Глава 66
Болезнь Крона
Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее сегментарное
воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной
этиологии с развитием местных и системных осложнений.
КОДПОМКБ-10
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время нет единого взгляда на этиологию
воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, болезнь Крона и
неспецифический язвенный колит (НЯК) не две самостоятельные
нозологические формы, относящиеся к группе воспалительных
заболеваний кишечника, а различные клинико-морфологические
варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов
считают, что развитие НЯК и болезни Крона обусловлено
различными этиологическими факторами, которые при воздействии на
организм человека «запускают» одни и те же универсальные
патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.
Основным этиологическим фактором при болезни Крона
сторонники инфекционной теории считают Mycobacterium paratuberculosis
и вирус кори. Общность клинической картины болезни Крона и
туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не
исключают туберкулёзную этиологию этого заболевания. Вместе с тем
отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные
опыты заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и
безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения
свидетельствуют о нетуберкулёзной природе болезни Крона.
Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что
вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке
кишечника, которые определяют своеобразие клинической
картины болезни. Однако с помощью современных вирусологических
исследований при болезни Крона не удаётся обнаружить вирус кори
в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфекционной
этиологии болезни Крона — положительный эффект от лечения
антибиотиками. Тем не менее в настоящее время ясно, что для
развития у пациента хронического воспаления, характерного
для болезни Крона, необходима генетическая
предрасположенность, обусловливающая развитие дефектов иммунной
системы кишечника.

704 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации
имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не
так заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно
обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная,
местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки
(гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с
ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно ориентированы вдоль
или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, а сохранившиеся между
ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки
сходство с булыжной мостовой. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с
сужением просвета протяжённостью 5-15 см («гемоданная ругка»); выше и ниже
этой зоны стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую
протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом; часто
они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков
поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой. В табл. 664
приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических
изменений, характерных для болезни Крона и НЯК.
Таблица 66-1. Макроскопические отличия болезни Крона и неспецифического язвенного колита
Неспецифический язвенный колит
Непрерывное поражение
Всегда поражена прямая кишка
Анальные поражения в 25%
Тонкая кишка поражена в 10%
Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет
Полнокровие сосудов
Серозная оболочка не изменена
Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко
Свищи отсутствуют
Воспалительные полипы встречаются часто
Малигнизация при хроническом течении
Болезнь Крона
Поражение может прерываться
Прямая кишка поражена в 50% случаев
Анальные поражения в 75%
Тонкая кишка поражена в 30%
Язвы щелевидные, образуют «булыжную
мостовую»
Полнокровие сосудов не характерно
Серозит, спайки
Встречаются фиброзные стриктуры,
укорочение непостоянно
Кишечные или кожные свищи в 10%
случаев
Воспалительные полипы встречаются редко
Малигнизация встречается редко
Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением
воспалительного инфильтрата на все слои кишегной стенки (трансмуральный характер
воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и
обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв
строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают,
что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).
Другой характерный признак воспаления при болезни Крона —
неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой обологки кишки.
В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят
плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для
болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании

БОЛЕЗНЬ КРОНА
705
их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их
называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не
образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских
клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют
чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для
саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого
некроза. -
Таблица 66-2. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом
язвенном колите и болезни Крона
Неспецифический язвенный колит
Воспалительная инфильтрация преимущественно
в слизистой оболочке и подслизистой основе
Часто значительное полнокровие, небольшой отёк
Очаговая лимфоидная гиперплазия в слизистой
оболочке и поверхностных отделах подслизистой основы
Часто встречаются крипт-абсцессы
Секреция слизи значительно нарушена
Метаплазия панетовских клеток встречается часто
Саркоидные гранулёмы отсутствуют
Щелевидные язвы отсутствуют
Дисплазия эпителия встречается только при
хроническом течении заболевания
Болезнь Крона
Трансмуральная воспалительная
инфильтрация
Полнокровие нерезкое, отёк выраженный
Лимфоидная гиперплазия во всех слоях
Крипт-абсцессы встречаются реже
Секреция слизи нарушена незначительно
Метаплазия панетовских клеток встречается редко
Саркоидные гранулёмы обнаруживают в 70-
80% случаев
Щелевидные язвы характерны
Дисплазию эпителия обнаруживают редко
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного
тракта: от полости рта до анального отверстия. В подавляющем большинстве
случаев болезнь Крона сначала возникает в подвздошной кишке, а затем
распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще поражается
илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов сходна с острым
аппендицитом и поэтому больным проводят лапаротомию.
Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25-30% случаев
болезни Крона, илеоколит — в 40-50%, изолированное поражение толстой кишки —
у 15-25% больных.
Среди больных с болезнью Крона с поражением тонкой кишки терминальный
отрезок подвздошной кишки вовлегён в процесс погтиу 90%, Почти у 2/3 больных с
болезнью Крона поражена толстая кишка. Несмотря на то что воспаление в
прямой кишке при болезни Крона обнаруживают у 11-20% пациентов, аноректальные
поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы) встречаются гораздо чаще —
в 30-40% случаев. При болезни Крона пищевод, желудок и двенадцатиперстная
кишка поражаются редко C-5% больных).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В последнее время в экономически развитых странах отмечают рост
заболеваемости болезнью Крона и НЯК. Распространённость воспалительных заболеваний
кишечника составляет в среднем 80 случаев на 100 тыс. человек. Первичная
заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 случая на 100 тыс. человек в год,
распространённость — 30-50 случаев на 100 тыс. человек.

706 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации и протяжённости поражения:
• энтерит;
• энтероколит;
• колит.
По тяжести обострений болезни Крона:
• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.
Осложнения:
• кишегная непроходимость;
• инфильтраты и абсцессы брюшной полости;
• кишегные свищи (наружные и внутренние);
• перфорация в свободную брюшную полость;
• кишегное кровотегение;
• токсигеский мегаколон.
Тяжесть обострения болезни Крона оценивают в соответствии с критериями
активности, предложенными в 1976 г. W.R. Best (табл. 66-3).
Таблица 66-3. Схема определения индекса активности болезни Крона
Признак
Частота жидкого или разжиженного стула (каждый день в течение недели)
Боль в животе @ — отсутствует, 1 или 2 — незначительная, 3 — сильная)
Общее самочувствие @ — хорошее, 1, 2 или 3 — незначительное или умеренное ухудшение,
4 — плохое)
Количество осложнений: артралгия или артрит; ирит или увеит; узловатая эритема,
гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищ, или абсцесс; другие
свищи
Число дней с повышенной температурой (>37,8 °С) в течение предшествующей недели
Использование опиатов для купирования диареи @ — не применяют, 1 — применяют)
Образование в брюшной полости инфильтрата @ — нет, 2 — сомнительно, 5 —
определяется)
Отклонение гематокрита от нормы (мужчины — 47%, женщины — 42%)
Процент отклонения от начальной массы тела (больше или меньше)
Кратность
х2
х5
х7
х20
х20
хЗО
хЮ
хб
х1
Лёгкая форма болезни Крона соответствует 150-300 баллам,
среднетяжёлая — 301-450 и тяжёлая — более 450 баллов. При клинической ремиссии
заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Болезнь Крона отличается не только большим морфологическим, но и
клиническим разнообразием. Клинические проявления широко варьируют в зависимости
от локализации и протяжённости поражения, стадии заболевания, наличия или
отсутствия осложнений. В клинической картине болезни Крона можно выделить
местные и общие симптомы, а также внекишегные проявления заболевания.
Местные симптомы — боли в животе, диарея, кровотечение — обусловлены
поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болез-

БОЛЕЗНЬ КРОНА 707
ни Крона рассматривают анальные и перианальные поражения (свищи прямой
кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры
различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости,
наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом
в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию
и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона обусловлены
трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.
Боль в животе — классический симптом при болезни Крона — встречается у
85-90% больных. Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом
квадранте живота, причём она может симулировать картину острого аппендицита или
непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может
не быть, а основные проявления болезни — ощущение дискомфорта, тяжести в
животе, вздутие и умеренные по интенсивности схваткообразные боли,
усиливающиеся при нарушении диеты.
Диарею отмечают 90% больных. При вовлечении в процесс только тонкой
кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз, а при энтероколитах от 3 до 10 раз
в сутки. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Тяжёлая диарея
развивается у больных с распространёнными поражениями, например, при еюнои-
леитах.
Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапрок-
титами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные
поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с изменениями
кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона
протекают вяло и медленно регенерируют. Обычно это широкие с подрытыми краями
белесоватые язвы-трещины на фоне отёчных, багрово-синюшных перианальных
тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или
оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.
Общие симптомы при болезни Крона возникают из-за воспалительного
процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся
лихорадка, слабость, уменьшение массы тела.
Повышение температуры относят к основным проявлениям болезни Крона, её
регистрируют при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно
связана с гнойными процессами (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными
осложнениями токсико-аллергического характера.
Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при НЯК, связано с
недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и болей в
животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные
нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию,
авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.
Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции,
иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение
всасывания жёлчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки
приводит к нарушениям в пуле жёлчных кислот и формированию холестериновых
конкрементов в жёлгном пузыре. Жёлчные камни обнаруживают у 15-30%
больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея способствует
повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводит к образованию оксалатных
конкрементов в почках. Их обнаруживают у 5-10% больных с болезнью Крона
тонкой кишки.
Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать
развитию остеопороза и остеомаляции.
Внекишечные проявления болезни Крона аналогичны таковым при НЯК.
Обострение болезни Крона сопровождается развитием острой артропатии, сакро-
илеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пио-

708 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
дермии. У 10% больных при обострении болезни Крона в полости рта выявляют
афтозные язвы.
Осложнения. Кишегная непроходимость — патогномоничный признак болезни
Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление
кишечной стенки, отёк, спазм, а после и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению
её просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Полная тонко- или
толстокишечная непроходимость, как правило, не развивается, что позволяет
выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.
Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости часто наблюдают при
болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой
подвздошной области. Из-за этого возникает необходимость вносить болезнь Крона в
дифференциально-диагностический ряд вместе с аппендикулярным
инфильтратом, раком и туберкулёзом при правосторонней локализации; раком и диверику-
литом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и
развития внутрикишечных и наружных свищей, подтверждённое
рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. Чаще
всего необходимы рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
Перфорация в свободную брюшную полость более характерна для НЯК, чем для
болезни Крона. Симптомы «острого живота» слабо выражены из-за
гормональной терапии. Свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме
определяют не всегда. Диагноз окончательно подтверждают при лапаротомии.
Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной
брыжеечному краю кишки.
Кишегные кровотегения не характерны для болезни Крона, но иногда
встречаются. Источник кровотечений в таких случаях — глубокие язвы-трещины
кишечной стенки на каком-либо её участке. Массивные кишечные кровотечения,
которые рассматривают как осложнение болезни Крона, обнаруживают у 1-2%
больных. Обычно массивное кровотечение возникает при поражении толстой
кишки, но описаны случаи повторных геморрагии из поражённых болезнью Крона
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Токсигескую дилатацию при болезни Крона наблюдают крайне редко. Как
правило, её развитие провоцирует приём антидиарейных препаратов, ирригоскопия или
колоноскопия, инфекция или она связана с поздней диагностикой заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Инструментальные методы
В большинстве случаев правильный диагноз удаётся установить лишь при
эндоскопическом или рентгено-эндоскопическом исследовании,
обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки
толстой и тонкой кишки.
Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со
стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным
дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать коло-
носкопией, поскольку визуально в области сужения удаётся обнаружить афтозо-
подобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни
Крона, и провести гистологическое исследование биоптата.
В ряде случаев единственно доступный метод диагностики — пассаж бария по
кишечнику. Что касается диагностической лапаротомии при
недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство — основная причина развития
наружных кишечных свищей. Как свидетельствует опыт, подобной операции
удаётся избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и
эндоскопическом исследовании.

БОЛЕЗНЬ КРОНА 709
При рентгенологическом исследовании обнаруживают прерывистый
характер поражения кишечника, вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки,
правостороннюю локализацию процесса в ободочной кишке, глубокие язвы-трещины,
внутренние свищи, ретроперитонеальные абсцессы с образованием свищей и
слепых синусов при вовлечении в процесс тонкой кишки.
Ведущий рентгенологический симптом болезни Крона — сужение
поражённого участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности
заболевания. В отдельных случаях кишка сужается неравномерно и эксцентрично.
Гаустры в лёгких случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при
прогрессировании процесса они исчезают совсем. Контуры поражённого участка
кишки чаще всего мелко- или крупнозубчатые и изредка ровные и чёткие. Иногда
на контуре кишки есть характерные для болезни Крона остроконечные спику-
лоподобные выступы, которые представляют собой отражение поперечно
расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений —
«фиссур». У некоторых больных последние могут пенетрировать через серозную
оболочку и образовывать внутрибрюшные свищи. Иногда язвы при болезни Крона
распространяются в глубину стенки кишки и как бы «подмывают» её внутренний
слой. На рентгеновском изображении этот патологический процесс обусловливает
своеобразную картину в виде «шляпок гвоздей», располагающихся правильными
рядами по контурам кишки. Кроме сужения, наблюдают укорочение отдельных
отрезков толстой кишки. При вовлечении в патологический процесс прямой
кишки её размеры значительно уменьшаются, изгибы сглаживаются, ретрорек-
тальное пространство увеличивается. Характерным при болезни Крона считают
чередование поражённых и нормальных фрагментов кишки.
Рентгенологические изменения слизистой оболочки при болезни Крона
характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внутренней поверхности кишки.
На фоне перестроенного рельефа слизистой кишки могут быть видны различные
по величине стойкие контрастные пятна — отражения язв и эрозий.
При двойном контрастировании более отчётливо определяют сужение
поражённого участка кишки, неровность его контуров, псевдодивертикулярные
выпячивания, ригидность стенок, резкую границу между поражёнными и нормальными
тканями. Если кишка раздувается нерезко, то отчётливо виден пневморельеф её
внутренней поверхности, который, как правило, имеет ячеистую или пористую
структуру. Большие псевдополипозные разрастания на фоне воздуха дают картину
пристеночно расположенных дополнительных теней, иногда в виде цепочки.
Эндоскопическая картина болезни Крона характеризуется афтоидными
язвами на фоне неизменённой слизистой оболочки кишки. По мере прогрессирования
процесса язвы увеличиваются, принимают линейную форму. Чередование
островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и
поперечными язвами-трещинами создаёт картину «булыжной мостовой».
Дифференциальная диагностика
Болезнь Крона приходится дифференцировать от многих заболеваний.
Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируют как
аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как отличить их крайне
трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле
Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с
локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки трудно
отличить от туберкулёза кишечника, поскольку он может протекать без поражения
лёгких. Именно поэтому отсутствие лёгочного процесса не исключает туберкулёзную
природу заболевания. Иногда злокачественную лимфому ошибочно принимают
за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой
кишки возникают только из-за гранулематозных изменений. При локализации

710 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на
ишемический характер поражения. Лихорадка, боли в суставах и даже узловатая
эритема могут доминировать в клинической картине воспалительного
заболевания кишечника и вызывать подозрение на коллагеновые болезни. Болезнь Уиппла,
характеризующаяся лихорадкой, болями в суставах, диареей, тоже нужно
дифференцировать от болезни Крона. Если гранулематозный процесс локализуется
только в толстой кишке, то его можно принять за туберкулёз слепой и восходящей
ободочной кишки, ишемическую стриктуру, рак и амёбиаз.
При продолжающемся массивном кровотечении, не купирующемся гемотранс-
фузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезен-
териальную ангиографию для уточнения локализации источника геморрагии.
При мелене требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При
локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо
проводить дифференциальную диагностику с НЯК, ишемическим колитом, ангио-
дисплазиями, раком, геморроем.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона с НЯК, от
которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в половине
случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью
процесса и тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в
настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев,
которые бы однозначно указывали на НЯК или болезнь Крона.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения болезни Крона консервативный. Хирургическое
лечение показано при развитии осложнений.
Медикаментозное лечение
В периоды обострения болезни показана антибактериальная терапия.
Длительность применения метронидазола не должна превышать 6 нед. В
последние годы при обострении болезни Крона успешно используют ципрофлоксацин.
По аналогии с метронидазолом его назначают длительно — до 6 нед, в дозе
1 г/сут. Хороший эффект достигают сочетанием метронидазола и ципрофлок-
сацина. Эта комбинация более эффективна при колите и илеоколите, особенно
осложнённых формированием свищей различной локализации. При
изолированном поражении тонкой кишки метронидазол и ципрофлоксацин оказались менее
эффективными.
Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при
болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и
эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в
кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для
профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента
кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного
лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш
клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего
противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть
выше C-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК B г).
Лечение осложнений. Кровотечение при болезни Крона редко бывает про-
фузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и
гемотрансфузий.
При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с
консервативных мероприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных

БОЛЕЗНЬ КРОНА 711
препаратов. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный
зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают
парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось.
При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию,
ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч
на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в
объёме сегментарной резекции. —
В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в
настоящее время используют две медикаментозные схемы:
^аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
^преднизолон-азатиоприн-метронидазол.
Предпочтение отдают последней схеме. Более выраженное уменьшение или
полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение
интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют нам не
согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным
противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов. Даже при значительной
лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами не следует полностью
отказываться от назначения преднизолона, в лечебную схему также необходимо
включить антибиотики последних поколений.
При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при
активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное
лечение, на фоне которого исчезают явления частичной кишечной
непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны,
при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся
признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое
хирургическое лечение.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от НЯК, не носит
радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом
отделе желудочно-кишечного тракта.
Цель хирургического лечения при болезни Крона — борьба с
осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь
только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные
резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой
кишки» и нарушения процессов пищеварения.
Перфорация кишегника или подозрение на неё — показание к экстренному
хирургическому вмешательству. При перфорации выполняют сегментарные
резекции тонкой или толстой кишки (в зависимости от локализации поражения).
Перфорацию мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с
развитием разлитого перитонита наблюдают чрезвычайно редко. При подозрении на
перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и
наложение проксимальной илеостомы.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного
инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает
необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом. Необходимо
длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования — формирование
кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным
выделением кишечного содержимого.
Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки — руб-
цовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Стеноз
развивается из-за воспаления сегмента тонкой кишки, трансформация воспаления в
рубцовый стеноз происходит при неэффективной длительной медикаментозной

712 ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
терапии, а также при появлении супрастенотического расширения проксимальных
отделов, что расценивают как признак декомпенсации сократительной
способности кишечной стенки и предвестник развития обтурационной тонкокишечной
непроходимости.
При болезни Крона тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела
либо стриктуропластику. Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза
в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки.
При резекции предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции
должна проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы
поражения. Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений
проводят без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой
оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося
дефекта — в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют
рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением двухрядного шва по
типу анастомоза в 3/4.
Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки —
терминальный илеит, который часто развивается под маской острого аппендицита
и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном
компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также при возможности
развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента
тонкой кишки, а при распространении очага поражения до илеоцекального
клапана — резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования
анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев:
степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у
больного, а также проведения в анамнезе иммуносупрессивной терапии, что
отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны
склонить хирурга в пользу формирования стом (илеостомы и асцендостомы) с
последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.
Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита,
тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными
поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показания к операции в этом
случае — плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии,
при которой нарастают интоксикация, развиваются метаболические нарушения и
септические осложнения.
Другое показание к операции — формирование свищей, абсцессов брюшной
полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки
толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально,
экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция
показана при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не
поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.
При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при
панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе
хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее
щадящим лапароскопическим доступом. После стабилизации состояния больного
возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой
кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а
при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и операцию заканчивают
формированием илеоректального анастомоза.
При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по
тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При свищах, перифокальном
воспалении оперативное лечение проводят в два этапа или более, заканчивая первый
наложением стомы.

БОЛЕЗНЬ КРОНА 713
При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с
вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения —
сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространённости поражения.
Закрывают стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без
выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией
процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без
операции «отключения» с последующим медикаментозным противорецидивным
лечением.
При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная
биопсия для исключения злокачественного поражения. В настоящее время при
Рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как органосохраняющую
операцию.
Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет
особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводят в несколько
этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты
рецидивов после операции — адекватное медикаментозное лечение.
ПРОГНОЗ
Пациенты длительное время нетрудоспособны и нуждаются в поддерживающем
медикаментозном лечении.