Text
                    Национальный проект «Здоровье» !
Российское общество хирургов
КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
Том II
scan by pilotus kzn for
ациональный биттоврент трекер
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»


АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО В трёх томах Под редакцией акад. РАН и РАМН B.C. Савельева, чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко Подготовлено под эгидой Российского общества хирургов и Ассоциации медицинских обществ по качеству Том II НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА КГМУ 00035503 Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2009
УДК 617-089@83.13) ББК 54.5 К49 Национальное руководство по клинигеской хирургии разработано и рекомендовано Российским обществом хирургов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству. К49 Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. П. - 832 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1023-3 (т. II) ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Каждый том руководства «Клиническая хирургия» состоит из книги и компакт-диска. Первый том содержит современную информацию о правовых и этических нормах врачебной практики, оо организации стационарной и амбулаторной хирургической службы, о принципах помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, политравме и термических поражениях. Освещены вопросы диагностики хирургических заболеваний, лечения шока, кровопотери и хирургической инфекции. Представлены базовые принципы минимально инвазивной и пластической хирургии, трансплантологии. Второй том посвящен вопросам неотложной и плановой абдоминальной хирургии. В нём отражены проблемы диагностики и лечения желчнокаменной болезни, доброкачественных заболеваний и опухолевых поражений желудка, толстой кишки, печени и поджелудочной железы, селезёнки. Подробно рассмотрена хирургическая тактика при травмах брюшной полости, кровотечениях желудочно-кишечного тракта. Отдельный раздел отведён лечению заболеваний эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, надпочечников, каротидная хемодектома). Компакт-диск содержит учебные фильмы по оперативному лечению аппендицита, желчнокаменной болезни, рака желудка, а также базовую документацию по ведению хирургических больных и фармакологический справочник. Третий том включает главы, в которых рассмотрены проблемы диагностики и лечения заболеваний грудной полости и сердечно-сосудистой системы. Руководство предназначено врачам-хирургам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов. УДК 617-089@83.13) ББК 54.5 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат редакторам-составителям, коллективу авторов и издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. ,™~т Л_Л - Л_Л ж - ЛЛ« « у „ч © Савельев B.C., Кириенко А.И., составители, 2008 ISBN 978-S-9704-1023-3 (т. II) © Коллектив авторов, 2008 ISBN 978-S-9704-0673-1 (общ.) © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 6 Участники издания 7 Методология создания и программа обеспечения качества 10 Список сокращений 13 РАЗДЕЛ IV. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ 14 Глава 39. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желёз. A.M. Шулутко, В.И. Семиков 15 Глава 40. Рак щитовидной железы. В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов 40 Глава 41. Опухоли надпочечников. НА. Майстренко 53 Глава 42. Каротидная хемодектома. А.Г. Евдокимов 94 РАЗДЕЛ V. НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА 102 Глава 43. Острый аппендицит. B.C. Савельев, В.А. Петухов 103 Глава 44. Острый холецистит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов 142 Глава 45. Механическая желтуха и гнойный холангит. СТ. Шаповальянц 163 Глава 46. Абсцессы печени. СТ. Шаповальянц, А.Т. Мыльников 188 Глава 47. Острый панкреатит. B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг....196 Глава 48. Острая кишечная непроходимость. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко 229 Глава 49. Ущемлённые грыжи. А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко 257 Глава 50. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин 279 Глава 51. Прободная язва. А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко 298 Глава 52. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв 317 Глава 53. Абдоминальная травма. А.С. Ермолов 341 Глава 54. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Г.И. Воробьёв 425 Глава 55. Перитонит. B.C. Савельев, П.В. Подагин, А.И. Кириенко 434 РАЗДЕЛ VI. ПЛАНОВАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 478 Глава 56. Желчнокаменная болезнь. A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов 480 Глава 57. Хронический панкреатит. В.А. Кубышкин 495 Глава 58. Опухоли поджелудочной железы. В.А. Кубышкин 513 Глава 59. Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко 540 Глава 60. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Ю.М. Панцырев 573 Глава 61. Опухоли желудка. М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов 579 Глава 62. Хирургические заболевания селезёнки. КА. Апарцин, Е.Г. Григорьев 601 Глава 63. Портальная гипертензия. А.К. Ерамишанцев, А.Г Шерцингер, ЕА.Киценко 626 Глава 64. Рак толстой кишки. Г.И. Воробьёв 666 Глава 65. Неопухолевые заболевания анального канала и перианальной области. Г.И. Воробьёв, ЛА. Благодарный 680 Глава 66. Болезнь Крона. Г.И. Воробьёв 703 Глава 67. Язвенный колит с позиций хирурга. Г.И. Воробьёв 714 Глава 68. Грыжи передней брюшной стенки. B.C. Савельев, НА. Кузнецов, СВ. Харитонов 722 Глава 69. Трансплантация печени, поджелудочной железы и тонкой кишки. СВ.Готье 774 Глава 70. Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Ю.И. Яшков 800 Предметный указатель 818
4 ОГЛАВЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА • Фармакологический справочник. • Стандарты оказания медицинской помощи. • Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10). • Видеоматериалы: ¦ Аппендэктомия. В А. Петухов, ДА. Сон. <> Лапароскопическая холецистэктомия. С.Г. Шаповальящ, ПЛ. Чернякевиг. <^ Открытая лапароскопическая холецистэктомия (мини-лапаротомный доступ). М.И. Прудков, А.М. Шулутко, В.Г. Агаджанов. <> Эндоскопическая канюляция большого дуоденального сосочка при гнойном холангите. С.Г. Шаповальящ. ¦ Селективная проксимальная ваготомия. А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, ПЛ. Янкин, ЭА. Шептак. <> Резекция желудка по Бильрот I. А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, ПЛ. Янкин, А.С. Фатьянова. ¦ Резекция желудка по Бильрот П. А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых, И.И. Быков, ПЛ. Янкин, А.С. Фатьянова. • Ссылки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по хирургии. • Медицинские калькуляторы. Содержание первого тома РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский, НА. Кузнецов Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, СВ. Харитонов, А.Н. Кузнецов Глава 3. Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко, НА. Кузнецов Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Т.В. Родоман, Т.И. Шалаева Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прудков Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии. А.С. Лисицын Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений. НА. Кузнецов, ПА. Кириенко Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гельфанд, ПА. Кириенко Глава 9. Шок. НА. Кузнецов Глава 10. Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, НА. Кузнецов Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. СВ. Свиридов Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. СФ. Багненко, А.Е. Чикин Глава 16. Политравма. П.Г. Брюсов Глава 17. Термические поражения. СВ. Смирнов, Л.П. Логинов, КС Смирнов Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов, А.В. Бутенко Глава 19. Основы клинической трансплантологии. СВ. Готье Глава 20. Начала пластической хирургии. АА. Адамян Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии. Б.С Брискин
ОГЛАВЛЕНИЕ 5 Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии. Т.Н. Ермак РАЗДЕЛ И. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Глава 23. Воспаление, инфекция, сепсис. И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников Глава 24. Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гелъфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гелъфанд, Т.В. Попов Глава 25. Раны и раневая инфекция. НА. Кузнецов, В.Е. Баранов, В.Г. Никитин Глава 26. Хирургические инфекции мягких тканей. В.Н. Французов, А.А. Новожилов Глава 27. Некротические инфекции мягких тканей. В.Н. Французов, В.В. Кулабухов Глава 28. Пролежни. СВ. Горюнов Глава 29. Трофические язвы. СВ. Горюнов Глава 30. Острый и хронический парапроктит. Г.И. Воробьёв, Л.А. Благодарный Глава 31. Мастит. А.П. Чадаев, А.А. Зверев Глава 32. Пюйные заболевания кисти. АЛ. Чадаев, М.С Алексеев Глава 33. Пюйно-некротические поражения стопы. СВ. Лисин, А.Д. Климиашвили Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперовж Глава 35. Специфическая хирургическая инфекция. Т.В. Семёнова, НА. Кузнецов РАЗДЕЛ III. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Глава 36. Пюйная инфекция костей и суставов. Ю.А. Амиросланов, А.М. Светухин Глава 37. Диагностика и лечение новообразований кожи. В.А. Петухов Глава 38. Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи. В.А. Петухов
ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые гитатели! Перед вами руководство, предназначенное для постдипломного обучения врачей, то есть для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В его создании приняли участие ведущие российские клиницисты, осознающие, что от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависит профессиональная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациентов, а в конечном счёте и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным, чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас или, если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изобилующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это издание не только не исключает использование врачами известных руководств по отдельным разделам хирургии — оно предполагает последующее их тщательное изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать формированию у наших учеников чёткой системы хирургических знаний, сочетающих проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль играет хирургия. По нашему мнению, данное руководство должно быть востребовано не только начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями других специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что руководство будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным областям хирургии. Главные редакторы: Д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН B.C. Савельев Д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Савельев Виктор Сергеевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР ТОМА Петухов Виталий Анатольевич — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Агаджанов Вадим Гамлетович — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М. Сеченова Андрияшкин Вячеслав Валентинович — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Апарцин Константин Анатольевич — д-р мед. наук, проф., зам. директора Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН Благодарный Леонид Алексеевич — д-р мед. наук, проф. кафедры проктологии РМАПО Бурневич Славомир Збигневич — д-р мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ, зам. главного врача по хирургии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Быков Игорь Игоревич — врач клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова Вишневский Владимир Александрович — д-р мед. наук, проф., руководитель отделения хирургии печени и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского Воробьёв Геннадий Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Государственного научного центра колопроктологии Готье Сергей Владимирович — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор НИИ трансплантологии искусственных органов им. В.И. Шумакова Григорьев Евгений Георгиевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета Давыдов Михаил Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, президент РАМН Евдокимов Анатолий Георгиевич — канд. мед. наук, доцент, врач сосудистого отделения Медицинского центра управления делами Президента РФ Ерамишанцев Александр Константинович — д-р мед. наук, проф. отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского Ермолов Александр Сергеевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, почётный директор Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ
8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Киценко Евгений Александрович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского Кубышкин Валерий Алексеевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ Кузнецов Николай Алексеевич — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ Майстренко Николай Анатольевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова ВМА Министерства обороны РФ Матюшенко Алексей Адамович — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Михалёв Александр Иванович — канд. мед. наук, доцент, заведующий хирургическим отделением ГКБ № 31 Мыльников Андрей Геннадьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ Назаренко Нина Александровна — д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения хирургии печени и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского Ольшанский Владимир Олегович — д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения микрохирургии и опухолей головы и шеи, МНИОИ им. П.А. Герцена Панцырев Юрий Михайлович — д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры госпитальной хирургии № 2, заведующий лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ Петухов Виталий Анатольевич — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Подачин Пётр Викторович — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Прудков Михаил Иосифович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП Уральской медицинской академии Савельев Виктор Сергеевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Семиков Василий Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М. Сеченова Сон Денис Алексеевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич — д-р мед. наук, старший научный сотрудник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Фатьянова Анастасия Сергеевна — врач клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова Фёдоров Владимир Дмитриевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского Филимонов Михаил Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Харитонов Сергей Викторович — д-р мед. наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Хоробрых Татьяна Витальевна — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова Черноусое Александр Фёдорович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 9 Чернякевич Павел Леонидович - канд. мед. наук, заведующий отделением оперативной эндоскопии ГКБ № 31 Чиссов Валерий Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор МНИОИ им. П.А. Герцена Шаповальянц Сергей Георгиевич — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ Шептак Эдуард Андреевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова Шерцингер Александр Георгиевич — д-р мед. наук, проф., заведующий отделением экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского Шулутко Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М. Сеченова Янкин Павел Львович — врач клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова Яшков Юрий Иванович — д-р мед. наук, президент общества бариатрических хирургов, хирург Центра эндохирургии и литотрипсии МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Фатьянова Анастасия Сергеевна — координатор тома Колода Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руководства» Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор по развитию ИГ «ГЭОТАР-Медиа»
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальные руководства — первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедряющихся в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были предприняты при подготовке национального руководства по клинической хирургии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров. Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами: руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование. В результате разработана концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной информацией в области хирургии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации. • На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: ¦ клинические рекомендации; ¦ диагностические методы; ^ немедикаментозные методы лечения; ^ лекарственные средства. • Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА АУДИТОРИЯ Национальное руководство по клинической хирургии предназначено врачам- хирургам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, национальное руководство по клинической хирургии включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов. РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно- исследовательских учреждений России, руководители кафедр. • Главные редакторы — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН и РАН Виктор Сергеевич Савельев; д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН Александр Иванович Кириенко. • Научные редакторы и рецензенты — ведущие хирурги России. • Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет. • Руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках выпуска, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 июля 2008). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. РЕЗУЛЬТАТ Национальное руководство по клинической хирургии в удобной и доступной форме содержит всю информацию, необходимую для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по хирургии. Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года.
12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА РЕКЛАМА В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства. Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные вставки; 2) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне; 3) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекарственных средств. КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ Каждый экземпляр национального руководства снабжён бесплатным электронным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит учебные фильмы, фрагменты операций, диагностические шкалы, медицинские калькуляторы, фармакологический справочник и другие дополнительные материалы (см. «Содержание компакт-диска»). КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ» В рамках проекта «Клиническая хирургия. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Клиническая хирургия» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства, фармакологический справочник, диагностические шкалы, стандарты медицинской помощи, утверждённые Минздравсоц- развития России, раздел «Обучение пациентов» и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Клиническая хирургия» можно получить по тел.: D95) 228-09-74, 228-99-75; по электронной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте www.geotar.ru. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения о диагностике и лечении хирургических болезней. Все приведённые материалы рекомендованы ведущими научно-исследовательскими институтами. Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Замечания и пожелания по подготовке национального руководства по клинической хирургии можно направлять по адресу издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»: 119435, ул. Малая Пироговская, 1а; электронный адрес: info@ asmok.ru. Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон АЛТ — аланинтрансаминаза АПУД(-система) (англ. APUD — amine precursor uptake and decarboxilatiori) — совокупность эндокринных клеток, секретирующих пептидные гормоны и расположенных в различных органах ACT — аспарагинтрансаминаза АФП — альфа-фетопротеин ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДТЗ — диффузный токсический зоб ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография МЭН — синдром множественных эндокринных неоплазий НЯК — неспецифический язвенный колит ОЦК — объём циркулирующей крови ПЦР — полимеразная цепная реакция СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита Т3 — трийодтиронин Т4 — тироксин ТАБ — тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ТТГ — тиреотропный гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ФНО — фактор некроза опухолей ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЧСС — частота сердечных сокращений ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ — электрокардиография ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография ЯК — язвенный колит APACHE (англ. acute physiology and chronic health evaluation) — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений СЕА — канцероэмбриональный антиген Th - Т-хелпер TIPS (англ. transjugular intrahepatic portosystemic shunt) — трансъюгулярный внутри- печёночный портосистемный шунт
РАЗДЕЛ ЭНДОКРИННАЯ Глава 39. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желёз Глава 40. Рак щитовидной железы Глава 41. Опухоли надпочечников Глава 42. Каротидная хемодектома
Глава 39 Доброкачественные заболевания щитовидной ¦¦ и паращитовидных желез Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных желёз как эндокринных органов со сложной морфофункциональной структурой разнообразны по этиологии, патогенезу и клинической картине. В их основе лежат аномалии развития, гиперпластические, неопластические и аутоиммунные процессы. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КЛАССИФИКАЦИЯ • Врождённые аномалии развития щитовидной железы: ¦ аплазия и гипоплазия; з> эктопия (зоб корня языка, внутригрудной зоб, зоб яичника); ¦ незаращение щитоязычного протока (срединные кисты и свищи шеи). • Эндемический зоб с разделением: По степени увелигения щитовидной железы: 0 — железа нормальной величины, не видна и не пальпируется; 1 — железа отчетливо пальпируется, но незаметна при глотании; II — железа пальпируется и видна при глотании; III — увеличенная железа хорошо заметна при осмотре, «толстая шея»; IV — железа значительно изменяет форму шеи, возможно сдав- ление соседних органов, чаще всего смещение трахеи; V — железа очень больших размеров, занимает большую часть передней поверхности шеи, что нередко сопровождается сдавлением трахеи и пищевода с нарушением дыхания и глотания. По форме: диффузный, узловой (многоузловой), смешанный. По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоид- ный, гипертиреоидный (тиреотоксический). Тиреотоксикоз: легкого течения, средней тяжести, тяжёлого течения. • Спорадический зоб (с разделением как при эндемическом зобе). • Доброкачественные опухоли: фолликулярная аденома.
16 эндокринная хирургия • Аутоиммунные заболевания: -Ф- диффузный токсический зоб; - тиреоидит (зоб) Хасимото; - тиреоидит (зоб) Риделя. • Воспалительные заболевания: «Ф- острый тиреоидит (струмит); ¦ подострый тиреоидит де Кервена; - безболевой тиреоидит; - специфические инфекционные заболевания (туберкулёз, сифилис), грибковые (актиномикоз), паразитарные (эхинококк) и другие редкие (амилоидоз, саркоидоз) заболевания. Эндемический и спорадический зоб КОДЫПОМКБ-10 Е01. Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния. Е01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Е01.1. Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Е01.2. Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточ- нённый. Е04. Другие формы нетоксического зоба. Е04.0. Нетоксический диффузный зоб. Е04.1. Нетоксический одноузловой зоб. Е04.2. Нетоксический многоузловой зоб. Е04.8. Другие уточнённые формы нетоксического зоба. Е04.9. Нетоксический зоб неуточнённый. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Зоб — чрезвычайно распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире более 300 млн человек больны эндемическим зобом, в том числе в России — более 1 млн. В регионах с достаточным содержанием йода в почве частота зоба среди населения не превышает 5%, при этом чаще болеют женщины (индекс Ленса — соотношение мужчин и женщин среди больных — составляет 1:12). В условиях дефицита йода распространённость зоба может достигать 90%, а соотношение мужчин и женщин выравнивается. Частота выявления узлового зоба во многом зависит от метода исследования. При пальпации в неэндемичных областях узловые образования в щитовидной железе обнаруживают у 4-7% взрослого населения, а при ультразвуковом исследовании (УЗИ) - у 10-20%. ПРОФИЛАКТИКА Более или менее выраженный дефицит йода характерен почти для всех регионов России. Это обусловливает необходимость массовой йодной профилактики, в первую очередь, путём йодирования соли. Населению следует разъяснять преимущества употребления в пищу именно её. Для индивидуальной профилактики в особых группах населения (подростки, беременные, кормящие) и у лиц с I—III степенями зоба следует назначать таблетированные йодсодержащие препараты (калия йодид 100 и 200 мкг) с учётом суточной потребности организма в йоде (для взрослых — 200 мкг). Вместе с тем препараты йода нельзя назначать при гиперфункции щитовидной железы. Необходимо также соблюдать осторожность
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 17 в назначении йода пожилым больным с многоузловым зобом, особенно если они принимают йод содержащие антиаритмические препараты (амиодарон), так как избыток йода может привести к йодиндуцированному тиреотоксикозу. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Регуляция функции щитовидной железы, как и других эндокринных органов, подчинена механизму обратной связи. Согласно общепризнанной концепции возникновения эндемического зоба, дефицит йода приводит к снижению синтеза тиреоидных гормонов (трийодтиронина и тетрайодтиронина — Т3 и Т4), что по механизму обратной связи увеличивает продукцию тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. В результате развивается гипертрофия щитовидной железы, которая при сохраняющемся дефиците йода не может восполнить недостатка тиреоидных гормонов и в условиях продолжающейся тиреотропной стимуляции становится не компенсаторной, но патологической. В результате тиреотропной стимуляции неизбежно развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, восполняющая недостаток тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. Однако при продолжающемся воздействии первичных этиологических факторов равновесие нарушается и наступает новый виток тиреотропной стимуляции. Известны 2 механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (паренхиматозный, клеточный, пролиферирующий зоб). Обычно эти процессы протекают одновременно и развивается пролиферирующий коллоидный зоб. Иногда отдельные тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим влияниям и пролиферируют быстрее других — так формируется эутиреоидный узловой, а чаще многоузловой пролиферирующий макро- микрофолликулярный коллоидный зоб. В случае выявления одиночного узла более глубокое обследование, включающее УЗИ, как правило, позволяет обнаружить и другие, меньшие по размеру узловые образования, поэтому узловой зоб можно рассматривать как вариант многоузлового. Представленная теория убедительно объясняет механизм образования эндемического зоба в регионах с недостаточным содержанием йода в почве — так называемых биогеохимических провинциях, эндемичных по зобу. Между тем зоб может развиваться и при нормальном содержании йода в почве, тогда его называют спорадическим. Он связан с врождёнными (генетические дефекты окислительных ферментов) или приобретёнными (нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте) изменениями метаболизма йода, с влиянием ТТГ-подобных факторов и иммуноглобулинов (IgG), стимулирующих рост щитовидной железы, но не влияющих на её функциональное состояние. Длительное время увеличенная щитовидная железа не оказывает патологического влияния на организм. Ещё академик А.И. Абрикосов говорил, что «большинство зобов не имеют какого-либо патологического значения, за исключением тех, что обезображивают шею больного». Однако с течением времени зоб может достичь таких размеров, что начинает смещать и сдавливать окружающие органы и вызывает трахеомаляцию. По мере роста отдельные узлы сливаются друг с другом, формируя конгломератный узловой зоб. Особенно опасно опускание такого конгломерата за грудину и ключицу с формированием загрудинного зоба. В этом случае особенно велика вероятность сдавления трахеи с внезапным развитием острой дыхательной недостаточности. Патологическое значение зоба не исчерпывается только компрессионным синдромом. В отдельных активно делящихся тиреащитах нНЗД№??ШсЯтак называемые активирующие мутации. В результате этих проде^де ДЭД9ЙВД?&^ТКИ могут
18 ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ Этапы развития пролиферирующего коллоидного зоба Дефицит йода ТТГ-стимуляция Диффузный эутиреоидный зоб Рост Компрессия (IV и V степень увеличения) Нарушения в иммунной системе ТТГ-подобные факторы Узловой эутиреоидный зоб Узловой (многоузловой) эутиреоидный зоб Функциональная автономия (компенсированная, декомпенсированная) I Тиреотоксикоз Рис. 39-1. Этапы развития пролиферирующего коллоидного зоба (схема). приобретать свойства автономии, которая проявляется как независимой от эффектов ТТГ секрецией тиреоидных гормонов (функциональная автономия щитовидной железы), так и их бесконтрольным делением и ростом (неоплазия). Развитие функциональной автономии в виде токсического зоба можно рассматривать как конечный этап естественного морфогенеза эутиреоидного зоба — вероятность развития токсического зоба в течение жизни у больных узловым и многоузловым эутиреоидным зобом составляет около 10%. Напротив, возможность малигниза- ции узлового пролиферирующего коллоидного зоба сомнительна. Более того, в последние десятилетия появились исследования, в которых доказывается невозможность перерождения в рак узлового коллоидного зоба (рис. 39-1). ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование При небольших размерах зоба пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, и узловые образования можно обнаружить лишь случайно — при пальпации или при проведении УЗИ во время диспансерных осмотров. На рис. 39-2 представлены ультразвуковая сканограмма щитовидной железы и схема анатомо- топографических ориентиров в норме. При отсутствии компрессионного синдрома единственной жалобой пациента может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. Жалобы на одышку и дисфагию появляются при зобе больших размеров или при загрудинной локализации узлов. Анамнестические данные обычно свидетельствуют о медленном росте узловых образований: с момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Такие анамнестические сведения, как
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 19 Грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы Груди но-ключично- сосцевидная мышца Перешеек щитовидной железы Трахея Доля щитовидной железы Длинная мышца шеи Позвоночник "•¦>*ЙА Внутренняя яремная вена Общая сонная артерия Пищевод Рис. 39-2. Ультразвуковая сканограмма щитовидной железы в норме (а) и схема анатомо- топографических ориентиров (б). быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и лиц пожилого возраста, особенно мужского пола, воздействие низких доз радиации в прошлом, должны навести врача на мысль о злокачественной опухоли. Осмотр позволяет обнаружить симметричное или асимметричное, соответствующее локализации узлового образования, увеличение щитовидной железы. При больших размерах зоба возможна деформация передней поверхности шеи. Одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме, обусловленном загрудинной локализацией зоба. При пальпации можно определить количество узлов, их размеры, локализацию, консистенцию, подвижность и характер поверхности. Пациент садится спиной к врачу, немного наклонив голову вперёд для расслабления мышц шеи (рис. 39-3). Врач большими пальцами обхватывает шею пациента сзади, а остальными пальцами пальпирует обе доли щитовидной железы. При загрудинном зобе пальпацию производят в положении пациента лёжа, подложив ему под плечи валик. Если при этом нижние полюсы долей щитовидной железы поднимаются выше уровня ключиц и оказываются доступны пальпации, хирург может быть уверен, что зоб удастся удалить из шейного доступа, не прибегая к стернотомии. Считают, что при пальпации можно обнаружить узловые образования размерами не менее 1 см в диаметре. Они, как правило, имеют эластическую консистенцию, ровную и гладкую поверхность, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, при глотании смещаются содружественно с трахеей. Повышенная плотность
20 ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 39-3. Методика пальпации щитовидной железы. Для расслабления мышц шеи голова больного должна быть наклонена вперед и вниз (фото момента исследования). узлов, ограниченная подвижность и бугристая поверхность заставляют думать о злокачественной опухоли. Однако следует иметь в виду, что и узловой зоб при длительном существовании может приобретать повышенную плотность вследствие развития склеротических процессов. Пальпировать следует не только саму щитовидную железу, но и шейные лимфатические узлы, так как большинство злокачественных опухолей щитовидной железы склонны к лимфогенному метастазированию. Лабораторные и инструментальные методы Лабораторные и инструментальные методы исследования в значительной степени помогают подтвердить диагноз и установить степень распространённости патологического процесса. Радиоиммунный анализ свободных фракций Т3 и Т4, а также ТТГ в сыворотке крови позволяет определить функциональное состояние щитовидной железы. Нормальная концентрация в сыворотке крови свободного Т3 составляет 2,5- 5,8 нг/мл, свободного Т4 - 11,5- 23 нг/мл, ТТГ - 0,17-4,05 мМЕ/мл. УЗИ щитовидной железы проводят линейными датчиками с частотой не менее 7,5 мПд. Этот легкодоступный и абсолютно неинвазивный метод исследования позволяет различить солидные и кистозные узловые образования, определить количество, локализацию и размеры узловых образований, что даёт возможность решать вопросы лечебной тактики и планировать объём оперативного вмешательства. Кроме того, опытный специалист может с достаточно высокой вероятностью заподозрить злокачественную опухоль. Радионуклидное исследование основано на избирательном захвате тиреоцита- ми радиоизотопов 1311 или "Тс. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы имеет весьма ограниченное значение при многоузловом эутиреоидном зобе, так как не приносит дополнительной диагностической информации (обычно выявляют «холодные» узлы — зоны со сниженным накоплением радиофармпрепарата) (рис. 39-4) и в настоящее время практически полностью вытеснено УЗИ. Рентгенологические методы исследования информативны при зобе больших размеров и компрессионном синдроме. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и трахеи в прямой и боковой проекциях позволяет выявить девиацию трахеи и сужение её просвета. При загрудинном зобе на рентгенограммах заметно расширение тени средостения, которая переходит на шею и сливается с тенью щитовидной железы. Рентгенография пищевода с барием даёт возможность обнаружить смещение и сдавление пищевода зобом (рис. 39-5).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 21 Ж Рис. 39-4. Радионуклидная сканограмма щитовидной железы при узловом зобе. Определяется зона отсутствия накопления радиофармпрепарата — «холодный» узел. в Рис. 39-5. Расширение тени средостения и смещение пищевода при загрудинном зобе. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б, в) проекциях.
22 эндокринная хирургия КТ и МРТ не являются рутинными методами диагностики зоба в силу высокой стоимости и малодоступности соответствующей аппаратуры, а также наличия более простых и высокоинформативных методов исследования (УЗИ). Однако в диагностике загрудинного зоба эти методы исследования иногда могут оказать неоценимую услугу. Дифференциальная диагностика Узловой пролиферирующий коллоидный зоб следует дифференцировать от других заболеваний, которые проявляются в виде узловых образований (узлов) щитовидной железы. Под термином «узел» в клинической практике подразумевают очаговое образование в щитовидной железе любого размера, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью любого другого метода исследования. Следует чётко различать морфологический и клинический термины «узловой зоб». Под морфологическим термином «узловой зоб» подразумевают любое узловое образование щитовидной железы, которое появилось вследствие избыточного накопления коллоида в фолликулах и гиперплазии фолликулярного эпителия, то есть узловой пролиферирующий макро-микрофолликулярный коллоидный зоб. Клиническое же понятие «узловой зоб» — собирательное. Помимо пролиферирующего макро-микрофолликулярного коллоидного зоба, под маской узловых образований скрываются различные по происхождению и морфологическому строению заболевания щитовидной железы: фолликулярная аденома, узловая форма аутоиммунного тиреоидита, кисты и злокачественные опухоли. Среди всех форм узловых заболеваний щитовидной железы на долю узлового пролиферирующего коллоидного зоба приходится около 65-70%, фолликулярных аденом — 10-15%, рака — 5-10%, кист — 2-4%, узловой формы аутоиммунного тиреоидита — около 1%. Повсеместное распространение УЗИ существенно расширило возможности выявления узловых образований щитовидной железы. Прежде всего, речь идёт о небольших по размеру, непальпируемых узловых образованиях менее 1 см в диаметре, выявляемых чаще всего случайно при профилактических ультразвуковых обследованиях. В большинстве случаев это проявления узлового эутиреоидного пролиферирующего коллоидного зоба, не оказывающие отрицательного влияния на здоровье пациента. Однако под маской таких узловых образований могут скрываться злокачественные опухоли на ранних стадиях своего развития! Именно поэтому столь важна дифференциальная диагностика узловых образований любых размеров — нельзя лечить «узел», необходимо чётко сформулировать морфологический диагноз. Основным методом, позволяющим поставить морфологический диагноз, служит тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата (рис. 39-6). ТАБ проста в исполнении, не имеет противопоказаний, не требует специальной подготовки и её хорошо переносят больные. Комплекс методов УЗИ и ТАБ считают «золотым стандартом» в диагностике морфологической природы солитарных узловых поражений щитовидной железы. Точность метода достигает 95-98%. При многоузловой форме поражения метод менее информативен из-за невозможности подвергнуть биопсии множество узловых образований, поэтому пунктируют только узловые образования, подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль (гипоэхогенные, с нечёткими контурами). В диагнозе должны быть отражены форма зоба, функциональное состояние и степень увеличения щитовидной железы, а при распространении за грудину — локализация (шейно-загрудинный).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 23 Рис. 39-6. Пункционная биопсия узлового образования щитовидной железы под контролем УЗИ (схема). Примеры формулировки диагноза • Узловой эутиреоидный зоб II степени. • Смешанный гипертиреоидный зоб II степени. • Многоузловой шейно-загрудинный эутиреоидный зоб II степени. Следует отметить, что в диагнозе слова «пролиферирующий» и «коллоидный», как правило, опускают, подразумевая совпадение клинического и морфологического терминов «узловой зоб». ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Показания. В связи с изменением представлений о патогенезе узлового проли- ферирующего коллоидного зоба, как йоддефицитного заболевания, существенно изменилась и лечебная тактика. Показания к оперативному лечению значительно сужены, так как «узловой зоб» более не считают облигатным предраком, а возможности цитологической диагностики очень высоки. Операция показана в следующих случаях: • при компрессионном синдроме; ^ шейно-загрудинном зобе (вследствие опасности сдавления трахеи и развития острой дыхательной недостаточности); • быстром росте узла; ^ невозможности исключения злокачественной опухоли.
24 эндокринная хирургия Операция целесообразна также при наличии крупных узлов, превышающих 3 см в диаметре, поскольку дальнейший их рост рано или поздно приведёт к компрессионному синдрому. Это может случиться в пожилом возрасте, когда состояние больного будет отягощено сопутствующими заболеваниями и операция будет связана с высоким риском. Техника операции. Операцию выполняют под интубационным наркозом. При чёткой цитологической верификации доброкачественного характера процесса операцию выполняют по субфасциальной методике О.В. Николаева. Разрезом Кохера в поперечном направлении, на 1,5-2 см выше яремной вырезки, обычно в пределах грудино-ключично-сосцевидных мышц, рассекают кожу и подкожный жировой слой. Кровотечение из мелких сосудов останавливают с помощью электрокоагулятора. Рассекают подкожную мышцу и между двумя зажимами последовательно рассекают и перевязывают поверхностные вены шеи. Грудино- ключично-сосцевидные мышцы тупым путём отсепаровывают от коротких мышц шеи, последние разъединяют по средней линии, тупым путём отделяют от подлежащей щитовидной железы, поднимают и разводят в стороны крючками Фарабефа или пересекают между двумя зажимами Кохера. Все манипуляции по мобилизации щитовидной железы проводят между висцеральным и париетальным листками IV фасции шеи, висцеральный листок которой образует собственную капсулу органа. Сначала перевязывают срединные сосуды, подходящие к щитовидной железе снизу, и строго по передней поверхности трахеи между изогнутыми зажимами рассекают перешеек щитовидной железы. Затем кровоостанавливающие зажимы накладывают на ветви нижней и верхней щитовидной артерий и вен как можно ближе к самой железе, чтобы не нарушить кровоснабжение паращитовидных желёз. При этом париетальный листок IV фасции шеи смещается кнаружи и возвратные гортанные нервы остаются вне зоны операции. Особенно осторожно следует выполнять манипуляции у задней поверхности доли в верхней её трети, где в составе связки Бери подходит к гортани возвратный гортанный нерв. В этой «опасной зоне» при резекции доли целесообразно оставлять пластинку ткани железы. При шейно-загрудинном зобе после предварительной перевязки ветвей нижней щитовидной артерии можно осторожно вывихнуть рукой узлы из средостения без особого риска разрыва сосудов и кровотечения, так как всё кровоснабжение щитовидной железы осуществляется на уровне шеи. Объём вмешательства. Щитовидная железа — важный эндокринный орган, продуцирующий необходимые для жизнедеятельности организма гормоны, поэтому неизменённую ткань железы важно сохранить. С другой стороны, оставленная ткань может стать источником рецидива заболевания. Поэтому операция должна быть по возможности органосберегающей и в то же время достаточно радикальной, направленной на удаление всей поражённой узловым процессом паренхимы щитовидной железы. В случае поражения одной доли щитовидной железы допустима резекция доли, однако в целях профилактики рецидива целесообразнее выполнять удаление всей доли — гемитиреоидэктомию. При поражении обеих долей показана субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией контрлатеральной доли. Тиреоидэктомию выполняют лишь в крайних случаях, когда узловые образования полностью замещают всю паренхиму щитовидной железы. Операцию заканчивают тщательным контролем гемостаза, послойным ушиванием раны, активным дренированием образовавшейся полости по Редону и наложением танталовых клипс на кожу. Дренаж удаляют в первый день после операции, а клипсы с кожи снимают на 3-4-е сут. Послеоперационные осложнения и рецидивы Кровотечение — самое грозное послеоперационное осложнение, риск которого наиболее высок в первые 2-4 ч после операции. Кровотечение чаще всего обуслов-
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 25 лено соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда. Даже при минимальной кровопотере больной может погибнуть от асфиксии вследствие сдавления возвратных гортанных нервов гематомой и смыкания голосовых связок. Таким образом, в клинической картине на первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, а не кровопотери. В таких случаях необходима срочная повторная интубация, ревизия раны и перевязка кровоточащего сосуда. Травма возвратного гортанного нерва. Повреждение одного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, афонией и «лающим» кашлем. При травме двух гортанных нервов развиваются паралич голосовых связок и асфиксия, что требует экстренной трахеостомии и длительного последующего лечения совместно с фониатром. Голос восстанавливается обычно не ранее чем через 6 мес после операции. Послеоперационный гипопаратиреоз. Осложнение связано с удалением паращитовидных желёз или нарушением их питания вследствие перевязки сосудов или развития отёка в зоне операции. В зависимости от механизма травмы и количества поврежденных желёз гипопаратиреоз может быть латентным или клинически выраженным, временным или стойким. Проявляется он парестезиями, а в тяжёлых случаях — судорожным синдромом, наиболее ярко выраженным в 1-4-е сутки после операции. В сыворотке крови при этом значительно снижен уровень общего и ионизированного кальция. Как правило, выражен симптом Хвостека — сокращение мышц носогубного треугольника при поколачивании по скуловой дуге. Проводят заместительную терапию препаратами кальция (кальция хлорид, кальция глюконат внутривенно), лучше в сочетании с витамином D. Рецидивы. После операции у пациентов, как правило, развивается гипотиреоз, приводящий к усиленной тиреотропной стимуляции и развитию рецидивов заболевания. Доказано, что после гемитиреоидэктомии уровень ТТГ обычно повышается через 3-4 нед, а после расширенных хирургических вмешательств — через 1-2 нед. Именно в эти сроки следует назначить заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин натрия) в сочетании с препаратами йода (калия йодид) или комбинированными препаратами (йодтирокс*, тирео- комб*). Дозу подбирают под контролем анализа крови на ТТГ и Т4. При развившемся рецидиве подход к хирургическому лечению должен быть более сдержанным, так как нарушенные в результате первой операции анатомо- топографические взаимоотношения повышают вероятность осложнений. В случае развития рецидива заболевания показанием к операции может служить лишь компрессионный синдром. Примерные сроки нетрудоспособности и дальнейшее ведение Трудоспособность пациентов восстанавливается через 1-2 нед после операции. Больные нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении эндокринолога, а иногда и в пожизненной заместительной гормональной терапии. Медикаментозное лечение При отсутствии показаний к операции показано динамическое наблюдение с обязательным использованием УЗИ. При росте узла и изменении его эхо- характеристик целесообразна ТАБ. В условиях йододефицита необходимо назначение препаратов йода. В прошлом для сдерживания роста узлов обычно назначали большие дозы тиреоидных гормонов в надежде подавить продукцию ТТГ. При этом развивались остеопороз и расстройства сердечно-сосудистой системы. Настало время для отказа от такого «лечения», так как назначение гормональной терапии при нормальном гормональном фоне выглядит весьма абсурдным. Лечение узловых форм эутиреоидного зоба препаратами тиреоидных гормонов патогенетически необоснованно и малоэффективно, поскольку не более 5% узлов ТТГ-зависимы.
26 эндокринная хирургия Целесообразность склеротерапии узлового коллоидного зоба этанолом и показания к ней до сих пор вызывают дискуссии. По мнению одних исследователей, локальная деструкция узлового образования по эффекту равносильна энуклеации — при этом сохраняются причины заболевания и неизбежен рецидив. Другие считают, что метод следует применять при узловых образованиях небольших размеров для предотвращения их роста. В любом случае метод может быть использован как альтернатива операции при наличии серьёзных противопоказаний к ней. Узловой и многоузловой токсический зоб Около 10-15% узловых форм зоба приходится на долю токсических зобов. Однако субклинические формы тиреотоксикоза, вероятно, встречаются чаще. Всё сказанное выше об узловом эутиреоидном зобе верно и для токсических узловых форм с той лишь разницей, что заболевание осложняется тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз — это синдром, в основе которого лежат гиперпродукция и стойкое длительное повышение уровня тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) в крови, что приводит к выраженным нарушениям обмена веществ в организме. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Тиреотоксикоз при узловых формах зоба обусловлен функциональной автономией щитовидной железы, то есть независимым от влияния ТТГ захватом йода и продукцией тироксина. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Тиреотоксикоз клинически проявляется не сразу. Длительное время продолжается период компенсации — уровни ТТГ и Т4 остаются в переделах нормы. Однако при сцинтиграфии в щитовидной железе достаточно рано можно выявить участки избыточного поглощения радиофармакологического препарата на фоне пока ещё нормального захвата его окружающей тканью. По мере нарастания степени автономии происходит уменьшение захвата йода окружающей тканью, подавление секреции ТТГ и развитие субклинического тиреотоксикоза (сниженный ТТГ при нормальном Т4). В дальнейшем в результате декомпенсации развивается выраженный тиреотоксикоз. В крови наблюдается высокий уровень Т4 при низком содержании ТТГ. При сцинтиграфии окружающая «горячие» зоны тиреоидная ткань полностью блокирована и не накапливает радиофармакологического препарата. Тиреотоксикоз принято различать по степени тяжести: • субклинический (лёгкого течения) — клиническая картина стёртая, однако частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает 80-100 в минуту, можно выявить слабый тремор рук и психоэмоциональную лабильность; диагноз устанавливают преимущественно на основании данных гормонального исследования —уровень ТТГ снижен при нормальных уровнях Т3 и Т4; • манифестный (средней тяжести) — развёрнутая клиническая картина тиреотоксикоза: ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, заметен выраженный тремор рук и похудание до 20% от исходной массы тела; уровень ТТГ снижен вплоть до полного подавления, уровни Т3 и Т4 повышены; • осложнённый (тяжёлый) — ЧСС превышает 120 в минуту, характерны высокое пульсовое давление, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность и дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена вплоть до кахексии; ТТГ не определяется, уровни Т3 и Т4 очень высоки.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 27 Токсическая аденома щитовидной железы КОДЫПОМКБ-10 Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом. D34. Доброкачественное новообразование щитовидной железы. Узловой токсический зоб выделен в отдельную нозологическую единицу — токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера). ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующими гормональными сдвигами, данных пальпации и УЗИ (выявляется солитарное узловое образование) и результатов радионуклидного исследования, при котором определяется «горячий» узел на фоне блокированной ткани щитовидной железы. Следует помнить, что тиреотоксикоз не исключает наличия злокачественной опухоли, поэтому при подозрении на карциному показано выполнение ТАБ. Пример формулировки диагноза Узловой токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести. В диагнозе обязательно должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза. ЛЕЧЕНИЕ Лечение токсической аденомы только хирургическое. Выполняют операцию в объёме гемитиреоидэктомии с обязательной предоперационной подготовкой тиреостатиками (тиамазол) для достижения эутиреоидного состояния. Объём и длительность тиреостатической терапии зависят от степени тяжести тиреотоксикоза. После операции функция экстранодулярной ткани полностью восстанавливается. Тем не менее после оперативного уменьшения объёма тиреоидной ткани часто развивается гипотиреоз, возникает необходимость в заместительной гормональной терапии. После операции необходимы длительное наблюдение у эндокринолога и контроль гормонального профиля. При наличии серьёзных противопоказаний к операции может быть применена радиойодтерапия или склеротерапия аденомы 96% этиловым спиртом. Однако эти методы не лишены недостатков и имеют ограниченное применение. После лечения радиоактивным йодом развивается тяжёлый гипотиреоз, кроме того, этот метод весьма дорог. Склеротерапия этанолом эффективна лишь при небольших аденомах. Многоузловой токсический зоб КОД ПО МКБ-10 Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. ДИАГНОСТИКА Так же как и при узловом токсическом зобе, диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующим изменением гормонального фона, данных пальпации, УЗИ (выявляют множественные узловые образования) и результатов радионуклидного сканирования, при котором в щитовидной железе определяют множественные «горячие» и «тёплые» очаги. В диагнозе также должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза. В ряде случаев при подозрении на рак показана ТАБ узловых образований. ЛЕЧЕНИЕ Показана операция в объёме субтотальной резекции щитовидной железы. Подготовка к операции и послеоперационное ведение такие же, как и при токси-
28 эндокринная хирургия ческой аденоме щитовидной железы. При наличии противопоказаний к операции возможна терапия радиоактивным йодом. Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб КОД ПО МКБ-10 Е01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Визуальная и пальпаторная оценка размеров щитовидной железы не всегда позволяет объективно определить размер зоба. Поэтому для диагностики диффузного нетоксического зоба следует применять УЗИ. Объём доли рассчитывают по формуле: V=AxBxCxO,52, где А — длина; В — толщина; С — ширина доли; 0,52 — поправочный коэффициент на эллипсоидную форму доли. Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превышает 18 мл, а для мужчин — 25 мл. Оперативное лечение показано только при наличии компрессионного синдрома. В остальных случаях назначают препараты йода. Киста щитовидной железы Кисту щитовидной железы можно рассматривать как вариант коллоидного зоба. Клинически киста проявляется как узловой зоб, однако её следует отличать от узлового зоба с кистообразованием. Диагноз подтверждают при УЗИ: киста выглядит как анэхогенное образование округлой формы, с чёткими контурами, дающее эффект дорсального усиления ультразвука. Небольшие по размеру кисты не оказывают отрицательного влияния на здоровье пациента и не требуют лечения. Необходимо лишь наблюдение с повторными УЗИ. При больших размерах кисты или росте ранее обнаруженной кисты показаны пункция под контролем УЗИ, аспирация содержимого и склеротерапия этиловым спиртом. Длительно существующие кисты с толстыми склерозированными стенками и большие многокамерные кисты после склеротерапии часто рецидивируют — в таком случае при угрозе развития компрессионного синдрома необходимо оперативное лечение. Операцию выполняют так же, как и при узловом зобе. Особого внимания заслуживают кисты с разрастаниями ткани на одной из стенок, что хорошо заметно при УЗИ. В целях исключения карциномы с кистообразованием показана пункция солидного участка кистозного образования. Фолликулярная аденома КОД ПО МКБ-10 D34. Доброкачественное новообразование щитовидной железы. Фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль щитовидной железы. Клинически она практически неотличима от узлового эутиреоидного зоба и диагноз ставят на основании УЗИ и ТАБ. При УЗИ обнаруживают изо- или гипоэхогенное узловое образование с чёткими контурами. Однако цитологически фолликулярную аденому трудно отличить от высокодифференцированного фолликулярного рака, поэтому диагноз ставят в вероятностной форме: «фолликулярная опухоль, вероятно аденома» или «фолликулярная опухоль, вероятно рак». Кроме того, фолликулярная аденома может озлокачествляться, поэтому при установлении такого диагноза всегда показана операция. Минимальный объём оперативного вмешательства — гемитиреоидэктомия. После операции показана заместительная гормональная терапия.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 29 АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Диффузный токсический зоб Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — болезнь Грейвса, болезнь Парри, базедова болезнь — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, проявляющееся стойкой гиперпродукцией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой под влиянием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител. КОД ПО МКБ-10 Е05.0. Тиреотоксикоз с диффузным зобом. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость составляет примерно 5-6 случаев на 100 тыс. населения. Болезнь чаще манифестирует в возрасте от 16 до 40 лет преимущественно у лиц женского пола. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная роль в развитии болезни принадлежит наследственной предрасположенности с включением аутоиммунных механизмов. 15% больных ДТЗ имеют родственников с таким же заболеванием. Примерно у 50% родственников пациентов находят циркулирующие тиреоидные аутоантитела. Провоцирующими факторами могут стать психическая травма, инфекционные заболевания, беременность, приём больших доз йода и длительное пребывание на солнце. В-лимфоциты и плазматические клетки ошибочно распознают ТТГ-рецепторы тиреоцитов как антигены и продуцируют тиреоидстимулирующие аутоантитела. Связываясь с ТТГ-рецепторами тиреоцитов подобно ТТГ, они запускают аденилатциклазную реакцию и стимулируют функцию щитовидной железы. В результате увеличивается её масса и васкуляризация, усиливается продукция тиреоидных гормонов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Тиреотоксикоз при ДТЗ, как правило, тяжёлый. Избыток тиреоидных гормонов оказывает токсическое влияние на все органы и системы, активизирует катабо- лические процессы, в результате чего больные худеют, появляются мышечная слабость, субфебрильная температура, тахикардия, мерцательная аритмия. В дальнейшем развиваются миокардиодистрофия, надпочечниковая и инсулиновая недостаточность и кахексия. Щитовидная железа, как правило, равномерно увеличена, мягкоэластической консистенции, безболезненная, смещается при глотании. Клиническая картина обусловлена влиянием избытка тиреоидных гормонов на органы и системы организма. Сложность и многочисленность факторов, участвующих в патогенезе, обусловливают разнообразие клинических проявлений заболевания. При анализе жалоб и результатов объективного обследования выявляют различные симптомы, которые можно объединить в несколько синдромов. • Поражение центральной и периферической нервной системы. Под воздействием избытка гормонов щитовидной железы у пациентов появляются повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, нарушение сна, тремор пальцев рук и всего тела (синдром «телеграфного столба»), повышенная потливость, стойкий красный дермографизм и повышение сухожильных рефлексов.
30 эндокринная хирургия • Глазной синдром обусловлен гипертонусом мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов. ^Симптом Дальримпля (экзофтальм, тиреогенный экзофтальм) — расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком. ¦ Симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете. При этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. ^ Симптом Кохера — при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вверх предмете между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры. <> Симптом Штелльвага — редкое мигание век. ^ Симптом Мёбиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии. Вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение. <$> Симптом Репнёва-Мелехова — «гневный взгляд». Глазные симптомы (тиреогенный экзофтальм) при ДТЗ следует отличать от эндокринной офтальмопатии, аутоиммунного заболевания, которое не является проявлением ДТЗ, но часто D0-50%) сочетается с ним. При эндокринной офтальмопатии аутоиммунный процесс поражает периорбитальные ткани. Вследствие инфильтрации тканей орбиты лимфоцитами, отложения кислых гликозаминогликанов, продуцируемых фибробластами, развиваются отёк и увеличение объёма ретробульбарной клетчатки, миозит и разрастание соединительной ткани в глазодвигательных мышцах. Постепенно инфильтрация и отёк переходят в фиброз и изменения глазных мышц становятся необратимыми. • Эндокринная офтальмопатия клинически проявляется нарушениями глазодвигательных мышц, трофическими расстройствами и экзофтальмом. Больных беспокоят боли, двоение и ощущение «песка» в глазах, слезотечение. Часто развиваются конъюнктивит, кератит с изъязвлением роговой оболочки вследствие ее высыхания при неполном смыкании век. Иногда заболевание приобретает злокачественное течение, развиваются асимметрия и протру- зии глазных яблок вплоть до полного выпадения одного из них из орбиты. Выделяют 3 стадии эндокринной офтальмопатии: ¦ I — припухлость век, ощущение «песка» в глазах, слезотечение; <> II — диплопия, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху; -о- III — неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва. • Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, мерцательной аритмией, развитием дисгормональной миокардиодистрофии («тиреотоксическое сердце»), высоким пульсовым давлением. Кардиальные нарушения связаны как с непосредственным токсическим влиянием гормонов на миокард, так и с усиленной работой сердца в связи с возросшими потребностями периферических тканей в кислороде в условиях повышенного обмена. В результате увеличения ударного и минутного объёма сердца и ускорения кровотока повышается систолическое артериальное давление (АД). На верхушке сердца и над сонными артериями появляется систолический шум. Снижение диастолического АД при тиреотоксикозе связано с развитием недостаточности коры надпочечников и сниженнием продукции глюкокортикои- дов — основных регуляторов тонуса сосудистой стенки.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 31 • Поражение органов пищеварительной системы проявляется неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами болей в животе, иногда желтухой, которая связана с нарушением функции печени. • Поражение других желёз о* Нарушение функции коры надпочечников, кроме снижения диастолическо- го АД, вызывает также гиперпигментацию кожных покровов. Часто появляется пигментация вокруг глаз — симптом Еллинека. ¦ Усиленный распад гликогена и поступление большого количества глюкозы в кровь заставляет работать поджелудочную железу в режиме максимального напряжения, что, в конечном итоге, приводит к её недостаточности — развивается тиреогенный сахарный диабет. Течение существующего сахарного диабета у больных ДТЗ значительно ухудшается. <> Из других гормональных нарушений у женщин следует отметить дисфункцию яичников с нарушением менструального цикла и фиброзно-кистозную мастопатию (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова), а у мужчин — гинекомастию. • Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием при повышенном аппетите, субфебрилитетом и мышечной слабостью. • Претибиальная микседема — ещё одно проявление ДТЗ — развивается в 1-4% случаев. При этом кожа передней поверхности голени становится отёчной и утолщённой. Часто возникают зуд и эритема. ДИАГНОСТИКА Диагностика ДТЗ, как правило, не вызывает затруднений. Характерная клиническая картина, повышение уровня Т3, Т4 и специфических антител, а также значительное снижение уровня ТТГ в крови позволяют поставить диагноз. УЗИ и сцинтиграфия позволяют отличить ДТЗ от других заболеваний, проявляющихся тиреотоксикозом. При УЗИ обнаруживают диффузное увеличение щитовидной железы, ткань гипоэхогенная, «гидрофильная», при допплеровском картировании выявляют усиленную васкуляризацию — картину «тиреоидного пожара». При радионуклидном сканировании наблюдают повышенный захват радиоактивного йода всей щитовидной железой. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Ликвидация тиреотоксикоза и связанных с ним нарушений. В настоящее время применяют три метода лечения ДТЗ — медикаментозный, хирургический и лечение радиоактивным йодом. Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение показано при впервые выявленном ДТЗ. Для блокады синтеза тиреоидных гормонов используют тиреостатики: тиамазол, пропил- тиоурацил. Тиамазол назначают в дозе до 30-60 мг/сут, пропилтиоурацил — до 100-400 мг/сут. После достижения эутиреоидного состояния дозу препарата снижают до поддерживающей E-10 мг/сут), а для профилактики зобогенного эффекта тиреостатика дополнительно назначают левотироксин натрия B5-50 мкг/сут). Сочетание тиреотстатика с левотироксином натрия работает по принципу «блокируй и замещай». Симптоматическое лечение включает назначение седативных препаратов и р-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол). При надпочечнико- вой недостаточности, эндокринной офтальмопатии обязательно назначают глю- кокортикоиды (преднизолон по 5-30 мг/сут). Курс лечения продолжают в течение 1-1,5 лет под контролем уровня ТТГ. Стойкая ремиссия в течение нескольких лет после отмены тиреостатиков свидетельствует о выздоровлении. При небольшом
32 эндокринная хирургия объёме щитовидной железы вероятность положительного эффекта от консервативной терапии составляет 50-70%. Хирургическое лечение Хирургическое лечение показано при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии; большом объёме щитовидной железы (более 35-40 мл), когда трудно ожидать эффекта от консервативной терапии; осложнённом тиреотоксикозе и компрессионном синдроме. В основе подготовки к операции лежат те же принципы, что и при лечении больных ДТЗ. При непереносимости тиреостатиков используют большие дозы йода, обладающие тиреостатическим эффектом. Для этого проводят короткий курс подготовки раствором Люголя*. В течение 5 дней дозу препарата увеличивают с 1,5 до 3,5 чайных ложек в день с обязательным приемом 100 мкг/сут левотироксина натрия. При тяжёлом тиреотоксикозе в курс предоперационной подготовки включают глюкокортикоиды и плазмаферез. Выполняют субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы по О.В. Николаеву с оставлением суммарно 4-7 г тиреоидной паренхимы с обеих сторон от трахеи. Считается, что сохранение такого количества ткани адекватно обеспечивает организм тиреоидными гормонами. В последние годы наметилась тенденция к выполнению тиреоидэктомии при ДТЗ, что устраняет риск развития рецидива тиреотоксикоза, но приводит к тяжёлому гипотиреозу, как и при лечении радиоактивным йодом. Прогноз после операции, как правило, хороший. Послеоперационный гипотиреоз вряд ли следует рассматривать как осложнение. Скорее это закономерный исход операции, связанный с излишним радикализмом, оправданным профилактикой рецидива тиреотоксикоза. В этих случаях необходима заместительная гормональная терапия. Рецидив тиреотоксикоза встречается в 0,5-3% случаев. При отсутствии эффекта от тиреостатической терапии назначаются лечение радиоактивным йодом или повторная операция. Послеоперационные осложнения Самое грозное осложнение после операции, выполненной по поводу токсического зоба, — тиреотоксический криз. Летальность при кризе очень высока, достигает 50% и более. В настоящее время это осложнение наблюдают крайне редко. Основную роль в механизме развития криза отводят острой надпочечниковой недостаточности и быстрому нарастанию уровня свободных фракций Т3 и Т4 в крови. При этом больные беспокойны, температура тела достигает 40 °С, кожные покровы становятся влажными, горячими и гиперемированными, возникают выраженная тахикардия и мерцательная аритмия. В дальнейшем быстро развивается сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность, что и становится причиной летального исхода. Лечение проводят в условиях специализированного реанимационного отделения. Оно включает назначение больших доз глюкокортикоидов, тиреостатиков, раствора Люголя\ р-адреноблокаторов, дезинтоксикационной и седативной терапии, коррекцию водно-электролитных нарушений и сердечно-сосудистой недостаточности. Для профилактики тиреотоксическога криза операцию выполняют только после компенсации тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом Лечение радиоактивным йодом A311) основано на способности р-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. Этот процесс сопровождается подавлением функциональной активности органа и купированием явлений тиреотоксикоза. В настоящее
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 33 время терапия радиоактивным йодом признаётся наиболее рациональным способом лечения диффузного токсического зоба в отсутствие прямых показаний к хирургическому вмешательству (наличие компрессионного синдрома). Подобное лечение особенно показано при высоком операционном риске (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), при категорическом отказе больного от операции и при рецидиве заболевания после хирургического лечения. Тиреоидит Хасимото и Риделя КОДПОМКБ-10 Е06.3. Аутоиммунный тиреоидит. Хронический аутоиммунный тиреоидит Хасимото — генетически детерминированное заболевание, проявляющееся стойким снижением продукции тиреоидных гормонов под влиянием тиреоидингибирующих антител и в результате уменьшения объёма ткани, продуцирующей гормоны. Тиреоидит Риделя (фиброзный тиреоидит) — хроническое заболевание, для которого характерно замещение нормальной паренхимы щитовидной железы соединительной тканью. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Тиреоидит Хасимото — одно из наиболее частых заболеваний щитовидной железы и самая частая причина гипотиреоза. Чаще всего заболевание встречается у женщин после 35-40 лет, причём вероятность его выявления в возрасте старше 60 лет составляет более 10%. Тиреоидит Риделя, напротив, очень редкое заболевание (<0,1% всех оперированных). ПАТОГЕНЕЗ При тиреоидите Хасимото в результате аутоиммунной агрессии происходят диффузная инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами с формированием лимфоидных фолликулов (лимфоцитарный тиреоидит), деструкция тиреоцитов и пролиферация фиброзной ткани, замещающей нормальную щитовидную железу. Короткая фаза гипертиреоза (так называемый хаситоксикоз) связана с деструкцией клеток фолликулярного эпителия и выбросом в кровь ранее синтезированных гормонов. В дальнейшем вследствие замещения паренхимы щитовидной железы соединительной тканью развивается гипотиреоз. При тиреоидите Риделя нормальная тиреоидная паренхима замещается фиброзной тканью с инвазией в окружающие ткани, что приводит к компрессионному синдрому. Тиреоидит Риделя часто сочетается с медиастинальным и ретропери- тонеальным фиброзом, что позволяет рассматривать его в рамках системного фиброзирующего синдрома Ормонда. Согласно другой точке зрения, тиреоидит Риделя — исход тиреоидита Хасимото. Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы тиреоидита Хасимото. Гипотиреоз при тиреоидите может носить явный (сниженный уровень Т4 и повышенный — ТТГ) и скрытый (нормальный уровень Т4 и повышенный — ТТГ) характер. ДИАГНОСТИКА При обнаружении клинических симптомов гипотиреоза у женщины средних лет (отёки лица, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, вялость, сонливость, ощущение зябкости, запоры, увеличение массы тела) в первую очередь следует предположить тиреоидит Хасимото. Анализ крови на Т4 и ТТГ подтвердит гипотиреоз, а выявление в крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной перок- сидазе (микросомальному антигену) свидетельствует в пользу аутоиммунной природы заболевания.
34 эндокринная хирургия При гипертрофической форме обе доли щитовидной железы увеличены, часто асимметрично. При пальпации щитовидная железа, как правило, плотная, но подвижная и не спаяна с окружающими тканями. Компрессионный синдром развивается не часто. При УЗИ картина часто напоминает ДТЗ — ткань гипоэхогенная, с множеством гиперэхогенных прослоек, соответствующих соединительной ткани, часто можно обнаружить псевдоузлы (скопления лимфоидных фолликулов). Цитологическое исследование позволяет точно поставить диагноз. При тиреоидите Риделя щитовидная железа приобретает каменистую плотность, часто в процесс вовлекаются соседние органы, развивается компрессионный синдром. Клинически и цитологически заболевание трудно отличить от злокачественной опухоли. ЛЕЧЕНИЕ При тиреоидите Хасимото проводят пожизненную заместительную гормональную терапию препаратами тиреоидных гормонов. Операция показана лишь при зобе больших размеров с компрессионным синдромом или при невозможности исключения злокачественной опухоли на фоне тиреоидита. Операцию выполняют в объёме тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. При фиброзном тиреоидите вследствие инвазивного роста и больших трудностей в морфологической верификации диагноза показана тиреоидэктомия. При высоком риске повреждения соседних органов ограничиваются частичной резекцией щитовидной железы, направленной на устранение компрессионного синдрома. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Острый гнойный тиреоидит Острый гнойный тиреоидит (струмит) — это абсцесс, обусловленный заносом бактериальной инфекции в паренхиму щитовидной железы или в кисту (нагноившаяся киста) гематогенным, лимфогенным или контактным путём из соседних органов. Развивается на фоне тонзиллита, синусита, пневмонии и других заболеваний, вызванных стрептококковой или стафилококковой инфекцией. Опасным исходом может стать вскрытие абсцесса в средостение (медиастинит), в просвет трахеи или пищевода. Для заболевания характерно острое начало: температура повышается до 39-40 °С, появляется боль, иррадиирующая в затылочную область и уши. Гнойный очаг пальпируется как плотное, резко болезненное образование, кожные покровы над ним могут быть гиперемированы. Диагноз подтверждают при УЗИ, обнаруживая полость с неоднородным содержимым. Лечение заключается в дренировании абсцесса, использовании антисептиков и антибактериальных препаратов. Подострый тиреоидит де Кервена Подострый гранулёматозный тиреоидит де Кервена развивается спустя непродолжительное время после перенесённой вирусной инфекции. В основе заболевания лежит деструкция клеток фолликулярного эпителия, в связи с чем в кровь в избытке поступают ранее синтезированные тиреоидные гормоны и развивается гипертиреоз. Сравнительно короткая фаза лёгкого гипертиреоза A-2 нед) сменяется фазой эутиреоза. В более отдалённые сроки, вследствие замещения поврежденной ткани щитовидной железы соединительной тканью, может развиться гипотиреоз.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 35 Диагностируют заболевание на основании чёткой связи с вирусной инфекцией и характерной клинической картины. Доля щитовидной железы увеличивается, в её проекции появляется сильная боль, иррадиирующая в ухо, челюсть и затылочную область. Пальпация вызывает резкую болезненность. Температура тела, как правило, повышается до субфебрильной. При УЗИ ткань щитовидной железы неоднородна, со множеством участков деструкции. Хотя при цитологическом исследовании пунктата щитовидной железы и можно обнаружить характерную морфологическую картину, ТАБ обычно не выполняют вследствие очевидности диагноза. Лечение консервативное — назначают глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты в высоких дозах на срок до 1-1,5 месяцев. Интратиреоидное введение глюкокортикоидов под контролем УЗИ позволяет значительно снизить общую дозу препарата и сократить продолжительность лечения. Безболевой тиреоидит Безболевой тиреоидит (послеродовый тиреоидит, «молчащий» тиреоидит) наблюдается у 3-5% родивших женщин. Заболевание манифестирует через 1-3 мес после родов и проявляется увеличением щитовидной железы и лёгким транзиторным тиреотоксикозом вследствие деструкции тиреоицитов, который сменяется гипотиреозом со спонтанной ремиссией через 6-8 мес. В связи с возможным исходом в стойкий гипотиреоз показано наблюдение с контролем уровня тиреоидных гормонов. ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Зачаток щитовидной железы возникает на 2-4-й нед внутриутробного развития из эпителиального тяжа пищеварительной трубки и мигрирует в каудальном направлении (щитоязычный проток — ductus thyreoglossus). Дистальный конец зачатка (протока) раздваивается, и из него образуются доли щитовидной железы, из центрального отдела — перешеек щитовидной железы. Сам щитоязычный проток в процессе смещения вниз облитерируется. Нарушения в эмбриональной закладке приводят к эктопической локализации органа. В случае задержки миграции книзу образуется зоб корня языка, а при смещении ниже уровня шеи — вну- тригрудной зоб. Если щитоязычный проток не облитерируется, то развиваются срединный свищ или срединная киста шеи. Боковые свищи и боковые кисты шеи образуются из 2-го и 3-го жаберных карманов. Зоб корня языка {struma lingualis) Заболевание встречается крайне редко — одно наблюдение на 3-4 тыс. различных форм зоба. Опухолевидное образование в корне языка обнаруживают при осмотре полости рта и ларингоскопии. При этом в 70% случаев щитовидная железа на шее отсутствует. Радиоизотопное исследование и пункционная биопсия подтверждают диагноз. Высокий риск осложнений (расстройства дыхания и глотания, кровотечение, тиреотоксикоз), а также высокая склонность к малигнизации обусловливают необходимость хирургического лечения. Внутригрудной зоб Внутригрудной зоб, как правило, локализуется в переднем верхнем средостении. Встречается достаточно редко, не более 0,1-0,5% всех зобов. Клинические проявления обусловлены синдромом верхней полой вены, сдавлением трахеи
36 эндокринная хирургия и пищевода. Особенно опасен «ныряющий» зоб, который в момент внезапного повышения внутрибрюшного и внутригрудного давления, связанного с кашлем и другими причинами, может резко переместиться на шею и ущемиться между рукояткой грудины и трахеей, что неизбежно приведет к её внезапному сдавлению и асфиксии. В диагностике внутригрудного зоба большую роль играют рентгенологическое исследование (расширение тени средостения), радиоизотопное сканирование (накопление радиофармпрепарата ниже уровня ключицы) и КТ. Компрессионный синдром и высокий риск малигнизации обусловливают необходимость оперативного лечения. Хирургический доступ — стернотомия. Срединные и боковые кисты шеи Срединные кисты шеи локализуются по средней линии и связаны протоком с телом подъязычной кости. Боковые кисты шеи чаще всего формируются по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. УЗИ помогает дифференцировать срединные и боковые кисты шеи от кист щитовидной железы и других образований. Вследствие высокой склонности к малигнизации и большой вероятности нагноения показано оперативное лечение. Во избежание рецидива показано удаление кисты вместе со свищевым ходом, который предварительно может быть прокрашен метиленовым синим. Срединную кисту удаляют вместе с телом подъязычной кости, где слепо заканчивается свищевой ход. Аплазия и гипоплазия щитовидной железы Аплазия и гипоплазия щитовидной железы проявляются гипотиреозом вплоть до микседемы, что обусловливает необходимость заместительной гормональной терапии. Диагноз подтверждают при УЗИ и исследовании крови на тиреоидные гормоны. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ Первичный гиперпаратиреоз (болезнь Энгеля-Реглингхаузена, гиперпаратире- оидная остеодистрофия) развивается при возникновении гормонально-активной опухоли паращитовидных желёз (солитарная аденома — 80-85% случаев; множественные аденомы — 2-3%; гиперплазия паращитовидных желёз, чаще нескольких — 10-12%). Характерна повышенная продукция паратгормона и связанные с этим поражения костей и почек. В 95% случаев первичный гиперпаратиреоз имеет спорадический (идиопатиче- ский), а в 5% — наследственный (семейный) характер. Гиперпаратиреоз может также быть проявлением одного из синдромов множественных эндокринных неоплазий (МЭН). • МЭН-1 — синдром Вермера: сочетание гиперпластического или аденоматоз- ного поражения паращитовидных желёз с опухолями островкового аппарата поджелудочной железы и опухолями гипофиза. • МЭН-2А — синдром Сиппла: сочетание первичного гиперпаратиреоза с медуллярным раком щитовидной железы и феохромоцитомой. • МЭН-2Б: сочетание составляющих синдрома МЭН-2А с невромами слизистых оболочек и комплексом нервно-мышечных и скелетных нарушений. КОДЫПОМКБ-10 Е21. Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы. Е21.0. Первичный гиперпаратиреоз.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 37 КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время выделяют пять клинических форм первичного гиперпара- тиреоза: костную, почечную, смешанную (почечно-костную), метаболическую и бессимптомную. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первичный гиперпаратиреоз более~не считают очень редким заболеванием — его обнаруживают у 0,1% амбулаторных и стационарных больных. Наиболее высок уровень заболеваемости в пожилом возрасте, женщины болеют в 4 раза чаще, чем мужчины. Поскольку основной причиной вторичного гиперпаратиреоза является хроническая почечная недостаточность (ХПН), то и распространённость заболевания определяется частотой финальной стадии почечных заболеваний. ПАТОГЕНЕЗ Этиология первичного гиперпаратиреоза остаётся неизвестной, однако патогенетические механизмы развития заболевания изучены хорошо. Повышенная концентрация паратгормона в первую очередь оказывает влияние на костную систему и почки. При первичном гиперпаратиреозе усиливается костный метаболизм — активизируются пролиферация остеокластов и остеобластов, процессы резорбции и костеобразования. Однако при длительном и стойком повышении паратгормона процессы резорбции превалируют над костеобразованием, развивается выраженный системный остеопороз: появляются обширные и множественные очаги резорбции костей, формируются костные кисты и образования типа гигантокле- точных опухолей, приводящие к патологическим переломам. Поражение почек обусловлено канальцевыми эффектами паратгормона — повышением реабсорбции кальция и снижением реабсорбции фосфора, натрия, воды и бикарбонатов. В результате развиваются выраженные метаболические нарушения, нефролитиаз и нефрокальциноз. Рецидивирующий нефролитиаз и почечную недостаточность можно рассматривать как осложнения первичного гиперпаратиреоза. Основными причинами снижения уровня кальция в крови, обусловливающими развитие вторичного гиперпаратиреоза, считают: ^ХПН (уменьшение образования в почках кальцитриола ведёт к снижению всасывания кальция в кишечнике); ^ врождённые нарушения метаболизма витамина D3 (дефицит кальцитриола); о- заболевания желудочно-кишечного тракта (снижение всасывания кальция). ДИАГНОСТИКА Своевременное выявление первичного гиперпаратиреоза — сложная, до сих пор не решённая задача. До 90% случаев заболевания остаются нераспознанными. Длительное время этих больных лечат урологи и травматологи, а правильный диагноз часто устанавливают только тогда, когда изменения скелета и поражение почек уже значительно выражены. Скрининговое определение концентрации кальция (общего и ионизированного) в сыворотке крови и УЗИ (выявление объёмного образования за капсулой щитовидной железы) позволяют заподозрить заболевание и служат основанием для дальнейшего диагностического поиска. Клиническое обследование Жалобы больных обусловлены почечно-костными изменениями и синдромом гиперкальциемии, они многообразны и неспецифичны: боли в костях, суставах и мышцах, мышечная слабость, скованность в движениях, полиурия и жажда, потеря аппетита, похудание, тошнота и рвота, периодические боли в животе, симу-
38 эндокринная хирургия лирующие неотложные состояния (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость). Из анамнеза следует обращать внимание на перенесённые ранее приступы почечной колики, частые переломы костей. Клиническая картина соответствует перечисленным выше клиническим формам заболевания и проявляется поражениями скелета, уролитиазом и гиперкальциемией. Однако возможно и бессимптомное течение заболевания. Лабораторная диагностика Можно выявить повышение концентрации паратгормона и кальция, снижение концентрации фосфора в сыворотке крови. Инструментальные методы Рентгенологическое исследование костей и остеоденситометрия позволяют выявить остеопороз, УЗИ почек — признаки уролитиаза. При УЗИ щитовидной железы выявляют объёмные образования (аденому, гиперплазию) в местах локализации паращитовидных желёз. Однако для подтверждения диагноза и обнаружения дополнительных атипично расположенных очагов (средостение, ретро- трахеальная и ретроэзофагеальная локализация) следует обязательно выполнять сканирование с "Тс Sestamibi. КТ и МРТ имеют явное преимущество перед УЗИ при медиастинальной локализации аденом, их расположении позади трахеи и пищевода. Дифференциальная диагностика Дифференцировать первичный гиперпаратиреоз следует от вторичного, при котором повышенный уровень паратгормона сочетается со снижением концентрации кальция. В клиническом диагнозе должны быть отражены этиология (первичный или вторичный гиперпаратиреоз), идиопатический или наследственный характер, клиническая форма заболевания и морфологический субстрат (аденома, гиперплазия) с указанием его локализации. Примеры формулировки диагноза Первичный идиопатический гиперпаратиреоз, костная форма. Аденома левой нижней паращитовидной железы. Первичный идиопатический гиперпаратиреоз, почечно-костная форма. Пшерплазия паращитовидных желёз. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Достижение нормокальциемии, ликвидация и предупреждение системных поражений. Хирургическое лечение Патогенетически обоснованным методом лечения считают удаление патологически изменённых паращитовидных желёз, являющихся источниками повышенной секреции паратгормона. Показания к операции абсолютны при клинически выраженных формах заболевания. При бессимптомном течении заболевания показания к операции остаются предметом дискуссий. Обычно операцию рекомендуют пациентам в возрасте до 60 лет без серьёзных сопутствующих заболеваний, а также больным, у которых бессимптомный гиперпаратиреоз протекает с уровнем кальция выше 3 ммоль/л. Хирургический доступ такой же, как и для операции на щитовидной железе. После вскрытия париетального листка IV фасции шеи у латеральной поверхно-
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ 39 сти доли щитовидной железы, последнюю с помощью тупфера отводят кпереди и позади неё выделяют паращитовидные железы. Следует максимально сохранить кровоснабжение остающихся паращитовидных желёз, воздерживаясь от перевязки нижних щитовидных артерий. В процессе выделения паращитовидных желёз пересекают лишь мелкие терминальные сосудистые веточки, после чего удаляют обескровленный орган. При солитарной или множественной аденоме железу удаляют с сохранением остальных неизменённых паращитовидных желёз. При гиперплазии паращитовидных желёз рекомендуют субтотальную резекцию с сохранением участка железистой ткани размерами 5x4x3 мм в одной из них. Критерием адекватности выполненной операции считают нормализацию уровня кальция. ПРОГНОЗ Прогноз после адекватно проведенного хирургического лечения обычно благоприятный, в течение нескольких месяцев исчезают костные и почечные проявления заболевания. В 1-5% случаев после операции отмечают персистирующий или рецидивирующий гиперпаратиреоз. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. — М.: Медицина, 2005. — 288 с. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы. — М.: Медицина, 2000. — 432 с. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. — СПб.: Пншократ, 1998. - 336 с. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — СПб.: Питер, 2001. — 416 с. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Методические рекомендации. — М., 2001. — 69 с. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология: Руководство. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с.
Глава 40 Рак щитовидной железы КОД ПО МКБ-10 С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли. Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет. В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика B,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест. ЭТИОЛОГИЯ Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию. Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин. Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза. Длительное применение тиреостатиков, в частности тиа- мазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы. Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреои- дитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов F,9-23,8%). ПАТОГЕНЕЗ При формировании опухолей в ткани щитовидной железы происходит ряд сложных молекулярно-генетических нарушений: изменяется активность генов-супрессоров роста (р53) и активизируются мутации онкогенов (met), возрастает экспрессия протеогликанов (CD44, mdm2).
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 41 КЛАССИФИКАЦИЯ Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы • Эпителиальные опухоли: <$> папиллярный рак; ¦ фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле); ¦ медуллярный рак; ¦ недифференцированный (анапластический) рак: - веретёноклеточный; - гигантоклеточный; - мелкоклеточный; ¦ плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. • Неэпителиальные опухоли: ^ фибросаркома; ^ прочие. • Смешанные опухоли: ¦ карциносаркома; ¦ злокачественная гемангиоэндотелиома; <¦> злокачественная лимфома; ¦ тератома. • Вторичные опухоли. • Неклассифицируемые опухоли. Папиллярный рак — наиболее частая опухоль щитовидной железы F5-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года). Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования C5-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу. При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях — солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли. При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности. Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных — 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метаста- зирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки. При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекуляр- ные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды. Иногда фолликулярный рак из высокодифференцированного фолликулярного эпителия называют «злокачественной аденомой», «метастазирующей струмой», «струмой Лангханса», внося тем самым лишь путаницу, поскольку термин «струма» означает обычно доброкачественную аденому.
42 эндокринная хирургия Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов — 46 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокар- цинома. Медуллярный рак — гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный. У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования F5-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов — метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы. Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида. Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН. • При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла). • В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение. В группу риска по заболеванию семейной формой медуллярного рака относят наличие у родственников больного марфаноподобного фенотипа, феохромо- цитомы или других эндокринопатий, повышенного содержания кальцитонина (>150 пг/мл) в сыворотке крови, мутации протоонкогена RET. Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые — у 20,4%. Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов — лёгкие A9,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном — у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном — у 17,6%, при медуллярном — у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными. Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9- 13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент. Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков. Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 1311 или 99тТс. Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М). • Т — первичная опухоль: <> Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; о> То — первичная опухоль не обнаружена; ¦ Тх — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы; ^ Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 43 ^ Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы, или опухоль любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани (например, грудинощитовидные мышцы); ¦ Т4 — опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы и прорастающая окружающие ткани, или любая анапластическая опухоль: - Т4а — опухоль, прорастающая мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв; - Т4Ь — опухоль, прорастающая превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружающая сонную артерию; - Т4а* — анапластическая опухоль любого размера в пределах щитовидной железы; - Т4Ь* — анапластическая опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы. • N — региональные лимфатические узлы (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения): ^Nx — недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов; ^ No — нет признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов; ¦ Nx — лимфатические узлы поражены метастазами: - Nla — поражены метастазами пред- и паратрахеальные узлы, включая предгортанные; - Nlb — метастазы на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средостении. • М — отдалённые метастазы: <$> Мх — недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов; <> Мо — нет признаков отдалённых метастазов; ¦ Мх — определяются отдалённые метастазы. Результаты гистологического исследования препарата, удалённого во время операции, оценивают по аналогичной системе, добавляя префикс «р». Так, запись «pN0» означает, что метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Для адекватной оценки препарат должен содержать не менее 6 лимфатических узлов. Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа. • У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания: ^ I: любое Т, любое N, Мо; ¦ II: любое Т, любое N, Мг • У пациентов от 45 лет и старше с папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком выделяют 4 стадии заболевания: ¦ Г Т N М • о II: Т2, No, Mo; ¦ III: Т3, No, Mo или Т^з, Nla, Mo; ^ IVA* Т N М • 1-3' 1Ь' О' ¦ IVB: Т4, любое N, Мо; <о> IVC: любое Т, любое N, Мг Все случаи анапластического недифференцированного рака относят к IV стадии заболевания и разделяют на подстадии: ^ IVA: Т4а, любое N, Мо; о IVB: T4b, любое N, Мо; ^ IVC: любое Т, любое N, Мг
44 эндокринная хирургия КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей. По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер. Эти симптомы можно разделить на 3 группы: 1) связанные с развитием опухоли в щитовидной железе: ¦ быстрый рост узла; «Ф- плотная или неравномерная консистенция; ^ бугристость узла; 2) возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани: 4- ограничение подвижности щитовидной железы; ^ изменение голоса (сдавление и паралич возвратного нерва); ^ затруднение дыхания и глотания (сдавление трахеи); <$> расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения); 3) обусловленные региональным и отдалённым метастазированием, развиваются при запущенных формах рака: ^ увеличение, уплотнение и ограничение подвижности региональных лимфатических узлов (паратрахеальные, передние яремные узлы — так называемые узлы яремной цепи; реже — латеральные шейные узлы, то есть лимфатические узлы бокового треугольника шеи, заакцессорной области, передневерхнего средостения); 4> отдалённые (гематогенные) метастазы: - метастазы в лёгкие (рентгенологическая картина «россыпи монет»: множественные круглые тени в нижних отделах лёгких, иногда напоминающие туберкулёз лёгких); - метастазы в кости (остеолитические очаги в костях таза, черепа, позвоночнике, грудине, рёбрах); - метастазы в другие органы — плевру, печень, головной мозг, почки (встречаются реже). ДИАГНОСТИКА Основная задача, стоящая перед врачом, — отличить доброкачественные новообразования щитовидной железы от злокачественных. Клиническое обследование Анамнез. Обращают внимание на перенесённое в детстве облучение средостения (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (по поводу их гиперплазии), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (семейная форма). Физикальное обследование. Солитарный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин, должен насторожить врача. При пальпации этого узла обращают внимание на консистенцию (плотный узел), ограничение его подвижности (инфильтрация в окружающие ткани). При динамическом наблюдении можно выявить быстрый рост опухоли, метастазы в региональные лимфатические узлы. Иногда метастазы в глубокой яремной цепи, паратрахеальной зоне и передне- верхнем средостении становятся, первым клиническим проявлением рака щитовидной железы, саму же первичную опухоль удаётся обнаружить лишь при УЗИ или гистологическом исследовании биоптата. Такую опухоль называют скрытой (оккультной). Хотя скрытый рак может иметь различное гистологическое строение, в 82,5% он представлен папиллярным раком. При раке щитовидной железы необходимо исследовать органы, в которых отмечается наиболее частое развитие первично-множественных опухолей: мелочные железы, матку и яичники.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 45 Вместе с тем узлообразование в щитовидной железе может быть обусловлено различными по морфологии процессами как неопухолевой (смешанный и узловой зоб, хронический тиреоидит), так и опухолевой природы (аденоматоз, рак, саркомы). На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных методов исследования практически невозможна. Частота выявления рака среди узловых образований щитовидной железы колеблется, по данным различных авторов, от 6,6 до 54,2%. Инструментальные методы УЗИ стало в настоящее время одним из основных методов диагностики, обязательным при подозрении на опухоль щитовидной железы. Применение современных аппаратов с датчиками 7,5 МГц позволяет обнаружить непальпируемые узлы размерами 2-3 мм и описать их дифференциально-диагностические особенности (рис. 40-1, см. цв. вклейку). УЗИ проводят до операции (включая пункцию под контролем УЗИ для установления морфологического диагноза), интраоперационно (для оценки радикальности выполненной операции как в зоне первичного очага, так и в зонах регионального метастазирования) и в послеоперационном периоде (позволяет оценить изменения в ткани щитовидной железы в различные сроки после операции и выявить рецидив и региональные метастазы на ранней стадии). Цели УЗИ: ¦ выявление непальпируемых и не проявляющихся клинически узлов; ¦ оценка структуры узла щитовидной железы (кистозная, кистозно-солидная, солидная); ¦ выполнение пункции под контролем УЗИ; ¦ динамическое наблюдение для оценки эффективности консервативного лечения или выявления рецидивов после операции. УЗ-признаки злокачественной опухоли: ¦ неровный или прерывистый контур узла; ¦ неравномерная структура узла с преобладанием гипоэхогенных участков с отдельными вкраплениями микрокальцинатов и псаммомные тельца); <> выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы; ¦ солидно-кистозная структура узла; ¦ отсутствие гипоэхогенного ободка («гало») вокруг опухоли (однако наличие такого ободка не исключает рака); ¦ региональные метастазы. Немаловажное значение имеет ультразвуковой метод и для выявления паль- паторно не определяемого поражения региональных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах. Обязательно должно проводиться УЗИ органов брюшной полости для выявления первично-множественных опухолей и отдалённых метастазов. Сцинтиграфия щитовидной железы. В качестве радиофармацевтического препарата обычно применяют изотопы йода A231,1251,1311), реже 99тТс-пертехнетат. На сцинтиграммах видны «холодные» узлы (не накапливают радиофармакологический препарат); «горячие» (накапливают радиофармакологический препарат активнее, чем окружающая ткань щитовидной железы); «тёплые» (с промежуточным накоплением радиофармакологического препарата). Узлы злокачественной опухоли чаще бывают «холодными», а доброкачественные образования — «тёплыми» и «горячими». Между тем «горячий» узел не исключает злокачественной опухоли: по данным литературы, среди «холодных» узлов доля злокачественных опухолей составляет около 30%, а среди «горячих» — 4-6%. Для первичного выявления узлов в щитовидной железе этот метод недостаточно эффективен, так как его разрешающая способность A-1,5 см) значительно ниже, чем УЗИ C-4 мм).
46 эндокринная хирургия Послеоперационная сцинтиграфия не даёт надёжной информации о природе узлов. Лабораторная диагностика Определение уровня тиреоглобулина. Содержание тиреоглобулина в сыворотке крови (норма — 5,1±0,49) до операции не имеет диагностического значения, поскольку может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, а также при различных неопухолевых состояниях. Наличие тиреоглобулина в сыворотке крови после удаления дифференцированной опухоли щитовидной железы позволяет выявить остаточную опухоль или рецидив рака. Определение уровня кальцитонина. Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о медуллярном раке щитовидной железы. При сомнительных данных выполняют пробу с пентагастрином. Диагноз не оставляет сомнений, если уровень кальцитонина повышается после внутривенного введения пентагастрина. Цитологическое исследование входит в комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак щитовидной железы. Материал получают с помощью ТАБ или делают отпечатки с поверхности опухоли во время операции. При ТАБ под контролем УЗИ игла видна в виде узкой гиперэхогенной линейной тени, однако чаще виден лишь конец иглы (эхопозитивная точка). Прохождение иглы можно проследить по деформации ткани железы или её смещению во время пункции. Процедура проста, безболезненна, может быть выполнена в амбулаторных условиях; опухоль не диссеминирует по ходу иглы. Показаниями к цитологическому исследованию служат обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга, наличие в ней очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах вероятного метастазирования). Противопоказанием к использованию цитологического исследования считают близость опухоли к крупным кровеносным сосудам. Цитологическое исследование даёт достоверный результат при папиллярном раке в 89,3% случаев, при фолликулярном — в 78,7%, при медуллярном — в 80%. Причиной диагностических ошибок обычно становится малое число клеток опухоли в образце или дистрофия её клеток. Ошибки при высокодифференцирован- ном фолликулярном раке обусловлены сходством этой опухоли с клетками фолликулярной аденомы, находящимися в состоянии дисплазии II и III степени. Для дифференциального диагноза фолликулярной аденомы и фолликулярного рака необходимо гистологическое исследование материала, полученного при операции, при этом «фолликулярные» новообразования только в четверти случаев оказываются злокачественными. Достоверность диагноза при цитологическом исследовании лимфатических узлов приближается к 100%, в 56,2% случаев по морфологии метастаза определяют первичную опухоль. При низкодифференцированном раке теряется сходство опухоли с тканью щитовидной железы, поэтому высок процент правильных ответов о наличии злокачественной опухоли, но невозможна её гистологическая дифференцировка. В настоящее время в целях дифференцированной диагностики используют иммуно- морфологический и молекулярно-генетический методы исследования. Гистологическое исследование выполняют в сомнительных случаях, когда клинические данные не соответствуют цитологическому заключению. Материал получают с помощью трепанобиопсии — более травматичного, по сравению с ТАБ, метода. Однако достоверность результатов этого исследования оправдывает такие средства: число ошибок не превышает 10%, связаны они с погрешностями в методике и затруднениями в трактовке морфологических картин.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 47 ЛЕЧЕНИЕ Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, её морфологии, наличия региональных и/или отдалённых метастазов и других факторов. Основной метод лечения — хирургический — применяют при дифференцированных формах рака, иногда дополняя другими методами. При недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы показано комбинированное и комплексное лечение. Хирургическое лечение Оптимальный объём операции остаётся предметом дискуссий. Некоторые авторы настаивают на тиреоидэктомии во всех случаях, аргументируя своё мнение, во-первых, высокой частотой первично множественного рака, во-вторых, тем, что оставляемая при резекции ткань щитовидной железы активно поглощает 1311 и затрудняет как диагностику рецидивов (тест с тиреоглобулином), так и лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом. Сторонники щадящих операций считают, что удаление доли щитовидной железы с перешейком может быть выполнена при раке I и II стадии. Они указывают, что представление о множественном поражении щитовидной железы преувеличено; согласно их данным, множественные очаги опухоли встречаются при высокодиф- ференцированном раке у 12-15% больных. Исследования с контрастированием лимфатических сосудов щитовидной железы in vivo показали, что лимфоотток от каждой доли обособлен, а анастомозы между долями встречаются только в 8% случаев. Современные методы исследования (УЗИ и ТАБ) позволяют до операции определить морфологию подозрительных узлов и объём резекции. Операция тиреоидэктомии, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьёзными осложнениями. Так, повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травматизации паращито- видных желёз развивается в 2,5-20,1% случаев. Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодектомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении лобэктомии с перешейком у аналогичной группы больных — 93,4% (т.е. разница статистически недостоверна). Специалисты клиники Мэйо, США, предложили свою систему для выбора оптимального объёма операции (табл. 40-1, 40-2). • Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы. Таблица 40-1. Критерии для выполнения резекции щитовидной железы (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США) Критерии Возраст Морфология Инвазия Размеры Значения Женщины старше 50 лет Мужчины старше 40 лет Высокодифференцированный рак Опухоль ограничена долей или долей и перешейком Опухоль максимальным диаметром <4 см Тиреоидэктомия показана при: ¦ поражении раком обеих долей; ^ при наличии отделённых метастазов дифференцированного рака;
48 эндокринная хирургия ¦ при наличии солидных и малодифференцированных структур в дифференцированной опухоли; о- при медуллярном и малодифференцированном раке. Таблица 40-2. Критерии для выполнения тиреоидэктомии (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США) Критерии Возраст Морфология Инвазия Размеры Значения Женщины старше 50 лет Мужчины старше 40 лет Наличие солидных малодифференцированных участков Инвазия капсулы и/или окружающих тканей. Наличие отдалённых метастазов Опухоль >4 см Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы (рис. 40-2). Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы — различные оттенки зелёного. Для сохранения функции паращитовидных желёз перевязку нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы. Необходим адекватный операционный доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионального лимфатического оттока, включая пара- трахеальную клетчатку. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцес- сорную область. Границами иссекаемой области служат: спереди — латеральный край трапециевидной мышцы, медиально — гортань и трахея, сверху — задняя часть двубрюшной мышцы, снизу — ключица, сзади — лестничные мышцы. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего средостения. 1 Рис. 40-2. Фото момента операции: выделены паращитовидное тельце A) и возвратный нерв B).
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 49 При двустороннем региональном метастазировании возможно одномоментное удаление щитовидной железы и лимфатических узлов с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление шейной клетчатки со второй стороны. Нежелательна одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может стать причиной нарушения мозгового кровообращения. Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют без рассечения грудины с помощью эндоскопической техники. При этом онкологическая радикальность операции сохраняется. Повторные операции Основные причины нерадикальных операций при раке щитовидной железы — гиподиагностика и тактические ошибки при выборе объёма операции. Часто после гистологического исследования доли, удалённой по поводу аденомы, обнаруживают рак, и приходится решать вопрос о необходимости повторной операции. При обнаружении остаточной опухоли в щитовидной железе показана повторная операция. Однако нередко после повторной операции опухоли обнаружить не удаётся, хотя объём операции (резекция доли, в которой локализовалась опухоль) не был адекватным. Если повторные операции выполнить всем больным после неадекватной по объёму первой операции, то у 38,8% больных в удалённом препарате не обнаруживают опухоли (табл. 40-3). Повторные операции в этих случаях показаны только при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы, при медуллярном и низкодифференцированном раке, при размере удалённой опухоли более 3 см, если граница резекции прошла ближе 2,5 см от края опухоли. Таблица 40-3. Операционные и гистологические находки после повторных операций D04 больных) Локализация поражения в щитовидной железе Рак в оперированной доле в противоположной доле в обеих долях Аденомы Нет патологий в железе Всего Изменения в железе Абс. 81 46 68 51 158 404 % 20,2 11,4 16,9 12,7 38,8 100 Метастазы в лимфатические узлы шеи Абс. 37 18 37 7 73 172 % 9,2 4,5 9,2 1,7 18,2 42,8 Осложнения хирургического лечения Частота послеоперационных осложнений зависит от размера опухоли, связи её с капсулой железы, техники операции. Заканчивая операцию, хирург должен тщательно ревизовать рану и убедиться в отсутствии кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частым послеоперационном осложнением является кровотечение с образованием гематомы. Клинически это осложнение вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства.
50 эндокринная хирургия Специфические осложнения операций на щитовидной железе — поражение возвратного нерва и паращитовидных желёз. Частота повреждений возвратного нерва, по данным литературы, существенно колеблется (от 2,6 до 15%). Нередко это связано с методикой оценки этого осложнения. Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны (аддукционный паралич) или когда они располагаются по средней линии. При двустороннем аддукционном параличе происходит обтурация просвета гортани и необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям. Односторонний аддукционный паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, что иногда ошибочно трактуют как отсутствие поражения возвратного нерва. Таким образом, достоверно определить, повреждён ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани (непрямая или прямая ларингоскопия). При оценке функции возвратного нерва необходимо различать временное нарушение его функций (парез) или постоянное (паралич). При парезе возвратного нерва после 2-3 нед адекватного лечения голосовая функция полностью восстанавливается. При двухстороннем параличе возвратного нерва, для того чтобы избавить больного от трахеотомической трубки, выполняют реконструктивную операцию (аритеноидэктомия с латерофиксацией). Грубые нарушения функции паращитовидных желёз во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ и кончиков пальцев, «кисть акушера», судороги). Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция и фосфора). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится — 2,4 и 15% соответственно. Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжёлых случаях — 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида. Введение препарата прекращают, как только исчезнут судорожные сокращения мышц кисти. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин*, витамин D2. Лучевая терапия Лучевую терапию при злокачественных опухолях щитовидной железы можно проводить в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом. При дифференцированных формах рака щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и обширным региональным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение, операцию дополняют дистанционным облучением. При неоперабельном раке используют преимущественно лучевую терапию с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в нед до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Облучают первичную опухоль, переднебоковые отделы шеи, медиальные 2/3 надключичных зон и область передневерхнего средостения. Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр. Лечение метастазов рака щитовидной железы радиоактивным йодом A311) эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. Сохранённая ткань щитовидной железы поглощает весь введённый препарат, не позволяя ему достичь метастазов. При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэктомии на
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 51 4 нед отменяют левотироксин. Этого срока достаточно для выведения из организма тиреоидных гормонов. Через 4 нед больному вводят 0,2 ГБк 1311. Обнаружение накопления 1311 в зонах метастазирования считают показанием к лечению 1311. Повторное введение той же лечебной дозы возможно не ранее чем через 3 мес во избежание лучевого поражения почек и кроветворной системы. В этом интервале больные получают тиреоидные гормоны. Курсы («тиреоидный голод» и введение 1311) повторяют с интервалом 3 мес до полного прекращения накопления радионуклида в метастазах. Суммарная доза для взрослых не должна превышать 50 ГБк. Химиотерапия Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме отмечена эффективность медикаментозного лечения в сочетании с лучевым воздействием. Опубликованы лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного рака щитовидной железы. Гормональная терапия Уже в ближайшее время (на 7-8-е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб*, тиреотом*). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50-100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200-250 мкг после тиреои- дэктомии в сутки. В дальнейшем дозы корригируют с учётом содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемого радиоиммунным методом. Такая тактика позволяет нормализовать уровень Т3 и Т4 и подавить секрецию ТТГ. Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. ПРОГНОЗ Прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, её первичной распространённости и адекватности лечения. При высокодифференцированных формах опухоли — папиллярном и фолликулярном раке — более 80-90% больных живут без рецидивов 10-15 лет после операции. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке щитовидной железы описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее 1 года с момента установления диагноза. При распространении дифференцированного рака за пределы капсулы щитовидной железы прогноз ухудшается. Если у больных медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и отдалённых органов, прогноз ухудшается, так как они не накапливают 1311 и не поддаются лучевой терапии. Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так, в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. У детей и подростков с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет. Результаты лечения дифференцированных форм рака приведены в табл. 40-4.
52 эндокринная хирургия Таблица 40-4. Результаты лечения различных форм рака щитовидной железы Формы рака Папиллярный Фолликулярный Медуллярный Отсутствие рецидива и метастазов в течение 5 лет, % 93,3 88,2 79,5 10 лет, % 90,8 71,4 70,0 Таким образом, использование разработанной диагностической и лечебной тактики с адекватным хирургическим вмешательством, рациональным применением лучевой и химиотерапии и последующей реабилитаций тиреоидного статуса позволяет получить благоприятные результаты лечения рака щитовидной железы с хорошими функциональными результатами. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — М., 1993. — 223 с. Камардин Л.Н. Клинико-морфологические особенности рака в зобно-изменённой щитовидной железе и её хирургическое лечение // Вопросы онкологии. — 1990. — № 3. — С. 83-87. Ольшанский В.О. Рак щитовидной железы // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова, В.О. Ольшанского, В.П. Демидова. - М., 1989. - С. 180-193. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы на фоне узловых образований // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 3. — С. 7-11. Романчишен А.Ф. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций // Проблемы эндокринологии. — 1992. — Т. 38 — № 6. — С. 27-29. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 г. (заболеваемость и смертность). — М., 2002. — 251 с. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - СПб., 2002. - 288 с. Brander A. Thyroide gland as screening in random adult population // Radiology. — 1991. — № 18. - P. 683-687. Cerutti J.M. A preoperative diagnostic testcarcinoma based on gene expression // J. Clin. Invest. - 2004. - Vol. 113. - P. 1234-1242. Hay I.D. Papillary thyroid micro carcinoma a study of 535 cases observed in a 50-year period // Surgery. - 1992. - Vol. 122. - P. 1139-1146.
Глава 41 Опухоли надпочечников Опухоли надпочечников — патологическое разрастание тканей коркового или мозгового вещества надпочечников, состоящее из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и продукции гормонов. В зависимости от функциональной активности новообразования надпочечников бывают гормональнонеактивными и гор- мональноактивными, что клинически проявляется синдромами гиперкортицизма или гиперальдостеронизма, вирилизирующим или феминизирующим синдромами, катехоламиновыми кризами. Развивающаяся артериальная гипертензия у больных гормо- нальноактивными опухолями надпочечников приводит к тяжёлым сосудистым осложнениям в бассейнах сердечных, мозговых и почечных артерий. Своевременная диагностика клинически манифестирующих опухолей надпочечников (альдостером, кортикосте- ром, андростером, феохромоцитом) и медикаментозная коррекция развившихся эндокринно-обменных нарушений перед оперативным вмешательством позволяют избежать развития этих нарушений. Хирургическое лечение в объёме удаления поражённого надпочечника вместе с опухолью — единственный радикальный метод при оказании медицинской помощи таким пациентам. Благодаря современным методам лучевой и лабораторной диагностики в последние годы повысилась частота выявления больных гормональнонеактивными опухолями (инциденталомами) надпочечников, которые встречают не более чем у 6,6% пациентов с поражением данного органа. КОДЫПОМКБ-10 Е24. Синдром Иценко-Кушинга. Е24.0. Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения. Е24.1. Синдром Нельсона. Е24.2. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Е24.3. Эктопический АКТГ-синдром. Е24.4. Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем. Е24.8. Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом. Е24.9. Синдром Иценко-Кушинга неуточнённый. Е25. Адреногенитальные расстройства. Е25.0. Врождённые адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.
54 эндокринная хирургия Е25.8. Другие адреногенитальные нарушения. Е25.9. Адреногенитальное нарушение неуточнённое. Е26. Гиперальдостеронизм. Е26.0. Первичный гиперальдостеронизм. Е26.1. Вторичный гиперальдостеронизм. Е 26.8. Другие формы гиперальдостеронизма (синдром Бартера). Е 26.9. Гиперальдостеронизм неуточнённый. Е27. Другие нарушения надпочечников. Е27.0. Другие виды гиперсекреции коры надпочечников. Е27.5. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников. Е27.8. Другие уточнённые нарушения надпочечников. Е27.9. Болезнь надпочечников неуточнённая. С74. Злокачественное новообразование надпочечника. Как известно, МКБ-10 предназначена для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз. Она обеспечивает лишь статистический учёт заболеваемости применительно к патологии надпочечников. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Опухоли надпочечников относят к числу редких новообразований у человека — 15-27 случаев на 100 тыс. населения в год. Однако их клиническая значимость чрезвычайно высока. Первичный гиперальдостеронизм встречают преимущественно у взрослых лиц в возрасте 30-50 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Кортикостеромы служат причиной развития синдрома Иценко-Кушинга примерно у 25-30% взрослых больных и у 60-70% детей. Эндогенный гиперкортицизм встречают в 10 случаях на 1 млн населения в возрасте от 20-50 лет в год, при этом чаще у женщин, чем у мужчин (аденома — 1:3, рак — 1:2). Андростеромы чаще развиваются у лиц в возрасте 20-40 лет, как правило, у женщин в возрасте до 35 лет. Ежегодную заболеваемость хромаффиномой оценивают в различных эпидемиологических исследованиях от 0,8 на 100 тыс. человек до 1,55-2,1 на 1 млн человек в возрасте 30-50 лет, чаще у женщин. Примерно в 10% случаев хромаффиномы встречают у детей, причём чаще у мальчиков. При этом, как правило, диагностируют «семейные опухоли». В детском возрасте чаще отмечают двусторонние хромаффиномы с частотой до 50-70%. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Надпочечники — парные органы мягкой консистенции длиной 4-6 см, шириной 2-3 см, толщиной 1-2 см. Снаружи имеют желтоватый или коричневатый цвет. Их масса окончательно устанавливается к 20 годам и составляет около 5 г для каждого. В возрасте от 20 до 50 лет строение надпочечников существенно не меняется. При старении в них происходят изменения атрофического характера. Правый надпочечник несколько меньше левого и имеет форму треугольника, левый напоминает полулуние. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Передняя поверхность соприкасается с соседними органами, по ней проходит, как правило, одна борозда — ворота (hilus), через которые из надпочечника выходит главная вена — v. centralis. Задняя поверхность рыхло отграничена от диафрагмы. Нижняя (почечная) поверхность несколько вогнута, прилегает к верхнему полюсу почки. Передняя и задняя поверхности разделены острым краем. Надпочечники имеют глубокое топографо-анатомическое залегание. Они находятся в забрюшинной жировой клетчатке под диафрагмой между листками околопочечной фасции у верхнемедиальной поверхности полюсов почек, расположены по бокам от позвоночного столба на уровне ThXIXII и Lx позвонков. Проекция надпочечников на переднюю брюшную стенку соответствует надчревной области, частично — правому и левому подреберью (рис. 41-1).
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 55 Рис. 41-1. Топографо-анатомическое расположение надпочечников: 1 — правая почечная вена; 2 — почечная артерия; 3 — нижняя надпочечниковая артерия; 4 — средняя надпочечниковая артерия; 5 — верхняя надпочечниковая артерия; 6 — центральная надпочечниковая вена; 7 — надпочечник; 8 — нижняя полая вена; 9 — аорта. Основные источники артериального кровоснабжения — средняя, верхняя и нижняя надпочечниковые артерии, которые отходят, соответственно, от аорты, нижней диафрагмальной и почечной артерии. Отток венозной крови от надпочечников происходит через центральные вены, выходящие на переднюю поверхность надпочечника, чаще на границе средней и верхней трети, и впадающие в латеральную или заднюю стенку нижней полой вены под углом 80-90°. Стенки вен тонкие, почти лишены мышечных элементов. Их длина не превышает 8-10 мм, а диаметр нередко больше длины. Встречают различные особенности впадения центральной вены правого надпочечника: в печёночные, полую, почечную вену или в угол между полой и почечной венами. Бывают случаи, когда из правого надпочечника выходят две, а иногда три крупные вены, которые впадают в нижнюю полую вену. Центральная вена левого надпочечника во всех случаях выходит на переднюю поверхность надпочечника на границе средней и нижней трети и, направляясь вниз, впадает в почечную вену под углом 30-35°. Длина и ширина левой надпочеч- никовой вены существенно больше, чем правой. Наибольшую её протяжённость (до 3-4 см) отмечают у людей брахиморфного телосложения, наименьшую (до 2,0-1,8 см) — долихоморфного. Практически у всех пациентов в центральную вену левого надпочечника на расстоянии 0,5 см от места её выхода из надпочечника впадает нижняя диафрагмальная вена. Надпочечники состоят из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев: коркового и мозгового. Корковое вещество рассматривают как самостоятельную аденогипофиз-зависимую, а мозговое — как аденогипофиз-независимую эндокринные железы, вырабатывающие специфические гормоны. Корковое вещество надпочечников состоит из трёх зон: клубочковой, пучковой и сетчатой. Клубочковая зона занимает 5% толщины коркового вещества и состоит из клеток, расположенных в ячейках (клубочках) овальной, округлой или полигональной формы, лежащих на одном уровне. Клетки клубочковой зоны осуществляют синтез минералокортикоидов, в частности, альдостерона. Пучковая зона наиболее широкая и занимает 70% коркового вещества. Клетки её больше, чем клетки
56 эндокринная хирургия клубочковой зоны, имеют кубическую, призматическую и многоугольную формы, расположены своей осью вдоль соединительнотканных пучков. Клетки пучковой зоны синтезируют глюкокортикоиды — кортизол и кортикостерон. Сетчатая зона занимает 25% толщины коркового вещества. Её клетки по размеру меньше, чем клетки пучковой зоны, и синтезируют половые гормоны — андрогены. Мозговое вещество надпочечников состоит из хромаффинных клеток округлой, многоугольной или призматической формы. Они сгруппированы в виде коротких тяжей и всегда находятся в тесном контакте с кровеносными сосудами. Хромаффинные клетки продуцируют катехоламины: адреналин, норадреналин и дофамин. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Опухоли коры надпочечников подразделяют на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (адренокортикальная карцинома). Морфологическое строение аденом коры надпочечников имеет несколько вариантов в зависимости от преобладания в них клеточных элементов: светлоклеточный, тёмноклеточный и смешанноклеточный. Морфофункциональный подход к анализу гормональноак- тивных опухолей, происходящих из клеток коры надпочечника, диктует необходимость раздельного рассмотрения патологической анатомии 3 наиболее часто встречаемых разновидностей аденом, которые приводят к различным клиническим проявлениям вследствие гиперсекреции минералокортикоидов, глюкокорти- коидов и андрогенов. Альдостерома Аденома при первичном гиперальдостеронизме в большинстве случаев одиночная, чётко очерченная, инкапсулированная опухоль мягкоэластической консистенции массой 1-3 г, диаметром до 3 см. На разрезе — охряно-жёлтого цвета с гладкой поверхностью. Гистологическое исследование альдостером позволяет выявить их сходство с клетками пучковой зоны в одних случаях и с клетками, напоминающими клетки клубочковой зоны, — в других. Это свидетельствует о том, что в условиях опухолевой трансформации клетки разных зон коркового вещества могут секретировать альдостерон, который в норме продуцируют только клетки клубочковой зоны. При дифференциальной диагностике с макроаденоматозной гиперплазией на фоне идиопатического гиперальдостеронизма на альдостерому указывают охряно-жёлтый цвет опухоли, клеточный и ядерный полиморфизм, нормальное строение или атрофия внеопухолевой ткани коры надпочечника. Кортикостерома Аденому при синдроме Иценко-Кушинга характеризует одностороннее поражение, она имеет округлую или овальную форму, мягкоэластическую консистенцию. Её размеры от 0,5 до 8 см, чаще около 4 см, масса менее 50 г. Цвет ткани опухоли бывает однородным (жёлтым, коричневым) или пёстрым из-за чередования жёлтых и коричневых участков. Обычно присутствует тонкая соединительнотканная капсула. Характерный признак для гормонпродуцирующих кортикостером при синдроме Иценко-Кушинга — атрофичность коркового вещества (толщина менее ОД см) поражённого и контралатерального надпочечников. В таких случаях аденомы, как правило, тёмноклеточного и смешанноклеточного строения. Если же при синдроме Иценко-Кушинга наряду со светлоклеточной аденомой присутствует гиперплазия коры надпочечников, то аденому считают нефункционирующей. Развивающиеся гиперпластические изменения надпочечников в таких случаях обусловлены избыточной стимуляцией АКТГ, продуцируемого кортикотропино- мой гипофиза или АКТГ-эктопированной опухолью.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 57 Андростерома Аденома при адреногенитальных расстройствах в одних случаях представлена опухолью желтовато-коричневого цвета с множеством кист, выполненных студенистыми массами и участками кровоизлияний, в других — состоит из ткани розовато-красного цвета мягкоэластической консистенции с обширными некрозами. Её размеры варьируют от 1 до 15 см. Микроскопически андростеромы представлены неправильными lib форме светлыми клетками или гипертрофированными с тёмной цитоплазмой с вкраплениями клеток со светлой цитоплазмой с гиперхромными, полиморфными ядрами в виде солидных структур с клеточным и ядерным полиморфизмом. Как и для других автономных аденом надпочечников, для андростером характерно наличие нормальной или атрофированной внеопухолевой ткани. Гиперплазию внеопухолевой ткани при адреногенитальных расстройствах расценивают как врождённую гиперплазию (сетчатой зоны) коры надпочечников. Рак коры надпочечников Рак коры надпочечников составляет 0,5% всех злокачественных опухолей человека. Однако по степени злокачественности он уступает только анапластическому раку щитовидной железы. В 40% случаев находят отдалённые метастазы уже при выявлении опухоли. Большинство опухолей гормонально-активны. Единственные принятые критерии злокачественности — наличие метастазов и прорастание опухоли в близлежащие органы и ткани. Чем больше размеры опухоли, тем больше вероятность её малигнизации, хотя встречают образования не более 2,0 см в диаметре. Среди гистологических признаков злокачественного роста выделяют очаги некроза, кровоизлияния, фиброз и кальциноз ткани опухоли. При ангиоинвазии клетками опухоли и/или прорастания в капсулу диагноз рака коры надпочечника становится ещё более вероятным. Для дифференциальной диагностики рака коры надпочечника используют комплекс иммуногистохимических маркёров. Показательны результаты с моно- клональными антителами к кератинам. Обычно нормальные клетки коры экспрес- сируют кератины, а клетки рака коры — нет. Аденомы коры надпочечников занимают по экспрессии кератинов как бы промежуточное положение между нормой и карциномой: норма «+», рак «-», аденомы «+». Положительную иммуногистохимическую реакцию на виментин в нормальной коре надпочечников выявляют только субкапсулярно и в виде небольших очагов в клубочковой зоне, а при опухолях обнаруживают положительное окрашивание клеток на этот белок. В аденомах реакция на виментин бывает разной степени выраженности, однако все карциномы дают интенсивное положительное окрашивание. Экспрессия виментина в опухолевой ткани как бы обратно пропорциональна экспрессии кератина: рак «+», аденомы «±». Ценными прогностическими маркёрами адренокортикальных опухолей считают различия в числе клеток, реагирующих с моноклональными антителами MiB-1 (к антигену Ki-67). Более высокое число пролиферирующих клеток получены с моноклональными антителами к антигену Ki-67 при раке. Клетки аденом не дают положительной реакции с моноклональными антителами к белку р53, в то время как клетки рака иммунореактивны на р53. Величина фракции пролиферирующих клеток в рецидивирующих и метастатических раках ниже, чем в первичных. Индекс метки (число Ki-67-положительных ядер на 1000 подсчитанных) в аденомах составляет не более 2%, а в карциномах — 8% и более.
58 эндокринная хирургия Опухоли мозгового вещества Опухоли мозгового вещества надпочечников подразделяют на доброкачественные (феохромоцитома) и злокачественные (феохромобластома). Макроскопически опухоли имеют округлую форму, окружены плотной фиброзной капсулой с гладкой, реже бугристой поверхностью. Масса опухолей чаще 20-100 г, однако встречают новообразования массой до 3000 г. Как правило, феохромоцитомы мягкоэластической консистенции, на разрезе имеют пятнистую буровато-коричневую или жёлто-коричневую окраску, могут быть бледно-серого, серовато-красного цвета. Ткань опухоли может иметь участки некроза и кровоизлияний, обызвествления и кистозные полости, заполненные кровью. Наиболее важная гистологическая особенность феохромоцитомы — наличие в её клетках специфических секреторных гранул, содержащих катехоламины. Они хорошо определимы методами серебрения по Гримелиусу и Гамперлю-Массону, а также при электронной микроскопии, с помощью которой можно различить адреналиновые и норадреналиновые гранулы. По гистологическому строению на основании соотношения стромы и паренхимы различают опухоли солидного, альвеолярного, трабекулярного, дискомплексированного и смешанного типа. Пёстрая микроскопическая картина феохромоцитом обусловлена также выраженной неоднородностью клеточного состава опухолей. Встречают клетки разной формы и величины (от мелких до гигантских размеров), одно- и многоядерные, с различной степенью окраски цитоплазмы гематоксилином и эозином. Сосуды преимущественно синусоидного, местами — кавернозного типа. Возможно сочетание гистологических элементов хромаффиномы и других типов опухолей нейрогенно- го происхождения, например, нейробластомы, ганглионевромы, нейрофибромы, миелолипомы. Примерно в 20% случаев выявляют общепринятые в онкологии гистологические признаки злокачественного роста: клеточный и ядерный полиморфизм, повышенную митотическую активность, ангиоинвазию, прорастание капсулы. Однако в подавляющем большинстве случаев такие опухоли протекают вполне доброкачественно и не дают метастазов. Абсолютно злокачественными феохромоцитомами следует считать новообразования с выявленными отдалёнными метастазами или признаками местного прорастания в прилежащие сосуды и органы. Такие опухоли называют феохромобластомами. Для верификации доброкачественных, рецидивирующих и метастазирующих феохромоцитом применяют широкий спектр иммуногистохимических маркёров (хромогранин А, белок S-100, синаптофизин). Мозговое вещество надпочечников представлено двумя популяциями клеток, происходящими из примитивных ней- робластов. Главные клетки (или клетки типа I) содержат нейроэндокринные гранулы и секретируют катехоламины. Сустентакулярные клетки (поддерживающие, или клетки типа II) тесно прилежат к структурам из главных клеток, не содержат нейроэндокринных гранул и бедны катехоламинами. Сустентакулярные клетки, позитивные к белку S-100, оценивают по плотности распределения на единицу площади среза: <о>«-» — отсутствие клеток, позитивных к S-100; <о>«+» — редкое расположение позитивных клеток (менее 5%); ^ «++» — более 25% позитивных-клеток; ^ «+++» — от 25 до 50% позитивных клеток; ^ «++++» — более 50% позитивных клеток. Количество сустентакулярных клеток выше в доброкачественных (неметастази- рующих) хромаффиномах по сравнению со злокачественными, где они или отсутствуют, или представлены редко расположенными изолированными элементами. В рецидивирующих хромаффиномах («пограничных» опухолях с неопределённым потенциалом малигнизации) распределение сустентакулярных клеток вариабельно.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 59 Иммуногистохимическую реактивность с моноклональными антителами к хро- могранину А оценивают по интенсивности окрашивания главных клеток (феохро- моцитов): ^ «-» — отсутствие реактивности; <$> «+» — минимальная реактивность; <$>«++» — средняя (умеренная) реактивность; ^ «+++» — максимальная реактивность. Все хромаффиномы положительны на маркёр главных клеток — хромогра- нин А, однако интенсивность иммуногистохимического окрашивания коррелирует со степенью дифференцировки опухолевых клеток. Наибольшая интенсивность окрашивания опухолевых феохромоцитов отмечена в доброкачественных и рецидивирующих опухолях. В злокачественных опухолях реакция с моноклональными антителами к хромогранину А более слабая. Редкие новообразования К редким новообразованиям надпочечников относят кисты, миелолипомы, липомы, сосудистые опухоли, лимфомы и ганглионевромы. Кисты надпочечников подразделяют на истинные (эпителиальные, эндотелиальные, паразитарные) и ложные (псевдокисты). Истинные эпителиальные кисты встречают очень редко. Они выстланы цилиндрическим эпителием, образующим железистые эпителиальные тяжи из коркового слоя надпочечника или мерцательным эпителием из «заблудившихся» клеток секреторной части почки, или из ткани урогенитального синуса. Истинные эндотелиальные кисты возникают вследствие расширения кровеносных и лимфатических сосудов. Макроскопически истинные кисты небольших размеров, многокамерные и, в зависимости от происхождения, содержат бесцветную, шоколадного, зеленовато-молочного цвета жидкость. Паразитарные кисты, как правило, имеют эхинококковое происхождение. Псевдокисты чаще односторонние, реже двухсторонние. Они представляют полые образования размерами от 1 до 22 см и массой до 3,5 кг. Кисты спаяны с окружающей клетчаткой, иногда с почкой, поджелудочной железой. Их стенка чаще плотная, кожистая, толщиной от 0,1 до 2 см. На наружной поверхности псевдокист обнаруживают желтоватого цвета крап или распластанную в виде узкой пластинки кору надпочечников. В их полостях обнаруживают геморрагическое, серозное или слизистое с хлопьями содержимое, которые не имеют эпителиальной выстилки. Миелолипомы состоят из зрелой жировой клетчатки и большего или меньшего количества костномозговой гемопоэтической ткани. Как правило, миелолипомы гормонально неактивны и диагностируют их лишь посмертно с частотой 0,013-0,2%. Гораздо реже эти опухоли верифицируют прижизненно после операции. Встречают их чаще у лиц пожилого возраста. Липома надпочечника — ещё более редкое заболевание. Сведения о липоме надпочечника ограничены сообщениями об одном или двух наблюдениях, размеры около 1,0-1,5 см. Частота сосудистых опухолей надпочечников точно не известна. Они редко достигают больших размеров. Описаны случаи двухсторонних сосудистых опухолей надпочечников, в том числе злокачественных. Есть единичные сообщения о лимфоме надпочечников, состоящей из крупных гемопоэтических клеток с примесью плазматических и зрелых лимфоцитов. Ганглионеврома надпочечников развивается в юношеском возрасте. При морфологическом исследовании в опухоли выявляют шванновские и ганглиозные клетки. ЭТИОЛОГИЯ Установлено, что рост опухолевых клеток, гиперплазия надпочечников, формирование опухоли и автономная продукция гормонов связаны с изменением
60 эндокринная хирургия межклеточных взаимодействий, местной продукции факторов роста и цитокинов, аберрантной экспрессией эктопических рецепторов в опухолевых клетках. В клетках опухолей надпочечников обнаружены генетические и хромосомные отклонения, включая дефекты участков хромосом и генов, отвечающих за синтез белков р53, р57 и инсулиноподобного фактора роста П. Кроме того, при ряде наследственных синдромов, связанных с развитием опухолей коры надпочечников, выявлены хромосомные маркёры, включая гибридный ген, который приводит к развитию семейного первичного гиперальдостеронизма типа I. У больных хромаффиномой (феохромоцитомой) установлено, что наследственное происхождение новообразования определяют гены доминантного типа с высокой степенью пенетрантности. Наиболее часто рост опухоли связан с мутацией аллельного гена в перицентромерном регионе хромосомы 10, отвечающего за развитие хромаффинной ткани. Другой причиной бывает генная патология в хромосоме 3. В этих случаях наследственную природу хромаффиномы подтверждает наблюдаемое иногда её сочетание с заболеваниями чётко установленного наследственно-хромосомного генеза. Например, множественная эндокринная неоплазия типа II, или синдром Сиппла, представляющий в развёрнутом виде триаду заболеваний: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому и паратиреоидную аденому. Описаны также сочетания хромаффинной опухоли со слизистыми невромами, с нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена), синдромом фон Гйппеля-Линдау (ангиоматозом сетчатки и гемангиобластомой мозжечка), синдромом Стерджа-Вебера-Краббе (врождённой кожной ангиоме по ходу тройничного нерва, менингеальной ангиомой и ангиомами сосудистой оболочки глаз) и другими заболеваниями. Ещё одна наследственная причина развития феохромоцитомы — инактивация тумор-супрессорных генов, расположенных в хромосоме 11. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ Патофизиологические проявления новообразований надпочечников обусловлены избыточной продукцией и действием гормонов. Без удаления поражённого надпочечника с опухолью у больных с гормональноактивными новообразованиями надпочечников развиваются необратимые нарушения жирового, белкового, углеводного, минерального обмена веществ. Развивающиеся на этом фоне изменения со стороны внутренних органов приводят к декомпенсации, прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной систем с развитием летального исхода (внезапная смерть от сердечной недостаточности, отёк лёгких, инфаркт миокарда, кровоизлияние в головной мозг). Гиперальдостеронизм Избыточная продукция альдостеромой минералокортикоидов (альдостерона и его предшественников — 11-дезоксикортикостерона и кортикостерона) при низком ренине плазмы приводит к развитию первичного гиперальдостеронизма. Главные стимуляторы синтеза и секреции альдостерона — ренин-ангиотензин- альдостероновая система и концентрация в крови иона К+. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) и другие нейрогуморальные регуляторы играют роль модуляторов секреции альдостерона. Последний оказывает четыре основных эффекта: о повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах; ^ увеличивает экскрецию калия; ^ увеличивает секрецию протонов водорода; ¦ оказывает ингибиторный эффект на юкстагломерулярный аппарат почек, тем самым снижая секрецию ренина. Повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах сопровождается повышением его уровня в крови. Задержка натрия, в свою очередь, способствует вое-
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 61 становлению объёма жидкости. Кроме того, повышенная концентрация натрия увеличивает чувствительность мышечных клеток стенок артериол, играющих важную роль в поддержании АД, к вазоактивным веществам (ангиотензину II, катехоламинам, простагландинам). Их влияние наряду с избыточным потреблением соли способствует формированию стойкого повышения артериального давления, особенно диастолического. Задержка натрия в крови способствует развитию гиперволемии, подавляющей выработку ренина и ангиотензина И. В связи с подавлением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при первичном гиперальдостеронизме в ответ на ортостаз наблюдают парадоксальное снижение концентрации альдостерона в крови. Другой эффект альдостерона при его длительном воздействии через рецептор- ный аппарат многих органов (канальцев почек, потовых желёз, слизистой кишечника) — обмен катионов. Уровень экскреции калия лимитируется и определяется количеством реабсорбированного натрия. Гипокалиемический эффект перекрывает влияние альдостерона на процессы реабсорбции натрия, в результате чего формируется комплекс основных метаболических расстройств в клинике первичного гиперальдостеронизма. Истощение внутриклеточных запасов калия приводит к универсальной гипока- лиемии (обычно <3,0 ммоль/л), замене внутриклеточного калия на ионы натрия и водорода, повышению экскреции хлора, что ведёт к развитию внутриклеточного ацидоза и гипокалиемического, гипохлоремического внеклеточного алкалоза. Внутриклеточный дефицит калия влечёт за собой функциональные, а затем и структурные нарушения в дистальных отделах почечных канальцев, в гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в центральной и периферической нервной системе. Патологическое влияние гипокалиемии на нервно-мышечную возбудимость усугубляет дополнительное патологическое влияние — гипомагниемию (альдосте- рон тормозит реабсорбцию магния). Как следствие гипокалиемии и гипомагниемии возникает нарушение деятельности миокарда с развитием миопатии. В результате гипокалиемии изменяется реакция эпителия почечных канальцев в виде снижения концентрационной способности почек. Гипокалиемия, подавляя секрецию инсулина, снижает толерантность к глюкозе. Синдром Иценко-Кушинга Ишерпродукция кортикостеромой глюкокортикоидов (кортизола и его предшественников — кортизона, 11-дезоксикортизола) обусловливает развития синдрома Иценко-Кушинга (эндогенного гиперкортицизма), при котором отмечают нарушения со стороны почти всех органов и систем. Наиболее ранний и частый клинический признак эндогенного гиперкортицизма — центрипетальное ожирение (до 100%). Повышенная продукция глюкокортикоидов тормозит жиромобилизующее действие соматотропного гормона. Определённое значение имеет активирование кортизолом ряда ферментных систем, обеспечивающих синтез жирных кислот и триглицеридов. Интенсивное превращение углеводов в жиры под влиянием глюкокортикоидов происходит за счёт стимуляции пентозного цикла. Один из наиболее ярких внешних признаков гиперкортицизма — лунообразное лицо и появление на коже живота, молочных желёз и внутренней поверхности бёдер синюшно-багровых полос («стрий»). Их генез в большей степени связан со снижением эластических свойств кожи из-за подавления развития фибробла- стов, а также в связи с интенсивными процессами катаболизма белка. Окраска полос обусловлена расширением подлежащих кровеносных сосудов. Снижение общего иммунитета и защитных свойств кожи приводит к появлению фолликулита и фурункулёза, развитие которых также связывают и с повышением содержания
62 эндокринная хирургия в крови надпочечниковых андрогенов. Их воздействием объясняют возникновение ещё одного симптома заболевания — вирилизма у женщин. У значительной части больных наблюдают равномерное выпадение волос на голове. Артериальную гипертензию при гиперкортицизме (наблюдают в 95% случаев) характеризуют постепенное развитие, пропорциональное повышение систолического и диастолического АД, отсутствие кризов и резистентность к гипотензивным средствам. Артериальная гипертензия у больных синдромом Иценко-Кушинга по своим последствиям идентична эссенциальной гипертонической болезни. В первую очередь, она оказывает воздействие на сердечную мышцу, что выражается в гипертрофии не только левого, но нередко и правого желудочка. Часто наблюдают нарушения предсердно-желудочковой проводимости, ритма. Сердечная недостаточность, определяемая по дефициту ударного объёма левого желудочка, развивается в разной степени у 85% больных. Клинически отмечают различного характера и интенсивности боли в области сердца, одышку в покое или при незначительной физической нагрузке, аритмию, увеличение размеров печени, сердечные отёки. Артериальная гипертензия и стероидная миокардиопатия, вызывающие сердечную недостаточность, — одни из главных причин летальных исходов, особенно у нелеченых больных. Ангиоретинопатию встречают у 25% больных. Изменения со стороны почек при эндогенном гиперкортицизме встречают часто. У 25-30% больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. Показатели функциональных проб свидетельствуют о быстро нарастающей почечной недостаточности. В паренхиме почек обнаруживают изменения, характерные для гломерулонефрита, — артериолосклероз, нефрокальциноз. Нередко даже после успешного лечения эндогенного гиперкортицизма органические изменения со стороны почек — факторы, способствующие сохранению артериальной гипертензии, и она остаётся главной причиной нетрудоспособности и инвалидизации. Симптомокомплекс костных изменений при синдроме Иценко-Кушинга проявляется системным остеопорозом позвоночника, рёбер, черепа, тазовых и трубчатых костей, нередко сопровождающимся патологическими переломами (как правило, компрессионными) тел позвонков. Частота остеопороза достигает 100%, переломы возникают не менее чем у 25% больных. Считают, что остеопороз обусловлен катаболическим действием глюкокортикоидов на обмен белков, разрушением белковой матрицы кости, а деминерализация скелета имеет вторичный характер. Определённую роль в патогенезе остеопороза отводят паращитовидным железам, что связано с гиперпродукцией паратиреоидного гормона. У 60% больных эндогенным гиперкортицизмом выявляют снижение толерантности к углеводам, в том числе у 25% — стероидный сахарный диабет. В основе нарушения углеводного обмена лежат изменения равновесия между активностью инсулина и избыточной секрецией кортизола. Базальный и стимулированный уровни иммунореактивного инсулина плазмы крови больных значительно повышены, однако на определённом этапе, по-видимому, исчерпываются функциональные возможности р-клеток и гиперинсулинемия не компенсирует в полной мере стероидную гипергликемию. Подтверждением подобного пути развития стероидного диабета служит его инсулинорезистентность, недостаточная эффективность применения сульфаниламидных препаратов — неспецифических стимуляторов р-клеток и положительные результаты при применении бигуанидов. Миастенический синдром также относят к числу часто встречающихся симптомов при синдроме Иценко-Кушинга. Повышенную утомляемость и мышечную слабость вплоть до тяжёлой адинамии наблюдают практически у всех больных. Эти явления сочетаются с относительным истончением верхних и нижних конечностей, снижением мышечной силы вследствие выраженной атрофии и умень-
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 63 шения массы скелетных мышц. Гистологически обнаруживают дегенерацию и уменьшение объёма мышечных волокон, исчезновение поперечной исчерченно- сти, деструктивные изменения нервных окончаний в мышцах и клетках передних рогов спинного мозга. Нарушения половой функции относят к числу ранних признаков гиперкор- тицизма. Клинически это проявляется нарушением и отсутствием менструального цикла, бесплодием, снижением подового влечения и потенции. Нарушения менструального цикла и аменорея нередко возникают ещё до появления развёрнутой клинической картины эндогенного гиперкортицизма, а нормализация цикла наступает раньше появления других признаков клинической ремиссии. Признаки половой дисфункции у мужчин при синдроме Иценко-Кушинга менее демонстративны. Они проявляются половой слабостью, стерильностью, гипогонадизмом у четверти пациентов. Психические нарушения, обусловленные эндогенным гиперкортицизмом, имеют определённую последовательность. В начальной стадии заболевания они обычно проявляются астеноневротическим синдромом. Больные становятся вспыльчивыми, раздражительными, жалуются на поверхностный сон с тревожными сновидениями. Настроение неустойчивое, наблюдают склонность к депрессии. Такая картина может сохраняться в течение всей болезни, но у некоторых больных происходят более глубокие изменения психики, принимающие характер астеноадинамического синдрома. Больные не в состоянии активно концентрировать внимание, быстро утомляются, безразличны к окружающему. Неустойчивое настроение перерастает в отчётливую депрессию, появляются суицидальные мысли. Элементы подобных расстройств наблюдают у 42% больных. У значительной части специально обследованных пациентов отмечены изменения со стороны свёртывающей системы крови, проявляющиеся тромбофлебитом и петехиальными высыпаниями. Нередко (в 10-40% случаев) причиной летальных исходов при эндогенном гиперкортицизме становятся тромбозы, эмболии и кровотечения. Андростерома Патофизиологические особенности андростером определяют вирилизирующий и анаболический эффекты андрогенов. У детей отмечают раннее физическое и, прежде всего, половое развитие. Впоследствии рост ребёнка замедляется в связи с ранним окостенением эпифизарных хрящей. Таких детей отличают низкий рост и мускулистость из-за анаболического эффекта андростерона. У мальчиков рано развиваются вторичные половые признаки (при этом яички нередко гипотрофич- ны), у девочек — маскулинизация, увеличение клитора, гипертрихоз, угри на лице и туловище, низкий грубый голос. У взрослых женщин андростерома приводит к маскулинизации без выраженного изменения телосложения. При этом прекращаются менструации, атрофируются молочные железы, матка. Симптомы обычно развиваются относительно быстро — на протяжении 1-2 лет. Хромаффинома Особенности патофизиологических изменений, развивающихся у больных хро- маффиномой, обусловлены гиперпродукцией катехоламинов и их периодическим выбросом в кровоток. Наиболее характерные изменения и нарушения возникают в сердечно-сосудистой системе как вследствие артериальной гипертензии, так и в связи с непосредственным влиянием катехоламинов на сердце и сосуды. При продолжительной гиперпродукции катехоламинов формируется гиперкинетическая, вазоконстрикторная, гиповолемическая артериальная гипертензия. В основе механизма действия катехоламинов лежит их способность связываться с адренорецепторами на мембране клеток и воздействовать на внутриклеточные
64 эндокринная хирургия ферментные системы: «аденилатциклаза-циклический аденозинмонофосфат» и «гуанилатциклаза-циклический гуанозинмонофосфат». В подавляющем большинстве случаев опухоли продуцируют преимущественно норадреналин. Норадреналин оказывает возбуждающее действие на о^- и Pj-адренорецепторы, при этом повышается как систолическое, так и диастолическое АД. Возбуждение о^-рецепторов резистивных сосудов ведёт к быстрому уменьшению их просвета (спазму) и резкому увеличению общего периферического сопротивления. Кардиотропное действие норадреналина связано с воздействием на Pj-рецепторы сердца, однако оно маскируется рефлекторным повышением тонуса блуждающих нервов в ответ на повышение АД, что проявляется брадикардией. В подавляющем большинстве случаев уровень норадреналина во время криза в десятки раз превышает норму. Такое чрезмерное раздражение р^адренорецепторов, как правило, сопровождается увеличением ЧСС и разовой производительности сердца. Адреналин оказывает возбуждающее действие преимущественно на сс2- и р2-адренорецепторы. Воздействие на а2-адренорецепторы приводит к спазму сосудов кожи и слизистых оболочек, органов брюшной полости, в меньшей степени — сосудов скелетной мускулатуры. Возбуждение Р2-рецепторов ведёт к расширению просвета бронхов, кишечника и резистивных сосудов, усилению гликогенолиза в гепатоцитах. В то же время весьма ощутимо влияние адреналина на Pj-рецепторы сердца: внезапный выброс его в кровоток сопровождают тахикардия и резкое увеличение разовой производительности сердца. При этом отмечают быстрый подъём систолического АД, диастолическое же давление повышается незначительно или вовсе не меняется за счёт расширения резистивных сосудов скелетной мускулатуры и снижения вследствие этого общего периферического сопротивления. Избыточная продукция адреналина повышает возбудимость миокарда, укорачивает рефрактерный период, вследствие чего создаются условия для нарушения ритма сердца. В почках при воздействии на р-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата происходит высвобождение ренина и, как следствие, активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Это обусловливает усиление проявлений гипертензии на фоне гипокалиемии. Повышенная продукция дофамина хромаффинной опухолью проявляется усилением сократительной активности, положительным инотропным и хронотроп- ным действием на сердце, усилением кровотока в почках. Избирательную секрецию опухолью дофамина при нормальных показателях адреналина и норадреналина встречают довольно редко и считают характерным признаком злокачественной хромаффиномы. Весьма характерным признаком дофаминсекретирующих опухолей служит отсутствие повышения АД, а в клинической их картине преобладают длительное повышение температуры тела и прогрессирующее похудание. Считается, что хромаффиномы секретируют все катехоламины, но в разных пропорциях у конкретного больного. В связи с этим уровень артериального давления у пациентов с хромаффиномой прямо пропорционален продукции норадреналина, а увеличение соотношения адреналин/норадреналин и дофамин/ норадреналин приводит к уменьшению гипертензии. Преимущественная секреция норадреналина обусловливает большую часть клинических проявлений. Следует отметить, что характер артериальной гипертензии и гемодинамические нарушения также обусловлены повышенным содержанием альдостерона, ренина плазмы и кортизола крови. На характер клинических проявлений хромаффином влияют и другие биологически активные вещества, обнаруживаемые в клетках опухоли (АКТГ, кортиколиберин, соматотропный гормон, опиоидные пептиды, кальцито- нин, эндорфины, энкефалины и др.), которые могут оказывать влияние на характер гемодинамических расстройств.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 65 Повышение системного АД обусловлено не только повышением уровня кате- холаминов, но и нарушением функции адренергических рецепторов. При этом у больных с хромаффинными опухолями отмечают избыточное накопление кате- холаминов в окончаниях симпатических нервов, а также лёгкий «доступ» нора- дреналина из постганглионарных нейронов к рецепторам на клетках-мишенях. На этом фоне любую прямую или рефлекторную стимуляцию симпатоадреналовой системы сопровождает массивное выделение катехоламинов в нейрональных окончаниях на сосудах, что и проявляется гипертоническим кризом. В связи с этим понятно, почему спонтанный «катехоламиновый криз» может протекать без существенного повышения уровня катехоламинов в крови, и наоборот, почему, несмотря на выраженную гиперкатехоламинемию, АД при хромаффиноме может оставаться нормальным. Одной из причин отсутствия клинических проявлений при функционально неактивных опухолях хромаффинной ткани бывает незрелость клеток опухоли, их неспособность вырабатывать катехоламины. В других случаях выделение катехоламинов в кровоток затруднено в связи со склерозированием опухолевой ткани. Повреждающее действие избыточного количества катехоламинов у больных хромаффинными опухолями обусловлено активизацией двух важных механизмов. 1. Повышенный гидролиз триглицеридов до свободных жирных кислот под воздействием катехоламинов, требующий большого количества кислорода, приводит к увеличению общей потребности тканей, в том числе и миокарда, в кислороде. В норме липолитическому действию катехоламинов препятствует инсулин, инактивируя липопротеиновую липазу. При гиперкатехоламинемии выработка инсулина уменьшается за счёт стимуляции а-адренорецепторов поджелудочной железы, вследствие чего возрастают гипергликемия и липо- лиз. Это обусловлено активацией гликолиза и глюконеогенеза в печени, а также торможением глюкозотропного действия инсулина в скелетных мышцах, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе и развитию вторичного сахарного диабета. Характерно, что этот вторичный диабетический синдром могут сопровождать глюкозурия, гиперкетонемия и кетонурия. 2. Кардиотоксическое действие катехоламинов обусловлено их разобщающим действием на процессы дыхания и фосфорилирования в митохондриях, что приводит в результате к нарушению электролитного баланса в клетках миокарда, в частности, выходу ионов калия из митохондрий в цитоплазму. Указанные процессы ведут к развитию обратимых и необратимых изменений в мышце сердца, а иногда и к развитию инфаркта при расширенных коронарных сосудах и отсутствии их поражения. Электрокардиографические изменения, симулирующие ишемическую болезнь сердца, и постинфарктный кардиосклероз в послеоперационном периоде у подавляющего большинства пациентов регрессируют. Следовательно, длительная гиперкатехоламине- мия приводит к специфическому повреждению миокарда — так называемой катехоламиновой миокардиодистрофии. Она проявляется очагами некроза, воспалительной клеточной инфильтрации и фиброза миокарда на фоне его гипертрофии. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отёку лёгких). При длительно функционирующей хромаффиноме и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда довольно быстро формируется сначала гипертрофическая концентрическая, а позднее дилатационная кардио- миопатия, проявляющаяся стойким нарушением ритма сердца и сердечной недостаточностью. Пароксизмы нарушения сердечного ритма у этих пациентов — фактор высокого риска внезапной сердечной смерти.
66 эндокринная хирургия Другие расстройства гомеостаза у больных хромаффиномой обусловлены различными метаболическими эффектами катехоламинов. Так, избыточная продукция адреналина активизирует окислительные процессы и термогенез, вследствие этого развивается субфебрильная, а иногда фебрильная температура тела во время катехоламинового криза. Профузная потливость и снижение массы тела имеют прямую рецепторную зависимость. Усиленное потоотделение, особенно выраженное во время приступа, связано со стимуляцией ос-адренорецепторов потовых желёз кожи. Стимулирование р3-адренорецепторов адипоцитов способствует липолизу, что ведёт к уменьшению подкожного жирового слоя и похуданию больных. Гиперпродукция катехоламинов может приводить к гиперкальциемии вследствие адренергической стимуляции и секреции паратиреоидного гормона. Проявлением Р2-адренорецепторного эффекта служит расслабление мышц матки, что может играть серьёзную проблему во время беременности и родов. В кишечнике присутствует определённый синергизм воздействия катехоламинов на а- и |}-адренорецепторы. Стимуляция всех типов рецепторов вызывает подавление моторной функции и повышает тонус сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Эти эффекты приводят к возникновению у больных хромаффиномой хронических запоров, что обусловливает интоксикацию, усугубляет гиповолемические проявления. В сочетании с гипокалиемией, усиливающей парез кишечной мускулатуры, запоры могут стать серьёзной клинической проблемой. Расстройства рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии приводят к нарушению общего системного контроля гемодинамики у больных хромаффиномой. Возникающий спазм сосудов на периферии и централизация кровообращения сопровождаются выходом жидкости из сосудистого русла в «третье пространство» с развитием относительной гиповолемии. Этому способствуют изменения проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие формирования фибромускулярной дисплазии мышечного слоя артериол при длительном сосудистом спазме на фоне атеросклероза аорты, раннее поражённых мелких артерий головного мозга, нижних конечностей, желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, глазного дна. На этом фоне возможен также тромбоз микроциркуляторного русла с некрозами внутренних органов и гангреной нижних конечностей вследствие активации свёртывающей системы. Немаловажные компоненты, способствующие развитию гиповолемии, — повышенная потливость, хронические запоры и гипокалиемия. Катехоламиновая миокардиодистрофия обусловливает сниженную сократительную способность миокарда. Развивающаяся при этом левожелудочковая недостаточность приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и отёку лёгких. Синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах. Наиболее ярко в клинической картине это проявляется при возникновении состояния «неуправляемой гемодинамики», а также во время оперативного лечения на этапе резкого падения уровня катехоламинов в крови после перевязки основных питающих опухоль сосудов. Прочие системные нарушения: вегетативные, абдоминальные, гематологические симптомы, ретинопатия, расстройства психики и памяти и неврастения — связаны с колебаниями АД. Прогрессирование гемодинамических нарушений с развитием сердечной недостаточности без адекватного лечения приводит к летальному исходу, причиной которого служит острая декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности. КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ Гистологическая классификация опухолей коры надпочечников (ВОЗ, Лион, 2004 г.): • опухоли коры надпочечников: - адренокортикальная карцинома; - адренокортикальная аденома;
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 67 • опухоли мозгового вещества надпочечников: - злокачественная феохромоцитома; - доброкачественная феохромоцитома; - композитная феохромоцитома/параганглиома; • вненадпочечниковые параганглиомы (каротидного тела, югуло-тимпани- ческая, вагальная, ларингеальная, аортопульмональная, конского хвоста, мочевого пузыря, верхние и нижние парааортальные, внутригрудная и пара- ветребральная); • другие опухоли и опухолеподобные поражения (миелолипомы, тератомы, нейрофибромы, ганглионевромы, кисты, первичные мезенхимальные опухоли, саркомы); • вторичные опухоли. Не подлежит сомнению, что применение согласованных положений и терминов, приводимых в международных классификациях, — важное условие современного клинико-патологоанатомического анализа любых болезней человека, особенно онкологических. Кардинальным признаком опухолей эндокринной системы служат общие черты, характерные не только для особенностей их тканевой и клеточной структуры, но и для клинического проявления, течения и прогноза, что обусловлено выработкой опухолевыми клетками гормонов. Многообразие предложенных клинических классификаций опухолей надпочечников не в полной мере соответствует представленной гистологической. Необходимость единых взглядов клиницистов и морфологов обусловлена трудностями дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения, особенно хирургической. В этом плане вполне обосновано использование единой этиопатогенетической клинико- морфологической классификации новообразований надпочечников, разработанной на основе МКБ-10, опыта хирургического лечения и анализа современных публикаций, посвященных типологии опухолей надпочечников. Клинико-морфологическая классификация новообразований надпочечников: • первичный гиперальдостеронизм: - альдостерон-продуцирующая аденома — синдром Конна; - преальдостерома; - идиопатическая гиперплазия обоих надпочечников; • синдром Иценко-Кушинга: - кортикостерома; - прекортикостерома; - болезнь Иценко-Кушинга; - АКТГ-эктопический синдром; • вирильный синдром: - андростерома; - врождённая двусторонняя гиперплазия коры надпочечников; • хромаффинома (феохромоцитома): - доброкачественная надпочечниковая или вненадпочечниковая; - злокачественная надпочечниковая или вненадпочечниковая; - «немая» хромаффинома; • адренокортикальный рак: - гормонально-активный; - гормонально-неактивный; • редкие новообразования надпочечников (кисты, липомы, миелолипомы, тератомы, нейрофибромы, ганглионевромы, первичные мезенхимальные опухоли, саркомы). Первичный гиперальдостеронизм — группа полиэтиологических и патогенетически неоднородных состояний, общая черта которых — избыточная секреция или усиленное действие гормонов и субстанций с минералокортикоидным дей-
68 эндокринная хирургия ствием, что сопровождается артериальной гипертензией и электролитным дисбалансом. Очевидно, что далеко не все представленные клинические формы, а лишь солитарная альдостерон-секретирующая аденома, преальдостерома F0-80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма) надпочечника служат точкой приложения хирургического метода лечения. Идиопатическая гиперплазия надпочечников B0-40%) требует, как правило, медикаментозного лечения. Синдром Иценко Кушинга (эндогенный гиперкортицизм) подразделяют на две формы: АКТГ-зависимую и АКТТ-независимую. К АКТГ-зависимой форме заболевания относят болезнь Иценко-Кушинга, вызываемую аденомой или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза, и АКТГ-эктопированный синдром, вызываемый опухолями эндокринной и неэндокринной систем, которые секрети- руют кортиколиберин и/или АКТГ. К АКТГ-независимой форме относят кортико- стерому, прекортикостерому, макроузелковую форму заболеваний надпочечников первично-надпочечникового генеза. Современные достижения гормонального анализа и лучевой диагностики не всегда позволяют у больных диагностировать нозологическую форму эндогенного гиперкортицизма. Хромаффинома (феохромоцитома) — опухоль нейроэктодермального происхождения из хромаффинных клеток, продуцирующих пирокатехиновые амины, или катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин). Наиболее компактное их расположение наблюдают в мозговом слое надпочечников, а также по обеим сторонам аорты в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цуккеркандля). Кроме того, их обнаруживают в симпатических парааортальных ганглиях, стенке мочевого пузыря, в воротах печени и почек. Везде, где есть эти клетки, может развиться феохромоцитома, но наиболее часто (в 90% случаев) она исходит из мозгового слоя надпочечников, при этом в 10% случаев опухоли могут иметь двустороннюю локализацию. Классификация рака коры надпочечника В соответствии с системой TNM выделяют четыре стадии развития опухоли: - T2N0M0; III - Т\ или Т^М^ли T3N3M0; IV - любыеThNcMj,T3N3,T4. Критерии стадий: Тх — опухоль менее 5 см без инвазии; Т2 — опухоль более 5 см без инвазии; Т3 — опухоль любого размера с локальной инвазией, но без прорастания в соседние органы; Т4 — опухоль любого размера с локальной инвазией в прилежащие органы. КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА Первичный гиперальдостеронизм Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма у большинства больных характеризуются классической («типичной») триадой: ¦ гипокалиемической артериальной гипертензией; о нейромышечными нарушениями (мышечная слабость, парестезии, судороги); ^ почечными расстройствами (полиурия, изогипостенурия, никтурия, жажда, полидипсия). Следует обратить внимание на тот факт, что нередко первичный гиперальдостеронизм клинически проявляется в «нетипичном» варианте, когда отмечают только гипокалиемическую артериальную гипертензию или её сочетание с почечными или нейромышечными нарушениями. Типичную картину заболевания, как правило, отмечают у больных с альдостеромой (альдостерон-секретирующей адено-
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 69 мой), в то время как нетипичные проявления заболевания отмечают у пациентов с двусторонней гиперплазией обоих надпочечников (идиопатическим гиперальдо- стеронизмом). Синдром Иценко-Кушинга При эндогенном гиперкортицизме клиническая картина при всех его вариантах одинаковая и её характеризуют: ¦ изменение внешнего вида («кушингоидное» лунообразное лицо, жировой «горбик» на шее, синюшно-багровые стрии на животе и бедрах, центрипе- тальный тип ожирения, выпадение волос); ¦ артериальная гипертензия; ¦ обменные нарушения (остеопороз, скрытый или явный сахарный диабет, психоневрологические расстройства, нарушения функций почек, образование камней в жёлчном пузыре и почках, у женщин, как правило, отмечают дисменорею или аменорею, а у мужчин — различной степени нарушения потенции). Вирильный синдром Синдром описан в разделе о патофизиологических особенностях андростеромы (см. выше). Клиническую картину при вирильном синдроме у взрослых женщин характеризует маскулинизация без выраженного изменения телосложения. При этом прекращаются менструации, атрофируются молочные железы, матка. Симптомы обычно развиваются относительно быстро — на протяжении 1-2 лет. У детей отмечают раннее физическое и, прежде всего, половое развитие. Впоследствии рост ребёнка замедляется в связи с ранним окостенением эпифизарных хрящей. Такие дети отличаются низким ростом, мускулистостью из-за анаболического эффекта андро- стерона. У мальчиков рано развиваются вторичные половые признаки (при этом яички нередко гипотрофичны), у девочек — маскулинизация, увеличение клитора, гипертрихоз, угри на лице и туловище, низкий грубый голос. Хромаффинома Проявления избытка катехоламинов формируют широкий спектр клинических признаков хромаффиномы, которых насчитывают более 80 видов. Главный симптом — артериальная гипертензия, которая сочетается с яркими нейровегетатив- ными расстройствами. По характеру течения артериальной гипертензии принято различать пароксизмальную, постоянную, смешанную формы и форму с нормальным АД (при «немых» хромаффиномах). Наиболее известна классическая пароксизмальная форма E0-75% случаев) — появление гипертонических кризов с повышением систолического АД до 300 мм рт.ст. и выше при нормальных показателях в межкризовые периоды. Множество факторов носят провоцирующий характер: нарушенное мочеиспускание (при опухолях мочевого пузыря), физические нагрузки, акт дефекации, половой акт, роды и др. Внезапное повышение АД сопровождается побледнением или покраснением кожных покровов, чувством страха смерти, парестезиями и сердцебиением. Зрачки после кратковременного расширения резко сужаются, нарушается зрение. Отмечают набухание и растяжение вен шеи, дрожь во всем теле, судороги, резкую потливость, ознобы, повышение температуры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, в поясничной области, за грудиной. Почти всегда, если приступ развивается после еды, возникают тошнота и рвота. Такие приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и заканчиваются улучшением самочувствия иногда с элементами эйфории, потливостью и полиурией. Весьма важные диагностические признаки катехоламинового криза — лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период у части больных выявляют нарушение толерантности к углеводам. Вместе с тем такая яркая клиническая картина бывает
70 эндокринная хирургия далеко не всегда, приблизительно в половине случаев феохромоцитома протекает атипично. Постоянную форму артериальной гипертензии B0% случаев) характеризует стойко повышенное АД без кризов. Она напоминает течение эссенциальной гипертонической болезни, от которой её бывает трудно отличить. Нередко лишь отсутствие эффективности традиционной гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности надпочечникового происхождения стойкой гипертензии. При смешанной форме гипертонические кризы возникают на фоне постоянно повышенного АД: 160-170/110-120 мм рт.ст. Стабильная гипертензия присутствует приблизительно у 50% пациентов с хромаффиномой, маскирующейся под эссенциальную гипертонию. Развивающиеся катехоламиновые кризы на этом фоне протекают менее типично, чем у больных с пароксизмальной формой, чаще доминируют симптомы хронического поражения сердечно-сосудистой системы. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель лабораторных исследований при новообразованиях надпочечников —определение маркёров их гормональной активности — неотъемлемая часть диагностического поиска. Лучевые методы исследования предназначены для топического выявления поражённого надпочечника, оценки размеров опухоли, её плотности и синтопического расположения с прилежащими структурами. Первичный гиперальдостеронизм При подозрении на первичный гиперальдостеронизм обязательны определение у больного уровня альдостерона крови, активности ренина плазмы и оценка электролитов крови (калия и натрия). Скрининг-тестом служит определение концентрации калия в сыворотке крови. Снижение калия в сыворотке крови до уровня 3,6 ммоль/л или ниже, особенно если при этом имеется артериальная гипертензия, — достаточные основания для предварительного диагноза первичного гиперальдостеронизма. Чувствительность данного теста не превышает 80%, специфичность — ещё ниже. Для этого есть ряд причин. Во-первых, базальная, точнее, утренняя (натощак) гипокалиемия может маскироваться нормальным физиологическим ортостатическим подъёмом концентрации калия в крови. Во-вторых, даже непродолжительное, а тем более длительное наложение жгута перед венепункцией, а также массаж предплечья или сжимание- разжимание кулака для усиления венозного оттока и наполнения подкожных вен могут повысить концентрацию калия в венозной крови данной конечности, в связи с чем лёгкая гипокалиемия нивелируется. В-третьих, больные, страдающие артериальной гипертензией, нередко самостоятельно переходят на низкосолевую и обогащенную калием диету, что также скрадывает гипокалиемию. Но даже при полном исключении перечисленных факторов, что практически невыполнимо, чувствительность теста на гипокалиемию не бывает абсолютной. Примерно у 10-30% больных с первичным гиперальдостеронизмом любого генеза гипокалиемия носит транзиторный характер, а ещё у 10% имеется нормокалиеми- ческий минералокортицизм. Главная причина малой специфичности — предшествовавший или продолжающийся приём диуретиков. Известно, что частота гипо- калиемии на фоне лечения диуретиками достигает 60%. Но и без диуретической терапии приблизительно у 5%~больных с эссенциальной гипертензией имеется идиопатическая гипокалиемия. Для повышения информативности скрининг-теста на гипокалиемию нужно: ^ не менее чем за 3 нед до исследования сывороточного калия отменить диуретики и все гипотензивные препараты; ^ за 3-4 дня до исследования содержание натрия в диете увеличить до 200- 250 ммоль/сут, что соответствует 8-10 г поваренной соли;
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 71 ¦ забор крови для определения калия проводить утром натощак, до вставания пациента с постели, избегая физических нагрузок, длительного наложения жгута и массажа конечности, из которой берут кровь; ¦ после взятия пробы крови её немедленно центрифугировать, чтобы исключить диффузию калия из эритроцитов или гемолиз; ¦ определение калия проводить 3-4 дня подряд, так как гипокалиемия бывает эпизодической, и чтобы снизить риск случайной лабораторной ошибки. В качестве ориентира на скрытую гипокалиемию следует использовать электрокардиографию (ЭКГ). Довольно постоянными, хотя и неспецифическими ЭКГ-признаками гипокалиемии служат частые желудочковые экстрасистолы, удлинение сегмента QR5, снижение интервала S-T, низкий и уплощённый зубец Г, выраженный зубец U. Для первичного гиперальдостеронизма характерна разнонаправленная динамика анионов, поэтому концентрация натрия в сыворотке имеет тенденцию к росту и обычно превышает 140 ммоль/л. Более информативно определение в слюне соотношения Na+/K+. В норме этот показатель выше 0,5, а при синдроме минера- локортицизма — ниже 0,3. Повышение в крови альдостерона и снижение ренина плазмы — характерный лабораторный признак пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Вместе с тем уровень альдостерона в крови даже при первичном гиперальдостеронизме повышен далеко не всегда, так как его секреция сохраняет зависимость от АКТГ и других контрольных механизмов. После проведения натриевой нагрузки у здоровых людей уровень альдостерона снижается, а у большинства больных уровень альдостерона плазмы повышается. Следует также учитывать, что секреция альдостерона уменьшается с возрастом под влиянием гипокалиемии и низкосолевой диеты. Поэтому анализ лабораторных тестов рекомендуют проводить с помощью специальных номограмм, учитывающих возраст и пол пациента, потребление соли и другие факторы. Более надёжный диагностический признак — так называемый интегральный показатель секреции альдостерона — многократное определение его концентрации в крови на протяжении суток с последующим вычислением средней величины. Чувствительность топических методов в диагностике первичного гиперальдостеронизма составляет при УЗИ 80%, КТ — 90%, МРТ — 98%. При топической диагностике первичного гиперальдостеронизма предпочтение следует отдавать КТ и МРТ ввиду малого размера альдостером A,0-3,5 см) надпочечника (рис. 41-2). Рис. 41-2. Магнитно-резонансная томограмма опухоли левого надпочечника (опухоль указана стрелкой).
72 ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ Синдром Иценко-Кушинга При подозрении на синдром Иценко-Кушинга обязательны исследования уровня кортизола крови и определение уровня 17-оксиглюкокортикоидов в суточной моче. Уровень кортизола в сыворотке у здоровых людей наиболее высок утром и уменьшается в течение дня, достигая низшей точки к середине ночи. У больных с синдромом Иценко-Кушинга утренний уровень бывает повышен, но более постоянным признаком считают повышение уровня кортизола вечером. Повышение суточного суммарного выделения с мочой 17-оксиглюкокортикоидов свидетельствует о повышенной эндогенной продукции кортизола. Для топической оценки изменений в надпочечниках при синдроме Иценко- Кушинга используют различные лучевые методы исследования (чувствительность УЗИ - 90-95%, КТ - 96%, МРТ - 98%). При этой патологии УЗИ иногда затруднительно из-за ожирения пациента, поэтому возможно идентифицировать только сравнительно большие (>2 см) опухоли. Вот почему этот метод имеет ограниченное значение для пациентов с эндогенным гиперкортицизмом. В определении локализации кортикостеромы ведущие позиции занимает КТ (рис. 41-3), которая бывает также эффективна для выявления эктопированных АКТГ-продуцирующих аденом. Следует подчеркнуть, что при аденомах надпочечников более 2 см в диаметре их выявление приближается к 100%. КТ бывает также полезной в оценке гиперплазии. В почти половине случаев с АКТГ-зависимым синдромом Иценко-Кушинга КТ показывает увеличение надпочечников. Наиболее демонстративно при синдроме Иценко-Кушинга клинически и рентгенологически проявляется остеопороз поясничного и грудного отделов позвоночного столба. Деминерализация позвонков приводит к уменьшению их плотности и возникновению компрессии. Рентгенологически определяют повышение проницаемости костной ткани, сужение межпозвоночных щелей, снижение высоты тел позвонков и деформация их по типу «рыбьих», то есть в виде двояковогнутых линз. Возможно даже разрушение тел позвонков с их клиновидной деформацией. Интенсивная боль, возникающая в поясничной области в результате сдавления и отёка нервных корешков, — типичное клиническое проявление остеопороза. Рис. 41-3. Рентгеновская компьютерная томограмма при кор- тикостероме правого надпочечника (опухоль указана стрелкой).
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 73 Рис. 41-4. Рентгеновская компьютерная томограмма при андростероме правого надпочечника. Видна неоднородность («пёстрость») структуры опухоли (указана стрелкой). Вирильный синдром Лабораторная диагностика при андростероме заключается в исследовании уровня дегидроэпиандросте- рона, андростендиона, 11-гидрокси- андостендиона, тестостерона крови и 17-кетостероидов в суточной моче. Андростендион обладает большей андрогенной активностью, чем деги- дроэпиандростерон, но в 5 раз меньшей, чем тестостерон. Избыточная продукция надпочечниковых андрогенов приводит к выраженному вирильному эффекту и требует проведения топических методов исследования надпочечников. Обычно при УЗИ, КТ и МРТ обнаруживают опухоль надпочечника. Контуры опухоли не всегда ровные, но чёткие. Андростеромы больших размеров смещают органы (печень кпереди, почки книзу), тень новообразования может сливаться с тенью органов, что нередко затрудняет правильную оценку топографических взаимоотношений опухоли. Особенностью также является неоднородность, «пёстрость» структуры опухоли (рис. 41-4). Хромаффинома В распознавании хромаффиномы, наряду с клинической картиной, большое значение имеет оценка характера экскреции катехоламинов и их дериватов с суточной мочой, прежде всего, ванилилминдальной кислоты и метанефринов. Точность метода достигает 96%. Такие исследования рекомендуют проводить не менее 4 раз. Кроме того, широкое распространение в России приобрело исследование катехоламинов в моче, собранной в течение 3 ч после гипертонического криза. Высокочувствителен метод определения катехоламинов и их метаболитов в плазме крови. Достоверное свидетельство заболевания — повышение уровня катехоламинов в плазме крови в 3 раза и более. Определение сывороточного хромогранина А считают более чувствительным тестом в сравнении с определением катехоламинов, но его не отличает высокая специфичность. Хромогранин А — маркёр пептидобразующих нейроэндокринных опухолей, он высвобождается в мозговом слое надпочечников и симпатических нейральных гранулах вместе с катехоламинами. В качестве скрининг-теста на катехоламин-секретирующие опухоли используют определение в крови и в моче суммарных (конъюгированных и свободных) меток- синаминов: метанефрина и норметанефрина. При феохромоцитоме метанефрины в большом количестве синтезируются непосредственно в опухоли. В отличие от других фракций и метаболитов, особенность катехоламинов состоит в том, что фракция метанефринов устойчива в течение суток, поэтому её определение не связано по времени с моментом выброса гормонов опухолью. Генетические исследования у больных с хромаффиномой и всех членов их семьи целесообразны при синдроме множественной эндокринной неоплазии типа П. Они состоят в изучении 10 и 11 экзонов RET-протоонкогена 10-й хромосомы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямого секвенирования. При генетическом верифицированном диагнозе у членов семьи больного показано ежегодное топическое и лабораторное обследование для раннего выявления феохромоцито- мы и прочих проявлений множественной эндокринной неоплазии типа И. Характерная клиническая картина и повышенная экскреция катехоламинов с суточной мочой даёт основание для предварительного диагноза хромаффиномы
74 эндокринная хирургия и постановки вопроса о локализации опухоли. Обнаруживают опухоль обычно с помощью УЗИ, КТ и МРТ (чувствительность их 80-85%, 90-95% и 95-98% соответственно), что позволяет практически во всех наблюдениях поставить правильный топический диагноз. Если новообразование более 10 мм в диаметре, то чувствительность этих методов приближается к 100%. Диагностическую ценность КТ и МРТ повышает контрастное усиление, но оно может привести к развитию гипертонического криза. Поэтому необходимо предварительное создание а-адренергической блокады. В настоящее время при неясной локализации хромаффинной опухоли, «немой» феохромоцитоме и подозрении на метастазирование злокачественной хромаффи- номы обязательна сцинтиграфия всего тела с метайодбензилгуанидином, меченным 123J (MIBG-123J). После внутривенного введения он поступает в адренергические структуры. Через 24 ч нормальная хромаффинная ткань освобождается от препарата, в опухоли же он задерживается до 4 сут и более. С учётом выявления места патологического накопления радиофармпрепарата проводят дополнительные исследования — УЗИ, КТ, МРТ интересующей области (мочевого пузыря, парааор- тальных и паравертебральных зон забрюшинного пространства). Следует помнить, что сцинтиграфию с MIBG-123J нельзя считать высокочувствительным методом в диагностике хромаффином. Этот радиофармпрепарат практически не накапливается в нефункционирующих «гормонально-неактивных» феохромоцитомах (в связи с незрелостью опухоли) и плохо накапливается в злокачественных феохромоцитомах и в дофамин-секретирующих опухолях (из-за очагового некроза). Ангиографию применяют сравнительно редко, когда неинвазивные методы оказываются малоинформативными. При этом пациентам необходимо назначать блокаторы а-адренорецепторов с целью профилактики гипертонических кризов. У больных с тахиаритмиями, при опухолях, выделяющих адреналин, целесообразны р-блокаторы. Артериография должна включать верхние, средние и нижние надпочечные артерии. Селективная венография вен брюшной полости, таза и груди эффективна для диагностики маленьких опухолей как надпочечной локализации, так и эктопированных. Рак надпочечника Значительные трудности диагностики до операции представляют больные с адренокортикальным раком, который в большинстве случаев протекает бессимптомно. Повышение уровня дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови (чувствительность — 55%), изменение соотношения кортизола (F) к кортизону (Е) в сторону повышения соотношения (норма 2,0-4,5 усл. ед.), а также выявление при КТ опухоли надпочечника неоднородной структуры более 8 см в диаметре, с бугристыми контурами, очагами распада, кальци- фикацией и плотностью +50...+60 ед. Хаунсфилда (повышение плотности на 10-15 ед. после внутривенного введения йогексола) свидетельствует о злокачественной природе опухоли (рис. 41-5). При IV стадии адренокортикально- го рака КТ позволяет выявлять мета- _ А, е п стазы такой же плотности и в печени. Рис. 41-5. Рентгеновская компьютерная томо- тт грамма при раке левого надпочечника (указан Чувствительность топических методов двумя пересекающимися линиями). в диагностике злокачественного пора-
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 75 жения надпочечников составляет: УЗИ — 80%, КТ — 87% и МРТ — 91%. О степени злокачественности опухолевой ткани надпочечника можно судить по патологическому накоплению радиоактивной 18-фтордезоксиглюкозы при выполнении позитронно-эмиссионной томографии. Пункционная трепанационная биопсия опухоли надпочечника под УЗИ-контролем позволяет диагностировать рак коры надпочечника с целью определения варианта оперативного вмешательства. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Первичный гиперальдостеронизм Первичный гиперальдостеронизм, требующий оперативного лечения, необходимо дифференцировать от вторичного. Основной тест, позволяющий проводить такой анализ, — оценка активности ренина плазмы. При вторичном гиперальдо- стеронизме активность ренина очень высокая, тогда как при первичном — очень низкая. Дифференциальная лабораторная диагностика основных двух форм первичного гиперальдостеронизма сложна. В качестве оценочных тестов исследуют гипокали- емию, проводят маршевую (постуральную) пробу и изучают индекс альдостерон/ активность ренина плазмы. Установлено, что гипокалиемию при идиопатической гиперплазии обоих надпочечников отмечают реже, чем у больных альдостерон-секретирующей аденомой. В качестве ориентира на скрытую гипокалиемию следует использовать ЭКГ. Довольно постоянными, хотя и неспецифическими ЭКГ-признаками гипокалие- мии служат частые желудочковые экстрасистолы, удлинение сегмента QJRS, снижение интервала 5-Г, низкий и уплощённый зубец Г, выраженный зубец U. Маршевая проба. Измеряют динамику выработки альдостерона, вызванную четырёхчасовым нахождением в вертикальном положении (концентрацию альдостерона замеряют в 8 ч утра и днём в 12 ч). У здоровых людей и больных двусторонней гиперплазией уровни ренина и альдостерона повышаются, а у больных с односторонней альдостерон-секретирующей аденомой отмечают снижение уровня альдостерона. В норме индекс альдостерон/активность ренина плазмы не превышает 20. У больных с идиопатической гиперплазией надпочечников индекс повышается в пределах 50, а при продуцирующей альдостерон-секретирующей аденоме он значительно выше 50. Топические методы исследования дополняют лабораторные в плане дифференциальной диагностики формы первичного гиперальдостеронизма. При КТ альдостерон-секретирующие аденомы определяют в виде небольшой (в среднем от 0,6 до 3,0 см в диаметре) изогенной, реже гипоэхогенной по сравнению с окружающей надпочечниковой тканью округлой опухоли с чёткими контурами. Из-за невысокого содержания холестерина средняя плотность альдостером равна 10,8 ед. Хаунсфилда, которая существенно (на 10-12 ед. Хаунсфилда) отличается от плотности нормальных надпочечников. В дифференциальной диагностике могут возникать затруднения при небольших (<2 см в диаметре) альдостерон- секретирующих аденомах и гиперплазии надпочечника. В таких случаях проводят КТ с рентгеноконтрастным усилением (внутривенным введением йогексола). Накопление контрастного вещества в опухолевой ткани и резкое увеличение её плотности свидетельствуют об альдостероме. Гомогенное повышение плотности ткани коры обоих надпочечников с увеличением их размеров свидетельствует о двусторонней гиперплазии. Чувствительность КТ для верификации альдостерон- секретирующей аденомы и макроузловой гиперплазии коры надпочечников варьирует от 85 до 95%. МРТ позволяет дифференцировать формы первичного гиперальдостеронизма с чувствительностью до 100%. Однако ввиду высокой стоимости её используют
76 эндокринная хирургия в дифференциальной топической диагностике форм первичного гиперальдостеро- низма реже, чем КТ. Чувствительность радиоизотопной сцинтиграфии надпочечников с 1311-19- холестеролом (NP-59) сопоставима с КТ и МРТ, составляя около 90%. Но специфичность этого метода, в том числе в диагностике односторонней микро- и макроузловой гиперплазии, практически абсолютна, приближаясь к 100%. Это очень важное преимущество перед КТ и МРТ, которые вполне закономерно обладают меньшей специфичностью для диагностики не только первичного гипераль- достеронизма, но любых других гормонально-активных опухолей надпочечников. Асимметричное накопление радионуклида в ткани обоих надпочечников позволяет идентифицировать альдостерон-секретирующую аденому. При идиопатической гиперплазии надпочечников после введения радиоизотопа NP-59 отмечают умеренное его поглощение обоими надпочечниками через 72-120 ч. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет установить локализацию опухолей надпочечников диаметром от 0,5 мм при альдостерон-секретирующей аденоме, а также выявить диффузную, либо диффузно-узловую гиперплазию обоих надпочечников при их идиопатической гиперплазии. Нужно, однако, учесть, что для проведения радиоизотопной сцинтиграфии требуется 5-6 дней, а также обязательная предварительная блокада щитовидной железы, так как NP-59 содержит радиоактивный йод. В затруднительных клинических случаях, когда не удаётся установить вариант первичного гиперальдостеронизма по клинико-лабораторным и МРТ-данным, целесообразна двусторонняя селективная надпочечниковая флебография с забором крови на альдостерон и ренин. Одностороннее повышение уровня альдосте- рона в 5-8 раз в сочетании со значительным снижением концентрации ренина на стороне поражённого надпочечника позволяет достоверно диагностировать альдостерон-секретирующую аденому. Выявляемые при двусторонней надпочеч- никовой гиперплазии симметричные высокие уровни альдостерона (менее чем трёхкратное увеличение) свидетельствуют об идиопатической гиперплазии надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга С целью выбора оптимального варианта лечения необходим дифференцированный подход к определению формы синдрома Иценко-Кушинга (кортикостерома, болезнь Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопический синдром). Клинических дифференциальных признаков, отличающих эти формы синдрома Иценко-Кушинга, нет. Дифференциальная лабораторная диагностика заключается в определении в крови фонового уровня АКТГ до и после проведения стимулирующих тестов, а также оценке уровня 17-оксиглюкокортикоидов в суточной моче после подавления большой дозой дексаметазона (8 мг). Крайне низкое содержание АКТГ отмечают при кортикостероме, очень высокое — при АКТГ-эктопическом синдроме. При болезни Иценко-Кушинга уровень АКТГ нормальный или повышен. После применения кортикотропина уровень АКТГ повышается при болезни Иценко-Кушинга, что выражается в большей продукции гиперплазированными надпочечниками кортизола. У пациентов с корти- костеромой (адренокортикальной карциномой) и АКТГ-эктопическим синдромом уровень АКТГ и кортизола крови после введения кортикотропина не меняется. Отсутствие подавления уровня экскреции 17-оксиглюкокортикоидов в суточном количестве мочи, собранной на третьи сутки приёма больным 8 мг дексаметазона, свидетельствует или о кортизол-продуцирующей опухоли надпочечника, или АКТГ-эктопическом синдроме. Снижение уровня 17-оксиглюкокортикоидов в моче на третьи сутки более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем указывает на болезнь Иценко-Кушинга. Вместе с тем чувствительность большого дек-
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 77 саметазонового теста в выявлении кортизол-продуцирующей опухоли составила 85,0%, что свидетельствует о необходимости адекватной интерпретации результатов теста с другими гормональными показателями и данными методов топической лучевой диагностики. Один из эффективных методов морфофункциональной оценки изменений в надпочечниках — сцинтиграфия с 1311-19-холестеролом (NP-59). Её информативность, по мнению некоторых авторов, достигает 95%. Сцинтиграфию с использованием NP-59 выполняют без дексаметазонового теста на подавление. Изображения могут быть получены на 5-7-й день после введения радиоактивного индикатора. Двустороннее поглощение предполагает надпочечную гиперплазию, а одностороннее, вторичное к контралатеральному, указывает на аденому. Следует отметить, что отсутствие поглощения NP-59 при сцинтиграфии надпочечников связано со злокачественным характером поражения из-за недостатка поглощения радиоактивного вещества новообразованием. Нужно лишь помнить, что есть и другие факторы, приводящие к отсутствию двусторонней визуализации надпочечников (гиперхолестеринемия, лечение глюкокортикоидами). Из-за трудностей использования методики, её дороговизны и вышеназванных причин сцинтиграфия не приобрела популярности даже в зарубежных учреждениях. В сомнительных случаях топических изменений в надпочечниках (кортикосте- рома, двусторонняя гиперплазия) показано проведение селективной надпочечни- ковой флебографии с забором проб крови на кортизол из правого и левого надпочечников. Односторонняя гиперсекреция кортизола, как правило, свидетельствует о кортикостероме, двусторонняя — о гиперплазии надпочечников вследствие их избыточной стимуляции АКТГ. Отсутствие кортикостеромы в надпочечниках и подавление продукции 17-оксиглюкокортикоидов в моче на третьи сутки более чем на 50% у больного с синдромом Иценко-Кушинга требует исключения кортикотропиномы гипофиза. Оптимальный вариант топической диагностики в таких случаях — МРТ головного мозга (с внутривенным контрастированием гадодиамидом). Такой подход позволяет диагностировать микроаденому гипофиза в 90-95% случаев. В тех случаях, когда кортикостерома надпочечников исключена и не обнаруживают при МРТ головы микроаденому гипофиза, показано проведение забора крови на АКТГ из нижних каменистых синусов и периферических вен. Путём катетеризации из нижних каменистых синусов твёрдой мозговой оболочки и из периферических вен забирают пробы крови. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при микроаденоме гипофиза, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для АКТГ-эктопического синдрома. Вирильный синдром Клинические проявления андростеромы могут характеризоваться клинической картиной, в одних случаях сходной с гермафродитизмом, врождённой вирилизи- рующей гиперплазией коры надпочечников, в других — синдромом и болезнью Иценко-Кушинга с вирильными проявлениями. Маскулинизирующие опухоли яичников также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. В отличие от гермафродитизма («ложного»), при котором вторичные половые признаки формируются в период полового созревания, при андростероме у девочек увеличение клитора и другие признаки вирилизации появляются уже в раннем возрасте. Чем позднее диагностирована андростерома, тем более выражены мужской тип телосложения, инволюция молочных желёз. Менструации вообще не появляются, либо, начавшись, через некоторое время прекращаются. Врождённую вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников можно исключить на основании анализа клинических проявлений, отмечаемых сразу после рож-
78 эндокринная хирургия дения ребёнка. Показательна реакция при проведении большого дексаметазонового теста по Лиддлю: у больных с врождённой вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников отмечают выраженное снижение экскреции 17-оксиглюкокортикоидов с мочой. Визуализация надпочечников при врождённой вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников не выявляет их опухолевого роста. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга, несмотря на нередко имеющиеся вирильные проявления, доминирует картина гиперкортизолизма с характерными для него признаками. При андростероме, как правило, не бывает гипокалиемии, миастенического синдрома, стрий на животе и бёдрах, остеопороза, высокой артериальной гипертензии. Маскулинизирующие опухоли половых желёз (арренобластома, лейдигома и др.) имеют клиническую картину, сходную с клинической картиной андростеро- мы. В крови и моче определяют повышение дегидроэпиандростерона, тестостерона, 17-оксиглюкокортикоидов. При УЗИ, КТ и МРТ выявляют опухоль яичников, что служит определяющим фактором при дифференциальной диагностике андро- стеромы. ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ Оперативное лечение больных с заболеваниями надпочечников остаётся одним из сложных разделов хирургии, представляя единственный радикальный метод оказания им медицинской помощи. Цель хирургического лечения опухолей надпочечников — удаление поражённого надпочечника с опухолью как причины эндокринно-обменных нарушений гомеостаза вследствие гиперпродукции гормонов коркового или мозгового слоя. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Программу анестезиологического обеспечения как традиционных, так и эндовидеохирургических операций на надпочечниках определяют характер их опухолевого поражения и степень расстройств гомеостаза, обусловленных основным процессом и сопутствующими заболеваниями. Главные направления — предупреждение гипертензии на первом этапе операции и гипотензии — на втором, профилактика проявлений надпочечниковой недостаточности. Вместе с тем определённые особенности анестезиологического пособия при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках определяют иная укладка больного на операционном столе, специфика оперативного доступа и сама техника выполнения вмешательства, предусматривающая введение под давлением углекислого газа в брюшную полость или околопочечную клетчатку. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к развитию гиперкапнии, гипоксемии, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Углекислый газ, введённый под давлением в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях, из которых наиболее важным признают давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, а также давление в цефалическом направлении на диафрагму, что вызывает компрессию грудной полости. Кроме того, всасывание углекислого газа брюшиной влияет на состояние кислотно-щелочного баланса. В то же время преимущества'лапароскопического вмешательства по сравнению с традиционной операцией особенно отчётливо проявляются в послеоперационном периоде. После лапароскопического вмешательства такие показатели, как жизненная ёмкость, форсированная жизненная ёмкость лёгких, функциональная остаточная ёмкость и другие значительно лучше, чем после открытой операции, и их сопровождает лучшая оксигенация крови. Эти преимущества сохраняются на протяжении 3 сут после операции.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 79 Первичный гиперальдостеронизм 4 Общая позиция при выборе лечения первичного гиперальдостеронизма состоит в том, что при любой форме синдрома нельзя ориентироваться только на хирургическое или исключительно на медикаментозное лечение. Тактика должна быть гибкой, учитывать особенности клинического течения болезни и динамику клинико-лабораторных показателей в процессе проводимого лечения. При первичном гиперальдостеронизме нарушения обусловлены избыточной продукцией опухолью коры надпочечника альдостерона. Предоперационная подготовка направлена, в первую очередь, на коррекцию гипокалиемии, гипер- натриемии и метаболического алкалоза, что достигают назначением антагонистов альдостерона (спиронолактон по 25-50 мг 4 раза в сутки) и препаратов калия. В случае необходимости проводят гипотензивную терапию (преимущественно блокаторами ангиотензин-конвертирующего фермента — каптоприлом, эналаприлом). Премедикацию, введение в анестезию и её поддержание осуществляют по обычным принципам. При выделении опухоли надпочечника возможно возникновение гипертензии, устранение которой достигают использованием ос-адреноблокаторов (дроперидол) или сосудорасширяющих препаратов мио- тропного действия. Учитывая нарушения электролитного обмена, необходимо проводить тщательный мониторинг ЭКГ, ЧСС и АД для своевременной диагностики возможных нарушений сердечного ритма. Гипокалиемия и метаболический алкалоз угнетают процессы деполяризации в нервно-мышечных синапсах, пролонгируя действие антидеполяризующих миорелаксантов. С другой стороны, применение деполяризующих миорелаксантов может усугубить электролитные нарушения. Эндогенный гиперкортицизм Программа предоперационной подготовки и анестезиологическая тактика при операциях по поводу эндогенного гиперкортицизма должны строиться с учётом повышенной секреции глюкокортикоидов и развитием грубых нарушений обмена веществ, функций жизненно важных органов. С целью коррекции водно-электролитных нарушений назначают антагонисты альдостерона (спиронолактон), вводят препараты калия. Проводят лечение сердечной недостаточности, при необходимости усиливают гипотензивную терапию (предпочтительны блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента). При особенно высоком уровне гиперкортизолемии назначают ингибиторы биосинтеза глюкокортикоидов (аминоглутетимид, митотан). В случаях явлений гиперкоагуляции применяют гепарин натрия. При диабете больных переводят на инъекции простого инсулина в соответствии с уровнем гипергликемии. За 2-3 сут до операции целесообразно назначать седативные средства (диазепам). Премедикацию накануне операции и непосредственно перед ней назначают с учётом осложнений эндогенного гиперкортицизма, но в целом она не имеет каких-либо особенностей. Вопрос об усилении седатации решают в каждом случае индивидуально. Введение в анестезию могут сопровождать выраженные трудности при интубации трахеи или даже невозможность осуществить её обычными способами из-за выраженного ожирения и характерной для таких пациентов короткой шеи. Поэтому в предоперационном периоде обязательно следует оценить вероятность трудной интубации. Для этого при осмотре пациента целенаправленно выясняют, нет ли у него ограничения движений в шейном отделе позвоночника и уменьшения подвижности нижней челюсти. Учитывая развитие характерного для гиперкортицизма остеопороза и повышенную ломкость костей (известны случаи патологических переломов даже при фибриллярных сокращениях мышц на фоне действия деполяризующих миорелаксантов), необходимо быть весьма осторожным при проведении прямой ларинго-
80 эндокринная хирургия скопии, особенно при подъёме валика для обеспечения необходимого положения тела пациента. Выбор метода анестезии осуществляют с учётом тяжести состояния пациента, выраженности сопутствующей патологии и особенностей предполагаемой операции. В целом колебания артериального давления в ходе анестезии у таких больных бывают менее выражены, чем при удалении феохромоцитомы; гипертензия (на первом этапе операции) и гипотензия (на втором этапе — после перевязки центральной вены надпочечника) корригируются достаточно хорошо. В связи с этим наряду с атаралгезией возможно применять нейролептаналгезию. Весьма перспективна анестезия пропофолом в совокупности с фентанилом. Для усиления спинального компонента аналгезии и выключения сознания при отсутствии выраженной гипертензии можно применять кетамин (в противном случае его введение следует подключать со второго этапа операции). После удаления надпочечника с автономной кортизол-продуцирующей опухолью (кортикостеромой) необходимо проведение заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами (гидрокортизоном). Феохромоцитома Основной патогенетический фактор, определяющий анестезиолого- реаниматологическую тактику у пациентов с феохромоцитомой — гиперкатехо- ламинемия (повышение плазменного уровня адреналина, норадреналина, дофамина). В связи с этим особую роль приобретают изучение состояния и резервов сердечно-сосудистой системы, диагностика водно-электролитных нарушений и оценка функций почек до операции. Медикаментозная подготовка направлена на коррекцию выявленных в ходе обследования нарушений и стабилизацию гемодинамики. Для снижения АД, как правило, применяют а-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). Эти препараты не только эффективно снижают АД, но и уменьшают периферическое сосудистое сопротивление и постнагрузку. Кроме того, они увеличивают секрецию инсулина поджелудочной железой и облегчают течение диабета. При выраженной тахикардии дополнительно можно использовать р-адреноблокаторы (пропранолол и метопролол), а при стойкой гипертензии — а-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, нитрендипин) и блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл). При подготовке к операции в настоящее время вместе с адреноблокаторами с успехом используют ингибитор синтеза катехоламинов а-метилтирозин. При необходимости для коррекции сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, диуретики (преимущественно калийсберегающие), нитраты, инозин, калия и магния аспарагинат. Накануне операции и в день её проведения необходимо усилить седативную терапию с целью предупреждения развития у пациента чрезмерного психического напряжения, обеспечения ему нормального сна перед операцией, предупреждения нежелательных нейровегетативных реакций непосредственно перед анестезией, облегчения введения в неё. Поэтому вечером накануне операции вместе с транквилизаторами больному обязательно назначают снотворные и десенсибилизирующие препараты. Все эти средства включают и в утреннюю премедикацию. Более того, при необходимости снотворные средства (диазепам, мидазолам) вводят внутримышечно. В целом схему предоперационной подготовки и дозы препаратов выбирают индивидуально с учётом тяжести основного и сопутствующих заболеваний пациента. Учитывая возможность различных гемодинамических нарушений в ходе анестезии, важно обеспечить надёжный доступ к венозному руслу посредством катетеризации одной из центральных вен, лучше подключичной. Целесообразно
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 81 выполнить её накануне операции. При прогнозировании особо сложного течения анестезии после доставки больного в операционную дополнительно следует катетеризировать периферическую вену для того, чтобы в случае необходимости раздельно осуществлять инфузионную терапию и введение вазоактивных средств разнонаправленного действия. При операциях по поводу феохромоцитомы предпочтительнее общая комбинированная многокомпонентная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Для обеспечения гладкого течения анестезии необходим постоянный контакт с хирургом и контроль этапов вмешательства (самыми ответственные из них: непосредственный контакт с опухолью, как правило, проявляющийся артериальной гипертензией, и момент пережатия центральной вены надпочечника, после чего нередко развивается выраженная артериальная гипотония). В связи с этим всё течение анестезии принципиально можно разделить на два этапа, отличающиеся по задачам анестезии и возможным осложнениям. Первый длится до пережатия (лиги- рования, клипирования) центральной вены надпочечника, второй начинается после выполнения этой манипуляции и завершается окончанием операции. На первом этапе операции обязательное условие для адреналэктомии по поводу феохромоцитомы — наличие инъекционных препаратов фентоламина (троподифена), пророксана или нитропрепаратов. Следует помнить о склонности больных с феохромоцитомой к непредсказуемым реакциям типа гипертонического криза или состояния неуправляемой гемодинамики в ответ на введение различных антигипертензивных, седативных и других лекарств. Поэтому необходимо, чтобы, начиная с премедикации (тем более в ходе операции, особенно в момент мобилизации и удаления опухоли), а-адреноблокаторы или нитропрепараты были у анестезиолога не просто «под рукой», а буквально «на конце иглы». Наименьший риск гемодинамических расстройств во время вводного и базисного наркоза связан с применением кетамина, нейролептиков (фентанил, дроперидол), дифлюрана. Чрезвычайно важно обеспечить мягкую индукцию анестезии и надёжное блокирование реакций, возникающих в ответ на введение в трахею интубационной трубки. Неадекватная антиноцицептивная защита в период индукции, чрезмерная стимуляция при этом симпатико-адреналовой системы зачастую определяют последующее нестабильное течение анестезии. С этих позиций для введения в анестезию наиболее целесообразно использовать следующие комбинации препаратов: <> фентанил E-7 мкг/кг) + пропофол @,5-2,0 мг/кг); ^мидазолам @,15-0,3 мг/кг) + фентанил E-7 мкг/кг); ¦ фентанил E-7 мкг/кг) + барбитураты (например, гексобарбитал в дозе, необходимой только для выключения сознания, — 2,5-5 мг/кг). Поддержание аналгезии осуществляют фракционным введением фентанила @,1-0,2 мг) перед наиболее травматичными этапами вмешательства (разгибание туловища на валике, разрез кожи, расширение раны), а также по мере необходимости, но не чаще чем через 15-25 мин. Последнюю дозу вводят за 30-40 мин до предполагаемого окончания анестезии. Пропофол применяют в соответствии с требованиями инструкции фирмы-производителя D-6 мг/кг в час или по 25-50 мг каждые 7-10 мин). Если проводимая анестезия оказывается недостаточной, а её углубление (дополнительное введение фентанила, увеличение дозы пропофола или добавление 2,5- 7,5 мг дроперидола) не позволяет уменьшить гипертензию, показано использование других гипотензивных средств. Для получения управляемого гипотензивного эффекта обычно используют капельное введение нитроглицерина (от 30 мкг/мин) или его аналогов, либо нитропруссида натрия @,3-10 мкг/кг в минуту). При выраженной тахикардии (ЧСС более 120 в минуту) показаны р-адреноблокаторы (пропранолол по 0,5-1 мг каждые 30 с до достижения эффек-
82 эндокринная хирургия та). Желудочковую экстрасистолию хорошо купирует лидокаин B мг/кг). При необходимости лидокаин вводят повторно. При неадекватном купировании гипертонического криза возможны осложнения, приводящие в ряде случаев к летальному исходу на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде: инфаркт миокарда, инсульт, резкое усугубление недостаточности кровообращения с развитием отёка лёгких. На втором этапе операции, через несколько минут после пережатия центральной вены надпочечника, как правило, развивается выраженная артериальная гипотония, связанная с резким уменьшением плазменного уровня катехоламинов. В этой ситуации, прежде всего, требуется значительное увеличение темпа инфузионной терапии для устранения возникающего несоответствия между объёмом циркулирующей крови (ОЦК) и ёмкостью сосудистого русла, обусловленного относительным недостатком эндогенных катехоламинов и остаточным действием введённых ранее сосудорасширяющих средств. Быстрая смена патогенетических механизмов, определяющих состояние гемодинамики, как раз и обусловливает приоритетность использования на первом этапе анестезии вазодилататоров ультракороткого действия (нитропрепараты, пропофол) вместо сс-адреноблокаторов (дроперидол, тро- подифен, фентоламин) и непопулярность клофелиновой анестезии. К моменту пережатия центральной вены надпочечника следует быть готовым немедленно приступить к инфузии препаратов, воздействующих на тонус сосудов и повышающих контрактильную способность миокарда: допамина E мкг/кг в минуту и больше) в сочетании с норэпинефрином B-16 мкг/мин). Особенно важно своевременно начать введение этих средств больным с низкими резервами системы кровообращения, а также с явными признаками сердечной недостаточности. При значительном снижении АД закись азота можно заменить кетамином (фракционно по 50-75 мг через 20-30 мин). Одновременно следует повысить концентрацию кислорода в подаваемой больному газовой смеси. Как правило, гипотензия не бывает очень длительной, обычно дозу адрено- миметиков удаётся снизить достаточно быстро (в пределах нескольких десятков минут). Однако иногда инфузию допамина приходится осуществлять и после операции в течение нескольких суток. Следует подчеркнуть, что вышеизложенные сведения об интенсивной терапии до- и после операции и особенно анестезиологическое пособие при гормонально- активных опухолях необходимы не только для анестезиологов-реаниматологов, но и для хирургов. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Современная хирургическая эндокринология базируется исключительно на обоснованном индивидуальном подходе к выбору доступа к надпочечнику и техники адреналэктомии. Поэтому в настоящее время люмботомию и лапаротомию крайне редко используют в специализированных учреждениях, где и должны оперироваться больные с опухолевыми поражениями надпочечников. Убедительно доказанный научно-практический факт — использование торакофренотомии в десятом межреберье как доступа выбора при открытых (традиционных) вмешательствах. Лапаротомия допустима для расширенных (сочетанных) и/или повторных оперативных вмешательств, при рецидиве опухоли надпочечника, метастатическом поражении печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Люмботомия в условиях использования современных хирургических технологий имеет по существу историческое значение. «Золотой стандарт» в хирургии надпочечников — эндовидеохирургическая адреналэктомия, показаниями для которой служат: ¦ доброкачественные гормональноактивные опухоли (альдостерома, кортико- стерома, андростерома, феохромоцитома не более 5 см в диаметре), которые
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 83 Рис. 41-6. Положение больного на операционном столе при прямом вмешательстве на надпочечнике путём торакофренотомии. U обусловливают развитие тяжёлых гормональных и обменных нарушений, приводят к расстройству сердечно-сосудистой системы, изменяют социальный фон, представляют онкологическую настороженность; ^гормонально-неактивные опухоли (кисты, липомы, миелолипомы), размеры которых не превышают 8 см в диаметре; ¦ адренокортикальный рак I и II стадии. Противопоказаниями к эндовидеохирургической адреналэктомии служат: ¦ злокачественные опухоли надпочечников III и IV стадии; ^ размеры новообразования более 8 см в диаметре; ¦ феохромоцитомы более 5 см в диаметре; ^ общие противопоказания к эндо- видеохирургическим вмешательствам у больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями. Торакофренотомия в десятом межреберье. Положение больного лёжа на боку, противоположном стороне вмешательства, с разгибанием туловища в поясничной области с помощью валика или путём опускания головного и ножного концов операционного стола (рис. 41-6). Выполняют заднебоковую торакотомию в десятом межреберье (рис. 41-7). Её производят отступив кнаружи от длинных мышцы спины с частичным пересечением широчайшей мышцы, рассечением межрёберных и косых мышц живота без вскрытия брюшной полости. Френотомию выполняют в области рёберно-диафрагмального синуса по заднему скату поясничной части диафрагмы длиной 10-12 см от латеральной ножки диафрагмы и вен- тральнее вдоль рёберного края, отступив от него 3 см. При правосторонней адреналэк- Рис> 41-7. Проекция торакотомного доступа томии путём тупого препарирования, к надпочечнику. А- ...I
84 эндокринная хирургия опускаясь вниз вдоль нижней полой вены, после вскрытия околопочечной фасции достигают правого надпочечника. Учитывая тот факт, что короткая центральная вена правого надпочечника выходит на переднюю его поверхность, чаще на границе средней и верхней трети, и впадает в латеральную или заднюю поверхность нижней полой вены, с целью профилактики кровотечения целесообразно адреналэктомию начинать с лигирования этой вены. Прежде чем осуществить это, необходимо обнажить переднюю поверхность надпочечника, которая иногда находится в очень тесной связи с нижнезадней поверхностью печени и печёночными венами. Между ними часто находится выраженная прослойка жировой клетчатки, поэтому обнажить переднюю поверхность надпочечника легко удаётся и тупым путём. Затем освобождают часть стенки нижней полой вены выше и ниже места впадения центральной вены надпочечника, формируя площадку с этими хорошо видимыми сосудами. После пересечения и перевязки центральной вены уже нетрудно мобилизовать и удалить надпочечник с опухолью и перевязать мелкие надпочечниковые сосуды. Левосторонняя адреналэктомия с технической точки зрения проще в связи с отсутствием трудностей при лигировании центральной вены, которые существуют при удалении правого надпочечника. После рассечения околопочечной фасции почка смещается книзу, у её верхнего полюса и медиального края выделяют со всех сторон левый надпочечник и его центральную вену. Последнюю удобнее обнаружить после смещения надпочечника с почкой ретрактором в вентральном направлении. Выделенную центральную вену и впадающую в неё нижнюю диа- фрагмальную вену лигируют и пересекают. Дальнейшие этапы операции, как справа, так и слева, не различаются. После удаления надпочечника и тщательного гемостаза забрюшинное пространство санируют и дренируют широким дренажом через контрапертуру ниже XII ребра между лопаточной и задней подмышечной линиями. Рассечённую диафрагму ушивают П-образными швами с формированием дупликатуры. Плевральную полость дренируют через контрапертуру в десятом межреберье по задней подмышечной линии (дренаж укладывают по заднему скату диафрагмы). Далее производят послойное ушивание раны (межрёберную рану ушивают субкостальными лавсановыми швами) с расправлением лёгкого на вдохе и эвакуацией воздуха из плевральной полости, что обязательно подтверждают рентгенологическим исследованием. Активную аспирацию A0-15 мм вод.ст.) при небольшом количестве отделяемого, отсутствии газа в плевральной полости и расправленном лёгком продолжают не более 1-2 сут. Забрюшинный дренаж удаляют на 3-4-е сут при отсутствии противопоказаний. Преимущество этого доступа в том, что при небольшой глубине раны хорошо обнажается надпочечник и обычно нет необходимости в мобилизации соседних органов. Близлежащие органы (нижняя полая вена, хвост поджелудочной железы, селезёнка) отчётливо видны в ране. Изредка развивающийся в послеоперационном периоде реактивный плеврит на стороне операции, как правило, легко поддаётся лечению. МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Для эндовидеохирургической адреналэктомии характерен ряд преимуществ: меньшая травматичность, косметичность вмешательства, более лёгкое течение послеоперационного периода и быстрое восстановление основных показателей гомеостаза, ранняя физическая активизация прооперированных пациентов и сокращение сроков пребывания их в стационаре, раннее восстановление трудоспособности перенёсших операцию с сохранением качества жизни практически здорового человека.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 85 Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия Под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость 4 троакара. Для 2 рабочих инструментов на 3 см ниже правой рёберной дуги между среднеклю- чичной и передней подмышечной линиями проводят 5-миллиметровый троакар и на 5 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии — 10-миллиметровый троакар. Для улучшения обзора области.операции во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введённым через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота, а печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введённого через 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота. Во всех случаях удаётся обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печёночного изгиба ободочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приёму. Ориентиром во время поиска надпочечника служит область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальную брюшину рассекают параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего выделяют верхний полюс почки и расположенный лате- ральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком жёлтого цвета. Новообразование правого надпочечника, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюшную полость) и, таким образом, его возможно быстро обнаружить. Один из наиболее важных этапов операции — манипуляция на центральной вене надпочечника. Её обычно удаётся увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производят преимущественно с помощью тупой препаровки тупфером, иногда при этом необходимы клипирование и электрокоагуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней полой вены во избежание коагуляци- онного повреждения её стенки не следует применять электрокоагуляцию (!). Когда мобилизация обеспечивает достаточную подвижность опухоли, возможна её тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Её также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе. После адреналэктомии ложе надпочечника дренируют в течение 3-5 сут полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведённый в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересечённой брюшины смыкаются так, что её ушивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый контейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области. Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 4 троакара. Для ретрак- торов проводят 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка и 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Рабочие инструменты вводят через 10-миллиметровый троакар на 5 см ниже рёберной дуги слева по среднеключичной линии и через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю правой прямой мышцы живота. Возможны несколько иные варианты введения троакаров в зависимости от особенностей телосложения больного.
86 эндокринная хирургия Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селезёночного изгиба ободочной кишки рассечением lig.phrenicocolicum и переходной складки париетальной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки. После такой мобилизации ободочную кишку смещают вниз и медиально ретрактором, проведённым через троакар в левом подреберье. Далее в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезёнки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезёнкой смещают другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполнения описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и, медиально от него, надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над её сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки. В большинстве случаев при левосторонней лапароскопической адреналэкто- мии выделение центральной вены предшествует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно тупым препарированием удаётся выделить центральную вену, клипировать её и пересечь. Культю вены обязательно обрабатывают путём наложения двух клипс. Затем выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операцию заканчивают промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлечением его из брюшной полости в контейнере. Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия Перед операцией под ультразвуковым контролем намечают проекцию нижней границы заднего отдела рёберно-диафрагмального синуса на заднюю поверхность грудной стенки (в положении лёжа на высоте максимального вдоха) во избежание его повреждения при введении троакаров. При задней левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэкто- мии положение больного на животе с разведёнными в стороны руками. На 1,5 см ниже XII ребра по лопаточной линии выполняют поперечный разрез до широчайшей мышцы спины длиной 2 см. Установлено, что эта зона соответствует ромбу Лесгафта-Грюнфельда и проведение здесь троакара позволяет избежать повреждения крупных сосудов и больших мышечных массивов. Мышечные волокна разделяют тупым способом, после чего обнажают и рассекают fascia transversalis. Через выполненный разрез указательным пальцем правой руки в забрюшинную клетчатку под углом 35-40° в направлении ThXII и Lz позвонков вводят резиновый баллончик для создания искусственной полости. В него нагнетают воздух объёмом до 700 мл3, после чего баллончик опорожняют и извлекают. Важный этап операции — необходимость исключения ошибочной постановки троакара в десятое межреберье и развития напряжённого пневмоторакса. С этой целью после извлечения резинового баллона из забрюшинного пространства под пальпаторным контролем со стороны сформированной полости необходимо определить в одиннадцатом межреберье точку (по лопаточной или задней подмышечной линиям в зависимости от топографии синуса)~и отметить её проекцию на коже. После введения лапароскопа ниже XII ребра в созданную полость проводят постоянную инсуфляцию углекислого газа с давлением от 5 до 14 мм рт.ст. Под контролем лапароскопа вводят троакары для рабочих инструментов: первый — в намеченной точке одиннадцатого межреберья, как правило, на 2 см кнаружи от лопаточной линии; второй — ниже XII ребра на 2 см по паравертебральной линии. В ряде случаев у тучных пациентов брахиморфного телосложения для выделения
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 87 низко расположенного левого надпочечника с центральной веной среди сосудистых ворот левой почки необходимо отведение последней за верхний полюс вместе с паранефральной клетчаткой вниз и кнаружи ретрактором. Его для этого вводят через троакар на 1,5 см ниже XII ребра по задней подмышечной линии. При таком расположении троакаров после рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки сразу визуализируется левый надпочечник. Его центральная вена обычно впадает в левую почечную вену под углом 30-60° и располагается в углу между медиальной поверхностью почки и почечной артерией. Следует учитывать, что в ряде случаев в центральную вену надпочечника впадает более тонкая диафрагмальная вена. При этом целесообразно надпочечниковую вену клипировать до впадения в неё диафрагмальной. На культю накладывают 2 клипсы. После пересечения центральной вены выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью преимущественно тупым путём во избежание повреждения селезёночных сосудов. Мобилизованный надпочечник с опухолью извлекают в полиэтиленовом контейнере, ложе удалённого надпочечника дренируют полихлорвиниловым дренажом. Задняя правосторонняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Правый плевральный синус нередко располагается ниже XII ребра, это обстоятельство следует учитывать во время дооперационной топографической разметки. Если плевральный синус расположен выше XII ребра, точки введения троакаров не отличаются от описанных выше при левостороннем доступе. После рассечения эндоабдоминальной фасции надпочечник, как правило, находят в углу, образованном поясничной частью диафрагмы, задненижней поверхностью правой доли печени и верхним полюсом почки. В отличие от левостороннего вмешательства, мобилизацию начинают с нижнего края опухоли вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. Постепенно хирург достигает места впадения центральной вены надпочечника в нижнюю полую. После клипирования и пересечения центральной вены его мобилизацию завершают. Культю необходимо клипировать не менее чем 2 раза. Надпочечник удаляют в контейнере с последующим дренированием забрюшинно- го пространства. Для исключения повреждения рёберно-диафрагмального синуса, особенно у пациентов брахиморфного телосложения, троакары вводят на 2 см ниже XII ребра. Так как забрюшинное пространство справа имеет относительно небольшие размеры по сравнению с левой стороной, его увеличения необходимо добиваться отведением правой почки книзу ретрактором, введённым на 2 см ниже XII ребра по паравертебральной линии. Эндовидеохирургические малоинвазивные вмешательства, безусловно, перспективны при относительно небольших размерах доброкачественных опухолей независимо от степени развития у больных гемодинамических и обменных нарушений. При опухолях правого надпочечника, с учётом анатомо-топографических особенностей, более безопасной представляется передняя лапароскопическая адреналэктомия, а при опухолях левого надпочечника — задняя ретроперитонеоскопическая. Другие методики используют редко или они представляют разновидности вышеуказанных. ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ Операции на надпочечниках с использованием открытых и закрытых (эндови- деохирургических) доступов нередко сопровождает развитие интра- или послеоперационных осложнений, что обусловлено недостатками различных оперативных доступов, характером основного заболевания, особенностью эндокринных нарушений, размером опухоли надпочечника и её малигнизацией, сопутствующей патологией и выраженностью ожирения.
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ Интраоперационные осложнения при открытых операциях на надпочечниках Среди осложнений, развивающихся во время открытых операций, преобладают кровотечения из повреждённой центральной вены надпочечника или нижней полой вены, частота которых составляет не менее 10%. Обычно они возникают при удалении опухоли надпочечника, размеры которой превышают 5 см. Наиболее часто подобное осложнение возникает во время операции на правом надпочечнике при поясничном доступе. Развитие этих кровотечений обусловлено неудовлетворительными параметрами этих доступов: глубоким расположением надпочечника, острым углом наклона оси операционного действия, ограничивающим визуализацию области операции. Устранить кровотечение из повреждённых сосудов удаётся с помощью краевого сосудистого зажима, а затем сосудистого шва. При операциях на левом надпочечнике кровотечения преимущественно отмечают в результате повреждения селезёнки B,8% больных), реже из центральной вены надпочечника, декапсулированной почки и ложа удалённого надпочечника. Эти интраоперационные осложнения чаще наблюдают при абдоминальном доступе, который нередко применяют при больших опухолях надпочечников с подозрением на злокачественный рост с целью выполнения лимфодиссекции. Развитие этих осложнений обусловлено травматичностью и трудностью выполнения абдоминального доступа к левому надпочечнику вследствие особенностей его анатомического расположения. Манипуляции в глубине операционной раны под острым углом наклона оси операционного действия, как при абдоминальных, так и поясничных доступах к левому надпочечнику, нередко приводят к повреждению хвоста поджелудочной железы (до 2,8% случаев) с последующим развитием острого панкреатита. Выполнение поясничных доступов, особенно к правому надпочечнику, сопряжено с риском повреждения рёберно-диафрагмального синуса и развитием пневмоторакса в 13% случаев. Для устранения этого осложнения бывает достаточно ушивания плевры во время полного расправления лёгкого на вдохе. Профилактику и снижение частоты развития перечисленных интраопераци- онных осложнений достигают применением наиболее рациональных открытых доступов с большим углом наклона оси операционного действия, небольшой глубиной раны, хорошей визуализацией области операции, отсутствием необходимости в мобилизации соседних органов. Такими параметрами обладают трансторакальные доступы (преимущественно торакофренотомия в десятом межреберье), которые обеспечивают оптимальные условия для удаления опухоли надпочечника размером более 5 см независимо от её гормональной активности. Послеоперационные осложнения при открытых операциях на надпочечниках Чаще всего послеоперационные осложнения отмечают у больных, перенесших адреналэктомию абдоминальными и поясничными доступами. Частота инфекционно-гнойных осложнений достигает 14%, лёгочных — 13%. Среди инфекционно-гнойных осложнений преобладают нагноения операционной раны, а среди лёгочных осложнений — реактивные плевриты. При анализе различных причин инфекционно-гнойных осложнений обращает на себя внимание то, что инфицирование и нагноение раны наблюдают преимущественно у тучных больных с синдромом Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного диабета. Это чаще отмечают при адреналэктомии абдоминальными и поясничными доступами, когда угол наклона оси операционного действия слишком острый, что обусловливает повышенную травматизацию тканей. Реже нагноение операционной раны отмечают при трансторакальных доступах к надпочечникам. Лёгочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс) в послеоперационном периоде чаще развиваются у больных при
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 89 проведении адреналэктомии через плевральную полость, и реже — через поясничную область и брюшную полость. Развитие реактивного плеврита обусловлено экссудацией плевры вследствие операционной травмы. Это подтверждает то, что реактивный плеврит преимущественно встречают после торакофренотомии и люмботомии. Развитие гиповентиляционной пневмонии у больных — результат недостаточной дыхательной терапии в послеоперационном периоде. Следует отметить, что в послеоперационном периоде после люмботомии и торакофренотомии в 1,7% наблюдений возможно развитие пневмоторакса. Причиной пневмоторакса после люмботомии бывает незамеченное повреждение плеврального синуса во время операции. Развитие пневмоторакса после торакофренотомии обычно связано с нарушением техники удаления дренажа из плевральной полости. Развитие после адреналэктомии инфекционно-гнойных осложнений реже всего отмечают при торакофренотомии. Развития лёгочных осложнений после адреналэктомии через торакофренотомию в десятом межреберье можно избежать путём проведения комплексной профилактической программы. Снижение частоты осложнений во время и после адреналэктомии можно и нужно добиваться не только путём совершенствования технологий открытых методов оперативного вмешательства, но в значительной степени путём внедрения в клиническую практику малоинвазивных и, прежде всего, эндовидеохирургиче- ских способов адреналэктомии, а также их совершенствования. Осложнения эндовидеохирургических адреналэктомии При левосторонней лапароскопической адреналэктомии отмечают как интра- операционные, так и послеоперационные осложнения, при правосторонней — преимущественно послеоперационные. Развитие осложнений обычно обусловлено техническими трудностями при мобилизации левого надпочечника вблизи селезёнки, поджелудочной железы, толстой кишки, что в ряде случаев может привести к их повреждению с последующим риском развития послеоперационных осложнений. Во время левосторонней лапароскопической адреналэктомии при трудностях мобилизации опухоли в зоне хвоста поджелудочной железы или при отведении её кверху существует опасность повреждения ветвей селезёночной вены с развитием интенсивного венозного кровотечения. Если при проведении постоянного осушения операционного поля и чёткой визуализацией источника кровотечения его остановка путём клипирования повреждённых сосудов не удаётся, то показаны лапаротомия и спленэктомия. Опыт лапароскопических адреналэктомии свидетельствует о возможности удаления опухоли надпочечника размером до 8 см. Вместе с тем у тучных пациентов, особенно при проведении левосторонней лапароскопической адреналэктомии, технические трудности во время удаления опухолей таких размеров существенно возрастают. Удаление опухоли надпочечника размером более 8 см усложняет технику лапароскопического вмешательства, особенно при удалении феохромоцитомы. Возможность предварительного клипирования центральной вены надпочечника до начала мобилизации феохромоцитомы такого большого размера затруднена, что не исключает выброса катехоламинов в кровь и развития значимых колебаний центральной гемодинамики с развитием сосудистых осложнений в 6,5% случаев. Поэтому особое значение приобретает профилактика гемодинамических нарушений в период предоперационной подготовки, направленная на предупреждение гемодинамических осложнений путём блокирования ^-рецепторов резистивных сосудов. Следует подчеркнуть, что излишняя травматизация, чрезмерное использование электрокоагуляции в области паранефральной клетчатки и хвоста поджелудочной железы, особенно у тучных больных, приводят зачастую к развитию местных инфекционно-гнойных осложнений в послеоперационном периоде в 4,6% случаев. Длительный поиск надпочечника при левосторонней лапароскопической адренал-
90 эндокринная хирургия эктомии в паранефральной клетчатке может привести к травмированию поджелудочной железы с последующим развитием очагового панкреонекроза. Поэтому при затруднённом лапароскопическом доступе к левому надпочечнику или длительном его поиске целесообразен ранний переход на открытое вмешательство. При лапароскопическом доступе к левому надпочечнику во время мобилизации селезёночного изгиба ободочной кишки существует опасность её коагуляционного повреждения с краевым некрозом. Такое нераспознанное осложнение чревато развитием калового перитонита или формированием левостороннего поддиафраг- мального абсцесса. Несмотря на минимальное кровотечение из мелких сосудов ложа удалённого надпочечника во время вмешательства, в послеоперационном периоде существует риск формирования забрюшинных гематом, а при неадекватном дренировании — и их нагноения. Недостаточное функционирование дренажа вследствие закупоривания его просвета кровяными сгустками уже в первые сутки после операции может привести к отсутствию отделяемого по нему. Это может послужить поводом к удалению дренажа. Оставшаяся недренированная гематома в случае присоединения инфекции может привести к её нагноению и формированию под- диафрагмального абсцесса. Профилактика формирования забрюшинных гематом после лапароскопической адреналэктомии заключается в дренировании во время операции ложа удалённого надпочечника двухпросветным полихлорвиниловым дренажом. Обязательно промывание дренажа раствором антисептика в первые сутки после операции с сохранением его в течение 5-6 сут. Послеоперационную пневмонию и плеврит отмечают преимущественно у тех больных, у которых развиваются инфекционно-гнойные осложнения операционной раны и ложа удалённого надпочечника. В случае нарушения техники ретроперитонеоскопической адреналэктомии, особенно при низком расположении рёберно-диафрагмального синуса, существует опасность его повреждения с развитием закрытого пневмоторакса в 3,5% случаев. Это осложнение легкоустранимо путём дренирования плевральной полости во втором межреберье. Показанием к конверсии при эндовидеохирургических вмешательствах следует считать выявленные интраоперационные признаки злокачественного роста опухоли надпочечника с прорастанием капсулы или особенности её анатомического расположения, затрудняющие мобилизацию, а также возникшие осложнения, устранить которые с помощью эндовидеохирургической техники не удаётся. Адекватная предоперационная подготовка и выбор оптимального варианта оперативного вмешательства (открытая или эндовидеохирургическая адреналэк- томия) позволяют снизить летальность до 1,5%. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АДРЕНАЛЭКТОМИИ Реабилитация больных в послеоперационном периоде направлена на восстановление основных показателей гомеостаза. Отдалённые результаты после удаления гормонально-активных доброкачественных опухолей надпочечников оценивают по регрессу у пациентов патологических нарушений, вызванных гиперпродукцией глюкокортикоидов и катехоламинов и повышению качества жизни. Результаты адреналэктомии по поводу рака-коры надпочечника определяют по 5-летней выживаемости. Первичный гиперальдостеронизм После удаления альдостеромы при первичном гиперальдостеронизме обычно нет необходимости в специальной заместительной терапии минерало- или глюко- кортикоидами, поскольку опухоль, как правило, располагается с одной стороны, а функция здорового надпочечника, как правило, не страдает.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 91 Послеоперационная реабилитация больных требует в основном продолжения коррекции гипокалиемии и нарушений кислотно-основного состояния. После получения результатов морфологического исследования удалённых тканей решают вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если результаты исследования подтверждают наличие автономной альдостерон-секретирующей аденомы, то какой-либо специфической терапии не требуется. К моменту выписки из стационара, как правило, достигают нормализации уровня калия и альдостерона в крови пациента, снижают АД, у больных проходят почечные и нейромышечные нарушения. Пациент нуждается в динамическом наблюдении с контролем уровня электролитов, альдостерона и активности ренина каждые 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующие 5-10 лет. Отдалённые результаты лечения первичного гиперальдостеронизма во многом определяют длительность заболевания, тяжесть гипертензии и нефропатии, характер опухолевого процесса или гиперплазии в надпочечниках. Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение позволяет добиться выздоровления в 60-70% наблюдений при достоверно верифицированной альдостерон-продуцирующей аденоме. У остальных больных сохраняются отдельные нарушения, как правило, артериальная гипертензия, которая легче поддаётся коррекции обычными гипотензивными препаратами. Специально проведённые исследования показали, что в отдалённые сроки после удаления альдостеромы гипертензия обычно связана с недостаточностью депрессорной системы, в частности простагландина Е2. Синдром Иценко-Кушинга Реабилитацию больных, оперированных по поводу кортизол-продуцирующей аденомы при синдроме Иценко-Кушинга, начинают с профилактики острой над- почечниковой недостаточности на операционном столе сразу после пережатия (лигирования, клипирования) центральной вены надпочечника. Она заключается во внутривенном введении 100 мг гидрокортизона с заместительной целью. Если АД стабилизируется, то гормональную терапию продолжают уже после помещения больного в палату интенсивной терапии по следующей схеме: до истечения первых суток назначают 300 мг гидрокортизона в виде непрерывной инфузии с помощью инфузионного насоса. В течение последующих 24 ч тоже равномерно вводят ещё 300 мг. На третьи сутки дозу препарата уменьшают до 200 мг. С четвёртых суток переходят на пероральный приём кортизона-ацетата по 50 мг 4 раза в сутки, а с пятых — по 50 мг 3 раза в сутки. Далее назначение гормонов осуществляют с учётом стабильности гемодинамики. Подобное непрерывное внутривенное введение водорастворимого гидрокортизона в ранние сроки после адреналэктомии, устраняющей эндогенный гиперкортизолизм, служит методом выбора для профилактики и лечения острой надпочечниковой недостаточности. Все больные в течение первых трёх суток после операции, устраняющей эндогенный гиперкортицизм, нуждаются в постоянном мониторировании АД, ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД), ЭКГ и содержания электролитов в плазме крови. В ходе анестезии и в послеоперационном периоде необходимо также контролировать уровень глюкозы крови. При полном устранении эндогенного гиперкортицизма уже в первые месяцы после операции отмечают регресс клинических проявлений заболевания. Уменьшаются или исчезают кожно-трофические изменения. Атрофические полосы бледнеют, исчезает волосяной покров на лице у женщин и в то же время улучшается рост волос на голове. У большинства больных уже через год после операции уменьшается масса тела, наступает нормализация уровня гликемии, исчезает глюкозурия, стабилизируется АД и восстанавливается работоспособность. В отдалённые сроки после устранения эндогенного гиперкортицизма у большинства больных полного восстановления костной ткани не наступает.
92 эндокринная хирургия Хроническая надпочечниковая недостаточность неминуемо развивается у больных вследствие тотальной двусторонней адреналэктомии, предпринятой в качестве единственного метода лечения синдрома Иценко-Кушинга. Также при этом в 10-12% случаев существует риск развития гипофизарных аденом и гиперпигментации — синдрома Нельсона. Выделение в таких случаях группы риска развития синдрома Нельсона позволяет предупредить его развитие медикаментозным и/или лучевым воздействием на гипофиз. Основной метод коррекции послеоперационного гипокортицизма — перораль- ный приём гидрокортизона или преднизолона. В то же время пероральная заместительная гормональная терапия не всегда позволяет адекватно компенсировать гормональный дефицит, особенно при стрессовых ситуациях и заболеваниях, когда риск усугубления хронической надпочечниковой недостаточности особенно велик. Указанные трудности, возникающие при лечении хронической надпочечниковой недостаточности, можно разрешить поиском и применением новых альтернативных методов, в частности трансплантацией надпочечниковой ткани. Хромаффинома Послеоперационная реабилитация больных после удаления хромаффиномы заключается в контроле состояния сердечно-сосудистой системы. Следует учитывать, что в большинстве случаев наблюдают достаточно резкое снижение ударного объёма сердца, обусловленное относительно низким уровнем циркулирующих катехоламинов. Даже в ситуациях, когда клинически нет явных признаков недостаточности кровообращения, ЦВД бывает значительно повышено (до 25-30 см вод.ст.). В таких случаях рекомендуют продолжать инфузию допамина C-8 мкг/кг в минуту) и небольших доз нитроглицерина C0-50 мкг/мин) в течение от нескольких часов до 1-2 сут, избегая резких перепадов АД и ЧСС. В последующем подключают сердечные гликозиды и другие препараты, улучшающие сократительную способность миокарда. Мониторинг гемодинамики и газообмена, осуществлявшийся в операционной, проводят до полной стабилизации состояния больного. Особое внимание следует уделить своевременной диагностике надпочечниковой недостаточности. Косвенными признаками её служат сохраняющаяся тенденция к гипотонии, несмотря на проводимую инфузионную терапию, выявление при исследовании центральной гемодинамики стойкого снижения системного артериального тонуса, сонливость и адинамия. При проведении дифференциальной диагностики между надпочечниковой недостаточностью и усугублением сердечной недостаточности существенную помощь оказывает интегральная реография тела. Расчёт показателя острой надпочечниковой недостаточности и соответствующую коррекцию заместительной терапии проводят так же, как после устранения эндогенного гиперкортизолизма. Феохромоцитома Отдалённые результаты оперативного лечения феохромоцитомы в целом следует признать хорошими. Однако полное выздоровление наступает далеко не у всех больных. Почти у половины из них сохраняется тенденция к тахикардии, особенно при физической нагрузке. Более чем у половины больных имеет место транзи- торная или постоянная артериальная гипертензия. Иногда АД достигает высоких цифр, что приводит к нарушению мозгового кровообращения через много лет после удаления феохромоцитомы. Причины артериальной гипертензии, выявляемой в разные сроки после операции, не вполне ясны до настоящего времени. У отдельных больных повышение АД бывает связано с нарушениями в различных звеньях эндокринной системы, участвующих в регуляции сосудистого тонуса. Если у больного с феохромоцитомой отдалённые метастазы не возникают, то прогноз благоприятный даже в тех случаях, когда при гистологическом исследовании выявляют все общепринятые в онкологии признаки злокачественного роста,
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ 93 включая ангиоинвазию и прорастание капсулы. При наличии метастазов прогноз неблагоприятный. Как правило, продолжительность жизни таких больных составляет около одного года. Больные после удаления феохромоцитомы должны быть на диспансерном учёте практически в течение всей жизни. Такую необходимость определяют сохранение артериальной гипертензии или возможность возникновения её в разные сроки после оперативного вмешательства. Рак надпочечника Результаты хирургического лечения рака надпочечника на поздних стадиях (III и IV) неутешительны даже в случаях расширенной или комбинированной адреналэктомии. Средняя послеоперационная выживаемость у пациентов с IV стадией заболевания составляет менее 3 мес, а однолетняя — лишь 10%. Наличие отдалённых метастазов адренокортикального рака у пожилых пациентов служит противопоказанием к операции, у молодых пациентов одиночный метастаз не должен быть противопоказанием к операции. Дооперационная химиотерапия мито- таном (8-12 г/сут) показана в 2 случаях: при наличии отдалённых метастазов и выраженной гиперкортизолемии. Курс лечения продолжается в среднем 2 месяца. Используют также производные кетоконазола 400 мг/сут. Наиболее важный фактор, влияющий на прогноз, — стадия опухоли. При I и II стадиях 5-летняя выживаемость отмечена в 55%, при III — в 24% случаев и при IV — не отмечена вовсе. У пациентов моложе 35 лет с гормонально-неактивным адренокортикальным раком надпочечника или с опухолями, которые выделяли андрогены, отмечена несколько большая выживаемость. Расширение объёма операции выполнением нефрэктомии и лимфаденэктомии не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — М.: Медицина, 2000. — 632 с. Клиническая эндокринология / Под общ. ред. Н.Т. Старковой. — 3-е изд. — СПб.: Питер, 2002. - 576 с. Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2001. - 171 с. Неймарк М.И., Калинин А.П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. — Барнаул: Знание, 1995. — 175 с. Хирургическая эндокринология: Руководство / Под общ. ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с. Хирургия надпочечников: Руководство для врачей / Под общ. ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко. — М.: Медицина, 2000. — 216 с. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников / Под общ. ред. В.Д. Фёдорова. — М.: Медпрактика, 2002. — 196 с. Эндовидеохирургия надпочечников: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Майстренко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. - 144 с. Clark O.H., Quan-Yang Duh. Textbook of endocrine surgery. — Philadelphia etc.: Saunders company, 1997. — 546 p. Endocrine surgery / Edited by A.E. Schwartz, D. Pertsemlidis, M. Gagner. — New York: Basel, 2004. - 712 p. Lack E.E. Tumors of adrenal glands and extra-adrenal paraganglia: Atlas of Tumor Pathology. — Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1997. - P. 123-168. Solcia E., Kloppel G., Sobin L.H. Histological typing of endocrine tumours / In series International Histological Classification of Tumours. — 2000. — World Health Organization. — Geneva. — 454 p. Surgical Endocrinology / Edited by G.M. Doherty and B. Skogseid. — Philadelphia, 2000. — 618 p.
Глава 42 Каротидная хемодектома Хемодектома (параганглиома, нехроматоффинная параганглио- ма, каротидная хемодектома) — доброкачественное новообразование сонного гломуса. КОДЫПОМКБ-10 D35. Доброкачественное новообразование других и неуточнён- ных эндокринных желёз. D35.5. Доброкачественное новообразование каротидного гломуса. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Опухоль происходит из нехромаффинных клеток параганглиев, которые локализованы в зоне бифуркации сонной артерии (glomus caroticum) и в области яремного отверстия черепа вблизи блуждающего нерва. К нехромаффинным параганглиям относят также глазничные, лёгочные, костномозговые параганглии, параганглии оболочек мозга и расположенные по ходу сосудов мягких тканей туловища и конечностей. Нехромаффинные параганглии вырабатывают биологически активные вещества типа моноаминов. При ряде патологических состояний, например при гипоксии, хеморецепторная функция нехроматоффинных параганглиев влияет на уровень артериального давления, ЧСС и дыхательных движений, а также на стимуляцию секреции гормонов: АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина и инсулина. Каротидная хемодектома исходит из сонного гломуса, заложенного в адвентициальном слое бифуркации сонной артерии и расположенного позади или у внутреннего края внутренней сонной артерии. Опухоль также может происходить из хеморецепторной ткани узла блуждающего нерва, находящегося в непосредственной близости к яремному отверстию. В этом случае хемодектома достаточно плотно прилежит к внутренней сонной артерии, подъязычному (XII пара) и языкоглоточному нервам (IX пара). В клинической практике хемодектомы шеи диагностируют достаточно редко у людей обоих полов в возрасте от 30 до 60 лет. Размеры опухоли варьируют от 0,5 до 5 см и более. Консистенция новообразования зависит от соотношения в ней сосудов и стромы. Чаще опухоль мягкая, рыхлая, реже плотная. На разрезе имеет цвет от белого до кровянисто-бурого. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из клеток округлой или полигональной
КАРОТИДНАЯ ХЕМОДЕКТОМА 95 формы, светлых или тёмных, крупных с округлыми ядрами и широким ободком цитоплазмы. Клеточный состав опухоли напоминает клеточный состав параганглиев. Опухолевые клетки образуют клубочки, которые выпячивают стенку сосудов. Строма опухоли представлена аргирофильными и коллагеновыми волокнами. В состав опухоли также входят сосуды преимущественно синусоидного типа. По соотношению стромы и клеточного компонента, выраженности сосудистого русла различают следующие морфологические варианты параганглиом: ^ альвеолярный; ¦ трабекулярный; ^ ангиоматозный; Ф солидный. Эти варианты часто сочетаются в одном новообразовании, но, как правило, из них преобладает только один. Альвеолярный вариант представлен альвеолярно-трабекулярными структурами с различной сосудистой плотностью. Клеточный состав напоминает структуру желёз внутренней секреции. Трабекулярный вариант отличается преобладанием тяжей (трабекул) из нескольких рядов клеток, напоминающих эндотелиальные клетки. Трабекулы разделены рыхлыми соединительнотканными прослойками, содержащими сосуды синусоидного типа. Для ангиоматозного варианта характерно обилие сосудов капиллярного и синусоидного типа, между которыми в строме расположены группы типичных клеток. Этот вид опухоли напоминает кавернозную или капиллярную ангиому. Солидный вариант состоит из многочисленных клеточных пластов со слабовыраженной стромой. В общей структуре внеорганных опухолей шеи хемодектомы составляют 15-20%. Эти образования шеи относят к доброкачественным опухолям с медленным ростом. Распространение клеток по адвентициальному слою сонных артерий — особенность каротидной хемодектомы. При этом хемодектома плотно окружает сосуды, а в ряде случаев и весь бифуркационный отдел с вовлечением общей, наружной и внутренней сонных артерий (рис. 42-1). Рис. 42-1. Варианты взаимоотношения каротидной хемодектомы и сонных артерий: 1 — располагается между наружной и внутренней сонной артериями; 2 — охватывает в виде муфты наружную сонную артерию; 3 — охватывает внутреннюю сонную артерию; 4 — в опухолевый рост вовлечена бифуркация общей сонной артерии.
96 ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ Рис. 42-2. Каротидная (а) и вагальная (б) хемодектомы шеи: 1 — общая сонная артерия; 2 — наружная сонная артерия; 3 — языкоглоточный нерв; 4 — подъязычный нерв; 5 — хемодектома; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — блуждающий нерв. а Наиболее часто определяют опухолевую инфильтрацию адвентициальной оболочки бифуркации общей сонной артерии с распространением по контактным поверхностям внутренней и наружной сонных артерий, что резко увеличивает угол бифуркации. Каротидные хемодектомы плотно прилегают к блуждающему, языкоглоточному и подъязычному нервам без инфильтрации параневрия. Кровоснабжение опухоли осуществляется ветвями наружной сонной артерии, щитошейного ствола, артерией сонного гломуса, которая в большинстве случаев резко гипертрофирована. Для вагальной хемодектомы характерен рост по периневрию блуждающего нерва. При этом опухоль плотно контактирует с внутренней сонной артерией, оттесняя последнюю кпереди и кнутри, распространяясь в окологлоточное пространство (рис. 42-2). Злокачественный вариант параганглиомы шеи, обладающий выраженным инфильтрирующим ростом, описывают крайне редко. При этом опухоль растёт медленно, образуя плотный малоподвижный узел с нечёткими границами. Новообразование достаточно поздно метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Для следующего этапа характерно быстрое гематогенное метастазирование с преимущественным поражением лёгких и позвоночника. КЛАССИФИКАЦИЯ По классификации ВОЗ, опухоли, исходящие из параганглиев (хромаффинных и нехромаффинных), относят к опухолям АПУД-системы, то есть новообразованиям, которые состоят из клеток, синтезирующих предшественники биогенных аминов. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование Длительное время хемодектома протекает латентно, что связано с медленным ростом и отсутствием инфильтрации окружающих тканей. Пациенты случайно замечают припухлость на боковой поверхности шеи и далеко не всегда сразу обра-
КАРОТИДНАЯ ХЕМОДЕКТОМА 97 щаются к врачу. Только рост новообразования и появление неприятных ощущений при повороте головы или глотании вынуждает больного посетить врача. Часто обнаружение опухоли приводит пациента в состояние, подобное онкофобии, а анализ субъективных ощущений заставляет думать о связи новообразования и плохого самочувствия, головной боли, головокружения, дискомфорта во время еды, осиплости голоса и других симптомов. Хемодектомы шеи локализованы вблизи сонных артерий, блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов, что обусловливает клиническую картину в виде осиплости голоса, кашля, затруднений при глотании, а также приступов резкой слабости, уменьшения ЧСС и лабильности артериального давления. Самостоятельное исследование припухлости на шее или ношение тугих воротничков вызывает болевые ощущения, а иногда чувство приближающегося обморока. Каротидные хемодектомы локализованы на боковой поверхности шеи кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне или ниже угла нижней челюсти. Опухоль не связана с кожей и мышцами шеи, умеренно подвижна, плотно- эластической консистенции с гладкой поверхностью. В большинстве случаев паль- паторно можно определить верхний и нижний полюсы образования. Часто при пальпации определяют передаточную пульсацию. Слабую истинную пульсацию можно выявить только при ангиоматозном варианте опухоли. Аускультативная картина весьма скудная, и только в 10-15% случаев можно выслушать слабый систолический шум над бифуркацией общей сонной артерии. Вагальные хемодектомы имеют сходное клиническое течение. Чаще всего опухоль локализована выше угла нижней челюсти; пальпаторно определяют пульсацию, поскольку опухоль оттесняет сонные артерии кпереди и кнутри. Верхний полюс такой опухоли часто недоступен для пальпации. Близкое расположение опухоли к IX, X и XII парам черепных нервов обусловливает более раннюю клиническую картину неврологических нарушений вплоть до полного выпадения функций этих нервов. Опухоль, распространяясь в парафарингеальном пространстве, вызывает чувство инородного тела в глотке, изменение тембра голоса, затруднение при глотании. При распространении по сосудисто-нервному пучку вагальные хемодектомы достигают основания черепа и височной кости. Для таких хемодек- том характерно более частое озлокачествление с выраженной инфильтрацией сонных артерий и нервов, а также метастазирование в регионарные лимфатические узлы, что приводит к образованию единого конгломерата. Инструментальные методы В настоящее время современные методы позволяют диагностировать хемодектомы шеи. Ультразвуковое сканирование выявляет локализацию опухоли, структуру и степень васкуляризации. Эхогенная структура образования различна в зависимости от морфологического варианта параганглиомы. В большинстве случаев можно визуализировать капсулу опухоли и нередко определить выраженную васкуляризацию. При каротидной хемодектоме чётко определяют широкую бифуркацию общей сонной артерии. Расположение опухоли в заднечелюстной области может свидетельствовать в пользу вагальной хемодектомы. Контуры опухоли, как правило, чёткие и ровные. Возможность определения границ опухоли в зоне внутренней сонной артерии, особенно в её дистальной части, а также степень охватывания артерии опухолью — важная особенность дуплексного сканирования. Спиральная КТ позволяет визуализировать опухоли, различные по размеру (в том числе не выявляемые клинически), с точной локализацией и степенью вовлечения в процесс сонных артерий и костных структур (рис. 42-3). Особое значение данные спиральной КТ имеют в дифференциальной диагностике хемодектомы с аневризмой сонных артерий, а также с другими внеор-
98 ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ щ Рис. 42-3. Мультиспиральная компьютерная Рис. 42-4. Магнитно-резонансная томография, томография: большая каротидная хемодектома Видна опухоль шеи с сетью сосудов в парен- справа (указана стрелкой). химе. ганными образованиями шеи. В большинстве случаев результаты неинвазивных методов позволяют определить тактику лечения больного и объём хирургического вмешательства. В последние годы в диагностике опухолей достаточно широко применяют метод МРТ с введением контрастного вещества (МРТ-ангио). Этот метод позволяет исследовать связь опухоли с окружающими структурами (артериями, венами и нервами), размеры и локализацию опухоли, морфологические особенности и степень васкуляризации, положение по отношению к гортани, глотке и основанию черепа (рис. 42-4-42-6). Рис. 42-5. Магнитно-резонансная томография шеи. Опухоль (хемодектома) частично охватывает наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) сонную артерию и распространяется в парафарингеаль- ное пространство. Рис. 42-6. Магнитно-резонансная томография шеи. Компрессионное воздействие опухоли шеи на левую стенку ротоглотки.
КАРОТИДНАЯ ХЕМОДЕКТОМА 99 Рис. 42-7. Селективная каротидная ангиография, показывающая локализацию и размеры хемодектомы. Этот метод также позволяет получить важную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов. Рентгеноконтрастная многопроекционная селективная ангиография также позволяет определить локализацию опухоли, её связь с сонными артериями, степень васкуляризации и морфологию опухоли по оценке артериальной, капиллярной и паренхиматозной фаз исследования. При каротидной хемо- дектоме угол бифуркации общей сонной артерии, как правило, увеличивается до 90°, что приводит к смещению внутренней сонной артерии кнаружи и кзади, а наружной сонной артерии — кнутри и кпереди в прямой проекции выполнения ангиограмм (рис. 42-7). Вагальные хемодектомы чаще оттесняют внутреннюю сонную артерию кнутри и несколько кпереди без выраженного увеличения угла бифуркации общей сонной артерии. Роль метода особенно значительна для определения артериального кровоснабжения опухоли с последующей эмболизацией приносящих артерий в качестве основного метода лечения или предоперационной подготовки для уменьшения кровопотери во время операции. Инвазивность — существенный недостаток метода. Именно поэтому его применение целесообразно на заключительном этапе обследования больного, особенно в целях предоперационной эмболизации питающих опухоль артерий. Дифференциальная диагностика Для многих видов новообразований шеи характерна скудная клиническая картина. Источником опухолевого роста могут быть различные образования шеи: лимфоидные структуры, слюнные железы, щитовидная железа, нервы (в первую очередь, блуждающий и подъязычный), сосуды, мышцы, подкожный жировой слой и фасции. Различают поражения лимфатических узлов следующей природы: <$> воспалительные (хронический неспецифический лимфаденит при воспалительных заболеваниях глотки или слизистых оболочек полости рта, специфический лимфаденит при сифилисе или туберкулёзе); о метастатические (особенно при опухолях головы и шеи); ¦ лимфопролиферативные (при системных лимфопролиферативных заболеваниях, таких как лимфогранулематоз, ретикулосаркома и лимфосаркома). В установлении правильного диагноза большое значение имеют общеклинические приёмы (анализ жалоб, сбор подробного анамнеза и данные клинического обследования). Информация о плотности, форме и множественности поражения может быть получена при пальпации образования. При специфических лимфаденитах обнаруживают плотные пакеты лимфатических узлов с воспалительными явлениями и вероятностью формирования абсцессов и свищей. Опухолевые или метастатические процессы, локализованные в лимфатических узлах вблизи бифуркации сонной артерии, — наиболее сложные в дифференциальной диагно-
100 ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ стике. Нередко каротидные хемодектомы имитируют аневризму сонных артерий. При этом наиболее важными признаками аневризмы служат истинная пульсация образования с типичным систолическим шумом, а также анамнестические данные о длительно протекающей артериальной гипертензии или ранее перенесённых травмах шеи. Очень сложна дифференциальная диагностика хемодектом с новообразованиями в тканях окологлоточной области. Опухоли этой области (новообразования слюнных желёз, отростка околоушной железы, невриномы блуждающего и подъязычного нервов) сопровождает достаточно похожая клиническая картина в виде затруднённого акта глотания, чувства инородного тела, осиплости голоса. На современном этапе развития медицины основное значение в диагностике опухолей этой локализации принадлежит ультразвуковому сканированию, КТ и ангиографии. Окончательный диагноз устанавливают только на основании данных морфологического исследования. ЛЕЧЕНИЕ Хемодектома любого размера — абсолютное показание к хирургической операции из-за возможного озлокачествления опухоли. Лечение хемодектом шеи состоит в полном их удалении с сохранением целостности сонных артерий. Консервативного лечения хемодектом практически не существует, за исключением методов лучевой терапии, при которой достичь хороших результатов можно в 20-30% случаев. Современные методы диагностики предоставляют полную информацию о размерах опухоли, локализации в отношении сонных артерий, источниках и степени васкуляризации. Эти данные в совокупности с хорошим владением топографической анатомией зон образования хемодектом позволяют получить хорошие результаты (более чем в 90% случаев) у абсолютного большинства больных. Операцию выполняют с применением ингаляционного эндотрахеального наркоза. В ряде клиник проводят предоперационную эмболизацию артерий, питающих опухоль, достигая при этом уменьшения кровотечения во время операции. Кожный разрез длиной 10-12 см производят по линии проекции внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают подкожный жировой слой, подкожную мышцу шеи и внутренний край фасциального футляра грудино- ключично-сосцевидной мышцы, отводя последнюю кнаружи. На следующем этапе мобилизуют внутреннюю яремную вену, перевязывают и пересекают лицевую вену и ряд коротких венозных стволов, которые расположены на передней поверхности опухоли. Нередко вены «окутывают» переднюю поверхность опухоли, и их ранение может вызывать обильное кровотечение. В зависимости от размеров опухоли доступ расширяют путём пересечения двубрюшной мышцы и отсечением грудино- ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка. После мобилизации и отведения кнаружи внутренней яремной вены пересекают двубрюшную мышцу и нередко шилоподъязычную мышцу с предварительным наложением зажимов. После выполнения этой манипуляции определяют подъязычный нерв, нередко лежащий на передней поверхности опухоли. После мобилизации нерва, отсекая от него нисходящую ветвь и пересекая короткую ветвь затылочной артерии, нерв отводят к внутренней стороне от опухоли. Целесообразно на следующем этапе выделить, перевязать и пересечь затылочную артерию, обеспечив более широкий доступ к внутренней сонной артерии дистальнее опухоли. Выполнив эти этапы операции, необходимо выделить общую сонную артерию ниже опухоли и подвести под неё мягкую держалку. Держалку также необходимо провести под внутреннюю сонную артерию выше опухоли. Если опухоль окружает наружную сонную артерию, последнюю целесообразно перевязать и пересечь в местах входа и выхода её из опухоли. Мобилизация в зоне
КАРОТИДНАЯ ХЕМОДЕКТОМА 101 бифуркации сонной артерии, плотно прилежащей к опухоли, — ответственный момент операции. В этом месте проходит артерия, питающая сонный гломус, ранение которой приводит к обильному кровотечению. Предупредить кровотечение позволяет прошивание и пересечение этой артерии «под контролем зрения». Исключительно важно при мобилизации опухоли избегать ранения внутренней сонной артерии и излишней её деадвентизации. Только после отделения опухоли от сонных артерий её окончательно,удаляют. Показанием к протезированию внутренней сонной артерии служит ранение последней или сложности мобилизации артерии из-за полного «окутывания» артерии опухолью, особенно при злокачественном варианте. Протезирование производят с помощью большой подкожной вены или тонкостенным протезом из политетрафторэтилена диаметром 6-7 мм. Операцию завершают активным дренированием и послойным ушиванием раны. В настоящее время к основным критериям успешного хирургического лечения относят: ¦ полное удаление опухоли; ¦ сохранение магистрального кровотока по внутренней сонной артерии; ¦ сохранение целостности черепных нервов; ¦ минимальную кровопотерю. Ранние послеоперационные осложнения могут быть обусловлены интраопера- ционной травмой черепных нервов (подъязычного и блуждающего) при неосторожных манипуляциях или при пересечении нервов во время удаления опухоли. В этом случае больные жалуются на попёрхивание пищей, осиплость голоса, тахикардию. В большинстве случаев через 7-10 сут после операции функции частично или полностью компенсируются. Острое нарушение мозгового кровообращения, встречающееся в 2-5% случаев, относят к грозным послеоперационным осложнениям. Причиной этого осложнения служит интраоперационная вынужденная перевязка внутренней сонной артерии при плотном контакте последней с опухолью вплоть до основания черепа. ПРОГНОЗ Прогноз после удаления доброкачественных хемодектом благоприятный. При злокачественных формах у половины больных и более возникают рецидивы болезни в течение 3-5 лет, что требует повторной операции или лучевой терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Клиническая ангиология: Руководство / Под общ. ред. А.В. Покровского. — М.: Медицина. - Т. 2. - 2004. - С. 495-509. Матякин Е.Н., Дудитская Т.К. Исходная локализация опухоли как фактор прогноза при хемодектомах шеи // Стоматология. — 1995. — № 5. — С. 49-51. Gerosa M., Visca A., Rizzo P. et al. Glomus jugulare tumors: the option of gamma knife radio- surgery // Neurosurgery. - 2006. - N 3. - P. 561-569. Davidovic L, Djukic V., Vasic D. et al. Diagnosis and treatment of carotid body paranglioma: 21 years of experience at a clinical center of Serbia // World J. of Surg. Oncol. — 2005. — P. 3-10. Iannaccone R., Catalano C, Laghi A. et al. Bilateral carotid body tumor evaluated by three-dimensional multislice computed tomography angiography // Circul. — 2004. — Vol. 109. — P. 64. Maves M.D. Vascular tumors of the head and neck // Head and Neck Surgery-Otolaryngology. — 1993. - P. 1397-1409. Milewski C. Morphology and clinical aspects of paragangliomas in the area of head-neck // HNO. - 1993. - Vol. 41A1). - P. 526-531. Smith J.J., Passman M.A., Dattilo J.B. Carotid body tumor resection: does the need for vascular reconstruction worsen outcome? // Ann. Vase. Surg. — 2006. — N 4. — P. 435-439. Szyfter W., Kopec Т., Kawczynski M. Glomus caroticum, jugulare and vagale-problems in diagnosis and treatment // Otolaryngol. Pol. - 2006. - Vol. 60C). - P. 305-312. Torres-Carranza E., Infante-Cossio P., Garcia-Perla A. et al. Paraganglioma of the vagus nervel // Neurocirugia (Astur). - 2006. - Vol. 17C). - P. 255-260.
РАЗДЕЛ НЕОТЛОЖНАЯ Глава 43. Острый аппендицит Глава 44. Острый холецистит Глава 45. Механическая желтуха и гнойный холангит Глава 46. Абсцессы печени Глава 47. Острый панкреатит Глава 48. Острая кишечная непроходимость Глава 49. Ущемлённые грыжи Глава 50. Острые нарушения мезентерального кровообращения. Инфаркт кишечника Глава 51. Прободная язва Глава 52. Гаст язвенной зтио ^дуоденальные кровотечения 1ОГИИ Глава 53. Абдоминальная травма Глава 54. Дивертикулярная болезнь толстой кишки Глава 55. Перитонит
Глава 43 Острый аппендицит Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, чреватое развитием гнойного перитонита и абсцессов брюшной полости. КОД ПО МКБ-10 К35. Острый аппендицит. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острый аппендицит — самая распространённая хирургическая патология, возникающая у 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. ПРОФИЛАКТИКА Поскольку причины заболевания неясны, отсутствуют сколько- нибудь доказательные сведения о профилактических мерах. В 20-30-е гг. XX в. достаточно часто производили профилактическую аппендэктомию. В настоящее время этот метод не применяется. КЛАССИФИКАЦИЯ Аппендицит: ¦ катаральный; ¦ флегмонозный; о- гангренозный. Осложнения: о аппендикулярный инфильтрат; ¦ перфорация; <> гнойный перитонит; ¦ абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный); ¦ забрюшинная флегмона; -о- пилефлебит. Формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, то есть стадию воспалительного процесса. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и