/
Author: Афанасьев В.В.
Tags: полость рта рот стоматология медицина физиология практическая медицина руководство для врачей физиология человека
ISBN: 978-5-9704-2066-9
Year: 2012
Text
в.в. АфанасьевСЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫБОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ
В.В. АфанасьевСЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫБОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2012
УДК 616.316-07-08(035.3)
ББК56.6я81
А94А94 Афанасьев В,В.Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.ISBN 978-5-9704-2066-9В руководсі не іірелсіашіеньї :л иоло['ия, патогенез, клиническая картина, вопросы
диагностики и лечения различных заболеваї іий и поврежлений слюнных желез. Большое
внимание УДЄ.ІІЄНО мегодам диаі носги ки и ли<|к1)еренциальной диагностике яаболснаний
и повреждений слюнныхжелез. Каждая глава хорошо иллюстрирована, что позволяет
эффективно использовать полученные знании в практической деятельности
юіиническоп) нрача.Для врачей-стоматологов, хирургов-стоматологов и чел юс і но-:і и еі,євьіх хируріон.
Руководство будеїтакже полезно студентам, интернам, клиническим ординаторам и
аспирантам стоматологических факультетов медицинских вузов.УДК 616.316-07-08(035.3)
ББК5б.6я81Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части
или 1\елого илдания не могут быть осуществлены без письменного разрешения
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».© Афанасьев В.В., 20! 2® ООО Издательская футша «ПХ)ТАР-Медиа», 2012
© ООО Издательская грушта «ГЭОТАР-Медиа^^,
ISBN 978-5-9704-2066-9 оформление, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ('|»к|п11цсния и условные обозначения 4Ml Юрия развития сиалологии 5Глава I. Анатомия и физиология слюнных желез 23Глина 2. Методы обследования слюнных желез 40I лава 3. Классификация неопухолевых заболеванийII іюіфеждсний слюнных желез. Терминология 68Глава 4. Пороки развития слюнных желез 75Глава 5. Воспаление слюнных желез (сиаладенит) 87Глава 6. Реактивно-дистрофические заболевания слюнныхжелез (сиаладенозы) 170Глава 7. Слюннокаменная болезнь{совместно с проф. М.Р. Абдусаламовым) 212Глава 8. Повреждение слюнных желез 244Глава 9. Кисты и опухоли слюнных желез 257Глава 10. Профилактика, реабилитация, врачебно-трудовая
экспертиза при диспансерном методе обслуживания больных
с заболеваниями и повреждениями слюнных желез 281Список литературы 290
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯГБО — гипербаричсская оксигенацияДБСТ — диффузная болезнь соединительной тканиДЛТ — дистанционная литотрипсияЛИИ — лейкопитарный индекс интоксикацииМНР — максимальное накопление радиофармпрепаратаМРТ — магнитно-резонансная томографияМП? — максимальное падение радиоактивностимеж — малая слюнная железаОУСЖ — околоушная слюнная железаПЧСЖ — поднижнечелюстная слюнная железаРА — ревматоидный артритРЗ — ревматическое заболеваниеРФП — радиофармпрепаратСЖ — слюнная железаСКВ — слюннокаменная болезньСОЭ — скорость оседания эритроцитов
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ( иалология (от греч. sialon — слюна и logos — учение) — учение о
•ц()олсианиях и повреждениях слюнных желез, методах их диагности-
ки и лечения.It отечественной и зарубежной литературе имеется большое коли-
Ч1Ч гио работ, указывающих на важность для организма человека
Iтомных желез и их тесную взаимосвязь с другими органами и систе-
мими (Ромачёва И.Ф., 1973; Варшавский А.И. и соавт., 1984; Афанась-
П1 И В., 1993; СазамаЛ., 1971, и др.).На долю заболеваний слюнных желез приходится, по данным раз¬
ных авторов, от 3 до 24% всей стоматологической патологии (Рома¬
не иа И.Ф., 1973; Солнцев Л.М. и соавт., 1991, и др.). Эти заболевания
(|)орм ируют большой раздел хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии.С иалология имеет глубокие корни своего развития как в России,
ГІІК и за рубежом и тесно связана с другими разделами медицины.О болезнях слюнных желез известно с древних времен. Античный
ирач Клавдий Гален в своем сочинении сообщал о наблюдении у
больного слюны, смешанной «с маленькими телами, похожими на
градинки». Упоминание о конкрементах в области больших слюнных
желез можно найти в «Гиппократовом сборнике», в котором наличие
камней под языком связывается с подагрой. В этом же сборнике в
первой книге «Epidemics» впервые описывается эпидемический паро-
1 ИТ (свинка). Упоминания об эпидемическом паротите встречались в
t рудах А. Цельса и К. Галена.Изучение заболеваний слюнных желез началось после описания
анатомии трех пар больших слюнных желез (Ватон Т., 1656; Стенсон Н.,
1662; Нак А,, 1685). В дальнейшем было установлено, что имеется два
г и па слюнных желез; одни железы вырабатывают водянистую слюну,
другие — густую. Р.П. Гейденгайн (1868) назвал железы, выделяющиеI устой секрет, слизистыми, а жидкий — белковыми. Он выявил также
разницу в строении железы, находящейся в покое, и после ее активной
деятельности. Кроме того, предложил назвать нервы, регулирующие
секрецию слюнных желез, трофическими и секреторными.крупные эпидемии этого заболевания наблюдались в странах
Европы в XVI—XVIII вв. В России в 1883 г. И.В. Троицким было опи¬
сано 12 эпидемий и убедительно показана контагиозность больных.А.Д. Романовский (1894) доказал существование нервной формы эпи¬
демического паротита. Вирусная этиология свинки была установлена
6 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫК. Джонсоном и р. Гудпасчуром (1934), которым удалось вызвать паро¬
тит у обезьян, В нашей стране вирус впервые был выделен на куриных
эмбрионах А,К. Шубладзс и М. А. Селимовым (1949).В прошлом эпидемический паротит был известен также как «сол¬
датская болезнь». Из 207 зафиксированных эпидемий 53 имели место
в войсках. Известно, что Наполеон проиграл в России некоторые сра¬
жения в связи с эпидемией свинки среди солдат своей армии.С целью предупреждения распространения эпидемического паро¬
тита применяют активную иммунизацию живой противопаротид-
ной вакциной, впервые полученной Дж. Эндерсом и соавт. в 1946 г.
В Советском Союзе оригинальная живая противопаротидная вакци¬
на была получена Л.А. Смородинцевым и Н.С. Клячко в 1954 г.В конце XIX в. появилось много работ, касающихся воспалитель¬
ных заболеваний слюнных желез. Описано клиническое проявление
острого послеоперапионного и постинфекционного сиаладенитов
(Смоленский п., 1878; Радаков А., 1884; Мюнде П., 1878; Комби Дж.,
1897; и др.). Обсуждались протоковый, гематогенный и лимфоген¬
ный пути проникновения инфекции в железу; при этом большинс¬
тво исследователей считали, что ее инфицирование происходит из
полости рта. Ученые этого периода наблюдали больных с различны¬
ми хроническими воспалительными поражениями слюнных желез.
Некоторые из этих заболеваний клинически проя'влялись как опу¬
холи, а гистологически определялось воспаление — ><воспалительная
опухоль» Кюттнера (Дурссен X., 1884; Кюттнер X., 1896). Другие
заболевания проявлялись воспалением главных выводных протоков
с ведущим симптомом в виде ретенции слюны (Куссмауль А., 1879,
и др.).Полученные к началу XX в. данные требовали систематизации
и обобщения. В 1886 г. появилась работа X. Хайнеке «Повреждения
и хирургические заболевания слюнных желез», а в 1894 г. — работа
Ф. Кёнига «Руководство к частной хирургии врачей и учащихся».
В монографии «Руководство для практических врачей» X. Кюттнер
(1901) как бы под вел итог достижениям, касающимся данного вопроса.Одной из первых крупных обобщающих работ по заболеваниям
слюнных желез в России явилась монография А.А. Опокина (1912)
«Повреждения и заболевания слюнных желез». Эта работа внесла
большой вклад в изучение проблемы патологии слюнных желез.В 1892 г. Дж. Микулич описал заболевание у крестьянина, которое
заключалось в увеличении слезных и всех слюнных желез. Функция
слюнных и слезных желез не нарушалась, болезнь протекала доб-
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ •|юк11‘к“С1 иснно. После удаления желез обнаружено их нормальное
I' цюснис с выраженной мелкоклеточной инфильтрацией межуточнойI 1(ц>мм. в последующем в литературе неоднократно было описано
/тнмос іаболевание, которое сочеталось с поражением лимфатичес¬
ком) аппарата, селезенки и печени.Ьолсзнями и травмами слюнных желез занимались врачи различ¬
ных специальностей: терапевтьг, эпидемиологи, педиатры, общие и
чп111)с гно-лицевые хирурги, стоматологи, лор-врачи, офтальмологи.И 1933 г. шведский офтальмолог Г. Шёгрен дал описание симпто-
мокимплекса у 19 больных с сухим кератоконъюнктивитом, характе-
ріпуіошимся сочетанием признаков недостаточности желез внещней
г1-крсции: слезных, слюнных, потовых, сальных, слизистых и др.
Полный симптомокомплекс автор наблюдал редко. Как правило,
ИСІ речались Ї—2 симптома. Полностью развившийся синдром харак-
ісри'іовался сухим кератоконъюнктивитом, ксеростомией, сухим
ринитом, фарингитом, ларингитом и хроническим полиартритом,
У женщин отмечалась сухость слизистой оболочки половых органов.
Н 1925 г. сухой синдром был описан X. Гужеро и в настоящее время
косит имя двух авторов.Расположение конкрементов в области слюнных желез известно
со времен Гиппократа. В 1556 г. А. Паре дал описание слюнных кам¬
ней, удаленных оперативным путем у двух больных со дна полости
рта. Само же название «слюнные камни» исходит от Шерера (1737).II 1855 г. Клосмадеус опубликовал первую диссертацию «О слюнных
камнях». В 1930 г, Л.П. Лазаревич впервые ввел термин «слюнно-
каменная болезнь», так как считал процесс образования камней в
слюнных железах заболеванием. В 1944 г. в Одессе вышла докторская
диссертация В.П. Снежко «Клиника слюннокаменной болезни»,В.А. Басов (1851) впервые, рассматривая вопрос об этиологии ио патогенезе слюннокаменной болезни, высказал предположение о
необходимости изменения химического состава слюны, повышения
содержания в ней фосфорнокислых солей для образования камня.А.И. Дардык (1928) объяснял образование слюнных камней внед¬
рением микроорганизмов в проток слюнной железы. Е.П. Андреева
(1987) считала основной причиной камнеобразования нарушение
минерального обмена в организме.Некоторые авторы полагали, что в основе образования конкре¬
мента лежит внедрение в проток слюнной железы инородного тела,
вокруг которого оседали впоследствии известковые соли, выпадав¬
шие из слюны (Говсеев Л.А., 1926; Рождественский И.С., 1938). Другие
8 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫКЛИНИЦИСТЫ не поддерживали данное мнение (Муковозов И.Н., 1958;
Угулова С.Н., 1958).Зёдерлунд (1927), исследуя конкременты, обнаружил в них зна¬
чительное количество колоний актиномицетов, которые составля¬
ли ядро камня. Поэтому он считал, что в механизме образования
слюнного камня главную роль играют микроорганизмы. Напротив,Н.Ф. Пшеничный (1967) считал, что микроорганизмы не являются
единственной причиной образования слюнных камней и необходим
еще какой-то фактор.A,В, Клементов (1960) полагал, что хронический протоковый
сиаладенит является причиной образования органической основы
камня — геля, который, кристаллизуясь, превращается в камень,B,В. Афанасьев и B.C. Никифоров (1998) показали, что слюннока¬
менная болезнь развивается на фоне врожденных нарушений прото¬
ковой системы в виде эктазий отдельных участков и наличия «лома¬
ной кривой» протока.Известные теории возникновения слюннокаменной болезни не
противоречили, а дополняли друг друга. В настоящее время считает¬
ся, что слюннокаменная болезнь имеет полиэтиологический характер
(Уорк В.П. и соавт., 1980; Уоткинс P.M., 1982, и др.).Ранее слюннокаменную болезнь считали редким заболеванием.
Например, А.Н. Зимин (1916) за 15 лет наблюдал лишь двух больных с
камнями в слюнных железах, Г.А, Прибытков за 45 лет — одного боль¬
ного, М.Л. Винер (1927) за 40 лет встретил один случай, да и то у себя.
В дальнейшем эта установка была опровергнута. Так, А.И. Дардык
в 1928 г. писал, что камни в слюнных железах встречаются редко, а
в 1953 г. указывал, что мнение о редкости слюннокаменной болезни
является ошибочным. ГА. Зедгенидзе (1953) за 10 лет работы обнару¬
жил слюнные конкременты с помощью рентгенологического иссле¬
дования у 205 больных. Это дало ему основание говорить о том, что
больные со слюннокаменной болезнью встречаются довольно часто.C,Н. Угулова (1960) считала слюннокаменную болезнь не столь
редким заболеванием, так как за 12 лет своей работы наблюдала
82 пациента, у которых диагностировала слюнной камень. В послед¬
ние годы признано, что слюннокаменная болезнь является наиболее
распространенным заболеванием среди всей патологии слюнных
желез. На ее долю, по данным разных авторов, приходится от 20,5
до 78% случаев (Угулова С.Н., 1960; Клементов А.В., 1960; Ромачева
И.Ф. и соавт., 1987; Сазама Л., 1971; Парреет Дж. и соавт., 1979, и др.).
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИМ • 9^>и» (Хп.яснялось тем, что с появлением новых методов исследования
И01П.и,‘ился уровень диагностики и выявления конкремента.и |>1111исм периоде развития сиалологии как дополнительный метод
ЛИЛІ ммсгики использовали метод зондирования протока, позволяв-
мт(1 определять проходимость протока или наличие в нем конкре-МПКІІ.ІЬиможности диагностики были расширены после того как
Джсроіа (1900) использовал рентгенографию для выявления слюн¬
им х камней. В 1925 г. Т. Барсони впервые применил сиалографию —
иі куссіненное контрастирование слюнных желез при рентгеноло-
іичі’ском исследовании, в связи с чем стало возможным изуче-
ІІИГ и шенений в протоках железы при различных их заболеваниях.
Использование контрастных веществ позволило значительно улуч-
tim I ь диагностику заболеваний слюнных желез.И Советском Союзе сиалографию впервые произвел В,Т. Гинзбург
(19U). В дальнейшем появилось большое количество работ, по-
|.'1имцснньтх совершенствованию данной методики исследования
(Конов А.И., 1947; Касаткин С.Н., 1948; Ромачева И.Ф., 1952; Зедге-
ІН1Д 5С ГА., 1953; Рябков А.И., 1953, 1971; Солнцев Л.М.; и др., 1978;
Гп'чар В., 1942; Рауч С., 1959; Сазама Л., 1962; Адольф X., Шульц X.,
1%9, и др.).Исследование секреторной функции слюнных желез, попытки
которого предпринимал еще Е. Эл (1864), стало возможным после
создания специальных слюноприемных капсул (Лэшли К., 1916;
Красногорский Н.И., 1928; Ющенко А.А., 1928), а также применения
различных слюноотводных трубок и канюль, которые вводили в
протоки железы с целью определения количества секрета в едини¬
цу времени (Андреева Т.Б., 1965; Фузайлов Н.Э., 1964; Костлин А.,
Науч С., 1957, и др.). При некоторых видах патологических изменений в
слюнной железе невозможно провести количественный анализ секре¬
ции слюнной железы в связи с повышенной вязкостью секрета, в этом
случае единственным объективным методом исследования являлась
радионуклидная методика — радиосиалография, разработанная в
нашей стране впервые Л.А. Юдиным в 1961—1962 гг. С этой целью
были применены также методики сканирования и сцинтиграфии
слюнных желез, с помощью которых можно было не только оценить
функциональную способность сецернирующей паренхимы, но и
судить о морфологических изменениях в ней (Юдин Л.А., 1967; Вор¬
нер В. и др., Сорсбахи О., К^гіайд М., 1969, и др.).
10 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫВ тот же период была разработана методика сиалосонография в
диагностике заболеваний слюнных желез, основанная на свойствах
ультразвука проникать в ткани и отражаться от более плотных тка¬
невых структур (Мачи К, и соавт., 1968; Чиеза А. и соавт., J968; Кита-
мура Т. и соавт., 1969, и др.).Несколько позже появился метод термовизиографии (теплови¬
дения), позволяющий в динамике наблюдать за термопроцессами,
происходящими в тканях. Разработка методики термовизиографии
лица и слюнных желез, изучение термокартины лица в норме и при
различных заболеваниях (Афанасьев В. В., 1975) позволили расширить
возможности изучения патологических состояний слюнных желез.Для диагностики опухолей слюнных желез стали с успехом при¬
менять компьютерную томографию (Сиваченко Т.П., 1983; Вернер У.,
1982, и др.).Отечественная школа сналологии имеет глубокие корни своего
развития. Такие известные врачи, как Оппокин, Лукомский, Рауэр,
Лимберг, Петров, Зедгенидзе, Рубашев, Васильев, Ромачева и др.,
уделяли большое внимание диагностике и лечению болезней и травм
слюнных желез.Основное научное формирование отечественной школы спало-
логов началось в 1960-е гг. под руководством выдающегося отечес¬
твенного челюстно-лицевого хирурга профессора Г.А. Васильева,
который обладал энциклопедическими знаниями и широким кругом
интересов, касающихся многих разделов медицины и, в частности,
хирургической стоматологии. Особое внимание Г.А. Васильев уде¬
лял проблеме диагностики и лечения заболеваний слюнных желез.
Так, широко извсстсн вариант метода пластического восстановле¬
ния околоушного протока при его повреждении, предложенный
Г.А. Васильевым и используемый в практической работе врачей до
настоящего времени. Под его руководством в 1966 г. была защищена
кандидатская диссертация Л.К. Хахалкиной на тему «Клиника и
лечение ксеростомии*, которая явилась одной из первых работ, посвя¬
щенных сухости слизистых оболочек, и не потеряла актуальности до
настоящего времени. Кроме того, под руководством Г.А. Васильева в
1970 г. молодой украинский исследователь О.В. Рыбалов защитил кан¬
дидатскую диссертацию на тему «Клиника, диагностика и лечение
первичных хронических паротитов»'. Особая ценность данной работы
заключается в детальной разработке цитологической картины секрета
слюнных желез при различных формах сиаладенита. В дальнейшем
этот ученый защитил докторскую диссертацию, посвященную про-
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ • 11Пигмг м »учения заболеваний слюнных желез у детей, и создал школу
I'Miiiiniioi ИИ на Украине (г. Полтава).Понимая важность и необходимость изучения вопросов диа-
иик ІИКИ и лечения различных заболеваний и повреждений слюн-
іиііч желез, профессор Г.А. Васильев одно из научных направлений4 Н1К-Й ка({)едры посвятил сиалологии. С этой целью он поручил тогда
14IU' молодому сотруднику кафедры, своей ученице и ассистенту
И.<1>. Ромачевой заняться вплотную вопросами диагностики заболе-
нлмий слюнных желез, в 1952 г. И.Ф. Ромачева блестяще защитила
>и1мдидатскую диссертацию на тему «Сиалография при заболевани-
мч околоушной и подчелюстной слюнных желез». Эта работа внесла
Поп I,той вклад в практическое здравоохранение и развитие сиалоло-
I ИИ как науки. В ней была детально разработана методика сиалогра-
фии у больных с воспалительными и опухолевыми заболеваниями
іліоііпьіх желез, что позволило значительно улучшить диагности¬
ку и дифференциальную диагностику хронических сиаладенитов,
спюинокаменной болезни и опухолей слюнных желез. Работа была
положительно оценена ведущими стоматологами Советского Союза.
1к’к) свою последующую творческую жизнь И.Ф. Ромачева посвятила
решению задач диагностики и лечения заболеваний и повреждений
слюиных желез и создала школу отечественной сиалологии.1952—1973 гг. были посвящены различным аспектам изучения
шболеваний слюнных желез, результатом которого явилась защита
И.Ф. Ромачевой в 1973 г. докторской диссертации на тему
■Воспалительные заболевания слюнных желез», которая также с удов¬
летворением была принята стоматологической общественностью.
Основным и главным итогом работы И.Ф. Ромачевой явилась разра-
богка классификации воспалительных, включая и слюннокаменную
болезнь, и дистрофических заболеваний слюнных желез, а также
KJ[accификaции слюнных свищей, что позволило практическим вра¬
чам успешно проводить диагностику и лечение острых и хронических
сиаладенитов. Большое внимание в работе было уделено разработке
новых методов исследования слюнных желез, позволявших диагнос-
1'ировать болезнь на ее ранних стадиях, испытанию различных мето¬
дов лечения в зависимости от формы и стадии сиаладенита.В настоящее время известно более 40 методов лечения воспали¬
тельных заболеваний слюнных желез. В разработке большинства из
них принимала участие профессор И.Ф. Ромачева.На протяжении многих лет И.Ф. Ромачева плодотворно сотруд¬
ничала с известным ученым, заведующим кафедрой лучевой диа-
12 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫГНОСТИКИ ММА им. Сеченова, профессором Л.А, Юдиным, который
свою научную деятельность посвятил вопросам лучевой диагностики
заболеваний слюнных желез. Под его руководством было защишено
немало диссертаций, посвященных данной проблеме. Он разработал
такие уникальные методы диагностики, как радиосиалография, ска¬
нирование, сиалосцинтиграфия, пантомосиалография и др., успешно
применяемые клиническими врачами до настоящего времени.С течением времени на кафедре пропедевтики хирургической сто¬
матологии ММСИ под руководством И.Ф. Ромачевой сформировался
коллектив ученых, работы которых в основном были посвящены про¬
блеме диагностики и лечения болезней слюнных желез.Так, Т.Б. Андреева (1965) разработала методику сиалометрии с
использованием канюль с напайками, позволяющими без значи¬
тельных трудностей достоверно определить секреторную активность
слюнных желез. А.Г. Кап (1975-1980) продолжил изучение цитологи¬
ческой картины секрета слюнных желез в зависимости от формы и
стадии заболевания. Им была разработана методика лазеротерапии
слюнных желез. Т.Г. Робустова (1965-1970) установила, что акти¬
номикотический процесс в слюнных железах первично поражает
интрапаротидные лимфатические узлы с последующим распростра¬
нением друз в окружающие ткани. Я.В, Кречко (1973) на основании
результатов своих исследований убедительно доказала необходимость
бережного отношения к слюнным железам в случае слюннокаменной
болезни и сужения показания к их удалению.В 1987 г. И.Ф. Ромачева совместно с Л.А. Юдиным, В.В. Афанасьевым
и А.Н. Морозовым опубликовала монографию «Заболевания и пов¬
реждения слюнных желез», которая до сих пор является настольной
книгой для врачей, занимающихся лечением больных с патологией
слюнных желез.В 1986 г. на базе кафедры пропедевтики хирургической стоматоло¬
гии ММСИ под эгидой М3 РФ был создан Всероссийский центр акти-
номикоза и слюнных желез, руководителем которого была назначена
профессор Т.Г. Робустова. Разделом, касающимся слюнных желез, в
Центре руководила профессор И.Ф. Ромачева.Постепенно крепла и набирала силу отечественная школа сиало-
логии, неизменным руководителем которой являлась И.Ф, Ромачева.
Она наметила дальнейшие пути изучения различных форм патологии
слюнных желез и методы их диагностики.Под ее руководством в 1973 г. аспирант из Узбекистана У.А. Саид-
каримона защитила кандидатскую диссертацию на тему «Клиника,
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ • 13IIIII11 иостика и лечение хронического интерстициального сиаладе-
|1И1Л'>. Результатом работы стало создание методики диагностики и
иг'И’пия такого сложного заболевания, как интерстициальный сиала-
тчип, являющегося реактивно-дистрофическим процессом. В 1991 г.
УЛ. Саидкаримова при консультации и под руководством академика
1'ЛМН, профессора Н.Н. Бажанова и профессора И.Ф. Ромачевой
іміциіила докторскую диссертацию на тему «Сиалозы (этиология,
tiiiioi енсз, диагностика, клиника, профилактика и лечение)». Автор,
и іучля клеточный состав слюны у больных с сиалозами, обнаружила
птсресные данные, касающиеся степени выраженности и особен-
(ик гсй нарушения обменных процессов у пациентов с различными
формами заболевания. Эти данные явились в последующем основой
/III я разработки авторской методики диагностики и лечения боль-
ІІІ.ІХ с использованием цитологического контроля секрета слюнных
жоісі. В настоящее время УА. Саидкаримова работает в РеспубликеV |(»скистан, продолжая и развивая традиции школы И.Ф. Ромачевой.В 1974 г. под руководством И.Ф. Ромачевой практический врач
>.М, Нахутина защитила кандидатскую диссертацию на тему• Ультразвук в диагностике заболеваний слюнных желез (эхосиалогра-
(|)ия)». Впервые были выработаны параметры и установлены критерии
улі.гразвукового исследования при диагностике различных заболева¬
ний слюнных желез.В 1975 г. ассистент кафедры В.В. Афанасьев при научном консуль-
і ировании И.Ф. Ромачевой защитил кандидатскую диссертацию на
тему «Термовизиография лица в норме и при сиаладенитах», в которой
ипервьте была дана классификация термокартины лица у здоровых
людей. Автор показал возможности метода в диагностике воспали¬
тельных и опухолевых заболеваний слюнных желез, объективной
оценке эффективности лечения в динамике и в выявлении клинически
скрыто протекающего процесса в железах. Впервые с помощью этого
метода было установлено, что новокаиновые блокады при лечении
сиаладенита оказывают эффект на протяжении 2—3 сут, что позволи¬
ло определиться с методикой их проведения, в 1993 г. В.В. Афанасьев
под руководством профессоров И.Ф. Ромачевой и Л. А. Юдина защитил
докторскую диссертацию на тему «Сиаладенит (этиология, патогенез,
клиника, диагностика и лечение). Экспериментально-клиническое
исследование». В результате работы впервые была установлена этио¬
логия ряда форм хронического сиаладенита и доказан врожденный
характер некоторых заболеваний и их связь с патологией всего орга¬
низма. Кроме того, предложены новые методы лечения сиаладенита
14 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ(внутрипротоковая ультрафиолетовая терапия и др.). По материала
своей диссертации В.В. Афанасьев в 1995 г. опубликовал монографию
«Сиаладенит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лече¬
ние)».На основании своего клинического опыта В.В. Афанасьев совмест¬
но с B.C. Стародубцевым опубликовал в 1998 г. практическое пособие,
для хирургов-стоматологов «Оперативные вмешательства на слюн¬
ных железах», ставшее в настоящее время библиографической редко¬
стью. В книге описаны большинство известных оперативных методов
лечения опухолевых и воспалительных заболеваний слюнных желез, а
также приведены авторские методы хирургического лечения данного
вида патологии.Несмотря на появившиеся новые методы диагностики, основным
из лучевых методов исследования заболеваний слюнных желез оста¬
валась сиалография.В 1978 г. А.Н. Морозов под руководством профессоров Л.А, Юдина
и В.И. Заусаева при консультации профессора И.Ф. Ромачевой защи¬
тил кандидатскую диссертацию на тему «Пантомосиалография при
хронических некалькулезных сиаладенитах». Автор показал возмож¬
ность одновременного обследования двух и более больших слюнных
желез, что позволило значительно сократить время диагностики.
Кроме того, А.Н. Морозов внедрил в практику здравоохранения
Москвы использование различных водорастворимых контрастных
веществ.В дальнейшем вопросы лучевых методов диагностики слюнных
желез были подробно освещены в работах Н.В. Лугинова («Компью¬
терная томография слюнных желез», 1996), С.А. Кондрашина («Луче¬
вая диагностика заболеваний слюнных желез», 1997) и А.С. Манве-
ляна («Диагностика заболеваний слюнных желез с применением
магнитно-резонансной томографии», 2002). Эти работы были выпол¬
нены под руководством профессоров Л.А. Юдина и И.Ф. Ромачевой.
Данные исследования внесли значительный вклад в повышение уров¬
ня диагностики и позволили проводить раннее выявление различных
форм патологии слюнных желез.Особое внимание И.Ф. Ромачева уделяла вопросам ранней диа¬
гностики и лечения болезней соединительной ткани, которые сопро¬
вождаются поражениями слюнных желез. Одним из таких тяжелых
заболеваний, приводящих к инвалидизации пациентов, являются
болезнь и синдром Шегрена.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ • 15Іюііі.иіую работу в этом направлении провела коллега и сорат¬
ник И.Ф. Ромачевой профессор М.М. Пожарицкая, в результате ею
И 1‘^‘Ж I. была успешно защищена докторская диссертация на тему
•Нир^іжсние органов и тканей полости рта при болезни Шегрена
Оишисмез, клиника, диагностика, лечение и профилактика)». Автор
(1|ичии)жила оригинальные и не имеющие аналогов методы лечения
імгміисианий органов и тканей полости рта и зубов, возникающих
у Гиип.иых с синдромом и болезнью Шегрена. Результаты данной
р«(ттЕ)[ способствовали предупреждению развития тяжелых ослож-
мгмий и сохранению трудоспособности пациентов. В 1982 г. практи-
‘Кч кий врач М.В. Симонова защитила под руководством профессора
Ромачевой кандидатскую диссертацию на тему «Болезнь и син-
лр<»м Шегрена, клиника, диагностика и лечение поражения слюнных
»1‘ие 1 и полости рта». Данная работа явилась результатом многолетних
ииОлюдений автора за больными с синдромом и болезнью Шегрена
\\ Институте ревматологии РАМН. Этим больным М.В. Симонова
1'оиместно с В.И. Васильевым (защитившим в 1980 г. кандидатскую
лмсссртапию на тему «Клинико-иммунологические нарушения при
Пилсзни Шегрена») проводила комплексное стоматологическое и
()Пі[[ее обследование и лечение. Автор, одна из первых в мире, для
ранней диагностики болезни предложила использовать биопсию
міиюй слюнной железы нижней губы и обнаружила при этом наличие
лимфоидной агрессии стенки протоков слюнной железы, что явля¬
лось достоверным дифференциально-диагностическим признаком
синдрома Шегрена. Среди многих методов лечения, предложенных
М.В. Симоновой, особый интерес представлял метод внутрипрото-
кового введения глюкокортикоидных препаратов, что позволило зна¬
чительно уменьшить побочные эффекты применения данного лекарс-
тиенного вещества. Дальнейшим продолжением исследований явилась
работа И.В. Гайдука «Изменение в слюнных железах у больных рев¬
матоидным артритом и системной красной волчанкой» (2003). Автор уточ-
пил некоторые клинические проявления синдрома Шегрена с неполным
набором диагностических критериев и установил, что стадии синдрома
Шегрена по морфологическим, сиалографическим и сиалометрическим
критериям не совпадают, а паренхиматозный паротит не является посто-
янным признаком синдрома Шегрена, как считалось ранее.Поиск новых методов лечения хронических воспалительных забо¬
леваний слюнных желез продолжался. В 1982 г. Н.М. Оглазовой был
предложен новый метод терапии больных хроническим сиаладенитом
16 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫС ПОМОЩЬЮ нуклеината натрия, показавший хороший терапевтиче
ский эффект. По результатам работы под руководством И.Ф, Ромачево
была заш;иш;ена кандидатская диссертация на тему «Хронически
паротит (клиника, лечение, состояние факторов неспецифическо
защиты)».Несмотря на достигнутые успехи, вопрос оказания помощи детям^
страдавшим заболеваниями слюнных желез, стоял на повестке дня.
Учитывая данное обстоятельство, И.Ф, Ромачева предложила ассис¬
тенту кафедры детской хирургической стоматологии ММСИ (в насто-;
ящее время — МГМСУ) Г.Н. Москаленко научную тему с целью
решения ряда проблем в этом направлении. В результате была разра¬
ботана методика оказания помощи и проведения реабилитационных
мероприятий у детей с паренхиматозным паротитом. Кроме того,
Г.Н. Москаленко установила, что предшествующий болезни эпидеми¬
ческий паротит не является причиной паренхиматозного паротита,
как утверждали ранее многие ученые. Эти данные были в дальнейшем
подтверждены О.В. Рыбаловым и В.В. Афанасьевым, По результатам
работы в 1984 г. ею была защищена кандидатская диссертация на тему
«Хронический паренхиматозный паротит у детей». В дальнейшем
сотрудник той же кафедры В.А. Абрамов под руководством профес¬
сора С.В. Дьяковой защитил кандидатскую диссертацию по проблеме
диагностики и лечения слюннокаменной болезни у детей, В настоя¬
щее время на этой кафедре продолжаются исследования по вопросам
этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения заболеваний
слюнных желез у детей.Изучение слюнных желез проводилось на разных кафедрах
ММСИ. Так, под руководством профессора Е.В. Боровского в 1976 г.Н.Д. Брусенина защитила диссертацию на тему «Изучение имму¬
ноглобулинов слюны и сыворотки у больных злокачественными
новообразованиями челюстно-лицевой области». Было показано, что
уровень секреторного IgA выше у больных с запущенными случаями
рака челюстно-лицевой области.Под руководством профессора Г.М. Барера аспирант Т.М. Стурова
защитила в 2003 г. диссертацию на тему «Особенности кристалли¬
зации слюны при заболеваниях органов пищеварения». Автор впер¬
вые разработала алгоритм и систему оценки кристаллов смешанной
слюны, позволяющий проводить диагностику заболеваний желудоч¬
но-кишечного тракта с использованием метода дискриминантного
анализа.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ • 17Мс іолько кафедры стоматологического профиля, но и смежные
кйіім'їірі.і уделяли большое внимание изучению различных моментов
Ийиіимісіа заболеваний слюнных желез. Большой вклад в изуче-
МИг /і;імного раздела внес профессор А,Б. Денисов. Результатом его
И1Ч іи‘іі.()ианий явилось издание ряда практических пособий на тему• I и I юные формы патологии слюнных желез» (1992,1996, 2002), в кото-
|>ых дигор подробно описал патофизиологические аспекты этиологии
И ііііт()гс}ісза различных заболеваний слюнных желез, а также пред-III и НМЛ экспериментальные методики их изучения.Илгофизиолог профессор А.Г. Русанова убедительно доказала
Мі^луїную роль слюнных желез в жизнедеятельности слизистой обо¬
лочки полости рта (1995).И настоящее время в МГМСУ проводятся дальнейшие исследо-
йини^і по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики
и |>:1 зработки новых методов лечения заболеваний слюнных желез.
Учсмые МГМСУ постоянно поддерживают деловые связи с учеными
ршличных академий и университетов других городов Российской
<1>1‘дерации, стран СНГ и дальнего зарубежья.В 1989 г. под руководством допента В.В. Неустроева (Воронеж)
К). М. Харитонов защитил диссертацию на тему «Рентгенодиагностика
иосналительных, дистрофических и опухолевых заболеваний боль¬
ших слюнных желез». Автор разработал метод сиаладенолимфогра-
фии, позволяющий в ряде случаев дифференцировать опухолевый и
1М)спалительный процессы,В 1990 г. А.С. Ластовка под руководством профессора О.П. Чудакова
(Минск) установил, что в случае закрытого перелома нижней челюс-
1и возможно одновременное повреждение и околоушной железы,
требующее специального лечения. Под руководством профессора
и.С, Пинелиса (Чита) А.В. Фефелов показал значение паротидных
полипептидов — высокоактивных биорегуляторов для нормализа¬
ции иммунитета и повышения неспецифической резистентности
организма (1993). Н.Д. Чернышева (1995) под руководством профес¬
сора ГИ. Ронь (Екатеринбург) разработала метод санации полости
рта у больных с синдромом Шегрена, предложив надежные способы
пломбирования зубов и терапии слизистой оболочки полости рта.
В 1995 г. П.И. Ивасенко (Омск) защитил докторскую диссертацию на
тему «Хронические неопухолевые заболевания околоушных слюн¬
ных желез». Полученные результаты позволили выявить некоторые
моменты патогенеза хронического сиаладенита и предложить новые
18 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫметоды терапии с использованием тироксина, иммозимазы и други
лекарственных веществ.В настоящее время в МГМСУ продолжается большая научна
работа, касающаяся проблем сиалологии, проводимая ученикам
профессора И.Ф. Ромачевой.Под руководством профессора В.В. Афанасьева было выполнен
несколько научных исследований, посвященных заболеваниям с л юн;
ных желез.Так, А.В. Щинский в 1997 г. защитил кандидатскую диссертаци
на тему «Дифферентіиальная диагностика различных форм хро¬
нических заболеваний слюнных желез — сиалозов, сиаладенитов».
Результатом работы явилось создание дифференциально-диагности-
ческого алгоритма и системы оценки дифференциальных симптомов
хронических заболеваний слюнных желез, выявляемых с помощью
различных общих, частных и специальных методов исследования
слюнных желез. Автор разработал методику дигитальной субстрак-
ционной сиалографии, позволяющую выявить тоикие нарушения в
слюнных железах. В дальнейшем он провел большую эксперимен¬
тальную работу по изучению этиологии и патогенеза сиаладеноза и
его отличий от сиаладенита. На основании исследований было выяв¬
лено, что независимо от конечного исхода патологического процесса
начальные изменения слюнных желез выражаются в виде дистрофи¬
ческого процесса, имеющего отличительные признаки. Доказано, что
интерстициальной, протоковой и паренхиматозной формам сиал¬
аденита предшествуют аналогичные формы сиаладеноза, установ¬
лено диалектическое единство дистрофического и воспалительного
процессов в слюнных железах. Итогом работы А.В. Щипского яви¬
лись защита в 2002 г. докторской диссертации «Сиаладеноз (сиалоз).
Классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагности¬
ка и выбор схем лечения (клинико-экспериментальное исследование)»
и издание совместно с В.В. Афанасьевым практического руководства
«Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помо¬
щью дифференциально-диагностического алгоритма». Кроме того,
в помощь практическому здравоохранению была разработана авто¬
матизированная система дифференциальной диагностики хроничес¬
ких заболеваний слюнных желез (А.В. Щипский, В.В. Афанасьев,
Д.А. Полилов. Роспатент. Свидетельство об официальной регистра¬
ции программы для ЭВМ № 2001610401, 2001). Созданная компьютер¬
ная программа позволяет клиницистам, не имеющим достаточного
опыта по ведению данных пациентов, в автоматическом режиме пос-
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ • 19пр^115ильный предварительный и окончательный диагнозы с
ЯИМиии.к» дифференциально-диагностического алгоритма, включаю-V Uteio практически все методы исследования слюнных желез,
f Аі ііирант B.C. Никифоров установил, что слюннокаменная бо-
Л911(|. 1ю своей сути является калькулезным сиалодохитом, на фоне
ціиорої о образуются слюнные конкременты при условии наличия врож-
особенностей протоковой системы желез. Эти особенности
Кяроктсризуются наличием стриктур и эктазий протоков, а также их
(|й»рм<>й в виде ломаной линии, В 1998 г. А.С. Никифоров под руководс-
twiM профессора В.В. Афанасьева защитил кандидатскую диссертацию.И 2000 г. молодой ученый из Дагестана М.Р. Абдусаламов защи-
1ИЛ кандидатскую диссертацию на тему «Использование литотрип-
(.«Mti в комплексном лечении больных слюннокамснной болезнью».
Н ро «ультате впервые в РФ была разработана методика дробления
і'лютм.іх камней с помощью ультразвука. Автором были предложе-
Hifi Iоригинальные методы диагностики и лечения слюннокаменной
Л1и, позволяющие в ряде случаев отказаться от удаления слюн-
tiMx желез. Совместно с А.Ф. Ткаленко в 2004 г. М.Р. Абдусаламов раз-
рпСю гал метод предварительного прогнозирования исхода литотрип-
сии с использованием исследования состава смешанной слюны.И дальнейшем М.Р. Абдусаламов разработал комплекс авторских
меищов хирургического лечения слюннокаменной болезни, позволя-
кицих в большинстве случаев отказаться от удаления слюнных желез
мри наличии в них камня. Многие предложенные автором методы
1Ч)и и ческой диагностики расположения конкремента и хирургичес¬
кого лечения слюннокаменной болезни отличались оригинальностью
и высоким профессионализмом- В 2006 г. М.Р. Абдусаламов успешно
иицитил докторскую диссертацию на тему «Органосохраняющие
методы лечения больных слюннокаменной болезнью», в которой
наряду с другими данными описал новые оригинальные хирургиче¬
ские методы.В 2003 г. В,В. Афанасьев и М.Р. Абдусаламов опубликовали моно¬
графию «Слюннокаменная болезнь: диагностика и лечение с исполь¬
зованием метода сиалолитотрипсии»-.Аналогичную работу по использованию литотрипсии для лече¬
ния пациентов со слюннокаменной болезнью провела Ю.И. Окон-
ская (Владивосток, 2002). Автор расширила показания для дроб¬
ления слюнных камней, указав на перспективность разработки
данного метода терапии. На основании результатов своей работы
Ю.И. Оконская совместно с А.Ф. Малышевым опубликовала в 2004 г.
20 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫмонографию «Слюннокаменная болезнь (этиология, клиника, дна
гностика, лечение)».В 2001 г. М.Л. Павлова под руководством профессора В.В. Афа
насьева завершила большую работу по дифференциальной диагнос
тике различных форм ксеростомии и предложила комплекс лечеб
ных мероприятий больным с этим заболеванием (тема диссертации
«Дифференциальная диагностика различных форм ксеростомии
Варианты лечения»). Впервые было показано, что сухость рта може і
как носить объективный характер, так и беспокоить пациента при
наличии у него достаточного количества слюны. Кроме того, были
установлены причина и факторы, способствующие развитию ксе¬
ростомии при ряде общих и местных заболеваний. Автор впервые
доказала, что ксеростомия у больных протекает на фоне депрессии,
ипохондрии и личностной реактивной тревоги, что необходимо учи¬
тывать при проведении лечебных мероприятий.в дальнейшем ученица профессора И.Ф. Ромачевой Л.Р. Фах-
рисламова подтвердила эти данные и в 2003 г. защитила кандидатскую
диссертацию, в которой рекомендовала в комплекс лечения больных
вводить метод психологической коррекции (двигательная терапия,
дыхательная гимнастика), позволяющий снизить уровень тревоги.В.Д. Капельян в 2001 г. завершил диссертацию на тему «Клиника,
диагностика и лечение сиаладеноза у больных с заболеванием мужс¬
ких половых желез (экспериментально-клиническое исследование)».
На основании результатов исследования по изучению роли мужских
половых желез в развитии сиаладеноза автор впервые доказал, что
различные формы хронического орхита приводят к развитию дистро¬
фических и воспалительных процессов в слюнных железах. Впервые
в мире было установлено, что при перемене пола (транссексуалы)
происходит выраженное изменение в слюнных железах, что в будущем
необходимо учитывать пациентам при таких операциях. Автор также
впервые показал, что врач-стоматолог является тем специалистом,
который на ранних стадиях болезни может первым заподозрить забо¬
левания со стороны мужских половых органов и направить пациента
к соответствующим специалистам.К подобным выводам пришел и М.В. Амерханов в 2002 г., проведя
работу под руководством профессора В.В. Афанасьева и защитив кан¬
дидатскую диссертацию на тему «Клиника, диагностика и лечение у
больных с хроническим простатитом (экспериментально-клиничес¬
кое исследование)». Автор впервые установил, что слюнные железы
тесно связаны с предстательной железой, воспалительные и аутоим-
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИАЛОЛОГИИ • 21ЛУИИГ. 1C чаболевания которой вызывают структурные и функциональ-
;||||»»' тмсиения в больших слюнных железах. Данные, полученные
ї|(.И Лмсрхановым, имеют большое значение в изучении не только
' ЦИ’рииогии слюнных желез, но и урологических заболеваний.I Ігмаловажное значение для клиницистов имела дальнейшая раз-
ійОткії методов лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом,
Іолі.іііую роль в этом вопросе сыграла работа Д.В. Абальмасова
•Кимллсксное лечение больных хроническим сиаладенитом и сиала-
с применением гирудотерапии» (2003). Автор под руководс-
tHuM профессоров м.м. Пожарицкой и В.В. Афанасьева разработал и
Нрі’Л'10ЖИЛ практическому здравоохранению оригинальную методи¬
ку ш-чсиия больных с использованием медицинских пиявок — гиру-
дінгпаїЕии. Метод позволил облегчить страдания больных, у которых
другие методы терапии не позволяли добиться успеха.И 2005 г. результатом интенсивной работы молодого ученого
А Л Ирмияевапод руководством профессора В. В. Афанасьева явилась
»р‘>ботка нового метода лечения ксеростомии с использованием
Мромарата мексидол, который показал эффективность более чему 70%
OoiiMihix сиаладенозом.Таким образом, практические врачи получили новый эффектив¬
ны ii метод терапии пациентов с сухостью рта, позволяющий ока-
liri u помощь в случае безуспешного лечения данного заболевания
С использованием других лекарственных препаратов, в частности
lUMcc I ительной терапии с использованием искусственной слюны
(Гордеева В.В., 1981). А.А. Ирмияев защитил диссертацию на тему
•Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата
мсксидол в комплексном лечении больных с ксеростомией».в 2005 г. под руководством профессора В.В. Афанасьева аспирантО. IV Авдеенко разработала и предложила практическому здравоохра¬
нению новый метод лечения больных с воспалительными и дистро-
||)и чески ми заболеваниями слюнных желез с использованием внутри-
исмиых капельных вливаний растворов гемодеза и реополиглюкина.
Особенно эффективным метод показал себя при лечении больных
сиаладенозом, которое до настоящего времени связано с большими
трудностям И-В 2006 г. Н.В, Величковская под руководством профессораВ.В. Афанасьева разработала новый метод лечения больных воспа¬
лительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез с
использованием оксигенобаротерапии. Была показана высокая лечеб¬
ная эффективность гипербарической оксигенации, особенно у боль¬
22 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫных с выраженной ксеростомией. В отдельных случаях метод являете
единственным, помогающим избавиться от страдания,В настоящее время в нашей стране проводятся дальнейшие иссле
дования по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностик
и по разработке новых методов лечения заболеваний слюнных желез
Так, М.В. Осокин (2007) при изучении состояния слюнных желез
больных с хронической почечной недостаточностью в терминально
стадии установил, что при патологии почек значительно нарушаете
функция больших и малых слюнных желез, изменяется химичес
кий и физиологический состав слюны, что приводит к выраженны
изменениям со стороны слизистой оболочки и органов полости рта
Такие больные требуют диспансерного наблюдения и проведени
комплексной терапии. В 2007 г. практический врач Н.В. Деркач защи¬
тила дисссртаиию на тему «Состояние слюнных желез и слизистой
оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом».
Автор показала значительные и выраженные изменения со стороны
слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у данной катего¬
рии пациентов. Установлено, что данные изменения требуют значи¬
тельного внимания клиницистов, особенно врачей-стоматологов.Н.В. Деркач предложила алгоритм диагностики и лечения выявлен¬
ных нарушений у данной категории пациентов.Таким образом, дело профессора ГА. Васильева и профессора
И.Ф. Ромачевой успешно продолжается и развивается в Российской
Федерации.
Глава 1
Анатомия и физиология
слюнных желез1.1. СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ {GLANDULAE
SALIVALES) - ОСОБАЯ ГРУППА ОРГАНОВ
ВНЕШНЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИУстановлено, что слюнные железы оказывают боль¬
шое влияние на состояние организма в целом и особенно
на пищеварительную, половую системы, органы полости
рта и др.В настоящее время в клинической практике наибо¬
лее часто клиницисты встречаются с дистрофическими
процессами слюнных желез — так называемыми сиала-
денозами и воспалительными заболеваниями — острыми
и хроническими сиаладенитами. Реже встречаются боль¬
ные с опухолями и опухолеподобными заболеваниями,
врожденными пороками развития и травмой слюнных
желез.Выделяют три пары больших слюнных желез и много
малых,К большим относят: околоушную (g/. parotis), под-
ни ж нечелюстную {gl submandibularis — gt. suhmaxillaris) и
подъязычную {gl sublinguvalis) железы.Каждая слюнная железа продуцирует и выделяет в
полость рта свой секрет, он смешивается и называется
слюной. За сутки его суммарное количество составляет
от 0,5 до 1,5 л.
24 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ Слюнные железы осуществляют следующие функции;• секреторную (вырабатывают и выделяют секрет, называемый сл
ной);• защитно-трофическую (увлажняют слизистую оболочку полост
рта; вымывают и ферментативно расщепляют пищу, оставшуюс
на зубах в виде налета; формируют барьер из муцинов, антител
неиммуноглобулиновых антимикробных факторов; содержат се
реторный иммуноглобулин и слюнную пероксидазу, тормозящу
рост стрептококков; включают лизоцим, защищающий организ
от патогенных микроорганизмов; поддерживают высокий уро
вень влажности в полости рта, высокий уровень физиологическо
регенерации, кариесорезистентность зубов);• рекреторнун) (осуществляют транзитное выделение различны
веществ, необходимых для жизнедеятельности организма, и
крови в слюну);• пищеварительную (участвуют в обработке пищевого комка и ег
скольжении в пищевод при глотании; слюна содержит пищева¬
рительные ферменты, расщепляющие белки, углеводы, липиды,
нуклеиновые кислоты);• инкреторную (образуют и выделяют в секрет глюкагон, инсули¬
ноподобный белок, паротин, фактор роста нервов, фактор роста
мезодермы; фактор роста сосудистого эндотелия, эритропоэтин,
тимотропный фактор);• регуляторную,В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, формируя пище¬
вой комок, что способствует его легкому прохождению по пищеводу в
желудок.Слюна содержит много различных ферментов, таких как ами¬
лаза, гиалуронидаза, липаза, эстераза, ДНКаза, РНКаза и другие
ферменты, расщепляющие углеводы, белки, жиры и нуклеиновые
кислоты.Слюна обеспечивает защитно-трофическую функцию: смыв остат¬
ков пищи, формирование барьера из муцина и антител типа А, под¬
держание pH ротовой полости, протективное действие на эмаль зубов,
местный неспецифический гуморальный и клеточный иммунитет,
разрушение вирусов за счет ферментативных систем.Инкреторная и регуляторная функции СЖ заключаются в синтезе
гормоноподобных веществ, среди которых имеют значение; фактор
роста нервов, паротин, инсулиноподобный белок, эпидермальный
фактор роста и др.
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ2S1.2. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬШИХ И МАЛЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗОколоушная слюнная железа( ;1мая крупная слюнная железа. Относится к серозным. Распо-
ЯйПн’ I ся на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего
край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также в позадиче-
Лин гиой ямке (рис. 1.1).parotis accKsariaI ih',rot!dt;tsBuidnator•ghtndalaStenu>cltids»nasi(iidei4Miwtleraritria amxi/tarts ахЫггшРис. 1.1. Околоушная слюнная железаМасса железы составляет 25—30 г. Размеры колеблются в значи¬
тельных пределах: длина составляет от 48 до 86 мм, ширина — от 42 до
74 мм, толщина — от 22 до 45 мм.По форме околоушная слюнная железа (ОУСЖ) может быть полу¬
лунной, треугольной, овальной и трапециевидной.Околоушная железа состоит из первичных долек, которые обра-
«уют доли железы. Последние отделены друг от друга соединитель¬
нотканной стромой, в которой располагаются клеточные элементы,
сосуды, нервы и протоки.
26 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫДольки железы представлены слепыми мешками, являющи
мися концевыми отделами, содержащими секреторные клетки
Протоплазма этих клеток содержит большое количество секреторны
гранул.Из концевых отделов слюна последовательно вытекает через вста
вочные отделы, слюнные трубки и далее через выводные проток
различного размера. Вставочные отделы выстланы кубическим ил
плоским эпителием, слюнные трубки — призматическим, выводны
протоки — двухрядным высокопризматическим эпителием, которы
переходит в многослой ный кубический по мере утолш,сния выводног
протока.Эпителий вставочных отделов и слюнных трубок обладает секре¬
торной активностью.Околоушная слюнная железа имеет три поверхности: наружную,
переднюю и заднюю, а также два полюса; верхний и нижний.ОУСЖ прилежит: спереди — к задней и наружной поверхности же-,
вательной мышцы, ветви нижнейчелюсти, к медиальной крыловидной
мышце, клиновидно-нижнечелюстной связке {lig. sphenomandibulare), к
заднему полюсу поднижнечелюстной слюнной железы (в нижнем
отделе); сзади — к грудино-ключично-сосцевидной мышце, заднему
брюшку двубрюшной мышцы и сосцевидному отростку; медиально —
к шиловидному отростку и отходящим от него мышцам (шилоподъ-
язычной, шилоязычной, шилоглоточной), к внутренней яремной вене
и лежащей кнутри от нее внутренней сонной артерии с расположен¬
ными около них нервами (блуждающим, добавочным, подъязычным)
и к клетчатке переднего отдела окологлоточного пространства.Латерально ОУСЖ покрыта подкожножировой клетчаткой. Сверху:
она прилежит к наружному слуховому проходу; снизу — к утолщенно¬
му листку собственной фасции шеи (Золотко Ю.Л., 1964).Околоушная железа покрыта околоушной фастщсй, которая явля¬
ется ее капсулой. Капсула плотно сращена с тканью железы, отдает
в нее отроги и образует для нее ложе. Она наиболее толстая с наруж¬
ной поверхности железы, ближе к грудино-ключично-сосцевидной
мышце. Со стороны глотки капсула более тонкая, на некотором про¬
тяжении полностью отсутствует. Здесь ОУСЖ контактирует с клет¬
чаткой окологлоточного пространства.По данным некоторых авторов, капсула может отсутствовать в
области наружного слухового прохода.Подкожно-жировая клетчатка покрывает наружный листок фас¬
ции и спаяна с подвижной и тонкой кожей.
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ и ФИЗИОЛОГИЯ слюнных ЖЕЛЕЗ * 27Околоушная слюнная железа отделена глубоким листком око¬
лоушной фасции от боковой стенки глотки, заднего брюшка двуб-
рнмимой мышцы, мышц и связок, прикрепляющихся к шиловидному01 |и>с гку, и от задней поверхности медиальной крыловидной мышцы.V 1;1Инего края нижней челюсти внутренний листок этой фасции сли-
ЙИ4' 1ся с наружным листком, образуя у угла нижней челюсти прочную
11Г|)С1 ородку, которая отделяет нижний полюс ОУСЖ от поднижнече-
ліосі’иой слюнной железы. Над верхним полюсом ОУСЖ оба листка
ико1|{)ушной фасции прикрепляются к нижнему краю скуловой дуги и
»(|>н ІЦСВОЙ части наружного слухового прохода. Верхний полюс железы
ІИЧ'колько вытянут и располагается в углу между височно-нижнече-
iiu»c i ньтм суставом и слуховым проходом.Задняя поверхность железы отделена внутренним листком фасцииІ)! сосцевидного отростка и верхнего отдела грудино-ключично-
1'осцевидной мышцы, хрящевой и костной части наружного слухового
прохода, боковой стенки глотки, шиловидного отростка.Передний край железы часто распространяется вперед и достигает
гісрсднего края жевательной мышцы, что маскирует начало околоуш¬
ного протока.Иногда (в 10—20% наблюдений) у переднего края ОУСЖ располага-
(• гея добавочная долька размером 10—20 мм, имеющая свой выводной
проток, впадающий в околоушной.От капсулы внутрь железы проникают отростки (соединитель¬
но гканные перегородки). Выражены они не везде одинаково. В про¬
цессе препарирования околоушная железа достаточно легко выде¬
ляется в области нижнего полюса, наружного слухового прохода,
жевательной и двубрюшной мышц. Выделение наружной поверхнос-
ги, переднего края и верхнего полюса ОУСЖ затруднено, так как ее
<|)асция срастается с капсулой височно-нижнечелюстного сустава.Околоушной проток чаще бывает магистральным, принимая 7—18
боковых каналов. Иногда его образуют два почти равных по диаметру
протока. Из железы околоушной проток выходит на границе ее вер¬
хней и средней трети. Затем он проходит по наружной поверхности
жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и на 15—20 мм ниже
се. На этом участке проток сопровождает поперечная артерия лица
(а. transversa faciei). Последняя анастомозируст с лицевой артерией.
У переднего края жевательной мышцы околоушной проток пово¬
рачивает на 90" кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную
мышцу. Далее, на протяжении 5—7 мм, проток проходит вдоль сли¬
зистой оболочки щеки и открывается околоушным сосочком в пред¬
28 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫдверии рта на уровне 1—2 больших коренных зубов (рис. 1.2). Диаметр
протока в среднем равен 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм^
В области передней или средней трети внежелезистой части околоуш¬
ного протока в него впадает проток добавочной железы, что является
основанием считать ее добавочной долькой, а не самостоятельной
железой.Рис. 1.2. Сосочек околоушного протокаПроекция околоушного протока на кожу шеки определяется на
линии, соединяюшей козелок ушной раковины и угол рта. С возрас¬
том размеры железы, протоков и их расположение меняются.С точки зрения хирургической анатомии большое значение имеет
содержимое ложа ОУСЖ. Наружная сонная артерия (а. carotis externa)
вступает в ложе железы через нижнемедиальную поверхность около¬
ушной фасции. Влагалише артерии прочно связано с фасцией. Через
паренхиму медиальной части железы артерия направляется вверх и
латерально к заднему краю ветви нижней челюсти. Кпереди она отда¬
ет верхнечелюстную артерию {а. maxillaris), которая проходит по внут¬
ренней поверхности ветви нижней челюсти. Кзади наружная сонная
ГЛАВА 1 ■ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ * 29щмгрия отдает заднюю ушную артерию (а. auricularis posterior), кверху
Ііи>і продолжение собственного ствола — поверхностную височную
[11*1 {|)ию {а. temporalis supeifacialis). Эта артерия вступает в височную
ЦОліїсть вместе с ушно-височным нервом (л. auriculotemporalis) у вер-
Іііі’іо полюса железы. Кроме того, она отдает поперечную лицевую
Щисрию {а. transversa faciei) на 1,0—1,5 см книзу от скуловой дуги.
ІІііісральнее наружной сонной артерии располагается позадичелюс-
ТМам вена (v. retromandibularis), которая образуется из слияния вен от
Онолоушной железы, жевательной мышцы, поверхностной и средней
ЙІКочных (vv. temporalis superfacialis, temporalis media), поперечной лице-
lioll (v. transversa faciei) и верхнечелюстной (v. maxillaris) вен.Ушно-височный нерв является ветвью нижнечелюстного нерва
(« mandibularis). Он охватывает среднюю оболочечную артерию и
|||и)никает в ложе железы из-под мыщелкового отростка нижней
'и нюсти выше челюстной артерии. Там он располагается медиальнее
понерхностной височной артерии. Этот нерв осуществляет парасим-
іііігическую иннервацию железы; его травма может вызывать симп-
и)м Фрея.Наиболее крупным нервом, проходящим через околоушную слюн¬
ную железу, является лицевой нерв {п. facialis). Он выходит из черепа
через шилососцевидное отверстие и до заднего края околоушной
железы представлен общим стволом длиной около 15 мм (от 9 домм) и толщиной 0,7—1,4 мм. Нерв входит в околоушную железу в
средней трети ее со стороны заднего края, приблизительно на уровне
основания шиловидного отростка, т.е. на глубине около 2 см от ее
наружной поверхности. Основной ствол лицевого нерва чаще всего
имеет направление сверху вниз, сзади наперед, из глубины наружу.
Для определения его направления можно использовать линию, соеди¬
няющую вершину сосцевидного отростка с углом нижней челюсти.
На 0,2—1,1 см выше этой линии будет располагаться проекция ствола
лицевого нерва. В паренхиме железы лицевой нерв проходит общим
стволом длиной 0,6—1,5 см, располагаясь кнаружи от наружной сон¬
ной артерии и позадичелюстной вены. Затем, на глубине 0,5-1,0 см, он
делится на две ветви. Одна из них, продолжая ход общего ствола, идет
горизонтально, другая направляется книзу. Крайне редко лицевой
нерв отдает ветви до вступления его в ткань железы. Горизонтально
расположенная ветвь ближе к переднему краю железы делится на вер¬
хнюю и среднюю ветви. Ветвь, отошедшая книзу, идет единым ство¬
ликом на протяжении около 2 см, после чего также начинает делиться.
В околоушной железе ветви лицевого нерва образуют околоушное
зо • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫсплетение. Ветви сплетения, расходясь веерообразно вперед и наружу
проходят сзади, а затем — латерально от наружной сонной артерии
а также изнутри и снаружи от позадичелюстной вены. Достигну
наружной поверхности железы, к мимическим мышцам лица отхо
дят пять ветвей лицевого нерва: височная, скуловая, щечная, ниж
нсчелгостная краевая и шейная. Топография их очень изменчива
В литературе описано от четырех до шести и более вариантов делени
лицевого нерва. Для определения проекции некоторых ветвей лице
вого нерва на кожу лица можно использовать стандартные ориенти
ры, остающиеся постоянными независимо от вариантов его деления.'
Так, в проекции околоушного протока (линия, соединяющая козело
ушной раковины и угол рта) располагаются ветви нерва, идущие
углу рта. Линия, проведенная от нижненаружного угла глазницы к
мочке ушной раковины, соответствует расположению ветвей нерва,
идущих к мышцам век.Обычно различают следующие ветви лицевого нерва. І1. Височные ветви (гг. temporalis) в количестве 2—4 идут вверх и разде-і
ляются на 3 группы:1) передние — иннервируют верхнюю часть круговой мышцы
глаза;2) средние — иннервируют лобную мышцу и мышцу, сморщиваю¬
щую бровь (т, corrigator supercilii)',3) задние — иннервируют надчерепную мышцу (переднюю часть),,
рудиментарные мышцы ушной раковины.2. Скуловые ветви {гг. zygomatici) в количестве 3—5 распространяются
вверх и вперед к нижней и наружной частям круговой мышцы глаза и
скуловой мышце.3. Щечные ветви {гг. buccales) в количестве 3—5 идут горизонтально
кпереди по наружной поверхности жевательной мышцы и иннервиру¬
ют мышцы в окружности рта и носа.4. Краевая ветвь нижней челюсти {г. marginalis mandibulae) идет вдоль
нижнего края нижней челюсти и чаще всего располагается непо¬
средственно на нем, реже — выше или ниже нижнего края в пределах2 см. Эта ветвь иннервирует мышцы смеха, подбородочную и мышцу,
опускающую нижнюю губу.5. Шейная ветвь (г. соШ) идет по направлению к шее, иннервирует
подкожную мышцу шеи.Некоторые авторы считают, что ветви лицевого нерва образуют
вертикальную плоскость расщепления околоушной железы, опре¬
деляя се двудольное строение: снаружи от них расположена повер-
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ31кнутри — глубокая доля железы. Нахождение указанной
1н КОС І и расщепления может облегчить проведение поверхностной
Оікіі>мии и тотальной паротидэктомии с сохранением лицевого
|И111.% Ипк |)уг околоушной железы и в ее толще располагается много (от 4
^ I К) лимфатических узлов, которые могут являться первичным или
J <»|)им и ы м коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости
|Ии Данная анатомическая особенность иногда приводит к развитию
I рою или хронического лимфаденита.Лоднижнечелюстная слюнная железа•. И пл яется смешанной (серозно-слизистой). Расположена в подниж-
: И«^Ч1’^1к>стном треугольнике между телом нижней челюсти, передним
/ И «плним брюшками двубрюшной мышцы (рис. 1.3). В ней выделяют
t(Hi поверхности: латеральную, медиальную и нижнюю.ari. maxiilaris externa Massei&-Digastridаліег^MylohyoideasSiytokyoldms (venttr postemn)
glandula sabmaxillarisРис. 1.3. Под нижнечелюстная слюнная железа
32 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫПереднезадний размер железы составляет от 2 до 4 см, боковой
от 0,8 до 2,3 см и верхненижний — от 1,3 до 3,7 см (Довинер Д.Г.).Масса ПЧСЖ составляет в среднем 9,7 г у мужчин и 6,6 г — у же
щин. У лиц старше 50 лет ее масса уменьшается.Железа сверху прилежит к внутренней поверхности тела нижнє
челюсти, снизу — к собственной фасции шеи. Ее медиальная повер
хность в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышц
(т, mylohyoideus), задним отделом железа соприкасается с за дни
брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, в ни
нем отделе прилежит к сухожилию этих мышц и в средней части гра
ничит с подъязычно-язычной мышцей (т. hyoglossus), отделяясь от н
глубоким листком собственной фасции шеи. -Иногда железа выходит за границы под нижнечелюстного треу;
гольника. В этом случае она перекрывает часть заднего брюшка двуб
рюшной мышцы и большой рожок подъязычной кости.Ложе, в котором расположена железа, сзади отделено от позадиче
люстной ямки ifossa retromandibularis) идущим вглубь отростком собс
твенной фасции шеи. Таким образом, под нижнечелюстная желез
отделена от околоушной указанной выше фасцией.Кпереди ложе поднижнечелюстной железы не замкнуто и сооб
щается с подъязычной областью {regio sublingualis) через шель, обра
зованную задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъ
язычно-язычной мышцы. Через эту щель, огибая задний кра
челюстно-подъязычой мышцы, в подъязычную область проникає
поднижнечелюстной проток {ductus submandibular is), иногда вместе
отростком самой железы. В этом случае отросток поднижнечелюст¬
ной железы соприкасается с задним концом подъязычной слюнной
железы и отделяется от нее тонкой фасциальной пластинкой. При
некоторых заболеваниях возможно их спаивание.Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край
челюстно-подъязычной мышцы, располагается на латеральной
поверхности подъязычно-язычной мышцы, проходит между ней и
медиальной поверхностью челюстно-подъязычной мышцы. Затем
идет между медиальной поверхностью подъязычной слюнной желе¬
зы и подбородочно-язычной мышцей {т. genioglossus) до места своего
выходного отверстия в области подъязычного сосочка {caruncula
sublingualis). Сверху он прикрыт слизистой оболочкой подъязычной
области.С.Н. Касаткин описал три варианта формы поднижнечелюстного
протока.
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ » 33I Прямой (встречается чаще). Он идет от железы прямо, снизу
ррн. с {ади наперед.} Луюобразный. Образует дугу выпуклостью вверх.I, S образный проток. Он напоминает данную букву.Дипметр поднижнечслюстного протока составляет 3,0—3,5 мм, его
мил и среднем 5-7 см.( «і()ственная капсула железы плотная снаружи и истончена изнут-
. Пиа расположена между наружной и внутренней пластинками
Ог I исмиой фасции шеи. Эта фасция отделяет железу от описанных
INmiiu' м 1>1шц. в фасциальном ложе поднижнечелюстной железы распо-
8-10 лимфатических узлов. Однако в толще самой железы, в
ІИ іііі'іис от околоушной, лимфатических узлов нет.! Кровоснабжение поднижнечелюстной слюнной железы осушест-
ІІ^Іік- іся преимущественно лицевой (задняя половина железы), подбо-
[Иілп'пюй и язычной артериями (нижнепередняя часть). Вены железы
,J|liniuii()T в вены языка, лицевую вену, подбородочную и мышечные
«Ним, г.е. венозный о'[ ГОК осуществляется по одноименным венам.(' точки зрения хирургической анатомии большой интерес пред-
I Іііиїлч ют крупные сосудистые стволы, среди них необходимо выделить
ДИіН'иую артерию {а. facialis), которая отходит от наружной сонной арте¬
рии m.i[ijc большого рожка подъязычной кости. Она вступает в заднюю
Цй111. поднижнечелюстного треугольника из-под заднего брюшка дву-
: вркнииой и шилоподъязычной мышц. Отсюда она идет косо вверх и
? ІПсред, пересекает нижний край нижней челюсти у переднего края
вибстиенно жевательной мышцы, вступая затем в щечную область.
Лицевая артерия закрыта поднижнечелюстной слюнной железой и
|>й с полагается на медиальной поверхности ее заднего полюса. Чаше
ip'1'срия проходит в этой области через паренхиму железы, реже — при-
Лсжи г к ней, что важно учитывать при ее поисках во время экстирпа-
|(мн органа. Лицевая артерия перекрещивается с язычным нервом.I Іодбородочная артерия {а. submentalis) — ветвь лицевой, она в
еоігровождении одноименной вены проходит вперед и параллельно
«сиоианию нижней челюсти по челюстно-подъязычной мышце и
йиастомозирует с язычной артерией.Язычная артерия {а. lingualis) отходит от наружной сонной артерии
Mit уровне большого рожка подъязычной кости, идет на небольшом
протяжении над этим рожком, затем, покрытая подъязычно-язычной
мышцей, вступает у медиальной поверхности этой мышцы в подъ-
и'іьічную область. Таким образом, эта артерия на незначительном
Рірогяжении лежит в под нижнечелюстном треугольнике.
34 * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫПередняя лицевая вена (v. facialis anterior) лежит на наружно
поверхности поднижнечелюстной железы под собственной фасцие
шеи. Она направляется от основания нижней челюсти, где располаг
ется позади лицевой артерии, косо вниз. Далее пересекает по нару
ной поверхности заднее брюшко двубрюшной мышцы и соединяет
с язычной веной несколько выше заднего конца большого рож
подъязычной кости. Затем впадает общим для этих вен стволом в
внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). До этого она нередк
сливается с позади челюстной веной.Язычная вена не сопровождает одноименную артерию. Онапрони
кает из подъязычной области в поднижнечелюстную область вместе
дугой подъязычного нерва {arcus п. hypoglossi) через щель между чел юс
тно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Затем она иде
по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы до вершин
большого рожка подъязычной кости, где и соединяется с передне
лицевой веной.Иннервация железы осуществляется ветвями, идущими от под,
нижнечелюстного нервного узла, симпатическими нервами, подхо
дящими к железе по ходу питающих ее артерий. Важное значение дл
хирурга имеют нервные стволы, располагающиеся в этой области.Язычный нерв (и. lingualis) идет дугообразно. Вогнутая сторон
его обращена вверх. Ствол нерва лежит на наружной поверхност
подъязычно-язычной мышцы выше переднего отростка поднижнече¬
люстной железы, вступающего в подъязычную область, В этом месте
язычный нерв может быть спаянным с железой при некоторых се
заболеваниях, таких как слюннокаменная болезнь или хронический
сиаладенит. В поднижнечелюстной области язычный нерв располага¬
ется на коротком протяжении, проникая затем сразу в подъязычную
область между наружной поверхностью подъязычно-язычной и внут¬
ренней поверхностью челюстно-подъязычной мышц.Подъязычный нерв (/г. hypoglossus) также образует дугу, вогнутая
сторона которой обращена вверх. Располагается он на большом протя¬
жении в пределах поднижнечелюстной области и значительно ниже,
чем язычный нерв. Подъязычный нерв проходит поверхностно по
отношению к наружной сонной артерии, в области которой он отдает
нисходящую ветвь (ramus descendes п. hypoglossi). Далее он поворачиает
вперед и, располагаясь выше язычной вены, входит в поднижнече¬
люстной треугольник между задним брюшком двубрюшной мышцы
и наружной поверхностью подъязычно-язычной мышцы, в подниж¬
нечелюстной области он залегает над большим рожком подъязычной
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ • 35ч И J l;uice поднимается вверх между наружной поверхностью подъ-
М*1и<> я зычной и внутренней поверхностью челюстно-подъязычной
Ниты и вступает в подъязычную область. Дуга подъязычного нерва
Ирімкмах поднижнечедюстного треугольника покрыта поднижне-
лни.той слюнной железой. Подъязычный нерв образует верхнюю
и МП ну пироговского треугольника, передней границей которого
цляггсм задний край челюстно-подъязычной мышцы, задней и ниж-II сухожилие и заднее брюшко двубрюшной мышцы. В пределах
і рсугольника при кровотечении перевязывают язычную арте-
рНН). |)пс1 (слагающуюся между средним сжимателем глотки и внут-
г ^римс'й поверхностью подъязычно-язычной мышцы. Чтобы отыскать5 ||іи рию, в пределах указанных границ следует раздвинуть зажимом
\ |t)iii)Kiia подъязычно-язычной мышцы.Чслюстно-подъязычный нерв («. mylohyoideus) отходит от нижнего
- |лііікч)лярного нерва перед вступлением последнего в нижнечелюст-
; канал. Проходит по внутренней поверхности тела нижней челюс-
" » области челюстно-подъязычной борозды. Затем располагается поV И«РУЖНОЙ поверхности челюстно-подъязычной мышцы. Нерв сопро-
; Іождает подбородочная артерия.Подъязычная слюнная железаl^icположена на дне полости рта в подъязычной области парал¬
лельно телу нижней челюсти (рис. 1.4). Она имеет овоидную илисогчпсЫй subtitiiaaiUSphindsf oris'
tiiutidulae tabiales",ubiing«aiissnblmgBut^ тШтducius submaxUU>/i$n(rvus lingua lismendihulaOeniogfossusOertiohycideusAtylokynfdfirsі*ис. 1.4. Подъязычная слюнная железа
36СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫТреугольную форму. Передний конец ее расширен, задний суже
Иногда определяется нижний (диафрагмальный) отросток подъязыч
ной слюнной железы, который проникает через челюстно-подъязыч
ную мышцу в под нижнечелюстную область. Железа покрыта тонко
фасциальной капсулой. От капсулы в железу отходят в большо
количестве соединительнотканные отроги, которые отделяют желе
зистые дольки. Чаш^е встречается 5—8 долек, но количество их може
достигать 16. Размеры железы составляют: продольный — от 15 д
30 мм, поперечный — от 4 до 10 мм и вертикальный от 8 до 12 м
(Касаткин С.Н.).Проток подъязычной железы {ductus sublingualis major) проходит п
ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдел
подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюс
тным протоком в области устья. Иногда проток подъязычной желез
впадает в средний отдел поднижнечелюстного протока {рис. 1.5).Рис. 1.5. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Опреде¬
ляется іюдьязнчная слюнная железа, проток которой впадает в поднижнече¬
люстной протокДиаметр протока составляет в среднем 12 мм, длина его — 0,9—
2,0 см. Кроме того, имеются короткие протоки {ductus sublingualis
minores) в количестве от 3 до 20 и длиной от 0,5 до 1 см, которые откры-
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ « 37ИІИК Я вдоль подъязычной складки справа и слева. Они располагают-
IIIк-имущественно в заднебоковых отделах железы.11одъязычная железа залегает между нижней челюстью (лагераль-
t»K иодбородочно-язычной мышцей (медиально) и подбородочно-
ІИІІІ 1>я ІЬІЧНОЙ мышцей (снизу).'» 11()дъязьтчнай железа окружена рыхлой соединительной тканью,
|Іиіор;іи в непосредственной близости от железы уплотняется и обра-
|уп ос капсулу. По верхнему полюсу железа образует подъязычную
Піїдку {plica sublingualis), на верхушке которой и открываются малые
1ч»ки. Медиально между телом подъязычной железы и подбородоч-
И<> ичь(чной мышцей под слизистой оболочкой подъязычной области
юлагается выводной проток поднижнечелюстной слюнной желе-
ЙЫ. і;ідняя часть подъязычной железы вступает в контакт с передним
Отрос гком поднижнечелюстной, который огибает задний край челюс-
г tuo подъязычной мышцы.Глким образом, эти две слюнные железы образуют одну сплошную
■ Нет- шстую массу, которая залегает частично в поднижнечелюстной
^ ООII і їсти и в подъязычной.Рядом с телом подъязычной слюнной железы, несколько глубже
Поднижнечелюстного протока, лежат подъязычные аргерия и вена
f (ІНЧ ни язычной артерии и вены). Эти сосуды располагаются на наруж-
^ Hoil поверхности подбородочно-язычной мышцы. Подъязычная арте-
: ри>| чаще располагается выше нижнего края железы, реже — вдоль
fUMо и под железой. От этой артерии к железе со стороны ее медиаль-
' ИОІІ поверхности отходят тонкие ветви в количестве 4—11. в толще
і железы они анастомозируют между собой, а также с ветвями от под-
( ftuptVI.04 ной артерии.Выше подъязычной артерии также на латеральной поверхности
||4)лГ)ородочно-язычной мышцы расположена глубокая артерия языка
((/. profunda linguae) ~ самая крупная ветвь язычной артерии. Мелкие
нсиозные сосуды тела железы соответствуют направлению ее вывод¬
ных протоков, вливаются в продольный ствол, передний отдел кото¬
рого впадает в подъязычную вену. Вены подъязычной железы связаныV пенами языка.Язычный нерв {п. lingualis) является ветвью нижнечелюстного
нерва. После выхода из-под переднего края медиальной крыловидной
мышцы он ложится на верхнюю медиальную поверхность челюстно-
подъязычной мышцы и, отклоняясь от челюсти, направляется к языку.
На уровне 2-3 больших коренных зубов язычный нерв перекреш,ива-
стся с іюднижнечелюстньїм протоком, огибая его снизу, и затем входит
38 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫВ мышечную массу языка. До перекреста с этим протоком язычны
нерв лежит поверхностно и прикрыт только слизистой оболочко
подъязычной области и тонким слоем рыхлой соединительной ткани.
Здесь он располагается латерально от задней части подъязычной слюш
ной железы, в подъязь(чной области ниже язычного нерва латеральн
от подъязычно-язычной мышцы над челюстно-подъязычной мышцей
располагается дуга подъязычного нерва {arcus п. hypoglossi).Малые слюнные железыРазличают губные, щечные, язычные, небные и резцовые малые
слюнные железы (МСЖ). Они располагаются в соответственных учас¬
тках слизистой оболочки рта и открываются своими протоками, через
которые выделяют секрет.Интерес к этим железам связан с той ролью, которую они играют
в организме. По данным литературы, в общем объеме ротовой жид¬
кости на долю секрета малых слюнных желез приходится 31% (Боров- ;
ский Е.В. и соавт., 1979). Протоки МСЖ могут выполнять функцию
ворот антигена полости рта, из них поступают ферменты в ротовую
жидкость.МСЖ могут быть источником возникновения адснокарциномы
полости рта.Согласно данным литературы (Гаубеншток Л.М. и соавт., 1990),
количество МСЖ на нижней губе в 1,5 раза больше, чем на верхней.По величине различают МСЖ I—IV порядков (I порядка — самые
крупные, IV — самые мелкие). На верхней и нижней губах превалиру¬
ют железы TV порядка. МСЖ, располагающиеся в подслизистом слое
губ, повторяют форму их внутренней поверхности (подковообраз¬
ную). Они располагаются не на всей поверхности губ и неравномерно.
Железы на нижней губе располагаются гуще, чем на верхней. На одну
железу нижней губы приходится 0,69 см^ поверхности слизистой обо¬
лочки, верхней губы — 0,79 см^.Между МСЖ правой и левой половины губ (верхней и нижней)
имеется промежуток около 1—2 мм.МСЖ расположены параллельно зубному ряду и деснам. Большее
их количество в области губ проецируется на десны верхней и нижней
челюсти, меньшее — на зубы челюстей. Установлено, что нижние зубы
омываются секретом малых слюнных желез в 2 раза лучше, чем верх¬
ние. МСЖ IV порядка начинают функционировать при выраженном
раздражении, что говорит об их резервной функции.
ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ * 391(»ким образом, топография МСЖ способствует лучшему омыва-
Ни» ( IIюной нижних зубов, что коррелирует с меньшей поражаемос-
Ю их кариесом. Мелкие малые слюнные железы располагаются в
ілліг слизистой оболочки в подслизистом слое между мышечными
; їлокіїлми. в области губ группа альвеолярно-трубчатых желез рас-
Цпиожсиа в подслизистом слое и в толще круговой мышцы рта.Щсмные МСЖ располагаются в толще щечной мышцы. Небные
Цг/ц* ил располагаются на всем протяжении твердого и мягкого нёба.
IliKii.iiiee их количество определяется в рыхлой клетчатке в задних
іилі'мих твердого нёба, а также под слизистой оболочкой и между
1И(.1 піцами мягкого неба. В железах этой локализации чаще, чем в дру¬
ці х, развиваются опухоли.И ретромолярной области имеется скопление малых слюнных
Ш4*лс которые могут быть источником развития смешанных опухо-Ьольшое количество МСЖ находится также в языке. Они распо¬
ложены под слизистой оболочкой и между мышечными волокнами.
Мною их по обе стороны от кончика языка под нижней продольной
М1.лицей, где они образуют переднюю язычную железу в виде про-
Л(»л1оватого тела размером до 1,5 см, В задних отделах языка между
пучками мышечных волокон залегают задние малые железы языка.
Иіютоки их могут открываться в бороздках желобоватых сосочков
ичыка. Железы языка могут быть источником развития аденогенных
с>11 у холей и кист.
Глава 2
Методы обследования
слюнных железДиагностика заболеваний СЖ обычно не представляв'
ет затруднений в связи с тем, что эти органы располага¬
ются неглубоко (близко под кожей) и при увеличении они
становятся сразу заметны.В то же время установление клинических особен¬
ностей различных форм сиаладеноза, острого или хро¬
нического сиаладенита, а также кист и опухолей может
вызывать значительные трудности.В связи с этим с целью дифференциальной диагнос¬
тики, уточнения стадии заболевания, степени наруше¬
ния функции СЖ и возникающих в них морфологи¬
ческих изменений применяют дополнительные методы
обследования.Используют общие, частные и специальные методы
обследования, комплекс которых и показания к их исполь- ^
зованию разработали Л.А. Юдин (1971) и Л.А. Юдин,
И.Ф. Ромачева (1973).Под общими понимают такие методы, которые приме¬
няются при обследовании всех боль11ых. К ним относят¬
ся: опрос, осмотр, пальпация, исследование крови, мочи,
рентгеноскопия, рентгенография и др.Частными называют методы, которые используют при
обследовании больных с определенными заболеваниями
(например, желудка, легких, слюнных желез и др.).Специальные методы обследования, требующие особых
врачебных навыков и специальной аппаратуры, приме-
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ » 41Ннип п тех случаях, когда для уточнения диагноза необходимо полу¬
чи 11. аонолнительные данные, позволяющие подтвердить или отверг¬
ну и. предполагаемое заболевание.Общие методы исследования< )Г)1цие методы обследованияг подробно изложены в учебных руко-
йоіктішх, поэтому рассмотрим только особенности собирания анам-
М1‘ осмотра и пальпации больных с заболеваниями СЖ.При опросе необходимо выяснить наличие таких признаков, как
шияюсть заболевания, моменты жизни, ухудшающие или улучшаю-
IIIис имеющееся состояние пациента. Отметить жалобы на наличиеі учости рта или глаз, боли и припухання со стороны слюнных желез.
Имяснить, с чем эти жалобы связаны: с приемом пищи, волнением
ИІІИ переживанием, переохлаждением, обострением другого имею-
икч ося заболевания или с другими причинами. Необходимо узнать,
(хмсчал ли пациент наличие солоноватого привкуса во рту в период
<йк>стрсния заболевания, было ли припухание слюнных желез двус-• ороиним или односторонним,при подозрении на новообразование следует придерживаться
itf)!imx правил собирания анамнеза у таких больных.При травме нужно выяснить, сколько времени прошло после ПОВ'
рсждепия, длительность вытекания слюны из раны, наличие припу-
чіпіия и коликообразной боли в области железы (признаки задержки
слюны), характер заживления раны в области слюнной железы.Осмотр и пальпация позволяют определить состояние кожных
покровов над слюнными железами, наличие слюнного свища, нали¬
чие припухлости в области желез, ее выраженность (размеры железы в
сантиметрах), консистенцию железы (плотная, мягкая, бугристая), ее
подвижность, болезненность.Пальпацию околоушных желез проводят одновременно с
1>бсих сторон, сравнивая их по размеру и консистенции (рис. 2.1).
Моднижнечелюстные железы сначала пальпируют, как поднижнече-
люстные лимфатические узлы, затем используют прием бимануаль¬
ной пальпации (рис. 2.2).Необходимо установить степень выраженности открывания рта,
состояние слизистых оболочек губ, преддверия и полости рта, щек,
устьев выводных протоков (цвет, увлажненность), характер и коли¬
чество выделяющегося слюнного секрета (прозрачный, мутный, с
Х.ІЮПЬЯМИ или гноем, выделение слюны по каплям или струйно).
42 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.1. Пальпация околоушных слюнных железРис. 1.1. Бимануальная пальпация поднижнечелюстной слюнной железы
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ • 43Частные методы исследованияк частным методам исследования слюнных желез относят зонди-
роиание выводных протоков и рентгенографию области СЖ, иссле-
/юиание их секреторной функции, качественный анализ слюны
(исследование физико-химических ее свойств), цитологическое
исследование мазков секрета, сиалографию обычную, дигитальную и
субтракционную, а также пантомосиалографию.Зондирование околоушного (рис. 2.3) или поднижнечелюстного
(рис. 2.4) протоков осуществляют с помощью специальных слюнных
или слезных зондов, которые различаются по диаметру вводимой в
и роток части зонда. Зондирование позволяет установить направле¬
ние хода протока, наличие его сужения или заращения, присутствие
и нем конкремента и место его расположения. Кроме того, данная
манипуляция позволяет расширить устье протока для последующего
введения в него канюли или катетера с целью промывания протока от
слизи или гноя или введения в проток лекарственных веществ.Рис. 2.3. Зондирование околоушного протока
44 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.4. Зондирование поднижнечелюстного протокаРентгенографию области слюнных желез производят при подозрении
на наличие слюнного камня или инородного тела в протоках. Для
исследования околоушной железы снимки делают в боковой (рис. 2.5,
2.6) и передней прямой (рис. 2.7, 2.8) проекциях черепа. Для выявле¬
ния камня, локализующегося во внежелезистом отделе околоушного
протока, делают снимки мягких тканей щеки в области устья внутри-
ротовым способом. Следует отметить, что слюнные камни могут быть
рентгенонеконтрастными, а потому они не выявляются при проведе¬
нии обзорной рентгенографии.Для исследования поднижнечелюстной железы внеротовые сним¬
ки делают в боковой проекции черепа — нижней челюсти (рис. 2.9,
2.10). Для обнаружения камня в поднижнечелюстном протоке произ¬
водят внутриротовой рентгеновский снимок в проекции дна полости
рта (рис. 2.11, 2.12). При подозрении на наличие камня в дистальном
отделе поднижнечелюстного протока или в железе используют мето¬
ды, предложенные В.Г. Гинзбургом (1934), B.C. Коваленко (1964),
М.Р. Абдусаламовым (2000) (рис. 2.13, 2.14).
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ * 45Рис. 2.5. Укладка для исследования околоушной железы в боковой проекцииРис. 2.6. Сиалограмма правой околоушной железы в боковой проекции
46 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.7. Укладка для исследования Рис. 2.8. Рентгенограмма левой около-
околоушной железы в прямой про- ушной железы в прямой проекции. На
екции рентгенограмме определяется слюн¬ной камень в области околоушной
железыРис. 2.9. Укладка для исследования поднижнечелюстной железы в боковой
проекции
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ • 47Рис. 2.10. Рентгенограмма левой поднижнечелюстной железы в боковой про¬
екции. На рентгенограмме определяется конкремент в области поднижнече¬
люстной железыРис. 2.11. Укладка для исследования тканей дна полости рта
48 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.12. Рентенограмма в проекции дна полости рта. В переднем отделе
подъязычной области определяется каменьРис. 2,13. Укладка для исследования тканей дна полости рта по методу
М.Р. Абдусаламова (2000)
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ слюнных ЖЕЛЕЗ • 49Рис. 2.14. Рентгенограмма в проекции дна полости по методу М.Р. Абдусала-
мова (2000). Выявляется маленький камень в дистальном отделе челюстно¬
язычного желобкаСиалометрия. Для исследования секреторной активности слюн¬
ных желез проводят сиалометрию больших и малых слюнных желез.
Обычно секрецию определяют путем сбора паротидной слюны или
сбора секрета из поднижнечелюстных желез. Эта методика позволяет
оценить функции каждой железы.В некоторых случаях изучение функциональной активности слюн¬
ных желез проводят на основе сбора смешанной слюны полости рта.
При этом судят о совокупной секреции всех желез, без учета вклада в
общий объем саливации каждой железы.Для исследования функции околоушных слюнных желез исполь¬
зуют капсулы Лешли—Ющенко—Красногорского (рис. 2.15). Эти кап¬
сулы «присасывают» к слизистой оболочке щеки таким образом,
чтобы в центр ее был обращен сосочек околоушного протока. Далее
собирают околоушной секрет в течение 20 мин. Метод предпочтите¬
лен тем, что измерение можно проводить в случае наличия в секрете
фибринозных включений или при наличии вязкой слюны. Однако с
помощью капсул трудно собирать слюну одновременно из двух около¬
ушных желез, а также в случае близкого расположения камня к устью
50СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.15. Набор инструментов для обследования и лечения заболеваний
слюнных желез (1 - слюнные зонды разного диаметра, 2 — игльт-канюли,
3 — капсулы Лсшли-Ющенко-Красногорского)протока. Метод невозможно использовать для сиалометрии под ниж¬
нечелюстных желез из-за наличия уздечки языка.Более удобно проводить сиалометрию больших слюнных желез с
использованием метода Т.Б. Андреевой (1965), которая предложила
для этих целей специальные металлические канюли (см. рис. 2.15).
Металлические канюли представляют собой инъекционные иглы с
затупленным и отшлифованным концом, они имеют длину 85—97 мм
и диаметр 0,8—1,0 мм. Для функционального исследования околоуш¬
ной железы можно использовать канюли с напайкой в виде оливы,
расположенной на расстоянии 3 мм от тупого конца; диаметр оливы
составляет 1,6-2,0 мм. Это позволяет добиться прочного удержания
канюли в околоушном протоке. Для исследования функции под-
нижнечелюстных желез используют канюли без оливы. В настоящее
время вместо канюль можно использовать пластиковые катетеры
(стандартный анестезиологический катетер диаметром 0,6—1,0 мм,
конец которого вытянут над пламенем). В.В. Афанасьев предложил
специальный набор слюнных зондов разного диаметра из титана и
металлических канюль (рис. 2.16).
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ • 51Рис. 2.16, Набор инструментов профессора В,В. Афанасьева для обследова¬
ния и лечения заболеваний слюнных железСиалометрию проводят утром и натощак с 9:00 до 10:00. Больной
принимает внутрь 8 капель \% раствора пилокарпина гидрохлорида,
разведенного в ‘Д—’Д стакана с водой, после чего канюлю (или плас¬
тиковый катетер) вводят в выводной проток слюнной железы на глу¬
бину 3—5 мм. Конец канюли опускают в градуированную пробирку
(рис. 2.17). Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в
стснку протока, что может привести к ложноотри дательным резуль¬
татам. На протяжении 20 мин с момента появления первой капли
секрета его собирают в пробирку и определяют количество.Сиалометрия позволяет установить степень нарушения функции
слюнных желез при том условии, что секрет жидкий и в нем отсутс¬
твуют слизистые и фибринозные включения, т.е. не нарушены физи¬
ческие свойства секрета. У практически здоровых людей количество
52 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.17. Сиаломстрия больших слюнных желез. В обе околоушные и под-
нижнечслюстные железы введены пластиковые катетерыслюны, выделяющейся за 20 мин из ОУСЖ, составляет 0,9—5,1 мл,
чаще 1,1—2,5 мл, из ПЧСЖ — 0,9—6,8 мл, чаще 1-3 мл. В практической
работе руководствуются параметрами количественной оценки секре¬
ции слюны в пределах 1-3 мл для ОУСЖ и 1—4 мл для ПЧСЖ.Сиалометрию на основе показателей смешанной слюны проводят
в случае необходимости оценки общей саливации при проведении
лечения в динамике процесса. При этом функциональное состоя¬
ние каждой большой слюнной железы не имеет преимущественных
отклонений по сравнению с парной железой. Обычно это наблюдается
при синдромальных поражениях (синдромы Шегрена, Микулича и
др.). Смешанную слюну собирают путем ее сплевывания в пробирку
за определенный период времени натощак без проведения стиму¬
ляции слюноотделения (например, за 5, 10 или 15 мин). Количество
слюны после лечения сравнивают с тем же количеством до терапии
заболевания слюн ных желез.Можно оценить саливаторную способность слюнных желез по
времени, необходимому для рассасывания стандартного кусочка
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ слюнных ЖЕЛЕЗ • 53р;и1)инированного сахара весом 5 г. В норме это время составляет
М)-60 с.Секрецию меж исследуют, подсчитывая их количество на сли-
шстой оболочке нижней губы (рис. 2.18), которую для лучшей
видимости окрашивают метиленовым синим (или бриллиантовой
юленью) в пределах рамки 2x2 см (Ромачева И.Ф., 1973). Секрецию
предварительно стимулируют 1% раствором пилокарпина гидрохло¬
рида, который дают per os за 5 мин до исследования. В норме фун¬
кционируют 18-21 малых слюнных желез. Известна модификация
данного метода, когда для отграничения участка слизистой оболоч¬
ки нижней губы используют специальное устройство в виде зажима,
которое фиксирует квадратную рамку на нижней губе (Омаров А.М.,
Афанасьев В.В., 2008),Рис. 2,18. Сиалометрия малых слюнных желез с помощью рамкиВ,И. Яковлева (1980) для исследования функции малых слюнных
желез использовала метод «взвешивания» секрета. С этой целью на
изолированный с помощью ватных валиков участок слизистой обо¬
лочки губ накладывается алюминиевая рамка с окном площадью 3—
4 см\ на которое помещается предварительно высушенная до посто¬
янной массы фильтровальная бумага. Через 1—2 мин бумага снима¬
ется и по разнице массы бумаги до и после исследования вычисляет¬
54 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫся количество секрета, выделенного малыми слюнными железами.
Затем исследуемый участок смазывается 2% раствором метиленово¬
го синего и подсчитывается количество функционирующих малых
слюнных желез. Путем деления массы выделенного секрета на число
желез определяют количество секрета, выделенного одной железой.
Одновременно вычисляется скорость секреции желез.Л.М. Гаубеншток и соавт. (1988) измеряли количество малых
слюнных желез слизистой оболочки полости рта с помощью шабло¬
на. На высушенную слизистую оболочку губы накладывают бумагу
для электрофореза и хроматографии в виде шаблона диаметром
4 мм с последующим ее окрашиванием гистохимическим красителем
и подсчетом количества желез по отпечатку на бумаге. При этом коли¬
чество секрета, выделяемого малыми слюнными железами, определя¬
ют по массе бумажного шаблона до и после пропитывания его секре¬
том, а скорость выделения слюны — путем подсчета количества желез
и уровня их секреции с ограниченного участка губы (площадью 1 см^)
шестью отпечатками в убывающем интервале времени (20, 5, 4, 3, 2 и1 с) с момента высушивания.И.М. Рабинович и соавт. (1991) оценивали секреторную активность
малых слюнных желез с помощью прямоугольного аппликатора раз¬
мером 24x15 мм, который бумажной стороной накладывали на высу¬
шенную слизистую оболочку нижней губы на 5 мин. Далее аппли¬
катор взвешивали и по разнице его массы до и после исследования
вычисляли количество выделенного секрета меж.Л.Н. Горбатова и соавт. (1997) для сиалометрии МСЖ использова¬
ли метод оттенки электрического сопротивления цепи по времени его
снижения до стабильной величины. Наибольшее диагностическое
значение для оценки активности секреции МСЖ имеет анализ паде¬
ния сопротивления в течение 40 с. В клинике данный метод приме¬
няется редко.По результатам сиалометрии в ряде случаев можно решить вопрос
о целесообразности проведения того или иного метода хирургическо¬
го вмешательства (удаление слюнной железы в случае поздней стадии
хронического сиаладенита или слюннокаменной болезни и др.).Качественный анализ секрета (цвет и прозрачность, а также наличие
видимых включений) проводят визуально.Для определения pH слюны используют рН-метр. Количество элек¬
тролитов (N, к, Са) слюны определяют методом фотометрии пламени
на спектрофотометре. Белок определяют методом Бранденберга—
Робертса—Стольникова или методом Лоури, активность а-амилазы —
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ * 55колориметрическим методом по Ван-Луну, активность лизоцима —
методом Флеминга.В норме pH слюны ОУСЖ колеблется от 5,6 до 7,6, содержание
Г)ел ка — от 3,3 до 26,4 г/л (метод Бранденберга—Робертса—Стольни-
кова), содержание Na — от 2,47 до 26,19 ммоль/л, К — от 20,22 до
23,55 ммоль/л. В слюне ПЧСЖ pH составляет 6,9—7,8, вязкость —1,4-1,9 ед., содержание белка — 0,66—33,3 г/л, Na — 2,17-2,52 ммоль/л,
К — 12,0-15,1 ммоль/л (Т.Б. Андреева, 1965).Вязкость слюны определяют на капиллярном вискозиметре (в норме
вязкость — 0,75—1,2 ед.).Мы используем наш авторский способ определения вязкости
слюны, который отличается простотой. Секрет собирают в пробир¬
ку, далее каплю секрета помещают между браншами зубоврачебного
пинцета и разводят их, измеряя расстояние, при котором натянутая
нить секрета разрывается. В норме нить секрета разрывается на рас¬
стоянии до 0,5 см. Разрыв нити в пределах 0,5-1,0 см свидетельствует в
пользу вязкости 1-й степени, разрыв в пределах более 1,0 см — в пользу
вязкости секрета 2-й степени.Цитологическое исследование мазков слюны используется для оценки
степеїіи выраженности патоморфологических изменений в слюнных
железах и проведения дифференциальной диагностики между воспа¬
лительным процессом и опухолью (Рыбалов О.В., 1970; Кац А.Г., 1982,
и др.). Авторы отмечают, что цитограммы секрета околоушных желез
меняются в зависимости от стадии процесса, эффективности лече¬
ния, но не зависят от длительности заболевания, Дріагностическая
ценность цитологического исследования при дифференциальной
диагностике опухолей слюнных желез составляет от 40 до 80%, и, по
данным некоторых авторов (Бембеев В.Б., 1989), оно малопригодно
для верификации диагноза. Для цитологического исследования маз¬
ков слюны берут каплю вытекающего из канюли секрета, помещают
ее на предметное стекло, делают мазок, фиксируют его, окрашивают
по Романовскому—Гимзе. При наличии в секрете комочков и слизис-
то-гнойных включений изготавливают мазки путем размазывания
включений между двумя предметными стеклами. В секрете околоуш¬
ных и поднижнечелюстных слюнных желез в норме обнаруживаются
единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, высти¬
лающего главные и междольковые выводные протоки. Могут также
обнаруживаться единичные нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты
и сапрофитная микрофлора. У детей и людей старше 50 лет в секрете
околоушных желез содержится большее количество эпителиальных
56 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫклеток, чем у людей молодого и среднего возраста, на клетках плоско¬
го эпителия часто располагаются бактерии.Сиалография (рентгенография слюнных желез с искусственным
контрастированием их протоков) наиболее часто используется для
диагностики различных заболеваний. Сиалография позволяет судить
о состоянии протоков и паренхимы железы, В качестве контрастно¬
го вещества используют масляные (иодолипол, липиодол и др.) или
водорастворимые (76% раствор верографипа, 60% раствор урографи-
на, раствор омнипака, тразографа и др.) препараты. Водорастворимые
препараты целесообразно применять к случаях риска попадания
вещества за пределы СЖ (у больных с синдромом Шегрена, при
стриктурах протоков, злокачественных опухолях) и при противопо¬
казаниях к длительной задержке иодистых препаратов в протоках
(у пациентов, которым предстоит лучевая терапия). Контрастное
вещество медленно вводят через проток в железу до появления у
пациента чувства распирания в ней, что соответствует заполнению
протоков 1-ї И порядков. Для заполнения протоков неизмененной
околоушной железы требуется 1—2 мл масляного или 3—4 мл водорас¬
творимого препарата. Для заполнения протоков поднижнечслюстной
железы — соответственно 1,0—1,5 мл и 2,0-3,0 мл.Сиалографию слюнных желез проводят только в период ремиссии
процесса. В противном случае может последовать усугубление тече¬
ния сиаладенита.Наиболее полное представление о строении околоушной железы
получают на сиалограмме в боковой проекции. На сиалограмме под-
нижнечелюстіїьіх желез в боковой проекции поднижнечслюстной
проток определяется на уровне тела нижней челюсти, железа верхним
полюсом накладывается на угол нижней челюсти, большая часть
определяется ниже ее основания (рис. 2.19).Пантомосиалография — это сиалография с одновременным кон¬
трастированием двух околоушных, двух поднижнечелюстных или
всех четырех слюнных желез с последующей панорамной томогра¬
фией, Эта методика показана в тех же случаях, что и сиалография.
Одновременное обследование парных желез позволяет выявить кли¬
нически скрыто протекающий воспалительный процесс в парной
железе.Описание сиалограммы производят по следующей схеме. В отно¬
шении паренхимы железы устанавливают:• как выявляется изображение (хорошо; нечетко, но равномерно;
нечетко и неравномерно; не выявляется);
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ57Рис. 2.19. Сиалограмма правой моднижнечелюстной железы п боковой про¬
екции• наличие дефекта заполнения протоков;• наличие полостей различного диаметра;• четкость контуров полостей.При исследовании протоков определяют:• сужение или расширение протоков I—V порядков (равномерное,
неравномерное);• расширение околоушного или иоднижнечелюстного протоков
(равномерное, неравномерное);• смеш;ение или прерывистость протоков;• четкость контуров протоков (четкие, нечеткие).Специальные методы обследованияДигитальная сиалография — это сиалография, которую проводят на
специальных аппаратах (обычно с цифровой информацией), позволя¬
ющих получить более контрастное изображение и анализировать его
в динамике наполнения железы и эвакуации контрастного вещества
(рис. 2.20).Дигитальная субтращионная сиалография повышает диагности¬
ческие В03М0ЖІЮСТИ сиалографии за счет субтракции (вычитания
окружающего фона костно-тканевых образований) и возможное-
58СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.20. Дигитальная сиалограм¬
ма девой подниж нечелюстной желе¬
зы в боковой проекции, в переднем
отделе поднижнечслюстного протока
определяется конкрементти визуализации наполнения и
эвакуации контрастного вещес¬
тва в динамике исследования.
Обследование проводят на рент¬
геновских аппаратах с цифровой
приставкой или на ангиографах;
время обследования составляет
30-40 с. Производится анализ
картины протоковой системы,
времени заполнения и эвакуации
водорастворимого контрастного
вещества (рис. 2.21, 2.22).Рис. 2.21. Дигитальная субтракционная сиалограмма околоушной железы
справа в боковой проекции
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ59Рис, 2.22. Дигиталъпая субтракционная сиалограмма полнижнечелгостной
железы справа в боковой проекцииСиаладенолимфография. Метод предложили В.В. Неустроев и соавт.
(1984) и Ю.М. Харитонов (1989) для диагностики заболеваний слюн¬
ных желез на основе изучения их лимфатического аппарата {внутри- и
внеорганной лимфатической системы). С помощью шприца и иглы
в околоушную железу чрескожно вводят 4 мл водорастворимого или2 мл жирорастворимого контрастного вещества. Через 5 и 20 мин, 2 и
24 ч делают серийные сиаладенолимфографии. Авторы указали, что
рентгеносемиотика хронических сиаладенитов связана с неравномер¬
ным обедненным рисунком BHyTpHoprafHiHx лимфатических сосудов
с сохранением контуров органа и регионарного лимфооттока. При
опухолях определяется дефект наполнения.Компьютерная сиалотомография. Изображение получают на ком¬
пьютерных томографах. Сканирование начинают от уровня подъ¬
язычной кости при наклоне Гентри = 5“ для под нижнечелюстных и
20“ для околоушных желез. Выполняют 15 срезов с шагом (толщиной)2—5 мм. Получаемый поперечный срез является топографоанатоми¬
ческим, подобным пироговскому. Метод показан при проведении
диагностики слюннокаменной болезни и различных видов опухолей
слюнных желез (рис. 2.23).
60СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫМагнитно-резонансная томо¬
графия слюнных желез (МРТ).
Метод основан на свойстве
образования изображения при
взаимодействии магнитных
моментов ядер водорода, нахо¬
дящихся в веществе исследу¬
емого объекта, и магнитных
полей. Проведение МРТ пока¬
зано при диагностике различ¬
ных видов опухолей и опу¬
холеподобных образований,
хронических воспалительных
и дистрофических заболева¬
ний слюнных желез.Мулътиспиральная компью¬
терная томосиалография поз¬
воляет получить пространс¬
твенное изображение органа
с помощью 3D-технологий,
что имеет большое значение
для топической диагности¬
ки слюнного камня, выбора
метода оперативного вмешательства и др. (рис. 2.24, а-в).Радионуклидные методы исследования (радиосиалография, ска¬
нирование и сцинтиграфия) основаны на избирательной способнос¬
ти железистой ткани поглощать радиоактивные изотопы J-131 или
Технеций-99т (пертехнетат). Эти методы практически безвредны,
так как больным вводятся индикаторные дозы радиофармпрепарата
с мощностью излучения в 20-30 раз меньше, чем при проведении
обычного рентгенографического исследования (Тайнмонт Дж., 1982).
Методы позволяют объективно оценить функциональное состояние
сецернирующей паренхимы независимо от качества и количества
секрета, провести дифференциальную диагностику между опухолью
и воспалением СЖ.Радиосиалография околоушных желез (радиоизотопная сиалометрия)
разработана Л.А. Юдиным (рис. 2.25). Исследование заключается в
записи кривых интенсивности радиоактивного излучения над около¬
ушными железами и сердцем после внутривсніюго введения пертехне-
тата (Тс-99т) в дозе 7,4-11,1 МБк и позволяет объективно оценить ихРис. 2.23. Компьютерная томограмма
поднижнечелюстаых слюнных желез.
Определяется конкремент в среднем
отделе поднижнечелюстного протока
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ » 611*ис. 2.24, а — мультиспиральная
Ш компьютерная томограмма.
В проекции заднего отдела под¬
ії ижнечелюстного протока опре¬
деляется каменьРис. 2.24, б — мультиспиральная 3D
компьютерная сиалотомограмма.
Визуализируется поднижнечелюстная
железа с расширенным поднижнече-
люстным протоком, который имеет
стриктурыРис. 2.24, в — мультиспиральная 3D
компьютерная сиалотомограмма. В
области околоушной железы опреде¬
ляется округлый дефект наполнения в
области опухолифункцию. Радиосиалограмма
неизмененных околоушных желез
в норме состоит из трех кривых;
в первую минуту наблюдается
резкий подъем радиоактивности
над слюнными железами, затем —
небольшой быстрый спад (первый
сосудистый отрезок кривой). Далее на протяжении 20 мин радиоак¬
тивность постепенно нарастает. Этот участок называется концентра¬
ционным отрезком. Нарастание радиоактивности прекращается или
идет менее интенсивно (плато). Этот уровень радиоактивности соот¬
ветствует максимальному накоплению радиофармпрепарата (МНР).
В норме время МНР равно 22±1 мин для правой и 23±1 мин для левой
ОУСЖ. Через 30 мин стимуляция слюноотделения сахаром приводит
к резкому (в течение 3-5 мин) падению радиоактивности, и этот учас-
62СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 2.25. Радиосиалограмма околоушных желез: 2 — накопление радиофарм¬
препарата; 3 — падение радиоактивности п ответ на стимуляцию слюноотде¬
ления; 4 — повторное ігакоплеттие радиофармпрепаратаТОК называется экскреторным отрезком. В данный период определяют
процент и время максимального падения радиоактивности. В норме
процент МПР равен 35±1 для правой и 33±1 для левой ОУСЖ. Время
МПР составляет 4+1 мин для правой и левой околоушных желез.
Последующий отрезок кривой назван вторым концентрационным
отрезком. Кроме того, можно определить отношение радиоактивнос¬
ти в слюнной железе в условные интервалы времени (3, 10, 15, 30, 45
и 60 мин) и момент МПР к радиоактивности крови на 30-й мин (при
необходимости получения количественных показателей радиоактив¬
ности в железе в указанные временные периоды). При заболеваниях
слюнных желез все показатели изменяются. Метод радиосиалографии
позволяет наиболее точно определить функциональное состояние
околоушных слюнных желез.Сиалосцинтиграфия {сканирование) — метод радиоизотопного иссле¬
дования, позволяющий одновременно получить изображение всех
слюнных желез и объективно оценить их секреторную активность
(рис. 2.26). Выполняется на у-камере (или сканере) через 20 мин после
внутривенного ведения 37-74 МБк Тс-пертехнетата. Выделительная
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ63функция СЖ оценивается по степени накопления и падения радиоак¬
тивности в них после дачи стимулятора слюноотделения. С помощью
сиалосцинтиграфии можно также начертить кривые, аналогичные
получаемым при радиосиалографии, и провести аналогичную интер¬
претацию.Рис. 2.26. Сканограмма слюнных железДля уточнения степени поражения железистой ткани, определения
наличия или выраженности клинически скрыто протекающего вос¬
палительного процесса в СЖ, проведения дифференциальной диа¬
гностики различных форм хронического сиаладенита или опухоли в
последнее время предложены методы эхосиалографии и термовизио-
графии (тепловидения).Сиалосонография (ультразвуковая диагностика заболеваний слюн¬
ных желез). Метод основан на разной степени поглощения и отра¬
жения ультразвука тканями СЖ с различным акустическим сопро¬
тивлением. Сиалосонография дает представление о макроструктуре
слюнной железы. По эхограмме можно судить о величине, форме и
соотношении слоев ткани железы с различной плотностью, выявлять
склеротические изменения, слюнные камни и границы новообразо¬
ваний (рис. 2.27).
64 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫТермосиалография (т е р м о -
визиография, тепловидение)
позволяет наблюдать в дина¬
мике изменение температу¬
ры в области слюнных желез.
Метод основан на разной сте¬
пени инфракрасного излу¬
чения тканями с различной
морфологической структурой,
а также на возможности изме¬
рения температуры изучае¬
мого объекта на расстоянии и
наблюдения ее распределения
по поверхности тела в дина¬
мике. Для термовизиографии
используют тепловизоры, на
кинескопе которых создае мся
тепловая картограмма темпе¬
ратур лица и шеи. Было уста¬
новлено (Афанасьев В.В., 1975),
что в норме имеются три типа
симметричной термокартины
лица: холодный, промежу¬
точный и горячий (рис. 2.28),
которые индивидуальны для
каждого человека и сохраня¬
ются на протяжении жизни.
Воспалительные процессы и злокачественные опухоли слюнных
желез сопровождаются повышением кожной температуры над ними
по сравнению с противоположной, здоровой, стороной, что регист¬
рируется тепловизором, с помощью метода можно также определять
скрыто протекающие воспалительные процессы в слюнных железах.
Метод прост, безвреден и не имеет противопоказаний.Такие методы исследования, как сиалотомография (сочетание
обычной томографии и сиалографии), электрорентгеносиалография
(сиалография с помощью элсктрорентгенографического аппарата и
получение сиалограмм на писчей бумаге), пневмосубмандибулография
(сиалография поднижнечелюстной слюнной железы с одновремен¬
ным заполнением мягких тканей под нижнечелюстной области кис¬
лородом), стереорентгенография (пространственное, объемное рент-Рис. 2,27. Сиалосонограмма
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ « 65Рис. 2.28. Термовизиограмма (термограмма) лицагеновское изображение протоков слюнных желез с помощью двух
рентгеновских снимков, сделанных под разными углами к рентгенов¬
ской трубке), сиалография с прямым увеличением изображения, в настоя¬
щее время применяются редко и в основном при проведении научных
исследований.Диагностическая пункция относится к морфологическим методам
исследования. Не производят иглой диаметром не более 1 мм и шпри¬
цем объемом 20 мл. После введения иглы в исследуемый участок орга¬
на производят отсасывание содержимого несколькими движениями
поршня. Далее содержимое иглы переносят на стекло и делают мазок.
Окраску мазков производят азур 11-эозином, по Романовскому. В
пунктате интактных СЖ встречаются в небольшом количестве клетки
кубического и цилиндрического эпителия. Редко в поле зрения попа¬
даются клетки и узкие плотные нити зрелой соединительной ткани.
66 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫЕсли при проведении диагностической пункции имеются трудно¬
сти интерпретации цитологической картины, проводят пункционную
биопсию.Для морфологического исследования берут столбик ткани с помо¬
щью специальной полой иглы с троакаром (Медвединский М.М.,
1969; Зорин Ю.А., Пятницкий Б.Г., 1969), Пункция осуществляется
при помощи специальной толстой иглы с сердечником для забора
маленького кусочка ткани железы для последующего патоморфоло¬
гического исследования. В норме в биоптате обнаруживают дольки
слюнной железы либо жировую и соединительную ткани. После про¬
ведения пункционной биопсии может возникнуть временный парез
мимической мускулатуры из-за травмы ветвей лицевого нерва.Инцизионную биопсию околоушных желез проводят под общим или
местным обезболиванием с помощью окаймляющего разреза кожи и
подкожной клетчатки (по типу разреза Г.П. Ковтуновича) в занижне-
челюстной ямке. Рассекают капсулу, обнажают интересующий отдел
железы и иссекают кусочек железистой ткани на глубину не более
1 см во избежание травмы ветвей лицевого нерва. Рану послойно
тщательно ушивают для предупреждения образования слюнных сви¬
щей, Инцизионную биопсию поднижнечелюстных желез обычно не
проводят, так как при необходимости осуществляют расширенную
биопсию с удалением органа.Биопсия малой слюнной железы нижней губы используется для
дифференциальной диагностики вариантов хронического сиаладе-
нита больших слюнных желез, так как морфологические изменения
в меж во многом сходны с таковыми в больших слюнных железах
(Симонова М.В., 1977; Саидкаримова У.А., 1991, и др.). В основном
данный метод исследования используется для диагностики синдро¬
ма или болезни Шегрена. Биопсию МСЖ нижней губы проводят под
инфильтрационным обезболиванием. Производят разрез слизистой
оболочки нижней губы длиной 1 см. Находят и удаляют 2—3 малые
слюнные железы. Рану ушивают наглухо узловыми швами. При ана¬
лизе морфологической картины учитывается степень лимфоидной
инфильтрации. Ее интенсивность оценивается по степеням; 1-я сте¬
пень (очаговая инфильтрация) — скопление в фокусе более 50 лим¬
фоцитов; 2-я степень (очагово-диффузная инфильтрация) — рядом
с долькой, частично замещенной лимфоидной тканью, может рас¬
полагаться сохраненная долька; 3-я степень (диффузная инфильтра¬
ция) — практически вся ацинарная ткань замещается лимфоидной
тканью (Симонова М.В., 1977).
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ♦ 67Реография слюнных желез проводится для изучения сосудистого
кровотока и микроциркуляции в тканях при различных формах
чронического сиаладенита (Золотарева Ю.Б., Каи А.Г., 1984, и др.).
И )мснения в характере амплитуды колебаний и скорости крово-
юка позволяют оценить степень морфологических изменений и
прогнозировать течение заболевания (Варшавский А.И. и др., 1992).
Сопутствующие заболевания могут отражаться на результатах иссле¬
дования, а потому должны учитываться при их оценке.Выбор комплекса методов исследования слюнных желез зависит
DT заболевания и результатов, полученных при проведении наиболее
простых и доступных исследований. Если на их основании можно по¬
ставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и назна¬
чить лечение, то ограничиваются данным кругом исследований.Метод оценки кристаллизации смешанной слюны предложила
'I .М. Стурова (2003). Метод основан на изучении формы и размеров
кристаллов слюны с помощью светового микроскопа. Автор указы¬
вает, что в норме образуется не менее 1—2 видов кристаллов и 13—15
вариантов дендритных кристаллов; 6 признаков дендритных кристал¬
лов постоянно присутствуют в нормальных криста л лограммах и могут
определяться количественно, остальные признаки — качественные —
могут быть или отсутствовать. При заболеваниях желудочно-кишеч¬
ного тракта (панкреатит, гастрит, холецистит, гастродуоденит, язвен¬
ная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка) картина крис¬
таллизации слюны изменяется, что может быть использовано для
прогнозирования возможного заболевания, протекающего клиничес¬
ки скрыто.
Глава ЗКлассификация
неопухолевых заболеваний
и повреждений слюнных
желез. Терминология3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗВ настоящее время болезни слюнных желез, согласно
МКБ-10, отнесены к классу 1J (К11) и включают следую¬
щие нозологические формы болезней.КП.О. Атрофия слюнной железы.кил. Гипертрофия слюнной железы.К11.2. Сиаладенит (исключены: эпидемический паро¬
тит (В26) и увеопаротидная лихорадка Хеерфорда (Д86.8).К11,3. Абсцесс слюнной железы.К11.4. Свищ слюнной железы (исключен Врожденный
свищ слюнной железы — Q38.4).К11.5. Сиалолитиаз (камни слюнной железы или про¬
тока).К.11.6. Мукоцеле слюнной железы.К 11.60. Слизистая ретенционная киста.К11.61. Слизистая киста с экссудатом.
IІІЛИЛ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ... « 69К11.69. Мукоцеле слюной железы неуточненное.к 11.7. Нарушения секреции слюнных желез (исключена Сухость
иолости рта БД У — R68.2).К 11.70. Гипосекреция (гипоптиализм).КП.71. Ксеростомия.К11.72. Гиперсекреция (птиализм).КИ.78. Другие уточненные нарушения секреции слюнных желез.КІ1.79. Нарушение секреции слюнных желез неуточненное.К11.8. Другие болезни слюнных желез (исключен Синдром сухости
Iболезнь Шегрсна] — М35.0).К.11.80. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение
слюнной железы.К11.81. Болезнь Микулича.К11.82. Стеноз (сужение) слюнного протока.К П.83. Сиалэктазия.К11.84. Сиалоз.К11.85. Некротизируюш;ая сиалометаплазия.К11.88. Другие уточненные болезни слюнных желез.К11.9. Болезнь слюнной железы неуточненная: сиаладенопатия,Анализ МКБ-Ш слюнных желез показал, что в ней имеется боль¬
шое количество неточностей и ошибок и она плохо адаптирована к
клинической практике.Например, атрофия и гипертрофия слюнных желез (К11.0 и К11.1)
являются не болезнями, а только симптомами, встречающимися при
разных заболеваниях слюнных желез, и поэтому не могут относиться
к болезням как таковым.То же относится и к нарушению секреции больших и малых слюн¬
ных желез: различные варианты гиперсаливации или ксеростомии
(К11.7) являются не болезнями, а только симптомами, которые выяв¬
ляются при разных заболеваниях слюнных желез и поэтому не могут
быть отнесены к их болезням.Эпидемический паротит исключен из раздела «Сиаладенит».
Следует отметить, что у больных свинкой, иначе именуемой эпиде¬
мическим паротитом, ведущим клиническим проявлением являет¬
ся острый сиаладенит, нередко осложняемый развитием гнойного
паротита. В лечении больных свинкой для предупреждения развития
местных и общих осложнений ведущая роль должна принадлежать
стоматологу, а не эпидемиологу или педиатру, как это зачастую бывает
на практике. Это, по глубокому убеждению автора, является ошибкой
отечественной медицины.
70 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫИсключенные из класса 11 МКБ-10 такие заболевания слюнных
желез, как увеопаротидная лихорадка Хсерфорда (Хирфордта), син¬
дром Шегрена, отсутствующий в классификации синдром Кюттнера
и др. синдромы, также требуют обязательного проведения диспансер¬
ного наблюдения и лечения стоматологом или стоматологом-хирур-
гом. Эти болезни имеют ряд этиопатогенетических признаков, не
связанных со слюными железами. Однако в целом их клиническая
картина характеризуется поражением слюнных желез и связанных с
ними органов и тканей челюстно-лицевой области.Некорректно выделение в МКБ-10 такого заболевания, как абсцесс
слюнной железы (КПЗ). В этом случае речь идет об остром или обос¬
трившемся хроническом гнойном паротите, гнойном лимфадените
околоушной железы или обострении слюннокамснной болезни, при
которых возможно образование абсцесса в области слюнной железы.
Последний, однако, является симптомом вышеназванных заболева¬
ний, но не самостоятельной болезнью,CMaj[OJiHTHa3 (КН.5) — камни слюнной железы или протока —
образуется в результате сложных патогенетических механизмов и
является их конечным продуктом. Поэтому данное заболевание целе¬
сообразно определять как слюннокаменную болезнь.Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слюнной
железы (К11.8) нецелесообразно выделять в качестве нозологической
единицы, так как оно преимущественно встречается у пациентов
с синдромом (болезнью) Шегрена или синдромом Микулича и на
начальных этапах не имеет явной опухолевой симптоматики, являясь
симптомом (например, лимфоидной пролиферации) приданной пато¬
логии, Наличие лимфоэпителиального поражения слюнных желез без
соответствующей синдромальной формы может быть результатом
ошибочной диагностики или нехарактерного клинического течения
известных заболеваний.Сиалэктазия (расширение) или стеноз (сужение) выводных прото¬
ков слюнных желез (К11.8) различного порядка в большинстве случа¬
ев являются осложнением развившихся воспалительных процессов
слюнных желез или их повреждения. Как нозологические формы
их можно рассматривать только в плане врожденных заболеваний,
которые выявляются случайно при обследовании и не имеют клини¬
ческих признаков. В остальных случаях они являются не болезнями, а
симптомами, на фоне которых развиваются те или иные заболевания
(слюннокаменная болезнь с развитием слюнной колики, различные
формы острого или хронического сиаладенита и др.).
ГЛАВА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ... * 71Сиаладенопатия — дословно этот термин обозначает страдание,I вызван мое нарушением деятельности слюнных желез (по аналогии с
эндокриногтатией — болезнями, вызванными нарушениями со сто¬
роны эндокринных желез). Доказано, что реактивно-дистрофические
заболевания слюнных желез являются не первичной нозологической
единицей, а вторичным заболеванием, вызванным нарушениями со
стороны других органов. В то же время данный термин, как правило,
обозначает различные формы сиалоза (сиаладеноза). Последний тер¬
мин более точно обозначает сущность заболевания.В связи с вышеизложенными ошибками и неточностями, име¬
ющимися в МКБ-10 слюнных желез, в Российской Федерации
используется классификация заболеваний и повреждений слюн¬
ных желез, предложенная профессорами И.Ф. Ромачевой иВ.В. Афанасьевым.Классификация заболеваний и повреждений слюнных
желез (Ромачева И.Ф., Афанасьев В.В.)1. Пороки развития слюнных желез.1.1. Пороки развития протоков: расширение (эктазия) или сужение
(стриктура) протоков.1.2. Дистопия (гетеротопия) слюнных желез.1.3. Аплазия слюнных желез.2. Повреждения слюнных желез.2.1. Травматический слюнной свищ: полный, неполный.2.2. Травматическое сужение протока (стриктура).2.3. Заращен не слюнного протока.2.4. Травматическая киста слюнной железы («слюнная опухоль»),3. Сиаладенозы (реактивно-дистрофические заболевания слюн¬
ных желез),3.1. Развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний: сахарный
диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.3.2. Выявляемые у больных с психосоматическими заболева¬
ниями.3.3. Связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
(гастрит, гепатит, язвенная болезнь желудка и др.).3.4. Связанные с заболеваниями мочеполовой сферы (различные
нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи, хронический
простатит, поликистоз яичников, терминальная стадия хронической
почечной недостаточности и др.).
72 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ3.5. Диагностируемые у пациентов с заболеваниями крови (лейкоз,
лимфогранулематоз и др.).3.6. Аллергические.3.7. Аутоиммунные.3.8. Синдромы: Шегрена, Микулича, Кюттиера, Хеерфорда, АОП
(адипозитаз-олигоменорея-паротидомегалия), метаболический и др.3.9. Сиаладенозы, различающиеся по форме поражения:3.9.1. Интерстициальные.3-9.2. Паренхиматозные.3.9.3, Протоковые.4. Сиаяадениты.4.1. Острые:■ вирусные: вызванные вирусами эпидемического паротита,
гриппа, Эпстайна-Барр, герпеса, цитомегаловирусом, адено¬
вирусом и др.;• бактериальные: на фоне пневмонии, тифа, дизентерии, кори идр.;• послеоперационные.4.2. Хронические:• интерстициальный;• паренхиматозный (рецидивирующий);• протоковый (сиалодохит).4.3. Лимфогенные:• лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герцен-
берга—Рубашова);• лимфогенный паротит.4.4. Травматические.4.5. Специфические:• актиномикоз;• туберкулез;■ сифилис.5. Слюннокаменная болезнь.5.1. Околоущной железы.5.2. Поднижнечелюстной железы.5.3. Малой слюнной железы.6. Кисты слюнных желез.6.1. Больших слюнных желез.6.2. Малых слюнных желез (ретенционные).6.3. Ранула.
ГЛАВА 3. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ- » 737. Опухоли слюнных желез:7.1. Доброкачественные (см. соответствующую классификацию);7.2. Злокачественные (см. соответствующую классификацию).3.2. ТЕРМИНОЛОГИЯв мировой литературе, касающейся изучен ия заболевай ий и повреж-
лений слюнных желез, встречаются разные термины, обозначающие
одни и те же понятия. Например, для обозначения реактиізно-дистро-
фических заболеваний слюнных желез используются термины; «сиа-
лоз», «сиа л аденопатия», «неопухолевое поражение слюнных желез»,
«сиаладеноз» и др.Для обозначения естественной жидкой субстанции полости рта
разные авторы применяют термин «смешанная слюна» или термин
«ротовая жидкость»».Имея в виду вышесказанное, автору хотелось бы высказать собс¬
твенную точку зрения на правомерность использования той или иной
терминологии.Сначала обратимся к терминологии, используя общепринятые
определения, а также переводы и толкования слов из Словаря русско¬
го языка С.И. Ожегова (2007), а также латинско-русского словаря.Так, термин «слюна» обозначает совокупность секрета больших и
малых слюнных желез в полости рта.Жидкость — вещество, обладающее свойством течь и принимать
форму сосуда, в котором оно находится.Смесь — совокупность чего-нибудь разного, разнородного, соб¬
ранного вместе. Продукт смешения каких-нибудь веществ.Используемый в литературе термин «смешанная слюна» обозна¬
чает совокупность ротового секрета. Он включает секрет больших
и малых слюнных желез, клетки слущенного эпителия протоков и
слизистой оболочки nOJiOCTH рта, десневую жидкость, ротовую МИК-
рофолору, частицы зубного налета и элементы пищи.Термин «ротовая жидкость» подразумевает такую же совокуп¬
ность элементов, что и термин «смешанная слюна». Однако термин
«смешанная слюна» более подходит к обсуждаемому вопросу, так
как наиболее понятен, соответствует русскому языку и стоматолог и¬
ческой номенклатуре. Например, если стоматолог просит больного
сплюнуть, то он будет иснользовагьтермин «слюна» и никогда не ска¬
жет: «сплюньте ротовую жидкость».
74 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫТермин «сиалоз», предложенный Т. Рауч в 1956 г., дословно обоз¬
начает «дистрофия слюны». Однако в отечественной и зарубежной
литературе этим термином ошибочно обозначают развитие дистро¬
фического процесса в слюнной железе.Термин «спаладенопатия^ переводится как «страдание {pathos),
вызванное нарушением деятельности слюнных желез», и различными
авторами под этим термином подразумевается наличие различных
форм сиаладеноза. На основании результатов различных клинико-
экспериментальных исследований было установлено, что в случае
развития реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез (по
нашему мнению — сиаладеноза) речь идет о патологическом (веро¬
ятно, токсическом) воздействии какого-либо заболевания (сахарный
диабет, хронический простатит, нарушение деятельности половых
гормонов и др.) на сецернирующую паренхиму больших и малых
слюнных желез с нарушением их функции, а не наоборот, как это под¬
разумевается при использовании термина «сиаладенопатия».В ю же время термин «сиаладеноз» дословно обозначает наличие
дистрофических изменений в слюнной железе (в органе, а не в слюне).
Данное утверждение можно рассматривать по аналогии; так, термины
«нефроз» и «гепатоз» указывают на дистрофические процессы, проте¬
кающие в этих органах, но не в их продуктах выделения.Таким образом, вышеизложенное позволяет нам рекомендовать
практическому здравоохранению использовать следующие термины;
«смешанная слюна» и «сиаладеноз». Эта терминология использована
в настоящей работе.
Глава 4
Пороки развития
слюнных железКлассификация пороков развития слюнных желез• Пороки развития протоков: расширение (эктазия)
или сужение (стриктура) протоков, дивертикулы.• Дистопия (гетеротопия) слюнных желез.• Аплазия слюнных желез,4.1. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЫВОДНЫХ
ПРОТОКОВ слюнных ЖЕЛЕЗМогут выражаться в виде эктазии (расширения) их
отдельных участков. Обычно эктазии наблюдаются в
области внежелезистых отделов околоушного или под-
нижнечслюстного протоков. Иногда встречается зна¬
чительное расширение и в области внутрижелезистых
отделов протоков, напоминаюш:ее кистовидную полость,
диаметром до 3—5 см (рис. 4.1—4.4). Значительное расши¬
рение околоушного протока в литературе носит назва¬
ние «мегастенон», поднижнечелюстного — «мегавартон».
Некоторые авторы для определения такой врожденной
патологии используют термин «мукоцеле».Могут встречаться врожденные истинные или ложные
стриктуры (сужения) протоков. Приобретенные стрикту¬
ры являются истинными, они появляются после различ¬
ных оперативных вмешательств на выводных протоках
76 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 4.1. Сиалограмма правой околоушной железы в боковой проекции.
Поздняя стадия сиалодохита. Определяется кистозное расширение прото¬
ковРис. 4.2. Сиалограмма левой околоушной железы в боковой проекции
Поздняя стадия сиалодохита. Определяется кистозная форма сиалодохита
ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ • 77Рис. 4.3. Микросиалограмма околоушной железы новорожденного.
Определяется расширение околоушного протока и протоков 1—11 порядков в
одной из верхних долей железы (наблюдение В.В. Афанасьева)Рис. 4.4. Гистотопограмма околоушной железы того же наблюдения.
Определяется эктазия внутрижелезистых протоков
78 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫИЛИ после развития гнойного воспалительного процесса в железе, в
результате чего происходит рубцовое сужение протока.Стриктуры врожденного генеза могут быть как истинные, так и
ложные. По существу, врожденная ложная стриктура протока может
не являться таковой, поскольку диаметр протока остается в пределах
нормальных величин. Но этот отрезок протока будет являться стрик¬
турой по отношению к врожденному расширенному участку прото¬
ка. В то же время встречаются и истинные стриктуры, при которых
последующий участок протока (после его дихотомического деления)
будет шире, чем предыдущий (рис. 4.5, 4.6). В данном случае наруша¬
ется закон дихотомического деления трубчатых органов, по которому
последующие после деления протоки должны быть меньшего диамет¬
ра, нем предыдущие.Дивертикулы — это ограниченное мешкообразное слепое выпячи¬
вание стенки полостного или трубчатого органа, сообщающееся с его
просветом. Подобное образование в кровеносных сосудах называют
аневризмой. Наиболее часто дивертикулы встречаются в двенадца¬
типерстной кишке, пищеводе и мочевом пузыре. Дивертикулы такжеРис. 4.5. Микросиалограмма околоушной железы мертворожденного плода.
Определяется участок сужения протока J порядка
ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ слюнных ЖЕЛЕЗ • 79Рис. 4.6. Гистотопограмма околоушной железы того же наблюдения.
Определяется участок сужения протока 1 порядкамогут встречаться в слюнных железах (рис. 4.7—4.9). В полости дивер¬
тикула задерживается пиша, моча или слюна, что в конечном итоге
приводит к развитию хронического воспаления или образованию
различного вида камней. По мнению автора, основанному на резуль¬
татах исследований, дивертикул протока СЖ имеет врожденный
генез вследствие внутриутробных нарушений формирования отдель¬
ных участков органа. В этом случае дивертикул является истинным,
состоящим из всех слоев стенки данного органа, в отличие отложного,
при котором выпячивается один слой стенки (например, кровеносно¬
го сосуда). Наиболее часто истинный дивертикул обнаруживается
случайно при обследовании пациентов по поводу слюннокаменной
болезни.Особой формой дивертикулов являются протоковые эктазии
шаровидной формы, которые встречаются на сиалограммах боль¬
ных хроническим паренхиматозным паротитом (рис. 4.10). Наши
исследования (Афанасьев В.В., 1993) показали, что эти анома¬
лии являются врожденными пороками развития слюнных желез
(рис. 4.11, 4,12).
60СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 4.7. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы в боковой проек¬
ции. Определяется дивертикул в дистальном отделе подни ж нечелюстного
протока, в котором расположен каменьРис, 4.8. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы в боковой проек¬
ции. Определяется дивертикул поднижнечелгостного протока
ГЛАВА 4. ПОРОКИ РДЯВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ *—81Рис. 4.9. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы в проекции по
B.C. Коваленко. Определяется дивертикул поднижнечелюстного протокаРис. 4Л0. Мультиспиральная ком¬
пьютерная ЗО-сиалограмма. Опре¬
деляются шаровидные протоковые
эктазии в области околоушной
железыРис. 4,11. Микросиалограмма око¬
лоушной железы новорожденного.
Определяются округлые хтолости в
обласі’и паренхимы
82 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 4,12, Гистотопограмма околоушной железы того же наблюдения.
Определяется выход контраста округлой и овальной формы под оболочку
лольки железыНекоторые авторы (Бернадский Ю.И., 1970, и др.) также рассматри¬
вали дивертикул с точки зрения выпячивания стенки протока, но не
исследовали природу этого состояния.Другие изменения протоков. Ю.Л. Золотко (1960) наблюдал случай
двойного протока поднижнечелюстной слюнной железы. L. Сегпу
и С. Кгс (1970) описали наличие анастомоза между околоушным и
под нижнечелюстным протоками, который был выявлен с помощью
сиалографии.Мы обнаружили необычное дихотомическое деление поднижнече-
люстного протока на два значительно более узких протока в области
верхнего полюса железы (рис. 4.13).Особый вид врожденной патологии выводных протоков может
заключаться в их локализации. Так был выявлен (Афанасьев В,В. и др.,
2009) выход отдельных мелких протоков за пределы капсулы железы,
что в норме не определяется (рис. 4.14),Лечение пороков развития протоков слюнных желез в основном
консервативное: при развитии воспалительного процесса назначают
лечение, описанное в главе, посвященной острым и хроническим
сиаладенитам. В случае неэффективности консервативной терапии
показано оперативное вмешательство по пластическому восстановле¬
нию проходимости протока; производят іакжс погашение функции
СЖ после перевязки главного протока.
ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ слюнных ЖЕЛЕЗ • 83Рис, 4.13. Сиалограмма левой поднижнечелюсхной слюнной железы.
Отмечается необычное делеиие поднижнечелюстного протока на мелкие
протоки в области верхнего полюса железыВ случае слюннокаменной
болезни после удаления конкре¬
мента иногда удается иссечь дивер¬
тикул и ушить проток.4,2. дистопия
(ГЕТЕРОГЕНИЯ) слюнных
ЖЕЛЕЗОписана многими авторами,А.А. Опокин (1912) подчерки¬
вал, что в эмбриональном пери¬
оде инкапсулирование слюнных
желез может происходить позже,
чем формирование ацинусов
самой железы. При этом элементы
железы могут хаотично смещаться, «блуждать» среди соседних ана¬
томических отделов и элементов (клетки периоста нижней челюсти,
барабанная перепонка, шея, язык и т.д.), в которых затем и остаются.
В связи с этим есть условия для возникновения в дальнейшем из этих
зачатков различных опухолей.Рис. 4.14. Мультиспиралъная ком¬
пьютерная ЗВ-сиалограмма правой
околоушной железы. Определяются
мелкие узкие протоки, выходящие
за пределы капсулы железы
84 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫВ литературе описана гистологически подтвержденная гетеро-
топ ия долек СЖ в верхние отделы шеи (Гудман Р. и соавт., 1981,
и др.), которая осложнялась образованием слюнных свищей. Дисто¬
пия СЖ может проявляться и как опухолевый узел. Ф.И. Чумаков и
Г.А. Авдеева (1982) обнаружили ткань СЖ в гортани с явлением ее
аденоматоза. Мы наблюдали больного с дистопией слюнной железы в
области спинки языка на уровне слепого отверстия.F. Gudbrandsson и соавт. (1982) обнаружили ткань СЖ в области
бифуркации сонной артерии. М. Araich, Н. Brode (1959) и др. находили
элементы слюнной железы в толще нижней челюсти. В. Curry (1982)
описал гетеротопию СЖ в ткань головного мозга, S. Marwah (1980) — в
область гениталий, S. Weitzner (1983) — в область прямой кишки.Особым случаем дистопии ацинарной ткани СЖ является ее про¬
никновение (пенетрация) в околоушные лимфатические узлы эмбри¬
онов (рис. 4.15), описанное в 1898 г. R. Neisse. Автор объяснил это явле¬
ние инвазией части СЖ в лимфоидную массу во время органогенеза,
В дальнейшем Л. Dozin (1962), В.В. Афанасьев (1987) доказали, что
такая эктопия наблюдается, хотя и редко, у взрослых.Рис. 4.15. Гистотопограмма лимфатического узла новорожденного, Эктопия
ацинарной ткани околоушной железы в мозговой слой лимфатического узла
(наблюдение В. В. Афанасьева)
ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ • 85Известны случаи дистопии всей СЖ. Так, мы наблюдали значи¬
тельное смещение околоушной железы кверху и кпереди за пределы ее
нормального анатомического расположения.I. Friedman (1964) описал случай полного смешения подъязычной
железы в костную ткань нижней челюсти. Мы также обнаружили у
юноши 22 лет смешение подъязычной железы в тело нижней челюс¬
ти, в результате чего на сиалограмме под нижнечелюстной слюнной
железы была видна подъязычная железа, от которой образовалось
вдавление в кости, определяемое на рентгенограмме в виде разреже¬
ния костной ткани (рис. 4.16).Специального лечения дистопия слюнных желез не требует. Одна¬
ко в случае образования опухоли, слюнного свища и развития сиала-
денита показано хирургическое вмешательство.Рис. 4.16. Гетеротопия подъязычной слюнной железы в толщу нижней
челюсти
86 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫСмещение устья околоушного или поднижнечелюстного протоков
наблюдается редко. Устье околоушного протока может располагаться
на уровне верхнего зуба мудрости или верхнего 2 премоляра. Устье
поднижнечелюстного протока может смещаться на 1 см кзади в подъ¬
язычную область от уздечки языка.Лечения данной патологии не требуется. Возможность наличия
таких аномалий следует учитывать при поиске устья.4.3. АПЛАЗИЯ слюнных ЖЕЛЕЗМожет быть полной или частичной. Чаще наблюдается аплазия
одной железы (околоушной или поднижнечелюстной), что определя¬
ется случайно при обследовании. Полная аплазия СЖ — очень редкое
явление и обнаруживается в случае рано появляющейся абсолютной
истинной ксеростомии, которая приводит к быстрому разрушению
всех зубов, поэтому при лечении данной патологии надо предусмот¬
реть протезирование с покрытием каждого зуба коронкой и замести¬
тельную терапию препаратами искусственной слюны.
Глава 5
Воспаление слюнных желез
(сиаладенит)5.1. ОСТРЫЙ СИАЛАДЕНИТОстрый сиаладенит может развиться вследствие раз¬
ных причин. Острый паротит наиболее часто возникает
вследствие инфекционных вирусных или бактериальных
заболеваний. Среди вирусных различаю г: эпидемический
паротит, паротит, вызванный другой вирусной инфекци¬
ей (грипп, ОРВИ, цитомегалия, вирус Эпстайна-Барр и
др.), К бактериальным причинам относят такие инфек¬
ционные заболевания, как тиф, пневмония, дизентерия
и др.Кроме того, выделяют инфекционные острые паро¬
титы новорожденных и послеоперационные паротиты,
возникающие после проведения больших полостных
операций на органах брюшной или грудной полости.Особым случаем является острый лимфогенный паро¬
тит или острый лимфаденит околоушной железы, при
которых происходит инфицирование интрапаротидных
лимфатических узлов из хронических воспалительных
очагов челюстно-лицевой области (периодонтит, пери¬
остит, остеомиелит и др.) или из гнойничковых очагов
кожи лица.Острый сиаладенит может явиться причиной контак¬
тного распространения воспаления из флегмонозных
очагов челюстно-лицевой области.
88 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРедко развивается сиаладенит при попадании инородного тела в
протоки слюнных желез.Секрет слюнных желез обладает в высокой степени защитными
антимикробными и антивирусными свойствами. Так, всем известно,
что заживление ран у животных происходит при обильном их смачи¬
вании слюной (зализывании).Таким образом, для развития острого сиаладенита необходимо
кроме инфекции наличие значительно сниженного местного или
общего иммунитета.Эпидемический паротитСинонимы: свинка, заушница, солдатская болезнь.Острое инфекционное, высококонтагиозное вирусное заболева¬
ние, характеризующееся воспаление.м всех больших слюнных желез,
С точки зрения клинической картины обычно поражаются околоуш¬
ные, редко — поднижнечелюстные (2,1%) и подъязычные (4,9%) слюн¬
ные железы. Возможно постепенное увеличение всех слюнных желез
одновременно. Нередко отмечается поражение других железистых
органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и
др.), нервной системы, сердца.Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным
и холодным климатом. В настоящее время эпидемический паротит
наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде
редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах.
Характерной особенностью свинки является распространение забо¬
левания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных
районах.В основном болеют дети. Наибольший процент заболевания при¬
ходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаихс болеют жен¬
щины.Этиология и патогенез. Возбудителем болезни является фильтру¬
ющийся вирус. Заражение происходит путем его передачи от боль¬
ного к здоровому воздушно-капельным путем; возможна передача
вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались
больные.Вирус наиболее часто обнаруживается в течение первых трех дней
заболевания в околоуш ной железе; в других тканях и органах его обна¬
руживают реже. На 6-7-й день болезни вирус вызывает образование
антител в организме. Выделяется вирус со слюной больного человека.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 89Патологическая анатомия. Макроскопически слюнная железа не
имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом
исследовании воспаленной железы наблюдаются значительная гипе¬
ремия, отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях
отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом
иокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов, в протоках железы
обнаруживается большое количество слущиваюшихся эпителиаль-
иых клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: отме¬
чаются набухание и зернистое помутнение, реже некроз.Клиническая картина. Инкубационный период эпидемического
паротита составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от тяжести
заболевания могут быть выделены три формы клинического течения:
легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют неосложненное и ослож-
ИЄІ1Н0Є течение процесса.При легкой форме паротита клинические признаки выражены
слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных
желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количес¬
тве выделяется прозрачный секрет. Нередко увеличивается одна
околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении
недели. При средней форме тяжести заболевания после короткого (2—3 дня) продромального периода, проявляющегося недомоганием,
плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненнос¬
тью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим
повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает
болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев
через 1—2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечается
дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—
38,0° С. Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда
одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных
наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоуш¬
ного протока (симптом Мурсу). Саливация обычно понижена. Через3-4 дня воспалительные явления начинают стихать. При тяжелой
форме, после выраженных продромальных явлений, припухает око¬
лоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное
воспаление в окружности. При этом припухлость распространяется
на всю околоуш но-жевательную область, иногда до ключиц. Кожа
над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При
вовлечении в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез
припухлость распространяется на шею. Увеличившаяся в размерах,
болезненная при пальпации, околоушная железа оттесняет кнаружи
90 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫмочку уха, сдавливает и суживает наружный слуховой проход. Иногда
отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается ката¬
ральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки
зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в
виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение
слюноотделения из железы, в редких случаях, особенно в начальном
периоде заболевания, саливация может быть повышена. При гнойно-
некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура
тела может достигать 39—40“ С. На 5—6-й день температура тела пос¬
тепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный
процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может
наступить абсцедирование слюнной железы. При осложненной форме
эпидемического паротита нередко наблюдается поражение нервной
системы: менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спин¬
номозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного,
отводящего, лицевого и преддверие-улиткового нервов, а также пси¬
хическим расстройством пациента. Нередким осложнением является
орхит, в результате которого в отдаленном периоде наступает беспло¬
дие. При эпидемическом паротите также могут наблюдаться: мастит,
панкреатит, нефрит, ооварит, миокардит и эндокардит.Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается
выздоровлением со стойким пожизненным иммунитетом. Однако
наблюдались летальные исходы в случаях развития гнойно-нскроти-
ческого процесса в железе, поражения нервной и сердечно-сосудистой
систем.Диагноз. Характерным для эпидемического паротита является
первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы, в отли¬
чие от острого бактериального сиаладенита, появляются одновре¬
менно при осложнении какого-либо другого инфекционного забо¬
левания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное
количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и
лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдается повышение саха¬
ра в крови и диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением
вируса эпидемического паротита, реакцией связывания комплемен¬
та, реакцией торможения гемагглютинации, кожной аллергической
реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологичес¬
кий анамнез.Необходима обязательная изоляция больных на протяжении
9 дней от начала заболевания.
ГЛАВА 5, ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНИТ) • 91Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое
и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений.
Необходим строгий постельный режим на период повышенной тем¬
пературы, т.е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых. На
область слюнных желез назначают согревающие компрессы, различ¬
ные мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс,
УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение.Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полос¬
кания, ирригации, антисептическая обработка полости рта антисеп¬
тиками). Отмечено, что применение интерферона в виде орошения
полости рта 5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного,
особенно в случаях раннего применения (на 1—2-й день). При значи¬
тельном снижении функции слюнных желез в их протоки вводят до
0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000—100 ООО ЕД пенициллина
и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят
новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином.При прогрессировании гнойного воспалительного процесса и
обнаружении очагов размягчения показано оперативное вмешательс¬
тво в условиях стационара (вскрытие абсцесса слюнной железы). При
возникновении осложнений общего характера лечение следует прово¬
дить в контакте с другими специалистами.Профилактические мероприятия включают проведение влажной
дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой
посуды, частое проветривание помещения.Для предупреждения распространения эпидемического паротита
применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские
догпкольные учреждения, живой противопаротидной вакциной.Гриппозный сиаладенитВ период эпидемии гриппа в стоматологические учреждения
нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита
какой-либо одной слюнной железы (рис. 5.1) или нескольких боль¬
ших и малых слюнных желез. Острый сиаладенит чаще начинается в
одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа.
Воспалительные явления нарастают быстро. На протяжении 1—2 дней
может наступить гнойное расплавление железы. Затем последователь¬
но могут некротизироваться одна за другой большие и малые слюн¬
ные железы.
92 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.1. Острый гриппозный сиаладснит подъязычных железУ большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции
развивается в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной,
подъязычной или малых слюнных железах. Часто поражаются обе
парные слюнные железы, иногда наблюдается одновременное пора¬
жение околоушных и поднижнечелюстных желез.Этиология и патогенез. Возбудителем является вирус гриппа.
Заражение происходит воздушно-капельным путем. Иногда грип¬
позный сиаладенит возникает после вакцртнации против гриппа.
Поражается в основном интерстициальная ткань железы.Клинические признаки и симптомы. При поражении околоушных
желез характерным субъективным признаком является болезнен¬
ность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распро¬
страняется на околоушно-жевательную область и верхний отдел шеи.
При пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в
пределах анатомических границ околоушной железы, поверхность
инфильтрата гладкая. При локализации процесса в поднижнечелюст¬
ной железе больных беспокоит боль при глотании; припухлость зани¬
мает поднижнечелюстную и подъязычную области, распространяется
на подбородочную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо
локализация процесса в поднижнечелюстной железе определяется
при бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-языч¬
ного желобка и поднижнечелюстного треугольника. В этих областях
определяется плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверх¬
ностью под нижнечелюстная железа.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) * 93Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на
боль при движении языком, увеличение подъязычных складок. При
осмотре полости рта слизистая оболочка над подъязычной железой
имеет сероватый цвет, быстро разрушается и отторгается некротизи-
рованная ткань железы.Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс
чаще при множественном поражении больших слюнных желез.Лечение. В ранний период заболевания применяют интерферон в
виде орошения полости рта 4-5 раз в день. При симптомах вторичного
инфицирования и развития острого гнойного сиаладенита в протоки
слюнных желез вводят антибиотики. При наличии воспалительного
инфильтрата хорошие результаты дает новокаиновая блокада. При
гнойно-некротическом процессе показан ранний разрез капсулы
железы, что ограничивает размеры ее некроза. Следует проводить
комплекс мероприятий по уходу и рациональному питанию, симпто¬
матическую терапию по поводу гриппозной инфекции.Исход, как правило, благоприятный. Осложнения наступают в
связи с рубцовой деформацией протоков, их заращен ием. Возможно
уменьшение секреции при некрозе части железы или прекращении
саливации в случае некроза всей железы. Воспалительный инфиль¬
трат может значительное время (до полугода и более) сохраняться в
области слюнной железы.Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты
(острый бактериальный сиаладенит)Острый сиаладенит наблюдается чаще в области околоушных
слюнных желез. Значительно реже в воспалительный процесс вов¬
лекаются поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные
железы.Этиология и патогенез. Острый постинфекционный и послеопера¬
ционный сиаладенит может развиться при любом тяжелом заболева¬
нии или после расширенных оперативных вмешательств на брюшной
или грудной (реже) полости. Наиболее часто он возникает у больных
тифом, пневмонией, дизентерией и др. Существуют стоматогенный,
гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. В
протоках железы у больных с послеоперационным паротитом при
посевах обычно обнаруживают смешанную микрофлору: стафило¬
кокки, пневмококки, кишечную палочку и др. В то же время в секрете
могут преобладать микроорганизмы основного предшествующего
94 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫттнфекционного заболевания. Инфекция чаше проникает через устье
протока железы.Гипосаливация рефлекторного характера, наблюдающаяся при
этих заболеваниях и в послеоперационном периоде при хирургичес¬
ких вмешательствах на брюшной полости, способствует инфекцион¬
ному воспалению.Патологическая анатомия. При серозном воспалении наблюдаются
гиперемия, отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей
железы. При этом отмечается набухание эпителия выводных прото¬
ков, в них скапливаются вязкий секрет, слуш;ивающийся эпителий,
большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах
заболевания может наступить обратное развитие процесса. При этом
происходят уменьшение отека, рассасывание инфильтрата, воспали¬
тельные явления постепенно стихают. При переходе острого серозно¬
го сиаладснита в гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает.
В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги крово¬
излияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обна¬
руживается скопление большого количества лейкоцитов и слушива-
ющегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы
подвергаются гнойному расплавлению; возникают микроабсцессы,
слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных
гноем, полостей, видимых на разрезе железы. Иногда некротический
процесс распространяется на всю железу. Наряду с пораженными
отделами железы встречаются совершенно здоровые участки ткани.Клиническая картина. Острый бактериальный сиаладенит отлича¬
ется быстрым нарастанием воспалительных явлений, особенно при
гангренозном паротите. Больные жалуются на увеличение одной
или двух околоушных, реже — под нижнечелюстных слюнных желез.
Припухлость быстро нарастает, присоединяется выраженная боль.
Общее состояние значительно ухудшается, повышается температу¬
ра тела. При осмотре определяется значительное увеличение одной
или нескольких слюнных желез (рис. 5.2), кожа над ней напряжена, в
складку собирается с трудом. При пальпации определяется увеличен¬
ная, плотная и резко болезненная слюнная железа. При открывании
рта отмечается боль в области железы. В полости рта отмечаются
гиперемия и отек в области околоушного сосочка — симптом Мурсу
(рис. 5.3), из сосочка выделяется мутный секрет с гноем, иногда слюна
при массировании железы не выделяется из-за сдавления протоков
воспалительным инфильтратом.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • МРис. 5.2. Острый двусторонний послеоперационный паротит и правосторон¬
ний сиаладенит поднижнечелюстной железыРис. 5.3. Острый левосторонний паротит. Симптом Мурсу (воспаление
сосочка левою околоушного протока)
96 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫНа протяжении 1—2 дней может произойти некроз железы. Некро-
тизированные участки постепенно отторгаются и длительно выходят
через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение
почти всей железы. Когда этот процесс возникает на фоне общих
дистрофических явлений, воспалительные измеїіения могут нарас¬
тать медленно и вяло, высокой температуры при этом может не быть,
при серозном и гнойном паротитах в случаях благоприятного тече¬
ния процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно
стихают. Иногда процесс может быть двусторонним. В этих случаях
процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2—3 дня)
поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных
изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс
вовлекаются и поднижнечелюстные железы.Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболевании,
иногда осложняется распространением гнойного процесса в около¬
глоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку,
окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену,
средостение. Гной может прорваться в наружный слуховой проход.
В отдельных случаях, под влиянием гнойного процесса, происходит
расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение,
заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и
синусов мозговой оболочки. К поздним осложнениям гнойного паро¬
тита относятся образование слюнных свищей и явления околоушного
гипергидроза (симптом Фрея).Диагноз подтверждают цитологическим исследованием отделяемо¬
го из протока, при котором определяются значительные скопления
нейтрофилов с располагающимися среди них немногочисленными
лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из элемен¬
тов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количестве обна¬
руживаются клетки цилиндрического и плоского эпителия, единич¬
ные клетки кубического эпителия. Сиалографию для диагностики в
остром периоде не проводят.Для профилактики развития постинфекционного и послеопе¬
рационного сиаладенита необходимо ежедневно проводить у таких
больных (особенно лежачих) тщательную санацию полости рта с
медикаментозной обработкой слизистой оболочки. Показано назна¬
чение слюногонных препаратов.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНкТТ) * 97Острый лимфаденит околоушной железы
(ложный паротит Герценберга)
и острый лимфогенный паротитЭтиология и патогенез. Острый лимфаденит околоушной железы
или лимфогеыный паротит возникают при воспалении интрапаро-
гидных или околопаротидных лимфатических узлов. Наиболее часто
причиной инфицирования лимфатических узлов в случае лимфо-
I енного паротита или околоушного лимфаденита являются различ¬
ные воспалительные заболевания в области кожи головы и орбиты
(фурункул, конъюнктивит, гнойная рана, папиллит, ячмень и др.) или
простудные заболевания (грипп, ангина, ОРЗ), при которых воспаля¬
ется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся пери¬
одонтиты больших (реже — малых) коренных зубов также вызывают
лимфаденит околоушной железы.в толще околоушной железы и по ее периферии располагаются от
6 до 13 лимфатических узлов. В эти узлы может направляться первич¬
ный лимфоотток от различных участков головы и челюстно-лицевой
области с последующим развитием лимфаденита интрапаротидных
или околопаротидных узлов.Было установлено (Цейс, 1896; Dozin, 1962), что в отдельные
интрапаротидные лимфатические узлы пенетрирует (проникает)
ацинарная ткань, которая имеет непосредственное сообщение со
всей протоковой системой слюнной железы (Афанасьев В.В., 1983).
Эти особенности строения железы создают условия для поражения
железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов около¬
ушной железы.в одном случае, вероятно, развивается лимфаденит околоушной
железы — ложный паротит Герценберга (при инфицировании лим¬
фатического узла без пенетрации в него ацинарной ткани). В другом
случае возникает лимфогенный паротит (при воспалении лимфа¬
тического узла с пенетрированной в его пульпу железистой тканью
околоушной железы).Клиническая картина. Развитие болезни наблюдается у пациентов
со сниженным иммунитетом. Процесс начинается с болезненного
уплотнения какого-либо участка околоушной железы, чаще впереди
козелка уха. Затем, при легкой форме заболевания, уплотнение пос¬
тепенно увеличивается на протяжении 2—3 нед, появляется ограни-
гнная припухлость в области околоушной железы соответственно
плотнению вследствие отека тканей. В этот период заболевания
98 * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫМОЖНО отметить небольшое снижение слюноотделения, при этом
секрет может быть слегка мутным и повышенной вязкости. Обш;ее
состояние у большинства больных не нарушается.при цитологическом исследовании секрета железы у больных с
легкой формой процесса определяются клетки воспалительного ряда
(нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические
клетки), отмечаются повышенная слущиваемость клеток плоского и
цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпите¬
лия.При средней тяжести острого лимфогенного паротита температу¬
ра тела у больного повышается. В области возникшего уплотнения
железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится
пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно
спаивается с инфильтратом, и может наступить самопроизвольное
вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает
стихать. Рассасывание воспалительного инфильтрата идет медленно,
плотный узел в области железы может сохраняться на протяжении
нескольких недель. При этом из протока выделяется макроскопичес¬
ки неизмененная слюна.Цитологическое исследование секрета у больных со средней фор¬
мой тяжести воспалительного процесса позволяет обнаружить при¬
знаки острого воспаления.При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых про¬
явлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной
железе воспалительные явления нарастают. Часто наступает абсцеди-
рование железы или развивается флегмона околоушно-жевательной
области.Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза
(медленное развитие, отсутствие выраженной температурной реак¬
ции) и клинической картины, отсутствия выраженного воспалитель¬
ного компонента в секрете околоушной железы и нормальной сиало-
графической картины. В ряде случаев на сиалограмме можно выявить
дефект наполнения контрастного вещества в области имеющегося
лимфатического узла, что напоминает картину доброкачественной
опухоли.Лечение, в период серозного воспаления лимфатического узла
назначают новокаиновые блокады в области пораженной околоушной
железы, чередуя их с компрессами 30% раствора диметилсульфоксида.
в обязательном порядке проводят терапию заболевания, явившегося
причиной лимфаденита железы.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНИТ) » 99Абсцедирование лимфатического узла является показаііием для
11) вскрытия.При развитии лимфогенного паротита дополнительно проводят
мистилляции антибиотиков в околоушной проток и продолжают
иовокаиновые блокады.Острый лимфогенный паротит требует длительного лечения, вос¬
палительные явления стихают на 5—7-е сут, однако увеличенный
л имфатический узел в области железы длительное время может сохра¬
няться, оставаясь безболезненным.Прогноз благоприятный. Перехода в хроническую стадию не
наблюдается, В случае развития гнойного сиаладенита возможны
развитие рубцовых стриктур протоков, частичная атрофия ацинарной1 кани и снижение саливаторной активности железы.Контактный сиаладенитЗаболевание возникает в случаях распространения острого одон-
тогенного воспалительного процесса при флегмонах околоушно¬
жевательной, поднижнечелюстиой или подъязычной областей на
ткань слюнной железы. После стихания воспалительного процесса в
клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны развивается вос¬
паление в слюнных железах, чаще — одностороннее. При этом, по
данным Л.М, Саяпиной (1997), возможно явление реперкуссии, при
котором отмечается крайне неудовлетворительное функционирова¬
ние симметричных слюнных желез, у большинства больных контакт¬
ный сиаладенит протекает в легкой форме, реже — в среднетяжелой
и выражается приттуханием железы, снижением ее функции, разви¬
тием активного воспалительного процесса и ослаблением защитных
свойств слюны. В области околоушной, под нижнечелюстной или
подъязычной железы припухлость становится плотной, болезненной.Наличие сиаладенита подтверждается цитологическим исследова¬
нием секрета слюнной железы. В нем можно выявить примесь гноя,
клеточные элементы воспалительного ряда. На сиалограммах выяв¬
ляются сужение выводных протоков и повышение проницаемости
тканей для контрастной массы. Определяется активация процессов
іерекисного окисления липидов и угнетение антиокислительной
защиты крови.При установлении диагноза целесообразно обращать внимание
на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмо¬
нозным процессом, что позволит своевременно расширить комплекс
100 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫлечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контакт¬
ного сиал аденита.Лечение контактного сиаладенита должно предполагать включение
в комплекс терапии антиоксидантов, бужирование и инстилляцию в
протоки 0,1% раствора кверцетина и 5% раствора аскорбиновой кис¬
лоты, флюктуоризацию области железы и ультразвуковую терапию
(Саяпина Л.М., 1997).Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел
в выводные протоки железПосле попадания инородного тела в проток железы больные обра¬
щаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают одина¬
ковыми. В ряде случаев их беспокоит периодически возникающее
увеличение железы. Иногда может развиться абсцесс или (редко)
флегмона в окружности железы или ее протока.Почти во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения
при попадании инородного тела в проток железы, предшествовавшие
началу воспалительного процесса. В течение некоторого времени
инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать только
задержку выделения (ретенцию) слюны и припухание околоушной
или поднижнечелюстной железы. Такая железа не болезненна, имеет
обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличенной;
далее возникает воспалительная реакция, соответствующая картине
острого сиаладенита.Гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается
расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащие
ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопро¬
извольном вскрытии гнойника нередко выделяется инородное тело,
в тех случаях, когда инородное тело находится в протоке железы дли¬
тельное время и периодически возникает обострение воспалитель¬
ного процесса, клиническая картина заболевания сходна со слюн¬
нокаменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром
образования слюнного камня.Диагноз подтверждается обнаружением инородного тела при сиа-
лографии.Лечение заключается в хирургическом вмешательстве — удалении
инородного тела из протока или, при расположении инородного тела
в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы, ее экстир¬
пации.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (CHAnAflEHHT] *Закрытые повреждения больших слюнных желез
при переломах нижней челюстиПерелом нижней челюсти может Приводить к морфологическимII функциональным изменениям в области больших слюнных желез
клк в результате непосредственного воздействия травмирующего
ііі'снта на ткань слюнной железы, так и опосредованно; под воздейс-
пшем отломков нижней челюсти (Ластовка А.С., 1990). При закрытом
повреждении слюнной железы может быть явление реперкуссии со
стороны неповрежденной железы, что обусловлено нейрогумораль-
пой связью этих парных органов. Острый сиаладенит травматической
этиологии характеризуется развитием выраженных перикапсулярных
кровоизлияний, дистрофических и некробиотических изменений в
паренхиме железы с последующей атрофией, жировым перерождени¬
ем, рубцеванием, нарушением гемодинамики и неврогенной регуля¬
ции железы. Все это приводит к снижению секреторной активности
железы, изменению физико-химических свойств слюны.Общие принципы лечения И профилактика
острого сиаладенитаЛечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести
процессса включает комплекс мероприятий, обший для различных по
происхождению острых сиаладенитоБ.Для оценки тяжести течения воспалительного процесса С.К. Дай-
ронас (2007) рекомендовал использовать индекс Гаркави—Квакиной—
Уколовой (соотношение лимфоцитов к сегментоядерным нейтро-
филам в лейкоцитарной формуле крови — Лф/СН), который в норме
оставлял более 0,47±0,03.С этой же целью Л. А. Шуми хина (2007) степень выраженности
сиаладенита оценивала на основании показателей температуры тела,
ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации) и СОЭ.При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть
направлены на прекращение воспалительных явлений и восста¬
новление слюноотделения. Применяют внутрь 3—4 раза в день по
5—6 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида, В воспаленную
слюнную железу через ее проток вводят по 50 ООО ЕД пеницилли¬
на и 100 ООО ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина.
Используют также диметилсульфоксид в виде компресса на область
железы. Препарат улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает
102 - СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫаналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактери-
остатическое и бактерицидное действия.Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки,
флюктуоризапию, УВЧ-терапию, масляные компрессы.В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарас¬
тать, следует дополнить лечение 3—4 наружными новокаиновыми
блокадами с антибиотиками в области железы, назначением внут¬
римышечных инъекций пенициллина, стрептомицина или других
антибиотиков по данным антибиотикограммы, а также сульфанила¬
мидных, десенсибилизируюших препаратов.Клинический опыт автора позволяет в качестве антибиотикотера-
пии использовать цифран в дозе 0,5 мгм 2 раза в сутки в течение 5 дней
в сочетании с сульфаниламидными препаратами.Д.К. Фасхутдинов (2008) рекомендовал при лечении сиаладенита
применять антибиотик амоксиклав в дозе 625 мг 2 раза в день в тече¬
ние 10—14 дней.В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное вве¬
дение трасилола (контрикала) в дозе 10 000-20 ООО ЕД.Д.Ш. Девдариани (1988) предложил метод активного дренажа,
позволяюищй с помощью специального устройства отсасывать сгу-
шенный и плохо эвакуирующийся секрет из протоков воспаленной
слюнной железы.B.И. Вакуленко и соавт. (1988) применяли метод локальной гипо¬
термии с использованием криоаппликатора, который чрескожно
понижал температуру околоушной железы до 0...+5 “С и способствовал
быстрому стиханию воспаления.Л.А. Шумихина (2007) больным с I степенью тяжести сиаладени¬
та рекомендовала физиолечение с использованием некогерентной
ИК-терапии в дозе: длина волны 890 нм, импульсная мощность
40 мВт, частота импульсов 15 Гц, частота пачек 15 Гц, разовая доза
15,3 Дж/см^. Экспозиция 3 мин. При II—TTI степени тяжести в комп¬
лекс лечения необходимо включать блокаду с мексидолом и некоге¬
рентную инфракрасную терапию — 7—8 процедур,C.К. Дайронас (2007) предлагал использовать для лечения острого
сиаладенита лимфотропное введение половинной дозы антибактери¬
альных препаратов (линкомицин, цефотаксим, цефоперазон).При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано
срочное хирургическое вмешательство ~ вскрытис капсулы железы.
При операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по
Г.П. Ковтуновичу.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНИТ) »103При лечении больных острым сиа л аденитом должны быть учтены
псе принципы терапии острых воспалительных заболеваний.Профилактика острого сиаладенита заключается в уходе за полос-
| |>ю рта: ирригации 0,5—1,0% раствором натрия гидрокарбоната и
протирании ватными или марлевыми шариками слизистой оболочки
()та.Для усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1,0% рас-
I вором лимонной кислоты. В диету включают продукты, повышаю¬
щие слюноотделение,прогноз благоприятный. Острый сиаладенит не переходит в хро¬
ническую стадию.5.2. ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛАДЕНИТхронический сиаладенит — это воспалительное заболевание
слюнных желез с недостаточно изученными этиологией и пато¬
генезом. Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом
генетически обусловленный гомеостазис определяется ослаблением
защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпо¬
сылки возникновения заболеваний определенных систем, в том
числе и слюнных желез. Немаловажная роль при этом отводится
врожденным изменениям ацинарной и протоковой ткани слюнной
железы, которые приводят к развитию той или иной формы хрони¬
ческого сиаладенита.Выделяют три формы хронического сиаладенита по преимущес¬
твенному поражению различных анатомических отделов слюнной
железы (Ромачева И.Ф., 1973): интерстиция — интерстициальный сиала¬
денит ^ паренхимы — паренхиматозный сиаладенит и системы выводных
протоков “ сиалодохит (протоковый сиаладенит) (рис. 5,4).В зависимости от степени выраженности патологических симп¬
томов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии
заболевания.На основании показателей клинического течения и лабораторных
данных выделяют активное и неактивное течение хронического сиала¬
денита.Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже —
в поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах сли¬
зистой оболочки полости рта.Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы
сиаладенита: интерстициальной, паренхиматозной, протоковой.
104 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.4. Схемы сиалограмм околоушной железы при хроническом паренхи¬
матозном (а), интерстициальном (6) паротитах, сиалодохите (в) в начальной
(1), клинически выраженной (2) и поздней (3) стадиях заболеванияПаренхиматозный сиаладенитСинонимы', хронический рецидивирующий паротит, хронический
возвратный паротит, хронический сиалэктатический паротит, интер-
миттируюший возвратный гнойный паротит, кистозный паротит,
кистозная дисплазия, вторичный инфицированный сиалоз, дук-
тулярный паротит, возвратный бактериальный паротит, паротит
Пейена,Преимущественно поражаются околоушные железы. Заболевание
наблюдается как у детей, так и у взрослых. У детей первое обострение
паренхиматозного паротита часто ошибочно диагностируется как
эпидемический паротит, и ребенок подвергается неоправданной изо¬
ляции от общества.Этиология и патогенез изучены недостаточно. Микрофлора, нахо¬
дящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет
второстепенную роль, но определяет активность течения процесса.
Многие авторы предполагали, что паренхиматозный паротит являет¬
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИДЯАДЕНИТ)105ся следствием врожденных изме¬
нений в области концевых отделов
железы (сиаладеноз) и дисплазии
ее ткани с образованием полос¬
тей по типу шаровидных эктазий
(рис. 5.5), которые напоминают
ветку с яблоками на дереве без
листочков (рис. 5.6). Эти шаро¬
видные полости соответствуют
дивертикулам протоков, они спо¬
собствуют ретенции слюны, нару¬
шению ее оттока, что приводит к
проникновению инфекции полос¬
ти рта через околоушный проток
в железу и развитию сиаладенита.Наши экспериментальные иссле¬
дования, проведенные на трупном материале новорожденных, под¬
тверждают данные предположения (см. главу 4 «Пороки развития
слюнных желез»).Некоторые авторы считали, что паренхиматозный паротит возни¬
кает как осложнение перенесенного ранее эпидемического пароти¬
та. Однако клинико-экспериментальные исследования убедительноРис. 5.5. Мультиспиральные ком¬
пьютерные сиалограммы околоуш¬
ных желез. Определяются шаро¬
видной формы эктазии в области
околоушных железРис. 5-6. Ветви яблони без листьев с плодами, напоминающие сиалографи-
ческую картину при хроническом паренхиматозном паротите
106 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫпоказали, что эпидемический паротит не приводит к развитию хро¬
нического паренхиматозного сиаладенита в отдаленном периоде. Так,
ГН. Москаленко (1981) и О.В. Рыбалов (1982) с помощью цитологичес¬
кого исследования секрета и сиалографии околоушных желез боль¬
ных, ранее перенесших эпидемический паротит, доказали отсутствие
у них характерных для паренхиматозного паротита изменений.В.В. Афанасьев (1993) на основании вирусологического исследова¬
ния доказал, что свинка не приводит к развитию паренхиматозного
паротита.Заболевание бывает односторонним или (чаше) двусторонним
(70% больных). При двустороннем процессе заболевание может проте¬
кать в клинически скрытой форме (сиаладеноз), при которой паротит
выявляется только с помошью дополнительных методов исследова¬
ния (цитологическое исследование секрета, сиалография и др.).Из перенесенных и сопутствующих заболеваний у больных с
паренхиматозным паротитом наиболее часто выявляются болезни
органовдыхания, пищеварительной и сердечно-сосудистой системы.Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения
слюнных желез характеризуются отеком и выраженным ангиома-
тозом в междольковых прослойках, наличием отдельных расши¬
ренных выводных протоков. Местами вокруг них формируются
довольно плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты, преиму¬
щественно диффузные. Местами отмечается развитие фиброзной
ткани в виде узких прослоек. Междольковые и внутридольковые
выводные протоки выстланы двухрядным кубическим эпителием,
в просвете отдельных протоков видны розоватые бесструктурные
массы. Эпителиальные клетки ацинусов имеют преимущественно
цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследс¬
твие накопления белкового секрета. Ядра округлые, гиперхромные,
расположены в базальной части клеток.Клиническая картина. Заболевание характеризуется периодичес¬
кими (от 1 до 5-8 раз в год) обострениями паротита (рис. 5.7, 5.8). В
этот период околоушная железа увеличивается в размерах, стано¬
вится плотной и болезненной, повышается температура тела, откры¬
вание рта затруднено, из околоушного протока выделяется секрет с
примесью гноя, у детей паренхиматозный паротит является по сути
врожденным первично-хроническим заболеванием. Первое обост¬
рение паренхиматозного паротита у детей педиатры или инфекцио¬
нисты обычно ошибочно расценивают как эпидемический паротит и
ребенка необоснованно изолируют от окружающих. В последующем
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 107Рис. 5.7. Больная с обострением
паренхиматозного паротита слеваРис. 5.8. Больной с обострением
паренхиматозного паротита справанеоднократные обострения паротита позволяют верифицировать
диагноз.Начальная стадия заболевания характеризуется малосимптомным
течением. Обычно паренхиматозный паротит обнаруживают слу¬
чайно при обследовании больного или первичном обострении. При
осмотре изменений Б области околоушных желез в период ремиссии
не бывает. Из протоков околоушных желез выделяется обычное коли¬
чество прозрачного секрета, иногда с примесью хлопьев. При сиало-
метрии нарушения саливации не отмечается. При цитологическом
исследовании секрета определяются участки слизи, наличие немно¬
гочисленных, частично дегенерированных, нейтрофилов, лимфоци¬
тов, иногда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоци¬
тов и макрофагов. Эпителиальные клетки встречаются в небольшом
количестве и представлены клетками плоского и цилиндрического
эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных кле¬
ток. Встречаются немногочисленные бокаловидные клетки. На сиа-
лограмме в области железы определяются единичные мелкие полости
108 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫокруглой формы диаметром 1—2 мм, паренхима железы выявляется
нечетко, протоки в отдельных участках прерывисты, контуры их чет¬
кие, ровные, околоушный проток не изменен (рис. 5.9, 5.10).Рис. 5,9. Сиалограмма правой окодоушной железы. Паренхиматозный паро¬
тит, начальная стадия болезниРис. 5.10. Сиалограмма левой околоушной железы. Паренхи.матозный паро¬
тит, начальная стадия болезни
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 109В клинически выраженной стадии больных беспокоят солоноватое
выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда
железа увеличена, при этом имеет упругоэластичную консистенцию.
В отдельных участках прощупывается безболезненное уплотнение. Из
протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иног¬
да — гнойных включений или прозрачный, умеренно вязкий. При сиа-
лометрии функция железы незначительно снижена. Цитологическое
исследование секрета в период ремиссии процесса позволяет обна¬
ружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки
кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки
с измененной морфологической картиной, в случае обострения паро¬
тита отмечается значительное увеличение числа элементов воспали¬
тельного экссудата. На сиалограммах в области паренхимы определя¬
ется большое количество полостей диаметром 2—3 мм. Паренхима и
протоки ТП—V порядков не определяются или прерывисты. Протоки
1 порядка прерывисты, околоушный проток не изменен, а иногда
отмечаются суженные и расширенные участки с четкими контурами
(рис. 5.11-5.20). На термовизиограммах определяется повышение тем¬
пературы над пораженной железой. Если процесс двусторонний, то
повышение температуры над железой будет с обеих сторон, несмотряРис. 5.11. Сиалограмма левой околоушной железы. Паренхиматозный паро¬
тит, клинически выраженная сталия болезни
110 » СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ
laРис. 5.12, Двусторонний паренхиматозный паротит, клинически выражен¬ная стадия болезни; а — сиалограмма правой околоушной железы; 6 — сиало-грамма левой околоушной железы
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) « Ш1*ЯРис. 5.13. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная ста¬
дия болезни; а — сиалограмма правой околоушной железы; б — сиалограмма
того же больного через 16 лет в дииамике наблюдения. В области железы
сохраняются округлые полости
112 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫРис. 5.14. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная ста¬
дия болезни. Сиалограмма правой околоушной железы, отмечается бальиюе
количество округлых полостейна клинические проявления заболевания только с одной стороны, что
позволяет предположить наличие клинически скрыто протекающего
паротита.В поздней стадии заболевания больных постоянно беспокоят при¬
пухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или неболь¬
шая болезненность в околоушных областях, выделение неприяїной
гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость
бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах
анатомических границ околоушной железы (рис. 5.21, 5.22). Кожа,
покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от
ранее произведенных разрезов по поводу абсцедирования при обост¬
рении паротита. У некоторых больных, несмотря на позднюю стадию,
железа в период ремиссии процесса остается неувсличенной. При сиа-
лометрии выявляется понижение функции железы. При цитологичес¬
ком исследовании в мазках секрета имеется много слизи, нейтрофилы
определяются в преобладающем количестве и находятся в большей
степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях. Определяется
скопление лимфоидных элементов и бокаловидных клеток.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 113Рис. 5.15. Паренхиматозный паротит слева, клинически выраженная стадия
болезни: а — сиалограмма левой околоушной железы; б — сиалограмма того
же больного через 13 лет в динамике наблюдения. В области железы отмеча¬
ется уменьшение количества округлых полостей
114 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5Л6. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная стадия
болезни: а — сиалограмма правой околоушной железы; б — сиалограмма того
же больного через И лет: сиалографическая картина не изменилась
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 115Рис. 5.17. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная стадия
болезни. Околоушный проток расширен, в области железы имеются округ¬
лые ІЮЛОСТИРис. 5.18. Паренхиматозный паротит справа, клинически выраженная ста¬
дия болезни. Околоушный проток расширен с участками сужения, в области
железы имеются округлые полости
116 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫРис. 5.19. Двусторонний паренхиматозный паротит, клинически выраженнаястадия. Сиалограмма правой (а) и левой (6) околоушных желез. Определяютсяокруглые полости и расширение околоушного протока слева
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 117Рис. 5.20. Двусторонний паренхиматозный паротит, клинически выраженнаястадия. Сиалограмма правой (а) и лепой (5) околоушных желез. Определяютсяокруглые полости и расширение околоушных протоков
118 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.21. Хронический двусторонний паренхиматозный паротит, поздняястадия. Обострение справа (а), состояние после лечения (б), сиалограммаправой околоушной железы в боковой (е) и прямой (г) проекциях до лечения
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛДДЕНИТ) • 119Рис. 5.22. Хронический парен¬
химатозный паротит справа,
клинически выраженная стадия
болезни. Внешний вид больного:
фас (а); справа (5); сиалограм¬
ма правой околоушной железы,
прямая проекция (в)На сиалограммах полос¬
ти в железе могут дости¬
гать значительных размеров
(5—10 мм в диаметре), парен¬
хима железы и ее протоки
не определяются или видны
фрагменты деформирован¬
ных протоков в отдельных
участках. Околоушный про¬
ток может быть равномерно
расширенным или иметь суженные и расширенные участки с дефор¬
мированными контурами (рис. 5.23—5.25).Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно
во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его
120 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫРис. 5.23. Сиалограмма правой околоушной железы. Паренхиматозный паро¬
тит, поздняя стадия болезниРис. 5.24. Сиалограмма правой околоушгтой железы. Паренхиматозный паро¬
тит, ПОЗДТЇЯЯ стадия
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 121Рис. 5.25. Двусторонний паренхиматозный паротит, поздняя стадия: а — сиа-ограмма правой околоушной железы; б — сиалограмма левой околоушнойелсзы
122 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫСИМПТОМОВ и частота обострения определяются степенью снижения
неспецифической резистентности организма: чем ниже ее показатели,
тем активнее клиническое течение обострения, в период обострения
при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припух¬
лость в области околоушных желез, повышение температуры тела.
При осмотре обнаруживается разлитая припухлость, выходяшая за
пределы границ железы; при пальпации железа плотная и болезнен¬
ная. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в облас¬
ти устья протока воспаленной железы гиперемирована. При легком
массировании железы из протока можно получить мутную слюну с
примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро про¬
ходит, У больных с активным течением заболевания температура тела
достигает 38—39 °С, повышена СОЭ, имеется лейкоцитоз. При нарас¬
тании воспалительных явлений возможно абсцедирование железы,
затрудняется открывание рта, появляются участки покраснения кожи
над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только
степенью снижения неспецифи ческой резистентности организма, но
и стадией процесса.Диагноз хронического паренхиматозного паротита устанавлива¬
ется на основании характерной клинической картины (рецидивы
сиаладенита, сопровождающиеся нагноением СЖ). В мазках секрета
СЖ определяется значительное количество клеток воспалительного
ряда. Сиалометрия показывает снижение секреторной активности
паренхимы. На сиалограммах в области паренхимы слюнных желез
определяются округлые полости, диаметр которых зависит от стадии
паротита. Применение других методов исследования позволяет уста¬
новить стадию и активность процесса. Паренхиматозный паротит
следует дифференцировать от интерстициального паротита, сиалодо-
хита, эпидемического паротита и опухоли.Прогноз благоприятный. У половины больных заболевание имеет
тенденцию к положительной динамике, наступает клиническое
выздоровление в виде длительной клинической ремиссии процесса.
Однако врожденные изменения в железе способствуют скрытому
(латентному) течению воспалительного процесса, поэтому, несмотря
на благоприятное клиническое течение, имеется необходимость дис¬
пансерного наблюдения за больными. У большинства пациентов тече-
мис заболевания длительное, волнообразное, с периодами ремиссии
и обострения. У отдельных больных процесс прогрессирует, и могут
развиваться признаки синдрома или болезни Шегрена.
ГЛАВА 5, ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 123Интерстициальный сиаладенитСинонимы: хронический продуктивный сиаладенит, хронический
склсрозирующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, при-
пухание околоушных желез, хронический атрофический сиаладенит,
фибропродуктивньтй сиаладенит, симптоматическая сиалопатия,
гзндокринная гипертрофия слюнных желез, гормональный сиалоз,
вторично инфицированный сиалоз.Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладени-
та изучена мало. Предполагается, что сиаладенит, имея начальную
форму сиаладеноза, возникает на фоне нарушения обменных про¬
цессов и общих заболеваний организма, таких как сахарный диабет,
хронический простатит, гастрит, холецистит и др.Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто
отмечаются: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический
простатит, заболевания пищеварительной и мочеполовой систем.Патологическая анатомия. При патолого-анатомическом исследо¬
вании слюнных желез определяется рыхлая соединительная ткань в
междольковых прослойках с отеком и ангиоматозом. Кровеносные
сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы ее
дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани, в которой
имеются плотные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Паренхима
железы частично замещается скоплениями лимфоидных элементов.
Отдельные протоки резко сужены, вокруг них плотная фиброзная
ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживаются бесструк¬
турные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плот¬
ными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов
довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань, что
свидетельствует в пользу липоматозной атрофии.Клиническая картина. Интерстициальным паротитом чаще страдают
женщины, особенно в пожилом возрасте. Характерным признаком
заболевания является равномерное, как правило, двустороннее, при-
хіухание, чаще — околоушных слюнных желез. Увеличенные железы
имеют гладкую, ровную поверхность, с подлежащими тканями не спа¬
яны, консистенция их тестовидная, при пальпации железы безболез¬
ненны или малоболезненны. Кожа, покрывающая слюнные железы, не
изменена, открывание рта свободно, слизистая оболочка полости рта
бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Увеличение околоушных
желез часто проходит незаметно для больного и окружающих в связи с
отсутствием боли, в этом случае окружающие и сам пациент думают о
124 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫТОМ, что они значительно поправились на л и до (по выражению окру¬
жающих, «щеки наел, что даже ушей не видать»). Некоторых больных
называют хомячками, имея в виду увеличение щек, что на самом деле
является следствием увеличения околоушных желез.По степени выраженности изменений слюнных желез у больных с
интерстициальным сиаладенитом различают начальную, клиничес¬
ки выраженную и позднюю стадии процесса.В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в
области одной или обеих околоушных желез, иногда боль в затылке,
периодически поянляющиеся припухлость околоушных желез и чувс¬
тво заложенности в ушах. Как правило, заболевание обнаруживается
случайно, по наличию мягкой безболезненной припухлости в преде¬
лах анатомических границ железы. Со стороны слизистой оболочки
полости рта изменений не отмечается. Секреторная деятельность
слюнных желез не изменяется, секрет прозрачный. Цитологическое
исследование секрета позволяет выявить бедность мазков клеточны¬
ми элементами, обнаруживаются единичные нейтрофилы и клетки
цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки и голые ядра.На сиалограммах отмечают неравномерность изображения парен¬
химы железы и сужение протоков ni—V порядков (рис. 5.26, 5.27).Рис. 5.26. Интерстициальный сиаладенит, начальная стадия болезни.Сиалограмма левой околоушной железы
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНкІТ) * 125Рис. 5,27. Интерстициальный сиаладенит, начальная стадия болезни.
Сиалограмма правой околоушной железыВ клинически выраженной стадии отмечается постоянная безбо¬
лезненная припухлость в области пораженных желез. Со стороны
слизистой оболочки полости рта изменений не отмечается, секрет
из протоков выделяется прозрачный и без видимых включений.
Секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних
границ нормы, в период обострения сиаладенита секреция умень¬
шается. Цитологическое исследование секрета позволяет установить
увеличение клеточных элементов в мазках.На сиалограммах железы увеличены, плотность паренхимы желез
уменьшена, резко сужены протоки ИТ, TV порядков, контуры прото¬
ков остаются ровными и четкими (рис. 5.28, 5.29). На термограммах
определяется снижение температуры в области околоушных желез в
связи с развитием межуточной ткани и склероза железы.В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение рабо¬
тоспособности, иногда отмечают снижение слуха, что связано с давле¬
нием ткани увеличенной околоушной железы на наружный слуховой
проход. Временами возникает сухость в полости рта. У всех больных
наблюдается постоянное безболезненное или малоболезненное при-
пухание в области пораженных желез. Слюнные железы увеличены
значительно. При этом отмечается очаговое уплотнение. Свободной
126 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.28. Интерстициальный сиаладенит, клинически выраженная стадия
болезни. Сиалограмма левой околоушной железыРис. 5.29. Интерстициальный сиаладенит, клинически выраженная стадияболсіии. Сиалограмма левой околоушной железы в боковой проекции
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПДДЕНЩ-) • 127СЛЮНЫ немного, из выводных протоков слюнных желез при масси¬
ровании слюна выделяется в уменьшенном количестве. При сиало-
метрии обнаруживается снижение функции слюнных желез. При
цитологическом исследовании мазков секрета можно обнаружить
иейтрофильт в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, голые
ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне
участков белкового субстрата. На сиалограммах паренхима железы
не определяется или определяется плохо, все протоки железы и око¬
лоушной проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют
неровные контуры (рис. 5,30).Рис. 5.30. Интерстициальный сиаладенит, поздняя стадия болезни. Сиало-
грамма правой околоушной железыИнтерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями,
которые возникают при охлаждении в осеннее-весенний период или
при обострении сопутствующего заболевания. Обострение начина¬
ется с недомогания, припухання желез. У отдельных больных оно
возникает часто — несколько раз в год и сопровождается болью в
железе, ее значительным уплотнением, субфебрильным повышением
температуры тела.
128 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫОсобой разновидностью интерстициального сиаладенита является
так называемая «воспалительная опухоль» Кготтнера. Являясь в сущ¬
ности сиаладенозом (см. главу 6), заболевание характеризуется дву¬
сторонним симметричным увеличением поднижнечелюстных слюн¬
ных желез, которые становятся плотными, но безболезненными и по
клинической картине напоминают опухоль. Этиология до настояще¬
го времени не ясна, но предполагают, что данное заболевание может
возникать у больных с клинически скрыто протекающим сахарным
диабетом, чаще 2 типа. Заболевание может осложниться вовлечением
слюнных желез в воспалительный процесс, при котором железы уве¬
личиваются, значительно уплотняются, становятся несколько болез¬
ненными и иногда вызывают у больных чувство удушья. Клинический
анализ крови обычно в пределах нормы. На сиалограммах отмечается
постепенное сужение протоков II—V порядков. В некоторых случаях
протоки не определяются (рис. 5.31—5.33).Диагноз устанавливается на основании характерной клинической
картины, данными сиалографии (нарастание сужения выводных
протоков), цитологической картиной секрета (бедность клеточными
элементами).Интерстициальный сиаладенит дифференцируют с хроническим
паренхиматозным паротитом, сиалодохитом, опухолью и эпидеми¬
ческим паротитом на основании характерных эпидемиологических,
клинических, цитологических и сиалографических признаков этих
заболеваний.Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный.
Больных необходимо наблюдать в течение многих лет совместно с
общими специалистами, эндокринологами.Хронический сиалодохит (протоковый сиаладенит)Синонимы: фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит,
хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит
Куссмауля, идиопатическая дилатация протоков, мегастенон, мега-
вартон.Этиология и патогенез. В этиологии хронического сиалодохита
основную роль играют врожденные изменения протоков различ¬
ного порядка слюнной железы в виде их расширения (эктазии),
которую рассматривают как врожденный протоковый сиаладеноз
(Афанасьев В.В., 1993).
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) *129Рис. 5.31, Интерстициальный сиаладенит поднижнечелюстных желез,
клинически выраженная стадия. Обострение «воспалительной опухоли»
Кюттнера. Сиалограмма правой {а) и левой {б) поднижнечелюстных желез
130 * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ I/I ТРАВМЫРис. 5.32. Интерстициальный сиаладенит иоднижнечелюстных желез,
КЛИІТИЧЄСКИ выраженная сталия. Обострение «воспалительной опухоли»
Кюттнера. Сиалограмма правой (а) и левой {б) иоднижнечелюстных желез
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ] • 131Рис. 5.33. Интерстициальный сиаладенит поднижнсчелюстных желез,
клинически выраженная стадия. Обострение «воспалительной опухоли»
Кюттнера. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железыРяд авторов причину раситирения выводных протоков, в том числе
околоушного или поднижнечелюстного, усматривает в сдавливании
их в области устья или на протяжении различными патологическими
процессами; опухолью, лимфатическим узлом. Стриктура протока
с последующим его расширением может возникнуть, по мнению
некоторых авторов, после травмы или язвенного стоматита в области
устья. Некоторые ученые считали> что расширение протока является
следствием возрастных изменений стороны стенок протоков в виде
потери ими тонуса.Есть мнение, основанное на клинических наблюдениях, что зна¬
чительное расширение околоушного протока происходит у людей с
профессией, при которой необходимо сильно надувать щеки: труба¬
чей, стеклодувов и др. Однако наш клинический опыт не позволяет
подтвердить данное предположение, так как такой корреляции в
большинстве случаев мы не наблюдали.
132 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫЧаще слюнные железы поражаются с двух сторон (75%), однако
клинические проявления бывают, как правило, односторонними.Патологическая анатомия. Патоморфологическое исследование при
хроническом сиалодохите позволяет обнаружить между протоками
и дольками железы диффузные лимфогистиоцитарные и лимфогра-
нулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные
протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многоряд¬
ным кубическим эпителием, в их просвете имеются слущенные эпи¬
телиальные клетки и скопления полинуклеаров. в области стенки
околоушного протока эпителиальный пласт, выстилающий проток,
имеет на разных участках неодинаковую толщину за счет слущивания
дегенеративно измененных эпителиальных клеток. Проток выстлан
частью многорядным цилиндрическим, частью — многослойным
плоским эпителием. Изредка встречаются бокаловидные клетки,
определяются бухтообразные выпячивания эпителия.Клиническая картина. Хроническим сиалодохитом обычно страда¬
ют люди пожилого возраста (77%), у женщин он встречается немного
чаще (57%).В начальной стадии сиалодохита больные жалуются на периоди¬
чески возникающее припухание слюнной железы во время приема
острой пищи, что связано с ретенцией слюны в расширенных мелких
протоках железы (симптом «слюнная колика»^). Эти явления сопро¬
вождаются ощущением распирания илрі нерезкой болью. После еды
припухлость уменьшается, и больной отмечает выделение в полость
рта больцюго количества солоноватой слюны, что особенно характер¬
но для расширения околоушного или поднижнечелюстного протоков.
Данная клиническая картина сходна со слюннокаменной болезнью.Процесс может длительное время (десятилетия) протекать бессим¬
птомно и обнаруживаться только после первого обострения.При осмотре изменений в области околоушных желез не отмечает¬
ся. Из протоков выделяется прозрачный секрет, иногда в нем обнару¬
живаются комочки слизи, функция слюнных желез, как правило, не
нарушается. При цитологическом исследовании секрета встречаются
единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки прото¬
ков.На сиалограммах определяется неравномерное расширение око¬
лоушного протока и ветвей 1—П порядков, либо расширение ветвей
П—IV порядков (при этом главный выводной проток в ряде случаев
остается неизмененным), либо расширение протоков железы всех
калибров. Характерным является чередование расширенных и неиз-
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) » 133мененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что
обнаруживается и на повторных сиалограммах. Паренхима определя¬
ется хорошо, четко выявляются дольки железы (рис. 5.34—5.39).В клинически выраженной стадии больные жалуются на постоянное
самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого
секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются при¬
пухлость и покалывание в области слюнной железы, которые после
приема пищи самостоятельно проходят. Иногда отмечается распи¬
рающая боль в области железы, что бывает при сиалодохите мелких
протоков. При осмотре обнаруживается по ходу околоушного протока
или в области какого-либо участка железы безболезненное мягкое
припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта
выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припух¬
лость исчезает. Слизистая оболочка рта влажная, цвет ее не изменяет¬
ся. Устья протоков зияют, из них при массировании железы обильно
выделяется слизистый секрет с фибринозными, нитевидной формы
включениями (слепками протоков). Количество слюны остается вРис. 5.34. Сиалодохит, начальная стадия. Сиалограмма левой околоушнойжелезы
134 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫРис. 5-35. Сиалодохит, начальная стадия. Сиалограмма левой околоушной
железыРис. 5.36. Сиалодохит, начальная стадия. Сиалограмма правой околоушнойжелезы
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛДДЕНИТ) • 135Рис. 5.37. Сиалодохиї, начальная стадия. Сиалограмма правой околоушной
железыРис. 5.38. Сиалодохит, начальная стадия. Сиалограмма правой околоушнойжелезы
136 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ М ТРАВМЫРис. 5.39. Сиалодохит, начальная стадия. Сиалограмма правой околоушной
железыпределах нормы. При цитологическом исследовании слюны обнару¬
живаются клетки цилиндрического эпителия, среди которых находят
более крупные, иногда двухъядерные экземпляры, а также немного¬
численные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспалитель¬
ной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве определяются
бокаловидные клетки.На сиалограммах определяется значительное расширение прото¬
ков, контуры их становятся неровными, но остаются четкими, появ¬
ляются суженные участки (рис. 5.40—5.47).Сиалографическая картина, исследуемая в длительной динамике
наблюдения, показывает идентичность вне- и внутрижелсзистых
изменений протоков, что свидетельствует в пользу врожденной пато¬
логии.в поздней стадии хронического сиалодохита больные жалуются на
частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выде¬
ление из протоков, припухлость в области железы, которая бывает
незначительно, умеренно и неравномерно уплотнена, иногда при¬
пухлости не отмечается. При значительном расширении околоуш¬
ного протока (мегастенон) отмечается припухание п^еки на стороне
поражения (рис. 5.48). Из околоушных протоков обильно выделяется
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 137Рис. 5.40. Сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиалограмма правой
околоушной железыРис. 5.41. Сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиалограмма правойоколоушной железы
138 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.42. Сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиалограмма правой
околоушной железывязкий, слизистый секрет с гнойными и фибринозными включе¬
ниями. в этой стадии определяется небольшое снижение секреции
слюны. При цитологическом исследовании секрета отмечается его
сгущение, в нем находится большое количество гнойных тяжей.
Наряду с нейтрофилами в препаратах встречаются скопления эози-
нофилов. Рстикулоэндотелиальных клеток немного, их производные
(гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно наличие крупньгх
и двухъядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспали-
тельно-метаплазированного эпителия. Имеются элителиальные ком¬
плексы, морфологически напоминаюш;ие концевые отделы слюнной
железы.На сиалограмме можно обнаружить, кроме расширенных участков
протоков, значительные их сужения. Околоушный проток приобре¬
тает четкообразную форму, иногда ход протоков проследить трудно
(рис. 5.49-5.53).Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что степень расши¬
рения протоков не определяет стадию или активность хронического
сиалодохита. Вероятно, активность процесса определяется общим и
местным иммунитетом, а также наличием протоковых стриктур на
фоне их выраженной дилатации.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) « 139Рис. 5.43. Двустороний сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиало-граммы правой (а) и левой (б) околоушных желез
140 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.44. Сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиалограмма правой
околоушной железы. Определяются дефекты наполнения околоушного про¬
тока (протоковая слизь)Рис. 5.45. Сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиалограмма правой
околоушной железы. Отмечается внутрижелезистое расширение околоушно¬
го протока
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) *141Рис. 5.46, Сиалодохит, клинически выраженная стадия. Сиалограммы пра¬
вой околоушной железы п динамике наблюдения: при поступлении (а) и через
20 лет {6). Сиалографическая картина практически пе изменилась
142 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.47. Двусторонний сиалодохит, клинически выраженная стадия.
Сиалограммы правой (а) и левой (б) околоушных желез в динамике наблюде¬
ния: 1а и 16 (при поступлении), 2а и 26 (через 8 лет), За и 36 (через 18 лет)
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 143Рис. 5.48. Двусторонний сиалодохит околоушных желез, поздняя стадия.
Обострение процесса справа (а) — определяется отек в области правой щеки.
Сиалограмма правой околоушной железы в прямой {б) и боковой {в) проекци¬
ях, сиалограмма левой околоушной железы в боковой проекции (г)
144 * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.49, Сиалодохит, поздняя стадия. Сиалограмма правой околоушной
железыРаст прение протоков может иметь различные варианты. Особен но
часто эктазия протоков наблюдается в области поднижнечелюстной
железы. При этом расширяются как внутрижелезистые отделы, так
и поднижнечелюстной проток, вплоть до сильно выраженного рас¬
ширения (мегавартон). Дилатация протоков поднижнечелюстной
железы часто осложняется развитием истинной слюннокаменной
болезни с образованием одного или нескольких конкрементов, но
может вызывать ложную «слюнную колику» из-за ретенции секрета
(рис. 5.54-5.61).Особым случаем протокового сиалодохита является сиалодохит
мелких протоков. Клиническая картина данного заболевания отлича¬
ется тем, что кроме симптома ретенции (задержки слюны и припуха¬
ння железы во время еды) больной отмечает распирание, покалывание
в области слюнной железы, которые иногда наступают без выражен¬
ного увеличения железы. На сиалограмме определяется расширение
протоков мелкого калибра (иногда колобочкообразное) без эктазий в
области протоков крупного калибра (рис. 5.62).Обострение хронического сиалодохита протекает бурно, сопро¬
вождается сильной болью, повышением температуры тела, иногда
бывает до 6 и более раз в год, и протекает наиболее тяжело у больных
с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СІІАЛАДЕНИТ) « 145Рис. 5-50. Двусторотгний сиалодохит околоушных желез, позлпяя стадия.Сиалограмма правой (а) и левой (6) околоушных желез в боковых проекциях.Определяется значительное расширение протока
146 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.51. Двусторонний сиалодохит околоушных желез. Выраженная кистоз¬
ная форма. Сиалограмма правой (а) и левой (б) околоушных желез в боковых
проекциях. В области желез определяется выраженное расширение протока,
занимающее практически всю железу
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ (СИАЛАДЕНИТ) * 147Рис. 5.52. Компьютерная сиалотомограмма. Опрелеляется значительное рас¬
ширение правого околоушною протокаРис, 5.53. Сиалодохит, поздняя стадия. Сиалограмма правой околоушной
железы. Отмечается расширение околоушного протока по типу мегастенона.
Наблюдается уровень контрастного вещества
14в • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5-54. Двусторонний сиалодохит. Сиалограммы пол нижнечелюстныхжелез справа (а) и слева (6)
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 149Рис. 5.55. Сиалодохит. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железыРис. 5.56. Сиалодохит. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы
150 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.57. Сиалодохит. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железыРис. 5.58. Сиалодохит. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 151Рис. 5.59. Сиалодохит. Сиалограмма левой поднижнсчслюстной железыРис. 5.60. Сиалодохит. Сиалограмма правой поднижнечелюстиой железы
152 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.61. Сиалодохит. Сиалограмма левой лоднижнечелюстной железыРис. 5.62. Сиалодохит мелких протокол, Сиалограмма правой околоушнойжелезы
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛДЦЕНИТ) >153їлодна с обострением воспалительного процесса при паренхима-
ютом сиаладените. Иногда наступает обтурапия протока слизис-
ІІ.1МИ и фибринозными пробками; отделяемого из протока нет. При
»том может наступить абсцедирование в железе, появляются участки
флюктуации.Хронический сиалодохит следует дифференцировать от паренхи¬
матозного, интерстициального и эпидемического паротитов, слюн-
иокамснной болезни, кисты слюнной железы и опухоли на основании
клинической картины, цитологического исследования секрета, рен-
ггено- и сиалографии, диаі ностической пункции, иункционной и
жсцизионной биопсии.Прогноз благоприятный. В результате лечения у 50% больных
наступает длительная ремиссия. При наличии врожденных измене¬
ний протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологичес¬
кого процесса, возможно его обострение, что определяет необходи¬
мость диспансеризации больных. У отдельных пациентов отмечается
образование слюнного камня в одном из протоков железы и развитие
слюннокаменной болезни.Диагноз сиалодохита основывается на характерной клинической
симптоматике — увеличении СЖ во время приема пиши. В мазках
секрета СЖ определяется значительное количество клеток цилинд¬
рического эпителия и других клеток воспалительного ряда. На сиало-
граммах отмечаются неравномерное расширение и сужение протоков
разного калибра, степень выраженности которых не зависит от стадии
сиаладенита.Лечение больных хроническим сиаладенитомЛечение больных хроническим сиаладенитом, независимо от его
формы, в период обострения процесса не представляет больших труд¬
ностей. Применение комплекса лечебных процедур, используемого
при лечении больных с острым сиаладенитом, приводит к купирова¬
нию процесса.Лечение больных хроническим сиаладенитом в период ремиссии
процесса, независимо от его формы, должно быть комплексным и
включает следующее.1. Коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифи¬
ческой резистентности организма), особенно весной и осенью,2. Снижение токсического воздействия на организм системных
заболеваний, характерных для каждой формы хронического сиала-
154 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫдени та, С этой целью больных сиаладенитом необходимо направлять
к профильным специалистам для проведения лечения по поводу
сопутствующих заболеваний.Особенно следует обращать внимание на заболевания пищевари¬
тельной системы и эндокринных органов.3. Воздействие на патологический процесс в слюнной железе. Оно
направлено на улучшение трофики ее тканей, повышение функции,
предупреждение обострения заболевания.Комплекс лечебных мероприятий проводится по разработанной
схеме в зависимости от периода воспалительного процесса: обостре¬
ния или ремиссии.Лечение целесообразно начинать с проведения санатщи всех хро¬
нических очагов в полости рта и носоглотке. Необходимо рекомен¬
довать больным соблюдение рационального режима дня, сочетание
труда и отдыха, занятие ЛФК, отказ от вредных привычек (наркотики,
табакокурение, злоупортебление алкоголем).С целью коррекции нарушенного иммунитета в комплексное
медикаментозное лечение целесообразно включить нуклеинат натрия
по 0,2 г 3 раза в день в течение 14 дней. Этот курс нужно повторять1-3 раза в год (Оглазова Н.М., 1982).Хорошие результаты получены при использовании поливитами¬
нов и микроэлементов курсовыми дозами.А.А. Байфа (1988) для стимуляции иммунитета у больных хро¬
ническим сиаладенитом предложила фитосбор, который включает
25 капель 70% настойки календулы, по 1 столовой ложке сока подо¬
рожника и сиропа шиповника, 1 чайную ложку экстракта чабреца.
Этот состав рекомендуется применять за 20 мин до еды 3 раза в день в
течение 1 —2 мес.Положительный лечебный эффект отмечен при приеме альфа-
токоферола внутрь в качестве антиоксиданта и мембраностабилизи-
руюшего препарата.Рекомендуется проведение курса внутрипротоковой ультрафи¬
олетовой терапии (Афанасьев В.В., 1993), при которой УФ-лучи с
помощью волоконного световода подводят к слюнной железе через ее
выводной проток. Облучение осуществляется в течение 1—4 мин. На
курс лечения необходимо 4-6 процедур с интервалами в 2-3 дня.Д.К. Фасхутдинов (2008) в качестве иммуностимуляции предло¬
жил использовать азоксимера бромид, который вводил внутримы¬
шечно через день по 6 мг, всего на курс 10 инъекций.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) « 155При системных заболеваниях проводят лечение больных совмест¬
но со специалистами соответствующего профиля.Лечение непосредственно хронического сиаладенита направлено
на улучшение трофики тканей слюнной железы, повышение ее фун¬
кции, предупреждение обострения заболевания, приостановление
нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в
паренхиме.С DTOH целью назначают 2—10% раствор иодида калия по 1 столовой
ложке 3 раза в день в течение 2,0-2,5 мес с учетом чувствительности
организма к иоду.Проводят наружные новокаиновые блокады (20—40 мл) в области
слюнной железы, по А.А. Вишневскому, с раствором мексидола* в
количестве 4 мл (рис. 5.63). Наши исследования (Афанасьев В.В., 1975)
показали, что после введения новокаина в подкожно-жировую клет¬
чатку в этой области образуется выраженный гипертермический очаг
тканей, который сохраняется не менее 2—3 сут (рис. 5.64). Поэтому
наружные новокаиновые блокады целесообразно проводить через
2—3 дня, всего до 10 блокад на курс,О.Н. Эстрина (2006) предложила вводить 4 мл 5% раствора мекси-
дола эндолимфатическим (через катетер в лимфатический сосуд на
ноге) или лимфотропным (в подкожную клетчатку обеих ног с после¬
дующей пневмокомпрессией) путями.Назначают внутримышечные инъекции пирогенала через каждые2-3 дня (25 инъекций на курс).Подкожно ежедневно вводят 0,5-1,0% водный раствор галантами-
на по 1 мл (всего 30 инъекций на курс).В случае частых обострений процесса целесообразно лечение ауто¬
вакциной в виде подкожного введения по 0,1-0,3 мл через 2 на 3-й
день (всего на курс 20 инъекций).В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лече¬
ние следует начинать с введения в проток антибиотиков. После мас¬
сирования железы и освобождения всех протоков от их содержимого
следует с помощью специальной к'анюли или инъекционной иглы,затупленной на конце
дение) в проток черезВВОДИ! ь дробно (не более 0,2 мл за одно вве-
устье раствор антибиотиков (50 ООО ЕД пени¬
циллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новока¬
ина) и, массируя железу, снова освободить протоки от содержимого.
Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз,
до тех пор пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. Затем в
^56 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.63. Проведение наружной
новокаиновой блокады в облас¬
ти поднижнечелюстной железы:
а — подготовка больной к проведе¬
нию наружной новокаиновой бло¬
кады; б — проведение манипуляции;
в — внешний вид больной после бло¬
кадыпроток вводят более концентри¬
рованный раствор антибиотиков
(100 000 ЕД пенициллина и
250 ООО ЕД стрептомицина в 1 мл0,5% раствора новокаина) и
оставляют его в железе. Такое
лечение повторяется ежедневно,
до полного прекращения гной¬
ных выделений из протоков.у больных, имеющих сужен¬
ные участки протоков, следует
применять протеолитические
ферменты (трипсин, химотрип-
син), раствор которых вводят в
проток. При обострении сиаладенита протеолитические ферменты
можно вводить только внутримышечно, так как введение их в проток
в этот период может спровоцировать обострение процесса.в комплекс лечения также рекомендуют включать инъекции рибо-
нуклеазы (7-Ю мг внутримышечно) или электрофорез с дезоксирибо¬
нуклеазой (7-Ю сеансов по 20 мин).
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) »157Рис. 5.64. Термовизиограммы лица больного до проведения (а), через 2 ч (б),
24 ч (в) и 48 ч (г) после проведения наружной новокаиновой блокады в области
левой околоушной железы. Гипертермия сохраняется в течение 3 сутХороший эффект дает наложение на область слюнной железы ком¬
прессов с 30% раствором диметилсульфоксида и 5000 ЕД гепарина
натрия 2 раза в сутки в течение 8—10 дней.П.И. Ивасенко (1995) для лечения сопутствующего кишечного дис¬
бактериоза у больных хроническим сиаладенитом предлагал исполь¬
зовать кальция пантотенат: 0,4—0,8 г/сут или в виде внутримышечных
инъекций 20% раствора в дозе 2—4 мл/сут.С целью восстановления протокового эпителия эффективно вве¬
дение иодолипола или других масляных веществ (облепиха, шипов¬
ник, масляный раствор витамина А и др.) в протоки железы. Эти
158 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫмасляные вещества следует вводить в количестве 0,2—0,3 мл (но не
более 0,5 мл) однократно с интервалом 3-4 мес, а после наступления
лечебного эффекта — 1—2 раза в і од. Мсгодика введения такая же, как
и при сиалографии.И.В. Яценко (1992) считал наиболее эффективным лечебно-про¬
филактическим методом двукратные в год (весной и осенью) курсы
введения в пораженную железу масла семян шиповника, электрофо¬
рез с 1% раствором аскорбиновой кислоты области слюнных желез,
прием внутрь препаратов антиоксидантного действия (токоферол) и
иммуностимулирующую терапию.Из физических методов лечения наиболее часто используют галь¬
ванизацию или электрофорез области слюнных желез с различными
лекарствеііиьіми веществами (0,5% раствор новокаина, 0,5—1,0% рас¬
твор галантамина, 5% раствор витамина С и др.), магнитотерапию,
лазеротерапию и др.В связи с тем что хронический сиаладенит протекает на фоне
депрессии, ипохондрии, личностной реактивной тревоги, в комплекс
лечебных мероприятий рекомендуется вводить седативные сред¬
ства растительного происхождения, такие как рудотель, новопассит,
пустырник и др. (Афанасьев В.В. и соавт., 2001; Павлова М.Л., 2001),
а также индивидуальную психологическую коррекцию (Фахрисло-
мова J1.R, 2003)Хирургические методы лечения применяют редко и проводят
при неэффективности консервативной терапии, частых обострениях
воспалительного процесса (от 6 до 10 раз в год), сопровождаюіцихся
нагноением железы, значительном нарушении функции слюнной
железы, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижне-
челюстного протоков.в зависимости от патологического процесса применяют различ¬
ные хирургические методы: бужирование околоушного или иод-
нижнечелюстного протоков, при неэффективности бужирования
проводят операцию по созданию нового устья протока по методуВ.В. Афанасьева и соавт, (1994).Мы не рекомендуем проведение субтотальной или тотальной
резекции околоушной железы с сохраиением ветвей лицевого нерва
в случае малоэффективного лечения хронического паротита в связи
с опасностью развития неврологических осложнений и наличием
достаточіюго количества методов консервативного лечения, позволя¬
ющих добиться адекватного эффекта.
ГЛАВА 5, ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 159В ряде случаев (случаи «отчаяния») используют перевязку около¬
ушного протока с целью погашения функции слюнной железы.С этой целью Л. Сазама (1971) предложил перевязывать конеч¬
ні.! й отдел околоушного протока, предварительно согнув его; таким
образом перевязывается дубликатура протока. А.М. Солнцев,
И.С. Колесов, Н.А. Колесова (199J) перевязывали околоушный проток
к месте его выхода из железы из внутрироювого подхода, после чего
производили алкоголизацию п. auricukuloiemporalis.Из-за наличия врожденных изменений в слюнных железах рассчи-
гывать на выздоровление не приходится. Поэтому за выздоровление
мы принимаем условное состояние, при котором слюнные железы не
беспокоят пациента в течении 3 и более лет. Если период ремиссии
составляет от 1 года до 3 лет, то такое состояние следует оценивать
как улучшение; если ремиссия продолжается до 1 года, то состоя кие
больного оценивается как состояние без перемен.Наш клинический опыт позволяет заключить, что наиболее дли-
іельная ремиссия процесса у больных с паренхиматозным паротитом
возникает при включении в лечебный комплекс таких мероприятий,
как иодистых препаратов, использование компрессов с димстил-
сульфоксидом, прием нуклеината Na, инъекции галантамина и др.
Внутри протоковая УФ-терапия оказалась у этих пациентов менее
эффективной, но была методом выбора, особенно в случае сопут¬
ствующих заболеваний, при которых применение многих лекарствен¬
ных веществ было нежелательным (гипертоническая болезнь, ИБС,
аллергия на лекарства). Возможно использование гипербарической
оксигенации.У больных сиалодохитом наиболее длительные сроки ремиссии
заболевания отмечаются при включении в комплекс терапии внутри-
протокового УФО, приеме Na нуклеината, электрофорезе области СЖ
с ферментами, инъекциях раствора галантамина.Длительную ремиссию у больных интерстициальным паротитом
наблюдают при включении в комплекс лечения Na нуклеината, инт-
раканальной УФ-терапии, инъекций раствора галантамина и прове¬
дении курса новокаиновых блокад с мексидолом.Таким образом, выбор комплекса лечебных мероприятий зависит
от формы, сталии хронического сиаладенита и активности процесса.При оказании специализированной помощи больным с воспали¬
тельными заболеваниями СЖ на первый план выступают взаимодейс¬
твие и преемственность между врачами-стоматологами районного
160 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫзвена и врачами консультативно-диагностических центров по заболе¬
ваниям слюнных желез.Место проведения терапии определяется тяжестью течения сиала-
денита, комплексом лечебных методов, поэтому их можно проводить
в условиях как стационара, так и поликлиники, в зависимости от
объема консервативных и хирургических мероприятий, а также соци¬
ально-бытовых условий больного.в целом выздоровление наступает у 36% больных с хроническим
сиаладенитом, улучшение ~ у 53, состояние без перемен — у 9 и
ухудшение — у 2% (Афанасьев В.В., 1993). Значительные трудности,
встречающиеся при лечении данной категории больных, обусловлены
этиологическими и патогенетическими факторами. В связи с этим
особенно важно при лечении больных хроническим сиаладенитом
учитывать профилактическую направленность; диспансерное обслу¬
живание и организацию специализированных лечебно-диагности¬
ческих центров.5.3. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ СИАЛАДЕНИТ
Актиномикоз слюнных железСинонимы: лучисто-грибковая болезнь слюнных желез, актиноми¬
котический сиаладенит.Акти но микотическое поражение слюнных желез составляет 2,3%
случаев актиномикоза челюстно-лицевой области (Робустова Т.Г.,
1983). Наиболее часто поражается околоушная железа, реже — под-
нижнечелюстная и подъязычная.Этиология. Это хроническое заболевание слюнных желез, вызывае¬
мое актиномидетами (лучистыми грибками).Патогенез. В зависимости от путей проникновения возбудителя
различают первичный и вторичный актиномикоз слюнных желез.Первичный актиномикоз развивается непосредственно в слюнной
железе после проникновения лучистых грибов через выводной проток
(иногда вместе с инородным телом) или в результате оседания возбу¬
дителя при респираторной, аденовирусной инфекции. Кроме того,
возможно первичное развитие актиномикоза лимфатических узлов в
слюнной железе.Вторичный актиномикоз возникает вследствие распространения
специфического воспалительного процесса на слюнную железу из
окружающих тканей.
ГЛАВА 5, ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИДЛАДЕНИТ) » 1В1При гистологическом исследовании слюнной железы, поражен¬
ной актиномикозом, обнаруживается диффузное, неспецифическое
и нфилыративное или пролиферативное воспаление, сопровожда¬
ющееся распространением соединительной ткани как внутри, так и
между отдельными дольками железы, а также воспаление в области
|$сей системы протоков, в одном или в нескольких местах образуются
гипичные актиномикотические гранулемы или абсцессы, которые
l^cкpывaютcя в системы протоков (Hetzar W., 1942). В окружности желе¬
зы развивается хронический продуктивный индуративный воспали¬
тельный процесс, что приводит к спаиванию железы с прилежащими
тканями и нередко к распространению на них актиномикотического
ііроцессса. При вторичном актиномикозе, в отличие от первичного,
патологические изменения наблюдаются только в отделах железы,
которые вовлекаются в воспалительный процесс.Клиническая картина. В зависимости от характера воспалительной
реакции и протяженности процесса принято различать три формы
поражения актиномикоза слюнных желез.1. Продуктивный актиномикоз слюнной железы (ограниченный,
диффузный).2. Экссудативный актиномикоз слюнной железы (ограниченный,
диффузный).3. Актиномикоз лимфатических узлов слюнной железы.Продуктивный ограниченный актиномикоз проявляется уплотнениемкакого-либо отдела железы, которое постепенно нарастает и превра¬
щается в плотный узел, болезненный при пальпации; при этом сни¬
жается секреторная функция железы. Такое состояние наблюдается
на протяжении нескольких месяцев. Затем наступает период обостре¬
ния, возникают небольшая болезненность и отек окружающих мяг¬
ких тканей, которые через несколько дней, а иногда и недель, стихают,
но через короткий срок могут повториться, при частых обострениях
процесс может перейти в диффузный.Продуктивный диффузный актиномикоз характеризуется появлени¬
ем прогрессирующей припухлости в области всей слюнной железы,
нарастанием безболезненного уплотнения, что больше напоминает
не воспалительный процесс, а опухоль. Припухлость достигает зна¬
чительных размеров, но границы железы определяются четко. Цвет
кожи над железой не изменяется; она собирается в складку. Выделения
слюны из выводного протока не отмечается. Болезнь протекает без
повышения температуры тела. При сиалографии определяется суже¬
ние всех протоков железы; тень паренхимы нечеткая. При ограничен-
162 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ М ТРАВМЫНОМ процессе эти изменения локализуются лишь в соответствующем
поражению участке железы.Экссудативный ограниченный актиномикоз в начале заболевания
характеризуется периодическим припуханием слюнной железы. На
этом фоне возникает участок уплотнения, который быстро спаивает¬
ся с расположенными над ним тканями. Появляется участок размяг¬
чения, в области которого через кожу прорывается гной, характерный
для актиномикоза. На этом месте иногда длительное время сохраня¬
ется свишевой ход. В период абсцедирования отмечаются небольшая
болезненность в области очага и незначительное повышение темпе¬
ратуры тела. Иногда заболевание возникает на фоне длительно про¬
текающего хронического паренхиматозного паротита. После одного
из обострений хронического паротита остается уплотнение ограни¬
ченного участка железы, который спаивается с покрывающими его
тканями, и возникает абсцедирование. В гное обнаруживаются друзы
лучистого гриба. Возможно развитие экссудативного актиномикоза
слюнной железы на фоне слюннокаменной болезни. После абсцеди¬
рования в железе конкремент выделяется через свищевой ход на коже
в поднижнечелюстной области. При обычном течении слюннокамен¬
ной болезни подобный симптом не наблюдается.Экссудативный диффузный актиномикоз в начале заболевания харак¬
теризуется припуханием слюнной железы, которое то увеличивается,
то уменьшается. Больных беспокоят покалывание, неприятные ощу¬
щения, «зуд» в области слюнной железы. Временами температура тела
повышается до субфебрильной. Процесс протекает медленно. На фоне
стойкой припухлости железы развивается прогрессирующее ее уплот¬
нение. Границы железы определяются хорошо. Пальпация железы
малоболезнечиая. Секреция железы снижается, и при обострении
процесса в секрете определяются гнойные и слизистые хлопьевидные
включения, в дальнейшем железа спаивается с окружающими тканя¬
ми. Часто одновре.менно в нескольких ее участках появляются очаги
гиперемии кожи, возникает боль, повышается температура тела. В
случае присоединения гноеродной инфекции боль в железе и повы¬
шение температуры тела резко выражены. В этом периоде болезни при
локализации процесса в околоушной железе слух может быть снижен,
а открывание рта на стороне поражения болезненно. Боль при глота¬
нии и открывании рта наблюдается в случае локализапии процесса
в поднижнечелюстной железе, При отхождении гноя через выводной
проток воспалительные явления могут на какое-то время затихать.
Если воспалительный очаг самопроизвольно или оперативным путем
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СНАЛАДЕНИТ) » 163вскрывается наружу, то образуется свишсвой ход, который периоди¬
чески может открываться и закрываться, или же воспалительный про¬
цесс может распространяться на окружающие ткани, что приводит к
образованию в них ряда актиномикотических очагов.Если актиномикотический процесс локализуется в поднижнечс-
люстной железе, то в отдельных случаях наблюдается распростране¬
ние специфического процесса на группу поднижнечелюстньтх лимфа¬
тических узлов. Очень редко актиномикотический процесс поражает
подъязычную железу; при этом последняя увеличивается, значитель¬
но уплотняется, а затем спаивается с покрывающей ее слизистой
оболочкой. Больных беспокоит боль под языком при движении его
и при глотании. Процесс может протекать долго, сравнительно вяло,
с периодическими обострениями и образованием свищевых ходов в
подъязычной области, из которых выделяется серозно-кровянистая
жидкость, содержащая друзы актиномицетов.Сиалографическая картина при экссудативном актиномикоти¬
ческом сиаладените характеризуется наличием полостей на участках
абсцедирования железы (рис. 5.65). Эти полости имеют неправильную
форму, в отличие от таковых при хроническом паренхиматозном
паротите, на протяжении 3-4 нед меняются в размерах, а при успеш¬
ном лечении уменьшаются и затем исчезают. Сиалографически на
этом участке обнаруживается незначительная деформация контуров
протоков железы или дефект заполнения паренхимы контрастной
массой в результате ее склерозирования.При цитологическом исследовании мазков секрета специфическая
картина актииомикоза не определяется, имеются клетки воспали¬
тельного ряда.Диагноз устанавливается на основании бактериологического и
им му нологи ческого исследований.Лечение больных должно быть комплексным и состоит из лечения
сиаладенита и специфической терапии; использование актинолизага
с проведением нескольких курсов иммунотерапии.Туберкулез слюнных железСиноним: бугорчатка.Инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберку¬
леза и характеризующаяся образованием специфических гранулем в
различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клини¬
ческой картиной.
164 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.65, Актином икоз околоуш¬
ной железы. Сиалограммы в боковой
(а) и передней прямой (б) проекциях.
Протоки определяются не во всех участ¬
ках железы, контрастная масса из полос¬
ти абсцесса в железе выделилась через
свищевой ход и свищевое отверстие в
околоушной области слева (в)Туберкулез слюнных желез встречается редко и составляет 0,5%
всех заболеваний слюнных желез. Он возникает в результате про¬
никновения инфекции в слюнные железы из туберкулезных очагов
организма. Пути распространения — лимфогенный, гематогенный и
по протяжению из интрапаротидных или околопаротидных лимфа¬
тических узлов. Редко инфекция попадает через выводной проток.По клиническому течению различаются следующие формы тубер¬
кулеза слюнных желез.1. Экссудативная казеозная (ограниченная или диффузная).2. Продуктивная склерозирующая (ограниченная или диффузная).
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) >165Экссудативный абсцедирующий туберкулез слюнных желез. Боль и при-
мухлость в области слюнных желез могут возникнуть после переох¬
лаждения или гриппа. Воспалительные явления медленно нарастают
(недели, месяцы). Клиническая картина напоминает обострение
хронического лимфаденита. Появляются слабость, утомляемость.
Температура тела повышается только при обострении. Если процесс
ограничен, то припухлость сохраняется обычно в задненижних отде¬
лах околоушной железы. Может быть диффузное поражение железы,
в начальный период кожа в цвете не изменена и собирается в складку.
По мере нарастания воспаления кожа становится гиперемированной,
спаивается с подлежащими тканями. В толще железы пальпируются
инфильтративные очаги, которые затем размягчаются, появляется
флюктуация. После вскрытия очагов наблюдают казеозный распад
(крошкоБИДНЫй гной). Воспаление стихает, но инфильтрация железы
длительное время сохраняется, образуются свищевые ходы с гнойным
отделяемым. Обострения возникают при закрытии свища. Рот откры¬
вается свободно, в полости рта изменений не отмечается. Выявляется
снижение секреторной активности пораженной железы. Иногда при
абсцедировании в слюне может быть гной. При цитологическом
исследовании мазков секрета обнаружить микобактерии туберку¬
леза не удается. При сиалографии определяется смазанный рисунок
протоков. Контрастное вещество может заполнять полость (полос¬
ти) каверны, что характерно для очагового поражения. Остальные
участки железы не изменяются. Характерным признаком считается
наличие петрификатов в области железы и на соседних с ней участках
(рис. 5.66, 5.67).Гистологическое исследование позволяет выявить милиарныс
бугорки, расположенные в дольках железы, окружности выводных
протоков, строме и на участках лимфоидной ткани в толще железы.
Милиарные бугорки, сливаясь друг с другом, образуют крупные узлы,
центральные участки которых подвергаются казеозному распаду.
Нередко милиарные бугорки образуются и в окружности каверн. Во
многих местах мелкие, а затем и крупные протоки слюнной желе¬
зы замещаются грануляционной тканью и казеозным распадом.
Постепенно наступает атрофия железы, иногда с обызвествлением
туберкулезных очагов.Продуктивный туберкулез слюнных желез отличается от экссудативно¬
го тем, что заболевание напоминает опухоль. При этом в области желе¬
зы обнаруживается узел, боли не отмечаются. Узел медленно и посте¬
пенно увеличивается, температура тела не повышается. Изменений в
160 ♦ СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 5.66,Туберкулезоколоуш1тойжелезы. Сиалограм мы в проекциях; боковой
(о) — контрастное вещество определяется в полости каверны; передней прямой
(5) — контрасттюе вещество определяется в полости каверны, паренхима
нечеткая; петрификаты в лимфатических узлахполости рта не ныявлястся. Диагноз устанавливается на основании
латоморфологического исследования удаленного узла (Kuruvilla А.,
1981). Особенно часто это происходит при отсутствии иервичного
очага в легких и отрицательных реакциях Пирке и Манту.Лечение должно быть комплексным и проводиться с участием
фтизиатра. Проводится лечение сиаладенита. При необходимости
используются хирургические методы — вскрытие абсцедирующих
очагов, выскабливание туберкулезных гранулём и удаление прилежа¬
щей железы. Положительные результаты получены после применения
рентгенотерапии в суммарной дозе 6-10 Гр,Сифилис слюнных железСиноним: люэс слюнных желез.Сифилис — хроническая венерическая болезнь, вызываемая блед¬
ной трепонемой, характеризующаяся поражением кожи, слизистых
оболочек, внутренних органов и нервной системы.
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНМТ) • 167Рис. 5.67. Туберкулез левой поднижнечелюстной области. Внешний вид
больного (й) — в поднижнечелюстной области слева имеются рубцы от ранее
произведенных наружных разрезов; ортопантомограмма (б); сиалограмма
левой поднижнечелюстной железы в боковой проекции (в). Туберкулезные
иетрификаты определяются за пределами железы
168 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫСифилитический сиаладенит встречается редко (0,5% всех заболе¬
ваний слюнных желез). Некоторые авторы (Львов П.П., 1938) считали,
что имеется иммунитет слюнных желез к сифилитическому пораже¬
нию.Заболевание проявляется в форме подострого, нередко двусто¬
роннего сиаладенита, сопровождающегося повышенной саливаци¬
ей, болью при жевании, глотании и пальпации слюнной железы.
Последняя медленно увеличивается и уплотняется. Регионарные лим¬
фатические узлы увеличены, уплотнены, безболезненны. Если прово¬
дится специфическое лечение препаратами ртути, то может насту¬
пить абсцедирование лимфатических узлов, прилежащих к слюнной
железе. Этот факт дал основание некоторым авторам утверждать, что
во вторичном периоде сифилиса воспаление слюнной железы носит
банальный характер и связано с проводившимся специфическим
лечением.В третичном периоде отмечается развитие гумм, приводящее к
частичной гибели паренхимы железы и последующему рубцеванию.
Наше наблюдение показало, что при гумме поднижнечелюстной
железы, в случае врожденного сифилиса, железа безболезненна,
неравномерно уплотнена. В передненижнем ее отделе имелось раз¬
мягчение, при пункции которого получена жидкость, по-видимому
слюна, изливавшаяся в области распавшейся гуммы. При сиало-
графии обнаруживались дефекты заполнения паренхимы железы.
Протоки деформированы, в переднем нижнем отделе на месте дефек¬
та заполнения определялись полости округлой формы (рис. 5.68).По данным литературы, гуммозный сиаладенит характеризуется
болезненным припуханием слюнной железы и развитием в ней опу¬
холевидного узла. В дальнейшем узел размягчается и разрешается в
виде изъязвления и образования свищевого хода. В патологический
процесс могут вовлекаться окружающие ткани. При сифилитическом
интерстициальном сиаладените слюнная железа медленно увеличи¬
вается. Она плотная, безболезненная и спаяна с окружающими тка¬
нями, а потому имеет ограниченную подвижность. При этой форме
сиаладенита абсцедирования не наблюдается.Диагностика сифилиса слюнной железы затруднена. Процесс имеет
много общих признаков с хроническим сиаладенитом, актиномико-
зом, туберкулезом и злокачественными опухолями слюнных желез.
Существенное значение имеют анамнестические данные, проявление
заболевания в других участках тела, положительные данные лабо¬
раторных исследований (серологические реакции). Эффект специ-
ГЛАВА 5. ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНИТ) • 169Рис. 5.68. Сиалограмма поднижнечелюстной железы больного сифилисом,
боковая проекция (гумма)фической терапии тоже служит доказательством сифилитического
процесса. Гистологическое исследование биопсийного материала
окончательно подтверждает диагноз. При этом микроскопически в
одних случаях отмечается очаговое размягчение (гумма), а в других —
разрастание воспалительно измененной стромы и связанные с этим
изменения структуры железы, в крупных сосудах изменения происхо¬
дят по типу эндартериита и эндофлебита. Наблюдается значительное
развитие соединительной ткани вокруг капилляров.Лечение сифилиса слюнных желез проводит совместно с дерматове¬
нерологом.
Глава 6
Реактивно-дистрофические
заболевания слюнных желез
(сиаладенозы)6.1. ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О СИАЛАДЕНОЗАХК сиаладенозам относят реактивно-дистрофические
изменения со стороны слюнных желез, возникающие в
ответ на различные заболевания органов и систем чело¬
века.Слюнные железы часто реагируют как на изменения
физиологического характера (беременность, климакс
и др.), так и на различные заболевания (пищеваритель¬
ной, эндокринной, половой, кроветворной и других
систем).Предполагают, что патологические процессы в слюн¬
ных железах и некоторые заболевания организма имеют
общие, генетически обусловленные причины и врожден¬
ные предпосылки.Реактивно-дистрофические изменения в СЖ про¬
являются их увеличением, нарушением выделительной
и секреторной функции. Не всегда можно установить,
какой общий патологический процесс является их при¬
чиной. в таких случаях изменения в СЖ должны быть
поводом для полного обследования больного.
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 171Классификация сиаладенозов1. По причине, вызвавшей развитие болезни;• развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний (сахарный
диабет 1 или 2 типа, нарушения функции щитовидной железы
и др.);• выявляемые у больных с нервными и психосоматическими забо¬
леваниями (анорексия нервоза и др.);• связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хро¬
нический гастрит, гепатит, холецистит, язвенная болезнь желудка
и др.);• связанные с заболеваниями мочеполовой сферы (различные
нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи; хрони¬
ческий простатит; поликистоз яичников; терминальная стадия
хронической почечной недостаточности и др.);• диагностируемые у папиентов с заболеваниями крови (лейкоз,
лимфогранулематоз и др.);• аллергические;■ аутоиммунные: тироидит Хашимото, гипер- или гипофункция
щитовидной железы и др.;• неясного генеза;• сиаладенозы, объединенные в синдромы и болезни:— синдром или болезнь Шегрена;— синдром Микулича;— синдром Кюттнера;— синдром Хеерфордта (Хирфордта);— синдром АОП (адипозитаз-олигоменорея—паротидомегалия)
и др.2. По форме:• паренхиматозные;• интерстициальные;• протоковые.С точки зрения клинической картины данные изменения прояв¬
ляются в виде безболезненного увеличения околоушных, подниж-
нечелюстных или (редко) подъязычных и малых слюнных желез на
фоне соматического заболевания, но без клинически выраженного
воспалительного компонента.Эти изменения носят преимущественно дистрофический
характер.
172 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫИзменения со стороны слюнных желез, клинически протекаю¬
щие, т. Рауч (1959) назвал «сиалоз», полагая, что железы реагируют
развитием однотипного дистрофического процесса в ответ на разные
факторы в виде нарушения обмена. В дальнейшем сиалоз описывал¬
ся как симптоматическая сиалопатия, сиаладенопатия, сиаладеноз,
реактивно-дистрофический процесс слюнных желез, интерстици¬
альный сиаладенит, синдром Харвата, симптом Рубашова, «воспа¬
лительная опухоль» Кюттнера, неопухолевое увеличение слюнных
желез и др.Наиболее правильно данное заболевание называть «сиаладеноз».Сиаладенозы характеризуются наличием дистрофических измене¬
ний паренхимы, вызванных секреторными нарушениями вследствие
нейрогуморальной деструкции на почве общих заболеваний организ¬
ма. Различают сиаладенозы; эндокринные, нейрогенные, связанные
с нарушением питания, смешанные, аллергические, аутоиммунные,
сиаладенозы неясного генеза и др.Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах могут
исчезать при улучшении слюноотделения. Их течение зависит от
выраженности основного заболевания. При положительной динами¬
ке последнего обычно наступает улучшение и со стороны слюнных
желез.Клиническая картина сиаладеноз а зависит от его формы. Так, у
больных с паренхиматозной и протоковой формами сиаладеноза
в начальной стадии заболевания клинической симптоматики не
имеется. Заболевание обнаруживается случайно в противополож¬
ной слюнной железе у больных с хроническим паротитом. При про¬
ведении контрольной сиалографии обнаруживаются клинически
не определяемые паренхиматозные или протоковые изменения в
«якобы» здоровой железе. Иногда эти случайно обнаруженные врож¬
денные изменения, выявляемые в «спокойной» железе, могут быть
значительно более выраженными, чем в больной. В ряде случаев
цитологическое исследование секрета этой железы может дать кар¬
тину хронического воспаления. В динамике наблюдения в воспали¬
тельный процесс может вовлекаться и другая («спокойная») железа
с развитием клинической симптоматики обострения хронического
сиал аденита,У больных с интерстициальной формой сиаладеноза отмечается
медленное, постепенное увеличение околоушных, реже — подниж-
нечелюстных слюнных желез. Поначалу оно не беспокоит больных,
и только выраженное нарушение конфигурации лица заставляет их
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) » 173обратиться к врачу. Со временем пациенты отмечают снижение слуха
и связи с тем, что увеличенная околоушная железа начинает сдавли-
ішть наружный слуховой проход; временами — небольшую болезнен¬
ность в области желез, незначительное повышение температуры тела
до субфебрильных величин. Эти симптомы самостоятельно проходят,
но могут длительное время сохраняться. Выраженное нарушение сек¬
реторной активности, как правило, не наблюдается. На сиалограммах
картина может быть в пределах нормы, или имеется нарастание суже¬
ния протоковой системы.Слюнные железы часто реагируют на изменения со стороны пище¬
варительной системы. Удаление поднижнечелюстных желез приводит
к снижению объема желудочной секреции, увеличению протеоли-
тической активности желудочного сока, гипо- или асиаладенизму,
проявляющемуся в виде нарушения обызвествления тканей и крово-
обраш;ения, нарушению эндокринной деятельности, угнетению пеп¬
синообразовательной деятельности желудка и другим нарушениям, а
также к ослаблению антибактериальной функции ротовой полости.У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки увеличивается объем секреции СЖ, особенно при обострении.Довольно часто сиаладеноз возникает у больных с нарушения¬
ми углеводного обмена. Предполагается, что под нижнечелюстные
железы продуцируют фактор, усиливающий действие инсулина.
Е.А. Шубникова (1977) доказала наличие инсулиноподобного белка
в поднижнечелюстных железах крыс в период полового созревания.
Наиболее часто при сахарном диабете отмечается увеличение око¬
лоушных, реже — поднижнечелюстных слюнных желез, у больных
отмечается снижение скорости и объема нестимулированной секре¬
ции, развиваются ксеростомия, жжение слизистой оболочки, гинги¬
вит, пародонтит, афтозный стоматит, кандидоз и хейлит, повышается
вязкость слюны. Было установлено, что у детей, больных сахарным
диабетом, иногда припухали СЖ (псевдопаротит), а в слюне увеличи¬
валась изоамилаза.Известна взаимосвязь слюнных желез с почками и надпочечника¬
ми. Так, у больных с хронической почечной недостаточностью сни¬
жалась функция слюнных желез вплоть до ксеростомии, развивался
язвенный стоматит, повышалась концентрация мочевины в слюне,
ухудшалось гигиеническое состояние полости рта (Осокин М.В.,
2007).Снижение функции СЖ на фоне сиаладеноза отмечено у больных с
неспецифическими заболеваниями легких. Данное состояние приво¬
174 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫдило к закисленню смешанной слюны, падению ротового иммуните¬
та, повреждению протоков и паренхимы околоушных желез (склероз,
жировая дистрофия лимфоидная инфильтрация стромы, дистрофия
сероиитов и эпителия протоков).Щитовидные железы также тесно взаимосвязаны со слюнными:
при удалении или заболеваниях щитовидной железы развивается
сиаладсноз, происходит гипертрофия слюнных желез, уменьшается
саливация, снижается защитная функция слюны из-за уменьшения
адсорбционной способности эпителиальных клеток слюны, теряются
вкусовые ощущения, увеличивается язык. Лечение болезней щито¬
видной железы приводит к уменьшению слюнных желез и іюрмализа-
дии их функции (Асиятилов г. А., 2009).Различные заболевания слюнных желез некоторые авторы наблю¬
дали в эксперименте и у пациентов с нарушениями со стороны
половой сферы (Капельян В.Д., 2001). Эстрогены снижали фермента¬
тивную активность слюны, вызывали атрофию ацинарного отдела, а
длительное их применение приводило к развитию опухолей слюнных
желез. Во время овуляции изменяется вязкость слюны, а климакс и
гипогонадизм иногда приводят к ксеростомии.Установлено, что хронический простатит приводит к дистрофии
слюнных желез (Амерханов М.В., 2002). Беременность является стрес¬
совой ситуацией для организма, и при ней также отмечается угнете¬
ние функции слюнных желез через симпатическую нервную систему,
в связи с чем увеличивается интенсивность кариеса и ухудшается
гигиеническое состояние полости рта и пародонта. Острый орхит и
эпидидимит на фоне эпидемического паротита более чем в 72% случа¬
ев приводит к атрофии яичка, а в некоторых случаях и к бесплодию.Сиаладеноз наблюдается также при заболеваниях кроветворных
органов, печени и жєлчііьіх путей (Деркач Н.В., 2007) и др.Секреция слюнных желез находится под постоянным влияни¬
ем многочисленных раздражителей. Воздействие на ЦНС снижает
скорость слюноотделения. Наблюдается угнетающий слюноотде¬
ление эффект в состоянии острой тревоги, как и при хронической
депрессии, обычно преходящий. Депрессию часто лечат антидепрес¬
сантами, а они, как известно, усиливают сухость рта. При эмоцио¬
нальном напряжении не только происходит уменьшение саливации,
но и изменяются физические свойства и химический состав слюны.
О.В. Рыбалов (2001) считал, что после эмоционального стресса вне¬
запно могут увеличиваться и через 3—5 дней медленно уменьшаться
околоушные железы (рис. 6.1—6.11).
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНОЗЫ) • 175Рис, 6.1. Интерстициальный сиаладеноз іта фоне клинически скрыто про-
текаюшего сахарного диабета: а — сиалограмма правой околоушной железы
п боковой проекции; б — пантомосиалограмма околоушных желез; в — пне-
пший вид больного (околоушные железы увеличены)в.в. Афанасьев (1993), А.В. Щипский (2002) выделили три формы
сиаладеноза; паренхиматозную, протоковую и интерстициальную;
первые две имеют врожденный генез. Интерстициальная форма сиа¬
ладеноза является следствием нарушения гомеостаза и заболеваний
различных органов и систем, при этом инфицирование железы имеет
второстепенное значение.Изменения в слюнных железах, возникнув как сиаладеноз, уже в
раннем периоде (на ранних стадиях) имеют некоторые патоморфоло¬
гические признаки сиаладенита, которые при определенных небла¬
гоприятных условиях жизни (неполноценное питание, стрессовые
ситуации, заболевания отдельных органов и систем) могут привести к
развитию и клиническому проявлению соответствующей формы сиа¬
ладенита, который характеризуется итерстициальным продуктивным
аутоиммунным воспалением и прогрессирующим склерозом.Паренхиматозный и протоковый сиаладенозы клинически, как
правило, себя не проявляют. Они обнаруживаются случайно, при
176 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫпроведении плановой или
дифференциально-диагнос¬
тической сиалографии в пар¬
ных (по отношению к клини¬
чески пораженным) железах
и определяются на сиало-
граммах в виде шаровидных
эктазий или расширения
протоков разного калибра.
В этом случае можно говорить
о сиаладенозе паренхиматоз¬
ной или протоковой форме.
В дальнейшем эти врожден¬
ные изменения могут при¬
водить к развитию воспали¬
тельного процесса в слюнных
железах и клинически опре¬
деляемому паренхиматозно¬
му или протоковому сиала-
дениту.Таким образом, сиаладеноз
и сиаладенит являются час¬
тью единого патологическо¬
го процесса, и их разделение
на отдельные нозологические
формы является условным и
оправданным только с клини¬
ческой точки зрения.Интерстициальный сиаладеноз изначально проявляется в виде
безболезненного припухання слюнных желез (без повышения тем¬
пературы тела) и обшего недомогания, а потому не беспокоит паци¬
ента и не является поводом для его обрашения к специалисту. В то
же время имеющееся нарушение конфигурации лица обычно паци¬
ентом и окружающими не замечается или трактуется как излиш¬
няя полнота. Окружающие таких больных называли «хомячками»,
предполагая, что у них значительно увеличились щеки, за которыми
«ушей не видать». В лучшем случае таких пациентов отправляли к
онкологу для установления диагноза, после чего — на консультацию
к специалисту.Рис. 6.2. Интерстициальный сиаладеноз
на фоне заболевания желудочно-кишеч¬
ного тракта: а — внешний вид больного;
б — термовизиограммы околоушных
желез — определяется снижение темпе¬
ратуры над железами; в — сиалограммы
околоушных желез в боковой проекции
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНОЗЫ) • 177Рис. 6.3. Интерстициальный сиаладеноз на фоне хронического простатита,
увеличение околоушных железРис. 6.4. Липоматоз околоушных желез
178 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.5. Сиаладеноз на фоне метаболического синдрома, увеличение около¬
ушных железРис. 6.6. Сиаладеноз на фоне хронического простатита, увеличение около¬ушных желез
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 179Рис. 6.7. Сиаладеноз на фоне метаболического синдрома, увеличение около¬
ушных железРис. 6.8. Сиаладеноз на фоне метаболического синдрома, увеличение около¬
ушных желез
180 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.9. Сиаладеноз на фоне простатита и заболеваний желудочно-кишеч¬ного тракта: а — вид сзади; б — вид спереди. Определяется значительноеувеличение околоушных желез
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 181Рис. 6.10. Сиаладеноз на фоне хронического простатита. Определяется уве¬
личение околоушных железРис. 6.11. Сиаладеноз на фоне хронического простатита. Определяется уве¬личение околоушных желез
182 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫЛечение больных сиаладенозом в основном консервативное. Оно
включает:• улучшение трофики слюнной железы и ее функции, предупреж¬
дение обострений; V• повышение неспецифической резистентности организма;• лечение основного заболевания, на фоне которого развился сиа-
ладеноз.Для улучшения трофики слюнных желез можно использовать
методы лечения больных с различными формами хронического сиа-
ладенита. Кроме того, предложены методы, которые используют пре¬
имущественно для лечения больных сиаладенозом.О.В. Авдиенко (2008) предложила в комплекс лечения больных
сиаладенитом и сиаладенозом включать инфузионную терапию
с использованием растворов гемодеза (400 мл) и реополиглюкина
(400 мл), которые вводят внутривенно капельно курсовыми дозами от
5 до 10 вливаний.А.А. Ирмияев (2005) с этой целью использовал наружные блокады
с 0,5% раствором новокаина и 4 мл раствора мексидола.Н.В. Великовская (2008) получила положительный эффект у боль¬
ных сиаладенозом при использовании курсов гипербарической окси-
генации в режиме давления 1,2—1,4 атм со временем изопрессии
40 мин. Длительность курса составляла от 5 до Ш сеансов в зависи¬
мости от активности и стадии процесса.Д.В. Абальмасов (2003) получил хороший эффект при лечении
больных сиаладенозом с использованием гирудотерапии (7—11 сеан¬
сов).Среди реактивно-дистрофических заболеваний СЖ имеются забо¬
левания, симптомы которых всегда сочетаются с поражением других
органов. К ним относятся: синдром Шегрена, синдром Микулича,
синдром Хеерфордта и др.62. СИНДРОМ ШЕГРЕНАСинонимы: синдром Sjogren—Houvers—Gougerot, ксеродермато:з, сухой
синдром.Заболевание, названное именем шведского офтальмолога
H.S. Sjogren, описавшего этот сухой симптомокомплеке в 1925 и
1933 гг. Гужеро (1925) и Хувере (1927) связали ксеростомию с поли¬
артритом и сухим кератоконъюнктивитом. Заболевание имеет черты
аутоиммунных и неопластических нарушений.
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (С1/1АЛАДЕН03Ы) » 183При этом заболевании отмечается наличие ксеростомии, кссроф-
гальмии и одной из болезней соединительной ткани.Синдром Шегрена сопутствует ревматоидному артриту (РА), диф-
(|»узным болезням соединительной ткани (ДБСТ), гепатобилиарным
чаболеваниям, тиреоидиту Хашимото и другим аутоиммунным про¬
цессам.Выделяют синдром и болезнь Шегрена, в последнем случае не
выявляются сопутствующие ревматоидный артрит, системная крас¬
ная волчанка и склеродермия. Болезнь Шегрена включена в класси¬
фикации ревматических заболеваний (РЗ) в группу диффузных болез¬
ней соединительной ткани. Это заболевание занимает третье место
среди ДБСТ, уступая ревматизму и ревматоидному артриту.Синдром (болезнь) Шегрена в основном встречается у женщин
в возрасте от 20 до 50 лет, крайне редко наблюдается у детей и у
лиц мужского пола. Распространенность синдрома Шегрена среди
ДБСТ составляет, по данным разных авторов, от 50 до 100%, В го же
время в стоматологии з і о заболевание обнаруживается очень редко,
а ксеростомия, являющаяся патогномоничным признаком синдрома
Шегрена, обычно обусловлена рядом причин, не связанных с аутоим¬
мунным процессом.Этиология заболевания неизвестна. Наиболее признанной является
гипотеза аутоиммунного характера процесса. Предполагается, что
аутоиммунные нарушения включают несколько элементов: генети¬
ческий и иммунологический признаки, находящиеся под влиянием
Т-зависимых лимфоцитов.Некоторые ученые предполагают, что заболевание вьЕзывается
цитомегаловирусной инфекцией. Полагают, что качественно-коли¬
чественный состав половых гормонов влияет на иммунную регуля¬
цию, вызывая развитие болезни, на что указывает преимущественное
заболевание женщин, чаше всего во время затухания и после менстру¬
ального периода.И.Ф. Ромачева (1973) полагала, что пусковым моментом в развитии
синдрома Шегрена является выраженный стрессовый компонент с
некорректным иммунным ответом.Патоморфологинеская картина. Основным пато гномон ичным при¬
знаком болезни является лимфоплазмоклеточная инфильтрация,
замещающая и разрушающая сспернирующую паренхиму больших и
малых слюнных желез. При анализе морфологической картины выяв¬
ляются изменения концевых отделов протоков, деструкция их стенки,
пролиферация эпителия, разрастание междольковой и перидукталь-
184 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫНОЙ соединительной ткани, отмечается выраженная лимфоидная
инфильтрация.Интенсивность лимфоидной инфильтрации оценивается по сте¬
пеням (Симонова М.В., 1982); 1-я степень — скопление более 50 лим¬
фоцитов в фокусе (очаговая инфильтрация); 2-я степень — очагово¬
диффузная инфильтрация, при которой рядом с долькой, частично
замешенной лимфоидной тканью, может располагаться относительно
сохранная долька; 3-я степень — диффузная инфильтрация, замеща¬
ющая ткань железы.Признаки дезорганизации соединительной ткани в виде фибри¬
ноидного изменения и мукоидного набухания междольковой и пери-
дуктальной ткани, продуктивные васкулиты наиболее характерны
для синдрома Шегрена в сочетании с ревматоидным артритом. При
синдроме Шегрена в сочетании с красной волчанкой, помимо при¬
знаков дезорганизации соединительной ткани, нередко наблюдаются
патология ядер в клетках инфильтрата, слущивание эпителиальной
выстилки внутрь протока, геморрагии, жировое перерождение ткани
железы. При синдроме Шегрена в сочетании с системной склеродер¬
мией преобладают склероз, представленный плотной гомогенной
тканью в виде колец, охватывающих протоки; расширение и сужение
протоков на фоне уплощения эпителиальной выстилки, склероза.Клиническая картина синдрома Шегрена многообразна и зависит от
стадии процесса. Выделяют три стадии болезни и синдрома Шегрена
(Ромачева И.Ф., 1973): начальную, клинически выраженную и позд¬
нюю.У пациентов с болезнью Шегрена преобладают клинически выра¬
женная (62,5%) и поздняя (30%) стадии, а у больных с синдромом
Шегрена — начальная (49,1%) и выраженная (41%) стадии. В связи
с этим наиболее выраженные клиническая картина и основные
симптомы заболевания чаще определяются у пациентов с болезнью
Шегрена, а не с синдромом Шегрена.Обычно выделяют основные («большие») клинические признаки.
К ним относятся такие клинические симптомы, которые связаны с
поражением слюнных и слезных желез; выраженная ксеростомия,
увеличение слюнных желез (преимущественно околоушных) по типу
сиаладеноза, хронический паренхиматозный паротит, выявляемый
на сиалограммах, ксерофтальмия (тест Ширмера менее 10 мм/5 мин).К неосновным («малым») признакам, возникающим задолго до
«больших» и являющимся следствием ранних, доклинических изме-
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) « 185пений слюнных желез, относят: множественный пришеечный кариес,
(.'ухость красной каймы губ, засды, стоматит (грибковый, вирусный,1 равматический, атрофический), увеличение регионарных лимфати¬
ческих узлов (поднижнечелюстных, шейных, над- и подключичных).Начальная стадия заболевания наиболее трудна для диагностики
н в большинстве случаев не выявляется в связи с тем, что больные
адаптированы к своему состоянию и не предъявляют характерных
для синдрома Шегрена жалоб. Сухость рта мало беспокоит больных,
и только при целенаправленном опросе удается выяснить наличие у
них периодической сухости рта, желания распределить слюну во рту
языком. Эти жалобы обычно появляются при физическом или эмо¬
циональном напряжении. Необходимо учитывать, что данная сим¬
птоматика также характерна для различных физиологических или
патологических состояний, которые совсем не связаны с синдромом
Шегрена. Это относится, например, к невротическим или депрессив¬
ным состояниям, к приему различных средств, снижающих салива¬
цию (антидепрессанты; средства, воздействующие на сердечно-сосу¬
дистую систему; гомеопатические средства и др. Всего в настоящее
время насчитывается более 300 саливопонижающих средств). Это
часто приводит к гипердиагностике синдрома Шегрена.Больных также могут беспокоить повышенная чувствительность
эмали и быстрое разрушение зубов. Клинических данных о пораже¬
нии слюнных желез нет; иногда больные отмечают чувство диском¬
форта в данной области, желание утеплить околоушную область.
Увеличение околоушных желез может быть незначительным и опре¬
деляться только при пальпации.Функциональное исследование слюнных желез показывает ниж¬
ние границы нормы или незначительное снижение саливации, опре¬
деляемое с помощью капсул Леш л и—Красногорского (в среднем 2 мл,
при норме 2,5—6,0 мл). На сиалограммах больных обнаруживаются
мелкоточечные (до 1 мм в диаметре) полости в паренхиме, отсутствие
контрастирования протоков IV, V порядков.При морфологическом исследовании биоптатов малых слюнных
желез обнаруживается лимфоидный инфильтрат не более 50 клеток в
фокусе, который располагается в основном перидуктально.Клинически выраженная стадия синдрома и болезни Шегрена харак¬
теризуется преимущественными жалобами больных на сухость рта,
необходимость запивать сухую пищу водой, наличие заед и светобо¬
язнь (рис. 6.12—6.17).
186 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.12. Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия (заеды)Рис. 6.13. Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия (кератоконъ-
юнктивит. іяедьі)
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 187Рис. 6.14. Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия (сухой керато
конъюнктивит, заеды)Рис. 6.15. Синдром Шегрена, клинически выраженная сталия (сухой керато
конъюнктивит, светобоязнь)
188 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.16. Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия (увеличение
правой околоушной железы, светобоязнь)Бремя Е минутахРис. 6.17. Радиосиалограмма околоушных желез больного с синдромомШегрена, клинически выраженная стадия. Отмечается выраженное сниже¬ние секреции
IГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) » 189Возможно периодическое обострение паротита со значительным
уисличением слюнных желез, повышением температуры тела и ухуд¬
шением общего состояния.При обследовании нередко определяется увеличение околоушных
желез, при пальпации они уплотнены, иногда дольчатого строения.
Мосле обострения паротита размеры желез остаются больше анато¬
мических.В полости рта определяется прогрессирование кариеса, нередко
И одном зубе имеется 3—4 пломбы, возможна частичная вторич¬
ная адентия. Отмечается дисбактериоз слизистой оболочки полости
рта; выявляется нарушение биоценоза с однотипной направленнос¬
тью повышенного содержания микроорганизмов рода Lactobacillus,
Streptococcus mutans, дрожжеподобных грибов. Иногда диагностируется
выраженный кандидоз полости рта.У больных с синдромом Шегрена эти клинические признаки менее
выражены, чем у пациентов с болезнью Шегрена, что, вероятно, свя¬
зано с лечением сочетанного ревматического заболевания, которое
нивелирует клиническую симптоматику. Обострение паротита чаще
наблюдается у больных с болезнью Шегрена (43%), чем с синдромом
Шегрена (11%).Рис. 6.18. Сиалограмма левой околоушной железы. Синдром Шегрена, кли¬нически выраженная стадия. Определяется выход контрастного вещества запределы потоков
190 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫПоданным сиалометрии (рис. 6,18) выявляется дальнейшее умень¬
шение секреции (кссростомия 2-й стадии), в секрете определяется
воспалительный осадок.На сиалограммах определяется большое количество мелких и
средних полостей (до 3 мм в диаметре), нечеткие контуры протоков
и, 111 порядков, околоушный проток обычно без особых изменений.
Нередко отмечается симптом повышенной проницаемости протоков,
при котором они определяются нечетко и выглядят как бы размыты¬
ми (рис. 6,19-6.26).Патоморфологические изменения в малых слюнных железах харак¬
теризуются деструкцией внутридольковых протоков с внедрением
лимфоцитов в их стенку, снижением выработки секрета в ацинусах,
застоем секрета с образованием кист, преобладанием очагово-диф¬
фузной инфильтрации, замещаюшей часть дольки железы.Поздняя стадия заболевания чаще диагностируется у пациентов с
болезнью Шегрена (30%), реже — с синдромом Шегрена в сочетании
с ревматоидным артритом (13%), Поздняя стадия синдрома Шегрена
в СОЧЄ1 ании с сисп смной красной волчанкой и склеродермией наблю¬
дается редко.Рис. 6.19* Сиалограмма правой околоушной железы. Сипдром Шегрена, кли¬нически вьтражсріная стадия. Паренхиматозный паротит. Выход контрастно¬го вещества за пределы протока
ГЛАВА 6. РЕАКШВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) » 131Рис. 6.20. Сиалограммы левой околоушной железы больного в динамике раз¬
вития синдрома Шегрена; а — клинически выраженная стадия (паренхима¬
тозный паротит, стенки протоков четкие); 6 — ноздняя стадия, сиалограмма
сделана через несколько лет (контури протоков нечеткие)
192 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.21. Сиалограмма правой околоушной железы. Синдром Шегрена, кли¬
нически пыраженная стадия (нечеткость контуров протоков)Рис. 6.22. Сиалограмма правой околоушной железы. Синдром Шегрена, кли¬нически выраженная стадия (паренхиматозный паротит, размытый контурпротоков)
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 193Рис. 6.23. Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия; а — сиало-
грамма левой околоушной железы (паренхиматозный паротит, нечеткость
отдельных протоков); б — сиалограмма левой поднижнечелюстной железы
(отсутствие внутрижелезистых протоков, в области левой околоушной желе¬
зы сохраняются остатки иодолипола)
194 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.24. Сиалограммы левой око¬
лоушной железы в динамике лече¬
ния. Синдром Шегрсиа, клитгически
выраженная стадия; аг — до лечения;
6 — в процессе лечения; в — после
лечения (проницаемость протоков в
пределах нормы)Основной жалобой пациен¬
тов является сильная сухость
рта (абсолютная ксеростомия).
Больные постоянно носят с
собой бутылочку с жидкостью
для частого ополаскивания рта.
Пациенты не могут употреблять горячую или острую пищу из-за жже¬
ния слизистой оболочки рта, которая стаїювится легкоранимой (рис.
6.27, 6.28). Частота обострений паротита уменьшается, особенно при
болезни Шегрена.Увеличение околоушных желез в поздней стадии не выражено,
слюнные железы могут быть атрофичны. Редко отмечается выражен¬
ное их увеличение, особенно при развитии лимфомы (рис. 6.29,6.30).У некоторых больных слизистая оболочка может приобретать
черты ороговения, отмечается кандидоз (рис. 6.31). Происходит быс¬
трая потеря зубов. Нередко у пациентов молодого возраста остаются
лишь корни даже хорошо ранее леченных зубов.
ГЛАВА 6, РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 195Рис, 6.25. Сиалограммы левой околоушной железы в динамике лечения.
Синдром Шегрена, клинически выраженная стадия: й — до лечения (размы¬
тость контуров протоков); б — после лечения (структура протоковой системы
посстанавливается)
196 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫРис. 6.26. Синдром Шегрена, поздняя стадия. ЗаедыРис. 6.27. Синдром Шегрена, поздняя стадия. Заеды, кератоконъюнктивит
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 197Рис. 6.28. Болезнь Шегреиа, поздняя стадия (увеличение околоушных желез)Рис. 6.29. Болезнь Шегрена, поздняя стадия; а — термовизиография липа;
определяется гипертермия в области околоушных желез; б — внешний
вид больной; в — сиалограммы околоушных желез в боковг.іх проекциях;
г — цитограмма пунктата околоушной железы; определяется лимфомагої
198 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРА^Рис. 6.30. КсеростомияРис. 6.31. Кандидоз полости рта
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕН03Ы1 • 199Рис. 6.32. Синдром Шегрена, поздняя стадия. Сиалограмма правой подниж-
нечелюстной железы. Выход контрастного вещества за пределы протоковПри сиалометрии слюну получить обычно не удается. Отмечается
значительное снижение или полное исчезновение малых слюнных
желез нижней губы.На сиалограммах имеются изменения, соответствующие паренхи¬
матозному паротиту, иногда в сочетании с сиалодохитом, определя¬
ются крупные полости с неровными нечеткими контурами, протоки
малого калибра не определяются, имеются изменения околоушного
и других протоков в виде размытости их контуров, прерывистости
(рис. 6.32).При морфологическом исследовании малых слюнных желез опре¬
деляются нарастание инфильтрции ткани железы с полным заме¬
щением некоторых долек, склерозирование и жировая перестройка
соединительной ткани. Выраженность лимфоидной инфильтрации
примерно одинаковая при болезни Шегрена и при синдроме Шегрена
в сочетании с ревматоидным артритом, слабее — при сочетании с сис¬
темной красной волчанкой и склеродермией (рис. 6.33).При значительном увеличении околоушных желез в поздней ста¬
дии болезни Шегрена, а также при снижении данных лаборатор¬
ных показателей возможен переход в неопластические заболевания-
злокачественную лимфому MALT-типа на ранних сроках болезни
Шегрена или нодальную лимфому на поздних сроках болезни Шегрена
(рис. 6.34). Для ранней дигностики лимфом Б.В. Митриков (2008)
предложил проводить биопсию околоушной железы предущным спо-
• г.ПЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ^^13. Мйкрофото биоптата нижней губы больного синдромом Шегрена,
^„«стадия. Определяется лимфогистиоцитарная пролиферация с исчез-поздн^'^новени^^ ацинарной тканисобом»X"" “ длительного увеличения у больных с синдромом и
6олезН>’*’ Данный метод является наиболее объективнымдля сравнению с биопсией малых слюняхЖЄЛСЗклинические наблюдения показали, что первыми у пациентов е Шегрена поражаются "однижнечелюстные слГнныежелезы. “™Р“= *^линических проявлений синдрома знГчитель«‘'“*'*‘>-"‘' “ОЮ секреторную активность. При сиалограГи
этих отмечаются более выраженные изменения, чем таковые
в околоу»'»^’^ В этим рекомендуем в обязательномпорядх^ и сиалографик, поднижнечелюстных желез сцелью равней диагностики синдрома Шегрена.что в условиях нашей клиники обострения сиа
ладенит^ поднижнечелюстных желез у больных с синдромом Шегрена'
никогд*»' наблюдается, несмотря на значительное их поражениепациентов с болезнью и синдромом Шегрена составляет
сложнуо’^^^'*^ “ должно проводиться в ревматологической клинике
совмест»»“ стоматологом, офтальмологом, гастроэнтерологом и
врачам,!?!'*'™’' ‘=™«и^льностей в зависимости от поражен^ тех илииныхорГ«"“"‘=""^^‘'-
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕИОЗЫ) • 201Рис. 6.34. Лимфомы околоушных
желез; а — фас; 6 — справа; в — слева.
Околоушные железы увеличеныУчитывая стадию и активность
течения заболевания, назнача¬
ют 5—10 мг преднизолона в сутки.
Такая терапия малыми дозами
(поддерживающими) должна про¬
водиться в течение многих лет.Параллельно с общим лечением
во всех стадиях проводятся сана¬
ция полости рта, тщательный уход
за полостью рта после каждого при¬
ема пищи, включающий исполь¬
зование антисептиков, антимик¬
робных, противовоспалительных
и эпителизируюших препаратов.
В качестве антисептика можно
использовать орошение полости рта растворами перманганата калия,
фурацилина, 3% раствором перекиси водорода.
202 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫВ случае выраженных клинических проявлений дисбактериоза
или кандидомикоза назначают нистатин, леварин, дскамин или их
мази.Положительные результаты отмечаются при применении солкосе-
РИЛОБОЙ И актовегииовой мазей, масея облеггихи, шиповника, перси¬
ка и других, отваров ромашки или шалфея (Павлова М.Л., 2001).Поддерживающая общая терапия в выраженной и поздней стади¬
ях заболевания включает назначение преднизолона и хлорбутина в
небольших дозах под контролем анализа крови.При наличии системных проявлений необходимо проводить лече¬
ние значительно более высокими дозами; в случае тяжелых про¬
явлений заболевания (геперализованная лимфаденопатия, язвен¬
но-некротический васкулит, цереброваскулит, криоглобул и немия)
показана интенсивная терапия с использованием пульс-терапии
преднизолоном и сочетанием преднизолона с цитостатиками.В случае обострения паротита на фоне лечения цитостатиками
необходимо их отменить, добавить к лечению нестероидные противо¬
воспалительные препараты (бруфен), не снижать дозу преднизолона.Рекомендуется внутрипротоковое введение 20 ООО ЕД переносимо¬
го антибиотика, растворенного в 1 мл 0,5% раствора новокаина или
2% раствора л идокаина. Хороший эффект дают нооокаиновые блока¬
ды в области околоушных слюнных желез.Получены хорошие результаты лечения хронического паротита
при применении 30% раствора диметилсульфоксида в виде комп¬
рессов на область слюнных желез, а также при внутрипротоковом
введении глюкокортикоида метипреда в околоушный проток (Симо¬
нова М.В., 1982).Для сохранения зубов их надо обязательно покрывать коронками
из золота, заглубленными на ] мм в зубодесневой желобок.Удаление больших слюнных желез у пациентов с болезнью Шегре-
на и проведение рентгенотерапии нецелесообразно, так как это уси¬
ливает ксеростомию и увеличивает риск озлокачествления доброка¬
чественного лимфопролиферативного заболевания.В качестве заместительной терапии можно использовать искусст¬
венную слюну, метилурадиловую мазь (Гордеева В.В., J981). В насто¬
ящее время с этой целью используют различные гели, производимые
за рубежом (например, «Bioteen»). Эти гели наносят на слизистую
оболочку полости рта, эффект увлажнения наступает очень быстро и
длится от 2 до 6 ч.
ГЛАВА a РЕАКТИВНР-ДМСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИЛПАДЕНОЗЫ) « 203Прогноз при болезни Шегрена в случае своевременного проведе¬
ния лечебных мероприятий более благоприятный, чем у больных,
отказавшихся от лечения. Поздно начатое лечение приводит к быст¬
рому развитию тяжелых офтальмологических, стоматологических и
системных проявлений заболевания и инвалидизаиии в последую¬
щем.6.3. БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) МИКУЛИЧАСинонимы: саркоидный сиалоз, аллергический ретикулоэпители-
альиый сяалоз Микулича, лимфомиелоидный сиалоз, лимфоцитар¬
ная опухоль.Болезнь Микулича названа в честь врача X Miculicz, который в
1892 г. описал увеличение всех больших и части малых слюнных, а
также слезных желез, которое он наблюдал на протяжении 14 месяцев
у крестьянина 42 лет.Автор писал, что заболевание началось примерно за пол года до
начала наблюдения с припухання слезных желез. Глазная щель сузи¬
лась, стало трудно смотреть. Других субъективных ощущений не было.
Вскоре увеличились поднижнечелюстньге железы, что мешало при
разговоре и во время еды, а в дальнейшем — и околоушные железы.
Зрение не нарушалось. Увеличенные слюнные железы имели плотно-
эластичную консистенцию, были безболезненны, умеренно подвиж¬
ны. Слюны в полости рта наблюдалось много, слизистая оболочка не
была изменена. Автор произвел частичную резекцию слезных желез,
которые вскоре вновь увеличились до прежних размеров. Только после
полного удаления слезных и поднижнечелюстных желез крестьянин
мог возвратиться к своему труду и чувствовал себя хорошо. Однако
через 2 мес он заболел и на 9-й день умер от перитонита. Околоушные
и малые слюнные железы, несколько увеличившиеся после операции,
перед смертью стали быстро уменьшаться и затем полностью исчезли.
При патогистологическом исследовании поднижнечелюстных желез
и. Микулич установил, что вся железа имела нормальное строение;
ее можно было разделить на дольки и доли. На разрезе ткань железы
отличалась от нормальной бедностью сосудов, имела бледно-красно¬
вато-желтый цвет. Железа была мягкой консистенции, имела сальную
прозрачную поверхность. Микроскопически неизмененные ацинусы
были раздвинуты круглоклеточной тканью, клетки которой имели
различные размеры. Между ними располагалась тонкая эндоплаз-
204 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫмагическая сеть. В более крупных клетках можно было распознать
митозы. Сходная картина наблюдалась в слезных железах.Эпидемиология. Это редкое заболевание, наблюдается у взрослых,
преимущественно у женщин. В детском возрасте не отмечено. Часто
диагностируется у пациентов с заболеваниями крови (лимфогрануле¬
матоз) или является их предшественником.Этиология и патогенез. Этиология неизвестна, предполагается
вирусная инфекция, а также заболевание крови (лимфогранулема¬
тоз).Клиническая картина характеризуется медленным и безболезнен¬
ным значительным увеличением всех слюнных и слезных желез (как
описал И. Микулич в 1892 г.). Кожа над железами в цвете не изме¬
няется. При пальпации железы плотноэластичной консистенции
(рис. 6.35). Функция слюнных и слезных желез, в отличие синдрома
Шегрена, не изменяется. Слизистая оболочка полости рта в цвете
НС изменена. Слюна при массировании слюнных желез выделяется
свободно. Признаков поражения внутренних органов не обнаружи¬
вают.Рис. 6.35. Болезнь Микулича до (о) и после (б) лечения
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) « 205При синдроме Микулича могут обнаруживатся лимфопролифера-
тивные изменения в системе крови. Лабораторные показатели мочи
остаются в пределах нормы. На сиалограммах определяются призна¬
ки интерстициального сиаладенита с сужением протоков железы.
Б биоптатах слюнных и слезных желез обнаруживают выраженный
лимфоидный инфильтрат, который сдавливает протоки, не разрушая
базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.Лечение болезни (синдрома) Микулича в основном симптоматичес¬
кое. Используют рентгенотерапию, которая дает временный эффект,
после чего слюнные железы увеличиваются вновь, при этом может
возникнуть длительно сохраняющаяся сухость полости рта. Для
лечения используют также новокаиновые наружные блокады в облас¬
ти слюнных желез, инъекции галантамина и др. Лечение считается
эффективным в случае значительного уменьшения слюнных желез в
чечсние длительного периода, отсутствия ксеростомии и обострения
сиаладенита.Прогноз неблагоприятный. Довольно часто наблюдается рецидив,
В динамике наблюдения обнаруживаются различные заболевания
крови или другие тяжелые патологические процессы в организме.6.4. УВЕОПАРОТИТСинонимы: увеопаротидная лихорадка, синдром Хеерфордта.Заболевание описано в 1909 г. C.F. Heerfordt как симптомокомп-
лекс, включающий увеличение околоушных желез, поражение уве¬
ального тракта {iridocyclits, uyeitis), субфебрильное повышение темпе¬
ратуры.Этиология заболевания неизвестна. Но предполагают вирусное
происхождение или туберкулезную этиологию.Клиническая картина. Определяются безболезненное или малобо¬
лезненное двустороннее увеличение околоушных желез, сопровож¬
дающееся повышением температуры тела до субфебрильных величин
(увеопаротидная лихорадка), обратимый парез лицевого нерва, увеит
или иридоциклит. Иногда отмечается полиаденопатия.При патоморфологическом исследовании слюнных или слезных
желез выявляются эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетка¬
ми. Эпителий слюнных протоков пролиферирует в их просвет.Лечение. Используют кортикостероидную терапию, жаропонижаю¬
щие и болеутоляющие средства.
206 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫИногда описанная симптоматика самостоятельно проходит. Со
стороны глаз может развиться вторичная глаукома.Прогноз благоприятный, после лечения наступает выздоровление.6.5. СИНДРОМ КЮТТНЕРАСинонимы', склерозирующее воспаление поднижнечелюстныхслюн-
ных желез, «воспалительная опухоль» Кюттнера.Описан в 1897 г. Н. Kuttner как заболевание, включающее одновре¬
менное увеличение обеих поднижнечелюстных желез, клиническая
картина которого напоминает опухолевый процесс.Этиология заболевания неизвестна. В настоящее время мы предпо¬
лагаем, что причиной заболевания является сахарный диабет, вероят¬
но 1 типа. Заболевание часто бывает предвестником развития диабета,
который клинически может выявляться в поздние сроки после обна¬
ружения сиаладеноза.Клиническая картина. Больных беспокоит безболезненное припу-
хание мягких тканей в поднижнечелюстных областях, клиничес¬
кая картина которого напоминает доброкачественную опухоль. При
осмотре больных определяется нарущение конфигурации лица за счет
симметричной припухлости мягких тканей в поднижнечелюстных
областях 6.36—6.40).Рис. 6,36. Синдром Кюттнера. Увеличение поднижнечелюстных слюнных
желез. Интерстициальный сиаладеноз
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) • 207Рис. 6.37. Синдром Кюттнера. Увеличение поднижнечелюстных слюнных
желез. Интерстициальный сиаладенозРис. 6.38. Синдром Кюттнера. Увеличение поднижнечелюстных слюнных
желез. Интерстициальный сиаладеноз
208 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 6.39, Синдром Кюттиера.
Увеличение поднижнечелюстных
слюнных желез. Интерстициаль¬
ный сиаладеиозРис. 6.40. Синдром Кюттнера. Увели-
чение поднижнечелюстных слюнных
желез, Интерстициальный сиаладенозК нам неоднократно обращались пациенты, которым по поводу
«якобы опухоли» поднижнечелюстных желез удаляли одну из них.
После получения результатов патоморфологического исследования
обнаруживалось хроническое воспаление слюнных желез (как это
случилось с Кюттнером), затем пациенты направлялись к специалис¬
ту, что свидетельствовало о трудностях дифференциальной диагнос¬
тики данного заболевания.Кожа в цвете не изменяется, при пальпации опредляются плотные
безболезненные поднижнечелюстные железы, относительно подвиж¬
ные. Регионарные лимфатические узлы остаются в пределах анато¬
мической нормы. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка
остается бледно-розового цвета. Отмечается снижение секреции из
поднижнечелюстных протоков, иногда значительное. В поздней ста¬
дии железа может интимно прилежать или срастаться со слизистой
оболочкой полости рта. Температура тела остается в пределах нормы,
обшее состояние НС изменяется.
ГЛАВА 6. РЕАШВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАПАДЕНОЗЫ) • 209При патоморфологическом исследовании удаленных слюнных
желез выявляются хроническое интерстициальное воспаление слюн¬
ной железы, выраженное разрастание соединительной ткани, места¬
ми резко выраженная мелкоклеточная инфильтрация. Дольки слюн¬
ной железы сохраняются, но они сдавлены соединительной тканью и
мелкоклеточной инфильтрацией.Сиалометрия показывает снижение функциональной активности
слюнных желез, временами достаточно выраженное. Цитологическое
исследование секрета позволяет выявить отд;ельныс клетки воспали¬
тельного ряда. На сиалограммах определяется выраженный склероз
железы: протоки среднего и мелкого калибров не заполняются конт¬
растным веществом в связи с их сдавлением соединительной тканью,
паренхима не определяется, видны протоки I порядка.Лечение. Терапия больных с синдромом Кюттнера является труд¬
ной задачей. Используют длительные курсы новокаиновых блокад с
мексидолом на область поднижнечелюстных желез. Хороший эффект
иногда можно получить после проведения гипербарической оксиге-
нотерапии. Возможно получить краткосрочный лечебный эффект
после использования спазмолитических средств, Кортикостероидная
и лучевая терапия неэффективны. Предложенная ранее тактика
хирургического удаления желез нецелесообразна.Прогноз благоприятный, после лечения наступает выздоровление.Некоторые авторы к сиаладенозу относят нарушение функции
слюнных желез неясного генеза, при котором ведущим симптомом
является ксеростомия или гиперсаливадйя.6.6. БОЛЕЗНЬ МАДЕЛУНГА (ЛИПОМАТОЗ)Болезнь названа в честь автора, описавшего болезнь в 1888 г.
Встречается крайне редко. Заболевание характеризуется разрастани¬
ем жировой ткани в различных областях тела человека. Излюбленная
локализация гиперплазированной жировой ткани — в область головы
и шеи. Часто липоматоз симметрично поражает околоушные и под¬
нижнечелюстные железы, что определило другое название болезни —
«львиная грива>>.Этиология заболевания неизвестна. Предполагают эндокринные
нарушения, приводящие к липоматозу. Некоторые авторы отмечали
часто встречающееся злоупо]ребление алкоголем среди таких паци¬
ентов, в основном мужчин. Мы также наблюдали четырех пациентов
с болезнью Маделунга, трое из которых злоупотребляли алкоі олем, а
210 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫУ одного больного выявлено заболевание крови в виде тромбоцитопе-
нии. Разрастание жировой ткани протекает по типу инфильтратив-
ного роста, напоминающего злокачественную опухоль, однако пато¬
морфологическое исследование удаленного материала показывает
наличие доброкачественного процесса.Клиническая картина. Увеличение слюнных желез нарастает мед¬
ленно и постепенно, в начальном периоде не диагностируется вра¬
чами и нередко расценивается как излишняя полнота больного. При
осмотре определяется значительное увеличение околоушных, или
поднижнечелюстных, или и тех и других слюни ых желез, кожа в цвете
не изменяется, при пальпации в этих областях определяются опухо-
леподобные образования мягкой консистенции, безболезненные, без
четких границ, относительно подвижные, в полости рта изменений со
стороны слизистой оболочки не отмечается. Из протоков пораженных
желез выделяется прозрачная слюна в достаточном количестве.На сиалограммах определяется, что жировая ткань пронизывает
слюнную железу, раздвигая ее дольки и проникая за ее пределы.Лечение только хирургическое и в целом — паллиативное (иногда
по косметическим показаниям). Оно заключается в удалении види¬
мого на глаз разрастания липомы с учетом пщдяшего отношения к
лицевому нерву в случае поражения околоушной железы. Во время
оперативного вмешательства возможно выраженное кровотечение,
что необходимо учитывать оперирующему хирургу. Особенно это
касается удаления жировой ткани в подни ж нечелюстной области, так
как она может распространяться к сосудистому пучку шеи.Прогноз благоприятный, поскольку рецидивирование наблюдает¬
ся редко и в довольно поздние сроки.6.7. ГИПЕРСАЛИВАЦИЯГиперсаливация (сиалорея, птиализм) — симптом, характеризую¬
щийся повышением выделения слюны. Гиперсаливация может быть
связана с различными заболеваниями, приводящими к развитию
сиаладеноза (стоматит, язвенная болезнь желудка, глистная инва¬
зия, отравление солями тяжелых металлов, опухоль головного мозга,
болезнь Паркинсона, бульбарный паралич, нарушение акта глотания
при ранениях языка и др.). При обследовании таких больных (про¬
ведении сиалометрии) обнаруживаечся значительное (выше нормы)
увеличение слюнной секреции.
ГЛАВА 6. РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛАДЕНОЗЫ) » 2116.8. ГИПОСАЛИВАЦИЯГипосаливация (гипосиалия, олигоитиализм, олигосиалия) —
понижение секреции слюны, приводящее в дальнейшем к ксеросто-
мии. Как временное явление ксеростомия возникает во время ост¬
рых инфекционных заболеваний (дизентерия, тиф, гепатит и др.),
при заболеваниях пииі;еварительной системы (хронический гастрит,
гепатохолецистит и др.), у больных с эндокринными расстройствами
(гипотиреоз, гипогонадизм, климакс, сахарный диабет и др.).Различают три стадии ксеростомии: начальную, клинически
выраженную и позднюю. В начальной стадии ксеростомия беспокоит
периодически, чаще — при разговоре, могут быть жалобы на боль или
жжение в полости рта. При осмотре объективного снижения салива¬
ции не определяется.В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных
постоянно, особенно во время еды, разговора и при волнении. При
осмотре полости рта слизистая оболочка нормальной окраски, слабо
увлажнена, свободной слюны мало (она пенистая). При массировании
СЖ из протоков выделяется слюна по каплям. При цитологическом
исследовании дополнительно обнаруживают бокаловидные клетки и
слизь.В поздней стадии ксеростомии помимо постоянной сухости рта
отмечается боль во время еды и чувство жжения во рту, Слюна из
протоков при массировании желез не выделяется. При сиалометрии
слюну получить не удается. Цитологические препараты слюны содер¬
жат множество клеточных элементов, в том числе клетки мерцатель¬
ного кубического Э1тителия.Лечение больных с гипосаливаиисй и ксеростомией симптомати¬
ческое. Оно направлено на стимулирование слюноотделения и лече¬
ние причинного заболевания. С этой целью проводят гальванизацию
или электрофорез с растворами иодида калия или галантамина в
области СЖ, новокаиновую блокаду. Используют также заместитель¬
ную терапию: увлажнение полости рта раствором лизодима, сма¬
зывание растительным маслом, применение искусственной слюны,
различных гелей и др.
Глава 7
Слюннохаменная болезньСинонимы: калькулезньтй сиаладенит, сиалолитиазис.Слюннокаменная болезнь известна давно. Так, еще
Гиппократ связывал болезнь с подагрой. Термин «слюн¬
нокаменная болезнь» ввел Л.П. Лазаревич (1930), так как
считал процесс образования камней в слюнных железах
болезнью.Ранее слюннокаменная болезнь (СКБ) считалась ред¬
ким заболеванием. В последние годы установлено, что
СКБ является наиболее распространенным заболевани¬
ем среди всей патологии слюнных желез; на ее долю, по
данным разных авторов, приходится от 30 до 78%.Наиболее часто камень локализуется в поднижнече-
люстных (90—95%), реже — околоушных (5—8%) слюнных
железах. Очень редко образование камня наблюдали в
подъязычной или малой слюнных железах.Различия частоты встречаемости СКБ по половому
признаку не отмечено, в то же время болезнь наблюдается
в 3 раза чаше у жителей городов, чем у сельского населе¬
ния, Дети болеют редко.Этиология и патогенез. Слюннокаменная болезнь явля¬
ется полиэтиологическим заболеванием. В настоящее
время известны отдельные звенья ее патогенеза. Как
известно, в норме в слюнных железах происходи ! посто¬
янное образование микросиалолитов, которые с током
слюны свободно вымываются в {юлость рта.
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 213В основе камнеобразования (Афанасьев В.В., 1993) лежат нали¬
чие врожденных изменений в слюнных железах по типу локального
расширения (эктазии) протоков различного калибра и особая топог¬
рафия главного протока в виде ломаной линии с резкими изгибами,
в которых формируется конкремент, в этих расширенных участках
протоков при нарутиении секреторной активности железы по типу
гипосиалии скапливается и задерживается слгона с микрокамня¬
ми. Дополнительными факторами, способствующими образованию
слюнного камня и приводящими к росту конкремента, считаются:
наличие нарушения минерального, главным образом фосфорно¬
кальциевого, обмена; г и по- или авитаминоз А; внедрение бактерий,
актиномицетов или инородных тел в проток слюнной железы; дли¬
тельно существуюш,ий хронический сиаладенит.Редкое образование камня в околоушной железе связано с тем, что
в ее секрете содержится статхерин, который является ингибитором
осаждения из слюны фосфата кальция.Слюнные камни, как и все органоминеральные агрегаты в организ¬
ме человека, состоят из минеральных и органических вешеств; орга¬
ническое вещество преобладает, составляя до 75-90% общей массы.
В аминокислотном составе органической составляющей слюнных
камней заметно преобладают аланин, глутаминовая кислота, глицин,
серин и треонин. Такой состав органической составляющей в целом
подобен таковым в зубных камнях. В центре камня часто имеется
ядро, представленное органическим веществом, слюнными тромба¬
ми, слущенным эпителием протоков, актиномицетами, скоплением
лейкоцитов. Иногда таким ядром служат и инородные тела. Ядро
камня окружено веществом слоистого (пластинчатого) строения, в
котором находятся сферические тела. Возникновение слоистости
в слюнных камнях может быть связано с суточными, месячными,
сезонными и другими ритмами в организме человека.Классификация слюннокаменной болезни. В клинической практи¬
ке наиболее удобной является классификация, предложенная
И.Ф. Ромачевой (1973). Автор выделила три стадии развития болезни:1) начальная, без клинических признаков воспаления;2) клинически выраженная, с периодическим обострением сиала-
дснита;3) поздняя, с выраженными симптомами хронического воспале¬
ния.Стадия определяется особенностью клинической картины и
результатами дополнительных методов исследования. Особое вни¬
214 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫмание уделяется функциональному состоянию слюнной железы и
выраженности патоморфологических изменений в ней.Клиническая картина зависит от стадии заболевания, формы и
локализации слюнных камней, состояния организма и других фак¬
торов.Основными и характерными симптомами СКБ являются боль и
припухание в области пораженной слюнной железы во время еды или
при виде острой и соленой пищи, этот симптом называется «слюнная
колика». Болевой симптом является ведущим в клинике болезни,
в литературе описан случай попытки суицида из-за боли, возникав-
щей у пациента.В зависимости от расположения, формы и степени подвижности
камня боль может иметь разнообразный характер. Если камень непод¬
вижен и не препятствует оттоку слюны за счет наличия на его повер¬
хности одного или нескольких желобков, то боли может и не быть.
Такой камень принято называть немым.В начальной стадии СКБ на протяжении длительного периода
времени заболевание развивается бессимптомно. Камень при этом
обнаруживается случайно, при рентгенографическом обследовании
пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания. Первые
симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во
время приема пищи, особенно кислой и острой («слюнная колика»).
Больные отмечают периодическое появление плотной болезненной
припухлости в области пораженной слюнной железы (рис. 7.1—7.6).
Появление боли во время еды связано с растяжением протоков желе¬
зы из-за их обтурации камнем, препятствующим выходу слюны в
полость рта. После еды боль и припухлость постепенно стихают, а в
полость рта выделяется секрет солоноватого вкуса. Иногда боль носит
приступообразный характер и не зависит от приема пищи. «Слюнная
колика» может быть разной интенсивности.Ретенция секрета наблюдается при локализации камня в под-
нижнечелюстном и околоушном протоках или во внутрижелезистых
отделах протоков. Задержка секрета длится от несколько минут до
нескольких часов и даже суток. Затем постепенно проходит, но пов¬
торяется во время следующего приема пищи. Увеличенная железа
при пальпации безболезненная, мягкая; при расположении камня в
железе имеется участок уплотнения. При бимануальной пальпации
по ходу поднижнечелюстного протока можно обнаружить небольшое
отграниченное уплотнение (камень). Слизистая оболочка в полости
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 215Рис. 7.1. Обострение слюннокаменной болезни правой поднижнечелюстной
железы. Внешний вид больного в прямой (о) и правой боковой (б) проекцияхРис. 7.2. Обострение слюннокаменной болезни левой поднижнечелюстнойжелезы
216 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.3. Обострение слюннокаменной болезни правой поднижнечелюстной
железы. Клинические проявления в полости ртаРис. 7.4. Обострение слюннокаменной болезни малой слюнной железы ниж¬
ней губы слева (а), удаленный слюнной камень (б)рта и в области устья протока может быть без воспалительных изме¬
нений.При зондировании протока в случае расположения камня в пере¬
днем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяется
шероховатая поверхность конкремента.Если в начальной стадии заболевания пациенты длительное время
не обращаются к врачу, воспалительные явления нарастают и заболе¬
вание переходит в клинически выраженную стадию (рис. 7.7).
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ *217Рис. 7.5. Обострение слюннокаменной болезни правой околоушной железы;
а — конкремент располагается в области устья (сосочка) околоушного прото¬
ка; б — удаленный каменьВ этот период болезни, кроме
симптомов ретенции слюны,
возникают признаки обостре¬
ния хронического сиаладенита.Обострение процесса при нали¬
чии камня в протоке или железе
у некоторых больных может быть
первым проявлением заболевания,
так как камень не всегда является
препятствием для оттока слюны.В этом случае симптома «слюн¬
ной колики» может и не быть.Пациенты жалуются на появле¬
ние болезненной припухлости в
подъязычной или щечной облас¬
тях, в зависимости от поражен¬
ной железы, затруднение приемапищи, повыщение температуры тела до 38—39 °С, общее недомогание.
При внещнем осмотре больного обнаруживается припухание в облас¬
ти соответствующей железы. При пальпации определяется резкая
болезненность в области железы. Иногда наблюдаются признаки
периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая
припухлость. При осмотре полости рта определяется гиперемия
слизистой оболочки подъязычной или щечной областей с соот¬Рис. 7.6. Обострение слюннокамен¬
ной болезни правой поднижнече¬
люстной железы. Камень просвечи¬
вается через слизистую оболочку в
области устья правого поднижнече¬
люстного протока
218 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫветствующей стороны, при паль¬
пации можно определить плотный
болезненный инфильтрат по ходу
протока. При бимануальной паль¬
пации поднижнечелюстной проток
может прощупываться в виде тяжа.
В результате значительной инфиль¬
трации стенок протока не всегда
можно путем пальпации установить
в нем наличие камня, В этом случае
по ходу протока на месте распо¬
ложения конкремента обнаружива¬
ется более уплотненный болезнен¬
ный участок. При надавливании
на железу или пальпации протока,
особенно после зондирования его,
из устья выделяется (часто в зна¬
чительном количестве) слизисто-
гнойный секрет или густой гной.Поздняя стадия. Иногда в анам¬
незе имеется указание на неод¬
нократно возникавшее обострение.
С каждым обострением процесса
изменения в железе нарастают, и
заболевание переходит в позднюю
стадию, в которой выражены кли¬
нические признаки хронического
воспаления. Больные жалуются на
постоянную припухлость в области
слюнной железы, слизисто-гнойное
отделяемое из протока, редко отме¬
чаются признаки «слюнной коли¬
ки». У некоторых больных уплот¬
нение железы возникает постепенно, без повторного обострения и
ретенции слюны. При осмотре можно установить припухание, отгра¬
ниченное пределами железы, плотное, безболезненное при пальпа¬
ции. Из выводного протока при массировании железы выделяется
слизеподобный секрет с гнойными включениями; устье протока
расширено. При пальпации по ходу околоушного или поднижнече-
люстного протока обнаруживается его уплотнение из-за выраженногоРис. 7.7. Схемы сиалограмм под-
нижнсчелюстных желез в началь¬
ной (а), клинически выраженной
(б) и поздней (в) стадиях сиала-
денита
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 219сиалодохита. Иногда можно определить камень по наличию значи-
гсльного уплотнения в протоке или железе и одновременному появле¬
нию боли колющего характера. При обследовании определяется сни¬
жение секреторной функции пораженной железы. Цитологическая
картина характеризуется скоплениями частично дегенерированных
нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия,
макрофагов, моноцитов, иногда — клеток цилиндрического эпи¬
телия в состоянии воспалительной метаплазии; наличием клеток
плоского эпителия. Иногда определяются бокаловидные клетки.
При значительном снижении функции слюнной железы в слизистом
содержимом можно обнаружить реснитчатые клетки. При располо¬
жении камня в железе, кроме указанных клеток, находят кубические
эпителиоциты.Диагностика, В распознавании СКБ имеет значение не только
установление наличия, локализации, размеров и конфигурации кон¬
крементов, но и выявление причины камнеобразования, а также
предрасполагающих к нему и рецидивам условий. В то же время необ¬
ходимо определить функциональное состояние слюнной железы.Для диагностики СКБ используют общие, частные и специальные
методы.Важным анамнестическим признаком СКБ является увеличение
слюнной железы во время приема пищи. С помощью бимануальной
пальпации иногда удается определить камень в толще поднижнече-
люстной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупы¬
ваются только вблизи устья протока. Поднижнечелюстной проток
необходимо пальпировать, передвигая пальцы сзади наперед, чтобы
НС сместить предполагаемый конкремент во внутрижелезистый отдел
протока. Если камень располагается в переднем отделе околоушного
протока, то он пальпируется со стороны слизистой оболочки щеки;
при премассетериальной и массетериальной локализации его можно
выявить со стороны кожных покровов.при бимануальной пальпации уплотнение в железе может опреде¬
ляться не только при наличии камня, но и при хронической инфек¬
ции, флеболитах, воспалении лимфатических узлов, амилоидозе,
полиморфной аденоме.Зондирование протока позволяет выявить камень и определить
расстояние до него от устья. Противопоказанием к проведению зон¬
дирования (из-за возможной перфорации стенки протока) является
наличие обострения сиаладенита. Для зондирования используют
слюнные зонды разного диаметра. Они имеют гибкую рабочую часть
220 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫИ разный диаметр, что существенно облегчает зондирование и позво¬
ляет определить диаметр устья выводного протока.Ведущая роль в распознавании СКБ принадлежит лучевым мето¬
дам исследования (рентгенография, сиалография и др.). Обычно
исследование начинают с обзорного рентгеновского снимка железы.
Обзорную рентгенографию околоушной железы проводят Б прямой
проекции (рис. 7.8). в боковой проекции слюнной камень выявить
бывает сложно из-за наложения теней костей черепа. Для рентгеног¬
рафии переднего отдела околоушного протока рентгеновскую пленку
помещают в преддверие рта в области устья, а рентгеновские лучи
направляют перпендикулярно поверхности щеки.Для рентгенографии поднижнечелюстной железы использу¬
ют боковую проекцию или метод, предложенный в.г. Гинзбургом
в 1930-е гг., при котором пленку прикладывают к коже в поднижнече¬
люстной области с пораженной стороны, а рентгеновские лучи, примаксимально открытом рте, направляют
сверху вниз и в сторону пораженной желе¬
зы между верхней и нижней челюстями
(рис. 7.9—7.13). Для выявления камня в
переднем отделе поднижнечелюстного
протока используют рентгенографию дна
полости рта, предложенную А. А. Кьяндс-
ким (рис. 7.14-7.16),Для выявления слюнного камня, рас¬
положенного Б заднем отделе поднижне¬
челюстного протока, используют рентге¬
новскую укладку для исследования тканей
дна полости рта (Абдусаламов M.R, 2003).
Для этого больному перед исследованием
обрабатывают слизистую оболочку мяг¬
кого нёба 10% раствором лидокаина, рен¬
тгеновскую пленку помещают в рот между
зубами до соприкосновения с мягким
нёбом, больной откидывает голову мак¬
симально назад, а рентгеновскую трубку
располагают на груди больного с поражен¬
ной стороны. С помощью этой методики
удается выявить камень, расположенный
во внутрижелезистом отделе поднижнече¬
люстного протока (рис. 7.17—7.18).Рис. 7.8. Рентгенограмма
черепа в прямой проекции.
В области околоушной желе¬
зы справа определяется
камень
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 221Рнс. 7-9. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции, В области
прапой подиижиечелюсттюй слюнной железы определяется каменьРис. 7.10. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. В области
правой поднижнечелюстной слюнной железы определяется камень треуголь¬
ной формы, над ним — округлой формыОбнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских сним¬
ках удается не всегда. Нередко тень камня накладывается на кости
лицевого скелета. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтраст¬
ными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава.
По данным И.Ф. Ромачевой (1973), В.А. Балоде (1974), рентгенонеконт¬
растные слюнные камни встречаются в 11% случаев.
222 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.11. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. В области
левой под нижнечелюстной слюнной железы определяется камень округлой
формыРис. 7Л2. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. В области
левой поднижнечелюсттгой слюнной железы определяется камень продолго¬
ватой формы
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 223Рис. 7ЛЗ. Рентгенограмма нижней челюсти r боковой проекции. В области
левой под нижнечелюстной слюнной железы определяется конкремент раз¬
ной степени плотностиДля улучшения диагностики и выявления камня В.Г. Гинзбург
предложил сиалографию. Для сиалографии лучше использовать
водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (омнипак, тра-
зограф, урографин и др.), так как они меньше травмируют железу.
Сиалография дает возможность выявить рентгенонеконтрастные
слюнные камни, которые на сиалограммах выглядят как дефекты
наполнения протока.На сиалограммах обнаруживается равномерное расширение про¬
токов кзади от места расположения камня. Контуры протоков ровные
и четкие в начальный период болезни; чем большее число обострений
перенесено больным, тем значительнее деформированы протоки.
Протоки железы I—111 порядков бывают расширены, деформирова¬
ны и прерывисты. Иногда контрастное вещество заполняет прото¬
ки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко или не
определяется, что зависит от стадии процесса. В случае рентгено¬
неконтрастного камня он выявляется в виде дефекта наполнения
(рис. 7.19-7.26).Эхо сиалография основана на разной степени поглощения и отра¬
жения ультразвуковых волн разными тканями. Камень отражает
ультразвуковые волны, создавая картину акустической тени или
звуковой дорожки, по ширине которой можно судить о его размере
(рис. 7.27).
224 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫш4Рис. 7.14. Рентгенограмма нижней
челюсти в боковой проекции (а),
в области левой поднижнечелюст-
ной слюнной железы определяются
близкорасположенные пять слюн¬
ных камней. На рентгенограмме дна
полости рта {6) того же больного
определяются передние два камня в
виде пули. Удаленные камни (в)
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 225Рис. 7.15. Рентгенограмма в проекции дна полости рта. В переднем отделе
правой подъязычной области определяется конкрементРис. 7.16, Рентгенограмма в проекции дна полости рта. В переднем отделе
левой подъязычной области определяются два конкремента разных размеров
22Б * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.18. Сиалограмма в проекции дна
полости рта по методу М.Р. Абдусал амова.
В заднем отделе левой подъязычной
области определяется конкремент округ¬
лой формыРис. 7.17. Рентгенограмма в про¬
екции дна полости рта по методу
М.Р. Абдусаламова, В передігем
и заднем (челюстно-язычный
желобок) отделах левой подъ¬
язычной области определяются
конкрементыПатоморфологическое исследование. При цитологическом исследова¬
нии секрета в случае расположения камня в железе на цитограммах
преобладают нейтрофилъные лейкоциты, частью в состоянии нскро-
биологического разрушения, большое количество эритроцитов, что
указывает на травму протокового эпителия камнем. Цилиндрический
эпителий обнаруживается скоплениями и отдельными экземпляра¬
ми, клетки плоского эпителия — в умеренном количестве, при рас¬
положении камня в протоке клеточный состав секрета значительно
скуднее, отсутствует цилиндрический эпителий, отмечается больше
клеток плоского эпителия. При обострении процесса, независимо от
локализации конкрементов, количество клеточных элементов уве¬
личивается. Данные цитологического исследования секрета железы
необходимо сопоставлять с данными других методов исследований.
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 227Рис. 7.19. Сиалограмма в проекции дна полости рта. В среднем отделе левого
подиижнечелюстиого протока определяется дефект наполнения контраст¬
ного вещества (конкремент)Рис. 7.20. Сиалограмма левой поднижнечслюстной железы в боковой проек¬ции. Определяется заполнение поднижнечелюстного протока контрастнымвещестпом до камня
228 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.21. Сиалограмма правой поднижнечслюстной железы в боковой про-
екгщи. Определяются дефекты наполнения (рентгенонеконтрастные камни)
поднижнечелюстного протока контрастным веществомРис. 7.22. Сиалограмма левой поднижнечслюстной железы в боковой проек¬
ции. Определяется дефект наполнения среднего отдела поднижнечелгостно-
го протока котттрастным веиіеством (камень)
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 229Рис. 7.23. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы в боковой про¬
екции, Опрсделяетея конкремент в верхнем полюсе поднижнечелюстной
слюнной железыРис. 7.24. Сиалограммы правой (а) и левой {б) подниЖ!
боковых проекциях. Определяются множественные
контрастным веществом в области лоднижнеЧ!
гснонеконтрастные камни)
230 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.25. Сиалограмма левой околоушной железы в боковой проекции.
В среднем отделе околоушного протока определяется дефект наполнения
контрастным веществом (конкремент)Рис. 7.26. Слюннокаменная болезнь правой поднижнечелюстной железы:
а — обзорная рентгенограмма правой поднижнечелюстной железы в боковой
проекции, определяется камень; б — динамическая сиалограмма правой под-
нижпечелюстной железы того же больного (по методу М.Р. Абдусаламова).
Определяется выход контрастного вешсства через cjsHutesori ход в челюстно-
язычном желобке
ГЛАВА 7, СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 231Рис. 7.27. Сиалосонограмма. Определяется «звуковая дорожка», свидетельс¬
твующая в пользу наличия конкрементаРис. 7.28. Компьютерная томограмма слюнных желез. Определяется камень впереднем отделе околоушного протока справа
232 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫОбычная и мультиспиральная компьютерная сиалотомография
используется для выявления и установления пространственного рас¬
положения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лече¬
ния. Компьютерная сиалотомография позволяет также выявить рен¬
тгенонеконтрастные камни. Современные компьютерные томографы
позволяют создать трехмерную модель тканей заданной плотности
(рис. 7.28-7.31).Рис. 7.29. Компьютерная томограмма слюнных желез. Определяются два
слюнных камня в области правой околоушной железыРис. 7.30. Компьютерная томограмма слюнных желез. Определяется камень вобласти правой поднижисчелюстной железы
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 233Рис. 7.31. Компьютерная томограмма слюнных желез. Определяется камень в
переднем отделе правого под нижнечелюстного протокаДифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с не¬
кая ькулезными острыми и хроническими сиаладенитами, новообра¬
зованиями слюнных желез, кистами, лимфаденитом, остеомой ниж¬
ней челюсти, флеболитами, петрификатами лимфатических узлов
при туберкулезе и др. (рис. 7.32—7.35). Характерный анамнез и данные
объективного обследования позволяют в большинстве случаев поста¬
вить правильный диагноз.Лечение больных слюннокаменной болезньюЛечение больных заключается не только в удалении конкремента,
но и в создании условий, предотвращающих рецидив камнеобразова-
ния.Расположение слюнного камня во внутрижелезистых протоках
часто является причиной, по которой врачи удаляют слюнную железу
вместе с камнями.Операция удаления слюнной железы, особенно околоушной, —
довольно сложная задача; она связана с риском возникновения таких
осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного
нервов, оставление камня в культе протока или в окружающих тка¬
нях. Плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем слу¬
жить источником инфицирования.Известно, что слюнные железы играют важную роль в организме
человека в качестве органа экзокринной и эндокринной секреции.
После удаления одной из крупных слюнных желез ее функция не
восстанавливается за счет остальных. Наши исследования показали,
234 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.32. Рентгенограмма черепа в прямой проекции (а): в области около¬
ушной железы определяются олеомы, образовавшиеся после сиалографии
и имитирующие слюнные камни. Компьютерная сиалотомограмма того же
больного (б): в мягких тканях щечной области определяются олеомычто после удаления слюнных желез, особенно поднижнечелюстной,
развиваются различные болезни желудочно-кишечного тракта, такие
как гастрит, колит, гастродоуденит, холецистит и др. Поэтому экстир¬
пация слюнной железы у пациентов со слюннокаменной болезнью
нежелательна.Консервативный метод лечения пациентов со слюннокаменной
болезнью малоэффективен и используется в основном при расположе¬
нии камня небольших размеров вблизи устья протока. С этой целью
больным назначают вещества, стимулирующие слюноотделение. При
этом мелкие камни могут быть выброшены током слюны в полость
рта. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочетать с
предварительным бужированием протока.Автор данного руководства рекомендует следующую методику,
названную «провокационная проба». При небольших размерах кон-
кремен га (0,5—1,0 мм) больному дают внутрь 8 капель 1% раствора
пилокарпина гидрохлорида. Одновременно бужируют устье вывод¬
ного протока слюнным зондом как можно большего диаметра и
ГЛАВА 7, СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 235Рис. 7.33, Сиалограммы околоушной {а) и поднижнечелюстной (б) слюнных
желез о боковых проекциях. Определяются ложные дефекты наполнения
околоушного и поднижнечелгостного протоков, имитирующие рентгеноне¬
контрастные камни, за счет перекрещивания двух протоков
236 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 7.34. Гемангиома околоушно-жевательной области: а — рентгенограмма
левой околоушной железы в прямой проекции. Определяются тени флеболи¬
тов, напоминающие слюнные камни; б — сиалограмма околоушной железы
того же больного в прямой проекции. Флеболиты расположены вне протоков
железыРис. 7.35. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева (а): в
области верхнего полюса левой поднижнечелюстной железы определяется
тень остеомы, напоминающая слюнной камень. Стереолитографическая
модель черепа (б): определяется остеома в области угла нижней челюсти
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 237оставляют его в протоке в качестве обтуратора на 30-40 мин. Затем
зонд удаляют. В это время из расширенного устья протока выделя¬
ется большое количество секрета и вместе с ним может выделиться
маленький камень. Однако данный метод редко позволяет добиться
успеха.И.Н. Чечина (2010) разработала метод консервативного лечения
слюннокаменной болезни. Автор предложила вводить в выводной
проток слюнной железы 0,5—1,0 мл 3% раствора лимонной кислоты
ежедневно в течение 10 дней. Одновременно больному назнача¬
ют внутрь следуюший лекарственный комплекс: Канефрон Н по
50 капель 3 раза в день; 3% раствор калия иодида по столовой ложке
3 раза в день; настой травы спорыша по 'Д стакана 3 раза в день. Курс
лечения 4 нед. В последнюю неделю лечения пероральный приемРис. 7.36. Сосочек околоушного
протока справа выпячивается из-за
камня (а). Разрез по линии смыка¬
ния зубов для удаления камня из
переднего отдела околоушного про¬
тока (б). Слизистая оболочка рассе¬
чена, проток вскрыт, получен камень
{в). Камень (г). Создано новое устье, в
проток введен катетер (д)
238 • г.пюнн^ІР ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ_3% раствора калия йодида заменяют ультрафонофорезом Курсы
j/0 расі вира мрс По мнению И.И. Чечинои, камнилечения самостоятельно выйти или уменьшиться внебольших пазвитие «слюнной колики». Этот методразмерах, что предо р большинстве случаев не можетможет быть альтернативным, но в ^
вменить хирургическое удаление конкремента.Если каГнь располагается в околоушном или поднижне.елюст-
„ом протоках, а также во виутрижелезистых протоках околоушной
ном npoiuKdA, ^„„vnrtfUf-rKoe удаление камней. Если каменьжелезы, то показан ^ яротоках поднижнечелюстнойрасположен во внутрижелезистых ир
^ртгезы то удаляют железу вместе с камнем.ГГтной сонной железы производят в условиях стационара.При разложении камня в переднем отделе околоушного протокаон удален внутриротовым доступом с помощью проведе-он М0ЖЄ1 Utollft УА 'г,игтг^ІЛ оболочки ШЄКИ — ПО ЛИНИИ СМЫ-ния линейного разреза слизисто пазпеза и пыкпяинякания 3V60B (рис, 7.36) или полуовального разреза и выкраива-Ги“,оскута о^ймляюшего устье протока, по методу Афанасьева-
СтарГубцева (рис. 7.37), если камень расположен в среднем или
заднем отделах околоушного протока.тя выделения околоушного протока
Рис. 7.37. Схема полуовального разреза для выдс
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 239При расположении камня в дистальных отделах околоушного
протока возможно его удаление внутриротовым доступом с помощью
кюрстажной ложки, вводимой до переднего края околоушной слюн¬
ной железы после рассечения протока.В случае расположения конкремента в околоушной железе его уда¬
ляют внеротовым способом с помощью откидывания кожно-жирово¬
го лоскута ПО методу Ковтуновича-Клсментова.При расположении слюнного камня в переднем и среднем отделах
ііоднижнечелюстного протока его удаляют внутриротовым доступом
с помощью линейного или языкообразного разреза, проведенного в
подъязычной области (рис. 7.38). После удаления камня целесообраз¬
но сформировать новое устье протока по нашему методу (АфанасьевВ.В., Стародубнев B.C.) для лучшего отхождения секрета в последую¬
щем.В случае СКБ и значительного расширения внутрижелезистой
части околоушного протока (до 1 см в диаметре) мы используем сле¬
дующую методику (рис. 7.39): производится наружный разрез, по
Ковтуновичу-Клементову, и отслаивается кожно-жировой лоскут,
обнажается околоушная железа. Выпрспаровывается околоушный
проток на протяжении его расширенной части. Проток рассекаетсяРис. 7.38. Схема я:^ыкообразного разреза для выделения поднижнечелюстно-
го протока
240 - СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ/Рис. 7.39. Операция удаления камня из околоушной слюнной железы по
методу В.В, Афанасьева, B.C. Стародубцева, М.Р. Абдусаламова с погашением
функции околоушной железына всем протяжении вдоль и на концах рассекается поперечными
разрезами. После вскрытия протока производятся медикаментозная
санация протоков и удаление конкрементов. Образовавшися лоску¬
ты протока ввертываются внутрь и подшиваются к его внутренней
части. На выходе протока он перевязывается для погашения функции
железы.Удалять слюнную железу необходимо только в случаях частого
рецидивирования заболевания и отсутствия возможности хирурги¬
ческого удаления камня.Осложнения после проведения хирургического леченияВо время и после проведения хирургического лечения больных
возможно развитие ряда осложнений.Наружные слюнные свищи обычно развиваются после удаления
камня наружным доступом из околоушной железы. Свищи представ¬
ляют определенные трудности для хирурга. Для их закрытия предло¬
жен ряд операций.Ветви лицевого нерва могут повреждаться при вмешательстве на
околоушной слюнной железе. Нарушение проводимости в них может
быть стойким при пересечении нерва и временным ~ при его сдавле¬
нии отечными тканями.
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 241При удалении под нижнечелюстной слюнной железы может пов¬
редиться краевая ветвь лицевого нерва, что приводит к потере тонуса
треугольной мышцы нижней губы.Повреждение язычного или подъязычного нервов может возник¬
нуть при удалении поднижнечелюстной слюнной железы или во
время удаления слюнного камня доступом через челюстно-язычный
желобок. При этом может развиваться стойкая потеря чувствитель¬
ности половины языка.Рубцовые сужения протоков нередко возникают после удаления
камня. Часто они образуются в тех случаях, когда удаление произво¬
дится в период обострения СКБ. Для профилактики рубцового суже¬
ния протока после удаления камня рекомендуется создание нового
устья. При формировании рубцового сужения в протоке необходимо
провести пластическую операцию по созданию нового устья про¬
тока кзади от места сужения по методу Афанасьева—Стародубцева.
Если это не удается сделать, показана операция удаления слюнной
железы.Хирургическое лечение пациентов с СКБ травматично, после уда¬
ления камня возможны осложнения. Часто наступающие рецидивы
вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более
трудных условиях. Эти проблемы, а также отсутствие эффективных
консервативных методов лечения больных привели к разработке экс¬
тракорпоральной ударно-вол новой литотрипсии, или дистанционной
литотрипсии (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой
традиционных методов лечения больных СКБ.Для дробления слюнных камней используют аппараты-литотрип-
теры Minilith, Modulith SLX, Piezolith и др. (рис. 7.40).Сущность ДЛТ заключается в том, что камень подвергается дроб¬
лению с помощью ударных волн. Лечение с применением метода ДЛТ
можно проводить, если камень расположен во внутри железистом
отделе поднижнечелюстного протока и во всех отделах околоуш¬
ного (рис. 7.41—7.43). Обязательным условием для проведения ДЛТ
является хороший отток секрета из железы (отсутствие стриктуры
протока перед камнем) или возможность создания оттока хирурги¬
ческим путем. Ограничений для использования ДЛТ в зависимости
от размеров камня нет. Метод ударно-волновой сиалолитотрипсии в
Российской Федерации детально разработал М.Р. Абдусаламов (2000),
в дальнейшем Ю.И. Оконская (2002) подтвердила выводы автора об
эффективности методики дробления камней. Не все камни подвер¬
гаются дроблению. Так, В,В. Афанасьев и соавт. (2003) установили,
242 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫЧТО мягкие камли, содержащие в основном органические элементы,
плохо поддаются дроблению. Твердые камни можно дробить в разных
режимах.Рис. 7,40. Обший вид литотриитсра Modulith SLX. Больной подготовлен яля
пропедсргия дробления слюнного камняРис. 7.41. Ультразвуковое наведение ударно-волнового фокуса на камень
ГЛАВА 7. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ • 243Рис. 7.42. Рентгенологическое наведение ударно-волиового фокуса на
каменьі * \г»; t % Ч f .к>->4,г h ^ " 'Z, '.;.Г '^■1''4''-,^ Ґ. **., . >!> ./4 Щ>-'% >*ЬРис. 7.43. Раздробленные с помощью л итотрилтера осколки камня, выделив¬
шиеся в полость ртаРстшдивы камнеобразования могут встречаться как после само¬
стоятельного отхождсния слюнного камня, так и после удаления
хирургическим способом или с помощью ДЛТ. Причиной рецидива
могут быть склонность организма к камнеобразованию и остав.тение
осколков камня в протоке после хирургического вмешатс;гьства или
дробления, В этих случаях рекомендуется удаление слюнной железы.
Глава 8
Повреждение слюнных железПовреждение слюнных желез наблюдается относи¬
тельно редко. Оно возникает при хирургических вмеша¬
тельствах в челюстно-лицевой области и в полости рта
при вскрытии флегмоны околоушно-жевательной или
поднижнечелюстной областей, ігри операции на ветви
челюсти, мыщелковом отростке, слюнной железе по
поводу новообразований или камней, при операции в
шечной и подъязычной областях.В практике врача-стоматолога повреждение, главным
образом, периферического отдела околоушного или под-
нижнечелюстного протоков слюнных желез и подъязыч¬
ной железы наблюдается при препарировании бором или
сепарационньш диском тканей зуоа.Клиническое проявление травмы слюнных желез раз¬
нообразно и зависит от характера ранящего агента, про¬
тяженности (проток, паренхима) и локализации повреЖ'
дения (околоушная, подиижнечелюстная, подъязычная
области).8.1. свищи слюнных ЖЕЛЕЗРазличают наружный слюнной свищ, при кото¬
ром слюна вытекает через отверстие, расположенное в
области кожных покровов, и внутренний, когда устье
его открывается на поверхности слизистой оболочки
рта. Внутренний, открывающийся в рот, слюнной свиш
никаких расстройств не вызывает и не требует лечения.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЛадЕНИЁ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ245I Іаружньїй слюнной свиш обусловливает тягостное страдание вследС'
І ІІИЄ постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных
покровов боковых отдел ОБ лица и шеи, мацерации кожи, возникнове¬
ния дерматита.При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение
("Ж. Свищи под нижнечелюстной железы, как правило, располагают¬
ся по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ес
протока локализуются в поднижнечелюстной области и представля¬
ют значительную редкость.Обычно на коже открываются свищи околоушной железы (ее
паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свиши
внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхи¬
мы — свищи протоков отдельных долек железы.Все свищи разделяют на полные и неполные (Ромачева И.Ф., 1973)
(рис. 8Л), Полные свищи образуются в результате разрыва протока.
При этом вся слюна выделяется через свиш, связь железы с перифери¬
ческим отделом выводного протока полностью отсутствует. Неполные
свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае сохра¬
няется постоянный частичный отток слюны естественным путемРис. 8Л. Варианты слюнных свишей по И.Ф. Ромачевой: полные (с), Henojr-
ные (ff)
246 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫчерез устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоуш)іоіі
железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки
уха или в Других участках в пределах анатомических границ железы,
определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрач
ная жидкость (рис, 8.2-S.5). Этот свищ имеет короткий ход и идет п
направлении ткани железы.Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их
расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфиль¬
трации кожи. Расположение отверстия на коже шеи, в области жева¬
тельной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного коли¬
чества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при
этом из устья протока в полости рта секрет не выделяется, то имеются
основания говорить о полном свище протока.Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены
на основании зондирования свища и введения в проток железы окра¬
шенной жидкости через его устье. Наиболее полное представление о
характере и расположении свища можно получить, произведя сиало-
графию. При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ,
вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении
в устье протока выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет
всю функционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток в
случаях введения иодолипола как в главный проток, так и через слюн¬
ной свищ.Рис. 8.2. Слюнной свищ околоушной железы слева. Капля секрета выдели-
лась из отверстия свища ^ оыдсли
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ • 247Рис. 8.3. Слюнной свищ околоушной железы слева. Из свища выделилась
капля слюныРис. 8.4. Слюнной свищ околоушной железы справа. Из свища выделяютсяслизистые массы
248 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 8,5. Слюнной свищ в правой поднижнечелюстной областиПри полных слюнных свищах введение иодолипола в устье око¬
лоушного протока не приводит к его выделению из свищевого хода.
При введении контрастного вещества в свищевой ход его вытекания
из устья протока также не наблюдается, контрастное вещество при
этом заполняет связанную с ним железу или ее часть. При введении
контрастного вещества через устье околоушного протока заполняется
либо периферический отрезок его, либо также и связанные с прото¬
ком дольки железы, с помощью сиалографии можно также выявить
некоторые изменения долек железы, связанных со свищевым ходом.8.2. СУЖЕНИЕ (СТЕНОЗ) СЛЮННОГО ПРОТОКАпри рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного
протоков больные жалуются на припухание, распирающую боль в
области СЖ во время еды, которые медленно (через 1-2 ч) или иног¬
да быстро (через несколько минут) проходят. Этот симптом связан с
задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды,
через суженный участок протока. Чем больше сужение протока, тем
дольше держится припухлость железы. При осмотре в области соот¬
ветствующей СЖ можно определить безболезненное припухание
мягкой консистенции, которое через некоторое время после еды исче¬
зает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется
и постоянно пальпаторно определяется. С течением времени проток
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ • 249'la суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотнен¬
ного тяжа. При сужении устья протока его можно обнаружить лишь
после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и
капле выделяющегося секрета.Сужение протока на некотором расстоянии от устья можно обна¬
ружить при зондировании. Наиболее полно состояние протоков
железы, степень сужения и локализацию суженного участка поз¬
воляет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток
кпереди от суженного участка определяется неизмененным, за ним —
равномерно расширенным, нередко расширение выявляется и в про¬
токах 1, II порядков.8.3. ЗАРАЩЕНИЕ СЛЮННОГО ПРОТОКАПри заращении слюнного протока вследствие травмы больной
вначале испытывает распирающую боль в области СЖ во время еды.
Железа при этом припухает, становится напряженной, плотной.
Спустя 3-4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает. По-види¬
мому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окру¬
жающими тканями, но припухание СЖ уменьшается незначительно,
железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1-3 нед боль
постепенно становится менее интенсивной, увеличение железы во
время еды менее выражено. При пальпации железа немного увели¬
чена, уплотнена. При осмотре устья протока выделения слюны не
наблюдается даже при массировании железы. Дальнейшее наблю¬
дение за больным позволяет установить прекращение секреторной
функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы
обычно перестают беспокоить больного. Зарашение околоушного
или поднижнечелюстного протоков может быть подтверждено при их
зондировании. При этом устанавливают и локализацию заращения
протока. При сиалографии можно заполнить контрастным вещест¬
вом лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную
непроходимость и точнее установить место заращения,8.4. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КИСТА СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(«СЛЮННАЯ ОПУХОЛЬ»)Больные предъявляют жалобы на припухлость в области С Ж
(околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной), появившуюся на1-й или 2-й нед после травмы протока СЖ, в результате чего слюна
250 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫизливается в окружающие железу мягкие ткани. При этом заживле¬
ние бывает длительным. В процессе лечения больному неоднократно
проводят пункцию образовавшейся «слюнной опухоли», но успех от
лечения временный. Спустя несколько месяцев припухлость опреде¬
ляется постоянно. Этот или подобный анамнез позволяет правильно
определить происхождение кисты СЖ.При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании кли¬
нические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных
желез любого происхождения. Припухлость мягкая, безболезненная.
Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке
полости рта можно обнаружить рубцы, которые являются следствием
перенесенной травмы или результатом проведенной в области железы
операции. При пункции кисты получают прозрачную тягучую жид¬
кость (слюну). При сиалографии можно установить дефект наполне¬
ния, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.8.5. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗЛечение зависит от характера и локализации ранения. При резаных
ранах периферических отделов околоушной или поднижнечелюстной
желез необходимо послойно ушить железу, затем фасцию, подкожную
клетчатку и кожу. Между швами на 3—4 дня следует оставить дренаж.
При этом необходимо в период заживления раны применять лекарс¬
твенные средства, подавляющие секрецию слюны (0,1% раствор
атропина сульфата, настойка белладонны), или рентгенотерапию.
Для сближения краев раны может быть показано наложение пласти¬
ночных швов.Возможно пластическое закрытие раны и позже, в период ее грану¬
лирования. При этом для предупреждения возникновения слюнного
свища целесообразно образовывать длинный раневой канал для выте¬
кания из раны слюны, что можно сделать с помощью встречных тре¬
угольных лоскутов, или создать условия для оттока слюны в полость
рта. При первичной хирургической обработке огнестрельных ран
лица во избежание повреждения протоков железы, а в околоушной
области — и ветвей лицевого нерва, следует производить экономное
иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного протока
необходимо тщательно сшить его концы, при этом швы накладывают
таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Для этого используют
полиэтиленовый катетер, который предварительно вводят в проток и
оставляют на 12 дней после операции, или проводят бужирование.
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ » 2518.6. ЛЕЧЕНИЕ СЛЮННЫХ СВИЩЕЙЛечение проводят консервативными и хирургическими методами,
к консервативным относится прижигание свищевого хода различны¬
ми кислотами (хромовой, соляной, молочной), раствором йодоформа.
У больных со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища
рекомендуют проводить рентгенотерапию в сочетании с электрокоа¬
гуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением
6—8 капель 0,1% раствора атропина сульфата или настойки белладон¬
ны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Это
лечение бывает успешным при неполных свищах. Неполные свиши,
расположенные как в области околоушного протока, так и в облас¬
ти мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания
механического препятствия для оттока слюны через свищ. При этом
создаются условия для оттока слюны естественным путем — через
околоушный проток.Наиболее распространенной является методика К.ГТ. Сапожкова
(рис. 8.6), заключающаяся в иссечении свишевого хода и наложении
на подкожную клетчатку кисетного шва.Хорошим методом, признанным большинством хирургов, явля¬
ется метод А.А. Лимберга (рис. 8.7, а, б), заключающийся в иссече¬
нии свищевого хода с последующим закрытием раны перемещением
встречных треугольных лоскутов и созданием условий для временно¬
го оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны.1C. 8.6. Закрытие слюнного спища по методу К.П. Сапожкопа; 1 — рассече-
ис тканей в окружности свищевого хода; 2 — иссечение наружного участка
:виша; 3 — рассечение тканей выше и ниже свиша для проведения шва вокруг
свишевого канала; 4 — шов вокруг свиш;евого канала проведен; 5 — шов вок¬
руг свиитевого канала затянут (вид на разрезе)
252 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 8.7. Закрытие слюнного свища. 1 — по методу Лимберга; а — свищевой
ход и рубцы иссечсиы полуовальными сходящимися разрезами, от концов
которых проведены дополнительные разрезы; 6 — треугольные лоскуты
взаимно перемещены, рана ушпта. 2 — по методу Бурова: а — свищ исссчен
треугольным лоскутом; дисталънее иссечен участок кожи тех же размеров и
формы; 6 — кожный лоскут перемещен, рана ушитаЭто же вмешательство может оказаться эффективным и при пол¬
ных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выде¬
ляется в свищевой ход в незначительном количестве лишь из неболь¬
шой дольки железы. Создание механического препятствия для оттока
слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией, для временного
погашения секреторной функции железы приводит к заживлению
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ • 253СЛЮННОГО свища и угасанию секреторной функции небольшой части
железы.Кроме названных методов, возможно иссечение свища вместе с
долькой железы, с которой он связан. При полных свищах наиболее
полноценной является операция, позволяющая восстановить непре¬
рывность околоушного протока. Операция заключается в сшиваїіии
концов протока над введенной в проток тефлоновой или полиэтиле¬
новой трубочкой.Для пластического восстановления околоущного протока приме¬
няют методику операции, описанную ГА. Васильевым: после выде¬
ления из рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к
языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки.
Языкообразный лоскут выкраивается основанием кпереди и прово¬
дится через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жева¬
тельной мышцы (рис. 8.8),Рис. 8.8. Пластическое восстановление околоушного протока по ГА. Ва¬
сильеву: а — выделение дистальной части протока; б — выкраивание языко¬
образного лоскута на щеке; в — укладывание и подшивание протока к выкро¬
енному языкообразному лоскуту; г — ушивание раны щеки
254 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 8.9. Закрытие слюнного свища по методу Жакова (схема): 1 — свищевой
ход иссечен двумя полуовальными сходящимися разрезами; 2 — рана ушита
пластиночными швамиРис. 8.10. Слюнной свищ левой около¬
ушной железы (о). Закрытие свиша по
методу Жакова {б). Вид через 3 недели
после операции и снятия пластиноч¬
ных швов (в)
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЕ слюнных ЖЕЛЕЗ • 255Кроме названных методов, возможно иссечение свища вместе с
долькой железы, с которой он связан. М.П. Жаков предложил после
иссечения свища двумя полуовальными сходящимися разрезами
ушивать рану узловыми и пластиночными швами, которые в данном
случае являются разгружающими и сближающими (рис. 8.9—8.10).При полных свищах наиболее полноценной является операция,
позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока по
методу Halsband (рис. 8.11). Операция заключается в сшивании концов
протока над введенной в проток тефлоновой трубочкой.бРис, 8.11. Лечение свища по методу Halsband; а — в рассеченные части около¬
ушного протока введены зонды; б — в дистальный участок протока введен по
слюнному зонду полиэтиленовый катетер, центральный конец протока взят
на держалку; в — околоушный проток ушит на катетере; 1 — слюнной зонд;
2 — околоушная железа; 3 — полиэтиленовый катетер; 4 — околоушный про¬
ток
256 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫПри заращении и сужении протоков показано их бужирование
специальными слюнными зондами разных размеров. Если бужи¬
рование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению
стриктуры.Лечение травматической кисты («слюнной опухоли») консерватив¬
ное и состоит в периодическом отсасывании ее содержимого, после
чего накладывают давящую повязку.
Глава 9
Кисты и опухоли слюнных
желез9.1. КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗКисты слюнных желез относят к опухолеподобным
образованиям.Различают кисты малых слюнных желез, подъязыч¬
ной, лоднижнечелюстной и околоушной желез.Этиология и патогенез. Кисты СЖ могут быть ретенци-
онными, возникающими из-за нарушения проходимости
протока вследствие травмы железы и последующего раз¬
вития воспалительного процесса (Безруков СТ., 1983), и
врожденными. Только обтурация протока не приводит
к образованию кисты, так как при этом наблюдается
атрофия железы. В случае ретенционных кист наблюда¬
ются разрастание междольковой соединительной ткани,
облитерация выводных протоков, атрофия и слизистая
дегенерация паренхимы.Врожденные кисты являются следствием дисонто-
генстических нарушений паренхимы и развиваются из
дивертикулов протоков или аберрированных участков
железистой ткани (Rauch S., 1959).Кисты малых слюнных железОбычно локализуются на нижней губе, реже — в об¬
ласти верхней губы, щеки, твердого и мягкого нёба. Киста
имеет тонкую капсулу и содержит тягучую, желтоватого
цвета жидкость.
258 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫКлиническая картина. В результате травмы в области иижней губы
появляется образование округлой формы, мягкоэластичной конси¬
стенции, которое постепенно увеличивается и мешает при еде и раз¬
говоре (рис. 9.1). Стенка кисты может прорываться, после чего из нее
истекает вязкое содержимое, и киста на какое-то время исчезает, одна¬
ко затем появляется вновь. Если киста достигает больших размеров, то
она имеет голубоватый оттенок.Рис. 9.1. Ретендионная киста нижней губыЛечение ретенционной кисты только хирургическое. Киста иссе¬
кается полностью двумя полуовальными сходящимися разрезами.
Выделение оболочки кисты производят сторожно, так как ее стенка
очень тонкая и может порваться. В ране после иссечения кисты оста¬
ются гипертрофированные дольки малых слюнных желез, которые
также необходимо удалить для предупреждения рецидивирования
ретенционной кисты.Киста подъязычной слюнной железы (ранула)Развивается из дольки подъязычной железы. При больших разме¬
рах выпячивает слизистую оболочку подъязычной области и напоми¬
нает мешковидное образование дна полости рта у лягушки.
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 259Клиническая картина. Если ранула не распространяется через щель
н челюстно-подъязычной мышце в подподбородочную область, то
изменения снаружи не определяются, в противном случае при осмот¬
ре можно обнаружить припухание мягких тканей в подподбородочной
и поднижнечелюстной областях. В подъязычной области выявляется
полушаровидной формы выбухание мягких тканей, покрытое голу¬
бовато-розовой слизистой оболочкой (рис. 9.2—9.9). Киста имеет мяг-Рис, 9.2, Ранула правой подъязычной железы (а), компьютерная томограммаранулы (б)
^60 * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫряс. 9.3- Ранула левой подъязычной слюнной железырис- Рзнула правой подъязычной слюнной железы
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 261Рис. 9.5. Ранула левой подъязычной слюнной железыРис. 9.6. Ранула левой подъязычной слюнмоіі аїчіс ц.і і
262 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 9.7. Ранула левой подъязычной железы: а — внешний вид; б — компью¬
терная томограмма
ГЛАВА 9. КИСТЫ И ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ « 263Рис. 9.8. Ранула правой подъязычной слюнной железыРис. 9.9. Ранула правой подъязычной слюнной железы
264 * СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫкоэластичную консистенцию; при ее пункции получают слизистую
тягучую жидкость светло- или темно-коричневого цвета. Оболочка
ранулы тонкая, состоит из соединительной ткани различной степе¬
ни зрелости, пучки которой проникают в соединительнотканные
прослойки долек подъязычной железы, что затрудняет выделение
кисты во время оперативного се удаления. Временами ранула увели¬
чивается, прободает челюстно-подъязычную мышцу и проникает в
поднижнечелюстную область, где и определяется в виде припухлости.
Иногда врачи ошибочно принимают ее за кисту поднижнечелюстной
слюнной железы, в этом случае сущесгвенным для дифференциаль¬
ного диагноза симптомом являются наличие признака кисты в подъ¬
язычной области и отсутствие изменений на сиалограмме поднижне¬
челюстной железы.Ранула часто прорывается в полость рта, и тогда из нее обильно
выделяется содержимое, после чего длительное время признаков
кисты нет. Однако спустя некоторое время (иногда год и более) ранула
обязательно появляется вновь (рецидивирует).Лечение ранулы только хирургическое. Периодическое отсасывание
содержимого кисты приводит к временному улучшению, после чего
наступает рецидив.Метод прошивания кисты заключается в том, что кисту проши¬
вают толстой шелковой нитью, нить завязывают узлом, который по¬
гружают в полость ранулы. Через 7—10 сут происходит эпителизация
отверстий, через которые проходит нить, и остаются два свищевых
хода, через которые киста опорожняется. Метод часто дает рецидивы
образования кисты, а потому применяется очень редко.Метод пластической цистотомии ранулы (Лукомский И.Г., 1943)
заключается в иссечении верхней стенки кисты по ее наибольшему
диаметру с последующим сшиванием оболочки кисты со слизистой
оболочкой подъязычной области. Образовавшуюся полость тампони¬
руют иодоформной турундой на 7—10 сут. Более надежные результаты
будут получены, если вместо иодоформной турунды использовать
негигроскопический материал (силиконовая мембрана, полиэтиле¬
новая ткань) (Афанасьев В.В., 2004), который подшивается ко дну и
краям ранулы. Полость кисты со временем уплощается, рецидивы
наблюдаются редко.Радикальные результаты дает удаление ранулы вместе с подъязыч¬
ной слюнной железой. Операция должна проводиться в условиях ста¬
ционара в связи с техническими трудностями и возможным сильным
интраоперационным кровотечением.
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 265Ранула может проникать через мышцы дна полости рта в подпод-
Оородочную или поднижнечелюстную области. Иногда ранула опре¬
деляется сначала в этих областях, а затем в подъязычной области.
Операцию удаления ранулы в этом случае производят в два этапа:
сначала удаляют ее наружную часть до челюстно-подъязычной
мышцы, а затем производят пластическую цистотомию, описанную
выше.Дифференциальную диагностику ранулы проводят с дермоидной,
эпидермоидной и другими кистами, с которыми она имеет схожее
клиническое течение. Диагноз ставится на основании морфологиче¬
ского и рентгенологического исследований.Кисты околоушной и поднижнечелюстной железВстречаются редко. Обычно возникают вследствие дисонтогенети-
чсских нарушений, но могут быть следствием травмы. Имеют тонкую
фиброзную оболочку, соединенную с тканью железы.Клиническая картина. В области околоушной или поднижнечелюст¬
ной слюнных желез появляется мягкая безболезненная припухлость,
которая медленно увеличивается, достигая больших размеров и нару¬
шая конфигурацию лица (рис. 9.10,9.11). Кожа над ней в цвете не изме¬
няется и свободно собирается в складку. При пальпации определяется
мягкотканное образование округлой или овальной формы, эластич¬
ной консистенции с наличием симптома флюктуации. В пунктате
образования получают мутную и вязкую жидкость, иногда со слизью.
После пункции образование исчезает, но в дальнейшем появляется
вновь. На сиалограмме пораженной железы определяется дефект ее
наполнения и смещение протоков.Лечение кист хирургическое. Киста околоушной железы обычно
удаляется вместе с прилежащей паренхиматозной тканью.Как паллиативный метод можно использовать периодическое
отсасывание содержимого кисты околоушной железы. В этом случае
мы применяли следующую собственную методику: после отсасы¬
вания содержимого кисты вводили в ее полость гипертонический
раствор в количестве на 2 мл меньше отсасываемого. Через 15—20 мин
отсасывали гипертонический раствор, после чего на железу наклады¬
вали давящую повязку. Обычно на курс достаточно 2—3 отсысываний
и введения гипертонического раствора. Динамическое наблюдение
показало, что на протяжении 5 лет рецидива не происходило.
266 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 9.10. Киста правой поднижнечелюстной слюнной железыРис. 9.11. Киста левой поднижнечелюстной слюнной железы
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 267У двух больных нами был использован метод прижигания обо¬
лочки кисты: после откидывания кожно-жирового лоскута, по
Ковтуновичу иссекалась наружная стенка кисты. Далее в ее полость
вводили тампон, смоченный 5% настойкой иода, который сохраняли
там 5-10 мин. Затем удаляли тампон и подлежащую оболочку кисты,
которая отслаивалась, как кожура апельсина. Железу ушивали наглу¬
хо, лоскут укладывали на место и ушивали. Динамическое наблюде¬
ние за больными на протяжении более 3 лет показало отсутствие
рецидива кисты.Киста поднижнечелюстной железы удаляется вместе с ней.J.2. ФИБРОМА (ФИБРОПАПИЛЛОМА) ОКОЛОУШНОГО ИЛИ
ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СОСОЧКАВ редких случаях у больных могут образовываться доброкачествен¬
ные опухоли типа фибромы или фибропапилломы, иногда — ангиомы
в области устья сосочка околоушного или поднижнечелюстного про¬
токов (рис. 9.12—9.14). Опухоль медленно растет, со временем начинает
вызывать неудобства при приеме пищи и травмируется.Рис. 9.12. Папиллома в области устья правого околоушного протока
268 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 9.13. Папиллома в области устья поднижнечелюстного протока справаРис. 9.14. Гемангиома в области устья правого околоушного протока
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 269Фиброма в области устья выводного протока железы не относится
к опухолям слюнных желез, однако при ее удалении могут возникнуть
послеоперационные осложнения со стороны околоушной или под-
нижнечелюстной желез. Они проявляются в виде припухання желез
вследствие задержки секрета из-за рубцового стеноза конечной части
протока после удаления фибромы. В связи с этим при удалении такой
опухоли требуется учитывать некоторые особенности.Мы разработали следующую методику операции: под местным
проводниковым обезболиванием в проток через устье предваритель¬
но вводим полиэтиленовый катетер на глубину 1,5—2, О см. Катетер
фиксируем к слизистой оболочке щеки или подъязычной области
с целью его прочного удержания. Далее полуовальными разрезами
иссекаем опухоль, после чего снимаем ее с катетера. Края раны
слизистой оболочки подшиваем к стенке протока узловыми швами
нитью размером 0000—00000. Швы снимаем на 7—8-е сут, катетер
оставляем в протоке на 2-3 нед, после чего извлекаем. Данная мето¬
дика позволяет сформировать новое устье и предупредить его руб¬
цовое стяжение.9.3. ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗКлиника, диагностика и лечение опухолей слюнных желез доста¬
точно полно описаны в различных монографиях (Цымбал В.Е., 1938;
Петров Н.Н., 1952; Васильев Г.А. и соавт., 1972; Мальчикова Л.П., 1974;
Солнцев А.М. и Колесов B.C., 1979; Пачес А.И., 1983, 2008; Рауч С.,
1959; Сазама Л., 1971, и др.). Ниже мы кратко остановимся на некото¬
рых общих аспектах этих заболеваний.В настоящее время большинство авторов используют Между¬
народную гистологическую классификацию опухолей полости рта и
ротоглотки, раздел «Слюнные железы».I. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.1, Аденомы.1.1. Плеоморфная аденома.1.2. Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома).1.3. Базально-клеточная аденома.1.4. Опухоль Уортина (аденолимфома).1.5. Онкоцитома (онкоцитарная аденома).1.6. Каналикулярная аденома.1.7. Аденома сальных желез.1.8. Протоковая папиллома.
270 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ1.8.1. Инвертированная протоковая папиллома.1.8.2. Внутрипротоковая папиллома.1.8.3. Сиаладенома апилярная.1.9. Цистоаденома.1.9.1. Папиллярная цистоаденома.1.9.2. Муцинознал цистоаденома.2. Раки.2.1. Ацинарно-клеточный рак.2.2. Мукоэпидермоидный рак.2.3. Аденокистозный рак.2.4. Полиморфный низкодифференцированный аденорак (адено¬
рак концевых протоков).2.5. Эпителиально-миоэпителиальпый рак,2.6. Базально-клеточный рак.2.7. Аденокарцинома сальной железы,2.8. Папиллярная цистоаденокарцинома.2.9. Муцинозная аденокарцинома.ТІ. Неэпителиальньте опухоли.П1. Злокачественные лимфомы.IV. Вторичные опухоли.V. Неклассифицированные опухоли.VI. Опухолеподобные поражения.1. Сиаладеноз,2. Онкоцитоз.3. Некротическая сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы),4. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение,5. Кисты слюнных желез.6. Хронический склерозируюший сиаладенит поднижнечелюст-
ной слюнной железы (Кюттнера).7. Кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе.А,И, Пачсс (1983) считал, что наиболее удобной для клиницистов
является классификация, в которой за основу принят характер роста
опухоли: доброкачественный, местнодеструиругощий и злокачествен¬
ный.Клиническая картина доброкачественных опухолей довольно
сходна, поэтому опишем ее на примере полиморфной аденомы, ранее
именовавшейся «смешанная опухоль».Чаще полиморфная аденома поражает околоушные, реже — под-
нижнечелюстные и малые слюнные железы. Больные случайно обна¬
руживают появление опухоли в околоушной или под нижнечелюстной
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ * 271областях. Новообразование безболезненное и медленно увеличивает¬
ся. Иногда рост опухоли не отмечается в течение длительного времени,
однако в какой-то период жизни она внезапно приобретает быстрый
рост и в течение нескольких месяцев может увеличиться в размерах в2—3 раза. При значительном увеличении опухоли иногда может воз¬
никнуть затруднение в открывании рта. При локализации в области
околоушной железы полиморфная аденома пальпируется в зачелюст-
ной ямке, впереди козелка уха или ниже его (рис, 9.15—9.19). Опухоль
плотной консистенции, относительно подвижна и безболезненна при
пальпации. Поверхность ее ровная, но иногда бывает бугристой. Если
новообразование исходит из глубокой доли околоушной железы (гло¬
точного отростка), то оно заметно в полости рта по симптому смеще¬
ния миндалины в сторону глотки.Опухоли малой СЖ обнаруживаются только при внутриротовом
обследовании (рис. 9.20). Обычной их локализацией является граница
твердого и мягкого нёба. Иногда полиморфная аденома малой СЖ,
увеличиваясь, вызывает воспалительную реакцию окружающих тка¬
ней. В этом случае возможна врачебная диагностическая ошибка, при
которой специалистом назначается противовоспалительное лечение,
в том числе физиотерапия.Для диагностики опухолей используют диагностическую пунк¬
цию с последующим цитологическим исследованием пункционного
материала. По мнению некоторых авторов, данное исследование дает
40% неверных или сомнительных результатов. Поэтому для диф-Рис. 9.15. Полиморфная аденома правой околоушной железы: а — вид спере¬
ди; б - вид справа
272 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 9.16. Полиморфная аденома левой околоушной железы\Рис. 9.17. Полиморфная аденома правой околоушной железы
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 273Рис. 9.18. Липома правой околоуш¬
ной железыРис. 9.19. Полиморфная аденома
левой околоушной железыРис. 9.20. Полиморфная аденома малой слюнной железы твердого нёба
274 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫференциальной диагностики рекомендуют проводить пункционную
или инцизионную биопсию новообразования как более надежную и
информативную.Обзорная рентгенография опухоли не дает информации.На сиалограмме полиморфная аденома, как и другие виды аденом,
определяется по наличию дефекта наполнения железы, описываемого
некоторыми авторами как «яблоко, лежашее на раскрытой ладони».
При этом протоки, окружающие опухоль, имеют правильное строе¬
ние (рис. 9.21-9.25).Рис. 9.21. Сиалограмма левой околоушной железы при полиморфной аденоме.
Определяется большой дефект наполнения контрастного вещества овальней
формы в области опухолиРис. 9.22. Сиалограмма правой околоушной железы при полиморфной аде¬
номе в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Определяются дефект
наполнения контрастного вещества в области опухоли и смешение протоков
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 275Рис. 9,23. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы при полиморфной
аденоме. Определяется дефект наполнения контрастного вещества в области
опухолиРис. 9.24. Сиалограмма левой поднижнечелюстной железы при полиморфнойаденоме. Определяются дефект наполнения контрастного вещества в областиопухоли, дефорлтация протоков
276 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 9,25. Мультиспиральная компьютерная сиалотомограмма, ЗО-изобра-
жение. Определяются дефект наполнения контрастьюго вещества в области
опухоли, расширение протоков
ГЛАВА 9. КИСТЫ И ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ277На компьютерных томограммах выявляются четкие контуры аде¬
номы или другой опухоли СЖ, ее локализация по отношению к раз¬
личным отделам СЖ, что является ценным для планирования хирур¬
гического вмешательства (рис. 9.26, 9.27).Рис. 9.26. Компьютерная сиалотомограмма слюнных желез: определяется
поликистозная форма полиморфной аденомыРис. 9.27. Компьютерная сиалотомограмма слюнных желез: определяется но¬вообразование в области левой околоушной железы (полиморфная аденома)
278 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРадионуклидные методы (сканирование, сцинтиграфия) позволя¬
ют установить снижение накопления или дефект накопления радио¬
фармпрепарата в области проекции опухоли. Однако при малых раз¬
мерах аденомы (2 см в диаметре и менее) информация недостаточная
из-за ложноположительного накопления РФП ацинарной тканью,
расположенной вокруг аденомы. Следует отметить, что в случае аде-
нолимфомы при радиоизотопном исследовании в области проекции
опухоли отмечается гипернакопление изотопа, этот признак является
специфичным для данного типа аденомы.При эхосиалографии определяются зона распространения опухо¬
ли, глубина ее залегания.Термовизиография позволяет отметить снижение температуры
над доброкачественной опухолью в отличие от злокачественной, при
которой отмечается гипертермическая реакция в области проекции
новообразования (рис. 9.28).Рис. 9.28. Аденолимфома правой околоушной железы (а); термовизиоі рамма
аденомы {б): определяется снижение температуры над опухолью (указано
стрелками)Особенная сиалографическая картина наблюдается у больных
нейрофиброматозом околоушной железы (рис. 9.29).Лечение. Лечение доброкачественных опухолей околоушных слюн¬
ных желез заключается в их удалении с прилегающей ацинаріюй тка¬
нью (частичная, или субтотальная, паротидэктомия) или удалении
околоушной железы полностью вместе с опухолью (тотальная паро¬
тидэктомия).
ГЛАВА 9. кисты и ОПУХОЛИ слюнных ЖЕЛЕЗ • 279Рис. 9.29. Нейрофиброматоз околоушной железы справа (а), сиалограмма
правой околоушїюй железы того же больного (б^)Опухол и поднижнечелюстной и малой слюнной железы всегда уда¬
ляются вместе с железой.Лечение злокачественных опухолей слюнных желез описано в спе¬
циальных монографиях и руководствах. Клиническая картина злока¬
чественных опухолей представлена на рис. 9.30—9.32.Рис, 9.30. Рак околоушной железы слева (а); сиалограмма левой околоушнойжелезы того же больного (б); определяется обрыв протоков
280 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫРис. 9.31. Сиалограмма правой околоушной железы при цилиндроме: опреде-
ляется дефект наполнения в среднем отделе околоушного протокаРис. 9.32. Карцинома околоушной железы справа (а); сиалограмма правой
околоушной железы того же больного (б); определяется обрыв протоков
Глава 10Профилактика, реабилитация,
врачебно-трудовая экспертиза
при диспансерном методе
обслуживания больных
с заболеваниями
и повреждениями слюнных
железПрофилактика заболеваний слюнных желез и их
осложнений включаетмероприятиямедицинского, обще¬
гигиенического и социально-экономического характера.Медицинская профилактика заболеваний слюнных
желез более эффективна в отношении заболеваний с
известной этиологией и патогенезом. Так, травма про¬
токов слюнных желез стоматологическими борами и
сепарационными дисками может быть исключена при
соблюдении правил работы с этими инструментами и
осведомленности врача о возможных осложнениях.Реактивно-дистрофические заболевания слюнных
желез возникают при патологических процессах обще-
282 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫГО характера. Своевременное лечение этих заболеваний и санация
полости рта (в том числе ортопедическая) позволяют предупредить
поражение слюнных желез.Профилактика острого сиаладенита любого происхождения (вирус¬
ного, бактериального и др.) заключается в соблюдении всех противо¬
эпидемических мероприятий. У больных с общими инфекционными
заболеваниями и в послеоперационном периоде, когда снижена фун¬
кция слюнных желез и имеется опасность попадания инфекции из
полости рта в протоки железы, после каждого приема пищи следует
проводить санацию (туалет) полости рта, ирригацию растворами пер¬
манганата калия, этакридина лактата, фурацилина и др. Целесообраз¬
но назначать слюногонную диету с учетом общих противопоказаний.Этиология различных форм хронического сиаладенита до конца
не известна. В основе его профилактики лежат мероприятия по пре¬
дупреждению обострения процесса, сохранению и стимулированию
функции железы. Больным 2 раза в год (весной и осенью) следует про¬
водить комплексное лечение, в том числе препаратами, повышающи¬
ми неспецифическую резистентность организма, стимулирующими
функцию слюнной железы, улучшающими обменные процессы в ней.
Необходима санация полости рта и организма в целом.Профилактика специфических сиаладенитов (актиномикотичес¬
кого, туберкулезного и сифилитического) включает мероприятия,
предусмотренные для этих инфекций.Опухолевый процесс в слюнных железах начинается незаметно для
больного, поэтому в обязанности врача входит своевременное обнару¬
жение опухоли на самых ранних стадиях ее развития. Онкологическая
настороженность врача является основой профилактики тяжелых
опухолевых процессов в поздней стадии.Реабилитация — это комплекс медицинских, педагогических и
социальных мероприятий, направленных на восстановление (или
компенсацию) нарушенных физиологических функций организма,
социальных функций человека, а также трудоспособности больных и
инвалидов.Медицинская реабилитация (лечение больных) осуществляется в
поликлиниках и стационарах. Существуют также кабинеты реабили¬
тации при специализированных стоматологических стационарах.Социальная и профессиональная реабилитация входит в комплекс
восстановительных мероприятий на всех этапах лечения больных.
Они в основном носят обучающий характер и обеспечиваются систе-
ГЛАВА 10. ПРОФИЛАКТИКА. РЕАБИЛИТАЦИЯ, ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА... » 283МОЙ государственной, социальной и экономической поддержки (про¬
филактории, санатории, курорты, отпуска по болезни и др.).Объем медицинской реабилитации (лечения) больных с заболева¬
ниями слюнных желез описан в соответствующих главах руководства.
В данной главе остановимся на социальной и профессиональной реа¬
билитации больных этой группы.Некоторые патологические состояния слюнных желез (врожден¬
ное отсутствие желез, сиаладенозы, некоторые формы хронического
сиаладенита) в поздней стадии приводят к снижению секреции слюн¬
ных желез, в результате этого развивается ксеростомия. Лечебные
мероприятия далеко не всегда позволяют добиваться восстановления
функции желез. Ксеростомия приводит к затруднению при разговоре,
приеме пищи, нарушает трудоспособность лиц, профессия кото¬
рых связана в основном с речью (педагоги, артисты и др.). В плане
социальной реабилитации этих больных следует научить регулярно
пользоваться заместительными препаратами (лизоцим, растительные
масла, искусственная слюна). Требуется обучение больных специаль¬
ной мимической гимнастике, которая стимулирует слюноотделение.
Гигиеническое содержание полости рта, а также регулярная сана¬
ция, в том числе ортопедическая, проводимая в стоматологических
лечебных учреждениях, необходима при профилактике осложнений
ксеростомии (воспаление слизистой оболочки полости рта, множест¬
венный кариес). Эта система мероприятий должна быть усвоена боль¬
ными: она поможет сохранить речевую функцию, нарушенную при
ксеростомии, облегчит прием пищи и др.в плане профессиональной реабилитации больных ксеростомией,
особенно в поздней стадии заболевания, иногда встает вопрос о смене
профессии и трудоустройстве с учетом физиологических и професси¬
ональных возможностей.у больных сиаладенозами (болезнь и синдром Шегрена, болезнь и
синдром Ми кулича и др.) набл юдаются нарушения обшего характера.
У этих больных в систему реабилитационных мероприятий должно
быть включено периодическое пребывание в профилактории, санато¬
рии, где они не только обеспечиваются медицинской помощью, но и
обучаются правильно организовывать режим дня (и питания), полу¬
чают навыки аутогенной тренировки, гигиенической и производс¬
твенной гимнастики. Все эти мероприятия улучшают общее состоя¬
ние больного, способствуют благоприятному течению заболевания,
повышают работоспособность.
284 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫСоциальная и профессиональная реабилитация при хроническом
сиаладените (интерстициальный паренхиматозный сиаладенит, сиа-
лодохит, слюннокаменная болезнь) заключается в создании условий
труда и быта, исключающих переохлаждение, которое может привес¬
ти к обострению заболевания. Больные паренхиматозным паротитом
должны быть включены в группу риска в отношении возникновения
болезни Шегрена. Их следует обучить аутогенной тренировке, позво-
ляюшей снизить вероятность стрессовых реакций, которые играют
определенную роль в патогенезе болезни Шегрена.Реабилитация больных сиаладеиитами актиномикотического,
туберкулезного и сифилитического происхождения проводится по
общепринятым для этих инфекций правилам.Повреждение слюнных желез может привести к возникновению
слюнных свищей, стеноза и атрезии выводного протока. Нередко пов¬
реждаются прилежащие ткани; кожа, мышцы, слизистая оболочка,
лицевой нерв. Иногда это вызывает образование рубцовой контракту¬
ры нижней челюсти, нарушение функции мимической мускулатуры.
После хирургического лечения больных следует обучать проведению
миогимнастики и механотерапии. Повреждение лицевого нерва может
привести к необходимости смены профессии (музыкант, играющий
на духовом инструменте, артист и др.).При доброкачественных опухолях слюнных желез всегда проводят
хирургическое лечение. При этом степень нарушения физиологичес¬
ких функций организма и трудоспособности в основном определя¬
ется локализацией и размером опухоли, т.е. объемом оперативного
вмешательства. Реабилитационные мероприятия зависят от размера
образовавшегося дефекта тканей и соответствуют таковым при травме
челюстно-лицевой области.При злокачественных опухолях слюнных желез профессиональная
реабилитация зависит от стадии процесса и проводится по общим
правилам, принятым при злокачественных опухолях головы и шеи.Врачебно-трудовая экспертиза при заболеваниях слюнных желез
проводится с учетом основных ее принципов, установленных для
любого стоматологического заболевания (Лурье Т.М., 1984). Разли¬
чают временную и стойкую утрату трудоспособности. Временное
освобождение от работы может быть связано с потерей трудоспособ¬
ности во время заболевания, а также с необходимостью проведения
курса лечения, требующего отрыва больного от работы (поездка в
другой город, необходимость обеспечения покоя после процедуры,
і'осмипілизация, направление в санаторий и др.). Освобождение от
ГЛАВА 10. ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА... « 285работы может носить и социальный характер (необходимость ухода за
больным членом семьи).Длительность освобождения от работы устанавливается на осно¬
вании трудового прогноза. Он может быть благоприятным (выздоров¬
ление), сомнительным (исход неясен), неблагоприятным (перевод на
инвалидность).При стойкой утрате трудоспособности инвалидность устанавли¬
вает врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК). Группу инва¬
лидности определяют в зависимости от степени утраты трудоспособ¬
ности.Первая группа определяется при полной постоянной или длитель¬
ной потере трудоспособности и необходимости постоянного ухода за
больным. Вторая группа — при постоянной или длительной потере
трудоспособности, когда больной не нуждается в постоянном уходе; он
может трудиться в специально созданных условиях. Третья группа —
при значительном снижении трудоспособности, при необходимости
смены профессии или перехода на другую специальность в связи с
болезнью.временная утрата трудоспособности при заболеваниях слюнных
желез возникает чаще всего вследствие острого или обострения хро¬
нического сиаладенита, при хирургическом лечении любого забо¬
левания слюнных желез в период заживления раны, ликвидации
послеоперационного воспаления, восстановлении функции слюнной
железы.Трудовой прогноз при определении срока нетрудоспособности уста¬
навливают в зависимости от возраста больного, профессии, формы
течения заболевания и стадии процесса.При остром сиаладените, протекающем в легкой форме, лечение
проводят в поликлинике (срок нетрудоспособности составляет от 6 до
15 дней), при сиаладените средней тяжести или тяжелом процессе —
в стационаре (срок нетрудоспособности от 16 до 18 дней).При обострении хронического паренхиматозного паротита и
сиалодохита временная нетрудоспособность составляет от 6 до
8 дней, в некоторых случаях — 2—3 нед. У ряда больных обостре¬
ние протекает без повышения температуры тела и без нарушения
общего самочувствия. Эти больные трудоспособны, если их труд
не связан с переохлаждением. Обострение хронического интерсти¬
циального паротита часто не сопровождается общими нарушения¬
ми. Освобождение от работы следует давать на период проведения
курса лечения.
286 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫПри слюннокаменной болезни операция удаления камня из про¬
тока или из слюнной железы внутриротоиым путем производится
в поликлинике. Больной нетрудоспособен в течение 4—6 дней. При
удалении под нижнечелюстной железы в стационаре или удалении
камня из околоушной железы требуется освобождение от работы на
10-12 дней.При травме слюнных желез и ее последствиях в большинстве слу¬
чаев необходимо хирургическое лечение, при небольших операциях
по поводу атрезии и стеноза слюнного протока больной нуждается в
освобождении от работы на 10—12 дней. Операции по поводу слюнных
свищей производят в стационаре. Сроки нетрудоспособности зависят
от метода лечения (от 10 до 30 дней).При доброкачественных новообразованиях слюнных желез осво¬
бождение от работы устанавливают только на период хирургического
лечения и послеоперационный период. При злокачественных новооб¬
разованиях больные могут на какой-то период возвратиться к труду;
из них около 75% нуждаются в определении группы инвалидности в
соответствии с инструкцией.в задачи ВТЭ входит не только установление нетрудоспособности
и определение ее сроков, но и контроль за правильностью лечения,
его своевременностью, профилактикой заболеваний и реабилитацией
больных.Диспансеризация населения позволяет обеспечить профилакти¬
ческую направленность медицины. Больные с заболеваниями слюн¬
ных желез особенно ііуждаются в этой форме медицинской помощи.
Лечение больных с заболеваниями слюнных желез осуществляется
в стоматологических поликлиниках, отделениях многопрофильных
поликлиник и медико-санитарных частей, кабинетах больниц, школ,
профилакториев, санаториев.Лечебно-консультативную помощь больным оказывают стомато¬
логические лечебные подразі^еления высших медицинских учебных
заведенргй, в которых обычно есть поликлиническое и стационарное
отделения. Стоматологические стационары есть также в некоторых
крупных многопрофильных больницах. Возможности и задачи этих
лечебных учреждений и подразделений различны, что и обеспечива¬
ет необходимый объем помощи больным с заболеваниями слюнных
желез.в стоматологические отделения многопрофильных поликлиник
обращаются больные с любой патологией челюстно-лицевой облас¬
ти. Задача врачей заключается в выявлении ранних форм патоло-
ГЛАВА 10. ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ, ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА- ♦ 287ГИИ слюнных желез. Иногда такие заболевания протекают скрыто,
и обнаружить их можно только ио косвенным признакам. При
диспансерном осмотре организованных групп населения врачи
также должны обраящть внимание на состояние слюнных желез
и выявлять больных, подлежащих диспансерному наблюдению и
лечению.Выявленные больные должны быть обследованы с применением
частных и специальных, дополнительных методов. Необходимой для
этого аппаратурой обычно оборудованы специализированные сто¬
матологические поликлиники или лечебные отделения при научно-
исследовательских и академических институтах. Для установления
точного диагноза и назначения курса комплексного лечения больные
должны быть направлены в эти учреждения.Специализированные лечебные стоматологические учреждения не
только имеют необходимое оснащение, но и обеспечены врачебными
кадрами высокой квалификации. Объясняется это тем, что число
больных с патологией слюнных желез в таких учреждениях больше, и
врачи, чаще наблюдая больных, приобретают здесь большой опыт.В районных многопрофильных поликлиниках процент больных
с заболеваниями слюнных желез невелик, поэтому врачи не могут
приобрести достаточный опыт обследования и лечения этой группы
больных, в их обязанности входит: выявление патологии слюнных
желез, направление больных в специализированные стоматологичес¬
кие учреждения, проведение лечения и диспансерного наблюдения на
основании рекомендаций этих учреждений.В районных поликлиниках проводится профилактика заболева¬
ний слюнных желез у всех больных и прикрепленного населения.Социальная и профессиональная реабилитация больных с заболе¬
ванием слюнных желез также осуществляется в районных поликли¬
никах.Наибольшее число больных с заболеваниями слюнных желез полу¬
чает полный курс лечения в специализированных стоматологических
лечебных отделениях при институтах, где их берут на диспансерный
учет. По мнению автора, следует создавать крупные центры, где можно
сосредоточить сложное оборудование, необходимое для обследования
таких больных. Концентрация пациентов будет способствовать и
обогащению науки новыми сведениями и фактами, получаемыми
в результате детального изучения патологии слюнных желез и дли¬
тельного наблюдения за больными, что позволит разработать новые
методы лечения.
288 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫПри диспансеризации целесообразно группировать больных в
зависимости от степени поражения органа и тяжести течения болезни.
При этом различают пять диспансерных групп:1) здоровые;2) практически здоровые в стадии стойкой компенсации заболева¬
ния (группа риска);3) больные с легким течением заболевания в стадии компенсации,
с редкими обострениями;4) больные с субкомпенсированным течением заболевания и час¬
тыми {3—4 раза в год) обострениями, подлежащие трудоустройству;5) больные с декомпенсированным течением заболевания, нару¬
шением функции других органов и систем, ограниченно трудоспо¬
собные.Лица, относящиеся к первой и второй группам учета, подлежат
наблюдению 1 раз в год, к третьей — 2—3 раза в год, к четвертой — 3-4
раза в год, к пятой — ежемесячно. Диспансерное наблюдение за боль¬
ными с патологией слюнных желез и лечение их в зависимости от
нозологической формы заболевания могут быть проведены с учетом
указанного деления больных на пять групп.Обследование больных первой группы 1 раз в год имеет целью про¬
филактику поражения слюнных желез. Из этой группы следует выде¬
лить для особенно тщательного обследования больных с сопутствую¬
щими ревматическими заболеваниями (коллагенозы), эндокринными
расстройствами, патологией пищеварительной и нервной системы.
При этих заболеваниях слюнные железы реагируют на патологичес¬
кие изменения в организме и могут быть вовлечены в процесс.К.О второй группе следует отнести больных с врожденными поро¬
ками развития, не приводящими к клиническим нарушениям, боль¬
ных с травмой и ее последствиями, перенесших острое воспаление
с хроническим сиаладенитом в начальной стадии заболевания при
неактивном течении процесса, после операции удаления камня (через
1 год) и после операции по поводу доброкачественной опухоли.Третью группу составляют больные сиаладснозами и хроническим
сиаладенитом в клинически выраженной стадии при неактивном
течении процесса, в течение первого года после операции по поводу
слюннокаменной болезни; больные актиномикотическим, туберку¬
лезным или сифилитическим сиаладенитами.В четвертую группу входят больные сйаладенозами и хронически¬
ми сиаладенитами I и П стадии при активном течении заболевания.
ГЛАВА 10. ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ. ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА... » 289К пятой группе относятся больные сиаладенозами и хроничес¬
кими сиаладенитами в поздней стадии заболевания при активном
течении процесса.Диспансерное наблюдение за больными, леченными по поводу
злокачественных опухолей слюнных желез, проводится в соответс¬
твии с рекомендациями по лечению опухолей головы и шеи.организация всех видов и форм оздоровительных мероприятий
играет большую роль в обеспечении профилактической направлен¬
ности медицины.
список ЛИТЕРАТУРЫ1. Лвдиенко О.В. Клиника, диагностика и комплексное лечение
больных различными формами сиаладеноза: Автореф. ... дис. канд.
мед. наук. — МГМСУ, 2008. — 22 с.2. Амерханое М.В. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза
у больных с хроническим простатитом: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. — М., 2002, — 22 с.3. Андреева ТБ. Опыт изучения функции больших слюнных желез
человека II Стоматология. — 1965. — Nq 2. — С. 39—43.4. Асияттов А.Х., Ордашев Х.А. Особенности клинического проявле¬
ния заболеваний слюнных желез у лиц, страдающих эндокринными
заболеваниями // Юб. сб. работ, посвящ, 60-летию каф. госпит. хирур¬
гии. - 4.1. - М.: МГМСУ, 1998. - С. 138-140.5. Афанасьев В.В., Виноградов В.И Биопсия малых слюнных желез в
дифференциальной диагностике синдрома Шегрена и хронического
сиаладенита // Терапевт, арх. — 1988. — Т. 60. — № 4. — С. 38-39.6. Афанасьев В.В., Виноградов В.И. Врожденные расширения вывод¬
ных протоков околоушной слюнной железы новорожденных //
Стоматология. — 1985. — № 1. — С. 66—70.7. Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф. Роль сопутствующих заболеваний
в этиологии хронического сиаладенита // Стоматология. — 1989. —
Т. 68. -№ 1. - С. 46-48.8. Афанасьев В.В. Сиаладснит (этиология, патогенез, клиника, диа¬
гностика и лечение): Дис.... д-ра мед. наук. — 1993. — 372 с.9. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р. Атлас заболеваний и поврежде¬
ний слюнных желез. — М.: ВУНМЦ Росздрава, 2008. — С. 191.10. Бабаева А.Г., Шубникова Е.А. К вопросу об эндокринной функции
слюнных желез // Успехи современной биологии. — 1978. — Т. 86. —
Вып. 3. - С. 373-386.11. Безруков С.Г. Патогенез и лечение хронических сиаладенитов:
Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1982. — 243 с.12. Вернадский Ю.И. Воспаление слюнных желез и их выводных
протоков // Основы хирургической стоматологии. — Киев, 1997. —С. 262-285.13. Бичкене Э-Ф.А. Функциональное и морфологическое состояние
околоушных слюнных желез при заболеваниях желудочно-кишеч¬
ного тракта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 1989. — 16 с.
список ЛИТЕРАТУРЫ • 29114. Валов С.Д. Структурно-функциональная характеристика эпите¬
лия слюнных желез и некоторые аспекты регуляции их морфогенеза;
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1986. — 18 с,15. Васильева Е.С. Основные аспекты диагностики и лечения пора¬
жений слюнных желез и органов полости рта у больных хроническим
панкреатитом: Дис.... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1995. — 163 с.16. Великовская Н.В. Использование гипербарической оксигена-
ции для лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими
заболеваниями слюнных желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
МГМСУ, 2008. -23 с.17. Виниченко ЕЛ. Экстракорпоральные физические методы в ком-
плексном лечении больных с воспалительными заболеваниями слюн¬
ных желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Краснодар; Кубанская
гос. акад., 1998. — 20 с.18. Волкова ЕФ. Исследование in vitro подчелюстных слюнных же¬
лез мышей как органов, синтезирующих инсулиноподобное вещество:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1980. —16 с.19. Губернская ТА. Регионарное кровообращение околоушной и под-
иижнечелюстной слюнных желез и коррекция его нарушений у боль¬
ных хроническим сиаладенитом: Дис.... канд. мед. наук. — Ярославль,
1991.- 193 с.20. Давиденко И.И. Морфологические изменения в подчелюстных
слюнных железах при гипертонической болезни // Второй съезд пато¬
логоанатомов Украины. — Черновцы, 1976. — С. 51-53.21. Девдариат ДШ. Некоторые аспекты патогенеза хронического
паротита и его лечение; Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Л., 1988, —
17 с.22. Денисов А.Б., Леонтьев В.К., Петрович Ю.А. Типовые формы слюн¬
ных желез: Учеб. и справ, пособие. — М.: Руссо, 1996. — 150 с.23. Добромыслова КА. Комплексное рентгенологическое и ультра¬
звуковое исследование в диагностике заболеваний околоушных слюн¬
ных желез: Автореф. дис, ... канд. мед. наук. — СПб., 1991. — 17 с.24. Ивасенко ПК, Соколова Т.Ф., Лобастое Л.Ю. и др. Иммуноло¬
гическая реактивность организма у больных с хроническими неопу¬
холевыми заболеваниями околоушных слюнных желез // Стоматоло¬
гия. — 1992. — Т. 71. — № 1. — С. 44-47. Библиогр.; 14 назв.25. Ивасенко П.И. Хронические неопухолевые заболевания около¬
ушных желез: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Минск, 1995. — 31 с.
292 • СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ и ТРАВМЫ26. Ирмияее А.А. Клинико-фармакологическое обоснование при¬
менения препарата мексидол в комплексном лечении больных с ксе-
ростомией. — МГМСУ, 2005. — 23 с.27. Капельян ВА. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у
больных с заболеваниями мужских половых желез; Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — М., 2001. — 24 с.28. Коваленко А.Ф, Клинико-экспериментальное исследование пато¬
генеза, диагностики и лечения заболеваний слюнных желез: Автореф.
дис.... д-ра мед. наук. — Киев. — 1982. — 40 с.29. Колесов B.C. Хронические сиаладениты, сиалозы, синдромы с
поражением слюнных желез: патогенез, клиника, дифференциальная
диагностика и лечение: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Киев, 1987. —
44 с.30. Колесов В£. Значение морфологического исследования в распоз¬
навании неопухолевых заболеваний слюнных желез // Врач. дело. —
1983.-№ 5.-С. 96-98.31. Левицкий А.В,, Коваленко А.Ф., Голуб Г. Б. и. др. Ферменты в диаг¬
ностике и лечении заболеваний слюнных желез. — Душанбе: Ифрон,
1991. - С. 204.32. Мазитова Н.Л., Солдатенко П.П. Морфологическая характерис-
трїка реакции шитовидной железы на частичную резекцию и экс¬
тирпацию поднижнечелюстной слюнной железы в эксперименте //
Белорусский мед. журн., 2002. — № 1. — С. 34-37.33. Машина В.П., Кирсанов Л.И. Сочетание сиалопатии с узловатым
зобом // Ученые записки. — СПбГМУ им. И.А. Павлова. — 2000. —
Т. 7. - № 2. - С. 143-144.34. Михайленко И.Н. Возрастные особенности клинического тече¬
ния и лечения неспецифических паротитов: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. — Киев, 1986. — 24 с.35. Неустроев В.В. Острые и хронические неспецифические воспале¬
ния слюнных желез: Дис.... канд. мед, наук. — Воронеж, 1971, — 414 с.36. Оглазова Н.М. Хронический паротит (клиника, лечение, состо¬
яние факторов неспецифической защиты): Дис, ... канд. мед. наук, —
Хабаровск, 1981. — 214 с.37. ОрдашевХА. Заболевания слюнных желез при сахарном диабете:
Дис.... канд. мед. наук. — Дагестанская гос. акад. — М., 1997. — 19 с.38. Павлова ГТ Реактивные сдвиги в слюнной железе // Опухоли
и экспериментальная хирургия органов гепатопанкреадуоденальной
зоны. — Ставрополь, 1981. — С, 91-94,
список ЛИТЕРАТУРЫ * 29339. Пожарицкая ММ Поражения органов и тканей полости рта при
болезни Шегрена (патогенез, клиника, диагностика, лечение и про¬
филактика): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1989. — 46 с.40. Попов СС Функция слюнных желез и состав слюны при дефек¬
тах зубных рядов, болезнях слюнных желез и ортопедическом лечении
(клин и ко-лабораторное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. — Омск, 1984. — 14 с.41. Ромачева И.Ф. Воспалительные заболевания слюнных желез:
Дис,... д-ра мед. наук. — М., 1973. — 533 с.42. Ромачева И.Ф., ЮдинЛ.Л., Афанасьев В.В. и др. Заболевания и пов¬
реждения слюнных желез. — М.: Медицина, 1987. — 238 с.43. Ронь Г.И. Хронические заболевания слюнных желез (эпидемио¬
логия, патогенез, клиника, дифференц. диагностика, лечение сиало-
зов и сиаладенитов): Дис. ... д-ра мед. наук. — Екатеринбург, 1992. —
285 с.44. Рыбакова MS. Функциональная морфология больших слюнных
желез в норме и при патологии эндокринной системы: Дис.... д-ра мед.
наук. — Л., 1984. — 529 с.45. Рыбакова МГ. Об эндокринной функции слюнных желез // Арх.
пат. - 1978. - № 2. - С. 85-91.46. СазамаЛ. Болезни слюнных желез. — Прага: Авиценум, 1971. —
254 с.47. Саидкаримова УЛ. Сиалозы. Этиология, патогенез, диагностика,
клиника, профилактика и лечение: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. —
М., 1991.- 37 с.48. Сапов ИЛ Оксигенобаротерапия: история, состояние, перс¬
пективы // Физиологические основы нормирования кислорода при
гипербарической оксигенации: Тез. докл. науч.-практ. конф. — Л,,
1990. - С. 4-5.49. Скурлатов АХ Комплексное лечение воспалительных заболева¬
ний слюнных желез с использованием иммунокорректоров: Автореф.
дис.... канд. мед. наук. — Омск, 1997. — 23 с.50. Солнцев А.М., Прудникова А.П. Острая дискинезия выводных про¬
токов околоушных желез // Врач. дело. — 1974. — № 11. — С. 92-94.51. Солнцев АЖ, Колесов B.C. Хирургия слюнных желез. — Киев:
Здоров’я, 1979. — 136 с.52. Чулак Л.Д. Патогенез, клиника, диагностика и лечение дистро-
фически-воспалительных заболеваний околоушной слюнной железы:
Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Киев, 1993. — 21 с.
294 . СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. БОЛЕЗНИ И ТРАВМЫ53. Щипский Л.В. Сиаладеноз (сиалоз). Классификация, патоге¬
нез, клиника, дифференц. диагностика и выбор схем лечения (кли-
нико-эксперимент. исслед.): Дис. ... д-ра мед. наук. — М.: МГМСУ,
2002. - 357 с.54. Щипский Л.В., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболе¬
ваний слюнных желез с помощью дифференц.-диагност. алгоритма:
Практическое руководство. — М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001. — 160 с.55. Arduino P.G., Carrozzo М., Pentenero М. et al. Non-neoplastic salivary
gland diseases I I Minerva Stomatol. — 2006. — N 55(5). — P. 249—270.56. Eagan J.V., Alapont L., Sanz C., delOlmo J.A., МогсШо CortijoJ. el al.
Alteraciones dentales у salivales en los pacientes con cirrosis hep6tica; estudio
de 100 casos // Med. Clin, — Barcelona. — 1998; 111: 125-128,57. Batsakis G., Mc.Whirter ID. Non-neoplastic diseases of the salivary
glands I I Gastroenter. — 1972. — Vol. 57. — P. 226-247.58. Bialek E.J., Jakubowski W., Zajkowski P., Szopinski K.T., Osmolski A. US
of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic
conditions, and pitfalls // Radiographics. — 2006. — N 26(3). — P. 745—763.59. Carranza M, Galtizi М., Ferraris M.E. Structural and Morphometrical
study in glandular parcnchyma from alcoholic sialosis // J. Oral Pathol.
Med. - 2005; 48: 1-6.60. Carda C., Carranza М., Arriaga A. et al, Diferencias estructurales entre
las sialosis parotidea de etiologHa diabntica у alcohylica // Med. Oral Patol.
Oral Cir. Bucal. - 2005, - Vol. 10. - N 4. - P. 309-314.6]. Antoniades D., Harrison J,D,, Epivatianos A. ct al. Treatment of chronic
sialadenitis by intraductal penicillin or saline // Otolaryngol. Head Neck
Seturg. - 2004. - Nov; 131: 758-761.62. Donath K., Gundbach K. Ein Poitrag zur Etiologie und Patogenese der
chronicshrezidiveerenden Parotitis// Dtsch, Zahnarztl. Z. ~ 1978. — Ed. 34. —
N 1.-S. 45-49.63. Impero I.E.у Harrison G.M., Nelson ТЕ. Specificity of an isolated
salivary factor material to cystic fibrosis // Pcdiatr. Res. — 1981; Jun; 15(6):
940-944.64. Mandel L.y Surattanont F. Bilateral parotid swilling: a review // Oral
Surgery. - 2002. — Vol. 93. - N 3. - P. 221-237.65. Nagler R.M., Nagler A. Sialometrical and sialochemical analysis of
patients with chronic graft-vcrsus-host disease — a prolonged study I I Cancer
Invest. - 2003. - N 21(1). - P. 34-40.66. Rauch S. Die Speicheldrusen des Menschen. — Stuttgart; Gorg Thieme
Venlag, 1959.- 497 s.
список ЛИТЕРАТУРЫ • 29567. Seifert G., Donath K. Die Morphologic dcr Speicheldrusenerkrankun-
gen // Arch. Oto, Rhino-Laryngol. — 1976. — Bd. 213. — N 1. —S. 111-208.68. Sialadenosis and sialadenitis: palhophysiological and diagnostic
aspects / Eds. C.R. Pfaltzh, R. Chilla. — Basel Karger, 1981. — 249 p.
В руководстве представлены этиология, патогенез, клини¬
ческая картина, вопросы диагностики и лечения различных
заболеваний и повреждений слюнных желез. Большое внимание
уделено методам диагностики и дифференциальной диагности¬
ке заболеваний и повреждений слюнных желез. Каждая глава
хорошо иллюстрирована, что позволяет эффективно использо¬
вать полученные знания в практической деятельности клиничес¬
кого врача.Для врачей-стоматологов, хирургов-стоматологов и челюст¬
но-лицевых хирургов.Руководство будет также полезно студентам, интернам, кли¬
ническим ординаторам и аспирантам стоматологических факуль¬
тетов медицинских вузов.Анатомия и физиология слюнных железМетоды обследования слюнных железКлассификация неопухолевых заболеваний
и повреждений слюнных железПороки развития слюнных железВоспаление слюнных желез (сиаладенит)Реактивно-дистрофические заболевания
слюнных железСлюннокаменная болезньПовреждение слюнных железКисты и опухоли слюнных железПрофилактика, реабилитация, врачебно¬
трудовая экспертиза при диспансерном
методе обслуживания больных с заболева¬
ниями и повреждениями слюнных железwww.geotar.ruwww.niedkiiigaservis.ru