Author: Михайлович В.А. Крылов А.А. Иванов А.И. Земляной А.Г.
Tags: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта внутренние болезни медицина
ISBN: 5-88782-365-8
Year: 1997
Text
т
n р А К Т Н Ч Е С К А I
MeanUnl1A
. .1
,.
А. А. Крылов А. [. Земляной
В. А. МихаИ;JОВИЧ А. И. Иванов
Неотложная
rастрознтеролоrия
Руководство для врачей
J
I
о
о
о
о "-
, ,r
о
о
:1
ппTC-P'
j
!
I
nпTEP
Книrи издательства «Питер» МОЖНО купить
В РОЗНИЦУ в .мazазиllах 20родов России и CHr
ОПТОМ по миllllМШ1ЬНЬLМ ценим у наших дилеров:
МОСКВА
Отдел сбыта издатепьства «Питер», м. «Серпуховская», 1 й Щиповский
пер., 3, оф. 207, теп. (095) 235 55 83, факс 234 38 15
С. ПЕТЕРБУрr
Отдел сбыта издатепьства «Питер», м. «Эпектросипа),
ул. Блаrодатная, 67, (812) 327 93 37, 294 54 65, e mall: sales@piter ..
press.ru . ,
УКРАИНА
Харьков, фирма «Питер Т), тел. (0572) 23 75 63, факс (0572) 149609, е-
mail: piteH@lincom.kharkov.ua. Почтовый адрес: 310093, r. Харьков,
а/я 9130
Киев, филиап фирмы "Питер Т), тел. (044) 2118317
БЕЛАРУСЬ .
Минск, отдел сбыта издатепьства "Питер», п. Натурапистов, 4,
З--Й лодъезд. теп./факс (0172) 641233 ,
СЕВЕРНЫЙ КАВКАз
Ессентуки, фирмз «Россы», уп. Допина Роз, 23 27,
теп.lфакс (865 ) 3 79 09. Почтовый адрес: 357600, r. Ессентуки, aJя 80
УРАЛ
Екатеринбурr, маrазин NI114, уп. Чепюскинцев, 23, теп. (3432) 53 24 90
Екатерин6урr, фирма «Вапео Плюс», теп. (3432) 2 07 75
БАШКОРТОСТАН
Уфа, фирма "Азия», ул. rоrопя, 62, тел.lфакс (3472) 50 39 00
ТАТАРСТАН
Казань, фирма «Таис», уп. rвардейская, 9а, тел. (8432) 76 34 55,
факс 38 24 32
СИБИРЬ
Новосибирск, фирма «Тол-книrа», тел. (3832) 35 4249, факс 396360,
e mail: roоt@tор-Ьооk.пsk.su
ДАЛЬНИЙ Восток
Хабаровск, маrазин «Книжный мир», уп. Карпа Маркса, 37
теп. (4212) 33 85 51, факс З3 82 50
KHUZII ПО ПОЧТЕ наложенным платежом:
197198, с. Петербурr, aJя 619 для жителей России
310093, Харьков, aJя 9130 для жителей Украины
2200 12, Минск, aJя 1 04 для жителей Беларуси
e mai1: postbook@piter press.ru
http://www.piter-press.ru
,
А. А. Крылов, А. r. Земляной,
В. А. Михайлович, А. И. Иванов
НЕОТЛОЖНАЯ rАСТРОЭНТЕролоrия
издание 2 e, переработанное и дополненное
Серия «Пра1СтuчеС1Сая .медUЧШla»
[яаВJlЫЙ редактор В. Усмаlюв
ЗавсдуlOЩИЙ редакцией П. Алесов
Рсдактор Т. УЛЬЯlюва
Художественный редактор Е. ПаuадUll
Корректоры Т. Дудова, Н. Камышuuкова, Л. Azaпoaa
Дизайн и верстка Н. МuzаловскQЯ
ББК 54.13 УДК 616.33/.34(021.5)
Крылов А. А.. Земляной А. r., Михайлович В. А.. Иванов А. И.
И20 Неотложная raстроэнтеролоrия: руководство ШIя врачей (2 e изд.,
перераб. и доп.). СПб: Питер Па6лищинr, 1997. 512 с.
(Серия "Практическая медицина»).
ISBN S 88782 36S 8
Во втором издании руководства (первое вышло в 1988 r.) изложе
ны cOBpeMeHHble предстамения об этиолоrии, патоreнезе, клинической
картине и ДI фференциальной диаrностике raстроэнтеролоrических
заболеll<lНИЙ, требующих неотложной медицинской ломощи. PaCCMOT
pC1II1 также болезни диафраrмы, передней брющной стенки и брющи
ны. IIОНlюбно описаны современные методы лечения.
)11.. raстроэнтеролоroв, реаниматолоroв, хирурroв, семейных Bpa
чси 11 С IУДСIIТОВ медицинских вузов.
д л КрЫJl"'I. А. r. Земляной, В. А. Михайлович, А. И. Иванов, 1997
С"I'И". < 11 ОI'МJlение, издательство "Питер Паблишинr», 1997
'If 111М.... 18т..... ,.... JJштКЛJl Часть данной КНИПf не может БЫl'Ь 6ОСЛРOJПDeдена 8 какой бы
". ,ш n..1111 tJ"II'" r",. IIt'L..MCllftOro разрешения владельцев авторских прав.
l' IIN , HHIH ,М Н
и 'Дll1"' т ("1"11 .11... 11 11 fi ШIIIIIIII. I t11105. с. Петербурr. ул. Блвrодатная. 67.
1. '. "1.. JII' No 1'l>4НБIl от 09.12.96.
ПОДПИСIIНО к II(Ч".II '11.. r 111111М I М4)(lох l / з ». Уел. П..Jl 26,88 ТJ1раж 7000.
1.... No 4J
ОтпечаТШIQ { ф'IIIIIIIIIII" 11 , 111111 1IIIIIItII 1М Dllлnдарскоrо Лениздат.а
1111)":1, I 11 1111f\V,H, IIJI" l' ФIll11"dIJКJt,57.
оrЛДВЛЕНИЕ
Предисловие ко BropoMY изданию ...................................... 10
Часть I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
НЕОТЛОЖНОЙ rАСТРОЭНТЕРолоrии
fлава 1. ОрrанизаЦИOllllые вопросы
(В. А. Михайлович) .................................................... 13
Неотложная ПОМОЩЬ, интенсивная терапия и
реапимация в rастро;штеролOl'ИИ .............................. 13
Орrанизация неотложной ПОМОЩИ, интенсИJ3НОЙ
терапии и реанимации ............................................. 15
Взаимодействие raстроэнтеролоrа и врачей
друrих специальностей ............................................ 17
fлава 2. Приемы и методы интенсивноrо
наблюдения (А. А. Крылов, А. r. Зе.мляиой) ................. 20
Объективное исследование живота ........................... 20
Общие принципы интеllсишюrо lIа6людения .............. 23
Неотложная эндоскопия .......................................... 24
Пункция брюшной полости ...................................... 26
У льтрасоноrрафия в неотложной
rастроэнтеролоrии (Е. Ф. Опuщешш)....................... 27
5
Оrлавление
н еоТ ложная РСl\тrcподиаrllостика
(Л. Н. [(ОllдраUЮ6а) ............................................... 38
rлав 3. СИМПТОМЫ И синдромы rастроэнтеро
лоrических заболеваний, требующих неотложной
поМОЩИ (А. J\. КрЪ/./lOв, А. И. ИвапО6) ................._....... 48
C.JMJlTOMbI 11 Синдромы острых заболеваний
opraHOB I1l1щенаРСIIИЯ ................ .............................. -18
Боль в Животе . ....................................................... 48
Рвота........................... .......................................... 56
Икота.... ..... ...... ... ..... ........ .... ... ................ ........ ...... 60
ИЗЖОI'а ..... ............ ... ......... ....... ..... .......... ............... ()1
Дисфаl ия ................_.............................................. 62
РаССТРОЙСТIILl С1)'ла ............. .......... ................_......... 65
Желтуха ..... ""'" ......... .......... ...... .... ....... ................ 69
И:JМСIIСНИЯ n ДРУI'ИХ opraHax и системах ...................._... 701
СсрдсчllO сосудllстая СИL-тсма ................................... 701
0PI'L1l1bI дЫхания ............................................_........ 85
Ilочки .. ... .... '" .... .... ..... ......... ......... .... .,. .................. 89
Нернная CI1CTCMa .... ..................... ............................ 91
ЛихораДI«1 . --. ......... ....... "" ..... ....,. .-.... ... '" "'" ......... 92
r авэ 4.. Приемы и методы интенсивной тераrши
л (13. .А. Мuхаil/ювuч) ...._............................................... 94
Н рушсшlя и l{орреl<ЦИЯ nOДHO
эЛСКТрОЛИ 1 1юrо баланса ............... ............................ 94
ВОДIIЫЙ баланс ...... ........ ........ ....... ......... ..... ........ '" _ 95
Электроли'fНЫЙ баланс ............................................ 99
н,JрушеJlИЯ и коррекция КислОтНО осношюrо
СОСТОЯIIИЯ .... ............. .... ......... .......... .......... .... ........ 107
Биохимическис БУФ('РIIЫС системы ...---..................... 109
физиолоrическис буферные системы ..............._........ 110
Метаболический ацидоз .......................................... 113
Метаболический алкалоз .-.-.................................... 115
rазовый ацидOJ ...................................................... 116
rазовый алкалоз .... ........ ......... ...... -.. ..... _.... _..... ...... 117
п ренТеральное ПИ'fа нис .................... .. ...... ................. 117
пrименение энпитоп l(в. В. щедруIl0в)I ....................... 128
[l1пербарическая оксиrенация ............. ......................... 130
rе!'tосорбция ...... .... .......... -. .,.... -. """.., ""'" .... "0 """'" 133
Оrлавление
7
Часть 11
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ
НЕОТЛОЖНОЙ rАСТРОЭНТЕролоrии
fлава S. Острые жеЛУДОЧIIO киmечные кровотечеlШЯ
(А. Т. Зс.мЛJl7ЮЙ) . ....................................................... 139
Язвснныс ,'астродуодснаЛЫIЫС кро"отечсния ............ 147
OCI'PbIC язвы жслудка ............................................. 152
ОстрыЙ l'еМОррШ'И'IССКИЙ I'астрит ._...р...................... 153
Синдром Маллори ВсйСс...................................... 154
Кровотечение при ракс желудка .............................. 155
ИСПОЛЬЗОl3анис LlШ'ИOl'рафии в диаПIOСI'ике и
лечсн ии жслу дочно кишсчных кровотсчсний
(Н. А. Борисова, IJ. С. Верхшlс7СuU)........................ 156
КРОIIOТС'IСНИЯ И:J IIСРХНИХ ОТДСЛОII
I1ИЩСВLIриrСЛЫЮI- тракта ....................................... 1.')7
КРО130ТСЧСНИЯ из НИЖIIИХ отдслов
IIИЩСllарИТСJlЬПOl'О тракта .. ........ ...... ........ ..... .......... 158
Лечснпс массиl3НЫХ ЖСЛУДОЧIIО КИIllСЧНЫХ
Кроl3отечепий с пuмощью рСIlтrспоэндо
"аскулярпых вменштеЛЬСТII ..................................... 160
Лсчснис llищсlЮдllO жслудочных КРОllОТСЧСНИЙ
при 1I0рТaJJЫЮЙ rИПСР1СllЗlIИ ................................... 161
fлава 6. Болсзни IlИщевода (А. 11. Иваиов,
А. С. /(uселсв) ........................................................... 167
Острыс эзофаrИТI>I .................................................. 167
ХИМИ'IССКИС ожш'и НИЩСlюда .................................. 171
I1U1IРСЖДСIIИЯ IlИщевода .......................................... 176
Инородные rсла НИЩСRода ...................................... 180
Сназм нище130да .................................................... 183
Ахалазия кардии ................................................... 188
fлапа 1. ДИDСРТИКУЛЫ пищеваритеЛЫlOrо тракта
(А. Т. Зс.мляuой) . ....................................................... 194
ДИRсрrикулы ПИЩСllода .......................................... 195
Дивсртикулы жслудка ............................................ 197
ДИl3ертикулы двснадцатипсрстной кишки ................. 199
ДИI1СрТИКУЛЫ тонкой кишки .................................... 201
Дивертикул ПОДI3ЗДОШIIOЙ кишки (Меккеля) ............. 203
ДИIIСрТИКУЛЫ толстой кишки ................................... 205
8
Or лавление
fл.ша 8. Болезни желудка (Л. А. Крылов,
Л. Т. ЗеМЛЯ1l0Й) . ........................................................ 210
Острый raCTpllr ..................................................... 210
ФлеrМОllа желудка ..._............__.........................__._.212
ЯзвеНllая болеЗIlЬ желудка и
дпенаддаllшерсrной кишки ..._................................. 216
СимптомаТИ'Jескис Я:I1.IЫ желудка и
двенадцатиперстной кишки ..........._....._.............._.._. 226
Острое раСШИрСIIИС жслудка .._...._..........._............... 2ЗG
Пролабироuанис слизистой оболочки желудка
в двенадцатипеrК"fllУJO кишку (синдром llIмидена) ...238
Патолоrическис СШJДР()МbJ после резекции
желудка и ваroтомии ........_...................._............__..2-10
rлава 9. Болезни печени, желчеВЫ80ДЯЩИХ путей,
поджелудочной железы и селезенки
(А 11. I1ва1l0в, А Т. 3еМля1l0й)................_..._.............. 250
rсиатиты и циррозы JJСЧСJJИ ....................._...............250
П("IСIJOЧНая нсдо(" JaTO'IIIOC rh ... ........................... ..... 253
)I{СЛ'lllая (псчеIJOЧllая) I<ОЛIll<3 .........................._.....286
Острый холецистит ................................_..._.........._ 288
Irаlllлш'ические СИIIДРОМЫ послс
ХОЛ('ЦJJС rэктомии .... ..._........... ............... ........ ..... .... 300
Л(Jп,('(т", печени .... ............................................._._ 302
(k II'",ii lIаllкреапн .......... __ _ __О ........_.... .............. .._" 30-1
Pa.II''''1I сслсзенки ... .................................._.............325
I-1l1фаl'I(I сслезенки .._._..............._................ ....._..... .i29
Аб(',,(,(т ('('лсзенки... ..._........ ... ....._..... ......... ..... ... .__. 330
fлава 10. liолr.JIIИ кишечника (А. А J(рылоо,
А 1'. .1""'IIII()fi, А. 11. I1ва1l0в) ......................_............. 3:12
/tyo 11'1101" а.' __......... ............. ..._.'___'_' ..._............. _ ..... 332
OClp'.... '.11 '1'''.IJlТерит и энтероколит ....................._.333
(k I PI,I(' 1(',IIIМllllаЛhные аллсрrИ'lсские
CIIII IplI II.1 ,.. .......... ............. .............. .... ............. .... 342
rp.IIIY.JII' "'III.IIII,111 .JllТероколиr (болезнь Крона) ........ 345
<]>Л('I'МСIII.I 1(111111(11 . ._.._......_. ................... .__......... ..... 348
Н('('IIС'I'Ш\""IIЛ(l1Ii язвенныЙ колит ..........._............... 351
Оl"l'!>'" 11 111111'11,11111111' ............. ............. ...____.......... .... 356
01' , !>,I1 III'III'''XI'/IIIMCI('rb кишечllика ........__...............363
СИIIДI'II II.1 l' 111 I P"II('III пищеварения и
всаеЫ''''"1I1 ............._._......._.........._.....-....._.__ 371
Оrлавление
9
rлава 11. Сосудистые заболевания орrnноп брюшной
полости (А. И. ИflтlOв, А. 1'. 3е.мля1tой, Л. Ф. rуло)....378
Окклю:шя IIC'ICIIO'IIIO" артсрии ................................ 378
ПортаЛЫlая rипсрТСIIЗИЯ.. ...... ... ............... .., .... ........ 380
БОЛСЗIIЬ Киар" и СИIIДРОМ Бадда Киари ................. 388
В"с"счеIЮЧllая порталыlяя веИОЗllая
обс rруКl\ИЯ .. .... .......... ... ............ ..... ..... ..... .......... .... 394
rllОЙIЩЙ lIилсфле6ит.. ... ......... .... ..... .... ..... ..... ..... .... 402
БрЮlllllая жаба ...................................................... 405
Тромбo:J мезеllтериалЫIЫХ артсриЙ ..........................409
Эмболия мсзентериалыIхx арl'ерий ..........................413
ИшеМllчеСКIIЙ кол"т.. ........ .... ............ ........ .......... ... 419
У.lелковый нсриартериит ........................................ 424
IlcиифеКЦИOlIIIЫЙ некротический .
rраиулематоз ..... ....... ... .,. ...... ... ..... ... ............ ..........432
fлава 12. БолеЗl1И диафраrмы, брюшины и
передней брЮlПlIОЙ стеllКИ (А. Т. '3е.мЛЯ1l0й) _..............439
[РЫЖII НИЩСllOДllOrо отверстия диафраrмы ...............439
Осrрый псритонит ......................._.........................450
Спайки и спае'lllая болеЗllЬ .....................................457
Ущемлсниые rрыжи ............................................... 461
fлава 13. OC'lpwe аБДОМИlI3.ЛЫlые синдромы
при заболенаllИИХ друrих орrшlOВ и систем
(А. А. Крыл()(/) . ......................................................... 467
Боле311И сердечно-сосудистой системы ._.................... 467
50ле:ши OpraHOI1 дыхания .......................................472
50ле.1II1I ночск .. ............ .... ..... ........... ........ .......... ... 474
rИllеКОЛOl'ИЧССКIIС заболевания ................................ 476
БОJlе:J1I1I с"стсмы КрОl3и ...._....................._...._...........479
l оле:J11II :эндокринной Сllстемы и обмена веществ ....... 480
l,оле311И СОС/J.ЮIИТСЛЫЮЙ ткани ................................484
Прочие заболсвания ............................................... 485
Список литературы ................... ......... ....... .... ..0. ..... ...... .... 491
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ
ИЗДАНИЮ
Судя по успсху НСрВOI'О издания, рУКОI30ДСТlЮ было ОЦСНСНО
ноложительно. Псрвому 1I.IД lIIИIO была присуждсна нрсмюr
IIМ('ПИ М. П. l{ОНLrаловскоп> АМН СССР за лучшую ЮIШ'У
110 II/rутренним (jолс.шям 1991 roAa (постановление N'! 130 o'r
1:1.11.91 r. Прс:ищиума АМII СССР).
Во ВТорое И3j(анис шторами внесены новейшие лостиж('
IIШI 11 понимании :ПИОЛOl'ии и патоrенеза rаСТрОЭНТСрОЛОI'l-f
'1I'('IПlХ заболеваниЙ и их осложнений, возможности их диаr
11111' I'IIЮI и лечения, ВКЛЮLIСНЫ отдельные раздслы, касающисся
у IIIoIР;\('ШlOдиаПIO("тикlt, диаrностики и лечения острых I'<\LI'
\11111111'('(' пшальпых кровотечений методом анrиоrрафии.
Авторы
Часть I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
НЕОТЛОЖНОЙ
rАСТРОЭНТЕРолоrии
rлава. '1
оРrАНИ3АЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
Неотложная помощь, интснсивная терапия и реанимация
D rастроэнтеролоrии. В настоящее время выявляется ОТ'lет
ливая тенденция I< увеличению числа ()ольных, страдающих
заболеваниями opraHoll пищеварения. По сводным данным
[Элыптейн Н. В., 1979J, эти больные занимают первое место
среди rоспитализируемоrо DЗрОСЛOl'О населення, а потреб
пость в rастроэнтеролоrических стационарных местах co
ставляет n среднем 0,8 на 1000 населения.
Между тем в лечении больных с заболеваниями opraHoB
пищеварсния, особенно при развитии неотложных состоя
ний, должны участвовать Ш' только терапевты или rастроэн
теролоrи, но и врачи друrих специальностей, прежде Bcero
хирурrи и анестезиолоrи реаниматолоrи.
Эти непт ложные состояния MOryT быть связаны с перфо
рацией полых opraHoB пищеварительноrо тракта (ранения,
прободные язвы и т. д.), кровотечением, острыми воспали
тельными процессами (перитонит, панкретит и др.), непро
ходимостью кишечника и друrими причинами. Они весьма
часто сопровождаются расстройствами внешнеrо дыхания,
rcмодинамики, нарушениями кислотно основноrо состояния,
водно электролитноrо баланса и целоrо ряда друrих об
менных процессов, которые MOryT потребовать не только
13
14
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастрознтеролоrии
ПрОl3едепия снецифическоrо лечения, по и интенсивной Te
рапии или даже реанимационных мероприятий.
В мноmчисленных публикациях представлены различ
пые определения этих понятиЙ и вкладываемое в них coдep
жанне. В спя:ш с этим цслесообразно привести их rpaKToB
ку, наиболсе объектИlШУЮ с нашей точки зрения (BaHeB
ский В. Л., 1983).
Реа1lимация (или реанимационные мероприятия) это
лечсние больных, находящихся в терминальном состоя
нии предаrональном, аrонии и клинической смерти. В за
дачу реанимации входит как выведение из КJlИНИ'lеской
смерти, так и ее нреJ\упреждение у больных, находящихея в
друrих фазах (стадиях) терминальноrо состояния. Сущ
ность реанимации заключается во временном замещении
утраченных или rрубо нарушенных жизненно важных фун
кций орrанизма, что достиrается применением системы Me
роприятий, включающих массаж сердца, искусственную BeH
тиляцию леп<их и друrи(' меры ИlIтеlIСИВIЮЙ rераlIИИ.
Инте1lсивная т(>ратJЯ это неспецифическое (синд
ромное) лечение тяжелобольных и пострадавших, направ
ленное на поддержание и нормализацию основных жи:шсн
но важных функций при любых патолоrических состояниях,
lIотенциально опасных для жизни.
Цель ИlпеНСИIIIЮЙ терапии заключается в IIрофилакrике
развития терминальных состояний и обеспечении условий
для проведеllИЯ лечения.
Интенсивная терапия (меры, направленные на нормали
зацию rазообмена, кровообращения, обменных процессов и
т. д.) часто сочетается со специфическим (ХИРУРI"ическим,
антибактериальным и др.) лечением и повышает ero эффск
rивность.
В реанимации и интенсивноЙ терапии применяются при
емы и методы как общеrо характера, которыми должен вла
деть каждый врач, так и специальноrо назначения, осуще
ствляемые, как правило, подrотовленными специалистами.
Общие меры включают в себя приемы, предназначенные
для обсспечения проходимости дыхательных путей, осуще
rлава 1. Орrанизационные вопросы
15
стплеШIЯ оксиrснотерапии, искусственной вентиляции леr
ких, а также массажа сердца, электрической дефибрилляции
сердца, НIIФУЗИОННОЙ и фармаколоrической терапии, направ
ЛСIIIЮЙ на 130сстановлсние сердечной деятельности.
К специальным мероприятиям относятся искусстпснная
rипотермия, ПСIfомоrаrелыюс кропообращение, rипербари
чсская ОКСИI"енация, внелеrочная оксиrенация ( искусствен
ное леrкое ), элсктроимпу льсная терания тяжелых Hapy
IIIСНИЙ ритма и проподимости сердца, .жстракорпоральная
детоксикация (rемодиализ, reMo и плазмосорбция, плазма
ферез и т. д.).
к ИНТСНОffiНОЙ терапии следует отнести и мсроприятия,
напрапленны(' на восполнение дефицита объема циркули
рующсй КрОВИ нри массивной кропопотерс, на нормализацию
тяжслых нарушений КИСЛОТlю оснопноrо состояния, ВОДJЮ
электролитноrо баланса, llрофилактику и лечение отека ro
ЛОШЮI'О мозr:i, а также друrих тяжелых ФункuионаЛЫIЫХ
нарушений. Мноrие из них по соотвстствующим показани
ям примсняются и при неООЮЖJIЫХ состояниях в racTpo
энтеролOl'И и.
ОРI"аlIИзация Ilеотложной помощи, ИllтеНСИDНОЙ Tepa
нии и реанимации. Орrанизация службы реанимации и и,,
тенсивной терапии в лечебных учрсждениях нашей страны
реrламентиропана приказами Министерсrnа здравоохране
ния СССР NQ 1188 or 29.12.751'. В соотпетствии с этими
прика.Jами в мноrопрофильных больницах должны быть op
]"аllИзопаны палаты реапимации и интенсивноЙ rераJlИИ с чис
лом коек от 6 до 15 в составе отделений анестезиолоrии и
реанимации, а также отделения реанимации и интенсипной
тсрапии с числом коек не более 20 25.
Опыт показал, что в мноrопрофильных больницах с чис
лом коек до 500 800 рациональнее создапать единое OTдe
ление анестезиолоrии и реанимации с палатами для реани
мации и интенсивной терапии, а n крупных больницах
самостоятельные отделения реанимации и интенсивной Te
рапии. Следует отметить, что, соrласно приказу М3 СССР
16
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастрознтеролоrии
м 1188 от 29.12.75 r" такие отделения орrанизуют только n
rородах с населением не менее 500 тыс. человек.
Работа отделений реанимации и интенсивнОЙ терапии
(РИТ) реrламснтируется Положением об отделении pe
dнимации и интенсивной терапии , утвержденным приказом
М3 СССР N'! 1188 от 29.12.75 r., а также приказом N'! 841
от 10.06.86 r.
В соответствии с этим положением отделение РИТ BЫ
полняет следующие задачи.
Прежде Bcero, в нем осуществляется комплекс мероприя
тий по реанимации и интенсивной терапии 60ЛЬНЫМ, посту
пающим из отделений своей больницы, а также достаВЛСIl
ным скорой медицинской помощью и имеющим расстройства
функций жизненно важных opraHoB (до стабилизации их
деятельности). Показания для перевода больных n ()тделс
ние РИТ, а также для обратноrо перевода в профильное
отделение определяеr нерсонал отделений РИТ, который при
необходимости должен также привлекать врачей COOTBeт
ствующих специальностей для выработки тактики лечения
OCHoBHoro заболевания.
Перечислить все показания для rоспитализации 60ЛЬ
ных в отделения РИТ не представляется возможным. Дo
кументы, реrламентирующие работу таких отделений, по.ц
черкивают, что n них следует леЧllrь больных с острыми
расстройствами кровообращения, rазообмена и друrих об
менных процессоп, с острыми нарушениями функций ЦНС,
печени, почек и друтих opraHoB, больных после хирурrичес
ких операций, вызвавших нарушения функции жизненно
важных opraHon или при реальной уrрозе возникновения
I'аких нарушений, а также больных в восстановительном
II('РIЮДС после реанимации, проведенной в друrих отделе
IIIIIX. При наличии показаний в ТaJ<ИХ отделениях должны
H"IIII..,OI и больные rастроэнтеролоrическоrо профиля.
lIалаты и отделения РИТ это единственные функ
.,IIIIII:lЛЫIЫС больничные подразделения, имеющие COOTBeT
(' rВУЮIЩ'(' штатное и материальное обеспечение, пред
Yt'r-llНрсllllbIе приказами М3 СССР, Орrанизация работы и
rлава 1. Орrанизационные вопросы
17
оснащение таких отделениЙ достаточно широко представ
лсны в специальной литературе и поэтому здесь не описы-
ваются.
В то же время с целью улучшения оказания помощи
в IIрОфИЛЬНЫХ (в том числс и rастроонтеролоrических
терапевтических и хирурrических) отделениях является цc
лесообразным орrанизонывать выделенные палаты для
послеоперащюнных или тяжелых больных, обслуживаемых
специально подrотовленным персоналом.
Взаимодействие rастроэнтеролоса и врачей друсих спе
циальностей. 13 л{;чснии мноrих больных, в особенноcrи при
осложнснном течении заболсвания, нередко должны прини
мать участие врачи разных специальностей. Так, лечение
больноrо с неосложненной формоЙ язвенной болезни ocy
ществляст терапевт. При возникновении осложнения, наlIрИ
мер в видс перфорации язвы, в лечение включаются хи
рурrи и анестезиолоrи. При развитии же значительноrо
кровотечения, сопровождающеrося нарушениями кровооб
ращсния, к лечению привлекаются реаниматолоr, трансфу
зиолоr, ненропаrолоr, и каждый из них ВbIполняет свои за
дачи. При этом лечение больных на разных этапах может
производиться в терапевтическом или хирурrическом OTдe
лениях, в операционной или отделении реанимации и интен
сивной терапии. В этих условиях возникают проблемы, с
одной стороны, взаимодействия врачей разных специально
стсй, а с друrой ответственности каждоrо из них за pe
зультатылечения.
rлавная цель представителя каждой специальности и
всех врачей вместе обеспечить своевременную диаrнос
тику и оптимальное лечение больноrо Эта единственная
цель опрсделяет содружесrnеннуlO работу врачей всех спе
циальностей, однако достиrается она средствами, разными
для врачеЙ каждоrо профиля. При этом специалист несет
персональную ответственность за ошибочные действия, KO
торые он совершил, или за то, что не произвел необходимых
действий.
18
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастрознтеролоrии
Следует подчеркнуrь, ЧТО основным ответственным ли
цом является лечащий врач. Если боЛl,НОЙ нахОдится в Te
рапевтическом отделении, то ответствснным за нравилыюсть
лечения является терапевт. При необходимости он может
и должен привлеI<ать к лечению 60Лl>ноrо ЛlO6ых к()нсуЛl>
тантов (хирурrа, реаниматолоrа и т. д.) И у'штьшать их
Мllсние. Однако ОlCончательное решение принимает леча
щиii врач в ДdШЮМ случае терапевт, и ответственность
за реализацию такOI'О реIIIСНИЯ лежит на нем. ЭТО в полной
мере относится к хирурry, если болыюй лечиТСЯ в хирур
rическом отделении, и к реаниматолоrу, кш'да больной Ha
ходится n отделении реанимации и интенсивнОЙ терапии.
В тех случаях, I<оrда в процессе лечения врачи разных
специальностей участвуют одновременно например, 130
время хирурrической операции, каждый IIЗ них несст
uтnетствсшюсть за свои действия. Так, анестеЗlюлоr OTBC'la
ет за нравилыюсть преДllарко:шой подrотоnки 60лыюrо, BЫ
бор мстода аIlССТСЗИOJюrИЧССIЮП) пособия, I'ех)/ику ero про
ведения, а также и за раЗllившиеся осложнения, связанные с
анестезией (передозировка или недостаток среДСТВ для нар-
коза, неисправность наРКОЗJIОЙ и дыхательной аппаратуры и
т. д.). Хирурr несет ответствеПlЮСТЬ за правильное опреде
ление показаний к операции, технику ее выполнения и воз
НИКIювение осложнений, зависящее 01' 1l00'реШIlОСТИ опсра
ПIDНОЙ техники (нарушсние асснтики, КР0lзотеченис и др.),
трансфузиолоr за СlюевремеIlное и качественное В{)СПОk
нение кровопотери, осложнения, связанные с rемотрансфу
3ИЯNИ и Т. п.
Таким образом, в условиях комплексноrо лечения боль
Horo ответственность каждоrо врача должна 6ыть индиви
дуальной.
Необходимо отметить, что медицинская и юридическая
оценка действий врача (в особенности, при участии в лечеб
110М процессе мноrих врачей, в том числе и разных спе
циальностей, как это нередко бывает), часто выыыаетT cepь
езные затруднения, так как исход заболевания не всеrда
зависит от врачебных действий. В этих случаях судебно
следственные opraHbI имеют право назначать судебно ме
rлава 1. ОрrаниэаЦИОtlные вопросы
19
дицинскую экспертизу, к работе I<U"lUРОЙ приплекаются не
заинтересованныс в деле высококваЛИФИЦИРОВdнные CHe
циалисты.
Следует подчеркнуть, что совместная работа при нали
ЧИИ пысоких нрофессиональных качестп, 13заимноrо ДOBe
рия и упажения коллектива позволяет обеснечить высокий
уровень диаrностических и лечебных мероприятий, достиr
путь блаrОНрИЯТПbJХ результатов лечения и исключить саму
возможность нарушений профессиональноrо долrа.
r лава 2
ПРИЕМЫ И МЕТОДЫ
ИНТЕнсивноrо НАБЛЮДЕНИЯ
объективное исследование живота. Этот метод при пра
вильной методике ero нроведеllИЯ дает опытному врачу вecь
ма ценные сnедения.
Осмотр живота Всеrда должен предшествовать друrим
способам исслсдования. Обращают внимание на форму жи
пота, ero вздутис, симметричность, видимую перистальтику,
участие брюшной стснки в акте дыхания. Если вздутис жи
n()та происходит нерашюмсрно, он СТdНUВИТСЯ асимметрич
111>11'1 за счет вы6ухания Toro или иноrо отдела. При вовле
'I('IIIIИ в воспалительныЙ процесс париетальной брюшины
1I('редияя брюшная стенка теряет способность участвовать в
Дl>lхательных движениях.
»ольшое значение имеет методически правильное про
IIt'Jt<'lJие пальпации живота. В начале она должна бы rb по
Jlt'РХIЮСТНОЙ, путем леrкоrо надавливания пальцами, поло
ЖСШIЫМИ плашмя на брюшную стеIII<у. Пальпацию лучше
наЧИнать с наиболее удаленных от болезненной зоны облас
тей живота и постепенно приближаться к lIСЙ. Если поnсрх
ностная пальпация безболезненна и не выявляет риrидности
МЫШЦ передней брюшной стенки, ее проводят повторно, более
интенсивно. Пальпаторно удается уточнить локализацию
болезненности И область наибольшеrо напряжения мышц,
20
r лава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
21
ПРОllальпиропать увеличенныЙ желчныЙ пузырь, воспали
тельный инфильтрат, раздутые петли кишки, инваrинат, опу
холь и т. д. Если болезненность и напряжение мышц затруд
IIЯЮТ исследопание opraHoB брюшной полости, то форсиро
ванная, rрубая пальпация в подобных случаях недопустима.
При исследовании почек и забрюшинноrо пространства Becь
ма полезна БИМdнуальная пальпация. Также полезна паль
нация в боковых положениях.
Пальпация живота дает возможность выявить также сим
птом Щеткина Блюмберrа, обычно указывающий на раз
дражение брюшины. В зависимости от Toro, имеет ли место
оrраниченный или распространенный процесс, этот симптом
определяется n локализованной области или по всему живо
ту. Различается этот признак и по степени выраженности.
При резко выраженном симптоме Щеткина Блюмбсрrа в
момент быстроrо спятия руки с брюшной стенки после OCTO
рожпоrо падаl.lливания ею на живот больные испытывают
острую боль и даже вскрикивают.
Посредством nеркуссии живота определяют наличие
жидкости или rаза n брюшной полости. Если свободноrо
rаза, нропикшеrо в брюшную полость из пеРфОРИРОl.lашюrо
полот opraHa, MHoro, он может быть l.IЫЯШlен по уменьше
нию или даже исчезновению зопы печеночной тупости. Жид
кость в свободной брюшной полости обычно накапливается
в отлоrих боковых частях правом и левом боковых и в
нижнем отделе. Для Toro, чтобы выявить небольшое коли
чество жидкости, перкутируют живот, изменяя положение
больноrо, в основном на правом и левом боку. При пе
ремене положения тела жидкость в брюшной полости, если
там отсутствуют мощные спайки, леrко перемещается. Зона
тупости не изменяется от перемены положения больноrо,
если имеет место воспалительный инфильтрат, опухоль или
иное неподuижное образование. Болезненность при перкус
сии характерна для раздражения брюшины.
Аускулыпацuю живота для получения характеристики
моторной функции кишечника проводят в нескольких точ
ках. Выделяют и так называемый центр аускультации жи
вота, располаrающийся на 1 2 см правее и ниже пупка. Он
22
Часть 1. Общие ВОПРОСЫ неотложной rастроэнтеролоrии
COOTneTcTl.IyeT расположснию 60лыпеЙ части петель TOHKOii
кишки, при псристальтике котороЙ Jю.тИК<iЮТ различные
кишеЧIlЬ/f> шумы. Если НО ходу кишки образуется какос-
либо прснятстnис нсрсмещснию ее содержимOl'О, ТО lIерИО
дически l о:тикаIOТ интснсивные КИШС'IIIЫС шумы, полнос"
тью отсутствуют или удастся ныслушап) ЛИШI. единичные
вялые неристальтическис :шуки. В таких случаях не удасr
ся и стимулировать перисташ)тику кишечных петель путем
IIOJ'лажив:tния ИЛИ ЛСfкurо IЮКОJШ'lивания живота; Иtlоrда
выслушивается шум плсска.
Нс слсдует заБыl.lтьь о 60ЛЫUОМ диаrнос rическОМ :lIIачс
нии шумов над щюеКЩ1l'Й ШlснераЛЫIЫХ СОСУДОl.l IIрИ I{()M
преССИОНIIЫХ стt'IЮ:iах и Иlправа:J,UIЫIOМ их сужении, а TaK
же о характерном систолическом шумс над анеВРИ:Jf-lOii
6рюшноii aoprM.
Важной coc-rаШlOii 'J:lСТЫО 06слсдовашtЯ 60JIbllblX с пCT
рыми а6домннаЛЬНI>JМИ синдромами являстся ректалыюс и
ааlll1lаЛЬ7LOr lJсслс()овОJl1iС. При ректалыюм исслсдовании
определяют состоянне СфИlшТ('ра прнмоii IПlШКИ, ес стснок,
IlрсдстатеJ/ЫЮЙ жслсзы или матки, I1али'IИС СIШПИlИlIеисн
жидкости или кровн между нрямой кишкой и маткой у жсн
щип, а такжс 60ле:тсшlOСТЬ Ta:Jol.loii 6рюшины, Н;lJllI'lие
опухоли, кисты ИJЩ IIOСllaЛИТСЛЫlOrо инфильтрата. RаПI
нальное исследование дает цснныс свсдения о сос rОЯlII1II
женских ПОЛОВЫХ oР";ШОII.
При диффеРf'IIJЩ<tЛf>/ЮЙ ItиаПJOстике острых а6ДОj\fИ
нальных синдромов нри6сrаюr к нсотложным рСIl7flll'IIOЛО
llJческим и ла6оратОfJUЫ.JIt мстодам. П раКП1'1С('IПI почти
каждому больному с oCTpoii болыо в ЖИВОfl' ш'о6ходима
электрокарi)1l0tрафия.
В ряде случаев по срочным I/Оказаниям ИСllOJII)зуюr раз
личные дополнительные диаПIOСТИ'lсские мсrоды: I{aTere
ризациlO мочеТОЧlllIКОВ, нсотложную эндоскопию, ПУIIКl{ИЮ
брюшной полости, лапароскопию и др. Если же, нссмотря lIа
псе доступные методы нсследования, диаrНО:i остастся неяс
ным, но не исключается возможность острой хирурrической
патолоrии, ставится вопрос О послсднем диаrностическом
средстве диаrностической лаllаротомии.
rлава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
23
Общие "РИIIЦИJlЫ интеllсивноrо Il3блюдения. Интенсив
НОС наБЛЮДСIlИС sшляется обязательноЙ сосrавноЙ частью He
отложной и интенсивной тсрапии. Получаемая в процсссе
ИНТСflсивпоrо наблюдсния информация. пu сути дела, опре
дсляст тактику и структуру ИНДИI.!Идуальных неотложных
JIС'lсбных мсронриятий.
К ИI!ТСНСИlIllОМУ наблюдснию можно предъявить два oc
]IOВIlЫХ rрсБОВ<.IНИSI: 1) 0110 должно быть непрерывным с
цслыо получсния информации о динамике состояния боль
lIoro, деятельности ero Opr<.lllOB и систем; 2) оно должно
базироваться на наиболсс информативпых и реально lIbI
по]шимых в л.апных условиях л.иапroстических приемах и
методах.
ИIIfСIIСИIIIIOС lIаБЛЮДСIIИС IllIСОТJIOЖlюii I'асrро:щrсролоrии U1<люча
ет 11 ссбн:
lIа6ЛЮДСIIIIС за 06щим состоянисм UОЛЫШI'О (ОЦСlIка сознания и
IIС\lХИl<И, CI'('IICIII1 ПlдратаЦIIII; IIЫЯIIЛСНИС боли, КрОIlОТСЧСН\lii, нарасТаю
щих ДИСIIСПСI1ЧСCI<ИХ paccTpoiicTn, жслтухи, а такжс уmЧIIСНИС allaMI/CC
тических даIlНЫХ, имеющих [lepnOCTCnCIII/OC Зllа'IСIIИС IJ ОЦСlIке СУЩIIОС
ти заБОЛСllаlJllЯ, алЛСРI'ШIOI"И'IССl<иii ,шаМIIС:IИ r. 11.);
lIаБJIЮДСllИе ,Ia СОС I"OЮlИсм ссрдеЧlю сосудистоii и дыхательной
си('rсм, ФУIII<ЦИСЙ IIOЧСI<, IIOJIIII,IM балаllСО1'1 Орl'аllизма, сосmЯIIИСМ IIC
рвной системы 11 т. Д.;
IIСIIOЛI,З(ШilIlИС НСОТЛОЖIIЫх инструмснтальных и а[шараrllЫХ Me
ТОДОIJ ИССЛСl\овашш (РСIIIТСIЮДIЫПЮСТИI<а, ЭIIДОСIШIIИЧССI<ИС ИССJlеДОlJа
ШIЯ, ЭЛСI<ТРОI<ЩJДI1О1'рафия, 1'ЮIIИI'UРIIOС наБЛЮДСIIИС);
НСОТJJOЖIШЯ лабораторная диаПIOСfJlI<а (исследоваllИЯ КрОIlИ,
мо'ш, кала, pBorныx масс, I<ИСЛОТlIO-ОСIIОDlЮI'О сосrОЯIIИЯ, балаllС ЭЛС[<т
ролитов, .'аЗOlЮI'О cocTalla [<рOl\И, a[{1'IIIIIIOCI и феРМСIIТОВ, [<оаrулоrрам
м 1,. и т. д.).
Информацию, получаемую при интенсивном наблюдении,
ра.щсляют по СI"СПСJlИ трспоrи. Выделяют текущие, HaCTopa
живающие и Т»еllожные сведения. В отли<IИС от текущих
сведсниЙ, 1lастораживающие свидетельствуют об ухудше
нии функциii [сх или иных фи:шолоrических систем. Сиr
палы тревОlИ являются поподом для энерrичных действиЙ,
D том числе ХИРУРПl'lеских и реанимационных.
Интснсивное наблюдение обеспечиваст ВЫСОl{оинформа
тивную и динамическую ориентацию в состоянии 60льноrо
24
Часть 1. Общие вопросы неотложно" rастроэнтеролоrии
и способствует своевременному ПРОl.lсдениlO нсобходимых
лсчебпых, n том числе неотложных, мероприятий.
Неотложная эндоскопия. В периоде интенсивноrо Ha
блюдсния эа больными с острыми эаболепашrями opraHoB
брюшноЙ полости псрсдко В неотложном порядке прихо
дится прибеrать к эндоскопическим методам исследова
пия эзофаrоскопии, racTpo и дуоденоскопии, колоноско
п,ии, лапароскопии. Каждый метод имеет свои показания.
С введенисм n llрактику фибрОЭПДОСКОПОD обычно OДHO
моментно исследуют пищевод, желудок и двенадцаrиперст
ную кишку.
Показания I{ фиброrастродуоденоскопии (ФfДС):
диапroстика эаболеваниЙ желудка и Дl.lенадцатиперст
ной кишки (r"рыжи ПИЩСВОДlIоrо отверстия, диафрап"rы, rac
трит, дуоденит, rастродуоденальные язвы, опухоли и др.);
ПОДОJрРШfС на rастродуоденальнос кровотечение или
перфоратИIШУЮ язву;
устаноплешrе причины механической желтухи (при
этом может быть нроиэведсно трансдуоденальное контрасти
рованис общс["о жслчноrо протока и холанпюrрафия);
наличие инородных тел в пищеводе и желудке.
Экстренная ФfДС про из водится до реНТI"еНОЛОI"Ическо
ro исследования при lIодозрении на кропоrечение из пище
вода, желудка или двенадцатиперстноЙ кишки, а также IIрИ
подозрснии на прободную ЯЗl.lУ желудка или двенадцати
перстноЙ кишки. Исследование можно проводить при лю
бой степени КРОllопотери, в том числе при продолжающсмся
кровотечении, но только если сохраняются стабильные по
казатели rемодинамики пульс, АД. Перед экстренным ис
следованием больному промьшд.ЮТ желудок через толстыЙ
зонд водоЙ, охлажденноЙ до 4 .С, и проподят обычную пре
медикацию.
Информативность неотложной эндоскопии при I{pOBOTe
чениях из nерхних отделов пищеварительноrо тракта очень
высока. Она прочно вошла в клинику, поэтому неВЫПОk
нение этоrо исследования при массивном кровотечении сле
дует рассматривать как врачебную ошибку. Тем не менее
rлава 2. Приемы и методы интенсивноro наблюдения
25
при всех преимуществах неотложной эндоскопии следует
помнить о повышенном риске осложнений, особенно при
кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
При оценке результатов эндоскопии надо иметь в виду,
что выявленный потеllцuалыlйй источник кровотечения не
обязательно означает, что именно он является ero причи
ной. Обнаружение TaKoro, даже кровоточащеrо, источника
не должно служить поводом для отказа от полноrо тща
телыюrо исследования пищевода, желудка и двенадцатипер
СТlЮЙ кишки, так как MorYT иметь место множественные по
ражения этих OpI"aHoB.
Подzoтовка Болыlхx U щюведеlluе nЛОllовоzl фrдс. Исследование
НРOlI:ШОДЯТ натощак. 3а 20 30 мин до ею иачала больному под кожу
IШОДЯТ 1 мл 0,1% раствора аТрОlllша сульфата. При ПОUl,lшеlllЮЙ чув
ствитеЛI>IЮСТИ можно вводить дополниrеЛI>IЮ анаЛЬrllll, седуксеll или
друrие анаЛI>I'етики и транквилизаторы. 3а 3 5 мин до исследования
производят орошение r лотки 1 % раствором дикаина. Исследование про
водят на универсальном операционном столе.
Больноrо укладывают на леlJЫЙ бок. Медсестра контролирует поло
жение больноrо и следит за есо состоянием.
После исследования в течение часа больному запрещают приеJl.I воды
и пищи. При болях в rлотке назначают нолоскание 3% раствором Ha
трия ('ищюкарбона'lа.
110казаllUЯ к КОЛО1l0скопuu. Заболевания и подозрения
на заболевания пищеварительноrо тракта с преимуществен
ной локализацией в ободочной кишке: колиты (в том числе
неспецифический язвенный колиr), дивсртикулы, полипы,
кишечные кровотечения, болезнь Крона, рецидивирующая
обтурационная непроходимость ободочной кишки, а также
необходимость установления или подтверждения диаrноза
путем биопсии.
Подzотповка больных u проведение плановой фuбрОКОЛОlIоскоmlll.
3а 3 дия до исследования назначают диету.Ni1 lб и прием каждое утро
маrния сульфата по 30 с. 3а 24 ч до исследования больной получает
30 мл касторовою масла, а накануие вечером ему ставят две высокие
очистительные клизмы.
В день исследования за 3 ч ставят еще одну очистительную клизму.
За 30 мин больпому вводят 1 МJI 0,1% раствора атропина сульфата под
26
Часть 1. Общие вопросы неотпожной rастроэнтеролосии
кожно И 2 мл 50% раствора анальпша внутривешlO. Пациентам с l1el1e
РСIIОСИМОСТЬЮ аll3JJьпша вместо IICI'O IIOДКОЖIIO IJIЮДЯТ 1 мл 2% раство-
ра промсдола.
RОЛЫIOI о укладывают на левый бок с СОПIУТЫМИ В тазобсдреШIhIХ и
Iшленных сустанах lIоrами. Если IшеДСIIИС или продвижснис колоно
скопа затруднсно, то IIOЛОЖСНИС 60ЛЫlOrо можно изменять: новернуть
ею на СIIИНУ, HpaBbIii 60К. Медсестра следит за СОСТОЯIIИСМ БОJJЫlOrо и
110 указаllИЮ IIрача I1рОДIIИl'аст alшарат.
Показания к лапаРОСКОIIИИ:
онколоrические и друrис заболсвания (с целью уточ
нения диаrноза и исключения метастазирования);
дифференциальная диаrностика некоторых заболева
ний печени и друrих opraHoB брюшной полости;
желтуха неустановленной этиолоrии;
острые заболевания opraHoB брюшной полости при
отсутствии четких показаний к лапаротомии (панкрсаl'ИТ,
холецистит и др.);
закрытая rpal.lMa ЖИl.lота ПрИ подозрении на повреж
дение opraHoB БРЮlllНОЙ нолости и или кровотечение (в
случае недостаточноЙ информативности результатов пунк
ции брюшной полости).
Лапароскопию выполняют под местной анестезией (0,5°0
раствор новокаИllа) или под общей анестезией в зависимо
сти от состояния болыю\'о. Перед неотложным исследова
нием надо откачать содержимое жслудка и при оrсутствии
противопоказаниЙ поставить очистительную клизму.
Подzoтовка к 7lJlШL060Й шmаРОСКО7lUU. За 3 дня до ис
следования больному назна'laЮТ диету N!! 1б. За 24 ч дают
слабительное 30 мл KacTopoBoro масла, а накануне nече
ром ставят две высокие очистительные клизмы. Утром в
дснь исследования ставят еще одну очистительную КЛИ:JМу.
Волосяной покров живота сбривают. За 30 мин до процеду
ры вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1 % раствора
димедрола Dнутримышечно.
ПУНКЦИЯ БРЮШIЮЙ ПОЛОСТИ. ДЛЯ Диаrностики внутри
брюшных кровотечений и разрывов полых ор."анов у людей,
находящихся в бессознательном состоянии (при черепно
r лава 2. Приемы и методы интенсивноro наблюдения
27
мозrовой травме, аЛКЩ'ОЛI>НОМ ОПl>япе!IИИ и т. Д.). Б. М. rlla
тюк и А. r. Зсмляной прсдложили ПУIIКЦИЮ БРЮШIIОЙ поло
сти (авторскос свидеТСЛI>СТ!Ю на изобретение N" 912710).
MeтnoдиKll. БОЛЬНОI'О укладывают на снину. По среднеЙ ПОДМЫlllеч
. ной ЛИlШII на середине раССТОЯlIIIЯ между rребнем IЮДВЗДОШIIOЙ кости И
PC6CPHoij ду/'оij НРОНЗ1l0ДЯТ обсз60Лlшанис (20 МJI 0,5% раСТllора IIO/Ю
КШlllа), Иllrлои Дюфо плавно прокальшают брюшную стенку, предпо
сылая 1IOII0lGlИН, В :)1'ОТ момент ощущается .нровал. иrлы и свободное
ноступлсние 1101l0каИl1а.
Как только иrла окажется в брюшной полости, шнриц удаляют. Эва
куировать ЖИДКОСТЬ Шl1рицем IIСЛЬЗЯ. так как НРllсасьшастся большой
салы1кK или кишка. Жидкость (КРОВЬ, моча, содсржимос 1<ИIIIСЧl1ика)
выделяется из брЮIIIНОЙ нолости самотском каплями или струйно, в
ЗiJвш'им()сrи от КОЛИ'lсства. ЭПIМ способом можно обнаружить кровь 11
количестпе дажс 50 мл.
При СОМНСIIIIIII1УIIJЩИJ(} можно IIIЮИЗllести с друl"OИ стороны.
БОЯЗI!I> прокола кишки преуuеличена. Нами произведе
110 более 200 пункций. Способ нрост, не имеет нротивопока
заний и позволяет ВЫЯВИТI> ряд патолоrи[!сских изменений в
брюшной полости, коrда друrие методы невыполнимы или
ПрОТИПОllока:iаны.
УЛЬТРАсоноrРАФИЯ
в НЕОТЛОЖНОЙ rАСТРОЭНТЕролоrии
Неотложнuе ультразвуковое исследоnание (узи) может
быть рекомсндовано как вспомоrательный метод дифферен
циалыюй диаrностики oCTporo аппендицита, острот холе
цистита и ДРУI'ИХ острых заболеваний opraHoB брюшной
полости от нриступа поче'IIIОЙ колики при мочекаменной
болеЗIIИ.
Овы r ИСПОЛhЗОВШfИЯ узи в диаrностике острых заf)оле
nаний opraHon брюшной полости еще невелик, и возможно
сти cro до конца не изучены.
В соnременных условиях ультразвуковое исследование
(соноrрафия, ультрасоноrрафия, эхоrpафия) opraHoB брюш
ноЙ полости является непременным условием успешноЙ и
28
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
своевременной диаrностики острых абдоминальных заболе--
паllИЙ.
Наибольшее распространение в неотложной rастроэнте
ролоrии ПОЛУ'lИла трапсабдоминальная ультрасоноrрафия.
Предполаrая использоuание ультрасоноrрафии, необхо
димо помнить о ряде присущих ей общих особенностей.
Несомненным преимуществом метода ультразвуковой ди
аrностики являе rся ее нешшазивный и абсолютно безопас
ный для пациентов характер, при необходимости позполя
ющий проводить повторные, практически сколько уrодtIО
частые, исследования.
у льтрасоцоrрафия наиболее эффективна в диапюстике
очаrовых поражеllИЙ opraHoB брюшной полости. Ее возмож
нос rи в дифференциации между нормальной и диффузно
измеllСШIOЙ тканью оставляют желать лучшеrо. В частно
сти, ;пим методом не диаrностируется как хронический, так
и острыЙ rспатиты.
Особую практическую значимость представляет возмож
ность прицельной биопсии oprallOB под ультразвуковым
контролем хирурrическOI"О инструмента, выполняемой как с
диаrностичеСI<ОЙ, так и с лечебной целями. Применяется
чрескожная аспирационная биопсия печени, прицельнdЯ
биопсия очаrов в друrих opraHax пищеварения, дренирова
ние абсцессов, декомпрессия желчноrо пузыря. Чрескожная
биопсия под у льтразвукOI.lЫМ контролем может быть KOM
понентом в выIIлнениии чрескожной чреспеченочной холан
rиоrрафии, вирсунrOl"рафии.
М. М. Боrер и С. А. Мордвов (1988) считают, что про
ведение ультразвуковоrо исследования показано при всех
заболеваниях opraHOn ПИIцеварения. Ero результаты в oд
них случаях позволяют получить полную информацию, He
обходимую для подтверждения диаrноза, в друrих помо
rают в дифференциальной диаrностике, нередко способствуя
распознаванию патолоrичееких изменений в друrих opra
lIах и системах.
n lIеречень острых хирурrичееких заболеваний opraHoB
IIIlщепарения, в диаrностике которых ультраСОНOI"рафия
имеет большое значение, в первую очередь входят острый
r лава 2. ПриеМbI и методы интенсивноrо наблюдения
29
холецистит (калькулезный и пекалькулезный), ОСТРЫЙ пан
креатит и послсдствия травм живота. В известноЙ мере она
помоrает в диаrностике тромбозов крупных сосудов в брюш
НОЙ полости, КИШС'IНоЙ IIСПрОХОДИМОСТИ, перфорации полых
opraIloB. Хорошо распознается наличие жидкости и свобод
I1oro rаза в брюшноЙ полости.
ВажнеЙшее значение ультраСОllоrрафия имеет в распо
знавании механической желтухи, особенно в тех случаях,
коrда невозможно осуществиrь обычное рентrеНОЛOl'ическое
исследование для определения патолоrии желчевьшодящих
путей. Причину механической желтухи удается выяснить в
97% случаев.
Рассматривая сопоrрафическую диаrностику, следует
иметь в виду, что значительно OI'рапичивают ультразвуко
вую видимость opraHOB брюшной полости два фактора
избыточная масса тела (ожирение) пациента и вздутие ки
JJ1СЧНИI<а.
Подкожно жировая клетчатка является мощным rлуши
телем и рассеивателем акустических волн. Кроме Toro, учи
тьшая, что существуют оrраничеllИЯ соноrрафическоЙ rлу
бины видимости (обычно в прсделах 20 см при стандартной
частоте ультразвуковоrо датчика 3,5 мfц), большоЙ слоЙ
нодкожноЙ клеТ'lатки может значиrелыю отдалять датчик
от интересующеrо opraHa, КОТОРЫЙ выпадает в этом случае
из зоны видимости.
НанолненныЙ rазом кишечник практически не просве
чиваетсяs.> УJII)тразвуком, и opraH, расположенный за ни , CTa
новиrся невидимым. Так, иtперпозиция кишечника с rазом
между ультразвуковым датчиком и поджелудочной желе
зой резко снижает качество и надежность соноrрафической
диаrностики последнсй.
Присутствие послеоперационноrо рубца передко не по
зволяет адекватно обеспечить видимость opraHoB брюшной
полости.
На качество оценки состояния желчноrо пузыря и жеk
чевыводящих путей значительно влияет степень их заПОk
ненностью желчью. Наибольшую информацию можно по
лучить тоrда, коrда пациент исследуется натощак и имеет
30
Часть 1. Общие вопросы неотложной raстроэнтеролоrии
максимально наполненныЙ желчный пузырь. Однако, учи
тьшая, что континrентом с острой абдоминальной KaTaCTpo
фой нередко являются люди с ожирепием, зачастую сочета
ющимся с желчным калькулсзом и метеоризмом, и которые
в сложившеЙся острой ситуации специально не rотовились
к ультразвуковому исследованию, то становится вполне по
ПЯТlIЫМ. насколько скромны Moryт быть реальные результа
ты ультрасопоrрафии.
OTceBs.> пациентов при проведении данноrо исследова
ния в силу простоrо отсутствия визу д.лизации интересую
щеrо opraHa в ра.шых возрастных rруппах колеблется от
20 до 60%.
в связи с вышеизложенным, при острой патолоrии в брю
шной полости дапные эхоrрафии в обязательном IIорядке
должны рассматриuаться в сопоставлении с клинической
картиной заболевания.
НеоБХОJ(ИМО проводи rb повторные исследования в дипа
мике.
Характерным ультра:шуколым признаком OCTporo холе
цистита СЧИТdется утолщение (более 4 мм) стенки жеЛЧIIО
ro пузыря. lIемаЛОllажпо, что проводимая под cOHorpa
фическим кон rроЛСМ ero прицельная пальпация реЗl<О
болезненна. Распространение периuезикулярноrо воспале
ния (перипроцесс) сопровождается увеличением ТОЛЩИНlI
стенки пузыря до 8 мм и более. При бескаменном холеци
стите в полости жеЛЧIIOI'О пузыря наблюдаются единичные
эхопозитивные (яркие) ВКЛЮ'lения, возникающие за счет
воспалительпоrо детрита. Наиболее выраженные ero при
знаки обнаруживаются при эмпиеме жеЛЧllоrо пузыря, co
провождающейся также появлением нечетких внутренних
контуров стенок. Флсrмонuзная форма холецистита IIрИ
водит к распльшчатой l.lИзуализации как пнутренних, так и
наружных KOHTYPOU пузыря. В ero полости, а иноrда и в
стенках, MOryT быть видны ЭХOlIOJитивные мелкие пузырь
ки rаза.
Явления перихолецистита обусловливают появление
двоЙноrо контура пузыря с эхопозитивноЙ яркой наружной
оболочкой и эхонеrативной темной внутренней.
rлава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
31
Переход DоспалитеЛЫIOI"О процесса на брюшину и фор-
мирование локальною перитонита в околопузырной зоне
ПрИllОДИТ к появлению в ней ультраСОНOI'рафически xo
рошо видимоЙ Жидкости (в виде эхонеrативноrо IIpOCTpaH
cтna) .
в результате интенсивной антибактериаЛI)НОЙ и про'rи о
воспалительной терании ВО.iможна нормализация ультра
JВУКОВОЙ картины желчноrо пузыря.
Обострение хроническоrо холецистита имеет ультрасо
ноrрафические признаки, практически идентичные острому
холециститу.
ПринципиаЛЫlOе значение в выработке лечебных подхо
дов при остром воспалении желчноrо пузыря, билиарных
ходах и поджелудочной железы иrрает выявление желчных
камней.
Признаком Iюш<ремента является эхопозитивный яркий
сиrнал с расположенноЙ за ним эхонеrатишюй дорожкой
(акустической тенью). Современная аппаратура дает воз
можность убедительно обнаруживать камни диаметром бо
лее 2 мм. Акустическая тень, как правило, IIрисуща '<OHKpe
ментам размерами более 4 мм.
Эхо позитивные Iюш<ременты значительно лучше видны
в случае, если ОllИ окружсны эхонеrатишlOЙ желчью. Такая
ситуация типична для камней желчною пузыря, хорошо RИ
димых при ero наполнении. Значительно труднее визуали
зируются кон кременты, вклинившиеся в просвет жел'U!ых
протоков. В этом случае плотные стенки протоков прилеrа
ют к эхопозитивной структуре камня, и последний виден
крайне неотчетливо. Определенную помощь в данноЙ ситу
"ации может оказать эффект акустической тени, присутству "
ющий при наличии копкрементов достаточно крупною диа
метра.
Наибольшую опасность развития механической желтухи
-представляют подвижные, <тлавающие»-, множественные,
сравнительно небольшие конкременты, а также замазкопо
добная rустая желчь, способные проникать в желчные про
токи. fораздо Менее значимыми в этом отношении являются
крупные (1 О мм и. более) конкременты.
32
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
в целом, ультразвуковое исследование позволяет выявить
калькулез желчною пузыря в 9S 99% случаев, КOIшременты
в желчных протоках в 9S 97% случаев. Ero информа
тивность в интерпретации при чип механическоЙ желтухи
расценивается на уровне 95 100 o.
Относительно редко ПРИ'llIНОЙ обтурационной желтухи
и oCTporo холецистита Moryт быть опухоли поджелудочной
железы, желчноrо пузыря и печени. Роль опухолей желчно
ro пузыря в развитии острой абдоминальной катастрофы H
велика.
Злокачественные опухоли желчноrо пузыря встречают
ся rораздо реже ero доброкачественных новообразований.
Явления механическоЙ желтухи при этом типе патолоrии
встречаются еще реже при инфильтрации раковым про
цессом ворот печени. На такоЙ стадии развития заболе13а
ния пузырь, как правило, полностью заПОЛнен опухолью,
наряду с которой часто обнаруживается калькулез. COHO
rрафически данная стадия опухоли, также как и калькулез,
обнаруживается достаточно надежно.
Престеllотическое расширение общеrо желчноrо протока
(симптом 4ДВУСТВОЛlШ ) характерныЙ ультрасоноrрафи
ческий признак механическоЙ желтухи.
В значительной мере на правильную ультразвуковую ди
аrностику причины механической желтухи можно рассчи
тывать при стенозе 06щеrо желчноrо протока конкрементом
или увеличенноЙ rоловкоЙ поджелудочноЙ железы при ее
раке, кистах, остром и хроническом панкреатите, при кистах
печени. Значительно менее эффективна окончательная
сонш'рафическая интерпретация причин механическоЙ жеk
тухи при натолоrии больuюrо дуоденальноrо соска, 13нутри
протоковых опухолях, метастазах в абдоминальные лимфа
тичеСlше узлы.
При эхоrрафии обычно видны конкременты, расположен
пые во внепеченочных ходах. Практически не визуализиру
ются камни, находящиеся во nнутрипеченочных протоках, в
связи с их незначительноЙ величиноЙ. Как правило, види
мы ми являются камни, превышающие 3 мм в диаметре и
окруженные желчью.
rлава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
зз
ОбщиЙ печеночный и общий желчный протоки при ульт
развуковом исследовании в норме обычно имеют диаметр,
не превышающий 6 мм. Между тем, необходимо учитывать,
что существуют ДОВОЛЬНО большие колебания нормальноrо
диаметра протоков и возможно их естественное расширение
после холеЦИСТЭКТОМИИ.
В выявлении калькулеза желчною пузыря и желчных
протоков на ранних этапах обследования должно отдавать-
ся предпочтение ультразвуковому исследованиЮ. Зачастую
это позволяет отказаться от дальнейших инвазивных диаr
ностических процедур, ибо при наличии характерных COHO
rрафических признаков конкремента дополнительных ис
следований не требуется.
При повышенной температуре тела, сочетающейся с эпи
rастральной болью, после травм живота, подозрении на Me
ханическую желтуху рекомендуется эхоrрафия поджелудоч
ной железы. Большое значение это исследование имеет
также в диаrностике oCTporo и рецидивирующеrо хрониче
cKoro панкреатита, их осложнений (некрозов, абсцессов,
кист), реактивноrо воспаления поджелудочной железы на
фоне язвеннОЙ боЛезни желудка и двенадцатиперстной киUl
ки, хронических воспалительных заболеваний кишечника,
патолоrии rепатобилиарной системы. Прицельная биопсия
ткани поджелудочной железы существенно 06леrчает диаr
ностику очаrовых изменений opraHa.
При остром Пclнкреаrите обнаруживаются: диффузное
увеличение размеров поджелудочной железы (более 3 см
в поперечнике), связанное с ее отеком и прямо пропорци
онаЛЫlOе степени воспалительных явлений, появление He
четкости коlПУРОВ opraHa. В типичных случаях эхострук
тура железы приобретает равномерно неоднородный вид на
фоне общеrо снижения степени эхоrенности ткани. Чаще
наблюдают увеличение rоловки железы, реже хвоста
и тела. В случае сдавления rоловкой желчных протоков
MorYT появляться ультразвуковые признаки механической
желтухи.
у льтраСОlIоrрафия ценна в выявлении некроЗОв подже
лудочной железы, достаточно ярко определяемых в виде эхо
2 За"_ N.42
34
Часть 1. Общие вопросы неотложнОй rастроэнтеролоrии
неrативных участков линейною ВИда. На Mf'CTe ЭТИХ участ
коп возможно формироnание абсцессов, также вполне види
мых соноrрафически.
Осложняющим ультразвуковую диапlOСТИКУ oCTporo
панкреатита фактором является обычно присутствующий в
этой ситуации у больных метеоризм. Закономерно наблlO
даемое у мноrих лиц, страдающих острым или хроничсским
панкреатиюм, ожирсние также уменьшает воЗможность Ka
чественной визуализации железы.
у разных rрунп пациентов качествешJOС ультразвуковое
исследование поджелудочноЙ железы в острой ситуации MO
жет быть затруднено в 1 0 .-10% случаев. Большинство апто
ров считают, что соноrрафИ'lескос распознавание ОСТрOl'О
панкреатита возможно в 75 90% случаев.
Различие лечебной тактики при отечноЙ и lIеКРОТlIческой
формах oCTporo панкреаТlIта определяет необходимость их
ультразвуковоrо разrрапичения.
Острая отечная форма панкреатита, которая обычно в
течение нескольких днеЙ претерпевает обратное развитие,
характеризуется: умеренным увеличепием железы с исчсз
новснием ее дольчатости, но с сохранением rомоrснности
структуры Сl'роения и ровности контуров.
ДесТРУlаивная фОрl\1а острою паllкреатита, требующая
неотложноrо ХИРУРI'ичсскоrо вмсшаl'СЛЬСТШl, проявляст себя
значительным увеЛИ'lени('м желсзы, умеНЫШ'lIIlем эхоrснно
сти ткани, нечеткими размытыми контурами opraHa, появл
нием некротичсских эхонсrативных полос, возникновением
псевдокист, нри:шаков ранних плеврита и асцита, плохоЙ пи
димостью селезеночноii и 1I0рталыlOЙ пен.
Однако слсдует ПрИЗllать, что зачастую лишь только при
значительной воспалительной реакции и паllкреоиекрозе
можно констатировать однозначно убедительные признакн
oCTporo панкреатита.
Качество ультрасоноrрафичсскоЙ ВlIзуаЛИ;lаЦIlИ подже
лудочноЙ железы можно улучшить путем ее исследования
при заполнении желудка ЖИДI<ОСIЪЮ.
у льтраЗВУl<ОВая картина обострения хроничеСl<оrо паНI<
реатита ()Чf'НЬ близка к таковоЙ, наблюдаемой при остром
rлава 2. Приемы и методы интенсивноro наблюдения
35
панкреатите. ЭхоrР.lфические симптомы собственно ХрОllИ
ческою папкреатнта (усиление эхоструктуры и неровность
контуров железы) мало информативны.
Ипоrда при аневризме aoprbI 6оли с иррадиацией в спи
ну сходны с болевым синл:ромом Прfl остром I1анкреатите.
Обнаружение при соноrрафии ПРЯМЫХ признаков расшире--
ния просвета dOpTIJI и ее ветвеЙ позволяет уверенно диаrно
стировать это заболевание. Наличие дупликатуры стенок
аорты свидетельствует u ее расслоении.
В контсксте обсуждения острых состояний, связанных
с опухолью поджелудочной железы, важно помнить, что
трапсабдоминальную ультрасоноrрафию нсльзя назвать Ha
деЖIlЫМ методом диапюстики поджелудочной железы. Oco
бешю мала ее ипформапшность в обнаружснии опухолсй
па их ранней стадии.
Соноrрафия селезенки помоrает в уточнении степени
сплеllомеrалии, в том числе ПрИ портальной ПfПертензии, за
БОЛСDаниях крови, инфекциOlШЫХ .за60леваниях. Высокую
ценность такое исследование имеет для ди.lпюстики reMaTOM
селезснки и разрывов ее капсулы, а также инфарктов и КИСТ.
Об увеличении селезенки )'оворят, если ее длина при уль
тразвуковом исследошшии Jlревышаеr 11 см, а поперечный
ра:змер 4 см. Ол:нако надо обратить внимание на необхо
димость осторожноrо отношения к оценке ультразвуковых
размеров селсзенки, так как )ю.зможны существенные по
rрСlllIIОСТИ их измерения в З"ШJlСИМОС)'И ОТ позИIЩИ ультра-
звуковоrо л:атчика, дыхания И ПОЛОЖСllИЯ пациснта.
Уже на ранних стадиях портальной rипертснзии наряду
со спленомеrалией и Уllеличением диаметра воропюй вены
(более 15 мм) можно обнаружить расширение сслезеночной
вены (более 10 мм).
[ематомы селезенки мотут БЫ1Ь субкапсулярными, воз
никаЮЩИl\1И при инфаркте селезенки, и травмаТИ'IеСI<lIМИ.
Характерными ультразвуковыми признаками подкап
сулыюro разрыва селсзенки являются: расслоение rраниц
ортана с появлением за наружным контуром капсулы BHYT
peHHero rипоэхоreнноrо участка rCMaTOl\lbI, спленомеrалия,
наличие свободной ЖИДКОСТИ в брюшной полоСТИ.
Зб
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
По мере орrанизации крови, имеющей вид ОДНОрОДIlОЙ
эхонеrатишюй зоны, в ней появляются эхоПОЗитивные вклю
чения различной величины за счет фибринозных crycTKoB.
ЛИМфОМI.I, врожденные или приоnретенные кистозные
процессы, кисты тонкой КИШКИ, эхинококкоз opraHoB брюш
ной полости, неплохо выявляемые при СOlюrрафии, обычно
не иrрают значительной роли в развитии остроro абдоми
нальноrо синдрома.
В последнее время в широкой клинической практике все
чаще наблюдаются попытки использовать ультрасоноrра
фическое исследование желудка, различных отделов кишеч
ника. Вместе с тем следует признать, что с позиций острой
абдоминальной патолоrии такой подход пока еще не ПрОД<7
монстрировал значительных достижений и преимуществ по
сравнению с друrими методами исследования желудочно
кишечноrо TpaI(Ta.
То же можно сказать об эхоrрафии внутрибрюшных лим
фатических узлов.
Непреходящее значение УЛI)трасоноrрафия сохраняет в
диапюстике наличия в брюшной полости жидкости различ
Horo происхождения, как свободной (транссудат, .экссудат,
кровь, содержимое желудка или кишечника при их перфо
рации), так и осумкованной n виде кист, абсцессов, reMaToM,
жидкости в диnертикулах кишечника, стеНОЗИРQвашюм же
лудке, крови n аневризме аорты.
Блаrодаря этому имеется хорошая возможность cOHorpa
фичеСl<ОЙ диапюстики oCTporo внутриБРЮUllюrо кровотеЧ<7
пия па основе обнаружения признаков быстро нарастающе
ro количества жидкости 13 абдоминальной полости. Первые
ультразвуковые признаки жидкости появляются при ее
объеме SO мл.
В случае стенозироnания желудка, кишечника и накоп
лении жидкости в их проксимальных отделах эхоrрафИЧ<7
ски обнаруживаются кистоподобные образования с нали
чием перистальтирующих стенок и переливающимся coдep
жимым.
Имеются данные, что овариальные кисты в брюшной по
лости встречаются чаще друrих. Возможно обнаружение
rлава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
37
также энтерокистом, псевДОКИСТ хвоста поджелудочной же
лезы. Лимфанrиомы имеют эхопозитивные IIереrородки,
разделяющие их ЭХОllсrаТИШlOе содержимое. Эпидермоид
ные кисты содержат кальцификаты, дающие акустические
тени.
Соноrрафия существенно помоrает в диаrностике BHYT
риорrаННblХ абсцсссов (печепи, поджелудочной железы, ce
лезенки, почек, стенок желудка и кишечника) и BHeopraH
ных абсцессов брюшной полости (в поддиафраrNалыюм
простраllстnе, кармане Морриса, брыжейке, Nалом rазу
и др.). Абсцесс имеет ровные контуры, эхонеrативное со--
дсржимос, имеющее эхопозитивные включения детрита или
пузырьков rаза.
Соноrрафичсская картина свежих reMaToM мало отлича
ется ОТ вида кист.
ПОЯDЛЯЮЩИЙСЯ JlрИ lIерфорации полых opraHoB своБОk
ный rаз в брюшноЙ полости дает акустическую тень. В по--
ЛОЖСJlIIИ на левом боку этот феномен обнаруживается персд
вентролатералыюй поверхностью печени, на правом боку
под нижним поясом селезенки.
Ультрасоноrрафия opraHoB брюшной полости, HeCOMHeH
но, дает ценную диаrностичсскую информацию и должна
использоваться у всех больных с острыми болями в животе
на ранних стадиях обследования. Но не следует абсолюти
зировать ее возможности.
Нсшшазиnный характер методики позволяет в динамике
получать оперативные данные о состоянии внутренних op
raHoB.
Прицельная чрескожная биопсия под ультраJВУКОВЫМ
контролем кроме диаrностической цели имеет лечебное зна
чение, позволяет про водить дренирование патолоrических
очаюв и вводить n них лекарственные средства. Ее исполь
ЗОвание в сочетании с рентrеновскими методиками дает воз
можность выполнять чрескожную холанrиоrрафию и вир
сунrоrрафию, что существенно 060rащает арсенал диаrнос
тических приемоп D неотложной rастроэнтеролоrии.
Несомненные перспективы имеют входящие в повсе
дневную КЛllНиtIескую практику эндоскопические методы
38
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ультраСОtlоrрафии с ПОМОЩЬЮ ректаЛЫЮl'О датчика и дaT
чиков, устанавливаемых на фибрО/'аСТРОЭIIтеролоrической
апнаратуре.
ИIIтраОllерационное ультразвуковое ИССЛf'дование пече
ни И желчевьшодящих путеЙ обнадеживает в отношении
больших возможностей быстрой и качественной оценки их
состояния, что улучшает ИСХОДЫ оперативнО/'о лечения OCT
рых абдоминальных заболеваний.
Сеrодня сопершенно ЯСНО, что совершенствование ульт
развуковой аппаратуры, ЯВЛЯЮЩСИСЯ 06Я.:Jателыюй cocтaB
ляющей cOBpeMCHHol'O л('чебпоrо учреждсния, наряду с по
Вbllllением юзалификации медицинскоrо персонала в области
нсшша;швной диаrностики приведет к дальнеЙшему увели
чснию эффсктивности ультраСОНOl'рафии в неотложноЙ raCT
роэнтеролО/'ии.
НЕОТЛОЖНАЯ РЕнтrЕНОДИАrНОСТИКА
Большая роль в Урl'енТJЮЙ rастроэнтеРОЛОПIII при yCTa
новлении при'Н/ны и характера заболевания отводится He
отложной рснтrенодиаrностике.
Болсс 25 лет, 110 IIрСJ\ЛОЖСШIIО А, Т. ЗСМЛЯlIоrо, IICC I больным, IIО
ступающим D КЛШШКУ 110 CKopoii IЮ ЮЩИ, IIрОIlЗIIОДЯТ 06:ЮРIIУЮ РСIIПС-
IЮСIШIШЮ или рСIIПСIIOI"рафию брюuшой ПОЛОСТИ, IlезаllИСИМО от YCTa
1I0влснноrо ДИ;Н ноза. Такая .....J.КТиКа IЮ:IВОЛЯСТ о(\паружить СI3060ДШ>IЙ
r.J.З D брЮШIIОЙ полости или I'ОРПЗOlпаЛЫП,lе ypOlllIiI u IШШСЧIIIIКС (.чаши
Клойбера.), КOI'да КЛlШИЦИСТ дажс IIС ПРСДПОJlаrаст. что ОНИ MOI'YT быть.
Это дало ВОЗМОЖПОСТЬ улучшить СlюспреМСllIIУЮ ДIШПЮСТlIКУ ряда OCT
рых заболепапиЙ.
в каждом случае показания для рентrснолоrическоrо ис
следования желудочно кишечноrо тракта и ('ro последопа
тельность клиницист и рснтrенолоr определяют совместно.
Исследование противопоказано при общем тяжелом состоя
нии больноrо, если оно может ухудшиться.
Неотложность рентrенолоrическоrо исследования желу
Дочно кишечноrо тракта и ero последовательность клини
rлава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
39
цист и ренпенолоr определяют совместно. Исследование
пропшопоказано при общем тяжелом состоянии 6ольноrо,
если оно может el'o ухудшить.
Неотложное рентrенолоrичсское исследование больных
с остры.м. желудО'l1lO кuше,,"ы.м. кровотечеlluе.м. позволило
у 60 70% из них обнаружить заболевания, которые моrли
быть причиной кровотечения [[ор6ашко А. И., 1974; Щер
батенко М. к., Береснева Э. А., 1977, и др]. Однако возмож
ности рентrснолоrическоrо метода при кровотечениях orpa
ничсны, так как рентrенолоrические находки, даже при
выявлении 4НИШИ или дефекта наполнения (полип, опу
холь), не нсеrда достоверно указывают на ero истинную
причину. В этом ОТllOшснии имеет явные преимущества эн
доскопия, нс rоворя уже о том, что в динамике она позволя
ет сулить о продолжающемся кровотечении или о ero пре
кращснии. Следует подчеркнуть, что бариеllая вЗВесь может
прспятстпоuать выявлению источника кровотечения при по
следующей энлоскопии и выполнению лечебных мероприя
тий (орошения, инфильтрация, аппликация, коаrуляция If
т. д.). Поэтому эндоскопия должна предшествовать срочно
му peHтreHOKOIITpaCTHOMY исследованию, и у большей части
шщиснтов необходимость послеЛllеrо отпадаст. PCHТI'eHo
контрастнос исследование проволится при невоаможности
ВЫПОЛllЯП. эндоскопию.
В настоящее премя при диаrностикс пищеводных и racT
родуоденальных кровотечений эндоскопические метолы в
значительной степени вытеснили рентн нолоrическое иссле
дование. Информативность эндоскопии при кровотечении
ВЫШе, чем рентrенолоrическоrо метода. По данным ряда aB
торов, источник кровотечения при обычном peHTreHoKoIlT
расТlЮМ исслсдовании выявляется примерно у 50% боль
ных, а при эндоскопии у 85%. ДноЙное контраСТИРОВ<lние
при рентrенолоrическом исследовании повышает точность
диаrностики до 70%, но оно более трудоемко. CotIeTaHIIoe
срочное исследование позволяет установить точный ДIlаr
ноз у 91 % больных.
Рентrенолоrическое исслсдование больных с желудочно
кишечным кровотечением пронодится без предварительноЙ
40
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
подrотовки. Оно наЧIIII<Н'ТСЯ с обзорной рентrсноскопии
rрудноЙ клетки. В заВlIСJl:\ЮСТИ от состояния больноrо ис
следование производят 11 IlOложении стоя или лежа на TpO
хоскопе.
Рентrеноскопии rрУДllllii клетки придается важное зна
чеиие, так как ОНО ИНOI".{а позволяет выявить леrочную па
толоrию (rуберкулез, ОIlУХОЛЬ), являющуюся фактическим
источником кровотечения.
Контрастное рентrеНОСКОlIическое исследование начина
ЮТ прежде Bcero с изучения пищевода в первом косом по
ложении больноrо при OДHOM ДBYX r лотках ЖИДКОЙ бари
евой взвеси из поильника. При этом контрастная масса,
распределяясь по проксимальному отделу желудка, медлен
но стекает по задней степке и малой кривизне. Состояние
этоl'O отдсла желудка фИКСИРУЮТ реНТl'еноrраммой. В про
цессе поворачивания болыюrо на трохоскопс при добавле
нии бариевоЙ взвеси нроисходит ее дальнеЙшее распреде
лснис по желудку до аптраЛЫlOrо отдела и поступлсние в
двенадцатиперсrную кишку. При каждом повороте боль
Horo на трохоскопе делают pCHTreHorpaMMY: на спине, во
втором косом положении, на правом боку, а также на
животе, если позволяет состояние больноrо. Таким обра
зом производят обычно 6 8 peHTrCHorpaMM желудка и дne
надцатипеРСТIIОЙ КИШКИ.
При кровотсчении из варUКОЗ1LO расшuреllllblХ веи lluще
вода диапюз устанавливают с уверенностью лишь при цир
розе печени. Вслсдствис портальной rипертензии поража
ются вены нижней rрети rрудноrо отдела пищевода и свода
желудка. На рептrсноrраммах, произведеппых в правой
косой проеlЩИИ с использованием пробы Вальсальвы (rлу
бокий вдох и натуживапие), преимущественно в средпсй
и нижней трети rрудноrо отдсла пищевода определяются
множественные дефекты наполнения различной величины и
формы, леrко меняющие свои размеры. Просвет пищеnода
при этом расширен, стенки ero эластичные, проходимость
сохранена. Складки слизистой оболочки пищевода при
обретают извитой характер вследствие расположенных ПОД
ней варикозных узлов. Без пробы Вальсальвы дефекты
rлава 2. ПриеМbI и методЬ! интенсивноrо наблюдения
41
наполнения от варикозных узлов видны плохо или не виk
ны вовсе.
Нередко причиной кровотечений являются язвы u дивep
тикулы пищевода. Какой либо специфической рентrеноло
rической картины при них выявить не удается. Язва пред
ставляется в виде 4НИШИ. или контрастното 4ДСПО. с
косвенными признаками (воспалительный вал, KOHBepreH
ция складок), а дивертикул выпячиванием стенки пище
вода с явлениями дивертикулита (отечные складки и нали
чие воздуха в дивертикуле). Редко обнаруживаются при
экстренном рентrенолоrическом исследовании 6люд1{ео6раз
1lые или язве1l1Ю Иllфuльтративllые формы рака llUщевода.
При фиксироваllllblХ zрыжах nищевод1l0Z0 отверстия
дuафраzмы складки желудка или часть ero свода располаrа
ются над диафраrмой в заднсм средостении.
Ренпснолоrически на рельефе слизистой желудка xopo
шо выявляются КРУ'l1lые язвы в виде краеобразующей 4НИ
ши. или большоrо контрастното 4депо..
Наибольшие диаrностические трудности возникают при
выявлении острых яав желудка из за тото, что они Рdспола
rаются поверхностно и не имеют поспалитеЛЫlOrо пала, а
ИНOl'да, напроТJШ, окружены выраженным носпалительным
валом, закрывающим вход в язвенную 4IlИШУ..
Рентrенодиаrностика язвыl двеllадцатиперст1l0Й кишки
основывается на поиске язвенной <fНИШИ. и косвенных при
знаков воспалительноrо вала, симптома конверrенции
складок, симптома де Керnена (функциональноrо спазма
циркулярноЙ мускулатуры), деформации двенадцатиперст
ной кишки.
Рентrенодиаrностика дивсртикулов двеllадЦflтU11ерст
1/ОЙ кишки не всетда удается из за тяжести состояния боль
ното.
Рентrенолоrическая диаrностика опухолеЙ желудка за
ключается в обнаружении 4дефекта наполнения. или <fде
по. бариевой взвеси при распадающемся изъязвленном эк
зофитном раке.
Следует подчеркнуть, что рентrенолоrическое исследова
ние позволяет установить рентrенолоrические признаки за
42
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролorии
болевания, но не позволяет утверждать, что обнаруженное
заболевание является причиной кровотечения.
Рентrснолоrичсское исследование больноrо с нодозре
Iшем на ТlерфОрGl UЮ стенки желудка или кишки начинает
ся с обзорноЙ реllтrеноскопии и реНТl'еноrрафии l'рУДНОЙ и
брюшноЙ полости. В поисках свободноrо Ta a обязатель
ным является и проведение латероrрафии при положении
БОЛЫlOrо на левом боку тотда rаз обнаруживается в пра
вом канале. lIри вертикальном положении больноrо rаз
можно определить чаще под правоЙ половиной купела ди
афраrмы (80%), реже (1-1,5%) под обеими ноловинами
купола и совсем редко (5,5%) под левой половиной.
Наличие св060ДНОro rаза в брЮlIIlIОЙ полости является аб
солютпым рентrеJlолоrическим признаком перфорации.
Если rаз отсутствует, но имеются клинические симптомы
lIеРфОР;ЩИII, может быть использована методика lIHeBMOTac
rроrрафии с послеJtующим выявлением rаза, поступившеrо
в брlОlIlllУЮ нолосТ!, через lIерфорапшное отверстие.
При 110дозрешш на lШШРЧllУЮ 1lепроходимость должна
быТI, выбрана последовательная тактика рентrенолоrиче
скnто исследования больноrо от бесконтрастноrо метода
исследования к I<ОJlТ}JLI,СПЮМУ. Исследование начинается с
обзорной ренпеносконии rрудной клетки и брюшной поло
сти С обязательноЙ обзорноЙ pehtreHOI-рафией при верти
кальном положении 60лыorоo и на боку (латероrраФия).
При :этом в rРУJtноЙ клетке иноrда выявляются высокое CTO
юше диафраl"МhI, дисковиДtlые коллапсы, 6а:Jалыlеe плев
риты.
При ТОНКОI<ишечноЙ н('проходимости бесконтраСТllOе ис
следование брюшноЙ полости дает возможность определить
воздушные арки в тонкой кишке (<<чаши КЛОii6ера!», pac
положенные центрально, с широкими rори юнтальными
уровнями иневысокими rазовыми пузырями над ними. При
просвечивании УДdется выявить неремещение жидкости из
одной петли в друryю и отсутствие rаза в ободочноЙ кишке.
В диаrностике ТОНКОКИlllечноЙ непроходимости БОЛhшое
значение имеет контрастное исследование, которое за по
следние rоды нашло широкое применение.
rлава 2. ПриеМbI и методЬ! интенсивноrо наблюдения
43
Пока анием к контрастному рснтrеноскопическому ис
следованию тонкой ЮШIКИ служит неясная клиническая Kap
тина:
подозрение на лю60Й вид непроходимости, ос06еIfllO
нри спаЙках;
стихание клинических нризнаков н('проходимости при
сохранении ее рентrенолоrических при шаков.
Методика KOHTpacTHoro исследования тонкой кишки oc
вована на изуt[ении пассажа жидкой бариевоЙ взвеси (80
100 мл) но тонкой кишке на протяжении 3 4 ч, что фик
сируется на снимках через каждые 30 мин. В процессе
исследования выявляются дополнительные рентrенолоrиче
скис признаки: <fчаши КлоЙ6ера становятся контрастными,
хорошо заметно перемсщепие жидкости из одной петли TOH
кой кишки В друrую, выявляется ее ПОСТСТf'нотическое спа
денис. Складки сли:шстои оболочки тонкоЙ кишки, обма
занны(' 6ариевоЙ в;шесью, становятся широкими, в виде
<fрастянутоii нружины . В более по;щние сроки над вздуты
ми петлями тонкоЙ кишки определяется ободочная кишка,
безвоздушная, но маркированная бариевой взвесью (СИМIl
том <fобруча ). При спаечноЙ непроходимости можно YCTa
новить фиксацию петель тонкоЙ кишки между собой и к
стенкам брюшноЙ полости.
При странryЛЯЦИОНIIОЙ тонкокишечной непроходимости,
вызванной наличием спаек, инфильтратов, кисты или опухо
леЙ брюшной полости, рентrенолоrически различают 4 по
следователыlеe стадии.
В 1 стадии определяется изолированное вздуrие тонкоЙ
кишки без уровней жидкости; нали'шс rаза в ободочноЙ
кишке при этом свидетельствует не о ТОIlКОКИUlеЧIlоii He
проходимости, а только о нарушении пассажа. Отсутствие
rаза в ободочной кишке указывает на ТОНКОКИIlIечную He
нроходимость. Во 11 стадии появляются «чаши Клойбера с
маятнико06разным персмещением жидкости из одной петли
в друrую. В 111 стадии увеличивается вздутие ТонкоЙ киш
ки со множественными rоризонтаЛЬНЫМIf уровнями. В IV
стадии резко Bo paCTaeт ширина уровня жидкости и снижа
ется высота rа ювоrо пу ыря над ними. При 1 и 11 стадиях
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
44
тонкокишечной непроходимости имеется возможность Ha
блюдать за динамикой процесса и даже про извести peHTre
ноконтрастное исследованис. 111 и IV стадии, как правило,
требуют экстренноrо хирурrическоrо виешательства.
При толстокишечной Нf'ПРОХОJ(ИМОСТИ <fчаши Клой6ера!>
занимают латеральные отделы брюшной полости. rоризон
тальные уровни жидкости узки, а rазовые пу ыри над ними
высокие (ширина УрОВlIЯ жидкости в несколько раз меньше
высоты rазовоrо пу ыря). Каловые массы определяются на
фоне rаза в кишке и rоризонталыIхx уровней жидкости;
при препятствии в правой половине 060ДОЧНОЙ кишки rаз
скапливается в тонкоЙ кишке; при препятствии в левой по
ловине ободочной кишки скопление rаза наблюдается в пра
вой ее половине.
Наиболее <[астым видом странryляционной толстокишеч
ной неНРОХОДИМОСПI являстся заворот сиrмовидной кишки.
РеllпеНОЛOl"ическая картина при этом характерна: сиrмо
видная кишка, заполнснная I"азом, высоко располаrается в
левой половине брюшной полости в форм(' 4ДВУСТВОЛКИ!>
или 4<lвтомо6ильной ШИlIЬН>.
Редким видом 10лстокишечной непроходимости являет
ся заворот слспоЙ кишки. Анатомическое предрасположе
ние к нему длинная брыжейка. Рентrенолоrическая Kap
тина характеризуется наличием широкоrо rоризонтаЛЫЮI"О
уровня жидкости с оrрОМIlЫМ rа ювым пу.3ырем над liИИ в
правой половинс брюшной полости.
В сомнительных случаях при толстокишечной нспрохо
димости прои водят ирриrоскопию, которая определяет ypo
вень препятствия.
Редкой приtlИНОЙ TOHKO и толстокишечной механическоЙ
непроходимости является Иlшаrипация: тонкой кишки в
тонкую (высокая), тонкой в толстую и толстоЙ в TOk
стую (низкая).
Решающий метод в диarностике высокоЙ неIlРОХОДИМОС
ти при инваrинацни ренпеНОКОIlтрастное исследование
(80 100 мл жидкой 6ариевой взвеси per OS), которое на фоне
характерных признаков тонкокишечной непроходимости оп
ределяет уровень инваrинации. Рентrенолоrическая карти
r лава 2. Приемы и методы интенсивноrо наблюдения
45
На ее характеризуется широкими, в виде растянутой пружи
ны, складками сли истой оболочки петли тонкоЙ кишки (Ha
ружный ЦИJШНДР) и линейно вытянутыми складками TOH
кой кишки (внутренний цилиндр), внедрившеЙся в соседнюю
петлю по ходу перистащ.тики.
Инвarинация толстоЙ КИШКИ в толстую подтверждается
при ирриrоскопии, так как характеризуется наличием;
полулунноrо дефекта наполнения с ровными, rладки
ми контурами на уровне препятствия (симптом <fПОЛулу
ния. );
симптома <fтрезубца!> после несколько форсированно
[о введения бария навстречу lПшаrИIlату;
симптома «кокарды!> при aHTerpaдHoM расположении
инваrипата в момент ирриrоскопии;
симптома 4rофрированной трубки!> при попадании
бариевой взвсси в наружный цилиндр толстой кишки.
Существенна роль рептrе}fодиаrностики в распознава
нии острых lШl1lOuтСЛЬ1tblХ за60леваllUЙ брюшной полости
(оrраниченный перитонит, абсцессы). Последние чаще pac
познаются в поддиафраrмащ.>ном пространстве, в правой
подвздошноЙ области, под печенью, 13 малом тазу и между
кишечными петлями.
РСlIтrснолоrическос исследование, по возможности, Прlr
изводят при вертикальном или полувертикальном положе
нии больноrо. Обращают ВНliмание на положение купола
диафраrмы, ее дыхательную экскурсию, состояние ее KOH
тура, наличие (отсутствие) реактивноro выпота в плевраль
I1ЫХ полостях и ДИСКОВИДllЫХ коллапсов в леrю[х на
стороне прсдполаrаемой локализации внутриБРЮШllоrо a6c
цесса.
РентrеIlолоrически различают бе rа ЮВЫе и rазовые абс
цессы. Безrа ювые межкишечные абсцессы локализуются в
центре брюшной полости кнутри от ободочной кишки.
Рентrенолоrическое контрастное исследование желудка и
тонкой кишки осуществляется после приема жидкой 6арие
вой взвеси с изучением ее пассажа по тонкой кишке через
каждые 30 мин, что документируют обзорными peHтreHo
rраммами. При этом анализируют положение желудка и пе
46
Часть 1. Общие вопросЬ! неотложной rастроэнтеролоrии
тель TOHKOj,i: кишки, которыс бывают раздвинуты в стороны и,
уступая место а6сц('ссу, образуют характернос 4ПУСТое. про
страНСТБО. Петли roнкоЙ кишки BOKpyr абсцесса раздуты,
фиксированы, контуры ИХ нсровные. Распознавание межки
шсчноrо абсцесса упрощастся, если в нем имеется I'аз.
Ранние рентrснолоrИ<JССКИС признаки не6ЛaI'ОПОЛУЧИЯ в
брюшноЙ ПОЛОСТИ выявляются ПрJl МНОl"оплоскостноii: pC"T
l"СlIOСКОПИИ после контрастирования желудочно кишеЧНОl"О
тракта, особенно на обзорных рсн rl"еIЮl"раммах и латсро
rpaMMax. ОНИ опрсделяются в видс сотопойр неоднорОk
ной структуры 1I0дозрспаСМОl"0 участка брюшноЙ полосrи
[Басова В. [., I<ондрашепаЛ. Н., 1984]. При динаиическом
рсппеIIOЛОl"ИЧССКОМ контроле в 60КОВЫХ синусах l"рУДНОЙ
полости появляются минимальное количество жидкости, He
чсткосп, I<тпура диафраrмы (диафраrматит), а вместо HC
однородноЙ структуры мслкие l"азовые пу ырьки с KO
роткими УРОВНЯМИ жидкости, которые aTeM, слипаясь, дают
тиничную картину l"а.IOIЮI"О абсцесса с l"оризонтальным
уровнем жилкости, локаЛИ:JУIOЩНМСЯ либо у псрсднсЙ брlOlII
ной стенки, либо в цснтрс брюшной ПОIJОПИ, либо У спины.
Таким образом, различают прямые и косвенные ренпе
нолоrические признаки ПlOйпикоп брюшной полости.
К прямым признакам относятся rаз и l"ОРИ ЮlПальный
уровень жидкости в ОI'Р,шичспноЙ полости; К косвеПIIЫМ
смещения и деформаЦlШ прилежащих к lIСМУ opl"aHOB, pcaK
пшные изменсния лиафраl"МЫ, ЛСl"КИХ и плсвры. Эти нри
знаки выявляются при тщатслыюм бссконтрастном ренпс
НОJIOl"ическом исслсдовании; контрастное же исследование
помОl"<lет у rочнить локаЛИ.Jацию и величину rноЙника.
В связи с широким раснропранениеТ-1 эндоскопических
исследованиj,i жеЛУДОЧIIO кишсчноrо тракта наблюдаются
единичные случаи. nовреждСllUЯ (nсрфорачuu) nuщсвода.
Чаще перфорация бывает при инородных телах пищевода и
манипуляциях при их извлечении. При этом на peHTreHo
[раммах в двух проекциях определяют наличие воздуха в
клетчатке средостения, который расслаивает ее R виде поло--
совидных линейных теней. Воздух при этом определяется
также и в контурах мЯI'КИХ тканеЙ шеи.
r лава 2. ПриеМbI и методЬ! интенсивноro наблюдения
47
Сразу же ПОCJIС установления факта псрфорации или при
подозрснии на нес больному, находящемуся на трохоскопе,
прсдлаrаlOТ выпить Ю 100 мл водорастворимOI"О KOHTpaCT
Horo uсщестuа (65% раствор Йодамида ЗОО, 6000 раствор
уроrрафина или вероrрафина, 6О% раствор триомбраста),
.затем поворачиn:нот ето на живот, на прanый, левый 60К и па
спину для выявления aTeKa KOHTpacTHoro вещества через
перфораТИВllое отверстие в мяrкие ткани шеи или клетчат
ку заДllеrо средостения. С I10МОЩЫО этой методикп опреде
Jlяется уровень повреждения пищевода.
Большое начение в практике неотложноЙ rастроэнтеро
лоrии имеет рентrенодиаrно('тика острых заболева1lИй ор.
Нl1l0в zруд1l0Й 1lOлостu. Они бывают пеРВИЧНЫМJf, шrorда
4СИМУЛИРУЮЩИМИ. острую абдоминальную патолоrию
(ПIIСВМОIIИЯ, пнсвмоторакс, пл('врит, l1ерикардит), и вторич
ными, осложняющими основное заболевание брюшной по
лости (атслсктаJЫ, инфаркты лепПlХ, отек леrкоrо, реактив
ные плевриты и др.).
r лава 3
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
rАСТРОЭНТЕРолоrИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ОСТРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ OPfAHOB ПИЩЕВАРЕНИЯ
Боль В ЖИВОТе. Боль один из наиболее частых СИМII
томов В неотложной I"астроэнтеролоrии. Абдоминальные бо
ли, Формируясь В соответствии с общими закономерностями
lенеза болевых ощущснии, отличаются клиническим MHoro
образием. Боль, особенно острая, по мноrих СЛУ'lаях CTaHO
DИТСЯ непосредпненным повпдом обращения к прачу. OCT
рая боль СИПlал IIсблаrополучия. По И. П. Павлову, 6ио
лоrический смысл боли состоит B отбрасывании Bcero, чтn
уrpожает жизненному процессу..
Различают рецепторы боли, се проводники и l{снтраJlьные мехаНИ.J
мы болевой Иllтеrрации. Любое болевое ощущснис в коне'lIlO 1 счетс
фОР lИруется 11 центральноЙ нервноЙ системе. Периферические peЦCll
торы60ли ноцирецепторы (лаr. nocens вредный), по современным
представлениям, ВОСПРШJИ lают раздражения биолоrИ'lески активными
веществами (КИIНI1IЫ, ионы и др.), которые нри действии разли'lНЫХ по
вреждающих факторов, в результате нарушения проницасмости кле
то'шых мембран, проникают в межклеточные пространства. Чувстви
тельность находящихся здесь ноцирецеllТОРОВ, как и интенсивность
проведения раздражений по .lIроводникам боли., реrулируется слож
48
rлава з. СИМПТОМbI и СИНДрОМbI острых заболеваний
49
JlЫI'IИ нервными и ryморальными явлениями. Нервное ноз6УЖДСlrие,
ИШЩllllровашюе НОllицеJlТИIJНЫМ раздражснием на перифсрии, в рети
кулярной формаЦИII ствола мозrа и таламусе трансформируется в ощу
ЩСllИе, которое на уровне коры мозrа приoliретает специфический OTTC
'IOК, и СПРОСIlИРОl3dННОСТЬ на ту или иную часть тела (в том числе и на
opraHbl брюшной полости). Установлено, что пути пропедеllИЯ при OCT
рой И хроническоЙ боли раЗЛИ'IIIЫ.
При заболеваниях желудочно кишечноrо тракта болевые
ощущения возникают вследствие: спа ма r ладкой муску ла
туры полых opraHoB и вьшодных протоков (пищевод, желе
зы и др.); растяжения стенок полых opraHoB и натяжения
их связочноrо аппарата, ишемических или астоЙных Hapy
шt'ний кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм;
атеросклеротическое, врожденное или друrоrо происхожде
ния стенозиропание ветвей брюшной аорты; тромбозы и эм
болии меJt:НТf'РИdЛhНЫХ сосудов; застой в систеМt: воротной
и ПИЖllеii полоЙ вены; нарушения микроциркуляции и др.);
струк rypHblx и менений и повреждений opraHoB (язвообра
Jование, воспаление, некроз, опухолевый рост); перфорации,
пенетрации и перехода воспалительных изменений на Парие
rальную брюшину (перитопеальная боль). Часто указан
пые механизмы, ВЫJывающие боль, сочетаются: одни участ
ЮI полоrо opraHa находятся В состоянии сокращения, а
друrие растяrиваются: те Или иные изменения BHYTpeH
них opraHoB сопровождаются реактивными изменениями co
судов, подключаются структурные изменения opraHoB и т. д.
Тем не менее, KdK правило, сохраняется ведущий Mexa
IIИ М боли, вьщеление KOToporo врачом существенно для Ha
Jна')СIIИЯ IIdтоrенетически оправданной терапии.
Патоrенетическис разновидности боли имеют различное
клиническое значение. Спастические боли или колики BЫ
зываются спазмом )'ладкой мускулатуры и наблюдаются при
самых ра личных заболев;шиях. Такие боли возникают BHe
запно и нередко так же внезапно прекращаются, т. е. имеют
характер болевоro приступа. Даже при длительной спасти
ческой боли ее интенсивность к меняется она уменьша
ется после применения тепла и антиспастических средств.
Нередко спастические боли сопровождаются типичной ир
50
Часть '. Общие ВОПРОСЬ! неотложной rастроэнтеролоrии
радиацией и, lJ зависимости ОТ l\feCTa CBOCro возникновения,
иррадиируют в спину, лопатку, ПОЯСIIИЧНУЮ область, нижние
конечности. Повеление 60льноrо IIрИ .лом характери уется
возбуждением 11 uеспокоiiством; ШIOl'да 011 мсчстся В ПОСТС
ли, принимает вынужденнос положение. При спастической
боли часто наблюлarотся сопутствующие явлсния, которые
Dызьшаются по механизму писцеровисцеральпых рсфлск
сов (рвота, мстеОРИJМ, появление аритмий сердца, наруше
нис KopOHapHoro кровообращения и т. д.).
Спастичсскис боли ра нообразны по .П иолоrии. К диа
rнозу приближаст РёlСIЮJнаванис различиЙ IlСЧСIЮЧfЮЙ,
желудочной, почсчной, панкреатич{'ской, кишсчной колик.
Необходимо помнить о ПОЗМОЖIЮСТИ МbJшечноrо спа ма чср
веобраЗllоrо отростка. Выраженныс спазмы MOI'YT быть сим
JlТОМОМ отравлений (свинцовая колика и др.). Возможен и
фушщиоllалыlйй l"СНСЗ боли спастическоl"O характера. На
праl<ТИI<е спастическис боли часто наблюдаются при так Ha
зьшаf'мыlx функциональных заболсваниях толстоЙ кишки
(синдром раздраженноЙ ЮfШКИ).
Боли от растяжения lIOЛЫХ Opl"aHOB, как правило, отли-
чаются ноющим или тянущим характером и часто не име
юТ четкой локализации. Иноrда, при растяжении rаJами OT
дсЛ\,ных участков кишки, сочстающихся со спазмом друrих
учаСТКОD, боЛ\, может быть приступо06ра.нюй (<rrазовая KO
лика!». Отмечаются Ilризнаки 06щеrо I1ЛII MccTHoro MeTeo
ризма. Патоrснез таких бол('й ра:шо06разсн. Их причиной
MorYT быть как алиментарные и функциональныс факторы,
так и ОрJ"аническис заболевания.
Боли, ависящие от нарушсния MecTHoro кровообращс
ния, также ра шообразIl.Ы, что спязано с Фуш<циональныи
или орrапическим характ(,ром сосудистых расстройств, их
распространенностью, состоянием JШСI<УШJризуемых opra
нов.
Анrиоспастические боли отличаются приступообразнос
тью, а стенотические болсе медленным ПОЯUJIСJlИСМ, но и
те, и друrие обычно возникают на высоте акта пищсварения
(<rбрюшная жаба!». В случае тромБОJа или эмболии сосуда
боль приобретает жестокиЙ, нарастающий характср.
r лава З. СИМПТОМЫ и СИНДрОМЫ ОСТрЫХ заболеваний
51
Перитонеальные 60ЛИ отличаются рядом ос06енностей.
Они, возникая внсзапно или пос, l"еПСIlIЮ длятся более или
менее нродолжительное врсмя и стихают постепенно. Они
отличаются более четкоЙ локализациеЙ, причем при пальпа
ЦИIl можно обнаружить оrраниченные болевые участки и
точки. Псритонеальная 60ЛЬ усиливается от механических
воздсЙствий (при кашле, движении, пальпации) и вызывает
заЩИnlЫЙ рефлекс В Биде более или менее выраженноrо
напряжения мышц 6рюшной стенки. БольноЙ при перито
неальных 60ЛЯХ принимаст наи60лее покойное положение,
избеrая незначительных движениЙ. Большое значение при
06ретают симптомы раздражения 6рюшины. Такие боли
06Ы'IJIO сонровождаются 06щеЙ воспалительноЙ реакцисЙ
орrанизма. 13 подобных случаях возможны различныс реф
лекторныс явления. Например, при перфорании язвы MoryT
на6людаться 6радикардия, :жстрасистолия и коллапс.
Важное практическое значение n rастроэнтеролоrии име--
ет пр06лема отраженных 60леЙ. Речь идеl" как об иррадиа
ции 60лей, возникающих n пищеварительных opraHax, так и,
напротив, отражении 60ЛИ в живот при за60левании друrих
Орl аНОII и систем.
При :Iаболеваниях ЖСЛ'1Ных путеЙ и вовлечении в пато
ЛОПIЧССI<ИЙ процесс диафраrмы боли иррадиируют в праllое
плечо, при патолоrии двенадцатипсрстной кишки и подже
лудочноЙ железы в спину, при болезнях почек и моче
ТО'Пlиков в паховую область и яички. Боли, источнИI<ом
которых является нижняя часть пищевода и кардиальныЙ
отдел жслудка, lIерсдко локализуются в rрудноЙ клетке и
MorYT иррадиировать в шею, челюсть или закономерно Ha
6людаются Б определенных областях кожи (зоны 3ахарьи
на [еда), иннервирующихся соответствующими спиналь
ными центрами. Хорошо известны соотношения между
пищеварительными орrанами и диапюстическими 60Jlевы
ми точками, сохраняющими клиническое значение.
Боли, отраженные в живот, симулирующие а6доминаль
ные заболевания и даже острую хирурrическую патолоrию
opraHoB брюшной ПОJlОСТИ, довольно разнообразны. Сюда
следует отнести за60левания opraHoB rрудной полости, по
52
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
вреждения rрудноЙ стенки, заболеnания и повреждения op
raHoB забрюшинноrо пространстuа, позвоночника и 1аза.
Системные и некоторые инфекционные за60левания, эндок
ринная патолOl"ИЯ I повреждения rоловноrо и СПИНlIоrо M03
ra, поражения перифеРИЧССI<ИХ нервов и ряд друrих патоло
rических процсссов также MoryT сопровождаться болями в
животе.
Большое значенис имсет тщательное и систематизиропан
ное 06следование пациеНТОП с 60ЛЬЮ в животе. Как и Bcer
да, важное значение при06ретает хорошо собранный aHaM
нез. Давние хронические, периодически появляющиеся или
усиливающиеся б01lИ, хорошо известные больному, менее
тревожны. Напротив, недавно возникшая 60ЛЬ в животе ДОk
жна привлечь особое внимание Врача. Следует оценить и
степень внезапности абдоминаЛI.ной 60ЛИ. Ее неожиданное
возникновение характерно для 60льшинства за60леваний,
дающих клиничсскую картину ocTporo живота$>. Однако в
ряде случаев и при острых хирурrических за60леваниях op
rdHOB 6рюшной полости 60ЛЬ начинастся lюстеПСJJJlO, испод
воль, причем больные MorYT охарактеризовать ее лишь как
чувство растяжения, тяжести, неопределенноrо дискомфорта.
Немалое клиничсское значение имеет интенсивность 60
ли. Хорошо известна резчаЙlllая «<кинжальнаЯ$» 60ЛЬ, xa
рактерllая для классических случаев перфорации язвы
желудка и двенадцатипсрстноЙ кишки. Трудно переОЦСIIИТЬ
и степень постоянства 60ЛИ. Постоянная непрерывная боль
подозрительна на воспаление 6рюшины. Повторяющиеся
приступы 60ЛИ типичны для за60леваний полых opraHoB.
Иноrда период мнимOI"О 6лаrополучия наступает после дли
тельноrо периода интеНСИШIЫХ болей, как это бывает при
прободном перитоните.
Бсеrда учитывается локализация 60ЛИ. Боли в правом
верхнем отделе живота обычно связаны с заболеваниями пе
чени, желчноrо пузыря и желчевьшодящих путеЙ, ДBeHaдцa
типерстной кишки, rоловки поджелудочной железы, печеноч
Horo уrла ободочной кишки, правой почки. Б левом верхнем
отделе живота и под мечевидным отростком 60ЛИ на6люда
ются чаще Bcero при за60леваниях желудка, поджелудочноЙ
rлава 3. Симптомы и синдромы острых заболеваний
53
железы, селезенки, селезеночноrо уrла ободочной кишки, ле
вой почки, при rрыже пищевоrо отверстия диафраrмы. Боли
в правой нижней половине живота обычно зависят от пора
жения аппендикса, терминальноrо отдела подвздошной киш
ки, слепой и восходящей ободочноЙ кишки, правой почки и
правых придатков матки. При заболеваниях нисходящей и
сиrмовидноЙ ободочной кишки, левоЙ почки и мочеточника,
левых придатков матки боль локализуется в левоЙ нижней
части живота. Выше указывалось диапюстическое значе
ние иррадиации болей.
Хорошо известны миrрирующие абдоминальные боли.
Нередко в начальном периодс заболевания боль точно не
локализована и лишь позднее сосредоточивается в опреде.-
ленной зоне. Например, начальной локализацией боли при
остром аппендиците может быть подложечная область, а при
прикрытой перфорации язвы желудка и особенно ДBeHaдцa
типерстноЙ кишки правая подвздошная область (при
подтекании в правую половину живота желудочноrо или
дуоденальноrо содержимоrо).
Для диаrностики существенно оценить BpeMeHHbie cooт
ношения аБДОМИlIdЛЬНОЙ боли с лихорадкой, ознобом, каш
леt-l, желтухоЙ, артраЛl'ИЯМИ и друrими симптомами забо
левания. Например, если в начале болезни наблюдались
о:шоб и высокая температура тела, это подозрительно
на пневмонию или пиелит. Болевой абдоминальный синk
ром обычно вначале формируется бсз озноба и лихораk
ки. Висцеральная боль тяrостна, она сопровождается тош
нотой, рвотой, побледнением кожи, усиленным пото
отделением.
Анализируя болевой синдром, всеrда следует оценить ин
тенсивность боли. Сильные боли поrлощают внимание боль
Horo. При этоt-I наблюдается страдальческое выражение ли-
ца. Напротив, подробное образное ( карТинное ) описание
боли чаще свидетельствует о не очень большой ее выражен
ности. Заострение черт лица и цианоз характерны для BbI
ражеНIIОЙ интоксикации.
При острых абдоминальных болях, пока не решен BO
прос об их происхождении, следует воздерживаться от ис
54
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
пользования обезболипающих средстп, rре.тюк, слабительных
и клизм.
Для купирования острых болей при l'астроэптсрuлоrиче
ских заболевапиях наиболее широко используют спазмо
литические средства (2% рас rвop lIанавеРИlIа ПlДр()хлори
да 1 2 мл, 2% раствор IЮ IJIПЫ 2 мл, 0,2% растлор
платифиллина пщр()тартрата 1 2 мл, 2,5% раств()р I'a
лидора 1 2 мл подкожно или пнутримышечно). При спа
стическ()Й боли целесообразен прием нитроrлицерина (1
2 капли или таблетки под язьн<). UIироко используются
атропин и метацип как ПIlУТрЬ, так и парентер.IЛЫЮ. Весьма
эффективен баралrин. Эффект спазмолитических нрспара
тов усиливают антиrистаминные средства (димедрол, супра
стин, пипольфен). В ряде случаев применяют внутривенное
или внутримышечное ппсдение эуфиллина, который OДHO
bpet-lенно улучшаС1 ФУIIКЦНЮ почек. Использование HpeHa
ратов, уменьшающих сназм l'ладкоЙ мускулатуры, произ
водят под контролем АД. При пыражешюi! артериальной
rипотензии (100 мм рт. ст. И lIиже) их нрименение возмож
но ТОЛI,ко при ()дновременной БОРl,Бе с неЙ. От использова
пия атропина следует llоздеРЖi'шаться не только при нали
чии 06щеизвС'стных противопоказаний (rлаукома, старческиЙ
возраст, атония мочевоrо пузыря, декомпенсированный CTe
HO.J I1ривратника и др.), но и при злоуноrреблl'ННИ больным
алкоrолем (аТРОНИII JlllOl'да нршюцирует перlJlю психиче
ское расстройство).
При упuрных болях, кш'да эффект спазмолитических
средств недостаточен, и при отсутствии подозрения на
острую ХИРУРI'ическую паТОЛОПIЮ их сочетают с назна
чением наркотических и нснаркотических аJlальп тиков.
Препараты rруппы морфина, несмотря на их выраженныЙ
обезболивающиЙ эффеI<Т> в иеот ложноЙ rастроэнтеролоrии
используют редко в связи с их свойстпами попышать TO
нус rладкоЙ мускулатуры жеЛУДОЧ}Ю КИllIеч}юrо тракта, по
пышать давление в желчных и панкреатических протоках,
а иноrда вызывать тошному и рвоту в результате раздра
жающеrо действия на хеморецеп юры продолrоватOI'О моз
ra. Этих отрицательных свойств лишен промедол, оказы
r лава З. Симптомы и синдромы острых заболеваний
55
вающиЙ умеренное СШ1ЗМОЛIIТическое деЙствие, и др. Из He
наРl<ОТИЧССКИХ средств широко используют анальrип (2
5 мл 50% раствора ВНУТРИМЫШСЧНО или внутривсНlЮ) и
баралrИII (ампулы по 5 мл). Сохраняет значение анти
ПИРИIJ 13 форме МI1IСРОКЛИЗМ и свечей (1 1,5 r OДHO
кратно).
В IIСОТ ложноЙ rастроэнтеролоrии хорошо зарекомендо
вало себя нримеНСIlllе новокаина, деЙСТl3ующеrо MHorocтo
роннс (п частности, IcaK спазмолитик и Юlпtбитор калли
креина). При выраженном болевом синдроме ero вводят
внутривенпо (20 t10 мл 0,5% раствора). Используют раз
ноо6разныс нопокаиновые 6локады паранефральную,
саКрОСlllшальнуlO, нарапанкрсальную, 6локаду ceMellНo]'() Ka
натика, пнутритазовую и др. Применяется новокаин и внутрь
(ра:юпая ДО:1а 30 мл 0,25 0,5% растпора).
ИСПОЛI,зованис IJсйролеllтаналrезии (дроперидол в co
четании с фt'нтанилом) в rаСТРОЭllтеролоrии оrраШlчено.
ФСНТdIIИЛ, как и друrие морфинопод06пые аНdЛьrетики,
повышает тонус сфинктера пече]ючно поджелудочной aM
пулы (сфинктсра Одди), n свя.:Ш с чем происходит HapaCTa
пие давления в желчепьшодящих путях. Ннш"да путем
НСЙРОЛСlIтаllаJlП .ШИ кунируют интенсивные аодоминальные
60ЛИ СОСУ/\Истоrо происхождения (при тром60зах и эм60
лии мезентt'риаЛI}НЫХ сосудов, расслаивающей аНСВРИ:1ме
аорты).
Применение rрслок при 60ЛЯХ в животе пеВЫЯСНСlIноrо
происхождсния считается педопустимым. Это связано с тем,
что при ряде заболевапиii (острыЙ панкрсатит, холецистит,
аппендицит, перитонит, впематочная бсременность, HHyrpeH
нее кровотечсние) тепло противопоказано. С друrой CTOpO
IIЫ, rрелка oKdJыaeTT антиспасшческое действие и у"'tеньша
ет боли при различных коликах, язвенной болезни желудка
и Дllt'надцатиперстной КИШIШ, колитах и друrих iа60левани
ях. При остром панкреатите и острых воспалительных про
цессах показано применсние холода (пузыри с холодноЙ
водоii или льдом), что подавляет выра60ТКУ панкреатиче
ских ферментов и в извеспюй мере способствует стабилиза
ции воспалительноrо процесса.
56
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Абдоминальные 60ЛИ при хронических за60леваниях же
лудочно кишечноrо тракта являются индикатором их актив
ности, признаком обострения.
Рвота частый симптом различных неотложных COCTO
яний; представляет собой сложнорефлекторный акт, в KO
тором участвуют также мышцы брюшноrо пресса и диа
фрarма. В момент резкоrо повышения внутрибрюшноro
давления наступает сокращение ПРllвратника, а тело жеЛУk
ка и мышцы кардиалыюro жома расслабляются. В коорди
нации сложных двиrатсльных актов при рвоте участвует
нервная система хемореuепторы n области дна IV желу
дочка, рвотный центр, ретикулярная формация, веrетативные
центры.
Рвота, с ]<ЛИШIЧеской точки зрения, раСllростраllен
ный симптом, на6людающийся при мноrих патолоrических
СОСТОЯНИЯХ. К сожалению. на нракти]<е внезапное появле
ние рвоты нерсдко ошибочно траl<ТУЮТ Kal< признак за60ле
вания желудочно кишечноrо тракта или <шищевоrо OTpaB
ления , что нриводит к серьезным ошибкам. При клиниче
ской оценке рвоты нужно иметь ввиду, что рвотный рефлекс
может исходить из различных opraHOB. Наи60лее часто pBO
та возникает при раздражении рецепторов rлотки (<1pBOT
ных зон»), 6рюшины, желчных протоков, 6рыжейки, а также
коронарных сосудов и некоторых отделов rоловноrо мозrа.
Рвота может сопровождать любую интенсивную 60ЛЬ или
острое эмоциональное напряжение. Таким 06разом, Bыдe
ляют Бисцералыlе,' центральные и токсические варианты
рвоты.
При заболеваниях opraHoR пищеварения рвоте обычно
предшествуют тошнота и боль в животе. ЖелудО'lllая pвo
та чаще возникает в разrаре пищеварения в желудке (че
рез !ti 1 У2 Ч после приема пищи). Рвотные массы 06ильны
и содержат остатки съеденной пищи. После опорожнения
желудка наступает некоторое улучшение состояния боль
Horo.
Вариант желудочной рвоты так называемая cтeиo
тuческая рвота, возникающая при стенозе привратника или
rлава 3. СИМПТОМЫ И СИНДрОМЫ ОСТрЫХ заболеваний
57
двенадцатиперстной кишки на почве рубцевания пилороду
оденаЛЬНblХ язв или опухоли. Для стенотическоЙ рвоты xa
рактерпо ее lJериодическое nозникнопение, 1 раз в 2 3 дня,
иноrда ежедневно. При этом изверrается большое количе
ство рвотных масс с характерным неприятным бродильным
или ПIИJЮСТlfЫМ запахом. В рвотных массах 06наружива
ются остатки съеденноЙ накануне пищи.
У таких больных наблюдаются признаки дилатации же
лудка с распространенным шумом плеска, а в часrn случа
ев видимая r лазом в эпиrастральной 06ласти перисталь
тика желудка, сопровождающаяся болевыми ощущениями.
Под06ную перистальтику можно спровоцировать путем по
rлаживания или осторожноrо ПOl<олачивания кончиками
пальцев в подложечной 06ласти.
При подозрении на пилородуоденальный стеноз большое
диаrно "ическое значепие приобретает микроскопия содер-
жимоrо желудка, получешюrо при зондировании натощак.
В препаратах множество крахмала, каПель неЙтральноrо
жира, мышечных и растительных волокон, сарцины (послед
ние при стенозиропаНJlИ, не вызванном злокачественным
новоо6разованием) .
Пищрвпдllая рвота (при спазме или орrаническом суже
нии, дивертикулах пищевода) отличается отсутствием в pBOT
ных массах хлористоводородной кислоты.
Внезапное появление рвоты, иноrда 6езпредшествующих
диспепсических явлениЙ, наблюдается при остром аппенди
ците, холсцистите, панкреатите. Для под06ной рефлектор
ной рвоты более типично сравнительно не60льшое коли
чество рвотных масс при сильных позывах на рвоту.
Умсрепная рпота слизью часто бывает при хроническом ra
стрите, при алкоrолизме.
Рвота смдеlllЮЙ пищей может наблюдаться при racTpo
птозе, а также атонии желудка, например при сахарном ди
абете тяжелоЙ степени.
У больных с постrастрорезекционными синдромами
иноrда бывает рвота желчью при синдроме приводя
щеЙ петли, пептической язве анастомоза. Упорная рвота за
ставляет дифференцировать за60левание с рефлюкс rаст
58
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ритом, дуодсноста:юм, низким CTCHOJOM двснадц.1Типерстной
КИШКИ.
Наличие в рвотных массах пюя наблюдается при флсr
моне желудка. Каловая»- (фе1СалоидШlJl) рвота при
знак ТЯЖСЛOl'о сосroЯIlИЯ 60ЛЫЮI'О нри кишсчной lIепрохо
димости и тяжелом парезс кишсчника.
К числу экстраrастральных механизмов можно отнести
раоту, 1lа6людаемуlО в остром периоде lтфаркта tИО1Сар
да. Известны случаи тяжелоrо KopoHapHOI'o тромбоза, коrда
у 60ЛЬНЫХ при IЮЧТИ полном отсутствии :JaI'РУДllННЫХ 60
лей возникает продолжительная повторная или IICYKPOTll
мая рвота с развитием резкоrо 06е:шоживания и электро
ЛИТНblХ нарушений. При внезапно во:шикшей рвоте необхо
димо снять электрокардиоrрамму.
Частые причины рвоты экзоrенные и Эllдоrеllllые ин-
токсикации. Нсрсдко рrюта на6людается при передозироп
ке сердечных rЛШ<UЗИДОIJ. Рвота может бьпь проявлением
lIепереносимости jJаЗЛИЧtlЫХ l'-lсдикамеIlТОВ (аllrи6иотиков.
ацетилсалицилшюй кислоты, 6у rадишш, ИllдомстаЦИНLl, нрс-
паратuв железа и др.) или ранним симнтомом разли'шых
отранлеllиii, /шщевой aJJлерrии. Из числа эндоrенных ин
токсикаЦlIi-i в нер13УЮ о'/ередь надо иметь в виду уремию.
Обидьная р/юта с IIриl'-Iссыо желчи 6ывает при нарастаю
щей недостаточности функции IIсчени. Практичес'киii врач
часто встречается с pnoToii, "ередко НСУI<РОТИМОЙ, нри токси
козах бсрсмеш/ых. Рвотой можст проявляться И развипаю
щаяся Нilдпочсчпикопая недостаточность. Ее на6людают и
IIРИ различных острых инфскционных заболеваниях, пре
Иll1уществснпо в детском возраСТе.
Довольнu часто врач встречается со рвотой це1lтраль
1ЮЮ uроuсхождсltия. ТипичныЙ пример :JToro рвота при
rипеРТOJIИческих кризах, острых нарушениях мозrовоrО ](po
во06ращения, tpaBl'-lаХ rоловы, мениН\'итах, абсцессах и опу
холи мозrа, энцефалитах, rлаУI<оме; рвота может наступить
6ез предшествующей тошноты, и после нее обычно не OTMe
чается улучшения самочувствия. Известна рвота при миrре
ни, пОсле или на фоне 60лее или ненее длительной rОЛОВIIОЙ
боли типа rемикрании. Сильная рвота и резкое rоловокру
rлава з. Симптомы и синдромы острых заболеваний
59
жение на6людаются при синдроме Меньера, возникающем
на фоне заболеваниЙ BHYTpeHHero уха или расстроЙства MO:J
rOllOl'o кровообраЩ I1ИЯ. Иноrда пuвторная рвота Может
быТ!) ОСllOlШЫМ проявлением невроза, представляя с060Й
ПрО'lIЮ закреплснный патолоrический рефлекс.
СерьсзнOl'О внимания требует кроаааая рвота. В этом
случае возникаст вопрос о причине появления l<рОВИ 13 же
лудочном содержимом. Не следует забывать о возмоЖности
заrлатьшания крови. Источник кровотечсния из желудоч
НО I<ишеЧIlоrо тракта при возникновении кровавой РIЮТЫ
обычно располаrается оральнее тощеЙ кишки. Кровавая
рвота наблюдается при язвенном кровотечснии, эрозивном
rастритс, ваРИКОJIЮМ расширснии вен пищевода и жслудка
нри циррозе печени, синдроме Маллори ВеЙсс, ПОЛИпозе
или раке, rеморраПlческом диатезе. Кровавая рвота может
быть осложненисм при иснользовашlИ нрепаратов стеРОИk
ных [ОРМОНОLl и л.руrих медикаментов (салицилаты, Произ
водные пира.юлона и др.).
Неотложная помощь при рвоте проводится в cooтвeT
ствии с вызвапшим ее за60леванием. Прямым ноказанием к
II]юмьшанию желудка являются отравления.
Пuвторные промьшания провuдятся при стенозах при
вратника. Промьшания ПРОТИl30пока.Jаны при ПdТОЛОrии cep
деЧНО СОСУДllСТОЙ системы, рвоте ЦСllrральноrо llРОИСХОЖДС
ния.
При неукротимоЙ pBOI'e традициопно прибеrают к I3Beдe
нию атропина (1 мл 0,1% расrпора атропина сульфата, ПОk
КОЖllO или ВНУТРИМЫIJJСЧНО), амина.шна или пропа:шна
(1 мл 2,5% раствора) и антиrистаминных средств. ВО MHO
rих случаях оказывается эффективным метоклопрамид (цe
рукал, реrлан), реryлирующий моторную функцию желудоч
НО I<ишечноrо тракта и ОКdЗЫl3ающиil влияни на триrrерные
зоны сrnола мозrа. Имеется опыт внутривенноrо ПрИмене
ния прспарата для снятия упорной тошноты и рвоты инток
сикационнOI'О происхождения из расчета 2 S Mr /Kr капель
но, внутривенно.
При затянувшеЙся рвоте необходима коррекция водноrо
и электролитноrо баланса. Полезно пнутривенное введение
60
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
1 15 мл 1000 pacrnopd наrрия хлорида или, лучшс, инфу.ши
изотоническоrо раствора натрия хлорида.
При невротической рвоте используются психотерапевти
ческие приемы, И1'лорефлексотершIИЯ.
Икота становится предметом неотложноЙ терапии при
выраженноЙ заТЯJJувшейся форме. Она, как правило, зави
сит от проведепия ритмичных импульсов В дnиrательных
волокнах диаФl1dl'малыюrо нерва и наступает в результате
судорожных клонических сокращений диафраrмы. При
этом возникает рефлекторная Jtyra, в состав l<ОТOJЮЙ входят
чувствительные ОКОН<fания И волокна диафрш'мальноrо и
блуждающеro нерва, цснтры спинноrо и llродолrоватоrо моз
ra, а возможно, и определенные участки коры roловноrо моз
ra. При длительноЙ или часто повторяющейся икотс эта
нерВlIO рефлектораня Jtyra приобретает черты закрепленно
со автомаТИ.1ма. О зависимости от уровней ее ,шклю<ссшся
можно выделить периферuческую, цетпралыlюю и отражеll
иую ИКО1tlУ.
.икота, ВОЗШll<ающая после быстроrо приема нищи, oco
бенно сухой и нлотноЙ, а также алкоrоля, зависит от раздра
жсния ЧУПСТВИТСJlЫIЫХ нсрвных окончаний в желудке (1le
риферuчеСКllЯ .желудОЧllая» икота). Продолжительная
икота наблюдается IlрИ некоторых заболеваниях желудоч
НО f<ишеЧllOrо тракта в связи с вторичным раздражением
окончаниЙ диафраrмаЛЫlOrо нерва при патолоrии желч
Horo пузыря, поражснии диафраrмальноЙ брюшины, после
операций на opraHax брюшной полости. Известна икота,
вызываемая rелыvинтами,' лямблиями. Упорная икота быва
ет при диафрarмалыюй rрыже. Икота можеr быть BЬf:.sBaHa
раздражением ствола диафраrмальноrо нерва на уровне ср<.
достения при медиастините, плеврите, онухоли, увели
чении лимфатических узлов, аневризме аорты, после опе
рации.
Цеитралъиая икота является результатом орrаническо
ro поражения нервной системы, преимуще<.твенно в нижних
отделах ствола rоловноrо мозrа (опухоли, менинrиты, энце
фалиты, травмы, нарушения мозrовоrо кровообращения
rлава 3. Симптомы и синдромы острых заболеваний
61
в басссйнс 13сртебробазилярной системы и др.). Известна и
функциональная, психоrенная икота.
Более сложны механизмы икоты вследствие тяжелых ин
токсикациii (уремия, сахарный диабет, инфекционные за60
левания и т. д.). Считают, что иноrда икота вызывается Hap
козом при операциях.
Отражеииая икота (например, при заболеваниях op
raHoD малоrо таза) также имеет сложный рефлекторный
rенез.
При продолжительноЙ икоте, наряду с лечением OCHOB
Horo заболевания, проводят СИf\lПтоматическую терапию.
Применяют атропин, аминазин, этаперазин, седативные cpeд
стпа, транквилизаторы.
Упорная икота требует поиска иtJДИDидуалыю ;Jффективных меро-
приятий. СРСДИ них следует иметь в виду раздражсние tJeKOTOpbIX реф
лексоrСННI>IХ З0Н (надавливанис на rлазtJЫС яблоки, между ножками
l'РУДИlЮКЛЮЧИЧIIO сосцеВИЛJl{)Й мышцы, прием Вальсальвы, ИСnОЛl>зопа
IШС той ИШI ИtЮЙ позы и т. д.). ИJlоrпа дают эффект ваrосимnатическая
НОlJOкаИlIовая блокада но Вишнсвскому, блокада диафраrмалыlOЮ lIе
Рllа, ВНУТРИnСllllОС ввеление эуфиллина, кальция хлорила, новокаина.
ПСИХOl:еIllШЯ икота требует IIсихотераllсвтических нриемов, иноr-
да ПlПнотсрапии. Некоторые lIарианты упорной икоты прерываются
сеансам и иr лорсфлсксотсраШIII.
Изжоrа частый симптом при заболеваниях желудоч
но кишечноrо тракта. Нарастающая, мучительная изжоrа,
наблюдающаяся передко в практике неотложной rастроэн
теролоrШI, требует направленных мероприятий.
Сложилось представление, что изжоrа возникает вслед
СТШlе забрасьшания в пищевод желудочноro сока с повы
шенным содержанием хлористоводородноЙ кислоты И пеп
сина. В ряде случаев изжоrа возможна и при ахлорrидрии,
коrда в желудке накапливается большое количество opra
нических кислот, и ПрА забросе желчи. В происхождении
изжоrи большое значение приобретают функциональная He
достаточность кардиальноrо сфинктера, rипермоторика же
лудка, rрыжи пищсводноrо отверстия диафраrмы, пептиче
ский рефлюксэзофarит.
62
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
о недостаточности :iапиратсльной функции кардии и
rрыжи ПИЩСБОДllоrо отверстия диафраrмы свидетельствуе 1
типичныЙ симптом И:Jжоrа появляется или усиливается
только при rОРИ30flталыюм положении больноro или при
резком наклоне тулшшща пперf'Д.
Изжоrа характерна ДЛЯ больных после операций на ЖС
лудке с наложенисм I1ищеводно желудочноrо анасroмоза.
у лиц, I1СРСНССIIIИХ rаСТРЭI<ТОМИЮ, возможно попадdНИС в пи
щевод панкреатическоrо сока и желчи.
у больных с ИlUсмической болезнью ссрдца рефлюкс
э;юфаrит усиливает стенокардию (вслеДСl вие рефЛ('КТОРIlО
1"0 КОМПОПСlIта в ее патоrенсзе).
ПОРI.ба с ИЗЖОI'ОЙ состоит В рациональном лечении oc
HOBHOr() заБUJ1СUdIlИЯ.
Пuка,Jаllbl механически, термически и химически щадя
щая диета, частое дро6ное нитание, щелочные минераЛЫIЫС
воды.
Связывают XJЮрИСТОВО/{()ро/{IIУЮ кислоту молок(), СJIIIIIКИ, СJJежии КС--
фир, ряжепка. СШlжают кис л()т()()браЗОВ<lШIC и блаroПРИЯl но деЙСl BY
ют lIа слизистую оболочку lIищеllода растительные жиры (по t 2 сI'O
ловые ложки ОЛИIIКOIIOЮ IIЛИ КУКУРУЗIIОro масла за t t ,5 ч до еды).
в отдельных случаях ПРОИЗIIОДЯТ орошение слизистой оболочки ни
щеJJода раСПlорамп ще !ОчеЙ и аlll'<lЦИДIJЫХ средств 110 тонкому зонду,
внодим()му через пос.
I)олыlмM с IЮIII.IIIICIllIOИ секреТОРIlОЙ ФУIIКltией желу/{ка lIаЗllачают
пренараты, lюдаВJшющие секре1tию хлористоводородной кислоты (ат-
рошша сульфат, мет.ЩИII, раIlИТИ/{ИII, фаМОТИДИlI, омеIlРазол). ИСIЮЛЬ
ЗОllать натрия бикарбОllат. хо1я оп и быстро уменьшает изжоry, пецелс
сообра.IIIО, Та/< как 011 способствует образоваllИЮ уrлекислоты,
стимулирующей сеКРС1IИЮ. Из щслочей 11РСДIЮЧТИlслbtlhl окись маПlИЯ
или трисиликат маrllИЯ (по t r в виде взвеси в SO МЛ1СI1ЛОЙ поды; при-
lIимаТl, медленно, пебольшими rлоткаии). В такой же форме lIа3l1<1'1ают
обволакивающие и адсорбирующие преllараты (дерма'юл для BHYTpell
IIСЮ IIрИМСIIСНИЯ, кальция карБОllат, бслую rJIIШУ и /{р.), ИСПОЛЬЗУЮl
IШУТРЬ повокшш, аIlССТСЗИII, алмаrель, taалокс и др. При ЩСЛО'1II0М реф
люксе вмссто щслочей целссообразны слабые растворы кислот.
Дисфаrия затрудненное, иноrда болезненное rло
тание симптом мноrих заболеваний пищевода, а TaK
же при:лежащих к нему opraHoB и тканей. Кр()ме TOr(),
rлава 3. Симптомы и синдромы острых заболеваний
б3
дисфаrия uо шикает вследствие разноr() рода нейроrcнных
нарушениЙ.
По соврсмснным нреДСТallJlениям, пютаТСЛЫIЫЙ акт состоит из 1'рек
нослсдовательных фа:! ПРОДВlIЖСIШЯ Шlщсвоrп комка из нолости рта в
rлотку и далес 110 IlIJщеIJOДУ. Ра.IЛИ'13ЮТ: 1) ротовую фазу (ПрОIlЗ
вольную); 2) rЛОТО'IIIУЮ (ш:,произвольную, быструю) и З) IlИЩСВОI1НУЮ
(НСIlРШIЗВОJlI>lIУЮ, меДЛСIIllУЮ). Акт rлотаШIЯ характеризуется строюй
координацисй исех учасrвующих 11 еro ОСУЩССТIIЛСНИИ H(IOItCCCOB, KOHT
ролнрустся цснтрами нродолrоватоrо мозrа, ДРУПlми нервными и rYMO
раЛl>IlЫМИ механизмами.
Дисфаrия, вследствие нарушения ротовой фазы rлоrания,
наблюдается нри патuлоrичсских ПрОltессах в полости
рта остром сroматитс, "лоссите, тон;шллите, резкой cyxo
сти слизистых оболочек, Н311ример вслеДСТlше заболеваниЙ
слюнных желез, передозирОБКИ атропина. При орофаринrе
альной дисфаrии, 130ЗlшкающеЙ при заболеваниях перифе
ричсской и центральнuй нервной системы, пища, особенно
жидкая, может попадать n дыхательные пути, что принодит
К ноперхиванию, кашлю и чиханью. Этот тип дисфаrии
встречается при буль6арllОМ параличе, энцефалите, 60ТУЛИЗ
ме, КРОВОИ.J./IИЯ/1И1I в мозr, Тf'таНИlf, неврите подъязычноrо
нерва и др. {J>УНlЩИOlШЛЫJaЯ дисфаПIЯ при IIС13рОЗ3Х IIpO
япляется ощущением комка в rорле (globus hystcricus).
Обычно больные достаточно четко покззьшаlOТ уровень
задержки l1ищепоrо комка (несколько выше места дейстпи
телыюй задержки). 13 порме пищс/юй комок проходит шсй
ный отдел lIищепода через 1 1 У 2 с, '"рудной через S 6 с и
через 6 8 с ноступает в желудок.
Дисфаrия один из первых сиrналоn неблаrополучия
в пищеподе. Так как пищепод мало доступен обычным кли
ническим методам исследоnания из за своих анатомо топо
rрафических особенностсй, то возрастает диаПlUстическое
значение РСlIп'снолоrических и инструментальных данных.
Дисфаrия чаще ncero бывает слеДСТ13ием эзоф, аппа oд
НИ"'I из ранних симптомоп рака пищевода, встречается при
rpыжах пищевоДноrо отверстия диафрarмы, инородных Te
лах пищевода, дивертикулах, спазме и ахалазии кардии.
64
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
у пожилых людеЙ, длительно НdХОДЯЩИХСЯ в ruризонталь
ном положении, нарушения rлоrания MOI'YT зависеть от aTO
нии пищевода. К дисфапш приводят дистрофические изме
нения слизистой оболочки пищевода при хронической
жслезодсфицитной анемии (сидероненическая дисфаrия,
синдром Пламмера Винсона) и друrи'С заболеваниях KpO
nи, синдроме CberpCHa, кандидозе. Этот признак дО1ЮЛЫIU
типичен для системноЙ склеродермии, встречается и при дep
матомиозите. При ЯЗJJенных поражсниях пищевода наблю
.nается резко болезненная дисфаrия.
ДисфаПIЯ иноrда Llозникает из за сдаLlЛСНИЯ пищевода
соседними с ним образованиями (опухоли, увеличение лим
фатических УЗЛОLl, склерозирующий мсдиасти({ит, аневризма
аорты, остеофиты при осп'охондрозе шеЙfю rрудноrо OTдe
ла позвоночника, кардиомеrалия и т. д.).
При дифферснциальной диаrностике учитывают динами
ку дисфаrии, постоянство, связь с ПЛОПlOстью принимаемоЙ
пищи.
Функциональная дисфаrия характсризуеrся lIериодич
ностью, связью с ПРО1'J((lтьшанием не столько нлотной, сколь
КО жидкой пищи (особенно rорячей или холодной).
ОрrаническdЯ дисфаrия постоянна, облеrчается при запива
нии пищи водой и нроrрессирует при опухолях. Задержка
инородноrо тела может оказаться первым клиническим про
явлением нарушсния проходимости lIищевода на почве рака
или друrоrо орrаничсскоrо поражсния. Симптомы рака пи
щевода ИflОI'да ошибочно трактуют как проявления ишеми
ческой болсзни сердца. С друrой стороны, раковая опухоль
способна рефлекторпо усиливать истинную стенокардию.,
Злокачественные НОl300браЗОl3ания, даже небольших разме
ров, как и некоторые воспалительные процессы, локализую
щиеся вблизи функционально активных зон пищевода, рано
и резко нарушают ero функцию, в Сl3язи С чем MOryT оши
60'IНO расцениваться Kal< функциональные заболевания
I КИШКОDСКИЙ А. Н., 1984]. Длительно текущий диффузныЙ
.)зофarит является предраковым состоянием.
Лсчение дисфаrии зависит от OCHoBHoro заболеВdНИЯ.
Дли нормализации усиленной моторики пищевода ИСIlОЛЬ
r лава З. Симптомы и синдромы острых заболеваний
65
зуют спа.змолитические препараты. При упорноЙ лисфаrии
ПОI<азана щалящая листа; перед едой назначают MeCTHoaHec
тезирующие срелпва новокаин, анестезин. При эзофаrо
спазме полезны физиотерапевтичсские процедуры элек
rрофорез новокаина, мarния сульфата или I<альция хлорида
на область шеЙных симпатических нервных узлов, rальва
нический воротник по Щербаку.
Расстройства стула (запоры и поносьJ) часто наблюда
ются в практике неотложной rастроэнтеролопlИ, привлекая
внимание терапевтов и ХИРУРIОВ, инфекционистоп, токсико
лоrов, нсвропатолоrов И друrих специалистов.
Задержка стула u lазов в сочетании с друrими MCCTHЫ
ми и общими симптомами представляет собой rрозный при
ЗНJ.к rлубоких нарушений моторной функции кишечника и
наблюдается при орrанической и функционdЛЫЮЙ неIlРОХО
димости. Большое клиническос .шачение этот симптом при
обретает при сопутствующих ему нарушениях перисталь
тики. Если при отсутствии стула и rазоп обнаружипзстся
бурная, видимая rлазом перистальтикз, следует .заподозрить
IIСПРОХОДИМОСТЬ кишсчника. Если I1сристальтика OTCYTCTBY
ет и на фоне вздутия живота при выслушивании отмечается
rро60вая тишина , то обычно это свидетельствует о парезе
кишечника или перитоните. Наличие стула и отхождение
rазов не всеrда исключают непроходимость кишечника. Так,
ПЫСQI{ая непроходимость длительное Llремя может сопро
пождаться стулом за счет опорожнения нижних отделов
кишечника.
В клиническоЙ практике часто наблюдаются стоЙкие за
поры алиментарнOI"О и rипоюшетическоrо происхождения у
лиц, длительно находящихся на постельном режиме. В ряде
случаев при заболепаниях желудка, желчно\"о пузыря,
поджелудочноЙ железы, мочеполовоЙ сферы приобре
тают значение их рефлекторные влияния на кишечник, BЫ
зьшающие ero спа.змы или усуrубляющие парез. При opra
нических заболеваниях цснтральной нервной системы
(нарушения мозrОLlоrо кровообращения, опухоли и травмы
rоловноrо и спинноrо мозrа, менпнrиты и т. д.) запоры воз
3 За., М42
66
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастрознтеролоrии
никают r лаuныM образом JJслсдствие нарушения нервной pt:
I'УЛЯЦИИ моторной функции кишеЧlшка и c.1Moro акта дефе
кации.
В происхождснии запоро13 у больных, нахо/(ящихся u Ol'
делении интенсивноЙ тераl1ИИ, иrрают роль и ме/(икам!:'нтоз
l1ые факторы. Кишечную моторику существенно ослабляют
l'анrлиоблокаторы, холинолитики, седативные средства, тран
КВИ!IlIзаторы. При злоупотреблении слабительными препа
ратами снижается моторная ФУIШЦИЯ толстой кишки. 3a
порам способствует /(ЛИТСЛЫlOе употребленис некоторых
антацидов, холестирамина, препаратов желсза И кальция.
Иноrда в мсханизме запоро13 доминирующее значение
приобретает проктоrеНlIЫЙ Фактор (rсморрой, трещины пря
мой кишки, ЩЮI<l"ИТ И Т. д.) При этом ослабляется чунстви
rелыlOСП, нервных рецепторов СЛИ"1ИСТОЙ оболочки прямоЙ
I<ИПlКИ, IIРредко новышается тонус анальных сфинктеров, и
акт /(сфекации расстраивается_
Затруднсннос онорожнеНИt: кишечника 130зникает также
при значительном уменьшении объсма кало13ЫХ мас(, и по
вышеlШИ их Т13ердости, чему, кроме алимснтариоrо факroра.
способствуют :ншчиrельные потери жидкости после пOlЮ
сов, ПРОЛИ13ных потов при лихорадке, после форсированно
ro диуре iа и ЭИСРПIЧfюrо применения мочеrонных средств.
Следствием дли rеЛЫIЫХ запоров, а иноr/{а и ЩЩЧIIIЮЙ
механической кишечной нспроходимости Быl3ютT KOHpO
ЛИТЫ. Самая частая их ЛОЮ1ЛИJация ампула прямоЙ
кишки.
Встречаются разнооБРdЗlIые механические причины за
ПОрОLl опухоли, ВОСПd.llительные и рубцовые сужения TOk
СТОЙ кишки, дивертикулит, болезнь Крона, лимфоrрануле
111<1ТОЗ, туберкулез, инородные тела, внекишечные патоло
Пfческие процессы, особенно спайки. сдаВЛИ13ающие кишку,
11 /(р.
При появлении запоро13 больному следует произвести
рентrенолоrическое и эндоскопическое псследования
MOryT встретиться токсические запоры при отравлениях
свинцом, ртутью, таллием и др. Наблюдаются выраженные
запоры при декомненсированном сахарном диабете, миксе
rлава з. СИМПТОМЫ и синдрОМЫ ОСТРЫХ заболеваний
61
деме, rиперпаратиреозе, акромеrалии, феохромOJЩТОМС, пато
ЛОПlческом климаксе.
П О1IOС может быть признаком за60леI3аний, требующих
нсотложной терапии. Поносы возникают при патолоrии ки
шечника, а также при поражениях друrих Opl'aIlOI3 и систем,
ПРОЯI3ляющихся нарушением I>IOТОРНОЙ и секреторной фун
КЦllИ КНIПС'IШIка.
в некоторых случаях острых инфскционных ;шболеНilниii (дизенте--
рия, саЛЬМlшеллез, ЭlIтеРОВИРУСНI>JС болсзни) ПОНОС IIсредко СОJJрОВОЖ
даСIСЯ сильными болями, он м()жст ПРИВССТII К знаЧИТСЛЫlOii интоксика
ЦШI JI 06еЗВОЖИlJ;IIIИЮ. ОсобеllllO выраженным 310 бывает лри холере.
Интснсивныс 1IOIIOCI>I наблюдаются нри IIСКОТОрых отравлсниях (нище--
вые ТОКСИКОИIlФСКЦИИ, отравления rрибаМII, СОЛЯМI.I тяжелых металЛОlJ
11 др.), YPCMIIII, кишечных ЭНЗИМ()lIаТIIЯХ, ХРОllическом lIаllкрсатите, пост
1-;1CTPOPC:ICJCЦIIOIIHOM синдроме, СIIIIДРОМС З()JIЛИIII'сра ЭЛЛIIСОIЫ, "e/{o
стаroчности 113ДIЮЧСЧIIIIКОII, ПlреOlОКСllкозе, llIIlOllIIтамИlIOЗах, распрос-
траlll'ШIOМ а IIfJ/(JIIДОЗС, ПИЩl'1l0ii аллерпш и т. Д. Встречаются ПOlIOСhl,
BbI;I"lIIaC fbIc антибиотиками широкоrо спсктра дсiiствия, нрснаратаМIf
IIilНСрСТЯНКИ, раУВОЛЬФШl, железа, ЦlJтостаПlКaJlШ 11 др.
Поносы во:шш<ают при нарушении нормальных соотно-
шении между секрециеЙ жидкости и ее всасыванисм II ки
Шt:чнике, а также при ускоренном продвижении содержимо
ro по кишечнику. Принято выделять следующие ОСНОШlые
патоrенетические механизмы ПUIlОСОВ: нарушсние осмотиче
ских процессов 13 кишечнике; усиление кишечной секреции;
торможение ак rИШIOI'О транспорта ионов 'Iерез клсточные
меJllбраны в кишке; повышение проницаемости I<ишечноrо
Эllителия; расстроЙства моторной ФУНКЦИИ кишечника.
Чаще Bcero IЮНОС обусловливается сочетанием патоrенети
ческих механизмов.
ПО КЛИIшческим прояплениям и уровню поражения раз
личаюr ЭIlтеральные и колитические поносы. Энтсральные
поносы характеризуются 06ычно умеренным учащением CTY
ла (4 6 раз в сутки) и 06ильными испражнениями, в KOTO
рых содержатся видимые на rлаз остатки непереваренной
пищи. При этом l3ыявляется стеаторея; больные жалуются
на ноющие боли в окружности пупка. Колитические поносы
характеризуются очень частым стулом (до 10 lS и более
68
Часть 1. Общие вопросы неОТЛОЖНОII rастроэнтеролоrии
раз в сутки), скудными иснражнениями, передко с примесыо
слизи и крови. Для колита типичны тепезмы, поскольку
обычно в процесс вовлекается нрямая кишка.
При беспричипных. ноносах у лиц среднеrо и пожпло
ro возраста, продолжающихся более 2 3 lIед, следует запо
дозрить опухоль толстой кишки. Весьма тревожно, если при
этом отмечается потеря массы тела, появляется кровь в кале.
Нарушение стула у тяжелых больных может ухудшить
течение болезни и в некоторых случаях ПрИDОДИТ к серьсз
ным последствиям. Пренебрежиrелыюе отношение к pac
стройСТв;tм стула у них, Itажс кажущимся малозначимыми,
недопустимо их надо коррш'ировать. Следует также по
мнить, что хронические нарушения стула MOryT вести к обо
стрению некоторых заnолеваний (дипертику лез I<ишечпика,
спаечная болезнь орrашш брюшной полосrи, неспецифичс
скиЙ язвенный колит и др.).
Коррекцию paccтpoflCТB стула производят 13 рамках эти
ОЛOl'ической и патоrене1ической терапии заболеваний, при
которых они возникают. Большое зпа'lеJше lfMelOf Cl30eBpe
менное выявление и хирурrическое лечение орrанических
заБОЛСl3аний, особенно Оllухолей.
Ври запорах алиментарноrо и rИПОКlшетическоrо типа
важную роль иrрает рациональная диета. В пищу включают
достаточное количестно клетчатки и жидкоcrи (t ,S 2 л в CYT
ки). Полезны хлеб из муки rрубоrо помола, фруктовые соки,
размочснные в воде чернослив и инжир, кислое молоко, pac
титеЛЬJlое масло. Объем пищи должен быть достаточным.
Слабительные и спазмолитические средства оправданы
лишь 13 качестве однократных назначений.
Послабляющий эффскт ДdЮТ мноrис лскарственныс раcrсния: KPY
шина (кора), жостер (плоды), сешra (лист), солодка (корень), кори-
андр (семя), лен (семя), ревень (корень), тысячслистник (трава), rop-
чица (трава), золототысячник (трапа) и др. При наличии проктоreПIlblХ
факторов, поддерживающих запор, показзны спечи с эксrрактом KpacaB
ки, анестезином, rcПdРИНОМ, ЛС<lс6ные микроклизмы.
Каловые камни размяrчают и низводят при помощи мик
роклизм OrHeBa, масляных или сифонных клизм. Коrда Ka
rлава з. Симптомы и синдромы острых заболеваний
69
мснь опускается n ампулу прямой кишки, ero можно yдa
лить инструментом или пальцем. При неэффекТlШНОСТИ KOH
серваТИOllOrо лечения показана операция.
При лечснии 1I0НОСОВ первостепенное значение имеют
этиотропная терапия, рациональная диета, восстановление
nодноrо и элеl<тРОЛИПlOrо баланса, дезинтоксикационные и
заместительные мероприятия. При инфекционном поносе
примеllЯЮТ соответствующие антибактериальные препараты.
При ра.1ЛИЧНЫХ формах колитов и энтеритов назначают
диетЫ N!! 4, 4б и 4в, ра:1раБОТdНIIЫС Институтом питания
РАМН.
ИClIOЛI')"lУЮI"ПРО,!'уКТЫ, ИЗППОDJIСllllые из рисовой, картофслыюй, KY
КУРУ3110" IIЛИ сосв()й муки, РЖ3110rо крахмала, лишенных клейковины.
РскомснltУЮТСЯ пежирные сорта мяса и рыбы вареные или приrо
TOIJJlellll"lC на пару. Показапы фруктовые желе, компоты и COK!I, содеJr
жащие дуБНЛ"'lые lJещеспш (нз черники, 'IСрIЮЙ смородипы, rраlшта).
ПОЛСЗIIЫ rреl{кие орехи. Сырые фрукты 11 овощн, обостряющие "OIIOС,
ИСКЛЮ'ШlOтся. M()ryT использоваться нодсушенныii белый хлеб, сухое
ш'ченье, мармелад, пастила. Мноrис больные, страдающне диарееЙ, 111'
переносят молоко.
При затяжных поносах назначают ферментные препараты (панкре-
анш, фt'СТa.J/, /{ИI"t.'Стал,lрифеРl\o/еш', наllкурмен, lIa1131111Opl\o1 и др.), здсор--
БИРУЮЩllС средства (кальция карбон,\Т, /{ермаIOЛ, каолин и др.), пре-
нараты JlИПIИlШ (БИJlиrнип, lIолифепап), ИМОДIlУМ, смекта и др. При
Itисбакrериозе целесо06ра31lЫ бактериальные ПрСllараты (БИфIlКОЛ, би-
ФИДУl\o,б.1ктерин, коли бактеРИII), короткис курсы (S 7 дней) IIнтестопа-
на и IIнтетрикса, а Т.lкже метронидазол и прои:шодпыс lIитрофурана
фуралопип, Фураl0JlИДОII_ Находит применеllие фитотерапия: ИСПOJIЬ-
зуются кораltуба, ромашка (НВСТКИ), зверобой (траВ1), змеевик (КОРIl
вище), черемуха и чер"ика (плоды), ольховые шишки, аир (корень),
КРOJюхлс6ка (КОРllешнце) и др.
Желтуха ссрьезный СfmIaЛ ряда неотложных состоя
ний, особенно выраженная нарастающая желтуха, коrда
треnуется незамедлительная диффереНЦl:taЛЫIO диапюсти
ческая расшифровка синдрома. ЭТО ВО:1МОЖНО при обстоя
телыю собранном анамнезе, полно и методически праllИЛЬ
но пропсдеННОl\l обследовании и применеНJlИ в необходимых
случаях комплекса современных лабораторных 11 инс rpy
ментальных методик
70
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Предложсно несколько классификаций желтух. Наи60
лее просто и четко классифицируют желтухи отечеСТI3енныс
авторы. Одни выделяют надпечеНОЧlIые, печеночные и под
печеночные формы; ДРУl'ие кладут 13 основу при роду
желтухи (rcМОЛИТIIЧССКИС, rепатоцсллюлярные и мсхаНИ'lе
скис).
При наличии желтухи следует установить ее ИСТИlIIIЫЙ
(6илирубиновый) характер и исключить псепдожслтуху.
Далее опрсделяют патоrенетический париант (парснхима
ТОЗJJЫЙ, обтурациOlIНЫЙ, reмолитический, ФУIIКЦИОllаЛI>НЫЙ),
что удается на ОПlOuании КОМIIЛСКСIЮЙ ОЦСНI<И реЗУЛl)татов
к II1IНическоm ла60раториоrо, а ииоrда инструментаЛЫlO1 о
обследования (табл. 1).
в нскоторых случclЯХ цснные Диш'постические данные
ирач IIOЛУ'lает IIрИ паЛЬПdЦИИ правоrо подреберья. Увсли
ченный и БОЛС;ШСIIПЫЙ жслчный пузырь чаще бывает при
холецистите и холеIlИСТОШ\III<реатите. Увеличенный и плот
ныН ПУЗЫРI) lюдо.3рителеJl на злока'lеСl ЛСНlюе IIОllоо6разо
lыпие. ЕСЛII в подобных случаях опредслястся желтуха, IIe--
редко обнаружиuают метастазы в печсни и u лимфатических
узлах, вызьшающис сдавлсние общсrо желчноrо протока.
При мехаНИ'IССI<ОЙ жслтухе на почвс опухоли rоловки под
жеЛУ/ЩЧIЮЙ железы или 60льшоrо сосочка длена/щаПf
пеРСТIIОЙ кишки lI('редко удается паJl1,пироваТI> увсличеll
IIbJii, лсrко смещаемый жслчный пузырь (признак Kyp
пуазье Террьс).
Сеrодня ОЩ1СД('ЛСШlая роль 13 дпфференциальной диа
пюстике холсстатичсских псченочных и подпеченочных
желтух ПРИllадлежит чрескожной чреспечсночноЙ холеrра
фии. и дуоденоскопии с последующей рстроrрадноЙ холан
rиопанкреатоrрафией. Перl3ЫЙ метод нсбезопасен при ин
теНСИВJJОЙ желтухс (уrроза ВОзникновепия желчноrо
перитонита) и трсбует 60лыllrоo опыта. Более перСllеКТИ
вен и унивсрсален по информативности второй метод.
В последние rоды при диффсренциальной диаrностике жеk
ryx применяются ультра:ШУКОБое сканирование и компью
п.'рпая томоrрафия.
Диффереициальная диаrиостнка желтух
Таблица 1
Признаки
Подпеченочная
(механическая)
Надпеченочная
(rеМОЛlIТическая)
Печеночная
(rепатоце:l.'IЮДЯРНая)
Клииические данные:
опенок кожных покро-
вов
сосудистые звездоч
Юj; , печеночные ла-
дони;
кожный зуд
боли в области печени
цвет мочи
цвет кала
размеры печени
размеры селезенки
лихорадка
Лимонно желтый,
бледно-желтый
Не бывают
Отсутствует
Бывают при образовании
ПlI lентных желчных камней
Нормальный, иноrда те)!Ный
(на.1Ичие уробилина); БИ'lll
рубин отсутствует
Нормальный ИЛll
(MHoro стеркобилина)
Часто уве 'lичена
темный
Часто увеличена
Оранжевый. красноватый Зеленоватый
Бывают при циррозах печени На ранних стадиях желтухи
отсутствуют
Может быть
MorYT быть
Темный, пена окрашена в
желтый цвет (наличие свя-
занноrо билирубина)
Нормальный и '1и светлый
Увеличена,
шена
Увеличена
Резко выражен
Иноr да резко выражены (об-
турация ка"!нем)
Темный, пена окрашена в
желтый цвет (наличие связан
Horo билирубина)
СвеТ'IЫЙ
в норме. YMeHЬ Может быть увеличена
не увели
Бывает часто (при rемолити Может быть
ческих кризах)
На ранних стадиях
чена
Иноrда высокая
;'
'"
'"
'"
!-"
n
"
3:
=>
....
о
3:
!!:
"
n
"
х
]:1
"t)
о
3:
!!:
о
n
....
"t)
.,.
)(
'"
'"
0\
О
:::.
11>
111
'"
Х
"
",
.....
продолжение табл.
....
'"
П ризнаКII
Подпеченочная
(механическая )
Надпеченочная
(rеМОЛIIТllческая)
Печеночная
(rепатоцеллюлярная)
Лабораторные данные:
анемия
ретикулоцитоз
билирубинемия
реакция Bah-ден Берrа
бllлирубинурия
активность сывороточ
ных аМlIнотрансфераз
активность сывороточ
ной сорбllтдеrидроrена-
зы
активность сывороточ-
ной щелочной фосфа
тазы
протромбиновый
декс
тимоловая проба
содержание холестери-
на в крови
Развивается часто
Значительный
Умеренная при приобретен
ных формах
Непрямая, иноrда прямая,
замедленная
Отсутствует
Нормальная
Нормальная
.
ин Нормальный
Отрицательная
Нормальное
На ранних стадиях OTCYТCTBY
ет
Отсутствует
Значительная
Прямая, быстрая
ленная
Выражена
Резко повышена
Развивается при длительно'!
течении
Отсутствует
Значительная
.J:
'"
..,
....
".
или замед Прямая, быстрая
Повышена
Резко выражена
Умеренно повышена
о
ф.
.Е:
:S:
11>
'"
О
::J
'8
..,
!!;
х
11>
О
....
о
;IE
х
О
""
.,
'"
..,
....
"t:I
О
'"
Х
ii\
"t:I
О
О
.,
:S:
:S:
Нормальная
Нормальная или умеренно Резко повышена
повышена, резко повышена
при холестатических формах
rепатита
Снижен, не восстанавливает Снижен, восстанавтmается пас-
ся пос 'le введения ВlIкасола ле введеНIIЯ викасола
Иноrда положительная Отрицательная
Нормальное или ПОНllженное. Повышенное
Повышается при холестаТllче-
ских фор'!ах rепатита
сывороточный австра- Отсутствуют
лийский антиrен и ан-
титела к нему
тест Кумбса Иноrда положительный
Инструментальные дан-
ные:
Отрицательный
..,
...
g:
!N
n
"
3:
=>
....
а
3:
!!:
"
n
"
:z:
:I:J
'о
а
3:
!!:
а
n
....
'о
IТ
Х
'"
...
ф-
а
:::.
11>
'"
...
:z:
"
".
Обнаруживаются при вирус Отсутствуют
ном rепатите
Отрицате 'lьный
пункционная
печени
биопсия Обнаруживают признаки те- Морфолоrические признаки
мосидероза печени rепатита или цирроза печени
лапароскопия
эндоскопическая
анrиоrрафия
Не имеет значения
хол Иноrда выявляет вторичные
камни в желчных путях
пероральная холеци- Тоже
стоrрафия !I9Tc ffi -НIDА
(при уровне билиру-
бина не выше
140 мкмоль/л)*
У льтразвуковое скани Диаrностике ие способствует
рование
радиоизотопное скани
рование
Подтверждает диаrноз хрони-
ческоrо rепатита или цирроза
печени
Исключает желчные камни и
опухоли
Исключает наличие камней
Картина холестаза.
ная биопсия иноrда
морфолоrические
опухоли
Холестаз (<<зеленая. печень).
Подтверждает диаrноз опухо-
ли
Выявляет локализацию и ха.
рактер обryрации в желчных
путях
Иноrда способствует диarно-
стике желчнокаменной болезни
Прицель'
выявляе'l
признаки
ИсключаеТ опухоли и нали. Уточняет причину обryрации
чие камней
При сканировании 98Au дe Способствует определению Способствует диаrностике опу-
lOнстрируется rиnерактив- очarовости поражения печени холевоrо поражения печеНII
ность селезенки при циррозах
* 99Tc m -HIDA (hydroxyindole diacetic acid) препарат для радиоизотопноrо ИСС.'lедования желчевыводящих путей.
....
w
74
Часть 1. Общие вопросЬ! неотложной rастроэнтеролоrии
Па rоrенетические механизмы ВОЗНИКllопения желтухи
иноrда сочеI"аются друr с друrом. На практике встречаются
следующие сочстания:
1. Обтурация uбщсrо жслчноrо нротока ВТОРИЧНЫЙ
холеСI"аз холаШ"ИI" Н<lРСlIхимато:шый КОl\ШОllепт жел
I"УХИ.
2. ПаренхимаТОЗllilll желтуха раJдражение рстикуло
rисrиuцитарных элемсптоп печени и селезенки rемолити
чесю,ii компопепт жсл "ухи,
3. fемолитнческая желтуха образование пиrментных
камней в жеЛЧ llЬШОДЯЩИХ путях оБТУРdЦИЯ Dбщеrо желч
Horo прuтока механический l<омпопеllТ желтухи.
Неотложная тсрапия определяется характером желтухи
и особеШlOсrЯМlI OCHOLllIOI"O за60левания.
ИЗМЕНЕНИЯ В друrих OprAHAX И СИСТЕМАХ
Ссрдечно сосудистая система. При rастроэнтеролоrи
ческоii патолоrии врач часrо встречается с различными oc
тро возникающими И:Jменениями сердечно сосудистой сис
темы, И;шестны ра:шообразные сердечно сосудистые маски
жеЛУДОЧНО КИllIечных заболеваний.
ИНOl"да в обласПl ССfJдца IIроеЦllРУIOТСЯ боли, в деiiсТlШ
тельности связанные с пищеварительным аППЩJdТОМ. Это
отмечается при высоком стоянии диафраrмы вслел.ствие Me
теори.та или Сl<онлении raJOB н желудке (rаСI"fJокардиаль
ныЙ синл.ром Ремхельда), камнях желчноrо пузыря (холе
цистокоронарныЙ синдром Боткина), при кардиоспазме, ди
вертикулах пищевода, раке пищевода и кардиальноrо отдела
желудка.
В целях дифференциальноЙ диапIUСТИКИ используют
пробу с нитроrлицерином, Впрочем, ее l<линическое значе
ние отпосителъно: нитроrлицерин эффективен не только при
стенокардии, он может устраняТl> и спазм мускулатуры пи
щевода. Целесообразно производить электрокардиоrрафи
ческое исследование с наrрузкой и исследование моторики
пищевода методом эзофаrотонокимоrрафии. В то же время
rлава з. Симптомы и синдромы острых заболеваний
75
эзофаrОСlIазм может сочетаться с истинной стенокардией и
составлять рефлекторныЙ KOMIIOIICIIТ сс паюrенсза. Имеют
ся наблlOДСНИЯ, коrда операrивное вмсшатсЛl,СТВО по поводу
дивертикула пищевода избавляло больных от болеЙ в [py
ди, трактовавшихся до операции как стенокардия.
В. Х. Василснко и соаВТ. (1976) в КЛЮIико анаТОМИЧ(7
ской классификации I'РЫЖ lIищеводноrо отверстия Юldфраr
мы выделен кардиалrическиЙ вариант заболевания. При
этом боли ноявляются без IIредшеС1 вующеrо физическоrо
напряжения, чаще ночью, иррс\диируют В левую руку, не
уступаюr питроr лицерину , но уменьшаются при переходе
больноrо D врртикалыюс положешrе. С друrой стороны, при
этом заболев.шин наблюдается и рефлекторная CTeHOKap
дия (у 10 З5% больных).
ЭТО ЖС ОТНОСИТСЯ и к НСJНИЧССКОМУ ::JзофаrlIТУ. РаздувclНИС баЛЛОtlа,
ВВедеlllЮJO в IIIIЩСIЮ/l, или воздсiiС'IIIИС на СJO СЛИЗ.lCтую оболочку 0,1 М
раСllЮрОМ хлорисroводоро/щой кислоты у 1<IKIIX 60J/bllbIX Jlередко
ПрОВОIlИрует ТИI1lIЧНЫЙ ПРИСТУП стснокар/lИИ, подтвсрждасмыii ::JЛСКТРО-
карДИOl'рафичсски.
Перфорация я.шы пищсвода Лclст КЛШIII'IССКИЙ синдром, ВО I'шоrих
ОТНОIIIСllltях, IIКЛЮ'ldЯ ИЗI'IСНСJШЯ на экr, СХО/lНЫЙ с таковым нрн OCT
ром коронарном тромбозс.
Бuльшие ДИaJ'ностические трудности возникают rакже
при язвах BepxHcro отдела желудка [Василенко В. Х., rpe
бенев А. Л., 1981]. Боли при язве MorYT быть очень интрн
СИШIЫМИ, они иррадиируют в область сердца, за rрудину, в
левую руку и весьма сходны со стенокардитическими. ПО
MoraCT в Дllфференциалыюй диапюстике 1I0ЧТИ полное OT
сутствис эффекта от приема шпроr лицерина и быстрое Ky
пирование боли натрия rидрокарбонатом (<< нитроr ли церин
язвенноrо больноrо ). Впрочем, и в этом случае язвенная
болезнь может сочетаться с ИБС.
При заболеваниях жеЛУДОЧНО К1Шlечноrо тракта, ПОМИМО
изменений KopOHaplloro кровообращения, MorYT рефлектор
но вызьшаться и различные нарушения ритма сердца.
При острых заболеваниях opraHoB брюшной полости CTe
пень вовлечения сердечно сосудистой системы в общиЙ па
76
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
толоrический процесс нередко определяет тяжесть сосюя
ния больноrо и в значитслыюii степени структуру лсчебных
мероприятиЙ. Среди сердечно сосудистых нарушений при
этом наибольшее ЗJlачение имеют коллапс, изменсния cep
деЧIIОЙ мышцы, реrионарные нарушсния кровообращения.
Изменения сердечно сосудистой системы при острой пато
лопш opraHoB брюшной полости связаны с патоrенезом oc
HOBHoro заболевания и предшествующими заболеваниями
сердца и сосудов. Имсют значение токсическое воздействие
на миокард компонентов каЛЛИl{реин кининовой системы,
активизированных панкреати<.еских ферментuв и иных био
лоrически активных вещесш, изменение функции надпочеч
ников, рефлекторные и друrие мех;шизмы.
Существенное ВЛШlllие на состояние миокарда оказыва
ют элеКl'ролитные нарушения, среди которых особое зна<Iе
ние приобретаlOТ rипокалиемия и пшокальциемия, отража
ющиеся на экr (см. рис. 1 и табл. 4).
При шокс, В частности паикрсатоrеllllOМ, в плазмс появляется l'шо
кардитичсекий ДCllрсrсивный фактор (MDF), окаJьшающий 01 рицатель
ное шютроПlIOС дсйствис на сердце.
В патш'снсзе острой сосудистой нсдостато'lНОСТИ при yprcHTHoii [ac
троэнтеролш'ичсской IlaTOJIO[ ии участвуют мноп[е факторы: снижеШtf'
сократительных cBoik Тli серде'нlOЙ мышцы и общеПI нерифсрическоl'O
сопротивлсния, rиноволемия, У больных тяжелым OCTPbIl'[ панкреати
том дефицит нлаЗl'!bI достиrает 50% должноrо 06ъема. [lIIlОuолемия
ВОЗШlкаст за счет плазморрапш, перераспрсделсния циркулирующсii
крови и l'[аСОlfJlюrо деПOlшропания ее в сосудах и opraHax БРЮllIНОЙ
полости, Это сопровождастся расстройствами циркуляции за счет
внутрисосудистых нарушсний, изменений сосудоп и внесосудистых TKa
невых элемснтов.
Большое значсние имеют нарушения микроциркуляции в печсни.
3амедлеtlltе внутрипечсно'шоm КРОliотока способствует быстрому ухуд-
шению ФункционаЛbllOrо состояния псчсни и дальнейшеl'[У нарушению
циркуляции крови в сосудах кишеЧНика, что еще более уменьшает BC
нозный возврат крови к ссрдцу. Последнее обстоятельство, наряду с
токсической и электролитноЙ дистрофией миокарда и нарушениями мик
РОЦИРКУЛЯIlИИ в саl'IOЙ сердечной мышце, приподит к дальнейшсму lIa
дению систоличсской работы сердца. Снижсние производителыlстии
сердца связывают с Yl'ICHblHCJl\leM линеЙной скорости кровотока по об-
щему l'IIIКРОЦИРКУЛЯЦIIOННОМУ руслу.
r лава З. Симптомы и синдромы острых заболеваний
77
«Чистые., изолированные формы сердечной и сосудис
той недостаточности в неотложной rаСТРОЭJlтеролоrии BCTpe
чаются редко. Тем не менее выявление соuтношения карди
алыюrо и сосудистоrо компонентов циркуляционной
недостато'tности способствует выбору адеКlIатноrо лечения
(табл.2).
В литературе давно обсуждается вопрос о возможности
при ОСТРЫХ заболеваниях opraHoB брюшной полости разви
тия коронарных расстройств, IШЛОТЬ дО формирования OCT
poro инфаркта миокарда. Дифференциальный диаrноз KO
ронарных и HeKopoHaporeHHbIX изменений в таких случаях,
в том числе и после оперативных вмешательств на opraHax
брюшной полости, нередко затруднителен. Иноrда лишь
изучение экr в динамике позволяет окончательно YCTaHO
вить или исключить поражение коронарных артерий. У ча
сти больных с тяжелыми заболеваниями (флеrмонозный
Дифференциальная днаrпостнка сердеЧlюА н
сосуднстой Ilедостаточностн
Таблица 2
Диффере/щнруемыii
нризнак
Сосу /tистая
недостаточность
Сердечная
недостаточность
Положение больноro
Состояние шейных всн
СОСТОЯНИС кожных
кровов
rраlllЩЫ сердечной
ПОСТlI
Размеры печени
ФИ.шкальные измене
IIИЯ в леrких
Дыхание
АртериалЬ/lое да.вле/ше
Венозное давление
/10-
Rыllждеlllюеe с при
поднятым туловищем
Пере/lолнеllЫ
Цианоз
тy Расширены
Увеличена
СУХИС и влажные хри-
пы
Учащенное, затруднен-
ное
Нормальное,
повышенное
Повышеlllюе
иноrда
rОрИЗOJlТалыюе
СпавШllеся
Бледныс, Иllоrда с ce
рым oтreHKOM; пот
Обычно в норме
Не увеличеl/а
Без изменений
Учащенное, повеРХIЮ
СТlюе
Пониженное
Нормальное или пони
жешюе
78
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
холецистит, панкреонекроз, перитопит) преобладают ПрИЗlIа
ки дистрофии миокарда вследствие токсическоrо воздсй
ствия на серде'шую мышцу продуктов некроза и rнойноrо
воспаления, а также резких электролитных СДDИl'ОВ r CaBe
льев Б. С. и др., 1983].
На экr :эти изменения касаются rлавным образом KO
нечноЙ части желудочною комплекса cerMeHTa ST и :-Jуб
ца т (уплощение, инверсия или появление необычно BЫCO
ких зубцов Т HeKopoHdporeHHoro характера). Наблюдаются
также нарушения ритма и проводимости, включая l1drОI{СИJ
мы мерцательной аритмии, атриовентрикулярные блокады
сердца и др.
Сложны и lIеОДНОЗllачны взаимоотношения между OCT
рым панкреатитом и инфарктом миокарда. В одних слу
чаях инфаркт развивается на фоне oCTporo панкреатита, в
ДРУJ"ИХ инфаркт миокарда в силу стрессорных, rемоди
намических и rИlIоксемических СДLlиrов осложняется панк
реатитом. Известно, чro у больных острым нанкреатитом
ра:шиваются инФщжтоподобllые ИJмеllения па экr и при
отсутствии oCTporo и IIфщжта , Затухание явлений панкреа
тита и снижение активности ферментов в крови сопровож
дастся четкоЙ положительной динамикой на экr. Kopo
нарные нарушения наблюдаются KdK при отечной форме
наllкреатита, так и у больных с uсобо тяжелым течением
заболевания.
Острый инфарI{Т миокарда занимает особое место среди
послеоперационных осложнеllиii. Анализируя каЖДЫЙ слу
чай послеоперациошюrо развития инфаркта миокарда, 06
наруживают , что предпосылки к нему можно выявить и до
операции (ишемическая болезнь сердца, нестабильнзя CTe
нокардия). Операция, прои.шеденная в предынфарктном
периоде, провоцнрует инфарцирование (неРDIЮ ЭМОЦИОНаль
ный фактор, рефлекторные влияния, повышение активности
свертывающей системы крови, метаболические и микроцир
ку ляционные расстроЙства). П роrноз послеоперационноrо
инфаркта, особенно в неотложноЙ хирурrии, затруднителен.
Даже при наличии клинических ero признаков xapaKTep
ные изменения на экr нередко выявляются лишь после
I
II
III
aVR
aVL
aVF
o
V1
V2
V з
V"
V s
Рис. 1. Элеl<rрОКdрдиоrр<lММ<1 ()ОЛhlюii К. 56 лет.
Тяжелы!' ;)JIСЮРОЛI!1НЫС Н.lРУШСIIИЯ. Сложные наРУШС/fИЯ ритм<\ сердца.
fиrаlIТСЮIС отрицательныс СЛИlJllые зубцы Т и U.
I ----L..............л......
II
III
V1
V2
VЗ
V4
VsL
V6
Рис. 2. ЭлеlпрокарДlЮl'рамма больной Б. 12 лет.
Рецидивирующая ТРОl'lбоэмболия леroЧIIОЙ артерии. Нарастающис призна
ки OCTporo лсroЧIIОI"O сердца: пояплеllие и затем увеличение амплитуды
зубцов S), у о , У 6 , появлснис QIII (синдром S" QIН), увеличениеамплиryды
зубца RIII' появленнс неПOJIIfОЙ блокады правой ножки пучка [иса, инпсрсия
зубца ТIII'
Часть 1. Общие вопросы неотложной rаСТРОЭl!теролоrии
80
срочной операции. Инфаркт, возникший после плановой onc
рации, может быть связан с недостатками предоперационно
ro обследопания.
rрозное послеоперационное оСложнение эмболия ле
rОЧ1l0Й артерии возникает n наиболее тромбоопасный пе
риод (первые 3 5 сут), коrда повышается активность CBep
тьшзющей системы крови. Существуют и ,нромбоопасные.
больные лица старше SO лет, пере несшие тромбофлебит,
воспалительные процессы в малом тазу, страдающие вари
кознЬ\м расширенпем вен нижних конечностей, ожирением,
сердеЧIЮ СОСУДИСТЫМИ заболеваниями, с измененной Koary
лоrраммой.
Различают массивную, су6маССИВllУЮ эмболию и эмбо
лию мелких ветвей лсrочной артерии. Клиническая картина
тром60эм60ЛИИ леrОЧIIОЙ арrерии хорошо известпа, однако
диаrностические ошибки являются, скорее, правилом. Во
мноrих случаях внезапно появляются одышка, цианоз Bepx
неЙ половины тела, lIередко боль в rруди, бропхоспазм, KOk
лапс или чувство дурноты, страх, беспокойство. Бысч>о Ha
растают признаки ocтporo леrочноrо сердца; в последующем
может бып> кровохарканье.
Изменения на экr разнообразны. В типичных случаях
(в 10 2S%) наблюдается экr синдром Мак rинна Уайта'
ПОЯВляется l'лу60кий зубец 5(, выраженный зубец QIIl' подъем
cerMeHTa 5ТIII обычно n сочетании с отрицательным зубцом
т синдрОl\ol 5 1 QIIl (Т III ) (рис. 2). Чаще изменения, BCTpe
чаlOщиеся на экr, малохарактерны: смещение вни.:3 cerMeH
та 5Т в стандарrных и обычно правых [рудных отnедениях
с инверсией зубца Т. Может появиться .Р pulmonale..
При массивной и субмассивной тромбоэмболии леrочной
артерии дов )Лыю рано выявляются косвенные рентrеноло
rические признаки: высокое стояние половины диафраrмы
на стороне эмболии, обеднение сосудистоrо леrочноrо ри
сунка в бассейне окклюзиропанной артерии, расширение
прanых отделов сердца и ствола леrочной артерии. Позднее
MorYT появиться признаки инфаркта леrкоrо и плепрально
ro выпота. Однако столь rpозной клинической картине He
редКО предшествуют эмболии мелких ветвей леrочной apTe
r лава З. СИМПТОМЫ и СИНДРОМЫ ОСТрЫХ заболеваний
81
рии, проявляющиеся преходящими затруднениями дыхания,
чувством стеснения в rpуди, И1юrда плевральными болями,
покашливанием, ИJредка не60ЛЬШИМ кровохарканьем. При
этом изменений экr обы'lНО не выявляется. Подобные co
стояния MOryт рецидивировать. Такими ктIНическими про
явлениями эмболия может оrраllИЧИТЬСЯ.
Известную помощь в диапюстике оказьшаеr объемная
реопульмоноrрафия. ПСРФУЗИOlпюе сканирование леrких
позволяет выявлять ОJ<J<ЛЮЗИЮ мелких ветвеЙ леrочной ap
терии. Решает JJ.иаrноз анrИОПУЛЬМOIюrрафия. которая MO
жет быть произведена в экстренном порядке и использована
с лечебной целью (селективная тромболитическая терапия,
перфорация :тбола и т. д.).
Диапюз эмболии леrочной артерии часто может быть
установлен клинически, особенно при немотивировашюм
ухудшснии состояния БОJIЬНОro. Обязательным должно
быть правило полноrо осмотра больноrо для выявления
признаков тромбофлебИJ'а вен нижних конечностей. Следу
ет также иметь в виду, что тромбоэмболии часто рсцидивн
руют, поэтому необходимо принимать меры по их предуп
реЖДСIIИЮ.
Лечсние больных с вторичными сердечно сосудистыl'fи
синдромами комплексное. Большое значение имеют CBoe
временное распознавание и лечение сопутствующей карди
алЬНОЙ патолоrии.
В нсот ложной rастроэнтеролопlИ особую роль иrрd.ет
устранение метаболических и рефлекторных Рd.сстройств.
Больные с выявленной острой коронарной lIедостаточнос
тью подлежат МОIfИТОРНОМУ наблюдению, принятому в OCT
ром периоде инфаркта миокарда. Необходимость и сроки
их перевода в кардиолоrические отделения решаются инди
видуалыю.
При лечении сосудистой недостаточности следует по
мнить, что при ОLТрОЙ патолоrии opraHoB пищеварения в
происхождении коллапса особое значение имеет пюоволе
мия. Лечение раЦlюнально начинать с трансфузии жиk
костеЙ, умеш,шающих обезвоживание и улучшающих peo
лоrические свойства крови (раствор Риш'ера, лактасол,
82
Часть 1. ОЬщие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
5% растпор rлlOКОЗЫ 500 1500 мл, rеМОДС:I); п l\<lЛЫIСЙ
IUСМ rЮЛШ'ЛIОКИIl (ЗОО 500 мл), пла:JМа, аль()умин или
друrие белковые прснараты. Если после пш'дения шrфу;ш
ОННЫХ сред I'СМОДИlымичеСlшii эффект отсутстпует и нет
данных о ЩЮДОЛЖdЮЩСМСЯ ЖСЛУДОЧНО КИJl[е'lIЮМ I(РnJюте
чении, используют мсзатоп (1 мл), порадреналип (1 мл), дo
фамин (2 З мл), rидрOJ<ОртИЗОН (250 Mr) или преднизолон
(60 ЗОО Mr). Постоянно контролируют пульс, артериальное
и веНО.шое давлсние, rсматокрит, ()ЦК, чаСОllОЙ и суточный
диурез, копцсптрацию элсктролитов. Часовоii диурс; ДОk
жеп быть не менсе 50 мл. Если ВПОI\Я r избы roк жидкости
или скорость шrфузии чрезмерна, то создастся опасное п,
orCKa ЛСI'КИХ. Ранпис щ>изнаl(И от('ка пыявляются на репт
I'CHorpaMMax.
При ПОЯВЛСIШИ остроЙ лепожеЛУДОЧl<Оllоii нсдостаточнос
ти используют строфантин, морфин с атропином, кислород;
I1рJl сопутствующсм бронхоспазмс эуфиллин внутривен
но; при отскс ЛСП<ИХ КИСЛОРОД с пеноrасителем, внутри
пснно ла.IIII(С (20 БО Mf), строфантин; при сопутствующсм
I<ОЛШllIсе I'ИJlРОКЩНИ.юн или нрсдни;юлон, при необходи
мости l\онамин. КOI-да УРОПСIIЬ АД сохранен, в ряде слу
чаев прим('няюr препараты нитроrлицерина ВНУТРИПСШЮ.
При массивноЙ тром60.iм60лшr леrОЧllоii артерии имсют
ся ужс нс сдини'шые случаи УСПСIIIIюrо ЭI<СТрСIIНOI'О хирур
rичеекоrо удалсния эм60ла. Менее опаеноii япляется Шlуr
РИСОСУl\иста 1 эмБОЛЭI<ТОМИЯ.
За ПОСЛСДIШС rоды получены положительные результаты
при КОНССРllативноЙ терапии тромбоэм60ЛИИ леrочной арте--
рии с llOМОЩЫО фибринолитических препаратов (стрепто
киназа, СТрСIlтодеказа, УрОI<ИIIаза, фи6ршюли.!Ин и др.), n том
числе путем введения их черсз катетер в леrочную арте--
рию.
Наибольший опыт накоплеп по ПРИМСIIСНИIO етрсптоки
назы. Вначале вподят 250 тыс. 1 млн ЕД в течение 20
25 мин, затем без перерыва капслыю 100 тыс. ЕД в час до
положителыюrо клиническоrо эффскта (обычно 18 72 ч).
Более удобна стрептодеказа актипатор фибринолиза,
модифицированный подорастворимой полимерной матрицей
r лава З. Симптомы и синдромы острых заболеваний
аз
полисахарид ной IIрИрОДЫ (сходен с зарубежным препара
том Стрептаза.j». Преимущества стрсптодеказы ее из-
бирательная фиксация в тром60эм60ле, что уменьшает опас
ность ,'еморраrичеСI<ИХ осложнений, а также выраженное и
длительное (от 2 до S СУТ) повышснис фибрююлитичсской
активности крови при одномоментном впеденин Ilрепарата.
Средняя лсче6ная доза составляет 3 млн ФЕ (фи6риноли
тичсских единиц). Препарат выпускают во флаконах по
1 млн или 1 ,S млн ФЕ; содержимое разводят в 10 20 мл изо
roничеСl<оrо раствора натрия хлорида.
Для оценки индивидуальной псреносимости и нейтрали
зации возможных антистрептокою<овых антител сначала
nнуrривсшlO струйно llВОДЯТ 300 тыс. ФЕ стрептодеказы.
При ОТСУТСПНIII аЛJIСрl'ичеСI<ИХ реакций через час внутри
пешю вводят остальную дозу (2,7 млн ФЕ) СО скоростыо
3(Ю 600 тыс. ФЕ/мин.
В конце первых или в началс вторых суток целесо06раз
но I<омбинировать лечснис с rепарипом в дозе 1 О тыс. ЕД
каждыс 6 ч в течение 7 10 дней. Вопрос о продолжении
антикоаrулянТIЮЙ терании (убывающие ДОЗbl rепарина, He
прямые <ШТИI<оа,'улянты) решастся индивидуально.
При ЛСЧении стреПТОJ еказоЙ в сочетании с rепарином He
обходим контроль за ноказателями rемокоаryляции в пер
выс СУТI<И через 6 12 ч, в дальнсйшем в зависимости от
рсакции свертывающей систсмы. Кроме Toro, в течение 5 сут
1 2 paJa в сутки исследуют мочу на содержание эритроци
тов. Увеличсние не 10ЛЖJЮ нревышать норму для тромби
1I0BOrO времени в 4 раза, времени свертывания крови в
2,5 раза и времени кровоте'IСIIИЯ в 4 раза; протром6ино
вый индекс не должен быть ниже 30%.
При ЛС'IСНИII стрснтокипазой или стрептодеказой II KOM
бинации с I'епарином MorYT наблюдаться аллерп,ческие pe
акции и rеморраrическис осложнения. Аллер,'ические рею(
I{ИИ лечат по известным принципам. При развитии reMop
раrических осложнсний назначают 2 5 мл 1 % раствора
протамина сульфат (внутривенно медленно), l>аминокatIРО
новую кислоту ВНУТРИВСЮЮ, раствор фи6риноrена (до 8 r)
внутривенно, свежую донорскую кровь.
84
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
в инструкциях по применеШIIО ,них фибрюlOЛИТИКОВ
указан ряд противопоказаний, среди которых наЗblвают яз
венную болезнь желудка и двенадцатиперстной IШШI<И, co
стояние после операции в течение 4 сут, острыЙ паю(реатит,
острый холецистит, аппендицит, цирроз печени и др. ОДIl<l
1<0 при маССИllНОЙ тром60эм60ЛИИ леrОЧIIОЙ артерии в I(ач
стnе единственноrо средства для спасения жизни 60лыюrо,
несомненно, должна бы [ь предпринята попЫтка лизиса
тромба. Близка к стрептазе целиаза, содержащая фермент
стрептокиназу. Целиазу n дозе 3 млн МЕ IШОДЯТ llнутривен
но капельно в течение 18 24 ч после нейтрализующей ДОЗhI
250000 МЕ за 30 мин.
Реже применяют урокиназу фибринолитический пре
парат, полученный из мочи человека и лишенный антиrенных
свойств. Существуют различные схемы лечения УрОКИllазой,
например 750 900 ЕД на 1 Kr массы тела в течение 10 мин, в
последующем D той же дозе каждый час в течение 8 24 ч
или 500000 ЕД за 2 ч. Лечение УРОКИII<lЗОЙ сочетают с BHYT
ривенной инфузией I"епарина обычно в дозе 1000 ЕД/ч.
Отечественный фибринолизин получают из профибри
нолизина плазмы крови человека. Фибринолизин растворя
ют в 0,9% растворе патрия хлорида из расчета 100 160 ЕД
в 1 мл, добавляют 10000 ЕД rепарина на каждые 20000 ЕД
фи6РИНОJIизина и ll130ДЯТ 13нутривеНIIО капельно с началь
ной скоростью 10 15 капель в минуту, а при хорошей пер
носимости 1 5 20 капель в минуту.
Суточная доза фибринолизина, вводимая за 3 4 ч 20
40 тыс. ЕД. После окончания введения фибринолизина про
должают лечение rепарином по 40 60 Tы.. ЕД/сут, обычно
в течение 2 3 дней, а затем дозу снижают.
Фибринолитическое действие этих препаратов усилива
ют никотиновая кислота и компламин.
В последнее время интенсивно изучается эффективность
активаторов TKaHeBoro плазминоrена, в частности алтеплазы
и ее модификации ретеплазы при различных тромбозах.
Антикоаryлянты прямоrо (rепарин) и непрямоrо (неоди
кумарин, фенилин и др.) действия предупреждают аппози
ционное развитие тромбов, а лизис эмбола происходит за
rлава з. Симптомы и синдромы острых заболеваний
85
счет eCTecTBeHHoro фибринолиза, хотя не исключается пеJ(О
торая фибринолитическая активность rепарипа.
Не менее важна роль rепарина в предупреждении реци
дивов тромбоэмбОJlИИ леrочной артерии. С этой целью ero
рекомендуют назначать в дозе ЗО 60 тыс. ЕД/ сут.
Наряду с антитромботической тераписй про водят проти
ВОШOJ<овые мероприятия (анальrетики, rидрокортизон), OJ(
сиrенотерапию, лечение спазмолитиками (папаверина rиД
рохлорид, lю шпа, эуфиллин, новокаин), сердечными rлико
зидами, кардиотоническими средствами, антибиотиками и
друrое СИНДРОМlIое лечение. Все лекарственные средства
следует вводить внутривенно на основе рсополиr люкина
(или JIOВOJ(аlш rлюкозной смесн).
ЛеlJение аритмии проводят по СЛОЖИllШИМСЯ В кардиоло
rии ПРllнципам, причем большое значение имеет нормализа
ция электролитпоrо баланса.
OpraHbl дыхания. При остроЙ патолоrии opraHoB пище
варения нередко наблюдают осложнения со стороны opra
нов дыхания. Их можно разделить на респираторные изме
нения при заболеваниях верхних отделов пищеварительноrо
тракта, рсфлекторныс изменения при заболеваниях opraHoB
брюшной полости и послеоперационные осложнсния.
При некоторых заболеваниях пищевода (стено.3ы, rло
точно пищеводные диверТIIj(УЛЫ, ахал азия кардии и др.)
происходит реrурrитация ero содержимоrо в дыхательные
пути, что проявляется приступами кашля во время еды. Pe
rурrитация в момент rлотания наблюдается и в результате
неПОJIноrо прикрытия надrортанником входа в ropTaHb у
больных с недостаточной функцией соответствующих мышц
(парезы, параличи, миастения и т. д.).
На практике встречаются как выраженные, так и стертые
ПРОЯllлеШJЯ rастроэзофаrотрахеобронхиальноro рефлюкса,
частой причиной KOToporo является rрыжа пищеводноrо OT
верстия диафраrмы. У таких больных симптомы эзофаrита
сочетаются с различной патолоrией opraHoB дыхания.
Как известно, rастроэзофаrеальный рсфлюкс обычно Ha
ступает ночью, во время сна. Проснувшись, больной НередКО
Вб
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
обнаруживаст на подушке мокрое пятно «<симптом мокроЙ
ПОДУШI<И ). В ряде случае в результате рсrУРПlтации racT
ралыюrо содержимоrо в дыхательные пути uош)ноЙ нсожи
данно из за приступа силыюrо кашля и поперхиnания
просыпается, ВСJ<аюшает с постели, срыrивает ЖИДКИМ co
держимым желудка. Нередко эro СОНрОБождаеrся ОДЬШШОЙ,
хрипами в rруди. Состоянис посrСПСIIIIO улучшается, 110 Ka
шеш) оБЫЧ1l0 продолжается долы не. У некоторых БОЛЫIЫХ
бурные НРОЯllления ночноЙ эзофаrобронхиалыюii реJJ'рJ'И
тации отсутствуют. ВМССТС с тем они отмсчают, что J(;lIlJСЛЬ,
иноrJ{а в сочсrаННII с изжоrоЙ и болями n rруди, ноявлястся
прсимуществсlПJO при положении лежа lIа левом боку. rзе
роятно, в ЭТОМ положении ПрОIIСХОДИТ сrлаживание уrла
[пса (УJ'ОЛ ВШlдеllИЯ ЩJЩСJюда в жслудок), чю снособсrnУСI'
затеканию содержимоl'() желудка в IIIIЩСВUД. Чтuбы СШI1J)
1IO'IIюii Ю1IIIС1lЬ и И.JЖOl'У, больныс садятся в постели, х(щя r,
пьют поду или ПРИIllIr.1а10Т раствор натрия rидрокарбоната.
Известны случаи, кш'да таких 60ЛЫIЫХ длите1lhlюе врсмя
Нf'праIlИ1lЫЮ трактуют как страдающих скрытой ССРJ{С'IIЮЙ
левожслудочконоii псдостаточностью. lIраUИ1lЬНОМУ ДИ<JЛЮ.
зу ПОМOI'ают хорошо собранный анамнез и 06слсдопание
желу дочно КИIlIсчноrо тракта.
В некоторых случаях нодобные больные при обретают
серьезную втори'шую брuнхолсrUЧIIУЮ Ш1ЮЛШ'ИЮ (XpOIllI
ческис 6ронхИ1Ы, ПОВТОРНЫС аСlJираЦИUllllые IIIIСUМОIIИИ и
дажс лсruчныс наПЮСtlШI). Надо учитывать, что псрпичные
хронические неСIIСIНlфичсские заболевания леп<их нсрсдко
сочетаются с rрыжсй пищеводноrо отверстия диафраrмы,
которая в связи с систематичсски IЮВТОРЯЮЩИМСЯ р('флюк
сом поддерживает и уrлубляет ОСIЮВlюе заболевание.
Клинические проявления эзофаr06ронхиалыюЙ ре['УрJ'И
тации разно06ра::шы. Иноrда ЭТО проявляется острым 6pOII
ХОСПdстическим синдромом, а иноrда пшичпыми присту
пами бронхиальной астмы. Специальные наблюдения по
казали, что у БолыIхx «поздней бронхиалыюй астмой,
возниюпей пос 'lе 40 летнеrо возраста, недостаточность функ
ции нижнеI'О пищевоДноrо сфинктера реJ"ИС'[ рируется в
76,4% (!) [Стонкус В. В., 1981]. Не исключено, что в рЯде
rлава з. Симптомы и синдромы острых заболеваний
87
случаев кислое содержимое желудка, забрасываемое в 6pOH
хиалыюе дереIlО, приобретает роль Не только I1еспецифи
чсскоrо (химическоrо), но и специфнческоrо (аллерrиче
cl{oro) пуСIШDоrо фактора бронхиальноЙ астмы. Целссо
образно всех больных с трудно купируемой позднеЙ
БРОНХИdЛbtюй астмой обследовать па наличие желудочно
пище130Дlюrо рефлюкса. Так же следует поступать и с боль
IIыи,' страдающими IЮЧНЫМИ приступами бронхиальной ac
тмы. С ;)той целью ИСПОЛЬ:'iуют рентrеноскопию, эзофаrо
скопию, пищеводную р1+м('трию, пищеводную манометрию,
радиоизотопные методы и др. При 1I0дтверждении диаПlOза
длительное (2,5 4 мес) «аlrrирефлюксное. ле'Iсние ('racToe
питание малыми порциями, исключение IIриеJl.1а пищи
lIа IЮЧI>, СОН С приноднятым "а 20 2:) см rоловным концом
l<рОJlё:\ТИ, КУРСОНОС л('чение метоклопрамидом) значительно
уменьшаL'Т прояиления астмы.
Известны разнообразные бронхолеrочные маски ДИDер
ТИКУЛОll пищевода (повторные аспирационные rшевмопии,
абсцессы, бронхоспастический синдром). Встречаются боль
ные, у которых после ре: екции дивертикула БРОlIхиальная
астма бесследно исчеJала.
Характ('рныJI.I симптомом IlищеВОlI.но трахеальных и пи
щеВОДIю БРОlIхиаЛЫIЫХ спищей, образующихся чаще Bcero
при опухолях пищевода, является. сильный мучительныЙ
КiШIелr>, ВО,JНикающий во время питья и при еде. В отделя
смой при ЭIOм мокроте можно увидеть частицы только что
съедешrо11 пищи. Инш"да кашель и выделение принятой
пищи с мокротой запаздывают. Это может быть при co
общепии пищевода не с трахееЙ и бронхами, а с леrочной
тканью.
BccI,Ma характерно и ПОЯ13ление хрипов в леп<их после
питья. В результате поступления воздуха из дыхательных
путей 'Iерез свищ в пищевод и желудок наблюдается Про
rрессирующее вздутие живота.
При проникновении пищевых масс в бронхиальное дepe
во формируются повторные аспирационные пневJI.IОИИИ, xpo
ничесI<ИЙ бронхит, бронхоастматическиЙ синдром, бронхо
эктазы, абсцессы леrких. Диаrноз подтверждается peHтreHo
вв
Часть 1. Общие вопросЬ! неотложной rастроэнтеролоrии
лоrически: констатируют JатекаllИе контрас той массы ИJ
пищевода в дыхательные пути. Лучше при этом использо
вать не бариевую взвесь, а жидкие контрастные вещесrnа,
применясмыс при 6ронхоrрафии. ДеМОНСI'Р<ПИI3lIa и нроста
проба с пиТ),ем подкрашенноЙ жидкости. При наШl'ШИ сни
ща возникае r кашель и отделяется окрашснная мокрота.
Аналоrична и предложенная В. Х. Василенко (1972) проба
с молоком.
Разнообразные осложнеШIЯ со стороны opraHoB дыхания
при острых и ХРОНИ'IССКИХ заболеваниях opralioB брюшной
полости MoryT быть классифицированы [Крылов А. А. и др.,
1983] следующим образом:
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ 8 OPfAHAX ДЫХАНИЯ
IIРИ 3АIЮJlЕВАJ-IИЯХ OPfAHOB БРЮШНОЙ IIОJlОСТИ
{. 110 локализации и характеру изменений:
а) ЛС7киР, 6ронхи:
пllевМОllии: раllllИС UI РЗIIИЧСIIIIЫС (очаIОllые) феРМСlIтаТИIIНЫС
Пllевмониты; бактериалыlсе IIIIСIIМOIIIШ; ИllфаРКТ IIIIСUМ()НИ}l; трахео
6ронхиты;
отек лczкuх: раllIlИЙ, "рсимущестuеlllЮ ФеРМСlIтаIИШIЫЙ; по
ЗДНlIЙ, ПРСИМУЩССТII('IIIЮ всле/1СТВИС ссрдеЧIIОЙ недостаТОЧIIОСТИ;
атрлектазы: OI'РШIIIЧСIIIIЫС ДИСКОDИ/1ные, обтураЦИОlIlIЫС, KOM
преССИOlIIIЫС; ДИФФУЗIIЫЙ алl>lIсолярныii коллапс;
леlО'lllые IIО71lОеllиJl: метастатическис, вследствис ССПТИI<ОПИСМИИ,
мстааrСJlСlпаrИЧССI<ИС; мстаИllфаРКТIIЫС и др.;
метастазы рака;
б) плевра:
зкссудативllЫЙ плеврит: раlllШЙ (фсрмснтаТИl:!lю альтераrИII
ныЮ; ПОЗ/1IШЙ (сеРОЗIIЫЙ, серОЗIf()--фибрИlЮЗНЫЙ, rсморраrический, rной
ный); с .неисто/ЦИМОЙ. ЭКССУ/1ацисй вследствие ФОРМИJIOваllИЯ паllкре
аТlIческой фистулы; .)MIIIICMa IIЛСВРЫ; IIрИ метастазах рака;
в) диафраzма: оrраllll'IСIIИС IЮ/1ШIЖIЮСТИ, высокое СТОЯlIJfС купола,
парезы; воспаление; lIоддиафраrмальный абсцесс;
с) сосуды .малот Kpyza кровоо6ращеllия: раllние ФсрмеllТатиnныс
анrиопатии; ваСI<УЛИТЫ; тром60эм60JlИИ.
2. По функциональной характеристике ВНСШllеrо дыхания и
кровообращения:
а) lIедостаточность функции внешнеzо дыхаllиJl 1, П. Il 1 степени;
б) недостатОЧ1l0сть крово06ращеllUЯ: ОСТJIOе и подострое леrочное
сердце; друrие признаки декомпеtfсации сердеЧНО СОСУI(ИСТОЙ системы.
r лава З. СИМПТОМЫ и синдромы ОСТрЫХ заболеваний
89
Среди патофи:шолоrических механизмов леrочных oc
ложнений следует выделить рефлекторныс влияния, проник
IЮПСIIИС в rрудную полость 6иолоrичсски аКТИШIЫХ веществ
и фермептоп, измененис кровообращения в леrких, бактери
альный и токсический факторы, измснения свертьшания KpO
ви, метаста.:шроuание опухолей и др.
Часто респираторные осложнения встречаются у боль
IIЫХ С острым панкреатитом. Патолоrия opralloB дыхания
выявлена нами у 39,7% среди 1060 больных с острым паll
креатитом.
П рофилактика и лечение измснений opraHOB дыхания
при rастроэитеролOl"ИЧССКИХ заболепаниях базируются на
соuременных предстаl3лениях об их патоrснезе, ранней диаr
IIOСТИI<е и ,<омн 'lСI<СНОЙ интенсивной терапии.
Почки. Неотложные состояния в rастроэнтеролоrии He
рсдко сопровождаются изменениями в почках, клинические
ПРОЯJJЛСНИЯ которых различны от реактивных ( токси
ческих) нефропатий до тяжелой острой почечной HeДOCTa
10ЧНОСТИ (ОПИ).
Рсактиuная почечная протеинурия наблюдается при MHO
rих острых заболепаниях, сопропождающихся лихорадкой
и Иlпоксикацией, а также послс опсраций на opraHax брюш
ной полости.
Врачи, работающие в области неотложной rастроэнтеро
лоrии, сталюшаются с поражениями почек при rипокали
емии и пшохлорсмии. При заболеваниях пищеварительно
ro тракта rипокалиемия разпивастся в результате массивной
потери калия при частой обильной рвоте (например, в слу
чаях декомпенсированноrо стеноза привратиика), профуз
ном поносс, длитсльных И частых ПРОМЫDаниях желудка и
кишечника, злоупотреблении слабительными и клизмами,
при наличии кишечных, панкреатических или желчных сви
щей. [ипохлоремия также развивается при обильной рвоте
и поносе, длительном применении бессолевой диеты. rипо
калиемия и rипохлоремия часто сочетаются друr с друrом.
Признаки rипокалиемической и хлорпенической почки,
возникая на фоне OCHOBHoro заболевания, поначалу MorYT
оставаться незамеченными.
90
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
При I"ШIOI«lЛИСМИИ БОЛЫIЫС жалуются на выраженпую
слабость, ТОПJIIОМУ, {шоту, жажду. Вслсдстuие дистрофи
чеСI(ИХ ИЗI\I('нений в эпителии почечных канальцев раз
вивается пuлиурия 11 СО'lетании с ПlПостеПУРИf'ii, в мuче
появляются белок (прсимущсствснно альбумины и а fJюбу
ЛlIIIЫ) и цилиндры. Характсрны И;-Jмснепия ссрдечно еоеу
диетой системы. Содсржание калия в крови и моче рсзко
спижено.
[ипохлоремия нроявлястся общими нризнаками 06сЗIIО
ЖIшапия, олиrурисj:i, rипостенурией, а.ютемисii (ХЛОРПСIIJ'IЧ('
Сl<ая азотсмия).
[розным и передко Пlбельным синдромом J! нсотложной
rастроэптеролоrии являстся острая llO'lеЧltdЯ JIедосТаТО'I
ность (ОПИ), В нроисхождснии котороЙ иrраlOТ роль пре
ренат,ные, реН:1ЛЬПЫС и нострснальные факторы. Среди
щ)И'шн смерти от OCTpOI'O Шl.IIкреатита ОПИ оrмсчена п
11,5% наблюдсниЙ (Филип В. И., 1982].
При этом ааболевании наблюдаются ПРСII1\1ущестпсшю
клу60ЧI(ОВI>IС или капаЛЬЦСIIЫС, а Т.lКже СОЧ('ТaJlllые пораже
ния I10чсчпоi:i парспхимы. ПовреЖJ«tlОЩИ1\1lI фактораl\1И ЯII
ляются нротсолитичеСI<ие ферl\lенты поджелудочной Жсле
зы, продукты протсолиза, пнутриклеroчные энзимы и ДРУПIС'
6иолоrИ'Iески активные пещеСТПа. Существенная роль п про
исхождспии ОIIII I1рИНaдJIеЖИТ проrрессирующеЙ rшюrид
ратации, пшополемии, ИШсмии «<IIJOКОВая ПОЧI(а ), бактери
а'lЬНОЙ интоксикации и синдрому ДВС. Возможно также
СДdвление мочеroЧНИКОII вследствие заБРЮlIIИШЮЙ rCMaTO
мы.
ОПИ ШЮI'ЩI наблюдается при острых хронических за
болеваllИЯХ печспи, Среди факторов, пызьшающих lюраже
пис почек при этом, выделяют билирубин, желчные кислоты,
антитела, иммунные 1<О 1ПЛсксы. Изпестны случаи ОIIН при
запущенной механической желтухе и l1исле операпиii па
желчных путях (rепаторсналыIйй синдром).
Морфолоrической основоЙ ОПИ являются дистрофия
или некроа эпителия почечных канальцев, отек и клеточная
инфильтрация интерстициальноЙ ткани, повреждение каПНk
ляров почечных клубочков.
r лава З. Симптомы и синдромы острых заболеваний
91
lIри ОlIН на фоне ОСIIOШЮЮ .заболевания наступает па
деllllС ДИУрСdа вплоть до анурии, умеН1>lнастся относитель
пая плотность мочи, повышаеrся концентрация мочевины,
Креатин ина, остаточпоrо азота и калия 13 плазме; нарастают
оrеки и сонлиuость; усиливаются одышка и тахикардия; по
яuляюrся расстройства ссрде'шоrо ритма. l'иперкалиемия
может БЫТh причиной внезапной смерти. При проrрессиро
вании ОНИ настунает уремическая кома.
Профилактика и.змепеlШЙ почек у rаСТРОЭlIтеролоrlfче
СЮ1Х БОJJЫIЫХ состоит В адекватtЮЙ терапии оснorшоrо за
болевания. Реакrиuныf' (токсические) нефропапш, указы
вая на тяжесть состояния, не требуют специальноЙ терапии.
При пшокалиеМIIИ и хлорнении проводят коррекцию
3ЛСКТ[ЮЛИТlЮl'О баланса и КИСЛОТНО ОСllOВlюrо состояния.
ОНИ требует соотuеТСТl3УlOщей интенсивной терапии, а при
нсобходимоl'ТИ "роведсния rемодиализа.
Нервная система. В ряде СЛУЧ<lеu неuролоrические син
J(РОМЫ среди ОCllOвных клинических проявлениЙ rастроэн
тершюrИ'IССКИХ заболеваний становятся настолько выражен
пЬl !\IИ , что <это со:щает дополнительные диаrностические и
таКТllчеСЮIС ТРУ/(IЮСТИ, а такжс диктует нсобходимость Tec
Horo В:1аИМОJ(еi-icтвия с нещюпатолоroм.
Болс;ши желу ДОЧIIO кишеЧIЮН) тракта и печени MorYT
быть причиной KOMaTO.JHbIx состояний.
АJJlIмеIПЩ)IIO J(ИС rРОфl1ЧССКая кома 13 rастроэнтеролоrи
ческой лрактике имеет различный rеllез и может встретить
ся u тяжелых случаях эндо и экзоrснноro rолодания (синД
ром маJJьабсорбции, обширные резекции тонкой кишки,
ДЛJlтеЛЫlOе rолодаllие и др.).
ДЛJfТСЛhlJaЯ зндоrенная дистрофия и связанныЙ с ней по
лиrИПОI3lпаминоз Moryт при водить к разнообразным HeBpo
лоrическим синдромам (полинейропатия, энцефалопатия
Всрнике и т. д.). В отдельных случаях причиной церебраль
ной комы, иноrда остро возникающей. становится метастази
рование 13 мозr злокачественных опухолей.
Нелролоrические синдромы при нарушениях ВОДIIO элек
ТРОЛIl1 Horo обмена отличаются большим разнообразием.
92
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Поводом для обращсния l'астроэнтеролоrических боль
ных к невропатолOlУ MorYT быть резко пыраженный психо
веrетаrивный синдром IlрИ язвенной боле::ши, острые HeBpo
лоrические расстройства (вплоть до потсри сознания и
OLTporo психоза IlрИ постrастрорезеющонных синдромах,
полинейронатии при циррозе печени).
Следует отметить острый церебральный симптомокомп
лекс, который может манифсстиропать нри остром панкреа
тите (церебральная .MaCKa панкреатита).
При кишечной липодистроФии (болезнь Уиппла) вслед
стпис накоплсния в нерВIlОЙ системе патолоrических I'ЛИКО
протеиновых субстанций rакже возможна разнооnразная He
вролоrическая симmоматика. Судороrи, пирамидные знаки,
мышечная риrидность и друrие симптомы наблюдаются при
rепатоленrикулярной деrенсрации (болезнь ВИЛЬСОllа Ко
ноuалова) .
Профилактика и лечение невролоrических расстройств в
rастроэнтеРOJIOI'И<lескоii клинике uходят в .Jадачу КОМПJlСКС
ноЙ IIIlДивидуали:шрованной терапии и в ряде случаев Tpe
буют совмсстных усилий TcpalleBTa, хирурrа, неВРОllаroлоrа
и IIсихиатра.
Лихорадка. Мноrие острые хирурrические заболевания
opraHon брюшноЙ полости начинаются бсз лихорадки. По
явленис лихорадки свидетельсrnуеr о присоеДИНСIlИИ воспа
лительноrо процесса: пеРИТШlИте (Ol'раllичешIOМ или разли
том), воспалснии в диверrИКУJlах, opraHHbIx некрозах и
наrноешш. В этом отношении синдром лихорадки, наблюда
ющийся у больных, имеет важнос диаrностическое значение.
Лихорадка в послсоперационном периоде нередко бьша
er проявлением rнойных осложнений, в том числе в ране.
Больные со сравнительно редкой патолоrией системы пи
щеnареllИЯ обычно лихорадят до возникновения неотл()ж
ных состояний. Это больные с системными васкулитами,
болезнью Крона и язвенным колитом, с тромбофлебитами в
системе воротной и печеночных вен и др.
Нередко лихорадка у rастроэнтеролоrических больных
может быть связана с сопутствующими заболепаllИЯМИ.
r лава 3. Симптомы и синдромы острых заболеваний
93
Пожалуй, одной из самых частых ее причин является моче
вая инфеI<ЦИЯ (пиелонефрнт). Причинами лихорадки MOryT
быть также инфеI<ЦИИ OpraHOI3 дыхания, тромбофлебиты,
постинъекционные инфильтраты (абсцессы) и др.
Особые диаrностичеСI<ие трудности представляют дли
тельные лихорадки без выявляемой очевидной причины.
В литературе даже появился термип <lлихорадка неясиоrо
reнеза (ЛИ[) дЛЯ обозначения лихорадочных состояний,
продолжающихся 2 мес и более. Клинические наблюдения
поI<азыают,, что у большей части больных в дальнейшем
выявляются ЗЛOl<ачественные новообразования (рак почки,
rепатома, друrие раки, лимфоrранулематоз и др.), туберI<У
лез, реже I<оллаrенозы, люпоидный rепатит, l'нойные про
цессы, сепсис и др.
rлава'4
ПРИЕМЫ И МЕТОДЫ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Нарушсния функции пищсларитеЛhНОЙ системы MOryT co
провождаться разпн "ием ряда синдромов, которые, в свою
очередь, мш'ут спосо6ствовап, проrрсссирующсму течеНИItI
осношюrо за60леuаllИЯ и УХУДUlсни1О 06щсrо состоЯlШЯ
6ольноrо, пплоть до необходимости ПРИМСIIСIIИЯ иптснсив
ноН Терапии и рсанимации.
Мпоrис за60лепаJlИЯ жеЛУДОЧIЮ ЮIШСЧIюrо тракта COII)JU
вождаlОТСЯ тяжслымн кровотсчениями, потереii жидкости и
эл{'ктролитов, наРУIIlеНIfЯМJI IШСЛОТIIO ОСIlОПНOI'О состояния
(КОС). в то же прсмя острыс норажсння жеЛУДОЧllO I<И
шеЧllоrо тракта в ШIДС так назьшасмых стрессовых эро.JlIЙ,
острых язв И кровотсчениЙ сами IIСрСДI<О развиваются на
фоне друшх .iаболсваllИЙ.
В связи с этим необходимо рассмотреть специфику мсто
дов интенсивной терапии при неотложных состояниях в ra
строэнтеролоrии.
НАРУШЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ
ВОДНО ЭЛЕктРолитноrо БАЛАНСА
Нарушения водно электролитноro баланса и КОС Bce
rда сопровождают острые заболевания жеЛУДОЧНО КlIшеч
иоrо тракта. Это связано с тем, что всасьшаиие воды, элект
94
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
95
Таблица 3
1I0рмалыlUС содсржаllИС rлаШIЫХ электролитов в секрстах
ЖСЛУДОЧIIO КШJl('ЧllOrо тракта и 06ьсмы их потерь при кишечllыx
свищах и диарсе [по [". А. Ря60ву, 1979]
Суro'll/ыii ЭЛl"кrро И1Ы, М ЮЛЬ/ л
ССКРСТ.,. объем, \JI
натрий калий хлор
В норме у .IЛОРОIIЫХ:
(.ЛЮllil 1000 100 5 75
ЖСЛУДО'lIIыli СOI( 2500 60 10 100
(рll>4,О)
ЖСЛУДО'lllllii сок 2500 100 tO 100
(рlI<4,О)
Ж("JI'1 I'J 1500 140 10 100
н.шкрсаПI'IССЮIЙ сок 1000 140 10 75
IШШС'IIIЫli сок 3500 100 20 100
111>11 IШl/Н"IIIЫХ СIIIIЩ:1"(:
"I><'МСНШIЯ IIЛСОL 10М:! SOO 2000 130 20 110
Ш\('I'O)llIIlая ИЛСОСТОМiI 400 50 10 60
IJI'C!l-l('НП;UI I(оЛОПОМ:1 400 80 10 50
111>11 КdJЮIЮ!l-l СIIIIЩ{' 300 50 10 40
IIpll J(II:1PCC I()OO 4000 60 за 45
ролитов И IIИЩСllЫХ вt'щсств, содсрж.шщх R различных фор
мах кислоты и оснолания, ПРОИСХОД11Т именно в I1шцевари
ТСЛЫlOм тракте. С ДРУl'ОЙ стороны, все JТИ вещеСТlIа Bыдe
JlЯКJТСЯ в концентрированном виде в просвет желудка и
кишечника и при самых Рdзпоо6ра.зных желудочно кишеч
ных за60леваl1lfЯХ MOryT теряrься (табл. 3).
Такие нарушения водно электролитнО1'О баланса разви
ваlOrся, Kc:lK правило, одноuременно и только с дидаКТИ<Iе
скоЙ целью 01lисаllЫ ниже раздельно.
I
Водный баланс. Нарушения водноrо баланса сложны и
раЗlюо6разны. 01lИ MorYT заключаться в накоплении жид
кости в Орl'анизме (rиперrидратация) или в ее недостатке
(деrидратация). в свою очередь, и rиперrидратация, и дe
96
Часть 1. Общие BonpoCbl неотложной rастроэнтеролоrии
rидратаlЩЯ MorYT иметь изолированный (пнутри или ПШ'
клеТОЧIIЫй) или общиЙ характер.
Эти нарушения (диспщрии) MUryT ра.ШИlIdТЬСЯ при раз
личных осмотических состояниях орrанизма. В таких слу
чаяХ выделяют rипертоничсскис, и;ютонические и ПIIIОТО-
нические дисrидрии. Наконец, парушения IIOДНШ'О nаланса
MorYT быТ!) ком6ИlIированными. Так, например, IIсrречшотся
сочетания пнеклеточной деrндратации с внутриклсточной
rиперrидратацисй и наоборот.
Не имея возможности дстально изложить физиnлоrию и
патолоrию водноrо n6мсна, МЫ отсылаем чи I'<пеля к COOTllCT
ствующим руководствам [ВJЛИН Э. и др., 1978; Хартю' В.,
1982; Зильбср А. П., 1984; Малышев В. Д., 1985].
В данном ра.щеле излаrаются те сведения, которыс име
ют непосредсшеююе отношение к острым 1I0ражсниям же
лудочно кишсчноrо тракта.
FUllертОlll.lлеС1ШЯ де7.luJратацuя является следствием
преимуществешюЙ потери ПОДЫ нри относитслыюм COXPk
нении содержания .ыектролитов в Ор"aIIИЗМС. Этоr пид дис
rидрии может быть результатом недостаТОЧllоrо HOCТYH
ления ПОДЫ в орrанизм, в частности при поражсниях
желудочно кише[шоrо тракта, ПрИ оrр<tНичении ее "риеМd
через рот и недостатuчном восполнении дефицита парСI\ rc
ральным путем, а rакже нри изБыl'lIюйй потере <lерез кожу
или лепше в случае rинсрl"СрМИII, часто СОНРUllождающсй
такие заболевания.
rипертоническая деrидратация прояuлнется жаждой,
олиryрией, rипертермией, сухостью кожных покропов и сли
зистых оболочек. Внутриклеточная Рd3НОВИДНОСТЬ rИllер
тонической деrидратации сопровождается разпитисм 6CCHO
койства, возбуждением, которые n тяжелых случаях Moryт
сменяться утратой сознания, ШIJIОТ!) дО KOMaTo3Horo COCTO
яния. При лабораторном исследовании выявляется Уllели
чение rематокритноrо числа и количества эритроцитов, а
также повышение концентрации электролиrоп (натрий) в
плазме Крови.
Лечение rипертоничеСКОl( деrидратации состоит в BOCCTa
новлешlИ нео6ходимоrо объсма жидкости 13 орrанизме ПУ
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
97
тем введения бессолевых расТlЮрОВ, rлавным оuразом 13 виде
5% раствора rлIOКО;3Ы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 r
rлюко:зы).
Дефицит 06bel\1a жидкости может быть определен по Be
Лl1ЧIШС rематокритнш'о числа или концентрации натрия
пл.1.:Jмы по формуле:
. ( 142 ММОЛЬ/Л )
Д(,фШIИТ HlO = (),б х l\tacca тела (1<1') х I N / .
3. Пllllllоr ММОЛЬ Л
ЕсТf'СТВСНlIO, что lшt:дение жидкости должно осуществ
ЛЯfЬО( нод КОlIтролем СОСТОЯIIИЯ болыюrо и, в часТlIOСТИ,
цеllтралыюrо I.IСIЮЗIIОI"O давлсния (ЦВД).
и зото1tllческая деllluратаЦllЯ может развиваться 13 тех
СllтуаЩIЯХ, коrда состав теряемоЙ воды 6ли.ЮК к COCTal.lY BHe
клеТОЧIIОЙ жидкости. Такие обстоятельства возникают при
натолоrии жеЛУДО'НIO lшшечноrо rрarпа наиболее часто, если
Оllа СОIIJЮВОЖJЩСТСЯ рllОТОЙ, ПОllосами. Это может быть, Ha
пример, при I"астрите, .JllТсроколите, панкреатите, непроходи
мости КJШIt."шика, стенозе привраТlIика, кровотечении. Воз
lIикасr изотоническая деrидратация также при желудочных
и ЮШIt'ЧllhlХ свищах.
Изотоничсская дсrидратация проявляется IldРУШСIIИЯМИ
rемодшraмики: {'нижаюrся уровни АД, ЦВД, минутный объем
кровообращеllИЯ. ПОllижается rypl'op кожи она CTaHO
юнся дря6лоii, леrко собирается 13 складки. Уменьшается
диуре:з. При тяжелоii изотоническоЙ деrидратации может
развиться коматозное состояние.
I{орреКlЩЯ изотоническоЙ деrидратации осуществляется
эл{'ктроли Пlыми раСТllорами типа лактасола, растворов [apT
маllа, РИIП'ер лакrата, Ринrера. Первые три раствора нозво
ШIIОТ также ПРСДУПРСJЩТЬ часто ра:шипающиЙся в этих yc
лоnиях метаuолический ацидоз.
Объем и скорость вводимых жидкостей зависят от степе
ни деrидратации и 06щеrо состояния орrанизма. Инфузия
должна осуществляrься под контролем rсматокрита, ОЦК и
ЦВД. При тяжелой деrидратации начальная скорость ин
фузии может составлять 8 мл/ (мин х м 2 ) поверхности тела
(в течение 45 БО мин), а затем до 2 мл/ (мин х м 2 ).
4 Зак N, 42
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
99
но ОНа осложняет сердечно сосудистую недостаточность и
токсикозы беременных, проявляясь отеками и нарастанием
массы тела.
Лечение заключается 13 оrраничении ЖИДI<остей, назначе
ШIИ салуретиков.
FuпотОlluческая zuперzuдратацuя возникает при избы
точном поступлении бессолевых растворо13, при ОСТРОЙ по
чечной недостаточности, циррозах печени, а также при тяже
лых истощающих заболеваниях. Этот вид rиперrидратации
'Iaще бьшает I3нутриклетОЧllЫМ. Он проявляется (при OTCYТ
ствии ОСТРОЙ почечнОЙ недостаточности) и симптомами OTe
ка rOJ\onHoro мозrа.
В лечении rипотоничеСI<ОЙ rиперrидратации используют
rИllертонические растворы натрия хлорида, rЛЮКОКОРТИI<ОИ
ды, о("мотические диуретики.
Электролитный баланс. НарушеllUЯ об.меllа калuя. Роль
калия в орrанизме MHororpaHHa. Он входит 13 состав белков,
что обусловливает повышенную потребность в нем при aK
типаl{ИИ анаболических процессов. Калий участвует в yr ле
водном обмене в синтезе rликоrена; в частности, rлюкоза
переходит внутрь I<леток только вместе с калием. Он уча
cTuyeT и в синтезе ацетилхолина, а также в процессе деполя
ризации и реполяризации мышечных клеток.
Нарушения обмена калия в виде rипо или rиперкалие
мии сопровождают заболевания желудочно кишечноrо TpaK
та достаточно часто.
rU71Oкалuе.мuя может быть следствием заболеваний, co
ПРОВОЖДdЮЩИХСЯ рвотой или поносом, а также при наруше
ниях процессов всасывания в кишечнике. Она может возни
кать под влиянием длительноrо применения rлюкозы,
ДИУрСПП<ОВ, сердечных rликозидов, адренолитических препа
ратов и при лечении инсулином. Недостаточная или непра
вильная предоперационная подrОТОВI<а или неправильное
послеоперационное ведение больноrо бедная калием ди
ета, вливание растворов, не содержащих калия, также MO
ryT ПрИ130ДИТЬ К снижению содержания калия в орrанизме.
100
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Дефицит калия может ПРОЯllЛЯ IЪСЯ ЧУПСТIюм покалыпа
ния и тяжести n конечностях; больные ощущают тяжесть в
веках, мышечную слабость и быструю утомляемосТI). Они
пялы, у них наблюдастся пассишюс положение 11 постели,
медленная прерыпистая РСЧI>; Moryт IЮЯUИТЬСЯ нарушения
rлотания, преходящис параличи и даже расстройс'rnа со:ша
ния ОТ сонливости и сопора до ра,:шития комы. ИЗl\1ене
ния со стороны сердеЧIЮ СОСУДIIСТОЙ системы характеризу
ются rахикар/щсй, щпе[ШdЛЫЮЙ }'ИIЮТСllзией, упеЛИ'Iсtlисм
размеров ссрдца, НШШJlснием СИСТОЛИЧССI<ОП) шума И нри
знаков ссрдечной не/lостаТОЧIЮСТИ, а также типичноЙ карти
ной измснсний на ЭКr (табл.'4).
rипокалиемия сонропождастся повышением чупствитель
1I0СТИ к дейстпию мышечных релаксантоп и удлинением Bpe
Мени ИХ дейсшия, замедлением пробуждения больною HOC
лс операции, атонией жеЛУДОЧlIо кишечноrо траю"а. В зтих
УСЛОLlИЯХ можст на6ЛЮ/I,l1ЪСЯ И ПIПокалиеМИ'IССI<ИЙ (lIнеклс
точныЙ) мстаБОЛI\ЧССКИ й алкаЛО:J.
Следуст имсть В виду, ЧТО онрсдслснис содсржания калия IIнла3 tс
крови далско нс IIССI"Д<l можеТ11h1ЯllИТЬ ero дсфицит. ДЛЯ ЭТОЮ Hco6xo
димо онрсдслснис IШУТРИКЛСТОЧllоrо содсржаиия калия, что нрактич('
ски осущссrUJШСТСЯ ОНрСДСЛСШIС 1 содсржании калия в эритроцитах.
В норм!' содсржани!' I«IJIЮI в нлазмс состапляст 4 ,1 5,2 ммоль/ л, а D
эриrроцитах 90 115 ммоль/ л. ОЩ)СДСЛСIIIIС содсржания калия Ш'
талыш н нлазме КрОIlИ, 110 и 11 эритроцитах нсобходимо и для цслсна
правлеllНОЙ КОРРСIЩИИ дсфицнта калия,
Коррскция недостатка калия должна основыпаться па
точном расчете ero дефицита и осуществляться под KOHTpO
лем содержания калия и динамики клинических НрОЯllj[е
ний.
Для расчета дефицита калия MorYT быть использованы
две простые формулы, учитывающис содержание калия во
внеклеточной (плазма) и во внутриклсточной жидкости
(эритроциты):
Дефицит калия во IlIIсклеточtlой жидкости (К плазмы, ммоль)
0,3 х масса тела (Kr) х (4,5 К плазмы фаКТИ'IССКИй) [! J.
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
101
Таблица 4
ИзмеllеllИЯ иа экr при IшрушеllИЯХ :Jлектролитиоrо баланса и
верОЯТНblС их причины
Хар;жтер lIарушс
ншi элеКТРШI/I '-
lIoro б;uшнса
ПСрОЯТlIЫС причины
нарушений
И.JмеНСIIИЯ На экr
fИНОК;UIllС IИЯ
[инсркалнсмия .
0611ЛЫlая рвота, IIOIЮ
сы; примеНСlше моче
rollllblJ( средств, сердеч
IlbIX rликозидов и cтe
роидных ropMoHOLl; диа-
бстическая кома; тяжс--
лые З,lболепапия печепи
Острая и ХРОllическая
ночечная неДОСТdТОЧ-
ность; маСClшпыii rCMo
JIII:J; ПilДПОЧСЧШllЮlliIЯ пс--
достаТОЧIЮСТh
fипокаЛhllllСМИЯ
OCTpbIli панкреатит; пс
РИТОНIIТ; парушсппя вса-
СIJIВi.1IIJIЯ к..IЛЫIИЯ; IIСДО
стаТОЧllOПh околощито-
IIНДНЫХ жслсз
fип<'ркаЛЫIIIСМШI
('lIнсрнараТllреоз; оБUlllр
Ilая десrРУКI\ИЯ костей
Зубсц Т СIIIIЖСП и уплощеп;
cerMeHT ST смещен ниже
ИЗОЛИIIIШ; l1Iюrда появляет
ся зубец U; удлинсна элск,
трическая систола жслудоч-
коп (интсрвал QT)
Высокий, заОСТРСlIIlЫЙ с
сужеппым ОСlюваllllем зубеl.
Т; зубеl\ Р Сllllжеп или Ile
опрсделяется; прнзнаки Ha
рушсния атриовентрикуляр
ноЙ и ВIlУТРИЖСЛУДОЧКОПОЙ
нроводимости
ИшерВilJI QT удлинен за
счет расширсння сеr lеПт.\
ST; зубсц Т узкий, умень-
ШСllllыii IIЛИ отрицательныЙ;
lOжст быть СЛИВlюii широ-
киii зубеll TU
Интервал QT укорочен; зу
беl\ Т уширен; южет пояп
ляться пыраженпый зубец
U; Moryт БЫТh Нdрушения
аТРIЮВСНТРИКУЛЯРНОЙ и вну-
трижелудочкопой проводи
мости, а также нарушения
ритма
Дсфпцит калия НО Ullутрщ(леточной жидкости (К эритроциruп,
ммоль) 0,6 х масса тела (Kr) х (105 К эритроцитоп фактиче
ский) [2).
с помощью этих формул можно определить и общий дe
фицит калия в орrанизме.
При определении общеrо дефицита надо иметь ввиду,
что 1 r калия равен 25 ммоль, т. е. 1 ммоль содержится в
39 Mr калия.
102
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
в качествс примера приводим следующий расчет:
Предположим, что п I<рОПII У 60ЛЫЮro с Maccoii ('сла 80 I{r содер
жание I<алия п плазмс составляст 3,S М IOль/ л, а I1 :JРИТРОUIIТ3Х
80 ммоль/ л. 06щиii дефицит I<алия Прll ЭТО I СI<лаДhluастся из [0,3 х
х 80 х (4,S 3,S)J + 10,6 х 80 х (10S 80)J, ЛСПШ подсчитать, что ПСДО-
cTaroI< I<алия по IIIIСI{ЛСТО'IIIOМ ССI<ЮрС состаuляст 24 I IOЛЬ, во впутри
l{лсroЧlIOМ ссктор!' 1200 ммоль, а 06щиii 1224 ммоль, или 49 1'.
При rl\ЮВСДСШШ коррскции пшокаJJиемии необходимо
учитьшап, и суточную нотрсбность В нсм, раllНУЮ 50
75 ммоЛl> (2 З )'). Слсдует номнить, чro в ра.тых солях Ka
лия содержиrся раЗЛИ'1II0е CI'O КОЛИ'lссТlЮ. Так, 1 r калия
содержится в 2 r калия хлорида, в З,З r калия цитрата и в
6 r калия rЛIOКОllата.
Пренараты калия рекомендуется вводить в вИде 0,5% pa
створа обязатсльно с rлюкозой и инсулином со скоростью,
нс превышающ6i 25 ммоль в час (1 r калия или 2 r калия
хлорида). При этом нсоБХОl(llМ тщательныЙ контроль со-
стояния БОЛЫlOl'U, ДИlымикн лаборатuрных покаааrслсЙ, а
также и ЭКl' во избежание псрсдозировки.
ПО МIIСНИЮ В. Хартш'а (1982), инфузия со скоростыо
более 20 ммоль/ч онасна. Даже при коррекции выраЖСII
ной rинокалиемии рекомендуется вводиrь не более 200
250 ммоль (8 10 l' калия, т. е. 16 20 r каЛЮl хлорида) в CYT
ЮI. СЛСДОllатсльно, указанныЙ n нашсм нримсре тяжелым
дефицит калия можно ПОЛIIОСТl,Ю компеНСllровап, тол),ко в
теченис 5 7 днсЙ, вводя ежедневно 110 8 r калия, из )«)ropItIx
5 r будут покрьшать I(СфIllЩТ, а 3 r суточную нотрсб
IIОСТЬ. Прн этом нробходимо не реже 1 2 раз в сутки
опрсделя rb сuдсржание калия как в плазме крови, так и в
эритроциrах.
В то же время имеются исслсдования и КJlIlllllчеСЮIС Hд
блюдения, показьшающис, что при выражеlllюii ПlIIокалие
мии правильно выбранная по объему и набору преПf\Р<\ТОП
парентеральная терания может и должна включаrь значи
тельно большее КОJlичесТJЮ препаратов калня. В отдельных
случаях количество вводимоrо калия в 1 О раз превышало
рекомендуемые BЫllle дозы; при этом не было rиперкаЛllе
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
103
мии. Однако мы считаем, что передозировка калия и опас
НОСТЬ нежелательных эффектов ero реальны. Осторожность
нри ннсдении 60ЛЬШИХ количеств калия необходима, oco
6ешlO, если нет возможности обеспечить постоянный лабо
рмuрllЫЙ и электрокардиоrрафический контроль.
ruпСР'ЩJlUС.loШЯ может быть следствием почечной Heдo
статочности (нарушено вьшедение ионов калия из орrаlIИJ
ма), маССИШlOrо персливания консервированной донорской
крови, в особенности длительных сроков хранения, Heдo
стаТОЧIlОС rи функции надпочечников, повышенноrо распада
ткансй при травмс; она может иметь место в нослеонера
ЦНОIllIOМ нериоде, при 'Iрезмерно быстром введении пре
наратов калия, а также при ацидозе и внутрисосудистом
I'СМОЛИЗС,
КЛИШI'Н'СIШ пшсркалиемия проявляется uщущением
«IIOЛЗalШЯ мурашек , особенно в конечностях. При этом воз
никают JЫРУlllения ра60ТЫ МЫШЦ, снижение или исчезнове
ш(с сухожильных рефлексов, нарушения работы сердца в
виде 6Р lJ{икардии. Типичные изменения экr заключаются
в ПОIIЫIIIСШШ и заострении зубца Т, удлинении интервала
PQ, IlOянлеllШf жслудочконоii аритмии, вплоть до фибрилля
ции сеРJща.
Терапия ("ипсркалие!\IИИ зависит от ее выраженности
и "ричины. При ныражешюй rиперкалиемии, сопровожда
ющсЙся тяжелыми нарушениями сердечноЙ деятельности,
пока:шно ПОВТОрlюе внутривенное введепие кальция хлори
да 1O 40 мл 10% раСТIЗора. При умеренной rИПt::ркалие
мии можно использовать внутривенное введение rлюкозы с
инсулином (8 10 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора или
500 мл 10% раствора rлюко:зы). rлюкоза способствует пере-
мещению калия иа внеклеточноrо пространства во внутри
клеточное. При сопутствующей почечной недостаточности
показано проведеllие перитонеальноrо диализа и rемодиа
лиза.
Наконец, надо иметь в виду, что коррекция сопутствую
щеrо нарушения кислотно основноrо состояния алкало
за при rипокалисмии и ацидоза при rиперкалиемии TaK
же способствует устранению нарушений баланса калия.
104
Часть 1. Общие вопросы liеотложной rастроэнтеролоrии
Обмен llаmрuя. lIормаЛЫfaЯ концснтрация натрия в
плазме крови составляет 125 145 м МОJ/l}/ л, а n аритроци
тах 17 20 ММОЛh/Л.
Фи.шолоrичсская роль натрия заКЛIO<lастся 11 cro ocпeт
СТНСНlЮСТИ .3а поддсржанис ОСМО1 ичсскоrо д.ШЛСIШЯ внекле
точноЙ жидкости и псрсраснрсделсниС' ПОJtы мсжду BHe и
пнутрш(лсточноii СРСJtой.
ДС'фицит натрия можст разпип.ся в РС:Jультатс cro по
терь чсрез жеЛУДОЧ'Ю КlШIСЧIIЫЙ тракт при рвотах, ПОIIO
сах, I(ишечных свищах, при потерях чсрез ночки при сноп
тапноЙ полиурии или форсированном ДИУрС:Jе, а ТaI(ЖС нри
обильном потоотделснии <lepc.1 кожу. Рсже <>то явленис MO
жст 6ып. слсдствисм rлlOКОКОРТИКОИДНОЙ псдостаТОЧIIОСТИ
или избыточноЙ вырабоТf<И антидиурстичсскоrо I'ормопа.
FzтОllатрие.lotия можст JJO:тикать И при отсутствии ""C
ШIШХ HOTCpl. нри ра:шитии I'ИIIOКСИИ, аlщдоза и ДРУПfХ
причин, ВЫ:lыuающих IIOBbIlIICJIIle IIРОlllщасмости ](леточных
мембран. 13 :>ТОМ случас внсклсточныЙ lIатрий нсремсщж'тся
пнутрь ](лсток, что И СОЩЮIЮЖJtастся rинонатрисмиеи.
Дсфицит натрия ВЫ:lьшаст нерсраспрсделснис ЖИДl<осrи
в uрrанизмс: снижается осмотическое давленис плазмы KpO
ви и UUЗ]ШJ,аст ВНУТРИl{ЛСТО<Шая rипеРI"идратация.
I<линичсClШ ПlIIонатрисмия пртшлястся быстрой YTOM
лясмосrыu, I"OJЮI!ОКрУЖСНИСМ, ТOIlIIютоii, рIIОТОЙ, СllИжеllИСМ
артсриаЛЫIOI'О даllЛСНИЯ, судороrами, наРУIlIСIIШIМII со:ша
ния. Как ПИДIЮ, эти нроявления нсспсцифичны, и для уточ
нрния характсра нарушений элсктролитноrо баланса и CTe
пени их выраженности надо онределить содержанис натрия
в плазме крови и эритроцитах. Это нсобходимо и для lIа
правленноЙ количественной коррскции.
При истинном дефиците натрия слсдует иснользовать pa
створы натрия хлорида С учетом величины дсфицита. При
ОТСУТСТDИИ потерь натрия необходимы меры, направленные
на устранение причин, вызвавших повышение проницаемос
ти мембран, коррекция ацидоза, примснение I"ЛЮКО](()РТИКО
ИДных ropMoHoB, инrибиторов протеолитических ферментов,
смеси rлюкозы, калия и новокаина. Эта смесь улучшает мик
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
105
роциркуляцию, способствует нормализации проницаемости
клеточных мембран, препятствует усиленному переходу
ионов натрия внутрь клеток и тем самым нормализует Ha
триевыЙ баланс.
rипеРllатрuе./tШЯ llОЗНИI<ает на фоне олиrурии, оrраниче
ния вводимых жидкостей, IIрИ избыточном введении натрия,
при лечении I'ЛЮКОКОРТИКОИДНЫМИ rормонами и AKTr, а TaK
же при первичном rиперальдостеронизме и синдроме Ky
шинrа. Она сонровождастся нарушением водноrо балан
са внеклеточпой rипеРl'идратацией, прояnляется жаждой,
rипертермией, артериальной rипертензией, таХИI<ардией. Mo
rYT разливаться ОТСI<И, повышсние внутричереШlOrо давлс
ния, сердечная недостаточность.
rинернатриемия устраняется назначением инrибиторов
альдостерона (lIерошнирон), оrраничением введения натрия
и нормализацией водноrо обмена.
06./tte1l кальция. В нормальном функционировании opra
шt.Jма кальций унлотняет тканевые мембраны, снижает их
нроницасмость, повышает свсртываемость крови. Кальций
оказьшаст десенсибилизирующее и протИвовоспалительное
д('йствие, активизирует макрофаrальную систему и фаrоци
тарную активность леЙI<ОЦИТОВ. Нормальное содержание
кальция в нлазме крови составляет 2,25 2,75 ммоль/л.
При мноrих заболеваниях желудочно кишечноrо тракта
развиваются нарушения кальциевоrо обмена, в результате
чеrо возникают либо избыток, либо дефицит содержания
кальция в нлазме крови. Так, при остром холецистите, OCT
ром папкреатите, пилородуоденальных стенuзах возникает
lUllOкаЛbl ие./ttUя вслеДСТllие рвоты, фиксации кальция в
очш'ах стеатонекроза, новышения содержания rлюкаrона.
rИIIокаЛl>Iщемия можеl возникать после массивной reMo
трансфузионноЙ терапии вследствие связьшания кальция с
цитратом; в этом случае она может носить и относительный
характер вслсдствие поступления в орrанизм значительных
количеств калия, содержащеroся в консервированной KpO
ви. Снижение содержания кальция может наблюдаться в
послеоперационном периоде вследствие развития функцио
106
Часть 1. Общие вопросЬ! неотложной rастрознтеролоrии
нальноrо rипокортицизма, 13ызьшающеrо УХОД кальция из
плазмы Крови в костные ДСПО.
Снижение содсржания I(альция n плазме ПРОЯlJляется
повышснием НСРШIO мышсчной возбудимости, вплоть до Te
тании, слабостью, rоловокружепием, тахикардией,
Терапия rипокальциемичсCIШХ СОСТОЯlIИЙ и их профилак
тика заключаЮfСЯ по 13ну rриuеннuм вuсдепии пр('паратов
кальция ХЛuрИда или rлюконата. Профилактическая
доза кальция ХЛОрИДд. составляет 5 10 мл 10% раствора,
лечс6ная может увеличиваться до 40 мл. Прсдпочтитсль
но осуществляrь теранию слабыми растворами НС выше
1% концентрации. В противном случае pC:JKOe IJOIIЫIIIсние
содержания кальция в плазме крови вызываст выброс каль
Iщтонина щитовидноЙ железоЙ, что СТИМУJIИРу('т ero пере
ход в костные депо; при этом I<онцептрация калыщя в плаз
ме крови может упасть ниже исходноЙ.
ТzтсркальцuсJotUя пр" J<lболеваllИЯХ жеЛУДОЧIЮ IШIIIеч
lIoro ТРд.кта встречается rора:що реже, однако она может
иметь место при язвснноЙ болезни, ракс жслудка и ДРУI'ИХ
заболеваниях, сопровождаlOЩИХСЯ истощснием фУНКI1ИИ
коры надпочсчников. l'инсркальциемия проявляется мыше'l
НОЙ слабостью, общсЙ заroрможенностью больноrо; возмож
ны тошнота, рвота. При ПРОНИКlювении :шачительных коли
чсств кальция BHYTpl> клеток Mory f ра.шиться норажения
I"ОJювноrо мозrа, сеР/ща, почек, ноджелудочноЙ жсле:JЫ.
Обмен .flШ?llUЯ. (Ризиолоrичсская роль маrния .J<ШЛЮ
чается в активации функциЙ ряда фермснтных систем
АТФаэы, щелочной фосфатазы, холипэстеразы и др. Он Y'Ы
стпует в реализации передачи нервных импульсов, синтезе
АТФ, аминокислот. Концентрация маrния в плазме KpO
ви составляет 0,75 1 МI\IOЛЬ/ л, а n эритроцитах 24
28 ммоль/ л. Маrний доволыю стабильно сохраняется в op
rанизме, и потери eI'o развиваются нечасто.
Тем не менее ?uпо.маzнuсJotUя ВО:ИfИкает при длительном
парентералыIOМ питании и паТОЛОfических потерях черсз
кишечник, так как маrний всасьшается в тонкой КИШI(С. По
этому дефицит маrния может развиваться после обширной
резекции ТОНКОЙ кишки, при поносах, тонкокишеЧНblХ СIШ
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
107
щах, при парезе кишечника. Такое же нарушение может воз
никать на фоне rиперкальциемии и rипсрнатриемии, при
ноносах, ТОlIкокишечных свищах, при парезе кишечника. Ta
кое же нарушение может возникать на фоне rиперкальци
емии И rипернатриемии, при лечении сердечными rликози
дами, нри диабетическом кетоацидозе. Дефицит маl'НИЯ про
является повышением рефлекторной активности, судороrами
или мышечной слабостью, артериальнuй rипотензией, тахи
кардисй. Коррскция осуществляется растворами, содержа
ЩИМИ маrния сульфат (до .30 ммоль/сут).
rllпер.МGZlluе.мuя встречается реже rипомаrниемии. rлав
ные ее нричины почечная недостаточность и массивное
ра:iрушсние ткансй, ведущее к высвобождению внутрикле
ТОЧlюrо машин. rипермаrниемия может развиться на фоне
недостаточности ФУНКЦИИ надпочечников. Она проявляется
снижением рефЛСI(СОВ, rинотонией, мышечной слабостью, Ha
рутениями сознания, вплоть до развития rлуБOlЮЙ комы.
rипермаrllиемия корриrируется устранением ее причин,
а Тdкже перитонеальным диализом или rемодиализом.
НАРУШЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ
кислотно основноrо СОСТОЯНИЯ
}(ислотно основное состояние (КОС) одна из важ
неЙlllИХ сторон rомсостаза, направленная на поддержание
постоянства концен rрации водородных ионов в узких пре
делах колсбании, обеспечивающих оптимальные условия
функционирования орrанизма.
В обы'IНЫХ условиях реакция крови имеет слабооснов
ныи характер. Только при этом достиrается нормальная pa
бота мноrочисленных ферментных систем, поддерживающих
нормальное течение обменных процессов. Между тем opra
низм постоянно получает значительное количество как кис
лых, так и основных продуктов, образующихся в нем в про
цессе метаболизма или поступающих с пищей. При этом
кислых продуктов поступает и образуется приблизительно
в 20 раз больше, чем щелочных, что и определяет работу
108
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
буферных сисrем, нанравлснную на ноддсржанис кислопro
OCHoBHoro rомсостаза.
При заболеваниях нищеваРИТСJIЫЮЙ систсмы ВО;.IIIикаlOТ
различныс нарушсния кос. Это объясняется, по МСНЫIIСЙ
мере, двумя причинамlt. BO HCpBЫX, через l1Ищсваритсльный
тракт поступает и с ero IЮ!\fОll(ЫО выдслястся из op/'a
низма 60лыиос количество кислых и щсло<шых продуктов.
I30 ВТОрЫХ, сам пищеварителы/ыЙ тракт нредставляст собой
одну из физиолоrичсских буфсрных сис rCM, действис KOТ<)
рой направлсно на ПОДДf'ржа/IИС ЮIСJIOПIO ОСНОВllOrо п)мсо
стаза.
Нарушсния кос нс развиваются и:юлироваНlЮ, а сопро
пождаlOТСЯ l<ак нарушсниями водно солсвоrо обмена, так и
нарушсниями Дснтслыюсти нракrичеСI<И I3cex биохимичс
ских и ФИ.JИОЛОПlчеСI<ИХ систсм орrанизма.
Онисанию этих нарушсний цслссообразно НРСДlIослап)
рассмотр('нис ОС/IOIIIIЫХ Iюка.laтслсii КОС и ра60ТЫ буфср
ных систсм, напраВЛСIIIЮЙ на /юд/{срЖ<\НИf' cro I10рмалыюrо
уровня _
РеаКЦЮI среды UРI'аШI.lма ОllреДf'ляеrся КОlIцснтраЩIСЙ в
нем ВОДОРОJЩЫХ иOlIOI3, о чсм нринято судить 110 матсмаПI
ческому показатслю рН, нрсдставляющему собоЙ обратный
лоrарифм этоЙ КOJщснтраЦIfИ. В IЮрМf' всличина рН коле6
лется в узких прС/{Слах от 7,35 до 7,....5. Выход »11 :Ja :ПII
пределы стщетельствует () развитии lIарушt'ний кос
аЦИДоза или алкалоза.
Природа нарушсний кос можеТ быть ра.JЛИ'lIЮЙ. Это
Сl3язано либо с избытком, либо с недостатком летучих или
нслстучих кислых продуктов В орrаtIИ.Jме. 13 первом случ.lC
rоворят о rазовых нарушениях кос, во втором о MCTa
боличсских. ТаЮIМ обра.JОМ, различают.... вида нарушсний
кос: мстаболический ацидоз, rазовый ацидоз, метаболиче
СIШЙ алкалоз и rазовыЙ алкалоз. Дифференцнальная диаl'
ностика этих состояниЙ имеет важное праКТllческое зна1lсt:lис,
так как от этоrо зависит мстод коррекции нарушений.
Подцержание кос в пределах колебаний, оптимальных
для жизнедеятельности, обеспечивается ФункционироваlШ
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
109
ем трех видов буферных систем БИОХИМИLIеских, физио
лоrИLlеских 11 фи:шчеСI<ИХ.
Биохимические буферные системы. в орrанизме функ
ционируют 4 биохимические буферныс системы, поддер
ЖIIJШIOIЦlfе нормальныЙ уровень КОС: бикарбонатная, фос
фатная, rсмоrлобипопая и белковая. Каждая система пред
ставлсна слабой кислотой и солью сильноrо основания этой
КИСЛОfЫ.
Приподи!\! !ЧJаткую характеристику буферных систем 11
схематическое описание их работы.
Бuкар601tат1tая 6уфрриая система представлена слабой
уrолыюй I<ИСЛОТОЙ (HlCO a ) И солью СИЛЫlOrо основания
пой же КИСЛОТЫ (ПlДрокарбонатноrо иона НСО:;) Ha
трия l'идрокарБОllата (NaHCO:\). Бикарбонатная система
наиболее мощныЙ буфер плазмы крови и внеклеточной жид
I<ОСТИ. СООТlIOШ('IIИС кислой (числитель) и основной (зна
мснатсль) частей этой буферной системы равно 1 :20, что
соответ('Твует большему поступлению кислых ПрОДУI<ТОВ В
орrаНИ:JМ.
Работа бикарбонаТIIОЙ буферной системы, направленная
на неЙтрали.JaЦИЮ кислых и основных продуктов, может
Бы1ъ 1101<a:JaHa на при мере превращеНIIЯ хлористоводород
ной КИСЛОТЫ:
НС\ + NаНСО з ---+ Н 2 СО з + NaC\.
Сильная, полностью диссоциирующая хлорнстоводород
ная Iшслота, поступление которой в Орl'aIIИЗМ резко YBe
личивает КОНl\ентр.щию водородных ионов, пзаимодей
cтnyeT с натрия rидрокарбонатом, в результате чеrо обра-
зуется слабая уrольпая кислота и число водородных ионов
уменьшается. ИзБЫТОI< же уrольной кислоты подверrается
ферментативному rидролизу с помощью карбоанrидра
зы (КА):
Н 2 СО ,! Н 2 О + СО 2 .
110
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ОбразующиЙся при этом уrлекислый rаэ удаляется через
леrкие, соотношение основной и кислой частей буфсрноЙ си
стемы восстанавливается.
При поступлснии ОСНОШIЫХ продуктов (что условно MO
жет быть прuдемuнстрировапо на примере едкоrо натра)
они взаимодействуют с кислой частью этой буферной сис
темы:
NaOH + НlСО з NаНСО з + Н 2 О.
в этом случае очснь силыюе основание (NaOH) замеllЯ
ется бш<арбОllатным ИОIlUМ, И:lбытOI< KOTuporo вьшодится че
рез почки.
Фосфатllая 6уфер1lая система представлена одtlозаме
щснной (кислотой) натриевой солью фосфорной кислоты
NаП2РО4 и UСIlОШЮЙ двузамещешlOЙ солью этоЙ же кислоты
NalHP04' которые находятся в соотношении, равном 1:4.
Фосфатная буферная кислота (как. впрочем, и друпн'
биохими'rеские буфсрные системы) функционирует так же,
как и бикарбонатная, и НРСj{Ставляет собоЙ наиболее мощ
ныЙ внутриклеточныЙ буфер.
Белковая 6уфериая Сllстош представлена rлаJlНЫМ 06
разом альбуминами пла:{мы. которые, являясь амфолита
ми, MOryT нейтраЛИЗОllать как кислыс, так и ОСIIOВПЫС I1P()
дукты,
Те.моzло6zшовая 6УфСр1lая сuстс.loШ состuит из окислсн
Horo rСl\юrлобина (НЬО) и восстановлеШIOI"О rемоrл06ипа
(ННЬ). в условиях кислой среды НЬО 2 акшвно отдаст кис
лород, присоединяя к себе нон водорода, и тем самым YMeHЬ
шает ацидоз. В щелочных же условиях диссоциация НЬО 2
прекращается, что способствует сохранению в орrаrшзме
ионов водорода. Восстановлешrый rемоrлобин также отдает
водородный ион, соединяясь при этом с кислородом.
ФН3НОJlоrнческне буферные системы прсдставлены леr
кими, почками и желудочно кишечным трактом.
Роль леzкuх в реrуляции кос заключается в выведении
ими уrлекислоrо rаза. При выведении леrкими избытка СО 2
r лава 4. ПриеМbI и меТОДbl интенсивной терапии
111
из орrанизма усиливается стимулируемый карбоанrидразой
I'ИДрОЛИЗ уrолыюй кислоты, направленный на пополнение
количества уrлскиrлоrо rаза в орrанизме. Тем самым коли
чество уrольноЙ кислоты уменьшается и умсньшается ее дис
социация на ион 1J0дорода и rидрокарбонатный ион. Пр
вращсния уrольной кислоты в этоЙ ситуации MorYT быть
представлены следующими реакциями:
КА
Н + HCO J !:+ НlСО з ? Н 2 О + С0 2 .
При избытке же СО 2 в орrанизме карбоанrидраза стиму
лирует обра;ювание уrольной кислоты, что всдет к увеличе
нию возможности се диссоциации с образованием Н+ и раз-
ШlТисм ацидоза.
Роль почек как буферной систсмы чрезвычаj,jно важна.
Почки выдляютT нслетучие кислые нродукты и нормализуют
уровснь бикар60натов крови, усиленно выделяя их при ak
калозс или реабсор6ируя при ацидозе. Кроме Toro, они об-
разуют аммиак, который связьшает избыток ионов водорода
и выдсляет cro в виде аммонийных соединений с мочой.
ЖелудОЧllO КUUЮЧ1{blЙ тракт также принимает участие
в поддсржании етабилыюсти КИСЛОТlЮ UСНUШlOrо rOMeocTa
за. EI'U роль заключается в слсдующем.
06кладочныс клетки желудОЧllbtх желез секретируют
ХJlОРИСТОВUДОРОДНУЮ кислоту. При возникновснии TeHдeH
ции к развитию ацидuза секреция желудочною сока усили
вается, для чею мобилизуются водородные ионы. Их коли
чеСТlIО в Орl'анизме при этом снижается, ацидоз компенси
руется.
ТО1{кая кишка пыдлястT щелочной секрет. Секреция уси-
ливается при развитии алкалоза, что нриводит к ero компен-
сации.
Наконец, деЙствие физической буферной системы за
ключается в разбавлении Вllесосудистой ЖJIДКОСТЬЮ кислых
или основных продуктов, поступающих в кровь. KOHцeHT
рация кислот или оснований при этом уменьшается, и YMeHЬ
шается их повреждающее влияние на орrаНИЗ]\f
112
Чаcrь 1. Общие вопросы неотложной rаcrроэнтеролоrии
Суммируя данныс о мсханизмах, поддсрживающих в op
rанизме IЮСТОЯНСТВО КИСЛОТlЮ ОСИОШЮI'О состояния, нсобхо
димо отмстить следующсе:
при ПОСТУПЛСIIlIИ В ОРI".шизм тех или иных ПрОДУIПОВ,
влияющих на КОС, прсжде вссю ПрОlIСХОДЯТ разбавлснис
их ВНСI<леТОЧIЮЙ ЖИДlюстыо и нсЙтрализ..щия 6иuхимиче
скими буферными системами. Эти мсханизмы мш}'т быть
названы первой линиеЙ защиrы;
затсм очень быстро встуиает в строй вторая линия
защиты дыхатсльная КОМПСllс.ЩЮI за счет УСИЛСIllюrо
Бьшедения уrлеЮIСЛOl'О I"а:щ;
и, наЮ}JIец, третьсй .lН1IIиеЙ защиты можно IIазваlЪ
пропессы IюсrтановлеIШЯ аl<ТИВIЮЙ рсаЮ IfИ, происходящи('
rлавным образом в почках, а также в желудочно кишсч
ном трактс.
Н настоящсЙ книrс иет необходимости более mщробно
раl'СмаТРИllаt'Ь хараt<I'СрИСТИКИ нарушений КОС и методы
их опредслсния, детальнu изложеШJые в литературе [Робин
сон д. Р., 1969; Вэлин Э. И др., 19781. Необходимо JIIIШЬ
указать на то, 'по ОСНОШIЫМИ пока.Jателями, но:шоляющими
достаточно полно характсризовать состояние КОС, а такжf'
определиrь вид 11 I1ыражсшюсть ero нарушения, можно счи
тать три вели'IИНЫ.
О веJШ'lИНС рН I'ОВОрИЛОСЬ выше. Отклонения ПOl<а.Jате
ля рН от ВСЛИЧJШ, лежащих между 7,ЗS 7,.15, свидет('льству
ют о нарушсниях КОС .ЩИJl.О:JС или алкалозе, но нс HO
зволяют определить их характер.
Напряжение уrлекислоrо rаза в артериальной крови
(РаСО) позволяет ПОJl.ТВСРJl.JIТЬ или исключить rа:ювыЙ xa
рактер нарУШСНИJf КОС. Н том случае, если РаСО 2 Haxo
дится выше нормальных Jна'IСНИЙ, равных З5 4S мм рт. ст.,
можно rОБОрИТЬ о rазовом ацидозс, если ниже о rазовом
алкалозе.
Метаболический характер нарушениЙ усrанавливается
на основании опрсдсления пока.зателя, назьшасмOI'О НЕ, и
nыражающеrо дефицит или избыток основаниЙ, составляю
щий в норме :!::2,5 ммоль/ л. Большая всличина ВЕ свиде
тельствует о наличии метаболическоrо алкалоза (избыток
rлава 4. Приемы и методы иtiтенсивной терапии
113
оснований), меньшая о метаболическом ацидозе (дефи
цит основаниii).
ПРllмерами MorYT СЛУЖIIТI, следующне ком6инаЦIIН этих показате
лсЙ:
1) рН = 7,31; РаСО 2 = 52 мм рт. СТ.; НЕ = 8,O ммоль/л. Такие
показатели КОС х.\рактсрны для rаЗО130rо ацндоза, о чсм свндетсль
cTlIycr СllИЖСtlllе рН н увелнченне РаСО 2 ;
2) рН = 7,2; РаСО 2 =,10 мм рт. (,"".; ВЕ = 11 ммоль/ л. Этн показа
телн харак rеРIl:IУЮТ мета60ЛН'IССКНЙ ацндоз, которыЙ l3ыр.uкается СIIII
жеШIСМ показатслеЙ рН н ВЕ;
З) рll = 7,52; PaCO l = 18 мм рт. ст.; ВЕ = +1,5 ммоль/л. Эти
д.llll1ые СIIIЩСТСЛЬСТIJУЮТ о pa.J1ll1fНlI rазовоrо алкалоза;
,1) рIl = 7,49; РаСО 2 = 42 r-IM рт. СТ.; ВЕ = +7 ммоль/л. Рост рН
н.\ряду с IlOвышеШIСМ ВЕ rOBopllf о ПРОЯВЛСНIIЯХ мета60лическоrо ал
калоза.
Пыше были IjРСДС rавлены изолированные нарушения
({ОС, однако они MorYT носить и комбинированный xapaK
тср.
Так, I'азовый ацидоз может сочетаться с метаболиче
СI<ИМ алкалозом (рIl == 7,4; РаСО 2 ==55ммрт.ст.; НЕ==
+7 ммоль/ л) или, наоборот, I"азовый алкалоз с метаболиче
CI<IIM щидозом (рН == 7,45; РаСО 2 == 25 мм ]>1'. ст.; НЕ ==
11 ММОЛI1/ л) и т. д.
Слсдует IIOМНИТЬ, что л.анные, характери.зующие КОС, по
казывают только ра:-шовидность нарушения, но не дают oc
нования судить о причине еro возникновсния. ОсновоЙ для
ДиапIOСТИI<И причипы служит, как и всеrда, клиническое об
следовапис БОЛЫIOru.
Метаболический ацидоз наиболее опасное наруше
ние КОС, обуслuuленное либо избыточным поступлением
в Орl'анизм кислот (например, при отравлениях), либо Ha
коплением в Орl'анизме недоокисленных продуктов метабо
лизма. Он сопровождает также тяжелые нарушения KpOBO
обращения шOl<, lюллапс, кровопотерю, острую сердечно
сосудистую недостаточность. Метаболический ацидоз может
разшmаТl)СЯ при желудочно--кишечных заболеваниях, ослож
нившихся указанной патолоrией. Он может возникать при
114
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
потерях щелочноrо I<ишечноrо сока (поносы, свищи), при
диабетическом КСтuацидозе, обширных воспалительных про
цессах, при ПОЧС<IНОЙ недостаточности, отравлснии кислота
ми, в послеонсрационном периоде и при нскоторых друrих
ситуациях.
Нарушения n орrанизме нри метаболичсском ацидозе
разнообразны. Прежде всею, n этих условиях повышается
ПРOIlИцаемосТf) клеточных мсмбран, и, следовательно, Hapy
шается водно электролитный баланс: клстки тсряют калиЙ
и натрий, развшыlOТСЯ внеклеточныс отски. fCl\10l-лu6ип TC
ряст возможиость нрисоединять и нсрсносить кислород, И К
развивающейся на фон с нарушсниЙ крuвuuбращсния цир
куляторноЙ rИIIОКСИИ присоединястся I'емическая ПfШЖСШI.
При ацидозс усиливастся секрсция катсхоламинов и и:шра
щается чувствитеJlЫIOСТЬ к ним сердечноЙ мышцы, что MO
жст весrи к наРУШС/lIJЯМ сердечноrо ритма, вплоть до фиб
рилляции желудочков.
({оррскция метаБОJlическоrо ацидоза всеrда должна
ВКлючать в ссбя лсчсние ОСIющюrо заболсвания и YCTpaHC
нне причины аЩlДоза. lIс06ходимо нринимаl'l> I'lеры, Ha
правленныс па нормализацию КРUlюо6ращсния, дыхания,
водною и элеКТРОЛИТlЮI"О баланса. Улучшение 06мсппых
процеССОll достщ'астся примснением rлюкозы с инсулином
и витаМИНОII. Может бl)IТЬ рскомсндовано UIlУТРIШСIIIЮС BBC
дение 50 80 r rJlЮКОЗЫ, 10 20 ЕД инсулина, 120 180 Mr ПJ
амина бромида, такоН жс дозы IШрИДОКCllllа, 50 100 Mr KO
кар60ксилазы, 250 400 MI' аскорбинuвоЙ кислоты и кальция
пантотената.
Следует увсличивать и мощность буферных систем, что
достиrается использованием натрия rидрокарбоната. ЦеJlС
сообразнее Bcero применять натрия rидрокарбопат n УСJlО
виях контроля за выраженностью ацидоза. В этом случае
необходимое количество (о мл) препарата рассчитывается
по формулам:
n мл 8,5% (молярноrо) раствора NаНСО з БЕ х 0,3 х масса тела в Kr;
5 0/ N НСО НЕ х I'lзсса тела в Kr
n мл /0 раствора а з 2 .
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
115
Если возможностей такото контроля нет, то 5% раствор
натрия rидрокарбопата может вводиться из расчета 3 мл на
1 кт массы тела болыюrо. Возможно использование и трис
амина (трис буфер, ТНАМ). Он вводится из расчета:
n мл 0,.'1 М раСТlJора ТНАМ = БЕ х масса тела в Kr.
Буферные растворы вводят капельно внутривенно; их
следует использовать в кОмплексе мер, направленных на
нормализацию всех обменных процессов и физиолоrических
функций, нарушение которых сопутствует метаболическому
ацидозу.
Метаболическии алкалоз весьма часто сопровождает
острые поражения желудочно кишсчноro тракта. Он раз
вивается при потере кислоrо желудочноrо содержимоrо
(острое расширснис желудка, рвота различноrо происхож
леиия, желулочные свищи и т. д.); он может возникать при
длитсльной rлюкокортикоидной терапии или избыточной
секреции стероидных тормонов, применении диуретиков
JJЗ I'РУПllhl тиазидов, фуросемида, этакриповой кислоты, а
также при друrих нричинах, вызывающих потерю ионов
калия.
Нарушения, lIоявляющиеся в орrанизме при метаболиче
ском алкалозе, обусловлены увеличением сродства кислоро
да к l-емоrл06ину и нарушением диссоциации оксиrемоrло
бина, чro ведет к кислородному rолоданию тканей. Этот
процесс может усиливаться при возникновении компенса
TOpHOi% rиповентиляпии.
Потеря калия приводит к развитию сердечной HeДOCTa
точности и повышению чувствительности миокарда к cep
ДСЧIiЫМ rликозидам.
Потеря кальция, происходящая при алкалозе, может при
водить к повышснию нервно мышечной возбудимости, сопро
вожлающейся судорожным синдромом (тетания). Возмож
но, как и при метаболическом ацидозе, развитие нарушения
работы ферментативных систем со всеми вытекаюшими OT
сюда последствиями.
116
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
!{ОРРСI(ЦЮI метаооличсскоrо алкаЛО:13 такжс должна
быть нанраuлена Н;! распознавание и устранснис cro причи
ны. Она Щ(ЛlOчает n ссбя нормализацию элеКТрОЛИТНоrо
баланса (UUСlIолпение дсфицита калия, кальция и хлора),
ВUДIЮI'О баланса и друrих IШДUU обмснных I1РОЦСССОН. Цe
лссuобра:шо нримененис диакарба (0,25 r 4 раза в сутки),
что IJрИВОДИТ К умсньшснию рса6сuрбции rидрокарбонатно-
1'0 иона в ночках.
При реЗI(О nыраЖСllllOМ мстаБОJШ'lеском алкалозе может
стап, пor(аЗ:lIIНЫМ ИСПОЛЬ.JOваIlИС растпороn, СОДСРЖ;IIЦИХ
ион Н. С этоЙ цслью 100 мл 1 % рас rBopa хлористонолород
ноЙ кислоты разводят в 1000 мл 5% pacтuopa I'ЛЮК03Ы и
медлснно канслыю вволят впутриnеIПIO под контролсм ди
памики рlI и буфсрных оснований.
fазuвые нарушсния кос рсжс имсют В свuсй OCllO
llC IIСРВНЧIIЫС нарушсния ФУНКI{ИИ жеЛУ/ЩЧIIO КИШС'НIOI'О
Tpalaa. Как ШЩIЮ IIЗ их названия, rлавными причинами
здесь являются нарушсния ФункюlИ аппараrа nНСIlшеrо IIЫ
хания.
fззовый 31.(ИДО3 может сопровождать I'акис за60леваllИЯ
дыхатслыюrо шшар;па, каl< I1IIСВМОНИЯ, эмфизема или отск
ЛСI'КИХ, бронхосназм, пнсnмотораl(С и т. д. В ero основс мо
rYT лежать нарушсния цснтралыюii рсrУЛЯI{ИИ ДI.lхания Прll
отравлршlЯХ наРI<ОТИЧССI(ИМИ всщеrтвамн или ядом ботули
lIуса. HilKOIlCU, rа:юuыЙ ацидоз может возникать нри Ha
рушсниях дыхания, спяз;щных с нарушением нсршlO МЫ
шечной ПРОDОДИМОСТИ или заболеваниями, пораЖillOЩИМИ
дыхательную мускулатуру (тяжелая миастеппя, болезнь
Ландри и др.).
Нарушения в орrанизмс при rа:ювом ацидозе ()БУСЛОDле
вы избытком уrлекислоrо rаза и присоелиняющимся, I(ак
правило, метаболическим ацидозом, связанным с HeДOCTaT
ком кислорода. Они ПРОЯDЛЯЮТСЯ синдромами rипоксии и
rиперкапнии.
Лечение заключается в устранении их причины и нри
менении мер, направленных па нормализацию rазообмена,
вплоть до искусственной DСНТИЛЯЦИИ леп(их.
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
117
fааовый алкалоз связан с избыточным выведением yr
лекислOl'О I'аза из орrанизма вследствие тяжелой одышки.
Такая ситуация возникает при возбуждении промежуточно
ro мозrа (чеРСШIO МОЗI'овая травма, воспалительные процес
сы и т. д.), пшертсрмии, отраВJlt:llИ>l салицилатами.
Нарушсния в Орl'aIlИзме нри rазовом алкалозе 06услов
лены lIeJtOCTaTKoM уrлеI<ИСЛОro ra:Ja (спазм кровсносных co
судов, сниженис возбудимости миокарда), последствиями rи
покалыщемии (тетания), деrидратацией (потеря жидкости
черсз леrкис) и увеличсписм сродства кислорода к rемоrло
6ину (ШШ)J(СИЯ).
Коррскция rазовOl'О аЛI<аJюза предусматривает нормали
'JaIIlllo ВНСlllпсrо дыхания, что достиrается сниженисм воз
6удимости ди:щцефальноЙ области мозrа, а также нормали
з,-щию ПО/1.IЮП) и 3ЛСКТРОЛИТllOrо обмена.
При .Jilболеваниях жеЛУДОЧlю кишсчноrо тракта rазовый
алкалоз практически не встрсчастся, и терапия данноrо Ha
рушсния здесь НС описывается.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
1:3 ип I'СПСИJlIIOЙ терапии у rастроэптеРОЛOl'ических боль
ных важпая роЛl) принадлежит парснтеральному питанию,
в I<ОТОjЮМ нуждаются пациепты, псрепесшие тяжелые опе
РdТИШIЫС вмешательства на opraHax брюшной полости, а
rакже 60ЛЫIые с тяжслыми нарушениями обменных про
цессов при ХРOIlИчеСI<ИХ заболеваниях opraHoD пищеDаре
НЮI.
Всякос опсративное Rмешательство на орrапах брюшной
полос \'и сопровождается выраженной бслковой педостаточ
ностью. По данным А. П. Колесова, В. И. Немченко (1972),
даже после операции аппендэктомии в первые З 4 сут вели
чина отрицательноrо азотистоrо баланса составляет в СУТКИ
5 r, а после резекции желудка 12 r, rастрэктомии 14 r,
холсцистэкroмии 19 r.
ПрИЧllнами, вызывающими выраженную белковую Heдo
статочнuсть у оперированных больных, являются несколь
118
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ко факторов. Прсжде BCCI'O :ПО ката60лическая реакция,
СОПРШЮЖII.ающаяся усилснным распадом бслка нол влия
нием rипсрпроll.УЮЩИ ropMOHOB коры наll.rючсчников 13 от-
вет на опсрационную травму (Шанин 10. Н. и II.р., 1979].
BO nTOpыx, 13 IIослсонсраЦИОJllIOМ IIсриоде уuсличивается
распад 6слков ВСЛСJJ.СТВИС ноIIыIIсIIияя :ЩСРI'СТИЧССКИХ но
трсбностсЙ орrанизма. R ра;II\ИПШ lIослсонсраЦИОllllOЙ 6Ck
I<ОВОЙ нсдостаroчности сущсствснную роль иrрает также
IIОТСРЯ внутрисоrУlI.истоrо 6СЛl<а в рансвую полость и но
дрснажам. При Ш'РИТОПИП' И остроЙ кишсчноЙ нспрохо-
димости оrрОМIЮС I<ОЛИЧССТIЮ бслка (до ЗОО 400 1") скап
ливастся в IПIIIIС<IIIUМ содсржимом И НСРИТОIIСilЛЫЮМ экr
судатс.
ОдноЙ ИЗ "ричин нослсонсраЦИОIIIЮЙ бсЛl<ОВОЙ IICДOCTa
ТОЧllосrи являстся таI<ЖС алимснтарный фаl<ТОр, 06УСЛОВЛСII
ныЙ УМСНЬШ('ПИt:М 06ъсма или отмсной энтсральнш'о пита
IIИЯ.
ПРИ ХрOlШ<IССКОМ Я3ВСllllOМ колитс нарушастся белкUlЮ
06разоваТСЛl>lJaЯ фу"кция НСЧСIНI, снижается общиЙ УРОIlСIII>
6еЛl<ОВ «ров и, осо6СJIIЮ аJII>6уминов, ухудшастся усвоение
жиров.
Осrюшrая ЦСЛl) паР('lIтсралыюrо нитапия состоит 13 том,
чтобы корриrИРОllilТЬ нарушснный обмсн I3сщсств при opra
НИ«ССI<ОЙ ИЛИ ФУ(IЮ IЮНilЛI>lIOЙ нссостоятслыlOСТИ жслудоч-
IIO КИШСЧIIOI"O тр;шrа [rланц Р" М., Усиков Ф. Ф., 1979].
Задача нареНI'сраЛI>IЮI'О НИl'allИЯ оБССПСЧИIЪ IIлас('и
ческис потрсбности Орl"анизма и КОМПСНСaIЩЮ :JНСрl'стиче
cKoro и rИДРОИОlllюrо 6аланса при частичной или полноЙ
недостаточности энтсралыlOП) питания.
Для рсшения ЭТUЙ заll.ачи врачу надо четко Зllать xapaK
тер нарушений метаболизма, так как парентсральнос пита
ние строится 110 патш'снстичсскому НРИНЦИIIУ. COBpeMeH
ные препараты для нарентеральноrо питаllИЯ позволяют
нормализовать азотистыЙ, энерrетический и llодно солевоЙ
обмен.
Различают абсолютные и относитсльные показания к па
рептералыюму питанию [rланц Р. М., УСИКОВ Ф. Ф., 1979].
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
119
А6солют1lblJltU по-казаlluяJltU к назначению парентераль
Jloro питания у rастроэнтеролоrических больных являются:
прсдонсрациuнная подroтовка больных с заболевани
ями ('лотки, пищевода и желудка при наличии препятствий
для присма нищи (опухоли, ожоrи, стриктуры, стснозы);
ранний период (З 7 сут) после операций на rлотке,
жслудке и кише'IШlке, особенно при острой кишечной He
проходимости ;
тяжелыс осложнсния послеоперационноrо периода
(нсритошfТ, внутрибрюшинные аБСI{СССЫ, IПlшечные, панкре
атические и желчные свищи);
острый паllкреатит, одним из важных методов ле'Iения
КОТОрOl'О являстся исключение энтералыюrо питания.
от1l0сuтелыllеe по-каЗ(JIlUЯ к назначению парснтераль
IlOro питания:
нодострые заболевания opraHoB нищеварения, сопро
ПОЖf{ающиеся знаЧИТСЛЫIЫМ нарушением переваривания
пищи;
ОСЛUЖНСllllые формы язвеlllЮЙ болезпи желудка и ДBe
надцатинерсТlIOЙ кишки (стеноз, ненетрация); rастрит, энте
рокошlТ, нсснсцифичсский язвенный колит, аrастральная ar
ТСIНIЯ.
Различают полное и неПОЛIюе парентеральное питание.
При lюшюJlt пар('нтеральном питании оно восполняет вес
потребности орrанизма в пластических и энерrетических Be
щестпах, IЮf{С и )JIeK I'ролитах.
При llепОЛ1l0Jlt парснтеральном питании полностью или
частично сохранястся и ЭllТеральный способ питания, ПОЭТО
МУ лечебные пренараты используют в зависимости от xa
рактера нарушений обмена веществ.
Средсша для пареllтералыlOl'O питания (IJ идеале) ДОЛЖIIЫ удовлет
Боряrь ряду трсбоваllИЙ [КШIIСЛСП Н. Ф., 1975): содсржать всс lIеобхо
димыс для Орl'аIlИ;Il'1a lIитателыlеe вещеСТlJа в усвоясмой форме; lIе
вызьшать поБОЧIIЫХ реаЮIИЙ при любом способе введения; изrотавли
ваться из доступноrо сырья, быть несложными в производстве и деlllе
IJЫМИ; выдерЖИlIaТЬ ДЛИТСЛЫIЫС сроки хранения в условиях повышен
ных I1 минусовых температур; быть ч)анclloртаБслыlмии на всех ВИдах
траllспорта.
120
Часть 1. Общие вопросы неотложной rаcrроэнтеролоrии
ПрофилаКТИI(а и леченис 6слковой нсдостаточности яв
ляются существснным I<ОМПОНСНТОМ ШIТСНСИВlIOi1 терании,
направленноЙ на устранснис послеопсрационных ослож
нениЙ СО стороны дыхания, )(рово06ращсния, нарушсния
функции почс)( [Шанин 10. Н. и др., 19781. O'lCJ1b лажно
для устранения бслковой Нсдостаточности ИСНОЛЬ;ЮllаfЬ
траНСФУЗИОlIпые азотистыс среды. При ",том В ОРI',ШИ.:JМ
следуст ВllССПI такос количссТlЮ азота, l(aKOe из Hcro BЫBO
дится.
Для оцснки ипдивидуаЛЫlOii 1I0трсбllОСТИ 11 а.ютс PCI(()
мсндустся онрсдслЯ1Ъ ЭIlДОП'НIIЫЙ ката60ЛИЗМ (jолыюrо по
содержанию а:юта в мочс или но ОСIЮIllIOМУ обмсну С учстом
нока:JaТСЛЯ ИСlюль:ювания азота. Р. М. rланц, <1>. <1>. Уси
'<ов (1979), изучив ЭТОТ метод, РСI(()МСНДУЮТ cro для BHCДpC
ШIЯ IJ КЛIШИЧССКУIO нраJ(ТИКУ.
Лсчснис белковой НСДостаточности имеет свосй цслью pr.;
шснис двух rлавных задач: норм,\JIИЗ,ЩИЮ nНУТРИJ(ЛСТОЧНО
ro бслка и УСI"Р,ШСIШС дсфицита ШIСКЛСТО'1I1О1'0 нла:JМСШIO
1'0 бслка.
В связи с тсм, что бслки пищи усв,\IIваются О[11'<ШИ.3МОМ
после их ра<:щсплсния фсрмснтами до аминокислот, ОСIЮВ
ным исто'шиком бслка при lIарснrеральном нитании слу
жат аминокислоты ПJДролизатов бслка.
[ИДРОЛИЗ:lТы :JТO нродукты фермсн rативноrо или кис
ЛОТlюrо раСЩСllЛСlНlЯ 6СЛI(а JtO Ш'НПfДОIJ или dМIllIOЮ1СЛОТ.
Сырьсм дЛЯ 1I0ЛУЧСНIIЯ rидролизатов являются бслки жи
DOTHoro и раститслыюrо происхождения, а такжс эритроци
ты и сrустки кропи чсловска. rидролизаты содержат все He
заменимые аминокислоты.
Для наРСlIтсралыюrо белковоrо нитания рСIСОМСНДУЮТ
rидролизат казсина, rИДРОЛИЗИIl Л 10З, аминонептид, dj\ПIlIO
кровин, dМИlЮЗОЛ (Швеция), амш'ен (США), амшlOН (Фин
ляпдия) [rаврилов о. К., 19821.
Для повышения биолоrическоЙ ценности rилролизатов
целесообразно их комбинировать с препаратами, содержа
щими заменимыЙ азот. Так, комбинация желатиноля с ами
нопептидом улучшает питательные свойства rидролизата
[Кошелев Н. В., 1975].
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
121
Более целесо06разно использовать аминокислотные CMe
си, содсржащис незамснимыс аминокислоты для оптималь
Horo их УСJ)оения. НаилучшиЙ эффект отмечеll при BBeдe
нии смсси, содержащсй 0,25% rистидина, 0,9% лизина, 0,11 %
триптофапа, О,55% и:юлсЙцина, 0,55% лейцина, О,5О% Tpeo
нина, 0,1% мстионипа, 0,34% нистина, 0,42% фснилаланина,
0,30% тирозина и около 1,6 r азота заменимых аминокислот
в 1ОО мл смеси. В настоящее время препаратами выбора яв
ляются аМИlЮКИСЛОТПl>lС смсси: аминофузин, стерамин с, аль
llСЗИН (I'срм;шия), фриамин (США), мориамин (Япония) и
др. В ЦОЛИПI< создана аминокислотная смесь поли
амин. Аминокислотныс смсси очень активны нри белковоЙ
недостаточности и будут находить в клинике все БОЛЫlIсе
при менсн ие.
В случаях тяжслой диспротеипемии возникает потреб
IIOСП) в нсреЛИВilНИИ сывороточ(юп} альбумина. Введение
сьшороточпоrо ilJII)6умина в СОЧСfilПИИ с парсптсральным
или ,штеРilЛЫfЫМ питаписм быстро устраняст белковую He
досrаТО<1II0СТЬ [Шанин Б. Н. и др. 1978].
БОЛЫIЫМ, паходящимся на парептсралыюм lIитаllИИ, по--
мимо белковых смесей, обязателыю назначение препаратов,
ЯВЛЯlOщихся ис ('очниками :}((ср('ии.
В живом Орl';ШИЗМС плаСТИ<lеские процессы протекают с
:штратой Эl1срrии, нолучасмой в I1роцессе окислсния у('лево
дов и жиров. Для осуществлсния синтеза бслка на 1 (' BBe
ДСI11Ю('О азота затра<lИвается 628 837 кДж (150 200 ккал).
Однако эти соотношения зависят от функционалыюrо co
стояния орrанизма. При нсдостаточном поступлении в op('a
пизм у('лсводов и жиров ввсденпые азотистыс соединения
частично или нолностью сами расходуются как источник
энсрrии. Даже после больших травматических операций
обсспечение больных энср('етическими препаратами COKpa
щаст раСl1ад белков более чем наполовину.
Исходя из ска.'шююПJ, пеотъемлемой частью парентераль
ноп} питания, особенно в послеоперационном периоде, ДОk
жны быть препараты источники энерrии, к числу KOТO
рых относятся у('леводы, жиры, спирты. Наиболее часто в
качестве источника энерrии используются растворы ('люко
122
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
зы. fлюкоза необходимый компонент жизпедеятелыIOС
ти Орl'aIlИзма: в I'ОЛОВНОМ МОЗI'е зd сутки окисляется около
100 150 l' I'ЛЮКОЗЫ; эриrроциты, костный мозr, почки потре6
ляют суммарно OI<OJIO 30 r I'ЛЮК03Ы. Ежедневная максимаЛlJ
ная потребпость этих тканеЙ и opraHoB в I'люкозе составля
ет 180 r. Естественно, что в послеоперационном периоде эта
потребность 311ачиrелыю BOJpaCTaeT.
Введение rлюкозы в орrанизм оказывает специфическое
белковосохрапяющее действие, способствуя включению ами
нокислот в тканевые белки. Этот анаболическиii эффект
rЛЮl<ОЗЫ сохраняется и нри введепии аминокислот нри па
рснтеральпом питании.
Для парентеральнOI"О питания используют 5% расшоры
rлюкозы, 1 л которой дает около 837 кДд (200 ккал). Ok
нако для умеllЫIIСIIИЯ I"идратации болыюп} и IЮВЫШСШIЯ
калориЙности вводимо,"о препарата в настоящее время ис
нолl>3УЮТ 10 20% растворы ПIIОКО:JЫ, 1 л которых дает 167S
3349 I<ДЖ (.-100 800 ккал). I3ВI'ДСIIИI' 10 20% растворов rлrо
козы выполняют под контролем УРОВНЯ rликемии.
При IlеоБХОjЩМОСТИ вливания меньшею объема жидко
сти на фОlIе повышенных энсрr"етических потребllостеЙ ис
пользуют растворы для пшералимеlНсЩИИ, в состав которых
входит 40% раствор I'ЛЮКОЗЫ. Раствор для rипераЛIIМСП
тации имеет следующиЙ СОСТ'Ш (I'/Л): rлюкоза /100,0;
KCI 5,00; NaCI 2,1; CaCI 2 1 ,о; M CI2 0,5;
КН2РО4 0,2. При этом 0,5 л этою p.lcTBopa обеСllе'lIIlJ.1
ет 800 ккал.
Для профилактики флебитов и флеботром60З0В при
употреблении концентрированных растворов r люкозы He
обходимо вводить ИХ В I'лубокие центральные вены.
МНOl'ие авторы отмечают большую ценность ФРУI<fОЗЫ,
чем ПIЮКОЗЫ, для парентералыюrо питания, так как из фрук
тозы быстрее синтсзируются АТФ и I'ЛИКOl'ен. Кроме тою,
фруктоза усваивается в Орl'анизме без инсулина и не оказы
вает раздражающеrо деЙствия на сосудистую стенку. OДHa
ко препараты фруктозы очень дорош и поэтому peДI<O при
меняются в клинической практике.
r лава 4. ПриеМbI и методЬ! интенсивной терапии
123
Сочетаст в себе положительные свойства rлюкозы и
фруктозы раствор инвертноrо сахара (смесь равных коли
'1ССПI rлюкозы и Фр:уктозы), полученный путем rидролиза
тростниковот сахара. Инпертный сахар, применяемый в
виде 10% pacтuopa, способствует большей задержке азота из
введсппых белковых rидролизатов.
Срсди уrлевоДНЫХ препаратов, используемых для парен
теральноro питания, пе06ходимо отметить rексозофосфат,
ПРСДСf<J.ВЛЯЮЩИЙ собой фосфорные соединения сахаров.
Ввсденис нрепарата в дозе 100 мл В день при водит к HopMa
ЛИЗ<J.ции обмсна в миокарде и улучшению функции кишеч
ника, что делает показанным ero применение при операциях
на Opl"aHaX ЖСЛУДОЧIЮ КИlllечноrо тракта.
Для llOJltlOro обсспсчсния энеРl'етических потребностей
при парснтсралыlOМ питании показано также введение
спиртов.
Этиловый СllИрТ по энерrстической ценности превосхо
дит rлюкозу в 1,73 раза (29,3 кДж 7,1 ккал на 1 r веще
ства), быстро вовлекается в энерrетичсский обмен и сбере
I'аст от распада уrлеводы и жиры. Кроме тоro, этиловый
спирт обладает выраженным азотсбереrающим свойством.
Для КЛИllическоЙ практики щ\жпы и такие эффекты алкоrо--
ля, '<ак ссдаТИВIIЫЙ, аIIалrезирующий, стимулирующий леrоч
ную вентиляцию и кишечную перистальтику .
пrи ЗОIIДОВОМ питании больных спирт входит в состав
смеси Спасокукоцкоrо.
Для llаРСIIтеральноrо питания этиловый спирт следует
nводить МСДЛСIIIЮ, не более 10 мл/ч, при одновременном
обязатсльном введении rлюкозы (на 1 мл этанола 1 r
rлюко:1Ы), U сутки больному можно ввести до 240 мл СПир
та I что дает 5443 кДж (1300 ккал).
Б настоящее время для парентераЛЫlOт питания ис
ПОЛЬJУЮТСЯ спирты полиолы (мнш'оатомные спирты)
сорбит и ксилит. Эти спирты имеют большую эперrетичес
кую ценность по сравнению с этанолом и обладают цeH
ным витаминс6ереI'aIОЩИМ свойством. Кроме тот, имеется
ВОJМОЖНОСТЬ сочетать растворы полиолов с растворами
124
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
аминокислот. Однако значиrеЛЫlая часть введеllНОro cop
6ита и ксилита в результатс IIИЗIЮI'О их усвоения тс\тется
с мочой, поэтому полиолы слсдует Ul30дить с rлюкозоj.i. что
умсньшает их выдсление с мочой. Рекомендуется 06еспе
чивать пол иолами нс болсе 20% 06щсй ЭНСРI'СТИ'lеской ЦCH
ности.
К этой же ]'РУШIС нрспаратов ОТНОСIПСЯ сорбитол. нолу
ЧСIIIIЫЙ В Санкт ПстсрБУРIТКОМ нии Iтматолоп1И и псре
линаtlИЯ крони.
Сор6итол оказыВ<tет выражснное стимулирующсс дсй
ствие на псристаш)тИI<У кишечника, ноэтому примснспис cro
целесообра.шо нри паРС:JС кишсчника. Усиленис МОl'Oрики
кишеЧНИI«l на6ЛЮ/l,астся уже '(сре:! 10 ЗS мин после BHYT
ривешюrо IшедеШIЯ нрснарата из расчета 0,51" сор6иroла
на 1 Ю' массы тсла БОЛhНОПJ.
Сорбитол вынускается в виде 20% раствора. При пс06
ходимости нрснарат можст бы IЪ развсдсн до 5 1 0% КOIlЦсн
I'рации. Он хорошо рас пюрястся в бслковых ПlДролизатах,
аш)буминс. Для нарснтсралыюп) шпаllИЯ можст IIJJИl\lсняrь
ся 5% расТlЮр сорБИl"Oла дО SOO 1000 мл/сут. Ввсдсние
еп} ос06снно цслссообра:шо нр'" j{иабсте, поражен иях псчс
ни и ноджелудочной жслсзы,
Однако ввсдением спиртов НСВОЗМОЖIЮ покрыть все :шср
rетичсскис потребности Орl'ШlИзма. В настоящсе нрсмя наи
болес ВЫСОКОЭНСРI"етичсскими нрснаратами для нарснтсраль
Horo питания являются жировыс :)мульсии (З8,0 З8,9 кДж,
или 9, 1 9,3 ккал на 1 r всщестна).
Жировые змуш)сии снабжают Орl'анизм BЫCOKOHeHpe
дсльными жирными кислотами и жирорастворимыми вита
минами. I3ысоконспрсдеЛЫIЫС жирные кислоты участвуют
в формировании клеточных мембран, в метаболизме мип)
хондрий.
Для приroтовления жировых эмульсий иснользуют раз
личные жиры растительноro происхождения и эму льrаТор.
Наиболее распространеllllЫМИ препаратами являются ЛllПо
фундин ([ермания), липофизан (Франция, Анrлия). Xo
рошо зарекомендовал себя шведский препарат интралинид
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
125
( 1 o 20%), энерrеПI'IССК.lЯ цснность I<OToporo 1 ooo
2000 I<кал в 1 л раствора. )КlIровые ЭМУЛЬСИИ позволяют
06еСНСЧИТh до 30% .Jнерl'етической потрс6ности орrанизма.
ОНИ НС разЛ,раЖают интиму сосуда, поэтому их можно BBO
дить внутрипешю как в цснтральныс, так и в перифериче
Сl<ие всны. Вводип> жировые эмульсии надо медленно
нс болсс 0,2 мл/(кr х '1), так как при быстром вливании
мOJ ут возникнуть посттрансфузионная rиперлипемия и по
ВЫПlСIШС содсржания эмулы'атора в крови, вызывающие
рсакцию lIа IIсреливание.
.ХИЛОМИКРОНЫI> жиропой эмульсии существсшю отли
чаются от эпдоrснных хиломикронов сыпоротки кровп, по--
этому при ппсЛ,ении жировых эмульсий циркулирующий в
крови жир можст депонироваться в сслезенке и выключать
ся И;J мста60лизма.
Нсрсдко послс ввсдения жировых эмульсиii липемия BЫ
являстся на следующий дснь, это может привссти к YXYДllle
ЮНО рсолоrичсских свойств крови. Жировые эмульсии He
обхоЛ,имо примснять под контролем реолоrии крови. При
ухудшснии сс показателсй следует использовать rепарини
зацшо 60ЛЫIOI'О, так как l'спарин ускоряет извлечение жира
11:) крови и снособствует ero успоению.
ПОСllсопсрarщонная 6слковая недостаточность затрудня
ет элиминацию жира из кропи, поэтому жировые эмульсии
для парснтсралыюro питания необходимо сочетать с BBeдe
нием белковых прснаратов. За сутки рекомендуется BBO
ДИТI> больному жировые эмульсии в дозс, не превышающей
1 2 r /Ю' массы тела.
По мнснию 10. Н. ПТанина и соапт. (1978), в период па
рентсралыюro питания очень важно уменьшить эндоreнный
катаболизм, что может быть достиrнуто введением медика
ментозных преllаратов.
I3 послеоперационном периоде необходимо нроводить
тщательное обезболивание и нейровеrетативную защиту.
При хорошей аналrезии и нейровеrетативной защите coдep
жание внутрисосудистоrо белка нормализуется к 3 M CYT
кам, а при отсутствии этих условий лишь на 7 e сутки.
126
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Умсньшают ката60ЛИЗМ пснтоксил, витамины (В 12 , фолиевая
кислота), инсулин и ана60лические стероиы (неро60Л, peTa
60ЛИЛ). Наиболее отчетливо уменыпают выделенис азота с
мочой анаболические стероиды.
Методика парстпераЛЪ1tОlО пита1tuя. Препараты для
Пclрснтеральноrо питания чаще Bcero применяют внутривен
но. В связи с тем, что пареllтералыюе питание, как Прclвило,
проводят длительно и применяют rиперосмолярные расТlЮ
ры, целесообразно для .лой цсли КclтетеРИ30вать центральные
всны с большой объемной скоростью кровотока, например
подключичную. Катетеризация этой вены по Сельдинп ру
нашла широкое нрименение. Парентералыюс питапис может
осуществляться и через подкожные вены. Однако IIрИ дли
тельном ВВСДспии растворов в эти вены, особенно в высоких
концснтрациях, происходит их тромбирование. Для длитсль
Horo парентеральноrо питания может быть использована
также и пупочная 13сна. ВНУТрИlЮрТ<lЛыюе Jшедснис JJрспа
ратов для парентеральнш'о нитания, ряда нсобходимых лс
карствеllНЫХ веществ и аJlтиl)иотикоl3 нриводит к УЛУЧШСНИJo
функцни нсчсни, умсньшснию интоксикации, улучшснию по
казателсЙ БСЛКО130rо, уrлеводноro и водно солсвоrо обмена.
Для осуществления эrorо метода инфузии пупочную вену
кашолируют во время операции или спсциалыlO черСJ He
большой разрсз. ДостоинсТJЮМ метода }шлястся отсутстпilе
флебита при длитсльноii (болес -10 дней) инфу.ти.
Внутрикостнос ввсдснис прспаратол производится pek
ко при невозможности осуществить внутривенное влива
нпе. Для внутрикостноrо введения используют rубчатые
кости с крупноячеистым строением, имеющие тонкую корти
J<аЛЬНуЮ пластинку и хороший венозный OTТOI{ (пяточную
кость, проксимальный эпифиз большом бсрцовой кости, rpe
бснь подвздошной кости).
Белковые rидролизаты следует вводить в кость со CKOpO
стью 15 96 капель в минуту. Перед внутрикостным BBeдe
нием кровезаменителей рекомендуется под ЖI)'ТОМ ввести
2 4 мл 2% раствора новокаина для обеспечения безболез
ненности вливания питательных веществ. При внутрикост
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
121
нои ипфузии не06ходимо создание повышеннOl'О давления
в системе.
ВпутримышеЧllые и подкожные инъекции питательных
расrnоров в настоящее время практически не применяются.
ОСЛОЖllеllИЯ при введеиии препаратов для пареll.тералъ
1I.0ZO питаиия. Трансфузионные реакции на6людаются при
ИСПОЛI,зовании 6елковых rидролизатов и жировых эмуль
сий. При введении rидролизатов казеина, по ДallllЫМ раз
ных авторов, трансфузионные реакции возникают в cpeд
нем у 4,5% больных.
Тр;шсфузионные реакции можно разделить на 3 rруппы:
аллерrические, ПИрOl'еШlые и токсические.
Аллерzическuе реаКl{ИU чаще возникают у сенси6илизи
ровапных 60лыlхx с 06ширными ранами и rНОЙIlо воспали
тельными lIроцессами, а также при раке 111 IV стадии. Эти
реакции харшперизуются чувством жара, 60ЛЯМИ в пояс
ничной области, удушьем, цианозом, уртикарной сыпью.
ПUрOlе7171ые peaKl{Ull проявляются озн060М, повышением
темпсратуры тсла. Такие реакции 06ычно возникают при
нарушениях техники ипфузии, тре60ваний асептики, а TaK
же тсхники приroтовления растворов, 06ра60ТКИ емкостсй и
систем для вливаний. Опредсленную роль в возникновении
пироrеПllЫХ реакций иrрает химичсская чистота caMoro Пре
парата. Как правило, пироrенные реакции на6людаются че
рез :Ю мин 1 ч после трансфузии.
Токсические реаКl{ИU при введении шдролизатов 06услов
лены качеством препарата и зависят от содержания в rИДро
лиз.lТе примеси аммиака и I'УМИlIOВЫХ веществ. Для преk
упреждения этих реакций 6елковые rидролизаты следует
вводить медлснно со скоростыо 20 30 капель в минуту.
При ВОЗНИl<новеIlИИ трансфузионной реакции не06ходи
мо замедлить скоросп) вливания, ввести внутривенно про
медол, супрастин, димедрол, каJlI)ЦИЯ хлорид.
При использовании жировых эмульсий в отдельных слу
чаях на6людается отложение в печени своео6разноrо ли
пидНоrо ПИI'мента, появление котороп} зависит от частоты
инФузий.
128
Часть 1. Общие вопросЬ! неотложной rастроэнтеролоrии
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНПИТОВ
Институтом питания Р АМН в свое время 6ыли разра
60таны специальные I1рСllараты для энтераЛЫЮI'О питапия
60ЛЬНЫХ (энпи rbI), обладающие высокой 6иолоrИ'JССКОЙ цeH
IЮСТЬЮ, с6алансироваllllОСТЬЮ питательных веществ, леrко
перевариваемые и усвояемые. На основе двух видов специ
аЛI)НЫХ молочных белков «l{<\зецитов!> (цитратные казеи
паты калия, натрия и маrния) создано 16 ра:ШОJlидностей
МОЛОЧПЫХ (6елковый, жировоЙ, противоанемическиii) и MO
лочно крупяных ЭНJ1Ито:fl и 9 вИдов rОМOI'енизированных
мясных и ОВОЩIIЫХ консерпов.
Эти продукты нримсняют для пероральнOI'О питания
60ЛЬНЫХ (нри помощи поильника или зонда). И:-J ЭIIПИТОВ
можно rотопить всевозможные питательные смеси, различ
вые по своему ХИМИ'Iескому составу, и КОррИl'иропать KOH
цеllтрацию тех или иных веществ II зависимости от потре6
поcrеii, возникающих при разных заболеваниях. При
нео6ходимости энпиты можно использовать в концептри
роваНIIОМ виде. Состав некоторых энпитов по сравнению
с коровьим молоком приведен в та6л. 5.
При заболеваниях пищеварительной системы чаще ncero
прим('няется белковый 31ШИТ II 20% разведении. Оп хорошо
перепосится и усваивается на 90% [Покровский А. А., Ko
робкина [. С. и др., 1975). .Энпит содержит белш<, с6аланси
рованный по clминокислопюму составу и 060rащенный ми
неральпыми солями и витаминами.
Показаuuя: а) за60лспания, протекающие с нарушения
ми 6еЛКОВОI"О 06мена, анемией; 6) замедление репарапшной
реl'енерации и реабилитации после тяжелых rастроэнтеро
лоrических за60леваний и операций.
Методика: внутрь 20% раствор 200 400 мл/сут меж
ду приемами пищи (на прием 50 100 мл) ли60 через
назш'астральный или назоеюнальный зонд капельно до
400 500 мл 20% раствора на одно введение.
Лече6ное питание с включением 6елковоrо энпита улуч
тает 06щее состояние 60ЛЬНЫХ, нормализует 6елковый 06
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
129
Таблица 5
Пищсвая I{CIllIOCTb НСКОТОрЫХ ЗНIIИТОВ 110 сраВllСIШЮ С коровьим
молоком /Покровскuu А. А. u др., 1975] *
Содержание uещеLТIJ, ЭIIПИТ (20% смесь с водоЮ, 1 л Коровье
% tiеЛКОIIЫЙ ЖИрОIlОЙ о(jсзжи молоко,
рснныЙ 1 л
Белки, с/ л 110,0 54,0 105,0 33,0
Уrлеводы, r / л 77,0 84,0 108,0 47,0
Жиры, r / л 31,0 94,0 2,0 32,0
Не:l'Iменимые жирные ки
слоты, ммоль/ л:
ЛИIlOлев;ы 15,68 47,58 О 4, tO O,6R
ЛllllOЛСIЮUdЯ 0,57 1,80 О 0,47
араХНДOlЮllая 0,42 1,28 О Следы
БlIтаМII1IЫ, мкмоль/ л
В I 8,30 8,30 8,30 0,89
В 2 15,94 15,94 15,94 0,53
В6 16,55 16,55 16,55 1,77
рр 182,75 182,75 182,75 7,31
С 625,0 625,0 625,0 28,4
А 0,35 1,40 О 1,40
D 0,05 0,15 О 0,06**
Е 13,93 39,47 2,32 2,32
Минеральные lIещества
IМОЛЬ/ л:
калнЙ 87,79 61,50 82,28 30,70
кальциЙ 51,78 54,54 51,15 28,90
маПIII Й 7,41 3,29 10,29 5,30
фосфор 29,85 13,11 50,85 31,60
Hi1Tpllli 88,0 36,0 83,4 16,1
железо 0,680 0,018 0,036 0,018
Энерrетическая цеlllIOСТЬ, 4414,1 6230,0 3744,6 2619,1
кДж
*ПереСЧlIт,\IIО в соответствии с МеждународноЙ системоЙ единиц (СИ),
**Приподится среднее СОl(сржание КОllцентрация витамина D зависит
от времени rода.
5 3а._ J'I 42
130
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
мен (повышается КOIщеllrрация альбуминов в сыворотке
крови, снижается концентрация аМИIIlIOI'О азота в крови и
экскреция еп) с мочой, повышается со/{ержание 06щеrо азо
та в моче). УвеЛИ'lИвается содержание эритроцитов и П
мопюБИllа при исходном ИХ снижении.
у больных носле онерациii н;} opraHax брюшноЙ полости
важно прапилыIO выбрап, тот индивидуальный срок, ноСле
КОТОрOl'о целесообразно давать беЛI<оныii ЭНПТIТ, Обычно ero
ВlЮДЯf на 5 й деш> носле операщlИ (нанример, резекцин же
лудка). Пренараl' добавляют к раЗЛИ'II\ЫМ нищевым про
дуктам или дают натощак в 20% растворе но 200 мл С по
степенным увсличенисм числа IIриемов до 2 3. СуточныЙ
рацион при этом к 7 10 MY дНЮ должен содержать 115 l'
белка, 85 r жира, 230 l' УI'ЛСIЮДОВ. У больных наблюд<J.ЮТСЯ
ПОЛОЖИТСЛЫlые СДШIПI в обменных процессах, ОТСУТСТlзует
демпинr СИIIДРОМ, снижается частота послеопераЦИОIIНЫХ
осложнений.
rИПЕРБАРИЧЕСКАЯ оксиrЕНАЦИЯ
Важная роЛI, u интенсиВlIOЙ терапии у больных с I1ери
тонитом и rюслеОIlераЦИUНIIЫМ Нарезuм кишечника принад
лежит I'ИII<'рбарической ОКСИl'еШЩИIl ([Ба),
н П<J.ТОl'енезе неритонита имеет большое значение цир
куляторная и rемическ<J.Я I'ИПОКСИЯ, обусловленная умепь
шепием Н<J.сыщения reMor ло6ина I<ИСЛОРОДОМ 1 Петров
ский Б. В., ЕФуни С. Н., 1976J.
Содержание кислорода в артериальной крови при пери
топите падает на 2 3 06.%, а в венозноЙ па 3 4 об.%. Э'Ю
нриводит к снижению поrлощения кислорода во всех орп\
нах: печени, почках, кишечнике в 2 раза, а в l'ладкой MyCKY
латуре кишки в 2,5 раза.
Усуryбляет степень кислородной недостаrочности при
перитоните парез кишечника, вызывающий OI'раничение
экскурсий диафраrмы. Кроме тоl"O, перитонит СОПРОВОЖДа
ется выраженной централизацией кровообращения, pac
стройством общей и репюнарноii l'емодинамики.
rлава 4. Приемы и eTOДЫ интенсивной терапии
131
Для борьбы со смешанной rипоксией, возникающей IIрИ
перитоните, показано применение [БО. Патоrенетическая
онравданность [БО при перитоните обусловлена также и
непосредствепным ВО:ЩСИСТIJИСМ ПIПероксии на возбудите
леЙ ИllфеIЩИИ и повышепием аКТИВllосrи антибиотиков [I1ет
ровскии п. В., ЕфУIIИ С. Н., 1976]. Увеличение давления
кислорода с 2 до 3 ата при водит к усилению ero бактерио
статическоrо и бактсрициднOl'О деЙСТllИЯ на стафилококки.
ОсобеllllO эффективна [БО протиu анаэробной микрофло
ры. Хотя наиболее часто нсритонит вызывается аэробной
микрофлоро i, ero причиной может быть и анаэробная ин
фСIЩИЯ. При режимах 2 3 ата [БО дейсruует на анаэробов
бактериостаТИ'Iески и нрекращает продую ию их токсинов.
Для выбора курса [БО при перитоните следует PYKOBOД
стпопаться степенью ero тяжести. При тяжелом сосroянии
больноrо курс лечения рассчитан па 10 12 сеансов, при co
стоянии среднеЙ тяжести 5 7 сеансов, удовлетворитель
IЮМ 3 5 сеансов. Частота и длительность сеансов также
зависят от состояния болыюrо.
В, Ф. Медпедеп (1975) примсвил [БО у 170 больных
с перитонитом и получил блаrоприятные исходы в 70% Ha
БЛЮl\епий. Режимы fБО колебались от 2,1 до 2,5 ата с экс
позицией от 1,5 до 2 ч. Для выбора режима rБО псобходима
объскrинная оценка степсни ПIПОКСИИ 110 данным КИСJIOТНО
ОСIЮШIЫХ ноказателей, а также оцеllка даНIIЫХ rеМОДИllами
ки и внешнеrо дыхапия.
[БО является важнеЙшей составноЙ частью комплексно
ro лечения перитонита. Эффективность [БО обусловлена
не только воздеЙСТlшем на rипоксию, по и улучшением им
МУНОЛOl'ическоrо craTyca БОЛЫIЫХ. Лечение больных пери
тонитом с помощью [БО приводит к значительному повы
шению 'У rлобулинов при стабильности al и а2 rлобулинов,
что свидетельствуе'r о попышении реакций неспецифическо
ro иммунитета.
[БО при перитоните ведет к стойкому снижению rипер
терм ии уже после первых сеансов. При отсутствии этоrо
эффекта следуе-r дума'rь о формировании rнойников в
брюшной полости.
132
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Очень важная роль принадлежит fБО и в лечении пос
леоперационноrо паре:Jа кишечника, ра.шивающеrося у боль
ных при различных оперативных вмешатеЛЬСТllах на opra
нах брюшноЙ полости и их осложнениях. При парезе
кишечника наnлюдается выраженная rипоксия в тканях
КИШКИ, что выявлено при изучении TKaHenoro дыхания ки
шечной стенки. В условиях fБО жи:шеспос06ность кишеч
ной стенки значительно возрастает. fБО улучшает тонус и
сократиrельную способность стенки КИШКИ, ускоряет диф
фузию rаза из замкнутой кишечной lIетли.
Таким образом, fБО устраняет rИIIОКСИЮ, ликвидирует
метаболические нарушения, усиливает перистальтику ки
шечника, уЛУЧШdет жизнеспособность кишечной стенки.
Применение fБО при парезе l<ишечника имеет ряд oco
бенностеЙ. Непременным условием является восстаIlовле
нир проходимости жеЛУДОЧllO кишеЧJIоrо тракта. При паре
зе кишечника, обусловленном UllерdЦИЯМИ на opraHax желу
ДОЧJIO ЮlшечнOl О TpdKTa с наложением кишеЧНОl О Шва, fБО
показана на 2 3 и сутки 1I0сле операции. Если целостность
кишечной стенки не нарушена (парез при остром панкреа
тите, остром холецистите), fБО следует применять как мож
но раньше в день операции [Белокуров Ю. Н., Рыбач
ков В. В., 1981]. При этом первые сеансы ДОЛЖНЫ быть JIе
продолжительными (40 SO мин) при НИ:JКИХ режимах
давления (1 ,s 2 ата).
Эффективность fБО при нарезе кишечника I/ОЯlJляется
с первых сеансов исчезает метеоризм, появляется пери
стальтика, отходят rазы. При рентrенолоrическом контроле
удается доказать улучшение моторики желудочно кишеч
Horo тракта.
В мехаНИJме действия fБО на моторику кишечника,
прежде Bcero, имеет значение повышение тонуса блуждаю
щеrо нерва и воздействие на каЛJJикреИНКИНИflОВУЮ систе
му [Белокуров Ю. Н., Рыбачков В. В., 1981].
Приведенные данные свидетельствуют о важной роли
fБО в комплексном лечении перитонита и пареза кишечни
ка. Оrраниченное применение метода связано с отсутствием
достаточноrо количества барокамер.
r лава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
1ЗЗ
rЕМОСОРБЦИЯ
fемосорбция (hаеша кровь; sorbeo поrлощать)
метод перфузии крови через колонки с активированным yr
лем или ионоооБМСIIНЫМИ смолами с целью элиминации из
крови токсических метаболитов эндоrенной или экзоrенной
при роды [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1985].
Токсины MorYT быть удалены адсорбционным способом
и из друrих жидких сред Орl'анизма лимфы, плазмы,
спинномозrовой жидкости. Эти методы называются COOT
ветствешю лимфосорбция , плазмосорБЦIlЯ , ликворо
сорбция .
Метод rемосорбции в последние rоды находит широкое
применение во мноrих областях клинической медицины, в
том числе и в rастроэнтеролоrии. Показаниями к примене
НIIIO rемосорбции являются:
острая печеночная недостаточность;
острый панкреатит (для борь6ы с ферментной TOKce
r.lИей) ;
обтураЦИОНllЫС желтухи жслчнокамешюrо и опухоле
BOro происхождения (для прсдоперационной детоксикации
больных);
разлитой перитонит (для устранения интоксикации).
При rемосорБЦИll выведение токсических компонентов из
крови происходит с помощью поr лотителеи, осуществляю
щих фиксацию молекул токсинов на поверхности (адсорб-
ция) или в объеме поrлотителя (абсорбция).
В качестве твердых reMocop6eHToB используют нейтраль
ные сорбенты (активированные утли, силикаrели, алюмоrели
и др.) или ионообменные сорбенты (орrанические и Heop
rанические иониты синтетические ]1 минеральноrо проис
хождения). Адсорбционные свойства yrлей обусловлены их
пористой структурой. Различают 3 размера пор в активиро
ванных уrлях: макропоры (более 200 НМ), мезопоры (100
200 нм) и микропоры (менее 1 ,5 1,6 нм). Для rемосорбции
используют rлавным образом !\[Иl{ропористые уrли, В Ha
стоящее время рекомендованы к использованию в клиниче
134
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ско" нрактике слсдующие марки уrлеЙ: АР З, CKT 6A, иrи,
ски, cyrc.
За ПОСЛСДlше [оды соз/(шlO MHoro различНЫХ аппаратов
для l"смосорбции. ОСIIODllblМИ частями аппарата любой MO
дели ЯllЛЯЮТСЯ KOJIOIII<a с сорбсптом и насос. Аппарат для
rемосорбции можст быть подключен к больному ра:ШblМИ
способами: артсриопено:шым, порroКаDд.ЛЬНЫМ, llСНОВСIIOЗ
11 1>1 М , ЛИМфОDСНОЗlfblМ. Для преДУIlР('ЖДСНИЯ тромбообра
зопания D Системс больному DDОДЯТ rепарип из расчета
5500 ЕД/кr массы тсла, KOTOpbI i после окончания сорбции
нейтрализуют Dпедсписм 1% раствора протамина сульфаr<\
(1,5 Mr на 1 Mr rспарина).
[емосор6Ц1IЯ, Сllязанная с ВКJlIOЧСllИем IJ кровоток 60ЛЬ
lIoro аппарата экстракорпораЛЫIOI"О КРОDо06ращсния, япля
стся сложной, ОТПСТСТПСIIIЮЙ процсдуроii и может СОПрОIJОЖ
даТl>СЯ рядом осложнений. ДЛЯ ИХ профилактики персд
rсr.lОсор6цией у rяжслых БОЛЫIЫХ следует провссти ряд Me
РОПРШlТиii, направленных на коррскциlO ссрдечноЙ деятель
пости, водно солсвоrо баланса, rипокоаrуляции, rипоальбу .
минемии.
ВПДIIОС мссто занимаст rсмособция D лечении больных с
поражсниями rепаroбилиарпой системы. Применение rCMo
сорбции при осrроЙ печеночноЙ недостаточности и портоси
СТСМIIОЙ энцефалопатии у 60ЛЬНЫХ циррозом печени ОIlИ
сано D соотпеТСТDующем ра:lДелс. Здссь можно отметить
хорошиЙ ПСПОСРСДстпенный РС:Jультат лечспия этим Meтo
дом больных IЩррОЗОМ псчени, наХОДИПlllИХСЯ n комаТОЗIIОМ
состоянии.
Так, по Д311111>11\I Ю. М. Лопухина и М, Н. МОЛОДСПI<опа (191-15),
проведепие rеl\юсорбции у 20 таких больных IIO.JВОЛИЛО вывесrи всех
их И3I<О1\II>I. Авторы rюлаl'аlOТ, что rсмосорБЦlIЯ, счиrавшаяся рапсс при
печеночной коме «Оllсрание i отчаяпия. . в пастоящсс лре1\IЯ является
опсранисй выбора.
Высоко оценивастся rСl\lосорбния при подrОТОВI<С I< операции боль
ных С 06турациOlНЮЙ желтухоЙ, осложненной печепочной нсдостаточно
стыо. Те же авторы ОТl\Iечают, что нроведение rеl\lосорбции в ПРСk
операЦИОЮЮl\l периоде у 126 больных с обтураЦlЮННОИ желтухой
желчнокамсшюrо нроисхождения и у 93 больных опухолью привело '(
rлава 4. Приемы и методы интенсивной терапии
135
знаЧllТСЛhlЮl'lУ СНИЖСIIIIЮ Иlll"OКСШ<аЦIIII, УJJучшению состояиия боль
ных, ИС'I('ЗIlOuениlO IШЖIЮI'О зуда, Уl'lеньшению признаКОIJ энuефаЛОllа
1'1111. IIРОlJедешюс исследование БИОХИМИЧССЮIХ нок<!зателеЙ крови 110-
казало, что за ДВУХ'Iасовую rсмuсuрбllИЮ удастся удалить из крови
знаЧИТСЛhНУЮ часть билирубина, остаточноrо азота и I<аЛЮI. АН<!JJOI'ИЧ
IlhIC даllные IЮJJУ'IСНЫ 1I ДРУПII'III <!втораI'Ш.
Блаrодаря rемосорбции удается снизить послсопераци
ОННУЮ леташ.ность D rруппс больных С механической жеk
тухой желчнокаменноrо происхождения D 2 З раза.
Особое место Jанимает rсмосорбция D комплексном ле
чеllИИ острых заболсв.ший Орl"аИОIJ брюшной полости oc
Tporo панкрсатита и разлитоrо псритонита.
ФСрl\IСllТШIЯ токсемия, раЗIJИlJающаяся при остром панк
рсатитс, ЯЛJlяется одноЙ из причин высокой леталыюсти при
этом заБОЛСlJаllИИ. М. Б. Кузнецола и соапт. (1977) в экс
псрименте доказали DОЗМОЖIЮСТЪ сорбции трипсина при
посрсдствс rемосорбции. Ноказаниями к rе!\юсорбции при
остром панкрсатите являются лыражснная интоксикация с
явлсниями психо:"!а, IJЫСОКИЙ уровень протеОЛIIТИЧССКИХ фер
мснтов, бсзуспеШIIOСТЬ друrих методов деrоксикации.
П('рпыii оны r rеl'lOсорбlЩИ у 51 болыюrо нри остром панкреаппе
был наКОПJJен 110 11 молrми [ЛОНУХIIII ]0. М., Молоденков М. 11"
1985J. ДJJЯ rсмосорбции ИСПОЛЬ,lOuали yrUJJb и IЮIIOо6мснную смолу
МХТИ БК, В I\Иllаl'JI[ке исслсдuваJJИ ТРИНОIII 11 cro иш'ибиl"OР, ноказа
тели бслконоrо и ЛИШll\IЮro обмена, БИЛl1 рубин И фенолы, У всех боль
ных до rсмосорбции была ПОllышена аКПШIЮСТIJ ТрИIIСIlIЫ, После reMU
сорбцин отмсчсны достоверное СШIЖСШIС УРOlШСЙ трипсина и фенолов,
нормаЛИЗaI(\IЯ ЛИПИДlюrо 061'ICII<I. КЛШШ'lсский эффект также был по
ложиrеJlЫIЫI'I: у больны"{ Ilсчезли боли в ЖII.llОТС 11 ПРII.щаки психоза,
УЛУЧШilлась l'еМОДllllамика.
Отрицательным эффектом rемосор6ции является сорб
ция DССМИ видами сорбеНТОD ИlIrllбllтора 7рипсина (около
50%). в меньшей С7спени это ОТНОСИ7СЯ К катиониту марки
МХТИ 6к.
За последние rоды rемосорбцию стали при менять и для
лечсния перитонита. В реЗУЛЬ7а7е rе!\юсорбции у больных
с перитонитом уменьшаются леЙКОЦИ703 11 ТОКСИЧНОСТЬ
1Зб
Часть 1. Общие вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
плазмы, улучшаются реолоrические свойства крови, появ
ляется перистальтика кишечника, исчезают явления почеч
ной и печеночной недостаточности . Улучшаются после
rемосорбции ИММУНОЛOl"ические пока.3атели крови [Каря
кин А. М., Сусла П. А., 1984]. Применение rемосор6ции в
комплексном лечении перитонита позволяет снизить леталь
IЮСТЬ.
Таким образом, rемосорбция яuляется одним из ;)ффеl{
ТИШfЫХ методов современной медицины.
Часть 11
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ
НЕОТЛОЖНОЙ
rДСТРОЭНТЕролоrии
rлава 5
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Причиной острых желудочно,кишечных кровотечениЙ MO
rYT быть более 100 различных заболеваний. Наиболее pac
I1ространено деление кровотечений по этиолоrическому
принцину на язвенные, неязпенпыс и кvопотечения
невыясненной этиолоrии. До внедрении в пракrику ЭlfДО
скопических методов исследования на долю кровотечений
нсустановленной :пиолоrии нриходилось до 20 25% от об
щсrо их числа. В настоящее время кровотечения язвснной и
неязвешюЙ природы составляют примерно две разные I-РУП
вы, а доля кровотечениЙ неВЫНСIIСIIIlОЙ этиолоrии составля
ет 1 З%.
Опубликован ряд наблюдениЙ LKoMapoB Ф. И. и др.,
1971; 1'орбашко А. И., 1982, JI др.], В которых приводится
распределение частоты причин пищеводных и желудочно
кишечных кровотечений. В большинстве работ, выполнен
ных после внедрения в диаrностику эндоскопических Me
тодов, статистические сведения в основном совпадают. По
данным А. И. fор6ашко (1982), на долю язвенных KpOBOTe
чений приходится 52%; кровотечения при опухолях разной
локализации составили 15%; при эрозишюм rастрите
10%; при расширенных венах пищевода 5%; при дивер
тикулах 2% и при друrих заболеваниях 16%.
139
140
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ЖеЛУДОЧIю кишечные кровотечения MorYT быть малыми
(скрытыми) и ЯШIЫМИ (массивными). При скрытом KpOBO
течении установить ero источник нередко бывает трудно, и
основным признаком является (':беспричинное малокровие.
При остром кровотечении степень кровопотери может
быть различной. В случае массивноrо кровотечения HaCTY
пает несоответствие межлу емкостью сосудистоrо русла и
количеством циркулирующей кропи. Это проявляется сни
жением артериалыюrо давления, УЧд.щением пульса и YMeHb
шснием минупюrо объема.
В ответ па такое кровотечение наступает rенерализован
ный спазм сосудов. Он приводит К уменьшению объема co
судистоrо русла, что в какой то степени компенсирует по
терю массы крови. В последующем эта защитная реакция
истощается, и n ОР.'alшзме вследствие недостаточноrо KpOBO
СJыбжения ткансй и rшюксии MorYT раЗБИТЬСЯ необратимыс
изменения. В IIСРВУЮ очередь страдает функция печени, в
которой MorYT ВО.3lIИКIlУТЬ очаrи некроз.!.
Кровотечения в просвет желудочно кишечноrо тракта
имеют два периода. ЛатснrныЙ период начинается сразу с
момента поступления кропи в пищеварительный тракт и
проявляется общими призпаками кровопотери: обмороком,
шумом в ушах, rоловокружением, слабостью, холодным по-
том, учащt::нием пульса, надением АД и т. д. В зависимости
от темпа и объема кровотечения скрытый период колеблет
ся от нескольких минут до суток. Это наи60лее трудный
для диаrностики период. Явный период начинается со pBO
ты кровью или появления мелены. В это время диаrноз KpO
вотечения как синдрома устанавливается леrко. Труднее
определить источник кровотечения.
На доrоспиталыюм этапе нравильный диаrноз обычно
устанавливается у половипы больных и нет необходимости
ero уточнять. Дополнительное время на собирание подро6
Horo анамнеза и детальныЙ осмотр больноrо тратить не
следует. Врач должен убедиться в самом фаI<те желудочно
кишечноrо кровотечения и провести показанные неотлож
пые мероприятия на месте и в пути следования в хирурrи
ческое отделение. При этом cтpOI.O соблюдается триада:
rлава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
141
холод, rолод и покой. Больноrо транспортируют на НОСИk
ках. При тяжелом кровотечении и коллапсе приподнимают
ножной конец носилок. Прием воды запрещается. На живоr
кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние
облеrчается при вдыхании кислорода через маску или TpaHC
назальные зонды. Больноrо срочно доставляют в хирур
rический стационар. При резком падении артериальноrо
давления производят переливание плазмозамещающих
растворов. Введение сосудосуживающих препаратов не
показано.
В стационаре больноro помещают в противошоковую па-
лату или палату (отделение) ИIIТеНСIIВНОЙ терапии, rде в пер
вую очередь орrанизуют переливание крови. Определение
rруппы крови и Rh фактора производят обязательно. В CTa
ционаре общие симптомы BHYTpeHHero кровотечения MorYT
пройти. Это указывает, 'IТO защитная реакция орrанизма
позволила компенсировать rемодинамику и кровотечение
прекратилось.
Остановившееся кровотечение нередко рецидивирует че
рез 1 6 днеЙ. Выяплена записимость между степенью Hapy
шения rомеостаза при кровопотере и интервалами между
рецидивами кровотечения, их выражешюстью и временем,
прошедшим от начала кровотечения. Это позволило нам
дать патоrенетическое обоснование необходимости опсра
тивноrо вмешательства на высоте продолжающеrося KpOBO
течения как единственноrо и надежноrо способа ero OCTa
новки, а также сформулировать показания к операции при
остановившемся кропотечении.
Мы придаем большое значение ректальному исследова
нию, которое должно выполняться всем больным, так как по
цвету каловых масс можно установить не только факт ca
Moro кровотечения, но и определить ero источник (опухоль,
rеморроидальные узлы и т. д.).
Наличие деrтеобразноrо кала указывает на тяжелую CTe
пень кровопотери из верхних отделов желудочно кишечно
ro тракта. Оформленный кал черноrо цвета обычно бывает
при леrкой и средней степени тяжести кровотечения. Неиз
мененная кровь в кале указывает на кровотечение И3 ниж
142
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
них ОТl\СЛОН IПlшеЧJIика. КроноrеЧСJIIIС ИЗ прямоЙ КИШКИ и
из rсморроидальных узлов опрсдсляется по алой кршJИ и
CI'ycTKaM.
По lIашим ДilllllЫМ и ЩIIIIIЫМ А. И. fорбашко (1974, 1982), ИСТОЧIIИК
КрOlЮТС'lСIIIIЯ удасrся ОЩJСДСJIIПI) ЩШМСрlЮ У 65% БолыIхx ТОЛЬКО lIа
ОСlюuаllllll анамнсза, жалоб и ОСl'ютра 60Л1>l1OfО. Экстрснная рСНТl'ClЮ
('КОIIИЯ ЖСЛУДОЧIЮ КИШС'НIOI'О Tp,lIcra lЮЗllOЛЯСТ НЫЯllиrь источник
КрOlЮТСЧСШIЯ /j 80 9()O{; случаСIJ, Оllаоюсrь рСIl1ТСIЮЛОШ'IССКОfО IlС
СЛСДОllаllШI HpCYnCJ1I1'lclla. полсс Toro, нмсются /lаllllЫС, ч ro нослс pCHT
I'СIIOЛОПIЧССКOl'О ИССЛС/lOlIaIlИЯ острыс жслудочно-кишечныс КРОllотече
ШIЯ НС только IIС IJозоБНОПЛ}flОТСЯ. но дажс нрскращаются; :JТo сuязьшаlOТ
с iIIlТИСIIaСТlIЧССКИМ /lСЙ('ТПИСМ 6ария СУJII)фата.
Одпако ври нродолжающемся кровотечении, коrда же
лудок перснолнен кровью и сrустками, производить pCH1ТC
IIOСI<ОПИЮ lIf'пелссо06ра.шо, так как она малоипформативна.
TaKoro болыlOП) нужно оперирона rb и источ ик КРОВОТСЧС
ния устанавливать на онсраl И1I.
Исслеl\овани(' с ПОМОЩhЮ ВОЛОКОIllIO ОIlТИЧf'СКИХ при60
ров позволяст установиТI) источник кровотсчсния в 9S 99%,
ссли оно исходит из верхних отдслов жеЛУДОЧIIO КИIlIСЧIЮ
[о тр.\ю'а. Для уточнения диаrноза И локализации источни
ка J<ровотсчения мы нссм больным ПрОИЗВОДИl\1 срочнос эпдо
скопическое исследовапие.
Из осложнсний, связанных с этим ИССЛСДОВШlИсм, OTMe
тим псрфораlЩЮ пищсвода, которая па6ЛlOдалась у 3 наших
больных на 5 тыс. JНДОСКОПИЙ. Эндоскопия может cTaTh TaK
же нричиноЙ рецидива кровотечения, и к этому врач ДОk
жен быть 1'01'013. Поэтому нслесообразно предварителыlO Ka
тстсри;ювать одну из всп, чтобы в случае псобходимосrи
HaLlaTb переливапие крови, и обеспечить выполнсние экст
реп пой онерации. Особенно часто возобновляется KpOBOTe
чсние, коrда причиной СI'О оказываются варикозно расши
ренные вены пищевода. Проведение аппарата смещает тромб,
и кровотечение возобновляется.
В связи с опасностью возобновления кровотечения во
время этих исследованиЙ должна быть ПОДrотовлена опера
циопная, а хирурr и анестезиолоr [отовы к операции.
rлава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
143
ДРУПlе способы диаrностики желудочно кишечных KpO
IютсченпЙ с помощью селеКТIIШЮЙ анrиоrрафИII, внешнеЙ
радиотелеметрии 11 др. требуют снецнальною оборудования,
особой IIOД1'ОТОВКИ врача и еще НС вошли в повседневную
практику.
Выше I'ОВОрИЛОСЬ, ЧТО при ПРОДОЛЖL\ющемся кровотече
нии инеустановленном диаrнозе, I{al{ последниЙ этап диаr
ностики, выполняется экстренная операuия. Редко, по быва
ет, что и ПО nремя онер<щин IfСТОЧIПlК кровотечения найти не
удастся.
Большое значение IfMeCT Оllределепие степени I{Р()lЮПО
тери, таl{ как от тш'о зависят таI{тика хирурrа и способы
лечения. ОрИСIIТЩЮПОЧНО степень КрОВОIlотери ОIlределяют
по клиничеСIШМ признакам: бледности кожпых ПОКРОВОll
и слизистых оболочек, 'шстоте пульса, артериальному дaB
лению, по количеству зритрощпов и КОНl{ентрации reMO
rло6Иllа.
На доrосшпалыюм этапе считаlO'lСЯ достаточно инфор
матипными методы оцснки кровонотери, основанные на опре
делении «индекса шока и IlOказателей rематокрита [Брю
сов П. r., 19Нб]. «Иllдеl{С Пlока равен отношению частоты
пульса к СИСТОЛИЧ('СКСJl\lУ артериальному давлению, В HOp
ме это отношение равно 0,5; IlOllblШСIIllС ero до 1 COOTBeT
сшует 1I0тсре зт оБЪСl\lа ЦИРКУЛlfРУlощей крови (ОПК) с
ра.шитием состояния «УI'рожаемOl'О шока» I а возрастание до
1,5 нотере 40% ОЦК и развитию <<выраЖСШlOrо шока .
Одвако эти данные не псеrда дают правильвое предстап
ление о величине КРШlOнотери, так как реакция орrаНИзма
на нее у разных люде i раЗЛИЧlrа, Различны и компенсатор
ные позможности орrаJfИ.:Jма на ВОЗНlшающее несоответствие
между емкостью сосудистоrо русла и объемом циркулирую
щей крови. Следует подчеркнуть, что в первые часы coдep
жанне эритроцитов и rемоrлобина не отражают величины
кровопотери, посколы<у эритроциl'Ы н жидкая часть крови
теряются одинакопо. Методы наи60лее объеКl'lШНОЙ оценки
величины кровопотери нрипедены ниже.
Лечение oCTporo желудочно кише'lНОl0 кровотечения
должно быть индивидуальпым lf комплексным. Как ПОk
144
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
черкивалось выше, на доrоспиталыlOМ этапе лечение начи
нается со стандартной триады (холод, юлод и покоЙ). KOH
сервативное лечение в стациuнаре продолжают до устаIlОВ
ления источника кровоте'Iения, что в основном и определяет
дальнеЙшую тактику.
Ведущим в комплексноЙ терапии является переливание
р<lЗЛИЧНЫХ кровезамещающих препаратов и кропи, которое
начинают сразу после поступления БОЛЫlOrо и продолжают
во премя обследования. Нужно стремиться компенсировать
дефицит объема циркулирующеЙ крови и ее компонентов
до операции. Объем инфузиошюЙ терапии зависит от CTe
пеии кроnонотери. Мы придаем решающее значение иссле
дованию объема циркулирующеЙ крови и, прежде всею,
определению rлобулярноrо объема ([О).
По данным А. И. [ор6ашко (1974),' различают 3 степени
КРОВОIlотери: леrкая (дефицит [О дО 20%), средняя (дефи
J{ИТ [О дО 30%) и тяжелая (дефlllЩТ [О более 30%). Пред
ЛОЖСIIO мною способов для определения величины KpOBO
потери. Псе они дают примерно одинаковый результат.
Прсдложсно IIС('КОЛЬКО методов опрсдслсния ОЦК. СУЩIIОСТЬ их
cocrOlIl' н следующсм.
Внуrрlll!СШIO IIIIОДЯТ онрсдслешюс КОЛIIЧеспlO ИНДИКаroра, который
'lcpe:1 нснродолжи I'СЛЫЮС нрсмя равномсрно раснрсделяется I! IIлазмс
кршш, Чсрез 5 10 мин берут кронь н.I друrой нсны и 110 пснеlll1 раЗDе
ДСIIIIЯ Шlдикатора судяr о еп) концеlll'рации. ОпредеJlI11! объем цирку
Лllрующеii нла:ты (ОЦП), косвенным нутсм, на ОСНОНЩIl1И соотношеJIIIЯ
ОЦП и rемаroкриrноrо числа, вычисляют ОЦК.
Ilаиболынее распространснис нолучили красочные меroды (:эuанс
синий, кош'О красный н др.). Они дают достоверные результаты, однако
НРIl повторном исследовании наступает окраIшшаШlе склер, слизистых
оболочек и кожи, 'IТO мешает наблюдению за больнымн.
Онределснне ОЦК с помощью рмноактнвных изотонов обладает
большой точностью. Для этоrо требуются спецнальная аппаратура II
наличне 4меченых. эрнтроцитов, альбуминов н др. Эти обстоятсльстна
0\ раничивают cro применение.
В нашей клиннке для определеllllЯ ОЦК н ее компонентов ПРllменя
ется метод, основанныЙ на разведенни полнrлюкина. Метод нредложен
в 1952 r. W. MetcaIf и L. Rousselot. В нашей стране ero примеНIIЛИ
А. А. Фром И А. А. Липац (1958) и усовершенствовал А. И. rорбашко
(1970). Раствор полиrЛЮКlша не токснчен, не кумулнрует в тканях, не
r лава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
145
проходит чсре.J сосудистую степку и долrо удерживается в сосудистом
русле, Эrи качества полиrлюкина и ero доступность удобпы для нримс--
псиия на нраКrI1ке. Для онредслспия концсптраllllll нолиrЛЮЮlllа в
плазмс используют фотоэлектроколоримстр с красным светофильтром
1[ кюветами 10 M!\I.
ДЛЯ UЫЧИСЛСШIЯ должных rематолоrичеСКIIХ показателей всех боль
ных взвешиuают ИI1З lеряют рост (в CN.). Соrласно фОРNуле Лоренца
опрсделяют идеальную Naccy тсла (МТ) в Kr:
M ' l ' 100 (pocr 150)
рост 4 КJ'.
Используя средние показатели, рассчитьшают должные
показатсли ОЦК, ацл, [о, общеrо циркулирующсrо rej\fo
rлобина (оцо и общеro циркулирующеrо белка (ОЦБ).
Мет()дика исследuватт. Лежащему больному ВНУТРИВСIIIЮ в руку
/шопят 40 мл 6% 1I0лш'люкина и чсрез 1 О мин из вены пру/'ой руки бс
рут 5 мл крови, После ЦСIПРИФУl'ирования (15 мин нри 3500 мин l) сы-
поротку собирают в отдельную нр06ирку и добавляют к ней половин-
нос количсство 20% расrtюра ТРИХЛОРУКСУСНOli кислоты. Производят
новторное l{ентрифуrИРОВallllе 11 в сухую нр06ирку забираюr 1 мл про
.lрачной ШlДоса/\ОЧlюii ЖIlДКОСТИ. К нсй д06аuляют 1 О мл 96% :этиловоrо
спирта, тщатсльно СМСlllиuаlOТ 11 через 30 1\ll1H онределяют ПОК<l.Jатели
оитическоii IIJЮТlЮСПI.
Объсм II11ркулнрующ6i плазмы (оцп) ВЫЧIIСЛЯЮТ но формуле:
оцп МхI00 .
С
rде М масса cyxoro полиrлююша в Mr; С КOlщентрация поли-
rЛЮКlша в Mr%.
Опредслив таким образом оцп и устанOIJИВ [емаТОКРllтное число
(НО, ВЫЧIIСЛЯЮТ объем фОрl\IСlllIЫХ элеNеlIТОU rл06улярный объем
([о) по формуле:
[о оцп х нt .
1 00 нt
Пре1варительно вепозное [емаТОКРl1тное 4ИСЛО корриrируют: YM
IIOЖСlшем lIа 0,95 превращают СП/ в l'ематокритное число тела.
Получениые данные нозволяют опредеЛll1Ь объем циркулирующей
крови:
оцК оцп + [о.
146
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Определив reМ()I'л06I1Н (ВЫ в r / л 11 устаllOlJИВ ОНК, ВЫЧIIСЛЯЮТ
общее коли',ество /l"РI{УJшрующеl'О rеNOI'ло611"а (OUr) в ,. по СJlедую
щей фОР lуле:
01([ (-) = ОЦП х нь ,'/л
, 1000
Зd HOPNY Ilринимастся 150 r / л rсмоrл06ина. После "ССJlСДОВaJII1Я
БСЛК(Ш',IХ фракций 1 Оllрt'деле\lИЯ общеп> белка в r / л IIЫЧIIСЛЯЮТ KO
л"чспво 06щсп> /l"ркулирующеПJ 6('ЛК'IВ r по Формулс:
OHI) «(') = OUII х 06Щ;I СЛОК (в r / л) .
За НОРМУ /lfJIIШlмается уровснь белка в нлазJЧС 75 r / л.
При нсоБХОДИМО('l" IIOBTopHoro I,сследования "сред Вl3едсни('м но-
вой дозы ПОЛlII'ЛЮКlIIIa OIlредеJlЯЮТ показатели оптической плотност"
рансс ВI3('деllllOrо 11 сще /lИРКУJlирующсrо \\ОЛI\I'ЛIOКl1на, так как 0\\ yдcp
живаеn'я /J кровяном руслс более 2-1 ч. lll'aЮ'Х случаяХ КOIщснтр;щия
раСl'llора (С, 1'11'%) OIlрСДСJlясrся \\0 IJСЛII'III"е ра:ШИ/lЫ мсжду "(,PllbI 11I
вторым IIсслсдоваl\llС 1 ОllТllчес,юii IIЛОТ'ЮС ПI раствора IЮлиrЛJOк""а.
Оll"саllllая мсrодика Оllределсн"я ОПК \1 сс eocraJlIIbIx частсii с
IIОМОЩI>IО IЮJIIII'ЛJOКИIJa IIроста и ДОСТУПlId любому лечсбllОМУ учреждс-
1111 ю даже "Р" оказаШIII .)кс I'реlll/ОЙ 1I0МОЩ".
в табл. 6 нредстанлсны классификации степени I{рОВОПО
тери с учстом } ('фl1цита [О и клиничсских пока.JателеЙ.
При леzктi сtllсти'1lи кровопотсри ()ОЛЫlOii нс нуждается
в переливаllИИ крови. Ему назначают l'емостатичсскис пре
параты (викасол внутримышечно 110 2 мл 2 раза в сутки,
внутривенное влиnание 200 2S0 мл 1% раСТВора кальция
хлорида и др.).
При КрОВОIlотерс средней тяжести, КрОМС ввсдения [e
мостатичсских прспаратов, нсобходимо нроизоести lIерели
ваНИС крови из расчета дсфицита rлобулярноrо объема в
количествс БОО 1 000 мл или адекою'нос количесТIЗО взвеси
эритроцитов. Наряду с этим переливаем плазмозамеща
ющие растворы в количестос 500 1000 мл. Введсние колло
идных расТIЗОрОВ способствует выходу жидкости из ИН1'ер
стициальноrо пространства и клеток в кровь и может соз
давать ложное представление о достаточной компенсации
rлава 5. Острые желудочно--кишечные кровотечения
141
Таблица б
ОцеlJка степени КрОВOIIOТери [Тор6ll1пк() А. А., 1983}
Лабораторные и кли Степень 1<[1шюпnтерll
IlI\че('Кllе ПР":l1Iакl леп<.Ш СрСДllЯЯ тяжелая
({ОJIичестuо dРИТРОЦII- Не IIIIЖС 3,5 х 1012/л Менее
топ, 11 х 10 12 /л 3,5 х 1012/ JJ 2,5 х tО l2 /л 2,5 х 10 12 /л
J'емш'лоБIlН, r / л Не IIlIже 100 ю \оо Менее 83
Пульс, УII/ 1II11 До НО HO 100 Более 100
АД СIIСТОЛlI'lеСI<ОС 110 100 90 Менее 90
(мм JH. ст.)
rсмаПЖрИfllыii Более 0,30 0,25 0.30 Менее 0,25
пш<а.lатель
ДефllЦИ r \'0 До 20% 20 30% :Ю% и более
КРОПOlютери. В пашсЙ пршпике перслипаllИС полш'люкина
используется редко, так как при определснии О ЦК мы
пользуемся полиrлюкиновым методом,
При тяжелой степе1lи КрОВОIIоте{1И с момеНТа поступ
ления 60льноrо нсо6ходимо начать внутривенное, а П{11f
продолжающемся кровотечении и ВНУl'риартериальное
струйное введение плазмозамещающих раСТПО{1ОВ в коли
честпе SOO 1S00 мл, а после определения rруппы крови и
Rh фактора перелИ1Ъ ОДНOI'рупнную I<pOBb и эритроцитную
массу.
Объем ПС{1елипаемоЙ крови должен СООТВСТСТlюнать дe
фициту [О (обычно 1500 2500 мл).
Если кровотсчсние продолжается, то одновременно с про
водимоЙ rемостатическоЙ и заместительноЙ терапиеЙ 60ЛЬ
Horo доставляют в операционную для окончательноЙ OCTa
новки кровотечения.
Язвенные rастродуоденальные кровотечения. KpOBO
течение при язвеННOJI болезни желудка и двенадцаТИlIерст
ноЙ кишки является самым частым ее осложнением. CKpЫ
тые кровотечения наблюдаются у SO 60% б,ОЛЬНЫХ
[Федоров С. П., 1936]. Массивные кровотечения встречают
148
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ся rораздо режс, но, в целом, они протекают тяжело и Hepeд
ко рецидивируют, особенно при постбульбарных язвах.
На основании xapaKTepHoro Я.шеШlOrо анамнеза при
чина кровотечения может БЫfЬ диаrностироuана у мноrих
больных. Однако не является реДl<ОСТЫО кровотечение при
беССИМПТОМIIOl\I течении язвенной болезни. Установлению
диаПlOза существенно помоrают исче;шовение боли после
кровотечения (симптом БСРП\lанна), местная ()олезнснносТl.
при пальпации и ПОЛОЖИlеЛhllыii симптом Мендсля (ло
кальная ()олезнешюсть при перкуссии в пилородуоденаль
нои зоне).
Известное значение может имсТJ. определение кислото и
пепсиноrеноо6Р;1.Jующеii функции желудка коспснными Me
тодами. При язпеlflIОЙ 60лезпи, особенно при локализации
ЯЗВЫ в дпенадцаПlllерсrноЙ кишке, значительно повышается
уровень уропеПСИНOI'ена, в то премя как при раке желудка,
хроническом rастритс и пиррозе lIечени содержание ero oc
тается в пределах пормЫ или значительно снижается.
Рсшающес значение в устаноплении источника кропоте
Чf'НИЛ имеет СрОЧllое нроведенис рснтrенолоrическоrо и 3H
доскопическоrо исслеДОllаllИЙ.
Вопреки прежним прелстаплениям, симптом ниши при
рентrенолоrическом исследовании llыяпляется у мноrих
больных. ДОllОЛЬНО часТО пыяпляется язва n Дllснадцати
перстной кишке, в том числе постбульбарная. Однако при
тяжелом состоянии болыюrо и переполнении желудка KpO
вью И кроняными сryстками рентrенолоrИЧf'ское исследова
ние малоинформативно.
Энлоскопичсское llсследопание позволяет выявить не
только язпу, но и диаrностировать продолжающееся Kpono
течение.
При язвенных rастродуоденальных кровотечениях KOH
серватипное лечение проводится в записимости от пеличины
кровопотери.
Консерватипная терапия, помимо восполнения ОЦК и yc
транения анемии, включает местное воздействие на желудок
(промьшание ледяной водой), пведение препаратоп, Снижа
ющих секрецию хлористоводородной кислоты (ранитидин,
rлава 5. Острые желудочно кише-lные кровотечения
149
фамотидин, пиренцепин, секретин, соматостатин). Внутрь Ha
значают антациды и адсорбенты (алмаrель, фосфалюrель и
др.), а также rлотками 5% раствор Е аминокаПРОIIОПОЙ кис
лоты (400 500 мл). Традиционно назначают пикасол (2
3 мл 1% pacТllopa UlIутримышечно), ДИЦИНОII (12,5% paCT
пор 2 4 мл и более), Бнутривенно пподят Е аминокапро
новую кислоту (200 мл 5% растпора), антиrемофильную
плазму (100 150мл) и фибриноrен (1 2r в 250 500мл
0,9% раствора натрия хлорида).
Широко применяются эндоскопические методы OCTaHOB
ки КРOlютечения: орошение кропоточащеrо УЧdстка охлаж
денными жидкостями (5% раствор I>аминоканронопой кис
лоты, 10% раствор кальция хлорида, 5% раствор новокаина
с адреналином, а также обработка яэпы плепкообразующи
ми препаратами метод считается lIенадежным IlрИ спе
жем кропотечении), электрокоаrуляция и лазерная фото
коаrуляция.
Лазерная фотокоаryляция позволяет остановить язвен
ное кропотечение у мноrих больных, по она требует специ
алыюl'O оборудования. Электрокоаrуляция является более
простым методом, но не лишеllа ряда недостатков, п част
ности наблюдается прилипание слизистой оболочки к элек
троду [Сlаssеп М. et al., 19851. Эндоскопические MeTO
ды остановки кровотечения требуют большоrо навыка и
опыта.
Эти же авторы ПРИllfеняли терапевтическую анrиоrрафию
(введение вазопрессина внутриартериально) и эмболизацию
левой желудочной артерии. Последний метод более эффек
тивен.
На.iваПllые неопераТИDlIые методы лечения язвенных KpO
потечениЙ применяются для останопки кровотечения у край
не тяжелых больных, а также MorYT быть использованы в
качестве предварительной меры при подrОТОDке к операции.
До настоящеrо времени единоrо взr ляда на хирурrиче
ское лечение острых язвенных rастродуоденальных крово--
течениЙ нет.
При кровотечении тяжелой степени большинство хирур
rOB придерживаются тсти81l0й тактш<u: операция должна
150
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
быть ПрОИЗI3едеllа в ближаiiщие 24. 48 ч от начала KpOBOTe
чения. При аlпишюii 1"актике леталыlOСТЬ раВllа 2 S%.
При актuтю 6ыжш)аrпеЛЫlOii тактике IЗпачале прово
ДЯТ КОI1сернаТlllшые мероприятия. Если кровотечение yдa
ется остановить, то 60ЛЫIОI'О lIе оперируют, а выжидают ЛО
восстаllОlЗления и нормализации всех пока:ытелей. При He
эффективности консерватишlO)'О лечеНЮJ выполняется опе
рация. При такоЙ тактике лет.шЫЮСТl, достиrает 29%. TaK
тика актlш)Iо выжидаrелыlяя пами применяется только при
остаlIОШШШСМСЯ кровоrечепии среднеЙ степени. При реци
диве тяжелоrо )<ровоп'чения она лает плохие результаты,
так как ХИРУрl'У "риходится оперировап" КOI'да компен
саторные ВОЗМОЖIIОСТИ Орl'аНИ:Jма исчерпаны и 8 орrаниз
ме возникли тяжелые или необратимые изменения. Такие
операции называют «Оllерациями отчаяния . Они дают ле
тальность до 4.5%. При дефиците [О более 30%, а TaK
же ПfJИ llеОС1fl([1ювЛС1l1Ю.м К{JО60тсчсuutl лю60Й степени в
любое время суток мы ВЫIIОJlllяем экстренную онерацию.
ЛеталыlOСТЬ "ри экстренных операциях но нашему мате
риалу составила 2%. .
Если Болыlii отка:Jывается от операции (что бьшает pek
ко), то следует ОР)'Ш1И.ювать I<ОНСIIЛИУМ (3 IЗрача) и поста
вить об этом в ИЗI3еСТIЮСТh администрацию лече6иоrо уч
реждения.
Ранняя срочпая операция (па друrой день) вынолпяется
при дефиците ro до :-10%. Летальность при этом достиrает
500. Если операция ПРОИЗDОДИТСЯ в сроки до 10 дней, ле
талыJOСТЬ увеличивается до 1 S %.
При дефицпrе [О менее 20% и осrановлеlIJlOМ KpOBOTe
чеиии целесообразно IIрОIЗОДИТЬ коuсерваТnИ6uое lечеlluе.
Больных обследуют и по lIоказаниям оперируют уже в пла
Н0801\1 ПОрЯДКе. Плановая операция ПРОИЗIЗОДИТСЯ не paHb
ше чем через 3 нед после кровотечения. За это время BOCCTa
наВЛИIЗаются функции неспецифическоro иммунитета. При
TaKOJi тактике летальность уже не зависит от нарушений,
вызванных КРОIЗотечением.
В ходе вмешательства выполняюТСЯ различные опера
ции в зависимости от ситуации и ИСТО'11Iика кровотечения.
r лава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
151
Не следует ПРОТИВUIluставлять л.руr друrу различпые спо
собы ОIlератишюrо лечения, так как у I<аждой операции име
ЮТСЯ свои показаIlИЯ и противопоказания. l3ажно опреде
лить, какую 110 объему операцию может I3ЫПОЛШlТь хирурr
и какую из них может перенести бою,ноЙ. Исход лечения
IЮ MHoroM заllИСИТ не только от локализащш ЯЗllЫ и не толь
ко ОТ состояния БОЛЫlOrо, но и от квалификации хирурrа.
Большинсшо ХИРУрI'ОВ считают, что единственно ради
кальным снособом остановки крuвотечения является резек
/(ИЯ желудка, и при локализации язвы IJ желудке или пилоро
антралыюм отделе производят резекцию желудка.
За последние rоды мноrие ХИРУрl'И пересмотрели свое
отношение к резекции желудка и стали производитъ opra
носохраIlяющие операции. ИссечеIlие или ушивание KpOBO
10ЧaIцеЙ язвы сочеrается с ваrотомией и л.ренирующими опе
рdЦИЯМИ. Эти опеvации производят у лиц молодоrо возраста,
нри ранее бессимптомных язвах и у больных старческоrо
возрасrа, коrда резекция желудка представляет реальную
уrрозу и может оказаться непереносимой. Несмотря на
большой оныт применепия ваппомии, IIСПОЛЬ.ювание ее как
способа лечсния язвенной болезни осrается спорным. Pe
зекция желудка и uперации, при которых рассекается при
вратник, часто ведут к ра:титию ДСМПИIlr сипдрома. Пuэто
му в настоящее время при язве жслудка предложена
резекция с сохранснием привратника.
При наличии тяжелых СОПУТСШУlOщих заболеваний при
меняют операцию иссечения язвы или llРОlllивания KpOBOTO
чащеrо сосуда. Но такие операции прои:тодятся вынуж
денно и pCДl<O. Если нри ре.iекции желудка достиrается не
только остановка кровотечения, но и излечение от язвенной
болезни, ro при llРОlllиваllИИ кровоточащеrо сосуда в язве
онерация носит паллиативный характер. Она должна при
меняться только у больных, ослабленных кровопотерей или
имеющих сопутствующие заболевания, при которых риск
оперативноrо вмешательства высок
Обычно перфорирует и кровоточит одна и та же язва,
реже разные. Здесь возможныl три варианта: вначале
прободение, а затем кровотечеиие; прободение и KpOBO
152
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
течение происходят одновременно; вначале возникает KpO
вотечснис, а потом наступает перфорация. Последний вари
ант наиболее опассн и труден для диаrностИI<И. При нсм В
брюшную полосп> изливастся не желудочнос содсржимое
с аКТИВНЫll-!И соками, а I<POBb, которая нейтрализовала «ис
лотность жеЛУДОЧJlоrо СUДсржимоrо. Поэтому больной не
ИСIIытьшает pe3Koro uолсвurо синдрома, ИзвеСТlIOI'О I<aK
кинжальная БОЛЬ:l>, и у Hero не бывает «доскообра:JfIUro
живота. Отсутствие этих двух всдущих признаков псрфо
РdЦИИ затрудняст своевремешlOС установление правилыюrо
диаrноза, и врсмя для операции оказывается упущенным.
ПраКТИ'lески при кровоточащсй язвс всякое усилсние бо
лей в животс должно настораживать врача, и в сомнитель
НЫХ случаях нужно шире ставить показания к лапаротомии.
Острые язвы желудка. При острых язвах желудка по
вреждаются слизистая, ПОДСЛИЗИСТdЯ и редко мышечная
cro оболочки. Острые язвы часто множественные, а диаметр
их иноrда достиrает 3 см и более. Они впервые описаны в
1897 r. Diculafoy.
ЭтUОЛОlUЯ и nатОi'еuез острых язв желудка мало изуче
ны. Они наблюдаются при ра:ыичных заболеваниях (apTe
риальная пшсртония, инфаркт миокарда, ревматизм, уремия,
цирроз печсни и т. д.), а также после приема некоторых
лекарственных прспаратов (ацетилсалициловая кислота, бу
тадион, рсзсрнин, стероидные ropMoHbI и т. д.). в возниюю
вении острых язв большое значсние придают стрессовым
ситуациям «<стрессовые язвы ).
Считают, что повышсние кислотно пеmическоrо факто
ра при I1UНИЖСlfНОЙ резистентности слизистой оболочки же
лу дка к действию хлористоводородной кислоты и фермен
тов приводит к образованию острых язв. Лекарственные
язвы леrко поддаются лечению, если устраняется причина.
Острые язвы проявляются обычно кровотечением или пер
форацией. Болевой синдром не всеrда выражен.
Лечеuие при осложненных острых язвах в основном co
впадает с лечением осложненных хронических пептических
язв. Следует подчеркнуть целесообразность введения боль
r лава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
153
ших доз антацидов для профилактики и лечения KpOBO
точащих острых язв (эро:шй). Профилактическое лечсбное
действие цимеТИДИllа не подтвердилось. Имеются сообщения
об обнадеживающих результатах введения соматостатина,
тормозящеrо желудочную секрецию. При лечении I(POBOTO
чащих язв и эрозиЙ желудка находят примен.еиие лазерная
фотокоаrу ляция и элеI(трокоаrу ляция.
Консервативная терапия оБЫЧI-1O бывает успешной. При
неэффективности ее прибеrают к хирурrическому лечению.
Острый rеморраrическии rастрит. Нередко острые же
лудочные кровотечения возникают в результате oCTporo
rеморраrнческоrо rастрита. Эти кровотечения являются
одними из наиболее трудных для диаrностики и выбора ле
чебной ТaI<ТИКИ в абдоминальной хирурrии. Характерных
клинических при.шакuв ocтpuro Fеморраrическоrо rастрита
нет. Мноrие больные до кровотечения страдали болями в
животе и диспенсиями. Достоверный диаrноз возможен толь
ко пuсле эндоскопическоrо исследования, при котором часто
обнаруживают множественные кровоточащие эрозии в же
лудке. Их передко бывает так Мlюrо, что создается впечатле
ние о диффузной кровоточивости из всеЙ слизистой оболоч
ки. О/{нако Иllоrда даже при операции морфолоrических
И.iменений слизистой оболочки желудка обнаружить не yдa
стся. При этом обычно rоворят о кровотечении путем диапе
деза ( плачущий кровью желудок, по Dieu lafoy). Сущность
болезни заключается в нарушениях кровообращения в сли
зистой оболочке желудка. Причина rеморраrическоrо racT
рита не совсем ясна; прсдполаrается роль аллерrических pe
акций. Тактика и лечение четко не определены. Выбор
метода сложен, так кю( трудно решиться на операцию. Как
показывает наш опыт, тактика должна зависеть от степени
кровопотери и скорости, с которой она происходит.
Начинать лечение нужно с интенсивных консервативных
мероприяrий, направленных на восполнение кровопотери и
остановку кровотечения.
Используют rемостатические средства викасол, каль
ция хлорид, I>аминокапроновую кислоту и др. Вопрос
154
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтер0l10rии
о пз:шачении dнтапидов IIС оБСУЖJ(ался. При каllИЛЛЯРНОМ
кровотсчении с успсхом примспялось сслектишюе внутри
артериалыюе шзедепис вазопресt:ина со скорuстью 0,2
0,4 ЕД/мин в тсченис 20 мин и затем в СНИЖСIIIЮЙ дозс не
болсе 72'1 IClasseIl М. et al., 1985J. Исходя из IIредставле
ниij об аЛЛСрl'ИЧССIШЙ природе rсморраrичеСКОl'О rастрита
(так называсмая аллеРI'И<Iсская l'аСТРOllаrия), в некоторых
случаях MorYT быть "РИМСIIСНЫ rлюкокортИI<ОИДЫ.
До IIСIIOЛI,.lOuания 11 КJlИIIИl<С фиброrастроскопии нам допслось lJа
БJlIOД;НЬ больную 16 лсr с маССИlIIIЫМ ЖСЛУДО'JНЫ II<РОUОТС'JСIJИСМ. Тра-
ДИЦИUllllая КUlJссри;пшшая тсрапия OI<азалась IIСЗффСКПIIШОЙ, 11 боль-
ная была IIрООIJСрИрОllана. ДЛЯ IIЫЯUЛСIJИЯ ИСТОЧllИка КрOlIOТС'JСIIИЯ
ПРОИЗБСДСlJа rастротомия; обнаружсн «нла'JУЩИЙ" l<рОВЬЮ жслудок. От
rаСТРЭКТОМlI1I IЮ:JJlсржаЛИСI,. BCI<Opc IJрllСОСДИНИЛИСЬ лихорадка, apT
раЛ1'ИИ и IJсбольшоЙ IIлсuралыlйй БЫIЮТ Сllрапа. ЗаIJОДО:IРСН аЛЛСрl'И-
'JСCI<ИЙ xap;lI<rcp нораЖСIJИЯ СJIII:ШСI'OЙ uболочки жслудка. Ha.Jlla'ICIJ
IJрСДIJИЗOJЮl1 11 дозе 60 MI' nlJyrpb. Наступило быстрое ВbJЗДОрОlIлсние,
в ()олыllIIствсc случасв при КОllсерваТИllllOМ лсчснии KpO
вотеЧСIIИС прекращается. Если 0110 IIродолжастся, что J(ОЛЖ
но быть Ш)J(твсрждено lIОI3ТОРНОЙ эндоскопией, то lIоказана
рсзскция желудка.
Синдром Маллори Всйсс. Синдром Маллори Всйсс
(G. Mallory, S. Weiss) был описан в 1929 ('. Он IIредставля
ет собой кронотсчсние из НИЩСВОДlIO желудочных сосудов,
возникающее в результате разрывов СЛИ:Нlстой оболочки
кардиальноrо отдсла жеЛУJ(ка. РазрьшоI3 бывает несколько,
они располш'аются продольно. По видимому, вначале про
исходит разрыв сосуда, а в последующем и разрыв сли
зистоЙ оболочки, так как во время операции lIаблюда
ется им6ибиция кровью стенки желудка па большом
протяжении.
Клипи чески сипдром Маллори Вейсс нроявлястся бо
лями за rрудиной, которые возникают после мноrократной
рвоты. В последних порциях рвотных масс появляется алая
кровь со crустками и все признаки BHYTpeHlIero кровотече
ния, сrепень выраженности которых зависит от величины
кровопотери.
r лава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
155
Больные с синдромом Маллори Веj.iсс встречаются не
столь редко, и эти больные преимущественно молодоrо поз
раста. Почти все они страдали алкоrолизмом. В наших lIа
блюдениях (А. r. Земляной) у 25 больных из 27 за60лева
lIие разшшалось на следующий день после приема больших
доз алкоrоля; вначале отмечалась рвота жидким содержи
мым, а после нескольких по.3ывов на рвоту появлялась алая
кронь со crустками.
Предрасполаrают к разрывам слизистой оболочки xpo
lIический атрофический rастрит, эзофаrит, язвы пищевода и
кардиалыюrо отдела жеЛУДI(а. Диаrноз уточняется эндо
сконическим исследованием.
Обнаружив синдром Маллори Вейсс при эндоскопии,
13. Д. Братусь и соавт. (1986) с успехом произвели диатер
мокоаryляцию у 189 больных и у части из них добились
ОКUJlчатеЛЫlOrо rемостаза без операции. У части больных
ВО.шикла необходимосТl> производить повторную диатермо
кою'уляцию. Эффекrивность этоro метода подтверждена и
ДРУПII\IИ авторами. Для лечения синдрома Маллори Вейсс
применяют также лазерную фотокоаrу ляцию r CKo6ek
кин О. К. и др., 1985; Marshall J., Vogele К, 1985, и др.] и
сочетание криовоздеiiствия с электрокоаrуляцией [Писа
выЙ о. Е., 198-1]. С целью остановки кроuотечепия MorYT
быть использованы также селеКТИJllЮf' введение вазопресси
на и эм60лизация артериЙ [Classen М. et al., 1985].
ШирOlЮ IIримеНЯШIlреся до 1982 r. оперативное лечение
(rастротомия 'и нрошивание слизистой оболочки с KpOBOTO
чащими сосудами) в настоящее время производится значи
тельно реже. Кровотечения иноrда рецидивируют.
Кровотечение ири раке желудка. При кровотечениях
опухолевоЙ этиолоrии почти у 70% больных имеются
характерные признаки рака желудка. К ним относятся KO
роткиЙ желудочныЙ анамнез, снижение аппетита, похуда
ние, общая слабость, боль в эпиrастральной области, рвота
кровью или жидкостью цвета кофейной rущи. У мноrих
больных пальпируются опухоль и буrристая увеличенная
печень.
156
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrиИ
Неносредственные результаты лечения зависят от CBoe
временной I'оспитализации при ранних стадиях заболе--
вания. Задержки rоспитаЛllзации бывают по разным при
чинам: поздняя 06ращаемость, лечение на дому или в
терапевтическом отделснии по поводу предполаrаемоrо дpy
roro заболеuания, отказ от rоспитализации.
С друrоii cropOHbI, у пожилых люден, часто нс имеющих
язnепноrо анамнеза, нередко диапlOСТИРУЮТ рак, в то время
коп{а крuвоточит хроническая каллезная я,ша. Из за таких
ошибок в диаrнuзс дuлrо нроводят консервативную Tepa
пию, а инurда и lIоо6ще не предлаrают операцию.
Результаты операции зависят от .запущснности процесса,
предшествующей кровотечению анемии и степени кровопо
тери. При консервативном лечении непосредственная ле
тальность около 30%, после операции 25%.
Выполнить радикальную операцию удается примерно
у 10% больных, страдающих раком, осложненным KpOBO
течснием.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АнrиоrрдФИИ
В дидrНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ЖЕЛУ ДОЧНО КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
в 1959 [. Rastclli и соавт. экспериментально показали,
что при аКТИlIlIОМ жеЛУДОЧIIO )<ишеЧНОJ'.1 кровотечении
анrиоrрафически можно увидеть экстравазацию KOHTpaCT
Horo вещества из поврежденнOl'О сосуда в просвет кишки.
Margulis и соавт. в 1960 [., производя мезентерикоrрафию
во время операции по поводу кровотечения из раковой опу
холи толстой кишки, выявили источник кроuотечения.
В 1963 [. Nusbaum и Baum экспериментально установили,
что при скuрости поступления крови из поврежденноrо co
суда более 0,5 мл/мин источник кровотечения может быть
идентифицирован при аIlпюrрафии. В последующие [оды
появились работы, посвященные использованию анrиоrра
фии Б диаrностике кровотечений из желудочно кишечноrо
тракта.
rлава 5. Острые жеЛУД04но--кишечные кровотечения
151
в настоящее время аИrIЮl'рафия довольно редко являет
ся первоочередным диаrностическим методом при остром
кровотечении.
При rеморраrиях из верхних отделов желудочпо кишеч
I1oro тракта наиболее эффективна эндоскопия. Кровотече
ния из нижних отделов rаСТРО lштестинальноrо тракта TaK
же достаточно эффектишю MorYT быть выявлены с помощью
колоноскошlИ. Если же для диаПIOСТИЮI недостаточно эн
доскопическоrо исследования или требуются лечебные Me
рОIlрИЯТИЯ, то используется анrиоrрафия. Следует отметить,
что диаrностичеСlсая анrиоrрафия при останопившемся KpO
вотечении бесполезна.
Кровотечения из верхних отделов IlИщеварительноrо
тракта. Основным анrИOl'рафическим признаком OCTporo
артериаЛЫlOrо КРШJOте'IСНИЯ из верхних отделов желудоч
lю кишечнOI'О траlпа является экстраllазация KOHTpacTHoro
вещества. Причем, чем сильнее кровотечение, Tel\l интенсив
нее будет накопление KOHTpacTHoro вещества в месте reMop
раrии. Если же кровотечеllИе леrкое, то диаrностика может
быть достаточно сложной, так как экстравазация KOHTpaCT
Horo вещества по плотности будет мало отличаться от HOp
мальноЙ плотности слизистоЙ оболочки. В таких ситуациях
требуется более селективное введение KOHTpaCТHoro веще
стпа или использование ДРУI'ИХ проскций съемки.
При наличии актитюrо кровотечения (что подтвержда
ется поступлением кропи по назоrастралыюму зонду или
падением уровня rематокрита) исслеДоuание начинается с
целиакоrрафии, так как левая желудочная артерия является
источником желудочнш'о «ровотечения в 85% случаев
(Kelemouridis У. и соавт., 1983). Если па целиакоrраммах
не определяется источник кровотечения, то следует ВЬШОk
нить верхнюю мезентерикоrрафию, а затем, при необходи
мости, произвести селективную анrиоrрафиlO левой желу
дачной и rастродуоденальной артерий.
Иноrда кровоточащая артерия является ветвью KOpOT
ких желудочных артерий, исходящих из селезеночной apTe
рии. В таких случаях селективная анrиоrрафия селезеноч
ной артерии выявит ИС'lочник кровотечения.
158
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Нскоторыс язвы вызывают эрозию ,(ак вствей левоii же
лудочной, так и I(ОРОТКИХ желудочных артсрий, поэтому BBe
дение контрастноro вещсства в соответствующие сосуды по
может опрелелип, источник кровотечения.
При синдроме Маллори АсЙсс отме'IaСТСЯ экстраваза
ция контраСПlOl'О nещсства в 06ласти пищсводно желулоч
Horo псрсхода, которая можст распространяп}ся на пищепод
ИЛИ ПО направлению к кардии желудка. Анrиш'рафически
очень сложно ДИффСРСllцироuать кровотеченис нри синдро
ме Маллори Пейсс от высокой :ЭрОЗИИ ИЛИ язвы по малоЙ
кривизне желу/(ка.
При /(уодеllаЛЫIЫХ кршютечсниях экстраnазация KOHTpa
cTHoro вещества может 6ыть локализованной или же pacre
каться по двснадцаТИIlСРСПЮЙ кишке, контрастируя СЛИЗИС
тую оболо'IКУ.
Для rсморраПI'lсскоrо rастрита характсрна диффузная
ПlIIсрваСКУЛЯРИ:Jация жслудка, нсраШЮМСрllОСТЬ мелких ap
тсриальных ветвей. Множественность источников l(pOBOTe
'I('НИЯ на6лкщается при стрсссовых язвах желудка у после
операционных больных или у нациснтов, получающих
I'ОрМОllаЛЫIУЮ терапию, но при этом нет диффузноЙ ПlПер
ваСI(уляризации СЛИ;JИстоЙ оболочки желудка, как при rc
морраrИЧССl<ОМ rастриrс. ПрсдваРИТСЛЫIaЯ эндоскопия же
лудка обычно доказывает наличис rастрита /(0 анrИOl'рафИII.
Последняя же ИСПОЛl,зуется с лечебноii целью, а нс для ди
аrностики.
ИIIOl'да источпиком кровотсчения MorYT быть разрывы
анеnризм селе;JеНОЧIЮЙ, левоЙ желудочной, rастродуоденаль
ноЙ, псченочной артерий. 06 этом следует помнить при по
иске источника кровотечсния.
Кровотечения из нижних отделов пищеварительноrо
тракта. Анrиоrрафия в диапюстике КРOlютечений из дис
тальных отделов жеЛУДОЧlю кишечнOI'О тракта имеет более
существенное значение, чем из верхних. Тем не менее, до
анrиоrрафии лучше выполнить колоноскопию, за исключе
нием случасв продолжающеЙся массивноЙ rеморраrии.
rлава 5. Острые желудочно---кишечные кровотечения
159
СУЩССТIЗенноi,j проблемоЙ, с l<ОТОрОЙ сталкиваются хирур
rи во время операциЙ при низких rастро ин rестиlIалыIхx
кровотечениях, является опредсление источника кроuотече
ния, который можст находиrься как в топкой, так и n TOk
стоЙ кишке. У больных с быстро падающим урorтсм ('eMa
ТOI(}1ита и наличисм алой крови в стуле анпюrрафически
почти напсрняка DЫЯШIТСЯ источник rеморраrии. Олнако у
большинства пациснтов нет таких очевидпых нроявлений
кровотечения. Кроме 1'01'0, к моменту анпюrр,афии оно MO
жет остановиться. Поэтому желательно перед аIlrиоrрафи
еЙ UЫПОЛШlТь КОЛOl IOС коп ию.
У БолыIхх С кровотечениями из пижиих отделов же
ЛУДОЧНо кишечнOl'О тракта аНl'Иоrрафическое исследованис
следует паЧИJl.lТЬ с нижней брыжеСLШОЙ артерии, чтобы oц{'
нить ректосИI'МОИДНУIO область, пока контрастное вещество
не успело скопи IЪСЯ в МОЧСвом пузыре. Если источник Kpo
воте'IСНИЯ не определяется, то неоБХОЛИI\IО произвести Bepx
IIIОЮ мезентерикоrрафиlO.
Аш'иш'рафичеСКdЯ картИlШ массивноrо кровотечепия из
всех отделов тонкой кишки одинакова. Определяется экс
трава.JaЦИЯ KOHTpacTIIoro вещества в Р.lннIOЮ и среднюю ap
териаЛЫlые фазы. С увеличением накопления оно paCTeKa
ется, пызьшая коптрастирование слизистой оболочки кишки.
Наиболее частыми источниками кровотечениЙ япляются
дивертикулы, которые, в основном, локализуются справа от
селезеllOЧllOЙ кривизны. Кроме 1'oro, кровотечения вызыва
IOтся такими заболеваниями, как рак, разрывами аневризм
терминальных петпеЙ верхней или нижнеЙ 6рыжеечных a}1
терий, а также при различных формах сосудистых маль
формаций. IIоследние по клиническому течснию, локали
зации и патоморфолоrии ра.щеляются на три rруппы
(Moore]. D. et al., 1976). Это сосудистые экта.зии правOI"О
флаш"а толстой кишки, артериовснозные фистулы и наслед
ственныЙ капиллярный анпюматоз (болезнь Ослера Be
бера Рандю).
Небольшие участки сосудистых эктазий встречаются у
пожилых людей n слепой и восходящей кишках. Они OIlpe
160
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
деляются при верхней МС:iептерикоrрафии, производимой по
поводу повторных кровотечений из нижних отделов ПИЩе
вари rельноrо тракта.
у больных МОЛОДОI'О возраста в тонком кишеЧНИI<е Ha
блюдаются артериопсно.шыc фистулы. Изредка они Bcтpe
чаются в желудке, дпенадцатиперстной кишке.
Аl1п(ш'рафическая картина анrиодиспла:шй (сосудистых
мальформациЙ) ,Iависит от их размеров. Маленьт<ис локаль
ные поражения имеют толыш слеrка расширенную пи ra
ющую артерию с ранним контрастироваllием расширеllНОЙ
дренирующей вены. Большие артериuнеllОЗШ3Iе фистулы
имеют. ШIД запутаннurо сосудистUI'О клубка, занимающеrо
большой cel'MCIIT кишки. Для них \30 всех случаях xapaK
терно появление КUlIтраСТlюrо вещества 13 дренирующей всне
в раннюю артериальную фазу.
Лечеllие маССИВIIЫХ желу ДОЧlIо кишеЧIIЫХ кров(\тече
IШЙ с помощью реlIтrеllОЗlIдоваСКУЛЯРllЫХ вмешательств.
В 1971 r. Rosch и со шт., а также Haum и NusЬаuш пред
ложилн останавливать артериальные жеЛУДОЧНО I<ИIПсчные
кровоте'IСНИЯ путем селектrшноrо введения 13 соответствую
щую артерию В<iJОКОНСТРИКТИВНЫХ препаратов. Наиболее
часто используются ваЗОllрессИН и питуитрин. R последую
щем широкое распространение IIОЛУ'lИла мстодика эм60ЛИ
зации кровоточащей артерии, особенно при кровоте'lеннях
из верхних отделов желудочно кишечноrо rpaKTa.
Вазопрессин обладает вазоконстрикпшным действием и
вызьшает \'еllерализованныЙ спазм rладкой мускулатуры.
При введении препарата в всрхшою брыжеечную артерию,
чрепный ствол или их встви кровоток быстро снижается,
оставаясь низким 13 течение Bccro времени введения, а после
прекращения инъекции постепенно восстанавливается до
исходноrо уровня.
Инфузия ваЗОКОIIСТРИКТОРОВ паиболее эффективна для
остановки кровотечения при синдроме Маллори Вемсс, re
морраrическом rастрите, кровотечениях из стрессовых язв и
большинства кровотечениЙ из тонкой и толстой кишки. OT
носительный эффект отмечается у больных с кровотечения
rлава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
161
МИ ИЗ язu желудка и плохой у 60ЛЬНЫХ С дуоденальны
ми язпами.
06bI L llIO, чем 60льше КРОllоточащая артерия и чем старше
60ЛЬНОЙ, тем мснее ЭффСIпивен ва;юпрессин для остановки
кровотсчения.
l3азопрессин пводится n СООТВСТСТВующую артерию со
скоростью 0,2 ЕД/мин. У молодых 60ЛЬНЫХ такая инъек
ция вызывает поч rи полпую ОККЛЮ;iИЮ кропотока по cocy
ду и отсутс rnие капиллярной и венозной фазы контрасти
ровашш (Reutcr н соавт., 1986). Если после 20 минупIOЙ
ИНФУ;JИИ на6людается такая картина, cKopocrb инфузии
снижастся 11.0 0,1 ЕД/ мин. Черсз последующие 20 мин aH
пюrрафия повторяется. Если о['мечается остановка KpOBO
течения, то такая скорость инФузии сохранястся в rечсние
12 21\ ч, затем умсш,шается в 2 раза и продолжается дo
полнитслыю сще 12 24 ч. Однако, если после 20 мин BBe
дешш uазопрсссина СО скоростью 0,2 ЕД/МИIJ кровотече
ннс не останавливается, доза УВСЛИЧИВdСТСЯ До 0,.1 ЕД/мин
И вuелсннс продолжается 20 мин. Если кровотсчение OCTa
IIОВИЛОСЬ, то такая скорость ипфузии сохраняется в тече
нис 8 12 ч, затем снижастся до 0,2 ЕД/ мин в носледую
щис 12 ч и затсм 0,1 ЕД/мип сще 24 ч.
Если при таком режиме введения ва;юпрессина KpOBOTe
qение НС останавливается, то следует выполнять ;)м60лиза
ЦНЮ кровотоqащсй артсрии или опсрировать 60лыюrо.
ЭФФсктишlOСТЬ ипфузиошюЙ терапии IJ остановке Kpo
вотечения Jависпт от размера артсрии и от причины, uыз
ваШIJСЙ ero. Коrда сосуд крупныЙ, то лучше сразу ВЫПОk
lIЯТЬ эм60лизацию.
Для .:Jм60лизации 06ы'шо прииеняют аутоrемосryстки,
желатиновую ry6KY, аЙвалон, спирали fиантурко.
При кровотечениях из крупных артериальных uетвей, как
прапило, используются спирали, В остальных случаях xopo
ший эффект достиrается с ПОМОЩЬЮ вышеперечисленных
материалов.
Уqитывая, что эм60лизация потенциально опасна разви
тиеll'[ инфаркта, то при кишеqных кровотеqениях лучше при
менять инФузию вазопрессоров. В тех нечастых ситуациях,
6 Заи, No 42
162
Часть Н. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
а
Рис. 3. Эм60лизаllИЯ rастрr)ДуоденаЛbtlOii артерии спиралями
'\ аllпюrР,\ I lа 6nлыюro с аllснриз юii rdСТРОДУОДСllалыюii артерии;
lалыюii артсрllИ, Опрсделяется ОТСУТСТlIIIС контрастироваНIIЯ аНСl!рИЗ
I<оrда требуется эмболизация кишечной артерии, следует
предпринимать особую осторожность. Катетер нужно про
двиrать как можно ближе к кровоточащеЙ артерии. Опасно
выполнять ОКI(люзию основноЙ брыжеечноii артерии или
очень периферическую эмболизацию. Эмболизация артерий
среднеrо калибра безопаснее, так как позволяет развиться
коллатеральному кровотоку.
При лечении rеморраrическоro rастрита, кровотечениях
при хронических дивертикулитах хороший эффект наблю
дается от инФузионной терапии.
При кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки
большинство анrиоrрафистов рекомендуют эмболизацию,
r лава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
163
"
б
rиантурко.
6 аНПlOrра lма тoro же 60лыfrоo после эм60ЛИЗallИII rаСТродуоде
lbI и ПрОКСИ laлыюrо отдела rастродуоденалыюй артерии.
так как эрозируются довольно !<рупные СОСУДЫ. Желатель
но вводить эмболы как можно ближе к источнику KpOBOTe
чения, однако суперселективная катетеризация ветвей raCT
родуоденальной артерии часто сложна. В связи с этим
возможна следующая тактика: спирали fиантурко внедря
ют в rастродуоденальную артерию дистальнее и прокси
мальнее кровоточащей ветви, а до установки проксимальной
спирали в артерию ВВОДИТСЯ небольшое количество reMo-
статической rубки или aYToreMocrycTKoB.
При кровотечениях из верхних отделов пищеваритель
Horo тракта синдроМе Маллори Вейсс, язвах желудка
эффективна как инфузионная терапия, так и эмболизация.
164
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
.}'
1 '
"
............
, ..
"
а
Рис. 4. Эм60JшзаЩIЯ варИI<О:ШО раСIJIllРСННЫХ НСН IIИЩС80Д3
а сеЛ КТИIIIЫЯ катстсрllЭ.ЩИЯ л uоii желудочноЙ BCHbI ЧрССКОЖllbl 1
ПIIЩСllода; 6 после Э 160ЛII:!аЦНII наРIlКО:ШО ра('ШllрСIIIIЫХ ВСН IJIIЩС
турко. КОlIтрастиропаШlе лсвоii жслудочной ВСIIЫ 11 BCII IIIIЩСUОДol НС
Учиrьшая ТОТ факr, что эмболизаЦIIЯ леной желудочной
и rастродуодеllальпой артерий не представляет значитель
IIЫХ технических rруДllосrей, остановку кровотечений из
верхних отдслов желудочно кишечноrо тракта осущестпля
ют, как правило, путеМ эмболизации (рис. За, б). Кровотече
ния из сосудов поджелудочной железы также обычно ocтa
на вливают с ПОМОЩI.ю эмболизации.
Лечение пищеводно желудочныx кровотечений при
портальной rиnертензии. Лечение больных с кровотечени
ями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
r лава 5. Острые желудочно кишечные кровотечения
165
>,
i:
.,
б
ЧРССКОЖНbJМ ЧРССIIСЧСНОЧIIЫl\l доступом,
чреспечеlЮLIIIЫМ доступом. Определяются оарикозно рaLШllренпые вспы
вода rем()стаТllческой ry6Koii и левоii желудо'IНОЙ вспы спираЛЯМII rиан
определяется.
при циррозе печеlIИ, осложненном портальной rипертензией,
представляет одну из сложнейших проблем урrентной хи
рурrии. Смертность среди этих больных крайне высока и
только один из трех пациеllТОD после перВоrо эпизода KpO
вотечсния выживает.
Лечение обычно начинается с менее инвазивных методов,
к которым uтносятся: внутривенное введение вазоконстрик
торов (вазопрессина или питуитрина), тампонада варикоз
ных вен зондом Блэкмора и эндоскопическая склеротерапия.
При отсутствии эффекта от этих мероприятий в послед
ние десятилетия стала использоваться методика чрескож
1бб
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ной чреснсченочной эмболизации левой желудочной и KO
ротких вен желудка. Особенно это I<асается варикозно pac
ширенных вен желудка, которые труднодоступны для эн
доскопической склеротерапии.
Впсрвыс методику ЧРССКОЖIIОЙ чреспечсночной пункции
воротной лены через персднюю брюшную стенку описали
Вiеrшап и соавт. в 1952 r.
В 1971 r. Wiechel предложил более простой и безопас
ныЙ латсральный доступ к воротной вен с по среднсаКСИk
лярноЙ линии, черсз массивную паренхиму печсни, которая
защищает от НО.-Jможноrо кровотечения.
LUl1(ler<Juist и Vang в 1974... ПРИlI'rешши чрескuжную
чреспеченочrrую нушщию из латералыюrо доступа и KaTeTe
ризацию воротноЙ llCHbI для облитерации варикозно расши
ренных вен пищевода и желудка при кровотечении из них.
После портоrрафии и оценки полученной информации о
наличии рстроrраДноrо кровотока по левой желудочноЙ и
коротким вснам желудка в варикозно расширенныс вены
желудка и пищt'rюда прuизводится их селектишrая KaTeTe
ризация и окклюзия (рис. 4а, б). Для эмболизации исполь
зуется желатиновая ryбка, сотрадекол (тромбовар), поли
меризующиеся 6иолоrические клеи (букрплат), спирали
rиантурко, абсолютный этаrюл.
Следует отмстить, что меТОДИl<а чрескожной чреспсченоч
ной эмБОЛИ;Jации варш<озных веп пищевода и желудка дo
вольно сложна и часто связаllа со значительнuЙ лучсвоЙ Ha
rрузкой, поэтому Оllа должна иснользоваться лишь после
Toro, как исчсрпаны все друrие средства.
rлава б
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Острые эзофаснты. Воспалительные процессы в пищеводе
встречаются нередко. Они MorYT быть острыми и ХрОПИчес
кими (шюrда выделяют подострые).
ОстрыЙ эзофаrит возникает в результате воздеЙствия на
слизистую оболочку пищевода термических, химических и
механических повреждающих факторов, при HeKOTOpыx oc
трых инфекционных заболеnаниях (rрилп, скарлатина, диф
терия, сепсис и др.). Может сопровождать острыЙ фаринrит,
rастрит и др. Нередко наблюдастся кандидозпыЙ эзофаrит.
Развитию хроническоro эзофаrита способствуют дли
тельное воздействие повреждающих факторов, витаминная
недостаточность (А, ВI' В2' В6 И В 12 ), дефицит железа. Он
встречастся при заболсваниях носоrлотки, леrких, желудка.
Эзофаrит может развиться у больных с сердечной Heдo
статочностью, склеродермиеЙ, актиномикозом и др. Но ca
мым частым видом этоrо заболевания является пептическиЙ
эзофаrит (рефлюкс эзофаrит).
По морфолоrическим признакам, n зависимости от OCTpO
ты течения и характера воспалительноrо процесса, различа
ют катаральный, эрозивныЙ, rеморраrический, псеВДомем
браlIОЗНЫЙ и некротический эзофаrит, абсцесс и флеrмо
ну пищевода. Соответственно и клинические проявления
161
168
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
эзофаrита MorYT быть от 1Iеших, преходящих, До тяжелсЙ
ших, уrрожающих жизни б01l1>lIоrо. Особое место занимает
периэзофаrит воспалительпыЙ процесс OI<олuпище130ДIIОЙ
клетчатки, П03НИI<ающий 13 результате перфорации пшцеllО
да инородным телом, при прободении язвы lIищевода, пере
ходе наrноешш при абсцессе и флеrмuне пищевода за пре
делы upraHa, а также кандидо;шом поражснии el"o.
Основпыми КЛИПИ'lеСКJIМИ симптомами эзофаrита яuля
ются дисфаl'ИЯ, боли в покое и особеllНО нри I'ЛОТ,ШИИ, часто
иррадиирующие в СПИIlУ, а также HepcДl<O и изжоrа. Б за
висимости от степсни пыра.ЖСlllIOСТИ воспа.лителыюrо про
цесса UОЗПИI<аЮт uбщая реакция на вuспаление и интокси
кацИЯ.
Б диаrностике, помимо клинических методов, большая
роль отводится ЭJофаl"ОСКОПИИ.
При острых инфекциях, большей частью при l'рИIше, из
редка наблюдастся 6UРУСltое поражеиuе слизистоЙ 060ло'r
ки пищевода, обычнu сочетающееся с наружными rернети
чсскими uысьшапиями.
КЛИIIИ'lеСI<И это заболевание прояпляется дисфаrией, бо
1IЯМИ по ХОДУ пищевода при r1l0тании, ИJrorда ПРИНИjl.Jающи
ми характер ИНТСIIСИВНЫХ заrРУДИПI!ЫХ жrучих или спас
тичеСI<ИХ болей Дисфаrия редко бывает llыраженноЙ.
Рентrенолоrическос исследовапие, как праllИЛО, неJl.остаточ
но информатишю для диапюза. При эзофаrОСI<ОlШИ оБIIа
руживают катаральное воспаление с мелкими окруrлыми
поверхностными изъязвлениями. 3аболевани(' обычно про
должается 4 S дней.
Неотложные состояния МOI'УТ вызывать острая дисфаrия
и заrрудинные боли.
Лечение симптоматическое. Для облеrчения дисфапIИ
рекомендуется прием rлотками жидких антацидов и MeCT
ных анестетиков. При выраженной дисфаrии и сильных бо
лях при rлотании у лихорадящих больных оправдано Ha
значение антибиотиков, поскольку вначале бывает трудно
ИСКЛЮЧИТЬ флеrмону пищевода или медиастинит.
Особенно тяжело протекают абсцесс И флеzм.оиа пище
вода, которые характеризуются сильными болями по ХОДУ
rлава 6. Болезни пищевода
169
пищсвода, выражснноЙ ДИСфdПIСЙ и сопровождаются кли
ничсскоЙ картиноii ссптической интоксикации fнойно вос
палительный процесс может перейти на околопищеВОДlIУЮ
клетчатку и срсдостение. Абсцесс и флеrмона ИIЮI"да oc
ложняются нсрфорацией пищевода.
Ле<Iение абсцесса и флсrМОIlЫ пищевода включает парен
теральное питанис, раннюю антибактериальную терапию co
четанием больших доз антибиотиков широкоrо спеКfра дей
СТЕИЯ. В тяжелых случаях, а при осложнснии перфорацпей и
медиастИtШТО!\1 псеrда, леченис хирурrическое медиа
СТИllOтомия с дренированием раны. Может также потребо
ваться и наложсние racTpocTOMbI для питания болыюrо.
При .jРОЗU61l0Jlt И zе./lюрраzuчсскоJlt эзофаzurпе MorYT воз
никнуть кровавая plloTa и мелена.
Б послеДllсе время довольно часто наблюдаются вторич
I1ые ЦJИ6КО6ЫС пораЖСllUЯ rzuщсвода, обычно 13 llиде язвен
1101'0 псевдомембранозноrо llОСIlаления, вызванноrо дрожже
выми rрибами Cal1(lida albicans и МопШа. Б ряде случаев
эта патолоrия может резко ухудшить течение осношюrо за
болевания и HOTpe6oBarI> использования самой акшшlOЙ Te
рапии.
КандидозныЙ ЭJофашт встречается, как правило, у oc
лабленных лиц: 1) при заболеваниях крови, протекающих с
выраженной rранулоцитопениеЙ; 2) при тяжелом течении
сахарнOJ'О диабета и при проrрессирующих злокачествен
JlЫХ новообразованиях, осо6енно после цитостатической Te
рапии; 3) при длительной и массивной тераПIlИ анти6иоти
ками и кортикостероидными препаратами. Подавление
антибиотиками сапрофитной бактериальной флоры, облада
ющей ФУНПlCтатическими свойствами, создает условия для
ра..шития rрибов рода Can(lida, чаще эндоrенных. fрибы ин
вазируют эпителий. При ЭТ01\l образуются псевдомембраны,
n которых обнаруживаются rри6ы и палочковая микрофло
ра, смешанные с некротическим детритом.
На пищевод такuй процесс оБЫЧllО раснространяется из
полости рта и зева. Б начале на фоне rиперемии мяrкоrо
неба появляются локальные белые налеты. Затем налеты
распространяются на СЛИЗИСТУЮ оболочку щек, десен, корень
170
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
языка и rлотку; они леrко снимаются, оставляя ЭРОЗИВНУЮ
поверхность. Налеты в полости рта обычно мал060лезнен
ны, в ТО время как при вовлечении в процесс пищевода
появляются дисфаrия, боли при rлотании и иноrда заrру
динная боль. Считается, что эти клинические проявления
зависят не столько от caMoro воспалитеЛЫlOrо процесса,
сколько от спазма пищевода [Spiro Н. М., 1977]. При этом
в пищеводе микроскопически может выявляться картина
острою эзофаrита.
у ослабленных больных, при неЙтропении и У больных,
получающих длительно антибиотики и КОРТИI<остероидные
препараты, на оральный кандидоз следует обращать особое
внимание. Появление дисфаrии или болей при rлотании У
больных с кандидозным поражением полости рта и rлотки
с большой вероятностью YKa.JbIBaeT на вовлечение в процесс
пищеВОДа. Это должно вызвать У врача настороженность в
связи с уrрозой rенерализации rрибковоЙ инфекции с He
блаrОПРИЯТIIЫМ исходом.
Диапюз rрибковоrо поражения пищевода обычно не
представляет затруднений. В налетах на слизистоЙ оболоч
ке зева и полости рта, а иноrда rениталий обнаруживается
мицелий rpиба. В редКИХ случаях при6еrают к эндоскопии
с биопсией слизистой оболочки пищевода. При эзофаrоско
пии находят беЛОВdто желтые налеты и эрозивный эзофа
rит. После лечеlfИЯ эндоскопическая картина быстро изме
няется.
у ослабленных и истощенных больных при СТОЙКОЙ IIей
тропении, в предвидении массивной и длительной терапии
антибиотиками и кортикостероидами, целесообразно профи
лактическое назначение микостатических средств до появ
ления налетов в полости рта и rлотке. При появлении rриб
ковых налетов назначают нистатин внутрь в таблетках по
500 тыс. ЕД 4 6 раз в СУТКИ, в тяжелых случаях суточную
дозу увеличивают до 1 О млн. ЕД. С успехом применяют
леБОрИН внутрь в виде таблеток или капсул по 500 тыс. ЕД
2 4 раза в сутки, а также в виде суспензии (1: 100) для
полоскания 2 3 раза В сутки или защечные таблетки по
500 тыс. ЕД 2 4 раза в сутки (рассасываются в течение
rлава б. Болезни пищевода
171
10 15 мин). При подозрении на кандидозное поражение ки
шечника часть нистатина (или леворина) назначают в виде
кишечнорастворимых таблеток, покрытых оболочкой из aцe
тилфталилцеллюлозы. Лечение этими противоrрибковыми
антибиотиками про водят в течение 10 15 дней и при необ
ходимости повторяют. Назначение леворина противопока-
зано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки и при тяжелых заболеваниях печени.
Для профилат<тики и лечения rрибковых поражений же
лудочпо кишечноrо тракта рекомендованы также амфоrлю
камин в таблетках по 200 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки и
микоrептин в таблетках, покрытых оболочкой, или желати
новых капсулах по 250 тыс. ЕД 2 раза в сутки. При reHepa-
лизации микозов эффективным считается амфотерицин В,
но следует учитывать, что препарат токсичен. С успехом
применяют и друrие противоrрибковые препараты, D част
ности дифлукан (флуконазол).
Наряду с противоrрибковыми антибиотиками широко
применяются полоскания полости рта и зева 2% раствором
борной кислоты, раствором яичноrо белка, содержащеrо ли
зоцим (белок 1 яйца на 0,5 л 0,9% раствора натрия хлори
да), а также йодинолом. Последний препарат при rрибковых
поражениях lIищеnода рекомендуется принимать нсбольши
ми rлотками через каждый час.
Обычно при лечении противоrрибковыми препаратами в
сочетании с полоскания ми быстро наступает улучшение, и
через 1 3 дня rлотание становится свободным. При успеш
ном лечении кандидомикоза нет оснований всеrда отменять
или изменять лечение антибиотиками и кортикостероидами.
Проrрессироватше rрибковоrо поражения пищеварительно
[о тракта или рецидив кандидозноrо поражения пищевода
часто указывает на снижение защитных сил орrанизма и
ухудшает проrноз.
Химические ожоrи пищевода. Ожоrи пищевода обыч
но имеют химическую природу , за исключением редчайших
случаев термических ожоroв. Химические ожоrn пищевода
возникают при случайном или преднамеренном (с СУИЦИk
172
Часть 11. Частные вопросы неотложнОЙ rастроэнтеролоrии
ноЙ цеЛI>Ю) приеме аrреССИDНЫХ жидкостеЙ онутрь. В Ha
стоящее премя <[аще ocero нричиноЙ таких ожоrОD OKa
Зьшается уксусная эссенция (80% растоор уксусноЙ кис
лоты).
Пll1tlОlеllез химическоrо ожоrа пищеВОJ1.а дооолыIO типи
чен. В ре:Jульпне резкш'о раздражения рецептороо слизи
сroЙ оболочки по:шикает и[неНСIШНЫЙ спаЗМ мышц нище
вода u местах е,'о физиолоrических сужениЙ, особешю D
шеЙном ОТJ1.еле и у карJ1.ИИ, rJ1.e аrресснпная ЖИJ1.кость задер
жиоается J1.0лыне и пызыоает наиболее тяжелые поорежде
I!ИЯ. Однако, если эту жидк()сть l.IЬШИВdЮТ «залпом , то за
щиПIЫЙ спазм кардии заназдыоает и едкое оещсстоо
попадает u желудок. Сочетаппые ПОРdжеШIЯ пищеВОJ1.а и
жеЛУJ1.ка ВСЧ>С'lаются о y:s случасо [Ратнер [. Л., Белоко
нео В. И. 19R21. Слизистая оболочка желудка по cpaIlH('
IНlЮ с IшщеВОJ1.0М более устоЙчиоа 1< ооздеj.jствию кислот, а
Нрlf отравлении щелочами ПРОИСХОJ{lП частичная неЙтрали
:J,ЩИЯ их кислым желудо<шым содержнмым.
В IJaТOI'енезе ожоп>в пищспода рассматриваются хими
ческое повреждение нищеUОДа и ре:юр6пшное дейстоие ca
Moro химическоrо areHTa.
НеОРI"анические кислоты Dызыоают денатурацию белкоо
и раЗШIТие ПЛОТНurо l(uаrУЛЯIЩОННOI О некроза, прелятстоу
ющеrо прониюншению кислоты. Однако при этом MorYT
0031IIIKaTb тяжелые осложнения оследстоие 60левоrо шока
и интuксикации.
При ПРОl'Jштывании уксусной :)СССIIЦИИ местные И:Jмене
ния n НИЩСООJ1.е менее uыражены, однако из за отсуrстnия
ПЛОТlюrо струпа разuивается очень тяжелая интоксикация.
Напунает резкое закисление крови и rсмолиз эритроцитоп
(уксусная кислота rемолитическиЙ яд), что олечет за co
бой разоитие rемоrл06инуриЙноrо нефроза и токсическш'о
rепатита с острой ЛО<Iечной И печеночноЙ недостаточностью,
как правило, с плохим проrнозом.
При ожоrе щелочами (каустик, стиральная или каусти
ческая сода, нашатырныЙ спирт, неrашеная известь, силикат
ныЙ клей и др.) происходят деrидратация и разрыхление
тканей пищеоода. Это позволяет щелочам проникать D CTeH
rлава 6. Болезни пищевода
173
ку пищсвода значитсльно rлу6жс, чем кислотам, что ведет к
образованиlU обширных некрозов. Сам струп при этом мяr
киii и рыхлый, что нереДКО приводит к кровотечению и даже
перфорации пищеВОДа с развитием околонищеводноЙ флеr
моны и медиастинита. При ОЖOl'е щелочами JIaUJJюдается
также отек надп>ртанника и rолосоных связок, особенно при
воздеЙствии нашатырноrо спирта, что может потребовать
СрОЧIIOI"О наложения трахеостомы. Общее рсзорбтивное деЙ
ствие при отравлении щелочами сравнительно певелико. Xa
рактерпо появление метаболическоrо алкалоза.
При любых ожоrах пищевода в результате интенсивных
uолеЙ и выраженноЙ экссудации с развитием rемоконцент
рации MorYT наступиrь тяжелые нарушения rемодинамики,
вплоть до смертеЛЫlOrо шока.
В ШlТОЛОПILlеских изменениях, раЗВИВ,1I0ЩИХСЯ в Тl<анях
пищевода, принято выделять ti стадии: некроза, язв и [paHY
ляциЙ, рубцевания и стоЙких ру6цовых сужениЙ.
КЛUlluческая картииа ожоrа пищевода харакrеризуется
сильными 60ЛЯМИ в полости рта, rлотке, по ходу пищевода с
распропраНСllием по rрудной клетке, а при ожоrе жеЛУk
ка и в эпиrастральной 06ласти и, кроме Toro, прояпления
ми 60левоrо ТOI{сическоrо шока.
ДuаиlOЗ Хllмическоrо ожоrа пищевода может быть YCTa
llовлен На ОСНоваНИИ апампезCl (необходимо иметь в виду,
что иноrда пострадавшиЙ может скрывать факт употрс6ле
пия аrрессивных жидкостеЙ либо находиrься в состоянии
выражснноЙ алкоrолыlOЙ интоксикации) и наличия ПРИЗllа-
ков ХИМИLlескоrо ожоrа на коже лица, rубах, на слизистоЙ
оболочке полости рта и rлотки. При этом часто удастся yc
тановить и саму аrрессивную жидкость: уксусную кислоту
и нашатырныЙ спирт по характерному запаху; серную
кислоту по черному или серому струпу; азотную по
наличию корки желтоrо цвета; хлористоводородную по
корке беловатоrо цвета.
Постоянна саливация, нередка возникает осиплость ro
лоса.
При развившемся отравлении уксусноЙ кислотоЙ моча
окрашена от сла60rо розuвато красноro до темно коричне
174
Часть 11. ЧаСТНblе ВОПРОСbl неотложной rастроэнтеролоrии
Boro цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и
повышенное содержание свободноrо rеМOI'лобина. В случа
ях отравлсния щавелевой кислотой в крови и моче опреде
ляеrся кальция оксалат.
При осложнении ожоrа кровотечением появляются KpO
навая рвота и/или мелена, а при медиастините усиливается
заrРУДИIlIlая боль и присосдиняется лихорадка.
JJеЧСllUС химических ожоrов пищевода преследует две
цели: Ilепосредстпеllное спасение жизни пострадавшеrо и
предупреждение сужепия пищевода. Оно должно начинать
ся немедленно на месте происшествия. Для 06С:iболивания
и 6uрьбы с ШОКОМ IШОДЯТ нромедол или морфина rидрохло
рид, а также, с уче1UМ ПСИХО.Jмоциональпоrо статуса Болыl
[о, седаТИВПhlе средства. Перед промыванием пищевода
и желудка необходимо тщательное прополаСКИlJапие рта
подоЙ, лучше Bcero обильной струей. Промывание пищевода
и желудка следует произнодить с помощью толстоrо рези
tlOBOru зонда большим количеством воды (не менее 12 18 л)
до исчезнонения запаха химическоrо вещества или нейтраль
ноЙ реакции промьшных вод. Для контроля можно исполь-
:ювать лакмусовую бумаrу. Желательно применение неЙ "
рализирующих рас шоров (1 200 раствор натрия rидрокар
боната при ожоrе кислотами).
Желудочное кровотечение при ожоrе кислотами не яnля
СТОI протинuпоказаllием к промыванию желудка. При OKa
заllИИ нерпой помощи может быть выполпено и беззондовое
промыпание пищевода и желудка lJОДОЙ или любой Hearpec
СИIJНОЙ жидкостью. После ПРОМЫШНlия желудка больному
дают вьшить ЗОО SОО мл молока.
При уrрозе асфиксии, вызванной отеком надrорташшка
и вестибулярноrо отдела rортани (чаще после ожоrа щело
чами) , необходимо срочно произвести трахеостомию.
Трахеостома может быть использована для лаважа дыxa
тельных путей. При нарушении внешнеrо дыхания следует
перейти к проведению искусственной вентиляции леrких.
Всем больным ноказаны антибиотики.
С caMoro начала пострадавшим проводится внутривеп
пая инфузионная (лучше через катетер, введенНЫЙ в ПОk
176
Часть 11. ЧаСТНblе BonpOCbl неотложной rастроэнтеролоrии
К инструменталыJOМУ бужированию нрибсrают лишь при
развитии сужсния пищсвода. В специализированных кли
никах в большинстве случасв удается восстановить прохо
ДИМОСfЬ нищевода, не нри6сrан к сложным, Мllоrоэтапным,
пластическим опсрациям [Ратнер [. Л., Белокuнев В. И.,
1982 J .
Поврсждсния IIИЩС80да. ЭтUОЛОlUЯ u llтnоzеllез. Наи
()олес час roii причиноЙ травм пищевода являются инородныс
тсла, а такжс повреждсния, нанссснные инструментами при
провелеllИИ :)зофаl'ОСКОШШ с ра,jЛИЧIlЫМИ цслями, в ТОМ чис
ле и для УД<lЛСIlИН ИНОРОДIIОЮ тела. Инструмснтальные по
вреждсния IШЩСlюда описаны также нри cro бужировании,
кардиодилаТaIЩИ, ин rу6ации и В13едснии зонда. Друrис при
чины, такис, как С/Щ13ЛСIШС и ранснис opl'alloB шеи и rруди
оrпестрельпым и холодным оружисм, хирурrические опера
IЩИ, новреждсние сжатым rа:юм, I'идравлические ПU13режде
ния и СIЮНТaJlllые прессорныс разрывы, встрсчаются рf'дко.
I1СОUХОЛJlМО отмети l'ь, что числО наблюдениЙ спонтанных
разрыloвB пищевола продолжает IIСУКЛОННО У13еЛИЧlIва rься.
Более 80% спонтанных разрывов встречаются у мужчин D
возрасте SO 60 лет. Они возникают при резком нарастании
внутрипищеводноrо давления во врсмя рвотных движениЙ и
нарушения координации пищевоДНЫХ сфинктеров в рсзуль
тате СИЛЫlOrо аш<оrОЛhllOrо оньянсния либо заболевания
ЦНС [Комаров .,. Д. и др., 19811. ОЧCllь рсдко споптанный
разрьш пищевода Iюзникаеr при кашлс, ЧИХdпье, смехе, напря
жении 130 время дефекации. В абсолютном большинстве слу
чаев разрыв локаЛИ.Jуется нспосредствешlO над ДllафраrмоЙ
слева, I'де косоЙ rладкомышечныи слоЙ тонкиЙ и, в целом,
стенка пищевода слаба. При прсссорном разрыве пищевода
первой разрывается мышечная оболочка. Если разрыв orpa
ничивается ею, возникает интрамуральная расслаивающая
['ематома. В этих случаях возможен последующий разрыв
слизистоЙ оболочки. При одномоментном разрыве всех сло
ев пищевода обычно повреждается медиастинальная плевра.
К изолированному разрыву слизистой оболочки, вероят
но, предрасполаrает эзофаrит. Разрыв обычно линейныЙ,
r лава б. Болезни пищевода
177
протяжснностью от 1 До 4 см. Очень редко он paCHpOCTpa
няется на ПОДДllафраrмальнуlO (шсть пищевода с прорывом
в брюшную полость.
Разрывы пищевода, связанные с повышением внутрипи
щеводноrо давления, встречаются в виде казуистических Ha
блюдений при попадании в рОТOI"лотку сильной струи rаза и
воды, что вызьшает пеПРОИЗВОЛЫlOе открытие r лоточно пи
щеводноrо жома при закрытом эзофаrокардиалыlOМ сфинк
тере. Опи наблюдаются также при закрытой тупой травме
шеи и rруди.
оrнестрелыIеe ранения пищевода, как и рdlIения холод
иым оружием, встречаются редко, так как одноuремеlIпые
повреждепия позвоночника, аорты, крупных венозпых CTBO
лов и сердца ПрllВОДЯТ пострадавших к rибели на месте IIрО
исшеСТIIИЯ.
Уместно отмстить, что такоЙ, как будто бы невинныЙ и
часто примсняемыи в порядке самопомощи прием, как rло
таНllе корок хлеба ИЛII кусков плотнnii пищи при застрева
нии в пищеводе и rлотке инородных тел, может привести к
повреждению стенки пищеnода и развитию тяжелых послед
ствий [Розанов Б. С., 1960].
Осложнения, ВОЗНИКdluщие при травме пищевnда, по кли
ническому тсчению можно разделить на осложнения cpeд
неЙ тяжести и I'яжелые. К первым относятся эзофаrllТ и
абсцесс степки пищевода, который вскрывается в ero lIрО
свет; во вторую rруппу входят пеРllэзофаrит, медиастинит,
сепсис, повреждение бронхов и сосудов, а таКже остеомие
лит шейных позвонков с развитием цереброспинальноrо Me
нинrита.
Инородное тело, находящееся более или менее длитель
ное время в просвете пищевода, а тем более внедрившееся
в ero стенку, неминуемо вызывает проrрессирующие ослож
нения. Развитие ослuжнений находится в прямоЙ зависи
мости от длительности пребывания инородноrо тела. Чем
дольше инородное тело остается в пищеводе, тем чаще и
опаснее осложнения. Оrсюда следует вывод, что медлить с
удалением инородноrо тела нельзя, несмотря на описанные
отдельные казуистические наблюдения, коrда инородные
178
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
тела оставаЛИСI. в пищеводе долrо и без серьезных послед
ствий.
Кли'Ническоя корти1tа. Разрывы (перфорации) пищево
да, в том числе инструментальные, проявляются резким
ухудшением оuщеrо состояния. Наступают шок или KOk
лапс, резкая бледность кожных покровов, СИНЮllllIОСТЬ сли
зистых оболочек, падение сердечноЙ деятельности и АД;
появляются холодныЙ пот и сильные боли при дыхании.
При ранении шеЙнOI'О отдела пищевода боли локализу
ются в области шеи, резко оrрапичивая подвижность rоло
вы. Ранения rрудпоrо отдела сопровождаются болями при
дыхании, иррадиирующими в межлопаточное пространство.
Ранение нижнеrо отдела пищ вода приводит к появлению
защитноrо напряжения брюшноrо пресса в эпиrастральноЙ
области.
Перфорация пищевода сопровождается быстрым разви
тием подкожноЙ эмфиземы, IIноrда широко распросrраняю
щейся на лицо, 1l0ЛОСИСТУЮ часть I'ОЛОВЫ, rрудь, живот.
Эмфизема возникает в результате проникновения заrла
тьшаемOI'О воздуха через перфораТИllпое отuерстие в OKPy
Ж:lЮЩУЮ рыхлую клетчатку. При оrраничеllllOЙ змфиземе
средостения БОJll)ШУIO роль в се распознавании ю'рает peHT
rенолоrическое исследование.
Эксперименты показали, что для появления воздуха в
околопищеводной клетчатке достаточно не60лыlIrоo перфо
рационноrо отверстия в ПИЩеводе, около 1 мм 2 .
Флеrмона пищеuода и медиастини r нередко развиваются
с молниеносной быстротой. В ряде случаев смерть от сепси
са настунает через 1 2 сут.
При развитии медиастинита состояние больных Ol енива
ется как тяжелое или крайне тяжелое. Они ощущают силь
ные боли за rрудиной, иррадиирующие в шею, межлопаrоч
ное пространство либо в эпиrастральную область. Дыхание
поверхностное, частое; отмечается тахикардия, пульс слабый
до lIитевидноrо; артериальное давление снижается; кожные
покровы бледные, слизистые оболочки синюшноrо цвета; изо
рта дурной запах. Температура тела повышена, высокий
нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвиrом леЙкоцитар
rлава б. Болезни пищевода
179
ноЙ формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Физи
каЛl>llые и рентrенолоrические исследования MorYT YCTa
навить расширение rраниц средостения, наличие выпота в
полости перикарДd и плевры, rнойиый характер KOToporo
определяется при пункции.
Из более редких осложнений следует сказаrь о пищевод
lю бронхиальных свищах, поражен ии по:шоночника (обыч
но в шейном отделе) с развитием цсре6роспинальиоrо Me
пинrита, шеЙноrо радикулита и плексита.
rрозным и почти всеrда смертельным осложнением яв
ляются эрозивные кровотечения из прилеrающих к пищево
ду крупных сосудов. Кровотеч ния чаще Bcero носят BTO
ричный характер они возникают при Dовлечении в
воспалительный процесс стснки сосудов С последующим ее
изъязuлением. При инородных телах пищевода описаны
СЛУ<IaИ смертсльных I<ровотечений И:J СOIшых, щитовидных,
подключичных, межреберных артериЙ и соответствующих
им вен, из аорты, безымянноЙ артерии, щитошеЙнOI'О ствола,
верхней полой вены, леrочной артерии и даже HellocpeДCTBeH
но из правоrо предсердия. Чащс исеrо источником KpOBOTe
чешlЯ 6ьшает аорта, lIаходящаяся в непосредствешlOМ coceд
стве с пищеlЮДОМ на значителыlOМ протяжении.
КРОВОТС'IСIIИС из аорты не всеl'да нриводит к быстроЙ смерти.
у МIЮПIХ больных вместе с начаllUlИМСЯ КРОВОТСЧСНIIСМ и паДСIIИСМ АД
"ри раJlIlПИl1 коллапса 06ра.IУется crYCTOK, иремеНIIО ПРИКРЬJlJаЮЩIIЙ
место псрфораUIIИ в стенке аорты. В :этом интервале формируется re
матома средостения и часто reMoTopaKC. Кровотеченис возобllОВЛЯется
110 IIрОUlССТВИИ IIССКОЛЬКИХ часов или суток и рано или 1I03ДНО заканчи
вастся катастрофой, ОДllако дЛЯ ЭТIIХ больных харакrСРllа Мllоrоэтап
ность с инrервалами BpCMCHlloro блаrополучия. Подобllые наблюдения
IIОЗIIОЛЯЮТ надеяться на их спаССllие при использоиаllИИ вcero арсенала
соиремеllНОЙ ХИРУРПIII.
л е'Шllие повреждениЙ пищевода и ero осложнений в
60льшинстве случаев хирурrическое. Только при эзофаrите
или не60ЛЬШОМ а6сцессе, вызванном неrлубоким поврежде
нием стенки пищевода, возможно оrраничиться конссрватив
ноЙ терапией, проводимой под пристальным наблюдением
за клинической динамикоЙ. При этом наряду с анти6иоти
180
Часть 11. ЧаСТНblе BonpOCbl неотложной rастроэнтеролоrии
чсской терапией и дистотераllией полезсн прием йодинола
или амилоiiодина 1.
ИIЮрОДllые тела lIищевода. Попадание инородных тел
в ПИЩСllОД носит, как правило, случаj;iный характер и имеет
место во оремя нсосторожпой едЫ либо при внезапном за
rлатыоашш наХОДЯЩIIХСЯ 00 рту различных нредметон (иrо
ЛОI<, rвоздсй и т. н.).
Прсднамсрснно заrлатывают инородные тела ПСИХИ'Iес
ки БОЛЫlые. Половина всех инородных тел Ilищепода BCTpe
чается у людсЙ в возрастс свыше 40 лет, около '14 У дстей
до 10 лет.
Предрасполаrающими моментами попадапия ипородных
тел в шпцеlЮД являются алкоrолыюе опьянение, неосторож
ное упоrреБЛСlIие о пищу рыбы и мяса, разrооор но нрсмя
еды, приоычка держать 00 рту посторонние нредметы, нали
чис зубных IlрОТСЗОП, осо6ешlO IIсрскрывающих тнердое
Ilё60. В IIОСЛСДНСМ случас нарушается контроль за состоя
(!НСМ Iшщеооrо KOMI«l но оремя псрежеоывания нищи (pOTO
вой темн), а IIрИ последующем rлоточном темпс инородное
тело 6ССllрепятстнсНIIO проникает в просвет пищсоода. Вот
почему наиболее часто инородные тсла пищевода Шi.блIOДi.l
ются ПрИ употрсблешш псрвоrо блюда, коrда контроль за
пищеным комком ЗШ1'IIПСЛЫЮ слабес, чсм нри унотрсбле
нии oToporo блюда [Хилов К. л., 19311.
ИНОРОJ(IIые тела задержиоаются о пищеооде в местах
фИЗИОЛOl'ическоrо сужения, наиболее часто (SO 60%) в
области крикофаринrеаЛЫlOrо сужсния, имеющеrо мощпую
поперечнополосатую мускулатуру. Второе место занимает
rрудной отдел аорталыю бронхиалыюе сужение (2S
45%); третье диафраrмально кардиальный отдел пище
вода (10 15%).
у пожилых людей с ослабленной мускулатурой ПИIЦеоо
да инородные тела чаще застревают о [рудном отделе. При
I АмилоЙодин rотовится следующим образом: к 1 л жидкоrо охлаждсн
Horo киселя добавляется 10 капель 5% спиртовоrо раствора Йода, тщателыIo
пере lешивается.
rлава б. Болезни пищевода
181
орrанических поражениях, вызванных рубцовым сужением
просвета J/ищевода после химических ожоrов, опухолевым
процессом и т. п. инородные тела MoryT задержипаться D
различных отделах пищевода.
CUJ>тrпO,MoтUKO определяется характером инородноrо
тела, наличием острых краев, местом ero фиксации. Если
инородное тело .застревает в шеЙном отделе пищевода, то
больноЙ четко локализует боли, оrраничивает движение ro
лопоЙ и шееЙ; пальпаторно определяется локальная болез
неннос [ь, а при фаринrоларинrоскопии выяпляют скопле
ние слюны в rрушеllИДНОМ синусе на соответствующеЙ
сторопе (симптом не является CTpOl'O специфичным).
При застревании инородноrо тела с острыми краями в
среднем и нижнем отделах пищевода больные не MorYT точ
но локализовать боли. Боль обычно ощущается за rруди
ноЙ, широко иррадиирует по rрудноЙ клетке, в позвоночник,
шею, челюсть, :ШИl' lCтральнуlO область. Из за интенсипных
болеЙ больные .занимают вынужденное положение, оrрани
чивая движения шеи и туловища. ВнешниЙ вид TaKoro боль
Horo весьма характерен: страдальческое выражение лица,
испуr, бледносrь, холодныЙ нот, при ходьбе он как бы «несет
инородное тело [Хилов К Л., 1931 J.
в КЛИШlчсскоii IlpaKTHKc для J{ШlrtIOСТlIКИ lIIюрoJ{IIЫХ тел ШIЩСВОJ{а
ПРН lеняется пр06а с rЛОТКО 1 воды. Во вре IЯ I'ЛОТ.ШИЯ при ШIЛИЧЮI
llllOpOJIIIOl'O тела МОЖIIО Jlа6людать появленис rрИМ<lСЫ боли н ряда за
щитных рефлексов в 1O lент J{вижения rОРТШIJI. ПРИПОЛIIОЙ 06турации
ПИII\('1101Iа ( IЯСIЮ I завале) наступает срыrивапие ВЫШlТой волы ( Шl
щеВОДlJaЯ риm'а!».
Олнако эта проба пе является строro спеЦИфllЧIIOЙ. Она lOжет быть
ПОЛОЖIIтелыюй при ЗIШЧIIТСЛЬПЫХ ссаJ{инах и J{РУПIХ патолоrических
ПрOllсссах в пищсводе. Некоторые авторы счиrают, 'НО проба с rЛОТКО 1
волы может пр"нести вред при перфораЦИII пищевода. Мы полаrаем,
что проба И lеет ВЫСОКУЮ диаПIOСТllческую ценность, а опасность ее пре
УВCJlИчена.
ДUО11l0З инородноrо тела пищевода базируется на тща
тельно собранном и критически осмысленном анамнезе,
внешнем виде больноrо, осмотре и пальпации шеи, на дaH
182
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ных эзофаrоскопии и результатах рентrенолоrическоrо ие
следования.
Рентrенолоrическое исследование должно производить
ся во I.Iсех случаях. Однако оно дает ценные результаты
только при застреl.lаНIIИ рентrеноконтрасrпых инородных
тел: компактная кость, зубные протезы, метаЛЛИ'Iеские пред
меты и т. п. Поэтому на рентrенолоrическое исследование
не llсеrда можно полаrап}ся, поскольку чаще Hcero встреча
ются малоконтрастные инородные тела, особенно rубчатые
и рыбные кости. Применение БОЛЫLlоrо количества барие
вой взвеси может помешать обнаружению инородноrо тела
при последующей эзофаrоскопии. Институт им. Н. В. Скли
фосовскоrо рекомендует пользоваТЬся небольшим количе
ством (чаЙная ложка) rустой бариевой взвеси. Можно
ИСПОЛЬЗOlJaТI} также небольшой комочек ваты, смоченной ба
риевоЙ 1.131.1есыо среднеЙ [устоты. При проrлатывании KOMO
чек может застрять на уровне шюродноrо тела в результате
ниркуЛЯрНОI'О спа;Jма ШIщевода.
J)ОЛЫIIИМ f(ОСТИЖСIШСМ в f(иаrностике IIНОрОДНЫХ тел пи
щевода является внедрение в клиническую практику фиб
рОЭЗ0фЮ'ОСКОПОВ со стеклоl.IОЛОКОННОЙ оптикой. Данные ин
струменты значительно 06леrчают проведение исследований
и позволяют удалять мелкие инородные тела [Савель
ев В. С. и др., 1977; 1kхаки Ю. Б., 1994; Овчинников 10. М.,
1995]. Однако крупные и так называемые СЛОЖllые ИНОРОk
ные тела с помощью фиброэзофаrоскопа, оснащенноrо мик
рощипцами, удобными для целей биопсии, удалить не пред
ставляется возможным.
Лечеlluе. Как только в пищеводе установлено наличие
Иlюродноrо тела, послеf(нее должно быть удалено в стацио
нарных уСЛОl.lиях, rоворя словами одноrо из первых эзо
ФаrОСКОIlИСТОВ [аккера, 4IЮЗМОЖНО скорее и спосо
бом, наиболее щадящим и безопасным .
В настоящее время основным методом удаления ИНОРОk
ных тел пищевода продолжает оставаться эзофаrоскопия,
производимая прямым, риrидным эзофаrоскопом одной из
конструкций (Брюнинrса, Мезрипа) под общим обезболива
нием с применением миорелаксантов.
rлава б. Болезни пищевода
183
Риrидный эзофаrоскоп, имеющий сменные полые трубки,
позволяет удалять инородные тела ЛlOбоrо размера, в том
числе ВКЛИНИl.lшиеся в стенку пищевода и, нередкие, очень
коварные пищеl.lые (обычно мясные) заваль!. Удаление M(,
таллических инородных тел зубных протезов, булавок с
торчащими кверху острыми концами или аналоrичных преk
метов, требует виртуозной техники, связанной с разворотом
oCTporo, нередко вклишшшеrося в пищеводную стенку ино
родноrо тела, введения ero острых концов в нросвет трубки
эзофаrоскопа для последующеrо удаления. Бсе это возмож
но только через жесткий эзофаrоскоп.
При локализации инородноrо тела в нижнем отделе пи
щепода, особенно у лиц старческоrо 1.I0зраста, трубки длиной
2S см иноrда не хватает и нужна вставочная удлинительная
трубка. При введении последней может утрачиваться ощу
щение eCTeCTBeJlHOrO сопротивления стенки пищевода.
Б этих случаях мы рекомендуем пользоваться трубкой от
бронхоскопа, хотя ее просвет меньше. Полезно перед эзофа
rоскопией назначить rлотш( масла и спазмолитики.
После ззофаrоскопии и удаления инородноrо тела пока
зана контрольная рентrеноrрафия для исключения повреж
дения пищевода и проникновения rаза в ткани, окружаю
щие пищевод.
Некоторые зарубежные авторы в случаях острой дисфаrии, вызван-
ноЙ куском нспрожеванноrо r-Iяса ( r-IЯСlюjj завал.), peI<or-IСНДУЮТ cдe
лать llOПЫТКУ размяrчить ero r-taРlшздоr-l, содержащиr-I экстракт папайи,
действующиr-I началоr-I KOToporo является протеолитичсский ферr-Iенr
папайи, Чсрез у2 ч после нроrлатыпапия нескольких ложек мясноrо
разr-Iяrчителя больной дслает несколько rлотков раствора соды. Под06
ныс r-IСрbI r-IOI'YT способствовать прохождению kor-Iка в желудок. По
пытки протолкнуть неизвестное или плотное инородное тело недопус
тиr-IЫ из за опасности тяжелоrо повреждепия пищсвода.
Спазм пищевода. Это болезненное состояние paCCMaT
ривается здесь прежде Bcero из за выраженноrо .болевоrо
синдрома. Спазм пищевода изредка может выступать как
первичное страдание. Чаще он сопутствует друrим заболе
ваниям: пептическому эзофаrиту, rрыже пищеводноrо OT
184
Часть 11. Частные ВОПросы неотложной rастроэнтеролоrии
перстия диафраrмы, раку, я:шенноЙ болезни, холелитиазу, cre
нокардии, бронхиальной астме и др. Он может развиться
после ваrОТОМИИ и некоторых отравлений.
СJlазм ПИЩСf!ода может быть диффузным и локальным.
Локальный спазм шсйноrо или ОДноrо из rрудных cerMCH
тов lIищевода описывают рснтrснолоrи. Ero существование
нредполаl'аlOТ при задсржкс НИЩИ В среднеЙ части пищево
да у лиц cTap'lecKoro возраста.
ДиффУЗllblЙ э.юфтоспаз./lt I<aK самостоятельное заболе
ванис может диаrностироваться только при отсутствии дpy
rой патолоrИII. Сущность болезни заключастся в периоди
ческих неnсристальтирующих, псобычной силы сокращениях
разных участков llИЩСLlода, чащс в средних и нижних OTдe
лах. В таких случаях при rлотании все ero cerMeHTbI COKpa
щаются сверху донизу БС:J псристальтики.
ЭТИОЛОПIЯ эзофаrОСIlазма неизвестна. Предполаrается
пеРLlичная НСЩЮl'снная сп) щшрода: кортикальныс Hapy
IIlСНИЯ рсryшщии и ДИСТOIшя веrстативноii нсрвноЙ систс
мы. ПРОЯIlления IlСLlроза обычны. CIla:JM нищевода может
бы п. IIЫЗВ<lII ЭМOlЩOlJaЛЬНЫМ И стрессами. Нередко неIlСрИС
таЛЬТИРУlOщие сокращення наблюдаются при периферичес
коЙ алкоl'OЛЫЮЙ или диабетическоЙ невропатии. Некоторые
исследоватсли находили дсrенеративныр изменения в He
рвных волокнах нищевода, включая Llолокна блуждающеrо
нерва. Описано утолщенис мышечной оболочки пищевода J1
всей стенки, ШlЛоть до очаrОLlоrо и диффузноrо леЙОМИОЗd,
что в известной степсни аналоrично спастическому синдро
му roлстоЙ кишки.
ДиффузныЙ спазм пнщевода, Llероятно, встречается 'Iaще,
чсм диаrностируется. Заболевание раЗf!ивается в любом LlОЗ
расте, преимущественно в среднем и пожилом, но может быть
и у детей. Наиболее яркими проявленпями эзофаrоспазма
являются дисфаПIЯ и заrрудинные боли, которые MoryT co
четаться.
Дисфаrия имеет псремежающийся характер, обычно дep
жится недолrо и заметно более выражена при эмоциональ
ном напряжении. Больные испытывают ощущение OCTaIlOB
ки пищи посредине или реже внизу пищевода. fлоток
rлава б. Болезни пищевода
185
воды снимаст это ощущснис, и далее rлотание проходит без
затруднениЙ. R рядс случасв жидкая пища и напитки пере
посятся хуже, чем плотная пища. Наблюдаются повышен
ное слюноотдсленис и снижение анпетита.
В части случаев дисфаrия сопровождается заrрудинной
болью; инш"да боль связана с приемом холодной пищи и
rазиропанных напитков. Однако нсредко боЛl} появляется
при нерпном напряжснии, вне связи с едой и питьем; она
продолжастся довольно долrо от З 4 мин до 1 ч и бо
лее. И в этих случаях боль часто не связывают с заболева
вием пищспода. Такая сжимающая и давящая боль или ощу
щение 4колаs.> в rруди по описанию весьма напоминает
стенокардию. Это сходство часто усидиваt..'Тся иррадиацией
болей в чслюсть, в спину, ухо или плсчевой пояс, позникнове
нием их llO'IЫО или при ходьбе навстречу холодному ветру,
а также 06лсrчением от приема нитроr лицерина, корвалола
и др. Однако боль уменьшается и 1I0сле отрыжки или при
ема соды (содовоrо нанитка), которая вызывает отрыжку.
Иноrда ВОЗllИкает необходимость в наркотиках.
MorYT появляться нарушения ритма ссрдца, lIO ВИДИМО
му, вследсrвие раздражения блуждающеl'О нерва. У мноrих
болы{ых отмечается нсвротизация, а Иllоrда канцерофобия.
Спазм верхних отдслов пищевода отождествляют с globus
Jlystericus.
При обследовании больноrо патолоrические изменсния
не выявляются. 4Бремя rлотанияs.> нормально. Как прави
ло, больные не худеют. Иноrда эзофаrоспазм осложняется
эзофсll"ИТОМ.
При лабораторном исследовании отклонений от нормы
не находят.
Рентrенолоrическое исследованис не всеrда может под
твердить спазм пищсвода, поскольку эти нарушения непо
стоянны. Рентrенолоrически выявляются нарушения по
следовательности продвижения жидкой бариевой взвеси
(рентrенолоr должен быть предупрежден о цели исследова
ния). При эзофаrоспазме часто уменьшается перистальтика
в нижней части пищевода, rде пассивное расширение ero CMe
няется диффузным спазмом, что придает дистальной части
186
Часть 11. Частные вопросы неоТЛОЖНОЙ rастроэнтеролоrии
вид штопора, четок, или наблюдастся картина ложных ди
вертикулов. Иноrда сильные спастические сокращсния пи
щевода ведут к :шбрасываНIIЮ KOHTpaCTHoro вещсства в po
товую полость. Спазиы продолжаются от нескольких секунд
до нескольких минут. РснтrСНОЛОПlческос исследование при
необходимости падо ПОIПОРЯП), используя различные при
смы: стоя, лсжа на ТРОХОСКОПС, при лыхании и компрессии
ЖИlюта, а такжс с холuдной 6<lриевоЙ взвесью. ДЛЯ И:JУЧС
пия опорожнения и контрактилыlOСТИ пищевода примсня
ют реНП"СНОЮlllематоскопию.
ПолноЙ корреляции мсжду рснтrснолоrическими Haxoд
ками и КЛИНИЧССЮfМИ проявлсниями нст. Иноrда спастичес
кие сокращения пищевода и ШfOIlOрообразный вид ero Ha
блюдаются у старИI<ОВ бсз клиничеСЮIХ проявлениЙ и, с
друrой стороны, нс всеrда рснтrенолоrические находки сле
дует считать Щ)ИLlIflЮЙ описанных симптомов.
Полезную информацию о топусс и двиrателыюЙ актив
IЮСТИ IlИщевода может дать баллонная маномеТРЮI, ПрOI.IO
димая, напримср. с иснользованием трехканалыюrо :юнда и
IIзмерением лавления чсрсз каждые S см, а также э.юфаrото
IЮКИМOI'рафическое исследован ие.
Тест с холшюмимстиками 06ычно отрицательныЙ. Opo
шение Пlllцевода 0,1 М раствором хлористоводородноЙ кис
лоты (метод БернштеЙна) и бужиропание (В частности,
мешочком, наполнснным -10)" ртути) позволяют судить о
рефлюкс эзофаПf [С и нроходимости пищсвода.
Эзофаrоскопия 3<lтрУДllена, так как BbIJbluaeT боль; при
:этом слизистая оболочка пищсвода имеет нормальный вид
или следы воспаления.
Указанные методы исследования проводят 1.1 тех случаях,
коrда заПОДО:Jрено заболевание пищевода, о котором следу
ет думать чаще. Диаrноз диффузноrо спа:Jма пищевода
может быть установлен при исключении орrанических за
болеваний пищевода, желудка, двснадцатиперстноЙ кишки,
желчных путей и поджелудочноЙ железы.
дuффереllцuалыlйй дuаulOЗ проводится с ахалазией Kap
дии и rрыжей пищсводноrо ОТl.lерстия диафраrмы, с KOTOpЫ
ми спазм может сочетаться. Находка дивертикулов пищево
r лава б. Болезни пищевода
187
да, особешlO наддиафраrмальных, не исключает спазма пи
щевода.
Наибольшие затруднения даже у опытных клиницистов
вызьшает дифференциальная диаrНОСТlIка между эзофаrо
спазмом с болепым синдромом и ишемическоЙ болезнью cep
дца, особенно у лиц старше 40 лет. Очевидпо, ошибки в кли
нике нередки. Мноrие больные знают о характере болевоrо
синдрома при ишеМИ<lескоЙ болезни сердца и индуцируют
диаrноз стенокардии, не придав.lЯ зпачения леrкой дисфа
rии. Почти непреодолимые диаrностические трудности воз
никают при сочетании пищеводноrо спазма и ишсмическоЙ
болезни сердца с измененной экr.
в пользу спазма пищевода MorYT свидетельствовать такие
очеВИДllые проявления cro патолоrии, как дисфаrия, даже
леrкая, изжоrа или реrурrитация, большая продолжитель
,юсть болеЙ в rруди, их разнородныЙ характер, малая зави
симость от физических усилиЙ, связь с приемом пищи и
(или) напитков, ночные длительные боли, нормальная экr,
тем более зареrистрированная во время болеЙ или при фи
:шческоЙ 1li.1I'рузке. Выявленныс рентrенолоrическим или l\!a
пометрическим меroдами нарушспия двиrателыlOЙ активпо
сти пищевода при отсутствии признаков выражеlIНOI'О
атеросклероза более убедительно свидстельствуют в пользу
спа:lма пищевода. Существует мнение, что нри сочетании
болеЙ пищеl.lодноrо и сердечноrо происхождения проrноз в
целом лучше, <,ем при сердечных болях [Spiro Н., 1977].
Разумеется, в неотложных состояниях перпым шаrом долж
но быть исключснис ишемической болезни сердца. Эффект
нитроrлицерина не может быть надежным диффсренциаль
пым Диаrностическим критерием.
Лечеиuе. Для купирования заrрудинных болеЙ применя
ется нитроrлицерип, а при ero неэффективности или YBepeH
ности в пищеводноЙ природе 6олевоrо синдрома с caMoro
начала спазмолитические препараты. Дисфаrия может быть
устранена этими препаратами, а диффузный спазм при
емом соды. Опыта по применеlIИЮ антаrонистов кальция нет.
При лечении диффузноrо спазма пищепода больному He
обходимо разъяснить сущнuсть заболевания, убедить ero в
188
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ОТСУТСТВИИ ИlIIсмической болезни сердна и рака. Избавле
ние больных от страха уменьшает и вероятность спазма пи
щевода. II :Iаписимости от эмоционалыюrо фона назначают
седапшные средства и транквилизаторы.
Н. Spiro (1977) считает, что IIрИ э.10фаroСllа.I lе IIРОЩС Bccro IIрОИЗ
lIеCl'И 6УЖИрОllаllllС lIищсвода IIрИ 11O IOЩИ бужа N 40 или мешочка
Mosllcr. ДилатащlЯ IIИЖIIСI'О СфИlllпсра, по ero ШСIllIIO. облсrчаст тсчс
'IIIС БОЛСЗIIИ, особеllПО при выраЖСIIIIОЙ IЩСф:1ПIlI. Некоторые КЛШIIЩИ
crI>! lIаЗII:1'(;\IOТ параСII lПаТО III IСТИК мехолил по S 10 Ir Зраза u ДСIIЬ
IIСрСД СДОЙ или сп) аllалOl'И, 'Iroбы УСИЛllТь и коордипировать сокраще
IIIIС пищсвода, друrис аТРОПИII или lIитроrЛIIЦСРИII,
При тяжслом TC'ICIIIIII а;ЮфШ'ОСllа:lма Ellis прсдложил продольную
l'шото шю от всрхнсп) УрОШIЯ, ОIlРС/IСЛСIIIIOI-О I'ICrOJIOM NаНО lетрии, до
rаСТРОЭЗОфЮ'С:1ЛЫIOI"O СОСДIIIIСIIШI. ВОllрОС 06 опсрацпи ДОЛЖСII рсшать-
ся послс БСЗУСIIСllIIЮl'О КОlIссрваТIIJJlюrо леЧСIIИЯ. РеКО lсндуется также
устранить rрыжу ШIЩСIIOДlЮI о отвсрстия диафраrмы.
Ахалазия кардин. АхаJ/а.3ия кардин (синонимы: кардио
clla:IM, идионаТИLIССКОС раСIIIИРСНИС пищеl.lода, мсrаэзофаrус
и др.) прсдставляет собой нарушспис рефлскторноrо OTKpЫ
ТШI I1ижнеrо СфИIlктсра I1ИЩСlюда и .шакуацни пищи в же
J1УДОК. За60лсваIlие "с являстся реюшм. Нсотложные co
стояния I1рИ ахалалш кардин ВО.шикают rлапным образом
при ПОЯl.lлении .щrРУЮНIIIЫХ болеЙ, аспирации пищепых масс,
накопившихся в пищеводе, 11 изредка при остроЙ дисфаrии.
-Лхалазия карДИII, всроятно, является ПОЛИ.:JТИОЛOJ'ИLIССКИМ
заболспапием. В этиолоrин обсуждаются врождеННblе дис
функции всrетаТИl.Il101I нервпой системы, ПСИХические TpaB
мы, rpaBMbI черепа и {-рудной клетки, поражения блужда
IOщих нервов, инфскции и интоксикации, витаминная
педостаточность и др. MoryT быть преходящие нарушсния,
напоминающие ахалазию карДIIИ после ваrотомии.
При ахалазии кардии нарушается рефлекс расслабления
пижнеrо пищсводноro сфинктера перед тем, как ero дости
raeT комок пищи. Псристальтика нижнеЙ части пищевода
слабая и нскоординированная, она не обеспечивает протаk
кивания пищевоrо комка через закрытыЙ сфинктер. Резис
тептность сфинктера преодолевается накопившимся CTOk
бом пищи и жидкости. Это может продолжаться долrо.
rлава б. Болезни пищевода
189
rипертрофия нижнеrо сфинктера пищевода не доказана.
В. Х. Василенко и соапт. (1976) БОЛI>шое значение в проис
хождении дисфапlИ. реrурпнации и болсвых кри:юв Jlрида
ют функциональным нарушениям пищевода, ero спастиче
ским сокращсниям по вссх отделах. включая rЛОТОЧJЮ ПИ
щеводный сфинктер.
Большинство клиницистов признают стадиilность разви
тия ахалазии кардии. Б. В. Петровский (1957) вь елил
4 стадии: в 1 стадии наблюдается неностоянный спазм (He
раскрыrие) кардии; во 11 стадии он стабильный, имеются
начальные признаки расширения пищевода; в 111 стадии
имеют место рубцовые изменения кардии и расширение пи
щевода; в IV стадии рубцовые И:lменения и расширение пи
щевода выражены резко.
Ряд авторов, при:шавая сrадиЙность развиrия патолоrии,
выделяют два типа ахалазии кардии [Василенко В. Х. и др..
1976]. Для l типа, IСОМИМО стоЙкоrо наРУШСШfЯ ПрОХОДИj\Ю
сти нищи В терминальном отрезке пищевода, характерно
умеренное расширспие вышележащих ero отделов; при этом
нищевод принимает цилиндрическую или веретенообразную
форму. Для 11 типа характерно значительное удлинение,
меlllКОВИДIюе расширение и нередко S образное искрипле
ние пищевода. 1 rин встречается несколько чаще. Признает
ся ВОЗМОЖIСОСТI. перехода 1 типа во 11 тип.
Чаще болсют ахалазией кардии молодые люди, но 60
лезнь может возникнуть в любом возрасте. Обычно первым
проявлением ахалазии каРДИII является безболезненное Ila
рушение rлотания в третьей фазе. Дисфаrия вначале 60ЛЬ
шей частью не тяrостная и неПОСТОЯIlная и мало зависит от
качества пищи, но может усиливаться при волнении и TO
ропливой еде. Постепенно нарушеЮIЯ rлотапия нарастают.
Однако иноrда начало дисфаrии может быть острым, что
связывают с психоэмоциональным стрсссом и беССОНJlицеii.
В развитых стадиях болезни дисфаrия становится Bыpa
женной. усиливается при приеме сухой и недостаточно про
жеванной пищи, холодных и rазироваШIЫХ напитков. Для
облеrчения прохождения пищи в желудок больные часто
изменяют позу во время еды, запивают плотную пищу Ten
190
Часть 11. Частные вопросы неотложной rdстроэнтеролоrии
лоЙ водой, прибеrают к вспомоrательным приемам, чтобы
протолкнуть пищевой комок. Мноrим из них это удается.
Задержка пищеlЮI'О комка в пищеводе сопровождается ощу
щением давления и боли .1а rрудиной. Если при задержке
прохождения пищи ()ольноii продолжает еду, MorYT nозник
путь сильная боль за rрудиной, реryрrитация и веrетатив
вые расстройства, вплоть до обморока.
Весьма часто при ахалазии кардии бывает реrурrитация
без нримеси кислоrо желудочноrо содержимоrо или обиль
ное выделение слюны. Рсrурrит<\ция появляется по время
еды, после нее и ночью, иноrда при наклоне туловища или в
положснии лежа. У МНОПIХ больных со значительным pac
ширением IlИщеLlода 01 типом ахалазии кардии) наблюда
ется ночная perypl итация. При этом возникает опасность ин
фицирования дыхательных путей и асфиксии. Некоторые
больные избеrают приема пищи незадолrо до сна или про
мывают пищевод перед сном. Приступы заrрудненноrо ды
хания, кашля или храпа ночью MorYT быть следствием пере
ПОЛIIСПИЯ растянутоrо пищевода пищей или жидкостью и
затскания их n дыхательные пути. Повторные аспирации
MorYT Llесrи к развитию хронических леrочных заболеваllИЙ,
леl'ОЧНЫХ паrноениЙ и даже к смерти в результате асфиксии.
Боли в [РУДIl не считаются постоянными проявлениями
ахалазии кардии. В то же время О. Д. Федорова (1973) OT
мечала их почти у НО% ()ОЛI)ных. Она описывает три вида
заrрудинных болей: жryчую, давящую и спастическую.
)Кrучая боль Сllязывается с эзофаrитом, бывает сильной
и облеrчается 1 2 rлотками LlОДЫ, Давящая боль зависит от
растяжения стенок пищевода задерживающимся в нсм пи
щеLlЫМ комком и проходит после опорожнения пищевода в
желудок или через рот. Сllастические боли связаны со спаз
мом пищеLlода, локализуются за rрудиной, MOryT иррадии
рошпь В шею, rорло, нижнюю челюсть, позвоночник, плече
вой пояс. Они не зависят от приема пищи, облеrчаются
антиспастическими средствами, в частности нитроr лицери
ном, иноrда lIРИf'МОМ небольшоrо количества пищи.
Подобные спонтаННЫе боли, чаще возникающие при 1 ти
пе ахалазии кардии, MorYT предшествовать дисфаrии. Они
r лава б. Болезни пищевода
191
нередко появляются ночью, бывают очень сильными и про
должаются от нескольких минут до нескольких часов.
у некоторых больных спастические боли остаются и пос
ле кардиодилатации. Спонтанные боли за rрудиноЙ Hepeд
ко пытаются объяснить ишемической болезнью сердца, за
болеваниями желудка, пе 1 Iени или желчных путей.
При физическом исследовании в далеко зашедших слу
чаях выявляются поху дание и изредка расширение TY
пости средостения при заполненном пищеводе. Полезно ис
следовать время прохождепия жидкости из полости рта в
желудок. В норме шумы при rлотании появляются над про
екцией желудка через 8 10 с; при ахалазии появление шу
мов запаздывает, а иноrда они вовсе не выслушиваются.
Оценка этоro теста бывает затруднена.
ТеLlение болезни проrрессирующее, хотя некоторые боль
ные надолro приспосабливаются к проталкиванию пищи в
желудок.
Ахалазия кардии может быть заподозрена клинически.
Решающее значение в диаПlOстике в большинстве случаев
имеет рентrенолоrическое исследование. В поздних стадиях
болезни на обычноЙ peHTreHorpaMMe справа медиастиналь
но может выявляться тень расширенноrо пищеnода, KOTO
рую иноrда ошибочно принимают за опухоль средостения
или парамедиастиналыIйй выпотной плеврит. Известное ди
аrнпстическое значение имеет отсутствие rазовоrо пузыря
желудка.
В начальных стадиях болезни при MHorooceBoM peHтreHO
лоrическом исследовании с бариевой взвесью смет анооб
разноЙ консистенции пищевод не изменен. Рентrенокииема
тоrрафия выявляет активную перистальтику пищевода,
заканчивающуюся у кардии, откуда часть бария броском!)
переходит в желудок. В последующем наблюдается посте
пенное расширение пищевода с конусообразным сужением
в терминальной части ( мышиный хвост!) нарушением пе
ристальтики и Hepery лярным редким поступлением бария в
желудок. В отличие от рака кардии нитраты вызывают OT
крытие нижнеrо сфинктера пищевода, однако оно не бывает
полным в случае присоединения орrанических изменений.
192
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастрознтеролоrии
в далекu зашедших стадиях ШIЩСllОД резко расширен, удли
нен, ИНOI'да изоrпут, атопичеп, заполнен ЖИДКОСТЬЮ, Эllакуа
ЦИЯ из Hcro рсзко замедлена.
На ранних стаДИЯХ болезни MoryT быть информаТИllНЫ
ми фармаколоrические пробы с нитратами и холипомимети
каl\lИ, а также эзофаl'ОТOIlOмеТ}JИЯ, позволяющая ВЫЯВИТI, OT
сутствис ОТКРЫТИЯ кардии после rлотания. Эзофаrоскопия
позволяет подтвердить функциональный характер карди
альной пепроходимости и исключить друrнс за60левания.
Существуст дпаrностическиЙ метод бужировапия мепlOЧ
ком, наполненным pTyrbIo, который проходит в желудок при
отсутствии стриктуры под деЙстписм собствснной массы.
ДИффСРСlIIщрованпыЙ диапlO3 проводят с опухолями
пищевода, ззофаПlrОМ, рубцовым сужением, дивертикулами
и язвоЙ нище вода, хиатаЛЫIЫI\Ш rрыжами, эзофаroспазмом и
ишемической 60ле.ШЫО ссрдца. Находка дивертикулuв IIИ
ЩСВО/tа не исключаст ахала:IИИ кардии. Возможно сочета
иис ахала:ши кардии с э:юфаппом.
IIри диффсрснциалыюЙ /tиапюстике ахалазии кардии и
ишсмическоЙ 60ЛСЗНИ сердца нс вссrда значимыми являют
ся возраст больпых и эффскт от приема нитратов. Следует
принимать во внимаНIIС дисфаrию, реryрrитацию, 06леrче
ние болей )lOсле 1 2 rлотков воды и ОТСУТСТВIIС ве)'етатИI.I
ных нарушений (и..lМенений АД, испарины и др.) даже нри
длительных заrрудинных болях в случае ахалазии кардии.
Сущсствснно 06лсrчают диаrностику экr и исследование
актИlШОСТИ фермсптов.
При спазмаrических З.Н'РУДИНIIЫХ болях рекомендуют
пиrье воды rлоткамн, нитраты и спазмолитики. В леrких слу
чаях ахалазии кардии допустимо консервативное лечение,
включающее дробное щадящее питание. Больным peKOMeH
дуется l.Iыпить HeMHOI'o теплой или rазиропаНlЮЙ воды после
еды.
С целью профилактики аспирации пищевых масс послед
ний прием пищи должен быть не позднее чем за З ЗУ2 ч до
ночноrо сна; после ужина полезна получасовая проrулка.
Если ппщепод опорожняется неполностью, то необходимо
перед сном промыть ero. При аспирации пищевых масс по
r лава б. Болезни пищевода
193
казаны срочная санаI{ИЯ дыхательных путей и анти6актери
альная тсрапия (парентерально и эндо6РОllхиалыю).
Чаще nccru при ахалаЗИIl КардИИ ПрlIмеШIЮТ кардноди
лат.ЩИЮ при ПОМОЩИ дилататороп ра.3ли'шой конструкции
(метаЛJШ'lеСЮIЙ кардиодилататор lJ1TapKa. эластические
кардиодилататоры rидростатическис и rшевматические).
у 60льшинства 6ОЛЫIЫХ каРДИОЩlЛатация дает вполне YДOB
ЛСТllорительныс результаты. При ее 6СЗУСIIСШПОСТИ, при BЫ
раЖСШЮl\I расширении и извитости пищсвода, сочетании axa
лазии кардии с друrими за60лсваниями (дивертикулы
пищсвода, rрыжа пищев()дпоrо отверстия диафраrмы, aHeB
РИ.Jма сердца И др.) ноказано оперативное ЛСЧСIШС.
7 Зак. N.42
r пава 7
ДИВЕРТИКУЛЫ
ПИЩЕВАРИТЕльноrо ТРАКТА
ДИНСРПII(УJlЫ ПИЩСНЩ>ИТСЛЫЮI'О rpaKT<1 MorYT nыть при'/и
ноЙ НСОТJIOЖНЫХ состояниЙ. Они flстре'/аIOТСЯ ДОВОЛbJlO ча
ст() и M()rYT локаЛII:юнаты'я fI любом отдел с ПIIЩСflаритеЛl}
HOro канала от )'лотки до прямоЙ кишки. Происхожленис,
распростраНСIIIЮСТЬ, локаЛИЗal ИЯ и клипичсская значимость
ДИllеРТИКУЛОfl неодно;ша'IIIЫ.
I(ЛАССИФИl(АIIИЯ ДИВЕРТИКУ ЛОВ
1. По ПРОIIСХОЖДСIШЮ:
а) UрОЖДСIIIII>IС; 6) 1I()lю(jРСТСIIIIЫС.
2. По IШЛИ'lСCJ"UУ:
а) ОДIIIЮЧIIЫС; 6) МIЮЖССТНСIIIII>IС,
з. По ПlсroЛОПIЧССКОМУ СТРОСIIИЮ:
а) не I"IlllIIbIC; 6) JlОЖIII,IС.
4. ПО КЛНIIН'IССКIIМ JlрОЯIIJlСIIIIЯ I:
а) неОСЛОЖIIСJlllые; 6) ОСЛОЖIIСllllые.
Клинические ПРОЯllления при дивертикулах пищевари
тсльноrо тракта, как праllИЛО, llОЗllикаlOТ в результате различ
ных осложнений. Чаще ncero наблюдается воспаление
дивертику лит.
Воспалительный процесс в дивертикуле может быть раз
личным от катаральноrо до rанrренозноrо с перфо
194
r лава 7. Дивертикулы пищеварительноrо тракта
195
рацией или пспстрацисй 13 сосеДНие opraHbI. При изъязвле
нии слизистой оболочки воспалешюro дивертикула нереll>
ко наблюдаются кровотечсния. Клиническис проявления
при дивертику лах разной локализации имсют специфиче
скис черты.
Дивертикулы пищевода. ДИlзертикулы пищевола по ча
стоте .занимают третье место после диuсртикулоn оболочной
и двснадцатиперстной ЮПIllШ. 06ы'ПlО дивертИКУЛЫ пище
вола обнаруживаются у боЛl,НЫХ старше 40 лет. Они чаще
встречаются у женщин.
По локализации эти дивертику лы ПОд1JdЗДСЛЯЮТ на zло
тоtlltO пuщеводllые и собствсюю пищеводные пара6РО1l
хuалыllеe (бифуркационные) и .:Jtluфреllалыllе.. По нашим
Д<НIIIЫМ, одиночные ДIШСРТИКулы наблюдаются у 70%, а l\tИO
жсстпенные у 30% 60ЛЬНЫХ. Множественныс ДИllертику
лы пищевода почти у ПОЛОllИПЫ больных сочетаются с ди
псртикулами друrих отделов пищсварительноrо тракта.
Нсредки СО'lстания дивертикулов пищевода с друrими забо
леваниями Opl"aHOB пищеварсния (язвенная болсзнь желуд
ка и двенадцатипсрстной кишки, полипоз и рак желудка,
холелитиаз и др.).
rЛО1поtllLO пuщеводllые дllRертuкулы образуются на Mec
те трсуrОЛЫIИка Киллнапа наиболсе слабом участке заk
нсй стспки пищеnода. Причина их возпикновения не совссм
ясна.
rлоroЧIIO ПИЩСВОДНЫС дивсртикулы ностепснно увеличи
паются и МOl'Ут дuстиrать 60ЛЫllИХ размеров. Клинические
НРОЯllления находятся в зависимости от всличипы дивсрти
кула. В на'JaЛЬПЫХ стадиях течение их может быть бессимп
томным. Затем усиливается саливация, появляются чувство
царапаш)я в rорлс, кашель 11 пеловкость при rлотании. Эти
признаки оказываются значимыми для последующеЙ диа
rпостики. Позднее после начала приема пищи появляется
дисфаrия, связанная с даllЛСJfllСМ заПОJ/ненноro пищей дивер
тикула на пищевод, а На шее появляется припухлость. Чтобы
проrлотить пищу, больные проделывают самые причудливые
движения. При этом слышны булькающие звуки, а припух
196
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
лость на шее после нескольких I'лотаrельпых вижепиЙ ис
чезает. Далее присоедипяIOТСЯ реrуРПIТация, одышка, боли,
хрипота, IШЛОТЬ ДО ПОЛIlОro паралича возвrатноrо нерва.
Пища в дивертикуле задерживается и IIОДJ!ерrается про
цессам пшешlЛ, IIоявляется ЗЛОВОIIIIЫЙ запах изо рта, уси
ливаются 60ЛИ, которые ирр,щиируют n шею, затылок, pac
прострапяются по rрудпой клетке.
Дисфаrия и 60ЛИ прпводят кистощепию 60ЛЬНЫХ. ИIlOl'
да па6лю аются аспирация ШIЩИ, обтурация бропхоп, раз
ви rие бропхитов, IlIIевмопиЙ и леrочпых напюеПIIЙ.
ДЛИТСЛЫIЫЙ застоЙ пищи приво ит к воспалснию и IIЗI)
язвлеlllfЮ СЛИ:lИстоЙ оболочки дивертикула. А результате
МOI)'Т II(ЮИЗОЙТИ нерфорация ДИlЗертпкула в клетчаrку заk
Hero сре){Остt'ШIЯ, кровотечение или малиrнизация. Реша
ющим в ДllаПlOстике Является рептrеполоrическое исследо
вапие, хотя J! ра.ШИТЫХ Сl'аДЮIХ болезни IJПОJше 1I0зможен
кли IIII'IССКПЙ Дllаrпоз.
СобстОСlllLO пuш,сводIlЫl' дивертUЩjJlЫ (ll{lраБРОllхuаль
llЫС) пмеют неБОЛl)Ulllе размеры, хорошо опорожняются, по
этому J! течение ДЛIIтеЛЫIOI'О времени протекают беССIIМfI
l'OMIIO, бе:J осложllt'llIIii, и чаще Bcero обнаруживаются
случаЙпо. ЛИJ!ертикулы размерами до 2 см в ДlfaMeTpe oc
ЛОЖШIЮТСЯ pe KO и лшш) rшла дают клипичеСЮfе СИМflТО
МЫ. I1ри воспалt'ПИII появляются 60ЛII за rрудинnЙ, lIIюrда
симулирующие стенокаР 1II0, что lIа6ЛlOдалось нами почти у
20% БОЛЫIЫХ. Почти У НОЛОВlIlIЫ БОЛЫIЫХ боли локаЛllЗУ
ютея в ЭIIИl'астралыюЙ 06ЛdСТИ, сочетаются с отрыжкоЙ, rош
нотой и рпотоН, 'ПО может ПРlшеСТII к ошиБОЧIIОМУ диапюзу
заБUЛСlЗаlll1Я желудка. Подобные нарушения спязьшают с
перидивертикулитом. С переходом Dоспалителыюrо IIроцес
са на окружаЮЩIIС ткани и раЗIJитием репюпалыюrо лимф
,lДенита СВЯ:Jьшают и редко наблюдаемую дисфаrию и ОСИII
ЛОСТI) rолоса.
Дивертикулит может осложниться кровоrечепием, по ври
:этоЙ локализации 0110 не 6ьшает сильным. Источник KpOBO
те'Iения при дивсртикуле можно устаноuить, либо зная о
существовании ero, либо при срочном эндоскопическом ис
следовании.
r лава 1. Дивертикулы пищеварительноrо тракта
191
И:J друrих осложнений следует отметить пеРфUРdЦИIU
диверТикула в l"рахею, бrопхи, плевру и перикард. В pe
зультате этих осложнений разшшаlOТСЯ тяжелые леl"ОЧJ-lые
процессы и КРOllOте'lения.
Эпuфре1tllЛЬ1tые дивСfJ1IlllКУЛbl достиrают больших разме
ров, JШOl"да :шнимая почти всю левую плевральную полость.
ПОЭТОМУ в них чаще развиваются дивеРТJlКУЛИТ и друrие oc
ложнения. Заполненный пищевыми l\raссами воспаленный
дивертику л оказывает даплепие Па окружающие ткани и
орrапы, нередко осложняясь ахалазией кардии. Поэтому
клиническая картина пыражепа довольно ярко. Мы не Ha
блюдали в этой rруппе больных с бессимптомным течением.
Характерными клиническими признакам и были отрыж
lса, изжоrа, рвота, боли II областях подребериЙ или эпиrаст
ралыюй области.
Лечение rЛОП)Чlю пищеUОДIIЫХ дипертикулоn опсратив
пое. Копсервапшпое лечение проподится только при HeBO.3
!\JОЖIЮСТИ ВblПОЛlШТЬ опсрацию (противопоказапия, отказ
болыюrо) и .Jaключается в соблюдепии механически щадя
щей диеты и зашшании плотпой пищи ВОДОЙ.
Пока.3аШIЯ к ХИРУРПl'IССКОl\lУ лечению собствеIllЮ lшще
ВОДIIЫХ ДИUСРТИКУЛОJl LlО:JникаlOТ примерно у 10% больных.
Они : ависят от часто повторяющихся осложнений: J1()спале
IIШI, КрОВОl"счеШIЯ или нри подозреш1И на малиrнизацшо.
Онерациеii llbI60pa считается удаление дипсртикула.
I(Оllсерuатипное лечение включает прием только хорошо
измельченной (хорошо нрожевашюй) пищи, неторопливую
еду, запивапие пищи водоЙ и антибактериальную терапию
при воспалении.
ДlIвертикулы желудка встречаются реже, чем в друrих
Оl"делах пнщеuарителыюrо тракта. По нашим данным, на
38940 реllтrенолоrнческих исследований дипертикулы же
лудка были обнаружены у 29 больных, что составляет 0,07%.
Чаще Bcero дивертикулы желудка локаЛJIЗУЮТСЯ JI Kap
диальпом отделе, rде мышечная оболочка значителыlO
ослаблена отсутстпием продольноrо слоя и rде в степку
желудка входят наиболее крупные сосуды 11 нервы. Клини
198
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
чсски дивсртикулы ЖСЛУJ{ка НРОЯIЗляются ПРИ IЗОЗНИКlЮllе
нии осложнениЙ, наиболее частым из которых ЯIЗляется ди
IЗертикулит,
С ра:шитием ВОСШIлителrJноrо процесса IЗ стенке J{ивер
тикула появляются боли в эниrастралыюй области либо они
ощущаются БОJlЫIЫМИ за I'РУДШIOЙ. КЛИПИ'lеская картина
напоминаст хроничсский I'астрит или язвснную болсзнь.
ДИIJСрТИКУЛ желудка может осложнИlЪСЯ КРОIЗотсчснием,
которое ничем не отличастся от желу/{очнOI'О КРОIЗотечения
друп>й этиолоrни со вссми особешюстями и трудностями
ВЫЯIЗЛСПИЯ источшша. JTO Щ1ИIIОJ{И f К раЗЛИЧllоrо рода
ошибкам, которые заключаются в том, чтu ВО время OHepa
ции язвы не наХОJ{ЯТ, а у 60лыrorо IЗ последующем НрОДОk
жаются кровотсчения.
ОТJlИЧИП ЛiJlIЫМ реlIтrРlюлоrическим признаком дивер-
тикула желудка ЯIЗляется наличие нодвижной тени с четки
ми, хnрошо онределяемыми контурами с широкой или узкой
шейкоЙ, сообщающеЙся с жеЛУJ{КОМ. ПОЛОСfl> диверТИlсула
хорошо ЗiНюлнястся контрастноН Maccoii, IЗЫЯВЛЯlOщсЙся нод
ра;ШЫМII УI'лами. Иllш'да определяется I"OрИЭOJlI'альныЙ ypo
Bell!> ЖИДl(()СТlI. ТРII!> ДИIJсртикула' лучше выявляется при
вертикалыюм исслеJ{оваllИИ И 06ычно :Локализуется в Kap
диальном uтделе но малой КРИIЗизне жеЛУJ{ка. При воспале
нии в J{Jшертикуле отме'шется длиr!'льная задержка бария.
Можст онрсдсляться также наличие складок слизистоЙ обо
лочки, лучробра;шu ИДУЩИХ в ножку ДИIЗСрТИКула, и переход
складок желудка н дипсртикул. Целесообразно нроизводить
исслсдование и в положении Трендслеllбурrа с комнрессисй,
учитывая излюблснную локализацию дипертшсулон желуд
Kd н кардиалыюм отдсле.
ДиаПlOстика дивертИlСУЛОВ пилорнчсскоrо отдела TPYД
на, так как они возникают на мссте зарубневавшихся язв и
имеют неБОЛЫJ1ие размеры. Труден диапюз и во время опе
рации, так как BOIcpyr дивертикула MHoro спаек, образоваIЗ
шихся нри обострениях язвенной болезни, при воспалитель
ном процессе в дивертикуле. Если желудок не раздувать, то
дивертикул выявить не удается, так как большинство дипер
тикулов имеет функциональныЙ характер [Земляной А. [.,
r лава 7. Дивертикулы пищеварительноro тракта
199
1970). После обнаружения дивертикула ero удаляют или
ушивают. ЭТО За/ЩСИТ от ero размеров.
При опрсделении показаниЙ к операции надо учитывать,
что большинство дивертику лов встречается у больных CTap
ших 50 лет, KorJ{a MorYT быть противопоказания к хирурrи
чес кому лечению. Не следует за6ываrь u технических TPYД
llOСТЯХ выполнения операции, особенно у тучных людей.
Консервативное лечение дивертикулOlЗ желудка заклю
чается в назначении прuпшuя;шешюй диеты, противоотеч
ной терапии и СII<\ЗМОЛИТИ'lеских средстп.
Дипертикулы двеllадцатиперсТlЮЙ кишки. Наиболее ча-
стой локализациеЙ дивертикулов тонкоЙ кишки является
двенадцатиперстная кишка. В 98% случаев дивертикулы
располаrаются на внутренней стенке двенадцатиперстной
кишки, rде они внедрены в ткань поджелудочной железы, и
только n 2% па спободпой паружноЙ стенке. Чаще ncero
дивертикулы локализуются в области Болыllrоo дуоденаль
I1oro сосочка. Среди паблюдавшихся памп 500 больных по
до6ная локализация была у 65% больных; у 18% больных
они располаrались в нижнеЙ I'ОРИ301:lталыюЙ части, у 9%
в перхнеЙ I'ОрИЗОIlтальной части двенадцатиперспю i киш
ки. I3 8% наблюдениЙ дивертикулы были мпожественными.
Дивертикулы двснадца rиперсТIЮЙ кишки встречаются
преимущественно у больных n возрасте старше ,1O 50 лет и
редко до 20 лет.
В 1ULUlluчеС1(Ой 1(артИllе при хроническом воспалении
дивертикула, раСllоложешюrо в луковице или верхнеЙ rори
ЗОIlтальнuЙ части двенадцатиперстноЙ кишки, у больных
преобладают (\желуДО'lНые!> жалобы, записящие от спазма
припратпика. Больных беспокоят боли, чупство тяжести в
подложечноЙ области, отрыжка, тошнота, а ИНOI'да рпота.
При локализации дивертикула в нисходящей части ДBe
надцатиперстноЙ кишки вблизи большоro дуоденальноrо
сосочка и при воспалении в нем нарушается отток желчи и
Пdlшреатическоrо сока. Это может пршшляться картиноЙ
желчноЙ колики, подпеченочнои желтухи, холецистита или
панкреатита. В последующем может развиться стриктура
200
Часть 11. Частные вопросы неоТЛОЖНОЙ rастроэнтеролоrии
сосочка с рецидивирующими проявлениями холецистита и
панкреатита.
При локализации ДИ13еРТIIКУЛОВ в нижней rори:юнталь
ной части дnенадцатиперстной КИШЮI болеЗНlJ П(юявляется
rла13НЫМ образом lшезашю возникающими болью и рвотоЙ
n реаультатс сназмирования кишки и дуоденостаза. ИНOIла
юшертикулит это i локаЛИ:lации протекает под шщом ки
шечной непроходимости или стеноза привратника.
При множеСТВСllllЫХ дивертикулах (ДИ13ертикуле:jе) ДBe
надцаrинерстноЙ J<ИШКИ клиническая картина может быТl>
раанообразноЙ в зависимости от ЛOI<алиаации lюспалеШlOrо
дивертикула.
К более редким осложнениям дивсртикулов двенадцати
перстной кишки относятся язва, нерфорация и кровотече
ние.
Перфорация дипертикула или ero язвы наблюдается peд
ко и 11 60льшинстпе случаев ПРОИСХОJЩТ в забрюшинное IIpO
cTpallcTBo. В IIcpllbIe часы КЛИllllческая картина напоминает
острыЙ панкреапfТ или эмболию мезентериальных сосудов.
ДиапlOЗ устанаllливастся 130 время онерации.
КРОlIотечение из ДllВертикула двенадцатиперстноЙ КИIll
ки мы наблюдали у 2% больных, Оно может быть профуз
ным, уrрожающим жизни больноrо, и скрытым, ведущим к
развитию малокровия.
Дуодснальные дивертикулы, по нашим данным, у 30%
больных сочетаются с друrими заболеваниями: ЯЗ13еJШОЙ бо
лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ПОЛИlЮ.юм
жслудка, холелитиазом, нанкреатитом, дивертикулезом TOk
стоЙ кишки И др. Мы полш'аем, что укореНИШllееся мнение о
том, что связь клинических проявлений с дивертикулами
может быть установлена ТОЛl>ко после исключения друrих
за60леваниЙ, является ошибочным.
В auaZ1l0CтUKe дивертикулоn двенадцатиперстной киш
ки большое значение имеет рентrенолоrическое исследо
вание. Рентrенолоrически дивертикулит характеризуется
длительной задержкой в нем контрастной массы, болезнен
ностыо при пальпации и наличием rрубых складок слизис
тоЙ оболочки.
rлава 7. Дивертикулы пищеварительноrо тракта
201
Эндоскопическое исследование выявляет дивертикулы
лишь у Yi из числа больных, которым диаI'НОЗ установлен
рептrеполоrичсски.
Лечеlluе л:ивертикулов может быть консервативным и
оператинным.
Консервативное лечение проводится при хроническом их
течении.
Если терпеливое лечение ДИllертикулитов не дает желае
Moro результата, наказана операция.
При ОIlРСДСЛСIIIIII ноказаний к хирурrИ'IССКОМУ ле'IСИИЮ следует учи
rbIBaTb возраст 60ЛЫЮI'0 (дивсртикулы чащс 6ыпают в возрасте SO
70 лет), наличис сопутствующих за60леваний и локализа[!ию дивер
тикула. Последнес И lест 60ЛЬШОС 3I1аЧСIII[С. Нс60ЛЫJШС ДИВСРТIIКУЛЫ
срсдней трети иисходящеii 'ШСI"II двенадцатинсрстной кишки Пllсдрены в
ткаш, ноджелудочноii желсзы, а динертикулы Jшжией rоризонталыюй
части раснолаrаются под tiрыжее'IНЫМИ сосудами, ноэтому их трудио
обllаружить во время онераl!llll, У 10 2S% больных дипертикул, выяв
ЛСJIIIЫЙ ири реlllтеlЮЛОПlческом исследовании, не удается наiiти во Bpe
мя операции. При ХИРУРПlчеСКО 1 лечении ПрOlIЗПОДЯТ ушнвание или
удаление дивеРТИКУЛd снаружи или со стороны СJШЗИСТОЙ 060ЛОЧКИ, а
также резекцию жслудка.
Однако этн онсрации дают большое количество осложнений и BЫCO
кую леталыюcrь (до 10%).
Нами ра.lра60таш\ и ВlJедрсна в практику онерации выключения
дпеll;\jщаrинсрстнои кишки (авторское свидетельство на изобретение
N 787001), ЛИШСlшая этих lIедостатков, и опти шльная OIJсрация при
околососочковых ДИllертикулах (авторскос свидетельство N 1491477).
Дивертикулы тонкой кишки. Множественные дивсрти
кулы (дипертикуле:1) тонкой кишки встречаются редКО. Чис
ло дивертикулов колеблется в широких пределах. В наших
наблюдениях оно было от 2 до 394, но описано более 400
дивертикулов у 1 болыюrо. При большом количестве ди
нертикулов поражается вся кишка.
Обычно дивертикулы располаrаlOТСЯ D начальной части
тощей кишки, реже они более или менее равномерно рассея
пы по всей КИШке.
Клинические проявления дивертикулов тонкой кишки
возникают при осложнениях, наиболее частое из которых
ди вертику лит.
202
Часть 11. Частные вопросы неотЛОЖНОЙ rастроэнтеролоrии
По данным литсратуры и нашим наблюдсниям, острые
ОСJЮЖНСНИЯ обычно связаны с одним дивертикулом, хотя
тсорстически возможно ра:ши rис осложнениЙ ОДНОВРСМСIIIЮ
в нескольких диnертикулах.
ДИIIСрТИКУЛИТ может протскать Х(ЮНИ'Iески и остро. CTe
пснь восналения от катаралыюrо до rанrрено:шш'о. ОТ
3TOI'0 : ависит выражснность клиничсскоii картины. Пра
ВИЛЫIЫЙ доонсраниопныЙ дию'ноз возможен только в том
СЛУ'lас, ссли нрачу извеспю о наличии у болыюrо диверти
кулов тонкоЙ кишки.
Из хроничсски нротскающих осложнсний слсдуст OTMC
тить СИlщром мальа6сор6ции lIрИ тоталыlOМ дивсртикулсзс
тонкоЙ КИJIIКИ. ВО:ШИЮIOВСНИС ero обусловлено стазом co
держимоl'() ЮtШКИ в дивсртикулах. Это приводит к усилсн
1-ЮМУ разшlТИЮ 6актсриальноЙ флоры, изменению видоnоrо
состава микрофлоры, населяющеЙ тонкую кишку. 13 рсзуль
татс НРОllсходяr ИНТСНСИВllая деконыoацияя желчных кис
лот, усиленная Рt'абсор6lЩЯ и деl"радация их, что ведст к
СНИЖСIНIЮ кон ыш'иропанных желчных кислот ниже крити
чсскоЙ мицсллярноЙ. Это нарушает всасьшани(' жиров, что
проявлястся стеаторееЙ. IIарушаеrся также всасьшание 6ek
ков и ВИI"аминов.
Клиничсски синдром мальабсорбции при дивертикулсзе
тонкоЙ кишки ПРОЯllляется анорсксиеЙ, тошнотоЙ, рвотой,
болями в ЖИlюте, диаресЙ, потерсй массы тела и Hapa
стающсЙ сла60СТЬЮ; инш'да наблюдаются меrалобластная
ансмия и отски. Псе это может уrрожать жизни БОЛЫЮI"О.
Нами разработана операция, позволяющая излечивать
даже бсзнадежных пацнентов (авторское свидетельство
NQ 1 454402).
Очснь рсдко дивертикулиты тонкой кишки осложняются
кровотсчснием.
Всдущим в диаrностике дивертикулов тонкой кишки oc
тается ренп'енолоrическое исследование. Но с сожалением
следует отмстить, что тонкая кишка рентrенолоrическому ис
следованию подверrается редко. Поэтому диаrноз диверти
кулеза устанавливается несвоевременно.
rлава 7. Дивертикулы пищеварительноrо тракта
203
Дивсртикул подвздошной кишки (Меккеля). Диверти
кул ПО/(ВЗДOlJltЮЙ КИШКИ (дивертикул Мекксля) является
врождешюй аномалией, относящейся к 06ратному развитию
жслточноrо ПрОТOI<а, которыЙ n зм6риопальном периоде co
единяет подвздошную кишку с желточным пузырем. С Ha
чалом питания плода чсрсз сосуды плаценты матери (на 6
8 й псделе беременности) жеЛТОЧНО I<ИШСЧНЫЙ проток
занустевает, и к 3 MY I\lесяцу впуrриутробноЙ жизни остатки
этоro протока полностыо атрофируются. Но иноrда жеk
roчиыЙ проток IЮJIIЮПЪЮ не рассаСЬJlыется. Незаращение
ero в виде сленоrо мешка различной величины и формы Ha
зьшают дивсртикулом Меккеля.
Дивертикул Меккеля является наиболсе простоЙ аJlома
лией жслу/(очпо кишсчноrо тракта и встречается у 2% от
Bccro населения.
Локализация, форма и pa:JMCpbI дивсртикула нспостоян
ВЫ. Локализация может быть различной. ОБЫЧlIО диверти
ку л Меккеля раснолаrается на протяжении последних 20 см
ПО/(ПЗДОIlIНОЙ КИШКИ. Наиболее часто пстречаются диверти
кулы длиной от 0,5 до 12 см. R слизистой 060лочке /(иверти
кула Меккеля в 80% наблюдепий обнаруживают rетеротопи
чсскую ткань или слизистую оболочку, которая в 20% имеет
строспие, аналOl'ИЧНОС слизистоЙ оболочке тонКой кишки.
у становить паличие неОСЛОЖНСIIНОI'О дивертикула очснь
ТРУ/(НО. Он чаще обнаруживастся во время операции или на
вскрытии. Трудности рентrенолоrической диапlOСТИКИ за
ключаются в том, что после приема взвеси бария сульфата
подвздошная кишка начинает заполняться только через He
сколько часов и контрастная масса перекрывает петли киш
ки. Кроме Toro, исследование длится долrо, оно утомительно
для Болыlrо..
Примерно у 20 25% людей с дивеРТlIкулами Меккеля
возникают заболевания или осложнения, которые при водят
к оперативному лечению. Около 90% клинических проявле
ний приходиrся на воспаление (дивертикулит), кровотече
ния и кишечную непроходимость. По нашим данным, ди
вертикул Меккеля чаще Bcero проявляется в возрасте до
204
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастрознтеролоrии
14 лст. !{ fraиболес часто встрсчаlOЩИlllСН осложнстНfМ при
ДИllсртикуле Меккеля относят юшсртикулит, язвы, ЮlIJlСЧ
ную НСНРОХОДИМОСТЬ И опухоли.
Клиническая картина ДИl3сртикулита напоминаст приступ
oCTporo аllllСНJЩНИ ra. Правильныii Диаrноз устанавливаЮl
во врсмя онсрации.
IIеосложнснная язва диВертикула Мскксля лает IIсопре
делеlllюrо характера боли в животе, которые ПСрllOДИЧССЮf
пшшляются и ИС'lсзают. На основании :пих данных прслпо
лаl'аrь наличие ДIIвсртикула, Консчно, НСЛI)ЗЯ. Коrда же Ta
,са}! язва осложнястся псрфорацнсй, то ра:ШИIJастся ТlllIlfЧ
ная КJШШl'lсская картина нсрфОР;ЩIIИ полоrо opraHa,
требующая lIеОТЛОЖllOl'О онератшшоrо ПМСlllатсльстпа, во
время котороп) и усrанавлипается истинная причина за60
левания. Доонсранш}(шая диаrностика нсвозможна, но это
не мсняст Т;НСПIКУ хирурrа.
При КРО130ТСЧСIIIIII Н:I я:шы ДИПСРТIIIсула МСIСКСЛЯ разпи
вастся ДОIIОЛЫIO хараlстсрная клиническая IсарПlllа, па ()спо
паllllИ кот()рой можно IIOСТaIЩТЬ нраl3l1JIЫIЫЙ лоопсраl{l(()lI
ный лиаrНО:J. МаССIIIШЫС КРОlюте'lСНIIЯ обычно ВО:ШlIlсают
ШIС.J,llIIlO, срсли 110111101'0 блаrополучия. Вначалс наБЛlOла
ютс)! нрн:шаКII острой КРOlюнотсри: обморочныс СОСТШIlIIIЯ,
хололный пот, частый пульс, паленнс АД, СIIlIЖСlIИС coдep
жання l'ei\IOI'лобина в крови. Затсм появлястся сrул, I3наЧ;1ле
оБЫ'IIIОП) цвста 11 пила, а потом алая ICpOBb со crycТlcaMII без
примесн сли.ш.
Сильнос КрОIЮТС'lСIШС можст привссти К смерти, но IIЮ
жет вдруr нрскратиться Лll60 самостоятельно, либо п()слс
ПРОВСДСНIIЫХ обычных консервативных IIIСРОПРИЯТИЙ. Оно
lIюжет затсм ПOlнориться ВIIОВЬ чсрез нссколько '[асов пли
дней. Такая КЛlIlшческая картина ПОЗ130ляет у детсЙ IЗ воз
расте до 10 12 лст почти всеrда поставить П}ЫШIЛЫlыii ди
апюз и cBoenpelllclll1O ВЫПОЛНИТЬ операцию.
Дивсртикул Мсккеля может бытъ ПрИЧIПlOii кишечноi!
нспроходимости, которая среди ОСЛОЖIlСIIIIЙ занимаст по ча
стотс второс мссто (после дипеРТИlCулита), составляя ЭООu.
На долю ДИВСРТИlCулита МСlскеля ПРПХО;1JIТСЯ дО 6 o всех
СЛУ'Iаев ТОНКОЮIше'IНОЙ непроходимости.
rлава 7. Дивертикулы пищеварительноro тракта
205
Формы кишечной непроходимости, обусловленные дивер
тикулом Меккеля, самые разнообразные. При этом поража
ется, как правило, подвздошная КИШКа, что затрудняет диаr
ностику . Несвоеnрсменная или неправильная диапюстика
ЯRляется причиной высокой летальности, которая Hd IIрОТЯ
жении мноrих лет СОСтавляет 2S 30%.
И:шеСТIfЫ нескоЛJ>КО форм возникновения инваrинации,
связанной с дивертикулом Меккеля. Инваrинация может
быть тонкокишечной и илеоцекалыlOЙ. Инваrинация вооб
ще и инваrинация, обусловленная дивертикулом Меккеля,
встречается чаще в первые два rода жизни.
Заболевание начинается шrезапно, развиваются сильные
боли в животе приступообраЗllоrо характера. Рано появля
ется рвота. Боли и друrие признаки кишечной непроходи
мости MorYT длиться до 20 ч, прежде чем появится кровь в
каловых массах.
Наличие крови со слизью при ректальном исследовании
или в каловых массах является характерным признаком
инваrинации. Но это, к сожалению, поздниЙ признак. Боль
шую но мощь В постановке диаl'ноза инваrинации оказьшает
рСIIТI'еllOЛOl'ическое обследование больноrо с помощью KOH
трапной массы.
Локализация и характер болевых ощущений при водят к
тому, что у взрослых чаще Bcero ставят диапюз OCTporo ап
пендицита или кишеЧIlОЙ непроходимnсти, почечной колики
и значительно реже распознается инваrинация.
В дивертикуле Мсккеля MorYT встречаться различные
доброкачественные, а rакже злокачественные опухоли.
Дивертикулы толстой кишки. Дивертикулы толстой ЮI
ШКИ по частоте занимают первое место среди дивертику
лов Шlщеnарительноrо тракта. По нашим данным, средн
рентrенолоrически обследованных людей в возрасте CTap
ше 4S лет дивертикулы толстой КИШКИ встречаются у 8
10%. Дивертикулы чаще Bcero обнаруживаются в сиrмовид
ной кишке (8S 90%); у 18% обследованных ОНИ сочетаются
с дивертикулами нисходящей ободочной кишки. Наиболее
редко встречаются дивертикулы поперечной ободочной
206
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастрознтеролоrии
кишки; как праllИЛО, они сочетаются с дивсртикулами сиr
мовидной кишки. Дивертикулы слспой и восходящсй об()
дочной кишки состаllЛЯЮТ 1 ,s з% и обl,l<1lI0 6ывают оди
ночными.
Врождснные дипертикулы толстой кишки 6ывают оди
1IОЧIIЫМИ, раснолаl'аются на стороне, противоположной Mec
ту ПрИКрСIIЛеIl1lЯ брыжеЙки, 11 MorYT сочетаться с диверти
кулами ДРУl'ИХ ОТДСЛОll пищсварительноrо тракта и полых
oprallOll. ОДИНОЧНЫС ДИllСрТИКУЛЫ мOl'УТ достиrать больших
размсрOll (до 16 см).
Приобрстенные дивертикулы толстой кишки чащс Bccro
бывают множссruснными, имсют нroОЛЫLlие размсры и 06ыч
но раСIlолаrаются дпумя ненравильными рядами у брыжс
ечноrо края кишки. R п()даIЗЛЯlOщем большинстве они BCTpC
чаются у БолыIхx старшс 50 лет.
Оснопную роЛl) n РJЗПИТИИ этих дивертикулоп отводят
кишечной сеrментацин, под котпрпЙ понимают повыIснисc
llнутрикишсчноrо давлепия в онредеЛСIlНЫХ сеl'МСlпах и из
мснсние фи;шолоrической упруrости се стенки, особснно в
облаСIИ межrаУСI'ральноrо кольца. И.JНССПIO, что II нижнсм
отделе сиrмоuидной кишки имеется физиолш'ический СфШl
ктер, КОlIl'рОЛИрУЮЩИЙ прохождение кише<IlIЫХ масс до акт;)
дефекации. При спазме этоrо сфинктера может попышаться
даПЛСllие в uышслсжащих cerMCHTax кишки. В03МОЖIIО, это
является одной И;I нри<IИН болес частOl'О 06разоuания дивер
тltКУЛОВ в этих УЧ;Jстках кишки.
КЛUlluческая карти1lа. Наиболсс частым осложнением
является дивертикулит, преимущественно в С1lrмовидной ки
шкс. Факторами, спосо6СТВУЮТЦ1lМИ развитию дивеРТИКУJlИ
та, мOl'УТ быть траIЗмированис ДИllертикула инородными Te
лами, паразитами, копростаз, нарушение кровообращсния и
др. Определснное значенис имеют конфиrурация и cтpoe
ние стенок дипертикула.
Клинически острые дипертикулиты IlРОЯВЛЯЮТСЯ болями
в животе, чаще в левой подвздошноЙ области. Иноrда обра
зуется инфильтрат, которыЙ может быть доступен пальпа
ции и ошибочно ПРИНJ{Т за опухоль. В даЛlшейшем инфильт
рат либо подверrается обратному развитию, либо он Пр1lВО
rлава 7. Дивертикулы пищеварительноrо тракта
207
дит К развитию нсритониrа или различных фистул (с моче
ным ПУ.:Jырем, плаr'алнщем, тонкой кишкой).
Клиническая картина при ливертикулите слепой или BOC
ходящей ободочноЙ КИШКИ Напоминает приступ аппеllДИЦИ
та. При дивертикулите нисходящей или сиrмовидной КИШ
ки клиника похожа на приступ леnостороннеrо аПпендицита.
Если nристун затихает и наступает выздоровление, нричина
описанных клинических проявлений остается не выяснен
ной. Такая же КЛИНИ1lеская картина наблюдается при He
крозе или заuороте жиропоrо припеска.
«Воспалительная опухоль. может сдавливать КИШКУ и
вызьшать непроходимость. Иноrда воспаление переходит на
стенку кишки, вызывая сужение ее просвета, вплоть до He
прохолимости .
При хроническом дивертикулите наблюлаlOТСЯ неопре
деленные боли n животе, заllОрЫ, примесь кропи к калу.
Иноrда единстпенным НРОЯllлением дипертикулита может
быть кровотечение.
Ведущую роль в диаПlOстике дивертикулиrа толстоЙ
кишки ИI'рают ирриrоскопия и колоноскония. К сожалению,
до сих пор ливертикулам толстой кишки не придают долж
HOI'O значепия, считая их случаЙпоii нахолкоЙ.
КОllсерватИ6иое ле'lс1tuе дивертикулеза толстой КИШКИ
с хроническими осложнениями заключается в лечебном пи
тапии, применении сназмолитических и пр()тивовоспалитель
ных срелств, седативных llрепаратов и физиотерапии. Сле
дует II0дчеркнуть целесообразность I10стеЛЫlOrо режима,
при котором снижается внутрикишеЧllое давление.
в руководствах и IIрактическими uрачаМII оБЫЧIIО рекомеllДУется
щадящая диета, что llOIIимается ,<ак малошлакоuая. С 19fИ r. нами pe
комеllдовано rаким больным включать в диету продукты с 110вышен
ным солержанием клетчатки (KallYCTa, сuекла, моркопь, яблоки, сливы,
апельсин", и т. 11.), а с 1970 r. пшеничные отруби (от 5 до 20 r IJ
день) и хлеб из IlепросеяшlOЙ муки, хлеб .Здороuье.. Растительная
клетчатка, особеlIIlO отруби, увеличиuает объем каловых масс и YCKO
ряет их транзит 110 толстоЙ кишке. Это педет к нормализации функции
кишеЧIIика, снижению Шlутрикишечноrо даuления, предотuращает
дипертикулит и уменьшает uозможность пояuления различных ослож
нениЙ.
208
Часть 11. ЧаСТНblе вопросЬ! неотложной rастрознтеролоrии
Так как у БОЛЫIШIIСТllа БОЛЫIЫХ ВОСllаЛСНIIС в ДИllСрТllкулах ВОЗIIII
каст 11 1IOI\I\СРЖНllастся из за нарушсния эnакуаl{IIИ кише'lноrо coдep
жимоrо из ДlIIIСрТИКУЛОII и СllаЭМ<I КIIIПС'IlIика, мы уделяли большое ШIИ
манис спа:l IOJIlПП'lескоЙ теР<lIllIll. НаЗllачались IlpCllapaTbI бсллаДOlIIIЫ,
плаТИфИJlлина п!дротартрат, наllаllСРИllа ПlДрОХЛОрl1J{ и IIO шна; при
мстеОРИ:JМС' бслая rлина ИJШ карБОЛСII, а больным с IIOIIЫIIIС/llЮЙ воз
будимосп,ю барбитураты, ('1I6азон и др. Но ПрИМСllСllие этих IIрсна
ратов оказалос.ь маЛОЭффСКТНВIIЫМ.
fлаllНЫМ при КОlIссрваПIВIIO 1 лечеШIII является рсrУЛЯрllое, в тече
/IIIC МIЮПIХ лст, употребле/lllе n ШШ{У нродуктов с большим содержани
СМ клсrчаТКlI. Только это но:шолит нормализовать функцию кишеч
lIика, "рсду"рсдиrь развитис осложпсниЙ n ДIIВСРТIII<УЛС и Ilзбсжап,
Оllсратшшоrо IlмсшаТСЛЬСТIШ. Больным с ЮIВСрПlКулсзом толстой КlIШ
КII без КЛIllIИЧССКlIХ ЩЮЯВЛСIIИЙ также обязатсльно употрсблять IIрО
дукты С ПОВЫШСНIIЫМ СОДСРЖ,IIIИСМ рас.титслыюй клетчатки, особеНIIО
важен реrулярный "рисм оrру6еЙ, Следует под'\еркнуть, что IIlIкакая
медикамснтозная тсраllИЯ нс можст lIормализовать ФУНКltllю КИIIIС'IIIИ
ка так, как это ДОСПll'аСТОIНрИ номощи диеты. Только такая диста HO
зnолила нам сокра I'IIть показапия к онсратишlOМУ ЛС'lСIIIIЮ.
При ДИВt.:РТIIКУЛСЗС толстоЙ кишки, ОСЛОЖIПШШt.:мся KpO
lЮТС'lеlШСl\l, ПОК.Iзапы IЮСТСЛbllЫЙ рсжим, I'ОЛОД (2 3 дня),
викасол, инфу:ши 5% раствора l>аМШlOканроновоЙ кислоты
до 200 мл, аскорбиновая кислота, витамины rрупны В (ИНk
скцшд, ВНУТРНВСIlные вливания нативной и сухой плазмы,
протеина, альбумина, аМJ\llOкровина, аМlIIlOпептида, персли
вание крови или :Jриrроцитарной массы. Это врсмя IIПЮJJl)
:JУСТСЯ дЛЯ установлсния IIСI'OЧПИКа кровотечсния. После
полной остаJlOlIКИ l<ровотечсния мы на:шачали сначала ща
.л;ящую (на 3 4 .л;ня) , а затем БOl'атую растительноЙ клетчат
кпй диету. Кровотеченис можст быть опасным для жизни.
КОIlссрваПШllое лечение на определенном <панс оБЫЧIlО
позволяет избежать онсрации. Однако оно не предунреж
дает рсцндивов и, самое rлашюе, не предотвращает таких
тяжслых осложнсний, как перфорация кишки, кровотечение
и др. Поэтому нерсдКО возникает вопрос о ХИРУРl'ическом
лечении.
При перфораuни или профузном кровотечении OHepa
ция выполняется по жизненным ПОI<азаНИЯl\I. При перфора
ЦШI в зависим()сти от времени, прошсдшеrо от ее вознИI<
1I0вения, производят ушивание или удаление дивертикула,
rлава 7. Дивертикулы пищеварительноrо тракта
209
одномомснтпуlO рсзекцию кишки с дивеРТИI<улами или с Ha
ложением колостомы, а lIрИ перитоните операцию [apT
маиа. Тактика определяется в зависимости от опыта и KBa
лификации хирурrа.
Трудности и неудачи лечения при острых осложнениях
обусловлены тем, что правильный диаrllОЗ не всеrда YCTa
навливается не только до операции, но даже и во время опе
рации. Часто допускаются диаrносrические и тактические
ошибки, что может привести к летальному исходу. Опера
ЦЮI передко выполняется при общем тяжелом состоянии
больноrо, в пожилом возрасте, при наЛИ'IИН сопутствующих
заuолеваниЙ и таких осложнений, как перфорация, околоки
шечныЙ абсцесс, перитонит, llепроходимость кишечника, KpO
вотечспис и др.
Наш оныт позволяет сделать вывод, что ДIШСртикулы сле
дует рассматривать как своеобразные rрыжи кишечника и
ОПIOСIIТЬСЯ к IПIМ нужно как к rрыжам, т. е. стремиться опе
рнровать больных D плановом порядке. Операцип прн ди
llеРТlIкулезе оf)одочноii кишки относятся к СЛожным. Они
Сllязаны со значительным риском и дают uольшой про цент
осложнениЙ II послеОIlсраЦИОIl1IОМ IIсрноде. Поэтому приме
ПЯlOтся OДHO и МllOl'оэтаШlые операцин. Каждая из НIIХ Иl\lе
ет свои нреимущеСТlза и нсдостатки. Нами (А. [. ЗемляноЙ,
10. А. ЗемляноЙ; авторские свидетельства па изобретсния
N!! 1 005777 и N!! 973 112) разработаны ПРИllципиалыю HO
ВbIс.онерации ири лечении дивертикулсза толстоЙ кишки,
IIОЗllолившие уменьшить операциоиный риск и получить xo
рошие отдаленные рсзульrаты.
r лава 8
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
ОстрыЙ rастрит. Опрыii f'астрит относится к полиэтиоло
f'ИЧf'СКIIМ .!аболеваниям и нредсrавляет собоii, n J<ШИСИМОСТИ
от ТЯЖf'сти Jа60ЛРI3<ШIIЯ, комплекс дистрофических, JleKpO
6иотических и fюснаЛИТСЛЫfЫХ измснсниЙ, охuап>шающн'{
сли:шстуlO 060ЛО<ШУ Жf'Jlудка, или u более тяжслых слу
чаях раснространяющихся Ila интерстициаЛl>IIУro rкаш>
и МhШlе<шыii слоЙ осн'аllа.
Ра;шичают IJpocToii (катараЛЫlыii), КОррО:ШJшыii, фибри
lIo:mbJii и фJl('I'МOJЮ:ШЫЙ uарианты .-Ja60лсвания.
КатараЛЫfЫЙ rастри r ВЫ:Jывается чрезмерным раздраже
нием сли:шстой оболочки желудка обилыюй, ТРУДНОlJерева
риваемоЙ lJищеii, Крf'нкими аЛlшrОJII)НЫМИ напитками, мик
роорrанизмами и их токсишtмИ, некоторыми медикаментами
(салицилаты, 6утадион, анrи6иотики и др.). I3 ряде случаеll
имеют ;тачение пищевая аллерпlЯ, а также ра.:щражающf'f'
воздеЙСТJJИе копцептрировашюrо ЖСЛУДОЧJIOJ'О сока. В "a
честве иредрасполаrающих факторов выступают HepBHO
психическое переутомление, перенесенные заболевания, re
нетические факторы.
Клuиuческая картииа при простом Ulcтpuтe дополь
но разнообразна и зависит от тяжести заболевания. Теря
ется аппетит, Появляются общая слабость, тяжесть и боль n
210
rлава 8. Болезни желудка
211
ПfщложеЧllOЙ области, тошнота, отрыжка, рвота пищевыми
массами, ИllOrда со значительной примссью слизи и желчи.
Нередко наблюдаются субфсбрильная темнература тела, rи
IIСрЛСЙКОЦИТОЗ, незначительная нротсш[урия. У лиц ослаб
ленных и пожилых возможны сердеЧlIO СОСУДИСТЫС Hapy
IIIСJfИЯ, вплоть до разпиrия коллаПСа. Иноrда заболевание
протскаст н форме I"астроэнтероколита; в таких случаях
следует нроподить днффсрснциаЛЫIЫЙ диаrноз с сальмо
нсллезом.
Тяжслu прuтекаст КUРРVЗU61lЫЙ lacrпpum, возникающИЙ
при нопадании в жслудок аrрессивных веществ (едкие ще
лочи, концснтрированные кислоты, соли тяжелых мсталлов
и др.). в этих случаях сразу после присма токсическOl"О
arCHTa появляется СИЛЫJaЯ боль ВО рту, за rрудиной и в ЭШl
["астралыюй области, В рвотных массах содержатся MHoro
слизи, крС)оь, остатки нищи, ННОI'л.а обрывки слизистой обо
л(}чки, Болсс значитслыю выражсны общис и сердеЧIЮ СО
судистыс нарушсния. Диаrностике помоrаст осмотр поло
сти рта (химичсские ожоrи слизистой оболочки).
КЛUlluческий uиашоз ocтporo rастрита, в особенности у
ш;мододоrо чслопска, ш;рсдко дает основание заподозрить
друrос, n частпосrи каРДllалыюе, заболсванис, например ин
фаркт миокарда. По:пому диапюз rастрита должен быть не
поснсшным, а хорошо арI"умеlпироваНlIЫМ; электрокардио
I"рафи<[еское обслсдование нсобходимо.
При дифферснциальной диаrностике ОСТрЫЙ rастрит HC
оБХОДИI\Ю отличап, от эаболеваний, сонропождающихся рсф
лекторпоЙ рвотоЙ (напримср, аппспдицит, острый холсци<>
тит, тром60;} мсзсптериальных сосудов, и др.).
JIечеlluе. Важной лсчсбноЙ мерой при остром rастрите
является промьшание ЖСЛУДI<а (при точном диаrнозе, после
реrистрации ЭК[). При подозрении на коррозИ1ШЫЙ racT
рит промьшанис желудка производят большим объемом теп
лой воды, <Iсрез ЗОНД, поверхность KOTuporo смазывают вазе
линовым или раСТИТСJ!I)НЫМ маслом. Опасность перфорации
при промьшании желудка в первые часы после химическоrо
ожоrа значительно преувеличена. С целью химическоrо спя
зьшания яда к растпорам для промывания полезно д06aB
212
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
ЛЯП, при отравлснии концснтрироваННЫМII кислотами MO
ЛОJ{О, яичныЙ 6слок, и:шсстковую воду или окись маПIIIЯ, а
при ВОЗДСЙСТlIИII щслочами развсдснную лимопную или
уксусную кислоту.
Лечснис 60ЛЫIЫХ ОСТРЫМ rастритом ЩЮIЮДЯТ в зависи
мости от этиолопlИ :Jа60лсвапия, cro ПрОЯВЛСlIllЙ 11 СТСIIСllИ
общих расстроiiпв. IIри выражснном болсвuм синдромс
при6СI'<lIOТ I( сна.JМOJJlПИЧССЮIМ срсдствам. ПРОВОДЯТ coor
веТСТВУlOщсе ЛС'lСНИС при ССРДСЧIIO сосудистоii недостаточ
IIOСПl 11 оБСЗIIОЖlIва1ll1ll орr<lнизма. При наЛИЧIIИ микрuб
ВOI"О фактора на:ша'ШlOr аПТllб<lIпеРlf3ЛЫlые пренараты
(ЭРИТРОМИЦИII, аМIIIЩИЛЛИII, амоксициллин и др.). ИСIlОЛЬ
зуют адсор6ирующш' срсдства (аКПШIfров;шныi! уrош" 6e
лая r лина, полифснан и др.) и фермснтныс нрепараты
(фестал. диrеСI'ал, l'jщфсрмент, наНКУРМСIl, IJанзинорм, мезим
форте, паllкреатин и Jtp.). При необходимости JJe'lellJle дo
ПОЛНЯlOт приемаМII 11 срс/tствами, рекомендуемыми при ни
щеноЙ аллсрпlИ.
Бuльшое Зllачснпс имест правильно ОРI'<lни:ювашюе пи
Т<lние. В неIJВЫС 1 2 дпя больному следует воздсржаТf>( Я от
cJ{bI; затсм разрсшается нить охлаждснныЙ чаЙ, боржом; на
2 З ii день ра:JрСlllают жидкую пищу (слизистыЙ суп. lIе
жирвыii 6уш)он, протертые каши, кисель). Диету расширя
ют постеlJСIIНО, в тсчсние НСДСЛII.
ФлсrмOIШ жслудка, или фJJеrмOIЮЗНЫЙ rастрит, всrрсча
ется редко, 110 маrсриалам ИНСТlIтута им. Н. В. Склифо
СОВСIЮI'O, флеrмона желудка отмсчсна среди прочих хирур
ПlчеСI<ИХ :lа60леваНllii в O,004 0,01%.
Флсrмоны жслудка нринято дслить на разлитые и orpa
ШlчеШlые. При тоталыlOМ поражснии желу)ща nоспалитель
пым процсссом rоворят о разлитоij флсrМОlIе, при частичном
поражf'!НШ rтешш об Ol"раничсшюЙ. )Келудок увсличи
вастся в pa::lMCpC, складки слизистоЙ 060ЛОЧКИ уroлщаются,
сrлаживаlOТСЯ, становятся 6arpoBo KpacHbIMH, ИIIоrда KpOBO
точат.
Если воспалительныЙ процссс распространяется в cтopo
ну слизистоЙ оболочки, то в некоторых случаях ПОЗМОЖIiО
rлава 8. Болезни желудка
213
самоизлсчснис IIрОрЫВ ПlOйника в просвст желудка или
же обратное развитис воспалсния. Если процесс распрост
раняется в сторону ссро:щоrо rюкрова, что бывает чащс,
присосдинястся f/СрИТОIIIП.
Заболеванис начинастся с не:шачитслыrых болей в жи
nотс. При даЛЫlсiiшсм развиfИИ воспаЛIIТСЛЫЮI'О процесса
боли ПРИlIИМillОТ настолько острый характср, что больные
стопуr и кричат. ТСМlIература IЮДПИl\1аСТСЯ до 38 40 ос; она
СОllровождастся О:НlOбом :и тяжелым общим состоянием.
ИIIOI'да наблюдаются roШlIота и рвота. Позывы на рвоту и
рпота у нскоторых больных усиливаются при попыткс f/рИ
пя IЪ нищу или вьшить ('ЛОТОI< воды. В рпотных массах MO
жст быть обнаружен ПlOii с прожилкаМI1 крови.
Общий вид БОЛЫIOI'О указываст на наличис у иеrо тяже
лOl'О :Iаболсвания. При осмотрс обнаружить СИl\1f/ТОl\IЫ, KO
торыми МОЖНО было 6ы 06ъясНIIТЬ тяжссть общсrо состоя
пия, обычно нс удастся. }Кивот участвует в дыхании, при
пальнаЦНll опредсляются болезнснность и лсrкое напряже
ШIС мышц В эшн'астралыюй области. Ино("да f/альпируеТ( я
60ЛС:ШСШIЫЙ ;)JIaсти'шыjj тяж, расположснный в попереЧИОi\1
нанравлеНИII. llрн ДlJllжеШIЯХ 60ЛИ в животс ие усиливаlOТ
ся. Иlюrда боли умснынаются при вертикальном ноложе
нии 60ЛЫЮ1'0, IIOЭТОМУ некоторыс И:I IIИХ сидят или ХОДЯl.
Объясняют :по тсм, '!то в rоризонrалыlOМ IЮJюжеlШИ «отя
жслсвший:!> В РСЗУЛl>татс восналсния жслудок давит на по
.шоиочиик и натяrиваст псчеIIOЧllO желул:очпую связку, BЫ
ЗЫllая усиленис болсЙ. lIа основании этоrо симптома мы у
ОДlЮI'О БОЛЫIOI'О заподозрили флеrмону жслудка.
Болыlii l>., 56 лст, ПОСТУIIIIЛ U ХИРУрПI'lССI<ОС mДСЛСlIlIС с жало6а ш
lIа РС:IКИС БОЛII IJ lIOДJJOЖС'lIЮЙ оtiласти, отдаЮЩIIС u СПИIIУ, И рвоту.
БОЛСII около Э су 1', KOI'j{a IIШIlI1lJIIIСЬ IIС:Щil'lIIrсльныс боли в эпиrаcr
раЛbJЮЙ области И ТОШlIота, J)оли ПОСТСIIСIIIЮ Ilарасrали. Около 2 '1
НaJад lIояuилась рllота, IЮДllялась ТСМllсратура, был О;11I0б.
Объсктивно: общсс СОСТШlllllС срсдисЙ тяжссти, TCMllcparypa 38 .С.
Язык оБЛОЖСII бслым lIалстом, сухоЙ. Пульс 100 УД/ I\II1, ЖИUОТ пра
IIIIЛI>lIO" формы, участвуст n дыхании. ПСрКУТ()рIlО ПСЧСIЮЧllая ту"()сть
с()храllСllа, св()б()Дllая ЖIЩIШСТЬ n брЮllIIЮЙ IIOJЮСПl НС ()I1РСДСЛЯСТСЯ,
Прll lIалыlцlI1I ЖIl1ЮТ мяrКllii, б()ЛС:ШСШIЫЙ n эпнrаСТР<V1blюii ()бласПl.
ПСЧСIlЬ 11 ССЛСЗСlша IIС lIаЛЬПIlРУЮТСЯ. СИI\lПТОМ()В раздражСlIlIЯ брюши
214
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
иы нет. АнаЛИ:J крони: Л, 15,8 х 109/ Л, н. 8%, с. 62%; СОЭ 121'IМ/Ч.
Диаrноз: острыЙ rасrрит.
Черсз 2 '1 общсс СОСТОЯIIIIС 60ЛЫIOП) craJlO ТЯЖСЛЫМ. CrOHCT от 60
лей в животс, UpC ICltal'lII салится в носrсли 11, нридсрживая pYKal'lII жи
вот, раскачивастся И:iад и IIIIСРСД, затсм ВСI"щ:r и ХОДИТ НО Ilалатс, 2 pa;la
6ыла рвота мутноЙ ЖИ/\К()('IЪЮ.
При реIlТП'IIOСI<ОШIII брЮIIIНОЙ IIOЛОСПI свободною I'a:la не 06l1apy
жсно, Оfи"аны ,"рудноЙ IIOJЮПИ БС:J IlаroЛOl'И'IССIШХ ИЗМСlIСIШЙ. ЛеЙко
IlII10:) 17 х 109/ л.
J)олыюму на:ша'IСIIЫ aTpolll1ll с морфшюм, I'рслка и IIOСI"СJlЫIЫЙ pe
ЖИМ. lIасrУПIIЛО нс:ша'IIIТСЛI>IЮС УЛУЧIIIСIIIIС" В ТСЧСШIС нослсдующих
5 '1 IIO'ПИ ВСС врсмя СII/(ИТ ИЛИ ходит, жалобы на рсзкие 60ЛИ в :}IНlI"aC
тралыюЙ облаСТlI, рщлу. TCl'lIICpaTypa тсла 39,2 ос. I1улы' 110 УД/МИII.
Жипиr мяпшii, pe:IKO 60ЛС:IIIСlIныii В :1II1ll"астралыюй 06.11<1C1'lI, rде II<Ult,
пируется БОЛСЗlIСlIIlыii, ..шас \"ИЧССЮlii тяж" n мочс акrШШОC'l"h диаl' ra:lbI
32 ед. по [30ЛI,rсмуту.
Через 12'1 IIOСЛ\' НОСТУllлеllИЯ СОСТОЯIIIIС БОJlЫЮП) ТЯЖСЛОС, БОJIt,
ноЙ врсмснами ВП<РИКlшаст от СIfЛЫIЫХ болсЙ в ЖIllIOТС. Тсмнсратура
39,5 ос; о;тоб, болыlOЙ СIfЛЫIO IlOп'сr. ,Кивот МЮ'Кlfii, pe:II<O 60ЛС:IIIСН
IlhIii в :1II1II"аСI'ралыюii 06лаСI"И; IЮЯШIЛСЯ СИМIlI"OМ DлюмБСрl"а, J[ciiKO
ЦИТО;I 19,3 х 109/11. /(иаПIO:I: ФЛСI'мона жслудка?
Ila ОIlСр<ЩIIII ДllаПЮ:J IЮД1I1СрДlIJlПI.
При РСllтrСIlОСКОIIИИ желудка ОIlРСДСЛЯСТСЯ Сl'лаЖСIIIЮСТЬ
СКЛ<1Д()[{ и со:щастся ВП("lаТJI('IIИС дсфекта наполнrllИЯ. IIo
этому часто стави[ся л.иапюз опухоли желул.ка. Однако
рентrСНОСКОIIИЯ желудка "РОИЗНОll.ится редко, В литср;1туре
имеются работы, n которых соо6щастся о том, что фЛС'l'МOIIa
желул:ка имl'l'Т C}jOIO рептrСНОЛOl"ичеCl{УЮ картину.
ЛеЙкоцитоз ДОСТИП1СТ (20 -10) )( 10')/ л с рсзким сдвиrом
лсйкоцитарноii формулы плево. lIе[<оторые авторы ставили
пранильныЙ диапlOЗ на ОСllопашlИ ИССJlел.опаIlИЯ меСТlЮI'О
лсЙкоцитоза (исследуется в крови, взятоЙ из прокола кожи
в ЭШlI'аСl'ралыюЙ 06ласти). Если мсстныЙ лсйкоцитоз зиа
чительно "репышает леЙКОЦИ[{):J, опрел.сленныЙ в крови из
пальца общепринятым способом, то это [опорит О во('шulИ
тельном ПРOI{сссе в верхнем ОТ/{елс брюшной полости и при
соответствующсй КJlI1ническоЙ картине является ценным ди
аrностическим призна[{ом.
Таким 06разом, при флеrмоне желул.ка сильно выражены
06щеТОJ<сичеCIше явления и 60ЛИ II животе при не60ЛЬШОМ
r лава В. Болезни желудка
215
напряжснии МЫllЩ В апиrастральной области и незначитсль
ных изменсниях со с roроны брюшной полости. HCCOOTnCT
стпие тяжссти 06щеrо состояния и местпых проявлений OT
мечеНО мноrими авторами; оно характерно для флсrмоны
жслудка.
Флеrмона жслудка может протскать атипично, а HeKOTO
рые симптомы МOI-ут быть нс выражены. TorJta клиничсская
диаПlOстика становится еще ТРУl1.псе. Эти трудности объяс
ШIЮТСЯ такжс рсдкос [ЫО заболсвания и нсдостаточным зна
комстпом врачсй с клинической картипоЙ флеrмоны жеЛУk
ка. Обычно ДИaI'НОСТИрУЮТ прободную язву желудка,
обострение язвенной болезни, прикрытую перфорацию жс
лудка, панкрсатит, распадающийся рак жслудка и т. п.
ИПOI'да ТРУl1.ности в диаrноспшс возникают по премя опе
рации, особешlO ссли хирур." недостаточно знаком с морфо
лоrической картиноЙ флс/'моны желудка. Для нее xapaKTep
пы утолщснис и пшерсмия стенки желудка, фибринозные
наложения на ссрозном покропе и мяпшс увсличснные лим
фаТИLIССI<ИС узлы n сальниках. Иноrда Флеl'МОНУ желудка
ОПlибочно IIрюшмают за рак с метаста:l<lМИ. С переходом
воснаЛИТСЛbJlOrо процсп а на брюшину появляются симпто
мы нсритонита, от степени разпития KOToporo во MHoroM за
писит исход этоrо заболспания.
ДифференцироваТl> флсrмону желудка в OCHnBHOM при
ходиТ( я от плепрuпневмонии, панкрсатита, обострения яз
пснной болезни или от псрфоративпой язпы желудка, от эм
болии псрхней брыжесчноЙ артерии или ес петпсй.
Лсчение должно быть только онерапшным. Операцию
следует нроизводить как можно раньшс. Она заключается
в резекции желудка.
Если по каким либо причинам пьшолнить резекцию жс
лудка нсльзя, то произподят обкалывание стенки желудка
антибиотиками и подводят тампоны. В послеопсрационном
Пl'риоде применяют большие дозы антибиотиков широкоrо
спектра действия.
В литературс описаны единичные наблюдения, коrда пос
ле установления диаrноза флеrмоны жслудка проподилось
консершпивное лечение (антибиотиками) и haC1-УПИЛО пыз
216
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
доровление. Нам кажстся, что подобная тактика связаПd
с большим риском и IIРИМСПЯТЬ ес нс слслуст.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной КИIlI
ки. Срсди rаСТРО::НIТСРОЛОПILIССКИХ заболсваниlJ, тре(iуlOЩИХ
нсотложноЙ и ИНТСНСIШIЮЙ терании, язвсlПЮЙ болезни же
лудка и двснадцатипсрстноЙ КИШКИ принадлежит одно из
псрвых мест. Это объяснястся как значитсльнЫМ распрост
раненисм rастрол.уодепальньfх язв (cor лапю амсрикашжим
статистикам, болсзш> ВСТРСLIaется у 8 10% мужскоrо населе
ния), так и часто ВСТРС L I<1I0ЩИМИСЯ ОСЛОЖНСНЮIМИ. ОНИ воз
никают в любом псриодс ра:ШIIТИЯ Jа60ЛСllаllИЯ, ИНО1'да He
ожиданно, и бывают первым, но rро.ШЫМ нроявлеllием
болезни. По данным Л. С. rре6еневоЙ (19 И), нсраспозпан
пые при жизни язвы желуJtка и двенадцатиперстноЙ кишки,
выявленные толы{о на ССКЦlЮННО!\1 столс, встречаЮI'СЯ в
28,8% СЛУLIаев.
ОС.lIOЖIIСНШI язвснноЙ БОЛС;ШI-l можно разлелиrь на
2 rруппы: 1) внезанные, НСIIОСрСДСТUСШЮ уrрожающис жиз-
ни БОЛЫIЫХ (перФораЦIJЯ, КРОUОТСLIсние); 2) медлснно фор-
мирующисся (першшсцеРИТhI, I1снсrрация, СТСJJОЗllривратни
ка и двснадцатиперстноii. КИШКИ, перерождеllие в pal{ и др.>.
Встречаются множественные или комбшшрованиые ослож
нения я:шепной uоле:нш, наlIример сочетание псрфоращНl и
кровотечения. Частота осложнсниЙ rастродуол.снальных я:ш
[приведсны по Василснко 13. Х., fрсбспеву А. Л. (1981) I
составляет: кровотечсшrя 10 1S%, пснетрация 6 10%,
IIСРфор;щия 1 22%, нерерождения я:шы в рак 6 7%.
ВозникнопеlllIЮ осложнсннЙ в некоторых случаях прсд
шествуют выраженные обострения я:шсшlOЙ болезни.
На6людающисся при этом тяжелыc болсвые синдромы и
друrие, иноrда атипичные и Tpyдtl.ыc для диапlOСТИКИ, про
явления заболевания tl.ередко требуют ИlпеНсиВIIоrо наблю
дения и терапии.
060стре1l11е язвеll1LOЙ 60леЗll11. Обострения типичны для
язвенной болезни хроничсскоrо, цикличесl<И протекаIO
щеrо заболеВdНИЯ. Клиническая картина обостреШlOii я:шы
разнообразна и зависит от локализации и ('лубины язвенно
r лава В. Болезни желудка
217
[о дефекта, СОСТОЯНИЯ нсрвной системы, особснностей рсаПI
рования и друrих обстоятельств.
Хорошо известна классичсская картина обостренноЙ дy
ОДСНdлыюii язвы с характерными поздними, I'Oлодными и
ночными болями. Такис обострения чаlЦС 6ывают BCCHOii и
осенью, но нередко встречаются и в зимпие мссяцы. В части
паблюдсниЙ удается прослсдить утяжелепие обострсний по
мсрс их НОlJторения. ИНOl'да оБО( трения становятся столь
частыми и упорными, что складывастся представлснис о cy
щеСТlювании неПРСРЫВlIO рецил.ИВИРУЮIЦеЙ формы болезни.
Заслуживает внимания изuестныЙ фсномен: быстрос ослаб
лепие или временное прскращение боли при обострспии
язвы после приема растнора пищсвоЙ соды, которую старыс
врачи называли <<lIитроr лицерипом язвешюrо 60льноrо:!>.
Несмотря на ИСКЛЮ'lИтелыrую диапroстичсскую роль
анамнеза для распознавания язnенных болеЙ [по Mognichan,
1912: (цит. по Василенко В. К., rpe6eHcпy А. Л., 1980, при
дуоденальной язве анамнез это все, а 06ъективное иссле
доnапис НИЧТО], нельзя ПрСУl\lеНЬШа1Ъ значение данных
пальпации. Во мrюrих случаях удастся опредслить зону ло
кальноЙ болезненнос rи в проеrщии пилородуоденалыюii об
ласти, а таl{же местнос папряжснис мышц персднеЙ 6рюш
ноЙ степки. Асимметрия мышеЧlюr'о топуса при 060сrрснной
язв с является сущестuеПJlЫМ л.иаrностическим симптомом.
Не менее зпачим и симптом Менделя локальная болез
нешroсть при нанесснии полусоrнутыми пальцами слабых
отрывистых ударов n симметрических то'н<ах брюшноЙ CTCH
ки. Нерсдко иптепсишюсть локальноЙ боли при лом изме
пястся в зависимости от фазы дыхания (симптом Флекеля).
у части больпых дуодснальной я:звой боли приобретают
OCO.I\ ,о выражснность и длительность. По видимому, это
объяснястся I1ССКОЛЫ{ИМИ ПРИЧИIIами. Рсзкие боли MorYT за
висеть от пыражсшюй rастродуодсналЫIOЙ дисюшезии, про
должительных и сильных спазмов rладкоЙ мускулатуры.
'Такис rастродуоденальные кризы «<ульцсродуодснальные
кризы:!>, по терминолоrии М. И, Пев:шера) иноrда требуют
парентсралыюrо введения спазмолитических средств. He
редко больных rоспитализируют в СрОЧНО1\( порядке.
218
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастрознтеролоrии
в друrих случаях объяснение упорства и выражснности
болевоrо синдрома слсдует искать в избыточной чувстви
теЛЫlOсrи к патолоrическим импульсам. У таких лиц выяв
ляются различныс психосомаТИЧСCIше нарушения. Нередки
и пеrстативно сосудистыс реакции OIцущсния жара или
ПОХОJlOj\аllИЯ, измененис Iщета кожных покровов, потоотде
лсния, псриодическис кардиалrии, rоловная БОJII), колсбания
АД и частоты пульса, общая сла60СТЬ, раздражительность,
парушсния сна. llаблюдаются разнообразныс ПРОЯВJl('НИЯ
висцеросеисорноrо синдрома (расширсние зон Захарьина
[еда с пuвышешlOЙ болевоЙ чуnствительностью, rенерали
зация ощущения, нрсходящис зрительные нарушсния,
отдаленные болевые точки и т. п.). Известны боли, ИИOl'да
интенсивные, сохрюшющиеся носле эпитеЛlпации язвы
«<ПОСЛСЯЗВСllllая:!> 60JII».
При наличии УНОРНОI"O 60левоrо синдрома следует дy
мать о малоu6раrимых ссруктурных IfЗМСНСНИЯХ IJ зонах
ЯЗllообrа,ювания и нrилсrаЮЩIIХ к ним :юнах (пснетрация,
стеНО.lИроuанис и т. д.). Извсстна зависимость болевоrо сии
дрома и друrих ПрОЯВJlСШIИ язuы от ее локали; ации, а также
от сопутствующ.их заболеваний.
Внедрение в практику фи6РOl'астродуоденоскопии позпо
ЛИЛО чащс диаrностировать внслукопичную локаЛИ;lациlO
ДУОl\снаЛЫIЫХ язu, частота которых ДОСТИI'ает 5 10%. Боле
JЮЙ синдром нри этом имеет ряд осо6СlIIюстей. Боль бывает
СИЛblЮИ и нродолжителыюй, не снимается 06ЫЧНЫМlf crel\
сшами, трсбует ИСПОJII):юваШfЯ наркотических анальrетиков.
Боль часто иррадиируст в спипу и под правую лопатку, что
IШOl'да направляст диапlOСТИКУ на ложный путь. У 70 80%
больных такис язвы кровоточат, причем кровотечснис MO
жст быrь первым и еДИlIСТВСllIIЫМ симптомом за60левания.
Очень редко при этом бывает кровавая рвота. Анатомичес
кая близость внелуковичных дуоденальных язв к rоловке
поджелудочной железы, желчному пузырю и общему желч
ному протоку создаст значительные диаrностические TPYk
ноп'и. Встречаются ошибочные диаrнозы холецистита, пан
креатита, печеночной и почечной колики.
rлава в. Болезни желудка
219
БОЛI>шие диаПIOстические и лечебные ТРУДНОСТИ позни
кают при язвах пилорическоrо канала (S 10% всех локали
зациЙ). БолевоЙ синдром обычно резко выражен 11 CBoe
образен. В одних случаях боль нарастает медлеппо, дости
[ает большоЙ силы и затем постспешю стпхает; в ДРУПIХ
появляется внезапно, а болевые при ступы возобновляются
MHoroKpaTHo в течение суток. Очень часто отсутствуют пе
рИОДИЧНОGТЬ и сезонность болеЙ [Василенко В. Х., rребе
нев А. Л., 19R1 J; они приобретают постоянпыi-i мучительный
характер без четкоЙ спязи с прпемом пищи, иррадиируют в
поясницу или за rрудину. Это приводнт к (НIlИn(}чной диа
ПlOстике друrих заболеваний. В свя:ш с резким спазмом
IIривратника возникает нериодическая стенотическая рвота,
больные худеют. Диаrпоз возможен ври целенаправленном
комплексном исследовании, при этом особую роль прио6ре
тает клиническая картина.
При яавах желудка, клинические прояпления которых
существенно отличаются от симптоматики дуоденальных
язв, также иноrда отмечается выраженныЙ болевой синдром.
При язве желудка также нередко наблюдаются поздние ro
лодпыс и почпые боли, но их интеППIВlIOСТЬ редко достпrает
60ЛЫПИХ степеней. Напротив, при язвах тела желудка, oco
бешю у ножилых людеЙ, клиничеСI«lЯ картина чаще бывает
стертой, и дпспепсические проявления болезни преобладают
над болевыми. Это J] равной мере относится и к так назьша
емым старческим калле:шым язвам, которые IIРИХОДИТСЯ
диффереllцироватъ от пеРПИЧIIO язвеIШЫХ форм рака же
ЛУДI<а и О:iлокачествленных пептических язв.
При дию'ностикс И лечении язв верхпеl'О отдела желудка
Тdкже имеются свои трудности. Боли при язвах такой лока
лизации часто иррадиируют в область серДIЩ, в левую руку
и под левую лопатку. Вспоминаются старые указания Потэ
на: «Если больной жалуется на сердце, исследуйте ему же
лудок .
Опыт показывает, что при диаrностике язв субкардиаль
l1Оrо отдела бывают ошибки, которых, к сожалению, не избе
жать ни рентrеНОЛOl"ам, ни эндоскопистам.
220
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
Блаrодаря ИСПОJIЬЗОШlННЮ ЭПДОСJ(Оl1ИИ стали чащс диаr
llOстпронаться сочстанпыс и множествснныс язвы. Oc06eH
ным у"орством тсчсния И выражсшюсrью 60ЛСВШ'О синдро
ма отличаются сочетанпые язвы луковицы ДПСllадцатиперст
IIO i КИIlIЮI и Шl1l0рll'Iсскоrо канала.
ТРУll.ности диапюсrики и ЛСЧСНЮI УnСJIИL/Иваются, коrда
в наТ01l0rичсскиii процссс вовлскаются поджслудочная жс
лсза, ЖСЛLlевыводящис ПУТИ и псчспь.
IIатофи;шолоrичеСЮIС и КЛИПИЧССI<ИС взаllМООТlIOШСllИЯ
l"астрОДУОll.сна1lЫIЫХ язв и хроничсскоЙ паТОЛОП/ll псчени
псодпо:шаЧIIЫ и ра:шо06разпы. Встречаются сочстания пеll
ПIЧССКОЙ я:шы на фОIlС преДшсствующсrо им цирроза ПСЧС
ни, 110 КЛIIIIИ1\ИСТЫ l1ерсдко сталкиваются и с рсактивными
«IIOДКЛЮЧСIНlЯМIР> J1CLICIIII к ДJШТСЛЫЮ проrекающсii IШИ oc
ЛОЖIIСlllюii Я:IIIСllllOii 60ле:ши. Рсакпшпыс rспатиты 111'11 я:шс
6ЫII;НОТ как ДlIффу:тЫl\/II, так и очаl'ОВЫМII.
Л СЧСlluе (j IIСрlюд ()б()стР('llllЯ Д01lЖl10 быть КОl\ПIЛС"С
"ЫМ. IIри выраЖСIIIIОМ 60левом СIIIЩРОМС IIсобходим по
СН'ЛЫlыii рСЖI1М, 311.1'leI1lIC КОТОРОПI JlllOl").I,<1 нсдооцснивают
на IIрal<ТИКС. Прн J"(JIНlЗOlпалыюм ПОЛОЖСIIИ1/ БОЛЫlOrо n
РС3УЛl,rатс rрашнаЦIIОllllOl'О "ФФекта жслу/tl)]( «ИМl\ю61/J1JI
зустся j>, улучшается Iчес ПIOС кровообращсние н со:щаются
011 rШ\JаЛЫIЫС УСЛОВIIЯ j\JШ заЖIШЛСIIИЯ я:ты. Имсст ЗII<I'IС
ШIС IlOсroЯllIIОС дсikпшс сухоl'<) ТСllла IIСПОЛ!):lУ('ТСЯ I"pl'k
ка (щт отсутствии ",ЮВОТС'lешlЯ), болыlOП) СЛС/\УСТ хороню
У"РЫ'IЪ. ЛJIlIтелыюс во:щсiiс П!lIе Тl'lIла lIa КОЖllые PCI\CIITO
ры рефлск ropllO умсньшает ВI/С1\сраЛЫIЫС Clla:JМЫ.
В последние пщы "РIIIЩIIlIЫ Юlеroтсрашш при Я:ШСIlIЮЙ
болс:ши IIсрссмотрСIIЫ. И:ШССТllая «ли6ерализаПJlЯ JIрОТИ
1l0Sl3ВСШЮЙ дис'1Ы (ИС/(]I10ЧСlJие cTpororo мехаЩlческш"о ща
ЖСIШЯ жслую<а 11 1<ИlJlсчшша) нрисмлсма, как правило, IIрИ
рсмиссии 60ЛСЗНИ И ПСЧС:ШОВС/IJШ БОЛСIIOl'О синдрома. I1a
против, па высоте обострсния и при выраженном болевом
синдромс IIРI/ провсдеПIIИ лсчс61101'0 1111 rшшя следует CTpO
1'0 со6людап> пршщппы ХИl\Ш'lсскоrо, мсхаlll/чеСlюrо 11 Tep
Мичсскоrо щажсния. Присм IIИЩI/ ДОЛЖСII быть рJlТМИЧ
I1ЫМ каждыс 3 4 '1, нс60ЛЬШПМИ ПОРЦIIЯМИ. Пища lIе
должна 6ыть холодпоЙ или rорячсп. Потрс6ленис ltal]ШЯ
rлава 8. Болезни желудка
221
хлорида оrраничиl3;НОТ 4 5 r/cYT. с друrоЙ стороны, диста
должна 6ыть полноцснной, включап, достаточнос количс
ство беЛКОll, жиров, уrлеllОДОВ, шнамИlЮВ, в осо6ешюсти С,
В" А, l'1Iшеральных солеЙ. Растительныс жиры должны co
ставлять не МСlJее У:I оБЩСl'О их количества.
При выраженном 60ЛСВОМ синдроме используют макси
мально щадящую дисту.
I3 раЦIIОII ВКЛЮ'lают юлоко (IIС ВСС БолыIсе cro нерСIIOСЯТ!), КИ
ССJII" IIСКJIСЛЫС ЖСЛС, яЙца всмятку ИЛИ омлст, суфлс МЯСНОС ИЛИ TBO
рожнос, слизистыс IOЛО'lныс, кру"яныс су"ы, жидкую l'юлочнуlO про
тсртую КИIlУ. I3 дал"нсiiШС 1 в дисту ВШЩЯТ МЯСО 11 рыбу LlIIИJ\С кarлет,
кнелеЙ, фрикадслек, а также супы молочные, КРУНЯIIЫС, ОIIOЩНЫС
(кроме капусты). Разрсшают овощи: картофсль, свсклу, ЮРКОI!", тык'
ву, кабачки в внле НЮрt' и lIаровых IIУДИ, IIrO/l а также киссли, про,
тсртыс KOMIIU'rbl, сырыс ОВОЩIIЫС И яrОJ\IIЫС СОЮI (MOpKOBllbIil, СIJСКОЛЬ'
lIы11, маЛI/lIOВЫЙ, клуБIlИ'lIlЫЙ) с ЩЮillJJlСШIСМ водЫ, OTlJap llIIlIlOВlIика.
БОЛЫIIОС :lIIa'ICIIIIC IIMCCT lюстt'lIеНllосrь расширеllИЯ ,J.ИC'fЫ (раЦНОIIЫ
N, 1а, 16, 1).
Срсди МIIOП)ЧИСЛСННЫХ медикамснтозных средств, pCKO
МСIIДУСМЫх при лсчешш больных язвенноЙ болезнью, с цe
лью кунироваllИЯ болеllоrо синдрома рапсе широко исполь
зоваЛIIСh аТРОПllН, метацин, I1лаТllфИЛЛИН, которыс тормозяr
желудочную секрсцию и I\IОТОРИКУ. Даст эффект 1I0вторпое
подкожное или llIlУТРИl\lЬШIСЧlюе вве/{спи(' платифиллина,
папаверина, бараЛПlIlа, анальпша, димсдрола.
в ОТJ\СЛЫIЫХ слу'шях, ОСООСIIIIO при СО'lсrilНJlИ ЯЗLlеlllIЫХ болсй с
/lЫПЖОЙ артериальноЙ rипсртеll.ШСЙ, ИСПОЛЬJоваЛII r;шr ЛllOблокаторы
(6СН:IШ'СКСOlШll, кнаТСРОIl, J\имекоЛlШ). ИЗ ПНIOТСIIЗIIIIНЫХ срСдств IIрИ
IlOдобllЫХ СО'lстаlIl1ЯХ IIрсдлаrаЛII К1I0ФСЛIIII, СllосоБС'IIIУIOЩIIЙ IIС толы<o
СIIIIЖСIШЮ арп'риаЛЫlOrо даlIЛСIIIIЯ, 110 и ТОрl'lOЖСIIИЮ ЖСЛУJ\ОЧllоii ceK
РСЦlШ,
Заслуживаст llШIМ.lНIIЯ блокатор ацC'fИЛХОЛИIIОLlЫХ рсцеторов
lускаРИllOвоrо Tlllla IIИРСIIЦСШIll (l-астрОЦСIIIIII), KOTOpbIii "аЗllа'lа
ют IШутрь (по 50 I'н' 2 З pa:la в день за ПОЛ'lаса до сды) 11 lIарСIII'е
ралыlO (1IIIУТРИВСIllIO или виутрИNЫШС'ШО, 2 раза IJ CYTКlI). С УСIIСХОМ
ИСПОJIl,ЗУIOТ прll ЯЗВСllllOii болсзии суЛЬПИрllД (эrлоиил), выпускаемый
в аl'шулах по 2 IЛ. I1pclIapaT окаЗЫlJаст реl'УJlllрУIOЩСС J\СЙСТВИС па
фУ"Кl{JШ бульбарных цснтров, рс.'ТИКУЛЯРIЮЙ су6стаlЩIШ, Ядср ПlПо
таламуса, lIеrетативиоii иер/llIОЙ систсмы, При нскуиирующейс}! 60ЛИ
222
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
капельно вводят ипrи6иторы ПfIOтеолиза: 100 мл 5% раствора Е амино
капроповоЙ кислоты либо 500 тыс. ЕД шрлокса или 20 тыс. ЕД кон-
три кала в 300 мл 0,9% раствора наТрШI хлорида [Дорофсев [. И.,
УспенскиЙ В. М., 19801).
В настоящее время нри ЛС'lеllИИ ЯЗLlСIIIIОЙ болеЗIIИ велущсе место
ЗШШМd.ют блокаторы Нl реценroРОВI'истаМИllа раНИТИДИII, фамоти
лин и лр., а .также блокаторы 4желулочноij номны» (омепраЗOJд. Cepь
е:шое IIIlИмапие удслястся lIо:щейсrLlИЮ па Helicol)acter pylori спи
ралснидпую бактсрию, LlСI'СТИРУЮЩУЮ н слизистоЙ оболо'/Ке жслудка
"ри Я:IIIСI1lIOЙ болсзпи. I::сли :ITOT микроорrаНИ:IМ 11 не ЯIIЛЯС1СЯ прямым
ЭТИОJЮПI'IССКИМ фактором Я:1ll00бра.lOlIаIIИЯ, CI'O ОТРИlt,ПСЛЫlая роль
ПРИ:lllастся БОЛЫlIIlIIСТВОМ 1',ктро:штеролоrОIl. n СLlЯ:1II с :JТИМ 11 случаях
частых обострений язны или ее нспрсрыIIоo реЦИДИВllрующеl'О течепия
пока:Jапо II(>ИМСПСllllе аптибlЮТlIКОII (аМОКClЩИЛЛИlI 11 лр.> cOHMeCfHo с
омеllра:юлом, а rакжс ПРСllаратами КОЛJЮИJ{llOrо висмута, YKa.Jal1llble
среЛСТLlа :JНСРПI'IIЮ подавляюr продукцию ХЛОРИСТОLlОДОРОДНОЙ КIIСЛО
[Ы. Под их LlЛИЯlшем быстро кунируется обострение 11 уменьшаются
сроки руБЦСНШIIIЯ я:ш,
Тl1ироко ИСПОЛl}ЗУI01ТЯ при болевом СИlщроме аllТiЩИ/(Ы
в форме норонн{он и I'елеii (жжеНJJая маl'JJезия, трисиликат
мапНlЯ, rидроокиCl) алюминия, алмаП'Лh, фосфалуrель, Maa
ло/{с, милераJJ и др.). Эаслужинает тшмаJJИЯ л('чеШlе aHTa
цидами 11 60ЛЫJJИХ дозах, что 06еСllеЧИllает длитеЛЫlOе ИХ
пзаИМОД('ЙСТJше С кислым желудочным сuдерЖИМЫМ. Целе
сuобразнu н УНОрllЫХ случаях назначать по 2 столопые лож
IШ I'елсuых alIТaI(ИДОU (30 мл) через 1 ч И 3 ч ПОСЛС еды и
1 столонуlO ложку на ночь.
при Пlжелом тсчении язнешюй болезни и длительно He
зажинающих язнах может с успехом примеНЯТhСЯ трансею
налыюе НИТallИе, а также rинер6арическая ОКСИl'енация.
В последние "оды ра:lра60таны методы ле L lе6ноЙ э"доско
пии при длительно не:lажипающих l'астродуодеllаЛЫIЫХ яз
нах. Блаrодаря соuремсшlOЙ эндоскопической аппаратуре
имеется возможность систематически нроизuодить механи
ческую и химическую обработку краев и дна незаживающей
язвы, наносить на ее дно нолимеризующиеся составы, защи
щающие язвенную ноперхность от аrрессипноrо воздейстпия
жеЛУДОЧllоrо содержимот, вводить в зону дефекта лече6
ные препараты, положительно влияющие на трофические
процессы в тканях.
r лава В. Болезни желудка
223
Местная терания может II(JOВОДИТhСЯ и IlOсредстtЮМ и.!лучешlЯ I C
лиil НСOIIOIJЫМ лазером, Излучсние lIа Я.!ВСIIIIЫЙ дсфскт И края язвы
подастся ПО clICTOnOJIY 'ICPC:J 6ИОIIСIIЙНЫИ канал эндоскопа.
Б процсссе IштенсиВlЮЙ терапии больных язвснноЙ бо
ЛСЗПhЮ проводится коррскция обменных и элсктролитных
СДШIПШ.
ОСЛОЖllСIlUЯ язвсшюй 60ЛСЗllИ. Осложнения язвенной
болсзпи желудка и двснадцаПlПерсТlЮЙ кишки известны:
перивисцсриты (псрш'астрит, пеРИДУОJtенит), кровотечения,
перфорация, ПСlIстрация, рубцовый стеноз привратника и
лукOIНЩЫ двепадцаПIIIСРСТНОЙ кишки, злокачественное ПС
рсрождеIJИС. язвы.
llерuвuсцсршпы наблюдаются часто и проявляются уси
леIlИ('М и УПОрСТlюм болей, утратой их ритмичности. Часто
боли иррадиируют, :Jависят от положсния и сотрясения Te
ла. С большим ltuСТОЯПСТnОМ выявляются локальная болез
НСIlIIOСТЬ и симптом поколачиванию>. Б I1ериод обостре
пия нроцесса иноrда бывают субфебрили rCT и увеличение
СОЭ.
При вовлечении 1I 1J0спаJlИТСЛЬНЫЙ процесс соседних op
(',шов (поджслудочная желе:iа, псчснь и др.) появляются
болп с xapaKTCp\loii иррадиаписй. Задний ПСрИl'астрит про
текаст с lIыражеПIIЫМ болевым синдромом, напоминающим
TaKOBoiI при IlOражении поджелудочной жслезы. Псриrаст
рнты ПИJ\ородуодеlJальной зоны MorYT вызывать двиrатель
ную нсдостаточность при сохраненноЙ проходимости при
вратшп<а. Ре/tl<о наблюдаются rрубыс деформации желудка
(в форме улитки, пссочных часов) с нарушснисм эвакуатор
ноЙ функции, но бсз истощения болыюl'O.
Неотложныс состояния IlрИ псривисцеритах 1I0ЗIIИl<ают
прежде вссп) R связи С выраженным nолеllЫМ СИIIДРОМОМ.
При упорном болевом синдроме и нарушснии ПРОХОДIlМОС
ти nOKa.iallO хирур('ическое лечение.
КровотСЧСllUЯ см. rлаву 5.
Псрфорация язвы, по данным разных авторов, встреча
ется у 5 ЗО% больных. Значительно чаще наблюдается пер
форация дуоденальной язвы у мужчин в возрасте 20 40 лет.
Более склонны к перфорации язвы передней стенки пре
224
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастрознтеролоrии
пилоричеСКОl'О и пилорическоrо отделов желудка и лукопи
цы дuеlldдцаТШlерстной I<ИШКИ. ПредраСlIолаrаlOЩИМ к пер
форации фактором является обострснис ЯЭUСllIlOii болезпи,
однако нроБОДСШIС может произойПl и при бессимптомном
течеlШII :iаболсвашlЯ.
КJНIШI'lсские IIРШШЛСНИЯ эаuисят от мсста псрфорации.
Различают нсрфорацшо я:щы в пюбодную брюшную 1I0
ласть; IIРИКРЫТУЮ IIсрфорацию; нсрфорациlO в участках жс
лудка, JШШСШIЫХ БРЮШlllшоrо fIокропа, и rrерфорацию в эа
tJРЮlПИШlУto клеРlа ,'ку.
Наиболсе часто (болсс 90%) встречастся псрфораЦIlЯ
в своБОДIlУЮ брюшную полосТl>. Этот вид нерфораrнlll имс
ет четко очеР'IСННУЮ КJIIIШI'lескуlO картину. ПрlI IIрободе
нии вне:ШIIIIО Iюявляется острая «юшжаЛЫJaЯ БОJII> в :)ПИ
rастралыюii области IIJШ иноrда в правом подреБСРI>С, ОЧСIIIJ
редко слсва. 1Iсрею<о бывают нраПОСТОрОllIшii, режс
ДIlУСТОРОlllшii фрсникуС СИМIlI"UМ 11 однократная рвота. По
ЛОЖСШlе tJолыlOП) U 1I0СТСЛИ выпуждеш\Ое, с НрIШСДСIIIIЫМП
К живоrу КОЛСЮIЮI. ЛIIЦО блеJЩОС, с пеllелыtO циа"nТI1'ШЫМ
ОfТl'ШШМ 11 испарипоii па лбу; КОШ"IIIOСТИ ХОЛОДIII>l . Дыxa
Iше IIOIIСрХНОСПIOС, }1l'ЛЫ)С; Жl1lюr в дыхашш нс участвует.
В пачале эаuолеваllllЯ lIаБЛI(щается браДIlкар;щя рефлек
rОрIЮП) хараI('П'ра, :JaTeM IIYJII,C стаповитс5' ТIСТЫl\1 и малым.
)КIIВОТ ВПIllУТ, IIСрСДIIЯЯ брюшная СТСlIка lЫЩНlжсна «<дoc
кообра:тыii жпвот), При IЮlюла'lIшашш, 1I0воротах U по
стсли, IюкаШJlИllаlll1ll боли в животс усиливаются.
О'lСIII, ваЖIIЫМ }lиаПIOСПl'lеСЮIМ IIрИЗllаКОl\l явлнстся
умеlll,ШСllие или IIсче:шовеllие печеllОЧIЮЙ rупостн IIlШ пср
куссии 11 ре:JУJllпатс поступлсния rаза 11 свободную 6РIOI1I
пую I10ЛОСIЪ И СКОНЛСШIЯ ero n псрхних отдслах.
С самOI'О начала пли IIССIЮЛЫ<О IЮ">:ПТl'С !l-юrут появитт,ся
боли n IIравоП IЮ/lПЗДОIIШОЙ областп н резулы'ате эаТСI<аппя
ЮIСЛОП) жслудочпOl'О содерЖИ[\fоrо по Ilрапому боковому Ka
валу. Это можст спмулировать острыП аппендицит.
Череэ песколько часов от момснта псрфорацпи боли в
жипоте l\IorYT умсньшиться J\ дажс исчсзнуть (некоторыс
клиницисты наэываlOТ это стадиеЙ МIIIIl\юrо блаl'ОПОЛУЧJIЯ).
Прн ЭТOl'l больные станопятся :.JiiфОрllЧПЫИll. Однако co
r лава В. Болезни желудка
225
храняются объсктивныс признаки нсблаl'OIЮЛУЧИЯ в брюш
ной нол ости напряжснис псрсднеЙ брюшной стенки, сим
птомы раздражсния брюшины и уменьшсние или исчсзновс
J1ие псчсночной тупости. Нарастаст тахикардия.
Если 60ЛЬНOI'0 Ш' опсрируют, развивастся разлитой псри
тонит.
ДиаulOЗ перфорации язвы в свободную брюшную полость
обычно нс прсдставляет .5аТРУДllСНИЙ. ПаТОПIOМОНИЧllЫМ
реЮТСНОЛОПIЧССКИМ признаком являстся наличис свободно
1'0 I'аза в брюшно полости.
Прш(рытая 1lерфораЦlJЯ бываст в тсх случаях, коrда про
боднос UТJЗсрстис послс ис{'счсния HCKOToporo количсства
жслудочноrо содсржимоrо прикрьшастся чаще Bcero частью
саЛЫlИка или стснкой друrоrо opraHa (псчеш), кишка).
Момснт псрфорации клипичсски прояплястся «кинжаль
ноЙ!> болью и коллапсом, но выражсннос напряженис мышц
псреднсй брюшноЙ стснки и симптомы раздражения брюши
ны имсют локальный характер. В одних случаях проявле
ния осложнсния заТЯI'иваю{'ся, долrо сохраняются боли и
локальные объсктивныс СШ"IПтомы, присосдиняются НрИЗJlа
ки воспаЛlIтсльноrо ПрОl{ссса (субфсбрилитет, нсйтрофиль
выЙ лсЙкоцитоз). в друrих случаях остры с проявлсния пср
форании стихают. В результатс прикрытой псрфорации
MorYT образоваться оrраНИЧСJlНЫС абсцсссы, а ипоrда раз
литоЙ псритонит. Нсрсдко при крытая перфорация нс диаr
ностирустся и клиничсски расцснивастся как обострснис за
болсвания.
При псрфорации язвы мсжду ЛИСТКdМИ малоrо сальника
КЛШlИчсская картина развивается мсдлснно, наблюдаются
стойкий болевuй синдром и псс признаки формирования абс
цссса малOl'О сальника. Диаl'Ностика ЭТOI'о вида псрфора
ции краЙнс трудна. Свободноl'O I'аза в брюшной полости не
опрсдслястся.
П ерфорация Я.J6'bl задllей сте1l1Ш иИЖllеlО отдела двe
иадцатuперстиой кишки встрсчастся очень рсдко. При этом
виде llсрфорации дуодснальнос содсржимос попадает в за
брюшинную клетчатку. Клиничсски псрфорация проявля
стся внсзапно возникающими рсзкими болями В эпиrастрии,
м 3ак, N.42
226
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
иррадиирующими R сшшу. В последующем боли уменьша
ются. Б первые 2 сут развивается забрюшинная флеrмона:
появляются лихорадка с ознобами, болезненная припух
лость cnpdua от ПОЗВоночника на уровне Tllx Th xlI и He
редко локальная или распространенная крепитация, а при
рентrеНОЛOl ическом обслеl овании определяется rаз. Выяв
ление l'аза имеет llажное значение в диаrноспше.
При псрфорации язвы в полые opzallbl с обра:юванием
свищей (в кишку, желчныЙ пузырь), что бывает редко, кли
нические ПРОЯllления малохаракrерны, болевой синдром He
типичен. ДиапlOЗ устанавлива('тся рентrенолоrически.
Одним И:J UИДОБ l1срфорации является 11еllеmрацuя язвы,
коrда она I нроникая через стенку (чаще заднюю ) желудка
или дuенадцатинерспlOЙ кишки, уrлубляется в припаЯllные
соседние Орl',шы печеllOЧlю дуоденальную связку,' I10Д
желудочную железу, печень, саш)ник и в брюшную стенку.
КЛlПlИческие прояпления пеllетрании заllИСЯТ от roro, в Ka
кой орrаНПРОlllшла язпа. Для пенетрации характерны упор
ные, Ilерсдко СИЛЫlые боли в верхнеЙ половине живота с
иррадиациеЙ, споЙстнешlOЙ поражению соседнеrо opraHa.
Лсчеll11С всех видов lIерфорации операrишюе. В исклю
читеЛЫIЫХ случаях прuводят консервативное лечение по
Тейлору, которое заключается в постоянной аспирации Же
лудочноrо содержимuю через зонд.
РубцовыЙ стспО.1 привратuи'Ка u двеuодцатuперстиой
'Кишки, требующиЙ неотложных мер, в настоящее uремя не
встречается.
Неотложные состояния при зло'Качсствеll1l0.м перерожос
llUИ язвы жслуока обусловлиuаются, в' свою очередь, ослож
пениями рака желудка (кровотечение, перфорация и др.).
Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперст
ной кишки. Сложилось четкое представление о симптомати
ческих язвах верхиеrо отдела желудочно кишечноrо тракта,
отличающихся от хронических пептических язв как по этио
лоrии и патоrенезу, так и по характеру клинических прояв
лений. Симптоматические rастродуоденальные язвы возни
кают на фоне друrих заболеваний и патолоrических
rлава 8. Болезни желудка
227
процессов или бывают следствием нроводимой терапии. Cpe
ди симптоматических язв преобладают острые варианты, ча
сто уrрожающие опасными для жизни осложнениями (Kpo
вотечения, прободения), которые развиваются неожиданно,
их трудно предвидеть, а в некоторых случаях и диаrнос
тировать. В рЯJ{е наблюдений такие язвы быстро заживают
при устранении этиолоrическоrо фактора (например, меди
каментозные язвы). в части же случаев симптоматические
язвы проявляют четкую тепденцию трансформироваться в
хронические (например, rепаТOl'еШIые или панкреатоreнные
язвы) или приобретают упорное, рецидипирующее и проrрес
сирующее течение с повторными осложнениями (синдром
ЗОЛЛИНl'ера Эллисона, шперпаратиреоз).
Наряду с обоснованным разделением симптоматических
язв и язвснной болезни, существуют представления и об их
этиолоrической и патоreнетической близости. Например, aцe
тилсалициловая кислота не вызывает симптоматическую яз
ву, а чаще нровоцирует ранее не диаtllостировапиую язвен
ную болезнь. Обращает на себя внимание тот факт, что
симптоматические язвы довольно редкое проявление раз
личных заболеваний и паТОЛOl'ических состояний. Следова
тсльно, для их возникновения требуются дополнительные
условия. ВО:-IМОЖНО, что наклонность к I'астродуоденально
му язвообра:юванию rенеТИ'Iески детерминирована.
При язвенной болезни эта предрасположенность прояв
ляется самостоятельно, в большинстве случаев рано и ярко,
а при симптоматических язвах лишь при действии дo
полиитеЛЫiЫХ фактuров.
Различают следующие rрунпы симптоматических язв:
стрессориые (<<стрссс я:шы ), Я.16Ы при различных пaтo
ЛОlUческих состоя1tuях u за60леваllUЯХ внутретlИХ орш
нов, ЭllдОКРUllllые, медuка.м.еllтОЗllЫР [Василенко В. Х.,
rребенев А. Л., 1981].
Медикаментозные язвы относят к катеrории симптома
тических условно, так как они не являются проявлением
(симптомом) какоrо либо KOHKpeTHoro заболевания.
Под стресс язвами понимают острые изъязвления [ac
тродуоденальной зоны, возникающие на фоне и вследствие
228
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастрознтеролоrии
различных острых состояний (ожоrи, травмы, опсраJЩИ, ИlJ
фаркт миокарда, острая rипоксия, сспсис и т. д.).
Дашю И:JВССТlIЫС острыс ЯJВЫ IIрИ ожоrах (КРОВОТСЧСIПlЯ из них
описаны I{СРЛllllroм сщс в НИ2 r.) НРIIНЛСКJIII особос ВНиманис в связи
с КОIЩСIЩIIСЙ [, ССЛI,С (1961) О CTpeI"CCP (IIаНРЯЖСIlIIII). 1'. ССЛЬС экс
IIСрИМСНl'алыю устанOIIИЛ lIаиболеl.' постоянные ПРОЯВЛСНIIЯ стресса:
1) УIJeJШ'IСНИС ШJДlючеЧIШКОВ (в основном Ja счст КОрIШIJOI'О слоя) и их
сскрсции; 2) атрофия и раClЫД лимфаПl'lССКОЙ скани, сонровождаю
щеЙся лимфо 11 :ю.ШIЮНСllllсii; 3) КРOlIOНЗЛИЯIlИЯ в сли:шстую оболоч
ку жслу.пка и ДВСШJДцаПlllерСl'lюii кишки. Таким образом, СJlизиссая
оБОЛО'lка l'ассрrщуодснаШ,lЮЙ .IOНЫ являстся Шll1болсс УЯЗВШ\II,IМ НЛ;Щ
дармом для раЗВIIТНЯ СI'РуктурIIЫХ ИЗМСllСlшii нр" стрсссс. Внрочсм,
образованис OCl'pbIX IIЗhЯЗВЛСlшii жслудка и двснадцаПIlIСРСТlЮЙ КИIII
ки при нораЖСllИЯХ ц('нтралыюЙ IIсршюii СИСI'СМЫ обнаружили сщс
К. Бсрнар и Б. Сскар.
Послсопсрационныс :'ЧЮ:ШИ и язвы возникают, по види
МОМУ, :шачитслыlO чащс, чем диаrно("тируюrся. I{лИllИЧС
СЮI они нривлскают внимание лишь при кровотсчснии И
нерфорации, ЧТU встрсчастся редко. Между тем хирурrам
извсстны ДИСIlСПСИЧССКИС явлсния И эниrастраЛЫlые боли у
некоторых онерироваIlIlЫХ БUЛЫIЫХ, положительныЙ СИМП
том Менделя, что может спидстельствшыть 06 остром я:шо
обра:ЮВ<lНИИ. К счастью, такис эрозии и язвы в болынин
стве случаеu быстро эшнслизируются И нс дают ослож
нсний.
Частuта язв KCpJlIIlII"a IIР" ожоrах, 110 даllНЫМ ра:IIIЫХ анl'OрОВ, KO
лсfлстся от 7,7 до зt\% [Фишзон-Рысс Ю, И., Рысс Е. С., 197R], У
БОЛЫIЫХ с rлуБОКИМII и раI"НРОССР,ШСШIЫМИ ожоrаМllllа6ЛlOД<llOТСЯ МIЮ
ЖССТВСIIIIЫС Я.ШЫ. Ври ожOl'С 60 80% IIIIВСрХIIОСТИ тсла яавы ВОЗlIlIкают
болсе 'leM у IЮJIOI3I1I1Ы lIостралаlllJllIХ. ВllсзаПIIЫС ОСЛОЖIIСIIIIЯ таlШХ язв
(lIсрфораЦI!Я, КРОlIотеЧСIШЯ) ЯlJЛЯlOтся ОДIIОЙ IIЗ IIрllЧ1I1I I'ибсли обож-
ЖСIIlIЫХ.
к катеrории «стресс язв относятся также острые язвы
при Зdболеваниях и трапмах центраЛЬНQЙ нервной систсмы
(язвы Кушинrа). Точечные кровоизлияния, эрозии и мелкие
язвы в rастродуоденальной зоне часто находят у поrибших
от нарушений мозrовоrо кроnообращения. Эти изменения
r лава В. Боле3Н 1 желудка
229
обнаруживаются чаще, если паТОЛОПlческиЙ очаr локали.3у
етея в стволе и промежуточном МОЗl'е.
Интимныс I'Iсханизмы формирования .стрсссорпых& язв сложны и
I'Iноюобра:шы (выброс кортикостсроидов, НСЙРОl'уморальныс сдвиrи,
усилснис МnТОРПОЙ и сскреторной функциЙ жслудка, нарушсния l'Iикро
ЦИРКУЛЯЦИИ, СIIИЖСIШС РС.IИСТСПТlЮСТИ слизистой оболочки и т. д.). По
IШДИI'IОI'lУ, Нр lOбрСТают значснис .ульцсроrснныс ком6ИН<lЦИИ& псре
ЧИСЛСIIIIЫХ и друrих факторов, а также скрытос до тою rснетичсскос
прсдрасноложснис к я:июо6разоваиию.
«CTpeccopHыe язвы часто не нрuявляются клинически.
Протекая беССИ'\1ПТОМI:IО, ОIШ МOl'ут ДОСТИI'ать 1'И/'аIПСЮIХ
размеров, но в rлубину проникают ЛИШh до подслизистOl'О
или МЫШеЧllOl'О слоя (<<нолзучие или «ТI};}IlI11еЙные
язвы). Однако нскоторые из них принодят К массивным
кровоте'fСНИЯМ. Особенно опасны Б этом отношении острые
язвы, раСllолаrающиеся на псредней 11 задней стенках же
лудка параллелыlO малоЙ и болыпоЙ кривизне, отступя от
них на З 4 см (я:шы Дьелафуа). Эти отделы желудка Ha
ЗhIВаюТ «сосудистой ахиллесовой пятоЙ , так как здесь пер
ВИЧlfые встви жслудочных артериЙ доетИ/'ают подслизи
стоп} слоя И далее, IIC разuствляясь, отходят в обратном
наllраuлении.
Среди СИМIlТОJl./аТИ'lеских язв второй rруппы выделяют
изъязвления при различных заболеваниях сердечно сосу
диетоЙ системы. Среди них прежде Bcero должен быть Ha
зван острый инфаркт миокарда. OeтpbIf' rастродуоденаль
ные язвы на секции выявляют у 5% больных, поrибших от
инфаркта миокарда. Повседневные наблюдения ПОДТБерж
дают, что в остром периоде инфаркта наблюдаются как CBe
жие кровоизлияния, эрозии и язвы в слизистоЙ оболочке, так
и обострение старых, «1Ч)емлIOЩИХ язв.
Патофизиолоrические механизмы при этом, по видимому,
МНОl'Oобразны: упомянутые «CTpeccopHыe СДБиrи, рефлек
торныЙ сосудистыЙ спазм или, напротив, снижение сосуди
СТОl'O тонуса, расстроЙства микроциркуляции и микротром
бообразоваllие, циркуляторная rипоксия, воздеЙствие меди
каментов и др. (
230
Часть 11. Частные вопросы неотложной rастроэнтеролоrии
КЛИШl'lеские ПРОЯllления острых (или обостренных)
rастродуоденальных язв у больных инфарктом миокарда
разнообразны. ДиапlOЗ становится ясным при ранних ИЛИ
поздних Кровоте'lеlШЯХ, которые бьшаlOТ значительными.
ВерояпlO, Jl.IIIОПlе случаи l'астраЛПI'lескоп) (абдоминалыlO
ro) течения инфаркта миокарда, если и не вызьшаются, то
сонршюждаются структурными изменениями сли;шстоii
оболочки. Часто остается пеясной причина иноrда появля
ющеЙОI при инфаркте миокарда анемии. Хотя и предпо
лаl'ается се аутоиммунный l'ене;1 (анемичсская форма Оlll
дрома Лресслсра), нерсдко трудно БЬШаf'Т ИСКЛЮЧИТh и
посп'еморраl'ИЧССКИЙ характер ап('мизации. llрактически
при остром инфаркте миокарда, коrда ВЫЯВЛЯСТСЯ абдоми
нальныii снндром, н(' без ОСJlОШШИЙ воздерживаются от IIC
ПОЛhзоnания П:lld.рИпа, щ;u6еПIЮ при наличии <iЯЗВСIllIOI'О
анамнеза,
Сложен вопрос о в:заИМООТIIОlIlСIIИЯХ я;шешюй болезпи и
симнюмаТИЧССЮIХ я;ш нри ПlIIсртонической боле:IIIИ. Кш'да
I< ТШШЧIIОЙ lIеllТическоЙ язвс с тсчснием lIpel\1CIIII IIрисоеди
няется ПIIIСРТОllическая 60ле:Шl>, диаПlOстика lIе lIЫЗЫШIСТ
ТРУДlЮСI'сii. lIаIllЮТlШ, KOI'Jta нрl1:шаки язвы устанаlЗливаJOТ
ся на фОIlС нреДIlIССТIIУlOщеЙ ПlПсртопичсской болезни, она
может оказап>ся и СИМII roматическоЙ. К этоii катеrории сле
дуст ОТllести острую я;шу, В том числе кровоточащую, IЮЗ
никшуlO у болыюrо с Пlllертопическим кризом или наруше
нием мозпнJOП) I<lЮlJоо6ращения. В подобных случаях n
апамнезе отсутствуют сведения о периодичности или ссзон
ности болеЙ.
В последпее время участились случаи