/
Author: Корнилов Н.В. Грязнухин Э.Г.
Tags: хирургия ортопедия офтальмология здравоохранение медицинские науки медицина руководство для врачей травматология
ISBN: 5-8232-0026-9
Year: 2006
Text
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Руководство
для
врачей
в
4 томах
Под общей редакцией
чл.-корр. РАМН, засл деят науки РФ
профессора Н.В.КОРНИЛОВА
ф
Санкт-Петербург
Издательство кГиппократ»
2006
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Том 3
Травмы
и заболевания
нижней
конечности
Редакторы тома
чл -корр РАМН, засл, деят.науки РФ
профессор н.в Корнилов
и профессор Э.ГГРЯЗНУХИН
ф
Санкт-Петербург
Издательство «Гиппократ»
2006
УДК [616-001+617 31-07-089(035)
ББК 54 58
Р65
Издание выпущено при поддержке Комитета по печати
и взаимодействию со средствами массовой информации
Санкт-Петербурга
Авторы
проф ЭГ.ГРЯЗНУХИН, чл-кор РАМН Н.В.КОРНИЛОВ, проф. А В ВОЙТОВИЧ, проф
ИА КУЗНЕЦОВ, д-р мед наук Н.Н.КОРНИЛОВ, проф В.М МАШКОВ, канд мед наук
ГГ.ЭПШТЕЙН, проф РМТИХИЛОВ, проф ВИСАВЕЛЬЕВ, д-р мед наук
К.А НОВОСЕЛОВ, д-р мед наук Л Н СОЛОМИН, канд. мед наук Т А КУЛЯБА, канд
мед наук В Г.ЕМЕЛЬЯНОВ, капл мед наук Е.Л НЕСЕНЮК, канд. мед наук К.Г РЕДЬКО.
канд. мед. наук А В СТОЯНОВ, канд. мед наук Ю.А.РЫКОВ, канд мед. наук
К.ЭГРЯЗНУХИН, проф. К.И ШАПИРО, проф В П.МОСКАЛЕВ, проф. В А НЕВЕРОВ,
проф В.В КЛЮЧЕВСКИЙ, проф. Д.П Б£/>СЯ£Д, проф Г.С КОКИН, проф С.А ЛИННИК,
проф. ГД.НИКИТИН, проф ГД.ПЛОТКИН, проф М ГДУДИН, д-р мед наук
ВДМАМОНТОВ, д-р мед наук А В КАЛИНИН, д-р мед наук Д.Ю ПИНЧУК, д-р мед
наук ЛФ.КАРИМОВА, д-р мед наук А П ПОЗДЕЕВ, д-р мед наук А В РОЖКОВ, д-р
мед наук С Ф.КУРДЫБАЙЛО, канд техн наук Г.Н БУРОВ, канд. мед. наук В.М.КЕНИС.
канд мед. наук С.Ф.ЛЕСНОВА, канд. мед. наук РВРОСКОВ, В В ТАРАКАНОВА,
канд мед наук В В.УМНОВ, И Н ФЕДОРОВА, канд. мед наук Л.ГПЕСТЕРЕВ, канд
мед. наук Г.И ТАТЕОСОВ, канд мед наук ГВ.МОРОЗОВ, канд. мед. наук Е Е АРЖАН-
НИКОВА, канд мед наук В А КУДРЯВЦЕВ, канд. мед. нау:с В.Г.СУСЛЯЕВ, д-р мед наук
К.К ЩЕРБИНА, канд. мед наук В М ЯНКОВСКИЙ, канд. мед наук А О.АНДРИЕВСКАЯ,
канд мед наук В Г.ПЕТРОВ, канд. мед наук А Ф СОКОЛИН
Т65
Травматология и ортопедия Руководство для врачей / Под
ред Н.В Корнилова В4томах.— СПб Гиппократ, 2004 — Т.З:
Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред Н В Кор-
нилова и Э Г Грязнухина — СПб Гиппократ, 2006.— 896 с.
ISBN 5-8232-0026-9
Втр
। о травмах н ортопедических заболеваниях нижних
зератнвкые и неоперативные методы лечения, рса-
при переломах хоетей нижних конечностей Особое вннманис уделено проблемам лечение
травы крупных суставов Представлены важные сведении по ампутациям. протезированию и
оптированию, дан подробный анализ ошибок н осложнений, возникающих в процессе лече-
ния больных, особенно с гнойными осложнениями травин оперативных вмешательств Пред-
ставлена основная информация по врожденным п приобретенным поражениям нижних конеч-
ностей, дегенеративно-дистрофическим заболеваниям.остеохондропатиям В отдельную глазу
помещены методы Г А Илизарова для лечения травм и заболеваний нижних конечностей
Для травматологов, ортопедов, врачей спорой помощи, в также для врачей смежных
специальностей
УДК 616-001+617.31-07-089(035)
' \ ББК 54 58
ISBN 5 82 <ЛЛ /• " ° Коллектив авторов, 2006 г
ISBN 5-8232-0026-9^' Д' ® Издательство «Гиппократ», 2006 г, оформление
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АНГБК — асептический некроз головки бед-
ренной кости
АДГ — антнднурстнческий гормон
АТФ — аденозинтрнфосфориая кислота
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АТФ — аденозинтрнфосфориая кислота
АЧТВ — активированное частичное тром-
бопластиновое арена
БА — биоэлектрическая активность
БОС — биологическая обратная связь
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВН — временная нетрудоспособность
ВПХ — военно-полевая хирургия
ВУТ — временная утрата трудоспособ-
ности
ГКО — гигантоклеточная опухоль
ГУВД — Главное управление внутренних дел
ДА — деформирующий артроз
ДВС — диссеминированное внутрисосу-
дистое свертывание (крови)
ДДМ — дискодиффузионный метод
ДКТ — деминерализованный костный тра-
нсплантат
ДКХТ — деминерализованный костно-хря-
щевой аллотрансплантат
ДМСО — диметилсульфокснд
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДО — дыхательный объем
ДОА — деформирующий остеоартроз
ДЦП — детский церебральный паралич
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗКС — задняя крестообразная связка (хо-
ленного сустава)
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИЛ — интерлейкин
ИНФ — интерферон
ИТО — ннституттравматологнн н ортопедии
ИТТ — инфузионно-трансфузконнаятерапия
КДА — компрессионно-дистракционный
аппарат
КНО — комбинированный напряженный
остеосинтез
КОЕ — колониеобразующая единица
КСЭА — комбинированная спинально-эпи-
дуральная анестезия
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокнназа
КЭК — клинико-экспертная комиссия
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛИИ — лейкоцитарный индекс и>гтоксикацин
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреж-
ЛФК — лечебная физическая культура
МБА — межподвздошно-брюшная ампута-
МВО — межвертельная остеотомия
ME — международная единица
М3 — Министерство здравоохранения
МЗМП — Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности
МИК — минимальная ингибирующая кон-
центрация
МКБ — международная классификация бо-
лезней
МОД — минутный объем дыхания
МОК — минутный объем кровообращения
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСР — метод серийных разведений
МСЧ — медико-санитарная часть
МСЭ — мсднко-соцпальная экспертиза
МСЭК — медико-социальная экспертная ко-
миссия
МЭХД — множественная экзостозная хонд-
родисплазия
НАРГ — недостаточность активного разги-
бания голени
НЛА — нейролептаналгеэня
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НПВП — нестеронлные противовоспали-
тельные препараты
НПВС — нестерондныс противовоспали-
тельные средства
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОКБ — областная клиническая больница
ОКС — осевая компрессирующая спица
ОНФ — опухоленекротнэируюшнй фактор
ООН — Организация объединенных наций
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сопротив-
ление сосудов
ОС — обратная связь
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦМ — общий центр масс
ПАВ — поверхностно-активные вещества
ПВУС — пигментированный ворсинчатоуз-
ловой синовит
ПД — потенциал действия
ПДЕ — потенциалы двигательных единиц
ПДКВ — положительное давление в конце
выдоха
ПДФ — продукты деградации фибрино-
гена и фибрина
ПИР — постпзомстричсская релаксация
ПИТ — палата интенсивной терапин
ПКС — передняя крестообразная связка
(коленного сустава)
ПНЦ — Проблемный научный центр
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПСС — периферическое сопротивление
сосудов
ПТУ — профессионально-техническое учи-
лище
ПУРИ — прямое увеличение рентгеновского
изображения
ПХО — первичная хирургическая обработка
РА — ревматоидный артрит
РДСВ — респираторный дистресс-синдром
взрослых
РНЦ — Российский научный центр
РНК — рибонуклеиновая кислота
РПВК — родовой паралич верхней конеч-
РФ — Российская Федерация
РФП — радиофармпрепарат
СА — субарахноидальная анестезия
СДР — синдром длительного раздавливания
СДФ — статнко-дннамнческая функция
СМВ — среднемолекулярные вещества
СМЖ — спинномозговая жидкость
СНК — Совет народных комиссаров
СОД — суперокснддисмутаза
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИ — скорость проведения импульсов
СПИД — енндром приобретенного иммуно-
дефицита
ССВП — соматосенсорные вызванные по-
тенциалы
ССВР — синдром системной воспалитель-
ной реакции
СТГ — соматотропный гормон
ТБС —* тазобедренный сустав
ТК — трудовой кодекс
УВЧ — ультравысокая частота
УЗД — ультразвуковая диагностика
УЗИ — ультразвуковое исследование
УКП — универсальная классификация пер-
еломов
УПК — уголовно-процессуальный кодекс
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФИО — фактор некроза опухоли
ФСБ — Федеральная служба безопасности
ФТЛ — физиотерапевтическое лечение
ФЭП — фотоэлектронный преобразователь
ХПН — хроническая почечная недостаточ-
ХС — холестерин
ЦВД — центральное венозное давление
ЦИК — циркулирующие иммунные ком-
плексы
ЦИТО — Центральный институт травмато-
логии и ортопедии
ЦНИЛ — центральная научно-исследова-
тельская лаборатория
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цветовой показатель
ЧД — частота дыхания
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сокращений сердца
ШДА — шарнирно-дистракционный аппарат
ШДУ — шеечно-диафизарный угол
ШИ — шоковый индекс
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭДТА — этнлендиамннтеграацггат
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭМ Г — электромиогрвфия
ЭНМГ — электронейромнография
ЭО — этилена оксид
ЭОП — электронно-оптический преобразо-
ЭРГ — эдектрорентгенография
ЭПА — эпидуральная анестезия
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЯМР — ялерный магнитный резонанс
AOR1 — Anderson Orthopaedic Research
Institute
СОХ — циклооксигеназа
DHS — Dynamic Hip Screw — динамиче-
ский бедренный винт
1KDC — International Knee Documentation
Committee—Международный до-
кументационный комитет no ко-
лейному суставу
KSS — Knee Society Score (шкала)
LCP — Locking Compression Plate —бло-
кирующаяся компрессирующая
пластина
LISS — Less Invasive Stabilization System —
малоннвазнвная стабилизирующая
система
STAR — Scandinavian total ankle replacement
WOMAC — Western Ontario and McMaster
University Osteoarthritis Index
Глава 1
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Нижняя конечность — активный
орган костно-мышечной системы, по-
зволяющий человеку осуществлять
функции опоры и движения. Поэтому
даже незначительные травмы и забо-
левания нижней конечности снижают
качество жизни человека
В МКБ-10 повреждения нижних
конечностей включены в классы XIX
«Травмы, отравления и некоторые
другие последствия воздействий
внешних причин« (Травмы сегментов
нижней конечности S70 — S99) и XX
«Внешние причины заболеваемости
и смертности» (идентифицирует ме-
сто несчастного случая).
Заболевания нижней конечности,
встречающиеся в практике ортопеда-
травматолога, сосредоточены глав-
ным образом в классе Х1П «Болезни
костно-мышечной системы и соеди-
нительной ткани» Это Посттравма-
тические артрозы: М16 (коксартроз),
М17 (гонартроз), М19 (другие арт-
розы); М20.1—М20.6 (приобретен-
ные деформации пальцев ног), М21
(другие приобретенные деформации
конечностей), М22 (поражения над-
коленника), М23 (внутрисуставные
поражения колена), М24 (другие спе-
цифические поражения суставов),
М25 (другие поражения суставов, не
классифицированные в других руб-
риках), М70.4 М70.7 (бурситы колен-
ного сустава и бедра), М76 — М77
(энтезопатии нижней конечности),
М91—М92 (юношеские хондропа-
тии). Кроме того, патологические
состояниия нижней конечности отно-
сятся ко 11 классу («Новообразова-
ния»), группе С40 (С40 1 и С40 2 —
злокачественные новообразования
костей и суставных хрящей) и группе
D16 (D16 2 и D163—доброкачест-
венные новообразования костей и
суставных хрящей), в классе XVII
«Врожденные аномалии» (пороки
развития — Q65 — Q66, Q68 3—
Q68.5, Q69.2, Q70, Q72, Q74 1, Q74 2)
и, наконец, в классе XXI «Факторы,
влияющие на состояние здоровья
населения и обращения в учреждения
здравоохранения» (дополнительный
код для описания состояния пациен-
та, перенесшего травму в прошлом)
Для того, чтобы понять, какой
ущерб здоровью населения и эконо-
мике государства наносит то или
иное заболевание или травма, опре-
делить пути организации медицин-
ской и специализированной помощи,
необходимо вооружиться статистиче-
скими данными о частоте поврежде-
ний и заболеваний и тяжести соци-
альных последствий при этом.
Переломы сегментов нижней ко-
нечности. Наиболее полные сведения
о количестве переломов костей ниж-
ней конечности включены в офици-
альную статистическую отчетность
(ф № 57 «Сведения о травмах, от-
равлениях и некоторых других по-
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА I Количество, удельный вес (%) и частота (на 10000 жителей) переломов костей
нижней конечности (S72, S82, S92, Т02.3, Т02 5. Т02 12) у жителей Российской Федерации
Годы Число псрелоыое костей Удельный вес среди всех травы (%) Частота (на 10 000 жителей)
1993 800 03) 6.2 53 9
1994 865 419 6.7 58,5
1995 864 330 6.6 58.4
1996 854 170 6.7 57.9
1997 861 384 6.9 58,9
1998 932 506 — 61,9
1999 852 115 7.0 58,2
2000 878 381 6.9 60.3
2001 892 021 6.9 61,6
подробную характеристику перело-
мов костей нижней конечности
Частота таких переломов у муж-
чин (78,9°/ооо) значительно выше, чем
у женщин (46,40/ооо) Частота перело-
мов нижней конечности у детей
(61,9°/ооо) и взрослых (61,6°/ооо) прак-
тически одинакова.
В ф 57 из числа переломов ниж-
ней конечности отдельной строкой
выделены переломы нижнего конца
бедренной кости (S72.4) В среднем
они составили 4,8% (у взрослых и
подростков — 5%, у детей — 3,6%)
Однако статистические данные
позволяют представить показатели
травматизма лишь в целом. Частоту
и удельный вес переломов отдельных
сегментов нижней конечности можно
определить лишь путем специальных
исследований
Эпидемиологическое исследова-
ние, проведенное Е В Санниковой
(1999), позволило рассчитать частоту
повреждений у взрослых жителей
(табл. 2). Она изучила обращения
жителей одного из районов Санкт-
Петербурга во все амбулаторные и
стационарные лечебные учреждения
города, оказывающие медицинскую
помощь пострадавшим от травм. Так
8
следствиях внешних причин», утвер-
жденная постановлением Госкомста-
та России от 29 06.99 № 49) Это
дает возможность определить место
данной травмы в структуре травма-
тизма, рассчитать показатели часто-
ты травм верхней конечности как в
целом по Российской Федерации, так
и в каждом субъекте Федерации
(табл. 1), а также сделать прогноз
(тенденции динамики) таких повре-
ждений
Анализ тенденций динамики час-
тоты переломов костей нижней ко-
нечности с использованием метода
наименьших квадратов позволил ус-
тановить, что этот показатель в
дальнейшем может возрастать со
средней интенсивностью 0,7%оо в
год.
Более половины (54,8%) травм
происходят в бытовых условиях,
27,3% — уличные (при пешеходном
движении), 9,1% связаны с производ-
ством (в том числе 0,6% — транс-
портные), 2,8% — непроизводствен-
ные транспортные, 1,6% — спортив-
ные, 1,2% — школьные, 3,2% — про-
чие
По статистическим материалам
за 2001 год можно представить более
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 2 Частот» переломов костей инжних конечностей у лиц ратного пола и оотросга
(на 10 000 жителей каждой группы)
Переломы костей Переломы костей голени Переломы бедренной кости Повреждения коленного сустава
В среднем 15.7 21.7 5.9 5.7
Пол
мужчины 21.8 22.5 6.3 88
женщины 8.5 21.1 55 3.2
Возраст
до 19лст 182 10.3 103
20—29 лет 23.5 13.8 3.1 8.5
30—39 лет 25.1 29.7 0.5
40—49 лет 24.4 2.9
50—59 лет 12.1 25.4 6.3 4.5
60—69 лет 5.0 21.5 28
70 лет н старше 16.8 21.7 2.4
Частота госпитализации (на 2.4 5.9 3.3 0.9
10000 жителей)
% отбора 5.1 27,2 55.9 15.8
как эти данные рассчитаны на насе-
ление, их можно экстраполировать
на население любого города
По данным Е.Ш Масхулня (1994),
основанным на изучении 29 704 слу-
чаев переломов костей в 18 админи-
стративных территориях, у жителей
городов был выше удельный вес
переломов верхней конечности, а у
сельских жителей — туловища и ниж-
них конечностей.
Г.ВСидорова и соавт(1998) приво-
дят данные различных авторов о том,
что в структуре основных повреждений
у взрослых на долю ннжннх конечно-
стей приходится от 25,6% до 35,5%
Работы других авторов отражают
в основном либо интенсивные пока-
затели частоты переломов отдельных
сегментов, либо структурные показа-
тели повреждений определенной ло-
кализации
Голень. В структуре переломов
костей у взрослых голень занимает
первое место [Масхулня Е.Ш и др ,
1995] Среди переломов длинных
трубчатых костей на долю голени
приходится до 37,9% [Скляренко Е Т
и др., 1991; Орлов А Н , 1999; Сергеев
СВ. и др., 2000]. Повреждения про-
ксимального конца большеберцовой
кости, по данным Н.А Шестерни
(1989), составляют около 10% от
переломов костей голени Чаще всего
поражается наружный мыщелок, за-
тем оба и реже — внутренний Они
возникают при дорожно-транспорт-
ных происшествиях (26,7—40%), тех-
ногенных и природных катастрофах
(28,5—33,7%), в том числе при паде-
нии с высоты, а также при сдавлении
грузом (15,9—26,2%), реже (3,4—
11,1%) — при других обстоятельствах
[Олсйниченко ЮЛ и др , 1995, Крас-
нов С.А , 1997; Гришин И.Г и др ,
2002]. В современных вооруженных
конфликтах на огнестрельные пере-
ломы костей голени приходится о г
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
15—20% [Шаповалов В.М , 1989;
Иванов П.А., 2002, Softah et al., 2002]
до 28,6—34,4% [Дудаев, 1991] Важ-
ной особенностью, сопровождающей
переломы костей голени, является
травматизация мягких тканей [Gus-
tilo, 1990], которые составляют при
открытых переломах от 6 до 30%
[Muller, 2000] А Г Овденко (2003),
изучив данные о 5780 военнослужа-
щих, установил, что современные
огнестрельные переломы конечно-
стей характеризуются тяжелыми раз-
рушениями тканей (оскольчатые и
раздробленные переломы составляют
82%, повреждения мягких тканей
имеются у 41,3%), высокой частотой
повреждений магистральных сосудов
(12,1%) и нервов (18,5%), массивной
кровопотерей (24%) и общим тяже-
лым состоянием у 88,5% раненых
В мирное время среди переломов
костей голени преобладают закрытые
повреждения [Батурин АФ, 1970,
Скляренко и др, 1991, Govender ct
al, 2002]
Частота переломов лодыжек со-
ставляет в одном из городов Дании
107 на 10 000 жителей [Jensen et al.,
1998] На них приходится до 60%
всех переломов костей голени [Му-
салатов Х.А и др, 1995]
Бедренная кость. По данным раз-
ных авторов, в структуре всех пере-
ломов костей на долю бедренной
кости приходится от 15 до 45%
[Войтович А В., 1994, Котельников
Г.П., 1998, Раджабов МО, 2004]
Среди них преобладают переломы
шейки бедренной кости (50—55%),
затем следуют вертельные переломы
(35—40%) и переломы других лока-
лизаций (5—10%) [Сергеев С.В , 1994,
Городниченко А.И., 2000] Cooper и
соавт (1992) приводят данные о том,
что в 1990 г во всем мире переломы
проксимальной части бедренной кос-
ти получили 1,7 млн человек, а к
2050 г по прогнозам их число может
дойти до 6,3 млн А.В Войтович
(1996) на основании анализа 3382
историй болезни установил, что пе-
реломы проксимальной части бед-
ренной кости составили 1.8% от
числа всех травм, 3,7% от числа
переломов костей скелета и 7,1% от
переломов костей нижней конечно-
сти. По данным В П Охотского и
С.Б Сергеева (1995), эти переломы
составляют 17% в структуре травм
опорно-двигательной системы, из
них 50—55% приходится на шейку
бедренной кости, 35—40%—на вер-
тельный массив и 5—10% — на под-
вертельную область.
С Т Зацепин (2001) сообщает, что
только в США количество переломов
бедренной кости составляет 1,66 млн,
а к 2025 г их число увеличится до
3,94 млн Часть этих больных (до
16%) умрут от сопутствующих забо-
леваний Риск переломов бедренной
кости имеется у 14% женщин в
период менопаузы я у 6% мужчин
[Lauritzen, 1997] Поданным Praemer
и соавт (1992), в США каждый год
регистрируется около 250 тыс. пере-
ломов проксимальной части бедрен-
ной кости, пациенты с такими пере-
ломами составляют около 30% от
числа всех госпитализированных
больных, и на их лечение расходуется
примерно 8 млрд долларов в год
[Guyton, 1999]. Currie (1996) приводит
статистические сведения по Велико-
британии о 60 000 случаев в год,
данные больные занимают 20% ор-
топедических коек и на их лечение
тратится около 300 млн фунтов
стерлингов
И Э.Хужаназаров (2004) сооб-
щил, что у детей на переломы
бедренной кости приходится от 6%
до 25% всех переломов костей
В странах Европы ежегодно ре-
гистрируется около 70 тыс перелом
шейки бедренной кости [Gregory,
1992] По его прогнозу, в США к
2040 г лица старше 65 лет составят
22% населения, а число больных с
10
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 3 Частота (на 10 000 жителей) н удельный вес (%) травм н заболеваний нижних ко-
нечностей средн патологии крупных суставов у взрослых
(по данным обращаемости за 3 года)
Сустми Травмы Заболевания Итого
на 10000 жителей % к итогу на 10000 % к итогу На 10 000 % к irrory
Тазобедренный 12.8 6.1 17,8 30 6
Коленный 71,9 34.1 183,3 41.7 255,2 39 1
Голеностопный 74 6 35.3 36.1 8.2 110,7 170
Всего нижней конечно- 159,3 75.5 237,2 54,0 396,5 60.8
стн
Верхней конечности 51,7 24,5 202.2 46.0 255,7 39,2
Все крупные суставы 211,0 100.0 439.4 100.0 652.2 100 0
переломами шейки бедренной кости
достигнет 500 тыс случаев в год.
ЕЕ.Мнхайлов и соавт (2003),
проведя многоцентровое исследова-
ниечастоты переломов проксималь-
ной части бедренной кости, охватив-
шее 1,75 млн человек в 16 городах
России, установили, что частота со-
ставила в среднем 100,9 на 100 000
человеко-лет. У женщин она выше —
563,8 (с колебаниями в разных горо-
дах от 97,7 до 1213,3), чем у мужчин
(201,6 с колебаниями от 69,4 до
1247,3) По данным А.Н Комисарова
и Г А Пальшина (2003), количество
переломов шейки бедренной кости у
женщин старше 50 лет прогрессивно
увеличивается с возрастом, причем в
каждом последующем десятилетии
вдвое по сравнению с предыдущим
У мужчин такой закономерности не
наблюдается
Больные с переломами шейки
бедренной кости составили среди
госпитализированных пострадавших
с переломами костей различных ло-
кализаций 25% [Лнрцман В.М. и др ,
1997, Лазарев АФи др, 2003] По
данным Н В Корнилова и со-
авт (1994), среди госпитализирован-
ных по поводу повреждений ОДС
лиц старше 60 лет пострадавшие с
переломом шейки бедренной кости
составили 25,6% В Санкт-Петербур! с
на их долю по числу проведенных в
стационарах койко-дней приходится
35,4% коечного фонда, средняя дли-
тельность их госпитализации дости-
гала 30,2 сут по сравнению с
16,2 днями при других травмах [Вой-
тович А.В. и др., 1991]
По данным Е Ш Масхулия (1994),
основанным на данных о 29 704
случаев переломов костей из 18 ад-
министративных территорий, в
структуре переломов у мужчин по
сравнению с женщинами переломы
костей плюсны преобладали в 1,3
раза, предплюсны — в 1,8 раз, сто-
пы — в 2 раза.
Суставы. Н О.Каллаев (1999,
2000) считает, что около- и внутри-
суставные переломы составляют
27,4% от числа всех переломов костей
конечностей
По данным К И Шапиро (1991) из
общего числа заболевании крупных
суставов у взрослых на долю суставов
нижних конечностей приходится 54%,
а среди травм — 75,5% (табл 3)
По данным В В Михайленко
(1995), переломы костей, образующих
11
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
кватное лечение (Котельников Г П ,
1998]
Ф.Б.Гибадуллина (2004), А В Ки-
риленко и соавт (1989), А Ф Краснов
и соавт (1992) установили, что пе-
реломы надколенника среди всех пе-
реломов составляют 1,4—2,3% По
данным других авторов (Кузьменко
В В и др , Соколова И В , 2000,
Kuehne et al, 1992] на их долю
приходится от 6,9 до 33% случаев
всех травм коленного сустава.
Повреждения голеностопного сус-
тава, занимая по частоте одно из
первых мест среди травм ОДС. со-
ставляют от 6% до 12% всех перело-
мов скелета и от 30% до 45% среди
переломов костей голени [Миронов
С П., Черксс-Заде Д.Д., 1999; Витько
НК и др., 2000, Оганесян О В,
Коршунов А В., 2002] Разрывы свя-
зок встречаются при 42% поврежде-
ний голеностопного сустава Распо-
пова Е.А , Ударцев Е Ю , 2002]
Социально-экономическая значи-
мость Летальность среди больных с
переломами проксимальной части
бедренной кости, по данным ВОЗ,
достигает 12—15% [Лирцман ВМ и
др., 1990] В первый месяц после
травмы она превышает уровень по-
возрастной летальности в 15 раз, во
второй месяц — в 7 раз и остается
высокой на протяжении всего перво-
го года [Dhal. 1980, Miller, 1978].
По данным Н О.Каллаева (1999,
2000), изучившего материалы о 415
больных. 8,2% больных с около- и
внутрисуставными переломами стали
инвалидами, а А Б Багиров (1987)
пришел к заключению, что инвалид-
ность вследствие внутрисуставных
повреждений в структуре стойкой
утраты трудоспособности от травм
составляет 22% Основными травма-
ми, приводящими к инвалидности у
взрослых в Санкт-Петербурге, явля-
ются переломы костей голени —25%,
переломы бедренной кости составля-
ют 17%, на переломы в области
12
коленный сустав, составляют 3,7—
9.4% от числа всех переломов костей
скелета А.Б Казанцев (1999) оцени-
вает удельный вес переломов мыщел-
ков бедренной н большеберцовой
костей в 1,5—2% от всех переломов
к в 4,5% от переломов, поражающих
крупные суставы О В Самоходова
(2004) по опубликованным данным
отмечает, что частота повреждений
коленного сустава составляет от 6,9
до 7,5% всех травм нижней конечно-
сти Среди внутренних повреждений
коленного сустава преобладают раз-
рывы менисков и, по сведениям
разных авторов, на их долю прихо-
дится от 32 до 85% При этом на
долю медиального мениска прихо-
дится 45,5—87% случаев, латераль-
ного— 2,7—15%, обоих менисков —
3,5—47,3%, сочетанные травмы ме-
нисков и связочного аппарата соста-
вили от 2 до 20% случаев, В К Носков
(1988) отметил, что переломы мы-
щелков коленного сустава составля-
ют 2—9% от числа всех переломов
длинных трубчатых костей и 6—12%
от внутрисуставных переломов
Английский профессор Smille [Ри-
кун О В, Шаповалов ВМ., 2000]
считал, что травмам коленного сус-
тава в первую очередь подвержены
спортсмены и солдаты. На долю этих
повреждений приходится 17,4% всех
травм ОДС у военнослужащих (3,3%о
личного состава военных округов)
Разрывы менисков составили 43,8%,
повреждения капсульно-связочного
аппарата — 5%, внутрисуставные пе-
реломы— 2,9%
Разрывы связочного аппарата ко-
ленного сустава, являющиеся основ-
ной причиной посттравматнческой
нестабильности, занимают второе ме-
сто после повреждений менисков
[Михайленко В А , 1995, Haupt et al.
1986]. В 47—60% случаев к развитию
нестабильности приводит несовер-
шенство диагностики в остром пе-
риоде травмы и последующее неаде-
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
голеностопного сустава приходится
5% [Корнилов НВ и др , 2004]
АМ.Побэл (2003), подведя итоги
обзора 338 источников отечественных
и зарубежных авторов, сообщает, что
одной из причин плохих исходов
повреждений ОДС может быть куму-
ляция в костной и хрящевой ткани
химических веществ техногенного про-
исхождения У жителей районов с
развитой металлургической промыш-
ленностью возникают нарушения им-
мунологических показателей, хромо-
сомные аберрации, нарушается мине-
ральная плотность костной ткани.
По мнению А Г.Овденко (2003)
основными факторами, определяю-
щими значительную частоту раневой
инфекции (19,7—23%) и огнестрель-
ного остеомиелита (2,3—5,2%) были
недостаточный объем инфузионно-
трансфузионной терапии (44,5%), из-
лишний радикализм при проведении
ПХО костно-мышечных ран (31%)
при оказании неотложной помощи,
а также низкая эффективность реа-
билитационных мероприятий (27%)
на заключительном этапе лечения
Эпидемиология заболеваний ниж-
них конечностей На протяжении
многих лет дегенеративно-дистрофи-
ческие заболевания суставов привле-
кают пристальное внимание врачей
разных специальностей (ревматоло-
гов, ортопедов-травматологов, тера-
певтов, хирургов, неврологов) Это
связано как с широкой распростра-
ненностью этих заболеваний, так и
с огромными затратами на их диаг-
ностику и лечение [Алексеева Л.И ,
2000, Миронов С.П и др., 2001,
Насонова В А., 2001, Parent-Stevens,
1998, Weaver, 1999; Simon, 1999,
Malemud, 1999, Felson et al, 2000;
Todd, 2002] Проблемы медицинской
и социальной реабилитации страдаю-
щих с остеоартрозом в последнее
время приобретают особое значение
в связи с неуклонным ежегодным
ростом их числа и существенным
снижением возрастного порога раз-
вития данного патологического со-
стояния
Этнология Деформирующий арт-
роз (остеоартроз) является полиэтио-
логическнм дегенеративно-дистрофи-
ческим заболеванием, характеризую-
щимся первичным поражением сус-
тавного хряща с последующим во-
влечением в патологический процесс
субхондрального и метафизарно! о
слоя костн, а также синовиальной
оболочки, связок, капсулы, клиниче-
ски проявляющимся болью, ограни-
чением движений в суставах и нару-
шением опороспособностн конечно-
сти [Klippel, Dieppe, 1994] Н С Ко-
синская (1961), Н.С.Косинская и
Д.Г Рохлин (1961) выделяли три фор-
мы дегенеративно-дистрофических
заболеваний суставов (деформирую-
щий артроз, кистовидные образова-
ния в суставных концах сочленяю-
щихся костей и асептический некроз
субхондральных участков костной
ткани) и три клинико-рентгенологи-
ческих стадии процесса
Хотя этнология дегенеративно-
дистрофических поражений суставов
по-прежнему остается нерешенной
проблемой, большинство исследова-
телей расценивают их как мульти-
факториальные [Беневоленская Л И ,
Бржезовскнй М.М., 1998] Среди фак-
торов риска наиболее значимыми
считаются травмы и функциональная
перегрузка суставов, аномалии раз-
вития и статические деформации сег-
ментов опорно-двигательной систе-
мы, острые и хронические артриты,
а также патологические состояния,
приводящие к ишемии тканей [Coo-
per et al, 1994, Anderson, Felson,
1998]. По данным С.0 Давыдова
(2003), среди этиологических факто-
ров коксартроза преобладали по-
сттравматическне (55,3%), идиопати-
ческие (25%), врожденные аномалии
(19,1%), днспластичсский коксартроз
(0,6%) Он также выявил связь между
13
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 4 Динамики частоты отдельных заболеваний (общая заболеваемость по данным стат-
истических отчетов) в Российской Федерации за 1987—1999 годы
Годы РпнатоюныП артрит и другие воспалительные полна ртрэлпш Остсоартрот и сяизаккыс с ины нарушение Всего
1987 23.0 74,3
1989 25,8 54.0 79 8
1991 206 58,6 79,2
1993 30.3 70,0 100,3
1995 33.8 663 100,1
1997
1999 52.8 141.5 194,3
уровнем заболеваемости коксартро-
зом и отраслью народного хозяйства,
соотношением городского н сельско-
го населения, плотностью прожива-
ния населения, наличием травмато-
лого-ортопедической службы в рай-
онах Г В Сидорова и соавт, (1998),
изучив влияние различных факторов
в группах сравнения (588 больных и
600 здоровых), заключили, что к
основным факторам риска в возник-
новении заболеваний опорно-двига-
тельной системы могут быть отнесе-
ны в порядке убывания степени
влияния: неблагоприятные жилищ-
ные условия (холодное и сырое жи-
лье), физически малоактивный образ
жизни, преобладание мясных продук-
тов в пище, неблагоприятная рабочая
поза (вынужденное положение со-
гнувшись, стоя, с поднятием тяже-
стей), наличие заболеваний органов
движения у близких родственников,
длительное и интенсивное курение
Длительное стояние и ходьба спо-
собствуют развитию плоскостопия
Е.А.Волокнтина (2003) считает,
что при двустороннем поражении
тазобедренного сустава средн этио-
логических факторов преобладает ги-
поплазия суставов (47,3%) и асепти-
ческий некроз головки бедренной
кости (11%), кроме того, играют роль
системные поражения соединитель-
ной ткани (10,3%), микротравмы или
перегрузка (8,7%) При односторон-
нем процессе доминировали травма
(35,3%), гипоплазия сустава (27,9%) и
неспецифическое воспаление (18,4%)
Наряду с этим результаты ряда
исследований, проведенных в последние
годы, позволяют судить о роли наслед-
ственных факторов в патогенезе дефор-
мирующего артроза [Шварц Е И и др ,
2000; Корнилов Н.Н., 2004]. По мнению
Spector и соавт (1996), влияние генети-
ческих факторов на возникновение де-
формирующего артроза коленного сус-
тава находится в интервале от 39% до
65%, независимо от внешних причин
Распространенность заболеваний
До сих пор нет достоверных сведений
об эпидемиологии болезней суставов
как у нас, так и за рубежом Офици-
альная статистика не имеет полных
данных об их распространенности, сро-
ках и количестве случаев временной и
стойкой утраты трудоспособности, а
приводимые в публикациях показатели
варьируют в широких пределах
Частоту и динамику заболеваний
крупных суставов у взрослых жите-
лей по отчетным данным можно
проследить лишь косвенно, сравни-
вая о частоту ревматоидного артрита
и других воспалительных полиарт-
ралгий, а также остеоартроза и свя-
занных с ним нарушений (табл 4)
Анализ динамических рядов метода-
ми наименьших квадратов и сколь-
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
зящей средней выявило тенденцию
этих заболеваний к росту как в
Санкт-Петербурге, так и в целом в
Российской Федерации
Согласно данным элийамиологиче-
ских исследований в отечественных н
зарубежных публикациях, дегенера-
тивно-дистрофические заболевания
диагностируются у 8—20% взрослых,
причем у женщин чаще, чем у муж-
чин Из них свыше 50% приходится
на суставы нижних конечностей [Til-
lmann, Schunke, 1992, Gill et al. 1997]
Уже в 40-летнем возрасте значи-
тельная часть жителей планеты стра-
дает ДДП одного или нескольких
крупных суставов (преимущественно
тазобедренного и коленного), а улиц
старше 60 лет его частота доходит
до 80—100% [Матулис А., 1987;
Guobys et al, 1981, Tillmann, Schunke,
1992; Gill et al., 1997]. Хотя остео-
артроз преобладает в пожилом и
старческом возрасте, его нельзя от-
нести к болезням старости, так как
он не редкость в 40—30 и даже 20
лет [Мешков А. П , 1994] Так,
А Матулис (1987) утверждает, что
рентгенологические признаки этого
заболевания можно обнаружить у
10% жителей в возрасте 15—25 лет,
хотя у подавляющего большинства
из них некоторое время оно проте-
кает бессимптомно В Б Лузянин и
соавт. (1988) наблюдали дегенератив-
но-дистрофические изменения на
рентгенограммах крупных суставов у
30% людей, не достигших 40 лет.
Ю.И.Ежов и соавт. (1989), проана-
лизировав публикации по социаль-
но-экономическим вопросам ортопе-
дической заболеваемости, нашли, что
дегенеративно-дистрофические пора-
жения встречаются у 10,3% взрослых.
Soren (1993) оценивает заболевае-
мость в 12%, а Н А.Шакулашвили
(1993) — 7% По данным Б С Юши-
ной (1987), распространенность де-
формирующего остеоартроза в Рос-
сии колеблется от 6,4% до 12%
В бывшем СССР, по данным
эпидемиологического обследования
городского населения в возрасте
старше 50 лет, проведенного во
второй половине 80-х годов, распро-
страненность остеоартроза составля-
ла 6,4%, на его долю приходилось
60—70% всех болезней суставов; сре-
ди лиц от 50 до 60 лет этим
заболеванием страдали 27,1%, а по-
сле 60 лет — 97% [Оганесян О В и
Др. 1991].
К И Шапиро (1987) оценивает час-
тоту остеоартроза по первичной забо-
леваемости в 5,9, по общей заболевае-
мости (первичные и повторные обра-
щения за год) — в 12,4, по накоплен-
ной заболеваемости (обращаемость за
3 года) — в 22,7, а по результатам
медицинских осмотров — в 25,4 на
1000 взрослых городских жителей По
ее данным [Шапиро К. И, 1978],
дегенеративно-дистрофические пора-
жения суставов служат причиной об-
ращения в поликлинику 8,4 на 10 000
жителей до 29 лет, 42,1 среди лиц в
возрасте 30—39 лет, 191,9 — в возрас-
тной группе от 40 до 49 лет, 297,2 —
от 50 до 59 лет, 879,7 — в возрасте
60—69 лет и 1022,3 — у лиц 70 лет и
старше.
Поскольку сплошные медицин-
ские осмотры населения дают наи-
более точную картину, небезынтерес-
но привести показатели, полученные
в 1979 г именно таким путем
И И.Жаденовым и соавт. (табл 5)
В Новосибирске и области забо-
леваемость тяжелыми формами по-
ражений крупных суставов составля-
ет 12,6 на 10 000, среди женщин на
долю лиц трудоспособного возраста
приходится 47%, а среди мужчин —
67% [Фомичев Н Г. и др, 1997] У
последних остеоартроз встречается
реже, однако обычно проявляется в
более молодые годы и течет тяжелее,
чем у женщин [Husted et al, 1996]
За период 1994—1998 гг. в Рос-
сии установлен рост болезненности
15
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИил 5 Частота дегсиеративио-лисгрофическш поражений крупных суставов
на 1000 городских жителей соответствующего вотраста и пола по данным сплошного осмотри
(Жаденов И И п соавт . 1979)
Boipscr ля Пол Дли населении иелоы
Мужчины Женщины
14—29 1.6 3.8
30—39 23.2 18.0 21.0
40—49 38.5 63,7 52.1
50—39 92.3 166.5 135.7
60—69 193,2 295.7 257.1
70—79 147.2 298.7 249.4
S0 н старше 197,3 242.5 229.2
по остеоартрозу на 44,3% и заболе-
ваемости— на 25% [Насонова В А
и др.. 2000]
По клиническим данным распро-
страненность остеоартроза составила
121 случай на 1000 жителей в воз-
расте 25—74 лет [Lawrence et al,
1998].
Мнения о соотношении частоты
поражений разных суставов также
противоречивы. К И Шапиро (1991);
Van Saasc и соавт (1989), Lawrence и
соавт. (1998) считают самой частой
локализацией коленный сустав
Н Г.Фомнчев и соавт (1997) подсчи-
тали, что если ортопедические забо-
левания всех крупных суставов при-
нять за 100%, то на долю тазобедрен-
ного придется 56,6%, а коленного —
38,8%. В.С.Шаргородскнй и Д.И .Крое-
ный (1989), исходя из величины на-
грузок, действующих на суставные
поверхности тазобедренного, коленно-
го и голеностопного суставов, рассчи-
тали, что частоты их дегенеративно-
дистрофического поражения должны
соотноситься как 3:2:1
Так как заболевания суставов
носят длительный, хронический ха-
рактер А М Григорьев (1999) и
В.П Москалев (1998) выявляли число
заболеваний, зарегистрированных по
обращаемости к врачам поликлиники
в течение 3 лет (1992—1994 гг) Из
каждых 10 000 жителей в возрасте
старше 15 лет заболевания крупных
суставов зарегистрированы ими у 347
человек (табл 6). Женщины страда-
ют от этих заболеваний в 3,5 раза
чаще мужчин.
С возрастом частота заболеваний
как у мужчин, так и у женщин
нарастает, достигая максимума у лиц
80 лет и старше. Заслуживает вни-
мания тот факт, что дегенеративно-
дистрофическими заболеваниями сус-
тавов страдают молодые люди и
даже подростки. Так, это состояние
зарегистрировано у 0,2% 20—29-лст-
них жителей, 0,15% девочек-подрост-
ков обращаются к врачам по поводу
болей в суставах Особенно резкий
рост заболеваемости (в 4,7 раза)
происходит на рубеже 40—49 и 50—
59 лет; у 60—69-летних она увеличи-
вается еще более чем в 3 раза, а у
лиц старше 80 лет болезнями суста-
вов страдает каждый б-й житель
Чаще всего у взрослых городских
жителей регистрируют дегенератив-
но-дистрофические заболевания (де-
формирующий артроз), на их долю
приходится 81,2% (у мужчин —
81,9%, у женщин — 73,6%).
16
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ах группах
ТАБЛИЦА 6 Частота заболеваний крупных суставов в различны
(на 10 000 жителей каждой группы)
Возраст den Мужчины Женщины В среднем
15 — 19 14.6 7.4
20—-’9 14,5 21.5 18.5
30—39 36,0 30 3 32.8
40—19 22.5 90,0 59.1
50- 59 158.3 372 0 275 8
60—69 361 2 1283.8 860,0
70—79 343.8 13564 936.9
80 и старше 909 1 2349.4 1775,3
В среднем 151.6 507.9 347.4
ТАБЛИЦА Т Частота (на 10000 жителей каждого пола) к структура (%)
заболеваний крупных суставов
Д“»1"»Т Чаезота на 10 000 житс.1сй Структура забо leaaHin'i (%)
Мужчины Женщины Оба нола
Дегенеративно-дистрофические за- болевания Полиостеоартроз 38.7 137.1 92 6 26,7
Артроз коленного сустава 43.8 169.0 112.7 32,4
Тазобедрснного 11.9 42.5 28,7 8,3
Голеностопного 4,4 13.3 9.3 2,7
Все суставы верхней и нижней ко- 124.2 373.9 282,2 81.2
нечностп Воспалительные заболевания Обменный полиартрит 9.8 45,5 29,5 8.2
Ревматоидный артрит 9.2 45.2 29,0 83
Подагрический полиартрит 3,2 0.9
Псориатический полиартрит 1.7 3.0 2.4 0.7
Болезнь Бехтерева 0.6 1,1 0.3
Итого 151.6 507,9 347,4 100,0
Мужчины чаще, чем женщины,
болеют лишь подагрическим поли-
артритом к болезнью Бехтерева
(табл 7). Остальные заболевания
встречаются у женщин значительно
чаще, чем у мужчин артроз голено-
стопного и лучезапястного суставов
в 3 раза, полнартроз — в 3,5 раза,
артроз коленного и тазобедренного
суставов — в 3,8—3,9 раз, обменный
и ревматоидный полиар|риг — в
4,6—4,9 раз. Статистическая обра-
ботка данных показала, что вполне
значимыми для генеральной совокуп-
ности можно считать показатели за-
болеваемости выше 30 на 10 000
жителей.
В структуре заболеваний суставов
у взрослых дегенеративно-дистрофиче-
ские заболевания составляют у 20—
29-летних жителей 58,9%, у 30—30-лст- ®
них — 64,3%, у 40—59-летних — 76%<\
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 8 Частота заболеваний крупных суставов
(но 10 000 жителей каждой возрастной группы)
Диагкот до 29 30-39 40—49 лет 50-39 «0—69 70—79 во > парше В
Дегенеративно-дистрофические мболеванив
Полиостеоаргроэ 2.2 6.3 64,6 237.2 269,1 514.4 92.6
Артроз коленного сустава 2.2 23.) 83.6 281.7 316.6 565.2 112.7
Артроз тазобедренного сустава 5.3 2.6 224 79.7 80.6 79.7 28.7
Артроз голеностопного сустава 1.1 1.1 10,8 25.9 17.3 28.9 9.3
Все суставы верхней н нижней 10.9 21.1 45.4 209.6 730.2 781.1 1325.9 282.2
конечности
Обменный полиартрит 1.1 2.6 20 7 48.3 95.0 326.2 29 5
Ревматоидный артрит 3.2 7.4 8.6 35.6 64,8 56.1 115.9 29.0
Подагрический полиартрит 1.1 6.6 7.4 1.4 7.3 3.2
Псориатический полиартрит Болезнь Бехтерева 2.2 2.0 0.8 2.5 0.8 5.6 3.7 3.0 2.4
Итого 18.5 32.8 59.1 275.8 860.0 936.9 1775 3 347.4
у лиц старше 60 лет — свыше 83%
Их частота колеблется от 10,9°/ооо
(у жителей моложе 29 лет) до
1325,9 %оо у жителей старше 80 лет
(табл. 8).
На долю деформирующего кок-
сартроза из общего числа остеоарт-
розов приходится до 50% [Героева
И.Б., 1995; Волокитина Е.А., 2003]
Частота первичной заболеваемо-
сти коксартрозом составляет 17,8 на
10 000 взрослых, возрастая с 2,8°/ооо
в возрасте 20—29 лет до 23,7%оо в
возрастной группе от 50 до 59 лет
и 38,3%оо у преступивших 60-летний
рубеж [Шапиро К.И., 1983]
С О Давыдов (2003) выявил, что
в Забайкалье коксартроз регистриру-
ется с частотой 52,1 случая на 10 000
взрослых, а первичная заболевае-
мость составляет 16,5°/ооа в отдель-
ных районах этот показатель колеб-
лется от 3,9°/ооо до 136,8°/ооа
Ю И Ежов и соавт (1989), про-
изведя пересчет опубликованных ста-
тистических показателей, установи-
ли, что на 1000 взрослых жителей в
мире приходится 10—40 человек,
страдающих этим заболеванием
Можно назвать несколько иссле-
дований, в которых частоту коксар-
троза определяли по обзорным рент-
генограммам таза, выполненным по
различным показаниям (поражения
кишечника, почек и т п ) Так, Law-
rence и Sebo (1980) рассчитали на
этом основании, что в различных
графствах Англии деформирующий
артроз тазобедренного сустава III—
IV степени встречается у 4—9%
мужчин и до 11% женщин, в одной
из земель Германии — у 5% и 6%, в
Швейцарии — у 4% и 7% соответст-
венно и почти не наблюдается у
чернокожих жителей Африки По-
добные же исследования проводи-
лись в шведском городе Мальме
[Danielsson, Lindberg, 1997] на рент-
генограммах таза лиц в возрасте до
40 лет поражения тазобедренного
18
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
сустава, как правило, отсутствовали,
в возрасте от 50 до 64 лет их частота
по экстраполированным данным со-
ставляла 5 на 1000 жителей, от 65
до 69 лет — 21, от 70 до 74 лет —
38, от 75 до 70 лет — 46 и старше
80 лет — 92 В Дании на сходном
материале за 10 лет ДДП тазобед-
ренного сустава найдено у 3,7%
мужчин и 6,5% женщин, обследован-
ных по поводу заболеваний внутрен-
них органов брюшной полости [Jor-
ring, 1980]
Частота деформирующего артроза
коленного сустава на 10 000 жителей
России определена К И Шапиро
(1981) в 99,6; на его долю приходится
24,7% болезней крупных суставов
Н.Г Фомичев и соавт (1997) пи-
шут, что, если принять поражения
всех крупных суставов за 100%, то
наиболее распространенным диагно-
зом является деформирующий остео-
артроз (76%), за ним следуют послед-
ствия травм (14%) и ревматоидный
артрит (4%) С.Ю Воскресенский и
В В Старовойт (1990) в структуре
ортопедических заболеваний отводят
ревматоидному артриту 10,8% По-
следнее заболевание по данным
Г П Матвейкова и соавт (1979)
встречается у 1—2% жителей Европы,
но в структуре общей инвалидности
вследствие болезней опорно-двига-
тельной системы оно играет очень
существенную роль 27,5°/о по срав-
нению с 14,6% для остеоартроза
[Шапиро К И., 1979, 1980, 1987, 1989]
Частота артрита, в том числе ревма-
тоидного, в России оценивается
К.И Шапиро и соавт (1987) по пер-
вичной заболеваемости в 2,5, общей
заболеваемости — в 5,3, накопленной
заболеваемости — в 7,4 и результатам
медицинских осмотров населения — в
7,9 на 1000 взрослых городских жи-
телей По данным Г И Матвейкова
и соавт (1979), ревматоидный артрит
диагностируется у 2% населения Ев-
ропы
Средний стандартизованный пока-
затель заболеваемости опухолями кос-
тей в крупнейших странах мира со-
ставляет 1,0 на 100 тыс жителей
Излюбленным местом развития мно-
гих, главным образом остеогенных,
опухолей являются метафизарные час-
ти кости, при этом в 50% случаев —
образующих коленный сустав [Имама-
лиев АС., 1984, Дадашев ХД, Ша-
повал АИ, 1984] Mankin и соавт
(1982) собрал сведения о 548 больных
с первичными опухолями суставных
концов костей, у 206 из них (43,1%)
был поражен дистальный конец бед-
ренной кости, у 93 (16,3%)—прокси-
мальная часть большеберцовой кости,
у 98 (17,9%) — проксимальная часть
бедренной кости, у 55 (10,0%) — про-
ксимальная часть плечевой кости, у
24 (4,4%)—дистальная часть лучевой
кости, у 14 (2,5%) — дистальная часть
плечевой кости Yaw и Wurtz (1991)
изучили частоту различных опухолей
в области проксимального конца боль-
шеберцовой кости на первом месте
оказалась хондромиксоидная фиброма
(34%), на втором—ГКО (25%), на
третьем—остеосаркома и хрящевые
опухоли По данным Р А Зулкарнеева
(1986) у 50,5% больных опухоль ло-
кализовалась в концах костей, обра-
зующих коленный сустав По стати-
стике Me Donald и соавт (1986), у
112 из 221 больных с ГКО были
поражены кости, образующие колен-
ный сустав.
Экзостозная хондродисплазия
встречается в 27,4% от всех случаев
опухолей, опухолеподобных и дис-
пластических заболеваний скелета в
детском возрасте [Волков М.В , 1985]
Рассекающий остеохондрит (ос-
теохондропатия) коленного сустава со-
ставляет в среднем 30 случаев на 100
тыс. жителей [Hughston, 1984, Obedian.
1997], он рано приводит к болевому
синдрому и нарушению функции
Нарушения функции стопы при-
водят к существенным ограничениям
19
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
образа жизни Еще в 1965 г Н Du
Vries [А П Лябах, 2004] указывал, что
85 млн жн гелей США ежегодно
обращаются к врачам с жалобами,
связанными с нарушениями функиии
стоп По данным Weiner и Steinwachs
(1984), но этой причине обращались
к врачу 10% американцев, а в
1987 г—15% взрослых жителей
США [Malay, Duggar, 1988]
Вальгусная деформация первых
пальцев стоп является наиболее рас-
пространенной формой статических
деформаций [Процко В Г , 2004] Она
связана с развитием поперечного
плоскостопия и составляет 63% от
всех статических деформаций стоп
[Попов А.В , 2000].
Среди всех болезней от перегрузки
ног 36% составляют пяточные шпоры,
18,4% — плоскостопие, 15,1% — воспа-
ление сухожильных вчагалищ, 14,6% —
воспаление слизистых сумок, 7,9%—
деформирующий артроз, 2,8%—арт-
рит и периартрит, 5,2%— прочие
заболевания стопы [Каменев IO Ф.,
2004]
В заключение можно привести
данные Г В.Сидоровой и соавт
(1998) о частоте отдельных заболе-
ваний нижней конечности у взрослых
в зависимости от источника их вы-
явления
Социально-экономическая значи-
мость В США артроз тазобедренно-
го и коленного суставов ежегодно
диагностируется у 0,5 млн человек,
из-за него ежегодно теряется 68 млн
рабочих дней [Wilson et al, 1990]
Затраты на лечение пациентов с
деформирующим артрозом и выпла-
ты компенсации вследствие времен-
ной и стойкой утраты трудоспособ-
ности составляют 15,5 биллионов
долларов в год [Brooks, March, 1995;
Jacobs, Goldberg, 2002].
Временная нетрудоспособность
вследствие заболеваний крупных сус-
тавов составляет 6,2 на 1000 рабо-
тающих при средней длительности
одною случая 15,6 дней [Москалев
В П и др , 2001].
По данным БСЮшиной (1987),
в России временная нетрудоспособ-
ность наступает в течение года у 37%
больных с деформирующим остео-
артрозом, а инвалидизация — у 2,8%
На поздних стадиях остеоартроза
возникает стойкая утрата трудоспо-
собности [Сергеев С.В и др., 1996]
С возрастом частота деформирующе-
го артроза увеличивается, и среди
нозологических форм, приводящих к
инвалидности в пожилом возрасте,
она сопоставима с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы [Wilson
et al., 1990; Doherty, 2001]
При дегенеративно-дистрофиче-
ских поражения улучшения состоя-
ния инвалидов почти не наблюдается,
у 18,2% (а при ревматоидном арт-
рите— 31,6%) наступает ухудшение
состояния, приводящее к утяжелению
группы инвалидности И И Жаденов
и соавт (1993) отметили утяжеление
группы инвалидности у 18,6% боль-
ных при отсутствии случаев улучше-
ния
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Гпава 2
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Конечности у грудных детей име-
ют почти одинаковую длину и отно-
сительно коротки Так. длина ноги
новорожденного составляет Уз его
роста, а взрослого — '/> Кожа конеч-
ности тонкая, эластичная и легко
подвижна за счег хорошо развитой
подкожной жировой клетчатки, ко-
торая выражена у детей уже к 5—7-
летнему возрасту и резко нарастает
к периоду полового созревания, осо-
бенно у девочек Для маленьких детей
характерно наличие поперечных
складок, выраженных в области бед-
ра
Мышцы нижней конечности раз-
виты слабо Из особенностей следует
отметить значительную длину кон-
трактильной части, благодаря чему
объем (особенно голени) в прокси-
мальной и дистальной части почти
одинаков У взрослых же в нижней
трети голени практически располо-
жены только сухожилия мышц По-
сле 13—15 лет удлинение сухожиль-
ной части мышц идет интенсивнее
по сравнению с сократительной их
чостью Мышцы !лубоких слоев диф-
ференцированы нечетко, часто пред-
ставлены общим мышечным пластом
У новорожденных в мышцах отме-
чается обилие клеточных элементов
и ядер, к году мышечные волокна
утолщаются, количество ядер умень-
шается К 3 годам видна поперечная
исчерченность, к 6 — значительное
увеличение диаметра волокон и их
фибриллизация У новорожденных
мышцы нижней конечности состав-
ляют 38% всей мышечной массы, у
взрослых — 54%.
Значительные возрастные измене-
ния претерпевает скелет конечности
Кости конечностей новорожденных
эластичны, содержат относительно
мало минеральных солей и относи-
тельно много воды Оссифицированы
только диафизы трубчатых костей за
счет первичных ядер окостенения
Появление вторичных ядер окостене-
ния в эпифизах трубчатых костей
наблюдается у детей в I—2 года, в
апофизах — в 3—4 года, в сесамо-
видных костях — в 5—8 лет, хотя в
отдельных костях есть исключения
из этого правила Полное окостене-
ние эпифизов наступает к 5 годам,
апофизов — к 7—8 годам, сесамовид-
ных костей — к 12 годам
Надкостница у детей относитель-
но толстая, сочная, обладает особой
прочностью и редко разрывается при
переломах (переломы по типу «зеле-
ной ветки») Чем меньше возрао
ребенка, тем надкостница легче от-
деляется от подлежащей кости, по-
этому у детей чаше встречаются
поднадкостничные гематомы
Костномозговая полость в длин-
ных трубчатых костях у новорожден-
ных почти полностью отсутствует и
интенсивно начинает развиваться
только в период от 2 до 5—7 лет;
от 7 до 10 лет отмечается резкое
замедление ее роста; с 11—12 лет
наблюдается равномерно интенсив-
ный рост компактного слоя кости
при пассивном увеличении костно-
мозговой полости У детей имеется
красный костный мозг вместо жел-
того, как у взрослых Между диафи-
зом и эпифизом до окончания росса
кости сохраняется прослойка ростко-
вого хряща (метаэпнфизарная зона,
пластинка роста) Рост трубчатых
костей в длину, при наличии двух
мстаэнифизарных зон, идет неравно-
мерно с обоих концов Об этом
21
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
свидетельствует смещение с возрас*
том питающих отверстий (foramina
nutricia) в сторону менее интенсив-
ного роста метафиза
Удлинение нижних конечностей
идет преимущественно за счет дис-
тального эпифиза бедренных костей
и за счет проксимальных эпифизов
большеберцовой и малоберцовой
костей. Fibula развивается значитель-
но быстрее, чем tibia Неравномер-
ность роста трубчатых костей необ-
ходимо учитывать при оперативных
вмешательствах на конечностях у
детей
Тазовая кость у новорожденных
состоит из трех частей, которые
срастаются к 12—16 годам у девочек,
в 13—18 лет у мальчиков У ново-
рожденного не выражен рельеф на-
ружной поверхности тазовой кости,
вертлужная впадина уплощена (воз-
можность дисплазий) Первичные яд-
ра окостенения локализуются в телах
подвздошной, седалищной и лобко-
вой костей В области вертлужной
впадины эти кости соединены вре-
менными синхондрозами Вторичные
ядра окостенения появляются в 12—
18 лет в области седалищного бугра,
седалищной кости, дна вертлужной
впадины, края ветви подвздошной
кости Полное синостозирование кос-
тей таза происходит в 20—25 лет
Форма таза новорожденного во-
ронкообразная, подвздошная кость
стоит вертикально, линия входа в
малый таз контурируется слабо, мыс
почти не выступает в полость малого
таза Он формируется к 5 годам
Интенсивный рост и изменения фор-
мы таза наблюдаются в первые 3
года Сагиттальный размер преобла-
дает над поперечным. Половые раз-
личия выявляются к 16—17 годам
Особенностью строения скелета сво-
бодной нижней конечности являются
первичные ядра окостененя помимо
диафиза и в некоторых эпифизах в
период внутриутробного развития.
Диафизы длинных трубчатых
костей нижней конечности у новоро-
жденных в значительной степени
представлены костной тканью, а эпи-
физы, входящие в коленный сустав,
кости предплюсны — пяточная, та-
ранная и кубовидная — уже имскл
костные ядра
Ядра окостенения в головке бед-
ренной кости возникают в 4—7 мес,
в большом вертеле — в 3—5 лет, в
малом вертеле — в 9—12 лет Сино-
стозирование в проксимальной части
бедренной кости происходит в 17—20
лет, в дистальной — в 20—23 года
Бедренные кости располагаются па-
раллельно друг другу, а не конверги-
руют книзу, как у взрослых Меди-
альный мыщелок бедренной кости
менее развит, чем латеральный, у
взрослых — обратное соотношение В
надколеннике ядро окостенения появ-
ляется в 3—4 года, а в дистальном
эпифизе большеберцовой кости — в
возрасте от '/г года до 3 лет
Ядра окостенения в малоберцо-
вой кости появляются в проксималь-
ном эпифизе — в 3—5 лет, в дисталь-
ном— в ]/з—2 года Полный сино-
стоз берцовых костей наступает в
проксимальной части — в 19—24 го-
да, в дистальной — в 15—19 лет
В костях предплюсны ядра окосте-
нения появляются (за исключением
таранной, пяточной и кубовидной, в
которых они возникают внутриутроб-
но): в медиальной клиновидной — в
1—3 года, в латеральной и промежу-
точной, а также ладьевидной — в 1—4
года; в бугре пяточной кости — в
6—10 лет, полное сращение их наблю-
дается в 16—20 лет.
Появление ядер окостенения в
головках плюсневых костей и осно-
ваниях фаланг пальцев отмечается
на 2-м году жизни, а полное сино-
стозирование происходит в 15—22
года
Стопа новорожденного обычно
уплощена и до 9-месячного возраста
22
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
удлиняется по наружному краю, пре-
имущественно за счет кубовидной и
пяточной костей После этого срока
удлиняется внутренний край главным
образом за счет таранной кости
Губчатая ткань имеет ячеистое строе-
ние, трабекулярное она приобретает
лишь с возрастом
Имеются особенности в крово-
снабжении костей В первые 2 года
жизни трубчатые кости хорошо кро-
воснабжаются, но затем, особенно у
7—10-летних детей, число внутрико-
стных сосудов уменьшается Артерии
длинных трубчатых костей до 2 лет
представлены в основном двумя изо-
лированными системами: диафизар-
ной и эпифезарной, в пределах ко-
торых сосуды носят концевой харак-
тер После 2 лет концевой характер
артерий исчезает К моменту насту-
пления синостозов происходит связь
диафизарной и эпифизарной систем,
которые образуют единый артери-
альный аппарат Диафизарные арте-
рии у детей более многочисленны,
чем у взрослых, и осуществляют
основное питание кости во все пе-
риоды ее роста. Затем число этих
сосудов и зона их распространения
резко уменьшаются, а значение эпи-
физарных артерий увеличивается.
Наиболее крупные артерии распола-
гаются вблизи зоны роста кости.
Местом входа диафизарных артерий
служат исключительно сгибательные
поверхности костей в верхней и
средней третях.
Суставы к моменту рождения
ребенка не вполне сформированы.
Капсула и связки тонкие и содержат
мало соединительнотканных воло-
кон Относительные размеры полос-
ти суставов у детей, особенно у
маленьких, больше, чем у взрослых
В тазобедренном суставе вертлужная
впадина уплощена, углубляется к 7
годам. Выражена только подвздош-
но-бедренная связка Круглая связка
бедра представлена плоским тяжем
и тормозит экскурсии головки Окон-
чательно сустав формируется к 18
годам
В коленном суставе новорожден-
ного суставная поверхность наруж-
ного мыщелка большеберцовой кос-
ти вогнута, внутреннего — выпукла
Эта инконгруентность приводит к
аддукции голени относительно коле-
на до 20е Крестовидные связки
короткие, тормозят разгибание в
суставе Синовиальные сумки в ок-
ружности сустава развиты слабо,
завороты синовиальной оболочки ие
выражены
Постепенное формирование сус-
тава продолжается до 18 лет
В голеностопном суставе новоро-
жденного наружный край блока та-
ранной кости выше внутреннего, ла-
теральная лодыжка отстоит кзади по
сравнению с медиальной, что прида-
ет стопе новорожденных и детей
первого года жизни полусупиниро-
ванное положение. Полость голено-
стопного сустава сообщается с под-
таранным суставом.
Своды стопы выражены слабо,
формируются на протяжении первых
2 лет жизни ребенка Окончательная
их дифференцировка происходит к
14—16 годам.
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Гпава 3
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
Проксимальная часть бедренной
кости состоит из головки, шейки и
большого и малого вертелов (рис 1)
ШДУ в среднем равен 126—127°
(115—135°). Уменьшение ШДУ (от
126° до 90°) ослабляет сопротивление
шейки к механическим нагрузкам,
что способствует переломам, особен-
но у пожилых людей (рис 2) Голов-
ка бедренной кости представляет
собой приблизительно около 2/з ша-
ра, радиус которого равен в среднем
от 20 до 22 мм. Вертлужная впадина
представляет собой половину шара
Она углубляется за счет хрящевого
кольца, покрывающего на всем про-
тяжении край впадины Таким обра-
зом, головка глубоко входит в сус-
тавную впадину, являющуюся хоро-
шей, крепкой и надежной опорой для
нижней конечности Сама впадина
расположена в месте соединения трех
тазовых костей, которые, собственно
говоря, и образуют ее Это важная
деталь, которую нужно учитывать
при классификации вывихов бедра в
зависимости от местонахождения вы-
вихнувшейся головки.
Вертлужная впадина дополнена
волокнисто-хрящевым ободком (lab-
rum glenoidale) высотой 5—6 мм,
увеличивающим глубину впадины
Хрящевая губа в области incisurae
acetabuli срастается с натянутой ме-
жду ее краями поперечной связкой
вертлужной впадины (ligamentum
transversum acetabuli) В суставной
впадине краевая ее часть (facies lu-
nata) покрыта хрящом, а ее централь-
ная часть (fossa acetabuli) выполнена
жировой тканью и основанием круг-
лой связки, покрытой синовиальной
оболочкой Суставная впадина почти
полностью соответствует головке
бедренной кости, которая покрыта
гиалиновым хрящом за исключением
fovea capitis femoris, где прикрепля-
ется связка головки С точки зрения
хирургической анатомии вертлужной
впадины, различают функциональ-
ные колонны, обеспечивающие опору
для головки бедренной кости
(рис 3). Чаще всего дифференциру-
ют переднюю колонну (лобковую) и
заднюю (подвздошно-седалищную).
Передняя колонна идет от передней
верхней подвздошной ости косо кни-
зу, внутрь и кпереди по направлению
к лобковому симфизу, задняя (более
мощная и массивная) спускается от
большой седалищной вырезки к буг-
ристости седалищной кости Верши-
на угла схождения представлена ком-
пактной костью, которая и образует
крышу вертлужной впадины Однако
нередко различают четыре колонны
наружную, которая соответствует
крыше вертлужной впадины, перед-
нюю и заднюю, которые образованы
соответственно лобковой и седалищ-
ной костями, внутреннюю, наименее
прочную, которая представляет со-
бой дно вертлужной впадины
Вертлужная впадина имеет опре-
деленную пространственную ориен-
тацию, она наклонена кнаружи и
вниз на 45° и повернута кпереди на
15° Бедренная кость изогнута в трех
взаимно перпендикулярных плоско-
стях сагиттальной (изгиб диафиза
кпереди), фронтальной (наклон шей-
ки бедренной кости в медиальном
направлении), горизонтальной (раз-
ворот шейки бедренной кости вокруг
продольной осн) Наклон шейки бед-
ренной кости в медиальном направ-
лении образует с продольной осью
24
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
1. Проксимальная часть бедренной кости
1 — большой вертеп, 2—ямка головки бедренной
кости, 3—головка бодренной кости, 4 —шейка
бедренной кости, 5—межвертельная линия, б —
малый вертел
2. Положение шейки и головки бедренной
кости при нормальном ШДУ (АБ). при соха
vara (АВ) и при coxa valga (АГ).
3 Передняя (1) и задняя (2) колонны верт-
лужной впадины и их границы, проецированные
на внутреннюю и наружную поверхности
подвздошной кости (по ММюллеру и соавт,
1992)
4. Капсула тазобедренного сустава
бедренной кости угол — ШДУ (у
взрослых он составляет 127—130°).
Отклонение шейки бедренной кости
в горизонтальной плоскости измеря-
ется углом, образованным пересечени-
ем центральной оси шейки и головки
с чрезмыщелковой осью бедренной
кости Если шейка с головкой бедрен-
ной кости повернута кпереди, то
говорят об антеверсии, если кзади —
о ретроверснн. У взрослых угол анте-
версии обычно равен 10—15°. На
границе шейки и тела бедренной кости
имеются два мощных костных бугра,
называемых вертелами. Большой вер-
тел расположен вверху и снаружи, на
его внутренней поверхности, обращен-
ной к шейке, находится вертельная
ямка. Малый вертел лежит у нижнего
края шейки, медиально и сзади Спе-
реди оба вертела соединяет между
собой межвертельная линия, сзади —
межвертельный гребень
25
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Фиброзная сумка сустава состоит
из соединительнотканных- волокон,
идущих в продольных и поперечных
направлениях Переплетение волокон
придает сумке прочность. К костям
таза сумка прикрепляется вокруг
вертлужной впадины широким обод-
ком от 10 до 28 мм спереди и от 10
до 33 мм сзади
На передней поверхности шейки
бедренной кости фиброзная сумка
распространяется ниже переходной
складки синовиальной оболочки на
10—20 мм и прикрепляется вблизи
межвертельной линии
Сзади капсула покрывает почти
2/з шейки бедренной кости, прикре-
пляясь вверху к большому вертелу,
а внизу — к малому Плотность и
крепость капсулы в разных ее частях
неодинаковы Это зависит от интим-
ного соединения капсулы с проходя-
щими в ней вспомогательными, под-
крепляющими связками, волокна ко-
торых вплетаются в капсулу и прак-
тически неотделимы от нее. Эти
связки подходят к капсуле с трех
сторон и носят названия соответст-
венно костям таза (рис 4)
Самая прочная из них — под-
вздошно-бедренная — начинается
ниже передней нижней подвздошной
ости широким основанием, спускает-
ся кнаружи и вниз веерообразно и
прикрепляется по всей межвертель-
ной линии Эта связка окружает
верхнепередненижнюю часть сустава
по типу полувитка винтовой резьбы.
Винтовое расположение связочного
аппарата тазобедренного сустава на-
ходит выражение и в направлении
волокон второй связки—седалищ-
но-бедренной Эта связка, начинаясь
сзади вертлужной впадины на теле
седалищной кости, закручиваясь, пе-
реходит па верхнюю поверхность и
прикрепляется на дне вертельной
ямки. Третья связка—лобково-бед-
ренная— начинается на лобковой
кости и вплетается внизу медиально
сзади в капсулу сустава, доходя до
малого вертела
Подвздошно-бедренная связка
тормозит сгибание, приведение и
наружную ротацию; седалищно-бед-
ренная ограничивает приведение и
разгибание; лобковобедренная тор-
мозит разгибание, отведение и внут-
реннюю ротацию. При «среднем по-
ложении» капсула со всеми связками
расслабляется При полном разгиба-
нии бедра капсула напрягается, а
связки, винтообразно обхватывая
сустав, как бы ввинчивают головку
в суставную впадину Это положение
оказывается настолько прочным, что
дальнейшее разгибание бедра воз-
можно только с тазом Винтообраз-
ное направление волокон связок та-
зобедренного сустава значительно
укрепляет и без того прочную кап-
сулу, которая, таким образом, пред-
ставляется важным фактором, предо-
храняющим сустав от травматиче-
ских воздействий на него Однако в
капсуле тазобедренного сустава есть
менее защищенное место это нижне-
задняя и нижнепередняя ее части
Первая расположена кнаружи от
края седалищно-бедренной связки,
вторая — между горизонтальной и
вертикальной частями подвздошно-
феморальной связки. В этих местах
при травматических вывихах и раз-
рывается капсула, пропуская сме-
щающуюся головку бедренной кости
Тазобедренный сустав окружен
мощными мышцами, также являю-
щимися защитой сустава от насилия
Главная роль в этом отношении
принадлежит следующим из них
Подвздошно-поясничная мышца по-
крывает всю переднюю часть сустава,
при разогнутом бедре она пассивно
напрягается и плотно прилежит к
суставу. Большая средняя и малая
ягодичные мышцы, так же как и
грушевидная, близнецовые и запира-
тельные мышцы, прижимают бедрен-
ную кость к суставной впадине и
26
АНАТОМОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
прикрывают (кроме ягодичных
мышц) заднюю и нижнюю часть
сустава За счет мышц осуществля-
ется движение вокруг трех главных
осей сгибание — разгибание, приве-
дение — отведение, вращение, а так-
же сложные комбинации, получае-
мые при сложении этих движений
Из мышц, берущих начало на
позвоночнике и тазе, большая пояс-
ничная, грушевидная и большая яго-
дичная прикрепляются к бедренной
кости и обеспечивают движения в
тазобедренном суставе Большая по-
ясничная мышца, соединяясь с под-
вздошной, прикрепляется к малому
вертелу и сгибает бедро, а при
фиксированной ноге сгибает пояс-
ничный отдел позвоночника и накло-
няет таз вместе с туловищем вперед
К внутренней поверхности большого
вертела прикрепляется внутренняя за-
пирательная мышца, берущая начало
от краев запирательного отверстия,
к которой при выходе из малого
седалищного отверстия присоединя-
ются верхняя и нижняя близнецовые
мышцы, которые также прикрепляют-
ся к большому вертелу и вместе с
грушевидной мышцей ротируют бедро
кнаружи. Наружные мышцы таза
располагаются в ягодичной области
и на его латеральной поверхности и
следуют от костей тазового пояса к
бедренной кости. Они образуют три
слоя — поверхностный (большая яго-
дичная и напрягатель широкой фасции
бедра), средний (средняя ягодичная,
квадратная мышца бедра; сюда же
относятся внетазовые части груше-
видной, внутренней запирательной
мышцы и обе близнецовые мышцы) и
глубокий (малая ягодичная и наруж-
ная запирательная мышцы)
Очень мощная большая ягодичная
мышца имеет широкое начало от
подвздошного гребня, задней поверх-
ности крестца и копчика, крестцово-
бугорной связки, проходит косо вниз
и кнаружи и прикрепляется к яго-
дичной бугристости бедренной кости
Часть ее пучков идет поверх боль-
шого вертела и переходит в под-
вздошно-большеберцовый тракт ши-
рокой фасции Основная функция
мышцы заключается в разгибании
бедра и ротации его кнаружи, кроме
того, отдельные пучки принимают
участие в отведении бедра (передне-
верхний пучок) и удерживают колен-
ный сустав в разогнутом положении
за счет напряжения широкой фасции
бедра Задненижние пучки приводят
бедро и одновременно ротируют его
кнаружи
Средняя ягодичная мышца идет от
подвздошной кости и широкой фас-
ции книзу, переходит в сухожилие,
которое прикрепляется к верхушке и
наружной поверхности большого
вертела Малая ягодичная мышца рас-
полагается под средней, она начина-
ется на наружной поверхности под-
вздошной кости и прикрепляется к
передненаружной поверхности боль-
шого вертела Эти мышцы отводят
бедро, их передние пучки обеспечи-
вают его внутреннюю ротацию, зад-
ние — наружную
Напрягатель широкой фасции на-
чинается от передней верхней под-
вздошной ости и прилежащей к нему
части гребня, переходит на границе
верхней и средней трети бедра в
подвздошно-большеберцовый тракт,
который прикрепляется своей дис-
тальной частью к наружному мыщел-
ку большеберцовой кости. Эта мыш-
ца сгибает бедро, стабилизирует ко-
ленный сустав в разогнутом положе-
нии. Кроме того, она является пи-
тающей ножкой при использовании
участка крыла подвздошной кости
для пластического замещения в об-
ласти тазобедренного сустава (при
асептическом некрозе головки бед-
ренной кости, дисплазии и др )
Квадратная мышца бедра и на-
ружная запирательная мышца обес-
печивают наружную ротацию бедра
27
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВЕДРЕННОГО СУСТАВА
Мышцы бедра подразделяются на
три группы: переднюю (сгибатели),
заднюю (разгибатели) и медиальную
(аддукторы). Передняя группа пред-
ставлена портняжной и четырехгла-
вой иышцалш К мышцам задней
группы относятся двуглавая, полусу-
хожильная и полуперепончатая Ме-
диальную группу мышц составляют
тонкая, гребенчатая и приводящие
(длинная, короткая и большая)
Движения в тазобедренном суставе
возможны во всех направлениях и в
очень значительном объеме Чрезвы-
чайно благоприятным обстоятельст-
вом, с точки зрения профилактики
травматических вывихов, является то,
что человек использует этот большой
объем движений очень редко (если не
считать лиц, профессии которых свя-
заны с необходимостью производить
значительный размах движений — ба-
лерины, гимнасты и др.).
Таким образом, анатомо-физио-
логические особенности тазобедрен-
ного сустава предохраняют сустав от
травматических вывихов 1) имеется
полное соответствие суставных по-
верхностей; 2) сумка с подкрепляю-
щими ее связками является очень
крепким образованием, 3) мощные
мышцы предохраняют сустав от дей-
ствия на него насилия; 4) большой
объем движений в суставе при зна-
чительно меньших функциональных
потребностях ограничивает возмож-
ности образования в суставе необыч-
ных крайних положений, могущих
привести к вывихам.
Шейка и головка бедренной кос-
ти состоят из губчатой ткани, по-
крытой по периферии тонкой пла-
стинкой компактного костного веще-
ства (рис 5) На нижневнутренней
поверхности шейки этот слой значи-
тельно толще и носит название дуги
Адамса, которая может быть исполь-
зована как опора для фиксатора при
скреплении шейки и головки бедрен-
ной кости при переломе, она является
очень прочной и препятствует сме-
шению фиксатора книзу под влияни-
ем «срезывающей силы» Внутри
шейки бедренной кости (рис 6) име-
ется еще один прочный участок
костной ткани, который называется
шпорой Меркеля Костные балки
шейки бедренной кости имеют вид
свода Губчатая ткань состоит из
системы тонких перекладин, распо-
ложенных в виде арок, через которые
вес тела передается на стенки костной
трубки. Эти перекладины располо-
жены соответственно линиям траек-
торий сжатия и растяжения, подобно
кронштейну, и направляются дугооб-
разно к середине кости, перекрещи-
ваются с ее осью под углом 45°, а
между собой под углом 90° (рис 7)
Такое строение придает шейке зна-
чительную прочность и позволяет
противостоять большим нагрузкам
Кровоснабжение шейки и голов-
ки бедренной кости осуществляется
через многочисленные концевые мел-
кие сосуды, отходящие от медиаль-
ной и латеральной артерий, огибаю-
щих бедренную кость (рис 8) Го-
ловка бедренной кости снабжается
кровью через артерию связки голов-
ки бедренной кости, которая непо-
стоянна и с возрастом роль ее
значительно уменьшается. Ветви этой
артерии оканчиваются у начала го-
ловки в виде петли или проникают
в периферический слой головкн в
виде слабых отростков
Источниками кровоснабжения
шейки и головкн бедренной кости
являются (по А Н.Шабанову,
И Ю Каем, 1966, рис 9, 1)-
— А — из артерии связки голов-
ки бедра оно ограничено и иногда
отсутствует;
— Б — из мест прикрепления кап-
сулы в шейку проникают многочис-
ленные крупные сосуды,
— В — из синовиальной мембра-
ны проходят к головке короткие
небольшие сосуды,
28
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
$ Продольный распил проксимальной части
бедренной кости
1—дуга Адамса
6. Распил проксимального конца бедренной
кости
1 — шпора Меркеля
7. Строение шейки и головки бедренной ко-
сти (по ПФ Лесгафту, 1968).
8 Кровоснабжение шейки и головки бедренной
кости
1 —ветвь питательной межвертельной артерии.
2—ветвь питательной передней артерии шейки
бодренной кости. 3—латеральная артерия, оги-
бающая бедренную кость: 4 — ветвь питательной
ветвь питательной верхней артерии головки бед-
репной кости б—артерия связки головки бедренной
кости, 7—эпифиз, 8 ветвь питательной нижней
артерии волооки бедренной кости; 9—ветвь пи-
тательной нижней артерии шейки бедренной кости,
10—бедренная артерия. 11 — медиальная артерия,
огибающая бодренную кость.
— Г — из внутрикостных артерий
идут многочисленные и хорошо раз-
витые сосуды;
— Д — из мест прикрепления
мышц в межвертельной области
В неповрежденном бедре эти со-
суды свободно анастомозируют На-
рушение кровоснабжения прокси-
мального отломка бедренной кости
зависит от локализации перелома
(рис 9, II)
— перелом по линии I—крово-
снабжение за счет группы А
— перелом по лниии 2 — крово-
снабжение за счет групп А+В.
— перелом по линии 3 — крово-
снабжение за счет групп А+Б+В+Г
— перелом по линии 4 — крово-
снабжение практически не нарушено
Одной из основных причин за-
медленной консолидации, формиро-
вания ложного сустава и некроза
головки бедренной кости является
нарушение кровоснабжения прокси-
мального отломка вследствие разры-
ва питающих его сосудов При вы-
29
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
9 . Схема источников кровоснабжения (I) и
нарушения питания головки и шейки бедренной
кости (II) в зависимости от локализации пе-
релома
Объяснение в тексте
10 Некроз головки вследствие нарушения
питания ее при переломе шейки бедренной
кости (по ВД.Чакпину. 1964)
а—кровоснабжение шейки и головки бедренной
кости, б—при субкапитальном переломе шейки
головка лишена кровоснабжения, в—рассасывание
головки и шейки бедренной кости
сокнх переломах шейки резко умень-
шается или полностью лишается кро-
воснабжения головка бедренной кос-
ти. Плохая иммобилизация или не-
достаточная адаптация отломков
приводит к некрозу головки и рас-
сасыванию шейки (рис. 10)
Тазобедренный сустав имеет бо-
гатую иннервацию, которая осуще-
ствляется за счет нервов надкостни-
цы, околосуставных сосудисто-нерв-
ных образований, а также веточек
крупных нервных стволов бедренно-
го, седалищного, запирательного,
верхнего ягодичного, нижнего яго-
дичного и полового нервов. Задне-
нижняя часть суставной капсулы ин-
нервируется веточками седалищного
нерва, а также верхнего ягодичного
и полового, передняя часть — сустав-
ной ветвью запирательного нерва.
Круглая связка и жировая подушка
иннервируются задней ветвью запи-
рательного нерва, кроме того, в
иннервации указанных структур мо-
гут участвовать ветви бедренного и
верхнего ягодичного нервов.
БИОМЕХАНИКА
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кинематика тазобедренного сус-
тава В соответствии с формой та-
зобедренного сустава и состоянием
окружающих его тканей, максималь-
ная общая амплитуда сгибательно-
разгибательных движений составляет
140°, приведение — отведение — 75°
и ротация — 90° При ходьбе исполь-
зуемая амплитуда движений в тазо-
бедренном суставе значительно мень-
30
БИОМЕХАНИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ше потенциально возможной: сгиба-
тельные и разгибательные движения
не превышают 50—60е при минимуме
приведения — отведения и ротации
В повседневной жизни максимальная
двигательная нагрузка, выпадающая
на сустав, связана с надеванием
обуви или носков и в целом пред-
полагает примерно 160—170° общей
суммарной подвижности, которая
включает в себя сгибание, отведение
и наружную ротацию.
Распределение давления в тазо-
бедренном суставе. Биомеханика та-
зобедренного сустава сложна и ме-
няется в зависимости от положения
человека во время стояния и ходьбы
Различают двухопорную фазу шага,
когда нагрузка распределяется рав-
номерно между двумя суставами, и
одноопорную фазу, когда вес тела
ложится на одну ногу В этой фазе
шага, в свою очередь, выделяют
опору на пятку, опору на всю стопу
и толчок передней частью стопы
(пальцами) В положении стоя нагру-
жается вся суставная поверхность
вертлужной впадины и примерно
70—80% головки бедренной кости
находится в контакте с суставной
впадиной. Только нижняя поверх-
ность головки бедренной кости и
участок вокруг fbveae capituli femoris
остаются не нагружаемыми, что со-
ответствует расположению круглой
связки бедра и жировой подушки в
области fossae acetabuli. При ходьбе,
во время движения в суставе, свод
вертлужной впадины (крыша) не ис-
пытывает длительной нагрузки и
только передняя и задняя части
головки поддерживают с ней кон-
такт. С использованием для измере-
ний эндопротез тазобедренного сус-
тава было определено, что контакт-
ное давление в задневерхней части
вертлужной впадины при вставании
больного со стула было более
18 МПа. Этот переход от частичного
контакта при движении сустава к
полному при опоре на ногу является
ответственным за изменение зоны
нагрузки на головке бедренной кости
во время ходьбы При наличии дис-
конгруэнтности во время ходьбы
может создаваться контактная об-
ласть с высоким давлением; однако
этого не происходит в связи с тем.
что в результате деформации двух
слоев суставного хряща и подлежа-
щей субхондральной костной ткани
увеличивается как зона контакта, так
и конгруэнтность суставных поверх-
ностей, таким образом обеспечивает-
ся переход от дисконгруэнтностн в
фазе движения в суставе к конгру-
энтности при опоре на ногу Этот
переход позволяет суставу распреде-
лять большие нагрузочные силы бо-
лее эффективно Однако этот переход
от дисконгруэнтностн к конгруэнт-
: ности создает высокое давление в
суставе при ходьбе, более 21 МПа
’ Это высокое давление хорошо пере-
носится здоровым тазобедренным
суставом, однако при наличии дис-
. плазии сустава регулярные перегруз-
' ки одного и того же участка костной
ткани приводят к развитию дегене-
ративно-дистрофических изменений
Кроме того, возникает практически
значимый вопрос, а не является ли
; это давление фактором, обеспечи-
вающим перенос продуктов стирания
। полиэтилена (дебриса) в ткани, ок-
। ружающие ножку и вертлужную впа-
дину после эндопротезирования
Распределение сил, воздействую-
щих на тазобедренный сустав. Общее
г представление о распределении сил.
। действующих в тазобедренном суста-
ве, может быть получено при стати-
- стическом анализе векторов сил, воз-
действующих на сустав в одной
плоскости во время опоры на ногу
। Два других метода расчета сил,
воздействующих на тазобедренный
сустав, предполагают прямое изме-
> рение имплантированными прибора-
ми либо математическое моделиро-
31
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
вание нагрузок на сустав одним из
известных способов. Исследования
по распределению нагрузок в тазо-
бедренном суставе важны для луч-
шего понимания функции нормаль-
ного и пораженного сустава, выра-
ботки оптимального способа лече-
ния, с точки зрения определения
наилучшего имплантата, выполнения
корригирующей остеотомии н со-
ставления реабилитационной про-
граммы, а также для понимания
патогенеза патологического процесса
в тазобедренном суставе
Используя плоскостной статиче-
ский анализ, распределение нагрузки
в тазобедренном суставе может быть
представлено путем рассмотрения
простой системы рычагов. В поло-
жении стоя с опорой на обе ноги
центр гравитации тела проходит че-
рез диск Thx н Thxi Перпендикуляр,
опущенный из этой точки на гори-
зонтальную линию, соединяющую
центры ротации головок бедренных
костей, делит ее на два равных плеча
(рис 11) Если массу тела (60 кг)
уменьшить за счет вычитания массы
ног до 40 кг, то масса, равная 20 кг,
действует на каждую головку бед-
ренной кости.
При одноопорном положении
центр гравитации сдвинут вниз к
уровню Lin—Liv и при ходьбе меняет
свою позицию в соответствии с фазой
шага. В этом случае на головку
бедренной кости действуют две ос-
новные силы (рис 12). сила К —вес
тела минус вес опорной ногн, дейст-
вует вертикально через рычаг Ь и
сила М, которая определяется уси-
лиями мышц, поддерживающими таз
и все тело в равновесии и действует
на центр ротации головки через
рычаг а, опускает таз вниз и лате-
рально Соотношение между рычага-
ми а и b составляет 13. Зная
величину рычагов а и Ь, можно
рассчитать величину результирую-
щей силы R, которая действует на
головку бедренной кости и склады-
вается нз величины веса тела и
уравновешивающей его силы мышц
При одноопорвой фазе шага сумма
действующих сил относительно цен-
тра ротации головки равна нулю,
т е. Мха = КхЬ
Сила мышц М складывается из
действия пельвиотрохантерной груп-
пы мышц н спинно-круральной
Пельаиотрохантерная группа вклю-
чает mm gluteus medius et minimus,
m. piriformis, m. iliopsoas, их резуль-
тирующая сила находится в области
большого вертела и направлена под
углом 29,3° вниз и кнаружи Спин-
но-круральную группу составляют m
tensor fasciae latae, m rectus femoris,
m. sartorius, ее равнодействующая
сила расположена в области малого
вертела под углом 5,5°, направлена
кзади и медиально Общая равнодей-
ствующая сила М проходит сверху
вниз, снутри кнаружи и образует угол
в 21° с вертикальной линией.
В свою очередь, силу М можно
представить как состоящую нз двух
составляющих: сила Pm направлена
вертикально вниз, а сила Qm —
горизонтально в латеральном на-
правлении. Таким образом, на центр
ротации головки бедренной кости
действуют следующие силы: Pm и К
в вертикальном и каудальном на-
правлении и Qm в горизонтальном
и латеральном направлении
(рис. 13) Параллельно действующие
силы К и Pm складываются, в
результате чего получается результи-
рующая сила R, которая направлена
под углом 15,4° к вертикальной
линии Этой силе противостоит рав-
ная и направленная противоположно
сила R1, которая вдавливает головку
в вертлужную впадину. В свою оче-
редь, косо направленная сила RI
может быть представлена двумя си-
лами: силой втягивания головки в
вертлужную впадину (Qm) и силой
компрессии головки (Р) Каждой из
32
БИОМЕХАНИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
11. Распределение нагрузки на тазобедренные
суставы при опоре на обе ноги
К—масса тепа м исключением массы обеих нижних
конечностей; СР—центр ротации головок бедрен-
ных костей (ла R.Rjmbelli, 1983}
12. Сила, действующая на тазобедренный
сустав при одноотрной фазе шага, может
быть разложена на две составляющие
К—масса тела, за исключением массы нижних
конечностей, действует вертикально через рычав
Ь.силамышцабдукторовМподдерживаетравновееие
таза и действует на центр ротации СР через
рычаг а При равновесии таза КкЬ - Мха (по R.Rjm-
ЬеШ. 1983)
13. Силы, действующие на тазобедренный
сустав
3 Зак» №128?
33
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
этих сил противостоят эквивалент-
ные, но разнонаправленные силы,
составляющие результирующую силу
R Важно видеть различия между
результирующими силами R и R1
Сила R направлена в центр головки
и не зависит от положения и наклона
вертлужной впадины Противостоя-
щая ей сила RI — это сила проти-
водавления головки бедренной кости
и вертлужной впадины и она дейст-
вует непосредственно через свод
вертлужной впадины сдавливающая
сила Q направлена параллельно по-
верхности хряща, а сила Р — перпен-
дикулярно этой поверхности Их ве-
личина и направление зависят от
инклинации вертлужной впадины
Только когда свод вертлужной впа-
дины располагается горизонтально,
все четыре силы уравновешены. Если
свод вертлужной впадины имеет кра-
ниолатеральную инклинацию (при
дисплазии вертлужной впадины), то
сила Q уменьшается и преобладает
сила Qm, направленная на смещение
головки бедренной кости из вертлуж-
ной впадины С уменьшением силы
Q происходит компенсаторное уве-
личение силы компрессии головки Р
Именно этот дисбаланс сил приводит
к постепенному подвывиху головки
бедренной кости с образованием ос-
теофита по нижневнутренней поверх-
ности головки. При кранеомедиаль-
ной инклинации вертлужной впади-
ны (последствия перелома дна верт-
лужной впадины или ревматоидного
артрита) увеличивается сила Q, на-
правленная на смещение головки
внутрь, а сила Р уменьшается
(рис. 14, 15)
Важным моментом в оценке био-
механических предпосылок развития
многих патологических процессов яв-
ляется анализ формулы равенства
момента сил. При уменьшении рас-
стояния между большим вертелом и
центром ротации головки бедренной
кости (это наблюдается при соха
valga, укорочении шейки бедренной
кости вследствие травмы или пере-
несенной болезни Легга — Кальве —
Пертеса и др ) уменьшается плечо а,
что приводит к пропорциональному
увеличению мышечной силы М и
суммарной силы R и R1, воздейст-
вующих на тазобедренный сустав
(согласно формуле R ~ КхЬ/а).
При увеличении расстояния меж-
ду большим вертелом и центром
ротации головки бедренной кости
(coxa vara) увеличивается плечо ры-
чага равнодействующей мышечной
силы и соответственно уменьшается
величина равнодействующей силы
мышц М
Наличие сгибательно-лриводя-
щей контрактуры сустава с наружной
установкой ноги, наиболее часто
встречающейся при коксартрозе, обу-
словливает значительное увеличение
нагрузки на тазобедренный сустав
При этом наблюдается перекос таза,
что приводит при опоре на больную
ногу к более значительному смеще-
нию центра тяжести в сторону не-
опорной нижней конечности. В ре-
зультате увеличивается плечо рычага
силы тяжести больного, а значит и
момент силы КхЬ В соответствии с
этим для уравновешивания сустава
необходима большая мышечная сила
М, что, в конечном итоге, увеличи-
вает общую нагрузку на сустав
Приведенные принципы и расче-
ты нагрузки на тазобедренный сустав
распространяются на случаи имплан-
тации искусственного сустава (эндо-
протеза) Интересные данные были
получены при триаксиальной теле-
метрии после тотального эндопроте-
зирования тазобедренного сустава. В
положении опоры на две ноги изме-
ряемая нагрузка на сустав равнялась
весу тела Одноопорная нагрузка на
ногу соответствовала 2,1 веса тела,
пики нагрузки наблюдались при
ходьбе и измерялись от 2,6 до 2,8
веса тела. Телеметрические измере-
34
БИОМЕХАНИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14. При косой расположении вертлужной впа-
дины равновесие сип нарушается
При крвниолетеральной инхлинации (а) преобладают
сипы, направленные на смещение еоповки бедренной
кости из вертлужной впадины; при краниомвдиальном
расположении суставной поверхности вертлужной
впадины (в) увеличивается сила О, что приводит
к избыточному давлению золовки в медиальном
направлении в сравнении со здоровым суставом (6)
(по RfymbeU. 1933)
15. Рентгенограмма и стаераыма больной
С с протрузионным коксартроэом
**эвигтк> дегенеративно-дистрофических измене-
способствовала перегрузка сустава вследствие
'^аниомедиапьной инклинации вертлужной впадины
посла неправильно сросшегося перелома ее дна
ния выявили появление больших сил,
направленных на скручивание при
ротационных движениях в области
головки и шейки эндопротеза при
ротационных движениях
35
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ УРОВНЯ
КОМПЕНСАЦИИ НАРУШЕНИЯ
СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ
Выраженность компенсации оце-
нивается комплексом методов, вклю-
чающих в себя клиническое, рентге-
нологическое, биомеханическое и элек-
тромиографическое исследования
При клиническом обследовании
показателями, характеризующими
работу компенсаторных механизмов,
являются положение таза, пояснич-
но-крестцового отдела позвоночни-
ка, дистальных сегментов конечности
и состояние мышечного аппарата
Изменение положения таза слу-
жит проявлением компенсаторного
механизма, направленного на умень-
шение порочного положения конеч-
ности. Перекос таза частично ком-
пенсирует различие в длине ног,
обусловленное отводящей или при-
водящей контрактурой, а наклон таза
вперед уменьшает относительное
укорочение, вызванное сгибательной
контрактурой В свою очередь, ком-
пенсаторные изменения влекут за
собой перестройку опорно-двига-
тельной системы «второго порядка»
Например, для сохранения верти-
кального положения туловища при
наклоне таза вперед, обусловленном
сгибательной контрактурой, проис-
ходит увеличение поясничного лор-
доза и наступает изменение соотно-
шения величины физиологических
кривизн позвоночника, что имеет
важное значение для статики
Следующим звеном компенсатор-
но-приспособительного процесса,
включающимся при длительно суще-
ствующей выраженной приводящей
или отводящей контрактуре бедра,
является возникновение искривления
оси конечности и вальгусной или
варусной установки стопы, что до
некоторой степени улучшает опор-
ную функцию.
Рентгенологические показатели
компенсации Такими показателями
следует считать склероз костной тка-
ни наиболее нагружаемых частей
головки бедренной кости и суставной
впадины; гиперостоз коркового слоя
внутренней поверхности шейки бед-
ренной кости как отражение рабочей
гипертрофии, краевые костные раз-
растания с преобразованием их в
часть суставной поверхности
Электромиографические показа-
тели компенсации Включение в ра-
боту мышц, окружающих тазобедрен-
ный сустав и в норме не принимающих
участия в определенном периоде шага,
относится к компенсаторным механиз-
мам На это же направлено изменение
координационных отношений мышц-
антагонистов дистальных частей ниж-
них конечностей во время ходьбы, а
именно изменение длительности фазы
активности и времени физиологиче-
ского «покоя», одновременное вклю-
чение в работу антагониста и синер-
гиста Кроме того, происходит перенос
силы опоры на здоровую ногу, про-
являющийся в асимметрии амплитуд
биоэлектрической активности мышц
дистальных частей нижних конечно-
стей.
ГРАДАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КОМПЕНСАЦИИ НАРУШЕНИЯ
СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ
Относительная компенсация про-
является включением основных ком-
пенсаторно-приспособительных ме-
ханизмов Клинически определяются
— перекос таза до 3—5° в поло-
жении стоя, компенсирующий укоро-
чение конечности на 1 см;
— наклон таза вперед, компенси-
рующий укорочение конечности на
0,5 см;
— сагиттальные изгибы позво-
ночника в пределах физиологической
36
БИОМЕХАНИКА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
нормы, возможно легкое нарушение
осанки во фронтальной плоскости;
— расчетное укорочение конечно-
сти компенсировано не менее чем на
75%.
Рентгенологически выявляются
склероз костной ткани наиболее на-
гружаемых частей головки бедренной
кости, гиперостоз коркового слоя
внутренней поверхности шейки, крае-
вые костные разрастания, увеличи-
вающие площадь опоры (компенси-
руется опорная функция, но ограни-
чивается двигательная)
Электромиографически от н ос и-
тельиая компенсация характеризует-
ся вовлечением в работу одной-двух
мышц из четырех регистрируемых
Следует отметить, что эти мышцы
включаются в работу в тот период
шага, когда в норме они должны
бездействовать. Амплитуда биоэлек-
трической активности в них обычно
не превышает 200 мкВ, после нагруз-
ки ходьбой может быть небольшой
перенос силы опоры на «здоровую»
конечность
При биомеханическом исследова-
нии компенсаторно-приспособитель-
ные процессы выражены в такой
степени, что их совокупность во всех
звеньях опорно-двигательной системы
обеспечивает удовлетворительную ста-
тико-динамическую функцию
Биомеханические показатели, ха-
рактеризующие эффективность ком-
пенсации
— продолжительность фазы опо-
ры на «здоровую» конечность пре-
вышает норму не более чем на 6—8%,
— длина двойного шага умень-
шается не более чем на 85—115 мм,
— амплитуда подвижности в го-
леностопном суставе пораженной ко-
нечности увеличивается не более чем
на 3—4°;
— нагрузка на «здоровую» конеч-
ность, особенно в фазе переднего
толчка, возрастает не более чем на
5 7% от общей массы тела
При субкомпенсации включены
все механизмы компенсации, однако
эффективность некоторых из них
снижена Появляются вторичные па-
тологические процессы в виде деге-
неративно-дистрофических измене-
ний в других суставах нижних ко-
нечностей, пояснично-крестцовом от-
деле позвоночника
Клинически определяются перекос
таза до 10°, компенсирующий укоро-
чение на 2—3 см, наклон таза вперед,
компенсирующий укорочение конеч-
ности на 4—5 см Сгибательная кон-
трактура выявляется только в позе
Томаса Расчетное укорочение конеч-
ности компенсировано на 40—74%
Имеются вальгусное или варусное
отклонение оси конечности и соот-
ветствующие установки стопы, воз-
никающие при длительно существую-
щей приводящей или отводящей кон-
трактуре бедра
Рентгенологическая картина ха-
рактеризуется наличием, наряду с
компенсаторными механизмами, при-
знаков остеопороза костей, дистро-
фических изменений I степени, а так-
же остеохондроза и деформирующего
спондилеза пояснично-крестцового
отдела позвоночника
При деформирующем артрозе
признаком снижения компенсации
может быть наличие отдельных кис-
топодобных образований сочленяю-
щихся костей или ограниченного
асептического некроза наиболее на-
гружаемого части головки.
Электромиографически определя-
ется, что в работу включаются 2—3
из 4 обследованных мышц, окружаю-
щих тазобедренный сустав В норме
эти мышцы в данный период шага
бездействуют Амплитуда биоэлек-
трической активности обычно повы-
шена до 300—350 мкВ Нарушены
координационные отношения в мыш-
цах дистальных сегментов нижних
конечностей, в них выявляется тре-
мор, значительно возрастающий по-
37
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
еле нагрузки ходьбой, сила опоры
переносится на здоровую конечность
Биомеханические показатели, ха*
рактеризующие эффективность ком*
пенсаторно-приспособительных про-
цессов, при субксмпенсацин не пре-
вышают следующих значений.
— фаза опоры на «здоровую»
конечность возрастает не более чем
на 10—12% от нормы,
— длина двойного шага умень-
шена не более чем на 200—240 мм;
— угол разворота стопы «здоро-
вой» конечности увеличен не более
чем на 3%,
— ширина шага пораженной ко-
нечности больше на 20—35 мм,
— увеличение амплитуды под-
вижности к юленостоииом суставе не
превышает 5°,
— возрастает амплитуда подвиж-
ности во всех суставах «здоровой»
конечности,
— нагрузка на «здоровую» конеч-
ность в фазе переднего толчка уве-
личивается не более чем на 11% от
общего веса тела, в фазе заднего
толчка — не более чем на 7%.
Эффективность защитно-приспо-
собительных механизмов при суб-
компенсации недостаточна для пол-
ноценного обеспечения статико-ди-
на-мической функции.
В стадии декомпенсации механиз-
мы компенсации сорваны. Достигнув
максимального напряжения, их дей-
ствие нередко приобретает патологи-
ческую направленность.
Клинически определяются перекос
таза более 10°, компенсирующий уко-
рочение на 2—3 см; наклон таза,
компенсирующий укорочение на б—
9 см. Расчетное укорочение компен-
сируется лишь до 40% Отчетливо
проявляются укорочение конечности,
ее порочное положение, препятст-
вующее сохранению вертикального
положения туловища при стоянии и
ходьбе Для достижения двуопорно-
сти в положении стоя возникает
необходимость в эквинусной уста-
новке стопы пораженной конечности
или в сгибании контралатеральной
ноги в коленном и тазобедренном
суставах Происходит уплощение по-
ясничного лордоза вследствие выра-
женного дегенеративно-дистрофиче-
ского поражения данного отдела по-
звоночника Наклон стопы и вальгус
голени достигают такой степени, что
возникают разболтанность и дегене-
ративно-дистрофические изменения в
голеностопных и коленных суставах
Имеется гипотрофия мышц дисталь-
ных сегментов конечности.
Рентгенологически для декомпен-
сации характерны выраженный ос-
теопороз костей, образующих тазо-
бедренный сустав (при деформирую-
щем артрозе), наличие кнетовидной
перестройки с прорывом кисты в
сустав, отчетливых признаков асеп-
тического некроза В контралатераль-
ном суставе развивается дегенератив-
но-дистрофическое поражение II—
III степени Диагностируются остео-
хондроз позвоночника (преимущест-
венно пояснично-крестцового отде-
ла) и деформирующий спондилоар-
троз с неврологическими симптома-
ми
По данным ЭМГ в работу вклю-
чаются или 3—4 мышцы, окружаю-
щие тазобедренный сустав, или от-
мечается значительный перенос силы
опоры на здоровую конечность, име-
ются грубое нарушение координаци-
онных отношении в мышцах дисталь-
ных сегментов нижних конечностей,
выраженный тремор, часто деформи-
руется структура ЭМГ.
Биомеханическое обследование
выявляет снижение эффективности
механизмов компенсации, при этом
отмечаются
— увеличение продолжительно-
сти фазы опоры на «здоровую» ко-
нечность на 15—23% от нормы,
— уменьшение длины двойного
шага на 350—450 мм;
38
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ
— возрастание ширины шага по-
раженной конечности на 35—45 мм,
— увеличение угла разворота сто-
пы «здоровой» конечности на 10—
12°,
— увеличение углов сгибания в
коленном и голеностопном суставах
пораженной конечности на 10° и на
9° соответственно;
— усиление нагрузки на «здоро-
вую» конечность при переднем толч-
ке на 21% и заднем на 17% от общего
веса тела
Разрушение механизмов компен-
сации усугубляет нарушение стати-
ко-динамической функции, поэтому
их следует всегда учитывать при
прогнозировании течения дегенера-
тивно-дистрофического процесса и
исхода оперативного лечения.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА
НАРУШЕНИЯ
СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ
Статико-динамическая функция
как интегральный показатель функ-
ционального состояния опорно-дви-
гательной системы отражает взаимо-
действие патологических и компен-
саторных процессов и обусловливает
трудовые возможности человека С
этих позиций, целесообразно выде-
лить легкое, умеренное и выраженное
нарушение СДФ.
Легкое нарушение статико-дина-
мической функции характерно для
больных с легким (реже с умеренным)
нарушением функции тазобедренного
сустава при отсутствии анатомо-
функциональных изменений контра-
латеральной конечности и позвоноч-
ника Компенсаторные механизмы
при этом соответствуют градации
относительной компенсации и значи-
тельно улучшают функциональные
возможности пациента даже при уме-
ренном нарушении функции тазобед-
ренного сустава. Чаше всего такие
больные могут ходить на большое
расстояние (более 3 км) без допол-
нительной опоры, при этом ноющие
боли в области тазобедренного сус-
тава и хромота появляются только
после прохождения расстояния боль-
ше 2 км и исчезают после отдыха
При функциональной пробе на про-
хождение 100 м требуется 140—
160 шагов
Электромиографические данные
характеризуются дополнительным
включением 1—2 мышц из 4 обсле-
дуемых, которые обычно не прини-
мают участия в работе. Амплитуда
их биоэлектрической активности нс
превышает 200 мкВ Переноса силы
опоры до нагрузки ходьбой обычно
нет В ЭМ Г дистальной части конеч-
ности после нагрузки иногда незна-
чительно нарушаются координацион-
ные соотношения, появляется неболь-
шая треморообразная активность
Болевой синдром по ЭМГ-данным
обычно легкий н редко — умерен-
ный
Биомеханические изменения про-
являются прежде всего в уменьшении
амплитуды движений в пораженном
тазобедренном суставе до 25—35°
При этом увеличивается длитель-
ность двойного шага (не более чем
на 1,5 с) и уменьшается темп ходьбы
(не более 70—90 шаг/мин) В процес-
се поддержания вертикальной позы
несколько возрастает максимальная
амплитуда колебаний ОЦМ, что на-
ходит выражение в качаниях во
фронтальной плоскости (до 13—
15 мм) и особенно в сагиттальном
(до 21—23 мм) Проявлением легко-
го нарушения СДФ является умень-
шение коэффициента ритмичности до
0,84—0,86.
Умеренное нарушение статико-ди-
намической функции чаше всею
встречается у больных с умеренным
(реже выраженным) нарушением
39
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
функции тазобедренного сустава, ко-
торое сочетается обычно с началь-
ными признаками дегенеративно-
дистрофического поражения контра-
латерального тазобедренного, других
крупных суставов и позвоночника
без вторичных неврологических рас-
стройств (субкомпенсация). Такие
больные могут проходить без оста-
новки 1—1,5 км, применяают трость
только при ходьбе на значительные
расстояния, жалуются на периодиче-
ски возникающие боли в состоянии
покоя, боли усиливаются при прохо-
ждении свыше 0,5—1 км и уменьша-
ются только после продолжительно-
го отдыха Хромота может появлять-
ся уже в начале передвижения При
функциональной пробе количество
шагов на путь в 100 м составляет
160—200
ЭМГ-иследование выявляет
включение в работу 2—3 из 4 обсле-
дуемых мышц, окружающих тазобед-
ренный сустав, с амплитудой био-
электрической активности до 300—
350 мкВ При ЭМГ мышц дисталь-
ных сегментов конечности выявля-
ются нарушения координационных
соотношений и треморообразная ак-
тивность уже до нагрузки ходьбой
После нее эти показатели ухудшают-
ся Обычно как до, так и после
нагрузки имеется перенос силы опо-
ры на контралатеральную конеч-
ность. По ЭМГ-данным болевой син-
дром преимущественно умеренный,
но бывает и выраженным
Биомеханические изменения ха-
рактеризуются заметным уменьшени-
ем амплитуды подвижности в пора-
женном тазобедренном суставе до
17—23°. Значительно увеличивается
длительность двойного шага (1,5—
2,5 с) и уменьшается темп ходьбы
(до 45—55 шаг/мин) В процессе
поддержания вертикальной позы воз-
растает максимальная амплитуда ко-
лебаний ОЦМ во фронтальной (до
12—36 мм) и особенно в сагитталь-
ной (до 25—50 мм) плоскости Про-
явлением умеренного нарушения
СДФ является отчетливое уменьше-
ние коэффициента ритмичности (до
0,76—0,78)
Выраженное нарушение статико-
динамической функции характеризу-
ется значительным нарушением
функции тазобедренного сустава с
умеренным или выраженным дегене-
ративно-дистрофическим поражени-
ем контралатерального сустава и
позвоночника, нередко вторичным
болевым и корешковым синдромами
Компенсаторные механизмы уже не
в состоянии существенно уменьшить
проявления патологического процес-
са (субкомпенсация) или даже усу-
губляют степень нарушений функции
(декомпенсация) При выраженном
нарушении СДФ больные нс могут
обходиться без дополнительной опо-
ры, предъявляют жалобы на посто-
янную боль и выраженную хромоту,
резко усиливающиеся уже в начале
передвижения, не в силах пройти без
отдыха (разгрузки пораженной ко-
нечности) расстояние свыше 0,5 км
Боли уменьшаются только после дли-
тельного отдыха При функциональ-
ной пробе для преодоления 100 м
количество шагов превышает 200
ЭМГ-исследование выявляет
включение в работу всех 4 исследо-
ванных мышц либо имеется уже до
нагрузки значительный перенос силы
опоры на здоровую ногу При ЭМГ
мышц дистальной части грубо нару-
шены координационные соотноше-
ния, имеется выраженный тремор В
редких случаях нарушается структура
ЭМГ По ЭМГ-данным отмечается
выраженный болевой синдром
Биомеханические показатели сви-
детельствуют об уменьшении ампли-
туды подвижности в тазобедренном
суставе (5—15°) Заметно увеличива-
ется длительность двойного шага
(2—4 с) и замедляется темп ходьбы
(25—35 шаг/мин) В процессе поддер-
40
ВЫВИХИ БЕДРА
жания вертикальной позы макси-
мальная амплитуда колебаний ОЦМ
возрастает до 25—50 мм во фрон-
тальной и до 40—60 мм в сагитталь-
ной плоскости, что проявляется в
неустойчивом стоянии (резкие и дли-
тельные качания) в сагиттальной
плоскости Существенно уменьшает-
ся коэффициет ритмичности ходьбы
(0,5—0,8)
Вполне понятно, что возможно-
сти использования в клинической
практике полного комплекса обсле-
дования больного для определения
степени нарушения СДФ ограниче-
ны Подобный подход весьма важен
и полезен для научных исследований,
так как позволяет судить о состоянии
всей опорно-двигательной системы
больного (а не только пораженного
сустава!) до начала лечения и объ-
ективизировать оценку результатов,
достигнутых с помощью различных
хирургических методов и в разных
лечебных учреждениях
В повседневной жизни для кон-
троля за динамикой нарушения СДФ
или для экспертизы трудоспособно-
сти можно ограничиться сокращен-
ным комплексом, включающим в
себя традиционное клинико-рентге-
нологическое исследование и про-
стейшие функциональные методы,
такие как динамометрия, раздельное
взвешивание, маршевая проба.
УШИБЫ БЕДРА
Ушибы тазобедренного сустава
возникают при падении человека на
область ягодиц, при сдавлении об-
ласти таза большим грузом или
транспортным средством Травма
сустава происходит при направлении
действующей силы по оси шейки
бедренной кости или продольной оси
бедра При этом могут повреждаться
суставные хрящи, субхондральный
слой эпифиза с кровоизлиянием в
полость сустава Опасным осложне-
нием у подростков является повреж-
дение росткового хряща Последст-
виями ушиба сустава могут быть
хронические синовиты, деформирую-
щий артроз, асептический некроз
головки бедренной кости
При ушибах области тазобедрен-
ного сустава необходимо исключить
перелом шейки бедренной кости,
большого вертела, вывих бедра, пе-
релом дна вертлужной впадины При
всех ушибах тазобедренного сустава
необходимо производить рентгеноло-
гическое исследование
Лечение при ушибах тазобедрен-
ного сустава заключается в созданию
покоя (укладка конечности на функ-
циональной шине, умеренное липко-
пластырное вытяжение) до 2—3 нед,
ходьба на костылях без нагрузки на
конечность (до 6 нед, полная нагруз-
ка — не ранее 3 мес) По показаниям
— пункция сустава с введением но-
вокаина (20—30 мл 0,5% раствора),
назначение анальгетиков и противо-
воспалительных препаратов.
ВЫВИХИ БЕДРА
Причины. Травматические выви-
хи бедра возникают под действием
большой силы (автотравма, падение
с высоты) у лиц молодого и среднего
возраста. У пожилых и стариков при
аналогичной травме чаще наступают
переломы шейки бедренной кости В
зависимости от смещения головки
бедренной кости относительно верт-
лужной впадины различают передние
и задние вывихи, которые, в свою
очередь, подразделяются на верхние
и нижние (рис 16)
Признаки. Для каждого вида вы-
виха характерно определенное поло-
жение конечности При задних вы-
вихах конечность согнута в тазобед-
ренном суставе, бедро приведено и
ротировано кнутри. Головка бедрен-
41
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
16 Вывихи бедра и положения конечности
при них
а—заднееерхний (подвздошный), б—задненижний
(седалищный); в—передневерхний (надлобковый): а—
передненижний (запирательный}
ной кости прощупывается кзади от
вертлужной впадины, ниже или выше
нее Для передних вывихов характер-
но отведение поврежденной конечно-
сти с ротацией ее кнаружу Это
особенно резко выражено при ниж-
них запирательных вывихах, конеч-
ность при этом согнута в тазобед-
ренном суставе. Любые активные
движения в тазобедренном суставе
невозможны, а пассивные ограниче-
ны и сопровождаются пружинистым
сопротивлением При легкой рота-
ции конечности удается легко обна-
ружить смещенную из суставной впа-
дины головку бедренной кости От-
носительное укорочение конечности
наблюдается при любых вывихах
Смещение большого вертела относи-
тельно линии Розера —-Нелатона до-
полняет клиническую картину выви-
ха Рентгенограммы тазобедренного
сустава в прямой и аксиальной про-
екциях позволяют не только уточ-
нить вид вывиха, но и распознать
возможные сопутствующие повреж-
дения вертлужной впадины и головкн
бедренной кости.
Лечение. Первая помощь — вве-
дение анальгетиков, транспортная
иммобилизация лестничными шина-
ми, шиной Дитерихса, госпитализа-
42
ВЫВИХИ ВЕДРА
ция Вправлять вывих необходимо
обязательно под наркозом с приме*
нением миорелаксантов, чтобы избе*
жать избыточного насилия и возмож-
ного при этом повреждения хряще-
вого покрова головки. Из многочис-
ленных способов вправления выви-
хов в этом суставе наиболее распро-
странены способы Джанелидзе и
Кохера. По способу Джанелидзе
вправляют свежие задние вывихи
бедра — подвздошный и седалищ-
ный,— а также передние или запира-
тельные вывихи Способ Кохера по-
казан при свежих передневерхних или
лобковых, а также при всех застаре-
лых вывихах
При способе Джанелидзе (рис 17,
а) больного укладывают на стол
лицом вниз, поврежденная нога при
этом свешивается через край стола
Помощник хирурга удерживает боль-
ного, прижимая его таз к столу В
таком положении больной должен
находиться в течение 10—15 мин, для
полного расслабления мышц Затем
хирург сгибает поврежденную ногу
в коленном суставе под прямым
углом, одной рукой или коленом
надавливает на область подколенной
ямки вниз по оси бедра, другой рукой
захватывает область голеностопного
сустава и, пользуясь голенью как
рычагом, вращает ее кнутри и кна-
ружи Вправление происходит с ха-
рактерным щелчком. Движения в
поврежденном суставе сразу же ста-
новятся свободными.
Вправление по способу Кохера
(рис 17, 6) производят при положе-
нии больного на спине. Помощник
хирурга прочно удерживает таз боль-
ного, прижимая его к столу Хирург
сгибает поврежденную ногу под пря-
мым углом в коленном и тазобед-
ренном суставах и ротирует ее кнут-
43
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
рн Затем с силой производит вытя-
жение вверх по оси бедра с одновре-
менной ротацией конечности кнару-
жи Если вправление не произошло,
то, продолжая вытяжение по оси
бедра, хирург быстро разгибает ногу
в коленном и тазобедренном суставах
и ротирует ее кнутри
Результат вправления обязатель-
но контролируют рентгенографиче-
ски После вправления конечность
укладывают на шину Белера и нала-
живают лейкопластырное вытяжение
за бедро и голень с грузом в 2—
3 кг. Через 3—4 нед разрешают
ходьбу с костылями и начинают
активную реабилитацию, через 14—
16 нед разрешают полную нагрузку
на ногу
Трудоспособность восстанавли-
вается через З'/г—4 мес.
В застарелых случаях, когда вы-
вих не был своевременно вправлен,
показано оперативное лечение. Ха-
рактер его зависит от давности вы-
виха и состояния больного.
Оперативное вправление вывиха
является тяжелым, травматичным
вмешательством, которое может
быть успешным только при вывихах
небольшой давности и хорошей опе-
ративной технике хирурга При вы-
вихах давностью более 6 мес показан
артродез тазобедренного сустава или
эндопротезирование.
Осложнения — остеоартроз, кон-
трактуры.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ
И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Головка и шейка бедренной кости
анатомически и функционально яв-
ляются основными элементами тазо-
бедренного сустава Они — непосред-
ственные «участники» любого пато-
логического состояния в суставне
Развитие эндопротезирования корен-
ным образом изменило отношение
хирургов к ним С ними перестали
«няньчиться», их стали просто уда-
лять и заменять искусственными
Изолированные переломы голов-
ки бедренной кости диагностируют
редко, они могут сопутствовать тя-
желым ушибам сустава, вывихам
бедра, переломам шейки бедренной
кости
Лечение переломов шейки бед-
ренной кости — это комплексная
проблема медико-социальной помо-
щи лицам пожилого и старческого
возраста
Данные переписи населения и
демографические прогнозы свиде-
тельствуют о старении населения
Земли. Так, по статистическим дан-
ным ООН, число лиц в возрасте 60
лет и старше в СССР в 1970 г
составляло 11,8% К началу 1997 г
число лиц в РФ, достигших пенси-
онного возраста, составляло 24% от
общей численности населения В
2000 г. в мире было 2,5% людей
старше 75 лет, и этот показатель
возрастет до 3% к 2010 г В России
темпы старения населения существен-
но опережают общемировые Так в
2000 г в России было 4,3% лиц
старше 75 лет, а к 2010 г их будет
5,6%, т е. темп старения населения
России почти в два раза опережает
общемировые тенденции
По данным Национального Цен-
тра статистики здоровья населения
США, число больных с переломами
шейки бедренной кости составляет
7,2% от общего числа госпитализи-
рованных больных с повреждениями
опорно-двигательной системы. По
прогнозам В.А Насоновой (2000), к
2050 г число больных с переломами
шейки бедренной кости увеличится
более чем в 3,5 раза
Главными причинами переломов
у лиц пожилого и старческого воз-
раста являются такие факторы, как
снижение двигательной активности,
нарушенный контроль положения и
44
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
движениях Постоянство болей объ-
ясняется растяжением капсулы суста-
ва скопившейся в ней кровью Кап-
сула тазобедренного сустава мало-
растяжима, полость сустава вмещает
всего около 20 мл жидкости, поэтому
вколоченные переломы шейки бед-
ренной кости нередко своевременно
не распознаются, иногда даже при
наличии рентгенограмм Рентгено-
графию производят обязательно в
двух проекциях — переднезадней и
аксиальной (рис 24)
Классификация переломов головки
бсдрешюй кости по АО (рис 23)
Cl I—отрыв круглой связки
CI2 — отрыв круглой сватки и костного
фрагмента
0 3—отрыв круглой сватки вместе с ко-
стным фрагментом
С2 I — задний компрессионный перелом
С2 2 — передний компрессионный перелом
С2 3 — компрессионный перелом с раскалы-
ванием головкн
СЗ I — компрессионный перелом с отрывом
костного фрагмента н круглой связки
СЗ 2 — переломы головки н субкапиталь-
ный шейки
СЗ 3 — переломы компрессионный головкн
и субкапитальный шейки
Классификация переломов шейки
бедренной кости по АО (рис 26)
Bl I—субкапитальный вальгусный пере-
лом > 13°
В1 2 —субкапитальный вальгусный пере-
лом < 15’
В1 3 —субкапитальный перелом шейки без
смешения
В2 I — базнцервикальный перелом
В2 2—трансцервикальный аарусный пере-
лом с небольшим смешением
В2.3 —трансцервикальный аарусный пере-
лом с большим смешением.
ВЗ I—субкапитальный аарусный перелом
с небольшим смешением
ВЗ 2 —субкапитальный аарусный перелом
с ротационным смешением кнаружи
ВЗ 3 — субкапитальный аарусный перелом
с большим смешением
Лечение. Неоперативное лечение
допустимо при вколоченных перело-
мах или в тех случаях, когда опера-
। тивное лечение сопряжено с большим
45
снижение силы мышц, что приводит
к увеличению риска падении. Кроме
того, определенную роль может иг-
рать современный стиль жизни, при-
водящий к одиночеству престарелых
Но одним из ведущих моментов
являются возрастные изменения ко-
стной ткани у пожилых, а именно
выраженный остеопороз со снижени-
ем прочности кости Так как встре-
чаются различные толкования терми-
на «остеопороз», то на международ-
ной конференции, посвященной про-
филактике и лечению остеопороза в
1993 г, было предложено следующее
определение: «Остеопороз — систем-
ное заболевание скелета, характери-
зующееся снижением массы кости,
микроархитектурными нарушениями
костной ткани, приводящими к по-
вышению ломкости кости и увеличе-
нию риска переломов»
Механизм травмы. Переломы
шейки бедренной кости возникают в
результате удара большого вертела
о твердую поверхность при некоор-
динированном падении больного (го-
лолед, мокрый пол, натертый паркет,
ванна и т. п.).
Признаки. Жалобы на боли в
области тазобедренного сустава, уси-
ливающиеся при попытке изменить
положение ноги, ротированной кна-
ружи. Латеральный край стопы поч-
ти касается плоскости постели
(рис. 18) Болезненны пальпация об-
ласти тазобедренного сустава и по-
колачивание по большому вертелу и
по пятке вдоль оси конечности.
Определяются относительное укоро-
чение конечности, нарушение линии
Розера — Нелатона, Шемакера, ли-
нии Ланге, треугольника Бриана
(рис. 19—22). Положителен симптом
Аллиса (рис. 23)
При переломах без смещения н
вколоченных переломах большинст-
во этих симптомов отсутствуют, ос-
таются постоянные боли в тазобед-
ренном суставе, усиливающиеся при
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
18 Положение конечности при переломе
шейки бедренной кости (в) и при чрезвер-
тельном переломе (б).
19 Линия Розера — Нелатоне в норме (о) и
при переломах шейки бедренной кости (б)
46
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
20. Схема линии Шемакера (а) в норма (АБ)
и при переломах шейхи бедренной кости (ВГ).
21. Треугольник Бриана в норме (а) и при
переломах шейки бедренной кости (б)
в—схема построения треугольника Бриана
47
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
22. Линия Ланге — соединяет верхушки обоих
больших вертелов
В порыв она отстоит от передних верхних под-
вздоиашх остей на одинаковом расстоянии На
стороне перепоив шейки бедренной кости это рас-
стояние меньше (Тг < Ti)
23. Схема симптома Алиса
На стороне перелома шейхи бедрегмой хости на-
пряжение мышц меньше
24 Леложение кассеты при стандартной
рентгенографии тазобедренного сустава
риском для больного. Иммобилиза-
цию конечности производят цирку-
лярной тазобедренной гипсовой по-
вязкой в положении отведения и
внутренней ротации в течение 4—
6 мес и больше (рис 27), однако у
пожилых и ослабленных больных
этот метод противопоказан. Скелет-
ное вытяжение обязательно должно
предшествовать как наложению гип-
совой повязки, так и оперативному
лечению. Спицу для вытяжения про-
водят над мыщелками бедренной
кости. При переломах со смещением
отломков под местной анестезией
новокаином производят репозицию.
Конечность вытягивают по оси, ро-
тируют кнутри и отводят (рис. 28).
С первых же дней после наложения
системы для вытяжения или гипсовой
повязки больным назначают общую
и дыхательную гимнастику для пре-
дупреждения застойных пневмоний,
пролежней, атрофии мышц туловища
и конечностей. Больной должен с
помощью балканской рамы подни-
мать верхнюю часть туловища, по-
могать обслуживающему персоналу
(родственникам) перестилать по-
стель, разрабатывать движения в
коленном и голеностопном суставах,
активно напрягать четырехглавую
48
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
25 Варианты переломов головки бедренной
кости по АО
мышцу бедра От персонального ухо-
да за больным во многом зависит
исход травмы, так как больные,
особенно старческого возраста, бы-
стро становятся неактивными, пере-
стают самостоятельно заниматься
ЛФК. у них развиваются пролежни,
легочно-сердечная недостаточность,
и они погибают
Оперативным методам лечения
переломов шейки бедренной кости
необходимо отдавать предпочтение
Хотя сама операция является серьез-
ным испытанием для больного, она
обеспечивает необходимые условия
для благоприятного течения перело-
ма Во время операции обеспечива-
ются точная репозиция отломков,
прочная их фиксация металлически-
ми конструкциями, что позволяет
рано активизировать больных
J ЗаинЛ? 1287
49
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
28 Варианты переломов шейки бедренной
кости по АО
50
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
27. Лечебная иммобилизация тазобедренной
повязкой переломов проксимального конца
бедренноб кости
28. Система скелетноео вытяжения при
лечении переломов шейки бедренной кости
и переломов вертельной области (no В.В Клю-
чевскому, 1991)
29. Классификация переломов шейки бедренной
кости по F Pauwels (1935)
а—е—смещение головки под рвзличнъши углами
по отношению к шейка R—нагрузка массы тела
(сила давления); Р—сколачивающее усилие (всегда
перпендикулярно пинии перелома); Кг—свободная
режущая сила, Z—сила дистракции Объяснения а
тексте
За рубежом при медиальных переломах
шейки бедренной кости пользуются в основном
классификациями, предложенными F Pauwels и
R Garden F Pauwels (1935) в своей классифика-
ции первым предпринял попытку установить
взаимосвязь между характером повреждения и
особенностями хирургического вмешательства у
больных с переломами шейки бедренной кости
Автор делит медиальные переломы на три
группы в зависимости от наклона плоскости
перелома дистального отломка к горизонтальной
линии таза (рис 29. а —в) К первому типу
автор относил переломы с углом наклона не
более 30* Pauwels отмечал, что это те переломы,
«при которых механическая нагрузка действует
как функциональное сжимающее усилие», счи-
51
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
30 Классификация переломов шейки бедрен-
ной кости по R.Garden (1S64)
Объяснение в тексте
52
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
тая. что в таких случаях создаются наиболее
благоприятные условия для консолидации Ко
второму типу переломов Pauwels относил пере-
ломы с углом наклона плоскости перелома на
30° Автор отмечал, что это те переломы, «при
которых механическая нагрузка действует как
свободная режущая сила при латентной силе
сжатия», что способствует разъединению фраг-
ментов К третьему типу автор относил перело-
мы с углом наклона плоскости перелома на 70°
Pauwcls отмечал, что это те переломы, «при
которых механическая нагрузка действует как
свободная режущая сила в комбинации с силой
дистракции, то есть включает две повреждающие
силы» Эти переломы наиболее неблаюпрнятны
для консолидации, при них имеется постоянная
тенденция к смещению отломков и образованию
ложных суставов
На схематических изображениях имеются
следующие обозначения Р — сколачивающее
усилие, К — свободная режущая сила, D —
сжимающее усилие: Z — сила дистракции и
напряжение при растяжении Действующее сжи-
мающее усилие в отличие от латентного сжи-
мающего усилия на рисунках изображено штрн-
Pauwels считал, что металлический фиксатор
противодействует «режущей силе», но нс может
воспрепятствовать дистракции, а значит и фор-
мированию диастаза, поэтому переломы третьего
типа, по его мнению не подлежат первичному
остеосинтезу В таких случаях Pauwels рекомен-
довал производить первичную клиновидную ос-
теотомию. при которой третий тип перелома
переводится в наиболее благоприятный первый
тип Ранее эту операцию автор выполнял при
лечении псевдоартрозов шейки бедренной кости
В работах 1961, 1964 г R Garden представил
свою классификацию субкапитальных переломов
шейки бедренной кости, одним из основных
моментов которой является понятие о «стабиль-
ности» и «нестабильности» субкапитальных пе-
реломов Этот термин был впервые применен
Garden в 1964 г
Garden в своей классификации попытался
найти взаимосвязь между характером смешения
отломков и стабильностью их положения после
вправления и фиксации По виду смещения
отломков автор делит все медиальные переломы
па четыре группы (рис 30)
I) неполный перелом шейки бедренной
кости.
2) полный перелом шейки бедренной кости
без смещения фрагментов,
3) перелом шейки бедренной кости с час-
тичным смещением фрагментов,
4) перелом шейки бедренной кости с полным
смещением фрагментов
К переломам 3-й группы относится основная
масса переломов шейки бедренной кости со
смещением отломков Однако при переломах
этой группы, как правило, удается достигнуть
стабильной репозиции и фиксации отломков Л
при переломах 4-й группы с полным смещением
отломков добиться стабильной репозиции и
фиксации отломков трудно, а иногда невоз-
можно
Вместе с тем Garden считает что ключевым
моментом нестабильности субкапитальных пере-
ломов является наличие оскольчатости задне-
нижней корковой пластины шейки бедренной
кости (рис 31. 32) И любая попытка добиться
устойчивости при нестабильных субкапитальных
переломах должна каким-либо образом восста-
новить дефект в области задненижней корковой
нластнпки
Если после операции восстановить дефект
в области задненижней корковой пластинки не
удавалось, то после прекращения вытяжения на
ортопедическом столе при нестабильных субка-
питальных переломах головка смещается кзади,
так как из-за оскольчатости нс находит поддер-
живающей опоры
Далее в своей роботе Garden рассматривает
целый ряд способов оперативных вмешательств
при «нестабильных» переломах, из которых, на
наш взгляд, заслуживают внимания операции с
использованием ауто- или аллотрансплантатов
для восстановления дефекта задней корковой
пластинки (рис 33)
СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
С момента внедрения М Smith-Pctcrscn
(1931) трехлопастного стержня для остеосинтеза
медиальных переломов шейки бедренной кости
был предложен целый ряд конструкций для
остеосинтеза этих видов переломов
Несмотря на успехи оперативного лечения
больных с переломами шейки бедренной кости
результаты все еще далеки от совершенства
Большое число ложных суставов и асептических
некрозов после остеосинтеза переломов шейки
бедренной кости со смещением различными
вариантами конструкций заставило в 1933 г
J Dickson определить вопросы, связанные с
лечением переломов шейки бедренной кости как
«неразрешимую проблему» Почти через 50 лет
в 1997 г В.М Лнрцмвн и соавт в статье
«Проблема лечения переломов шейки бедра на
рубеже столетий» отмечают, что переломы шей-
ки бедренной кости и в XXI в по-прежнему
будут одним из наиболее частых и сложных для
лечения повреждений скелета, тах как профи-
лактика постменопаузального и сенильного ос-
теопороза среди широких слоев населения оста-
ется весьма проблематичной н трудно решаемой
медико-социальной задачей
Восстановление анатомической формы про-
ксимальной части бедренной кости во время
53
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
31 На рентгенограмме после репозиции
отломков определяется осколок по задней
поверхности шейки
32. Схема и рентгенограммы перелома шейки
бедренной кости с типичным угловым сме-
щением и осколком задней корковой пластины
54
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
операции производится закрытой репозицией
отломков
фиксацию отломков выполняют следующи-
ми способами
1) с использованием канального трсхлопа-
стного стержня н боковой накладной пластины
фиксируемой к бедренной кости винтами;
2) остеосинтез несколькими фиксаторами;
3) остеосинтез телескопическими фиксато-
рами с боковой накладной пластиной;
4) трансартнкулярный остеосинтез;
5) остеосинтез компрессирующими устрой-
ствами;
6) остеосинтез с использованием костных
ауто- и аллотрансплантатов
В 1932 г Sven Johansson предложил исполь-
зовать для остеосинтеза переломов шейки бед-
ренной кости трсхлопастные стержни с канала-
ми, что позволило вводить их по направляющей
спице Для контроля расположения направляю-
щей спицы и трехлопастного стержня по ходу
операции производили рентгенограммы в двух
проекциях Репозицию отломков автор произво-
дил на экстензнонном операционном столе по-
средством вытяжения отведения и ротации
разогнутой нижней конечности внутрь Опера-
ции автор производил производить под спинно-
мозговой анестезией Он также предложил спе-
циальную приставку к операционному столу с
устройством для проведения направляющих
В 1933 г G Leadbetier предложил технику
закрытой репозиции переломов шейки бедренной
кости, которая широко применяется, вплоть до
настоящего времени
D Thornton (1937) одним из первых пред-
ложил использовать дополнительное крепление
трехлопастного стержня боковой накладной пла-
стиной. фиксируемой к диафизу бедренной кости
винтами, а к стержню — стопорным винтом В
последующие годы вариантами бедренной фик-
сации трехлопастного стержня наряду с боковой
накладной пластиной Thornton стало использо-
вание боковых накладных пластин Н McLaugh-
lin, F McKee, конструкции Е Jewett н др
(рис. 34}
Следующий способ крепления места пере-
лома—остеосинтез несколькими фиксаторами
A Moore (1934) первым предложил для
остеосинтеза переломов шейки бедренной кости
применять три тонких стальных фиксатора
Deyerle (1939,1965) использовал для остеосинтеза
переломов шейки бедренной кости несколько
(9—12) тонких стальных стержней с резьбой
Автор отмечал, что «абсолютная фиксация пе-
релома достигается при субхондральиом введе-
нии этих фиксаторов в головку (рис 35} Фик-
саторы разнесены радиально для предотвраще-
ния ротации и вводятся точно под углом,
заложенном в конструкции пластины-проводни-
ка (140°)» L Deyerle —сторонник ранней нагруз-
ки Автор разрешал ходить с помощью костылей
33 Схема операции по R.Judet (1962)
Остеосинтез перелома шайки бодренной кости с
использованием костно-мышечного трансплантата
на питающей ножке Костный трансплантат пе-
рекрывает дефект в области задней корковой пла-
стины шейки
или ходунков через 3—15 дней после операции
с нагрузкой на оперированную ногу Это одна
из немногих работ, где указывается на целесо-
образность ранней нагрузки на оперированную
конечность
Принцип скользящего или телескопического
фиксатора с боковой накладной пластиной был
впервые сформулирован W Pugh (1955) н нашел
отражение в предложенной нм конструкции для
остеосинтеза отломков при медиальных передо
мах Аналогично устройство и других телеско-
пических фиксаторов, различающихся только в
деталях Смысл предложенных телескопических
фиксаторов — это предупреждение возможной
пенетрацин конструкций в полость тазобедрен-
ного сустава при резорбции костной ткани по
линии переломе при репаративных процессах
после травмы W Pugh подчеркивает целесооб-
разность ароведекил телескопических конструк-
ций в шейке к головке бедренной кости пер
пенднкуллрно линии перелома, что обеспечивает
оптимальные условия для дальнейшего сколачи-
вания отломков Конструкция Pugh была впер-
вые представлена на Выставке технических
новинок Общества Американской Академии ор-
топедов в Чикаго (штат Иллинойс) в январе
1953 г R Вагпст (1967), анализируя собственный
десятилетний опыт остеосинтеза переломов шей-
ки бедренной кости скользящей конструкцией
отмечает, что слабым местом этой конструкции
хак раз и является свойственный ей «скользящий
55
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
34 Конструкциядпяфиксациипереломашвйки
бедренной кости (no Н McLaughlin, 1937)
35 Схема фиксации перелома шейки бедренной
кости конструкцией L Deyerte
имплантата обеспечивает условия для постоянного
«оседания» головки, что замедляет процесс запол-
нения межфрагментарной зоны васкуляризирован-
ной тканью, а значит н консолидацию перелома
Чрессуставный остеосинтез Если ранее при
кости одной из серьезных ошибок считалось
проникновение фиксатора в полость тазобедрен-
ного сустава во время операции, и сама идея
создания телескопических конструкций базирова-
лась на том, что они служат препятствием
центральной миграции стержня и пснеграцни его
в сустав, то в 6О-е годы прошлого века появились
работы о возможности временной фиксации
тазобедренного сустава металлическими конструк-
циями для обеспечения более прочного обездви-
живания отломков на весь период консолидации
Так, в 1964 г LJarry писал «Некоторым
нелегко признать, что трансартнхулярный ос-
теосинтез является вкладом в решение этой
проблемы, так как эта операция оскорбляет как
сустав, так и разум Тем нс менее многие случаи
чрезсуставной фиксации в результате техниче-
ских ошибок сопровождаются консолидацией
перелома. Мы в настоящее время уверены, что
этот необычный способ фиксации имеет ряд
преимуществ» Jarry первым обобщил свой
значительный по тем временам опыт при лечении
пациентов со свежими переломами шейки бед-
ренной кости L Jarry проводил трехлопастной
стержень через вертлужную впадину н полностью
внедрял его в тело лобковой кости, отмечая,
что данный прием обеспечивает «плотно замы-
кающий эффект» В других случаях фиксатор
выводился за контур головки, проникал в
вертлужную впадину. При этом автор допускал
некоторое внедрение фиксатора в тело лобковой
кости Автор подчеркивал, что чрессуставная
фиксация прочно стабилизирует положение от-
56
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Оценивая результаты чрсссустааного остео-
синтеза. следует сказать, что все больные после
этих операций производили крайне удручающее
впечатление своей беспомощностью из-за выра-
женного болевого синдрома и ограничения
движений в тазобедренном л колейном суставах
Остеосинтез компрессирующими конструк-
циями В 50—60-е голы прошлого века при
лечении больных с переломами костей получил
признание метод компрессионного остеосинтеза
Компрессия отломков как таковая не оказывает
прямого воздействия иа течение репаративного
процесса но служит средством достижения
абсолютной неподвижности отломков по ЛНИНН
перелома — необходимого условия при котором
процессы регенерации кости протекают наиболее
благоприятно
Способ соединения фра) ментов шейки бед-
ренной кости винтами для получения состояния
компрессии между ними впервые был предложен
R Lippmann (1936) и Henderson (1937) R Lip-
pmann производил остеосинтез переломов шейки
бедренной кости винтом-штопором со стопорной
гайкой на наружном конце винта
VPutli (1940) указывал что причиной не-
удач при применении первых винтовых компрес-
сирующих устройств R Lippmann и Henderson
было отсутствие бедренной фиксации отломков
с помощью боковой накладной пластины, так
как использование одного винта не служит
защитой от смешения головки бедренной кости
под влиянием режущих сил в варуское положе-
ние. а также от ротационных смещений головки
Принцип пружинистой фиксации в компрес-
сирующих устройствах использован в конструк-
циях Н.Virgin, Mac Ausland (194$). J Charnlcy и
соавт. (1957)
Конструкция Chamley состоит нз I) рука-
ва-пластины, который представляет собой ци-
линдрическую трубку, 2) внутреннего винта, 3)
компрессирующей пружины. 4) наружной цилин-
дрической муфты (гайки) При необходимости
можно производить компрессию нс только в
момент операции, но. открыв рану, производить
подтягивание компрессирующей гайки и в по-
слеоперационном периоде
При анализе отдаленных результатов лече-
ния у больных, оперированных с применением
компрессирующей конструкции, ложный сустав
авторы наблюдали в 18% случаев
У нас а стране принцип компрессии для
лечения больных с переломами шейки бедренной
кости был использован при разработке следую-
щих конструкций
(1958)^ конструкции Я Н Родина
2) компрессирующий шуруп с лопастями
Ф С Юсупова (1960),
3) погружной фиксатор с анкерным устрой-
ством ВИ.Фншхнна (1962),
4) штифт-штопор с метчиковой нарезкой
К М Сиваша (1965),
5) компрессирующий канальный винт
И Ю Касма (1966)
О Н Гулушаури в своих работах (1963 1971 >
отмечасг что некоторые ныне применяемые
компрессирующие приспособления (фиксатор
Фншкипа винты стягивающие болты) нельзя
назвать компрессирующими «Объединение под
термином компрессионный остеосинтез' всех
видов фнкезнпи. при которых одномоментно
удастся получить взаимный может быть, на
первый взгляд, плотный контакт отломков (ос-
теосинтез винтами штифтами пластинками,
винтовыми стержнями типа „штопор и т п )
не оправдано В этих случаях как и при лрутих
видах остеосинтеза, в первые дин неминуемо
наступает резорбция концов отломков и дос-
тигнутый во время операции взаимный контакт
ослабевает или исчезает вовсе Металлические
конструкции начинают играть отрицательную
роль, препятствуя взаимному сдавлению отлом-
ков Здесь следует подчеркнуть важность посто-
янного и умеренного взаинодааления отломков,
которое достигается только с помощью аппара-
тов эиеочагового компрессионно-дистракцион-
ного остеосинтеза»
Остеосинтез с использованием костных av
то- и аллогенных трансплантатов
G Axhausen своими экспериментальными
работами (1907 1909) одним из первых сделал
большой вклад в решение проблемы остеогенеза
и трансплантации кости
Интерес к использованию аллотранспланта-
тов датируется 1910 г работой Bauer, который
с успехом пересаживал собакам трансплантаты
(консервация замораживанием)
Особого внимания заслуживают работы
R Judct (1961. 1962) Автор описывает остеосин-
тез переломов шейки бедренной хости с исполь-
зованием костно-мышечных трансплантатов на
питающей ножке (см рис 33)
Несколько подробнее следует остановиться
на работах отечественных авторов, посвященных
использованию костных ауто- и аллогенных
трансплантатов В этих работах обобщается и
первый опыт лечения переломов шейки бедрен-
ной кости в нашей стране Это история отече-
ственной травматологии
Указание на применение аутотранспланта-
тов при остеосинтезе ложных суставов шейхи
бедренной кости есть а работах В Г Вайнштейна
(1951) к С Е Кашкарова (1958), а аллотрансплан-
татов — в работе С С Ткаченко (1970)
В Г Вайнштейн, обобщая опыт работы от-
деления неотложной травматологии ЛИТО, пи-
сал, «Мы располагаем опытом 67 операций па
шейке бедренной хости 48 операций относятся
к внесуставному остеосинтезу свежих переломов
осуществленному при помощи гвоздя, 19 опера-
ций были произведены по поводу кесросшсгося
перелома У 10 больных с нссросшимпся пере-
ломами шейки бедренной кости была произве-
дена следующая операция Разрез длиной 6—8
57
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
см проводят параллельно гребню подвздошной
кости, несколько ниже его Далее продолжают
разрез вдоль наружного края портняжной мыш-
цы еше примерно на 10 см Мышца, натягиваю-
щая широкую фасцию, рассекается В глубину
к суставу необходимо пройти у наружного края
прямой мышцы бедра После этого вдоль шейки
вскрывается плотная бертнннева связка вместе
с капсулой сустава Удаляются рубцы н освежа-
ются поверхности ложного сустава» Остеосинтез
сопоставленных отломков В Г Вайнштейн про-
изводил аутотрансплантатом, взятым из лиафнза
малоберцовой кости Введение трансплантата
осуществлялось через боковой разрез в подго-
товленный канал в обоих отломках Иммобили-
зация тазобедренной повязкой длилась 6—8 мес
Дозированную нагрузку разрешали через 5 мес
после операции Отдаленные результаты следую-
щие «Из 10 больных у 7 наступило восстановление
шейки и ликвидация ложного сустава, у трех
больных операция успеха нс дала Основной
причиной неудачи в этих случаях следует считать
невозможность выполнения главнейшего техниче-
ского требования — плотного соединения отлом-
ков друг с другом Небольшие размеры го ювки
делают невозможным это плотное соединение»
В своей работе СЕКашкаров (также из
отделения неотложной травматологии ЛИТО,
возглавляемого проф В Г Вайнштейном) приво-
дит два случая лечения больных с ложными
суставами шейки бедренной кости, которым
производился остеосинтез без вскрытия тазобед-
ренного сустава Отломки фиксировали трехло-
пастным гвоздем в сочетании с двумя аутотранс-
плантатами. взятыми лоднадкостннчно из перед-
него края большеберцовой кости той же конеч-
ности Автор указывает на необходимость (перед
операцией) наложения скелетного вытяжения
сроком на 3 нед с последующей адаптацией
отломков на ортопедическом столе
С Е Кашкаров писал «Цель настоящего
сообщения — показать, что в некоторых случаях
при лечении ложного сустава шейки бедра,
особенно у ослабленных н пожилых больных,
можно пользоваться закрытым методом остео-
синтеза Для этого необходимо предварительное
сопоставление отломков Этого можно достиг-
нуть скелетным вытяжением в течение 2—3
недель или же на операционном столе при
помощи одномоментного вытяжения, особенно
у тех больных, у которых имеется выраженная
подвижность отломков».
С С Ткаченко (1970) сообщает о результатах
лечения 21 больного по поводу ложных суставов
шейки бедренной кости, которым было сделано
22 оперативных вмешательства (одной больной
было выполнено две операции) с использованием
аллотрансплантатов (консервация заморажива-
нием) Он писал «Применяются два вида опе-
рации радикальные — остеосинтез отломков и
паллиативные —косая подвертельная остеото-
мия с перемещением бедра кнутри»
Остеосинтез отломков трех юпистным гвоз-
дем и костный гомотрансплантатом Обнажение
места ложного сустава шейки бедренной кости
производят передним доступом типа Гюнтера
После обнажения н освежения отломков послед-
ние сопоставляют. Через дополнительный кож-
ный доступ над большим вертелом, отступя от
его верхушки на б—Т см книзу, молотком лол
контролем глаза вбивают трехлопастный гвоздь
Отломки сколачивают импактором Отступя
книзу на 0.5 см от места введения гвоздя
параллельно последнему сверлом образуют ка-
нал в отломках шейки и головки бедренной
кости В капал вбивают соответствующей длины
трубчатый гомотрансплантат (малоберцовая или
локтевая кость)
В послеоперационном периоде применяется
иммобилизация гипсовой кокситпой повязкой
Данным оперативным вмешательством уда-
стся восстановить анатомические взаимоотноше-
ния, однако необходима длительная гипсовая
иммобилизация конечности
Применение консервированных гомогенных
костей при подвертеаьной косой остеотомии с
перемещение» от замков кнутри Этот вид опе-
рации отличается не только относительной
простотой выполнения, но и высоким процентом
положительных результатов Операцию произ-
водят под наркозом в положении больного на
здоровом боку Продольным разрезом кожи
длиной 12—15 см обнажают подвсртсльную об-
ласть. Над малым вертелом, косо изнутри книзу
пилой Джнгли пересекают бедренную кость
Периферический отломок бедра смешают кнутри
так. чтобы он соприкасался с головкой бедрен-
ной хости В этом положении периферический
отломок бедра закрепляют трубчатым го-
мотрансплантатом, вбитым в губчатую кость
области большого вертела, в других случаях
вбивают еще второй трансплантат из перифери-
ческого отломка бедренной кости в се головку
В послеоперационном периоде в течение 2—
3 мес проводилась иммобилизация гипсовой
кокситной повязкой до верхней трети голени
О лечении больных со «свсжнмн» медиаль-
ными переломами шейхи бедренной кости с
применением аллотрансплантатов, но без ис-
пользования металлоконструкций, сообщил
И ВШумада в 1967 г Трансплантаты выпили-
вали из большеберцовой кости (консервация
замораживанием) «Оперативное лечение этим
методом мы провели 20 больным со свсжнмн
медиальными аддукционными переломами шей-
ки бедренной коетн со смешением отломков
независимо от возраста, если только не было
противопоказаний, связанных с их общим со-
стоянием» Нагрузку на оперированную конеч-
ность И ВШумада разрешал не ранее 3 мес
после операции У 16 больных автор наблюдал
консолидацию перелома с хорошими функцио-
нальными результатами, у 4 больных развился
ложный сустав Причиной этого автор считал
58
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
неполную репозицию н непрочную фиксацию
отломков во время операции
Заслуживает подробного анализа работа
М Meyers н соавт <1973) Авторы приводят свой
опыт лечения больных с переломами шейки
бедренной кости с использованием аутотранс-
плантатов на питающей ножке В связи с этим
авторы значительно расширяют показания к
применению аутотрансплантатов Обобщая свой
опыт операций открытого остеосинтеза перело-
мов шейки бедренной кости задним доступом,
авторы указывают, что у 90% больных отмечался
оскольчатый характер перелома задней корковой
пластинки, а у 71% пациентов оскольчатость
было выражена так. что носила характер на-
стоящей раздробленности задней корковой пла-
стинки в области перелома М Meyers и соавт
подчеркивают, что после репозиции отломков
во многих случаях в области шейки бедренной
кости образовывался большой дефект «При виде
этих полостей было трудно понять, как любая
металлическая конструкция, вводимая в губча-
тую кость, может обеспечить стабильную фик-
сацию не будучи восполнена костью»
Установленные закономерности сделали
М М eyres и соавт сторонниками открытых
оперативных вмешательств с применением кост-
но-мышечных аутотрансплантатов на питающей
ножке по методике Judet При этом способе
оперативного вмешательства достигается как
восполнение дефекта кости в области задней
корковой пластинки шейки бедренной кости, так
и улучшение кровообращения в головке
Авторы пишут, что не только абсолютная
репозиция, сколачивание отломков и надежная
фиксация играют важную роль для обеспечения
хороших результатов при оперативном лечении
переломов шейки бедренной кости К этому
следует добавить и необходимость улучшения
кровообращения в головке бедренной кости, что
может быть достигнуто использованием ауто-
трансплантатов на питающей ножке
Оценивая результаты собственных наблюде-
ний, М Meyers и соавт отмечают высокий процент
консолидации переломов — 88.5% (115 из 130
оперированных больных) Основной причиной
развития ложных суставов (15 больных) были
неудовлетворительная репозиция перелома, непра-
вильное расположение фиксатора, ранняя нагрузка
на оперированную конечность Число асептиче-
ских некрозов у больных, прослеженных на
протяжении 18 нес н более, составило 8%.
В работах последующих лет [Baksi D. 1986,
Koval К Zuckerman J„ 2000] авторы также
обращают внимание на целесообразность остеосин-
теза как свежих, так и иссросшкхся переломов
шейки бедренной кости с использованием коспю-
мышечиых трансплантатов на питающей ножке
Современные методы остеосинте-
за переломов шейки бедренной кости.
Анализ работ за последние годы
показывает, что у нас в стране
остеосинтез отломков при субкапи-
тальных переломах шейки бедренной
кости до сих пор производится а
основном одним трсхлопастным
стержнем [Охотский ВП.. Серге-
ев С В, 1993, Войтович АВ. 1994.
Рабинович Л С , Фарыгин В.А , 1998;
Шубняков И И , 1999J.
В М Лнрцман н соавт в работе
«Проблемы лечения переломов шей-
ки бедра на рубеже столетий» (1997)
отмечали «Не будет преувеличением
сказать, что трехлопастной гвоздь
как средство остеосинтеза за 66 лет
своего существования спас жизнь,
восстановил трудоспособность и воз-
можность самообслуживания мил-
лионам пострадавшим с переломами
шейки бедра» И Шубняков (1999)
писал, что «анализ 1429 истории
болезни пациентов с переломами
проксимального отдела бедренной
кости, пролеченных с применением
традиционных консервативных или
оперативных методик в клиниках
Российского НИИ травматоло! ни и
ортопедии им. Р.Р Вредена и боль-
ницы № 17 Санкт-Петербурга в те-
чение пяти лет, позволил дать дос-
таточно объективную оценку клини-
ческого течения патологического
процесса и основных закономерно-
стей лечения этой группы пострадав-
ших... Оперативное вмешательство
произведено у 58,7% из 780 больных
с переломами шейки бедра. В боль-
шинстве случаев (57,0%) в качестве
фиксатора использовался трехлопа-
стной гвоздь В 7,9% переломов
шейки бедра остеосинтез осуществ-
ляли пучком спиц».
Вместе с тем многолетняя клини-
ческая практика и эксперименталь-
ные исследования доказали несостоя-
тельность фиксации отломков при
переломах шейки бедренной кости
одним трехлопастным стержнем без
дополнительной фиксации боковой
накладной пластиной, особенно у
59
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
лиц пожилого и старческого возраста
на фоне выраженного остеопороза
Число осложнений после остео-
синтеза переломов шейки бедренной
кости одним трехлопастным стерж-
нем составляет
1) несращение переломов шейки
с ее резорбцией и формированием
ложного сустава колеблется, по дан-
ным отечественных и зарубежных
публикаций, от 18 до 40%;
2) частота развития асептическо-
го некроза головки бедренной кости,
по данным В.М Лнрцман и соавт
(1997),— от 17 до 25%, по мнению
авторов, остеосинтез переломов шей-
ки бедренной кости необходимо вы-
полнять несколькими винтовыми
фиксаторами; это или спонгиозные
винты АО с осевым каналом и
резьбой для губчатой кости, или
отечественные аналоги — перкутан-
ный остеосинтез четырьмя цилинд-
рическими стержнями, имеющими
две разношаговые резьбы
Н А.Шестерня и Д.И.Черкес-Заде
(1991) в работе «Закрытый остеосин-
тез резьбовыми стержнями при пе-
реломах шейки бедренной кости»
отмечали, что собственный клиниче-
ский материал показывает, что улуч-
шение результатов лечения при пе-
реломах шейки бедренной кости воз-
можно при множественной фиксации
с одновременным созданием ком-
прессии по всей плоскости перелома
Для реализации такого подхода была
разработана методика закрытого ос-
теосинтеза переломов шейки бедрен-
ной кости резьбовыми стержнями.
Фиксатор представляет собой цилин-
дрический стержень (1) с передней
частью (2), конусным утолщением (3)
и хвостовиком (4) На копьевидно
заточенной передней части имеется
направляющая упорная резьба Ко-
нусное утолщение расширяется по
направлению к хвостовику и распо-
ложено иа разном расстоянии от
передней части Оно снабжено ком-
прессирующей однонаправленной
упорной резьбой, имеющей меньший
шаг, чем направляющая Диаметр
хвостовика на l/j меньше диаметра
рабочей части резьбового стержня
В зависимости от длины рабочей
части фиксатора выполнены три ти-
поразмера 90, 95 и 100 мм Для
закрытого остеосинтеза изготовлены
кондуктор-направитель и удлиненное
сверло Остеосинтез выполняют, как
правило. 4 резьбовыми стержнями,
расположенными в разных секторах*
головки бедренной кости Разность
шага резьбы в передней части стерж-
ня и резьбы конусного утолщения
обеспечивают компрессию отломков
по всей плоскости перелома
ЭИ Солод и соавт (1999) спра-
ведливо замечают «Ставить задачу
достижения только механической
прочности соединения без учета ха-
рактера разрушения костной ткани,
неизбежно возникающего при остео-
синтезе, было бы неправильно Это
особенно актуально при изменении
микроархитектоники кости и умень-
шении ее прочности на фоне остео-
пении и остеопороза, встречающихся
у большинства больных с переломом
проксимального отдела бедра Доби-
ваясь стабильной фиксации, можно
вызвать образование дефекта губча-
той кости, что чревато ухудшением
кровоснабжения области перелома и
уменьшением объема биологически
активной массы кости, необходимой
для остеорепарации В связи с этим
особый интерес представляет опре-
деление объема разрушения кости
испытываемыми фиксаторами
Площадь поперечного сечения
шейки бедренной кости в средней
части составляет 458 мм2, а попереч-
ное сечение трехлопастного гвоздя —
57 мм2, поэтому дефект кости при
остеосинтезе этой конструкцией со-
ставляет 12% без учета количества
кости, разрушаемой по периметру
фиксатора Общая площадь трех ка-
60
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
бой Четыре таких фиксатора вводят
параллельно друг другу в шейку
бедренной кости по ее оси (см
рис 35)
W Arnold и соавт (1974) обобщи-
ли свой опыт лечения 1000 больных
с субкапитальными переломами шей-
ки бедренной кости в трех госпиталях
Нью-Йорка Больные были просле-
жены в среднем в течение 25 мес
после операции Остеосинтез конст-
рукциями Knowles был произведен
754 больным. Авторы использовали
фиксаторы Knowles специально мо-
дифицированные для выполнения
перкутанного остеосинтеза В 74%
случаев фиксаторы были проведены
перкутанно, в 24% случаев фиксато-
ры проводили через наружный дос-
туп В 2% случаев операцию произ-
водили со вскрытием тазобедренною
сустава и открытой репозицией от-
ломков
160 больным было выполнено
однополюсное эндопротезирование
Это были, как правило, лица старшей
возрастной группы, которые были в
среднем на 9 лет старше больных hi
группы, где производился остеосин-
тез. Из 86 оставшихся больных 62
проводилась симптоматическое лече-
ние, 24 больных были признаны
инкурабельными.
Результаты лечения следующие
W Arnold и соавт отмечают низкую
летальность (1,3%) и невысокий про-
цент нагноения раны (0,5%) при
остеосинтезе фиксаторами Knowles,
по сравнению с операцией первич-
ного эндопротезирования, где ле-
тальность составила 11,3%, а нагное-
ние послеоперационной раны — 16%
При проверке отдаленных результатов
лечения после остеосинтеза фиксато-
рами Knowles, по данным авторов,
число ложных суставов составило 15%.
а асептических некрозов— 12%
Остеосинтез переломов шейки
бедренной кости конструкциями АО.
Техника оперативною вмешательез-
61
нюлированных винтов АО диамет-
ром 6,5 мм составляет 102 мм2, и
дефект кости при этом соединении
достигает 22% Площадь винта DHS
диаметром 12 мм равна 113 мм2, что
только при одном его введении соз-
даст дефект кости в области шейки
объемом 24,6% Общая площадь се-
чения 6 V-образных спиц диаметром
2 мм составляет 37 мм2, и при фик-
сации ими отломков объем дефекта
кости в области шейки составляет
8%».
А В Ролик (1997) описывает свой
способ оперативного лечения пере-
ломов шейки бедренной кости, кото-
рый включает в себя следующие
моменты «задний доступ к суставу
со сбиванием межвертельного гребня
на мышечной ножке (доступ Жюдс),
открытую репозицию отломков с
устранением костной и капсульной
интерпозиции, фиксацию огломков в
функционально выгодном вальгус-
ном положении двумя мстафизаркы-
ми винтами АО, использование меж-
вертельного гребня на мышечной
ножке для васкуляризации места пе-
релома шейки и головки бедра» По
данной методике автор оперировал
123 больных со сроком наблюдения
до 6 лет Средний возраст больных
54,6 года, процент осложнений со-
ставил И,7
При анализе иностранных публи-
каций за последние годы обращает
на себя внимание тот факт, что
по-прежнему широко применяется
остеосинтез двумя, тремя или четырь-
мя тонкими фиксаторами (предло-
женными еще в ЗО-е и 40-е годы
прошлого века) без дополнительного
крепления диафизарной накладной
пластиной, вводимыми параллельно
или во взаимопересекающихся плос-
костях
В 1936 г F Knowles предложил
остеосинтез субкапитальных перело-
мов шейки бедренной кости произ-
водить тонкими фиксаторами с резь-
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ва прн переломах проксимальной
части бедренной кости подробно
изложена в «Manual of Internal Fix-
ation« (Рекомендовано группой АО,
Швейцария M.E.Muller, М Allgower,
R Schneider, H Willenegger, 1969 —
первое издание, 1979—второе изда-
ние, 1996 — третье издание, расши-
ренное и полностью переработан-
ное) Для остеосинтеза переломов
проксимальной части бедренной кос-
ти по технологии АО используются.
1) большие канальные спонгиоз-
ные винты;
2) угловые пластины 130°,
3) динамический бедренный винт
Показания для применения конст-
рукций АО. При всех типах вертель-
ных переломов показан и широко
применяется остеосинтез DHS Что
касается тактики при лечении субка-
питальных переломов, то, по мнению
авторов, стабилизацию переломов
шейки бедренной кости нельзя вы-
полнять по шаблону При переломах
шейки бедренной кости у лиц моло-
дого возраста, когда губчатая кость
головки имеет значительную проч-
ность, после репозиции отломков в
анатомически правильном положе-
нии рекомендуется остеосинтез двумя
или тремя большими канальными
спонгиозными винтами
Редко, как исключение, при вер-
тикальном переломе у больного с
остеопорозной костью используют
вальгизирующую остеотомию и фик-
сацию при помощи угловой пласти-
ны 120° У лиц старшей возрастной
группы оптимальная фиксация от-
ломков достигается использованием
угловой пластины 130°.
Остеосинтез DHS не обеспечивает
абсолютной ротационной стабильно-
сти отломков по линии перелома
При остеосинтезе этой конструкцией,
по мнению авторов, особенно важ-
ной является временная фиксация
двух фрагментов при помощи двух
спиц Киршнера для предупреждения
ротации фрагментов шейки во время
введения винта. Создание ротацион-
ной стабильности завершают введе-
нием одного дополнительного шуру-
па. При оперативном лечении паци-
ентов преклонного возраста («паци-
ентов с ожидаемой продолжительно-
стью жизни менее 5 лет») отдается
предпочтение однополюсному эндо-
протезированию
Все авторы единодушны во мне-
нии, что DHS предпочтителен при.
остеосинтезе чрезвертельных перело-
мов. А показания для его применения
у больных с переломами шейки
бедренной кости должны быть огра-
ничены из-за недостаточной стабиль-
ности фиксации Большинство авто-
ров сходятся во мнении, что у
больных молодого и среднего воз-
раста остеосинтез целесообразнее
производить большими канальными
спонгиозными винтами А у лиц
пожилого и старческого возраста
возможны три варианта в зависимо-
сти от общего состояния больного
1) остеосинтез угловой пластиной
130°,
2) остеосинтез DHS с дополни-
тельным введением спонгиозяого
винта,
3) эндопротезирование
Типовые конструкция для остео-
синтеза шейки бедренной кости при-
ведены на рис. 36
На рис 37 приведены основные
этапы внутренней фиксации перело-
ма шейки бедренной кости из перед-
небокового доступа по Watson —
Jones
Рассекают широкую фасцию бед-
ра параллельно разрезу кожи. Рас-
слаивают мышцы с выделением меж-
вертельной зоны От большого вер-
тела отсекают латеральную головку
четырехглавой мышцы, продольно ее
рассекают и отводят кнутри и кна-
ружи Вскрывают капсулу сустава
параллельно оси шейки и при помо-
щи трех ретракторов обнажают пе-
62
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
63
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
37. Хирургический доступ и основные этапы
внутренней фиксации перелома шайки бед-
ренной кости (по М Мюллеру и соавт. 1996J
Объяснение в тексте
64
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
рслом (б) Острие первого ретракто-
ра шириной 16 мм с длинным зубом
проводят над передним краем верт-
лужной впадины Второй крючок
типа Хомана должен иметь короткий
зуб Его забивают краниальнее при-
близительно в середину шейки Здесь
он не может нарушить кровоснабже-
ния головки Третий ретрактор про-
водят под шейкой Стабилизация
головки всегда сложна Иногда уда-
ется се удержать на месте путем
забивания в ее нижнюю половину
острия 8-мм ретрактора Подготав-
ливают место для введения устано-
вочного долота, которое вводят вме-
сте с двумя 2,5-мм спицами Кирш-
нера так далеко, как это необходимо
при конкретном переломе (в) При
этом клинок установочного долота
должен пройти как можно ближе к
бедренной шпоре Перед репозицией
бедро ротируют кнаружи и приводят,
затем при помощи осторожной трак-
ции, ротации кнутри и отведения
ноги выполняют точную анатомич-
ную репозицию (г) Репозиция зна-
чительно облегчена при возможности
надежного управления головкой при
помощи 8-мм ретрактора. Стабили-
зируют перелом путем введения в
головку двух спиц Киршнера толщи-
ной 2,5 мм, которые служат также
и направляющими спицами для вве-
дения установочного долота Сгиба-
ют бедро до 90° и проверяют пра-
вильность репозиции (д). Следующим
важным этапом является сколачива-
ние перелома (е) Бедро отводят и
ротируют кнутри. Внутренняя рота-
ция важна для предупреждения рет-
роверсии головки после достижения
сколочения. Приложив насадку-доби-
ватель к основанию большого вер-
тела, аккуратно ударяют по нему
молотком для импакции перелома
Это превратит аддукционный пере-
лом в стабильный абдукционный
перелом, когда головка находится в
положении легкого вальгуса и анте-
версии Сгибают бедро вновь на 90°
и проверяют результаты репозиции
на уровне шейки бедренной кости
(ж) Если все в порядке, го забивают
установочное долото еще на 20 мм
для внедрения его в головку Про-
веряют свободу движений в тазобед-
ренном суставе Удаляют установоч-
ное долото и заменяют его упговой
пластиной 130° с четырьмя отвер-
стиями (з) Клинок пластины должен
быть па 20—25 мм длиннее, чем
длина установочного долота, изме-
ренная от точки его введения до
пересечения с плоскостью перелома
Проверяют еще раз репозицию, сво-
боду и объем движений в тазобед-
ренном суставе
Репозиция отломков при перело-
мах шейки бедренной кости. Остео-
синтез не следует начинать, если не
достигнуто полное анатомическое со-
поставление отломков Следует при-
вести слова ENicoll (1963), что «ни-
какая конструкция не удержит плохо
сопоставленные отломки, и наобо-
рот, хорошо отрепонированные
фрагменты не удержатся плохо рас-
положенным фиксатором». Н екото-
рые авторы считают, что после ре-
позиции отломки должны находиться
в вальгусном положении Они осно-
вываются на том, что группа абдук-
циокных переломов (вколоченные в
вальгусном положении) уже давно
всеми признаны стабильными пере-
ломами, и что эти переломы хорошо
срастаются даже без внутренней фик-
сации.
В своей работе W Massie (1960)
пишет, что «переломы шейки бедрен-
ной кости являются единственной в
своем роде группой переломов, слож-
ности оперативного лечения которых
объясняются целым рядом механиче-
ских особенностей, свойственных
этим переломам. Отвечающая требо-
ваниям репозиция подразумевает ста-
бильную репозицию Часто репози-
ция в анатомически правильном по-
5 Заюп № 1287
65
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
39. Схема взаимодействия сил, воздействую-
щих на область перелома шейхи бедренной
кости
Объяснение в тексте
ложении является нестабильной и по-
этому не соответствующей требованиям
Репозиция отломков в вальгусном поло-
жении должна быть достигнута» Он
рассматривает три варианта расположе-
ния линии перелома после репозиции
(при стоянии отломков в вальгусном
положении, в анатомически правильном
положении и в варусном положении) с
точки зрения взаимодействия трех сил
W — нагрузка веса тела (сила давления);
I — сколачивающее усилие, всегда пер-
пендикулярно линии перелома; S — сво-
бодно режущая сила (рис. 38).
Massie считает, что стояние от-
ломков в вальгусном положении яв-
ляется правильным расположением
отломков во фронтальной плоскости
после репозицни. При этом Massie
подчеркивал, что репозицию отлом-
ков следует производить так, чтобы
добиться расположения плоскости
перелома перпендикулярно к оси
нагрузки веса тела
Massie отмечает, что «прокси-
мальный отломок располагается в
достаточном вальгусном положении,
чтобы установить плоскость перело-
ма перпендикулярно к оси нагрузки
веса тела (W), которая проходит
вдоль внутренней трабекулярной ар-
кады и располагается приблизитель-
но около 155° по отношению к
продольной осн диафиза бедра. Ско-
лачивающее усилие (I) всегда перпен-
дикулярно плоскости перелома и в
данном случае совпадает с линией
оси нагрузки веса тела. При этом не
наблюдается свободной режущей си-
лы (S), которая приводила бы к
смещению отломков»
Но вместе с тем следует отметить,
что достигнуть расположения плос-
кости перелома под углом 155е по
отношению к продольной осн диа-
физа бедра возможно только при
сопоставлении отломков в выражен-
ном вальгусном положении Да, для
консолидации перелома такое распо-
ложение отломков, несомненно, яв-
ляется оптимальным Действие веса
тела совпадает со сколачивающим
усилием Свободная режущая сила,
66
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
которая приводила бы к смещению
отломков, отсутствует Имеются все
условия для консолидации перелома
Но есть и другая сторона вопро-
са По данным М.Smith (1959),
R Garden (1961, 1971), выраженное
вальгусное положение отломков яв-
ляется одной из основных причин
развития асептического некроза го-
ловки бедренной кости
Проанализируем взаимодействие
трех сил нагрузки веса тела (W),
сколачивающего усилия (I), свободно
режущей силы (S) при расположении
отломков после репозиции в анато-
мически правильном положении (см
рис. 38) Если отломки после репо-
зиции расположены в анатомически
правильном положении, сколачиваю-
щее усилие (I, перпендикулярно ли-
нии перелома) не совпадает с силой
давления (W) Разница между двумя
этими силами создает режущую силу
(S), которая стремится сместить про-
ксимальный фрагмент в варусное
положение. Однако ей противостоит
сила сцепления поверхностей перело-
ма, и перелом остается стабильным
до тех пор, пока сопротивление,
вызванное силами сцепления, превос-
ходит режущее усилие. Коэффициент
силы сцепления увеличивается фор-
сированным сколачиванием отлом-
ков во время репозиции Введение
фиксатора также увеличивает силы
сцепления
Если проксимальный фрагмент
плохо вправлен и остается в варус-
ном положении, то направление ре-
жущей силы (S) может идти парал-
лельно аксиальной плоскости бедра
и режущая сила превосходит скола-
чивающее усилие (I), направленное
перпендикулярно плоскости перело-
ма, что делает перелом очень неус-
тойчивым.
Остеосинтез переломов в таком
положении для увеличения коэффи-
циента силы сцепления фрагментов
бывает недостаточным для удержа-
ния отломков. И даже при незначи-
тельном усилии, приложенном по оси
нагрузки веса тела (W), возможно
вторичное смещение отломков в по-
слеоперационном периоде
Необходимо добиваться при ре-
позиции полного анатомического со-
поставления отломков или сопостав-
ления отломков в слегка вальгусном
положении (не более 135—140°). Од-
ной из причин развития асептическо-
го некроза головки является остео-
синтез отломков в выраженном валь-
гусном положении (угол 150° и бо-
лее) У больных со стоянием отлом-
ков в выраженном вальгусном поло-
жении с наличием задненаружной
ротации головки бедренной кости
перед репозицией необходимо кача-
тельными движениями расклинить
отломки и только после этого воз-
можно полное анатомическое сопос-
тавление их
Одномоментную форсированную
ручную репозицию отломков при
переломах шейки бедренной кости
разработал Г Лидбеттер (Leadbetter
G., 1933)
Техника выполнения репозиции по
Г.Лидбеттеру (рис 39). Первый мо-
мент репозиции Репонирующий про-
изводит медленное сгибание ноги в
коленном и тазобедренном суставах
до прямого угла, качательными дви-
жениями в тазобедренном суставе
расклинивает отломки Кстати, в
классическом описании Г Лидбеттер
на этом моменте не останавливается
Это наше предложение Затем хирург
производит с нарастающей силой
тягу бедра прямо кверху Помощник
хирурга фиксирует таз к столу, на-
жимая на spina iliaca anterior superior
Вторым моментом репозиции яв-
ляется ротация бедра кнутри с од-
номоментным его отведением при
непрекращающейся тяге.
Третий момент репозиции заклю-
чается в разгибании ноги в коленном
и тазобедренном суставах с одновре-
67
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
мен ной тягой ее по длине и с
сохранением ротационного положе-
ния ноги и ее отведения. Отсутствие
ротации ноги наружу указывает на
удавшуюся репозицию После репо-
зиции ногу в ротированном положе-
нии фиксируют к ножным подстав-
кам ортопедического стола для удер-
жания ее в правильном положении
на время операции (рис 40)
Наиболее частая ошибка при ре-
позиции перелома — перерастяжение
дистального отломка дополнитель-
ной тягой репонируемой конечности
на ортопедическом столе. Проверить,
нет ли перерастяжения отломков,
можно, слегка надавив ладонью под
коленным суставом Если сохранены
небольшие качательные движения в
коленном суставе, то перерастяжения
репонируемой конечности (а следо-
вательно, и отломков) нет Если
конечность натянута, как струна, то
следует ослабить вытяжение
Абсолютное сопоставление от-
ломков при репозиции переломов
шейки бедренной кости зависит толь-
ко от правильности выполнения ре-
позиции по методике, предложенной
Г Лидбстгером. Никакие другие фак-
торы, как-то степень смещения от-
ломков, возраст больного и др, не
влияют на правильность сопоставле-
ния отломков при репозиции Сле-
де
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
40. Положение больного на ортопедическом
столе
дует еще раз подчеркнуть, что даже
при выполнении операции в ранние
сроки после травмы необходимо ка-
чательными движениями расклинить
отломки при репозиции
В нашей большой практике было
три случая, когда репозицию прихо-
дилось повторять трижды из-за не-
удачи предыдущих попыток. И толь-
ко за счет полного расклинивания
отломков после третьей попытки
удалось добиться их абсолютной
адаптации.
В заключение следует обратить
внимание на ориентир, используемый
для правильного проведения направ-
ляющих спиц при остеосинтезе пере-
ломов шейки бедренной кости, и на
сами направляющие спицы. В каче-
стве ориентира для проведения на-
правляющих спиц мы используем
проволочную сетку из нержавеющей
стали После репозиции сетку при-
шивают к коже на переднюю поверх-
ность в проекции тазобедренного
сустава Направляющие спицы изго-
тавливают из прочной нержавеющей
стали и имеют три риски соответст-
венно 9, Ю, 11 см от острого конца
спицы С помощью этих нарезок
осуществляется подбор гвоздя.
Операцию производят под нар-
козом, проводниковой, местной или
спинномозговой анестезией После
закрытой репозиции отломки скреп-
ляют подготовленной конструкцией
После заживления операционной ра-
ны больным разрешают сидеть в
постели, а через 3 нед начать ходьбу
с костылями без опоры на больную
ногу. Дальнейшее лечение можно
проводить в домашних условиях
Важен вопрос о времени начала
нагрузки на оперированную конеч-
ность. Опыт показал, что преждевре-
менная нагрузка может привести к
смещению отломков, несрашению пе-
релома или асептическому некрозу
головки, поэтому частичную нагруз-
ку (не более 30% от веса тела)
разрешают не ранее чем через 3—
4 мес после операции, а полную —
только через 6 мес. В течение этого
времени больной должен системати-
чески заниматься ЛФК, разрабаты-
вать движения в суставах поврежден-
ной конечности, получать процедуры
массажа
Трудоспособность восстанавли-
вается через 8—12 мес
О преимуществах оперативного
лечения больных с переломами шей-
69
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ки бедренной кости свидетельствуют
показатели летальности в первые
6 мес после травмы При неопера-
тивном лечении летальность состав-
ляет 25—40%, при оперативном —
снижается до 12—15% [Войтович
А В., 2000] Однако при остеосинтезе
шейки бедренной кости хорошие ре-
зультаты гарантированы только у
50% больных, у 33% наблюдается
несращение отломков, у 16% разви-
вается аваскулярный некроз головки
бедренной кости, у каждого третьего
оперированного требуется повторная
операция [Palmer S , Parker М , 2000]
ПЕРВИЧНОЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
У ГЕРИАРТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Причины, способствующие воз-
никновению переломов шейки бед-
ренной кости у пожилых пациентов:
—трабекулярная система шейки
бедренной кости выражена слабо,
рассыпного типа, медиальный и ла-
теральный статически слабые участ-
ки большие, нередко соединяются
между собой;
— корковый слой резко истончен,
прерывается на многих участках, его
средняя толщина составляет 7—8 мм
по сравнению с 12 мм у молодых:
— шейка увеличивается в перед-
незаднем направлении и уменьшается
в верхненижнем;
— с возрастом изменяется вели-
чина ШДУ;
— в 80% наблюдений на передней
поверхности шейки ближе к головке
бедренной кости найдены костно-
хрящевые разрастания в виде напла-
стований, здесь корковый слой рас-
слоен, прерывист, местами имеются
полости;
— изменяются состав и распреде-
ление гликозаминогликанов, а также
соотношения микроэлементов в ко-
стной ткани, отмечены массовая ih-
бель костных клеток, наличие бес-
клеточных полей;
— накапливается малоподвиж-
ность в обменном отношении кера-
тосульфатов в субпериостальной зо-
не,
— увеличиваются кристаллы гид-
роксиапатита, что ведет к уменьше-
нию прочности кости;
— у 60—80-летних содержание
минеральных веществ снижено на 8%
по сравнению с 40—50 летними, что
приводит к ухудшению как прочно-
стных, так и деформационных харак-
теристик кости
В результате всех перечиселенных
изменений растет чувствительность
кости к воздействию минимальной
силы Кость теряет способность про-
тивостоять действию нефункцио-
нальных нагрузок и к определенному
возрасту минеральная насыщенность
костной ткани настолько мала, что
перелом проксимальной части бед-
ренной кости возникает вследствие
«тривиальной» травмы-—падения в
быту.
Следует обратить внимание на
некоторые анатомические особенно-
сти Известно, что передняя поверх-
ность шейки бедренной кости нахо-
дится в пределах суставной капсулы,
а задняя — частично вне
Ввиду отсутствия камбиального
слоя надкостницы в верхней части
шейки снижены возможности форми-
рования периостальной мозоли. По-
скольку шейка покрыта синовиаль-
ной оболочкой, а головка — сустав-
ным хрящом, консолидация идет эн-
достальным путем.
В питании этого сустава основ-
ную роль играют 7 артерий Веду-
щими из них являются запирательная
артерия, которая дает суставную
ветвь через круглую связку, внутрен-
няя и наружная огибающие артерии,
исходящие из глубокой артерии бед-
70
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ра, вспомогательными — верхняя и
нижняя ягодичные артерии, а также
первая прободающая артерия из сис-
темы глубокой артерии бедра и
исходящая из нее верхняя питающая
артерия бедра.
Знание топографической анато-
мии сосудов тазобедренного сустава
позволяет сохранить в целости важ-
ные для его питания сосуды и умень-
шить интраоперационную кровопо-
терю В норме головка снабжается
кровью в верхненаружной нижнев-
нутренней и задней частях ветвью
задней шеечной артерии, которая
идет от медиальной огибающей бед-
ренную кость артерии, и в передней
части — ветвями переднешеечной ар-
терии, берущей начало в латеральной
огибающей бедренную кость арте-
рии. Центральная часть головки мо-
жет иметь, по крайней мере, три
источника доставки крови: преиму-
щественно это терминальная порция
наружной восходящей артерии, ре-
же— задняя или внутренняя ветвь и
еще реже — сосуды круглой связки
Шейка бедренной кости сверху, снизу
и сзади кровоснабжается ветвями
задней шеечной артерии, спереди —
ветвями передней шеечной артерии.
Передняя поверхность шейки васку-
ляризована слабо Перелом со сме-
щением отломков самым неблагопри-
ятным образом сказывается на ее
питании и соответственно на исходах
остеосинтеза и неоперативного лече-
ния, причем из-за выраженного ос-
теопороза даже умеренная травми-
рующая сила приводит к существен-
ному смещению Кроме того, под
действием гематомы увеличивается
внутрисуставное давление, что может
усугубить нарушения гемодинамики.
Показания к операции. Определе-
ние точного возрастного предела при
планировании оперативного пособия
вряд ли возможно и нужно. Следует
исходить не из паспортного возраста
больного, который никак не отража-
ет реальное положение дел, а из
степени его биологического старения,
ментального, поведенческого, воле-
вого статусов и ожидаемой продол-
жительности жизни Например, в
начале нашего века анестезиологи
считали гериатрическими пациента-
ми больных старше 50 лет, а сейчас
— после 65 лет Следует также под-
черкнуть, что в России возраст па-
циентов с переломами проксималь-
ной части бедренной кости значи-
тельно ниже чем в США и Европе
Следовательно, выбор способа опе-
ративного вмешательства должен оп-
ределяться характером перелома и
функциональным состоянием постра-
давшего
Для объективизации оценки со-
стояния больного до травмы мы
предложили 100-балльную шкалу
(табл 9)
Несмотря на то, что конечной
целью лечения перелома шейки бед-
ренной кости должно быть достиже-
ние сращения с сохранением жизне-
способности головки, практически не
снижающаяся частота ложных суста-
вов шейки и аваскулярных осложне-
ний свидетельствуют о том, что в
системе лечения этих повреждений
эндопротезирование должно занять
ведущее место Не отрицая, что в
этом случае проводимое лечение ока-
зывается чисто симптоматическим,
отнюдь не направленным на излече-
ние перелома, данный метод, несо-
мненно,— большое достижение со-
временной медицины, поскольку по-
страдавший с помощью относитель-
но небольшой операции вскоре об-
ретает прежний статус без сущест-
венной утраты функции Это в пол-
ной мере соответствует основной
цели лечения гериатрических паци-
ентов, т е данное вмешательство,
как никакое другое, позволяет боль-
ному быстрее и успешнее вернуться
к прежней жизни Даже если считать,
что оно травматичнее, чем остеосин-
7\
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 9 Шкала для оценки функциональною состояния пациента
1 Возможность самообслуживания
1 1 Ходьба по лестнице
Без использования поручней
Используя поручни
Любым способом
Невозможна
12 Надсваниеобувн и носков
Без проблем
С трудностями
Невозможно
I 3 Возможность войти в общественный транспорт
2 Длительность ходьбы
Не ограничена
В пределах 2—3 км
В пределах 1 км
Передвижение внутри лома
Передвижение невозможно без помощи
3 Сопутствующая патология
Отсутствует
Одной системы
Двух систем
Трех н более систем
4 Состояние здоровой нижней конечности
4 I Наличие расстройств кровообращения
Отсутствуют
Ослабление пульсации в дистальных отделах ш
Отсутствие пульсации на стопе или
Наличие трофических нарушений (язв)
4 2 Наличие неврологических расстройств
Отсутствуют
Плегця
5 Состояние поврежденной нижней конечности
5 I Наличие расстройств кровообращения
Отсутствуют
Ослабление пульсации в дистальных отделах нижней конечности
Отсутствие пульсации на стопе или
Наличие трофических нарушений (язв)
5 2 Наличие неврологических расстройств
Отсутствуют
Плегня
чностн
О
4
О
12
22
15
10
5
0
22
10
о
12
2
0
12
0
12
8
5
0
12
8
Максимально возможный балл по показателю в таблице подчеркнут
тез, то и в этом случае престарелому
пациенту легче выдержать одну более
тяжелую операцию, чем довольно
длительный периодограничения дви-
гательной активности или вторичное
эндопротезирование по поводу не-
сращения отломков или асептическо-
го некроза головки бедренной кости.
Показанием к первичному эндопро-
тезированию являются субкапиталь-
ные переломы с большим смещением
отломков, оскольчатые переломы
шейки бедренной кости (табл 10)
По нашему мнению, к этой операции
необходимо прибегать и при перело-
мах вертельной области, так как с
72
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ТАБЛИЦА /О Показания к эндопротсзнроаанню или остеосинтезу при переломах шеики
бедренной кости
Показания к злдопротстиромнию Показания к остеосинтезу перелома
Внутрисуставные переломы шейк» бедренной кости у больных старше 60 лет при функцио- нальном состоянии менее 60 баллов Внутрисуставные переломы у больных 60—70 лет с функциональным состоянием более 60 баллов, обязательно с операцией реваскуляриза-
Внутр»- н внссуставные переломы у пациентов старше 70 лег пр» функциональном состоянии от 20 до 80 баллов. Невозможность репозиции у больных моложе 70 лет невозможность належкой фиксации отломков с помощью металлической конструкции на операционном столе невозможность по какой-либо причине пользоваться костылями Внссуставные переломы у больных старше 70 лет при функциональном состоянии более 30 баллов Переломы любой локализации при функ- циональной активности менее 20 баллов (.тля облегчения ухода при невозможности эндопротезирования)
Переломовывих» головки бедренной кости у всех пациентов старше 70 лет Переломовывихи головки у лиц младше 70 ict. при функциональной активности 80 н более баллов и сроках с момента травмы нс более 3 сут
Оскольчатые переломы головки бедренной кости у лиц моложе 60 лет. патологические переломы шейки в любом возрасте (в возрасте моложе 45 лет обязательно тотальное эндопротезирование) Переломы проксимальной части бедренной ко- сти любой локализации у больных младше 60 лет и при функциональном состоянии более 40 баллов
Нссросшпеся переломы и ложные суставы шейки бедренной кости (в том числе и после металлоостсосннтеза) при наличии аваскулярных изменений в головке, лизисе шейки бедренной кости и сохраненной вертлужной впадине Несросшпеся переломы и ложные суставы шейки бедренной кости (в том числе и после остеосинтеза) при отсутствии аваскулярных изменений в головке, у больных младше 70 лет при функциональной активности ле менее 80 баллов
се помощью можно с первых же дней
поднимать больных с постели, что
важно для профилактики гипостати-
ческих осложнений. Больные получа-
ют возможность обслуживать себя,
тем самым облегчается уход за ними,
значительно сокращаются сроки ста-
ционарного лечения, отпадает необ-
ходимость в повторной операции по
поводу осложнений остеосинтеза или
в связи с удалением фиксатора.
Если больной доставлен в агони-
рующем состоянии, то приходится
ограничиваться только паллиативны-
ми методами (симптоматическое ле-
чение)
Абсолютные противопоказания
для оперативного лечения:
— острое нарушение мозгового
кровообращения,
— острая сердечно-сосудистая не-
достаточность;
— наличие очага активной ин-
фекции,
— сенильный психоз.
Относительные противопоказа-
ния:
— малоподвижный образ жизни
до травмы,
— старческий маразм,
— наличие неврологических рас-
стройств;
73
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
1/э часть. Но при неблагоприятных
условиях резко возрастает опасность
срыва компенсации той или иной
системы При этом частота и тяжесть
соматических поражений нарастают
с возрастом
Процесс старения заключается в
комплексном взаимодействии мета-
болических, гормональных, иммун-
ных и генетических факторов, влияю-
щих на морфологию и обменную
активность клеток, ткаией, органов
и ведущих к истощению физиологи-
ческих резервов организма, что сни-
жает адекватность реакции на травму
и повышает готовность к развитию
декомпенсации. При ограничении
двигательного режима у больных
пожилого и старческого возраста
быстро развиваются гипостатические
осложнения в виде застойной пнев-
монии и пролежней, усугубляется
сердечно-сосудистая недостаточ-
ность, возникает риск тромбоэмбо-
лий и т п
На основании анализа более
4 ты с историй болезни, мы досто-
верно определили, что летальность в
течение первого года была тем выше,
чем позже было выполнено опера-
тивное вмешательство Так при сро-
ках оперативного лечения до 3 сут
летальность в течение первого года
составила 12% (причем летальность
среди больных, прооперированных в
течение первых суток, не превышала
7,8%), а при осуществлении операции
в сроки до 2 нед летальность соста-
вила 39%, при неоперативном же
лечении переломов проксимальной
части бедренной кости летальность
в течение первого года достигала
71% В итоге общая летальность у
оперированных и неоперированных
больных в течение года после травмы
составила 49% Таким образом, сле-
дует стремиться к проведению опе-
рации в кратчайшие сроки с момента
поступления больного в стационар,
। кроме того, немедленная операция
74
— декомпенсированный сахар-
ный диабет;
— выраженные формы ишемиче-
ской болезни сердца,
— не поддающаяся коррекции по-
чечная и печеночная недостаточ-
ность,
— непроизвольные мочеиспуска-
ние и дефекация;
— глубокие пролежни
Что касается легкой психической
неполноценности, паркинсонизма, ге-
мипареза слепоты, то эти факторы
должны заставлять хирурга принять
решение в пользу эндопротезирова-
ния как единственной возможности
помочь такому пациенту и облегчить
уход за ним
Сроки оператнвиого вмешательст-
ва. Известно, что анестезиологиче-
ский риск и летальность повышаются
при наличии гипертонической болез-
ни, ишемической болезни сердца,
хронической застойной сердечной не-
достаточности, хронических неспеци-
фических заболеваний легких, сахар-
ного диабета, поражении почек, пе-
риферических сосудов, деменции По
данным ВОЗ, на 1000 обследованных
в порядке диспансерного наблюдения
лиц пожилого и старческого возраста
у 81% выявляется ишемическая бо-
лезнь сердца, у 73,7% — артериаль-
ная гипертензия, у 21% — хрониче-
ские обструктивные заболевания лег-
ких, у 62% — поражение желудка и
кишечника, у 32,5%— хронические
заболевания мочевыводящих путей,
у 81,5% — заболевания нервной сис-
темы и у 47,5% — опорно-двигатель-
ной системы. Кроме того, одной из
главных особенностей рассматривае-
мого контингента больных является
полиморбидность, т е. наличие двух
и более заболеваний, которые могут
потенцировать друг друга. Многие
из них текут скрыто, что позволяет
сравнивать патологические состоя-
ния и процессы у пожилого человека
с айсбергом, у которого видна только
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
функционирование вспомогательных
служб (экстренная лаборатория,
рентгеновский кабинет, служба пере-
ливания крови)
Предоперационная подготовка и
анестезиологическое обеспечение.
Предоперационную подготовку про-
водят в течение 1—4 ч, она включает
в себя кардиомониторинг, катетери-
зацию периферической или централь-
ной вены, восполнение дефицита объ-
ема циркулирующей крови путем
инфузий кристаллоидных и коллоид-
ных растворов, витаминотерапию,
кардиотоническую и антиоксидант-
ную терапию, коррекцию сахара при
сахарном диабете, коррекцию элек-
тролитного баланса Премедикацию
осуществляют внутримышечным вве-
дением транквилизаторов и антигис-
таминных препаратов
Предпочтительным видом анесте-
зиологического пособия является ре-
гионарная анестезия, главным обра-
зом эпидуральная. При невозможно-
сти пункции или катетеризации эпи-
дурального пространства допустимо
проведение высокой проводниковой
анестезии, а у больных молодого
возраста — общего обезболивания
Эпидуральную анестезию произ-
водят в положении пациента на
больном боку После обработки поля
пунктируют эпидуральное простран-
ство на уровне Ьш или Ьшлус учетом
анатомических особенностей и кост-
ных изменений. Используют анесте-
тик в половинной дозе: 2% раствор
лидокаина с добавлением 0,5 мл 1%
раствора морфина гидрохлорида и
для стабилизации — двух капель ад-
реналина гидрохлорида.
Высокую проводниковую анесте-
зию производят в следующем порядке
1) блокада бедренного нерва;
2) блокада латерального кожного
। нерва бедра;
3) блокада седалищного нерва;
4) блокада корешка спинномоз-
: гового нерва на уровне Thxti/t
75
более гуманна, так как пострадавший
еще не измучен болями, ожиданием
предстоящего вмешательства и стра-
хом перед его исходом
Организация первичного эндоп-
рггезировання. Для обеспечения опе-
раций однополюсного эндопротези-
рования тазобедренного сустава в
порядке экстренной помощи необхо-
дима подготовленная бригада В Рос-
НИИТО им. Р Р.Вредена отработа-
ны 2 варианта работы соответствую-
щей службы для условий крупного
специализированного травматологи-
ческого центра и для травматологи-
ческого отделения многопрофильной
больницы
«Большая» бригада экстренного
эндопротезирования рассчитана на
оказание оперативного пособия 15—
20 пострадавшим в сутки (операции
производят в двух операционных)
Состав бригады
— врачи травматологи-ортопеды
— 7 человек,
— врачи анестезиологи-реанима-
тологи — 3 человека,
— операционные медсестры—4
человека;
— медсестры-анестезистки — 2
человека;
— медсестры реанимационного
отделения — 4 человека.
«Малая» бригада работает в одной
операционной из расчета 5—7 опера-
ций экстренного эндопротезирования
тазобедренного состава в сутки
Состав бригады:
— врачи травматологи-ортопеды
— 3 человека;
— врачи анестезиологи-реанима-
тологи— 2 человека;
— операционные медсестры — 3
человека;
— медсестры-анестезистки — 2
человека;
— медсестры реанимационного
отделения — 3 человека.
Для обеспечения работы бригады
необходима также круглосуточное
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
болеваниями, компенсация которых
очень неустойчива Соответственно,
травматичность и продолжитель-
ность операции должны быть мини-
мальными Во-вторых, вследствие
возрастных изменений старики зачас-
тую не могут ходить с помощью
костылей, не нагружая больную ко-
нечность, а в этом случае гипоста-
тические осложнения неизбежны
Следовательно, необхондмо приме-
нять конструкцию, которая, учиты-
вая особенности контингента, позво-
лит отказаться от щадящего режима
даже при бссцементной технике эн-
допротезирования.
Для оптимизации выбора мы раз-
работали основные требования к
имплантатам, применимым для лече-
ния больных пожилого и старческого
возраста с переломами проксималь-
ной части бедренной кости и их
последствиями:
— прочность;
। — простота, быстрота и мало-
травматичность при установке;
, —стабильность первичной фик-
, сации при бесцементной технике,
позволяющая рано нагружать опери-
рованную конечность;
— взаимозаменяемость узлов эн-
допротеза;
— возможность использования
обычного хирургического набора и
отсутствие большого количества спе-
, цкальных инструментов,
— относительная дешевизна изде-
лня, позволяющая широко использо-
> вать серийную конструкцию в трав-
матологической практике, в том чис-
। ле и в специализированных отделе-
ниях большинства городских боль-
ниц.
На основании этих требований
мы разработали модель универсаль-
ного эндопротеза тазобедренного
сустава, которая разрешена к серий-
ному производству Комитетом по
новой науке и технике Минздравмед-
прома (рис. 41) Бедренный компо-
76
Во время операции продолжают
мониторинг артериального давления,
частоты сердечных сокращений, ды-
хания, осуществляют коррекцию ih-
поволемии и умеренной гипотензии
под контролем за центральным ве-
нозным давлением и диурезом
Применение pct попарной анесте-
зии позволяет сохранить у больных
адекватное спонтанное дыхание, от-
носительно стабильную гемодинами-
ку и кислотно-основное состояние
За счет резорбтивною действия ане-
стетика и наркотическою аналюгика
достигается умеренная седатация, по-
зволяющая отказаться от медикомсн-
тозного глубокого сна
В качестве профилактики тром-
боэмболий у больных с варикозным
расширением вен нижних конечно-
стей непосредственно перед вмеша-
тельством после обработки операци-
онного поля накоалывают стериль-
ный эластичный бинта на повреж-
денную конечность и оставляют его
на сутки после операции,
Выбор конструкции эндопротеза.
С биомеханической точки зрения,
функционирование эндопротеза тазо-
бедренного сустава в организме со-
пряжено с воздействием на металло-
конструкцию самых различных ди-
намических и статических сил (на
изгиб, скручивание и др.). Недоста-
точная прочность материала, неудач-
ная, с биомеханической точки зрения,
конструкция стебля эндопротеза мо-
гут привести к его перелому вслед-
ствие усталости металла. Поэтому во
всем мире так много внимания уде-
ляют форме ножки искусственного
сустава.
Необходимо также учитывать,
что у геронтологических больных
имеется ряд уже перечисленных осо-
бенностей, которые значительно ус-
ложняют оперативное лечение пере-
ломов проксимальной части бедрен-
ной кости Во-первых, это отягощен-
ность тяжелыми соматическими за-
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
41 Первичное эндопротезирование при пере-
ломе шейки бедренной кости
цент этого протеза конусной формы,
анкерного типа, служит для установ-
ки на бесцементной и цементной
основе. Основной идеей протеза яв-
ляется достижение эффекта иэоэла-
стического напряжения за счет раз-
ведения дистальной части ножки,
имеющей прорезь, специальным вин-
том конусной формы, проходящим
во внутреннем канале эндопротеза
Методика оперативного лечения
(рис 42) Оперативное вмешательст-
во производят в положении больного
на здоровом боку с использованием
заднебокового доступа. Разрез кожи
длиной 10—15 см (в зависимости от
характера травмы и степени ожире-
ния пациента), проходящий от точки,
находящейся на границе нижней и
средней трети линии, соединяющей
заднюю верхнюю подвздошную ость
и верхушку большого вертела, до
проекции основания большого вер-
тела, делают дугообразным, откры-
тым кзади. Подкожную клетчатку,
широкую фасцию бедра рассекают
по линии разреза кожи В верхнем
углу раны по ходу мышечных воло-
кон тупо раздвигают волокна боль-
шой ягодичной мышцы. В сухожиль-
ной части отсекают наружную и
внутреннюю запирательные мышцы,
близнецовые мышцы, квадратную
мышцу бедра, при этом, как правило,
сохраняется интактной область при-
крепления средней и малой ягодич-
ных мышц к верхушке большого
вертела. Капсулу сустава вскрывают
Т-образно, тупо и остро удаляют
головку и остатки шейки бедренной
кости, осуществляют ревизию верт-
77
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
42. Техника первичного эндопротезирования
при переломе шейки бедренной кости
лужной впадины на предмет наличия
фрагментов костей и сохранности хря-
ща, при необходимости удаляют остат-
ки круглой связки Бедро ротируют
кнутри, сгибают и экстрагируют из
раны. Производят подготовку ложа
эндопротеза, для чего на уровне, оп-
ределенном при предоперационном
планировании, под углом 45° к оси
бедра долотом или осцнлляторной пи-
лой резецируют шейку бедренной кос-
ти. Из грушевидной ямки вскрывают
костномозговую полость, котрую об-
рабатывают круглыми развертками и
рашпилями При этом направление и
глубина обработки рашпилем должны
соответствовать глубине посадки и углу
антеверсии эндопротеза
Предлагаемый доступ обладает
рядом преимуществ:
— при положении больного на
боку мягкие ткани меньше закрывают
рану, чем при положении на спине;
— не отсекаются малая и средняя
ягодичные мышцы, что важно для
последующей реабилитации больно-
го и восстановления функции этих
мышц после операции,
— положение больного на спине
в послеоперационном периоде спо-
собствует эффективному опорожне-
нию гематомы и сдавлению полости
вокруг внедренного протеза.
Послеоперационное ведение боль-
ных. Первые 1—3 сут после опера-
ции больные должны находиться в
специально оборудованных палатах
интенсивной терапии (реанимации)
для мониторинга витальных функций
и основных показателей жизнедея-
тельности организма Коррекция на-
рушений гомеостаза достигается на-
правленной инфузионно-трансфузи-
онной терапией с включением низ-
комолекулярных кровезаменителей,
белковых препаратов, солей калия,
анаболических гормонов и витами-
нов Вследствие продолжающейся по-
сле операции кровопотери и из-за
пропитывания кровью тканей и ско-
пления ее в межфасциальных про-
странствах дефицит ОЦК значитель-
но превышает сумму потерь в ходе
вмешательства и по дренажам
Несмотря на возможность энте-
рального питания с первых суток
после операции, как правило, требу-
ется дополнительное введение поли-
ионных растворов, обогащенных ка-
лием, в количестве 1,5—2 л/сут, пе-
реливание коллоидных кровезамени-
телей и эритроцитной массы для
коррекции анемии. Кроме того, на-
значают препараты железа и вклю-
чают в диету железосодержащие про-
дукты (яблоки, гранаты) Контроль
за показателями крови осуществля-
ется на 1-, 3-, 4-, 5-, 10-е сутки
Если в контрольных коагуло-
граммах определяется повышение то-
лерантности плазмы к гепарину, уси-
ление тромбопластической активно-
сти крови и тромботеста, увеличнва-
78
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
ется количество тромбоцитов и
уменьшается время рекальцификации
и тромбиновое время, то осуществ*
ляют специфическую профилактику
гиперкоагуляционного синдрома
Внутривенно или подкожно вводят
антикоагулянты прямого действия
(гепарин по 10—20 тыс ЕД/сут) с
переходом с 3-го дня на антикоагу-
лянты непрямого действия (фенилин
по 0,03 г 2 раза в сутки) Наиболь-
шие изменения в коагулограмме от-
мечаются обычно на 3—5-е сутки
Нормализация показателей наступает
через 2—3 нед Учитывая, что пере-
дозировка антикоагулянтов прямого
и непрямого действия представляет
существенную опасность в первые
дни после операции в связи с воз-
можностью образования глубоких ге-
матом, лечение антикоагулянтами
прямого действия осуществляют под
контролем за временем свертывания
крови, а непрямого — за протромби-
новой активностью и наличием эрит-
роцитов в моче
Профилактику тромбозов н фле-
битов продолжают до полной акти-
визации больного и исчезновения
клинических симптомов нарушения
венозного кровотока и лимфооттока
в конечностях. При их развитии
наряду с коррекцией свертывающей
системы, проводят ЛФК, массаж
мышц голени и бинтование пластич-
ным бинтом от кончиков пальцев до
верхней трети бедра
Для предупреждения нагноения
мягких тканей за 2 ч до операции
вводят внутримышечно 2 г роцефина
(цефтриаксона) однократно. При уси-
лении болей на 2—3-е сугки, высокой
лихорадке, нарастании клинических
и лабораторных признаков интокси-
кации и отека оперированной конеч-
ности больным проводят антибиоти-
котерапию ципрофлоксацином в со-
четании с аминогликозидами II] по-
коления (амикоцин). При необходи-
мости терапию расширяют внутри-
венным введением метрогила, а так-
же осуществляют ревизию раны для
выявления гематомы (пункция, час-
тичное снятие швов, разведение краев
раны). При отсутствии признаков
инфицирования гематомы обеспечи-
вают ее эвакуацию, а при их наличии
осуществляют немедленную хирурги-
ческую обработку с иссечением после
прокрашивания бриллиантовым зеле-
ным всех нежизнеспособных тканей,
вскрытием и дренированием затеков
н активным дренированием раны
Для деконтаминации раневой по-
врсхностн целесообразно использова-
ние полисахаридного геля «Алго-
гель» с высокими концентрациями
повнаргола.
Профилактикой инфаркт-пкевмо-
ннн являются меры по предупрежде-
нию гиперкоагуляционного синдро-
ма, а гипостатической пневмонии —
дыхательная и общеукрепляющая
гимнастика, вибромассаж груди, на-
чиная с 1-х суток после операции
Наиболее эффективным средством
является ранняя активизация боль-
ных при нормальном течении после-
операционного периода
Профилактику сердечно-сосуди-
стой недостаточности, инфаркта мио-
карда и гипертонического криза с
нарушением мозгового кровообра-
щения осуществляют за счет тщатель-
ного динамического контроля и про-
ведения с 1-х суток предупредитель-
ной терапии кардиотропными и диу-
ретическими препаратами, своевре-
менной и полной коррекции гипово-
лемии, нарушений свертывающей
системы крови, работы сердца, вели-
чины артериального давления
С 1-х суток после операции боль-
ным разрешают садиться, используя
надкроватную раму, вставать у кро-
вати с опорой на оперированную
конечность, осуществлять движения
во всех суставах здоровой и в голе-
ностопном суставе больной ноги,
выполнять дыхательные упражнения
79
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Больных обучают ходьбе с помощью
костылей Если проводилась опера-
ция остеосинтеза, то не разрешается
нагрузка на оперированную конеч-
ность до полугода с момента опера-
ции при субкапитальных и трансцер-
викальных переломах и до 4 мес при
внесуставных переломах проксималь-
ной части бедренной кости После
операции однополюсного эндопроте-
зирования на!рузку на оперирован-
ную конечность разрешают с 1-х
суток
Возможные осложнения: раскалы-
вание бедренной кости (3—4%), вы-
вих эндопротеза (2—5%), нестабиль-
ность эндопротеза (2—10%), нагное-
ние (3—10%), у 6—18% больных
требуется повторная операция [Вой-
тович В В , 2000. Palmer S , Parker
М.. 2000]
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ДА —дегенеративно-дистрофич
еское заболевание с нарушением кон-
фигурации сочленяющихся сустав-
ных концов костей, снижением вы-
соты и изменением формы суставной
щели По данным ВОЗ, ДА страдают
4% жителей планеты Рентгенологи-
ческие признаки ДА по крайней мере
одной группы периферических суста-
вов (тазобедренные суставы) выявля-
ются примерно у */? белого населения
Северной Америки в возрасте от 25
до 74 лет [Badley Е., 1993, Doherty
М , Lanyon Р., 1996]. В Европе ДА
болеют 10—12% населения всех воз-
растных групп [Астапенко М Г , Пих-
лак Э Г , 1966, Насонова В А , Аста-
пенко МГ, 1989] Проблема ДА
чрезвычайка актуальна и для России
Так, из 11 млн зарегистрированных
в 1996 г обращений пациентов в
связи с ревматическими заболевания-
ми по меньшей мере 16% (примерно
1 млн 800 тыс.) были сваязаны с ДА
В Санкт-Петербурге насчитывается
около 120 000 больных ДА [Насоно-
ва В А , 1998]
Социальные аспекты ДА с раз-
витием цивилизации, урбанизации и
техническим прогрессом все больше
возрастают, группы риска увеличи-
ваются (гиподинамия, гипоксия, али-
ментарные факторы, плохая экология
и др ) И мест значение и повышение
средних сроков продолжительности
жизни людей, так как с возрастом
инволютивные и дезадаптационные
процессы в суставах часто приводят
к клиническим проявлениям ДА С
другой стороны, социальная значи-
мость ДА определяется ростом свя-
занной с ним нетрудоспособности,
особенно в старших возрастных груп-
пах, а также резким снижением «ка-
чества жизни» при этом заболевании
[Kcllgren JH , Lawrence J, 1997] В
то же время иногда возникновение
ДА отмечается и у пациентов в
возрасте 16—25 лет [Студеникин
М.Я., Яковлева А А, 1987; Каррей
ХФ, 1990], однако с возрастом
частота заболевания возрастает и у
лиц старше 50 лет составляет 27%.
а в возрасте старше 60 лет уже
достигает 97% [Насонова В А , Бун-
чук Н В., 1997; Беневоленская Л И .
1988] Женщины болеют ДА почти
в 2 раза чаще мужчин Важное
значение в развитии ДА придается
генетически обусловленным наруше-
ниям в образовании хряща, который
становится малоустойчивым к обыч-
ным физическим нагрузкам Выявле-
но, что частота встречаемости ДА в
семьях больных в 2 раза выше, чем
в общей популяции, причем риск
развития ДА у лиц с врожденными
поражениями опорно-двигательного
аппарата повышается в 7,7 раза
[Насонова В А, Бунчук Н В., 1997]
Следует отметить, что ДА редко
приводит к полной инвалидизации
больного (за исключением больных
с коксартрозом), но часто служит
причиной временной нетрудоспособ-
80
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ности, около 40% . Развившийся ДА
прежде всего снижает «качество жиз-
ни» больных в связи с наличием
болевого синдрома и нарушением
функции сустава [Фоломеева О М и
ДР, 1994]
Само определение ДА остается
не вполне ясным Т Muller (1911)
предложил выделить группу заболе-
ваний суставов дистрофической при-
роды, дав им название «деформирую-
щий артроз» — arthrosis deformans В
специальных публикациях отражены
многочисленные попытки зарубеж-
ных и отечественных авторов клас-
сифицировать все многообразие за-
болеваний суставов На пленуме Все-
союзного антиревматического коми-
тета в 1958 г. была принята класси-
фикация заболеваний суставов, при
построении которой учитывались в
той или иной мере этиологические,
патогенетические, анатомические и
клинические факторы. В 1995 г было
принято следующее определение:
«ДА — это результат как механиче-
ских, так и биологических воздейст-
вий, нарушающих баланс деградации
и синтеза в хондроцитах и внеклеточ-
ном матриксе суставного хряща и
субхондральной кости» [Алексеева Л.,
1998; Creamer Р., Hochberg М , 1997].
Начало развития ДА провоциру-
ют весьма разнообразные факторы,
в том числе генетические, метаболи-
ческие нарушения и травмы, но в
любом случае в патологический про-
цесс вовлекаются все структуры сус-
тава В конечном счете ДА проявля-
ется морфологическими, биохимиче-
скими, молекулярными нарушениями
как в клетках, так и в матриксе, что
приводит к размягчению, разволок-
нению, изъязвлению и потере сустав-
ного хряща, уплотнению субхонд-
ральной кости, образованию остео-
фитов и субхондральных кист, а
также явным или скрыто протекаю-
щим синовитом [Creamer Р, Hoch-
berg М., 1997]
ДА в настоящее время уже не
считается простым следствием старе-
ния и дегенерации хряща Его при-
чиной являются, скорее, активные
процессы не только деструктивного,
но и репаративного характера Под-
черкивается, что ДА. возможно, не
единая болезнь, а целая группа стра-
даний со сходными признаками [Cre-
mer Р., Hochberg М , 1997] Напри-
мер, генерализованный и моноДА,
имеют разную этиологию и патогенез
[Махтей И , 1996, Jimenes S, Dhava-
maram R., 1994] Разнообразие пато-
физиологических, клинических про-
явлений и исходов ДА оправдывает
этот термин [Doherty М , Lanyon Р,
1996]
Этнология и патогенез. Этиология
ДА не совсем ясна, и на сегодняшний
день, однако с убеждением, можно
утверждать, что заболевание это по-
лиэтиологично Что же касается па-
тогенеза, то в отношении механизма
развития можно высказать более оп-
ределенную точку зрения, повреж-
дающие факторы (причинные) вызы-
вают нарушение трофических про-
цессов в зоне сустава через регио-
нарные нервно-сосудистые образова-
ния, дисфункция которых в опреде-
ленных временных параметрах неиз-
бежно приводит к определенному,
весьма характерному заболеванию —
ДА. Другими словами, пусковых ме-
ханизмов может быть много (травма,
инфекция, интоксикация, любой дру-
гой стрессовый фактор), патогенез
же, вероятно, имеет какие-то общие
черты, что и объясняет довольно
типичную клиническую и рентгено-
логическую картину заболевания,
стадийность его развития
Рассуждая так, нужно, конечно,
не забывать всю многосложность
жизнедеятельности человеческого ор-
ганизма, его индивидуальные особен-
ности, генетические задатки, сопут-
ствующие заболевания, условия сре-
ды обитания, профессию и др
6 3а«иМ 1287
81
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В последние годы много выясне-
но в отношении биохимических про-
цессов, происходящих в суставе, и
особенно интересны исследования
биофизических и биомеханических
процессов, теснейшим образом свя-
занных с механизмами развития ДА
В свете современных представле-
ний патологический процесс в суста-
вах при ДА протекает следующим
образом В результате изменившихся
условий функционирования сустав-
ных поверхностей и лежащих под
суставным хрящом участков костной
ткани, вызванных перегрузкой или
любой другой причиной, нарушается
прежде всего трофическая функция
нервно-сосудистого аппарата сустав-
ной капсулы и костной ткани сус-
тавных концов Ухудшаются условия
питания суставного хряща, в кото-
ром активизируются протеолитиче-
ские процессы, происходит разруше-
ние лизосом хондроцитов. Возникает
деполимеризация протеннополисаха-
ридных комплексов. Этот процесс
приводит к постепенной гибели хон-
дроцитов, преимущественно понача-
лу в поверхностных его слоях. В
наиболее нагружаемых участках сус-
тавной поверхности возникают тре-
щины и изъязвления, появляется ше-
роховатость поверхностей, исчезает
характерный для нормального сус-
тавного хряща блеск, может изме-
няться его цвет. В результате слож-
ных биохимических изменений, вы-
званных дистрофией всей зоны сус-
тава, процесс приобретает законо-
мерное течение, определенную ста-
дийность, суть которых заключается
в сочетании прогрессирующего раз-
рушения с появлением реактивных,
в том числе и приспособительных,
процессов (участки, очажки проли-
ферации хряща, краевые костные
разрастания увеличивающие пло-
щадь суставной поверхности, разви-
тие соединительной ткани в стенках
суставной капсулы).
Роль воспаления в патогенезе ДА
оценивают неоднозначно На вопрос,
является ли ДА воспалительным за-
болеванием, традиционный ответ
был отрицательным Однако накап-
ливаются сведения о том, что воспа-
лительный компонент в виде сино-
вита может иметь место у большого
числа больных Например, при гис-
тологическом исследовании синови-
альной оболочки можно выявить ее
выраженную гиперплазию и скопле-
ние мононуклеаров, неотличимые от
таковых при ревматоидном артрите
[Hamerman D., 1995]. Цитокины про-
воспалительного действия (ИЛ-10,
ФНОа), синтезируемые макрофагами
воспаленной синовиальной оболоч-
ки, способствуют поддержанию ло-
кального воспалительного процесса
в тканях сустава при ДА Это, в
свою очередь, усиливает проявления
реактивного синовита и ведет к
дегенерации суставного хряща [Мит-
рович Д., 1993, Hamerman D , 1995].
Наконец, содержание системного
маркера воспаления, такого как С-
реактивный протеин при использо-
вании высокочувствительных мето-
дик его определения увеличивается у
многих больных с ДА и поэтому
может рассматриваться в качестве
прогностического фактора прогрес-
сирования заболевания [Spector Т. et
al, 1996].
Такой механизм развития пато-
логического процесса наиболее ха-
рактерен для так называемого пер-
вичного ДА, при котором этиологи-
ческий фактор не выявлен или, пра-
вильнее, его не удается выявить
обычными клиническими методами
обследования больного Прежде по-
добный ДА именовали идиопатиче-
ским. По мере повышения диагно-
стических возможностей и углубле-
ния наших знаний о механизмах
развития дегенеративно-дистрофиче-
ских процессов в суставе возмож-
ность существования первичного ДА
82
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ставится под сомнение При более
тщательном и всестороннем изучении
больного, можно выявить скрытую
генетическую предрасположенность
Генетические факторы можно под-
разделить на две группы. Первая —
это первичная генетическая форма,
подразумевающая существование па-
тологического гена Этот ген может
быть наследован либо появиться в
результате мутации. Вторая группа —
это генетически обусловленный ДА
у больных с различными врожден-
ными заболеваниями соединительной
ткани [Махтей И., 1996]
В этиологии и патогенезе ДА
вторичного характера всегда можно
найти причину в виде острой или
хронической травмы, врожденной
дисплазии, нарушения статики вслед-
ствие неправильно сросшегося пере-
лома и др
Таким образом, в патогенезе ДА
имеют значение
— неадекватная реакция на на-
грузку, включая повышенную чувст-
вительность к перегрузкам и замед-
ление процесса восстановления амор-
тизационных свойств хряща;
— нарушение биохимических
свойств суставного хряща и субхон-
дральной кости;
— избыточное освобождение в
матриксе хряща гидролитических
ферментов;
— развитие воспаления, высвобо-
ждение цитокинов (ИЛ-10, ФНОа) и
изменение субхондральных клеток,
— развитие морфологических из-
менений в хряще — истончение, раз-
волокнение, растрескивание и в даль-
нейшем — полная деградация хряща
Патоморфология. Патологоанато-
мические изменения при ДА обуслов-
лены прежде всего тем дистрофиче-
ским процессом, который прогресси-
рует, определяя стадии заболевания
В суставном хряще на ранних стадиях
происходит разволокнение, шерохо-
ватость; постепенно в нем появляют-
ся дефекты в виде трещин и узур В
зоне узурации суставного хряща суб-
хондральный слой губчатой кости
оголяется, склерозируется, приобре-
тает 1ладкую поверхность. Местами
вследствки пролиферации участки
суставного хряща утолщаются, в ре-
зультате чего вся суставная поверх-
ность становится бугристой В далеко
зашедших случаях по краям сустав-
ной поверхности появляются костно-
хрящевые разрастания — остеофиты
Параллельно дегенеративно-дистро-
фическим процессам в суставном
хряще происходят деформирующие
изменения и в костной ткани эпифи-
за, обезображивая форму суставных
концов. При этом, как правило,
протяженность сочленяющихся по-
верхностей увеличивается, что можно
трактовать как компенсаторное при-
способление организма, направлен-
ное на увеличение площади сопри-
косновения суставных поверхностей
и снижение удельного давления на
единицу площади Значительные из-
менения претерпевают другие ткани
сустава — суставная капсула утолща-
ется за счет фиброзирования, сино-
виальная мембрана образует внутри-
суставные разрастания, иногда хря-
щевой плотности. Такие участки мо-
гут отшнуровываться, образуя сво-
бодные тела в полости сустава, на-
подобие хондроматозных Внутрисус-
тавные связки утолщаются, разрыхля-
ются, а при малейшем прогрессирова-
нии артрозиых изменений, особенно
при значительном обезображивании
сустава, связки могут некротизиро-
ваться, срастаться с капсулой Коли-
чество синовиальной жидкости, как
правило, резко уменьшается
Со временем в суставе и особенно
в суставной капсуле развивается фиб-
роз, проявляющийся в виде внутри-
суставных сращений, рубцовых сине-
хий, уплотнения отдельных участков
околосуставных тканей, резкого ог-
раничения подвижности в суставе
83
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Классификация Дегенеративно-
дистрофические поражения суставов
в соответствии с классификацией,
предложенной Н С Косинской (1961),
включает в себя три основные груп-
пы заболеваний
I) дегенеративно-дистрофические
(собственно ДА);
2) нейродистрофические пораже-
ния (остеоартропатии);
3) фиброзные остеодистрофии и
другие поражения, возникающие в
результате обменных, эндокринных
нарушений постарением других сис-
тем
Инволютивный деформирующий
артроз. В процессе старения организ-
ма в тканях опорно-двигательной
системы происходит сдвиг равнове-
сия между отдельными микроэлемен-
тами, который, в свою очередь,
приводит к нарушению ферментатив-
ных процессов на клеточном и суб-
клеточном уровнях и способствует
развитию дистрофических процессов
Суставная щель суживается, межу-
точное вещество суставных хрящей
становится волокнистым, хрящевые
клетки гибнут, исчезают, субхонд-
ральные зоны склерозируются, появля-
ются краевые костные разрастания —
остеофиты. Образуются трещины в
хряще, узуры. В губчатом веществе
суставных концов развивается остео-
пороз, суставная капсула сморщива-
ется. Таким образом, в суставах с
возрастом, в основном после 60 лет,
развиваются типичные для ДА изме-
нения. Однако клинические проявле-
ния возрастных изменений в суставах
незначительны, характерно общее
постарение суставов конечностей
Процесс длительный, протекает па-
раллельно с постарением других сис-
тем.
Днспластнческий деформирую-
щий артроз. Точной статистики дис-
пластического ДА нет, многие авто-
ры полагают, что среди врожденных
аномалий (дисплазий) дисплазии
опорно-двигательной системы зани-
мают основное место — 33—81%, хо-
тя далеко не всегда имеют клиническое
подтверждение (например, гипоплазия
крыши вертлужной впадиины) Дис-
пластический ДА как конечная стадия
дисплазии занимает основное место
среди дегенеративно-дистрофических
заболеваний суставов
Нарушение биомеханического со-
ответствия (гармонии нагружения) в
суставах как основной критерий, оп-
ределяющий особенности строения
диспластического сустава, его функ-
ции, динамику диспластического
процесса, выступает на первый план
в этиологии и патогенезе дистрофи-
ческих изменений в нем
Сустав с теми или иными репли-
кационными изменениями уже с са-
мых ранних сроков своего существо-
вания попадает в неблагоприятные
условия взаимодействия между тре-
бованиями внешней среды, в первую
очередь динамических нагрузок, н
неполноценностью его строения
При незначительных структурных
отклонениях в суставе победа может
остаться за компенсаторно-адаптаци-
онными процессами, но при более
существенной структурной дисгармо-
нии в области сустава время компен-
сированного состояния сокращается,
возможность срыва компенсации по-
вышается, особенно под влиянием
дополнительных факторов — пере-
грузки сустава, беременности (горо-
мональный дисбаланс) и др
Хроническое нарушение нагруже-
ния в виде различных сочетаний с
учетом степени компенсации — осно-
ва выделения клинических диспла-
стических синдромов, отсюда решаю-
щее значение точных биомеханиче-
ских исследований в диагностиче-
ском плане
Выделены три стадии нарушения
нагружения
1) скрытая, в которой благодаря
компенсаторным механизмам морфо-
84
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
логические изменения опережают
функциональные;
2) стадия компенсации с явными
клиническими симптомами наруше-
ния нагружения, однако без призна-
ков декомпенсации функции мягкот-
канных элементов;
3) стадия декомпенсации с явны-
ми признаками вторичного наруше-
ния функции мягкотканных элемен-
тов
С нашей точки зрения, опреде-
ляющее значение имеет «прессорное
несоответствие» вследствие диспро-
порции между величиной давления и
площадью нагружения
Не менее важен «мягкотканный
дисбаланс», сопровождающий прак-
тически любое нарушение нагруже-
ния. Он может быть, с одной сторо-
ны, результатом диспластических из-
менений непросредственно в соответ-
ствующих тканях (связках, мышцах,
капсуле), с другой — следствием сме-
щения точек их прикрепления за счет
деформаций кости Следовательно,
категорическое суждение о первич-
ности мягкотканных изменений в
генезе дисплазии необоснованно, а
попытки решения «конфликта» путем
изолированного устранения мягкот-
канного дисбаланса при любой ло-
кализации ошибочны
Источником раздражения сустав-
ного хряща является динамическая
нагрузка. В условиях дисконгруэнт-
ности изменяется площадь контакта
суставных поверхностей, что приво-
дит к увеличению контактного дав-
ления на ограниченном участке сус-
тавного хряща. В таких условиях
наступает дезорганизация гиалиново-
го хряща, который теряет способ-
ность переносить давление и растя-
жение. Пусковым механизмом разви-
тия заболевания является деструкция
суставного хряща, в первую очередь
в критических зонах.
Соответственно этим изменениям
в хряще возникает компенсаторная
реакция костной ткани — склероз,
остеофиты Костная реакция в усло-
виях дезадаптации диспластического
процесса также не является однород-
ной и зависит от ряда факторов, в
том числе и от состояния сосудистой
системы Такие изменения, как кис-
товидная перестройка, асептический
некроз, ползучие переломы, могут
являться одной из причин нагруже-
ния сустава Аналогичные данные
получены при исследованиях асепти-
ческого некроза головки бедренной
кости, т е при больших нагрузках
в диспластическом суставе может
наступить деформация субхондраль-
ной ткани и губчатого вещества
Связочный аппарат, не выдержи-
вая продолжительного натяжения,
подвергается растяжению Это при-
водит к нестабильности сустава и к
дальнейшей концентрации давления
на определенном ограниченном уча-
стке сустава, развитию дистрофии и
деструкции суставного хряща
На наш взгляд, суставной хрящ
не является единственным «слабым»
звеном в системе адаптационных ме-
ханизмов Определенное значение
имеют также места прикрепления
мышц и связок к кости Нарушение
нагружения вследствие мягкотканно-
го баланса неминуемо отражается на
этих местах и вызывает отклонения
в их формировании (в детском и
юношеском возрасте) при развитии
дистрофических изменений Напри-
мер, при асимметричном вывихе го-
ловки бедренной кости изменяется
форма тазовой и бедренной костей
Следовательно, такая точка зрения
допускает существование диспласти-
ческих тендопатий, «болезней зон
прикрепления», являющихся следст-
вием нарушения биомеханических со-
отношений
Идиопатические, посттравматнче-
скне, поепшфекционные, метаболиче-
ские, И1гтоксикациоп11ые и ДА, вы-
званные асептическим некрозом и др
85
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
целесообразно включить в единую
группу, хотя в зависимости от ос-
новной причины его вызывающий
клинические проявления могут иметь
свои особенности
Обычно полагают, что прн ДА
первоначально поражается суставной
хряш. а затем уже в процесс вовле-
кается кость и мягкотканные элемен-
ты сустава Однако, на наш взгляд,
все начинается с синовиальной жид-
кости. В норме синовиальная жид-
кость обладает достаточной вязко-
стью (феномен тиксотропии), являясь
неньютоновской жидкостью, вяз-
кость ее в момент нагрузки изменя-
ется (увеличивается), что дает воз-
можность гиалиновому хрящу выдер-
живать большую механическую на-
грузку, а также служит идеальной
смазкой для контактирующих сустав-
ных хрящевых поверхностей и явля-
ется защитным барьером от чуже-
родных веществ Это синовиальная
среда сустава [Павлова В Н . и др,
1988], объединяющая комплекс таких
компонентов как синовиальная жид-
кость, производное синовиальной
оболочки, суставной хряш, которые
совместно обеспечивают оптималь-
ные биомеханические условия для
движения сочленяющихся поверхно-
стей, обменные процессы между по-
лостью сустава к сосудами. В связи
с этим, как нам представляется,
пусковым механизмом развития ДА
является потеря синовиальной жид-
костью феномена тиксотропии, она
становится менее вязкой, в результате
чего, с одной стороны, суставной
гиалиновый хрящ не может выдер-
живать большую механическую на-
грузку. С другой стороны, изменение
лубрикационных свойств синовиаль-
ной жидкостью приводит к повыше-
нию коэффициента трения Все это
способствует возникновению дегене-
ративных изменений суставного хря-
ща, а повышение проницаемости
синовиальной оболочки, накопление
иммунных комплексов и деструктив-
ных элементов ведет к прогрессиро-
ванию процесса и постепенному раз-
рушению сустава.
Коксартроз Коксартроз является
наиболее распространенным дегене-
ративно-дистрофическим заболева-
нием опорно-двигательного аппара-
та, приводящим к длительной потере
трудоспособности, трудностям само-
обслуживания, а в ряде случаев — к
стойкой инвалидности
Поражение дегенеративно-дис-
трофическим процессом тазобедрен-
ного сустава стоит на первом месте
среди аналогичных заболеваний дру-
гих суставов в связи с тем. что он
несет наибольшую функциональную
нагрузку Больные с коксартрозом
составляют около четверти всех
больных с ДА и около 1—2% всех
оротопедических больных, которые
лечатся амбулаторно
Инвалидность при коксартрозс в
3 раза выше, чем при поражении ДА
коленного сустава, и в 7 раз выше,
чем при поражении голеностопного
сустава [Гурьев В.Н , 1975]
Течение коксартроза длительное,
хроническое, прогрессирующее Оно
характеризуется обострением процес-
са и периодом ремиссии Симптомы
коксартроза обычно нарастают по-
степенно, незаметно и находятся в
прямой зависимости от возраста,
массы тела, конституции, профессии
и образа жизни Основным клиниче-
ским симптомом является боль, ко-
торая возникает прн больших нагруз-
ках и подъемах тяжести и быстро
проходит в покое и при устранении
причины перегрузки сустава. Но ни
заметной припухлости области сус-
тава, ни выраженной атрофии мягких
тканей в начале заболевания обычно
нет Постепенно по мере прогресси-
рования процесса интенсивность бо-
ли и ограничение подвижности в
тазобедренном суставе усиливаются,
появляется хромота и сгибательно-
86
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
приводящая контрактура Больной
вынужден передвигаться с помощью
дополнительной опоры (трость, кос-
тыли) При этом необходимо иметь
в виду, что физиологический меха-
низм болей в начале разивития кок-
сартроза и в последствии, когда
суставной поверхностью эпифиза яв-
ляется обнаженная от хряща кость,
неодинакова В начале заболевания
при нарушении кровообращения в
тканях сустава скапливаются гиста-
миноподобныс вещества, кинины, яв-
ляющиеся мощным раздражителем
болевых рецепторов, которые и вы-
зывают болевой синдром При гибе-
ли части покровного хряща и по-
верхностного слоя эпифиза боли при-
обретают каузальный характер, по-
этому снятие болевого синдрома име-
ет важнейшее значение при лечении
больных с коксартрозом
Рентгенологическая картина кок-
сартроза зависит от этиологических
факторов и стадии патологического
процесса. При коксартрозе диспла-
стической этиологии I, 1—II стадии
определяют состояние крыши и са-
мой вертлужной впадины, ШДУ. а
также углы вертикального отклоне-
ния, вертикального соответствия, Ви-
берга, линию Шентона, соотношение
центров вертлужной впадины и го-
ловки бедренной кости, положение
головки относительно наружного
края вертлужной впадины При бо-
лезни Пертеса определяют состояние
крыши и самой вертлужной впадины,
ШДУ, характер деформации головки
бедренной кости При посттравмати-
ческом коксартрозе оценивают жиз-
неспособность головкн бедренной
кости, степень компенсации повреж-
денной части вертлужной впадины и
конгруентность суставных поверхно-
стей
В схематическом виде процесс
развития коксартроза можно, по
предложению Н.С Косинской (1961),
разделить на три стадии.
/ стадия Боли имеют небольшую
интенсивность, возникают эпизоди-
чески, после большой физической
нагрузки, быстро проходят после
отдыха Ходьба, как правило, боле-
вых ощущений не вызывает. Однако
больные отмечают некоторое огра-
ничение подвижности в суставе (ог-
раничение пассивной ротации
внутрь). Суммарно амплитуда дви-
жений в суставе уменьшается на
10—15°. Трудоспособность не нару-
шается Рентгенологически выявляет-
ся незначительное снижение высоты
суставной щели, усиление субхонд-
рального склероза в наиболее нагру-
жаемых участках дна впадины и
головки бедренной кости, участок
оссификации хрящевой губы по верх-
ненаружному краю впадины (не ос-
теофит).
11 стадия Умеренные боли в
области тазобедренного сустава воз-
никают при вставании, резком изме-
нении положении тела, в начале
ходьбы (так называемые стартовые
боли) Боли проецируются в области
паховой складки, иррадиируют в
коленный сустав. Из-за постоянно
повышенного тонуса мыщц боли нс
стихают в покое (ночные боли) и нс
проходят после ночного отдыха. Час-
то по утрам больные чувствуют
скованность в суставе, им необходи-
мо подвигаться, «расходиться», после
чего становится легче Развиваются
мышечные контрактуры (сгнбатель-
но-приводящие, ротационные) резко
ограничивающие подвижность в сус-
таве (внутреннюю и наружную рота-
цию и отведение), а также являю-
щиеся причиной развития усиленного
поясничного лордоза. Амплитуда
движений в суставе уменьшается на
20—35°. Из-за развития контрактур
и порочных установок у больных
формируется функциональное и от-
носительное укорочение конечности
на стороне поражения сустава Вслед-
ствие этого нарушается походка
87
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
больных, они, как правило, хромают,
не могут ходить на значительные
расстояния, долго стоять, пользуются
дополнительной опорой (палочка,
костыли) На фоне снижения функ-
циональных возможностей нижней
конечности развивается атрофия
мышц, которая наиболее выражена
в области пораженного сустава, бед-
ра и уменьшается в дистальном
направлении В связи со стойким
нарушением трудоспособности боль-
ные становятся инвалидами II—П1
группы Рентгенологически выявля-
ется значительное сужение суставной
щели с резким усилением субхонд-
рального склероза впадины и голов-
ки бедренной кости. Краевые кост-
ные разрастания вертлужной впади-
ны выходят за пределы хрящевой
губы, формируют навесы и «клювы»
При гиперпластической форме кок-
сартроза костно-хрящевые разраста-
ния выталкивают головку бедренной
кости, что проявляется ее латерали-
зацией и подвывихом. Деформации
и краевые костные разрастания го-
ловки бедренной кости нарушают
конгруэнтность суставных поверхно-
стей, укорачивают шейку бедренной
кости и нарушают центрацию голов-
ки во впадине
III стадия Клинические проявле-
ния приобретают максимальную вы-
раженность. Эта стадия характеризу-
ется постоянными мучительными бо-
лями, не стихающими в покое, резко
усиливающиеся не только при малей-
ших движениях, но и при попытке
перемены положения тела во время
сна. Как правило, отмечаются тяже-
лые сгибательно-приводяще-ротаци-
онные контрактуры, обусловливаю-
щие порочную установку конечно-
сти; ее укорочение (относительное,
функциональное, иногда анатомиче-
ское), фиксированный наклон таза,
гиперлордоз пояснично-крестцового
отдела позвоночника; сколиоз ниж-
негрудного отдела позвоночника,
вальгусную установку голени В сус-
таве возможны лишь качательные
движения Больные могут передви-
гаться только с помощью костылей
Из-за резкого снижения функции
нижней конечности развивается вы-
раженная артрофия мягких тканей в
области тазобедренного сустава, бед-
ра и голени Больные, как правило,
становятся инвалидами I—11 группы
и часто нуждаются в посторонней
помощи Рентгенологически на пер-
вый план выступают деструктивные
явления суставная щель практически
исчезает на всех участках, оголенные
и склерозированные поверхности со-
членяющихся концов разделены тон-
кой, иногда изломанной щелью, сус-
тавная впадина и головка бедренной
кости теряют свою округлую форму,
обезображиваются Изменяется вся
костная структура, местами появля-
ются участки груботрабекулярного
строения костной ткани, кистозные
просветления, участки склерозирова-
ния губчатой кости, в частности
между кистами Обширные обезобра-
живающие костные разрастания кра-
ев вертлужной впадины охватывают
головку и шейку бедренной кости,
вплоть до вертельной области. По-
пытки найти в этой патологической
«мозаике» какие-либо закономерно-
сти безрезультатны, поскольку сустав
разрушен и функция его необратимо
утрачена Особенно тяжело протека-
ет поражение обоих тазобедренных
суставов. Обе нижние конечности
резко приведены, согнуты в тазобед-
ренных и коленных суставах, резко
выражен гиперлордоз в пояснично-
крестцовом отделе позвоночника
Из-за резкого ограничения подвиж-
ности в тазобедренных суставах
больные (чаще всего женщины) пе-
редвигаются с трудом, мелкими ша-
гами, в основном за счет движений
голеней в коленных суставах Ноги
как бы связаны выше колен (симптом
связанных ног)
88
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
формирующего артроза В самостоя-
тельную нозологическую единицу
АНГБК выделен сравнительно не-
давно
В большинстве случаев объектом
поражения является именно головка
бедренной кости, хотя как казуистика
описаны и случаи заболевания го-
ловки плечевой кости [Mudell S.
Freeman L . 1964], мыщелков бедрен-
ной кости — «спонтанный остеонек-
роз колена» [Acheria S , Ballough Р ,
1978]
Страдают пациенты молодого,
наиболее трудоспособного возраста
По данным различных авторов,
АНГБК встречается у 3—4,7% жите-
лей
Среди больных преобладают ли-
ца мужского пола, данное патологи-
ческое состояние приводит к тяжелой
необратимой инвалидности [Миллер
БС и др., 1993]
АНГБК — мультифакторное за-
болевание, характеризующееся дис-
трофическим многокомпонентным
поражением тканей тазобедренною
сустава Клинические проявления за-
болевания носит полиморфный ха-
рактер и сопровождается сенсорными
и трофическими нарушениями, функ-
циональной неполноценностью сус-
тава, тенденцией к хроническому
прогрессирующему течению В цик-
лическом течении процесса просле-
живается ряд стадий, которые закан-
чиваются тяжелейшим поражением
тазобедренного сустава Заболевание
характеризуется быстрым прогресси-
рованием, приводящим при отсутст-
вии надлежащего лечения в довольно
скором времени к «суставной ката-
: строфе» [Коробков А Н , 1994]
Первое описание клинической
картины АНГБК приписывают Kenig
(1888). Термин «асептический нек-
роз» предложен Axhausen в 1907 г
Независимо от него Legg в 1909 г
применил аналогичный термин при
поражении костей, связанных с на-
89
Дифференциальная диагностика
коксартроза представляет определен-
ные трудности в начальных стадиях
процесса и особенно в подростковом
или молодом возрасте Динамическое
наблюдение за больным позволяет в
конечном итоге определить перво-
причину заболевания, вторичность
дистрофических артрозных измене-
ний в суставе в тех случаях, когда
первопричину заболевания в началь-
ных стадиях болезни определить
трудно. При днепластическом кок-
сартрозе, в основе которого лежит
дезадаптация вследствие биомехани-
ческих нарушений нагружения в сус-
таве, изменения могут клинически
проявляться рано, уже в подростко-
вом и молодом возрасте, особенно
часто срыв адаптации наблюдается
после беременности и родов
Такие дистрофические процессы
в тазобедренном суставе, как асепти-
ческий некроз, кистозная перестрой-
ка головки бедренной кости и крыши
вертлужной впадины вначале могут
протекать как истинный ДА, без
четкой специфической картины. Диф-
ференцировать эти процессы помо-
гает рентгенологическое исследова-
ние.
АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ
ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
АНГБК у взрослых относится к
числу тяжелых дегенеративно-дис-
трофических поражений тазобедрен-
ного сустава, имеющий не только
медицинское, но и большое социаль-
ное значение, так как дает высокий
процент инвалидности Заболевание
развивается спонтанно, без видимых
причин Сущность его заключается
в субхондральном омертвении кост-
ного вещества головки в верхнена-
ружном, наиболее нагружаемом сег-
менте с последующей импакцией го-
ловки и развитием тяжелейшего де-
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
рушением локального кровообраще-
ния Pertes и Calve в 1910 г описали
клинику асептического некроза В
последующем существенный вклад в
изучение этой проблемы внесли
Shmorl (1924), Femister (1939),
В П Грацианский (1955) При этом
следует заметить, что АНГБК у
взрослых как первичное заболевание
был описан Haenisch в 1925 г Ма-
ulonget и соавт (1931) описали два
случая первичного АНГБК и пред-
ложили заменить термин «osteochon-
dritis dissecans» (болезнь Кенига) тер-
мином «болезнь Пертеса», считая,
что процессы, развивающиеся в эпи-
физе головки бедренной кости у
детей и в головке бедренной кости
у взрослых, имеют много общего
Однако только в 1936 г Chandler
впервые указал на различие этих
некрозов у детей и взрослых и
подчеркнул, что заболевание у взрос-
лых протекает более тяжело Автор
также отметил, что в детском и
подростковом возрасте благодаря
лучшему кровоснабжению головки,
большим потенциальным репаратив-
ным возможностям и иным условиям
функциональной нагрузки процесс
заканчивается, в отличие от взрос-
лых, восстановлением костной ткани
В нашей стране первые сообще-
ния об АНГБК у взрослых появились
в 50-х годах прошлого века и опуб-
ликованы они были рентгенологами.
ВЛ Фридкин и И ГЛагунова (1950)
обратили внимание на некоторые
особенности в рентгенологической
картине АНГБК у взрослых (харак-
терная локализация некротического
очага в верхненаружном сегменте
головки, длительное течение процес-
сов перестройки и отсутствие полно-
го восстановления структуры кост-
ного вещества головки в области
поражения).
В 1966 г на Международном
конгрессе ортопедов-травматологов
в Париже при обсуждении проблемы
АНГБК многие из выступавших вы-
сказались в пользу сосудистого гене-
за заболевания Вместе с тем в целом
ряде выступлений содержались ука-
зания на факторы, предрасполагаю-
щие к возникновению и развитию
АНГБК, к числу которых были
отнесены травма тазобедренного сус-
тава, а также использование корти-
костероидных препаратов при лече-
нии других заболеваний Между тем
этиология заболевания до сих пор
не ясна. Это дало повод к выделению
группы так называемого идиопати-
ческого АНГБК Однако посттрав-
матический, а также АНГБК, воз-
никший в результате применения
кортикостероидов, как нам представ-
ляется, составляют самостоятельные
группы и их нельзя объединять с
идиопатическим
Этиология и патогенез Первая
теория о происхождении АНГБК
была изложена Koncheim (1870) Суть
ее сводилась к ишемическому ин-
фаркту кости К этой концепции
присоединился Axhausen, который
сделал вывод, что ишемия кости и
инфаркты являются первоначальной
причиной ДА
В 60-е годы прошлою столетия
появились сообщения, в которых
доказывалась роль в развитии асеп-
тического некроза врожденной дис-
плазии, перегрузки, интоксикаций и
т д Но все эти теории страдали
одним недостатком — они были «од-
нофакторными», т. е авторы дока-
зывали, что в возникновении ДА
участвует какой-либо один из упо-
мянутых факторов
В последующем появились новые
теории, которые были сгруппирова-
ны в 3 направления сосудистая,
механофункциональная и теория об-
менных нарушений Все они касаются
различных форм дегенеративно-дис-
трофических поражений тазобедрен-
ного сустава, т. е. коксартроза, асеп-
тического некроза и кистовидной
90
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
перестройки суставных концов тазо-
бедренного сустава Не отвергаются
и «факторы риска», т с предраспо-
лагающие моменты, к числу которых
относят наследственные причины, из-
быточную массу тела, физические и
профессиональные перегрузки, алко-
голизм, прием гормональных препа-
ратов и т д
Сторонники сосудистой теории
возникновения АНГБК полагали, что
причиной для развития некроза яв-
ляется локальное нарушение крово-
обращения в головке бедренной кос-
ти или вертлужной впадине Другие
считали, что первично поражается
хрящевой покров вследствие наруше-
ния кровообращения, а затем уже
кость. Неполноценный хрящ теряет
эластические свойства, а его нагру-
жение усугубляет процесс, который
переходит на субхондральный слой
головки бедренной кости и вертлуж-
ной впадины
Авторы механофункцнональной
концепции утверждали, что причи-
ной развития АНГБК является функ-
циональная перегрузка тазобедрен-
ного сустава или его «биологическая
неполноценность»
Затем появились теории о муль-
тифакторном генезе дегенератнвно-
диистрофических изменений в тазо-
бедренном суставе, в том числе и
АНГБК. Этим теориям способство-
вал системный подход к данному
патологическому состоянию. К числу
его причиню, как указывалось выше,
включена и дисплазия тазобедренно-
го сустава, на которую делается
акцент. Так, по мнению А.А Коржа
и соавт. (1987), первой причиной
возникновения дегенеративно-дис-
трофических изменений в тазобедрен-
ном суставе можно считать его вро-
жденную дисплазию, хотя они и не
исключают генетические факторы, а
на их фоне — неблагоприятное воз-
действие других причин — гормо-
нальные нарушения чрезмерные на-
грузки и т д, В этой концептуальной
модели как причинные факторы вы-
делены морфофункциональная ано-
малия, биомеханическое несоответст-
вие вследствие деиентрацин, неустой-
чивость, нарушение нагружения сус-
тава При этом вначале действуют
адаптационные механизмы, а затем
наступает срыв адаптации и разви-
вается болезнь Характерным для
этого периода является появление
реактивных изменений, иммунологи-
ческих изменений, а затем наруша-
ется течение биохимических реакций
и тогда «скомпрометированный» сус-
тав уже не выдерживает нагрузки,
увеличивается контактное давление
на ограниченном участке хряща,
вследствие чего наступает его дезор-
ганизация Он теряет способность
переносить давление и растяжение,
что проявляется в виде его деструк-
ции в критических зонах Соответст-
венно этим изменениям в хрящевой
ткани возникает компенсаторная ре-
акция костной ткани — склероз, ос-
теофиты и асептический некроз
Возникновение остеонекроза в
эпифизах способствует декомпенси-
рованные нарушения микроциркуля-
ции, которые могут быть вызваны
или распространенной блокадой кро-
веносного русла, или ею сопровож-
даться, другими словами, возникает
нарушение проходимости микроцир-
кулятороного русла При ишемиче-
ском инфаркте головки увеличение
функциональной нагрузки может
привести к резорбции или перестрой-
ке, что рентгенологически проявля-
ется либо кистовидным просветлени-
ем либо локальным уплотнением
участков. Такое течение процесса
авторы объясняют пролонгирован-
ным нарушением микроциркуляции
под действием усиления гидродина-
мических эффектов упругих дефор-
маций.
Факт неблагоприятного влияния
функциональных нагрузок на течение
91
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
восстановительных процессов при ос*
теонекрозе эпифизов дал основание
предположить, что острые наруше-
ния кровоснабжения эпифизов при-
водят к снижению их механической
прочности и повышению деформа-
тнвности. Подчеркивается также, что
наиболее значимыми факторами в
возникновении асептического некро-
за являются также генетически де-
терминированные К их числу отно-
сят наследственную предрасположен-
ность, пол, возраст, особенности кон-
ституции, некоторые заболевания, в
частности остеохондроз позвоночни-
ка, системное поражение соедини-
тельной ткани и скелета, хронические
заболевания печени, поджелудочной
железы, почек, курение, алкоголизм,
неоднократное переохлаждение, кор-
тикостероидная, иммунодепрессант-
ная терапия, гемодиализ и т д.
Важную роль играет и профессия
пациентов, средн которых наиболее
часто встречаются электро- и газо-
сварщики, паркетчики, водители
большегрузных автомобилей, водо-
лазы Однако ведущая роль остается
за нарушениями гемодинамики, т е.
изменениями микроциркуляции и ге-
мокоагуляции При этих явлениях
уже на начальных этапах развития
заболевания наблюдается нарушение
гемореологического звена микроцир-
куляторного гомеостаза, изменение
суспензионной стабильности крови и
других ее показателей. Наличие спаз-
ма сосудов, замедление тока крови
в сочетании с изменением ее реоло-
гических свойств и агрегацией фор-
менных элементов ведет к извраще-
нию условий транскапнллярного об-
мена в очаге поражения
Наличие дискординированного
спазма — пареза сосудов — приво-
дит к возникновению патологическо-
го типа кровообращения в прокси-
мальной части бедренной кости и
сопровождается сбросом поступаю-
щей артериальной крови в венозную
систему диафиза, что в сочетании с
проявлениями сосудистых изменений
в мнкроциркуляторном русле ведет
к хронической ишемии тканей голов-
ки бедренной кости Это обстоятель-
ство имеет решающее значение в
угнетении процессов репаративной
регенерации в головке бедренной
кости, препятствует реваскуляриза-
ции и реституции пораженных уча-
стков, переводит течение процесса в
стадию декомпенсации, когда кост-
ному секвестру уготована судьба
«свободного аутотрансплантата» с
длительным, ползучим замещением
его новообразованной костью и обу-
славливает дальнейшее прогрессиро-
вание патологического процесса с
образованием новых очагов некроза
Развитие дистрофии в тканях та-
зобедренного сустава обусловлено так-
же участием иммунопатологических
реакций, нейродизрегуляторных про-
цессов, что связано с нарушениями
функционирования симпатико-адрена-
ловой системы и симпатической ин-
нервации, влиянием патомеханических
и миодискординаторных процессов.
Таким образом, на современном
этапе доминирует так называемая
мультифакториая теория возникнове-
ния АНГБК, в которой подчеркива-
ется, что первоначальный пусковой
механизм в появлении некроза связан
с местными нарушениями микроцир-
куляции любой причины: венозный
застой, закупорка артериол или ка-
пилляров, что приводит к диффузной
ишемии (по типу футлярного син-
дрома на голени или предплечье) на
фоне анатомо-функциональной «не-
полноценности» тазобедренного сус-
тава, которое может быть обуслов-
лено дисплазией (эндогенный фак-
тор) или травматическим экзогенным
фактором. Вне зависимости от этно-
логии патологическая картина всех
форм АНГБК сходна.
Клинико-рештенологическая сим-
птоматика Боли — первые клиничс-
92
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ские проявления АНГБК, часто ощу-
щаются в паховой области, реже
локализуются в области бедра, ко-
ленного сустава, пояснично-крестцо-
вого отдела позвоночника.
Вначале боли носят периодиче-
ский характер, исчезая после отдыха,
а затем становятся постоянными,
интенсивность их постепенно нарас-
тает, усиливаясь при незначительной
физической нагрузке В более позд-
ней стадии заболевания у некоторых
больных боли наблюдаются в ночное
время У некоторых больных начало
заболевания бывает внезапным Эти
больные могут вспомнить день и
даже час, когда впервые неожиданно
появилась боль в суставе. Пожалуй,
это один из наиболее вероятных
клинических симптомов, позволяю-
щих заподозрить АНГБК. Боли не
сопровождаются повышением темпе-
ратуры тела, припухлостью мягких
тканей в области сустава.
Для этого заболевания характер-
но также то, что в остром периоде
некоторые больные не могут ни
стоять, ни ходить в течение несколь-
ких дней, однако затем, как правило,
наступает облегчение и с определен-
ным ограничением нагрузки на сус-
тав больные продолжают ходить н
большинство из них выполняют
прежнюю работу. Дальнейшее тече-
ние заболевания бывает различным,
но чаще симптомы нарастают, боли
периодически усиливаются, функция
конечности ухудшается
У большинства больных в тече-
ние нескольких месяцев и даже лет
сохраняется нормальная амплитуда
движений в суставе В первую оче-
редь (в более ранние сроки) насту-
пает ограничение ротационных дви-
жений и отведения. В более позднем
периоде, когда возникают вторичные
изменения, характерные для ДА, по-
является ограничение движений в
сагиттальной плоскости, определя-
ются сгибательно-приводящая кон-
трактура и функциональное укоро-
чение конечности
Даже в ранние сроки заболевания
отмечается выраженная артрофия
мягких тканей бедра, в некоторых
случаях она может достигать 7—
9 см, значительно меньше — атро-
фия мягких тканей голени (I—4 см)
и уплощение ягодичной области на
стороне поражения
Атрофия мягких тканей поражен-
ной конечности объясняется, по-ви-
димому, нс только функциональным
щажением конечности, но нейротро-
фическими расстройствами, обуслов-
ленными хроническим раздражением
внутрикостных рецепторов и прорно-
рецепторов, исходящим нз очага по-
ражения
Лабораторные исследования у
больных с АНГБК не обнаруживают
отклонений от нормы в клинических
анализах крови.
Клинические симптомы, выяв-
ляющиеся у больных АНГБК, не
характерны только для данного за-
болевания н могут наблюдаться при
других поражениях тазобедренного
сустава, поэтому решающее значение
в распознавании этого заболевания
принадлежит рентгенологическому
методу исследования
Наиболее трудна для распознава-
ния и менее изучена рентгенологиче-
ская картина в начальных стадиях
процесса. Очень часто на рентгено-
грамме, произведенной в этом перио-
де, не обнаруживается никаких изме-
нений. Первый признак, на который
необходимо обращать внимание,—
это изменение плотности костной
ткани в некоторых участках головки
Обычно можно видеть очень нежную
линию пониженной плотности под
субхондральным слоем головки Эта
линия дублирует контур головки н
напоминает скорлупу яйца Иногда
можно выявить незначительные в
виде мелких очажков участки разре-
жения и наряду с ними—островки
93
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
или линии уплотнения На рентгено-
граммах в боковых проекциях иногда
определяются более отчетливые и
более распространенные изменения
В этой стадии процесса контуры
головки и суставная шель еще нс
изменены, несмотря на то, что с
момента начала заболевания иногда
проходит значительное время
Только в дальнейшем, обычно в
результате постепенного рассасыва-
ния мертвых костных балок со сто-
роны живой кости, окружающей нек-
ротический участок, происходит ос-
лабление их прочности я образуется
импрессионный перелом В этот пе-
риод на рентгенограмме четко обо-
значается участок некроза и выявля-
ются изменения контуров головки
Деформация головки бедренной кос-
ти чаще всего начинается на лате-
ральном крае с легкой импрессии
Обычно суставная щель на рентге-
нограмме расширена Это объясня-
ется несколькими факторами 1)
утолщением покровного хряща го-
ловки в результате пролиферации
хрящевых клеток; 2) наличием выпо-
та в суставе; 3) изменением контура
верхнего полюса головки за счет
импрессионного перелома Процессы
перестройки в головке бедренной
кости весьма длительны и имеют
многообразную рентгенологическую
картину Некротический участок
имеет в большинстве случаев тре-
угольную или дискообразную форму,
локализуется в верхненаружном, не-
сущем наибольшую нагрузку сегмен-
те головки. Очаг некроза выявляется
в виде плотной тени, окруженной
светлой остеолитической зоной, за
которой следует более плотная зона,
соответствующая зоне склероза
В последующем при продолжаю-
щейся костной перестройке наступа-
ют вторичные дегенеративные изме-
нения в результате присоединивше-
гося ДА. Эти изменения выражаются
в клювовидных костных разрастани-
ях у края крыши вертлужной впади-
ны, седловидной деформации голов-
ки, появления кистовидных образо-
ваний, сужении суставной щели при
рентгенографии Иногда суставная
щель длительно остается расширен-
ной Соответственно изменению фор-
мы головки меняется и форма верт-
лужной впадины
Клиническое течение процесса,
степень и быстрота нарастания рент-
генологических изменений бывают
различными Быстро прогрессирую-
щее развитие со значительным раз-
рушением головки, ранним появле-
нием вторичных изменений типа ДА,
нарушением функции сустава и по-
терей профессиональной трудоспо-
собности чаше всего встречается при
двусторонних поражениях, больные
быстро теряют трудоспособность и
становятся инвалидами При одно-
стороннем поражении у больных
основные симптомы заболевания —
боли и нарушение функции сустава
— развиваются медленнее. Заболева-
ние протекает с периодическими обо-
стрениями и ремиссиями, как прави-
ло, в течение нескольких лет, что
позволяет больным сохранять трудо-
способность.
В зависимости от выраженности
клинико-рентгенологических и био-
механических изменений различают
4 стадии заболевания
Первая стадия характеризуется
периодически возникающими болями
в тазобедренном суставе, которые
иногда иррадиируют в коленный
сустав, паховую область Некоторые
больные предъявляют жалобы на
боли в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника Амплитуда движений
в суставе, как правило, сохранена
Иногда имеется нерезко выраженная
атрофия мышц бедра (I—3 см). На
рентгенограмме контуры головки со-
хранены, суставная щель нормальной
высоты; обнаруживаются изменения
структуры костной ткани головки в
94
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
виде очажков разрежения и уплотне-
ния, чаше всего локализующихся в
верхенаружном квадранте Иногда
обнаруживается очень нежная линия
остеопороза под линией субхонд-
рального слоя Эта линия дублирует
контур головки и напоминает скор-
лупу яйца При биомеханических
исследованиях ходьбы определяются
небольшие отклонения от нормы
Коэффициент ритмичности колеблет-
ся в пределах 0,87—0,93 (при норме
0,97—I) При подографии опорное
время шага больной ноги близко к
норме. Амплитуда движений в пора-
женном тазобедренном суставе при
ходьбе незначительно уменьшена и
в среднем равна 33° (при норме
34°±6,4е) Нагрузка на больную ногу
в статических условиях несколько
снижена и составляет 41—45% от
общего веса больного.
Вторая стадия заболевания ха-
рактеризуется болями в тазобедрен-
ном суставе, которые бывают перио-
дическими или постоянными и уси-
ливаются после тяжелой физической
нагрузки Отмечается ограничение
отведения и ротационных движений,
иногда ограничены движения и в
сагиттальной плоскости. Амплитуда
движений сохраняется в пределах
120—90°. Атрофия мышц бедра дос-
тигает 3—5 см На рентгенограмме
верхняя или верхненаружная часть
контура головки уплощена или сту-
пенеобразно деформирована в ре-
зультате импрессии некротического
участка, который более четко виден
из-за своей плотности. Суставная
щель, как правило, расширена Био-
механически определяются более зна-
чительные изменения параметров
ходьбы и опорности: коэффициент
ритмичности снижен и составляет в
среднем 0,79±,03, амплитуда движе-
ний в пораженном тазобедренном
суставе снижена и равна 15,8%±2,4%
Нагрузка на больную ногу в стати-
ческих условиях уменьшена и состав-
ляет 37,4%±2,4% от общего веса
больного
Третьей стадии свойственны зна-
чительные боли, которые чаще всего
носят постоянный характер и усили-
ваются при малейшей нагрузке От-
мечается выраженная хромота Отве-
дение и ротационные движения резко
ограничены Амплитуда движений в
сагиттальной плоскости сохраняется
в пределах 90—50° Атрофия мышц
бедра достигает 4—6 см, голени —
2—3 см На рентгенограммах опре-
деляются резкие изменения контура
головки Некротическими участок
окружен зоной остеолиза и склероза
У края вертлужной впадины и по
краям головки — умереннные кост-
ные разрастания Суставная щель
либо сужена, либо неравномерно
расширена Биомеханически выявля-
ются значительные изменения пара-
метров ходьбы и опорности коэф-
фициент ритмичности в среднем со-
ставляет 0,76±0,03, амплитуда движе-
ний в пораженном суставе снижена
и равна 14,8°±2,1° Нагрузка на боль-
ную ногу в статических условиях
уменьшена до 34,3%±4,3% от общего
веса больного
Четвертая стадия заболевания
характеризуется постоянными боля-
ми, локализующимися в пораженном
тазобедренном суставе и, как прави-
ло, в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника Походка нарушена
вследствие сгибательио-лриводяшей
контрактуры Атрофия мышц бедра
достигает 5—8 см, голени — 4—
б см На рентгенограмме определя-
ются значительные деформации го-
ловки и соответственно изменение
формы вертлужной впадины Наряду
с некротическими участками в голов-
ке отмечаются значительные краевые
костно-хрящевые разрастания на го-
ловке и по краям вертлужной впа-
дины Суставная щель сужена или
неравномерно расширена Ярко вы-
ражены биомеханические изменения
95
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Резко снижена амплитуда движений
в пораженном суставе,—она равна
12,7°±3,12° Походка аритмична
Опорность на больную ногу снижена
и составляет 33,0%±0,35% При чет-
вертой стадии заболевания значи-
тельно увеличена амплитуда компен-
саторных движений в противополож-
ном тазобедренном суставе
Таким образом, по мерс нараста-
ния клинических и рентгенологических
симптомов ухудшения функции пора-
женного тазобедренного сустава уве-
личиваются отклонения в биомехани-
ческих показателях ходьбы и опорно-
сти конечности. У больных с третьей
и четвертой стадией заболевания на-
ряду с основным процессом — асепти-
ческим некрозом — развивается ДА. В
ответ на ограничение движений в
пораженном суставе увеличивается ам-
плитуда движений в противополож-
ном интактном суставе
Дифференциальная диагностика
Бедность клинической картины не
позволяет клиницисту в ряде случаев
диагностировать АНГБК, что явля-
ется причиной ошибочной или позд-
ней диагностики заболевания Кли-
нические симптомы, наблюдаемые
при АНГБК (боль, атрофия мышц
бедра, голени, ягодичной области,
нарушение функции сустава), не
свойственны только этому страда-
нию и могут встречаться при многих
других заболеваниях тазобедренного
сустава, поэтому решающее значение
в распознавании АНГБК в настоящее
время придают рентгенологическим
методам исследования (КТ) и МРТ,
однако и с помощью этих методов
в ряде случаев трудно распознать
начальные стадии процесса.
Осообые трудности возникают
при диагностике дорентгенологиче-
ской стадии В связи с тем, что на
этой стадии рентгенологических из-
менений нет, ее выявление достига-
ется методами изучения микроцирку-
ляции в проксимальной части бедра
К ним относится медицинская тер-
мография, измерение внутрикостного
давления, внутрикостная флебогра-
фия с контрастированием, радионук-
лидное исследование и МРТ
В норме при термографнровании
может отмечаться температурная
асимметрия в области больших вер-
телов у одного и того же человека,
не превышающая 0,2°С На дорент-
генологической стадии АНГБК в
области большого вертела на стороне
поражения температура повышается
от 0,25 до 2°С
В комплексной диагностике
АНГБК важное место принадлежит
изучению внутрикостного давления,
которое на дорентгенологической
стадии превышает нормальное в
1,5—2,5 раза
Внутрикостная флебография с
контрастированием является завер-
шающим этапом в установлении ди-
агноза дорентгенологической стадии
АНГБК Исследование проводят сра-
зу после измерения внутрикостного
давления При флебографии нор-
мального тазобедренного сустава от-
мечается быстрый отток контрасти-
рующего вещества по обычным пу-
тям При патологическом состоянии
выявляются морфологические и ди-
намические изменения Морфологи-
ческие изменения выражаются в том,
что пути нормального оттока плохо
просматриваются, появляется более
густая венозная сеть, вместо нор-
мального расположения вен наблю-
дается варикозный тип, контрасти-
рующее вещество заполняет вены
костномозговой полости на большом
протяжении дистальнее места введе-
ния Динамические изменения выра-
жаются в том, что контрастирующее
вещество вводится со значительным
трудом, в момент введения пациент
отмечает появление сильных болей,
время выведения контрастирующего
вещества на стороне поражения пре-
вышает 15 мин
96
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
Использование эффекта ЯМР по-
зволяет установить диагноз заболе-
вания в первые часы его возникно-
вения С помощью радионуклидных
исследований этот диагноз устанав-
ливают гораздо позже, с момента
начала репаративных процессов в
кости
Во многих случаях приходится
проводить дифференциальную диаг-
ностику с туберкулезным кокситом
Здесь необходимо учитывать следую-
щее
— АНГБК чаще всего заболевают
в возрасте 30—40 лет, а туберкулез-
ным кокситом — преимущественно в
более раннем возрасте,
— у большинства больных нача-
ло туберкулезного коксита сопрово-
ждается общей интоксикацией орга-
низма, повышением температуры те-
ла, потерей аппетита, при АНГБК
нарушений общего состояния боль-
ного ие бывает;
— боли в области тазобедренного
сустава при туберкулезном коксите
чаще постоянные, не исчезают в
покое и беспокоят в ночное время;
при нагрузке и надавливании на
головку и шейку бедренной кости
боль усиливается; при АНГБК боли
чаще всего возникают периодически
усиливаются при нагрузке только в
дальнейшем, через несколько месяцев
или лет, становятся постоянными
У больных туберкулезным кокси-
том быстро наступают ограничение
разгибания, отведения и ротации
бедра внутрь, а в дальнейшем раз-
вивается тугоподвижность во всех
направлениях Образуется порочная
установка конечности. Отмечается
инфильтрация мягких тканей, окру-
жающих сустав, нередко возникают
натечные абсцессы и свищи. Сим-
птом Александрова положительный,
выявляется значительная атрофия
мышц бедра на стороне поражения.
При АНГБК у большинства больных
объем движений уменьшается мед-
ленно Вначале ограничивается рота-
ция внутрь и отведение Движения в
сагитгальной плоскости сохраняются
долго Ни инфильтрации мягких тка-
ней, ни натечников, ни свищей нс
бывает, симптом Александрова от-
рицательный Помогают в диа1но-
стикс также и лабораторные данные
У больных туберкулезом СОЭ повы-
шена, отмечается лейкоцитоз и лим-
фоцитоз, положительная реакция на
туберкулез При биохимическом ис-
следовании крови определяется сни-
жение содержания кальция и повы-
шение неорганического фосфора, уве-
личение глобулиновой фракции бел-
ка крови. При АНГБК эти изменения
в крови отсутствуют Рентгенологи-
ческие исследования при туберкулез-
ном коксите уже в ранней стадии
заболевания позволяют выявить ос-
теопороз эпиметафиза и диафиза бед-
ренной кости, подвздошной кости,
раннее сужение суставной щели Оча-
говые деструктивные изменения воз-
никают чаще в области крыши верт-
лужной впадины, а затем распростра-
няются с одной суставной поверхно-
сти на другую, поражая головку и
шейку. Туберкулезный процесс редко
начинается с поражения головки
Остеопороз с течением времени уси-
ливается. При АНГБК суставная
щель длительно остается нормальной
или расширенной. Остеопороз, если
и развивается, никогда не достигает
таких степеней, как при туберкулезе
Перестройка, напоминающая дест-
рукцию туберкулезного характера,
отмечается только в головке бедрен-
ной кости, контуры же суставной
впадины изменяются постепенно в
связи с изменением формы головки
Таким образом, дифференциальные
клинические и рентгенологические
отличия АНГБК у взрослых от ту-
беркулезного коксита имеются во все
периоды того и другого заболевания,
однако в более позднем периоде они
выражении более четко.
7 3ают№ 1287
97
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Дифференциальной диагностике
АНГБК с инфекционным кокситом
помогают анамнестические данные
Инфекционные кокситы являются ос-
ложнением острых инфекционных
или септических заболеваний Для
них характерна своеобразная клини-
ческая картина: повышение обшей и
местной температуры, СОЭ, высокий
лейкоцитоз. На рентгенограмме
обычно видны краевые деструктив-
ные изменения как в головке бедрен-
ной кости, так и в вертлужной
впадине, сужение суставной щели
вследствие раннего разрушения сус-
тавного хряша
В поздних стадиях асептического
некроза с вторично развившимся
деформирующим артрозом могут
возникнуть трудности в дифференци-
альной диагностике с коксартрозом
Особенно значительные костные раз-
растания и деформации головки на-
блюдаются при двустороннем асеп-
тическом некрозе Однако у боль-
шинства больных на фойе значитель-
ной деформации головки и костных
разрастаний даже через много лет
остается характерное для АНГБК
расширение суставной шели, в ряде
случаев сохраняются отдельные уп-
лотненные фрагменты головки.
Раковые метастазы в начале сво-
его развития могут давать такую же
картину, какая наблюдается и при
АНГБК На рентгенограмме виден
ряд округлых или овальных дефек-
тов, которые дают резко очерченную
светлую гомогенную тень, но лока-
лизация их резко ограничена только
головкой бедренной кости.
При остеолизе неврогенного про-
исхождения деструктивный, вялоте-
кущий процесс локализующийся в
головке бедренной кости, сопровож-
дается неврологическими симпто-
мами.
Многие больные с АНГБК дли-
тельно лечатся с диагнозом пояснич-
но-крестцового радикулита, особен-
но в начальных стадиях заболевания
Однако тщательное клиническое и
рентгенологическое исследование в
большинстве случаев позволяет по-
ставить диагноз
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Оценка общего состояния больно-
го. Пожилой возраст многих паци-
ентов, отягощенность сопутствующи-
ми заболеваниями, нередко наблю-
даемая избыточная масса тела, гипо-
динамия, обусловленная основным
заболеванием,— все это диктует не-
обходимость всестороннего обследо-
вания больных, тщательного подхода
к определению общих показаний и
противопоказаний к хирургическому
лечению, особенно в связи с тем, что
большинство операций на тазобед-
ренном суставе весьма травматичны
и сопровождаются большой крово-
потерей Кроме того, необходимо
помнить, что причиной некоторых
поражений тазобедренного сустава,
например АНГБК, могут быть сис-
темные заболевания (системная крас-
ная волчанка, склеродермия и др.)
или прием гормональных препара-
тов.
Общее обследование больных,
как правило, проводится амбулатор-
но и включает в себя осмотр тера-
певтом и по показаниям — невроло-
гом, кардиологом, эндокринологом,
пульмонологом, урологом, гастроэн-
терологом, а также другими специа-
листами; выполнение клинического
анализа крови и мочи, определение
длительности кровотечения и време-
ни свертывания; биохимическое ис-
следование крови с определением
содержания сахара, билирубина,
креатинина, аминотрансфераз, про-
тромбинового индекса, австралий-
ского антигена. Инструментальное
96
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
исследование включает в себя ЭКГ,
флюорографию, по показаниям вы-
полняют рентгенографию или МРТ
пояснично-крестцового отдела позво-
ночника На основании всесторонне-
го обследования и заключения спе-
циалистов, проводится предопераци-
онная подготовка, по завершении
которой анестезиолог совместно с
хирургом, исходя из объема предпо-
лагаемой операции, определяют сте-
пень анестезиологического и опера-
ционного риска
Клиническая диагностика заболе-
ваний тазобедренного сустава Обсле-
дование функции тазобедренного сус-
тава основывается на оценке выра-
женности болевого синдрома, поло-
жения и опороспособности конечно-
сти, амплитуды движений, состояния
мышечного аппарата, укорочения ко-
нечности, функционального состоя-
ния контралатерального тазобедрен-
ного и коленных суставов, пояснич-
ного отдела позвоночника Наиболь-
шее значение в жалобах пациентов
имеет болевой синдром, который и
служит причиной обращения к врачу.
Боль в тазобедренном суставе при
коксартрозе усиливается при нагруз-
ке или движении и ощущается прежде
всего в паховой области Однако она
может иррадиировать по передней и
боковой поверхностям бедра, в яго-
дичную область, в переднюю часть
колена и по передней поверхности
голени до голеностопного сустава.
Иногда единственным проявлением
поражения тазобедренного сустава
может быть боль в коленном суставе
(при начальных стадиях АНГБК)
Боль, обусловленная заболеваниями
тазобедренного сустава, имеет широ-
кую и вариабельную иррадиацию
(нередко на начальных стадиях
АНГБК больные длительно и безус-
пешно лечатся от радикулита или
гонартроза) и ее необходимо диффе-
ренцировать от болевого синдрома,
возникающего при других заболева-
ниях- сакроилеите, бурсите вертель-
ной области, энтезопатни приводя-
щих мышц, нейропатии латерального
кожного нерва бедра, выпадения
межпозвоночных дисков с появлени-
ям корешковых болей, симфизнта
Выделяют переднюю (паховую), ла-
теральную (вертельную) и заднюю
(ягодичную) локализацию болевого
синдрома. Наиболее важна и прогно-
стически неблагоприятна паховая
боль, связанная, как правило, с внут-
рисуставным процессом, латеральная
боль чаще обусловлена бурситом
вертельной области и, реже, коксар-
трозом Боль в ягодичной области
связана с поражением позвоночника
или изменениями в мышцах Слож-
ности в определении источника бо-
левого синдрома обусловлены рядом
анатомо-физиологических особенно-
стей строения поясничного отдела
позвоночника и тазобедренного сус-
тава Во-первых, сустав иннервиру-
ется L4 (La) корешком спинного
мозга, а поэтому его раздражение
при вертеброгенных процессах и за-
болеваниях тазобедренного сустава
могут вызвать похожий болевой син-
дром Во-вторых, имеется общность
вегетативной иннервации структур-
ных элементов поясничных двига-
тельных сегментов и тканей тазобед-
ренного сустава В-третьих, при по-
ясничном остеохондрозе, спондило-
артрозе и спондилолистезе нередко
формируются зоны нейроостеофиб-
роза, обусловленные общностью ве-
гетативной иннервации элементов
поясничного отдела позвоночника и
тазобедренного сустава В-четвертых,
для дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника характер-
но наличие миотонических рефлек-
торных синдромов, многие из кото-
рых напоминают симптомы коксар*
троза
Из анамнеза выясняют интенсив-
ность и характер боли, ее наличие в
покое, проходят ли она при отдыхе,
99
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
нуждается ли больной в анальгети-
ках, влияет ли боль на образ его
жизни, заставляет ли отказаться от
привычных занятий и как она ска-
зывается на его профессиональной
деятельности В заключение беседы
необходимо попросить больного
сформулировать, что он хочет полу-
чить в результате хирургического
лечения
Оценка функции сустава склады-
вается из определения степени еже-
дневной активности и походки В
понятие ежедневной активности
включается возможность подъема по
лестнице и пользования обществен-
ным транспортом, свобода и время
передвижения, использование допол-
нительной опоры при ходьбе, воз-
можность надевания носков и боти-
нок. Походка характеризуется степе-
нью опоры на ногу, хромотой и
расстоянием, которое может пройти
больной Полученные данные зано-
сят в протокол обследования боль-
ного с поражением тазобедренного
сустава
Пациента обследуют в вертикаль-
ном положении, во время ходьбы и
лежа При обследовании в вертикаль-
ном положении необходимо обра-
тить внимание на следующие пока-
затели
— наклон таза, который опреде-
ляется по разному уровню передних
верхних подвздошных остей; причи-
ной наклона могут быть поражение
тазобедренного сустава с развитием
приводящей или отводящей контрак-
туры, укорочение ноги или первич-
ный сколиоз;
— ротационную деформацию, ко-
торая определяется по развороту
надколенника и стопы; наиболее час-
той причиной наружной установки
ноги является неустраненный перед-
ний вывих бедра и диспластический
коксартроз на поздних стадиях забо-
левания; ротация внутрь наблюдает-
ся при последствиях перелома задних
частей вертлужной впадины и заднем
вывихе головки бедренной кости;
— подчеркнутый поясничный
лордоз, его причиной может быть
фиксированная сгибательная кон-
трактура одного или обоих тазобед-
ренных суставов;
— атрофия мышц, она вторична
при поражении тазобедренного сус-
тава вследствие гиподинамии конеч-
ности и первична при поражении
мышц или неврологическом заболе-
вании; измеряется сант нметровой
лентой на трех уровнях бедра;
— тест Тренделенбурга, который
позволяет выявить значительную сла-
бость отводящих мышц тазобедрен-
ного сустава (средней к малой яго-
дичной)—пациента просят поднять
одну ногу от пола, в норме, чтобы
удержать равновесие, отводящие
мышцы стороны, несущей вес, сокра-
щаются и приподнимают противопо-
ложную сторону; если абдукторы
слабые, то таз может «заваливаться»
на противоположной стороне и боль-
ной теряет равновесие; наиболее час-
тыми причинами положительного
теста Тренделенбурга являются забо-
левания тазобедренного сустава, по-
ражение корешка Lj
У идущего пациента обычно на-
блюдаются два типа неспецифиче-
ских нарушений походки:
— анталгическая походка —
обычно указывает на болезненный
тазобедренный сустав; пациент уко-
рачивает время фазы переноса веса
тела на пораженном суставе, как бы
перепрыгивая через пораженную сто-
рону для того, чтобы избежать бо-
лезненного сокращения мышц, отво-
дящих бедро;
— походка Тренделенбурга (хро-
мота абдукторов) — указывает на
слабость отводящих мышц поражен-
ной стороны Во время ходьбы при
переносе тела на пораженную сторо-
ну противоположная сторона таза
опускается вниз, и тело перекашива-
ло
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ется на непораженную сторону; при
двустороннем поражении это дает
«утиную походку»
При обследовании больного лежа
необходимо убедиться в том, что обе
передние верхние подвздошные ости
располагаются на одном уровне, а
ноги лежат параллельно Необходи-
мо обратить внимание на следующие
нарушения
— деформация, особенно фикси-
рованная сгибательная контрактура,
наружная ротация или приводящая
контрактура (они часто развиваются
последовательно по мере прогресси-
рования заболевания тазобедренного
сустава); при значительной сгиба-
тельной контрактуре больной не мо-
жет полностью выпрямить ногу, пока
не сядет на кушетке; при фиксиро-
ванной приводящей контрактуре по-
раженная конечность может перекре-
щивать здоровую Hoiy, любая по-
пытка отвести бедро сопровождается
болью и приводит к перекосу таза,
уменьшенное сгибание в тазобедрен-
ном суставе может компенсироваться
усилением пояснично-крестцового
лордоза, который таким образом
маскирует фиксированную сгиба-
тельную контрактуру, если эта кон-
трактура четко не определяется, то
можно использовать тест Томаса;
поясничный лордоз устраняют за
счет сгибания второй ноги в тазо-
бедренном суставе до угла 90° (по-
ложение позвоночника контролиру-
ют подкладыванием руки под спину)
и при этом наблюдают за положе-
нием исследуемой ноги;
— разница в длине ног, которая
выявляется при взгляде на положение
пяток или надколенников, если име-
ется их несоответствие, необходимо
путем измерения установить:
— истинную длину ноги—рас-
стояние между передней верхней под-
вздошной остью и внутренней ло-
дыжкой, если одна нога согнута или
ротирована кнаружи, то прежде чем
начать измерение, необходимо при-
дать второй ноге такое же положе-
ние;
— относительная длина ноги —
расстояние от медиальной лодыжки
до фиксированной точки на тулови-
ще (конец грудины, пупок); разница
в результатах измерения чаще всего
обусловлена перекосом таза,
— положение; при болезненном
тазобедренном суставе с явлениями
синовита наиболее удобным положе-
нием является умеренное сгибание,
отведение я наружная ротация, сги-
бание, приведение и наружная рота-
ция наблюдается у больных с выра-
женным коксартрозом
Важным моментом диагностики
заболеваний области тазобедренного
сустава является пальпация При по-
ложении больного на спине можно
пропальпировать переднюю часть та-
зобедренного сустава, который про-
ецируется латеральнее пульсации
бедренной артерии и ниже паховой
складки Болезненность в этом месте
может означать или синовит тазо-
бедренного сустава или бурсит под-
вздошно-гребешковой мышцы Бур-
сит необходимо дифференцировать
от других причин припухлости этой
области (бедренная грыжа, лимфоа-
деннт). Болезненность места начала
приводящих мышц бедра вдоль верх-
него или нижнего краев лобковой
кости может быть причиной энтезо-
патии аддукторов Кроме того, ак-
тивное приведение против внешнего
сопротивления приводит к усилению
боли При положении больного на
боку болезненная пальпация области
большого вертела наблюдается при
бурсите или энтезопатии абдукторов
Важным моментом является пальпа-
ция области бугристости седалищной
кости при сгибании ноги в тазобед-
ренном и коленном суставах Причи-
ной болезненности этой области могуг
быть седалищно-ягодичный бурсит,
синдром грушевидной мышцы
101
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Движения. За исключением раз*
гибания, все остальные движения
лучше всего исследовать в положении
больного на спине
Сгибание (около 120°) исследуют
при согнутой в коленном суставе
конечности для того, чтобы рассла-
бить мышцы задней группы
Отведение (около 45°) и приведе-
ние (около 30°) Ноги пациента долж-
ны быть вытянуты, а таз располага-
ется ровно на кушетке Голень берут
рукой и отводят ногу при стабили-
зации таза другой рукой Фиксация
таза рукой необходима для того,
чтобы определить когда заканчива-
ется непосредственно отведение в
тазобедренном суставе и продолжа-
ется за счет движения вместе с тазом.
Внутренняя и наружная ротация
(около 45° каждая). Конечность сги-
бают в коленном и тазобедренном
суставах до угла 90° и двигают стопу
латерально (ротация внутрь) н меди-
ально (ротация наружу). При забо-
левании тазобедренного сустава пре-
жде всего страдают ротационные
движения. Ротацию также можно
оценить и при полностью разогнутой
ноге
Разгибание (около 15°). Для оцен-
ки разгибания больного кладут на
живот, одной рукой иммобилизиру-
ют таз давлением вниз, а другой
рукой выполняют разгибание в та-
зобедренном суставе
В заключение осмотра врач оце-
нивает периферическое кровоснабже-
ние и иннервацию конечности Все
полученные данные клинического об-
следования больного целесообразно
занести в специальную карту, что
позволит объективизировать резуль-
таты последующего лечения.
Методы лучевой диагностики.
Методы лучевой диагностики, наря-
ду с клиническим обследованием,
имеют ведущее значение в диагно-
стике заболеваний тазобедренного
сустава Наибольшее значение имеют
рентгенологическое исследование
(включающее в себя обычную рент-
генографию тазобедренного сустава,
функциональную рентгенографию,
внутрикостную флебографию), КТ,
сцинтиграфию, МРТ
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое обследование
больных с поражением тазобедренного
сустава имеет важное значение для
уточнения характера заболевания, оп-
ределения выраженности дегенератив-
но-дистрофического процесса, но с обя-
зательной оценкой состояния пояснич-
ного отдела позвоночника. При рент-
генологическом обследовании больных
с коксартрозом изучают каждый тазо-
бедренный сустав отдельно, таз с обо-
ими тазобедренными суставами, крест-
цово-подвздошные сочленения и пояс-
ничный отдел позвоночника.
Методика рентгенографии соот-
ветствует общепринятой: при иссле-
довании одного тазобедренного сус-
тава больного укладывают на спину,
конечность должна быть вытянута,
стопа ротирована внутрь, пучок
рентгеновских лучей центрируют на
область исследуемого сустава; при
исследовании всего таза, больной
лежит на спине, конечности вытяну-
ты и повернуты внутрь, лучи цен-
трируют на верхний край лобкового
симфиза. В ряде случаев выполняют
функциональные рентгенограммы та-
зобедренного сустава. Так, при дис-
плазии для определения лучшей цен-
трации головки и ее конгруэнтности
по отношению к вертлужной впадине
производят рентгенографию в поло-
жении максимального отведения,
приведения, ротации внутрь и нару-
жу У больных с АНГБК, кроме того,
выполняют рентгенограммы в поло-
жении сгибания в тазобедренном
суставе под углом 30—40° и 60° для
определения возможности выведения
из-под нагрузки зоны остеонекроза
Трактовка рентгенограмм в нор-
ме На рис. 43 и 44 представлены
102
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
43. Схема рентгенограммы здорового тазо-
бедренного сустава
1—фигура слезы. 2—ямка вертлужной впадины.
3—крыша вертлужной впадины. 4—передний, б—
задний край вертлужной впадины, в—фигура по-
луыесяцв (дно седалищно-суставной борозды/. 7—
золовка ведренной кости. 7в—рентгеновская сус-
тавная щель тазобедренного сустава, в—шейка
бедренной кости; 9—большой вертел, 10—малый
вертеп; 11 — запирательное отверстие. 13—меж-
вертельный гребень. 16—передняя нижняя под-
вздошная ость,' 18—вертельная ямка. 21—лобко-
вый симфиз; 22—верхняя передняя подвздошная
осты 26—медиалная, 27—латеральная поверх-
ность бедре, 20—седалищный бугор. 20а—апофиз
седвпиитоао бугра, Зб—тыия Швнтона, Зв—
апофиз подвздошного гребня (поВ.С.Ма0яоеой-Стро-
авноеой и ДЛРохлину, 1057).
44. Схема с боковой рентгенограммы тазо-
бедренного сустава
7—головка ведрмеюй кости; 7а—рентгеновская
суставная щалы 8—шейка ведренной кости. О—
оолшойеертел; 10—малый вертел, Ю—передняя
поверхность бедрезыой кости; 20—задняя поверх-
нот бвдремяй кости; 21—лобковый симфиз, 29—
свдатзщный бугор (по В.С.Майкоеой-Строааноеой
и Дг.Рохтму, 1057)
нормальные соотношения между го-
ловкой бедренной кости и вертлуж-
ной впадиной в прямой и боковой
проекциях. Головка бедренной кости
проецируется кнутри от перпендику-
ляра, опушенного от края вертлуж-
ной впадины. Если перпендикуляр
пересекает головку, то можно пред-
положить наличие ее недопокрытия
вследствие дисплазии вертлужной
впадины Смещение головки кнутри
от линии обусловлено либо ее про-
трузией (при ревматоидном артрите),
либо переломом дна вертлужной впа-
дины. Линия Шентона (продолжение
линии нижнего края шейки бедрен-
ной кости в линию нижнего края
лобковой кости) дугообразна, ее пре-
рывистость обусловлена подвывихом
головки бедренной кости. Фигура
полумесяца накладывается на нижне-
медиальный квадрант головки За-
служивают внимания плавный пере-
ход крыши вертлужной впадины к
различие в толщине коркового слоя
в этих участках. В норме крыша
вертлужной впадины является ее наи-
более нагружаемой частью и распо-
лагается горизонтально Краниолате-
ральная инклинация крыши вертлуж-
ной впадины является признаком
дисплазии впадины, краниомедиаль-
103
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ная инклинация встречается у боль-
ных с ревматоидным артритом и
последствиями перелома дна верт-
лужной впадины Передник и задний
края вертлужной впадины проециру-
ются отдельно друг от друга Прн
анализе верппужной впадины необхо-
димо отличать проекцию дна верт-
лужной впадины от проекции ее
краев Дно вертлужной впадины оп-
ределяется обычно как уплощенный
полукруг и состою из ямки и крыши
вертлужной впадины Края вертлуж-
ной впадины представлены передним
и задним контурами «Фигура слезы»
(I) является рентгенологическим от-
ражением передней части тела седа-
лищной кости и дна вертлужной
впадины и хорошо визуализируется
на всех переднезадних ренпенограм-
мах Латеральный контур «фигуры
слезы» одновременно является дном
вертлужной впадины в области ее
ямки (2), он обычно плавно перехо-
дит в крышу вертлужной впадины
(3), соответствующую суставной по-
верхности Обращает на себя внима-
ние разница в толщине коркового
слоя этих участков В то время как
компактный слой ямки едва дости-
гает 1 мм, компактный слой крыши
представляется значительно более
широким и равным нескольким мил-
лиметрам Большая толщина корко-
вого слоя полулунной поверхности
по сравнению с ямкой является вы-
ражением общей для всего скелета
закономерности, так как нагружае-
мой частью является лишь полулун-
ная поверхность При патологиче-
ских процессах рентгеноанатомнчс-
скне соотношения протяженности и
толщины корковых слоев в этих
участках изменяются
Передний и задний края вертлуж-
ной впадины проецируются отдельно
друг от дру|а Передний край явля-
ется продолжением нижнего края
верхней вегви лобковой кости и
хорошо прослеживаемся по направ-
лению к верхнему краю вертлужной
впадины. Иногда передний н задний
края сливаются друг с друюм, что
бывает при большом наклоне таза
кпереди
Контуры головки бедренной кости
всода четкие и зладкие При уме-
ренной ротации стопы кнаружи в
медиальном квадранте головки оп-
ределяется ямочка в виде небольшою
yi дубления с неровными краями (это
место прикрепления круглой связки,
его нельзя принимать за очаг дест-
рукции) Позружсние головки напо-
ловину в суставную впадину харак-
теризует нормальные соотношения в
суставе
При этих условиях между золов-
кой бедренной кости и проекцией
дна вертлужной впадины определя-
ется дугообразное просветление (см
рис 43, 7а), которое соответствует
рентгеновской суставной щели Про-
странство между ямкой вертлужной
впадины и медиальной частью го-
ловки нс есть рентгеновская сустав-
ная щель, так как они не являются
сочленяющимися нагружаемыми по-
верхностями Ширина рентгеновской
щели при вытянутой конечности в
норме не одинакова на всем протя-
жении В наружной части у взрослого
она представляется более широкой,
чем внутренняя ее часть При отве-
дении бедра рентгеновская суставная
щель одинакова на всем протяжении
Существуют три качественных
признака, характеризующие на рент-
генограммах у взрослых нормальные
соотношения между головкой бед-
ренной кости и суставной впадиной
в тазобедренном суставе 1) головка
бедренной кости располагается кнут-
ри от перпендикуляра, опушенною
от наружного края вертлужной впа-
дины. 2) линия Шснтона, проводимая
по внутреннему краю шейки бедрен-
ной кости и верхнему краю запира-
тельного отверстия дугообразна. 3)
«фшура полумесяца» проскцнонно
104
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
накладывается на нижнемсднальный
квадрант головки бедренной кости
Кроме того, существуют количест-
венные показатели рентгеноанатоми-
ческих взаимоотношении в тазобед-
ренном суставе, характеризующие
его стабильность (рис 45)
I) уюл вертикального наклона
вертлужной впадины — это угол, ко-
торый образуется линией, идущей от
края крыши вертлужной впадины до
нижнего контура «фигуры слезы» и
линией, соединяющей «фигуры сле-
зы» с обеих сторон, у взрослых этот
угол равен в среднем 42°,
2) ШДУ, коюрый определяется
между линией, соединяющей центр
головки с серединой шейки бедрен-
ной кости, и прямой, проходящей
через середину диафиза бедренной
кости, у взрослых он составляет 126°,
2) угол вертикального соответст-
вия, который образуется между ли-
ниями, соединяющими края вертлуж-
ной впадины и центр головки бед-
ренной кости с серединой шейки
бедренной кости, величина угла ко-
леблется от 70° до 90°,
3) угол Виберга (Wiberg) форми-
руется между линией, идущей от
центра головки бедренной кости к
наружному краю вертлужной впади-
ны, и перпендикуляром, восстанов-
ленным из центра головки, в норме
у взрослых этот угол должен быть
более 20°,
4) степень покрытия головки бед-
ренной кости — соотношение между
поперечным размером головки бед-
ренной кости и расстоянием от внут-
реннего края головки бедра до на-
ружного края вертлужной впадины
Зная нормальные взаимоотноше-
ния^ костей, образующих тазобедрен-
ный сустав, рассмотрим общие при-
знаки наиболее характерных заболе-
ваний— деформирующего коксар-
троза и артрита. На рис 46 пред-
ставлена типичная рентгенологиче-
ская картина ДА тазобедренного сус-
тава Основными признаками кок-
сартроза являются ненормальные со-
отношения между головкой бедрен-
ной кости и суставной впадиной,
медиальный квадрант головки рас-
полагается латеральнее фшуры по-
лумесяца (картина подвывиха) Име-
ются признаки нарушения нормаль-
ных соотношений протяженное! и
крыши и ямки вертлужной впадины
Крыша вертлужной впадины черепи-
цеобразно нависает над ямкой, об-
разуя подобие клюва Корковый слой
в крыше вертлужной впадины зна-
чительно утолщен Рентгеновская
суставная щель имеет большую про-
тяженность, чем в норме и снижена
в высоту за счет уменьшения хряще-
вого слоя Характерным признаком
коксартроза является развитие осси-
фикатов, которые компенсаторно
увеличивают протяженность сустав-
ной щели, уменьшают на!рузку па
единицу площади суставных поверх-
ностей Типичной локализаций осси-
фикатов являются наружный край
вертлужной впадины на месте при-
крепления хрящевой :убы, нижний
отдел в области вырезки вертлужной
впадины и ее дно, нижний и верхний
край головки бедренной кости Вы-
раженность дегенеративно-дистрофи-
ческих изменений в тазобедренном
суставе и их индексная оценка пред-
ставлены в табл 11.
На рис 47 представлена типич-
ная картина последствия перенесен-
ного артрита (как правило, ревма-
тоидного) тазобедренного сустава
Имеется нарушение нормальных со-
отношений в тазобедренном суставе
в обратном обычному подвывиху
направлении, а именно слишком
большое погружение головки в верт-
лужную впадину — тело седалищной
кости в области «фигуры слезы»
резко истончено и продавлено
внутрь, часть дна вертлужной впа-
дины проецируется кнутри от погра-
ничной линии При этом фигура
105
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
45 Рентгенологические критерии, характе-
ризующие стабильность тазобедренного су-
става
1—угол вертикальном наклоне вертлужной впа-
дины; 2—ШДУ, 3—угол вертикальном соответ-
ствия, 4—угол Виберга, Мв —степень покрытия
головки бедренной кости
4в. Схема с рентгенограммы тазобедренного
сустава больной с деформирующим артрозом
Имеются следующие рентгенологические прояеле-
мм заболевания сустава. мвдиалный квадрант
головки располагается латеральное фигуры полу-
месяца, нарушение линии Шенпюне (что формирует
караиму подвывиха головки). утолщение коркового
слоя и клювовидное разрастание крыши вертлужной
впадины (оссификат хрящевой губы), деформация
головки бедренной кости и сужение рентгенологи-
ческой суставной щели (по В.С Мвйкоеой-Строеа-
новой и ДГ Рохлину. 1957)
47. Схема рентгенограммы тазобедренного
сустава с признаками протрузионного коксар-
троза
1—фигура слезы, 3—крыша вертлужной впадины,
в—фигура полумесяца (Фю седалищно-суставной
борозды); 7—золовка бедренной кости. 8—шейка
бедренной кости; 16—ость седалищной кости. 58—
пограничная линия, 60—дорсальная часть внут-
ренней стенки малого таза в области тела
подвздошной и тела седалищной костей (по В.СМай-
ковой-Строганоеой и ДГ.Рохлину. 1957)
106
ОБСЛЕДОВАНИЕ ВОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 11 Индексная опенка реетгенолопсческкх данных при коксартрозе
Показатель Индекс
Суставная щель
Нет изменений 5
Незначительное сужение
Умеренное сужение (более половины нормальной)
Значительное сужение (менее половины нормальной), деформация суставной щели 2
Прерывистость суставной щелн. увеличение ее размеров за счет расширения боковых отделов *
Резкое сужение и деформация суставной щели, прерывистость ее контуров Состояние костной ткани 0
Не изменена
Подчеркнутость субхондральной пластинки, участки склероза кости на наиболее нагружаемых участках 4
Небольшое разрастание костной ткани по краю суставного хряща 3
Выраженный склероз субхондральных пластинок, значительные разрас- 2
Неровность контуров кости, более значительные разрастания кости по 1
Значительные изменения структуры кости, резкая подчеркнутость субх- ондральных пластинок, обширное разрастание кости 0
полумесяца накладывается не на ме-
диальный квадрант головки, а на
более латеральный ее отдел. Наблю-
дается резкое сужение рентгенологи-
ческой суставной щели, остеопороз
головки бедренной кости, краевые
оссификаты головки на месте ее
контакта с краями вертлужной впа-
дины.
Рентгенологические изменения в
зависимости от этиологии коксартро-
за. Как известно, коксартроз является
полиэтиологическим заболевани-
ем — в основе его могут лежать
различные причины, приводящие к
дегенеративно-дистрофическому из-
менению в суставе. В большинстве
случаев заболевания, вызывающие
артроз, имеют специфическую рент-
генологическую картину и не сложны
для диагностики.
Рентгенологическая картина при
коксартрозе диспластической этиоло-
гии При деформирующем артрозе,
развившемся на почве дисплазии та-
зобедренного сустава, оценивают
следующие рентгенологические пока-
затели:
1) рентгенологические данные, ха-
рактеризующие вертлужную впадину:
а) состояние крыши и самой
впадины;
б) угол наклона плоскости входа
во впадину (УВН);
2) рентгенологические данные,
относящиеся к проксимальной части
бедренной кости — ШДУ;
3) рентгенологические признаки
соотношения вертлужной впадины и
головки бедренной кости:
а) угол Виберга;
б) линию Шентона;
107
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВЕДРЕННОГО СУСТАВА
48 Рентгенограмма больной с двусторонней
дисплазией тазобедренных суставов
Краниопатеральная инклинация вертлужных впадин,
недопокрытие волосок бедренных костей Начальные
признаки коксартрозе субхондральный склероз кры-
ши вертлужной впадины незначительное сужение
суставной щели
в) угол вертикального соответст-
вия;
г) степень покрытия головки бед-
ренной кости.
Рентгенологическая картина дне-
пластического коксартроза зависит
от выраженности анатомических из-
менений (различают вывих, подвы-
вих и дисплазию) н стадии заболе-
вания. На ранних стадиях превали-
руют признаки анатомических нару-
шений в суставе (рис 48) вертлуж-
ная впадина обычно плоская, со
скошенной крышей (так называем
краниолатеральная инклинация кры-
ши вертлужной впадины), УВН боль-
ше нормы. Дисплазия вертлужной
впадины чаще всего сочетается с соха
valga и избыточной антеверсией шей-
ки бедренной кости, что приводит к
перегрузке переднего отдела сустава,
растяжению капсулы. Нестабиль-
ность тазобедренного сустава опре-
деляется по уменьшенному углу Ви-
берга (диагностическое значение име-
ет угол менее 20°), нарушению линии
Шентона, недопокрытию головки
бедренной кости Неблагоприятное,
с точки зрения биомеханики, распре-
деление нагрузок в суставе вызывает
постоянное смещение головки вверх
и латерально, избыточному давле-
нию на ограниченный участок верт-
лужной впадины и головкн бедрен-
ной кости. В результате этого про-
исходит, с одной стороны, развитие
кист на месте концентрации напря-
жения (как правило, это симметрич-
ные участки в головке и крыше
вертлужной впадины), с другой сто-
роны, развиваются оссификаты на
месте постоянного напряжения кап-
сулы сустава — в области прикреп-
ления хрящевой губы к краю верт-
лужной впадины и нижней части
головки бедренной кости и вертлуж-
ной впадины При дальнейшей на-
грузке происходит постепенная де-
формация головки бедренной кости,
она смещается вверх, ротируется кна-
ружи и приводится, что клинически
103
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
48. Рентгенограмма двустороннего дислпа-
стического коксартроза III стадии
Деформац ия и подвывих головок бодренных костей,
рвгковсуженив суставных щелей, остеофиты нижних
полюсов вертлужных впадин и головок бедренных
костей, остеосклероз нагружаемых частей крыши
вертлужной впадины.
50. Рентгенограмма больной с коксартрозом
на почве перенесенной болезни Легга — Каль-
ве— Пертеса
Уплощение головки бедренной кости и вертлужной
впадины, короткая шайка, высокое стояние большого
вертепа. сужение рентгенологической суставной
швли, крамйопвтеральная инклинация вертлужной
впадины.
соответствует развитию стойкой сги-
бательно-приводящей контрактуры
сустава (рис 49)
Рентгенологическая картина при
коксартрозе на почве перенесенной
болезни Легга — Кальве — Пертеса и
эпифизиатаа головки бедренной кос-
ти В основе болезни Пертеса лежит
остеохондропатия головки бедрен-
ной кости, которая изначально при-
водит к деформации головки бедрен-
ной кости. При эпифизиолизе голов-
ки бедренной кости происходит сме-
щение эпифиза по отношению к
метафизу по линии роста по направ-
лению вниз и кзади Различают чс-
109
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
тыре степени смешения эпифиза. В
результате остеохондропатии голов-
ки бедренной кости и эпифизиолиза
развивается деформация головки бед-
ренной кости, которая становится
увеличенной и грибовидной Шейка
бедренной кости резко укорачивается
и расширяется, образуется coxa vara,
большой вертел приближается к
вертлужной впадине, а нередко рас-
полагается настолько близко, что
препятствует отведению ноги. Изме-
нения в вертлужной впадине носят
вторичный характер и связаны с
развитием ДА вследствие дисконгру-
ентности суставных поверхностей,
как правило, вертлужная впадина
мелкая, наклонена вверх и кнаружи
(рис. SO)
Рентгенологическая картина при
АНГБК Рентгендиагностика АНГБК
основывается на двух фундаменталь-
ных концепциях*
1) стандартные рентгенограммы
отражают только состояние мине-
рального состава костной ткани;
ишемия кости не имеет специфиче-
ских рентгенологических проявлений
и нормальная рентгенограмма еще
не означает, что костная ткань здо-
рова; стандартная рентгенограмма не
может помочь в ранней диагностике,
когда еще нет признаков остеонек-
роза; появление видимых на рентге-
нограммах изменений связано с ре-
акцией костной ткани на ишемию,
2) некроз костной ткани является
конечным результатом тяжелой и
длительной ишемии; это предполага-
ет такое первичное состояние, кото-
рое не фиксируется на рентгенограм-
мах.
АНГБК может быть связан как
с травмой сустава, так и иметь
нетравматическую природу. В по-
следнем случае известно, что приме-
нение кортикостероидов, цитостати-
ков, алкоголя, а также гиперуремия,
декомпрессионная болезнь и серпо-
видно-клеточная анемия приводят к
развитию АНГБК. Развитие АНГБК
при травмах чаще всего происходит
при переломах шейки бедренной кос-
ти, вывихах в тазобедренном суставе
и переломах вертлужной впадины,
при хронической перегрузке и трав-
мах головки бедренной кости.
Остеонекроз головки бедренной
кости проходит в своем развитии
последовательно несколько стадий
Ранние стадии АНГБК очень редко
различимы у людей При экспери-
ментально вызванном аваскулярном
некрозе первые гистологические при-
знаки ишемического повреждения на-
блюдаются в костном мозге, через
2—4 дня происходит гибель клеточ-
ных элементов. Спустя несколько
недель на месте некротизированных
остеоцитов образуются полости (ла-
куны). Начальной фазой репарации
при экспериментальном ишемиче-
ском некрозе является врастание в
некротический костный мозг капил-
ляров и малодифференцированных
мезенхимальных клеток Остеобла-
сты образуют новую костную ткань
на поверхности некротизированных
трабекул Патогенез нетравматиче-
ского АНГБК до конца не ясен
Принимая за основу сосудистый фак-
тор в развитии остеонекроза, теория
должна объяснить субхондральную
локализацию первичного поврежде-
ния и вовлечение в процесс различ-
ных участков костной ткани Под
воздействием различных причин (ал-
коголь, кортикостероиды и др ) про-
исходит перерождение красного ко-
стного мозга в желтый с образова-
нием крупных клеток Это приводит
к нарушению местного кровотока за
счет сдавления сосудов, увеличению
внутрикостного давления, снижению
парциального напряжения кислоро-
да, что вызывает ишемию и повре-
ждение остеоцитов Продукты (фер-
ментативные) погибших клеток мо-
гут вызывать местное экссудативное
воспаление, этим еще больше повы-
110
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
шая внутрикостное давление и усу-
губляя трофику костной ткани В
развитии деформации немалое зна-
чение имеет контактное давление
между суставными поверхностями.
Головка бедренной кости испытыва-
ет давление в двух направлениях
перпендикулярно к суставной поверх-
ности и параллельно ей. Градиент
давлений образует силы растяжения,
в основном в хряще, идущие в
латеромедиальном направлении. Ус-
тановлено, что усилия растяжения в
коллагеновых волокнах превышают
давление напряжения в 12 раз. Если
имеется полная конгруэнтность сус-
тавных поверхностей, то давление
будет распространяться равномерно
по всей сфере. При отсутствии сим-
метрии образуются зоны концентра-
ций напряжения с пиком в центре
нагрузки, передающиеся на подлежа-
щие ткани. Зона наивысшего давле-
ния в различных положениях соот-
ветствует передневерхнему сегменту
головки бедренной кости. Прогрес-
сирование остеонекроза обусловлено
частичной реваскуляризацией ин-
фарктного участка, смешению ново-
образования кости и ее резорбции
остеокластами, а также с повторны-
ми сосудистыми нарушениями в ко-
стной ткани головки бедренной кос-
ти. Динамическое наблюдение за
головкой бедренной кости с нару-
шенным кровоснабжением выявило
выраженный полиморфизм морфоло-
гических проявлений заболевания:
имеются участки, где ишемия кост-
ной ткани разрешается без некроза,
в других случаях развивается типич-
ный остеонекроз, нередко сосущест-
вующий с репарацией кости.
Наибольшее распространение по-
лучила следующая классификация
стадий развития АНГБК
Стадия 0 — отсутствие каких-ли-
бо рентгенологических и клиниче-
ских признаков Эта стадия может
быть определена при поражении кон-
тралатерального сустава (нередко
АНГБК имеет двустороннее пораже-
ние), по данным МРТ
Стадия 1 — клинические признаки
заболевания (боль обусловлена про-
грессированием ишемии костного моз-
га и подъемом внутрикостного давле-
ния) при отсутствии рентгенологиче-
ских проявлений. Эта стадия опреде-
ляется при сцинтиграфии и МРТ
Стадия 2 — прогрессирование ос-
теонекроза с образованием участков
склероза и(или) кист в субхондраль-
ном отделе головки бедренной кости
Описаны три формы проявления 2-й
стадии АНГБК—диффузный остео-
пороз; склеротическая форма и сме-
шанная — склеротически-остеопоро
тическая. Склеротические изменения
следуют за остеолизом или остеопо-
розом и связаны с удалением старой
кости и замещением ее новой тканью
К ранним рентгенологическим при-
знакам относится наличие очагов
разрежения в субхондральных отде-
лах округлой или овальной формы
со склерозированными контурами
размером от 0,5x0,5 до 4x1 см
Важное значение для диагностики
этой и последующих стадий АНГБК
имеет КТ (см. ниже).
Стадия 3 — развивается класси-
ческий признак АНГБК — импресси-
онный перелом субхондральной кос-
ти с формированием зоны коллапса.
Наиболее типичная локализация уча-
стка остеонекроза — передневерхний
сегмент головки бедренной кости
Стадия 4 — коллапс субхондраль-
ной кости и деформация суставной
поверхности без сужения суставной
щели.
В свою очередь, в стадии 3 и 4
АНГБК выделяют три степени пора-
жения головки бедра: А (легкая) —
поражение менее 15% поверхности и
при уплощении менее 2 мм; В (сред-
няя)— поражение 15—30% и уплоще-
ние головки 2—4 мм, С (тяжелая) —
более 30% и уплощение более 4 мм
111
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Стадия 5 — терминальная фаза
некротического процесса, характери-
зуется прогрессирующей потерей сус-
тавного хряща и развитием остеофи-
тов вертлужной впадины, сужением
суставной щели Репаративная фаза
процесса может в достаточной мере
восстановить структуру кости при
соответствующих условиях. Сустав-
ной хрящ, питающийся за счет си-
новиальной жидкости, длительно со-
храняет жизнеспособность, несмотря
на нарушение конгруэнтности
Наряду с разделением остеонек-
роза по стадиям, выделяют четыре
формы: периферическую (поражение
субхондральной части головки, на-
блюдается в 9—10% случаев); цен-
тральную (образование зоны некроза
31 Рентгенограммы больных с различными
стадиями асептического некроза головки бед-
ренной кости
1—начальная стадия аваскулярного некроза — ос-
теолиз костной ткани верхнего сегмента головки
бедренной кости без признаков ее ымгресалу и дефор-
мащм, 2—тпнчя партию III стаЛм АНГБК—
имлрсссиоиный перелом субхондральной кости с
формированием зоны коллапса в передневерхнем
сегменте головки бедренной кости, 3 — поздняя
стадия остеонекроза—разрушение верхнего сег-
мента головки бедренной кости, кистозные изме-
нения сохранившейся части головки и шейки бед-
ренной юхти, деформация вертлужной впадины, рез-
кое сужение суставной щели
в центре головки, встречается в 2%
случаев); сегментарную (конусооб-
разный очаг в области верхнего или
передневерхнего полюса головки, на-
блюдается наиболее часто — в 46—
48% случаев), тотальное поражение
всей головки (бывает в 40—42%
наблюдений). Рентгенограммы боль-
ных с различными стадиями АНГБК
представлены на рис 51.
Рентгенологическая картина при
коксартрозе воспалительной этиоло-
гии В клинической практике орто-
педам чаще всего приходится стал-
киваться с последствиями перенесен-
ного ревматоидного артрита тазобед-
ренного сустава. Нарушение костной
структуры сустава можно обнару-
жить рентгенологически через 3—
112
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
52 Рентгенограмма больного с двусторонним
ревматоидным артритом тазобедренных сус-
тавов
Резкое сужение суставной щели, остеопороз верт-
лужной впадины и головки бедренной кости
4 мес от начала заболевания, причем
ранним признаком является субхон-
дральный остеопороз эпифиза Раз-
личают несколько причин развития
остеопороза: снижение физической
нагрузки, ухудшение микроциркуля-
ции вследствие иммуногистологиче-
ских нарушений и снижения обмен-
ных процессов, изменение содержа-
ния гормонов, регулирующих функ-
циональную активность фибробла-
стов и кальциевого обмена. Одно-
временно с костной поражается н
хрящевая ткань, свидетельством чего
является сужение суставной щели. В
эпифизах нередко выявляются кост-
ные кисты, которые появляются
вследствие развития микроваскулита
с последующим некрозом отдельных
участков кости Выраженный остео-
пороз и особенно наличие крупных
субхондральных кист способствуют
возникновению узураций вертлужной
впадины и головки бедренной кости
различной величины. В поздней ста-
дии заболевания наблюдается дефор-
83awu№ 1287
мация головки бедренной кости и
вертлужной впадины, причем неред-
ко с развитием протрузионного кок-
сартроза, костными разрастаниями
по периферии суставных поверхно-
стей (рис 52)
Рентгенологическая картина кок-
сартроза травматической этиологии
зависит от характера перенесенной
травмы и эффективности лечения
Дегенеративно-дистрофические пора-
жения сустава условно можно разде-
лить на первичные, связанные с
тяжестью травмы и выраженными
сосудистыми изменениями в головке
бедренной кости, вторичные, обу-
словленные нарушением конгруэнт-
ности суставных поверхностей при
остаточной их деформации, и сме-
шанного генеза, сочетающего оба
названных фактора. Первичные на-
рушения микроциркуляции наиболее
часто проявляются развитием асеп-
тического некроза головки бедрен-
ной кости даже при отсутствии ви-
димых травматических повреждений
ДА после переломов вертлужной
впадины обусловлен нарушением
конгруэнтности поверхностей тазо-
бедренного сустава Примером тако-
го осложнения может служить кок-
сартроз после перелома вертлужной
113
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
53 Рентгенограмма и скиаграмма больного
с посттравматическим коксартрозом, раз-
вившимся в результате неправильно срос-
шегося перелома дна и задней колонны
вертлужной впадины Головка бедренной кос-
ти (1) смещена кзади и кверху, вертлужная
впадина (2) свободна, сформировался новый
сустав, опорой головки служит сместившийся
задний край вертлужной впадины (3)
впадины с вывихом бедра (рис 53)
Наиболее типичны следующие вари-
анты посттравматических наруше-
ний: I) перелом передней колонны и
дна вертлужной впадины с протру-
зией головки бедренной кости; 2)
перелом задней колонны с задним
подвывихом головки бедренной кос-
ти; 3) перелом заднего края вертлуж-
114
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
54. Компьютерные томограммы больных с
разными вариантами перелома вертлужной
впадины
с йисижзцива ewpewwd хости
«аои. сместившиеся фрагменты срослись и сбра-
хжливокруг головки новый сустав, киста головки
оворенной кости, околосуставные оссификаты
ной впадины с задневерхним выви-
хом головки бедренной кости. Кроме
того, встречаются и комбинирован-
ные повреждения передних и задних
частей вертлужной впадины
(рис. 54)
Компьютерная томография. КТ
имеет важное значение для уточнения
115
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
характера патологических изменений
при АНГБК, диспластнческом коксар-
трозе и травмах тазобедренного сустава
КТ при АНГБК Начальные про-
явления заболевания характеризуют-
ся сохранением обычных взаимоот-
ношений в тазобедренном суставе и
сферичности поверхности головки
бедренной кости. Наиболее инфор-
мативным ранним признаком разви-
тия АНГБК является наличие мелких
кистозных полостей, нередко с жид-
ким содержимым, окаймленных уча-
стками склероза в субхондральной
зоне головки бедренной кости Вы-
явление указанных признаков при КТ
особенно важно при отсутствии ка-
ких-либо изменений на обычных
рентгенограммах или при двусторон-
нем поражении тазобедренных суста-
вов, когда все внимание приковано
к суставу с наиболее выраженным
болевым синдромом (рис. 55)
Аксиальная КТ позволяет опре-
делить точную локализацию, размер
и объем зоны некроза головки бед-
ренной кости, рассчитать необходи-
мые параметры коррекции с точной
рекомендацией углового или ротаци-
онного смещения головки бедренной
кости для выведения из-под нагрузки
ее некротизированного участка На-
ряду с качественной оценкой КТ, для
прогноза эффективности органосо-
храняющих операций при АНГБК
имеет значение количественная оцен-
ка соотношений площади головки с
пониженной плотностью (что соот-
ветствует кистозным полостям) и
участков с нормальной или повы-
шенной плотностью. Преобладание
участков склероза или нормальной
костной ткани над кистозными по-
лостями является благоприятным
прогностическим признаком.
При диспластическом коксартрозе
КТ позволяет оценить пространст-
венные взаимоотношения в тазобед-
ренном суставе, рассчитать истинное
недопокрытие головки бедренной
кости, определить выраженность и
локализацию дегенеративно-дистро-
фических изменений
КТ при посттравматическом кок-
сартрозе дает возможность точно
оценить пространственные отношения
между вертлужной впадиной и голов-
кой бедренной кости (при использо-
вании трехмерной реконструкции изо-
бражения), положение отломков и
состояние костной мозоли, помогает
локализовать внутрисуставные тела
или фрагменты, определить их связь
с анатомическими структурами
(рис. 56) Динамическое наблюдение
за больными с последствиями травм
тазобедренного сустава позволяет вы-
явить ранние признаки АНГБК
Магнитно-резонансная томогра-
фия. При обследовании больных с
поражением тазобедренного сустава
МРТ отводят ведущую роль в ранней
диагностике АНГБК (рис. 57). Нор-
мальный костный мозг при МРТ даст
сигнал высокой интенсивности, для
ишемического некроза характерен
сигнал низкой интенсивности (в ре-
жиме Т1) Генез этих сигналов не
имеет точного объяснения, хотя за-
мещение жировой ткани костного
мозга пролиферирующими гистиоци-
тами и фиброзной соединительной
тканью в комбинации с новой костью
могут давать такую же картину
Изменения при МРТ соответствуют
геморрагическому отеку, деструкции
жировых клеток и фибробластиче-
ской реакции костного мозга Режим
Т2 увеличивает диагностическую
точность МРТ, особенно при нали-
чии признака двойной линии, что
соответствует реактивной зоне в по-
граничном слое между живой и
мертвой тканью Диагностическая
значимость МРТ составляет 78%, что
связано с возможностью появления
при исследовании артефактов обу-
словленных: 1) остеопорозом, артри-
том сустава и др; 2) сменой стадии
ишемии костной ткани стадией ре-
116
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
55. Компьютерная томограмма больного с
начальной стадией асептического некроза
головки бедренной кости
В субхондралыюй зоне имеются мелкие кистозные
полости с жидкий содержимым. окаймленные участ-
ками склероза
58. Рентгенограмма и компьютерные томо-
граммы больного с переломом заднего края
и дна вертлужной впадины, задним вывихом
головки бедренной кости
На обычных рентгенограммах. выполненных при
скалотном вытяжении, видно лишь наличие переломе,
положение головки можно ошибочно принять за
нормальное На аксиальных компьютерных томе-
^гммах и трехмерной реконструкции тазобедрен-
ною сустава хорошо видна линия перелома, фраг-
костей заднего края смещены в полость
сустава, головка находится е положении заднего
вывиха
117
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ST. MPT больного с двусторонним АНГБК.
Сигналы с низкой интенсивностью локализуются в
верхнем сегменте воловок бедренных костей
паративноЙ регенерации; 3) наличием
более одного инфаркта с различным
интервалом времени их появления; 4)
применением остеотропных препаратов.
Сцинтиграфия. Наряду с МРТ для
диагностики ранних стадий АНГБК
используется сцинтиграфия (рис. 58)
Сцинтиграфия с "TcMDP характе-
ризуется повышенным накоплением
РФП и лишь на самых ранних
стадиях заболевания выявляется его
пониженное содержание в головке
бедренной кости. Однако большин-
ство исследователей сходятся во мне-
нии, что сцинтиграфия — чувстви-
тельный, но неспецифический метод
диагностики АНГБК. С внедрением
новых высокочувствительных прибо-
ров (гамма-камера с компьютерной
обработкой изображения, эмиссион-
ная КТ) диагностические возможно-
сти радионуклидных исследований
значительно расширились. В качестве
диагностического критерия исполь-
зуется соотношение величины актив-
ного накопления РФП в головке
бедренной кости и большом вертеле
или телах позвонков поясничного от-
дела позвоночника Сопоставление дан-
ных сцинтиграфии и гистологических
исследований показали, что низкая
аккумуляция РФП (менее 1,3) соответ-
ствует гибели остеоцитов. Индекс 1,4—
1,8 соответствует некрозу 50% кости,
и ндекс 1,9—2,4 — ремоделированию
головки с образованием пластинчатой,
а при индексе более 2,5 — трабекуляр-
ной кости. При всей привлекательности
и простоте этого метода исследования,
существуют причины, затрудняющие
интерпретацию сканограмм и приводя-
щие к диагностическим ошибкам, дву-
стороннее поражение тазобедренного
сустава, избыточное накопление РФП
в мочевом пузыре из-за аденомы пред-
стательной железы.
Неоперативное лечение. Основны-
ми задачами неоперативного лечения
являются:
— предотвращение или замедле-
ние прогрессирования процесса,
— уменьшение интенсивности бо-
левого синдрома;
- —улучшение функции сустава
Неоперативное лечение является
комплексным и включает в себя
следующие компоненты физические
па
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
методы (ФТЛ, массаж и ЛФК); ме-
дикаментозное лечение; ортопедиче-
ское лечение
Для лечения данного контингента
больных используют разнообразные
методы ФТЛ — УФО, парафине-,
озокеритотерапию, электрофорез,
УВЧ, ультразвук, диадинамические
токи, бальнеотерапию и т д. При
комплексном лечении очень важно
правильно сочетать физиотерапевти-
ческие процедуры между собой и с
другими лечебными факторами. Це-
лесообразно назначать процедуры
перед занятиями ЛФК, рационально
сочетать тепловую терапию с орто-
педическими укладками для устране-
ния контрактур, проводить ЛФК во
время водных процедур
Для борьбы с болью применяют
электрофорез 5% раствора новокаина
(ежедневно или через день), фонофо-
рез новокаина (сочетание ультразву-
ка с электрофорезом новокаина)
Всем больным назначают массаж,
который способствует повышению
сократительной способности мышц,
улучшает их эластичность и ускоряет
восстановление их функции.
Важное место в комплексном лечении
больных с коксартрозом занимает ЛФК.
Ее основными задачами являются укре-
пление мышц пораженной нижней конеч-
ности, спины и брюшного пресса, увели-
чение амплитуды движений в пораженном
тазобедренном суставе, восстановление
общей статики и кинематики больного,
а также улучшение деятельности сердеч-
но-сосудистой и дыхательной систем,
кровообращения и лимфотока в области
пораженного сустава
Медикаментозное лечение на-
правлено на снятие болевых ощуще-
ний, купирование воспалительных
явлений и нормализацию обменных
процессов. Наибольшее распростра-
нение получили бутадиен, ибупро-
фен, индометацин (метиндол), воль-
тарен, диклофенак, пироксикам, мо-
валис, поливитамины, аскорбиновая
58. Сцинтиграфия больного с правосторонним
АНГБК
Гиперфиксация радиофармпрепарата в зоне остео-
некроза головки правой бедренной кости (исследо-
вание в положении лежа на живота)
кислота, витамины группы В. При
назначении препаратов необходимо
учитывать возможные противопока-
зания к каждому из них и индиви-
дуальную чувствительность пациен-
тов к ним Эффективно введение
гормональных препаратов (кортизон,
гидрокортизон, кеналог) в околосус-
тавные ткани, однако неоднократное
внутрисуставное их введение может
привести к разрушению суставных
концов сочленяющихся костей.
Ортопедическое лечение является
одним из ведущих в комплексе вос-
становительных мероприятий при
коксартрозе. Оно направлено на раз-
грузку пораженного сустава и ниж-
ней конечности в целом, предупреж-
дение и исправление контрактур и
порочных установок, восстановление
опорности и активной подвижности
нижней конечности.
Разгрузка тазобедренного сустава
осуществляется у больных на всем
протяжении пребывания их в стацио-
наре. В легких случаях ее достигают
уменьшением нагрузки на поражен-
ный сустав (в разгрузочную терапию
включают ходьбу с опорой на кос-
119
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
120
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
тыли либо с палочкой) В тяжелых
случаях нагрузку полностью исклю-
чают Назначают постельный режим
и проводят манжеточное вытяжение
грузом 2—3 кг. который уменьшает
взаимное давление суставных поверх-
ностей и уменьшает спазм мышц
Большое значение имеет снижение
массы тела Без снижения массы тела
и нормализации обменных процессов
организма в соответствии с его □нери-
тическими затратами прогрессирование
процесса приостановить невозможно
Для устранения контрактур и по-
рочных установок применяют корри-
гирующие укладки в постели, манже-
точное или скелетное вытяжение Це-
лесообразно сочетать укладки с фи-
зиотерапевтическими тепловыми про-
цедурами и с назначением медикамен-
тозной рассасывающей терапии (ро-
нндаза, лидаза, пирогенал) В тяжелых
случаях контрактуры удается устра-
нить этапными гипсовыми повязками
Большую роль играет санаторно-
курортное лечение, при котором бла-
гоприятное воздействие на обменные
процессы, кровообращение и лимфо-
ток оказывают специфические ку-
рортные факторы (аэро-, гелио- и
гидротерапия) После курса родоно-
вых или сероводородных ванн улуч-
шается общее состояние больных,
уменьшается или вовсе исчезает боль
в пораженном суставе, увеличивается
амплитуда движений в нем
Важен процесс трудоустройства,
так как и врач, и больной должны
знать о прогрессирующем характере
заболевания и своевременно принять
меры к переобучению или к овладе-
нию профессией, не требующей по-
вышенных нагрузок и длительного
пребывания на ногах
Комплексное неоперативное лече-
ние, как правило, проводят при I,
1 11 стадиях процесса При III ста-
дии эффективность ее низкая У
таких больных, дегенеративно-дис-
трофический процесс прогрессирует,
интенсивность болевого синдрома
усиливается, функция сустава нару-
шается, все это служит показанием
к оперативному лечению
У некоторых больных с Ill ста-
дией коксартроза удастся длительно
сохранять сустав неоперативными
средствами (рис 59)
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
КОКСАРТРОЗА
Основные положения по обосно-
ванию выбора органосохраняющих
операций при коксартрозе Подводя
некоторые итоги изложенным ранее
принципам клинического и рентгено-
логического обследования больных
и основываясь на знании анатомии
; н биомеханики тазобедренного сус-
тава. можно сформулировать следую-
щие общие положения, касающиеся
органосохраняющих операций при
лечении дегенератиано-днетрофиче-
: ских поражений сустава
I) дегенеративно-дистрофические
изменения в тазобедренном суставе
t в значительной степени обусловлены
- биомеханическими предпосылками
тесно связанными с анатомическим
, строением сустава и в меньшей сте-
, пени — какими-либо специфически-
i ми процессами в нем;
2) коксартроз обычно является
, результатом хронического механичс-
I ского несоответствия нагружаемых
: суставных поверхностей, большинст-
во из которых подлежат хирургиче-
скому лечению с сохранением тазо-
• бедренного сустава при условии свое-
• временной диагностики патологиче-
ского процесса;
3) существуют три основные взаи-
, несвязанные механические причины,
вызывающие развитие коксартро-
’ за,— избыточное давление отдель-
ных участков сустава (имлиджмент
, синдром) из-за дисконгруэнтностн,
121
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
нестабильность и деформация сустав-
ных поверхностей;
4) перегрузка отдельных участков
вертлужной впадины вследствие ее
биомеханического несовершенства
(синдром ацетабулярного кольца) яв-
ляется ведущим фактором риска раз-
вития диспластического остеоартроза;
5) приобретенные в процессе раз-
вития анатомические деформации
включают в себя большую этиоло-
гическую группу заболеваний (бо-
лезнь Пертеса, юношеский эпифизио-
лиз, дегенерация головки бедренной
кости, торсионный синдром и др.);
6) зачастую развитие коксартроза
предсказуемо и может быть приос-
тановлено хирургическим лечением с
сохранением сустава;
7) соответствующие органосохра-
няющие операции предупреждают
или уменьшают дегенеративно-дис-
трофические процессы в суставе, если
исправлена биомеханическая причи-
на, вызвавшая развитие коксартроза;
8) операции, направленные на со-
хранение сустава, имеют строгие пока-
зания; планирование остеотомий долж-
но быть подробным и простым в
исполнении, обеспечивать возможность
эндопротезирования при прогрессиро-
вании коксартроза в последующем;
9) сроки оперативного вмешатель-
ства во многом определяют прогноз
ПРИНЦИПЫ
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ
ОПЕРАЦИЙ НА
ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Основными вопросами, предше-
ствующими выбору способа опера-
тивного вмешательства, являются
следующие является ли механиче-
ский фактор патологических измене-
ний в тазобедренном суставе всей
проблемой, определяющей заболева-
ние сустава, или только ее частью?
Можно ли путем остеотомии или
любой другой операции, сохраняю-
щей сустав, улучшить состояние
больного, а также обеспечить благо-
приятный прогноз для функциональ-
ного состояния тазобедренного сус-
тава в последующем?
При ответе на эти вопросы надо
иметь в виду, что дегенеративные
изменения в суставе могут развиться
вследствие либо механической пере-
грузки, когда избыточная нагрузка
превышает адаптационные возмож-
ности структур сустава, либо иметь
биологические причины, такие как
воспаление, преобладание инволю-
тивных процессов, которые ведут к
разрушению хряща и костной ткани
независимо от биомеханики сустава.
Избыточная нагрузка на сустав мо-
жет иметь эндогенную причину
(большая масса тела, малые размеры
головки бедренной кости или верт-
лужной впадины), или она связана с
экзогенными перегрузками (длитель-
ные физические нагрузки, спорт, тя-
желая работа) при наличии предрас-
полагающих морфофункциональных
факторов Основной причиной остео-
артроза является кумулирование ме-
ханической перегрузки сустава Со-
стояния, вызывающие механическую
перегрузку и которые могут быть
корригированы хирургическим пу-
тем, можно объединить в следующие
группы
1) импиджмент-снндром (избы-
точное давление вследствие дискон-
груэнтности), как частный случай —
внутрисуставные тела или оссифика-
ты на месте разрыва хрящевой губы;
2) нестабильность сустава (как
проявление дисплазии);
3) недоразвитие вертлужной впа-
дины (мелкая, с косым наклоном);
4) подвывих головки бедренной
кости (латерализация центра ротации);
5) деформация проксимальной
части бедра (в том числе торсионная)
и(или) вертлужной впадины,
122
ПРИНЦИПЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
6) функциональная недостаточ-
ность отводящей группы мышц бедра
Остеотомии или любые другие
оперативные вмешательства, обосно-
ванные, с точки зрения биомеханики
сустава, эффективны только в том
случае, когда они реально могут из-
менить патомеханические нарушения.
Наряду с причинами, вызываю-
щими перегрузку тазобедренного сус-
тава, необходимо учитывать, что
прогноз эффективности хирургиче-
ского лечения определяется сроками
выполнения оперативного вмеша-
тельства Поэтому необходимо раз-
личать следующие стадии остеоарт-
роза:
1) стадия первичной деформации,
2) начальная стадия коксартроза,
3) коксартроз II степени,
4) коксартроз III степени
Стадия первичной деформации
(прекоксартроз). Механическая пере-
грузка является основным фактором,
приводящим к развитию коксартроза
у больных с первичной деформацией
сустава. Важно учитывать следующие
положения:
— без коррекции деформации,
предрасполагающей к развитию ос-
теоартроза, прогноз заболевания
плохой;
— коррекция деформации, пред-
принятая до развития необратимых
изменений в суставе, предотвратит
развитие коксартроза;
— патогенетически обоснованная
коррекция дает наилучшие результа-
ты, хотя идеальным является полное
анатомическое восстановление взаи-
моотношений в суставе;
— цель реконструктивной остео-
томии — восстановить нарушенную
анатомию сустава и поддержать его
функциональную способность для
длительной трудоспособности паци-
ента;
— клинический подбор больных
молодой возраст пациентов с хо-
рошей амплитудой движений, у ко-
торых симптомы заболевания имеют
среднюю выраженность,
— рентгенологические проявле-
ния — возможность хирургической
коррекции деформации, сохранение
суставной щели, типичные проявле-
ния заболевания;
— характер реконструктивной ос-
теотомии — полное восстановление
соотношений суставных поверхно-
стей, коррекция кости на месте пер-
вичной деформации
Начальная стадия коксартроза (I
степень) Ситуация в целом похожа
на стадию прекоксартроза и обуслов-
лена первичной деформацией костей,
образующих сустав. Основополагаю-
щими принципами при формирова-
нии лечебной тактики на этой стадии
болезни являются следующие
— имеется нарастающая дефор-
мация суставных поверхностей;
— прогноз для функции сустава
неблагоприятный;
— сохранение сустава в течение
длительного времени маловероятно
Усиление импиджмент-синдрома,
дисконгруэнтности и нестабильности
сустава приводят к уменьшению ам-
плитуды движений, болевому синдро-
му и снижению нагрузки. На этой
стадии заболевания существующая
амплитуда движений не обеспечивает
функциональные потребности паци-
ента. Необходимо отличать анатоми-
ческую амплитуду движений (реаль-
но существующая амплитуда у дан-
ного больного) от функциональной
(т. е амплитуды движений, необхо-
димой пациенту для обеспечения по-
вседневной его жизнедеятельности)
При коксартрозе анатомическая ам-
плитуда движений всегда меньше
функциональной, поэтому для луч-
шей функциональной адаптации ко-
нечности следует либо увеличить
амплитуду, либо изменить ее преде-
лы. При планировании оперативного
вмешательства необходимо выпол-
нить функциональные рентгенограм-
123
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
мы сустава, которые доказывают
возможность послеоперационного
улучшения взаимоотношений в сус-
таве: уменьшение импнджмент-син-
дрома и улучшение конгруэнтности
сустава
Цели органосохраняющих опера-
ций на этой стадии
— повышение недостаточной
функциональной способности суста-
ва,
— выигрыш во времени и улуч-
шение костной основы для последую-
щего эндопротезирования сустава
Клинический подбор больных
— пациенты с активной жизнен-
ной позицией, чья ожидаемая про-
должительность жизни превышает
предполагаемую функциональную
«выживаемость» эндопротеза;
— амплитуда движений (сгиба-
тельно-разгибательных) должна бьпь
более 60°, при меньшей амплитуде
движений, после остеотомии может
развиться анкилоз сустава
Характерные рентгенологические
проявления этой стадии заболевания
включают в себя признаки механи-
ческой перегрузки без признаков био-
логической недостаточности костной
ткани (остеопороз в другие проявле-
ния инволютивных процессов); уве-
личение суставной шели при функ-
циональной рентгенографии; типич-
ную рентгенологическую картину пе-
редневерхнего импиджмент-синдро-
ма, соответствующую сгибательно-
приводящей контрактуре сустава
Выполнение корригирующей ос-
теотомии должно быть направлено
— на уменьшение импиджмент-
синдрома,
— на восстановление функцио-
нальной амплитуды движений путем
ее переноса в функционально выгод-
ное положение, но без реального
изменения величины этих движений;
если имеется приводящая контракту-
ра, то необходимо выполнять валь-
гизирующую остеотомию, если име-
ется сгибательная контрактура, то
остеотомия должна увеличить разги-
бание; поэтому наиболее типичным
вариантом остеотомии является раз-
гибательно-вальгизирующая МВО
Коксартроз 11 степени (от уме-
ренной до поздней стадии) На этой
стадии заболевания возможно выпол-
нение операций, направленных как
на сохранение сустава, так и на его
эндопротезирование Важной задачей
органосохраняющей операции явля-
ется улучшение костной основы и
уменьшение днсконгруэнтности (при
тяжелой степени дисплазии вертлуж-
ной впадины) для последующей арт-
ропластики сустава
Коксартроз III степени (конечная
стадия) Разрушение сустава настоль-
ко тяжелое, что выбор оперативного
вмешательства на этой стадии забо-
левания может быть в пользу либо
артродеза, либо эндопротезирования
Способы оперативного вмеша-
тельства, направленные на сохране-
ние сустава Наибольшее распростра-
нение среди хирургических операций,
направленных на сохранение сустава,
получили следующие.
I) остеотомии (проксимальной
части бедренной кости и(или) таза);
2) артротомия без вывиха голов-
ки бедренной кости,
3) артротомия с вывихом головки
бедренной кости и обработкой сус-
тавных поверхностей;
4) биологическая артропластика
сустава, различные варианты кост-
ной пластики;
5) комбинации перечисленных
способов
Остеотолши Положительное
действие этой операции объясняется
несколькими факторами, среди кото-
рых наиболее важными являются
патогенетически оправданная кор-
рекция биомеханики тазобедренного
сустава и воздействие на нейродист-
рофический процесс в головке бед-
ренной кости и вертлужной впадине
124
ПРИНЦИПЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Нейротрофическое воздействие око-
лосуставной остеотомии включает в
себя непосредственный перерыв про-
водящих боль нервных образований,
устранение раздражения чувствитель-
ных нервов и гипертонуса симпати-
ческой нервной системы Межвер-
тельная остеотомия изменяет биоме-
ханические условия функционирова-
ния тазобедренного сустава, что про-
является в изменении оси нагрузки,
перераспределении длин плеч массы
тела и тяги окружающих сустав
мышц, снижении и более равномер-
ном распределении внутрисуставного
давления на единицу площади хря-
щевой поверхности, мышечной де-
компрессии, устранении порочного
положения конечности Рассечение
бедренной кости в межвертельной
области сопровождается пересечени-
ем расширенных венозных сосудов,
что приводит к уменьшению веноз-
ного стаза Пересечение окончаний
симпатических нервов и освобожде-
ние их от сдавления снимает болевой
синдром и способствует улучшению
микроциркуляции в области тазобед-
ренного сустава за счет уменьшения
спазма сосудов и мышц. При остео-
томии, особенно с меднализацией
дистального отломка, уменьшается
давление головки бедренной кости
на суставную впадину, снижается
натяжение капсулы сустава, особенно
в нижней ее части Именно в этой
части капсулы проходит чувствитель-
ная ветвь запирательного нерва, ко-
торая, подвергаясь раздражению, вы-
зывает спазм приводящих мышц. В
свою очередь, мышцы-абдукторы,
стремясь преодолеть напряжение
приводящих мышц бедра, сами вы-
зывают гиперпрессию сустава Уст-
ранение раздражения веточки запи-
рательного нерва в области нижней
части суставной капсулы способству-
ет разрыву этого порочного круга,
уменьшению болевого синдрома. Об-
разование костного регенерата в про-
цессе сращения отломков сопровож-
дается прорастанием вновь образо-
ванных кровеносных сосудов в пато-
логически измененную головку бед-
ренной кости, в результате чею
улучшается кровоснабжение области
тазобедренного сустава
Артротомия без вывиха гочовки
бедренной кости применяется для
удаления разорванной хрящевой iy-
бы, хондроматозных тел из полости
сустава Кроме того, артротомия
может выступать как этап более
сложной операции, целью которою
является увеличение амплитуды дви-
жений, декомпрессия сустава
Артротомия с вывихам головки
бедренной кости и обработкой сус-
тавных поверхностей используется в
настоящее время довольно редко для
биологической артропластики у
больных с метатуберкулезным кок-
ситом и асептическим некрозом го-
ловки бедренной кости Суть опера-
ции заключается в радикальном уда-
лении нежизнеспособных тканей с
замещением образовавшейся полос-
ти. В качестве пластического мате-
риала используют аллокостные, ау-
токостные и комбинированные
трансплантаты, в том числе и кост-
но-хондральные В свою очередь,
аутокостные трансплантаты мстут
использоваться как в свободном ви-
де, так и на питающей ножке В
качестве источника кровоснабжения
наиболее часто применяется мышеч-
ная ножка m. tensor fasciae latae и
глубокая огибающая подвздошную
кость артерия.
В настоящее время нередко ис-
пользуется комбинация различных
способов оперативных вмешательств,
направленных на устранение различ-
ных звеньев патогенеза дегенератив-
но-дистрофических процессов в тазо-
бедренном суставе Например, при
АНГБК одномоментное выполнение
межвертельной остеотомии и несво-
бодной костной пластики направле-
125
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
цы на выведение из-под нагрузки
некротического участка головки и
его замещение кровоснабжаемой ко-
стной тканью
Важным моментом является подбор
больных для выполнения этих опера-
ций Среди клинических критериев
идеальными показаниями являются мо-
лодой возраст (менее 50 лет); отсутст-
вие избыточной чассы тела, умствен-
ный характер работы; амплитуда дви-
жений (сгибательно-разгибательных) не
менее 60° (в идеале — более 90°)
Рентгенологические критерии для
выполнения органосохраняющих
операций
— признаки механической пере-
грузки сустава (остеосклероз, кистозные
полости и др) при сохранении хряща;
— оценка возможности выполне-
ния остеотомий при диспластическом
коксартрозе восстановление (улуч-
шение) конгруэнтности поверхностей
и(или) «стабильности» сустава, полу-
ченное при рентгенфункциональных
исследованиях;
— хирургическое лечение АН ГБК —
стадия 2 или 3 АНГБК, сектор пора-
жения головки менее 100° и величина
импрессии не более 3—4 мм
Противопоказаниями к выполне-
нию органосохраняющих операций
являются воспалительное поражение
сустава, отсутствие перспектив для
его сохранения
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ПЛАНИРОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Первый вопрос, который решает
хирург при выборе способа опера-
тивного лечения, следующий — воз-
можно ли выполнение данному па-
циенту органосохраняющей опера-
ции? Ответ на этот вопрос склады-
вается из клинической оценки состоя-
ния сустава, изучения рентгенограмм
и подробного расспроса самого боль-
ного Во время обсуждения вариан-
тов хирургического вмешательства
необходимо, наряду с оценкой кли-
нико-рентгенологической картины
заболевания, учитывать желание
больного (быстрота возвращения к
работе, неприятие эндопротеза, же-
лание всеми способами сохранить
свой сустав и т д). функциональные
потребности больного (физическая
работа и длительные нагрузки) и его
собственный настрой на тот или иной
способ лечения При положительном
решении в пользу органосохраняю-
щей операции хирург переходит не-
посредственно к планированию опе-
ративною вмешательства
При общем рассмотрении техни-
ки выполнения органосохраняющих
операций используют следующие
принципы деформация проксималь-
ной части бедренной кости лучше
исправляется при помощи остеото-
мий бедренной кости, для деформа-
ции вертлужной впадины предпочти-
тельны операции на самой вертлуж-
ной впадине или тазе, комбиниро-
ванные деформации предполагают
исправление обоих компонентов (од-
номоментное или этапное). Внутри-
суставные травматические поврежде-
ния (разрыв хрящевой губы, отслой-
ка хряща, хондроматозные тела и
др ) являются основанием для артро-
томии или артроскопии тазобедрен-
ного сустава Выбранный способ
оперативного вмешательства являет-
ся основанием для планирования
послеоперационной программы реа-
билитации пациента
Принципы планирования корриги-
рующих остеотомий проксимальной
части бедренной кости Существуют
три главных вопроса при планиро-
вании остеотомий проксимальной
части бедренной кости:
1) что я имею?
2) что я хочу получить?
126
ОБЩИЕ положения ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
3) что я должен сделать, чтобы
перейти от того, «что я имею» к
тому «что я хочу получить»?
При рассмотрении вопроса «Что
я имею?» необходимо провести тща-
тельный анализ деформации тазобед-
ренного сустава Качественный анализ
предполагает четкое понимание пер-
вичного патологического состояния,
которое привело к развитию коксар-
троза. В его основе могут быть
различные заболевания, такие как вро-
жденный вывих бедра, болезнь Пер-
теса, эпифизиолнз головки бедренной
кости, аваскулярный остеонекроз На
основании первичной деформации и
клинических проявлений заболевания,
прогнозируют дальнейшее развитие
заболевания при проведении лечения
и без него Это важно для того, чтобы
объяснить больному возможные по-
следствия при отказе от операции, а
также преимущества, которые дает то
или иное хирургическое пособие
Ведущими факторами, определяющи-
ми развитие заболевания, являются
величина первичной деформации,
время появления первых клинических
признаков коксартроза (боль, хромо-
та) и их изменение во времени
(динамика болевого синдрома). На-
ряду с качественными оценивают
количественные признаки, характе-
ризующие деформацию тазобедрен-
ного сустава:
— конгруэнтность поверхностей
(клинический признак — амплитуда
движений),
— покрытие головки бедренной
кости, как показатель стабильности
сустава (рентгенологическими призна-
ками являются СПГ, угол Виберга);
— степень отведения бедра (при
этом оценивают возможность измене-
ния положения головки бедренной кос-
ти после корригирующей остеотомии
и состояние мышечного аппарата);
—латерализация центра сустава
(как показатель длины «мышечного»
плеча);
—антевсрсия шейки бедренной
кости (клиническим признаком воз-
можности ротационных смешений
после остеотомии является амплиту-
да ротационных движений);
—механическая ось конечности,
—длина конечности
Указанные выше количественные
показатели тщательно измеряю: и
заносят в историю болезни
Рассматривая второй вопрос
«Что я хочу получить?», необходимо
поставить перед собой конкретные
цели, которых необходимо достичь
в ходе оперативного вмешательства
Такими целями являются
1) клиническая оценка цели опе-
рации
— ликвидация (уменьшение) бо-
левого синдрома,
— сохранение функциональной
амплитуды движений (т е безболез-
ненные движения в объеме, доста-
точном для повседневной жизнедея-
тельности);
— сохранение длины конечности.
2) рентгенологическая оценка це-
ли операции
— стабильность сустава (хорошее
покрытие головки бедренной кости);
— конгруэнтность суставных по-
верхностей, отсутствие импиджмент-
енндрома,
3) механическая задача, которая
ставится перед операцией
— стабильная внутренняя фикса-
ция отломков в правильном положе-
нии, обеспечивающая ранние движе-
ния после операции.
При ответе на третий вопрос «Что
я должен сделать для того, чтобы
получить то, что хочу?» необходимо
ясно представлять себе программу
оперативного вмешательства с учетом
выбранной коррекции деформации
Существуют следующие основные пра-
вила межвертельной остеотомии
I) все планируемые перестроения
хирург должен представлять себе в
трехмерном отображении.
127
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВЕДРЕННОГО СУСТАВА
2) остеотомии изменяют ампли-
туду движений (название остеотомии
дается по положению дистального
отломка по отношению к централь-
ному)
— вальгизируюшая МВО увели-
чивает приведение и уменьшает от-
ведение ноги;
— варизирующая МВО увеличи-
вает отведение и уменьшает приве-
дение ноги;
— сгибательная МВО увеличива-
ет амплитуду сгибания и может
уменьшить разгибание (для профи-
лактики сгибательной контрактуры
необходима передняя капсулотомия);
— разгибательная МВО увеличи-
вает разгибание и уменьшает ампли-
туду сгибания,
3) остеотомия при АНГБК, сги-
бательно-вальгизируюшая МВО раз-
гружает переднелатеральную часть
головки; сгибательно-варизирующая
МВО переводит зону остеонекроза в
контакт с интактной латеральной
частью вертлужной впадины;
4) изменение длины конечности;
вальгизируюшая МВО увеличивает
длину ноги, варизирующая МВО ее
уменьшает,
5) требования к механической оси
конечности; необходимо чтобы ось
конечности проходила через центр ко-
ленного сустава; поэтому при выпол-
нении варизирующей МВО необходима
медиализация дистального отломка, а
при вальшзируюшей МВО — наобо-
рот, его латерализация,
Техника межвертельной остеото-
мии. Техника межвертельной остео-
томии складывается из следующих
этапов:
— хирургический доступ;
— выбор варианта коррекции
(направление и величина);
— план остеотомии включает в
себя определение уровня остеотомии
(как правило, над малым вертелом)
и ее направление (поперечное или
косопоперечное);
— клиновидная остеотомия или
обычная;
— смещение дистального отлом-
ка (латерализация, медиализация);
— фиксатор (прямая пластина
или углообразная; с дополнительной
фиксацией проксимального отломка
или без нее).
Описание техники межвертельной
остеотомии. В положении больного
на здоровом боку наружным линей-
ным разрезом длиной 15 см обнажа-
ют вертельно-подвертельную область
бедренной кости, наружную порцию
(vastus lateralis) четырех) лавой мыш-
цы бедра отделяют от основания
большого вертела При наличии кон-
трактуры сустава и необходимости
мобилизации головки бедренной кос-
ти доступом между средней ягодич-
ной мышцей и мышцей, напрягаю-
щей фасцию бедра, обнажают и
рассекают капсулу тазобедренного
сустава по передней поверхности
Рассечение нижней и задней частей
капсулы завершается уже после МВО
и отведения проксимального отлом-
ка Для последующей правильной
ориентации отломков в большой
вертел по направителю вводят ори-
ентирующую спицу (рис 60, а), ко-
торая во фронтальной плоскости
располагается под углом, рассчитан-
ным для положения дистального от-
ломка (при вальгизирующей остео-
томии) и параллельно диафизу бед-
ренной кости в сагиттальной плос-
кости При необходимости вариза-
ции дистального отломка спицу вво-
дят параллельно диафизу При по-
мощи проводника над малым верте-
лом проводят проволочную пилу
Джигли, которой и выполняют меж-
вертельную остеотомию бедренной
кости в поперечном или косопопе-
речном направлениях (рис 60, б)
При сопоставлении отломков в од-
ной из плоскостей под углом более
10—15° для лучшей адаптации фраг-
ментов осциллирующей пилой про-
128
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
60. Этапы межвертельной остеотомии
Объяснение в тексте
водят соответствующую клиновид*
ную остеотомию дистального отлом-
ка. Направление остеотомии и высо-
ту основания клина рассчитывают по
скиаграмме
Прн сгибательно-вальгизирую-
щей МВО основание клина направ-
лено кнаружи и кпереди, при разги-
бательно-вальгизирующей — кнару-
жи и кзади и т д Если отломки
сопоставляют под углом менее 10—
15°, то клин не иссекают
Плотное соприкосновение отлом-
ков достигается сминанием губчатой
костной ткани при компрессии от-
ломков на пластине с помощью
контрактора Положение ротации
ноги контролируют по ориентации
пятки на седалищный бугор либо
путем нанесения вертикальных рисок
на бедренной кости После МВО в
проксимальном отломке (большом
вертеле) узким долотом-направите-
лем формируют канал, который дол-
жен располагаться параллельно спи-
це (рис. 60, в) При выполнении
вальгизирующей остеотомии в сфор-
мированный канал внутрикостно
вводят прямую пластину, прн необ-
ходимости дополнительной коррек-
ции в сагиттальной плоскости —
углообразную, но так, чтобы изгиб
пластины приходился на линию ос-
теотомии (варианты пластин для ос-
теосинтеза после МВО представлены
на рис 61)
Затем в отверстие заостренной
части пластины, выступающей над
верхушкой большого вертела, ввин-
чивают стопорный винт.
9 3*ка> X* 1287
129
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
61. Набор пластин для фиксации отломков
после межвертельной остеотомии
62. Определение размеров иссекаемоао клина
Объяснение в тексте
Отломки репонируют так, чтобы
дистальный располагался по отноше-
нию к центральному под углом,
заданным расположением накостной
части пластины.
Через проксимальное отверстие
накостной ее части (отверстие имеет
овальную форму) вводят винт. Еще
раз проверяют сопоставление отлом-
ков и лишь после этого выполняют
их компрессию контрактором (см.
рис. 60, г) При этом вначале про-
исходит плотное внедрение стопор-
ного винта в верхушку большого
вертела, а затем — компрессия кост-
ных отломков Проксимально распо-
ложенный винт предварительно слег-
ка ослабляют, что обеспечивает сбли-
жение отломков, но служит препят-
ствием другим видам смещения Кон-
трактор удаляют после проведения
остальных четырех винтов. При не-
обходимости обеспечения более же-
сткой фиксации (короткий прокси-
мальный отломок, остеопороз, ши-
рокое костномозговое пространство)
через отверстия во внутрикостной
части пластины чрсскостно со сто-
роны большого вертела по направи-
телю в шейку бедренной кости вво-
дятя дополнительно I—2 винта (см
рис. 60, д) Рану дренируют и заши-
вают послойно, внешнюю иммоби-
лизацию не применяют.
Медиализирующая остеотомия по
И П Соболеву (а.с. 1202570). Ориен-
тиром для показаний к операции
служат недоразвитнте вертлужной
впадины, скошенность крыши ее,
подвывих головки бедренной кости
кнаружи, вальгусная деформация
шейки более 130° и антеторсня про-
ксимальной части более 20е
Обследуя ортопедического больно-
го, до операции производят рентгено-
графию измененного тазобедренного
сустава в положении стоя, вторую
рентгенограмму производят на столе
рентгеновского аппарата с максималь-
но возможным отведением конечно-
сти. Затем по скиаграммам обеих
рентгенграмм определяют возможную
степень погружения головки во впа-
дину, степень деторсии и размеры
иссекаемого клина, угол которого
Ki—М—N должен соответствовать
параметрам угла Ci—С—А (рис. 62)
Операцию производят под общим
обезболиванием или перидуральной
анестезией В положении больного
на спине с валиком под ягодичной
130
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
областью на стороне пораженного
сустава боковым дугообразных дос-
тупом, начинающимся над верхуш-
кой большого вертела, в проекции
промежутка между ягодничными
мышцами и мышцей, напрягающей
широкую фасцию бедра, и продол-
жающимся кзади и книзу вдоль
заднего края четырехглавой мышцы,
рассекают кожу и фасцию бедра
Обнажают боковую поверхность
большого вертела и верхнюю часть
наружной головки чстырехглавой
мышцы бедра, начало которой час-
тично отсекают у основания боль-
шого вертела. Расслаивают промежу-
ток между большой ягодничной
мышцей (местом ее прикрепления) и
наружной головкой четырехглавой
мышцы, поднадкостнично мобилизу-
ют межвертельную область и боко-
вую поверхность верхней трети бед-
ренной кости Производят попереч-
ную остеотомию непосредственно
над малым вертелом Прошивают
капроновым швом сухожилье пояс-
нично-подвздошной мышцы и отсе-
кают малый вертел у основания.
Выводят в рану нижнюю часть цен-
трального фрагмента, медиальную
корковую пластинку его частично
отделяют острым долотом по типу
декортикации вместе с прикреплени-
ем в этой области подвздошно-бед-
ренной связки на протяжении 1,5—
2 см (в направлении снизу — кверху)
Из медиального участка корковой
пластинки центрального фаргмента
формируют выступ (рис 63, а), кли-
новидно удаляя костную ткань на-
ружной части с учетом необходимой
коррекции ШДУ.
Следующим этапом в центре губ-
чатой части верхнего конца дисталь-
ного фрагмента создают углубление.
Фиксацию фрагментов осуществляют
компрессионной пластиной Особен-
ность применения погружного фик-
сатора заключается в следующем В
проксимальный фрагмент в направ-
63. Схема хирургической коррекции прокси-
мального конца бедренной кости
лении снизу — вверх с учетом кор-
рекции положения фрагментов вне-
дряют верхний конец пластины, через
отверстие которого в большой вертел
вводят винт во фронтальной плоско-
сти. Фрагменты сопоставляют в за-
данном положении так, чтобы вы-
ступ проксимального фрагмента вне-
дрился в углубление дистального
(рис. 63, б), а нижняя часть метал-
лической пластины плотно прилегал
к наружной корковой части верхней
трети бедренной кости. Контракто-
ром за пластинку и кость осуществ-
ляют умеренную компрессию до
прочного их соединения Достигну-
тое положение фиксируют тремя вин-
тами, проведенными через отверстия
пластины и оба корковых слоя дис-
тального фрагмента с дополнитель-
ным компрессирующим эффектом
После этого на уровне остеотомии
перекрывают линию соединения
фрагментов подведением к медиаль-
ной поверхности их костно-связочно-
го лоскута с подшиванием его к
надкостнице дистального фрагмента
Затем к передней поверхности верх-
него конца дистального фрагмента
131
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
подводят отсеченный малый вертел
и вместе с прикреплением пояснич-
но-подвздошной мышцы, фиксируют
винтом (см рис. 63, в) или чрезко-
стным швом к корковой пластинке
Перенос места прикрепления ее на
псредненаружную часть проксилаль-
ного конца бедренной кости позво-
ляет укрепить переднюю часть кап-
сулы и изменить функцию мышцы —
из наружного ротатора перевести во
внутренний, что нормализует биоме-
ханику сустава После этого рану
дренируют и ушивают наглухо
При фиксации фрагментов ком-
прессирующей пастиной дополни-
тельной иммобилизации не применя-
ют В послеоперационном периоде
активное дренирование раны продол-
жают 24 48 ч Сажают больною
через сутки Пассивную гимнастику
начинают через 2 сут после опера-
ции, а через 3—5 дней больных
поднимают и обучают ходьбе с опо-
рой на костыли К ходьбе с легкой
дозированной нагрузкой на опериро-
ванную конечность приступают через
3 нед, а к более выраженной — через
2 мес с момента операции, предва-
рительно осуществляют рентгеноло-
гический контроль за состоянием
костной мозоли Затем еще через
1 */г—2 мес вновь повторяют рентге-
нографию и рекомендуют больному
постепенно перейти к ходьбе без
дополнительной опоры
Описанная остеотомия позволяет
приблизить к нормальным соотно-
шениям в тазобедренном суставе —
улучшить цен грацию головки бед-
ренной кости в вертлужной впадине,
уменьшить давление на единицу пло-
щади контактирующих суставных по-
верхностей, снизить внутрикостное
давление, улучшить кровообращение
в области сустава, а также свести к
минимуму осложнения, имевшие ме-
сто при применении других способов
Возможные осложнения: при чрез-
мерном сдавливании фрагментов ме-
жду собой (усилие свыше веса боль-
ного), а также при ранней нагрузке
на оперированную конечность, воз-
никает патологическая перестройка
контактных частей фрагментов, что
может повлечь за собой формирова-
ние ложного сустава
Способ межвертельной деторси-
онно-варизирующей остеотомии с ие-
диализацией по В М Машкову (1997)
Способ позволяет достичь прочной
фиксации короткого и широкого
проксимального фрагмента бедрен-
ной кости за счет снижения уровня
сечения, что обеспечивает центрацию
и ротационную стабильность сустава
в двух плоскостях, при этом остается
интактной зона сосудов и на
увеличивается длина проксимального
фрагмента (рис 64)
Способ межвертельной варизи-
рующей остеотомии с медиализацией
дистального фрагмента и разгрузоч-
ной костной аутопластикой по
В М Машкову (1997) показан при
выраженном снижении силы ягодич-
ных мышц Продольно рассекают
верхний конец дистального фрагмен-
та, отгибают отщеп до упора в
седалищную кость и внедряют несво-
бодный костный аутотрансплантат
(малый вертел с подвздошно-пояс-
ничной мышцей) в расщеп Проис-
ходят коррекция соотношений в сус-
таве и разгрузка его, при этом
сокращаются сроки функциональной
адаптпции (рис 65)
Принципы планирования реконст-
руктивных операций при дисплазии
вертлужной впадины Основными це-
лями операции являются улучшение
покрытия головки бедренной кости
и создание конгруэнтного поверхно-
стей сустава для обеспечения его
стабильности и нормализации на-
грузки на суставные поверхности
Принципы достижения указанной це-
ли следующие
— хирургическое вмешательство
должно быть направлено на создание
132
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
64 Схеме межвертельной деторсионно-вари-
зирующей остеотомии с медиализацией дис-
тального фрагмента
6S. Схема межвертельной еаризирующ,ей ос-
теотомии с медиализацией дистального
фрагмента и разгрузочной костной аутопла-
стикой
горизонтальной опорной поверхно-
сти крыши вертлужной впадины;
— необходимо избегать латерали-
зации центра тазобедренного сустава
и неоправданного изменения длины
ноги;
— внутрисуставные нарушения
должны быть исправлены в ходе
операции
При выборе оперативного вме-
шательства следует иметь в виду
следующее.
Надвертлужная остеотомия та-
за (по Хнари). Суть операции заклю-
чается в дугообразной остеотомии
тела подвздошной кости на уровне
прикрепления капсулы тазобедренно-
го сустава, медиализацни сустава.
При этом опил подвздошной кости
располагается на капсуле сустава,
которая постепенно подвергается ме-
таплазии и превращается в грубово-
локнистый суставной хрящ. Опера-
ция возможна при любом угле Ви-
берга у взрослых пациентов (триан-
гулярный хрящ должен быть закрыт),
капсулотомня противопоказана, в ре-
зультате операции происходит ме-
диализацня сустава Операция не
достигает своей цели при значитель-
ном подвывихе головки бедренной
кости вверх (на этом уровне крыло
подвздошной кости резко истончено)
и большом исходном недопокрытни
головки (максимальная зона пере-
крытия за счет смещения тела под-
вздошной кости составляет 2 см)
Создание костного навеса В ос-
нове этой операции лежит создание
костного навеса за счет транспозиции
участка крыла подвздошной кости (в
свободном виде или на питающей
ножке) в костный паз над головкой
бедренной кости Как и в предыду-
щем случае, костный трансплантат
располагается над капсулой сустава
Операция выполнима при любом
угле Виберга и любой степени под-
вывиха головки бедренной кости,
конгруэнтности поверхностей суста-
ва Возможна капсулотомня и внут-
рисуставные манипуляции Опера-
тивное вмешательство не вызывает
медиализацни сустава
Остеотомия таза по Солтеру
Операция показана прн ацетабуляр-
ной дисплазии с углом Виберга более
12—15°, хорошей конгруэнтности по-
верхностей сустава (отсутствие де-
формации и костных разрастаний
головки или вертлужной впадины) с
преимущественным недопокрытисм
/33
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
66. Рентгенограмма больной с дислластиче-
схим коксартрозом после поперечной над-
вертлужной остеотомии таза с фиксацией
отломков винтом
После медиализацои сустава достигнуто полное
покрытие головки бедренной кости сект подвздош-
ной кости располагается над капсулой сустава (на
4—5 ми выше головки бедренной кости)
переднелатеральной части головки
бедренной кости. Остеотомия не при-
водит к мед на лизани и сустава
Пери ацетабулярная остеотомия
Выполнение этой операции предпола-
гает любой угол Виберга, возможна
капсулотомия, однако нередко разви-
вается деформация таза Данное опе-
ративное вмешательство относится к
категории повышенной сложности.
Наиболее часто в клинической
практике применяются над вертлуж-
ная остеотомия таза и создание
костного навеса. Этапы предопера-
ционного планирования этих опера-
ций включают в себя.
— тщательный анализ ренпено-
грамм таза,
— выбор типа остеотомии и фик-
саторов;
— выбор хирургического доступа
Техника надвертлужной остеото-
мии таза и создания костного навеса
Надвертлужная остеотомия таза
Доступом Смит-Петерсона (разрез
кожи от передней трети гребня под-
вздошной кости до передней верхней
подвздошной ости и далее вниз до
уровня основания большого вертела)
послойно обнажают над вертлужную
область и тело подвздошной кости
СО стороны малого таза Уровень
пересечения кости определяется кра-
ем капсулы сустава и уточняется
интраоперационной рентгенографи-
ей При помощи проводника вокруг
тела подвздошной кости на уровне
седалищной вырезки проводят пилу
Джигли. Остеотомию выполняют в
поперечном направлении или слегка
дугообразно без обнажения сустава,
отломки смещают при помощи эле-
ватора обычно на половину, иногда
на две трети поперечника кости и
фиксируют спонгиозным винтом
(рис. 66). Рану дренируют и зашива-
ют послойно, внешняя иммобилиза-
ция не применяется Больных акти-
визируют на 2-е сутки после опера-
ции. Пассивная щадящая разработка
движений начинается с 6—8 дня, а
активная — после снятия швов, раз-
решается ходьба при помощи косты-
лей без нагрузки на ногу до консо-
лидации отломков. Дозированную
нагрузку на ногу разрешают с 6—8-й
недели и доводят до полной к 3—
4 месяцам после операции при усло-
вии сращения фрагментов в области
остеотомии В течение этого периода
проводят Л ФК, массаж, электро мио-
стимуляцию Заключительный этап
восстановительного лечения целесо-
образно проводить в условиях реа-
билитационного центра Однако на-
до отметить, что для восстановления
134
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
67. Схема операции и рентгенограмма бальной
с диспластическим коксартрозом после над-
вартлужной вцвтабупопластики с созданием
костного навеса из подвздошного гребня на
питающей ножке
мышц тазового пояса требуется в
среднем 12—14 мес
Создание костного навеса Техни-
ка операции заключается в следую-
щем В положении больного на здо-
ровом боку фигурным разрезов по
подвздошному гребню до передней
верхней подвздошной ости и далее
к большому вертелу послойно выде-
ляют мышцу, напрягающую широ-
кую фасцию бедра, от места вхож-
дения сосудисто-нервного пучка до
прикрепления к кости. Далее досту-
!35
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
пом по межмышечной борозде обна-
жают капсулу тазобедренного суста-
ва и определяют размер недопокры-
тия головки бедренной кости. Прн
значительном подвывихе головки на-
блюдается резкое истончение, а мес-
тами и перфорация фиброзной кап-
сулы. В этом случае через дефекты
капсулы производят осмотр сустава,
в ходе которого нередко выявляются
внутрисуставные тела или разрыв
хрящевой губы Оторванную часть
губы и внутрисуставные тела удаля-
ют. После этого в надвертлужной
области, по краю прикрепления кап-
сулы сустава к кости, формируют
паз слегка дугообразной формы ши-
риной 4—5 мм и глубиной 8—10 мм.
С учетом величины недопокрытия
головки из крыла подвздошной кости
берут трансплантат на мышечной
ножке (мышца, напрягающая широ-
кую фасцию бедра), который пере-
носят и внедряют своим свободным
краем в сформированный костный
паз в надацетабулярной области. При
этом естественная искривленность
крыла подвздошной кости обеспечи-
вает максимальное покрытие головки
бедреиной кости Трансплантат до-
полнительно фиксируют I—2 винта-
ми с наклоном во фронтальной плос-
кости в пределах 10—15° (рис 67).
После проверки свободы движений
в суставе, рану дренируют и заши-
вают Внешняя иммобилизация не
применяется, больных активизируют
на 2-е сутки после операции, прово-
дят раннюю разработку движений.
Дозированная нагрузка на ногу раз-
решается через 1’/г—2 мсс и дово-
дится до полной к исходу 4-го
месяца.
Отсутствие достаточного эффекта
при неоперативном лечении больных
с П—Ш стадией коксартроза явилось
причиной разработки различных ме-
тодик оперативного лечения, среди
которых особый интерес представля-
ют операции по декомпрессии тазо-
бедренного сустава, так как при
малой травматичности, ограничен-
ном риске и сохранении функции
сустава они способствуют задержке
или даже вызывают обратное разви-
тие артрозных изменений
При удовлетворительной ампли-
туде движений применяют деком-
прессивную миотомию Брандесса —
Фосса. Прн этом производят остео-
томию большого и малого вертелов
с сохранением прикрепления к ним
мышц, рассекают широкую фасцию
бедра, приводящие мышцы.
Для декомпрессии сустава произ-
водят фенестрацию фасциально-сухо-
жильного растяжения в области
большого вертела, т е иссекают
участок илиотибиального тракта
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С АСЕПТИЧЕСКИМ
НЕКРОЗОМ ГОЛОВКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Выбор способа хирургического
лечения больных с АНГБК опреде-
ляется прежде всего стадией остео-
некроза. С точки зрения выбора
оптимального варианта оперативно-
го вмешательства, развитие остеонек-
роза головки бедренной кости услов-
но можно разделить на три стадии.
Первая стадия — появление и
развитие сосудистых нарушений в
головке бедренной кости, которые
приводят к образованию участков
ишемни костного мозга, а потом н
некроза губчатой костной ткани с
образованием участков остеолиза н
остеосклероза
Начальные проявления заболева-
ния характеризуются появлением бо-
левого синдрома в паховой области
с иррадиацией в бедро и коленный
сустав. Боль носит непостоянный
характер, изменчива по локализации,
что нередко является причиной оши-
бок диагностики, особенно при ог-
136
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
сутствин изменений на рентгенограм-
мах Чаще всего таких больных лечат
по поводу остеохондроза пояснично-
го отдела позвоночника При рент-
генологическом обследовании на-
блюдаются обычные взаимоотноше-
ния в тазобедренном суставе с со-
хранением сферичности поверхности
головки бедренной кости Из инст-
рументальных методов обследования
наибольшую диагностическую значи-
мость имеет МРТ (появление в ю-
ловке бедренной кости очагов с
низкой плотностью) и сцинтиграфия
(избыточное накопление РФП) По
данным КТ ранним признаком раз-
вития АНГБК является наличие мел-
ких кистозных полостей, нередко с
жидким содержимым, окаймленных
участками склероза в субхондраль-
ной зоне головки бедренной кости
Выявление указанных признаков при
КТ особенно важно при отсутствии
каких-либо изменений на обычных
рентгенограммах или при двусторон-
нем поражении тазобедренных суста-
вов, когда все внимание приковано
к суставу с наиболее выраженным
болевым синдромом.
На этой стадии заболевания наи-
более эффективны операции, направ-
ленные на декомпрессию сустава и
головки бедренной кости, их целью
является уменьшение венозной гипер-
тензии и восстановление микроцир-
куляции в головке бедренной кости,
что служит основой при лечении
ишемии костной ткани Одним из
вариантов такой операции является
декомпрессия, денервация и фенест-
рация тазобедренного сустава.
Техника операции (рис 68) Под
общей анестезией, в положеннн боль-
ного на здоровом боку, продольным
разрезом 10 см осуществляют наруж-
ный доступ к вертельной области
Наружную порцию четырехглавой
мышцы бедра отслаивают от осно-
вания большого вертела, где форми-
руют трепанационное отверстие
68. Схема операции декомпрессии, денервации
и фенестрации тазобедренного сустава
1 — кости таза. 2—бедренная кость, 3—большой
вертел. 4—малый вертеп, 5—волокна подвздош-
но-бедренной и лобково-бедренной связок. 6-тре-
панациониое отверстие в основании большого вер-
тела; 7—зона пересечения надкостницы и зндо-
стальных губчатых структур
20x4 мм, через которое изнутри в
поперечном направлении, по отно-
шению к продольной оси бедра,
пересекают эндост и губчатую кост-
ная ткань. Из этого же отверстия
шилом или трепаном диаметром 6—
8 мм формируют каналы в шейке и
головке бедренной кости до субхон-
дральной зоны с учетом положения
участков остеонекроза. Точную ло-
кализацию кистозных полостей и зон
остеонекроза определяют по данным
КТ В межвертельной области мягкие
ткани, включая периост, отслаивают
от кости С помощью специального
набора инструментов над малым вер-
телом перфорируют подвздошно-бед-
ренную и лобково-бедренную связки
Рану дренируют и зашивают Иммо-
билизацию конечности не применя-
ют На 2-е сутки после операции
больных активизируют, им разреша-
137
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ется ходьба с помощью костылей и
проводится ранняя разработка дви-
жений Нагрузка на ногу разрешается
только через 3—4 мес и доводится
до полной через б мес Поздняя
нагрузка необходима для восстанов-
ления костной ткани головки бедрен-
ной кости Выполнение операции на
ранних стадиях заболевания обеспе-
чивает ремиссию в течение 8—10 лет
По мере прогрессирования
АНГБК наступает вторая стадия —
перелом субхондральной пластины
верхнего квадранта с формированием
зоны импрессии головки Эта стадия
заболевания характеризуется уже не
только наличием сосудистых нару-
шений, но и деформацией головки.
Прн обследовании больных необ-
ходимо обращать внимание:
— на установку и длину конеч-
ности, так как наличие стойкой
сгибательно-приводящей контракту-
ры и функциональное укорочение
ноги предполагает выполнение до-
полнительной мобилизацию сустава
путем капсулотомии);
— на амплитуду движений в та-
зобедренном суставе, поскольку ор-
ганосохраняющие операции возмож-
ны при амплитуде сгибательно-раз-
гибательных движений не менее 90°;
— на размер и точную локализацию
участков остеонекроза и кистозных по-
лостей, величину деформации головки,
определяемых на основе обычной рент-
генографии и КТ и необходимых для
расчета параметров коррекции с точной
рекомендацией углового или ротацион-
ного смешения головки бедренной кости
для выведения из-под нагрузки ее нек-
ротизированного участка.
Операцией выбора на этой стадии
заболевания является корригирую-
щая межвертельная остеотомия, ко-
торая возможна при секторе пора-
жения головки бедренной кости не
более 100°, величине деформации не
более 4 мм и амплитуде движений
(сгибательно-разгибательных) не ме-
нее 90° Цель межвертельной остео-
томии — выведение из-под нагрузки
участка остеонекроза, улучшение
трофики головки бедренной кости,
снижение внутрикостного давления
При наличии кистозных полосгсн
МВО целесообразно дополнить ко-
стной пластикой Планирование опе-
рации имеет несколько этапов !)
точная локализация зоны остеонек-
роза, определение размеров пораже-
ния головки бедренной кости и верт-
лужной впадины, а также характера
изменений в костной ткани, 2) по-
строение скиаграмм с расчетом на-
правления и степени (в градусах)
необходимого смещения головки бед-
ренной кости для выведения зоны
остеонекроза из-под нагрузки; 3) вы-
бор фиксатора, обеспечивающего
функционально-стабильный остео-
синтез На рис 69 приведен пример
планирования и выполнения опера-
тивного вмешательства.
При наличии обширных кистозных
полостей в головке межвертельную
остеотомию бедренной кости дополня-
ют костной пластикой Костный транс-
плантат на питающей ножке применя-
ется для реваскуляризации зоны остео-
некроза, увеличения механической
прочности верхнего квадранта головки
бедренной кости Кроме того, в ряде
случаев удается ликвидировать ступе-
необразную деформацию головки бед-
ренной кости за счет приподнимания
вдавленной костно-хрящевой пластин-
ки и ее удержания в этом положении
плотно введенными свободными и кро-
воснабжаемыми костными трансплан-
татами. Основной целью МВО остается
изменение зоны нагрузки на головку
бедренной кости
Техника операции После обнаже-
ния тазобедренного сустава и вер-
тельно-подвертельной области бед-
ренной кости на передней поверхно-
сти шейки бедренной кости форми-
руют канал диаметром 10—14 мм,
доходящий до некротизированного
138
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
участка головки. Кистозные полости
тщательно обрабатывают фрезой и
костной ложечкой, но всегда обра-
щают внимание на сохранение цело-
сти хрящевой пластинки Измерив
глубину костной полости, приступа-
ют к подготовке костного трансплан-
тата Для этого выделяют m. tensor
fasciae la lac, вплоть до прикрепления
этой мышцы к передней верхней
подвздошной ости с сохранением
латеральной огибающей бедренную
кость артерии и, с учетом необходи-
мых размеров, забирают участок
подвздошного гребня Как правило,
общая длина костного трансплантата
составляет 5—6 см, а соотношение
свободного участка кости и питаю-
щей иожки —-1 I или 1,5 1 Следую-
щим важным моментом операции
является проверка соответствия раз-
меров костной полости и трансплан-
тата, а также их взаимной адаптации
После выполнения МВО и фиксации
отломков пластиной подготовленный
костный трансплантат плотно вне-
дряют в канал в головке бедренной
кости При наличии больших кост-
ных кист неправильной формы сво-
бодную полость вокруг транспланта-
та заполняют кусочками губчатой
костной ткани, взятой из крыла
подвздошной кости Если после этого
сохраняется подвижность трансплан-
тата, то его дополнительно фикси-
руют винтом, введенным дистальнее
прикрепления питающей ножки Опе-
рация завершается дренированием
раны и послойным наложением
швов Больных активизируют на 3—
4-й день после операции Движения
в суставе начинают после снятия
швов, дозированная нагрузка на ногу
разрешается через 5—6 мес и дово-
дится до полной к 9—10 мес Схема
операции представлена на рис 70
Правильное планирование и тех-
ническое выполнение корригирую-
щей межвертельной остеотомии обес-
печивает положительные результаты
69. Рентгенограммы н скиаграммы больного
с асептическим некрозам соловки бедренной
кости
Этапы планирования оперативного вмешательства
расчет необходимого угла и направления смещения
еолоеки бодренной кости (а—г) и его реализация
(д-з)
операции в течение 10—12 лет Учи-
тывая, что средний возраст больных
с АНГБК составляет 30—40 лет, про-
дление активной трудовой деятель-
139
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
70. Схема межвертельной остеотомии и
несвободной костной пластики при лечении
остеонекроза головки бедренной кости
71. Схема сгибательно-ротационной остео-
томии
ности на указанный срок имеет боль-
шое социальное значение Кроме
того, выполненная МВО не препят-
ствует эндопротезированию тазобед-
ренного сустава в последующем.
Способ сгибательно-ротационной
остеотомии по В М Машкову (1997)
При поражениях верхненаружного
полюса головки остеотомия бедрен-
ной кости на межвертельном уровне,
помимо традиционной варизации
или вальгизации, может сочетаться
с раскручиванием проксимального
конца бедренной кости вокруг своей
оси кзади (рис 71) Суть этого спо-
соба состоит в том, что после высо-
кой остеотомии на межвертельном
уровне проксимальный фрагмент, без
вскрытия капсулы сустава, развора-
чивают на 90° кзади, а верхний конец
дистального фрагмента медиализиру-
ют до упора в головку. Одновремен-
но с коррекцией ШДУ и антеторсии
в зону основной нагрузки подводят
передний сегмент головки бедренной
кости с сохранившимся гиалиновым
хрящом Имея меньшую кривизну,
он лучше вписывается в кривизну
вертлужной впадины, вследствие чего
улучшаются пространственные соот-
ношения и увеличивается площадь
соприкосновения суставных поверх-
ностей Наряду с этим медиализация
дистального фрагмента с подведени-
ем его внутреннего края до упора в
измененную головку способствует ее
разгрузке и является своего рода
костной аутопластикой хорошо кро-
воснабжаемой метафизарной частью
На поздних стадиях деформирую-
щего коксартроза, обусловленного
остеонекрозом головки бедренной
кости, а также при рецидиве болевого
синдрома после МВО операцией вы-
бора является тотальное замещение
сустава эндопротезом
140
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ
КОКСАРТРОЗОМ
При рассмотрении вопроса о вы-
боре конкретного способа лечения
больного с дисплазией тазобедренно-
го сустава необходимо бьнь готовым
ответить на следующие вопросы,
касающиеся патогенеза заболевания
1) что лежит в основе диспласти-
ческого коксартроза.
2) есть ли необходимость в хи-
рургическом лечении дисплазии у
данного пациента;
3) какие цели ставятся при хи-
рургическом лечении;
4) каков оптимальный объем опе-
ративного вмешательства
В основе диспластического кок-
саргроза лежат
— уменьшение нагружаемой пло-
щади суставной поверхности;
— увеличение нагрузки на крышу
вертлужной впадины и суставную
хрящевую губу,
— нестабильность сустава,
— подвывих головки бедренной
кости,
— срезывающие усилия по отно-
шению к хрящу вертлужной впадины,
— прогрессирование дегенерации
хряща (начинается после разрыва
хрящевой губы);
— относительно раннее развитие
необратимых деформаций
Ответ на вопрос о необходимости
хирургического лечения дисплазии у
данного пациента лежит прежде все-
го в прогнозе развития нелеченной
ацетабулярной дисплазии Как пока-
зали исследования, наибольший риск
развития дегенеративно-дистрофиче-
ских изменений наблюдается у паци-
ентов, имеющих угол Виберга менее
20°, угол наклона вертлужной впа-
дины более 50° и степень покрытия
головки бедренной кости менее 80%
При наличии указанной степени про-
явления дисплазии тазобедренного сус-
тава показано хирур! ическое вмеша-
тельство. направленное на улучшение
покрытия головки бедренной кости
При хирургическом лечении ста-
вят следующие цели
— уменьшение нагрузки на еди-
ницу площади сустава за счет улуч-
шения конгруэнтности его поверхно-
стей,
— увеличение стабильности сус-
тава.
— профилактика прогрессирова-
ния дегенеративных изменений в хря-
ще за счет уменьшения нагрузки па
сустав, снижения срезывающих уси-
лий на хрящ и увеличения стабиль-
ности
— сохранение амплитуды движе-
ний в суставе в функционально вы-
годном диапазоне;
— устранение порочного положе-
ния конечности;
— улучшение трофики головки
бедренной кости
Выбор оптимального способа
оперативного вмешательства опреде-
ляется конкретной клинической и
рентгенологической картиной забо-
левания Для решения вопроса в
пользу того или иного способа ле-
чения выделяют ацетабулярную дис-
плазию, дисплазию проксимальной
части бедренной кости и сочетание
этих двух вариантов аномалии раз-
вития сустава Наряду с этим опре-
деленное значение имеют выражен-
ность указанных признаков, степень
трофических нарушений в головке
бедренной кости и вертлужной впа-
дине, состояние мышц и амплитуда
движений в суставе
Ацетабулярная дисплазия При
ацетабулярной дисплазии умеренной
степени (угол СЕ 0—20°, степень
покрытия головки бедренной кости
60—-80%), амплитуде С1мба1елы1ых
движений 90° и отсутствии порочной
установки конечности показана над-
вертлужная остеотомия таза по Хиа-
/41
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
рн Техника операции приведена на
стр 133 Эффективность операции
определяется точностью соблюдения
технологии оперативного вмешатель-
ства и выраженностью дегенератив-
но-дистрофических изменений в сус-
таве Анализ рецидива болевого син-
дрома и прогрессирования коксар-
троза после НОТ показал, что ос-
новными причинами неудач были
следующие
1) остаточное недолокрытие го-
ловки бедренной кости после опера-
ции;
2) технические погрешности при
выполнении операции;
3) выполнение НОТ при выра-
женной контрактуре сустава (ампли-
туда сгибательных движений менее
60°) и III степени коксартроза
Дефицит покрытия головки бед-
ренной кости связан обычно с выра-
женной ацетабулярной дисплазией и
сублюксацией головки бедренной
кости вверх Следует иметь в виду,
что медиализация тазобедренного
сустава во время операции даже в
максимальных пределах (2 см) не
всегда обеспечивает полное покрытие
головки бедренной кости. При сме-
щении же юловки вверх линия ос-
теотомии таза приходится не на тело
подвздошной кости, а на ее крыло,
где толщина костной ткани значи-
тельно меньше, а значит меньше и
область покрытия головки.
Кроме того, анатомические взаи-
моотношения в диспластическом та-
зобедренном суставе таковы, что
после остеотомии таза и медиализа-
ции сустава перекрываются в боль-
шей степени средний и задний уча-
стки головки бедренной кости, тогда
как передний остается недолокры-
тым.
При низкой линии остеотомии
или ее наклоне в сторону головки
бедренной кости возникает синдром
гиперпрессии с быстрым развитием
контактного остеонекроза и остеоли-
за головки. При высоком уровне
остеотомии или ее направлении квер-
ху от сустава, между головкой бед-
ренной кости и перемещенной частью
подвздошной кости нс формируется
упор, обеспечивающий стабильность
и разгрузку сустава
Выполнение НОТ при выражен-
ной контрактуре сустава (амплитуда
сгибательных движений менее 60°) и
III степени коксартроза приводило к
прогрессированию дегенеративно-
дистрофических изменений в суставе
При дисплазии тяжелой степени
(угол СЕ менее 0°, СПГ менее 0,6)
или подвывихе головки бедренной
кости операцией выбора является
создание костного навеса. В ходе
этой операции удается обеспечить
полное покрытие головки, а при
подозрении на разрыв хрящевой гу-
бы и наличии внутрисуставных тел
выполнить артротомию Анализ от-
даленных результатов этой операции
показал, что при выполнении опера-
тивного вмешательства на ранних
стадиях коксартроза наблюдалось
значительное снижение, вплоть до
исчезновения, болевого синдрома,
причем без изменений амплитуды
движений и походки Рецидив боле-
вого синдрома наблюдался у боль-
ных с коксартрозом П—II! степени
и был связан с прогрессированием
дегенеративно-дистрофических изме-
нений.
При наличии порочной установки
конечности (сгибательная контракту-
ра, наружная ротация, приведение
ноги) проведение только реконструк-
ции вертлужной впадины без коррек-
ции положения бедра нецелесооб-
разно
Кроме того, операция не показа-
на при амплитуде сгибательно-раз-
гибательных движений менее 60°.
Дисплазия проксимальной части
бедренной кости При наличии ва-
русной установки проксимальной
части бедренной кости (ШДУ менее
U2
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
127°) операцией выбора является
вальгизирующая МВО Цель опера-
ции заключается в развороте головки
бедренной кости и за счет этого —
уменьшении нагрузки на нее и шейку
бедренной кости, уменьшении хро-
моты за счет удлинения конечности
и увеличения натяжения мышц-ад-
дукторов
При наличии вальгусной дефор-
мации шейки бедренной кости выбор
операции зависит от нескольких фак-
торов степени недопокрытия голов-
ки и ее деформации, амплитуды
движений в суставе, выраженности
дегенеративно-дистрофических изме-
нений в суставе. Выполнение вари-
зирующей МВО показано при усло-
вии улучшения центрации головки
бедренной кости в вертлужной впа-
дине, что определяется при помощи
функциональной рентгенографии в
положении отведения ноги в тазо-
бедренном суставе, и при отсутствии
деформации головки. При выполне-
нии варизирующей МВО наблюда-
ются следующие изменения:
1) отводящие мышцы имеют за-
дачу поддержания таза в горизон-
тальной плоскости при моноподаль-
ной фазе шага за счет удержания
большого вертела на одном уровне
с тазом; после варизирующей МВО
большой вертел поднимается, рас-
стояние от центра головки до боль-
шого вертела увеличивается, величи-
на результирующей силы отводящих
мышц уменьшается и как следствие
снижается вертикальная компресси-
рующая сила (сила взаимодавлення
суставных поверхностей); однако
поднятие большого вертела имеет и
негативные последствия в виде уко-
рочения ноги и ослабления силы
отводящих мышц, что клинически
проявляется хромотой,
2) подъем большого вертела при-
водит к центрации головки бедрен-
ной кости в вертлужной впадине, для
достижения такого результата по-
верхности головки и вертлужной
впадины должны быть конгруэнтны;
если головка не свободна, или ос-
теофиты очень велики, то конгруэнт-
' ность не достигается и зона кош акта
головки и вертлужной впадины
уменьшается,
3) ориентация суставной фасетки
крыши вертлужной впадины должна
быть горизонтальной или близкой к
> ней, варизирующая МВО увеличива-
ет силу, направленную на центрацию
головки и одновременно силу, вы-
। талкивающую головку из вертлуж-
t ной впадины;
4) биомеханические условия не-
обходимо рассматривать одновре-
менно с метаболизмом в кости и
i хряще, который должен иметь адек-
ватную реакцию для достижения сра-
i щення н восстановления функции
। сустава, важнейшей составляющей
обменных процессов является отсут-
t ствие остеопороза или остеомаляции
Однако следует иметь в виду, что
варизирующая остеотомия приводит
к смещению головки не только в
краниолатеральном направлении, но
и кпереди, поэтому коррекцию во
• фронтальной плоскости целесообраз-
। но сочетать с коррекцией в сагит-
: тальной (разгибание дистального от-
। ломка в пределах 20—50°) В этом
• случае при выпрямлении ноги из
• положения переразгибания головка
- бедренной кости «закатывается» в
: вертлужную впадину и при этом
: уменьшается ее недопокрытис
• (рис. 72, а).
i При более поздних стадиях дне-
> пластического коксартроза, обуслов-
t ленного вальгусной деформацией
шейки, наблюдается развитие осей-
। фиката нижнего полюса головкн
t вследствие хронического ее подвыви-
ха, порочная установка ноги (поло-
• жение ротации наружу и сгибания в
• тазобедренном суставе)
i В этом случае (при условии со-
хранения амплитуды сгибательных
143
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
72 . Рентгенограммы бальных с различными
вариантами межвертельных остеотомий при
диспластическом коксартрозе
а-еаризирующвя МВО с костной пластикой кисты
головки бедренной кости, б—двуслюромичг вала-
визирующая МЗО.
М4
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
движений в пределах 70—80°), опе-
рация направлена на
— выведение под нагрузку осси-
фиката головки бедренной кости;
— устранения порочного положе-
ния конечности
Выполнение вальгезирующей
МВО возможно тогда, ко!да после
нее не нарушается конгруэнтность
поверхностей сустава Для натяжения
круглой связки и ее синовиальной
оболочки, краниальной части капсу-
лы и синовиальной оболочки валь-
гизирующую остеотомию необходи-
мо выполнять под углом 20—25° и
более При этом достигается следую-
щее суставные поверхности крыши
вертлужной впадины и головки бед-
ренной кости расходятся, а точка
вращения формируется за счет меди-
альных остеофитов (головки и верт-
лужной впадины) Остеофиты не ин-
нервируются, поэтому точка враще-
ния безболезненна Центр движения
перемещается медиально, и первич-
ная компрессирующая сила уменьша-
ется Вначале остеофиты в точке
вращения не конгруэнтны, но посте-
пенно под воздействием нагрузки они
ремоделируются Оссификаты удер-
живают суставные поверхности на
достаточном расстоянии друг от дру-
га, что важно для регенерации нового
хряща в латеральном отделе сустава
Пространство между суставными по-
верхностями латеральных отделов за-
полняется синовиальной жидкостью,
которая действует как буфер для
равномерного распределения компрес-
сирующих сил на передневерхнюю,
нижнезаднюю часть головки и шейки,
на всю вертлужную впадину и капсулу
сустава Площадь сустава увеличива-
ется в 2—3 раза, и нагрузка на единицу
суставной поверхности уменьшается
Наряду с вальгизацией, дисталь-
ному отломку придают положение,
направленное на коррекцию пороч-
ной установки конечности Как пра-
вило, выполняют разгибание (при
73 Схема подвертельной вальгизирующей
опорной остеотомии с латерализацией дис-
тального фрагменте
сгибательной контрактуре) а при
наличии ротации ноги наружу —
деротацию внутрь (рис 72, б)
Способ подвертельной вальгизи-
рующей опорной остеотомии с лате-
рализацией дистального фрагмента по
В М Мащкову (1997) Операция по-
казана для лечения тяжелой формы
диспластического коксартроза II—III
стадии со стойкими сгибатсльно-при-
водящей и наружно-ротационной
контрактурами, резкой скошенно-
стью крыши вертлужной впадины,
подвывихом головки бедренной кос-
ти (рис 73) Ее основной целью
является создание дополнительной
точки опоры для разгрузки тазобед-
ренного сустава и профилактики па-
тологического вальгусного положе-
ния в коленном суставе Особенность
способа состит в том, что сначала в
подвертелыюй области производят
два сечения (одно — перпендикуляр-
но оси диафиза бедренной кости,
второе—перпендикулярно оси шей-
ки), затем удаляют костный клин
Фрагменты сопоставляют, при этом
проксимальный поворачивают во
фронтальной плоскости до упора в
нижний край вертлужной впадины,
а дистальный смещают кнаружи По-
10 Зака) № 1287
145
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
еле указанной реконструкции голов-
ка как бы «выкатывается» из вер-
лужной впадины. Первоначально
создается впечатление, что налицо
явное противоречие* с одной сторо-
ны, по сравнению с нормой ШДУ
увеличен, а с другой, предполагается
увеличить его еще больше. В дейст-
вительности же это лишь кажущееся
противоречие, поскольку главный
смысл данной операции состоит в
разгрузке сустава путем использова-
ния нижнемедиального сегмента го-
ловки с ранее ненагружаемым гиа-
линовым хрящом и в перемещении
его в зону основной нагрузки Бла-
годаря этому происходит увеличение
площади нагружаемой части сустав-
ной поверхности и как результат —
снижение удельного давления. Кроме
этого, при «выкатывании» головки
всегда напрягается капсула сустава,
что в дальнейшем приводит к кост-
ной метаплазии и увеличению пло-
щади края крыши, который также
принимает на себя часть нагрузки
Предложенная подвертельная валь-
гизирующая опорная остеотомия с
латерализацией позволила по-новому
осмыслить возможности реконструк-
тивно-восстановительной хирургии
при далеко зашедшем процессе
Смешанная форма дисплазии (аце-
табулярная и проксимальной части
бедренной кости) При наличии сме-
шанной формы дисплазии, которая
встречается наиболее часто, первым
этапом производят оперативное вме-
шательство, направленное на улуч-
шение покрытия головки бедренной
кости и лишь при рецидиве болевого
синдрома выполняют корригирую-
щую МВО. Однако в ряде случаев
целесообразно проведение одномо-
ментной реконструкцию надвертлуж-
ной области и проксимальной части
бедренной кости Основным показа-
нием для этого является сочетание
ацетабулярной дисплазии и пороч-
ной установки конечности.
Кроме того, у некоторых паци-
ентов вследствие длительной пере-
грузки формируются большие кисты
в головке бедренной кости и уже
одного изменения биомеханики тазо-
бедренного сустава путем надацета-
булярной реконструкции или МВО
недостаточно для самопроизвольно-
го заполнения полости В этом случае
необходимо наряду с улучшением
конгруэнтности поверхностей суста-
ва выполнять замещение полости
костным трансплантатом (при этом
отдают предпочтение аутокостной
пластике).
Артропластика тазобедренною
сустава деминерализованными кост-
но-хрящевыми аллотрансплантатами
Заготовка, стерилизация и консерва-
ция деминерализованных костно-хря-
щевых аллотрансплантатов (ДКХТ)
разработаны профессором В И Са-
вельевым (1984).
Цель этой операции — восстанов-
ление подвижности и опороспособ-
ности конечности Показания к ней
у каждого конкретного больного
определяются характером патологи-
ческого процесса, выраженностью
болевого синдрома, тяжестью нару-
шения функции пораженного сустава
и СДФ. Поэтому обязательно учи-
тывают состояние контралатерально-
го тазобедренного, коленных суста-
вов и пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Оценивают соматиче-
ский статус больного, его возраст,
особенности характера (прежде всего
дисциплинированность, настойчи-
вость и воля), профессия, социаль-
но-бытовые условия.
Следует подчеркнуть, что в ряде
случаев, особенно при коксартрозах
диспластического происхождения,
когда имеется деформация не только
самой головки, но и всей прокси-
мальной части бедренной кости, арт-
ропластику сочетают с корригирую-
щей межвертельной остеотомией,
производимой вторым этапом
146
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Различают абсолютные и относи-
тельные показания к артропластике
тазобедренного сустава К абсолют-
ным показаниям относятся.
— анкилоз одного тазобедренно-
го сустава и III стадия коксартроза
другого;
— двусторонний коксартроз III
стадии (в первую очередь операцию
выполняют на суставе с более выра-
женными дегенеративно-дистрофиче-
скими изменениями);
— сочетание одностороннего кок-
сартроза III стадии с анкилозом или
тугоподвижностью в коленном сус-
таве этой же конечности;
— сочетание одностороннего кок-
сартроза Ш стадии с тяжелым пора-
жением пояснично-крестцового отде-
ла позвоночника.
Относительными показаниями
считаются:
— односторонний коксартроз Ш
стадии без вовлечения прочих звеньев
опорно-двигательной системы, когда
профессия больного не требует дли-
тельного пребывания на ногах;
— отсутствие признаков воспали-
тельного процесса в тазобедренном
суставе в течение не менее 3 лет
после его затухания при отрицатель-
ных пробах на скрытую инфекцию,
— кистевидная перестройка в го-
ловке бедренной кости при отсутст-
вии изменений в вертлужной впади-
не
Необходимо подчеркнуть, что
артропластика с использованием де-
минерализованных костно-хрящевых
колпачков предпочтительна в тех
случаях, когда деформирована толь-
ко головка бедренной кости, а верт-
лужная впадина относительно со-
хранна.
Противопоказания к данной опе-
рации могут быть общими и мест-
ными К противопоказаниям общего
характера относятся:
— тяжелые сопутствующие хро-
нические заболевания сердечно-сосу-
дистой системы, легких, печени, по-
чек;
— наличие дистантных очагов
хронической инфекции,
— полиаллергия (алиментарная,
лекарственная);
— эмоциональная лабильность,
снижение интеллекта
Местными противопоказаниями к
артропластике с ДКХТ являются
— воспалительный процесс в об-
ласти пораженного тазобедренно; о
сустава после ранее проведенной опе-
рации, сопровождавшейся нагноени-
ем с длительно незаживающей раной
и(илн) свищами;
— значительное (более 4 см) ана-
томическое укорочение пораженной
конечности, поскольку в такой си-
туации даже полный успех артропла-
стики не даст больному значитель-
ных функциональных выгод;
— тяжелая сгибательно-приводя-
щая контрактура тазобедренного сус-
тава (разгибание не более 140°, при-
ведение свыше 25°), требующая пред-
варительного устранения;
— рубцовое перерождение или
паралич мышц, окружающих тазо-
бедренный сустав;
— скошенность крыши или де-
фект дна вертлужной впадины,
— асептический некроз головки
бедренной кости со значительной
зоной поражения;
— тотальная кистевидная пере-
стройка сочленяющихся поверхностен;
— деформации проксимального
конца бедренной кости типа соха
vara, coxa valga, избыточной антс-
верзии, ретроверзии, короткой шейки
и другие выраженные нарушения
пространственного расположения
элементов сустава;
— вывих или подвывих головки
бедренной кости,
— выраженный остеопороз сус-
тавных концов.
Относительным!! противопоказа-
ниям!! считаются парез мышц, окру-
147
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
жающих тазобедренный сустав, из-
быточная масса тела, преклонный
возраст больного Что касается по-
следнего фактора, то здесь вряд ли
следует придерживаться жестких ра-
мок, лучше опираться на общее
физическое и эмоциональное состоя-
ние, тяжесть нарушения СДФ, чем
на число прожитых лет
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка боль-
ных не отличается от подготовки к
любому серьезному плановому опе-
ративному вмешательству на опор-
но-двигательной системе Однако
следует подчеркнуть, что артропла-
стика с использованием ДКХТ — это
ответственная операция, требующая
учета многочисленных факторов,
способных неблагоприятно повлиять
на ее результаты
Прежде всего необходимо норма-
лизовать имеющиеся у больного от-
клонения в состоянии основных фи-
зиологических систем, поскольку это
позволяет не только предупредить
возможные осложнения но и создает
предпосылки для благоприятного те-
чения репаративной регенерации
В предоперационном периоде для
создания активного двигательного
режима всех больных обучают обще-
укрепляющей и дыхательной гимна-
стике, упражнениям для тренировки
мышц больной и здоровой ноги,
приемам самообслуживания в посте-
ли, ходьбе с опорой на костыли
В показанных случаях для стиму-
ляции защитных сил организма про-
водят общее ультрафиолетовое облу-
чение (6—10 сеансов, начиная с
одной биодозы с последующим уве-
личением на (Л> биодозы для каждой
процедуры)
Немаловажное значение имеет
психологическая подготовка Паци-
енту объясняют суть оперативного
вмешательства, настраивают его на
длительную разработку движений в
оперированном суставе, на настоя-
тельную необходимость строгого со-
блюдения рекомендаций врача
За 2 дня до операции для про-
филактики нагноения назначают ан-
тибиотики широкого спектра дейст-
вия в сочетании с сульфаниламидами,
а при необходимости — с аитистафи-
лококковым анатоксином или анти-
стафилококковой плазмой
Важнейшим моментом подготов-
ки к рассматриваемому оперативно-
му вмешательству является правиль-
ный подбор аллоколпачков, прово-
димый на основании прямых и бо-
ковых рентгенограмм По ним опре-
деляют размеры головки бедренной
кости и вертлужной впадины, в
соответствии с которыми индивиду-
ально выбирают подходящий колпа-
чок (правый—для правой и левый
—для левой конечности)
Техника операции Операцию
проводят под эндотрохеальным нар-
козом в положении больного на
спине с валиком под ягодичной
областью на стороне поражения
Производят широкое обнажение и
разъединение суставных концов, их
экономную резекцию и моделирова-
ние, удаление рубцово-нзмсненных
тканей, санацию сустава, после чего
на культю головки насаживают де-
минерализованный костно-хрящевой
колпачок. Кроме обычного инстру-
ментария, необходимо иметь набор
ложек Корнева, плоские и желобо-
ватые долота для обработки прокси-
мального конца бедренной кости,
полые фрезы для шлифовки головки
и грибовидные фрезы из набора
К М Сиваша для шлифовки вертлуж-
ной впадины.
При выполнении артропластики
тазобедренного сустава мы пользу-
емся доступом Уотсона—Джонса
Разрез кожи начинают от передней
верхней прдвздошной ости, продол-
жают дугообразно в направлении к
верхушке большого вертела и дальше
книзу по наружной поверхности бед-
148
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ра, нс доходя до границы верхней и
средней трегей диафиза Широкую
фасцию бедра рассекают в том же
направлении, дополнительно попе-
речно надрезают заднюю часть под-
вздошно-берцовою тракта на уровне
верхушки большого вертела Тупо
расслаивают промежуток между на-
ружной и средней головками четы-
рехглавой мышцы, отслаивают от
косгн се верхнюю часть до верхнего
края малого вертела, обязательно
сохраняя прикрепление наружной го-
ловки к основанию большого верте-
ла Поднадкостично мобилизуют
участок бедренной кости у малого
вертела, отсекая его у основания (при
необходимости малый вертел остео-
томируют с частью бедренной кости),
сохраняя при этом прикрепление под-
вздошно-поясничной мышцы Затем,
тупо расслаивая промежуток между
ягодичными мышцами и напрягате-
лем широкой фасции, обнажают кап-
сулу сустава Продольно (по перед-
ней поверхности шейки бедренной
кости) и поперечно (у суставного
края тела подвздошной кооп) рас-
секают капсулу, отслаивая ее на всем
протяжении шейки Края капсулы
прошивают нитями-держалками и
разводят в стороны Конечность при-
водят, ротируя ее кнаружи, и выви-
хивают головку Производят реви-
зию сустава. Удаляют свободные и
интимно спаянные с синовиальной
оболочкой хондромные тела При
наличии костных разрастаний по
краю вертлужной впадины их резе-
цируют так, чтобы головка входила
во впадину на 2/з При обнаружении
шероховатостей и костных выступов
во впадине ее шлифуют грибовидны-
ми фрезами с сохранением хрящевого
покрова
На головке удаляют костно-хря-
щевые разрастания, участки склероза
и патологически измененного хряща
До кровоточащего субхондрального
слоя
Если имеется участок кистозного
или асептического перерождения, то
ею экономно резецируют Полой
фрезой головке придают правильные
геометрические очертания и опреде-
ляют размеры образовавшегося в ней
дефекта Несвободный ау транс-
плантат, выкроенный из бедренной
кости вместе с малым вертелом с
сохранением прикрепления под-
вздошно-поясничной мышцы, фор-
мируют в соответствии с величиной
образовавши ося дефекта Долотом
в переднезаднем направлении у ос-
нования головки расщепляют шейку
и внедряют его в расщеп (ак. чтобы
он по возможности повторял очер-
тания суставной поверхности голов-
ки Затем подобранный по размеру
головки и впадины «алло-колпачок»
насаживаю) на культю юловки бед-
ренной кости и фиксируют проведен-
ной вокруг шейки шелковой нитью
(рис 74, а) Иногда для повышения
прочности фиксации нить дополни-
тельно проводят через сквозной ка-
нал в шейке
Необходимо правильно разместить
аллоколпачок на головке, чтобы место
прикрепления его связки было анало-
гично расположению ее на здоровом
суставе Кроме этого, следует насажи-
вать ДКХТ так, чтобы обеспечить
плотное соприкосновение его костной
основы с головкой и исключить об-
разование полости между трансплан-
татом и материнским ложем
Суставной конец бедренной косгн
с надетым на него колпачком вправ-
ляют в вертлужную впадину Прове-
ряют амплитуду движений и устой-
чивость сформированной головки во
впадине Ушивают суставную капсу-
лу Дренирование наглухо зашитой
раны осуществляют через контрапер-
туры в ягодичной области, при этом
внутренние концы выпускников под-
водятся к шейке бедренной косгн
Аспирационные дренажи удаляют че-
рез 24—48 ч.
149
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
74 Схемы артропластики
а — с использованием ДКХТ в виде колпачка; б—с
использованием ДКХТ в виде кольца, а—при пора-
жении суставного хряща вертлужной впадины
По окончании операции в облас-
ти бугристости большеберцовой кос-
ти проводят спицу для скелетного
вытяжения.
Артропластика тазобедренного
сустава с применением ДКХТ имеет
свои особенности, которые необхо-
димо учитывать при ее осуществле-
нии. При формировании головки
бедренной кости следует резециро-
вать только те костно-хрящевые раз-
растания, которые обезображивают
ее Диаметр головки после ее обра-
ботки должен быть равен внутрен-
нему диаметру аллоколпачка Под-
вздошно-поясничную мышцу нужно
отделять острым путем от перешейка
капсулы сустава, с которой она
обычно спаяна. Несоблюдение этих
условий может привести к осложне-
ниям, которые будут рассмотрены в
соответствующем разделе
Мы разработали способ артро-
пластики, направленный на восста-
новление функции сустава за счет
сохранения гиалинового хряща В
соответствии с ним обнажают тазо-
бедренный сустав описанным выше
доступом Вывихивают головку
Производят ревизию сустава и опре-
деляют целость хрящевого покрова
и выраженность костно-хрящевых
разрастаний на головке и впадине
При необходимости осторожно шли-
фуют вертлужную впадину, а также
удаляют костно-хрящевые разраста-
ния по ее периметру При сохранен-
ном хрящевом покрове в зоне на-
грузки осуществляют циркулярную
резекцию разрастаний, которые де-
формируют и увеличивают основа-
ние головки и в виде напластований
спускаются на шейку При этом
следует максимально сохранять хря-
щевые структуры, относительно здо-
ровую субхондральную костную
ткань и существующие взаимоотно-
шения суставных поверхностей в зоне
нагрузки. Затем моделируют головку
в области циркулярной резекции.
После этого на нее насаживают
кольцевидной формы ДКХТ, по вы-
соте несколько превышающий (на
2—3 мм) размеры замещаемой части
головки бедренной кости, чтобы
обеспечить его выступание над со-
хранившейся хрящевой поверхно-
стью (рис. 74, б). Головку вправляют
во впадину, восстанавливают непре-
рывность капсулы Рану послойно
зашивают.
150
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Артропластика тазобедренного
сустава с применением кольцевидных
ДКХТ также имеет особенности Ре-
зекцию костно-хрящевых разраста-
ний нужно производить сверху вниз
а направлении от основания головки
к шейке, постепенно, послойно осво-
бождая последнюю со всех сторон
от напластований до восстановления
естественной конфигурации, щадя
при этом интактный гиалиновый
хрящ и относительно здоровую суб-
хондральную костную ткань В зоне
циркулярной резекции основания го-
ловки ее диаметр должен быть равен
внутреннему диаметру кольцевидно-
го трансплантата. Последний после
его фиксации должен выступать над
сохранившейся хрящевой поверхно-
стью головки
Предложенный способ артропла-
стики показан при сохранившемся
хрящевом покрове в зоне осевой
нагрузки головки и при отсутствии
в ней кистозного или асептического
перерождения.
Оригинальные способы артро-
пластики с применением ДКХТ по-
зволяют использовать ее у больных
с деформацией головки бедренной
кости и узурацией хрящевой опорной
поверхности впадины. Из переднебо-
ковых частей капсулы выкраиваем
лоскут П-образной формы на широ-
ком основании и с сохранением
сосудистых связей Обрабатывают
головку и осторожно шлифуют сус-
тавную впадину с сохранением уча-
стков гиалинового хряща На культю
головки насаживают ДКХТ и фик-
сируют его вокруг шейки, а вертлуж-
ную впадину перекрываем этим кап-
сулярно-мышечным лоскутом, под-
шивая его по периферии и в центре
(рис 74, в) Эта оригинальная мето-
дика позволяет восстановить конгру-
энтность поверхностей в суставе.
В числе осложнений рассматри-
ваемой операции встречаются выви-
хи головки бедренной кости и спол-
75. Схема артропластики с применением не-
свободного костного аутотрансплантата на
мышечной ножке (в) и реберного аллохряща (б)
зание с нее колпачка. Для их про-
филактики выкраивают несвободный
костный аутотрансплантат из малого
вертела с частью коркового слоя
бедренной кости, сохраняя прикреп-
ление к нему подвздошно-пояснич-
ной мышцы, сухожилие которой мо-
билизуют до верхней ветви лобковой
кости Со стороны полости паза
поднадкостнично обнажают верт-
лужную впадину в проекции ее цен-
тра. Обрабатывают головку, насажи-
вают на нее трансплантат и вправ-
ляют во впадину. Через большой
вертел, шейку, головку бедренной
кости и дно вертлужной впадины
формируют канал и протягивают
через него сухожилие подвздошно-
поясничной мышцы и несвободный
костный аутотрансплантат, фиксируя
его к основанию большого вертела
(рис 75, а).
Для предохранения ДКХТ от ме-
ханической травматнзации и перерас-
пределения нагрузки на сочленяю-
щиеся поверхности нами разработан
еще один способ артропластики, в
соответствии с которым, насадив на
головку бедренной кости колпачок
и фиксировав его вокруг шейки,
через него формируют в головке
углубления (на 1—1,5 см) по осевым
направлениям нагрузки В них вне-
151
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
дряют кусочки консервированных ре-
берных аллохряшей так, чтобы их
концы выступали над суставной по-
верхностью ДКХТ примерно на 2 мм
(рис 75, б)
И, наконец, еще один способ
артропластики предусматривает на-
несение на сформированные конгру-
энтные суставные поверхности слоя
быстротвердеющеей гелеобразной
альгинатной пасты толщиной до 3—
4 мм После образования прочной
пленки производят вправление
Особенности ведения послеопера-
ционного периода Р Р Вреден (1929)
подчеркивал, что в процессе опера-
тивного восстановления функции та-
зобедренного сустава сама операция
артропластики является только пер-
вым. хотя и очень важным этапом
Она подготавливает лишь основу для
положительного результата, который
достигается тщательным и система-
тически проводимым послеопераци-
онным лечением
В этот период основные усилия
должны быть направлены на подня-
тие тонуса организма больного, про-
филактику общих и местных ослож-
нений и, что очень существенно, на
сохранение достигнутого диастаза
между суставными поверхностями,
предотвращение спаечного процесса,
предохранение трансплантата от раз-
давливания н преждевременного рас-
сасывания. Важное значение имеет
восстановление функции ослаблен-
ных мышц, обеспечивающих движе-
ние в суставе
У всех больных, которым произ-
водят артропластику тазобедренного
сустава с применением ДКХТ в виде
аллоколпачка, конечность укладыва-
ют на шину Белера и накладывают
скелетное вытяжение грузом 2 кг,
постепенно доводя его до 4—6 кг (в
зависимости от массы тела больного)
в последующие дни. Обеспечивая
покой оперированной конечности,
вытяжение способствует гладкому за-
живлению раны, а также исключает
сдавление интерпонированной ткани
за счет создания диастаза между
суставными концами На 2-е сутки
рекомендуют активные движения
стопой, сокращение и расслабление
четырехглавой мышцы бедра Через
4—6 нед вытяжение снимают и на-
значают ЛФК, массаж, электрофорез
препаратов гиалуронидазного дейст-
вия (лидаза или ронидаза) на буфер-
ном растворе, электростимуляцию
мышц, окружающих тазобедренный
сустав, парафиновые или озокерито-
вые аппликации
Комплекс ЛФК должен включать в
себя упражнения для мышц не только
бедра, но н ягодичной области, спины,
передней брюшной стенки, что необхо-
димо для восстановления нормальной
походки [Кулиш НИ и др, 1989].
Больные могут вставать и ходить
с опорой на костыли после того, как
они, лежа в постели в положении на
спине, начинают активно поднимать
н удерживать на весу разогнутую в
коленном суставе оперированную ко-
нечность В этом периоде назначают
кинезотерапию в бассейне Дозиро-
ванную нагрузку разрешают через
8—10 мес, а полную — через 11—
12 мес после операции
После артропластики тазобедрен-
ного сустава кольцевидным ДКХТ
оперированную конечность уклады-
вают на шину Белера С 3-го дня
больным разрешают присаживаться
в постели. Целенаправленное восста-
новление подвижности в оперирован-
ном суставе начинают с 5—7-го дня
Через 15 дней после операции сни-
мают швы и назначают массаж,
электрофорез препаратов гиалурони-
дазного действия, электростимуля-
цию ягодичной группы мышц, ФТЛ
н кинезотерапию в бассейне
Дозированную нагрузку на опе-
рированную конечность разрешают
через 8—9 мес после операции, а
через 10 мес — полную
152
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
При обучении ходьбе с помощью
костылей обращают внимание на
правильную ротационную установку
конечности, на имитацию шага с
перекатом с пятки на носок без
опоры Начало и дозировка функ-
циональной нагрузки на оперирован-
ную конечность, независимо от спо-
соба артропластики, должны прохо-
дить под рентгенологическим кон-
тролем, который позволяет просле-
дить за исчезновением наблюдаемого
после операции остеопороза, восста-
новлением структуры головки и об-
разованием четкой замыкающей пла-
стинки ее новой суставной поверх-
ности
Больных выписывают из стацио-
нара не ранее чем через 5 нед после
операции. В процессе диспансерного
наблюдения они получают лечебно-
профилактические и трудовые реко-
мендации. Диспансерное наблюдение
за оперированными больными (каж-
дые 6—12 мес) — один из важных
факторов стабильного сохранения
полученных функциональных резуль-
татов,
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Эндопротезирование тазобедрен-
ного сустава наиболее часто выпол-
няется по поводу тяжелого деформи-
рующего артроза различной этиоло-
гии, последствий АНГБК, ложного
сустава шейки бедренной кости, рев-
матоидного артрита, болезни Бехте-
рева и повреждений области тазобед-
ренного сустава
Показаниями к эндопротезирова-
нию тазобедренного сустава служат
— двусторонний деформирую-
щий артроз II—III степени,
— односторонний деформирую-
щий артроз Ш степени,
— деформирующий коксартроз
П1 степени и анкилоз одного из
крупных суставов на этой же конеч-
ности,
— односторонний коксартроз
II—111 степени одного тазобедренно-
го сустава и анкилоз контрлатераль-
ного;
— двусторонний фиброзный или
костный анкилоз тазобедренных сус-
тавов (болезнь Бехтерева);
— асептический некроз головки
бедренной кости V—VI степени (по
Ficat);
— посттравматнческий коксар-
троз III степени;
— субкапитальный перелом шей-
ки бедренной кости у больных стар-
ше 70 лет;
— ложный сустав шейки бедрен-
ной кости у больных старше 60 лет
Противопоказаниями к эндопро-
тезированию тазобедренного суетна
являются:
— невозможность самостоятель-
ного передвижения;
— тяжелые хронические заболе-
вания сердечно-сосудистой системы
и патология внешнего дыхания с
хронической дыхательной недоста-
точностью III степени;
— воспалительный процесс в об-
ласти тазобедренного сустава и не
санированные очаги хронической ин-
фекции;
— гемипарез на стороне плани-
руемой операции;
— выраженный остеопороз.
В настоящее время различаю*!
первичное и ревизионное эндопроте-
зирование. Среди первичного эндо-
протезирования выделяют так назы-
ваем сложные случаи, к которым
относят тяжелую дисплазию тазобед-
ренного сустава, полный врожден-
ный вывих головки бедренной кости,
сложные переломы вертлужной впа-
дины, деформации проксимальною
отдела бедренной кости после ранее
перенесенной остеотомии и некото-
рые другие В некоторых случаях у
лиц с переломами шейки бедренной
153
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
76 Титанокобальтовый эндопротез тазобед-
ренного сустава К.М Сиваша (1959)
1—внвзво. 2—головка, 3—шейка, 4 —шпонка 5—
шайбе, в—штифт, Т—окна штифта. 8—лепест-
ки гнезда 9 —окна гнезда: 10—плашка
кости старше 70 лет применяют од-
нополюсные биполярные протезы, ко-
торые состоят из ножки, шейки и двух
головок: большая из которых соответ-
ствует внутреннему диаметру вертлуж-
ной впадины, а меньшую (обычно
диаметром 28 мм) вращают внутри
внешней головки Таким образом,
формируются две зоны вращения ме-
жду сохраненным хрящом вертлужной
впадины и между головками, что
обеспечивает более длительное функ-
ционирование протеза Остановимся
на стандартном тотальном цементном
и бесцементном эндопротезировании
тазобедренного сустава.
Все современные эндопротезы
можно разделить на две группы —
цементной и бесцементной фиксации.
Основоположником цементного эн-
допротезирования по праву является
британский ортопед Charnley, кото-
рый в 1962 г разработал и внедрил
в клиническую практику низкофрик-
ционную модель эндопротеза с чаш-
кой из высокомолекулярного поли-
этилена Этот тип эндопротеза до
сих пор широко применяется евро-
пейскими ортопедами, а отдаленные
результаты служат «золотым стан-
дартом» для всех других моделей
эндопротезов
Большой вклад в развитие бесце-
ментного протезирования внес оте-
чественный ортопед К М Сиваш, ко-
торый в середине 50-х годов прошло-
го века разработал тотальный протез
с парой трения метал/метал, что
явилось большим шагом вперед в
лечении коксартроза (рис 76) В ос-
нове крепления современных бесце-
ментных протезов лежит их анато-
мическая форма, повторяющая верт-
лужную впадину и костномозговую
полость бедренной кости, а также
биологический принцип фиксации за
счет врастания костной ткани в
специальные покрытия, которые на-
носятся на поверхность протеза
Показаниями к применению бес-
цементных протезов является моло-
дой возраст больных (моложе 55—
60 лет), хорошая костная основа (на
основании оценки структуры губча-
той костной ткани головки, шейки
и большого вертела бедренной кос-
ти), конусовидная форма костномоз-
говой полости бедренной кости
(рис. 77). Эндопротезы цементной
фиксации применяются у больных
старше 65—70 лет, а также при
наличии признаков остеопороза и
широкой (более 16—17 мм) костно-
мозговой полости (рис 78). В по-
следнее время все большее распро-
странение получили так называем
гибридные эндопротезы, суть кото-
рых заключается в комбинации чаш-
ки с бесцементной фиксацией и нож-
ки с цементной фиксацией (рис 79)
154
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТТ. Эндопротезирование правого тазобедрен-
ного сустава при поздней стадии асептиче-
ского некроза головки бедренной кости бес-
цементным эндопротезом
78. Рентгенограммы больного до и после
цементного эндопротезирования левого те-
хбедренного сустава по поводу посттрае-
матичвского коксартроза после неправильно
сросшегося субкапитального перелома шейки
бедренной кости с ее варусной деформацией
155
79 Рентгенограммы и компьютерные томо-
граммы больного с неправильно сросшимся
переломом заднего края вертлужной впадины
до и после гибридного эндопротезирования
а — смещение заднего края в краниальном направ-
лении. асептический некроз головки бедренной кости,
дефект заднего края вертлужной впадины. б — на
компьютерных томограммах отчетливо видна ве-
личина дефекте вертлужной впадины, дислокация
головки бедренной кости, в —гибридное эндопро-
тезирование левого тазобедренного сустава—де-
фект вертлужной впадины восполнен костным
аллотрансплантатом (аоловка бедренной кости} с
последующей имплантацией бесцвментной чашки и
цементной ножки
Предоперационное планирование
Целью предоперационного планиро-
вания является определение типа про-
теза и размеров всех его компонен-
тов, ориентации чашки по отноше-
нию к вертлужной впадине и опре-
деление положения ножки в костно-
мозговой полости, а также коррек-
ции длины конечности Все плани-
рование производится по рентгено-
граммам, выполненным с известным
увеличением, как правило, 1 1.2 или
Определение длины конечности
Как указывалось ранее, вначале вы-
полняют клиническое обследование
больного с определением анатомиче-
ской и функциональной длины ко-
нечности. Планирование компенса-
ции укорочения осуществляют при
помощи рентгенограммы таза, на
которую наносят три основные ли-
нии Первая из них соединяет седа-
лищные бугры, вторая —крыши
вертлужной впадины и третья — ма-
лые вертепы На здоровой стороне
156
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
00 Схема определения длины конечностии и
ее компенсации при эндопротезировании та-
зобедренного сустава
Объяснение в тексте
определяют центр ротации тазобед-
ренного сустава, из которого опус-
кают перпендикуляр на линию, со-
единяющую седалищные 6ytpw, ко-
торая соединяется линией с «фигурой
слезы» На рис 80, а все линии
параллельны, длина ног одинакова
На рис 80, б представлена ситуация
с укорочением ноги, первая и вторая
линии параллельны, третья находит-
ся под углом к первой На рис. 80,
в изображен перекос таза* вторая и
третья линии параллельны, первая
находится под углом к ним На
рис 80, г представлена комбинация
перекоса таза и укорочения ноги все
линии находятся под углом друг к
другу
Определение типа фиксации нож-
ки. Идеальный тип фиксации ножки
зависит от формы костномозговой
полости бедренной кости Выделяют
три варианта ее строения конусовид-
ная. цилиндрическая и диспластиче-
ская При конусовидном типе костно-
мозговой полости выбирают ножку
протеза таких формы и размера,
чтобы между краем протеза и кор-
ковой стенкой сохранялась щель ши-
риной 1 мм Эта щель необходима
либо для сминания губчатой костной
ткани (при бесцементной фиксации),
либо для плотного внедрения кост-
ного цемента При таком строении
полости оптимальной является кону-
совидная форма ножки (вариант нож-
ки СРТ, Exeter, Spotorno).
Для цилиндрического и диспласти-
ческого вариантов строения костно-
мозговой полости бедренной кости
характерен контакт между средней
третью протеза и корковой стенкой
Поэтому наибольшее предпочтение
должно отдаваться протезам с ана-
томической формой ножки (AML
ММ A, Multilock, Lubinus Classic Plus,
Muller)
Определение размера и положения
чашки протеза Центр ротации на
стороне операции определяют путем
симметричного переноса двух линий
с противоположной стороны После
этого шаблон вертлужной впадины
помещают на рентгенограмму так,
чтобы чашка эндопротеза была со-
вмещена с вертлужной впадиной, а
ее центр совпадал с центром ротации
сустава При этом чашка должна
находится в положении 40—45° инк-
линации, а ее нижняя часть соответ-
ствовать нижнему краю «фшуры
слезы» При отсутствии полного по-
крытия чашки необходимо планиро-
вать использование костного транс-
157
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
81 Этапы планирования операции бесцемент-
ново эндопротезирования тазобедренного су-
става
Объяснение е тексте
плантата (как правило, из резециро-
ванной головки бедренной кости)
Определение размера и положения
ножки протеза Шаблон ножки про-
теза совмещают с рентгенограммой
бедренной кости так, чтобы контуры
ножки на максимально большем про-
тяжении соприкасались со стенками
костномозговой полости. При этом
верхушка большого вертела должна
располагаться на одном уровне с
центром ротации сустава После со-
вмещения центра головки протеза и
центра чашки на рентгенограмме
отмечают линию предполагаемой ре-
зекции шейки бедренной кости, оп-
ределяется расстояние от прокси-
мального края протеза до малого
вертела Линию наружного края про-
теза продолжают вверх до пересече-
ния с краем большого вертела, таким
образом определяют место введения
бедренного распатора После опре-
деления типа и размера бедренного
компонента проверяют его совмести-
мость с проксимальной частью бед-
ренной кости в аксиальной проекции.
На рис 81 в качестве иллюстрации
приведены этапы планирования им-
плантации бесцементного эндопро-
теза.
Хирургическая техника эндопро-
тезирования Доступ к тазобедренно-
му суставу При первичном эндопро-
тезировании наибольшее распростра-
нение получили переднелатеральный,
прямой латеральный и задний дос-
тупы к тазобедренному суставу без
отсечения большого вертела Мы в
своей практике чаще других приме-
няем латеральный или трансглюте-
альный доступ. Операцию произво-
дят в положении больного на здо-
ровом боку, при этом для исключе-
ния ошибок в ориентации вертлуж-
ного компонента необходимо обра-
щать внимание на правильную ук-
ладку больного: таз пациента должен
располагаться строго перпендикуляр-
но поверхности операционного сто-
ла Кожный разрез длиной 10—12 см
начинается на 4—5 см выше верхуш-
ки большого вертела и продолжается
вниз по наружной поверхности бед-
ра Широкую фасцию бедра рассе-
кают на всем протяжении раны после
ее предварительной мобилизации
Следующим этапом операции явля-
ется продольное рассечение средней
ягодичной мышцы и латеральной
порции четырехглавой мышцы бедра
на уровне середины большого верте-
ла с последующим их отделением
распатором от передней поверхности
капсулы сустава и вертельной облас-
ти бедренной кости. Хороший обзор
раны достигается введением двух
узких ретракторов Хомана на уровне
малого вертела по внутренней по-
верхности бедра и у верхнего края
шейки бедренной кости, а также
расположением клюва широкого рет-
рактора за передним краем вертлуж-
158
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ной впадины (между мышцами и
капсулой) Капсулу сустава иссекают
в пределах видимости, после чего
вывихивают головку бедренной кос-
ти. При выраженной медиализацни
головки бедренной кости или значи-
тельного ограничения движений в
суставе дополнительно производят
мобилизацию задних отделов сустава
путем отсечения коротких ротаторов
бедра и капсулы сустава от бедрен-
ной кости Если вывихивание голов-
ки бедренной кости связано с боль-
шими сложностями, то можно вна-
чале выполнить остеотомию шейки,
а уже потом удалить головку
Остеотомия шейки бедренной кос-
ти Уровень и направление остеото-
мии шейки бедренной кости играют
решающую роль в ориентации бед-
ренного компонента протеза и длины
конечности При избыточной резек-
ции шейки бедренной кости может
возникнуть укорочение ноги и неста-
бильность сустава, с другой стороны,
если была выполнена высокая остео-
томия, эту ошибку легко исправить
повторной резекцией. Поэтому необ-
ходимо выбирать уровень остеото-
мии шейки из расчета имплантации
головки протеза с короткой шейкой,
это дает хирургу запас прочности
при появлении нестабильности и не-
обходимости коррекции длины ко-
нечности Линию остеотомии шейки
бедренной кости определяют, исходя
из предоперационного планирования
измерением расстояния от верхнего
края малого вертела либо при помо-
щи металлического шаблона, кото-
рый накладывают на бедро (парал-
лельно костномозговой полости) и
совмещают с верхним краем головки,
прорезь на направителе будет соот-
ветствовать уровню остеотомии Ос-
теотомию целесообразно выполнять
осцилляторной пилой
Подготовка вертлужной впадины
Важным элементом этого этапа опе-
рации является хороший обзор верт-
лужной впадины Для этого асси-
стент приподнимает бедро за боль-
шой вертел, узкий ретрактор Хомана
заводят за задний край вертлужной
впадины на уровне 4—5 часов по
условному циферблату Второй рет-
рактор заводят за передненижний
край (на уровне 6—7 часов) и третий
помещают за верхний край вертлуж-
ной впадины Для максимального
расслабления мягких тканей и хоро-
шей визуализации впадины ноге при-
дают положение сгибания и неболь-
шой ротации наружу После этою
тщательно иссекают остатки капсулы
и круглой связки в области вырезки
вертлужной впадины Следующим
этапом является удаление хряща при
помощи риммеров Обычно начина-
ют с малых фрез (46, 48 мм) и
постепенно доходят до конечного
размера, который определяется сле-
дующими критериями: полное удале-
ние хряща до кровоточащей губчатой
костной ткани, плотная посадка фре-
зы и ее покрытие краями вертлужной
впадины Во время рассверливания
необходимо уделять особое внимание
сохранности медиальной стенки верт-
лужной впадины Рассверливание
проводят под углом 40—45° по от-
ношению к горизонтальной плоско-
сти и 10—15° антеверсии При пла-
нировании имплантации бесцемснт-
ной чашки эндопротеза, на этом
подготовка вертлужной впадины за-
канчивается Если планируется уста-
новка цементной чашки, то необхо-
димо сформировать тупые каналы
для лучшей фиксации костного це-
мента Три канала диаметром
12,5 мм и длиной 1—1,5 см форми-
руют в теле подвздошной кости, в
седалищной и лобковой костях Ме-
сто расположения лобковой и седа-
лищной костей определяют пальпа-
цией: лобковая кость находится в
зоне передненижнего края вертлуж-
ной впадины, седалищная кость паль-
пируется у задненижнего края От-
15?
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
верстия образуют со стороны перед-
него и заднего краев впадины В
дополнение к трем основным кана-
лам формируют несколько (от 3 до
6) дополнительных диаметром 4—
6 мм без перфорации противополож-
ного коркового слоя После завер-
шения подготовки вертлужной впа-
дины в нее помещают пробный про-
тез для оценки полноты его покрытия
костной тканью Если имеется недо-
покрытие верхнего отдела чашки (это
наблюдается чаще всего при диспла-
зии вертлужной впадины) и площадь
контакта протеза и впадины менее
70%, то необходимо выполнить пла-
стику зоны дефекта при помощи
ранее резецированной головки бед-
ренной кости При резком истонче-
нии дна вертлужной впадины перед
введением протеза (как правило, бес-
цементной фиксации) на медиальную
стенку укладывают костную стружку
Установка вертлужного компо-
нента Независимо от типа протеза,
оптимальное положение вертлужного
компонента следующее* 45° отведе-
ния и 10—15° сгибания кпереди
(антеверсия). При установке бесце-
ментной чашки для достижения press-
fit эффекта размер имплантата дол-
жен превышать внутренний диаметр
вертлужной впадины после обработ-
ки фрезами Эта разница в размерах
колеблется от 1 до 4 мм в зависи-
мости от плотности костной ткани,
чаще всего она составляет 2 мм На
практике это означает следующее
если последняя фреза была S0 мм,
то должна быть установлена чашка
52 мм Как правило, устанавливают
нейтральный полиэтиленовый вкла-
дыш Однако при вертикальном по-
ложении чашки или в случае другого
вынужденного изменения ее положе-
ния для компенсации стабильности
протеза имплантируют вкладыш с
наклоном 10°
При установке цементной чашки
необходимо учитывать, что разница
между внутренним диаметром верт-
лужной впадины и размером поли-
этиленовой чашки должна быть 4—
6 мм из расчета величины цементной
мантии, т. с. если последняя фреза
была 54 мм, то должна быть им-
плантирована чашка 48 мм или
50 мм При цементировании верт-
лужной впадины первым этапом тща-
тельно заполняют каналы и лишь
потом — всю остальную полость
Чашку устанавливают при помощи
специального направителя, который
позволяет придать ей правильную
пространственную ориентацию По-
сле затвердевания цемента необходи-
мо проверить прочность фиксации
чашки. Для этого надавливают на
каждый квадрант имплантата, если
между костью и цементом появляется
кровь, то плотная фиксация отсутст-
вии и процедуру установки чашки
необходимо повторить
Подготовка бедра Для подготов-
ки костномозговой полости бедрен-
ной кости ноге придают положение
ротации наружу, сгибания и приве-
дения Ориентиром для определения
антеверсии шейки протеза служат
голень и надколенник. Первым эта-
пом при помощи коробчатого остео-
тома удаляют губчатую костную
ткань из вертельной области (начи-
ная от верхушки большого вертела),
при этом задают направление для
ножки эндопротеза под углом 15°
антеверсии Дальнейшая техника опе-
рации будет зависеть от выбранного
типа протеза При установке бесце-
ментной ножки следующим шагом
является рассверливание костномоз-
говой полости сверлами до корковой
пластинки Диаметр последнего свер-
ла является ориентиром для оконча-
тельного размера бедренного рашпи-
ля, а значит и ножки протеза Фор-
мирование ложа для ножки протеза
начинают с самого маленького раш-
пиля с постепенным увеличением его
размера Если диаметр сверла был
160
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
равен 12 мм, то размер последнего
рашпиля должен быть также равен
12 мм По достижении плотной по-
садки рашпиля направляющую ручку
удаляют, на оставшийся в бедренном
канале рашпиль надевают пробную
шейку и тест-головку, бедренную
кость вправляют и проверяют ста-
бильность сустава путем выполнения
сгибательно-разгибательных, рота-
ционных движений, отведения и при-
ведения Особое внимание обращают
на стабильность сустава в положении
разгибания, приведения и ротации
наружу и сгибания с ротацией
внутрь В норме при вытяжении
бедра люфт головки должен состав-
лять 2—3 мм, если он превышает эту
величину, то необходимо заменить
головку на другую, с большей длиной
шейки
При подготовке костномозговой
полости для установки цементной
ножки сразу после ее вскрытия ко-
робчатым остеотомом, начинают
формирование ложа протеза при по-
мощи бедренных распаторов. Наи-
больший распатор, который плотно
вошел в проксимальную часть бед-
ренной кости, будет служить ориен-
тиром для размера протеза В отли-
чие от бесцементной фиксации, це-
ментная мантия обеспечивает запол-
нение всех неровностей >< плотную
посадку имплантата Все последую-
щие манипуляции по подбору голов-
ки и определению стабильности сус-
тава идентичны описанным ранее.
После удаления бедренного рашпиля
в канале бедренной кости устанав-
ливают костную или полиэтиленовую
пробку, которая будет препятство-
вать распространению костного це-
мента в дистальном направлении и
создаст возможность для введения
цемента под давлением
Рассмотрим некоторые возмож-
ные осложнения, с которыми может
встретиться хирург в ходе проверки
стабильности сустава
Вывихивание бедра кпереди в по-
южении приведения и наружной ро-
тации Такая ситуация может быть
связана с несколькими причинами из-
быточная аитеверсня чашки, ножки
протеза или обоих этих компонентов;
короткая шейка (что создает предпо-
сылку к упору шейки на задний край
чашки протеза), упор большого вертела
на оссификат заднего края вертлужной
впадины Указанные осложнения мож-
но устранить следующим образом При
избыточной антеверенн чашки протеза
необходимо либо изменить ее положе-
ние, либо компенсировать переднюю
часть чашки полиэтиленовым вклады-
шем с наклоном 10° Избыточное
положение антеверенн ножки протеза
устраняется путем формирования но-
вого канала Импиджмент-синдром лег-
ко устраняется заменой головки на
другую с более длинной шейкой или
резекцией оссификата заднего края
вертлужной впадины.
Вывихивание бедра кзади в поло-
жении сгибания и внутренней рота-
ции Это осложнение чаще всего
связано с установкой чашки эндо-
протеза в нейтральном положении (в
сагиттальной плоскости) или в по-
ложении ретроверсии При обнару-
жении такого положения чашки не-
обходимо либо ее заменить, либо
(при небольшом отклонении) ком-
пенсировать ее положение полиэти-
леновым вкладышем с наклоном 10°
Избыточный люфт головки при
вытяжении ноги (даже при длинной
шейке) Такая ситуация может быть
связана с низкой резекцией шейки
бедренной кости Компенсировать
длину ноги и стабильность сустава
можно либо путем неполного введе-
ния ножки протеза (прн цементной
установке), либо костной пластикой
шейки бедренной кости путем фор-
мирования «воротничка» вокруг про-
ксимальной части ножки эндопротеза
нз резецированной головки бедрен-
ной кости.
11 Заказ» 12В7
161
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
162
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
82. Основные этапы эндопротезирования та-
зобедренного сустава (чашка бесцементной
фиксации и ножка цементной фиксации)
1—продольный наружный разрез кожи в проекции
большого вертепа бедреююй кости 2— через то-
риосталыюе отделение ягодичных мышц (вверх) и
наружной головки чвтырехглаеой мышцы бедро
(вниз); 3—оптимальное положение ретракторов,
обеспечивающих максимальный обзор сустава для
калсулэктомии. 4 —остеотомия шейки бедренной
кости осицлляторной пилой под углом 45* к оси
диафиза бедренной кости, ретрактор с удлиненным
клювом помещается за шейку бедренной кости для
защиты задних структур от возможного повреж-
дения. 5—подготовка вертлужной впадины фрезами
е постепенным увеличением их размера; последнее
рассверливание, как правило, выполняется руками,
размер планируемой чашки (при ргезз-fit фиксации)
должен быть на 2 мм больше последней фрезы, б—
имплантация чашки е учетом правильной ее ори-
ентации наклон под углом 45* в горизонтальной
плоскости и 10—15* антеверсии. установка поли
этиленового вкладыша, 7—начало подготовки бед-
ренного канала, измерение расстояния от малого
вертела до уровня опила шейки бедренной кости,
при необходимости выполняется дополнительная
резекция шейки. 8— костномозговая полость бед-
ренной кости открывается при помощи коробчатого
остеотома е положении 10—15'антеверсии, губча-
тая костная ткань сохраняется для возможной
пластики; 9—обработка костномозговой полости
рашпилями с постепенным увеличением их размеров.
10—на последний рашпиль устанавливается съем-
наяшейкастесльголовкой. 11 — вправление головки,
определение амплшпуды движений. стабильности
суопава при ротационных движениях, измерение
расстояния от головки до большого вертепа; 12—
удаление тест-аоповки. шейки и рашпиля, введение
•тстнойпробки. сделанной из резецированной золовки
13—тщательное промывание костномозговой по-
лости и ев высушивание, введение костного цемента
при помощ и шприца. 14 —для обеспечения эффекта
внедрения костного цемента в губчатую костную
ткань ножка протеза вводится через силиконовый
уплотнитель. 15—окончательная установка ножки,
удаление излишков цемента. 16—тщательное про-
тиранив конуса протеза и установка гопоеки легкими
Рдтационньаш движениями, 17—фиксация головки
протеза на конусе ножки поколачиванием молотком
через нейлоновую насадку. 18 —вправление бедра
^последующей повторной проверкой амплитуды
движений в суставе и его стабильности. 19 —
промывание раны, установка дренажей, 20—заши-
вание раны
Установка бедренного компонен-
та При установке бесцементной
ножки протеза размер последнего
рашпиля соответствует размеру им-
плантата, который плотно внедряет-
ся в подготовленное для него ложе
Первичная стабилизация протеза
(press-fit эффект) достигается тем, что
размер имплантата на I—1,5 мм
больше размера соответствующе! о
рашпиля за счет нанесенного на
ножку покрытия
При установке цементной ножки
особое внимание уделяется технике
цементирования бедренного канала
После установки костной или поли-
этиленовой пробки, костномозговую
полость тщательно промывают и
высушивают Костный цемент вводял
ретроградно при помощи цементного
шприца После того как канал за-
полнен на 3/д на канюлю шприца
надевают обтуратор и остатки це-
мента вводят под давлением, чго
создает предпосылки для проникно-
вения цемента в губчатую костную
ткань. После этого вводят ножку
эндопротеза и удерживают в пра-
вильном положении до полной по-
лимеризации цемента Конечным эта-
пом операции является установка
выбранной головкн, вправление сус-
тава с проверкой его стабильности
Рану закрывают обычным путем с
установкой активного дренажа на
24—48 ч.
На рис 82 представлены основ-
ные этапы операции гибридного (бес-
цементная чашка и цементная ножка)
эндопротезирования тазобедренного
сустава
Послеоперационный период Боль-
ные активизируют на следующий
день после операции. До удаления
дренажной трубки им разрешают
легкие сгибательные движения в та-
зобедренном суставе, изометрическое
напряжение мышц, присаживанис в
постели, дыхательная гимнастика
После удаления дренажных трубок
163
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
больные поднимаются на костыли,
при этом обращают особое внимание
на правильное положение ноги при
подъеме с постели для профилактики
вывихов в суставе При цементном
эндопротезе больные через 6—8 нед
переходят на ходьбу с тростью, при
бесцеметном эндопротезе этот срок
увеличивается до 3 мес
Эндопротезирование тазобедрен-
ного сустава при диспластическом
коксартрозе При коксартрозах,
сформировавшихся на фоке выра-
женного недоразвития вертлужной
впадины, наблюдается прогресси-
рующее смещение проксимального
конца бедренной кости кверху и
кнаружи При этом вследствие сбли-
жения точек их прикрепления тонус
ягодичных мышц ослабевает, и на-
прягаются аддукторы, точки прикре-
пления которых отдаляются Изме-
нение физиологическою натяжения
мышц, снижение их тонуса и про-
приоцептивной активности вызыва-
ют резкое ухудшение функции мышц.
В сочетании с характерным для
дисплазии поражением костей это
сказывается на исходах эндопротези-
рования Хотя опорность конечности
в результате этой операции и улуч-
шается, динамические расстройства
в значительной степени сохраняются
Анализируя рентгенограммы
больных с диспласгическим коксар-
трозом, мы обратили внимание на
такие особенности бедренной кости,
как небольшой ее диаметр, вальгус-
ная деформация и антеторсия про-
ксимальной части, очень узкий, ис-
кривленный или, наоборот, широкий
костномозговой канал с концентри-
ческой атрофией его корковых сте-
нок. Вертлужная впадина склерози-
рована, уплощена, нередко выявля-
ется дефект передней ее стенки про-
тяженностью в ,/4~|/з окружности и
более, тазовые кости в этой области
тонкие, что затрудняет правильное
пространственное размещение и пол-
ное погружение ацетабулярного ком-
понента в сформированное для него
ложе
Диспластический коксартроз раз-
вивается рано, его клинические про-
явления уже в молодые годы приво-
дят к существенному снижению ка-
чества жизни, а показания к эндо-
протезированию тазобедренного сус-
тава именно из-за возраста таких
больных крайне сужены. А П Береж-
ной и В И.Нуждин (1993), И А Мов-
шович (1996) считают, что в подро-
стковом возрасте показания для эн-
допротезирования тазобедренного
сустава должны быть только абсо-
лютными— это тяжелейшее двусто-
роннее поражение с мучительными
болями и резким ограничением дви-
жений, вплоть до анкилоза, сказы-
вающееся на других звеньях кинема-
тической цепи
Таким пациентам целесообразно
замещать только один сустав, учи-
тывая высокую вероятность асепти-
ческого расшатывания имплантата,
максимально оттягивая сроки эндо-
протезирования второго тазобедрен-
ного сустава
Что касается взрослых больных
в возрасте до 35—40 лет, то нм эта
операция показана, по нашему убе-
ждению, при прогрессирующем кок-
сартрозе III стадии, с тяжелыми фор-
мами деструктивного процесса, с
грубой деформацией головки бедрен-
ной кости и вертлужной впадины,
если их профессия требует сохране-
ния подвижности в суставе, а также
при резко выраженной сгибательно-
приводящей контрактуре и ограни-
чении амплитуды движений (менее
30°), существенно затрудняющих пе-
редвижение и самообслуживание Бо-
ли и порочное положение конечности
у женщин, препятствующие осущест-
влению физиологических отправле-
ний и интимным отношениям, также
необходимо учитывать, ставя пока-
зания к эндопротезированию.
164
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Показаниями к эндопротезирова-
нию у больных с диспластическим
коксартрозом являются
— двусторонний фиброзный ан-
килоз после предшествовавших опе-
ративных вмешательств по поводу
дисплазии тазобедренного сустава
или врожденного вывиха бедра;
— анкилоз одного тазобедренно-
го сустава при наличии коксартроза
III стадии в другом;
— двусторонний диспластический
коксартроз III стадии с выраженны-
ми дегенеративно-дистрофическими
изменениями в поясничном отделе
позвоночника;
— двусторонний днспластическнн
коксартроз III стадии с кистовидной
перестройкой сочленяющихся по-
верхностей;
— односторонний диспластиче-
ский коксартроз III стадии с кисто-
видной перестройкой и выраженны-
ми дегенеративно-дистрофическими
изменениями в поясничном отделе
позвоночника
Необходимо подчеркнуть, что,
учитывая относительно молодой воз-
раст больных и высокую вероятность
ревизионных операций, цементный
способ крепления эндопротеза у них
применять не следует.
Эндопротезирование тазобедрен-
ного сустава прн рассматриваемом
патологическом состоянии получило
довольно широкое распространение
в практике отечественных и особенно
зарубежных ортопедов, однако про-
цент осложнений после этого вмеша-
тельства очень высок (30—35%), по-
этому проблема дальнейшего совер-
шенствования методов лечения оста-
ется актуальной
Мы разработали новую методику
имплантации эндопротеза К М Сива-
ша, которая заключается в макси-
мальном сохранении протяженности
проксимальной части бедренной кос-
ти (резекция производится на субка-
питальном уровне) без удаления фак-
S3 Способы креплений бедренного компвнен
те эндопротеза с использованием ДКТ
гнчеекк здоровой межвертельной об-
ласти и шейки, а также без времен-
ного отсечения большого вертела
Для этого предложен доступ по
межмышечным промежуткам и спе-
циальный инструмент для одномо-
ментною формирования ложа в меж-
вертельной области и костномозго-
вом канале бедренной кости Сохра-
нение естественных точек прикрепле-
ния мышц к проксимальному концу
бедренной кости и резекция ее на
субкапитальном уровне, вследствие
чего весь бедренный компонент им-
плантата, включая его шейку, ока-
зывается окруженным костной тка-
нью, создают благоприятные условия
для длительного функционирования
искусственного сустава и способст-
вуют наиболее полному и быстрому
восстановлению двигательной и
опорной функции оперированной ко-
нечности
Предложен также способ крепле-
ния бедренного компонента эндопро-
теза (рис. 83), обеспечивающий его
первичную стабильную фиксацию в
широком костномозговом канале и
позволяющий обходиться без цемен-
165
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
84 Эндопротез тазобедренного сустава
85. Силы, воздействующие на тазобедренный
сустав (по J.Harness, 1999)
А—В—течо рычага действия отводящих мышц,
В — С—ппечо рычага действия веса тела и про-
водящих мышц на тазобедренный сустав Объяс-
нение в тексте
та. Для этого после подготовки
воспринимающего ложа в него на
всю длину ножки внедряют демине-
рализованный костный аллотранс-
плантат в виде трубки, в просвет
которой затем забивают ножку
При диспластическом коксартро-
зе может возникнуть и другая кли-
ническая ситуация, например при
плоской и резко скошенной вертлуж-
ной впадине с дефектом передневерх-
ней стенки, а также тонких тазовых
костях, толщина которых недоста-
точна не только для полного погру-
жения н прочной фиксации ацетабу-
лярного компонента эндопротеза, но
и для правильного его пространст-
венного расположения В подобных
случаях первым этапом мы произво-
дим надацетабулярную реконструк-
цию костным аутотрансплантатом,
взятым из крыла подвздошной кости
на питающей мышечной ножке, ко-
торым восполняем дефект передне-
верхней стенки и воссоздаем необхо-
димой глубины вертлужную впадину,
а также резецируем деформирован-
ную головку Через 8—10 мес после
«врастания» несвободного костного
аутотрансплантата и его органоти-
пической перестройки выполняем
второй этап — тотальное эндопроте-
зирование
Для обеспечения остеоинтеграцни
мы разработали способ, позволяю-
щий создать оптимальные условия
для врастания костной ткани в под-
готовленную поверхность искусст-
венного сустава сфокусированным
лазерным излучением и, кроме того,
стимулировать этот процесс на гра-
нице нмплантат/коствая ткань за счет
покрытия его поверхности биорас-
творимым материалом
Для предотвращения деформации
и разрушения сохранившегося хря-
щевого покрова вертлужной впадины
под влиянием циклических ударно-
динамических нагрузок при внутри-
суставном эндопротезировании со-
166
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
предельную с ней поверхность голов-
ки покрывают слоем сополимерной
композиции, которая имитирует мо-
дуль упругости гиалинового хряща
Мы предложили и тотальный
эндопротез тазобедренного сустава
(рис 84) Он отличается от аналогов
тем, что имеет закрытую пару трения
(для исключения выноса продуктов
износа в окружающие мягкие ткани)
и состоит из бедренного компонента,
имеющего пористую поверхность, и
моноблока протеза тазовой кости
Последний включает в себя чашку и
головку, которые герметично охва-
чены кожухом На наружной поверх-
ности чашки имеется резьба для
ввинчивания в подготовленную верт-
лужную впадину Головка выполнена
в виде сферы с конусным посадочным
гнездом для соединения с шейкой
бедренного компонента Для имплан-
тации предложенного эндопротеза
разработан прецизионный инстру-
ментарий, повышающий точность
подготовки бедренной и тазовой кос-
тей, что очень важно в условиях
дефицита костной ткани, а также
обеспечивающий установку компо-
нентов эндопротеза с соблюдением
предварительных напряжений в кос-
ти. Кроме этого, создано устройство,
повышающее точность измерения
профиля костного ложа для бедрен-
ного компонента в костномозговом
канале в процессе имплантации и
облегчающее подбор соответствую-
щего типоразмера ножки
Эндопртезирование при диспла-
стическом коксартрозе по И П Собо-
леву (патент 2135110) Недоразвитие
костей, образующих вертлужную
впадину, «скошенность» крыши и
гиперплазия медиальной стенки ее
требуют особого подхода прн эндо-
протезировании Это обусловлено
смещением центра вращения головки
бедренной кости кнаружи, что зна-
чительно повышает нагрузку на от-
водящие мышцы бедра из-за укоро-
чения плеча рычага А—В и увели-
чения плеча В—С (рис 85). Медиа-
лизация центра вращения искусствен-
ного сустава, приближающая плечо
рычага Ai—Bi к величине плеча
рычага Bi—С, снижает действие сил,
способствующих разбалтыванию, де-
формации и разрушению ножки эн-
допротеза
С нашей точки зрения, целесооб-
разно медиализацию центра враще-
ния эндопротеза доводить до равно-
весия плеча рычаюв Ai—Bi и Bi—С
что создает условия для долгосроч-
ного функционирования эндопроте-
за Поставленную задачу можно ре-
шить способом, направленным на
медиализацию центра вращения го-
ловки эндопротеза, что оптимизирует
биомеханику движений в нем
Операцию производят под пери-
дуральной анестезией или общим
обезболиванием из заднебокового
или переднебокового доступа Обна-
жают капсулу, Т-образно рассекают
ее, перепелке шейку бедренной кости
(уровень зависит от конструкции
эндопротеза) удаляют головку От-
водят проксимальную часть бедрен-
ной кости, фрезами удаляют сустав-
ной хрящ до появления корковой
пластинки (рис 86, а), желобовав-
тым долотом циркулярно производят
остеотомию внутреннй стенки впади-
ны диаметром, равным медиальному
размеру чашки эндопротеза (рис 86,
б) Округлый фрагмент кости смеща-
ют медиально на неоходимую вели-
чину— 7—15 мм (рис 86, в) и в
подготовленную вертлужную впади-
ну внедряют вертлужный компонент
искусственного сустава так, чтобы
его внешние края совпали с наруж-
ным краем обработанной вертлуж-
ной впадины, а угол фронтальною
наклона и угол разворота вертлуж-
ного компонента кпереди соответст-
вовали 45° и 12° (рис 86, г)
Смещенный остеотомированный
фрагмент сохраняет связь с надкост-
167
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
66 Схема операции — медиапизации
1—пиния циркулярной остеотомии. 2—округлый
фрагмент внутренней стенки впадины. 3—искус-
ственная впадина 4 —внешний край кчвшки*. 5—
наружный край вертлужной впадины
ницей и стабильно остается иа новом
установленном месте, а незначитель-
ный диастаз по линии остеотомии
заполненяют мелкой костной крош-
кой, взятой у оперируемого больного
во время операции из удаленной
головки и шейки бедренной кости
Это приводит к срашению остеото-
мированного фрагмента с костями
таза в обычные сроки, не превышю-
щне период реабилитации при эндо-
протезировании тазобедренного сус-
тава Укрепив ацетабулярный ком-
понент, в обработанный костномоз-
говой канал плотно внедряют ножку
эндопротеза с учетом антеторсии
проксимального конца бедренной
кости (12—15°), вправляют головку
в искусственную впадину, восстанав-
ливают капсулу сустава, дренируют
и ушивают рану.
При переднебоковом доступе це-
лесообразно произвести транспози-
цию места дистального прикрепления
пояснично-подвздошной мышцы на
передненаружную корковую пластин-
ку основания большого вертела, фик-
сируя сухожилие трансоссальным
швом и аддукторотомию.
Применение описанного способа
позволяет полусферу вертлужного
компонента частично внедрить в по-
лость таза за счет смешения кнутри
циркулярного фрагмента кости Соз-
данный полноценный контакт стенок
искусственной вертлужной впадины
с костной тканью ложа и медиали-
зация центра вращения искусствен-
ной головки бедренной кости снижа-
ют механический стресс между верт-
лужным компонентом эндопротеза и
вертлужной впадиной Прочная пер-
воначальная установка вертлужного
компонента и снижение механиче-
ской перегрузки обеспечивают ста-
бильную фиксацию имплантата, его
долгосрочное функционирование и
исключает осложнения: резорбцию
кости, асептическое расшатывание и
миграцию чашки, разрушение эле-
ментов эндопротеза
Кроме того, снижение нагрузки
на вертлужный компонент вследствие
медиализации центра вращения го-
ловки приводит к дополнительным
положительным эффектам Во-пер-
вых, к снижению износа пары трения
«головка эндопротеза — вертлужный
компонент». Во-вторых, к снижению
механической перегрузки между нож-
кой эндопротеза и бедренной костью,
что значительно увеличивает ста-
бильность бедренного компонента и
снижает риск его асептического рас-
шатывания, миграции, переломов
бедренной кости и разрушения нож-
ки
Двустороинее эндопротезирование
тазобедренного сустава Проблема
двустороннего тотального эндопро-
168
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
тезирования остается одной из самых
сложных в ортопедии До сих лор
продолжается дискуссия о том, что
предпочтительнее — замена обоих
суставов искусственными или эндо-
протезирование одного и замыкание
второго, о преимуществах и недос-
татках одноэтапной и двухэтапной
операции, а при последнем варианте
— о длительности временного про-
межутка между этапами N Eftekhar
(1978) пишет, что двустороннее эн-
допротезирование чаще всего выпол-
няется по поводу следующих заболе-
ваний. идиопатического и диспласти-
ческого двустороннего коксатроза,
первичною генерализованного остео-
артроза, последствий двустороннего
АНГБК со вторичными изменениями
вертлужной впадины,—и ставит по-
казания к нему, начиная с 40-летнсго
возраста, при наличии
— тяжелой двусторонней стба-
тельной контрактуры (менее 30°),
— фиксированной приводящей
контрактуры на одной стороне и
отводящей на другой,
— резких дегенеративно-дистро-
фических изменений в пояснично-
крестцовом отделе позвоночника,
— двустороннего тяжелого ДДП
у больных старше 70 лет,
— прогрессирующей протрузии
вертлужной впадины, особенно при
ревматоидном артрите,
— анкилозирующем спондилоар-
трите с любой степенью сгибатель-
ной деформации
В.ДТощсв (1980) считает, что
двустороннее тотальное эндопротези-
рование при деформирующем кокар-
трозе III стадии, сочетающемся со
вторичными дегенеративно-дистро-
фическими изменениями в пояснич-
но-крестцовом отделе позвоночника,
является тактикой выбора Сущест-
вует несколько подходов к осущест-
влению двустороннего эндопротези-
рования в зависимости от сроков
одномоментно, в два этапа с интер-
валом в 6 нед, от б нед до 6 мес,
через 6—12 мес и после года При-
влекательность одноэтапных опера-
ций заключается в более быстрой
реабилитации больных, меньших за-
тратах на лечение, а недостатки — в
длительности хирургическою вмеша-
тельства, большом объеме кровопо-
тери, повышенной опасности эмбо-
лии легочной артерии, поэтому по-
казания к нему ставят более строю
N Eftekhar (1978) считает, что эндо-
протезирование можно осуществлять
на обоих тазобедренных суставах
двуми бригадами одновременно или
одной бригадой последовательно, не
выводя больного из наркоза, но
подобная операция возможна только
в специализированных центрах
SEggli и соавт (1996) предостере! а-
ют против работы двумя бригадами,
рекомендуя переходить на другой
сустав, лишь убедившись в стабиль-
ности гемодинамических показате-
лей, адекватном функционировании
сердечно-сосудистой системы и оце-
нив величину кровопотери и полноту
ее восполнения
По мнению N Eftekhar (1978),
предпочтительно двухэтапное эндо-
протезирование с интервалом до
3 мес, сначала он замещал более
тяжело пораженный сустав. В Д То-
щее (1980) всех больных оперировал
в два этапа, причем приступал к
эндопротезированию второго сустава
лишь удостоверившись в хорошем
ближайшем результате первого вме-
шательства При этом, если вследст-
вие перераспределения нагрузки на
оперированную конечность интен-
сивность болевого синдрома в кон-
тралатеральном тазобедренном сус-
таве уменьшалась, с его заменой нс
спешили И А.Мовшович (1996) от-
кладывает второй этап на полгода
— год, чтобы позволить оперирован-
ному суставу стабилизироваться и
мышцам приобрести достаточный
тонус В П Айвазян и соавт (1991)
169
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
приводят всего два собственных на-
блюдения, в одном интервал между
операциями составлял 6 мес, в дру-
гом по настоянию больной был
сокращен до 3 мес
Н Mollenhoff т соавт (1994) счи-
тают оптимальным промежуток в
I—3 года, поскольку у оперирован-
ных раньше этого срока хуже дви-
жения. а у оперированных позже не
только хуже движения, но и быстрее
расшатывается первый эндопротез
Однако большинство хирургов опре-
деляют сроки между операциями в
основном эмпирически, без сравни-
тельного анализа различных групп
Средняя продолжительность од-
ноэтапной операции более чем в 2
раза превышает время операций в
два этапа с перерывом в 6 нед и
дольше. После одномоментного за-
мещения тазобедренных суставов не-
равенство длины нижних конечно-
стей было достоверно меньше, такие
больные ходили лучше и на большее
расстояние Самое заметное различие
состояло в общих затратах на лече-
ние, которые при одномоментном
двустороннем эндопротезировании
были на 30% ниже.
Наблюдение за больными, опери-
рованными в два этапа (обычно через
10—12 мес), убеждает нас в том, что
полноценного восстановления функ-
ции у них не происходит из-за
ограниченения подвижности в кон-
тралатеральном тазобедренном сус-
таве, наличия порочного положения
неоперированной нижней конечности
и патологических изменений в пояс-
нично-крестцовом отделе позвоноч-
ника. На этом фоне постепенно
уменьшается амплитуда движений в
замещенном суставе, что в конечном
итоге приводит к формированию
сгибательной контрактуры, и конеч-
ность принимает то же положение,
что и до эндопротезирования. Пере-
движение таких больных затруднено,
при ходьбе они пользуются тростью
или костылями, в силу этого невоз-
можна выработка нового динамиче-
ского стереотипа ходьбы. Другими
словами, при тяжелом двустороннем
поражении с наличием показаний к
двустороннему эндопротезированию
операция на одной стороне по ука-
занным причинам не приводит к
улучшению СДФ Это подтвержда-
ется и данными Э Н Деминой и
соавт (1995), которые нашли, что
после замещения одного тазобедрен-
ного сустава у больных с двусторон-
ним деформирующим коксартрозом
1П стадии выраженные нарушения
СДФ встречались в 1,5 раза чаще,
чем после двустороннего эндопроте-
зирования Поэтому, на наш взгляд,
при двустороннем деформирующем
коксартрозе III стадии с наличием
дегенеративного поражения пояснич-
но-крестцового отдела позвоночника
для улучшения СДФ предпочтение
следует отдавать одномоментному
вмешательству Такой подход позво-
лит избежать рецидивов контракту-
ры оперированного сустава и повы-
сит эффективность тотального эндо-
протезирования
В ортопедическом отделении Рос-
сийского НИИ травматологии и ор-
топедии нм. Р.Р.Вредена одноэтап-
ные операции выполняются с 1993 г
Показаниями для вмешательства на
обоих тазобедренных суставах слу-
жили анкилоз, деформирующий арт-
роз 1П стадии, асептический некроз
головки бедренной кости IV стадии
при наличии постоянных болей и
резкого ограничения амплитуды дви-
жений, выраженного порочного по-
ложения конечностей в сочетании с
патологическими изменениями в по-
яснично-крестцовом отделе позво-
ночника. Все больные были с нор-
мальной массой тела, без серьезных
сопутствующих заболеваний
Оперативное вмешательство про-
изводилось под общим обезболива-
нием в положении больного на спине
170
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
из передненаружною доступа Сред-
няя продолжительность операции
равнялась 2 ч Объем интраопераци-
онной кровопотери составлял около
I л, по дренажам — 500 мл, что на
t/з больше, чем при одностороннем
эндопротезировании. В ходе вмеша-
тельства и в первые 12 ч после него
переливали в среднем 1,5 л крови и
кровезаменителей Таким образом,
замена обоих тазобедренных суста-
вов в один этап представляет собой
более травматичную операцию, но
современное анестезиологическое по-
собие. возможности возмещения кро-
вопотери, целенаправленный уход
при условии тщательного подбора
больных для этой операции делают
ее вполне возможной при условии
соответствующей квалификации хи-
рургов.
Послеоперационный период про-
текал, как правило, без осложнений
На 2-й день больным разрешали
сидеть в постели, и они приступали
к занятиям ЛФК. Ходьбу с опорой
на костыли начинали через 3 нед
после операции Продолжительность
стационарного лечения была лишь
ненамного больше, чем при односто-
роннем тотальном эндопротезирова-
нии. При сроках наблюдения до 5
лет результаты у всех больных по-
ложительные.
РЕВИЗИОННОЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В ближайшие годы после эндо-
протезирования тазобедренного сус-
тава отличные и хорошие результаты
отмечаются у 80—90% больных Од-
нако наблюдение в динамике свиде-
тельствует о постепенном снижении
удельного веса благоприятных исхо-
дов. Пропорционально давности опе-
рации возрастает потребность в за-
мене искусственного сустава или од-
ного из его компонентов Так,
Г.А Пальшин (1994), на основании
анализа опубликованных данных, пи-
шег, что 25—60% эндопротезов на-
чинают демонстрировать признаки
расшатывания в сроки до 5—10 лет
Р.Herberts (1992) отмечает, что треть
расшатавшихся эндопротезов оказы-
ваются несостоятельными в пределах
первых 5 лет. И И.Жаденов к
И Д Ковалева (1995) наблюдали ран-
ние признаки нестабильности в 12%
случаев уже через I’/z—2 года, а
через 7 лет и более — в 26%
В В Кузьменко и В А Фокин (1991)
считают, что 30—40% бедренных
компонентов и 10—20% ацетабуляр-
ных функционируют не более 10 лет
Чашка начинает расшатываться поз-
же, но этот процесс идет быстрее В
первый год с момента имплантации
требуют замены 0,7% эндопротезов,
а затем в течение каждого последую-
щего года до 10 лет — 2,2%, в даль-
нейшем частота ревизий увеличива-
ется Поэтому уже сейчас соотноше-
ние первичного и ревизионного эн-
допротезирования в крупнейших цен-
трах мира составляет 4 . 1 и даже 3
. 1, а в ближайшем будущем на
каждые две операции первичного
эндопротезирования будет прихо-
диться одна замена эндопротеза или
его компонента W Stillwell (1987)
пишет по этому поводу следующее
«Частота ревизий у различных авто-
ров различна, но и беглого просмот-
ра литературы по вопросу эндопро-
тезирования достаточно для того,
чтобы вызвать озабоченность даже
у рьяного приверженца этой опера-
ции За этими цифрами стоят чело-
веческие судьбы»
Основным показанием к хирур-
гической ревизии служит нестабиль-
ность эндопротеза или его компонен-
та, обусловленная чаще всего асеп-
тическим расшатыванием, реже —
ранним или поздним глубоким на-
гноением, рецидивирующими выви-
171
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
хами, усталостными переломами
компонентов искусственного сустава
или их элементов, переломами бед-
ренной кости и таза
Исходы ревизионного эндопроте-
зирования значительно уступают
первичному Недаром еще в 1986 г
на Международном конгрессе по
проблеме реэндопротезирования под-
черкивалось, что эндопротезирова-
ние тазобедренного сустава со ско-
ростью лесного пожара охватило
весь мир до того, как хирурги
осознали, сколько ревизий им пред-
стоит производить в дальнейшем, и
смогли оценить тяжесть и непомер-
ные сложности ревизионных опера-
ций.
Реэндопротезирование — это
труднейшее хирургическое вмеша-
тельство, осуществление которого ос-
ложняется необходимостью удаления
имеющегося эндопротеза, а часто и
цемента, качественной и количест-
венной недостаточностью костного
ложа, особенно для чашки При его
осуществлении резко увеличивается
частота как интра-, так и послеопе-
рационных осложнений
Диагностика. Болевой синдром в
покое или чаше при нагрузке явля-
ется основной причиной, заставляю-
щей больного обратиться к врачу
Его развитие может быть обуслов-
лено множеством различных обстоя-
тельств, поэтому большое значение
имеют полный анамнез и объектив-
ное обследование Сопоставительный
анализ рентгенограмм, выполненных
в динамике наблюдения, может дать
больше сведений, чем специальные
исследования типа сцинтиграфии или
артрографии Следует уделять при-
стальное внимание другим источни-
кам болей, таким как поясничный
остеохондроз, новообразования кос-
тей таза, заболевания мягких тканей
Если диагноз остается неясным, по-
лезную информацию можно полу-
чить с помощью диагностической
инъекции местного анестетика, ис-
следования тазобедренного сустава
под флюороскопическим контролем
с местным обезболиванием или без
него
Локализация болей, время их
появления, интенсивность, характер
— все это может помочь диагности-
ке Для дифференциации септическо-
го и асептического расшатывания
необходимо поинтересоваться у
больного, не потеет ли он ночью, не
бывает ли у него лихорадки, ознобов,
велик ли интервал между эндопроте-
зированием и появлением первых
жалоб на боли, каков их характер
При асептическом расшатывании бо-
ли обычно глубокие, усиливающиеся
в течение дня, при повышенной
нагрузке, а также при ротационных
движениях и ослабевающие в покое
В случаях расшатывания бедренного
компонента они локализуются в паху
с иррадиацией по передней поверх-
ности бедра и в область коленного
сустава, а при расшатывании чашки —
в паху и в ягодице Уменьшаются
опорность конечности и объем дви-
жений, повышается утомляемость
При нагноениях в поздние сроки
возникновение болей обычно бывает
резким и сопровождается повышени-
ем местной температуры, эритемой,
мышечным спазмом [Мамонтов В Д.,
1992]. Обследование должно вклю-
чать в себя пальпаторное выявление
участков болезненности в области
тазобедренного сустава (включая сус-
тавную сумку и точки прикрепления
сухожилий), таза и бедра Местная
болезненность на бедре нередко
встречается при расшатывании бед-
ренного компонента, особенно при
наличии костной реакции, представ-
ленной зоной эрозии с истончением
коркового слоя, концентрации на-
пряжений с утолщением кортикаль-
ной кости, стрессовым переломом
или каким-либо другим дефектом
бедренной кости Поскольку боли в
172
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ягодице и бедре мо1ут быть вторич-
ными по отношению к расстройствам
со стороны поясничного отдела по-
звоночника, необходимо провести
неврологическое исследование.
Появление острых болей при вы-
вихе, переломе ножки эндопротеза
или бедренной кости выявляется из
анамнеза, данных объективного об-
следования. рентгенографии.
Клиническое обследование долж-
но включать в себя наблюдение за
походкой. У некоторых больных с
бесцементпыми эндопротезами при
ходьбе иногда обращает на себя
внимание ограничение разгибания в
тазобедренном суставе вследствие
микроподвижности или непрочной
фиброзной фиксации бедренного
компонента Причиной этого может
служить и сгибательная контрактура
в тазобедренном суставе, в данном
случае обследуемый не полностью
разгибает конечность при ходьбе
Попытка осуществить движения в
тазобедренном суставе в полном объ-
еме при наличии расшатавшегося
эндопротеза обычно причиняет боли
при крайних амплитудах, а при
острой инфекции — на протяжении
всей амплитуды Поршневой эффект
в процессе выполнения движения,
особенно при сгибании более чем на
90°, используется для диагностики
подвывиха Источником жалоб мо-
жет быть н избыточный объем дви-
жения, что также вызывает подозре-
ние на потенциальную нестабиль-
ность
Среди других жалоб можно от-
метить укорочение оперированной
конечности, хруст или щелканье в
суставе, нередко им сопутствовал и
болевой синдром При поступлении,
помимо обычного клинического и
ортопедического исследования и ру-
тинных анализов крови и мочи,
оценивают функцию печени и других
органов в зависимости от результа-
тов лабораторных анализов.
Анализы крови помогают диагно-
стировать нагноение, но полагаться
на них полностью нельзя Хотя СОЭ
обычно повышена, это может быть
обусловлено разными причинами и
не специфично для инфекции Тем
не менее данный показатель в наи-
большей степени коррелирует с этим
осложнением, чем какие-либо друтс
анализы крови У большинства боль-
ных к б мес после операции СОЭ
возвращается к уровню 20 мм/ч Ее
временное и однократное повышение
без клинических проявлений инфек-
ции не является основанием для
беспокойства и может означать пре-
ходящее интеркуррентное заболева-
ние
Диагноз должен быть подтвер-
жден бактериологическими исследо-
ваниями тканей или синовиальной
жидкости, полученных посредством
аспирации
Серийные рентгенограммы в пе-
реднезадней, боковой и косой про-
екциях обычно позволяют опреде-
лить причину болей Следует под-
черкнуть, что хорошая безболезнен-
ная функция сустава часто сосуще-
ствует поначалу с наличием рентге-
нологических признаков асептиче-
ского расшатывания эндопротеза, ко-
торые можно выявить еще до появ-
ления клинической симптоматики
при регулярном диспансерном обсле-
довании больных К ранним рентге-
нологическим симптомам данного
осложнения относятся растрескива-
ние цемента, проседание имплантата
или изменение его ориентации, по-
явление вокруг него зоны повышен-
ной рентгенопрозрачности шириной
более 2 мм и постепенно увеличи-
вающейся В ряде работ дается гра-
дация степеней расшатывания пазо-
вого и бедренного компонентов эн-
допротеза в зависимости от того, в
каком участке (3 сектора для чашки
и 7 участков для бедренного компо-
нента) локализуется зона остеолиза
173
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
и от ее ширины, но они представля-
ют, скорее, теоретический, нежели
практический интерес Самое глав-
ное — обнаружить остеолиз и наблю-
дать за больным в динамике с учетом
клинической и рентгенологической
симптоматики
Субтракционная артрография та-
зобедренного сустава помогает под-
твердить диагноз Во время артро-
графии иногда проводят аспираци-
онную биопсию, чтобы на посевах
выявить наличие микроорганизмов и
их чувствительность к антибиотикам
Таким путем во время одной инва-
зивной процедуры можно получить
максимум информации
Всем больным осуществляют
рентгенографию обоих тазобедрен-
ных суставов в переднезадней и
аксиальной проекциях. Иногда дела-
ют косые рентгенограммы тазобед-
ренного сустава, показывающие аце-
табулярный компонент в профиль
Оценивая состояние последнего, по
рентгенограммам определяют его
ориентацию по отношению к тазу,
анте- и ретроверзию, выявляют при-
знаки миграции О степени наклона
чашки к продольной оси тела судят
по величине угла, образованного
линией, соответствующей ее макси-
мальному диаметру, и горизонталь-
ной линией, проходящей через фигу-
ру слезы По боковым снимкам
делают заключение о наличии анте-
верзии/ретроверзии ацетабулярного
компонента, исходя из анатомии на-
тивной вертлужной впадины
Диагноз расшатывания ацетабу-
лярного компонента ставят лишь при
выявлении миграции или других при-
знаков изменения его положения на
рентгенограммах Величину смеще-
ния кверху измеряют по вертикаль-
ному расстоянию от перпендикуляра,
опущенного от самого нижнего края
чашки до линии, проведенной через
нижний контур фигуры слезы. Пока-
зателем медиальной миграции слу-
жит расстояние по горизонтали от
перпендикулярной линии, проведен-
ной через основание фигуры слезы,
до самого нижнего края вертлужного
компонента. На переднезадней рент-
генограмме выявляют децентрацмю
головки эндопротеза и изменение
расстояния от центра головки до
верхнего и нижнего контуров верт-
лужного компонента в сравнении с
предыдущими снимками как показа-
тель степени износа полиэтиленового
вкладыша Хотя до сих пор не
достигнуто единого мнения о взаи-
мозависимости между зоной повы-
шенной рентгенопрозрачности во-
круг чашки и ее механической ста-
бильностью в условиях бесцементнон
имплантации, тщательно анализиру-
ют на рентгенограммах границу ме-
жду чашкой и костным ложем, стре-
мясь выявить подобную зону При
этом может встретиться такой тип
потери костного вещества, при ко-
тором периацетабулярная резорбция
распространяется на кости таза и
сопровождается наличием кист
Единственным бесспорным рентгено-
логическим признаком расшатыва-
ния является наличие миграции, если
по сравнению со старым рентгенов-
ским снимком расстояние по верти-
кали от наружного «плеча» эндопро-
теза до верхушки большого вертела
увеличивалось на 2 мм и более.
Показатель до 2 мм может быть
обусловлен ошибкой измерения Та-
кие больные подлежат дальнейшему
наблюдению. Для бедренного компо-
нента эндопротеза предварительный
рентгенологический диагноз расша-
тывания ставят при наличии сплош-
ной зоны повышенной рентгенопроз-
рачности шириной не менее 2 мм на
протяжении трех или более зон
При поиске неопластических при-
чин болей помогает использование
сцинтиграфии для выявления первич-
ных опухолей или дистантных мета-
стазов Метка собственных ленкоци-
174
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
тов больного технецием, галлием,
индием имеет свои показания и яв-
ляется ценным диагностическим
средством С ее помощью довольно
часто удается выявить инфекцию,
хотя наличие положительного ответа
еще не обязательно означает наличие
данного осложнения При сочетании
стандартной рентгенографии с мет-
кой лейкоцитов радиоактивным ин-
дием повысили чувствительность ис-
следования при расшатывании тазо-
вого и бедренного компонентов
Планирование операции. Плани-
руя операцию, хирург должен хоро-
шо представлять себе протяженность
и тяжесть поражения суставной впа-
дины патологическим процессом, ее
форму и толщину стенок, ширину и
форму бедренного канала, обосно-
ванно судить о наличии достаточной
опоры для обоих компонентов Про-
цесс планирования включает в себя
также выбор ревизионного эндопро-
теза, его типоразмера, способа фик-
сации, хирургического доступа Чаще
всего приходится пользоваться лека-
лами, изготовленными по стандарт-
ным рентгенограммам, но уже до-
вольно широко распространены ком-
пьютерные программы подбора эн-
допротезов на основании КТ Новым
словом в планировании является из-
готовление моделей из вспененного
полистерола на основе результатов
КТ с истинной «примеркой» на них
эндопротеза и решением вопроса о
необходимости костной пластики, ис-
пользования антипротрузионной сет-
ки и т. п
Анестезиологическое пособие при
повторном эндопротезировании та-
зобедренного сустава практически не
отличается от первичного, тактика
которого весьма подробно рассмот-
рена В М Кустовым (1994). В связи
с пожилым возрастом большинства
больных и их отягощенностью со-
путствующим заболеваниями анесте-
зиологическое обеспечение этих опе-
раций предусматривает использова-
ние всего арсенала методов совре-
менной анестезиологии и интенсив-
ной терапии Наиболее распростра-
нены следующие способы обезболи-
вания I) общее с использованием
ингаляционных анестетиков, препа-
ратов иейролептанестезии к искусст-
венной вентиляции легких; 2) общее
с управляемой гипотензией, 3) регио-
нарная анестезия (эпидулярная или
субарахноидальная) В М Кустов
(1994) видит в них целый ряд недос-
татков и опасностей Искусственная
вентиляция легких чревата опреде-
ленными осложнениями (аспирация,
ларингоспаэм, травма голосовых
складок, анафилаксия, злокачествен-
ная гипертермия в наркозе и др )
Искусственная гипотония у больных
с церебральной сосудистой недоста-
точностью и выраженной гипертен-
зией может привести к тяжелым
поражениям органов, инсульту, на-
рушениям сердечного ритма или ин-
фаркта миокарда Кроме тою, к
общему обезболиванию чаще сгавяз
противопоказания, удлиняются под-
готовительный этап и введение в
наркоз, отмечается склонность к от-
носительно повышенной интра- и
послеоперационной кровопотере, не-
редко требуются дополнительные ис-
следования, у большинства больных
наблюдается длительный посленар-
козный сон со снижением мышечного
тонуса и гиподинамией. Регионарная
анестезия гарантирует полноценное
обезболивание и создание гипотен-
зии, что снижает кровопотерю, но
требует пункции эпидулярного про-
странства, не исключает вероятность
тяжелой и глубокой гипотензии и
угнетения дыхания Последнее чаше
наблюдается при непреднамеренном
проникновении местного анестетика
субарахноидально. Однако она ли-
шена упомянутых недостатков, не
требует больших количеств потенци-
рующих препаратов и может исполь-
/75
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
зоваться у наиболее тяжелой катего-
рии больных На практике хорошо
зарекомендовала себя методика ком-
бинированного обезболивания,
включающая в себя высокую ство-
ловую и(или) плексусную анестезию,
заднюю исриламинарную блокаду и
элементы гипоаналгезии Она обес-
печивает полную защиту больного
от хирургической агрессии на срок
до I'/i ч, стабильность гемодинами-
ческих показателей, что позволяет
применять умеренную гемодилюцию
на фоне медикаментозной гипотен-
зии Сопутствующая вегетативная
блокада снижает интраоперацион-
ную кровопотерю в 1,5—3 раза
Отсутствие угнетающего действия се-
дативных и наркотических средств
дает возможность активизировать
больных с первых часов после опе-
рации
Доступ к тазобедренному суставу.
Для ревизионного эндопротезирова-
ния можно использовать стандарт-
ные доступы Ватсона — Джонса,
Лексера — Мерфи или Смита — Пе-
терсена Однако эта операция требу-
ет хорошего обзора как вертлужной
впадины, так и канала бедренной
кости. В таких случаях необходимы
подходы, позволяющие полностью
мобилизовать бедренную кость [Мов-
шович И А., 1993]. Хотя в настоящее
время остеотомия большого вертела
при первичном эндопротезировании,
как правило, не производится из-за
связанных с ней осложнений, при
ревизиях к ней имеются отчетливые
показания Такая тактика вполне
справедлива, если учесть появление
новых способов фиксации большого
вертела, направленных на профилак-
тику несращений.
Вместе с тем, стремясь обойти
недостатки, присущие боковому дос-
тупу с остеотомией большого вертела
(увеличение продолжительности опе-
рации и кровопотери, отдаление сро-
ков нагрузки, возможности несраще-
ния ит п), многие предпочитают
заднебоковой доступ Кохера (Лан-
генбека), это требует достаточно ши-
рокого скелетирования проксималь-
ного конца бедренной кости для
предупреждения его интраопераци-
онного перелома Данный доступ
позволяет хорошо обнажить верт-
лужную впадину и верхний конец
бедренной кости, по его линии нет
крупных кровеносных сосудов, отсут-
ствует опасность пересечения седа-
лищного нерва, меньше страдает
большая ягодичная мышца Кроме
того, практически все наши пациенты
уже были оперированы этим досту-
пом
Техника операции. Реэндопроте-
зирование стремятся осуществлять в
сверхстерильной операционной с ис-
пользованием операционных скафан-
дров для хирургической бригады и
профилактической антимикробной
терапии, поскольку оно чаще сопро-
вождается инфекционными осложне-
ниями. Однако подобными условия-
ми располагают далеко не все лечеб-
ные учреждения, поэтому в большин-
стве случаев эта операция произво-
дится в обычной операционной при
соблюдении должных мер предосто-
рожности, в частности запрещения
разговоров и ненужных перемеще-
ний, назначении профилактической
антибиотикотерапии. Кровопотерю
при повторном эндопротезировании
тазобедренного сустава оценивают
по-разному — от 800 до 1500 мл, но
может доходить до 4—5 л Повы-
шенная потребность в гемотрансфу-
зии может быть удовлетворена с
помощью планового предваритель-
ного забора аутологичной крови или
ретрансфузии отмытых эритроцитов
[Кустов ВМ и др., 1994]
Положение больного на операци-
онном столе — на здоровом боку
Обнажают сустав по старому опера-
ционному рубцу послойно, капсулу
вскрывают по ацетабулярному краю
176
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Капсула может быть сильно растя-
нута из-за наличия в суставе боль-
шого количества жидкости Эта жид-
кость имеет темный цвет, нередко в
ней находится более плотный темно-
желтый материал с периферии Всю
псевдокапсулу и реактивно изменен-
ные ткани в зоне видимости иссека-
ют. При наличии гетеротопических
образований они тоже подлежат уда-
лению Предпринимают меры пре-
досторожности, чтобы не повредить
бедренный нерв и проходящие меди-
ально кровеносные сосуды, а также
седалищный нерв сзади Последний
обычно находят непосредственно за
задней стенкой вертлужной впадины
при вывихивании головки эндопро-
теза кзади и ротации конечности
внутрь Следует также соблюдать
определенную осторожность, рассе-
кая заднюю стенку капсулы и сухо-
жилие грушевидной мышцы, по-
скольку седалищный нерв очень тес-
но прилежит к окружающей их жи-
ровой ткани Как правило, он отчет-
ливо пальпируется в области седа-
лищного бугра, и его нужно обяза-
тельно идентифицировать при иссе-
чении рубцово-перерожденных тка-
ней задней части суставной капсулы
Чтобы облегчить вывихивание
головки эндопротеза из чашки или
из нативной вертлужной впадины
после однополюсного эндопротези-
рования, частично отсекают рубцы
от проксимальной части бедра, а
затем после вывихивания продолжа-
ют дальнейшее освобождение от них
Это позволяет без особого труда
разобщить проксимальный конец
бедренной кости и ацетабулярный
компонент При тщательном иссече-
нии рубцов на достаточном протя-
жении подход к чашке не представ-
ляет особых сложностей В против-
ном случае, особенно когда не пред-
полагается ревизия бедренного ком-
понента, из-за неполного освобожде-
ния бедренной кости попытки манев-
рирования с ней при осуществлении
доступа к чашке весьма затруднены
н могут привести к перелому диафиза
бедренной кости
Высвобождение из рубцов про-
ксимальной части бедренной кости
также необходимо, так как при на-
личии массивного остеолиза при ро-
тации бедра может возникнуть спи-
ральный перелом, значительно ос-
ложняющий дальнейшую тактику,
тем более что ослабленная кость
будет иметь тенденцию к еще боль-
шему растрескиванию при продолже-
нии операции Обеспечив хорошую
визуализацию бедренного компонен-
та, определяют его стабильность Для
этого сильно надавливают на него с
разных сторон Если при этом ма-
невре происходит его проседание или
выдавливается жидкость, то компо-
нент считают расшатавшимся
Удаление бедренного компонента
при отсутствии перелома его ножки
осуществляют одним из известных
способов Следует помнить, что при
попытке извлечения бедренного ком-
понента эндопротеза без предвари-
тельного удаления цемента, лежаще-
го по латеральной поверхности, мо-
жет произойти перелом большою
вертела Цемент сбивают остеотома-
ми, часто промывая костномозговой
канал, проверяя наличие метилметак-
рилата в дистальных частях с помо-
щью гибкого световода и вновь
фрагментируя его остеотомом. Ино-
гда приходится вычерпывать губча-
тую кость в области большого вер-
тела, чтобы провести остеотом дис-
тально. Если этого не делать, то
можно повредить латеральную кор-
ковую пластинку Важно, чтобы це-
мент был извлечен полностью, иначе
он будет мешать прохождению раз-
верток и рашпилей при подготовке
костного ложа для нового эндопро-
теза, что может привести к растрес-
киванию бедренной кости или экс-
центрическому рассверливанию кана-
l2 3ani/6 1287
177
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ла Удалить оставшийся цемент по-
могают изогнутые остеотомы. С их
помошыо хирург может также обна-
ружить дефекты или перфорации в
эндосте Если, несмотря на адекват-
ное рассверливание костномозгового
канала, все же возникают затрудне-
ния при имплантации нового бедрен-
ного компонента с длинной ножкой,
то следует сделать рентгенограмму,
чтобы идентифицировать оставший-
ся цемент, перекрывающий канал
При ревизии цементного имплан-
тата, чтобы избежать перелома боль-
шого вертела, сначала удаляют це-
мент вокруг проксимального конца
его ножки (особенно с наружной
стороны) с помощью стандартного
прямого остеотома и щипцов, кото-
рыми вытаскивают кусочки цемента
После удаления бедренного компо-
нента оставшийся в канале цемент
продолжают размельчать прямым ос-
теотомом н вымывать оттуда, про-
двигаясь все глубже и глубже. В ряде
случаев необходмо прибегнуть к фор-
мированию окна в большом вертеле,
чтобы ввести инструменты на нуж-
ную глубину для полного вычерпы-
вания цемента из костномозгового
канала бедренной кости, хотя это и
нежелательно, так как, по мнению
многих, при этом ослабляется кость
После извлечения бедренного
компонента эндопротеза и цемента,
если таковой использовался, внима-
тельно осматривают чашку Оцени-
вают стабильность полиэтиленового
вкладыша с помощью компрессион-
ных, тракционных и ротационных
усилий. Сильно надавливая на край
металлического каркаса, определяют,
насколько прочно он сидит в кости.
Если при этом обнаруживается его
подвижность или из-под него выдав-
ливается жидкость, то вертлужный
компонент считают расшатавшимся
и подлежащим удалению, что дости-
гается вывинчиванием его из кост-
ного ложа. То же самое делают и
при стабильном компоненте, если по
тем или иным причинам требуется
его замена. Иногда даже при наличии
протяженной зоны резорбции кости
на рентгенограммах чашка оказыва-
ется прочно фиксированной в костях
таза При извлечении ацетабулярного
компонента, имплантированного на
цементе, последний предварительно
разбивают остеотомами и вытаски-
вают по кусочкам Затем приступают
к ликвидации зон остеолиза Содер-
жимое впадины, включая жидкость
и ткани кистозных полостей, тща-
тельно вычерпывают, вымывая все
остатки большим количеством изо-
тонического раствора натрия хлори-
да
Общая стратегия ревизионного
эндопротезирования основывается на
оценке степени недостаточности ко-
стной опоры для нового искусствен-
ного сустава Одной из сложных
проблем этой операции является воз-
мещение недостающей кости При
протяженных дефектах костной тка-
ни в области вертлужной впадины
отдаленные результаты реэндопроте-
зирования обычно бывают плохими,
поскольку чашки, поддерживаемые
на большей поверхности трансплан-
татами, весьма склонны к миграции
Поэтому столь большое значение для
практики имеет обоснованная клас-
сификация дефектов костного ложа
Оптимальной, на наш взгляд, явля-
ется классификация, рекомендован-
ная к использованию Американской
Ортопедической Академией В соот-
ветствии с ней различают 5 типов
дефекта костного ложа, наблюдаемо-
го при ревизии. При I типе дефект
является сегментарным по своей при-
роде и охватывает как периферию
(верхний, передний или задний край
вертлужной впадины), так и центр
(отсутствует внутренняя стенка). При
II типе имеется только полостной —
периферический (т. е верхний), пе-
редний, задний или центральный
178
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
дефект, при котором центральная
стенка сохранена, а при III — сегмен-
тарные и полостные дефекты Для
IV типа характерно нарушение цело-
сти тазовых костей, для V — анкилоз
тазобедренного сустава.
После завершения реконструкции
костного ложа принимают оконча-
тельное решение относительно выбо-
ра ацетабулярного компонента
Предлагаемый выбор включает чаш-
ки, имплантируемые на костном це-
менте, биполярные эндопротезы или
конструкции, фиксируемые врастаю-
щей костью В прошлом предпочи-
тали крепить чашки на цементе с
массивными костными транспланта-
тами, но сейчас к ним прибегают
лишь в небольшом числе случаев
из-за высокой частоты расшатыва-
ния Такая тактика показана лишь у
лиц преклонного возраста или у
больных с тяжелыми заболеваниями,
когда предполагаемый срок функ-
ционирования новой чашки будет
соответствовать продолжительности
предстоящей жизни
Оптимальными считаются ацета-
булярные компоненты с пористым
покрытием, пригодные как для пер-
вичного замещения пораженного та-
зобедренного сустава, так н для
реэндопротезирования [Di Fazio F.,
1992]. Если сохранной кости недос-
таточно для надежной фиксации, то
иногда имплантируют биполярную
чашку. Однако при обширных дефек-
тах ложа и та, и другая конструкция
часто оказывается несостоятельной
Поэтому в настоящее время принято
использовать чашки с пористым по-
крытием, если воспринимающие ло-
же не менее чем на 50% представлено
собственной жизнеспособной костью
больного. В отдельных случаях они
могут применяться и при более про-
тяженных дефектах, коль скоро ка-
чество имеющейся кости позволяет
рассчитывать на надежную биологи-
ческую фиксацию имплантата При
подготовке костного ложа следует
стремиться к обеспечению макси-
мального контакта чашки с жизне-
способной костью
Помимо использования для реэн-
допротезирования металлических ча-
шек с полимерным вкладышем, при-
бегают и к чашкам значительной
толщины, изготовленным из высоко-
молекулярного полиэтилена Их так-
же фиксируют на костном цементе
Вертлужный компонент всегда ста-
раются установить так, чтобы угол
его вертикальной ориентации состав-
лял 40—45°, а антеверзии — около
10°. Убедившись в прочной фиксации
чашки, в нее помешают полиэтиле-
новый вкладыш Если удаляют весь
эндопротез, то, закончив этот этап
операции, вновь обращаются к ко-
стномозговой полости бедренной
кости и тщательно очищают ее от
остатков фиброзной мембраны, це-
мента и металлического дебриса
Выбор ревизионного эндопротеза
и способа его имплантации также
зависит от состояния костного ложа
Дифференцируют несколько типов
дефицита кости проксимального кон-
ца бедренной кости. При 1 типе часть
дуги Адамса лизирована и существу-
ет минимальная резорбция кости в
переднезаднем направлении, но ме-
тафиз и диафиз сохранны, при П
сохранен корковый слой, но имеется
дефект эндоста, при III нарушен тот
и другой слой кости [Mallory Т.
1988]. В зависимости от этого выби-
рают ревизионный эндопротез и при-
нимают решение о способе его фик-
сации. При дефектах I типа можно
пользоваться любыми конструкция-
ми, при недостаточности II типа
реэндопротезирование следует осу-
ществлять протезом с длинной нож-
кой и пористым покрытием, можно
использовать костную аутопластику
А при 111 типе такой же эндопротез
сочетается с аллопластикой массив-
ными костными трансплантатами.
179
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
разгрузка конечности должна быть
весьма длительной.
Что касается фиксации бедренно-
го компонента — на цементе или без
него, то здесь, как и в отношении
многих других аспектов эндопроте-
зирования тазобедренного сустава,
мнения хирургов расходятся. Оба
способа имеют положительные и
отрицательные стороны, у пожилых
лучше прибегать к первому, а у
молодых и больных с выраженной
недостаточностью костного ложа —
ко второму Определив степень ут-
раты костного вещества в прокси-
мальной части бедренной кости, вы-
бирают ножку требуемого типораз-
мера и, ориентируясь на нее, начи-
нают подготовку ложа Очень важно
получить полное соответствие разме-
ров и обеспечить стабильность фик-
сации ножки именно в проксималь-
ной части. Если этого нс произойдет,
то эндопротез, расшатается. Ножка
должна иметь достаточно большой
диаметр, чтобы прочно сидеть в
костном ложе и противостоять как
ротации, так и вальгизирующим —
варизирующим воздействиям. Поэто-
му дистальную часть канала рассвер-
ливают настолько, насколько это
необходимо для введения правильно
подобранной ножки, соответствую-
щей проксимальной части костного
ложа По достижении прочной фик-
сации оставшиеся дефекты кости за-
мещают костными ауто- или ал-
лотрансплантатами При недостаточ-
ности проксимальной части ложа
имплантируют эндопротезы с длин-
ной ножкой, чтобы компенсировать
ее за счет дистального крепления
Подобные конструкции показаны
также при перфорации или растрес-
кивании бедренной кости Было до-
казано, что с точки зрения биомеха-
ники при наличии дефекта коркового
слоя диафиза лучше, чтобы кончик
ножки заходил за него на 2—3
поперечника бедренной кости.
Некоторые бесцементные эндо-
протезы, особенно с прямой ножкой,
нацелены на обеспечение стабильно-
сти при реэндопротезировании бла-
годаря фиксации в трех точках
Однако на практике как эти конст-
рукции, так и эндопротезы с длинной
ножкой продолжают проседать при
отсутствии должной костной опоры
проксимально Очень важную роль
играет и геометрическая форма эн-
допротеза. С этих позиций для каж-
дого конкретного больного контакт
бедренного компонента с костным
ложем (и соответственно его стабиль-
ность в дистальной части) увеличи-
вается, если выбирают ножку боль-
ших размеров
Хорошо зарекомендовал себя эн-
допротез с оригинальной ножкой,
предложенный сотрудниками кафед-
ры травматологии и ортопедии МА-
ПО Санкт-Петербурга В М Попко-
выми В А.Неверовым (а с № 506-
0133)
Послеоперационное ведение боль-
ных. Ответ организма на травмати-
ческое повреждение, каковым явля-
ется любая хирургическая агрессия,
проявляется локальной и общей вос-
палительной реакцией Она является
неспецифической и, проходя ряд ста-
дий патоморфологнческого и функ-
ционального развития, способствует
устранению некротизированных тка-
ней, клеток и восстановлению ткане-
вых структур Операция сопровож-
дается повреждением костной и мяг-
ких тканей н разрушением сосудов
различного калибра. В образовав-
шихся полостях накаливается кровь,
образуя гематомы как около кости,
так и в мягких тканях. Некоторая
часть крови имбибирует мышцы,
переводя их в состояние парабиоза
Когда сумма давлений, гематом и
кровоизлияний достигает критиче-
ского порога давления в футлярах,
кровотечение останавливается Па-
раллельно высвобождаются медиато-
180
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ры воспаления, вызывая артериолос-
пазм Увеличивается 2-потенциал
эритроцитов, что ведет к сладжиро-
ванию их, появлению кровяных сгу-
стков и значительному уменьшению
скорости кровотока вокруг очагов
повреждения Под влиянием сверты-
вающей системы жидкая кровь в
гематомах организуется в сгустки
Выпадающий фибрин «замуровыва-
ет» поврежденные ткани. Локальный
ацидоз, медиаторы воспаления (бра-
дикинин, гистамин, простагланди-
ны), осколки клеточных структур,
давление межклеточной жидкости
раздражают чувствительные нервные
окончания, вызывая боль Через эн-
дотелий микроциркуляторного русла
происходит активная миграция гра-
нулоцитов, лимфоцитов, макрофа-
гов
Вокруг очагов распада образуется
лимфоцитарно-макрофагальный вал
Наступает стадия утилизации повре-
жденных тканей, гематом Она вклю-
чает в себя параллельно идущие
механизмы —расщепление нежизне-
способных структур и перенос их
составляющих в мнкроцнркулятор-
ное сосудистое русло Ферменты кро-
ви (химотрипсин, амилаза, липаза,
трипсин), активирующиеся локаль-
ным ацидозом продуктов воспале-
ния, дробят высокомолекулярный
клеточный детрит до органических
структур более низкого порядка. По-
следние же являются продуктом пе-
реработки фагоцитами и ферментами
клеток лимфоцитарно-макрофагаль-
ного вала.
Очень долго существовало оши-
бочное представление о том, что
резорбция интактных макромолеку-
лярных субстанций невозможна Се-
годня имеются достаточно специфич-
ные и точные методы, позволяющие
доказать, что ферменты, так же как
и другие макромолекулярные белки,
резорбируются из кишечника в кровь
(независимо от способа транспорти-
ровки), не теряя при этом фармако-
логической активности
С 1995 г на клинических базах
кафедры травматологии и ортопедии
СПбМАПО проводится изучение ме-
тода системной ферментотералии
Для исследования выбран таблетиро-
ванный препарат «WOBENZYM»
Комбинация ферментов в одном драже
Ферменты животного происхождения
I) панкреатин — 100 Mt
2) химотрипсин — J мг;
3) трненн — 24 мг
4) амилаза — 10 мг
S) липаза — 10 мг
Ферменты растительного происхождения
I) бромелаин — 45 мг.
2) папаин- 10 мг
Витамины
I) рутин — 50 мг
Группа больных, в комплексном
лечении которых использовалась сис-
темная ферментотерапия, после ре-
визионного эндопротезирования по-
лучали «WOBENZYM» по следую-
щей схеме
1-я неделя —10 драже 3 раза в
день,
2-я неделя — 7 драже 3 раза
вдень,
3-я и 4-я неделя — 5 драже 3 раза
в день
Отек в области оперированного
сегмента уменьшился на 40% к 4-м
суткам, а на 8—10-е сутки опериро-
ванная конечность была симметрич-
ной со здоровой Потерн по дрена-
жам в первые 2 сут составляли ot
200 до 400 мл крови У всех больных
наркотические анальгетики применя-
ли лишь в первые 2 дня после
операции. Раны зажили первичным
натяжением Швы снимали на 9—10-
е сутки без расхождения краев раны
Послеоперационные рубцы были без
признаков келлоида, анатомичпые
При имплантации костного цемента
более 60 г температура тела больных
в послеоперационном периоде не
превышала субфебрильного уровня
181
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Следует отметить хорошую перено-
симость препарата. Побочных эффек-
тов выявлено не было
В принципе, тактика ведения боль-
ных после повторного эндопротезиро-
вания тазобедренного сустава мало
отличается от первичного, за тем лишь
исключением, что в связи с более
медленно текущими репаративными
процессами нагрузку начинали позже
Разработана следующая программа фи-
зио-функционального лечения 1 -14-й
день после операции — движения в
суставе в положении на спине с помо-
щью методиста ЛФК (сгибание, отве-
дение, ротация внутрь в пределах,
позволяемых болевыми ощущениями,
приведение до нейтрального положе-
ния); 2—6-я недели — активные движе-
ния с возрастающей амплитудой лежа
на спине и на боку, особое внимание
уделяется отведению конечности в по-
ложении на боку для укрепления яго-
дичных мышц Частичную нагрузку
разрешают только с 12-й недели и
полную — с 16-й При целенаправлен-
ной тренировке можно довести силу
мышц за 6—12 мес до 80% от нормы.
Что касается сроков начала час-
тичной и полной нагрузки на конеч-
ность, то они весьма разнятся в
зависимости от способа фиксации
эндопротеза, его типа, использования
или неиспользования костной пла-
стики и т д В первый день после
операции мы рекомендовали боль-
ным присаживаться в постели, на 4-й
день — спустив ноги Под руково-
дством методиста ЛФК проводили
дыхательную гимнастику, нацелен-
ную на профилактику гипостатиче-
ской пневмонии, упражнения, усили-
вающие циркуляцию крови На 7-й
день они вставали (при помощи
костылей) около кровати На 10—
12-й день разрешалась ходьба на
костылях с частичной нагрузкой на
оперированную ногу, не превышаю-
щей '/ц веса тела На 3-й неделе после
операции подключали изометриче-
ские сокращения мышц — абдукто-
ров и разгибателей в положении на
боку и на животе Начиная с 3-го
месяца постепенно увеличивали на-
грузку на конечность, ориентируясь
на данные рентгенографии В бли-
жайшем послеоперационном периоде
вводили антибактериальные и про-
тивосвертывающие препараты. Кон-
тролировали все жизненноважные
функции, по показаниям назначали
заместительную терапию
Гпава 4
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация вертельых пере-
ломов по АО (рис 87) Группа А1
представлена простыми двухфраг-
ментными переломами
Подгруппа Al 1 включает в себя
переломы, заканчивающиеся с меди-
альной стороны непосредственно вы-
ше малого вертела Подгруппа А1 2
включает в себя двухфрагментные
переломы с вколочением нижнего
края проксимального фрагмента в
дистальный фрагмент Тип А1 3 яв-
ляется, в принципе, двухфрагмент-
ным вертельно-диафизарным перело-
мом.
К группе А2 относят переломы с
повреждением медиального кортко-
вого слоя на двух или более уровнях
Они подразделены в зависимости от
количества фрагментов и разрушения
задних частей кости
182
КЛАССИФИКАЦИЯ
87. Вертельные переломы (УКП AO/ASIF)
183
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Группа АЗ характеризуется про-
хождением линии перелома через
латеральный корковый слой бедрен-
ной кости Так называемый реверс-
ный перелом начинается латерально
и дистальнее и продолжается меди-
ально и проксимальнее малого вер-
тела (АЗ 1) Довольно часто имеется
перелом без смещения, отделяющий
большой вертел от фрагмента шей-
ки-головки Переломы АЗ 2 являются
чисто межвертельными переломами,
иногда с латеральным переломом
основного проксимального фрагмен-
та Переломы АЗ.З являются, в прин-
ципе. переломами АЗ I с дополни-
тельным переломом медиального
коркового слоя, включающим малый
вертел
Al I —Вертельный. простой
А1 2 — Шеечно-вертельный
А1 3 — Чрезвертельный Всртельио-диафн-
зариый
А2 I — Чрезвертельный, оскольчатый с од-
ним промежуточным фрагментом
А2 2 — Чрезвертельный, оскольчатый с дву-
мя промежуточными фрагментами
I А2 3 — Чрезвертельный, многооскольча-
АЗ I—Межвертельный Реверсный, лро-
АЗ 2 — Межвертельный Поперечный, irpo-
АЗ 3 — Межвертельный с отрывом малого
вертела
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: падение на бок и удар
по области большого вертела. Пред-
располагающим фактором являются
возрастные изменения прочности ко-
стной ткани
Признаки. Проксимальный отло-
мок тягой ягодичных мышц смеща-
ется кверху, что приводит к умень-
шению ШДУ, дистальный отломок
под тяжестью конечности смещается
кзади и ротируется кнаружи Если
малый вертел остается связанным с
дистальным отломком, то этот отло-
мок тягой подвздошно-поясничной
мышцы будет смешаться кнутри н
кверху Поврежденная конечность
полностью лежит наружной поверх-
ностью на плоскости постели Резко
болезненна пальпация области боль-
шого вертела Диагноз уточняют
после рентгенографии.
Лечение. На месте происшествия
подкожно вводят промедол, произ-
водят анестезию места перелома но-
вокаином, накладывают транспорт-
ную иммобилизацию шиной Дите-
рихса или стандартными лестничны-
ми шинами, вводят кордиамин, ди-
медрол Пострадавшего госпитализи-
руют в травматологический стацио-
нар
Наиболее распространено лече-
ние этих переломов с помощью
скелетного вытяжения (см. рис 28)
Вытяжение осуществляют в течение
11/з—2 мес, затем больным разреша-
ют ходить при помощи костылей с
легкой опорой на больную конеч-
ность, полная опора — через 3—
4 мес Трудоспособность больных
среднего возраста восстанавливается
через 4—5 мес после травмы
Больные пожилого и старческого
возраста трудно переносят длитель-
ное пребывание в постели Их со-
стояние часто осложняется застойны-
ми пневмониями, пролежнями, нару-
шениями сердечно-сосудистой дея-
тельности Из-за этого нередко при-
ходится преждевременно прекращать
вытяжение до наступления консоли-
дации перелома, поэтому в настоя-
щее время при подобных переломах
широко применяют оперативное ле-
чение (рис 88—91)
Больному разрешают ходьбу с
помощью костылей через 1 мес после
операции, вначале без нагрузки, а
через 2 мес — с нагрузкой на боль-
ную ногу
Трудоспособность восстанавли-
вается через 5—6 мсс
184
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
88 . Остеосинтез вертельного двухфрагмен-
тарного перелома (а) (по М.Мюллеру и соавт.
1996)
б—мыщелковой пластиной, острие пластины вво-
дят в нижнюю часть головки ниже уровня пересечения
линий сдавления и натяжения трабекулярной сис-
темы, проксимальный кортикальный шуруп вводят
о головку для стягивания отломков в—конструк-
цией DCS
89 . Остеосинтез вертельного перелома А21
мыщелковой пластиной (по М Мюллеру и со-
авт. 1996)
90 Остеосинтез межвертельного многоос-
кольчатого перелома А2.3 конструкцией DHS
и стягивающей проволочной петлей (по
ММюллеру и совет, 1996)
185
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
91 Остеосинтез реверсного межвертельного
перелома А31 конструкцией DCS (а), остео-
синтез мыщелковой пластиной (по М.Мюллеру
и соавт. 1996).
ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
При этих переломах проксималь-
ный отломок тягой ягодичных мышц
и подвздошно-поясничной мышцы
значительно отведен и запрокинут,
дистальный отломок смещен по дли-
не мышцами бедра и приведен ад-
дукторами (рис 92), поэтому при
лечении скелетным вытяжением бед-
ро должно быть отведено на 30—40°
и согнуто под углом в 50—70°.
Вытяжение следует проводить на
шине Белера Основная тяга осуще-
ствляется за спицы, проведенные че-
рез бугристость большеберцовой кос-
ти или над мыщелками бедренной
кости Вместо классического лейко-
пластырного вытяжения за голень
применяют скелетное вытяжение за
пяточную кость Этот прием исклю-
чает возможность сдавливания сосу-
дов и возникновение трофических
расстройств, позволяет подвесить
стопу к надстопной раме шины Бе-
лера. Целесообразно наладить допол-
нительное вытяжение за наружный
край скобы кверху для устранения
ротации наружу
Сила вытяжения в период репо-
зиции и ретенции — 10—12 кгс, за-
тем уменьшается до 6—7 кгс Лече-
ние продолжается 8—10 нед После
клинической пробы (поднятие вы-
прямленной ноги) накладывают та-
зобедренную гипсовую повязку на
2 мес Можно продолжить лечение
вытяжением петлей за голеностоп-
ный сустав или оставить скелетное
вытяжение за пяточную кость на
4 нед с разработкой движений в
суставах поврежденной конечности
Нагрузку на ногу разрешают через
16—20 нед после травмы
Однако при подвертельных перело-
мах обычное скелетное вытяжение часто
недостаточно эффективно в устранении
смешения периферического отломка
кнутри В этих случаях применяют
боковое скелетное вытяжение штыко-
образно изогнутой спицей, проведенной
через дистальный отломок, отступя на
4—5 см от его конца (рис 93)
Иногда смешение проксимально-
го фрагмента кпереди бывает на-
столько большим, что укладывание
бедра на шину Белера недостаточно
для противопоставления перифериче-
ского отломка центральному Тогда
186
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
187
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
93. ботовое скелетное вытяжение ступене-
образно изогнутой спицей при подвертельных
переломах бедренной кости (по В В.Ключев-
скому, 1999)
вытяжение следует организовать за
мыщелки бедренной кости вертикально
вверх, а голень подвесить на горнзон*
тальный гамак Принципиально важно
выполнить контрольные рснтгснограм*
мы в боковой проекции для определе-
ния величины смещения центрального
отломка Отступление от этого прави-
ла, связанное с трудностью выполнения
аксиальной рентгенограммы в больнич-
ной палате, может привести к невыяв-
ленню полного смешения и несвоевре-
менному выполнению операции
Остеосинтез подвертельных пере-
ломов бедра стержнями При опре-
делении тактики оперативного лече-
ния и выборе имплантата все пере-
ломы подвертельной зоны условно
можно подразделить на две группы
повреждения, распространяющиеся
на область большого и малого вер-
тела, и повреждения, не захватываю-
щие вертелов. Повредения первой
группы нужно фиксировать по пра-
вилам остеосинтеза вертельных пере-
ломов с использованием более длин-
ных пластин и гвоздей Повреждения
второй группы нужно считать высо-
кими диафизарными переломами
бедренной костн и фиксировать их
но приципам остеосинтеза диафизар-
ных переломов Бедренная кость в
области проксимального метаэпифн-
за имеет значительное расширение
костномозгового канала и выражен-
ное истончение его стенок Высокий
уровень перелома обусловливает при
фиксации отломков одним стержнем
неблагоприятные механические соот-
ношения короткий, длиной в не-
сколько сантиметров, центральный
отломок — один рычаг, второй ры-
чаг, длиной во мною десятков сан-
тиметров,— периферический отло-
мок вместе с голенью и стопой
Небольшая нагрузка на конеч-
ность (поднятие голени) вызывает
действие больших сил на короткий
рычаг — центральный отломок В
нем эти силы распределяются на
небольшой площади контакта метал-
лической конструкции с костью, ока-
зывая значительное давление на кост-
ную ткань. Опа сминается, рассасы-
вается. Остеосинтез становится неста-
бильным. Перелом не срастается, фор-
мируется ложный сустав Надежда на
дополнительную фиксацию таких пе-
реломов глухой гипсовой повязкой
неоправдана. Гипсовая повязка, даже
с иммобилизацией здорового бедра,
всегда допускает, как известно, неко-
торые смешения в ней конечности, что
сохраняет воздействие на стержень и
кость внешних сил.
Малотравматичеи остеосинтез
подвертельных переломов двумя
стержнями с разведением в прокси-
мальном отломке. Внутренний пря-
мой более толстый стержень (3—
4 мм) вбивают ретроградно через
торец проксимального отломка, он
выходит кнутри от большого вертела
(через вертельную ямку), а второй
тонкий стержень из титанового спла-
ва ВТ5 или ВТ6 вбивают антероград-
но через верхушку большого вертела
Он проходит через губчатую кость
межвертельной зоны и скользит за-
188
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
94 Остеосинтез подвертельных переломов
(по В.В Ключевскому, 1999}
в—двумя стержнями с разведением в проксимальном
отломке: 1—выведение основного стержня через
грушевидную ямку, 2—репозиция и пробивание
основного стержня в дистальный отломок, 3 —
введение блокирующего стержня через верхушку
большого вертела и далее через перелом в дис-
тальный отломок, 4 —итог операции, б—двумя
плоскими моделированными стержнями 1 — один
стержень моделирован так, что при ретроградном
введении е центральный отломок он вышел через
верхушку большого вертела, второй стержень
моделирован так. что при ретроградном введении
в периферический отломок он выходит через внут-
ренний мыщ елок бедренной кости, верхний конец
ем моделируют кнутри, и при добивании его е
периферический отломок он находится в напрев-
пенном состоянии, 2—репозиция перелома 3—
пробивание первого стержня в периферический
огломок и второго (внутреннего)—в нейтральный
тем по первому стержню в дисталь-
ный отломок (рис 94, а) Этот прием
может быть выполнен и так, как
показано на рис 94, б
Остеосинтез подвертельных пере-
ломов конструкциями А О Для остео-
синтеза переломов проксимальной час-
ти бедренной кости применяют универ-
сальный интрамедуллярный штифт
PFN (рис 95) Штифт изготовлен из
высокопрочного TAN-сплава (титан,
алюминий, ниобии) Общая длина
штифта 240 мм Прочность остеосин-
теза позволяет разрешать больным
раннюю нагрузку на конечность
Оптимальной конструкцией для
остеосинтеза переломов подвертель-
ной области является угловая клинко-
вая пластина Пластина имеет клинок,
вводимый в шейку и головку бедрен-
ной кости, соединенный под углом 95°
с диафизарной частью Применение
этих имплантатов обеспечивает проч-
ную фиксацию отломков и позволяет
отказаться в послеоперационном пе-
риоде от дополнительной внешней
иммобилизации (рис. 96, 97) Актив-
ные движения оперированной конеч-
ностью рекомендуются на 2—3-и сутки
после остеосинтеза
Для осуществления доступа к
верхней трети бедренной кости вы-
полняют разрез кожи, подкожной
клетчатки и фаецнн длиной 15—20 см
от верхушки большою вертела книзу
в проекции бедренной кости Сухо-
жильное растяжение наружной ши-
рокой мышцы поднадкостнично от-
секают от большого вертела, мышцу
отсепаровывают от латеральной
межмышечной перегородки и смсша-
18?
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
ют острыми крючками кпереди Обя-
зателен тщательный гемостаз с коа-
гуляцией перфорантных артерий
Бедренную кость обнажают путем
введения ретрактора под мышцы
После этого в проксимальной части
бедренной кости, учитывая антсвср-
сию шейки, с помощью пробойника
формируют канал под клинок пла-
стины Формирование канала начи-
нают непосредственно над вершиной
безымянного бугорка по наружной
поверхности большого вертела под
углом 95° к осн бедренной кости.
Можно использовать как нейтра-
лизующую или как мостовидную пла-
стину В первом варианте ее приме-
няют при косых и винтообразных
переломах. После выделения зоны
перелома выполняют репозицию от-
ломков и остеосинтез стягивающими
винтами с полным восстановлением
анатомии бедренной кости После
этого в проксимальной части бедрен-
ной кости с помощью пробойника
формируют канал под клинок пласти-
ны. В канал вбивают клинок и фик-
сируют диафизарную часть 1—2 вин-
тами к проксимальному и 3—4—к
дистальному отломкам Обязательно
дренирование операционной раны
трубчатым дренажем на 24—48 ч
Мостовидную пластину использу-
ют при многооскольчатых поврежде-
ниях, когда нецелесообразно вмеша-
тельство в зоне перелома. В этом
случае восстанавливают длину н ось
бедренной кости и фиксируют пласти-
ну с помощью клинка и шурупов к
проксимальному и дистальному от-
ломкам Возможна фиксация крупных
осколков стягивающими шурупами,
проведенными через имплантат
В качестве альтернативы клинко-
вой пластине для остеосинтеза под-
вертельных переломов используют
динамический мыщелковый винт
Его конструкция сходна с динамиче-
ским бедренным винтом, однако угол
фиксации винта к пластине состав-
95. Интрамедуллярные штифты
части бедренной кости (PFN) 1—ротационная
стабильность (сочетание антиротационного мало-
го винта с несущим нагрузку основным винтом
обеспечивает наде/ююсть фиксации). 2—стопор
на основном винте (предотвращает смещение винта
внутри штифта в шейку бедренной кости), 3—
кривизна штифта (6') обеспечивает легкое и
безопасное введение штифта в костномозговую
полость, диаметр штифта 10. 11. 12 мм. 4 —
отверстие для дшюмемеского и статического
винную или вторичную динамизацию. 5—гибкий
дистальный конец штифте, 6—концевой котенок;
7—диаметр проксимапной части 17 мм; 8-са-
монарвзающий маяий внтиротвционный винт диа-
метром £5 мм. длина 75—129 мм (шаг резьбы 5
мм). 9—ШДУ 130"; 10—самонарезающид основной
винт диаметром 11 мм, длина 80—120 мм. 11 —
блокирующий винт диаметром 4,9 мм, длина 26—
52 мм (шаг резьбы 2 мм), 12—гибкий дистальный
конец штифта (58 мм) снимает концентрацию
нагрузок Штифт вводят без рассверливания ко-
стномозговой полости, б—многофункциональный
блокируемый штифт UFN для интрамедуллярного
остеосинтеза переломов диафиза бедренной кости
190
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
96. Остеосинтез межвертельного попереч-
ного перелома «стягивающей» мыщелковой
пластиной (по ММюллеру и соавт. 1996)
97. Остеосинтез межвертельного многоос-
кольчатого перелома ^стягивающей» мыщел-
ковой пластиной (по М.Мюллеру и соавт,
1996)
ляет 95е. Для его имплантации после
выполнения доступа к верхней трети
бедренной кости по описанной выше
методике в проксимальный отломок
на 0,5 см выше безымянного бугорка
с учетом антеверсии шейки вводят
направляющую спицу. Для ее ввсде*
ння используют 95-градусный напра-
витель. Положение спицы контроли-
руют по рентгенограммам в двух
проекциях После измерения отрезка
спицы, находящегося внутри кости,
по ней двойным каннюлированиым
сверлом формируют канал на 0,5 см
короче. Метчиком нарезают резьбу,
затем с помощью ключа вводят винт.
На винт надевают диафизарную пла-
стину, фиксируемую к бедренной
кости кортикальными шурупами
(рис. 98, 99). Обязательно сохранение
компрессирующего винта, соединяю-
щего имплантат в единое целое
Динамический бедренный винт мож-
но использовать как нейтрализую-
щую или мостовидную конструкцию
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: прямой сильный удар
тяжелым предметом, движущимся
транспортным средством, падение с
высоты и т д
Признаки. Жалобы на боли в
области бедра и невозможность поль-
зоваться конечностью. Укорочение
бедра по сравнению со здоровой
конечностью достигает 8—10 см
Мягкие ткани на уровне перелома
напряжены из-за большого кровоиз-
лияния Вследствие укорочения ко-
нечности появляются складки кожи
над надколенником, понижается то-
нус мышц, выражена патологическая
подвижность. Необходимо обяза-
191
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
тельно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе Диагноз уточняют при рентгено- логическом исследовании (1) чисто диафизарный (2) проксимальный диафизарио-мсгафиззр- (3) дистальный диафизарно-проксимальный
Классификация переломов диафиза бедренной кости no AO/ASIF 32 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ. ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ (1) чисто диафизарный (2) проксимальный днафпзарно-мстафиззр (3) дистальный диафизарно-проксимальный (4) косые линии излома
Полный диагноз (рис 100) А1 Простой перелом, спиральный 1 подвертел ьный отдел 2 средний отдел 3 дистальный отдел А2 Простой перелом, косой (>30°) 1 подвертельный отдел 2 средний отдел . 3 дистальный отдел АЗ Простой перелом, поперечный (<30°) 1 подвертельный отдел 2 средний отдел . 3 дистальный отдел В1 Клиновидный перелом спиральный клин 1 подвертельный отдел 2 средний отдел .3 дистальный отдел 02 Клиновидный перелом, клин от сгибания ) подвертельный отдел 2 средний отдел .3 дистальный отдел ВЗ Клиновидный перелом, фрагментированный клип * детализация для всех подгрупп 1 подвертельный отдел 2 средний отдел . 3 дистальный отдел Ci Сложный перелом, спиральный + детализа- ция для всех подгрупп 1 сдвумя промежуточными фрагментами 2 е тремя промежуточными фрагментами .3 более трех промежуточных фрагментов С2 Сложный перелом, сегментарный Л с одним промежуточным сегментарным фрагментом * детализация 2 с одним промежуточным сегментарным в дополнительным клиновидным фрагментами + детализация .3 с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация СЗ Сложный перелом, иррегулярный 1 с двумя или тремя промежуточными фраг- ментами + детализация .2 с раздроблением на 01 раничепном участке (<5 см) + детализация 3 сраспространенным раздроблением (>5 см) ♦ детализация (5) поперечные п косые липин излома С2 2 (1) чисто диафизарный (2) проксимальный лнафнзарпо-мстафнззр- (3) дистальный диафизарно-проксимальный (4) дистальный клин (5) два клина (проксимальный и дистальный) С2 3 (1) чисто диафизарный (2) проксимальный днафизарно-мегафпшр- (3) дистальный диафизарно-проксимальный СЗ 1 (1) дай основных промежуточных фраг мента (2) три основных промежуточных фрагмента С3 2 (1) проксимальный отдел (2) средний отдел (3) дистальный отдел СЗЗ {1) чисто диафизарный (2) проксимальный диафнзарно-мстафизар- (3) дистальный диафизарно-проксимальный Общая детализация (7) дефект кости (8) неполный отрыв (9) полный отрыв При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный от- ломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается ха- рактерная деформация под углом, открытым кнутри При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а прокси- мальный располагается кпереди от
Дегалюа1и1Я ВЗ (1) спиральный клин (2) клин от сгибания него и несколько кнутри Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что
192
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
может быть причиной сдавления или
нарушения целости сосудисто-нервного
пучка в подколенной ямке с острым
расстройством кровоснабжения дис-
тальной части конечности (рис 101)
Лечение. Первая помощь при пе-
реломах диафиза бедренной кости за-
ключается в обезболивании и транс-
портной иммобилизации поврежденной
конечности (рис 102, а) При тяжелом
состоянии пострадавшего — противо-
шоковые мероприятия Госпитализация
в травматологическое отделение
При переломах Al, А2 без смеще-
ния отломков после обезболивания
накладывают тазобедренную гипсовую
повязку на 8—10 нед (рис 102, б, в)
После высыхания гипсовой повязки
больного выписывают на домашнее
лечение Разрешается ходьба с помо-
щью костылей (до 2 ч ежедневно в
первые 2 нед, затем каждую неделю
продолжительность ходьбы увеличива-
ют на 1 ч). Через 4 нед допускается
полная нагрузка на поврежденную ко-
нечность в гипсовой повязке Кон-
трольные рентгенограммы — через
2 нед, 8 нед. 10 нед После снятия
гипсовой повязки — реабилитация 4—
6 нед (ходьба с тростью) Трудоспо-
собность восстанавливается через 4—
б мес
При лечении переломов бедрен-
ной кости со смещением показана
репозиция с помощью скелетного
вытяжения (рис 103) В дополнение
к скелетному вытяжению за бугри-
стость большеберцовой кости (вытя-
жение за мыщелки бедренной кости
производить нецелесообразно из-за
возможности воспаления мягких тка-
ней вокруг спицы, что нежелательно
иметь на сегменте, где предстоит
операция) осуществляют вытяжение
за пяточную кость грузом 3—4 кг,
за основную спицу — грузом 4—
5 кг Спица, проведенная через пят-
ку, позволяет подвесить стопу к
надстопнон раме, что исключает ро-
тацию голени и коленною сустава
кнаружи, а значит, и периферическо-
го отломка бедренной кости Ноге
придают отведение в соответствии со
смещением центрального отломка Си-
ла вытяжения—до 12 кгс в период
репозиции и ретенции, затем снижается
до 6—8 кгс Вытяжение продолжается
8—10 нед После 7—8 нед можно спять
скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости и останшь вы-
тяжение за пятку Больной начинает
активно сгибать ногу в коленном сус-
таве на вытяжении Через 3—4 нед
вытяжение прекращают Больной на-
чинает ходить с костылями, разгружая
ногу,
Через 2 нед один костыль заме-
няют на трость, еще через 2 нед
больной ходит, опираясь лишь на
одну трость В это время его целе-
сообразно отправить в реабилитаци-
онный центр
Трудоспособность восстанавли-
вается через 47г—5 мес
Скелетное вытяжение можно соче-
тать с лечебной иммобилизацией гип-
совой (кокситной) повязкой, которую
накладывают через 6—8 нед после
начала скелетного вытяжения Боль-
ного выписывают на домашнее лече-
ние (на 8—10 нед)
Трудоспособность восстанавли-
вается через 6—8 мес
Показания для оперативного ле-
чения: переломы АЗ, В, С, невозмож-
ность удержать отломки в правиль-
ном положении после репозиции,
особенно при поперечных переломах,
неустраненная ннтерпозиция мягких
тканей между отломками, переломы,
сопровождающиеся сдавлением круп-
ных кровеносных сосудов и нервных
стволов, или угроза прободения кожи
сместившимися отломками
Открытый ретроградный остео-
синтез переломов бедра в средней
трети диафиза Для остеосинтеза
готовят дважды моделированные ти-
тановые стержни (фирма «Остеосин-
тез», г. Рыбинск)
ВЗагаэМ 1287
193
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
98 Остеосинтез подвертельных диафизар-
ных переломов конструкцией DCS
в — з этапы операции (по М.Мюплеру и совет,
1996)
194
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
99 Варианты остеосинтеза мыщелковой
пластиной различных по тяжести подвер-
тельных диафизарных переломов бедренной
кости (по М.Мюплеру и соавт. 1996)
Объяснение в тексте
19$
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
100 Классификация диафизарных переломов
бедренной кости по AO/ASIF
196
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
101 Типичные смещения отломков бедренной
197
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Верхний конец стержня (8—
10 см) изогнут кнаружи и заточен
так. чтобы он вышел через верхушку
большого вертела Весь стержень
изогнут в сагиттальной плоскости
сообразно физиологической кривиз-
не бедренной кости (высота изгиба
20 мм) Стержень изготовлен из ти-
танового сплава ВТ5 (ГОСТ 19807-
91), имеет длину 450 мм, толщину
6 мм с шириной от 8 до 14 мм
(разница в 1 мм), толщину 4 мм с
шириной от 9 до 12 мм, толщину
3 мм с шириной от 11 до 12 мм и
толщину 2 мм с шириной 10 и 12 мм
Нижний конец стержня закруглен, на
верхнем имеются 7—11 пазов для
обламывания стержня во время опе-
рации и извлечения его после сра-
щения перелома (за пазы фиксируют
«губки» специального инструмента
для выбивания стержня) Необходи-
мую ширину стержня определяют до
операции по боковой рентгенограм-
ме здоровой бедренной кости, сде-
ланной с расстояния 120 см от по-
верхности конечности Предполагае-
мая ширина стержня равна размеру
самой узкой части канала за минусом
2 мм Для операции готовят как
минимум три унифицированных за-
готовки— одну требуемой ширины
и две на 1 мм шире и уже Наиболее
подходящий стержень определяют во
время операции, примеряя к костно-
мозговой полости центрального и
периферического отломков Он дол-
жен под усилием рук хирурга про-
ходить через узкое место костномоз-
говй полости Нельзя надеяться на
возможность пробивания стержня мо-
лотком через узкую часть канала —
он заклинивается, и извлечь его можно
лишь применяя грубую силу (выкола-
чивание тяжелым, до 8—10 кг, молот-
ком).
Ход операции (рис 104) После
обнажения места перелома передне-
латеральным доступом выводят в
рану торец центрального отломка
(без скелетирования его) Костной
ложечкой или распатором торец от-
ломка очищают от сгустков крови,
разрушенных мягких тканей, мелких
осколков кости, первичной мозоли
(если проводилось скелетное вытяже-
ние) Подобранный стержень вбива-
ют с места перелома в центральной
огломок так, чтобы он вышел через
верхушку большого вертела Для
предупреждения ротации стержня (он
должен быть введен строго в сагит-
тальной плоскости) его удерживают
пассатижами Для удобства введения
стержня цензральный отломок сле-
дует привести Отломок надо под-
держивазь однозубым крючком за
стержень возле торца его При вби-
вании стержня в центральный отло-
мок помощник пальцами левой руки
определяет выхождение его из кости
над большим вертелом Над концом
стержня рассекают кожу, подкожную
клетчатку и фасцию разрезом длиной
4—5 см Стержень вбивают в цен-
тральный отломок так, чтобы ниж-
ний конец его сравнялся с торцом
отломка Однозубым крючком выво-
дят в рану конец периферического
отломка, его торец распатором очи-
щают от рубцовых тканей, но при
этом очень бережно следует относит-
ся к покрывающей его надкостнице
и мышцам После этого стержень
укорачивают на необходимую длину —
от места выхождения стержня из
большого вертела отмеряют расстоя-
ние, равное таковому от конца пе-
риферического отломка до верхнего
края надколенника. Отломки сопос-
тавляют однозубыми крючками, а
потом шилом При косой плоскости
излома их можно зафиксировать кос-
тодержателем При поперечном пе-
реломе один из помощников ладонью
правой руки упирается в подошву
оперируемой ноги, а левой фиксирует
бедро под местом перелома, чуть
поднимая его кверху для сохранения
физиологической кривизны бедра
198
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
104 Этапы остеосинтеза диафизарного пе-
релома бедренной кости дважды модепиро-
еенным титановым стержнем (по В.В Клю-
чевскому, 1999)
199
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
105 Остеосинтез диафизарных переломов
бедренной кости блокируемыми штифтами
(по М.Мюплеру и соавт, 1996)
Хирург вбивает стержень в дисталь-
ный отломок так, чтобы верхний
конец его выстоял над большим
вертелом на 1,5—2 см
Для предупреждения трения
стержня о кожу вокруг раны над
большим вертелом помощник оттяги-
вает верхний угол раны кверху одно-
зубым крючком После вбивания
стержня хирург двумя-тремя ударами
по пятке компрессирует отломки, если
перелом опорный
Однако остеосинтез одним стерж-
нем прн переломах бедренной кости в
средней трети не обоснован с биомеха-
нической точки зрения, если расширение
костного канала начинается высоко
Только прн переломах на уровне суже-
ния костномозговой полости бедренной
кости (граница верхней и средней тре-
тей) возможно заклинивание стержня
на небольшом протяжении выше и ниже
перелома. Ниже этого уровня начина-
ется расширение костномозговой полос-
ти, поэтому в таких случаях остеосинтез
целесообразно выполнять блокирован-
ными стержнями (рис 105)
Накостный остеосинтез переломов
диафиза бедренной кости. При пере-
ломах типа Л, если проведение ин-
трамедуллярного остеосинтеза за-
труднено, можно выполнить накост-
ный остеосинтез широкими пластина-
ми DCP с одним межфрагментарным
стягивающим шурупом (рис 106) 4,5-
мм шуруп обеспечивает достаточную
межфрагментарную компрессию и ста-
бильность Пластину фиксируют по
латеральной поверхности отломков
по медиальной поверхности рекомен-
дуется поместить губчатый аутотранс-
плантат для ускорения образования
периостальной мозоли
При многооскольчатых перело-
мах диафиза бедренной кости интра-
медуллярный остеосинтез может
быть невыполним из-за разрушения
костной трубки на большом протя-
жении, koi да прочное заклинивание
стержня в ней невозможно В этих
случаях падежная фиксация перелома
может быть обеспечена внутренним
впеочаювым накостным остсосишс-
зом мощной длинной пластиной
(рис 107) Эту пластину подбирают
и моделируют по здоровой бедрен-
ной кости Ее вводят и фиксируют
через два разреза — один в вертель-
ной зоне, второй — над наружным
мыщелком бедренной кости. Через
верхний разрез пластину заводят
вдоль кости сверху вниз. Помощник
осуществляет вытяжение руками за
колено, сохраняя репозицию, достиг-
нутую на вытяжении (вытяжение це-
лесообразно до операции проводить
не 8—12 дней, а 3—4 нед, если нет
полного смещения отломков) Зона
переломов не обнажается, поэтому
этот накостный остеосинтез можно
назвать внеочаговым Через нижний
разрез на дистальный отломок в
сохранной его части (дистальная
часть диафиза) устанавливают ниж-
ний конец пластины Пластину в
нейтральном положении фиксиуруют
кортикальными шурупами к диафизар-
200
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
106 Накостный остеосинтез диафизарного
перелома бедренной кости широкой пластиной
DCP с межфрагментарным стягивающим
шурупом
пня опимугычии образования периостальной мозоли
используют губчатые яхтные аутотрансплантаты
107 Вариант остеосинтеза при сложных
многофрагментарных переломах типа 32-C3
(а) (по М Мюллеру и соавт. 1996)
ной части отломков и губчатыми —
к мстафизарной части
Лечебная физкультура назначает-
ся со 2-го дня после операции
Дыхательная гимнастика, упражне-
ния для четырехглавой мышцы, пас-
сивные и активные движения в ко-
ленном и голеностопном суставах
Подъем с постели разрешают с 5—
7-го дня в зависимости от состояния
мяжих тканей и сопутствующих по-
вреждений Внешней иммобилизации
201
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
не требуется Нагрузка на повреж-
денную конечность зависит от харак-
тера перелома и вида остеосинтеза
В среднем первые 3—4 нед — ходьба
с помощью костылей
Рентгенологический контроль
производят через б, 10, 16, 18—
20 нед, перед и после удаления фик-
сирующих конструкций (обычно че-
рез 24 мес)
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ
ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы дистальной части бед-
ренной кости — это сложная травма,
сопровождающаяся большой кровопо-
терей, опасностью повреждения бедрен-
ной артерии сместившимся кзади кон-
цом периферического отломка Эти
переломы требуют длительных сроков
лечения, которое может закончиться
инвалидностью пострадавшего.
Классификация переломов дистальной части
бедренной кости
33 БЕДРЕННАЯ КОСТЬ. ДИСТАЛЬНЫЙ
СЕГМЕНТ
2 фрагментированный, латеральный
.3 фрагментированный, медиальный
АЗ Околосуставной перелом, ыетафнзарный
сложный
I с расколотым промежуточным фрагментом
2 неправильной формы, ограниченный зо-
ной метафиза
3 неправильной формы. распространяющий-
ся на диафиз
В! Неполный внутрисуставной перелом, лате-
рального мыщелка, сагиттальный
I простой, через вырезку
2 простой, через нагружаемую поверхность
.3 оскольчатый
В2 Неполный внутрисуставной перелом, меди-
ального мыщелка, сагиттальный
1 простой, через вырезку
2 простой, через нагружаемую поверхность
3 оскольчатый
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, фрон-
тальный
I перелом передней и наружной и латераль-
ной части мыщелка
2 перелом задней части одного мыщелка +
детализация
3 перелом задней части обоих мыщелков
CI Полный внутрисуставной перелом суставной
простой метафнзариый простой
I Т- или Y-образный с незначительным сме-
щением
2 Т- или Y-образный с выраженным смете
3 Т-образный злифнзарный
С2 Полный внутрисуставной перелом, суставной
простой, метафнзариый оскольчатый
I интактный клан * детализация
2 фрагментированный клан + детализация
3 сложный
СЗ Полный внутрисуставной перелом суставной
оскольчатый
I метафнзариый простой
2 метафнзариый оскольчатый
3 мегафпзарно-диафизариый оскольчатый
Деталнзаинв
Al 1
(I) отрыв латерального надмыщелка
(2) отрыв медиального надмыщелка
А2 I
(1)латеральный
(2) медиальный
В3 2
(!) латеральный
(2) медиальный
С2 !
(1) латеральный
(2) медиальный
С2 2
(I) латеральный
(2) медиальный
Общая детализация
(7) дефект кости
(8) неполный отрыв
(9) полный отрыв
При переломах бедренной костн
типа Al, А2, АЗ центральный отло-
мок смещается в медиальную сторону
тягой приводящих мышц, а дисталь-
ный отломок запрокидывается кзади
тягой икроножной мышцы, смещение
по длине обусловлено тягой сгиба-
телей н разгибателей бедра
(рис. 109) Для устранения запроки-
дывания конца периферического от-
ломка кзади скелетное вытяжение
удобно осуществлять на модифици-
рованной шине Белера (рис 110)
202
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В
В1
В2
ВЗ
108 Классификация переломов дистального
сегмента бедренной кости по AO/ASIF
203
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
109. Схема репозиции при низких переломах
бедренной кости
204
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
110. Скелетное вытяжение при лечении
низкого переломе бедренной кости (по
В В.Ключевскому. 1999)
111. Встречно-боковое скелетное вытяжение
ступенеобразно изогнутыми спицами
Дистальный конец верхней части ее
опущен к основанию шины Этим
увеличивается угол сгибания в ко-
ленном суставе и расслабляется ик-
роножная мышца. Вытяжение осуще-
ствляют за гребень большеберцовой
кости до 10 кге в период репозиции
и ретенции, в последующем — грузом
5 6 кг Вытяжение продолжается
8 нед После этого можно продол-
жить петлевое вытяжение за голено-
стопный сустав грузом 2 кг в геченне
4 нед с одновременной разработкой
в коленном суставе Гипс не накла-
дывают Больного выписывают на
костылях, нагрузку на ногу разреша-
ют только через 1 мес Если лечен не
скелетным вытяжением заканчивает-
ся наложением гипсовой повязки, то
она должна быть гонитной (с тазо-
вым поясом)
Для устранения смещения отлом-
ков по ширине (типичное смещение
кнутри конца центрального отломка)
целесообразно использовать боковое
скелетное вытяжение (рис 111)
205
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Большую сложность для опера-
тивного и неоперативного лечения
представляют переломы типа Cl, С2.
Лечение этих переломов осуществля-
ют на клиновидной шине (рис 112)
Через нижний, расколотый по длине
отломок проводят две штыкообразно
изогнутые спицы и натягивают в
разные стороны в одной дуге Этим
достигается сопоставление мыщелков
бедренной кости За дугу осуществ-
ляют вытяжение вверх, этим устра-
няется запрокидывание кзади пери-
ферическою отломка
Остеосшгтез стержнями прямо-
угольного поперечного сечения пере-
ломов типа ЗЗА В зависимости от
уровня перелома и строения дисталь-
ного метаэпифиза бедренной кости
применяют следующие приемы ос-
теосинтеза стержнями одним стерж-
нем с максимальным проведением
его в дистальный отломок, вплоть
до суставной поверхности; двумя
стержнями с разведением напряжен-
ных концов; двумя стержнями с
выведением направленных концов че-
рез надмыщелки
Остеосинтез одним стержнем
При необходимости произвести ос-
теосинтез низкого перелома одним
стержнем возникают трудности, и
тем больше, чем короче перифериче-
ский отломок. Успех остеосинтеза
зависит как от уровня перелома, так
и от строения дистальной трети
бедренной кости При диафизарном
переломе в пределах нижней трети
бедренной кости и узкой костномоз-
говой полости возможен остеосинтез
одним стержнем с максимальным
проведением его в дистальный отло-
мок, вплоть до суставной поверхно-
сти. Стабильность остеосинтеза при
этом обусловлена заклиниванием
стержня выше и ниже места перело-
ма, а также прочной фиксацией
стержня в плотном мелкоячеистом
губчатом веществе, расположенном
в эпифизе бедренной кости Протя-
женность этого слоя от суставной
поверхности равняется 15—20 мм
Перед операцией выбирают заве-
домо длинный стержень, который
моделируют соответственно кривиз-
не бедренной кости в сагиттальной
плоскости и вводят через место пе-
релома в центральный отломок так.
чтобы стержень вышел через верхуш-
ку большого вертела.
После репозиции и ретроградно-
го проведения стержня в короткий
периферический отломок производят
рентгенограмму для точного расчет
того, на каком протяжении следует
вводить стержень в дистальный от-
ломок Конец стержня доводят до
суставной поверхности Однако ста-
бильность будет достаточна только
при днафизарных переломах в пре-
делах нижней трети бедренной кости
н при узкой костномозговой полости
на этом уровне (рис. 113)
Остеосинтез двумя стержнями с
разведением напряженных концов
При широкой воронкообразной ко-
стномозговой полости в пределах
нижней трети бедренной кости ус-
тойчивая фиксация одним стержнем
невозможна, так как площадь контак-
та стержня с губчатым веществом
метафиза невелика и имеется опас-
ность нарушения фиксации из-за рас-
сасывания костного вещества вокруг
стержня вследствие давления его на
костную ткань Особенно это обстоя-
тельство следует учитывать у людей
в зрелом и пожилом возрасте, так как
с 40-летнего возраста начинается раз-
режение губчатого вещества и обра-
зование полости в метафизе бедренной
кости В первую очередь разрежению
подвергаются участки, расположенные
над дном межмыщелковой ямки и в
области латерального и медиального
мыщелков [Кузнецов А И , 1954] Воз-
можность введения стержня в корот-
кий дистальный отломок бедренной
кости ограничена уровнем перелома
(даже при введении стержня до сус-
206
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
113 Возможность смещения периферического
отломка бедренной кости при широкой во-
ронкообразной костномозговой полости (1),
заклинивание стержня в периферическом от-
ломке при узкой костномозговой полости (г)
114. Этапы остеосинтеза двумя плоскими
стержнями с напряжением и разведением их
концов при низком переломе бедренной кости
(по В В Ключевскому)
4 5 6
207
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
тайной поверхности) Поэтому, нс
имея возможности удлини гь плечо
рыча: а для уменьшения нагрузки,
остается увеличить площадь конструк-
ции. введенной в дистальный отломок
Достигают этого приемом остеосинтеза
двумя стержнями с разведением напря-
женных концов (рис 114)
Остеосинтез напряженными стерж-
нями заключается в следующем через
место перелома в центральный отломок
вводят два длинных титановых стержня,
концы которых выходят через большой
вертел Стержни следует вбивать до тех
пор, пока концы их, выстоящие из
центрального отломка в зоне перелома,
не станут иметь длину, допускаемую
для введения в периферический отло-
мок Затем эти концы нужно развести
на величину, равную ширине костно-
мозгового канала периферического от-
ломка Поочередными ударами их вби-
вают в центральный отломок При этом
происходит сближение концов стерж-
ней, и они будут находиться в костно-
мозговом канале центрального отломка
в состоянии напряжения, после репози-
ции отломков и вбивания стержней в
обратном направлении — в перифери-
ческий отломок концы их расходятся и
прочно соединяют отломки бедренной
кости
Прн очень широкой костномоз-
говой полости дистального отломка
дополнительно вводят третий стер-
жень, что увеличивает суммарную
площадь стержней, а следовательно,
и прочность фиксации
Остеосинтез двумя стержнями с
выведение.» их через мыщелки Широ-
ко применяемый зарубежными и оте-
чественными травматологами остео-
синтез двумя стержнями по способу
L.Rush (1957) имеет некоторые не-
достатки (рис 115)
I) кроме разреза, обнажающего
место перелома, надо производить
два разреза на боковых поверхностях
коленного сустава для обнажения
мыщелков бедренной кости;
2) стержни вводят через грспана-
ционныс отверстия в мыщелках, поэто-
му заклинивания их нс происходит,
3) отечественная промышленность
нс выпускает плоских эластичных
стержней, аналогичных по механиче-
ским свойствам стержням L Rush
В 1966 г Н К Митюнин предло-
жил при низких переломах бедренной
кости прием остеосинтеза двумя на-
правленными стержнями с выведени-
ем концов через мыщелки (рис 116)
или двумя встречными стержнями
(рис 117) Остеосинтез двумя направ-
ленными стержнями с выведением кон-
цов через мыщелки заключается в
следующем через место перелома в
периферический отломок вводят два
плоских титановых стержня, изогнутых
параллельно корковому слою мстафнза
заостренные концы которых выходят
через боковую поверхность мыщелков
После репозиции стержни вбивают в
обратном направлении в центральный
отломок Этот прием остеосинтеза це-
лесообразен при переломах типа ЗЗА с
широким и длинным метафизом, а
также прн переломах типа ЗЗС, в
сочетании с болтом-стяжкой. Для ис-
ключения раскалывания дистально: о
фрагмента применяют мягкие эластич-
ные титановые стержни из титана марки
ВТ и ВТ1 размерами ширина стержней
от 5 до 10 мм, толщина до 2 мм
Предупреждая запрокидывание перифе-
рического отломка кпереди и кзади,
стержни следует вбивать строго по осн
отломка
Чрессуставный остеосинтез при
разрушении метаэпнфнзов бедренной
и большеберцовой костей. Открытый
перелом может сопровождаться
столь обширными разрушениями
костей, суставов, магистральных ар-
терий и вен, нервных стволов, мышц,
кожи, что становится невозможным
выполнение восстановительной опе-
рации В этих случаях Н К Митюнин
(1964) предложил осуществлять ре-
конструктивные операции, сохра-
208
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
115. Остеосинтез Y-образного перелома мы-
щелков бедренной кости по L Ruch
115. Остеосинтез двумя направленными
стержнями при низком переломе бедренной
кости (по В В.Ключевскому, 1999)
1 —введение через место переломе двух направ-
ленных стержней. 2—проведение стержней в цен-
тральный отломок после репозиции переломе. 3 —
остеосинтез завершен
117. Остеосинтез перелома бедренной кости
двумя встречными стержнями (по В В Клю-
чевскому, 1999).
вертел, внутреннего стержня — через наружный
мыщелок бедренной кости 2—репозиция и прове-
дение стержней в отломки во встречном направ-
лении, 3 — итог операции
118. Этапы чрессуставного остеосинтеза
при разрушении дистального метаэпифиза
бедренной кости и проксимального эпифиза
большеберцовой кости (по В.В Ключевскому,
1999)
1—ретроградное введение стержня через торец
бедренной кости, 2—проведение стержня в боль-
шеберцовую кость
няющие конечность, хотя и ущерб-
ную по форме и функции, но все же
полезную в жизни и труде Такие
операции являются неотложными,
так как промедление сопряжено с
опасностью развития осложнений:
некрозом разрушенных тканей, на-
растающей интоксикацией, следую-
щим затем нагноением и остеомие-
литом
При разрушении мыщелков бед-
ренной и большеберцовой костей с
большой зоной повреждения мягких
тканей для обеспечения неподвижно-
сти коленного сустава применяют
чрессуставный остеосинтез титано-
выми стержнями длиной 650 мм и
сечением 5х(8 10) мм (рис. 118)
Когда имеются внутрисуставные пе-
реломы костей, образующих колен-
ный сустав, и большая зона разру-
шения мягких тканей, то чрессустав-
ная фиксация, обеспечивая полную
иммобилизацию коленного сустава,
создает оптимальные условия для
14 Зак» № 128?
209
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
заживления раны мягких тканей и
сращения переломов
Этот прием может быть особенно
полезен при реплантации ноги, ото-
рванной на уровне коленного сус-
тава
Накостный остеосинтез при пере-
ломах типа ЗЗА. Современный нако-
стный остеосинтез конструкциями и
инструментом АО обеспечивает
прочную фиксацию отломков дис-
тальной части бедренной кости
При отрывных переломах в месте
проксимального прикрепления меди-
альной коллатеральной связки, зад-
них фронтальных переломах одного
или обоих мыщелков, полных внут-
рисуставных переломах при отсутст-
вии остеопороза фиксацию выполня-
ют только 6,5-мм губчатыми винтами
(рис 119) Если перелом не сопро-
вождается смещением или если есть
возможность артроскопического кон-
троля за эффективностью репозиции,
то можно использовать чрескожную
фиксацию простыми или каннюли-
рованными губчатыми шурупами
При неполных внутрисуставных пе-
реломах в условиях остеопороза при-
меняют опорную Т-пластину (рис 120)
Надмыщелковые переломы, пол-
ные внутрисуставные переломы дис-
тальной части бедренной кости явля-
ются показанием для использования
мыщелковой клиновой пластины или
ОС5 (динамического мыщелкового
винта) Исключением являются пере-
ломы со сложным суставным компо-
нентом, при которых после реконст-
рукции суставной поверхности с по-
мощью шурупов и временно введен-
ных спиц Киршнера используют спе-
циальную опорную пластину для мы-
щелков бедренной кости (рис. 121)
Перед остеосинтезом, особенно
при использовании угловой пластины,
необходимо предоперационное плани-
рование, в ходе которого определяют
вид, размер имплантата, количество и
характер расположения винтов, нали-
чие дефектов кости и необходимость
их замещения. Длина клинка угловой
пластины, определяемая в ходе пре-
доперационного планирования,
должна быть меньше фронтального
проекционного размера дистальной
части бедра на 1,5—2 см, так как
поперечное сечение мыщелков бед-
ренной кости на уровне предпола-
гаемого размещения конструкции
имеет трапециевидную форму
(рис 122)
Разрез кожи производят по линии,
соединяющей большой вертел с на-
ружным надмыщелком При перело-
мах типа А разрез заканчивают на
уровне щели коленного сустава При
повреждениях типа С разрез продол-
жают к точке дистальнее бугристости
большеберцовой кости Широкую
фасцию рассекают по линии коленно-
го разреза, кпереди от tractus iliot ibial is
При переломах типа А синовиальную
оболочку сустава рассекать не следует,
при повреждениях типа С выполняют
артротомию Проксимально контакт-
ная поверхность бедренной кости от-
крывается после отделения m vastus
latralis от septum intermusculare laterale.
в процессе чего пересекают и перевя-
зывают сосуды-перфоранты При пе-
реломах со сложным внутрисуставным
компонентом допустимо выполнить
остеотомию бугристости большебер-
цовой кости в месте прикрепления
связки надколенника Этот прием по-
зволит сместить m quadriceps femoris
вместе с надколенником и его связкой
кнутри и вверх, чем достигается обзор
всей передней поверхности дистальной
части бедренной кости
При полном внутрисуставном пе-
реломе вначале вводят два межмы-
щелковых губчатых винта на 0,5—
I см проксимальнее кпереди и кзади
от предполагаемого места импланта-
ции клинка (см. рис. 123). В поло-
жении сгибания ноги в коленном
суставе под углом 90° вводят спицу
Киршнера фронтально в феморо-ти-
210
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
119. Варианты остеосинтеза дистальных
переломов бедренной кости губчатыми вин-
тами (по М.Мюллеру и соавт. 1996)
в. 6—при неполных внутрисуставных переломах,
в—при отрывных переломах в месте прикрепления
коллатеральных связок
120. Остеосинтез опорной Т-образной пла-
стиной неполного внутрисуставного перело-
ма латерального мыщелка бедренной кости
121. Накостный остеосинтез полного внут-
рисуставного перелома дистального конца
оооренной кости с оскольчатым суставным
компонентом
122. Положение клинка угловой пластины.
и?!!?и9аюи*ш межмыщелковыхвинтов и слицы
маркирующих бедренно-надколен-
овое сочленение, в дистальной части
бедренной кости
биальное сочленение. Феморо-пател-
лярнын сустав маркируют второй
спицей Киршнера (рис 123, а) Тре-
тью спицу вводят на 1 см прокси-
мальнее первой спицы параллельно
ей во фронтальной плоскости и на
1,5 см дорзальнес второй спицы па-
раллельно ей в плоскости попереч-
ного сечения сегмента (рис 123, б)
Канал для клинка пластины фор-
мируют с помощью пробойника, ко-
торый устанавливают параллельно
третьей спице Киршнера. Место вве-
дения пробойника находится на 1,5—
2 см проксимальнее феморотибиаль-
ного и на 1,5 см дорзальнее фемо-
ролатерального сочленений Рота-
211
ВЕРТЕЛЬНЫЕ И ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
123 Этапы формирования канала для клинка
угловой пластины в дистальной части бед-
ренной кости
а —введение спиц Киршнере в феморотибиалыюв
(1) и феморолателлярное (2) сочленения, б —«ее
дение третьей, направляющей для пробойника,
спииы Киршнера на 1 см проксимальнее первой
направителя Место введения пробойника находится
на 1.6—2 см проксимальнее феморотибиальноео и
на 1,6 см дорсальное феморопатеплярного сочле-
нения. Крыло направителя должно совпадать с
длинной осью диафиза бедренной кости
124 Остеосинтез динамическим мыщелковым
винтом полного внутрисуставного перелома
дистальной чести бедренной кости
цию пробойника относительно длин*
ной оси определяют при помощи
специального направителя—его
крыло долждно совпадать с длинной
осыо диафиза бедренной кости
(рис 123, в)
Перед формированием паза для
клинка пластины у молодых людей
с прочным корковым слоем целесо*
образно его предварительное рас-
сверлить После удаления пробойни-
ка на его место вводят клинок
пластины, при этом диафизарная
часть ее должна точно совпасть с
диафизом бедренной кости Через
пластину и дистальный отломок вво-
дят 1—2 спонгиозных шурупа, после
чего при поперечных и близких к
ним надмыщелковых переломах вы-
полняют аксиальную компрессию с
помощью съемного контрактора и
фиксируют пластину к диафизу бед-
ренной кости. При косом или вин-
тообразном надмыщелковом перело-
ме компрессии достигают с помощью
стягивающих межфрагментарных шу-
рупов, вводимых вне пластины до сс
имплантации или через пластину При
сложных оскольчатых надмыщелко-
вых переломах пластину используют
в качестве мостовидной. Обычно в
таких случаях применяют костную
пластику губчатой костью Рану за-
шивают с оставлением вакуумного
дренажа на 24—48 ч На 3—5 суз
конечности придают положение с со-
гнутыми на 90е коленными и тазобед-
ренными суставами. Через 5—7 дней,
после уменьшения боли, отека конеч-
ности, назначают пассивные, а затем
активные движения в коленном суста-
ве, рекомендуется ходьба с костылями
с нагрузкой на ногу до 10—15 кгс
(масса конечности) Обязателен рент-
генологический контроль каждые
4 нед до момента восстановления
опорной функции конечности При
неполных внутрисуставных переломах
увеличение нагрузки весом при поло-
жительной рентгенологической карти-
не операции при оскольчатых внутри-
суставных переломах — не ранее
12 нед после остеосинтеза, при слож-
ных оскольчатых надмыщелковых пе-
реломах —- по мере образования проч-
212
анатомия, биомеханика и хирургические доступы к коленному суставу
ного периостального сращения в ус-
ловиях мостовидной фиксации.
Альтернативой угловой 95-градус-
ной пластины является, как было
сказано выше, динамический мыщел-
ковый винт (рис 124) Преимуществом
последнего являются более простая
техника имплантации и возможность
компрессии межмыщелкового перело-
ма без дополнительных губчатых шу-
рупов Недостатки конструкции —
худшая ротационная стабильность со-
единения с дистальным отломком,
более обширное повреждение губча-
той кости дистального метафиза бед-
ренной кости в процессе импланта-
ции Техника остеосинтеза ОС5 опи-
сана в «Руководстве по внутреннему
остеосинтезу» НЕ Мюллера и соавт
Активную реабилитацию начинают
сразу после заживления раны, пол-
ную нагрузка на ногу разрешают
через 3—4 нед Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес
Гпава 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
АНАТОМИЯ, БИОМЕХАНИКА
И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
Клиническая анатомия. Коленный
сустав является самым крупным и
наиболее часто повреждаемым в опор-
но-двигательной системе человека
вследствие своего строения, высоких
функциональных требований, предъяв-
ляемых к нему, и уязвимости к дейст-
вию внешних сил Ключом к диагно-
стике и лечению повреждений и забо-
леваний коленного сустава служит зна-
ние нормальной анатомии
Условно в коленном суставе мож-
но выделить костные структуры, вне-
суставные и внутрисуставные мягкот-
канные образования.
В образовании коленного сустава
принимают участие три костных об-
разования: мыщелки бедренной кос-
ти, мыщелки большеберцовой кости
и надколенник, формирующие бед-
ренно-большеберцовое и бедренно-
надколенниковое сочленения
Мыщелки бедренной кости пред-
ставляют собой два закругленных
эксцентрично изогнутых возвыше-
ния Спереди они в некоторой сте-
пени уплощены, что создает боль-
шую площадь для контакта и рас-
пределения нагрузок Между мыщел-
ками спереди находится бедренно-
надколенниковая борозда для сочле-
нения с суставной поверхностью над-
коленника Кзади мыщелки разделя-
ются межмыщелковой вырезкой
Мыщелки большеберцовой кости
образуют плоскую поверхность, так
называемое плато большеберцовой
кости, сочленяющееся с мыщелками
бедренной кости. Посередине мыщел-
ки большеберцовой кости разделены
межмыщелковым возвышением, на ко-
тором находятся внутренние и наруж-
ные межмыщелковые бугорки, служа-
щие местом прикрепления крестооб-
разных связок и менисков Задний
край наружного мыщелка большебер-
цовой кости сглажен в зоне, где
наружный мениск скользит кзади во
время сгибания в коленном суставе
Суставные поверхности бедрен-
но-большеберцового сочленения не-
конгруентны и поэтому стабильность
обеспечивается только мягкотканны-
ми образованиями
Надколенник представляет собой
сесамовидную кость трехгранной
формы, широкую у проксимального
213
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
полюса и сужающуюся к дистальному
полюсу Суставная (задняя) поверх-
ность надколенника разделена верти-
кальным гребнем на внутреннюю и
наружную суставные фасетки, или по-
верхности При раз1ибании в коленном
суставе надколенник находится у верх-
него края суставной поверхности бед-
ренно-надколенниковой борозды, дис-
тальная часть его наружной фасетки
сочленяется с наружным мыщелком
бедренной кости Далее но мере сги-
бания зона максимального контакта
смещается к середине надколенника, и
затем прн полном сгибании, прокси-
мальные части обеих фасеток надко-
ленника контактируют с бедренной
костью, причем большее давление при-
ходится на внутреннюю фасетку
В коленном суставе условно вы-
деляют передний, внутренний и на-
ружный отделы Внутренний и на-
ружный отделы (бедренно-больше-
берцовое сочленение) образованы
суставными поверхностями внутрен-
них и наружных мыщелков бедрен-
ной и большеберцовой костей соот-
ветственно, а передний отдел (бед-
ренно-надколенниковое сочленение)
сформирован facies articularis надко-
ленника и надколенниковой бороз-
дой мыщелков бедренной кости
Травматические воздействия зачас-
тую нарушают нормальных соотноше-
ния костных структур, поэтому залогом
восстановления функции коленного сус-
тава является анатомическая репозиция
фрагментов суставных поверхностей
Сочленяющиеся мыщелки бедрен-
ных и большеберцовых костей некон-
груэнтны, что позволяет добиться зна-
чительной свободы движений в суста-
ве При этом стабилизирующая роль
принадлежит мягкотканным структу-
рам, к которым относятся мениски,
капсульно-связочный аппарат и мы-
шечно-сухожильные комплексы
Основными внутрисуставными
мягкотканными структурами являют-
ся внутренний и наружный мениски,
а также передняя и задняя крестооб-
разные связки
Внутренний и наружный мениски —
полулунные образования, примерно
треугольной формы на поперечном
сечении, покрывающие от одной до
двух третей соответствующей части
плато большеберцовой кости
(рис 125) Нижняя их поверхность
плоская, верхняя — вогнутая Они
сформированы плотно сплетенными
колла! сновымн волокнами, большая
часть которых ориентирована по ок-
ружности, но имеются также волокна
проходящие радиально и снизу вверх,
так называем перфорирующие
(рис 126) Подобное строение мениска
обеспечивает высокую эластичность и
способность противостоять компрес-
сии Значительная часть менисков ава-
скулярна, вследствие чего их репара-
тивные возможности ограничены У
взрослого человека кровеносные сосу-
ды имеются лишь в нерефсрических
частях, не более ‘Л ширины мениска
Мениски прочно прикрепляются к
капсуле сустава на всем протяжении
Исключение составляет отверстие в
задней трети наружного мениска, через
которое внутрисуставно проходит су-
хожилие подколенной мышцы к месту
своего прикрепления на наружном
мыщелке бедренной кости
Наружный мениск меньше в диа-
метре, чем внутренний, но шире и
толще его. Вследствие прикрепления
к обеим крестообразным связкам, к
внутреннему мыщелку бедренной
кости посредством передней мениско-
бедренной связки (Humphry) или зад-
ней мениско-бедренной связки (Wris-
berg) и к подколенной мышце он
более подвижен и повреждается реже,
чем узкий и тонкий внутренний
мениск, не связанный с крестообраз-
ными связками и на всем протяжении
прочно прикрепляющийся к капсуле
посредством венечной связки Перед-
ние рога менисков соединяются ме-
жду собой поперечной связкой При
214
АНАТОМИЯ. БИОМЕХАНИКА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
разгибании мениски смешаются кпе-
реди, при сгибании кзади.
Циркулярные волокна реализуют
свой эффект подобно металлическим
обручам в заполненной деревянной
бочке — напряжение в обручах удер-
живает доски При компрессии мени-
сков мыщелками бедренной и больше-
бсриовой костей генерируются силы,
выталкивающие мениски к периферии
Циркулярное напряжение в менисках
противодействует этим направленным
наружу радиальным силам и они по
касательной равномерно передаются на
суставной хрящ, покрывающий плато
большеберцовой кости, через прочные
передние и задние прикрепления мени-
сков (рис. 127) При распространении
радиального разрыва до капсулярной
зоны эффект циркулярного напряжения
пропадает, что приводит к резкому
возрастанию давления на единицу пло-
щади и развитию дегенеративных из-
менений в хрящевой и костной ткани
(рис 128).
Таким образом, мениски выполня-
ют следующие важные функции. Во-
первых, они компенсируют неконгру-
еятностъ суставных поверхностей мы-
щелков большеберцовой и бедренной
костей и участвуют в аммортизации и
равномерном распределении нагрузок
на суставные поверхности сочленяю-
щихся костей После удаления внутрен-
него мениска площадь контакта умень-
шается на 40%. Во-вторых, они предот-
вращают ущемление капсулы и сино-
виальной оболочки во время движений
в суставе. В-третьих, мениски помогают
распределению синовиальной жидкости
по суставу, способствуя тем самым
увлажнению и питанию хряща В-чет-
вертых, они вносят вклад в стабилиза-
цию сустава во всех плоскостях, осо-
бенно важно нх влияние на обеспечение
ротационной стабильности
Другими важными структурами,
располагающимися внутри сустава,
являются передняя и задняя кресто-
образные связки, отделенные от по-
125 Внутренний и наружный мениски
Вид сверху 1 — задний рог латерального мениске.
2 ~ сухожилие подколенной мышцы, 3 —передняя
мвнискобедренная связка. 4—задняя менискобед-
ренная связка 5—медиальный мениск
126. Строение мениска
1—радиальные волокна 2—ииркумферентные во-
локна. 3—перфорирующие волокна
пости сустава синовиальной оболоч-
кой ПКС начинается в заднем отделе
внутренней поверхности наружного
мыщелка бедренной кости и, следуя
в направлении вниз — кнутри и кпе-
реди, прикрепляется к плато больше-
берцовой кости в межмыщелковой
ямке (рис 129) В ее строении услов-
215
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
127. Распределение нагрузки на суставные
поверхности при интактном мениске
128. Распределение нагрузки на суставные
поверхности при повреждении мениска
129 Связки коленного сустава
1 — задняя крестообразная связка 2—передняя
крестообразная связка. 3—малоберцовая каплете-
ральнвя связка 4 — бапыиеберирвая коллатеральная
связка)
130 Строение связочного аппарата надко-
ленника
Вид сзади 1 — комплекс недколеняико-бальшеберцо-
еых и надколеннико-менисковых связок 2—внут-
ренняя надколенниково-бедренная связка, 3—сухо-
жилие четырехглаеод мышцы бедра, 4 — наружная
надколенниково-бедренная связка, S — связке надко-
ленника
но выделяют два пучка передневнут-
реннин, натягивающийся при сгиба-
нии, и задненаружный, несущий ос-
новную нагрузку при разгибании
Таким образом, при любом положе-
нии сустава ПКС сохраняет посто-
янное натяжение, контролируя взаи-
моотношение мыщелков бедренной
и большеберцовой костей. ПКС ог-
раничивает смещение большеберцо-
вой кости кпереди и ее ротацию
ЗКС более прочная и короткая,
чем передняя. Она начинается в
передней части наружной поверхно-
сти внутреннего мыщелка бедренной
кости и, следуя кзади и кнаружи.
216
АНАТОМИЯ БИОМЕХАНИКА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
прикрепляется на задней поверхности
проксимального конца большеберцо-
вой кости, часть волокон вплетается
в задние части капсулы сустава (см
рис 129) В ней также условно выде-
ляют два пучка передненаружный и
задневнутренний Основная функция
ЗКС — предупреждение смещения кза-
ди, переразгибания голени и ротации
Наиболее устойчивое положение
коленного сустава — полное разгиба-
ние. Наименее устойчивое — сгиба-
ние в пределах 120—160°, при кото-
ром расслабленность заднебоковых
капсулосвязочных структур сочетает-
ся с недостаточно эффективным дей-
ствием динамических стабилизато-
ров. В этом критическом диапазоне
устойчивость сустава обеспечивает
прежде всего ПКС, что определяет
ее повышенную уязвимость
К наиболее важным внесуставным
мягкотканным образованиям относятся
синовиальная оболочка, фиброзная
капсула, коллатеральные (боковые)
связки и мышечно-сухожильные ком-
плексы, охватывающие коленный сус-
тав, такие как четырехглавая мышца
бедра, икроножная мышца, двуглавая
мышца бедра, полусухожильная, по-
лумембранозная. нежная, портняжная,
подколенная мышцы и подвздошно-
большеберцовый тракт
Внссуставные мышечно-сухо-
жильные образования, являющиеся ди-
намическими стабилизаторами колен-
ного сустава На передней поверхно-
сти коленного сустава четыре голов-
ки четырехглавой мышцы бедра фор-
мируют общее трехслойное сухожи-
лие, прикрепляющееся к надколенни-
ку Передний слой выполнен сухо-
жилием прямой мышцы бедра, начи-
нающейся от передней верхней под-
вздошной ости и прикрепляющейся
к переднему краю верхнего полюса
надколенника Сухожилие промежу-
точной мышцы, начинающееся от
межвертельной линии на передней
поверхности бедренной кости, при-
крепляется к заднему краю верхнего
полюса надколенника, формируя глу-
бокий слой Средний слой образован
сухожилиями vastus medialis и vastus
lateralis (первая — берет начало от ме-
диальной губы шероховатой линии
бедра, вторая — от большого вертела
межвертельной линии и латеральной
губы шероховатой линии бедренной
кости) От нижнего полюса надколен-
ника к бугристости большеберцовой
кости проходит связка надколенника
Основная функция четырехглавой мыш-
цы — разгибание в коленном суставе
Дистальные продолженися апонев-
роза vastus medialis и vastus lateralis
формируют сухожильное растяжение,
вплетающееся в капсулу сустава, reti-
naculum patellae mediate et laterale C
внутренней стороны оно прикрепляется
вдоль медиального края надколенника
в связки надколенника и дистально —
к большеберцовой кости Его функ-
ция — удержание надколенника в бед-
ренно-надколенниковой борозде прн
движениях или, другими словами, пре-
дотвращение смещения надколенника
кнаружи при сшбании коленного сус-
тава. Ключевым образованием в этой
зоне считается уплотненный тяж удер-
живателя — внутренняя надколенннко-
во-бедренная связка (рис. 130)
С наружной стороны сухожильное
растяжение прикрепляется к наружному
краю надколенника и к подвздошно-
бедренному тракту, помогая натягивать
последний при разгибании в коленном
суставе
Дисбаланс между структурами
медального и латерального удержи-
вателя всегда имеет место при под-
вывихах и вывихах надколенника
Икроножная мышца тесно спаяна
с задней поверхностью капсулы ко-
ленного сустава и две ее головки
прикрепляются к задней поверхности
внутреннего и наружного мыщелков
бедренной кости, ограничивая снизу
подколенную ямку Функция — cni-
бание в коленном суставе
217
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Гусиная тапка — совместное при-
крепление сухожилий портняжной, неж-
ной и полусухожильной мышц на внут-
ренней поверхности проксимальной час-
ти большеберцовой кости Первичная их
функция — сгибание в коленном суставе,
вторичная — ротация большеберцовой
кости внутрь и противодействие рота-
ционным и вальгизирующим нагрузкам
Проксимально портняжная мышца при-
крепляется к передней верхней подвздош-
ной ости, нежная мышца — к передней
поверхности лобковой кости и полусу-
хожильная мышца начинается на седа-
лищном бугре
Антагонистом гусиной лапки на
наружной поверхности коленно! о
сустава является прикрепление дву-
главой мышцы бедра к головке мало-
берцовой кости, наружной поверхно-
сти большеберцовой кости и задне-
наружной части капсулы сустава
Проксимально длинная ее юловка
берет начало от верхневнутренней
поверхности седалищного бугра и
крестцово-бугорной связки, а корот-
кая головка—от латеральной губы
шероховатой линии бедренной кости
Эта мышца является мощным сгиба-
телем и наружным ротатором голени
Она обеспечивает и ротационную
стабильность, предотвращая перед-
нее смещение голени во время сги-
бания в коленном суставе Продол-
жением ее сухожильных волокон яв-
ляется дугообразная подколенная связ-
ка, которая вместе с другими струк-
турами задненаружной части капсу-
лы сустава обеспечивает ротацион-
ную н варусную стабильность
Tractus iliotibialis (подвздошно-
большеберцовый тракт) имеет две
точки прикрепления у латерального
надмыщелка бедренной кости и дис-
тально— на бугорке Gerdy, распола-
гающемся на передней поверхности
наружного мыщелка большеберцовой
кости При разгибании тракт смеща-
ется кпереди, а при сгибании кзади,
оставаясь все время напряженным
Подколенная мышца берет начало
с задней поверхности большеберцо-
вой кости и прикрепляется к наруж-
ному мыщелку бедренной кости (кпе-
реди от малоберцовой коллатераль-
ной связки), к головке малоберцовой
кости, посредством так называемой
подколенно-малоберцовой связки и к
заднему рогу наружного мениска
Продолжения данных прикреплений
формируют дугообразную подколен-
ную связку — lig arcualunt, начинаю-
щуюся от головки малоберцовой
кости и вплетающуюся в задние
части капсулы сустава Подколенная
мышца является внутренним рогаго-
ром большеберцовой кости при на-
чальных углах сгибания в коленном
суставе и смещает наружный мениск
кзади при сгибании Кроме этою,
она вносит существенный вклад в
поддержание ротационной стабиль-
ности и помогает задней крестооб-
разной связке в предотвращении сме-
щения бедренной кости кпереди от-
носительно большеберцовой
Полу мембранозная мышца являет-
ся важной стабилизирующей струк-
турой заднего и задневнутреннего
отделов коленного сустава. Начина-
ется она уплощенным сухожилием о г
седалищного бугра Выделяют пять
основных зон ее прикрепления Пер-
вое — продолжение в косую подко-
ленную связку, которая проходит от
прикрепления полумембранозной
мышцы к задневнутренней поверхно-
сти большеберцовой кости косо и
кнаружи в направлении прикрепле-
ния наружной головки икроножной
мышцы. Полумембранозная мышца
при сокращении натягивает косую
подколенную связку. Второе сухо-
жильное прикрепление вплетается в
заднюю поверхность фиброзной кап-
сулы сустава и задний рог внутрен-
него мениска, обеспечивая его сме-
щение кзади при сгибании в суставе
Передняя или глубокая головка m se-
mimembranosus проходит по внутрен-
не
АНАТОМИЯ. БИОМЕХАНИКА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
ней поверхности большеберцовой кос-
ти и прикрепляется под поверхностной
порцией большеберцовой коллате-
ральной связки, немного дистальнее
суставной щели Прямая головка по-
лумембранозной мышцы прикрепляет-
ся к бугорку на задней поверхности
внутреннего мыщелка большеберцо-
вой кости, чуть ниже суставной щели
Дистальная порция полумембраноз-
ной мышцы образует фиброзное рас-
щепление, покрывающее подколенную
мышцу и вплетающееся затем в над-
костницу большеберцовой кости Та-
ким образом, при сокращении m se-
mimembranosus происходит натяжение
всех вышеперечисленных образований
задневнутренней поверхности колен-
ного сустава, в том числе и задней
капсулы, обеспечивая стабильность
Функционально полумембранозная
мышца действует как сгибатель и
внутренний ротатор голени
Капсула коленного сустава н кол-
латеральные связки являются основ-
ными внесуставными статическими
стабилизирующими образованиями
Капсула коленного (устава прикреп-
ляется по краям суставных поверх-
ностей сочленяющихся костей и со-
стоит из прочного фиброзного и
синовиального слоев. Синовиальная
оболочка выстилает нехрящевую по-
верхность сустава. В коленном сус-
таве она образует складки, наиболее
значимыми из которых являются
супрапателлярная, инфрапателляр-
ная, медиопателлярная и латераль-
ная. При различных патологических
состояниях они могут увеличиваться
и утолщаться, теряя при этом эла-
стичность, что ведет, в свою очередь,
к ограничению движений в суставе,
особенно сгибания. Порой в толще
синовиальных складок скрываются
внутрисуставные тела. Наиболее час-
то хирургическому лечению подвер-
гается медиопателлярная складка.
Кроме складок, синовиальная
оболочка формирует завороты (си-
новиальные сумки), увеличивающие
объем полости сустава Самая большая
— синовиальная надколенниковая сум-
ка (bursa suprapatellaris), располагаю-
щаяся позади сухожилия четырехглавой
мышцы бедра Сумки подколенной
полуперепончатон и внутренней голов-
ки икроножной мышц обычно сооб-
щаются с полостью сустава Имеется
ряд слизистых сумок, не соединяющих-
ся с полостью сустава bursa m gast-
rocnemii lateralis, bursa anserina, bursa
infrapatellaris, bursa prepatellaris subcu-
tanca, bursa prepatellaris subtendinca,
bursa prepatellaris subfascialis и др
Основным внутренним внесустав-
ным статическим стабилизатором ко-
ленного сустава является внутренняя.
ил и большеберцовая, коллатеральная
связка (см рис 129) Состоит она из
двух порций поверхностной и i чубо-
кой Поверхностная часть содержи)
длинные волокна и проходит от вну|-
реннсю надмыщелка бедренной кости
к метафизу большеберцовой кости,
прикрепляясь на 5—7 см ниже сустав-
ной линии Глубокая часть состоит из
коротких волокон, тесно связанных с
внутренним мениском, и образующих
мениско-бедренную и мениско-больше-
берцовую (венечную) связки Основная
функция большеберцовой коллатераль-
ной связки — препятствие чрезмерной
вальгусной девиации и ротации голени
наружу При сгибании в коленном
суставе она смешается кзади (при этом
более натянуты ее передние волокна)
и при разгибании кпереди (более на-
тянуты задние волокна).
Кзади от большеберцовой колла-
теральной связки располагается зад-
немедиальная часть капсулы сустава,
основным элементом которой явля-
ется задняя косая связка, проходящая
от приводящего бугорка на внутрен-
нем мыщелке бедренной кости косо
в заднекаудальном направлении Ее
дистальное прикрепление состоит из
трех частей: самая выраженная и
наиболее важная центральная (боль-
219
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
131 Сосудисто-нервные образования подко-
ленной ямки
1 — подколенные артерия и вене. 2 — медиальная
верхняя коленная артерия. 3—малая подкожная
вена, 4 —большеберцовый нерв. 5—латеральная
верхняя копенная артерия. 6—общий малоберцовый
нерв, ?—латеральный кожный нерв голени. 8—
медиальный кожный нерв голени
шеберцовая) — у суставного края зад-
невнутреннего угла плато большебер-
цовой кости, около прикрепления пря-
мой головки полумсмбранозной мыш-
цы Верхняя (капсулярная) — вплета-
ется в заднюю капсулу сустава и
проксимальную часть косой подколен-
ной связки Нижняя, или дистальная,
часть волокон сливается с апоневро-
зом сухожилия полумембранозкой
мышцы у места его прикрепления
Задневнутренняя часть капсулы
сустава вносит существенный вклад в
обеспечение вальгусной и ротацион-
ной стабильности коленного сустава
По мере сгибания в коленном суставе
тонус задневнутренней капсулы и зад-
ней косой связки прогрессивно
уменьшается, однако при активном
сокращении полумсмбранозной
мышцы все три пучка задней косой
связки натягиваются, реализуя таким
образом и статический, и динамиче-
ский стабилизирующие эффекты, да-
же при согнутом коленном суставе
Наружная, или малоберцовая, кол-
латеральная связка является основ-
ным стабилизатором, противодейст-
вующим варизнрующнм нагрузкам при
разгибании в коленном суставе; по мере
сгибания ее стабилизирующая значи-
мость уменьшается (см рис I29) Про-
ксимально она прикрепляется к наруж-
ному надмыщелку бедренной кости,
дистально — к головке малоберцовой
кости Во время сгибания в коленном
суставе tractus iliotibialis, сухожилие
подколенной мышцы л малоберцовая
коллатеральная связка пересекают друг
друга, в то время как сухожилие
двуглавой мышцы бедра и подвздош-
но-большеберцовый тракт остаются па-
раллельными, как при разгибании, что
увеличивает латеральную стабильность
сустава Прикрепления подколенной
мышцы к малоберцовой кости (подко-
ленно-малоберцовая связка), мыщелку
бедренной кости и задней поверхности
большеберцовой кости чрезвычайно
важны в препятствии смещения кзади,
варусного отклонения и ротации голе-
ни наружу, что необходимо учитывать
при выполнении реконструктивных
операций на латеральном капсульно-
связочном комплексе.
Кровоснабжение и иннервация
Кровоснабжение мышц, выполняю-
щих движения в коленном суставе,
осуществляется бедренной артерией
и ее ветвями: глубокой артерией
бедра, медиальной и латеральной
огибающими артериями, прободаю-
щими артериями, нисходящей арте-
рией, а также подколенной артерией
(рис I31). Кровоснабжение области
коленного сустава осуществляется
ветвями подколенной артерии, кото-
220
АНАТОМИЯ. БИОМЕХАНИКА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ
рые формируют суставную сеть об-
ласти колена Подколенная артерия,
являясь продолжением бедренной,
начинается на уровне нижнего отвер-
стия приводящего канала, проходит
под полумембранозную мышцу, за-
тем по дну подколенной ямки, при-
легая к задней капсуле коленного
сустава, а в нижней части подколен-
ной ямки — кт popliteus Дойдя до
камбаловидной мышцы, подколенная
артерия делится на переднюю боль-
шеберцовую и заднюю большеберцо-
вую Подколенную артерию сопро-
вождают одноименная вена и n ti-
bialis. По своему ходу подколенная
артерия отдает ряд ветвей, которые
снабжают кровью мышцы и колен-
ный сустав Широко анастомозируя
друг с другом, они образуют густую
сосудистую суставную сеть колена
Среди ветвей подколенной артерии
выделяют верхние мышечные ветви
(к дистальным частям двуглавой
мышцы бедра, полусухожильной и
полуперепончатой мышцам), лате-
ральную и медиальную верхние ко-
ленные артерии (к надколеннику и
коже передней поверхности коленно-
го сустава), среднюю коленную ар-
терию (прободающую капсулу суста-
ва и снабжающую синовиальную
оболочки и крестообразные связки),
латеральную и медиальную нижние
коленные артерии, отходящие на
уровне суставной щели, икроножные
артерии Таким образом, коленный
сустав имеет обильное кровоснабже-
ние, что способствует хорошей реге-
нерации тканей после травм и опе-
ративных вмешательств
В иннервации мышц бедра и
голени участвуют бедренный и седа-
лищный нервы. Бедренный нерв —
смешанный, содержит мышечные и
чувствительные ветви. Последние со-
провождают подкожные ветви v sap-
hena magna и формируют n saphe-
nus, соединяющийся в бедренной
ямке с мышечными ветвями
Седалищный нерв у верхнего угла
подколенной ямки делится на больше-
берцовый и общий малоберцовый нер-
вы (см рис 131) Последний, огибая
наружную головку икроножной мыш-
цы, проходит кзади и кнутри от
сухожилия двуглавой мышцы бедра
пересекая затем шейку малоберцовой
кости Вследствие своею поверхност-
ного расположения он подвержен по-
вреждениям чаще, чем другие нервные
структуры в области коленного сустава
Биомеханика. Основными движе-
ниями в коленном суставе являются
сгибание и разгибание, кроме которых
возможны отведение и приведение, а
также ротация внутрь и наружу, когда
конечность согнута в коленном суставе
(рис. 132) Вследствие того, что мыщел-
ки бедренной кости эксцентричны, по-
перечная ось, вокруг которой происхо-
дит сгибание и разгибание в коленном
суставе, не фиксирована, а постоянно
меняет свою позицию, описывая кри-
вую в форме запятой — полицентриче-
ская ротация (рис 133)
Комплексное сгиба тельно-разгиба-
тельное движение является комбинаци-
ей качения и скольжения между мы-
щелками бедренной и большеберцовой
костей (рис 134) Качение происходит
при первых 20° сгибания, затем посте-
пенно движения принимают преимуще-
ственно скользящий характер Качение
в первые 20° сгибания лучше отвечает
требованиям стабильности коленного
сустава, в то время как скольжение по
мере сгибания дает больше свободы
для ротации Конфигурация костных
структур и тонус связок и менисков не
позволяют осуществлять ротационные
движения при полном разгибании По
мере прогрессирования сгибания кап-
сула, боковые и крестообразные связки
становятся менее напряженными, по-
зволяя прогрессивно увеличиваться ро-
тационным движениям
Оба мениска смещаются немного
кпереди при полном разгибании в
суставе и кзади по мере стибания
221
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
132. Движения в коленном суставе
1 — ротация. 2—разгибание. 3—отведение. 4 —
приведение, 5—сгибание
133 Полицентрическая ротация
134. Движение бедренной кости относительно
большеберцовой
1—качение. 2 —скольжение
Плотное прикрепление к капсуле
внутреннего мениска приводит к его
меньшей подвижности, по сравнению
с наружным, вероятно, с этим связана
более высокая частота повреждений
внутреннего мениска Ретракция ме-
нисков кзади, существенную роль в
которой играют сокращение подко-
ленной мышцы с наружной стороны
и полумембранозной мышцы с внут-
ренней стороны, также служит для
предотвращения их ущемления во
время движений в коленном суставе
Внутренний и наружный мыщел-
ки бедренной кости имеют различ-
ную конфигурацию Наружный мы-
щелок шире в переднезадней и по-
перечной плоскостях, а внутренний
в дистальном направлении выстош
ниже наружною Этот дистальный
выступ помогает компенсировать на-
клон (инклинацию) механической оси
в вертикальном положении таким
образом, чтобы поперечная ось при-
ближалась к горизонтальной линии
Суставная поверхность внутреннего
мыщелка вытянута кпереди и по мере
приближения к полному разгибанию
в коленном суставе бедренная кость
ротируется кнутри до тех пор, пока
оставшаяся часть суставной поверх-
ности внутреннего мыщелка находит-
ся в контакте Задняя часть наруж-
ного мыщелка ротируется кпереди и
кнаружи, создавая «закручивающий»
222
анатомия, биомеханика и хирургические доступы к коленному суставу
момент и стабилизируя коленный
сустав в полностью разогнутом по-
ложении Когда начинается сгибание
«раскручивание» сустава осуществля-
ется наружной ротацией бедра отно-
сительно большеберцовой кости Ро-
тационное движение ответственное
за «закручивание» и «раскручивание»
коленного сустава осуществляется
вокруг оси, расположенной рядом с
внутренним мыщелком бедренной
кости, и на него оказывает большое
влияние задняя крестообразная связ-
ка
В норме разгибание и сгибание
возможны в диапазоне от 180 до 40°,
но зачастую у некоторых индивидуу-
мов имеет место переразгибание ко-
ленного сустава на 5—10°. При сги-
бании в коленном суставе до 90°
пассивная ротация голени по отно-
шению к бедренной кости составляет
около 25—30° с индивидуальными
вариациями Степень возможной ро-
тации внутрь всегда больше, чем
наружу Сагитальное смещение гоне-
нии относительно бедренной кости
при согнутом в коленном суставе
положении возможно как кпереди,
так и кзади, но в норме не более
чем на 3—5 мм. Когда колено разо-
гнуто, возможны такие движения, как
приведение и отведение, обычно не
более 6—8°, при более согнутом в
коленном суставе положении они не
должны превышать 15°.
Оперативные доступы к коленно-
му суставу. Основные сосудистые и
нервные стволы проходят по задней
поверхности коленного сустава, по-
этому они не затрагиваются при
передних хирургических доступах к
коленному суставу, метаэпифизар-
ным отделам бедренной и больше-
берцовой костей
Передний доступ используют для
ревизии коленного сустава, субто-
тальной синовэктомии, открытой ре-
позиции переломов и остеосинтеза,
тотального эндопротезирования
Кожу и подкожную клетчатку
рассекают продольным разрезом, на-
чинающимся на 4—б см выше верх-
него полюса надколенника, проходя-
щим над серединой надколенника и
продолжающимся дистально над
связкой надколенника и затем вдоль
внутреннего края бу!ристостн боль-
шеберцовой кости (рис 135) Затем
рассекают сухожилие четырех!лавой
мышцы, не повреждая мышечных
волокон внутренней широкой мыш-
цы бедра, капсулу коленного сустава,
отступя от надколенника 5 мм кнут-
ри и дистально — к внутреннему
краю бугристости После этою
вскрывают синовиальную оболочку
При необходимости доступ можно
расширить путем остеотомии бугри-
стости большеберцовой кости
Разновидностью прямого доступа
является внутренний парапате.'ыяр-
ный доступ, прн котором кожу рас-
секают вдоль внутреннего края над-
коленника, связки надколенника и
бугристости большеберцовой кости
Передненаружный доступ — для
манипуляций на наружном отделе
сустава, наружном мыщелке больше-
берцовой кости, является зеркальным
отражением псредневнутреннего дос-
тупа
Для открытой резекции менисков
используют поперечные или слегка
косые внутренние или наружные дос-
тупы, начинающиеся от соответст-
вующего надмыщелка бедренной кос-
ти до связки надколенника
Наружный доступ — используют
для открытой репозиции и остеосин-
теза при переломах мыщелков бед-
ренной кости (рис 136) Разрез про-
ходит над боковой поверхностью
наружного мыщелка бедренной кос-
ти, кпереди от подвздошно-больше-
берцового тракта и продолжается
дистально до бугорка Gcrdy Парал-
лельно разрезу кожи вскрывают ши-
рокую фасцию, кпереди от подвздош-
но-большеберцового тракта Vastus
223
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
135 Передний доступ
а—разрез кожи: 1 — бедренная кость 2 — надко-
ленник, 3—большеберцовая кость: 4 —малоберцо-
вая кость. б—глубокий слой
136 Неружный доступ
а — поверхностный слой 1 — двуглавая мышца бед-
ра; 2—подвздошно-большеберцовый транш 3 —
наружная широкая мышца бедра. 6—глубокий слой
4—бедренная кость, 5—капсула коленного суста-
ва, 6— малоберцовая коллатеральная связка: 7—
большеберцовая кость.
lateralis отделяют от наружной меж-
мышечной перегородки, лигируют
перфорирующие сосуды и обнажают
дистальную часть бедренной кости
После рассечения наружной капсулы
может быть осмотрен коленный сус-
тав.
Задненаружный доступ использу-
ется при реконструктивных операци-
ях на задненаружных частях капсулы
коленного сустава, для ревизии об-
щего малоберцового нерва, при зад-
ней капсулотомии коленного сустава
Разрез проходит по заднему краю
сухожилия двуглавой мышцы бедра
к заднему краю головки малоберцо-
вой кости (рис. 137) При этом дос-
тупе общий малоберцовый нерв все-
гда должен быть визуализирован,
выделен проксимально и дистально
и взят на держалку для предупреж-
дения его повреждения. Далее обна-
жают коллатеральную малоберцовую
связку и наружную головку икронож-
ной мышцы Осмотр бедренно-боль-
шеберцового сочленения можно про-
вести, используя варизацию больше-
берцовой кости, при 90° сгибания
Задневнутренний доступ удобен
для подхода к сосудам подколенной
ямки и используется для их ревизии
при сосудистых повреждениях в со-
четании с вывихами коленною сус-
тава, с некоторыми модификациями
применяется также для реконструк-
ции задневнутренних частей капсулы
и большеберцовой коллатеральной
связки, а также для наложения шва
на внутренний мениск (рис 138)
Разрез проходит по заднему краю
внутренней поверхности бедра, над
приводящим каналом, и продолжа-
ется дистально по задневнутренней
поверхности голени Vena saphena и
п safenus необходимо идентифици-
ровать и сохранить Сухожилия гу-
синой лапки пересекают, отступя на
2 см от их прикрепления к больше-
берцовой кости Проксимальную
порцию pes anserinus отводят кзади
с задним лоскутом, а дистальную —
кпереди, что позволяет открыть внут-
реннюю головку икроножной мыш-
цы Отслоение последней от внутрен-
него мыщелка бедренной кости при
согнутом в коленном суставе конеч-
ности позволяет выйти на подколен-
ную артерию от ее начала до три-
фуркации.
Задний доступ обеспечивает под-
ход к образованиям подколенной
ямки, задней капсуле коленного сус-
тава, задним частям мыщелков бед-
224
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО СУСТАВА
137. Задненаружный доступ
138. Задневнутренний доступ
в—разрез кожи, б—поверхностный спой 1 —
капсула сустава, 2—большеберцовая коллатераль-
ная связна, 3—т adductor magnus: 4 — т vastus
mediaSs, 5 — т semimembranosus: 6—медиальная
аоповка икроножной мышцы, в—глубокий слой 7—
большеберцовый нерв; 8—подколенные артерия и
вене: 9—т plantaris: 10—латеральная головка ик-
роножной мышцы
ренной и большеберцовой костей
Разрез кожи обычно S-образной фор-
мы, начинается по задневнутреннему
краю, над сухожилиями полусухо-
жильной и полуперепончатой мышц,
изгибается поперечно на уровне сус-
тавной щели и продолжается латераль-
но над головкой малоберцовой кости
(рис. 139) Иногда используют про-
дольный срединный разрез Иденти-
фицируют головки икроножной МЫШ-
ЦЫ, между которыми прободают фас-
цию vena saphena parva и n suralis.
Выделяют подколенные нерв, вену и
артерию, при необходимости перевя-
зывают их суставные ветви. Затем,
отведя сосудисто-нервный пучок, мож-
но подойти к задним отделам колен-
ного сустава Подколенная мышца
может быть отведена книзу и кнаружи
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО
СУСТАВА
Обследование пациента с болями
и нарушением функции коленного
сустава включает в себя тщательный
сбор анамнеза, объективный осмотр,
осмотр конечности в целом и сустава
в частности, рентгенологическое ис-
следование, МРТ, биомеханическое
обследование, артроскопию.
Клинический осмотр При выяс-
нении жалоб пациента необходимо
установить локализацию, характер,
выраженность и динамику болей в
коленном суставе, наличие отека,
нестабильности, ограничения движе-
ний в нем Уточняют степень двига-
1S Злка, № 1287
225
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
139 Задний доступ
а—разрез кожи: б—поверхностный слой 1 —
медиальная головка икроножной мышцы; 2—подко-
ленная артерия, 3—большеберцовый нерв: 4—
подколенная вена 5 — двуглавая мышца бедра, 6 —
общий малоберцовый нерв. 7—т piemans, 8—
латеральная головка икроножной мышцы, 9—малая
подкожная вена. W—п suralis: в—глубокий слой
11 —т рорЯеив; 12—икроножная мышца
тельной активности, особенности тру-
да, быта и спортивных занятий, необ-
ходимость в дополнительной опоре
или внешнем фиксаторе сустава
Изучая анамнез заболевания, ак-
цент делают на наличии однократ-
ных травм или повторной травмати-
зации сустава, проведенном консер-
вативном или хирургическом лечении
и его эффективности, сопутствующих
заболеваниях.
Объективный осмотр коленного
сустава производят у пациента в
положении стоя и лежа на спине В
положении стоя визуально оценива-
ют ось конечности, наличие варусной
или вальгусной деформации, сгиба-
тельной контрактуры коленного сус-
тава, форму сустава, расположение
надколенника, выраженность релье-
фа мышц бедра и голени, наличие
гипотрофии мышц Выявляют хро-
моту при ходьбе, возможность пол-
ного и неполного приседания, паци-
ента просят также воспроизвести
движения, провоцирующие возник-
новение или усиление боли
Осмотр больного в положении
лежа на спине начинается с оценки
оси конечности, формы коленного
сустава, бедра и голени. Ось hoi и
определяют исходя из того, что в
норме линия, соединяющая перед-
нюю верхнюю подвздошную ость,
внутренний край надколенника и
большой палец стопы является пря-
мой (механическая ось нижней ко-
нечности проходит через центр го-
ловки бедренной кости, середину
коленного сустава и центр таранной
кости).
Далее проводят пальпаторное об-
следование сустава для локализации
места максимальной болезненности,
определения распространенного или
очагового уплотнения синовиальной
оболочки, наличия свободной жид-
кости в полости сустава
Пальпируя надколенник, устанав-
ливают степень его смещаемости
кнутри и кнаружи, болезненность,
баллотирование, усиление болей при
его компрессии к мыщелкам бедрен-
ной кости, проверяют симптом Ра-
бота — появление или резкое усиле-
ние болей под прижатым к бедренной
борозде надколенником при сокра-
щении четырехглавой мышцы бедра
226
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО СУСТАВА
При исследовании состояния ме-
нисков определяют наличие симпто-
мов, свидетельствующих об их по-
вреждении
— локальная болезненность при
пальпации в проекции поврежденно-
го мениска на уровне суставной
щели;
— блокада сустава;
— симптом Байкова — появление
болезненности при пальпации в об-
ласти переднего рога мениска и
одновременном разгибании коленно-
го сустава из согнутого положения,
— симптом Турнера — повышен-
ная чувствительность по внутренней
поверхности коленного сустава, обу-
словленная раздражением ветви
n saphent intemus при повреждении
внутреннего мениска;
— симптом Чаклина — портняж-
ный симптом — при поднимании
больным при лежажей прямой ноге
на фоне гипотрофии m vastus rnedi-
alis четко вырисовывается плотный
тяж портняжной мышцы;
— симптом Ланда — симптом ла-
дони— ограничение максимального
разгибания в коленном суставе в
положении лежа, когда между кушет-
кой и суставом помещается ладонь;
— симптом Перельмана — боль в
коленном суставе и неустойчивость
его при спуске по лестнице.
— симптом Штейнманна I — по-
явление болезненности с внутренней
стороны коленного сустава при на-
ружной ротации голени;
— симптом Штейнманна II —
при сгибании коленного сустава боль
смещается кзади вслед за перемеще-
нием мениска;
— симптом Брагарда I — появле-
ние боли в коленном суставе при
ротации голени внутрь,
— симптом Брагарда II — боль
смещается кзади при продолжающем-
ся сгибании в коленном суставе;
— симптом Мак-Маррся — при
согнутом в коленном суставе поло-
жении конечности у лежащего на
животе больного повороты и отве-
дение ноги при фиксированной стопе
вызывают ощущение боли и треска,
иногда слышимого на расстоянии
При рассекающем остеохондрите
медиального мыщелка бедренной
кости выявляется симптом Вильсона
— во время разгибания в коленном
суставе при ротации tолени внутрь
по достижении угла около 150° по-
является боль, уменьшающаяся после
ротации голени кнаружи
При исследовании связочного ап-
парата вслед за пальпацией, направ-
ленной на определение зоны локаль-
ной болезненности и отека в проек-
ции поврежденной связки, устанав-
ливают степень боковой устойчиво-
сти коленного сустава Основными
приемами для выявления поврежде-
ний боковых связочных комплексов
являются тесты приведения и отве-
дения голени.
Тест отведения голени направлен
на выявление состояния внутреннего
бокового связочного комплекса
Проводится он следующим образом
Больной находится в положении ле-
жа на спине, осматриваемую конеч-
ность нужно слегка отвести и уло-
жить так, чтобы бедро лежало на
поверхности кушетки и мышцы его
были расслаблены. Одна рука хирур-
га располагается на наружной по-
верхности коленного сустава, дру-
гая— охватывает стопу или область
лодыжек. Первоначально тест про-
водт при полком разгибании в ко-
ленном суставе при мягком и береж-
ном отведении голени. Затем суставу
придают положение легкого сгиба-
ния около 160—150° и тест проводят
повторно. В первом положении (при
полном разгибании) исследуют со-
стояние длинных переднемедиальных
волокон внутренней боковой связки,
при втором положении — заднемеди-
альных волокон внутренней боковой
связки, задней косой связки Кроме
227
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
того, при положении легкого сгиба-
ния происходит расслабление задней
капсулы сустава, что исключает ее
влияние на устойчивость сустава
Тест позволяет получить косвенную
информацию о состоянии крестооб-
разных связок, как вторичных огра-
ничителях бокового отведения
Тест сначала проводится на здо-
ровой конечности, что показывает
больному его безболезненность и
является критерием оценки степени
повреждения связочного аппарата —
изменение оси поврежденной конеч-
ности в момент проведения теста
более чем на 10—15° является при-
знаком повреждения внутреннего бо-
кового связочного комплекса. Двой-
ное проведение теста при различных
положениях в коленном суставе по-
зволяет ориентироваться о преиму-
щественном повреждении переднеме-
диальной или заднемедиальной части
этого комплекса Значительное рас-
ширение медиальной суставной щели
и изменение оси голени свидетельст-
вует о сопутствующем повреждении
крестообразных связок
Тест приведения голени служит
для выявления состояния наружного
бокового связочного комплекса
Проводят он также в двух положе-
ниях полного разгибания и легкого
сгибания под углом 160° При пол-
ном разгибании исследуют наружную
боковую связку и сухожилие двугла-
вой мышцы бедра, при 160° — перед-
нелатеральную часть капсулы наруж-
ного бокового комплекса, дисталь-
ную часть подвздошно-большеберцо-
вого тракта, lig arcuatum. Все эти
образования своим суммарным дей-
ствием обеспечивают стабильность
коленного сустава при любых его
положениях и варусном воздействии
силы. При исследовании латерально-
го отдела особенно важно сравнение
результатов теста со здоровой конеч-
ности, так как и в норме имеется
определенная индивидуальная воз-
можность приведения голени при
положении сгибания 160° без травмы
связочного аппарата
Для исследования состояния кре-
стообразных связок используются
тесты «переднего и заднего выдвиж-
ного ящика», они считаются патог-
номоничными повреждению соответ-
ственно передней и задней крестооб-
разных связок Тест «переднего вы-
движного ящика» проводится сле-
дующим образом больной лежит на
спине в удобной позе, голова на
подушке для снятия напряжения
мышц, окружающих коленный сус-
тав Сгибание в тазобедренном сус-
таве 45°, в коленном суставе — 80—
90°. Хирург садится так, чтобы своим
бедром фиксировать стопу больного
Руки располагаются вокруг верхней
части голени, указательным пальцем
производится определение степени
расслабления мышц, окружающих
подколенную ямку Затем мягко не-
сколько раз тянут1 и толкают про-
ксимальную часть голени на себя и
обратно Тест производят сначала с
нейтральной позицией стопы и голе-
ни, затем последовательно при 15s
ротации наружу и при 25—30° рота-
ции внутрь Завершают исследование
вновь при нейтральной позиции Тес-
ту подвергают обе ноги, результаты
сравнивают При проведении теста
при различных положениях стопы и
голени можно исследовать все мяг-
котканные структуры, участвующие
в ротационной стабилизации сустава
При проведении теста в нейтральной
позиции главной стабилизирующей
структурой является передняя кресто-
образная связка Различают три сте-
пени смещения голени I степень —
смещение до 5 мм, 11 степень — 5—10
мм и III степень — более 10 мм При
проведении теста с ротацией наружу
15° определяют состояние натяжения
медиальных структур связочного ап-
парата Если медиальное плато боль-
шеберцовой кости двигается кпереди
228
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОРАЖЕНИЕМ КОПЕННОГО СУСТАВА
в большей степени, чем латеральное,
то это свидетельствует о недостаточ-
ности медиальных структур При
выполнении теста с ротацией внутрь
на 30° определяют состояние лате-
рального комплекса связочного ап-
парата. подвздошно-большеберцово-
го тракта и частично задней кресто-
образной связки Недостаточность
этих частей будет проявляться боль-
шим передним подвывихом латераль-
ного плато большеберцовой кости
по сравнению с медиальным
Подобными же приемами осуще-
ствляют проведение теста «заднего
выдвижного ящика» с той разницей,
что тест начинают не с тяги голени
кпереди, а с отталкивания голени
кзади Кроме того, если у больного
имеется положительный симптом
«заднего выдвижного ящика», то в
спокойном состоянии при осмотре
конечности сбоку при сравнении со
здоровой конечностью бугристость
большеберцовой кости поврежден-
ной конечности будет заметно сме-
щена кзади
Анализ результатов применения
классического теста «переднего вы-
движного ящика» выявил необходи-
мость использования в практике и
других тестов: теста Лахмана, теста
Макинтоша, теста-«толчка», теста
«pivot-shift»
Тест Лахмана проводится в по-
ложении больного на спине. Иссле-
дуемый сустав сгибают до угла 160°.
Дистальную часть бедра охватывают
левой рукой, правой рукой, заведен-
ной на заднюю поверхность прокси-
мальной части голени, осуществляют
плавно и мягко тягу кпереди Резуль-
таты теста складываются из ощуще-
ния смещения голени кпереди, вели-
чины этого смещения и по изменению
конфигурации передней поверхности
коленного сустава в проекции связки
надколенника.
Тест Макинтоша используется
Для выявления ротационной неста-
бильности коленного сустава, поя-
вившейся в результате повреждения
передней крестообразной связки Его
проводят в положении больного на
спине; хирург располагается с наруж-
ной стороны исследуемой конечно-
сти Коленный сустав разогнут Од-
ной рукой хирург охватывает стопу
и придает ей положение ротации
внутрь вместе с голенью Другой
рукой осуществляют нагрузку на про-
ксимальную часть голени в вальгус-
ном направлении Конечность начи-
нают медленно сгибать в коленном
суставе Прн этом происходит мед-
ленно нарастающий подвывих лате-
рального плато большеберцовой кос-
ти, если имеется повреждение перед-
ней крестообразной связки Когда
сгибание в коленном суставе дости-
гает 160—140°, происходит внезапное
вправление возникшего подвывиха
голени, Оно обусловливается смеще-
нием кзади подвздошно-большебер-
цового тракта Вальгусная нагрузка
на коленный сустав увеличивает бы-
строту вправления, что ощущается в
виде толчка Если при описанных
манипуляциях толчок не возникает,
то тест оценивается как отрицатель-
ный при сохраненной передней кре-
стообразной связке
Другие перечисленные выше тес-
ты являются различными модифика-
циями описанного теста Макинтоша
Следующий этап исследования
состояния коленного сустава — изме-
рение амплитуды движений. Для это-
го используют угломер, определяя
его показания в положениях крайне-
го разгибания и сгибания в коленном
суставе При этом за индивидуаль-
ную норму и прн поражении только
одного сустава можно принимать
показатели контралатерального здо-
рового коленного сустава н, исходя
из них, определять дефицит сгибания
или разгибания При выраженной
контрактуре сустава, кроме амплиту-
ды активных движений, целесообраз-
229
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
но определять и амплитуду пассив-
ных движений, совершаемых при
приложении усилий хирургом по
максимальному сгибанию или разги-
банию в коленном суставе
Для определения гипотрофии
мышц и ее величины сантиметровой
лентой измеряют окружность бедра
на 10—15 см выше суставной щели
коленного сустава, окружность голе-
ни на 10—15 см ниже ее, полученные
результаты сравнивают со здоровой
конечностью Различие окружностей
1—3 см считается умеренной гипо-
трофией, а различие более 3 см —
выраженной гипотрофией
Для исследования силы мышц
используют активные движения с
сопротивлением, оказываемым ру-
кою хирурга Противодействуя дви-
жениям в различных направлениях,
получают довольно ясное представ-
ление о силе определенных мышеч-
ных групп Критерием для суждения
о степени понижения силы мышц
являются данные сравнительного ис-
следования здоровой симметричной
части другой конечности При дву-
стороннем поражении приходится
руководствоваться собственными
ощущениями исследователя
Объективный осмотр завершается
исследованием функции смежных та-
зобедренного и голеностопного сус-
тавов, а при наличии жалоб — и
других отделов опорно-двигательной
системы.
Рентгенологическое обследование
Рентгенологическое обследование
включает в себя рентгенограммы
коленного сустава, нижней трети
бедренной и верхней трети больше-
берцовой костей в двух стандартных
проекциях, рентгенограммы коленно-
го сустава в аксиальной проекции, а
также функциональные рентгено-
граммы.
Рентгенограммы коленного суста-
ва в переднезадней проекции выпол-
няют при полностью разогнутой в
коленном суставе конечности Рент-
генограммы коленного сустава в бо-
ковой проекции, особенно при от-
сутствии или незначительной выра-
женности деформирующего артроза,
рекомендуется выполнять в положе-
нии сгибания до 30° Это обеспечи-
вает четкое изображение контуров
мыщелков бедренной и большебер-
цовой костей, межмыщелкового воз-
вышения большеберцовой кости, а
также устраняет релаксацию связки
надколенника, благодаря чему уста-
навливаются истинные соотношения
в феморопателлярном суставе.
По рентгенограммам судят о на-
личии и стадии деструктивного про-
цесса, состоянии костной ткани, взаи-
моотношении суставных поверхно-
стей бедренной и большеберцовой
костей и надколенника
По рентгенограммам в прямой
проекции определяют бедренно-боль-
шеберцовый угол, образованный пе-
ресечением линии, проведенной через
середину диафиза бедренной кости и
центр ее межмыщелковой ямки, с
линией, проведенной через середину
диафиза большеберцовой кости и
центр межмыщелкового возвышения
(в норме он варьирует от 3° до 9°
вальгусного отклонения голени)
Рентгенограммы коленного суста-
ва в аксиальной проекции при нали-
чии деформирующего артроза вы-
полняют в положении больного лежа
на животе, конечность максимально
сгибают в коленном суставе, стопу
захватывают бинтом, которым боль-
ной удерживает сустав в положении
сгибания Кассету помещают под
надколенником, перпендикулярно ей
направляют рентгеновские лучи Ес-
ли больной не может достаточно
согнуть ногу, то кассету укладывают
под углом к столу и соответственно
наклоняют пучек центральных лучей.
По полученным таким образом
рентгенограммам судят о стадии де-
генеративного процесса и анатоми-
230
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ческих соотношениях (наличие подвы-
виха) в феморопателлярном сочленении
У молодых пациентов при отсут-
ствии дегенеративно-дистрофических
изменений сустава и его дисфункции
аксиальные рентгенограммы реко-
мендуется выполнять по следующей
методике: больной находится в по-
ложении сидя, под коленный сустав
подкладывают специально изготов-
ленную шину, контролируя необхо-
димый угол сгибания в коленном
суставе угломером; кассету с пленкой
пациент удерживает вертикально,
прижимая ее к бедру на 10 см выше
надколенника, а рентгеновский луч
направляют перпендикулярно кассете
со стороны голени. Ранние признаки
ппорадения феморо-пателлярного со-
членения лучше выявляются, если
аксиальную рентгенографию выпол-
нять при сгибании до 160°
На аксиальных рентгенограммах
определяют наличие начальных при-
знаков артроза феморопателлярного
сустава, состояние костных структур,
форму дисплазии надколенника и
бедренно-надколенникового сустава
Для диагностики ранних признаков
функциональных нарушений на ак-
сиальных рентгенограммах при не-
большом сгибании целесообразно
определять следующие показатели
— пателлярно-феморальный ин-
декс— соотношение наибольших ме-
диального и латерального расстоя-
ний между суставной поверхностью
надколенника и бедренной борозды,
в среднем равный 1,6,
— пателлярно-феморальный угол —
пересечение латеральной фасетки
надколенника с поперечной линией,
соединяющей мыщелки бедра, в нор-
ме открыт латерально;
— угол бедренной борозды рав-
ный 137° ± 6°;
— угол конгруэнтности — пересе-
чение биссектрисы угла бедренной
борозды и линии, соединяющей са-
мую низко расположенную точку
бедренной борозды с медиальным
краем надколенника, равный 6s
Кроме стандартных рентгенограмм
пораженного коленного сустава, про-
изводят различные функциональные
снимки для выявления состояния сус-
тавных и околосуставных структур
Рентгенограмма от нижней трети
бедра до средней трети голени в
прямой проекции в положении па-
циента стоя (рентгенограмма с на-
грузкой), позволяет судить о степени
угловой деформации по изменению
угла между продольной осью бедрен-
ной и большеберцовой костей
Для обьективизации исследования
и возможности оценки степени повре-
ждения связочных структур существует
способ рентгенофункциональной диаг-
ностики Метод заключается в прове-
дении рентгенографии в условиях на-
грузки исследуемой связочкой струк-
туры, когда по степени смещения
костей коленного сустава косвенно
оценивают степень ее недостаточно-
сти Нагрузка на связки первоначаль-
но производилась непосредственно ру-
ками исследователя, затем для этого
были разработаны и внедрены различ-
ные приспособления и устройства
Для уточнения состояния внутри-
суставных структур используют арт-
рографию коленного сустава Иссле-
дование заключается во внутрисус-
тавном введении позитивных жидких
рентгеноконтрастных препаратов,
которые покрывают синовиальную
оболочку крестообразных связок, ме-
ниски, суставной хрящ, что позволяет
визуально оценить их на рентгено-
грамме Артрографию можно произ-
водить с одиночным или двойным
контрастированием При одиночном
используют 10—15 мл жидкого кон-
трастирующего препарата для введе-
ния в сустав, а при двойном — 5 мл
контрастирующего вещества вводят
вместе с 40—50 мл стерильного воз-
духа или кислорода Одиночное кон-
трастирование более информативно
231
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
для оценки состояния лишь хряще-
вого покрова Двойное контрастиро-
вание обеспечивает получение боль-
шей информации и применяется для
оценки состояния крестообразных
связок, менисков и других внутри-
суставных структур
Для выявления начальных деге-
неративных изменений сустава при
отсутствии их признаков на стан-
дартных рентгенограммах рекомен-
дуется выполнять внутрикостную
флебографию, позволяющую по со-
стоянию венозного оттока от надко-
ленника судить о патологических
изменениях его суставной поверхно-
сти
Предварительно проводят пробу
на индивидуальную переносимость
пациентом контрастного йодосодср-
жащего препарата
Внутрикостную флебографию вы-
полняют в условиях операционной
В положении пациента на спине
после обработки операционного по-
ля в области верхнего полюса над-
коленника производят разрез мягких
тканей длиной 5 мм. В надколеннике
шилом формируют канал, проникаю-
щий до губчатой кости, в который
вводят внутрикостную иглу с манд-
реном Правильность установки иглы
контролируют по рентгенограммам
коленного сустава в боковой проек-
ции Внутрикостно вводят 4 мл кон-
трастирующего препарата и произ-
водят пять рентгенограмм сустава в
боковой проекции первую — сразу
же по окончании введения, после-
дующие— с интервалом 30 с
В норме контрастирующее веще-
ство определяется между костными
балками надколенника и в венозной
сети только на первой рентгенограм-
ме. Наличие вещества в межбалоч-
ных пространствах на последующих
рентгенограммах свидетельствует о
нарушении венозного оттока и на-
личии патологических изменений сус-
тавной поверхности надколенника
Магнитно-резонансная томогра-
фия Применение в клинической
практике МРТ позволило достичь
83—98,5% точности диагностики по-
ражений мягких тканей и хряща
коленного сустава Метод даст воз-
можность выявить и локализовать
патологический процесс в метафизах,
суставном хряще, внутри- и около-
суставных мягкотканых структурах
Приближаясь по своим дна! поэтиче-
ским возможностям к артроскопии,
МРТ является неинвазивным мето-
дом, оно, по данным ряда авторов,
почти в 50% случаев позволяет от-
казаться от диагностической артрос-
копии при планировании дальнейшей
тактики неоперативного или опера-
тивного лечения
На МРТ ткань мениска гомогенна,
темная, без дополнительных внутрен-
них сигналов Проявления дегенера-
тивных изменений мениска заключа-
ются в появлении области с повышен-
ным сигналом Наиболее частым при-
знаком разрыва мениска является на-
личие горизонтального расщепления в
проекции тени мениска или дефекта
ткани мениска в месте его нормаль-
ного расположения с наличием тако-
вого в нетипичном месте
Современные методы МРТ с пол-
ной убедительностью могут определить
как нормальное состояние крестообраз-
ных и коллатеральных связок, так и
их поражение Внешний вид передней
крестообразной связки представлен в
виде непрерывного черною (низкой
интенсивности) образования, состояще-
го из 2 или 3 отдельных пучков
волокон, проходящих от медиального
мыщелка бедренной кости к передней
части большеберцового плато
При остром повреждении перед-
няя крестообразная связка представ-
лена в виде разволокненных тонких
волокон, часто обнаруживается гема-
тома в области прикрепления связки
или ее разрыва При застарелом
повреждении связка полностью от-
232
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО СУСТАВА
сутствует или ее изображение приоб-
ретает вид неоформленных темных
масс, лежащих в проекции связки
Задняя крестообразная связка
имеет более четкий структурный вид,
чем передняя,— более короткий и
интенсивный пучок н прослеживается
в 2—3 проекциях Разрыв задней
крестообразной связки проявляется
нарушением регулярности волокон
связки, расширением ес тени и уси-
лением сигнала
Большеберцовая коллатеральная
связка представлена темными, тонки-
ми пучками низкой интенсивности,
проходящими от медиального мыщел-
ка бедренной кости к проксимальному
медиальному метаэпифизу большебер-
цовой кости. На латеральной поверх-
ности коленного сустава в норме
различают 4 структуры, малоберцо-
вую коллатеральную связку, сухожи-
лие двуглавой мышцы, сухожилие под-
коленной мышцы и подвздошно-боль-
шеберцовый тракт. Все медиальные и
латеральные поддерживающие связки
должны быть гомогенно темными и
иметь при разогнутом положении ко-
ленного сустава четкие прямые кон-
туры. Любое расширение контуров,
нарушение их протяженности, смеще-
ние, увеличение интенсивности сигна-
ла, а также извилистость краев струк-
туры расценивается как симптом по-
вреждения
МРТ позволяет на основании
изменения интенсивности сигнала су-
дить о состоянии костной и хрящевой
тканей, синовиальной оболочки сус-
тава. Это способствует правильной
диагностике имеющегося поражения
коленного сустава и выбору адекват-
ного метода ее лечения
Артроскопическое обследование
Развитие и широкое распространение
артроскопии за рубежом и в нашей
стране поставило на качественно
новый уровень возможности диагно-
стики и лечения патологических со-
стояний коленного сустава, особенно
на начальных стадиях при отсутствии
четких клинико-рентгенологических
данных, позволяющих установить
правильный диагноз Визуально и
пальпацией артроскопия позволяет
оценить состояние внутрисуставных
структур — хряща, синовиальной
оболочки, менисков и связок, вы-
брать адекватный метод лечения,
выполнить различные вмешательства
под контролем артроскопа или, при
необходимости, произвести артрото-
мию.
Введение артроскопа и инстру-
ментов прн диагностической артрос-
копии осуществляют из передних
нижних доступов
— нижнемедиального, расположен-
ного в треугольнике, ограниченном
медиальным краем связки надколенни-
ка, медиальными мыщелками бедрен-
ной и большеберцовой костей,
— нижнелатерального, ограни-
ченного латеральным краем связки
надколенника и латеральными мы-
щелками бедренной и большеберцо-
вой костей
При необходимости используют
дополнительные доступы (верхние,
заднемедиальный и заднелатераль-
ный)
Наметив доступы в положении
сгибания в коленном суставе на 90°,
выполняют два разреза кожи и фиб-
розной капсулы длиной 5 мм, троа-
каром с тупым обтуратором перфо-
рируют синовиальную оболочку, на-
правляя его к межмыщелковой ямке
бедренной кости, конечность разги-
бают в коленном суставе, троакар
вводят в верхний заворот Обтуратор
заменяют артроскопом, подключают
систему подачн жидкости или газа в
сустав Следует отметить, что выпол-
нение артроскопии в газовой среде
(используется углекислый газ), тре-
бует специального прибора — инсуф-
флятора, в котором имеется элек-
тронный контроль за внутрисустав-
ным давлением
233
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Исследование коленного сустава
начинают с верхнего заворота Ви*
зуально оценивают состояние сино-
виальной оболочки, рубцов и спаек,
наличие внутрисуставных тел
Далее перемещают артроскоп в
бедренно-надколенниковое сочлене-
ние Осматривают суставной хрящ
надколенника и бедренной борозды,
форму их суставной поверхности,
определяют боковую и продольную
подвижность надколенника в фемо-
ропателлярном суставе. Для этого
артроскоп располагают у нижнего
полюса надколенника, сгибая и раз-
гибая конечность в суставе, наблю-
дают за симметричностью суставной
щели под внутренней и наружной
фасетками, равномерностью вхожде-
ния надколенника в борозду
Исследование верхнего заворота и
феморопателлярного сустава заверша-
ют осмотром медиопателлярной сино-
виальной складки, устанавливая ее
анатомические особенности, выявляя
локальные патологические изменения
Под визуальным контролем арт-
роскоп перемещают над медиальным
мыщелком бедренной кости во внут-
ренний отдел бедренно-большеберцо-
вого сустава, сохраняя в поле зрения
край мыщелка бедренной кости и
медиальный отдел капсулы, конеч-
ность сгибают в коленном суставе
на 30—60° и отводят, чтобы тща-
тельно осмотреть внутренний ме-
ниск, синовиальную оболочку и сус-
тавные поверхности бедренной и
большеберцовой костей Для более
детального изучения этих структур
осуществляют сгибание, разгибание
и ротационные движения голени,
чрескожную пальпацию в проекции
сустава пальцами свободной руки
При осмотре обращают внимание
на форму мениска, возможность его
смещения, цвет, блеск, плотность
ткани, поверхностную структуру, со-
судистые изменения в области рогов
и основания мениска. Обнаружив
повреждение мениска, определяют
его тип, локализацию и протяжен-
ность Уточняют наличие и характер
повреждения суставного хряща бед-
ренной и большеберцовой костей
Из медиального отдела артроскоп
перемещают в межмыщелковую об-
ласть, где прежде всего осматривают
на всем протяжении переднюю кре-
стообразную связку (непрерывность
волокон, состояние покрывающей ее
синовиальной оболочки и plica infra-
patellaris) Затем оценивают размеры,
структуру, наличие воспалительных
или рубцовых изменений жирового
тела. Гипертрофированное жировое
тело осматривают при сгибании и
разгибании в суставе для выявления
возможного ущемления его долек ме-
жду суставными поверхностями
Артроскопию завершают осмотром
наружного отдела сустава Оценку со-
стояния латерального мениска, сустав-
ных поверхностей бедренной и боль-
шеберцовой костей и синовиальной
оболочки производят при приведении
голени, согнутой под углом 95—100°
Если вмешательство ограничива-
ется диагностической артроскопией,
то сустав промывают 1,5—2 л изо-
тонического раствора натрия хлори-
да, накладывают швы на разрезы
кожи. По показаниям выполняют под
контролем артроскопа манипуляции
на суставных структурах
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ,
ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ
СУСТАВ
В области коленного сустава вы-
деляют переломы дистального мета-
эпифиза бедренной кости, прокси-
мального метаэпифнза большеберцо-
вой кости и переломы надколенника
Механизм повреждения Перело-
мы костей, формирующих коленный
сустав, происходят в результате пря-
мой и непрямой травмы сустава, а
234
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
также приложения чрезмерных боко-
вых усилий к костям. Прямая травма
может привести к повреждению лю-
бого из мыщелков бедренной или
большеберцовой костей или надко-
ленника, в зависимости от места и
степени приложенного усилия Пере-
ломы в результате непрямого воздей-
ствия сил чаше наблюдаются во
время приземления после прыжков с
большой высоты на выпрямленные
ноги—происходит Т-образный или
Y-образный перелом мыщелков бед-
ренной или большеберцовой костей
под воздействием расклинивающего
усилия диафиза кости При резком
сокращении четырехглавой мышцы
бедра может произойти перелом ниж-
него полюса надколенника
Насильственное отклонение голе-
ни кнаружи приводит к перелому
наружного мыщелка бедренной или
большеберцовой кости при сохране-
нии непрерывности большеберцовой
коллатеральной связки Избыточное
приведение голени приводит к пере-
лому внутреннего мыщелка бедрен-
ной или большеберцовой кости в
случае сохранения малоберцовой
коллатеральной связки
Классификация переломов бед-
ренной и большеберцовой костей
приведена в первом томе настоящего
руководства Переломы надколенни-
ка бывают поперечные, продольные,
оскольчатые, верхнего края и ниж-
него полюса
Диагностика. Основной жалобой
пациентов при переломах костей,
формирующих коленный сустав, яв-
ляется выраженная боль в области
сустава. Активные и пассивные дви-
жения затруднены и провоцируют
усиление болей. При переломе над-
коленника с нарушением непрерыв-
ности разгибательного аппарата ак-
тивное разгибание голени невозмож-
но, больной не может удержать на
весу разогнутую ногу. Во время
сгибания в коленном суставе пятка
скользит по плоскости, не отрываясь
от нее (симптом «прилипшей пятки»)
Объективное обследование выяв-
ляет значительное увеличение окруж-
ности сустава. Перелом наружного
мыщелка бедренной или большебер-
цовой кости со значительных! сме-
щением отломков приводит к валь-
гусной деформации сустава, а внут-
реннего— к варусной Пальпаторно
определяется разлитая болезнен-
ность, максимально выраженная в
проекции перелома Внутрисуставное
скопление крови проявляется поло-
жительным симптомом баллотирова-
ния надколенника. Иногда удастся
определить подвижность и крепита-
цию отломков, а при переломе над-
коленника— щель перелома или
концы разошедшихся отломков
Рентгенография коленного суста-
ва в двух проекциях позволяет оп-
ределить характер перелома и сте-
пень смещения отломков. Прн про-
дольных и краевых переломах над-
коленника для уточнения диагноза
выполняют аксиальные рентгено-
граммы. При внутрисуставных ос-
кольчатых переломах с компрессией
фрагментов более точно оценить тя-
жесть повреждения позволяет КТ,
особенно с трехмерной реконструк-
цией бедренной и большеберцовой
костей, что оказывает существенную
помощь при планировании хирурги-
ческого вмешательства
При пункции коленного сустава
в крови определяются капли жира,
что подтверждает наличие поврежде-
ния костей даже при сомнительных
данных рентгенографии
Лечение. При лечении переломов
костей области коленного сустава
следует придерживаться классиче-
ских принципов, сформулированных
AO/ASIF:
1) репозиция фрагментов костей
и их фиксация, восстанавливающие
анатомические взаимоотношения и
позволяющие проводить функцио-
235
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
нальное восстановительное лечение
(внутрисуставные переломы требуют
точной анатомической репозиции,
при переломах диафиза идеальная
анатомическая репозиция не обяза-
тельна, но необходимо восстановле-
ние длины кости, а также устранение
осевых и ротационных смещений);
2) достаточная стабильность фик-
сации отломков, пуз ем создания меж-
фрагментарной компрессии или ши-
нирования, в зависимости от типа
перелома,
3) сохранение кровоснабжения
кости и мягких тканей за счет бе-
режного отношения к ним и акку-
ратной техники репозиции перелома
(предпочтение следует отдавать спо-
собам закрытой непрямой репозиции
и использованию малоинвазивных
хирургических доступов без отделе-
ния надкостницы и скелетирования
кости);
4) раннее и безопасное восстанов-
ление подвижности поврежденного
сегмента и активизации пациента в
целом
Неоперативное лечение переломов
дистального метаэпифиза бедреной
кости. В клинической практике ис-
пользуют различные способы неопе-
ративного лечения переломов дис-
тального метаэпифиза бедренной
кости: иммобилизацию, скелетное
вытяжение с последующей иммоби-
лизацией, скелетное вытяжение до
сращения перелома
При стабильных или вколочен-
ных надмыщелковых и чрезмыщел-
ковых переломах без смещения от-
ломков или с минимальным их сме-
щением, особенно у пациентов с
тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями, ограничивающими возмож-
ность оперативного вмешательства,
показано неоперативное лечение
Оно заключается в пункции сустава
для эвакуации крови и введения в
его полость 30—40 мл 1% раствора
новокаина для обезболивания, конеч-
ность иммобилизуют глубокой зад-
ней гипсовой лонгетон от ягодичной
складки до кончиков пальцев. По
спадении отека и купировании боле-
вого синдрома и при сохранении
удовлетворительного положения от-
ломков лонгетную повязку заменяют
на циркулярную Иммобилизацию
сохраняют 4-—6 нед с момента пере-
лома, весь этот период пациент ходит
с порой на костыли без осевой
нагрузки на конечность По снятии
гипсовой повязки начинают разра-
ботку движений в коленном суставе
Дозированную нагрузку на ногу раз-
решают через 2 мес, полную — через
3—31/2 мес
Одним из способов неоператив-
ного лечения переломов бедренной
кости в области коленного сустава
является скелетное вытяжение с по-
следующей репозицией отломков и
гипсовой иммобилизацией Скелет-
ное вытяжение накладывают за буг-
ристость большеберцовой кости в
порядке экстренной помощи, конеч-
ность укладывают на шину Белера
В течение 7—8 дней осуществляют
вытяжение для предварительной ре-
позиции отломков, релаксации
мышц, уменьшения отека конечности
и контроля за регионарным крово-
обращением Далее в условиях опе-
рационной под общим наркозом и
рентгенологическим контролем вы-
полняют окончательную репозицию
отломков и накладывают тазобедрен-
ную гипсовую повязку Через 6—
8 нед тазобедренную повязку заме-
няют гипсовым тутором, который
сохраняют до 3 мес после перелома
Данный способ довольно плохо пе-
реносится пациентами и в последние
годы в клинической практике при-
меняется все реже
Наиболее известным способом
неоперативного лечения различных
типов переломов дистального мета-
эпифиза бедренной кости, особенно
широко применявшимся ранее, явля-
236
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
ется скелетное вытяжение Скелетное
вытяжение с успехом используется
при лечении надмыщелковых пере-
ломов, Т- и Y-образных переломов
мыщелков, многооскольчатых пере-
ломов (Cl, С2, СЗ) Оно противопо-
казано при переломах одного мы-
щелка
Скелетное вытяжение при пере-
ломах дистального метаэпифиза бед-
ренной кости осуществляется в форме
вытяжения одной спицей за бугри-
стость большеберцовой кости или
двумя спицами — большеберцовой и
бедренной.
При вытяжении за бугристость
большеберцовой кости спицу прово-
дят под местной анестезией на 2 см
кзади от бугристости перпендикуляр-
но оси большеберцовой кости После
се натяжения в стальной скобе ко-
нечность укладывают на шину Беле-
ра и выполняют закрытую репози-
цию отломков вытяжением за спицу
и руками Далее через систему блоков
налаживают вытяжение грузом, со-
ставляющим 1/8—1/10 от массы тела
пациента Вытяжение осуществляют
по оси бедра под углом, сформиро-
ванным биссектрисой между осью
бедренной и большеберцовой кости
при сгибании в коленном суставе на
25°. Для коррекции рекурвационного
смещения мыщелков бедренной кос-
ти, возникающего под воздействием
сокращения икроножных мышц, из-
гиб шины Белера располагается под
линией перелома, а не под линией
коленного сустава или используют
маленькую подкладную подушку, по-
мещая ее под линию перелома. В
течение первых 2—3 дней необходи-
мо добиться оптимальной репозиции
отломков, подтверждаемой рентгено-
графически. Далее рентгенограммы
выполняют еженедельно, при возник-
новении диастаза между отломками
груз уменьшают В течение 1-й не-
дели пациенту рекомендуют актив-
ные движения пальцами стопы и в
голеностопном суставе, со 2-й недели
разрешают активные сокращения
мышц бедра, ограниченные движения
в коленном суставе можно начинать
спустя месяц после перелома Вытя-
жение обычно поддерживается в те-
чение 8 нед За этот период форми-
руется костная мозоль, позволяющая
после прекращения вытяжения на-
чать разработку движений в колен-
ном суставе и разрешить пациенту
ходьбу с опорой на костыли и
дозированной нагрузкой на конеч-
ность
При вытяжении двумя спицами
первую спицу проводят через бугри-
стость большеберцовой кости, а вто-
рую — через дистальный отломок
бедренной кости на уровне верхнего
края надколенника При чрезмыщел-
ковых переломах (С 1) рекомендовано
проводить две спицы с упорами для
создания компрессии между отлом-
ками при натяжении спиц Вытяже-
ние за вторую скобу осуществляют
вверх перпендикулярно оси бедрен-
ной кости грузом 1—3 кг
Недостатки скелетного вытяже-
ния (длительный постельный режим,
необходимость многократной рентге-
нографии сустава) привели к тому,
что в последние десятилетия оно
используется в клинической практике
только в тех случаях, когда опера-
тивное лечение противопоказано из-
за общего тяжелого состояния паци-
ента или местных причин (открытые
переломы с воспалением мягких тка-
ней, выраженный остеопороз, мною-
оскольчатые переломы)
Оперативное лечение переломов
дистального метаэпифиза бедреног!
кости. В настоящее время абсолют-
ное большинство хирургов отдают
предпочтение оперативному лечению
переломов дистального конца бед-
ренной кости Открытое вправление
и остеосинтез данных переломов яв-
ляются крайне сложной задачей, тре-
бующей учета клинического опыта
237
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
хирурга и возможностей лечебного
учреждения при постановке показа-
ний к операции До настоящего
времени продолжается дискуссия об
оптимальном способе фиксации от-
ломков. предложены различные кон-
струкции для накостного, интраме-
дуллярного и внеочагового остеосин-
теза
Операцию выполняют в положе-
нии пациента на спине, ряд хирургов
предпочитают сохранять скелетное
вытяжение и используют ортопеди-
ческий операционный стол
Для обнажения отломков дис-
тального конца бедренной кости ча-
ще всего используют наружный, пе-
редненаружный и передкевнутренний
доступы
При наружном доступе продоль-
ный разрез кожи выполняют по
наружной поверхности нижней трети
бедра, изгибая его дистально и за-
канчивая у бугристости большебер-
цовой кости После рассечения ши-
рокой фасции отделяют m. vastus
lateralis от межмышечной перегород-
ки и смешают ее кпереди и медиаль-
но. Фиброзную капсулу сустава рас-
секают параллельно наружному краю
надколенника, надколенник также
смещают медиально При внутрисус-
тавных переломах обязательно вы-
полняют артротомию для ревизии
сустава и визуального контроля за
точностью репозиции отломков.
Передненаружный доступ исполь-
зуют реже Разрез кожи выполняют
как прн наружном доступе, сместив
его кпереди Для обнажения отлом-
ков ш. vastus lateralis смешают лате-
рально, a m rectus femoris и надко-
ленник— медиально, проведя между
ними разрез При тяжелых многоос-
кольчатых внутрисуставных перело-
мах для лучшего обнажения отлом-
ков зачастую наружный или перед-
ненаружный доступ дополняют ос-
теотомией бугристости большеберцо-
вой кости.
Ограниченный внутренний дос-
туп, так же как и ограниченный
наружный, используют при переломе
одного мыщелка В последние годы
предпочтение отдают передневнут-
реннему доступу, достигая бедренной
кости в промежутке между m vastus
medialis и m rectus femoris При
данном доступе могут возникать про-
блемы с обнажением латеральною
отломка, однако он дает прекрасную
визуализацию суставных поверхно-
стей и является оптимальным с уче-
том возможного последующего эндо-
протезирования коленного сустава
Основными задачами оператив-
ного вмешательства являются анато-
мическая репозиция суставной по-
верхности мыщелков и стабильная
фиксация отломков
Анатомическая репозиция опре-
деляет быстрое сращение перелома
и восстановление функции коленною
сустава, она направлена на предот-
вращение дегенеративно-дистрофиче-
ского поражения сустава в отдален-
ном периоде после травмы Отломки,
формирующие суставную поверх-
ность бедренной кости, должны быть
репонированы с максимальной точ-
ностью, по завершении операции
конгруентность суставной поверхно-
сти должна быть восстановлена (пе-
реломы типа В и С). Относительно
легко репонируются простые около-
суставные или надмыщелковые пере-
ломы (Al, А2), внимание хирурга
должно уделяться устранению дефор-
мации во фронтальной плоскости и
рекурвационного смещения. Прн ос-
кольчатых многофрагментарных
надмыщелковых переломах (АЗ) дос-
тигнуть точной репозиции отломков
метафизарной области практически
невозможно. В данном случае хирург
должен добиться восстановления осн
бедренной кости во фронтальной и
сагиттальной плоскостях репозицией
эпифиза относительно диафиза, мел-
кие метафизарные осколки отделять
238
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОПЕННЫЙ СУСТАВ
от надкостницы нецелесообразно,
так как это ведет к их некрозу
Наиболее трудно выполнить ре-
позицию надчрезмыщелковых пере-
ломов (Cl, С2, СЗ и их сочетание с
переломами ВЗ) В первую очередь
репонируют имеющиеся переломы
мыщелков во фронтальной плоско-
сти и фиксируют их компрессирую-
щими винтами, проведенными пер-
пендикулярно линии перелома После
восстановления целости каждого мы-
щелка необходимо восстановить це-
лость эпифиза — мыщелки сопостав-
ляют и фиксируют между собой
компрессирующим винтом, болтом-
стяжкой или используют временную
фиксацию спицами Далее эпифиз
должен быть репонирован по отно-
шению к метафизу и диафизу бед-
ренной кости, мелкие осколки мета-
физарной зоны не репонируют, со-
средоточив внимание на восстанов-
лении оси конечности и устранении
рекурвации
Для остеосинтеза отломков пред-
ложено большое количество конст-
рукций, применяемых с различной
эффективностью в клинической прак-
тике
Остеосинтез пластинами. Остео-
синтез пластинами — наиболее часто
используемый способ внутренней
фиксации переломов дистального
сегмента бедренной кости Показа-
ниями к остеосинтезу пластинами
являются все переломы типа А н С,
а также переломы В1 и В2. Ранее в
клинической практике применяли
три вида пластин: Г-образную клин-
ковую пластину с углом 95°, пластину
с динамическим компрессирующим
винтом (DCS) и поддерживающую
пластину с фигурным дистальным
концом. В последние годы AO/ASIF
были разработаны новые импланта-
ты, в частности L1SS (малоинвазив-
ная стабилизирующая система) и
LCP (система блокируемых компрес-
сирующих пластин с угловой ста-
бильностью), которые обладают ря-
дом преимуществ при оперативном
лечении переломов данной локализа-
ции по сравнению со стандартными
конструкциями Особенности их при-
менения рассмотрены ниже, в разде-
ле, посвященном минимально инва-
зивному остеосинтезу пластинами пе-
реломов бедренной и большеберцо-
вой костей. При остеосинтезе пере-
лома пластиной важно соблюдение
ряда технических деталей
— точка введения лезвия или ди-
намического винта на наружном мы-
щелке бедренной кости должна рас-
полагаться по оси бедренной кости
и, следовательно, кпереди от середи-
ны мыщелка (примерно на границе
его передней и средней третей в
сагиттальной плоскости);
— необходимо избегать повреж-
дения места прикрепления латераль-
ной коллатеральной связки и сухо-
жилия подколенной мышцы;
— для стабильной фиксации мы-
щелков лезвие пластины или винт
должны проходить параллельно сус-
тавной линки на расстоянии 1,5—
2 см проксимальнее,
— лезвие или винт должны дос-
тигать коркового слоя противопо-
ложного мыщелка, но не перфори-
ровать его (так как задняя часть
дистальной части бедренной кости
длиннее передней, то для предотвра-
щения перфорации внутреннего кор-
кового слоя, длинна динамического
винта или лезвия должна быть на
15—20 мм меньше, чем поперечник
мыщелков на рентгенограмме в пря-
мой проекции);
— длинна пластины должна быть
такой, чтобы проксимальный фраг-
мент фиксировался как минимум 4
винтами.
После тщательной репозиции мы-
щелков выполняют их остеосинтез
компрессирующими губчатыми вин-
тами и мыщелки временно фиксиру-
ют спицами к метафизу и диафизу в
239
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
положении сгибания голени 90°, что
облегчает устранение рекурвацион-
ной деформации. Для правильного
проведения лезвия пластины или дн*
намического винта используют три
спицы первую вводят в сустав па-
раллельно дистальной поверхности
мыщелков бедренной кости, вторую
помещают над передними частями
мыщелков бедренной кости под над-
коленником, параллельно его сустав-
ной поверхности, и третью проводят
через мыщелки параллельно первой
спице в прямой проекции и второй —
в аксиальной проекции, на расстоя-
нии 1,5 см проксимальнее суставной
щели (точка введения лежит на одной
линии с длинной осью диафиза бед-
ренной кости), до противоположного
коркового слоя Выполняют кон-
трольную рентгенографию При пра-
вильном положении третья спица
является направляющей для введения
лезвия пластины или динамического
винта Если третья спица располо-
жена неправильно, то ее следует
перепровести заново Зону введения
установочного долота подготавлива-
ют путем просверливания трех от-
верстий и соединения их при помощи
фрезы. После этого снимают фаску
с отверстия при помощи остеотома
для соответствия изгибу пластины
Соответствующим долотом форми-
руют канал для лезвия или рассвер-
ливают туннель под динамический
винт Направитель установочного
долота должен совпадать с осью
диафиза бедренной кости, во время
ударов необходимо создавать проти-
воупор со стороны внутреннего мы-
щелка Если кость очень плотная, то
продвижение установочного долота
может быть облегчено путем пред-
варительного создания 3—4 отвер-
стий тонким сверлом параллельно
третьей спице После введения лезвия
или динамического винта пластину
временно фиксируют к диафизу од-
ним или двумя винтами, осуществ-
ляют повторный рентгенологический
контроль точности репозиции и по-
ложения пластины, при удовлетвори-
тельном положении отломков и вос-
становлении оси конечности пласти-
ну фиксируют к мыщелковому винту
специальным компрессионным вин-
том и осуществляют окончательную
фиксацию пластины винтами к диа-
физу (при помощи стягивающего
устройства можно создать аксиаль-
ную компрессию в зоне перелома), а
также проводят необходимые 6.5 мм
спонгиозные компрессирующие вин-
ты через метафиз и эпифиз для
усиления ротационной стабильности
При стабильном остеосинтезе им-
мобилизация не используется После
операции в течение 4—5 дней конеч-
ности придают возвышенное поло-
жение на шине Тыльное сгибание
стопы, пассивные движения в колен-
ном суставе и изометрические упраж-
нения для четырехглавой мышцы
бедра начинают со следующих суток
после операции Ходьбу с дополни-
тельной опорой на костыли н час-
тичной нагрузкой на нижнюю конеч-
ность разрешают с 3—5-го дня после
операции в зависимости от общего
состояния пациента (при метафизар-
ных и внутрисуставных оскольчатых
переломах необходима ходьба без
осевой нагрузки в течение 6—8 нед)
Постепенное увеличение нагрузки до
полной возможно при положитель-
ной рентгенологической динамике
сращения через 8—12 нед (при мета-
фнзарных и внутрисуставных осколь-
чатых переломах — через 12—
16 нед)
Остеосшггез винтами. Остеосин-
тез винтами применяют при непол-
ных внутрисуставных сагиттальных
переломах медиального или лате-
рального мыщелка (В1 и В2) и
неполных внутрисуставных фрон-
тальных переломах мыщелков (ВЗ
или Гоффа) Операцию выполняют
через ограниченный латеральный
240
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
или медиальный доступ в проекции
поврежденного мыщелка Отломок
репонируют, временно фиксируют
спицами, выполняют контрольную
рентгенографию Сагиттальные пере-
ломы синтезируют двумя губчатыми
винтами диамегром 6,5 мм с частич-
ной нарезкой, которая не должна
пересекать линию перелома Винты
вводят со стороны отломка перпен-
дикулярно линии перелома. Для пре-
дотвращения пенетрации головкой
винта коркового слоя отломка его
рекомендовано проводить через уп-
лотнительную шайбу, а при выра-
женном остеопорозе дополнительно
используют Т- или L-образные пла-
стины.
При фронтальных переломах ис-
пользуют такие же винты, их вводят
спереди назад перпендикулярно оси
бедренной кости, по возможности в
стороне от суставного хряща Если
возникает необходимость в проведе-
нии винта в пределах суставной
поверхности, то винт погружают под
хрящ и удаляют в максимально
короткие сроки после сращения пе-
релома В ряде случаев при фрон-
тальных переломах с небольшим раз-
мером отломка репозицию н остео-
синтез выполняют из заднего досту-
па, используют 2,5-мм винты с час-
тичной нарезкой, винты вводят со
стороны отломка
Если остеосинтез выполнен ста-
бильно, то иммобилизация не требу-
ется Ходьба с дополнительной опо-
рой на костыли, без осевой нагрузки
на нижнюю конечность показана в
течение 6—8 нед, затем рекоменду-
ется ходьба с частичной нагрузкой
и постепенное увеличение ее до пол-
ной через 12—14 нед.
Остеосинтез стержнями. Остео-
синтез стрежнями по способу Rush
(1955) или титановыми стержнями по
способу В В Ключевского (1993) мо-
жет применяться при простых над-
мыщелковых переломах бедренной
16 Зах» ft 128?
241
кости (AI) и Т- и Y-образных пере-
ломах (С1) совместно с болтом-стяж-
кой, соединяющим мыщелки.
Остеосинтез одним стержнем воз-
можен при узкой костномозговой
полости и относительно высоком
переломе Стабильность остеосинтеза
в данном случае определяется закли-
ниванием стержня выше и ниже места
перелома и его прочной фиксацией
в губчатом веществе эпифиза бедрен-
ной кости Стержень моделируют
соответственно кривизне бедренной
кости в сагиттальной плоскости Вы-
полняют разрез над местом перелома,
в центральный отломок вводят стер-
жень с выходом его в области
большого вертела, отломки репони-
руют и стержень пробивают в дис-
тальный отломок После рентгеноло-
гического контроля конец стержня
доводят до суставной поверхности
Стабильность данного метода остео-
синтеза весьма относительна, и в
послеоперационном периоде обяза-
тельна гипсовая иммобилизация в
течение 11/2—2 мес
Чаще применяется остеосинтез
двумя стержнями Первым этапом
обнажают место перелома Введение
стержней возможно двумя способа-
ми.
Первый способ Через место пе-
релома в центральный отломок вво-
дят два длинных стержня. Их про-
бивают до тех пор, пока длина
выстоящих из центрального отломка
концов допускает их введение в
периферический отломок Выстоящие
концы разводят друг от друга на
величину, равную ширине костномоз-
гового канала периферического от-
ломка. Из дополнительного доступа
в области большого вертела после
репозиции отломков стержни вбива-
ют в периферический отломок. Кон-
цы стержней расходятся, прочно со-
единяя отломки бедренной кости
Второй способ Через зону пере-
лома в периферический отломок вво-
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
дят два изогнутых стержня, заост-
ренные концы которых выходят че-
рез боковую поверхность мыщелков
После репозиции отломков стержни
вбивают в обратном направлении в
центральный отломок
По завершении остеосинтеза про-
веряют стабильность фиксации отлом-
ков при сгибании в коленном суставе,
рану дренируют и послойно ушивают.
В послеоперационном периоде
осуществляют иммобилизацию суста-
ва в течение 4—8 нед в зависимости
от вида перелома и стабильности
остеосинтеза, ходьбу с опорой на
костыли без нагрузки оперированной
конечности разрешают по уменьше-
нии болевого синдрома После уст-
ранения иммобилизации назначают
реабилитационное лечение (ЛФК,
ФТЛ, водные процедуры), направ-
ленное на увеличение амплитуды
движений в суставе и укрепление
мышц. Дозированную нагрузку раз-
решают через 3 мес при наличии
признаков сращения перелома.
Если хирург уверен в абсолютной
стабильности остеосинтеза при пере-
ломах А1, В и С1, то конечность
можно не иммобилизовать, начинать
ранние активные и пассивные дви-
жения голени, по снятии швов про-
водить реабилитационную програм-
му лечения Дозированную нагрузку
разрешают через 2—3 мес
Внеочаговый остеосинтез. Внеоча-
говый остеосинтез может быть при-
менен при любом виде перелома
дистального метаэпифиза бедренной
кости, если позволяет общее состоя-
ние пациента и состояние кожи В
настоящее время как метод выбора
его используют при открытых, огне-
стрельных и минно-взрывных пере-
ломах, а также при переломах, ос-
ложненных гнойной инфекцией (нс в
зонах проведения чрескостных эле-
ментов)
При околосуставных метафнзар-
ных переломах (А1 и А2) наиболее
трудным является репонирование оп-
рокинувшегося кзади дистального
отломка Для достижения этого через
дистальный конец метафиза бедрен-
ной кости во фронтальной плоскости
проводят спицу, которая крепится в
кольце аппарата За кольцо осуще-
ствляют вытяжение возрастающими
грузами до образования диастаза
между отломками, голень сгибают и
выполняют контрольную рентгено-
графию После уточнения величины
рекурвации на уровне первой спицы
проводят две перекрещивающиеся
спицы строго перпендикулярно оси
дистальною отломка Кольцо пово-
рачивают вокруг первой спицы и к
нему фиксируют проведенную пару
спиц. Выведение кольца в вертикаль-
ное положение приводит к коррек-
ционному развороту дистального от-
ломка Проксимальнее места перело-
ма проводят две перекрещивающиеся
спицы, которые фиксируют ко вто-
рому кольцу Кольца соединяют че-
тырьмя стержнями При неполной
репозиции через концы обоих отлом-
ков во фронтальной плоскости про-
водят еще по одной спице с упорной
площадкой, которые крепятся к вы-
носным элементам аппарата, натяже-
нием их добиваются окончательного
устранения смещения и межфрагмен-
тарной компрессии отломков В ряде
случаев (особенно при околосустав-
ных метафизарных сложных перело-
мах АЗ) для увеличения жесткости
аппарата используют наложение двух
колец проксимальнее перелома и
введение двух дополнительных
стержней в мыщелки бедренной кос-
ти дистальнее перелома, которые
фиксируют к дистальному кольцу на
выносных элементах Если возникает
необходимость в наложении допол-
нительного кольца ниже коленного
сустава, то оно должно быть снято
или заменено стержнями в макси-
мально кроткие сроки после образо-
вания первичной костной мозоли для
242
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
освобождения сустава и начала раз-
работки движений в нем
При неполных внутрисуставных
сагиттальных переломах наружного
или внутреннего мыщелков (BI и В2)
скелетное вытяжение за пяточную
кость зачастую приводит к полной
репозиции отломков Для их стабиль-
ной фиксации через оба мыщелка во
фронтальной плоскости с противо-
положных сторон проводят две па-
раллельные спицы с упорными пло-
щадками, которые натягивают в про-
тивоположные стороны Во вправ-
ленном положении через оба мыщел-
ка на том же уровне проводят еще
две перекрещивающиеся спицы
Кольца и стержни выше и ниже
перелома располагаются, как указано
выше Их количество определяется
индивидуально, с учетом особенно-
стей перелома и пациента
При внутрисуставных переломах
обоих мыщелков (С1 и С2) также
проводят две параллельные спицы с
упорными площадками, натяжением
их устраняют смещение отломков по
ширине Опрокидывание отломков
кзади корригируют так же, как и
при переломах типа А (описано
выше). Далее проводят спицы и
монтируют кольца на бедре и голени
Неоперативное лечение переломов
проксимальной части большеберцовой
кости При переломах проксимальной
части большеберцовой кости исполь-
зуют те же способы неоперативного
лечения, что и при переломах бедрен-
ной кости- иммобилизацию, скелетное
вытяжение с последующей иммобили-
зацией, скелетное вытяжение до сра-
щения перелома
Неоперативное лечение показано
при стабильных подмыщелковых и
чрезмыщелковых переломах без сме-
щения отломков или с минимальным
их смещением, особенно у пациентов
с тяжелыми сопутствующими забо-
леваниями Первым этапом выпол-
няют пункцию сустава и эвакуируют
кровь, в его полость вводят 30—40 мл
1% раствора новокаина для обезбо-
ливания, конечность иммобилизуют
глубокой задней гипсовой лонгетой
от ягодичной складки до кончиков
пальцев По спадении отека и купи-
ровании болевого синдрома произ-
водят контрольную рентгенографию
При сохранении удовлетворительно-
го положения отломков лонгетную
повязку заменяют на циркулярную
Иммобилизацию сохраняют б—8 нед
с момента перелома По снятии
гипсовой повязки начинают разра-
ботку движений в коленном суставе
Дозированную нагрузку на ногу раз-
решают через 3 мес, полную — через
16 нед
Необходимо принимать во вни-
мание состояние и малоберцовой
кости — сломана она или интактна
Так, Sarmiento, изучив 106 переломов
плато большеберцовой кости, лечен-
ных неоперативно, выявил, что при
интактной малоберцовой кости изо-
лированные переломы наружного
мыщелка менее склонны к смещению
И наоборот, перелом наружного мы-
щелка в сочетании с переломом
малоберцовой кости имеет тенден-
цию к смещению отломка с разви-
тием вальгусной деформации из-за
потери поддержки малоберцовой
кости Переломы обоих мыщелков
более стабильны, если малоберцовая
кость сломана со смещением Одна-
ко, если она цела, то внутренний
мыщелок продолжает «проседать»,
приводя к варусной деформации
Следующим способом неопера-
тивного лечения переломов данной
локализации является скелетное вы-
тяжение и репозиция отломков с
последующей гипсовой иммобилиза-
цией После пункции сустава и обез-
боливания места перелома выполня-
ют закрытую ручную репозицию пу-
тем вытяжения голени по длине и
отведения ее в противоположную от
перелома сторону, руками произво-
243
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
дят давление на мыщелки Скелетное
вытяжение грузом 6 кг накладывают
за пяточную кость, конечность укла-
дывают на шину Белера Через 7—10
дней по спадении отека выполняют
контрольную рентгенографию и при
сохранении удовлетворительного по-
ложения отломков накладывают цир-
кулярную гипсовую повязку, кото-
рую сохраняют до 6—8 нед.
Часто применяемым способом не-
оперативного лечения различных ти-
пов переломов проксимального ме-
таэпифиза большеберцовой кости,
особенно широко применявшимся
ранее, является скелетное вытяжение
Показаниями к лечению перелома
скелетным вытяжением являются
подмыщелковые переломы, Т- и V-
образные подчрезмыщелковыс пере-
ломы, переломы одного мыщелка
Скелетное вытяжение при пере-
ломах проксимального метаэпифиза
большеберцовой кости осуществляют
вытяжением спицей, проведенной че-
рез пяточную кость Спицу проводят
под местной анестезией на середине
линии, соединяющей верхушку внут-
ренней лодыжки и бугор пяточной
кости После ее натяжения в стальной
скобе конечность укладывают на
шину Белера и выполняют закрытую
репозицию отломков вытяжением за
спицу и с помощью давления руками
на область перелома Через систему
блоков налаживают вытяжение гру-
зом 6—8 кг В течение первых дней
необходимо добиться оптимальной
репозиции отломков, подтверждае-
мой рентгенографически При необ-
ходимости проводят дополнительные
грузы и налаживают боковое вытя-
жение Далее рентгенограммы выпол-
няют еженедельно, при возникнове-
нии диастаза между отломками груз
уменьшают В течение l-й недели
пациенту рекомендуют активные дви-
жения пальцами стопы и в голено-
стопном суставе, сокращения мышц
бедра. Вытяжение обычно поддержи-
вается в течение 4 нед при раскалы-
вающих переломах (В1), 4—6 лсд
при переломах с раскалыванием и
вдавливанием (ВЗ), 8—12 нед при
сложных переломах обоих мыщелков
(Cl, С2, СЗ) После прекращения
вытяжения начинают разработку
движений в коленном суставе и раз-
решают пациенту ходьбу с опорой
на костыли и дозированной нагруз-
кой на конечность.
Недостатки скелетного вытяже-
ния такие же, как и при переломах
дистального метаэпифиза бедренной
кости В последние годы оно исполь-
зуется в клинической практике при
наличии противопоказаний к другим
способам неоперативного лечения и
оперативному лечению (тяжелое со-
стояния пациента, нагноением мяг-
ких тканей в области перелома,
выраженный остеопороз)
Оперативное лечение переломов
проксимальной части большеберцовой
кости Большинство хирургов отда-
ют предпочтение оперативному лече-
нию переломов проксимального кон-
ца большеберцовой кости Открытая
репозиция и остеосинтез данных пе-
реломов при выполнении их опыт-
ным хирургом позволяют добиться
полного анатомического восстанов-
ления суставной поверхности плато
большеберцовой кости, начать ран-
нее функциональное лечение, значи-
тельно сократить сроки госпитализа-
ции и период нетрудоспособности
пациентов.
Операцию выполняют в положе-
нии пациента на спине
При переломах наружного мы-
щелка большеберцовой кости ис-
пользуют наружный доступ Разрез
кожи начинают проксимальнее верх-
ненаружного полюса надколенника,
на уровне сустава несколько изгиба-
ют кпереди и далее продолжают
дистально параллельно наружному
краю гребня большеберцовой кости
Артротомию выполняют вдоль на-
244
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
ружного края надколенника, при
сохранности наружного мениска его
мобилизуют спереди назад, пересекая
венечную связку. Во время зашива-
ния раны мениск подшивают к кап-
суле. На голени апоневроз рассекают
параллельно гребню большеберцо-
вой кости, мышцы отодвигают рас-
патором кзади, обнажая латеральный
мыщелок и проксимальную часть
большеберцовой кости Реже исполь-
зуют Г-образный разрез При этом
горизонтальную часть разреза начи-
нают от латеральной коллатеральной
связки и, не доходя до связки над-
коленника, поворачивают дистально
параллельно гребню большеберцо-
вой кости. Мениск и переднюю груп-
пу мышц мобилизуют таким же
образом
При переломе обоих мыщелков
оптимальным является продольный
прямой срединный доступ Разрез
капсулы сустава выполняют с меди-
альной стороны надколенника, для
более широкого обнажения прокси-
мального метаэпифиза большеберцо-
вой кости часто производят остеото-
мию бугристости большеберцовой
костн Этот доступ предпочтителен
с учетом вероятного эндопротезиро-
вания сустава в последующем Ши-
рокое обнажение проксимальной час-
ти большеберцовой кости возможно
из поперечного доступа, однако с
учетом значительного повреждения
сухожильного аппарата и соответст-
венно трудности восстановления
функции сустава в отдаленном пе-
риоде данный доступ в последние
годы используется редко
При изолированных переломах
внутреннего мыщелка большеберцо-
вой кости применяют внутренний
парапателлярный доступ, продлен-
ный дистально. Медиальный мениск
мобилизуют так же, как и латераль-
ный, при зашивании раны его под-
шивают к венечной и поперечной
связкам.
Ряд хирургов прн переломах обо-
их мыщелков используют наружный
и внутренний доступы Для нормаль-
ного заживления кожных ран рас-
стояние между разрезами должно
быть более 7 см
Важнейшей задачей оперативного
вмешательства является анатомиче-
ская репозиция отломков, позволяю-
щая добиться сращения перелома и
восстановления функции сустава,
предотвратить раннее развитие го-
нартроза При околосуставных под-
мыщелковых переломах (А2 и АЗ)
необходимо добиться восстановления
оси конечности в сагиттальной и
фронтальной плоскостях Точность
репозиции отломков при этом отно-
сительна, особенно при сложных ос-
кольчатых околосуставных перело-
мах (АЗ), когда скелетирование мел-
ких осколков ведет к их последую-
щему некрозу. При репозиции отлом-
ков суставной поверхности (перело-
мы типа В и С) по завершении
операции конгруентность суставной
поверхности должна быть восстанов-
лена. При неполных внутрисустав-
ных переломах с раскалыванием (BI)
репозиция отколовшегося отломка
выполняется относительно просто
после удаления гематомы и частич-
ной мобилизации отломка хирург
возвращает его в анатомическое по-
ложение, ориентируясь на суставную
поверхность к корковую часть мы-
щелка, временно фиксирует спицами
и контролирует точность репозиции
рентгенологически. При неполных
внутрисуставных переломах с ком-
прессией (В2) участка суставной по-
верхности возникает необходимость
в подъеме вдавленного фрагмента
Оптимальной является репозиция че-
рез дополнительное трепанационное
окно в мыщелке ниже суставной
поверхности, се точность можно кон-
тролировать эндоскопически После
подъема компрессированною фраг-
мента в мыщелке большеберцовой
245
ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
кости образуется полость, которую
необходимо заполнить костным ау-
тотрансплантатом (из подвздошного
гребня или мыщелка бедренной кос-
ти) или аллотрансплантатом. Реже
для этого используют пористую ке-
рамику или костный цемент При
внутрисуставных переломах, вклю-
чающих раскалывание и вдавливание
(ВЗ), отколовшийся фрагмент отво-
дят в сторону, подобно странице
книги (необходимо сохранить его
связь с мягкими тканями), припод-
нимают компрессированную сустав-
ную поверхность, образовавшуюся
полость заполняют костным транс-
плантатом, отколовшийся отломок
помещают на место и фиксируют
спицами Рентгенологически контро-
лируют точность репозиции отколов-
шегося отломка и достаточность
подъема импрессированной поверх-
ности Трудной задачей является ре-
позиция подчрезмыщелковых перело-
мов (Cl, С2, СЗ) Первым этапом
репонируют переломы мыщелков,
восстанавливая целость каждого из
них, далее мыщелки сопоставляют и
фиксируют между собой компресси-
рующим винтом или используют вре-
менную фиксацию спицами. Эпифиз
репонируют по отношению к мета-
физу и диафизу большеберцовой кос-
ти, добиваясь восстановления оси
конечности Мелкие осколки не ре-
понируют, образовавшиеся полости
заполняют костными трансплантата-
ми В процессе восстановления цело-
сти проксимальной части большебер-
цовой кости выполняют повторные
контрольные рентгенограммы, ис-
пользуют временную фиксацию спи-
цами и винтами
Для остеосинтеза отломков в кли-
нической практике используют раз-
личные способы винты, пластины,
аппараты внеочагового остеосинтеза.
Остеосинтез винтами. Остеосин-
тез винтами применяется при непол-
ных внутрисуставных переломах мы-
щелков большеберцовой кости с рас-
калыванием (В1) и вдавливанием
(В2). После репозиции отколовшего-
ся отломка или вдавленной суставной
поверхности их временно фиксирую!
одной-двумя спицами, выполняют
контрольную рентгено! рафию Для
остеосинтеза используют губчатые
винты диаметром 6,5 мм с частичной
нарезкой, которая не должна пересе-
кать линию перелома При исполь-
зовании винтов с полной нарезкой
отверстие в ближайшем фрагменте
кости следует сделать скользящим,
чтобы резьба винта фиксировалась
только в отдаленном фрагменте В
большинстве случаев достаточно
двух стягивающих винтов, введенных
со стороны отломка параллельно
суставной поверхности. Чтобы ис-
ключить углубление головкн винта
в мягкую губчатую кость под нее
помещают уплотнительную шайбу
Стягивающие спонгиозные винты
вызывают статическую межфрагмен-
тарную компрессию, которая суще-
ственно не меняется под действием
нагрузки, однако, являясь краеуголь-
ным камнем любой стабильной фик-
сации, они не влияют в значительной
степени на ее прочность, особенно в
эпифизарных и метафизарных зонах,
где действуют значительные сдви-
гающие и сгибающие силы Поэтому,
если существует опасность осевой
деформации в результате сдвига или
сгибания, для ее предотвращения
необходимо применение так называ-
ем опорной пластины, которая долж-
на быть наложена на сломанный
корковый слой, который подвергает-
ся нагрузке.
В некоторых ситуациях репози-
ция может быть выполнена закрыто,
под артроскопическим контролем
или с ревизией суставной поверхно-
сти через миниартротомию, с после-
дующей чрескожной фиксацией спон-
гиозными каннюлированными стяги-
вающими шурупами
246
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
При фронтальных переломах с
раскалыванием заднего края больше-
берцовой кости используют такие же
стягивающие винты, их вводят спе-
реди назад параллельно суставной
поверхности
Остеосинтез пластинами. Остео-
синтез пластинами является наиболее
широко применяемым способом
внутренней фиксации переломов про-
ксимального конца большеберцовой
кости При данных переломах пла-
стина используется в качестве опор-
ной, поддерживающей отломки кон-
струкции и поэтому должна быть
точно отмоделирована по форме под-
лежащего коркового слоя и прочно
прикреплена к основному фрагменту
Показаниями к остеосинтезу пласти-
нами являются все переломы типа В
и С, а также переломы А2 и АЗ В
качестве поддерживающей пластины
применяют Т- и L-образные пласти-
ны с двойным изгибом или узкую
динамическую компрессирующую
пластину с ограниченным контактом
(LC-DCP, в этом случае винты, фик-
сирующие ее к кости, должны быть
расположены в овальных отверстиях
пластины, ближе к линии перелома
для того, чтобы любая тенденция к
смещению при нагрузке предотвра-
щалась самими винтами). Форма
L-образкых пластин различается для
правой и левой нижней конечности.
После обнажения и репозиции
отломков их временно фиксируют
спицами Киршнера, образовавшиеся
дефекты метафиза заполняют кост-
ными трансплантатами, выполняют
контрольную рентгенографию. Далее
моделируют пластину соответствен-
но контуру латерального или меди-
ального мыщелка и фиксируют ее к
кости винтами. В метафизарной зоне
используют губчатые винты, которые
Должны достигать противоположно-
го коркового слоя, но не выступать
за его пределы. К дистальному от-
ломку пластина должна быть фикси-
рована как минимум тремя корти-
кальными винтами, проведенными
через оба корковых слоя кости При
переломах наружного мыщелка тех-
нически проще осуществить остео-
синтез L-образной пластиной, тогда
как для поддержания отломков прн
переломе внутреннего мыщелка чаще
используется Т-образная пластина
При полных внутрисуставных пере-
ломах (тип С) зачастую необходим
остеосинтез двумя пластинами Т-
или L-образную пластину располага-
ют с наружной стороны, а поддер-
живающую динамическую компрес-
сирующую пластину — в области
внутреннего мыщелка большеберцо-
вой кости
Особенности использования бло-
кируемых компрессирующих пластин
с угловой стабильностью (LCP) и
малоинвазивной стабилизирующей
системы (LISS) рассмотрены ниже, в
разделе, посвященном минимально
инвазивному остеосинтезу пластина-
ми переломов бедренной и больше-
берцовой костей
При уверенности хирурга в ста-
бильности остеосинтеза на 3—5 дней
до спадения отека и уменьшения
болевого синдрома накладывают зад-
нюю гипсовую лонгету, затем начи-
нают пассивные и активные движе-
ния в коленном суставе, изометриче-
ские упражнения для четырехглавой
мышцы бедра. В течение 12—16 нед
показана ходьба с дополнительной
опорой на костыли без осевой на-
грузки на нижнюю конечность, затем
частичная нагрузка на нижнюю ко-
нечность с постепенным увеличением
до полной в течение 4—6 нед Если
накладывался шов на мениск, то
показана иммобилизация коленного
сустава в течение 3 нед. При одно-
временном вмешательстве на связках
восстановительное лечение зависит
от особенностей операции и подроб-
но рассмотрено в соответствующем
разделе данного руководства
247
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Остеосинтез стержнями. Остео-
синтез стрежнями применяется в кли-
нической практике довольно редко,
по данным В.В Ключевского и соавт
(1993), он позволяет добиться хоро-
ших результатов лечения только при
простых подмыщелковых переломах
большеберцовой кости (А2).
После обнажения места перелома
в проксимальный отломок больше-
берцовой кости вводят два плоских
эластичных титановых стержня с
заостренными и изогнутыми конца-
ми. Концы направляют в сторону
боковых поверхностей мыщелков,
где они выходят из кости и через
надрезы кожи Стержни пробивают
до полного погружения нижних кон-
цов в проксимальный отломок, после
репозиции перелома их вводят в
обратном направлении в дистальный
отломок большеберцовой кости с
погружением проксимальных концов
стержней под кожу
По завершении остеосинтеза по-
вторно контролируют стабильность
фиксации отломков при движениях
в коленном суставе, рану дренируют
и послойно ушивают, конечность
иммобилизуют глубокой гипсовой
лонгетой от ягодичной складки до
кончиков пальцев.
В послеоперационном периоде им-
мобилизацию сустава сохраняют в
течение 4—8 нед в зависимости от
вида перелома и стабильности остео-
синтеза, ходьбу с опорой на костыли
без нагрузки оперированной конечно-
сти разрешают со 2—3-х суток после
операции По снятии гипсовой повяз-
ки начинают реабилитационное лече-
ние (ЛФК, ФТЛ, водные процедуры),
направленное на увеличение амплиту-
ды движений в суставе и укрепление
мышц Дозированную нагрузку разре-
шают через 2*6—3 мес при наличии
признаков сращения перелома
Виеочаговый остеосинтез. Внеоча-
говый остеосинтез может быть при-
менен при всех видах переломов
проксимального метаэпифиза боль-
шеберцовой кости при удовлетвори-
тельном общем состоянии пациента
и отсутствии поражения кожи в
местах проведения спиц или стерж-
ней Однако в настоящее время ме-
тодом выбора его следует считать
только при открытых, огнестрельных
и минно-взрывных переломах Ске-
летное вытяжение за пяточную кость
в предоперационном периоде и во
время операции устраняет грубое
смешение отломков и восстанавлива-
ет биомеханическую ось конечности
При остеосинтезе переломов с
раскалывание (В1) для окончатель-
ной репозиции и создания встречно-
боковой компрессии во фронтальной
плоскости и перпендикулярно оси
большеберцовой кости через середи-
ну отколовшегося отломка и метафиз
большеберцовой кости проводят две
параллельные спицы с упорными
площадками с противоположных
сторон, их фиксируют к кольцу и
одновременно натягивают в проти-
воположные стороны Выполняют
контрольную рентгенографию При
удовлетворительной репозиции для
более жесткой фиксации через отло-
мок и метафиз большеберцовой кос-
ти проводят еще две обычные пере-
крещивающиеся спицы и закрепляют
их в том же кольце На границе
нижней и средней третей голени
проводят пару перекрещивающихся
спиц, натягивают их и закрепляют
во втором кольце. Кольца соединяют
между собой телескопическими
стержнями и создают между ними
легкую дистракцию.
При полных внутрисуставных ос-
кольчатых переломах проксимально-
го метаэпифиза большеберцовой кос-
ти (СЗ) первым этапом на границе
нижней и средней третей бедренной
и большеберцовой костей проводят
по две пары перекрещивающихся
спиц, их натягивают и закрепляют в
кольцах Кольца соединяют чстырь-
248
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
мя телескопическими стержнями на
выносных пластинах и между ними
осуществляют дистракцию. Выполня-
ют контрольную рентгенографию.
При устраненном подвывихе голени
и правильной биомеханической оси
конечности через мыщелки бедрен-
ной и большеберцовой костей про-
водят по одной или две спицы,
которые фиксируются в дополни-
тельных кольцах Пары колец на
бедре и голени соединяют между
собой стержнями По наружной и
внутренней поверхностям коленного
сустава обе системы колец соединяют
плоскостными шарнирами. Шарни-
ры устанавливают на уровне осей
вращения в суставе, они позволяют
регулировать величину щели колен-
ного сустава При необходимости
через большие отломки проводят
дополнительные спицы с упорами
или стержни, позволяющие добиться
лучшей репозиции и фиксируемые в
дополнительных выносных элемен-
тах аппарата Наружные телескопи-
ческие стержни снимают
При полных внутрисуставных Т-
и Y-образных переломах (С I и С2)
накладывают такой же аппарат
внешней фиксации, как и при осколь-
чатых переломах Для устранения
смещения отломков в сагиттальной
плоскости кзади после соединения
систем колец плоскостными шарни-
рами дистальному отломку голени
придают положение сгибания под
углом 150е В этом положении через
отломки проводят две спицы с упор-
ными площадками с противополож-
ных сторон, их закрепляют в допол-
нительном пятом кольце и натяже-
нием в противоположные стороны
устраняют смещение отломков. Для
усиления жесткости фиксации в дан-
ном кольце проводят еще пару пе-
рекрещивающихся спиц Систему из
пяти колец соединяют между собой
При внутрисуставных переломах
с вдавливанием (В2 и ВЗ) чрескост-
ный остеосинтез может быть приме-
нен для обеспечения возможности
раннего функционального лечения В
таких случаях первым этапом устра-
няют имеющуюся импрессию сустав-
ной поверхности, выполняют кост-
ную пластику полости и в завершение
операции накладывают аппарат
внешней фиксации из двух колец по
такой же схеме, как и при переломах
с раскалыванием (см выше)
Неоперативное лечение переломов
надколенника Неоперативному лече-
нию подлежат переломы надколен-
ника без смещения или с минималь-
ным смещением отломков при сохра-
нении конгруентности суставной по-
верхности Чаще всего это продоль-
ные переломы, реже оскольчатые и
поперечные при интактном разгиба-
тельном аппарате
Неоперативное лечение заключа-
ется в пункции сустава для эвакуации
крови и последующей иммобилиза-
ции сустава задней гипсовой лонге-
том от ягодичной складки до пальцев
в положении разгибания в коленном
суставе В первые сутки для умень-
шения болевого синдрома местно
используют холод, назначают аналь-
гетики. С 2—3-х суток пациенту
разрешают ходьбу с опорой на кос-
тыли, начинают физиолечение (УВЧ,
магнитотерапию) На 5—7-е сутки по
спадении отека выполняют контроль-
ную рентгенографию и при сохране-
нии удовлетворительного положения
отломков лонгету заменяют на цир-
кулярную гипсовую повязку от верх-
ней трети бедра до голеностопного
сустава Пациенту разрешают ходьбу
с дозированной нагрузкой иа конеч-
ность в течение 1—3 нед с последую-
щим переходом к ходьбе с опорой
на трость Через 3—6 нед в зависи-
мости от характера перелома гипсо-
вую повязку снимают, назначаю!
ЛФК, массаж, водные и физиотера-
певтические процедуры, при ходьбе
сустав фиксируют эластичным бин-
249
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
том или наколенником в течение
1—11/2 мес
Оперативное лечение переломов
надколенника Показания к оператив-
ному лечению ставят прн смещении
отломков и нарушении конгруентно-
стн суставной поверхности надколен-
ника
Основными этапами операции яв-
ляется точная анатомическая репози-
ция отломков для восстановления
суставной поверхности, надежная их
фиксация, позволяющая добиться
сращения в оптимальные сроки и
начать раннюю разработку движений
в суставе, восстановление непрерыв-
ности разгибательного аппарата ко-
ленного сустава.
Операцию выполняют под регио-
нальной анестезией (спинномозго-
вой, эпидуральной или проводнико-
вой) или наркозом, в положении
пациента на спине, на среднюю треть
бедра при отсутствии противопока-
заний накладывают жгут Для обна-
жения отломков оптимальным явля-
ется продольный срединный доступ.
После разреза кожи, подкожной жи-
ровой клетчатки и поверхностной
фасции эвакуируют гематому, тща-
тельно промывают рану растворами
антисептиков, проводят ревизию от-
ломков, суставной поверхности бед-
ренной борозды и сухожильного раз-
гибательного аппарата.
Остеосинтез переломов. Опти-
мальными методами фиксации от-
ломков являются стягивающий об-
вивной проволочный шов, стягиваю-
щий обвивной или 8-образный про-
волочный шов с двумя спицами
Киршнера (остеосинтез по Веберу)
(при простых и сложных переломах)
и остеосинтез винтами. Реже исполь-
зуют два полукисетных лавсановых
шва
Стягивающий обвивной прово-
лочный шов показан при простых
поперечных переломах надколенни-
ка. После анатомической репозиции
отломки удерживают репозиционны-
ми щипцами или цапкой Первую
проволоку проводят через сухожилие
четырехглавой мышцы максимально
близко к верхнему краю надколен-
ника Далее один из концов прово-
локи заряжают в изогнутую иглу с
большим радиусом кривизны и про-
водят ее вдоль бокового края над-
коленника и вокруг нижнего полюса
Второй конец проволоки проводят
вокруг другого края надколенника
Натяжение и закручивание концов
проволоки выполняют рядом со связ-
кой надколенника, при этом пальцем
хирург контролирует сохранение
конгруентности суставной поверхно-
сти и достаточность натяжения про-
волоки. Вторую проволоку проводят
вокруг надколенника вентрально по
отношению к первой. Ее целесооб-
разно проводить в форме цифры 8
с перекрестом на передней поверх-
ности надколенника
Остеосинтез перелома надколен-
ника по Веберу осуществляют сле-
дующим образом. Один из отломков
удерживают репознционными щип-
цами или цапкой, наклонив его так.
чтобы линия перелома располагалась
фронтально к хирургу В отломке
сверлом диаметром 2 мм просверли-
вают два параллельных канала на
расстоянии 20—25 мм друг от друга
отступив 5—6 мм от передней по-
верхности надколенника. Для парал-
лельного проведения каналов после
высверливания первого в него реко-
мендуется ввести спицу Киршнера,
которая помогает ориентироваться
хирургу при формировании второго
канала. Далее выполняют репозицию
отломков, контролируя пальцем кон-
груентность суставной поверхности
Удерживая отломки в правильном
положении, просверливают два кана-
ла в дистальном отломке, проводя
сверло со стороны проксимального
отломка в сформированных ранее
каналах. В каналы вводят две спицы
250
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Киршнера, проксимальные концы
которых предварительно изгибают
крючком. Проведение спиц можно
осуществлять другим способом’ через
каналы в проксимальном отломке
проводят две спицы заточенным кон-
цом в сторону перелома, выполняют
репозицию отломков, спицы прово-
дят в дистальный отломок не рас-
сверливая его Вокруг спиц проводят
проволоку, которую натягивают и
закручивают Проволоку можно про-
водить в форме прямоугольника или
цифры 8 Для более равномерного
стягивания предпочтительнее создать
две проволочных петли на противо-
положных боковых сторонах и затя-
гивать их одновременно при помощи
зажимов Проксимальные изогнутые
концы спиц погружают в кость, а
дистальные максимально укорачива-
ют.
При остеосинтезе переломов над-
коленника винтами необходимо со-
блюдать следующие основные пра-
вила* предпочтительнее использова-
ние компрессирующих винтов с час-
тичной нарезкой, не пересекающей
линию перелома, винты вводят со
стороны большего отломка, прове-
дение винтов требует соблюдения
всех правил остеосинтеза винтами
(высверливание канала соответст-
вующего внутреннему диметру винта
в обоих отломках, прн использовании
винта с нарезкой по всей длине —
создание большего диаметра про-
скальзывающего канала в одном из
отломков (скользящего отверстия),
нарезка резьбы метчиком в противо-
положном отломке, завинчивание
винта с созданием компрессии между
отломками).
Остеосинтез надколенника лавса-
новым обвивным швом проводят так
как и проволокой, используя для
этого одну или две толстые лавса-
новые нити.
По завершении остеосинтеза вы-
полняют контрольую рентгеногра-
фию в двух проекциях, проверяют
стабильность фиксации отломков
при сгибании в коленном суставе,
рану дренируют и послойно ушива-
ют
В послеоперационном периоде
осуществляют иммобилизацию суста-
ва в течение А—6 нед в зависимости
от вида перелома и стабильности
остеосинтеза, ходьбу с опорой на
костыли и дозированной нагрузкой
рекомендуют со 2-х суток, после
стихания болевого синдрома и за-
живления раны разрешают ходьбу с
опорой на трость
Если хирург увереи в абсолютной
стабильности остеосинтеза прн про-
дольных и поперечных переломах, то
конечность можно не иммобилизо-
вать, начинать ранние активные и
пассивные движения голени, по сня-
тии швов проводить активную реа-
билитационную программу лечения
Амплитуду движений рекомендуется
увеличивать постепенно и дозирова-
но, сгибание в коленном суставе до
90° разрешают через 5—6 нед после
операции.
Внеочаговый остеосинтез. Внеоча-
говый остеосинтез показан при от-
крытых поперечных переломах над-
коленника с образованием двух нли
трех крупных отломков без значи-
тельного повреждения разгибатель-
ного аппарата коленного сустава. На
операционном столе проводят закры-
тую репозицию отломков с помощью
введенных чрескожно однозубых
крючков, отломки соединяют спицей,
проведенной от верхнего края через
нижний полюс надколенника Выпол-
няют контрольную рентгенографию
в двух проекциях При удовлетвори-
тельной репозиции через верхний и
нижний отломки во фронтальной
плоскости проводят по одной спице
Спицы должны быть проведены па-
раллельно друг другу и располагать-
ся в одной горизонтальной плоско-
сти Концы спиц фиксируют к полу-
25 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
кольцам аппарата Илизарова, полу-
кольца соединяют между собой дву-
мя-тремя стержнями, осуществляют
компрессию между отломками Вер-
тикально проведенную спицу уда-
ляют
Частичная пателлэктомня. Пока-
зания к частичной пателлэктомии
ставят в основном при переломах
нижнего полюса надколенника, если
размер удаляемого фрагмента не-
большой или дистальная часть над-
коленника представлена большим ко-
личеством мелких осколков
После удаления нижнего полюса
или осколков дистальной части над-
коленника возникает необходимость
в подшивании связки надколенника
к сохраненному проксимальному
фрагменту для восстановления непре-
рывности разгибательного аппарата
Для этого рассекают продольно
перитенон и выделяют волокна связ-
ки В нижнем полюсе надколенника
формируют 2—3 горизонтальных ко-
стных канала и через них проводят
крепкие нерассасывающиеся нити
Экономно иссекают имеющиеся раз-
волокнения конца связки, связку про-
шивают и завязывают образовавшие-
ся матрацные швы Далее определя-
ют налично разрывов сухожильного
разгибательного аппарата и при не-
обходимости накладывают несколь-
ко узловых адаптационных швов.
В послеоперационном периоде
конечность иммобилизуют циркуляр-
ной гипсовой повязкой на 6 нед
Активные сокращения четырехгла-
вой мышцы рекомендуют через 3 нед
после операции По снятии гипсовой
повязки назначают реабилитацион-
ное лечение, направленное на укре-
пление мышц и восстановление ам-
плитуды движений в суставе (ЛФК,
ФТЛ, водные процедуры). При этом
сустав фиксируют ортезами, позво-
ляющими ограничить угол сгибания
голени. Еженедельно увеличивают
допустимое сгибание на 10—15°.
В ряде случаев при многоосколь-
чатых переломах надколенника, ко-
гда нс остается больших фра) ментов,
ставят показания к пателлэктомии
Учитывая важную роль надколенни-
ка в биомеханике коленною сустава,
абсолютное большинство хирургов
считают удаление надколенника ша-
гом отчаяния и рекомендуют выпол-
нять его только в тех случаях, когда
не осталось ни малейшей возможно-
сти сохранить надколенник Подроб-
но техника пателлэктомии и особен-
ности послеоперационного лечения
пациентов изложены в разделе, по-
священном лечению привычных вы-
вихов надколенника
М ииимально инвазивный остеосин-
тез пластинами переломов костей
образующих коленный сустав и осо-
бенности клинического применения
блокируемых пластин с угювой ста-
бильностью (LISS, LCP) При мно-
гооскольчатых переломах анатоми-
ческая репозиция может быть дос-
тигнута только при обширном обна-
жении зоны повреждения и мобили-
зации фрагментов костей с их отде-
лением от надкостницы, мышц и
сухожилий, что приводит к наруше-
нию кровоснабжения отломков н
увеличивает риск развития инфекци-
онных осложнений, замедленной кон-
солидации и формирования ложного
сустава. В последние годы для
уменьшения степени хирургической
агрессин и сохранения кровоснабже-
ния кости при оперативном лечении
подобных переломов активно приме-
няются методики непрямой репози-
ции отломков (без обнажения зоны
перелома), при которых тракция осу-
ществляется только за наиболее круп-
ные фрагменты, в то время как более
мелкие релонируются самостоятель-
но, за счет связи с окружающими
мягкими тканями При оценке каче-
ства репозиции учитывают ось, дли-
ну и ротационное положение кости,
в то время как точное восстановление
252
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
анатомии не является обязательным
(исключение составляют внутрисус-
тавные переломы) Далее выполняют
минимально инвазивный остеосинтез
пластиной, которую вводят через
непротяженные хирургические досту-
пы подкожно и подмышечно под
контролем ЭОП. Для стабилизации
перелома реализуется принцип ши-
нирования— пластина используется
в качестве мостовидной, т е фикси-
рует только основные фрагменты
костей без создания компрессии в
зоне перелома Farouk и соавт (1997)
установили, что чрескожное прове-
дение пластины под мышцей гораздо
меньше влияет на кровоснабжение
кости, чем стандартные хирургиче-
ские доступы По мнению Ostrum и
соавт. (1995) и Krettek (1997), непря-
мая репозиция и минимально инва-
зивный остеосинтез позволяют отка-
заться от использования костных
аутотрансплантатов при сложных ос-
кольчатых переломах бедренной
кости.
При оскольчатых внутрисустав-
ных переломах (С2 — СЗ) дистальной
части бедренной кости Johnson (1988)
и Mast и соавт (1989) первым этапом
рекомендуют восстанавливать кон-
груентность суставной поверхности,
используя межфрагментарные винты
(для этого чаще требуется прямая
репозиция через наружный парапа-
теллярный доступ), а затем перехо-
дить к фиксации стабилизированных
мыщелков к диафизу. Пластину про-
водят закрыто, ретроградно, под на-
ружной широкой мышцей бедра Не-
прямую репозицию метафизарных и
диафизарных фрагментов костей вы-
полняют при помощи бедренного
дистрактора или стандартного ком-
прессирующего устройства в режиме
Дистракции, с временным винтом,
установленным в диафиз прокси-
мальнее конца пластины. Кортикаль-
ные винты, фиксирующие пластину
к диафизу, вводят чрескожно.
В настоящее время для минималь-
но инвазивного остеосинтеза перело-
мов дистальной части бедренной и
проксимальной части большеберцо-
вой кости AO/ASIF разработаны
специальные пластины L1SS с напра-
вителями Особенностью L1SS явля-
ется то, что головки винтов имеют
форму двойного конуса с резьбой,
которая соответствует резьбе в от-
верстии пластины Поэтому при за-
винчивании в отверстие пластины,
головка винга блокируются в ней.
благодаря чему достигается высокая
степень угловой стабильности и ус-
тойчивость конструкции к изгибаю-
щим и осевым нагрузкам, а необхо-
димость плотного контакта пластины
с костью исчезает Стабильность дан-
ной конструкции гораздо меньше
зависит от состояния костной ткани
и контакта между пластиной и ко-
стью, поэтому точного моделирова-
ния пластины не требуется Изна-
чально пластины изогнуты в соот-
ветствии с анатомическими контура-
ми бедренной и большеберцовой кос-
тей Так как блокирование винтов
не создает компрессии между пласти-
ной и костью, надкостница подвер-
гается меньшей травматизации, в
результате чего не нарушается пе-
риостальное кровоснабжение Руко-
ятка-направитель обеспечивает за-
крытое введение пластины через раз-
рез, равный ее ширине, а также
облегчает точное чрескожное прове-
дение винтов.
Блокируемые в пластине винты
могут быть самосверлящие (предна-
значены для монокоркового введения
в диафиз, при этом можно нс изме-
рять длину винта) и самонарезающие
(используются моно- и бикортикаль-
но в тех зонах, где требуется точное
измерение длины винта, например,
метафиз). Блокируемые винты долж-
ны проводиться через резьбовую
часть отверстия строго по ее центру
и перпендикулярно поверхности кос-
253
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ти, так как в противном случае винт
может не получить необходимой
фиксации в пластине Отверстия пла-
стины в зоне, соответствующей ме-
тафизу кости, конструктивно обеспе-
чивают расхождение винтов в разных
плоскостях, что увеличивает их ус-
тойчивость к действию вытягиваю-
щих сил
Кроме сложных оскольчатых пе-
реломов, LISS могут успешно ис-
пользоваться в таких непростых кли-
нических ситуациях, как переломы
бедренной или большеберцовой кос-
ти вблизи компонентов эндопротеза
коленного сустава, а также вторич-
ные переломы после ннтрамедуляр-
ного остеосинтеза
Разработка AO/ASIF системы
блокируемых компрессирующих пла-
стин с угловой стабильностью —
LCP для различных анатомических
локализаций расширила возможно-
сти клинического применения мини-
мально инвазивного остеосинтеза.
Отверстие пластины LCP состоит
из двух частей Одна часть имеет
резьбу, позволяющую фиксировать
головку блокируемого винта (как в
LISS), а другая часть соответствует
по форме отверстию динамической
компрессирующей пластины с огра-
ниченным контактом (LC-DCP), че-
рез которое путем эксцентричного
введения стандартных кортикальных
или губчатых винтов может дости-
гаться динамическая компрессия Так
как отверстия пластины LCP асим-
метричны, то динамическую ком-
прессию можно производить только
в одном направлении, в связи с чем
необходимо обращать внимание на
сопоставление центра пластины с
линией перелома
Преимущества системы LCP за-
ключаются в том, что она позволяет
1) выполнять остеосинтез с ис-
пользованием традиционных корти-
кальных и губчатых винтов,создавая
межфрагментарную компрессию в эо-
не перелома (показания простые
диафизарные или метафизарные, а
также внутрисуставные переломы);
2) выполнять остеосинтез с ис-
пользованием блокируемых винтов,
реализуя принцип шинирования пе-
релома и обеспечивая при этом вы-
сокую степень угловой стабильности
(так называемая техника внутренне: о
фиксатора, показания многоосколь-
чатые диафизарные и метафизарные
переломы, переломы вблизи компо-
нентов эндопротеза коленного суста-
ва);
3) при необходимости комбини-
ровать межфрагментарную компрес-
сию с шинированием (показания
сочетание внутрисуставного и мно-
гооскольчатого метафизарного/диа-
физарного переломов, сложные диа-
физарные переломы с наличием сег-
ментированных фрагментов)
Например, при внутрисуставном
переломе наружного мыщелка боль-
шеберцовой кости LCP может быть
использована как обычная опорная
пластина, но в случае остеопороза
или дефектов костей проведение бло-
кируемых винтов обеспечит высокую
угловую стабильность, в то время
как стандартные губчатые стягиваю-
щие винты создадут компрессию ме-
жду внутрисуставными фрагментами
Если пластина LCP используется
для компрессионного остеосинтеза, то
сначала через среднюю часть пласти-
ны необходимо провести стандартные
винты в эксцентричном положении
для создания компрссни, а затем бло-
кируемые винты В качестве альтер-
нативного варианта пластину можно
фиксировать одним или двумя блоки-
руемыми винтами к одному из основ-
ных фрагментов, а затем добиться
компрессии, проведя стандартный
винт в другой основной фрагмент
перелома в эксцентричном положении
с использованием компрессирующего
устройства, после чего дополнить ос-
теосинтез блокируемыми винтами.
254
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
При использовании LCP в каче-
стве шинирующей, стабильность пе-
релома зависит от жесткости конст-
рукции, и биомеханика системы вин-
ты — пластина в данной ситуации
может быть сравнима с аппаратами
наружной фиксации. Поэтому чем
менее стабилен перелом, тем более
длинную пластину следует использо-
вать, оставляя достаточное расстоя-
ние между блокируемыми винтами
При нормальной структуре кости
обычно достаточно трех монокорти-
кальных блокируемых винтов по обе
стороны от перелома в крупных
фрагментах, при остеопорозе — по
одному из них с каждой из сторон
должно проходить через оба корко-
вых слоя Для равномерного распре-
деления нагрузки непосредственно
над зоной перелома важно сохранить
пустыми 2—3 отверстия Для сохра-
нения расстояния между костью и
пластиной в некоторые отверстия
можно ввести временные спейсеры,
которые по ходу операции либо
заменяют на винты, либо удаляют
после завершения остеосинтеза
При сложных оскольчатых мета-
фнзарных переломах с разрушением
как внутреннего, так и наружного
корковых слоев использование LCP
позволяет избежать установки двух
пластин н уменьшить необходимость
костной аутопластики
Таким образом, в настоящее вре-
мя система LCP является методом
выбора:
1) при лечении метафизарных пе-
реломов и их сочетании с внутрисус-
тавными переломами (в качестве заме-
ны углообразных клинковых пластин);
2) в случае переломов на фоне
остеопороза костей в связи с высокой
устойчивостью конструкции к дейст-
вию изгибающих и скручивающих
сил, а также сил, вытягивающих
винты;
3) при обширных повреждениях
мягких тканей, политравме и соче-
танных повреждениях черепа, груди,
брюшной полости, когда показана
методика малоннвазивного остеосин-
геза пластинами,
4) при наличии предшествовав-
шей перелому деформации кости;
Клинические исследования [Som-
mer et al, 2003] подтвердили надеж-
ность использования системы блоки-
руемых компрессирующих пластин с
уиювой стабильностью при опера-
тивном лечении сложных переломов
различных локализаций, а также при
выполнении повторного остеосинте-
за, тем не менее, для их успешного
применения требуется ясное понима-
ние биомеханики внутренней фикса-
ции и тщательное предоперационное
планирование
Остеосинтез переломов костей,
образующих коленный сустав, конст-
рукциями с термомеханическим эф-
фектом памяти формы В РНИИТО
им Р.Р.Вредена накоплен большой
опыт клинического применения кон-
струкций из никелида титана при
лечении переломов костей в области
коленного сустава Никслид титана —
материал, обладающий рядом уни-
кальных свойств гермомеханический
эффект памяти формы, биоинерз-
ность и биосовместимость с тканями
Конструкции изготовляют из спла-
вов, интервал температур начала и
конца мартенситного перехода (т е
перехода из эластичного состояния в
упругое) которых составляет
10 20°С и 25. 30°С. Для остеосин-
теза костей применяют два типа
конструкций конструкции, предна-
значенные для фиксации малых фраг-
ментов костей и конструкции для
фиксации отломков при корригирую-
щих остеотомиях или остеосинтезе
крупных фрагментов Они различа-
ются между собой размерами, тол-
щиной проволоки, формой имплан-
тата.
Для придания конструкциям эла-
стичных свойств перед имплантацией
255
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
их необходимо охладить, орошая
жидким хлорэтилом или храня в
стерильных условиях в низкотемпе-
ратурной камере бытового холодиль-
ника Нагревание конструкции про-
исходит при контакте с тканями и
омывании кровью Этот процесс
можно ускорить, поместив в рану
салфетку, смоченную 3% раствором
перекиси водорода или теплым изо-
тоническим раствором натрия хло-
рида Изменение формы конструкции
(растяжение) возможно в пределах
10% радиуса каждой из составляю-
щих ее окружностей в сторону их
увеличения, что соответствует удли-
нению всей конструкции приблизи-
тельно на 15—20% от исходной
величины Только в этом случае
конструкция сохраняет «память» о
своей прежней форме и размере и
после нагревания выше температуры
конца прямого мартенситового пре-
вращения стремится вернуться к
прежним размерам, развивая и по-
стоянно поддерживая при этом уси-
лие от 50 до 240 Н в зависимости
от диаметра использованной прово-
локи и вида конструкции
Основные преимущества остео-
синтеза конструкциями следующие
— малый операционный доступ
(достаточно обнажения отломков для
их репозиции, из этого доступа в
большинстве случаев можно имплан-
тировать конструкции);
— обладая термомеханическим
эффектом памяти формы, конструк-
ция обеспечивает постоянную ком-
прессию между отломками в период
рассасывания костной ткани при сра-
щении перелома,
— создавая и поддерживая ста-
бильную фиксацию отломков, конст-
рукции позволяют ограничить сроки
иммобилизации коленного сустава и
приступить к раннему функциональ-
ному лечению,
— техника имплантации конст-
рукций из никелида титана довольно
проста и не требует дополнительного
оборудования и инструментария
Показаниями к остеосинтезу кон-
струкциями с термомеханическим эф-
фектом памяти формы являются сле-
дующие повреждения в области ко-
ленного сустава
— переломы дистального конца
бедренной кости —околосуставные
простые и с образованием метафи-
зарного клина (А1 и А2), неполные
внутрисуставные переломы мыщел-
ков (Bl, В2, ВЗ), полные внутрисус-
тавные Т- и Y-образные переломы;
— переломы проксимального
конца большеберцовой кости — око-
лосуставные простые (А2), неполные
внутрисуставные с раскалыванием и
вдавливанием (BI и ВЗ), полные
внузрисуставные Т- и Y-образныс
(С1);
— поперечные и продольные пе-
реломы надколенника
Применение конструкций проти-
вопоказано при наличии общих или
местных противопоказаний к опера-
ции, а также в ряде специфических
случаев
—многооскольчатый характер
перелома, не позволяющий добиться
стабильной фиксации отломков,
— импрессионные переломы
большеберцовой кости, не требую-
щие компрессии отломков после их
репозиции и костной пластики,
— выраженный остеопороз, веду-
щий к прорезанию костной ткани
ножками конструкции и не позво-
ляющий добиться стабильного остео-
синтеза.
Операция включает те же основ-
ные этапы, что и при использовании
других металлоконструкций хирур-
гический доступ, репозиция отлом-
ков, остеосинтез. Однако остеосинтез
переломов конструкциями из ннке-
лида титана имеет и ряд технических
особенностей
— конструкцию необходимо им-
плантировать в такой плоскости.
256
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
чтобы ее рабочие элементы (дуги,
изгибы) располагались перпендику-
лярно линии перелома;
_____для обеспечения стабильного
остеосинтеза при выборе конструк-
ции необходимо учитывать величину
отломков и компрессирующую спо-
собность конструкции,
— прн имплантации конструкции
вначале шилом соответствующего
диаметра формируют канал в отлом-
ке перпендикулярно линии перелома,
затем берут конструкцию, идентич-
ную имплантируемой, и, поместив
одну из ее ножек в сформированный
канал, высверливают канал под вто-
рую ножку с учетом того, что им-
плантируемая скобка должна быть
растянута с увеличением ее длины
на 15—20% Ножки охлажденной
имплантируемой конструкции захва-
тывают зажимами Кохера, конструк-
цию растя! ивают, ножки вводят в
сформированные каналы, накладкой
их добивают до плотного погруже-
ния в кость. Для быстрого создания
компрессирующего усилия в рану
поверх конструкции помещают сал-
фетку, политую горячим изотониче-
ским раствором натрия хлорида;
— для стабильной фиксации от-
ломков можно использовать несколь-
ко конструкций, а при оскольчатом
переломе большинство отломков
должно быть фиксировано к мета-
физу или диафизу кости отдельными
конструкциями;
— стабильность остеосинтеза
проверяют при сгибательных и ро-
тационных движениях голени, при
необходимости имплантируют до-
полнительные конструкции
Операцию завершают активным
дренированием раны, послойным
ушиванием тканей, иммобилизацией
гипсовой лонгетой Послеоперацион-
ное ведение пациентов такое же, как
и при остеосинтезе другими метал-
локонструкциями Если хирург уве-
рен в стабильности остеосинтеза, то
через 12—14 дней по заживлении
кожной раны иммобилизацию пре-
кращают и начинают реабилитаци-
онное лечение
Лечение неправильно сросшихся пе-
реломов костей, формирующих ко1ен-
ный сустав Неправильное сращение
переломов костей, формирующих ко-
ленный сустав, ведет к раннему воз-
никновению и быстрому прогресси-
рованию посттравматического го-
нартроза Если сращение перелома в
порочном положении произошло у
пациентов старшей возрастной :руп-
пы на фоне уже имевшихся дегене-
ративно-дистрофических изменений в
суставе, то прн выборе способа опе-
ративного лечения предпочтение от-
дают эндопротезированию сустава
В данных наблюдениях выполнение
эндопротезирования сопровождается
рядом технических особенностей к
может потребовать специального ос-
нащения: высоко стабилизированных
и шарнирных эндопротезов, модуль-
ных блоков и ножек для компонентов
эндопротеза, использования костной
ауто- и аллопластики, дополнитель-
ной остеотомии и остеосинтеза кос-
тей.
У молодых пациентов предпочте-
ние отдают реконструктивно восста-
новительным вмешательствам, на-
правленным на сохранение функции
сустава и предотвращение быстрого
развития гонартроза
При неправильном сращении
околосуставных надмыщелковых пе-
реломов бедренной кости (Al, А2.
АЗ) и подмыщелковых большеберцо-
вой кости (А2, АЗ) усилия хирурга
должны быть направлены на восста-
новление нормальной оси конечно-
сти В данных случаях выполняют
корригирующую остеотомию кости
на уровне неправильно сросшегося
перелома (шарнирную, клиновидную
«плюс-» или «мннус-остеотомию»),
отломки фиксируют одним из опи-
санных выше способов
ПЗакпМ 1287
257
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Неправильно сросшиеся внутри-
суставные переломы (группы В и С)
требуют оперативного восстановле-
ния конгруэнтности суставных по-
верхностей Для доступа к перелому
используют те же разрезы, что и при
лечении свежих переломов После
ревизии сустава выполняют остеото-
мию отломков по линии неправиль-
ного сращения Визуально и рентге-
•нологически контролируют точность
репозиции отломков, выполняют их
остеосинтез по одной из приведенных
выше методик В процессе операции
часто возникает необходимость при-
менения костных ауто- и аллотранс-
плантатов для восполнения образо-
вавшегося дефицита костной ткани
Рядом технических деталей отли-
чается лечение неправильно сросших-
ся переломов проксимального мета-
эпифиза большеберцовой кости с
вдавливанием суставной поверхно-
сти После артротомии и ревизии
сустава хирург должен оценить со-
стояние хряща, покрывающего вдав-
ленную суставную поверхность Если
хрящ сохранился и по внешнему виду
практически не отличается от хряща
не пострадавших участков, то выпол-
няют остеотомию по линии вдавле-
ния, суставную поверхность припод-
нимают до необходимого уровня,
образовавшийся дефицит кости вос-
полняют костно-пластическим мате-
риалом, осуществляют остеосинтез
перелома Зачастую в результате сми-
нания и раздавливания при переломе
происходит разрушение хряща, при
ревизии сустава он представлен руб-
цовой тканью В таком случае воз-
никает необходимость в костно-хря-
щевой ауто- или аллопластике сус-
тавной поверхности Для аутопласти-
ки мыщелков большеберцовой кости
используют суставную поверхность
одной или обоих фасеток надколен-
ника Альтернативным вариантом
является двукорковый аутотранс-
плантат из подвздошного гребня —
его вогнутая сторона образует новую
суставную поверхность Осциллятор-
ной пилой выполняют остетомию
надколенника во фронтальной плос-
кости так, чтобы толщина костно-
хрящевою трансплантата была не
менее I см Трансплантат и постра-
давший мыщелок большеберцовой
кости моделируют для создания сус-
тавной поверхности, максимально
приближающейся к анатомической,
выполняют фискацню трансплантата
винтами или конструкциями из пи-
келнда титана к сформированному
на мыщелке ложу Использование
аллотрансплантатов менее травма-
тично и позволяет избежать ряда
последствий резекции суставной по-
верхности надколенника (артроз фе-
моропателлярного сустава, вывихи
надколенника, снижение силы разги-
бательного аппарата сустава), одна-
ко отдаленные результаты аллопла-
стики уступают результатам аутопла-
стических операций
Послеоперационное ведение па-
циентов при неправильно сросшихся
переломах сходно с реабилитацией
при свежих переломах, однако при
выполнении пластических операций
значительно увеличивается период
ограничения осевой нагрузки на ко-
нечность. Она допустима только при
наступлении полной консолидации
перелома и перестройки трансплан-
тата
УШИБЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Ушиб коленного сустава — одно
из наиболее частых повреждений
возникающих в результате как пря-
мой травмы сустава при падении или
ударе о твердый предмет, так и
непрямого повреждения. Диагноз
ушиба устанавливают почти полови-
не пациентов, госпитализируемых в
стационар с травмой коленного сус-
тава. Следствием ушиба является
258
УШИБЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
скопление крови в полости сустава
(гемартроз) или внутрисуставного
выпота (синовит)
Диагностика Основными жало-
бами пациентов являются различной
выраженности боль, ограничение
движений, отек сустава Особое вни-
мание необходимо уделять уточне-
нию механизма травмы прямые уда-
ры и падение на коленный сустав
обычно приводят к повреждению
хряща, синовиальной оболочки, жи-
рового тела, тогда как гемартроз,
возникший в результате ротацион-
ных движении голени или бедра,
чаще свидетельствует о повреждении
менисков и связок сустава
Объективное обследование выяв-
ляет разлитую болезненность при
пальпации сустава, иногда удается
локализовать зону максимальной бо-
лезненности и предположить повреж-
дение той или иной структуры колен-
ного сустава Скопление в суставе
крови или транссудата обусловливает
«баллотирование» надколенника при
его пальпации Окружность сустава
увеличена, голень принимает положе-
ние легкого сгибания. Амплитуда ак-
тивных движений обычно ограничена
болевыми ощущениями в крайнем
положении голени, пассивные движе-
ния соответствуют показателям кон-
тралатерального сустава
При рентгенологическом обследо-
вании определяются признаки скопле-
ния жидкости в полости сустава —
затемнение верхнего заворота и ром-
бовидного пространства.
Важным лечебно-диагностиче-
ским мероприятием является пунк-
ция Наличие в суставе крови свиде-
тельствует о серьезном повреждении
его структур, но не позволяет уста-
новить окончательного диагноза
Примесь капель жира в эвакуируемой
крови указывает на повреждение кос-
тей, формирующих сустав, которое
не всегда удается определить рентге-
нологически Транссудат также под-
тверждает серьезное повреждение
сустава, не конкретизируя ею харак-
тер
Дополнительные методы исследо-
вания (УЗИ, МРТ, артрография с
контрастированием) в остром перио-
де повреждения нс обладают такой
информативностью, как при хрони-
ческих заболеваниях
Достоверные данные могут бьиь
получены при артроскопии Показа-
ниями к эндоскопии в остром перио-
де травмы являются гемартроз, не-
прямой механизм травмы, молодой
возраст и высокая физическая актив-
ность пациентов От операции сле-
дует воздержаться при прямом по-
вреждении, отсутствии выпота, у
пациентов с низкой физической ак-
тивностью и старше 60 лет Выпол-
нение артроскопии в остром периоде
травмы сопровождается рядом тех-
нических трудностей (необходимость
массивного отмывания полости сус-
тава от крови, легкая ранимость и
кровоточивость синовиальной обо-
лочки), поэтому ее целесообразно
выполнять через 7—14 дней после
повреждения Эндоскопия позволяет
визуально и пальпаторно оценить
состояние всех внутрисуставных
структур и на основании полученных
данных уточнить место, характер и
тяжесть имеющегося повреждения
Лечение Первым лечебно-диагно-
стическим мероприятием является
пункция коленного сустава Удаление
крови или внутрисуставного выпота
способствует уменьшению болей,
улучшению функции сустава и мыши
конечности
После эвакуации жидкости сустав
иммобилизуют задней гипсовой лон-
гетой, назначают обезболивающие
препараты, покой Со 2-х суток
рекомендуют сокращение мышц бед-
ра и голени, назначают УВЧ или
магнитотерапию И ммобилнзацию
сохраняют в течение 1—2 нед После
снятия гипсовой повязки проводят
259
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
реабилитационное ФТЛ в амбула-
торных условиях
Если выполняли артроскопию, то
послеоперационное лечение опреде-
ляется выявленными изменениями и
характером проведенного оператив-
ного вмешательства
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Повреждения менисков являются
наиболее частой причиной болен и
нарушения функции коленною сус-
тава Они встречаются в 55—85%
наблюдений при острых поврежде-
ниях сустава или его хронической
травматизации
Несмотря на большое количество
публикаций, посвященных проблеме
диагностики и лечения этого состоя-
ния. до настоящею времени диагно-
стические ошибки встречаются у
7,2—27,2% больных, а несвоевремен-
ное и неадекватно проведенное лече-
ние является причиной возникнове-
ния и быстрого прогрессирования
деформирующего артроза сустава
Мениски появляются на ранних
этапах внутриутробного развития в
виде тонкого слоя мезенхимальной
ткани между хрящевыми зачатками
бедренной и большеберцовой костей
Вплоть до первых месяцев постнаталь-
ного периода ткань мениска обильно
васкуляризована на всем протяжении,
содержит большое количество фиб-
робластов и незначительное коллаге-
новых волокон К II—12 годам жизни
форма и строение менисков достигают
зрелости — сосуды прослеживаются
лишь в паракапсулярных отделах,
фиброзные волокна приобретают как
окружное, так и радиальное направ-
ление, число фибробластов значитель-
но уменьшается. В дальнейшем коли-
чество сосудов в периферической зоне
уменьшается
Кровоснабжение менисков взрос-
лого человека происходит из около-
менисковых капиллярных сплетений
образованных латеральными и меди-
альными артериями сустава От спле-
тений отходят радиальные веточки
проникающие в 10—30% площади
периферической ткани внутренне! о
мениска и 10—25% наружною Пе-
редние и задние рога кровоспабжа-
ются из покрывающей их синовиаль-
ной оболочки ветвями срединной
артерии колена Питание бессосуди-
стых зон осуществляется за счс1
проникновения синовиальной жидко-
сти Периферическая зона менисков
содержит нервные окончания I и II
типов
Отмеченные особенности крово-
снабжения менисков оправдываю!
возможность их заживления при па-
ракапсулярпых разрывах и наложе-
ния шва при локализации разрыва в
периферической трети
Основные функции менисков сле-
дующие увеличение конгруэнтности
суставных поверхностей, восприятие
и равномерное распределение нагруз-
ки, демпферированис и частичное
гашение стрессорных сил, стабилиза-
ция сустава, обеспечение увлажнения
суставных поверхностей, участие в
проприоцепции с обеспечением ме-
ханизма обратной связи при опреде-
лении положения коленного сустава
Наиболее частыми механизмами
повреждения менисков являются дей-
ствие ротационных сил на коленный
сустав при фиксированной голени и
смена длительного максимального
сгибания в суставе (например, при
сидении на корточках) резким раз-
гибанием.
Классификация повреждений мени-
сков В клинической практике ис-
пользуют различные классификации
повреждений менисков, учитываю-
щие анатомические особенности, ло-
кализацию разрыва, время, прошед-
шее с момента травмы
R Metcalf (1988), на основании
изучения анатомических особенно-
го
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
140 Тилы разрывов ыенисков
а—порыв, б—‘ручка лейки* в —лоскутный. г —
радиальный
стей разрывов менисков в 258 на*
блюденнях, разработал широко при-
меняемую в настоящее время анато-
мическую классификацию и устано-
вил частоту встречаемости тех или
иных повреждений (рис I40)
I) вертикальный продольный раз-
рыв по типу «ручки лейки» — 36%,
2) косой (лоскутный) разрыв, яв-
ляющийся комбинацией поперечного
и горизонтального разрывов — 45%,
3) дегенеративный разрыв — мас-
сивное размозжение, многоплоскост-
ной разрыв, разволокнение ткани
мениска — 12%,
4) радиальный (поперечный) раз-
рыв — 3%,
5) горизонтальный разрыв — 3%,
6) другие повреждения—1%
(дискоидный мениск, киста мениска).
Более 80% повреждений составля-
ют лоскутные разрывы и разрывы по
типу «ручки лейки» Медиальный ме-
ниск повреждается примерно в 70%,
латеральный — в 20—25% и оба — в
5—10% случаев Наружный мениск
более подвижен и вследствие этого
повреждается реже, чем внутренний.
По отношению плоскости разры-
ва мениска к его кровоснабжению
выделяют следующие виды повреж-
дений
I) разрыв в «красно-красной»
зоне — переферический отрыв мени-
ска от капсулярного прикрепления в
хорошо васкуляризированной зоне,
2) разрыв в «красно-белой» зоне —
пР°ходнт в паракапсулярной зоне
мениска, где периферическая часть
разрыва мениска васкуляризирована,
а центральная нет;
3) разрыв в «бело-белой» зоне —
локализуется в бессосудистой ткани
мениска
Диагностика Диагностика повре-
ждений менисков основана на тща-
тельном изучении жалоб и анамнеза
заболевания, определении механизма
травмы, детальном объективном об-
следовании коленного сустава (при-
менении различных тестов и выявле-
нии симптомов), рентгенологической
и лучевой диагностике (артропнев-
мография, артрография с двойным
контрастированием—газ и водорас-
творимое контрастирующее вещест-
во, МРТ), завершающим этапом яв-
ляется диагностическая артроскопия
В отечественных и зарубежных
публикациях описаны большое коли-
чество симптомов повреждения ме-
нисков Достоверность каждого от-
дельно взятого теста колеблется oi
30 до 90%
Для острой ситуации наиболее
типичны боль и локальная болезнен-
ность различного характера и интен-
сивности при пальпации сустава,
ощущение неустойчивости и неста-
бильности. Ущемление поврежденно-
го мениска между суставными по-
верхностями может сопровождаться
щелчками, хрустом и вызывать бло-
каду сустава, которая чаще бывает
кратковременной и легко устрани-
мой При глубоком приседании воз-
никает боль в коленном суставе
Сопутствующие синовит или ге-
мартроз свидетельствуют только о
внутрисуставном характере повреж-
261
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
дения, не указывая на его сущность
и локализацию
В результате неоперативного ле-
чения в одних случаях симптомы
острого внутрисуставного поврежде-
ния исчезают (чаще всего при сра-
щении паракапсулярных разрывов)
Прн отсутствии или безуспешности
лечения наступает очередное обост-
рение с переходом заболевания в
хроническую форму Со временем
развивается атрофия мышц коленно-
го сустава, особенно внутренней ши-
рокой мышцы бедра
Решающее значение в диагности-
ке застарелых повреждений менисков
принадлежит анамнезу заболевания.
Необходимо определить механизм
травмы, выраженность и характер
болевого синдрома, наличие блокад
сустава, динамику синовита Обще-
признано, что ни один нз описанных
симптомов, выявляющихся при раз-
рыве мениска, не патогномоничен,
их диагностическая ценность, по дан-
ным различных авторов, колеблется
в широких пределах Наиболее ин-
формативны симптомы «блокады»,
Байкова, Мак-Маррея, локальной
пальпаторной болезненности в про-
екции поврежденного мениска, Лан-
да, Турнера
Симптом Байкова — появление н
усиление болей при пальпации в
области переднего рога мениска и
одновременном разгибании голени из
согнутого положения.
Симптом Ланда (симптом ладо-
ни)— наличие сгибательной кон-
трактуры, у лежащего на кушетке
больного коленный сустав несколько
согнут и под него можно подвести
ладонь.
Симптом Турнера — гипер- или
гипестезия кожи по внутренней по-
верхности коленного сустава и верх-
ней трети голени (при повреждении
внутреннего мениска), обусловленная
раздражением поднадколенниковой
ветви n saphenus.
Симптом Чаклина (портняжный
симптом)—на фоне гипотрофии m
vastus medialis четко контурируется
портняжная мышца во время подни-
мания разогнутой в коленном суставе
ноги
Симптом Перельмана — боль и
неустойчивость коленного сустава
при спуске по лестнице
Симптом Мак-Маррея (McMur-
ray)—при максимальном сгибании
коленного сустава одной рукой паль-
пируется задневнутренняя часть сус-
тавной линии, в то время как другая
рука приводит и максимально роти-
рует голень кнаружи, после чею
производят медленное разгибание го-
лени — в момент, когда внутренний
мыщелок бедренной кости проходит
над поврежденным участком внут-
реннего мениска слышен или ощу-
щается пальпаторно щелчок или
хруст Для изучения состояния на-
ружного мениска пальпируют задне-
наружную часть суставной щели,
голень отводят и максимально роти-
руют кнутри, после чего производят
ее медленное разгибание
Из дополнительных методов об-
следования ценная информация мо-
жет быть получена при использова-
нии различных артрорентгенографий
с контрастированием—артропнев-
мографии, позитивной артрорентге-
нографии, «двойного контрастирова-
ния», позволяющих на основании
особенностей распространения по
суставу контрастирующего препара-
та нлн газа установить наличие
разрыва мениска и предположить его
анатомический тип.
Высокой точностью обладает
МРТ коленного сустава, этот неин-
вазивный метод позволяет выявить
более 90% (93,8—98,5%) случаев по-
вреждений менисков.
При МРТ ткань мениска гомо-
генная, темная, без дополнительных
внутренних сигналов Проявления де-
генеративных изменений мениска за-
262
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
ключаются в появлении областей с
повышенным сигналом Наиболее
частым признаком разрыва мениска
является горизонтальное растепле-
ние в проекции тени мениска или
дефект ткани мениска в месте его
нормального расположения с нали-
чием такового в нетипичном месте
Первый тип характерен для дегене-
ративных разрывов менисков, а вто-
рой — для травматических поврежде-
ний.
МРТ может быть легко примени-
ма и у пациентов с острыми повре-
ждениями коленного сустава Она
заменяет необходимость обследова-
ния под анестезией, рентгенологиче-
ские методики исследования с кон-
трастированием, а в ряде случаев и
артроскопию, так как получаемое
контрастное изображение мягкоткан-
ных структур позволяет in vivo оце-
нить стадию внутренней дегенерации
мениска, которая может привести к
разрыву Хорошо определяются и
дифференцируются от других жидко-
стных образований околоменисковые
кисты
Завершающим этапом обследова-
ния является диагностическая артрос-
копия. С помощью артроскопии до-
казано многообразие видов повреж-
дений менисков, которые обусловли-
вают различную клиническую сим-
птоматику. Прямым осмотром эндо-
скопия позволяет определить блеск,
плотность ткани мениска, установить
форму, размеры и локализацию раз-
рыва, его тип, протяженность, нали-
чие сопутствующих повреждений, в
зависимости от этого уточнить по-
казания для неоперативного и опе-
ративного лечения, планировать эта-
пы его выполнения и реабилитаци-
онную терапию.
Соблюдение техники эндоскопи-
ческого вмешательства обеспечивает
До 98,6% точности при диагностике
поражения менисков. Выполненная
технически грамотно, артроскопия
связана с минимальным риском ос-
ложнений и ведет к быстрому вос-
становлению трудоспособности па-
циентов
Таким образом, для повышения
достоверности диагностики повреж-
дений менисков необходимо исполь-
зовать весь арсенал средств, имею-
щихся в распоряжении травматоло-
га-ортопеда
Лечение До настоящего времени
продолжается дискуссия о показани-
ях к операции и сроках ее выполне-
ния прн разрывах менисков
Большинство отечественных н за-
рубежных травматологов в «остром»
периоде рекомендуют неоперативное
лечение, включающее в себя пункцию
сустава и эвакуацию излившейся кро-
ви, устранение блокады, иммобили-
зацию и исключение нагрузки на
конечность в течение 1—3 нед, ком-
плекс физиотерапевтических проце-
дур, ЛФК Такая тактика основыва-
ется на экспериментальных исследо-
ваниях и клиническом опыте, дока-
завших возможность сращения раз-
рывов менисков, локализующихся в
кровоснабжаемой зоне
Показаниями к оперативному
вмешательству в «остром» периоде
являются не устраненные или реци-
дивирующие блокады и разрывы
обоих менисков одного сустава
Нерешенным остается вопрос о
показаниях к операции при застаре-
лых повреждениях. Ранее полагали,
что диагностированный разрыв ме-
ниска должен повлечь за собой ран-
нее оперативное лечение. Эта тактика
обосновывалась большой степенью
корреляции выявленных во время
вмешательства повреждений хряща и
плохих отдаленных результатов, а
деструкцию суставного хряща связы-
вали с продолжительным отрица-
тельным влиянием поврежденных ме-
нисков на все суставные структуры
В настоящее время превалирует дру-
гая точка зрения, заключающаяся в
263
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
том, что как травма мениска, гак и
менискэктомия значительно увеличи-
вают риск развития деформирующе-
го артроза, следовательно, диагно-
стированное повреждение не является
прямым показанием к оперативному
лечению как в остром, так и в
отдаленном периодах Показаниями
к оперативному лечению пациентов
с разрывами менисков служат
— повторные блокады сустава с
развитием синовита;
— нестабильность сустава;
— боли и нарушение функции,
вызывающие дискомфорт при быто-
вой и профессиональной активности
или при занятиях спортом
Совокупность этих проявлений,
соответствующих объективным дан-
ным и результатам дополнительных
методов исследований, дает основа-
ние утверждать о наличии повреж-
дения мениска и ставить показания
к хирургическому вмешательству
Тотальная менискэктомия долго
была наиболее часто выполняемой
ортопедической операцией Основ-
ные этапы открытой менискэктомии
следующие медиальная или лате-
ральная артротомия (применяются
вертикальные, косые, поперечные
доступы), мобилизация переднего ро-
га мениска, отсечение его паракап-
сулярно в пределах менисковой ткани
до заднего рога без повреждения
коллатеральных связок, перемещение
мобилизованного мениска в межмы-
щелковое пространство, пересечение
заднего рога и удаление мениска
Дальнейшее изучение функции
менисков доказало целесообразность
сберегательной тактики в лечении их
повреждений, все чаще стали приме-
нять частичную менискэктомию (ре-
зекцию мениска) и наложению шва
в качестве альтернативы полному
удалению
Мениски способствуют однород-
ному распределению и трансформа-
ции до 30—70% величины нагрузки
па суставные поверхности бедренной л
большеберцовой костей После частич-
ной резекции площадь контакта между
сочленяющимися поверхностями сокра-
щается примерно на 12%, а после
тотальной менискэктомии — почти на
50%, причем давление в зоне контакта
между суставными поверхностями воз-
растает до 350% После частичной
резекции оставшийся участок мениска
продолжает воспринимать и равномер-
но распространять ншрузки на сустав-
ные поверхности, при этом очень важна
целость периферических циркулярных
волокон Таким образом, мениск явля-
ется важной структурой в распределе-
нии и амортизации нагрузок в колен-
ном суставе, его отсутствие способст-
вует прогрессированию дезенсратввно-
дистрофических процессов в суставе,
причем их выраженность прямо про-
порциональна размеру удаленной части
мениска
Сравнительный анализ результа-
тов частичной и тотальной менискэк-
томий, выполненных при артрото-
мии, показал, что преимущества ре-
зекции заключаются в быстрой реа-
билитации пациентов, снижении чис-
ла осложнений, сокращении продол-
жительности лечения при лучших
функциональных результатах Она
показана при лоскутных разрывах
или повреждениях типа «ручки лей-
ки», если периферический край ме-
ниска интактен
Развитие артроскопии как за ру-
бежом, так и в нашей стране позво-
лило почти полностью отказаться от
артротомии при вмешательствах на
менисках. Техника артроскопической
операции имеет несомненные пре-
имущества, заключающиеся в значи-
тельно меньшей травматичности и
сокращении периода реабилитации
пациентов
К недостаткам артроскопической
хирургии можно отнести
1) техническую трудность выпол-
нения операции;
264
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
2) необходимость большого опы-
та в области эндоскопии;
3) сложности использования арт-
роскопического инструментария и
возможность его поломок;
4) высокую стоимость артроско-
пического оборудования
Общие принципы артроскопиче-
ской резекции мениска следующие
(рис 141)
I) удаляются только нестабиль-
ные фрагменты, которые смешаются
в сустав при их пальпации крючком,
2) необходимо добиваться плав-
ности контура края мениска, без
резких переходов, так как острые
края оставленные после резекции
поврежденного фрагмента в после-
дующем часто подвергаются разры-
вам;
3) с другой стороны, не стоит
добиваться идеальной гладкости кон-
тура свободного края мениска, так
как это невозможно из-за его волок-
нистой структуры, через 6—9 мес он
сглаживается самостоятельно;
4) необходимо часто пользоваться
артроскопическим крючком для того,
чтобы оцепить степень смещения и
структуру остающейся части мениска
и определить полноценность резек-
ции;
5) полезно ориентироваться на
собственные тактильные ощущения —
дегенеративно измененная ткань мяг-
че, чем нормальная, поэтому, если в
процессе резекции мениска его плот-
ность изменилась, нужно, пальпируя
крючком, определить стабильность и
целость сохраненной части мениска,
6) необходимо избегать углубле-
ния резекции в зону менискокапсу-
лярного прикрепления, так как раз-
деление менискобедренной и мени-
скобольшеберцовой связок сущест-
венно уменьшает стабильность сус-
тава;
7) при неуверенности в достаточ-
ности резекции предпочтительнее ос-
тавить больше периферической части
мениска, чем удалить нормальную
ткань, особенно это важно в задней
трети наружного мениска перед су-
хожилием подколенной мышцы;
8) если артроскопическая мени-
скэктомия не может быть завершена
в течение часа, то разумно повторно
обработать кожу и выполнить api-
ротомию
Интерес к более щадящим мето-
дам менискэктомии привел в конце
70-х годов прошлого века к разра-
ботке и внедрению в практику арт-
роскопических операций лазерных и
электроножей, обладающих такими
преимуществами, как безболезнен-
ность вмешательства, более точное
рассечение тканей, меньший риск
послеоперационного кровотечения и
синовита.
Стремление хирургов сохранить
мениск реализовано в научном и
практическом обосновании шва, на-
кладываемого на поврежденный ме-
ниск
Разработанные методики откры-
тою и артроскопического шва пока-
зали их высокую эффективность, до-
казанную повторной артроскопией в
отдаленном периоде DeHaven (1990)
и Warren (1990) достигли заживления
мениска после наложения шва у 90%
пациентов при стабильном коленном
суставе, тогда как в условиях неста-
бильности у 30—40% больных сра-
щение не происходило
Менее обнадеживающие данные
приводит Scott (1986), изучивший
отдаленные результаты наложения
шва на мениск у 178 пациентов,
используя артрографию и артроско-
пию, полное сращение им отмечено
в 61,8% случаев
В настоящее время операция от-
крытого или артроскопического на-
ложения шва на мениск считается
показанной при продольных пара-
капсулярных и трансхондральных
разрывах (если оторванная часть
включает в себя не менее 2/з всей
265
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
141. Артроскопическая резекция мениска при
повреждении по типу •ручки лейки» (а) и при
лоскутном разрыве (б)
266
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
142 Артроскопическое наложение шее на
разрыв мениска
ширины мениска) протяженностью бо-
лее 7—10 мм с нестабильностью по-
врежденной части, определяемой паль-
пацией крючком Часть травматологов
предпочитают прибегать к ней только
при свежем повреждении (до 7—10 сут)
у молодых больных (до 25—30 лет),
другие же не придают значения этим
факторам. Отмечается и различное
отношение к необходимости освежения
краев перед наложением шва
Сшивание разорванного мениска
выполняют путем артротомии или
под эндоскопическим контролем В
первом случае осуществляют доступ
к месту разрыва в проекции повре-
ждения, освежают края разрыва и
накладывают узловые или П-образ-
ные швы через оба фрагмента, завя-
зывая их на фиброзной капсуле
сустава Используют три различные
техники артроскопического шва ме-
ниска: «снаружи-внутрь», «изнутри-
наружу» и «все внутри» Для артрос-
копического сшивания мениска тре-
буются дополнительные инструмен-
ты. прямая и изогнутая иглы с
мандреном, мандрен с металлической
петлей на конце, прямой и изогнутый
проводники нити, рашпиль. Первые
две техники отличаются направлени-
ем проведения иглы и нити (через
периферический фрагмент в цен-
тральный и затем обратно или двух
концов нити из центрального фраг-
мента в периферический), узлы завя-
зывают на фиброзной капсуле суста-
ва после доступа к ней (рис 142)
Техника «все внутри» предусматри-
вает выполнение всех этапов опера-
ции (прошивание обоих фрагментов
мениска и завязывание узлов) внут-
рисуставно без хирургического дос-
тупа к капсуле сустава
Для стимуляции сращения мени-
ска предложено фиксировать к об-
ласти шва лоскут из синовиальной
оболочки на питающей ножке или в
место разрыва вводить экзогенный
фибриновый сгусток
Нс всегда повреждения менисков
обусловливают появление клиниче-
ских симптомов, поэтому некоторые
из них могут заживать самостоятель-
но К таким повреждениям принад-
лежат трещины, проникающие не на
всю толщу мениска, короткие разры-
вы (5 мм и менее), включающие в
себя всю его толщу, вертикально-
илн косорасположенные, если пери-
ферическая часть мениска стабильна
и не смещается при пальпации крюч-
ком К этой же группе могут быть
отнесены короткие радиальные раз-
рывы, большинство таких поврежде-
ний являются случайными артроско-
пическими находками Определить
возможность самостоятельного за-
живления разрыва прн указанных
повреждениях нетрудно, однако, если
выявленный в ходе артроскопии раз-
рыв является единственной патоло-
гической находкой, правильный вы-
бор способа лечения хирург должен
сделать, сопоставляя совокупность
как клинических данных, так и ре-
зультатов артроскопии
267
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
После завершения артроскопии
коленного сустава, повторно, обра-
ботав кожу раствором антисептика,
в верхний заворот коленною сустава
рекомендуется вводить 2 мл (60 mi )
кеторолака, относящеюся к группе
нсстероидных противовоспалитель-
ных препаратов и обладающего пре-
имущественно анальгетической ак-
тивностью с менее выраженным про-
тивовоспалительным и жаропони-
жающим свойством В большинстве
случаев однократная внутрисустав-
ная инъекция 60 мг кеторолака обес-
печивает достаточный уровень анал-
гезии в течение первых суток, без
необходимости в дополнительном па-
рентеральном или пероральном ис-
пользовании обезболивающих препа-
ратов
Остается предметом дискуссии
проблема лечения повреждений ме-
нисков, сопровождающихся разры-
вом ПКС Острая травма ПКС со-
провождается повреждением мени-
сков в 25% случаев, а застарелая —
в 62%, причем внутренний мениск
страдает в 8—10 раз чаще наружного
Реконструкцию ПКС при остром
повреждении рекомендуется выпол-
нять у молодых активных пациентов
до 30 лет, особенно у спортсменов
Физически менее активным лицам
чаще назначают курс неоперативного
лечения и динамическое наблюдение
Если больному с острым разрывом
ПКС показана реконструктивная
операция, то для оценки состояния
менисков ее предваряют диагности-
ческой артроскопией Первоначаль-
но в зависимости от характера по-
вреждения выполняют менискэкто-
мию или наложение шва, а затем
реконструкцию связки
Если восстановление ПКС в ост-
ром периоде не показано, то состоя-
ние менисков оценивают с помощью
МРТ или артрографии с контрасти-
рованием, только при вероятности
повреждения мениска выполняют
артроскопию, затем наложение шва
на мениск или менискэктомию Не-
которые ортопеды рекомендую! у
молодых пациентов сочетать опера-
цию на мениске с реконструкцией
ПКС. особенно после наложения шва
на мениск
У больных с застарелой травмой
ПКС решающее значение для дил-
ностикн повреждения мениска hmcci
тщательная оценка клинических сим-
птомов Разрывы менисков Moiyi
быть доминирующей причиной дис-
функции коленно! о сустава или толь-
ко усугублять клинические проявле-
ния несостоятельности ПКС В каж-
дом конкретном случае хирургу сле-
дует учитывать возраст больного,
уровень его физической активности
тяжесть поражения коленного суста-
ва (стабильность, наличие деформи-
рующего артроза, фронтальной де-
формации) Хотя мениски стабили-
зируют коленный сустав, нельзя ожи-
дать хорошего результата оператив-
ного вмешательства, устраняющею
повреждение мениска в случаях вы-
раженной недостаточности ПКС В
такой ситуации показана операция
на поврежденном мениске и связке
insall (1984), обобщая опыт лече-
ния таких больных, считает необхо-
димым прежде всего установить, свя-
заны ли клинические симптомы
(боль, блокады, синовиты) с повре-
ждением только мениска или с не-
достаточностью ПКС либо с их
сочетанием В первом варианте по-
казано вмешательство на мениске
Если же больного беспокоят симпто-
мы недостаточности ПКС и можно
предположить сопутствующую трав-
му мениска, то рекомендуется вос-
становление связки и при необходи-
мости вмешательство на мениске
Особенности послеоперационного
ведения Несмотря на то, что, по
мнению большинства травматологов,
артроскопические резекции или уда-
ления менисков должны выполняться
268
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
в условиях дневного стационара, ис-
ключительную важность для резуль-
татов лечения имеет послеопераци-
онное ведение больных Неадекват-
ное послеоперационное лечение при-
водит к плохому результату даже при
блестяще выполненном хирургиче-
ском вмешательстве Большинство
авторов указывают на необходи-
мость иммобилизации оперирован-
ной конечности после артротомии с
частичной или полной менискэкто-
мией продолжительностью от 5 до
10 дней, ходьбу на костылях без
опоры — до 12—15 сут Для преду-
преждения гипотрофии мышц и раз-
вития контрактуры со 2-го дня по-
казаны изометрические сокращения
четырехглавой мышцы, а с 6—7-го
дня—активные движения в суставе.
После менискэктомии или резекции
мениска, выполненной артроскопиче-
ски, иммобилизации не требуется
Прн пребывании больного в постели
оперированной конечности следует
придавать возвышенное положение
примерно на 10 см выше уровня
сердца Через 2—3 ч после артрос-
копии пациентам разрешают вста-
вать и ходить с дополнительной
опорой на костыли и дозированной
нагрузкой на нижнюю конечность
Чрезмерная осевая нагрузка на опе-
рированную конечность и высокая
двигательная активность в раннем
послеоперационном периоде негатив-
но сказываются на сроках восстанов-
ления фунции коленного сустава
Поэтому в зависимости от выражен-
ности болевого синдрома, синовита
и отечности коленного сустава на-
грузка на нижнюю конечность долж-
на постепенно увеличиваться до пол-
ной только к 3—7-м суткам после
операции.
Холод (криотерапия) на область
коленного сустава используют в те-
чение первых суток постоянно, а
затем по 3—4 раза в день 8 течение
' 20 мин, вплоть до 72 ч после
операции Анальгетический эффею
терапии холодом реализуется за счет
уменьшения спазма мышц и сниже-
ния проводимости нервных волокон
Кроме этого, усиливается вазоконст-
рикция и понижается интенсивность
метаболизма в тканях, что способст-
вует уменьшению отека и предотвра-
щая развитие гематом к гемартроза
Первую перевязку производят на
следующие сузки При скоплении в
полости сустава выпога, о чем сви-
детельствуют сглаживание контуров
коленного сустава и положительный
симптом баллотирования надколен-
ника, целесообразно проведение под
местной анестезией пункции колен-
ного сустава с эвакуацией экссудата
Швы снимают после заживления ран
кожи на 7—10-е сутки после артрос-
копии В дальнейшем в течение 3 нед
после операции при ходьбе рекомен-
дуется использовать эластичное бин-
тование коленного сустава или но-
сить мягкий наколенник
Послеоперационный период по-
сле наложения шва на мениск харак-
теризуется длительной (4—6 нед) им-
мобилизацией и ходьбой с дополни-
тельной опорой, без нагрузки на
оперированную конечность Дозиро-
ванная нагрузка рекомендуется после
снятия гипсовой повязки, полная —
еще через 2 нед
После менискэктомии ЛФК обя-
зательно с 1—2-х суток после опера-
ции сочетается с ФТЛ (УВЧ и
магнитотерапия) После снятия швов
пациентам назначают электромпо-
стимуляцию, апликацни озокерита
фонофорез гидрокортизона и другие
процедуры
Комплекс упражнений ЛФК, ре-
комендуемых после артроскопиче-
ской менискэктомии, следует разде-
лить на три этапа, характеризующих-
ся последовательным увеличением
сложности и величины нагрузки на-
чальный, промежуточный и завер-
шающий
269
повреждения и заболевания коленного сустава
143. Комплекс упражнений ЛФК
Объяснение е тексте
270
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Начальный этап. Сокращение
мышц, формирующих гусиную лап-
ку. портняжной, полусухожильной и
нежной (рис 143, а). Исходное по-
ложение— сидя или лежа на спине,
коленный сустав согнут под углом
170е Упираясь обеими пятками в
пол, мышцы задней поверхности бед-
ра напрягают на 5 с, после чего
следует их расслабление Упражнение
выполняют 10 раз без движений в
коленном суставе.
Сокращение четырехглавой мыш-
цы бедра (рис 143, б) Исходное
положение — лежа на животе с ва-
ликом под голеностопным суставом
Нажимая голеностопным суставом
на валик, нижнюю конечность мак-
симально разгибают и удерживают
в течение 5 с, после чего возвращают
в исходное положение—10 повто-
ров
Подъем прямой ноги, лежа на
спине (рис. 143, в) Исходное поло-
жение — лежа на спине, контралате-
ральный коленный сустав согнут,
оперированный — максимально ра-
зогнут Оперированную ногу медлен-
но поднимают на 15 см и удержива-
ют в течение 5 с При каждом
последующем подъеме высоту увели-
чивают на 15 см После достижения
максимальной высоты упражнение
повторяют в обратном порядке до
возврата к исходному положению —
10 раз. По мере увеличения силы
мышц бедра, на область голеностоп-
ного сустава добавляют отягощение —
груз 450—500 г. К 4 нед после опе-
рации груз постепенно наращивают
до 2 кг
Сокращение ягодичных мышц
(рис. 143, г) В исходном положении —
лежа на спине с согнутыми колен-
ными суставами — мышцы ягодиц
напрягают на 5 с, затем следует их
расслабление—10 повторов
Подъем прямой ноги, стоя
(рис. 143, д) В положении стоя, при
необходимости держась противопо-
ложной рукой за поручень, разогну-
тую в коленном суставе ногу мед-
ленно поднимают вверх, после чею
возвращают на исходное положение
Повторить 10 раз По мере увеличе-
ния силы мышц бедра, на область
голеностопного сустава добавляют
отягощение 450—500 г К 4 нед по-
сле операции груз постепенно нара-
щивают до 2 кг
Промежуточный этап. Конечное
разгибание в коленном суставе лежа
на спине (рис 143, с) Исходное
положение — лежа на спине с вали-
ком под задней поверхностью колен-
ного сустава Коленный сустав, опи-
рающийся на валик, медленно мак-
симально разгибают и удерживают
в этом положении 5 с, после чею
медленно возвращают в исходное
положение—10 повторов По мере
увеличения разгибания на облает ь
голеностопного сустава добавляют
отягощение 450—500 г К 4 нед по-
сле операции груз постепенно нара-
щивают до 2 кг
Подъем прямой ноги, лежа на
спине (рис 143, ж) Исходное поло-
жение— лежа на спине, контралате-
ральный коленный сустав согнут,
оперированный — максимально ра-
зогнут за счет напряжения четырех-
главой мышцы бедра Медленно под-
нять ногу на 30 см от пола, затем
медленно опустить на пол и рассла-
бить мышцы — 5 подходов по 10
повторов По мере увеличения силы
мышц бедра на область голеностоп-
ного сустава добавляют отягощение
450—500 г. К 4 нед после операции
груз постепенно наращивают до 2 кг
Неполное приседание с дополни-
тельной опорой (рис 143, з) Исход-
ное положение — стоя на ногах, дер-
жась за спинку стула или поручень
на расстоянии 15—30 см от опоры
Медленно выполняют приседание,
при этом спину необходимо держать
прямо и, достигнув сгибания колен-
ного сустава под прямым углом.
271
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
остановиться на 5—10 с, после чего
медленно вернуться на исходное по-
ложение и расслабить мышцы По-
вторить 10 раз
Растяжение четырехглавой яыш-
цы бедра стоя (рис 143 и) Исходное
положение — стоя на здоровой ноге,
согнуть оперированную конечность
в коленном суставе до острого угла
и. осторожно помогая рукой, потя-
нуть за носок, пытаясь прижать
пятку к ягодице Достигнув ощуще-
ния легкого растяжения по передней
поверхности бедра, удержать в тече-
ние 5 с Повторить 10 раз При
выполнении этого упражнения дру-
гая рука должна упираться в стену
Завершающим этап. Дозированное
сгибание в коленной суставе стоя на
одной ноге (рис 143, к) Исходное
положение — стоя на ногах с опорой
на спинку стула Здоровая нога
согнута, для поддержания равновесия
большим пальцем стопы можно ка-
саться пола Медленно выполняют
частичное приседание на опериро-
ванной конечности, не отрывая сто-
пы от пола, с последующим возвра-
том на исходное положение—10
повторов
Шаг на ступеньку вперед
(рис 143. л) Из исходного положе-
ния стоя на ногах, больной ногой
производят шаг вперед на ступеньку,
высотой 15 см, с последующим воз-
вратом на исходное положение— 10
повторов Постепенно высоту сту-
пеньки можно увеличивать.
Шаг на ступеньку вбок (рис. 143,
м) Их исходного положения стоя на
ногах выполняются шаг больной
ногой вбок, на ступеньку высотой
15 см с последующим возвратом на
исходное положение—10 повторов
Постепенно высоту ступеньки можно
увеличивать.
Конечное разгибание коленного
сустава сидя (рис 143, н) Из исход-
ного положения сидя на стуле с
оперированной конечностью, лежа-
щей на скамейке меньшей высоты
выполняют разгибание в коленном
суставе и подъем ноги вверх с
фиксацией в верхней точке на 5 с,
после чет о — медленный возврат на
исходное положение— 10 повторов
Растяжение мышц формирующих
гусиную лапку портняжной. по t\су-
хом, ильной и нежной. зежа на сити
(рис 143,0) Исходное положение-
лежа на спине Конечность сгибаю i
в тазобедренном и коленном суставах
и обхватывают руками за нижнюю
треть бедра. Коленный сустав мед-
ленно разгибают до ощущения рас-
тяжения но его задней поверхности
и удерживают в течение 5 с, пос ie
чего следует возврат на исходное
положение. Целесообразно чередо-
вать повторы с аналогичным упраж-
нением для здоровой ноги Ощуще-
ние растяжения усиливается при уве-
личении сгибания в тазобедренном
суставе Важно выполнять это уп-
ражнение плавно и медленно, без
рывков
Растяжение мышц, формирующих
гусиную лапку портняжной, полусу -
хожильной и нежной, лежа на спине
с опорой на стену (рис 143, п)
Исходное положение — лежа на спи-
не у дверного проема, пятку опери-
рованной ноги, согнутой в коленном
суставе, помещают на стену, после
чего, опираясь на здоровую ногу, таз
придвигают ближе к стене. Согнутую
ногу медленно разгибают в коленном
суставе с опорой на стену, до ощу-
щения растяжения по задней поверх-
ности коленного сустава и удержи-
вают в течение 5 с, возвращаясь
затем на исходную позицию Чем
ближе таз придвинут к стене, тем
более выраженного растяжения мож-
но достичь. Повторы следует чере-
довать с аналогичным упражнением
для противоположной конечности —
10 раз
Велотренажер При занятиях на
велотренажере сиденье следует под-
272
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА КОПЕННОГО СУСТАВА
нимать на такую высоту, чтобы
стопа оперированной конечности при
выполнении полного оборота с тру-
дом могла касаться педали в ее самом
низком положении Всегда следует
начинать с легкого сопротивления,
постепенно его повышая Начальная
продолжительность упражнения —
10 мин в день, затем продолжитель-
ность увеличивают на 1 мин в день
до 20 мин.
Дозированная ходьба без дополни-
тельной опоры показана в среднем
через 2 нед после артроскопии, в
обуви с хорошо амортизирующей
подошвой
Критериями перехода к следую-
щему этапу ЛФК служат полное
овладение пациентом комплексом уп-
ражнении, достижение запланирован-
ного числа повторов, положительная
динамика увеличения амплитуды
движений в коленном суставе и силы
мышц нижней конечности, снижение
выраженности болевого синдрома
Комплексное восстановительное ле-
чение позволяет добиться быстрого
восстановления тонуса мышц и полной
амплитуды движений в коленном сус-
таве Сроки временной нетрудоспособ-
ности при эндоскопическом вмешатель-
стве на коленном суставе в сравнении
с артротомией сокращаются в 2,5—3
раза. Занятия спортом можно начинать
через 6—8 нед при отсутствии болей
и отечности коленного сустава
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Проблема ранней диагностики и
адекватного лечения локальных по-
вреждений гиалинового хряща, воз-
никающих в результате травм и
заболеваний коленного сустава, до
настоящего времени вызывает труд-
ности в клинической травматологии
и ортопедии Обусловлено это тем,
что гиалиновый хрящ, являясь уни-
18 Засл х, |287
273
калькой тканью, способной перено-
сить интенсивные повторные меха-
нические нагрузки на протяжении
всей жизни индивидуума, обладает
весьма ограниченным репараторным
потенциалом Еще в 1743 г Hunter
отметил, что даже при минимальном
повреждении суставной хрящ полно-
ценно не восстанавливается
Ограниченные по площади (ло-
кальные) повреждения хряща (хон-
дромаляция) являются частой причи-
ной болен и нарушения функции
коленного сустава и выявляются как
изолированно, так и в сочетании с
другими патоло! ическими измене-
ниями у 14—26% больных Впервые
описание хондромаляции сделано Ви-
dinger в 1906 г, а термин «хондро-
маляция» использовал Aleman в
1928 г при описании дегенерации
хряща надколенника
Строение и регенерация суставно-
го хряща Подобно другим мезенхи-
мальным тканям, гиалиновый хрящ
состоит из клеток и внеклеточною
матриса В нормальном гиалиновом
хряще имеется только один тип
клеток — это высокоспециализиро-
ванные хондроциты, составляющие
около 1% от объема всей ткани
Хондроциты синтезируют такие мак-
ромолекулы, как коллагены, из ко-
торых 90—95% составляет коллаген
II типа, протеогликаны и неколлаге-
ковые белки, собирая и организуя
их затем в высокоупорядоченную
трехмерную структуру — матрикс
Кроме этого, вырабатывая соответ-
ствующие ферменты, хондроциты
контролируют ремоделирование мат-
рикса Протеогликаны представлены
в виде как мономеров, так и агрега-
тов, соединенных с макромолекулами
гиалуроновой кислоты посредством
специальных белков Мономер про-
теогликана состоит из центрального
белка, связанного с сульфатирован-
ными гликозаминогликанами Це-
почки гликозаминогликанов заряже-
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ны отрицательно, вследствие чего
легко связывают катионы и являются
высоко гидрофильными. Кроме это-
го, из-за одинакового заряда они
отталкивают друг друга, что застав-
ляет молекулы находиться в «разду-
том» состоянии. В гиалиновом хряще
протеогликаны сжаты коллагеновым
каркасом н гидратированы лишь
частично, тем не менее вода состав-
ляет от 60% до 80% от массы
нативной ткани Это определяет ме-
ханические свойства ткани—проч-
ность и эластичность Для сравнения
следует отметить, что в растворе
протеогликаны занимают объем в
несколько раз больше, чем в сустав-
ном хряще Теоретически поврежде-
ние коллагеновых волокон позволяет
протеогликанам увеличиться в объе-
ме и связать большее количество
молекул воды, что приводит к отеку
хряща, сходному с наблюдающимся
при хондромаляции надколенника
В норме при нагрузке интерсти-
циальная жидкость выходит из мат-
рикса, а после прекращения нагрузки
возвращается обратно. Низкая про-
ницаемость суставного хряща пре-
дотвращает ее быстрое выдавливание
из матрикса, в результате чего обес-
печивается защита коллагеновых во-
локон, протеогликанов и других гли-
копротеинов от высокоинтенсивных
и быстро возникающих нагрузок Во
время первых секунд до 76% нагрузки
поглощается связанной жидкостью
После длительного периода нагрузки
(сотни и тысячи секунд) жидкость
начинает выходить и нагрузку начи-
нает нести коллагеновый каркас с
протеогликанами
Перемещение воды обеспечивает
питание хондроцитов, которое про-
исходит за счет диффузии, поэтому
при нарушении эластических свойств
ткани метаболизм в них нарушается
В свою очередь, состав матрикса и
его обновление зависят от функцио-
нального состояния хондроцитов.
Известно, что по мере старения
организма пролиферативная и мета-
болическая активность хондроцитов
снижается
Обычно в суставном хряще вы-
деляют четыре зоны поверхностную,
промежуточную (среднюю), глубо-
кую (радиальную) и зону кальцифи-
цированного хряща Хондроциты и>
разных зон различаются по размеру
форме и метаболической активности
Структура матрикса (состав и коли-
чество колла: сновых волокон, про-
теогликанов и воды) варьирует зо-
нально и в зависимости от расстоя-
ния до клетки
Выделяют два основных варианта
ответной реакции хрящевой ткани на
повреждение
Первый вариант отмечается при
формировании неполнослойного де-
фекта, перпендикулярного или тан-
генциального поверхности хряща
Развивается некроз краев раны, что
приводит к кратковременному вспле-
ску митотической активности хонд-
роцитов и возрастанию биосинтеза
структурных компонентов матрикса
Однако так как хондроциты заклю-
чены в плотный коллагеново-проте-
огликановый матрикс, то они не
могут мигрировать из краев дефекта,
в результате его восстановления не
происходит
Второй вариант репаративной ре-
акции возникает при полнослойном
повреждении хряща, распространяю-
щемся в зону субхондральной кости
В этом случае развивается классиче-
ская репаративная реакция, условно
включающая в себя три фазы некроз,
воспаление и ремоделирование В
некротической фазе образовавшийся
дефект заполняется фибриновым cty-
стком Источником клеток вновь
образующейся ткани являются не-
дифференцированные плюрипотент-
ные стволовые клетки-предшествен-
ники, мигрирующие из костного моз-
га в ответ на выделяемые тромбоци-
274
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА
теми цитокины Последовательно про-
исходит пролиферация и дифференци-
ровка мигрировавших клеток, а также
сосудистая инвазия Во время воспали-
тельной фазы развивается вазодилата-
ция и повышение проницаемости сосу-
дистой стенки, что приводит к транс-
судации жидкости и протеинов, а также
к выходу клеток из кровеносного русла
в поврежденную область Формируется
плотная фибриновая сеть, содержащая
преимущественно воспалительные и
плюрипотентные клетки Во время фазы
ремоделирования фибриновая сеть за-
мешается грануляционной тканью с
последующим ее созреванием и мета-
плазией в гналнноподобную хондроид-
ную ткань. В глубоких слоях восста-
навливается субхондральная костная
пластинка. Через 2 нед появляются
хондроциты, продуцирующие коллаген
11 типа, однако в дальнейшем, в отличие
от интактного хряща, содержание кол-
лагена I типа остается весьма значи-
тельным (20—35%), количество проте-
огликанов снижено, а тангенциальные
коллагеновые слои в поверхностной
зоне не образуются Коллагеновые во-
локна новой ткани остаются плохо
интегрированными в смежные участки
хряща Хондроцитарные лакуны в зонах
хряща, прилегающих к области повре-
ждения, остаются пустыми. Между 6 н
12 мес после повреждения клетки и
матрикс становятся окончательно похо-
жими на фиброзный хрящ
Перечисленные выше особенно-
сти строения вновь образующейся
ткани негативно влияют на ее меха-
нические свойства, со временем раз-
вивается поверхностная фибрилляция
и другие дегенеративные изменения
На процесс заживления влияют.
— размер дефекта (полнослойныс
дефекты менее 3 мм в диаметре
восстанавливаются полностью, по
мере увеличения размера полноцен-
ность заживления уменьшается);
— пассивные движения в суставе
способствуют образованию морфо-
логически и гистохимически более
полноценной ткани,
— возраст (при неоконченном со-
зревании скелета способность к про-
лиферации и синтезу протеогликанов
намного выше, чем в зрелом воз-
расте)
Таким образом, суставной хрящ
представляет собой высокоорганизо-
ванную и сложную трехмерную струк-
гуру, обеспечивающую выполнение
специфических задач Поэтому для
успешного функционирования восста-
новленного участка любая заполняю-
щая его ткань должна иметь строение,
сходное с нормальным хрящом (соот-
ношение коллагенов различных типов,
содержание воды, ориентация клеток,
связь с субхондральной костью и
прилегающим хрящом, биомеханиче-
ские свойства и т п.)
Классификация Для оценки сте-
пени тяжести острых и хронических
повреждений суставного хряща раз-
работаны многочисленные классифи-
кации Наибольшее распространение
в клинической практике из-за своей
простоты получили системы, предло-
женные Outerbridge (1961) и Bauer н
Jackson (1988).
Outerbridge (1961) описал четыре
степени повреждения хряща
(рис. 144):
— 1 степень—локальный отек и
размягчение хряща;
— II степень — поверхностное
разволокнение, фрагментация и рас-
трескивание хряща на участке диа-
метром не более 1,25 см;
— Ill степень — неполнослойная
фибрилляция, фрагментация и рас-
трескивание хряща диаметром более
1,25 см,
— IV степень—дефект хряща с
обнажением субхондральной кости
Bauer и Jackson (1988) выделили
шесть типов повреждения хряща
I тип — линейная трещина хряща;
U тип—растрескивание хряща
неправильной звездчатой формы;
275
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
III тип —лоскутное повреждение;
IV тип — повреждение по типу
кратера, проникающее до субхонд-
ральной кости,
V тип — разволокнение хряща;
VI тип—дегенеративный (обна-
жение субхондральной кости с фиб-
рилляцией хряща у краев дефекта)
По мнению авторов, преимуще-
ственной причиной повреждений I—
IV типа являются травматические
факторы, в то время как V и VI тип
выявляются в основном при дегене-
ративно-дистрофических заболевани-
ях коленного сустава При описании
состояния суставного хряща, кроме
вида и глубины повреждения, при-
нято отмечать его размеры, а также
анатомическую и функциональную
локализацию (зоны, испытывающие
максимальную механическую нагруз-
ку, ненагружаемые области)
Наиболее исчерпывающей, об-
стоятельной и всесторонней является
система оценки повреждений хряща,
предложенная International Cartilage
Repair Society (2000)
Диагностика Основной жалобой
у всех пациентов с локальными по-
вреждениями хряща являются боли
в коленном суставе. У большинства
больных они ноющие, усиливающие-
ся после физической нагрузки и при
перемене погоды У трети пациентов
боли носят иной характер: острые
схваткообразные, возникающие и
усиливающиеся при ходьбе, особенно
вверх и вниз по лестнице Локали-
зация болевого синдрома определя-
ется внутрисуставным местом повре-
ждения хряща: при изолированной
хондромаляции надколенника отме-
чаются фронтальные боли, при по-
вреждении хряща внутреннего отдела
276
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА
бедренно-большеберцового сустава
они распространяются по переднев-
нутренней поверхности сустава, а при
повреждении хряща наружного отде-
ла бедренно-большеберцового суста-
ва___по передненаружной поверхно-
сти сустава У четверти пациентов
боли носят разлитой характер, без
четкой локализации
Характерной жалобой пациентов
с хондромаляцией сустава является
крепитация, называемая ими «хру-
стом» в суставе Периодическая при-
пухлость сустава свойственна менее
чем половине пациентов
Амплитуда движений у большин-
ства пациентов с повреждениями
хряша полная, у трети больных
отмечаются периодические «мягкие»
легкоустранимые блокады Около
трети больных с локальной хондро-
маляцией жалуются на чувство неус-
тойчивости в суставе (в зарубежных
публикациях этот симптом называют
«giving way» — «синдром соскальзы-
вания»)
Основным симптомом прн объ-
ективном обследовании пациентов с
ограниченными повреждениями хря-
ща коленного сустава является бо-
лезненность при пальпации, чаще
располагающаяся в проекции повре-
ждения, реже без четкой локализа-
ции Корреляции между степенью
хондромаляции и выраженностью
этой болезненности не отмечено У
каждого 5-го пациента с хондрома-
ляцией различной степени локализо-
вать болезненность не удается, она
распространена по всему суставу
Синовит коленного сустава в виде
Диффузного уплотнения синовиаль-
ной оболочки наблюдается меиее чем
У половины больных, выпот в суставе
в основном отсутствует
Для хондромаляции различной
степени характерно ограничение ак-
тивного сгибания до 45—50°, пассив-
ное сгибание и разгибание соответ-
ствуют физиологической норме (по-
казателям контралатерального здо-
рового сустава) Умеренная гипотро-
фия мышц бедра и iолени обнару-
живается почти у половины больных
Довольно частым симптомом при
хондромаляции является крепитация
при активных и пассивных движени-
ях в коленном суставе
Незначительной информативно-
стью обладает рентгенологическое
исследование При хондромаляции
1—П степени па рент! choi раммах
признаки поражения кости и хряща
отсутствуют, при III—IV степени
может выявляться незначительный
субхондральный склероз Неспецифи-
ческими рентгенологическими при-
знаками хондромаляции можно счи-
тать затемнение верхнего заворота и
ромбовидного пространства
Высокоинформативным методом
оценки состояния хряща является
МРТ коленного сустава По измене-
нию интенсивности сигнала и нару-
шению непрерывности контура сус-
тавной поверхности часто удается
идентифицировать поверхностные
повреждения глубиной до 1 мм, а
при увеличении размеров дефекта до
3 мм точность диагностики прибли-
жается к 100%
Диагностическая артроскопия по
изменению цвета, блеска, плотности
хряща, наличию разволокнения по-
зволяет установить локализацию н
степень повреждения хряща надко-
ленника и мыщелков бедренной и
большеберцовой костей. Для 1 сте-
пени повреждения характерны отек
и размягчение при пальпации хряща
или легкая его фибрилляция на уча-
стке диаметром до 1 см, при II сте-
пени отмечается легкая фибрилляция
хряща на участке диаметром более
2 см или грубая фибрилляция сус-
тавной поверхности диаметром менее
1 см только на одной из сочленяю-
щихся поверхностей; при III степени
имеет место грубая фибрилляция
диаметром более I см на одной из
277
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
суставных поверхностей или менее
I см на обоих суставных поверхно-
стях, возможно изолированное обна-
жение субхондральной кости диамет-
ром до 2 мм; IV степень сопровож-
дается обнажением субхондральной
кости на участке диаметром более
2 мм при дегенеративных изменени-
ях окружающей хрящевой ткани
Обзор эффективности применяе-
мых методик лечения Ограниченные
репаративные возможности гиалино-
вого хряща взрослого человека, как
правило, не позволяют восстановить
дефект суставной поверхности, что
постепенно приводит к дегенератив-
но-дистрофическому поражению ко-
ленного сустава, поэтому в клиниче-
ской практике при локальных повре-
ждениях хряща применяют разнооб-
разные операции, заключающиеся в
стимуляции мезенхимальной ткани,
т е содействии восстановлению де-
фекта за счет формирования кровя-
ного сгустка и миграции стволовых
клеток нз костного мозга, либо им-
плантации новых клеток, способных
к хондрогенсзу шейвинг пораженно-
го хряща или его полное иссечение,
перфорация субхондральной кости
путем туннелизации, абразивной хон-
дропластики, создания микроперсло-
мов, костно-хрящевая аллопластика,
трансплантация надкостницы, над-
хрящницы, мезенхимальных стволо-
вых клеток, культуры аутогенных
хондроцитов, мозаичная костно-хря-
щевая аутопластика. Предложены
различные синтетические и натураль-
ные (коллагеновые, фибриновые, гиа-
луроновые нт п) гели и клеи,
биодеградирующие и углеродные
матрицы, использующиеся как само-
стоятельно, так и в качестве пере-
носчика хондроцитов или цитокинов,
например инсулиноподобного факто-
ра роста IGF-1, трансформирующего
фактора роста TGF-p н др.
В 1925 г Левен и Фрунд первыми
сообщили об успешном лечении по-
сттравматической хондромаляцин
операцией шейвинга иссечение раз-
волокненного хряща до здоровой
ткани без обнажения субхоидралыюй
кости ВДЧаклин в 1939 i на ос-
новании хороших результатов у 77%
пролеченных им больных рекомен-
довал в случае полного иссечения
хряща укрывать образовавшийся де-
фект фасцией на питающей ножке
что, по его данным, стимулировало
замещение пораженного хряща фиб-
розной тканью
Изучение непосредственных исхо-
дов и отдаленных результатов шей-
винга пораженного хряща привело к
различным взглядам на эффектив-
ность этой операции одни ангоры
сообщали о хороших результатах у
большинства пациентов независимо
от количества иссеченного хряща
[Wiles et al, I960; Jensen, Albreksten
1990], другие считали, что это вме-
шательство показано при начальной
степени хондромаляцин, а распро-
страненное и глубокое поражение
хряща обусловливает однозначно
плохие результаты [West. 1962; Bla-
zina et al, 1979]
Ogilvie-Harris и Jackson (1984)
добились стойких положительных ре-
зультатов артроскопичсски выпол-
ненного шейвинга, особенно при
посттравматической хондромаляцин
В то же время Dandy (1987), подчер-
кивая плохие отдаленные исходы
шейвинга при артротомии, считает,
что трудно ожидать стойкого дли-
тельного благоприятного эффекта и
от артроскопической операции
Для лечения поздних стадий хон-
дромаляции и деформирующего арт-
роза Pridie (1959) предложил иссекать
пораженный хрящ до субхондраль-
ной кости с рассверливанием ес
рассчитывая на заполнение обра-
зовавшегося дефекта фиброзной
тканью
Дальнейшие клинические иссле-
дования доказали, что шейвинг по-
278
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА
казан при диффузном поверхностном
поражении хряща (Insall et al, 1976],
а его полное иссечение с рассверли-
ванием субхондральной кости — при
HI___jv степенях хондромаляцни [Go-
odfellow et al, 1976, McCarroll et al,
1983].
Более радикальное иссечение сус-
тавной поверхности (хряща с субхон-
дральной костью), названное Ficat и
соавт (1979) операцией спонгиализа-
ции, привело к образованию на месте
дефекта ткани, макроскопически
сходной с хрящевой, отличавшейся
гистологически увеличением количе-
ства клеточных элементов и умень-
шением содержания коллагеновых
волокон II типа [Radin et al. 1986]
Аналогичную операцию, выполняе-
мую артроскопическн, Johnson-Nurse
и Dandy (1985) назвали «абразивной
хондропластикой» В экспериментах
на кроликах было выявлено, что
абразивная хондропластика и тунне-
лизация субхондральной кости сти-
мулируют восстановление больших
участков суставной поверхности, од-
нако уже через год происходят фиб-
рилляция и постепенное разрушение
хрящеподобной ткани, особенно прн
избыточных нагрузках [Mitchell, She-
pard, 1976]
Steadman и соавт (1997) предло-
жили операцию создания «микропе-
реломов», при которой артроскопи-
ческим шилом в субхондральной кос-
ти формируют множественные отвер-
стия глубиной 2—4 мм на расстоя-
нии 3—4 мм друг от друга Авторы
считают, что положительный резуль-
тат операции обеспечивается форми-
рованием «суперсгустка», являюще-
гося оптимальной средой для плю-
рипотентных клеток костного мозга,
обеспечивающих замещение дефекта
хряща. Применение данного хирур-
гического вмешательства более чем
У 1800 пациентов позволило добиться
5?Р.О|“ИХ отдаленных результатов у
'64 больных в период от 2 до Н
лет после операции [Steadman et al
2001]
По данным Д А Маланина (2002),
из трех методик стимуляции мезен-
химальной ткани (туннелизация, аб-
разивная хондропластика и микропе-
рсломы) лучшие исходы по эффек-
тивности гистотопографнческого
восстановления суставной поверхно-
сти наблюдаются после субхоидраль-
ной туннелизации дефектов а к
факторам риска прогрессирования
патологического процесса, создаю-
щим неблагоприятные условия для
хондрорегенерации, следует относить
возраст старше 35 лет, избыточную
массу тела, сочетанные внутрисустав-
ные поражения (повреждения связок,
менисков), нарушение равномерного
распределения нагрузки на суставные
поверхности, сохранение высокой
физической активности после появ-
ления симптомов повреждения гиа-
линового хряща
Неудовлетворенность хирургов
результатами операций на повреж-
денном хряще и субхондральной кос-
ти при локальных дефектах сустав-
ной поверхности и развитие дегене-
ративно-дистрофического поражения
сустава в отдаленном периоде при-
вела к теоретическому обоснованию
и практической разработке вмеша-
тельств, направленных на трансплан-
тацию биологического материала,
обладающего высоким хондроген-
ным потенциалом [Newman, 1998.
Sah et al, 1995; Gillogly, 2002, Bobic,
1996, Hangody et al, 1998].
Newman (1998) считает пересадку
костно-хрящевых аллотранспланта-
тов идентичных размеров и локали-
зации оптимальным методом заме-
щения обширных дефектов суставной
поверхности у молодых пациентов,
а также при ревизионных операциях
Потенциальная возможность транс-
миссии вирусов гепатитов В и С или
ВИЧ-инфекции ограничивает широ-
кое клиническое использование ал-
279
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
логрансплантатов [Buck et al, 1990]
Продолжается дискуссия о способах
их предоперационной подготовки
свежезабранныс аллотрансплантаты
обладают высокой жизнеспособно-
стью хондроцитов и низким потен-
циалом костного сращения из-за вы-
раженной иммуногенной реакции,
тогда как их замораживание, снижая
иммуногенность кости, крайне нега-
тивно влияет на клетки хряща [Fri-
edlandler, 1983; Manlin et al, 1994]
В настоящее время разработаны спе-
циальные наборы инструментов, по-
зволяющие добизься пересадки оп-
тимального по размеру аллотранс-
плантата, восстановить дефект сус-
тавной поверхности и стабильно фик-
сировать трансплантат путем его
установки «прессфит» или с помо-
щью рассасывающихся винтов. По
сообщениям Convery и соавт (1997),
Beaver н соавт (1992) данные вме-
шательства обеспечивают хорошие
отдаленные результаты у 72—77,5%
пациентов при отдаленных сроках
наблюдения от 2 до 10 лет
Одной из наиболее перспектив-
ных операций при локальных глубо-
ких повреждениях хряща коленного
сустава, позволяющих по данным
гистологического исследования вос-
становить гиалиновый хрящ, пред-
ставляется пересадка культуры ауто-
хондроцитов с периостальным лос-
кутом ptey et al, 1987; Brittberg et
al., 1994; Sab et al., 1995] Основными
этапами данного метода являются
артроскопический забор хрящевой
ткани из ненагружаемых зон меди-
ального или латерального мыщелков
бедренной кости, се культивирование
в течение 3—4 нед для выращивания
10—12 млн жизнеспособных хондро-
цитов, имплантация культуры хонд-
роцитов в область повреждения под
периостальный лоскут, взятый из
медиального мыщелка большеберцо-
вой кости [Farnwors, 2000; Gillogly,
2002]. Субпериостальная импланта-
ция культуры аутогенных хондроци-
тов позволила достичь хороших от-
даленных результатов у 84—97% па-
циентов через 2—12 лет после опе-
рации [Brittberg et al, 1994, Minas
Peterson, 1997; Gillogly, 2002]
В последние годы в клинической
практике все шире применяется мо-
заичная костно-хрящевая аутопла-
стика [Hangody et al, 1998] Показа-
ниями к ней служат ограниченные
по площади глубокие дефекты сус-
тавного хряща III—IV степени по
Outerbridge, возникающие в резуль-
тате острой травмы или хронической
травма гизации сустава, рассекающий
остеохондрит мыщелков бедренной
кости (болезнь Кента), остеохоид-
ральные переломы [Cole, 2002] Опе-
рация противопоказана у пациентов
старше 60 лет, при тотальном деге-
неративно-дистрофическом пораже-
нии сустава, выраженном синовите,
инфекционном воспалении, опухолях
формирующих его костей, деформа-
ции и нестабильности [Bobic, 1996]
Большинство авторов считают, что
данная методика позволяет идеально
заместить участок пораженной сус-
тавной поверхности в области кон-
центрации нагрузок костно-хряще-
вым аутотрансплантатом цилиндри-
ческой формы, взятым с менее на-
гружаемой части наружного и внут-
реннего мыщелков бедренной кости
или межмыщелковой ямки кпереди
от места прикрепления передней кре-
стообразной связки [Simoniani et al,
1998; Ahmad et al, 2001] По данным
гистологического исследования и
артроскопии в отдаленном периоде
сформировавшийся хрящ наиболее
приближен к гиалиновому [Hangody
et al., 1997]
Неоперативное лечение Ком-
плексное неоперативное лечение по-
казано при хондромаляции 1—II сте-
пени, если при клиническом обсле-
довании сустава не выявляются сим-
птомы повреждения капсулыю-свя-
280
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА
зочного аппарата или выраженного
синовита с внутрисуставным скопле-
нием жидкости, на стандартных рент-
генограммах коленного сустава от-
сутствуют патологические изменения
Пациентам назначают комплекс-
ное лечение, включающее в себя:
______ограничение общих физиче-
ских нагрузок и нагрузки на сустав;
___ЛФК, занятия в бассейне;
— ритмичные сокращения четы-
рехглавой мышцы бедра в положении
разгибания в коленном суставе, мно-
гократно повторяемые в течение дня,
— ФТЛ (лазеротерапия, ультра-
звук, озокерит, магнитотерапия, ле-
карственные фоно- и электрофорез и
др);
— нестероидные противовоспали-
тельные препараты, например дикло-
фенак натрия по 100—150 мг/сут
перорально в течение месяца с по-
следующим назначением препарата
диклофенак-ретард по 1 таблетке в
день в течение 2—3 нед.
Дискутабельным остается вопрос
о целесообразности применения пре-
паратов. содержащих гликозаминог-
ликаны (глюкозамин сульфат и хон-
дроитин сульфат) растительного или
животного происхождения из-за от-
сутствия убедительных данных, дос-
товерно подтверждающих их клини-
ческую значимость при лечении ост-
рых и хронических повреждении сус-
тавного хряща
По мнению отдельных авторов,
комплекс неоперативных мероприя-
тий целесообразно дополнять курсо-
вым внутрисуставным введением вы-
сокомолекулярных производных гиа-
луроновой кислоты («Синвиск», «Ос-
теонил», «Ферматрон» и др ) Неопе-
ративное лечение продолжительно-
стью 1—11/2 мес можно проводить
в поликлинике или амбулаторном
реабилитационном центре по месту
жительства пациента.
При полном купировании болей
и восстановлении функции коленного
сустава пациентам разрешается при-
ступать к обычным нагрузкам и
занятиям спортом При значитель-
ном снижении интенсивности боле-
вого синдрома, но сохраняющемся
дискомфорте в коленном суставе при
нагрузках рекомендуется ограничить
физическую активность и через 2—
3 мес пройти повторный курс неопе-
ративного лечения Если оно не
привело к улучшению или последнее
было незначительным, то пациента
госпитализируют для оперативною
лечения.
Хирургическое лечение У больных
с повреждением хряща различной
степени оперативное вмешательство
необходимо начинать с диагностиче-
ской артроскопии, которая в течение
нескольких минут позволяет оценить
состояние всех внутрисуставных
структур, дает возможность точно
определить тяжесть, распространен-
ность и локализацию повреждения
суставного хряща Кроме этого,
большинство реконструктивных вме-
шательств или их отдельные этапы
можно выполнить без артротомии,
под контролем зрения
Оперативное вмешательство про-
изводят под проводниковой или ме-
стной анестезией с нейролептаналге-
зией или внутривенным наркозом
При визуально выявленной I сте-
пени хондромаляцин эндоскопия за-
вершается промыванием сустава
1,5—2 л 0,9% раствора натрия хло-
рида
При П к III степени хондромаля-
ции осуществляют резекцию неста-
бильных участков пораженного хряща
до здоровой ткани, используя артрос-
копические ножницы и корзинчатые
выкусыватели или шейвер. Этот опе-
ративный прием на внутренней фасет-
ке и гребне надколенника удобно
выполнять, вводя артроскоп из перед-
ненаружного доступа, а инструмент из
передневнутреннего; при поражении
хряща наружной фасетки — наоборот.
281
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
артроскоп вводят из передневнутрен-
него доступа, а инструмент нз перед-
ненаружного В то же время асси-
стент чрескожно фиксирует надко-
ленник, придавая ему положение ла-
терального или медиального наклона
и стараясь установить участок хон-
дромаляцнн перпендикулярно вве-
денному хирургическому инструмен-
ту Такая же перемена доступов для
артроскопа и инструментов часто
необходима при вмешательстве на
хряще бедренной и большеберцовой
костей Резецировав хрящевые лос-
куты н участки разволокнения, арт-
роскопическим крючком проверяют
целость прилежащих тканей При
необходимости их дополнительно ре-
зецируют, эндоскопический этап опе-
рации завершается обильным (2—3 л
изотонического раствора натрия хло-
рида) промыванием полости сустава
Наиболее тяжелые повреждения
IV степени характеризуются обшир-
ной деструкцией суставного хряща с
обнажением субхондральной кости
Прн этом артроскопическую резек-
цию хряща необходимо дополнять
туннелизацией склерозированной
субхондральной кости тонким шилом
или спицей Киршнера Следует от-
метить, что техники стимуляции ме-
зенхимы показаны при небольшом
размере дефекта (до 4—5 мм) или
его локализации в ненагружаемой
зоне мыщелков бедренной или боль-
шеберцовой кости. При полнослой-
ном дефекте диаметром более 5 мм,
локализующемся в нагружаемой об-
ласти мыщелков бедренной или боль-
шеберцовой кости, а также на над-
коленнике, рекомендуется выполне-
ние мозаичной костно-хрящевой ау-
топластики, пересадка культуры ау-
тогенных хондроцитов или стволо-
вых клеток
Существенных различий в техни-
ке оперативных вмешательств при
свежих и застарелых повреждениях
хряща нет Однако в ближайшем
после травмы периоде артроскопия
значительно затрудняется массивным
внутрисуставным выпотом, содержа-
щим кровь, а также выраженным
отеком и кровоточивостью синови-
альной оболочки
Необходимо отметить, что при
выявлении отдельных линейных тре-
щин хряща артроскопическим крючком
проверяют его подвижность В случае
отслойки хряща необходимо произве-
сти резекцию этих участков При лос-
кутных отрывах хряща от субхондраль-
ной кости лоскут удаляют, прилежащие
края аккуратно сглаживают, обнажен-
ную субхондральную кость рассверли-
вают спицей Киршнера
Особенности послеоперационного
ведения После артроскопических опе-
раций на поврежденном хряще иммо-
билизация сустава не применяется
дозированная нагрузка на конечность
разрешена с 4-х суток, полная — через
3—4 нед Если под контролем артрос-
копа выполняют туннелнзацию суб-
хоидралыюй кости, то по завершении
операции накладывают заднюю гип-
совую лонгету от верхней трети бедра
до нижней трети i олени на 3—5 дней
Дозированная нагрузка на конечность
разрешается с 7-х суток, полная —
через 4—5 нед
Пункцию коленного сустава сле-
дует выполнять в первые или вторые
сутки после операции, если имеются
симптомы гемартроза или внутрисус-
тавного выпота На 7-е сутки сни-
мают швы, пациентов можно выпи-
сывать на амбулаторное лечение
Комплексная реабилитационная те-
рапия включает в себя ЛФК, массаж,
водные н физиотерапевтические про-
цедуры по обычным методикам
Мозаичная костно-хрящевая ау-
топластика при лечении глубоких
локальных повреждений хряща ко-
ленного сустава Целью операции
является замещение участка поражен-
ной суставной поверхности, локали-
зующейся в области концентрации
282
ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩА КОПЕННОГО СУСТАВА
нагрузок, костно-хрящевым аутотранс-
плантатом цилиндрической формы,
взятым с менее нагружаемой части
наружного или внутреннего мыщелков
бедренной кости или межмыщелковой
ямки, кпереди от места прикрепления
перццней крестообразной связки Забор
и пересадку аутотрансплантатов про-
изводят с помощью специального на-
бора инструментов
На этапе диагностической арт-
роскопии определяют состояние всех
внутрисуставных структур, уточняют
локализацию и площадь очага дест-
рукции хряща, удаляют свободные
внутрисуставные тела Далее опера-
цию мозаичной костно-хрящевой ау-
топластики выполняют эндоскопиче-
ски или повторно обрабатывают опе-
рационное поле и выполняют артро-
томию. Если пересадку аутотранс-
плантатов производят на наружном
мыщелке бедренной кости, то пред-
почтительнее передпенаружный дос-
туп, при локализации деструктивного
очага па внутреннем мыщелке —
передневнутренний доступ После
артротомии размер и количество
трансплантатов, необходимых для
наиболее полного восполнения де-
фекта суставной поверхности, опре-
деляют специальными измерителями
Полыми фрезами необходимого диа-
метра берут цилиндрические костно-
хрящевые аутотрансплантаты высо-
той 15—20 мм из ненагружаемой
части наружного или внутреннего
мыщелка бедренной кости В зоне
деструкции суставной поверхности
фрезой формируются лунки, в кото-
рые помещают костно-хрящевые ау-
тотрансплантаты в необходимом ко-
личестве, их плотно вколачивают,
формируя ровную суставную поверх-
ность мыщелков (рис. 145). Неболь-
шое различие диаметров фрез для
рассверливания и взятия трансплан-
татов (1 мм) обеспечивает плотную
посадку (прессфит) пересаженных ау-
тотрансплантатов без дополнитель-
145 Мозаичная костно-хрящевая аутопла-
стика обширного дефекта суставной поверх-
ности наружного мыщелка бедренной кости
ной фиксации Как при заборе транс-
плантатов, так и при формировании
лунок важно устанавливать фрезы
перпендикулярно к суставной поверх-
ности, для максимально точною вос-
становления ее конгруэнтности До-
норские лунки у ряда больных можно
заполнять цилиндрическими ауто-
трансплантатами соответствующего
диаметра, полученными из зоны по-
вреждения хряща в процессе форми-
рования лунок, или аллотрансплан-
татами У остальных пациентов до-
норские лунки при невозможности
стабильной фиксации трансплантата
оставляют незаполненными После
восстановления дефекта суставной
поверхности необходимо проверить
стабильность фиксации аутотранс-
плантатов при пассивных движениях
в коленном суставе. Сустав дрениру-
ют, рану послойно ушивают. При
пересадке одного-двух транспланта-
тов конечность не иммобилизуют,
если пересажено три и более транс-
плантата, то накладывают заднюю
гипсовую лонгету
283
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
Особенности послеоперационного ве-
дения В послеоперационном периоде
пациентам парентерально вводят анти-
биотики широкого спектра действия в
течение 3 сут и анальгетики по покак-
заниям Первую перевязку производят
на следующие сутки, дренажи удаляют
через 24—48 ч, после чего больному
разрешают вставать и ходить с допол-
нительной опорой на костыли без
нагрузки на оперированную ногу. По-
сле заживания раны при пересадке трех
и более трансплантатов накладывают
циркулярная гипсовую повязку от верх-
ней трети бедра до кончиков пальцев,
при пересадке одного-двух трансплан-
татов иммобилизацию не применяют.
Продолжительность иммобилизации
(2—4 нед) зависит от количества пере-
саженных аутотрансплантатов и ста-
бильности их фиксации Дозированную
нагрузку рекомендуется начинать через
6 нед
После окончания иммобилизации
необходимо комплексное реабилитаци-
онное лечение, включающее в себя
ЛФК, направленную на укрепление
мышц конечности и восстановление
амплитуды движений в суставе, массаж,
водные и физиотерапевтические проце-
дуры Полная нагрузка разрешается
через 8—10 нед после операции В
течение 2—3 мес пациентам рекомен-
дуется при ходьбе пользоваться тро-
стью, сустав фиксировать эластическим
бинтом или наколенником
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Повреждения капсульно-связоч-
ного аппарата коленного сустава
занимают второе место по частоте
после повреждений менисков, состав-
ляя, по данным различных авторов,
от 27 до 52% наблюдений.
Чаще всего указанные поврежде-
ния возникают при занятиях контакт-
ными видами спорта (футбол, хоккей,
борьба), а также видами спорта,
сопровождающимися выраженными
нагрузками на коленные суставы
(горные лыжи, гимнастика и пр)
Второй по частоте причиной повре-
ждений являются дорожно-транс-
портные происшествия, особенно с
участисм мотоциклов и при ударе
согнутых коленных суставов о при-
борную доску автомобиля
Связочные структуры чаще трав-
мируются в результате непрямого
воздействия, передающегося костями
сустава и реже при прямой травме
Выделяют 4 основных механизма
разрывов капсулыю-связочных струк-
тур [Palmer, 1958]
1) отведение, сгибание и ротация
бедра внутрь по отношению к голе-
ни, когда при полной нагрузке весом
тела на конечность происходит удар
по ее наружной поверхности — воз-
никает повреждение медиального
связочного комплекса, если действие
повреждающей силы продолжается
дальше, то вовлекается передняя кре-
стообразная связка, а затем н внут-
ренний мениск,
2) приведение, сгибание и рота-
ция бедра наружу по отношению к
голени — встречается реже и вызы-
вает повреждение латеральных час-
тей капсульно-связочного аппарата
коленного сустава, в первую очередь
малоберцовой коллатеральной связ-
ки, далее элементов задненаружной
части капсулы сустава, сухожилии
подколенной и двухглавой мышц,
подвздошно-большеберцового трак-
та, может развиться тракционное
повреждение малоберцового нерва, а
при очень большой воздействующей
силе рвутся одна или обе крестооб-
разные связки;
3) переразгнбание в коленном
суставе — при непродолжительном
воздействии сил повреждается перед-
няя крестообразная связка, а при
большой силе и продолжающемся
воздействии — задняя крестообраз-
284
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
ная связка и элементы задней капсу-
лы сустава;
4) смещение голени в переднезад-
нем направлении (удар по задней
поверхности голени или о приборную
доску) вызывает повреждение перед-
ней или задней крестообразной связ-
ки в зависимости от направления
смешения голени
Степень повреждения может быть
различной от небольших частичных
повреждений отдельных волокон
связки до полного разрыва одной
или нескольких структур. Таким об-
разом, тяжесть и распространенность
повреждения капсульно-связочных
структур зависит от величины, на-
правления приложенной силы и ее
рассредоточения
Классификация Повреждение свя-
зочной структуры — это разрыв во-
локон связки, ограниченный ее пре-
делами (связка и ее прикрепления к
кости). Выделяют три степени повре-
ждения.
I степень — разрыв минимально-
го числа волокон связки с локальной
болезненностью, но без нарушения
стабильности,
II степень — разрыв большего
числа волокон связки, протекающий
более болезненно, с выраженной ре-
акцией сустава, снижением его функ-
ции, но также без нарушения ста-
бильности;
III степень — полный разрыв
связки с нарушением стабильности
сустава
При III степени повреждения вы-
деляют, в свою очередь, 3 степени
выраженности нестабильности, про-
являющейся при исследовании суста-
ва при помощи тестов и обозначае-
мой (+).
— I (+) — суставные поверхности
расходятся не более 5 мм;
2 (++) — расхождение состав-
ляет от 5 до 10 мм;
3 (+++) — расхождение превы-
шает Ю мм
Возникшую нестабильность опре-
деляют по направлению смещения
голени относительно бедра медиаль-
ная, латеральная, передняя, задняя
В подавляющем большинстве наблю-
дений повреждения носят комплекс-
ный характер (до 90%) и развивается
многоплоскостная неустойчивость
сустава
Прн изолированном повреждении
связок чаще всего страдаю г
— передняя крестообразная связ-
ка (33—92%);
— комплекс большеберцовой
коллатеральной и медиальных кап-
сулярных связок (19—77%);
— задняя крестообразная связка
(5—12%);
— малоберцовая коллатеральная
связка и латеральные капсулярные
связки (3—10%)
Наиболее часто встречающиеся
сочетанные повреждения следующие
— передняя крестообразная связ-
ка и один из менисков (80%),
— триада O’Donoghue — разрыв
передней крестообразной и больше-
берцовой коллатеральной связок, а
также внутреннего мениска (70%),
— передняя крестообразная и
большеберцовая коллатеральная
связки (52—66%).
Неадекватное лечение нестабиль-
ности сустава ведет к развитию его
вторичного дегенеративно-дистрофи-
ческого поражения Хроническая не-
стабильность коленного сустава яв-
ляется причиной посттравматическо-
го деформирующего артроза у 21 —
30% больных.
Диагностика Стабильность ко-
ленного сустава обеспечивается гар-
моничным и координированным
взаимодействием формирующих его
анатомических структур Основой
стабильности сустава является свя-
зочный аппарат К вспомогательным
структурам относятся фиброзная кап-
сула, мениски, сухожилия и мышцы,
окружающие сустав Определенную
285
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
роль в обеспечении стабильности
играет форма бедренной и больше-
берцовой костей.
Основными жалобами пациентов
в остром периоде повреждения свя-
зок являются выраженная боль, бы-
стро нарастающий отек сустава, ог-
раничение движений и нарушение
опороспособносзи конечности Не-
оперативное лечение приводит к ку-
пированию симптомов острого по-
вреждения сустава, со временем фор-
мируется его хроническая нестабиль-
ность, характеризующаяся ощущени-
ем неустойчивости травмированного
сустава при ходьбе и занятиях спор-
том, рецидивирующим синовитом,
периодически возникающими «мяг-
кими» и легко устранимыми блока-
дами сустава Исключительно важно
установить механизм травмы, позво-
ляющий предположить повреждение
связок
Клиническая диагностика неста-
бильности сустава основана на про-
ведении тестов, определяющих со-
стояние той или иной связочной
структуры под нагрузкой По степени
расслабленности оценивают ее со-
стояние в сравнении с интактным
коленным суставом Особенно ин-
формативно проведение тестов после
анестезии Необходимо помнить о
возможной врожденной повышенной
системной эластичности капсульно-
связочного аппарата, так называе-
мом синдроме гипермобильности сус-
тавов. Как правило, при этом на-
блюдается избыточная симметричная
рекурвация голеней, предплечий и
чрезмерное тыльное разгибание
пальцев кисти
Тесты выполняют в положении
больного лежа на спине при макси-
мальном расслаблении мышц нижней
конечности Для определения состоя-
ния коллатеральных связок исполь-
зуют тесты отведения или приведения
голени в положении сгибания в
коленном сустава 150—160° и при
полном разгибании Избыточное от-
клонение голени наружу при тесте
отведения (рис. 146) в положении
полного разгибания свидетельствует
о повреждении длинных переднеме-
диальных волокон внутренней боко-
вой связки Положительный ссст при
150—160° сгибания и отрицательный
при полном разгибании говорит о
повреждении заднемедиальной части
большеберцовой коллатеральной
связки и задней косой связки с
сохраненнем переднемедиальных во-
локон связки
Тест приведения в положении
сгибания голени 150—160° определя-
ет состояние латеральных стабилиза-
торов (переднеелатеральная часть
капсулы наружного бокового ком-
плекса, дистальная часть подвздош-
но-большеберцового тракта, венеч-
ный комплекс), при полном разгиба-
нии голени оценивают наружную
боковую связку и сухожилие двугла-
вой мышцы бедра
Состояние крестообразных свя-
зок и возможность переднезаднего и
ротационного смещения голени оп-
ределяют тестами «переднего и зад-
него выдвижного ящика» в нейтраль-
ном положении голени, при 30°
внутренней и 15° наружной ротации,
а также тестом Лахмана и тестом
pivot-shift («соскальзывание»)
При нейтральной ротации голени
оценивают только переднюю или
заднюю крестообразные связки Тес-
ты «переднего и заднего выдвижного
ящика» (рис. 147, 148) выполняют
следующим образом: у лежащего на
спине пациента фиксируют стопу в
положении сгибания в коленном сус-
таве 90° и тазобедренном суставе 45°
Обхватив верхнюю треть голени дву-
мя руками, хирург смещает ее вперед
и назад При 30° ротации внутрь
интактные латеральные связочные
структуры и задняя крестообразная
связка активно удерживают голень
от подвывиха даже при поврежден-
286
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
146 Тест отведения
147. Тест переднего выдвижного ящика
148. Тест заднего выдвижного ящика
149. Тест Лахмана
ной передней крестообразной связке,
тест становится отрицательным При
15° ротации наружу смещение голени
вперед увеличивается в случае сопут-
ствующего повреждения медиальных
связочных структур.
Тест «переднего выдвижного ящи-
ка» может быть ложно отрицательным
при острой травме сустава и сопрово-
ждающих его болезненности и выпоте,
в случае напряжения мышц, окружаю-
щих коленный сустав, при ущемлении
заднего рога медиального мениска пре-
пятствующем смещению голенив перед
При повреждении задней крестообраз-
ной связки голень находится в поло-
жении заднего подвывиха и тест «пе-
реднего выдвижного ящика» становит-
ся ложно положительным
287
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Более информативным при ост-
рой или застарелой травме сустава
является тест Лахмана, приближаю-
щийся по чувствительности к 100%
Его выполняют следующим образом
хирург придает конечности положе-
ние сгибания в коленном суставе
около 155—160°, оно достаточно
безболезненно и комфортно в острой
стадии повреждения (рис 149) Бед-
ро стабилизируют одной рукой, а
второй охватывают заднюю часть
верхней трети голени Голень плавно
смещают кпереди и кзади Тест оце-
нивают по ощущению смещения го-
лени кпереди в виде конечной мягкой
нефиксированной точки и внешней
деформации контуров сустава.
D Macintosh и R Galway в 1971 i
описали феномен переднего подвы-
виха голени относительно мыщелков
бедренной кости в положении разги-
бания со спонтанным вправлением
его при сгибании у пациентов с
поврежденной передней крестообраз-
ной связкой. Этот симптом известен
в англоязычной литературе под на-
званием pivot-shift (тест «соскальзы-
вания»—рис 150, а) Положитель-
ный прямой тест «соскальзывания»
свидетельствует о разрыве передней
крестообразной связки Растяжение
латеральных капсулярных структур
сустава, сопутствующее поврежде-
нию передней крестообразной связки,
будет увеличивать степень подвыви-
ха голени Прямой тест «соскальзы-
вания» выполняют следующим обра-
зом хирург придает исследуемой
конечности положение ротации
внутрь, удерживая ее за стопу одной
рукой, и вальгусное отклонение го-
лени, воздействуя другой рукой на
верхнюю треть задней поверхности
голени Далее производят медленное
сгибание в коленном суставе Поло-
жительный тест характеризуется
ощущением вправления проксималь-
ной части голени при достижении
140—150° сгибания
Модификация этого теста —
«]егк»-тест предложен J.Hughston и
соавт в 1974 г (рис 151) Его вы-
полняют таким же образом, но го-
лень перемещают из положения сги-
бания в разгибание О повреждении
передней крестообразной связки сви-
детельствует внезапное соскальзыва-
ние голени кпереди и ощущение
резкого толчка при 150° сгибания
Повреждение задней крестообраз-
ной связки характеризуется положи-
тельным тестом «заднего выдвижно-
го ящика» (см рис 148), а также
обратным тестом «соскальзывания» —
при разгибании в коленном суставе
I олень вправляется из положения
заднего подвывиха, при этом стопу
необходимо удерживать в положении
ротации наружу (см рис 150, б)
Для объективизации переднезад-
него смещения голени используют
артрометр (рис 152) Во время ис-
следования его фиксируют двумя
ремнями к голени, противоупором
служит надколенник Степень смеше-
ния вперед в момент приложения
фиксированного усилия определяют
по показателям датчика Разница в
показателях смещения голени здоро-
вой и поврежденной конечности в
2 мм свидетельствует о разрыве пе-
редней крестообразной связки
Дополнительные методы исследо-
вания Обзорная рентгенография ко-
ленного сустава в переднезадней и
боковой проекциях является обяза-
тельным методом исследования при
повреждении связок Она обладает
высокой информативностью при от-
рывах связок с фрагментом кости в
местах их анатомического прикреп-
ления, чаще всего передней кресто-
образной связки с межмыщелковым
возвышением большеберцовой кости
у пациентов подросткового возраста
В остальных наблюдениях рентгено-
граммы дают возможность выявить
сопутствующие повреждению связок
заболевания коленного сустава
288
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
150 Механизм прямого (а) и обратного (б)
теста tpivol-shifta
151 xJerlu-mecm
Для объективизации рентгеноло-
гического исследования и оценки
степени повреждения связочных
структур проводят рентгено-функ-
циональную диагностику с примене-
нием аппаратных устройств различ-
ной конструкции
Суть данного метода заключается
в том, что силовое воздействие на
голень в различных плоскостях в
момент рентгенографии позволяет по
степени ее смещения судить о состоя-
нии подвергающихся нагрузке свя-
зок
Дополнительная информация при
повреждении капсуло-связочного ап-
парата может быть получена при
контрастной артрографии, однако в
последние годы многие исследовате-
ли подчеркивают невысокую инфор-
мативность данного метода
I9 3aim№l287
269
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
152. Тестирование состояния передней кре-
стообразной связки с использованием арт-
ромвтра
Двойное контрастирование (арт-
ропневмография) незначительно по-
вышает достоверность результатов
исследования при повреждении пе-
редней крестообразной связки, в ос-
новном контрастируется и оценива-
ется состояние синовиальной оболоч-
ки крестообразных связок, а не соб-
ственно связки
Современные методы МРТ с вы-
сокой точностью могут определить
нормальное состояние крестообраз-
ных и коллатеральных связок и их
поражение.
Внешний вид передней крестооб-
разной связки (рис. 153, а) — непре-
рывное черное (низкой интенсивно-
сти) образование различной плотно-
сти, состоящее из 2 или 3 отдельных
пучков волокон, проходящее от ме-
диальной поверхности латерального
мыщелка бедренной кости к передней
части большеберцового плато При
остром повреждении связка представ-
лена в виде прерывистой или разво-
локненной извилистой линии (осо-
бенно ее передний край — рис. 153,
б) Часто обнаруживается гематома
в области прикрепления связки к
бедренной кости — локализации наи-
более частого места разрыва При
застарелом повреждении связка мо-
жет полностью отсутствовать па
снимках, иногда наблюдаются не-
оформленные темные массы (низкой
интенсивности), лежащие в проекции
ее прикрепления к большеберцовой
кости
Следует отметить, что для лучшей
визуализации ПКС во время выло 1-
нения МРТ голень должна находит-
ся в положении 10—20° ротации
наружу
Задняя крестообразная связка па
МРТ имеет более четкий структур-
ный вид, чем передняя Она пред-
ставлена коротким интенсивным пуч-
ком и прослеживается на нескольких
«срезах» Разрыв связки проявляется
нарушением регулярности ее воло-
кон, расширением тени и усилением
сигнала. Возможно появление S-об-
разной формы заднего края связки,
свидетельствующее об ее отрыве оз
большеберцовой кости. При сопут-
ствующем повреждении передней
крестообразной связки отчетливо за-
метен передний подвывих i олени
относительно бедра, а тень задней
крестообразной связки укорачивает-
ся и прогибается
Большеберцовая коллатеральная
связка представлена темными тонки-
ми пучками низкой интенсивности,
проходящими от медиального над-
мыщелка бедренной кости к меди-
альному метаэпифизу большеберцо-
вой кости. Они переплетаются с
темными контурами корковых частей
бедренной н большеберцовой костей
В норме определяется промежуток
между медиальными капсулярными
связками и прикреплением менисков
из-за наличия сумки или жировой
ткани.
На латеральной поверхности ко-
ленного сустава в норме различаю!
четыре структуры малоберцовую
коллатеральную связку, сухожилие
двуглавой мышцы, сухожилие под-
290
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
153. Магнитно-резонансная ггкекограмма пе-
редней крестообразной связки
в—интактная, б—поврежденная
коленной мышцы и подвздошно-
большеберцовый тракт
Все медиальные и латеральные
связки гомогенно темные и при
разогнутом положении коленного
сустава имеют четкие прямые конту-
ры. Любое расширение контуров,
нарушение их протяженности, сме-
щение, увеличение интенсивности
сигнала, а также извилистость краев
расценивают как симптом поврежде-
ния
Точность диагностики состояния
связок при помощи МРТ достигает
95—97%
Завершающим этапом обследова-
ния пациентов с повреждениями кап-
сульно-связочных структур является
диагностическая артроскопия О по-
вреждении коллатеральных связок
свидетельствует субсиновиальное
кровоизлияние по ходу связки, на-
блюдающееся в остром периоде. В
отдаленном периоде косвенным при-
знаком повреждения служит избы-
точная открываемое^ медиального
или латерального отдела бедренно-
большеберцового сустава. В заднела-
теральном отделе можно обнаружить
культю сухожилия подколенной
мышцы или значительное снижение
тонуса сухожилия при его разрыве
Повреждения ПКС характеризу-
ются разнообразием артроскопиче-
ских сиптомов При свежих разрывах
наблюдается кровоизлияние в связку,
разрыв ее волокон, снижение тонуса
связки и нарушение ее непрерывно-
сти, формирование культи связки на
большеберцовой кости. В застарелых
случаях отмечается снижение тонуса
связки, замещение ее рубцом, часто
припаянным к ЗКС, образование
культи или полное отсутствие связки
Косвенным признаком разрыва даже
при кажущейся непрерывности воло-
кон связки служит чрезвычайно лег-
кий осмотр всех отделов бедренно-
большеберцового сустава из-за его
чрезмерной «расслабленности»
ЗКС практически на всем протя-
жении можно рассмотреть только
при отсутствии передней В осталь-
ных случаях видна ее небольшая
291
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
часть у места фиксации на внутрен-
нем мыщелке бедренной кости, кро-
воизлияния в нее и служат признаком
повреждения.
Лечение острых повреждений свя-
зок Выбор метода лечения острых
повреждений связок коленного сус-
тава является трудной задачей для
хирурга и требует комплексной оцен-
ки данных клинико-рентгенологиче-
ского обследования, сопоставления
их с результатами артроскопии, стро-
гого индивидуального подхода с уче-
том возраста пациента, степени фи-
зических нагрузок на него, профес-
сиональной и спортивной активно-
сти Такой подход обусловлен тем,
что впесуставныс коллатеральные
связки, располагаясь в толще мягких
тканей, обладают хорошим потен-
циалом заживления и срастания
При I степени повреждения ме-
диальной коллатеральной связки по-
казан покой, аппликации холода,
возвышенное положение конечности,
эластическое бинтование коленного
сустава или ношение мягкого нако-
ленника в течение 4 нед
При 11 степени повреждения им-
мобилизация конечности гипсовой
лонгетной повязкой или шарнирным
ортезом, защищающим от вальгнзн-
рующих нагрузок без ограничения
сгибания и разгибания в течение
4—б нед и последующее консерва-
тивное реабилитационное лечение в
подавляющем большинстве наблюде-
ний приводят к полному функцио-
нальному восстановлению сустава
indelicato (1983) убедительно до-
казал, что даже при III степени
изолированного повреждения меди-
альной коллатеральной связки нет
необходимости в оперативном вме-
шательстве. иммобилизация сустава
в течение 6 нед в гипсовой повязке
или ортезе, исключающем вальгизи-
рующую нагрузку, и последующее
неоперативное лечение привели к
восстановлению стабильности суста-
ва и его нормальному функциониро-
ванию у 85% пациентов, тогда как
операция и последующая иммобили-
зация позволили достигнуть 94% от-
личных результатов В течение 2 нед
рекомендуется ходьба с дополнитель-
ной опорой на костыли без осевой
нагрузки на нижнюю конечность с
последующим постепенным увеличе-
нием нагрузки до полной к 5-й неделе
после травмы Иммобилизация в
шарнирном ортезе по сравнению с
гипсовой повязкой позволяет, посте-
пенно увеличивая амплитуду движе-
ний в коленном суставе, раньше
начинать реабилитационное лечение,
включающее в себя изометрические
упражнения для четырехглавой мыш-
цы бедра, полусухожильной, нежной
и полупсрепончатой мышц, подъемы
ноги вверх, тренировку абдукторов
бедра После окончания иммобили-
зации интенсивность ЛФК возраста-
ет, рекомендуется массаж мышц бед-
ра, гндрокинезотерапия, механотера-
пия, электромиостимуляция, ФТЛ В
течение 3—4 мес при физических и
спортивных нагрузках показано эла-
стическое бинтование коленного сус-
тава или ношение наколенника Воз-
врат к тяжелому физическому труду
и занятиям спортом возможен после
достижения полной амплитуды дви-
жений в коленном суставе и кот да
сила всех мышечных групп состав-
ляет не менее 90% по сравнению с
интактной конечностью
Следует отметить, что полные
разрывы большеберцовой коллате-
ральной связки, располагающиеся в
зоне проксимального прикрепления,
лучше поддаются неоперативному ле-
чению, чем повреждения, локализую-
щиеся у ее дистального конца.
Повреждения латеральной колла-
теральной связки в клинической
практике встречаются значительно
реже, поэтому нет таких убедитель-
ных данных, способствующих выбо-
ру правильной тактики лечения Од-
292
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
154. Реинсерция внутренней боковой связки
при дистальном (а) и проксимальном (б) от-
рыве
нако большинство отечественных и
зарубежных хирургов склоняются к
неоперативной тактике прн изолиро-
ванных повреждениях малоберцовой
коллатеральной связки* 4—6 нед им-
мобилизации конечности с последую-
щим полноценным неоперативным
лечением позволяют добиться восста-
новления функции сустава
Показания к оперативному лече-
нию в остром периоде после повре-
ждения коллатеральных связок ста-
вят при их отрыве от места анато-
мического прикрепления с фрагмен-
том кости. В таком случае операция
заключается в обнажении места от-
рыва связки, эвакуации гематомы,
репозиции и фиксации фрагмента
кости в анатомическом положении с
помощью винтов с зубчатыми шай-
оами, скобок, трансоссальных швов
(рис 154, а, б) Металлоконструкции
не должны располагаться в зонах,
где происходит скольжение связок во
время движений в коленном суставе,
например около края суставной по-
верхности внутреннего мыщелка
большеберцовой кости, так как эю
может вызвать ограничение подвиж-
ности в суставе или привести к
растяжению и разрыву связки
Гораздо сложнее выбор тактики
лечения при повреждении крестооб-
разных связок Будучи расположен-
ными интраартнкулярно и покрыты-
ми тонкой синовиальной оболочкой,
крестообразные связки обладают не-
значительным потенциалом сраще-
ния в случае частичного разрыва их
волокон и сохранения непрерывности
синовиального покрытия При пол-
ном разрыве связки кровяной сгу-
сток, являющийся субстратом для
дальнейшего репаративного процес-
са, под синовиальной оболочкой не
образуется, и волокна связки не
срастаются Широко применявшиеся
ранее попытки сшивания разорван-
ных волокон связки в остром периоде
повреждения также к успеху не при-
водили, связка не срасталась и со
временем формировалась хроничс-
293
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ская нестабильность сустава Поэто-
му в настоящее время подавляющее
большинство хирургов считают не-
обходимым изначально выполнять
пластическое замещение поврежден-
ной передней крестообразной связки
или дополнять ее шов укреплением
ауто- или аллотрансплантатом
Операция в остром периоде имеет
ряд недостатков далеко не всегда
возможно установить степень повреж-
дения крестообразных связок в остром
периоде после травмы даже с учетом
данных артроскопии, раннее оператив-
ное вмешательство сопровождается
значительными техническими трудно-
стями, при выполнении реконструкции
крестообразных связок в остром перио-
де послеоперационная реабилитация и
функциональное восстановление суста-
ва требуют значительно большего вре-
мени Более того, не все пациенты с
повреждением крестообразных связок,
подтвержденным результатами объек-
тивного обследования (положительные
тесты выдвижного ящика, Лахмана),
предъявляют жалобы на нестабиль-
ность сустава в отдаленном периоде
после травмы.
На основании этого большинство
хирургов в остром периоде повреж-
дения крестообразных связок придер-
живаются неоперативной тактики ле-
чения Целью реабилитационной
программы является восстановление
дефицита проприоцепции и силы
мышц нижней конечности Потеря
проприоцепции, вызванная повреж-
дением ПКС, снижает афферентные
нервные сигналы л нейромышечный
ответ на избыточное переднее сме-
щение голени, что вносит существен-
ный вклад в развитие атрофии че-
тырехглавой мышцы бедра, и осо-
бенно го. vastus medialis
Неоперативное лечение условно
можно разделить на ряд периодов
или фаз.
I период (первые 2 нед) — при
госпитализации пациента выполняют
пункцию сустава для эвакуации кро-
ви, накладывают гипсовую иммоби-
лизацию в положении полною раз-
гибания в коленном суставе, назна-
чают обезболивающие препараты
местно — холод После уменьшения
болевого синдрома разрешают ходь-
бу с дополнительной опорой на
костыли и частичной нагрузкой на
поврежденную конечность, назнача-
ют ФТЛ (магнитотерапия, УВЧ),
рекомендуют изометрические упраж-
нения ритмичные сокращения четы-
рехглавой мышцы бедра, подъемы
прямой ноги, разогнутой в коленном
суставе
II период (с 3-й по 5-ю неделю) —
когда пациент становится способен
ходить с полной нагрузкой на по-
врежденную конечность, иммобили-
зацию сустава можно осуществлять
шарнирными ортезами (брейсами) с
ограничением амплитуды сгибания в
суставе в пределах 180—120ПЦ и к
концу периода до 90° Назначаю!
ЛФК и ФТЛ, направленные на
уменьшение боли в суставе и ею
отека, увеличение амплитуды движе-
ний и силы мышц ЛФК проводят в
пределах указанной амплитуды дви-
жений в суставе, она включает в себя
упражнения по закрытой кинетиче-
ской цепи, во время которых стопа
контактирует с полом, педалью или
платформой, что увеличивает ком-
прессирующие силы между бедрен-
ной и большеберцовой костью, за-
щищая коленный сустав от чрезмер-
ных срезающих нагрузок и миними-
зируя смещение голени вперед, на-
пример плавные толчки ногой с
сопротивлением, приседания, трена-
жеры, имитирующие ходьбу по лест-
нице, и т. л Кроме ЛФК по закры-
той кинематической цепилечебной
гимнастики рекомендуются подъемы
нижней конечности в разных плос-
костях, изокинетические и изотони-
ческие упражнения (с постепенно
возрастающим сопротивлением) для
294
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
полусухожильной к изящной мышц,
изотонические упражнения для четы-
рехглавой мышцы бедра по ампли-
туде от 150 до 90°, занятия на
велотренажере
III период (начинается с 6-й
недели) — продолжаются активные
занятия ЛФК с постепенно возрас-
тающей нагрузкой (изокинетические
и изотонические упражнения для че-
тырехглавой мышцы бедра с ампли-
тудой от 150 до 90°, упражнения по
закрытой кинетической цепи, прыж-
ки со скакалкой), плавание в бассей-
не, механотерапия (велосипед, трена-
жеры), дозированные занятия бегом
Во время физической активности и
ходьбы сустав дополнительно фикси-
руют наколенником
IV (начинается с того времени,
когда амплитуда движений становит-
ся полной, а сила мышц достигает
80% по сравнению с контралатераль-
ной конечностью) — активные заня-
тия спортом (бег, тренировка скоро-
сти и реакции) и механотерапией с
возрастающей нагрузкой, направлен-
ные на увеличение силы мышц ко-
нечности, особенно четырехглавой
мышцы бедра.
Показания к оперативному лече-
нию повреждения крестообразных
связок в остром периоде травмы
ставят при отрыве связки в месте ее
прикрепления с фрагментом больше-
берцовой кости и при неустранимой
блокаде сустава
Если произошел отрыв передней
крестообразной связки, то под эндо-
скопическим контролем или выпол-
нив переднемедиальную артротомию
фрагмент кости со связкой репони-
руют и фиксируют с помощью изо-
гнутых спиц, винта или скобок При
небольших размерах фрагмента связ-
ку над ним П- или Z-образно про-
шивают прочной нитью из нерасса-
сывающегося шовного материала, в
медиальном мыщелке большеберцо-
вой кости тонким шилом или 2-мм
155 Восстановление отрыва дистального
прикрепления ПКС с фрагментом кости
156. Восстановление отрыва дистального
прикрепления ЗКС с фрагментом кости
сверлом формируют два параллель-
ных канала, выходящих на плато в
зоне дистального прикрепления ПКС,
через которые проводят нити и завя-
зывают их внесуставно над костным
мостиком или на дополнительно про-
веденном кортикальном винте с шай-
бой (рис 155). Кратер на плато боль-
шеберцовой кости предварительно
должен быть углублен, чтобы фраг-
мент кости можно было полностью в
него погрузить, восстановив тем са-
мым нормальный тонус ПКС.
При отрыве ЗКС в положении
пациента на животе выполняют зад-
нюю артротомию, фрагмент кости
репонируют и фиксируют винтом
(рис. 156)
Сроки иммобилизации определя-
ются прочностью достигнутой фик-
сации При стабильной фиксации в
течение 6 нед коленный сустав за-
щищают шарнирным ортезом с ог-
раничением движений от 90 до 160°
При сомнении в надежности достиг-
нутой фиксации конечность на 6 нед
иммобилизуют гипсовой повязкой
под углом сгибания коленного сус-
тава 170° с последующим реабили-
тационным лечением
295
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Если в результате неоперативных
мероприятий устранить блокаду сус-
тава не удалось, то выполняют арт-
роскопию Прн установленном по-
вреждении менисков выполняют их
резекцию или накладывают шов,
оценивают характер повреждения
ПКС Вопрос о необходимости ре-
конструкции поврежденной связки
решают с учетом степени се повре-
ждения, возраста пациента, его фи-
зической активности При наложении
шва на разорванный мениск показа-
но и восстановление ПКС. так как
для сращения мениска исключитель-
но важна стабильность сустава
Повреждения нескольких связок
При повреждении нескольких связок
коленного сустава хирург должен
точно определить степень поврежде-
ния каждой из них, оценить состоя-
ние менисков и планировать даль-
нейшее лечение с учетом возраста
пациента и его физической и спор-
тивной активности
При злосчастной триаде O’Dono-
ghue, наиболее часто встречающемся
сочетанном повреждении капсульно-
связочного аппарата коленного сус-
тава, в остром периоде после травмы
в большинстве случаев показано не-
оперативное лечение, подробно из-
ложенное выше. Показания к опера-
ции ставят прн отрыве одной из
связок с фрагментом кости нлн не-
устранимой блокаде сустава. Репози-
цию и фиксацию фрагмента кости
большеберцовой коллатеральной
связки рекомендовано сочетать с
пластикой ПКС, а рефиксацию фраг-
мента кости ПКС—с наложением
шва на медиальную коллатеральную
связку Такая тактика обусловлена
тем, что хирургическое восстановле-
ние лишь одном из поврежденных
связок в дальнейшем может приво-
дить к нестабильности сустава со
стороны другой и требовать повтор-
ного оперативного вмешательства
При артроскопической резекции ме-
ниска одномоментное восстанов ic-
ние связок в остром периоде пока-
зано у спортсменов высокой квали-
фикации, у остальных пациентов
удаление фрагмента мениска допол-
няют резекцией нестабильных воло-
кон ПКС и проводят неоперативное
лечение разрыва медиальной колла-
теральной связки Прн наложении
шва на мениск показано оперативное
восстановление всех поврежденных
связок
При сочетанном повреждении ма-
лоберцовой коллатеральной и перед-
ней или задней крестообразных свя-
зок показания к неоперативному и
оперативному лечению такие же.
схожа н тактика оперативного вме-
шательства
Разрыв всех связок, происходя-
щий при полном вывихе голени,
обычно приводит к формированию
нестабильного коленного сустава в
отдаленном периоде после травмы
По экстренным показаниям под нар-
козом производят закрытое вправле-
ние голени для предотвращения ише-
мических расстройств в дистальной
части конечности. Сохраняющийся
подвывих голени, отрыв связок с
фрагментами костей, неустранимая
блокада, молодой возраст н отсутст-
вие дегенеративно-дистрофическою
поражения сустава служат показа-
ниями к операции в ближайшем
после травмы периоде Оперативное
вмешательство при данных повреж-
дениях крайне сложное и должно
быть направлено на восстановление
всех поврежденных структур путем
сшивания или пластики разорванных
коллатеральных связок, ауто- или
аллопластики крестообразных свя-
зок.
Лечение хронической нестабильно-
сти коленного сустава Неоператив-
ное лечение хронической нестабиль-
ности коленного сустава имеет целью
уменьшение болей и отека сустава,
предотвращение эпизодов его нсста-
296
повреждения связок копенного СУСТАВА
бильности, восстановление полной
амплитуды движений в суставе и
нормальной ходьбы пациента Ос-
новными его элементами являются
упражнения по закрытой и открытой
кинетической цепи, направленные на
усиления активной мышечной стаби-
лизации сустава. Пациентам реко-
мендуют избегать таких движений и
занятий спортом, которые провоци-
руют возникновение симптомов не-
стабильности, а при нагрузке —ис-
пользовать наружные фиксаторы сус-
тава (ортезы), которые помогают
предотвратить повреждение других
внутрисуставных структур менисков,
хряща. Хотя ортезы не восстанавли-
вают нормальную биомеханику ко-
ленного сустава, они улучшают субъ-
ективную оценку его функции либо
из-за усиления проприоцепции, либо
за счет того, что служат постоянным
источником тактильных ощущений,
напоминая о необходимости обере-
гать поврежденную конечность
Большое количество неудовлетво-
рительных результатов неоператив-
ного лечения повреждений связочно-
го аппарата коленного сустава, вы-
ражающихся в частом сопутствую-
щем повреждении менисков, хряща,
раннем развитии посттравматичсско-
го гонартроза, необходимости огра-
ничений в спортивной и повседнев-
ной жизни пациентов, привело к
преобладанию активной хирургиче-
ской тактики лечения данного пато-
логического состояния, особенно при
повреждении крестообразных связок
При постановке показаний к опе-
рации хирург должен анализировать
следующие основные факторы
— возраст пациента; больные в
возрасте от 20 до 40 лет являются
оптимальными кандидатами для ре-
конструктивного вмешательства; у
пациентов старше 50 лет и активно
растущих подростков показания к
операции устанавливают строго ин-
дивидуально.
— профессия и физическая актив-
ность пациента, люди с низкими
профессиональными и повседневны-
ми физическими нагрузками успешно
поддаются неоперативному лечению.
— отношение к спорту, профес-
сиональные спортсмены и активно
участвующие в спортивных занятиях
люди нуждаются в стабилизации по-
врежденного сустава, особенно в ш-
ровых, контактных и экстремальных
видах спорта;
— частота и выраженность сим-
птомов повреждения связок коленно-
го сустава; при компенсированной
форме нестабильности и возникнове-
нии ее рецидивов 1—2 раза в год oi
операции можно воздержаться, тогда
как развитие субкомпенсированной
и декомпенсированной нестабильно-
сти с частыми обострениями заболе-
вания делают оперативное вмеша-
тельство необходимым;
— наличие признаков дегенера-
тивно-дистрофических изменений
сустава, оперативное вмешательство
на связках при умеренном и выра-
женном сопутствующем гонартрозе
может привести к быстрому прогрес-
сированию патологического процес-
са
Развитие хирургических методов
лечения повреждений капсульно-свя-
зочного аппарата коленного сустава
позволило отказаться от неэффектив-
ных операций и в настоящее время
широкое клиническое применение
получили несложные в техническом
исполнении, надежные, менее трав-
матичные операции Впервые сшива-
ние разорванных крестообразных
связок выполнил A Robson (1903),
применив расщепление культи ЗКС
для ее удлинения Однако основопо-
ложником статических стабилизи-
рующих операций на коленном сус-
таве является С И Греков, использо-
вавший для восстановления повреж-
денной ПКС аутотрансплантат из
широкой фасции бедра, проводимый
297
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
в костных каналах в бедренной и
большеберцовой костях Дальнейшее
развитие методы статической внут-
рисуставной стабилизации коленного
сустава получили в работах Е.Неу-
Groves (1917), М И.Ситенко (1927),
Л М Ланда (1947), К Jones (1963)
Детальное изучение функцио-
нальной анатомии и биомеханики
коленного сустава позволило обос-
новать и разработать внесуставныс
способы оперативного лечения по-
вреждений крестообразных связок
(операции Е Hauser, 1947, А В Капла-
на, 1967, Macintosh, 1974).
В 60—80-х годах прошлого сто-
летия широкое распространение по-
лучили активно-динамические спосо-
бы стабилизации коленного сустава
(операции R Augustine, 1956, К Lin-
demann, 1959, Elmslie-Trillat, 1964,
D Slokum и R Larson, 1968, A Ellison,
1979)
В последние годы абсолютное
большинство хирургов считают не-
обходимым восстановление анатоми-
ческой непрерывности поврежденных
связок, а операции внесуставной и
динамической стабилизации могут
применяться как дополнительные в
комплексе хирургического лечения
сложных форм нестабильности ко-
ленного сустава
Оперативное лечение повреждений
крестообразных связок Основными
этапами реконструкции крестообраз-
ных связок являются.
— диагностическая артроскопия,
— взятие и подготовка транс-
плантата,
— обработка межмыщелковой
ямки,
— формирование бедренного и
большеберцового каналов;
— проведение, натяжение и фик-
сация трансплантата
На этапе диагностической арт-
роскопии подтверждают несостоя-
тельность ПКС (чаще всего связка
отрывается от бедренной кости и
представлена культей на большебер-
цовой кости или утончающимся руб-
цом, припаянным к ЗКС, реже она
отсутствует полностью), выполняют
необходимое вмешательство на по-
врежденном мениске или хряще
Выбор трансплантата Для вос-
становления поврежденных связоч-
ных структур в настоящее время
применяют различные типы транс-
плантатов аутотрансплангаты, ал-
лотрансплантаты и, реже, синтетиче-
ские протезы Биологические транс-
плантаты обладают потенциалом ре-
моделирования и интеграции в сус-
таве, поэтому их используют наибо-
лее часто.
Для аутопластики крестообраз-
ных связок используют следующие
трансплантаты трансплантат из
связки надколенника с двумя кост-
ными блоками из бугристости боль-
шеберцовой кости и надколенника,
четырехпучковый трансплантат из
сухожилий полусухожильной и неж-
ной мышц и трансплантат из сухо-
жилия четырехглавой мышцы
Длительно «золотым стандар-
том» в реконструкции ПКС считался
аутотрансплантат из средней трети
связки надколенника шириной 8—
11 мм с двумя костными блоками
Он обладает следующими преимуще-
ствами: выдерживает нагрузку на
растяжение до 2300—2900 Н (интакт-
ная ПКС выдерживает около
2100 Н), обладает значительной же-
сткостью — 620 Н/мм (у интактной
ПКС она составляет около
240 Н/мм), позволяет добиться пер-
вичной прочной фиксации в бедрен-
ном и большеберцовом каналах с
последующим формированием кост-
ного сращения между транспланта-
том и стенкой канала. Потенциаль-
ные недостатки указанного транс-
плантата — болезненность донорско-
го места и снижение прочности связ-
ки надколенника, что может привес-
ти к ее разрыву.
298
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
В последние годы все более ши-
рокое клиническое применение полу-
чает четырехлучковый аутотранс-
плантат из сухожилий полусухожиль-
ной и нежной мыши Он выдержи-
вает нагрузку на растяжение до
4000 Н, жесткость его составляет до
770—800 Н/мм Крайне редко разви-
вается болезненность в месте взятия
трансплантата Четырехпучковый
трансплантат позволяет добиться бо-
лее анатомичного восстановления
двухпучковой структуры крестооб-
разных связок В то же время сра-
щение сухожилия со стенками кост-
ных каналов происходит медленнее
и прочесть фиксации не столь высо-
ка. как при использовании транс-
плантата из связки надколенника с
костными блоками
Для реконструкции крестообраз-
ных связок применяют также ауто-
трансплантат из сухожилия четырех-
главой мышцы бедра Он обладает
высокими прочностными характери-
стиками выдерживая нагрузку на
растяжение до 2300 Н и чаще всего
используется при ревизионных опе-
рациях и повреждении нескольких
связок
Ряд исследователей считают, что
различные методы аутопластики свя-
зок коленного сустава не лишены
недостатков и имеется немало пре-
имуществ в использовании ал-
лотрансплантатов, особенно если
возникает необходимость в ревизи-
онных операциях К неоспоримым
достоинствам аллопластики можно
отнести отсутствие донорской раны
и всех связанных с этим осложнений,
укорочение времени оперативного
вмешательства и снижение его трав-
матичности, вариабельность разме-
ров трансплантата, небольшие опе-
рационные разрезы, уменьшение слу-
чаев послеоперационного артрофиб-
роза
Потенциальными недостатками
аллотрансплантатов принято считать
возможность передачи инфекцион-
ных, особенно вирусных (ВИЧ, t апа-
тит), заболеваний и развитие реакции
отторжения. Однако реальный уро-
вень зафиксированной передачи ин-
фекции при аллопластике ПКС край-
не мал, а современные методы обра-
ботки и стерилизации приводят к
гибели большинства клеток ал-
лотрансплантата и, следова1ельно,
разрушению антигенов, что сводит
иммунный ответ к минимуму
Аллотрансплантат представляет
собой биологическую коллагеновую
матрицу, которая после имплатации
в сустав проходит через такие же
четыре стадии, как и аутотрансплан-
тат некроз, реваскуляризацию, про-
лиферацию клеток и ремоделирова-
ние Большинство авторов считаю!,
что сроки перестройки сухожильных
ауто- и аллотрансплантатов одина-
ковы, в то время как другие придер-
живаются мнения, что приживление
аллогенной ткани требует большего
времени. Для реконструкции связок
коленного сустава чаще всего исполь-
зуют обработанные различными ме-
тодами сухожилия связки надколен-
ника, передней и задней большебер-
цовых мышц, длинной малоберцовой
мышцы, длинного сгибателя большо-
го пальца стопы, пяточное сухожи-
лие
В РНИИТО им Р.Р Вредена пер-
вая аллопластика ПКС с использо-
ванием сухожилия длинной малобер-
цовой мышцы была выполнена в
1967 г Н В Корниловым и Р В Рос-
ковым. К настоящему времени нако-
плен опыт более 1500 подобных
хирургических вмешательств, отда-
ленные результаты которых свиде-
тельствуют о высокой надежности
аллотрансплантатов.
Сравнение результатов примене-
ния ауто- и аллотрансплантатов для
реконструкции ПКС, поданным Har-
ner и соавт. (1996), показало, что в
сроки от 3 до 5 лет при наблюдении
299
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
157 Взятие трансплантата из средней
трети связки надколенника с двумя костными
блоками
за 244 пациентами выявлены одина-
ковые показатели устойчивости и
функциональных возможностей сус-
тавов в обеих группах
Таким образом, опыт отечествен-
ных и зарубежных ортопедов свиде-
тельствует, что ауто- и аллотранс-
плантаты для восстановления кресто-
образных связок на сегодняшний
день являются вполне конкуренто-
способными и каждая клиника реша-
ет вопрос их применения по-своему
В настоящее время значительно
уменьшился интерес к синтетическим
трансплантатам (лавсан, дакрон, гор-
текс, LAD) Это связано прежде всего
с тем, что ряд авторов в случаях
применения подобных материалов, в
частности дакрона и гортекса, для
пластики ПКС, довольно часто обна-
руживали разрыв протеза связки Кро-
ме этого, при использовании синтети-
ческих материалов отмечены и другие
осложнения — рецидивирующий си-
новит, прогрессирующий остеолиз во-
круг каналов в мыщелках, особенно
большеберцовой кости, высокий про-
цент инфекционных осложнений, а
также низкая возможность биотранс-
формации трансплантата, приводящая
в дальнейшем к его несостоятельности
Забор и подготовка ау-
тотрансплантата Т расплантат
из связки надколенника с костными
блоками Забор костно-сухожильио-
ю трансплантата из связки надко-
ленника осуществляют из срединною
доступа длинной 8—12 см млн ц3
двух поперечных доступов длинной
2—3 см в проекции надколенника и
бугристости большеберцовой копи
(рис 157)
При использовании продольною
доступа отсспаровывают кожу с под-
кожной клетчаткой, затем, вскрыв
паратснон, мобилизуют связку над-
коленника. Хирург вырезает сухо-
жильный трансплантат из средней
трети связки шириной около 10 мм
используя для этого скальпель или
специальный нож с двумя лезвиями,
при этом необходимо стремиться
сохранить непрерывность боковых
волокон трансплантата Костные
блоки из бугристости большеберцо-
вой кости н надколенника забирают
с помощью осцилляторной пилы
Длина блоков составляет 20—25 мм.
ширина 10—11мм. Блоку из 6yipit-
стости большеберцовой кости прида-
ют треугольную форму (его обычно
помещают в бедренный канал), а
надколенниковому — трапециевид-
ную
Далее хирург очищает сухожиль-
ную часть от жировой ткани, уточ-
няет размеры сухожильной и костной
частей трансплантата с помощью
специального измерителя (калибро-
вочной панели с круглыми отверстия-
ми) и формирует необходимый диа-
метр костных блоков (10—11 мм) для
предотвращения их заклинивания в
бедренном н большеберцовом кана-
лах Костные блоки просверливают
в дистальных частях и прошивают
прочной нитью, за которую осуще-
ствляют проведение и натяжение
трансплантата
При выполнении доступа из двух
поперечных разрезов забор сухо-
жильной части трансплантата произ-
водят подкожно специальным ножом
300
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
с двумя параллельными лезвиями, а
костные блоки формируют так же,
как описано выше
Трансплантат из сухожилия неж-
ной и полусухожильной мышц Для
выделения сухожилий гусиной лапки
выполняют вертикальный разрез ко-
жи и подкожной клетчатки 5 см
длинной н4 1—2 см медиальнее буг-
ристости большеберцовой кости, на-
чиная его на 2—3 см дистальнее
суставной линии После мобилизации
кожи и подкожной клетчатки паль-
пируют сухожилия гусиной лапки,
коагулируют проходящие в этой об-
ласти вены Далее субпериостально
отделяют сухожилия 1усиной лапки
до медиальной коллатеральной связ-
ки и синовиальной сумки гусиной
лапки Отвернув лоскут из трех
сухожилий гусиной лапки, хирург
ножницами мобилизует дистальные
концы сухожилии нежной и полусу-
хожильной мышц Для выделения
сухожильной порции нежной и по-
лусухожильной мышц применяют
специальный сферический нож, по-
зволяющий отделить трансплантат
от окружающих тканей, а при дос-
тижении мышечного брюшка — от
сухожилия После забора одною или
двух сухожилий хирург формирует
из них двух или, предпочтительнее,
четырехпучковый трансплантат ре-
зецируют остатки мышечной ткани,
концы сухожилий прошивают нерас-
сасывающимися прочными нитями
для их последующего проведения
через костные каналы
Подготовка аллотрансплантата
После вскрытия упаковки стериль-
ные аллотрансплантаты на 30—
40 мин помещают в 0,9% раствор
натрия хлорида с антибиотиком (ген-
тамицин). Аллотрансплантаты из су-
хожилии передней и задней больше-
берцовых мышц, длинной малобер-
цовой мышцы, длинного сгибателя
большого пальца стопы, пяточного
сухожилия содержат один фра, мент
кости, которому кусачками Листона
следует придать округлую форму,
причем его размеры должны в 1.5—2
раза превышать диаметр канала в
мыщелке бедренной кости После
этого дистальный конец аллосухожи-
лия прошивают толстой нитью по
Розову или по Кюннео Затем под-
готовленный трансплантат проводят
через отверстия калибровочной па-
нели для выбора оптимальною диа-
метра костных каналов и предотвра-
щения его заклинивания Если в
толще аллосухожилия имеются сеса-
мовидные кости, то их нерефсрнчс-
ские края срезают скальпелем или
ножницами до требуемого диаметра
Если используют аллотрансплан-
тат из связки надколенника, то его
сухожильную часть и костные блоки
обрабатывают по такой же методике,
как и аутотрансплантат
Обработка межмыщелковой ямки
При обработке межмыщелковой ям-
ки удаляют рубцово-измененные ос-
татки поврежденной крестообразной
связки Следует отметить, что у
большинства индивидуумов, перенес-
ших повреждение ПКС, отмечается
сужение межмыщелковой ямки вслед-
ствие более широкого наружного
мыщелка бедренной кости, поэтому
для правильного размещения бедрен-
ного канала н исключения импид-
жмента трансплантата ПКС в стено-
зированной межмыщелковой ямке уз-
ким остеотомом или шенвером вы-
полняют экономную резекцию меди-
ального края наружного мыщелка
бедренной кости (рис 158) в направ-
лении спереди назад, до достижения
зоны перехода наружного мыщелка
в заднюю стенку диафиза бедренной
кости, что подтверждается заведени-
ем за нес артроскопического крючка
После резекции ширина межмыщел-
ковой ямки должна составлять около
20 мм, для чего обычно бывасг
достаточно удалить 3—5 мм меди-
альной стенки наружного мыщелка
301
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
158 Зона нотчпластики (а —в) и пальпация
артроскопическим крючком зоны перехода
наружного мыщелка бедренной кости в заднюю
стенку диафиза (г)
159 Правильное расположение внутрисустав-
ного отверстия бедренного канала для пра-
вого (а} и левого (б) коленного сустава
150. Зоны прикрепления ЗКС и расположение
отверстий каналов
302
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
бедренной кости Важно, чтобы об-
работанная поверхность кости нс
имела острых выступов, которые
могут повредить трансплантат
Формирование бедренного и
большеберцового каналов Правиль-
ное размещение бедренного и боль-
шеберцового каналов позволяет вос-
становить анатомическое расположе-
ние крестообразной связки в суставе,
исключить избыточные нагрузки на
трансплантат, его растяжение или
разрыв и избежать послеоперацион-
ной контрактуры, это ключевой фак-
тор благоприятного исхода опера-
ции
Наиболее частыми техническими
ошибками при реконструкции ПКС
являются смещение кпередн бедрен-
ного или большеберцового каналов
Избыточное переднее расположение
бедренного канала приводит к пере-
грузкам и растяжению трансплантата
прн сгибании голени или к форми-
рованию разгибательной контракту-
ры. Смещение кпереди большеберцо-
вого канала вызывает ограничение
разгибания голени из-за давления на
трансплантат межмыщелковой ямки,
с последующим перетиранием транс-
плантата
Внутрнсутавное отверстие бед-
ренного канала при пластике ПКС
располагается на медиальной стейке
наружного мыщелка бедренной кос-
ти в позиции II часов для правого
коленного сустава и 13 часов для
левого коленного сустава, на 6—
7 мм кпереди от зоны перехода
наружного мыщелка в заднюю стенку
диафиза бедренной кости с тем,
чтобы толщина задней корковой
стенки канала не превышала 2 мм
(рис. 159, а, б) Для формирования
канала в бедренной кости коленный
сустав сгибают под углом 90—100°
о зависимости от особенностей фик-
сации трансплантата бедренный ка-
нал может быть сквозным или за-
канчиваться слепо В последнем слу-
чае его глубина должна быть доста-
точной для полного погружения ко-
стной части трансплантата
Входное отверстие большеберцо-
вою канала располагается на два
поперечника пальца (3—4 см) ниже
суставной щели и один поперечник
пальца (1,5—2 см) кнутри от связки
надколенника, внутрисуставное оз -
верстие—у заднего края переднего
роза наружного мениска, на 7 мм
кпереди от ЗКС и посередине между
мыщелками бедренной кости Напра-
витель устанавливают под углом 45-
55°, конечность сгибают в коленном
суставе под прямым углом
Внутрисуставное отверстие бед-
ренного канала при пластике ЗКС
располагается на латеральной стенке
внутреннего мыщелка бедренной кос-
ти. его локализацию определяют по-
сле удаления рубцов связки, капал
можно высверливать изнутри наружу
или с использованием направителя
снаружи внутрь (рис 160) Входное
отверстие большеберцового канала
располагается на 6—7 см ниже сус-
тавной щели по передней поверхно-
сти посередине между заднемедиаль-
ным краем и зребнем, внутрисустав-
ное отверстие локализуется на I см
ниже заднего края большеберцовой
кости в ее середине (см. рис 160)
Для предотвращения повреждения
подколенного сосудисто-нервною
пучка рекомендуется выполнять до-
полнительный «безопасный» доступ
по заднемедиальной поверхности ко-
лейного сустава с выходом на сере-
дину задней поверхности большебер-
цовой кости.
После формирования каналов в
области внутрисуставных отверстий
необходимо тщательно удалить при-
легающий мягкотканный дебрис и
сгладить острые края костей при
помощи выкусывателей, кюреток,
рашпилей или шейвера.
Правильность расположения бед-
ренного и большеберцового каналов
303
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
161. Дистальная фиксация трансплантата
к винту
может быть уточнена рентгенологиче-
ски. По мнению Yoshiya и соавт
(1991), в идеальной ситуации наклон
большеберцового туннеля по отноше-
нию к внутрисуставному изометриче-
скому отверстию составляет 30° меди-
ально во фронтальной и 20° кпереди
в сагиттальной плоскости Бедренный
канал по отношению к внутрисустав-
ному изометрическому отверстию дол-
жен быть наклонен на 25е кпереди в
сагиттальной и на 15° латералыю во
фронтальной плоскости
Проведение, натяжение и фикса-
ция трансплантата Подготовленный
трансплантат вначале проводят в
бедренный канал. Если он заканчи-
вается слепо, то для этого использу-
ют спицу с ушком, с помощью
которой по каналу иа передненаруж-
ную поверхность дистальной трети
бедренной кости выводят нити, фик-
сирующие проксимальный конец
трансплантата, и, натягивая их, рас-
полагают его в туннеле (при эндо-
скопической хирургической технике
трансплантат проводят в полость
сустава через большеберцовый канал
или один из стандартных артроско-
пических порталов). Если бедренный
канал сквозной и трансплантат про-
водят снаружи внутрь, то возникает
необходимость в дополнительном дос-
тупе в проекции наружного или внут-
реннего мыщелков бедренной кости
при пластике ПКС или ЗКС соответ-
ственно В большеберцовый канал
трансплантат проводят с помощью
проволоки, нитей или гибких провод-
ников Костные части трансплантата
не должны выступать в полость сустава
После проведения трансплантата через
оба канала проверяют отсутствие его
ущемления в межмыщелковой ямке при
150° сгибания и полном разгибании в
коленном суставе.
Важнейшим моментом реконструк-
ции крестообразных связок является
фиксация трансплантата в костных
каналах Прн использовании костно-
сухожильного трансплантата из связки
надколенника ригидная фиксация по-
зволяет добиться костного сращения
трансплантата со стенками канала,
тогда как соединительнотканное сра-
щение сухожильного ауто- или ал-
лотрансплантата происходит значи-
тельно медленнее и не столь прочно
Различают прямые и непрямые спосо-
бы фиксации трансплантатов Прямая
фиксация достигается при использова-
нии интерферентных винтов (6,5 мм
споигиозного винта АО или 7-мм и
9-мм конических винтов, длиной 20.
25 и 30 мм, соответственно размерам
костной части трансплантата), винтов
с зубчатыми шайбами, скобок или
перекрещивающихся спиц, непрямая —
полиэстеровых лент и нерассасываю-
щнхея шовных нитей, фиксируемых к
корковому слою бедренной или боль-
шеберцовой кости прн помощи пуго-
виц, винтов, шайб или скобок в
различных комбинациях (рис. 161)
Наиболее популярным методом
фиксации костно-сухожильных
трансплантатов является самонаре-
зающий конический иитерферентный
каннюлированный винт предложен-
ный Kurosaka (1987), вводимый стро-
го параллельно стенке канала и
костному блоку. При отклонении
304
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
винта более чем на 15° его способность
противостоять вытягивающим нагруз-
кам снижается на 50% Большинство
исследователей считают, что при эндо-
скопической фиксации изнутри наружу
губчатую часть костного блока транс-
плантата в бедренном канале следует
ориентировать в передненаружном на-
правлении, чтобы интерферентный
винт при введении не повредил при-
крепления ауто- или аллосухожнлия к
корковому слою кости (рис 162, а, б)
При этом направляющая спица для
канюлированного интерферентного
винта должна быть установлена между
краем бедренного туннеля и губчатой
частью костного блока в направлении,
параллельном каналу Если фиксация
интерферентным винтом осуществляет-
ся снаружи внутрь через дополнитель-
ный наружный доступ, то риск повре-
ждения трансплантата невелик и до-
пустимо введение интерферентного
винта вдоль корковой поверхности
блока, что, по мнению отдельных
авторов, обеспечивает хороший кон-
такт губчатой кости трансплантата и
канала, оптимизируя сращение.
В последние годы наряду с ме-
таллическими конструкциями широ-
ко используются биорассасывающие-
ся интерферентные винты, особенно
для сухожильных трансплантатов,
ранее закрепляемых разнообразными
способами непрямой фиксации.
В реконструкции задней крестооб-
разной связки широко применяется
техника «onlay» — костный фрагмент
трансплантата укладывают в подготов-
ленный желоб на задней поверхности
большеберцовой кости и фиксируют
губчатым винтом (рис 163). Такая же
методика используется и для фиксации
костной части трансплантата ПКС,
©ели после натяжения он выступает из
большеберцового канала
Вначале трансплантат фиксируют
8 бедренной кости, после чего воз-
никает необходимость его натяжения
перед окончательной фиксацией в
20 Заки № 1287
305
большеберцовом канале. При недос-
таточном натяжении трансплантата
нестабильность сустава не будет уст-
ранена, при избыточном — сформи-
руется сгибательная контрак>ура
Van Kampen и соавт (1998), исследуя
результаты реконструкции ПКС при
интраоперационном натяжении
трансплантата силон 20, 40 и 80 II
через 2 года после операции, уста-
новили, что в последней группе
смещение голени кпереди было зна-
чительно меньше, однако достовер-
ных клинических различий среди всех
наблюдений продемонстрировано не
было Таким образом, оптимальная
степень натяжения трансплантата к
настоящему времени окончательно не
определена Мы полагаем, что дос-
таточным является непрерывное
сильное натяжение, создаваемое од-
ной рукой ассистента за лигатуры,
проведенные через дистальный конец
трансплантата, при котором отсут-
ствует расслабленность нитей Сле-
дует отметить, что перед натяжением
и фиксацией трансплантата необхо-
димо устранить смещение голени
кпереди или кзади Натяжение и
фиксацию трансплантата ПКС осу-
ществляют при 160—170е сгибания
голени, задней крестообразной связ-
ки— при 100—110° сгибания голени
После окончательной фиксации
произвояия тестирование достигну-
той стабильности выполнением теста
Лахмана и визуальным осмотром
трансплантата с его пальпацией
крючком в пределах полной ампли-
туды движений в коленном суставе
Хирургическое лечение поврежде-
ний медиального капсульно-связоч-
ного аппарата Оптимальными мето-
дами стабилизации коленного суста-
ва при повреждении большеберцовой
коллатеральной связки являются ау-
топластика местными тканями, алло-
пластика и активно-динамическая
стабилизация по методу D.Bosworth
(1952).
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
162 Расположение интерферентного винта
в канале
в—неправильное, б—правильное
163 Фиксация трасплвнтата при пластике
ЗКС
Для доступа к поврежденным
структурам используют заднемеди-
альный дугообразный разрез от внут-
реннего надмыщелка бедренной кос-
ти до внутреннего мыщелка больше-
берцовой кости Следует стараться
не повредить большую подкожную
вену, располагающуюся в задневнут-
ренней части формируемого лоскута,
а также портняжную ветвь n saphe-
nus, находящуюся между m. sartorius
и т gracilis, так как при ее пересе-
чении нарушается кожная чувстви-
тельность по всей внутренней поверх-
ности голени до голеностопного сус-
тава
При аутопластике местными тка-
нями выделяют фиброзную часть
капсулы сустава и поврежденную
большеберцовую коллатеральную
связку На рубцово-измененную,
функционально неполноценную связ-
ку накладывают П-образные швы из
нерассасывающегося шовного мате-
риала выше и ниже суставной щели
в продольном и поперечном направ-
лении Узлы завязывают при сгиба-
нии голени 145—150° Эги стягиваю-
щие швы создают плотный продоль-
ный валик в проекции связки, уко-
рачивают рубцово-измененную связ-
ку и укрепляют медиальную часть
капсулы сустава
При аллопластике после выделе-
ния большеберцовой коллатеральной
связки в анатомических точках ее
фиксации — внутреннем надмыщелке
бедренной кости к внутреннем мы-
щелке большеберцовой кости — фор-
мируют поперечные костные каналы,
через которые проводят аллотранпс-
лантат Последний прошивают чре-
скостно в каналах при натяжении и
сгибании голени 145—150° Ал-
лотрансплантат подшивают в шах-
матном порядке к медиальной кол-
латеральной связке
Активно-динамическая стабили-
зация по методу Bosworth состоит в
следующем (рис 164) Из заднемеди-
ального доступа производят мобили-
зацию и отсепаровку сухожилия
m semitendinosus от гусиной лапки
вверх Затем на внутреннем надмы-
щелке бедренной кости долотом фор-
306
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
164. Актиено-динемичеасая стабилизация ко-
ленного сустава по методу Bosworth
165 Аутопластика латеральной коллате-
ральной связки сухожилием двуглавой мышцы
бедра
миру ют П-образную костио-надкост-
ннчную створку, в которую помеща-
ют сухожилие яри сгибании голени
135°. Створку укрепляют трансос-
сальными швами с фиксацией сухо-
жилия.
Хирургическое лечение поврежде-
ний латерального капсульно-связочно-
го аппарата. Оперативное лечение
латеральной нестабильности до на-
стоящего времени остается сложной
задачей. В клинической практике
используют различные методики ау-
то* и аллопластики поврежденных
связочных структур
В качестве хирургического досту-
па применяют наружный разрез от
латерального надмыщелка бедренной
кости до головки малоберцовой кос-
ти. После ревизии поврежденных
структур формируют каналы в го-
ловке малоберцовой кости и наруж-
ном надмыщелке бедренной кости
диаметром 7-~8 мм Через каналы
проводят аллотрансплантат или ау-
тотрансплантат из сухожилия П1 se-
mitendinosus, его укладывают по ходу
латеральной коллатеральной связки
в форме цифры 8 или обычной
дупликатуры и прошивают чрезкост-
ными швами с натяжением, придавая
голени положение смещения кпереди,
ротации внутрь и сгибания на 30°
Для аутопластики поврежденной
латеральной коллатеральной связки
местными тканями используют сухо-
жилие двуглавой мышцы бедра По-
сле хирургического доступа к повре-
жденной связке выделяют и мобили-
зуют сухожилие m biceps, его рас-
щепляют по ходу волокон на две
половины, оставляют прикреплен-
ным к головке малоберцовой кости,
а переднюю порцию пересекают про-
307
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
166 Операция натяжения латеральных ста-
билизаторов коленного сустава
7 — малоберцовая коллатеральная связка. 2—ла-
теральная головка икроножной мышцы, 3 — наружная
капсуле сустава 4 —сухожилие подколенной мышцы.
5—iig. a/cuatum
ксимально и, сместив кпереди, фик-
сируют к наружному надмыщелку
бедренной кости (рис I65)
При сращении поврежденных ла-
теральных связочных структур с не-
значительным удлинением и умерен-
ной степени нестабильности выпол-
няют операцию натяжения латераль-
ных стабилизаторов (рис 166) Для
этого выделяют место прикрепления
к наружному мыщелку бедренной
кости латеральной коллатеральной
связки, сухожилия подколенной
мышцы, дуговидной связки и лате-
ральной головки икроножной мыш-
цы Указанные образования мобили-
зуют, выполняют остеотомию места
их прикрепления и с костной пла-
стинкой смещают вперед и вверх
Натянув таким образом сухожильно-
связочный комплекс, его фиксируют
в подготовленном костном ложе вин-
том, скобками или трансоссальными
швами
Послеоперационная реабилитация.
Послеоперационная реабилитация
пациентов направлена на последова-
тельное восстановление амплитуды
движений в суставе, полной осевой
нагрузки, силы мышц нижней конеч-
ности, возвращение больного к по-
вседневным деятельности, работе и
занятиям спортом Особенности про-
граммы реабилитации определяются
методом хирургического вмешатель-
ства (после эндоскопической опера-
ции процесс восстановления функции
сустава протекает значительно быст-
рее, чем после артротомии), видом
и прочностью использованного
трансплантата (костно-сухожильные,
сухожильные), стабильностью фикса-
ции трансплантата в костных кана-
лах (при фиксации трансплантата из
связки надколенника интерферентны-
ми винтами костное сращение в
каналах проходит через 6—10 нед.
по сравнению с сухожильными транс-
плантатами, у которых этот период
занимает до 12 нед) Следует прини-
мать во внимание не только процес-
сы заживления в зонах фиксации
трансплантата, но и сроки ремоде-
лирования и созревания его внутри-
суставного участка (при восстанов-
лении крестообразных связок) Как
в случае ауто-, так и аллопластики,
явления некроза достигают максиму-
ма к 6-й неделе после имплантации
308
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
и в этот период трансплантат явля-
йся наименее прочным
Реваскуляризация начинается с
8--10-Й недели и по мере заселения
трансплантата мезенхимальными
клетками его прочность постепенно
увеличивается
Через 16 нед наблюдается актив-
ная пролиферация клеток и синтез
коллагена, после чего начинается
стадия ремоделирования К году по-
сле операции трансплантат прочно
инкорпорирован в костных каналах
и макроскопически выглядит как
нативная связка, хотя по данным
биомеханических исследовании его
предельная прочность на разрыв со-
ставляет всего 30—50% от прочности
нормальной ПКС
За последние десятилетия разви-
тие методов хирургического лечения
повреждений ПКС существенно из-
менило подходы к реабилитации та-
ких пациентов. Раньше восстанови-
тельное лечение начиналось только
через 6 нед после хирургического
вмешательства, когда заканчивалась
гипсовая иммобилизация В настоя-
щее время преимущества ранних дви-
жений являются неоспоримым фак-
том, так как обездвиженность и
отсутствие нагрузки вызывают стой-
кие атрофические изменения во всех
тканях опорно-двигательной сис-
темы
Вместе с тем в течение периода
перестройки и созревания трансплан-
тат должен быть защищен от чрез-
мерных циклических нагрузок, пико-
вых перегрузок и растяжения (по-
следнее часто происходит при актив-
ном конечном разгибании в колен-
ном суставе от 160 до 180°, особенно
с сопротивлением).
У пациентов с синдромом врож-
денной гипермобильности суставов,
сопутствующими заболеваниями, на-
рушающими процессы заживления, а
также при восстановлении несколь-
ких связок одновременно, разумно
использовать менее активные реаби-
литационные подходы Если наряду
со связками производили вмешатель-
ство на суставном хряще (мозаичная
хондропластика, туннелизация суб-
хондральной кости и др ) или накла-
дывали шов на мениск, то в течение
4—6 нед запрещена осевая нагрузка
на конечность
Оптимальным является мульти-
дисциплинарный подход к восстано-
вительному лечению, при котором
коллектив участников состоит из
ортопеда, физиотерапевта, методиста
ЛФК, массажиста и, что наиболее
важно, самого пациента, который на
протяжении всего восстановительно-
го периода должен оставаться моти-
вированным и активно вовлеченным
во все аспекты лечения
Большинство исследователей по-
лагают, что обучение пациентов ис-
пользованию дополнительных
средств опоры, а также упражнениям
ЛФК следует начинать в предопера-
ционном периоде
В настоящее время при надежной
фиксации трансплантата можно ру-
ководствоваться следующей рабочей
схемой восстановительного лечения
после пластики ПКС
Для уменьшения отека и боли в
течение первых 3 сут после операции
нижней конечности придают возвы-
шенное положение, на область ко-
ленного сустава клдут холод (крио-
терапия) постоянно в первые 24 ч, а
затем по 3—4 раза в день в течение
15—20 мин, вплоть до 72 ч после
операции.
По показаниям применяют ненар-
котические аналгетики или нестеро-
идные противовоспалительные пре-
параты в таблетированных и парен-
теральных формах
Коленный сустав целесообразно
иммобилизовать шарнирным орте-
зом, который может блокироваться
в разных положениях сгибания и
разгибания
309
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В течение первой недели ортез
фиксируют в положении 170° сгиба-
ния в коленном суставе Пассивные
движения в коленном суставе по
амплитуде от 180 до 90° разрешаются
на 1-е сутки после операции (после
удаления дренажа), во время их
выполнения фиксатор снимаю! На-
чиная со 2-й недели сгибание в ортезе
постепенно увеличивают по мерс
восстановления амплитуды движений
в коленном суставе, в то время как
последние 10° разгибания остаются
заблокированными После снятия
швов с кожи фиксатор можно сни-
мать на ночь и перед водными
процедурами.
С 8-й по 12-ю неделю ортез
блокируют в положении 170° разги-
бания и 60° сгибания при повседнев-
ной активности, а через 3 мес фик-
сатор используют только при заня-
тиях ЛФК и механотерапии В тече-
ние 4-го и 5-го месяцев после опе-
рации прн занятиях на тренажерах,
тренировке скорости, беге ортез бло-
кируется в положении 160° разгиба-
ния и 90° сгибания
Активные движения в коленном
суставе по амплитуде от 180 до 135°
начинают со 2-й недели после опера-
ции, по амплитуде от 180 до 90° — с
4-й недели
В первые дни после операции
рекомендуется активные движения в
голеностопном суставе и по мере
уменьшения болевого синдрома и
отека — пассивные смешения надко-
ленника (вверх, вниз, кнутри, кнару-
жи)
В течение 1-й недели допустима
50% осевая нагрузка на оперирован-
ную конечность, в течение 2-й недели
она увеличивается до 75% и в течение
3-й—до 100% На протяжении этого
времени при ходьбе следует исполь-
зовать дополнительную опору на
костыли
Упражнения ЛФК рекомендуется
выполнять как для оперированной.
так и для интактной конечности для
создания перекрестного эффекта, с
индивидуальным дозированием вида
частоты, количества повторов и ве-
личины на!рузкн в зависимости от
появления у пациента усталости или
дискомфорта
Изометрические упражнения, при
которых сокращение мышц не вызы-
вает изменения положения сустава и
длины мышцы, в частности сокра-
щение четырехглавой мышц бедра
(«игра надколенником») и подъем
прямой ноги вверх, начинаются па
1-е сутки после операции Во время
их выполнения в течение 1-й недели
ортез блокируют в положении 170°
разгибания, со 2-й недели — в поло-
жении полного разгибания
Изотонические, или упражнения
с постепенно возрастающим сопро-
тивлением, подразумевают, что со-
кращение мышцы вызывает постоян-
ное напряжение в пределах искусст-
венно ограниченной амплитуды дви-
жений
Со 2-й недели назначают упраж-
нения для динамических аюннстов
ПКС полусухожильной, нежной, по-
луперепончатой и двуглавой мышц,
выполняемые в положении сидя и
лежа по закрытой кинетической це-
пи, во время которых стопа контак-
тирует с поверхностью Ортез при
этом фиксируют в положении 160°
разгибания н 90° сгибания Также со
2-й недели начинают упражнения на
тренажерах для тазобедренного сус-
тава (приведение, отведение, стба-
ние, разгибание), мышц живота и
поясничного отдела позвоночника
Со 2-й недели после достижения 50%
осевой нагрузки, в ортезе, заблоки-
рованном в положении 160° разги-
бания и 90° сгибания, возможны
выполняемые по закрытой кинетиче-
ской цепи плавные толчки ногой с
сопротивлением, мини-приседания,
занятия на тренажерах, имитирую-
щих ходьбу по лестнице Вначале
370
ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
статические, а затем и динамические
упражнения по тренировке равнове-
сия и координации для восстановле-
ния проприоцепции начинают по
мере улучшения опороспосбоности
нижней конечности на 2—3-й неделе
в ортезе
Занятия на велотренажере без
внешнего фиксатора рекомендуются
не ранее 3-й недели, если сгибание
в коленном суставе достигло 75°
Тренировку скорости начинают через
8—12 нед: прыжки на месте, прыжки
через скакалку и т п Упражнения
на разгибание в коленном суставе с
небольшим сопротивлением допусти-
мы не ранее 3 мес, а занятия на
беговой дорожке — не ранее 4 мес
после операции
Изокинетичсские упражнения, во
время которых скорость движения
фиксирована и пациент сопротивля-
ясь движению, приспосабливается к
количеству силы, дозируемой трена-
жером, выполняемые по открытой
кинетической цепи, обычно рекомен-
дуются не ранее 5—6 мес после
операции, так как они сопровожда-
ются развитием выраженных реак-
тивных нагрузок на коленный сустав
Изокинетичсские упражнения помо-
гают восстановить правильную ра-
боту мышц нижней конечности и
контроль за положением сустава в
пределах полной амплитуды движе-
ний при высоких скоростях, что
особенно важно при ходьбе, беге,
приземлении после прыжка.
После заживления раны возмож-
но проведение гимнастики в лечеб-
ном бассейне (гидрокинезотерапия),
а также массажа и гидромассажа
Ускоряют процесс восстановле-
ния отдельных групп мышц электро-
стимуляция и тренировка с биологи-
ческой обратной связью, подробно
освещенные в разделе «Реабилита-
ция» первого тома настоящего руко-
водства (стр 418) К тяжелым физи-
ческим нагрузкам и спортивным за-
нятиям без ограничений можно при-
ступать не ранее чем через 6 мес
после операции при следующих ус-
ловиях: отсутствуют отек и боль,
амплитуда движений в коленном сус-
таве 180—40°, восстановлен нормаль-
ный бег, по сравнению с контрала-
теральной конечностью сила четы-
рехглавой мышцы составляет не ме-
нее 85%, сила полусухожильной и
нежной мышц не менее 90%, а длинна
прыжка не менее 85%
Особенности реабилитации после
восстановления ЗКС Конечность им-
мобилизуют блокируемым шарнир-
ным ортезом Ходьба с частичной
осевой нагрузкой, активные движе-
ния в коленном суставе по амплитуде
от 180 до 90°, а также подъемы
прямой ноги вверх разрешаются на
1-е сутки после операции. При заня-
тиях ЛФК акцепт делают на трени-
ровку агонистов ЗКС — четырехгла-
вой и икроножной мышц Упражне-
ния для полусухожильной и нежной
мышц допустимы на поздних стадиях
реабилитации, так как они вызывают
повышенную нагрузку на трансплан-
тат Активное сгибание голени более
90° ограничиваются в течение 6—
8 нед. Ношение шарнирного ортеза
для ограничения переразгибания го-
лени показано в течение 3—4 мес
Особенности реабилитации после
хирургического восстановления внут-
ренней боковой связки. Ранее после
пластики большеберцовой коллате-
ральной связки рекомендовалась им-
мобилизация коленного сустава гип-
совой повязкой в течение 6 нед В
настоящее время достаточной счита-
ется иммобилизация задней гипсовой
лонгетой в течение 2 нед (до снятия
швов с кожи) с последующим ноше-
нием шарнирного ортеза, предотвра-
щающего форсированное отведение
голени в течение 4 нед Вначале
движения в фиксаторе блокируют по
амплитуде от 160 до 90°, а на
протяжении последующих 4 нед до-
ЗП
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
пустимую степень разгибания посте-
пенно увеличивают.
В течение первых 6 нед после
опсраиии показана ходьба с допол-
нительной опорой на костыли и
частичной осевой нагрузкой на ниж-
нюю конечность около 20% от веса
тела Спустя 6 нед и после достиже-
ния полного разгибания голени ста-
новится возможным постепенное уве-
личение осевой нагрузки до полной,
по мере укрепления четырехглавой
мышцы бедра
Изометрические упражнения для
мышц бедра начинают на 1—2-е
сутки после операции по мере умень-
шения болевого синдрома Для избе-
жания растягивающих нагрузок на
рубец до 6 нед следует исключить
подъем вверх ноги, ротированной
кнаружи, а также приведение бедра
Через 6 нед в комплекс ЛФК вклю-
чают изотонические н изокинетиче-
ские упражнения, причем основное
внимание уделяют тренировке внут-
ренней широкой и портняжной мышц
бедра
Особенности реабилитации после
восстановления наружной боковой
связки Конечность иммобилизуют
шарнирным ортезом на 8 нед В
течение первых 3 нед разгибание
блокируют в положении 135°, сгиба-
ние не ограничивают С 4-й недели
после операции дозировано увеличи-
вают допустимую степень разгиба-
ния Частичная нагрузка на конеч-
ность и ходьба с дополнительной
опорой на костыли рекомендуется с
1—2-х суток после операции, полная
осевая нагрузка возможна через
8 нед Для избежания растягиваю-
щих нагрузок на рубец следует ис-
ключить отведение бедра и подъем
вверх ноги, ротированной внутрь, до
б нед При занятиях ЛФК основное
внимание уделяют тренировке на-
ружной широкой мышцы и мышцы,
напрягающей широкую фасцию
бедра
ПОВРЕЖДЕНИЯ
РАЗГИБАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА КОЛЕННОГО
СУСТАВА
Разгибательный аппарат колен-
ного сустава формируется четырех-
главой мышцей бедра с ее сухожиль-
ными растяжениями (retinaculum pa-
tellae lacerate et medialc). надколенни-
ком и связкой надколенника
Наиболее частой причиной нару-
шения непрерывности разгибатель-
ного аппарата является перелом над-
коленника, реже это происходит при
повреждении сухожилия четырех! ла-
вой мышцы бедра или связки над-
коленника.
Чаще повреждения сухожилия че-
тырех! лавой мышцы и связки над-
коленника происходят в результате
непрямого воздействия избыточных
сил на разгибательный аппарат при
фиксированной стопе и частичном
сгибании голени (например, прн вне-
запном запинании) Реже разрыв про-
исходит от прямого удара в область
сухожилия или связки и разреза их
волокон острым предметом
Повреждение связки надколенни-
ка характерно для молодых пациен-
тов, тогда как разрыв сухожилия
четырехглавой мышцы бедра чаще
наблюдается в старшей возрастной
группе, особенно при наличии у
пациентов дегенеративно-дистрофи-
ческих изменений в опорно-двига-
гельном аппарате или сопутствую-
щих системных заболеваний (узелко-
вый периартрит, диабет, подагра,
гиперпаратиреоидизм, уремия)
Классификация. Повреждения су-
хожилия четырехглавой мышцы бед-
ра и связки надколенника разделяют
на открытые (нарушение их непре-
рывности в результате ранения раз-
личными острыми предметами) и
подкожные разрывы Последние, в
свою очередь, по механизму возннк-
312
ПОВРР*ЛРНИЯ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
новения делятся на прямые и непря-
мые. В зависимости от времени,
прошедшего с момента повреждения,
выделяют свежие (до 6 нед) и заста-
релые (более 6 нед) разрывы
Диагностика. Основными жало-
бами пациентов являются боль и отек
в проекции повреждения, невозмож-
ность или затруднение активного
разгибания голени Особое внимание
при изучении анамнеза необходимо
уделять механизму травмы, что по-
зволяет предположить наличие по-
вреждения разгибательного аппа-
рата
Объективное обследование выяв-
ляет локальную болезненность в про-
екции разрыва сухожилия или связки,
отек окружающих тканей Патогно-
моничным симптомом является оп-
ределяемое пальпаторно западение
или щель по ходу сухожилия или
связки. Полный разрыв связки над-
коленника сопровождается смещени-
ем последнего вверх под воздействи-
ем сокращения мышц, если произо-
шел разрыв сухожилия четырехгла-
вой мышцы, то надколенник обычно
расположен ниже контралатерально-
го Попытки пациента поднять разо-
гнутую в коленном суставе конеч-
ность или выполнить активное раз-
гибание голени обычно безуспешны
и сопровождаются усилением болей
и увеличением пальпируемой щели в
проекции разрыва
Рентгенография коленного суста-
ва в стандартных проекциях позво-
ляет исключить повреждения костей,
формирующих сустав. Косвенными
признаками повреждения сухожилия
четырехглавой мышцы или связки
надколенника являются соответст-
венно его низкое или высокое рас-
положение При выполнении так на-
зываемых мягких снимков (с низкой
мощностью излучения), позволяю-
щих визуализировать мягкие ткани,
можно обнаружить нарушение непре-
рывности сухожилия или связки
Дополнительные данные, необхо-
димые для подтверждения диагноза,
могут быть получены при МРТ или
УЗИ Оба этих метода позволяют
проследить ход и целость волокон
сухожилия или связки на всем их
протяжении, а при наличии повреж-
дения по изменению получаемою
сигнала установить локализацию и
полноту разрыва, величину диастаза
межу волокнами сухожилия или
связки.
Лечение повреждений связки над-
коленника При подкожных разрывах
обычно происходит отрыв связки от
нижнего полюса надколенника, со-
кращение четырехглавой мышцы
бедра приводит к смещению надко-
ленника на 3—5 см кверху и обра-
зованию диастаза Прямой удар и
открытое ранение могут привести к
нарушению непрерывности волокон
связки на всем се протяжении и у
мест прикрепления к костям
Свежие повреждения Ди-
агностированное повреждение связки
надколенника является показанием к
хиругическому лечению, операцию
выполняют в экстренном порядке
или после соответствующей предопе-
рационной подготовки, направлен-
ной на нормализацию общею состоя-
ния пациента н состояния кожи в
месте операции
Техника операции Для доступа к
месту разрыва используют попереч-
ный разрез кожи и подкожной клет-
чатки в проекции повреждения или
продольный разрез по ходу связки
Рассекая продольно паратенон, вы-
деляют волокна связки В нижнем
полюсе надколенника формируют
2—3 горизонтальных костных кана-
ла и через них проводят крепкие
нерассасывающиеся нити. Экономно
иссекают имеющиеся разволокнения
конца связки, связку прошивают и.
поместив в анатомическую точку
фиксации, завязывают образовав-
шиеся матрацные швы Далее опрс-
313
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
деляют наличие разрывов сухожиль-
ного разгибательного аппарата н при
необходимости накладывают не-
сколько узловых адаптационных
швов на медиальный и латеральный
ретинакулюм
Если произошло значительное
разволокнение связки и указанным
выше способом не удается достичь
се надежной фиксации к надколен-
нику, то используют два обвивных
шва, проводя нити или проволоку
продольно через ткань связки и через
костные туннели в надколеннике и
бугристости большеберцовой кости
В этом случае зачастую для укреп-
ления связки необходимо использо-
вать один из способов сухожильной
ауто- или аллопластики
При разрывах связки надколен-
ника на протяжении после тщатель-
ного выравнивания и адаптации кон-
цов связки накладывают сухожиль-
ный шов по одной из принятых
методик (Розова, Кюннео и др).
Обязательным этапом операции яв-
ляется наложение обвивных швов
через ткань связки, бугристость боль-
шеберцовой кости и надколенник
Довольно часто приходится приме-
нять сухожильную ауто- или алло-
пластику
Рсинсерцию связки надколенника
к бугристости большеберцовой кости
выполняют так же, как и к надко-
леннику
Послеоперационное ведение В по-
слеоперационном периоде конеч-
ность иммобилизуют циркулярной
гипсовой повязкой на 6 нед. Актив-
ные сокращения четырехглавой
мышцы рекомендуют через 3 нед
после операции. После снятия гип-
совой повязки назначают реабилита-
ционное лечение, направленное на
укрепление мышц и восстановление
амплитуды движений в суставе
(ЛФК, ФТЛ, водные процедуры)
При этом сустав фиксируют ортеза-
ми, позволяющими ограничить угол
сгибания голени Еженедельно уве-
личивают допустимое сгибание на
10—15°
Застарелые повреждения
Если после повреждения связки над-
коленника проходит 6 нед и более,
то под воздействием четырехглавой
мышцы происходит значительное
смещение надколенника кверху, и для
его низведения в анатомическое по-
ложение может понадобиться обшир-
ная мобилизация (релиз) мягких тка-
ней Ряд авторов предла1ают в пре-
доперационном периоде в течение
нескольких суток осуществлять ске-
летное вытяжение для низведения
надколенника, другие отдают пред-
почтение одномоментному вмеша-
тельству с широкой проксимальной
мобилизацией рубцовых тканей или
квадрицепсиластикой по Томпсону
Для определения истинного ана-
томического положения надколенни-
ка необходима рентгенография кон-
тралатерального коленного сустава
в боковой проекции со сгибанием
голени до 45°
В настоящее время описаны раз-
личные методы восстановления связ-
ки надколенника при застарелых по-
вреждениях Если с момента повре-
ждения прошло не очень много
времени и ткань связки в хорошем
состоянии, то возможно выполнение
ее реинсерции к надколеннику с
усилением сухожилием гусиной лап-
ки По истечении нескольких месяцев
после травмы или при значительном
разрушении ткани связки показана
ее аутопластика сухожилиями гуси-
ной лапки или аллопластика
Аллопластика связки надколенни-
ка Операцию выполняют из средин-
ного доступа — разрез начинают на
3—4 см проксимальнее верхнего по-
люса надколенника и продолжаю*!
до бугристости большеберцовой кос-
ти Отсепаровывают кожу с подкож-
ной клетчаткой для широкого обна-
жения разгибательного аппарата, вы-
314
ПОВРЕЖДЕНИЯ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
деляют и мобилизуют культю связки
надколенника Далее выполняют ла-
теральный релиз, освобождают от
рубиов верхний заворот коленного
сустава, если надколенник не удается
низвести в нормальное положение
то мобилизуют или пересекают про-
межуточную мышцу В последнюю
очередь отсекают от надколенника
внутреннюю широкую мышцу так
как это значительно нарушает его
кровоснабжение
Чаще всего для аллопластики
используют трансплантат из пяточ-
ного сухожилия с фрагментом кости
из пяточного бугра Осциляторной
пилой в бугристости большеберцо-
вой кости формируют желоб 2,5—
3 см длинной, 1,5—2 см шириной и
1,5 см глубиной Костный фрагмент
аллотрансплантата после тщательно-
го моделирования и подгонки фик-
сируют в желобе двумя кортикаль-
ными винтами Идентифицируют ме-
сто прикрепления связки в центре
нижнего полюса надколенника и от-
сюда продольно проводят спицу
Киршнера с выходом ее на верхнем
полюсе надколенника. Канюлирован-
ным сверлом по спице высверливают
продольный канал диаметром 8—
9 мм. Свободный конец аллосухожи-
лия расщепляют на три части: цен-
тральную диаметром 8—9 мм и две
более тонкие боковые. Нерасщеплен-
ным остается 4—5 см сухожилия у
фрагмента кости, фиксированного к
бугристости большеберцовой кости,
которое, собственно, и является вос-
станавливаемой связкой надколенни-
ка. Центральную треть аллосухожи-
лия проводят через сформированный
в надколеннике туннель и подшива-
ют_в расщеп сухожилия четырехгла-
вой мышцы бедра Для определения
необходимой длины трансплантата
используют следующие критерии:
1) индекс Insall — Salvatti, опре-
деленный по рентгенограммам кон-
тралатерального сустава;
2) линия Blummensat — на рент-
генограммах коленною сустава в
боковой проекции при 45° сгибания
голени межмыщелковая линия про-
ецируется на нижний полюс надко-
ленника,
3) аллотрансплантат не должен
препятствовать сгибанию голени до
90°;
4) при разотнутой голени сухо-
жилие должно быть расслабленным
с избыточной длинной I—1,5 см
Далее к аллотрансплантату под-
шивают культю связки надколенни-
ка, прн 30° сгибания голени сшиваю)
разгибательный аппарат, две боко-
вые части аллосухожилия подшивают
к медиальному и латеральному ре-
тннакулюмам, накладывают швы на
паратеноп, подкожную клетчатку и
кожу Конечность иммобилизуют
задней гипсовой лонгетой в положе-
нии разгибания голени
Послеоперационное ведение На 10-
е сутки снимают швы, лонгету меня-
ют на циркулярную гипсовую повяз-
ку. С 6-й недели начинают активные
и пассивные движения в коленном
суставе, сустав фиксируют ортезом с
контролируемым углом сгибания, ко-
торый постепенно увеличивают
Ходьбу с опорой на трость и дози-
рованной нагрузкой на конечность
разрешают при удовлетворительном
восстановлении силы мышц и ампли-
туды движений в коленном суставе
Аутопластика связки надколенни-
ка Для аутопластики связки надко-
ленника используют сухожилие по-
лусухожильной мышцы или полусу-
хожилыюй и нежной мышц Приме-
няются различные методики опера-
ции
Способ Ecker, Lotkc, Gla-
zer (рис. 167, а) S-образный разрез
кожи начинают проксимальнее верх-
ненаружного полюса надколенника,
продлевают его через связку надко-
ленника и заканчивают на медиаль-
ной поверхности голени у места
315
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
167 Аутопластика связки надколенника
а—по Ecker. Lotke Glazer, 6. в — по Mandalbawn
Bartotoni, Camay
прикрепления к большеберцовой кос*
ти сухожилий гусиной лапки Широ*
ко обнажают надколенник, сухожи-
лие четырехглавой мышцы и бугри-
стость большеберцовой кости. Через
середину надколенника поперечно
проводят спицу Киршнера Из руб-
цовых тканей выделяют связку над-
коленника
Далее при согнутой голени выде-
ляют сухожилия полусухожильной и
нежной мышц в точке прикрепления
к большеберцовой кости, подкожно
мобилизуют указанные сухожилия и
отсекают их на бедре в месте пере-
хода в мышцы В медиальном мы-
щелке большеберцовой кости форми-
руют косой канал от гусиной лапки
до бугристости большеберцовой кос-
ти и через него проводят оба сухо-
жилия В нижней части надколенника
высверливают два поперечных кана-
ла через которые поочередно прово-
дят сухожилия полусухожильной и
нежной мышц Через бугристость
большеберцовой кости и надколен-
ник проводят проволоку, тракцией
за спицу Киршнера и проволоку
низводят надколенник в анатомиче-
ское положение, проволоку завязы-
вают Чрескостно фиксируют к боль-
шеберцовой кости сухожилия полу-
сухожильной и нежной мышц, к ним
подшивают культю связки надколен-
ника, удаляют спицу, послойно за-
шивают рану.
Способ Mandalbaum
Bartolozzi, Carney (рис 167, б
в) Разгибательный аппарат обнажа-
ют из срединного доступа Для ре-
визии сустава и артролиза выполня-
ют медиальную артротомию Далее
осуществляют Z-образный удлиняю-
щий разрез сухожилия четырехглавой
мышцы и Z-образный укорачиваю-
щий разрез через рубцово-изменен-
ную связку надколенника После низ-
ведения надколенника до анатомиче-
ского положения Z-образно рассечен-
ные сухожилие и связку сшивают
316
ПОВРЕЖДЕНИЯ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
узловыми швами Описанным выше
способом мобилизируют сухожилия
полусухожильной и нежной мышц,
сшивают их вместе Трансплантат в
форме цифры 8 проводят через по-
перечные каналы в бугристости боль-
шеберцовой кости и центре надко-
ленника, подшивают чрескостно с
натяжением к бугристости больше-
берцовой кости и к сформированной
ранее связке надколенника Послой-
но зашивают рану
В течение 6 нед сустав иммоби-
лизуют циркулярной гипсовой повяз-
кой, после чего проводят курс реа-
билитационного лечения, направлен-
ный на восстановление функции сус-
тава и укрепление мышц
Лечение разрывов сухо-
жилия четырехглавой
мышцы. Сухожилие четырехглавой
мышцы бедра обычно отрывается от
места прикрепления к надколеннику,
чаще всего это происходит у лиц
старше 40 лет при наличии дегене-
ративно-дистрофических изменений в
сухожилии.
Свежие повреждения После сре-
динного разреза кожи и подкожной
жировой клетчатки длинной 15—
20 см выделяют место разрыва, эва-
куируют гематому, освежают края
разорванного сухожилия
При разрыве сухожилия на про-
тяжении накладывают матрацные
швы между обоими концами разо-
рванного сухожилия Паратенон и
разгибательный аппарат сшивают уз-
ловыми швами Обязательно накла-
дывают обвивной проволочный или
лавсановый шов, защищающий шов
разорванного сухожилия
При отрыве сухожилия от надко-
ленника обычно остается культя про-
межуточной мышцы около 1 см у
верхнего края надколенника. Вначале
накладывают швы на культю для их
последующего использования В
верхнем полюсе надколенника фор-
мируют неглубокий костный жело-
бок и высверливают три продольных
канала во фронтальной плоскости
для последующего проведения через
них нитей Проксимальный конец
разорванного сухожилия прошивают
тремя лавсановыми нитями, проводя
их через толщу сухожилия и начиная
на 2—2,5 см выше места разрыва
Нити проводят в костные каналы
накладывают провизорные узлы
Убедившись в правильности анато-
мического положения надколенника,
узлы завязывают окончательно, ко-
нец сухожилия фиксируют в костном
желобе узловыми адаптационными
швами, к месту разрыва подшивают
кульгю промежуточной мышцы
Послеоперационное ведение 11 а
5—6 нед накладывают циркулярную
гипсовую повязку Дозированную на-
грузку на конечность разрешаю) че-
рез 3 нед После снятия гипсовой
повязки сустав фиксируют ортезом с
регулирующимся углом сгибания В
течение i-й недели допустимый угол
сгибания голени 0—50°, далее еже-
недельно его увеличивают па 10—15°
Достигнув 90° сгибания голени, на-
чинают активную реабилитационную
программу, направленную на увели-
чение силы мышц и амплитуды дви-
жений в суставе
Операция Scuderi (рис 168) Сре-
динным разрезом около 20 см дли-
ной обнажают место разрыва сухо-
жилия, эвакуируют гематому, осве-
жают разволокненные концы сухо-
жилия Сухожилие сшивают конец в
конец Из передней поверхности про-
ксимальной части сухожилия вы-
краивают треугольный лоскут 2—
3 мм толщиной, 7,5 см длиной бо-
ковых сторон и 5 см шириной осно-
вания. Основание остается прикреп-
ленным на 5 см выше места разрыва
сухожилия Верхушку треугольника
поворачивают дистально, перекрыва-
ют наложенный ранее шов сухожилия
и подшивают ниже места разрыва
Далее накладывают обвивной прово-
317
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
168 Аутопластике сухожилия четырехглаеой
мышцы по Scutfen
лочный шов, проводя его через су-
хожилие, каналы в надколеннике и
выводят накожно дистальнее надко-
ленника Послойно зашивают рану.
Обвивной проволочный шов завязы-
вают с натяжением поверх гипсовой
повязки для избежания его давления
на кожу
Послеоперационное ведение Через
3 нед после операции меняют гипсо-
вую циркулярную повязку, удаляя
при этом проволоку Иммобилиза-
цию сохраняют до 6 нед, далее про-
водят реабилитационное лечение по
описанной выше схеме
Застарелые повреждения Восста-
новление застарелых разрывов сухо-
жилия четырехглавой мышцы явля-
ется довольно трудной задачей Диа-
стаз между разорванными концами
сухожилия может составлять от 2 до
5 см. Если концы сухожилия удается
сопоставить, то шов накладывают по
такой же методике, как и при свежнх
разрывах.
Когда сопоставить концы разо-
рванного сухожилия не представля-
ется возможным, выполняют пласти-
ку сухожилия по Codivilla В прокси-
мальной части сухожилия выкраива-
ют треугольный лоскут с основанием
на 1,3—1,5 см выше места разрыва
Лоскут расщепляют во фронтальной
плоскости так, чтобы его передняя
часть составляла х1$ толщины, а
задняя — 2/з Накладывают швы ме-
жду концами разорванного сухожи-
лия, линию швов перекрывают раз-
вернутым на 180° передним треуголь-
ным лоскутом, подшивая его затем
дистально Образовавшуюся тре-
угольную щель в проксимальной
части сухожилия зашивают непре-
рывным швом Обязательно наложе-
ние обвивного защитного проволоч-
ного шва
В лечении застарелых поврежде-
ний сухожилия четырехглавой мыш-
цы для восстановления непрерывно-
сти разгибательного аппарата широ-
ко используют сухожильные ал-
лотрансплантаты, подшивая их к
дистальной и проксимальной порци-
ям разорванного сухожилия
Послеоперационное ведение па-
циентов такое же, как и при свежих
разрывах
Тендинит связки надколенника
(«колено прыгуна») Тендинит разги-
бательного аппарата обычно наблю-
дается в точке прикрепления связки
к нижнему полюсу надколенника и
развивается при повторных травмах
и перегрузках у спортсменов. По-
вторные микротравмы вызывают му-
коидную дегенерацию, разволокне-
ние и микроразрывы коллагеновых
волокон связки
При осмотре выявляют локальную
болезненность в проекции нижнею
полюса надколенника, часто обнару-
живают сопутствующие нарушения
нормальных анатомических соотноше-
ний в бедренно-надколенниковом сус-
таве, осевые деформации конечности
На рентгенограммах отмечается
локальный остеопороз нижнего по-
318
ПОВРЕЖДЕНИЯ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
люса надколенника, со временем
нижний полюс надколенника может
удлиняться Периостальная реакция
приводит к формированию «симпто-
ма зуба» на передней поверхности
надколенника, может развиваться
обызвествление связки При длитель-
ном анамнезе могут происходить
стрессовые переломы надколенника
и спонтанные разрывы разгибатель-
ного аппарата
Blazina и соавт на основании
выраженности симптомов выделяют 4
стадии заболевания I стадия — боли
только после нагрузки, 11 стадия —
боли во время нагрузки и после нее,
но нет значительных функциональных
ограничений, III стадия—боли во
время нагрузки и после нее с прогрес-
сирующими функциональными нару-
шениями, IV стадия — стрессовые пе-
реломы надколенника или разрывы
разгибательного аппарата.
При I и II стадиях эффективно
неоперативное лечение, заключаю-
щееся в полноценной разминке перед
занятиями спортом, локальном при-
менении холода после тренировки, в
период обострения болей назначают
нестероидные противовоспалитель-
ные препараты, ФТЛ, изометриче-
ские сокращения четырехглавой
мышцы бедра, эластическое бинто-
вание коленного сустава При Ш
стадии наряду с указанными выше
мероприятиями неоперативного лече-
ния рекомендованы ограничения за-
нятии спортом н периодические раз-
грузки сустава. При неэффективности
неоперативного лечения решают во-
прос о прекращении спортивных на-
грузок или выполнении операции
Разрыв связки надколенника или
стрессовый перелом на IV стадии
заболевания требуют оперативного
лечения, сходного с травматическими
повреждениями (шов или пластика
связки, остеосинтез надколенника).
Неэффективность неоперативных
мероприятий при III и IV стадиях
заболевания заставляет ставить во-
прос об оперативном лечении Опе-
рация заключается в обнажении су-
хожилия, иссечении его дегенератив-
но-измененных участков с последую-
щим наложением швов между обра-
зовавшимися дефектами, кюретаже и
туннслизацин нижнего полюса над-
коленника для стимуляции процессов
репарации В послеоперационном пе-
риоде на 3—4 нед накладывают гип-
совую повязку, после ее снятия про-
водят курс реабилитационного лече-
ния К спортивным занятиям разре-
шают приступать при восстановле-
нии амплитуды движений в суставе
и силы мышц конечности
Ост еох ондропатия бугрист ости
большеберцовой кости и нижнего по-
люса надколенника Значительные
функциональные нагрузки у подро-
стков, особенно в условиях диспла-
зии феморопателлярного сочленения
или разгибательного аппарата колен-
ного сустава, в ряде случаев приводя г
к нарушению процесса костеобразо-
вания в области нижнего полюса
надколенника (болезнь Синди: а —
Ларсена — Йохансена) или бугристо-
сти большеберцовой хости (болезнь
Осгуда — Шлаттера)
Клинически эти заболевания про-
являются болью, усиливающейся при
сокращении четырехглавой мышцы
бедра и припухлостью в области
нижнего полюса надколенника или
бугристости большеберцовой кости
Объективное обследование выявляет
пальпаторную болезненность в об-
ласти прикрепления связки надколен-
ника, припухлость и увеличение ниж-
него полюса надколенника или буг-
ристости большеберцовой кости
Длительное течение заболевания при-
водит к развитию гипотрофии мышц
пораженной конечности и незначи-
тельному ограничению движении в
суставе
При рентгенографическом обсле-
довании определяют удлинение ниж-
319
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
него полюса надколенника при болез-
ни Синдша—Ларсена — Йохансена
или увеличение бугристости с отделе-
нием апофиза от большеберцовой кос-
ти в случаях болезни Осгуда — Шлат-
тера. У большинства пациентов этой
группы также выявляются различные
дисплазии феморопателлярного суста-
ва. разгибательного аппарата колен-
ного сустава и положения бугристости
большеберцовой кости
Длительное неоперативное лече-
ние, включающее в себя ограничение
нагрузок и повторные курсы ФТЛ,
приводит к выздоровлению у боль-
шинства пациентов, страдающих ос-
теохондропатией бугристости боль-
шеберцовой кости
Показанием к операции является
сохранение болевого синдрома, не-
смотря на повторные курсы неопе-
ративного лечения
В большинстве случаев к поло-
жительному результату приводит
удаление костных разрастаний и оча-
гов некротизированной кости с рас-
сверливанием бугристости по Бекку
Техника операции Разрез кожи
длиной 5 см выполняют по наруж-
ному или внутреннему краю связки
надколенника После рассечения фас-
ции мобилизуют связку и место ее
прикрепления к бугристости больше-
берцовой кости. Удаляют костные
фрагменты из связки, остеотомом
резецируют костные разрастания буг-
ристости большеберцовой кости
Тонким рашпилем заглаживают по-
верхность кости. Если на рентгено-
граммах коленного сустава опреде-
ляется нарушение структуры костной
ткани в области бугристости боль-
шеберцовой кости, то выполняют ее
туннелизацию тонкой спицей Кир-
шенра в 3—5 точках При обнару-
жении воспалительных изменений си-
новиальной сумки под связкой над-
коленника сумку удаляют
По завершении операции на 5—7
дней накладывают заднюю гипсовую
лонгету Послеснятня швов проводи
курс реабилитационного ФТЛ Заня-
тия спортом разрешают через I1/’—
2 мес после операции
Ряд авторов считают необходи-
мой тотальную резекцию 6yipitcio-
сти большеберцовой кости или рас-
сверливание сс с внедрением в обра-
зованные каналы костных трансплан-
татов
ПОРАЖЕНИЯ
БЕД РЕН Н О-Н АДКО ЛЕН Н И КО ВО ГО
СОЧЛЕНЕНИЯ
Отечественные it зарубежные ав-
торы выделяют целый ряд заболева-
ний бсдренно-надколенникового сус-
тава, сопровождающихся фронталь-
ными болями и нарушением функции
коленного сустава хондромаляцию.
деформирующий артроз, дисплазию
надколенника и мыщелков бедренной
кости, привычный вывих надколен-
ника, переломы, рассекающий остео-
хондрит надколенника (болезнь Ле-
вена), синдром латеральной гипер-
прессни, высокое и низкое располо-
жение надколенника, patella bipartite
и травматическая препателлярная
невралгия
Классификация. Merchant (1988)
разделил поражения пателло-фемо-
ралыюго сустава на пять основных
категорий
1 Повреждения нормального сустава
I Острая травма
— ушиб
— перелом
— разрыв сухожилия надколенника пли
чстырехглавой мышцы бедра
2 Повторная травма (синдромы neperрузкк>
лено прыгуна»)
— тендинит сухожилия чстырехглавой
мышцы бедра
— тендинит гусиной ланки
— препателлярный бурсит («колено
горничной»)
320
ПОРАЖЕНИЯ БЕДРЕННСЕНАДК0ЛЕННИК080Г0 СОЧЛЕНЕНИЯ
____ остеохондропатии (болезни Осгуда —
Шлаттера и Синднна —Ларсена —
Йохансена)
3 Поздние проявлениа травматического
во злей стана
____посгтрааматнческая хондромаляина
надколенника
— пострааматнческнй деформирующий
артроз бедренно-надколениикового
сочленения
— посттрааматнческий фиброз жирово-
го тела (болезнь Гоффа)
— рефлекторная симпатическая дистро-
фия надколенника
— костная дистрофия надколенника
— приобретенное низкое положение
надколенника
— приобретенный фиброз чстырехгла-
воЛ мышцы бедра
П Дисплазия бедрсино-иадколенникового сус-
I Синдром латеральной птерпрссснн над-
коленника
— вторичная хондромаляина иадколен-
— вторичный деформирующий артроз
бсдрспио-палколенникоаого сочлс-
2 Хронический подвывих надколенника
— вторичная хондромаляина надколец-
— вторичный деформирующий артроз
бсдренно-надхоленнккового сочле-
3 Привычный выаих надколенника
— с сопутствующим остеохондральным
(внутрисуставным) нлн отрывным
(внесуставным) переломом
— вторичная хондромаляинаиадколеи-
— вторичный деформирующий артроз
бедренио-падколеиннкового сочле-
нения
4 Хронический вывих надколенника
— врожденный
— приобретенный
III Идиопатическая хондромаляиня иадколспнн-
IV Рассекающий остеохонлрит
1 Надколенника
2 Мыщелков бедренной кости
V Синдром синовиальной складки
1 . Меднопателлярная складка
2 Сулрапателлврная складка
3 Латеральная надколенннковая складка
Наиболее частой причиной болей
является хондромаляция надколенни-
ка, выявляемая как изолированно,
так и в сочетании с другими пора-
жениями сустава. Исследования Ficat
(1974), Insall и соавт (1976) при
артротомии,аутопсии и артроскопии
выявили преимущественную локали-
зацию очагов хондромаляции в об-
ласти медиальной фасетки и гребня
надколенника. По данным Abernethy
и соавт (1978), изучившими 100
коленных суставов во время аутоп-
сии, фибрилляция хряща на гребне
и медиальной фасетке надколенника
была универсальной находкой почти
у всех взрослых людей, часто оказы-
ваясь бессимптомной
Предметом продолжающейся дис-
куссии остается связь хондромаляции
с артрозом феморопателлярного сус-
тава Wiles и соавт (1960) считают
хондромаляцию надколенника на-
чальной стадией развития артроза
Bentley и Dowd (1984) это отрицают,
аргументируя свои взгляды различ-
ной локализацией участков повреж-
дения суставного хряща при хондро-
маляции — медиальная фасетка и
гребень надколенника и при артрозе
— латеральная фасетка и суставная
поверхность мыщелков бедренной
кости, а также различием в возрасте
пациентов и отсутствием анамнести-
ческих данных, позволяющих утвер-
ждать о предшествовавшей деформи-
рующему артрозу хондромаляции.
Необходимость четкой дифференци-
альной диагностики этих патологи-
ческих состояний обусловлена разли-
чием принципов их лечения. При
хондромаляции начальные патологи-
ческие изменения появляются в мат-
риксе и коллагеновых волокнах глу-
боких слоев хряща, в то время как
поверхностный слой выглядит глад-
ким и интактным, вовлекаясь в про-
цесс лишь на поздних стадиях, что
проявляется разволокнением, вплоть
до уровня субхондральной кости
При деформирующем артрозе, на-
оборот, первым поражается поверх-
ностный слой гиалинового хряща
Нарушения равновесия надколен-
ника н дисплазия коленного сустава
21 ЭшмМ» I2B7
321
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
выделены в отдельную группу забо-
леваний, сопровождающихся фрон-
тальными болями в области колен-
ного сустава Это поражение харак-
теризуют анатомические нарушения
соотношений в суставе — вальгусная,
рекурвационная и ротационные де-
формации, высокое расположение
надколенника, латеральное положе-
ние бугристости большеберцовой
кости, гипоплазия суставной выемки
и наружного мыщелка бедренной
кости
Диагностика. Основной жалобой
у пациентов с изолированным пора-
жением феморопателлярного сустава
являются фронтальные боли, лока-
лизующиеся под надколенником. Ха-
рактер болевого синдрома определя-
ется существующим патологическим
состоянием.
Пациентам с хондромаляцней
свойственны острые схваткообраз-
ные боли под надколенником, воз-
никающие и усиливающиеся при
ходьбе вверх или вниз по лестнице,
длительном пребывании с согнутыми
в коленных суставах ногами, езде на
велосипеде, у трети пациентов болн
носят иной характер практически
постоянные, ноющие, усиливающие-
ся после физической нагрузки и при
перемене погоды.
При различных формах диспла-
зий феморо-пателлярного сустава
(синдром нарушения равновесия и
латеральная гнперпрессия надколен-
ника, patella alta) характер болевого
синдрома определяется продолжи-
тельностью заболевания — острые
схваткообразные периодические боли
в начальном периоде заболевания по
мере его прогрессирования становят-
ся постоянными, это можно объяс-
нить постепенным развитием дегене-
ративно-дистрофического поражения
бедренно-надколенникового сустава
При хондромаляции надколенни-
ка боли, как правило, распространя-
ются на передневнутренний отдел
коленного сустава, а при таких дне-
пластических состояниях, как син-
дром нарушения равновесия и син-
дром латеральной гиперпрессин над-
коленника — на передненаружнын
Так как в гиалиновом хряще
отсутствуют нервные окончания, го
источниками болевых импульсов, ви-
димо, являются синовиальная обо-
лочка н субхондральный слой кости
Характерной жалобой пациентов
являлется ретропателлярная крепита-
ция, называемая ими «хрустом в
суставе» Прямой зависимости между
интенсивностью крепитации к степе-
нью поражения хряща не установле-
но
Около половины пациенюв
предъявляют жалобы на чувство не-
устойчивости в коленном суставе В
зарубежных публикациях этот сим-
птом описан под названием «giving-
way»
Довольно частой типичной жало-
бой при поражении бедренно-надко-
ленникового сустава являются псев-
доблокады или «мягкие» блокады
коленного сустава В отличие от
истинных блокад при повреждении
менисков и внутрисуставных телах
они легко устранимы и не сопрово-
ждались последующим выраженным
синовитом Около половины пациен-
тов жалуются на периодическую при-
пухлость сустава, слабость и судоро-
ги в мышцах бедра и голени
Объективное обследование паци-
ентов с поражением бедренно-надко-
ленникового сустава выявляет болез-
ненность в области надколенника
при его придавливании к мыщелкам
бедренной кости, значительно усили-
вающуюся в момент сокращения че-
тырехглавой мышцы бедра (симптом
Rabot) При хондромаляции надко-
ленника и артрозе бедренно-надко-
ленникового сустава большинство
пациентов указывают на разлитую
болезненность под надколенником
Болезненность под наружной фасет-
322
ПОРАЖЕНИЯ БЕДРЕННО-НАДКОЛЕННИКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
кой и по передненаружнои поверх-
ности коленного сустава характерна
для пациентов с синдромами нару-
шения равновесия и латеральной
гиперпрессии надколенника
При активных и пассивных дви-
жениях в коленном суставе часто
отмечается крепитация Более чем у
половины больных имеются призна-
ки умеренного синовита, реже имеет
место выпот в суставе, гипотрофия
мышц бедра и голени. Характерно
ограничение активного аибания до
45—50°. пассивные сгибание и раз-
гибание соответствуют физиологиче-
ской норме (показателям контрала-
терального здорового сустава)
При синдромах латеральной ги-
перпрессии и нарушения равновесия
надколенника пальпаторное исследо-
вание позволяет определить болез-
ненное уплотнение фиброзной капсу-
лы снаружи от надколенника
Все перечисленные симптомы яв-
ляются неспецифическимн при раз-
личных заболеваниях феморопател-
лярного сустава и, указывая на ло-
кализацию патологического процес-
са, не позволяют детализировать его
характер.
При объективном обследовании
можно выявить ряд симптомов, по-
зволяющих с высокой долей вероят-
ности установить предварительный
диагноз дисплазии бедренно-надко-
ленникового сустава: увеличение угла
четырехглавой мышцы бедра более
15° (угол между сухожилием четы-
рехглавой мышцы бедра и связкой
надколенника, рис. 169; измеряется
между линиями, проведенными от
передней верхней подвздошной ости
до центра надколенника и от центра
надколенника до бугристости боль-
шеберцовой кости), вальгусное от-
клонение голени 8° и более, латеро-
позиция и наклон надколенника, аси-
метричное его вхождение в бедрен-
ную борозду при сгибании в суставе,
увеличение латеральной смещаемо-
сти надколенника по сравнению с
медиальной.
У пациентов с порадением фемо-
ропателлярного сустава высокоин-
формативпо рентгенологическое об-
следование
При хондромаляцин I—II стадии
на рентгенограммах признаки пора-
жения кости и хряща отсутствую!,
при III—IV стадии выявляется незна-
чительный субхондральный склероз
надколенника Неспецифическими
рентгенологическими признаками
хондромаляцин на всех стадиях про-
цесса можно считать затемнение
верхнего заворота и ромбовидного
пространства, встречающееся более
чем у половины пациентов
У пациентов с деформирующим
артрозом феморопателлярного сустава
более информативны ренч i ено1 раммы,
выполненные в боковой и аксиальной
проекциях На боковых рентгено!рам-
мах выявляется субхондральный скле-
роз надколенника, остеопороз, крае-
вые костные разрастания, на аксиаль-
ных рентгенограммах — сужение сус-
тавной щели (чаще в латеральной
части)
Для диагностики различных ми-
нимально выраженных форм диспла-
зий феморопателлярного сустава
(синдрома латеральной гиперпрес-
сии, высокого и низкого расположе-
ния надколенника, синдрома наруше-
ния равновесия надколенника) ис-
пользуют боковые и аксиальные
рентгенограммы коленного сустава
Для оценки бедренно-надколен-
никового сустава боковые рентгено-
граммы рекомендуется выполнять в
положении сгибания голени под уг-
лом 30°, по ним определяют
1) линию Blumensaat (1938) —
межмыщелковая линия бедра, в нор-
ме должна проецироваться на ниж-
ний полюс надколенника (рис 170);
2) индекс Insall и Salvati (1971) —
отношение расстояния между ниж-
ним полюсом надколенника и бугри-
323
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
169 Угол четырехглавой мышц бедра (Q-
angle)
170 Линия Blumensaet
171. Индекс Insall и Salvati
172. Индекс Blackbume u Рее!
стостыо большеберцовой кости (дли*
на связки надколенника) к расстоя-
нию между верхним и нижним по-
люсами надколенника (длина надко-
ленника) (рис I7I), в норме равен
1,02 (±20%);
3) индекс Blackburne и Рее!
(1977) — отношение расстояний меж-
ду нижним краем суставной поверхно-
сти надколенника и большеберцовым
плато к длине суставной поверхности
надколенника (рис 172), равен 0,80.
Рентгенограмму коленного суста-
ва в аксиальной проекции рекомен-
довано выполнять по следующей
методике: пациент находится в по-
ложении сидя, под коленный сустав
подкладывают специально изготов-
ленную шину, контролируя необхо-
димый угол сгибания в коленном
суставе угломером, кассету с пленкой
больной удерживает вертикально,
прижимая ее к бедру на 10 см выше
надколенника, а центральный луч
направляют перпендикулярно кассете
со стороны голени. Ранние признаки
поражения феморопателлярного со-
членения лучше выявляются, если
аксиальную рентгенографию выпол-
нять при сгибании голени на 20°
[Laurin et al, 1979]
Merchant и соавт (1974) и Laurin
и соавт (1979) считают целесообраз-
ным определять следующие показа-
тели (рис. 173)
— пателло-феморальный индекс
по Laurin и соавт (1979) — соотно-
шение медиального и латерального
пател лофсморальных расстояний,
равное 1,6;
— пателлофеморальный угол по
Laurin соавт. (1979) — пересечение
латеральной фасетки надколенника с
поперечной линией, соединяющей
мыщелки бедра, в норме открытый
латерально;
— угол бедренной борозды по
Merchant соавт. (1974), равный
137°±6°;
— угол конгруэнтности по Merc-
hant и соавт (1974) — пересечение
биссектрисы угла бедренной борозды
и линии, соединяющей самую низко
расположенную точку бедренной бо-
розды с медиальным краем надко-
ленника, равный 8°
Завершающим этапом обследова-
ния является диагностическая артрос-
копия бедренно-надколенникового
324
ПОРАЖЕНИЯ БЕДРЕННО-НАДКОЛЕННИКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
173 Показатели анатомических соотношений
а бедренно'надколенникоеом сочленении по
Merchant и соавт (1974, а) и Laurin и соавт
(1979, б — д)
в 6=1,6—петелпофеыоральный индекс, АВС—пв-
телпофеморальный угол
сустава. Она позволяет установить
локализацию и степень поражения
хряща надколенника и мыщелков
бедренной кости, выявить анатоми-
ческие варианты сочленяющихся по-
верхностей и оценить симметрич-
ность суставной щели феморопател-
лярного сустава, равномерность и
плавность скольжения надколенника
в бедренной борозде. Для того, что-
бы выявить особенности соотноше-
ний в бедренно-надколенниковом
суставе артроскоп располагают у
нижнего полюса надколенника, сги-
бая и разгибая голень, наблюдают
за симметричностью суставной щели
феморопателлярного сустава, равно-
мерностью и плавностью скольжения
надколенника в бедренной борозде
Асимметрия суставной щели за счет
ее сужения в наружной части н
неравномерное вхождение в бедрен-
ную борозду надколенника свиде-
тельствуют о синдроме латеральной
гиперпрессии, артрозе бедренно-над-
коленникового сустава, синдроме на-
рушения равновесия феморопател-
лярного сустава.
Лечение. Выбор адекватного ме-
тода лечения поражений бедренно-
надколенникового сустава возможен
только на основании точно установ-
ленного клинического диагноза
Неоперативное лечение хондро-
маляцин надколенника включает в
себя нестерондные противовоспали-
тельные препараты, ФТЛ и ЛФК
(укрепление четырехглавой мыщцы
бедра, упражнения для растяжения
полусухожильной и нежной мышц)
При неэффективности неопера-
тивного показано оперативное лече-
ние Правильно и своевременно вы-
полненная операция приводит к ку-
пированию болевого синдрома л пол-
ному функциональному восстановле-
нию сустава, тогда как неоправданно
325
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
длительное неоперативное лечение
или неадекватное оперативное вме-
шательство способствует быстрому
развитию дегенеративно-дистрофиче-
ского поражения коленного сустава
Неоперативное лечение показано
пациентам при I—II степени хондро-
маляции надколенника. Оно идентич-
но лечению повреждений хряща дру-
гих локализаций и подробно изло-
жено в соответствующем разделе
При неэффективности неоперативной
терапии ставят показания к артрос-
копии, во время которой уточняют
диагноз и выполняют необходимые
вмешательства
Раннее оперативное лечение по-
казано больным, у которых на ос-
новании данных клинико-рентгено-
логического обследования диагно-
стированы следующие изменения ко-
ленного сустава
1) различные формы дисплазий
бедренно-надколенникового сустава —
операция направлена на коррекцию
нарушенных соотношений в суставе
для предотвращения его деструк-
ции;
2) деформирующий артроз бед-
ренно-надколенникового сустава —
хирургическое вмешательство пре-
пятствует дальнейшему прогрессиро-
ванию деформирующего артроза как
феморопателлярного, так и феморо-
тибиального сустава,
3) рассекающий остеохондрит и
остеохондральный перелом надко-
ленника (принципы лечения изложе-
ны в соответствующих разделах)
Выявленные при артроскопии ло-
кальные повреждения хряща бедрен-
но-надколенникового сустава требу-
ют таких же хирургических манипу-
ляций, как и повреждения хряща
другой локализации (подробно они
изложены в разделе, посвященном
лечению повреждений хряща колен-
ного сустава)
Если на основании данных кли-
нико-рентгенологическою обследо-
вания устанавливается диагноз дис-
плазии бедренно-надколенникового
сустава, то вмешательство на сустав-
ном хряще дополняется операцией
латерального релиза, проксимальной
или дистальной коррекции разгиба-
тельного аппарата (данные методики
изложены в разделе, посвященном
лечению вывихов надколенника) Це-
лью операции является восстановле-
ние нормальной биомеханики бед-
ренно-надколенникового сустава и
устранение выявленных повреждении
хряща
Стойкие фронтальные боли на
фоне изолированного дегенеративно-
дистрофического поражения бедрен-
но-надколенникового сустава явля-
ются показанием к раннему опера-
тивному лечению Для декомпрессии
феморопателлярного сустава Maquct
(1963) предложил выполнять вентра-
лизацию бугристости большеберцо-
вой кости, перемещая ее вместе с
гребнем на 2—2,5 см вперед, что
позволяет снизить внутрисуставное
давление в два раза Клинический
опыт показал как высокую эффек-
тивность данной операции, позво-
ляющей добиться положительных ре-
зультатов у 80—95% больных, так и
значительное число осложнений, про-
являющихся в некрозе раны кожи,
переломах бугристости и гребня
большеберцовой кости, неудовлетво-
рительных косметических результа-
тах
Снизить количество послеопера-
ционных осложнений и на треть
уменьшить внутрисуставное давление
позволяет операция Bandi (1972) —
вентрализация надколенника путем
перемещения бугристости больше-
берцовой кости вперед на 1 см
Экспериментальные работы Ferguson
и соавт (1979) доказали достаточ-
ность смещения кпереди бугристости
на 1,25 см, что приводит к снижению
давления на 83,5% и сокращению
количества осложнений, они же до-
326
ПОРАЖЕНИЯ БЕДРЕННО-НАДКОЛЕННИКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
казали, что дальнейшей увеличение
вентрализации приводит к ротации
надколенника и увеличению давления
на его верхний полюс
Централизация бугристости боль-
шеберцовой кости После эндоскопи-
ческой оценки состояния всех внут-
рисуставных структур под контролем
артроскопа выполняют резекцию по-
раженного хряша, рассверливание
склерозированной субхондральной
кости, создавая в ней 3—5 каналов
(в зависимости от площади обнажен-
ного участка) до губчатой кости
Артроскопический этап операции за-
вершают обильным промыванием
сустава. Повторно обрабатывают
операционное поле, производят фи-
гурный разрез кожи и подкожной
клетчатки по наружной поверхности
коленного сустава от середины над-
коленника, огибая бугристость боль-
шеберцовой кости и переходя на
передневнутреннюю поверхность го-
лени до границы ее верхней и средней
третей. В качестве альтернативы
можно использовать внутренний па-
рапателлярный доступ Связку над-
коленника мобилизуют с обеих сто-
рон от нижнего полюса надколенни-
ка до бугристости большеберцовой
кости, а также сзади от жирового
тела. При выраженном подвывихе
надколенника наружу выполняют ла-
теральное расщепление фиброзной
капсулы сустава Выделив бугри-
стость и гребень большеберцовой
кости на протяжении 8—12 см, свер-
лом диаметром 2—2,5 мм рассверли-
вают 5—7 отверстий в поперечном
направлении к оси кости во фрон-
тальной плоскости, отступив 8—
Ю мм кзади от края гребня. Остео-
томом или осциллирующей пилой
соединяют эти отверстия, формируя
тем самым отщеп бугристости и
гребня большеберцовой кости шири-
ной около 2,5 см, на протяжении
°—12 см. Сформированный отщеп
осторожно приподнимают в прокси-
174 Нейтрализация бугристости большебер-
цовой кости
а —формирование отщепв, б ~ приподнимание от
щепа с использованием костного трансплантата
мальком конце на 1,25—1,5 см, ос-
тавляя дистальное прикрепление ин-
тактным Для предотвращения поте-
ри величины вентрализации под or-
щеп помещают аутотрансплантат из
подвздошного гребня или аллотранс-
плантат, который прочно удержива-
ется за счет плотного прижатия
отщепленным костным лоскутом
(рис 174). При недостаточной ста-
бильности или переломе дистально) о
прикрепления отщепа бугристость п
трансплантат могут быть дополни-
тельно фиксированы двумя стягиваю-
щими спонгиозными винтами с час-
тичной нарезкой.
Вместо аутотрансплантата можно
использовать конструкцию из нике-
лида титана в форме гребенки В ох-
лажденном состоянии се уплощают
и подводят под отщеп, нагреваясь,
имплантат приподнимает бугри-
стость на 18—20 мм, образовавший-
ся диастаз заполняют кусочками ко-
стного аллотрансплантата
327
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
При наружном подвывихе надко-
ленника остеотомию бугристости вы-
полняют не перпендикулярно к длин-
ной ос» большеберцовой кости, а
косо, с тем, чтобы при сдвигании
костного отщспа произошло его сме-
щение кпереди и кнутри Это обес-
печивает рсцентрацию надколенника
в бедрснно-надколенннковой борозде
и увеличивает площадь контакта
суставной поверхности надколенни-
ка, в основном за счет его медиаль-
ной фасетки, с мыщелками бедренной
кости, способствуя достижению рав-
номерного распределения механиче-
ских нагрузок
Рану дренируют одним или двумя
активными дренажами из дополни-
тельных небольших разрезов Конеч-
ность иммобилизуют задней гипсо-
вой лонгетой от ягодичной складки
до кончиков пальцев стопы
Послеоперационное веде-
ние Первую перевязку производят
на следующие сутки, дренажи удаля-
ют через 24' 48 ч, иммобилизацию
конечности сохраняют до снятия
швов с кожи на 12—14-е сутки. После
удаления дренажей показаны изомет-
рические упражнения для четырех-
главой мышц бедра, икроножных
мышц, подъемы прямой ноги вверх.
Вставать и ходить с дополнительной
опорой на костыли без нагрузки на
оперированную ногу разрешают сра-
зу же после удаления дренажей,
дозированную нагрузку рекомендуют
начинать через 2—3 нед, полную —
через 1 мес после операции
Для лечения деформирующего
артроза феморопателлярного сустава
на поздней стадии ряд авторов пред-
лагают выполнять патэллэктомию,
приводящую к положительным ре-
зультатам у 75—90% пациентов West
(1962) и Bentley (1970) значительно
расширяют показания к этой опера-
ции и рекомендуют выполнять ее
даже при хондромаляцин надколен-
ника
Экспериментальные исследования
Kaufer (1971) продемонстрировали
существенную роль надколенника в
достижении полного разгибания в
коленном суставе и необходимость
увеличения после патэлэктомии уси-
лия, развиваемого разгибателями, на
15—30%
Важность функции, а также часто
наблюдаемая в послеоперационном
периоде массивная оссификация су-
хожилия четырехглавой мышцы бед-
ра и прогрессирование юнартроза,
привели к преобладанию в последние
годы мнения о необходимости сохра-
нять надколенник и выполнять пат >•
лэктомию при крайней степени рев-
матоидной, дегенеративпо-дистрофи-
ческой или травматической деструк-
ции феморопателлярного сустава
Методика пателэктомии изложена в
разделе, посвященном лечению при-
вычных вывихов надколенника
Для сохранения надколенника и
замещения пораженной суставной
поверхности были разработаны его
анатомические [McKeever, 1955] и
купольные [Aglietti et al, 1975] эндо-
протезы
Накопленный клинический опыт
показал прогрессивное ухудшение ре-
зультатов таких операций в отдален-
ном периоде в связи с развитием
дегенеративно-дистрофического по-
ражения коленного сустава.
Тотальное эндопротезирование
феморопателлярного сустава у моло-
дых пациентов также приводит к
быстрому развитию и прогрессиро-
ванию гонартроза, хотя Arcicro и
Thomey (1988) указывают на более
благоприятные исходы у пожилых
больных Ackroyd и Newman (2003)
сообщают, что 2-летняя выжива-
мость тотального эндопротеза бсд-
ренно-надколенникового сустава
«Avon» составляет 96%, что превос-
ходит показатели использовавшейся
ранее конструкции «Lubinus» (65%
через 8 лет)
328
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
В настоящее время эта операция
имеет очень узкие показания артроз
бедренно-надколенникового сочлене-
ния у пожилых больных без сопут-
ствующего поражения бедренно-
большеберцового сустава или не-
удовлетворительные результаты со-
хранных способов оперативного ле-
чения у молодых пациентов.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Анатомо-биомеханические осо-
бенности бедренно-надколенниково-
го сустава и раз: ибатсльного аппа-
рата голени предрасполагают к воз-
никновению вывихов надколенника
при воздействии на него не слишком
больших усилий
Вывихи надколенника происхо-
дят как в результате прямой травмы
коленного сустава, так и прн непря-
мом латеральном воздействии силы
четырехглавой мышцы в момент ро-
тационного или сгибательного дви-
жения голени
Классификация. Вывихи надко-
ленника могут быть врожденными н
травматическими. Различают острые,
застарелые и привычные вывихи
По направлению смещения над-
коленника травматические вывихи
делят следующим образом:
— боковой (наружный и очень
редко — внутренний);
— торсионный, или ротационный
(надколенник поворачивается вокруг
вертикальной оси);
— вертикальный (надколенник
ротирован вокруг горизонтальной
оси и внедрен в суставную щель,
повреждено сухожилие четырехгла-
вой мышцы или связка надколен-
ника)
Диагностика. Острый вывих над-
коленника сопровождается выражен-
ным болевым синдромом и ограни-
чением движений в коленном суставе.
Сустав деформирован, окружность
его значительно увеличена Пальпа-
торно определяется атипичное рас-
положение надколенника, подтвер-
ждаемое данными рентгенологиче-
ского исследования
Диагноз привычного вывиха ус-
танавливается на основании жалоб
пациента и наличия в анамнезе по-
вторных вывихов надколенника, воз-
никавших без приложения к нему
большого усилия Для выбора адек-
ватного способа оперативною лече-
ния привычного вывиха надколенни-
ка пациент должен быть подвер1нут
углубленному клинико-рентгеноло-
гическому обследованию для выяв-
ления анатомических и биомеханиче-
ских особенностей бедренно-надко-
ленникового сустава (подробно оно
изложено в разделе, посвященном
поражениям бедренно-надколеннико-
вого сустава).
Лечение. Острые вывихи надко-
ленника успешно лечатся неоператив-
но. В подавляющемся большинстве
случаев надколенник вывихивается
латерально. Разгибание голени и
приложение усилия к латеральному
краю надколенника обычно приво-
дит к его вправлению После вправ-
ления вывиха необходимо выполне-
ние рентгенографии сустава для
оценки соотношений в нем и выяв-
ления костно-хрящевых тел, иногда
образующихся при вывихе. Конеч-
ность иммобилизуют циркулярной
гипсовой повязкой от верхней трети
бедра до лодыжек на 4-—6 нед
Показания для оперативного ле-
чения вывиха надколенника в остром
периоде следующие:
— выявленные при контрольной
рентгенографии костно-хрящевые те-
ла в суставе,
— наличие вывихов надколенни-
ка в анамнезе;
— диспластические изменения ко-
ленного сустава, предрасполагающие
к повторным вывихам надколенника
Так Cash и Hughston (1988) в ретро-
329
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
спективном обследовании 103 паци-
ентов с острыми вывихами надколен-
ника установили следующую законо-
мерность: при наличии диспластиче-
ских изменений непострадавшего фе-
моропателлярного сустава (латераль-
ная гипермобильность, высокое и ла-
теральное положение надколенника,
дисплазия m vastus medialis и увели-
чение угла четырехглавой мышцы,
вывихи надколенника в анамнезе) хо-
рошие и отличные результаты неопе-
ративного лечения были достигнуты
только у 52% больных, тогда как
операция позволила добиться успеха
в 91% наблюдений При отсутствии
дисплазии контралатерального суста-
ва неоперативные мероприятия были
успешны у 75% пациентов
Техника операции Медиальным
парапателлярным доступом обнажа-
ют место разрыва медиальной удер-
живающей связки надколенника, эва-
куируют гематому Далее выполняют
артротомию и ревизию коленного
сустава, удаляют обнаруженные ко-
стно-хрящевые тела Тщательно за-
шивают все имеющиеся разрывы ме-
диальной удерживающей связки,
внутренней бедренно-надколеннико-
вой связки (см рис 129, a), m vastus
medialis. Рану послойно зашивают,
накладывают циркулярную гипсовую
повязку Через 4—6 нед прекращают
иммобилизацию сустава, начинают
реабилитационное лечение, направ-
ленное на восстановление амплитуды
движений в суставе и укрепление
четырехглавой мышцы бедра.
Довольно редко наблюдаются
внутрисуставные вывихи надколен-
ника, происходящие при отрыве су-
хожилия четырехглавой мышцы или
связки надколенника При этом про-
исходит смещение надколенника в
коленный сустав Данные поврежде-
ния требуют открытого вправления
надколенника и восстановления не-
прерывности разгибательного аппа-
рата в остром периоде после травмы
В лечении застарелых вывихов
надколенника применяются открытое
вправление и сшивание разшбатель-
ного аппарата, дистальная н прокси-
мальная коррекция разгибательною
аппарата, пателлэктомия
При непродолжительно сохра-
няющемся застарелом вывихе надко-
ленника, отсутствии или минималь-
ном повреждении хряща феморопа-
теллярного сустава и нормальном
состоянии феморотнбиального суста-
ва показано открытое вправление
надколенника и сшивание разгиба-
тельного аппарата Операцию вы-
полняют из срединного доступа Пер-
вым этапом рассекают фиброзную и
синовиальную оболочки параллельно
латеральному краю надколенника
мобилизуют сухожилие четырехгла-
вой мышцы и вправляют надколен-
ник Далее иссекают избыточную
часть капсулы с медиальной стороны
надколенника с ее последующим за-
шиванием или формируют дублика-
туру фиброзной капсулы. При обна-
ружении разрывов m vastus medialis
их зашивают и восстанавливают ана-
томический ход мышечных волокон
При длительно сохраняющемся
застарелом вывихе надколенника и
удовлетворительном состоянии сус-
тавного хряща показано открытое
вправление надколенника и дисталь-
ная или проксимальная коррекция
разгибательного аппарата коленного
сустава (указанные методики описа-
ны в разделе, посвященном лечению
привычных вывихов надколенника)
При выраженных дегенеративных
изменениях хряща надколенника,
развившихся на фоне длительно су-
ществовавшего застарелого вывиха,
зачастую ставят показания к пател-
лэктомии или эндопротезированию
надколенника или коленного сустава
в целом.
Привычный вывих надколенника
Повторные травматические вывихи
надколенника при нормальных ана-
330
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
томических соотношениях в бедрен-
но-надколенниковом суставе доволь-
но успешно поддаются неоператив-
ному лечению Реабилитационная
программа включает в себя комплекс
физиопроцедур и гимнастических уп-
ражнений, направленных на восста-
новление амплитуды движений в сус-
таве и укрепление четырехглавой
мышцы бедра, во время занятий
спортом надколенник фиксируют
эластическим бинтом.
Если вывихи надколенника по-
вторяются, несмотря на адекватное
неоперативное лечение, то ставят
показания к хирургическому вмеша-
тельству Наличие дисплазии бедрен-
но-надколенникового сустава и раз-
гибательного аппарата коленного
сустава требуют ранней коррекции
имеющихся нарушений, направлен-
ной на предотвращение быстрой де-
струкции коленного сустава
К настоящему времени предложе-
но более 100 операций для устране-
ния привычного вывиха надколенни-
ка. Принципиально их можно разде-
лить на пять групп:
— релиз контрагированной лате-
ральной удерживающей связки,
— проксимальная коррекция раз-
гибательного аппарата,
— дистальная коррекция разгиба-
тельного аппарата;
— проксимальная и дистальная
коррекция разгибательного аппара-
та,
— пателлэктомия и коррекция
разгибательного аппарата.
Латеральный релиз разгибательно-
го аппарата. Латеральный релиз
(расщепление) может быть выполнен
открытым методом или артроскопи-
чески, Артроскопический метод
предпочтительнее, так как он позво-
ляет оценить состояние всех внутри-
суставных структур и выполнить не-
обходимые вмешательства при их
повреждении (по данным Hughston,
У 12,8% пациентов с привычным
вывихом надколенника выявлено со-
путствующее повреждение медиально-
го мениска, у 13,5% — латерального
мениска и у 16,5% — остеохондраль-
ные переломы) Выполняемая по та-
ким показаниям, как синдром избы-
точного латерального давления, бо-
лезненность и уплотнение retinaculum
patellae laterale при сопутствующем
наклоне надколенника или феморопа-
теллярном артрозе, эта операция при-
водит к положительным результатам
в 65—85% случаев, тогда как прн
распространенном поражении хряща
и отсутствии признаков дисплазии
феморопателлярного сочленения ре-
зультаты значительно хуже
При выполнении латерального
релиза под эндоскопическим контро-
лем артроскоп вводят в сустав из
переднемедиального доступа, а эндо-
скопический скальпель или элсктро-
нож — из переднелатерального дос-
тупа Рассекают синовиальную обо-
лочку и фиброзную капсулу парал-
лельно наружному краю надколенни-
ка на протяжении от его верхнего
полюса дистально вдоль связки над-
коленника Обязательным является
пересечение наружной надколеннико-
во-бедренной связки (см рис 129, а)
При чрескожной методике на
расстоянии 1 см кнаружи и парал-
лельно надколеннику выполняют
разрез кожи и подкожной жировой
клетчатки длиной 1,5—2 см Выде-
лив фиброзную капсулу, рассекают
ее скальпелем и ножницами с длин-
ными браншами подкожно на про-
тяжении от бугристости большебер-
цовой кости до сухожилия m vastus
lateralis В результате этого образу-
ется щель в retinaculum patellae late-
ral шириной примерно 1 см, дном
ее является синовиальная оболочка
сустава После тщательного гемоста-
за накладывают швы на подкожную
клетчатку и кожу, давящую повязку
Активные сокращения четырех -
главой мышцы рекомендуют со 2-х
33 f
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
175 Операция Kmgius.
суток после операции, сгибание в
коленном суставе разрешают с 4-х
суток После заживления раны про-
водят комплексное реабилитацион-
ное лечение, включающее в себя
ЛФК, массаж, ФТЛ и водные про-
цедуры В течение Р/г—2 мес реко-
мендуют эластическое бинтование
коленного сустава
Проксимальная коррекция разгиба-
тельного аппарата Постоянные
фронтальные боли у пациентов с
рецидивирующими подвывихами и
вывихами надколенника на фоне уме-
ренной дисплазии мыщелков бедрен-
ной кости н нарушения равновесия в
феморопателлярном суставе при на-
чальных стадиях деформирующего
артроза являются показанием для опе-
ративной коррекции проксимального
отдела разгибательного аппарата ко-
ленного сустава Предложено значи-
тельное количество операций на сухо-
жильно-мышечном аппарате и капсуле
сустава, восстанавливающих биомеха-
нику феморопателлярного сочленения
Наиболее эффективные и часто ис-
пользуемые в клинике способы Кто-
gius (I904), Campbell (1930), Insall
(1979) позволяют добиться стабилиза-
ции сустава и устранить болевой
синдром у 79—91% пациентов.
Операция K/ogius (рис. 175) Из
срединного доступа широко обнажа-
ют надколенник и разгибательный
аппарат коленного сустава. Снаружи
от надколенника, отступя от нею на
I см, выполняют дугообразный paj-
рез капсулы от сухожилия m vastus
lateralis до бугристости большебер-
цовой кости Кнутри от надколенни-
ка выполняют два похожих дугооб-
разных разреза капсулы с расстояни-
ем между ними 2,5—3 см Таким
образом образуется полоса, вклю-
чающая капсулу сустава, частично
retinaculum patellae medialae и дис-
тальные пучки внутренней широкой
мышцы Эту полосу, фиксированную
к бугристости большеберцовой кос-
ти, перемещают поверх надколенни-
ка кнаружи, надколенник сдвнгакп
кнутри, устанавливая его в правиль-
ное положение Снаружи образуется
щель, к краям которой подшивают
переброшенную с внутренней сторо-
ны полосу капсулы сустава Дефект
капсулы с внутренней стороны сши-
вают узловыми швами Наружные и
внутренние швы на капсулу накла-
дывают при сгибании голени под
углом 90—100’
В послеоперационном периоде
сустав иммобилизируют в течение
4—5 нед, далее проводят реабилита-
ционное лечение
Операция Campbell (рис 176)
Операцию выполняют из переднеме-
диального доступа После рассечения
кожи с подкожной клетчаткой и
выделения разгибательного аппарата
производят выкраивание вертикаль-
ной полоски фиброзной капсулы ши-
риной I —1,5 см из retinaculum patel-
lae mediale от m vastus medialis до
связки надколенника, оставляя ее
прикрепленной проксимально Заши-
вают образовавшийся с внутренней
стороны надколенника дефект фиб-
розной капсулы. Полоску капсулы
проводят через сформированный по-
перечный канал в сухожилии четы-
332
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
176. Операция Campbell
177. Операция Insall
рехглавой мышцы над надколенни-
ком, подшивают ее в натянутом
состоянии к сухожилию и, повернув
на 180°, к внутреннему надмыщелку
бедренной кости. Сформировав та-
ким образом медиальную бедренно-
надколенннковую связку, завершают
операцию.
В послеоперационном периоде в
течение 3—4 нед сохраняют иммоби-
лизацию сустава После снятия гип-
совой повязки проводят курс реаби-
литационного лечения,сустав фикси-
руют наколенником
Операция Insall (рис 177). Из сре-
динного доступа длиной 10—12 см
обнажают надколенник и четырех-
главую мышцу Далее выполняют
прямой продольный разрез сухо-
жильного аппарата начиная его про-
ксимальнее места прикрепления
m. vastus medialis к сухожилию че-
тырехглавой мышцы, продлевая
вдоль внутреннего края надколенни-
ка через медиальную удерживающую
связку и жировое тело Латеральный
релиз проводят от m. vastus lateralis
до бугристости большеберцовой кос-
ти Смещают m vastus medialis ла-
терально и дистально Если имеет
333
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
место избыток тканей, то мышечно-
сухожильный лоскут укорачивают
перед подшиванием По срединной
линии подшивают смещенный мы-
шечно-сухожильный лоскут к сухо-
жилию прямой мышцы и верхнему
краю надколенника Для избежания
избыточной меднализацин и ротации
надколенника дистальную половину
лоскута подшивают без натяжения к
ралибательному аппарату Таким
образом, шов проходит по срединной
линии и остается стабильным при
сгибании в коленном суставе
В послеоперационном периоде
возможно использование гипсовой
иммобилизации до 4 нед или ведение
пациента без иммобилизации Актив-
ные сокращения четырехглавой
мышцы начинают через неделю, про-
грессивное сгибание голени без ог-
раничений допустимо через б нед.
Дистальная коррекция разгиба-
тельного аппарата В условиях не-
стабильности надколенника и выра-
женной дисплазии феморопателляр-
ного сустава со значительным уве-
личением угла четырехглавой мыш-
цы бедра, особенно при развившемся
деформирующем артрозе, показана
оперативная коррекция дистального
отдела разгибательного аппарата ко-
ленного сустава. Она заключается в
транспозиции бугристости больше-
берцовой кости с прикрепляющейся
к ней связкой надколенника. Опера-
ции Вредена (1931) (за рубежом она
известна как операция Hauser, 1938) —
заднемедиальное перемещение бугри-
стости и Simmons (1992) — низведе-
ние бугристости и надколенника дис-
тально в клинической практике ис-
пользуются довольно редко, так как
наряду с коррекцией анатомических
соотношений приводят к повышению
давления в бедренно-надколеннико-
вом суставе, что способствует про-
грессированию деформирующего
артроза Более широкое практиче-
ское применение получили методики
Elmslie — Trillat (1964) — медиальное
перемещение бугристости больше-
берцовой кости — и Fulkerson (1983)
— переднемедиальная транспозиция
Восстанавливая нормальную биоме-
ханику и стабилизируя бедрснно-иад-
коленниковый сустав, эти операции
одновременно снижают внутрисус-
тавное давление, поэтому позволяю!
добиться хороших результатов у 71 —
96% пациентов
Операция Elmslie— Tiillai
(рис 178, а) Латеральный парапа-
теллярпый разрез кожи начинают у
верхненаружного края надколенника
и заканчивают на 2 см дистальнее
бугристости большеберцовой кости
Производят латеральный релиз над-
коленника, не рассекая синовиаль-
ную оболочку Далее во фронтальной
плоскости выполняют остеотомию
бугристости и гребня большеберцо-
вой кости на протяжении 4—6 см
сохраняя дистальное периостальное
прикрепление в качестве шарнира
Остеотомироваиную бугристость и
гребень перемещают медиально и
фиксируют двумя винтами с частич-
ной нарезкой
Операция Fulkerson отличается
тем, что выполняют косую остеото-
мию бугристости большеберцовой
кости. Это приводит к одновремен-
ному медиальному и переднему пе-
ремещению бугристости большебер-
цовой кости. Результатом переднеме-
диальной транспозиции является
нормализация биомеханики и умень-
шение давления в бедренно-надко-
ленниковом суставе
В послеоперационном периоде в
течение 4—6 недель иммобилизуют
сустав. После снятия гипсовой по-
вязки проводят курс реабилитацион-
ного лечения
Дистальную коррекцию разгиба-
тельного аппарата у детей при со-
хранившихся открытыми зонах роста
выполняют по методу Roux — Gol-
dthwait (рис 178, б). Операция за-
334
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
178 Операция Elmslle—Trillat (а) и Roux —
GokHttwalt (б)
I — разрез кот
ключается в том, что латеральную
половину связки надколенника пере-
мешают медиально и подшивают к
надкостнице у места прикрепления
портняжной мышцы к большеберцо-
вой кости
Однако чаще всего используются
комбинированные операции, соче-
тающие латеральное расщепление
поддерживающего надколенник сухо-
жильного аппарата с коррекцией
проксимального и дистального отде-
лов разгибательного аппарата колен-
ного сустава
Нестабильность надколенника,
возникшая в результате значительной
вальгусной деформации нижней ко-
нечности, является показанием к над-
мыщелковой варизирующей остеото-
мии бедренной кости, а при наруж-
ной ротационной деформации боль-
шеберцовой кости рекомендовано
выполнять внутреннюю ротацион-
ную подмыщелковую остеотомию
Однако эти операции из-за травма-
тичности не могут рассматриваться
8 качестве первичных в лечении
нестабильности надколенника, а
должны применяться только при не-
эффективности других стабилизи-
рующих операций или в комплексе
профилактики и оперативного лече-
ния деформирующего артроза.
Для коррекции гипоплазии наруж-
ного мыщелка бедренной кости и
межмыщелковой борозды применяется
фронтальная остеотомия наружного
мыщелка с элевацией его при помощи
трансплантата по Albee (1919), реже
клиновидная резекция борозды для ее
углубления [Slocum et al., 1982] или
трохлеопластика по Masse.
Основными этапами операции
Albee являются артротомия коленно-
го сустава из наружного доступа,
поднадкостничное выделение наруж-
ного мыщелка бедренной кости, ос-
теотомия наружного мыщелка во
фронтальной плоскости (линия ос-
теотомии начинается на 1—1,5 см от
хрящевой поверхности мыщелка и
заканчивается субхондрально в бед-
ренной борозде), мыщелок припод-
нимают остеотомом на 1—1,5 см и
в образовавшуюся щель импактиру-
ют ауто- или аллокость
Пателлэктомии и коррекция раз-
гибательного аппарата Пателлэкто-
335
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
мию необходимо рассматривать как
последнюю операцию в лечении при-
вычного вывиха на фоне артроза
бедренно-надколенникового сустава
Надколенник играет важную роль в
разгибании голени, увеличивая при-
кладываемое усилие на протяжении
всей амплитуды движения После
пателлэктомии для достижения пол-
ного раз! ибания в коленном суставе
необходимо увеличение силы четы-
рехглавой мышцы на 30% Показа-
нием к операции является привыч-
ный вывих надколенника у пациен-
тов старше 40 лет, сопровождаю-
щийся артрозом феморопателлярно-
го сустава Пателлэктомия должна
завершаться транспозицией бугри-
стости большеберцовой кости или
пластикой разгибательного аппарата
коленного сустава
Техника операции по ff'est и Soto —
Hall Поперечным U-образным дос-
тупом выделяют надколенник и раз-
гибательный аппарат Отсекают над-
коленник от капсулы, сухожильного
растяжения и собственной связки и
удаляют его Низводят проксималь-
ную часть капсулы и сухожилие
четырехглавой мышцы медиально на
1,5 см и дистально, добиваясь пере-
крытия дистальной части капсулы на
1,5—2 см. Накладывают швы на кап-
сулу. Мобилизуют дистальную часть
m vastus medialis и, низведя ее дис-
тально и латерально, подшивают к
фиброзной капсуле, перекрыв таким
образом дефект, образовавшийся по-
сле удаления надколенника. После
наложения швов голень должна сги-
баться до 90° без избыточного уси-
лия
Ряд авторов отдают предпочтение
удалению надколенника из продоль-
ного срединного доступа и наложе-
нию срединных вертикальных швов
на разгибательный аппарат
Послеоперационное ведение Ко-
нечность иммобилизуют задней гип-
совой лонгетой на 3 нед. Далее
проводят реабилитационное лечение
Полного сгибания в коленном сус-
таве обычно удается достичь через
8—10 нед после операции, для дос-
тижения полного разгибания зачас-
тую реабилитационные мероприятия
необходимо проводить до полугола
РАССЕКАЮЩИЙ
ОСТЕОХОНДРИТ МЫЩЕЛКОВ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
И НАДКОЛЕННИКА
Рассекающий остеохондрит —
это ограниченный асептический нек-
роз субхондральной кости, в 85%
случаев поражающий внутренний
мыщелок бедренной кости (болезнь
Кенига), в 10% — наружный мыще-
лок, и в 5% — надколенник (болезнь
Левена, рис 179) Классическое опи-
сание заболевания впервые было сде-
лано Педжетом в 1870 г под назва-
нием «скрытый некроз», а термин
«рассекающий остеохондрит» введен
Кенигом в 1887 г Заболевание со-
ставляет около 1% от поражений
коленного сустава, чаще встречаемся
у молодых мужчин, в четверти на-
блюдений носит двухсторонний ха-
рактер
Этиология и патогенез рассекаю-
щего остеохондрита остаются мало-
изученными. К факторам, способст-
вующим его возникновению и раз-
витию, относят:
— локальный ишемический нек-
роз субхондральной кости;
— повторные микротравмы сус-
тава: экзогенные (ушибы) и эндоген-
ные (импиджмеит межмыщелкового
бугорка большеберцовой и внутрен-
него мыщелка бедренной костей,
возникающий во время ротации го-
лени внутрь, хроническая нестабиль-
ность коленного сустава, привычный
вывих надколенника, застарелые по-
вреждения менисков);
336
РАССЕКАЮЩИЙ остеохондрит мыщелков ВЕДРЕННОЙ КОСТИ И НАДКОЛЕННИКА
_____нарушение процесса энхонд-
ральной оссификации,
к ____наследственная предрасполо-
женность и эндокринные расстрой-
ства.
Классификация Выделяют ряд
клинико-рентгенологических стадий
рассекающего остеохондрнта
। —формирование очага некроза,
ц— диссекция или отграничение
очага некроза,
III —неполное отделение костно-
хрящевого фрагмента,
IV — полное отделение костно-
хрящевого фрагмента.
Диагностика Основной жалобой
пациентов при рассекающем остео-
хондрите внутреннего мыщелка бед-
ренной кости являются боли, лока-
лизующиеся по передней или перед-
невнутренней поверхности коленного
сустава Поражение наружного мы-
щелка сопровождается болями по
передненаружной поверхности, а над-
коленника— фронтальными болями
На стадии формирования очага нек-
роза и его диссекции боли практи-
чески постоянные, «ноющие», усили-
вающиеся при нагрузке Характер
болевого синдрома изменяется при
отделившемся костно-хрящевом
фрагменте* ущемление внутрисустав-
ного тела сопровождается острыми
болями, локализацию которых опре-
деляет расположение ущемленного
фрагмента в суставе, а постоянные
боли по передневнутренней поверх-
ности появляются после значитель-
ной физической нагрузки Около тре-
ти пациентов указывают на боли
неопределенного характера без чет-
кой локализации
Более половины больных отмеча-
ют «хруст» в суставе и периодиче-
скую его припухлость Ограничение
движений на ранних стадиях болезни
Кенига характеризуется умеренно
выраженным дефицитом сгибания и
разгибания. При сформировавшемся
свободном внутрисуставном теле не-
179 Зоны поражения мыщелков бедренной
кости рассекающим остеохондритом
I—медиальный мыщелок 1 —классическая 2—
классическая распространенная, 3 — ншкнеиен
тральная, II—латеральный мыщелок 4 — нижне
центральная 5—передняя
риодически возникают полные бло-
кады коленного сустава Ряд паци-
ентов со свободными внутрисустав-
ными телами отмечают ощущение
инородного тела в суставе
Объективное обследование на на-
чальных стадиях рассекающего ос-
теохондрнта выявляет резкую паль-
паторную болезненность по передней
поверхности коленного сустава, мак-
симально выраженную в области
пораженного мыщелка бедренной
кости или под надколенником. При
отделившемся костно-хрящевом
фрагменте небольшой интенсивности
болезненность определяется в проек-
ции внутреннего или наружного мы-
щелка бедренной кости, а свободное
внутрисуставное тело обусловливает
мигрирующую болезненность из-за
постоянно меняющейся локализации
Характерным признаком болезни
Кенига является симптом Вильсона —
появление и усиление болей при паль-
пации в области внутреннего мыщелка
бедренной кости и одновременном раз-
гибании ротированной внутрь голени
из согнутого до 90° положения
» Ъа № 1287
337
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Синовит коленного сустава и
ограничение амплитуды движений
имеют место у половины больных
В начальных стадиях рассекающего
остеохондрита на фоне выраженною
болевого синдрома быстро формиру-
ется сгибательно-разгибательная
контрактура, амплитуда активных
движений чаще всего составляет
170—120°, попытки совершить пас-
сивное разгибание или сгибание го-
лени за этими пределами вызывают
рефлекторное сопротивление мышц
и активное сопротивление
Умеренная гипотрофия мышц
вследствие сгибательно-разгибатель-
ной контрактуры и болевого синдро-
ма развивается в течение I — I Чг мес
Изредка удается пальпировать сво-
бодные внутрисуставные тела в верх-
нем завороте или в боковых отделах
сустава
Высоко информативным методом
обследования больных с рассекаю-
щим остеохондритом является рент-
генография коленного сустава
При I стадии в области внутрен-
него мыщелка бедренной кости оп-
ределяется очаг просветления — «ни-
ша» с расположенным в иен некро-
тизированным фрагментом и ненару-
шенной замыкательной пластинкой
в проекции очага остеонекроза
При II стадии заболевания в
медиальном мыщелке бедренной кос-
ти выявляется нарушение целости
замыкательной пластинки и форми-
рование отчетливой области рентге-
нологического просветления между
некротическим телом и стенками
«ниши»
При III стадии рассекающего
остеохондрита характерно наличие
на рентгенограммах дефекта в меди-
альном мыщелке бедренной кости,
ниже его в проекции суставной щели
располагается костно-хрящевой
фрагмент — «мышь»
При IV стадии в губчатой кости
внутреннего мыщелка бедренной кос-
ти определяется дефект и свободно
лежащий костно-хрящевой фра1мсш
в любом отделе сустава
Определить локализацию, устано-
вить стадию и уточнить размеры
патологического очага при рассекаю-
щем остеохондрите позволяет МРТ
коленного сустава Наиболее инфор-
мативна томография с введением
контрастирующего препарата «Мш-
невнет» Этот препарат, вводимый
внутрисуставно или внутривенно щ
30 мин до исследования, избиратель-
но накапливается в костной и хря-
щевой тканях и позволяет более
четко интерпретировать патологиче-
ский процесс
Эндоскопическая диагностика
Рассекающий остеохондрит на раз-
личных стадиях заболевания прояв-
ляется характерными артроскопиче-
скими признаками
При I стадии суставной хрящ
внутреннего мыщелка бедренной кос-
ти имеет нормальный цвет, сохраняй
блеск, с ровной суставной поверхно-
стью, установить локализацию очага
некроза визуально практически не-
возможно Только при пальпации
артроскопическим крючком в месте
асептического некроза губчатой кос-
ти при надавливании определяется
пружинящая подвижность хряща
При II стадии визуально выявля-
ется поражение суставного хряша
внутреннего мыщелка бедренной кос-
ти, по периферии участка некроза
видна узкая трещина, проникающая
до субхондральной кости Хрящ по
краям трещины с обеих сторон обыч-
но разволокнен, в центре отграни-
ченного участка он макроскопически
не изменен. Некротизированный уча-
сток при пальпации не смещается
При III стадии рассекающего
остеохондрита на суставной поверх-
ности внутреннего мыщелка бедрен-
ной кости определяется более широ-
кая трещина (дефект) с грубыми
разволокнениями по периферии, ко-
338
РАССЕКАЮЩИЙ ОСТЕОХОНДРИТ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И НАДКОЛЕННИКА
топая распространяется по всему
периметру очага некроза, хрящ в его
центре теряет характерный блеск,
становясь тусклым Пальпаторное
исследование позволяет определить
подвижность некротизированного
фрагмента Иногда фрагмент распо-
лагается в медиальном отделе бед-
ренно-большеберцового сустава и ос-
тается связанным «мостиком» с «ни-
щей».
Для IV стадии характерно нали-
чие кратерообразного углубления во
внутреннем мыщелке бедренной кос-
ти, а также одного или нескольких
свободных внутрисуставных остео-
хондральных тел Если после отде-
ления костно-хрящевого фрагмента
прошло не более 1—2 мес, то «ннша»
остается глубокой, дно и стенки сс
образованы субхондральнон костью
В застарелых случаях через 3—6 мес,
«ниша» заполняется рубцовой соеди-
нительной тканью
Внешний вид и форма внутрисус-
тавных тел зависят в основном от
длительности их существования в
полости сустава Недавно образовав-
шиеся суставные «мыши» состоят из
четко определяемых костной и хря-
щевой частей Длительно существую-
щие внутрисуставные тела имеют
сглаженные округлые контуры (ста-
новятся «обкатанными»), их поверх-
ность покрывает хондроидная ткань.
Истинные размеры суставной «мы-
ши» почти всегда превышают опре-
деляемые рентгенологически.
Лечение Неоперативное лечение
рассекающего остеохондрита заклю-
чается в исключении осевой нагрузки
на конечность на срок от I до 6 мес
и иммобилизации сустава, оно пер-
спективно только у пациентов юного
возраста при локализации очага нек-
роза в ненагружаемой зоне и откры-
тых ростковых зонах в мыщелках
бедренной кости. Прн поражении
внутреннего мыщелка бедренной кос-
ти прогноз более благоприятен, чем
в случае локализации патологическо-
го процесса в наружном мыщелке
или надколеннике
В подавляющем большинстве на-
блюдений рассекающий остеохонд-
рит является показанием к оператив-
ному вмешательству на ранних ста-
диях в результате операции возмож-
но замещение некротического участ-
ка вновь образованной тканью, на
поздних — необходимо удалить сво-
бодные внутрисуставные тела и вос-
становить конгруэнтность суставной
поверхности для предотвращения бы-
строго развития дегенеративно-дис-
трофического поражения сустава
Операцию выполняют артроскоииче-
ски или путем артротомии
Выбор способа оперативного ле-
чения основан на данных рентгено-
графии и визуальном осмотре для
оценки состояния хряща и диагно-
стики стадии заболевания При 1 и
II стадиях, когда сохранен тесный
контакт некротизированного фраг-
мента с окружающими тканями, по-
казанно рассверливание фиксирован-
ного костно-хрящевого фрагмента
для его реваскуляризации и замеще-
ния жизнеспособной тканью
Туннелизацию производят спицей
Киршнера или тонким шилом. Спицу
располагают в центре некротическо-
го очага перпендикулярно суставной
поверхности. Для этого при пораже-
нии внутреннего мыщелка бедренной
кости (болезни Кенига) голень сги-
бают до острого угла, при асептиче-
ском некрозе надколенника (болезни
Левена) ассистент фиксирует надко-
ленник чрескожно в положении его
латерального или медиального на-
клона. В большинстве случаев при
эндоскопической операции для пра-
вильной установки спицу необходи-
мо вводить через отдельные проко-
лы, что не наносит значительной
дополнительной травмы и позволяет
избежать касательного повреждения
и отслойки других участков сустав-
339
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ного хряща Перфорировав хрящ,
рассверливают спицей 3—5 каналов
в некротизированной и жизнеспособ-
ной кости на глубину 2—4 см в
различных направлениях Операцию
завершают резекцией расслоенного
хряща и выравниванием его краев
У пациентов с III стадией рассе-
кающею остеохондрнта, когда нек-
ротизированный фрагмент легко под-
вижен и связан с ложем тонким
костным или хрящевым мостиком,
его фиксируют зажимом При арт-
роскопической операции из дополни-
тельного доступа в сустав вводят
сточенный скальпель или артроско-
пический нож, связующий мостик
пересекают, внутрисуставное тело
удаляют Далее по описанной выше
методике спицей Киршнера рассвер-
ливают 3—5 каналов в костном ложе,
неровные края «ниши» сглаживают
артроскопическими ножницами и
корзинчатым выкусывателем.
При IV стадии рассекающего ос-
теохондрита, обнаружив свободное
внутрисуставное тело, диагностиче-
скую артроскопию временно прекра-
щают, удаляют костно-хрящевой
фрагмент, затем продолжают осмотр
всего сустава. Туннелизацию дна и
выравнивание краев «ниши» выпол-
няют описанным выше способом
Операцию заканчивают промывани-
ем сустава, накладывают швы на
кожу, затем асептическую повязку
После эндоскопических операций ко-
нечность не иммобилизуют, при арт-
ротомии на 7—10 сут накладывают
заднюю гипсовую лонгету
При частичном отделении фраг-
мента в III стадии ряд авторов
рекомендуют кюретаж и рассверли-
вание субхондральной кости с после-
дующей рефиксацией отделившегося
костно-хрящевого фрагмента, пред-
лагая для этого различные типы
компрессирующих винтов (например,
винт Herbert), костные и металличе-
ские гвозди либо, что предпочтитель-
нее. спицы и винты из полимерных
рассасывающихся материалов, при
необходимости восполняя дефицит
костной ткани аутопластическим ма-
териалом Если при рефиксации
фрагмента была достигнута удовле-
творительная степень стабильности,
то иммобилизацию конечости нс ис-
пользуют При сомнениях в адекват-
ности фиксации и в случае больших
размеров костно-хрящевого фрагмен-
та рекомендуется наложение цирку-
лярной гипсовой повязки на 4~
6 нед
Сторонники радикального подхо-
да сообщают о хороших результатах
удаления некротического очага на
всех стадиях заболевания без вмеша-
тельства на костном ложе, особенно
при его локализации в ненагружас-
мой зоне
В последние годы наиболее пер-
спективными при локализации очага
рассекающего остеохондрнта в на-
гружаемой зоне мыщелков бедренной
кости или надколенника являются
операции мозаичной костно-хряще-
вой аутопластики и пересадки куль-
туры аутогенных хондроцитов совме-
стно с костной пластикой «ниши»
(данные операции описаны в разделе
«Диагностика и лечение повреждений
хряща»).
Особенности послеоперационного
ведения Первую перевязку произво-
дят на следующие сутки, пункцию
сустава — на 2-е сутки после опера-
ции Ходьбу с дополнительной опо-
рой на костыли без нагрузки на
оперированную ногу разрешают со
2-х суток
Упражнения ЛФК в виде ритмич-
ных сокращений мышц бедра и
голени, движений пальцами стопы,
а также пассивные н активные дви-
жения в коленном суставе с полной
амплитудой рекомендуют со 2-го дня
после операции
На 7-е сутки снимают швы. если
производили артротомию, то снима-
ло
ПОРАЖЕНИЯХ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ют также гипсовую лонгету, пациен-
тов выписывают на амбулаторное
реабилитационное лечение (ЛФК,
массаж, водные процедуры, ФТЛ —
магнитотерапия, УВЧ. электромио-
стимуляцня, а в дальнейшем — озо-
керит, лазеротерапия и др)
Дозированную нагрузку рекомен-
дуют начинать через 10—14 дней,
полную — через I мес после опера-
тивного лечения больных прн Ill и
IV стадиях болезни Кенига или Ле-
вена. При I и П стадиях после
туннелизации некротизированного
фрагмента дозированную нагрузку
разрешают через 1 мес, полную —
через 2 мес.
После рефиксации костно-хряще-
вого фрагмента металлические спицы
удаляют в среднем через 8—10 нед,
ограничение осевой нагрузки сохра-
няется до появления рентгенологиче-
ских признаков сращения
ПОРАЖЕНИЯЯ
СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Синовиты коленного сустава. Си-
новиальная оболочка формирует по-
лость коленного сустава, активно
участвуя в обменных процессах и
обеспечивая нормальную его функ-
цию
Под синовитом понимают воспа-
ление синовиальной оболочки, огра-
ниченное ее пределами и характери-
зующееся скоплением выпота в вы-
стилаемой ею полости (в синовиаль-
ной сумке, суставной полости)
Синовиты можно разделить на
первичные (это самостоятельное изо-
лированное воспаление синовиаль-
ной оболочки) и вторичные (возни-
кают в качестве ответной реакции
синовии на патологические процессы
в суставных структурах или являются
одним из клинических проявлений
заболевания других органов и сис-
тем) Те и другие могут быть остры-
ми и хроническими
Диагностика Основными жало-
бами пациентов при синовите явля-
ются боли в коленном суставе, его
припухлость, ограничение и болез-
ненность движений 8 суставе Решаю-
щее значение в постановке диагноза
и выборе тактики лечения имеет
тщательный сбор анамнеза — пере-
несенные травмы сустава, сопутст-
вующие заболевания (инфекционные,
в том числе мочеполовой и желудоч-
но-кишечной систем, эндокринные
системные) могут сопровождаться
воспалительными процессами в си-
новиальной оболочке коленного сус-
тава.
Объективное обследование выяв-
ляет увеличение окружности сустава,
баллотирование надколенника, рас-
пространенную пальпаторную болез-
ненность, ограничение движений в
суставе
На стандартных рентгенограммах
чаще всего определяют затемнение
верхнего заворота и ромбовидного
пространства УЗИ и МРТ указыва-
ют на утолщение синовиальной обо-
лочки и избыточное скопление жид-
кости в полости сустава при отсут-
ствии патологических изменений дру-
гих внутрисуставных структур
Диагностическая пункция колен-
ного сустава позволяет эвакуировать
выпот и подвергнуть его цитологи-
ческому и микробиологическому ис-
следованию, результаты которого
могут иметь решающее значение в
постановке диагноза (обнаружение
бактерий свидетельствует об инфек-
ционной причине синовита, рагоци-
тов — о его ревматоидной природе
и т д.)
Решающее значение в диагности-
ке синовитов имеет артроскопия,
позволяющая оценить состояние си-
новиальной оболочки и всех внутри-
суставных структур При методиче-
ски правильном выполнении артрос-
341
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
копии, начинающейся осмотром
верхнего заворота, хирург прежде
всего изучает состояние синовиаль-
ной оболочки, а затем уточняет
причины, вызвавшие ее изменения.
В ближайшем периоде после трав-
мы или начала заболевания развива-
ется острый синовит, сопровождаю-
щийся массивным внутрисуставным
выпотом, выраженной гиперемией и
отеком синовиальной оболочки При
посттравматическом синовите участ-
ки повреждения представлены кро-
воизлияниями в синовиальную обо-
лочку Выполнение артроскопии тре-
бует массивного промывания сустава
и особой осторожности, так как
воспаленная оболочка легко ранима
Развивающийся со временем хро-
нический синовит характеризуется
полиморфизмом изменений синови-
альной оболочки. Малоизмененныс
участки со слабовыраженнымн про-
явлениями гиперемии и отека чере-
дуются с участками, где синовиаль-
ная оболочка резко гиперемировала,
отечна, утолщена. Синовиальные
ворсины увеличены в размерах, ин-
тенсивно красные или бледно-розо-
вые, кистеобразной или полипооб-
разной формы, плотные при иссле-
довании зондом Со временем между
листками синовиальной оболочки
образуются плотные рубцовые спай-
ки и сращения.
Крайне разнообразны изменения
синовиальной оболочки при ревма-
тоидном артрите. В начальной ста-
дии заболевания синовия умеренно
гиперемирована, не утолщена, слабо-
инъецирована сосудами Ворсины
тонкие, отечные, непрозрачные, по-
липообразной или булавовидной
формы В более позднем периоде
присоединяется отек синовиальной
оболочки, усиливается сосудистый
рисунок, появляются отложения фиб-
рина Если артроскопию выполняют
в период обострения заболевания, то
синовиальная оболочка напоминает
опухолевидное образование, запол-
няющее всю полость сустава, с рез-
кой гиперемией, утолщением и оте-
ком В период ремиссии наряду с
застойными воспалительными изме-
нениями синовиальной оболочки ха-
рактерно наличие длинных непро-
зрачных ворсин с их некротическими
изменениями Основная масса ворсин
имеет полипообразную и булавовид-
ную форму, бледно-розовый цвег,
они непрозрачны, плотной конси-
стенции Появляются массивные от-
ложения фибрина в виде комков и
пленок Артроскопические изменения
синовиальной оболочки при ревма-
тоидном артрите сходны с измене-
ниями при подагрическом артрите с
той лишь разницей, что синовиаль-
ные ворсины при подагре содержат
массивные сосудистые сплетения
Синовиальная оболочка при по-
да! рическом артрите выглядит остро
воспаленной, с выраженной гипере-
мией, отеком, она легкоранима В
самой оболочке и суставном хряще
отмечаются блестящие отложения
кристаллов мочевой кислоты Их
необходимо отличать от кристаллов
солей кальция, способных скапли-
ваться в синовиальной оболочке при
деформирующем артрозе
После визуальной оценки состоя-
ния синовиальной оболочки под эн-
доскопическим контролем выполня-
ют биопсию наиболее измененных ее
участков для последующего гистоло-
гического изучения
Лечение Синовит коленного сус-
тава— это синдром, сопровождаю-
щий большое количество заболева-
ний и травм сустава Если отсутст-
вуют симптомы поражения внутри-
суставных структур, отрицателен эф-
фект лечения основного заболевания
и локального неоперативного лече-
ния, включающего в себя ФТЛ
парентеральное введение НПВП в
адекватных дозах и, как крайней
меры 1—2 внутрисуставных инъек-
342
ПОРАЖЕНИЯЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ций глюкокортикостероидов, то при
сохранении симптомов воспаления
синовиальной оболочки показана
артроскопия
Если острый или хронический
синовит является основным клиниче-
ским проявлением поражения мени-
сков, связок или хряща, то артрос-
копическое или открытое вмешатель-
ство на поврежденных структурах и
последующее реабилитационное ле-
чение приводит к восстановлению
функции сустава и купированию си-
новита.
Непродолжительные воспали-
тельные изменения синовиальной
оболочки на фоне целости внутри-
суставных структур после артроско-
пической санации сустава и после-
дующего неоперативного лечения за-
частую купируются
Рецидивы синовита, а также вы-
раженные пролиферативные измене-
ния синовиальной оболочки с обра-
зованием обширного паннуса, разру-
шающего суставной хрящ, являются
показанием к субтотальной синовэк-
томии
Техника субтотальной синовэкто-
мии Выполняют широким внутрен-
ний парапателлярный доступ После
рассечения кожи и подкожной клет-
чатки с особой осторожностью рас-
секают фиброзную капсулу, стараясь
не вскрыть сустав С помощью туп-
фера и скальпеля поэтапно выделяют
верхний заворот и боковые карманы
сустава, мобилизованную синовиаль-
ную оболочку иссекают Далее вы-
вихивают надколенник, удаляют ос-
татки синовиального покрытия из
внутренних и наружных отделов сус-
тава, межмыщелковой ямки, доступ-
ных задних отделов. Мениски н
крестообразные связки сохраняют,
жировое тело резецируют экономно,
иссекая только его синовиальное
покрытие Паннус по краям сустав-
ной поверхности удаляют острой
ложечкой Фолькмана Завершают
операцию тщательным гемостазом,
активным дренированием и иммоби-
лизацией сустава
В последние годы в клинической
практике все более широкое распро-
странение получает артроскопиче-
ская синовэктомия Для ее выполне-
ния используют цилиндрический ро-
тационный нож — шейвер Распро-
страненность патологического про-
цесса не является противопоказанием
для артроскопической синовэктомии,
так как через дополнительные дос-
тупы шейвер можно ввести в любой
отдел сустава, в том числе и в задние
отделы и произвести иссечение сино-
виальной оболочки быстро и в пол-
ном объеме
Послеоперационное ведение В бли-
жайшем прслеоперационном периоде
пациентам назначают парентераль-
ное введение анальгетиков и анти-
биотиков широкого спектра дейст-
вия ЛФК начинают с 1-го дня после
операции На 2-е сутки удаляют
дренажи и разрешают ходьбу без
осевой нагрузки на оперированную
конечность. Иммобилизацию сохра-
няют 5—7 дней
После заживления раны кожи
проводят курс реабилитационного
лечения, направленный на восстанов-
ление полной амплитуды движений
в оперированном сустава. Он вклю-
чает в себя широкий спектр физио-
терапевтических процедур, ЛФК, ме-
ханотерапию, гндрокинезотерапию
Подавляющему большинству пациен-
тов для увеличения амплитуды дви-
жений под наркозом выполняют I—2
закрытых ручных редрессации сус-
тава
Синдром медиопателлярной склад-
ки Выстилая полость коленного сус-
тава, синовиальная оболочка обра-
зует различное количество складок
Наиболее постоянными из них явля-
ются супра-, инфра- и медиопатея-
лярная. Меднопателлярная синови-
альная складка в виде полумесяца во
343
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
фронтальной плоскости расположена
рядом с медиальным краем надко-
ленника и встречается в 20—55%
коленных суставов [Левенец В Н ,
Пляцко В В , 1985] Фиброзное изме-
нение медионателлярной синовиаль-
ной складки в результате повторных
травм н микротравматизацни описа-
но под названием «синдром медио-
пателлярной складки» [Ушако-
ва О.А , Эйнгорн Г А , 1985]
Диагностика Основными клини-
ческими проявлениями этого патоло-
гического состояния являются боль
при ходьбе по лестнице и сидении,
болезненные «щелчки» по передней
поверхности медиального мыщелка
бедренной кости при движениях в
коленном суставе, псевдоблокады
Объективное обследование позво-
ляет выявить плотно-эластичный ва-
лик по передней поверхности меди-
ального мыщелка бедренной кости
болезненный при пальпации, болез-
ненность усиливается в положении
150—120° сгибания голени При дли-
тельном течении заболевания разви-
вается гипотрофия четырехглавой
мышцы, рецидивирующий синовит.
Среди рентгенологических мето-
дов информативна аксиальная арт-
ропневмоартрография или артрогра-
фия с контрастированием бедренно-
надколенникового сустава при сги-
бании голени под углом 140° на
переднем контуре медиального мы-
щелка бедренной кости обнаружива-
ется небольших размеров «вдавле-
ние», над которым контурирует утол-
щенная мягкотканная складка тре-
угольной формы
Наиболее полная и достоверная
информация о состоянии медиопа-
теллярной складки может быть по-
лучена при артроскопическом иссле-
довании коленного сустава, позво-
ляющем визуально и пальпаторно
оценить последнюю Для синдрома
медиопателлярной складки характер-
ны следующие изменения гипертро-
фия и напряжение складки и ее
свободного края, фиброзирование,
отсутствие сосудистого рисунка, раз-
волокнение свободного края, повре-
ждения хряща медиального мыщелка
бедренной кости и медиальной фа-
сетки надколенника различной сте-
пени и протяженности
Лечение Лечение синдрома ме-
диопателлярной синовиальной склад-
ки, установленного на основании
данных клинико-рентгенологическо-
го обследования, в начальных стади-
ях развития заболевания проводится
неоперативными методами, вклю-
чающими в себя ФТЛ (магнито- и
лазеротерапию, фонофорез с гидро-
кортизоном), бальнеотерапию, мас-
саж и ЛФК на фоне разгрузки
сустава) Отрицательный результат
неоперативного лечения, а также
длительное течение заболевания яв-
ляются показанием к операции
Выявленная при артротомии или
артроскопии гипертрофированная
фиброзно измененная меднопателляр-
ная складка, по мнению некоторых
авторов, должна быть полностью ис-
сечена, в то время как другие считают,
что как полное иссечение, так и
простое пересечение складки приводят
к ее рубцовому перерождению или
рубцеванию окружающей синовиаль-
ной оболочки, поэтому возможны
рецидивы заболевания Они указыва-
ют на оптимальность артроскопиче-
ской резекции участка меднопателляр-
ной складки шириной более 1 см
При сопутствующей хондромаля-
цни хряща надколенника и мыщел-
ков бедренной кости также выпол-
няют иссечение поврежденных тка-
ней Однако Muller (1981) считает
достаточным иссечение складки без
вмешательства на измененном сус-
тавном хряще надколенника, что
приводит к положительному резуль-
тату более чем у 85% больных
Техника операции Резекцию ги-
пертрофированной фиброзно-изме-
344
ПОРАЖЕНИЯЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
нснной меднопателлярной синови-
альной складки удобно выполнять из
дополнительного верхнелатерально-
го доступа на 1 см дистальнее верх-
ненаружного полюса надколенника
В положении разгибания в коленном
суставе в его полость вводят корзин-
чатый выкусыватель Проведя его
под надколенником, поэтапно иссе-
кают складку со стороны ее свобод-
ного края до основания на протяже-
нии 1,5—2 см Для резскцнн мсдио-
пателлярной складки из стандартно-
го переднемедиального доступа ис-
пользуют корзинчатый выкусыватель
с изгибом рабочей поверхности 90°
или шейвер Далее выкусывателем
или шейвером резецируют повреж-
денные участки хряща на внутренней
фасетке надколенника н мы шелка
бедренной кости Операцию завер-
шают обильным промыванием сус-
тава и зашиванием ран кожи
Послеоперационное ведение Им-
мобилизацию конечности не приме-
няют Первую перевязку и пункцию
сустава проводят на 2-й день после
операции, затем по мере необходи-
мости. Ходьбу с дополнительной
опорой на костыли без нагрузки на
оперированную ногу разрешают че-
рез 2—3 ч после завершения опера-
ции, дозированную нагрузку реко-
мендуют начинать с 4-х суток. ЛФК
для укрепления мышц бедра н голенн
назначают со 2-го дня после опера-
ции. На 7-е сутки снимают швы с
кожи, в течение 2—3 кед проводят
комплексное реабилитационное ФТЛ
Для скорейшего восстановления
функции сустава.
Пигментированный ворсянчатоуз-
ловой синовит. ПВУС —редко встре-
чающееся забослвание, в 80% наблюде-
ний поражающее коленный сустав, реже
(15%) тазобедренный и другие суставы
или синовиальные сумки и сухожильные
оболочки. Заболевание обычно разви-
вается у подростков, его частота со-
ставляет I—3 на 1 млн жителей
Существуют различные этиоолгн-
ческис и патогенетические теории
развития ПВУС (повторные микро-
травмы, ведущие к неопластическим
изменениям оболочки сустава, нару-
шение концентрации липидов в кро-
ви. изменения в хромосомах), однако
до настоящего времени причины воз-
никновения заболевания остаются не-
ясными
В соответствии с локализацией
поражения выделяют пигменнтро-
ванный ворсинчатоузловой синовит,
бурсит и теносиновит Каждый из
них может быть узловым или диф-
фузным
Диагностика Для ПВУС харак-
терна резкая выраженность всех сим-
птомов синовита (боль, ограничение
движений, припухлость, блокадопо-
добные состояния при ущемлении
ворсин)
На начальном этапе заболевания
рентгенологическое исследование ма-
лоинформативно' затемнение верхне-
го заворота и ромбовидного про-
странства— единственные неспеци-
фичсскис признаки Со временем в
эпифизах бедренной и большеберцо-
вой костей могут формироваться
кисты, развиваются признаки дегене-
ративно-дистрофического поражения
сустава.
УЗИ н МРТ свидетельствуют о
выраженном воспалительном процес-
се в синовиальной оболочке Тепло-
визионное исследование указывает на
повышение теплового излучения по-
раженного сустава
Довольно характерна артроско-
пическая картина ПВУС. Синовиаль-
ная оболочка резко отечна и утол-
щена, покрыта гипертрофированны-
ми ворсинами разнообразной формы
(ветвистые, полипообразные). Цвет
синовии буровато-коричневый Не-
редко наблюдаются поверхностные
фибринозные отложения
Прицельная биопсия с последую-
щим гистологическим исследованием
345
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
обнаруживает ворсинчатую гипер-
трофию синовиальной мембраны с
активной пролиферацией синовиаль-
ных клеток, обширной сосудистой
сетью и фиброзными изменениями
Вокруг стромальных клеток распо-
лагаются многоядерные гигантские
клетки и клетки, накапливающие
липиды Массивные отложения гемо-
сидерина наблюдаются в гистиоци-
тах и экстрацеллюлярно
Лечение При установлении диаг-
ноза ПВУС показано оперативное
лечение Артроскопическую опера-
цию выполняют при узловой форме
синовита Синовиальные узлы удаля-
ют через медиальный и латеральный
доступы Послеоперационная реаби-
литация такая же, как и после других
эндоскопических вмешательств
При диффузной форме ПВУС
показана открытая синовэктомия
Операцию выполняют так же, как и
при других синовитах Локализация
патологического процесса в задних
заворотах коленного сустава зачас-
тую требует выполнения тотальной
синовэктомии В этом случае по
завершении первого этапа операции
пациента поворачивают на живот и
из срединного доступа в подколенной
ямке иссекают синовиальную обо-
лочку задних заворотов Послеопе-
рационная реабилитация пациентов,
перенесших синовэктомию, описана
выше.
Наличие кистозного поражения
костей требует удаления кист с ко-
стной пластикой образовавшихся по-
лостей При выраженной деструкции
сустава выполняют его эндопротези-
рование, обязательным элементом
операции является синовэктомия
Основным осложнением опера-
ции является рецидив заболевания,
встречающийся в 30—46% наблюде-
ний при диффузной форме и в
27—48% при узловой форме
Хондроматоз коленного сустава.
Хондроматоз — это метапластиче-
ские изменения синовиальной обо-
лочки, характеризующиеся образова-
нием внутрисуставных хрящевых тел
Заболевание чаще встречается у муж-
чин в возрасте от 20 до 50 лет. в
70% наблюдений поражает коленный
сустав и у 10% пациентов может быть
двусторонним
Основными клиническими прояв-
лениями хондроматоза являются бо-
ли и отек сустава, резко усиливаю-
щиеся при ущемлении внутрисустав-
ных тел Ущемление внутрисустав-
ных тел сопровождается блокадой
сустава Большие внутрисуставные
тела удается пальпировать при об-
следовании сустава
Хрящевые хондроматозныс тела
со временем подвергаются минерали-
зации поэтому при рентгенологиче-
ском исследовании удается опреде-
лить их наличие, приблизительные
размеры и количество На ранних
стадиях заболевания рентгенпрозрач-
ные тела можно обнаружить при
МРТ
Артроскопия на ранних стадиях
заболевания позволяет выявить и
удалить единичные внутрисуставные
тела, при этом синовиальная оболоч-
ка выглядит неизмененной или с
незначительными признаками воспа-
ления Прогрессирование заболева-
ния приводит к образованию боль-
шого количества свободных и «рож-
дающихся» хондроматозных тел, за-
трудняющих или делающих невоз-
можным эндоскопический осмотр
сустава.
При гистологическом исследова-
нии удаленные внутрисуставные тела
образованы гиалиновым хрящом, си-
новиальная оболочка содержит мно-
жественные узлы гиалинового хряща
и мукоидных масс
Хондроматоз коленного сустава
является показанием к оперативному
вмешательству На ранних стадиях
заболевания при отсутствии выра-
женных пролиферативных изменений
346
ЛОРАЖЕНИЯЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
синовиальной оболочки единичные
внутрисуставные тела удаляют артрос-
копически Скопление большого коли-
чества хондроматозных тел является
показанием к синовэктомии Операцию
выполняют так же, как и прн других
поражениях синовиальной оболочки.
Внутрисуставные тела коленного
сустава. Наличие внутрисуставных тел
является довольно часто наблюдаются
в коленном суставе, что вызывает
определенные трудности при диагно-
стике и требует оперативного лечения
Основные причины образования
внутрисуставных тел следующие
— рассекающий остеохондрнт
(болезнь Кенига и Левена),
— хондральные и остеохондраль-
ные переломы,
—хондроматоз синовиальной
оболочки.
Внутрисуставные тела могут быть
свободными и фиксированными, еди-
ничными и множественными
Диагностика Внутрисуставные
тела, или суставные «мыши», харак-
теризуются большим разнообразием
клинических проявлений Фиксиро-
ванные тела могут не вызывать
нарушения функции коленного сус-
тава и обнаруживаются случайно прн
рентгенографии. Свободные внутри-
суставные тела меняют свое положе-
ние и этим обусловлено многообра-
зием симптомов заболевания
Прн ущемлении суставной «мы-
ши» пациенты предъявляют жалобы
на выраженные боли, ограничение
движений в суставе и нарушение
опороспособностн конечности При
объективном обследовании определя-
ются симптомы острого синовита
или гемартроза, блокада сустава мо-
жет быть полной или «мягкой» и
легкоустранимой Иногда удается
пальпировать подвижные тела в
верхнем завороте или боковых кар-
манах сустава После устранения
блокады «мышь» может переместить-
ся в один нз «карманов» коленного
сустава и после стихания синовита
клинически не проявляться
Рентгенография коленного сустава
позволяет подтвердить наличие внутри-
суставных тел, определить место их
расположения, количество, форму и
приблизительные размеры Рент! еннс-
контрастные хрящевые тела могут быть
выявлены прн УЗИ или МРТ сустава
Наиболее информативна артрос-
копия коленного сустава, позволяю-
щая обнаружить суставные «мыши»
и удалить их Внешний вид и форма
внутрисуставных тел зависят в ос-
новном от длительности их сущест-
вования в полости сустава Недавно
образовавшиеся суставные «мыши»
при рассекающем остеохондрнте н
остсохондральном переломе состоя i
из четко определяемых костной и
хрящевой частей, в случаях свежих
остеохондральных переломов их ко-
стная поверхность покрыта сгустка-
ми крови Длительно существующие
внутрисуставные тела имеют сгла-
женные округлые контуры (становят-
ся «обкатанными»), их поверхность
покрыта хондроидной тканью Ис-
тинные размеры суставной «мыши»
всегда превышают рентгенологиче-
ски определяемые, особенно при све-
жих остеохондральных переломах
Лечение Оптимальным и наиме-
нее травматичным способом обнару-
жения и удаления внутрисуставных
тел является эндоскопия Операцию
целесообразно проводить в газооб-
разной среде для исключения избы-
точной подвижности суставной «мы-
ши» Прн артроскопии в водной
среде рекомендуется после заполне-
ния сустава жидкостью прекратить
ее дальнейшее поступление чтобы не
«смыть» легко подвижные тела Ос-
мотр сустава проводят особо осто-
рожно, совершая минимальное коли-
чество движений голени и перемеще-
ний артроскопа При обнаружении
суставной «мыши» дальнейший ос-
мотр сустава прекращают, часто
347
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
«мышь» фиксируют чрескожно руками
или иглой и, введя в сустав артроско-
пический зажим или зажим Кохера, ее
удаляют. Дальше артроскопию прово-
дят по обычной методике При удале-
нии внутрисуставных тел возникает
необходимость менять доступы для
введения артроскопа и инструментов,
выполнять дополнительные доступы
Особенно трудно выполнение операции
при локализации внутрисуставных тел
в задних отделах сустава Мелкие
свободные тела размерами меньше
внутреннего диаметра троакара артрос-
копа удаляют массивным промыванием
сустава через троакар
Если в ходе операции обнаружи-
вают «нишу» внутрисуставных тел,
то после их удаления выполняют
вмешательство на «нише» (резекцию
и выравнивание краев, туннелизацню
дна, мозаичную костно-хрящевую ау-
топластику, пересадку культуры ау-
тологичных хондроцитов)
Послеоперационное ведение По за-
вершении операции иммобилизацию
сустава не применяют Ходить с
опорой на костыли разрешают через
несколько часов, дозированную на-
грузку на оперированную конечность
рекомендуют со 2—3-х суток На
7—8-й день снимают швы и проводят
курс реабилитационного ФТЛ Если
выполнялось вмешательство на «ни-
ше» внутрисуставного тела, то так-
тика послеоперационного ведения со-
ответствует выполненной операции
КИСТЫ ОБЛАСТИ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Киста Бекера Увеличение заво-
рота синовиальной сумки, располо-
женного в подколенной ямке под
сухожилием полуперепончатой мыш-
цы, сопровождающееся скоплением
в нем жидкости было описано Baker
в 1877 г. и в настоящее время из-
вестно под названием кисты Бекера
Причины формирования кисты
Бекера в большинстве наблюдений
остаются неизвестными Ряд авторов
связывают ее образование у детей с
хронической травматизацией подко-
ленной области стулом во время
длительного сидения за партой, тогда
как у взрослых кисты часто разви-
ваются на фоне других поражений
коленного сустава — повреждения
менисков, пателлофеморального арт-
роза, хронического синовита
Дегенеративные и воспалитель-
ные процессы в сухожильном влага-
лище полусухожильной мышцы мо-
гут приводить к формированию кли-
нически сходного кистозного обра-
зования— ганглия m semitendino-
sus
Диагностика Основной жалобой
пациентов является наличие припух-
лости в подколенной области, oipa-
ннчиваюшей полное сгибание голе-
ни Киста периодически может ме-
няться в размере При ее сообщении
с полостью сустава отмечаются ре-
цидивирующие синовиты
Пальпаторное обследование по-
зволяет выявить мягкое, эластичное
безболезненное округлое образова-
ние в подколенной ямке, уточнить
его размеры Прн больших размерах
кисты определяют ограничение сги-
бания голени по сравнению с кон-
тралатеральной здоровой конечно-
стью
Наиболее точно определить на-
личие и размеры подколенной кисты,
а также установить ее связь с окру-
жающими анатомическими образова-
ниями позволяет МРТ коленного
сустава. Как альтернативу можно
выполнять УЗИ мягких тканей об-
ласти коленного сустава.
Рентгенологическое исследование
коленного сустава информативно
только при выполнении исследова-
ния с контрастированием Контраст-
ная артрография, артропневмогра-
фия и двойное контрастирование
348
КИСТЫ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(контрастирующее вещество и газ)
при сообщении кисты с полостью
сустава позволяют установить окон-
чательный диагноз и определить фор-
му и размеры кисты Для подтвер-
ждения диагноза ряд авторов реко-
мендуют выполнение пункции под-
коленной кисты, эвакуацию и иссле-
дование полученного содержимого с
последующим введением в ее полость
контрастируйте! о вещества или газа
и выполнением рентгенограмм
В процессе обследования пациента
важно оценить состояние коленного
сустава в целом, так как зачастую
киста является вторичным проявлени-
ем патологии различных его структур
Лечение Кисты небольших раз-
меров лечения не требуют, они могут
существовать длительно, не влияя на
функцию конечности. У детей в
процессе роста часто происходит
инволюция кист
Показания к оперативному лече-
нию ставят при больших размерах
кисты, ограничивающей функцию
коленного сустава и обусловливаю-
щей косметические изменения подко-
ленной ямки, а также при рецидиви-
рующих синовитах В последнем слу-
чае операцию целесообразно начи-
нать с диагностической артроскопии
Иссечение кисты выполняют в
положении пациента на животе, на
среднюю треть бедра накладывают
гемостатический жгут Оптимальным
является задний доступ к коленному
суставу S-образной или линейной
формы Киста обычно идентифици-
руется сразу после продольного рас-
сечения глубокой фасции, как пра-
вило, она располагается между ме-
диальной головкой икроножной
мышцы и полусухожильной и полу-
перепончатой мышцами Стараясь не
вскрыть кисту, тупфером и скальпе-
лем ее отделяют от окружающих
тканей до устья, через которое она
сообщается с полостью сустава При
вскрытии кисты необходимо удалить
содержимое и далее в ее полость
целесообразно завести указательный
палец левой кисти, что значительно
облегчает поиск устья и отделение
капсулы от окружающих тканей По-
сле удаления кисты необходимо про-
шить се устье или зашить дефект в
капсуле сустава Ряд авторов настаи-
вают на пластическом закрытии де-
фекта капсулы фасциальным ауто-
или аллотрансплантатом и подшива-
нии к капсуле медиальной головки
икроножной мышцы После снятия
жгута осуществляют тщательный ге-
мостаз, рану послойно зашивают
В послеоперационном периоде
сустав обычно не иммобилизуют
Ходьбу с опорой на костыли разре-
шают со 2-х суток, дозированную
нагрузку конечности — с ч4-го дня
Швы снимают через 10 дней В
течение 2—4 нед рекомендуют эла-
стическое бинтование сустава, амбу-
латорно проводят ФТЛ
Кисты другой локализации В об-
ласти коленного сустава расположено
большое количество слизистых сумок
и сухожильных влагалищ, травмы и
дегенеративно-воспалительные про-
цессы в которых могут обусловливать
формирование кист и ганглиев Чаще
всего кисты образуются в области
гусиной лапки, связки надколенника,
в местах прикрепления коллатераль-
ных связок, тогда как ганглии разви-
ваются по ходу сухожилий полусухо-
жильной и двуглавой мышц, связки
надколенника (рис 180)
Клиническая диагностика кист и
ганглиев коленного сустава основы-
вается на жалобах пациента на на-
личие припухлости в той или иной
области, пальпаторно определяемом
округлом, эластичном, безболезнен-
ном образовании, нс прорастающем
в окружающие ткани Дополнитель-
ная информация о размерах и содер-
жимом кист, их связи с окружающи-
ми структурами может быть получе-
на при УЗИ и МРТ
349
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
180. Наиболее часто воспаляющиеся сумки
области коленного сустава
I —bursa prepateHaris, 2—bursa Intrapateffaris super-
frclalis; 3—bursa intrapatellaris profunda, 4—bursa pas
anserinl
Кисты и ганглии могут сущест-
вовать длительно, не требуя лечения
Показания к операции ставят при
функциональных ограничениях или
косметических изменениях в области
коленного сустава
Оперативное вмешательство за-
ключается в обнажении кисты из
наиболее удобного разреза кожи с
подкожной клетчаткой, ее выделе-
нии нз окружающих тканей и уда-
лении. Иммобилизацию сустава в
послеоперационном периоде обыч-
но не применяют, после снятия
швов амбулаторно проводят ФТЛ,
направленное на устранение после-
операционного болевого синдрома
и отека мягких тканей, сустав в
течение 2—4 нед фиксируют эласти-
ческим бинтом
Препателлярный бурсит. Острая
травма и хроническая микротравма-
тизация коленного сустава в ряде
случаев приводят к асептическому
воспалению препателлярной синови-
альной сумки, известному под назва-
нием препателлярного бурсита
Клинически данное заболевание
проявляется симптомами скопления
жидкости в препателлярной сумке
перед надколенником пальпируезся
мягкое, эластичное, округлое, безбо-
лезненное образование различною
размера Кожа над ним не изменена
Со стороны других структур колен-
ного сустава патологические измене-
ния не определяются. Дополнитель-
ные данные, подтверждающие скоп-
ление жидкости в препателлярной
сумке, могут быть получены при У311
и МРТ коленного сустава
Неоперативное лечение, заклю-
чающееся в повторных пункциях пре-
пателлярной сумки для удаления
жидкости и введения различных скле-
розирующих препаратов с последую-
щим тугим бинтованием коленною
сустава, может быть эффективным
только при острой травме, когда из
сумки эвакуируется кровь При хро-
ническом течении заболевания обыч-
но наступает рецидив
Операцию выполняют из средин-
ного продольного разреза кожи и
подкожной клетчатки Тупым путем
и остро мобилизуют препателлярную
сумку, стараясь не перфорировать
прилежащую кожу Далее сумку от-
деляют от сухожильного апоневроза
четырехглавой мышцы бедра и уда-
ляют Осуществляют тщательный ie-
мостаз После удаления сумки обыч-
но имеется избыток кожи, не позво-
ляющий плотно сшить ткани. Поэто-
му рекомендуется иссекать края раны
и после плотного их сшивания дре-
нировать подкожную клетчатку Сус-
тав иммобилизуют задней гипсовой
лонгетойна7—10дней Послеснятия
швов и лонгеты проводят ФТЛ.
4—6 недель сустав фиксируют эла-
стичным бинтом
350
КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО
СУСТАВА
Классификация Различают два ос-
новных вида контрактур коленного
сустава:
I) активные, или неврогенные,
контрактуры, при которых ограни-
чение движений в суставе вызывается
длительным тоническим напряжени-
ем определенных мышечных групп,
возникающим в результате патоло-
гической импульсации в различных
звеньях нервной системы; при дли-
тельном существовании неврогенные
контрактуры становятся стойкими,
пассивными из-за вторичных рубцо-
во-дистрофических изменений в
мышцах и капсуле сустава,
2) пассивные, или структурные,
контрактуры, обусловленные опреде-
ленными структурными изменениями
местных тканей (суставов, внесустав-
ных тканей); подавляющее большин-
ство пассивных контрактур являются
следствием повреждения костей, фор-
мирующих коленный сустав или дру-
гих элементов сустава, реже они
формируются при длительной иммо-
билизации сустава или воспалитель-
ных процессах нижней конечности
Пассивные контрактуры бывают
— миогенные, вызываемые пато-
логическими изменениями в мышцах;
— артрогеннные, обусловленные
внутрисуставными нарушениями
(сморщивание капсулы и связочного
аппарата сустава, нарушение конгру-
энтности суставных поверхностей,
— десмогенные (рубцовые пере-
рождения фиброзной капсулы);
— дерматогенные, или первично-
кожные,
— комбинированные (возникаю-
щие при патологических изменениях
в различных околосуставных тканях).
В зависимости от дефицита тех
или иных движений контрактуры
коленного сустава делят на разгиба-
тельные, характеризующиеся ограни-
чением сгибания голени, сгибатель-
ные (для них свойственно неполное
разгибание голени) и сгибательно-
разгибательные, при которых наблю-
дается ограничение как сгибания, так
и разгибания
Причиной посттравматических
контрактур являются
— рубцовые изменения в мышцах
бедра и голени в результате перелома
костей без повреждения коленного
сустава (истинные контрактуры);
— нарушение анатомических
взаимоотношений в суставе при ею
повреждениях в виде дисконгруэнт-
ности суставных поверхностей, кост-
ных препятствий, а также рубцово-
спаечного процесса в полости сустава
и окружающих его тканях (тугопо-
дижность);
— рубцовые изменения в мышцах
и структурных элементах коленного
сустава при одновременном переломе
диафиза бедренной или большебер-
цовой костей и их суставных концов
— рубцовое перерождение мышц
бедра и голени, развившееся в ре-
зультате формирования ложного сус-
тава, неправильно сросшегося пере-
лома или остеомиелита.
Биохимические, электоромиетра-
фические и гистологические исследо-
вания при контрактурах коленного
сустава свидетельствуют о существен-
ных изменениях в самом суставе и
окружающих его мышцах Причиной
изменений, помимо нарушений функ-
ции конечности, является прямая
травма элементов сустава и мышц
повреждающим агентом или отлом-
ками костей, а также воспалительный
процесс, развившийся как осложне-
ние при заживлении перелома костей,
образующих коленный сустав
Совершенствование остеосинтеза
при лечении переломов нижней ко-
нечности привело к улучшению ис-
ходов тяжелых травм, однако неудов-
летворительные результаты еще про-
должают встречаться у 7—38% боль-
351
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ных Так, исходы переломов бедрен-
ной кости зачастую оказываются
неблагоприятными и вызывают стой-
кое ограничение функции коленного
сустава и несращение у 15—20%
пострадавших.
Диагностика Клиническая карти-
на контрактур коленного сустава
довольно характерна и распознается
без особых затруднений Основной
жалобой больных является наруше-
ние амплитуды движений в коленном
суставе и функционально неудовле-
творительное положение нижней ко-
нечности При изучении анамнеза
заболевания необходимо тщательно
выяснить механизм травмы и ослож-
нения, возникшие в процессе лечения.
При объективном обследовании
измеряют амплитуду активных и пас-
сивных движений в коленном суставе
При этом измеряют не только ам-
плитуду движений, но и дефицит
сгибания и разгибания, так как это
влияет на выбор хирургической так-
тики, способ мобилизации коленного
сустава и оценку результатов лече-
ния Пальпаторно определяют тонус
мышц и состояние кожных рубцов
Измеряют относительное и абсолют-
ное укорочение конечности
Рентгенологическое исследование
позволяет выявить особенности сра-
щения бедренной и большеберцовой
костей, способствующие формирова-
нию контрактуры, а также наруше-
ния конгруэнтности суставных по-
верхностей, препятствующие полной
амплитуде движений
При ЭМ Г определяется степень
снижения биоэлектрической активно-
сти мышц на стороне повреждения
УЗИ и МРТ позволяют выявить
сформировавшиеся рубцы и спайки
в мышцах и коленном суставе, пре-
пятствующие движениям.
Скрытые очаги воспаления в кос-
тях, формирующих коленный сустав,
и в мягких тканях помогает обнару-
жить тепловизионное исследование
Лечение Неоперативное лече-
ние контрактур коленного сустава
эффективно на начальных стадиях их
формирования и заключается в при-
менении закрытой ручной редресса-
ции, этапных гипсовых повязок или
ортезов Как вынужденная мера оно
применяется также при наличии про-
тивопоказаний к оперативному вме-
шательству
Показанием к редрессации явля-
ются контрактуры коленного сустава
давностью от 6 до 12 мес, с умерен-
ными внутрисуставными сращения-
ми, при переломах, не повлекших
анатомических изменений сустава К
противопоказаниям относятся выра-
женный остеопороз костей повреж-
денной конечности, наличие оссифи-
катов в области сустава и мышц
бедра, неполная консолидация пере-
лома и воспалительные изменения
тканей поврежденной конечности
Редрессацию производят под
внутривенным или масочным нарко-
зом При ограничении сгибания ниж-
нюю конечность укладывают на ле-
стничную шину с мягким валиком
из простыни в области подколенной
ямки. При сгибательной контракту-
ры мягкий валик подкладывают под
пятку. Помощник, оказывая давление
на подвздошные кости, прижимает
таз пациента к операционному столу
Хирург одной рукой охватывает ко-
ленный сустав больного, другой —
переднюю поверхность голени в ниж-
ней трети, и осторожно начинает
совершать медленные качательныс
движения. Прилагаемая сила опреде-
ляется субъективными ощущениями
хирурга и никогда нс должна быть
чрезмерной При наличии пружин-
ных движений в суставе редрессация
продолжается 3—5 мин до увеличе-
ния сгибания и(или) разгибания При
наличии значительного сопротивле-
ния околосуставных тканей и отсут-
ствии пружинящих движений редрес-
сацию прекращают Иногда после
352
КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
достижения при редрессации незна-
чительного увеличения амплитуды
движений в пределах 5—10° после-
дующее комплексное лечение, соче-
тающее методы ФТЛ, механотерапии
и ЛФК, обеспечивает хороший функ-
циональный результат.
При лечении контрактуры этап-
ными гипсовыми повязками подкла-
дочную повязку накладывают с та-
зовым кольцом. Через несколько
дней ее циркулярно рассекают в
области коленного сустава, иссекая
небольшой клин с передней или
задней поверхности в зависимости от
вида контрактуры. Голень сгибают
или разгибают и повязку укрепляют
гипсовыми бинтами В зависимости
от ригидности и степени контракту-
ры такие манипуляции выполняют
несколько раз. После снятия повязки
проводят реабилитационное лечение,
для предупреждения рецидива кон-
трактуры на ночь сустав иммобили-
зируют ортезом.
Ортопедические ортезы для лече-
ния контрактур коленного сустава
оборудованы ступенчатым замыка-
тельным шарниром, позволяющим
фиксировать достигнутый угол сги-
бания голени В ряде случаев они
позволяют устранять контрактуру,
но целесообразнее использовать их
для закрепления результата, достиг-
нутого при помощи других методов
Для устранения сгибательной
контрактуры ранее использовали за-
крутку по Момзену — к туторам на
бедре и голени веревками фиксиро-
вали палочку, закручивание которой
приводило к разгибанию голени.
Перечисленные неоперативные
методы применяют совместно с ши-
роким спектром физиотерапевтиче-
ских и водных процедур, ЛФК, ме-
ханотерапии.
Оперативное лечение В 1917 г.
Рлуг, проведя эксперименты, выяснил
роль компонентов четырехглавой
мышцы в формировании контракту-
23 3us> Л 1287
353
ры коленного сустава и предложил
различные методики ее мобилизации
и пластики В зависимости от степени
контрактуры и выраженности струк-
турных изменений в коленном суста-
ве и m quadriceps он рекомендовал
при легких контрактурах произво-
дить артролиз с иссечением рубцовых
сращений из верхнего заворота и,
реже,— пересекать промежуточную
мышцу В более тяжелых случаях
необходимо производить мобилиза-
цию прямой мышцы и отсекать
медиальную и латеральную широкие
мышцы от надколенника Если эти
элементы не увеличивали амплитуды
движений, то автор прибегал к Z-об-
разному удлинению общего сухожи-
лия четырехглавой мышцы Швы на
сухожилие и мышцы накладывали в
положении сгибания голени под уг-
лом 150—160°.
Операция Tompson Для лечения
разгибательных контрактур коленно-
го сустава, развившихся после пере-
лома бедренной кости, Tompson
(1944) предложил операцию, которую
он назвал пластикой m quadriceps
Основными этапами операции явля-
ются мобилизация прямой мышцы
до неизмененных участков с сохра-
нением ее непрерывности, иссечение
рубцово-измененной промежуточной
мышцы, отсечение от надколенника
сухожилий латеральной и медиаль-
ной широких мышц. После мобили-
зации головок четырехглавой мыш-
цы выполняют редрессацию для раз-
рыва внутрисуставных спаек и рас-
тяжения прямой мышцы Прн необ-
ходимости рубцы из сустава и верх-
него заворота иссекают. При мало-
измененных широких мышцах автор
рекомендовал подшивать их после
мобилизации к прямой мышце, а при
значительном рубцовом перерожде-
нии изолировать от прямой мышцы,
создавая новые пространства из под-
кожной жировой клетчатки. Сохра-
нение целости прямой мышцы позво-
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ляет не производить иммобилизации
в послеоперационном периоде и на-
чинать разработку движений в ко-
ленном суставе с первых дней
Операция Judet. Принципиально
иная операция была предложена
Judet и соавт (1959) основанная на
дистальном перемещении прокси-
мальных порций четырехглавой
мышцы по бедру, наряду с артроли-
зом, тенолизом и миолизом Опера-
цию Judet выполняют из двух раз-
резов, которые проводят отдельно
для артролиза и мобилизации четы-
рехглавой мышцы Из длинного на-
ружного разреза от большого верте-
ла до наружного мыщелка бедренной
кости освобождают латеральную ши-
рокую мышцу от межмышечной пе-
регородки, место ее прикрепления
отделяют от большого вертела, затем
скелетированием бедренной кости
мобилизируют промежуточную и на-
ружную широкую мышцы Таким
образом, латеральная и промежуточ-
ная мышцы отделяются от бедренной
кости на всем протяжении Второй
медиальный парапателлярный разрез
выполняют для артролиза, рассече-
ния сращений в заворотах сустава и
отделения дистальной порции
m. vastus medialis от бедренной кос-
ти Рубцово-измененную четырехгла-
вую мышцу стягивают в дистальном
направлении, сгибая голень После
операции иммобилизацию сустава не
применяют Операция Judet травма-
тична, часто сопровождается обиль-
ным кровотечением и в последние
годы применяется крайне редко.
Описанные выше способы опера-
тивного лечения применяют при ис-
тинных контрактурах коленного сус-
тава, возникающих вследствие руб-
цово-дистрофического перерождения
мышц бедра Если переломы прони-
кают в коленный сустав, то форми-
руется его тугоподвижность, харак-
теризующаяся небольшими измене-
ниями мышечной ткани и довольно
значительными изменениями в полос-
ти сустава и окружающих его тканях
Для восстановления полного объема
движений у больных этой группы
необходимо добиваться максималь-
ного восстановления конгруэнтности
суставных поверхностей бедренной
большеберцовой костей и надколен-
ника, а также заворотов сустава
Артролиз коленного сустава При
разгибательной контрактуре разрез
кожи производят с наружной или
внутренней стороны коленного сус-
тава с учетом имеющихся кожных
рубцов и клинико-рентгенологиче-
ских данных После разреза кожи
края раны, включая широкую фас-
цию, отпрепаровывают на 2 см кнут-
ри и кнаружи, находят дистальную
часть прямой мышцы и выделяют ее
нз окружающих рубцов в прокси-
мальном направлении до неизменен-
ных участков Промежуточную мыш-
цу не пересекают, ее мобилизацию
производят вместе с наружной или
внутренней широкими мышцами бед-
ра. М rectus femoris тщательно от-
деляют от других мышц Вскрывают
коленный сустав и верхний заворот,
иссекают рубцовые тканн из верхнего
заворота и полости сустава, удаляюз
оссификаты. В случае низкого стоя-
ния надколенника или рубцового
перерождения связки надколенника
ее тоже мобилизуют При сращении
внутрисуставного перелома со сме-
щением производят моделирующую
резекцию мыщелков бедренной,
большеберцовой костей и надколен-
ника
При сгибательной и сгибательно-
разгибательной контрактуре для по-
лучения полного объема движений
выполняют два полуовальных разре-
за кожи с внутренней и наружной
сторон коленного сустава от верхне-
го полюса надколенника книзу и
кзади до уровня суставной поверх-
ности большеберцовой кости на 2—
3 см кзади от коллатеральных связок
354
КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА
и поднимаясь проксимально по зад-
невнутренней или задненаружной по-
верхности бедра С помощью крюч-
ков и лопаточки Буяльского прони-
кают в полость сустава и проводят
мобилизацию его передних и задних
отделов Мобилизацию передних от-
делов производя! так же, как и при
разгибательной контрактуре Моби-
лизацию задних отделов (задняя кап-
сулотомия) производят путем иссече-
ния рубцовой ткани, освобождения
задних поверхностей мыщелков бед-
ренной и большеберцовой кости и
задних частей капсулы, формируя
таким образом пространство заворо-
тов. Из полости сустава, продвигаясь
распатором или лопаточкой прокси-
мально по задней поверхности бедра,
отделяют внутреннюю и наружную
головки икроножных мышц от места
прикрепления к мыщелкам бедрен-
ной кости. Голень разгибают до 180°
К настоящему времени разрабо-
таны различные методы лечения раз-
гибательных и сгибательных кон-
трактур коленного сустава с помо-
щью шарнирно-дистракционных ап-
паратов Илизарова и Волкова —
Оганесяна Обеспечивая жесткую
фиксацию суставных концов и под-
держивая между ними заданный диа-
стаз, аппараты позволяют произво-
дить дозированное насильственное
сгибание н разгибание в коленном
суставе и растягивать фиброзно-из-
мененные ткани Однако накоплен-
ный с годами опыт свидетельствует,
что применение аппаратов усложняет
лечение, увеличивает его сроки, со-
провождается рядом специфических
осложнений и не дает существенного
улучшения исходов по сравнению с
открытой мобилизацией сустава. В
настоящее время большинство орто-
педов пришли к убеждению, что
закрытое наложение аппарата пока-
зано главным образом при исправ-
лении сгибательных и разгибатель-
ных контрактур в сроки до 6 мес. В
более поздние сроки аппаратное ле-
чение необходимо сочетать с откры-
той мобилизацией коленного сустава
Техника наложения шарнирно-ди-
стракционного аппарата Аппарат
накладывают на разгибательную по-
верхность конечности Первым мо-
ментом операции является проведе-
ние осевой спицы через вершину
наружного надмыщелка бедренной
кости строго перпендикулярно основ-
ной плоскости движения сустава
Затем под углом 10—30° к ней через
диафиз бедренной кости во фрон-
тальной плоскости проводят спицу
замыкающей скобы, а через больше-
берцовую кость также во фронталь-
ной плоскости — 2 спицы поворот-
ной скобы В первую очередь натя-
гивают и закрепляют осевую спицу,
затем спицу в замыкающей скобе на
бедре и на конец спицы в поворотной
скобе на голени. К поворотной скобе
крепят репонирующие рамы с фик-
сированными в них резьбовыми кон-
цами дистракторов Таким образом,
проксимальная часть сустава жестко
фиксирована с одной стороны шар-
нира аппарата, а дистальная — с дру-
гой
Через 2—3 дня после наложения
аппарата начинают разработку дви-
жений в суставе, создают небольшую
дистракцию и, в зависимости от
тяжести контрактуры, увеличивают
амплитуду движений на 2—8° в день
После достижения необходимой ам-
плитуды движений шарнир разбло-
кируют, чтобы больной мог свобод-
но осуществлять движения, но аппа-
рат оставляют еще на несколько
дней Затем аппарат снимают и про-
водят восстановительное лечение
Одной из наиболее актуальных
проблем в хирургии контрактур ко-
ленного сустава является проблема
предупреждения образования спаек
после вторичных восстановительных
операций на четырехглавой мышце
бедра и коленном суставе Manoipae-
355
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
матичные операции, выполненные для
мобилизации коленного сустава, неред-
ко приводят к образованию еще более
грубых сращений, которые и служат
причиной рецидива контрактуры
Для уменьшения или предупреж-
дения развития спаек после мобили-
зации коленного сустава были пред-
ложены различные способы:
— применение искусственных про-
кладок из синтетических материалов;
— применение прокладок из био-
логических тканей;
— введение лекарственных ве-
ществ в полость сустава и под
четырехглавую мышцу бедра;
— использование ферментов и
рассасывающих веществ, применение
физических методов.
Перспективно применение силок-
сановой пленки После выполнения
мобилизующей операции ее помеша-
ют между головками четырехглавой
мышцы или суставными поверхно-
стями. Через 2—3 нед пленку удаля-
ют и продолжают реабилитационное
лечение
Послеоперационное ле-
чение Операция является первым
этапом лечения контрактур коленно-
го сустава По ее завершении осуще-
ствляют активное дренирование сус-
тава в течение 24—48 ч, накладыва-
ют гипсовую лонгету При разгиба-
тельной контрактуре коленного сус-
тава иммобилизацию осуществляют
под углом 140°, а при сгибательно-
разгибательной— под углом 175°.
Придание определенного положения
в зависимости от вида контрактуры
необходимо для переориентации тка-
ней вокруг коленного сустава при их
заживлении в послеоперационном пе-
риоде Кратковременная иммобили-
зация (от I до 2 нед, в зависимости
от объема оперативного вмешатель-
ства) не влияет на восстановление
функции коленного сустава и спо-
собствует заживлению операционной
раны
Восстановительное лечение де-
лится на три периода иммобилиза-
ционный, постиммобилизационный и
восстановительный
Основными задачами ииммоби-
лизационного периода (10—14 дней)
являются нормализация трофики по-
врежденных тканей и профилактика
спаечного процесса в околосустав-
ных тканях Он включает в себя
следующие мероприятия УВЧ со
2—3-х суток после операции, ЛФК
для мышц стопы, голени и бедра
В постнммобилизационном перио-
де, занимающем 3—4 нед, реабилита-
ционное лечение направлено на стиму-
лирование регенераторных процессов в
оперированных тканях, профилактику
образования рубцов, повышение эла-
стичности мышц и улучшение функции
оперированной конечности В этом пе-
риоде комплекс физиотерапевтических
процедур расширяют: электрофорез,
ультразвук, озокерит, массаж. Увели-
чивают нагрузки при проведении ЛФК
Одним из элементов комплексного по-
слеоперационного лечения тяжелых
контрактур является редрессация ко-
ленного сустава. Ее производят на 3-й
или 4-й неделе, пока спаечный процесс
не очень выражен
В восстановительном периоде к
указанному выше комплексу средств
послеоперационной реабилитации
необходимо добавлять механотера-
пию на блоках и маятниковых аппа-
ратах с возрастающими нагрузками,
занятия на велотренажере, водные
процедуры (гидромассаж, бассейн)
Правильный выбор методики по-
слеоперационного лечения и преем-
ственность на различных этапах по-
зволяет получить благоприятный ис-
ход и вернуть больных к труду
Сочетание неоперативных способов
реабилитации с оперативными, их
адекватность в каждом конкретном
случае значительно сокращает сроки
нетрудоспособности больных и сни-
жает инвалидность
356
ГОНАРТРОЗ
ГОНАРТРОЗ
Деформирующий артроз (остео-
артроз, ранее — остеоартрит, дегенера-
тивный артрит или гипертрофический
артрит) — полиэтиологное дегенера-
тивно-дистрофическое заболевание, ха-
рактеризующееся первичным пораже-
нием суставного хряща с последующим
вовлечением в патологический процесс
субхондрального и метафнзарного слоя
кости, а также синовиальной оболочки,
связок, капсулы, мыши, сопровождаю-
щееся формированием остеофитов и
проявляющееся болью и ограничением
движений в суставе
Филогенетически деформирую-
щий артроз выявляется, начиная от
рептилий и амфибий, затем и у всех
видов млекопитающих, за исключе-
нием тех, кто проводит большую
часть жизни вниз головой, таких как
летучие мыши и ленивцы
Согласно данным эпидемиологи-
ческих исследований этим заболева-
нием страдают от 13% до 29%
взрослых людей, причем самой час-
той локализацией патологического
процесса при дегенеративно-дистро-
фических заболеваниях суставов, со-
провождающихся временной утратой
трудоспособности, является колен-
ный сустав У женщин деформирую-
щий артроз коленного сустава раз-
вивается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Прогрессирование заболевания в те-
чение нескольких лет или десятков
лет приводит к инвалидности —
больные с деформирующим артрозом
составляют около одной трети всех
лиц со стойкой утратой трудоспо-
собности в результате заболеваний
суставов. Таким образом, дегенера-
тивно-дистрофические заболевания
суставов, кроме медицинского аспек-
та, имеют важное социально-эконо-
мическое значение.
Этнология. В большинстве случа-
ев деформирующий артроз развива-
ется без видимой причины —это так
называемый первичный, или идиопа-
тический, остеоартроз Единого мне-
ния об этиологии идиопатического
гонартроза до сих пор нет, но
большинство исследователей относят
его к группе мультифакторных забо-
леваний, возникающих при взаимо-
действии нескольких генов с небла-
гоприятными факторами внешней
среды. В патогенез мультифакторных
заболеваний могут вовлекаться де-
сятки и сотни функционально взаи-
мосвязанных генов, формирующих
сложную генную сеть, которая вклю-
чает в себя, наряду с главными
генами, ответственными за начало
болезни, второстепенные гены-моди-
фикаторы, эффект которых во мно-
гом определяется внешними факто-
рами, а также белки и низкомолеку-
лярные соединения, кодируемые эти-
ми генами, пути передачи сигналов,
отрицательные и положительные
взаимодействия, обеспечивающие ав-
торегулнрование
В последние годы отмечается
очень высокий интерес к поиску
генов, которые могли бы способст-
вовать возникновению и прогресси-
рованию деформирующего артроза
коленного сустава Описан ряд се-
мейных форм остеоартроза, как пра-
вило, носящего генерализованный
характер, с первичным дефектом ка-
кого-либо гена, кодирующего чаще
всего структуру одного из типов
коллагена Установлены ассоциации
идиопатического гонартроза с
алелльными полиморфизмами генов
рецептора витамина Dj, коллагена
типа 2 и 9, рецептора эстрогенов,
гена ннсулиноподобного фактора
роста, гена интерлейкина-1, гена ан-
гиотензннкоивертнруюшего фермен-
та и др. В перспективе тестирование
генов предрасположенности позво-
лит предпринимать осмысленные и
эффективные меры по уменьшению
или даже предотвращению эффекта
патологических аллелей задолю до
357
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
появления клинических симптомов
заболевания Наиболее трудным пока
остается вопрос количественной
оценки вклада неблагоприятного ал-
леля того или иного гена в возник-
новение заболевания, так как харак-
тер интерпретации результатов носит
отчасти вероятностный характер К
тому же существуют межпопуляци-
онные отличия в частоте встречае-
мости полиморфизмов подавляюще-
<0 большинства генов
Среди факторов, приводящих к
вторичному деформирующему артро-
зу, наиболее значимыми считаются.
I) биомеханические
— травмы сустава (внутрисуставные пере-
ломы. повреждения менисков и связок);
— ударно-толчковыеи торсионные (скручи-
вающие) нагрузки высокой интенсивно-
сти (в результате трудовой деятельности
или профессиональных занятий спор-
том). прн которых возникает мккротрав-
маткзацня хряща и(или) субхондральной
— аномалии развития опорно-двигатель-
ной системы (дисплазии):
— статические деформации скелета (сколи-
оз. плоскостопие, синдром гипермобиль-
ностн суставов, genu varum к genu valgum,
латеральное расположение надколенни-
ка);
— первичный асептический некроз подле-
жащей костной ткани.
— ожирение (избыточная масса тела имеет-
ся более чем у vj больных);
2) воспалительные
— острые и хронические артриты различ-
ной этиологии;
— гемофилия
3) метаболические
— подагра
— хокдрохальциноэ
— гемохроматоз
— охроноэ
— болезнь Педжета
4) эндокринные
~ сахарный диабет
— акромегалия
— дисбаланс половых гормонов
— ятрогенный синдром Кушинга
— гнперпаратиреоилизм / гипопаратиреои-
дизм
S) ишемические
— варикозная болезнь нижних конечностей
— облитерирующий эндартериит
— атеросклероз сосудов нижних конечно-
Патогенез. Несмотря на имею-
щуюся прямую взаимосвязь между
возрастом и частотой деформирую-
щего артроза, артроз не является
просто результатом старения орга-
низма, механического износа сустава
или хронически текущего воспале-
ния Для него характерна последова-
тельная смена цепочки событий в
хондроцитах н внеклеточном матрик-
се, приводящая к нарушению струк-
туры и функции хряща, и сопрово-
ждающаяся неполноценными репара-
тивными реакциями хрящевой ткани
н ремоделированием костной ткани
Подобно другим мезенхималь-
ным тканям, гиалиновый хрящ сфор-
мирован нз клеток и внеклеточною
матриса В нормальном гиалиновом
хряще имеется только один тип
клеток — это высокоспециализиро-
ванные хондроциты, составляющие
всего лишь около 1% от объема всей
ткани Хондроциты синтезируют та-
кие макромолекулы, как колла;еп
2-го типа, протеогликаны и некол-
лагеновые белки, собирая и органи-
зуя их затем в высокоупорядоченную
трехмерную структуру — матрикс
Кроме этого, вырабатывая соответ-
ствующие ферменты, хондроциты
контролируют ремоделирование мат-
рикса. Внеклеточный матрикс, в
свою очередь, состоит нз каркаса
упорядоченных макромолекул и свя-
занных с ними молекул воды Это
определяет механические свойства
ткани — прочность и эластичность
Вода составляет до 80% от веса
нативного суставного хряща
Большинство механизмов, ответст-
венных за прогрессирование дегенера-
ции суставного хряща при первичном
деформирующем артрозе, до сих пор
остаются неизвестными. Однако пато-
логический процесс условно может
быть разделен на три частично пере-
крывающие друг друга стадии:
1) альтерация межклеточного
матрикса;
358
ГОНАРТРОЗ
2) репаративный ответ хондроци-
тов;
3) срыв компенсаторных реакции
На первой стадии, макроскопиче-
ски представленной фибрилляцией по-
верхностных слоев суставного хряща
или всего лишь некоторым размягче-
нием хряща, в результате повреждения
макромолекулярной структуры мат-
рикса возрастает содержание связан-
ных молекул воды. Повреждение мак-
ромолекулярной структуры заключа-
ется в уменьшении агрегации проте-
огликанов, концентрации гликозами-
ногликанов и длины их цепочек, из-
менении состава и соотношения ми-
норных коллагенов в волокнах и
соответственно в деградации коллаге-
новых волокон Таким образом, из-за
увеличения проницаемости матрикса
для молекул и уменьшения его проч-
ности снижается резистентность гиа-
линового хряща к обычной механиче-
ской нагрузке—как известно, первы-
ми поражаются наиболее нагружаемые
отделы сустава
Вторая стадия начинается, когда
хондроциты распознают поврежде-
ние ткани, нарушение осмолярности,
плотности и напряжения электриче-
ского заряда и начинают продуци-
ровать медиаторы (цитокины), сти-
мулирующие очень быстрый клеточ-
ный ответ, состоящий из пролифера-
ции хондроцитов и усиления как их
анаболической, так и катаболической
активности, т. е интенсифицируются
процессы как синтеза, так и дегра-
дации матрикса Основными фермен-
тами, вызывающими деградацию
матрикса, являются металлопротеи-
назы. На этой стадии репаративные
процессы могут в течение многих лет
компенсировать продолжающуюся
дегенерацию хряща и, по мнению
отдельных авторов, у некоторых па-
циентов происходит временная ста-
билизация патологического процес-
са Макроскопически площадь раз-
волокнения увеличивается, хрящ ста-
новится шероховатым, трещины уг-
лубляются
Если повреждающий фактор не
устранен, то со временем происходит
срыв репаративных реакций и десин-
хронизация анаболических и катабо-
лических процессов — начинается
третья стадия патологического про-
цесса, характеризующаяся прогресси-
рующей потерей суставного хряща и
резким снижением активности хонд-
роцитов и их смертью Трещины
постепенно достигают уровня суб-
хондральной кости. По мере их
углубления происходит отрыв по-
верхностных разволокненных слоев,
что приводит к снижению толщины
хряща. С другой стороны, этому
способствует и ферментная деграда-
ция матрикса
Изменения субхондральной и ме-
тафизарной кости, сопровождающие
дегенерацию хряща, заключаются в
склерозировании (образуются новые
плотные костные слон), появлении
кистоподобных костных полостей,
содержащих миксоидную, фиброз-
ную или хрящеподобную ткань, и
формировании фиброзных, хрящевых
и костных выступов (остеофитов),
которые располагаются по перифе-
рии сустава и вдоль прикрепления
капсулы. Ремоделирование костной
ткани в сочетании с потерей сустав-
ного хряща изменяет форму сустава
и приводит к деформации, укороче-
нию вовлеченной конечности и не-
стабильности сустава
Вторичные изменения происходят
и в синовиальной оболочке, в кото-
рой развивается комплекс клеточных
и сосудистых реакций по типу >и-
перчувствительности замедленного
типа, сопровождающийся накоплени-
ем в полости сустава экссудата и
нарушением реологических свойств,
а следовательно и функций синови-
альной жидкости, локомоторной
(любрикацня, шокабсорбция), трофи-
ческой (питание хряща) и метаболи-
359
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ческой (антиоксидантная и антипро-
теиназная активность) Со временем
происходит контрагирование связок,
капсулы и мышц Уменьшение ис-
пользования сустава и уменьшение
амплитуды движений ведет к атро-
фии мышц В итоге возникают туго-
подвижность и слабость
У большинства больных (до 85%)
дегенеративно-дистрофический про-
цесс начинает развиваться преимуще-
ственно в одном из отделов коленного
сустава внутреннем, наружном или
переднем По данным Ahlback (1968)
внутренний отдел бедренно-больше-
берцового сочленения поражается
примерно в 10 раз чаще, чем наруж-
ный. Изолированные дегенеративно-
дистрофические изменения в бедрен-
но-надколенниковом сочленении вы-
являются в 2—8% случаев, но намного
чаще они сочетаются с проявлениями
заболевания во внутреннем или на-
ружном отделе коленного сустава Со
временем патологический процесс
прогрессирует, однако у многих боль-
ных продолжает локализоваться в том
отделе сустава, который впервые был
поражен патологическим процессом.
Диагностика. Первым клиниче-
ским симптомом деформирующего
артроза коленного сустава является
боль, усиливающаяся при движениях
или нагрузке на сустав, к концу дня,
при охлаждении и в сырую погоду
и проходящая в покое и тепле С
болью связаны жалобы на хромоту,
необходимость в дополнительной
опоре при ходьбе на трость, затруд-
нения при подъеме или спуске по
лестнице, а также при подъеме со
стула или кресла По мере прогрес-
сировании заболевания появляется
ограничение амплитуды движений
(контрактуры), крепитация, деформа-
ция сустава и увеличение его, перио-
дические синовиты.
Н С.Косинская (1961) выделяет
следующие формы дегенеративно-
дистрофических заболеваний суста-
вов деформирующий артроз, кисто-
видные образования в суставных
концах сочленяющихся костей и асеп-
тический некроз субхондральных
участков костной ткани В течении
деформирующего артроза суставов,
коленного в частности, она предло-
жила различать три клинико-рентге-
нологнческие стадии
На ! стадии при рентгенографии
определяется незначительное сужение
суставной щели по сравнению со
здоровым суставом и легкий остео-
склероз Клинически заболевание
проявляется болью, возникающей
при ходьбе, особенно при спуске и
подъеме по лестнице, которая про-
ходит в состоянии покоя, ино!да
боль может появляться после дош ого
пребывания на Hoiax, движения в
суставе, как правило не ограничены
При II стадии на рентгенограмме
сужение суставной щели в 2—3 раза
превышает норму (контралатераль-
ный сустав), субхондральный склероз
более выражен, по краям суставной
щели и(или) в зоне межмыщелкового
возвышения появляются костные раз-
растания Клинически—умеренный
болевой синдром, развивается огра-
ничение движений в суставе, 1нпо-
трофия мышц, хромота
При III стадии клиническая кар-
тина характеризуется стойкими сги-
бательно-разгибательными контрак-
турами, резко выраженными болями
и хромотой, вальгусной или варусной
деформацией конечности, нестабиль-
ностью сустава и атрофией мышц
бедра и голени При рентгенографии
выявляется значительная деформация
и склерозирование суставных поверх-
ностей эпифизов с зонами субхонд-
рального некроза и локального ос-
теопороза, суставная щель почти
полностью отсутствует, определяют-
ся обширные костные разрастания и
свободные суставные тела
Следует отметить, что выражен-
ность клинической симптоматики
360
ГОНАРТРОЗ
при деформирующем артрозе колен-
ного сустава зачастую не находится
в прямой зависимости от степени
деструкции суставного хряща и, со-
ответственно, рентгенологической
картины заболевания.
Диагностика деформирующего
артроза основывается на результатах
объективного и рентгенологического
исследования
Рентгенологические признаки ОА
— сужение суставной щели;
— субхондральный склероз;
— остеофиты по краям суставных
поверхностей и в местах прикрепле-
ния связок,
— кисты в эпифизах;
— изменение формы эпифизов
Недостатком рентгенографии яв-
ляется то, что рентгенологические при-
знаки заболевания появляются позже
начальных морфологических измене-
ний в суставе, в связи с чем диагно-
стика ранних этапов патологического
процесса с помощью данного метода
исследования невозможна.
Дополнением к рентгенографии
может служить сцинтиграфия колен-
ного сустава, при которой отмечается
повышенная метаболическая актив-
ность отдельных участков субхонд-
ральной костной ткани в мыщелках
бедренной и большеберцовой костей
Dieppe и соавт. (1993) полагают, что
сцинтиграфия может быть использо-
вана для прогнозирования течения
заболевания.
Высокоинформативна МРТ ко-
ленного сустава, позволяющая вы-
явить начальные дегенеративно-дис-
трофические изменения суставного
хряща до появления рентгенологиче-
ских признаков заболевания все сте-
пени изменения хряща от отека до
истончения, разволокнения и рас-
трескивания, состояние субхондраль-
ной костной ткани (области локаль-
ного отека), «хондрофиты», воспале-
ние синовиальной оболочки. Кроме
этого, можно оценить состояние кре-
стообразных связок и менисков. При
наличии специального программного
обеспечения возможен точный расчет
общего объема пораженного хряща
и измененных участков субхондраль-
ной кости
Из инвазивных методов обследо-
вания наиболее информативна арт-
роскопия, при которой возможна
прямая визуализация как хряща, гак
и остальных внутрисуставных обра-
зований
Диагностические критерии, пред-
ложенные американским колледжем
ревматологии для деформирующего
артроза коленного сустава включают
в себя
Боль в коленом суставе + остео-
фиты на рентгенограмме
н по крайней мере один из пере-
численных ниже показателей
— возраст больше 50 лет,
— утренняя скованность, продол-
жительностью менее 30 мин;
— крепитация при движениях
На протяжении последних деся-
тилетий продолжается поиск так на-
зываемых биохимических «марке-
ров», отражающих течение дегенера-
тивно-дистрофического процесса в
хрящевой ткани, которые можно бы-
ло бы использовать для скрининга
пациентов с высокой степенью риска
развития данного заболевания, мо-
ниторирования активности и опреде-
ления прогноза заболевания, оценки
результатов лечебных мероприятий
и т д Однако, несмотря на много-
численные клинические исследова-
ния, высокоспецифических стандар-
тизированных тестов, которые могли
бы быть внедрены в широкую прак-
тику, пока не найдено Возможно,
комплексное изучение содержания
различных веществ, отражающих как
катаболические, так и анаболические
реакции в тканях, формирующих
сустав, поможет решить поставлен-
ные задачи Среди предполагаемых
«маркеров» можно отметить продук-
361
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ты обмена протеогликанов и колла-
генов, цитокины, а также ферменты
(стромелезин, коллагеназа) и их ин-
гибиторы (тканевой ингибитор ме-
таллопротеиназ и др)
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику де-
формирующего артроза коленного
сустава чаще всего приходится про-
водить с ревматоидным артритом,
кристаллическими артритами и спон-
дилоартропатиями Ниже кратко
приведены характерные особенности
этих заболеваний.
Ревматоидный артрит, соотно-
шение полов Ж:М = 3:1; в 25%
случаев заболевание начинается с
моноартрита крупного сустава
Диагностические критерии
— начало болезни в возрасте 30—
50 лет;
— утренняя скованность,
— боль усиливается в покое,
уменьшается при движениях;
— увеличение объема сустава;
— артрит с поражением другого
сустава не более чем за 3 мес,
— симметричное поражение сус-
тавов;
— ревматоидные узелки;
— поражение внутренних орга-
нов (синдром Шегрена, экссудатив-
ный плеврит, фиброзирующий аль-
веолит, амилоидоз почек, пери- и
миокардит, спленомегалия, увеличе-
ние лимфатических узлов, васкулиты,
синдром Рейно, переферическая ней-
ропатия);
— общие симптомы (субфебрили-
тет, снижение веса, потливость);
— ревматоидный фактор в сыво-
ротке крови;
— увеличение СОЭ; анемия,
— рентгенологическая картина
неспецифична — остеопороз эпифи-
зов, краевые эрозия суставных по-
верхностей, сужение суставной щели,
кисты, на поздних стадиях — разру-
шение эпифизов, подвывихи, анки-
лозы
Кристаллические артриты
— подагра (отложения кристал-
лов урата натрия);
— псевдоподагра (отложения пи-
рофосфата кальция);
— апатитная болезнь (отложения
гидроксиаппатита)
По течению кристаллические арт-
риты бывают острые и хронические
Диагностические критерии
— резкая боль, как правило, ут-
ром;
— горячая красная блестящая ко-
жа над пораженным суставом;
— преднадколенниковый бурсит,
— кристаллы в синовиальной
жидкости при поляризационной мик-
роскопии,
— повышение содержания моче-
вой кислоты (при подагре);
При рентгенографии иногда оп-
ределяются эрозии, окруженные зо-
ной остеосклероза
Спондилоартропатии группа бо-
лезней, при которых наблюдается
спондилоартрит с поражением всех
отделов позвоночника, при этом в
сыворотке крови отсутствует ревма-
тоидный фактор:
— анкилозирующий спонднлоар-
трнт (болезнь Бехтерева);
— реактивные артриты и син-
дром Рейтера (острые негнойные
артриты на фоне инфекции мочепо-
ловой системы (хламидиоз) или ки-
шечника);
— артриты при воспалительных
заболеваниях кишечника (неспецифи-
ческий язвенный колит, болезнь Кро-
на и болезнь Уиппла);
— псориатический артрит
Диагностические критерии
—сакроилеит со спондилитом,
— артриты коленных, тазобед-
ренных и грудинно-реберных суста-
вов;
— энтеропатии, подошвенный
фасциит, тендиниты;
— ирит, поражения кожи и сли-
зистых оболочек;
362
ГОНАРТРОЗ
— при псориазе всегда имеются
характерные кожные проявления или
изменение ногтей
Неоперативное лечение Совре-
менная терапия деформирующего
артроза представляет патогенетиче-
ски обоснованную систему лечебных
мероприятий, воздействующую как
на патологический процесс в тканях
сустава, так и на весь организм в
целом, сочетающую немедикаментоз-
ные подходы с лекарственными сред-
ствами Неоперативное лечение по-
казано при I—II стадии деформирую-
щего артроза коленного сустава
Цель: стабилизация дегенератив-
но-дистрофического процесса и пе-
ревод его в фазу клинической ком-
пенсации
Задачи:
— уменьшение выраженности бо-
левого синдрома,
— поддержание или восстановле-
ние амплитуды движений в коленном
суставе;
— купирование синовита
План лечения должен быть инди-
видуализирован с учетом имеющихся
сопутствующих заболеваний. ИБС,
артериальной гипертензии, язвенной
болезни желудка и двенадцатиперст-
ной кишки, патологии почек и т. д
Немедикаментозная терапия Па-
циента следует в доступной форме
информировать о причинах и харак-
тере заболевания, долгосрочном про-
гнозе, а также научить избегать
действия динамических и статических
факторов, повышающих осевую на-
грузку на коленный сустав, таких
как, бег, длительная ходьба, прыжки,
подъем тяжестей, пребывание в од-
нообразной рабочей позе
Разгрузка пораженного сустава (ор-
топедический режим) включает в себя
— постельный режим в период
обострения;
— использование дополнитель-
ной опоры на трость в руке, проти-
воположной пораженному суставу,
или костылей, особенно при ходьбе
на большие расстояния,
— ношение обуви с хорошо амор-
тизирующей подошвой;
— снижение (при наличии избы-
точной) массы тела;
— ограничение длительных ста-
тических нагрузок (рекомендации по
трудовой деятельности);
— ортезирование
Легкие ортезы (мягкий наколен-
ник, эластическое бинтование колен-
ного сустава) — при легко выражен-
ной нестабильности,
Жесткие ортезы (брейсы) — за
счет моделируемых боковых ребер
жесткости и шарниров позволяют
изменить механическую ось конечно-
сти для разгрузки внутреннего или
наружного отдела сустава и при
помощи стабилизаторов центриро-
вать движение надколенника относи-
тельно мыщелков бедренной кости
(особенно при наличии его латераль-
ного подвывиха);
Ортопедические клиновидные
стельки применяют для коррекции
механической оси конечности при
легкой степени варусной или валь-
гусной деформации коленного суста-
ва и сопутствующем поражении стоп
Среди немедикаментозных мето-
дов лечения дегенеративно-дистро-
фических заболеваний коленного сус-
тава наиболее эффективно снижает
боли и улучшает функцию сустава
ЛФК, направленная на усиление че-
тырехглавой мышцы бедра (особенно
m vastus medialis) и на поддержание
нормальной амплитуды движений
Комплекс упражнений выполняют в
медленном темпе, лежа, до появления
умеренной боли или мышечной ус-
талости По мере уменьшения боле-
вого синдрома и нормализации мы-
шечного тонуса интенсивность ЛФК
увеличивают Упражнения для мыши
больной ноги чередуют с упражне-
ниями для здоровой ноги н рук и
дыхательной гимнастикой
363
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Основные типы упражне-
ний. Для мышц нижней конечности:
— изометрические, когда мышеч-
ное сокращение не вызывает измене-
ние положения сустава и длины
мышцы, например подъем прямой
ноги, разогнутой в коленном суставе
(до 200 раз в день), сокращение
четырехглавой мышцы бедра («игра
надколеником»);
— изотонические — сгибание и
разгибание в коленном суставе с
постепенно возрастающим сопротив-
лением, например мешочек с песком
на стопе,
— направленные на растяжение
мышц нижней конечности, преиму-
щественно сгибателей голени, так
называем укладки.
Общеукрепляющие (так называе-
мые аэробические упражнения — их
интенсивность определяется увеличе-
нием ЧСС на 60—80% от состояния
покоя)
— занятия в бассейне (гидроки-
незотерапия), подводное вытяжение,
— дозированная ходьба
Ускоряют процесс укрепления
мышц электромиостимуляция, мас-
саж и гидромассаж мышц бедра и
голени, а также тренировка с исполь-
зованием БОС
ФТЛ активизирует кровообраще-
ние в околосуставных тканях, устра-
няют рефлекторный спазм мышц и
оказывают умеренное анальгетиче-
ское действие Сочетание видов и
частоты процедур определяется ин-
дивидуальной переносимостью и мо-
жет включать в себя озокеритовые
и парафиновые аппликации, криоте-
рапию, лазеротерапию, магнитотера-
пию, УВЧ, ультразвук, индуктотер-
мию, синусоидальные модулирован-
ные токи, микроволновую терапию,
лекарственный электрофорез с аналь-
гином, новокаином, натрия салици-
латом, химотрипсином, фонофорез
гидрокортизона, сероводородные,
серные и радоновые ванны и т. д
Иглорефлексотерапия помогает
уменьшить выраженность болевого
синдрома.
Медикаментозная терапия Пре-
паратом выбора для терапии первой
ступени в настоящее время является
парацетамол (ацетаминофен) Его
анальгетическая эффективность со-
поставима с НПВП, однако частота
развития побочных эффектов значи-
тельно ниже Дозировка по 0,5—1 i
per os до 4 раз в сутки, интервал
между приемом не менее 4 ч; мак-
симальная суточная доза — 4 г С
осторожностью назначают пациен-
там с нарушениями функции печени
и почек Риск гепатотоксического
действия усиливается при одновре-
менном приеме алкоголя, барбитура-
тов, противосудорожных средств, ри-
фампицина
При неэффективности парацета-
мола показано применение НПВП
Клиническая противоболевая эффек-
тивность всех НПВП примерно оди-
накова, основное различие заключа-
ется в индивидуальной реакции па-
циента на конкретный препарат, по-
этому выбор лекарственного средст-
ва является эмпирическим
Наиболее распространенные не-
селективные НПВП представлены в
табл 12.
Для НПВП характерна высокая
частота побочных эффектов
— эрозивно-язвенные поражения
желудка и кишечника, кровотечения
и перфорации ЖКТ;
— диспепсические явления, метео-
ризм, нарушения стула, боли в над-
чревной области,
— гепато- и нефротоксичность,
— аллергические реакции,
— угнетение деятельности кост-
ного мозга;
— головная боль, головокружение
— периферические отеки, повы-
шение артериального давления
Самыми опасными являются кро-
вотечения, в том числе скрытые, а
364
ГОНАРТРОЗ
ТАБЛИЦА 12 Неселектнвные нсстсроядныс
протявовоспалктелыше препараты
Препврат Средине дозы, мг/сут
Производные фекилпропноновой кислоты Ибупрофен («Бруфсн») 800—1600
Напроксен («Напросим») 500—1000
Флюрбипрофеи («Флуга- 200
ЛИН») Кетопрофен («Кетонал») 150—300
Тиапрофеноваж кислота 600
(«Сур гам») Производные фенилухсусной кислоты Диклофенак («Вольтарсн». 100—150
«Ортофеи», «Наклофен») Оксикамы Пироксикам 20—40
Фенаматы Нифлуыоаая кислота 500—750
(«Доналгин», «Нифлурип») Производные нндолуксусной кислоты Индометацин («Меткндол») 100—150
также перфорации ЖКТ, частота
которых составляет 0,25%—1,58%.
При длительном регулярном приеме
НПВП для скрининга скрытых кро-
вотечений раз в 3—4 нед следует
определять содержание гемоглобина
и количество эритроцитов в сыво-
ротке крови.
Факторы риска развития побоч-
ных эффектов со стороны ЖКТ
— возраст более 65 лет;
— язвенная болезнь или кровоте-
чение из верхних отделов ЖКТ в
анамнезе;
— сопутствующий пероральный
прием глюкокортикостероидов или
антикоагулянтов;
— курение;
— алкоголизм.
Не следует назначать одновре-
менно два или более НПВП, даже
из разных групп, так как при этом
значительно повышается вероятность
осложнений без соответствующего
усиления противоболевой эффектив-
ности Исключение составляют слу-
чаи, когда необходимо применять
ацетилсалициловую кислоту (аспи-
рин) с кардиопротективной целью
(при этом суточную дозу делят на 3
приема, она не должна превышать
325 мг). Ректальные формы НПВП
не снижают частоту эрозивного га-
стрита и кровотечений, но реже
вызывают диспепсию.
Так как интенсивность боли мо-
жет варьировать день ото дня, равно
как и в течение дня, целесообразным
является прием препаратов «по не-
обходимости» В случае выраженного
постоянного болевого синдрома
предпочтение следует отдавать про-
лонгированным (ретард) формам, ко-
торые позволяют длительно поддер-
живать высокую концентрацию пре-
парата в крови, сократить число его
приемов и добиться некоторого улуч-
шения переносимости со стороны
ЖКТ
Еще одним вариантом улучшения
переносимости НПВП является их
комбинирование с гастропротектора-
ми, например препарат «Артротек»
— сочетание диклофенака с мизопро-
столом (синтетическим аналогом
простагландина Е1) Последний ин-
гибирует секрецию хлористоводород-
ной кислоты, способствует образова-
нию гидрокарбонатов в жвенажцати-
перстной кишке и улучшает крово-
обращение в слизистой оболочке
желудка
Дальнейшим шагом в снижении
частоты эрозивно-язвенных пораже-
ний ЖКТ при применении НПВП
стала разработка лекарственных
средств, ингибирующих преимущест-
венно циклооксигеназу 2-го типа
(табл 13). Механизм развития как
365
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА И НПВП селективно
ингибирующие циклооксигеназу 2-го типа
Препарат Средние дозы (мг/сут)
Целекокскб («Целсбрскс») 200—400
Ннмссуляд («НаПэ». «Месу- 200—400
лил»)
Мелокснкам («Мовалпс») 7.5—15
Лорноксикам («Кссфокам») 8—16
Люмиракоксиб 200—400
Этодолак («Эльдерцц») 400—1000
положительных, так и отрицатель-
ных эффектов НПВП связываю! с
предотвращением образования про-
стагландинов за счет угнетения цик-
лооксигеназы (СОХ) — одного из ос-
новных ферментов цикла арахидоно-
вой кислоты СОХ в организме пред-
ставлена двумя изоформами консти-
тутивная циклооксигеназа 1 типа
(СОХ-1) играет важную роль в обес-
печении защиты слизистой оболочки
желудка и кишечника, а индуцибель-
ная циклогеназа 2-го типа (СОХ-2)
образуется преимущественно 8 оча-
гах воспаления. Кроме этого, несе-
лективные НПВП, являющиеся жи-
рорастворимыми слабыми кислота-
ми, оказывают локальное раздра-
жающее действие на слизистую обо-
лочку ЖКТ путем физико-химическо-
го взаимодействия с ее поверхност-
ными мембранными фосфолипидами
и нарушения процессов митохондри-
ального фософорилирования
Большинство клинических иссле-
дований подтвердили, что НПВП,
селективно ингибирующие СОХ-2,
являющиеся к тому же менее кислы-
ми, чем их предшественники, умень-
шают количество кровотечений из
ЖКТ на 50%—80% Однако следует
отметить, что СОХ-2, кроме очагов
воспаления, в норме присутствует в
почках, головном мозге и миокарде,
поэтому потенциально ее угнетение
может нарушить функцию данных
органов.
Таким образом, учитывая более
высокую стоимость курсового лече-
ния селективными ингибиторам и
СОХ-2, их назначение показано па-
циентам, имеющим факторы риска
развития кровотечений из ЖКТ, опи-
санные выше
Побочные эффекты селективных
НПВП боль в животе, диарея, дис-
пепсия, метеоризм, тошнота, голов-
ная боль, головокружение, бессонни-
ца, фарингиты, риниты, синуситы,
аллергические реакции (кожный зуд.
сыпь), периферические отеки, повы-
шение артериального давления, су-
дороги в мышцах ног
В дополнение к системному прие-
му парацетамола или НПВП эффек-
тивно местное использование средств
с аналгезирующим и раздражающим
действием, а также НПВП для на-
ружного применения в форме мазей
и гелей
Относительно новой и высокоэф-
фективной группой лекарственных
препаратов, используемых в терапии
деформирующего артроза, являются
высокомолекулярные производные
гиалуроновой кислоты, такие как,
«Synvisc», «Fermathron», «Osteonyl»
и ряд других Имеющиеся в настоя-
щее время экспериментальные дан-
ные указывают на то, что опи
восстанавливают нарушенные вязко-
эластичные, т е реологические свой-
ства синовиальной жидкости, а также
ее антиоксидантную и антипротеаз-
ную активность, нормализуют синтез
гиалуроновой кислоты, улучшают
трофику хряща и снижают чувстви-
тельность болевых рецепторов Кли-
нически это проявляется купирова-
нием болевого синдрома и улучше-
нием функции сустава Данные ле-
карственные средства, называемые
также эндопротезами синовиальной
366
ГОНАРТРОЗ
жидкости, вводят внутрисуставно
один раз в неделю, от трех («Synvisc»)
до пяти («Fermathron», «Osteonyl»)
инъекций на курс, что зависит от
молекулярной массы препарата Пре-
параты с более низкой молекулярной
массой быстрее элиминируются из
сустава и требуют не менее пяти
инъекций на курс лечения Если
отмечается синовит, то перед введе-
нием лекарственного вещества сино-
виальную жидкость необходимо эва-
куировать Противопоказанием к ис-
пользованию служат воспалительные
заболевания кожи в зоне инъекции
Из побочных эффектов могут отме-
чаться транзиторные умеренные боли
и отек мягких тканей, а также
аллергические реакции
Полезно назначение средств,
улучшающих переферическое крово-
обращение и микроциркуляцию (пен-
токсифиллин. дипиридамол, но-шпа),
начиная с парентерального примене-
ния, и переходя затем на таблетиро-
ванные формы.
Для общего воздействия на орга-
низм при дегенеративно-дистрофиче-
ских заболеваниях суставов применя-
ют тиамин (витамин Bt), пиридоксин
(витамин Be), цианокобаламин (вита-
мин Вц), никотиновую кислоту, алоэ,
стекловидное тело, АТФ, гипербари-
ческую оксигенацию в сочетании с
внутрисуставным введением кислоро-
да Целесообразно включать в ком-
плекс лечебных мероприятий препа-
рат «Циклоферон», относящийся к
низкомолекулярным синтетическим
индукторам р-интерферона
Еще одна группа препаратов,
позиционируемая как «хондропро-
текторы», или средства, модифици-
рующие течение дегенеративно-дис-
трофического процесса в суставе,—
это гликозаминогликаны (чаще всего
глюкозамин сульфат и хондроитин
сульфат) В экспериментальных ра-
ботах было установлено, что они
обладают способностью ингибиро-
вать протеолитические ферменты,
стимулировать синтез протеоглика-
нов хондроцитами и гиалуроновой
кислоты синовиоцитами, улучшать
реологические свойства синовиаль-
ной жидкости Однако большинство
рандомизированных, плацебо-кон-
тролируемых двойных слепых клини-
ческих исследований, проведенных в
различных медицинских центрах
США и Западной Европы, до на-
стоящего времени оказались неспо-
собными выявить статистически дос-
товерные различия в уменьшении
болевого синдрома и улучшении
функциональных показателей после
как пероральной, так и парентераль-
ной терапии гликозаминогликанами,
по сравнению с контрольными груп-
пами пациентов Таким образом, в
настоящее время вопрос о целесооб-
разности их использования в ком-
плексном лечении деформирующего
артроза коленного сустава остается
открытым. Среди побочных эффек-
тов описаны аллергические реакции,
антикоагуляционное действие, а так-
же обострение синовита у пациентов
с исходно высоким содержанием ан-
тител к гликозаминогликанам вслед-
ствие развивающегося при деформи-
рующем артрозе аутоиммунного про-
цесса по типу гиперчувствительности
замедленного типа на компоненты
хрящевого матрикса.
Отдельно следует упомянуть о
внутрисуставном введении глюкокор-
тикостероидов Отрицательное воз-
действие их на суставной хрящ пе-
ревешивает потенциальный эффект
их противоспалительного влияния на
синовиальную оболочку Многочис-
ленные экспериментальные работы,
а также клинические наблюдения,
убедительно свидетельствуют о гом,
что глюкокортикостероиды вызыва-
ют прогрессирующую деструкцию
суставного хряща, а также вторич-
ный асептический некроз субхонд-
ральной кости. Поэтому их внутри-
367
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
суставное введение остается лишь
методом выбора для купирования
синовита, устойчивого к паренте-
рально вводимым НПВП в адекват-
ных дозах, но нс более 2—3 инъекций
в течение календарного года, с про-
межутком между каждой инъекцией
не менее 4 мес Как правило, данные
пациенты уже являются вероятными
кандидатами для одного из видов
оперативного лечения Целесообраз-
нее выполнять рецепторно-тканевые
блокады сухожильно-лараартикуляр-
ного комплекса с использованием
смеси новокаина, платифиллина, ба-
ралгина, димедрола, витаминов груп-
пы В, АТФ
В заключение необходимо отме-
тить, что несмотря на широкий
арсенал терапевтических мероприя-
тий, неоперативное лечение больных
с дегенеративно-дистрофическими за-
болеваниями коленного сустава ос-
тается весьма сложной задачей Об-
ращает на себя внимание тот факт,
что все его методы, в том числе и
медикаментозные, требуют продол-
жительного курсового применения,
зачастую не обеспечивая длительной
ремиссии заболевания Кроме этого,
они либо противопоказаны ряду
больных, либо в процессе их исполь-
зования развиваются побочные эф-
фекты Гарантией успеха неоператив-
ного лечения деформирующего арт-
роза служит комплексное использо-
вание всех медикаментозных и неме-
дикаментозных средств и окончание
курса лечения лишь после восстанов-
ления или компенсации функции сус-
тава При 1П стадии заболевания
неоперативное лечение редко приво-
дит к существенному и стойкому
улучшению
Хирургическое лечение Хирурги-
ческое лечение показано больным с
деформирующим артрозом коленно-
го сустава I—II стадии при неудов-
летворительном эффекте комплексно-
го неоперативного лечения или в
ситуации, когда при первичном об-
ращении за медицинской помощью
определяются выраженные дегенера-
тивно-дистрофические изменения в
суставе, сопровождающиеся стойки-
ми функциональными нарушениями,
т. е III стадия заболевания В на-
стоящее время наиболее актуальны-
ми методами оперативного лечения
дегенеративно-дистрофических забо-
леваний коленного сустава являются
эндоскопические вмешательства (арт-
роскопия), корригирующие околосус-
тавные остеотомии бедренной и
большеберцовой костей, одномыщел-
ковое эндопротезирование внутрен-
него или наружного отделов колен-
ного сустава и тотальное эндопроте-
зирование коленного сустава
Артроскопия коленного сустава
Впервые на положительный клини-
ческий эффект лаважа или промыва-
ния сустава, пораженного дегенера-
тивно-дистрофическим процессом,
указал Bircher (1921) в работе, по-
священной артроскопической диаг-
ностике деформирующего артроза
коленного сустава, а первыми опи-
сали лаваж-эффект Burman и соавт
(1934). Однако до настоящего време-
ни вопросы о влиянии артроскопи-
ческих операций на течение патоло-
гического процесса, о соотношении
их положительного клинического
действия с плацебо-эффектом, воз-
можных механизмах снижения боле-
вого синдрома остаются без ответа
Некоторые авторы полагают, что
клинический эффект достигается
вследствие обильного промывания
полости сустава и удаления дебриса
(свободных фрагментов суставного
хряща, фибрина, ферментов, цитоки-
нов и прочих медиаторов воспале-
ния), раздражающего синовиальную
оболочку. Другие исследователи счи-
тают, что основное значение имеет
устранение механических препятст-
вий, затрудняющих движения в сус-
таве, т е. проведение дебридмента.
368
ГОНАРТРОЗ
который может включать в себя
пезекнию нестабильных, отслоенных
и поврежденных фрагментов хряща,
дегенеративно-измененных участков
менисков, гипертрофированных час-
тей синовиальной оболочки, шейвинг
участков разволокнения хряща, уда-
ление свободных внутрисуставных
тел и остеофитов
В настоящее время наиболее важ-
ной целью артроскопии коленного
сустава, пораженного дегенеративно-
дистрофическим процессом, можно
считать подтверждение диагноза и
уточнение плана дальнейшего лече-
ния.
Показания к артроскопии колен-
ного сустава:
— I — II стадия заболевания с
умеренно выраженным ограничением
функции коленного сустава,
— продолжительность болевого
синдрома более б мес, при неэффек-
тивности комплексном неоператив-
ном лечении;
— нормальная ось нижней конеч-
ности или ее нарушение менее 5°;
— наличие жалоб и симптомов,
свидетельствующих о сопутствующем
повреждении менисков или наличии
свободных внутрисуставных тел (вне-
запные эпизоды неустойчивости в
коленном суставе при ходьбе, сопро-
вождающиеся щелчками, хрустом и
острой болью, локализованной в
проекции суставной линии; кратко-
временные, самопроизвольно устра-
няющиеся блокады, персистирующий
синовит)
Лечебный эффект после артрос-
копии коленного сустава сохраняется
в течение I года примерно у 80%
больных, в течение 2 лет — у 50%.
Пациент должен быть информирован
об ограниченных возможностях арт-
роскопии при деформирующем арт-
розе коленного сустава и вероятной
необходимости в будущем более ра-
дикальных реконструктивных опера-
тивных вмешательств Если после
первого эндоскопического вмеша-
тельства был достигнут хороший
клинический результат, то последую-
щие интервенции можно проводить
до тех пор, пока они будут эффек-
тивны. При деформирующем артрозе
III стадии артроскопия, включаю-
щая в себя лаваж и рациональный
дебридмент, не способна оказать дос-
таточного лечебною воздействия и
стабилизировать патологический
процесс
Техника артроскопии коленного
сустава Артроскопию выполняют
по стандартной методике из нижне-
латерального (расположен в тре-
угольнике, ограниченном латераль-
ным краем связки надколенника и
латеральными мыщелками бедрен-
ной и большеберцовой костей) и
нижнемедиального (ограничен меди-
альным краем связки надколенника,
медиальными мыщелками бедренной
и большеберцовой костей) доступов
Наметив доступы в положении сги-
бания коленного сустава около 90°,
производят два поперечных разреза
кожи длиной 5 мм Троакаром со
сточенным обтуратором, направлен-
ным к межмыщелковой ямке бедрен-
ной кости, перфорируют фиброзную
капсулу и синовиальную оболочку,
после чего голень разгибают и вводят
троакар в верхний заворот Обтура-
тор заменяют артроскопом и под-
ключают систему подачи жидкости
Артроскопию выполняют в жидкой
среде (0,9% раствор натрия хлорида)
Если при замене обтуратора артрос-
копом выделяется синовиальная жид-
кость, то сустав следует промыть
Исследование коленного сустава
начинают с верхнего заворота для
изучения состояния синовиальной
оболочки, выявления рубцов, спаек
и внутрисуставных тел. Далее арт-
роскоп перемещают к бедренно-над-
коленниковому сочленению, сохра-
няя коленный сустав в положении
полного разгибания Осматривают и
2* 1287
369
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 14 Оценка состоиняя суставного хряща при артроскопия коленного сустава
Параметры оиенки Используемые характеристики
Вид патологических изменений Размягчение, отек. разволокнение трещины, ямки, борони отслаивающиеся лоскуты, дефект ы хряща с обнажением субхон । ральной кости
Глубина Поверхностная, леполнослойяая. полиослойиая (достигают 1к субхондральиой кости) остсохондральная
Размеры Анатомическая локализация Ограниченные (локальные) распространенные (диффузные! Медиальная и латеральная фасетки надколенника гребет, надколенника надколенникоаая борозла мыщелков белретюн косгн. медиальный к латеральный мыщелки бедренной коси, медиальный н латеральный мыщелки большеберцовой кости
Функциональная локализация Зоны, испытывающие максимальную механическую iiaipyjxs нсиагружаемые области
оценивают состояние суставного хря-
ща на надколеннике и в надколен-
никовой борозде мыщелков бедрен-
ной кости, степень выраженности
краевых костно-хрящевых разраста-
ний
Параметры и их характеристики,
которые следует учитывать при оцен-
ке состояния суставного хряща как
в бедренно-надколенниковом, так и
в бедренно-большеберцовом сочлене-
нии, представлены в табл 14
Для оценки степени тяжести ост-
рых и хронических повреждении сус-
тавного хряща разработаны много-
численные классификации, из кото-
рых в клинической практике наи-
большее распространение получили
системы, предложенные Outerbridge
(1961) и Bauer и Jackson (1988) Их
описание приведено в разделе, по-
священном повреждениям хряща ко-
ленного сустава При дегенеративно-
дистрофических поражениях колен-
ного сустава наблюдается, как пра-
вило, IV степень повреждения хряща
по Outerbridge или V—VI тип по
Bauer и Jackson
Далее определяют форму сустав-
ной поверхности надколенника и
мыщелков бедренной кости, боковую
и продольную подвижность надко-
ленника в бедренно-большеберцовом
сочленении. Для этого, расположив
артроскоп у нижнего полюса надко-
ленника, сгибают и разгибают го-
лень, наблюдая за симметричностью
суставной щели под внутренней и
наружной фасетками и равномерно-
стью вхождения надколенника в над-
колекниковую борозду.
Исследование верхнего заворота
и бедренно-надколенникового сочле-
нения завершают осмотром меднопа-
теллярной синовиальной складки, от-
мечая ее анатомические особенности
или патологические изменения
Для осмотра внутреннего отдела
бедренно-большеберцового сочлене-
ния артроскоп перемещают над ме-
диальным мыщелком бедренной кос-
ти, сохраняя в поле зрения его край
и медиальный отдел капсулы, после
чего голень сгибают до 110—90° и.
придавая вальгизирующую нагрузку,
отводят, чтобы тщательно осмотреть
внутренний мениск, синовиальную
оболочку и суставные поверхности
бедренной и большеберцовой костей
Для более детального изучения этих
структур осуществляют сгибание,
разгибание и ротационные движения
370
ГОНАРТРОЗ
голени, а также чрескожную пальпа-
цию в проекция сустава
При осмотре обращают внимание
на форму мениска, цвет, блеск, плот-
ность ткани, поверхностную струк-
туру, сосудистые изменения в облас-
ти рогов и тела мениска, возмож-
ность его смещения артроскопиче-
ским крючком Обнаружив повреж-
дение мениска, определяют его тип,
локализацию, протяженность, а так-
же степень подвижности при паль-
пации крючком Дегенеративные раз-
рывы менисков встречаются более
чем у половины больных с дефор-
мирующим артрозом коленного сус-
тава без наличия в анамнезе указаний
на травму коленного сустава и ха-
рактеризуются размозжением и раз-
волокнением свободного края, с мно-
гоплоскостным распространением
линии повреждения, реже встречают-
ся лоскутные повреждения и крайне
редко — вертикальные продольные
(по типу «ручки лейки»)
Из медиального отдела сустава
артроскоп перемещают в межмыщел-
ковую вырезку, где прежде всего
осматривают на всем протяжении
ПКС, включая зоны прикрепления к
бедренной и большеберцовой костям
(непрерывность волокон, состояние
покрывающей ее синовиальной обо-
лочки и plica infrapatellaris) Затем
Оценивают размеры, структуру, на-
личие воспалительных или рубцовых
изменений жирового тела Гипертро-
фированное жировое тело изучают
при сгибании и разгибании коленно-
го сустава для выявления возможно-
го ущемления его долек между сус-
тавными поверхностями
Осмотр наружного отдела сустава
с оценкой состояния латерального
мениска, суставных поверхностей бед-
ренной и большеберцовой костей и
синовиальной оболочки производят
при приведении и сгибании голени
По показаниям, под контролем
артроскопа выполняют хирургиче-
ские манипуляции на внутрисустав-
ных структурах По нашему мнению,
рациональный дебридмент должен
включать в себя
— резекцию нестабильных (сво-
бодно свисающих и отслаивающихся)
лоскутов суставного хряща и повре-
жденных участков медиального и
латерального менисков при помощи
выкусывателей или шейвера;
— резекцию костно-хрящевых
разрастаний из межмыщелковой вы-
резки бедренной кости шейвсром или
узким остеотомом, шириной 5 мм
для профилактики ущемления и ис-
тирания ПКС;
— при обнаружении частичных
повреждений ПКС—резекцию ее
атоничных, поврежденных волокон;
— удаление свободных внутри-
суставных тел,
— множественную туннелизацию
зон асептического некроза костной
ткани спицей или 2-мм сверлом до
уровня интактной губчатой кости (в
среднем на глубину 15—20 мм)
Туннелизация, создание микропе-
реломов и абразивная хондропласти-
ка при локальных полнослойных
дефектах хряща на мыщелках бед-
ренной кости могут быть использо-
ваны только у пациентов с нормаль-
ной осью конечности и минималь-
ными дегенеративными изменениями
коленного сустава Они противопо-
казаны при распространенном деге-
неративно-дистрофическом процессе,
выраженных контрактурах, деформа-
ции и нестабильности коленного сус-
тава Их надо избегать и у больных,
которые не могут или не желают
выполнять разгрузку оперированно-
го сустава в течение 2 мес
В заключение эндоскопического
вмешательства сустав промывают не
менее чем 2 л 0,9% раствора натрия
хлорида (лаваж)
Перед наложением асептической
повязки, обработав кожу раствором
антисептика, для обезболивания в
371
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
верхний заворот коленного сустава
вводят 2 мл (60 мг) кеторолака
Послеоперационное ведение такое
же, как после эндоскопической ме-
нискэктомии— оно подробно рас-
смотрено в разделе, посвященном
повреждениям менисков После вы-
полнения туннелизацнн очага асеп-
тического некроза в течение 6 нед
после операции необходима ходьба
с опорой на костыли без осевой
нагрузки на нижнюю конечность,
затем в течение 2 нед — с дозиро-
ванной нагрузкой на оперированную
конечность около 44—4$ массы тела
и в дальнейшем увеличение нагрузки
до полной в течение 2 нед.
Осложнения при артроскопиче-
ских вмешательствах наблюдаются
крайне редко и чаще связаны с
выполнением анестезиологического
пособия Из потенциально возмож-
ных осложнений можно отметить
развитие гемартроза, тугоподвижно-
сти сустава, тромбоэмболию, повре-
ждение периферических нервов
(n. saphenus, n peroneus), связочного
аппарата коленного сустава, поломку
инструментов >< инфекционные ос-
ложнения.
Корригирующие околосуставные
остеотомии бедренной и большебер-
цовой костей На протяжении многих
лет корригирующие околосуставные
остеотомии бедренной и большебер-
цовой костей повсеместно использу-
ются ортопедами для хирургического
лечения деформирующего артроза
коленного сустава. Биомеханическая
концепция корригирующих остеото-
мий заключается в восстановлении
измененной оси нижней конечности,
что способствует разгрузке поражен-
ного отдела коленного сустава В
норме механическая ось конечности
проходит через центр головкн бед-
ренной кости и середину голеностоп-
ного сустава, в интактном коленном
суставе около 60% нагрузки прихо-
дится на внутренний отдел Меха-
низм купирования болевого синдро-
ма после остеотомии до сих пор
остается не ясным полагают, что
кроме снижения нагрузки на наибо-
лее измененные отделы суставной
поверхности, вклад могут также вно-
сить нормализация внутрикостного
давления и пролиферация фиброзно-
го хряща в пораженном отделе сус-
тава
Клинический результат остеото-
мии зависит от соблюдения показа-
ний и противопоказаний к операции,
тщательности предоперационного
планирования и точности оператив-
ной техники После правильно вы-
полненной остеотомии наблюдается
регресс субхондрального склероза и
восстановление высоты суставной
щели, что клинически сопровождает-
ся уменьшением болевого синдрома
и сохранением достаточной ампли-
туды движений
При деформирующем артрозе с
преимущественным поражением
внутреннего отдела коленного суста-
ва и варусной деформацией нижней
конечности применяется вальгизи-
рующая подмыщелковая остеотомия
большеберцовой кости, а при дефор-
мирующем артрозе с преимуществен-
ным поражением наружного отдела
коленного сустава и вальгусной де-
формацией нижней конечности чаше
используется варизирующая надмы-
щелковая остеотомия бедренной кос-
ти По мнению Coventry (1987), если
вальгусная деформация не превыша-
ет 12°, а наклон суставной поверх-
ности плато большеберцовой кости
составляет не более 10°, то возможно
проведение варизирующей остеото-
мии большеберцовой кости. Это под-
тверждают Marti и соавт. (2001),
уточняя, что если вальгусная дефор-
мация конечности связана с по-
сттравматическими изменениями
проксимального метаэпифиза боль-
шеберцовой кости, то выполнение
латеральной открытой клиновидной
372
ГОНАРТРОЗ
варизирующей остеотомии последней
позволяет достичь отличных и хоро-
ших результатов в 88% случаев при
среднем сроке наблюдения 11 лет
К преимуществам околосустав-
ных остеотомий можно отнести то,
что они выполняются около верши-
ны деформации, т е коленного сус-
тава, проходят в губчатой кости,
обладающей хорошим потенциалом
для консолидации, а открытая реви-
зия коленного сустава прн необхо-
димости производится через тот же
оперативный доступ.
Непосредственно перед корриги-
рующей остеотомией целесообразно
выполнять диагностическую артрос-
копию коленного сустава, так как в
ряде случаев предоперационное кли-
нико-рентгенологическое обследова-
ние не позволяет достоверно оценить
состояние соседнего, менее поражен-
ного отдела коленного сустава, что
ведет к ошибкам в выборе адекват-
ного способа хирургического лече-
ния Только при эндоскопическом
осмотре можно выявить как истин-
ную степень поражения хряща сус-
тавных поверхностей надколенника,
бедренной и большеберцовой костей,
так н сопутствующие патологические
изменения внутрисуставных струк-
тур, например дегенеративные раз-
рывы менисков. При этом общее
время операции удлиняется незначи-
тельно, а промывание сустава и
рациональный дебридмент вносят су-
щественный вклад в достижение по-
ложительного клинического эффекта
Показания к применению корри-
гирующих околосуставных остеото-
мий бедренной и большеберцовой
костей:
— подмыщелковая вальгизирую-
Щая остеотомия большеберцовой кости
—Дегенеративно-дистрофическое забо-
левание коленного сустава П—III ста-
дий с преимущественным поражением
его внутреннего отдела и варусной
Деформацией нижней конечности;
— корригирующая надмыщелко-
вая варизирующая остеотомия бед-
ренной кости — изолированная лока-
лизация патологического процесса в
наружном отделе бедренно-больше-
берцового сочленения в сочетании с
вальгусной деформацией нижней ко-
нечности;
— вентрализация бугристости
большеберцовой кости — изолиро-
ванный деформирующий артроз бед-
ренно-надколенникового сочленения
П—III стадий
Общие обязательные условия для
применения корригирующих около-
суставных остеотомий бедренной и
большеберцовой костей:
— амплитуда движений в колен-
ном суставе не менее 90°,
— сгибательная контрактура нс
более 10°,
— удовлетворительное состояние
гиалинового хряща и интактный ме-
ниск в соседнем отделе сустава (на
основании данных эндоскопического
исследования)
Точно установить изолирован-
ный тип поражения коленного сус-
тава дегенеративно-дистрофическим
процессом позволяет тщательно про-
веденное клинико-рентгенологиче-
ское обследование пациента. Во вре-
мя беседы с больным и объективного
исследования особое внимание сле-
дует уделять
— определению локализации бо-
левого синдрома, которая, как пра-
вило, четко связана с пораженным
отделом коленного сустава;
— изучению характера, выражен-
ности и возможности пассивной кор-
рекции фронтальной деформации ко-
нечности;
— тестам, оценивающим стабиль-
ность капсульно-связочного аппара-
та коленного сустава;
— выявлению симптомов, свиде-
тельствующих о сопутствующих по-
вреждениях менисков или свободных
внутрисуставных телах,
373
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
— учету амплитуды активных и
пассивных движений в коленном сус*
таве, наличию контрактуры
Рентгенографию коленного суста-
ва необходимо выполнять в следую-
щих проекциях
— задней и боковой в положении
лежа,
— задней с нагрузкой (стоя);
— задней с вальгизирующей и
варизирующей нагрузками в аппа-
ратном устройстве,
— аксиальной
Благодаря этому может быть оце-
нена выраженность рентгенографиче-
ских признаков дегенеративно-дис-
трофических заболеваний во внут-
реннем, наружном и переднем отде-
лах коленного сустава На начальных
этапах развития заболевание чаше
всего локализовано преимуществен-
но в одном из отделов холенного
сустава, и при рентгенографии с
осевой нагрузкой именно в нем ста-
новится заметно сужение суставной
щели Для уточнения выраженности
патологического процесса в менее
пораженном отделе бедренно-боль-
шеберцового сочленения используют
рентгенографию коленного сустава в
задней проекции, при сгибании при-
мерно 160° для релаксации задней
части капсулы, с вальгизирующен и
варизирующей нагрузками, достигае-
мыми при помощи аппаратного уст-
ройства При вальгизирующей на-
грузке в аппаратном устройстве со-
хранение исходной высоты суставной
щели в наружном отделе свидетель-
ствует о полной толщине суставного
хряща и интактном латеральном ме-
ниске, а при варизирующей нагрузке
нормальная высота суставной щели
во внутреннем отделе коленного сус-
тава — соответственно об удовлетво-
рительном состоянии хряща и меди-
ального мениска Состояние бедрен-
но-надколенникового сочленения
оценивают по рентгенограммам ко-
ленного сустава в боковой и акси-
альной проекциях Для предопераци-
онного планирования используют
рентгенограммы всей нижней конеч-
ности с нагрузкой, для того чтобы
оценить механическую ось конечно-
сти, бедренно-большеберцовый угол,
степень патологических изменений в
суставе и определить требуемую ве-
личину коррекции для восстановле-
ния равномерного распределения на-
грузки по суставным поверхностям
Среди различных способов тех-
ники вальгизирующей подмыщелко-
вой остеотомии большеберцовой кос-
ти наиболее распространены лате-
ральная закрытая клиновидная (ми-
нус-остеотомия), медиальная откры-
тая клиновидная (плюс-остеотомия)
и куполообразная (цилиндрическая
или шарнирная)
Прн варусной деформации ниж-
ней конечности, превышающей 10°,
для достижения необходимой степени
коррекции необходимо выполнять
остеотомию малоберцовой кости или
резецировать проксимальное тибио-
фибулярное сочленение Безопасная
зона для остеотомии малоберцовой
кости находится в интервале от 40
до 60 мм дистальнее ее верхушки,
так как на участке на 2—3 см ниже
верхушки общий малоберцовый нерв
огибает шейку в дорзовентральном
направлении, а на протяжении от 68
до 153 мм дистальнее верхушки про-
ходит двигательная ветвь к m exten-
sor hallucis longus
После поперечной латеральной
закрытой клиновидной вальгизирую-
щей подмыщелковой остеотомии воз-
можна вторичная потеря достигну-
той коррекции вследствие того, что
по медиальной поверхности больше-
берцовой кости жесткий корковый
слой дистального отломка может
вклиниваться в мягкую губчатую
кость проксимального фрагмента
Этому может способствовать и то,
что после остеотомии на латеральной
поверхности большеберцовой кости
374
ГОНАРТРОЗ
формируется ступенька, из-за кото-
рой при завинчивании дистальных
винтов периферический фрагмент
подтягивается к пластине, т е в
латеральном направлении, создавая
предпосылки для коллапса губчатой
кости по медиальной поверхности
Кроме этого, если удаляется массив-
ный костный клин, возникает значи-
тельная деформация проксимального
метаэпифиза большеберцовой кости,
которая в сочетании с формирую-
щимся укорочением связки надколен-
ника вызывает технические сложно-
сти при тотальном эндопротезирова-
нии коленного сустава в дальнейшем
Для снижения описанных рисков
была предложена косая латеральная
закрытая клиновидная вальгизнрую-
щая подмыщелковая остеотомия, при
которой клин иссекают в направле-
нии снизу вверх Это увеличивает
контактную поверхность, оба среза
имеют равную длину, поэтому сту-
пеньки по латеральной поверхности
большеберцовой кости не остается,
не отмечается развития выраженной
деформации проксимального мета-
эпифиза, однако потенциальным ос-
ложнением является формирование
ротационной деформации, если косая
остеотомия выполнена асимметрич-
но. Кроме этого, при ее выполнении
необходима частичная остеотомия
бугристости большеберцовой кости
Для исключения ротационной дефор-
мации была разработана техника
эластичной косой латеральной за-
крытой клиновидной вальгизнрую-
щеЙ подмыщелковой остеотомии
Участок кости трапециевидной фор-
мы удаляют от латеральной поверх-
ности большеберцовой кости по на-
правлению к точке, расположенной
на 15 мм ниже суставной поверхно-
сти внутреннего мыщелка и на 15 мм
кнутри от медиального коркового
слоя. Остающийся костный мостик
по внутренней поверхности больше-
берцовой кости обладает достаточ-
ной прочностью, чтобы не сломаться,
вплоть до достижения требуемого
угла коррекции оси конечности
Следует отметить, что для точного
иссечения костного клина разработано
множество инструментальных систем
Медиальная открытая клиновид-
ная вальгизирующая подмыщелковая
остеотомия большеберцовой кости
обеспечивает коррекцию оси конеч-
ности и восстановление стабильносз и
коленного сустава при несостоятель-
ности медиальных капсульно-связоч-
ных структур Ее недостатками счи-
тают возможность замедленной кон-
солидации н формирования ложного
сустава с последующей потерей дос-
тигнутой коррекции,хотя в основном
это определяется стабильностью ос-
теосинтеза При нарушении целости
латерального коркового слоя, ис-
пользуя стандартные L- и Т-образные
опорные пластины, зачастую сложно
добиться адекватной стабильности,
что приводит к уменьшению угла
коррекции Иногда возникают труд-
ности в достижении адекватного рас-
крытия щели остеотомии в заднем
отделе, делая необходимым иссечение
мягких тканей и мобилизацию дис-
тального отдела медиального кап-
сульно-связочного комплекса Асим-
метричность щели остеотомии, осо-
бенно если она открыта больше
кпереди, чем кзади, приводит к ро-
тационной деформации и сгибатель-
ной контрактуре коленного сустава
Для усиления репараторного по-
тенциала и стабильности фиксации
используют бикортикальные костные
алло- или аутотрансплантаты, в по-
следнем случае, как правило, из
подвздошного гребня Для замеще-
ния образующегося дефекта предло-
жены и различные синтетические
материалы $-трикальцийфосфат.
гидроксиапатит, пористая керамика,
пористый никелид титана и др
Предложена методика открытой
остеотомии, при которой коррекция
375
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
оси конечности достигается путем
формирования и постепенной дист-
ракции регенерата по внутренней
поверхности большеберцовой кости
в аппарате наружной фиксации в
течение 6 нед
Куполообразная (цилиндриче-
ская) остеотомия позволяет устра-
нять выраженные деформации, не
прибегая к удалению костного клина,
но прн этом могут возникать слож-
ности с достижением стабильной
фиксации фрагментов и формиро-
ваться низкое положение надколен-
ника.
Для фиксации фрагментов боль-
шеберцовой кости используют раз-
личные методы, гипсовые повязки,
скобы, углообразные клинковые пла-
стины, L- и Т-образные пластины,
аппараты внешней фиксации Для
открытых остеотомий разработаны
специальные пластины с металличе-
скими спейсерами различной толщи-
ны. Стабильный накостный остео-
синтез фрагментов большеберцовой
кости предпочтителен, так как делает
возможным раннее и быстрое вос-
становление функции коленного сус-
тава. В настоящее время одними из
наиболее перспективных фиксаторов
являются блокируемые пластины с
угловой стабильностью AO/ASIF.
Независимо от способа вальгизи-
рующей подмыщелковой остеотомии
большеберцовой кости следует обя-
зательно добиваться гиперкоррекции
механической оси конечности на 3—
6°, что способствует достижению
наилучших отдаленных результатов
по данным большинства авторов,
вплоть до 90% через 10 лет [Sprenger,
Doerzbacher, 2003]. При этом линия,
соединяющая центр головки бедрен-
ной кости с серединой таранной
кости, проходит не через центр ко-
ленного сустава, а в так называемой
точке Fujisawa, находящейся на гра-
нице средней и внутренней третей
наружного мыщелка большеберцо-
вой кости (рис. 181) Недостижение
указанных величин коррекции оси
конечности или, реже, их превыше-
ние приводит либо к рецидиву де-
формации, либо к перегрузке менее
пораженного отдела коленного сус-
тава и прогрессированию в нем
дегенеративно-дистрофических изме-
нений
Среди осложнений, возникающих
после корригирующих остеотомий
большеберцовой кости, чаще всего
встречается парез малоберцового
нерва, реже — замедленная консоли-
дация и формирование ложного сус-
тава, низкое стояние надколенника,
инфекция, несостоятельность наруж-
ной боковой связки, укорочение ко-
нечности, компартмент-синдром,
внутрисуставные переломы, повреж-
дение подколенной артерии и тром-
боз глубоких вен нижней конечности
Техника вальгизирукнцей куполооб-
разной остеотомии большеберцовой
кости Вмешательство производят с
использованием гемостатического
жгута, накладываемого на среднюю
треть бедра. Кожу и подкожную
клетчатку рассекают S-образным дос-
тупом, длиной 16—-18 см, начинаю-
щимся по внутренней поверхности
коленного сустава на уровне нижнего
полюса надколенника в продольном
направлении, затем проходящим по-
перек связки надколенника на 1 —
2 см выше ее прикрепления к бугри-
стости большеберцовой кости и про-
должающимся дистально по перед-
ненаружной поверхности голени. Да-
лее выделяют связку надколенника
на протяжении от суставной щели
до дистального прикрепления к буг-
ристости большеберцовой кости В
зоне предполагаемой остеотомии,
примерно на 1,5—2 см ниже плато
и 0,5—1 см выше бугристости боль-
шеберцовой кости, прямым распато-
ром отслаивают надкостницу по пе-
редневнутренней поверхности боль-
шеберцовой кости над прикреплени-
376
ГОНАРТРОЗ
ем гусиной лапки н внутренней бо-
ковой связки. Аналогично по перед-
ненаружной поверхности голени по-
сле рассечения фасции субперио-
стально отделяют переднюю больше-
берцовую мышцу от большеберцовой
кости Перед выделением задней по-
верхности большеберцовой кости от
мягких тканей изогнутым распато-
ром, коленный сустав должен быть
согнут на шине до 140—150° для
того, чтобы подколенный сосудисто-
нервный пучок сместился кзади. С
внутренней и наружной сторон к
задней поверхности большеберцовой
кости подводят две лопаточки Бу-
яльского до соприкосновения их друг
с другом, после чего на передней
поверхности остеотомом шириной
1 см намечают линию остеотомии в
форме купола, с вершиной на 0,5—
1 см выше верхушки бугристости
Осциллирующей пилой или широким
остеотомом углубляют плоскость ос-
теотомии до заднего коркового слоя
большеберцовой кости, аккуратно
перфорируя его затем в 3—4 местах
при помощи тонкого остеотома, ши-
риной 5 мм Голень полностью раз-
гибают в коленном суставе и, зафик-
сировав коленный сустав, медленно
отводят ее кнаружи до характерного
щелчка, свидетельствующего о пол-
ном нарушении целости большебер-
цовой кости в зоне остеотомии
Для достижения необходимой
степени коррекции оси конечности в
большинстве случаев необходимо вы-
полнить остеотомию малоберцовой
кости или резецию проксимального
большеберцово-малоберцового со-
членения Для этого из дополнитель-
ного доступа по наружной поверх-
ности голени поднадкостнично вы-
деляют малоберцовую кость в безо-
пасной зоне на 4—6 см ниже ее
верхушки, после чего узким остеото-
мом производят ее косую остеото-
мию В случае резекции проксималь-
ного большеберцово-малоберцового
181 Гиперкоррекция оси нижней конечности
при выполнении надмыщелковой вальгизирую-
щей остеотомии большеберцовой кости
F—точка Fujisawa
сочленения прикрепление наружной
боковой связки и сухожилия двугла-
вой мышцы бедра к верхушке голов-
ки малоберцовой кости следует со-
хранять интактным
Достигнув необходимой величи-
ны гиперкоррекции оси конечности,
с тем чтобы она была не менее 10°
вальгуса (физиологический вальгус-
ный угол составляет 5—7°) произво-
дят металлоостеосинтез проксималь-
ного и дистального фрагментов боль-
шеберцовой кости (рис 182)
После выполнения контрольных
рентгенограмм в двух проекциях ли-
бо визуализации оси конечности с
использованием ЭОП, снимают жгут
и производят гемостаз Наиболее
точный контроль положения фраг-
ментов большеберцовой кости обес-
377
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
182. Фиксация фрагментов большеберцовой
кости после подмыщелковой вальаизирующей
куполообразной остеотомии
а — конструкцией из никелиба титана с термоме-
панической памятью формы, 6 — С-образной пла-
стиной AO/ASIF с винтами
печивает использование во время опе-
рации компьютерной навигационной
системы Через контраппертуру на
передненаружной поверхности голени
устанавливают активный дренаж, по-
сле чего рану послойно зашивают
Техника поперечной латеральной
закрытой клиновидной вальгизирую-
щей подмыщелковой остеотомии боль-
шеберцовой кости На среднюю треть
бедра накладывают гемостатический
жгут. Кожу и подкожную клетчатку
рассекают линейным доступом, на-
чинающимся от наружного мыщелка
бедренной кости, проходящим по
передненаружной поверхности колен-
ного сустава и заканчивающимся
немного дистальнее и кпереди от
головкн малоберцовой кости После
разделения дистальной части под-
вздошно-большеберцового тракта
обнажается наружный мыщелок
большеберцовой кости
Для приблизительного определе-
ния величины удаляемого клиновид-
ного участка кости можно считать
что I® коррекции соответствует I мм
в основании резецируемого треуголь-
ника Например, для 15° коррекции
основание треугольника должно рав-
няться 15 мм Более точно измерить
основание клина позволяет предопе-
рационное планирование с использо-
ванием рентгенограмм
В зоне предполагаемой остеото-
мии надкостницу распатором отде-
ляют от большеберцовой кости по
передней и задней поверхности до
средней линии (коленный сустав при
этом должен быть согнут на шине
до 140—150° для того, чтобы подко-
ленный сосудисто-нервный пучок
сместился кзади) Проксимальный
срез намечают остеотомом на 2 см
ниже и параллельно суставной по-
верхности, а дистальный — на зара-
нее рассчитанное расстояние от про-
ксимального К задней поверхности
большеберцовой кости подводят ло-
паточку Буяльского для зашиты под-
коленного сосудисто-нервного пучка
Затем широким остеотомом или ос-
цилирующей пилой оба среза углуб-
ляют на 2,5—4 см и этот участок
кости удаляют с тем, чтобы остав-
шуюся часть остеотомии выполнять
под контролем зрения Далее пере-
секают передний и задний корковые
слон, после чего внутренний корко-
вый слон перфорируют в 4—5 местах
узким остеотомом или 2.5-мм свер-
лом, затем коленный сустав разгиба-
ют и путем сближения краев наруж-
ного коркового слоя остеотомию
закрывают Далее проверяют ось
конечности и, если необходимо уве-
личить коррекцию, выполняют либо
дополнительную резекцию, либо губ-
чатую кость у наружного края про-
ксимального фрагмента большебер-
цовой кости вычерпывают острой
ложечкой, что позволяет наружному
краю дистального фрагмента со-
скользнуть в образовавшееся про-
странство, обеспечивая дополнитель-
378
ГОНАРТРОЗ
ную стабильность до выполнения
остеосинтеза
Slocum и соавт (1974) предложил
оставлять тонкий слой заднего кор-
кового слоя на проксимальном фраг-
менте большеберцовой кости, кото-
рый после «закрытия» остеотомии
скользит по задней поверхности дис-
тального фрагмента, повышая ста-
бильность остеотомии Для этого
резецируемый клиновидный участок
кости удаляют, оставляя задний кор-
ковый слой интактным, затем через
задний корковый слой проводят
только дистальный спил, создают
насечки во внутреннем корковом
слое и остеотомию «закрывают»
При необходимости производят
остеотомию малоберцовой кости или
резецию проксимального большебер-
цово-малоберцового сочленения,
описанные выше. Достигнув необхо-
димой величины гиперкоррекции оси
конечности, выполняют металлоос-
теосинтез фрагментов большеберцо-
вой кости После рентгснологичсе-
ского контроля в двух проекциях
снимают жгут и производят гемостаз
Через контраппертуру на переднена-
ружной поверхности голени устанав-
ливают активный дренаж и рану
послойно зашивают
Техника медиальной открытой
эластичной вальгизирующей подмы-
щелковой остеотомии большеберцовой
кости На среднюю треть бедра
накладывают гемостатический жгут.
Кожу и подкожную клетчатку рассе-
кают линейным доступом длинной
8—10 см, начинающимся от внутрен-
него края надколенника на уровне
его нижнего полюса, проходящим
вдоль связки надколенника и закан-
чивающимся ниже бугристости боль-
шеберцовой кости Связку надколен-
ника мобилизуют с обеих сторон В
зоне предполагаемой остеотомии
надкостницу распатором отделяют
от большеберцовой кости по перед-
невнутренней и задневнутренней по-
верхности (коленный сустав при этом
должен быть согнут на шине до
140—150° для того, чтобы подколен-
ный сосудисто-нервный пучок сме-
стился кзади) Плоскость остеотомии
намечают широким остеотомом па-
раллельно и на 20—25 мм ниже сус-
тавной поверхности, после чего ее
постепенно углубляют Важно, чтобы
остеотомия не доходила до латераль-
ного коркового слоя большеберцовой
кости примерно на 10 мм Зону ос-
теотомии медленно равномерно рас-
крывают на требуемую величину при
помощи широких осгеотомов или спе-
циального костного дистрактора с
плоскими браншами Важно добиться
полного разгибания голени, поэтому
если ширина задней части зоны ос-
теотомии уже, чем передней и остается
избыточное натяжение медиального
капсульно-связочного комплекса то
необходимо выполнить субперио-
стальную мобилизацию дистального
прикрепления большеберцовой колла-
теральной связки, а иногда и гусиной
лапки Образовавшийся костный де-
фект заполняют пластическим мате-
риалом соответствующего размера, за-
тем выполняют металлоосгеосинтез
После рентгенологического контроля
в двух проекциях снимают жгут и
производят гемостаз Рану дренируют
и послойно зашивают
Среди способов выполнения ва-
ризирующей надмыщелковой остеото-
мии бедренной кости наибольшее
распространение получили V-образ-
ная, закрытая клиновидная медиаль-
ная и открытая клиновидная наруж-
ная остеотомии с фиксацией фраг-
ментов углообразной клинковой пла-
стиной, блокируемой пластиной с
угловой стабильностью, аппаратом
наружной фиксации или гипсовой
повязкой Выполнение стабильного
накостного остеосинтеза предпочти-
тельно, так как, по данным Mathews
и соавт. (1988), в случае использова-
ния гипсовой иммобилизации сгиба-
379
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
183. V-образная надмыщелковая варизирующая
остеотомия бедренной кости
тельно-разгибательная контрактура
коленного сустава развивается в по-
слеоперационном периоде у 48% па-
циентов, а в 19% наблюдений отме-
чается замедленная консолидация
бедренной кости или формирование
ложного сустава.
Большинство авторов при вари-
зирующей надмыщелковой остеото-
мии бедренной кости рекомендуют
стремиться к легкой гиперкоррекции
в 1—2°, что способствует переносу
до 80% нагрузки на внутренний отдел
коленного сустава При этом хоро-
шие и отличные результаты через 5
лет после операции наблюдаются у
90%, а через 7 лет — у 87% пациен-
тов Phillips и Krackov (1999) пола-
гают, что хорошему клиническому и
косметическому результату способст-
вует гиперкоррекция до 4°.
Техника V-образной надмыщелко-
вой варизирующей остеотомии бед-
ренной кости По передневнутренней
поверхности бедра в нижней трети
выполняют линейный разрез длиной
8—10 см. Прямую мышцу бедра и
ее сухожилие отсекают от m vastus
medialis и m vastus lateralis на про-
тяжении 6—7 см. В надмыщелковой
области поднадкостнично обнажают
участок бедренной кости На середи-
не диафиза во фронтальной плоско-
сти сверлом диаметром 5 мм форми-
руюттся сквозное отверстие, после
чего остеотомом или осциллирующей
пилой пересекают переднюю и зад-
нюю части бедренной кости так,
чтобы сходящиеся у отверстия плос-
кости остеотомии образовывали бу-
кву «V» (рис 183) При этом пре-
дотвращается запрокидывание дис-
тального фрагмента бедренной кости
кзади, которое может произойти за
счет тяги икроножной и подколенной
мышц
За счет внедрения медиального
коркового слоя проксимального
фрагмента бедренной кости в мета-
физ дистального фрагмента исправ-
ляется вальгусная деформация конеч-
ности с гиперкоррекцией около 2°,
после чего выполняют металлоостео-
синтез
Рану дренируют двумя активны-
ми дренажами, рассеченные мышцы
сшивают в положении сгибания го-
лени около 170° После послойного
зашивания раны накладывают асеп-
тическую повязку. Иммобилизацию
конечности осуществляют задней
гипсовой лонгетной повязкой от яго-
дичной складки до кончиков пальцев
стопы в течение 1—2 нед.
При деформирующем артрозе ко-
ленного сустава с преимущественным
поражением бедренно-надколеннико-
вого сочленения Maquet (1963) пред-
ложил выполнять остеотомию и ней-
трализацию бугристости большебер-
цовой кости, перемещая ее совместно
с гребнем на 2—2,5 см вперед, что
позволяет снизить внутрисуставное
380
ГОНАРТРОЗ
давление в переднем отделе коленного
сустава в два раза Хотя эта операция
высокоэффективна и позволяет добить-
ся положительных результатов у 80—
95% больных, довольно часто отмеча-
ются такие осложнения, как некроз
кожной раны, перелом бугристости и
гребня большеберцовой кости, а также
неудовлетворительные косметические
результаты. Экспериментальные рабо-
ты Ferguson и соавт (1979) доказали
достаточность смещения бугристости
кпереди на 1,25 см, что приводит к
снижению давления на 83,5% и сокра-
щению количества осложнений При
дальнейшем увеличении нейтрализации
происходит ротация надколенника с
прогрессированием давления на его
верхний полюс При латеральном под-
вывихе надколенника целесообразно
комбинировать смещение бугристости
кпереди с ее медиализацией.
Вентрализация бугристости боль-
шеберцовой кости может использо-
ваться как в качестве самостоятельной
операции при преимущественной ло-
кализации дегенеративно-дистрофиче-
ского процесса в бедренно-надколен-
ннковом сочленении, так и в сочетании
с вальгизирующей подмыщелковой ос-
теотомией большеберцовой или вари-
зирующей надмыщелковой остеотоми-
ей бедренной костей при сочетанном
поражении переднего и внутреннего
или переднего и наружного отделов
коленного сустава
Техника вентрализации бугристо-
сти большеберцовой кости (см.
рис 174) После обнажения бугри-
стости большеберцовой кости, отсту-
пив от нее кзади на 7—8 мм, сверлом
диаметром 2,5—3 мм во фронталь-
ной плоскости перпендикулярно к
оси большеберцовой кости просвер-
ливают 5—8 отверстий Далее эти
отверстия соединяют остеотомом или
осциллирующей пилой, формируя от-
щеп бугристости и гребня больше-
берцовой кости на протяжении 8—
12 см Сформированный отщеп буг-
ристости и гребня приподнимают в
проксимальном конце на 12—15 мм,
под него подкладывают костный ау-
то- или аллотрансплантат, который
прочно удерживается за счет плот-
ного прижатия отщепленным кост-
ным лоскутом Если произошел пе-
релом бугристости, то необходимо
фиксировать ее двумя стягивающими
винтами Для более быстрого фор-
мирования костного блока между
отшепом и диафизом большеберцо-
вой кости образовавшийся диастаз
треугольной формы может быть за-
полнен деминерализованными кост-
ными аллотрансплантатами, измель-
ченными до размеров 1x1x0,5 см
При наружном подвывихе надко-
ленника остеотомию бугристости сле-
дует выполнять не перпендикулярно к
длинной оси большеберцовой кости,
а косо, чтобы при сдвигании костного
отщепа произошло его смещение кпе-
реди и кнутри. Это обеспечивает
рецентрацию надколенника в бедрен-
но-надколенниковой борозде и увели-
чивает площадь контакта суставной
поверхности надколенника, в основ-
ном за счет его медиальной фасетки,
с мыщелками бедренной кости, спо-
собствуя достижению равномерного
распределения механических нагрузок
После вентромеднализации бугристо-
сти большеберцовой кости выполняют
ее остеосинтез двумя винтами
Послеоперационное ведение после
корригирующих околосуставных ос-
теотомий бедренной и большеберцо-
вой костей Для профилактики ин-
фекционных осложнений в течение
первых 3 сут парентерально назна-
чают цефалоспорины первого поко-
ления, например цефазолин, а для
предотвращения тромбоэмболиче-
ских осложнений — нефракциониро-
ванный или низкомолекулярный ге-
парин в течение недели, с последую-
щим переходом на терапию непря-
мыми антикоагулянтами (фенилин.
варфарин) на 10—14 дней
381
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Вставать и ходить без нагрузки
на оперированную конечность разре-
шают сразу же после удаления дре-
нажей (через 24—48 ч) Необходи-
мость в иммобилизации определяется
видом остеосинтеза при фиксации
скобкой показана иммобилизация до
5—6 нед, при использовании конст-
рукции из никелида гитана с термо-
механической памятью формы — в
течение 2 нед, при фиксации пласти-
ной с винтами иммобилизации не
требуется
В течение 6—-8 нед после подмы-
щелковой остеотомии большеберцо-
вой кости показана ходьба на кос-
тылях с дозированной иа!рузкой на
нижнюю конечность весом около
5 кге (касание пальцами пола), затем
после рентгенологического контроля
темпов консолидации, постепенное
увеличение осевой нагрузки до пол-
ной к 10—12-й неделе. В течение
3—5 мес после операции пациентам
при ходьбе рекомендуют пользовать-
ся тростью После надмыщелковой
остеотомии бедренной кости осевую
на)рузка на нижнюю конечность ог-
раничивают в течение 6 нед, а затем
постепенно увеличивают до полной
в течение последующих 8 нед
После вентрализации бугристо-
сти большеберцовой кости иммоби-
лизацию коленного сустава осущест-
вляют в течение 2 нед, а после
вентромедиализации—6 нед Посте-
пенное дозированное увеличение осе-
вой нагрузки начинают после окон-
чания иммобилизации
Занятия ЛФК пациенты начина-
ют после удаления дренажей До
окончания иммобилизации восстано-
вительное лечение направлено на
активизацию общего и местного кро-
вообращения, сохранение подвижно-
сти смежных свободных от иммоби-
лизации суставов и поддержание то-
нуса мышц нижней конечности В
частности упражнения включают в
себя активное напряжение мышц
бедра, «игру» надколенником, дви-
жения в суставах пальцев стопы
После снятия задней гипсовой лон-
геты ЛФК заключается в пассивных
и активных движениях в коленном
суставе, направленных на восстанов-
ление амплитуды движений и укре-
пление мышц бедра
Артродез коленного сустава По-
казанием к артродезированию колен-
ного сустава в настоящее время
считают терминальную стадию деге-
неративно-дистрофического заболе-
вания сустава, сопровождающуюся
нестабильностью связочного аппара-
та и выраженной варусной или валь-
гусной деформацией нижней конеч-
ности, прн высоком риске инфекци-
онных осложнений в случае имплан-
тации эндопротеза
Артродезированис позволяег yci-
ранить болевой синдром и добиться
восстановления опороспособностн
конечности, вместе с тем из-за нару-
шения биомеханики неизбежно начи-
нают развиваться и прогрессировать
дегенеративно-дистрофическое пора-
жение пояснично-крестцового отдела
позвоночника и ипсилатеральных та-
зобедренного и голеностопного сус-
тавов Среди других потенциальных
осложнений следует отметить замед-
ленную консолидацию и формирова-
ние ложного сустава
Хирургическая техника артродеза
изложена в разделе «Ревизионное
эндопротезирование коленного сус-
тава»
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Эндопротезирование коленного
сустава — это реконструктивное хи-
рургическое вмешательство, заклю-
чающееся в замещении патологиче-
ски измененных сочленяющихся сус-
тавных поверхностей бедренной и
большеберцовой костей (в некоторых
382
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
случаях и надколенника) на искусст-
венные для ликвидации или умень-
шения интенсивности болевого син-
дрома, восстановления подвижности
в коленном суставе и опороспособ-
ности нижней конечности
Преимущества эндопротезирова-
ния коленного сустава перед другими
видами оперативного лечения заклю-
чаются в быстрой активизации боль-
ных, ранней нагрузке на оперирован-
ную конечность и восстановлении
движений в суставе, а также поло-
жительных предсказуемых отдален-
ных результатах Продолжитель-
ность функционирования современ-
ных моделей эндопротезов коленного
сустава составляет 99% через 10 лет,
более 95% через 15 лет и около 90%
через 20 лет после операции
К потенциальным недостаткам
эндопротезирования следует отнести
постепенный износ компонентов эн-
допротеза, что наряду с некоторыми
другими осложнениями может при-
водить к необходимости их замены
на новые В настоящее время из
300 тыс. ежегодно производимых в
США операций эндопротезирования
коленного сустава доля ревизионных
вмешательств составляет 8%
Эволюция эндопротезирования ко-
ленного сустава Предшественником
современных технологий эндопроте-
зирования можно считать резекцион-
ную и интерпозицнонную артропла-
стику В 1826 г Barton предпринял
попытку резекции анкилозированно-
го сустава с положительным ближай-
шим результатом В 1861 г Ferguson
сообщил об успешном сохранении
движений в коленном суставе на
протяжении 5 лет после интерпози-
ции мягких тканей между резециро-
ванными суставными поверхностями
В конце XIX и в начале XX в
интерпозиция аутологичных мягких
тканей (широкая фасция бедра, под-
кожная клетчатка, препателярная
сумка, кожа, мышечные лоскуты), а
также аналогичных материалов жи-
вотного происхождения, между сус-
тавными поверхностями для предот-
вращения анкилоза стала получать
широкое распространение Некото-
рые хирурги использовали и более
твердые материалы стекло, резину
кость В частности Gluck первым
предложил в 1891 г двухполюсный
петлевой протез из слоновой кости
фиксируемый при помощи цемента
из канифоли, пемзы и гипса, а в
1894 г — однополюсной колпачок
из слоновой кости с интрамедулляр-
ной ножкой, имплантируемый в
большеберцовую кость
Типичными проблемами, возни-
кающими после интерпознционной
артропластики коленного сустава,
были укорочение нижней конечно-
сти, выраженный воспалительный
процесс, инфекционные осложнения
и повторное анкилозирование Это
побудило хирургов к изучению воз-
можности использования альтерна-
тивных материалов, в частности ме-
талла и пластмасс
В 1938 г. Venables и Stuck впер-
вые использовали для артропластики
кобальт-хромовый стальной сплав
(внталлиум), который не подвергался
коррозии и обладал высокой изно-
состойкостью. В 1940 г. Campbell и
Boyd, а в 1942 г Smith-Petersen пред-
ложили кобальтхромовые колпачко-
вые эндопротезы для мыщелков бед-
ренной кости Позже к модели Smith-
Petersen для усиления фиксации про-
теза была добавлена ножка, что
несколько улучшило ближайшие ре-
зультаты
В конце 40-х годов XX в появи-
лись первые попытки применения по-
лимерных материалов для интерпози-
ции между суставными концами бед-
ренной и большеберцовой костей
Samson использовал целлофан, Kuhn
и Potter—нейлон, a Taylor — флюон
В 1950 г Marquart сообщил о
применении стального, а чуть позже
383
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
De Palma—акрилового однополюс-
ного имплантата для плато больше-
берцовой кости Macintosh (1958)
предложил металлические полиро-
ванные имплантанты различных раз-
меров и толщины для медиального
и латерального мыщелков больше-
берцовой кости, а также оригиналь-
ную технику их применения: после
минимальной резекции плато за счет
подбора оптимальной толщины кор-
ригировалась деформация конечно-
сти, а блоки удерживались in situ
натяжением коллатеральных и кре-
стообразных связок коленного суста-
ва. Позже McKeever, пытаясь улуч-
шить стабильность фиксации, доба-
вил к данной конструкции короткий
интрамедуллярный киль по нижней
поверхности
В 1952 г Rocher использовал
акриловый колпачковый протез для
мыщелков бедренной кости, а в
1954 г. Kraft и Levinthal — акрило-
вый эндопротез дистальной трети
бедренной кости с интрамедуллярной
металлической ножкой для замеще-
ния дефекта после резекции гиган-
токлеточной опухоли (подобно кон-
струкции Jude для проксимальной
части бедренной кости)
Однополюсные эндопротезы для
мыщелков бедренной и большебер-
цовой костей позволяли достигнуть
удовлетворительных ближайших ре-
зультатов, однако довольно быстро
наступало асептическое расшатыва-
ние, сопровождающееся выраженным
болевым синдромом Высоким оста-
вался и уровень инфекционных ос-
ложнений.
В XX в первые удачные попытки
одновременно заменить и бедренную
и большеберцовую суставные поверх-
ности были предприняты Walldius
(1951) и Shiers (1953), разработавши-
ми и применившими полностью свя-
занные петлевые конструкции с ин-
трамедуллярными ножками и метал-
ло-металлической парой трения
Ножки бедренных компонентов не
имели вальгусного отклонения и,
таким образом, данные имплантаты
были универсальными для правою
и левого коленного сустава, и пред-
назначались для бесцементной фик-
сации. В 1958 г Walldius к своему
эндопротезу добавил передний фла-
нец, замещающий надколенниковую
борозду, а длину интрамедуллярных
ножек увеличил до 10 см У эндо-
протеза, предложенного Shiers, длина
большеберцового компонента со-
ставляла 15 см, а бедренного—
17,5 см
Однако простой петлевой шарнир
не мог воспроизвести сложную серию
движений, возникающих в коленном
суставе во время нормального цикла
ходьбы, так как поперечная ось,
вокруг которой происходит сгибание
и разгибание в коленном суставе, не
фиксирована, а постоянно меняется,
описывая кривую в форме запятой
(так называемая полицентрическая
ротация) Кроме этого, сгибание и
разгибание сопровождаются качени-
ем и скольжением между мыщелками
бедренной и большеберцовой костей
В дополнение к сгибанию и разги-
банию в коленном суставе происхо-
дят отведение — приведение, а также
ротация внутрь и наружу.
Поэтому после имплантации пет-
левых протезов процент раннего
асептического расшатывания и ин-
фекционных осложнений был до-
вольно высок В дальнейшем протезы
петлевого типа совершенствовались
и в настоящее время их современные
цементные модификации использу-
ются у пациентов с выраженной
нестабильностью коленного сустава
и при ревизионном эндопротезиро-
вании.
Следующим шагом в развитии
эндопротезирования коленного сус-
тава стало появление шарнирных
конструкций, замещающих бедренно-
большеберцовое сочленение, которые
384
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
имитируют полицентрическую рота-
цию и позволяют ротационные дви-
жения при сгибании. Так, Gunston
(1971) для создания эндопротеза ис-
пользовал низкофрикционную кон-
цепцию Chanly: пара трения кобальт-
хромовый стальной сплав — поли-
этилен, фиксация компонентов при
помощи костного цемента (полиме-
тилметакрилата). Схожие конструк-
ции в 70-х годах были разработаны
Sheehan, а также Walker и соавт.
Ранние результаты применения эндо-
протезов данного типа превосходили
петлевые конструкции, однако отда-
ленные результаты оставляли желать
лучшего.
Важным этапом эволюции эндо-
протезирования коленного сустава
стало появление трехполюсных эндо-
протезов коленного сустава, которые
были представлены в 1973 г. в США
Insall и соавт. и в Великобритании
Freeman и Swanson. Имплантаты
данного типа предназначены для
замещения как бедренно-большебер-
цовых, так и бедренно-надколенни-
ковых суставных поверхностей и до
настоящего времени с небольшими
модификациями используются в
большинстве тотальных замещений
коленного сустава.
Первые отечественные петлевые
модели эндопротезов коленного сус-
тава были предложены К М Сива-
шом в 1977 г и А.В Воронцовым в
1978 г., которые, однако, имели ог-
раниченное клиническое применение.
В РНИИТО им Р Р.Вредена про-
блема эндопротезирования коленно-
го сустава стала активно изучаться
с 1991 г. в 10-м отделении, где под
руководством проф. К .А Новоселова
были спроектированы и разработаны
современные модели имплантатов,
проведены их клинические испыта-
ния, усовершенствование и затем
налажено промышленное серийное
производство металлополимерного
тотального эндопротеза коленного
сустава с полицентрическим шарни-
ром в НПО «Феникс»
Классификация Современные мо-
дели эндопротезов коленного сустава
по количеству восстанавливаемых
суставных поверхностей можно раз-
делить следующим образом.
— тотальные (замещают как бед-
ренно-большеберцовый, так и бед-
ренно-надколенниковый суставы);
— одномыщелковые (предназна-
чены для восстановления внутренне-
го или наружного отдела бедренно-
большеберцового сочленения);
— эндопротезы бедренно-надко-
ленникового сочленения
Тотальное эндопротезирование
коленного сустава Трехполюсные эн-
допротезы в зависимости от выра-
женности механической связи между
бедренным и большеберцовым ком-
понентом условно разделяют на не-
связанные, полусвязанные и полно-
стью связанные
Наиболее часто имплантируемые
в настоящее время эндопротезы ко-
ленного сустава можно отнести к
категории полусвязанных или час-
тично-связанных, в которых конст-
руктивно заложено ограничение под-
вижности в одной или более осях
движения Степень «связанности»
варьирует в очень широких пределах
Она определяется соотношением
формы бедренного компонента н
пластмассовой части большеберцово-
го компонента в трех плоскостях, в
которых происходят движения в сус-
таве.
Бедренные компоненты чаше все-
го изготавливают из кобальт-хромо-
вого сплава. Бедренный компонент
может иметь симметричные фланцы
для бедренно-надколенникового со-
членения, являясь, таким образом,
универсальным для правой или левой
конечности, или быть анатомическим
с вытянутым передним фланцем, изо-
гнутым в правую или левую сторону
Отдельные производители для повы-
JJ 3un№ 1287
385
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
184. Тотальный эндопротез коленного сус-
тава, требующий сохранения задней кресто-
образной связки (вид сбоку)
185. Заднествбилизированнъй тотальный эн-
допротез коленного сустава (вид спереди)
шения износостойкости дополнительно
покрывают сочленяющуюся поверх-
ность металлического бедренного ком-
понента споем керамики, титана нит-
рида, а также другими материалами.
Большеберцовый компонент со-
стоит из металлической части (сталь-
ной кобальт-хромовый или титано-
вый сплав) с одной или несколькими
короткими интрамедуллярными нож-
ками и вкладыша из высокомолеку-
лярного полиэтилена. Полиэтилено-
вый вкладыш может защелкиваться
в металлической большеберцовой
части или фиксироваться к ней вин-
том во время операции, либо обра-
зовывать монолит за счет наварива-
ния полиэтилена на металл при
изготовлении имплантата. Ряд авто-
ров считают последний вариант бо-
лее предпочтительным, так как в
случае защелкивания или фиксации
винтом сохраняется микроподвиж-
ность между нижней поверхностью
вкладыша и неполированной метал-
лической частью большеберцового
компонента, что потенциально мо-
жет привести к появлению частиц
износа полиэтилена и металла, раз-
витию остеолиза к асептического
расшатывания эндопротеза.
Металлическая часть большебер-
цового компонента служит для более
равномерного распределения нагру-
зок на метафизарную губчатую кость
и предотвращает деформацию поли-
этилена У пациентов старше 80 лет,
не страдающих ожирением и ведущих
малоподвижный образ жизни, допус-
тимо использование полиэтиленово-
го большеберцового компонента без
металлической основы, при этом ею
толщина должна составлять не менее
10 мм. Полиэтиленовые вкладыши
различной толщины позволяют до-
биться во время хирургического вме-
шательства требуемого уровня ста-
бильности сустава.
Н адколенниковый компонент,
как правило, изготавливают только
из полиэтилена с короткой централь-
ной ножкой, он реже имеет по задней
поверхности металлическое покры-
тие
Частично-связанные эндопротезы
позволяют в сочетании с ограничен-
ной мобилизацией связок и капсулы
сустава исправлять тяжелые фикси-
рованные деформации (ограничение
разгибания до 135—130° и угловые
деформации до 20—25°), достигая
восстановления нормальной оси ко-
нечности и стабильности сустава
ПКС иссекают при имплантации
всех типов частично-связанных эндо-
протезов коленного сустава. По от-
ношению же к ЗКС конструкции
принципиально делятся на эндопро-
тезы, требующие ее сохранения (PCL-
retaining) (рис 184) и требующие ее
замещения (PCL-substituting)
(рис. 185) В последнем случае перед-
незадняя стабилизация конструктив-
но достигается либо за счет более
выраженных углублений в полиэти-
леновом вкладыше для мыщелков
бедренного компонента, либо при
помощи выступа на полиэтиленовом
вкладыше, который при разгибании
386
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
погружается в соответствующий вы-
рез в бедренном компоненте Эти два
направления в конструировании то-
тальных частично-связанных эндо-
протезов коленного сустава развива-
лись одновременно, и каждый имел
своих сторонников, между которыми
велась яркая полемика о превосход-
стве одного типа над другим С
появлением данных об отдаленных
результатах (15—20 лет) эндопроте-
зирования обоими типами импланта-
тов стало ясно, что ни послеопера-
ционный объем движений, ни пара-
метры ходьбы по ровной плоскости
и по лестнице, ни сила мышц, ни
степень асептического расшатывания
и уровень ревизионных вмешательств
существенно не отличаются друг от
друга Таким образом, выбор эндо-
протеза, требующего сохранения
ЗКС или ее замещения, определяется
предпочтениями хирурга, оба конст-
руктивных решения имеют право на
существование и на сегодняшний
день считаются золотым стандартом
Мы полагаем, что при первичном
эндопротезировании коленного сус-
тава использование заднестабилизи-
рованных конструкций в основном
показано:
— в случаях невозможности уст-
ранения фиксированной сгибатель-
ной контрактуры коленного сустава
без резекции ЗКС;
— при несостоятельности ЗКС, что
в клинической практике встречается
крайне редко, даже среди больных с
ревматологическими заболеваниями
В настоящее время большинство
производителей выпускают модуль-
ные системы эндопротезов коленного
сустава, позволяющих при необходи-
мости модифицировать конструкцию
имплантата в зависимости от особен-
ностей хирургического вмешательст-
ва путем добавления клиньев, блоков
и длинных интрамедуллярных ножек
Конструкция несвязанных проте-
зов предполагает обеспечение ста-
бильности сустава за счет интактно! о
и хорошо сбалансированного во вре-
мя операции связочного аппарата
Наиболее соответствуют данным
классификационным критериям так
называемые эндопротезы с подвиж-
ным полиэтиленовым вкладышем,
который может быть цельным или
разделенным на два внутренний и
наружный У имплантатов данной
конструкции имеется две поверхно-
сти, в которых происходит движение
Первая — традиционная, между бед-
ренным компонентом и большебер-
цовым пластмассовым вкладышем и
вторая между пластмассовым вкла-
дышем и полированным металличе-
ским большеберцовым компонентом
(рис 186) Целью данной конструк-
ции является максимальное увеличе-
ние поверхности контакта между
бедренным компонентом и полиэти-
леновым вкладышем при любом у>ле
сгибания сустава для уменьшения
износа полиэтилена и снижения ме-
ханических нагрузок на большебер-
цовый компонент и подлежащую
кость В некоторых эндопротезах
полиэтиленовый вкладыш может сме-
шаться в переднезаднем направлении
и ротироваться, в то время как в
других возможны только его рота-
ционные движения (так называемая
ротационная платформа) По отно-
шению к ЗКС эндопротезы с под-
вижным полиэтиленовым вкладышем
также делятся на требующие се со-
хранения и замещения
Надо отметить, что на сегодняш-
ний день опубликованные отдален-
ные результаты (15 лет) применения
эндопротезов с подвижным полиэти-
леновым вкладышем достоверно не
превосходят аналогичные показатели
конструкций с фиксированной поли-
этиленовой частью, поэтому для
окончательных выводов о преимуще-
стве того или иного типа конструк-
ции необходимо более длительное
наблюдение (20 лет и более) В на-
387
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
186. Тотальный эндопротез копенного сус-
тава с подвижным полиэтиленовым вклады-
шем (вид спереди).
187, Связанный тотальный эндопротез колен-
ного сустава
а— с высоким задним стабилизатором и ротирую-
щимся полиэтиленовым вкладышем. 6—с ротащ-
очным шарнирным механизмом
стоящее время большинство ортопе-
дов полагают, что у молодых актив-
ных пациентов, совершающих в год
более 1 млн циклов движений в
коленном суставе, предпочтительнее
применять эндопротезы коленного
сустава с подвижным полиэтилено-
вым вкладышем
Полностью связанные протезы по-
зволяют осуществлять сгибание —
разгибание и ротацию, целиком ог-
раничивая приведение — отведение
(рис. 187). Конструктивно данные
имплантаты соединяются между со-
бой с помощью шарнира, петлевого
механизма либо другими способами
Они используются при первичном и
ревизионном эндопротезировании в
случаях значительной потери или
необходимости обширной резекции
костной ткани, выраженной неста-
бильности или деформации коленно-
го сустава, которые невозможно ком-
пенсировать несвязанными проте-
зами.
Цементная фиксация компонен-
тов эндопротеза коленного сустава
получила распространение в 70-х
годах XX в. и с тех пор продолжает
оставаться золотым стандартом. Ран-
ний опыт применения бесцементных
конструкций с пористым покрытием,
по методике тугой посадки в 80-х
годах был неудачным, за исключе-
нием протеза надколенника. Однако
388
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
внедренные в 90-х годах технологии
плазменного напыления с созданием
пор оптимального диаметра позво-
лили приблизить результаты бесце-
ментного эндопротезирования к ре-
зультатам цементного, во не пре-
взошли их. В настоящее время счи-
тается, что бесцементная фиксация
бедренного компонента может быть
методом выбора у пациентов моложе
60 лет, так как теоретически облег-
чает проведение в будущем ревизи-
онного вмешательства из-за отсутст-
вия необходимости в удалении кост-
ного цемента
Показания и противопоказания к
тотальному эндопротезированию ко-
ленного сустава. Показанием к то-
тальному эндопротезированию ко-
ленного сустава являются значитель-
ные патологические изменения во
всех его отделах, с сопутствующим
выраженным болевым синдромом,
угловыми деформациями, сгибатель-
ными и(или) разгибательными кон-
трактурами, вызывающими стойкое
нарушение статико-динамической
функции и не поддающимися неопе-
ративному лечению, преимуществен-
но у пациентов старше 50 лет со
следующими нозологическими фор-
мами
— дегенеративно-дистрофические
заболевания коленного сустава
(идиопатический и вторичный дефор-
мирующий артроз, асептический нек-
роз и кистовидная перестройка мы-
щелков бедренной или большеберцо-
вой костей);
— ревматологические заболева-
ния (наиболее часто — ревматоид-
ный артрит);
— околосуставные опухоли бед-
ренной или большеберцовой костей,
а также мягких тканей области ко-
ленного сустава
Тотальное эндопротезирование
коленного сустава у пациентов мо-
ложе 50 лет показано при полисус-
тавной форме ревматоидного артри-
та, ювенильном ревматодином арт-
рите, болезни Бехтерева и др.
При постановке показаний для
тотального эндопротезирования ко-
ленного сустава необходимо диффе-
ренцировать болевой синдром, вы-
зываемый дегенеративно-дистрофи-
ческим поражением коленного суста-
ва с ирадиирующими болями из
тазобедренного сустава, пояснично-
крестцового отдела позвоночника,
болями, вызванными заболеваниями
периферических сосудов, поврежде-
нием менисков, бурситами области
коленного сустава Рентгенологиче-
ские данные должны коррелировать
с клинической симптоматикой Часто
бывает целесообразным провести
курс комплексного неоперативного
лечения, при эффективности которо-
го вопрос об оперативном вмеша-
тельстве может быть отложен
Вместе с тем затягивать проведение
хирургического вмешательства при не-
эффективности неоперативного лече-
ния нежелательно в связи с тем, что
выраженность функциональных нару-
шений неуклонно прогрессирует По
данным Fortin и соавт. (2002), у
пациентов с исходно тяжелым нару-
шением функции коленного сустава в
ближайшие и отдаленные сроки после
хирургического вмешательства функ-
ция коленного сустава продолжает
оставаться худшей по сравнению с
больными, у которых патологические
изменения до операции были выраже-
ны в меньшей степени
Противопоказаниями к тотально-
му эндопротезированию коленного
сустава являются:
— активный инфекционный про-
цесс любой локализации;
— тромбофлебит в стадии обост-
рения;
— несанированные очаги хрони-
ческой инфекции (например, трофи-
ческие язвы голени);
— отсутствие активного разгиба-
ния в коленном суставе вследствие
389
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
несостоятельности разгибательного
аппарата или выраженной дисфунк-
ции мыши;
— грубые, обширные посттрав-
матические рубцы, спаянные с под-
лежащей костью в области коленного
сустава,
— первичный, артродез коленно-
го сустава в функционально выгод-
ном положении при отсутствии бо-
левого синдрома,
— общесоматические и психиче-
ские заболевания в стадии декомпен-
сации;
После остеомиелита мыщелков
бедренной или большеберцовой кос-
тей, а также гнойного артрита ко-
ленного сустава тотальное эндопро-
тезирование рекомендуется выпол-
нять не ранее чем через 6 мес после
купирования воспаления, проведя пе-
ред этим тщательное специальное
обследование и подготовку, вклю-
чающую в себя провокационные про-
бы (пирогенал, озокерит)
Предоперационное обследование и
подготовка. Предоперационная рент-
генография должна включать в себя
переднезаднюю, боковую и аксиаль-
ную проекции Предпочтительнее вы-
полнять рентгенограммы обеих ниж-
них конечностей в переднезадней
проекции в положении пациента
стоя, для точного определения меха-
нической оси конечности Резекцию
бедренной и большеберцовой костей
при тотальном эндопротезировании
коленного сустава выполняют пер-
пендикулярно механической оси ко-
нечности, поэтому правильное опре-
деление вальгусного угла между ме-
ханической и анатомической осью
бедра, выставляемого затем при дис-
тальной резекции мыщелков бедрен-
ной кости, является весьма важным
В норме вальгусный угол варьирует
от 3 до 9° Неправильная установка
вальгусного угла и, как следствие,
нарушение оси конечности обуслов-
ливает раннее асептическое расша-
тывание имплантата По данным
Jeffery и соавт (1991), если отклоне-
ние оси нижней конечности после
тотального эндопротезирования ко-
ленного сустава превышает 3°, го
через 8 лет частота асептическою
расшатывания компонентов состав-
ляет 24%
Рентгенограммы всей нижней ко-
нечности полезны также для выявле-
ния деформации диафизов бедренной
н большеберцовой костей — если она
сильно выражена, то для ориентации
резекторных блоков целесообразно
использовать экстрамедуллярные на-
правители
С помощью рентген-шаблонов
проводят предоперационное плани-
рование для определения предпола-
гаемых размеров компонентов эндо-
протеза, выявления дефектов мыщел-
ков, которые могут потребовать це-
ментной или костной пластики либо
использования металлических клинь-
ев или блоков Шаблоны могут иметь
увеличение от 5% до 20%, что следует
учитывать при рентгенографии При
наложении шаблона на снимок кон-
туры компонента эндопротеза долж-
ны соответствовать внешним конту-
рам мыщелков бедренной и больше-
берцовой костей Так как оконча-
тельный размер имплантируемого эн-
допротеза определяется в ходе опе-
ративного вмешательства, минималь-
ный комплект перед оперативным
вмешательством должен составлять
кроме компонентов подобранного
размера, еще два эндопротеза — на
один размер больше и на один размер
меньше, с вкладышами различной
толщины
Предоперационное клиническое
обследование должно быть детали-
зированным и тщательным, чтобы
предотвратить потенциальные ос-
ложнения, которые могут угрожать
жизни пациента или сохранности
конечности. Так как основную часть
больных, подвергающихся тотально-
390
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
му эндопротезированию коленного
сустава, составляют пожилые лица,
необходимо внимательно учитывать
сопутствующие заболевания Сердеч-
но-сосудистая, дыхательная и другие
системы пациента должны обладать
достаточными резервами для того,
чтобы перенести анестезию и крово-
потерю, которая с учетом послеопе-
рационного периода, суммарно дос-
тигает 1000—1500 мл
Всем пациентам выполняют ЭКГ,
их осматривают терапевт и анесте-
зиолог, при необходимости — другие
специалисты. При выраженном по-
ражении сосудов нижних конечно-
стей целесообразна консультация ан-
гиохирурга Как правило, у таких
пациентов операцию выполняют без
жгута Стандартное лабораторное
обследование включает в себя кли-
нический и биохимический анализы
крови, коагулограмму и общий ана-
лиз мочи
При содержании гемоглобина в
крови не ниже ПО г/л у пациентов
за 7—14 дней до оперативного вме-
шательства производят I—2 аутоэкс-
фузии крови по 250—300 мл
Анестезиологическое пособие В
РНИИТО им Р Р.Вредена большин-
ство операций тотального эндопро-
тезирования коленного сустава вы-
полняют с использованием субарах-
ноидальной (спинномозговой) ане-
стезии с последующей катетеризаци-
ей эпидурального пространства и,
реже, под общей анестезией Особен-
ности анестезиологического пособия
подробно рассмотрены в томе 1
настоящего руководства Преимуще-
ства одного вида анестезин перед
Другим остаются противоречивыми,
за исключением тромбоэмболических
осложнений, развивающихся во вре-
мя операции, частота которых дос-
товерно ниже при спинномозговой
анестезии. Кроме этого, эпидураль-
ный катетер позволяет проводить
эффективное обезболивание в тече-
ние 48—72 ч после операции и ис-
ключить необходимость применения
наркотических анальгетиков
Хирургическая техника Операции
эндопротезирования коленного сус-
тава должны проводиться в чистой
плановой операционной, в первую
очередь За 30 мин до разреза кожи
вводят одну доза антибиотика ши-
рокого спектра действия (обычно
цефалоспорин 1—2-го поколения),
который затем планируется исполь-
зовать в послеоперационном перио-
де Во время операции желательно
применять электроотсос для умень-
шения травматизации мягких тканей
При необходимости используют ап-
парат для реинфузии крови Обяза-
тельно наличие электродрели и ос-
циллирующей пилы
Пациент располагается на опера-
ционном столе в положении лежа на
спине, с лестничной шиной под опе-
рируемой конечностью Нижнюю ко-
нечность полностью обрабатывают
раствором антисептика от паховой
складки до кончиков пальцев, после
чего операционное поле драпируют,
на стопу надевают перчатку
При отсутствии противопоказа-
ний на среднюю треть бедра накла-
дывают гемостатический жгут На
операционное поле наклеивают про-
зрачную хирургическую пленку
Наиболее часто используемый
при тотальном эндопротезировании
коленного сустава разрез кожи —
персднесрсдинный, который начина-
ется по средней линии примерно на
4—6 см выше надколенника, затем
проходит через его середину и про-
должается дистально над связкой
надколенника и затем вдоль внутрен-
него края бугристости большеберцо-
вой кости, заканчиваясь на 4—5 см
ниже суставной щели После разреза
кожи лезвие скальпеля заменяют па
новое Подкожную клетчатку и соб-
ственную фасцию рассекают в одной
плоскости с кожей М vastus medialis
391
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
остро отделяют от m rectus femoris
в сухожильной части, без расслаива-
ния мышечных волокон Затем через
внутренний парапателлярный доступ
вскрывают фиброзную капсулу ко-
ленного сустава и синовиальную обо-
лочку, отступя от надколенника на
5 мм кнутри, дистально разрез рас-
пространяется к внутреннему краю
бугристости большеберцовой кости
(при необходимости доступ можно
расширить путем ее остеотомии)
Если синовиальная оболочка в об-
ласти верхнего заворота патологиче-
ски изменена, то ее следует резеци-
ровать.
При вальгусной деформации ко-
ленного сустава, сочетающейся с под-
вывихом надколенника или превы-
шающей 10°, после переднесрединного
разреза кожи капсулу сустава целесо-
образно рассекать, используя передне-
наружный парапателлярный доступ
Внутренний отдел коленного сус-
тава обнажают субпериостальным
отделением передневнутренней части
капсулы и переднего участка глубо-
кой порции большеберцовой колла-
теральной связки в задневнутреннем
направлении до середины внутренне-
го мыщелка большеберцовой кости
в сагиттальной плоскости на уровне
суставной щели. При необходимости
частично иссекают жировое тело.
При разогнутом коленном суставе
надколенник ротируют кнаружи, од-
новременно пересекают наружную
надколенниково-бедренную складку.
В настоящее время большинство
ортопедов склоняются к тому, что при
дегенеративно-дистрофических заболе-
ваниях коленного сустава надколенник
можно не протезировать в случаях:
— удовлетворительного состоя-
ния суставного хряща (без обширных
участков обнажения субхондральной
кости);
— хорошей конгруэнтности при
движениях в феморопателлярном сус-
таве;
— при отсутствии деформации
надколенника.
Обработка надколенника заклю-
чается в резекции краевых остеофи-
тов и периферической денервации по
всей окружности при помощи элек-
трокоагулятора
Затем коленный сустав сгибают
с одновременным вывихиванием ро-
тированного кнаружи надколенника,
и при помощи костных кусачек и
остеотомов тщательно резецируют
все краевые остеофиты для восста-
новления анатомической формы мы-
щелков бедренной и большеберцовой
костей. Удаляют внутренний и на-
ружный мениски, а также ПКС
Капсулу сустава мобилизуют по на-
ружному краю суставной поверхно-
сти латерального мыщелка больше-
берцовой кости примерно до ею
середины При необходимости ЗКС
распатором сдвигают кзади до края
большеберцовой кости
В основе тотального эндопроте-
зирования коленного сустава лежит
концепция сгибательного и разгиба-
тельного промежутков, предложен-
ная Freeman, и затем усовершенст-
вованная Insall Разгибательный про-
межуток образуется между спилами
дистальной части мыщелков бедрен-
ной костн и плато большеберцовой
кости при разгибании, а сгибатель-
ный— между спилами задней части
мыщелков бедренной кости и плато
большеберцовой кости при сгибании
Суть концепции заключается в том,
что после мобилизации мягких тка-
ней и выполнения срезов промежутки
между спилами мыщелков бедренной
н большеберцовой костей должны
быть прямоугольной формы и равны
друг Другу, как при разгибании в
коленнов суставе, так и сгибании до
прямого угла Ключевым моментом
в достижении равномерного натяже-
ния мягких тканей во внутреннем и
наружном отделах коленного сустава
при сгибании н разгибании является
392
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
проведение перед выполнением кост-
ных спилов адекватной мобилизации
(релиза) капсульно-связочного аппа-
рата для устранения деформации
конечности и контрактуры сустава
Если сгибательный и разгибательный
промежутки не идентичны, то колен-
ный сустав не будет стабильным в
пределах всей амплитуды движений
либо сохранится ограничение сгиба-
ния или разгибания Это вызовет
появление зон избыточной нагрузки
в паре трения эндопротеза, быстрый
неравномерный износ полиэтилена и
раннее асептическое расшатывание
имплантата
При варусной деформации ниж-
ней конечности медиальные капсуль-
но-связочные структуры контрагиро-
ваны, в то время как латеральные —
относительно растянуты. В случае
вальгусной деформации, наоборот,
укорочены и натянуты мягкотканные
образования по наружной поверхно-
сти коленного сустава, а по внутрен-
ней— атоничны и удлиненны. Как
правило, при фиксированных фрон-
тальных деформациях конечности на-
блюдается сгибательная контрактура
коленного сустава, также требующая
коррекции Релиз мягких тканей сле-
дует проводить постепенно, шаг за
шагом, так как намного проще его
продолжить, если он недостаточен,
чем восстанавливать натяжение кап-
сульно-связочных структур, которые
были избыточно мобилизированы.
Принципы коррекции фиксирован-
ной варусной деформации-
— удаление всех остеофитов с
внутреннего края медиальных мы-
щелков бедренной и большеберцовой
костей;
— рассечение синовиальной
складки у бедренного прикрепления
большеберцовой коллатеральной
связки и продолжение мобилизации
капсулы вдоль задневнутреннего и
заднего края медиального мыщелка
бедренной кости,
— мобилизация заднего участка
глубокой порции большеберцовой
коллатеральной связки по задневнут-
реннему краю медиального мыщелка
большеберцовой кости,
— субпериостальная мобилиза-
ция поверхностной порции больше-
берцовой коллатеральной связки в
дистальном направлении,
— мобилизация «гусиной лапки»
Принципы коррекции фиксирован-
ной вальгусной деформации
— удаление всех остеофитов с
наружного края латеральных мыщел-
ков бедренной и большеберцовой
костей
— мобилизация капсулы по всему
краю латерального мыщелка боль-
шеберцовой кости, особенно задне-
наружного угла,
— рассечение синовиальной склад-
ки у бедренного прикрепления мало-
берцовой коллатеральной связки и
мобилизация капсулы вдоль заднена-
ружного и заднего края латерального
мыщелка бедренной кости;
— субпериостальное отслоение
подвздошно-большеберцового трак-
та от прирепления к бугорку Gerdy
на передненаружной поверхности ла-
терального мыщелка большеберцо-
вой кости;
— мобилизация ЗКС на плато
большеберцовой кости кзади, вплоть
до ее иссечения (если ЗКС полностью
резецируют, то необходимо исполь-
зовать заднестабилизированный эн-
допротез коленного сустава);
— отделение наружной головки
икроножной мышцы от прикрепле-
ния к бедренной кости,
— мобилизация бедренного при-
крепления малоберцовой коллате-
ральной связки,
— мобилизация сухожилия под-
коленной мышцы;
— если после внутрисуставных
манипуляций сохраняется фиксиро-
ванная вальгусная деформация, то
через дополнительный продольный
393
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
доступ на один поперечник ладони
выше щели коленного сустава в
поперечном направлении пересекают
позвдошно-большеберцовый тракт и
широкую фасцию бедра, далее могут
быть рассечены латеральная межмы-
шечная перегородка и сухожилие
двуглавой мышцы бедра
Следует отметить, что при кор-
рекции выраженной фиксированной
вальгусной деформации неизбежно
происходит натяжение общего мало-
берцового нерва Риск неврологиче-
ских нарушений увеличивается при
сочетании вальгусной деформации со
сгибательной контрактурой коленно-
го сустава При развитии пареза
большинство хирургов рекомендуют
неоперативное лечение, так как чаще
всего наблюдается постепенный рег-
ресс симптомов Если через 6 нед
тыльное сгибание стопы не восста-
новилось, то показано ревизионное
вмешательство для невролиза или
восстановления целости нерва. Nut-
ton и Burnett (2000), полагая, что
основную роль в повреждении нерва
играют ишемические нарушения,
предлагают придерживаться актив-
ной хирургической тактики сразу
после выявления неврологической
симптоматики
Принципы коррекции фиксирован-
ной сгибательной контрактуры
— мобилизация большеберцово-
го прикрепления ЗКС кзади;
— мобилизация капсулы колен-
ного сустава от задних частей мы-
щелков бедренной кости, а также
бедренного прикрепления головок
икроножной мышцы (зачастую это
легче выполнять после резекции мы-
щелков бедренной и большеберцовой
костей);
— продольное рассечение задней
капсулы вдоль большеберцовой и ма-
лоберцовой коллатеральных связок;
— поперечное рассечение задней
капсулы в медиальной и латеральной
части
После балансировки мягких тка-
ней выполняют резекцию бедренной
и большеберцовой костей Как пра-
вило, при использовании тотальных
эндопротезов с фиксированным по-
лиэтиленовым вкладышем ее начина-
ют с мыщелков бедренной кости
после чего производят обработку
большеберцовой кости, а при исполь-
зовании имплантатов с подвижным
полиэтиленовым вкладышем — на-
оборот Для ориентации резекторных
блоков удобнее использовать интра-
медуллярные направители на бедрен-
ной кости и экстрамедуллярные на
большеберцовой При деформациях
диафизов большеберцовой и бедрен-
ной костей, а также при импланти-
рованных ранее накостных или ин-
трамедуллярных металлоконструк-
ций, в том числе эндопротезов тазо-
бедренного сустава с длинным бед-
ренным компонентом, следует при-
менять экстрамедуллярные направи-
тели
Точка вскрытия костномозгового
канала бедренной кости располагается
на 1 см кпереди от прикрепления ЗКС.
немного кнутри от межмыщелковой
ямки При деформации мыщелков
бедренной кости предполагаемую зону
вскрытия костномозгового канала со-
поставляют с предоперационными
рентгенограммами в переднезадней и
боковой проекциях
После вскрытия просвет костно-
мозгового канала бедренной кости
последовательно расширяют фреза-
ми, в него вводят интрамедуллярный
стержень, на котором фиксируют
направитель с установленным необ-
ходимым вальгусным уголом для
того, чтобы произвести дистальную
резекцию бедренной кости под углом
в 90° к механической оси Можно
дополнительно проверить правиль-
ность выбора вальгусного угла, ис-
пользуя внешнюю штангу, ориенти-
рованную на центр головки бедрен-
ной кости (середина расстояния ме-
394
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
жду spinae iliacae anterior superior и
tuberculum pubicum или два попереч-
ника пальца медиальнее spinae iliacae
anterior superior) Обычно в резекторе
предусмотрена возможность регули-
ровки толщины удаляемого слоя дис-
тальной части мыщелков бедренной
кости (при сгибательной контрактуре
она может быть увеличена до 5 мм,
при этом следует следить, чтобы не
были повреждены зоны прикрепле-
ния коллатеральных связок)
Крайне важна правильная рота-
ционная ориентация бедренного ком-
понента эндопротеза — ошибкой яв-
ляется его ориентация в положении
ротации внутрь, так как это смещает
надколенниковую борозду медиаль-
но, создавая предпосылки для под-
вывиха или вывиха надколенника, а
также приводит к неравномерности
сгибательного промежутка Бедрен-
ный компонент должен располагать-
ся в положении 3—6° ротации нару-
жу в зависимости от анатомических
особеностей дистального метаэпифи-
за бедренной кости пациента Всегда
следует использовать следующие ана-
томические ориентиры
— линию, проходящую через над-
мыщелки бедренной кости;
— надколенниковую борозду мы-
щелков бедренной кости;
— задние части мыщелков бед-
ренной кости (как правило, линия,
проведенная через них, варьирует по
отношению к надмыщелковой в диа-
пазоне от 0 до 10°, поэтому не всегда
надежна в качестве ориентира)
Уровень резекции передних час-
тей мыщелков бедренной кости не-
обходимо выбирать так, чтобы не
повредить передний корковый слой
диафиза, так как нарушение его
целости служит фактором риска воз-
никновения перелома в этой зоне
Резекцию кости выполняют ос-
циллирующей пилой с лезвием, тол-
щина которого соответствует ширине
прорезей направителя и контурных
блоков Очень тонкие лезвия исполь-
зовать не следует, так как в склеро-
зированной субхондральной кости
они легко отклоняются от заданного
направления Если на спилах оста-
ются неровности, то их необходимо
сгладить при помощи рашпиля По-
пытки произвести резекцию при по-
мощи остеотома всегда заканчивают-
ся переломом мыщелков
Дефекты мыщелков бедренной
кости, которые требуют замещения
при первичном эндопротезировании
коленного сустава, встречаются ред-
ко. но часто наблюдаются при реви-
зионных вмешательствах Для их
восстановления используют, как пра-
вило, специальные металлические
блоки, фиксируемые к бедренному
компоненту эндопротеза винтами
Резекцию большеберцовой копи
производят перпендикулярно ее ме-
ханической оси во фронтальной
плоскости и под углом, открываю-
щимся кзади в сагиттальной плоско-
сти от 0 до 10° (в зависимости oi
рекомендаций изготовителя) Превы-
шение этой величины может привес-
ти к нестабильности коленного сус-
тава в положении сгибания под
острым углом Экстрамедуллярный
направитель устанавливают на го-
лень параллельно механической оси
большеберцовой кости, ориентируясь
на середину мыщелков и центр та-
ранной кости
Уровень резекции должен быть
по возможности минимальным, но
достаточным для установки самого
тонкого большеберцового компонен-
та, составляя обычно 5—8 мм ниже
наименее измененной суставной по-
верхности мыщелков, так как проч-
ность губчатой кости прогрессивно
уменьшается по мере удаления от
плато При определении размера
большеберцового компонента следу-
ет учитывать, что он всегда должен
опираться на переферический корко-
вый слой, но не выступать за него.
395
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
особенно в области большеберцовой
коллатеральной связки и сухожилия
подколенной мышцы.
Необходимо избегать избыточной
ротации большеберцового компонен-
та внутрь, так как это может привести
к наружному подвывиху надколенни-
ка При правильном ротационном
положении середина большеберцового
компонента проецируется на одной
линии с внутренним краем бугристо-
сти большеберцовой кости и первым
межпальцевым промежутком стопы
При выраженных фронтальных
деформациях после минимальной ре-
зекции большеберцовой кости на ее
внутреннем или наружном мыщелке
может сохраняться зона дефекта
Если высота дефекта кости менее
5 мм и он занимает до 50% поверх-
ности внутреннего или наружного
мыщелка большеберцовой кости, то
рекомендуется его замещение кост-
ным цементом, при необходимости с
армированием винтами Если высота
дефекта составляет 6—10 мм и он
превышает по площади 50% соответ-
ствующего мыщелка, то показана его
алло- или аутопластика с использо-
ванием материала, оставшегося после
выполнения спилов бедренной и
большеберцовой костей Костные
трансплантаты обычно фиксируют
винтами Если дефект более 10 мм
высотой и отсутствует возможность
выполнения костной пластики, то
могут быть применены
— металлические подкладочные
модульные блоки или клинья, фик-
сируемые к большеберцовому ком-
поненту;
— смещение уровня резекции дис-
тально, с использованием максимально
толстого полиэтиленового вкладыша;
—латерализация или медиализа-
ция большеберцового компонента в
сторону от зоны дефекта до 3—4 мм
В случае замены надколенника
производят резекцию его суставной
поверхности в соответствии с толщи-
ной пателлярного компонента, под-
готавливается отверстие для ножки
(ножек) имплантата
После завершения спилов бедрен-
ной и большеберцовой костей уда-
ляют остеофиты на задних частях
мыщелков бедренной кости и внут-
рисуставные тела нз задних частей
капсулы, после чего при помощи
специальных шаблонов еще раз про-
веряют симметричность сгибательно-
го и разгибательного промежутков
Величина коррекции оси конечности
амплитуда движений и стабильность
сустава могут быть оценены и во
время пробной сборки, после уста-
новки всех примерочных компонен-
тов эндопротеза соответствующих
размеров При необходимости на
этом этапе выполняют дополнитель-
ную мобилизацию мягких тканей
Если разгибательный промежу-
ток уже, чем сгибательный, то ко-
ленный сустав будет либо нестабиль-
ным в положении сгибания, либо
сохраниться сгибательная контрак-
трура Нестабильный коленный сус-
тав в положении сгибания приводит
к выраженным затруднениям при
ходьбе вверх и вниз по лестнице, а
также при подъеме из положения
сидя Ограничение разгибания колен-
ного сустава вызывает относительное
укорочение нижней конечности и
усиливает нагрузку на бедрепно-над-
коленниковое сочленение при ходьбе,
поэтому для изолированного увели-
чения разгибательного промежутка
необходимо произвести повторную
резекцию дистальной части мыщел-
ков бедренной кости (максимально
до 5 мм), обращая внимание на то,
чтобы не повредить зоны прикреп-
ления коллатеральных связок. Перед
повторным выполнением спилов
нужно проверить тщательность уда-
ления остеофитов из задних частей
мыщелков бедренной кости и внут-
рисуставных тел Если после допол-
нительной дистальной резекции раз-
396
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
гнбательный промежуток по-прежне-
му остается узким, то следует осто-
рожно продолжить мобилизацию
задней части капсулы от бедренной
кости, принимая во внимание бли-
зость сосудисто-нервного пучка.
Если сгибательный промежуток
меньше разгибательного, то коленный
сустав нестабилен при разгибании или,
чаше, ограничено сгибание Данная
ситуация является наиболее частой
причиной разгибательной контракту-
ры после тотального эндопротезиро-
вания коленного сустава. Как правило,
это возникает при контракции ЗКС
или выборе слишком большого раз-
мера бедренного компонента эндопро-
теза. При этом во время пробной
сборки эндопротеза можно заметить,
как по мере сгибания полиэтиленовый
вкладыш приподнимается и выталки-
вается кпереди Для увеличения сги-
бательного промежутка рекомендуется
постепенная мобилизация большебер-
цового прикрепления ЗКС до тех пор,
пока коленный сустав не достигнет
полного сгибания После релиза тонус
связки должен остаться достаточным
для предотвращения заднего подвыви-
ха голени, в противном случае необ-
ходимо использовать модель эндопро-
теза, предусматривающую заднюю
стабилизацию Если после мобилиза-
ции ЗКС сгибательный промежуток
остается слишком узким, то тогда
следует уменьшить размер бедренного
компонента, проведя повторные резек-
ции, которые удалят дополнительный
слой с задних частей мыщелков бед-
ренной кости Последним вариантом
является увеличение угла наклона спи-
ла плато большеберцовой кости кзади,
но не более чем до 7е.
Если как при разгибании, так н
сгибании сохраняется остаточная ту-
гоподвижность с минимальным по
толщине вкладышем, это означает
либо недостаточную резекцию кост-
ной ткани или, реже, неправильную
мобилизацию мягких тканей В дан-
ной ситуации следует выполнить до-
полнительную резекцию большебер-
цовой кости, так как это равномерно
увеличит как сгибательный, так и
разгибательный промежутки
Для обеспечения нормальной ки-
нематики коленного сустава крайне
важно соблюдение высоты суставной
линии Ес анатомические ориентиры
2 см проксимальнее верхушки мало-
берцовой кости, 1 см дистальнее
нижнего полюса надколенника и
3 см дистальнее медиального надмы-
щелка бедренной кости.
Во время пробной сборки эндо-
протеза следует удостовериться, что
при сгибании и разгибании надко-
ленник, не наклоняясь, скользит по
центру переднего фланца бедренного
компонента При тенденции к сме-
щению латерально или сохранении
наружного подвывиха следует выпол-
нить латеральный релиз капсулы
коленного сустава изнутри наружу,
по возможности сохраняя сосуды и
обращая внимание на то, чтобы нс
перфорировать кожу Латеральный
релиз может распространяться дис-
тально н проксимально насколько
необходимо для централизации
скольжения надколенника в борозде,
однако желательно делать его мини-
мальным, из-за существенного ухуд-
шения кровоснабжения надколенни-
ка, что в дальнейшем может привести
к асептическому некрозу и перелому
Если после латерального релиза по-
ложение надколенника нормализо-
вать не удалось, то следует еще раз
убедиться в правильной ротационной
ориентации бедренного и большебер-
цового компонентов, после чего вы-
полнить медиализацию бугристости
большеберцовой кости либо прокси-
мальную коррекцию разгибательного
аппарата (методики данных вмеша-
тельств изложены в разделе, посвя-
щенном вывихам надколенника)
Перед цементированием костно-
мозговой канал бедренной кости
397
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
плотно закрывают костной пробкой
— это позволяет уменьшить после-
операционную кровопотерю на 15—
20%. В склерозированных участках
кости 2—-3-мм сверлом формируют
множественные отверстия на глубину
6—8 мм Все цементируемые костные
поверхности должны быть тщательно
под давлением отмыты раствором
антисептика или 0,9% расвора натрия
хлорида от закупоривающих костные
трабекулы крови и дебриса, затем
обработаны перекисью водорода и
тщательно высушены
После разведения костного це-
мента, когда он перестает прилипать
к влажным резиновым перчаткам
(фаза лепки), им покрывают всю
внутреннюю поверхность бедренного
и большеберцового компонентов и
резецированные поверхности костей
Вначале устанавливают большебер-
цовый компонент, излишки цемента
удаляют, уделяя особое внимание
заднему отделу коленного сустава
После этого имплантируют бедрен-
ный компонент Скальпелем или ост-
рой ложечкой резецируют вытеснен-
ный цемент Затем полиэтиленовый
вкладыш фиксируют в большеберцо-
вом компоненте (в зависимости от
рекомендаций изготовителя это мож-
но осуществлять до имплантации
бедренного компонента). Сустав пол-
ностью разгибают, выполняют це-
ментирование и вправление надко-
ленника После этого коленный сус-
тав вновь сгибают, удаляют излишки
цемента и затем опять разгибают и
удерживают в положении легкого
лереразгибания для создания прессу-
рнзации до полимеризации цемента
Для прочной фиксации компонентов
эндопротеза коленного сустава дос-
таточно цементной мантии толщи-
ной 2—5 мм.
Снимают жгут. Рану и имплантат
обильно промывают под давлением
Выполняют гемостаз Удаляют все
свободные крошки цемента Устанав-
ливают активный дренаж, н рану
послойно зашивают узловыми шва-
ми. Накладывают тугую асептиче-
скую повязку
Послеоперационное ведение
— холод на область коленною
сустава в течение ближайших суток
после операции,
— удаление дренажа через 24—
48 ч;
— профилактика инфекционных
осложнений — антнбиотикотерапия
с учетом спектра и устойчивое! и
внутрибольничных микроорганизмов
(обычно цефазолин в течение 3—
5 дней и метронидазол — 3 дня);
— профилактика тромбоза |лубо-
ких вен и тромбэмболии легочной
артерии.
— фармакологическая — нефрак
цнонированный или низкомолеку-
лярный гепарин в течение 7 дней,
затем переход на непрямые антикоа-
гулянты (фенилин, варфарин) в тече-
ние 7 дней и далее аспирин в течение
2 нед;
— нефармакологическая — ноше
ние эластических чулок или эласти-
ческое бинтование обеих нижних
конечностей от кончиков пальцев до
верхней трети бедра;
— активная реабилитация паци-
ента.
— на 2-е сутки садиться в посте-
ли,
— с 2—3-х суток ходьба с опорой
на костыли (величину нагрузки на
нижнюю конечность пациент дози-
рует самостоятельно в зависимости
от выраженности болевого синдро-
ма), ходьба с дополнительной опорой
на трость — через 2—3 нед;
— с 2-х суток занятия ЛФК
Комплекс ЛФК после тотального
эндопротезирования коленного сус-
тава включает в себя динамические
упражнения с самопомощью, упраж-
нения на расслабление, активно-пас-
сивные упражнения, дозированные
изометрические сокращения мышц и
398
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
выполняется в течение 20—30 мин
АО появления мышечной усталости,
с периодичностью 2—3 раза в сутки,
вначале под контролем методиста
ЛФК, а затем самостоятельно
Основные упражнения, выполняе-
мыми пациентами в раннем послеопе-
рационном периоде, описаны ниже
Изометрическое напряжение
мышц бедра. В исходном положении
лежа на спине, на 5—10 с напрягают
мышцы бедра, пациент пытается мак-
симально разогнуть коленный сустав,
после чего следует расслабление в
течение 5 с После 10 повторов не-
обходимо сделать паузу для отдыха
на ) мин, а затем продолжать вы-
полнение упражнения до появления
усталости в мышцах бедра
Подъем прямой ноги в положении
лежа и сидя Лежа на спине, нога,
максимально разогнутая в коленном
суставе, поднимают на 15 см вверх
и удерживают в течение 5—10 с,
после чего медленно опускают вниз
(рис 188, а).
В положении сидя на стуле, ногу
максимально выпрямляют в колен-
ном суставе и без внешней поддержки
поднимают на 15 см вверх, удержи-
вают в течение 5—10 с, после чего
медленно опускают вниз.
Сгибание и разгибание в голено-
стопном суставе (рис 188, б) В
399
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
исходном положении лежа на спине
производят ритмичное сгибание и
разгибание стопы с максимально
возможной амплитудой. Упражнение
выполняют в течение 2—3 мин, 2—3
раза в час
Разгибание в коленном суставе
(рис. 188, в). В лежа на спине, под
пяточное сухожилие подкладывают
небольшой валик так, чтобы пятка
не касалась кровази. Коленный сус-
тав медленно полностью разгибают,
до касания его задней поверхностью
кровати, и удерживают в этом поло-
жении 5—10 с Упражнение выпол-
няют до усталости в мышцах бедра
Сгибание в коленном суставе с
опорой на кровать (рис. 188, г) В
положении лежа на спине, коленный
сустав сгибают, насколько возможно,
при этом стопа скользит по кровати,
не отрываясь от нее Ногу удержи-
вают в положении максимального
сгибания 5—10 с, а затем выпрямля-
ют —10 повторов
Сгибание в коленнолг суставе сидя
с поддержкой (рис. 188, д) В поло-
жении сидя на краю кровати или на
стуле (бедра опираются на плоскость
по всей задней поверхности), поддер-
живая оперированную конечность
здоровой ногой под пятку, коленный
сустав медленно сгибают, насколько
возможно, удерживают в этом поло-
жении 5—10 с и затем разгибают.
Упражнение выполняют 10 раз
Сгибание в коленном суставе сидя
без поддержки (рис 188, е) В поло-
жении сидя на краю кровати или на
стуле (бедра опираются на плоскость
по всей задней поверхности), колен-
ный сустав сгибают, пока стопа не
коснется пола Слегка опираясь стопой
на пол, туловище перемещают вперед,
чтобы увеличить сгибание в коленном
суставе Это положение сохраняют в
течение 5—10 с, после чего ногу пол-
ностью выпрямляют—10 повторов
После снятия швов на 12—14-е
сутки программа реабилитации на-
правлена на укрепление ослабленных
групп мышц бедра и голени, дости-
жение полной амплитуды движений
в коленном суставе, восстановление
привычных двигательных стереоти-
пов и тренировку выносливости На
этом этапе, кроме ЛФК, могут ис-
пользоваться и другие средства функ-
циональной терапии электромиости-
муляция, гидрокинезо терапия, меха-
нотерапия, сухой и подводный мас-
саж
Если во время хирургического
вмешательства была восстановлена
полная амплитуда движений в колен-
ном суставе, а спустя 3 нед после
операции пациент недостш сгибания
в коленном суставе до прямого угла,
то рекомендуется выполнение закры-
той ручной редрессации
Правильность установки эндо-
протеза коленного сустава контроли-
руют на рентгенограммах в двух
проекциях Следует подчеркнуть, что
достижение правильной рентгеноло-
гической укладки из-за болевой кон-
трактуры и сниженной способности
пациента контролировать положение
коленного сустава в течение первых
суток после операции в большинстве
случаев затруднительно По мнению
West и соавт (2003), которое мы
полностью разделяем, при дальней-
шем анализе подобных рентгено-
грамм, данные о пространственной
ориентации компонентов эндопроте-
за чрезмерно варьируют, по сравне-
нию со снимками, выполненными у
тех же пациентов в отдаленные
сроки.
Scuderi и Insail (1989) считают,
что при идеально выполненном то-
тальном эндопротезировании колен-
ного сустава угол вальгусного откло-
нения анатомической оси бедренной
кости от механической оси конечно-
сти составляет 5—10°, большеберцо-
вый компонент расположен под уг-
лом 90±2° к длинной оси большебер-
цовой кости как во фронтальной, так
400
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
и в сагиттальной плоскости, а бед-
ренный компонент установлен в по-
ложении 0—10° сгибания в сагит-
тальной плоскости и 7±2° вальгусно-
го отклонения во фронтальной плос-
кости.
В дальнейшем динамическое ам-
булаторное наблюдение за пациента-
ми и контрольную рентгенографию
коленного сустава осуществляют че-
рез 3, 6 и 12 мес после операции,
затем ежегодно.
Осложнения после тотального эн-
допротезирования коленного сустава
По данным различных авторов, час-
тота осложнений после тотального
эндопротезирования коленного сус-
тава колеблется от 5% до 55% В
течение последних лет по мере усо-
вершенствования конструкции эндо-
протезов и инструмента для их ус-
тановки, а также техники хирурги-
ческого вмешательства, отмечается
тенденция к снижению количества
развивающихся осложнений. Мате-
риалы, используемые в настоящее
время ведущими мировыми произво-
дителями для изготовления эндопро-
тезов, обладают высокой прочно-
стью Основными причинами преж-
девременного износа компонентов
эндопротеза коленного сустава и, как
следствие, остеолиза, являются ошиб-
ки, допускаемые хирургами при ус-
тановке имплантатов
Осложнения, возникающие после
тотального эндопротезирования ко-
ленного сустава, условно можно раз-
делить на три группы I) связанные
с бедренно-надколенннковым сочле-
нением; 2) не связанные с бедренно-
большеберцовым сочленением; 3) об-
щехирургические.
Осложнения, связанные с бедрен-
но-надколенниковым сочленением
— нестабильность бедренно-над-
коленникового сочленения — подвы-
вихи н вывихи (чаще всего, вследст-
вие дисбаланса разгибательного ап-
парата);
— переломы надколенника (фак-
торами риска развития перелома над-
коленника являются травматические
внешние воздействия, подвывихи, не-
правильная резекция, нарушение кро-
воснабжения, конструктивные осо-
бенности эндопротеза надколенника
и его неточное расположение, терми-
ческий некроз, чрезмерное сгибание
в коленном суставе);
— асептическое расшатывание
(факторы риска—дефекты костей,
остеопороз, перелом, расшатывание
других компонентов эндопротеза);
— боль в переднем отделе колен-
ного сустава (отмечается редко, если
суставная поверхность надколенника
не замещалась);
— повреждение эндопротеза над-
коленника (износ полиэтилена, нару-
шение целости, например перелом
ножек или разобщение);
— синдром щелкающего надко-
ленника — в зоне прикрепления су-
хожилия четырехглавой мышц бедра
к верхнему полюсу надколенника
разрастается фиброзная ткань, обра-
зуя плотный узелок, который при
полном сгибании коленного сустава
погружается в межмыщелковую ям-
ку, а при 150—135° ущемляется в
ней, вызывая глухой щелчок; чаще
развивается при использовании мо-
делей эндопротезов, бедренный ком-
понент которых имеет протяженную
межмыщелковую вырезку, как пра-
вило, показана артроскопическая пли
открытая резекция избытка фиброз-
ной ткани;
— разрыв связки надколенника
(факторы риска — избыточная моби-
лизация связки надколенника и ла-
теральный релиз)
Осложнения, не связанные с бед-
ренно-болыиеберцовым сочленением
— остеолиз и асептическое рас-
шатывание— возникают в результа-
те нарушения процессов костеобра-
зования и резорбции, развивающихся
из-за воспалительной реакции в ответ
26 3аказ№1287
401
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
на появление частиц износа пары
трения эндопротеза, в частности по-
лиэтилена; прогрессируя, остеолиз
приводит к нестабильности компонен-
тов эндопротеза и необходимости из
замены, причинами преждевременного
износа компонентов эндопротеза яв-
ляются особенности дизайна и каче-
ство материалов, из которых изготов-
лен имплантат, сохраняющаяся после-
операционная деформация конечно-
сти, дисбаланс капсульно-связочного
аппарата, чрезмерная резекция боль-
шеберцовой кости, остеопороз;
— инфекционные осложнения —
в настоящее время их частота колеб-
лется от 0,5% до 2%; факторами
риска являются очаги хронической
инфекции, артротомия в анамнезе,
ожирение, истощение, курение, алко-
голизм, сопутствующие заболевания
(сахарный диабет, хроническая по-
чечная недостаточность, нарушение
кровоснабжения конечностей и т п ),
первичное поражение коленного сус-
тава иное, чем идиопатический го-
нартроз (ревматоидный артрит, по-
сттравматический деформирующий
артроз, онкологические заболева-
ния), продолжительность операции
более 2'/г ч, ревизионное эндопроте-
зирование;
— переломы бедренной и, реже,
большеберцовой костей вблизи ком-
понентов эндопртоеза; фактором
риска является повреждение передне-
го коркового слоя при резекции
мыщелков бедренной кости;
— повреждение общего малобер-
цового нерва (как правило, при
вальгусной деформации нижней ко-
нечности в сочетании со сгибатель-
ной контрактурой),
— повреждение подколенного со-
судисто-нервного пучка;
— аллергическая реакция на ма-
териалы эндопротеза (у пациентов с
неблагоприятным аллергическим
анамнезом до операции рекоменду-
ется проводить кожные пробы)
Общехирургические ос пленения
— тромбоз глубоких вен нижней
конечности и тромбоэмболия ле| оч-
ной артерии (обязательной является
немедикаментозная и фармакопеи и-
ческая профилактика);
— тромбоз артерий нижней ко-
нечности;
— жировая эмболия (фактор рис-
ка — имплантация эндопротезов с
длинными интрамедуллярными нож-
ками);
— некроз краев раны;
— послеоперационное кровотече-
ние;
— заражение ВИЧ, гепатитом В
или С и т л при 1емотрансфузии;
— онемение краев раны (встреча-
ется довольно часто, и в большинстве
случаев полностью не восстанавли-
вается)
Поданным Fehring и соавт (2001)
в течение первых 5 лет после тоталь-
ного эндопротезирования коленного
сустава основными причинами реви-
зионных вмешательств являются ин-
фекционные осложнения (38%), не-
стабильность сустава (27%), несо-
стоятельность бесцементной фикса-
ции (13%), пателлофеморальные ос-
ложнения (8%), износ компонентов
эндопротеза и прогрессирующий ос-
теолиз (3%), асептическое расшаты-
вание (3%).
Клиническая оценка результатов
тотального эндопротезирования ко-
ленного сустава Для комплексной
клинической оценки результатов то-
тального эндопротезирования колен-
ного сустава было разработано боль-
шое количество балльных систем В
настоящее время наибольшее распро-
странение получили следующие шка-
лы, характеризующиеся высокими сте-
пенями достоверности, надежности,
чувствительности к изменениям, спе-
цифичности н воспроизводимости
— шкала KSS (Knee Society Score)
(Insall et al, 1989; Liow et al, 2000]
(табл 15);
402
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 15
Knee Score Баллы
Боль При ходьбе по ровной поверхности 35
легкая или возникает 30
периодически умеренная 15
тяжелая 0
При ходьбе по лестнице 15
легкая или возникает 10
периодически умеренная
тяжелая 0
Амплитуда движений каждые 8° ]
Стабильность фронтальная 0—5 мм 15
б—10 мм 10
> 10 мм 5
переднезадняя 0—5 мм 10
5— 10 мм 8
> 10 мм 5
вычитание Дефицит активного разгибания 0
— 2
5—10» — 5
>11» — 10
Фиксированная сгибательная контракт- ура <5» 0
6—10» з
II—20“ —5
>20» —10
Ось конечности 5—10» вальгуса 0
Каждые 5» отклонения 2
Боль в покое нет 0
легкая —5
умеренная — 10
тяжелая — 15
Knee Score (если сумма отрицатель- ная, то равен нулю)
Шкала KSS
Function Score Ба.тлы
Ходьба
без ограничений 55
10—20 кварталов 50
5—10 кварталов 35
1—5 кварталов < 1 квартала
не способен ходить 0
По лестнице вверх
нормально с опорой на перила для баланса 15
подтягиваясь руками за перила неспособен ходить 0
По лестнице вниз
нормально 15
с опорой на перила для баланса удерживаясь руками за перила неспособен ходить 0
Подъем со стула
без помощи рук 15
с опорой на руку для баланса выталкивая себя руками не способен 0
вычитание
Дополнительная опора
трость —1
костыли — 10
ходунки — 10
Funclion Score
Категория пациента
одностороннее или двустороннее эндопротезирование (контрлатс- ральнын коленный сустав N) А
контрлатеральный коленный сустав поражен
полнсуставное поражение или с
тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая функцию коленного
сустава
403
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 16 Шкала WOMAC
Раздел А (боль)
Как сильно у вас болит сустав
1 прн ходьбе по квартире
2 при подъеме н спуске по лестнице
3 ночью в постели
когда вы сидите или лежите
5 когда вы стоите
Раздел В (скованиость/тугоподвижность)
6 Насколько выражена скованность с утра
7 Насколько выражена скованность в
суставе в течение дня. после пребывания
в положении сидя или лежа
Раздел С (функция)
Какие затруднения вы испытываете
8 поднимаясь по лестнице
10
спускаясь по лестнице
прн подъеме со стула
12
13
14
15
16
18
19
20
23
24
П
прн наклоне вниз
при ходьбе по квартире
садясь или выхода из автомобиля
прн ходьбе по улице
прн надевании носков/чулок
при подъеме с кровати
прн снимании носков / чулок
лежа в кровати
заходя в / выходя из ванны
прн приседании
садясь / вставая с унитаза
прн тяжелой домашней работе
при легкой домашней работе
— шкала WOMAC (Western On-
tario and McMaster University Osteo-
arthritis Index) [Bellamy et al, 1988;
McConnell et al., 2001] (табл 16),
— 100-балльная шкала Joseph и
Kaufman (1990) (табл 17)
Балльная шкала KSS была раз-
работана в 1989 г. и затем модифи-
цирована в 1993 г. американским
обществом хирургии коленного сус-
тава как усовершенствованный вари-
ант шкалы HSS (Hospital for Special
Surgery Knee Score), широко исполь-
зовавшейся в Северной Америке в
70—80-х годах прошлого века pnsall
et al, 1989] KSS состоит из грех
разделов Первый раздел (Knee score)
основывается на оценке боли, ампли-
туды движений и стабильности, сте-
пени выраженности сгибательной и
разгибательной контрактур, а также
оси конечности Необходимую ин-
формацию собирают при выяснении
анамнеза и осмотре пациента Вто-
рой раздел (knee function score) ба-
зируется на данных, получаемых при
уточнении жалоб больного ходьба
по ровной поверхности, подъем и
спуск по лестнице, необходимость в
дополнительной опоре Третий раз-
дел на основании клинических кате-
горий пациента, позволяет оценигь,
не ограничивают ли двигательную
активность поражение других суста-
вов или иные сопутствующие забо-
левания По мере ухудшения функции
коленного сустава общее количество
баллов уменьшается.
Шкала WOMAC изначально бы-
ла предложена для изучения эффек-
тивности НПВП, используемых при
лечении больных с деформирующим
артрозом [Bellamy, 1989]. Впоследст-
вии, она была признана адекватной
и для оценки результатов реконст-
руктивных оперативных вмеша-
тельств на коленном суставе Балль-
ная шкала WOMAC состоит из 24
вопросов, разделенных на три сек-
ции боль (5 вопросов), скованность
(2 вопроса) и функция (17 вопросов)
Пациент, отвечая на вопросы, выби-
рает ответы, наилучшим образом
описывающие его состояние по 5-
балльной системе, нет (0 баллов),
легко (1 балл), умеренно (2 балла),
выражено (3 балла), очень сильно (4
балла) Таким образом, увеличение
общего количества баллов свидетель-
ствует об ухудшении функциональ-
ного состояния коленного сустава
404
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 17 МО-балл
Боль 50 баллов
При ходьбе
нет боли 3$
незначительная 30
выраженная 10
делающая ходьбу невозможной 0
В покос
кет боли 15
незначительная 10
умеренная
сильная 0
Функция 24 балла
Дистанция ходьбы
за пределами квартиры иеограннчена
за пределами каартнры ограничена 4
только по квартире не способен к ходьбе 0
Ходьба по лестнице
нормальная вверх н вниз с опорой или без опоры за перила 6
шаг на ступеньку во время опоры на перила 4
не одну ступеньку ао время опоры на перила с дополнительным под* тягиванием за них 0
Подъем со стула
может подняться без посторонней помощи б
можст подняться с дополнительной опорой на одну или обе руки 4
поднимается с трудом при помощи рук 3
подъем при помощи другого человека 1
не может подняться даже с чьей- либо помощью 0
Дополнительная опора прн ходьбе:
ист
трость иногда (от случая к случаю)
одни костыль или трость постоян- но 3
два костыля или не способен хо- дить 1
коленного сустава Joseph & Kaufmann
Амплитуда движений 14 баллов
Активные движения
110® и больше 7
100—109® 0
90—99’
70—89’ 3
70’ н меньше Пассивные движения 0
110° и больше
100—109’ 6
90—99’
70—89" 3
70* и меньше 0
Деформация 5 бвллов
0—5°
6—15’
15® и больше 0
Мышечная сила 3 балла
нельзя преодолеть сопротивление четырехглавой мышцы 3
можно преодолеть сопротивление четырехглавой мышцы 2
может совершать активные движе- ния по всей амплитуде
не может совершать активные движения по всей амплитуде 0
Нестабильность боковых связок 3 балла
небольшая (менее 5°) 2
умеренная (5—15®) 1
выраженная (более 15’) 0
Переднезадняя стабильность балл
стабильный сустав 1
нестабильный сустав и
Всего баллов кю
405
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОПЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА IS Соответствие балльной оценки функции коленного сустава результату лечения
пациента
Рс-лльтпг Шкали
Joseph & Kaufman WOMAC KSS
Отличный Хороший Удовлегеорнгельный Нсудовлегворитсль- 90—JOO бал iob 80—89 баллов 60—79 баллов менее 60 баллов 0—14 баллов 15—2Sбаллов 29—38 баллов более 38 бал юи 100—85 баалов 84—70 баллов 69—60 баллов менее 60 баллов
100-балльная шкала Joseph >< Ka-
ufman включает в себя такие пара-
метры, как боль (50 баллов), функция
(24 балла), амплитуда движений (14
баллов), деформация конечности (5
баллов), мышечная сила (3 балла),
стабильность сустава (4 балла) При
отсутствии патологических измене-
ний присваивается 100 баллов, их
количество уменьшается в зависимо-
сти от выраженности клинических
проявлений заболевания
С помощью приведенных выше
шкал функцию коленного сустава
оценивают в предоперационном пе-
риоде, через би 12 мес, а затем
ежегодно с момента операции
Общепринятая система оценки
результата (отлично, хорошо, удов-
летворительно и неудовлетворитель-
но) соответствовует определенному
количеству оценочных баллов ис-
пользуемых шкал (табл. 18)
Опыт тотального эндопротезиро-
вания коленного сустава в РНИИТО
им Р Р Вредена В РНИИТО
им Р Р Вредена с 1991 по 2004 гг
было выполнено 780 тотальных эн-
допротезирований коленного суста-
ва, из которых 172 составили реви-
зионные вмешательства В период с
1991 по 1998 гг имплантировались
только шарнирные модели тотально-
го эндопротеза коленного сустава,
преимущественно производства НПО
«Феникс» и реже Waldemar Link
(Германия) В общей сложности было
выполнено 184 первичных и 151 ре-
визионных замещений сустава с ис-
пользованием данных конструкций
Начиная с октября 1998 г при
первичном эндопротезировании в
большинстве случаев применялись
несвязанные модели тотальных эндо-
протезов коленного сустава, и в
течение последующих пяти лет было
установлено 429 имплантатов раз-
личных зарубежных производителей
AGC Bioinel Merck (Великобрита-
ния), F/S 11 Sulzer (Швейцария), Next
Gen Zimmer (США), Gemini II Wal-
demar Link (Германия), LCS De Puy
Johnson & Johnson (США) и др
(рис. 189) После эндопротезирова-
ния коленного сустава с использова-
нием данных моделей за период
наблюдения с 1998 по 2004 гг необ-
ходимость в ревизионных вмешатель-
ствах возникла в 21 (4,9%) случае
Их причинами были боли в переднем
отделе коленного сустава у 9 (2,1%)
пациентов (выполнено эндопротези-
рование суставной поверхности над-
коленника), развитие раннего нагное-
ния у 2 (0,4%) и позднего — У 5 (1,2%)
больных, а также асептическое рас-
шатывание компонентов эндопроте-
за, обусловленное погрешностями
выполнения первичной операции у 5
(1,2%) пациентов
406
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
189. Рентгенограмма каленного сустава после
тотального эндопротезирования
в-—имплантат, требующий сохранения ЗКС, б—
***стабилшцроаанна<» конструкция е модульным
большеберцовым блоком
Одномыщелковое эндопротезиро-
вание коленного сустава. Одномы-
щелковое эндопротезирование коленно-
го сустава—это реконструктивное хи-
рургическое вмешательство, предусмат-
ривающее замещение патологически из-
мененных суставных поверхностей на
искусственные только во внутреннем или
наружном отделе бедренно-большебер-
цового сочленения для снижения интен-
сивности болевого синдрома, восста-
новления амплитуды движений в ко-
ленном суставе и опороспособиости
нижней конечности
Первые попытки использовать
колпачковые металлические однопо-
люсные эндопротезы для мыщелков
бедренной кости были предприняты
в 1940 г. Campbell и Boyd, а в
1942 г.— Smith-Petersen. Однако до-
биться значительного уменьшения
болей при этом не удалось Позже
к модели, предложенной Smith-Peter-
sen, для увеличения прочности фик-
сации эндопротеза была добавлена
короткая бедренная ножка, что по-
407
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
180. Одномыщелковый менисковый эндопро-
тез коленного сустава
зволило получить более благоприят-
ные ближайшие результаты В 1950 г
Marquardt, а в 1958 г Macintosh пред-
ложили однополюсные эндопротезы
для суставной поверхности одного из
мыщелков большеберцовой кости, од-
нако частым осложнением была мигра-
ция имплантата McKeever (I960) до-
полнил протез мыщелка большеберцо-
вой кости коротким Т-образным килем
по нижней поверхности, что способст-
вовало улучшению фиксации, но, тем
не менее, асептическое расшатывание
развивалось довольно быстро
В начале 70-х годов прошлого века
Маппог разработал двухполюсный эн-
допротез для замещения суставной по-
верхности мыщелков бедренной и боль-
шеберцовой костей во внутреннем или
наружном отделе коленного сустава
Компоненты конструкции имели ана-
томическую форму, бедренный был
металлический, а большеберцовый —
полностью полиэтиленовый с плоской
верхней поверхностью; они фиксирова-
лись к костям при помощи костного
цемента (полиметилметакрилата) В по-
следующем для лучшего распределения
механических нагрузок на большебер-
цовую кость и усиления прочности
цементной фиксации большеберцо-
вый компонент был модифицирован
и стал состоять из полиэтиленового
вкладыша, неподвижно фиксирующе-
гося на металлической части
Из-за конструктивно заложенной
неконгруэнтности искусственных сус-
тавных поверхностей в конструкции
данного типа площадь контакта между
бедренным и большеберцовым компо-
нентами довольно мала, что приводит
к возникновению значительных ло-
кальных нагрузок. Поэтому при ис-
пользовании тонких вкладышей на-
блюдается быстрый износ полиэтиле-
на, приводящий к асептическому рас-
шатыванию большеберцового компо-
нента. Присутствие металлической
большеберцовой части требует более
тонкого полиэтиленового вкладыша,
чем в случае полностью полиэтилено-
вого компонента или резекции плато
на большую глубину, что также явля-
ется нежелательным, так как в этом
случае имплантат опирается на мяг-
кую губчатую кость с тенденцией к
миграции в дистальном направлении
В настоящее время большинство ав-
торов придерживаются мнения, что
если суставные поверхности одномы-
щелкового эндопротеза неконгруэнт-
ны, то толщина полиэтиленовой части
должна быть не менее 8 мм, хотя и
более толстые вкладыши со временем
изнашиваются.
Goodfellow и O’Connor во второй
половине 70-х годов XX в., основы-
ваясь на анализе биомеханики и
кинематики нормального коленного
сустава, предложили концепцию ме-
нискового эндопротезирования, со-
гласно которой искусственный сустав
был полностью несвязанным, т е
без конструктивно заложенного ог-
раничения подвижности в одной или
более осях движения, и имитировал
комбинацию качения и скольжения
при сгибательно-разгибательных
движениях (рис 190). При этом сфе-
408
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
рнческий бедренный компонент эндо-
протеза изготовлен из стального ко-
бальтохромового сплава и изогнут в
сагиттальной плоскости по одному
радиусу Кобальтохромовый металли-
ческий большеберцовый компонент
имеет плоскую полированную верх-
нюю поверхность и короткую ножку
У третьего компонента эндопротеза —
менискового вкладыша из высокомо-
лекулярного полиэтилена — нижняя
поверхность плоская, а верхняя вогну-
тая, полностью конгруэнтна бедрен-
ному компоненту Подвижный поли-
этиленовый вкладыш, подобно мени-
ску, при разгибании коленного сустава
смещается кпереди, а при сгибании —
кзади, обеспечивая высокую конгру-
энтность при любом угле сгибания в
суставе. По мнению O’Connor и Go-
odfellow, это способствует достижению
максимальной площади контакта ме-
жду компонентами эндопротеза, бла-
гоприятно сказываясь на уменьшении
износа полиэтилена Так, средний уро-
вень износа менискового вкладыша
суммарно по верхней и нижней по-
верхности составляет в среднем
0,01 мм/год, причем вкладыши толщи-
ной 3,5 мм изнашиваются не быстрее
более толстых
Для обеспечения стабильности
коленного сустава во время хирур-
гического вмешательства при мени-
сковом эндопротезировании требует-
ся точное восстановление правильно-
го натяжения крестообразных и кол-
латеральных связок. Поэтому неста-
бильность коленного сустава, в ча-
стности несостоятельность ПКС, мо-
жет негативно отразиться на сроке
функционирования анатомических
одномыщелковых эндопротезов не-
связанного типа В связи с этим при
одномыщелковом эндопротезирова-
нии рекомендуется обширная нотч-
пластика, т е. удаление всех остео-
фитов из межмыщелковой вырезки
бедренной кости, которые потенци-
ально могут нарушить целость ПКС.
Большинство авторов считают
одномыщелковое эндопротезирова-
ние показанным больным с дегене-
ративно-дистрофическими заболева-
ниями (деформирующий артроз,
асептический некроз) с изолирован-
ным поражением внутреннего или
наружного отдела коленного сустава
в возрастной группе старше 60 лет
При любых поражениях коленною
сустава воспалительной этиологии,
например ревматоидном артрите, од-
номыщелковое эндопротезирование
противопоказано, так как неуклон-
ное прогрессирование патоло1иче-
ского процесса в соседнем отделе
сустава приводит к неудовлетвори-
тельным отдаленным клиническим
результатам, даже если в момент
операции макроскопически хрящ
представляется интактным
При надлежащей имплантации
одномыщелкового эндопротеза в слу-
чае дегенеративно-дистрофических
заболеваний развитие изменений в
смежном отделе коленного сустава
резко замедляется Прогрессирование
дегенеративно-дистрофического про-
цесса в бедренно-надколенниковом
сочленении и импиджмент надколен-
ника могут быть следствием непра-
вильной установки бедренного ком-
понента с его избыточным смещени-
ем кпереди Пателло-феморальный
артроз I—II стадии не является про-
тивопоказанием, так как коррекция
фронтальной оси нижней конечности
при одномыщелковом эндопротези-
ровании разгружает внутреннюю фа-
сетку надколенника и медиальный
участок надколенниковой борозды
на мыщелках бедренной кости, на
которых наиболее часто наблюдают-
ся выраженная фибрилляция или пол-
нослойные дефекты хряща, поэтому
дополнительные вмешательства на
переднем отделе коленного сустава
не требуются.
При одномыщелковом эндопро-
тезировании важно восстанавливать
409
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
измененную ось нижней конечности
только до нейтрального положения,
гак как ее гинеркоррекция может
вызвать перегрузку и последующее
прог рессирование деформирующего
артроза в соседнем отделе сустава
Cartier и соавт (1996), анализируя
десятилетние исходы одномыщелко-
вого эндопротезирования, связывают
иаилучшне отдаленные результаты с
достижением гнпокоррекшш оси ко-
нечности на I—2° Причем для кор-
рекции деформации нижней конеч-
ности достаточно лишь удаления
краевых костно-хрящевых разраста-
ний с мыщелков бедренной и боль-
шеберцовой костей, без релиза кол-
латеральных связок и капсулы сус-
тава, а восстановление нормального
натяжения мягких тканей достигается
путем подбора вкладыша соответст-
вующего размера. Гипокоррскция
более 2° может неблагоприятно ска-
зываться на параллельности искусст-
венных суставных поверхностей друг
другу и способствовать неравномер-
ному распределению механических
нагрузок Следует отметить, что воз-
можность восстановления оси конеч-
ности зависит не только от степени
поражения капсульно-связочного ап-
парата дегенеративно-дистрофиче-
ским процессом, но и от дизайна
эндопротеза и техники его имплан-
тации
Отдаленные результаты примене-
ния одномыщелковых эндопротезов
с фиксированным полиэтиленовым
вкладышем, по данным различных
авторов, варьируют Маппог (1988),
анализируя результаты 60 одномы-
щелковых эндопротезирований ко-
ленного сустава с использованием
полностью полиэтиленового больше-
берцового компонента, фиксируемо-
го с использованием костного цемен-
та, в среднем через 11 лет, сообщает
о 50% отличных и 13,3% хороших
исходах В 21 случае (35%) потребо-
вались ревизионные вмешательства в
связи с износом компонентов эндо-
протеза, неправильной установкой
показаний к первичному вмешатель-
ству и техническими ошибками при
его выполнении Tabor и соавт (1998)
сообщают о 84% хорошего функцио-
нирования одномыщелковых эндо-
протезов через 10 лет и 79% через
15 лет независимо от возраста, пола
и массы тела пациентов, а также
толщины большеберцового компо-
нента По данным Swank и соавт
(1993), частота неудовлетворитель-
ных исходов через 4 года—8 лет
после одномыщелкового эндопроте-
зирования у 82 больных составила
12% Их причинами явились прогрес-
сирование дегенеративно-дистрофи-
ческого процесса в соседнем отделе
сустава у 2 (2,4%), износ полиэти-
лена — у 2 (2,3%), нарушение целосг и
компонентов эндопротеза — у 2
(2.3%), асептическое расшатывание —
у 3 (3,5%) и техническая ошибка —
у одного пациента (1,6%) Кроме
этого, у 14 (17%) больных отмечались
рентгенологические признаки неста-
бильности компонентов эндопротеза
и у 12 (15%) — постепенное ухудше-
ние функционального статуса колен-
ного сустава. Berger и соавт (1999).
изучая результаты 62 оперативных
вмешательств у 51 пациента и ис-
пользуя в качестве конечного крите-
рия оценки радиографические при-
знаки асептического расшатывания
компонентов эндопротеза или реви-
зионное вмешательство, установили,
что 10-летняя выживаемость одномы-
щелковых эндопротезов достигает
95—98% при условии тщательного
соблюдения показаний и противопо-
казаний к данному оперативному
вмешательству
Опубликованные результаты изу-
чения отдаленных исходов одномы-
щелкового эндопротезирования с
подвижным менисковым полиэтиле-
новым вкладышем более однородны
По данным Murray и соавт (1998),
410
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
оценившими 143 одномыщелковых
менисковых эндопротезирований
внутреннего отдела коленного суста-
ва. выполненных с учетом строгих
критериев отбора, 10-лстняя выжи-
ваемость несвязанных имплантатов
составила 98% Price и Svard (2003),
наблюдая за 420 пациентами, пришли
к выводу, что необходимость в вы-
полнении ревизионных вмешательств
за 15-летний период после примене-
ния конструкций данного типа со-
ставляет всего лишь 5,7%
Вместе с тем имплантация одно-
мышелкового менискового эндопро-
теза технически более сложна и
требовательна, по сравнению с то-
тальной заменой коленного сустава,
а подвижный вкладыш представляет
потенциальную угрозу для вывиха
Причины вывиха полиэтиленового
вкладыша, частота которого при
одномыщелковом эндопротезирова-
нии наружного отдела коленного
сустава, по данным Gunther (1996),
достигала 10%, заключаются не
столько в высокой эластичности ла-
теральных капсульно-связочных
структур, сколько в ошибках хирур-
гической техники, а именно в фор-
мировании неравных по величине
сгибательного и разгибательного
промежутков Кроме этого, при рент-
генологическом анализе пространст-
венного расположения одномыщел-
кового эндопротеза Robinson и со-
авт (2002) установили, что если
варуснын угол проксимального кон-
ца большеберцовой кости, характе-
ризующий высоту латеральной сус-
тавной линии, высокий (9°), то это
достоверно коррелирует с вывихами
вкладыша. Кривую обучения мето-
дике наглядно демонстрируют Le-
wold и соавт (1995), по данным
которых 5-летняя выживаемость 699
одномыщелковых менисковых эндо-
протезов, имплантированных в 19
ортопедических клиниках Швеции с
1983 по 1992 г, составила только
90%, причем большинство осложне-
ний произошло в первые два года
после операции, а самой частой
причиной был вывих полиэтиленово-
го вкладыша При этом показания к
одномыщелковому эндопротезирова-
нию были неоправданно расширены
Так. Larsson н соавт (1988) исполь-
зовали его в 71%, a Christensen (1991)
в 90% из всех случаев, когда требо-
валась артропластика коленного сус-
тава В другой серин из 124 одно-
мыщелковых менисковых эндопроте-
зирований внутреннего отдела колен-
ного сустава, выполненных в Шве-
ции преимущественно одним хирур-
гом, внимательно оценивающим со-
стояние ПКС и распространенность
патологического процесса, 10-летняя
выживаемость имплантатов состави-
ла 95% [Svard, Price, 2001] Анализ
данных о 10474 одномыщелковых
эндопротезированиях внутреннего
отдела коленного сустава, содержа-
щихся в шведском регистре артро-
пластики, позволил Robertsson н со-
авт (2001) сделать вывод о том, чю
если общее число этих технически
сложных хирургических вмеша-
тельств в ортопедическом стационаре
за год составляет менее 23, го риск
ревизионных операций достоверно
увеличивается
Engh и McAuley (1999) сообщают,
что в среднем через 7 лет после
одномыщелкового эндопротезирова-
ния коленного сустава 46 пациентам
в возрасте от 40 до 60 лет уровень
ревизионных вмешательств составил
28% (13 наблюдений) В 10 случаях
причиной повторной операции явил-
ся износ полиэтиленового вкладыша,
защелкивающегося в металлическом
большеберцовом компоненте Pennin-
gton и соавт. (2003), подводя II-лет-
ние итоги 45 одномыщелковых эн-
допротезирований, выполненных па-
циентам моложе 60 лет, зафиксиро-
вали отличные результаты в 39, а
хорошие — в 3 случаях Ревизионные
411
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
вмешательства были выполнены в
связи с износом неподвижного поли*
этиленового вкладыша у двоих боль-
ных и асептическим расшатыванием
большеберцового компонента — у
одного больного Помимо этого, в
9 наблюдениях имело место бессим-
птомное прогрессирование патологи-
ческого процесса в соседнем отделе
сустава, выявленное при рентгено-
графии
Weale и соавт (2001), изучив
отдаленные исходы 31 одномыщел-
кового и 130 тотальных эндопроте-
зирований коленного сустава и нс
найдя между ними статистически
значимых различий, кроме более лег-
кой ходьбы по лестнице у больных
первой группы, высказывают мнение,
что одномыщелковое эндопротезиро-
вание вполне может быть рекомен-
довано для пациентов моложе 60 лет,
когда можно предполагать, что пер-
вичная операция не будет последней,
так как ревизионное вмешательство
при несостоятельности частичной
артропластики технически проще,
чем при неудаче тотальной замены
сустава или корригирующей остео-
томии У большинства больных при
ревизионных вмешательствах после
одномыщелкового эндопротезирова-
ния с успехом могут использоваться
модели тотальных эндопротезов ко-
ленного сустава, предназначенные
для первичных хирургических вме-
шательств, в том числе предполагаю-
щие сохранение ЗКС. Наличие де-
фектов костей может потребовать их
замещения аутотрансплантатами из
спилов мыщелков смежного отдела
коленного сустава, костным цемен-
том с армированием винтами или
металлическими блоками-клиньями,
а также использования компонентов
тотального эндопротеза с модульны-
ми интрамедуллярными ножками.
Необходимо отметить, что после
предшествующей корригирующей ос-
теотомии большеберцовой кости ос-
новные сложности при тотальном
эндопротезировании коленного сус-
тава связаны не с дефектами костной
ткани, а со следующими факторами
— обеспечение адекватного хи-
рургического доступа из-за сокраще-
ния расстояния между плато и буг-
ристостью большеберцовой кости и
укорочения связки надколенника,
— сложность выполнения равно-
мерной резекции плато под углом
90е к механической оси большебер-
цовой кости в связи с внесуставнон
вальгусной деформацией ее верхней
трети,
— затруднение в достижении ба-
ланса коллатеральных связок
Одномыщелковое эндопротезиро-
вание после неудавшейся корри: н-
рующей остеотомии большеберцовой
кости приводит к неприемлемым ре-
зультатам из-за перегрузки наружно-
го отдела коленного сустава и бы-
строго прогрессирования деформи-
рующего артроза. Так, Rees и соавт
(2001) отметили 28% неудовлетвори-
тельных исходов в течение 5 лет,
потребовавших проведения ревизи-
онной тотальной артропластики
Chassin и соавт (1996), изучая
особенности походки пациентов, пе-
ренесших одномыщелковое и тоталь-
ное эндопротезирование коленною
сустава, определили, что в первой
группе больных показатели наиболее
приближены к нормальным Jefferson
и Whittle (1989) полагают, что био-
механика походки после одномыщел-
кового эндопротезирования восста-
навливается наиболее физиологично
из-за сохранения интактными кресто-
образных и коллатеральных связок
коленного сустава, а также суставной
поверхности надколенника, в резуль-
тате чего не нарушается проприоцеп-
тивная чувствительность Схожие
данные, подтверждающие, что одно-
мышелковое эндопротезирование по-
зволяет достичь более полного вос-
становления функции коленного сус-
412
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
тава по сравнению с тотальным
замещением сустава, не уступая по-
следнему по надежности, в течение
5__Ю лет, приводят Newman и соавт.
(1998) н Ackroyd и соавт. (2002). По
данным Hassaballa и соавт (2003,)
возможность без дискомфорта вста-
вать на оперированное колено дос-
товерно лучше после одномыщелко-
вого, чем тотального эндопротезиро-
вания Другие преимущества одно-
мыщелкового эндопротезирования
по сравнению с тотальным заключа-
ются в меньшей кровопотере н, сле-
довательно, в отсутствии необходи-
мости в гемотрансфузиях [Rougraff
et al, 1991], а также низком уровне
инфекционных осложнений: 0,8% при
вмешательстве на одном отделе сус-
тава по сравнению с 2% прн полной
замене суставных поверхностей
[Knutson et al, 1986]
В последние годы в связи с общей
тенденцией в травматологии и орто-
педии к снижению тяжести хирурги-
ческих вмешательств за счет бережно-
го отношения к мягким тканям и
максимально возможному сохранению
костной ткани стала приобретать по-
пулярность малоинвазивная техника
имплантации одномыщелковых эндо-
протезов, при которой используется
ограниченный парапателлярный дос-
туп, без вывиха надколенника [Keys,
1999, Repicci, Eberle, 1999). Преимуще-
ства по сравнению с традиционной
обширной артротомией заключаются
в снижении травматизации разгиба-
тельного аппарата и минимальной
кровопотере, что положительно ска-
зывается на выраженности болевого
синдрома и сроках восстановления
функции коленного сустава, позволяя
сократить пребывание в специализи-
рованном ортопедическом стационаре
до одних суток
Показания к одномыщелковому эн-
оопротезированию коленного сустава-
I) деформирующий артроз II—И!
стадии:
— с преимущественным пораже-
нием внутреннего отдела коленного
сустава и варусной деформацией
нижней конечности,
— с преимущественным пораже-
нием наружного отдела коленного
сустава и вальгусной деформацией
нижней конечности
2) крупный очаг асептического
некроза, расположенный субхонд-
рально в мыщелке бедренной или
большеберцовой костей.
Прн клинико-рентгенологиче-
ском обследовании необходимо убе-
диться в том, что
— передняя и задняя крестообраз-
ные, а также внутренняя и наружная
боковые связки коленного сустава
интактны;
— соседний отдел бедренно-боль-
шеберцового сочленения находится в
удовлетворительном состоянии — не-
поврежденный мениск и полная тол-
щина суставного хряща (допустимы
краевые остеофиты, диффузное по-
верхностное разволокнение, а также
ограниченные участки эрозии хряща
по краю мыщелка бедренной кости);
— возможна пассивная коррек-
ция варусной или вальгусной дефор-
мации конечности до нейтрального
положения при разгибании коленно-
го сустава около 160° (как правило,
если фронтальная деформация нс
превышает 15°),
— сгибательная контрактура со-
ставляет не более 15°;
— возможно сгибание коленного
сустава не менее чем до 80°.
Умеренно выраженные дегенера-
тивные изменения в бедренно-надко*
ледниковом сочленении (краевые ос-
теофиты, истончение, разволокнение
и полнослойные ограниченные де-
фекты хряща) допустимы.
Данное хирургическое вмеша-
тельство относится к операциям вы-
сокой категории сложности и реко-
мендуется пациентам в возрасте 50
лет и старше. Лицам более молодого
413
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
возраста показания к одномыщелко-
вому эндопротезированию коленного
сустава определяются строго инди-
видуально
Противопоказания
1) тотальное дегенеративно-дис-
трофическое поражение коленного
сустава,
2) нестабильность связочного ап-
парата коленного сустава,
3) вторичный деформирующий
артроз вследствие воспалительных
артритов любой этиологии, напри-
мер ревматоидного артрита, пода1ры
и т п ,
4) активный инфекционный про-
цесс или очаги скрытой инфекции;
5) отсутствие активного разгиба-
кия в коленном суставе вследствие
несостоятельности разгибательного
аппарата или выраженной дисфунк-
ции мышц;
б) хронические сопутствующие за-
болевания в стадии декомпенсации.
Особенности предоперационного
обследования. Предоперационное об-
следование и подготовка подробно
освещены в разделе, посвященном
тотальному эндопротезированию ко-
ленного сустава.
Особенность рентгенологическо-
го обследования, заключается в том,
что снимки коленного сустава сле-
дует выполнять в задней и боковой
проекциях в положении лежа, задней
проекции в положении стоя (с на-
грузкой), в аксиальной проекции, а
также в задней проекции с вальгези-
рующей нагрузкой в аппаратном
устройстве.
Рентгенографию в боковой про-
екции лежа производят с рентгено-
логической линейкой с расстояния
100 см от излучателя до внутреннего
мыщелка бедренной кости При этом
кассету с пленкой помещают непо-
средственно под наружную поверх-
ность коленного сустава, согнутого
примерно на 30°, что позволяет
получить 5% увеличение снимка для
корректного использования шаблонов
при предоперационном планировании
размера бедренного компонента
По рентгенограммам в прямой
проекции от нижней трети бедра до
средней трети голени в положении
больного стоя и лежа оцениваю!
степень дегенеративно-дистрофиче-
ских изменений во внутреннем и
наружном отделах сустава и выра-
женность варусной деформации, рас-
считывают угол между анатомиче-
скими осями бедренной и больше-
берцовой костей Учитывают нали-
чие косвенных признаков нарушения
тонуса и нормальной функции кре-
стообразных связок коленного суста-
ва на рентгенограмме в прямой
проекции — внутренний или наруж-
ный подвывих голени, а на рентге-
нограмме в боковой проекции —
дефект костной ткани, распростра-
няющийся на заднюю часть внутрен-
него мыщелка большеберцовой кости
[Keys et al, 1992]
По рентгенограмме в аксиальной
проекции судят о стадии патологи-
ческого процесса в бедренно-надко-
ленниковом сочленении Умеренные
дегенеративные изменения суставной
поверхности надколенника и падко-
ленниковон борозды мыщелков бед-
ренной кости (краевые остеофиты,
сужение суставной щели) допустимы,
так как коррекция оси конечностн,
достигаемая в результате одномы-
щелкового эндопротезирования, при-
водит к разгрузке пораженных уча-
стков бедренно — надколенникового
сочленения
Рентгенография в задней проек-
ции с вальгизирующей нагрузкой в
аппаратном устройстве используется
для уточнения состояния менее по-
раженного наружного отдела бедрен-
но-большеберцового сочленения
При этом отсутствие сужения сустав-
ной щели в наружном отделе бед-
ренно-большеберцового сочленения
свидетельствовует о сохранении
414
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
практически полной толщины хряща
латеральных мыщелков бедренной и
большеберцовой костей, даже если
по их краям определяются признаки
умеренно выраженных костно-хряще-
вых разрастаний Соответственно,
рентгенография в задней проекции с
варизируюшей нагрузкой в аппарат-
ном устройстве применяется для
оценки высоты суставной щели во
внутреннем отделе сустава
Во время предоперационного
планирования по рентгенограмме в
боковой проекции определяют раз-
меры компонентов одномыщелково-
го эндопротеза коленного сустава
Соответствие степени увеличения
рентгено1раммы рентген-шаблону
подтверждют наложением 100-милли-
метровой шкалы шаблона на изобра-
жение линейки. При наличии несов-
падений в масштабе важно учиты-
вать имеющиеся несоответствия
Окончательные размеры бедренного
и большеберцового компонентов, а
также толщину вкладыша одномы-
щелкового эндопротеза определяют
непосредственно во время операции
Анестезиологическое пособие Как
и при тотальной артропластике ко-
ленного сустава, большинство опе-
раций одномыщелкового эндопроте-
зирования выполняют с использова-
нием субарахноидальной (спинно-
мозговой) анестезии с последующей
катетеризацией эпидурального про-
странства и, реже, под общей ане-
стезией. Особенности анестезиологи-
ческого пособия подробно рассмот-
рены в томе I настоящего руково-
дства
Хирургическая техника Описание
техники операции приведено на при-
мере имплантации одномыщелкового
менискового эндопротеза Oxford
Phase 3, производства Biomet Merck
Ltd., Великобритания.
За 30 мин до разреза кожи внут-
ривенно вводят одну дозу антибио-
тика широкого спектра действия Во
время операции для уменьшения трав-
матизации мягких тканей следует при-
менять электроотсос Обязательно на-
личие силового оборудования (дрель,
осциллирующая и реципрокная (воз-
вратно-поступательная) пилы).
Для принятия окончательною ре-
шения о возможности одпомышелко-
вого эндопротезирования на первом
этапе хирургического вмешательства
мы рекомендуем выполнять диагно-
стическую артроскопию коленною
сустава, которая незначительно уве-
личивает продолжительность хирур-
гического вмешательства, позволяя
достоверно оценить степень деструк-
ции суставной поверхности во внут-
реннем, наружном отделах и бедрен-
но-надколенниковом сочленении, а
также целость и тонус ПКС
Положение ко печноеги
и хирургический дос!уп
Под заднюю поверхность бедра опе-
рируемой конечности, в положении
сгибания в тазобедренном суставе,
помещают подставку, позволяющую
голени свободно свешиваться для
осуществления манипуляций в преде-
лах всей амплитуды движений в
коленном суставе Если конечность
будет лежать на столе, то возникнут
ошибки в измерении сгибательною
промежутка и при балансировке свя-
зок При отсутствии противопоказа-
ний на среднюю треть бедра накла-
дывают гемостатический жгу! Ни
операционное поле наклеивают про-
зрачную хирургическую пленку
В положении сгибания коленного
сустава под прямым углом выполня-
ют внутренний парапателлярный
доступ длиной 9—11 см. Вертикаль-
ный линейный разрез кожи начинаю г
от уровня верхнего края надколен-
ника и продолжают до верхушки
бугристости большеберцовой кос! и
(примерно на 2—3 см дистальнее
суставной щели).
При углублении разреза необхо-
димо избегать пересечения волокон
415
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
внутренней широкой мышцы бедра
По ходу операции необходимости в
вывихе надколенника не возникает,
так как правильное применение ин*
струментов позволяет точно устано-
вить эндопротез через ограниченный
хирургический доступ После вскры-
тия фиброзной капсулы сустава и
синовиальной оболочки частично ре-
зецируют жировое тело, после чего
производят ревизию полости сустава
(если ранее не выполняли диагности-
ческую артроскопию) Проверяют це-
лость и тонус ПКС, а также состоя-
ние хряща и мениска в наружном
отделе сустава
Резекция костно-хряще-
вых разрастаний Далее удаля-
ют все остеофиты с внутреннего края
внутренних мыщелков бедренной и
большеберцовой костей (из-под боль-
шеберцовой коллатеральной связки),
с обоих краев межмыщелковой вырез-
ки бедренной кости (нотч-пластика) и
внутреннего края надколенника
Особое внимание следует уделять
резекции остеофитов над ПКС для
предотвращения возможности ее ис-
тирания. Постепенное сгибание к
разгибание коленного сустава облег-
чает обзор для удаления всех кост-
но-хрящевых разрастаний Для того
чтобы в последующем беспрепятст-
венно ввести лезвие возвратно-посту-
пательной пилы в межмыщелковую
вырезку при выполнении вертикаль-
ного спила большеберцовой кости,
необходимо резецировать остеофиты
с задненаружного края внутреннего
мыщелка бедренной кости (под при-
креплением ЗКС), используя тонкий
остеотом шириной 5 мм
Резекция суставной по-
верхности мыщелка боль-
шеберцовой кости Надкостни-
цу на передней поверхности внутрен-
него мыщелка большеберцовой кости
сдвигают распатором кнутри на про-
тяжении от бугристости до внутрен-
него края плато Релиз большеберцо-
вой коллатеральной связки не произ-
водят' Иссекают доступные части
внутреннего мениска
Экстрамедуллярный направитель
для резекции внутреннего мыщелка
большеберцовой кости устанавлива-
ют параллельно оси большеберцовой
кости в фронтальной и сагиттальной
плоскостях. Это обеспечивает наклон
горизонтального спила большебер-
цовой кости кзади под углом 7° При
установке направителя нужно сле-
дить за тем, чтобы его верхняя часть,
для правой или левой голени соот-
ветственно, контактировала с внут-
ренним мыщелком большеберцовой
кости. Уровень резекции внутреннего
мыщелка большеберцовой кости ус-
танавливают на 2—3 мм ниже дна
дефекта суставной поверхности При
первом спиле следует стараться уда-
лить минимальное по толщине коли-
чество кости, так как при необходи-
мости дополнительная резекция пла-
то легко выполнима. После опреде-
ления уровня резекции головка на-
правителя через нижнюю пару отвер-
стий фиксируют к большеберцовой
кости двумя шпильками одной со
шляпкой, а другой без нее
Для вертикального спила боль-
шеберцовой кости используют воз-
вратно-поступательную пилу с узким
и жестким лезвием либо тонкий 5-мм
остеотом Вертикальный спил выпол-
няют кнутри от зоны дистального
прикрепления ПКС, чтобы избежать
повреждения ее волокон, дополни-
тельно ориентируясь по наружному
краю внутреннего мыщелка бедрен-
ной кости (с которого ранее были
удалены остеофиты) Лезвие направ-
ляют на головку бедренной кости,
позицию которой демонстрирует ас-
систент, показывая половину расстоя-
ния от бугорка лобковой костя до
передней верхней подвздошной ости
В сагиттальной плоскости спил про-
должают на 2—3 мм далее заднего
края плато, а в вертикальной — до
416
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
верхней поверхности головки боль-
шеберцового резектора
Перед выполнением горизонталь-
ного спила лопаткой Буяльского за-
щищают внутреннюю боковую связ-
ку. Горизонтальную резекцию плато
проводят осциллирующей пилой, лез-
вие которой (12 мм шириной) рас-
полагают по верхней поверхности
головки направителя Когда спил
становится подвижным (после дости-
жения заднего края плато больше-
берцовой кости), его поднимают ши-
роким остеотомом и удаляют после
отсечения скальпелем прикрепления
к задневнутренней части капсулы
сустава. Резецируют задний рог внут-
реннего мениска. Удаленную сустав-
ная поверхность внутреннего мыщел-
ка используют для определения раз-
мера большеберцового компонента
Для этого большеберцовые шаблоны
симметричной стороны прикладыва-
ют к нижней поверхности опила и
из них выбирают наиболее подходя-
щий.
Толщину кости, удаленной с пла-
то, можно считать достаточной, если
в образовавшийся диастаз помеща-
ется большеберцовый шаблон и вкла-
дыш толщиной не менее 4 мм. Для
проверки большеберцовый шаблон и
4-мм измеритель толщины вводят в
сустав. Во всех случаях, когда в ходе
операции применяется измеритель
толщины, крючки, используемые для
расширения раны, удаляют, чтобы
из-за натяжения мягких тканей не
уменьшалась величина измеряемого
зазора. Если 4-мм измеритель ввести
невозможно или он входит слишком
плотно, то следует резецировать до-
полнительное количество кости. Для
этого удаляют фиксирующую шпиль-
ку со шляпкой и головку большебер-
цового резектора перемещают на
шпильку без шляпки через соответ-
ствующее более проксимально рас-
положенное отверстие. Далее шпиль-
ку со шляпкой вводят через верхнее
27 3ш1№ 1П7
отверстие Этим достигается смещение
головки направителя на 3 мм дисталь-
нее. Производят повторные вертикаль-
ная и горизонтальная резекции, уда-
ляют слой кости и повторно замеряют
образовавшийся промежуток с исполь-
зованием большеберцового шаблона
и измерителя толщины
Формирование направ-
ляющих отверстий в мы-
щелке бедренной кости Ко-
ленный сустав сгибают примерно до
135° и при помощи S-мм развертки
в точке, находящейся на I см кпереди
от передневнутреннего угла межмы-
щелковой вырезки, вскрывают кост-
номозговой канал бедренной кости
Затем в него вводят интрамедулляр-
ный стержень с ограничительной
рукояткой до соприкосновения по-
следней с костью. После этого ко-
ленный сустав осторожно сгибают
до прямого угла, так как обычно к
интрамедуллярному стержню примы-
кает внутренний край надколенника
На спил большеберцовой кости по-
мещают соответствующий шаблон,
вводят бедренный направитель, а
между ними — измеритель, на 1 мм
тоньше определенного ранее. Если
плотного контакта нет, то необходи-
мо использовать более толстый из-
меритель толщины
Бедренный направитель ориенти-
руют так, чтобы были соблюдены
пять следующих критериев
I) при взгляде спереди он нахо-
дился посередине мыщелка бедрен-
ной кости;
2) при взгляде спереди его руко-
ятка была параллельна длинной оси
большеберцовой кости;
3) прн взгляде сбоку передняя
поверхность направителя соприкаса-
лась с мыщелком бедренной кости;
4) при взгляде сбоку верхняя
поверхность направителя была па-
раллельна интрамедуллярному
стержню (достигается путем подбора
необходимого угла сгибания голени);
417
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
5) при взгляде сверху наружный
край направителя был параллелен
интрамедуллярному стержню (за счет
аккуратной ротации большеберцо-
вой кости кнутри или кнаружи)
Когда все перечисленные крите-
рии достигнуты, сверло диаметром
4 мм вводят через верхнее отверстие
направителя до упора в ограничитель
и оставляют в сформированном ка-
нале Вновь проверяют ориентацию
бедренного направителя, после чего
через его нижнее отверстие до упора
проводят сверло диаметром 6 мм
Затем все инструменты удаляют из
сустава, в том числе и интрамедул-
лярный стержень при помощи спе-
циального крючка.
Резекция задней части
мыщелка бедренной кости
Блок для резекции задней части мы-
щелка бедренной кости вставляют в
подготовленные отверстия до плотного
контакта Используя осциллирующую
пилу с лезвием шириной 12 мм, по
нижней поверхности блока производят
резекцию мыщелка бедренной кости
При этом большеберцовую коллате-
ральную и переднюю крестообразную
связки нужно защитить лопатками Бу-
яльского После завершения спила ре-
зекторный блок удаляют при помощи
скользящего молотка После этого пол-
ностью резецируют все фрагменты
внутреннего мениска
Первое фрезерование
мыщелка бедренной кости
Для сохранения изометричности свя-
зок коленного сустава во время
сгибания и разгибания расстояние
между бедренным и большеберцовым
компонентами эндопротеза должно
оставаться одинаковым, поэтому дос-
тижение идентичности сгибательного
и разгибательного промежутков яв-
ляется важным принципом описывае-
мого хирургического вмешательства.
Формирование разгибательного
промежутка и его выравнивание по
отношению к сгибательному произ-
водят прн помощи сферической во-
гнутой фрезы и ограничительных
втулок Номер ограничительной
втулки отражает общую толщину
кости, которая удаляется при ее
использовании, начиная с уровня
первого фрезерования При первом
фрезеровании используют нулевую
ограничительную втулку (№ 0), ко-
торая позволяет удалить минималь-
ное количество кости для импланта-
ции бедренного компонента При
втором фрезеровании ограничитель-
ные втулки, пронумерованные от 1
до 7, обеспечивают точное удаление
от I до 7 мм кости от уровня первого
фрезерования, т е ограничительная
втулка Kg 3 обеспечивает удаление
3 мм, втулка № 4 — 4 мм и т д
При последующих фрезерованиях, ес-
ли последняя использованная огра-
ничительная втулка была № 3, ис-
пользование втулки Ks 4 обеспечит
удаление еще 1 мм кости.
Таким образом, при первом фре-
зеровании мыщелка бедренной кости
ограничительную втулку Ks 0 встав-
ляют в большое направляющее отвер-
стие до плотного контакта ограничи-
тельного фланца с костью Слегка
разгибая голень и отводя мягкие
ткани, сферическую фрезу надевают
на втулку и аккуратно продвшают к
мыщелку Во время сверления прикла-
дывают легкое усилие, направленное
по оси втулки, стараясь при этом нс
наклонять фрезу Сверление осущест-
вляют до тех пор, пока продвижение
фрезы не завершается (достижение
ограничителя втулки контролируют
через окошко в фрезе) После этого
фрезу и ограничительную втулку уда-
ляют Два выступающих треугольных
участка кости, которые обычно оста-
ются на задних участках мыщелка за
обработанной поверхностью, скусыва-
ют кусачками Листона
Выравнивание сгиба-
тельного и разгибательно-
го промежутков. При сгибании
418
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
коленного сустава под прямым углом
вначале вставляют большеберцовый
шаблон, а затем бедренный приме-
рочный компонент, который плотно
импактируют к кости при помощи
бедренной накладки
После этого измерительными
вкладышами определяют величину
сгибательного промежутка (выпол-
ненная ранее резекция большеберцо-
вой кости обеспечивает достаточную
ширину сгибательного промежутка,
как минимум, для 4-мм вкладыша)
Толщину измерительного вкладыша
можно считать подобранной пра-
вильно, когда достигается физиоло-
гическое натяжение связок — при
этом вкладыш легко, но в то же
время без люфта, скользит вперед н
назад между компонентами
Далее измерительный вкладыш
удаляют и при разгибании до 160°
определяют величину разгибательно-
го промежутка (при полном разги-
бании натягивается задняя часть кап-
сулы сустава, поэтому проведение
измерения в этом положении может
привести к ошибке). Как правило,
на этой стадии операции разгиба-
тельный промежуток меньше сгиба-
тельного. Важно всегда удалять вкла-
дыш перед разгибанием в коленном
суставе, чтобы он не травмировал
связки. Обычно величина разгиба-
тельного промежутка составляет
меньше 4 мм, поэтому для его изме-
рения используют металлические из-
мерительные вкладыши толщиной 1,
2 и 3 мм Если самый тонкий из них
невозможно ввести, то разгибатель-
ный промежуток равен нулю (0 мм)
Для балансировки сгибательного
и разгибательного промежутков ре-
комендуется пользоваться следую-
щим расчетом сгибательный проме-
жуток (мм) — разгибательный про-
межуток (мм) = № ограничительной
втулки (т. е. толщина кости, которую
необходимо удалить) Например, ес-
ли сгибательный промежуток равен
5 мм, а разгибательный 2 мм, то
толщина кости, подлежащая удале-
нию, составляет 3 мм — для этого
используют ограничительную втулку
№ 3
После каждого фрезерования ре-
зецируют остающиеся треугольные
участки кости с задних углов мы-
щелка, а также ободок кости под
фланцем ограничительной втулки, ес-
ли его высота превышает 1 мм
Подтверждение идентич-
ности сгибательного и раз-
гибательного промежутков
Устанавливают большеберцовый
шаблон, бедренный примерочный
компонент и повторно измеряют сги-
бательные и разгибательные проме-
жутки по описанной выше методике
Обычно они одинаковы Если разги-
бательный промежуток при 160° cni-
бания был все еще меньше, чем
сгибательный при 90°, то выравни-
вания достигают дальнейшим по-
этапным удалением по I мм кости,
последовательно используя соответ-
ствующие ограничительные втулки
Применительно к упомянутому при-
меру, для удаления дополнительно
1 мм кости необходимо использовать
втулку Na 4.
Завершающая обработка
плато большеберцовой
кости Шаблон большеберцового
компонента ориентируют так, чтобы
его задний край обязательно распо-
лагался на заднем корковом слое, а
внутренний край — на внутреннем
корковом слое внутреннего мыщелка
большеберцовой кости Убедиться в
правильном положении шаблона по-
могает небольшой крючок, заведен-
ный за задний край большеберцовой
кости Допустимым можно считать
смещение шаблона на 3—5 мм oi
переднего края плато большеберцо-
вой кости. Шаблон фиксируют спе-
циальной шпилькой, после чего
вдоль прорези возвратно-поступа-
тельной пилой или тонким остеото-
4Г9
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
мом формируют паз глубиной 10 мм
для ножки большеберцового компо-
нента эндопротеза.
После удаления шаблона специ-
альной стамеской с ограничителем
паз углубляют При этом важно не
повредить передний и задний корко-
вый слой большеберцовой кости
С помощью накладки импланти-
руют примерочный большеберцовый
компонент, проверяют плотность и
равномерность его контакта с боль-
шеберцовой костью, а также пра-
вильность расположения. Во время
ударов молотком по накладке асси-
стент должен создавать противоупор
под стопой для того, чтобы не
повредить связки коленного сустава
Предотвращение импин-
джмента и пробная сборка
эндопротеза Для предотвраще-
ния импинджмента менискового
вкладыша при максимальном сгиба-
нии и разгибании коленного сустава
необходимо правильно обработать
внутренний мыщелок бедренной кос-
ти. Для резекции задних остеофитов
используют направляющий бедрен-
ный блок с плоской нижней поверх-
ностью и специальное изогнутое до-
лото Кроме этого, остеотомом уда-
ляют хрящ и кость перед верхним
краем бедренного компонента, чтобы
при полном разгибании перед мени-
сковым вкладышем было не менее
5 мм свободного пространства.
После этого выполняют пробную
сборку эндопротеза Вначале при по-
мощи соответствующих накладок ус-
танавливают большеберцовый и бед-
ренный компоненты, а затем приме-
рочный менисковый вкладыш такого
же размера, как используемый ранее
измеритель толщины Контролируют
ось конечности, амплитуду движений
в коленном суставе и отсутствие им-
пинджмента, а также стабильность при
сгибании, разгибании и ротации
Толщина менискового вкладыша
должна обеспечивать нормальный
баланс связок таким образом, чтобы
при 160° разгибания умеренная валь-
гизирующая нагрузка позволяла соз-
дать диастаз между компонентами
протеза величиной 1—2 мм. При
полном разгибании голени мениско-
вый вкладыш должен быть плотно
сжат между компонентами протеза
вследствие напряжения задней части
капсулы сустава
Цементирование компо-
нентов эндопротеза На скле-
розированных участках бедренной и
большеберцовой костей сверлом диа-
метром 2 мм с ограничителем фор-
мируют множественные неглубокие
отверстия Цементируемые поверхно-
сти обильно промывают раствором
антисептика под давлением из шпри-
ца и тщательно высушивают Для
фиксации компонентов необходимо
минимальное количество костного
цемента (20 г)
Тонким слоем цемента покрыва-
ют плато большеберцовой кости
Ножку большеберцового компонента
устанавливают в паз и при помощи
накладки аккуратно вбивают в кость,
сначала сзади, а затем спереди, для
того чтобы излишки цемента выда-
вились вперед, а не назад. Избытки
цемента удаляют острой ложечкой
Фолькмана и скальпелем
Затем из цемента формируют
шарик диаметром около б—8 мм,
который погружают в отверстие для
ножки в мыщелке бедренной кости,
вогнутую поверхность бедренного
компонента равномерно заполняют
тонким слоем костного цемента. По-
сле этого ножку бедренного компо-
нента устанавливают в отверстие в
мыщелке и легкими ударами молотка
по накладке, ориентируемой под уг-
лом 30° к длинной оси бедренной
кости, производят его импакцию
Излишки цемента удаляют
Для прессуризации цемента до
завершения реакции полимеризации
вводят измеритель толщины соответ-
420
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ствуюшего размера в положении сги-
бания коленного сустава под углом
135*. Голень не разгибают полно-
стью, так как при этом может про-
изойти смещение компонентов По-
сле завершения полимеризации це-
мента удаляют измеритель толщины
и пластмассовым щупом проверяют,
не проник ли цемент на верхнюю
поверхность большеберцового ком-
понента по периферии и сзади. При
обнаружении излишков цемента их
необходимо удалить. Сустав вновь
обильно промывают раствором ан-
тисептика
Перед имплантацией менисково-
го компонента последний раз прово-
дят тестирование с примерочным
менисковым вкладышем В редких
случаях тощина цементной мантии
уменьшает промежуток на I мм, что
требует имплантации более тонкого
вкладыша. Таким образом, если на
этой стадии оказывается, что 4-мм
вкладыш избыточен по толщине, для
того, чтобы безопасно устранить
денную ситуацию используют вкла-
дыш толщиной 3 мм.
После окончательного решения о
правильности выбранной толщины
менискового вкладыша производят
его имплантацию, часто сопровож-
дающуюся характерным щелчком
(следует убедится в том, что его
конец, помеченный как AM (anterior
medium), ориентирован кпереди)
Далее снимают гемостатический
жгут, выполняют гемостаз. Полость
сустава активно дренируют через
контрапертуру. Рану послойно заши-
вают. Накладывают асептическую
повязку.
Иммобилизация сустава не ис-
пользуется
Особенности послеоперационного
ведения больных. Основные задачи
раннего послеоперационного периода
заключаются в обеспечении адекват-
ной аналгезии, профилактике инфек-
ционных и тромбоэмболических ос-
ложнений и быстрой активизации
больных
Первую перевязку проводят на
следующие сутки, дренажи удаляют
через 24 ч При пребывании больно-
го в постели оперированной конеч-
ности следует придавать возвышен-
ное положение (примерно на 10 см
выше уровня сердца) Холод на
область коленного сустава использу-
ют в течение первых суток постоян-
но, а затем по 3—4 раза в день в
течение 15—20 мин, вплоть до 72 ч
после операции Для купирования
болевого синдрома парентерально
применяют ненаркотические анальге-
тики или НПВП в стандартных
дозах Установка катетера в эпиду-
ральное пространство при использо-
вании спинномозговой анестезин по-
зволяет эффективно проводить обез-
боливание в течение первых 3 сут
после операции за счет введения
местных анестетиков (ропивакаин.
бупивакаин) либо опиоидных аналь-
гетиков (морфин). По мере уменьше-
ния болевого синдрома пациентам
рекомендуется увеличивать амплиту-
ду активных движений в коленном
суставе.
В клинике PH И ИТО им. Р Р Врс-
дена для профилактики инфекцион-
ных осложнений в течение первых
3 сут всем больным парентерально
применют цефалоспорины первого
поколения (цефазолин). Для предот-
вращения тромбоэмболических ос-
ложнений используют нефракциони-
рованный или низкомолекулярный
гепарин в течение недели, с после-
дующим переходом на терапию не-
прямыми антикоагулянтами (фенн-
лин, варфарин) на 10—14 дней
Вследствие ограниченного объе-
ма кровопотери во время операции
и в раннем послеоперационном пе-
риоде необходимости в гемотрансфу-
зиях после одномыщелкового эндо-
протезирования коленного сустава не
возникает.
421
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
181. Рентгенограмма после одномьяцрлкового
менискового эндопротезирования внутренне-
го отдела коленного сустава
о— до операции. 6—после операции
Вставать и ходить без нагрузки
на оперированную конечность с до-
полнительной опорой на костыли
разрешается через несколько часов
после операции. После удаления дре-
нажей рекомендуют ходьбу с допол-
нительной опорой на костыли и
дозированной нагрузкой на опериро-
ванную конечность, с постепенным
увеличением ее до полной к моменту
снятия швов (12—14-е сутки после
операции), и дальнейшим использо-
ванием трости в течение 3—4 нед
Занятия ЛФК пациенты начинают на
1—2-е сутки после операции
Для оценки правильности уста-
новки компонентов одномыщелково-
го менискового эндопротеза исполь-
зуют рентгенограммы коленного сус-
тава в переднезадней и боковой
проекциях Учитывая то, что даже
небольшие вариации в угле отклоне-
ния рентгеновского луча изменяют
изображения компонентов одно мы-
щелкового эндопротеза и затрудняют
оценку их пространственного соот-
ношения, а также состояния цемент-
ной мантии и костной ткани, необ-
ходимо выполнение рентгенограмм в
стандартных укладках Для этого
коленный сустав вначале ориентиру-
ют под контролем ЭОП. а затем при
достижении надлежащего положения
изображение фиксируют
Контуры большеберцового ком-
понента позволяют использовать его
для центрации рентгеновского луча
и выравнивания во всех плоскостях
При выполнении переднезадней про-
екции, в положении пациента лежа
на спине, подбирают необходимые
степени сгибания или разгибания
голени и внутренней или наружной
ротации нижней конечности, при
которых большеберцовый компонент
проецируется на экране точно «в
фас», а металлические метки в мени-
сковом вкладыше накладываются
друг на друга.
Для выполнения боковой проек-
ции нижнюю конечность сгибают
под углом 40° и бедро ротируют
кнутри и кнаружи, пока большебер-
цовый компонент не установится
точно «в профиль»
Следует подчеркнуть, что дости-
жение правильной рентгенологиче-
ской укладки из-за болевой контрак-
туры и сниженной способности па-
циента контролировать положение
коленного сустава в течение первых
суток после операции бывает затруд-
нительным При дальнейшем анализе
этих рентгенограмм данные о про-
странственной ориентации компо-
422
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
нентов эндопротеза чрезмерно варь-
ируют, по сравнению со снимками,
выполненными у тех же пациентов
в отдаленные сроки
Опыт одномыщелкового мениско-
вого эндопротезирования коленного
сустава в ГУ РНИИТО им Р Р Вре-
дена. С 2001 г по 2004 г, в ГУ
РНИИТО им Р.Р Вредена выполне-
ны 55 одномыщелковых менисковых
цементных эндопротезирований 52
больным с изолированным дегенера-
тивно-дистрофическим поражением
внутреннего отдела коленного суста-
ва (рис. 191). У двоих пациентов
было произведено двухэтапное одно-
мыщелковое эндопротезирование
обоих коленных суставов с интерва-
лами между операциями 6 и 24 мес,
у одной больной выполнено одно-
этапное двустороннее одномыщелко-
вое эндопротезирование обоих ко-
ленных суставов. Все оперативные
вмешательства проводили с исполь-
зованием малоинвазивного хирурги-
ческого доступа. Исходы хирургиче-
ского лечения изучены в сроки от
б мес до 3 лет у всех больных с
использованием балльных шкал
оценки функции коленного сустава
KSS, WOMAC, Joseph & Kaufman
Отличные результаты достигнуты в
33 (63,4%), хорошие — в 16 (30,8%),
удовлетворительные — в 3 (5,8%) на-
блюдениях Неудовлетворительных
исходов, а также повторных ревизи-
онных вмешательств в связи с про-
грессированием патологического
процесса в смежном отделе сустава
или асептическим расшатыванием
компонентов эндопротеза отмечено
не было Из осложнений следует
отметить развитие у одной пациентки
поверхностного некроза краев раны,
что не сказалось на конечном функ-
циональном результате лечения, хотя
увеличило продолжительность госпи-
тализации
Таким образом, одномыщелковое
эндопротезирование с использовани-
ем имплантатов с подвижным поли-
этиленовым вкладышем, которые
максимально приближены к биоме-
ханике и кинематике нормального
коленного сустава, является надеж-
ным и эффективным методом хирур-
гического лечения больных с изоли-
рованными проявлениями дегенера-
тивно-дистрофических заболеваний
РЕВИЗИОННОЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Тотальное эндопротезирование
коленного сустава за последние де-
сятилетия стало одной из наиболее
часто применяемых реконструк1ив-
ных операций в травматологии и
ортопедии Однако, несмотря на не-
оспоримые успехи данного вмеша-
тельства, определенный процент па-
циентов по разным причинам нуж-
дают в ревизионных операциях В
настоящее время из 300 тыс ежегод-
но производимых в США операций
эндопротезирования коленного сус-
тава доля ревизионных вмешательств
составляет около 8%.
При первичном эндопротезирова-
нии факторами риска, увеличивающими
вероятность ревизионного вмешатель-
ства в отдаленном периоде, являются
— мужской пол;
— молодой возраст;
— длительная госпитализация,
— тяжелые сопутствующие забо-
левания;
— эндопротезирование по поводу
неспецифических артритов,
— послеоперационные осложнения:
— недостаточный опыт хирурга
в данной области ортопедии (возрас-
тают время операции, интраопераци-
онная кровопотеря, более часты
ошибки при установке эндопротеза)
Показаниями к ревизионному эн-
допротезированию коленного суста-
ва ЯВЛЯЮТСЯ'
423
повреждения и заболевания коленного сустава
— асептическое расшатывание
компонентов эндопротеза;
— нестабильность коленного сус-
тава,
— нарушение пространственной
ориентации компонентов и неста-
бильность надколенника;
— повреждения деталей протеза,
— инфекционное воспаление эн-
допротезированного сустава,
— несостоятельность разгиба-
тельного аппарата;
— ограничение движений (кон-
трактуры) оперированного сустава,
— переломы бедренной н боль-
шеберцовой костей вблизи компонен-
тов эндопротеза
Воспаление протезированного
сустава и травматические околопро-
тезные переломы бедренной и боль-
шеберцовой костей могут возникнуть
независимо от хирурга, пациента и
качества изготовления эндопротеза
В остальных случаях при планиро-
вании ревизионной операции хирург
должен установить одну нз трех
основных причин, приведших к не-
удовлетворительному результату
первичного эндопротезирования
1) неправильная оценка функцио-
нального статуса пациента при по-
становке показаний к эндопротези-
рованию;
2) неправильный выбор конструк-
ции имплантируемого эндопротеза,
3) хирургические ошибки при
имплантации эндопротеза
Неправильная или неполная
оценка пациента в процессе плани-
рования операции первичного эндо-
протезирования может заключаться
в следующем:
— молодые пациенты с лосттрав-
матическим артрозом при отсутствии
болей и хорошей функции искусст-
венного сустава зачастую подверга-
ют его чрезмерным нагрузкам, что
приводит к механическому расшаты-
ванию или преждевременному износу
полиэтиленового вкладыша,
— осевая деформация бедренной
и большеберцовой костей значитель-
но усложняет правильную простран-
ственную ориентацию имплантата,
что, в свою очередь, ведет к раннему
асептическому расшатыванию ком-
понентов эндопротеза; наличие слож-
ной деформации костей, формирую-
щих коленный сустав, требует тща-
тельного предоперационного плани-
рования и при необходимости вы-
полнения корригирующих остеото-
мий до или во время эндопротези-
рования; близкие к суставу деформа-
ции, особенно если они располага-
ются во фронтальной плоскости,зна-
чительно усложняют правильную
пространственную ориентацию ис-
кусственного сустава, добиться кор-
рекции деформации бедренной кости
труднее, чем большеберцовой, фрон-
тальные деформации более 20° с
вершиной в над- или подмыщелковой
области являются показанием к кор-
ригирующей остеотомии;
— недиагностированное или ос-
тавленное без хирургической коррек-
ции тяжелое поражение ипсилате-
рального тазобедренного сустава
обусловливает сохранение болей и
неудовлетворительный результат эн-
допротезирования коленного сус-
тава,
— у пациентов с рефлекторной
симпатической дистрофией (острей-
шие боли, гиперчувствительность ко-
жи, выраженная контрактура при
умеренной деструкции сустава, выяв-
ляемой рентгенологически) трудно
ожидать хороших результатов эндо-
протезирования;
— дисфункция разгибательного
аппарата и наличие обширных кож-
ных рубцов зачастую ведут к огра-
ничению движений в оперированном
суставе.
Неправильный выбор имплантата
— шарнирные и петлевые эндо-
протезы характеризуются более вы-
соким уровнем асептического расша-
424
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
тывания и инфекционных осложне-
ний по сравнению с несвязанными,
поэтому их использование при пер-
вичной артропластике должно быть
обоснованным,
______при выборе имплантата необ-
ходимо принимать во внимание со-
стояние капсульно-связочного аппа-
рата коленного сустава, особенно
ЗКС и коллатеральных связок, чтобы
при их несостоятельности применить
конструкцию, обеспечивающую аде-
кватную стабильность,
— дефицит костной массы необхо-
димо компенсировать костной пласти-
кой или металлическими блоками н
клиньями, а не уровнем резекции кости;
— протез надколенника с метал-
лическим основанием характеризует-
ся высокой степенью износа;
— быстрый износ полиэтиленово-
го вкладыша был присущ ряду им-
плантатов, однако в настоящее время
они сняты с производства и в кли-
нической практике не применяются
Погрешности в хирургической
технике, требующие раннего ревизи-
онного вмешательства:
— нарушения функции разгиба-
тельного аппарата, приводящие к не-
стабильности и переломам надколен-
ника, быстрому износу или расшаты-
ванию его эндопротеза, синдрому щел-
кающего надколенника, являются
следствием неправильной пространст-
венной ориентации бедренного или
большеберцового компонентов, недос-
таточной интраоперационной коррек-
цией поражения разгибательного ап-
парата или ошибочной установкой
эндопротеза надколенника,
— неправильное расположение
компонентов эндопротеза (варусная
или вальгусная установка) приводит
к осевой деформации конечности,
нестабильности искусственного сус-
тава или ограничению движений,
способствует быстрому износу поли-
этиленового вкладыша и асептиче-
скому расшатыванию имплантата;
— выбор слишком больших раз-
меров эндопротеза обусловливает из-
быточное давление на мягкие тканн
и нарушает функцию сустава;
— недостаточная конструктивная
стабильность эндопротеза ведет к не-
стабильности оперированного сустава.
— дисбаланс связочного и разги-
бательного аппарата способствует
формированию нестабильности или
контрактуры в отдаленном периоде,
преждевременному износу или рас-
шатыванию протеза
Определение проблем, которые
должны быть устранены в ходе ре-
визионной операции, должно начи-
наться с внимательной оценки пред-
шествующих ошибок!
Прежде всего необходимо оце-
нить состояние кожи—дефект кожи
или грубые келоидные рубцы требу-
ют предварительной или одномо-
ментной пластической операции Вы-
полняя хирургический доступ к сус-
таву, необходимо учитывать распо-
ложение рубцов после предыдущих
операций Разрез кожи при ревизи-
онной операции всегда больше, чем
при первичном эндопротезировании
Для обнажения н удаления компо-
нентов эндопротеза часто возникает
необходимость в остеотомии бугри-
стости большеберцовой кости или
выполнения доступа с пересечением
сухожилия четырехглавой мышцы
(пластика разгибательного аппарата
по Coonse — Adams или «quadriceps
snip» no Insall) (рис 192) Далее
определяют состояние связочного ап-
парата, недостаточность отдельных
структур которого требует пластиче-
ской коррекции нлн увеличения ста-
бильности имплантата (релиз контра-
гнрованных связок или пластика пе-
рерастянутых, использование задне-
стабилнзированного или связанного
эндопротеза). Несостоятельность раз-
гибательного аппарата подразумева-
ет ауто- или аллопластику связки
надколенника и сухожилия четырех-
425
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
192. Хирургические доступы при ревизионном
эндопротезировании коленного сустава
в—•quadriceps snip* по Insall. б—пластика розги
батального аппарата по Coonse— Adams, в —
остеотомия буеристости большеберцовой кости
главой мышцы, формирование дубли-
катур удерживающих связок надколеи-
ника или коррекцию положения по-
следнего при ревизионной операции
Сложнейшей проблемой ревизион-
ного эндопротезтрования коленного
сустава являются дефекты бедренной и
большеберцовой костей, возникающие
в результате асептического или инфек-
ционного остеолиза Дефицит костной
массы требует тщательного подбора
конструкции эндопротеза и особого
внимания к балансу мягких тканей при
ревизионной операции, а также заме-
щения образовавшихся дефектов.
В настоящее время для оценки
дефектов кости при ревизионном
эндопротезировании коленного сус-
тава наибольшее распространение
получила классификация, разрабо-
танная AOR1 (США).
Классификация AORI использует
одинаковые критерии для оценки де-
фектов бедренной и большеберцовой
костей, ее целью является максималь-
ное упрощение задач хирурга при
выборе оптимальной тактики воспол-
нения дефицита костной массы в холе
ревизионного эндопротезирования ко-
ленного сустава. Такие термины, как
дефицит корковой или губчатой кости,
ограниченный или неограниченный
дефект, периферический или централь-
ный дефект исключены, так как они
сочетаются во многих наблюдениях
Несостоятельность эндопротеза надко-
ленника и другие нарушения бедрен-
но-надколенникового сочленения дан-
ная классификация Пе учитывает
В классификации AORI выделяют
три типа повреждения бедренной или
большеберцовой костей (рис 193)
426
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
427
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
194 Заполнение дефекта костной алло- и
аутокрошкой
Тип I—интактная кость — ха-
рактеризуется относительно нор-
мальной костной структурой и со-
хранностью губчатой и корковой
кости метафиза, нормальным уров-
нем суставной линии Обозначается
FI—для бедренной кости и Т1 —
для большеберцовой. На предопера-
ционных рентгенограммах при типе
I дефектов бедренной и большебер-
цовой костей определяется правиль-
ное расположение компонентов эн-
допротеза, нет признаков их мигра-
ции и остеолиза кости, сохранен
нормальный уровень суставной ще-
ли. Метафизарный сегмент на фрон-
тальных и сагиттальных рентгено-
граммах выглядит интактным
Во время ревизионной операции
при типе I повреждений костей со-
хранная губчатая кость способна
служить опорой как для первичных,
так и для ревизионных компонентов
эндопротеза Небольшие дефекты
костей заполняют цементом или ко-
стной алло- и аутокрошкой Метал-
лические блоки или клинья, а также
ревизионные имплантаты не исполь-
зуют Решение об использовании
стандартного или ревизионного эн-
допротеза с более длинными интра-
медуллярными ножками принимают
на основании стабильности коленно-
го сустава, а не качества кости
Послеоперационные рентгено-
граммы демонстрируют полноцен-
ные костные сегменты и соответст-
вуют рентгенограммам после первич-
ного эндопротезирования
Тип 2 — поврежденная кость — ха-
рактеризуется потерей костной массы
(губчатой и корковой) без восполнения
которой произойдег нарушение нор-
мального уровня суставной щели
На предоперационных рентгено-
гаммах при типе 2 дефектов бедрен-
ной и большеберцовой костей можег
определяться проседание и варустая
или вальгусная миграция компонен-
тов эндопротеза с зонами просветле-
ния кости Небольшие очаги остео-
лиза, ограниченные склерозирован-
ной костью, видны по краям компо-
нентов Тип 2 повреждения кости
наиболее характерен для асептиче-
ского расшатывания эндопротеза.
Угловая миграция компонентов
эндопротеза обычно приводит к де-
фекту одного мыщелка В данной
ситуации дефект обозначают как F2A
или Т2А, кость противоположного
мыщелка или плато представляется
нормальной Типы дефектов F2A и
Т2А обычно наблюдаются при асеп-
тическом расшатывании компонен-
тов, не имеющих интрамедуллярных
ножек, так как ножка препятствует
варусному или вальгусному отклоне-
нию имплантата Симметричную по-
терю костной массы и вовлечение
обоих мыщелков или плато обозна-
чают как дефекты F2B и Т2В
В ходе ревизионной операции для
восполнения дефектов большеберцо-
428
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
вой кости обычно используют мо-
дульные блоки или клинья совместно
с интрамедуллярной ножкой. Широ-
ко применяют и аллотрансплантаты,
реже используют восполнение дефек-
тов цементом с армированием вин-
тами (рис 194) Восполнение дефек-
тов бедренной кости можно осуще-
ствлять модульными блоками под
дистальным и задним фланцами эн-
допротеза, аллокостью и, реже, за-
полнением цементом, необходимой
является интамедуллярная ножка
При неустранимой в ходе ревизион-
ной операции большой сгибательной
контрактуре можно выполнить более
проксимальный спил бедра, превра-
тив дефект F2A дефект в F2B и таким
образом компенсировать потерю ко-
стной массы одного из мыщелков
На послеоперационных рентгено-
граммах определяются металличе-
ские клинья и блоки, армированный
цемент или аллокость, восполнившие
костные дефекты, нормальное распо-
ложение суставной щели
Тип 3—дефицит кости — харак-
теризуется большой степенью потери
костной массы (губчатой и корковой)
и неспособностью оставшейся кости
поддерживать стандартные компо-
ненты эндопротеза
На предоперационных рентгено-
граммах определяется значительная
миграция компонентов эндопротеза,
распространенный остеолиз При
значительном проксимальном смеще-
нии бедренного компонента с мас-
сивной потерей костной структуры
дефект обозначают как F3, при ми-
грации большеберцового компонента
и потере его костной поддержки —
ТЗ.
На предоперационных рентгено-
гаммах далеко не всегда удается
определить объем потерянной кост-
ной массы, зоны остеолиза ограни-
чены склерозированной костью
Ревизионная операция при типе
3 повреждения бедренной или боль-
шеберцовой костей требует исполь-
зования полностью связанных (шар-
нирных или петлевых) эндопротезов
или восполнения утраченной кости
массивными структурными ал-
лотрансплантатами
Аллотрансплантат используют в
двух вариантах Если глубокий по-
лостной дефект мыщелков бедренной
кости или плато большеберцовой
кости ограничен слоем перифериче-
ской корковой кости с местом фик-
сации коллатеральных связок, то его
можно восполнить двумя аллотранс-
плантатами головок бедренной кос-
ти Хрящ и субхондральную кость
из головок бедренной кости удаляют
полусферическими развертками Да-
лее дефект мыщелков или плато
рассверливают такими же полусфе-
рическими развертками на 2 мм
меньшего диаметра для удаления
склерозированной кости и придания
им полусферической формы
(рис 195, а) Обработанные головки
помещают в подготовленные мате-
ринские ложа и плотно вколачивают
или временно фиксируют спицами
(рис 195, б). По шаблонам произво-
дят резекцию кости и затем имплан-
тируют эндопротез
При обширном дефекте мыщел-
ков, сопровождающемся потерей
функции коллатеральных связок, ис-
пользуют структурный аллотранс-
плант дистальной части бедренной
или проксимальной части больше-
берцовой кости и эндопротез с длин-
ными ножками (рис 196) Такой же
трансплантат необходим при множе-
ственных околосуставных переломах
и ложных суставах, которые не уда-
ется стабилизировать, а также в
случаях повторных ревизионных опе-
раций, особенно при замене шарнир-
ного эндопротеза Размеры ал-
лотрансплантата определяют по
рентгенограммам контралатерально-
го коленного сустава Длинну ножек
ревизионного имплантата подбирают
429
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
195 Использование аллотрансплантатов го-
ловки бедренной кости при ревизионном эн-
допротезировании коленного сустава
196 Использование структурных аллотранс-
плантатов при ревизионном эндопротезиро-
вании коленного сустава
так, чтобы при погружении в бед-
ренную или большеберцовую кость
ножка перекрывала линию соедине-
ния ауто- и аллокости как минимум
на 5 см. Первым этапом удаляют
нестабильные компоненты эндопро-
теза, при необходимости выполняют
остеотомию оставшихся надмыщел-
ков, которые после установки реви-
зионного эндопротеза фиксируют к
аллотрансплантату Далее во фрон-
тальной плоскости производят сту-
пенеобразную остеотомию дисталь-
ной части бедренной или прокси-
мальной части большеберцовой кос-
ти Костномозговые каналы рассвер-
ливают ручными развертками увели-
чивающегося диаметра до плотной
корковой кости. По шаблонам вы-
полняют опилы под бедренный или
большеберцовый компоненты эндо-
протеза на аллотрансплантате и рас-
сверливают его канал до определен-
ного ранее диаметра. На ножке
эндопротеза соединяют аллотранс-
плантат с материнской костью, к
ножке их дополнительно фиксируют
серкляжными проволочными швами
или винтами Предпочтительна гиб-
ридная фиксация эндопротеза интра-
медуллярную ножку устанавливают
прссс-фит, а костный цемент исполь-
зуют для фиксации ревизионного
компонента к аллотрансплантату
Измельченную костную аутокрошку
импактируют в зону контакта ауэо-
и аллокости
Инфекционные осложнения Наи-
более тяжелым осложнением эндо-
протезирования коленного сустава,
требующим повторных ревизионных
операций, является хирургическая
инфекция Так как риск инфициро-
вания никогда не может быть пол-
ностью исключен при любом хирур-
гическом вмешательстве, исключи-
тельное значение приобретают меры
по его профилактике и адекватному
лечению. Частота инфекционных ос-
ложнений после первичного эндопро-
тезирования коленного сустава со-
ставляет I—2%, ревизионного — 5—
6%.
Факторами риска развития вос-
паления являются
— сниженный иммунитет, напри-
мер вследствие сахарного диабета,
опухолевых заболеваний и т. п.;
— ревматические процессы, в ча-
стности, эндопротезирование при
ревматоидном артрите сопровожда-
ла
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ется более высокой частотой инфек-
ционных осложнений, чем при го-
нартрозе;
___избыточная масса тела пациента,
— прием гормональных препара-
тов;
__хроническая инфекция мочепо-
ловой системы;
— пожилой возраст;
— продолжительное пред- и по-
слеоперационное пребывание в ста-
ционаре;
— тип имплантированного эндо-
протеза (частота инфекционных ос-
ложнений после имплантации шар-
нирных и петлевых эндопротезов
достигает 16%);
— условия выполнения операции
(соблюдение правил асептики в опе-
рационной, количество персонала,
продолжительность операции, вели-
чина кровопотери, особенности хи-
рургической техники — грубое обра-
щение с мягкими тканями)
Классификация. Инфекционное
воспаление протезированного суста-
ва делят на поверхностное, ограни-
ченное кожей и подкожной клетчат-
кой, и глубокое, распространяющееся
глубже поверхностной фасции, вклю-
чая полость сустава.
Быстрая диагностика и активная
хирургическая тактика (дренирова-
ние раны, иссечение некротических
очагов, массивная антибиотикотера-
пия) способствуют купированию по-
верхностного воспаления и препят-
ствуют его распространению
Дифференциальная диагностика
поверхностной и глубокой инфекции
имеет важное значение, так как влия-
ет на тактику лечения Оценивают
общее состояние пациента, местные
проявления, лабораторные и рентге-
нологические данные, выполняют
пункцию сустава с микробиологиче-
ским исследованием пунктата
Относительно времени развития
инфекционного воспаления выде-
ляют:
— раннее нагноение, являющееся
результатом инфицирования во вре-
мя операции или осложненного за-
живления послеоперационной раны;
— позднее нагноение, обычно
происходящее при гематогенном рас-
пространении инфекции.
Большинство ортопедов склоня-
ются к тому, чтобы ранним считать
воспаление, развившееся в течение
первых 6 нед после операции, то>да
как некоторые хирурги удлиняют
этот период до 6 мес
Важным в плане выбора хирур-
гической тактики является разделе-
ние воспаления на острое (менее
2 нед) и хроническое (более 2 нед)
Профилактика инфекционных ос-
ложнений Рассматривая меры про-
филактики хирур! нческой инфекции,
необходимо учитывать взаимодейст-
вие нескольких факторов пациент,
имплантата и микроорганизмов На-
личие иммунонекомпетентных зон
(очагов некроза кости) вокруг им-
плантата, склонность некоторых
микроорганизмов оседать в цементе
или полиэтилене, способность ряда
из них синтезировать защитные фак-
торы— это примеры местных усло-
вий, способствующих возникновению
инфекционного осложнения
Выделяют периоперационную и
позднюю, или отдаленную, профилак-
тику инфекционных осложнений при
эндопротезировании коленного сустава
Периоперационная профилакз ика
заключается в следующем.
— пред- и послеоперационное па-
рентеральное введение антибиоти-
ков;
— совершенная хирургическая
техника (быстрое, малотравматичное
выполнение операции, небольшая
кровопотеря);
— состояние и оснащение опера-
ционной (ламинарные потоки сте-
рильного воздуха, УФО и кварцсва-
ние, ограниченный доступ персонала
и др);
431
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
— использование цемента, содер-
жащего антибиотик, при ревизион-
ных операциях и у пациентов, отно-
сящихся к группе повышенного риска
возникновения инфекционного ос-
ложнения.
Антибиотикопрофилактика при
тотальном эндопротезировании ко-
ленного сустава заключается в на-
значении одного из следующих пре-
паратов (в зависимости от спектра
устойчивости внутрибольничной
микрофлоры):
1) Цефазолин — I г за 30 мин до
разреза кожи, затем по I г через
каждые 8 ч после операции в течение
24—72 ч;
2) Цефуроксим — 1,5 г за 30 мин
до разреза кожи, затем по 750 мг
через каждые 8 ч после операции в
течение 24—72 ч;
3) Ванкомицин — 1 г за 30 мин
до операции, затем по 500 мг через
каждые 12 ч после операции в тече-
нии 24—72 ч.
Назначение антибиотиков в от-
даленном периоде после операции
остается дискутабельным. Ряд хирур-
гов считают необходимым их перо-
ральное применение при любых про-
студных и воспалительных заболева-
ниях и стоматологических вмеша-
тельствах, независимо от времени,
прошедшего после эндопротезирова-
ния. Другие полагают, что это целе-
сообразно только в течение первых
2 лет после операции Перед посе-
щением стоматолога обычно назна-
чают 600 мг клиндамицина или
500 мг цефалексина за 1 ч до сто-
матологического вмешательства.
Диагностика инфекционных ос-
ложнений. Диагноз устанавливают на
основании тщательного изучения жа-
лоб пациента и анамнеза заболева-
ния, объективного осмотра, рентге-
нологического и лабораторного об-
следования
Ранняя диагностика инфекцион-
ного осложнения крайне важна, так
как она зачастую позволяет сохра-
нить эндопротез, предотвратить не-
обратимую потерю функции сустава
и необходимость повторных много-
кратных операций
Прежде всего необходимо оце-
нить характер болевого синдрома
длительно сохраняющиеся послеопе-
рационные боли, внезапно возник-
шие, особенно ночные и в покос
характерны для инфекционного вос-
паления. тогда как боли при физи-
ческой активности свойственны асеп-
тическому расшатыванию сустава
Объективное обследование обычно
выявляет повышение температуры
тела, отек и гиперемию оперирован-
ного сустава, болезненность и огра-
ничение движений, нарушение зажив-
ления послеоперационной раны
При лабораторном обследовании
определяется лейкоцитоз со сдвигом
в формуле крови влево, значительное
повышение СОЭ и содержания СРП
Рентгенологическое обследование
может демонстрировать как нор-
мальное расположение компонентов
эндопротеза, так и признаки их
расшатывания и износа При хрони-
ческом воспалении появляются при-
знаки резорбции кости вокруг ком-
понентов протеза
Одним из основных мероприятий
в ходе диагностики воспаления сус-
тава является пункция содержимого
сустава и его микробиологическое
исследование Оно чувствительно и
специфично, если пациенту не про-
водилась антибиотикотерапия Тем
не менее, в 15—20% наблюдений
результаты посевов являются ложно-
отрицательными.
Наиболее часто выявляемыми
микроорганизмами прн воспалении
коленного сустава после эндопроте-
зирования являются следующие:
1) доминантные
— золотистый стафилококк;
— эпидермальный стафилококк
— стрептококки.
432
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
' __мстиинллнн-рсзнстснтный эолотнстыП
стафилококк;
— метициллин-резнстентиыЛ эпидермаль-
ный стафилококк;
— мнкоыииин-резистентиый энтерококк.
— другие энтерококк»;
— граиотрниэтельные (Е coli. псевдомона-
да. протей бактероиды)
3) грибы.
4) микобактерии;
5) анаэробы.
6) полнмикробные ассоциации
Высокой диагностической ценно*
стью обладает полимеразная цепная
реакция, позволяющая выявить ДНК
микроорганизмов в пунктате
В комплексе диагностических ме-
роприятий полезную информацию
можно получить при выполнении
тепловизионного и радионуклидного
исследования.
Лечение инфекционных осложне-
ний. Невзирая на предпринимаемые
попытки неоперативного лечения, не-
обходимо помнить, что инфицирова-
ние эндопротезированного коленно-
го сустава является хирургической
проблемой, требующей быстрого и
адекватного решения. Во время со-
ставления плана лечения необходимо
учитывать все составляющие процес-
са: общее состояние пациента, время
диагностики воспаления, микробио-
ту, состояние мягких тканей, поло-
жение компонентов эндопротеза
Повторные пункции сустава и
массивная антибиотнкотерапия при-
емлемы только при диагностике вос-
паления в первые 48 ч и высокой
чувствительности микроорганизмов
к назначенному антибиотику или при
наличии у пациента абсолютных про-
тивопоказаний к ревизионному вме-
шательству
Отдельные авторы указывают на
возможность купирования инфекци-
онного процесса путем выполнения
эндоскопического лаважа, дебрид-
мента и синовэктомии, однако до
настоящего время роль артроскопии
в хирургическом лечении инфекции
эндопротезированного коленного
сустава остается не определенной
Более агрессивным методом ле-
чения является артротомия, ревизия
сустава, синовэктомия, дебридмент.
санация и последующее длительное
дренирование. Обязательным элемен-
том операции является замена поли-
этиленового вкладыша эндопротеза
По данным зарубежных публикаций,
при соблюдении строгих показаний
к данной операции (остро возникшее
раннее или позднее воспаление, вы-
сокая чувствительность микроорга-
низмов к антибиотикам, отсутствие
рентгенологических признаков рас-
шатывания эндопротеза и вовлечения
в воспалительный процесс кости)
данная хирургическая тактика позво-
ляет купировать воспаление и сохра-
нить эндопротез в 30—70% наблю-
дений
Большинство ревизионных опера-
ций при инфекционном воспалении
сустава требуют реэндопротезнрова-
ния. Замена компонентов протеза
полезна тем, что совместно со всеми
этапами ревизионного вмешательст-
ва (синовэктомия, санация, дебрид-
мент) производится удаление цемента
и имплантата, которые могут слу-
жить источником инфицирования
Перед хирургом всегда встает во-
прос: выполнять ревизионное вмеша-
тельство в один этап или отложить
имплантацию протеза до купирова-
ния воспалительного процесса По
данным ряда авторов, одноэтапная
замена компонентов эндопротеза при
инфицировании сустава приводит к
хорошим результатам лечения в 50—
80% наблюдений В настоящее время
одномоментное ревизионное вмеша-
тельство показано у пациентов с
признаками расшатывания эндопро-
теза или неправильно установленны-
ми его компонентами если в пунктате
из сустава определяются высокочув-
ствительные к антибиотикам грам-
положительные микроорганизмы
Заит >6 1287
433
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Обязательными составляющими од-
ноэтапного реэндопротезирования
являются тщательный дебридмент
сустава с иссечением воспаленной
оболочки, полным удалением кост-
ного цемента и некротизированной
кости, установка нового эндопротеза
с использованием цемента, содержа-
щего антибиотик, длительное парен-
теральное применение антибиотиков
в послеоперационном периоде
Однако все же наиболее эффек-
тивным методом лечения инфекци-
онного воспаления коленного суста-
ва считается двухэтапное реэндопро-
тезирование с массивной антибиоти-
котерапией в период между удалени-
ем и повторной имплантацией ком-
понентов эндопротеза Удаление им-
плантата, цемента, синовэктомия, ре-
зекция некротизированной костной
ткани, местное и парентеральное
применение антибиотиков перед ус-
тановкой компонетов эндопротеза
позволяют добиться хороших отда-
ленных результатов у 77—93% паци-
ентов при 10-летних сроках наблю-
дения.
Подавляющее большинство хи-
рургов считают оптимальным уста-
новку эндопротеза через 6 нед после
его удаления, так как сформировав-
шиеся рубцы препятствуют проник-
новению антибиотиков в ткани сус-
тава уже через 3—4 нед после пер-
вичного удаления его компонентов
В периоде между двумя операциями
проводят курс массивной внутривен-
ной антибиотикотерапии с учетом
чувствительности интраоперационно
определенных микроорганизмов За
неделю до повторной операции вве-
дение антибиотиков прекращают,
выполняют пункцию сустава и мик-
робиологическое исследование пунк-
тата, проводят лабораторное обсле-
дование (клинический анализ крови,
СОЭ, СРП) При выявлении высоко-
вирулентных микроорганизмов и по-
лимикробных ассоциаций возникает
необходимость в повторных сани-
рующих операциях перед окончи,
тельной имплантацией эндопротеза
Обеспечить максимальное насы-
щение околосуставных структур ан-
тибиотиками, добиться лучших функ-
циональных результатов и облегчиil
имплантацию компонентов эндопро-
теза помогав! установка цементного
спейссра или временного протеза
пропитанного высокими дозами ан-
тибиотиков. гентамицина, ванкоми-
цина, тобрамицина В настоящее вре-
мя в клинической практике приме-
няется метилметакрилатный спейсер-
ный блок с высоким содержанием
антибиотиков или артикулирующие
спенсеры Последние обеспечиваю!
раннюю на!рузку и движения в сус-
таве и изготавливаются интраопера-
цнонно из ранее удаленных повторно
простерилизованных металлических
бедренных компонентов и отливае-
мых в специальных формах цемент-
ных большеберцовых компонентов
Примером временного протезирова-
ния сустава при двухстадийной схеме
лечения является система PROSTA-
LAC (prosthesis of antibiotic-loaded
acrylic cement) — это изготавливае-
мый интраоперационно с помощью
отливочных форм эндопротез, со-
стоящий из металлических бедренных
полусфер и пластмассовых больше-
берцовых вкладышей, замурованных
в цемент с высоким содержанием
антибиотиков
Противопоказания для установки
эндопротеза при развитии инфекцион-
ного воспаления сустава следующие
— персистирующая инфекция;
— общее тяжелое состояние па-
циента, не позволяющее производить
повторные хирургические вмеша-
тельства,
—несостоятельность разгиба-
тельного аппарата,
— неудовлетворительное состоя-
ние мягких тканей в области колен-
ного сустава
434
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В случае неудовлетворительных
функциональных результатов реэндо-
протезирования и повторных воспа-
лениях сустава возникает вопрос о
необходимости артродезирования ко-
ленного сустава, у малоактивных
пациентов возможно выполнение ре-
зекционной артропластики, а прн
тяжелом хроническом остеомиелите
костей, формирующих коленный сус-
тав, зачастую необходима ампутация
конечности
Резекционная артропластика Ре-
зекционная артропластика подразу-
мевает удаление имплантата без по-
следующих попыток его установки
Кандидатами для данной операции
являются пациенты, страдающие рев-
матоидным артритом с поражением
многих суставов и ведущие малоак-
тивный сидячий образ жизни, так
как резекционная артропластика, со-
храняющая подвижность в суставе,
предоставляет им больший комфорт
прн пребывании в положении сидя,
чем артродезированне
Резекционная артропластика
обычно позволяет достичь купирова-
ния инфекционного процесса, однако
большинство пациентов в отдален-
ном периоде жалуются на боли в
суставе при движении, его нестабиль-
ность, необходимость постоянно ис-
пользовать внешние фиксаторы и
дополнительную опору при ходьбе
Эти факторы ограничивают широкое
клиническое применение данной опе-
рации
Техника операции включает в
себя:
— удаление эндопротеза, цемен-
та, некротизированной кости, воспа-
ленной оболочки сустава, сглажива-
ние острых концов костей,
— временную фиксацию костей
спицами или швами для поддержания
их противопоставления и сохранения
нормальной оси конечности; перед
зашиванием раны рекомендуется на-
кладывать множественные узловые
рассасывающиеся швы между дис-
тальным концом бедренной и про-
ксимальным концом большеберцо-
вой костей
Очень важны продолжительная
послеоперационная иммобилизация и
ограничение осевой нагрузки до
6 мес, так как это позволяет сфор-
мироваться плотным рубцовым тка-
ням в области сустава и избежать
необходимости постоянного ношения
внешних фиксаторов в отдаленном
периоде
Артродез. Артродез является вы-
сокоэффективным способом лечения
инфекции прн эндопротезировании
коленного сустава, позволяя купиро-
вать воспаление и сформировать без-
болезненную, опорную конечность в
большинстве наблюдений
Показаниями к артродезу колен-
ного сустава при неудовлетворитель-
ном результате эндопротезирования
являются
— высокий уровень физических
нагрузок;
— поражение одного сустава,
— молодой возраст;
— нарушение функции разгиба-
тельного аппарата;
— неудовлетворительное состоя-
ние околосуставных мягких тканей.
— нарушения иммунитета;
— наличие высоковирулентной
мнкробноты, требующей длительно-
го применения токсичных антибио-
тиков.
К относительным противопоказа-
ниям можно отнести:
— поражение обоих коленных
суставов;
— тяжелое поражение ипсилате-
рального тазобедренного или голе-
ностопного сустава;
— обширные дефекты суставных
концов бедренной или большеберцо-
вой кости, приводящие к значитель-
ному укорочению конечности;
— ампутированную противопо-
ложную конечность.
435
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Техника артродезирования колен-
ного сустава Операция артродеза
коленного сустава включает в собя
4 основных этапа
— удаление имплантата и дебрид-
мент сустава,
— подготовка суставных концов
бедренной и большеберцовой костей,
— остеосинтез костей,
— при необходимости — косгную
пластику
Доступ к коленному суставу осу-
ществляют через имеющиеся рубцы
после предварительных вмеша-
тельств. Выделение бедренной и
большеберцовой костей выполняют
только в необходимых пределах для
максимального сохранения их кро-
воснабжения После удаления эндо-
протеза выполняют тщательный деб-
ридмент сустава удаляют костный
цемент, некротизированную кость,
воспаленные и рубцовые мягкие тка-
ни Важнейшим этапом операции
является максимальное сопоставле-
ние дистального конца бедренной и
проксимального конца большеберцо-
вой кости Для увеличения площади
контакта после удаления анатомиче-
ского эндопротеза зачастую необхо-
димо выполнить резекцию несколь-
ких миллиметров бедренной и боль-
шеберцовой костей, токда как при
обширных дефектах костей, особенно
после удаления шарнирных эндопро-
тезов, возникает необходимость вне-
дрения лрокимального конца боль-
шеберцовой кости в дистальный ко-
нец бедренной Если площадь кон-
тактируемых поверхностей составля-
ет менее 50%, то необходима костная
пластика. Оптимальным является ау-
тотрансплантат из подвздошного
гребня, укладываемый по периферии
в подготовленное ложе и перекры-
вающий линию сустава в зоне мини-
мального костного контакта В ряде
случаев трансплантат вводят интра-
медуллярно в обе кости. Диастаз
между бедренной и большеберцовой
костями рекомендуется заполнять из-
мельченной губчатой костью Опти-
мальным положением, в котором фик-
сируют кости, является сгибание и
коленном суставе под углом 170—165°,
однако при значительном укорочении
конечности артродез выполняют в по-
ложении полного разгибания голени
Фиксацию бедренной и больше-
берцовой костей осуществляют при
помощи аппарата внешней фиксации,
интрамедуллярного или накостною
остеосинтеза
Внеочаговый остеосинтез В усло-
виях инфекционного воспаления вне-
очаговый чрезкостный остеосинтез
является оптимальным методом фик-
сации для достижения артродеза ко-
ленного сустава Недостатки внеоча-
гового остеосинтеза такие же, как и
при использовании данного метода
в лечении других переломов и по-
вреждений опорно-двигательного ап-
парата. Чаще всего используют ап-
параты, состоящие из четырех колец
двух фиксирующих бедренную кость
и двух — большеберцовую Доста-
точную стабильность остеосинтеза
обеспечивают и спицестержневые ап-
параты, состоящие из 2—3 колец и
дополнительно проведенных чреско-
стных стержней Возможно примене-
ние одно- и двухплоскостных стерж-
невых аппаратов Наружная фикса-
ция сохраняется до достижения кли-
нических и рентгенологических при-
знаков сращения, которое обычно
происходит в сроки от 3 до 6 мес
Остеосинтез стержнями Остео-
синтез интрамедуллярными стержня-
ми показан при артродезировании
по поводу асептического расшатыва-
ния эндопротеза и при формирова-
нии ложного сустава после купиро-
вания нифекционного процесса При
наличии активного ифекционного
воспаления он противопоказан, так
как может способствовать распро-
странению инфекции вдоль костно-
мозговых каналов. Диаметр интра-
436
РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
медуллярного стержня определяется
шириной костномозгового канала
большеберцовой кости После удале-
ния эндопротеза, дебридмента суста-
ва и соответствующей подготовки
суставных концов бедренной и боль-
шеберцовой костей выполняют рас-
сверливание костно-мозговых кана-
лов и антеградное проведение стерж-
ня по проводнику через отверстие в
области большого вертела бедренной
кости. По выходу дистального конца
гвоздя из бедренного канала тща-
тельно репонируют концы бедренной
и большеберцовой костей, при необ-
ходимости укладывают костный
трансплантат, гвоздь пробивают до
дистального метафиза большеберцо-
вой кости Для увеличения ротаци-
онной стабильности и исключения
миграции стержня используют про-
ксимальное и дистальное блокирова-
ние винтами. Артродез выполняют в
положении полного разгибания го-
лени. В последние годы все более
широкое клиническое применение
получают специально изготавливае-
мые для артродезирования интраме-
дуллярные стержни (рис. 197).
Остеосинтез пластинами. Остео-
синтез пластинами противопоказан
при наличии активного воспалитель-
ного процесса. Для остеосинтеза ис-
пользуют пластину с 12 отверстиями.
Иногда возникает необходимость в
использовании двух пластин, укла-
дываемых по наружной и внутренней
поверхностям костей.
После интрамедуллярного и на-
костного остеосинтеза необходима
иммобилизация конечности в после-
операционном периоде, продолжи-
тельность которой зависит от дос-
тигнутого уровня стабильности.
Ампутация. При тяжелом течении
воспалительного процесса и генера-
лизации инфекции операция выпол-
няется по жизненным показаниям. В
Других случаях показаниями к ампу-
тации являются
187 Интрамедуллярный стержень для арт-
родезироеания коленного сустава
— сохранение инфекционного
воспаления сустава, несмотря на мно-
жественные санирующие операции,
— распространенные дефекты
суставных концов бедренной и боль-
шеберцовой костей,
— выраженный некупируемый
болевой синдром
Уровень ампутации определяется
необходимостью ликвидации воспа-
лительного процесса и оптимизации
437
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
функции конечности при последую-
щем протезировании Для купирова-
ния остеомиелита бедренной кости в
ходе операции широко применяется
мышечная пластика По данным за-
рубежных авторов, частота ампута-
ции нижней конечности составляет
5,7% на 1058 инфицированных эндо-
протезов коленною сустава Возмож-
но. применение раннего артродези-
рования коленного сустава вместо
повторных многократных реэндо-
протезированнй при еще сохранной
костной структуре и удовлетвори-
тельном состоянии мягких тканей
может привести к снижению столь
значительного числа ампутаций при
инфекционных осложнениях нос to
тотальной артропластики коленного
сустава
Глава 6
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Коды no М КБ-10:
перелом диафиза (тела) больше-
берцовой кости — S82 2
множественный перелом тела
(диафиза) большеберцовой кости —
S82 7
Классификация по AO/AS1F:
Tun А Простые переломы
I. спиральные пли 2 косые, 3 поперечные
Тип В Есть контакт между основными отлом-
ками Одни дополнительный фрагмент
I. спиральный клин, клин нлн бабочка
Тип С Сложные переломы
I спиральные, 2 сегментарные или 3 много-
оскольчатые (рис 198)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Причины: падение на ногу груза,
непосредственный удар нлн прижа-
тие голени к твердому предмету,
травма при дорожно-транспортном
происшествии Непрямой механизм
перелома наблюдается при падении
с опорой на ногу при фиксированной
стопе или при ходьбе по скользкой
дороге, когда нога резко поворачи-
вается вокруг своей осн
В детском к юношеском возрасте,
наряду с полными переломами, на-
блюдаются и поднадкостничные пе-
реломы; последние еще инода назы-
вают переломом по типу «зеленой
ветки».
Признаки: искривление оси i оле-
ни под углом, открытым кнаружи и
кзади При косых и винтообразных
переломах острый коней верхнею
отломка виден и легко прощупыва-
ется под кожей, определяются под-
вижность и крепитация отломков,
боль в месте перелома при надавли-
вании на переднюю поверхность или
по оси голени
При отсутствии смещения отлом-
ков диагностике помогают наличие
в анамнезе травмы голени, местная
припухлость, деформация, увеличи-
вающаяся при поднимании ноги,
невозможность опоры на конечность,
болезненность и крепитация при ос-
торожном надавливании на место
перелома При неполных и поднад-
костничных переломах большеберцо-
вой кости диагностика основывается
на наличии резкой боли в месте
перелома, при осевой нагрузке и при
надавливании на переднюю поверх-
ность голени, иногда определяется
незначительная патологическая под-
вижность в месте перелома Диагно-
стика изолированных переломов ма-
лоберцовой кости может быть за-
труднительна В этих случаях появ-
438
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
А1
<30‘
А2 АЗ
В1
В2 ВЗ
С1
С2 СЗ
198 Классификация AO/ASIF
439
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
199 Скелетное вытяжение при переломах
костей голени
200. Гилсовая повязке при переломах костей
голени.
ление боли в месте перелома при
поперечном сдавливании костей го-
лени вдали от перелома помогает в
установлении правильного диагноза
Для уточнения вида и уровня
перелома производят рентгенограм-
мы в переднезадней и боковой про-
екциях.
Лечение. При оказании первой
медицинской помощи и эвакуации по-
страдавшего в лечебное учреждение
производят иммобилизацию голени
стандартными лестничными шинами,
а при их отсутствии — подсобными
средствами (фанерные полосы, доски,
ветки деревьев)
Лечение переломов без смещения
или при незначительном смещении, не
требующем репозиции отломков, на-
чинают с обезболивания места пере-
лома новокаином Затем накладыва-
ют лонгстную или рассеченную цир-
кулярную гипсовую повязку от кон-
чиков пальцев до середины бедра
Через 7—10 дней, после спадения
отека, производят контрольную рент-
генографию При отсутствии смеще-
ния отломков повязку переводят в
циркулярную на 8 нед, после рент-
440
IW
зинзнзи и vxmooHJVHff
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
202. Интрамедуллярный остеосинтез стерж-
нями без рассверливания с проксимальным и
дистальным блокированием
442
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
а ——-—--- "
203 Накостный остеосинтез
a-LC-DCP. б —USS, в —LCP
генологического контроля ее укора-
чивают до коленного сустава и ос-
тавляют еще на I мес и после рент-
генологического контроля решают
вопрос о продолжении лечения
Сроки иммобилизации — 14—
16 нед.
Реабилитация — 2—4 нед
Трудоспособность восстанавли-
вается через З'/г—47г мес
При переломах со смещением от-
ломков показано оперативное лечение
либо скелетное вытяжение. В процес-
се неоперативного лечения система-
тически необходимо проводить кли-
нический и рентгенологический кон-
троль за состоянием конечности и
положением отломков на скелетном
вытяжении (рис 199). Через 4—-6 нед
(после образования первичной мозо-
ли между отломками) скелетное вы-
тяжение заменяют циркулярной гип-
совой повязкой до верхней трети
бедра (рис 200) на 2 мес, после
рентгенологического контроля ее уко-
рачивают до коленного сустава и
оставляют еще на I мес и после
рентгенологичекого контроля решают
вопрос о продолжении лечения. Вслед-
ствие замедленного сращения кости и
длительной иммобилизации возника-
ют функциональные нарушения в виде
тугоподвижности суставов.
Внутренний остеосинтез перело-
мов диафиза костей голени позволяет
обеспечить раннюю мобилизацию
больного и существенно уменьшить
длительность стационарного лече-
ния.
Интрамедуллярный остеосинтез
проводят стержнями прямоугольного
сечения no В.В.Ключевскому, стерж-
нями с рассверливанием канала и без
рассверливания, с проксимальным и
дистальным блокированием
(рис. 201, 202).
Накостный остеосинтез проводят
пластинами с ограниченным контак-
том (LC-DCP), пластинами обеспе-
чивающими угловую стабильность
LISS и LCP (рис 203)
443
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Особенности чрескостной фикса-
ции, компоновки аппаратов и пока-
зания к их применению разобраны
в соответствующих разделах настоя-
щего руководства
Имплантат выбирают, исходя из
вида перелома и его локализации.
Предпочтение отдают способам, по-
зволяющим в кратчайшие сроки мо-
билизовать больного и вернуть его
к труду, большое значение имеет
социальная реабилитация и возмож-
ность ухода за собой
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Переломы типа 42-А1 (торсион-
ные переломы, линия излома накло-
нена к осн кости на 45°) могут быть
синтезированы всеми названными
выше методами, при интрамедулляр-
ном остеосинтезе показано блокиро-
вание
При переломах типа 42-А2 и
42-АЗ (короткие косые и поперечные
переломы средней трети большебер-
цовой кости) показано применение
интрамедуллярного остеосинтеза. У
пациентов с выраженным остеопоро-
зом показано применение пластин с
угловой стабильностью Прн невоз-
можности выполнения названных ме-
тодик перелом можно стабилизиро-
вать либо сочетанием стягивающих
шурупов и нейтрализующей пласти-
ны, либо посредством наружного
фиксатора.
Все короткие косые переломы,
при которых возникает необходи-
мость наложения обычной пластины,
должны быть дополнительно фикси-
рованы стягивающим шурупом, вве-
денным поперек плоскости перелома
вне пластины или, если возможно,
через нее При коротких косых пе-
реломах в дистальной трети больше-
берцовой кости (42-АЗ 3) стягиваю-
щие шурупы, создающие межфраг-
ментарную компрессию, не всегда
удается провести через пластину В
таком случае фиксацию стягивающи-
ми шурупами выполняют вначале, а
потом добавляют нейтрализующую
пластину.
Переломы типа 42-В характеризу-
ются плохим кровоснабжением клино-
видного отломка, вследствие чего тре-
буют применения малоинвазивных ме-
тодов, сохраняющих кровоснабжение
окружающих мягких тканей. Поэтому
при повреждениях 42-В1 (клиновид-
ный перелом, спиральный клин)
(рис 204), 42-В2 (клиновидный пере-
лом, клин от сгибания, возникают при
чрезмерном сгибании, часто лишены
кровоснабжения, легко раскалываются
во время манипуляций) (рис 205),
42-ВЗ (клиновидный перелом, фраг-
ментированный клин) показано при-
менение гвоздей без рассверливания
костномозговой полости с дистальным
и проксимальным блокированием
Пластины с угловой стабильностью
применяют у пациентов с выраженным
остеопорозом или невозможности за-
блокировать стержень из-за короткой
длины околосуставного отломка (42-
Bl.l, 42-В1.3, 42-В2 1, 42-В2 3, 42-ВЗ I,
42-ВЗ.З)
Сложные переломы типа 42-С
должны быть синтезированы с ми-
нимальной травматизацией тканей,
отвечающих за репаративный остео-
генез При переломах 42-С1 (слож-
ный спиральный перелом) (рис. 206),
42-С2 (сегментарные переломы, ко-
гда отдельно лежащий фрагмент
имеет полную окружность диафиза)
(рис. 207) и 42-СЗ (сложный иррегу-
лярный перелом) обосновано ис-
пользование гвоздей с проксималь-
ным и дистальным блокированием
У пациентов с выраженным остео-
порозом показано применение пла-
стин с угловой стабильностью, ус-
тановленных по миннмально-ннва-
зивной технике
444
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
204. Три типа торсионных клиновидных фраг-
ментов
в — передний. 6 — заднвнаружный; в — задневнут-
ренний.
205. Сгибательный перелом с образованием
сгибательного клина (тип В2)
205. Сложный многооскольчатый спиральный
перелом большеберцовой кости СЗ
207. Сегментарные (^многоэтажные») пере-
ломы
е—тип С21, 6—С2.2. в—С23, г—остеосинтез
гвоздем с блокированием
445
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Большеберцовый гвоздь без рас*
свсрливания состоит из монолитного
стержня с двумя основными частями,
соединяющимися под тупым углом (см
рис 201) Верхняя часть гвоздя имеет
клиновидную форму, диаметр окруж-
ности нижней части является постоян-
ным Проксимальный изгиб (11°) осно-
вывается на исследовании Heini (1987)
Дистальные 2/з гвоздя имеют прямые
формы с монолитным поперечным се-
чением, похожим на треугольник с
изогнутым основанием Конец гвоздя
сконструирован так, что задняя скошен-
ная поверхность позволяет ему сколь-
зить вдоль задней стенки кости
Передняя поверхность дисталь-
ной части гвоздя абсолютно прямая,
что позволяет избежать угловой де-
формации дистального фрагмента,
особенно если гвоздь почти полно-
стью заполняет медуллярный канал
Проксимальный конец расширяет-
ся, несколько напоминая ромб в попе-
речном сечении, что позволяет улуч-
шить возможности управления гвоздем
во время введения, а также обеспечи-
вает ротационную стабильность в про-
ксимальной части диафиза Передняя
поверхность проксимального конца
гвоздя скошена, что предотвращает
выступание острого края над передней
поверхностью большеберцовой кости
Два дистальных и два проксималь-
ных отверстия для блокирования лежат
во фронтальной плоскости В прокси-
мальной части еще 2 отверстия распо-
ложены под углом 45° к фронтальной
плоскости. В дистальной части I отвер-
стие лежит в сагиттальной плоскости
На основании рентгенограмм уста-
навливают тип перелома, определяют
необходимый типоразмер гвоздя Длину
гвоздя определяют по рентгенограммам
здоровой стороны и посредством пря-
мого измерения На неповрежденной
конечности измеряют длину от края
суставной поверхноети большеберцо-
вой кости до верхушки внутренней
лодыжки и отнимают 30—40 мм
(рис 208) Диаметр гвоздя определяют
по поперечнику костномозговой полос-
ти в наиболее узкой ее части 11 л
операцию дополнительно беруг гвозди
с разбросом на 15 мм длиннее и короче
а так же 1*возди меньшего диаметра
Операцию производят на рентгено-
прозрачном операционном столе в по-
ложении на спине Оперируемая конеч-
ность должна быть согнута в тазобед-
ренном суставе под углом 70—90° н
отведена под углом 10—20°, согнута в
коленном суставе под углом 90-
(рис 209) Голеностопный сустав дол-
жен оставаться в нейтральном положе-
нии (стопа перпендикулярна голени)
Укладка больного должна обеспечи-
вать возможность рентгенологического
контроля в двух проекциях (прямой и
боковой) Для закрытой репозиции
необходимо использование ЭОП При-
менение дистрактора облегчает репо-
зицию, особенно сложных переломов
(рис. 210) При безуспешности закры-
того проведения стержня допустима
открытая репозиция из минимального
оперативного доступа
Для введения стержня в прокси-
мальный фрагмент используют про-
дольный разрез кожи длиной 50—
60 мм, проходящий от нижнего полюса
надколенника до точки, расположенной
по середине бугристости большеберцо-
вой кости либо по внутреннему краю
связки надколенника Связку надколен-
ника мобилизнруют и отводят на 20 мм
кнаружи (рис. 211).
Точка введения стержня находит-
ся на продолжении оси костномоз-
говой полости и локализована на
границе между бугристостью боль-
шеберцовой кости и передним краем
суставной поверхности (несколько
меднальнее и на 3 см проксимальнее
бугристости большеберцовой кости)
(рис 212)
446
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
208. Определение длины гвоздя
209 Положение больного на операционном
стопе для интрамедуллярного остеосинтеза
большеберцовой кости
210 Применение большого дистрактора
211 Доступ для введения стержня в кост-
номозговую полость большеберцовой кости
212. Точка введения стержня в большебер-
цовую кость
44?
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
При вскрытии коркового слоя в
точке введения используют четырех-
гранное шило (рис 213) Для полу-
чения круглого отверстия шило по-
ворачивают на 90° и выполняют
вращательные движения Нужно вве-
сти шило как можно глубже в
костномоз! овую полость, направляя
рукоятку шила параллельно оси диа-
физа Шило направляют по оси
большеберцовой кости для предупре-
ждения повреждения задней стенки
Ось введения гвоздя и ось костно-
мозговой полости большеберцовой
кости образуют угол, составляющий
около 11° в сагиттальной плоскости
Конец гвоздя для большеберцовой
кости, имеющий специальную форму,
при введении, скользит вдоль задней
стенки медуллярной полости
(рис 214) В большинстве случаев
гвоздь, не требующий рассверлива-
ния, удается ввести рукой, что по-
зволяет свести до минимума риск
повреждения дорсального коркового
слоя. При необходимости, если стер-
жень проходит туго, можно присое-
динить направляющую штангу и лег-
кими ударами болванки осуществить
введение. Если гвоздь входит очень
туго, то нужно выбрать гвоздь мень-
шего размера Гвоздь должен быть
введен до погружения в большебер-
цовую кость на уровне коркового
слоя
Для введения большеберцового
гвоздя, требующего рассверливания
костномозговой полости, обработку
начинают с 9,5-мм сверла, затем
10-мм и т д., увеличивая диаметр с
шагом по 0,5 мм (рис 215) После
рассверливания до необходимого
диаметра вводят 3-мм направляющий
стержень с уплощенными концами.
Диаметр гвоздя должен соответство-
вать диаметру рассверленного кана-
ла, т. е диаметру наибольшей свер-
лильной насадки Гвоздь вводят по
направляющему стержню как можно
дальше в медуллярный канал Для
продвижения гвоздя по медуллярно-
му каналу используют молоток, ак-
куратно ударяя им по направляющей
головке до тех пор, пока прокси-
мальный конец не сравняется с уров-
нем коркового слоя в точке введения
Каждый удар должен продвигать
гвоздь по медуллярной полости Если
этого не происходит, то рассверли-
вают канал сверлами большим на
0,5—1 мм диаметром Манипулируя
рукояткой для введения, контроли-
руют положение гвоздя в костномоз-
говой полости (рис 216)
Блокирование гвоздя выполняют
первоначально в дистальной части
большеберцовой кости Это позволя-
ет устранить остающееся ротацион-
ное смещение, манипулируя дисталь-
ным фрагментом и рукояткой для
введения гвоздя Кроме этого, может
понадобиться компрессия зоны пере-
лома
Дистальное блокирование невоз-
можно без ЭОП. Деформация гвоздя
вследствие изгиба и кручения во
время введения затрудняет определе-
ние точного расположения блоки-
рующих шурупов в дистальной части
гвоздя
Введения дистального блокирую-
щего шурупа выполняют различными
способами.
1) с использованием специально-
го дистального направляющего уст-
ройства;
2) методом «свободной руки»;
3) с применением рентгенопроз-
рачной насадки к дрели; она позво-
ляет также использование методики
«свободной руки», однако под пря-
мым визуальным контролем при по-
мощи ЭОП
Блокирование костномозгового
стержня в проксимальной части Для
введения блокирующего шурупа в
проксимальный конец гвоздя исполь-
зуют направитель в рукоятке для
введения. Кроме двух шурупов во
фронтальной плоскости, может быть
446
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
213 Вскрытие костномозговой полости боль-
шеберцоеой кости
214 Введение гвоздя в костномозговую по-
лость большеберцовой кости
215. Сверлильные насадки
216. Рукоятка для введения
введен диагональный блокирующий
шуруп Сочетание фронтального и
диагонального блокирования обеспе-
чивает более стабильную фиксацию
проксимального фрагмента при вы-
соких переломах большеберцовой
кости
Чтобы предотвратить врастание
костной ткани в торцевое гнездо
стержня, в нарезное отверстие внутри
стержня вкручивают концевой винт
Для создания межфрагментарной
компрессии вкручивают компресси-
онный винт.
В зависимости от типа перелома
(А, В или С) на гвозде с дистальным
и проксимальным блокированием
проводят как компрессию, так и
шинирование
Статический метод (шинирова-
ние) применяют при переломах, у
которых нет прямого контакта между
25 Заш№ 12*7
449
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
проксимальным и дистальным от*
ломком (42-С) (контакт опосредован
промежуточными отломками), или
когда отсутствует осевая стабиль-
ность прилегающих друг к другу
фрагментов (42-В). Проксимальное
блокирование проводят через круг-
лое отверстие, дистальное через два,
а при необходимости, и через все
три отверстия.
Динамический метод (компрессия)
применяют при поперечных и косо-
поперечных переломах (42-А2 и 42-
АЗ)
При этом методе блокирующие
шурупы вводят через два или три
отверстия в дистальном конце и через
одно овальное в проксимальном кон-
це стержня.
При такой фиксации нагрузка
весом тела на конечность смешает
проксимальный отломок по оси от-
носительно гвоздя и тем самым
сближает отломки между собой, что
создает динамическую компрессию.
Компрессионный метод применя-
ют при переломах типа 42-А, 42-ВЗ,
42-С2.
Компрессирующий винт вкручи-
вают в торец проксимального конца
гвоздя, чем вызывают давление на
верхний блокирующий винт, распо-
ложенный в овальном отверстии.
Такая компрессия исключает микро-
подвижность на начальном этапе
лечения перелома
Применение гвоздей с прокси-
мальным н дистальным блокирова-
нием без рассверливания костномоз-
говой полости позволяет разрешить
пассивные движения в смежных сус-
тавах непосредственно после опера-
ции, активные движения — через 24 ч
после операции, ходьбу на костылях
без нагрузки на оперированную ногу,
частичная нагрузка весом. 10—15 кг
через 3—4 дня после операции (при
отсутствии болей) После рентгено-
логического контроля через 6 нед
решают вопрос о полной нагрузке.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Хирургический доступ к диафиз\
большеберцовой кости. Разрез кожи
выполняют на 1 см кнаружи оз
переднего гребня большеберцовой
кости, в соответствии с линиями
Лангера В надлодыжечной области
(при переломах дистальной трст и
большеберцовой кости) линию раз-
реза продлевают по дуге кпереди от
внутренней лодыжки (рис 217) Края
фрагментов костей обрабатывают
распатором Надкостницу отделяют
не более чем на 1—2 мм от линии
перелома При необходимости при-
меняют внутренний доступ
(рис 218), а для доступа к малобер-
цовой кости — латеральный
(рис 219)
После репозиции спиральные пе-
реломы и переломы с передним
торсионным клином удерживают при
помощи репозиционного зажима Пе-
реломы с наличием заднего торсион-
ного клина являются более сложны-
ми и иногда требуют временной
интраоперационной фиксации спица-
ми Как правило, фиксацию начина-
ют с введения 3,5-мм или 4,5-мм
кортикальных стягивающих шуру-
пов Позже добавляют нейтрализую-
щую перелом пластину. В зависимо-
сти от плоскости перелома, стяги-
вающий шуруп может проходить
через отверстие в пластине
Переломы с торсионным клино-
видным фрагментом (42-В1 3) требу-
ют использования стягивающего шу-
рупа в сочетании с нейтрализующей
пластиной. Нейтрализующую пла-
стину необходимо изогнуть и скру-
тить точно по форме латеральной
поверхности большеберцовой кости
Для достижения необходимой степе-
ни сгибания используют сгибатель-
ный пресс, скручивание выполняют
сгибательными ключами или сгиба-
тельными клешами (рис. 220) Для
фиксации пластины на уровне мета-
450
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
217. Прямой разрез по оси большеберцовой
хости (а), топография средней трети голени
(б) и доступ к дистальной части больше-
берцовой кости (в).
1—п suraHs, v saphena parva. 2—т soleus. 3—
т gastrocnemius; 4—т Пехот hailuds longus, 5—
в регопеа, б—т peroneus brevis. 7—п. peroneus
superflclaffs, 8—т. peroneus longus, 9—т. extensor
ФЦпогит longus, 10—т. ext hatuds longus, 11 —
tibialis anterior. 12—n peroneus profundus, 13—
n. saphenus, v saphena magna. 14—m. tibialis pos-
terior, 15—m. Пехог dgltorwn longus, 16—n tibialis
et a. tibialis posterior, 17—m. p^nlaris; 18—m gast-
rocnemius (c mediate)
218. Внутренний доступ к большеберцовой
кости
451
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
219. Латеральный доступ
физа используют 6,5-мм спонгиозные
шурупы с резьбой по всей длине. На
уровне диафиза примняют 4,5-мм
кортикальные шурупы
Послеоперационное лечение. По*
слеоперационное лечение после виут*
ренней фиксации включает в себя
комплекс активных и пассивных дви-
жений, применяют специальные ме-
ханические шины для постоянного
пассивного движения
В течение первых 3—4 мес на-
грузка весом тела должна быть ог-
раничена до I0 кг, что зависит от
тяжести перелома в каждом конкрет-
ном случае и степени остеопороза, а
также от характера повреждения хря-
щевой ткани.
Если наложены швы на связки,
сухожилия и мениски, то обязательна
интраоперационная проверка сгиба-
ния и разгибания в коленном суставе
На период 4—6 нед могут быть
также применены шины с фиксиро-
ванным углом подвижности в суста-
ве, что облегчает заживление повре-
жденных структур.
ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАСТИН
С УГЛОВОЙ СТАБИЛЬНОСТЬЮ
Применение пластин с угловой
стабильностью (LCP) имеет особен-
ности Это связано с конструктивны-
ми особенностями пластин, и с но-
выми возможностями, которые эти
особенности обеспечивают
Традиционные пластины обеспе-
чивают стабильность фиксации за
счет силы трения между пластиной
и костью, для этого выполняют
прямую анатомическую репозицию,
проводят обширное обнажение кости
для обеспечения доступа и достиже-
ния хорошего обзора зоны перелома,
пластину предварительно моделиру-
ют по форме кости
Блокирование шурупов в пласти-
не посредством конической резьбы в
головке шурупа и соответствующей
в отверстиях пластины минимизирует
давление пластины на кость и не
подразумевает обязательного нали-
чия контакта пластины с костью
В LCP расстояние между шуру-
пами больше, чем в LC-DCP, что
уменьшает нагрузку на пластину
Большая рабочая длина пластины, в
свою очередь, уменьшает нагрузку
на шурупы, таким образом, требуется
проводить меньше шурупов через
пластину. Возможно применение мо-
нокортнкальнон и бикортнкальной
фиксации. Выбор осуществляют в
зависимости от качества кости Важ-
но завинчивать шуруп в резьбовой
части отверстии пластины под пра-
вильным углом, чтобы обеспечить
блокирование
Исследования требологмческих
характеристик показали, что на ста-
бильность оказывают воздействие не-
сколько факторов, как при компрес-
сии, так и прн торсии Переноси-
мость осевой нагрузки и устойчи-
вость к силам скручивания опреде-
ляются рабочей длиной пластины.
Если ближайшие отверстия к линии
452
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
220. Нейтрализующая пластина, адаптиро-
ванная точно по форме медиальной поверх-
ности большеберцовой кости (а) и сгиба-
тельные клещи (б)
перелома в обоих фрагментах оста*
вить пустыми, то конструкция ста*
новится в два раза более гибкой при
воздействии сил компрессии и скру-
чивания Введение более трех шуру-
пов в каждый из двух основных
фрагментов перелома не приводит к
существенному увеличению прочно-
сти как при осевой нагрузке, так и
при скручивании. Чем ближе к зоне
перелома локализуются дополнитель-
ные винты, тем жестче становится
конструкция при компрессии Сопро-
тивляемость силам скручивания оп-
ределяется только количеством вве-
денных шурупов Чем дальше пла-
стина от кости, тем меньше стабиль-
ность конструкции
При переломах нижней конечности
достаточно ввести по два или три
шурупа с обеих сторон от линии
перелома При простых переломах с
небольшой межфрагментарной щелью
можно оставить свободными по од-
ному или двум отверстиям с обеих
сторон от линии перелома для стиму-
ляции спонтанного сращения, сопро-
вождающегося формированием кост-
ной мозоли. При многооскольчатых
переломах нужно вводить шурупы в
ближайшие к зоне перелома отверстия
пластины Расстояние между пласти-
ной и костью должно быть неболь-
шим Для обеспечения достаточной
аксиальной жесткости фиксации при-
меняют длинные пластины.
Система АО имплантатов LCP с
комбинированными отверстиями мо-
жет быть использована, в зависимо-
сти от перелома, как компрессирую-
щая пластина, как внутренний фик-
453
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
221 Блокируемые самосеерпящуй (в) и само-
нареэающий (б) шурупы
сатор с блокированием или как
внутренний фиксатор, сочетающий
обе техники.
Пластина LCP с комбинирован-
ными отверстиями может также быть
использована в зависимости от пе-
релома в соответствии с традицион-
ной техникой фиксации (принцип
компрессии), техникой перекрытия
зоны перелома (принцип внутреннего
фиксатора) или комбинированной
техникой (компрессия и перекрытие).
Комбинирование обоих типов шуру-
пов дает возможность применить обе
техники внутренней фиксации Если
пластина LCP используется в каче-
стве компрессирующей, то хирурги-
ческая техника соответствует технике
установки традиционных пластин,
при которой могут быть использо-
ваны соответствующие инструменты
и шурупы Перекрытие зоны перело-
ма мостовидной пластиной проводят
как открытым, так и минимально
инвазивным доступом.
Компрессия: показанием являют-
ся простые поперечные или косые
переломы метафиза и диафиза боль-
шеберцовой кости (тип А) с незна-
чительным повреждением мягких
тканей
Мостовидная пластина или не-
скользящее шинирование показани-
ем являются оскольчатые и много-
оскольчатые переломы большеберцо-
вой кости (тип В и С). Система
состоит из имплантата и сломанной
кости. Стабильность зависит от
прочности пластины и того, насколь-
ко надежно пластина закреплена в
кости В LCP применяют би- и
монокортикальные самосверлящие и
само нарезающие блокируемые шуру-
пы, но при остеопорозе рекомендуют
применение бнкортикальных шуру-
пов.
Комбинированная техника
— многосегментарные переломы,
имеющие простой перелом на одном
уровне и оскольчатый перелом на
другом (тип С), соответственно, про-
стой перелом будет фиксирован с
межфрагментарной компрессией, а
оскольчатый шинирован мостовид-
ной пластиной;
— при остеопорозе, простой пе-
релом будет фиксирован простым
стягивающим шурупом, проведен-
ным через пластину, но остальные,
нейтральные шурупы, будут блоки-
руемыми.
Выбор шурупа. Применяют 4 типа
шурупов, обычный спонгиозный,
обычный кортикальный; блокируе-
мые самосверлящий и самонарезаю-
ший шурупы (рис. 221)
Обычные шурупы вводят, когда
их необходимо ввести под углом к
пластине, чтобы избежать проникно-
вения в сустав, или когда избирают
межфрагментарную компрессию с
эксцентричным введением шурупа
(рис. 222).
Самонарезающие шурупы ис-
пользуют в основном как монокор-
тикальные, при отличном качестве
кости. Если из-за небольшой глубины
костномозговой полости самонарс-
зающий шуруп упирается в противо-
лежащий корковый слой, то он сразу
срывает резьбу в кости и продолжает
454
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
222. Применение обычных шурупов на LCP
(когда необходимо ввести их под углом к
пластине, чтобы избежать проникновения в
сустав, или для создания межфрагментарной
компрессии с эксцентричным введением шу-
рупа)
223. Срыв резьбы в кости (а) и фиксация к
противолежащей корковой пластинке (б).
224. Рабочая длина монокортикальноео шурупе
в нормальной (а) и в остеолоротмной (б) кости,
сопротивление воздействию нагрузок в нор-
мальной кости (в) и в остеолоротичной (г).
ее разрушение до тех пор, пока не
будет блокирован в пластине. Если
это происходит, то нужно заменить
его на самонарезающий бикорти-
кальный шуруп, чтобы зацепиться
хотя бы за противолежащий корко-
вый слой (рис. 223)
Самонарезающие шурупы ис-
пользуют во всех сегментах, когда
планируется бикортикальная фикса-
ция Выступающая часть самонарс-
зающего шурупа короче, чем у са-
мосверлящего, так как последний
имеет режущий наконечник. Для хо-
рошего закрепления в обоих корко-
вых слоях даже самонарезающий
шуруп должен немножко выступать
из кости
При остеопорозе корковый слой
истончен, рабочая длина монокорти-
кального шурупа уменьшается, соот-
ветственно фиксация даже блокиро-
ванного шурупа плохая (рис. 224)
455
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
225. Плохое сцепление с костью, когда
пластина не лежит по оси (а, б), введение
более длинного шурупа (в) и введение под
углом обычного шурупа (г)
226. Плотность шурупов в пластине
а —Слита перелома, б—длина пластины, а—ко-
эффициент плотности шурупов в пластине
Это может привести к нестабиль-
ности. Особенно это выраженно при
воздействии скручивающих сил (на-
пример, для плечевой кости). Для
всех остеопорозных костей рекомен-
дуется бикортикальная фиксация.
Нужно отметить, что при закручи-
вании шурупа хирург не может ощу-
тить качество кости, так как головка
шурупа блокируется в коническом
отверстии пластины.
Введение через кожу коротких
монокортикальных шурупов в дис-
тальные отверстия пластины, если
пластина не лежит по осн, может
привести к плохому сцеплению с
костью. Если это произошло, то
нужно заменить шуруп на более
длинный, или ввести под углом
обычный шуруп (рнс. 225)
Установка имплантата Пласти-
ны LCP устанавливают из тех же
доступов н в тех же местах, что и
LC-DCP.
Выбор длины При выборе длины
обычной пластины хирурги иногда
выбирали пластину меньшего разме-
ра, чем нужно, чтобы избежать до-
полнительного повреждения мягких
тканей, связанного с большим дос-
456
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
тупом Введение LCP возможно из
небольших разрезов, что позволяет
минимизировать эти повреждения
Вводится понятие коэффициент
перекрытия пластиной Эмпирически
выявлено, что для оскольчатых пе-
реломов он должен быть 2—3, т е
длина пластины должна быть в 2—3
раза длиннее перелома Для простых
переломов коэффициент будет 8—10
Плотность шурупов в пластине —
это показатель заполненности отвер-
стий пластины шурупами Эмпири-
чески он определен в пределах от 0,5
до 0,4, показывая, что менее поло-
вины отверстий пластины занято
шурупами При оскольчатых перело-
мах в зону перелома не вводят ни
одного шурупа, но в основных от-
ломках могут быть заняты более
половины всех отверстий (рис 226)
Число шурупов С механической
точки зрения, для фиксации в LCP
простого перелома вполне достаточ-
но 2 монокортикальных шурупов в
каждом отломке На практике это
возможно лишь при отличном каче-
стве кости и уверенности хирурга в
том, что все шурупы введены пра-
вильно Нестабильность одного из
шурупов приведет к расшатыванию
всей конструкции Соответственно, в
каждый отломок должно быть вве-
дено, как минимум, 3 шурупа
Порядок введения шурупов Если
пластина используется для достижения
компрессии, то она достигается введе-
нием обычного шурупа в эксцентрич-
ной позиции Возможно фиксировать
один фрагмент к пластине блокируе-
мыми шурупами, а затем добиться
компрессии введением шурупа в экс-
центричном положении или использо-
ванием специального компрессирующе-
го устройства. Остеосинтез дополняют
шурупами с блокированием.
Техника репозиции Основные
принципы репозиции сохраняются и
при новой технологии внутренней
фиксации — анатомичная репозиция
и стабильная фиксация суставной
поверхности, восстановление оси и
длины конечности, исправление ро-
тационной деформации Репозиция
может быть открытой и закрытой, с
биологической точки зрения закры-
тая репозиция — предпочтительнее
Для нижней конечности восстанов-
ление длины конечности проводят в
основном вытяжением ручным, на
ортопедическом столе, скелетным
вытяжением или дистрактором. Ун
новую деформацию оценивают с по-
мощью рентгенограмм в двух проек-
циях, ротационную деформацию оп-
ределяют ио клиническим признакам
Преимуществом закрытой, непря-
мой репозиции является минимиза-
ция повреждений мягких тканей и
деваскуляризации фрагментов кости,
что оборачивается более естествен-
ным ходом сращения и активным
вовлечением в процесс образования
костной мозоли отломков, сохранив-
ших кровоснабжение Технически за-
крытую репозицию выполнить на-
много сложнее, что требует тщатель-
ной предоперационной подготовки
Изгибание LCP Обычные пласти-
ны требуют идеальной адаптации к
кости Нагрузка, идущая от одного
отломка к другому, зависит от силы
трения Таким образом, если использо-
вать LCP как обычную пластину, то она
тоже должна быть подогнана к кости
Если LCP используется как внут-
ренний фиксатор, то идеальной подгон-
ки не требуется. Нагрузка перераспре-
деляется через блокирование При хо-
рошем качестве кости после блокиро-
вания шурупов в конических отверстиях
вторичного смещения не произойдет
Прямой и изогнутый внутренний
фиксатор Для стабилизации диафи-
зарного перелома прямая LCP пла-
стина может быть использована, по
прн остеопорозных костях это может
привести к растрескиванию, так как
все шурупы установлены по одной
линии и направление силы идетич-
457
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
пиши
227. Волнообразные изгибы изменяют направ-
ление шурупов и придают дополнительную
стабильность конструкции
228. Последовательность введения шурупов
в—первым вводят шуруп в белее короткий мета-
физарный сегмент ближе к суставной линии, вторым
вводят шуруп в проксимальный конец, б—введение
остальных шурупов, в—неправильное введение
обьмных или блокируемых шурупов может привести
к потере предыдущих результатов репозиции
но Этого можно избежать, предва-
рительно сделав волнообразные из-
гибы, что изменит направление шу-
рупов и придаст дополнительную
стабильность конструкции (рис. 227).
Это особенно важно, когда кость
настолько остеопорозна, что ее срав-
нивают с яичной скорлупой
Репозиция на пластине Первым
вводят шуруп в более короткий
метафизарный сегмент ближе к сус-
тавной линии. Затем вводят шуруп
в другой конец, после чего репози-
цию проверяют с помощью ЭОП или
рентгеновского аппарата в двух про-
екциях Если имеется смещение кпере-
458
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
ди нлн кзади, то на отломки давят
щипцами через проколы в коже или
вводят винты Шанца для манипуляции
отломками. Смещение кнаружи или
кнутри исправляют введением обычных
шурупов около перелома и подтягива-
ют отломки на пластине Введение
блокируемых шурупов около линии
перелома может привести к фиксации
со смещением Заканчивают фиксацию
введением блокируемых или обычных
шурупов, в зависимости от качества
кости (рис 228, а, б).
Смещение на пластине Некор-
ректное использование обычных или
блокируемых шурупов может привести
к потере предыдущих результатов ре-
позиции (рис. 228. в) Таким образом,
данные рентгенологического контроля
диктуют какой тип шурупа, в какое
отверстие должен быть введен, чтобы
избежать смещения на пластине.
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ
СИСТЕМА СТАБИЛИЗАЦИИ (LJSS)
Показания к применению около-
суставные переломы, внутрисустав-
ные переломы, переломы прокси-
мальной части диафиза
Пластина имеет заданную анато-
мичную форму Шурупы блокируются
в конических отверстиях пластины и
создают угловую стабильность конст-
рукции. Специальный направитель
обеспечивает точное введение шурупов
через проколы в коже (рис. 229, а).
Рекомендованы наружный изо-
гнутый или прямой доступы
(рис 229, б). Длина разреза должна
быть достаточной для введения пла-
стины Передняя большеберцовая
мышца сдвигается на 30 мм, отступя
5 мм от передней ости большебер-
цовой кости
Если имеется перелом с вовлече-
нием суставной поверхности, то сна-
чала следует восстановить ее, исполь-
зуя компрессирующие шурупы Про-
изводят закрытую репозицию, эффек-
тивны наружный фиксатор, дистрак-
тор, винты Шанца.
Пластину соединяют с рентгено-
прозрачным направителем и, продви-
гая ее по кости, вводят под переднюю
большеберцовую мышцу Положение
пластины контролируют пальпаторно
Спицами проводят предварительную
фиксацию проксимального конца пла-
стины (рис 229, в) С помощью ЭОП
проверяют положение пластины, она
должна стоять так, чтобы шурупы,
введенные через нее, попадали в центр
диафиза (рис 229, г, д) Делают про-
кол скальпелем через дистальное от-
верстие (рис 229, е), его можно сде-
лать немножко большим, чем надо
для введения шурупа, чтобы визуали-
зировать пластину и избежать повре-
ждения поверхностного малоберцово-
го нерва, который проходит примерно
на уровне 13-го отверстия пластины
(рис. 229, ж) По направителю дис-
тального отверстия пластины вводят
втулку с троакаром Затем вместо них
вводят стабилизирующий болт, через
который вводят 2-мм спицу (рис 230,
а). Проверяют репозицию и положение
пластины перед введением блокирую-
щих шурупов. В отверстие D вводят
спицу по направителю, чтобы удосто-
вернтьсяв том, что шуруп, который
будет введен через это отверстие, не
выходит в область сосудисто-нервного
пучка в подколенной ямке (рис 230,
б—д). Контроль с помощью ЭОП
По необходимости изменяют положе-
ние пластины или вводят более ко-
роткий шуруп
Шурупы вводят, основываясь на
биомеханических принципах наруж-
ной фиксации. 4 и более шурупов
должны быть введены в каждый
основной фрагмент Для остеопороз-
ных костей шурупов нужно вводить
больше. С помощью подтягивающе-
го устройства проводят коррекцию
репозиции на пластине, фиксируют
проксимальный отломок
459
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
229 Конструкция LISS
в—конструкция USS, 6—доступ для установки
LISS на большеберцовую кость, в — фиксация про-
ксимальноао конца пластины спицами, в —д—
шурупы должны попадать в центр диафиза (в—
правильно, д—неправильно): а—прокоп скальпелем
через дистальное отверстие, ж—поверхностный
малоберцовый нерв, проходит примерно на уровне
Начинают с проксимального сег-
мента. Сначала по направителю вво-
дят 5-мм самосверлящий шуруп в
проксимальное отверстие D
(рис. 230, е), предварительно проде-
лав отверстие скальпелем и троака-
ром. Окончательное блокирование
возможно, когда головка шурупа
находится на уровне пластины От-
верстия направителя, через которые
введены шурупы, закрывают заглуш-
ками.
Вводят проксимальный шуруп
дистального отломка, затем произ-
водят фиксацию остальными шуру-
пами (рис 230, ж)
Удалять пластину можно только
после полного сращения и восста-
новления костномозговой полости
Порядок действий — обратный по-
рядку установке пластины
460
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
461
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
ОСТЕОСИНТЕЗ СТЕРЖНЯМИ
ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ
(ПО В.В.КЛЮЧЕВСКОМУ)
Закрытый остеосинтез с введени-
ем фиксатора медиальнее бугристо-
сти под плато большеберцовой кости.
Показания:
I) поперечные переломы, косые с
плоскостью излома под углом до 30е
(тип АЗ), локализующиеся в супраи-
стмальном отделе диафиза больше-
берцовой кости;
2) поперечно-оскольчатые (тип
С2) переломы а пределах участка
супраистмального отдела большебер-
цовой кости, где расширение канала
не превышает толщины коркового
слоя на уровне перелома,
3) истмальные переломы (тип АЗ);
4) субистмальные переломы (тип
АЗ), за исключением вариантов дис-
тального блокирования плоским
стержнем, вводимым со стороны
нижнего отломка.
Подготовка стержня. Используют
стержни из титана марки ВТ-5, ВТ-6
прямоугольного поперечного сечения
толщиной 5 мм Ширина конструк-
ции должна быть на 2 мм меньше
наибольшего поперечного размера
истмальной (узкой) части костной
полости, определяемого по рентгено-
граммам здорового или поврежден-
ного сегмента в двух стандартных
проекциях с расстояния 120 см. Если,
к примеру, ширина перешейка на
рентгенограмме в прямой проекции
составила 12 мм, в боковой проек-
ции — 10 мм, то необходимая шири-
на стержня должна быть 10 мм
Длина стержня соответствует рас-
стоянию от вершины медиальной ло-
дыжки до верхней границы бугристо-
сти большеберцовой кости (рис. 231)
Проксимальный конец стержня
моделируют по рентгенограмме
большеберцовой кости в боковой
проекции. Маркируют границы ко-
стного канала Параллельно конту-
рам костной полости в ее суженном
участке и посредине его строят ист-
мальную ось Из предполагаемого
места введения стержня (под плато
большеберцовой кости) параллельно
контуру стенки канала в его верхней
расширенной части строят линию до
пересечения с истмальной осью. Угол
между истмальной осью и указанной
линией равен углу изгиба прокси-
мальной части стержня кпереди Рас-
стояние от предполагаемого места
введения стержня до места пересече-
ния двух линий равно длине изогну-
той кпереди части стержня (рис. 232)
Изгиб проксимального конца стерж-
ня кпереди выполняют в плоскости,
расположенной под углом 45° к
плоскости его широких и узких гра-
ней Дистальный конец стержня ста-
чивают со стороны, противополож-
ной направлению изгиба его верхне-
го конца (рис. 233, 234).
Техника операции Разрез кожи
длиной 2,5—3 см делают в проекции
внутреннего края связки надколенни-
ка, начиная от его нижнего полюса
Связку надколенника оттягивают кна-
ружи однозубым крючком. Место вве-
дения стержня находится на 12 мм
медиальнее бугристости и на 1 см
ниже плато большеберцовой кости
(рис 235). Канал в метафизе больше-
берцовой кости формируют пробой-
ником при согнутом коленном суставе
Стержень вводят до места пере-
лома при согнутой конечности свои-
ми широкими гранями параллельно
передневнутренней поверхности
большеберцовой кости Для более
нейтрального введения проксималь-
ный конец штифта необходимо по-
стоянно отклонять в сторону колен-
ного сустава Перед пробиванием
стержня в дистальный отломок при
истмальных и субистмальных пере-
ломах устраняют все виды смещений
При супраистмальном переломе от-
ломки удерживают в положении ан-
462
ОСТЕОСИНТЕЗ СТЕРЖНЯМИ ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ (ПО 8.В КЛЮЧЕВСКОМУ)
231. Измерение длины стержня
232. Моделирование проксимального конца
стержня
ОО—истмальная ось. НК—отрезок, параллельный
контуру передней стенки канала е верхней нести,
соединяющий истмапьную ось и место введения
стержня, равный длине отогнутой кпереди части
стержня. МКО—угол отгиба верхнего конце стерж-
ня кпереди
233. Стержень прямоугольного поперечного
сечения для остеосинтеза переломов правой
большеберцовой кости
а — вид со стороны широких граней, б — вид со
стороны узких граней
234. Поперечные сечения нижнего конца
стержня
а — сечение А—А. 6 — сечение В— В. в — сечение
235. Место введения стержня в канал боль-
шеберцовой кости, медиальное на 10—12 мм,
под плато
текурвации под углом 10—15° По-
следняя устраняется самопроизвольно
по мере добивания стержня, чему
способствует оперирующий хирург,
производя давление на область пере-
лома спереди. Верхний конец стержня
устанавливается на 0,5 см ниже уровня
плато большеберцовой кости Делают
контрольную рентгенограмму и при
необходимости штифт добивают Рану
зашивают наглухо.
Закрытый интрамедуллярный ос-
теосинтез встречными титановыми
стержнями. Эта методика закрытого
остеосинтеза разработана Е В Звере-
вым в 1986 г. на основании работ
Р Edwards (1959), Н К.Митюнина
(1966), Г А.Суханова (1979) Показа-
ниями к ней являются простые пе-
реломы, расположенные ниже суже-
ния костного канала
Необходимая длина стержня со-
ответствует расстоянию от верхнего
края предполагаемого трепанацион-
ного отверстия до вершины внутрен-
ней лодыжки (рис 236)
Проксимальный конец стержня
(длиной 30—50 мм) необходимо изо-
гнуть в сторону широкой грани на
15—30° (рис 237), что препятствует
погружению центрального конца фик-
сатора в костномозговую полость,
облегчает удаление конструкции
Вводимый в костномозговую по-
лость конец стержня должен быть
коническим, эксцентричным, тупым
и гладким (рис. 238). Это снижает
463
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
236. Необходимая длина стержня (L) из
нелегированного титана при введении его
медиальное бугристости
А —верхний край трепанационного окна. 6 —вер-
шина медиальной лодыжки. В—направление введе-
ния стержня сообразно физиологической варусной
кривизна большеберцовой кости
237. Обработка проксимального конца стерж-
ня (боковая проекция)
233. Коническая эксцентрическая заточка
конца стержня
а—боковая проекция (фиксатор из нелегированноао
титана), б—прямая проекция
возможность образования точек фнк*
сации на стенке костной полости,
уменьшает опасность сс перфорации
и углы атаки, облегчает отражение
и скольжение фиксатора Конусовид-
ная форма конца позволяет фикса-
тору раздвигать плотное мелкоячеи-
стое губчатое вещество дистального
метаэпифиза большеберцовой кости,
в котором он заклинивается
Операцию выполняют на обыч-
ном операционном столе (ортопеди-
ческий стол не обязателен). Повреж-
денную голень укладывают на кле-
енчатую подушку или на низкую
шину Брауна После обработки опе-
рационного поля делают продольный
разрез над серединой медиальной
грани большеберцовой кости на
уровне бугристости Проксимально
разрез заканчивается на уровне верх-
него края бугристости или выше (для
меньшего травмирования кожи прн
введении стержня). Не стоит делать
разрез близко к гребню большебер-
цовой кости Здесь корковая пластин-
ка толстая, ее трудно трепанировать
Если в распоряжении оператора нет
специальных приемов или инстру-
ментов для защиты мягких тканей,
то нс стоит делать разрез менее 5 см.
особенно у больных повышенно! о
питания Недостаточная протяжен-
464
ОСТЕОСИНТЕЗ СТЕРЖНЯМИ ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ (ПО В В КЛЮЧЕВСКОМУ)
ность разреза вызывает неизбежную
травматизацию краев раны, трение
стержня о кожу, что повышает риск
возникновения инфекции
Мягкие ткани с надкостницей
рассекают до кости Надкостницу
сдвигают в стороны прямым распа-
тором. Края раны разводят в сторо-
ны, формируют трепанационное от-
верстие
Ширина окна должна сответство-
вать ширине стержня + 1 мм, а
протяженность достигает размера, не
меньше чем в 4 раза превышающего
толщину фиксатора
При формировании отверстия в
корковой пластинке опасно смещать
его слишком низко, так как кость
здесь тверже и может продольно
расколоться (особенно у пожилых
больных) Трепанационное окно че-
тырехугольной формы начинают де-
лать с нижней поперечной насечки,
затем наносят верхнюю поперечную
насечку, обычно на уровне наиболее
выступающего участка бугристости
После соединения их концов удаляют
участок корковой пластинки Затем
формируют пологий изогнутый ка-
нал в плотном губчатом веществе
проксимального метаэпифиза, кото-
рый задает начальный ход стержня
Это можно сделать малыми, а затем
большими ножницами Купфера.
Измеряют расстояние от конца
стержня, когда он вышел на линию
перелома, до перфорационного от-
верстия. На отобранном стержне
напильником делают соответствую-
щую отметку. Ориентируются не
только пальпаторно, но и по рент-
генограммам, особенно при осколь-
чатых и винтообразных переломах с
большой плоскостью перелома Ли-
ния перелома большеберцовой кости
чаще располагается в направлении
спереди назад, снизу вверх Пальпи-
руются же только передние края
отломков Нельзя допустить, чтобы
конец стержня выстоял из канала
ЗОЗакм» 128?
центрального отломка Это может
помешать репозиции Лучше не до-
бить конец фиксатора до линии
перелома
Вводить стержень следует воз-
можно более полого (под углом нс
более IS—20° к осн кости). Для этого
надо постоянно прижимать прокси-
мальный конец стержня к голени
Посылают фиксатор осторожными,
но сильными ударами молотка по
осн центрального отломка Асси-
стент двумя пальцами обозначает
контуры передней поверхности про-
ксимального отломка большеберцо-
вой кости у места перелома
(рис. 239). При прохождении стерж-
ня по костномозговому каналу из
трепанационного отверстия с каж-
дым ударом вытекает жир Фиксатор
располагается в костной полости в
плоскости, параллельной переднев-
нутренней поверхности большебер-
цовой кости Чтобы стержень не
изменял направление введения, его
придерживают пассатижами Стер-
жень пробивают до метки, показы-
вающей, что его атакующий конец
подошел к линии перелома.
При введении стержня необходи-
мо исключить трение его о рану и
кожу Для этого рану кожи острозу-
быми крючками отводят кверху. Ко-
жу можно защищать сложенной 6—8
раз пеленкой.
После выполнения хирургом за-
крытой репозиции стержень асси-
стент пробивает в дистальный отло-
мок.
Для ликвидации ротационных
смещении при интрамедуллярном ос-
теосинтезе переломов большеберцо-
вой кости, локализованных ниже
перешейка костномозговой полости
кроме основного фиксатора из жест-
кого или нелегнрованного титана, в
канал периферического отломка че-
рез метаэпифиз забивают дополни-
тельный плоский и обязательно же-
сткий стержень (толщиной 1.5—
465
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
239 Расположение руки ассистента при
введении стержня в проксимальный отломок—
прицеливание
Расположение защитного зеркале (а) во время опе-
рации
240 Этапы стабилизирующего динамического
закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
встречными титановыми стержнями
а —введение стабилизирующего стержня, б—за-
клинивание стабилизатора ниже перешейка в —
заклинивание стабилизатора в перешейка
2 мм) Заблокированным основным
и дополнительным стержнями явля*
ется только дистальный отломок
большеберцовой кости Тонкий пло-
ский стержень составляет с основным
систему, исключающую ротационные
смещения отломков, но не препятст-
вующую микроподвижности их по
оси под действием динамической
компрессии при нагрузке на ногу
Важно добиться максимального про-
ведения основного фиксатора в дис-
тальный отломок. Дополнительный
стержень должен скользить по нему
вверх (рис 240)
Атакующий конец тонкого плос-
кого стержня из титановогого сплава
ВТ-5, ВТ-6, ОТ-4 почти не затачива-
ют, лишь немного сглаживают грани
и углы Длину его подбирают по
рентгенограммам—от места введе-
ния до перешейка костномозгового
канала, но укорачивают стержень на
операции. На фиксаторе должны
быть сделаны отметки, показываю-
щие, когда конец его достигнет места
перелома и перешейка костной по-
лости. Место введения дополнитель-
ного стержня—обычно кпереди и
выше внутренней лодыжки Для точ-
ного введения стабилизатора необ-
ходимо не зашивать рану, чтобы был
виден проксимальный конец основ-
ного фиксатора. Приложив к нему
длинный плоский стержень унифици-
рованного набора так, чтобы он
повторял направление и плоскость
основного стержня, определяют на-
клон введения и место разреза для
дополнительного стержня Мягкие
ткани рассекают разрезом длиной
1—1,5 см Стараются не повредить
подкожные вены Ориентируясь по
проксимальному концу основного
фиксатора, тонким долотом в кор-
ковой пластинке метаэпифиза выше
суставной щели на 1—1,5 см выру-
бают щель, равную по ширине стерж-
ню Одной браншей малых ножниц
Купера формируют изогнутый кпе-
реди канал в плотном губчатом
веществе дистального метаэпифиза
Заканчивается этот ход на плоскости
основного фиксатора. 2—3 см ата-
кующего конца стержня изгибаю!
кпереди для лучшего отражения н
скольжения Вбивают стабилизатор
466
ОСТЕОСИНТЕЗ СТЕРЖНЯМИ ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ (ПО В В КЛЮЧЕВСКОМУ)
как можно более полого с прицелом
на основной стержень легкими уда-
рами, так как имеется опасность
расколоть дистальный отломок,
обычно имеющий трещины (в том
числе рентгенонегативные), возник-
шие при переломе Дополнительный
стержень своим направлением и
плоскостью расположения должен
соответствовать направлению и плос-
кости основного стержня Ассистент
плотно обхватывает ладонями место
перелома и контролирует ход стаби-
лизатора
Техника закрытой репозиции Ре-
позиция— самый трудный и ответ-
ственный момент операции Ее вы-
полняет хирург Стопу и коленный
сустав нужно оставить свободными
для манипуляций Если имеется не-
удовлетворительное стояние отлом-
ков, фиксированное первичной мозо-
лью, то производят остеоклазию ка-
чательными движениями Когда име-
ется незначительное смещение, удер-
живаемое периостальной мозолью,
его можно оставить, так как стержень
обеспечит репозицию перелома Опе-
рация в этом случае малотравматич-
на и позволяет разрешить раннюю
нагрузку на ногу Использование
демпферного скелетного вытяжения
в большинстве случаев полностью
ликвидирует смещение по длине, а
оставшееся легко устраняется на опе-
рации. Ротационные смещения пред-
ставляют большие сложности Визу-
ально ротационные смещения устра-
няют, располагая ногу так, чтобы
первый межпальцевой промежуток и
середина надколенника находились
на одной условной линии. Более
точную репозицию осуществляют
пальпаторно, по гребню и медиаль-
ной поверхности большеберцовой
кости. Чтобы они четко определя-
лись в месте перелома, возможную
гематому опорожняют и проводят
противоотечную терапию. Пальпа-
торно в случае точной репозиции
прослеживается условная линия, иду-
щая от бугристости большеберцовой
кости по гребню к переднему краю
внутренней лодыжки Во время
вправления ассистент прочно удер-
живает выстоящий из раны конец
стержня и по указанию хирурш
помогает репозиции, используя фик-
сатор как рычаг, воздействующий на
центральный отломок Затем по ко-
манде хирурга, выполняющего
вправление перелома, стержень осто-
рожными несильными ударами мед-
ленно по 0,5—1 см пробивают через
линию перелома В этот момент при
опорных переломах тракцию по оси
прекращают, противоупором в пятку
выполняют компрессию Чрезмерная
компрессия при первых ударах, вво-
дящих атакующий конец фиксатора
в периферический отломок, не нужна,
так как при недостаточном вправле-
нии перелома она будет препятство-
вать ходу стержня, если конец стерж-
ня упирается в стенку костномозго-
вой полости периферического отлом-
ка и не может проникнуть в его
канал В этом случае необходимо
проверить качество репозиции, осла-
бить компрессию, легкими качатель-
ными и ротационными движениями
добиться попадания конца стержня
в канал дистального отломка Удары
молотка в это время должны быть
слабыми, мелкими и частыми
Когда возникают сложности при
вправлении перелома (несвежий пе-
релом, интерпозиция мягкими тканя-
ми, отек, чрезмерное развитие под-
кожной клетчатки и др ) В В Клю-
чевским описан следующий прием
(рис 241) Ассистент подкладывает
свое надплечье под колено больного
и кистью руки захватывает прокси-
мальный конец стержня Колено па-
циента приподнимают, ногу сгибаю!
в коленном суставе, и она оказыва-
ется на весу, надплечье ассистента
служит противотягой. Хирург захва-
тывает стопу больного под мышку
467
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
241 Прием, используемый при сложной репо-
зиции
и осуществляет тракцию по оси всем
корпусом, руки его остаются свобод-
ными для манипуляций Первона-
чально дают сильную тракцию. За-
тем репонирующие усилия (тракция
и сдавление с боков) выполняют
импульсно Производят как бы на-
щупывание стержня из центрального
отломка торцом дистального Асси-
стент при этом прочно удерживает
стержень, по команде осуществляет
изменения его положения и другой
рукой осторожно забивает фиксатор
При большом опыте операций за-
крытого остеосинтеза титановыми
стержнями можно преднамеренно вы-
вести атакующий конец стержня на
1—1,5 см из проксимального отлом-
ка и «насадить» на него перифери-
ческий В случае опорного перелома
после сопоставления отломков ногу
максимально сгибают в коленном
суставе и ставят пяткой на операци-
онный стол до конца остеосинтеза
Указанный выше прием позволяет
создать достаточные усилия, чтобы
выполнить закрытую репозицию пе-
релома голени двумя хирургами без
использования каких-либо приспо-
соблений
В момент проведения фиксатора
через линию перелома хирург паль-
паторно контролирует его ход Если
перелом нстмальнын (в месте наи-
большего сужения костномозгового
канала), то в момент прохождения
стержня линии перелома между от-
ломками возникает заметный диа-
стаз В этом случае, как и при
опорных переломах, необходим про-
тивоупор в пятку Легкими покачи-
ваниями дистальной части конечно-
сти хирург убеждается, что стержень
проник в периферический отломок и
добивает стержень. Тупая заточка
нижнего конца стержня не допускает
пробивания его в голеностопный
сустав, если длина его чрезмерна
Появляются ощущения прочного
препятствия — стержень достиг суб-
хондральной зоны, и появляется диа-
стаз в месте перелома Операция при
опорных к истмальных переломах
заканчивается ударами ладонью по
пятке для сближения отломков При
неопорных переломах, особенно при
локализации ниже перешейка кост-
ного канала, этого не делают, так
как возможно ухудшение репозиции
за счет смещения дистального отлом-
ка по стержню.
Рану отмывают от крови и сгуст-
ков Надо зашивать почти герметично
подкожную клетчатку (вкол и выкол
иглы делают у самой кожи), кожные
швы затягивают только до соприкос-
новения краев раны, поскольку при
нарастающем отеке могут возникнуть
ишемия и некроз кожи
Для работы «мышечной помпы»
голени и стопы ранние движения в
суставах и пальцах ноги нужно на-
чинать на 2—3-и сутки после опера-
ции. К ним присоединяются изомет-
рические упражнения, интенсивность
и продолжительность которых уве-
личивают Чем быстрее начинается
осевая физиологическая нагрузка на
ногу, чем быстрее восстанавливается
стереотип походки, тем меньше вы-
раженность сосудистых расстройств
Упражнения должны перемежаться
468
ОСТЕОСИНТЕЗ СТЕРЖНЯМИ ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ (ПО В.В КЛЮЧЕВСКОМУ)
приданием возвышенного положения
оперированной ноге. Полная нагруз-
ка на ногу возможна к 4—8-й неде-
лям после остеосинтеза в зависимо-
сти от вида перелома
Полная нагрузка — это момент
преходящего ухудшения региональ-
ной гемодинамики Необходимо на-
значение сосудистых препаратов,
эластичное бинтование или ношение
эластичного гольфа, наложение
цинк-желатиновой повязки при боль-
ших отеках При выполнении этих
мероприятий уменьшение отека и
других проявлений венозной недос-
таточности происходит пропорцио-
нально увеличению нагрузки на ногу,
вплоть до полною исчезновения оте-
ка к 10—16-й неделям после опера-
ции.
Удаление фиксаторов Вопрос о
нахождении титановых стержней в
костной полости решается однознач-
но — их необходимо удалять после
сращения переломов
При удалении стержней в опти-
мальные сроки технических трудно-
стей не возникало Полированные
стержни необходимо удалять в 10—
18 мес, неполированные — раньше
— в 10—12 мес. При истмальных
переломах фиксатор должен быть
удален сразу же после надежного
сращения — через 6—10 мес, так как
интрамедуллярная костная мозоль в
более поздние сроки затрудняет его
удаление. Чем массивнее полирован-
ный фиксатор, тем легче удаление
Технические сложности при удалении
встречаются при длительных сроках
пребывания фиксаторов в кости, от-
сутствии насечек на проксимальном
конце стержня, погружении его в
костномозговую полость Были две
безуспешные попытки удаления
стержней через 3 года после остео-
синтеза (оба перелома истмальные)
Один больной был повторно взят на
операцию 6 мес спустя, и конструк-
ция была удалена (на первой опера-
ции стержень был подтянут на 8 см
и заклинился в зоне сросшегося
истмального перелома, сузившего ка-
нал большеберцовой кости за ечст
развития интрамедуллярной мозоли)
В основной же массе операций
при соблюдении оптимальных сро-
ков удаление титанового стержня
осложнений нс вызывает После раз-
реза по старому послеоперационному
рубцу (с его иссечением или без
этого) выделяют конец стержня В
самый глубокий надпил на передней
поверхности стержня ставят острие
долота и сильными ударами молотка,
направленными строго по осн фик-
сатора, его выбивают Стержень из
нелегированного титана при закли-
нивании можно извлекать из кости,
постепенно скручивая выстоящую
его часть Рану зашивают, наклады-
вают давящую повязку Ходить мож-
но начинать в день операции, а на
амбулаторное лечение выписывать
на 2—4-е сутки Нетрудоспособность
после операции удаления конструк-
ции составляет в среднем 2 нед
Лечение переломов голени закры-
тым интрамедуллярным остеосинте-
зом заканчивается не сращением пе-
релома и даже не исчезновением
сосудистых расстройств, а после уда-
ления внутрикостного фиксатора
В В Ключевский отмечает, что при
изучении отдаленных результатов ле-
чения (в том числе через 5—8 лет
после операции) не получено ни
одной качественно нормальной рео-
граммы у больных с неудаленными
стержнями
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Глава 7
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Повреждения голеностопного сус-
тава занимают одно из ведущих мест
как по частоте (второе место после
переломов лучевой кости в типичном
месте), так и по значимости их анато-
мо-функциональных последствий
Внутрисуставные переломы дистально-
го мегаэпифиза большеберцовой кости,
лодыжек, таранной кости составляют,
по данным различных авторов, 12—
22% переломов костей скелета (Каплан
А В , 1967; Шабанов А.Н и др., 1972;
Вайнштейн В Г, Кашкаров С К , 1973]
и 40—70% повреждений костей голени
[Крупко ИЛ., Глебов ЮИ, 1972,
Ключевский В В., 1999]. Нарушение
целости межберцового соединения при
свежих травмах голеностопного сустава
отмечается у 40% больных и более
[Унгбаев Т, 1970].
Несмотря на значительные успехи
в лечении рассматриваемых травм, час-
тота неудовлетворительных исходов в
зависимости от вида повреждения го-
леностопного сустава колеблется от 3%
до 22%, а при тяжелых пронационных
переломах возрастает до 20—40%
(именно этих больных, как правило,
лечат в стационаре). Выход на инва-
лидность составляет 3,1—30%, а при
травмах с разрывом дистального меж-
берцового синдесмоза достигает 61%
(Ляпустин Л Н , 1990]. Постгравмати-
ческий деформирующий артроз возни-
кает в 15—30% наблюдений [Крупко
И.Л, Глебов ЮИ., 1961; Войтович
В.В, 1995], а после попыток неопера-
тивного лечения застарелых поврежде-
ний дистального межберцового синдес-
моза тяжелые дегенеративно-дистрофи-
ческие изменения развиваются в 41%
случаев [Мамаев В.М, 1977].
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Голеностопный сустав испытыва-
ет значительные статические и дина-
мические нагрузки, в 2—10 раз пре-
вышающие вес тела Природа предъ-
являет к нему следующие требования
— обеспечение движений стопы в
сагиттальной плоскости (вокруг оси.
близкой к поперечной) в достаточ-
ном объеме при больших вертикаль-
ных нагрузках,
— противодействие ротационным
и поперечным смещающим воздейст-
виям
Помимо формы горизонтальных
частей суставных площадок дисталь-
ного метаэпифиза большеберцовой
кости и блока таранной кости, эле-
ментами, создающими стабильность
относительно супинируюших воздей-
ствий, являются три наружные боко-
вые связки (передняя и задняя таран-
но-малоберцовые и пяточно-мало-
берцовая) и внутренняя лодыжка
Противодействие смещениям прона-
ционного характера оказывается
дельтовидной связкой, малоберцовой
костью с ее опорной поверхностью
на наружной лодыжке и удерживаю-
щим малоберцовую кость межберцо-
вым синдесмозом, особенно находя-
щимися в его дистальной части меж-
берцовыми связками и прочными
межкостными волокнами В создании
стабильности по отношению к рота-
ционным воздействиям участвуют все
перечисленные структуры, причем
роль отдельных связочных элементов
определяется имеющейся в данный
момент установкой стопы. Напри-
мер, усилию, ротирующему кнаружи
стопу, находящуюся в положении
среднем между пронацией и супина-
470
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
цией, противостоят обе лодыжки,
передняя порция дельтовидной связ-
ки, задняя таранно-малоберцовая
связка.
Следует остановиться на анато-
мии образований, удерживающих
стопу от наружных и [фонационных
смещений (дельтовидная связка, на-
ружная лодыжка вместе со всей
малоберцовой костью и дистальная
часть межберцового синдесмоза)
Дельтовидная связка состоит из
четырех порций.
— большеберцово-ладьевидной,
прикрепляющейся к тыльной и внут-
ренней поверхностям ладьевидной
кости,
— передней таранно-большебер-
цовой, прикрепляющейся под перед-
ней частью медиальной лодыжечной
суставной фасетки таранной кости,
— пяточно-большеберцовой, при-
крепляющейся к sustentaculum tali,
— задней таранно-большеберцо-
вой, имеющей прикрепление под зад-
ней частью внутренней лодыжечной
суставной поверхности таранной
кости.
Самым мощным является пяточ-
но-большеберцовый пучок, начинаю-
щийся от середины внутренней ло-
дыжки и прикрепляющийся к пяточ-
ной кости у sustentaculum tali. Это
надежное связочное образование
удерживает таранную кость от лате-
рального и пронационного смеще-
ний, ограничивает отведение перед-
неей части стопы и пяточной кости
Наружная лодыжка имеет на сво-
ей внутренней поверхности участок,
который контактирует с наружным
участком суставной поверхности бло-
ка таранной кости и является опорой
для таранной кости при появлении
воздействия, смещающего кнаружи
(в том числе и в статических условиях
в вертикальном положении). Функ-
ция наружной лодыжки как опоры
для таранной кости, препятствующей
ее смещению кнаружи, обеспечивает-
ся, во-первых, нахождением ее в
составе малоберцовой кости, обла-
дающей определенной прочностью и
ригидностью, и, во-вторых, связками
межберцового синдесмоза, удержи-
вающими саму малоберцовую кость
от смещения кнаружи по отношению
к большеберцовой При некотором
упрощении эту систему можно пред-
ставить в виде рычага, в котором
центром вращения является прокси-
мальный конец малоберцовой кости,
а точками приложения сил —сустав-
ная поверхность наружной лодыжки
и место прикрепления связок дис-
тального межберцового сочленения
Аналогично можно охарактеризо-
вать работу комплекса дистальный
межберцовый синдесмоз — наружная
лодыжка при ротационной нагрузке
(при наружной ротации стопы услов-
ный центр вращения — место при-
крепления задней порции синдесмоза,
точки приложения сил—место при-
крепления передней порции синдес-
моза и передний отдел наружной
лодыжки).
Из сказанного следует, что дис-
тальный межберцовый синдесмоз
имеет большое значение для функции
голеностопного сустава Он испыты-
вает нагрузку, доходящую до 40% о г
веса тела
Анатомически дистальная часть
межберцового сочленения представле-
на передней и задней нижними меж-
берцовыми связками и мощными меж-
костными волокнами. В.Н.Гурьев
(1971), J.Ludingama-Zenda (1972) вы-
деляют в составе задней нижней меж-
берцовой связки поперечную связку
(lig transversum) Последняя, являясь
глубокой частью задней связки, слу-
жит как бы продолжением суставной
поверхности большеберцовой кости
Вместе со всей задней большеберцо-
во-малоберцовой связкой она препят-
ствует вращению малоберцовой кости
внутрь. Этот комплекс образований
пространственно размещается на уров-
471
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
не от 0—0,5 до 5 см над щелью
голеностопного сустава.
Как указывает Г К Масловский
(1951), плоскость межберцового соеди-
нения располагается различно на раз-
ной высоте: внизу, на уровне «меж-
берцового сустава» — под углом 10°
к сагиттальной плоскости; выше, на
уровне истинного синдесмоза — под
углом 20° Таким образом, она вин-
тообразно изогнута по оси
Согласно мнению многих авторов,
в дистальном межберцовом сочленении
имеется физиологическая подвижность
в пределах 0,5—3 мм При нагрузке
малоберцовая кость совершает движе-
ния в небольшом объеме ло сложным
траекториям не только в поперечном,
но н в иных направлениях (вертикаль-
ном, переднезаднем), а также ротиру-
ется вокруг своей оси При тыльном
сгибании стопы наружная лодыжка
движется вверх, назад, ротируется кна-
ружи, а при подошвенном происходит
обратное Вследствие существования
синдесмоза между дистальными частя-
ми берцовых костей при тыльной
флексии вклинивающаяся в лодыжеч-
ную вилку широкая передняя часть
блока таранной кости раздвигает кости
голени, а при подошвенной флексии
упругие связки синдесмоза сближают
лодыжки, и последние плотно схваты-
вают заднюю узкую часть блока Воз-
можность таких движений объясняется
косым ходом волокон межберцового
синдесмоза [Лесгафт П Ф., 1905; Вег-
нер К.Ф , 1926, Рейзнер В.А , 1965}
МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Особенности повреждения голе-
ностопного сустава определяются в
основном механизмом травмы Зна-
ние закономерностей возникновения
повреждений под влиянием различ-
ных механических воздействий явля-
ется необходимым условием их пра-
вильной диагностики и лечения.
Переломы, обусловленные непо-
средственным воздействием силы
(«прямой» механизм), составляют все-
го 3—7% При этом сложность строе-
ния голеностопного сустава приводит
к тому, что часть его элементов
повреждается опосредованно
Механизм повреждений юлено-
стопного сустава описывается, исхо-
дя из движений стопы или, точнее
направления действия усилий, при-
ла!аемых к ней в момент травмы
Все бесконечное разнообразие по-
вреждений голеностопного сустава от
опосредованного воздействия силы
складывается из следующих элементов,
описываемых в виде патологических
движений стопы (таранкой кости) от-
носительно условно неподвижной
большеберцовой кости (рис 242)
Вокруг сагиттальной оси (осн стопы)
I) пронация,
2) супинация.
Вокруг вертикальной оси (оси голени)
3) наружная ротация “ эверсия.
4) внутренняя ротация “ инверсия;
Вокруг фронтальной осн
5) сгибание (флексия),
6) разгибание (экстензия) (в объеме, превы-
шающем физиологический)
Осевая нагрузка вдоль осн голени
Термины «абдукция» и «аддукция»
в отношении механизма повреждений
голеностопного сустава в публикациях
используются в разных смыслах: во-
первых, для обозначения отведения и
приведения передней части стопы, и
тогда это синонимы эверсии и инвер-
сии (наружной и внутренней ротации),
во-вторых, для обозначения абдукции
и аддукции пятки, т е в значении
пронации н супинации Поэтому го-
ворят как об «абдукционно-пронаци-
онных», так и об «абдукцнонно-эвер-
сионных» повреждениях, обозначаю-
щих «пронационно-эверсионные» (тре-
тий синоним)
Описанные возможные компонен-
ты механизма травмы могут соче-
таться самым различным образом
472
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
как одновременно, так и последова-
тельно во времени, что и обуслов-
ливает бесконечное разнообразие ва-
риантов повреждений
Закономерности возникновения
повреждений разных структур голе-
ностопного сустава лучше всего рас-
сматривать на примере пронацион-
ного и супинационного механизма
Ниже представлены (с определенной
долей схематизма) некоторые его
варианты
При подворачивании стопы кнут-
ри (супинации) происходит натяжение
наружных коллатеральных связок го-
леностопного сустава Это приводит
либо к их разрыву (в 20% случаев),
либо к отрывному перелому наружной
лодыжки, плоскость которого перпен-
дикулярна направлению отрывающего
усилия и, следовательно, горизонталь-
на Уровень перелома — не выше го-
ризонтального участка щели голено-
стопного сустава (рис. 243) Таранная
кость получает свободу движения
кнутри и, если воздействие продолжа-
ется, давит на внутреннюю лодыжку
и «выламывает» се в направлении косо
кверху. Ход плоскости перелома сна-
ружи снизу — кнутри и кверху Если
травмирующая сила продолжает дей-
ствовать, то таранная кость, потеряв
опору в виде внутренней лодыжки,
свободно смещается кнутри После
прекращения воздействия стопа (блок
таранной кости) может за счет упру-
гости мягких тканей возвратиться в
прежнее положение либо остаться в
положении подвывиха или вывиха
кнутри
Супинационный перелом обеих
лодыжек носит имя Мальгеня (J Mal-
gaigne)
При подворачивании стопы кна-
ружи (пронации) возникают прона-
ционные повреждения (см рис 243).
При этом вначале натягивается дель-
товидная связка В зависимости от
индивидуального соотношения проч-
ностных характеристик она либо
242 Семь элементов опосредованного меха-
низма травмы
разрывается сама (в 33% наблюде-
ний), либо (в 67%) отрывает внут-
реннюю лодыжку (плоскость этого
перелома близка к горизонтальной,
уровень — не выше щели голеностоп-
ного сустава) Таранная кость полу-
чает свободу движения кнаружи и
при продолжающемся воздействии
давит на наружную лодыжку и «вы-
ламывает» ее с ходом линии перело-
ма косо кверху Стопу ничто не
удерживает на месте, и происходи*!
подвывих или вывих ее кнаружи
Если наружная лодыжка оказы-
вается прочной, то давление блока
таранной кости кнаружи приводит к
разрыву связок дистального межбер-
цового синдесмоза Под влиянием
длящегося пронационного воздейст-
вия, а также дополнительной нагруз-
ки по оси голени под весом тела
блок таранной кости продолжает
отодвигать кнаружи нижнюю часть
малоберцовой кости и начинает
473
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
243. Супинация (а—в) и пронация (а —а)
а — I этап супинации (варианты повреждений на-
ружною отдела еолвноетопноео сустава); б—11
этап супинации (варианты повреждений внутреннею
отдела эоленостопноео сустава): е—приыеры су-
пинационных повреждений. д—1 этап пронации
(варианты повреждений внутреннего отдела еопе-
ностопноао сустава), е—И этап пронации (вари-
анты повреждения наружного отдела аопеностсп-
ново устава), ж—приыеры пронационных повреж-
дений
вклиниваться между ней и большебер-
цовой. Малоберцовая кость изгибается
и ломается в самом слабом месте — в
нижней трети, на 5—8 см выше щели
голеностопного сустава. Перелом внут-
ренней лодыжки не выше уровня сус-
тавной щели, малоберцовой кости в
нижней трети с разрывом дистального
межберцового синдесмоза носит имя
Дюпюитрена (G .Dupuytren)
474
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Возможен и другой порядок воз-
никновения повреждений. Если, в
свою очередь, синдесмоз оказывается
достаточно прочным, то вначале
может наступить перелом малобер-
цовой кости в нижней трети от
изгиба с точкой фиксации в области
синдесмоза, а затем уже —разрыв
последнего. Однако в практической
деятельности перелом малоберцовой
кости в нижней трети при опосредо-
ванном механизме травмы является
синонимом повреждения синдесмоза
Далее возникает подвывих или
вывих стопы кнаружи, который ино-
гда может самопроизвольно впра-
виться по прекращении действия си-
лы под влиянием упругости мягких
тканей.
Как при супинационном, так и
при пронационном механизме воз-
действие может прекратиться на лю-
бом этапе Таким образом, от опо-
средованного воздействия силы мо-
гут произойти завершенные и неза-
вершенные повреждения.
Необходимо отметить важную
особенность биомеханики голено-
стопного сустава, имеющую значение
для оценки тяжести его повреждений
и выбора тактики лечения Нагрузки
супинационного характера имеют ме-
сто при ходьбе преимущественно по
неровной поверхности, беге и т. п.,
условно говоря, «в динамике». Также
«в динамике» наблюдаются и иные
воздействия: сгибательно-разгиба-
тельные, ротационные. Нагрузки
пронационного характера отличают-
ся от остальных. Дело в том, что
при вертикальном положении тела
ось силы тяжести не совпадает с
геометрическими центрами горизон-
тальных частей суставных поверхно-
стей дистального метаэлифиза боль-
шеберцовой кости и таранной кости
и проходит кнаружи от них
(рис. 244). В связи с этим таранная
кость испытывает пронирующее воз-
действие, а дистальные отделы бер-
244 Расположение оси нагрузки в области
голеностопного сустава
цовых костей, удерживаемые синдес-
мозом, стремятся разойтись
Таким образом, единственное
смещающее воздействие на таранную
кость н весь голеностопный сустав,
которое проявляется и в статических
условиях, и прн каждом шаге даже
при небыстрой ходьбе по ровной
плоскости,— это воздействие прона-
цнонного характера С этим связано
значение, которое придается срокам
и характеру осевой нагрузки при
повреждениях голеностопного суста-
ва с потерей пронационной стабиль-
ности.
Подавляющее большинство
травм голеностопного сустава явля-
ются ротационными или содержат в
своем механизме элемент ротации К
примеру, при наружной ротации
(эверсии) происходит натяжение пе-
редней порции дельтовидной связки,
разрыв ее или отрывной перелом
внутренней лодыжки. Таранная кость
получает свободу ротации кнаружи
и давит на переднюю часть наружной
лодыжки Далее в зависимости от
индивидуального соотношения проч-
ностных характеристик может воз-
никнуть (1) перелом наружной ло-
дыжки (на уровне суставной щели
или выше нее с ходом линии пере-
лома спереди снизу изнутри кзади
кнаружи и кверху) с разрывом дис-
тального межберцового синдесмоза
475
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
(целиком или, по крайней мере, его
порции, соответствующей дистально-
му отломку малоберцовой кости), (2)
разрыв передней порции или всего
синдесмоза с винтообразным перело-
мом малоберцовой кости в верхней
трети (или в редчайших случаях — с
разрывом проксимально: о межбер-
цовою синдесмоза и вывихом голов-
ки малоберцовой кости) При про-
должении воздействия происходит
наружный и ротационный подвывих
и вывих стопы Ротационный пере-
лом внутренней лодыжки, винтооб-
разный перелом малоберцовой кости
в верхней трети с разрывом дисталь-
ною межберцового синдесмоза име-
нуются переломом Мезоннева (J Ма-
isonneuve)
Переломы задней и передней час-
тей дистального метаэпифнза боль-
шеберцовой кости связаны
— с избыточным сгибанием или
разгибанием, вызывающими отрыв
натягивающейся капсулой краевою
фрагмента метаэпифиза на стороне,
противоположной направлению дви-
жения стопы,
— с нагрузкой по оси голени в
положении флексии (реже — экстен-
зии), в этом случае образуются фраг-
менты большой величины;
— с отрывом фрагмента задней
части задней порцией синдесмоза (в
том числе lig transversum) при про-
национных и ротационных повреж-
дениях (величина фрагмента может
быть различной, но, как правило, не
более *6 суставной площадки)
При чрезмерном подошвенном
сгибании происходит расхождение
суставных поверхностей в передней
части, что ведет к разрыву передней
части суставной сумки и бокового
связочного аппарата. Получая до-
полнительную свободу движения на-
зад, таранная кость в зависимости
от степени подошвенного сгибания
либо выламывает участок задней
части дистального метаэпифиза боль-
шеберцовой кости, а затем отрыва?!
обе или одну лодыжку, либо вначале
выламывает лодыжки, вклиниваясь
своим широким передним отделом
блока, и затем — заднюю часть боль-
шеберцовой кости
КЛАССИФИКАЦИЯ
Имеющиеся в настоящее время
классификации повреждений голено-
стопного сустава основаны на трех
принципах на механизме травмы,
локализации перелома, тяжести по-
вреждения
Классификация переломов по ко-
личеству сломанных костных элемен-
тов (одно-, двух-, трехлодыжечные)
явно устарела, поскольку не учиты-
вает повреждения связок, имеющие
для функции сустава не меньшее
значение
На наш взгляд, в классификации
свежих травм голеностопного сустава
необходимо использовать функцио-
нальный подход, исходящий из ею
анатомо-физиологических особенно-
стей, а именно из значения повреж-
денных элементов для пронационной
стабильности сустава Поэтому нам
кажутся наиболее оправданными
классификации иностранных авто-
ров, в которых используется понятие
связочных эквивалентов переломов
В соответствии с ними различают
повреждения медиального (перелом
внутренней лодыжки, разрыв дельто-
видной связки) и латерального отде-
лов сустава (перелом наружной ло-
дыжки—малоберцовой кости с раз-
рывом синдесмоза или без него).
Наибольшим признанием за ру-
бежом пользуется классификация
N.Lauge-Hansen (1942), согласно ко-
торой, все повреждения голеностоп-
ного сустава делятся на супинацион-
но-эверсионные, супинациоино-ад-
дукционные, пронационно-абдукци-
онные, пронационно-эверсионные
476
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Кроме того, выделены повреждения,
возникшие от прямого насилия Эта
классификация детально описывает
особенности механизма отдельных
травм голеностопного сустава, в том
числе повреждений синдесмоза, и
весьма интересна с научной точки
зрения К сожалению, она не приме-
нима в практической деятельности,
поскольку допускает неоднозначную
трактовку в 43% случаев [Nielsen М
et al., 1990]
Классификация АО (Ассоциации
остеосинтеза), часто применяемая в
западных странах и США, ориенти-
рована в первую очередь на опреде-
ление показаний и методики опера-
тивного лечения переломов Она ос-
нована на подразделении переломов
в пределах каждой анатомической
области на три типа, далее — группы
и подгруппы в соответствии с прин-
ципом увеличения тяжести повреж-
дений костей и мягких тканей и дает
возможность универсального форма-
лизованного обозначения переломов
Запись конкретного диагноза со-
стоит из следующих позиций (нуме-
рация сквозная, элементы записи
обозначены цифрами со скобкой)
I Обозначение локализации перелома — лае
цифры
1) анатомический отдел (цифры от 1 до 8).
2) сегмент хости, т е уровень повреждения
(цифры 1 — проксимальный эпифиз и
метафиз, 2—диафиз, 3—дистальный
эпифиз и метафиз, как исключение — 4 —
лодыжечный сегмент костей голени);
2 Особенности н тяжесть перелома — тип,
группа и подгруппа
4) тип (буквы А, В, С),
5) группа (цифры I, 2, 3);
б) точка;
7) подгруппа (цифры 1,2, 3)
Далее, при необходимости указа-
ния особенностей повреждения мяг-
ких тканей, сосудов и нервов, добав-
ляется следующее:
3 Повреждения кожи
8) косая черта.
9) буква I (integument).
10) закрытое или открытое повреждение (бу-
квы С — closed — пли О — open)
11) тяжесть повреждения.
4 Повреждения мышц или сухожилий
12)МТ.
13) наличие и тяжесть повреждении (цифра
от 1 до 5)
5 Повреждения сосудов и нервов
14) NV.
IS) наличие и тяжесть повреждений сосудов
и нервов (цифра от I до 5)
Общий вид записи xx-Lxx/lx-
MTx-NVx, где х — цифры, L — бук-
ва, обозначающая тип перелома
Для обозначения всех особенно-
стей повреждений в научных иссле-
дованиях дополнительно используют
индексы детализации.
По форме, согласно AO-AS1F.
переломы подразделяются следую-
щим образом
1 — простые (включают вин сооб-
разные, косые и поперечные);
П — оскольчатые — клиновид-
ные (оскольчатые переломы, при
которых после репозиции сохраняет-
ся контакт между основными фраг-
ментами) и сложные (оскольчатые
переломы, при которых после репо-
зиции таковой контакт отсутствует;
бывают спиральными, сегментарны-
ми и многоформными),
III — вколоченные
Классификация переломов проксимального
к дистального сегментов кости
(метаэпнфизов)
Внес уставные
Внутрисуставные
Неполные (перелом захватывает часть сус-
тавной поверхности)
чистое раскалывание
чистое вдавлеиие (центральное ил» пе-
риферическое)
раскалывание — плавление
оскольчатое вдавлснис
Полные (суставная поверхность расколота и
полностью отделена от диафиза)
Повреждения голеностопною сус-
тава относятся к сегментам 43 и 44
Классификация АО переломов 43-
го сегмента (приводится по М Е М юл-
477
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
леру и соавт, 1996) (43- большеберцовая
/ малоберцовая кость—дистальный от*
дел, рис. 245, а)
3 поперечный
А2 Вкесуставной перелом метафнзариый КЛИ-
НОВИДНЫЙ
I фронтальный
2 сагиттальный
.3 центрального фрагмента
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом, осколь-
чатый со вдавленном
Л фронтальный
2 сагиттальный
ВЗ «Чрсзснндссмозкый» перелом малоберцовой
с медиальным повреждением и треугольником
Фолькмака (Volkmann)
1 малоберцовой, простой, с разрывом Lig
collateralc mediate
I эпифизарный
2 злифизарно-мстафизарлый
3 эпнфнзарно-мстафизарно-диафизариый
Общая классификация переломов 44-
го сегмента (тот же источник) (44 —
большеберцовая / малоберцовая кость —
маллеолярный сегмент; примеры повре-
ждений представлены на рис 246, б)
А - аПодспндссмознос» повреждение
AI «Подснкдесмознос« повреждение, изолиро-
ванное:
1 разрыв Lig collateralc latcrale
С “ «Надспндесмозносв повреждение
CI «Надснндесмозное» повреждение, диафизар-
ный перелом малоберцовой кости, простой
1 с разрывом Lig collalerale mediate
2 с переломом медиальной лодыжки
3 с переломом медиальной лодыжки и трс
угольником Volkmann (-Dupuytren)
С2 «Надснндесмозное» повреждение, диафизар-
ный перелом малоберцовой кости, оскольчатый
I с разрывом Lig collator а !е mediate
2 с переломом медиальной лодыжки
3 с переломом медиальной лодыжки и тре-
угольником Volkmann (-Dupuytren)
СЗ «Надснндссмозиос» повреждение, прокси-
мальное повреждение малоберцовой кости
I без укорочения, без перелома Volkmann
2 с укорочением, без перелома Volkmann
3 медиальное повреждение н перелом Volk-
mann
Классификации, претендующие
на универсальность, в которых авто-
ры пытаются свести воедино все
особенности механизма, анатомии и
478
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
А2 АЗ
82 83
8
81
С
С2 СЗ
С1
245. Повреждения 43-го сегмента по класси-
фикации АО (по М.Мюплеру и соавт, 1996)
анатомо-функциональную значи-
мость повреждений отдельных эле-
ментов сустава, получаются громозд-
кими и поэтому не удобны для
использования в клинике Не отрицая
их полезности, мы считаем, что для
практической деятельности необходи-
мо знать классификацию повреждений
отдельных элементов голеностопного
сустава и иметь алгоритм, позволяю-
щий определить приоритеты
Классификация повреждений дис-
тального межберцового синдесмоза
I Полный разрыв
2 Частичный разрыв (разрыв
части синдесмоза, порции, соответ-
ствующей дистальному либо прокси-
мальному отломку малоберцовой кос-
ти при переломах се на уровне син-
479
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
В
В1
с
246. Повреждения 44-го («маллеолярного»)
сегмента (по М.Мюплеру и соавт. 1996)
480
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
десмоза, например задней порции, со-
ответствующей дистальному отломку
при ротационном надлодыжечном пе-
реломе малоберцовой кости)
3. Частичный эверсионный раз-
рыв (разрыв передней порции при
эверсионном повреждении без пере-
лома малоберцовой кости на этом
уровне).
4 Частичный разрыв по типу
частичного повреждения связок
Следует помнить, что вместо раз-
рывов отдельных частей синдесмоза
могут наблюдаться их «костные эк-
виваленты»: переломы бугорков ма-
лоберцовой вырезки большеберцо-
вой кости, отрыв внутренней поверх-
ности малоберцовой кости, отрыв
фрагмента задней части дистального
метаэлифиза большеберцовой кости
различных размеров
Классификация переломав малобер-
цовой кости Многие авторы выде-
ляют три вида повреждений наруж-
ной лодыжки (малоберцовой кости)
1) ниже; 2) на уровне и 3) выше
уровня синдесмоза, поскольку это
определяет состояние межберцового
сочленения и отражается на тактике
лечения. Синдесмоз бывает повреж-
ден в последних двух случаях, причем
при втором варианте одна из его
порций (передняя или задняя, верх-
няя его часть) может остаться ин-
тактной, а при третьем разрываются
все порции [Гурьев В Н , 1972]
Н Sommelet и соавт (1972) рас-
ширяют и уточняют эту классифика-
цию, выделяя следующие переломы:
1) надсвязочные (абдукционные);
2) межсвязочные (ротационные
по механизму) — линия перелома
проходит между передней и задней
большеберцово-малоберцовы ми
связками, часть синдесмоза (как пра-
вило, соответствующая проксималь-
ному отломку) может остаться непо-
врежденной,
3) подсвязочные (по механизму
абдукционные или аддукционные)
На этом принципе основана АО-
классификация лодыжечного сегмента
Классификация повреждений на-
ружных боковых связок голеностоп-
ного сустава Дифференцируют час-
тичное или полное повреждение од-
ной, двух или всех связок
Классификация повреждений внутреннего
отдела голеностопного сустава
Классификация переломов дис-
тального метаэлифиза большеберцо-
вой кости. Различают простые, ком-
прессионные и оскольчатые перело-
мы, захватывающие определенную
часть суставной площадки
1) краевой фрагмент;
2) переломы суставной площадки
без нарушения ее опорности (до !/з —
в задней части, до ]/« в передней части);
3) от Vj до 2/з суставной площадки;
4) 2/з суставной поверхности н
более, включая многооскольчатые
переломы.
Классификация переломов таран-
ной кости Здесь выделяют переломы
тела, шейки и заднего отростка; они
могут сопровождаться подвывихом и
вывихом в подтаранном суставе, то-
тальным вывихом тела и всей таран-
ной кости
Анатомо-функциональная значи-
мость определяется в большей степе-
ни не присутствием тех или иных
повреждений костей, а величиной
первичного смещения, наличием под-
вывиха и вывиха в подтаранном
суставе, тотального вывиха таранной
кости, отражающих степень наруше-
ния ее васкуляризации, а при краевых
переломах — образованием свобод-
ных хрящевых или костных внутри-
31 Зак>1№ 128?
481
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
суставных тел, которые в дальней-
шем провоцируют развитие артроза.
Оценка тяжести и особенностей
повреждения голеностопного сустава
должна основываться на следующем
алгоритме
I) опорность суставной площадки
большеберцовой кости — сохранена,
нарушена, особенности нарушения;
2) пронаиионная стабильность
сустава — сохранена, отсутствует,
особенности нарушения;
3) стабильность в отношении
иных воздействий (супинации, внут-
ренней ротации) — сохранена, отсут-
ствует, особенности нарушения (ста-
бильность в отношении наружной
ротации так или иначе связана с
пронационной устойчивостью, по-
этому отдельно не рассматривается);
4) наличие повреждений менее
значимых элементов, не вызывающих
указанные выше нарушения.
Опорность суставной площадки
большеберцовой кости утрачивается
при переломах ее дистального мета-
эпифиза с величиной заднего фраг-
мента равной *6, отломка переднего
отдела — '/д суставной площадки и
более, вальгировании суставной пло-
щадки, в меньшей степени — при
иных ее угловых смещениях и сни-
жается при компрессии наружной
части дистального метаэпифиза боль-
шеберцовой кости.
Стабильность голеностопного сус-
тава в отношении пронации нарушается
при переломах наружной лодыжки
(малоберцовой кости) не ниже гори-
зонтального участка суставной щели,
разрывах дистального межберцового
синдесмоза, дельтовидной связки и их
костных эквивалентах (переломе внут-
ренней лодыжки, отрыве бугорков
малоберцовой вырезки большеберцо-
вой кости, внутренней поверхности
малоберцовой кости)
Стабильность голеностопного
сустава в отношении супинации утра-
чивается при переломах наружной
лодыжки или разрывах наружных
боковых связок голеностопного сус-
тава, переломах внутренней лодыжки
и снижается при переломах внутрен-
ней части дистальною метаэпифиза
большеберцовой кости
Дополнительно следует отметить,
что переломы шейки таранной кости
с подтаранным подвывихом или вы-
вихом стопы, переломы ее тела со
смещением или(и) подвывихом или
вывихом в подтаранном суставе и
тем более полный вывих тела или
всей таранной кости являются наи-
более тяжелыми повреждениями и,
следовательно, доминируют в отно-
шении тактики н прогноза, но встре-
чаются редко
ДИАГНОСТИКА
Диагностика повреждений голе-
ностопного сустава основывается на
данных анамнеза, клинического и
рентгенологического обследования
пострадавшего Клиническая диагно-
стика базируется на общих травма-
тологических принципах и не нуж-
дается в детальном описании Окон-
чательное суждение о наличии и
степени смещений, нарушении соот-
ношений в голеностопном суставе
возможно на основании данных рент-
генологического исследования
Рентгенологическое исследование.
Строго переднезадняя рентгеновская
проекция малоинформативна Для
полноценной диагностики состояния
«вилки» голеностопного сустава и
дистального межберцового синдес-
моза необходима рентгенография в
межлодыжечной плоскости, тес
ротацией голени внутрь Небольшая
ротация (абсолютная величина в за-
висимости от индивидуальных ана-
томических особенностей 0—5—10°)
позволяет вывести в проекцию зад-
нюю часть межберцового промежут-
ка (норма межберцового промежутка
482
повреждения голеностопного сустава
— до 5 мм) и внутренний вертикаль-
ный участок суставной щели, а ро-
тания внутрь приблизительно в 25°
— наружный вертикальный участок
суставной щели. Ротания внутрь в
25___зо—35° дает возможность про-
екнионно совместить края малобер-
цовой вырезки большеберцовой кос-
ти так, что у части больных ни один
из участков большеберцовой и ма-
лоберцовой костей не наслаивается
на другую кость, а также получить
изображение передней части межбер-
цового промежутка (норма межбер-
цового промежутка — до 3 мм). Для
того чтобы оценить соотношения во
всех отделах голеностопного сустава,
оптимальна ротация внутрь на 18—
20“ (рис. 247—249).
Наиболее точный метод для оцен-
ки соотношений в суставе — сравни-
тельная рентгенография Относитель-
ный признак расширения межберцо-
вого промежутка или иных наруше-
ний соотношений в суставе — разли-
чие между здоровым и поврежден-
ным суставом до 1 мм, абсолютный
— различие в 1 мм и более
Следует еще раз упомянуть, что
важнейшее, нередко решающее, зна-
чение принадлежит правильному по-
ниманию механизма повреждения,
уточнение которого производится на
всех этапах обследования больного.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении переломов голено-
стопного сустава в настоящее время
с успехом применяются как неопера-
тивные, так и оперативные методы
Место каждого из них более или
менее определено.
Неоперативное лечение, как пра-
вило, включает в себя ручную или
аппаратную закрытую репозицию с
иммобилизацией гипсовой повязкой,
скелетное вытяжение. Попытки лече-
ния переломов голеностопного сус-
тава без какой бы то ни было
иммобилизации (гипсовой повязки,
шины, скелетного вытяжения) в на-
стоящее время оставлены, а так
называемые функциональные методы
[Охотский В П и др , 1988, Bnzes et
al., 1972, и др.] заключаются в
применении укороченных гипсовых
повязок, сокращении сроков иммо-
билизации или ведении без нее опе-
рированных больных.
Принципы закрытой ручной ре-
позиции пронационного перелома
лодыжек, являющейся основным ме-
тодом консервативного направления,
изложенные Л Велером (1937), не-
смотря на изменения в процессе
совершенствования методики, по сво-
ей сути остаются неизменными.
— перераспределение отека с
обеспечением хорошей пальпирусмо-
сти отломков путем массажа конеч-
ности в течение 10 мин;
— расслабление мышц с помо-
щью адекватного обезболивания и
сгибания конечности в коленном и
тазобедренном суставах;
— перемещение внутрь не всей
стопы, а только задней части ее, упор
в головки плюсневых костей для
удержания передней части в среднем
положении;
— осуществление репозиции до,
а не одновременно с наложением
гипсовой повязки;
— иммобилизация бесподкладоч-
ной гипсовой повязкой
Методика закрытой ручной репо-
зиции при пронационных переломах
голеностопного сустава включает в
себя как элементы «опосредованно-
го» способа, описанного Л.Бслером,
так и непосредственное репонирую-
щее воздействие на лодыжки Для
полного восстановления «вилки» го-
леностопного сустава только опосре-
дованного репонирующего воздейст-
вия заключающегося в основном в
приведении задней части стопы, нс
достаточно. Поэтому этот способ
483
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
И
применим лишь в тех случаях, когда
состояние кожи в области лодыжек
(осаднение, пролежни, а также от-
крытые переломы с расположением
ран в данной области) не дает
возможности применить непосредст-
венное воздействие на лодыжки.
Следует особо выделить рекомен-
дацию использовать при закрытой
репозиции тракцию по оси голени
Как правило, к оперативному
лечению прибегают после неудавше-
гося од но-двукратного закрытого
вправления, однако встречаются и
сторонники первичного остеосинтеза
[Ключевский В.В., 1999]
Методика репозиции соответству-
ет характеру смещения При прона-
ционно-эверсионных переломах внут-
ренняя лодыжка, как правило, сме-
щается кпереди, книзу и кнаружи, а
наружная — кзади, кнаружи и квер-
ху Наблюдается наружно-пронаци-
онный подвывих стопы; в зависимо-
247 Рентгенограммы здоровых голеностоп-
ных суставов
в, 6—ротация внутрь на 2С. прослеживаются
иАяибуальные осооеыюсти строения суставов, в—
ротация внутрь на 25—30’ (выбелены суставная
щель и межберцовый промежуток), г—ротация
внутрь на 18—20’ выведены в проекцию внутренний
вертикальный и аоризонтальный участки суставной
щели частично — наружный вертикальный участок
(выбелены суставная щель и межберцовый проме-
жуток)
сти от наличия и степени повреждения
синдесмоза возможен частичный, пол-
ный или ротационный диастаз в дис-
тальном межберцовом сочленении В
этом случае ручная репозиция вклю-
чает в себя следующие элементы
1) перераспределение отека по-
средством массажа области лодыжек
(щадящее «сдаивание»);
2) перемещение медиально задней
части стопы с некоторой ротацией
еевнутрь вокруг оси голени путем
сочетания воздействия рук врача на
область голеностопного сустава в
наружном направлении и удержания
на месте стопы больного туловищем
врача с противодействием варусной
установке ее передней части;
3) низведение наружной лодыжки
и перемещение ее кпереди, смешение
назад и вверх внутренней лодыжки
воздействием соответственно возвы-
шением V пальца одной кисти хи-
рурга и I пальца другой кисти;
484
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
248. Сросшийся перелом наружной лодыжки,
разрыв дельтовидной связки, дистального
межберцового синдесмоза (тип 44-В21 по
АО) после остеосинтеза сдвоенными стерж-
нями Богданова, болтом-стяжкой
Рентгенограмма с ротацией внутрь на 18—20'
249. Пример тяжелого пронвционно-эверси-
снного повреждения
Закрытый перелом обеих лодыжек, отрыв краевого
фрагмента дистального метазпифиза большебер-
цовой кости, разрыв дистальной порции межберцо-
вого синдесмоза на участке, соответствующем
дистальному отломку малоберцовой кости, наруж-
но-эверсионный подвывих таранной кости, класси-
фикационная группа по АО—44-83.2.
4) установка таранной кости уз-
кой задней частью блока в «вилке»
голеностопного сустава путем пере-
мещения кзади дистальных метаэпи-
физов костей голени относительно
фнксирова иной стопы — «класса че-
ский прием, напоминающий снятие
сапога»);
5) сдавление лодыжек в попереч-
ном направлении
Указанные действия повторяют
после наложения гипсовой повязки
до ее застывания.
Требование предварительно осу-
ществлять все репозиционные манев-
ры до наложения гипсовой повязки
является принципиальным, несмотря
на то, что в процессе наложения
гипса репозицнонное положение в
той или иной степени утрачивается
Травматологи, производящие вправле-
ние сразу через гипсовую повязку,
значительно снижают возможности
репозиции
Гиперкоррекционное варуснос
положение стопы, необходимое для
репозиции и в дальнейшем удержа-
ния отломков в правильном положе-
нии, должно быть строго дозирован-
ным. В противном случае «вилка»
голеностопного сустава может ос-
таться расширенной из-за вклинива-
ния блока таранной кости между
лодыжками своим диагональным
размером. Опасность этого возраста-
ет, во-первых, если вместо перелома
внутренней лодыжки наблюдается
разрыв дельтовидной связки, и, во-
вторых, с повышением уровня пере-
лома малоберцовой кости
Указанная методика закрытой ре-
позиции, как правило, позволяет дос-
тичь вправления. Однако при неудаче
следует помнить о важном принципе
репозиции, который имеет, пожалуй,
универсальное значение в травматоло-
гии Речь идет о том, что для вправ-
ления отломков, внедрившихся ост-
рым концом в мягкие ткани, сколо-
ченных либо сцепившихся между со-
бой, необходимо, воссоздав на осно-
вании анамнеза и особенностей пере-
ломов механизм травмы, повторить
последний при репозиции, восстано-
485
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
вив с некоторым избытком все про-
изошедшие в момент травмы смещения
Вправление производят путем об-
ратного повторения механизма трав-
мы, т е ликвидируя отдельные виды
смещении в порядке, обратном поряд-
ку их возникновения в момент повре-
ждения
Так, для репозиции пронацион-
но-эверсиониого перелома придется
сместить стопу кнаружи, ротировать
ее также в наружную сторону отно-
сительно оси голени (степень рота-
ции определяют в соответствии с
соотношением и последовательно-
стью пронационного и эверсионного
компонентов механизма травмы, ис-
ходя из анамнеза и клинико-рентге-
нологической картины) Последова-
тельность развития смешений прн
таком переломе, как правило, выгля-
дит следующим образом
1) пронация и эверсия, приводя-
щие последовательно к перелому
внутренней лодыжки (разрыву дель-
товидной связки), перелому наруж-
ной лодыжки (малоберцовой кости)
с возможным в зависимости от уров-
ня последнего повреждением дис-
тального межберцового синдесмоза;
2) смещение отломков и таранной
кости кнаружи, продолжение эверсии
с соответствующим смещением от-
ломков,
3) нагрузка на стопу по оси голени,
приводящая к усилению пронацион-
ного подвывиха (вывиха) таранной
кости и смещению дистального отлом-
ка малоберцовой кости кверху, усу-
гублению его смещений кнаружи и
кзади, дальнейшему смешению отлом-
ка внутренней лодыжки книзу
Поэтому последовательность ре-
позиционных действий такова:
1) тракция за стопу по оси голени с
сохранением положения наружно-
эверсионного подвывиха стопы;
2) перемещение стопы внутрь и
внутренняя ротация ее при сохране-
нии тракции за стопу,
3) варусная гиперкоррекция и да-
лее в обычном порядке (см выше)
Признавая определенную опас-
ность возникновения интерпозиции
мягких тканей в месте перелома
внутренней лодыжки или во внутрен-
ней части суставной щели (в случае
разрыва дельтовидной связки) при
применении такого способа вправле-
ния, все же следует рекомендовать
его как способ, повышающий воз-
можности закрытой репозиции
В качестве средства, позволяюще-
го более качественно восстановить
«вилку» голеностопного сустава,
прибегают к установке таранной кос-
ти узкой частью ее блока в «вилке»
Блок таранной кости в задней части
более узкий, чем в передней, поэтому
для достижения указанной цели при
репозиции можно использовать либо
подошвенную флексию стопы при-
близительно до 105°, либо смешение
ее кпереди (в пределах нескольких
миллиметров на контрольных рент-
генограммах), т е установку стопы
в положении переднего подвывиха
минимальных размеров При первом
маневре в дальнейшем возникает
небольшая сгибательная контрактура
в голеностопном суставе Кроме то-
го, сгибательная установка стопы в
гипсовой повязке как таковая не-
сколько усложняет ведение больного
Признавая его допустимость, следует
отметить, что этот способ вносит
дополнительные ограничения в про-
цесс лечения, поскольку затрудняет
нагрузку нижней конечности в гип-
совой повязке, требует пригипсовы-
вания «каблучка» («стремени») и по-
следующей разработки сгибательной
контрактуры в постиммобилизацион-
ном периоде либо этапной смены
гипсовой повязки с выведением сто-
пы в среднефизиологическое положе-
ние
Поэтому для лечения большинст-
ва повреждений голеностопного сус-
тава с нарушением его «вилки» луч-
486
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ГГ1
250. Репозиция при переломах лодыжек
а _ методика опосредованного вправления по Балеру
применяется « млеете» предварительного этале
репозиции или при наличии повреждений кожи е
области лодыжек; 6—«высокое* положение •на-
ружной* руки допустимо только лри изолированных
разрывах синдесмоза без перелома наружной лодыжки
(малоберцовой кости) или в сочетании с высоким
переломом малоберцовой кости в сродней или нижней
трети; «низкий» уровень давления явнутренней*
руки препятствует устранению наружно-пронаци-
очного подвывиха стопы и наружного смещения
лодыжек; а— •среднее* положение •наружной* руки
позволяет достичь вправления при сочетании пе-
релома наружной лодыжки или малоберцовой кости
в нижней трети с разрывом синдесмоза, правильное
распределение давления •внутренней* руки при
наличии перелома внутренней лодыжки, а — •низкое*
положение •наружной* руки полезно при переломах
наружной лодыжки ниже уровня синдесмоза без его
повреждения (если же оно используется при пере-
ломах малоберцовой кости на уровне синдесмоза и
в нивмвй ее трети, то восстановление евигыи*
еопвностопноао сустава достигается за счет
валжусноао положения дистального отломка), из-за
давления на наЛолее выступающую точку наружной
лодыжки и худшего распределения давления в этом
месте повышается риск образования пролежня,
•высокое* положение •внутренней* руки с воздей-
ствием на дистальный мвтазпифиз большеберцовой
кости используется при разрывах дельтовидной
шим способом установки таранной
кости узким поперечным размером
ее блока в «вилке» представляется
формирование в момент репозиции
искусственного минимального по ве-
личине подвывиха стопы кпереди в
позиции под углом 90° к оси голени
Дело в том, что благодаря вогнутой
в сагиттальной плоскости форме дис-
тального эпифиза большеберцовой
кости такой передний подвывих та-
ранной кости не представляет опас-
ности для больного и самопроизволь-
но исчезает благодаря тонусу мышц
голени и особенно осевой нагрузке
на конечность в гипсовой повязке и
после ее снятия
Очень серьезный аспект искусства
репозиции пронационных переломов
области голеностопного сустава
представляет выбор уровня попереч-
ного давления на лодыжки на завер-
шающем этапе закрытого вправле-
ния. На наружной поверхности сус-
тава мануальное давление может
по-разному распределяться между
собственно наружной лодыжкой (на
различных уровнях) и надлодыжеч-
ной областью, соответствующей дис-
тальной части межберцового синдес-
моза. Необходимо учитывать сле-
дующие соображения. Усредненная
точка приложения силы воздействия
суставной поверхности наружном ло-
дыжки на блок таранной кости,
удерживающего эту кость (и всю
стопу) от пронационного и наруж-
ного подвывихов, располагается ни-
же основания наружной лодыжки
Исходя из формы суставной поверх-
ности последней, указанная точка
лежит между серединой и верхушкой
наружной лодыжки. Следовательно.
487
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
251. Неоперативное лечение переломов кос-
тей голени
а—отдалвнкыйрвзупыпат неоперативного лечения
забытого косого наДлодыжечного перелома мало-
берцовой кости, разрыва дельтовидной связки,
частичного разрыва дистального межберцового син-
десмоза левой голени с подвывихом стопы кнаружи
(классификационная группа по АО—44-82.1). срав-
нительное рентгенофункцронапьнов исследование
(выделены суставные щели и межберцовые проме-
жутки); б—подвешивание стопы и голени с помощью
сетчатого бинта к балканской раме (по В.В.Клю-
невскому и АЮ Фелимендикову, 1999}
для завершения вправления наружно-
пронационного подвывиха таранной
кости путем непосредственного воз-
действия на наружную лодыжку как
при неоперативном, так, кстати, и при
оперативном методе лечения усилие в
направлении кнутри должно быть при-
ложено ниже середины наружной ло-
дыжки но высоте (рис. 250)
Так поступают при переломах
наружной лодыжки на уровне гори-
зонтальной части щели голеностоп-
ного сустава. При более высокой
локализации перелома малоберцовой
кости, влекущей за собой, как пра-
вило, полное или частичное повреж-
дение синдесмоза, возникает необхо-
димость одновременно с репозицией
по ширине наружной лодыжки и
таранной кости сблизить берцовые
кости в области дистального меж-
берцового синдесмоза. Поэтому дав-
ление на наружную лодыжку в по-
перечном направлении необходимо
осуществлять несколько выше: между
уровнем горизонтальной части сус-
тавной щели и серединой высоты
наружной лодыжки, причем, как пра-
вило, ближе к последней.
Если врач испытывает трудности
в отношении репозиции наружной
лодыжки в поперечном направлении
из-за сцепления либо внедрения од-
ного отломка малоберцовой кости в
другой, описанное правило позволяет
достичь вправления наружно-пропа-
ционного подвывиха и относительно
удовлетворится ьного восста но в лени я
«вилки» голеностопного сустава На-
ружная лодыжка при ЭТОМ оказыва-
ется установленной в положении не-
которого варуса. Стабилизирующие
свойства «вилки» в основном сохра-
няются
Приводимый ниже пример заслу-
живает внимания с точки зрения
особенностей повреждения синдесмо-
за, диагностики, результата лечения
Больной У-я получил травму голеностопно-
го сустава в возрасте 39 лет Диагноз закрытый
косой надлодыжечиый перелом малоберцовой
кости, разрыв дельтовидной связки, дистального
межберцового синдесмоза левой голени с под-
вывихом стопы кнаружи (тип 44—В2 I по АО}
Лечение неоперативное однократная закрыта*
репозиция, иммобилизация до I0 нед Частичная
нагрузка на поврежденную конечность начата с
11-Я недели после травмы При контрольном
обследовании через 5 лет 9 мес применено
сравнительное рентгенофункциоиальное исследо-
вание — рентгенография обоих голеностопных
суставов в межлодыжечноП плоскости с нагруз-
кой весом тела (рентгенограммы приведены из
рис 251) Выявлен сросшийся иадлодыжсчныП
перелом малоберцовой кости со смешением
кнаружи на 3—4 мм Межберцовый промежуток
488
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
иасшкрсп на участке. соответствующем дисталь-
ному отломку,—свидетельство разрыва пижмсП
(вероятно, задпенижисЛ) порции синдесмоза В
верхней части сочленения имеются краевые
костные разрастания Несмотря на расхождение
берцовых костей, наружный н(пли) иронацион-
ный подвывих отсутствует Это связано с тем,
что межберцовый диастаз компенсируется варус-
ным положением наружной лодыжки По субъ-
ективным критериям результат лечения отлич-
ный. объективно имелись равномерное ст ранп-
ченпе объема движений на 10° и начальные
признаки |госттравматпческого артроза — слабо-
выраженные стартовые боли, а также минималь-
ные боли и отек голеностопного сустава к вечеру
после длительной ходьбы
Грубой ошибкой является попыт-
ка устранения межберцового диаста-
за путем перенесения уровня попе-
речного давления на надлодыжечную
область соответственно проекции
дистальною межберцового синдес-
моза с ликвидацией наружно-прона-
ционного подвывиха таранной кости
за счет перемещения вовнутрь и
придания варуского положения зад-
ней части стопы Такое вправление
является формальным, поскольку при
достижении формально положитель-
ных результатов репозиции (нор-
мальный межберцовый промежуток,
ликвидация подвывиха стопы) чаще
всего игнорируется возникающее
первично или вторично (в связи с
отсутствием в гипсовой повязке уча-
стка, удерживающего наружную ло-
дыжку от смещения кнаружи) валь-
гусное смещение наружной лодыжки,
которое ведет к неполноценности
«вилки» голеностопного сустава
Распределение давления медиаль-
но расположенной ладони врача так-
же имеет немаловажное значение
Лишь в случае разрыва дельтовидной
связки выбор места приложения ука-
занного усилия не принципиален, и
оно может быть приложено в области
дистального метаэпифнза больше-
берцовой кости или при нарушенном
кожном покрове — нижней трети
Диафиза костей голени Если же речь
идет о репозиции при переломе типа
Дюпюитрена с повреждением внут-
ренней лодыжки, го особенное! и
распределения вправляющего усилия
мщуг оказать решающее влияние на
результат вправления
Указанное воздействие должно
обеспечивать 1) сдавление «вилки»
и синдесмоза; 2) вправление наруж-
ного подвывиха стопы, 3) репозицию
внутренней лодыжки Для этого врач
своей ладонью, лежащей на внутрен-
ней поверхности сустава, выполняет
I) воздействие на внутреннюю ло-
дыжку в направлении кверху и, как
правило, кзади; 2) удержание послед-
ней в поперечном направлении во
время поперечного сдавления «вил-
ки» и в равной степени 3) воздейст-
вие на дистальный метаэпифиз боль-
шеберцовой кости в наружном на-
правлении для правильной ориента-
ции относительно него таранной кос-
|>| и «вилки» голеностопного сустава
Наряду с упоминавшимся выше
передним подвывихом стопы, в от-
дельных случаях результатом репо-
зиции пронационно-эверсиониых пе-
реломов является «гиперкоррекцион-
ный» супинационный подвывих, пе-
редний подвывих, нередко в сочета-
нии с инверсионным Супинацнон-
ный подвывих отражает варуснос
репозиционное положение задней
части стопы, которое бывает полезно
для удержания отломков в правиль-
ном положении Передний подвывих,
безусловно, если он не является
чрезмерным, а находится в пределах
относительных признаков или на
I—2 мм превышает последние (счи-
тая по разности высоты рентгенов-
ской суставной щели в переднем и
заднем отделах), увеличивает, как
указано выше, возможности восста-
новления «вилки» при закрытой руч-
ной репозиции Такие супинацпон-
ный и передний подвывихи, как
правило, самопроизвольно ликвиди-
руются под влиянием тонуса мышц
голени и особенно осевой нагрузки
489
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
на поврежденную конечность В от-
дельных случаях через 3—4 нед после
репозиции приходится производить
смену гипсовой повязки с коррекцией
подвывиха
Менее благоприятен инверсион-
ный подвывих Он иногда возникает
при попытках репозиции ротацион-
ных (эверсионных) переломов за счет
избыточной ротации стопы в проти-
воположном направлении Неболь-
шой ротационный подвывих доволь-
но часто игнорируется травматоло-
гами при оценке результатов репо-
зиции, что, вероятно, вполне допус-
тимо, особенно если речь идет о
переломе обеих лодыжек, когда «вил-
ка» смешена вместе с таранной ко-
стью одним блоком и конгруэнтность
вертикальных участков суставных
поверхностей таранной кости и ло-
дыжек не нарушена
Нередко наружная лодыжка ока-
зывается репонированной по ширине
не полностью, и восстановление
«вилки» голеностопного сустава про-
исходит отчасти за счет несколько
варусного ее положения
Определенные трудности для за-
крытой репозиции создает отек, воз-
никающий в первые часы после
травмы. Безусловно, он не служит
противопоказанием для закрытой ре-
позиции для ликвидации значитель-
ных по величине смещений отломков
и подвывихов стопы как при посту-
плении больного, так и на последую-
щих этапах лечения. Однако, если
после первой попытки репозиции
соотношения в голеностопном суста-
ве восстановлены не полностью и
сохраняется небольшое смещение в
пределах нескольких миллиметров,
дальнейшие попытки репозиции в ус-
ловиях отека нецелесообразны В та-
кой ситуации резко снижается эф-
фективность репозиционных дейст-
вий Даже при состоявшейся репози-
ции велик риск вторичного смещения
отломков в гипсовой повязке В
результате перераспределения, а за-
тем и спадения отека последняя
оказывается плохо отмоделнрован-
ной, что в ряде случаев приводит к
пролежням в области лодыжек и(или)
вынужденной смене гипсовой повяз-
ки. Следовательно, достигнутое ре-
позиционное положение в дальней-
шем утрачивается Таким образом,
если повторная закрытая репозиция
предпринимается для ликвидации со-
храняющихся небольших по величине
смещений (подвывихов), она будет
эффективной только после спадения
отека С другой стороны, отсрочка
ее день ото дня все более снижает
возможности закрытого вправления
Поэтому для достижения оптималь-
ных условий вправления такие боль-
ные должны соблюдать строгий по-
стельный режим с возвышенным по-
ложением конечности Несоблюдение
указанного правила приводит к уве-
личению частоты вторичного смеще-
ния отломков и худшим анатомиче-
ским результатам
В качестве обезболивания при
закрытой репозиции применяют ме-
стную анестезию, премедикацию не-
наркотическимн или наркотическими
анальгетиками нередко в сочетании
со спазмолитиками, проводниковую
анестезию, наркоз. Последние три
способа обезболивания используются
преимущественно при повторных по-
пытках.
Выбор методики анестезии при
закрытой репозиции переломов голе-
ностопного сустава диктуется, поми-
мо требований гуманного отношения
к больному, необходимостью рассла-
бить мышцы голени. При сохранно-
сти горизонтальной суставной пло-
щадки дистального метаэпифиза
большеберцовой кости и соответст-
вующих характерологических осо-
бенностях больного, способности его
произвольно расслаблять мускулату-
ру в большинстве случаев достаточно
местной анестезии, устраняющей
490
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
рефлекторно-болевое сокращение
мышц, а иногда — даже одной пре-
медикации ненаркотическими или
наркотическими анальгетиками, же-
лательно в сочетании с потенцирую-
щими их действие препаратами (спаз-
молитиками, антигистаминными,
нейролептиками). Расслабление ик-
роножной мышцы можно усилить
сгибанием конечности в коленном
суставе до прямого и даже острого
угла Когда характер повреждения
(перелом в области суставной пло-
щадки дистального метаэпифиза
большеберцовой кости, перелом с
вывихом стопы), развитые мышцы
голени, недостаточная степень вла-
дения мускулатурой со стороны
больного, затруднения при предыду-
щих попытках репозиции требуют
полного устранения напряжения
мышц, а также при эмоциональной
лабильности пациента показаны
иные способы анестезии, вплоть до
наркоза с использованием миорелак-
сантов.
В качестве методов регионарного
обезболивания могут применяться
внутрикостная анестезия, футлярная
новокаиновая блокада, проводнико-
вая анестезия Внутрикостная анесте-
зия дает хороший обезболивающий
и релаксирующий эффект, однако
она занимает много времени, болез-
ненна на начальном этапе, требует
наложения жгута, который может
усилить натяжение икроножной
мышцы, а главное — увеличивает
отек конечности, что неблагоприятно
сказывается на качестве последую-
щей иммобилизации Футлярная но-
вокаиновая блокада также громозд-
ка, длительна в выполнении и не
имеет преимуществ по сравнению с
проводниковой анестезией, которая
среди последних трех методов обез-
боливания наиболее приемлема. Час-
то однако предпочтительными ока-
зываются различные варианты обще-
го обезболивания, обеспечивающие
врачу наилучшие условия для репо-
зиции
Требования к иммобилизации со-
ответствуют классическому подходу
к лечению таких повреждений им-
мобилизация циркулярной беспод-
кладочной гипсовой повязкой, на
первом этапе лечения — с захватом
коленного сустава, разрезной в слу-
чае появления или угрозы развития
значительного травматического oie-
ка При фиксации стопы в положении
некоторого подошвенного сгибания
для осуществления нагрузки необхо-
димо пригипсовывание гипсового
(резинового ит п) каблучка или
«стремени» Однако, как показывает
опыт, иногда более удобными ока-
зываются съемный каблучок или «по-
дошва» с нижней поверхностью в
форме пресс-папье из дерева или
плотной резины, фиксируемые к по-
вязке с помощью тесемок, ремешков
и иных приспособлений
Неоднократно предлагалось ис-
пользование укороченных гипсовых
повязок при переломах голеностоп-
ного сустава и некоторых других
локализаций [Охотский В П и др ,
1988] Их можно признать допусти-
мыми в отдельных случаях Однако
рамки применения таких повязок при
неоперативном лечении, вероятно,
должны быть ограничены возможно-
стью тщательного клинико-рентгено-
логического наблюдения за больным,
более регулярного, чем это позволяет
в настоящее время состояние учреж-
дений практического здравоохране-
ния, а также способностью больного
адекватно регулировать свое поведе-
ние, следовать рекомендациям врача
«Классические» гипсовые повязки,
протяженность которых обусловлена
известными анатомическими предпо-
сылками, в большей степени гаран-
тируют хороший результат лечения
Нет необходимости в превентив-
ном рассечении всех гипсовых повя-
зок сразу после вправления Как
491
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
правило, сдавления отеком удается
избежать путем придания конечности
возвышенного положения. Для про-
филактики таких осложнений очень
важно обеспечить постоянное меди-
цинское наблюдение за состоянием
конечности в 1НПСОВОЙ повязке со
стороны не только врача, но и
среднего медперсонала, от которого
требуется должная настороженность
Целесообразно привести здесь од-
но поучительное наблюдение не-
обычных проявлении недостаточно-
сти кровообращения конечности в
результате указанного осложнения
У больного Б-ль 58 лот, поступившею в
берцовой кости, разрыва дельтовидной связки
повреждения дистального межберцового сиидсс-
Скелетное вытяжение в отличие
от одномоментной закрытой репози-
ции не всегда позволяет осуществить
вправление с идеальной точностью,
однако оно обладает рядом сущест-
венных преимуществ, в частности
постепенностью, дозированностыо
воздействия на озломки. возможно-
стью поэтапного рентгенологическо-
ю контроля Причинами обращения
к этому методу лечения бывакп
неудача закрытой репозиции у по-
страдавших с вывихами стопы либо
переломами дистального метаэпифи-
за большеберцовой кости, невозмож-
ность применения иного способа ре-
позиции и фиксации прн тяжелых
оскольчатых переломах его, за ис-
ключением внеочагового остеосинте-
за, трофические нарушения кожи
(субэпидермальные пузыри, поверх-
ностные некрозы по типу пролежня
изнутри)
Как правило, после применения
экстензионного метода для заверше-
ния репозиции требуется одномо-
ментное закрытое вправление либо
оперативное лечение Тем не менее,
иногда в связи с множественной или
сочетанной травмой, наличием ос-
кольчатого перелома дистального
мстаэпифиза большеберцовой кости
вытяжение может стать единственно
доступным методом лечения повре-
ждений голеностопного сустава (по
крайней мере, на протяжении первых
недель) При этом возникает необхо-
димость устранить все виды смеше-
ний на скелетном вытяжении, воз-
можности которого существенно по-
вышаются благодаря использованию
боковых тяг. Однако малая величина
отдельных образований голеностоп-
ного сустава (в частности лодыжек),
на которые нужно воздействовать
изолированно от других его элемен-
тов, сложность их формы, ведущая
к соскальзыванию матерчатых пе-
тель, нахождение петли вблизи места
проведения спицы, соседство других
элементов вытяжения (скобы, П-об-
разной стойки шины Белера) могут
сделать невозможным размещение
492
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
указанных тяг (к примеру, встречных
боковых тяг для поперечного сдав-
ления «вилки» прн переломах обеих
лодыжек) или снижают их эффектив-
ность В подобных обстоятельствах
для осуществления боковых тяг мы
с успехом применяем гипсовые опор-
ные площадки Последние содержат
опорный элемент в виде плоской
гипсовой площадки, отмоделнрован-
ной соответственно области ее рас-
положения. с фиксированной к ней
перпендикулярно оси конечности об-
легченной гипсовой или металличе-
ской выносной штангой, эа концы
которой и осуществляют боковую
тягу.
Следует обратить внимание на
методику лечения задних и наружных
переломовывихов в голеностопном
суставе, разработанную в Ярослав-
ской Государственной медицинской
академии. После травмы устраняют
вывихи стопы, затем производят пер-
вичную лечебную иммобилизацию
голеностопного сустава подвешива-
нием голени и стопы в сетчатом
бинте к надкроватной раме. Бедро
укладывают на шину Белера. Стопу
устанавливают в положение непол-
ной супинации, инверсии н аддукции
при возвышенном положении конеч-
ности, что способствует репозиции
переломовывиха и спадению по-
сттравматического отека иа 3—6-
Й день Далее продолжают лечение
неоперативным или оперативным
способом, в зависимости от особен-
ностей перелома и смещения отлом-
ков [Ключевский В В., Филименди-
ков Ю.А , 1999]
Хотя это и общепризнанно, при-
ходится особо отметить важную роль
своевременного и технически пра-
вильно выполненного рентгенологи-
ческого исследования Этапный рент-
генологический контроль для выяв-
ления вторичного смещения отлом-
ков необходим I) после спадения
отека (на 7—20-й день); 2) в сроки
3—4 и б—8 нед после последней
репозиции
Профилактика пролежней под
гипсовой повязкой Возникновение
пролежней в области лодыжек может
быть связано с неправильным рас-
пределением давления руки врача
при репозиции, в частности с недос-
таточным «моделированием» ладони
соответственно области воздействия
Нередко к ним приводит использо-
вание излишне больших усилий для
поперечного сдавления «вилки» и
вправления наружного подвывиха
стопы Иногда неудача прн первой
попытке вправления побуждает трав-
матологов производить дальнейшие
попытки втроем-вчетвером, прикла-
дывая чрезвычайно большие усилия
Нельзя отрицать необходимость при-
менения значительных усилий при
репозиции переломов лодыжек Тем
не менее, следует отметить, что за-
труднения при вправлении, как пра-
вило, можно преодолеть не прило-
жением дополнительных усилий, осо-
бенно в поперечном направлении, а
правильным выбором методики ре-
позиции, соответствующей механиз-
му травмы и характеру имеющихся
повреждений (см. выше)
Вероятность появления пролеж-
ней увеличивается также в том слу-
чае, когда репозицию выполняют в
условиях травматического отека В
результате его перераспределения и
последующего спадения гипсовая по-
вязка перестает быть конгруэнтной
форме конечности, и под нагрузкой
оказываются наиболее выступающие
участки лодыжек. Профилактикой
пролежней в подобных обстоятель-
ствах является сдаивающий массаж,
представляющий собой пальпатор-
ное «отдавливание» отека из области
сустава перед репозицией
Осуществление ротации стопы
внутрь при вправлении эверсионных
переломов (в меньшей степени се
установка в положение варуса при
493
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
репозиции пронационных переломов)
приводит к давлению U-образной
лонгеты гипсовой повязки (чаще все-
го ее переднего края) на наружный
край стопы, что также может явиться
причиной пролежня Величина ука-
занного усилия диктуется интересами
репозиции. Уменьшить неблагопри-
ятные последствия можно путем бо-
лее равномерного его распределения
как в момент повторения репозици-
онных действий в гипсовой повязке
(что не всегда возможно), так и во
время завершения гипсовой повязки
на уровне стопы путем отодвигания
последней от края U-образной лон-
геты в момент застывания гипса
В случае угрозы нлн возникнове-
ния пролежня в области наружного
края стопы травматолог оказывается
перед почти взаимоисключающими
задачами, состоящими, с одной сто-
роны, в устранении давления на эту
область в гипсовой повязке и, с
другой стороны, в сохранении дос-
тигнутых соотношений в суставе. У
части больных решить эти задачи
позволяет реконструкция гипсовой
повязки. Производят рассечение ее
по подошвенно-наружному краю на
протяжении приблизительно '/з сто-
пы с минимальным разведением кра-
ев в месте давления н последующим
восстановлением повязки циркуляр-
ными турами гипсового бинта У
ряда больных давление оказывается
не столь значительным, и неприятные
субъективные ощущения исчезают
через 2—3 дня без появления пато-
логических изменений Случается и
так, что в интересах сохранения
положения отломков приходится соз-
нательно идти на возможность воз-
никновения пролежня.
Особняком средн обсуждаемых
повреждений стоят переломы и вы-
вихи таранной кости. Прогноз во
многом зависит от быстроты устра-
нения смещений, подвывихов н вы-
вихов, поэтому показано срочное
закрытое, а при неудаче — открытое
вправление.
Сроки иммобилизации при раз-
личных повреждениях голеностопно-
го сустава представлены в табл 19
Сроки частичной и полной нагруз-
ки на поврежденную конечность (ис-
числяются с момента последней ре-
позиции или оперативной фиксации
при отсутствии смещения и неопера-
тивном лечении—с момента трав-
мы) приведены ниже
Переломы тела и шейки таранной
кости: частичная нагрузка не ранее
10 нед, полная — не ранее 3*/з мес
При развитии асептического некроза
необходима полная разгрузка на кос-
тылях до окончания костной пере-
стройки— как правило, 1—11/з года
Переломы суставной площадки
дистального метаэпифиза больше-
берцовой кости с нарушением ее
спорности (см. выше) в соответствии
с клинико-рентгенологической дина-
микой, частичная нагрузка не ранее
3—31/2 мес, полная — не ранее 4’/з—
5 мес с момента травмы.
Переломы суставной площадки
дистального метаэпифиза больше-
берцовой кости без нарушения ее
опорности частичная нагрузка с 4—
6 нед, полная — с 8—10 нед
Повреждения с нарушением про-
национной стабильности (см выше)
частичная нагрузка с 4—6 нед, пол-
ная — с 8—10 нед. Исключение пол-
ные разрывы дистального межберцо-
вого синдесмоза могут потребовать
разгрузки в постиммобилизационном
периоде у людей обычного сложения
до 2l/j—3 мес; у тучных пациентов
полная нагрузка может быть отсро-
чена до 5—6 мес.
Супинационно-инверсионные пере-
ломы наружной лодыжки ниже уровня
горизонтального участка суставной ще-
ли: частичная нагрузка с 2—3 нед,
полная нагрузка — с 4—5 нед
Разрыв и частичное повреждение
наружных боковых связок* полная
494
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 19 Сроки иммобилизации при повреждениях голеностопного сустава
Вид повреждени! Сроки иммобилизации при переломах (поареждениах емзок)
Перелом наружной лодыжки 4—6 нед 8—10 нед
Перелом внутренней лодыжки Перелом дистального мстаэпифиза большеберцовой 8 нед 8—10 нед
кости
краевой фрагмент 4 нед Определяется до- минирующим повре- ждением
до */э суставной поверхности 6 нед 8—10 нед
Е/з суставной поверхности и более б—8 нед 8—10 нед
Разрыв дистального межберцового синдесмоза частичный 8—10 над
полный 10—12 нед Как правило, яв- ляется доминирую- щим повреждением
Разрыв дельтовидной связки 8 нед 6—8 нед 8—10 недель Определяется до- минирующим повре-
ждением
Разрыв наружных боковых связок 6 нед Определяется до- минирующим повре- ждением
Перелом заднего отростка таранной кости 5—7 нед Определяется до- минирующим повре- ждением
Перелом тела таранной кости без смещенил 7—9 нед
со смещением и(или) подтаранным подвывихом/ 3%—4 мес, при Как правило.
вывихом стопы развитии асептнче- является домики-
ского некроза — до рующим поврежде-
окончания костной перестройки нисм
Перелом шейки таранной кости без смещения 6—8 нед
со смешением и(нли) подтаранным подвывихом/ It—13 нед, при Определяется до-
вывихом стопы развитии асептнче* минирующим по*
ского некроза — до окончания костной перестройки вреждекисм
Вывих таранной кости 3—4 мес, прн Как правило, яв-
развитии асептнче* лается домики-
ского некроза—до рующим поврежде-
окончания костной перестройки
Примечание После оперативного лечения при хорошей адаптации отломков и уверенности
а стао1«ь1гости остеосинтеза сроки наружной иммобилизации могут быть сокращены при условии
поздней нагрузки поврежденной конечности
495
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
нагрузка с первых дней при условии
иммобилизации гипсовой повязкой
Правильное и плотное сопостав-
ление и стабильная фиксация полно-
стью жизнеспособных отломков при
оперативном лечении позволяет сме-
стить сроки нагрузки к минимальной
границе Следует отметить, что эти
сроки необходимо индивидуализиро-
вать в соответствии с особенностями
перелома и клинико-рентгенологиче-
ской динамикой
Оперативное лечение. Открытая
репозиция, остеосинтез показаны при
неудаче двух попыток закрытой ре-
позиции, после которых суставная
«вилка» остается расширенной, на-
блюдается смещение лодыжек одним
блоком кнаружи, сохраняется подвы-
вих столы При переломах дисталь-
ного метаэпифиза большеберцовой
кости, захватывающих свыше '1у сус-
тавной поверхности со смещением
более 2—3 мм, переломах таранной
кости с подтаранным подвывихом
или вывихом стопы, вывихе таран-
ной кости оперативное лечение по-
казано после одной неудачной по-
пытки закрытой репозиции
Используются следующие средст-
ва оперативной фиксации
— наружной лодыжки — пласти-
ны, винты, стержни, остеосинтез по
Веберу, проволочный серкляж (в от-
дельных случаях), конструкции из
никелида титана с памятью формы;
— внутренней лодыжки — винт,
винт со спицей, остеосинтез по Ве-
беру, чрескостный шов проволокой,
обвивной шов нитью (в отдельных
случаях при оскольчатых переломах),
конструкции из никелида титана с
памятью формы;
—дистального метаэпифиза
большеберцовой кости — винты,
спицы (в том числе чрескожно),
остеосинтез по Веберу, поддержи-
вающие пластины, в отдельных слу-
чаях— стержни, иные пластины,
болт-стяжка;
— дистального межберцового со-
членения— сшивание связок, болт-
стяжка, винты, иногда в сочетании
с пластинами или специальными на-
кладками, «хомутообразные» удер-
живающие конструкции на винтах
конструкции из никелида титана с
памятью формы, в отдельных случа-
ях— проволока (в том числе в соче-
тании со специальными накладками)
аллопластика связок,
— таранной кости — винты, спи-
цы (краевые фра!менты удаляют)
При разумном подходе к выбору
метода фиксации в каждом конкрет-
ном случае применимы вес перечис-
ленные способы
Альтернативные методы закры-
тая репозиция с фиксацией пучком
спиц чрескожно, различные методики
внеочаговой фиксации
Примеры остеосинтеза конструк-
циями с памятью формы и КДА
приведены на рис 252—260, конст-
рукциями АО — на рис 261—263.
иными — на рис 264—266, схемы
расположения спиц аппаратов внеш-
ней фиксации — на рис 267—-269
При дефектах костной ткани и
лечении застарелых повреждений не-
редко используются различные мето-
дики костной, а также сухожильной
пластики
Артродез и эндопротезирование
голеностопного сустава производя"!
в связи с последствиями травм, при
тяжелых степенях посттравматичс-
ского артроза В отдельных случаях,
при значительных разрушениях хря-
щевого покрова и суставных поверх-
ностей большеберцовой и таранной
костей, возможен первичный артро-
дез. При этом применяется фикса-
ция — внутренняя (винтами, стерж-
нями. пластинами, конструкциями с
памятью формы), внешняя (различ-
ными модификациями компрессион-
но-дистракционных аппаратов) или
комбинированная. Нередко артродез
сопровождается костной пластикой
496
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
252 Примеры остеосинтеза малоберцовой
кости и внутренней лодыжки конструкциями
с памятью формы при лронеционно-эверси-
онных переломах
а—в—повреждения 44—822, 44—сг. 44—С2 и
супинаиионнои переломе обеих лодыжек, г, й—tnun
44—423 по АО
253 Использование упругой фиксации кольцом
(малоберцовая кость) и омвгообразной скобой
е сочетании с остеосинтезом винтом (внут-
ренняя лодыжка) при переломе 44-В2.2 по
АО
254 Надежная фиксация внутренней лодыжки
(винтом и омегообразной скобой с памятью
формы) при необходимости (плохое состояние
кожи и т п.) позволяет отказаться от
остеосинтеза наружных элементов сустава
(повреждение 44-В2 3 no AQ/ASIF)
255- Комбинация металлоконструкций с па-
мятью формы (кольцевидного, кольцевидного
оеубраншееого и волнообразного фиксаторов)
при косомэверсионномпереломе малоберцовой
кости (классификационная группа по АО—
44-В2 1)
32ЗаказN, |287
497
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
256 Стабильный остеосинтез двух элемен-
тов голеностопного сустава конструкциями
с памятью формы (V-образная анкерная кон-
струкция и Z-образная скоба с осевым эле-
ментом) при переломе типа 44-А23.
257. Использование различных фиксаторов с
термомеханической памятью и стержня Бо-
гданова при тяжелом пронационном повреж-
дении голеностопного сустава (закрытый
перелом внутренней лодыжки, оскольчатый
перелом малоберцовой кости в нижней трети,
разрыв межберцового синдесмоза с подвыви-
хом стопы кнаружи. 44-С22 по AO/ASIF)
258. Рентгенограммы больной М„ 44 пет
Полный внутрисуставной оскольчатый импрессион-
ный перелом дистальной части левой большебер-
цовой кости и чрессиндесмозным поперечным пе-
реломом наружной лодыжки (43-С3.2 по АО) в, В—
до; е, в—спустя 12 нед после операции (осущест-
влен остеосинтез стягивающими скобами с эффек-
том памяти формы в сочетании с пластикой
пористым эксплантатом и шинированием голени в
аппарате Илизарова)
В качестве пластического материала
можно использовать пористые им-
плантаты из никелида тигана
(рис 270)
Подготовительные действии при
оперативном лечении повреждений с
нарушением пронацнонной стабиль-
ности должны включать в себя.
1) освобождение во внутреннем
отделе сустава (ликвидацию наруж-
ного смещения внутренней лодыжки
и устранение интерполирующих тка-
ней — волокон дельтовидной связки,
надкостницы, иссечение рубцовых
тканей в случае застарелого повреж-
дения);
2) при застарелых повреждениях
давностью более 5 нед — иссечение
рубцов в области дистального меж-
берцового синдесмоза;
3) восстановление длины наруж-
ной лодыжки.
498
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
259 Рентгенограммы больной К., 54 лет
скобами с термомвханической памятью
260, Рентгенограммы больного П, 67 пет
Открытый косой перелом диафиза большеберцовой
кости и перелои обеих лодыжек правой голени
(повреждения 42-А2.2ЛО2 * 44-В2.2АС по АО) а—
а—после комбинированного коркового остео-
синтеза большеберцовой кости кольцевидным фик-
<^’°f>ou и? никвлида титана и винтом, наружной
"Сдыжки —стержнем и компрессирующей скобой с
аффектом памяти формы, внутренней — стягиваю-
щей скобой с защитной ножкой. В качестве наружной
шины использован аппарат Илизарова
4) репозицию фрагмента дисталь-
ного метаэпифиза большеберцовой
кости.
Типичный порядок окончательной
репозиции и фиксации:
1) фрагмент суставном площадки
дистального метаэпифиза,
2) или 3) внутренняя лодыжка;
2) или 3) малоберцовая кость,
4) фиксация дистального межбер-
цового сочленения
Идеальная репозиция всех сло-
манных элементов голеностопного
сустава весьма желательна для обес-
печения конгруэнтности суставных
поверхностей. Тем не менее, не стош
499
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
261. Остеосинтез конструкциями АО (4482 2)
Стабильная фиксация малоберцовой кости пласти-
ной с винтами межберцового сочленения—винтами,
внутренней части дистального метазлифиза боль-
шеберцовой кости—проволокой. спицами и винтом
262. Остеосинтез перелома 44B2.3noAO/ASIF
малоберцовой кости (оскольчатый перелом)
пластиной с винтами, межберцового сочле-
нения — позиционным винтом, внутренней ло-
дыжки— винтами
263. Лечение по методике AO/ASIF закрытого
оскольчатого перелома задневнутренней час-
ти дистального метаэпифиза большеберцо-
вой кости, наружной лодыжки, разрыва дис-
тального межберцового синдесмоза правой
голени с вывихом стопы кзади и кнутри
(классификационная группа 43В1 3)
подвергать больного оперативному
вмешательству ради устранения всех
видов смещений отломков При оп-
ределении показаний к оперативному
лечению следует руководствоваться
в основном состоянием «вилки» в
целом и горизонтальной суставной
площадки большеберцовой кости
Так, при закрытой репозиции нс
всегда удается ликвидировать смеще-
ние наружной лодыжки по ширине
(как правило, на 2—3 мм), но его
можно компенсировать несколько ва-
ру сны м ее положением по сравнению
со средней нормой (вальгусное от-
клонение оси наружной лодыжки по
отношению к оси диафиза больше-
берцовой кости на 20е) или с кон-
500
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
264 Использование фиксации серкляжем при
косых и винтообразных переломах малобер-
цовой кости в сочетании с разрывом меж-
берцового синдесмоза (повреждение 44-С1 1
по АО)
265 Роль выбора уровня и направления
проведения болта-стяжки при повреждении
44-С21 по АО (интраоперационные рентге-
нограммы)
д____Сохраняется наружный подвывих б — недоста-
точная репозиция малоберцовой кости по длине и
ошибочное направление стяжки не позволяют ис-
пользовать пластину, нвружно-прояационный под-
вывих. В—при правильном расположении конструк-
ций и предварительном низведении дистального
отломка малоберцовой кости остеосинтез стяжкой
и стержнем Богданова позволил восстановить со-
501
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
266. Остеосинтез малоберцовой кости сдво-
енными стержнями Богданова, межберцового
сочленения—проволокой с опорной накладкой
(также из стержня Богданова), внутренней
лодыжки— чрескостным швом при закрытом
переломе внутренней лодыжки, недлодыжеч-
ном переломе малоберцовой кости, переломе
заднего края дистального метаэпифиза боль-
шеберцовой кости, разрыве связок синдесмоза
с вывихом столы кзади и кнаружи и вывихом
малоберцовой кости кзади (классификацион-
ная группа по АО — 44-С2 3)
267. Схема проведения спиц аппарата внешней
фиксации в области голеностопного сустава
при пронационных переломах (на примере
повреждений типа 44-С по АО).
268. Варианты проведения спиц КДА в области
голеностопного сустава при супинационных
переломах (повреждения типа 44—А2 и АЗ
по АО)
266 Фиксация в КДА отломков дистального
метаэпифиза большеберцовой кости
тралатеральным суставом. При этом
ее ось отклонена кнаружи лишь на
5—10°, ориентирована вертикально,
в отдельных случаях отклоняется на
5—7—10° кнутри. В этих случаях,
если другие элементы голеностопно-
го сустава расположены удовлетво-
рительно и ликвидировано смещение
наружной лодыжки по длине, от
открытой репозиции, как правило,
можно воздержаться.
То же самое следует сказать и о
переломах внутренней лодыжки Если
неоперативным путем достигнута ре-
позиция сложного пронационно-эвер-
сионного перелома голеностопного
сустава с повреждением двух и более
его элементов, восстановлена «вилка»,
устранен подвывих таранной кости,
достигнута правильная ориентация
внутренней лодыжки, но сохраняются
некоторое смещение ее книзу, диастаз
по линии перелома, то целесообраз-
ность оперативного лечения может
быть подвергнута сомнению
Для удержания отломков в дос-
тигнутом положении, сохранения
воссозданных соотношений в голе-
ностопном суставе и дистальном
межберцовом сочленении иногда
можно продолжить иммобилизацию
гипсовой повязкой. Вопрос же о
необходимости оперативного вмеша-
тельства на внутренней лодыжке мо-
жет быть решен по окончании ее
срока и разработки движений в
суставе В результате такой тактики
1) будут избавлены от операции те
больные, у которых все же произой-
дет сращение, несмотря на диастаз
между отломками, и больные, у
которых сформируется безболезнен-
ный тугой ложный сустав внутренней
502
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
лодыжки; 2) уменьшается объем хи-
рургического вмешательства, по-
скольку оно будет производиться не
на двух или трех элементах голено-
стопного сустава, а только на одном;
3) операция осуществляется в более
«безопасных» условиях, так как от-
сутствует риск потери достигнутых
соотношений между другими элемен-
тами голеностопного сустава
Наиболее надежным средством
фиксации внутренней лодыжки явля-
ется винт, который иногда для пре-
дотвращения ротации отломка мож-
но дополнить спицей Киршнера Ос-
теосинтез спицами предпочтителен
при небольших размерах отломка,
когда имеется опасность его раска-
лывания. Спицы проводят перекре-
стно либо параллельно. В последнем
случае необходимо дополнить фик-
сацию 8-образным чрескостным
швом проволокой или прочной ни-
тью. Такой остеосинтез типа Вебера
хорошо удерживает отломки даже
при раскалывании внутренней ло-
дыжки на два фрагмента. Если спицы
проведены чрескожно, то их удаляют
через 3—5 нед. В дальнейшем отпа-
дает необходимость в повторном
оперативном вмешательстве для уда-
ления металлоконструкций
Наряду с методиками металлоос-
теоеннтеза не следует забывать о
возможной фиксации внутренней ло-
дыжки швом В области проксималь-
ного отломка шов должен быть
чрескостным, в области дистального
отломка он может быть выполнен в
виде обвивного, с фиксацией за
мягкие ткани, узлового чрескостного,
8-образного или комбинации двух
видов швов. Несмотря на меньшую
стабильность, этот способ позволяет
Добиться вполне удовлетворительно-
го удержания фрагментов при мно-
гооскольчатых переломах или раска-
лывании внутренней лодыжки во
время операции, а также при неболь-
шом размере отломка.
RS
270. Артродез голеностопного. подтаранного
и таранно-ладьевидного суставов у бального
с посттравматическим артрозом с исполь-
зованием пористого никепида титана
Оперативное лечение переломов
наружной лодыжки и всей малобер-
цовой кости не представляет значи-
тельной технической сложности Од-
нако здесь существуют особенности,
которые влияют на результаты лече-
ния. Так, определенные трудности
создает невозможность применения
массивных металлоконструкций из-за
сравнительно небольших размеров ма-
лоберцовой кости и малого объема
мягких тканей в области голеностоп-
ного сустава наряду с необходимостью
достаточно прочной фиксации. Со-
гласно методике АО, в большинстве
случаев оптимальной является фикса-
ция треть-трубчатой пластиной
Стандартнаи методика оперативного лече-
нии использована у больной Г-воЙ, 27 лег
Травма уличим, механизм пронационно-эверси-
онный Диагноз закрытый оскольчатый перелом
внутренней лодыжки, малоберцовой кости в
нижней трети, заднего и задневнутреннего крал
дистального метаэпнфиза большеберцовой кос-
ти, разрыв дистального межберцового синдес-
моза правой голени с подвывихом столы кна-
ружи Классификационная группа по АО —
44В2 2 Закрытое вправление оказалось неэффек-
тивным. На 7-й день после травмы произведена
операция открыта» репозиции, остеосинтез внут-
ренней лодыжки винтом, спицам», проволокой
по Веберу, малоберцовой кости — трсть-трубча-
той пластинкой, винтами, фиксации межберцо-
вого сочленении 4-мм спонгиозиым и 3,5-мм
кортикальным винтами (см рис 261) Послеопе-
503
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
рашюнкый период — без осложнений К сожа-
лению. и связи с недостаточной дисциплиниро-
ванностью больной пришлось отказаться от
ранних движений в суставе и после смятия швов
иммобилизовать конечность циркуляркой гип-
совой повязкой на 10 нед
К сожалению, далеко не всегда
высокотехнологичные металлоконст-
рукции бывают доступны по финан-
совым причинам Поэтому необхо-
димо уделить внимание традицион-
ным для России средствам фиксации
Ставший классическим техниче-
ски удобный, щадящий мягкие ткани
способ интрамедуллярного остеосин-
теза наружной лодыжки и малобер-
цовой кости тонким стержнем типа
Богданова имеет всего два недостат-
ка Первый из них обусловлен не-
равномерной шириной костномозго-
вого канала малоберцовой кости,
образующего сужение на высоте 7—
10 см от верхушки наружной лодыж-
ки. Поэтому в тех случаях, где линия
перелома проходит ниже указанного
уровня, стержень заведомо не соот-
ветствует размерам канала Чаще
всего линия перелома располагается
косо или винтообразно, и это несо-
ответствие приводит к фиксации дис-
тального отломка малоберцовой кос-
ти с некоторым укорочением. Воз-
никающее при этом смещение по
ширине обычно не так существенно
и, как правило, не нарушает соотно-
шений в голеностопном суставе Ис-
пользование более массивного стерж-
ня либо рассверливание костномоз-
гового канала чревато возможностью
раскалывания как проксимального,
так и дистального отломка малобер-
цовой кости. Второй недостаток обу-
словлен невозможностью применить
ригидный, достаточно массивный
стержень из-за узости костномозго-
вого канала малоберцовой кости, а
тонкий стержень Богданова нередко
изгибается, особенно при одновре-
менном остеосинтезе болтом-стяж-
кой, в результате чего возникает
вальгусное смещение дистального от-
ломка «Вилка» голеностопною сус-
тава остается не восстановленной,
сохраняется пронационный подвы-
вих таранной кости
Во избежание указанных недос-
татков интрамедуллярной фиксации,
можно рекомендовать следующие
приемы, использованные авторами
прн оперативном лечении части
больных При сочетанном остеосин-
тезе стержнем и болтом-стяжкой и
низком уровне перелома малоберцо-
вой кости допустимо вводить тол-
стый четырехгранный стержень с
шириной грани 4 мм только до
уровня сужения костномозгового ка-
нала Длину стержня предварительно
рассчитывают по рентгенограмме
Достаточно стабильная фиксация
достигается при остеосинтезе мало-
берцовой кости двумя тонкими
стержнями Богданова, один из кото-
рых вводят не на всю длину, а также
только до уровня сужения костно-
мозгового канала. Стержни устанав-
ливают большим размером сечения
во фронтальной плоскости И ВВОДЯ!
в наружную лодыжку несколько спе-
реди и сзади так, что в нижней части
они оказываются изогнутыми один
кпереди, другой кзади Таким обра-
зом, без увеличения массивности кон-
струкций жесткость фиксации во
фронтальной плоскости возрастает
за счет расположения стержней наи-
большим размером поперечного се-
чения, а в сагиттальной плоскости —
из-за того, что фиксаторы представ-
ляют собой предварительно напря-
женную конструкцию аналогично ме-
тодике Н.К.Ммтюнина и В.В Клю-
чевского (1999).
Тенденция к вальсированию дис-
тального отломка малоберцовой кос-
ти также в значительной мере зави-
сит от уровня и направления прове-
дения болта-стяжки (см. ниже).
В отношении выбора метода опе-
ративной фиксации при разрывах
504
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
связок дистального межберцового
синдесмоза следует отметить, что
надежно удержать берцовые кости
можно различными средствами. Тем
не менее, болт-стяжка выделяется
среди них рядом положительных ка-
честв Он прост в применении По-
зволяя приложить к берцовым кос-
тям значительное сближающее уси-
лие, он мало травмирует кость и
параоссальные мягкие ткани, а самое
главное — связочные волокна в меж-
берцовом промежутке. Болт-стяжка
представляет собой гибкую конструк-
цию и поэтому, удерживая берцовые
кости в положении сближения, не
исключает полностью их взаимную
подвижность в вертикальном и са-
гиттальном направлениях, что имеет
физиологическое значение для функ-
ционирования голеностопного суста-
ва в постиммобилизационном перио-
де Именно эта конструкция позво-
ляет наиболее простым способом
дозировать и, более того, корректи-
ровать степень сближения берцовых
костей во время операции.
Исходя из законов механики,
сближающее усилие болта-стяжки
наиболее эффективно реализуется
при максимально низком поперечном
его проведении, вблизи суставной
шели Боязнь протрузии шайб через
истончающийся книзу корковый слой
дистальных метаэпифизов костей го-
лени иногда заставляет хирургов пе-
рестраховываться и помещать стяжку
излишне высоко, получая вальгусное
искривление малоберцовой кости
Наилучшая адаптация опорных
элементов болта-стяжки к поверхно-
стям большеберцовой и малоберцо-
вой костей достигается прн несколь-
ко косом проведении его снаружи
снизу внутрь и вверх под углом до
30° к горизонтали (перпендикулярно
медиальной поверхности дистально-
го метаэпифиза большеберцовой кос-
ти) и размещении головки болта со
стороны малоберцовой кости, а гай-
ки— со стороны большеберцовой
кости К сожалению, при этом эф-
фективность стягивающею усилия
несколько уменьшается
При переломах Дюпюитрена с
расположением линии перелома мало-
берцовой кости выше уровня синдес-
моза и с разрывом последнего пет
необходимости в точной адаптации
отломков Более важно устранить сме-
щение дистального отломка по длине,
низведя последний, и восстановить
соотношения между ним и малобер-
цовой вырезкой дистального метаэин-
физа большеберцовой кости При этом
непосредственно между концами от-
ломков малоберцовой кости может
сохраняться довольно значительное
смешение по ширине, иногда на целый
поперечник диафиза Однако консоли-
дация, как правило, происходит хоро-
шо С другой стороны, и в случаях
несрастания перелома малоберцовой
кости в диафизарной ее части для
нормального функционирования юле-
ностопного сустава бывает достаточно
фиброзной спайки между отломками
Таким образом, в описанных ситуа-
циях для правильной фиксации дис-
тального отломка нужен не остеосин-
тез малоберцовой кости как таковой,
а фиксация ее болтом-стяжкой в ма-
лоберцовой вырезке большеберцовой
кости
При этом следует помнить, что
применение болта-стяжки, а также
других стягивающих устройств с ло-
кальным приложением силы в прин-
ципе таит в себе опасность возник-
новения вальгусного углового сме-
щения дистального отломка малобер-
цовой кости в момент затягивания
болта. Вальгусное положение наруж-
ной лодыжки приводит к несостоя-
тельности «вилки» голеностопного
сустава, появлению или сохранению
пронациониого подвывиха таранной
кости и делает оперативное вмеша-
тельство бессмысленным. Профилак-
тика указанного смещения заключа-
505
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ется в остеосинтезе малоберцовой
кости конструкциями, стабильно
фиксирующими отломки (пластинки,
массивные стержни, имплантаты с
памятью формы, два винта в мета-
физарной части и др), с меньшей
надежностью — тонким стержнем
Богданова с размерами поперечного
сечения 2x3 мм Иногда при косом
переломе с ходом его линии изнутри
снизу кнаружи и кверху некоторое
противодействие вальгнрованию мо-
жет оказать конец проксимального
отломка за счет упора в него верх-
него конца дистального
Большие возможности для хирур-
га представляют различные типы
кольцевидных конструкций с памя-
тью формы Они обеспечивают проч-
ную упругую фиксацию отломков, не
создавая эффекта «удушения» кости
Удержать фрагменты малоберцо-
вой кости можно и с помощью
проволочного серкляжа Чтобы на-
личие проволоки не препятствовало
перестройке костной мозоли, целесо-
образно извлечь ее сразу после про-
ведения и затягивания болта-стяжки
Повторные смещения отломков прак-
тически невозможны. Мы неодно-
кратно с успехом использовали про-
волочный серкляж именно в качестве
средства временной фиксации отлом-
ков малоберцовой кости как для
снижения риска вальгусного смеще-
ния, так и в не меньшей степени для
удержания дистального отломка в
положении низведения до проведения
болта-стяжки
Иллюстрацией удобства остео-
синтеза малоберцовой кости серкля-
жем в нижней трети диафиза при
одновременной фиксации дистально-
го межберцового сочленения служит
следующее наблюдение.
Больной П-й, 42 лет, доставлен в стационар
в первые 12 ч после бытовой травмы Механизм —
опосредованный, пронационно-эверснонный
Выявлены закрытый перелом внутренней лодыж-
ки, косой оскольчатый перелом малоберцовой
ти. разрыв дистального межберцового синдес-
моза левой голепн с подвывихом стопы кнаружи
Классификационная группа но АО—44-Ci 1 И
связи с неудачей двукратной закрытой репозиции
больной оперирован >ш 7-й день После откры-
той репозиции с восстановлением! длины мало-
берцовая кость фиксирована проволочным серк-
Однако наиболее важным обстоя-
тельством для предотвращения валь-
гирования наружной лодыжки явля-
ется выбор уровня и направления
проведения болта-стяжки Дело в
том, что в вертикальном направле-
нии малоберцовая вырезка больше-
берцовой кости располагается нс
прямо по вертикали, а изогнута по
дуге с выпуклостью, обращенной
кнаружи Вершина этой дуги — точ-
ка, наиболее выступающая кнаружи,
расположена на L—1,5 см выше го-
ризонтального участка суставной ще-
ли голеностопного сустава. Прн про-
ведении болта-стяжки ниже указан-
ного уровня и в несколько косом
направлении по отношению к гори-
зонтали снаружи снизу кнутри и
кверху дистальный отломок малобер-
цовой кости оказывается фиксиро-
ванным в нижней части малоберцо-
вой вырезки большеберцовой кости
с тенденцией к варусу Таким путем
обеспечивается противодействие
вальгирующему воздействию, возни-
кающему в результате упора наруж-
ной лодыжки в блок таранной кости
(см рис 265)
Многие авторы рекомендуют
опосредованную фиксацию сочлене-
ния за счет остеосинтеза малоберцо-
вой кости, если осталась интактной
порция синдесмоза, соответствующая
проксимальному отломку. Невоз-
506
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
можно не признать положительные
стороны этой методики- отсутствие
травматизации тканей в межберцо-
вом промежутке и некоторое сниже-
ние травматичности операции Одна-
ко следует подчеркнуть, что анализ
результатов лечения заставляет даже
сторонников ее очень избирательно
определять показания [Yamaguchi et
al., 1994]. Дело в том, что нередко
прочность сохранившихся волокон
синдесмоза недосгаточна, и на этапе
резорбции, а иногда даже после
перехода к нагрузке конечности про-
исходит вторичное расхождение бер-
цовых костей.
Для того чтобы наружная лодыж-
ка могла выполнять свою удержи-
вающую функцию в отношении бло-
ка таранной кости, как уже было
указано выше, необходимо тщатель-
но восстановить длину малоберцовой
кости. После травмы наружная ло-
дыжка оказывается смещенной квер-
ху в результате повреждающего воз-
действия, передающегося через блок
таранной кости, а также давления
сухожилий малоберцовых мышц.
На наш взгляд, низведение от-
ломка, содержащего наружную ло-
дыжку, и удержание его в этом
положении является важнейшим эле-
ментом оперативного вмешательства
при пронационно-эверсионных пере-
ломах. Только при условии восста-
новления длины наружной лодыжки
возможна окончательная ликвидация
наружного и пронацнонного подвы-
виха на этапе затягивания болта-
стяжки (см. рис. 265, б, в).
Следующее наблюдение интерес-
но с точки зрения особенностей
поражения, способа оперативной
фиксации, течения и исхода повреж-
дения.
Больной В-в, 28 лет, поступил а одну из
городских больниц Санкт-Петербурга после
травмы в алкогольном опьянении Диагноз
закрытый перелом внутренней лодыжки, крае-
вого фрагмента дистального метаэпнфнза боль-
шеберцовой кости, надлодыжечпый перелом
малоберцовой кости, разрыв дистального меж-
берцового синдесмоза левой голени с вывихом
стопы кзади и кнаружи и вывихом малоберцовой
кости кзади (классификационная группа ио АО —
44-С2 3) При поступлении рентгенография была
выполнена только в одной проекции, в резуль-
тате чего вывих малоберцовой кости в приемном
покое остался не выявленным Неоперативно
достичь репетиционного положения отломков
не удалось На 3-й день развились обширные
субзпидсрмальные пузыри, па 6-й день — острая
пневмония, задержавшие лечение Через 4 нед
после травмы произведена открытая репозиция
вправление вывиха малоберцовой кости остео-
синтез последней сдвоенным» стержнями Богда-
нова. внутренней лодыжки — чрескостиым
швом Межберцовое сочленение фиксировано
проволокой, проведенной поперечно через боль-
шеберцовую кость (см рнс 266) На внутренней
поверхности дистального ыстазпифнза больше-
берцовой костн. где после фиксации синдесмоза
наиболее часто наблюдается протрузия металло-
конструкций, лол проволоку уложена опорная
накладка нз стержня Богданова В послеопера-
ционном периоде наблюдалось образование се-
рены в области наружной лодыжки, которая
была дважды пунктирована
Прн обследовании через 2/1 гола после
травмы при удовлетворительном положении от-
ломков найдены почти полное отсутствие рент-
геновской суставной щели, выраженные красные
костные разрастания, резкий субхондральный
склероз, фиброзный анкилоз левого голеностоп-
ного сустава
Регион «нижняя треть голени —
голеностопный сустав — стопа» из-за
преобладания большого количества
брадитрофных тканей и затруднен-
ного крово- и лимфооттока представ-
ляет для хирурга повышенную опас-
ность в плане послеоперационных
инфекционных осложнений Средст-
вами их профилактики (помимо ма-
лотравматичнон хирургической тех-
ники, гемостаза, обеспечения оттока)
являются возвышенное положение
конечности, внешняя иммобилиза-
ция, регулярность и тщательность
перевязок, антибактериальная тера-
пия.
Важнейшее значение имеет стро-
гий постельный режим с укладкой
конечности в положение венозной
разгрузки Минимальный срок — 3—
4 сут, далее — в соответствии с об-
507
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
щкм состоянием и местной динами-
кой, в отдельных случаях — до 2 нед
И при оперативном, и при неопера-
тивном лечении обязательно должен
быть обеспечен постепенный переход
к вертикальному положению, трени-
ровка сосудов дозированным опус-
канием конечности (длительностью
начиная с 30 с) и последующим
возвратом в возвышенное положе-
ние. Положение венозной разгрузки
должно быть преобладающим на весь
период заживления ран(ы)
При стабильном остеосинтезе
достаточно иммобилизации лонгет-
ной гипсовой повязкой до верхней
трети голени в сочетании с положе-
нием на шине Белера При необхо-
димости жесткой внешней фиксации
можно использовать укрепленные
лонгетные или окончатые циркуляр-
ные повязки Наиболее удобна для
послеоперационного ведения больно-
го повязка из двух лонгет, передней
и задней, от кончиков пальцев до
коленного сустава (или выше при
необходимости) При стандартном
расположении доступов — переднев-
нутреннем и наружном или заднена-
ружном — переднюю лонгету смеща-
ют несколько кнаружи, заднюю —
несколько кнутри Края лонгет в
области ран слегка отворачивают и
складывают, оставляя доступ к ранам
и формируя «ребра жесткости». По-
возможности до застывания гипса
производят фиксацию повязки мяг-
кими бинтами. Получается аналог
окончатой гипсовой повязки Если
требования к иммобилизации мини-
мальны, то после отвердения и час-
тичного высыхания гипса передняя
лонгета становится избыточной и
может быть удалена во время первой
перевязки. Для сохранения же пол-
ноценной внешней фиксации при
перевязках рассекают только мягкие
бинты в области «окон» При жела-
нии в момент наложения можно
сомкнуть лонгеты с одной или обеих
сторон в области стопы и нижней —
средней трети голени и без излишних
затруднений получить практически
окончатую повязку В случае откры-
тых повреждений с плохим состоя-
нием кожи н мягких тканей вообще,
большими размерами раны в момент
наложения переднюю лонгету на
уровне голеностопною сустава мож-
но снять, сформировав дугообразную
«ручку-мост», и обеспечить тем са-
мым удобный доступ к -/3 окруж-
ности сустава
Если травматолог уверен в ста-
бильности остеосинтеза и разумном
поведении больного (!), при неослож-
ненном течении не позже 8—9-го дня
начинают дозированные движения в
медленном темпе, начиная с кача-
тсльных, не допуская болевых ощу-
щений В промежутках между заня-
тиями ЛФК (желательно) и (обяза-
тельно) на ночь больные, вначале с
помощыо медперсонала, а затем са-
мостоятельно, прибинтовывают лон-
гету
Требования к перевязкам основа-
ны на общих принципах 1) регуляр-
ность — вначале ежедневно или через
день, далее в соответствии с дина-
микой, 2) эвакуация гематом, экс- и
транссудата; 3) дренирующие, как
правило — влажно-высыхающие, ан-
тисептические повязки В первое вре-
мя у многих больных имеется тен-
денция к отеку н у некоторых на-
блюдается легкая гиперемия в облас-
ти ран и голеностопного сустава
Они заставляют врача беспокоиться,
но, как правило, не являются при-
знаками осложнения и проходят в
течение первых 8 сут
Профилактика антибактериальны-
ми средствами необходима, хотя се
значение не нужно преувеличивать
Для наибольшей эффективности мож-
но сочетать пред- и послеоперацион-
ное использование препаратов Наи-
более рациональна следующая схема
за 1—2 ч до операции — антибиотик
508
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
пенициллинового или цефалоспорино-
вого ряда внутримышечно + I флакон
метрогила (100 мл) внутривенно Если
жгут не применяется, то те же препа-
раты можно ввести внутривенно во
время операции
После вмешательства продолжа-
ется антибактериальная профилакти-
ка теми же препаратами (или только
одним антибиотиком), которые мож-
но дополнить, к примеру, группой
аминогликозидов
У пациентов с повышенным рис-
ком хирургических осложнений обя-
зательно сочетание пред- и интра- и
послеоперационной антибактериаль-
ной терапии (а также, по показаниям,
использование дезагрегантов, спаз-
молитиков и венотонизирующих
средств) В иных случаях массивное
применение антибиотиков не требу-
ется.
Открытые повреждения голено-
стопного сустава При открытых
переломах показана срочная ПХО с
обильным промыванием сустава
большими объемами жидкости, от-
крытой репозицией При удовлетво-
рительном состоянии мягких тканей
в области раны и сустава и доста-
точной уверенности хирурга в чис-
тоте раны после ее хирургической
обработки идеальным будет стабиль-
ный малотравматичный внутренний
(погружной) остеосинтез с массивной
пред-, интра- и послеоперационной
антибактериальной терапией При
наличии размозжения, нарушения
кровоснабжения, а тем более дефек-
тов мягких тканей, массивном загряз-
нении раны используется фиксация
спицами чрескожно, аппаратами вне-
очаговой фиксации, окончатыми или
Мостовидными гипсовыми повяз-
ками
Спасти сустав и максимально
ограничить развивающуюся инфек-
цию позволяет проточно-промывное
дренирование растворами антисепти-
ков, изотоническим солевым раство-
ром в течение 1—2—3 нед на фоне
парен геральной антибактериальной
терапии и надежной иммобилизации
Для иллюстрации приводим сле-
дующее наблюдение
наводящих швов, пассивным дренированием
подкожной клетчатки, наложено скслсгнш. вы-
тяжение. выполнена активно-пассивная профи
лактика столбняка, начата аитпбактернз гьн 1я
терапия После заживления раны первичным
натяжением через 2 нед с момента травмы
произведены открытая репозиция, остеосинтез
переломов Для фиксации диафиза большебер-
цовой кости применена ставшая классической
комбинация винта и кольцевидного фиксатора
из никелида титана, наружной лодыжки — стер-
жень Богданова с компрессирующей скобой с
аффектом памяти формы, внутренней — стяги
веющей скобой с защитной ножкой Для повы-
шения стабильности использован аппарат Или-
зарова с модулем из двух колеи на прокепма :ь-
ной части голени и модулем для стопы Сраще-
ние перелома наступило к 5 мес с момеш.г
травмы Компрсссиоино-дисгракционный аппа-
рат удален в 5 мес, погружные конструкции —
Артродез голеностопного и(нлн)
подтаранного сустава используют
при значительных разрушениях хря-
ща и суставных поверхностей в ре-
зультате травмы или осложнившей
ее внутрисуставной инфекции, а так-
же как метод лечения посттравмати-
ческого артроза (см рис 270) В
большинстве случаев эту операцию
выполняют в отдаленные сроки Мы
считаем, что показания к первичному
артродезу должны быть максимально
ограничены
509
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Общий норшок лечения повреждений
толсностониосо сустава
I При поступлении пострадавшего в приемный
покой производится одно-даукратная закры
тая репозиция При значительном отеке
повторная репозиция для итквилашит остов
шихся небольших смещений и подвывихов
прогивопоказана
II В травматолот о-ортопсдическом от зелен ни
стационара
I) при сохраняющемся смещении и отсутст-
вии значительного отека пре (принимают
последнюю попытку закрытой реиози-
показаний осуществляется хирургиче-
ское зсчсиие про отсутствии местных
противопоказаний (выраженный отек
обходимо иыио шять как можно раньте,
я том числе при наличии условий для это
го — » день поступления uocipa/tatiuici о
’) у больных с ликвидированным смещени-
ем конечности придают волны щепное по-
ложение до спадения отека (иетыя при-
знать полезной раннюю актиинтаитно.
которую иногда применяют для профи
лака нки вторичных смешений путем под-
держания умеренного отека) контроль-
ная рентгенография по спадении отека
определяет дальнейшую тактику лечения
(при вторичном смещении требуется по-
вторная репозиция или оперативное лсчс-
3)лри сохраняющемся небольшом смеше-
нии или нарушении соотношений в суста-
ве возвышенное положение конечности
соблюдается до спадения отека, затем
производится повторная закрытая репо-
зиция прн се неудаче— операция
111 На фиксационном этапе (амбулаторное ле-
чение) выполняют следующие мероприятия
регулирование отека дозированным возвы-
шенным положением конечности, этапный
рентгенологический контроль (как правило,
в сроки 3—4, 6—8 нед после снятия гипсовой
повязки и далее по показаниям), укорочение
гипсовой повязки до коленного сустава
осуществление частичной затем полной на-
грузки на поврежденную конечность (на
этапе иммобилизации или после ее прекра-
щения) в сроки рекомендованные при вы-
писке нз стационара
IV На этапе реабилитации необходимо помнить
о профилактике посттравматнчсского плос-
костопия (ношение стелск-сунинаторов до
года иногда до полутора лет после травмы
с постепенным отказом от них)
Техника остеосинтеза переломе*
вывихов в голеностопном суставе
Доступ к перелому малоберцовой
кости или латеральной лодыжки обя-
зательно должен быть дугообразным
и огибать ее спереди или сзади, нс
совпадая с проекцией расположения
пластины (не повредить поверхност-
ный малоберцовый нерв !) (рис 27]
а) Доступ к медиальной лодыжке
выполняют в виде дуюобразного ра»-
реза спереди или сзади (рис 271. б.
в) Задний край дистального мстаэли-
физа большеберцовой кости обнажают
прямым разрезом в проекции межбер-
цового синдесмоза (рис 271, г)
Этапы выполнения остсосннгеза
1) устранение укорочения мало-
берцовой кости и ее ротационных
смешений,
2) восстановление синдесмоза;
3) фиксация фрагмента заднею
края дистального метаэпифиза боль-
шеберцовой кости,
4) репозиция и фиксация меди-
альной лодыжки или шов дельтовид-
ной связки;
5) зашивание капсулы сустава
Исключение составляют перело-
мы типа А (супннационные повреж-
дения), при которых начинать надо
с остеосинтеза медиальной лодыжки
Методика остеосинтеза малобер-
цовой кости зависит от уровня и
характера ее повреждения При по-
перечном и винтообразном переломе
отломки фиксируют стягивающим
винтом (3,5 мм) и треть-трубчатой
пластиной, моделированной по кон-
туру латеральной лодыжки (рис 272.
а, б, в) Для предотвращения смеще-
ния дистального отломка кзади пла-
стину накладывают по задней по-
верхности малоберцовой кости
(рис 272. г) Однозубым крючком
проверяют стабильность синдесмоза
(рис 273, а) При наличии патоло-
гической подвижности синдесмоз
фиксируют позиционным 4,5-мм кор-
тикальным винтом через малоберцо-
вую кость к корковому слою боль-
шеберцовой кости При подголовча-
тых переломах малоберцовой кости
510
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
отломки репонируют дистракцией по
оси в дистальном направлении и
фиксируют 4,5-мм позиционным вин-
том над лодыжкой (рис 273, в)
После репозиции и фиксации отлом-
ков малоберцовой кости заднелате-
ральный край дистального метаэпи-
физа большеберцовой кости вправ-
ляется самопроизвольно (он связан с
дистальным отломком лодыжки меж-
берцовым синдесмозом). Если отло-
мок превышает '/г поперечника боль-
шеберцовой кости, то его фиксируют
малым 4-мм губчатым винтом, вве-
денный спереди назад или сзади
наперед (см рис 272) Крупные
фрагменты костей, оторванные вме-
сте с передней порцией синдесмоза
от передненаружного края больше-
берцовой кости (перелом Тала —
Шапута) или переднего края мало-
берцовой кости (перелом Лефора),
фиксируют короткими малыми губ-
чатыми винтами или проволочными
швами (рис 273, б, в)
Остеосинтез медиальной лодыж-
ки выполняют 4-мм малым губчатым
винтом и дсротационной спицей
(рис 274, г) При оскольчатом пере-
ломе медиальной лодыжки отломки
фиксируют стягивающей проволоч-
ной петлей по Веберу (рис 274, б)
Дельовидную связку сшивают или
производят пластику местными тка-
нями с фиксацией шва на винте по
М Мюллеру Устраняют интерпозп-
цию капсулы и сшивают се При
подсиндссмозном переломе типа А
(супинационная травма) межфран
ментарная компрессия отломков дос-
тигается стягивающей проволочной
петлей по Веберу
После операции стопу фиксирую!
задней гипсовой лонгетой Движения
512
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
274. Остеосинтез при переломах лодыжек
типа А по мепюдикам АО.
а—сшивание связок, б — д—варианты остеосин-
теза
в голеностопном суставе разрешают
со 2-го дня после операции, нагрузку
на ногу — через 4—5 нед
Трудоспособность восстанавли-
вается через 8—10 нед
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ДОА голеностопного сустава —
это дегенеративно-дистрофнческое
заболевание, характеризующееся па-
тологическими изменениями биохи-
мии и архитектоники суставного хря-
ща с очагами фрагментации хряще-
вой ткани, влияющими на субхонд-
ральную часть кости и вызывающее
фибропластические изменения сино-
виальной оболочки и в конечном
счете приводящее к болезненной не-
стабильности и повреждению сус-
тава
ДОА голеностопного сустава —
одна из наиболее сложных и наиме-
нее решенных проблем артрологии
Заболевание очень распространено
среди болезней опорно-двигательно-
го аппарата Для обозначения этого
патологического процесса (остеоарт-
роза) различные авторы использова-
ли разные термины: в Германии —
Деформирующий (обезображиваю-
щий) артрит (arthritis deformans), в
33 Зак» № 1287
$13
США и Англии — гипертрофический
остеоартрит (hypertrophie osteoarthri-
tis), во Франции—сухой артрит
(I'artrite seche), и дегенеративный
ревматизм (rheumatism degeneratif)
Термин «деформирующий артроз»
впервые использовал Т Мюллер в
1911 г., и затем он был использован
в работах российскими учеными —
Д Г Рохлиным, М О Фридландом,
А А Русаковым, В Д Чаклиным
и т. д.
Деформирующим артрозом пора-
жаются все суставы, но представляет
интерес и особую озабоченность ме-
диков поражение этой болезнью
крупных суставов, к которым отно-
сится и голеностопный сустав По
опубликованным данным, на долю
этого заболевания приходится до
80% от всех поражений суставов у
лиц старше 60 лет и примерно ’/з
ортопедических болезней Рентгено-
логические признаки болезни появ-
ляются у лиц моложе 35 лет Чаще
остеоартроз голеностопного сустава
встречается у женщин старше 50 лет
В популяциях белых Северной Аме-
рики и Северной Европы около 1/з
лиц в возрасте 25—74 года имеют
рентгенографические признаки ос-
теоартроза, по крайней мере одной
группы периферических суставов,
причем частота поражения суставов
встречается в таком порядке: суставы
кистей, затем суставы стоп в том
числе и голеностопный сустав, затем
коленный, затем тазобедренный сус-
тав
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Помимо медицинского значения
остеоартроз голеностопного сустава
имеет и немаловажную социально*
экономическую значимость, так как
до 37% пациентов получают инва-
лидность уже при первичном осви-
детельствовании Заболевание требу-
ет длительного амбулаторного и ста-
ционарного лечения, подготовки вы-
сококвалифицированных специали-
стов, использования высоких техно-
логий для лечения и дорогостоящего
оборудования
Причин для возникновения остео-
артроза голеностопного сустава дос-
таточно много Наиболее значимыми
этиологическими факторами являют-
ся
— биомеханические (травмы,
аномалии развития и статические
деформации сустава, первичный
асептический некроз кости, большая
масса тела человека);
— воспалительные заболевания
сустава,
— метаболические (подагра, хон-
дрокальциноз и т д.);
— эндокринные (сахарный диа-
бет, заболевания щитовидной, пара-
щитовидной железы и т. д.);
— ишемические (варикозная бо-
лезнь, атеросклероз, облитерирую-
щий эндартериит нижних хнечно-
стей);
— наследственные (генетиче-
ские).
В связи с этим ДОА иногда делят
на первичный и вторичный Первич-
ный возникает в результате повсе-
дневной, многолетней, однообразной
нагрузки на сустав в процессе жизни,
вследствие появления с возрастом
множества заболеваний у человека,
приводящих к нарушению питания
хряща, и изменению минерального
обмена Вторичный остеоартроз —
это болезнь профессионалов — бегу-
нов, футболистов, людей, получаю-
щих множественные травмы, обу-
словленные их занятиями Такого
рода остеоартроз может возникнуть
в достаточно молодом возрасте Час-
тота возникновения посттравматичс-
ского артроза голеностопного cyci а-
ва, по наблюдениям различных ав-
торов, находится в пределах от 15%
до 60%, от числа людей, получивших
травму
ДОА голеностопного сустава, на-
блюдающийся после внутрисустав-
ных переломов последнего (переломы
лодыжек, передней и задней части
большеберцовой кости, переломы
плафона и пилона большеберцовой
кости, блока таранной кости, разры-
вы капсульно-связочною аппарат
сустава, разрыв дистального межбер-
цового синдесмоза), часто развива-
ется в прямой зависимости от оши-
бок, допущенных прн диа1ностике,
и недостатков лечения свежс< о по-
вреждения, в результате которых
остаются анатомические дефекты
(подвывихи, веустраненные смеще-
ния отломков и т д.), а также от
неправильной тактики ведения паци-
ентов в послерепозиционном и по-
слеоперационном периоде Вследст-
вие этого нарушается нормальная
функция сустава, доказано например,
что на каждые 10° патологической
вальгусно-варусной деформации го-
леностопного сустава нагрузка на
костно-связочные элементы сустава
возрастает соответственно в 2, 3 и 4
раза, а отсутствие конгруэнтности
блока таранной кости и плафона
большеберцовой кости всего лишь
на I мм влечет за собой уменьшение
общей суставной поверхности на
30—42% Таким образом, в резуль-
тате оставшейся деформации после
неудачной репозиции ткани, обра-
зующие сустав, оказываются в неаде-
кватных статико-динамических усло-
виях, что приводит к ограничению
движений в суставе из-за боли. это.
в свою очередь, влечет за собой
рефлекторное нарушение перифери-
ческого кровообращения и приводи!
514
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
к ишемической контрактуре, а затем
к дистрофическим изменениям в
травмированном суставном хряще
Адапатационно-приспособительные
процессы организма постепенно при-
водят к развитию краевых костно-
хрящевых разрастаний сочленяющих-
ся поверхностей сустава — возникно-
вению паннуса, увеличивающего пло-
щадь соприкасающихся поверхно-
стей, утолщению костных пластинок
эпифизов и нарастанию субхондраль-
ного склероза Необходимо также
подчеркнуть неблагоприятное влия-
ние длительной вынужденной непод-
вижности сустава вследствни иммо-
билизации его после травмы или
операции на развитие ДОА, из-за
нарушения кровоснабжения сустава
и венозно-лимфатического застоя,
возникающего при отсутствии функ-
ции мышечного аппарата. По дан-
ным ТепЬпег, у трети (33%) пациен-
тов. лечащихся по поводу перелома
лодыжек, рано или поздно возникает
деформирующий посттравматиче-
ский артроз голеностопного сустава
Вследствни этого успех неоператив-
ного лечения свежих переломов в
области голеностопного сустава за-
висит от ранней, анатомически точ-
ной репозиции отломков и надежном
удержании их в достигнутом поло-
жении в течение срока, необходимого
для сращения Однако в современной
практике успех закрытой репозиции
достигается только в 53% случаев
Поэтому улучшение результатов ле-
чения внутрисуставных переломов в
области голеностопного сустава мно-
гие современные авторы видят в
расширении показаний к оператив-
ному лечению свежих повреждений.
Самыми ранними признаками ос-
теоартроза являются нарушение био-
синтеза и фрагментация протеогли-
канов хрящевого матрикса, что при-
водит к очаговому размягчению, сти-
ранию и разрушению суставного хря-
ща Недостаточная полимеризация
агрегатов протеогликанов происхо-
дит вследствие потери хондроцитами
возможности синтезировать нор-
мальные длинные цепи гиалуроновой
кислоты и гликозоаминогликанов.
что приводит к формированию более
мелких образований протеогликанов,
которые не удерживаются колла) е-
новой сетью, хрящевой мазрикс раз-
мягчается и теряет эластичность
В норме хрящевой матрикс состоит
из сети коллагеновых волокон, за-
полненных и поддерживаемых агре-
гатами протеогликанов, что придает
им прочность и эластичность При
остеоартрозе уменьшение количества
протеогликановых агрегатов приво-
дит к истончению и разрыву колла-
геновых волокон и снижению проч-
ности хряща В результате этого в
хрящевой ткани, на поверхности,
образуются характерные для остео-
артроза трещины и дефекты, что при
движении приводит к большому тре-
нию и истиранию хряща. Вторичные
признаки ДОА включают в себя
активацию сульфоксидных радика-
лов, коллагеназы и фосфолипазы, что
приводит к еще большему поврежде-
нию и разрушению хрящевой ткани
и вызывает остеоартрозные реакции
сочленяющихся костей.
В течении артроза (по М Гаккен-
броху) различают две основные ста-
дии: стадия «преартроза», в которой
изменения в суставе преимуществен-
но гистологического порядка, и ста-
дия выраженного артроза, в которой
изменения выражены макроскопиче-
ски: суставная сумка уплотнена, на
ней видны серовато-белые участки
Суставная полость «суха» с мини-
мальным количеством синовиальной
жидкости, синовиальная оболочка
гладкая местами покрыта увеличен-
ными хрящевой плотности и цвета
ворсинками Таранная кость как бы
увеличена, уплотнена и уплощена, на
вид серо-синюшного цвета, имеется
выраженный паннус по краю хряще-
515
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
вой поверхности плафона больше-
берцовой кости и на блоке таранной
кости Суставная сумка утолщена,
особенно по краю плафона больше-
берцовой кости Хрящ на блоке
таранной кости шероховат, тусклый,
серо-желтого цвета, истончен в на-
гружаемых отделах и утолщен по
краям, во всех направлениях испещ-
рен различной глубины бороздками,
не проникающими через всю его
толщу Аналогичные изменения, но
в меньшей степени, определяются на
хряще плафона большеберцовой
кости
Основные макроскопические из-
менения суставных концов хорошо
улавливаются рентгенологически В
большинстве современных работ ав-
торы определяют остеоартроз на
основании наличия типичных рент-
генологических признаков описан-
ных Kellgren и Lawrence в 1957 г.
ДОА голеностопного сустава ха-
рактеризуется следующими клиниче-
скими признаками
Боль в суставе (артралгия) может
быть вызвана непосредственно пато-
логическим процессом в суставе
(хрящ, синовиальная оболочка, сус-
тавная сумка), а также поражением
околосуставных тканей, сухожилий и
синовиальных влагалищ сухожилий
В условиях истончения или утраты
хряща источником боли служат хо-
рошо иннервированные надкостница
и околосуставные связки В возник-
новении боли могут играть роль
определенные механические факторы
(физическая перегрузка на сустав,
растяжение его сухожильно-связоч-
ного аппарата, раздражение синови-
альной оболочки костными разрас-
таниями — остеофитами и пр ) и раз-
витие в самом суставе или околосус-
тавных тканях воспалительного про-
цесса Боли различаются по времени
и условиям их появления, длитель-
ности и интенсивности Вначале арт-
ралгия появляется при определенных
условиях, например при долгом стоя-
нии, ходьбе по пересеченной местно-
сти, подъеме или спуске по лестнице
ит д, она быстро проходит в
покое — так называемый механиче-
ский ритм боли Характерен феномен
«стартовых болей», ко1да пациенту
с трудом даются только первые шаги
Так может продолжаться годами В
дальнейшем артралшя приобрети
упорный характер, может беспокошь
пациента по ночам и часто сопрово-
ждается утренней скованностью, ко-
торая. в отличие от ревматоидною
артрита, длится несколько мину-t
При дополнительной на1рузке на
сустав, после ушиба или без видимых
причин развивается симптоматика
вторичного синовита с выпотом в
полость сустава, что на время усу-
губляет клиническую симптоматику
После функционального покоя или
приема НПВП явления синовита че-
рез несколько дней могут исчезать
Припухлость сустава является
вторым важным признаком его по-
ражения Она объясняется появлени-
ем воспалительного отека в синови-
альной оболочке и мягких тканях
окружающих сустав, а в ряде случаев
— появлением выпота в полости сус-
тава. Припухлость сустава, а также
гипертрофия синовиальной оболочки
и дегенерация суставного хряща при-
водят к изменению формы сустава —
к его дефигурацин Дефигурация сус-
тава происходит также в результате
костных разрастаний, утолщения и
сморщивания капсулы сустава
Деформация сустава, в отличие
от дефигурацин, характеризуется
стойким изменением формы сустава
за счет костных разрастаний, дест-
рукции— разрушении концов сус-
тавных костей, развития контракту-
ры и анкилоза, повреждения мышеч-
но-связочного аппарата и возникно-
вения подвывихов в суставе,
Повышение температуры кожи
над пораженным суставом наблюда-
516
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ется при развитии в нем или в
околосуставных тканях воспаления,
повышение температуры кожи раз-
вивается также при перегрузке сус-
тава В ряде случаев этот процесс
может сопровождаться изменением
цвета кожи — гиперемией
Ограничение движений в суставе
является важнейшим проявлением
развития в нем патологических из-
менений. Возникновение фиброзных
и костных внутрисуставных сраще-
ний (анкилозов) может обусловить
полное или практически полное ог-
раничение движений в суставе
Поражение сухожильно-связочно-
го аппарата сустава, суставной кап-
сулы, слизистых сумок, мышечных
фасций также возможно при ДОА
голеностопного сустава По большей
части такие поражения проявляются
припухлостью, болезненностью при
пальпации сустава (особенно в мес-
тах прикрепления сухожилий к кости,
по ходу сухожилий)
Поражение мышц, как правило,
обнаруживается у больных с длитель-
ным существованием остеоартроза
голеностопного сустава и клинически
выражается атрофией и слабостью
мышц прилежащих к суставу В
одних случаях атрофия мышц возни-
кает преимущественно в результате
ограничения движений в результате
болевого синдрома В других случаях
воспалительный процесс, со време-
нем развивающийся в суставе, захва-
тывает и прилегающие к суставу
мышцы При длительном течении
воспалительного процесса возникают
атрофические процессы в мышцах,
выражающееся уменьшением их мас-
сы и объема и сопровождающихся
ослаблением или даже прекращением
их функции
Необходимость унификации и со-
вершенствования диагностики ДОА
подчеркивалась еще в 1967 г на
Нью-Йоркском симпозиуме по попу-
ляционным исследованиям ревмати-
ческих болезней В то время эксперты
Американской ревматологической
ассоциации сочли возможным пред-
ложить следующую сумму симптомов
остеоартроза, наиболее ценных для
диагностики этого заболевания
— ночная боль в суставах;
— боль при движении;
— боль после состояния покоя
(«стартовая боль»);
— утренняя скованность суставов
(непродолжительная);
— костные разрастания и утол-
щения,
— ограничение подвижности и
хруст (крепитация) в суставе;
— краевые остеофиты (рентгено-
графия);
— сужение суставной щели (рент-
генография);
— субхондральный склероз(рент-
генография);
— кистовидные просветления в
эпифизах (рентгенография).
В России для диагностических
целей используются несколько переч-
ней ведущих признаков деформирую-
щего остеоартроза Один из наиболее
удачных вариантов принадлежи!
Э Р Агабабовой (1977)
— боль в суставе при движении
и физической нагрузке;
— изменение формы сустава
вследствие костных разрастаний,
— ограничение функции сусгава
из-за боли и костных разрастаний,
— отсутствие признаков местного
воспаления, за исключением случаев
реактивного синовита в полость сустава;
— хорошее общее состояние
больного,
— отсутствие изменений лабора-
торных показателей, указывающих
на воспалительный процесс;
— медленное прогрессирование
болезни
Н С Косинская (1973) выделяет
три стадии деформирующего остео-
артроза, полностью применимые и к
ДОА голеностопного сустава
517
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
275. Рентгенологические признаки остеоарт-
роза голеностопного сустава I стадии
278. Рентгенологические признаки остеоарт-
роза голеностопного сустава II стадии
277. Рентгенологические признаки остеоарт-
роза голеностопного сустава III стадии
Первая стадия характеризуется
умеренным ограничением движений
в суставе В покое и при небольшой
нагрузке боль в суставе отсутствует.
Боль и небольшая отечность мягких
тканей обычно появляются во второй
половине рабочего дня после обыч-
ных бытовых нагрузок. Боль, как
правило, локализуется по передней
поверхности сустава, вдоль линии
суставной щели с переходом на бо-
ковые поверхности, под лодыжки.
Рентгенологически определяется не-
значительное сужение суставной ще-
ли, небольшие костные разрастания
и участки оссификании суставного
хряща (рис. 275).
Вторая стадия характерна про-
грессированием ограничений движе-
ний в суставе, болевой синдром резко
выражен Боль приобретает постоян-
ный характер Появляется синовит.
хруст (крепитация) при движении
Возникает контрактура и хромота
Рентгенологически определяется су-
жение суставной щели в 2—3 раза,
по сравнению с нормой, увеличива-
ются костные разрастания по краям
суставной щели Возникают зоны
субхондрального некроза и дистро-
фические полости (рис. 276).
Тр етьяя стали я — сохраняются
лишь качательные движения в суста-
ве. Контрактура становится выра-
женной. Сустав деформирован, резко
отечен вместе с дистальной частью
голени. На рентгенограммах сустав-
ная щель почти отсутствует Сочле-
няющиеся поверхности деформиро-
ваны за счет краевых разрастаний
Остеопороз, кистевидные просветле-
ния, выраженный склероз (рис 277)
Для объективизации степени тя-
жести поражения голеностопного
518
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
сустава деформирующим артрозом су-
ществуют шкалы количественной и
качественной оценки критериев (сим-
птомов) заболевания разработанные
за рубежом и в России. В РосНИИТО
им. Р.Р.Вредена разработана модифи-
цированная 100-бальная шкала (за
основу взята 100-бальная многофак-
торная шкала оценки тяжести состоя-
ния пораженного артрозом голено-
стопного сустава по Harold и Kitaoka,
которая позволяет достоверно судить
о степени и тяжести поражения на
основе анализа количества баллов по
различным симптомам и общего ко-
личества баллов, вследствие этого
предполагать перспективы развития
патологического состояния, выбирать
эффективные способы лечения, прово-
дить компьютерную обработку полу-
ченного материала
Для удобства восприятия шкалы
мы использовали принцип прямой
зависимости (в шкале Harold — Ki-
taoka используется принцип обрат-
ной зависимости) числового выраже-
ния симптома от его клинического
значения (такой же принцип исполь-
зуется и в визуально-аналоговых
шкалах)
Таким образом у здорового че-
ловека сумма баллов равняется
У(В)=0, и с увеличением их количе-
ства возрастает степень тяжести по-
ражения сустава
Предложенная нами шкала при-
ведена ниже
Модифицированная шкала оценки степени
тяжести посгтравматического состояния
голеностопного сустава
Признан Балл
иногда «стартовая», при макси* 7
мольной нагрузке
«стартовая» всегда, при обычных 14
нагрузках
Признак
выраженная, постоянная, в том
числе и в покое
суставе
полная амплитуда (сравнить со
здоровым суставом)
в голеностопном
ние=разгибапие - 20°)
заметное ограничение (сгиба-
нис=разгнбанне- 10°)
выраженное ограничение (кон-
трактура - 5°)
Функция опоры па голеностопный
сустав
опороспособпа
ограничение опороепособносгн
при max нагрузке
ограничение опороепособносгн
при обычной нагрузке
нс опороспособпа (постоянная
опора на костыли)
Стабильность голеностопного сусга-
стабильный голеностопный сус*
легкая нестабильность (только
клиническая симптоматика)
выраженная нестабильность
(плюс Rg симтомы)
Варусно-вальгусноя девиация стоны
средняя (менее 10е)
выраженная (более 10°)
Нарушение походки
28
16
16
12
легкое (использование трости,
ортопедических стелек)
выраженное (невозможность хо-
дить без дополнительных средств
опоры, или без ортопедической
обуви)
Внешний внд нижней трети голени
голени, сустава, стопы
без изменений
легкие изменения
выраженные изменения (значитель-
ный отек и нейротрофические измене-
ния, деформация н гипотрофия мышц II
т л)
519
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Неоперативное лечение ДОА го*
леностопиого сустава может склады*
вается из общих и местных медика-
ментозных и немедикаментозных ме-
роприятий Они преследуют две цели.
I) тактическую — уменьшить или
устранить боль и тем самым улуч-
шить функцию сустава; она реализу-
ется с помощью анальгетиков, несте-
роидных противовоспалительных
препаратов и целого ряда местных
процедур;
2) стратегическую — призванную
воспрепятствовать дальнейшей деге-
нерации хряща и насколько возмож-
но способствовать его регенерации;
для этого используются «базисные»
средства, к которым относятся пре-
жде всего так называемые хондро-
протекторы (ДОНА, Структум, Ал-
флутоп и т д), а также био1енныс
стимуляторы и хинолиновые произ-
водные (делашл, пяаквснил).
Выбор препарата для общего
лечения диктуется конкретной кли-
нической ситуацией интенсивностью
и ритмикой боли, степенью дегене-
рации хряща
Анальгетики (анальгин, барал-
гин, пирабутол и т д) — в работах
Nuskisson (1986) доказано, что они
показаны прежде всего в раннем
периоде остеоартроза, когда боли
бывают нерезкими и перемежающи-
мися, либо в позднем периоде, когда
они представляют «чисто механиче-
скую проблему», будучи самым тес-
ным образом связаны с физической
нагрузкой Преимущество анальгети-
ков перед НПВП заключается в том,
что они нс вызывают раздражения
ЖКТ
При преобладании ночных болей
к анальгетикам добавляют но-шпу
или лекарственные вещества, содер-
жащие комбинацию спазмолитиков
Действие анальгетиков усиливается
также прн комбинации их с антигис-
таминными препаратами (димедрол,
пнпольфен), или со снотворными
средствами в седативных дозах (фе-
нобарбитал и т д.)
НПВП (метнндол, ортофен, пи-
роксикам, целебрекс)—препараш
этой группы, совмещающие обезбо-
ливающий и противовоспалительный
эффект, при остеоартрозе применя-
ются достаточно широко. Особенно
они показаны при возникновении
вторичного (реактивного) синовита
Эти препараты назначают короткими
курсами (от 1 до 5 нед), т. е на
период обострения, причем не только
из-за опасения вызвать ирритацию
желудка, но и потому, что нх дли-
тельное применение негативно ска-
зывается на трофике хряща
Базисные средства, в отличие от
предыдущих (симптоматических), от-
носятся к средствам патогенетиче-
ской терапии, способным предотвра-
тить прогрессирующее разрушение
хряща и в определенной степени
содействовать его восстановлению
Сюда входят несколько групп пре-
паратов.
Все большее значение в лечении
ДОА приобретают препараты замед-
ленного действия («хондропротекто-
ры» или структурно-модифицирован-
ные препараты) из которых наиболее
изучены глюкозамин и хондроитин
сульфат Хондропротекторы показа-
ны всем пациентам с ДОА голено-
стопного сустава, у которых есть
надежда активизировать репаратив-
ные процессы в хрящевой ткани т е
это больные с 1 и 11 рентгенолош-
ческой стадией болезни, когда сус-
тавная щель, хотя и суженая в 2—3
раза, все-таки прослеживается Пре-
параты этой группы, например ДО-
НА (глюкозамннсульфат) практиче-
ски не имеют противопоказаний для
применения. Применение его стиму-
лирует синтез хондроцитами проте-
огликанов с нормальной полимерной
структурой Глюкозамннсульфат так-
же подавляет активность некоторых
ферментов, разрушающих хрящ (на-
520
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
пример, коллагеназы и фосфоли-
пазы А2), а также снижает образо-
вание супероксидных радикалов, по-
вреждающих клетки. Таким образом,
глюкозаминсульфат не только облег-
чает симптомы остеоартроза, но так-
же блокирует механизмы, приводя-
щие к дегенеративным изменениям в
суставах, и останавливает прогресси-
рование болезни Доказанная эффек-
тивность глюкозамина и хондроитин
сульфата в виде монопрепараюв соз-
дала предпосылки для развития но-
вого направления — комбинирован-
ной терапии этими препаратами В
пользу преспективности использова-
ния комбинации этих препаратов при
лечении ДОА говорят эксперимен-
тальные данные, свидетельствующие
о некоторых различиях в механизме
действия компонентов комбинации,
а также данные зарубежных клини-
ческих исследований Совместное
применение хондроитин сульфата и
глюкозамина гидрохлорида на экс-
периментальной модели увеличивало
продукцию гликозаминогликанов
хондроцитами на 96,6% по сравне-
нию с 32% на монотерапии С 2003 г.
в России зарегистрирован и исполь-
зуется препарат АРТРА представ-
ляющий собой оптимальную комби-
нацию глюкозамина гидрохлорида и
хондроитин сульфата.
Биогенные стимуляторы (алоэ,
стекловидное тело и т д) могут
назначаться вместо хондропротекто-
ров, хотя и с меньшим успехом, в
расчете на активацию обменных про-
цессов в суставном хряще. Лечение
ими рекомендуется проводить два
раза в год
Хинолиновые производные (дела-
гил, резохин, плаквенил) особенно
показаны при часто рецидивирую-
щем синовите, в генезе которого
играют роль иммунопатологические
реакции Но, что еще важнее, хино-
линовые производные способствуют
восстановлению хряща Следователь-
но, показания к их применению
должны быть расширены
Местное лечение служит сущест-
венным дополнением к общей тера-
пии, а порой играет решающую роль
в ликвидации объективной симпто-
матики ДОА голеностопного сустава
Рациональный выбор локального
введения гормонов при остеоартрозе
голеностопного сустава заслуживает
отдельного рассмотрения Глюкокор-
тикоиды ингибируют синтез IL-lp и
ФНО-(Х) в культуре синовиальной
ткани при ДОА и MOiyr положитель-
но влиять на деструкцию ткани
Наличие суставного выпота служит
показанием для внутрисуставного
введения глюкокортикоидов Важно
помнить, что перед введением глю-
кокортикоидов следует удалить си-
новиальную жидкость, уменьшив
давление в суставе Однако эффект
их сохраняется в течение короткого
периода 1—3 нед Необходимость
двухкратного введения глюкокорти-
коидов в один сустав в течение года
говорит о неэффективности этого
метода лечения Наиболее эффекти-
вен триамсинолон ацетонид В сустав
можно также вводить в строго сте-
рильных условиях гидрокортизон, ке-
налог, депо-медрол и т д, I раз в
неделю, в продолжении 3 нед Число
инъекции в один сустав не должно
превышать 3—4 в год из-за возмож-
ного развития прогрессирующего по-
вреждения хряща и риска поздней
инфекции
Внутрисуставно можно вводить
поливинилпирролидон (кровезамени-
тель отечественного производства)
Препарат обладает противовоспали-
тельным свойством и может приме-
няться не только для «смазки» сус-
тава, но и для лечения синовита
Введение в сустав ферментных
препаратов (контрикала, гордокса)
обусловлено подавлением ими воспа-
лительной реакции в синовиальной
оболочке и болевого синдрома
521
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Гелеобразные хондропротекторы
для внутрисуставного введения (син-
виск, остеоннл, ферматрон, препарат
отечественного производства — нол-
трекс нт д), представляют собой
«протезы» синовиальной жидкости
Они обладают выраженными вязко-
эластическими свойствами и вследст-
вии этого восстанавливают реологи-
ческие характеристики внутрисустав-
ной среды сустава Метод лечения
получил название «восполнение вяз-
кости» Полиакриламидные гидроге-
ли, впервые как внутрисуставные
хондропротекторы локального дей-
ствия, стали использоваться в России
(в РосНИИТО им Р Р Вредена) с
1994 г и впервые для этого был
использован полиакриламидный гид-
рогель «ИНТЕРФАЛЛ» украинского
производства Это стало возможным
вследствии наличия у геля ряда по-
лезных свойств прн введении его в
полость сустава, таких как
— высокая биосовместимость;
— реологические свойства (вяз-
кость, тиксотропность);
— хондропротекторные (прони-
цаем для воды, ионов и кислорода);
— интсрпонирующие (т е он уп-
руг, не подвергается усадке, формо-
устойчив, не растворяется в жидкой
среде организма, устойчив к воздей-
ствию ферментов и не меняет своих
свойств при имплантации) — это
свойство обусловлено тем, что он
представляет поперечно сшитый
трехмерный полимер с разветвленной
структурой и различными функцио-
нальными группами Как поперечно
сшитый полимер он не распадается
на мономеры, а образует гигантскую
макромолекулу в суставе, покрытую
тонкой соединительнотканной обо-
лочкой, которая прорастает в мак-
ромолекулу только с краев и на
незначительное расстояние, вследст-
вии этого гидрогель может находить-
ся в суставе и выполнять свою
функцию очень долго (до 1 года) С
1999 г. в РосНИИТО им Р Р Вредена
применяется полиакриламидные гели
отечественного производства (фирма
«Биоформ») «ФОРМАКРИЛ» и
«НОЛТРЕКС», имеющие в своем
составе связанные ионы серебра, что
придает гелю еще и антисептические
свойства Особенно перспективно ис-
пользовать данные препараты в сус-
тавах со сложной пространственной
конфигурацией, не крупных, имею-
щих плотную, незначительную по
площади фиброзно-капсульную обо-
лочку— для препятствия пролабиро-
вания препарата из полости сустава
при нагрузке на него (голеностоп-
ный, лучезапястный сустав и т д )
Техника введения геля (аппаратная
и ручная дистракция, игла 0,8 мм.
повязка) В голеностопный сустав
пораженный ДОА вводят обычно
около 3 мл препарата, всего 3 раза
с периодичностью один раз в неделю
Кроме улучшения реологических
свойств, препараты, как правило,
улучшают амортизационные свойст-
ва сустава, защищают болевые ре-
цепторы и суставной хрящ от медиа-
торов воспаления
При введении препаратов отме-
чается исчезновение болей, особенно
«стартовых», хруста в суставах, уве-
личивается подвижность в суставе
В РНИИТО им РР Вредена ис-
пользуется способ лечения крупных
суставов, в том числе и голеностоп-
ного, с ДОА различной этиологии
путем артросорбцни — экстракорпо-
рального очищения полости сустава
прн разведении патологически изме-
ненной синовиальной жидкости и
фильтрации ее через волокнистые
угольные сорбенты При этом по-
лость сустава очищается от патоло-
гических взвесей, являющихся в сус-
таве центрами кристаллизации (час-
тичек хряща, ворсинок синовиальной
оболочки, элементов крови и т д)
и аутоиммунных комплексов анти-
ген-антитело, дегидратированный
522
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
хрят гидратируется, восстанавлива-
ются его эластически-упругие свой-
ства, нормализуется pH среды суста-
ва Способ имеет аналогию среди
методов, основанных на очистке па-
тологически измененной биологиче-
ской среды экстракорпоральным пу-
тем: гемосорбция, иммуносорбция,
лнмфосорбция, ликворосорбция. Со-
ответственно артросорбция предна-
значена для очищения патологически
измененной при ДОА внутрисустав-
ной среды. Этот метод имеет пре-
имущество перед традиционным про-
мыванием сустава раствором местно-
го анестетика и изотонического рас-
твора натрия хлорида, например опи-
санным Л И Беневоленской способе
артроцентеза, который, со слов ав-
тора, был эффективен у пациентов с
манифестным ДОА наблюдаемых в
течении 12 нед, по сравнению с
больными на медикаментозной тера-
пии. Оно заключается в том, что в
закрытом, замкнутом на сустав по-
лом контуре синовиальная жидкость,
разведенная изотоническим раство-
ром, перемещается и возвращается в
сустав с помощью встроенного в
контур перистальтического насоса,
очищаясь при этом на сорбенте
(волокнистый угольный фильтр) В
конечном итоге из сустава элимини-
руются продукты патологического
обмена, гидратация хряща способст-
вует восстановлению его физико-хи-
мических н механических свойств
Предшественником (аналогом) дан-
ного способа является обычная арт-
роскопия сустава, которая проводит-
ся в жидкой среде, постоянно меняю-
щейся в процессе артроскопии Мно-
гими хирургами отмечен эффект
улучшения состояния пациента после
обычной диагностической артроско-
пии, чему способствует, по нашему
мнению, все тот же механизм очи-
щения сустава и гидратации хряща
Артросорбцию проводят в опера-
ционной с соблюдением стерильно-
сти Операционное поле обрабаты-
вают дважды 5% спиртовым раство-
ром йода и один раз 70% раствором
этилового спирта, отграничивают
стерильным материалом После ин-
фильтрационной анестезии кожи го-
леностопный сустав пунктируют тол-
стой иглой через суставную щель с
медиальной стороны и заполняют
теплым (20°С) изотоническим раство-
ром в количестве 10—15 мл При
заполнении сустава просвет иглы
перекрывают мандреном для предот-
вращения вытекания введенного рас-
твора Затем вводят вторую иглу с
заранее перекрытым просветом с
помощью мандрена, в щель сустава
с латеральной стороны К иглам
подсоединяют систему для перелива-
ния крови (так называемый полый
контур), заполненную изотоническим
раствором натрия хлорида В контур
встроены два фильтра с волокнистым
угольным сорбентом (АКТИЛЕН —
(М), которые располагаются на рас-
стоянии около 10 см от обеих игл
Передвижение жидкости в системе
осуществляется перистальтическим
насосом «ИЗОЛЬДА», встроенным в
систему между двумя фильтрами
Сорбцию осуществляют в течение
1—2 ч со скоростью перемещения
жидкости в системе 4—5 мл/мин
Скорость перемещения жидкости
обусловлена физическими и физио-
логическими факторами, при увели-
чении ее возникает турбулентное
движение, воспринимаемое больны-
ми как чувство дискомфорта н боль
в суставе. Увеличение скорости при-
водит также к увеличению давления
жидкости и вследствие этого к не-
полноценной фильтрации и адсорб-
ции. Актилен адсорбирует макро- и
микромолекулы, ионы, радикальные
группы, продукты распада белка,
иммунные комплексы, кусочки хря-
ща, кости, клеточные элементы и т д
За время пролонгированного запол-
нения сустава жидкостью создастся
523
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
избыточное давление в полости его,
что способствует насыщению хряща
влагой, лучшему вымыванию из трещин
и пор хряща продуктов патологическо-
го обмена После процедуры излишнюю
жидкость из сустава удаляют Способ
может использоваться в чистом виде, а
также в совокупности с нашедшими в
настоящее время широкое применение
хондропротекторами (алфлутоп), в том
числе с вязко-эластическими свойства-
ми, вводимыми в сустав после его
очистки (сннвиск, остеоннл, нолтрекс и
т д ), а также местными анестетиками,
ферментами (контрикал)
Предполагамое дальнейшее усо-
вершенствование способа заключает-
ся в испытании таких сорбентов, как
хитин, хитозан и т д , других напол-
нителей для полого контура (дистил-
лированная вода, жидкость, подверг-
шаяся гидролизу, перфторуглерод-
ные жидкости и т д), селективная
сорбция, совершенствовании пери-
стальтических насосов, комбинации
способа с другими лечебными фак-
торами (ЭМП, У ФО, массаж и т д)
Активно используются для неопе-
ративного лечения ДОА голеностоп-
ного сустава массаж, тепловые про-
цедуры (парафин, озокерит, бишо-
фит), мазевые аппликации противо-
воспалительных средств(артрозилен,
фастум гель, биопнн и т. д.), ФТЛ
(УВЧ, электрофорез новокаина и
калия йодида, фонофорез кортико-
стероидов, диадинамотерапия, лазе-
ротерапия, электромагннтотерапия,
ударно-волновая, или кавитацион-
ная, терапия) и ЛФК Используемая
тактика приводит к улучшению кро-
воснабжения сустава и околосустав-
ных тканей, устранению болевого
синдрома, восстановлению достаточ-
ной подвижности в суставе и преду-
преждению контрактур
В поздних стадиях заболевания
используют оперативные пособия
— реконструктивные операции, к
которым можно отнести декомпрес-
сию голеностопного сустава, артро-
пластику сустава и эндопротезирова-
ние его;
— стабилизирующие операции
(артродез, артрориз, тенодез)
Заболевания и последствия повре-
ждений голеностопного сустава пред-
ставляют серьезную проблему в трав-
матологии и ортопедии, вследствие
их значительной частоты, а также
большого количества неудовлетвори-
тельных результатов реконструктив-
ного хирургического лечения при
свежих повреждениях сустава При
лечении пациентов с последствиями
травм голеностопного сустава доля
неблагоприятных исходов лечения
может составить 10—35%, в зависи-
мости от срока, прошедшего с мо-
мента травмы, степени повреждения
сустава и возникших осложнений
При хирур: ическом лечении дан-
ного контингента больных врач сто-
ит перед задачей выбрать его опти-
мальный вариант, помня о том, что
конечная цель вмешательства заклю-
чается в восстановлении анатомии
сустава, нормализации статико-дина-
мической функции и снятии болевого
синдрома, что обеспечивается адек-
ватной репозицией отломков с соз-
данием в суставе правильных анато-
мических соотношений Но чем боль-
ше проходит времени с момента
травмы, тем труднее выполнить эти
условия Существует мнение, что если
адекватная репозиция не осуществ-
лена в ближайшие сроки после трав-
мы (1 нед с момента травмы) и это
явилось причиной повторного обра-
щения к хирургу (особенно спустя
3 мес и более), то необходимо арт-
родезнровать сустав, так как эффек-
тивность реконструктивной опера-
ции будет низкой
Продолжается дискуссия о том.
как долго можно прибегать к вос-
становительным операциям и как
скоро показан артродез сустава В
обоих случаях есть плюсы и минусы
524
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Реконструкция сустава, даже самая
идеальная, всего лишь замедлит воз-
никновение вторичного ДОА также
н вследствии дополнительной опера-
тивной травматнзации тканей суста-
ва и длительной иммобилизации его.
Поэтому имеет большое значение
выполнение операции щадящими
способами и сокращение иммобили-
зации его до минимума, в связи с
чем получают большое распростра-
нение операции стабильно-функцио-
нального остеосинтеза металлоконст-
рукциями АО. с дозированной на-
грузкой на сустав сразу же после
операции, без использования фикси-
рующих повязок
В последнее время в публикациях
часто используется термин «массаж
хряща», что, по-видимому, имеет
место и большое практическое зна-
чение. Артродез же сустава влечет
за собой в конце концов функцио-
нальную недостаточность стопы, раз-
балансированность ес компенсатор-
ных функций и деформирующий арт-
роз всех суставов стопы с болевым
синдромом. Поэтому альтернативой
вышеописанным способам лечения
является эндопротезирование голено-
стопного сустава, остающееся на
данном этапе развития отечественной
ортопедии в силу ряда объективных
трудностей перспективной задачей
ближайшего будущего На настоя-
щий момент это одна из наиболее
сложных, трудоемких и малоизучен-
ных проблем Трудности эндопроте-
зирования голеностопного сустава
связаны в первую очередь со слож-
ностью его анатомического строения,
многообразием выполняемых нм
функций и огромными статико-дина-
мическими нагрузками, составляю-
щими, по данным разных авторов,
от 3 до 13,5 масс тела Успехи при
эндопротезировании тазобедренного
и коленного суставов привели хирур-
гов к мысли о легкости замещения
суставов других локализаций.
В начале 70-х годов прошлого
века господствовала точка зрения,
что удовлетворительных результатов
можно добиться почти на любом
уровне, если биоинженер обеспечит
правильную конструкцию эндопроте-
за и он будет изготовлен из соответ-
ствующего материала Однако Во1-
ton-Maggs, а также многие другие
хирурги подвергли сомнению обос-
нованность оптимизма в отношении
эндопротезирования голеностопного
сустава Первые результаты его за-
мещения были менее удовлетвори-
тельны, чем исходы эндопротезиро-
вания тазобедренного и коленного
суставов
Сложность биомеханики голено-
стопного сустава, необходимость
обязательного учета функционально-
го статуса таранно-пяточного суста-
ва и большая изменчивость геомет-
рии оси и нормальной амплитуды
движений делают процесс создания
протеза, который мог бы заменить
этот сустав любому человеку, чрез-
вычайно трудным Все общие неуда-
чи до настоящего времени связаны
не только с плохим воспроизведени-
ем обычной для голеностопною сус-
тава механики, но также с трудно-
стью сохранить во время операции
критические связочные стабилизато-
ры и с неспособностью конструкто-
ров решить проблему фиксации ком-
понентов протеза Довольно часто в
высказываниях хирургов, занимаю-
щихся данной проблемой и исполь-
зующих различные модели протезов,
появляются пессимистические нотки
относительно возможности предла-
гать эндопротезирование по поводу
болевого синдрома в надтаранном
сочленении, пораженном артрозом
или артритом, тогда как артродезы
доказали свою надежность
С улучшением конструкций эндо-
протеза, прекращением применения
акрилового цемента и разработкой
более совершенного анатомического
525
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
доступа эта точка зрения может быть
изменена, особенно в отношении
больных с ревматоидным артритом
Несмотря на эти критические выска-
зывания. работа над конструктуиро-
ванием эндопротезов и их клиниче-
ской апробацией продолжается с
1970 г, когда Lord и Marotte впер-
вые успешно выполнили эндопроте-
зирование голеностопного сустава
За это время в мире создано и
запатентовано около 30 моделей эн-
допротезов голеностопного сустава
В клинике из всех этих моделей
используются не более 10 За время
прошедшее с момента первой опера-
ции в мире выполнено около 10000
эндопротезирований голеностопного
сустава, при том, что ежегодно им-
плантируется не менее 300 000 эндо-
протезов других локализаций Основ-
ная масса существующих на сего-
дняшний момент эндопротезов кре-
пятся к кости с использованием
костного цемента Исключение со-
ставляют лишь некоторые (эндопро-
тез Лоскутова, эндопротезы создан-
ные в РосНИИТО им Р.Р.Вредена,
эндопротез «S T.A.R », фирмы «Wol-
demar Link» — рис. 278—281)
По функциональным показателям
эндопротезы голеностопного сустава
делят на одноосные (Mayo, TPR,
Buchholz, Oregon, Grundaj, Лоскуто-
ва и др.) и многоосные (Smith,
Newton, Бердыева и соавт. и др).
Теоретически многоосные конст-
рукции должны давать лучшие ре-
зультаты, особенно при тугоподвиж-
ной (ревматоидной) задней части
стопы, где восстановление супинации
и пронации уменьшает нагрузку, вы-
зывающую механическое разбалты-
вание на границе кость — имплантат
Matejczyk и соавт в 1979 г дали
оценку 8 моделям эндопротезов го-
леностопного сустава, испытав их
внутреннюю устойчивость к движе-
ниям во всех плоскостях при ком-
прессионных воздействиях Эти ис-
пытания показали, что наибольшая
нагрузка на поверхность раздела про-
ходит в конструкциях с наивысшей
внутренней устойчивостью, особенно
в протезах Мауо и ICLH и коэффи-
циент клинического разбалтывания
для них отличается незначительно
Это происходит, по мнению Stauffer
и соавт в связи с гем. что больные
просто изменяют походку для умень-
шения компрессирующих и танген-
циальных сил, проходящих через
голеностопный сустав Многоосные
конструкции в меньшей степени под-
вержены паразитным напряжениям,
возникающим при движении сустава,
но они увеличивают нестабильность
и риск подвывиха Одноосные про-
тезы более устойчивы для статиче-
ского равновесия стопы, но создают
напряжение в суставе и вероятность
отделения протеза от костного ложа
В рамках указанной выше клас-
сификации существуют также одно-
полюсные конструкции, замещающие
один из сочленяющихся компонентов
сустава (Гюнтера, Лоскутова и др )
и многополюсные (Mayo, Grundaj,
STA.R и др.) Последние бывают
неразъемные и разъемные Указан-
ные выше эндопротезы использова-
лись авторами в ограниченном числе
случаев
Как показал анализ результатов
эндопротезирования голеностопного
сустава, у 50—88% пациентов могут
возникать различные осложнения
воспаления в области раны, краевой
некроз кожи, сохраняются боли в
суставе и контрактура его Разные
авторы пишут о том, что импланта-
ция эндопротеза вообще не увеличи-
вает объем движений в суставе или
это увеличение составляет не более
10°, возникают протрузия и неста-
бильность, особенно тибиального
компонента эндопротеза Кроме зло-
го, встречаются переломы лодыжек
как в ходе операции, так и при
эксплуатации эндопротеза, гетерото-
526
ДЕФОРМИРУЮЩИМ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
278. Зндспротезы, разработанные в Россий-
ском НИИ травматологии и ортопедии им
Р Р.Вредена [Емельянов В Г.. 1998]
а—металлический, б—керамический
279. Эндопротез голеностопного суставе
•S КАЯ»
лические оссификаты, синовиты, экзо-
стозы лодыжек мешающие ходьбе, ос-
теопороз костной ткани в зоне цемент-
ного крепления и т д Важным обстоя-
тельством является и то, что практи-
чески все современные модели эндо-
протезов голеностопного сустава не
рассчитаны на очень длительный срок
службы, что делает их неприемлемыми
для имплантации молодым пациентам.
К настоящему времени достаточ-
но четко сформулированы показания
и противопоказания для эндопроте-
зирования голеностопного сустава.
Показания:
— деструктивные костно-хряще-
вые изменения в суставе соответст-
вующие IV—V стадии дегенератив-
но-дистрофического процесса (по
Larsen), различного генеза;
• — контрактура или фиброзный
анкилоз сустава, сопровождающиеся
болевым синдромом (некоторые ав-
торы предлагают брать на операцию
только с такой сильной болью, при
которой единственной альтернативой
является артродез голеностопного
сустава);
— ревматоидный артрит сустава,
Противопоказании:
— вальгусная или варусная де-
формация таранной кости 20° и
более;
— выраженная нестабильность
голеностопного сустава;
— гнойные заболевания стопы в
анамнезе и перед операцией,
— выраженное изменение нор-
мальной анатомии стопы в области
голеностопного сустава (например,
отсутствие наружной или внутренней
лодыжки или сильная деформация
тибиальной суставной поверхности);
— общая ослабленность организ-
ма или недавно перенесенные инфек-
ционные заболевания;
— • длительное лечение стероидами,
— остеопороз;
— псевдоартроз после выполнен-
ного ранее артродеза голеностопного
сустава;
527
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
280. Результат эндопротезирования голено-
стопного сустава эндопротезом *Woldemar
Link*
а — исходное состояние сустава—остеоартроз
111 стадии, подвывих столы кнаружи и кзади, б, а—
через 5 лат после эндопротезирования
281. Результат эндопротезирования голено-
стопного сустава керамическим эндопроте-
зом
— костный анкилоз голеностоп-
ного сустава;
— аваскулярный некроз таранной
кости.
Практически решен вопрос о дос-
тупе к голеностопному суставу Он
зависит от выбранной модели эндо-
протеза Например, конструкцию
Buchholz имплантируют из латераль-
ного доступа, эндопротез Newton —
из более распространенного передне-
го доступа, Лоскутова из переднела-
тералыюго, косого, чрезлодыжечно-
го доступа Опыт поперечного на-
правления разреза, к которому при-
бегали в прошлом, не зарекомендо-
вал себя, как надежный. Попытки
установить протез при помощи зад-
него или медиального доступа также
оказались менее успешными Хотя
передний доступ и используется ча-
ще, чем все остальные, он все же не
идеален, так как при нем можно
достичь только ограниченного ин-
траоперационного расслабления сус-
тавной капсулы, а длительная иммо-
билизация сустава после операции
приводит к возникновению рубцовых
контрактур, вследствие чего ампли-
туда движений в нем после эндопро-
тезирования составляет в среднем
20—30е и даже меньше, если изме-
рения производят по рентгенограм-
мам, а не клинически. При выборе
и осуществлении доступа необходимо
соблюдать требования анатомнчно-
сти и малой травматичности, разрез
не должен иметь углов, которые
приближались бы к 90°. В каждом
случае при возможности следует вы-
полнять почти полную синовэкто-
мию (как вариант артролиза) и де-
лать это правильно, полно и тща-
тельно, что помогает прн импланта-
528
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ини протеза, а в дальнейшем способ-
ствует улучшению кровоснабжения и
функции сустава
При резекции суставных поверх-
ностей большеберцовой и таранной
кости необходимо стремиться осуще-
ствлять ее экономно, что обусловле-
но отступлением к артродезу при
осложнениях эндопротезирования
Значительная величина резекции гро-
зит в подобных ситуациях укороче-
нием конечности или требует артро-
дезирования голеностопного сустава
с замещением дефекта кости ауто-
пластическим костным материалом,
что не всегда выполнимо (например,
при гнойном осложнении) Кроме
того, исследованиями, проведенными
в Днепропетровском медицинском
институте А Е.Лоскутовым и
Л М .Головахой, доказано, что допус-
тимый уровень резекции суставных
концов большеберцовой и таранной
костей при эндопротезировании го-
леностопного сустава не должен пре-
вышать 5 и 2 мм соответственно.
Значительной проблемой при эн-
допротезировании, особенно у пожи-
лых людей с ДОА дегенеративно-дис-
трофической природы, является ава-
скулярный некроз таранной кости,
который в той или иной степени
практически всегда присутствует у
этих пациентов. Выполнение опера-
ции у них увеличивает в последую-
щем процент отрицательных исходов
оперирования. Для подобных боль-
ных некоторыми авторами созданы
модели эндопротезов, крепящихся к
пяточной кости после резекции та-
ранной (конструкция Lord и Marot-
te) Однако они не очень хорошо
зарекомендовали себя вследствие
укорочения конечности и нестабиль-
ности крепления элементов массив-
ного эндопротеза. В случае неудачи
их имплантации приходится выпол-
нять тибиально-пяточный артродез,
ннвалидизирующий пациента боль-
ше, чем обычный—тибиально-та-
ранный. Для того, чтобы все же
включить эту многочисленную груп-
пу пациентов в число лиц, подлежа-
щих эндопротезированию, необходи-
мо выполнить артродезирование та-
ранно-пяточного сустава во время
операции эндопротезирования нлн
предварительно, за несколько меся-
цев до эндопротезирования голено-
стопного сустава Целью этой опе-
рации в данном случае является
улучшение трофики таранной кости
и создание прочной основы для
крепления таранного компонента эн-
допротеза
В поиске оптимальных решений
для лечения остеоартроза эволюцио-
нируют параметры конструкций и
материалов эндопротезов голено-
стопного сустава Сторонники одно-
осного и многоосного типов эндо-
протезов жестко отстаивают свои
позиции Так, Newton говорит « я
считал и сейчас считаю, что ограни-
чение движений голеностопного сус-
тава только в пределах сгибания и
разгибания и невозможность наклона
и вращения таранной кости вызовет
ослабление одного или обоих ком-
понентов протеза», поэтому его мо-
дель протеза осуществляет функцию
не только сгибания и разгибания
сустава в сагиттальной плоскости, но
и позволяет совершать незначитель-
ные повороты и вращения одной
части протеза относительно другой
Рентгенокннематограммы нормаль-
ного голеностопного сустава показа-
ли, что все эти движения происходят
и в здоровом голеностопном суставе
Хорошо зарекомендовал себя в
клинической практике эндопротез
«S Т A R.», фирмы «Waldemar Link»
Эндопротез данной конструкции от-
личается положительно от всех ос-
тальных существующих моделей тем,
что имеет пластмассовый мениск
(амортизатор, компенсатор танген-
циальных усилий), что позволяег
имплантировать его без цемента Для
М Зш» № 12S7
S29
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
того же он имеет пористое титановое
покрытие с кальций-фосфатным напы-
лением Выполнено несколько (более
10) эндопротезирований данной моде-
лью протеза с положительным резуль-
татом, причем срок наблюдения в
одном случае составляет 7 лет, пациент
пользуется своей конечностью в полном
объеме, носит высокие каблуки, выпол-
няет работу по специальности
Противопоказанием для эндопро-
тезирования данной моделью эндо-
протеза являются:
— некротические изменения та-
ранной кости,
— нестабильность связочного ап-
парата голеностопного сустава,
— боковая девиация стопы с уг-
лом более 20°
Перед эндопротезированием реко-
мендуется выполнясть синовэктомию
одномоментно или как этап оператив-
ного лечения сустава При ревматоид-
ном поражении суставов стопы выпол-
няют также одномоментно или как этап
подготовки к эндопротезированию та-
ранно пяточный артродез, так как при
данном патологическом состоянии
вследствие поражения связочного аппа-
рата суставов и прежде всего таранно-
пяточного возникает вторичное про-
дольное плоскостопие, которое харак-
теризуется выраженной плоско-вальгус-
ной деформацией и болевым синдромом
в суставе Артродез преследует цель
улучшить трофику таранной кости,
устранить вальгусное отклонение сто-
пы, стабилизировать таранно-пяточный
блок, на который приходится основная
часть функциональной нагрузки через
таранный компонент протеза.
Учитывая достаточно стойкий
положительный эффект при эндопро-
тезировании голеностопного сустава
эндопротезом марки «S T.A.R » фир-
мы «Woldemar Link», предполагается
продолжить распространение опыта
института на регионы России, чтобы
уменьшить распространение артроде-
зирования голеностопного сустава
как нс реконструктивной, не отве-
чающей современным требованиям
операции, приводящей со временем
к функциональной перегрузке и дис-
функции всех суставов стопы и сус-
тавов других отделов скелета
При изучении биомеханики сус-
тава и методов лечения деформирую-
щего артроза других локализаций мы
разработали и ввели в комплекс
оперативно-реконструктивных посо-
бий на голеностопном сусгаве опе-
рации разгрузочного, декомпрессив-
ного характера Этот термин подра-
зумевает увеличение полости сустава
с лечебной целью с использованием
его анатомических особенностей (на-
личие «вилки» сустава) При деком-
прессии пораженные суставные по-
верхности оказываются отдаленными
друг от друга, что предотвращает их
травмирующее взаимосоприкосновс-
ние во время движения Сустав раз-
гружается и получает дополнитель-
ное кровоснабжение за счет регене-
рата лодыжек, объем движений в нем
увеличивается. Операции выполняют
с остеотомией лодыжек и без нее,
декомпрессию производят дозиро-
ванно при помощи аппарата внешней
фиксации или одномоментно По-
следняя может выполняться как с
одной стороны, так и с обеих, что
зависит от состояния хряща (при
односторонней разгружается больная
поверхность сустава и под нагрузку
выводится сохраненная часть суста-
ва) Длина лодыжек увеличивается
за счет аутотрансплантата, взятого
местно, или из подвздошного гребня
Показания к операции
— наличие выраженного болевого
синдрома прн движениях и нагрузке
в наружнобоковом отделе голеностоп-
ного сустава, в проекции дистально! о
межберцового синдесмоза, бугорков
Лефора и Тилло — Шапута,
— вальгусная деформация стопы;
— ограничение тыльной и подош-
венной флексии до 10°;
530
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
______наличие следующих рентгено-
логических признаков-
______укорочение малоберцовой кос-
ти или латеральной лодыжки;
— треугольная щель голеностоп-
ного сустава с основанием в проек-
ции медиальной лодыжки (уменьше-
ние латерального участка горизон-
тальной части рентгеновской сустав-
ной щели по сравнению с медиаль-
ным более 1.5 мм);
— удлинение дельтовидной связки,
— кистозные полости и зоны
склероза в наружных отделах блока
таранной кости и плафона больше-
берцовой кости, импрессия больше-
берцовой и иногда таранной кости,
— смещение таранной кости ла-
терально относительно большеберцо-
вой более чем на 2 мм.
Абсолютные противопоказания
распространяются практически на лю-
бое плановое ортопедическое вмеша-
тельство, а относительные включают
в себя значительное рубцовое переро-
ждение кожи в проекции голеностоп-
ного сустава; выраженные деструктив-
ные изменения суставных поверхно-
стей большеберцовой и таранной кос-
тей вследствие позднего обращения за
медицинской помощью; общеизвест-
ные соматические заболевания
Предложенный способ устране-
ния латеральной перегрузки голено-
стопного сустава (патент № 2199965)
реализуется следующим образом
(рис. 282). Поднадкостнично обна-
жив метафизарную зону большебер-
цовой кости и медиальную лодыжку,
выделяют рубцово-измененную дель-
товидную связку и в поперечном
направлении относительно хода ее
волокон пересекают следующие час-
ти большеберцово-ладьевидную, пе-
реднюю большеберцово-таранную,
большеберцово-пяточную, отступя от
вершины медиальной лодыжки на
0>5 см. Забирают из мстафизарной
зоны большеберцовой кости корко-
во-губчатый аутотрансплантат с рас-
282 Схема декомпрессии голеностопного
сустава при застарелом лронационном под-
вывихе и остеоартрозе
считанными предварительно по скиа-
грамме размерами. Величина рас-
стояния между отломками остеото-
мированной латеральной лодыжки
после восстановления нормальных
взаимоотношений в суставе — плюс
2—3 мм для гиперкоррекции Про-
изводят поперечную остеотомию ла-
теральной лодыжки на уровне дис-
тального межберцового синдесмоза,
отступя на 3—5 мм от края сустав-
ной щели голеностопного сустава
Костный аутотрансплантат перепи-
ливают поперек и складывают так,
чтобы губчатые поверхности оказа-
лись внутри, а корковые пластинки —
снаружи
Укладывают трансплантат в де-
фект между отломками латеральной
лодыжки прн устранении вальгусной
девиации стопы. Визуально и рент-
генологически проверяют конгруэнт-
ность суставных поверхностей Вы-
полняют остеосинтез латеральной ло-
дыжки пластиной, убеждаются в его
стабильности. Осуществляют пласти-
ку дельтовидной связки дупликату-
рой или частичную резекцию по-
следней
531
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
283. Схема артродеза голеностопного сус-
тава
а—с помощью компрессионного аппарата, б—по
СД Яковлеву и Э.ГГрязнухину 1— большеберцовая
кость 2 — медиальная лодыжка, 3 — таранная
кость. 4 — костный аутотрансплантат, введенный
в проделанный сверлом канал
Конечность иммобилизуют рассе-
ченной гипсовой повязкой от кончи-
ков пальцев до верхней трети голени
в положении стопы 90° по отноше-
нию к голени После снятия швов ее
заменяют гипсовым сапожком или
кастовой повязкой от кончиков паль-
цев до верхней трети голени Иммо-
билизация прекращается через 6 нед
Осуществляют интенсивное физио-
функциональное лечение.
Причиной развития ДОА голено-
стопного сустава является также некроз
таранной косги после се перелома,
вследствни нарушения кровоснабжения
кости Согласно данным Mulfinger и
Trueta, кровоснабжение таранной кости
осуществляется ретроградно, с тыльной
стороны через sinus tarsi, медиально
через тарзальный канал и анастомозы,
которые также существуют между sinus
tarsi с латеральной стороны и тарзаль-
ного канала с медиальной стороны
Вследствие этого разработана класси-
фикация риска нарушения кровоснаб-
жения таранной кости и развития
асептического некроза последней
Тин 1 — перелом через шейку таран-
ной кости без смещения и подвывиха,
когда может быть нарушен только один
источник кровоснабжения
Тип 2 — перелом шейки таранной
кости с подвывихом или смещением
в подтаранном суставе, кота два
источника кровоснабжения наруше-
ны, характеризуется высоким риском
асептического некроза
Тип 3 — перелом шейки гаранной
кости с полным вывихом тела кости
из голеностопного сустава и подта-
ранного суставов, когда происходит
полный разрыв всех трех источников
кровоснабжения, что обуславливает
частоту асептического некроза до
90%
Тин 4 — описан Canale и Kelly
когда при наличии перелома шейки
таранной кости и подвывиха или
вывиха ее тела имеется подвывих или
вывих головки таранной кости в
таранно-ладьевидном суставе, что
также крайне неблагоприятно сказы-
вается на кровоснабжении
Вследствие высокого риска раз-
вития асептического некроза после
перелома таранной кости иностран-
ные авторы предлагают выполнять
артродез голеностопного сустава или
тройной артродез по Boyd для рева-
скуляризации таранной кости, но в
этом случае теряется функция голе-
ностопного и подтаранного суставов
Мы разработали костно-пласти-
ческую реваскуляризацию таранной
кости за счет раннего артродезиро-
вания таранно-пяточного сустава
Цель этой операции заключается в
сохранении функции голеностопною
сустава вследствие профилактики
асептического некроза таранной кос-
ти путем ее ранней реваскуляризации
за счет хорошего кровоснабжения
пяточной кости (рис 283)
532
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Операцию выполняют обычным
способом наружный или внутренний
доступ к таранно-пяточному суставу,
резекция последнего, затем произво-
дят пластику полости костным ауто-
трансплантатом В последующем —
иммобилизация конечности на 2—
3 мес У леченных в институте по
разработанной методике пациентов
с переломами таранной кости, в
сроки от 3 до 10 мес с момента
травмы результат лечения удовлетво-
рительный Признаков асептическою
некроза таранной кости на рентге-
нограммах не было выявлено, болен
в голеностопном суставе ист, ампли-
туда движении в суставе снижена
незначительно.
В качестве реконструктивных, ор-
ганосохраняющих известно много
способов артропластики голеностоп-
ного сустава с использованием фас-
ции или твердой мозговой оболочки,
однако они не приводят к полноцен-
ному восстановлению функции н
опороепособносгн конечности, так
как предлагаемая для ннтерпозиции
ткань не обеспечивает идеальной
конгруэнтности сочленяющихся по-
верхностей, быстро замещается руб-
цом, что вновь приводит к наруше-
нию функции стопы н болевому
синдрому.
Достаточно эффективен способ
артропластики голеностопного сус-
тава посредством замещения дисталь-
ного метаэпифиза большеберцовой
кости костно-хрящевым аллотранс-
плантатом. Костно-хрящевой ал-
лотрансплантат заготавливают зара-
нее, он проходит специальную обра-
ботку, причем для анатомического
соответствия аллотрансплантата сус-
таву реципиента, на донорском дис-
тальном мстаэпифизе большеберцо-
вой кости измеряют расстояние ме-
жду вершиной внутренней лодыжки
и наиболее латеральной точкой его
метаэпифиза Полученный размер
указывают в паспорте трансплантата
Трансплантат представляет собой
плафон большеберцовой кости, отсе-
ченный перпендикулярно от больше-
берцовой кости на расстоянии 2—
3 мм от субхондральной пластинки
вершины окружности плафона с ос-
тавлением на остеотомированной по-
верхности трансплантата квадратно-
го выступа — «шипа» для крепления
к большеберцовой кости реципиента
с размером сторон б мм (ширина
кистевого остеотома), идущего от
середины медиальной поверхности
трансплантата до середины вырезки
малоберцовой кости на этом же
трансплантате В свою очередь, во
время операции на остеотомирован-
ной поверхности большеберцовой
кости реципиента формируют паз
шириной 6 мм во фронтальной плос-
кости, со стенками, равными ширине
остеотома, осью которого является
линия, соединяющая середину внут-
реннебоковой поверхности больше-
берцовой кости на уровне резекции
и середину наружной лодыжки, на
том же уровне для сочленения с
аллотрансплантатом (по типу шипо-
видного соединения (рис 284)
Прн отсутствии достаточного ко-
личества эндопротезов голеностопно-
го сустава и отсутствии клинического
опыта эндопротезирования в Россий-
ской Федерации операцией выбора
при тяжелом деформирующем артро-
зе голеностопного сустава является
артродез его Хотя артродез и не
является физиологической операци-
ей, однако производство его в усло-
виях резко измененного голеностоп-
ного сустава с дегенеративно-дистро-
фическими явлениями в суставном
хряще, околосуставных тканях и вы-
раженного пороза костей является
оправданным. При этой операции
рассчитывают на увеличение движе-
нии в подтаранном и шопаровом
суставах, которые компенсируют от-
сутствие движений в голеностопном
суставе (особенно у молодых паци-
533
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
!' W «
284. Артропластика голеностопного сустава
путем замещения метазлифиза большебер-
цовой кости костно-хрящевым аллотранс-
плантатом
а, б, —рентгенограммы правого голеностопного
сустава больноо С., 38 пет, с остеоартрозом III
стадии, в, в—результат артропластики через 3
года, 0—костно-хрящевой аллотрансплантат Пос-
тельного метезлифшпза большеберцовой кости
ентов) Эта операция дает возмож-
ность больным пользоваться опор-
ной функцией конечности. Уместно
еще раз подчеркнуть, что стабилизи-
ровать голеностопный сустав следует
только в случаях выраженного де-
формирующего артроза, в других
случаях необходимо стремиться про-
изводить восстановительные опера-
ции.
Операцию артродезиро вания го-
леностопного сустава производят и
при свежих повреждениях (первичное
артродезирование), когда имеются
значительные повреждения костно-
связочных элементов и особенно сус-
тавного хряща При проведении опе-
рации первичного артродсзирования
голеностопного сустава необходимо
добиться полного устранения дефор-
мации и восстановления правильной
оси конечности Если после операции
не исправляется деформация и не
восстанавливается правильная ось
нагрузки, то больные жалуются на
болезненность в области коленного
сустава, голени и стопы. Это объяс-
няется нарушением статики и биоме-
ханики всего опорно-двигательного
аппарата
Существует очень много спосо-
бов артродеза голеностопного суста-
ва Их можно разделить на обычные
(костно-пластические — операция
Вредена — Кемпбелла, операция Ка-
плана, операция Джанелидзе и т д)
и компрессионные (при помощи ап-
паратов внешней фиксации Гришина,
Илизарова и т д.). Показаниями для
использования различных видов арт-
родеза являются состояние голено-
стопного сустава, вид и характер его
анатомических повреждений, степень
изменения в костно-связочных эле-
534
ХОНДРОМАТОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ментах сустава, капсуле, околосустав-
ных тканях, степень вазотрофических
изменений в конечности и т. д
При операции после выполнения
доступа к суставной поверхности уда-
ляют суставной хрящ, связки и руб-
цовые ткани, иногда лодыжки, а затем
суставные поверхности соединяют при
помошн ауто- или аллотранспланта-
тов, погружных накостных или внут-
рикостных конструкций различными
способами, или компрессируются при
помощи аппарата внешней фиксации.
В последнее время отмечается интерес
к внесуставным, или чрезсуставным
способам артродеза
РАССЕКАЮЩИЙ
ОСТЕОХОНДРОЗ ТАРАННОЙ
КОСТИ
Болезнь имеет множество синони-
мов: асептический некроз таранной
кости, остеохондрит таранной кости,
болезнь Диаза и др. Часто наблюда-
ется у детей в возрасте 6—12 лет в
виде асептического некроза блока (ча-
ще латеральной части) таранной кос-
ти. Относится к редко встречающимся
поражениям таранной кости. Боль-
шинство авторов связывают возник-
новение заболевания с травмой голе-
ностопного сустава.
Процесс локализуется в области
блока таранной кости и иосит харак-
тер асептического воспаления Клини-
чески больной чувствует боль при
ходьбе и нагрузке в проекции сустава,
усиливающуюся при пальпации по
ходу суставной щели Внешне сустав
припухший, амплитуда движений в
нем снижена. При рентгенологическом
исследовании субхондрально находят
очаг деструкции костной ткаии с
фестончатыми контурами и ячеистой
структурой, отграниченный от неиз-
мененной кости зоной склероза Кроме
того, наблюдается истончение и вы-
пячивание замыкательной пластинки
над очагом деструкции Нередко нек-
ротизированный фрагмент кости от-
деляется и выпадает в полость сус-
тава, что проявляется клинической
картиной наличия суставной «мы-
ши», синовита и блокады сустава
При травматической природе забо-
левания рентгенологические измене-
ния появляются как правило через
Vj года с момента травмы Диагноз
лучше ставится томографически
При лабораторных исследовани-
ях отклонений от нормы не выявля-
ется Заболевание может протекать
по типу двустороннего поражения
При выборе метода лечения рас-
секающего остеохондроза учитывают
выраженность болезненных симпто-
мов Если заболевание протекает с
незначительным болевым синдромом
н длительным латентным периодом,
то хорошие результаты могут быть
достигнуты неоперативными метода-
ми (ФТЛ, разгрузка конечности, мас-
саж, ЛФК). При наличии мучительных
болей и рентгенологической картины
выраженной деструкции костной тка-
ни показана операция типа краевой
резекции, туннелизации, иногда арт-
ропластики суставной поверхности,
позволяющая предупредить развитие
деформирующего артроза голеностоп-
ного сустава При наличии значитель-
ных полостей иногда производят арт-
родезнрование голеностопного сустава
нлн его эндопротезирование.
Прогноз заболевания, как прави-
ло, благоприятный
ХОНДРОМАТОЗ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Хондроматоз голеностопного
сустава, или хрящевая островковая
метаплазия синовиальной оболочки
сустава — сравнительно редкое забо-
левание По частоте встречаемости
он стоит на 5-м месте после хондро-
матоза коленного, локтевого, тазо-
535
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
бедренного и плечевого суставов и
чаще поражает правый сустав, по*
этому неудивительно, что все мор-
фологические, гистологические, кли-
нико-рентгенологические и другие
исследования проводились на суста-
вах с наибольшей встречаемостью
данного патологического состояния
И впервые хондроматозные тела бы-
ли удалены из коленного сустава
Амбруазом Паре в 1558 г Однако
только РЛаеннек в 1813 г. впервые
указал, что внутрисуставные тела
могут происходить из синовиальной
оболочки В начале XX в многие
считали считали его заболеванием
Гендерсона — Джонса, описавших
хондроматоз суставов в 1917—
1918 гг
По поводу этиологии и патоге-
неза хондроматоза суставов были
высказаны многочисленные гипотезы
и предложен ряд теорий травмати-
ческая, инфекционная, эмбриологи-
ческая, метапластическая, неопласти-
ческая и др
Клинические данные, приведен-
ные различными авторами, позволя-
ют считать, что способность синови-
альной оболочки продуцировать хря-
щевые и костные образования явля-
ется ее патофизиологической особен-
ностью В одних случаях она возни-
кает как реакция на изменения в
состоянии сустава под воздействием
различных первичных процессов до-
вольно неясной этиологии, в других
случаях появляется у людей, подвер-
гающих сустав систематической по-
вышенной физической нагрузке, по-
лучивших однократную травму и т д
Хондроматоз голеностопного
сустава —заболевание, предраспола-
гающим фактором к возникновению
которого является диспластический
процесс в синовиальной оболочке
сустава, оно стоит на 5-м месте по
частоте встречаемости после хондро-
матоза коленного, локтевого, тазо-
бедренного, и плечевого суставов
Встречается в любом возрасте, ио
наибольшее число пациентов прихо-
дится на возраст 18—35 лет Хон-
дроматоз синовиальной оболочки го-
леностопного сустава может быть
врожденным заболеванием — резуль-
татом нарушения эмбриогенеза сус-
тава или реактивного процесса в
ответ на какие-то внешние причины
повлекшие за собой нарушения био-
химизма тканей сустава и метаплазии
определенных клеток синовиальной
оболочки в хрящевые Хондроматоз
сустава может принимать черты опу-
холевого процесса и в редких случаях
подвергаться озлокачествлению В
начальных стадиях болезни у моло-
дых пациентов довольно часто оши-
бочно ставят диагноз туберкулезно! о
артрита, так как имеются симптомы
этого заболевания небольшой выпог
в суставе, боль, а хрящевые тела на
рентгенограммах еще не видны Ко-
личество хрящевых тел, находящихся
в суставе, может быть от нескольких
до нескольких сотен, некоторые нз
хрящевых тел могут вытесняться в
слизистые сумки, сообщающиеся с
суставами
Классификация хондроматоза составов
по С Т.Зацспину
I Врожденная форма
I) внутрисуставные костные тела;
2) костно-хрящевые конгломераты
П Постнатальная форма
I) опухолевидные формы
а) с образованном хрящевых масс;
б) гигантские хрящевые тела
III Типичная форма.
1) стабильная форма
а) с единичными телами;
б) первично множественная форма;
2) редкие формы
а) остеоматоз.
б) хондроматоз слизистых сумок
в) хондроматоз сухожильных влага-
Превращение хондроматоза в
хондросаркому — редчайшее явле-
ние, но о такой возможности хирургу
необходимо помнить. Биохимически-
536
ХОНДРОМАТОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ми исследованиями установлено, что
образование внутрисуставных тел
связано с метаболическими наруше-
ниями в суставе, а именно с обмен-
ными процессами в соединительнот-
канных образованиях сустава Выяв-
лены резкие нарушения обмена в
крови и синовиальной жидкости, о
чем свидетельствовало значительное
накопление глико-, муко-, сиалопро-
теидов и гексозаминов В послеопе-
рационном периоде содержание сы-
вороточных комплексов понижалось
и достигало нормальной величины
Однако у некоторых больных даже
через 1—2 мес после оперативного
вмешательства содержание указан-
ных комплексов в крови полностью
не нормализовывалось и наступало
значительно позднее, что говорит о
глубоких метаболических нарушени-
ях pH синовиальной жидкости чаше
смещен в кислую сторону (7,3—6,8),
что обусловлено преобладанием гли-
колиза и накоплением недоокислен-
ных продуктов обмена. Нарушение
метаболизма мукополисахаридов
связано с процессами окисления и
анаэробного гликолиза, так как хон-
дриитинсульфат образуется из гли-
козо-6-Р-глутатиона. Накопление
гексозаминов и нейраминовой кисло-
ты в суставной жидкости поражен-
ного сустава больше, чем в сыворот-
ке крови Метаболические изменения
нейрамино-, глико-, и мукопротеидов
в биологических жидкостях при хон-
дроматозе сустава и тенденция к
нормализации их содержания после
хирургического лечения свидетельст-
вуют о важной роли белково-угле-
водных соединений в патогенезе этой
болезни
При микроскопии синовиальной
оболочки хрящевые узелки обнару-
живаются в ворсинках, а также на
различной глубине самой оболочки
иногда имеющие вид хрящевых ост-
ровков, что указывает на процесс
метаплазии Хрящевые тела, обнару-
живаемые при врожденных формах,
отличаются характерным строением
в значительной части они построены
из волокнистого и лишь местами из
гиалинового хряща с развитием в
центральных участках костной ткани
с жировым костным мозюм
При стабильной форме с единич-
ными телами характерны только еди-
ничные островки развития хряща в
синовиальной оболочке, тогда как
при прогрессирующей форме с мно-
жественными телами их может быть
несколько в поле зрения. Для остео-
матоза синовиальной оболочки, ко-
торый встречается значительно реже,
чем хондроматоз, характерны кост-
ные образования с широкими мощ-
ными ножками, покрывающими ко-
стные тела В этих ножках, как
правило, имеются сосуды, обеспечи-
вающие питание костных образова-
ний Хондроматоз слизистых сумок
характеризуется возникновением хря-
щевых образований, часто макро- и
микроскопически более похожих на
хондрому Для опухолевидной фор-
мы хондроматоза сустава характерна
самопроизвольное, прогрессирующее
ухудшение, периодичность обостре-
ний, неостанавливающийся рост хря-
щевых образований в полости суста-
ва, их сравнительно незначительное
обызвествление и форма в виде буг-
ристых асимметричных образований,
имеющих микроскопическое строе-
ние хондромы Это сходство возни-
кает с первых моментов развития
хрящевых узелков в синовиальной
оболочке сустава.
Показания к тому или иному виду
лечения при хондроматозе голено-
стопного сустава необходимо опре-
делять индивидуально Предпочтение
отдают оперативному методу, так
как под влиянием неоперативною
метода лечения (ФТЛ, бальнеологи-
ческое лечение) неизвестны случаи
истинного излечения Неоперативное
лечение показано пациентам со ста-
537
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
бильной формой хондроматоза голе*
ностопного сустава, как в остром
периоде так и после блокад
В последние годы все шире ис-
пользуется метод артроскопии голе-
ностопного сустава для удаления
хондроматозных тел При артрото-
мии, как правило, после ревизии
полости сустава производят удаление
хондроматозных тел и синовэктомию
с последующим гистологическим ис-
следованием удаленных тканей. Опе-
рацию производят в ближайший пе-
риод после установления диагноза,
так как увеличивающиеся хрящевые
тела или массы приводят к дефор-
мации суставных концов костей и
деформации конечности. Объем опе-
рации диктуется степенью и обшир-
ностью нарушения дифференцировки
тканей сустава в процессе эмбриоге-
неза Остеоматоз принципиально не
отличается от хондроматоза и часто
наблюдается одновременно с послед-
ним, поэтому методы оперативного
лечения в данных случаях такие же
и зависят лишь от формы и стадии
процесса.
Опухолевидная форма хондрома-
тоза голеностопного сустава без чет-
кого образования округлой формы
хрящевых тел дает наибольшее число
рецидивов, поэтому при ней следует
производить тотальную синовэкто-
мию. Опухолевидная форма с обра-
зованием гигантских тел требует уда-
ления гигантского тела и иссечения
прилежащей синовиальной обо-
лочки
Озлокачествление хондроматоза
голеностопного сустава наблюдается
крайне редко, поэтому в установле-
нии диагноза обязательно должен
участвовать патологоанатом, знако-
мый не только с хрящевыми опухо-
лями, но и с особенностями внеске-
летных хрящевых образований При
озлокачествленни показаны ради-
кальная внекапсульная резекция го-
леностопного сустава с последующим
эндопротезированием тотальным,
индивидуальным эндопротезом голе-
ностопного сустава («WALD ЕМ AR
LINK») При невозможности абла-
стичной резекции или нарушении
абластики выполняют ампутацию
производимую на некотором отдале-
нии от голеностопного сустава
Чрезмерный радикализм при ре-
зекции голеностопного сустава с по-
следующим его артродезироваинем
существует в клиниках до настоящего
времени и обусловлен влиянием ав-
торитета разных авторов, считаю-
щих, что это заболевание всегда
находится на грани озлокачествления
и указанием их на рецидивы процес-
са Также по видимому недостаточно
разработаны оперативные методики
для удаления хрящевых тел и сино-
виальной оболочки при одновремен-
ном поражении различных отделов
сустава (переднего и заднего)
Резекция и эндопротезирование
голеностопного сустава могут про-
изводиться, если сопутствующий де-
формирующий артроз сопровождает-
ся болью, имеется рецидив опухоле-
видной или прогрессирующей формы
хондроматоза голеностопного суста-
ва, когда трудно или невозможно
другим путем удалить все хрящевые
тела и иссечь полностью всю сино-
виальную оболочку При хондрома-
тозе суставов стабильной или пер-
вично-множественной формы, когда
не требуется широкая синовэктомия,
предпочтительнее малотравматичные
разрезы для каждого отдела сустава
и наоборот, широкие доступы, по-
зволяющие вскрыть все завороты,
удалить все тела и иссечь синовиаль-
ную оболочку при прогрессирующей
и опухолевидной формах
При операциях выполняют два
разреза соответственно по передне-
наружной и передневнутренней по-
верхности голеностопного сустава
(доступ по передней поверхности
сустава неудобен для иссечения си-
53В
СИНОВИОМА
новиальной оболочки в боковых от-
делах сустава по наружной и внут-
ренней поверхности). В послеопера-
ционном периоде необходима ЛФК
Для профилактики избыточного раз-
вития рубцовой ткани, ограничиваю-
щей движения в суставе, больным
назначают 1—2 курса иньекций стек-
ловидного тела или пирогенала
ЛФК начинают со 2-го дня после
операции по этапам для восстанов-
ления нормального объема движений
в суставе
СИНОВИОМА
В научной литературе идет дис-
куссия часть авторов считают, что
все синовиомы злокачественные, дру-
гие убеждены в существовании доб-
рокачественных синовиом Такие
опухоли обнаруживают чаще в мяг-
ких тканях области голеностопного
сустава в виде плотных с четкими
границами узелков диаметром 3—
4 см Имеются единичные наблюде-
ния синовиом с морфологически доб-
рокачественным строением, но зло-
качественным клиническим течением,
поэтому в таких случаях предпола-
гается наблюдение за пациентом 5—
9 лет и называть такую синовиому
не доброкачественной, а «зрелой»
опухолью.
Злокачественные синовиомы (си-
новиальные саркомы) — опухоли, с
которой часто приходится встречать-
ся врачам поликлиник, травматоло-
гам, хирургам. Под разными назва-
ниями они описаны с середины
XIX в. Синовиомы составляют 10—
32,7% злокачественных опухолей мяг-
ких тканей Синовиомы голеностоп-
ного сустава чаще встречаются у
мужчин от 20 до 40 лет и стоят на
2-м месте после синовиом коленного
сустава, т. е около 14% синовиом
крупных суставов. Поражения суста-
вов встречаются часто — до 40% всех
синовиом, затем идут синовиомы
слизистых сумок и затем синовиаль-
ных влагалищ
Клинически в области мягких
тканей голеностопного сустава опре-
деляется мягкотканое образование
тестоватой консистенции, иногда без
четких |раниц Диаметр опухоли мо-
жет быть от 2 до 20 см Чаше
опухоль расположена в области си-
новиальных образований сустава
При компьютерном исследовании и
на мягкой рентгенограмме видна
граница мягкотканого образования
и часто наблюдаемого обызвествле-
ния центральной части опухоли Для
подтверждения диагноза часто дела-
ют пункционную биопсию Для си-
новиальной саркомы наиболее харак-
терно наличие синовиобластов и ве-
ретенообразных клеток, образующих
пустоты в виде щелей Морфологи-
ческое строение довольно сложное
А В.Смольянников придавал особое
значение наличию в опухоли гиган-
токлеточных опухолей, считая, что
это свойственно особому типу сино-
виальных сарком По А.В Смольян-
никову, синовиальную саркому сле-
дует дифференцировать от доброка-
чественной синовиомы, эпителиоид-
ной саркомы, светлоклеточной сар-
комы сухожильных влагалищ, альве-
олярной саркомы мягких тканей,
мезотеломы, гемангиоперицитомы,
гемангиоэпителиомы, фибросар-
комы
Рецидивирует злокачественная
синовиома в 45,7—79,8% случаев, а
метастазы в легкие дает в 60,5—
81,1%, в регионарные лимфатические
узлы в 19,7—40,9%, в кости в 5—20%
случаев, редко во все органы и ткани
и даже кожу
При хирургическом лечении зло-
качественной синовиомы голеностоп-
ного сустава используется метод ши-
рокого абластичного иссечения опу-
холи, ампутация и проведение совре-
менной химиотерапии (адрнамицин,
539
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
винкристин и др ) Сохранные опе-
рации на фоне большого распростра-
нения современных, расширенных
способов химиотерапии значительно
улучшили результаты лечения опухо-
ли в последнее время.
ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ
ОПУХОЛЬ КОСТИ
По данным различных авторов,
гигантоклеточная опухоль кости (ос-
теобластокластома) составляет 5—
8% среди всех опухолей стопы Чаше
встречается у женщин и поражает в
основном губчатые кости—таран-
ную. пяточную, кубовидную, ладье-
видную нт д, но в то же время
встречается и в коротких костях
стопы
Эта доброкачественная опухоль
отличается своеобразным клиниче-
ским течением, полиморфной рент-
генологической картиной и особым
видом кровообращения, дающим спе-
цифическую гистологическую карти-
ну. Различают доброкачественный и
злокачественный варианты Впервые
отеобластокластома описана в 1818 г
как злокачественная форма. А в
1853 г J Paget, как доброкачествен-
ная гигантоклеточная форма
Клинические формы заболевания.
Юношеская, или солитарная, киста
кости является одной из форм остео-
бластокластом. В зависимости от
характера роста опухоли различают
3 формы
— литическая, с быстрым ростом
и разрушениями литического харак-
тера;
— активно-кистозная, с активным
увеличением кистозного очага;
— пассивно-кистозная — по сути,
это исход опухоли без ее явного
роста
Остеобластокластома наблюдает-
ся у лиц моложе 30 лет, поражает
метафиз длинных трубчатых костей
(большеберцовой и т. д ) Диагности-
ка заболевания затруднена в ранней
стадии Начало при литической фор-
ме остеобластокластомы характери-
зуется быстрым ростом кости и
болью Позднее повышается местная
температура, пальпируется опухоль,
расширяются подкожные вены
В результате истончения корко-
вого слоя костной опухоли к боли
в покое присоединяется н боль при
пальпации, затем возникает болевая
контрактура в ближайшем суставе
При кистозной форме опухоль
течет бессимптомно, выявляется слу-
чайно, после травмы Патоло1иче-
скнй перелом при этой форме — один
из первых симптомов заболевания
У больных с активно-кистозной
формой заболевания наблюдаются
боли, нарушение походки в связи с
реакцией ближайшею к опухоли сус-
тава Пальпаторно определяется ве-
ретенообразное вздутие кости
Рентгенологическая картина
Особенностью остеобластокластомы
является ее локализация в метафизах
длинных трубчатых костей у детей У
взрослых при литических формах она
переходит на эпифиз Вид опухоли —
преимущественно овальные просветле-
ния с четкими границами в пределах
кости, при активно-кистозной форме
границы четкие не всюду, а при
литической форме — четкие со всех
сторон Вначале опухоль располагает-
ся эксцентрично, а затем — централь-
но Корковый слой при этом вздува-
ется, вплоть до надкостницы
Важным рентгенологическим
признаком остеобластокластомы яв-
ляется отсутствие общего остеопоро-
за Исключение составляет литиче-
ская форма опухоли при длительной
иммобилизации
В момент прорыва литической
остеобластокластомы за пределы
надкостницы на рентгенограмме ви-
ден костный «козырек», имитирую-
щий остеогенную саркому
540
ОСТЕОХОНДРОМА
Эти опухоли по-разному ведут
себя по отношению к эпифизарному
хрящу При литической форме эпи-
физарный хряш повреждается, что
вызывает задержку роста, поражение
распространяется к суставному хря-
шу, но последний не поражается При
активно-кистозной форме остеобла-
стокластома не проникает в эпифиз,
а «останавливается» около него, на-
рушая питание и, как следствие,
функцию ростковой зоны, что вызы-
вав! значительное укорочение конеч-
ности
Клинико-рентгенологические на-
блюдения за переломами при остео-
бластокластомах свидетельствуют о
хорошем срастании кости, однако
при активно-кистозной форме рост
опухоли усиливается, а при пассив-
но-кистозной форме тормозится Де-
формации кости, имевшиеся до пе-
релома, сохраняются и их трудно
ликвидировать
Лабораторные исследования При
литических формах опухоли отмеча-
ется повышение СОЭ, лейкоцитоз,
фосфорно-кальциевый обмен изменя-
ется при наличии перелома вследст-
вие его консолидации В ряде случаев
повышается активность щелочной
фосфатазы
Морфологически при макроско-
пии видны очаги литической формы
остеобластокластомы, которые пред-
ставляют собой коричнево-кровяные
сгустки, заполняющие опухоль, при
активно-кистозной форме корковый
слой не нарушен, кость как бы
растянута циркулярно и содержит
значительное число костных перего-
родок, внутри содержится желеобраз-
ная масса, напоминающая кровь,
При пассивно-кистозной форме очаг
состоит из серозной жидкости, за-
ключенной в плотную костную ко-
робку или фиброзную оболочку
Лечение хирургическое. Тактика
резекции опухоли при остеобласток-
ластоме зависит от формы заболева-
ния. Так, при литической форме
необходима резекция опухоли с со-
хранением части надкостницы для
остеогенеза При кистозной форме
производят поднадкостничную резек-
цию с сохранением коркового слоя
по одному краю Тактика хирурга
при наличии патологического пере-
лома вследствие кистозных форм
остеобластокластомы должна быть
выжидательной, но операцию произ-
водят не ранее чем через месяц после
образования хорошей костной мозо-
ли Необходимо особо О1метить не-
обходимость соблюдения аблас! ики
при операции
Прогноз при доброкачественных
ост еобластоклас! омах благоприят-
ный, при лишческой форме возмо-
жен неблагоприятный исход
ОСТЕОХОНДРОМА
Заболевание относится к днепла-
стическим заболеваниям костей (ос-
теопатии по МКБ) и имеет множе-
ство названий
— наружный хондроматоз костей
(по А В Русакову);
— экзостозная хондродисплазия
(по М В Волкову);
— ecchondrosis ossificans (по
R Virchov);
— юношеские костно-хрящевые
экзостозы
Это системное врожденное на-
следственное заболевание, особая
форма дисплазии зон роста костей
Заболевание является самым распро-
страненным поражением скелета и
может озлокачествляться В подав-
ляющем большинстве случаев с окон-
чанием роста скелета перестают рас-
ти и экзостозы, что говорит о юр-
мональной зависимости их роста
Локализация экзостозов в больше-
берцовой кости, особенно в дисталь-
ной ее части стоит на 3-м месте после
экзостозов бедренной и плечевой
541
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
кости Часто нарушается рост кости
она или отстает в росте и деформируется
или растет быстрее и удлиняется
Клиническая картина. Выявляет-
ся плотное образование в метафизе
большеберцовой кости, в непосред-
ственной близости от зоны роста
Образование костной плотности, рез-
ко отграниченное от мягких тканей,
неподвижное и плотное на ощупь,
безболезненное Размеры варьируют
от горошины до крупного яблока
Если размеры значительны, то опу-
холь видна уже при осмотре Кожа
над ней не изменена Наличие еди-
ничных или множественных костно-
хрящевых экзостозов не приводит к
изменению общего состояния боль-
ного
Рентгенограммы позволяют уточ-
нить характер заболевания, локали-
зацию, распространенность и интен-
сивность роста
В начале развития костно-хряще-
вые экзостозы располагаются вблизи
эпифизарно-хрящевой пластинки со
стороны метафиза У детей старшею
возраста они располагаются ближе
к диафизу По отдаленности экзосто-
за от эпифиза судят о давности ею
появления Экзостозы прн одиноч-
ных поражениях имеют плотное ос-
нование, а при множественной форме
ножка порозна (больше хрящевой
ткани)
Выделяют 3 степени экзостозов
I степень — неосложненные экзо-
стозы,
II степень — пролиферирующие
экзостозы;
III степень — озлокачествленные
экзостозы
Лечение пациентов с экзостозной
хондродисплазией при II и Ш сте-
пени— только оперативное Суть
оперативного вмешательства — сби-
вание экзостоза долотом у основания
его ножки с надкостницей н хряще-
вым чехлом. Операция должна про-
водиться абластично
Глава 8
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
ВЫВИХИ СТОПЫ
Причины: прыжок, падение с вы-
соты на подвернутую стопу, которая
вместе с таранной костью выходит из
«вилки» голеностопного сустава Как
правило, вывнх сопровождается пере-
ломами лодыжек, переднего или зад-
него края большеберцовой кости, по-
вреждением связок голеностопного
сустава, дистального межберцового
синдесмоза, межкостной перегородки
Признак». Клиническая картина
и диагностика соответствуют таковым
при пронационных переломах, вместе
с тем повреждение мягких тканей и
сосудисто-нервные расстройства выра-
жены значительно больше (рис 285)
Полный диагноз устанавливают по-
сле рентгенографии
Лечение. Вправление осуществля-
ют под проводниковой, местной ане-
стезией или наркозом.
Конечность сгибают в тазобед-
ренном и коленном суставах Трав-
матолог, захватив стопу за тыл и
пятку, растягивает сустав по оси
голени, затем при латеральном вы-
вихе супинирует и смещает стону
книзу, при заднем вывихе — переме-
щает ее кпереди, а при переднем
вывихе — кзади; в заключение сдав-
ливает обе берцовые кости для уст-
ранения диастаза в межберцовом
синдесмозе, и в таком положении
накладывают гипсовую повязку до
542
ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ
285 Вывих столы у бальной Ф. 68 мт,
возникший постепенно в результате неудов-
летворительного лечения переломов лоды-
жек
а —вид сзади, б—вид спереди
286. Переломы таранной кости
а—Вез нарушения питания, б—с нарушением пи-
тания
средней трети бедра сроком на 8—
10 нед
Дозированную нагрузку назначают
через 7—10 дней, через 4 над разрешают
полную опору на конечность. Если
устранить диастаз в межберцовом син-
десмозе закрытым путем не удалось, то
применяют остеосинтез дистального
межберцового синдесмоза позиционным
винтом или болтом-стяжкой, так же как
и при пронационном переломе лодыжек
с разрывом межберцовых связок.
Реабилитация—12—16 нед
Трудоспособность восстанавли-
вается через 5—6 мес
При открытых вывихах (перело-
мовывихах) показан наружный ос-
теосинтез аппаратом Илизарова.
ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ
Причины тяжелая автотравма,
падение с высоты на ноги, падение
тяжелого груза на согнутую в колен-
ном суставе ногу с опорой на стопу
Эти переломы часто сочетаются
С переломами длинных трубчатых
костей нижних конечностей, травмой
черепа, груди и др
543
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
Различают переломы шейки, тела
и заднего отростка таранной кости
Чрезмерное форсированное разгиба-
ние стопы приводит к перелому
таранной кости в области шейки
Переломы этой локализации — са-
мые частые и составляют около
половины всех переломов таранной
кости Перелом тела таранной кости
возникает при падении с высоты на
прямые ноги, что нередко приводит
к компрессионным или оскольчатым
переломам. Блок таранной кости
смещается кзади, кнаружи или кнут-
ри от пяточного сухожилия Сместив-
шийся отломок давит на пяточное
сухожилие и кожу, что нарушает
местное кровообращение в тканях и
при запоздалом вправлении вывиха
может вызвать некроз мягких тканей
и кожи При вывихе отломков по-
вреждаются питающие кость сосуды,
что является причиной последующе-
го асептического некроза отломков
таранной кости (рис 286)
Значительно реже встречаются
переломы заднего отростка таранной
кости, возникающие при резком сги-
бании стопы
Признаки. Отек и кровоизлияния
в области голеностопного сустава.
Отмечаются подошвенное сгибание
стопы и боль при надавливании со
стороны подошвы, иррадиирующая
в голеностопный сустав Особенно
сильную боль вызывает разгибание
стопы При смещении отломков кон-
туры голеностопного сустава изме-
нены, вывихнутый костный отломок
выпирает под кожей в области пя-
точного сухожилия или впереди го-
леностопного сустава Кожа над ним
напряжена, окраска ее изменена До
развития отека иногда удается про-
щупать края отломка и выявить
костную крепитацию Стопа прини-
мает положение резкого подошвен-
ного сгибания, на 2—3 см снижается
высота стояния лодыжек Нагрузка
по оси стопы, отведение или приве-
дение ее вызывают резкие боли Для
уточнения локализации, вида пере-
лома и степени смещения отломкои
производят рентгенографию в двух
проекциях
Прогноз при переломах таранной
кости с вывихом отломков неблаго-
приятен, особенно при позднем ока-
зании специализированной медицин-
ской помощи
Лечение. При переломах таран-
ной кости без смещения отломков
проводят неоперативное лечение с
помощью хорошо отмоделированной
в области свода стопы гипсовой
повязки, наложенной от кончиков
пальцев до верхней трети голени
Стопе придают положение под умом
95° Срок иммобилизации—8—
10 нед, а при компрессионных пере-
ломах он увеличивается до 3—4 мес
В последующем для предупреждения
посттравматического плоскостопия
назначают ношение ортопедической
стельки-супинатора
При переломах шейки таранной
кости со смещением после внутрико-
стной анестезии новокаином произ-
водят медленное, но сильное вытя-
жение стопы по оси голени с после-
дующим сгибанием ее Затем стопу
устанавливают под углом 90° и фик-
сируют гипсовой повязкой до верх-
ней трети голени сроком на 10—
12 нед. При безуспешности одномо-
ментной репозиции костных отлом-
ков, в том числе при вывихе тела
таранной кости, показаны открытая
репозиция и внутрикостная фиксация
отломков винтами (рис. 287) с при-
менением при необходимости кост-
ной пластики Иммобилизация и ее
сроки такие же, как и при неопера-
тивном лечении. Во избежание сдав-
ления стопы при развитии отека
гипсовую повязку разрезают на всем
протяжении сразу же после ее нало-
жения и укрепляют вначале марле-
вым, а затем гипсовым бинтом Ноге
придают возвышенное положение
544
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
287. Остеосинтез при переломах таранной
кости (no М Мюллеру и совет, 1996)
а—перелом шейки таранной кости фиксирован
епонгиозным стягивающим 6.5-ым шурупом и спицей
Киршнера (из заднелатерального доступа), учитывая
плотность таранной кости шуруп вводят в сфор-
мированный канал <5чим сверлом 6—два 3.5-ым
тела таранной кости, один из шурупов вводят
перпендикулярно пинии перелома для создания ком-
прессии между отломками, второй шуруп препят-
ствует ротационным смещениям
Успешную репозицию и фиксацию от-
ломков таранной кости можно выпол-
нить с помощью аппарата Илизарова
При оскольчатых переломах таран-
ной кости уже в ранние сроки произ-
водят артродез голеностопного сустава
Срок иммобилизации — 3 мес с обяза-
тельным рентгенологическим контро-
лем за формированием костного анки-
лоза, после чего назначают ношение
ортопедической обуви или стелек-супи-
наторов, проводят ФТЛ
Изолированные переломы заднего
отростка таранной кости лечат неопе-
ративно, в гипсовой повязке, в течение
2—3 нед В дальнейшем назначают
световые ванны, массаж и ЛФК.
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ
КОСТИ
В отечественной литературе про-
блема лечения переломов пяточной
кости освещается незаслуженно скупо
и до последнего времени остается
нерешенной. Авторы руководств и
учебников по травматологии и орто-
педии ограничиваются общими поло-
жениями и схемами диагностики и
лечения со времени Malgaigne, Destot
и Bohler. В то же время лечение
переломов пяточной кости является
одной из трудных задач травматологии
Пяточная кость, os calcaneum
(рис. 288),— самая крупная из всех
костей стопы, участвует в формиро-
вании продольного свода стопы и
является его задней точкой опоры,
к отросткам бугра пяточной кости
крепится подошвенный апоневроз,
мышцы стопы и сухожилие трех» ла-
вой мышцы голени (пяточное) В
нормальных условиях, приложение
сил на эти мышцы способствую!
активному балансированию стопы.
33 3am М> 1287
545
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
288 Пяточная кость
1 — передняя таранная суставная поверхность 2—
средняя таранная суставная поверхность. 3—
задняя таранная суставная поверхность, 4 — кубо-
видная суставная поверхность: 5—пяточный бугор;
в—вид с латеральной стороны: 6—вид сверху, в—
вид с медиальной стороны
сохраняющие устойчивое стояние те-
ла и правильную формацию переката
стопы при ходьбе. Физиологическое
положение пяточной кости гаранти-
рует варусиую ориентацию стопы и
высоту ее свода Пяточная кость
сочленяется с таранной, кубовидной
и прн помощи прочных связок с
ладьевидной костью
Переломы пяточной кости при-
водят к анатомическим изменениям
в данной области и нарушению
биомеханического двигательного ак-
та, стопа утрачивает свою нормаль-
ную адаптационную функцию (про-
цесс стояния, ходьба), что приводит
к длительным функциональным рас-
стройствам и даже инвалидности
Переломы пяточной кости встре-
чаются от 1,1% [Яралов-Яра-
лянц В.А, 1963] до 6% [Пахо-
мов И А , 2001] от общего числа
переломов
Основной механизм — компрес-
сионный, причиной могут послужить
падение с высоты, автодорожная
авария, производственная и спортив-
ная травмы
Как правило, сила воздействия
на пяточную кость бывает значитель-
ной и приводит к большим разру-
шениям последней, нередко перелом
пяточной кости сочетается с перело-
мами других костей стопы и позво-
ночника, на что следует обращать
внимание при сборе анамнеза и
обследовании пострадавшего
(рис 289, а — в)
Классификация Разнообразие ти-
пов перелома пяточной кости и
разностороннего подхода авторов к
данной проблеме, очевидно, объяс-
няет большое количество классифи-
каций и отсутствие общепринятой,
единой. Большинство предложенных
классификаций [Каплан АВ., 1956;
Фишкин И В., 1986; Bohler L., 1937,
и др.] неудобны для практического
применения. Мы предлагаем для оз-
накомления несколько «рабочих
классификаций» и, исходя из собст-
венного опыта, рекомендуем выбрать
одну из них для практического при-
менения.
Основой современных классифика-
ций является условное разделение пя-
точной кости на 5 основных фра! мен-
тов в различных комбинациях I —
фрагмент tuberositas, 2 — фрагмент
sustentaculum, 3 — фрагмент задней
грани, 4 — передний основной фра! •
мент, 5 — фрагмент передней грани
(рис. 290)
Международная классификация
рекомендуемая АО, разработана Ре-
гаццони на основе такого условного
разделения.
546
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ кости
289. Перелом пяточных костей в сочетании
с переломом позвоночника
°- 8—рентгенограммы и схемы с рентгенограмм
пяточной кости а боковое проекции, е—рантаано-
фвмма и схема с рентгенограммы пяточной кости
в прямой проекции, в—рентгенограмма и схема с
рентгенограммы позвоночника
547
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
В PH И ИТО им Р Р Вредсна
(Санкт-Пстербур|) применяется клас-
сификация, предложенная М Ф Ерец-
кой, в основе которой заложены
прогноз и установление показаний в
методике лечения
В Российском Государственном
медицинском университете г Моск-
ва для выбора тактики лечения пе-
реломов пяточной кости создана и
применяется рабочая классификация
числе внутрисуставные, при условии правильно-
го взаимоотношения суставных поверхностей и
сохранения формы пяточной кости Лечение
консервативное
II — переломы пяточной кости по типу
«утиного клюва». Закрытая или открытая репо-
зиция, остеосинтез канюлированным винтом
111 — «языкообразные» переломы пяточной
кости. Открытая репозиция, остеосинтез пластиной
IV —вдавленные переломы пяточной кости.
Репозиция, оперативное лечение методом выбора
V — раздробленные переломы. Репозиция,
оперативное лечение метолом выбора
По данной классификации при
переломах I и II группы возможно
неоперативное лечение в гипсовой
повязке с тщательным моделирова-
нием свода стопы Все последующие
группы требуют закрытой или от-
крытой репозиции и удержания oi-
ломков выбранным способом лече-
ния
Все предложенные классифика-
ции имеют свои недостатки, и нс
могут удовлетворить все требования,
предъявляемые к травматологам в
практической работе, но помогут в
постановке правильного диагноза и
выборе лечения.
Диагностика Диа1ностика пере-
ломов пяточной кости, казалось бы,
548
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
не вызывает трудностей, но процент
ошибочных диагнозов у начинающих
н даже опытных врачей велик, а
тактика при выборе метода и способа
лечения порой вызывает недоумение
Трудности диагностики заключаются
в сложной анатомической конфигу-
рации кости и ее связи с другими
костями стопы, а также в непонима-
нии распределения действующих при
ударе сил на различные участки
кости. Наиболее частый механизм,
вызывающий повреждение,— ком-
прессионный Кость попадает под
пресс снизу — поверхность опоры,
сверху — таранная кость, и когда
предел прочности амортизирующих
механизмов и прочности самой кости
исчерпан наступает перелом При
этом действующие силы распределя-
ются неравномерно, смещение отлом-
ков объясняется вдавлением таран-
ной кости в поломанную пяточную
кость и сокращением подошвенных
и икроножных мышц
Такой механизм вызывает смеще-
ние переднего фрагмента вперед и
книзу, а заднего—кверху и кзади
Пяточная кость «провисает». При
действии очень больших сил появля-
ются и другие линии перелома в
различных направлениях и он стано-
виться оскольчатым Если действую-
щих на пяточную кость сил несколь-
ко и они разнонаправлены, то слож-
ность и конфигурация линии пере-
лома непредсказуема и трудна в
диагностике Таким образом, первым
важным моментом диагностики яв-
ляется подробный анамнез и уста-
новление точного механизма повре-
ждения
Клинические симптомы. Боль-
шинство авторов, занимающихся ис-
следование переломов пяточной кос-
ти, отмечают, что трудностей в ди-
агностике нет н в то же время
констатируют, что имеется большой
процент ошибок в диагностике и как
следствие — позднее лечение и ос-
ложнения Анализируя свой много-
летний опыт лечения таких перело-
мов, мы пришли к выводу, что
имеется зависимость от тяжести пе-
релома чем легче перелом, тем боль-
ше процент диагностических ошибок
(!) Объясняется это неярко выражен-
ными вероятными симптомами пере-
лома. на которые врачи нс обращаю i
внимания, а также отказом ш рент-
генологического исследования пли
невнимательным прочтением первич-
ных рентгенограмм Друюн важной
ошибкой в лечении таких переломов
является необоснованная ранняя на-
грузка В В Гориневская (1953) писа-
ла «Переломы пяточной кости без
смещения отломков нс требуют ре-
позиции, однако было бы ошибочно
давать в этих случаях нагрузку»
При переломах пяточной кости
со смещением отломков уже при
осмотре выявляются изменения раз-
меров и формы пяточной области
Пятка увеличивается в объеме при-
обретает шарообразную или груше-
видную форму Как правило, имеет
вальгусное отклонение, редко варус-
ное, даже на глаз можно определить
уплощение продольного свода стопы
С латеральной и медиальной сторон
видна имбибиция тканей кровью нз
гематомы в месте перелома Постра-
давшие жалуются на сильную боль,
невозможность опоры и ходьбы Да-
же легкие прикосновения исследую-
щего вызывают усиление болей, по-
этому не рекомендуется определять
достоверные симптомы перелома
(крепитацию отломков, патоло|иче-
скую подвижность в месте перелома),
тем более что они при данных
переломах большой ценности не
имеют.
Рентгенологическое исследование.
Подтвердить диагноз перелома, оп-
ределить его характер, тяжесть и
выработать тактику лечения невоз-
можно без правильного рентгеноло-
гического исследования
549
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
Лечение каждого перелома должно
начинаться и заканчиваться рентгено-
графированием — эта формула, вы-
двинутая К Ф.Вегнером, считается об-
щепринятой. Рентгенологическому ис-
следованию придавал большое значе-
ние Лоренц Белер «При нормальном
состоянии пяточной кости линия, со-
единяющая высшую точку переднего
угла сустава с высшей точкой его
задней суставной поверхности, и ли-
ния, проходящая вдоль поверхности
tuber calcanei, образуют угол от 140
до 160°; соответствующий смежный
угол равен 20—40° Этот острый угол
лучше поддается измерению и на глаз
легче определяется, поэтому я называю
его углом суставной части бугра. После
перелома этот угол уменьшается, ис-
чезает или становится отрицатель-
ным.» [Bohler L, 1937]
Угол суставной части бугра в
знак большого уважения к Лорецу
Белеру получил его имя — угол Ве-
лера (рис 291, а—г)
Рентгенологическое исследование
при переломах пяточной кости необ-
ходимо производить в трех проекци-
ях прямая проекция голеностопного
сустава, боковая проекция, аксиаль-
ная проекция (рис 292, а — в). Для
оценки состояния задней фасетки
подтаранного сустава рекомендуется
выполнить снимки в проекции Бро-
дена. Луч центрируют на область
подтаранного сустава и наклоняют
в каудальном направлении (рис 293,
а, б). При такой проекции видна
задняя таранно-пяточная суставная
поверхность, являющаяся опорой та-
ранной кости, что позволяет оценить
взаимоотношения этих костей в под-
таранном суставе Опыт показывает,
что наибольшую информацию пред-
ставляют снимки, выполненные с
углом наклона 30—40°.
Определить точное положение
смещенных фрагментов при осколь-
чатых переломах можно с помощью
КТ, но не всегда она экономически
и практически оправданна Поэтому
мы рекомендуем КТ в строго инди-
видуальных случаях
Лечение. Лечение переломов пя-
точной кости является непростым, и
травматолог всегда задается вопросом
как лечить оскольчатые внутрисустав-
ные переломы Существует два метода
лечения переломов пяточной кости —
неоперативный и оперативный
Независимо от метода лечения
необходимо соблюдать принципы ле-
чения при переломах
— анатомическая репозиция,
— стабильная фиксация;
— ранняя функция.
Спорным остается вопрос о сро-
ках иммобилизации Их необходимо
определять с учетом особенностей
сращения перелома Структурные
особенности строения пяточной кос-
ти находят отражение прн репара-
тивной регенерации, значительное
раздавление костных трабекул н об-
ширное кровоизлияние замедляют
формирование костной мозоли В
процессе сращения имеет большое
значение положение отломков, и чем
плотнее и неподвижнее они примы-
кают друг к другу, тем оптимальнее
сроки сращения, потому что процесс
регенерации проходит только через
остеоидную стадию, при которой к
концу месяца образуется костная
мозоль из губчатой ткани При сме-
щении отломков развитие костной
мозоли происходит с образованием
хондроидной ткани и протекает бо-
лее длительно А длительная фикса-
ция и поздняя нагрузка вызывают
атрофию мышц и артрогенную кон-
трактуру в суставах стопы, приводя-
щих к удлинению сроков лечения
Неоперативное лечение. Травма-
тологи-ортопеды чаще выбирают не-
оперативный метод лечения незави-
симо от характера перелома Основ-
ным методом является лечение в
гипсовой повязке При смещении
отломков требуется обязательная ре-
550
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ кости
291. Угол суставной части бугра (Балера).
нормальный 20—«Г, б—меньше 20и/; в—рав-
ный О', г—отрицательный
292 Рентгенограммы и схемы пяточной
кости
в—пряная проекция, б—аксиальная проекция, в—
боковая проекция
551
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
293. Положение конечности при выполнении
проекции Брадене
в, б—рекомендуемые укладки, в—рентгенограмма
позиция, имеющая целью восстанов-
ление формы кости и конгруэнтности
суставных поверхностей Задача эта
нелегкая, но следует помнить, что
увеличение угла Белера даже на
несколько градусов способствует вос-
становлению конгруэнтности сустав-
ных поверхностей и уменьшению
плоскостопия Наиболее щадящим
способом является ручное вправле-
ние, его необходимо производить в
ближайшие часы или первые два дня,
так как позже оно может оказаться
безуспешным Довольно часто для
репозиции отломков используют ин-
струментальные методы; вправление
металлическим стержнем, предложен-
ный H.Westhues Стержень вводят по
оси кости под внутрикостным обез-
боливанием. При правильном введе-
нии стержня можно восстановить
форму пяточной кости и суставную
фасетку, при неудачном — нанести
дополнительное повреждение Осу-
ществляют вправление по следующей
методике Через крупный прокси-
мальный отломок проводят спицу
Киршнера, фиксируют в скобе и
осуществляют ручную тягу по оси и
вниз, помощник накладывает гипсо-
вые лонгеты (спицу вгипсовывают),
по затвердении гипса делают кон-
трольную рентгенограмму. При не-
достаточной репозиции процедуру
можно повторить, предварительно
сняв гипс. Следует отметить, что
инструментальные методы могут
привести к инфекционным осложне-
ниям, их следует выполнять со стро-
жайшим соблюдением асептики и
антисептики!
Более эффективна репозиция с
помощью двух спиц Одну спицу для
вытяжения проводят через прокси-
мальный отломок бугра пяточной
кости, а для противовытяжения —
через дистальный отломок передней
части пяточной кости на уровне
задней таранной поверхности
(рис 294). Для точного проведения
спицы через нужный отломок по
рентгенограмме циркулем определя-
ют расстояние от места введения
спицы до внутренней подыжки и
пяточного бугорка (четко определяе-
мых пальпаторно костных ориенти-
ров). Затем от этих ориентиров не-
посредственно на стопе больною
циркулем проводят две дуги (соот-
ветственно найденным расстояниям),
на пересечении которых и будет
находиться точка введения спицы.
552
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
294 Репозиция отломков пяточной кости с
помощью одномоментного скелетного вытя-
жения (по С.А Бокову и Э Г.Грязнухину, 1989)
а—начальный этап; б—завершающий этап, в—
способ определения места введения спицы в отломок
передней части пяточной кости (по рентгенограм-
ме)
295. Вариант лечения методом скелетного
вытяжения
После репозиции конечность им-
мобилизуют лонгетно-циркулярной
гипсовой повязкой в положении пол-
ного подошвенного сгибания и го-
лени под углом 90°. Через 3—4 нед
производят смену гипса, освобожда-
ют коленный сустав и подошвенное
сгибание уменьшают до 15°. Продол-
жительность иммобилизации конеч-
ности составляет 2—2Чг мес
Другим видом неоперативною
лечения является метод скелетного
вытяжения Основным условием ус-
пешного лечения этим методом яв-
ляется полное расслабление икро-
ножных мышц и удержание стопы в
подошвенной флексии на весь срок
вытяжения Это достигается с помо-
щью гипсовой повязки (рис 295)
Наложенная таким способом повязка
553
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
не препятствует вытяжению, тяга осу-
ществляется как по оси, так и вниз
Вытяжение осуществляют 3—5 нед, по-
сле чего накладывают циркулярную
гипсовую повязку. Для ранней дозиро-
ванной нагрузки в повязку вгипсовы-
вают стельку-супинатор или «стремя»,
повязку снимают через 10—12 нед
Оперативное лечение Оператив-
ное лечение выполняют по строгим
показаниям, в некоторых случаях оно
является единственным методом, спо-
собным предотвратить инвалидность
и восстановить опорную функцию
стопы У больных с оскольчатыми
переломами пяточной кости основной
причиной длительной потери трудо-
способности и неудовлетворительных
исходов лечения является посттравма-
тическое плоскостопие, болевой и ней-
родистрофический синдромы как след-
ствия недостаточно хорошего сопос-
тавления отломков и дисконгруэнтно-
сти подтаранного сустава
Хирургам, оперирующим пяточ-
ную кость, следует знать следующие
проблемы линия перелома прн ос-
кольчатых внутрисуставных перело-
мах трехмерная, и устранить смеще-
ние во всех плоскостях не удается, а
попытки сделать это неизбежно при-
ведут к дополнительным разрушени-
ям пяточной кости; оперативный
доступ труден, пациенты плохо пе-
реносят повреждения подтаранного
сустава; послеоперационные резуль-
таты не всегда положительные. Ос-
новным возражением против опера-
тивного лечения является опасность
инфекции, но она не может служить
веским противопоказанием к его при-
менению Поиск оптимальных спо-
собов оперативного лечения продол-
жается, и описать все виды операций
в руководстве невозможно Мы раз-
деляем все оперативные вмешатель-
ства на группы по виду операции
1) погружной металлоостеосингез
(спонгиозные винты, пластины АО)
(рис 296—298),
2) реконструктивные операции с
применением ауто или алло транс-
плантатов;
3) внеочаговый металлоостеосин-
тез (аппаратами наружной фиксации,
спицами) (рис 299);
4) операции с применением новых
материалов и технологий (рис 300)
Данные виды операций можно
выполнять в комбинации.
Доступ к пяточной кости осуще-
ствляют с наружной или внутренней
стороны Большинство хирургов
предпочитают наружный доступ с
отведением сухожилия малоберцовых
мышц Основными условиями опера-
ции являются низведение и приведе-
ние пяточного бугра и восстановле-
ние суставной фасетки подтаранного
сустава При открытой репозиции
низведение отломков осуществляют
аккуратным введением стержня или
однозубыми щипцами (последние
прн оскольчатых переломах предпоч-
тительнее) Наибольшие трудности
хирурги встречают при сопоставле-
нии внутреннего и наружного отлом-
ков задней суставной фасетки подта-
ранного сустава, для этого иногда
приходится вводить дополнительный
стержень При низведении отломков
между ними образуется пустота, ко-
торую необходимо заполнить Для
этого используют ауто- или ал-
лотрансплантат, а также новые ма-
териалы нитинол, биоситаллы. Для
предотвращения травматизации к
лучшего соединения краев раны мы
предлагаем закрывать ее П-образны-
ми вертикальными швами.
Автор не ставил цель проводить
анализ исторических этапов в лече-
нии пяточной кости, хотя следует
отметить, что многие методы неопе-
ративного лечения, предложенные
Westhaus Maurer, Bohler и др. грубы,
нефизиологичны и применять их в
настоящее время нецелесообразно
Отрицательно мы относимся н к
операции артродеза подтаранного
554
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
точной кости (по М.Мюллеру и соавт. 1996}
в—переломы с умеренным смешением отломков
фиксируют 3,5мм шурупами, которые вводят с
латеральной стороны при визуальном контроле за
областью опоры таранной кости, узлообразным
разрезом мобилизуют полнослойный лоскут, обнажая
латеральную поверхность пяточной кости и весь
подтаранный сустав; пяточнмубоеийный сустав
обнажают путем удлинения горизонтальной части
разреза, б—остеосинтез сложных переломов пя-
точной кости выполняют с помощью реконструк-
тивных пластин и шурупов в различных сочетаниях
287. Отрывной перелом фрагмента пяточ-
ного бугра (остеосинтез винтами}
Рентгенограммы и схемы с рентгенограмм
555
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
298. Оскольчатый перелом пяточной кости
Фиксация пластиной и шурупами. Ренпаеноаоаммы
и схемы с рентгенограмм
сустава при свежих переломах пяточ-
ной кости, считаем, что она может
быть применима при необходимости
лечения поздних осложнений (трав-
матическое плоскостопие со стойким
болевым синдромом)
Реабилитация. Реабилитация
больных с переломами пяточной кости
остается одной из трудных проблем
травматологии и ортопедии Причин
тому много: длительная иммобилиза-
ция, невозможность ранней нагрузки
даже при переломах без смещения,
позднее проведение массажа, кинезо-
терапии, ФТЛ. Для улучшения анато-
мо-функциональных результатов не-
оперативного и оперативного лече-
ния больных с переломами пяточной
кости рекомендуется комплексная
реабилитационная программа.
Лечебная физкультура Занятия
рекомендуется проводить с первых
суток после репозиции и фиксации
отломков независимо от способа ле-
чения: сокращение икроножной
мышцы, активные движения в суста-
вах пальцев, других суставах свобод-
ных от иммобилизации Обязатель-
ное содружественное движение в сус-
тавах контралатеральной конечно-
сти Временной промежуток и коли-
чество процедур постепенно увели-
чивают от 2—3 мин 2 раза в день,
до 10 мин 6 раз в день. Для умень-
шения отека и предупреждения ве-
нозного и лимфатического стаза про-
556
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
299. Сложный перелом пяточной кости
а—репозиция с помощью алпфата ГАИлизарова.
О—фиксация отломков спицами (внешняя иммоби-
лизация еипсовой повязкой)
300. Остеосинтез переломов пяточной кости
конструкцией из никелида титана (металла
с памятью формы)
5S7
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
301. Варианты переломов ладьевидной кости
(по В.В Ключевскому. 1999)
а—перелом в сагиттальной плоскости б—от-
рывной перелом ладьевидной кости в месте при-
крепления сухожилия задней большеберцовой мышцы
в—компрессионный перелом ладьевидной кости
302. Варианты остеосинтеза переломов ладь-
евидной кости (по М Мюллеру и соавт, 1996)
водят сосудистую гимнастику — под.
нимание иоги выше уровня груди в
положении лежа до спадения отека
5—7 раз в день. Активные движения
во всех суставах с опорой и нагруз-
кой дозированно проводят после
снятия иммобилизации
Ручной массаж мышц смежных сег-
ментов пострадавшей конечности про-
изводят до снятия иммобилизации и на
поврежденный сегмент после ее снятия
Физиотерапевтические процедуры
В иммобнлизационном периоде для
уменьшения отека и болевого синдро-
ма рекомендуется УВЧ, магнитотера-
пия (постоянным и импульсным по-
лем). После снятия повязки спектр
процедур ограничивается лишь про-
тивопоказаниями к их применению А
спектр этот в настоящее время шнрок
от теплых солевых ванн до монохро-
матического лазерного облучения
Психотерапия У больных с тяже-
лыми переломами пяточной кости,
особенно эмоционально неустойчи-
вых, повышенно внушаемых и склон-
ных к драматизации, могут иметь
место психологические расстройства,
что отрицательно влияет на продол-
жительность реабилитации, таким
больным необходима психотерапия —
логическое убеждение в возможности
полного выздоровления с применени-
ем редактических и риторических
приемов, или приглашением психоте-
рапевта для воздействия приемами
психосеггустивнон терапии
ПЕРЕЛОМЫ
ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
Переломы бывают изолирован-
ными или сочетанными с переломами
и переломовывихами других костей
стопы.
Причины: резкое сгибание или
разгибание передней части стопы с
одновременным приведением ее под
повышенной нагрузкой (рис 301)
556
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
303. Варианты переломов кубовидной кости
(по В В Ключевскому, 1999)
а —изолированный перелом, б —оскольчатый пе-
релом кубовидной кости при переломовывихе е
суставе Лисхрранке
304. Варианты переломов клиновидных костей
(no В.В Ключевскому, 1999)
а—перелом медиальной клиновидной кости при
смещении I плюсневой, б—переломовывих проме-
жуточной клиновидной кости (вид во фронтальной
плоскости), в — перелом трех клиновидных и кубо-
видной костей Стрелки указывают направление
действия травмирующих сил.
30S Варианты переломов плюсневых костей
1 — Т-обрвзтй перелом основания I плюсневой
хости; 2—поперечный перелом золовки II плюсневой
кости. 3—винтообразный перелом диафизе III
ппоснееой кости. 4—поперечный перелом диафиза
IV плюсневой кости. б—отрывной перелом буери-
стости V плюсневой кости
Диагноз уточняют по рентгенограм-
мам
Лечение. Переломы без смеще-
ния отломков фиксируют гипсовой
повязкой («сапожок») на срок до
8 нед
Через 3—4 нед допустима опора
на ногу.
При переломах со смещением
отломков выполняют репозицию
(ручную или с помощью аппаратов)
и фиксируют отломки спицами (чре-
скожно), можно использовать аппа-
рат Г А Илизарова
При компрессионных, оскольча-
тых переломах показана костная ау-
топластика и остеосинтез винтами и
пластинами по АО (рис 302) Внеш-
нюю иммобилизацию осуществляют
гипсовым сапожком (с каблуком) до
3 мес, нагрузка на ногу разрешается
с 5—6 нед
S59
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
ПЕРЕЛОМЫ
КУБОВИДНОЙ КОСТИ
Переломы кубовидной кости воз-
никают в результате сдавления ее
между основаниями IV и V плюсне-
вых костей при резком наружном
отклонении передней части стопы
Возможен прямой механизм травмы
Часто эти переломы сочечаются с
переломами ладьевидной, клиновид-
ными и плюсневых костей (рис 303)
Признаки: выраженное кровоиз-
лияние и отек по латеральному краю
стопы, усиление боли при пальпации
или отклонение передней части сто-
пы кнаружи Нарушены активные
движения передней части стопы Ди-
агноз уточняют по рентгенограммам
Лечение. Переломы без смещения
отломков фиксируют гипсовым сапож-
ком сроком на 4—6 нед, при осколь-
чатых переломах, сочетающихся с по-
вреждением других костей стопы,— до
8 нед. Образующиеся дефекты костей
заполняют костными аутотрансплан-
татами и фиксируют наружным аппа-
ратом или внутренним остеосинтезом
винтами и пластинами, срок иммоби-
лизации 8—12 нед
ПЕРЕЛОМЫ
КЛИНОВИДНЫХ КОСТЕЙ
Переломы клиновидных костей
часто сочетаются с переломовывиха-
ми в суставе Лисфранка (рис 304)
Для точной диагностики, кроме стан-
дартных рентгенограмм, выполняют
КТ Переломы без смещения фикси-
руют задней гипсовой лонгетой до
спадения отека, затем — гипсовым
сапожком на срок до 8 нед. При
переломах со смещением выполняют
репозицию, фиксацию отломков осу-
ществляют спицами (чрескожно) или
остеосинтезом винтами и пластина-
ми, внешняя иммобилизация — гип-
совой повязкой до 6—8 нед.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ
КОСТЕЙ
Причины: удар или падение груза
на тыл стопы
Признаки: отек и боль в области
тыла стопы, резкая локальная болез-
ненность при нагрузке по осям плюс-
невых костей через соответствующие
пальцы, обширная гематома на 1ыль-
ной и подошвенной поверхностях
стопы Окончательный диагноз уста-
навливают после рентгено:рафии
стопы в двух проекциях (рис 305)
Следует дифференцировать пере-
ломы плюсневых костей от так на-
зываемых маршевых переломов (бо-
лезнь Дейчлендсра) и хондронатии
головок плюсневых костей (болезнь
Келера II) При этих заболеваниях
отсутствует тяжелая травма в анам-
незе, меньше выражены припухлость
болезненность при пальпации и осе-
вой нагрузке, нет обширных гематом
Лечение. Переломы без смещения
отломков, изолированные переломы
И—V костей лечат амбулаторно Боль-
ным накладывают гипсовую повязку
от кончиков пальцев до верхней трети
голени, уделяя особое внимание мо-
делированию подошвенных сводов
При изолированном переломе без сме-
щения отломков продолжительность
иммобилизации 6 нед, при множест-
венных — 8 нед Для предупреждения
сдавления стопы нарастающим оте-
ком, гематомой гипсовую повязку
сразу же после наложения рассекаюз
по передней поверхности на всем
протяжении и закрепляют мягким бин-
том, ноге придают возвышенное по-
ложение, местно применяют холод
При смещении отломков репози-
цию производят под местным обез-
боливанием
Тягой за пальцы (с помощью
марлевой петли) травматолог устра-
няет смешение по длине, а путем
сдавливания места перелома — по
ширине
560
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ
Продолжительность иммобилиза-
ции циркулярной гипсовой повязкой —
7—8 нед
При переломе 1 плюсневой кости
со смещением, ввиду значимости ее
в опорной функции стопы, постра-
давших следует направлять на ста-
ционарное лечение.
Применение скелетного вытяже-
ния, остеосинтеза спицами пли вин-
тами повышает эффективность лече-
ния (рис 306, 307)
При наличии значительного отска
или нарастающей гематомы на тыле
стопы для предупреждения рас-
стройств кровообращения н последую-
щего некроза кожи и мягких тканей
необходимо рассечь по наружнотыль-
ной поверхности кожу, подкожную
клетчатку и фасцню, перевязать кро-
воточащие сосуды и удалить сгустки
крови; на рану наложить провизорные
швы и асептическую повязку, а ко-
нечность иммобилизовать рассеченной
гипсовой повязкой.
Через 2—3 дня после уменьшения
отека и восстановления местного
кровообращения рану зашивают.
При развитии некроза следует в
ранние сроки произвести некрэкто-
мию, а образовавшийся дефект за-
крыть кожным лоскутом.
Невправимость или неудержи-
мость отломков закрытым способом
служит показанием для операции
Вправленные отломки фиксируют ме-
таллическими шурупами или спица-
ми, проведенными интрамедуллярно
или чрескостно в косом или попе-
речном направлении
Иммобилизацию гипсовой повяз-
кой продолжают 6—8 нед, спицы
извлекают через вырезанные в повяз-
ке окна через 3—4 нед
После снятия повязки назначают но-
шение ортопедических сгелек-супинато-
ров на 6—8 мес, проводят курсы массажа,
ЛФК, парафиновые или озокеритовые
аппликации Трудоспособность восста-
навливается через 10—12 нед
306. Скелетное вытяжение при переломах
плюсневых костей и фаланг пальцев стопы
по Д И Черкес-Заде (а) и остеосинтез от-
ломков плюсневой кости спицей (б)
307. Способы репозиции отломков плюсневых
костей
в —с помощью груза б—е помощью аппарата
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ
Причины: падение тяжести на
стопу или сдавление пальцев грузом
Чаще возникают оскольчатые пере-
ломы дистальных фаланг Самыми
неблагоприятными для последующей
функции стопы являются переломы
проксимальной фаланги 1 пальца,
36 Заказ X- 1287
561
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
308 Остеосинтез винтами спицами отломков
фаланг пальцев стопы
который несет основную опорную
нагрузку
Признаки: отек мягких тканей в
области поврежденной фаланги или
всего пальца, подкожная гематома,
резкая болезненность при нагрузке
по оси, ненормальная подвижность
и крепитация отломков Рентгено-
грамма позволяет уточнить характер
перелома
Лечение. При переломах дисталь-
ных фаланг без смешения отломков
достаточно иммобилизовать пальцы
подошвенной гипсовой лонгетой на
2—3 нед Для удаления подногтевой
гематомы пластинку ногтя просверли-
вают или прожигают тонкой спицей
Изолированные переломы фаланг
II—V пальцев можно фиксировать
несколькими слоями липкого пласты-
ря в виде кольца
Смешение отломков проксималь-
ных фаланг, особенно I пальца,
устраняют под местным обезболива-
нием 1% раствором новокаина Осу-
ществляют вытяжение пальца по дли-
не с помощью марлевой петли с
одновременным надавливанием на
отломки, а с подошвенной стороны
устраняют угловую деформацию, за-
тем накладывают хорошо отмоделн-
ровапную подошвенную гипсовую
лонгету на 3 нед
Для фиксации отломков исполь-
зуют спицы, вводимые чрескожно
(рис 308), с последующей иммоби-
лизацией лонгетой до 3 нед
ВЫВИХИ
В ПОДТАРАННОМ СУСТАВЕ
Причины: непрямая травма, когда
чрезмерное физическое усилие дейст-
вует на стопу при фиксированной
голени и таранной кости или, наобо-
рот, воздействует на таранную кость
и голень при фиксированной стопе
Различают четыре основных вида
вывихов: кнутри, кнаружи, кпереди
и кзади. Наиболее часто наблюдают-
ся вывихи кнутри, реже — кнаружи
и очень редко—остальные
Признаки. При вывихах кнутри
стопа резко сдвинута медиально, по-
дошвенная поверхность ее обращена
внутрь, пятка резко супинирована. на-
ружная лодыжка выступает, кожа над
ней сильно натянута, а под ней —
втянута и образует глубокую борозду
Внутренняя лодыжка западает и
прощупывается с трудом На тыле
стопы определяется выступающая
под кожей головка таранной кости,
а кнутри от нее пальпируется кост-
ный выступ, образованный сместив-
шейся ладьевидной костью
При вывихе стопы в подтаранном
суставе кнаружи наблюдается смеще-
ние стопы и пятки кнаружи, лате-
ральная лодыжка едва прощупыва-
ется Нередко эти вывихи осложня-
ются повреждением кожи, что зна-
чительно отягощает прогноз
Диагноз окончательно уточняю*!
с помощью рентгенограмм в двух
типичных проекциях
Лечение. Вправление выполняют
в ранние сроки (до развития отека)
562
ВЫВИХИ В ПОПЕРЕЧНОМ СУСТАВЕ ПРЕДПЛЮСНЫ
под внутрикостным обезболиванием
или наркозом Конечность сгибают
в коленном суставе, травматолог
производит вытяжение по оси голени
за стопу и одновременно смещает ее
в противоположную от вывиха сто-
рону Если закрытое вправление не
удается, то показано раннее опера-
тивное вмешательство. При откры-
том вывихе производят вправление,
хирургическую обработку раны, сши-
вание краев раны капсулы сустава и
связок, на кожу накладывают про-
визорные швы При сопутствующих
внутрисуставных переломах пяточ-
ной, таранной или ладьевидной кос-
ти одновременно в подтаранном сус-
таве производят артродез В против-
ном случае очень рано развивается
посттравматический деформирую-
щий артроз со стойким болевым
синдромом
После вправления вывиха накла-
дывают первично рассеченную цир-
кулярную гипсовую повязку от кон-
чиков пальцев до верхней трети
голени В течение 1 >/з—2 нед активно
проводят противоотечное лечение,
после чего повязку укрепляют ти-
совыми бинтами
Иммобилизация длится до б нед
Продолжительность реабилита-
ции—1—1 */г мес
Трудоспособность восстанавли-
вается через 2—2'/з мес, при перело-
мовывихах — через 4—5 мес
ВЫВИХИ В ПОПЕРЕЧНОМ
СУСТАВЕ ПРЕДПЛЮСНЫ
Причины: некоординированное па-
дение с опорой на переднюю часть
стопы, сильный удар по выступающему
за край опоры среднему отделу стопы,
в результате чего происходит разрыв
связок между таранной и ладьевидной,
пяточной и кубовидной костями.
Различают четыре основных вида
смещения передней части стопы в
тыльную, подошвенную, латераль-
ную и медиальную (чаще) сторону
Вывихи могут комбинироваться, на-
пример тыльный с медиальным
Признаки: выраженный отск сто-
пы, головка таранной кости выпи-
рает под кожей с угрозой ее прорыва
или омертвения, резкая болезнен-
ность, невозможность опереться на
ногу. Характер вывиха можно опре-
делить только с помощью рентгено-
грамм (рис 309. 310)
Лечение. При свежих вывихах без
сопутствующих переломов после
обезболивания производят одномо-
ментное ручное вправление макси-
мальное сгибание и отведение перед-
ней части стопы
При безуспешности его применя-
ют аппарат для внеочагового ком-
прессионно-дистракционного остео-
синтеза (рис 311) Методика аппа-
ратного вправления вывиха анало-
гична описанной при переломах пя-
точной кости После вправления вы-
виха фиксация аппаратом продолжа-
ется до б нед При вывихах, сопро-
вождающихся переломом костей, по-
казано оперативное вправление с
последующим артродезом таранно-
ладьевидного и пяточно-кубовидного
суставов Замыкание этих суставов
мало нарушает статику и ходьбу
После одномоментного закрыто-
го вправления или артродезирования
в поперечном суставе предплюсны
накладывают циркулярную гипсовую
повязку до верхней трети голени с
хорошим моделированием сводов
стопы
Продолжительность иммобилиза-
ции гипсовой повязкой при одномо-
ментном вправлении — 6-—8 нед, а
при артродезировании — 8—10 нед
Дозированную нагрузку разреша-
ют через 10—12 дней, а через 2 нед
при наличии полноценной иммоби-
лизации разрешают полную опору
на ногу После прекращения иммо-
билизации стопы гипсовой повязкой
563
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
или аппаратом Илизарова назначают
массаж, ЛФК, парафиновые или озо-
керитовые аппликации Обязательно
назначают ношение ортопедической
стельки-супинатора сроком до 1 года
Трудоспособность восстанавли-
вается через 3—4 мес
ВЫВИХИ
В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫХ
СУСТАВАХ
Причины: прямая травма — при-
жатие колесом, падение тяжелого
предмета, падение с высоты с опорой
на переднюю часть стопы Чаще воз-
никают латеральные и тыльные вы-
вихи, реже — медиальные и подошвен-
ные. Вывихи бывают полными, когда
вывихиваются все плюсневые кости, и
изолированными, нередко они сопро-
вождаются переломами костей.
Признаки: отек и деформация в
области тыла стопы, кожа напряжена,
местами отмечаются кровоизлияния, про-
дольный свод стопы сглажен При полном
вывихе всех костей кнаружи передняя
часть стопы отведена Иногда при зна-
чительном смещении определяется шты-
кообразная деформация стопы, с меди-
альной стороны основания определяется
костный выступ, соответствующий меди-
альной клиновидной кости, а с латераль-
ной стороны выступает сместившаяся
бугристость V плюсневой кости Нередко
переломы бывают открытыми
Лечение. Вывих вправляют под
внутрикостным обезболиванием или
наркозом Помощник фиксирует го-
леностопный сустав и заднюю часть
стопы, а хирург производит сильное
564
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
312 Фиксация отломков плюсневых костей
и плюснепредллюсневых суставов шурупами
и спицами
вытяжение за ее передний отдел До-
бившись максимального вытяжения,
производят сгибание стопы в вывихну-
тую сторону, пытаясь увеличить по-
рочное положение, нс уменьшая при
этом силы вытяжения Затем надавли-
ванием на выступающие концы вывих-
нутых костей ставят их в нормальное
положение Для удобства вытяжения
по оси стопы целесообразно (асепти-
чно) провести спицу через диафизарные
части плюсневых костей и, закрепив ее
в скобе для скелетного вытяжения,
осуществлять тракцию.
Иммобилизацию осуществляют
гипсовым сапожком (до 8 нед).
Прн неудаче одномоментного
вправления вывиха следует приме-
нять аппарат Илизарова
При переломовывихах в предплюс-
не-плюсневых суставах (особенно заста-
релых) показано открытое вправление с
последующим их артродезированием
Для предупреждения повторного выви-
хивания костей их фиксируют шурупами
или спицами (рис 312) на 3 нед, спицы
удаляют через окно в гипсовой повяз-
кеПосле снятия повязки или аппарата
назначают комплекс восстановительного
лечения, применяемого при других по-
вреждениях стопы, включая ношение
ортопедической стельки-супинатора.
Трудоспособность при своевремен-
ном и полном вправлении восстанавли-
вается через 3 мес
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Причины: удар пальцами стопы
о неподвижный предмет, падение
груза, наезд колесом Наибольший
практический интерес представляет
вывих I пальца стопы вследствие его
функциональной значимости
Признаки: типичная крючковид-
ная деформация 1 пальца с относи-
тельным его укорочением Вследст-
вие «заползания» проксимальной фа-
ланги на головку плюсневой кости
образуется утолщение стопы на тыле
и ступенеобразное западение на по-
дошвенной поверхности
Лечение. Под местной инфильт-
рационной или внутрикостной ане-
стезией производят вытяжение по
длине пальца с одновременным дав-
лением на головку плюсневой кости
в сторону вывиха, а затем палец
сгибают в подошвенную сторону
Для вправления вывиха можно
применить так называемый гидрав-
лический метод вправления Для это-
го пунктируют полость сустава и
нагнетают в нее с помощью шприца
0,5% раствор новокаина до тех пор
пока под действием гидравлического
эффекта полость сустава не расши-
рится и не произойдет вправление
вывиха.
Для фиксации вправленного
пальца накладывают подошвенную
гипсовую лонгету с захватом тыль-
ной поверхности пальца на 2—3 нед
Трудоспособность восстанавли-
вается через 3—4 нед
545
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
Стопа человека — орган опоры и
ходьбы Статическая и динамическая
функция стопы, а также ее форма
обеспечиваются строением и взаиморас-
положением костно-суставного, сумоч-
но-связочного и мышечного аппарата.
Стопа является сложным сводча-
тым образованием В ней различают
поперечный и продольные своды,
которые способны воспринимать и
смягчать толчки при ходьбе Хорошо
выраженный внутренний продоль-
ный свод образован таранной, ладь-
евидной, тремя клиновидными и тре-
мя плюсневыми костями Наружный
продольный свод образован пяточ-
ной, кубовидной и двумя плюсневы-
ми костями — IV и V Внутренний
свод стопы выполняет в основном
рессорную функцию, а наружный —
опорную. Поперечный свод располо-
жен на уровне головок плюсневых
костей.
Наиболее распространенной де-
формацией стопы является плоско-
стопие
Плоскостопие. Плоскостопием
принято считать деформацию стопы,
проявляющуюся снижением высоты
сводов стопы, пронированием ее зад-
него и распластыванием передней
части Такая деформация сопровож-
дается нарушением взаиморасполо-
жения костей, а также нарушением
трофики
Различают врожденное, рахитиче-
ское, паралитическое, травматиче-
ское и статическое плоскостопие.
Врожденное плоскостопие встре-
чается редко (3% от всех видов
плоскостопия) Причиной могут
быть пороки развития, амниотиче-
ские перетяжки Оно сочетается с
вальгусной деформацией стопы.
Рахитическое плоскостопие раз-
вивается на фоне рахита, в результате
которого снижается сопротивление
костей механической нагрузке, ослаб-
ляется мышечно-связочный аппарал
Стопа податлива к действию меха-
нической нагрузки в период роста
ребенка, развивается типичная плос-
ковальгусная деформация
Необходимо профилактику и ле-
чение рахита как основного заболе-
вания сочетать с профилактикой и
лечением плоскостопия
Паралитическое плоскостопие яв-
ляется следствием перенесенного по-
лиомиелита, степень плоскостопия
находится в прямой зависимости от
тяжести паралича и количества по-
раженных мышц
Плосковальгуспая деформация
чаще развивается при параличе од-
ной или обеих большеберцовых
мышц при удовлетворительной функ-
ции других мышц голени
Травматическое плоскостопие
развивается в результате переломов
лодыжек, пяточной кости, костей
предплюсны и плюсны
Статическое плоскостопие —
наиболее распространенный вид
плоскостопия (более 80% от всех
видов плоскостопия), возникает
вследствие слабости мышц и связоч-
ного аппарата стопы
Развитие статического плоскосто-
пия имеет полиэтиологическнй ха-
рактер и сложный патогенез Предо-
пределяющими его факторами явля-
ются
— особенности конституции (по-
вышенная масса тела);
— наследственная слабость кап-
сульно-связочного и мышечного ап-
парата стопы,
— ношение нерациональной обу-
ви (высокий каблук, узкий носок);
— статические перегрузки;
— возраст.
Однако основным патогенетиче-
ским моментом в возникновении ста-
тического плоскостопия все же явля-
ется слабость капсульно-связочною
и мышечного аппарата стопы При
длительной, непрерывной или чрез-
566
ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
313 Плоскостопие
•—нормальный продольный мод б—плоская сто-
ла в—вальеуоныа столы.
мерной нагрузке мышцы стопы утом-
ляются н начинают постепенно ос-
лабевать По мере снижения их под-
держивающей функции задача сохра-
нения сводов стопы ложится исклю-
чительно на капсульно-связочный ап-
парат, который в итоге перерастяги-
вается (рис 3I3) Формируется про-
дольное, поперечное или комбиниро-
ванное плоскостопие.
Для практических целей в клас-
сификации патологических состоя-
ний стоп от чрезмерной статической
нагрузки выделяют
— статические деформации стоп
(продольное, поперечное плоскосто-
пие и как следствие его — вальгусная
деформация 1 пальца, молоткообраз-
ные пальцы);
— заболевания стоп на фоне ста-
тических деформаций
К заболеваниям стол на фоне
статических деформаций относятся
— деформирующий артроз суста-
вов стопы (наиболее выраженный в
1 плюснефаланговом суставе);
— патологическая функциональ-
ная перестройка плюсневых костей
вследствие чрезмерной нагрузки (бо-
лезнь Дойчлендера, болезнь Келле-
ра II);
— периневральный фиброз (бо-
лезнь Мортона);
— шпора пяточной кости и экзо-
стозы других костей стопы,
— подошвенные бурситы.
Особенности клинической карти-
ны статического плоскостопия у де-
тей Ранний признак плоскостопия
— усталость к концу дня и боль а
икроножных мышцах Затем у ребен-
ка нарастают боли при стоянии п
ходьбе Отмечается боль в облает
сводов стопы, в таранно-ладьевид-
ном суставе и мышцах голени, прн
резком вальгировании стопы —в об-
ласти внутренней лодыжки
При осмотре определяются удли-
нение стопы, расширение ее средней
части, уплощение продольного свода,
отклонение пятки кнаружи Ребенок
стаптывает обувь с внутренней сто-
роны подошвы и каблука Для уточ-
нения диагностики плоскостопия не-
обходимо применять плантографию,
подографию по методу Фридланда
(см. далее).
Важными факторами в предупре-
ждении статического плоскостопия
являются профилактика и раннее
лечение. Этому способствуют ходьба
ребенка босиком, по неровной почве,
по песку, в лесу, теплые ванны
массаж и гимнастические упражнения
(рис. 314)
Необходимо иметь в виду, что
обращение родителей с детьми до 4
лет с подозрением на плоскостопие
не всегда оправданно, за исключени-
ем наличия у ребенка врожденной
567
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
568
ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
314 Продолжение
плосковальгусной стопы. Это связа-
но с тем, что только к концу 4-го
года у ребенка сформировываются
продольным свод стопы н его рес-
сорная функция Детям дошкольного
возраста необходимо укреплять есте-
ственный свод стопы, применяя мас-
саж, ЛФК, фарадизацию большебер-
цовых мышц, им рекомендуется но-
сить обувь с твердой подошвой,
небольшим каблуком и шнуровкой
Необходимо избегать супинаторов
При прогрессировании плоско-
стопия в школьном возрасте, помимо
регулярных занятий ЛФК по утрам
569
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
с усложненным комплексом, прове-
дением ФТЛ, ребенка необходимо
снабдить ортопедической обувью с
формированием свода стопы и под-
нятием внутреннего края пятки
При безуспешности неоператив-
ного лечения показана операция,
которая состоит в удлинении пяточ-
ного сухожилия и пересадке длинной
малоберцовой мышцы на внутренний
край стопы Операции на костях
стопы детям следует производить не
ранее 10-лстнсю возраста
Продольное плоскостопие Про-
дольное плоскостопие наблюдается
более чем у 20% больных со стати-
ческим плоскостопием Деформация
проявляется снижением внутреннего
продольного свода стопы При этом
происходит пронация пяточной кос-
ти, некоторое смещение кнаружи
пяточного сухожилия, головка таран-
ной кости наклоняется кпереди и
внедряется между отростком пяточ-
ной и ладьевидной костью
Переднюю часть стопы отводят
кнаружи Сухожилия малоберцовых
мышц укорочены и напряжены, а
передняя большеберцовая мышца
растягивается Капсула голеностоп-
ного сустава изменяется: в наружной
части уплотняется, сморщивается, на
внутренней стороне — растя: ивается
Клиническая картина
Различают продромальную стадию,
стадию перемежающегося плоскосто-
пия, стадию развития плоской стопы,
стадию плосковальгусной стопы и
контрактурное плоскостопие
Продромальная стадия проявляет-
ся болью после длительной статической
нагрузки на стопу, больше на вершине
свода и в мышцах голени, ощущением
усталости к концу дня Пальпация
мышц голени болезненна, что является
следствием переутомления мышц, под-
держивающих свод стопы
Лечение на этой стадии состоит
в ежедневном проведении ванн для
столы и голени (вода ни в коем
случае не должна быть горячей) Эти
процедуры улучшают кровообраще-
ние и лимфоотток, способствую!
ликвидации болей Наряду с тепло-
выми ваннами, необходим подвод-
ный или сухой массаж Для трени-
ровки мышц голени, поддерживаю-
щих стопы, необходима ЛФК
Стадия перемежающегося плоско-
стопия характеризуется усилением
болей к концу дня Они обычно
связаны с натяжением связочною
аппарата в области вершины свода,
внутренней поверхности I клиновид-
ной и ладьевидной костей Повышен-
ная утомляемость нередко появляется
в середине дня, и больной нуждается
в перемене режима работы Продоль-
ный свод стопы к концу дня визу-
ально уплощается, однако после от-
дыха, особенно по утрам, высот
свода восстанавливается К концу
рабочего дня у больного появляются
некоторая отечность стоп и прехо-
дящая контрактура их мышц Иногда
отмечаются явления неврита заднего
большеберцового нерва.
Кроме клинических признаков,
существует ряд способов, помогаю-
щих определить степень выраженно-
сти плоскостопия. К ним относятся
плантография, подометрия, анализ
линии Фейса, клинический н рентге-
нологический методы исследования
Плантография — определение
степени выраженности плоскостопия
с помощью отпечатков (рис 315.316
а) Больному смазывают подошвен-
ную поверхность стоп раствором
метиленового синего, затем он встает
на чистый лист бумаги с полной
нагрузкой на стопы Соотношение
ширины нагружаемой и ненагружае-
мой частей подошвы в средней чает и
стопы характеризует степень плоско-
стопия (от 0 до 1 — норма, от 1,1
до 2 — уплощение свода; больше 2 —
плоскостопие.
Метод подометрии по Фридлан-
ду—это определение процентного
570
ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
315 Плантограммы
в—нормальная, б — продольное плоскостопие I сте-
пени, в—И степени; г—III степени д —комбини-
рованное
316. Определение степени плоскостопия
а—по С.Ф Годунову—соотношение ширил/ нагру-
жаемой части подошвы Н и ненагружаемой НН: б—
юпмнесхий метод измерения плоскостопия (в норме
расстояние от медиалной лодьекки до опоры больше
60 мм с углом меньше 96*, при плоскостопии—
меньше 60 мм с углом больше 96*, угол у пяточной
кости в норме больше 60* при плоскостопии —
меньше 60"), в—рентгенологический метод опреде-
ления плоскостопия — I степень—угол свода меньше
140*. высоте своде меньше 35 мм. II степень—угол
1KL-155'. высота меньше 25 мм. Ill степень—угол
больше 155*. свод отсутствует, наблюдаются про-
нация и приведение столы, отклонение I пальца (по
И.П Круто)
соотношения высоты стопы и ее дли-
ны, т е высоту свода в миллиметрах
умножают на 100 и делят на длину
стопы от кончика I пальца до задней
окружности пятки в миллиметрах
Подометрический индекс по
Фридланду в норме — 31—29. индекс
29—27 указывает на снижение свода
стопы.
Линия Фейса — линия, проведен-
ная от вершины внутренней лодыжки
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
317 Рентгенограмма плоской стопы
к нижней поверхности основания го-
ловки I плюсневой кости. В норме она
не пересекает вершину ладьевидной
кости. При продольном плоскостопии
эта линия пересекает вершину ладье-
видной кости или проходит выше нее
Клинический метод измерения
плоскостопия состоит в построении
треугольника с основанием, равным
расстоянию от головки 1 плюсневой
кости до пяточного бугра Вершина
треугольника находится на верхушке
внутренней лодыжки, один катет до-
ходит до вершины пяточного угла,
другой—до головки I плюсневой
кости. В норме высота свода равна
55—60 мм с углом 95° (рис. 316, б).
Рентгенологический метод состо-
ит в том, что на боковой рентгено-
грамме стопы соединяют вершину
пяточного бугра с головкой I плюс-
невой кости, а вершина треугольника
приходится на нижний край ладье-
видной кости (рис 316, в), угол при
вершине в норме должен составлять
120—130°. Высота свода равна длине
перпендикуляра, опущенного из вер-
шины треугольника на основание, в
норме она должна равняться 35 мм
При стадии перемежающегося
плоскостопия, особенно при болях в
конце дня, данные клинического и
рентгенологического обследований
указывают на некоторое снижение
высоты и увеличение угла свода.
Лечебные мероприятия при этой
стадии должны в первую очередь
состоять в изменении условий работы,
связанной с длительной статической
нагрузкой Для снятия болевого син-
дрома после рабочего дня необходимо
проводить тепловые водные процеду
ры, гидромассаж мышц, ЛФК, направ-
ленную в первую очередь на укрепле-
ние передней н задней большеберцо-
вых мышц и подошвенных сгибателей
пальцев Ношение стелек-супинаторов
в этот период не показано
Стадия развития плоской стоны
возникает, когда вследствие дальней-
шего переутомления мышц голени и
стопы продольный свод стопы не в
состоянии после отдыха восстано-
виться У больных быстро развива-
ется усталость в результате переутом-
ления мышц Боль становится посто-
янной н ноющей в результате нсрс-
растяжения связочного аппарата
Уменьшается высота продольною
свода за счет удлинения стопы и
расширения ее в средней части Кон-
туры ладьевидной кости выделяются
у медиального края стопы (рис 317)
Пяточная кость отклоняется кнару-
жи. Изменяется походка Ограничи-
вается объем движений в суставах
стоп
В этой стадии заболевания отме-
чается три степени плоскостопия
При I степени индекс Фридланда
колеблется от 27 до 25, при планто-
графии индекс больше 2, линия Фей-
са пересекает вершину ладьевидной
кости, клинический угол 105° и боль-
ше Рентгенологический угол при
плоскостопии доходит до 140°, а
высота свода меньше 35 мм
При II степени все клинические
показатели значительно ухудшаются,
рентгенологически увеличивается ве-
личина угла, характеризующего
плоскостопие, до 150°, а высота
свода—25—17 мм. В этот период
возникают признаки деформирующе-
го остеоартроза в суставах стопы,
особенно в таранно-ладьевидном сус-
таве по тыльной поверхности
S72
ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
При III степени плоскостопия
продольный свод почти отсутствует,
а угол составляет 170—175°, высота
свода меньше 17 мм В этот период
вес тела приходится на таранную
кость и переднюю часть пяточной
кости Стопа пронируется, определя-
ются отклонение I пальца кнаружи
и распластанность передней части
стопы Следует отметить, что боле-
вой синдром при III степени выражен
меньше, чем при I и П степени, когда
имеют место резкие боли в стопах и
икроножных мышцах Это связано,
скорее всего, с приспособлением тка-
ней самого больного к новым ста-
тико-динамическим условиям
Лечение в стадии плоской дефор-
мации стопы должно быть сугубо
дифференцированным, наряду с про-
ведением ФТЛ, ЛФК и массажа
необходимо носить стельки-супина-
торы в начальной стадии заболева-
ния и ортопедическую обувь при II
степени, а при III степени нередко
показано оперативное лечение
Плосковальгусная стопа. Если не
проводить больному регулярного ле-
чения, то плоскостопие может про-
грессировать и возникнет плоско-
вальгусная деформация стопы При
этом продольный свод резко упло-
щен до III степени, боль появляется
при ходьбе довольно быстро и от-
мечается в области внутренней ло-
дыжки, когда резко натягивается
дельтовидная связка Таранная кость
наклоняется и опускается головкой
и шейкой книзу. Под головкой та-
ранной кости проходит подошвен-
ный нерв — продолжение заднего
большеберцовою нерва. Травматиза-
ция его приводит к невропатии по-
дошвенного я заднего большеберцо-
вого нервов. Это вызывает рефлек-
торный спазм мышц голени и стопы
Отклоненная кнаружи пяточная
кость давит на нижний полюс на-
ружной лодыжки, также вызывая
боль Пяточная кость устанавливает-
ся в резко вальгусное положение
Передняя часть стопы при уплоще-
нии свода отводится кнаружи
Неоперативное лечение плоско-
вальгусной деформации стопы с ис-
пользованием стелек-супинаторов и
ортопедической обуви с наружным
жестким берцем не всегда эффектив-
но. Больному показано для исправ-
ления деформации стопы оператив-
ное вмешательство
Метод лечения по Ф Р Богданову
(рис 318, а — в) состоит в эконом-
ной резекции пяточно-кубовидного и
таранно-ладьевидного суставов для
их артродезирования в корригиро-
ванном положении продольного и
поперечного сводов стопы с одно-
временным удлинением сухожилия
короткой малоберцовой мышцы, пе-
ресадкой сухожилия длинной мало-
берцовой мышцы на внутреннюю
поверхность стопы под пяточно-
ладьевидной связкой, а также удли-
нением пяточного сухожилия с уст-
ранением пронации пятки и отведе-
ния передней части стопы
Метод лечения по М.И Куслику
состоит в серповидно-поперечной ре-
зекции стопы с удлинением пяточно-
го сухожилия и пересадкой сухожи-
лия длинной малоберцовой мышцы
на внутренний край стопы (рис 318,
г — д). После операции больной дол-
жен носить ортопедическую обувь
Контрактурное плоскостопие
возникает в результате хронической
травматизации подошвенного и зад-
него большеберцового нервов, со-
провождающейся резким длительным
рефлекторным спазмом мышц голе-
ни, фиксирующих стопу в вальгусном
положении
Спазм мышц не позволяет пас-
сивно вывести стопу в среднее поло-
жение. Больной постоянно испыты-
вает боль в стопе, особенно по ходу
заднего большеберцового нерва, не-
редко выше, по ходу седалищною
нерва.
573
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
318 Схема восстановительной операции по
Ф.Р Богданову (а —в) и по М.И Куслику (г. д)
а—норма. б —плоская стопа; а—результат, а —
до коррекции д—результат операции
319 Схема трехсуставного артродеза стопы
а —типичная операция б—операция по Пвмбринуди
574
HALLUX VALGUS
320 Поперечно распластанная стопа
а—норма б—пребпатопогическое состояние; в,
г —выраженное поперечное плоскостопие
Стопа постоянно находится в
положении резкой пронации Стап-
тывается внутренняя поверхность по-
дошвы обуви. Нарушается и затруд-
няется походка
Контрактурное плоскостопие вна-
чале можно пытаться лечить неопера-
тивно травматическую невропатию и
рефлекторное напряжение мышц — с
помощью блокад, иммобилизации сто-
пы и голени гипсовой повязкой и т д
Однако наиболее эффективным мето-
дом лечения тяжелой плосковальгус-
ной деформации стопы является опе-
ративный. Это трехсуставной артродез
стопы (таранно-ладьевидный, пяточ-
но-кубовидный и подтаранный) с уст-
ранением костной деформации стопы
(рис 319)
После артродеза больному необ-
ходимо носить ортопедическую
обувь с формированием свода стопы
и двумя высокими жесткими берца-
ми.
Поперечное плоскостопие Попе-
речное плоскостопие составляет око-
ло 80% от всех вариантов плоской
стопы Это патологическое состояние
встречается в 2 раза чаще у женщин,
чем у мужчин
Поперечным плоскостопием при-
нято считать деформацию стопы,
проявляющуюся распластыванием
дистальной части плюсны в сочета-
нии с вальгусным отклонением
I пальца, развитием деформирующе-
го артроза I плюснефалангового сус-
тава и ограничением движений в
этом суставе, а также возникновени-
ем молоткообразной деформации
II—V пальцев (рис 320).
Распластывание дистальной час-
ти плюсны может быть различным
по характеру
— вследствие изолированною
приведения I плюсневой кости кнуь
ри (у 18-—27% больных, страдающих
статическим поперечным плоскосто-
пием);
— вследствие приведения 1 плюс-
невой кости кнутри и отведения V
плюсневой кости кнаружи с умерен-
ным расхождением средних плюсне-
вых костей (37—47%);
— вследствие равномерного вее-
рообразного расхождения всех плюс-
невых костей (30—-31%)»
— вследствие изолированного от-
ведения V и IV или только V
плюсневой кости кнаружи (4—6%)
HALLUX VALGUS
С развитием распластанности пе-
редней части стопы происходит от-
клонение ] плюсневой кости кнутри
и ее ротация в I плюснеклиновидном
суставе в этом же направлении
(рис 321, а) Головка I плюсневой
кости под нагрузкой «соскальзывает»
с сесамовидных костей — наступает
вывих в плюснесесамовидных суста-
вах Из-за постоянного давления сме-
щенной кнутри головки I плюсневой
кости капсула I плюснефалангового
сустава растягивается в медиальную
сторону, что приводит к ретракции
капсулы и связочного аппарата в
наружной части I плюснефалангово-
го сустава Кроме того, наступают
значительные изменения в направле-
нии действия мышц 1 пальца в
результате смещения сухожилий аи-
бателей и разгибателей в латераль-
ном направлении, наряду с присущей
575
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
321 Hallux valgus (внешний вид)
нм функцией, они начинают работать
как аддукторы Это приводит к
нарастанию вальгусной деформации
I пальца я формированию подвывиха
в 1 плюснефаланговом суставе
Прогрессирование отклонения 1
плюсневой кости кнутри сопровож-
дается ее пронационнон ротацией и
нарушением соотношений в плюсне-
фаланговом н плюснесесамовидных
суставах. Это влечет за собой разви-
тие деформирующего артроза I плюс-
нефалангового сустава, который за-
трудняет нормальный перекат стопы
во время ходьбы, а также резко
снижает опороспособность головки 1
плюсневой кости. Происходит пере-
распределение нагрузки со значитель-
ным ее увеличением на головки 11,
П1, IV плюсневых костей Испытывая
выраженные перегрузки, головки
средних плюсневых костей постепен-
но опускаются н фиксируются в
порочном положении. Вследствие
длительного давления опущенных го-
ловок плюсневых костей на мягкие
ткани уменьшается слой подкожной
жировой клетчатки, снижаются ее
амортизационные свойства, что спо-
собствует образованию болезненных
гиперкератозов — «натоптышей»,
которые также ограничивают опор-
ную функцию стопы Кроме того,
опущение головок II, III, IV плюс-
невых костей приводит к подвывихам
(вывихам) в соответствующих ллюс-
нефалаиговых суставах и образова-
нию молоткообразной деформации
пальцев стопы в результате ретрак-
ции мышц-сгибателей Наступающее
в связи с этим нарушение конгруэнт-
ности в II, III, IV плюсиефаланговых
суставах приводит к развитию в них
деформирующего артроза
В зависимости от выраженное! и
вальгусной деформации I пальца
поперечное плоскостопие разделяют
на три степени.
I —слабо выраженная (hallux val-
gus меиес 20°).
II—умеренно выраженная (hal-
lux valgus 20—35°),
III — резко выраженная (hallux
valgus более 35°)
Основными жалобами больных
являются деформация пальцев сюпы,
бурсит I плюснсфалангового сустава,
экзостоз по медиальной поверхности
головки I плюсневой кости, боли на
подошве, «натоптыши» в проекции
головок П—111—IV плюсневых кос-
тей
Выбор метода лечения попереч-
ного плоскостопия в первую очередь
зависит от его степени, а также от
выраженности дегенеративных изме-
нений суставных хрящей и амплиту-
ды движений в I плюснефаланговом
суставе (рис 322)
При 1 степени плоскостопия по-
казано неоперативное лечение, на-
правленное на снятие болевого син-
дрома и укрепление связочно-мышеч-
ного аппарата стопы,— ЛФК. мас-
саж, ФТЛ, ношение ортопедических
стелек с валиками, поддерживающи-
ми своды стопы (супинатор и валик
Зейтца).
При плоскостопии 11 и III степе-
ни, когда возникает фиксированная
распластанность метатарзальной час-
ти стопы, вальгусная деформация I
пальца, явления деформирующего
артроза I плюснефалангового суста-
ва, неоперативное лечение становит-
$76
HALLUX VALGUS
322. Поперечное плоскостопие
a___норме, 6 — l степень, в—И степень, г — HI
степень.
ся неэффективным Оперативное ле-
чение должно быть направлено на
устранение порочных положений
пальцев и ликвидацию распластан-
ности передней части стопы
В настоящее время известно более
300 методов оперативного лечения
поперечного плоскостопия в сочета-
нии с вальгусной деформацией I
пальца, и их число продолжает по-
стоянно увеличиваться (рис 323)
Такое разнообразие свидетельст-
вует об отсутствии надежных мето-
дов лечения данного патологическо-
го состояния. Все операции носят
паллиативный характер, так как не
устраняют главную причину попереч-
ного плоскостопия — слабость кал-
сулыю-связочного и мышечного ап-
парата стопы и, следовательно, не
могут устранить все компоненты
деформации и полноценно восстано-
вить сложную биомеханику всей сто-
пы в целом Подавляющее большин-
ство этих методов представляют со-
бой модификации основных, предло-
женных ранее способов хирургиче-
ского лечения.
Функциональный результат хи-
рургического лечения и функция сто-
пы в целом напрямую зависят от
функции I плюснефалангового суста-
ва На этот сустав при опоре при-
ходится до 50% веса тела человека
При ходьбе в момент переката стопы
решающую роль играет нормальное
разгибание I пальца (более 20°)
При выборе метода лечения каж-
дого больного необходимо учитывать
— тип стопы (иипетский—если
самым длинным лучом передней
части стопы является первый, гре-
ческий— если второй луч передней
части стопы длиннее первого; неан-
дертальский—с равными по длине
1—V лучами);
— наличие деформирующего арт-
роза I плюснефалангового сустава;
— положение I плюсневой кости,
— сопутствующая деформация
11—IV лучей передней части стопы
(.молоткообразные пальцы);
— наличие так называемой мяг-
кой стопы;
— другие клинико-анамнестиче-
ские данные (возраст, масса тела,
профессия, симметричность деформа-
ции, сопутствующие заболевания)
Все многообразие методов опера-
тивных вмешательств по поводу по-
перечного плоскостопия с вальгусной
деформацией I пальца стопы разде-
ляют на три группы
— операции на мягких тканях,
— операции на костях и суставах,
— комбинированные операции
Операции на мягких тканях —
это в основном операции на сухожн-
37 Зака? N* 1287
577
323. Варианты 0!,враций при Hgllw
578
HALLUX VALGUS
323 Продолжение
579
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
324 Операция по Шеде— Брандесу (а), ре-
конструктивная операция при hallux valgus и
поперечном плоскостопии (6)
лиях мышц I пальца, иногда допол-
няемые операциями на капсуле 1
плюснефалангового сустава, обычно
капсулотомней Так, транспозицию
сухожилия длинного сгибателя 1
пальца на сухожилие длинного раз-
гибателя, впервые описанную более
100 лет назад, применяют для ис-
правления вальгусной деформации 1
пальца и в настоящее время Доста-
точно эффективной операцией следу-
ет считать аддукторотенотомию Она
является обязательным компонентом
операции Шеде — Брандеса (резек-
ция костно-хрящевого экзостоза го-
ловки I плюсневой кости, резекция
основания основной фаланги I паль-
ца), часто применяется в сочетании
с остеотомией 1 плюсневой кости
(операция Воронцова) (рис 324, б,
в). Благодаря выполнению аддукто-
ротснотомнн устраняется главная
причина удержания I пальца в по-
рочном вальгусном положении
Для устранения приведения I
плюсневой кости с созданием актив-
ной мышечной тяги используют опе-
рацию Мак-Брайда, заключающуюся
в отсечении сухожилия аддуктора I
пальца от основания основной фа-
ланги и подшивании его к головке
I плюсневой кости Недостатком этой
операции следует считать высокий
риск гнпсркоррекцин с развитием в
последующем варусной деформации
I пальца
Идея сближения плюсневых кос-
тей для устранения распластывания
передней части стопы известна давно
Р.Р.Вреден (1925) производил сшива-
ние надкостницы I и II плюсневых
костей до нх максимального сближе-
ния Позднее, в 1931 —1933 ir.
М И Куслик и Р Р Вреден разработа-
ли операцию создания искусственной
поперечной связки передней части
стопы для восстановления ее попе-
речного свода, так называемую стяж-
ку Для создания «стяжки» исполь-
зовали различные материалы широ-
кую фасцию бедра, сухожилие кен-
гуру, шелковые нит», лавсановую
ленту, аллогенное сухожилие мало-
берцовой мышцы
Эту операцию выполняю г. если
поперечная распластанность перед-
ней части стопы легко поддастся
ручной коррекции, т с koi да имеет*
место «мягкая» стопа. При фиксиро-
ванной деформации в дальнейшем
возможно образование узураций или
даже усталостных переломов диафи-
зов I и V плюсневых костей в местах
давления «стяжки».
580
HALLUX VALGUS
325 Мапоткообрвзный палец
e—внешние вид, б—операция при молоткообразном
папы» по Гоману: в—операция при мопо/пкообразном
палы» по Гохту
Многие авторы для лечения hal-
lux valgus предпочитают операцию
Шеде— Брандеса удаление экзосто-
за внутренней части головки I плюс-
невой кости и резекция основания
основной фаланги I пальца (рис 324,
б, в) После этой операции необхо-
димо в послеоперационном периоде
применять вытяжение за дистальную
фалангу I пальца Благодаря вытя-
жению сохраняется диастаз между
резецированной основной фалангой
и головкой I плюсневой кости, что
способствует формированию там эла-
стичной соединительнотканной про-
слойки и препятствует развитию ту-
гоподвижности и анкилоза в I плюс-
нефаланговом суставе
При более тяжелых формах по-
перечного плоскостопия, когда имеет
место выраженное приведение I
плюсневой кости, операция Шеде —
Брандеса дополняется вальгизирую-
щей остеотомией I плюсневой кости
с обязательной ее деротацией для
устранения вывиха в плюснесесамо-
видном суставе Степень вальгнзации
и деротации зависит от выраженно-
сти вывиха и контролируется кон-
груэнтностью в плюснесесамовидном
сочленении.
Существует много методов остео-
томии I плюсневой кости Главное
их различие — в выборе уровня ос-
теотомии:
— в области головки I плюсневой
кости и ее шейки (операции Ревер-
дена, Митчелла, By, Бома, Аустипа
и др ), недостатком таких операций
является то, что из-за нарушения
питания дистальной части головки I
плюсневой кости часто возникает ее
асептический некроз;
— в области основания I плюс-
невой кости (операции Воронцова,
Кочева, Вилсона, Луасона и др);
— в области I плюснеклиновид-
ного сустава (клиновидная резекция,
артродезнрование — операции Альб-
рехта, Киселькова)
Целью этих оперативных вмеша-
тельств является вальгизацня и деро-
тация плюсневой кости
После операций по поводу попе-
речного плоскостопия с вальгусной
деформацией I пальца необходимо
постоянно носить ортопедическую
стельку в обуви для коррекции сво-
дов стопы (супинатор и валик Зейт-
ца)
Молоткообразные пальцы столы.
Молоткообразные пальцы стопы
(рис 325, а), чаще II и III,—следствие
581
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
сложной деформации стопы В осно-
ве ее лежит сгибательная контракту-
ра межфалангового сустава пальцев
Чаще они сочетаются с поперечной
распластанностью пальцев стопы и
отклонением 1 пальца кнаружи на
30° и более Нередко эта деформация
сопутствует патологическим измене-
ниям в стопе при детских церебраль-
ных параличах, полиомиелите (при
плосковальгусной стопе), миелодис-
пластической полой стопе и т д
В основе патогенеза деформации
пальцев лежит уменьшение продоль-
ного свода стопы, что ведет к избы-
точному натяжению сгибателей паль-
цев, а также к поперечному распла-
стыванию стопы с вальгусным от-
клонением I пальца, усугубляющему
данное состояние При утяжелении
деформации стопы вследствие отсут-
ствия правильного лечения может
развиться подвывих основных фа-
ланг пальцев в плюснефаланговых
суставах Появление болей в молот-
кообразных пальцах связано с дефор-
мирующим артрозом в плюснефалан-
говых суставах, находящихся в по-
ложении подвывиха. На тыльной
поверхности кожи в области межфа-
ланговых суставов появляются мозо-
ли (чаще на П пальце), что связано
с постоянной травматизацией кожи
обувью.
Неоперативное лечение В началь-
ной стадии рекомендуют носить сво-
бодную обувь и накладывать на тыл
стопы лейкопластырную повязку Су-
ществуют ортопедические изделия,
исправляющие начальные проявле-
ния межфаланговых контрактур.
Возможна бескровная редресса-
ция, но она не дает значительного
эффекта и не предупреждает реци-
дива.
Оперативное лечение состоит в
устранении резко выраженной сгиба-
тельной контрактуры межфаланго-
вых суставов Наиболее часто при-
меняют операцию Гомана (рис 325,
б) Суть операции заключается в
резекции головки основной фаланги
пальца
Для ликвидации переразгибания,
а нередко и подвывиха в плюснефа-
ланговом суставе применяют опера-
цию по Гохту (рис 325, в) резекцию
основания основной фаланги вывих-
нутого пальца
Следует отметить, что если боль-
ному противопоказано оперативное
вмешательство на стопах, то необхо-
димо индивидуальное изготовление
ортопедической обуви, а при молот-
кообразных деформациях пальцев на
обуви дополнительно создается мяг-
кий верх
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ
ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП
Плоскостопие При I степени
плоскостопия показаны ортопедиче-
ские стельки или полустельки с же-
стким межстелечным слоем. Эти
стельки могут быть выполнены на
подбор или по ортопедической ко-
лодке, без подгонки выборки под
выкладку продольных сводов, и вкла-
дываются в стандартную обувь
При II степени плоскостопия
больные могут пользоваться стан-
дартной обувью с вкладной ортопе-
дической стелькой (полустелькой) с
жестким или комбинированным меж-
стелечным слоем. Лучше для таких
пациентов изготавливать индивидуа-
лизированные стельки по ортопеди-
ческой колодке, в которой произве-
дена подгонка выборки под выклад-
ку продольных сводов, или индиви-
дуальные— по слепку подошвенной
поверхности стопы. Аналогичные
конструкции стелек назначают после
оперативного лечения распластанно-
сти передней части стопы
При III степени плоскостопия
необходимо рекомендовать ортопе-
582
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП
дическую обувь с индивидуальным
межстелечным слоем из мягких эла-
стичных материалов, обеспечиваю-
щих разгрузку болезненных участков
на подошвенной поверхности стопы,
и низкой выкладкой продольных
сводов
Ортопедическое обеспечение при
распластанное™ передней части сто-
пы зависит от степени выраженности
деформации Больным с I степенью
деформации назначают вкладные
стельки, изготовленные на подбор, в
стандартную обувь.
При распластанности 11 степени
следует назначать ортопедическую
обувь, выполненную по специальной
колодке В обувь помешается орто-
педическая стелька на подбор, инди-
видуализированная либо индивиду-
альная ортопедическая стелька с вы-
кладкой продольных сводов стопы,
которая способствует перераспреде-
лению нагрузки по подошвенной
поверхности столы
Распластанность III степени тре-
бует использования ортопедической
обуви на низком каблуке, изготов-
ленной по ортопедической колодке,
с комбинированным межстелечным
слоем, в котором, помимо выкладки
сводов, применяются супинатор пе-
реднего отдела стопы, включающий
в опору головку I плюсневой кости,
и обеспечивающий разгрузку болез-
ненных натоптышей.
При сочетании продольного
плоскостопия с распластанностью пе-
редней части стопы назначения про-
изводят исходя из проявлений каж-
дой деформации Высота каблука
обуви в этих случаях определяется
ведущей деформацией. Так, если пре-
обладает распластанность передней
части стопы, рекомендуют низкий
каблук, при выраженном продольном
плоскостопии — средний каблук
При назначении ортопедических
изделий у детей необходимо учиты-
вать не только клинические прояв-
ления, но и возраст пациента Вклад-
ные ортопедические стельки в стан-
дартную обувь, имеющую задник
(туфли, полуботинки, ботинки), на-
значают для детей до 3 лет прн
вальгусе пятки более 7° При вальгусе
пяточной части стопы более 15°
рекомендуется ортопедическая обувь
(ботинки) с межстелечным слоем,
специальными жесткими деталями и
каблуком особой формы
Уплощение сводов у детей от 3
до 5 лет требует изготовления инди-
видуальных сводоформирующих сте-
лек или предлагаются стельки на
подбор При сочетании уплощения с
вальгусом пятки более 5° назначают
сводоподдерживающие стельки или
стельки, выполненные по колодкам
на плосковальгусную стопу. Прн
вальгусе пятки более 10° назначают
ортопедическую обувь При включе-
нии в конструкцию межстелечного
слоя супинатора пяточной части сто-
пы или по всему следу следует
учитывать степень фиксированности
вальгусного отклонения пятки, а так-
же наличие вальгуса средней части
стопы Указанные элементы межсте-
лечного слоя назначают в том случае,
если нет вальгуса среднего отдела
стопы, а вальгус пятки не фиксиро-
ван.
Ребенку, не имеющему уплощения
сводов, но жалующемуся на боли в
голенях и стопах после физических
нагрузок, необходимо назначить ор-
топедические стельки.
Ортопедическую обувь при выра-
женной фиксированной плосковаль-
гусной деформации изготовляют для
увеличения площади опоры стопы за
счет выноса каблука или межстслеч-
ного слоя вовнутрь, укрепления го-
леночной части обуви за счет про-
дления фронтальной поверхности
каблука с внутренней стороны
Ортопедическая обувь при про-
дольном плоскостопии может быть
изготовлена по колодкам на плоско-
5вЗ
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
стопив либо по берцовым колодкам
(ботинки с жесткими берцами) Под-
гонка колодки по широтным и объ-
емным размерам производится ио
подошвенному обчерку и соответст-
вующим размерам стопы
Основной ортопедической дета-
лью в обуви при плоскостопии яв-
ляется стелька или полустелька с
мсжстелсчным слоем, расположен-
ным в пяточногсленочной части или
продленным до носка Продление
необходимо в тех случаях, когда
проводилась подгонка колодки при
помощи набивок для разгрузки на-
топтышен При сочетании продоль-
ного плоскостопия с вальгусом сред-
ней части стопы в конструкции ор-
топедической обуви, помимо выклад-
ки сводов, предусматривается верх-
няя стелька с высоким жестким внут-
ренним козырьком (фигурная стель-
ка), наружный жесткий берц и вынос
каблука вовнутрь
Укорочение нижней конечности
Ортопедические изделия при укоро-
чении нижней конечности назначают
с учетом величины суммарного уко-
рочения, а также состояния коленно-
го и тазобедренного суставов на
стороне укорочения Если патологи-
ческих изменений нет, то возможна
полная компенсация укорочения, т е
выравнивание нижних конечностей
по длине. Когда укорочение сочета-
ется с подвывихом или вывихом в
тазобедренном суставе, а также ан-
килозом коленного сустава, то про-
изводить полное выравнивание ко-
нечностей по длине не требуется, а
небольшие степени укорочения (до
1,5—2 см) нс компенсируются вовсе
Не всегда следует добиваться равной
длины конечностей у пожилых боль-
ных, которые привыкли к неполной
компенсации укорочения
Проводя первичное снабжение
ортопедическими изделиями пациен-
та без поражения суставов, надо
стремиться к полному выравниванию
длины ног, особенно у детей Отсут-
ствие компенсации при укорочении
более 1,5—2 см приводит к развитию
вторичных деформаций, таких как
эквинусная установка стопы, перекос
таза и искривление позвоночника
которые со временем могут стано-
виться фиксированными Вторичные
деформации значительно осложняю!
процесс лечения и ортопедическою
обеспечения
Существенную помощь в опреде-
лении величины укорочения, которое
надо компенсировать, оказывает из-
мерение привычной ортопедической
обуви повторно обращающегося
больного Его производят сантимет-
ровой лентой, отвесно накладывае-
мой на поверхность обуви от нижней
границы пяточного гнезда до верх-
него края подошвы и от верхнею
края стельки под пучками до ранта
или обводки. Измерение каждой па-
ры производится с обеих сторон
обуви Перенесение проекции на
внешнюю сторону опорных границ
пяточного гнезда и пучковой части
стельки производится с помощью
введенных внутрь обуви пальцев рук
измеряющего
К межстелечным слоям, компен-
сирующим укорочение, относятся ко-
сок, клиновидная пробка и равно-
мерная пробка, причем первые два
придают стопе положение эквинуса
В обуви на клиновидной пробке
уменьшается амплитуда движений в
голеностопном суставе, затрудняется
перекат, стопа стремится соскольз-
нуть вперед, передний отдел стопы
перегружается и принимает варусное
положение Использование клино-
видной пробки с благоприятными
соотношениями высоты пробки под
пяткой и пучками (3—I, 4—1,5; 5—2;
6—2, 7—2,5; 8—3; 9—3,5, 10—4,5 см)
при нормальной подвижности голе-
ностопного сустава, как правило,
исключает эти негативные явления
На равномерной пробке стопа сохра-
584
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП
ляет физиологическое положение, од-
нако изделия, включающие эту спе-
циальную деталь, некосметичны, а
при выраженных степенях укороче-
ния существенно затрудняют ходьбу
При укорочении от 1,5 до 2 см
назначается вкладная ортопедиче-
ская стелька с коском в стандартную
обувь Разница в длине конечностей
может выравниваться за счет увели-
чения высоты каблука на стороне
укорочения Прн укорочении от 2,5
до 4 см изготовляется ортопедиче-
ская обувь (туфли, ботинки или
полуботинки) с межстелечным слоем
в виде коска или клиновидной проб-
ки При укорочении нижней конеч-
ности у детей должны назначаться
только ботинки. Если назначается
косок, то обувь изготовляется на
низком каблуке Средний или высо-
кий каблук сочетается с клиновидной
пробкой При этом высота каблука
и пробки под пяточной частью не
должны превышать 6 см Это же
соотношение следует соблюдать и
при назначении клиновидной пробки
на укорочение более 4 см Так, кли-
новидная пробка с соотношением
высоты 8—3 может быть дополнена
каблуком высотой 1 см, а пробка с
соотношением высоты 10—4,5 см —
каблуком высотой 0,5 см При сги-
бательных контрактурах или анкило-
зах коленного сустава укорочение до
6 см компенсируется коском, а более
6 см — клиновидной пробкой Та-
ким образом, стопа устанавливается
на эквинус больший, чем при уко-
рочении ноги с нормальной подвиж-
ностью в коленном суставе
Укорочение более 4 см компен-
сируется ботинками с клиновидной
пробкой, а при укорочении более
10 см в ботинках используются же-
сткие берцы, которые придают ус-
тойчивость конечности и предохра-
няют стопу и ботинок от подверты-
вания. Прн укорочении более 15 см
может быть изготовлен ботинок или
аппарат с двойным следом, либо
протез на врожденное недоразвитие
Равномерная пробка назначается,
если требование косметики имеет
второстепенное значение либо про-
тивопоказана установка стопы на
эквинус Данный межстелечный слой
используется у детей после неопера-
тивною или оперативного лечения
эквинуса стопы (врожденная косола-
пость, ДЦП), сочетающегося с уко-
рочением конечности или у взрослых
с анкилозом голеностопного сустава,
при котором стопа по отношению к
голени находится под углом 90®
Укорочение нижней конечности
часто сопровождается укорочением
стопы Прн укорочении стопы от 1
до 1,5 см ортопедическое изделие
изготавливается на соответствую-
щую длину короче. Большее укоро-
чение стопы требует выполнения
межстелечного слоя с искусственным
носком При укорочении стопы до
3—4 см для улучшения внешнего
вида и облегчения обувь на укоро-
ченную конечность следует делать на
1—1,5 см короче
Если одновременно с укорочени-
ем нижней конечности имеется де-
формация стопы, то обувь шьют,
согласно деформации, а укорочение
рассматривают как дополнительную
составляющую, усложняющую кон-
струкцию обуви
Косолапость Если в результате
лечения стопа выведена в среднее
положение или возможно отведение
передней части стопы, то деформа-
цию можно считать исправленной В
этих случаях ортопедическая обувь
изготавливается по стандартным ко-
лодкам либо по ортопедическим с
отведенной носочнопучковой ча-
стью В конструкции заготовки верха
обуви предусматриваются специаль-
ные жесткие детали внутренний же-
сткий бочок, удлиненный с внутрен-
ней стороны задник или внутренний
берц, в межстелечном слое — прока-
585
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
тор Даже незначительная степень
укорочения конечности требует на-
значения равномерной пробки для
предотвращения рецидива эквинуса
стопы Указанной обувью следует
пользоваться в течение 2—3 лет после
лечения.
Если деформацию стопы полно-
стью устранить не удалось, то орто-
педическое обеспечение определяется
выраженностью и сочетанностью
клинических проявлений
Наиболее часто приведение пе-
редней части стопы Если приведение
не устранено, то может быть исполь-
зована специальная конструкция обу-
ви с отводящим воздействием на
переднюю часть стопы, в которую
включены специальные мягкие дета-
ли в виде внутренних притяжных
ремней.
Если не полностью устранен эк-
винусный компонент деформации, то
используется косок или клиновидная
пробка, позволяющие перераспреде-
лить нагрузку по подошвенной по-
верхности стопы При неполной кор-
рекции варуса для большей устойчи-
вости пробка и каблук делают ско-
шенными наружу, а при нефиксиро-
ванной деформации выполняют про-
натор, высоту которого подбирают
индивидуально
Если в результате лечения насту-
пила гиперкоррекция деформации и
стопа устанавливается на вальгус, но
своды при этом не снижены, то обувь
изготавливается без выкладки сво-
дов, с невысоким пронатором и
внутренним жестким берцем
После оперативного рассечения
связок и удлинения мышц может
возникнуть тяжелая плосковальгус-
ная деформация стопы Таким боль-
ным следует изготавливать ботинки
с выкладкой продольных сводов, без
пронатора, с жестким наружным бер-
ием.
У детей после лечения врожден-
ной косолапости, кроме традицион-
ной конструкции обуви с внутриза-
готовочными жесткими деталями из
кожи, может быть применена усовер-
шенствованная конструкция, которая
позволяет в одной и той же паре
ортопедической обуви моделировать
любую жесткую деталь, а также
изменять ее форму, что позволяет
регулировать жесткость заготовки
верха в процессе ортопедического
лечения
Ортопедическое обеспечение эк-
виноварусной деформации тяжелой
степени, которая характеризуется на-
личием фиксированного эквинуса,
выраженной супинации и приведения
стопы, заключается в изготовлении
ортопедических ботинок по индиви-
дуальному гипсовому слепку В про-
цессе производства обуви слепок ус-
танавливается по параметрам, полу-
ченным при снятии негатива в наи-
более выгодном функциональном по-
ложении конечности Ботинки имеют
клиновидную пробку со значитель-
ным выносом наружу, что помогасг
выровнять площадь опоры и разгру-
зить болезненные натоптыши Для
облегчения ходьбы на нижней по-
верхности межстелечного слоя необ-
ходимо выполнить искусственный пе-
рекат По форме различают цилин-
дрический (с равными опорными
площадками по внутреннему и на-
ружному краям) и конусовидный
перекаты, опорные площадки кото-
рых по наружному и внутреннему
краям неодинаковы Если при цилин-
дрической форме переката его на-
правление лежит в плоскости движе-
ния тела, то конусовидные перекаты
изменяют направление плоскости пе-
реката Так, при установке стоп
вовнутрь деротируюшее действие
достигается внутренним конусовид-
ным перекатом, опорная площадка
которого по внутреннему краю боль-
ше, чем по наружному Напротив,
при избыточной установке стоп на-
ружу обратное действие может быть
586
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП
достигнуто наружным конусовидным
перекатом, имеющим опорную пло-
щадку по наружному краю большей
протяженности, чем по внутреннему
По местоположению опорной пло-
щадки каждый из перекатов называ-
ется пучковым (линия пучков делит
площадку переката на две равные
части), запучковым (линия пучков
проходит по задней границе опорной
площадки) и предпучковым (линия
пучков соответствует передней гра-
нице переката). При косолапости
форма переката определяется степе-
нью приведения передней части сто-
пы, а местоположение опорной пло-
щадки выбирается в зависимости от
степени эквинуса и состояния выше-
лежащих сегментов конечности При
приведении до 10° назначается ис-
кусственный перекат цилиндриче-
ской формы. Приведение более 10°
является показанием к выполнению
соответствующего переката с кони-
ческой опорной площадкой Пучко-
вое положение переката, когда линия
пучков делит его опорную поверх-
ность на равные части, рекоменду-
ется при эквинусе до 2,5 см (130°)
При эквинусе более 2,5 см опорная
площадка сдвигается кпереди от ли-
нии пучков При анкилозе коленного
сустава опорная площадка переката
располагается кзади, а при слабости
мышц, замыкающих коленный сус-
тав, кпереди от линии пучков.
Обувь для детей может выпол-
няться как на подбор с последующей
подгонкой в момент ортопедического
приема, так и по индивидуальной
колодке.
При тяжелой степени эквинова-
русной деформации целесообразно
изготовлять обувь по гипсовой ко-
лодке (слепку) с ориентированным
положением
Отвисающая стопа. Ортопедиче-
ское обеспечение при отвисающей
стопе определяется активной подвиж-
ностью в голеностопном суставе,
наличием боковых отклонений стопы
и степенью нейротрофических нару-
шений
Если тыльное сгибание в голено-
стопном суставе частично сохранено
и нет боковых отклонений стопы, то
назначается стандартная либо орто-
педическая обувь (туфли или полу-
ботинки) в сочетании с манжеткой
и резиновыми тягами, которые дей-
ствуют как компенсаторы разгибате-
лей стопы Стандартную обувь мож-
но использовать и с обувными ор-
топедическими изделиями, в конст-
рукцию которых входят перекрещи-
вающиеся резиновые тяги и фикси-
рующие упругие элементы в виде
планшеток.
Если деформация нефиксирован-
ная при незначительных боковых
отклонениях стопы или укорочении
конечности, то рекомендуется поль-
зоваться ортопедической обувью в
сочетании с манжеткой и резиновыми
тягами, а также обувью с двойной
шнуровкой Натяжение тяг в данной
конструкции обуви регулирует сам
больной, поэтому фиксированное ог-
внсание (эквинус) стопы, резкая сги-
бательная контрактура пальцев, на-
рушение кожной чувствительности в
нижней трети голени, трофические
изменения на голени и стопе, отеки,
варикозное расширение вен являются
противопоказанием к назначению
манжетки с резиновыми тягами От-
висание стопы с укорочением конеч-
ности до 7 см служит показанием к
назначению полуботинок с высоким
узким задником и манжеткой, хоро-
шо фиксирующих голеностопный
сустав.
Выраженные боковые отклонения
отвисающей стопы требуют назначе-
ния ортопедических ботинок с на-
кладными берцами с заготовкой кру-
того кроя, что препятствует подош-
венному сгибанию стопы Конструк-
ция дополняется односторонними же-
сткими берцами и соответствующим
587
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
выносом каблука Во избежание по-
тертостей жесткий бери обычно рас-
полагают на стороне, не имеющей
нарушения чувствительности и выра-
женных костных выступов Межстс-
лечный слой должен быть дополнен
пронатором или супинатором в со-
четании с выкладкой сводов и ок-
руглой пяткой При сохранении ак-
тивного подошвенного сгибания сто-
пы вместо фасона «конверт» может
быть применена заготовка верха обу-
ви «морского кроя» с укороченным
на 10—15 мм бортиком союзки
При разболтанной стопе следует
рекомендовать ботинки с круговыми
жесткими берцами, а заготовка долж-
на иметь «крутой крой», что облег-
чает перекат через стопу Если раз-
болтанность стопы сочетается с па-
раличом мышц бедра и рекурвацией
коленного сустава, то целесообразно
назначать «прямой крой» заготовки,
так как при «крутом крое» передняя
часть подошвы не будет доставать
до опоры
Если жесткими берцами не уда-
ется фиксировать разболтанную сто-
пу, то рекомендуется усилить орто-
педическую обувь двусторонней ме-
таллической шиной с шарниром на
уровне голеностопного сустава, ог-
раничивающим подошвенное сгиба-
ние стопы, либо назначить ортез
(ортопедический аппарат) на голено-
стопный сустав и стопу.
Полая стопа При нефиксирован-
ной деформации назначают вкладные
ортопедические стельки Одна из
возможных конструкций стелек воз-
действует на раскручивание стопы,
которая при данной деформации
скручивается по продольной оси
Межстелечный слой стелек выполня-
ется без выкладки сводов, с супина-
тором передней и пронатором задней
части, что противодействует прогрес-
сированию деформации Высоту этих
элементов следует определять при
помощи мерных клиньев, которые в
положении больного стоя подклады-
вают под внутренний край передней
части и наружный край задней части
стопы Вторая разновидность стелек
имеет межстелечный слой с уплощен-
ной выкладкой продольных сводов,
продленной до юловок плюсневых
костей и до передней части пяточной
кости Стельки с таким рельефом
межстелечного слоя выполняются по
специальным колодкам па полую
деформацию стопы и оказывают ред-
рессирующес воздействие на перед-
нюю и заднюю части стопы, а также
способствуют перераспределению на-
грузки по подошвенной поверхности
С болезненных головок плюсневых
костей нагрузка частично переносит-
ся на их метафизы, в опору включа-
ется передняя поверхность пяточной
кости
При фиксированной деформации
без боковых отклонений, кот да нет
значительного увеличения ширины в
пучках, а также мологкообразной
деформации пальцев, может быть
применена стелька, выполненная по
ортопедической колодке на полую
деформацию стопы Она вкладыва-
ется в стандартную обувь повышен-
ной полноты, имеющую достаточно
высокий задник Предназначение
этой стельки — увеличить опорную
поверхность стопы, разгрузить болез-
ненные участки подошвенной по-
верхности стопы
Фиксированная деформация, со-
провождающаяся значительным из-
менением антропометрических пара-
метров, боковыми отклонениями сто-
пы, а также молоткообразными паль-
цами, требует назначения ортопеди-
ческой обуви Предпочтительными
видами обуви являются туфли с
чересподъемным ремнем или на
шнурках, а также полуботинки и
ботинки При варусной установке
передней части для выравнивания
опорной поверхности межстслечный
слой обуви должен включать прона-
588
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП
тор передней части, высота которого
определяется индивидуально при по-
моши мерных клиньев В зависимо-
сти от величины опушения головки
| плюсневой кости высо1а пронатора
может достигать 15 мм Если имеется
фиксированный варус пятки, то про-
натор пяточною отдела не применя-
ется, а назначается вынос межстслеч-
ного слоя или каблука наружу на
5—10 мм В тех случаях, когда полая
стопа сочетается не только с боко-
выми отклонениями, но и ее откло-
нениями во фронтальной плоскости
(эквинус, отвисание, пяточная уста-
новка), ортопедическое обеспечение
определяется прежде всего основной
деформацией. При изготовлении обу-
ви на основную деформацию необ-
ходимо назначать корригирующие
элементы и на сопутствующие ей
клинические проявления других де-
формаций Так, варус стопы служит
показанием к назначению внутренне-
го жесткого берца, выноса межсте-
лечного слоя и каблука наружу При
сочетании полой деформации с от-
висанием или эквинусом стопы уста-
навливаются двусторонние жесткие
берцы После оперативного лечения
полой стопы следует изютовлять
ортопедические ботинки с внутрен-
ними жесткими берцами, а также
межстелечным слоем без выкладки
сводов, включающим супинатор пе-
редней и пронатор задней части. При
многокомпонентной фиксированной
деформации изготовление обуви про-
изводят по гипсовой или берцовой
колодке, причем последнюю лучше
подгонять не только по мерке, но и
по гипсовому негативу Это позволит
учесть особенности рельефа подош-
венной поверхности стопы, увели-
чить се опорную площадь и предот-
вратить травматизацню наиболее вы-
ступающих участков
Пяточная стопа При легком па-
резе икроножной мышцы и сгибате-
лей пальцев стопы, как правило,
наблюдается нефиксированная пя-
точная стопа В этих случаях стопе
следует придать в обуви эквинусное
положение, что достигается увеличе-
нием высоты каблука либо назначе-
нием коска в оба ботинка Высота
коска может колебаться в пределах
1—2,5 см. в зависимости от возмож-
ности пассивною выведения стопы
из пяточного положения в эквинус-
ное Укорочение конечности до 2.5 см
при сочетании с нефиксированной
пяточной стопой компенсируется
коском, а свыше 2,5 см — клиновид-
ной пробкой с учетом необходимости
придания стопе эквинусного положе-
ния. Межстелечный слой выполняет-
ся без выкладки продольных сводов
и с углублением в центре пяточной
области не более 35 мм Для увели-
чения площади опоры осуществляет-
ся вынос коска или пробки назад до
5—10 мм Прн боковых отклонениях
соответственно назначают супинатор
или пронатор до положения легкой
гнперкоррекции, а также небольшой
вынос пробки вовнутрь или наружу
(на 5—10 мм) Ограничение разгиба-
ния стопы прн этом обеспечивается
обувью с жесткими берцами либо
обувью с тыльными металлическими
пластинками
При тяжелых поражениях икро-
ножной мышцы н парезе друтх
сгибателей столы и пальцев, а также
после оперативного лечения пяточ-
ной стопы назначается конструкция
верха обуви с боковыми металличе-
скими пластинками, установленными
внутризаготовочно или внезагото-
вочно в сочетании с мягкой манже-
той на голень над лодыжками Эти
разновидности ортопедической обу-
ви значительно ограничивают тыль-
ное сгибание и сохраняют частичную
подвижность в голеностопном суста-
ве за счет пружинящих свойств пла-
стинок. Тяжелая степень поражения
чаще приводит к формированию час-
тично фиксированной либо фиксиро-
589
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОПЫ
ванной пяточной стопы, при этом
стопа пассивно выводится лишь до
среднего положения или остается в
состоянии разгибания. В последнем
случае назначается обувь с межсте-
лечным слоем в виде обратного коска
с искусственным носочнопучковым
перекатом
Разницу в длине деформирован-
ной и здоровой стопы необходимо
компенсировать пробковым носком,
при этом длина ботинка на дефор-
мированную ногу должна быть
уменьшена на 5—15 мм по сравне-
нию с ботинком на здоровую ногу
Эквинусная (конская) стопа При
нефиксированном эквинусе межсте-
лечный слой выполняется в виде
выкладки продольных сводов с уг-
лубленной пяткой и дополняется су-
пинатором или пронатором при со-
ответствующих боковых отклонениях
стопы В заготовке верха ортопеди-
ческой обуви используются односто-
ронние или двусторонние берцы
У детей ясельного и дошкольного
возраста с легкой или умеренно
выраженной патологической экви-
нусной установкой могут быть ис-
пользованы конструкции верха орто-
педической обуви, которые включа-
ют в себя наружные жесткие детали
в сочетании со специальными мягки-
ми деталями При легкой эквинусной
установке обувь имеет наружный
фигурный жесткий задник и три лары
тяг, причем последние могут засте-
гиваться с равномерным или нерав-
номерным натяжением.
Фиксация умеренно выраженной
эквинусной установки у детей может
быть достигнута ортопедической
обувью с наружной жесткой деталью
в виде продленного до линии пучков
задника, переходящего в чересподъ-
емный ремень
Если эквинусная установка стопы
не сочетается с переразгибанием в
коленном суставе, то ортопедическая
обувь выполняется без каблука. Для
облегчения ходьбы подошва обуви
изготовляется с искусственными но-
сочными и пяточными перекатами
При рекурвации в коленном суставе
обувь должна быть выполнена на
каблуке повышенной высоты, а крой
заготовки верха должен быть отло-
гим.
Частично фиксированный и фик-
сированный эквинус требуют изго-
товления межстелечного слоя в виде
коска или клиновидной пробки с
искусственным носком, которые уве-
личивают площадь опоры и обеспе-
чивают возможность переката с пят-
ки на носок. При фиксированном
эквинусе без боковых отклонений
обувь может быть изготовлена без
жестких берцев В случаях частично
фиксированного эквинуса (с сохра-
нением подвижности в голеностоп-
ном суставе), а также при его соче-
тании с боковыми отклонениями в
верхе обуви должен быть предусмот-
рен соответствующий односторонний
или двусторонний жесткий берц к
дополнительные ортопедические эле-
менты (пронатор или супинатор, вы-
нос пробки наружу или вовнутрь)
При резко выраженном эквинусе
и подвывихах в голеностопном сус-
таве назначаются металлические ши-
ны.
Укорочение конечности при па-
тологической эквинусной установке
у детей компенсируется пробкой
Если анатомическое укорочение ко-
нечности превышает ее функциональ-
ное удлинение за счет частично фик-
сированного или фиксированного эк-
винуса, то косок или клиновидная
пробка устанавливаются под боль-
ную ногу Если эквинус сочетается с
поражением тазобедренного сустава
(подвывих, вывих), то полностью
компенсировать укорочение не сле-
дует. Если функциональное удлине-
ние конечности за счет эквинуса
превышает ее анатомическое укоро-
чение, то элементы, компенсирующие
590
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП
укорочение, устанавливают под здо-
ровую ногу То же назначение пока-
зано и при отсутствии укорочения
на стороне деформации
Женщины с эквинусной деформа-
цией обеих стоп могут пользоваться
обычной обувью на каблуках, ком-
пенсирующих эквинус. При односто-
ронней деформации и равной анато-
мической длине конечностей также
можно рекомендовать обувь с каб-
луками, высота которых не должна
превышать 7 см
Ортопедическое обеспечение боль-
ных сахарным диабетом. Ортопеди-
ческое обеспечение и профессиональ-
ный уход за стопами являются важ-
ными ступенями комплексного под-
хода в профилактике и лечении
диабетического поражения стоп
Ошибки при ортопедическом снаб-
жении в сочетании с характерными
для данного заболевания нарушения-
ми кровообращения и потерей чув-
ствительности мягких тканей может
привести к необратимым результа-
там.
Производитель обуви для таких
больных должен взять на себя пол-
ную ответственность за все послед-
ствия, которые могут быть вызваны
неправильным изготовлением или
подгонкой ортопедических изделий.
Основными отличительными осо-
бенностями ортопедической обуви,
обеспечивающими положительный
эффект ее использования, являются:
— индивидуальность для каждого
конкретного пациента;
— исключение локальных давле-
ний на стопу, за счет использования
не только натуральных эластичных
кож, но и современных искусствен-
ных и синтетических материалов,
отвечающих необходимым физико-
механическим и гигиеническим тре-
бованиям,
— создание индивидуального ло-
жемента в ортопедической стельке
для рационального перераспределе-
ния нагрузки на подошвенной по-
верхности стопы
Современный подход и традиции
ортопедического обеспечения паци-
ентов предполагают как изготовле-
ние индивидуальной обуви по слеп-
кам или ортопедическим колодкам,
так и подгонку обуви в соответствии
с «модульным» принципом, а именно
адаптирование стандартной или ор-
топедической обуви к стопе пациента
с помощью индивидуальных ортопе-
дических элементов.
Применительно к больным сахар-
ным диабетом этот принцип зависит
от степени диабетического пораже-
ния стопы Данное заболевание не
обязательно сопровождается види-
мыми анатомическими изменениями
нижних конечностей Основные про-
явления выражаются в виде нейро-
трофических нарушений кожи и из-
менений объемных параметров стоп
В случае снабжения по «модульно-
му» принципу, пациентам предлагается
объемная стандартная или ортопедиче-
ская обувь, изготовленная на обезли-
ченного потребителя (на подбор), ин-
дивидуальная подгонка которой осу-
ществляется за счет вложения в нее
ортопедических стелек, выполненных с
учетом индивидуальных особенностей
стоп В некоторых случаях на подошве
обуви может быть выполнен искусст-
венный пучковый или предпучковый
перекат, который улучшает биомехани-
ческие показатели ходьбы.
Для пациентов, которым не при-
годна обувь на обезличенного потре-
бителя, должна быть изготовлена
обувь по колодкам, учитывающим
анатомо-функциональные особенно-
сти стоп при данном патологическом
состоянии
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Глава 9
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Настоящий раздел необходимо
рассматривать в контексте материа-
лов раздела «Внешняя фиксация» т 1
этого руководства
Изложенные ниже методики чре-
скостного остеосинтеза костей бедра
и голени спицевыми аппаратами ос-
нованы на принципах, разработан-
ных академиком Г А Илизаровым и
созданной им школы внешней фик-
сации. Наряду с этим приведены
методики комбинированного (гиб-
ридного) чрескостного остеосинтеза
спицестержневыми аппаратами Для
возможности точною определения
позиций для введения чрескостных
элементов, их необходимой про-
странственной ориентации и после-
довательности выполнения остеосин-
теза текстовое описание и схемы
дополнены, а в ряде случаев замене-
ны символической записью «Метода
унифицированного обозначения чре-
скостного остеосинтеза».
При определении показаний к
использованию чрескостного остео-
синтеза использованы международ-
ные классификации переломов и по-
вреждений мягких тканей, разрабо-
танные AO/ASIF. Определение поло-
жения, которое было придано суста-
ву, амплитуда его движении описаны
на основе метода нейтрального ну-
левого положения, принятого в ка-
честве международного стандарта
[Маркс В.0, 1978; Мюллер ME и
др., 1996].
Прн остеосинтезе костей бедра и
голени используют спицы диаметром
1,8—2 мм При гибридной чрескост-
ной фиксации наряду со спицами
применяют стержни-шурупы диамет-
ром 5 и 6 мм Кроме этого, в набор
для остеосинтеза должны входии,
2-мм консольные спицы с упорами
и различной длиной части, вводимой
в кость (5, 10. 15, 20 мм)
При остеосинтезе бедренной кос-
ти по ГА Илизарову в качестве
внешних опор, которые располагают
на протяжении первых трех уровней
(О, I и II), используют дуги Стерж-
ни-шурупы, которые при гибридной
внешней фиксации вводят в прокси-
мальную часть бедренной кости, фик-
сируют в арках (секторах, радиусных
планках) Арки геометрически со-
ставляют Уз—'Л кольцевой опоры На
протяжении уровней III и IV бедра
целесообразно использовать опоры,
которые составляют 2/з—Уд кольца
Их монтируют разомкнутой частью
внутрь для того, чтобы пациент мог
привести конечность.
При чрсскостном остеосинтезе
бедренной кости внешние опоры,
которые располагают на первых шес-
ти уровнях (с 0 по V), должны быть
на 2—3 типоразмера больше опор,
монтируемых в дистальной трети
бедра Поэтому для соединения мо-
дулей, фиксирующих проксимальный
и дистальный фрагменты кости, ис-
пользуют пластинчатые приставки
При чрескостном остеосинтезе
костей голени, как правило, исполь-
зуют внешние опоры одинакового
типоразмера Если разница в длине
окружности между верхней и нижней
третями сегмента превышает 5—
6 см, то аппарат может быть ском-
понован из двух модулей с разными
типоразмерами внешних опор
Опоры, которые располагают на
протяжении дистальных трех уровней
бедра (VII, VIII и IX) и на протя-
жении первых трех уровней голени
(0, I и II), для обеспечения возмож-
592
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
пости сгибания в коленном суставе
должны быть разомкнутыми и со-
ставлять 2/з~3/4 кольца При остео-
синтезе около- и внутрисуставных
переломов (33-, 41-, 43-, 44- по
классификации AO/AS1F) целесооб-
разно использовать рентгенпрозрач-
ныс внешние опоры
Для профилактики фиксацион-
ных контрактур коленного сустава
чрескостные элементы на протяже-
нии четырех дистальных уровней
бедра (с VI по IX) проводят через
мягкие ткани передней полуокруж-
ности бедра, предварительно согнув
конечность в коленном суставе до
угла 90—120° При проведении чре-
скостных элементов через заднюю
полуокружность бедра конечности
придают положение разгибания в
коленном суставе
При проведении чрескостных эле-
ментов через мягкие ткани передней
полуокружности голени на протяже-
нии ее первых четырех уровней (с 0
по III) конечности придают положе-
ние сгибания в коленном суставе до
90—120° При проведении спиц через
заднюю полуокружность голени ко-
ленному суставу придают «0-положс-
ние»
Для профилактики фиксацион-
ных контрактур голеностопного сус-
тава при проведении спиц и стерж-
ней-шурупов через переднюю поверх-
ность голени на протяжении его
четырех дистальных уровней стопе
придают положение подошвенного
сгибания 40°. При проведении чре-
скостных элементов через заднюю
поверхность голени стопе придают
положение максимального тыльного
сгибания (см т. I, стр 344, рис 83)
Если изменять положение в суставах
с указанной амплитудой невозможно,
то мануально или тонким крючком
сдвигают кожу в направлении ее
естественного перемещения относи-
тельно кости при движениях в близ-
лежащем суставе
При использовании только «ре-
комендуемых позиций» для проведе-
ния чрескостных элементов изменять
положение в суставах необходимости
нет. Однако прием предварительного
(перед проведением чрескостных эле-
ментов) смещения кожи необходмо
применять при удлинении сегмента,
исправлении деформаций, билокаль-
ном остеосинтезе и в иных ситуациях
когда необходимо создать «запас»
мягких тканей
Перед фиксацией чрескостных
элементов внешняя опора должна
быть соответствующим образом ори-
ентирована относительно
— продольной (анатомической)
оси костного фрагмента;
— мягких тканей
При чрескостном остеосинтезе
внешние опоры должны быть распо-
ложены перпендикулярно продоль-
ной (анатомической, среднсдиафи-
зарной) оси фрагмента кости, к ко-
торому они фиксированы Так как
дистальный эпидиафизарный угол
бедренной кости составляет в сред-
нем 81 °, опоры на бедре не следует
располагать параллельно щели ко-
ленного сустава Это положение ка-
сается и голени, где зпидиафизарные
углы также не всегда равны 90°
Исключение составляют остеосинтез
внутрисуставных переломов дисталь-
ной части бедренной кости и ситуа-
ции, когда опорам преднамеренно
придают положение «гиперкоррек-
ции», о чем будет сказано ниже.
При остеосинтезе по Г.А Илиза-
рову повреждений бедренной кости
проксимальную (базовую) дугу ори-
ентируют относительно мягких тка-
ней так, чтобы расстояние между
внутренним краем опоры и кожей
спереди и снаружи было в пределах
3—4 см. Расстояние от кожи до дуги
по задней поверхности должно быть
на 3—4 см больше (рис 326, 1)
При использовании арок расстоя-
ние между поверхностью кожи и
Зв Заки ни 287
593
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
326 Схема ориентации проксимальных базо-
вых опор на бедре
327. Схема установки дистальных репозици-
онно-фиксационной и базовой опор на бедре
328 Схема ориентации базовых опор на го-
лени
594
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
опорой по передней, наружной по-
верхностям бедра должно быть оди-
наковым (3—4 см) Кроме этого,
величина арки должна быть такой,
чтобы ее внутренний край соответ-
ствовал проекции позиции 1, а зад-
ненаружный— проекции позиции 8
/рис. 326, 2)
Если компоновка аппарата вклю-
чает в себя репозиционно-фиксаци-
онную опору, которая располагается
в промежутке между уровнями III и
V проксимального фрагмента бед-
ренной кости, то ее располагают так,
чтобы расстояние между внутренним
краем кольца (продолженным мыс-
ленно при использовании незамкну-
тых опор) и боковыми поверхностя-
ми бедра было одинаковым Расстоя-
ние от кожи до опоры сзади должно
быть на 2,5—4 см больше, чем спе-
реди При соединении этого кольца
стержнями с проксимальной базовой
опорой вследствие разного диаметра
опор дополнительно используют пла-
стинчатые приставки
Если компоновка аппарата на
бедре предполагает использование на
протяжении дистального фрагмента
кости двух внешних опор разного
диаметра (дистальную репозицион-
но-фиксационную и дистальную ба-
зовую), то их предварительно соеди-
няют одним стержнем по передней
поверхности При этом дистальная
базовая опора оказывается смещен-
ной кпереди относительно репозици-
онно-фиксационной опоры. На этом
этапе опоры не фиксируют к чреско-
стным элементам Соединяющий
опоры стержень устанавливают па-
раллельно продольной оси дисталь-
ного фрагмента кости. После этого
ориентируют дистальную репозици-
онно-фиксационную опору относи-
тельно мягких тканей так, чтобы
расстояние от кожи до опоры сзади
было на 2,5—4 см больше, чем спе-
реди, а расстояние между внутренним
краем кольца и боковыми поверхно-
стями бедра было одинаковым За-
тем, используя осевое вращение на
соединительном стержне дистальной
базовой опоры, ориентируют ее от-
носительно мягких тканей Только
после этого фиксируют чрескостные
элементы, проведенные на уровне
дистальной базовой опоры В заклю-
чение монтируют остальные 2—3
соединительных стержня, используя
пластинчатые приставки (рис 327)
Выраженное эксцентричное рас-
положение большеберцовой кости от-
носительно мягких тканей обуслов-
ливает особенности ориентации
внешних опор Проксимальную ба-
зовую опору располагают так, чтобы
расстояние от нее до поверхности
кожи по передней и внутренней
поверхностям сегмента (проекции по-
зиций 12 и 3) было в пределах
1,5—2,5 см Расстояние от поверхно-
сти кожи до опоры по наружной и
задней поверхностям сегмента долж-
но быть на 2—3 см больше Дис-
тальную базовую опору на голени
располагают так, чтобы расстояние
от внутренней кромки кольца до оси
большеберцовой кости в проекции
позиций 3 и 12 было таким же, как
и у проксимальной базовой опоры,
для чего выполняют расчеты по
рентгенограммам [Илизаров Г.А и
др., 1976] (рис 328) Несколько уп-
рощая, можно считать, что расстоя-
ние от кости до кольца в проекции
позиций 9 и 12 на уровне базовых
колец должно быть одинаковым [Ка-
плунов О А., 2002]
При комбинированном (гибрид-
ном) чрескостном остеосинтезе аппа-
рат компонуют так, чтобы стыки
промежуточных репозиционно-фик-
сационных опор и дистальной базо-
вой опоры были расположены во
фронтальной плоскости От собран-
ного подобным образом аппарата
отсоединяют проксимальную опору
на основе 37д кольца и всю конструк-
цию передают для стерилизации
595
основы внешней фиксации нижней конечности
329. Скелетное вытяжение при диафизарных
переломах бедренной кости
Концы спиц и стержней-шурупов,
которые оказались на некотором
расстоянии от опоры после придания
ей необходимой пространственной
ориентации, фиксируют с использо-
ванием кронштейнов нли(и) прокла-
дочных шайб Стержни-шурупы, если
они не являются базовыми или ре-
позиционно-фиксационными чреско-
стными элементами, стабилизируют
во внешних опорах только после
достижения необходимой простран-
ственной ориентации фрагментов
кости
Если стержень-шуруп введен в
кость нс параллельно внешней опоре,
то для его фиксации к ней используют
дна кронштейна: одни с внутренней
резьбой («female»), а другой — с
наружной («male»). Возможна фик-
сация стержня-шурупа к опоре или
кронштейну при помощи Г-образно-
го зажима, по аналогии нмпользова-
ния спицсфиксатора с боковой про-
резью
В следующих главах, касающихся
описания конкретных способов ос-
теосинтеза, будет встречаться фраза:
«При правильной установке модуля
аппарата его соединительные стерж-
ни должны располагаться параллель-
но продольной оси фрагмента кос-
ти» Однако следует учитывать, что
если базовая опора фиксирована
только на спицах (спице), вероятно
изменение ее положения за счет
прогиба спиц от веса колец и соеди-
нительных стержней В подобных
случаях для контроля за ориентацией
модуля его следует поддержать ру-
кой, нивелируя этим прогиб спиц
Репозицию спицами проводят, ис-
пользуя перемещение фрагмента кос-
ти при помощи упорной площадки,
за счет дугообразного изгиба спицы
(см. т I, рис. 84). Стержни-шурупы
для репозиции чаще используют в
качестве «толкателя» или «тяги»,
консольные спицы с упором •— толь-
ко в качестве «толкателя» В допол-
нение к этому могут быть использо-
ваны любые приемы репозиции при
помощи взаимного перемещения
внешних опор (см. т. 1, рис 86)
После выполнения остеосинтеза
необходимо проверить пассивные
движения в смежных с оперирован-
ным сегментом суставах Натяжение
мягких тканей чрескостными элемен-
596
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
тайн необходимо ликвидировать рас-
сечением кожи и, при необходимости,
расслоением фасции, мышц.
н Следует учитывать, что во всех
приведенных схемах остеосинтеза на-
правление проведения реиозицнон-
ных чрескостных элементов (спиц,
стержней-шурупов), расположение
упорной площадки спиц приведено
условно, в качестве примера На
практике следует руководствоваться
реальным остаточным смещением
фрагментов кости Для исключения
повреждения ма> истральных сосудов
и нервов используют выделенные в
атласе «позиции доступности» уров-
ней, рекомендованных для проведе-
ния репонирующе-фиксирующих чре-
скостных элементов Размер внешних
опор в приведенных схемах также
показан условно
При чрескостном остеосинтезе кос-
тей бедра и голени используют, как
правило, региональную анестезию
После остеосинтеза по Г А Или-
зарову пациентам для транспорти-
ровки требуется специальная каталка
с прорезью для аппарата Подобной
нишей должна быть снабжена и
кровать. Больной в этих случаях
должен быть заранее предупрежден,
что на время фиксации аппаратом
он не сможет лежать на обычной
кровати и сидеть После остеосинтеза
гибридным или стержневым аппара-
том достаточно обычных каталки и
кровати
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ
КОСТИ
Транспортную иммобилизацию
снимают на операционном столе по-
сле обезболивания Технология чре-
скостного остеосинтеза бедренной
кости предполагает предварительное
Устранение грубого смещения фраг-
ментов кости при помощи скелетного
вытяжения Пациента укладывают па
ортопедический стол с подставкой
под таз и промежностным рентюно-
прозрачным упором Через мыщелки
бедренной кости проводят спицу
VIII.3-9 и натягивают ее в полуколь-
цетракционного узла ортопедическо-
го стола При низких переломах
спицу для скелетного вытяжения про-
водят через проксимальный метафиз
большеберцовой кости: 1,3-9.
При комбинированном (шбрнд-
ном) чрескостном остеосинтезе ске-
летное вытяжение на ортопедическом
столе осуществляют за спицу, кото-
рая в последствии будет использова-
на в аппарате как дистальная ба-
зовая спица УШ,3-9 или VII,3-9.
или VI,3-9 — в зависимости ог ком-
поновки аппарата При этом размер
скобы (полукольца) для скелетною
вытяжения должен быть достаточ-
ным для размещения внутри него
дистальной базовой опоры аппарата
Неповрежденную конечность фикси-
руют в стоподержателе ортопедиче-
ского стола н для исключения пере-
коса таза прилагают необходимое
тракционное усилие Панели стола,
располагающиеся под тазом и бе-
дром, опускают (рис 329) Особен-
ности вытяжения при остеосинтезе
разных частей бедренной кости при-
ведены в соответствующих главах
Осевым вытяжением и мануаль-
ными приемами улучшают положе-
ние фрагментов кости Для облегче-
ния репозиции добиваются «перерас-
тяжения» поврежденного сегмента до
7—10 мм, контролируя дистракцию
в приставке путем сравнительною
измерения с другим бедром. На коже
фиксируют рентгеноконтрастные
метки (инъекционные иглы, фрагмен-
ты спиц) и выполняют контрольные
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП На
кожу передней и наружной поверх-
ности бедра наносят линии, соответ-
ствующие проекции продольной оси
597
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
каждого фрагмента кости Используя
специальное устройство (см. т. I, стр
354, рис 89) отмечают уровни про-
ведения чрескостных элементов Прн
накоплении клинического опыта вы-
полнения чрескостного остеосинтеза
диафизарных переломов выполнение
контрольных рентгенограмм на ске-
летном вытяжении перестает быть
необходимым
Обрабатывают и укрывают бель-
ем операционное поле.
Непреложным правилом для чре-
скостного остеосинтеза при закры-
тых переломах является рентгеноло-
гическое подтверждение точной ре-
позиции на операционном столе
Вначале репонируют основные фраг-
менты кости При наличии крупных
осколков их репонируют и фиксиру-
ют при помощи спиц Киршнера с
упорными площадками, параоссаль-
но проведенными спицами или кон-
сольными спицами с упорными пло-
щадками
Порочной практикой, дискреди-
тирующей метод чрескостного остео-
синтеза, является «быстрая» компо-
новка чрескостного аппарата и осу-
ществление репозиции после перево-
да больного в клиническое отделение
с ежедневным поэтапным рентгено-
логическим контролем за проводи-
мыми манипуляциями Исключением
из этого правила являются случаи
наложения «фиксационного» аппара-
та, о чем будет сказано ниже.
ЧрескостныЙ остеосинтез при переломах
проксимальной части бедренной кости
(повреждения 31- по классификации
AO/AS1F)
Особенности проведения чреско-
стных элементов при внешней фик-
сации переломов проксимальной час-
ти бедренной кости предполагают
возможность лишь встречно-боковой
компрессии фрагментов. Поэтому
особое внимание должно быть уде-
лено точности предварительной ре-
позиции Для удобства выполнения
операции необходимо использовать
ЭОП.
При переломах шейки бедренной
кости (31-В2) проводят закрытую
репозицию фрагментов одним из
известных способов После этою
ногу слегка отводят (20—30°), мак-
симально ротируют внутрь (до 45°)
и в таком положении фиксируют в
приставке ортопедического стола
Неповрежденную ногу сгибают под
углом 90° в тазобедренном и колен-
ном суставах и укладывают на спе-
циальную приставку к ортопедиче-
скому столу для того, чтобы она не
препятствовала рентгенографии в ак-
сиальной проекции Если противо-
вытяжение за здоровую ногу все же
необходимо, то ее опускают выше
или ниже поврежденной конечности
При чрезвертельных переломах
бедренной кости (31-Al, 31-А2) бедро
на ортопедическом столе отводят до
угла 15—20° и сгибают конечность
под углом 15—25° в тазобедренном
суставе У пожилых, ослабленных
больных репозиция наступает без
отведения бедра и сгибания При
межвертельных переломах (31-A3) не-
обходимо отвести и согнуть конеч-
ность в тазобедренном суставе на
величину смещения проксимального
фрагмента — обычно до 30—40°
При переломах без смещения на-
кладывают лишь дисциплинирующее
вытяжение на ортопедическом столе,
без отведения конечности.
В проекции паховой связки укла-
дывают и фиксируют к коже пла-
стинчатую приставку из набора ап-
парата Г.А.Илизарова, которая слу-
жит в дальнейшем ориентиром Для
обозначения шейки бедренной кости
по ее верхнему и нижнему контурам
вводят по инъекционной игле Вы-
полняют контрольные рентгенограм-
мы в двух проекциях или используют
598
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
330. Схемы остеосинтеза по Г.А Илизарову
перелома 31-82 1
ЭОП При подтверждении репозиции
приступают непосредственно к остео-
синтезу
При переломах шейки бедренной
кости (3I-B2) остеосинтез по
Г.А.Илизарову начинают с того, что
в подвертельной области, отступя от
верхушки большого вертела на 8—
9 см, по наружно-боковой поверхно-
сти бедра вводят спицу в направле-
нии верхнего полюса головки бед-
ренной кости. Вторую спицу вводят
в той же плоскости, отступя от
верхушки большого вертела на 4,5—
5 см, в направлении нижнего полюса
головки.
Таким образом, эти две спицы
образуют перекрест в плоскости,
близкой к фронтальной
После этого с передненаружной
поверхности бедренной кости, на
расстоянии 5,5—6,5 см от верхушки
вертела проводят спицу в направле-
нии задней поверхности головки бед-
ренной кости Четвертую спицу про-
водят на этом же уровне, с заднена-
ружной поверхности, в направлении
передней поверхности головки бед-
ренной кости. Третья и четвертая
спицы образуют перекрест 45—65° в
сагиттальной плоскости. Обязатель-
ным условием является субхондраль-
ное расположение направляющих
концов всех четырех спиц, что кон-
тролируют рентгенологически.
Комплектация аппарата для на-
тяжения днафиксируюших спиц в
зависимости от длины рычагов от-
ломков, степени развития мышечной
ткани может основываться на разном
количестве внешних опор При от-
носительно коротком бедре, неболь-
шой толщине мягких тканей, позво-
ляющей использовать кольцо диамет-
ром 180—195 мм, проводят спицы
IY.I-7; V.1-7; V.2-8; VI.3-9 (рис ззо,
1). На рис. 330, 2 представлена схема
аппарата на основе двух внешних
опор: IY.E7.IV.6d2 — VI.2-8. YL3=2
Диафиксирующие спицы закрепляют
на резьбовой штанге так, чтобы
имелась возможность раздельного
перемещения по ней для натяжения
каждой пары спиц
Для фиксации спиц может быть
также использована монолатеральная
стержневая опора: IT1.9.90. 1V.9.9Q
При использовании для чреско-
стного остеосинтеза «стержневого»
аппарата после репозиции в шейку
бедренной кости параллельно друг
599
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
331 Схема чрескостного остеосинтеза пе-
релома 31-А2
другу вводят 2—3 шестимиллиметро-
вых стержня-шурупа со спонгиозной
нарезкой Для введения стержня-шу-
рупа на уровне I достаточно сделать
канал шилом в прилежащем корко-
вом слое Начиная с уровня П и
дистальнее, т. е там, где имеется
более выраженный корковый слой,
перед введением стержней-шурупов
делают канал сверлом. Несоблюде-
ние этого правила может привести к
раскалыванию кости, что значитель-
но усложнит выполнение остеосин-
теза и ухудшит прогноз Для обес-
печения в дальнейшем межфрагмен-
тарной компрессии необходимо, что-
бы спонгиозная нарезка располага-
лась медиальнее зоны перелома Все
стержни-шурупы следует проводить
до субхондрального слоя головки
бедренной кости
В качестве базовых чрескостных
элементов используют также 2—3
шестимиллиметровых стержня-шуру-
па Чем меньше стабильность пере-
лома, больше масса пациента, на-
стоятельнее необходимость обеспече-
ния ранней нагрузки, тем больше
показаний к увеличению количества
введенных фиксирующих и базовых
стержней-шурупов.
На рис 33I I представлен вари-
ант остеосинтеза перелома 31-Al з
монолатеральным аппаратом с ис-
пользованием в качестве базовых
стержней-шурупов Ш.9,90 и IV.9.90
На рис. 331 2 показан вариант ос-
теосинтеза перелома 3I-A2 3 atnia-
раюм арочного типа на основе трех
стержней-шурупов IV.9.90 —
УЛЛ.0:. VU.70
После рентгенологического кон-
троля скелетное вытяжение демонти-
руют и больного транспортируют н
палату Во время транспортировки
под коленным суставом должен на-
ходиться мягкий валик, обеспечиваю-
щий коленному суставу сгибание до
угла 60—45°.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
(повреждения 32- по классификации
AO/AS1F)
На скелетном вытяжении дис-
тальный фрагмент устанавливают »
положение, среднее между наружной
и внутренней ротацией Устранение
ротационного смешения проксималь-
ного фрагмента производят после
фиксации обоих фрагментов кости
модулями аппарата. Для этого захва-
тывают рукой чрескостный модуль,
фиксирующий проксимальный фра)-
мент, и придают ему положение
максимальной ротации наружу По-
сле этого его ротируют максимально
внутрь. Затем опять ротируют нару-
жу на 30—40° для придания ему
положения 0-ротации В таком по-
ложении проксимальный и дисталь-
ный чрескостные модули соединяю*)
стержнями. При отсутствии пораже-
ния тазобедренных суставов, ограни-
чивающих их подвижность, в предо-
перационном периоде необходимо
600
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
выяснить амплитуду ротационных
движений в интактной конечности
При переломах проксимальной тре-
ти диафиза бедренной кости (повреж-
дения 32-Al I, 32-А2 I, 32-А3.1, 32-BI.I.
32-В2 I, 32-B3 1, 32-С по классификации
АО/ASIF) на ортопедическом столе
накладывают скелетное вытяжение в
положении отведения бедра 30—45°.
Чем проксимальнее расположен пере-
лом, тем больший угол отведения
необходимо использовать При подвер-
тельных переломах необходимо допол-
нительно согнуть конечность в тазо-
бедреном суставе до 40—50°
Операцию по методу Г А Илиза-
рова начинают с проведения через
проксимальный метафиз бедренной
кости взаимно перекрещивающихся
проксимальных базовых спиц Для
введения первой сначала пальпатор-
но определяют пульсацию бедренной
артерии в скарповском треугольнике,
отступают от нее кнаружи 15—20 мм
и затем вводят спицу Вторую спицу
вводят под углом 30° по отношению
к первой спице На рис 332 эти
спицы обозначены как 1,6-12 и 1,11-5
В ряде случаев спицу с упорной
площадкой 1,6-12 провести техниче-
ски сложно Тогда проводят спицу
1,12-6 и погружают ее в мягкие ткани
до тех пор, пока хвостовая ее часть
не будет равна 30—40 мм. После
этого на противоположной стороне,
у ягодицы, формируют изгибной
упор: гофр или штыкообразный Тя-
гой за хвостовик погружают упор до
кости, «превращая» тем самым спицу
1,12-6 в спицу 1,6-12. Следует учиты-
вать, что спица с подобным изгиб-
ным упором может быть натянута с
усилием не более 396 Н, поэтому для
обеспечения достаточной жесткости
остеосинтеза необходимо провести
дополнительную спицу или ввести
консольную спицу 1,9,90, как это
рекомендуют в РНЦ «ВТО»
Затем в надмыщелковой области,
перпендикулярно продольной оси
332 Схема остеосинтеза по ГА Илизарову
перелома 32-А1.1
дистального фрагмента, проводят
дистальные базовые спицы VII,2-8
и VII,4-Ю
Проксимальную опору — бедрен-
ную дугу — ориентируют относи-
тельно продольной оси проксималь-
ного фрагмента, относительно мяг-
ких тканей и фиксируют в ней синцы
после натяжения. Если длина про-
ксимального фрагмента превышает
НО—120 мм, то целесообразно уста-
новить дополнительную (репозици-
онно-фиксационную) дугу, соединив
се с проксимальной базовой опорой
тремя стержнями.
После этого устанавливают репо-
зицнонно-фиксационную опору для
дистального фрагмента — на уровне
V бедра Соединяют ее тремя стерж-
нями с дистальным базовым коль-
цом Ориентируют репозиционио-
фиксацнонную опору относительно
кости и мягких тканей. После этого
спицы VII,2-8 н VII,4-10 натягиваю*!
и фиксируют в дистальной опоре
непосредственно к кольцу или, при
несовпадении, при помощи крон-
601
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
штейнов При правильной установке
дистального модуля аппарата его со-
единительные стержни должны распо-
лагаться параллельно продольной оси
дистального фрагмента косги
Устраняют ротационное смеще-
ние проксимального фрагмента и
после этого тремя стержнями соеди-
няют проксимальную базовую опору
с репозиционно-фиксационной опо-
рой Дают дистракцию для создания
межфрагментарного диастаза 5—
7 мм, если это не удалось сделать
на скелетном вытяжении. Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне II (или III) проводят репо'нн-
рующе-фиксирующую спицу. Для
устранения остаточного смещения
дистального фрагмента на уровне V
проводят вторую спицу Направле-
ние проведения этих спиц, располо-
жение упорной площадки каждой из
них зависит от остаточного смещения
фрагментов Для исключения повре-
ждения магистральных сосудов и
нервов используют только «позиции
доступности», выделенные в атласе
для второго н пятого уровней бедра
На рис 332 в качестве примера
показаны спицы II,П-5 н V,8-2
Используя известные приемы (пе-
ремещение фрагмента кости при по-
мощи упорной площадки, за счет
дугообразного изгиба спицы) репо-
нируют последовательно прокси-
мальный, а затем — дистальный
фрагмент В дополнение к этому при
необходимости могут быть исполь-
зованы любые приемы репозиции
при помощи взаимного перемещения
внешних опор (см. т I, рис 86) Прн
нестабильных оскольчатых перело-
мах, у пациентов «мышечного» типа
и(или) с увеличенной массой тела для
повышения жесткости остеосинтеза
вводят дополнительные чрескостные
элементы, например 11,6-12 и V.1-7.
На рис 333 I представлена схема
комбинированного чрескостного остео-
синтеза перелома 31-В! 1 Как указы-
валось ранее, спицу для скелетно! о
вытяжения целесообразно использовать
в качестве дистальной базовой Пер-
пендикулярному расположению про-
ксимальной базовой опоры относитель-
но проксимального фрагмента необхо-
димо уделить особое внимание
Фиксация стержня-шурупа VI,8.70
к репозиционно-фиксационной опоре
позволяет через 7—8 нед демонтиро-
вать дистальную базовую опору VI 1,3-9
(рис 333 2) Дополнительные разъясне-
ния по этому поводу даны в подразделе
«Особенности реализации задач после-
операционного периода»
На рис. 334.1 приведен другой
вариант комбинированного чреско-
стного остеосинтеза перелома про-
ксимальной трети бедренной кости
Его целесообразно выполнять у па-
циентов с относительно коротким
бедром и большой толщиной мягких
тканей Для репозиции дистального
фрагмента в качестве «толкателя»
или «тяги» используют стержень-шу-
руп IV,8,90 или IV.9.90 (на схеме)
или IV, 10,90 Другой особенностью
подобных компоновок является воз-
можность поэтапного перехода от
спице-стержневого полуциркулярно-
го аппарата на основе 3/л опор
(рис 334.1) к стержневому арочному
аппарату на основе радиусных пла-
нок (рис. 334 2).
При переломах средней трети
диафиза бедренной кости (поврежде-
ния 32-А1.2, 32-А2 2, 32-A3 1, 32-В1 2,
32-В2 2, 32-В3.2, 32-С1, 32-C3 по
классификации AO/ASIF) скелетное
вытяжение на ортопедическом столе
накладывают в положении отведения
бедра до 15—30® Чем проксимальнее
расположен перелом, тем больше
должно быть отведение При пере-
ломах на границе средней и нижней
третей диафиза вытяжение проводят
без отведения бедра
602
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
333. Схема КЧО перелома 32-В11
334. Схема КЧО перелома 32-С1 3
603
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Операцию по методу Г А Илиза-
рова начинают с проведения прокси-
мальных и дистальных базовых спиц
1.6-12. 1,11-5 и VII.2-8. VLL4-_10 Осо-
бенности проведения спиц отмечены
выше, в описании метода Г А Или-
зарова для переломов проксимальной
трети диафиза бедренной кости
Бедренную дугу устанавливают
перпендикулярно длинной оси про-
ксимального фрагмента и ориенти-
руют ее относительно мягких тканей
После этого натягивают и фиксируют
к опоре проксимальные базовые
спицы.
На уровне 111 или IV (в зависи-
мости от расположения перелома)
устанавливают проксимальную репо-
зиционно-фиксационную опору: бед-
ренную дугу или сектор на основе
2/з—3/д кольца и ориентируют се от-
носительно кости и мягких тканей
После этого при помощи трех-четы-
рех стержней соединяют проксималь-
ные базовую и репозиционно-фикса-
ционную опоры При правильной
ориентации соединительные стержни
должны быть параллельны продоль-
ной оси проксимального фрагмента
На уровне V (или VI) устанавли-
вают дистальную репозиционно-фик-
сационную опору—кольцо соответ-
ствующего диаметра. Его соединяют
стержнями с дистальным базовым
кольцом Ориентируют дистальную
репозиционно-фиксационную опору
относительно кости и мягких тканей
При этом необходимо обратить вни-
мание на следующее Так как дис-
тальный эпидиафизарный угол во
фронтальной плоскости составляет в
среднем 81°, дистальные опоры рас-
полагают не параллельно щели ко-
ленного сустава, а под углом 7—11°
к ней. Только после этого спицы
VII.8-2 и VII,10-4 натягивают и фик-
сируют в дистальной базовой опоре.
При правильной установке дисталь-
ного модуля аппарата его соедини-
тельные стержни должны распола-
гаться параллельно продольной оси
дистального фрагмента кости
Устраняют ротационное смсщс-
ние проксимального фрагмента и
после этого соединяют стержнями
проксимальную базовую опору с ре-
позициопно-фиксационной опорой
Дают дистракцию для создания меж-
фрагментарного диастаза 5—7 мм.
если этого не удалось сделать на
скелетном вытяжении Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фра!мент на
уровне 111 (или IV) проводят резо-
нирующую спицу Для устранения
остаточного смещения дистальною
фрагмента на уровне V (или VI)
проводят вторую репонирующую
спицу На рис 335 в качестве при-
мера изображены спицы 111,1-7 и
V.2-8
Используя известные приемы (пе-
ремещение при помощи упорной пло-
щадки, дугообразного изгиба спицы)
репонируют последовательно про-
ксимальный, а затем — дистальный
фрагменты В дополнение к этому
могут быть использованы любые
приемы репозиции при помощи вза-
имного перемещения внешних опор
При многооскольчатых перело-
мах, у пациентов «мышечного» типа
и(или) с большой массой тела для
повышения жесткости остеосинтеза
на уровне репозиционно-фнксацнон-
ных опор проводят по дополнитель-
ной спице
На рис 336 I представлена схема
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 32-С1 3 Как уже
указывалось, спицу для скелетною
вытяжения целесообразно использо-
вать в качестве дистальной базовой
спицы
Для устранения остаточного сме-
щения проксимальною фрагмента на
уровне III или IV (в зависимости оз
расположения перелома) перпендику-
604
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
лярно продольной оси фрагмента
вводят стержень-шуруп в одной нз
позиций. 8, 9 или 10 Позицию
выбирают, исходя из направления
смещения фрагмента для того, чтобы
использовать стержень-шуруп пре-
имущественно в качестве «толкателя»
или «тяги» Для устранения остаточ-
ного смещения дистального фрагмен-
та используют спицу VI,3-9 или
Для обеспечения необходимом
жесткости остеосинтеза вводят стср-
жень-шуруп VII,8,70. Фиксация
стержня-шурупа VII,8,70 к дисталь-
ной репозиционно-фиксационной
опоре позволяет в дальнейшем, через
7—9 нед, демонтировать дистальную
базовую опору (рис. 336.2).
Дополнительные разъяснения по
этому поводу приведены в подразде-
ле, посвященном особенностям реа-
605
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
337 Схеме остеосинтеза по Г.А Илизарова
переломе 32-62 3 (по В.И Шевцову и совет’
2002).
338. Схема КЧО перелома 32-B3 3
лизацин задач послеоперационного
периода
При переломах дистальной тре-
ти диафиза бедренной кости (повре-
ждения 32-А1.3, 32-А2.3, 32-A3.3,
32-В1 3, 32-В2 3, 32-B3 3, 32-С1, 32-C3
по классификации AO/ASIF) скелет-
ное вытяжение на ортопедическом
столе накладывают без отведения
сегмента. Для исключения запроки-
дывания кзади дистального фрагмен-
та коленный сустав при скелетном
вытяжении должен быть согнут под
углом не менее чем 60—90°
Операцию по методу Г А Илиза-
рова начинают с проведения двух
проксимальных базовых спиц 111,6-
12 и III,1-7. После этого проводят
дистальные базовые спицы VIII,2-8
и VIII,4-Ю
Проксимальное базовое кольцо
ориентируют относительно кости н
606
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
МЯГКИХ тканей и фиксируют в ней
после натяжения спицы 111,6-12 и
111,1-7 Вместо кольца могут быть
использованы бедренная дуга или
опора на основе 2/з-Уя кольца. После
этого на уровне V устанавливают
репозиционно-фиксациоиное кольцо,
ориентируют его относительно мяг-
ких тканей и соединяют тремя стерж-
нями с проксимальной базовой опо-
рой. При правильной установке со-
единительные стержни должны быть
параллельны оси проксимального
фрагмента.
Если на контрольной рентгено-
грамме при скелетном вытяжении
выявилено, что запрокидывание дис-
тального фрагмента кзади полностью
не устранено, то дистальную опору
устанавливают в положение «гипер-
коррекции» 7—10е Кроме этого, если
судить по прямой проекции, кольцо
должно располагаться по отношению
к щели коленного сустава, под углом,
открытым кнутри, в среднем на 9°
Это требование является следствием
того, что эпидиафизарный угол во
фронтальной плоскости составляет
79—83° В таком положении натяги-
вают н фиксируют в опоре спицы
VIII,2-8 и VIII,4-10 Если длина дис-
тального фрагмента превышает
ПО—120 мм, то целесообразно уста-
новить второе репозиционно-фикса-
ционное кольцо, соединив его с
дистальной базовой опорой тремя
стержнями
После монтажа проксимального
и дистального модулей аппарата уст-
раняют ротационное смещение про-
ксимального фрагмента и соединяют
их 3—4 стержнями. Дают дистрак-
цию для создания межфрагментарно-
го диастаза 5 мм, если это не удалось
сделать на скелетном вытяжении
Выполняют рентгенограммы в двух
стандартных проекциях или исполь-
зуют ЭОП
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
проводят спицу V.2-8 (или V.8-2), и
после натяжения фиксируют сс к
репозиционно-фиксационному коль-
цу Для устранения остаточного сме-
щения дистального фрагмента ис-
пользуют спицу VII,3-9 или V1I.9-3
(рис 337) При многооскольчачых
переломах, у пациентов «мышечно-
го» типа и(или) с большой массой
тела для повышения жесткости ос-
теосинтеза используют дополнитель-
ные спицы, например V,l-7 и V11.2-8
На рис 338 1 представлена схема
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 32-B3 3 В ходе
выполнения остеосинтеза дисталь-
ную базовую опору фиксируют на
спице для скелетного вытяжения
VIII,3-9 так, чтобы она располага-
лась перпендикулярно продольной
оси дистального фрагмента Если на
контрольной рентгенограмме при
скелетном вытяжении выявлено, чю
запрокидывание дистального фраг-
мента кзади полностью не устранено,
то дистальную опору устанавливают
в положение «гиперкоррекции» на
7—10°, проводят и фиксируют в ней
после натяжения дополнительную
спицу VIII,8-2
После окончательной репозиции
основных фрагментов и крупных
осколков для повышения жесткости
остеосинтеза вводят и фиксируют к
опорам аппарата стержни-шурупы
IV,8,120 и VIII,8,90. Спицу VIII,8-2
удаляют.
У пациентов с развитой мускула-
турой, увеличенной массой тела про-
ксимальную базовую опору монти-
руют на основе двух стержней-шуру-
пов 1.8.90. П.11.90 Для окончатель-
ной репозиции проксимальною
фрагмента можно использовать
стержнень-шуруп V,8,90 или V.9.90
Если на рентгенограммах, сделанных
во время скелетного вытяжения, вы-
явлено правильное расположение
дистального фрагмента, то дисталь-
ную базовую опору компонуют на
607
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
339 Схема КЧО перелома 32-A3 3
340 Схеме КЧО перелома 32-С2 2
608
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
лсяове спицы и двух стержней-шуру-
Job VI1-4.120. УШ.8.90. .yilUzg
(рис 339.1).
О модульной трансформация ап-
паратов, показанных на рис 338 2 и
339.2, будут даны разъяснения в
подразделе, посвященном особенно-
стям реализации задач послеопера-
ционного периода при внешней фик-
сации нижней конечности.
На рис. 340 1 представлен вари-
ант комбинированного чрескостного
остеосинтеза сегментарного перелома
бедренной кости (32-С2.2). В данном
случае стержень-шуруп IV,8,90 и спи-
ца V.2-8 использованы для репозиции
и фиксации промежуточного фраг-
мента
Такая компоновка аппарата по-
зволяет через 10—12 нед демонтиро-
вать базовые опоры Это приводит
к «динамизации» аппарата и умень-
шению его габаритов (рис 340 2)
Дополнительные разъяснения по это-
му поводу приведены в подразделе
об особенностях реализации задач
послеоперационного периода»
Если выполнить внешнюю фик-
сацию диафизарных переломов бед-
ренной кости в полном объеме не
представляется возможным, напри-
мер при массовом поступлении по-
страдавших, то может быть выпол-
нен так называемый фиксационный
вариант чрескостного остеосинтеза.
Для этого в проксимальный метафиз
бедренной кости вводят два стерж-
ня-шурупа н фиксируют их в арке
на основе >/з кольца.
Через дистальный метафиз бедрен-
ной кости проводят пару взаимно
перекрещивающихся спиц и натягива-
ют их в кольцевой опоры.
Между опорами создают умерен-
ную дистракцию; 1.8.90. П.11.90
У11.3-9: VI 1.2-8 При переломах дис-
тальной трети бедренной кости
Дистальную опору располагают на
Уровне VIII 1.8.90. 11.11.90 «-»
МП 1.3-9. VI1I.2-8
341 Схем компоновки стержневого аппарате
для временной фиксации фрагментов бед-
ренной кости (по А.Н.Челнокоеу и соавт ,
1998)
На рис. 341 представлен другой
вариант временной фиксации фраг-
ментов бедренной кости В каждый
фрагмент во фронтальной плоскости
(или плоскости, близкой к фронталь-
ной) вводят по два стержня-шурупа
После устранения грубого смещения
фрагментов все стержни-шурупы за-
крепляют в длинной балке, напри-
мер: 1.9.90:111.10.120. V.9.90: УП.8.90
«Фиксационный» вариант чрескост-
ного остеосинтеза имеет несомненные
преимущества перед скелетным вытяже-
нием меньшая громоздкость, большая
мобильность больного, возможность ре-
позиции как с использованием приемов
скелетного вытяжения (эластичныетяги),
так и путем проведения репозиционно-
фнксационных чрескосгных элементов
при домонтаже аппарата.
После рентгенологического кон-
троля снимают скелетное вытяжение
39 Заки № 1287
609
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
и переводят больного в палату Во
время транспортировки под колен-
ным суставом должен находиться
мягкий валик, обеспечивающий ко-
ленному суставу положение сгибания
до 45-—60°
Чрескостный остеосинтез переломов
дистальной части бедренной костя
(повреждения 33- по классификации
AO/AS1F)
При переломах дистальной части
бедренной кости скелетное вытяжение
на ортопедическом столе применяют
только в случае внесуставных повре-
ждениий (33-А). Для этого используют
спицу, проведенную через проксималь-
ный метафиз большеберцовой кости
1,3-9 Коленный сустав должен быть
согнут под углом 60—70°
При внутрисуставных переломах
(33-В, 33-С) для удобства наложения
базовых опор аппарата накладывают
«дисциплинирующее» вытяжение за
стопу или укладывают голень на
валики По показаниям для эвакуа-
ции крови и выпота пунктируют
коленный сустав.
При внесуставных передачах (33-
А1.2, 33-А1.3, 33-А2, ЗЗ-АЗ по клас-
сификации AO/AS1F), а также при
эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах
компоновка аппарата аналогична ис-
пользуемой для переломов дисталь-
ной трети диафиза бедренной кости
(см рис. 337).
Операцию по методу Г.А.Илиза-
рова начинают с наложения базовой
опоры на бедро 1V-6-12: IV.1-7. На
уровне VI устанавливают репознцион-
но-фиксационное кольцо и соединяют
его тремя стержнями с проксимальной
базовой опорой При правильном
монтаже соединительные стержни
должны располагаться параллельно
продольной оси бедренной кости.
После этого через дистальный
фрагмент, перпендикулярно его про-
дольной оси, проводят две взаимно
перекрещивающиеся спицы* VH1.2-8 и
VIH.4-10. Если на контрольных рент-
генограммах, сделанных при скелет-
ном вытяжении, выявлено, что запро-
кидывание дистального фрагмента
кзади не устранено, то кольцо уста-
навливают в положение «гиперкоррек-
ции» на 7—10°. После этого в нем
натягивают и фиксируют спицы
После этого дистальное и репо-
знинонно-фиксационное кольца со-
единяют тремя стержнями и дают
дистракцию для создания межфраг-
ментарного диастаза 4—5 мм, если
этого не удалось сделать при помощи
скелетного вытяжения Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне репозиционно-фиксационной
опоры проводят спицу с упорной
площадкой VI.3-9 или VI.9-3 Не-
большие размеры дистальною фраг-
мента не позволяют использовать
спицу для его окончательной репо-
зиции Однако она необходима для
повышения жесткости остеосинтеза
VIII,3-9. При наличии остаточного
смещения его ликвидируют, исполь-
зуя перемещение дистальной опоры
относительно чрескостного модуля,
фиксирующего проксимальный фраг-
мент (см т 1, стр. 346, рис. 86)
При повреждении связок колен-
ного сустава, выраженном отеке мяг-
ких тканей с явлениями гемосинови-
та, а также иных причинах, при
которых показана фиксация колен-
ного сустава, на голень накладывают
опору 112-8. П.4-10
Альтернативой является исполь-
зование гибридной спицестержневой
опоры 11.9-3. III.1.120. которую при
помощи шарниров соединяют с ба-
зовым аппаратом После введения и
фиксации к опоре стержня-шурупа
V,8,120 проксимальная опора может
быть демонтирована.
610
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
342. Схема остеосинтеза по Г.А Ипизерову
перелома 33-В21
Остеосинтез по ГА Илизарову
при изолированных переломах мыщел-
ков бедренной кости (повреждения
33-В по классификации AO/ASIF)
начинают с проведения в нижней
трети бедренной кости двух взаимно
перекрещивающихся спиц, которые
после натяжения фиксируют в коль-
цевой опоре: VI.3-9, VI.2-8. Опора
должна быть расположена перпенди-
кулярно биомеханической оси конеч-
ности, т. е под углом около 10° к
анатомической оси бедренной кости
(стр. 652, рис. 375) Если имеется
значительное смещение мыщелка, то
базовую опору целесообразно уста-
новить не перпендикулярно продоль-
ной оси бедренной кости, а с «ги-
перкоррекцией» в 7—10°, наклонив
кольцо в сторону повреждения Вто-
рое кольцо, желательно из рентген-
негативного материала, устанавлива-
ют на уровне мыщелков бедренной
кости и соединяют его тремя стерж-
нями с базовой опорой
После этого через проксималь-
ный метадиафиз большеберцовой
кости проводят взаимно перекрещи-
вающиеся спицы. После натяжения
их фиксируют в кольцевой опоре
11.2-8. 11.4-10 Опору также целесо-
образно установить не перпендику-
лярно продольной осн большеберцо-
вой кости, а наклонить ее на 7—10°
к перелому Дистальную базовую
опору бедра соединяют с опорой
голени посредством трех-четырсх
шарниров После монтажа аппарата
между дистальной опорой бедра и
опорой, наложенной на голень, при-
лагают дистракционное усилие с пре-
имуществом на стороне повреждения
Предварительная установка базовых
опор в положении «гиперкоррекции»
способствует тому, что после дист-
ракции все кольцевые опоры стано-
вятся параллельными друг другу
Выполняют контрольные рентгено-
граммы или используют ЭОП
Если за счет лигаментотаксиса
репозиции не наступило и требуется
дополнительное низведение мыщел-
ка, то через него в плоскости, близ-
кой к сагиттальной, проводят спицу
с упорной площадкой Расположение
упора зависит от вида смещения
мыщелка: кпереди или кзади Спицу
натягивают в опоре, установленной
на уровне VIII бедра После этого
прилагают равномерное по всем
стержням дистракционное усилие ме-
жду двумя проксимальными опорами
аппарата (рис 342 1) Если кон-
611
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
трольные рентгенограммы подтвер-
ждают низведение мыщелка на необ-
ходимую величину, то во фронталь-
ной плоскости проводят спицу с
упорной площадкой VII1.3-9 при
переломах внутреннего мыщелка или
VII1.9-3 — при переломах наружного
мыщелка Затем, отступя на 15—
20 мм от места выхода этой спицы,
проводят спицу во встречном направ-
лении При наличии остеопороза
рационально использовать спицы с
изгибными штопорообразными
упорными площадками Спицу, про-
веденную в сагиттальной плоскости,
удаляют
Дополнительную жесткость ос-
теосинтеза обеспечивает проведение
дополнительной спицы через повре-
жденный мыщелок, После этого, если
нет специальных показаний для фик-
сации коленного сустава, опору с
голени можно удалить (рис. 342.2).
Чрескостный остеосинтез аппара-
том Г.А.Илизарова обеих мыщелков
(повреждения 33-С по классификации
AO/ASIF) начинают с проведения на
уровне средней трети сегмента двух
взаимно перекрещивающихся про-
ксимальных базовых спиц Одну из
них проводят в сагиттальной плос-
кости, а вторую — под углом 30° к
ней. IV,6-12 и IV,1-7. При равномер-
ном смещении мыщелков кольцевую
опору ориентируют перпендикулярно
биомеханической оси конечности,
т. е. под углом около 10° к анато-
мической оси бедренной кости (стр.
652, рис 375). Если один из мыщел-
ков смешен больше, то опору уста-
навливают с гиперкоррекцией, на-
клонив ее на 10—15° в сторону более
смещенного в проксимальном на-
правлении мыщелка Расстояние ме-
жду внутренним краем опоры и
кожей спереди и снаружи должно
быть в пределах 30—45 мм. Расстоя-
ние от кожи до опоры по задней
поверхности должно быть на 25—
35 мм больше. После ориентации
опоры к ней фиксируют натянутые
спицы
На уровне VI устанавливают ре-
позиционно-фнксационное кольцо
на уровне VIII — дистальное (рент-
генонегативное) базовое кольцо та-
кого же диаметра Соединяют эти
два кольца тремя стержнями и ори-
ентируют репозиционно-фиксацион-
ное кольцо относительно мягких тка-
ней После этого блок из двух колец
соединяют тремя стержнями с про-
ксимальной базовой опорой Прокси-
мальная опора обычно большею
типоразмера, поэтому для соедине-
ния используют пластинчатые при-
ставки При правильной установке
проксимальной базовой опоры со-
единительные штанги должны быть
параллельны продольной оси бедрен-
ной кости
В верхней трети голени монтиру-
ют кольцевую опору 11.2-8. 11,4-10 и
соединяют ее тремя-четырьмя шар-
нирами с базовой опорой бедра
После монтажа аппарата между дис-
тальной опорой бедра и опорой,
наложенной на голень, прилагают
дистракционное усилие с преимуще-
ством на стороне большего смещения
мыщелка. Выполняют контрольные
рентгенограммы или используют
ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне репозиционно-фиксационно-
го кольца проводят спицу с упорной
площадкой: VI,3-9 или VI.9-3
Если за счет лигаментотаксиса
репозиции не наступило и требуется
дополнительное низведение какого-
либо из мыщелков, то его низводят
с использованием спицы, проведен-
ной в сагиттальной плоскости, как
это показано на рис 342 1 После
достижения конгруэнтности сустав-
ных поверхностей во встречном на-
правлении проводят две спицы с
упорными площадками: VIII,3-9 и
V111.9-3. Дополнительную жесткость
612
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
bit - inlands -и- \ftU.ra\^vt4-io -о-
196 190 3/4190
-O-II.3-9. III.1.70
3/4190
343. Схема КЧО перелома 33-С1
остеосинтеза обеспечивает проведе*
ние спиц VIII,2-8 и VIII,4-10 После
этого, если нет специальных показа-
ний для фиксации коленного сустава,
опору с голени можно демонтиро-
вать
После проведения и фиксации
слицы VI.2-8 проксимальную опору
можно удалить Подобная компонов-
ка (две опоры на бедре) может быть
использована как исходная, когда
опыт применения чрескостного ос-
теосинтеза позволяет скомпоновать
аппарат так, чтобы не было необхо-
димости в дополнительной репози-
ции проксимального фрагмента
На рис 343 I представлена схема
комбинированного ((ибрндною) чре-
скостного остеосинтеза Y-образною
перелома дистальной части бедрен-
ной кости. Проксимальную опору
1V.7-1 демонтируют в операционной
после репозиции и стабилизации ре-
познционно-фнксационной опоры
стержнем-шурупом V,8,)20 Спицы
VIII,2-8 и VIII,10-4 через 4—6 нед в
асептических условиях скусывают с
передней поверхности, предваритель-
но сместив максимально мягкие тка-
ни в сторону кости. Тем самым эти
спицы становятся консольными чре-
скостными элементами VIII,8,90 и
VIII,4,90 (рис. 343.2). Этим обеспе-
чиваются большие возможности для
разработки движений в коленном
суставе
Следует отметить, что «закры-
тый» чрескостный остеосинтез при
613
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
переломах 33-В и 33-С не всегда
осуществим. Использование ЭОП,
артроскопического контроля сущест-
венно облегчает выполнение репози-
ции. Кроме этого, артроскопическая
санация сустава с удалением мелких
осколков костей, фрагментов хряща
является важной составляющей про-
филактики травматического дефор-
мирующего артроза Однако при
неудаче необходимо перейти к от-
крытому сопоставлению фрагментов.
По показаниям решают вопрос о
костной аутопластике
Если выполнить остеосинтез в
полном объеме не представляется
возможным, то можно выполнить
иммобилизацию перелома «фиксаци-
онным» аппаратом на основе двух
опор Проксимальную устанавлива-
ют на уровне VI бедра; дистальную
— на уровне П голени. Компоновка
аппарата может быть «спицевой»
VT.3-9: VI.2-8 <-о~» П.2-8: 11.4-10 или
гибридной «спице-стержневой»
V.8.120; YI.3-9 t-o-> 11.3-9; III.L70.
После завершающего рентгеноло-
гического контроля пациента пере-
водят в палату.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
НАДКОЛЕННИКА
Операцию проводят в положении
максимального разгибания в колен-
ном суставе, для чего под пятку
подкладывают валик. Остеосинтезу
должна предшествовать пункция ко-
ленного сустава для удаления крови
и выпота
Однозубым крючком низводят
проксимальный фрагмент до контак-
та с дистальным. Момент репозиции
определяется пальпаторно по исчез-
новению диастаза Во избежание по-
вторного смещения проксимального
фрагмента кверху его временно фик-
сируют к бедренной кости спицей,
проведенной в сагиттальной плоско-
сти [Швед С.И и др , 1999]
После этого при поперечных и
косопоперечных переломах через
проксимальный и дистальный фраг-
менты во фронтальной плоскости во
встречном направлении проводят
спицы с упорной площадкой При
проведении спицы через проксималь-
ный фрагмент кожу максимально
смещают кверху; при проведении
спицы через дистальный фрагмент
кожу максимально смещают книзу
Спицы должны быть расположены в
отломках в одной горизонтальной
плоскости во избежание их запроки-
дывания при компрессии Поэтому
перед проведением спиц следует иг-
лами ограничить передний и задний
края кости
В натянутом положении спицы
фиксируют в полукольцах, которые
соединяют между собой двумя-тремя
стержнями. Выполняют контрольную
рентгенограмму в двух проекциях
или используют ЭОП. Репозицию
облегчает использование артроско-
пического контроля
Если смещение фрагментов по
ширине в двух плоскостях устранено,
то удаляют спицу, фиксирующую
проксимальный фрагмент к бедрен-
ной кости При помощи сближения
полуколец на стержнях создают ком-
прессию на стыке фрагментов
(рис 344.1). Если контрольные рент-
генограммы свидетельствуют о необ-
ходимости дальнейшей репозиции, то
фрагменты дополнительно стабили-
зируют. В каждый из них в сагит-
тальной плоскости вводят по 2-мм
консольной спице или используют
3-мм стержни-шурупы
Консольные спицы фиксируют к
полукольцам. Для подобной стаби-
лизации проксимального фрагмента
можно использовать диафиксирую-
щую спицу, направляющий конец
которой извлекают из бедренной
кости.
614
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
344. Схемы чрескостного остеосинтеза над-
коленника
Окончательную репозицию осу-
ществляют путем взаимного переме-
щения опор на необходимую вели-
чину. Если после этого отверстия
полуколец не совпадают (перекос
стержней недопустим!), то дополни-
тельно применяют пластинчатые
приставки. При установке (одного
из) полуколец не перпендикулярно
продольной оси фрагмента для со-
единения опор необходимо исполь-
зовать шарниры (рис 344 2)
С И.Швед и Ю.М Сысенко (1999)
разработали методику чрескостного
остеосинтеза надколенника на основе
использования мини-аппарата
Г.А.Илизарова. В качестве чрескост-
ных элементов используют консоль-
ные спицы диаметром 1,8—2 мм В
каждый фрагмент вводят не менее
двух перекрещивающихся консоль-
ных спиц. При репозиции их исполь-
зуют как рычаги После устранения
смещения фрагментов через них про-
водят диафиксирующую спицу с упо-
ром (при оскольчатых разрушениях
— две спицы). Оба конца этой спицы
загибают и фиксируют на концах
соединительного стержня, выпол-
няющего в данном случае функцию
внешней опоры К этому же стержню
крепят и свободные концы консоль-
ных спиц Конструкция мини-аппа-
рата позволяет создавать компресси-
рующее усилие на стыке фрагментов.
На рис. 345 представлены вари-
анты проведения чрескостных эле-
ментов при остеосинтезе надколен-
ника
При небольших размерах дисталь-
ного фрагмента, необходимости пла-
стики собственной связки надколенни-
ка (например, после удаления дис-
тального полюса), на голень накла-
дывают опору на основе 2/з“3/д коль-
ца: 1.2-8: 1.4-10: 11.3-9 или 1.9-3. I1.L70
Ее соединяют с базовым аппаратом
Этот прием позволяет избежать им-
мобилизации коленного сустава
Перед транспортировкой в пала-
ту под коленный сустав подклады-
вают валик, обеспечивающий сгиба-
ние в коленном суставе в пределах
30—45°.
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Транспортную иммобилизацию
снимают на операционном столе по-
сле обезболивания. Методика чреско-
стного остеосинтеза диафизарных пе-
реломов костей голени, внесуставных
переломов проксимальной и дисталь-
ной частей большеберцовой кости
предполагает предварительное устра-
нение грубого смещения фрагментов
при помощи скелетного вытяжения
Пациента укладывают на ортопеди-
ческий стол, под дистальную треть
бедра устанавливают штатную при-
ставку к ортопедическому столу,
обеспечивающую сгибание в колен-
ном суставе до 40—50°. Если вместо
приставки использован мягкий ва-
лик, то он должен быть дополнен
упором, расположенным по внутрен-
ней поверхности коленного сустава
Через пяточную кость проводят
спицу и фиксируют ее в натянутом
состоянии в полукольце тракционно-
го узла ортопедического стола
(рис. 346). Для уменьшения величи-
ны смещения фрагментов под углом,
открытым кнаружи, вытяжение про-
водят не по оси сегмента, а под углом
30—40°, открытым кнутри (рис 347)
615
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
345. Схемы проведения спиц при остеосинтезе
надколенника по С.И Шведу и ЮМСысенко
347. Схема коррекции углового смещения
вытяжением «а ортопедическом столе (по
В И.Хрупкину и соавт. 2002)
616
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Для устранения ротационного сме-
щения стопу ориентируют так, чтобы
первый межпальцевой промежуток и
середина надколенника (гребень
большеберцовой кости проксималь-
ного фрагмента) находились на од-
ной линии
При помощи осевой тракции и
мануальных приемов улучшают рас-
положение фрагментов. Для облегче-
ния репозиции добиваются «перерас-
тяжения» поврежденного сегмента до
7—10 мм, контролируя дистракцию
в приставке путем сравнительного
измерения с контралатеральным бе-
дром На коже фиксируют рентгено-
контрастные метки (инъекционные
иглы, фрагменты спиц) и выполняют
контрольные рентгенограммы в двух
стандартных проекциях или исполь-
зуют ЭОП На кожу передней и
наружной поверхностей сегмента на-
носят линии, соответствующие про-
екции продольной оси каждого фраг-
мента Используя специальное уст-
ройство (см т. 1, стр. 354, рис. 89)
отмечают уровни проведения чреско-
стных элементов При накоплении
клинического опыта выполнения чре-
скостного остеосинтеза диафизарных
переломов, выполнение контрольных
рентгенограмм на скелетном вытяже-
нии перестает быть необходимым.
Обрабатывают и укрывают бель-
ем операционное поле
Правилом чрескостного остео-
синтеза при закрытых переломах
является рентгенологическое под-
тверждение точной репозиции на
операционном столе. Порочной и
дискредитирующей метод чрескост-
ного остеосинтеза является практика,
когда в операционной «быстро» ком-
понуют чрескостный аппарат, а ре-
позицию осуществляют после пере-
вода больного в клиническое отде-
ление с ежедневным поэтапным рент-
генологическим контролем за прово-
димыми манипуляциями. Исключе-
нием из этого правила являются
случаи наложения «фиксационного»
аппарата, о чем будет сказано ниже
Как указывалось в подразделе
«Общие вопросы», при комбиниро-
ванном чрескостном остеосинтезе ап-
парат монтируют так, чтобы стыки
колец располагались во фронтальной
плоскости
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
(повреждения 41- по классификации
AO/ASIF)
При переломах проксимальной
части костей голени скелетное вытя-
жение на ортопедическом столе при-
меняют при внесуставных поврежде-
ниях (41-А) Для этого, как указы-
валось, используют спицу, проведен-
ную через пяточную кость При
внутрисуставных переломах (41-В.
41-С) накладывают «дисциплинирую-
щее» вытяжение за стопу для удоб-
ства наложения базовых опор аппа-
рата При необходимости пунктиру-
ют коленный сустав для эвакуации
крови и выпота
При внесуставных переломах (41-
А2, 41-АЗ по классификации
AO/ASIF), а также при эпифизеолн-
зах, остеоэпифизеолизах компоновка
аппарата аналогична используемой
для переломов диафиза костей голени
в проксимальной трети Операцию
по методу Г А Илизарова начинают
с проведения на уровне проксималь-
ного эпиметафиза большеберцовой
кости двух взаимно перекрещиваю-
щихся спиц. 0,2-8 и 0,4-10. Прокси-
мальное базовое кольцо (или опору
на основе 2/j—3!а кольца) ориентиру-
ют относительно мягких тканей, как
это было указано в подразделе «Об-
щие вопросы». Установке кольца
перпендикулярно продольной оси
проксимального фрагмента должно
617
основы ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
быть уделено особое внимание. Толь-
ко после этого спицы натягивают и
фиксируют в опоре.
На уровне дистального метадиа-
физа большеберцовой кости прово-
дят взаимно перекрещивающиеся
дистальные базовые спицы VII,2-8 и
VII,4-10 После этого на голени
монтируют модуль, включающий в
себя расположенное на уровне П1
репозиционно-фиксационное кольцо
и дистальное базовое кольцо Соеди-
няют этот модуль тремя стержнями
с проксимальной базовой опорой без
затягивания гаек на стержнях — так,
чтобы было возможно смещение
стержней в отверстиях кольца Ори-
ентируют дистальное базовое кольцо
относительно мягких тканей и уста-
навливают его так, чтобы стержни,
соединяющие репозиционно-фикса-
ционную и дистальную базовую опо-
ры, были параллельны продольной
оси дистального фрагмента. Только
после этого натягивают и фиксируют
в кольце дистальные базовые спицы.
Если один из концов дистальной
базовой спицы (спиц) оказался вне
плоскости опоры, то его фиксируют
при помощи кронштейна.
Стабилизируют стержни между
проксимальной базовой и репозицн-
онно-фиксационной опорами, после
чего дают дистракцию для создания
межфрагментарного диастаза 4—
5 мм, если этого не удалось сделать
при помощи скелетного вытяжения
Выполняют рентгенограммы в двух
стандартных проекциях или исполь-
зуют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения дистального фрагмента на
уровне репозиционно-фиксационно-
го кольца проводят спицу с упорной
площадкой 111,3-9 или 111,9-3. Не-
большие размеры проксимального
фрагмента не позволяют использо-
вать для его окончательной репози-
ции спицу. Однако она необходима
для повышения жесткости остеосин-
теза: 1,3-9 Остаточное смешение
фрагментов ликвидируют, используя
перемещение дистального чрескост-
ного модуля относительно прокси-
мальной опоры.
При повреждении связок колен-
ного сустава, выраженном отеке мяг-
ких тканей с явлениями гемосиновита
и иных причинах, при которых по-
казана фиксация коленного сустава,
на бедро накладывают опору на
основе спиц УИ.2-8.УП.4-10 илн
используют гибридную опору
VI.8.120. VI1.3-9.
Остеосинтез по Г А Илизарову
при изолированных переломах мыщел-
ков большеберцовой кости (повреж-
дения 41-В по классификации
AO/ASIF) начинают с проведения в
нижней трети бедренной кости двух
взаимно перекрещивающихся спиц,
которые после натяжения фиксируют
в кольцевой опоре: УП.2-8: УП.4-10
Опору устанавливают параллельно
суставной поверхности мыщелков
бедренной кости. Если имеется зна-
чительное смещение мыщелка, то
базовую опору целесообразно уста-
новить с «гиперкоррекцией» в 7—10°,
наклонив кольцо в строну повреж-
дения Проксимальное базовое коль-
цо голени, желательно рентгенонега-
тивное, устанавливают на уровне
мыщелков, ориентируют относитель-
но мягких тканей и соединяют его
тремя-четырьмя шарнирами с опорой
на бедре.
После этого через большеберцо-
вую кость на уровне ее средней трети
проводят взаимно перекрещиваю-
щиеся спицы IV,3-9 и IV,4-10. Рас-
полагают дистальное базовое кольцо
на уровне IV и соединяют его тремя
стержнями с проксимальной базовой
опорой голени, не затягивая гаек на
соединительных стержнях Ориенти-
руют дистальную опору так, чтобы
она имела наклон 7—10° в сторону
повреждения, и только после этого
натягивают в опоре спицы Предва-
618
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
0.3-9,0.9-3.1.4-10 - IV.3-9, IV.4-10
ISO 150
34S. Схема остеосинтеза по Г.А Илизарову
перелома 41-В12
рительная установка крайних опор в
положении «гиперкоррекции» спо-
собствует тому, что после преимуще-
ственной дистракции на стороне по-
вреждения, все кольцевые опоры ста-
новятся параллельными друг другу
Выполняют контрольные рентгено-
граммы (используют ЭОП) или ис-
пользуют артроскопический кон-
троль.
Если за счет лигаментотаксиса
репозиции не наступило и требуется
дополнительное поднятие мыщелка,
то через него в плоскости, близкой
к сагиттальной, проводят спицу с
упорной площадкой. Расположение
упора зависит от вида смещения
мыщелка, кпереди или кзади Спицу
натягивают в опоре, установленной
на уровне мыщелков голени. После
этого прилагают равномерное по
всем стержням дистракционное уси-
лие между опорами, установленными
на голени (рис. 348 1). Если кон-
трольные рентгенограммы подтвер-
ждают поднятие мыщелка на необ-
ходимую величину, то во фронталь-
ной плоскости проводят спицу с
упорной площадкой- 0,3-9 при пере-
ломах внутреннего мыщелка или 0,9-
3 — при переломах наружного мы-
щелка Затем, отступя кпереди или
кзади на 15—20 мм от места выхода
этой спицы, проводят спицу во
встречном направлении. При нали-
чии остеопороза рационально ис-
пользовать спицы с упорными пло-
щадками, изогнутыми в виде штопо-
ра. Спицу, проведенную в сагитталь-
ной плоскости, удаляют
Дополнительную жесткость ос-
теосинтеза обеспечивает проведение
дополнительной спицы через повре-
жденный мыщелок Затем, если нет
специальных показаний для фикса-
ции коленного сустава, опору с бедра
можно демонтировать (рис. 348.2)
Чрескостный остеосинтез аппара-
том Г.А.Илизарова обоих мыщелков
(повреждения 41-С по классификации
AO/ASIF) начинают с проведения в
нижней трети бедренной кости двух
взаимно перекрещивающихся спиц,
которые после натяжения фиксируют
в кольцевой опоре: УП.2-8: УП.4-10
При равномерном смещении мыщел-
ков опора должна располагаться па-
раллельно суставной поверхности
мыщелков бедренной кости Прокси-
мальное базовое кольцо голени, же-
лательно рентгеконегативное, уста-
619
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
иавливают на уровне мыщелков, ори-
ентируют относительно мягких тка-
ней и соединяют его тремя-четырьмя
шарнирами с опорой на бедре. Ре-
позиционно-фиксационное кольцо
располагают на уровне IV голени и
соединяют его тремя стержнями с
проксимальной базовой опорой го-
лени Дистальное базовое кольцо
располагают на уровне VII голени и
соединяют его тремя стержнями с
репозиционно-фиксационным коль-
цом. Соединительные стержни этого
модуля должны быть параллельны
продольной оси основного фрагмен-
та большеберцовой кости После
этого в плоскости дистального базо-
вого кольца проводят спицы VII,2-8
и VII.4-I0, натягивают и фиксируют
их к опоре
После монтажа аппарата между
вспомогательной опорой, наложенной
на бедро, н проксимальной базовой
опорой голени прилагают дистракци-
онное усилие с преимуществом на
стороне большего смещения мыщелка.
Выполняют контрольные рентгено-
граммы (используют ЭОП) или ис-
пользуют артроскопический контроль
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне репозиционно-фиксационио-
го кольца проводят спицу с упорной
площадкой. IV.3-9 или IV,9-3.
Если за счет лигаментотаксиса
репозиции не наступило и требуется
дополнительная элевация какого-ли-
бо из мыщелков, то используют
спицу, проведенную в сагиттальной
плоскости, как это показано на
рис 348 1. При необходимости, ис-
пользуя данный прием, репонируют
последовательно оба мыщелка По-
сле достижения конгруэнтности сус-
тавных поверхностей во встречном
направлении проводят две спицы с
упорными площадками 0,3-9 и 0,9-3
Дополнительную жесткость остео-
синтеза обеспечивает проведение
спиц 1,2-8 и 1,4-10 Если нет показа-
ний для фиксации коленного сустава
то опору с бедра можно демонтировать
После этого проводят спицу IV,4-
10, натягивают и фиксируют ее в
репознцнонно-фиксационной опоре
После этого дистальную базовую опо-
ру можно демонтировать Подобная
компоновка (две опоры на голени)
может быть использована, как исход-
ная в тех случаях, когда опыт приме-
нения чрескостного остеосинтеза по-
зволяет скомпоновать аппарат так, что
дополнительной репозиции дистально-
го фрагмента не потребуется.
На рис 349 I представлена схема
комбинированного (гибридною) чре-
скостного остеосинтеза Y-образного
перелома проксимальной части боль-
шеберцовой кости Дистальную опо-
ру VI-3-9 демонтируют после завер-
шения репозиции и стабилизации
репозиционно-фиксационной опоры
стержнем-шурупом V,12,70. Через 4—
5 нед в асептических условиях ску-
сывают с передней поверхности спи-
цы 1,2-8 и 1,10-4, предварительно
максимально сместив мягкие ткани
в сторону кости Тем самым эти
спицы становятся консольными чре-
скостными элементами 1,8,90 и 1,4,90
Этим обеспечиваются большие воз-
можности для разработки движений
в коленном суставе Одновременно с
этим для уменьшения громоздкости
конструкции, динамизации аппарата
удаляют заднее полукольцо дисталь-
ной базовой опоры (рис 349 2)
Вариант гибридной компоновки,
представленный на рис 349 3, обла-
дает меньшими габаритами за счег
использования для фиксации длин-
ного фрагмента диафиза монолатс-
ралыюй опоры, к которой и крепятся
базовые стержни-шурупы Однако
следует учитывать ограниченные рс-
позиционные возможности этой кон-
струкции, так как дистракция при
этом возможна по передней и, от-
части, по боковым поверхностям
сегмента
620
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
0.3-9. 09-3.1.2-8,1,4-10-111.12.90. Vl.12.00
ЗМ160 ПИП
349. Схемы КЧО перелома 41-С1 3
621
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Следует отметить, что использова-
ние ЭОП, артроскопического контроля
существенно облегчает выполнение ре-
позиции К тому же санация сустава с
удалением мелких осколков кости,
фрагментов хряща является важной
составляющей профилактики травма-
тического деформирующего артроза.
Однако при переломах 41-В и 41-С
закрытая репозиция не всегда осуще-
ствима. В этих случаях необходимо
перейти к открытому сопоставлению
фрагментов, по показаниям решают
вопрос о костной аутопластике
Если выполнить остеосинтез в
полном объеме не представляется
возможным, то может быть выпол-
нена иммобилизация перелома «фик-
сационным» аппаратом на основе
двух опор Проксимальную устанав-
ливают на уровне VII бедра, дис-
тальную— на уровне II голени
Компоновка аппарата может быть
«спицевой» УП.2-8. УП.4-10 <—о—»
1V.3-9: IV.4-10 или гибридной «спи-
цестержневой» V1.8.120. УП.3-9 <—о—»
1V.3-9. V.I2.70.
После завершающего рентгеноло-
гического контроля пациента пере-
водят в палату
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
(повреждения 42- по классификации
AO/ASIF)
При переломах проксимальной
трети диафиза большеберцовой кости
(повреждения 42-А1.1, 42-А21, 42-
АЗ 1, 42-В1.1, 42-B2.I, 42-В3.1, 42-CI,
42-СЗ по классификации AO/AS1F)
операцию по методу Г А.Илизарова
начинают с проведения на уровне
бугристости большеберцовой кости
двух взаимно перекрещивающихся
проксимальных базовых спиц Одну
нз них проводят только через боль-
шеберцовую кость, а вторую — через
головку малоберцовой кости и ме-
тафиз большеберцовой*. 1,4-10 и
(1,8-2)1,8-2 После этого на уровне
дистального метафиза проводят дис-
тальные базовые спицы (VIII,8-
2)УП1,8-2 и VIII.4-I0
В предварительно собранном ап-
парате вынимают болты, соединяю-
щие полукольца с одной из сторон
Аппарат «раскрывают», подводя г
под голень и полукольца вновь со-
единяют Проксимальное базовое
кольцо устанавливают перпендику-
лярно продольной оси проксималь-
ного фрагмента, ориентируют отно-
сительно мягких тканей, как это
было указано в подразделе «Общие
вопросы», и фиксируют в нем натя-
нутые спицы
От репозиционно-фиксационного
кольца, которое должно быть уста-
новлено на уровне IV, на 3—4 мм
отводят гайки соединительных
стержней Дистальное базовое коль-
цо ориентируют относительно про-
дольной оси дистального фрагмента
и мягких тканей и фиксируют в нем
после натяжения дистальные базовые
спицы.
Если спицы были проведены не
перпендикулярно продольной оси
дистального фрагмента, то для их
фиксации к кольцу используют кон-
сольные приставки
* Напоминаем, что согласно «Методу унифици-
рованного обозначения чрескостного остеосин-
теза» запись для чрескостных элементов, про-
водимых через малоберцовую кость, приводится
в круглых скобках Если спица проведена
одновременно через обе кости, то се обозначают
в соответствии с очередностью, с которой
направляющий конец спицы был проведен через
большеберцовую и малоберцовую кости На-
пример, запись (i,8-2)I,8-2 обозначает спицу с
упором, которая проведена со стороны головки
малоберцовой кости н далее — через больше-
берцовую кость Запись 1,8-2 обозначает спицу,
проведенную через большеберцовую кость, не-
сколько кпереди от голозки малоберцовой
Запись (111,6-12) обозначает спицу, проведенную
на уровне 111 в сагиттальной плоскости только
через малоберцовую кость
622
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
После этого вновь стабилизируют
репозиционно-фнксационную опору,
для чего закручивают гайки соедини-
тельных стержней Дают дистракцию
для создания межфрагментарного диа-
стаза 5 мм. если это не удалось сделать
при скелетном вытяжении Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости на уровне П во фронтальной
плоскости проводят спицу, например
HJ-9 или 11,9-3 Для устранения
остаточного смещения дистального
фрагмента на уровне промежуточной
опоры проводят вторую релонирую-
ще-фиксируюшую спицу: IV.3-9 или
IV,9-3. Используя известные приемы
(перемещение фрагмента при помо-
щи упорной площадки, за счет ду-
гообразного изгиба спицы) релони-
руют последовательно проксималь-
ный, а затем —дистальный фрагмен-
ты. Результат репозиции должен
быть подтвержден рентгенологически
При наличии крупных осколков их
фиксируют консольными спицами, па-
раоссально проведенными спицами
или спицами с упорными площадками,
как это показано на рис 350
На рис 351 представлена схема
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 42-В2.1. Фикса-
ция стержня-шурупа V.12.70 к репози-
ционно-фиксаиионной опоре позволя-
ет через 5—7 нед демонтировать дис-
тальную базовую опору У11.9»3
(рис 351.2) Через 9—11 нед с момен-
та операции может быть демонтиро-
вано заднее полукольцо репозицион-
но-фиксационной опоры (рис. 351.3).
Дополнительные разъяснения по это-
му поводу даны в подразделе, посвя-
щенном особенностям реализации за-
дач послеоперационного периода.
Прн переломах средней трети
диафиза большеберцовой кости (по-
вреждения 42-А1 2, 42-А2.2, 42-А3.1,
42-BI 2, 42-В2 2, 42-ВЗ 2, 42-CI, 42-СЗ
(1.8-211.8-2.14И0.11.3-9-III 9-3 IV3-9-
- (VHI.8-21V1II.S-2.VIII.4-10
350. Схеме остеосинтеза по Г.А Илизарову
перелома 42-В2 1 (по В.И Шевцову и совет,
2002)
по классификации AO/ASIF) опера-
цию по методу Г.А Илизарова начи-
нают с проведения на уровне бугри-
стости большеберцовой кости двух
взаимно перекрещивающихся про-
ксимальных базовых спиц Одну из
них проводят только через больше-
берцовую кость, а вторую — через
головку малоберцовой и метафиз
большеберцовой. 1,4-10 и (1,8-2)1,8-2
После этого на уровне дистального
метафиза проводят две дистальные
базовые спицы (Vni,8-2)VIH,8-2 и
VIII,4-10.
Проксимальное репозиционно-
фиксаиионное кольцо должно быть
расположено на уровне III или на
уровне IV — в зависимости от уровня
локализации перелома. Дистальное
репозиционно-фиксационное кольцо
должно быть на уровне V (или VI)
Аппарат, если он был скомпонован
заранее, «раскрывают» после извле-
чения болтов, соединяющих полу-
кольца с одной из сторон
623
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Конструкцию подводят под го-
лень, и полукольца вновь соединяют
Проксимальное базовое кольцо уста-
навливают перпендикулярно про-
дольной оси проксимального фраг-
мента, ориентируют относительно
мягких тканей, как это было указано
в подразделе «Общие вопросы», и
фиксируют в нем натянутые спицы.
От репозиционно-фиксационных
опор на 3—4 мм отводят гайки на
соединительных стержнях. После это-
го дистальное базовое кольцо ори-
ентируют относительно продольной
оси дистального фрагмента и мягких
тканей и фиксируют в нем после
натяжения дистальные базовые спи-
цы. Если спицы были проведены не
перпендикулярно продольной оси
дистального фрагмента, то для их
фиксации к кольцу используют кон-
сольные приставки. После этого ре-
позиционно-фиксационные опоры
стабилизируют и дают дистракцию
для создания межфрагментарного
диастаза 5 мм, если это не удалось
сделать при скелетном вытяжении
Выполняют рентгенограммы в двух
624
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
стандартных проекциях или исполь-
зуют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне проксимального репозицион-
но-фиксационного кольца проводят
спицу, например 111,3-9 Для устра-
нения остаточного смешения дис-
тального фрагмента на уровне вто-
рого промежуточного кольца прово-
дят вторую репонируюше-фиксирую-
щую спицу, например V,3-9. Исполь-
зуя известные приемы (перемещение
фрагмента при помощи упорной пло-
щадки, за счет дугообразного изгиба
спицы) репонируют последовательно
проксимальный, а затем—дисталь-
ный фрагменты. Результат репозиции
должен быть подтвержден рентгено-
логически. При наличии крупных
осколков их фиксируют консольны-
ми спицами, параоссально проведен-
ными спицами или спицами с упор-
ными площадками, как это показано
на рис 352.
На рис. 353 представлена схема
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 42-С1.3. Фикса-
ция стержней-шурупов 111,12,120 и
VII,1,70 к репозиционно-фиксацион-
ным опорам позволяет через 5—
7 нед демонтировать базовые опоры
(рис 353 2). Через 9—11 нед с мо-
мента операции могут быть демон-
тированы задние полукольца репозн-
ционно-фнксационных опор
(рис 353.3). Дополнительные разъяс-
нения по этому поводу даны в
подразделе, посвященном особенно-
стям реализации задач послеопера-
ционного периода.
При переломах дистальной тре-
ти диафиза большеберцовой кости
(повреждения 42-А1.3, 42-А2.3, 42-
АЗ.З, 42-В1.3, 42-В2 3, 42-ВЗ 3, 42-С1,
42-СЗ по классификации AO/ASIF)
операцию по методу Г.А Илизарова
начинают с проведения на уровне
бугристости большеберцовой кости
двух взаимно перекрещивающихся
Н.8-211.8-2.(.4-10 - Ш.З-9, IV.9-3 - -
150 150 150
- (Vlll.&-2Wllt.a.2. VHL4-10
3S2. Схема остеосинтеза по Г.А Илизарову
перелома 42-82 2 (по В.И Шевцову и соавт,
2002).
проксимальных базовых спиц. Одну
из них проводят только через боль-
шеберцовую кость, а вторую — через
головку малоберцовой и метафиз
большеберцовой 1,4-10 и (1,8-2)1,8-2
После этого на уровне дистального
метафиза проводят дистальные базовые
спицы (VIII,8-2)VIlI,8-2 и VIII,4-10
Из предварительно собранною
аппарата вынимают болты, соеди-
няющие полукольца с одной из сто-
рон. Аппарат «раскрывают», подво-
дят под голень, и полукольца вновь
соединяют. Проксимальное базовое
кольцо устанавливают перпендику-
лярно продольной оси проксималь-
ного фрагмента, ориентируют отно-
сительно мягких тканей, как это
было указано в подразделе «Общие
вопросы», и фиксируют в нем натя-
нутые спицы
От промежуточного репозицион-
но-фиксационного кольца, которое
должно быть установлено на уровне
V, на 3—4 мм отводят гайки соеди-
40 3ак»1№1287
625
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ннтельных стержней Дистальное ба-
зовое кольцо ориентируют относи-
тельно продольной оси дистального
фрагмента, мягких тканей и фикси-
руют в нем после натяжения дисталь-
ные базовые спицы Если спицы
были проведены не перпендикулярно
продольной оси дистального фраг-
мента, то для их фиксации к кольцу
используют консольные приставки
После этого вновь стабилизируют
репозиционно-фиксационную опору
353. Схема КЧО перелома 42-С1 3
и дают дистракцию для создания
межфрагментарного диастаза 5 мм,
если это не удалось сделать при
скелетном вытяжении Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне V во фронтальной плоскости
проводят репонирующе-фиксирую-
щую спицу, например V.3-9. Для
устранения остаточного смещения
626
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
дистального фрагмента проводят
вторую репонирующе-фиксирующую
спицу, например VII,3-9. Используя
известные приемы (перемещение
фрагмента при помощи упорной пло-
щадки, за счет дугообразного изгиба
спицы) репонируют последовательно
проксимальный, а затем—-дисталь-
ный фрагменты Результат репозиции
должен быть подтвержден рентгено-
логически При наличии крупных
осколков их фиксируют спицами с
упорными площадками, параоссаль-
но проведенными спицами или кон-
сольными спицами, как это показано
на рис 354
На рис 355 представлена схема
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 42-АЗ.З. Фикса-
ция стержня-шурупа IV,12,70 к репо-
зиционно-фиксационной опоре по-
зволяет через 5—7 нед демонтиро-
вать проксимальную базовую опору
П.9-3 (рис. 355 2) Через 9—11 нед с
момента операции может быть де-
монтировано заднее полукольцо ре-
позиционно-фиксационной опоры
(рис 355 3) Дополнительные разъяс-
нения по этому поводу даны в
подразделе, посвященном особенно-
стям реализации задач послеопера-
ционного периода
На рис 356 представлен вариант
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза сегментарного перелома
большеберцовой кости (42-С2.2).
Стержень-шуруп IV, 1,90 в данном
случае использован для репозиции
дистального конца промежуточного
фрагмента и последующей его фик-
сации. Консольная спица с упором
V,9,110 после репозиции фиксирует
крупный осколок кости.
За 1—Р/г мес до предполагаемого
срока прекращения фиксации демон-
тируют дистальную опору, а за 2—
3 нед — задние полукольца репозици-
онно-фиксационных опор (рис. 356.2)
Пациентам с повреждениями обе-
их ног, увеличенной массой тела,
354. Схема остеосинтеза по Г.А Илизарову
перелома 42-02 3 /по В.И Шевцову и соавт
2002)
когда приходится использовать опо-
ры диаметром свыше 160 мм, необ-
ходимо увеличить жесткость фикса-
ции фрагментов костей Для этого
при остеосинтезе по Г А Илизарову
проводят дополнительные спицы на
уровне репозиционно-фиксационных
опор, а при гибридной фиксации —
на уровне базовых опор
Если имеется изолированное повре-
ждение большеберцовой кости, то вме-
сто спицы (I,8-2)VIIl,8-2 используют
спицу 1,8-2, которую проводят перед
головкой малоберцовой кости А вме-
сто спицы (VIII,8-2)VHI,8-2 используют
спицу VIII,3-9 При угрозе расхождения
дистального межберцового синдесмоза
спицу (VHl,8-2)Vin,8-2 проводят после
репозиции фрагментов кости
Если выполнить внешнюю фик-
сацию диафизарных переломов голе-
ни в полном объеме не представля-
ется возможным, например при мас-
совом поступлении пострадавших, то
может быть выполнен «фиксацнон-
627
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
IV12.70 УЗ-Э-м-УН В-З VII I.120. MII.8-21VIII 8-2
150 tSO
IV.12.70: V.M -и-УН.Ы. VI11.120: MII.8.2MII.8.2
ный» вариант чрескостного остеосин-
теза. Для этого через проксимальный
и дистальный метафизы костей голекн
проводят по паре взаимно перекрещи-
вающихся спиц Их в натянутом со-
стоянии фиксируют в двух кольцевых
опорах Между опорами создают уме-
ренную дистракцию: 1-8-2. 1.4-10 «->
(УП1.8-2)УП1.8-2: VII1.4-10
При переломах дистальной трети
бедренной кости дистальную опору
располагают на уровне VIII
18.90: П.11,90 У1113-9: УШ1-8
355. Схеме КЧО трепана 42-АЗ 3
«Фиксационный» вариант чреско-
стного остеосинтеза имеет несомнен-
ные преимущества перед скелетным
вытяжением: меньшая громоздкость,
большая мобильность больного, воз-
можность репозиции как с использо-
ванием приемов скелетного вытяже-
ния (эластичные тяги), так и путем
проведения репозиционно-фиксаци-
онных чрескостных элементов прн
домонтаже аппарата.
После рентгенологического кон-
троля скелетное вытяжение демонти-
628
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
139 1190 —м— И З» M1.S0 - У1011СГ \ЛЗ-9 V1170
3/4 160 1/2160 1/2160
IB-3. II.M. 11.1*80-»<- Hi ts. IV. 1*80-
ЗМ160 1М
- V.10.110. Vl.tfl. УИ.1.70- MH.8-2W1H.8-2
160 160
356. Схема КЧО перелома 42-C2 2
руют и больного переводят в палату
Во время транспортировки под ко-
ленным суставом должен находиться
мягкий валик, обеспечивающий сги-
бание в коленном суставе до 30—40°
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОЙ
ЧАСТИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
(повреждения 43- по классификации
AO/AS1F)
При переломах, относящихся по
классификации OA/AS1F к группе 43-,
чрескостный остеосинтез по Г А Или-
зарову начинают с проведения на
уровне проксимального межберцового
сочленения двух взаимно перекрещи-
вающихся проксимальных базовых
спиц Одну из спнц проводят через
обе кости Проксимальное базовое
кольцо устанавливают перпендикуляр-
но продольной оси большеберцовой
кости, ориентируют относительно мяг-
ких тканей и фиксируют в нем натя-
нутые спицы: I.4-I0: П.8-2М.8-2. На
уровне VI голени устанавливают ре-
позиционно-фиксационное кольцо и
соединяют его тремя телескопически-
ми стержнями с базовой опорой,
сформировав таким образом прокси-
мальный чрескостный модуль
При внесуставных переломах (43-А
по классификации AO/ASIF), а также
при эпифизеолизах, остеоэпифизео-
лизах выполнение остеосинтеза в
целом аналогично вмешательству для
переломов дистальной трети диафиза
большеберцовой кости (см. рис 354)
После монтажа проксимального
чрескостного модуля на уровне эпи-
метафиза дистального фрагмента,
перпендикулярно его продольной
осн, проводят две взаимно перекре-
щивающиеся спицы (1Х,8-2)1Х,8-2 и
1Х.4-10 Соединяют тремя-четырьмя
стержнями проксимальный чрескост-
ный модуль с дистальной базовой
опорой. При этом гайки у репози-
циоино-фиксационной опоры не за-
тягивают для того, чтобы было
возможно перемещение стержней в
отверстиях кольца. Ориентируют
дистальное базовое кольцо относи-
тельно мягких тканей и устанавли-
вают его так, чтобы соединяющие
их стержни были параллельны про-
629
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
дольной осн дистального фрагмента
Только после этого натягивают и
фиксируют в кольце дистальные ба-
зовые спицы Стабилизируют репо-
зиционно-фиксационную опору пу-
тем завинчивания гаек
После этого дают дистракцию
для создания межфрагментарного
диастаза 4—5 мм, если этого не
удалось сделать при помощи скелет-
ного вытяжения. Выполняют рентге-
нограммы в двух стандартных про-
екциях или используют ЭОП
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента на
уровне репозиционно-фиксационно-
го кольца проводят спицу с упорной
площадкой VI.3-9 или VI,9-3 Не-
большие размеры дистального фраг-
мента не позволяют использовать
спицу для его окончательной репо-
зиции Однако она необходима для
повышения жесткости остеосинтеза
VIII,3-9. При наличии остаточного
смещения его ликвидируют, исполь-
зуя прием взаимного перемещения
внешних опор (см т. 1, стр 346,
рис 86).
При нестабильной фиксации дис-
тального фрагмента, например вслед-
ствие остеопороза, временно фикси-
руют голеностопный сустав Для это-
го через пяточную кость проводят
две взаимно перекрещивающихся
спицы, натягивают их в полукольце,
которое соединяют с дистальной ба-
зовой опорой аппарата.
Для уменьшения громоздкости
конструкции «спицевой» аппарат мо-
жет быть преобразован в гибридный
После введения и фиксации к репо-
зиционно-фиксационной опоре
стержня-шурупа V,12,120 прокси-
мальную опору можно демонтиро-
вать (рис. 357.2) Если аппарат был
смонтирован с ориентацией стыков
полуколец во фронтальной плоско-
сти, то через 2—3 нед у спицестерж-
невой опоры демонтируют заднее
полукольцо
Остеосинтез по ГА Илизарову
внутрисуставных переломов дисталь-
ной части костей голени (поврежде-
ния 43-В, 43-С по классификации
AO/AS1F; переломы пилона или пла-
фона) также начинают с монтажа
модуля на основе двух опор прокси-
мальной базовой и репознционно-
фиксационной. К нему фиксирую!
кольцевую опору, желательно и<
рентгенопрозрачного материала Она
должна быть расположена на уровне
VIII голени После этого монтирую!
опору на стопе (рис 358)
Захватывают эту опору руками
и, используя мануальные приемы,
проводят попытку коррекции поло-
жения отломков После этого дис-
тальную опору соединяют тремя-че-
тырьмя стержнями с базовым аппа-
ратом н прилагают дистракционное
усилие Выполняют контрольные
рентгенограммы или используют
ЭОП После этого проводят на уров-
не репозиционно-фиксационного
кольца голени спицу VI,3-9 (или
VI,9-3) С ее помощью корригируют
положение проксимального фрагмен-
та и стабилизируют его
Если за счет лигаментотаксиса
репозиции не наступило, то смещен-
ные фрагменты адаптируют тонким
шилом, используя его в качестве
рычага под контролем ЭОП или
артроскопии Следует отметить, что
использование артроскопического
контроля не только упрощает репо-
зицию Санация сустава с удалением
мелких осколков костей, фрагментов
хряща является важной составляю-
щей профилактики травматического
деформирующего артроза
Если восстановить конгруэнт-
ность суставных поверхностей не
удалось, то выполняют открытую
репозицию. Преимущество внешней
фиксации в данном случае заключа-
ется в возможности уменьшить опас-
ность девитализации осколков за
счет минимизации оперативного дос-
630
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
тупа (только для контроля за репози- цией), разгрузки суставных поверхностей Перед разрезом кольцевую опору, установленную на уровне VIII, под- нимают на стержнях к репозицион- но-фиксационной опоре; удаляют ме- шающие манипуляциям соединитель- ные стержни Если оперативный дос- туп затруднен из-за натяжения мяг- ких тканей, то дистракцию убирают После репозиции стандартным является использование пар спиц
631
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Calc.-5-rn/tars.V. calc,,?.- m/tars.l
calc..2-8. calc..4-10. nVtars.VnVtars.l
358 Схема монтажа опор на стопа
(VIII, 8-2)VIII, 8-2 и VIII,4-10 или
(1Х,8-2)1Х,8-2 и IX,4-10. Дополни-
тельные чрескостные элементы (спи-
цы с упором, консольные спицы)
проводят с учетом расположения
осколков При остеопорозе исполь-
зуют упорные площадки в виде што-
порообразного изгиба По показани-
ям решают вопрос о костной ауто-
пластике.
На рис 357 представлены три
варианта компоновки аппаратов для
остеосинтеза переломов пилона Ва-
риант гибридной компоновки, пред-
ставленный на рис 357 3, имеет
меньшие габариты за счет использо-
вания для фиксации длинного фраг-
мента диафиза монолатеральной опо-
ры, к которой крепятся базовые
стержни-шурупы. Однако следует
учитывать ограниченные релозици-
онные возможности этой конструк-
ции, так как дистракция при этом
возможна по передней и, отчасти, по
боковым поверхностям сегмента
Если выполнить остеосинтез в пол-
ном объеме не представляется возмож-
ным, то вместо скелетного вытяжения
целесообразно иммобилизовать пере-
лом «фиксационным» аппаратом на
основе двух опор Vl.8-2. V1.4-10
calc..2-8: calc..4-10
После рентгенологического кон-
троля пациента переводят в палату
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК
(повреждения 44- по классификации
AO/AS1F)
Операции должна предшество-
вать закрытая ручная репозиция
фрагментов Чрсскостный остеосин-
тез при лечении сложных переломов
области голеностопного сустава по
«классической» методике Г.А Илиза-
рова начинают с проведения на
уровне проксимального межберцово-
го сочленения двух взаимно перекре-
632
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
щиваюшнхся проксимальных базо-
вых спиц, одну из которых проводят
через обе кости 1,4-10 и (1,8—2)1,8-2
Проксимальное базовое кольцо уста-
навливают перпендикулярно про-
дольной (среднедиафизарной) оси
большеберцовой кости и ориентиру-
ют относительно мягких тканей так,
чтобы расстояние между его внут-
ренним краем и кожей по передней
и внутренней поверхностям было не
менее 3—3,5 см После этого фикси-
руют в кольце натянутые спицы
На уровне V голени устанавли-
вают промежуточное кольцо и со-
единяют его тремя телескопическими
стержнями с базовой опорой При
правильном монтаже соединитель-
ные стержни должны быть парал-
лельны продольной оси большебер-
цовой кости
Дистальное базовое кольцо, же-
лательно рентгенопрозрачное, уста-
навливают на уровне дистального
межберцового сочленения (уровень
VIII) и соединяют его с промежуточ-
ным кольцом тремя стержнями Если
используют металлическое кольцо, то
его, во избежание сложностей в про-
чтении рентгенограмм, устанавливают
несколько выше — ближе к уровню
VII Поэтому спицы к этой опоре
крепят при помощи кронштейнов.
Последовательность восстановле-
ния анатомического образа голено-
стопного сустава должна быть сле-
дующей
I) репозиция и фиксация фраг-
ментов малоберцовой кости (наруж-
ной лодыжки);
2) устранение межберцового диа-
стаза,
3) репозиция и фиксация задне-
ннжней (передненижней) части боль-
шеберцовой кости, репозиция показа-
на в тех случаях, когда его величина
превышает Щ суставной поверхности;
4) репозиция и фиксация внутрен-
ней лодыжки, устранение подвывиха
стопы
Выполнение этапов 1, 2 и 3
позволяет устранить или значительно
уменьшить подвывих стопы;
При переломах малоберцовой кос-
ти через ее дистальный фрагмент на
уровне дистального межберцовою
синдесмоза в направлении, перпен-
дикулярном межлодыжечной линии,
проводят спицу с упорной площад-
кой. (VIII,5-11). Если малоберцовая
кость сломана на уровне синдесмоза,
то спицу проводят непосредственно
под переломом (1Х.5-11) Концы
спицы изгибают вниз и кнутри при
наружном подвывихе стопы или вниз
и кнаружи — при внутреннем подвы-
вихе Величина изгиба определяется
степенью смещения наружной ло-
дыжки После этою концы спицы
фиксируют в дистальном базовом
кольце При переломах малоберцо-
вой кости на уровне дистальною
межберцового синдесмоза или ниже
него конец спицы фиксируют в коль-
це при помощи кронштейнов Это
позволяет сохранить ориентацию
кольца на уровне VIII Проводя тя1у
спиценатягиватслем или дистракци-
онным зажимом за передний конец
спицы устраняют смещение фрагмен-
тов по ширине; одновременной тягой
за оба конца низводят лодыжку
Если по контрольной рентгено-
грамме репозиция не подтверждает-
ся, то смещение по длине устраняют
дистракцией между промежуточным
и дистальным базовым кольцами
(рис 359 1). Смещение в переднезад-
нем направлении устраняют упорной
площадкой — тракцией за передний
конец спицы (рис 359 2) При необ-
ходимости может быть увеличен из-
гиб спицы кнутри (кнаружи) с по-
следующим ее натяжением. Точной
реконструкции малоберцовой кости
должно быть уделено особое внима-
ние, поскольку она является «клю-
чом» голеностопного сустава.
Для устранения межберцового
диастаза через большеберцовую
633
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
кость проводят спицу с упорной
площадкой VIII,3-9 Концы спицы,
проведенной через наружную лодыж-
ку (VlH.S-ll) изгибают дугообразно
кнутри и одновременно натягивают
(рис 360 I) Если малоберцовая
кость была цела (спица (VIII,5-11)
через малоберцовую кость не была
проведена), то проводят пару спиц;
VIII,2-8(VIII,2-8) и (VIII,8-2)VIII,8-2.
Расстояние между этими спицами,
проведенными параллельно во
встречном направлении должно со-
ставлять 5—7 мм (рис. 360 2) Необ-
ходимо помнить о том, что сила
сжатия берцовых костей в области
синдесмоза не должна превышать
80—100 Н [Колобков В А, 1992]
Контролем может служить наличие
подвижности в голеностопном суста-
ве с амплитудой не меньше 30s.
Репозиция задненижней (передне-
нижней) части большеберцовой кос-
ти может быть осуществлена направ-
ленной тягой за стопу. При перело-
мах задненижней части проводят
634
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
спину через бугор пяточной кости; при
переломах передненижней части — че-
рез кости предплюсны. Спицу натя-
гивают в полукольце, соединенном с
аппаратом резьбовыми стержнями и
создают осевую дистракцию
Если за счет лигаментотакснса
эффекта достичь не удалось, то ре-
позицию проводят аналогично репо-
зиции наружной лодыжки. Через от-
ломок параллельно плоскости изло-
ма проводят спицу Ее концы изги-
бают книзу и закрепляют в кольце
аппарата При необходимости можно
использовать консольные приставки
(кронштейны) Равномерным натяже-
нием концов спицы низводят отло-
мок. На рис 361 представлен вари-
ант фиксации репонируюшей спицы
непосредственно в базовой опоре
аппарата После того как эффектив-
ность манипуляции будет подтвер-
ждена рентгенологически, оконча-
тельную репозицию и фиксацию от-
ломка осуществляют спицей с упор-
ной площадкой. Ее проводят снару-
жи от пяточного сухожилия через
отломок и большеберцовую кость
При переломе задней части проводят
спицу сзади-наперед и снизу-вверх
IX,7-VI1I,1 При переломах передне-
нижней части большеберцовой кости
проводят спицу IX,1-VUI,7. Спицу,
использованную для низведения от-
ломка, удаляют.
Для адаптации внутренней ло-
дыжки используют тонкое шило или
однозубый крючок, которые чре-
скожно подводят к ее вершине. В
ряде случаев полному сопоставлению
перелома препятствуют интерполи-
рующиеся мягкие ткани. Тогда при-
бегают к открытой репозиции из
минимального доступа. Лодыжку
фиксируют спицей с упорной пло-
щадкой. Ее вводят со стороны вер-
шины лодыжки перпендикулярно
плоскости излома. Выход направляю-
щего конца спицы обычно соответ-
ствует задненаружной поверхности
голени на границе ее средней и
нижней третей. За этот конец спицу
натягивают и фиксируют при помо-
щи дистракционного зажима в сред-
нем кольце аппарата (см рис 360 2)
Возможна фиксация внутренней ло-
дыжки консольной спицей с упором
Если на контрольных рентгено-
граммах выявляется сохранение под-
вывиха стопы кнаружи (кнутри), то
это свидетельствует об отсутствии
анатомнчного восстановления вилки
голеностопного сустава Через пяточ-
ную кость во фронтальной плоскости
проводят спицу calc ,9-3 (или calc ,3-9)
В плоскости проведения спицы уста-
навливают полукольцевую опору и
соединяют ее тремя стержнями с
дистальной базовой опорой голени
Создают диастаз между суставными
поверхностями 2—3 мм, и тягой за
направляющий конец спицы устра-
няют подвывих стопы кнаружи (кнут-
ри) После этого улучшают стояние
фрагментов наружной (внутренней)
лодыжки, устраняют межберцовый
диастаз
При наличии подвывиха стопы
кпереди или кзади проводят спицу без
упорной площадки calc ,3-9 Концы
спицы изгибают в соответствии со
смешением стопы кзади или кпереди
Равномерное натяжение концов спи-
цы приводит к перемещению стопы
на заданную величину и устранению
подвывиха. При наличии комбини-
рованного вывиха, например кнару-
жи и кзади, сначала при ломоши
спицы с упором перемещают стопу
вовнутрь. После этого концы спицы
изгибают кпереди и устраняют оста-
точный подвывих
Необходимость временной иммо-
билизации голеностопного сустава с
помощью наложения дополнитель-
ной опоры на пяточную кость воз-
никает в случае повреждения дель-
товидной, таранно-малоберцовой
связок, а также при подвывихе стопы
кпереди или кзади без переломов
635
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
382. Схемы остеосинтеза лодыжек гибрид-
ными чрескостными аппаратами
задненнжней или передненижней час*
тн большеберцовой кости В осталь-
ных случаях достаточно использо-
вать подстопннк с эластичной фик-
сацией его к аппарату.
На рис 362 представлены другие
варианты компоновок чрескостпых ап-
паратов, которые могут быть использо-
ваны при повреждениях голеностопного
сустава. В компоновке, представленной
на рис 3621, вместо проксимальной
гибридной опоры V.12.120. VI.3-9 можно
использовать опору на основе спиц
VA3i_V1.2-8t VI.4-10 Необходимо учесть,
что в компоновке на основе одной опоры
(рис. 362 2) ограничены возможности ре-
позиции
При изолированном разрыве дис-
тального межберцового синдесмоза
на уровне VIII во встречном направ-
лении проводят две спицы с упор-
ными площадками. Целесообразно
использовать иэгибные штопорооб-
разные упоры. Концы спиц фикси-
руют в кольцевой или 2/з—опоре
На уровень выше вводят стержень-
шуруп и жестко фисируют его к
опоре. После этого спицы натягива-
ют во встречном направлении, доби-
ваясь устранения межберцового дна-
стаза Согласно «Методу унифици-
рованного обозначения чрескостного
остеосинтеза» компоновка аппарата
выглядит следующим образом
VI1.12.12O. (УП1.8-21УП1.8-2. У111.2-Я(У111?.ю
При повреждениях голеностопно-
го сустава можно использовать »
другой алгоритм выполнения чреско-
стного остеосинтеза В качестве пер-
вого этапа выполняют открытую
репозицию внутренней лодыжки я се
фиксацию спицей с упором или
консольной спицей При этом ис-
пользуют минимальный доступ —
только для визуального контроля п
возможности удаления ннзериониро-
ванных тканей Как правило, выпол-
нение этого этапа приводит к устра-
нению подвывиха стопы кнаружи
(кнутри) и улучшению положения
фрагментов малоберцовой кости
Кроме этого, создание внутреннего
упора для таранной кости является
профилактикой перевода наружною
подвывиха стопы во внутренний, что
иногда случается при избыточном
перемещении наружной лодыжки в
случае «традиционного» способа ее
репозиции.
После этого через таранную кост ь
параллельно щели голеностопною
сустава проводят спицу с упором
talus,9-3 Место введения спицы рас-
полагается несколько кпереди от вер-
шины наружной лодыжки. Спицу
натягивают в базовой опоре аппара-
та, используя кронштейны.
Следующим этапом репонируют и
фиксируют заднеяижнюю (или перед-
ненижнюю) часть большеберцовой кос-
ти. При рентгенологическом контроле
за степенью низведения отломка опре-
деляют эффективность устранения под-
вывиха стопы и характер смещения
фрагментов малоберцовой кости Со-
храняющееся смешение стопы устраня-
ют тягой за направляющий конец
спицы и(или) ее дугообразным изгибом
кпереди или кзади. Если к этому
моменту сохраняется смещение фраг-
ментов малоберцовой кости, то его
устраняют описанным выше способом
Следует отметить, что использо-
вание артроскопического контроля
636
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
не только существенно облегчает вы-
полнение репозиции Санация сустава
с удалением мелких осколков костей,
фрагментов хряща является важной
составляющей профилактики травма-
тического деформирующего артроза
Если во время операции предполагается
использование артроскопической тех-
ники, то при всех видах повреждений
на стопу накладывают опору аппарата
и создают дистракцию для увеличения
щели голеностопного сустава
Чрескостный остеосинтез при по-
вреждениях голеностопного сустава
завершают фиксацией передней части
стопы подстопником (см т. 1, стр
375, рис 107)
Фиксацию стопы осуществляют
на протяжении 2’/г—4 нед, после
чего спицы из таранной (пяточной)
кости удаляют.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
По мнению О.В.Оганесяна и соавт.
(2003), повреждения голеностопного
сустава могут быть отнесены к «заста-
релым», когда с момента травмы про-
шло от 2 нед до Р/г мес, т е. до
первичного сращения фрагментов гру-
боволокнистой костной тканью Мето-
дики чрескостного остеосинтеза позво-
ляют восстановить (или улучшить) ана-
томию голеностопного сустава через
4—6 мес с момента травмы и позже
Следует отметить, что если даже при-
нято решение о выполнении реконст-
руктивной операции (артродез, артро-
пластика), то использование приемов
чрескостного остеосинтеза позволяет
первым этапом с минимальной трав-
матичностью восстановить биомехани-
ческую ось нижней конечности.
Операцию начинают с наложения
базового чрескостного модуля на
голень, который может быть собран на
основе двух спицевых опор 1.2-8.1.4-10
— VI.2-8: V1.4-10 или состоять из одной
комбинированной V.12.120. VL9-3
Необходимо уделить особое вни-
мание ориентации опор относитель-
но мягких тканей. Модуль распола-
гают перпендикулярно продольной
осн большеберцовой кости так. чю-
бы голень находилась в центре опо-
ры, расположенной на уровне VI
Если имеется застарелый подвывих
стопы кнаружи, то кольцо переме-
щают кнутри на величину подвывиха
и дополнительно еще на 2—3 см
Аналогично поступают при других
вариантах смещения стопы Только
после этого чрескостные элементы
фиксируют в опоре (опорах)
Следующим этапом из минималь-
ных разрезов выполняют остеотомии
лодыжек на высоте их деформации
Линия остеотомии наружной лодыжки
должна иметь косое направление для
последующего восстановления длины
малоберцовой кости, поскольку ее
реконструкция обязательна. На раны
накладывают по наводящему шву
При застарелом разрыве дисталь-
ного межберцового синдесмоза нз
разреза-прокола 5 мм ложкой
Фолькманна удаляют рубцы, кото-
рые в дальнейшем могут препятст-
вовать устранению диастаза. После
этого ассистент фиксирует голень, а
хирург «раскачивает» стопу, пытаясь
ее вправить.
На уровне VIII устанавливают
кольцевую опору и соединяют ее
тремя стержнями с кольцом, смон-
тированным на уровне VI Стопу
устанавливают в положение 0/0/ и
через центр блока таранной кости
параллельно его суставной поверх-
ности во фронтальной плоскости
проводят спицу со штопорообразным
упором диаметром 5—8 мм. Чем
выраженнее остеопороз, тем больше
должен быть диаметр упорной пло-
щадки. При подвывихе стопы кна-
ружи используют спицу taius,9-3
637
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
VtJ20J/l.fe3-Vm.3-9, (У1П.8-2)УШ.8-2. (txVsoi „
150 150
«-» talus 9-3. calc.3-9
М150
363. Схема чрескостного остеосинтеза при
застарелом повреждении голеностопного сус-
тава (способ вправление вывиха «внутри
аппарата»)
После этого через пяточную
кость, перпендикулярно ее продоль-
ной оси, проводят спицу calc.,3-9
Спица должка быть расположена
параллельно спице talus,9-3 Опору
на основе 3/а кольца устанавливают
в плоскости спицы, проведенной че-
рез пяточную кость, и соединяют ее
тремя стержнями с вышерасположен-
ной опорой При правильном мон-
таже аппарата расстояние от внут-
реннего края дистальной 3/4-опоры
до пятки должно быть достаточным
для беспрепятственного перемещения
стопы при вправлении вывиха
Натягивают и фиксируют в 3/ч-
опоре спицу, проведенную через пя-
точную кость Так как спицы, прове-
денные через таранную и пяточную
кости, оказываются расположенными
одна над другой, для фиксации каж-
дого из концов спицы calc ,3-9 исполь-
зуют шайбу с прорезью, подложенную
под кронштейн Спицу, проведенную
через таранную кость, фиксируют в
кронштейнах Направляющий конец
этой спицы должен быть снабжен
Дистракционным зажимом. Таким об-
разом, спицы, проведенные через
таранную и пяточную кости, оказы-
ваются фиксированными к дисталь-
ной опоре аппарата Спицу talus,9-3
на этом этапе оставляют без натяже-
ния
Постепенно, в течение 3—5 мин
создают дистракционное усилие для
увеличения щели голеностопного сус-
тава на 4—6 мм Только после этого
через большеберцовую кость прово-
дят и фиксируют в натянутом со-
стоянии к опоре спицу VH1.3-9; при
внутреннем подвывихе стопы прово-
дят спицу VIII,9-3 Тракцией за спицу
с упорной площадкой, проведенной
через таранную кость, устраняют
подвывих стопы. При этом спица,
проведенная через пяточную кость,
играет двоякую роль, является на-
правляющей и позволяет поддержать
диастаз между суставными поверхно-
стями (рис 363 1) Во время вправ-
ления стопы помогают перемещению
стопы рукой Устранение подвывиха
обычно занимает 5—10 мин посте-
пенных дозированных манипуляций
При подвывихе стопы в сагит-
тальной плоскости для смещения
стопы кпереди или кзади дистальную
опору смещают в необходимом на-
правлении относительно базового ап-
парата (см т. 1, стр 346, рис 86)
638
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Использование указанного алго-
ритма действий позволяет одномомент-
но устранять подвывихи стопы давно-
СТЬ1О з—4 мес н более Если на кон-
трольной рентгенограмме видно сохра-
нение подвывиха, то его дозированно
устраняют в послеоперационном пе-
риоде В этом случае описанные ниже
манипуляции выполняют вторым эта-
пом, после вправления стопы.
При подтверждении устранения
подвывиха стопы проводят откры-
тую адаптацию внутренней лодыжки
с фиксацией ее спицей со штопоро-
образным упором.
По рентгенограмме в переднезад-
ней проекции определяют, имеется
ли укорочение наружной лодыжки
Если «скольжение» по косой линии
остеотомии не компенсирует ее дли-
ну, то необходимо прибегнуть к
свободной костной пластике диаста-
за Проксимальный фрагмент мало-
берцовой кости фиксируют спицей,
проведенной через обе берцовых кос-
ти: (VIII,8-2)VIII,8-2 Натяжением этой
спицы устраняют межберцовый диа-
стаз Лодыжку стабилизируют спицей,
проведенной в плоскости, близкой к
сагиттальной (IX,5-11). Возможен ва-
риант фиксации наружной лодыжки
консольной спицей с упорной площад-
кой, введенной во фронтальной плос-
кости (IX,9,90) (см. рис. 355 2).
Если с момента травмы прошло
не более 6—8 нед, то расположение
отломка, составляющего передне-
нижний или задненижний отделы
суставной поверхности большеберцо-
вой кости обычно улучшается после
вправления стопы. Остаточное сме-
щение устраняют во времени прн
помощи дугообразно изогнутой спи-
цы, как это описано в подразделе,
посвященном вопросам лечения пе-
реломов лодыжек После рентгено-
логического подтверждения репози-
ции фиксацию отломка осуществля-
ют спицей с упорной площадкой. Ее
проводят снаружи от пяточного су-
хожилия через отломок и большебер-
цовую кость Прн переломе заднениж-
ней части большеберцовой кости про-
водят спицу IX,7-VIII,I; при передне-
нижнего— спицу IX,1-V1II,7 Спицу,
использованную для низведения от-
ломка, удаляют Если фрагмент уже
сросся в неправильном положении, то
осуществляют его остеотомию, откры-
тую репозицию и фиксацию
При застарелом повреждении голе-
ностопного сустава может быть исполь-
зован другой вариант чрескостного
остеосинтеза. Операцию начинают с
монтажа базового аппарата на i олени
Vl.2-8. VL10-4 — У1П.З-9: VHI.4-I0
После этого накладывают опору
на стопу (см рис 358) Из мини-
мальных разрезов выполняют остео-
томии лодыжек по линии бывших
переломов Между дистальной опо-
рой голени и опорой на стопе мон-
тируют узел, позволяющий создав
дистракционное усилие и перемес-
тить затем стопу в необходимом
направлении (т I, стр 346, рис 86)
После вправления вывиха репо-
зицию и остеосинтез лодыжек осу-
ществляют аналогично описанному
выше способу На рис 364 как один
из вариантов показан способ устра-
нения межберцового диастаза при
помощи дугообразного изгиба спицы
(VIII,11-5), репозиция и фиксации
наружной лодыжки спицей (IX.5-H)
Чрескостный остеосинтез завер-
шают фиксацией передней части сто-
пы подстопником (см. т. I, стр 375,
рис 107).
Если внутренняя лодыжка цела, го
через 3—4 нед после устранения подвы-
виха стопы выполняют пластику дель-
товидной связки При остеосинтезе по
рис. 363 за неделю до вмешательства
удаляют спицу из таранной кости Для
стабилизации стопы одновременно про-
водят дополнительную спицу с упором
через пяточную кость calc ,4-10 Анало-
гично поступают при застарелом повре-
ждении таранно-малоберцовых связок
639
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
М2£У1.164 - W.3^VlllXlO:_ftffll.1La. (Kill) -о-
150 150
-О- rak-^-8- cafc.,4-10: mtere-Vh¥teis..l
364. Схема чрескостного остеосинтеза при
застарелом повреждении голеностопного сус-
тава (вправление вывиха зв счет взаимного
перемещения чрескостных модулей)
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ
ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ БЕДРА
И ГОЛЕНИ
Тактика в выборе метода чреско-
стного остеосинтеза при открытых,
в том числе огнестрельных, перело-
мах зависит от ряда факторов Среди
них важнейшими являются степень
повреждения кости (тип «А», «В» или
«С» по классификации AO/ASIF),
кожи по шкале Ю, мышц и сухожи-
лий по шкале МТ, степени нервно-
сосудистых расстройств по шкале NV
[Мюллер М Е. и др , 1996] Кроме
этого, оценивают степень загрязне-
ния и инфицированности раны
При открытых переломах с раз-
рывом кожи изнутри (101) или на-
личии рваной раны бедра до 5 см
(102), ограниченном повреждении
мышц лишь одной мышечной группы
(МТ2), отсутствии повреждений нер-
вов и сосудов (NV1) во время пер-
вичной хирургической обработки не-
обходимости в выделении фрагмен-
тов костей, как правило, не возни-
кает Данные повреждения соответ-
ствуют открытым переломам 1А-1Б
по классификации А В Каплана и
ОН Марковой (1968). Репозицию и
фиксацию отломков выполняют, как
и при закрытых переломах, после
дренирования и ушивания раны
При огнестрельных переломах
первичная хирургическая обработка
не показана при множественных то-
чечных ранах, которые не содержат
инородных тел и не сопровождаются
нарастанием гематомы и нарушением
периферического кровообращения
[Нечаев ЭА и др., 2002]
Иной тактики придерживаются
при повреждении кожи на протяже-
нии более 5 см, наличии нежизнеспо-
собных участков (ЮЗ), при значи-
тельном ушибе кожи на всю ее
толщину, осаднении, дефекте кожн
(104), в случае значительного повре-
ждения мышц (МТЗ); при дефекте
мышц, разрыве сухожилий, распро-
страненном ушибе мышц (МТ4). Эти
повреждения по классификации
А В Каплана и ОН Марковой соот-
ветствуют открытым переломам ПБ,
ПВ, ШБ, IIIB
Операцию начинают с монтажа
базовых опор аппарата. При повре-
ждениях проксимальной или дисталь-
ной части кости базовую опору
монтируют только на более длинном
фрагменте кости. Если планируется
фиксировать сустав, то накладывают
640
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
чрескостный модуль на смежный
сегмент. Места выхода чрескостных
элементов укрывают стерильными
салфетками и(или) турами бинта
Края ран, особенно выходного
отверстия при огнестрельных пере-
ломах, широко рассекают Края кожи
иссекают экономно. Осуществляют
ревизию раневого канала и раневых
карманов При необходимости вы-
полняют декомпрессивную фасциото-
мию поврежденных костно-фасци-
альных футляров, явно нежизнеспо-
собные мягкие ткани удаляют
С минимальной травматичностью
выделяют фрагменты костей, сохра-
няя связь осколков с мягкими тка-
нями. Удалению подлежат только
мелкие, интенсивно загрязненные,
лишенные связи с мягкими тканями
отломки Свободно лежащие круп-
ные осколки костей после их туалета
помещают в емкость с изотоническим
раствором натрия хлорида, насыщен-
ным антибиотиком широкого спек-
тра действия
Во время хирургической обработ-
ки рану многократно орошают рас-
творами антисептиков, в том числе
«пульсирующей» струей с активной
аспирацией жидкости. Проводят до-
полнительные мероприятия, направ-
ленные на профилактику инфекцион-
ных осложнений: обработку по
А.Н.Сызганову и Г.К.Ткаченко
(1958), ультразвуковую кавитацию
раны, инфильтрацию тканей в ок-
ружности раны растворами антибио-
тиков широкого спектра действия.
Используя базовые опоры как
«костодержатели», моделируют вос-
становление длины и оси сегмента
без репозиции и фиксации осколков
костей Это необходимо для того,
чтобы определить, можно ли при
сохранении анатомической длины
сегмента без значительного натяже-
ния сшить поврежденные магист-
ральные сосуды (при невозможности
заместить имеющийся дефект ауто-
веной), нервы, мышцы, сухожилия
Если это выполнимо, то следующим
этапом восстанавливают поврежден-
ные мягкотканные образования Во
время этого этапа операции базовые
опоры временно соединяют двумя
телескопическими стержнями и(или)
иммобилизуют основные фрагменты
костей при помощи диафиксации
спицами
Если вследствие повреждения ар-
терии констатируется стадия неком-
пенсированной ишемии конечности,
то в первую очередь восстанавлива-
ют магистральный кровоток
После этого, в соответствии с
требованиями биомеханики чреско-
стного остеосинтеза, монтируют не-
обходимое количество промежуточ-
ных репозиционно-фиксационных
опор Под визуальным контролем
репонируют основные фрагменты,
осколки и стабилизируют их в аппа-
рате путем проведения репозицион-
но-фиксационных чрескостных эле-
ментов Для фиксации осколков, кро-
ме спиц Киршнера, могут быть ис-
пользованы консольные спицы с
упорной площадкой
Учитывая характер повреждения
кости и мягких тканей, выбор уров-
ней и позиций для проведения чре-
скостных элементов при открытых
переломах ограничен. Поэтому, кро-
ме «рекомендуемых позиций», шире
могут быть использованы позиции,
исключающие лишь повреждение ма-
гистральных сосудов и нервов («по-
зиции доступности») В дальнейшем,
для обеспечения свободы движений
в суставах, некоторые чрескостные
элементы желательно удалить и про-
вести новые, используя «рекомендуе-
мые позиции».
В ряде случаев для возможности
сшить без натяжения поврежденные
мягкотканные образования, в том
числе сосуды и нервы, смежному
суставу необходимо придать особое
положение, например сгибания Для
41 3am № 1287
641
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
поддержания этого положения в по-
слеоперационном периоде, возмож-
ности в последующем удлинить мяг-
кие ткани на смежный сегмент на-
кладывают чрескостный модуль на
основе одной-двух внешних опор
Этот модуль при помощи шарниров,
установленных в соответствии с осью
вращения коленного, голеностопного
суставов, соединяют с базовым ап-
паратом, фиксирующим фрагменты
костей (см рис 424, 425, 429). После
сшивания сосудов, нервов под кон-
тролем операционного микроскопа
положение в суставе плавно изменя-
ют в сторону его «0»-положсния
После того как будет достигнуто
легкое натяжение, «спрямление»
[Илизаров ГА и др, 1992] сшитых
сосудов и нервов, шарниры стабили-
зируют. С 14—21-го дня начинают
дозированное движение в суставе в
направлении, которое вызовет натя-
жение сшитых мягкотканных обра-
зований. Режим дистракции при по-
мощи браншей поворотного шарни-
ра подбирают так, чтобы растяжение
сосудов и нервов не превышало
0,75—1 мм в день (по 0,25 мм 3—4
раза) В последующем шарнирную
подсистему используют, при необхо-
димости, для пассивно-активной раз-
работки движений в суставе
Указанный способ позволяет, как
правило, сшить поврежденные мяг-
кие ткани прн их дефекте до 50—
55 мм. Если после моделирования
восстановления длины и оси сегмента
сохраняется диастаз или требуется
значительное натяжение поврежден-
ных мягкотканных структур, имеется
распространенное сегментарное по-
вреждение сосудов и нервов (NV4) н
нет возможности выполнить пласти-
ку дефекта, то может быть исполь-
зован следующий прием. Репонируют
фрагменты костей и стабилизируют
их в опорах аппарата. В медицин-
ской документации отмечают поло-
жение внешних опор и чрескостных
элементов, прн которых была обес-
печена репозиция После этого фра>-
ментам придают «атипичное» поло-
жение, при которых возможно сши-
вание мягких тканей без их натяже-
ния Это могут быть угловая, рота-
ционная деформации, смещение
фрагментов по ширине и длине При
этом необходимо помнить о возмож-
ности развития трофических наруше-
ний за счет «гофрирования» или
перегиба магистральных сосудов
Стабилизируют модули проксималь-
ного и дистального фрагментов во
вновь достигнутом положении Этот
прием позволяет сшить, произвести
пластику поврежденных мягкоткан-
ных образований, зашить рану кожи
без натяжения Комбинация приемов
фиксации в заданном положении
смежного сустава и придания фраг-
ментам атипичного положения по-
зволит уменьшить степень деформа-
ции поврежденного сегмента
Операцию завершают повторным
обильным промыванием раны рас-
творами антисептиков и налаживают
систему проточно-промывного (аспи-
рационного) дренирования Необхо-
димо, чтобы фрагменты костей были
прикрыты мягкими тканями При их
дефекте используют ауто-, аллотранс-
плантаты, искусственную кожу
При огнестрельных переломах, осо-
бенно вызванных современным боевым
оружием, наложение первичного шва
на рану недопустимо. Методом выбора
является применение способа замеще-
ния дефекта кожи по Г АЛлизарову
Для этого с каждого края раны про-
водят по спице Киршнера и фиксируют
их при помощи тяг и дистракционных
зажимов к опорам аппарата (рис. 365)
В послеоперационном периоде прово-
дят дозированное (по 0,25 мм 3—4 раза
в день) сближение краев раны до
возможности их сшить.
При обширных дефектах кожи
перспективно применение васкуляри-
зованных полнослойных аутотранс-
642
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
плантатов Относительно высокая
травматичность подобного вмеша-
тельства предполагает адекватную
предоперационную подготовку
Если в ходе выполнения ПХО
возник сегментарный дефект кости,
то компоновка чрсскостного аппара-
та должна предусматривать возмож-
ность восстановления утраченной
ткани Для этого могут быть исполь-
зованы монолокальный и билокаль-
ный методы чрескостного остеосин-
теза Концы фрагментов в ходе ПХО
должны быть при необходимости
обработаны для возможности их
адаптации.
При монолокальиом дистракцион-
ном остеосинтезе проксимальный и
дистальный фрагменты одномоментно
сближают до плотною контакта. Че-
рез 14—18 дней начинают дискретное
разведение фрагментов со средним
темпом по 0,25 мм 3—4 раза в день
до восстановления длины сегмента
(рис 366.2, 3) Если малоберцовая
кость препятствует сближению фраг-
ментов большеберцовой кости, то сле-
дует прибегнуть к ее остеотомии или
сегментарной резекции.
В ряде случаев одномоментное
сближение основных фрагментов кос-
тей невозможно Наиболее частая
причина этого — выраженное гофри-
рование мягких тканей, вызывающее
трофические нарушения и препятст-
вующее зашиванию раны. В этих
случаях применяют монолокальный
последовательный компрессионно-
дистракционный остеосинтез Для
этого фрагменты костей после зажив-
ления раны кожи постепенно сбли-
жают Темп сближения лимитируется
наличием нейротрофических рас-
стройств и обычно не превышает
3—5 мм/сут за 4—6 приемов После
сближения отломков осуществляют
их взаимную компрессию: осевую или
встречно-боковую, в зависимости от
плоскости расположения костной ра-
ны Через 14—18 дней начинают дис-
365. Замещение дефекта кожи по ГЛИлиза-
рову
кретное разведение фрагментов со
средним темпом по 0,25 мм 3—4 раза
в день до восстановления длины
сегмента (рис. 366 1, 2, 3).
Если к концу периода дистракции
появились признаки натяжения мяг-
ких тканей чрескостными элемента-
ми, фиксированными в репозицион-
но-фиксационных опорах, то их сле-
дует заменить. На рис 366 в качестве
примера произведена «замена» стерж-
ня-шурупа V,8,90 на спицу VI,9-3
643
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Сегментарный дефект до 45—
50 мм также может быть замещен
путем удлинения одного, обычно бо-
лее длинного, фрагмента Этот же
метод должен быть использован в тех
случаях, когда имеются предпосылки
к замедленной реваскуляризации кон-
цов основных фрагментов, например
при наличии здесь свободных ауто-
трансплантатов (осколков костей с
недостаточным кровоснабжением)
Для удлинения фрагмента кости
производят его кортикотомию с ос-
теоклазией Предварительно демон-
тируют стержни, соединяющие опо-
ры аппарата проксимальнее и дис-
тальнее области предполагаемой кор-
тикотомии, т. е. разъединяют моду-
ли, которые впоследствии будут фик-
сировать проксимальный и дисталь-
ный фрагменты После этого из
разреза-прокола узким 5 мм остео-
томом рассекают прилежащую и бо-
ковые кортикальные пластинки
(рис 367). Руками захватывают про-
ксимальный и дистальный модули
аппарата и встречной ротацией ос-
теоклазируют оставшуюся часть кор-
ковой пластинки В РНЦ «ВТО» им
акад Г А Илизарова доказано пре-
имущество подобного вида разруше-
ния кости для формирования дист-
ракционного регенерата. Удаленные
соединительные стержни устанавли-
вают точно в те же отверстия, из
которых они были извлечены.
После выполнения кортикотомии
на рану накладывают 1—2 «глубо-
ких» шва. Использование накожной
циркулярной повязки недопустимо
Для уменьшения объема гематомы
накладывают давящую гамакообраз-
ную повязку. Для этого на область
раны помещают 5—8 слоев стериль-
ных салфеток, которые с давлением
фиксируют турами бинта, используя
стержни аппарата. Может быть ис-
пользован специально изготовлен-
ный эластичный гамачок с фиксато-
рами-крючками (рис 368).
Метод удлинения одного из фраг-
ментов кости может быть применен
и в тех случаях, когда имеется
истонченная «сосулевидная» форма
конца одного из фрагментов Он
может быть внедрен в костномозго-
вой канал противоположного фраг-
мента, а остаточное укорочение ком-
пенсировано за счет формирования
дистракционного регенерата на ином
уровне
На рис 369 показаны основные
варианты перемещения промежуточ-
ного фрагмента в аппарате внешней
фиксации при помощи чрескостных
элементов, фиксированных во внеш-
ней опоре (1), при помощи дистрак-
ционно-направляющих спиц (2), при
помощи осевой спицы (3), при по-
мощи проволочной тяги (4)
Из перечисленных вариантов
фиксация промежуточного (переме-
щаемого) фрагмента чрескостными
элементами во внешней опоре явля-
ется наиболее жесткой Это условие
положительно влияет на формирова-
ние дистракционного регенерата
Следует учитывать, что перемещение
фрагмента этим способом возможно
в среднем на величину до 30—40 мм
В дальнейшем наступает прорезыва-
ние мягких тканей спицами, стерж-
нями-шурупами, возникает воспале-
ние мягких тканей вокруг них Для
снижения опасности возникновения
данных осложнений перед проведе-
нием чрескостных элементов мягкие
ткани пальцем или тонким крючком
сдвигают в сторону, где впоследствии
будет формироваться дистракцион-
ный регенерат.
Если планируется перемещение
фрагмента на большую величину, во
время ПХО следует сразу провести
осевую спицу (рис. 369 3) или гиб-
кие тяги (рис 370). После того, как
перемещающая опора «исчерпает свой
лимит», фиксирующиеся в ней чреско-
стные элементы удаляют Дальнейшее
перемещение фрагмента проводят спи-
644
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
645
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
36В Давящая гамакообразная повязка (по
В И.Шевцову и соавт, 1998)
369 Схемы вариантов перемещения проме-
жуточного фрагмента
цей (проволочными тягами). Дист-
ракционно-направляющие спицы
(«спицы-вожжи» — рис 369 2) про-
водят непосредственно перед удале-
нием чрескостных элементов проме-
жуточной опоры Для определения
величины тракции за дистракцион-
но-направляющие спицы, позволяю-
щей обеспечить линейное перемеще-
ние промежуточного фрагмента на
I мм, необходимо выполнить специ-
альные расчеты по скиаграмме [Шев-
цов ВИ. и др, 1995, 1996, 2001].
При билокальном дистракцион-
но-компрессионном чрескостном ос-
теосинтезе перемещение промежуточ-
ного фрагмента кости начинают на
5—7-е сутки При этом средний темп
дистракции составляет по 0,25 мм 4
раза в день Следует стремиться как
можно раньше состыковать фрагмен-
ты и обеспечить условия для их
сращения. Поэтому одномоментно с
дистракцией (для формирования ре-
генерата) к перемещаемому фрагмен-
ту следует приближать противопо-
ложный фрагмент Темпы сближения
ограничиваются гофрированием мяг-
ких тканей и возникновением вслед-
ствие этого нейротрофических нару-
шений При остеосинтезе голени
сближению фрагментов может пре-
пятствовать малоберцовая кость
Может потребоваться ее остеотомия
или резекция
После обеспечения кош акта
фрагментов аппарат вновь подлежит
частичному перемонтажу Через пе-
ремещенный фрагмент вновь прово-
дят чрескостные элементы, фиксируе-
мые в промежуточной внешней опо-
ре, а дистракционно-направляющие
спицы (осевую спицу, проволочные
тяги) удаляют На стыке фрагментов
создают встречную компрессию Прн
плохой адаптации фрагментов, при-
знаках аваскулярности их концов
ставят показания к их открытому
сопоставлению, костной аутопласти-
ке При этом формирование дистрак-
ционного регенерата не прекращают
до устранения неравенства длин ко-
нечностей.
На рис 370 приведен пример
замещения сегментарного дефекта
бедренной кости путем удлинения ее
проксимального фрагмента
Если имеет место краевой дефект
треугольный формы, то сегменту при-
дают углообразную деформацию —
до контакта раневых поверхностей
фрагментов. Чрескостные модули,
фиксирующие каждый фрагмент, со-
единяют двумя осевыми и одним
поворотным шарнирами На 7—10-с
сутки после операции начинают до-
зированную дистракцию со средним
темпом по 0,25 мм 3—4 раза в день
для формирования регенерата тре-
угольной формы.
Для одновременного удлинения
формируют регенерат трапециевид-
ной формы Подробнее о формиро-
вании клиновидного дистракционно-
646
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
370. Схеме билокального компрессионно-ди-
стракционного остеосинтеза при сегментар-
ной дефекте бедренной кости
го регенерата речь идет в подразде-
лах, посвященных травматическим
деформациям, чрескостному остео-
синтезу псевдоартрозов бедра н го-
лени
Вопросы замещения сегментарных
дефектов свыше 5—7 см (свыше 12—
15%) путем полилокального остеосин-
теза, рассмотрены в подразделе, по-
священном лечению ложных суставов
647
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
БЕДРА И ГОЛЕНИ,
СРАСТАЮЩИХСЯ
ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ
ПОЛОЖЕНИИ ФРАГМЕНТОВ
При переломах, срастающихся в
неправильном положении фрагмен-
тов («неправильно срастающиеся»
переломы), должны быть реализова-
ны преимущества внешней фиксации,
связанные с возможностью постепен-
ного устранения ретракции мягких
тканей, сохранения сформировавше-
гося межфрагментарного регенерата
В зависимости от степени его зрело-
сти и механической прочности, вида
смещения фрагментов используют
различные компоновки чрескостных
аппаратов, а также темп репозиции
Если с момента перелома прошло
не более 2—3 нед (для метафизарных,
метадиафизарных переломов—до
1—Р/з нед), а одномоментная репо-
зиция затруднена ретракцией мышц,
то показана ускоренная репозиция с
использованием приемов чрескостно-
го остеосинтеза Операцию удобнее
выполнять в условиях скелетного
вытяжения на ортопедическом столе
Компоновки аппаратов аналогичны
рекомендованным для свежих пере-
ломов этой же локализации. Репози-
ционно-фиксанионные спицы фикси-
руют во внешних опорах не спнце-
фиксаторами, а при помощи дист-
ракционных зажимов Стержни-шу-
рупы могут быть использованы для
устранения остаточного смещения
фрагментов в качестве «толкателя»
или «тяги».
Следует помнить, что одномо-
ментная форсированная тракция в
аппарате способна вызвать нейро-
трофические нарушения и формиро-
вание контрактур Поэтому на опе-
рационном столе создают дистракци-
онное усилие лишь в пределах уме-
ренного эластического напряжения
мягких тканей При этом смешение
фрагментов по длине обычно одно-
моментно устраняют не более чем на
10—15 мм, а угловую деформацию
не более 25—35е Все оставшиеся
виды смещения устраняют постепен-
но, во времени
Дистракцию начинают на 3—5-е
сутки в темпе 1,5—2 мм в день за
6—8 приемов Показанием к умень-
шению темпа дистракции, повыше-
ния ее кратности служит появление
болевого синдрома, нейротрофиче-
ских нарушений Правильная (пер-
пендикулярно продольной оси фраг-
ментов) установка опор аппарата
способствует «автоматическому»
улучшению расположения фра! мен-
тов. Используя репозиционно-фикса-
ционные чрескостные элементы или
смещая чрескостные модули, фикси-
рующие фрагменты, друг относитель-
но друга (см т. 1, стр 345, рис 84,
стр. 346, рис 86) добиваются окон-
чательного совмещения фрагментов
Если с момента перелома прошло
4—6 нед (для метафизарных — 2—
3 нед), в области перелома обычно
определяется «амортизация» фраг-
ментов, формируется достаточно
стойкая ретракция мягких тканей
Задачами чрескостного остеосинтеза
в этом случае являются репозиция
фрагментов путем трансформации
межотломкового регенерата в дист-
ракционный и профилактика нейро-
трофических нарушений, которые
могут возникнуть при ускоренной
репозиции.
Перед остеосинтезом голени по
показаниям выполняют остеотомию
малоберцовой кости Независимо от
уровня ее перелома, остеотомию де-
лают в нижней трети диафиза, так
как это технически проще и менее
травматично. Выполняют продоль-
ный разрез кожи длиной 7—10 мм
по передненаружной поверхности
сегмента в проекции передней по-
верхности малоберцовой кости. Рас-
646
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
латором расслаивают мягкие ткани
и вводят в подготовленный канал
остеотом Разворачивают его у кости
и устанавливают ограничитель (ра-
мочный фиксатор) на расстоянии от
кожи, равном диаметру малоберцо-
вой кости Малоберцовую кость рас-
секают 2—3 ударами молотка по
остеотому (рис 371). При данном
способе остеотомии исключается
опасность повреждения межкостных
сосудов
Компоновки аппаратов аналогич-
ны рекомендованным для свежих
переломов костей бедра и голени
Однако на первом этапе, как прави-
ло, проводят только базовые чреско-
сгные элементы
При стойкой угловой деформа-
ции базовые опоры на основе спиц
ориентируют не перпендикулярно
продольной оси фрагмента кости, а
с «гиперкоррекцией» в 5—7° Следует
учитывать, что использование в ба-
зовых опорах стержней-шурупов пре-
дусматривает соединение чрескост-
ных модулей, фиксирующих прокси-
мальный и дистальный фрагменты,
с использованием шарниров. Базовые
опоры на основе спиц позволяют за
счет упругой деформации чрескост-
ных элементов соединить модули
стержнями
Репозиция за счет взаимного пе-
ремещения промежуточных (репози-
ционно-фиксационных) опор, а также
модулей, фиксирующих каждый
фрагмент (см. т. 1, стр. 346, рис. 86),
может быть использована для устра-
нения любого компонента деформа-
ции Эти приемы, как правило, не
являются здесь основными, а допол-
няют возможности репозиции при
помощи репозиционно-фиксацион-
ных чрескостных элементов (см т. I,
стр 345, рис 84).
Вначале устраняют смещение по
длине Темп дистракции должен со-
ставлять в среднем 1—1,5 мм (по
0,25 мм 4—6 раз в день) Обычно
371 Схема остеотомии мапоберцовой кости
одновременно с этим частично уст-
раняется и угловая деформация
После создания диастаза до 3—
5 мм проводят репозиционно-фикса-
ционные чрескостные элементы и
приступают к постепенной коррек-
ции смещения фрагментов по ширине
и ликвидации остаточно углового
смещения. Ротационный компонент
деформации устраняют в последнюю
очередь После этого устраняют диа-
стаз между фрагментами.
На рис. 372 приведен пример
этапной репозиции при застарелом
переломе средней трети большебер-
цовой кости Использование модуль-
ной трансформации аппарата, со-
гласно рис. 372, в, является методом
выбора. Напоминаем, что для ес
реализации необходимо, чтобы сты-
ки полуколец репозицнонно-фикса-
ционных опор располагались во
фронтальной плоскости.
Если с момента перелома прошло
больше 6—8 нед, между костными
фрагментами отмечается минималь-
ная подвижность («тугая амортиза-
ция»), то для закрытой трансформа-
ции регенерата требуются значитель-
ные дистракционные усилия Успеш-
ной репозиции могут способствовать
«ослабление» регенерата путем обра-
зовования в нем каналов при помощи
спиц или частичное разрушение кор-
тикотомом Коррекция деформации
должна быть проведена в темпе, нс
превышающем 0,75 мм в день (по
0,25 мм 3 раза в день)
649
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
11.1.120.111.3-9 -»«- V.9-3. VW.12.70
16150 16150
У больных этой группы чаще
используют постепенную репозицию
на основе взаимного перемещения
чрескостных модулей, фиксирующих
каждый фрагмент (см т 1, стр 346,
рис 86). Для каждого этапа репози-
ции (устранение смещения по длине,
под углом, по периферии, деротация)
может быть использована унифици-
рованная репоэиционная подсистема,
которую устанавливают прн частич-
ном перемонтаже аппарата С повы-
шением опыта использования внеш-
372. Схеме остеосинтеза неправильно сра-
стающегося перепоив костей голени
ней фиксации некоторые этапы ре-
позиции могут быть объединены за
счет комбинированных репозицнон-
ных узлов. Наиболее эффективным
является использование шарнирно-
дистракционной подсистемы. Под-
робнее аспекты использования «или-
заровских» шарниров освещены в
подразделе, посвященном вопросам
внешней фиксации при деформациях
бедра и голенн.
Репозицию крупных осколков
костей производят при помощи спиц
650
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
с упорными площадками и(или) ду-
гообразно изогнутых спиц Послед-
ние могут быть проведены чрескор-
тикально, параоссально костному ос-
колку. Кроме этого, используют спо-
соб С И Шведа, Ю.М Сысенко и
СИ Новичкова (1997) (рис 373)
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА
И ГОЛЕНИ
В отличие от деформаций длин-
ных костей руки, восстановление
механической оси нижней конечности
является обязательным элементом ре-
конструктивно-восстановительной
операции, так как от этого зависит
физиологичность нагрузки на суста-
вы, механика походки Напомним,
что механическая ось нижней конеч-
ности является прямой, соединяющей
центр головки бедренной кости, се-
редину коленного и голеностопного
суставов [Маркс В О., 1978, Lanz Т
et al., 1959; Paley D., 2001] (рис 374,
а, б).
В отличие от механической, ана-
томическая ось каждой длинной кос-
ти является среднеднафизарной ли-
нией (рис 374, в, г). В качестве
синонима «анатомической оси» мо-
жет использоваться термин «про-
дольная ось» (кости, фрагмента). Во
фронтальной плоскости механиче-
ская и анатомическая оси бедренной
кости составляют угол 7*±2° В са-
гиттальной плоскости анатомическая
ось бедра представляет собой изо-
гнутую линию, которая пересекает
механическую ось приблизительно на
уровне средней трети сегмента.
На большеберцовой кости меха-
ническая и анатомическая оси рас-
полагаются параллельно Во фрон-
тальной плоскости анатомическая
ось большеберцовой кости распола-
373 Схема устройства для перемещения
осколка кости
гается несколько кнутри от механи-
ческой оси, а в сагиттальной плос-
кости — кпереди от нее
Для планирования реконструк-
тивно-восстановительных операций
необходимо учитывать ориентацию
суставных поверхностей бедренной и
большеберцовой костей относитель-
но механической (рис 375, а) и
анатомических осей (рис. 375, б, в)
Устранению деформации должен
предшествовать курс терапии, на-
правленный на восстановление (улуч-
шение) функции смежных с сегмен-
том суставов Подробнее об этом
говорится в подразделах, посвящен-
ных лечению контрактур коленного,
голеностопного суставов.
Неравенство длин конечностей
Укорочение кости рассматривается
как один из видов ее деформации
Неравенство длин ног до 1,5 см не
является абсолютным показанием к
оперативной коррекции, так как оно
хорошо компенсируется ортопедиче-
скими вкладышами в обувь или
дополнительными набойками на каб-
лук Но чем больше укорочение
бедренной кости при сохранении
анатомической оси (например, при
сращении фрагментов после персло-
651
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
374. Механическая (1. 2) и анатомическая (3,
4) оси бедренной и большеберцовой костей
375. Ориентация суставов относительно
механической (1) и анатомических (2, 3) осей
ма с дефектом костной ткани), тем
значимее отклонение конечности от
механической оси (рис 376) Таким
образом, прн травматических укоро-
чениях кость следует удлинять по ее
анатомической оси.
При некоторых врожденных па-
тологических состояниях, в эстетиче-
ской хирургии (увеличение роста)
механическая ось конечности сохра-
нена (рис. 377, а) В этих случаях
удлинение бедра по его анатомиче-
ской оси приведет к отклонению
голени от механической осн
(рис. 377, б). И чем больше удлине-
ние, тем выраженнее будет это от-
клонение. Поэтому удлинять бедро
следует по его механической оси
(рис. 377, в) Соответственно, чреско-
стные модули, которые будут фик-
сировать проксимальный и дисталь-
ный фрагменты после кортикотомии,
должны быть расположены перпен-
дикулярно механической оси конечно-
сти
Так как анатомическая и механи-
ческая оси голени располагаются
параллельно, удлинение голени нс
приводит к подобному результату ни
в одной нз двух рассмотренных выше
ситуаций.
Кортикотомию с остеоклазией
для удлинения бедра (голени) делают
вне зоны бывшего перелома и, как
правило, более длинного фрагмента
При этом следует учитывать тот
факт, что чем ближе к суставу
проводится удлинение, тем выше
опасность развития в нем контрак-
туры Поэтому при наличии ограни-
чения движений в коленном суставе
дистракционный регенерат на бед-
ренной кости целесообразно форми-
ровать на протяжении проксималь-
ной — средней третей сегмента (с
уровня П по уровень V) Аналогично
поступают удлиняя голень при нали-
чии контрактуры голеностопного
сустава. Вариант компоновки чреско-
652
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
378. Зависимость между укорочением бедрен-
ной кости и отклонением конечности от
механической оси
377 Варианты удлинения бедра при сохра-
нении механической оси конечности
стного аппарата для монолокального
удлинения бедренной кости представ-
лен на рис. 366.
При удлинении аппаратом
Г А Илизарова бедра, голени на
уровне проксимальной трети сегмен-
та ориентация проксимальной базо-
вой опоры после проведения спиц
имеет особенности Плоскость уста-
новки проксимальной базовой дуги
на бедре должна образовать с осью
бедра угол, открытый кнаружи 100—
110° Это необходимо для профилак-
тики варусной деформации бедра при
дистракции. Проксимальное базовое
кольцо на голени, во избежание
рекурвационо-вальгусной деформа-
ции, устанавливают под углом 100—
110°, открытым внутрь и кпереди
Только после этого спицы натягива-
ют в опоре. Затем, используя упру-
гую деформацию спиц, проксималь-
ную базовую опору ориентируют
параллельно чрескостному модулю,
который после кортикотомии будет
фиксировать дистальный фрагмент,
и соединяют их. Базовые опоры на
основе стержней-шурупов устанавли-
вают перпендикулярно продольной
оси кости.
Удлинять сегмент на величину
свыше 5 см следует при помощи
билокального дистракционного ос-
теосинтеза (рис 378)
На рис 379 представлены схемы
комбинированного чрескостного ос-
653
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
378. Схемы бипокального дистракционного
остеосинтеза по ГЛ Илизарову (по В И.Шев-
цову и соавт. 1998)
379. Схемы билокалыюго дистракционного
остеосинтеза комбинированными чрескост-
ными аппаратами
654
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
теосинтеза для билокального удли-
нения бедра и голени
Темпы дистракции на уровне про-
ксимальной кортикотомии должны
составлять в среднем по 0,25 мм 3—4
раза в день. На дистальном уровне
удлинения, во избежание формиро-
вания гипопластичного дистракцион-
ного ре!енерата, дистракцию прово-
дят в темпе по 0,25 мм 2—3 раза в
день
Другим вариантом устранения не-
равенства длин конечностей является
укорочение интактной конечности
Хорошая функция укороченной ко-
нечности в этом случае служит га-
рантией того, что сближение точек
прикрепления мышц на здоровой
ноге обеспечит хорошую функцию
опоры и движения При укорочении
бедра следует предотвратить откло-
нение голени от механической оси
Компоновки аппаратов будут анало-
гичны рекомендованным для фикса-
ции переломов
Аиатомнческие оси фрагментов
расположены параллельно Рис. 380
демонстрирует значение для механи-
ческой оси конечности смещения
фрагментов по периферии Для уст-
ранения этого вида деформации ка-
ждый фрагмент фиксируют чреско-
стным модулем, не соединяя их
Выполняют остеотомию и, если это
необходимо, открыто адаптируют
фрагменты с одномоментным восста-
новлением оси конечности. После
этого соединяют чрескостные модули
во вновь достигнутом положении
Если сместить фрагменты одномо-
ментно невозможно, например при
угрозе некроза рубцово-измененных
и связанных с костью мягких тканей,
то используют прием постепенного
взаимного смещения чрескостных
модулей (см т 1, стр 346, рис 86).
На практике возможны ситуации,
когда выполнить корригирующую
остеотомию на высоте деформации
невозможно или нежелательно вслед-
ствие наличия здесь остеомиелитиче-
ского очага, инородного тела, выра-
женного рубцового процесса или
иных причин Допустимо выполнить
остеотомию в интактной зоне, вос-
становив при этом механическую ось
конечности На рис 381 представлен
вариант восстановления механиче-
ской оси конечности за счет остео-
томии ниже уровня деформации. Сле-
дует отметить, что при исходном
ограничении движений в коленном
суставе подобную реконструкцию це-
лесообразно делать выше уровня
деформации.
Угловые деформации Одинако-
вая величина угловой деформации
бедренной (рис. 382 2) и большебер-
цовой костей (рис 382.3) не приво-
дит к одинаковому отклонению ко-
нечности от механической оси
Уровень для корригирующей ос-
теотомии целесообразно располагать
на вершине деформации, т е на
уровне пересечения анатомических
осей проксимального и дистального
фрагментов (рис 383 1) Если кроме
углового смещения фрагменты срос-
лись со смещением по ширине
(рис. 383.2), по ширине и длине
(рис. 383.3), то вершина деформации
будет располагаться на некотором
расстоянии от зоны контакта основ-
ных фрагментов
Если фрагменты малоберцовой
кости срослись под углом, не вызы-
вающим визуально определяемой де-
формации (обычно до 30—35°), то
остеотомию выполняют в нижней
трети диафиза, так как это техниче-
ски проще и менее травматично При
выраженном искривлении ее пересе-
кают на высоте деформации.
Угловая деформация бедренной
кости, костей голени может быть
устранена как одномоментно, так и
постепенно, во времени Следуез
помнить, что одномоментное растя-
жение магистральных сосудов и нер-
вов нижней конечности, находящихся
655
380 Зависимость между смещением фраг-
менте по ширине и механической осью ко-
нечности
381. Вариант восстановления механической
оси конечности при исходном смещении фраг-
ментов по ширине
382 Значение угловой деформации сегментов
для механической оси
6S4
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕДРА И ГОЛЕНИ
в состоянии ретракции н(или) окру-
женных рубцово-измененными тканя-
ми, более чем на 8—10 мм опасно
развитием нейротрофических нару-
шений.
Для точного определения пре-
дельной величины одномоментного
удлинения конечности, которое воз-
никнет после устранения угловой
деформации, необходимо выполнить
скиаграммы или прибегнуть к спе-
циальным расчетам [Paley D , 2001]
Условно можно считать, что показа-
нием к одномоментному восстанов-
лению оси является деформация до
30—35° При одномоментном устра-
нении угловой деформации большей
величины необходимо прибегнуть к
иссечению клина или придать смеж-
ным суставам положение, уменьшаю-
щее натяжение магистральных сосу-
дов и нервов.
Операцию начинают с того, что
выше и ниже вершины деформации
монтируют по чрескостному модулю
Компоновку модулей производят с
учетом предоперационного планиро-
вания на основе «Метода компоно-
вок чрескостных аппаратов» (см. т. 1,
подраздел «Компоновка чрескостных
аппаратов») За основу могут быть
приняты компоновки, рекомендован-
ные для остеосинтеза переломов кос-
тей бедра и голени Таким образом,
устройство для чрескостного остео-
синтеза может включать в себя по
одной или по две внешних опоры в
каждом чрескостном модуле Для
того, чтобы расположить внешние
опоры перпендикулярно продольной
оси соответствующего ей фрагмента,
выполняют контрольные рентгено-
граммы с метками
При одномоментном устранении
угловой деформации из разреза-про-
кола 5 мм, сделанного с выпуклой
стороны кривизны, узким кортико-
томом разрушают прилежащую и
«боковые» корковые пластинки При
этом каждый проход остеотома через
корковую пластинку завершают
«сминающими» (вверх-вниз) движе-
ниями остеотома После этого, ис-
пользуя скомпонованные внешние
опоры, делают флексионную или
ротационную остеоклазию оставшей-
ся корковой пластинки При наличии
остеосклероза, деформации свыше
15—20° данный способ остеотомии
не всегда неприемлем и следует от-
дать предпочтение клиновидной ре-
зекции (рис 384, а) Если в проекции
уровня остеотомии располагаются
магистральные сосуды и нервы, име-
ются рубцы, которые могут изменить
топографию мягких тканей, этот этап
операции выполняют под визуаль-
ным контролем После одномомент-
ного восстановления оси кости мо-
дули каждого из фрагментов соеди-
няют стержнями и создают компрес-
сирующее усилие.
Для восстановления механиче-
ской оси конечности при остеотомии
вне вершины угловой деформации
необходимо дополнительно сместить
фрагменты по ширине (рис 385)
Необходимость в этом элементе ре-
конструкции не зависит от того, выше
(рис. 385.2) или ниже (рис 385 3) вер-
шины деформации выполнена остео-
томия Чем больше величина угловой
деформации, чем дальше от ее вер-
шины выполнена остеотомия, тем на
большую величину будет необходимо
сместить фрагменты по ширине для
восстановления механической оси но-
ги Поэтому возможности подобной
реконструкции ограничены величи-
ной коррекции, которая не приведет
к смещению фрагментов более чем
на 1/з~',/2 диаметра кости
Альтернативой клиновидной ре-
зекции может служить выполнение
шарнирной остеотомии При се пла-
нировании по скиаграмме иглу цир-
куля устанавливают в точку пересе-
чения анатомических осей прокси-
мального и дистального фрагментов
и делают круг диаметром, равным
42 3axai Hs 1287 657
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
384 Рациональные варианты одномоментно-
го устранения угловой деформации
385 Восстановление механической оси при
остеотомии вне вершины деформации.
поперечному размеру кости на этом
уровне Шарнирная остеотомия мо-
жет быть выполнена, как на дисталь-
ном (см рис 384, б), так и на
проксимальном фрагментах (см
рис. 384, в).
Если шарнирная остеотомия бу-
дет сделана по сектору круга, диа-
метром, превышающем поперечник
кости, то восстановление анатомиче-
ской оси будет сопровождаться
уменьшением площади контакта
фрагментов (рис 386, а, б) И чем
дальше от вершины деформации бу-
дет сделана остеотомия, тем меньше
будет контакт между фрагментами
Выполнение шарнирной остеотомии
через точку пересечения анатомиче-
ских осей фрагментов, приведет к
смещению фрагментов по ширине
(рис 386, в)
В качестве примера приведена
схема чрескостного остеосинтеза при
одномоментном устранении варусной
деформации бедренной кости после
клиновидной резекции (рис 387 2) и
после шарнирной остеотомии
(рис 387.3). Следует отметить, что
длина кости в последнем случае
увеличивается на большую величину
Если после одномоментного уст-
ранения угловой деформации сохра-
няется значимое укорочение сегмен-
та, то на 5—7—е сутки начинают
дистракцию с темпом по 0,25 мм
3—4 раза в день до устранения
неравенства длин конечностей
При постепенном устранении уг-
ловой деформации с формированием
регенерата остеосинтез также начи-
нают с наложения чрескостных мо-
дулей выше н ниже вершины дефор-
мации После этого оба модуля
соединяют парой расположенных
диаметрально противоположно и
симметрично относительно кости
осевых шарниров. Для формирова-
ния регенерата клиновидной (тре-
угольной) формы необходимо, чтобы
бранши шарниров совпадали с про-
658
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
386 Нерациональные варианты одномомент-
ного устранения угловой деформации
387. Схема комбинированного чрескостноого
остеосинтеза при варусной деформации над-
мыщелковой области бедренной кости
екцией кортикальных пластинок на
выгнутой стороне деформации
(рис 388.1).
Линия, соединяющая шарнирные
узлы, должна располагаться в биссек-
трисе угла деформации
Смещение шарниров в сторону
корковых пластинок на вогнутой
стороне деформации приведет к «ра-
боте» шарниров в направлении сми-
нания кости (рис 388.2) Подобный
вариант приемлем лишь при устра-
659
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
388 Варианты расположения осевых шарниров
(второй осевой шарнир вне виден», так как
расположен параллельно изображенному на
схеме)
389. Варианты установки поворотного шар-
нира
390. Схема определения величины дистракции
и удлинения сегмента
нении невыраженной деформации на
уровне метафиза, при остеопорозе
Поворотный шарнир устанавли-
вают, как правило, с вогнутой сто-
роны деформации, симметрично по
отношению к осевым шарнирам
(рис 389 1) При устранении варус-
ной деформации проксимальной тре-
ти бедренной кости поворотный шар-
нир устанавливают латеральнее от
осевых шарниров, с выгнутой сторо-
ны деформации При этом каждую
браншу поворотного шарнира соеди-
няют с внешними опорами при по-
мощи пластинчатых приставок
(рис. 389 2)
Прн помощи контрольной рент-
генограммы необходимо убедиться в
соосности установки каждого модуля
аппарата и правильности установки
шарниров Если остеотомию делают
из открытого доступа, то шарниры
устанавливают под визуальным кон-
тролем Во время остеотомии шар-
ниры временно разъединяют
На 5—7-е сутки начинают дози-
рованную дискретную дистракцию,
используя поворотный шарнир так,
чтобы расстояние между размыкае-
мыми корковыми пластинками на
вогнутой стороне кости увеличива-
лось в среднем по 0,25 мм 4 раза в
день Необходимо учесть, что вели-
чина расхождения корковых пласти-
нок не соответствует величине пере-
мещения (каждого из) стержней по-
воротного шарнира во внешних опо-
рах. Чем больше расстояние от кости
до поворотного шарнира, тем боль-
шая величина дистракции должна
быть установлена. Для определения
необходимой величины дистракции
используют расчет по скиаграмме
(рис. 390.1). Величина, на которую
сегмент будет удлинен после устра-
нения угловой деформации, опреде-
ляют по формуле, представленной на
рис 390 2.
Если после устранения угловой
деформации сохраняется укорочение
сегмента, то шарниры заменяют на
соединительные стержни. При выра-
женном натяжеиии, прорезывании
мягких тканей в области выхода
чрескостных элементов, проведенных
в непосредственной близости от
660
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
уровня остеотомии, чрескостные эле-
менты удаляют Проводят дистрак-
цию в среднем, по 0,25 мм 4 раза в
день до устранения неравенства длин
конечностей После этого вновь про-
водят репозиционно-фиксационные
чрескостные элементы для коррекции
положения и стабилизации фрагмен-
тов костей
Таким образом, при данном спо-
собе коррекции сложной деформа-
ции (угловая и укорочение) сначала
формируют регенерат треугольной
формы, а затем, проводя равномер-
ную дистракцию, трансформируют
его в регенерат трапециевидной
формы.
Расположение осевых шарниров на
некотором удалении от кости, но в
биссектрисе угла деформации позво-
ляет сразу формировать регенерат
трапециевидной формы Чем дальше
от кости расположены осевые шар-
ниры, тем большее удлинение сег-
мента будет получено (рис 391 I, 2)
На рис. 391.3 представлена схема
расчета удлинения сегмента при фор-
мировании регенерата трапециевид-
ной формы
Расположение осевых шарниров
вне бисектриссы угла деформации
приведет к смешению фрагментов по
ширине (рис. 392) Чем больше сме-
щен шарнир относительно бисек-
триссы угла деформации, тем на
большую величину сместятся фраг-
менты по периферии Если ось вра-
щения осевых шарниров будет рас-
полагаться выше бисектриссы, то
дистальный фрагмент сместится от-
носительно проксимального в на-
правлении плоскости расположения
осевых шарниров (рис 392.1)
Если шарнир располагается ниже
бисектриссы, то смешение дистального
фрагмента произойдет в противопо-
ложном направлении (рис. 392 2).
Этот способ установки шарниров
можно использовать при устранении
сложных деформаций. Как демоист-
рирует пример (рис 393 I), форми-
рование трапециевидного регенерата
при установке осевых шарниров в
биссктриссе угла деформации не по-
зволило восстановить механическую
ось конечности (рис 393 2) Смеще-
ние на расчетную величину относи-
тельно бисектриссы угла деформации
осевых шарниров позволило не толь-
ко устранить укорочение сегмента,
но и восстановить механическую ось
конечности (рис 393 3)
Расстояние, на которое необхо-
димо переместить шарнир по верти-
кали, определяют по формуле [Поп-
ков АВ и др , 1987]
b=d/2xctg((!80-6)/2).
b — величина перемещения осевых шарни-
ров по вертикали;
d — величина необходимого сленга фраг-
ментов по ширине;
а — величина угла деформации
Формированию дистракционного
регенерата трапециевидной формы
существует альтернатива коррекция
угловой деформации и удлинение
сегмента на разных уровнях. Приме-
ром может служить вариант чреско-
стного остеосинтеза при травматиче-
ской варусной деформации прокси-
мальной части бедренной кости с
укорочением сегмента — следствия
неправильно сросшегося вертельного
перелома (рис. 394.1) За счет клино-
видной резекции в межвертельной
области одномоментно восстанавли-
вают ШДУ.
Неравенство длин конечностей
устраняют за счет формирования
дистракционного регенерата в сред-
ней трети сегмента. В период фик-
сации после удлинения бедра на
необходимую величину проксималь-
ную опору демонтируют и проводят
репозицнонно-фиксационный чре-
скостный элемент, например VI,9-3
(рис. 394.2).
661
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
391 Расчеты для формирования регенерата
трапециевидной формы
392. Варианты установки осевых шарниров
вне биссектрисы угла деформации
393 Схема устранения сложной деформации
бедренной кости
(393)
662
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
394. Схема билокального компрессионно-ди-
стракционного комбинированного чресюст-
нога остеосинтеза вертельного перелома,
сросшегося при неправильном положении
фрагментов
295. Схема билокапьного компрессионного-
стракционного комбинированного чрескост-
ного остеосинтеза надмыщелкового перело-
ма, сросшегося при неправильном положении
фрагментов
663
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Как уже указывалось, чем ближе
к коленному суставу формируется
дистракционный регенерат, тем выше
опасность развития в нем контрак-
туры Поэтому при наличии надмы-
щелковой угловой деформации бед-
ренной кости в сочетании с укоро-
чением сегмента, также целесообра-
зен билокальный компрессионно-ди-
стракционный остеосинтез
(рис 395 1)
При формировании дистракцион-
ного регенерата свыше 5 см время
его перестройки превышает сроки
консолидации фрагментов в надмы-
щелковой области В этом случае
вводят дополнительный стержень-
шуруп VII,8,70, а дистальную опору
демонтируют (рис 395 2)
Ротационная деформация Рота-
ционную деформацию устраняют од-
ним из имеющихся приемов чреско-
стного остеосинтеза (см. т 1,
стр. 347, рис 86)
Если дистальный фрагмент после
остеотомии ротируют одномомент-
но, то используют прием наклонной
установки соединяющих опоры
стержней или перемещение в опорах
дистального чрескостного аппарата
чрескостных элементов.
Все остальные варианты, пред-
ставленные на схемах, удобны при
постепенном устранении деформа-
ции
Следует обратить внимание на
следующее Деротация не приведет к
смещению фрагментов по ширине
лишь в том случае, если продольная
(анатомическая) ось кости не совпа-
дает с центром опор (рис 396 1)
Однако в практике чрескостного ос-
теосинтеза подобную ориентацию
опор аппарата используют крайне
редко
При эксцентричном же располо-
жении кости относительно центра
опоры одновременно с деротацией
произойдет смещение фрагментов по
ширине (рис. 396 2). Его устраняют
путем взаимного смещения в плос-
кости возникшей деформации чре-
скостных модулей, фиксирующих
фрагменты костей (рис 396 3)
Для того, чтобы при взаимной
ротации фрагментов, фиксированных
эксцентрично относительно центра
опоры, не произошло их смещения
по периферии, используют специаль-
ные приемы.
Например, на уровне остеотомии
располагают промежуточное кольцо
так, чтобы ось кости совпадала с его
центром [Ilizarov G А., 1992]
(рис 397).
При другом варианте устранения
ротационной деформации к прокси-
мальному и дистальному чрсскост-
ным модулям фиксируют по опоре
большего диаметра Эти опоры
должны быть ориентированы так,
чтобы кость находилась в центре
каждой из них. Между ними распо-
лагают деротационный узел, напри-
мер расположенные наклонно стерж-
ни (рис 398 1)
После остеотомии устраняют ро-
тационную деформацию (рис 398.2)
Завершающим этапом соединяют
чрескостные модули стержнями, а
кольцевые опоры большего диаметра
удаляют (рис. 398.3)
Таким образом, у больных с
деформациями костей бедра и голе-
ни, как правило, используют репо-
зицию на основе взаимного переме-
щения чрескостных модулей, фикси-
рующих каждый фрагмент При
сложной деформации для каждого
этапа (устранение укорочения, угло-
вой деформации, смещения по пери-
ферии, ротационной деформации) ис-
пользуют унифицированную подсис-
тему, которую устанавливают при
частичном перемонтаже аппарата С
повышением опыта использования
внешней фиксации некоторые этапы
пермещения фрагментов могут быть
объединены за счет комбинирован-
ных репозиционных узлов.
664
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕДРА И ГОЛЕНИ
396. Варианты смещения фрагментов при
их ротации
397. Устранение ротационной деформации
по ГА.Ипизероеу.
399 Устранение ротационной деформации с
использованием дополнительных кольцевых
опор большего диаметра
665
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ НЕСРОСШИХСЯ
ПЕРЕЛОМАХ, ПСЕВДОАРТРОЗАХ
И ДЕФЕКТ-ДИАСТАЗАХ КОСТЕЙ
БЕДРА И ГОЛЕНИ
Приведенные в табл 20 методы
внешней фиксации приведены для
лечения псевдоартрозов костей бедра
и голени, когда устранение межфраг-
ментарной щели не приведет к уко-
рочению сегмента более чем на 10—
15 мм.
При наличии выраженной пато-
логической подвижности операцию
при закрытых методах чрескостного
остеосинтеза целесообразно прово-
дить в условиях скелетного вытяже-
ния на ортопедическом столе
При закрытом монолокальном
компрессионном чрескостном остео-
синтезе используют компоновки чре-
скостных аппаратов, аналогичных
рекомендованным для остеосинтеза
свежих переломов костей бедра и
голени В послеоперационном перио-
де при поперечном направлении лож-
ного сустава проводят продольную
(осевую) компрессию При косом
направлении костной раны для обес-
печения возможности создания под-
держивающей встречно-боковой ком-
ТАЕЛИЦА 20 Методы чрескостного остеосинтеза прн несросшмхся переломах и псеыоаргрозвх
длинных костей
Методы Локамниа
Смешение фрагментов Линия костной раны Степень патологической подвижности Тип ocrcoicxcM
Закрытый моно- локальный ком- прессионный чрес- костный остеосин- тез Правильна! ось сегмента млн незначительная угловая деформа- ция. которая может быть устранена одномоментно Косая, попереч- ная. концы фраг- ментов конгруэнт- ны Возможность одномоментного восстановления осн сегмента Гнперп ластиче-
Закрытый моно- локальный син- хронный дистрак- инонио-компрес-с ионный чрескост- яый остеосинтез Смешение фраг- ментов под углом Косая, попереч- ная; концы фраг- ментов конгруэнт- ны Ось сегмеита од- номоментно вос- становить невоз- можно Гиперпластиче- ский
Закрытый моно- локальный после- довательный дне- тракционно-коып ресенонный чрес- костный остео- Смещение фраг- ментов по длине, под углом Косая, попереч- ная, концы фраг- ментов конгруэнт- ны Ось сегмента од- номоментно вос- становить невоз- можно Гнперпластнче-
Открытый моно- локальный ком- прессионный чрес- костный остеосин- тез Любой анд сме- щения Неконгруэнт- ноет* концов фраг- ментов Возможность одномоментного восстановления ос» сегмента Гипопластиче- ский; необходи- мость резекции концов фрагментов (остеомиелит, сло- манные имплаи-
666
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
1890:11.11,90 - 1У10390оо»*У19.90, УИ.8.70 - VIM
1/3225 «4'95 130 3*4 '50
1.8.90.11.11.90 - ГУ.1090—M-V1.9.90: Vlt.8.70 - УИ1.3-9
1*3225 3*4'95 160 3/4 ISO
399. Схема остеосинтеза гибридным аппа-
ратом ложного суставе бедренной кости
пресеки спицы с упорными площад-
ками, проводимые вблизи уровня лож-
ного сустава, фиксируют при помощи
дистракционных зажимов Поддержи-
вающая встречно-боковая компрессия
может быть обеспечена и взаимным
перемещением опор аппарата, напри-
мер с использованием внешних балок
(см. т. 1, стр. 347, рис 86)
На рис. 399 представлен один из
вариантов закрытого монолокального
1.8.90.11.11.90 - IV.10.90-»«-Vl.9.90. VII.8.70
1/3 225 1/3195 1/3180
синхронного дистракционно-компрес-
сионного чрескостного остеосинтеза
Базовые опоры должны быть уста-
новлены перпендикулярно оси соот-
ветствующего фрагмента кости При
стойких деформациях, когда приме-
няют «спицевые» аппараты, целесо-
образна гиперкоррекция положения
модулей, фиксирующих каждый
фрагмент, в пределах 5° После этого
чрескостные модули соединяют па-
667
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
рами шарниров, располагающихся
симметрично на выгнутой и вогнутой
поверхностях.
При постепенном (в среднем по
0,25 мм 4 раза в день) устранении
углообразной деформации создают
разнонаправленные напряжения в ап*
парате дистракционное на вогнутой
стороне кости, компрессионное—на
выпуклой Одновременно с этим,
используя репозиционно-фиксацион-
ные чрескостные элементы, обеспе*
чивают дополнительное компресси-
рующее усилие на стыке фрагментов.
После устранения деформации шар-
ниры меняют на соединительные
стержни (рис 399 2) Через I—
1*/2 мес при условии положительной
динамики заживления костной раны,
восстановления функции конечности
исходный полуциркулярный аппарат
может быть переведен в секторный
(арочный) аппарат (рис 399 3)
Методику закрытого монолокаль-
ного последовательного дистракцион-
но-компрессионного чрескостного ос-
теосинтеза несросшихся переломов
и ложных суставов применяют при
наличии смещения фрагментов по
длине. Особенности компоновки чре-
скостного аппарата, выполнения ос-
теосинтеза в целом аналогичны при-
веденным в разделе, посвященном
внешней фиксации переломов, сра-
стающихся при неправильном поло-
жении фрагментов (см рис 372)
Если смещение фрагментов по длине
превышает 35—40 мм, то аппарат
монтируют только на основе базовых
чрескостных элементов. Дистракцию
в режиме по 0,25 мм 3—4 раза в
день начинают на 3—5-е сутки При
появлении болевого синдрома, ней-
ротрофических нарушений темп ди-
стракции должен быть уменьшен
После устранения смещения фрагмен-
тов по длине проводят репонирую-
щие чрескостные элементы для до-
зированного (по 0,25 мм 3—4 раза
в день) сближения фрагментов с
последующей поддерживающей ком-
прессией
Открытый монолокальный ко и-
прессионный чрескостный остеосин-
тез применяют в тех случаях, когда
после открытой адаптации концов
фрагментов не возникнет значимого
для функции конечности укорочения
кости Применяют компоновки чре-
скостных аппаратов, аналогичные ре-
комендованным для остеосинтеза
свежих переломов костей бедра и
голени Концы фрагментов обраба-
тывают в плоскости, обеспечиваю-
щей их максимальный контакт В
зависимости от плоскости располо-
жения костной раны в послеопера-
ционном периоде применяют про-
дольную или встречно-боковую ком-
прессию
Для лечения замедленно срастаю-
щихся переломов, ложных суставов,
гипотрофических дистракционных ре-
генератов используют метод, в основе
которого лежит поочередное примене-
ние «микрокомпрессии» и «микроди-
стракции» ВГоляховский и соавт
(1999) называют его «аккордеонный
метод». Для его реализации в течение
10—15 дней проводят дистракцию по
0,25 мм 2 раза в день. Через 3—5 дней
стабилизацин фрагменты сближают в
этом же режиме. Цикл компрессии и
дистракции должен быть повторен не
менее двух раз.
Следует отметить, что перечис-
ленные методы не ограничивают воз-
можности внешней фиксации при
лечении всех возможных видов лож-
ных суставов. В ряде случаев воз-
можна их комбинация Например,
после закрытого устранения смеще-
ния фрагментов по длине выполняют
вследствие неконгруэнтности концов
фрагментов их открытую адаптацию
с последующим компрессионным ос-
теосинтезом Резекция концов фраг-
ментов может быть дополнена (за-
менена) одним из видов костной
пластики.
668
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕДРА И ГОЛЕНИ
Если результаты предоперацион-
ной диагностики и планирования
позволяют судить о том, что откры-
тая или закрытая адаптация фраг-
ментов, восстановление оси конечно-
сти приведут к укорочению кости
более чем на 10—15 мм, то устанав-
ливают диагноз «Дефект-псевдоар-
троз» или «Дефект-диастаз» Для
определения тактики использования
внешней фиксации эти нозологиче-
ские единицы делят на 5 групп
[Шевцов ВИ. и др., 2001]
1) дефект-псевдоартроз со шеле-
видным межотломковым диастазом
и анатомическим укорочением кости,
2) дефект-диастаз с межотломко-
вым диастазом более 10 мм без
анатомического укорочения кости,
3) дефект-диастаз с межотломко-
вым диастазом более 10 мм и ана-
томическим укорочением кости;
4) дефект-диастаз суставною кон-
ца без анатомического укорочения
сегмента,
5) дефект-диастаз суставного кон-
ца с анатомическим укорочением
сегмента.
При дефект-псевдоартрозах пер-
вым этапом приемами чрескостного
остеосинтеза восстанавливают ось
кости, устраняют смешение фрагмен-
тов по длине и ширине Дальнейшая
тактика зависит от характера косте-
образования в зоне ложного сустава.
Гиперпластический тип костеобразо-
вания (тугие ложные суставы) позво-
ляет использовать монолокальный
дистракционный остеосинтез (см
рис 366,3) Дистракцию начинают
на 5—7-е сутки в режиме по 0,25 мм
1—3 раза в день под контролем за
биохимическими тестами [Гюльназа-
рова СВ и др, 1992]
На рис. 400 представлен вариант
лечения дефект-псевдоартроза с ос-
теотомией, выполненной в плоско-
сти, перпендикулярной плоскости
ложного сустава. При использовании
рекомендуемой компоновки комби-
нированного чрескостного аппарата
после формирования дистракционно-
го регенерата необходимой длины
проводят спицу VI,9-3, при помощи
которой корригируют положение
дистального фрагмента (на этот мо-
мент стержень-шуруп VII,8,70 должен
быть отсоединен от опоры!). Во
время периода фиксаци, за 3—5 нед
до предполагаемого демонтажа апа-
рата, удаляют спицу VI,9-3 и демон-
тируют внутреннюю половину коль-
ца с дистальной опоры.
При гипотрофических дефект-
псевдоартрозах, как правило, выпол-
няют открытую адаптацию фрагмен-
тов. По показаниям применяют ко-
стную аутопластику Одновременно
с этим выполняют кортикотомию с
остеоклазией более длинного фраг-
мента кости Дистракцию со средним
темпом по 0,25 мм 4 раза в день
начинают на 5—7-е сутки с момента
операции. На всем протяжении фор-
мирования дистракционного регене-
рата, периода фиксации проводят
поддерживающую компрессию на
уровне ложного сустава
Если величина дефект-диастаза
позволяет одномоментно закрыто
или открыто адаптировать фрагмен-
ты без значительного гофрирования
мягких тканей, то можно использо-
вать монолокальный компрессионно-
дистракционный остеосинтез Реко-
мендации по компоновкам чрескост-
ных аппаратов для подобных случаев
приведены в подразделе, посвящен-
ном внешней фиксации при откры-
тых переломах костей бедра и голени
(см рис 366)
Обязательным условием является
наличие хорошего кровоснабжения
концов фрагментов
Прн аваскулярности концов
фрагментов, дефектах, не превышаю-
щих 5—6 см (10—15%) длины сег-
мента целесообразно использовать
замещение дефекта путем удлинения
одного из фрагментов — билокаль-
669
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
i.8.120.11,11.90.III.9.9O«-»V.9.120, VII.8.70
ПЭ 225 180
ный компрессионно-дистракционный
остеосинтез (см. рис 370).
Обширные дефекты бедренной,
большеберцовой костей замещают,
используя удлинение обеих костных
фрагментов — полилокальный ком-
прессионно-дистракционный остео-
синтез (рис 401). Обратите внима-
ние на необходимость этапной заме-
ны чрескостных элементов, переме-
щающих фрагменты навстречу друг
яругу, на дистракционно-направляю-
щие спицы (рис. 401.2) и затем вновь
400 Вариант чрескостного остеосинтеза
при гиперпластическом ложном суставе
на чрескостные элементы
(рис. 401.3). Последний этап включа-
ет в себя и переустановку промежу-
точных колец на уровень проведения
чрескостных элементов. Подробнее
этот аспект раскрыт в подразделе,
посвященном чрескостному остео-
синтезу открытых переломов (см
рис 370)
Темпы дистракция при удлинении
проксимального фрагмента составля-
ют в среднем по 0,25 мм 3—4 раза
в день Дистальный фрагмент, во
670
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕДРА И ГОЛЕНИ
1 2 э s а
tl.8-21l.8-2.1.4-10.11.1.90 »» III 3-9.111.4-10 -»<-
3/41 SO ISO
-M-Vll-8. V>.440~VII.1.90: MlkMMII.flAVlIlllO
ISO ISO
избежание формирования гипопла-
стичного дистракционного регенера-
та, удлиняют по 0,25 мм 2—3 раза
в день Поэтому дефект замешается
преимущественно за счет удлинения
проксимального фрагмента.
Для замещения дефекта кости
может быть использовано полило-
кальное удлинение фрагмента На
рис 402 в качестве примера показана
последовательность выполнения ос-
теосинтеза при сегментарном дефекте
бедренной кости (использован «ме-
тод компоновок чрескостных аппа-
ратов»). Сначала монтируют все опо-
ры аппарата Введение 5-мм стерж-
ней-шурупов в перемещаемые фраг-
менты необходимо для выполнения
671
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1.8*90.11.9.90.11.11.90 «-> UL1SQ ~ VI.M0 ->«-
1/3225 3/4195 135
6 4 5
->«- VII.8.120. VIII.3-9. VIII.4.90
3/4 180
I.8JQJL9.90.11.11.90 <-> 1V.W Jfl -м-
1/3225 3/4 195 195
->«- VII.8.120. VIII.3-9. VIII.4.90
I.8.90. 11,9.90, 11.11.90 «-> IV.8.90. IV.20 90 «-»
1/3225 3/4195
«-> Vl.9.90. V1.9-3 -м- VII.8.120. УП1.3-9. УШ.4.90
195 3/4180
кортикотомий, а также для оптими-
зации условий на ранней стадии
формирования дистракционных реге-
нератов. Особенностью данного слу-
чая является то, что дистракционно-
направляющие спицы проводят сра-
402. Билокальное удлинение проксимального
фрагмента бедренной кости
зу, при выполнении первого этапа
операции (см рис. 402.1). После мон-
тажа аппарата выполняют кортико-
томию с остеоклазисй на дистальном
уровне, а затем — на проксимальном
В данном случае темп перемещения
672
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ БЕДРА И ГОЛЕНИ
дистального фрагмента должен быть
больше на величину перемещения
проксимального фрагмента
При появлении признаков проре-
зывания стержнями-шурупами мягких
тканей, угрозе воспаления, их удаляют
Дальнейшее низведение фрагментов
проводят дистракционно-направляю-
щими спицами. Одновременно с этим
не прекращают приближение дисталь-
ного фрагмента для более раннего
стыка его с перемещаемым фрагмен-
том (см рис. 402 2).
После стыковки дистального пе-
ремещаемого фрагмента с основным
фрагментом продолжают дистрак-
цию до достижения планируемой
величины удлинения сегмента После
этого аппарат вновь частично пере-
монтируют удаляют дистракционно-
направляющие спицы, устанавлива-
ют опоры на уровне перемещенных
фрагментов и стабилизируют послед-
ние чрескостными элементами (см
рис 402 3).
Во всех случаях замещения сег-
ментарного дефекта длинной кости
после приближения перемещаемого
фрагмента к основному следует ре-
шать вопрос о целесообразности их
открытой адаптации. Резекция замы-
кательных пластинок, точное сопос-
тавление концов фрагментов опти-
мизируют условия для успешного
заживления костной раны При ги-
потрофии, гнповаскулярности кон-
цов фрагментов целесообразно вы-
полнить пластику по Альби — Хаху-
тову или уложить в паз, соединяю-
щий оба фрагмента, губчатый ауто-
трансплантат. Открытую адаптацию
фрагментов выполняют в один этап
с частичным перемонтажом аппара-
та. перемещением внешних опор,
проведением чрескостных элементов
Хорошее кровоснабжение концов
фрагментов, их одинаковый диаметр,
возможность точного закрытого со-
поставления позволяют отказаться от
открытого вмешательства.
Альтернативой полилокальному
замещению обширных дефектов
большеберцовой кости является ре-
конструктивная тибиализация мало-
берцовой кости [Шевцов ВИ и др .
1994] Один из наиболее широко
используемых вариантов — это дози-
рованное перемещение фрагмента
малоберцовой кости в область де-
фекта большеберцовой (рис 403 I).
Для транспозиции малоберцовой
кости используют спицы диаметром
1,5 мм Темп перемещения, во избе-
жание сосудистых нарушений, пареза
малоберцового нерва, не должен пре-
вышать по 0,25 мм 4—8 раз в день
После того как фрагмент малобер-
цовой кости достигнет заданного
положения, выполняют открытую
адаптацию ее концов с концами
фрагментов большеберцовой кости,
проводят дополнительные стабилизи-
рующие спицы на рис 403 2 это
(111,3-9) и (VI,3-9) Если имеются
признаки перивоспаления вокруг
спиц, используемых для перемещения
фрагмента малоберцовой кости
и(или) они вследствие прошивания
большого массива мягких тканей
вызывают болевую реакцию, то ог-
раничивают движения в суставах, их
заменяют на спицы (111,4-10) и (VI,4-
10) или стержни-шурупы (IV,1,70) и
(V, 1,120).
Операции, когда малоберцовая
кость синостозирустся с фрагментами
большеберцовой вне дефекта, сочета-
ние синостозирования с удлинением
одного их фрагментов большеберцо-
вой кости относятся к категории
сложных реконструктивно-восстано-
вительных вмешательств К их выпол-
нению следует приступать лишь спе-
циалистам, имеющим достаточный
опыт применения внешней фиксации
На рис. 404 в качестве примера при-
веден один из возможных вариантов
подобного рода вмешательств
Одна из трудностей при переме-
щении фрагмента при билокальном
43 Зак» № 1287 673
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
fl.8-2lt.8-2. 1.4-10. 11.1.70 «-»(1И.7-П - (У1.7-П«-»
ЗИ150 150 150
♦♦ VIM.120. (VIII.8-2Wlll.8-2, VIII.4-10
150
(I 8.211.8-2, 1.4-10.11.1.70 (III 7-1), (III.3-91 -
ЗМ15О 150
- М.7-П (У134Й —м— V81.120: М1&21УШВ-2 УИ.4-10
150 150
403 Замещение Оефектв большеберцовой
кости фрагментом малоберцовой кости
404. Реконструктивная тибиализация мало-
берцовой кости (по Шевцову В.И и соавт,
1994)
674
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАПРЯЖЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
405. Схема перемещения промежуточного
фрагмента при дефекте мягких тканей
остеосинтезе связана с «западением»
мягких тканей в область дефекта.
Для предупреждения перфорации и
некроза втянутого рубца необходимо
временно изменить направление пере*
мещения фрагмента в сторону непо*
врежденных мягких тканей. На голени,
как правило, приходятся изменять
вертикальное, соосно основным фраг-
ментам, направление перемещения
промежуточного фрагмента на пере-
мещение его кнаружи и кзади
(рис 405.1). После прохождения пере*
мешаемого фрагмента зоны рубцов
дистракционно-направляющие спицы
меняют на спицу (спицы) с упором,
проведенную в плоскости кольца. С
ее помощью перемещаемый фрагмент
смещают к дистальному островному
фрагменту, оттеснив при этом рубцы
кнутри н кпереди (рис 405.2).
При невозможности полностью
вывести мягкие ткани из состояния
«западения» между фрагментами по-
ступают следующим образом Пере-
мещаемый фрагмент максимально
приближают к основному, а затем
выполняют их открытую адаптацию
Возникший при иссечении мягких
тканей дефект закрывают посредст-
вом пластики местными тканями или
свободной кожной пластики Вари-
ант «раздавливания» мягких тканей
между фрагментами приемлем, но
опасен возникновением инфекцион-
ных осложнений
Прн наличии обширного дефекта
мягких тканей, их восстановление
должно предшествовать замещению
дефекта косгн. Нанлучшис результаты
при этом могут быть получены при
использовании васкуляризованных
полнослойных аутотрансплантатов
В клинической практике нередки
ситуации, когда ложный сустав, де-
фект или укорочение бедренной,
большеберцовой костей сочетается с
разгибательной контрактурой колен-
ного, голеностопного суставов Реко-
мендации по лечению больных дан-
ной группы приведены в подразде-
лах, посвященных вопросам приме-
нения внешней фиксации прн пора-
жении крупных суставов.
КОМБИНИРОВАННЫЙ
НАПРЯЖЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ
КОСТИ
КНО является вариантом комби-
нированного чрескостного остеосин-
теза При КНО фрагменты бедренной
кости фиксируют внутрикостно про-
веденными ОКС. Один конец ОКС
закрепляют при помощи упорных
675
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
площадок на большом вертеле, а
другой — с управляемым усилием на*
тягивают в чрескостном модуле,
смонтированном в дистальной трети
бедренной кости В качестве ОКС
следует использовать спицы диамет-
ром 2,2—2,5 мм
Комбинированный напряженный
остеосинтез используют в тех случа-
ях, когда возможно обеспечение тор-
цевого упора на стыке фрагментов
костей. Таким образом, прн повре-
ждениях проксимальной части бед-
ренной кости показаниями к КНО
являются
— поперечные и косопоперечные
меж- и подвертельные переломы (31-
АЗ 2, 32-А3.1 по классификации
AO/ASIF);
— замедленно срастающиеся пе-
реломы и ложные суставы указанных
локализаций с поперечной или близ-
кой к ней линией повреждения при
сохранении или возможности одно-
моментного восстановления соосно-
сти костных фрагментов,
— меж(под)вертельные корриги-
рующие остеотомии, после которых
возможно создание торцевого упора
между фрагментами (поперечная,
шарнирная, углообразная по Рэпке,
Крюку, типа Мак-Маррея и т п.).
Проведение осевых компресси-
рующих спиц через зоны роста не-
допустимо.
При выполнении остеосинтеза пе-
реломов у пациентов с массой тела
до 50 кг используют одну осевую
компрессирующую спицу; в осталь-
ных случаях используют две спицы
Остеосинтез выполняют на ортопе-
дическом столе с подставкой под таз
в положении больного на спине.
Операцию начинают с введения
проксимальной ОКС В проекции
уровня III или уровня IV в наружной
корковой пластинке сверлом диамет-
ром 3 мм формируют канал под
углом 135—145° к продольной оси
дистального фрагмента (угол открыт
проксимально) Чем уже костномоз-
говая полость, тем проксимальнее
вводят ОКС и делают канал более
пологим Обращаем внимание на то
что для формирования канала на
заданном уровне сверло должно пер-
форировать кожу несколько ниже —
с учетом толщины мягких тканей
После этого в канал вводят ОКС.
направляющий конец которой имеет
лыжеобразный изгиб 5—7° Проти-
воположный конец ОКС должен
быть снабжен контрольным проти-
воизгибом. Захватывают спицу плос-
когубцами в 30—50 мм от кожи и
ударами молотка по ним проводят
спицу до уровня перелома, ориенти-
руя ее направляющий конец на на-
ружную поверхность бедра По мере
введения спицы в костномозговую
полость, плоскогубцы отодвигают от
кожи. Проведение ОКС прн помощи
дрели недопустимо, так как приведет
к «миксированию» содержимого ко-
стномозговой полости и опасно пе-
реломом спицы.
При переломах в большой вертел
вводят шило и используют его, как
рычаг. Далее выполняют закрытую
или открытую, из минимального дос-
тупа, репозицию фрагментов и диа-
фиксируют их двумя спицами По
контрольным рентгенограммам опре-
деляют качество репозиции и ориен-
тацию ОКС в костномозговой по-
лости
Бедро максимально приводят.
ОКС также пробиванием проводят
через центральный фрагмент, ориен-
тируя ее выход на наружную поверх-
ность сегмента. Спица должна пер-
форировать изнутри бедренную
кость на вершине большого вертела.
Если спица отклонилась в сторо-
ну шейки бедренной кости, то по-
ступают следующем образом увели-
чивают изгиб направляющего конца
спицы на 5°, тягой (не вращением!)
за противоположный конец спицы
погружают ее направляющий конец
676
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАПРЯЖЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
до уровня перелома и вновь проби*
ваннем выводят спицу Если спица
была выведена латеральнее намечен*
ной зоны (прошла через линию пе-
релома), то изгиб направляющего
конца спицы уменьшают
После выведения спицы в необ-
ходимом месте на ее направляющем
конце формируют изгибную винто-
образную упорную площадку диа-
метром 6—7 мм При остеопорозе
диаметр упорной площадки увеличи-
вают или под изгибной упор поме-
щают прокладку большего диаметра
из аллокости Скальпелем рассекают
кожу на величину упорной площадки
и зажимом формируют канал в мяг-
ких тканях Тягой за противополож-
ный конец ОКС погружают упорную
площадку до упора ее в кость На
рану кожи накладывают шов
Аналогично уровнем ниже вводят
вторую ОКС.
После этого монтируют чреско-
стный модуль для натяжения ОКС
В бедренную кость вводят два 6-мм
стержня-шурупа, которые объединя-
ют планкой 1V.8.12(L V.8.120
(рис 406 1)
При помощи дистракционного
зажима натягивают ОКС с усилием
245—294 Н, создавая этим компрес-
сию на стыке фрагментов.
Техника выполнения КНО при
ложных суставах бедренной кости в
целом соответствует описанной для
острой травмы. Наличие показаний
к выполнению декортикации или к
костной пластике облегчает контроль
за проведением ОКС. ОКС натяги-
вают с усилием 294—343 Н.
При деформациях проксимальной
части бедренной кости проведению
ОКС должна предшествовать корри-
406. Комбинированный напряженный остео-
синтез при переломах (1) и корригирующих
остеотомиях бедренной кости (2)
гирующая остеотомия с одномомент-
ным приданием фрагментам необхо-
димого положения. Для удобства
манипуляций вводят стержень-шуруп
1,9,90. Его (вместо шила) используют
и в качестве противоупора при про-
ведении ОКС через проксимальный
фрагмент. После натяжения ОКС
стержень-шуруп 1,9,90 соединяют с
базовым аппаратом (рис 466 2) С
его помощью возможна коррекция
остаточной деформации. В качестве
чрескостной подсистемы для натяже-
ния ОКС может быт использован
спицевой модуль на основе двух
опор- VI.9-3: V1.8-2-VII.3-9
(рис 406 2).
В послеоперационном периоде
поддерживают натяжение осевых
компрессирующих спиц при помощи
навинчивания гаек на дистракцион-
ном зажиме: в среднем 1 мм в 10
дней.
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
407. Чрескостный остеосинтез при повреж-
дениях передней части стопы
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ СТОПЫ
В данной главе представлены
основы чрескостного остеосинтеза
при переломах, переломовывихах
костей стопы, а также при коррекции
деформаций стопы
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРЕДНЕЙ
ЧАСТИ СТОПЫ
Наиболее широкое применение
чрескостный остеосинтез передней
части стопы получил при несвежих
и застарелых повреждениях* как са-
мостоятельный метод лечения или
первый этап перед реконструктивно-
восстановительной операцией
Прн острой травме внешнюю
фиксацию обычно применяют при
наличии ограничений к использова-
нию скелетного вытяжения, напри-
мер при наличии ран области стопы
и голеностопного сустава, неперено-
симости гипса [Черкес-Заде ДИ и
ДР , 2002]
При переломах, переломовывихах
фаланг пальцев, плюсневых костей
операцию начинают с проведения
через пяточную кость двух взаимно
перекрещивающихся спиц: calc ,2-8 и
calc ,4-10 Третью базовую спицу про-
водят через основания 1—V плюсне-
вых костей m/tars V-m/tars I или че-
рез кости средней части стопы Все
три спицы натягивают н фиксируют
в удлиненном пластинчатыми
прставками замкнутом полукольце
При наличии ран в области голено-
стопного сустава его временно фик-
сируют, соединив тремя стержнями
опору стопы с кольцевой опорой,
которую накладывают на уровне VIII
голени: (У1П.8-2)У1П.8-2: VI1I.4-10
После этого через ногтевую фа-
лангу во фронтальной плоскости
проводят спицу Ее концы, отступя
3—4 мм от поверхности кожи, заги-
бают навстречу друг другу для фор-
мирования фигуры треугольника На
его вершине формируют крючок, за
который и осуществляют вытяжение
(рис. 407 11).
При остеопорозе спицу проводят
в сагиттальной плоскости, отступя
дистально от основания ногтевой
плстинкн 2—3 мм (рис 407 2) Воз-
можен вариант вытяжения с исполь-
зованием консольных спиц, как это
показано на рис 407 3
Кроме продольного вытяжения,
для окончательной репозиции фраг-
ментов плюсневых костей могут быть
дополнительно использованы 3-мм
стержни-шурупы или консольные
спицы, которые используют, как тол-
катели.
При множественных переломах
плюсневых костей, застарелых повре-
ждениях вытяжение за фаланги паль-
цев может быть неэффективным В
этом случае спицы проводят через
дистальный метадиафиз поврежден-
ных костей.
Смешение по длине у плюсневых
костей на неодинаковую величину не
67В
внешняя фиксация стопы
является противопоказанием к ис-
пользованию данного приема Посте-
пенной дистракцией восстанавлива-
ют длину кости с наибольшим сме-
щением, после чего аппарат подле-
жит частичному перемонтажу
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СРЕДНЕЙ
ЧАСТИ СТОПЫ
При оскольчатых переломах
ладьевидной, клиновидных и кубо-
видной костей применение внешней
фиксации позволяет поддержать фор-
му стопы, что важно для профилак-
тики се деформаций Прн открытых
повреждениях применение чрескост-
ного остеосинтеза часто бывает без-
альтернативным При переломовыви-
хах, особенно застарелых, дистрак-
ционный остеосинтез значительно
облегчает репозицию. Возможность
применения после репозиции заста-
релых повреждений компрессионно-
го артродеза также необходимо рас-
сматривать, как преимущество внеш-
ней фиксации
В зависимости от давности трав-
мы пациентов делят на четыре груп-
пы [Черкес-Заде ДИ. и др, 2002]:
1) свежие повреждения (до 3
дней); показана одномоментная от-
крытая или закрытая репозиция
(вправление вывиха);
2) несвежие повреждения давно-
стью до б нед; переломовывихи мо-
гут быть вправлены на операцион-
ном столе одномоментно; для облег-
чения манипуляции целесообразно
использование дистракционного ап-
парата,
3) застарелые повреждения давно-
стью до 8 мес; используют двухэтап-
ный метод лечения; в течение 1—3 нед
при помощи дистракционного аппа-
рата дозировано растягивают мягкие
ткани; после этого открыто восстанав-
ливают анатомию стопы;
4) застарелые повреждения дав-
ностью свыше 8 мес; операция носит
реконструктивный характер
Прн выраженном повреждении
суставных поверхностей выполняют
артродез Возникновение при этом
укорочения наружного и внутреннего
краев стопы недопустимо Дефект,
возникший после резекции суставных
поверхностей, заполняют костным
аутотрансплантатом
Фиксировать голеностопный сус-
тав посредством монтажа опоры на
голени не обязательно
Но в ряде случаев данная ком-
поновка аппарата легче переносится
больными, так им не приходится
постоянно удерживать стопу, кото-
рую вес конструкции приводит в
положение эквинуса. Проводят лару
спиц и фиксируют их в кольцевой
опоре (У11Е8-2АУП1^-2^ VI1L4-10
Опору тремя стержнями соединяют
с чрескостный модулем стопы
При повреждениях ладьевидной,
клиновидных и кубовидной костей через
пяточную кость проводят две взаимо-
перекрещивающихся спицы. Их натя-
гивают и фиксируют в полукольце
calc..2-8: calc..4-10. Еще две спицы
проводят через переднюю часть стопы
Одну из них — через I и II плюсневые
кости, вторую — через V и III плюс-
невые кости Спицы натягивают и
фиксируют в полукольцевой опоре,
которую располагают вертикально
m/tars.l-m/lars.II: m/tars.V-m/tarsJlI
Между опорами устанавливают два
стержня для дистракции. Дополни-
тельно для репозиции и фиксации
могут быть использованы спицы с
изгибными (при остеопорозе) упорны-
ми площадками, консольные спицы с
упором
Прн вывихах и переломовывихах
в суставе Лисфранка проводят 1—2
спицы на уровне дистального мста-
диафиза вывихнутых плюсневых кос-
тей и фиксируют их после натяжения
в полукольцевой опоре При дивер-
679
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
408 Схема чрескостного остеосинтеза при
диввргирующем вывихе в суставе Лисфрвнкв
тирующих вывихах спицы, проведен-
ные через плюсневые кости, фикси-
руют раздельно, с возможностью
тракции за каждую из них
(рис 408.1) Дистракцией (одномо-
ментной при свежих повреждениях
или постепенной — при застарелых)
устраняют смещение по длине
В дальнейшем направление переме-
щения репозиционной опоры (меди-
ально, латрально, к тылу, в сторону
ладонной поверхности) меняют в
соответствии с видом вывиха. Аппа-
рат при этом подлежит частичному
перемонтажу После этого для окон-
чательной репозиции и фиксации
через кости предплюсны, прокси-
мальные части плюсневых костей
проводят репозиционно-фиксацнон-
ные спицы (рис. 408.2).
Следует учитывать, что репози-
ция при помощи чрескостного аппа-
рата требует высокого уровня вла-
дения техникой остеосинтеза. Кроме
этого препятствием для вправления
может быть интерпозиция мышц и
разорванных связок В таком случае
после дистракции отдают предпочте-
ние открытому вправлению с тран-
сартикулярной фиксацией спицами
[Черкес-Заде ДИ. и др., 2002]
Если при повреждении средней
части стопы операцию решено завер-
шить артродезом, то это не должно
привести к укорочению внутренней
или наружной части стопы. Дефект
кости после резекции суставных по-
верхностей должен быть замещен
внедренным костным аутотрансплан-
татом. Дополнительная информация
имеется в подразделе «Основы чре-
скостного остеосинтеза при пораже-
нии тазобедренного, коленного и
голеностопного суставов».
Информация по использованию
чрескостного остеосинтеза при трав-
матических деформациях стопы при-
ведена в соответствующем подразделе
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЗАДНЕЙ
ЧАСТИ СТОПЫ
Чрескостный остеосинтез
при повреждениях таранной кости
Операцию по способу АД Ли и
Р С Баширова (2002) начинают с на-
ложения на голень чрескостного мо-
дуля на основе двух кольцевых опор
УЗ-91 V.4-10 — {УШ.8-2МП.8-2. VIИ.4-10
(рис. 409, а).
Использование комбинации спиц и
стержня-шурупа позволяет уменьшить
компоновку до одной кольцевой опоры
VII.1.120: (УШ,8»2)УШ.8-2: УП1.4-10
После этого через пяточную кость
проводят взаимоперекрещивающисся
спицы и фиксируют в натянутом
состоянии к удлиненному полу-
кольцу Соединяют опору стопы с
базовым аппаратом тремя стержнями
и создают дистракционное усилие
для создания диастаза между сустав-
ными поверхностями таранной и
большеберцовой костей в пределах
3—4 мм. Выполняют рентгенограм-
му в двух проекциях или используют
ЭОП.
Обычно после дистракции удает-
ся мануально вправить фра! мент с
блоком таранной кости Для окон-
680
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ СТОПЫ
409 Схемы монтажа аппарата при перело-
мовывихе таранной хости
а — поАД.Ли и Р.СВаширову, б—по В-МШигареву
и СЛ Зырянову
нательной репозиции и стабилизации
фрагментов через них во фронталь-
ной плоскости проводят по спице (с
упором) Дистракционное усилие
уменьшают до сохранения расшире-
ния до 2—3 мм щели голеностопного
сустава
На рис 409, б представлен спо-
соб чрескостного остеосинтеза при
оскольчатых переломах таранной
кости по В.М Шигареву и С.Я Зыря-
нову (1998)
В основе сопоставления отломков
лежит создание «двухуровневых» ди-
стракционных усилий (на уровне го-
леностопного и подтаранного суста-
вов) с элементами ручного вправле-
ния.
Спицы с упорными площадками
проводят в зависимости от плоскости
излома и направления смещения от-
ломков
При безуспешности закрытой ре-
позиции осуществляют открытую
адаптацию костных фрагментов с
фиксацией их винтами
В этом случае чрескостный аппа-
рат целесообразно оставить для вре-
менной раз!рузки голеностопного
сустава
Чрескостный остеосн1гтсз
при повреждениях пяточной кости
Операцию начинают с наложения
на голень кольцевой опоры
V1I.3-9. (Vin.8-24VIII.8-2. VII1.4-10
(рис 410 1) Через таранную кость
во фронтальной плоскости проводят
спицу talus,3-9 и фиксируют ее при
помощи кронштейнов к базовой опо-
ре. Для большей стабильности спицу,
фиксирующую таранную кость, вво-
дят ниже вершины внутренней ло-
дыжки и выводят через середину
наружной лодыжки либо проводят
спицу через обе лодыжки.
Через плюсневые кости проводят
спицу с упором m/tars.V-m/tars I и
фиксируют ее после натяжения в
полукольце. Полукольцо соединяют
с опорой голени, завершая этим
монтаж базового чрескостного мо-
дуля.
Базовый модуль может быть и
гибридной спицесгержневой комплек-
тации: VI1.12.120.VIH.9-3. talus.1.90
(рис. 410.2) Стержень-шуруп в та-
ранную кость вводят в кососагит-
тальной плоскости спереди-назад, из-
нутри-кнаружи латеральнее или мс-
диальнее сухожилия передней боль-
шеберцовой мышцы (в проекции по-
зиции 1 или 2) или в кососагит-
тальной плоскости спереди-назад,
снаружи-внутрь латеральнее длинно-
681
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
410 Схемы чрескостного остеосинтеза при
переломах пяточной кости
411 Фрагмент компоновки аппарата при
компрессионном переломе пяточной кости
(по С И.Шведу и соавт. 1997)
го разгибателя пальиев (в проекции
позиции I0 или 11) [Бейдик О.В. и
др., 2002].
После этого при переломах пя-
точной кости через пяточный бугор
в плоскости, располагающейся под
углом 45е к фронтальной, проводят
две взаимно перекрещивающиеся
спицы Эти спицы фиксируют в
опоре на основе 2/з кольца. Эту
репозиционно-фиксационную опору
соединяют с базовым модулем при
помощи трех шарниров двух по
боковым поверхностям и одного —
по задней. При этом ось вращения
боковых шарниров должна совпа-
дать с вершиной деформации пяточ-
ной кости
Подобный монтаж репознцион-
но-фиксационной опоры и располо-
жение шарниров позволяют устра-
нить все виды смещения фрагмента
При его варусной или вальгусной
установке создают дистракцию соот-
ветственно по внутренней или по
наружной поверхности Для низведе-
ния дают дистракцию по всем трем
шарнирам Для разворота использу-
ют дистракцию при помощи браншей
заднего шарнира.
При компрессионных переломах
дистракция не всегда приводит к
разобщению фрагментов и на кон-
трольной рентгенограмме определя-
ется лишь увеличение щели подта-
ранного сустава В этом случае ап-
парат частично перемонтируют. Про-
ксимальнее репозиционно-фиксацн-
онной опоры устанавливают еще
одну После этого дают умеренную
дистракцию для увеличения щели в
подтаранном суставе размером, ко-
торый имитирует восстановление
свода стопы, о чем можно судить
клинически После этого на уровне
проксимальной репозицнонно-фикса-
ционной опоры через «смятый» уча-
сток пяточной кости проводят 1—2
682
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ СТОПЫ
412 Схема костнотлвстичаского артродеза
подтаранного сустава
спицы В послеоперационном перио-
де дозировано, по 0,25 мм 3—4 раза
в день, проводят дистракцию между
репозиционно-фиксационными опо-
рами на необходимую величину
(рис 4Ц)
Чрескостный остеосинтез при ле-
чении деформаций пяточной кости
имеет свои особенности. При отсут-
ствии признаков травматического
артроза подтаранного сустава форма
пяточной кости может быть улучше-
на путем формирования дистракци-
онного регенерата Компоновка ап-
парата в целом аналогична приве-
денной на рис 411 Проксимальную
и дистальную пары спиц проводят
на максимально возможном расстоя-
нии друг от друга. После этого
выполняют остеотомию пяточной
кости Дистракцию между опорами
начинают на 5—7-е сутки в режиме
по 0,25 мм 3—4 раза в день Свое-
временная ликвидация натяжения ко-
жи, которая здесь достаточно ригид-
на, является важнейшей составляю-
щей профилактики инфекционных
осложнений
Если вследствие внутрисуставно-
го перелома развился деформирую-
щий артроз таранно-пяточного сус-
тава, то целесообразно выполнить
костнопластический артродез Для
этого монтируют аппарат, аналогич-
но рис 410 На 3—4-е сутки начи-
нают дистракцию в режиме по 0,25
мм 3—5 раз в день для постепенною
увеличения щели подтаранного сус-
тава Тщательно следят за состояни-
ем кожи в местах проведения чре-
скостных элементов После форми-
рования свода стопы дистракцию
продолжают, увеличив щель подта-
ранного сустава еще на 5—7 мм
Одновременно с этим, используя пре-
имущественную дистракцию по внут-
ренней или наружной поверхности,
устраняют варусную или вальгусную
установку пятки
При наличии признаков воспале-
ния чрескостных элементов в течение
3—4 дней проводят курс неоператив-
ного лечения При его безуспешности
чрескостные элементы «перепрово-
дят» Вместо спиц в пяточную кость
могут быть введены 1—2 стержпя-
шурупа Стержни-шурупы вводят на
уровне пяточного бугра, латеральнее
или медиальнее ахиллова сухожилия
в направлении сзади-наперед, снару-
жи-внутрь (изнутри-кнаружи)
calc ,7,90 или calc.,5,90 [Бейдик О В
и др., 2002, Catagni М , 2002]
После этого выполняют второй
этап операции. Из крыла подвздош-
ной кости берут аутотрансплантат
на 3—5 мм больше сформированно-
683
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
го таранно-пяточного диастаза Ре-
зецируют суставные поверхности та-
ранно-пяточного сустава и помеща-
ют в сформировавшуюся полость
костный аутотрансплантат так, что-
бы его корковые пластинки были
расположены вертикально (рис 412).
Для стабильной фиксации трансплан-
тата создают умеренную компрес-
сию. Рану дренируют и ушивают
Основы чрескостного остеосинтеза
при деформациях стопы
Обширность рассматриваемого
патологического состояния (по этио-
логии, нозологическим формам, ло-
кализации и пр) позволяет нам,
соразмеряясь с задачами настоящего
раздела, остановиться лишь на об-
щих приемах по использованию чре-
скостного остеосинтеза прн дефор-
мациях стопы Приоритет отдан ме-
тодикам, разработанным в РНЦ
«ВТО» им. акад. Г А.Илизарова
Прежде чем прочитать данную
главу целесообразно ознакомиться с
главами, посвященными вопросам
чрескостного остеосинтеза при трав-
мах голеностопного сустава н стопы.
Выделяют восемь основных видов
деформаций стоп [Маркс В.О., 19781,
которые могут быть объединены в
четыре пары (табл 21)
Часто супинация стопы представ-
ляет собой один из компонентов
варусной стопы, пронация стопы —
компонент вальгусной стопы Пяточ-
ную стопу можно рассматривать как
компонент полой стопы. Следует
учесть, что на практике часто встре-
чаются сложные деформации, являю-
щиеся следствием сочетания основ-
ных компонентов Поэтому рассмат-
ривать методики устранения дефор-
маций стоп целесообразно в соответ -
свии с их основными видами. Дефор-
мации, приведенные в левом и пра-
вом столбцах табл 21, условно го-
воря, являются «зеркальными» То
же можно сказать о компоновках
аппаратов для их коррекции
Основы внешней фиксации при
эквинусной деформации стопы рас-
смотрены в подразделе «Чрескост-
ный остеосинтез при поражении го-
леностопного сустава».
При пяточной стопе компоновка
аппарата аналогична рекомендован-
ной для устранения pes equinus
Особое внимание следует уделить
правильности установки осевых шар-
ниров: в проекции центра головки
таранной кости (рис 413)
Приведение передней части стопы
устраняют при помощи двух опор
Одну опору на основе полукольца
устанавливают на пяточной кости
calc..2-8. calc..4-10
Можно использовать спице-стерж-
невую опору: са!с..4-10. са!с..7.90 Вто-
рую опору, также на основе полу-
кольца, монтируют на уровне плюс-
невых костей. При эластичных мяг-
ких тканях проводят одну спицу
m/tars.I-m/tars.V. При ригидной сто-
пе, остеопорозе проводят пару спиц
mZtars.L-m/tars.11: m/tars.V-m/tars.111
Между опорами устанавливают шар-
нирную подсистему (рис. 414 I) На
рис. 414.2 представлен вариант уст-
ранения pes pes adductus при помощи
спиц с упорами
Аппарат для коррекции полой
стопы включает в себя две опоры
для фиксации пятки и передней части
стопы. Полукольцевые опоры соеди-
няют шарнирами, ось вращения ко-
торых должна совпадать с вершиной
деформации стопы Дополнительно
устанавливают два дистракционных
стержня (рис 415).
Компоновка аппарата для кор-
рекции варусной стопы включает в
себя опору, которую монтируют на
голени. Вторую опору монтируют на
стопе. Голеностопный сустав стаби-
лизируют спицей, проведенной во
фронтальной плоскости через таран-
684
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 21 Основные виды деформаций стол
Эквинусная стопа — pes equinus Пяточная стопа — pes calcaneus
Приведенная стола — pes adductus (metatarsus Отведенная стопа — pes abductus
varus) (metatarsus valgus)
Полая стопа — pes cxcavatus Плоская стопа — pea planus
Супиннрованная стопа — pes supinatus (pes Проннрозанная стопа — pcs pronatus (pcs
varus) valgus)
ную кость talus,3-9 (возможно — че-
рез наружную лодыжку) или посред-
ством введения стержня-шурупа
talus.2,90. Чрескостный элемент, про-
веденный через таранную кость, фик-
сируют к опоре, смонтированной на
голени Опоры соединяют парами
шарниров для последующей коррек-
ции деформации (рис 416 1) Устра-
нение супинации стопы устраняют
при помощи аналогичного приема
(рис 416 2)
Как указывалось, компоновка ап-
парата для коррекции сложных де-
формаций стопы состоит из модулей,
рекомендованных для коррекции ее
отдельных компонентов Обязатель-
на фиксация голеностопного сустава
путем монтажа чрескостной опоры
на голени
У детей, чаще с врожденными
аномалиями, использование чреско-
стного остеосинтеза не исключает
операции на мягких тканях: удлине-
ние пяточного сухожилия, рассечение
подошвенного апоневроза, артролнз
и т п. У взрослых пациентов мето-
дики закрытой аппаратной коррек-
ции, как правило, не приводят к
стойкому положительному результа-
ту. После демонтажа аппарата воз-
никает рецидив деформации. Поэто-
му первым этапом улучшают форму
стопы, а вторым—проводят стаби-
лизирующую операцию за счет соз-
дания артродезов суставов, распола-
гающихся в области вершины дефор-
мации. Возможен вариант одноэтап-
ного лечения—с одномоментной
коррекцией деформации за счет кли-
новидной, серповидной (по Куслику)
остеотомии В подобных случаях
аппарат служит для стабильной фик-
сации остеотомированных костей, не-
значительной коррекции остаточной
деформации
Кроме этого в клинике нашли
широкое применение методики изме-
нения формы всех частей стопы на
основе формирования дистракцион-
ных регенератов различной формы
после остеотомии пяточной кости
костей предплюсны, плюсневых кос-
тей [Илизаров ГА и др., 1987,
Шевцов В.И. и др., 1992, 1998;
Kirienko A. et al., 2004] На рис. 417
приведена схема изменения формы и
размеров стопы за счет формирова-
ния дистракционных регенератов по-
сле V-образной остеотомии.
ЧРЕСКОСТНЫЙ
ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ
ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В этом разделе рассмотрены ос-
новы использования внешней фикса-
ции при вывихах бедра и артродезе
тазобедренного сустава
В общем виде чрескостный аппа-
рат, используемый при лечении ор-
топедических поражений тазобедрен-
ного сустава включает в себя
685
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1) чрескостный модуль, фикси*
рующий таз;
2) чрескостный модуль, фикси-
рующий бедро;
3) шарнирная подсистема, соеди-
няющая чрескостные модули
В каждом случае компоновка
каждой составляющей аппарата име-
ет свои особенности
Больного оперируют на ортопе-
дическом столе, с подставкой под таз
и промежностным упором. Обеим
ногам придают положение отведения
на 15—20° с умеренным вытяжением
за стопы
413 Схема монтаже аппарата для коррекции
пяточной стопы
414. Схема монтажа аппарата для коррекции
приведения передней чести стопы
41S. Схема монтажа аппарата для коррекции
полой стопы
418. Схемы монтажа аппарата для коррекции
рев varus (1) и pes supinatus (2)
Чрескостный остеосинтез при вы-
вихах бедра. Остеосинтез по методу
Г.А Илизарова при центральном вы-
вихе бедра начинают с проведения
через крыло подвздошной кости двух
спиц с упорными площадками. Одну
из них вводят в переднюю верхнюю
подвздошную ость Вторую, также
снабженную упорной площадкой,
проводят сзади-наперед, под углом
30° к первой спице Обе спицы
натягивают и фиксируют в базовой
дуговой опоре
В надмыщелковой области бед-
ренной кости проводят две перекрс-
686
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
417. Этапы одновременного удлинения задней
и средней части стопы (по В.И Шевцову и
соавт. 1998)
418. Схема монтажа аппарата Г.А.Ипизарова
при центральном вывихе бедра
щивающихся спицы и фиксируют их
после натяжения в кольцевой опоре
УП.2-8: УИ.4-10. Дугу и кольцо спе-
реди и сзади соединяют телескопиче-
скими стержнями, а по наружной —
балкой.
После этого через наружную часть
большого вертела, предварительно сме-
стив мягкие ткани кнутри, проводят
спицу 1,6-12 Ее натягивают и фикси-
руют в репозиционно-фиксационной
дуге. Дугу соединяют двумя винтовыми
тягами с балкой (рис. 418 1)
По телескопическим стержням,
соединяющим проксимальную и дис-
тальную опоры, создают дистракци-
онное усилие После этого, навинчи-
вая гайки стержней, соединяющих
репонирующую дугу с опорной бал-
кой, проксимальную часть бедренной
кости выводят кнаружи. Выполняют
рентгенограмму или используют
ЭОП Для лучшего использования
эффекта от лигаментотаксиса голов-
ка бедренной кости должна быть
выведена до положения легкой ги-
перкоррекции
При использовании гибридного
аппарата в тазовую кость вводят два
стержня-шурупа и одну спицу
687
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
419 Схема монтаже гибридного аппарата
при центральном вывихе бедра
Спицу вводят в переднюю верх-
нюю подвздошную ость под углом
30—35е к сагиттальной плоскости и
40—45° к горизонтальной плоскости
(угол открыт дистально) Первый
стержень-шуруп вводят в переднюю
нижнюю подвздошную ость под уг-
лом 45° к сагиттальной плоскости,
перпендикулярно вертикальной оси
тела больного на глубину 3—3,5 см
[Стэльмах К К. и др, 1998]. Второй
стержень-шуруп вводят в переднюю
треть крыла подвздошной кости в
направлении снаружи-внутрь и свер-
ху-вниз под углом 20—30° к сагит-
тальной плоскости Чрескостные эле-
менты фиксируют в дуге или арке
на основе */з кольцевой опоры. Если
крыша вертлужной впадины интакт-
на, то в нее вводят третий стержень-
шуруп Спнцу в этом случае не
используют
После этого через дистальную
часть бедренной кости проводят две
спицы и фиксируют их после натя-
жения в кольцевой опоре УН.9-3,
VII.8-2 Обе базовых опоры соединя-
ют двумя телескопическими стержня-
ми и создают дистракционное усилие
до умеренного напряжения мягких
тканей.
В большой вертел вводят стер-
жень-шуруп со спонгиозной нарез-
кой: 1,9,70. При наличии выражен-
ного остеопороза, несвежем вывихе
вводят дополнительный стержень-
шуруп 11,9,70 В непосредственной
близости от стержня-шурупа устанав-
ливают балку и фиксируют ее концы
к базовым опорам. Свободный конец
стержня-шурупа соединяют с балкой
так. чтобы в последующем тяга за
него осуществлялась не перпендику-
лярно продольной осн бедренной
кости, а под углом 110—115° к ней,
как это показано на рис 419 Вве-
дение стрежня-шурупа под углом
70—75° и приложение тракционного
усилия под углом НО—115° к про-
дольной оси бедренной кости умень-
шают опасность вырывания стерж-
ня-шурупа, обеспечивают лучшую
биомеханику выведения проксималь-
ной части бедренной кости кнаружи
Следующим этапом проводят
вправление вывиха Для этого трак-
цию за стержень-шуруп проводят
одновременно с разведением опор
так, чтобы вектор перемещения бедра
был параллелен осн шейки бедренной
кости.
После подтверждения устранения
вывиха и репозиции отломков, аппа-
рат стабилизируют. Срок иммобили-
зации составляет в среднем 6 нед
При переломах крыши вертлуж-
ной впадины с верхним вывихом бедра
компоновки чрескостных аппаратов
в целом совпадают с рекомендован-
ными для центрального вывиха бед-
ра. Дистракцией между проксималь-
ной и дистальной базовыми опорами
обеспечивают низведение прокси-
мальной части бедра до уровня верт-
лужной впадины и вправление выви-
683
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ха Если по данным рентгенограммы
крупный осколок крыши вертлужной
впадины низведен недостаточно, то
дистракцию между опорами продол-
жают, вплоть до состояния нижнего
подвывиха бедра
В репонированном состоянии ос-
колок фиксируют одной или двумя
консольными спицами При неудаче
репозиции, наличии в полости сус-
тава мелких осколков костей, необ-
ходимо перейти к открытому вмеша-
тельству.
Компрессионный артродез тазо-
бедренного сустава Операцию начи-
нают с резекции суставных поверх-
ностен и адаптации культи шейки
бедренной кости с вертлужной впа-
диной При этом бедру придают
положение отведения до 10°, сгиба-
ния до 30° у людей сидячей профес-
сии и до 20° у людей, профессия
которых связана преимущественно со
стоянием и хождением Для увеличе-
ния площади контакта в вертлужной
впадине делают паз, соответствую-
щий диаметру шейки бедренной
кости
При дефекте проксимальной час-
ти бедренной кости, недостаточной
площади совмещаемых поверхностей
в большом вертеле и крыше верт-
лужной впадины делают паз и в него
забивают губчатый трансплантат из
ацетабулярной области или крыла
подвздошной кости. Перед монта-
жом аппарата проводят две-три диа-
фнксирующих спицы.
Компоновка аппарата в целом
соответствует рекомендованной для
устранения вывихов бедра и вклю-
чает в себя три внешних опоры.
Целесообразно, особенно при остео-
порозе, провести на уровне проме-
жуточной опоры два стержня-шуру-
па 1.8.120. П.10.90
Для того, чтобы избежать шар-
нирных соединений, проксимальную
базовую опору устанавливают парал-
лельно дистальной базовой опоре,
монтируемой на уровне VI бедра
V.8.120. VI .3-9
На операционном столе создают
компрессию за счет сближения базо-
вых опор и а также за счет компрес-
сии промежуточной опорой по осн
шейки бедренной кости (рис 420)
Если имеет место укорочение бед-
ра, то может быть произведено од-
новременное с артродезом удлинение
сегмента Опора, фиксирующая тазо-
вую кость, остается неизменной Бед-
ро фиксируют аппаратом-
1.8.120: 11.8.120—ГУ VI ,8.120, УП.3-9
Введение стержней-шурупов на
двух проксимальных уровнях в про-
екции позиции 8 (или 9) необходимо
для того, чтобы создавать компрес-
сирующее усилие, вектор которого
будет максимально совпадать с про-
дольной осью шейки бедренной кос-
ти (рис 421 1)
После удлинения бедра на вели-
чину, при которой сохраняется уко-
рочение конечности до 1—2 см, про-
водят стержень-шуруп. V,8,90 или
V,9,90. С его помощью корригируют
(при необходимости) положение дис-
тального фрагмента и стабилизируют
аппарат, фиксировав его к репози-
ционно-фиксационнон опоре. Если
анкилоз состоялся (обычно через
2—3 мес), а бедро требует дальней-
шей фиксации, то вводят стержень-
шуруп 11,11,90 и фиксируют его к
проксимальной опоре бедра После
этого демонтируют опору с таза
(рис. 421 2).
У женщин с дефектом прокси-
мальной части бедренной кости, ан-
килозом в порочном положении вы-
полняют реконструктивную опера-
цию, целью которой является улуч-
шение матримониальных функций
Схема операции приведена на
рис 422
44 Закат №1287
689
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОЛЕННОГО
СУСТАВА
В этом разделе рассмотрены ос-
новы использования внешней фик-
сации при вывихах голени, контрак-
турах и артродезе коленного сус-
тава.
В общем виде чрескостный аппа-
рат, используемый при лечении ор-
420. Компрессионный артродез тазобедрен-
ного сустава
421 Компрессионный артродез тазобедрен-
ного сустава с одновременным удлинением
бедра
422 Реконструкция проксимальной части бед
ренной кости
топедических поражений коленною
сустава включает в себя
1) чрескостный модуль, фикси-
рующий бедро;
2) чрескостный модуль, фикси-
рующий голень;
3) шарнирная подсистема, соеди-
няющая чрескостные модули
В каждом случае компоновка
каждой составляющей чрескостного
аппарата имеет свои особенности
690
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
423. Схемы аппарата Илизарова (1) и гиб-
ридного аппарата (2) для вправления голени
Чрескостный остеосинтез прн вы-
вихах в коленном суставе. Для за-
крытого вправления вывиха голени пер-
вым этапом на бедро накладывают
чрескостный модуль на основе спиц
(рис. 423 I) или гибридный (рис 423 2).
Второй модуль, который также может
быть «спицевым» или «спице-стержне-
вым», монтируют на голени. Между
модулями устанавливают шарнирно-ди-
стракционную подсистему. Если вывих
голени явился осложнением удлинения
бедра, то монтируют дополнитель-
ный чрескостный модуль на голени
и соединяют его шарнирной подсис-
темой с базовым аппаратом
Дистракцию начинают на 3—5-е
сутки в темпе по 0,25 мм 6—8 раз
в день. Темп дистракции должен
быть уменьшен при появлении боле-
вого синдрома или признаков пере-
растяжения магистральных сосудов
н нервов. При боковых (наружном,
внутреннем) вывихах и подвывихах
вначале дистракция должна бьп ь
равномерной по всем трем шарни-
рам.
691
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
424 Проекция установки осевых шарниров
425 Варианты установки поворотного шар-
нира
После того, как на рентгенограм-
ме будет подтверждено наличие не-
обходимого диастаза для беспрепят-
ственного перемещения голени в го-
ризонтальной плоскости, подсистему,
соединяющую модули, перемонтиру-
ют (см т 1, стр 346, рис 86)
Характер перемонтажа зависит от
типа вывиха передний, задний, ме-
диальный, латеральный После
вправления вывиха коленный сустав
фиксируют в среднефизиологическом
положении на 2—3 нед После этого
аппарат может быть использован для
разработки движений в коленном
суставе.
Чрескостный остеосинтез при кон-
трактурах коленного сустава Одним
из условий успешного применения
чрескостного аппарата для разработ-
ки движений в коленном суставе
является использование рекомендуе-
мых позиций, указанных в атласе по
проведению чрескостных элементов,
который расположен в томе 1 на-
стоящего руководства
Может быть использована ком-
поновка аппарата, показанная на
рис. 423.2
Между чрескостными модулями,
фиксирующими бедро и голень, ус-
танавливают шарнирную подсисте-
692
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
му* Осевые шарниры устанавлива-
ют, как это показано на рис 424 на
расстоянии 2 см от суставной по-
верхности, на границе средней и
задней третей мыщелка бедренной
кости [Catagni М et al, 1994]
Поворотный шарнир устанавлива-
ют по передней (рис 425 I, 2) или по
задней поверхности (рис 425 2, 3)
Следует учесть, что лечение кон-
трактур коленного сустава — доста-
точно сложная проблема, и решить
ее только посредством приемов
внешней фиксации возможно не во
всех случаях. Необходимо четко
представлять функциональные и то-
пографоанатомические характери-
стики мышц бедра, степень развития
рубцового процесса в коленном сус-
таве и околосуставных тканях. В
связи с этим в предоперационное
обследование включают в себя ЭМГ,
УЗИ, КТ, МРТ Особое место в
обследовании больных с контракту-
рами коленного сустава занимает
рентгенография мышц с контрасти-
рованием [Шевцов В.И и др , 1999]
Данные клинико-функционального
обследования позволяют выделить
четыре группы пациентов (табл 22)
Под реконструкцией скользящего
аппарата принимают различные ва-
рианты и модификации операций,
составляющей которых является мо-
билизация и реконструкция четырех-
главои мышцы [Каплан А.В., 1967;
Макушин В.Д. и др., 1994; Ebraheim
N. et al, 1993, Harner C. et al, 1994;
Paley D , 2001] Удлинение дисталь-
ного сухожилия четырехглавой мыш-
цы у взрослых нежелательно, так как
это приведет к ограничению актив-
ного разгибания голени К тому же
возможности внешней фиксации по-
зволяют в послеоперационном перио-
де дозировано согнуть голень до
необходимого угла
При сгибательной неврогенной
контрактуре коленного сустава пока-
зания к удлинению полусухожиль-
ной, полуперепончатой, двуглавой
мышц при использовании внешней
фиксации устанавливаются сравни-
тельно редко — при длительно суще-
ствующем процессе, склонности к
спастическнм реакциям
Кроме показателей, приведенных
в таблице, следует учитывать
1) степень контрактуры и срок,
прошедший с момента ее формиро-
вания, возраст пациента,
2) «настрой» пациента на лечение
и его желание по восстановлению
амплитуды движений в коленном
суставе; одни пациенты настаивают
на максимально возможном восоа-
новленни движений в суставе, для
других для устраивающей их соци-
ально-бытовой реабилитации доста-
точно амплитуды 30—45°,
3) степень выраженности измене-
ний в скользящем аппарате бедра;
так, при разгибательной контрактуре
укорочение брюшек прямой и про-
межуточной мышц на 40% за счет
их атрофии и фиброзных изменений
ставит под сомнение возможность в
последующем полного активного
разгибания голени,
4) наличие хронического воспа-
лительного процесса на бедре, в
коленном суставе и их характери-
стика;
5) наличие других ортопедиче-
ских поражений—ложные суставы,
деформации, в том числе укорочения
бедра к голени.
Однако перечисленные факторы
с современных позиций необходимо
рассматривать как основу для состав-
* Известны устройства, в большей степени учитывающие биомеханику движений в колейном
суставе аппарат М.В Волкова и О.В Оганесяна [Волхов МВ н др, 19861. модифицированный
аппарат Г А Илизарова [Шевцов В.И н др, 1995].
693
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТЛЕЛИ ил 22 Группы пациентов с контракгурами коленного сустава н тактика их лечения
Группы Причина «отннкиовсиня контрактуры Клюшке либорвторвые данные Тактика лечения
а) пациенты с иммобипиэациоииой кон- трактурой переломов прокси- мальной н средней третей бедренной кости, реже — переломов костей голени при лечении фиксирующей колен- ный сустав повязкой б) Контрактуры явилось осложненном удлиненна бед- ра (разгибательная контрак- тура) или голени (сгибательная контрактура) Контрактура не обуелов ic- на рубцовым процессом в ко- ленном суставе, отсутствуют грубые и прочные крашения мышц с костью (миофвецио- дезы) Консервативное лече- ние. в том числе попытки ре- дрессаций. в течение 2—3 ме- сяцев не имел» успеха
II Пациенты, перенесшие воспалительный процесс коленного сустава или имевшие внутрисуставные переломы Мышцы бедра интактны или имеют не выраженные вторичные фиброзные изме- нения и атрофию Нет или нс выражены точки патологиче- ской фиксации мышц к бед- ренной кости Превалирует рубцовый процесс полости коленного сустава и параар- тикулярных тканей Артроскопический релиз коленного сустава с после- дующей пассивно-активной разработкой движений при помощи чрескостного аппарата
III Пациенты со сросшимися переломами дистальной трети бедренной кости Контрактура не обусловле- на рубцовым процессом в ко- ленном суставе или он нс вы- ражен и носит вторичный ха- рактер Выраженные явления ыиофасциодеза рубцовые сращения мышц и сухожилий с костью, сращения тканей между собой «Полузакрытый» при ло- кальном процессе или откры- тый мполнз с реконструкцией скользящего аппарата Прн необходимости — релиз ко- ленного сустава Последую- щая разработка движений в коленном суставе при помо- щи чрескостного аппарата
IV Пациенты со сросшимися открытыми переломами, пос- ле обширного повреждения мягких тканей дистальной трети диафиза и дистального отдела бедра, остеомиелит в стадии ремиссии Контрактура обусловлена рубцовым процессом в колен- ном суставе н параартнкуляр- пых тканях. ПОЛИЛОКВЛЫ1ЫЫИ миофасциодетами Открытые артролпз. мно- лиэ с реконструкцией скользя- щего аппарата с последующей пассивно-активной разработ- кой движений при помощи чрескостного аппарата
ления информированного согласия,
которое должен подписать пациент
перед операцией, осознавая реальные
шансы для успеха и ограничения
восстановительной хирургии Извест-
но, что наличие контрактуры колен-
ного сустава тяжелой степени обу-
славливает декомпенсированное со-
стояние ОДС, даже при нормальной
осн и длине нижних конечностей
[Реутов Д.И. и др., 2000] Поэтому
следует использовать все возможно-
сти если не для восстановления, то
для улучшения функции коленного
сустава Наличие признаков гонар-
троза является не противопоказани-
ем, а, скорее, показанием к мобили-
зующей операции, если нет абсолют-
ных противопоказаний к эндопроте-
зированию, которое может потребо-
ваться в дальнейшем
Если разгибательная контрактура
сформировалась при удлинении бед-
ра, особенно при формировании ре-
генерата в дистальной трети сегмен-
та, а закрытая редрессация не имела
694
чрескостный ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Vi a.12D.VII.3-9. VIII.4.90
426 Альтернативные опоры для бедра и
голени
успеха, то используют возможности
внешней фиксации Для этого на
голень накладывают чрескостный
модуль, как это показано на рис 423,
или монтируют его на основе двух
стержней-шурупов и спицы
(рис 426 2) Модуль соединяют шар-
нирной подсистемой с базовым ап-
паратом
Подобной тактики следует при-
держиваться прн формировании раз-
гибательной контрактуры во время
лечения переломов бедренной кости,
особенно открытых повреждений в
дистальной трети сегмента Этим
проводится профилактика грубых
рубцовых сращений сухожилий и
мышц с костью в месте перелома.
Формирование стойкой, не под-
дающейся неоперативному лечению
сгибательной контрактуры коленно-
го сустава может явиться осложне-
нием при удлинении голени. Отсут-
ствие нагрузки на конечность при
этом отрицательно сказывается на
перестройке дистракционного реге-
нерата, вследствие чего контрактура
подлежит скорейшему устранению
Для этого на бедре монтируют чре-
скостный модуль, как это показано
на рис. 423 или используют кольце-
вую опору на основе спицы и двух
стержней-шурупов
При пателло-фемолярном сино-
стозе или фиброзном сращении над-
коленника с бедренной костью тре-
буется открытая или артроскопиче-
ская мобилизация его После этого
через надколенник во фронтальной
плоскости проводят спицу и натяги-
вают ее в дополнительной полуколь-
цевой опоре Опору фиксируют к
базовому аппарату, создав при этом
диастаз между надколенником и бед-
ренной костью
В клинической практике нередки
ситуации, когда разгибательная кон-
трактура коленного сустава сочета-
ется с ложным суставом, деформа-
цией, дефектом или укорочением
бедренной кости Несомненно, что
одновременное восстановление ана-
томии и функции поврежденной ко-
нечности должно являться приори-
тетной целью при планировании реа-
билитации пациента Вместе с тем
операцию одноэтапиого восстановле-
ния функции коленного сустава не-
обходимо осуществлять при обяза-
тельном участии хирурга, имеющего
опыт подобных вмешательств
Мнение о том, что при чреско-
стном остеосинтезе бедренной кости
(а тем более при ее удлинении)
обязательно возникает выраженное
695
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ограничение движений в коленном
суставе, к настоящему времени тре-
бует пересмотра Современные гиб-
ридные компоновки аппаратов, в том
числе рекомендуемые в данном из-
дании, соблюдение рекомендаций по
послеоперационному ведению боль-
ных позволяют с успехом решать эту
проблему
При одноэтапном оперативном
лечении последствий травм одновре-
менно с мобилизирующей коленный
сустав операцией поступают следую-
щим образом
I) при неправильно сросшихся
переломах с угловой и ротационной
деформацией, превышающей 15—20°,
укорочением на 20—40 мм показана
корригирующая остеотомия с после-
дующей дозированной коррекцией
деформации;
2) при гипертрофических дефект-
псевдоартрозах и анатомическим
укорочением бедренной кости до
2—3 см одновременно с восстанов-
лением движений в коленном суставе
проводят микродистракцию для уст-
ранения неравенства длин конечно-
стей и восстановления анатомии кос-
ти;
3) если при чрескостном остео-
синтезе ложного сустава бедренной
кости планируется открытый этап
вмешательства (удаление металло-
конструкции, костная пластика), то
его совмещают с операцией по мо-
билизации коленного сустава;
4) при атрофических ложных сус-
тавах бедренной кости и укорочении
сегмента до 40 мм открыто адапти-
руют фрагменты костей, используя
по показаниям костную пластику;
выполняют кортикотомию с остео-
клазней бедренной кости для устра-
нения неравенства длин конечностей
(Корнилов Н В. и др., 1992];
5) лечение укорочений нижних
конечностей с сопутствующими тя-
желыми контрактурами коленного
сустава после неправильно сросших-
ся внутрисуставных переломов с дав-
ностью не более 1 '/д лет после травмы
начинают с операции на коленном
суставе Восстанавливают конгруэнт-
ность суставных поверхностей и мо-
билизуют сустав Вторым этапом
проводят удлинение сегмента [Реу-
тов А И и др , 2000].
Как известно, чем ближе к ко-
ленному суставу выполнена остеото-
мия, тем выше опасность формиро-
вания контрактуры Поэтому если
вершина деформации располагается
в дистальной части бедра или про-
ксимальной части голени, то корри-
гирующую остеотомию выполняют
как можно дальше от коленного
сустава Подробнее об этом сказано
в подразделе «Основы внешней фик-
сации при деформациях бедра и
голени»
При пассивной разработке дви-
жений в коленном суставе возникают
усилия, которые могут явиться при-
чиной дестабилизации фрагментов в
зоне их контакта. При осевой ком-
прессии на стыке фрагментов проще
добиться необходимой жесткости ос-
теосинтеза. Поэтому при корриги-
рующих остеотомиях, адаптации
фрагментов следует стремиться к
тому, чтобы костная рана была
расположена в плоскости, близкой к
поперечной
Альтернативой удлинения бедра
при его укорочении является удли-
нение голени, если разновысокость
коленных суставов не отвергается
больным по эстетическим соображе-
ниям. Прн укорочении бедра свыше
5—7 см часть укорочения может
быть компенсирована за счет бедра,
а часть — за счет голени Это позво-
лит улучшить условия для функции
колейного сустава, сократить сроки
реабилитации, уменьшить разновы-
сокость коленей
При замещении сегментарного
дефекта бедренной кости по Г А Или-
зарову оперативные пособия, связан-
696
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ные с улучшением функции коленно-
го сустава, должны быть отсрочены,
как минимум, до момента адаптации
перемещаемого фрагмента с основ-
ным и их стабилизации Артролиз,
миолиз могут быть выполнены од-
номоментно с открытой адаптацией
перемещаемого и основного фраг-
ментов. Множественные прочные
миофасциодезы, заполнение полости
коленного сустава рубцовой тканью,
наличие остеомиелита позволяют ре-
шить вопрос в пользу двухэтапного
лечения восстановления опороспо-
собности конечности, а затем улуч-
шение функции коленного сустава
Коленный сустав после закрытых
операций стабилизируют в положе-
нии, которое достигнуто путем ща-
дящей редрессации После артроско-
пического релиза коленный сустав
может быть стабилизирован в поло-
жении максимального устранения
контрактуры Однако для уменьше-
ния болевой реакции приходится на
30—50% уменьшать достигнутое к
концу операции положение в суставе.
Часто после выполнения открытых
артролиза и миолиза рану кожи, во
избежание ее значительного натяже-
ния, зашивают в положении меньше-
го сгибания в коленном суставе, чем
это было достигнуто во время опе-
рации Для уменьшения опасности
возникновения некроза мягких тка-
ней после операции коленный сустав
также приходится стабилизировать в
положении, обеспечивающем лучшие
условия для кровоснабжения краев
раны Иногда, при выраженном руб-
цовом процессе области коленного
сустава, его стабилизируют в поло-
жении, близком к полному разгиба-
нию.
Между суставными поверхностя-
ми за 2—3 приема создают диастаз
5—6 мм Следует учесть, что за счет
прогиба чрескостных элементов ве-
личина дистракции по шарнирам не
будет соответствовать величине сус-
тавной щели Поэтому эффектив-
ность дистракции следует проконтро-
лировать рентгенологически Рент1е-
нограмма необходима и для контро-
ля за правильностью установки осе-
вых шарниров
На 2—3-и сутки при закрытом
остеосинтезе и после артроскопиче-
ского релиза при помощи поворот-
ного шарнира начинают дозирован-
ное сгибание (разгибание — при сги-
бательной контрактуре) голени в
режиме, составляющем в среднем
2—6° в день за 4—6 приемов Темп
должен быть уменьшен при появле-
нии болевого синдрома или призна-
ков раздражения магистральных со-
судов и нервов Манипуляции не
должны вызывать болевой реакции
Заключение о том, что величина, па
которую перемещают бранши пово-
ротного шарнира, не вызывает бо-
левой реакции, должно быть сделано
на утреннем обходе. Только после
проведенной без анальгетиков ночи
можно рекомендовать увеличение
темпа движения в суставе Система-
тическое назначение анальгетиков
для разработки движений «во что бы
то ни стало» недопустимо После
открытого артролиза и миолнза по-
сле заживления раны кожи целесо-
образно под рауш-наркозом произ-
вести редрессацию коленного суста-
ва.
После достижения сгибания в
коленном суставе до угла 120° (или
меньшего, если это предусмотрено
предоперационным планированием),
приступают к разгибанию в этом же
темпе Аналогично поступают при
сгибательной контрактуре Когда
полный цикл «сгибание-разгибание»
будет завершен, его повторяют
Обычно это удается сделать за мень-
ший промежуток времени, чем это
было затрачено на сгибание После
10—15-кратного пассивного сгиба-
ния и разгибания время на проведе-
ние полного цикла сокращается до
697
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
427. Компрессионный артродез копенного
суставе
У1.2Л20. УП.4-10, VIII 8 90-»*- 19-3. ||.12.«0 -
teo 1во
-V.3-9. V.4-10. VI.12.70
2 13 4 S
Vl.2.120. Vll.4-10. VIII 8.90-»«- 1.9-3 II 12.90
tao «о
<-»!V-VII ^-2. УП.4-10
teo teo
428. Компрессионный артродез коленного
суставе с удлинением голени
698
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
нескольких минут. После этого к
пассивным движениям добавляют
разработку активных движений Для
этого разъединяют бранши поворот-
ного шарнира Постепенно, в течение
3—7 дней, переходят к преимущест-
венной разработке активных движе-
ний Устройство для разработки дви-
жений может быть демонтировано
после тою, как больной сможет в
течение 10—20 мин добиться сгиба-
ния-разгибания в коленном суставе
[Макушин ВД и др., 1994] Восста-
новительное лечение с использовани-
ем массажа, ЛФК, миостимуляции
продолжают
Артродез коленного сустава Опе-
рацию начинают с резекции сустав-
ных поверхностей, адаптации обра-
ботанных концов костей при сгиба-
нии в коленном суставе под углом
10°, вальгусной установки голени 10°.
Фрагменты стабилизируют 2—3 спи-
цами Правильность установки ко-
нечности проверяют при помощи
длинной нити, которая должна про-
ходить через переднюю верхнюю
подвздошную ость, середину надко-
ленника и первый межпальцевой про-
межуток [Мюллер М.Е и др , 1996].
Если не предполагается выполнение
удлиняющего артродеза, то из над-
коленника формируют аутотранс-
плантат прямоугольной формы Че-
рез обе кости формируют паз разме-
рами на 2—3 мм меньше размеров
аутотрансплантата, что обеспечивает
его плотную фиксацию. Рану дрени-
руют и ушивают
После этого монтируют аппарат
внешней фиксации. Необходимо от-
метить, что при артродезе нет необ-
ходимости использовать «рекомен-
дуемые позиции» для проведения
чрескостных элементов. Выбор ком-
поновки аппарата может быть рас-
ширен за счет использования «пози-
ций доступности»
При остеосинтезе аппаратом
Г Л Илизарова в надмыщелковой об-
ласти проводят взаимно перекрещи-
вающиеся спицы Еще одну пару
спиц проводят на 8—10 см прокси-
мальнее Спицы в натянутом состоя-
нии фиксируют в двух кольцевых
опорах, которые соединяют тремя
стержнями Аналогичный модуль
монтируют на голени Модули со-
единяют штангами и создают ком-
прессию на стыке костей (рис 427 1)
На рис 427 2 приведен вариши
гибридной компоновки аппарата для
компрессионного артродеза коленно-
го сустава
Если требуется удлинение конеч-
ности до 3—4 см, то используют
метод удлиняющего артродеза Для
этого через 2—3 нед приступают к
дозированному (по 0,25 мм 3—4 раза
в день) разведению модулей, фикси-
рующих бедро и голень Если необ-
ходимо удлинение на большую вели-
чину, то используют метод билокаль-
ного остеосинтеза Для этого аппарат
монтируют так, чтобы имелась воз-
можность обеспечить компрессию на
стыке фрагментов после резекции
коленного сустава и дистракцию на
уровне кортикотомии с остеоклазней
большеберцовой кости (рис 428)
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ НЕКОТОРЫХ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Основы чрескостного остеосинте-
за при переломах лодыжек рассмот-
рены в специальном подразделе Дан-
ный раздел посвящен особенностям
использования внешней фиксации
при контрактурах и артродезе голе-
ностопного сустава
Аппарат компонуют из двух чре-
скостных модулей фиксирующих го-
лень и стопу. Модули соединяют
шарнирной подсистемой (при кон-
трактурах) или стержнями (при арт-
родезе)
699
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
429. Схема монтажа аппарата для устранения
сгибательной контрактуры голеностопного
сустава
Чрескостный остеосинтез при кон-
трактурах голеностопного сустава
Обычно в клинической практике
встречается сгибательная контракту-
ра голеностопного сустава, приводя-
щая к эквинусной установке стопы
Наиболее частыми причинами разви-
тия стойкой сгибательной контрак-
туры являются последствия наруше-
ния правил использования гипсовой
иммобилизации, удлинения голени.
Возникновение этих осложнений слу-
жит основанием для использования
приемов внешней фиксации по «за-
крытой» методике. При контрактуре,
явившейся следствием заболевания,
приведшего к стойкому относитель-
ному укорочению и перестройке ик-
роножной мышцы (например, вслед-
ствие перенесенного полиомиелита),
при выраженном остеопорозе опера-
цию чрескостного остеосинтеза вы-
полняют одновременно с удлинением
пяточного сухожилия. При контрак-
турах, развившихся после внутрисус-
тавных переломов голеностопного
сустава, после перенесенного инфек-
ционного процесса (при отсутствии
противопоказаний) в один этап с
наложением чрескостного аппарата
выполняют артроскопический релиз
Вмешательство начинают с мон-
тажа чрескостного модуля на голе-
ни Если эквинусная установка сто-
пы явилась осложнением удлинения
голени, то используют базовый ап-
парат В остальных случаях прово-
дят две пары спиц, которые после
натяжения фиксируют в двух коль-
цевых опорах Опоры соединяют
тремя стержнями VI.2-8. VI.4-I0 —
(V11L8-2W11L8-2. V1I1.4-10
Модуль голени может быть «иб-
ридным одноопорным:
VII.1.120. (VIH.8-2WI1I.8-2. VII1.4-10
На стопе монтируют модуль на
основе удлиненного замкнутого по-
лукольца (см. рис 358)
Между чрескостными модулями,
фиксирующими голень и стопу, устанав-
ливают шарнирную подсистему Центр
вращения осевых шарниров, располагае-
мых по наружной и внутренней поверх-
ностям стопы, должен находиться на
уровне центра головки таранной кости
[Шевцов ВИ и др., 1995]* Один пово-
ротный шарнир устанавливают по зад-
ней поверхности стопы и один — по
передней (рис 429)
Между суставными поверхностя-
ми создают диастаз 3—4 мм Следует
учесть, что за счет прогибания чре-
скостных элементов величина дист-
ракции по шарнирам не будет соот-
ветствовать величине суставной ще-
ли. Поэтому эффективность дистрак-
ции следует проконтролировать
рентгенологически Рентгенограмма
необходима и для того, чтобы убе-
диться в правильности установки
осевых шарниров
* По данным О В Оганесяна и соавт (2003), мнимая биомеханическая ось голеностопного
сустава (ось вращения) проходит под медиальной лодыжкой, через центр блока таранной кости
и выходит под верхушкой наружной лодыжки В соответствии с этим и следует устанавливать
осевые шарниры
700
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
На 2—3-и сутки при помощи
поворотных шарниров начинают до-
зированное разгибание (сгибание —
при сгибательной контрактуре) сто-
пы в режиме, составляющем в сред-
нем 2—6° в день за 4—6 приемов
Темп должен быть уменьшен при
появлении болевого синдрома или
признаков раздражения магистраль-
ных сосудов и нервов Манипуляции
не должны вызывать болевой реак-
ции Систематическое назначение
анальгетиков для разработки движе-
ний «во что бы то ни стало»
недопустимо
После достижения разгибания до
15—20° стопу стабилизируют на 3—5
дней. После этого приступают к
сгибанию в темпе, который ограни-
чивает лишь болевая реакция, ней-
ротрофические нарушения Когда
полный цикл «сгибание-разгибание»
будет завершен, его повторяют.
Обычно это удается сделать за мень-
ший промежуток времени, чем это
было затрачено на сгибание. После
10—15-кратного пассивного сгиба-
ния и разгибания время на проведе-
ние полного цикла сокращается до
нескольких минут. Для разработки
пассивных движений в автоматиче-
ском режиме может быть использо-
вана специальная пневмоприставка
[Оганесян В А и др , 2003]. После
этого к пассивным движениям добав-
ляют разработку активных движе-
ний. Для этого разъединяют бранши
поворотных шарниров Постепенно,
в течение 3—7 дней, переходят к
преимущественной разработке актив-
ных движений Устройство для раз-
работки движений может быть де-
монтировано после того, как боль-
ной сможет добиться уверенных дви-
жений в голеностопном суставе Вос-
становительное лечение с использо-
ванием массажа, ЛФК, миостимуля-
ции продолжают
Чрескостный остеосинтез должен
быть использован в тех случаях,
когда после удлинения пяточного
сухожилия не удалось достигнуть
тыльного сгибания стопы в пределах
25—30°. Стопу фиксируют аппара-
том на 1—2 нед, после чего исполь-
зуют шарнирную подсистему в соот-
ветствии с изложенными выше прин-
ципами
Компрессионный артродез голено-
стопного сустава Операцию начина-
ют с резекции суставных поверхно-
стей При этом может быть исполь-
зован любой нз известных доступов
Вместе с тем при использовании
чрескостного остеосинтеза наружный
доступ имеет определенные преиму-
щества отсеченная наружная лодыж-
ка перекрывает опилы большеберцо-
вой и малоберцовой костей, тем
самым улучшая условия для анкило-
зирования сустава.
Выполняют дугообразный, оги-
бающий наружную лодыжку, разрез
длиной 6—8 см. На 1—2 см выше
щели голеностопного сустава выпол-
няют косую остеотомию малоберцо-
вой кости Пересекают таранно-ма-
лоберцовые связки и дистальный
фрагмент малоберцовой кости вмепе
с мягкотканным лоскутом отводят
кнаружи и кпереди, обнажая этим
щель голеностопного сустава Стопу
максимально супинируют, что облег-
чает резекцию суставного хряща с
таранной и большеберцовой костей
При ограничении доступа к внутрен-
нему отделу сустава, угрозе форми-
рования вальгусной установки стопы
вследствие неравномерной резекции
используют дополнительный меди-
альный доступ Из дугообразного
разреза длиной 2—3 см резецируют
внутреннюю лодыжку и удаляют сус-
тавной хрящ во внутреннем отделе
сустава Стопу сдвигают кзади на
I—2 см и устанавливают в функцио-
нально выгодном положении. 80—
105° для мужчин и 95—110° для
женщин Дополнительно адаптируют
сочленяющиеся поверхности, если
701
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
последствия сдвига стопы потребо-
вали этого
Указанного доступа достаточно
и для артродеза подтаранного сус-
тава Для артродеза таранно-ладье-
видного и пяточно-кубовидного суста-
вов разрез продлевают на переднюю
поверхность стопы После резекции
суставных поверхностей фрагменты
кости, оставшиеся после резекции
внутренней лодыжки, используют как
пластический материал. Стопу ста-
билизируют при помощи 2—3 диа-
фиксирующих спиц, проведенных со
стороны пятки в большеберцовую
кость.
Отсеченную наружную лодыжку
укорачивают на величину резекции
суставных поверхностей, после чего
у нее удаляют внутреннюю корковую
пластинку Этим костно-мягкотка-
ным лоскутом перекрывают место
стыка таранной и большеберцовой
костей Во фронтальной плоскости
проводят спицу с винтообразной
упорной площадкой, которая должна
располагаться в центре наружной
лодыжки Рану активно дренируют
и ушивают после тщательного гемо-
стаза.
После этого монтируют аппарат
внешней фиксации Через голень про-
водят три спицы н натягивают их в
кольцевой опоре: V1.3-9: (УП.8-
2WII.8-2: VII.4-10 Спицу VI,3-9, во
избежание повреждения а и v. tibialis
anterior проводят ближе к гребню
большеберцовой кости Если предпо-
лагается удлинение голени (смотри
ниже), то вместо спицы (VII,8-
2)VII,8-2 проводят спицу только че-
рез большеберцовую кость, сразу
спереди от малоберцовой VII,8-2.
Может быть использована гибридная
спице-стержневая опора
YL12.120: VII.3-9. (ViI.8-2Wll.8-2
Спицы через кости стопы прово-
дят в плоскости, параллельной плос-
кости установки базового кольца
голени. При артродезе голеностоп-
ного сустава спицы проводят только
через таранную кость Для стабили-
зации передней части стопы спицу
проводят через I—V плюсневые кос-
ти. Три спицы натягивают и фикси-
руют в удлиненной замкнутой опоре
talus.2-8. taius.4-10. m/tars V-m/tars 1
При одновременном артродезе
голеностопного и таранно-пяточного
суставов проводят две взанмноперек-
рещивающихся спицы, которые про-
ходят через пяточную кость, кости
предплюсны и плюсневые кости
calc.5-m/tars.V. calc.7-m/tars.I
(рис 430)
При панартродезе стопы прово-
дят пару спиц через пяточную кость,
одну спицу через кости предплюсны
и одну — через дистальные трети
I—V плюсневых костей Если в даль-
нейшем не предполагается коррекции
формы стопы (см. подраздел «Осно-
вы чрескостного остеосинтеза при
деформациях стопы»), то все четыре
спицы фиксируют в удлиненной
замкнутой опоре. При этом спицы,
проведенные через пяточную кость,
фиксируют непосредственно к опоре
Спицы, проведенные через среднюю
часть стопы дугообразно изгибают
кзади и фиксируют при помощи
дистракционных зажимов для обес-
печения компрессионного остеосин-
теза (рис 431).
В завершение спицу с упором,
проведенную через наружную лодыж-
ку и таранную кость, натягивают при
помощи дистракционного зажима,
фиксированного к дистальной базо-
вой опоре
Если имеется сопутствующее уко-
рочение сегмента, то аппарат для
удлинения голени по Г.А Илизарову
монтируют до операции артродеза
I 2 $ з 4
IM. 1.4-10: И. I-90 — ТУ — (У!!.ШУИ.&-2. VI1.4J0
% 160 160 160
Кортикотомию с остеоклазией
проксимального метадиафиза боль-
702
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПЕРЕЛОМОВ
430. Схеме компрессионного двухсуставного
артродеза стопы
431. Схема компрессионного панартродеза
стопы с одновременным монтажом аппарата
для удлинения голени
шеберцовой кости выполняют как
завершающий этап операции. После
завершения периода дистракции, на
уровне промежуточной опоры про-
водят репознционно-фиксационную
спицу IV,3-9
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ ПЕРЕЛОМОВ
При инфекционных осложнениях
переломов выполнение чрескостного
остеосинтеза часто является «безаль-
тернативным», поскольку использо-
вание имплантатов недопустимо, а
неоперативные методы лечения не
могут являться основными Только
внешняя фиксация способна обеспе-
чить оптимальные условия для лече-
ния инфицированных ран кости и
мягких тканей, восстановления ана-
томии и функции конечности Извес-
тен «санирующий» эффект чрескост-
ного остеосинтеза при гнойном по-
ражении костей и суставов Таким
образом, утверждение Г А.Илнзарова
о том, что «в огне дистракционного
регенерата сгорает инфекция» полу-
чает практическое воплощение
Обширность рассматриваемых
патологических состояний (по этио-
логии, нозологическим формам, ло-
кализации, стадии процесса и пр )
позволяет нам, соразмеряясь с зада-
чами настоящего раздела, остано-
виться лишь на общих рекомендаци-
ях по использованию чрескостного
остеосинтеза при инфекционных ос-
ложнениях переломов костей бедра
и голени При этом бесспорный
приоритет отдан методикам, разра-
ботанным в РНЦ «ВТО» им
акад. Г.А Илизарова [Шевцов В И
и др., 2001].
Сроки фиксации аппаратом при
инфицированных костных ранах не-
редко велики Поэтому вопросам
предоперационного планирования,
703
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
скрупулезного следования рекомен-
дациям по проведению чрескостных
элементов, монтажу внешних опор,
послеоперационного ведения должно
быть уделено особое внимание
Общим требованием является за-
прет на проведение чрескостных эле-
ментов через включенные в инфек-
ционный процесс кость и мягкие
ткани Это положение не исключает
проведения спиц после санации очага
воспаления, например дистракцион-
но-направляющих спиц для транс-
порта фрагмента кости при замеще-
нии по Илизарову дефекта кости,
проведение чрескостных элементов
при наличии анаэробной инфекции
У пациентов данной группы
вследствие сопутствующих деформа-
ций сегмента, обширных рубцов,
перенесенных повторных операций
или иных причин может быть изме-
нена топография магистральных со-
судов и нервов Для исключения
опасности их повреждения при про-
ведении чрескостных элементов в
предоперационном периоде следует
применить дополнительные методы
исследования КТ, МРТ, соногра-
фию, доплерографию, селективную
вазографию
Наличие инфицированных тка-
ней, обширных рубцов, нежелатель-
ных для проведения здесь чрескост-
ных элементов, приводят к тому, что
использовать только «рекомендуе-
мые позиции» для проведения спиц
и стержней-шурупов не всегда воз-
можно. В то же время у таких
пациентов, как правило, повышена
опасность возникновения контрактур
или уже имеется ограничение под-
вижности в смежных суставах. Таким
образом, необходимость использова-
ния «позиций доступности» вступает
в противоречие с требованием обес-
печения всех условий для восстанов-
ления движений в суставах. Опыт
применения чрескостного остеосин-
теза в гнойной остеологии позволяет
определить приоритеты в этом отно-
шении
Первоочередными задачами для
чрескостного остеосинтеза должны
быть обеспечение необходимого про-
странственного расположения фраг-
ментов костей и их стабильная фик-
сация В последующем, прн улучше-
нии динамики локального статуса,
чрескостные элементы необходимо
псрепровести с использованием по-
зиций с минимальным смещением
мягких тканей
Как правило, хронический инфек-
ционный процесс сопровождает ос-
теопороз, что создает дополнитель-
ные сложности для обеспечения, а
главное, поддержания на необходи-
мом уровне жесткости фиксации
фрагментов костей Приемы для ре-
шения этих задач представлены в
главе, посвященной особенностям
внешней фиксации у детей и лиц
пожилого возраста
Дренировать костномозговую по-
лость лучше после проведения чре-
скостных элементов В противном
случае следует предпринять меры
предосторожности для исключения
фиксации спицей дренажной трубки
Известны стержни-шурупы с каналом
и боковым отверстием, которые
предназначены для дренирования ко-
стномозговой полости, введения ле-
карственных веществ [Анкин Л.Н и
др, 1994).
При инфекционных осложнениях
переломов довольно часто возникает
необходимость временной иммоби-
лизации смежных суставов Следует
стремиться к тому, чтобы суставы
были стабилизированы в среднефи-
зиологическом положении. При воз-
можности приступить к разработке
пассивных, а затем и активных дви-
жений шарнирную подсистему на
уровне сустава монтируют соответ-
ствующим образом. Подробнее об
этом сказано в подразделах, посвя-
щенных вопросам использования
704
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПЕРЕЛОМОВ
внешней фиксации при поражении
крупных суставов нижней конечности
Использование чрескостного ос-
теосинтеза при инфицированных пере-
ломах подчинено решению задач ре-
позиции фрагментов костей, их проч-
ной внеочаговой фиксации, адекват-
ного дренирования раны Основные
приемы для решения указанных задач
приведены в подразделах, посвящен-
ных внешней фиксации при откры-
тых переломах костей бедра и голени,
чрескостному остеосинтезу перело-
мов, срастающихся при неправиль-
ном положении фрагментов Под-
черкнем, что при хирургической об-
работке раны удалению подлежат
лишь мелкие и лишенные кровоснаб-
жения осколки Внешняя фиксация в
сочетании с современной антибакте-
риальной терапией, мерами физиоте-
рапевтического воздействия позволя-
ют отказаться от радикализма опе-
рации, который был целесообразен
в прошлом (удаление всех свободных
осколков с формированием сегмен-
тарного дефекта кости)
При остром гнойном воспалении,
обширном инфицировании мяжих
тканей провести чрескостные элемен-
ты вблизи костной раны невозможно
В этих случаях увеличивают стабиль-
ность базовых опор аппарата Для
этого используют дополнительные
чрескостные элементы, которые про-
водят на некотором расстоянии от
базовой опоры и фиксируют при
помощи консольных приставок По-
сле перехода острого воспаления в
торпидную фазу и исходя из задач,
решаемых с помощью чрескостного
аппарата, могут быть установлены
дополнительные опоры и проведены
чрескостные элементы вблизи кост-
ной раны
В основе использования внешней
фиксации при лечении хронического
травматического остеомиелита при
торпедном характере гнойного вос-
паления, в фазе ремиссии лежат
положения, изложенные в подразде-
лах «Особенности внешней фиксации
при несросшихся переломах, псевдо-
артрозах и дсфект-диастазах костей
бедра и голени», «Особенности внеш-
ней фиксации при травматических
деформациях бедра и голени»
При несросшихся переломах,
псевдоартрозах, осложненных хрони-
ческим инфекционным поражением
концов фрагментов, рациональным
является радикальное удаление не-
жизнеспособной костной гкапи Для
определения степени вовлечения кос-
ти в инфекционный процесс, границ
нежизнеспособных мягких тканей ис-
пользуют рентгенографию, в том
числе снимки с прямым увеличением
рентгеновского изображения —ПУ-
РИ, фистулографию, остеофлсбогра-
фию, КТ, МРТ, сцинтиграфию, эхо-
графию
Аппарат компонуют с учетом
возможности последующего замеще-
ния дефекта кости После хирурги-
ческой обработки раны, дренирова-
ния и ушивания раны кожи произ-
водят повторную обработку опера-
ционного поля, смену белья, халатов
и перчаток После этого выполняют
кортикотомию с остеоклазней одного
или обеих фрагментов При наличии
противопоказаний, например тяже-
лого состояния больного, при небла-
гоприятных местных условиях, заме-
щение дефекта кости путем удлине-
ния одного или обоих фрат ментов
кости откладывают на второй этап
При обширных дефектах большебер-
цовой кости может быть использован
прием тибиалнзации малоберцовой
кости — перемещение в зону дефекта
большеберцовой кости фрагмента
малоберцовой кости. Более подроб-
ные рекомендации по использованию
данных методик представлены в под-
разделе «Особенности внешней фик-
сации при несросшихся переломах,
псевдоартрозах и дефект-днастазах
костей бедра и голени»
«ЗагмЯ- 1187
705
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
При гиперпластическом типе кос-
теобразования, вялотекущем инфек-
ционном процессе первым этапом
приемами чрескостною остеосинтеза
добиваются устранения деформации,
сращения ложного сустава Вторым
этапом санируют остеомиелитиче-
ский очаг Одним из вариантов яв-
ляется резекция пораженной костной
ткани изнутри с использованием ко-
стно-мышечной пластики [Никитин
Г Д, и др , 2000], с использованием
костнопластического доступа [Вино-
градов В Г, 2000]
Если удалось восстановить це-
лость кости, но имеется остеомиели-
тическая полость, то тактика исполь-
зования чрескостного остеосинтеза
зависит главным образом от величи-
ны очага, его локализации При
центральном расположении очага и
размерах, которые не превышают 1/д
диафиза кости, выполняют косую
остеотомию через полость При этом
пересечение кости должно начинять-
ся и заканчиваться на 15—20 мм
проксимальнее и дистальнее полости
Удаляют секвестры, патологические
грануляции, гнойное содержимое Ра-
ну дренируют и ушивают 1—2 шва-
ми Через 8—10 дней начинают ди-
стракцию по 0,25 мм 4 раза в сутки
Этот метод, кроме создания условий
для заполнения остеомиелитической
полости новообразованной костной
тканью, позволяет устранить дефор-
мацию, восстановить длину сегмента
в пределах 50—70 мм
Прн краевом расположении ос-
теомиелитической полости с пораже-
нием кости до ’/з ее диаметра ее
можно заролнить дозировано пере-
мещаемым отщепом кости, который
формируют выше или ниже ее Обя-
зательно производят некрсеквестрэк-
томию с резекцией стенки полости в
пределах здоровых тканей.
При наличии обширной остео-
миелитической полости, включаю-
щей в себя 1/г и более диаметра кости,
кость сегментарно резецируют в пре-
делах здоровых тканей Образовавший-
ся дефект замещают путем удлинения
одного или обеих фрагментов кости
При вовлечении в хронический
воспалительный процесс суставных
концов костей бедра и голени эпнме-
тафиз резецируют в пределах здоровых
тканей Если удается сохранить пла-
стинку коркового вещества с сустав-
ным хрящом, то роль чрескостного
остеосинтеза заключается в возможно-
сти разгрузки сустава, пассивной раз-
работки движении Если приходится
удалять суставной конец кости, то
выполняют компрессионный артродез
в функционально выгодном положе-
нии Во всех случаях по показаниям
можно выполнить удлинение сегмента
Если после резекции сформировался
дефект протяженностью, не позволяю-
щей одномоментно адапзировать кос-
ти, то его замещают путем удлинения
одной из костей — большеберцовой
или бедренной
Если после иссечения свищей,
рубцов имеется дефект мягких тка-
ней, не позволяющий ушить опера-
ционную рану, то можно использо-
вать следующий прием В медицин-
ской документации отмечают поло-
жение внешних опор и соединитель-
ных стержней, обеспечивающие не-
обходимую пространственную ориен-
тацию фрагментов костей После
этого фрагментам придают «атипич-
ное» положение, при которых воз-
можно ушивание раны без натяжения
мягких тканей Это могут быть уг-
ловая, ротационная деформация, сме-
шение фрагментов по ширине и
длине При этом необходимо пом-
нить о возможности развития тро-
фических нарушений за счет «гофри-
рования» или перегиба магистраль-
ных сосудов. Стабилизируют фраг-
менты во вновь достигнутом поло-
жении После снятия швов с кожи
приступают к постепенному восста-
новлению положения фрагментов
706
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ У ДЕТЕЙ И СТАРИКОВ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ БЕДРА И ГОЛЕНИ
У ДЕТЕЙ, ЛИЦ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
У детей при травме и ее послед-
ствиях внешнюю фиксацию рекомен-
дуется применять не ранее чем с
2—3-лстнего возраста Однако пра-
вильнее считать, что прн налички
абсолютных показаний точно опре-
делить возрастные границы для при-
менения чрескостного остеосинтеза
невозможно Отсутствуют опублико-
ванные сведения о рекомендациях
применять чрескостный остеосинтез
у дегей первых 6 мес жизни При
планировании реконструктивно-вос-
становительных операций следует
помнить о том, что одним из про-
тивопоказаний к внешней фиксации
являются состояния, не позволяющие
больному адекватно воспринимать и
выполнять рекомендации врача По-
этому у детей младших возрастных
групп, лиц старческого возраста сле-
дует уделить особое внимание беседе
с близкими пациенту людьми для
того, чтобы определить смогут ли
они не только в точности выполнять
все предписания в послеоперацион-
ном периоде, но и исключить несанк-
ционированное вмешательство паци-
ента в регулировки аппарата и не-
соблюдение мер профилактики ин-
фекционных осложнений
Метод компоновок чрескостных
аппаратов у больных рассматривае-
мых возрастных групп имеет особен-
ности Запрещено проведение чреско-
стных элементов через зоны роста У
пожилых пациентов следует по воз-
можности избегать, по причине остео-
пороза, проведения чрескостных эле-
ментов через эпиметафизарные части
кости Наличие выраженного остеопо-
роза служит противопоказанием к
введению стержней-шурупов
Известен ряд приемов повышения
и поддержания на необходимом
уровне жесткости фиксации фрагмен-
тов (рис 432)
— используют пары спиц с упор-
ными площадками, которые проводят
во встречном направлении, например
11.7-1. 11.11-5. стандартные оливооб-
разные упоры прн выраженном остео-
порозе дополняют прокладками боль-
шего диаметра из аллокости,
—используют дополнительные
чрескостные элементы с проведением
их вне плоскости опор и фиксацией
при помощи кронштейнов, например
1.11-5. 1,1-7. 11.6-12
или
1.11- 5. 1.1-7. 11.9.70.
— проводят спицы под yi лом К
оси кости — с одного уровня на дру-
гой, при этом сама опора должна быть
ориентирована перпендикулярно про-
дольной оси кости Располагающиеся
на некотором расстоянии от нее концы
спиц фиксируют при помощи крон-
штейнов, например 1.6-11.12. П.11-1.5.
— для формирования канала под
стержень-шуруп используют сверла
меньшего диаметра; при остеопорозе
в диафизарную часть кости вводяз
стержни-шурупы со спонгиозной на-
резкой, под острым углом к продоль-
ной оси кости;
— создают напряжения в каждом
модуле, фиксирующем фрагменты кос-
ти; для этого между двумя опорами,
фиксирующими фрагмент, создаю*!
умеренное усилие компрессионное —
в модуле, фиксирующем один фран
мент и дистракционное — в модуле,
фиксирующем второй фрагмент,
— разводят концы спиц в опоре
(рис. 432.2 [Шевцов ВИ и др .
1996]);
— разводят концы спиц в плос-
кости опоры [Шевцова ВИ и др,
1996] (2);
’используют эффект «велосипед-
ного колеса» [Коломиец А А и др .
1997] (3)
707
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
-»«- ца-д. у|.4-ю^ушд-У11.а. vui.iq.vii 4
432 Условная схема приемов для повышения
жесткости остеосинтеза
Указанные приемы повышения
стабильности остеосинтеза можно со-
четать
Чем младше ребенок, тем жела-
тельнее «минимизация» чрескостного
аппарата Для этого используют
внешние опоры из более легких
материалов (сплавы алюминия, тита-
на; специальные сорта пластмасс),
меньшей толщины (3 мм), заменяют
стержни-шурупы на консольные спи-
цы Определенный положительный
психотерапевтический эффект у детей
может дать компоновка аппарата с
разноцветными внешними опорами
Для возможности уменьшения ко-
личества чрескостных элементов ис-
пользуют прием «перекреста на про-
тяжении» [Шевцов ВИ и др , I995]
Для этого в базовом кольце натяги-
вают одну спицу. Репозиционно-фнк-
сационную спицу проводят вблизи
места костной раны в плоскости.
708
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ У ДЕТЕЙ И СТАРИКОВ
расположенной под углом 45—90° к
плоскости проведения базовой синцы
Для уменьшения громоздкости и
массы чрескостного аппарата его
можно компоновать только на осно-
ве баювых опор Репознционно-фик-
саииоиные чрескостные элемен гы
фиксируют не в дополнительных опо-
рах, а на кронштейнах, фиксируемых
к базовым опорам Указанные прие-
мы могут быть использованы и у
пожилых пациентов [Шевцов В И и
др, 1995, 1997]
Вместе с тем следует учитывать,
что уменьшение количества внешних
опор и чрескостных элементов сни-
жает репозиционные и фиксационные
возможности аппарата При освое-
нии метода чрескостного остеосин-
теза указанные приемы MOiyr быть
рекомендованы для тех ситуаций,
когда аппарат применяют только для
фиксации фрагментов костей или
требуется незначительная коррекция
их пространственной ориентации В
противном случае следует исходить
из положения, что проще выполнить
остеосинтез с помощью чрескостного
аппарата полной компоновки К то-
му же после достижения необходи-
мой пространственной ориентации
фрагментов костей и при благопри-
ятном течении процессов репаратив-
ного остеогенеза вторым этапом
можно минимизировать компоновку,
частично перемонтировав аппарат
Это не касается случаев, когда из-за
небольшой длины сегмента расстоя-
ние между базовым и репонирующи-
ми кольцами будет немногим превы-
шать длину кронштейна на 4 отвер-
стия В этих случаях установке до-
полнительной опоры следует предпо-
честь использование кронштейнов
Как известно, нестабильность ап-
парата является одной из основных
причин ряда осложнений У пациен-
тов с ожирением приходится исполь-
зовать внешние опоры больших ти-
поразмеров, что отрицательно ска-
зываются на жесткости чрескостною
осгсосшпеза Поэтому при лечении
больных данной группы не с юдует
уменьшать количество внешних
опор Кроме этого, у больных с
избыточной массой тела необходимо
проводить дополнительные чрескост-
ные элементы, шире использова!ь
гибридные и стержневые компонов-
ки соединять внешние опоры 4—5
стержнями
Сахарный диабет нс является про-
тивопоказанием к применению внеш-
ней фиксации Лишь декомпенсиро-
ванное течение тяжелой формы за-
болевания предполагает необходи-
мость проведения предварительною
специфического лечения
Стержневые и гибридные аппара-
ты обеспечивают большую стабиль-
ность фиксации фрагментов кости но
сравнению со спицевыми, что осо-
бенно важно у пожилых, ослаблен-
ных пациентов, когда пользование
костылями затруднено и дозирован-
ное ограничение нагрузки па конеч-
ность не всегда может быть гаран-
тировано Кроме этого, конструкции
этих типов легче переносятся паци-
ентами, так как позволяют больным
после чрескостного остеосинтеза бед-
ра более удобно садиться и не
требуют специальной постели с ни-
шей для аппарата
У детей, реже у пожилых паци-
ентов, снижен порог болевой чувст-
вительности Поэтому следует обра-
тить особое внимание на меры про-
филактики трансфиксационных кон-
трактур, в числе которых важное
место занимает использование «Ре-
комендуемых позиций» атласа про-
ведения чрескостных элементов
Снижение эластичности мягких
тканей у лиц старших возрастных
групп, ожирение являются основани-
ем для введения чрескостных элемен-
тов в позициях с минимальным сме-
щением мягких тканей относительно
кости, а также тем местам, где
7О5>
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
толщина мягких 1 какой меньше Это
положение особенно важно для чре-
скостного остеосинтеза бедренной
кости При дряблых коже, мышиах
следует по возможности избегать
проведения спиц, стержней-шурупов
в проекции позиции 5, 6, 7 на
протяжении всех уровней Перед про-
ведением чрескостных элементов сле-
дует устранить провисание мягких
тканей
После завершения операции важ-
но убедиться в отсутствии давления
спиц и стержней-шурупов на кожу
вследствие ее смещения при перемене
положения конечности При остео-
синтезе голени ей придают верти-
кальное положение, согнув ногу в
коленном суставе При необходимо-
сти кожу и фасцию подсекают, чре-
скостный элемент перемещают в
сформированном мягкотканном ка-
нале, на рану кожи накладывают
шов Если для исключения давления
спицы на мягкие ткани необходимо
сделать разрез более 30 мм, то чре-
скостный элемент следует по возмож-
ности «перепровести» Наиболее час-
то подобное осложнение встречается
при проведении спиц на первых трех
уровнях бедра. Вместе с тем прове-
рить смещение мягких тканей при
остеосинтезе бедра бывает возможно
только в послеоперационном перио-
де, когда пациент начинает самостоя-
тельно подниматься с кровати По-
этому манипуляцию по «освобожде-
нию» мягких тканей выполняют в
условиях перевязочной
Возраст пациентов не должен
быть основой для пренебрежитель-
ного отношения к точной репозиции
фрагментов при переломах Напро-
тив, сниженные регенераторные воз-
можности у пожилого человека пред-
полагают обеспечение всех условий
для успешного заживления костной
раны. У детей сращение фрагментов
при неправильном положении фраг-
ментов в последующем может при-
вести к серьезным нарушениям функ-
ции конечности.
При завершении операции следу-
ет более тщательно изолировать сво-
бодные концы спиц: не только за-
гнуть и вплотную приблизить их к
опоре аппарата, но и надеть на спицы
колпачки или укрыть их двумя-тремя
витками липкого пластыря
РЕАЛИЗАЦИЯ ЗАДАЧ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА
В этом разделе содержится до-
полнительная информация о принци-
пах ведения послеоперационного пе-
риода пациентов, при лечении кото-
рых был применен чрескостный ос-
теосинтез (см т 1, стр 380)
Койка для больных после чреско-
стного остеосинтеза нижней конеч-
ности должна быть оборудована бал-
канской рамой После остеосинтеза
бедренной кости по Г А Илизарову
требуется специальная кровать — с
нишей под аппарат (рис 433) После
остеосинтеза гибридным или стерж-
невым аппаратом достаточно обыч-
ной кровати
Первые 7—10 сут после остеосин-
теза бедра пациент, находясь в по-
стели, должен придавать коленному
суставу положение сгибания до 90—
100° Для этого удобно использовать
эластичную фиксацию дистальной
опоры аппарата к балканской раме
Можно применять изготовленную из
деталей аппарата Илизарова под-
ставку, одним концом фиксируемую
к дистальной опоре аппарата, а
другим упирающуюся в кровать.
Особенно важна первая ночь после
операции Пациент «должен про-
снуться» с согнутым коленным сус-
тавом. В последующем он должен
постепенно уменьшать время, кото-
рое он поводит в постели с согнутым
коленным суставом Дополнительно
710
РЕАЛИЗАЦИЯ ЗАДАЧ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
433. Каталка и койка для больных после
остеосинтеза бедра по Г.А Илизарову (по
АД.Ли и совет, 2002)
назначают курс ЛФК; комплекс ле-
чения дополняют назначениями фи-
зиотерапевта
Критерием успешного лечения
может служить поддержание ампли-
туды движений в коленном суставе
не менее 80/0/0—100/0/0 Чем дисталь-
нее расположен перелом, тем обычно
больше усилий необходимо прила-
гать для сохранения функции колен-
ного сустава
После чрескостного остеосинтеза
костей голени поврежденной конечно-
сти целесообразно на 2—4 дня придать
возвышенное положение Обязательно
используют подстопник (т 1, стр 375,
рис 107), ограничивающий подошвен-
ное сгибание стопы. При переломах
его применяют до тех пор, пока
активные движения в голеностопном
суставе станут не менее, чем 30/0/5
При коррекции деформаций и особен-
но при удлинении голени подстопник
нельзя снимать на протяжении всего
периода дистракции Тем не менее,
целесообразно надевать подстопник на
ночь на протяжении всего периода
фиксации
Как правило, после остеосинтеза,
выполненного по поводу переломов,
болевой синдром на 3—4-е сутки
купируется и необходимость в обез-
боливании исчезает Повторное на-
значение анальгетиков возможно по-
сле проведения дополнительных чре-
скостных элементов, перемонтажа,
демонтажа аппарата Наличие стой-
кого болевого синдрома обычно сви-
детельствует об ошибках при выпол-
нении методик чрескостного остео-
синтеза и(или) об осложнениях
В первые сутки после остеосин-
теза пациенту рекомендуют изомет-
рическую гимнастику, активно-пас-
сивные движения пальцами стопы, в
голеностопном суставе Реализация
всех мер профилактики фиксацион-
ных контрактур, стабильность фик-
сации фрагментов костей позволяю!
приступить к ЛФК максимально ра-
но, на 2—3-и сутки после операции
Вместе с тем сопутствующее повре-
ждение мышц предполагаег прово-
дить упражнения с минимальной на-
грузкой, смещая акцент на пассивные
движения. Эти упражнения сочетают
с дыхательной, общеукрепляющей
гимнастикой, что особенно важно
для пациентов пожилого и старче-
ского возраста
711
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ У ДЕТЕЙ И СТАРИКОВ
Первые 3—4 дня занятия можно
проводить в палате под контролем
методиста ЛФК Средняя продолжи-
тельность занятий — 1—2 раза в день
по 20—30 мин Занятия должны
включать в себя пассивные и актив-
ные движения в тазобедренном, ко-
ленном голеносгопом суставах,
пальцах стопы С 3—4-го дня занятия
переносят в зал ЛФК, увеличив время
до 45—60 мин По мере стихания
острых послеоперационных явлений
начинают механотерапию с исполь-
зованием специальных устройств
Целесообразен легкий массаж Вме-
сте с тем пациент должен осознавать,
чзо занятия ЛФК под наблюдением
специалиста не являются решающи-
ми для восстановления функции ко-
нечности и реабилитационные меро-
приятия не должны ограничиваться
только ими Освоенные упражнения
должны явиться основой для само-
стоятельных занятий по восстанов-
лению утраченных возможностей са-
мообслуживания, трудовых навыков
Кроме ЛФК пациентам по пока-
заниям назначают комплекс фарма-
ко- и физиотерапии Принципы его
формирования приведены в подраз-
деле «Основы предоперационной
подготовки» (т 1, стр 363). Показа-
ния к отмене (продолжению, коррек-
ции) курса устанавливают на основе
динамики клинических данных (бо-
левой, отечный синдромы, цвет кожи,
функция конечности), показателей
функциональных методов исследова-
ний, биохимических тестов
Перевязки и контроль за стабиль-
ностью чрескостного аппарата про-
водят в соответствии с приведенными
в т. 1 рекомендациями Грубой
ошибкой является проведение под-
держивающей продольной «компрес-
сии» при косом, винтообразном ха-
рактере костной раны*
При остеосинтезе иетафизарных
переломов, компрессионном артроде-
зе крупных суставов сводят концы
фрагментов до плотною контакта на
3—5 дней Это необходимо для тою
чтобы на месте их соприкосновения
образовались первичные сосудистые
лакуны Затем проводят компрессию
2—3 раза в день по 0,25 мм в течение
7—10 дней После перерыва в 5—7
дней делаю! контрольную рев ионо-
грамму После артродезов, как пра-
вило, продолжают компрессию по
0,5 мм в день в течение 4—7 дней
а затем — поддерживающую но I мм
в 7—10 дней Сращение при apipo-
дезах наступает через 2—4 мес
В спицевых аппаратах, в сравне-
нии с гибридными, большее значение
имеет контроль за степенью натяже-
ния спиц При нейтральном остео-
синтезе, например при оскольчатых
псреломая, целесообразно создавать
напряжения в модулях, фиксирую-
щих фрагменты костей Для этого
опоры, фиксирующие один фрагмент,
сближают на 1 мм 1 раз в 3 нед
Внешние опоры, фиксирующие вто-
рой фрагмент, разводят на такое же
расстояние При этом необходимо
учитывать возможность формирова-
ния пролежней на коже от давления
на нее чрескостными элементами
При формировании дистракцион-
ного регенерата перемещение фрат-
ментов костей после кортикотомии
с остсоклазией начинают на 5—7-е
сутки с момента операции; если
остеотомия была открыюй, то дист-
ракцию в диафизарной части начи-
нают на 5—7 дней позже При
* Здесь уместно говорить нс о компрессии, а о сближении внешних опор, приводящем к
взаимиому «соскальзыванию» фрагментов кости В этих случаях необходимо проводить оегречно-
боковую компрессию при помощи спин с упорами, дугообразно изогнутых спиц, стержней-шурупов
используемых, как «толкатели» или как «тяги», а также при помощи поперечного перемещения
внешних опор
712
РЕАЛИЗАЦИЯ ЗАДАЧ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
репозиции фрагментов, срастающих-
ся в неправильном положении, при
разработке движении в суставах ди-
стракцию начинают на 3—5-е сутки
Лучшие условия для формирования
дистракционною регенерата могут
быть получены при применении ав-
томатических высокодробиых дист-
ракторов 0|сугстзне данною уст-
ройства предполагает выполнять эту
манипуляцию мануально
Условным «золотым стандартом»
дистракции при чрескостном остео-
синтезе принята величина I мм в
день за четыре приема (по 0,25 мм
4 раза в день). 0,25 мм соответствует
90° поворота гайки со стандартной
резьбой Мб Однако эта величина не
является сгрого универсальной Темп
и величина дистракции могут варь-
ировать не только при различных
патологических состояниях, но и из-
меняться с течением времени при
лечении одного пациента
При любых манипуляциях, сопро-
вождающихся перемещением внеш-
них опор, на соединительных стерж-
нях должны быть установлены кон-
трольные метки, например витки
узкой полоски липкого пластыря
Желательно, чтобы пациент имел
схему чрескостного аппарата с обо-
значением на ней стержней, при
помощи которых проводится дист-
ракция (компрессия), отмечал вели-
чину и кратность проводимых мани-
пуляций
Следует учитывать, что первые
2—3 сут дистракции «уходят» на
прогиб, напряженке чрескостных эле-
ментов В дальнейшем увеличение
длины дистракционного регенерата
должно соответствовать темпу дист-
ракции. Кош рольное рентгенологи-
ческое обследование назначают на
7—10-е сутки дистракции.
Необходимо еще раз подчерк-
нуть, что когда речь идет о величине
дистракции (компрессии) подразуме-
вается изменение расстояния между
фрагментами костей Поэтому при
формировании регенерата треуголь-
ной формы монолатеральнос разве-
дение внешних опор на I мм нс
обеспечивает удлинения «основания»
реюнерата на 1 мм Аналогично, при
использовании дистракционно-на-
правляющих спиц, проведенных нод
углом к перемещаемому фрагменту
кости, перемещение диет ракционщ» о
зажима на I мм приводит к удлине-
нию регенерата на меньшую величи-
ну Для обеспечения заданного темпа
дистракции необходимо воспользо-
ваться скиаграммами, произвести
специальные расчеты, приведенные в
подразделах, посвященных обры-
тым повреждениям, деформациям
бедра и голени или в специальной
литературе [Шевцов ВИ и др . 1995,
2001, Голяховский В и др . 1999
Ilizarov G А , 1992; Paley D . 2001]
При срастающихся в пепрашпь-
нам положении переломах дистрак-
цию для репозиции фрагментов кос-
тей проводят в темпе от 0,75 до 2 мм
в день в зависимости от локализации
перелома (метафиз, диафиз), срока,
прошедшего с момента травмы
Для формирования дистракцион-
ного регенерата после кортикотомин
с остеоклазией дистракцию начинаю)
на 5—7-е сутки в темпе по 0.25 мм
4 раза в день У детей темп форми-
рования дистракционного регенерата
может быть увеличен до 1,25—1,5 мм
в день; у пожилых — уменьшен При
замещении дефекта кости путем уд-
линения обоих фрагментов (полпли-
кальный дистракционно-компресси-
онный остеосинтез) темп дистракции
на уровне дистального фра! мент а
как правило, на 0,25 мм в сутки
меньше, чем на уровне удлинения
проксимального фрагмента
При билокальном удлинении cei -
мента темпы дистракции для форми-
рования проксимального и дисталь-
ного регенератов также различаются
Во избежание формирования дис-
713
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
талыюго ршснерата гипопластич-
ным, опоры разводят по 0,25 мм 2—3
раза в день Дистракция для форми-
рования проксимального регенерата
составляет в среднем по 0,25 мм 3—4
раза в день Как правило, при
удлинении голени после формирова-
ния дистального дистракционного
регенерата свыше 30 мм, даже при
соблюдении всех профилактических
мероприятий, формируется контрак-
тура голеностопоного сустава, появ-
ляется тенденция к эквинусной уста-
новке стопы Это является «сигналом»
для уменьшения темпа дистракции до
0,25 мм 1—2 раза в день или даже
прекращению ее Остаточное укороче-
ние должно быть компенсировано за
счет формирования проксимального
дистракционного регенерата
Дистракцию тугого ложного сус-
тава для формирования дистракци-
онного регенерата производят в тем-
пе более низком, чем после остеото-
мии. по 0,25 мм I—2 раза в день
Отсутствие болевого синдрома,
нейротрофических нарушений, удов-
летворительная функция смежных
суставов являются признаками бла-
гоприятного течения процессов ре-
паративного остеогенеза, растяжения
и удлинения мягких тканей. Для
уточнения коррекции в ту или иную
сторону величины и темпа дистрак-
ции ежемесячно проводят рентгено-
логический, денснтометричсский,
ультразвуковой контроль, биомеха-
нические тесты [Гюльназарова С.В
и др., 1992, Барабаш АП., 1995;
Шевцов В.И и др, 1998, 2001,
Ilizarov G А , 1992].
Период после формирования ди-
стракционного регенерата необходи-
мой длины условно обозначают как
«период фиксации» Для сохранения
остаточного натяжения дистракцион-
ного регенерата, обеспечивающего
достаточную устойчивость фиксации
системы «аппарат — кость», необхо-
димо через каждые 5, 7 и 10 дней
осуществлять поддерживающую ди-
стракцию одномоментно на 1—2 мм
[Стсцула ВИ и др , 2003]
Целесообразно персудлинить ди-
стракционный регенерат на величину
его «эоны роста» (5—10 мм) После
этого опоры одномоментно сближа-
ют на величину псрсудлинения Это>
способ, разработанный в РНЦ
«ВТО» имени акад Г А Илизарова,
позволяет значительно сократить
срок органотипической перестройки
дистракционного регенерата [Шев-
цов ВИ и др , 1998, 2001]
Дистракцию при вправлении за-
старелых вывихов начинают на 3—
5-е сутки в темпе 1,5—2 мм/сут за
6—8 приемов Величина дистракции
должна быть уменьшена, а кратность
манипуляций увеличена при появле-
нии болевого синдрома или призна-
ков перерастяжения магистральных
сосудов и нервов
После остеосинтеза закрытых пе-
реломов больные на 5—-7-е сутки (а
иногда и раньше) могут быть пере-
ведены на амбулаторное наблюдение
При проводимой во времени коррек-
ции положения фрагментов, наличии
незажившей раны вопрос о переводе
в режим амбулаторного наблюдения
необходимо решать индивидуально
Как указывалось, прн удлинении
сегмента, замещении сегментарного
дефекта, пациентам на 7—10-е сутки
дистракции выполняют контрольные
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях Соответствие темпа дист-
ракции длине регенерата, соосное
разведение фрагментов являются
важной основой для выписки паци-
ента из стационара
Находясь дома, пациенты под
контролем лечащего врача, методи-
ста ЛФК продолжают курс социаль-
но-трудовой реабилитации для обес-
печения самообслуживания, исполь-
зования остаточной трудоспособно-
сти Учащиеся могут приступить к
занятиям, а лица трудоспособного
714
РЕАЛИЗАЦИЯ ЗАДАЧ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
434 Функций нижней конечности после чре-
скостного остеосинтеза ложного сустава
Ведренной кости.
возраста, занимающиеся умственным
трудом,— к работе. Пенсионеры по-
сле чрескостного остеосинтеза костей
голени, как правило, полностью себя
обслуживают и не нуждаются в по-
стоянном постороннем уходе.
В дальнейшем, с учетом клини-
ко-рентгенологических показателей,
нагрузку на конечность увеличивают,
доводя ее к концу периода фиксации
до 70—100% от функциональной нор-
мы. На рис. 434—436 представлены
клинические наблюдения, демонстри-
рующие возможности функциональ-
ного лечения после чрескостного
остеосинтеза переломов и последст-
вий переломов бедренной кости, кос-
тей голени. Обращаем внимание на
частичный демонтаж аппаратов (мо-
дульная трансформация) на протяже-
нии периода фиксации.
Частичный демонтаж, перемон-
таж аппарата внешней фиксации рас-
сматривается как составная часть
технологии чрескостного остеосинте-
за При прорезывании мягких тканей
715
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
435. Функция нижней конечности после сег-
ментарного перелома большеберцовой кости
716
РЕАЛИЗАЦИЯ ЗАДАЧ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
436. Функция нижней конечности после ос-
кольчатых переломов бедренной и больше-
берцовой костей
717
ОСНОВЫ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 23 Средние сроки фиксации и лечения при остеосинтезе по Г.А.Илиэарову (в линз)
Лохалимцна н вид перелома Сроки фиксации Сроки лечение
Закрытые переломы проксимального отдела бедренной корги (J1-A. Л-В) 50—53 155—186
Закрытые / открытые днофнзарные переломы бедренной кости (32-А. 32-В) 62—92 / 77—92 109—154/189—229
Закрытые переломы дистального отдела бедренной кости (33-А. 33-В, 33-С1). проксимального отдела костей голени (41-А.41-В 41-С) 46—52 78—88
Закрытые / открытые диафизарные переломы костей голени (42-А. 42-В) 60—82/101 — 121 97—122/151 — 169
Закрытые переломы лодыжек (44-В, 44-С) 51—57 106—116
замена спиц, натянутых во внешней
опоре, на дистракционно-направляю-
щие спицы («вожжи»), является усло-
вием успешного перемещения фрагмен-
та кости при билокальном замещении
ее дефекта После устранения дефор-
мации шарниры заменяют на соедини-
тельные стержни, проводят дополни-
тельные репозиционно-фиксационные
чрескостные элементы и т п Вместе с
тем недопустим хаотичный характер
манипуляций, небрежное отношение к
первоначальному планированию и ком-
поновке устройства для внешней фик-
сации в надежде затем исправить до-
пущенные ошибки. Порядок всех ма-
нипуляций должен быть регламентиро-
ван заранее и отражен в медицинской
документации Исключение составляют
случаи «перепроведения» спиц вследст-
вие инфекционных осложнений, замена
вышедшего нз строя узла аппарата и
аналогичные ситуации, требующие экс-
тренного вмешательства При этом
пациентов можно вновь кратковремен-
но госпитализировать. Однако боль-
шинство из перечисленных манипуля-
ции можно проводить амбулаторно
Правила демонтажа чрескостной
конструкции, особенности проведения
выполняемых при этом манипуляций
освещены в т I руководства Подчерк-
нем, что проведение клинической
пробы на сращение, «динамизация»
аппарата являются обязательными
составляющими технологии чреско-
стного остеосинтеза Динамизацию
при комбинированном напряженном
остеосинтезе проводят путем ослаб-
ления натяжения осевой компресси-
рующей спицы
Условно можно выделить два под-
хода к демонтажу аппарата В первом
случае аппарат демонтируют при ста-
билизирующем сращении Поэтому
нагрузку на конечность следует зна-
чительно уменьшить и рекомендовать
пациенту ходьбу с костылями Пока-
зания к применению гипсовых туто-
ров, брейсов ставят индивидуально
Во втором случае добиваются проч-
ного сращения, что подразумевает
незначительное снижение нагрузки на
конечность после демонтажа аппарата
В выборе должен участвовать и паци-
ент что для него более приемлемо —
продолжить фиксацию аппаратом еще
некоторое время (испытывая при этом,
естественно, некоторые неудобства)
или демонтировать аппарат раньше,
но ограничить активность (Хруп-
кий В И и др., 2003]
В табл 23 приведены средние
сроки фиксации и лечения при чре-
718
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
скостном остеосинтезе некоторых пере-
ломов костей бедра и голени по данным
РНЦ «ВТО» имени акад. Г А Илизарова
(Девятов А А и др, 1979; Попова Л.А,
1994, Шевцов В.И. и др., 2002].
Прн псевдоартрозах сроки фикса-
ции зависят в основном от исходного
типа костеобразования, формы концов
фрагментов костей степени их девита-
лизации и составляют от 2 до 6 мес
Относительно бсльшнх сроков для
консолидации фрс гментов следует ожи-
дать при возникновении ложного сус-
тава после накостного остеосинтеза
При формировании дистракцион-
ного регенерата значение индекса
фиксации (число дней фиксации
сформированного регенерата, делен-
ное на длину регенерата в сашимет-
рах) должно быть не более 25—30
После снятия аппарата нагрузку
на конечность следует уменьшить, а
затем постепенно увеличивать до
функциональной нормы Целесооб-
разность использования при этом
гипсовых туторов, брейсов устанав-
ливают индивидуально После де-
монтажа чрескостного аппарата с
голеностопного сустава, стопы паци-
ентам на полгода необходимо реко-
мендовать ношение ортопедических
стелек
Глава 10
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ
ОСТЕОМИЕЛИТ
Проблема остеомиелита, как и
злокачественных опухолей, относит-
ся к разряду вечных проблем чело-
вечества. Пока существуют человек
и гноеродные микроорганизмы, это
заболевание будет нарушать челове-
ческую жизнь.
Воспалительная сущность остео-
миелита эндогенного происхождения
была установлена в 1831 г Рейно,
который ввел в практику термин
«остеомиелит». Однако только Лан-
нелонг в 1879 г. подробно описал
клиническую картину острого и хро-
нического остеомиелита. Обнаруже-
ние при остеомиелите кокковой фло-
ры позволило Л.Пастеру провести
аналогию заболевания костей с гной-
никами кожи и назвать остеомиелит
«фурункулом костного мозга» [Гри-
нев МВ, 1969]
Особое значение имеют работы
финского хирурга М Schulten, впер-
вые применившего в 1897 г мышеч-
ную пластику для лечения костных
полостей при хроническом гемато-
генном остеомиелите, и болгарского
хирурга С Попкирова, в 1958 г до-
казавшего на большом клиническом
материале значительную эффектив-
ность оперативного лечения полост-
ных форм остеомиелита методом
костной аутопластики
В истории решения проблемы
остеомиелита экзогенного происхож-
дения можно наметить следующие
периоды Первый — с древнейших
времен до появления огнестрельного
оружия Человечество имело дело
тогда исключительно с посттравма-
тическим остеомиелитом — после от-
крытых повреждений костей тупым,
колющим и рубящим оружием. Вто-
рой период — с конца XV в до
конца Второй мировой войны — был
эрой огнестрельного остеомиелита
как следствия наиболее тяжелой фор-
мы поражения костей извне
Т.А Арьев (1949), высоко оценивший
пластические методы лечения остсо-
719
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
миелита, на большом клиническом и
патоморфологическом материале до-
казал, что хронический ОЕнестрель-
ный остеомиелит представляет собой
длительно незаживающую рану кос-
ти, которая поддерживается костны-
ми секвестрами и полостями в усло-
виях хронического гнойного воспа-
ления Последнее, согласно учению
И В Давыдовского, является естест-
венной реакцией орЕанизма как «ме-
ра. направленная па заживление ра-
ны»
Высокая эффективность антибио-
тиков в послевоенные годы оправ-
дывала недооценку фактора инфек-
ции, борьбу с «микробным фетишиз-
мом», при выполнении радикальных
операций по поводу хронического
остеомиелита удавалось добиться вы-
здоровления 80—90% оперированных
больных
В настоящее время в связи с
эволюцией гнойной инфекции и из-
менением резистентности человече-
ского организма по отношению к
пей отмечается увеличение числа не-
удачных исходов лечения остеомие-
лита, нарастание числа поздних ре-
цидивов болезни, проявление генера-
лизации инфекции, осложнений сеп-
сисом и амилоидозом К большей
части широко применяемых антибио-
тиков возбудители гноеродной ин-
фекции стали нечувствительны. Хи-
рурги убедились в неэффективности
лечения хронического остеомиелита
антибиотиками без радикального хи-
рургического вмешательства
Начало третьего периода пробле-
мы остеомиелита связано с широким
применением оперативного метода
лечения в травматологии (внутрен-
ний и наружный мсталлоостеосинтез)
и ортопедии (эндопротезирование).
Нагноения после «чистых» операций
на костях и суставах достигают 7%.
Возникающий после них остеомиелит
получил наименование «послеопера-
ционного» и вследствие значительно-
го распространения потребовал спе-
циального изучения, этою осложне-
ния как проявления «хирургической
ятрогении» с привлечением мшде-
миолоюв и иммуиолоюв для опре-
деления роли госпитальной инфекции
и резистентности организма
Остеомиелит, таким образом
стал серьезной социальной и сани-
гарно-гигиенической проб юмой Ус-
пешная санация населения от i ион-
ных заболеваний, в том числе хро-
нического остеомиелита и хрониче-
ских язв нижних конечностей, требу-
ет прежде всего диспансеризации и
организации стационаров гнойно-
септической хирургии в больничной
сети и отделений гнойной ортопедии
в научно-исследовательских институ-
тах и па кафедрах травматологии,
ортопедии и военно-полевой хирур-
гии
Хирургия хронического остео-
миелита— это пластическая восста-
новительная хирургия, так как после
радикальной обработки гнойного
очага осуществляется созидательная
часть операции с использованием
мышечной, кожной или костной пла-
стики В некоторых случаях при этом
возможно и исправление деформа-
ций. Итак, что же такое остеомиелит
В переводе с греческого — воспале-
ние костного мозга Этот термин
наиболее точно обозначает гемато-
генный остеомиелит, при котором
первоначально поражается костный
мозг, а затем и все другие части
кости Более правильное название
болезни — паностит, в практику нс
вошло, однако мы теперь этим тер-
мином называем острое поражение
гнойным процессом какой-либо од-
ной большой кости (плечевой, бед-
ренной и большеберцовой), которое
встречается не так уж редко Любые
формы воспалительного процесса в
костях теперь обозначают термином
«остеомиелит», поражение костей и
соседнего сустава — остеоартрит. В
720
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
понятие остеомиелит, таким образом,
входят: остит (или кортикалит)—
поражение коркового слоя кости,
миелит — поражение костного мозга,
костный абсцесс — гнойный очаг в
губчатом веществе метаэпифизов и,
наконец, периостит — поражение
надкостницы в виде ее воспалитель-
ной реакции или поднадкостничного
абсцесса.
Классификацию остеомиелита в
целом можно представить следующим
образом Различают остеомиелит
!) по времени возникновения —
первичный н вторичный (переход
гнойного процесса на кость с окру-
жающих тканей или органов, а также
вследствие длительного обнажения
кости, лишенной надкостницы);
2) по происхождению — эндоген-
ный (внутренняя гематогенная ин-
фекция); экзогенный (посттравмати-
ческий, огнестрельный и др.), ятро-
генный (вызванный действиями хи-
рурга — послеоперационный, спице-
вой),
3) по течению — острый, подост-
рый, первично-хронический, хрони-
ческий (завершивший острый гной-
ный процесс);
4) по внешним проявлениям — со
свищами, без свищей, с периодиче-
скими обострениями, с образованием
дефектов мягких тканей (остеомие-
литические язвы), после повреждений
и пролежней;
5) по внутренней структуре — с
костными секвестрами, с полостями
в кости по ходу костномозгового
канала, в костной мозоли, сотовид-
ные формы (с множеством мелких
полостей), с полостями в мягких
тканях, с полостями между основны-
ми фрагментами кости (ложные сус-
тавы), с инородными телами экзо-
генного или медицинского происхо-
ждения (эндопротезы, стержни, вин-
ты, пластины, спицы, пластинки,
шовный материал, corpus alienum —
марлевые салфетки, шарики и пр.);
6) по виду возбудителей ihohhoio
процесса — с гнойной микробнотой
(стафилококк, синегнойная палочка
протей и др ); анаэробной микробио-
той (клостридиальной, нсклостриди-
альной), специфической (туберкулез,
люэс), паразитарной флорой, мадур-
ская флора, эхинококк и др.),
7) по числу очагов остеомиелита —
формы — монолокальные, полифо-
кальные. полилокальные, вновь об-
разующиеся (чаще как проявление
хрониосепсиса)
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ
ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА
Гематогенный остеомиелит. Хро-
нический гематогенный остеомиелш
в большинстве случаев является след-
ствием перехода острого гнойного
воспаления кости в хроническое вос-
паление, в котором участвуют кост-
ный мозг (истинный остеомиелит),
компактная кость (остит), надкост-
ница (периостит) и окружающие мяг-
кие ткани (свищи, гнойные рубцовые
полости, гранулемы)
Около 75% случаев острого гема-
тогенного остеомиелита возникают в
детском возрасте (мальчики болеют
чаще девочек в 2—3 раза) Он может
протекать с выраженными септиче-
скими явлениями, при которых ос-
новными возбудителями являются
стафилококк, стрептококк, дипло-
кокк, сальмонеллы, на фоне снижен-
ного иммунитета и сенсибилизации
организма. При септическом течении
могут возникать гематогенным и
лнмфогенным путем множественные
очаги поражения (лолилокальная
форма) в различных участках скеле-
та, что затрудняет топическую диаг-
ностику в остром периоде болезни
Поражение длинных трубчатых кос-
тей происходит в 83—84% случаев,
плоских в 8—10,5%; коротких труб-
чатых— в 5—6,5% Наиболее часто
46 3am № 1287
721
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
437. Схема возникновения гематогенного ос-
теомиелита
1 — инфекционный тромб на конце артериальной
веточки с образованием локального очага некроза
губчатой кости. 2—инфекционный тромб на раз-
ветвлении a nutritiae tibiae с образованием некроза
коркового слоя кости, 3 — образование остеонекроза
после ушибе (locus minoris reslstentiae)
острый процесс развивается в бед-
ренной кости (34—38%), затем — в
большеберцовой (30—33%) и в пле-
чевой кости (6—9%), при остром
течении остеомиелита обычно обра-
зуется одиночный очаг со свищом
чаще в метаэпифизе и реже в диафизе
кости, что объясняется особенностя-
ми их кровоснабжения. Согласно
теориям А А Боброва (1889) и Э Лек-
сера (1894), в концевых разветвлени-
ях сосудов метаэпифизов замедляется
кровоток, что способствует оседанию
здесь возбудителей гнойной инфек-
ции (рис 437) При инфекционном
тромбозе главных ветвей a nutritiae
может секвестрироваться значитель-
ная часть диафиза в виде цилиндра
(рис. 437 1.2) У подростков и взрос-
лых источником инфекции чаще все-
го являются хронический тонзиллит,
мастит, фурункул, пиодермия, про-
студные заболевания, ссадины и уши-
бы, создающие место пониженной
сопротивляемости Острый остеомие-
лит возникает внезапно, хотя даль-
нейшее клиническое течение его мо-
жет быть различным, зависит от ряда
обстоятельств вирулентности инфек-
ции и реактивности организма, воз-
раста и локализации процесса
Среди различных источников ин-
фекции в настоящее время на первый
план выступает хронический тонзил-
лит, который выявляется у 50—70%
детей и подростков, и обострение
которого нередко совпадает с нача-
лом острого или подострого гемато-
генного остеомиелита
В настоящее время всеми призна-
но, что лечение острого остемиелита
должно быть ранним и комплексным
Начинать лечение нужно с парэн-
тсрального введения антибиотиков
(внутримышечно, внутривенно через
капельницу)
При септикопиемических формах
болезни у детей до 1 года назначают
150—200 тыс ЕД пенициллина, оз 5
до 13 лет — 300—500 тыс ЕД, и
старше 13 лет — от 500 тыс до
1 млн ЕД и больше, а также аугмен-
тин, линкомицин, гентамицин, амин-
окс, ампициллин, цефазолин, кана-
мнцин, цефалексин и, наконец, наи-
более универсальный антибиотик —
клафоран (цефотаксим, натриевая
соль), который вводят 2 раза (по 1 г),
в тяжелых случаях — 3 или 4 раза
(по 1 г)
Не дожидаясь флюктуации под
кожей, производят рассечение мягких
тканей до кости в зоне наибольшей
припухлости и болезненности, не
отслаивая их, по ходу разреза может
быть вскрыта субпериостальная
флегмона и затеки в окружающие
ткани Производят перфорацию кос-
ти в нескольких точках по ходу
разреза, что способствует дрениро-
ванию костномозгового канала и
722
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
снятию повышенного давления внут-
ри кости Выделение вместо гноя
кровянистой жидкости с капельками
жира указывает на развитие гнойно-
некротического процесса в костном
мозге Первичная широкая трепана-
ция кости в настоящее время при-
знана вредной, так как может при-
вести к распространению инфекции
и увеличению площади некроза ко-
стной ткани
При поражении эпифизов с про-
рывом в сустав или сочувственной
реакцией следует производить пунк-
ции сустава с введением в нею
раствора антибиотиков. Лечение ими
следует проводить 2—4 нед до пол-
ной нормализации температуры тела
Производят иммобилизацию ко-
нечности гипсовыми желобообразны-
мн лонгетами до полного стихания
острых явлений.
Проводят общеукрепляющее ле-
чение (инъекции витаминов, введение
антистафнлококковой сыворотки, у-
глобулнна, переливание крови или
плазмы, физиотерапия)
На рис 438 представлена схема
структуры хронического остеомиели-
При поражении диафизарной час-
ти кости возникает очаг некроза
кости (рис 439) в виде корковых
секвестров (наружного слоя), цен-
тральных секвестров (внутреннего
слоя — со стороны канала), прони-
кающих (сквозных) и, наконец, то-
тальных (некроз всей костной труб-
ки, при котором она превращается
в сплошной секвестр) В последних
двух случаях до образования проч-
ной секвестральной коробки, кото-
рую образует надкостница, возмож-
ны патологнчсскне переломы, что
нужно учитывать хирургам и не
торопиться с удалением подобных
секвестров, чтобы не получить пато-
логический перелом. Сформировав-
шаяся мощная секвестральная короб-
ка, соединяющая здоровую кость
438. Схема структуры хронического гемато-
генного остеомиелита
1 — остит с образованием отторгающегося свища
2 — гнойный затек в мягки* тканях 3 — поднадко-
отличный абсцесс. 4—гнойный очаг с прорывом в
полость сустава 5—остеомиелит с резорбцией
кости, угрожающий патологическим переломом.
в — кортикальный остеомиелит Гарре. 7 —очаг
•истинного* остеомиелита. 8—сотовидная форма
остеомиелита (с образованием множественных мел
ки* очагов): 9—абсцесс Броди (резидуальный ос
теомиелит)
439 Виды костных секвестров при различных
формах хронического гематогенного остео-
миелита
а—корковые (наружные); б—центральные (внут-
ренние), в—проникающие (сквозные), г—тоталь-
ные (цилиндрические), д—скрытые (в корковом слое
кости при еялерозерующрм остеомиелит Гарре), е—
мелкие очаги некроза без нагноения, возникающие
в толще очага хронического остеомиелита назы-
ваемого остеоид-остеома
723
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
выше и ниже очага поражения по
прочности вполне заменяет некроти-
зированный участок собственной
кости (рис 439, г)
Особую форму представляет ос-
тсонд-остеома, которую считали опу-
холью кости, но впоследствии, на
основании всестороннего изучения,
пришли к выводу, что она является
хроническим очагово-некротическим
нсгнойным остеомиелитом, ведущим
симптомом которого являются свер-
лящие боли при проявлении местного
несимметричного гиперостоза В от-
личие от всех форм острого остео-
миелита, эта форма протекает как
подострая или хроническая О се
доброкачественности свидетельству-
ет факт полного стойкого выздоров-
ления после резекции пораженного
участка кости без замещения или с
замещением дефекта губчато-кост-
ным аутотрансплантатом
При подостром течении остеомие-
лита очаг воспаления может периоди-
чески давать вялые обострения и не
сопровождаться образованием свищей
Наконец, нередкой формой явля-
ется первично-хронический остеомие-
лит, который возникает бессимптом-
но и выявляется случайно или в виде
неопределенных жалоб, не сопрово-
ждается повышениями температуры
тела и болями Это — описанный
остеомиелит Броди вялый костный
абсцесс, имеющий округлую форму
и локализующийся в губчатом веще-
стве метаэпифизов. Благодаря дли-
тельному существованию он обычно
не содержит гноя, а слизеподобная
жидкость, заполняющая полость,
оказывается стерильной Однако на-
личие пиогенной капсулы в абсцессе
указывает на гнойную природу по-
лости
Другая форма первично-хрониче-
ского остеомиелита — склеротизи-
рующий остеомиелит Гарре, при ко-
тором очаг гнойного воспаления и
некроза возникает в корковом слое
диафиза кости, и до определенного
времени костномозговая полость ос-
тается не пораженной, пока преоб-
ладает остеобластическая реакция
Противоположностью является ос-
теомиелит с нарастающей резорбци-
ей кости вследствие распространения
гноя по каналам остеонов, что легко
приводит к возникновению патоло-
гического перелома При уравнове-
шивании процессов разрушения и
созидания может возникнуть сото-
видная форма остеомиелита, прн
которой в массе склерозированной
кости обнаруживается множество
мелких гнойных полостей, каждая из
которых может давать обострение
Гнойные оча<я, расположенные
вблизи сустава, нередко прорывают-
ся в его полость, вызывая гнойный
синовит или артрит
Чаще всего хирургам приходится
встречать истинный остеомиелит,
т е образование гнойных полостей,
которые при вялом течении Moiyr
многие годы вызывать боли и подъ-
емы температуры тела или проры-
ваться через корковый слой кости,
образуя субпериостальные абсцессы
или свищи
Таким образом, гематогенный ос-
теомиелит в меньшей степени, чем
другие виды хронического остеомие-
лита, необходимо рассматривать как
местное заболевание; он, по сути
дела, остается тяжелой хирургиче-
ской инфекцией, вызывающей инток-
сикацию, амилоид и значительные
иммунные нарушения Гематогенный
остеомиелит по своей частоте, по
протяженности и глубине поражения
является «эталоном» для обучения
специалистов по гнойной ортопедии
Тот, кто освоил хирургию острого
и особенно хронического гематоген-
ного остеомиелита, тот может спра-
виться с любой формой этого тяже-
лого заболевания
Посттравматический остеомие-
лит. Посттравматический остеомие-
724
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
лит развивается после открытых (нс-
огнестрельных) повреждений костей
По данным А.В.Каплана, О Н Мар-
ковой (1975), С С Ткаченко, В Н Бо-
рисенко (1975), от 1,4 до 2,4% от-
крытых переломов костей осложня-
ются остеомиелитом Несмотря на
широкое применение антибиотиков,
частота этого осложнения начала
нарастать еще в 60-е годы прошлого
века По данным И П Карташова
(1982), посттравматический остео-
миелит чаще всего локализуется на
голени (54,5%) и стопе (32,4%), где
возникают наиболее массивные и
обширные открытые повреждения.
На преимущественное поражение
большеберцовой кости указывает
МВ Гринев (1969), который делит
факторы, способствующие возникно-
вению остеомиелита, на две группы
в одну он включает степень загряз-
нения и, следовательно, инфицирова-
ния раны, объем и характер повре-
ждения, в другую — характер и ка-
чество операции, производимой по
поводу открытого перелома
Причинами, способствующими
развитию посттравматического ос-
теомиелита, являются обширные раз-
мозжения костей и мягких тканей,
скальпированные раны с обнажением
кости, нарушение кровоснабжения
фрагментов костей и окружающих
мышц, отсутствие или неполноцен-
ность транспортной и лечебной им-
мобилизации, недостаточно ради-
кальная или запоздалая первичная
хирургическая обработка ран, остав-
ление смещенных фрагментов костей
открытыми на поверхности раны,
отказ от промывания и активного
дренирования раны, се нагноение и
распространение гнойной инфекции
по костномозговому каналу и пара-
оссальным тканям До образования
грануляций, свищей, костных секве-
стров, определяемых клинически и
рентгенологически, правильнее гово-
рить не столько об остром посттрав-
матическом остеомиелите, сколько о
на! поении и инфекции раны И
только спустя 1—Р/г мес достовер-
ным становится возникновение хро-
нического остеомиелита Его пато-
логоанатомическая сущность разно-
образна Ведущим является гнойное
воспаление в зоне перелома, которое
поддерживается свободными оскол-
ками костей (некростами) или омерт-
вевающими концами фрагментов по-
врежденной кости Эти неотдс.1ив-
шисся от кости участки (некробио-
сты) находятся в состояния некро-
биоза При асептическом течении
раны они способны к вживлению в
костную мозоль и к перестройке Прн
О1раничснном нагноении и особенно
инфекции раны они отторгаются в
виде секвестров Основным дна! по-
этическим признаком нскробиоста
является отсутствие микроскопиче-
ского кровотечения из каналов ос-
теонов на их поверхности Секвестры
же отличаются от них желтовато-се-
рой или темной окраской и более
плотной тенью на рснтгено1раммс
При более тяжелых повреждениях и
отсутствии дренирования раны на-
блюдается воспаление костною моз-
га (классический остеомиелит), рас-
пространяющееся по костномозювой
полости (рис 440)
После открытых переломов он
может протекать в двух вариантах —
с состоявшейся консолидацией пере-
лома и с несросшимся переломом или
ложным суставом В последнем случае
остеомиелит следует разделить на фор-
мы с распространенной патологиче-
скою зоной, т е. свищевыми ходами
и большой гнойной полостью по ходу
костной трубки и затеками в мягких
тканях, остеомиелит в виде ограни-
ченного очага в межотломковом про-
странстве и остеомиелит с рубцово-
язвенными изменениями кожи
Таким образом, посттравматичс-
ский остеомиелит, осложняющий не-
сросшисся переломы и ложные сус-
725
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
440 Структура хронического лосттравма-
тического остеомиелита (схема)
1—нагноение вокруг металлического фиксатора
2. 3—образование секвестров (2-некробиостсвя-
занный осколок кости, 3—некростсвободный оско-
лок кости) 4—вторичный некроз кости в резуль-
тате нарушения кровоснабжения кости (тромбоз
или сдавление питающих кость сосудов), 5 —
инородное тело, 6—некроз фрагментов кости
вследствие обнажения, 7—истинный остеомиелит
тавы, особенно бедренной кости и
костей голени, является важнейшей
проблемой современной травматоло-
гии и ортопедии.
Послеоперационный остеомиелит.
Название «послеоперационный ос-
теомиелит» впервые ввел С С Гирго-
лав в 1938 г. Этим термином обо-
значалось гнойное осложнение опе-
ративных вмешательств на костях по
поводу их заболеваний
До разработки оперативного ме-
тода лечения закрытых переломов
это тяжелое осложнение встречалось
редко и в хирургической практике
воспринималось как чрезвычайное
происшествие В последующем, в
связи с широким внедрением в прак-
тику металлоостеосинтеза при закры-
тых переломах, расширением диапа-
зона оперативных вмешательств на
конечностях при ортопедических за-
болеваниях и повреждениях мышц,
сухожилий, связок с применением
алло-, ксенотрансплантатов и экс-
плантатов, увеличилось число гной-
ных осложнений, нередко заканчи-
вающихся развитием остеомиелита
Если прн открытом переломе
повреждение окружающих !каней и
микробное загрязнение раны с само-
го начала грозят возможностью раз-
вития инфекции в области перелома
а впоследствии всегда возможна
вспышка дремлющей инфекции, го
при закрытых переломах опасность
таких осложнений возникает лишь в
результате операции Определение в
этих случаях остеомиелита как по-
слеоперационного не только четко
отражает его связь с произведенной
операцией, но и повышает отегст-
венность хирургов за качество самой
операции и профилактику этого ос-
ложнения К этой форме остеомие-
лита следует относить не только
гнойно-некротические очаги в кос-
тях, образовавшиеся после «чистых»
операций (металлоостеосннтез при
закрытых переломах), но и после
операций по поводу ортопедических
заболеваний, опухолей костей, опе-
раций на мягких тканях и I д
Возникновение послеоперационного
остеомиелита относится к явлениям
хирургической ятрогении и требует
в каждом конкретном случае специ-
ального разбора как осложнения иля
врачебной ошибки Послеоперацион-
ный остеомиелит целесообразно ле-
чить в тех же клиниках, где произ-
водилась «чистая» операция остео-
синтеза, осложнившаяся нагноением
В связи с изменившимися усло-
виями существования микроорганиз-
мов, изменением реактивности мак-
роорганизма все большее число мик-
роорганизмов становятся возбудите-
лями гнойной инфекции Основными
возбудителями нагноительных ос-
ложнений в послеоперационном пе-
726
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
риоде у ортопедотравматологических
больных являются золотистый ста-
филококк, протей, синегнойная па-
лочка, Е coli, устойчивые ко многим
антибиотикам В начале заболевания
в посевах преобладали монокульту-
ры (86%) этих микроорганизмов При
хроническом течении заболевания к
ним присоединялись внутрибольнич-
ные штаммы, в основном в виде
граммотрицательной микробиоты, и
уже в 42% наблюдались их ассоциа-
ции. При этом происходило вытес-
нение первоначальных возбудителей
госпитальными штаммами
Оказалось, что как стафилококки,
так и грамотрицательная микробио-
та (особенно протей и синегнойная
палочка) наименее чувствительны к
широко применяемым антибиотикам
Этим подтверждается ведущая роль
госпитальных штаммов микроорга-
низмов Таким образом, основным
возбудителем послеоперационного
остеомиелита являются стафилококк
и его ассоциации с грамотрицатель-
ными микроорганизмами.
Частые нагноения после остео-
синтеза переломов послужили осно-
ванием к высказыванию французско-
го хирурга Tavernier, что «нет ни
одной хирургической проблемы, при
решении которой мнения хирургов
так расходятся, как в отношении
вопроса о кровавом вмешательстве
при переломах длинных трубчатых
костей» [Юмашев ГС, 1966]
За последние годы увеличивается
число гнойных осложнений при опе-
ративном лечении закрытых перело-
мов, что связано с расширением
показаний к металлоостеосинтезу
При этом операция зачастую выпол-
няется с нарушением принципа асеп-
тики, травматично, недостаточно
опытными хирургами в технически
слабо оснащенных хирургических от-
делениях [Балакина ВС., 1956, Гри-
нев МВ., 1968; Апанасенко Б.Г,
1971; Paul et al, 1974] Ошибки, связан-
441 Структура хронического огнестрельного
остеомиелита (схема)
1 — обширная патологическая костная мозоль при
сросшемся огнестрельном переломе (вблизи—вжив-
шийся осколок кости). 2—отторгающийся костный
секвестр в свищевом ходе. 3—корковый секвестр
в центре костной мозоли со свищом, 4— замуро-
ванный костный секвестр. S—губчатый костный
секвестр; 6—металлическое инородное тело (ос-
колок снаряда). поддерживающее свищ, 7—рвнтге-
нонвконтрастное инородное тело (кусочек дерева
или одежды), 8—гиоймя полость, поддерживающая
ные с недостаточной подготовкой
хирургов, составляют 84,9% [Дубров
ЯГ. и др., 1968; Paul et al. 1971]
Основная часть этих ошибок (60,3%)
зависит от неправильного подбора
металлических конструкций, наруше-
ний принципов асептики, техниче-
ских ошибок при выполнении опе-
рации, несоблюдения принципов пра-
вильной иммобилизации опериро-
ванной конечности
Причины возникновения послеопе-
рационного остеомиелита разнообраз-
ны и до конца не изучены Его основные
группы представлены на рис. 441
Скрытый сахарный диабет, выра-
женный атеросклероз артерий нижних
конечностей, наличие гнойничковых
727
гнойные ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
заболеваний кожи на оперируемом
сегменте конечности, психические забо-
левания становятся эндогенными при-
чинами послеоперационного остеомие-
лита в результате недостаточного об-
следования больных в предоперацион-
ном периоде Больным с этими болез-
нями но возможности следует приме-
нять наименее травматичные операции
или обходиться неоперативными мето-
дами лечения закрытых переломов кос-
тей [Линник С А., 1982}
В возникновении гнойных ослож-
нений после «чистых» операций суще-
ственную роль играют хронические
очаги инфекции в организме Однако
основными причинами гнойных ос-
ложнении при выполнении «чистых»
ортопедотравматологических опера-
ций являются экзогенные причины:
нарушение принципов асептики и ан-
тисептики; травматичность выполне-
ния операций, неправильный подбор
металлических конструкций, техниче-
ские ошибки остеосинтеза и ортопе-
дических операции, недостаточный ге-
мостаз и дренирование
Асептика и антисептика являются
краеугольным камнем хирургии и осо-
бенно ортопедотравмагологнческнх
операций Эра антибиотиков, по сутн
дела, не изменила основных принци-
пов асептики Применение антибакте-
риальных препаратов в 40—50-е годы
значительно снизило число гнойных
осложнений Однако несмотря на при-
менение антибиотиков, в последние
годы намечается тенденция к учаще-
нию нагноений операционных ран
ж
Кла^ифи^ч-ч оосяеооерашониого
ocrtOMKUtim
(по С А Линнику)
А По характеру произведенных операций, ос-
ложнившихся остеомиелитом
I) но поводу переломов костей;
2) по поводу повреждений мягких тканей;
3) по поводу ортопедических заболеваний
Б После операций
1) без имплантации медицинских инород-
ных тел;
2) с имплантацией медицинских инородных
— металлических (винты, стержни эн-
допротезы нт д );
— из других материалов (ауто- а 1ло
хссно-траисилантаты. эксплантат ы
— внутренний остеосинтез— интраме-
дуллярный пакостный, смешанный
3) наружновнутренннй (скелетное вытяже
ние. компрессионно-дистракционный ос
теоеннтез спицами, стержнями);
4) со случайным оставлением инородных
тел (салфетки, шарики, части хирургнчс
ских инструментов нт а I
По причинам возникновения
1) организационные
2) тактические;
3) технические;
4) саиитарно-эпнасмнологические;
5) соматические
По клиническому течению
Вострый;
2) подострый;
3) хронический
По числу гнойных очаюв
1) монолокальный.
2) иолилокальный;
3) полнфоквльный
По характеру осложнений
I) местные
— обширные рубцы;
— язвенные дефекты кожи.
— гнойные артриты или остеоартриты
— несросшиеся переломы или ложные
суставы,
2) общие
— анемия;
— амилоидоз паренхиматозных орга-
— нарушение белкового обмена.
— сепсис
По виду инфекции и путям ее проникновения
))аэробиая микробиотз (грамположитсль-
ная, грамотрицательная. смешанная)-.
2) анаэробная (клостридиальная, исклост-
риднальная);
3) эндогенны Л путь,
4) экзогенный
По характеру патологических изменений
I) остеомиелит сочаговым поражением кос-
ти (остит остеомиелит,ограниченный зо-
ной оперативного вмешательства);
2) остеомиелит с распространением по ходу
костномозгового канала (на ограничен-
ном протяжении; по всему костномозго-
вому каналу);
3) в сочетании с местными осложнениями
(ложные суставы или несросшиеся пере-
ломы; артриты или остеоартриты; рубиы
4) спицевой остеомиелит (поверхностный,
ограниченный, распространенный)
728
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Клиническая характеристика.
Клиническая картина различных
форм хронического остеомиелита
разнообразна и зависит от вирулент-
ности возбудителя, реактивности ор-
ганизма, возраста больного, локали-
зации. распространенности и дли-
тельности процесса, наличия ослож-
нений Одной из характерных осо-
бенностей хронического остеомиели-
та является затяжное, длящееся го-
дами заболевание Длительное(более
10 лет) безуспешное лечение наблю-
дается у трети больных и связано в
основном с недостаточно обоснован-
ной или неправильной тактикой ле-
чения заболевания
Местные изменения разнообраз-
ны — от наличия точечных свищей до
образования обширных остеомиелити-
ческих язв Степень местных измене-
ний, особенно мягких тканей, зависит
от длительности, локализации, часто-
ты обострения и предшествующих
оперативных вмешательств
У 10—15% больных наблюдается
сочетание остеомиелита с ложными
суставами и несросшимися перелома-
ми Гнойные артриты, сопровождав-
шие остеомиелит, приводят к нару-
шению функции суставов
Гнойный коксит обычно разви-
вается остро Заболевание начинается
с болей, повышения температуры
тела до 40°С; лихорадка принимает
гектический характер с ознобами,
возникает ограничение движений в
суставе с приводящей и сгибательной
контрактурой, усиливается пульса-
ция сосудов под паховой связкой
(симптом С С Гирголава), отекают
окружающие ткани, увеличивается
объем сустава Постепенно нараста-
ют явления обшей интоксикации. В
анализе крови отмечается высокий
лейкоцитоз (до 30х109/л) со сдвигом
в формуле влево, увеличением СОЭ
(до 40 мм/ч), возникает анемия В
поздних случаях могут наблюдаться
спонтанные вывихи бедра
Течение острого гонита зависит
от обширности повреждения около-
суставных мягких тканей и костно-
хрящевых элементов сустава Колен-
ный сустав бывает увеличен в объеме,
его контуры сглажены При движе-
ниях резко усиливается боль Выпот
чаще скапливается в верхнем заво-
роте Болезненность при пальпации
в подколенной ямке, в области зад-
них заворотов коленного сустава
указывает на распространение гной-
ного процесса на эти отделы Над-
коленник баллотирует При вовлече-
нии в воспалительный процесс кап-
сулы сустава симптоматика нараста-
ет Без хирургического вмешательст-
ва капсульная флегмона прорывается
в окружающие ткани, образуя гной-
ные затеки в подколенной области
и под четырехглавой мышцей бедра
Острый артрит голеностопного
сустава сопровождается умеренным
повышением температуры тела, воз-
никновением болей, появлением
отечности в области сустава, стопы
и нижней трети голени, вынужден-
ным положением стопы (подошвен-
ное сгибание)
Хроническое течение остеоартри-
тов суставов нижних конечностей,
таким образом, отличается от пора-
жения суставов верхней конечности
более выраженной общей реакцией
на воспалительный процесс
Клиническая картина остеомие-
лита в сочетании с рубцовыми изме-
нениями покровных тканей и особен-
но с остеомиелитическими язвами
характеризуется местными трофиче-
скими расстройствами в виде темно-
коричневой пигментации кожи и руб-
цов и гнойно-некротического очага
мягких тканей и кости Эту форму
рубцово-язвенного остеомиелита, со-
гласно классификации Р 3 Фахрутди-
нова (1982), делятся на 2 i руппы
язвы вследствие имеющегося остео-
миелита (рубцово-язвенный остео-
миелит) и язвы после клиническою
729
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
излечения остеомиелита (постостео-
миелитическис язвы) Особую группу
составляют язвы остеомиелита, пре-
вратившиеся в доброкачественные
или злокачественные опухоли (кера-
тоакантома, рак), которые могут
осложнять все виды язв Длительный
гнойный процесс, каким является
хронический остеомиелит, нарушает
обмен веществ, функции печени, по-
чек и ретикулоэндотелиальной сис-
темы. Одним из наиболее часто
встречающихся и тяжелых последст-
вий хронической гнойной инфекции
является амилоидоз Состояние кле-
точных мембран является одним из
важнейших факторов поддержания
гомеостаза и регуляции биохимиче-
ских и физиологических процессов в
клетках Учитывая, что ферментные
системы являются регуляторами ме-
таболических процессов на молеку-
лярном уровне, можно по состоянию
ферментных тел клетки судить об
изменении функции различных орга-
нов В патогенезе развития инфекци-
онного процесса, в том числе остео-
миелита, важное значение отводится
состоянию иммунологической рези-
стентности макроорганизма
Диагностика хронического остео-
миелита. Если диагностика острого
остеомиелита представляет трудно-
сти вследствие отсутствия специфи-
ческих клинических данных и позд-
него появления позитивных рентге-
нологических признаков, то распо-
знавание хронического остеомиелита
является более легкой задачей У
подавляющего большинства больных
имеются свищи с гнойным отделяе-
мым При бессвищевых формах ос-
теомиелит трудно отличить от вос-
палительных изменений в мягких
тканях, а при послеоперационном
остеомиелите — в зоне перелома или
хирургического вмешательства Ре-
зультаты лабораторных исследова-
ний у больных малоинформативны,
так как не указывают, где происхо-
дит гнойный процесс — в мягких
тканях или в кости При уже развив-
шемся остеомиелите наиболее инфор-
мативным до настоящего времени
является рентгенологический метод
Он позволяет не только уточишь
характер патологического процесса,
но выбрать оптимальные сроки и
методы лечения
Рентгенодиагностика Для
полной характеристики патологиче-
ского процесса данных обычной
рентгенографии, как правило, недос-
таточно. В большинстве случаев при
исследовании крупных суставов, кос-
тей. области позвоночника, таза не-
обходима томография, позволяющая
выявить или уточнить распростра-
ненность деструктивных изменений и
секвестров При наличии свищей обя-
зательной является фистулография
В дифференциальной диагностике
воспалительного процесса в кости и
костной опухоли большое значение
имеет наличие решающего признака
остеомиелита — остеонекроза и сек-
вестров Их выявление требует опре-
деленного опыта, тщательного, ино-
гда повторного, изучения рентгено-
грамм, выполнения томограммы
Важным для утверждения диагноза
«остеомиелит» является наличие пе-
риостальной реакции, а также сте-
пень ее выраженности в зависимости
от фазы воспалительного процесса
Мощность периостальных проявле-
ний определяется длительностью вос-
палительного процесса. Наличие
слоистого периостита свидетельству-
ет о повторном обострении остео-
миелита
Характерным рентгенологиче-
ским признаком хронического остео-
миелита является утолщение кости с
образованием одной или нескольких
полостей, в которых могут обнару-
живаться секвестры Костные полос-
ти, как правило окружены значитель-
ной зоной некроза Вследствие этого
костномозговой канал сужен или не
730
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
выявляется на рентгенограммах Не-
редко участки остеосклероза череду-
ются с небольшими зонами разреже-
ния костной ткани Утолщение над-
костницы в виде неровностей корко-
вого слоя на рентгенограммах харак-
теризуется понятием «ассимилиро-
ванный периостит» Большую диаг-
ностическую роль в подобных слу-
чаях играет томография, позволяю-
щая избавиться от суммарного эф-
фекта и заглянуть в послойную
структуру костной ткани Важнейшее
место в диагностике свищевых форм
остеомиелита занимает фистулогра-
фия. Она позволяет уточнить распро-
страненность свищевых ходов в мяг-
ких тканях, кости, и объем патоло-
гической полости для рационального
выбора оперативного доступа Одна-
ко возможности метода при поздних
формах остеомиелита с выраженным
склерозом кости, наличием внутри-
костных и параоссальных регенера-
тов ограничены, так как он не дает
пространственного представления о
внутрикостных ходах и полостях
В этих случаях у больных при-
меняют фистулотомографию Наряду
с традиционными методами рентге-
нологического исследования в от-
дельных случаях информативны ЭРГ
и снимки с ПУРИ Применение ЭРГ
позволяет выявить некоторые осо-
бенности рентгеновского изображе-
ния, обусловленные «краевым эффек-
том». Последний приводит к тому,
что костные структуры выявляются
на ЭРГ более четко и контрастно,
чем на обычных снимках С другой
стороны, при ЭРГ практически не-
возможно определить контуры оча-
гов остеомиелита от послеопераци-
онного дефекта после применения
металлической конструкции
Эхография, единственным ме-
тодом визуализации скоплений жид-
кости в мягких тканях при воспали-
тельных заболеваниях является УЗИ,
получающее все большее распростра-
нение [Беляева О А , 1986; Державин
В М , 1986] Для ранней диагностики
заболевания и уточнения степени
распространения гнойною процесса
в мягких тканях, наряду с рентгено-
графией выполняют эхографию Наи-
более информативны данные эхогра-
фии при наличии гнойных образова-
ний в мягких тканях Прн наличии
дефекта коркового слоя кости пред-
ставляло возможным выявить секве-
стры и । ионные полости Деструк-
тивные изменения в кости, перекры-
тые корковым слоем, были недоступ-
ны для эхографии
Возможности эхографии при ис-
следовании мягких тканей конечно-
стей выше, чем при локализации
процесса в костях таза и позвоноч-
ника Изменения в мягких тканях
представляются в виде пониженною
изображения и axoiieiативных участ-
ков в форме полушария, прилегаю-
щего широким основанием к корко-
вому слою Скопления жидкости со-
провождаются на эхограммах белой
полосой дорсального усиления
Эхография является быстро вы-
полнимым, достаточно надежным ме-
тодом диагностики деталей остеомие-
лита. Четкое выявление гнойных по-
лостей, затеков, флегмон, секвестров
служит важным критерием для пра-
вильного н своевременного планиро-
вания оперативного вмешательства
Радионуклидная диагно-
стика. Имеется небольшое число
работ, указывающих на ценность
радионуклидного метода исследова-
ния остеомиелита [Уразгнльдеев 3 И
1975; (Самарский И.Д., 1983, Рак А В .
1989].
Об активности остеомиелитиче-
ского процесса наиболее надежно
можно судить, исследуя уровень кро-
воснабжения и минерального обмена
в костной ткани в патологическом
очаге Радионуклидная диагностика
поражений костей основана на спо-
собности фосфатных соединений ин-
731
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
тенсивно включаться в минеральный
обмен, связываться с гидрокснапатн-
гом кальция и накапливаться пре-
имущественно в пораженных струк-
турах костной ткани, в которых
наблюдается более интенсивный по
сравнению со здоровыми участками
кости минеральный обмен В этом
заключается достоинство применения
фосфатов, меченных радионуклида-
ми Для раннего выявления заболе-
вания, его локализации и распростра-
ненности следует применять радио-
нуклидные исследование
Термография, использование
тепловизионного метода в комплексе
с клиническими и рентгенологически-
ми исследованиями может дать до-
полнительную информацию. Термо-
графическая картина при нагноении
операционной раны характеризова-
лась значительным повышением яр-
кости свечения на этом уровне Воз-
никновение очага воспаления кости
на термограмме проявляется увели-
чением радиационной температуры
по сравнению с симметричным уча-
стком противоположной конечности
на 2.4°С. а в некоторых случаях
даже на 6 .7°С Эта разница обу-
словлена, помимо интенсивности вос-
палительного процесса, также и глу-
биной расположения, и распростра-
ненностью гнойного очага Наиболее
яркое и длительное повышение яр-
кости отмечается при локализации
воспалительного процесса в костях
голени, менее яркое — на плече н
бедре, где мощный мышечный слой
экранирует тепловые процессы в ко-
стной ткани
Принципы лечения хронического
остеомиелита. Хирургическая обра-
ботка очага хронического остеомие-
лита заключается в удалении свищей
с окружающими их грануляциями и
рубцами, отделившуюся, но неот-
торгнутую мертвую костную ткань.
Это является основным моментом
операции, без которого невозможно
радикальное излечение Оставление
даже мельчайших участков остеонек-
роза может в дальнейшем вызвать
обострение гнойного процесса и ре-
цидив остеомиелита Поэтому боль-
шинству оперированных больных по-
сле завершения хирургической обра-
ботки должна быть сделана кон-
трольная рентгенограмма кости и
смежных суставов в двух проекциях
с захватом здоровых участков кост-
ной и мягких тканей При обнару-
жении невскрытых костных полостей
и подозрительных на остеонекроз
участков в губчатой и компактной
костной ткани нлн но ходу костно-
мозгового канала, секвестров мягких
тканях операция должна быть про-
должена и цикл повторен до полной
уверенности в ее радикальном вы-
полнении Грануляции и микросекве-
стры легко ускользают от взора
хирурга под краями костной раны,
в коротких тупиковых (не вскрыв-
шихся) свищах, в параоссальиых мяг-
котканных полостях. Мелкие оскол-
ки кости, образовавшиеся и не уда-
ленные во время трепанации кости
и при последующем промывании
обработанной полости, в случае на-
гноения послеоперационной раны
становятся секвестрами и также мо-
гут стать причиной обострения ос-
теомиелита Появившийся при тре-
панации кости гной, вытекающий
под некоторым давлением, свидетель-
ствует о «немом» обострении остео-
миелита В таких случаях восстано-
вительную часть операции лучше
отложить и лечить послеоперацион-
ную костную рану открыто Вторым
важным этапом операции является
пластика костной полости.
Мышечная пластика костных по-
лостей Этот метод возник в конце
XIX в. как результат работ с заме-
щением костной и мышечной тканью
полостей в костях после операций
по поводу гематогенного остеомие-
лита. Гельсингфорсскнй профессор
732
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
МВШультен в 1896 г в работе,
посвященной остеопластике костных
полостей большеберцовой кости, со-
общил о подготовляемой им статье
о мышечной пластике, а в 1897 г
опубликовал свои работы
Пересаженный в обработанную
костную полость кровоснабжаемый
лоскут выполняет следующие функ-
ции
— заместительную; благодаря
массивности, эластичности и способ-
ности выполнять все уголки глубо-
кой костной полости мышечный лос-
кут является идеальным «живым»
пластическим материалом,
— гемостатическую; эта способ-
ность свойственна мышечной ткани,
выделяющей при повреждении тром-
бокиназу, усиливающую свертывае-
мость крови [Рожанский В И., 1957],
она особенно заметна во время опе-
рации: капиллярное кровотечение из
обработанной кости быстро прекра-
щается после замещения полости
мышечным лоскутом,
— дренажную М.ВГринев (1969)
в результате экспериментов доказал,
что мышечный лоскут на ножке,
введенный в костную полость после
секвестрэктомии, способствует резорб-
ции раневого детрита, микроскопиче-
ских участков мертвой ткани к даже
инородных веществ, таких, как части-
цы карболена (угля); это позволило
ряду авторов называть мышечный
лоскут «биологическим дренажем»,
— восстановительную, мышеч-
ный лоскут не способствует репара-
ции костной ткани, но он восстанав-
ливает сосудистые связи между ко-
стью и мягкими тканями, что спо-
собствует достижению тканевого
равновесия и надежному заживлению
костной раны, устанавливаются так-
же и гуморальные связи, доказанные
радиоизотопными и гистохимически-
ми исследованиями [Cretin А., 1961]
Таким образом, на месте бывшего
очага остеомиелита восстанавлива-
ются трофика тканей и их резистент-
ность по отношению к гнойной
инфекции
В зависимости от стадий развития
костной полости, ее «зрелости» и
характера хирургической обработки
«функции» мышечного лоскут про-
являются в разной степени При
обработке полости в пределах здо-
ровой кости, что чаще приходится
делать в случае «цветущего» остео-
миелита для удаления очагов некроза
и всех патоло)нческнх тканей, мы-
шечный лоскут приходит в сопри-
косновение с хорошо кровоснабжае-
мой костыо, здесь устанавливается
общее кровообращение через дно
полости пересечении ножки лоскута
через недели после трансмиопластпки
оказывается, что он остается жизне-
способным, что свидетельствует о
достаточном кровоснабжении
До сих пор продолжаются споры
о взаимоотношении «кость — лос-
кут», судьбе пересаженного мышеч-
ного лоскута на ножке Судьба ею
зависит от сохранения или отчужде-
ния инервации мышечной ткани в
лоскуте Если он получил новую
точку прикрепления в полости, мо-
жет при движении сокращаться, то
он долго сохраняет активность и в
меньшей степени атрофируется Ино-
гда даже прн сильном сокращении
всей мышцы, он может быть «вы-
рван» из полости, вот почему необ-
ходима его фиксация Лоскуты с
дистальной ножкой, лишенные ин-
нервации, пассивны, более пластич-
ны и менее устойчивы. Выполнив
свою роль, они постепенно атрофи-
руются, теряют мышечные волокна
и замещаются соединительной тка-
нью Особенно быстро это происхо-
дит прн трансмиопластике, где кро-
воснабжаюшая лоскут ножка при
втором этапе пересекается
Местная мышечная пластика Для
этого вблизи послеоперационной по-
лости отыскивается мышца, по воз-
733
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
можности свободная от рубцов, и
производится расчет длины, ширины
и толщины лоскута в соответствии
с размерами полости Нужно стре-
миться формировать мышечный лос-
кут так, чтобы его основание было
расположено как можно ближе к
входу в полость, чтобы сделать нож-
ку лоскута более короткой, в резуль-
тате этого общая длина лоскута
сокращается
Мышечный лоскут должен быть
достаточно толстым, особенно у ос-
нования, через которое происходят
снабжение лоскута кровью и лимфо-
отток Основание по возможности
должно быть обращено к «центру»
(на конечностях — в сторону тулови-
ща) Такое выкраивание лоскута
(лоскут с верхней или проксимальной
ножкой) сохраняет иннервацию, что
способствует большей резистентно-
сти лоскута и в ряде случаев в
дальнейшем возможности его сокра-
щений вместе с остальным массивом
мышцы. По этим же причинам нужно
стремиться выкраивать лоскут по
ходу мышечных волокон, стараясь
расслаивать мышцу по фасциальным
прослойкам Целесообразно исполь-
зовать для замещения полости мыш-
цу целиком, так как в этом случае
минимально нарушаются и иннерва-
ция, и кровоснабжение лоскута С
этой точки зрения идеальным пла-
стическим материалом является порт-
няжная мышца, а также некоторые
мелкие мышцы голени и стопы,
использование которых целиком не
отражается сколько-нибудь заметно
на функции соответствующих конеч-
ностей. Это связано с меньшим зна-
чением указанных мышц для функ-
ции конечности, а также с сущест-
вованием мышц-синергистов, кото-
рые берут на себя функцию утрачен-
ных.
Наиболее часто применяются лос-
куты длиной от 6 до 15 см, шириной
от 3 до 6 см, толщиной от I до 3 см
В отдельных случаях приходится вы-
краивать более длинные лоскуты
(25 см). Длина лоскута складывалась
не только из длины костной полости,
но и для преодоления «мертвого»
расстояния от основания ножки лос-
кута до входа в полость, а также с
учетом сократимости мышечного лос-
кута при выкраивании Она может
значительно варьировать в зависимо-
сти от характера мышцы, направления
ножки лоскута и его длины В среднем
на сокращение следует прибавлять
2—3 см Наиболее «сократимой» яв-
ляется портняжная мышца
Натяжение лоскута при мышеч-
ной пластике нс влияет сголь |уби-
тельно на его приживление, как.
например, лоскута при кожной пла-
стике, однако в некоторых случаях,
особенно при пластике длинными
лоскутами с дистальной ножкой, мо-
гут создаваться плохие условия кро-
воснабжения, ухудшающие питание
лоскута На рис 442 представлены
варианты местной миопластики
Практика показала возможное
применения лоскутов с дистальной
ножкой Приживление таких лоску-
тов, которые обычно не отличается
от приживления «активных» лоску-
тов с проксимальной ножкой вслед-
ствие развитой сети коллатералей
Кровоснабжение лоскутов с дисталь-
ной ножкой является более слабым
из-за отсутствия магистральных со-
судов в составе лоскута, поэтому
правила выкраивания их должны
быть более строгими, а техника —
более тщательной При пластике сле-
дует избегать их натяжения и сдав-
ления Омертвение лоскутов с дис-
тальной ножкой происходит несколь-
ко чаще, чем лоскутов с проксималь-
ной ножкой
Образованный лоскут должен за-
полнить все углы и бухты послеопе-
рационного дефекта, для чего уже
при образовании лоскута нужно стре-
миться приспособить его к форме
734
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
костной, полости Она, в свою оче-
редь, должна иметь гладкие контуры
При обработке полости следует из-
бегать образования «мертвых» про-
странств и нависания лоскута над
полостью Скапливающаяся в этих
пространствах кровь может нагнаи-
ваться и мешать гладкому заживле-
нию раны Образования вредных
пространств можно избежать также
и путем правильной фиксации мы-
шечного лоскута в полости
Оставление незначительных ще-
лей между стенкой полости и лоску-
том, как правило, нс влияет отрица-
тельно на послеоперационное зажив-
ление раны, так как лоскут разбухает
и заполняет их Для заполнения
больших полостей применяют не-
сколько мышечных лоскутов
Техника применения множествен-
ных лоскутов может быть разнооб-
разной, в зависимости от синтопии
мышц и костной полости, которая
подлежит закрытию Эту технику
можно разделить на два варианта
1) при длинных и поверхностных
полостях множественные лоскуты ук-
ладывают рядом, один за другим,
закрывая полость до плоскости, 2)
при более узких и глубоких полостях
множественные лоскуты следует ук-
ладывать друг на друга, заполняя
полость из глубины (рис 443)
Выкраиванию множественных
мышечных лоскутов всегда должен
предшествовать тщательный анализ
функции соответствующего сегмента
конечности Особенно следует учи-
тывать физиологические особенности
каждой намечаемой к пластике мыш-
цы, возможность тех или иных дви-
жений, получаемых при приобрете-
нии мышцей новой точки прикреп-
ления, направление рубцов и т п
Фиксация лоскута в полости —
важный момент операции, от кото-
рого, в частности, зависит степень
заполнения полости мышечным лос-
кугом При непрочной фиксации
иннервируемого лоскута, способного
к сокращению, после операции мо-
жет наступить его отрыв от дна
полости Наиболее надежная фикса-
ция лоскута в глубокой полости
достигается путем просверливания
электродрелью отверстия в противо-
положной костной стенке на дне
полости При этом необходимо точно
рассчитать расположение отверстий
для фиксации, чтобы не измени н.
положение лоскута в полости после
завязывания нитей Имея длинный
наконечник электродрели, наиболее
удобно просверливать отверстия со
стороны полости При пластике
длинных полостей приходится про-
сверливать несколько отверстий в
кости и фиксировать мышечный лос-
кут в нескольких местах (рис 444)
Выведенны на противоположную
от полости сторону нити натя1иваю1
для того, чтобы лоскут лучше при-
легал к дну полости, и завязывают
над марлевыми шариками на поверх-
ности кожи или в полости раны после
пришивания к рубцам, мышцам, фас-
ции, о последнем случае получается
фиксация внутри раны, особенно-
стью которой является отсутствие
необходимости удалять фиксирую-
щую нить (при этом используется
только кетгут) Наружная фиксация
может осуществляться с проведением
нитей через свищевое отверстие, если
доступ к очагу производится не через
свищ, расположенный с противопо-
ложной стороны Фиксация лоскута
через отверстие в кости, несмотря на
некоторую техническую сложность,
является наиболее надежным спосо-
бом фиксации
Пластика полостей бедренной кос-
ти Бедро является благодатной об-
ластью для миопластики вследствие
обилия мышечного материала для
местной пластики и для замещения
полостей на другой ноге и даже на
верхней конечности (трансмиопла-
стика)
735
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
442. варианты местной мышечной пластики
а—заполнение костной полости лоскутом внут-
ренней широкой мышцы бедра; б—заполнение узкой
полости сухожилием на мышечном брюшке в —
заполнение полости лоскутом с дистальной ножкой
(т. eartortusj; а —заполнение узкой полости краем
мышцы: д—заполнение полости путем расщепления
мышечноао лоскута (т. gasterocnemusj. е—запол-
нение полости всей мышцы (т ШЫаИа anterior)
443. Замещение обширной костной полости
четырьмя мышечными лоскутами
а—костная полость занимает диафиза. сфор-
мированы короткие лоскуты с дистальной ножхой
из Шфоножной (1), камбаловидной мышц (2) и
сгибателя I пальца (3) б-—лоскуты фиксированы
в полости.
444 Фиксация мышечного лоскута а костной
полости и схема проведения нитей
а—г —фиксация на дне полости, д—з — фиксация
у края полости видна схема проведения
Патологические полости в бед-
ренной косгн наиболее легко могут
быть замещены при помощи мышеч-
ной пластики ввиду того, что бед-
ренная кость окружена со всех сторон
мощными мышцами, имеющими, как
правило, незначительную сухожиль-
ную часть. Неудивительно поэтому,
что н первые операции с замещением
полостей мышечными лоскутами бы-
ли произведены именно на бедре
(Н.Н.Петров, М.В Шультен). Благо-
даря значительной величине мышц
на бедре могут быть образованы
самые разнообразные лоскуты —- и
очень длинные, и очень толстые, с
проксимальной и дистальной нож-
736
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
445 Мышечная пластинка при хроническом
остеомиелите нижнего эпиметафиза и ниж-
ней трети диафиза бедренной кости с
использованием внутренней широкой мышцы
а—мышцу пересекают на границе с общим сухо-
кнутри и кзади, производят трепанацию кости е
внутренней стороны и обрабатывают гнойную
полость б—мышечный лоскут введен в костную
полость и фиксирован трансоссалыю
кон. Здесь удается выкраивать длин-
ные лоскуты с дистальной ножкой в
области коленного сустава, имеющие
богатое кровоснабжение от артери-
альной суставной сети. Поэтому ста-
ло возможным пластически замещать
полости, расположенные в мыщелка
бедренной кости, без вскрытия ко-
ленного сустава и его верхнего за-
ворота Обилие мышц, равномерно
окружающих бедренную кость со
всех сторон, обусловило использова-
ние для пластики различных в зави-
симости от расположения полости
ближе к тон или иной поверхности
кости. Наиболее часто использова-
лись внутренняя и наружная широкие
мышцы бедра, а также портняжная,
прямая и двухглавая мышцы Таким
образом, сложились типичные опе-
рации. необходимые для определен-
ной локализации остеомиелита.
Наиболее рациональным прн по-
лостях в нижней трети бедра является
доступ с разрезом на внутренней
поверхности бедра и использованием
для пластического закрытия полости
мощной внутренней широкой мыш-
цы, волокна которой близко подхо-
дят к коленному суставу (рис. 445)
Доступ с наружной стороны менее
выгоден, так как волокна наружной
широкой мышцы бедра заканчива-
ются значительно выше, чем внут-
ренней широкой мышцы
При расположении полостей в сред-
ней трети бедра для пластического
закрытия их могут быть использованы
две головки четырехглавой мышцы
латеральная широкая и прямая мышцы
Последняя особенно пригодна для пла-
стики небольших костных полостей в
средней трети бедра, открытых кпере-
ди Для пластики используется часть
мышцы; лоскут выкраивают с верхней
ножкой Болес трудную задачу прихо-
дится решать, закрывая обширные по-
лости в бедренной кости. Обычно
лоскута, выкроенного из одной какой-
либо мышцы, недостаточно, даже если
этими мышцами являются мощные
латеральная и медиальная широкие
мышцы. В таких случаях возможно
применение множественных лоскутов,
выкраиваемых из одной или из разных
мышц, а также использование целой
группы мышц (четырехглавая мышца
бедра) при анкилозе коленного сустава,
если патологическая полость открыта
кпереди (рис 446)
При глубоких полостях в такой
ситуации используют также костно-
мышечный комплекс тканей, содер-
жащий всю четырехглавую мышцу
бедра вместе с надколенником Об-
ширные полости, открытые на вну|-
реннюю поверхность бедренной кос-
ти, могут быть замещены внутренней
широкой мышцей и портняжной
J7 1287
737
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
446. Мышечная пластика обширной полости
в средней трети бедренной кости тремя
лоскутами: из прямой и внутренней широкой
мышцы с проксимальной ножкой и наружной
широкой с дистальным основанием
а—вид полости, б—после пластики
447 Разрезы кожи на голени при местной
пластике полостей в большеберцовой кости
икроножной мышцей
а —при расположении полости в верхней трети
голени: 6—при расположении полости в нижней
трети голени (по Т.ЯАрьеву).
448 Пластика обширной костной полости,
открытой кнутри, в верхнем метаэпифизе
большеберцовой кости медиальной головкой
икроножной мышцы с проксимальной ножкой
(а—6)
Замещение наружной части полости облегчается
при сгибании копенного сустава до 135' в —вид
обработанной полости, б — полость замещена мыш-
цей, фиксированной чрескостно к наружной стенке
попости;в~-г—пластика полости в средней трети
большеберцовой кости, открытой кнутри и кзади,
лоскутом из икроножной мышцы на дистальном
основании или камбаловидной мышцей (в — вид
обработанной костной полости и мышечного лос-
кута, а—пластика завершена); д—в—мышечная
пластика полостей верхней и средней трети
большеберцовой кости, расположенных ближе к
наружной поверхности (д—образованная костная
полость и лоскут из большеберцовой мышцы с
проксимальной ножкой, е—вид раны после мышечной
пластики)
738
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
мышцей с дистальной ножкой Лос-
кут из портняжной мышцы может
быть использован для пластики по-
лостей в нижней трети бедра —
сквозных и расположенных преиму-
щественно на наружной поверхности
Для осуществления такой техники
лоскут портняжной мышцы приходит-
ся проводи 1Ь через полость насквозь,
предварительно расширив ее Пласти-
ка одиночным лоскутом, образован-
ным из портняжной мышцы, может с
успехом применяться в нижней поло-
вине бедренной кости при относитель-
но небольших глубоких полостях Ус-
ловием успешности такой операции
является совпадение диаметра полости
и толщины портняжной мышцы Если
же диаметр полости оказывается зна-
чительно больше толщины лоскута,
то неизбежно образуются «мертвые»
пространства, которые легко могут
стать причиной рецидива свища
Пластика полостей в костях го-
лени Наибольшие трудности пред-
ставляет лечение полостей, располо-
женных в большеберцовой кости
Они зависят от топографоанатоми-
ческих соотношений между больше-
берцовой костью и мышцами голени,
основная часть которых достаточно
выражена только в верхней трети
голени, в средней и нижней третях
преобладают сухожилия. В зависи-
мости от проксимального или дис-
тального расположения полости в
большеберцовой кости производят
S-образный разрез кожи (рис 447).
Такое направление разрезов необхо-
димо в первом варианте для пересе-
чения половины икроножной мышцы
у пяточного сухожилия и радикаль-
ной обработки костной полости, во
втором варианте разрез загнут вверху
кзади для обнажения и пересечения
брюшка медиальной головки икро-
ножной мышцы Вслед за рассечени-
ем кожи обычно приходится перевя-
зывать и пересекать большую под-
кожную вену голени После вскрытия
общей фасции голени находят край
икроножной мышцы, лежащий обыч-
но на расстоянии 1—1,5 см от края
большеберцовой кости При этом лег-
ко ошибиться, приняв медиальный
край in solei за икроножную мышцу
Последнюю тупо выделяют, и ее
медиальную головку пересекают или
в области перехода в общее с камба-
ловидной мышцей сухожилие или в
верхней трети, в области мышечного
брюшка, в зависимости от уровня
расположения костной полости Об-
работка костной полости должна быть
«приспособлена» к последующему за-
мещению мышцей следует удалять не
столько переднюю стенку костной
полости, сколько внутреннюю
Далее операция заканчивается со-
ответственно приводимым схемам
(рис 448) Нередко прн выкраивании
лоскута из икроножной мышцы с
верхней ножкой введению мышечного
лоскута в полость препятствует фас-
циальная пластинка, покрывающая
его В этих случаях ее необходимо
надсечь в поперечном направлении и,
если этого недостаточно, еще на 1,5 см
выше разделить головки икроножной
мышцы у основания лоскута Рассе-
кать их нужно осторожно, избегая
повреждения задней большеберцовой
артерии, лежащей поблизости
Фиксация лоскутов при сгибании
в коленном суставе до 150° произво-
дится кетгутом через отверстие, про-
сверленное в латеральной стенке по-
лости, или, если костная полость
доходит до латерального края кости
на передней поверхности,— к мыш-
цам передней группы
Рану зашивают по возможности
на всем протяжении, однако обычно
над мышцей края кожи не сходя >ся
В дальнейшем на этот участок мыш-
цы обычно пересаживают дерматом-
ный лоскут кожи.
При небольших полостях в ниж-
нем метаэпифизе большеберцовой
кости, открытых кзади, возможна
739
гнойные ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
пластика костной полости длинным
сгибателем пальцев, лежащим вблизи
заднего края внутренней лодыжки,
при этом расширяется вход в кост-
ную полость с задневнутренней сто-
роны, мышцу пересекают возможно
выше и погружают в костную по-
лость при повороте на 90—180°
Трансмиопластика. Пластическое
замещение местными тканевыми ресур-
сами полостей в дистальных частях
нижних конечностей становится техни-
чески трудным и невозможным В «без-
мышечных» зонах нижней конечности
(нижняя половина голени и стопа) также
нет и «лишних» запасов кожи, которые
можно было бы использовать для мест-
ной пластики Это обстоятельство
вызвало необходимость использовать
мышцы другой конечности
Пересадку мышцы на ножке с
одной конечности па дру|ую долю
тормозила боязнь вывести мышцу
из-под кожи и оставить ее обнажен-
ной, подвергающейся воздействию ат-
мосферы. более низкой температуры
окружающей среды, всякого рода за-
грязнениям, в том числе микробному
Казалось, что все эти факторы должны
привести к некрозу мышечной ткани,
как наиболее дифференцированной, со
специфической сократительной функ-
цией, приспособленной обитать во
внутренних средах организма
Действительно, соседствующая с
ней ткань сухожилий, апоневрозов и
особенно костная ткань, лишенные
покровов, легко дегенерируют,
омертвевают и секвестрируются
Учитывая прекрасные пластические
свойства мышечной ткани, начиная
с конца 1948 г используют пересадку
мышцы на ножке с одной конечное! и
на другую для замещения послеопе-
рационной коси полости при хрони-
ческом остеомиелите Первая опера-
ция трансмиопластики (так была
названа эта операция с использова-
нием обнаженной и веденной из-под
кожи портняжной мышцы одной
конечности для замещения сквозной
полости пяточной кости другой ко-
нечности) впервые была произведена
Г Д Никитиным. Кровоснабжение
мышечного лоскута, пересаживаемо-
го на другую конечность, осуществ-
ляется по магистральному типу (как
при местной пластике) только до
момента отсечения ножки лоскута,
дальнейшее питание мышечного лос-
кута происходит уже с другой конеч-
ности за счет расширения капилляров
и образования коллатерального кро-
вообращения, связывающего переса-
женный лоскут с новой почвой
Поскольку операция проходит в
3 этапа (рис 449) — пересадка с им-
740
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
мобилизацией, этапное пересечение
ножки лоскута, удаление избытка
мышечной ткани с наложением позд-
него вторичного шва или кожной
пластикой,— больной в течение 30—
40 дней находится в вынужденном
неподвижном состоянии, фиксиро-
ванном сложной гипсовой повязкой,
а весь период лечения занимает нс
менее 2 мес,— показания к транс-
миопластике должны быть сгрого
обоснованными
Показаниями к операции на ниж-
них конечностях являются остеомие-
лит костей предплюсны и плюсны .
когда местная мышечная пластика
короткими разгибателями пальцев
невозможна, а резекция кости при-
водит к значительному нарушению
функции; остеомиелит пяточной л
таранной костей (после астра: алэк-
томии пластику следует производить
не ранее 3—4 мес, при затихшем
воспалительном процессе); остеомие-
лит нижней и средней трети больше-
берцовой кости, остеомиелит в ниж-
ней трети бедренной кости или на
месте анкилозированного коленного
сустава при резком рубцовом изме-
нении или отсутствии мягких тканей
в результате травмы или тяжелого
хронического гнойного процесса, а
также невозможности выполнить
другие операции В последнем случае
трансмиопластнка производится с
бедра на бедро Операция противо-
показана при выраженной сердечно-
сосудистой и дыхательной недоста-
точности, нерегулируемом сахарном
диабете, уролитиазе, ожирении III—
IV степени, психических заболевани-
ях и преклонном возрасте больного
К местным противопоказаниям от-
носятся заболевания, контрактуры и
анкилозы суставов нижних конечно-
стей, препятствующие сгибанию до
необходимых углов, заболевания со-
судов нижних конечностей, которые
могут обостриться в связи с вынуж-
денным положением конечностей
(тромбофлебит, а:еросклероз), гипо-
трофия или рубцовые изменения
портняжной и икроножной мышцы
на конечности-доноре, в том числе
и после перенесенною полиомиетига.
остеомиелит в фазе обострения или
с задержкой гноя в очаге на конеч-
ности-реципиенте, пояснично-крест-
цовый радикулит, ишиас, отсутствие
второй конечности
Прежде чем приступить к выпол-
нению первого этапа операции, не-
обходимо составить заранее точный
план пластики Конечностям — «до-
нору» (откуда берется мышечный
лоскут) и «реципнснту« (где распо-
лагается костная полость) — до опе-
рации придают то положение, в
котором они будут находиться после
операции Этот прием помогает ус-
тановить возможность подведения
мышечного лоскута к костной по-
лости, уровень выкраивания лоску:а
и наиболее выгодное место трепана-
ции кости Если хирургу все детали
операции ясны, то вмешательство
рационально начать с образования
мышечного лоскута конечности-до-
норе как наиболее чистой части
операции
Образование лоскута должно
планироваться до операции. Анкилоз
коленного сустава больной конечно-
сти под углом 90° исключает исполь-
зование портняжной мышцы, но мо-
жет быть взята икроножная мышца
На проксимальной ножке она хоро-
шо заполняет центрально располо-
женные полости в верхнем мстаэпп-
фнзе большеберцовой кости При
плохо сгибающемся коленном суста-
ве больной ноги для пластики по-
лости большеберцовой кости или для
замещения полости в бедренной кос-
ти приходится использовать длинные
лоскуты с нижней ножкой, в которые
превращается портняжная мышца,
пересеченная в средней трети бедра
Полости в средней и нижней трети
большеберцовой кости, а также в
741
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
450. Сочетание местной мышечной пластики
и трансмиопластикой при тотальном пора-
жении остеомиелитом болышеберцовой кос-
ти (схема)
Верхняя честь полости замешана внутренней го-
ловкой икроножной мышцы, нижняя—портняжной
мышцей с другой ноги
костях стопы с успехом замещаются
портняжной мышцей с верхней нож-
кой Хорошо кровоснабжаемый и
иннервируемый лоскут мышцы с
верхней ножкой более резистентен,
но легко сокращается, болезнен и
при напряжении мышц бедра может
быть «выдернут» из костной полости.
Расчет длины лоскута складыва-
ется из ее части, требующейся, заме-
щения полости поперек или в длину
(при поражении костномозгового ка-
нала на значительном протяжении)
участка лоскута, который остается
открытым и висит между конечно-
стями (для этого необходима «при-
мерка» перед операцией), и естест-
венной сократимости лоскута, кото-
рая варьирует от 2 до 6 см, в
зависимости от обшей длины и от
вида мышцы.
При формировании лоскута нз
икроножной мышцы используется ее
внутренняя головка с проксимальной
ножкой Разрез кожи производят из
середины подколенной ямки косо
вниз кнутри так, чтобы дости|нуть
перехода мышцы в сухожилие; после
этого медиальную головку отделяют
от остальной мышцы и с небольшим
участком сухожильной ткани выво-
дят наружу, а кожу вокру| мышцы
зашивают В зависимости от плана
операции при трансмиопластике не-
сколько меняется и характер хирур-
гической обработки очага остеомие-
лита Удаляется обычно только одна
(внутренняя) стенка костной полости
так, чтобы не ослабить кость, нару-
шив ее трубчатое строение, но об-
легчить введение в костную полость
мышечного лоскута, укладываемого
в костном канале продольно или
поперечно без значительного натя-
жения.
Очень важно, чтобы после пла-
стики не осталось пустот, скопление
крови в которых может привести к
нагноению и рецидиву свищей По-
этому при значительных по протя-
женности послеоперационных полос-
тях длиной более 10 см нередко
сочетается трансмиопластика с мест-
ной мышечной пластикой (рис 450)
Для предупреждения смещения
мышцы из костной полости ее лоскут
должен фиксироваться в точках, где
возникает натяжение после соедине-
ния конечностей Фиксацию лучше
производить через отверстие в дне
полости, фиксируя мышцу на коже
с противоположной стороны голени
или стопы.
Решающее значение для успеха
операции имеет иммобилизация обе-
их нижних конечностей в оптималь-
ном для мышечного лоскута поло-
жении. Пока наилучшим средством
иммобилизации является гипсовая
повязка. Ее принципом является за-
ключение в гипс обоих коленных и
обоих голеностопных суставов с не-
большим промежутком между конеч-
ностями, чтобы не сдавить мышеч-
742
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ный лоскут, а затем осуществлять
уход и перевязки ран.
Недостатков гипсовой иммобили-
зации лишена фиксация конечностей
в сопряженном положении аппара-
том чрескостной внеочаговой фикса-
ции, собранным из детален стандарт-
ного комплекта аппарата Илизарова
После пересечения мышечного
лоскута и снятия гипсовой повязки
остаются контрактуры коленного сус-
тава, особенно на больной конечности
Не следует форсировать разработку
движений в этих суставах, так как
могут возникнуть боли н синовит
Более стойкие контрактуры возникают
при иммобилизации сведенных конеч-
ностей, продолжавшейся около
40 дней. Такие большие сроки иммо-
билизации сведенных конечностей
обычно диктуются желанием хирурга
продлить лечебное действие мышеч-
ного лоскута, его функцию «биологи-
ческого дренажа» в послеоперацион-
ной ране конечности-реципиента.
Сокращению сроков иммобили-
зации способствует «воспитание» или
«тренировка» мышечного лоскута,
что достигается наложением тонкого
резинового жгута, сдавливающего
сосуды лоскута, идущие с конечно-
сти-донора, или путем постепенного
пересечения лоскута в 2—3 приема
через день, начиная со 2—3-й недели
после I этапа операции. Таким об-
разом, трансмиопластика, являющая-
ся сложным, но доступным при
определенном навыке вмешательст-
вом любого стационара гнойной ор-
топедии, является «предпоследним»
средством лечения полостных форм
остеомиелита в безмышечных зонах
нижней конечности, прежде чем про-
изводить больному пересадку сво-
бодного края мышечного лоскута с
микрососудистой техникой или пред-
лагать ампутацию конечности
Трансмиопластика для замещения
полостей на верхней конечности при-
меняется редко Показания к ней
возникают при отсутствии в районе
замещения мышц или при обширных
глубоких рубцовых изменениях мяг-
ких тканей от поверхности до кости
В тех редких случаях, когда по
специальным показаниям для лече-
ния очагов остеомиелита на верхней
конечности приходится прибегать к
трансмнопластнке в зависимости от
уровня поражения можно рекомен-
довать использовать портняжную
мышцу для лечения очагов на костях
пясти и запястья, а также полостей
в анкилозированном лучезапястном
суставе. При поражении костей лок-
тевого сустава и нижней половины
плеча — мышцы туловища
Рубцово-язвенный остеомиелит.
Около 70% больных хроническим
остеомиелитом имеют значительные
рубцовые изменения вокруг очага
поражения, возникшие вследствие
длительно текущего гнойного про-
цесса, его обострений и большо! о
числа паллиативных операций, у от-
дельных больных достигающих 30 за
многие годы болезни В подавляю-
щем большинстве случаев рубцово-
язвенные процессы локализуются в
нижней половине голени и на стопе,
реже — в области коленного сустава
и нижней трети бедра, в области
большого вертела и седалищных буг-
ров. В 30% случаев рубцовые и
трофические изменения кожи, осо-
бенно на голени, мешают выполнять
радикальные операции по поводу
хронического остеомиелита и лож-
ных суставов длинных трубчатых
костей. Из них 10—13% требуют
специального вмешательства по вос-
становлению полноценной кожи
Лечение хронического остеомие-
лита в сочетании с дефектами по-
кровных тканей является серьезной
проблемой хирургии, так как, поми-
мо лечения самого остеомиелита,
необходимо восстанавливать кожу
после иссечения язвенной поверхно-
сти и окружающих рубцов
743
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
451 Классификация остеомиелитических язв
по характеру и глубине поражения (схема на
разрезе)
а — рубцово-язвенно-свищевой остеомиелит (наряду
с обширным рубцом и язвенной поверхностью
имеется свищ, дренирующий глубокую гнойную
костную полость), б—рубцово-язвенный остеомие-
лит (язвенная поверхность располагается над
очагом поверхностной деструкции хости — остит —
без проникновения в костномозговую полость и
образования глубокой полости); в—постостеомие-
литическая язва (вкостигнойныйпроцессзвкончился.
осталасьрубцово-язвеннаяповврхность.неимеющая
наклонности к заживлению)
Показания к кожной аутопластике
возникают при обширных рубцовых
изменениях кожи в окружности остео-
миелитического очага, при остеомие-
литических язвах, а также при невоз-
можности осуществить костную пла-
стику Термин «трофическая язва»
должен быть заменен термином «хро-
ническая язва», так как при каждой
язве имеется нарушение трофики тка-
ней, обычно сосудистого характера
(исключение должны составлять ней-
ротрофические язвы вследствие пора-
жения нервной системы) В то же
время термин «остеомиелитическая яз-
ва» вполне правомерен и означает
язвенный дефект мягких тканей (кожи
и подлежащих тканей) при имеющемся
или бывшем остеомиелите Несмотря
на определенные различия между раз-
ными этиологическими формами ос-
теомиелитических язв, выбор рацио-
нального метода лечения этого забо-
левания строится на общих принци-
пах, предусматривающих в основном
характер и степень морфологических
изменений тканевых структур
(рис 451)
Для этого остеомиелитические яз-
вы следует делить на 2 группы
I) язвы вследсгвие имеющегося ос-
теомиелита (рубцово-язвенный ос-
теомиелит) и 2) язвы, оставшиеся
после клинического излечения остео-
миелита (постостеомиелитические Я1-
вы, изъязвления рубцов)
Лечебная тактика диктует обос-
нованность патологоанатомического
деления рубцово-язвенною остеомие-
лита на следующие подгруппы язвы
вследствие остита (коркового остео-
миелита); язвы вследствие истинною
(глубокого, с полостями) остеомие-
лита, язвы, сочетающиеся с ложными
суставами, осложненными остеомие-
литом
Постостеомиелитические измене-
ния характеризуются в основном
трофическими расстройствами толь-
ко мягких тканей в виде хронических
язв, изъязвившихся рубцов в области
«затихшего» к моменту лечения ос-
теомиелита
Особую группу составляют язвы,
превратившиеся в доброкачествен-
ные и злокачественные опухоли (ке-
ратоакантома, рак и др), которые
могут развиваться в одинаковой мере
из перечисленных видов язв
Все виды кожной пластики, ко-
торые применяют при лечении хро-
нического остеомиелита, мы разде-
лили на 2 группы — первичную и
вторичную, независимо от техники
операции Кожную пластику, выпол-
няемую сразу при радикальной опе-
рации (как ее заключительный мо-
мент), называют первичной кожной
744
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
пластикой Под вторичкой кожной
пластикой понимают свободную
кожную пластику (реже лоскутом на
ножке), которую выполняют позднее
на гранулированную поверхность по-
сле трансмиопластики или местной
мышечной пластики, края кожной
раны над пересаженной мышцей не
сшивались или разошлись Под «со-
четанными» кожно-пластическими
операциями следует понимать опера-
ции с пластикой дефектов другими
тканями (с мышцей, с костью, с
кожно-жировыми лоскутами), приме-
няемыми одновременно или последо-
вательно у одного больного Под
«комбинированной» кожной пласти-
кой следует понимать одновременное
использование двух и более методов
кожной пластики, например италь-
янская + свободная кожная пластика,
итальянская + индийская + свобод-
ная пластика и т п. (рис 452)
Для рационального выбора кож-
но-пластической операции при лече-
нии остеомиелитических язв решаю-
щее значение имеет рентгенологиче-
ское исследование (обзорное, томо-
графическое, с прямым увеличением
и контрастированием остеомиелити-
ческого очага), позволяющее опреде-
лить протяженность и глубину пора-
жения кости, наличие ложною сус-
тава и костные секвестров При язвах
вследствие остита, или корковою
остеомиелита, показано иссечение яз-
вы мягких тканей, свищей и грану-
ляций с окружающими рубцами, не-
полная продольная или моделирую-
щая поверхностная резекция кости с
удалением пораженного корковою
слоя Для закрытия образовавшегося
дефекта мягких тканей, дном кото-
рого является кость, могут быть
745
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
применены любые «несвободные»
кожно-пластические операции При
наличии «истинного» остеомиелита с
поражением костномозгового канала
или в сочетании с ложным суставом
показаны сходные операции сочетан-
ного характера с применением мы-
шечной или костной аутопластики
для глубоких отделов раны и закры-
тия дефекта мягких тканей кожно-
фасциальными лоскутами, выкроен-
ными по «итальянскому» или «ин-
дийскому» принципу При распро-
страненном остеомиелите со склон-
ностью к обострениям должна при-
меняться двухэтапная операция уст-
ранение очага остеомиелита с вос-
становлением полноценного (с жиро-
вой клетчаткой) кожного покрова (1
этап) и ликвидация дефекта кости с
помощью костной пластики или ап-
паратам Илизарова При обширных,
запущенных, упорно рецидивирую-
щих и циркулярно расположенных
язвах, особенно при их малигниза-
ции, показана ампутация конечности
Обязательно микроскопическое ис-
следование удаленных тканей по по-
казаниям с экспресс-биопсией, при
этом иногда обнаруживается кера-
тоакантома— опухоль, гистологиче-
ски считающаяся доброкачественной,
а клинически — потенциально злока-
чественной Прн ее стабильной фор-
ме (без признаков инфильтрирующе-
го роста) показано полное иссечение
язвы, рубцов, грануляций и поражен-
ных участков кости, согласно требо-
ваниям абластики, а затем замещение
мягкотканного и костного дефекта с
помощью кожно-пластических опера-
ций.
Лечение рубцово-язвенного ос-
теомиелита бедра приходится осуще-
ствлять путем обширного иссечения
рубцового и костного очага с после-
дующей индийской пластикой очень
большими кожно-подкожными лос-
кутами размером 18x12 см По мере
приближения к стопе использование
индийского метода из-за недостатка
кожи становится более ограничен-
ным; в этих случаях требуется заме-
щение донорского дефекта большими
дерматомными лоскутами Чаще к
таким операциям приходится прибе-
гать при расположении небольших
остеомиелитических полостей на на-
ружной поверхности нижних конеч-
ностей, где выполнение итальянской
пластики затруднено
Костная аутопластика при хро-
ническом остеомиелите. Замещение
асептических полостей в костях, об-
разующихся при различных операци-
ях, костными ауто- и алло-трансплан-
татами является общепринятым
«нормальным» способом лечения
При хроническом остеомиелите сво-
бодные костные трансплантаты для
замещения патологических гнойных
полостей использовались еще в на-
чале XX в., но затем на протяжении
почти 50 лет не применялись из-за
боязни нагноения раны и их оттор-
жения; предпринимались также даль-
нейшие поиски различных вариантов
пластики полостей кровоснабжаемы-
ми тканями на питающей ножке
Кроме того, хирурги не могли найти
оптимального способа применения
костной пластики гнойных полостей
Заместить полости в костях ко-
стной тканью можно двумя способа-
ми: I) используя костно-надкостнич-
ные лоскуты или 2) заполняя полости
кусочками свободных костных ауто-
трансплантатов
В последующие годы костная
аутопластика при лечении хрониче-
ского остеомиелита «уступила доро-
гу» мышечной пластике, а для заме-
щения «чистых» костных полостей
стали широко использовать костную
аллопластику, т. е консервирован-
ные гомотрансплантаты кости Их
широко использовал для замещения
остеомиелитических полостей бол-
гарский хирург С Попкиров В
1959 г. две подобные операции на
746
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
голени с хорошим исходом выполнил
Г Д.Никитин
Успех лечения остеомиелита с ее
применением обеспечивается глав-
ным образом степенью радикально-
сти хирургической обработки гной-
ной полости и превращения ее в
условно-асепгичную полость
В настоящее время широко при-
меняется костная аутопластика губ-
чатыми трансплантатами по показа-
ниям для ликвидации дефектов и
полостей при различных по этноло-
гии формах хронического остеомие-
лита Выгоды этого метода по срав-
нению с другими очевидны: дефект
кости или полость замещается сразу
костной тканью, что предотвращает
в будущем опасность патологическо-
го перелома; наращивается истончен-
ная костная масса, которая в отда-
ленные сроки приобретает прочное
трубчатое строение
Костная пластика послеопераци-
онной полости прн хроническом ос-
теомиелите может производиться при
соблюдении следующих условий
1) хорошее соматическое состоя-
ние больного (отсутствие проявлений
сепсиса, диабета и болезни почек,
кожных заболеваний, хронического
тонзиллита — при наличии его или
частых ангинах необходима предва-
рительная санация небных минда-
лин); пожилой возраст является про-
тивопоказанием к операции,
2) толерантность больного к тому
или иному виду антибиотиков, при
выявлении аллергической реакции к
ним костная пластика противопока-
зана, желательно применение мио-
пластики, при которой можно обой-
тись без антибиотиков;
3) в области, где предполагается
произвести костную пластику, долж-
ны быть сохранены мягкие ткани, а
кожа должна быть подвижна, с ми-
нимальными рубцовыми изменения-
ми; несоблюдение этого условия при-
водит в послеоперационном периоде
к нагноению раны, расхождению ее
краев, обнажению костных транс-
плантатов и в последующем к оттор-
жению и необходимости их удаления,
что означает неудачу всей операции
Противопоказаниями к костной
пластике являются очень большие
костные полости, длительно сущест-
вующие очаги с подозрением на
малигнизацию или развитие кератоа-
кантомы, очаги на месте разрушен-
ных суставов, открытые костно-кож-
ные дефекты и полости, которые
нуждаются в предварительной италь-
янской или кожно-мышечной пласти-
ке (на питающей ножке или свобод-
ной с микрохирургической техни-
кой), гнойные очаги с тяжелыми
трофическими изменениями кожи
или явлениями слоновости, остеомие-
лит в состоянии обострения гнойного
процесса и. наконец, костные, плохо
дренируемые гнойные очаги, вокрут
которых при фистулографии обнару-
живаются обширные полости и сви-
щи в мягких тканях.
Техника костной пластики состо-
ит из трех моментов «чистого»
(взятие костных аутотранспланта-
тов), «гнойного» (хирургическая об-
работка очага остеомиелита) и «вос-
становительного» (заполнение кост-
ной полости костной «щебенкой» и
закрытие раны).
I этап операции Делают разрез
над подвздошным гребнем (лучше с
«больной» стороны) После ее обна-
жения, отступя на 1,5—2 см от верх-
ней подвздошной ости, выделяют
крыло подвздошной кости на протя-
жении 10—12 см (в зависимости от
потребности в пластическом мате-
риале) Широкими долотами выру-
бают монолитный прямоугольный
трансплантат соответствующей дли-
ны и ширины (рис 453, в — ж) При
этом сохраняются надкостница и
хрящ (у подростков), которые после
забивания в паз остаются снаружи
Для замещения полостей внутри по-
747
гнойные осложнения ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
453 Свободная костная и мышечная ауто-
пластика (схема)
колитного трансплантата с сохраненным корковым
слоем для более прочной фиксами, з—мышечная
пластика при замещении большой костной полости
в метазпифизв плечевой кости (в глубокую часть
полости плотно забивают костный щебень), сверху
укладывают лоскут дельтовидной мышцы, и — то
же на бедренной кости—глубокую часть полости
в наружном мыщелке заполняют костным щебнем,
остальную часть полости замещают лоскутом из
внутренней широкой мышцы, к—то же на голени —
полость в наружном мыщелке заполняют костным
щебнем, остальную часть полости—медиальной
головкой икроножной мышцы
раженной кости удобнее сразу брать
костный «щебень» или стружку с
помощью желобоватого долота
(рис 453, а, б) Взятые кусочки губ-
чатой кости помещают в изотониче-
ский раствор натрия хлорида с ан-
тибиотиками При необходимости
пластический материал можено брать
и из другой подвздошной кости
После гемостаза над резецированной
костью сшивают мышцы и кожу
Швы на рану нужно накладывать
осторожно, чтобы не ущемить n ilio-
inguinalis, что может вызвать дли-
тельные боли после операции
// этап операции — хирургиче-
ская обработка гнойного костного
очага, свищ очаг прокрашивается
водным раствором бриллиантового
зеленого или метиленового синего
Разрезы должны производиться так,
чтобы не слишком отслаивать мягкие
ткани от кости и в то же время так,
чтобы в конце операции кожа могла
быть сшита на всем протяжении
раны Удаление секвестров и грану-
748
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ЛЯЦИЙ должно быть полным, рубцо-
вую ткань удаляют в разумном объ-
еме. Очень важно выявить внутрен-
ние свищевые ходы, гнойные лакуны
к ликвидировать их «Хирургическая
стерилизация» завершается промыва-
нием раны теплыми растворами по-
очередно фурацилина и перекиси
водорода Гемостаз в операционной
полости осуществляется прикладыва-
нием салфеток с горячим изотониче-
ским раствором натрия хлорида, «за-
биванием» костных сосудов и нало-
жением лигатур
Осуществляют рент; сновский
контроль (не остались ли костные
осколки и секвестры)
ill этап операции В рану кости
засыпают сухие антибиотики (чаще
пенициллин с мономицином), и ее
заполняют костными трансплантата-
ми в виде «щебня», некоторые фраг-
менты с сохранившейся надкостни-
цей укладывают сверху Легкими
ударами молотка через накладку,
обернутую салфеткой, транспланта-
ты уплотняют, что приводит к пол-
ной остановке кровотечения из по-
лости и се плотному заполнению
Монолитные трансплантаты забива-
ют в полость так, чтобы нс осталось
пустых пространств Мягкие ткани
тщательно зашивают наглухо, осо-
бенно кожу Производят заключи-
тельную рентгенографию, фиксирую-
щую картину полости, замещенной
костными трансплантатами Накла-
дывают циркулярную гипсовую по-
вязку или лонгету Оптимальный
срок иммобилизации—11/з—2 мес,
после этого обычно делают кон-
трольную рентгенограмму и индиви-
дуально решают вопрос о дальней-
шей иммобилизации
Заполнение узких полостей, об-
разующихся при спицевом остеомие-
лите. таким мышечным лоскутом
невозможно, так как требуется зна-
чительная по протяженности трепа-
нация здоровой кости, использование
костной пластики здесь также мало
применимо При заполнении полости
мелкой «щебенкой» сс кусочки мсту;
проваливаться в костномозговой ка-
нал, а формирование цельно; о транс-
плантата в соответствии формой по-
лости затруднено В таких случаях
применяют сухожильную пластику, а
при невозможности се применения —
пластику деминерализованными ко-
стными трансплантатами, достаточ-
но эластичными и хорошо режущи-
мися.
Сухожильную пластику осущест-
вляют следующим образом После
хирургической обработки очага ос-
теомиелита костную полость тща-
тельно промывают раствором анти-
септиков, при заполнении узких
длинных полостей выбирают прохо-
дящее рядом той полостью сухожи-
лие, использование которого не от-
разится на функции конечности (при
анкилозах, контрактурах и т д). а
толщина его близка к диаметру
костной полости Из этого сухожилия
формируют аутотрансплантат па пи-
тающей ножке, сформированный
трансплантат проводят через полость
поперек кости, заполняя се по всему
диаметру, и фиксируют на про;иво-
положной стороне конечности кспу-
товыми нитями, проведенными через
трансплантируемое сухожилие и
кость При значительных размерах
костных полостей в безмышечных
зонах или при недостатке мышц
формируют мышечно-сухожильный
или сухожильный трансплантаты, ко-
торые укладывают в виде улитки или
сворачивают и фиксируют в костной
полости так, чтобы она была цели-
ком заполнена После этого рану
послойно зашивают Конечность
фиксируют гипсовыми лонгетами на
3—4 нед (рис 454)
При лечении спицевого остеомие-
лита с применением деминерализо-
ванной кости сначала осуществляют
хирургическую обработку очага ос-
749
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
454 Сухожильная пластика не питающей
ножке узких полостей при лечении спицевого
остеомиелита по С А Линнику
а—в—варианты
455. Пластика узких полостей с применением
деминерализованной кости (по С А Линнику)
а~ спицевой остеомиелит с образованием инлин-
дрическоео секвестра б—приготовление полоски
деминерализованного трансплантата кости для
пластики, в—замещение полости свернутым в ру-
летку трансплантатом
750
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
тсомиелита, затем берут полоску де-
минерализованной кости толщиной
2__2,5 мм и шириной, равной глу-
бине костной полости, наносят на се
поверхность антибиотики с учетом
антибиотнкограммы больного Сво-
рачивают полоску в рулон диамет-
ром, соответствующим диаметру ко-
стной полости, сжимают рулон и
вводят в костную полость (рис 455).
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
ЭН ДОП РОТЕЗИ РОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
В связи с ростом числа больных,
перенесших эндопротезирование,
проблема профилактики и лечения
раневой инфекции становится осо-
бенно актуальной [Корнилов Н.В,
Шапиро К И , 1996].
Инфекция после тотального эн-
допротезирования является самым
тяжелым после эмболии легочной
артерии осложнением, которое очень
трудно поддается лечению, сопряже-
но с продолжительной госпитализа-
цией, длительной нетрудоспособно-
стью, вероятностью неоднократных
оперативных вмешательств, огром-
ными материальными расходами, и
несет больному массу несчастий [Ef-
tekhar N , 1973; O’Neil D , 1987]
В структуре специфических мест-
ных осложнений, возникающих в
раннем послеоперационном периоде
после тотального эндопротезирова-
ния тазобедренного сустава (вывих
эндопротеза, парез малоберцового
нерва, тромбофлебит, флеботромбоз,
пролежни), гнойные осложнения за-
нимают ведущее место и составляют
от 1 до 10%, а в структуре поздних
осложнений (вывих эндопротеза, рас-
шатывание ножки, расшатывание
ацетабулярного компонента, подвиж-
ность обоих компонентов, оссифика-
ция рколосуставных тканей, протру-
зия дна вертлужной впадины, пере-
лом ножки протеза, переломы диа-
физа бедренной кости, укорочения
конечности, боли, хромота, контрак-
туры) раневая инфекция занимает
третье место (до 10%), после функ-
циональных расстройств (до 30%) и
расшатывания ножки (до 20%)
До сих пор велик процент после-
операционных септических осложне-
ний после гнойных артритов тазо-
бедренного сустава, летальность от
которых, по данным В В Агаджаняна
(1987), составляет 16,4%
В зависимости от сроков развития
существуют следующие инфекцион-
ные осложнения ран после эндопро-
тезирования тазобедренного сустава
ранние — развивающиеся в первые
четыре недели после операции, от-
сроченные— развивающиеся в боль-
шинстве случаев в течение юда,
преимущественно в первые четыре
месяца после операции, поздние—
развивающиеся через несколько лет
после операции
Возбушгтелями ранних инфекци-
онных осложнений в 50% случаев
являются монокультуры и ассоциа-
ции грамположительных микроорга-
низмов (золотистый стафилококк,
эпидермальный стафилококк, споро-
вая палочка, энтерококки), в 20% —
ассоциации грамположительных и
грамотрнцательных микроорганиз-
мов, в 15% — монокультуры грамот-
рнцательных микроорганизмов (Е
coli, вульгарный протей, сальмонел-
ла, клебсиелла, синегнойная палочка,
энтеробактеры), в 5% — неклостри-
диальные анаэробы (пептококкн
пептострептококки, бактероиды). )
10% больных рост микроорганизмов
не обнаружен. В 70% случаях выде-
ленная микробиота отличалась вы-
сокими показателями микробной об-
семененностн ран (104. 10* КОЕ/мл)
Качественные характеристики мик-
робиоты при ранних осложнениях
751
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
свидетельствуют о смешанном (экзо-
I снном и эндогенном) пути инфици-
рования операционных ран
Возбудителями отсроченных ос-
ложнений в 90% случаев являются
монокультуры и ассоциации грамот-
рицательных и грамположительных
мнкроор! анизмов, у 10% больных
рост микроорганизмов не обнаружен
В большинстве случаев показатели
микробной обсемсненности ран нс
выше 10- КОЕ/мл Качественные ха-
рактеристики микробиоты также сви-
детельствуют о смешанном пути ин-
фицирования операционных ран
Возбудителями поздних осложне-
ний в 92% случаев являются моно-
культуры и ассоциации грамположи-
тельных микроорганизмов, в 4% —
монокультуры грамотрицательных
мнкроор! анизмов и в 4% — неспоро-
образующие анаэробы В большин-
стве случаев имеются низкие показа-
тели микробной обсемсненности ран
Для поздних осложнений характерно
эндогенное инфицирование области
искусственного сустава на фоне не-
стабильности компонентов эндопро-
теза.
К числу наиболее распространен-
ных факторов риска относятся ожи-
рение, сахарный диабет, алиментар-
ная белковая недостаточность, тера-
пия кортикостероидами, инфекцион-
ные процессы в других участках тела,
особенно в дистальных частях опе-
рируемой конечности, длительность
пребывания больного в стационаре,
время суток оперативного вмеша-
тельства, способ обработки операци-
онного поля накануне операции, по-
вторность оперативных вмеша-
тельств на одном сегменте, опыт
хирурга, число оперирующих хирур-
гов.
Характеристика ранних осложнен
паи. Факторами риска у 90% больных
являются продолжительность опера-
ции дольше 21/з ч, тяжелые сопутст-
вующие заболевания, технические
трудности при выполнении опера-
ции, операционная кровопотеря бо-
лее 1000 мл Для ранних осложнений
характерны постоянные, интенсив-
ные, ночные, глубокие, не связанные
с активностью больною пульсирую-
щие боли в области оперативною
вмешательства с первых суток после
операции и до момента обнаружения
нагноившихся гематом, при лом в
ряде случаев болевой синдром hmcci
атипичную локализацию (в области
труди на стороне оперативною вме-
шательства, в неолерированиом та-
зобедренном суставе, в коленном
суставе оперированной конечности,
в животе и др.) Другим характерным
симптомом ранних осложнений яв-
ляется нарастающий отек области
операционной раны, распространяю-
щийся на весь сегмент или всю
оперированную конечность
Оценку общей реакции оршнигма
на инфекцию проводят соответствии
с классификацией, определяющей па-
тологические состояния, связанные с
сепсисом, принятой на «конференции
согласия» под председательством
К С.Bone (1991). Классификация
включает в себя
I) бактериемию — наличие жиз-
неспособных бактерий в крови;
2) ССВР — системная воспали-
тельная реакция на различные тяже-
лые повреждения тканей, проявляю-
щаяся двумя или более из указанных
признаков температура тела более
38°С или менее 36°С, тахикардия
свыше 90 уд/мин, частота дыханий
более 20 в 1 мин, число лейкоцитов
больше 12хЮ9/л, меньше 4000х109/л.
палочкоядерных нейтрофилов боль-
шсЮ%,
3) сепсис — системная реакция на
инфекцию при выявленном очаю
инфекции и проявляющаяся как
ССВР;
4) тяжелый сепсис — сепсис, со-
четающийся с дисфункцией органов,
гипоперфузией или гипотензией; на-
752
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
рушения перфузии могут включатьв
себя молочнокислый ацидоз, олигу-
рию или острое нарушение сознания;
гипотензия — систолическое артери-
альное давление меньше 90 мм рт
ст или его снижение более чем на
40 мм рт ст от обычного уровня
при отсутствии других причин гипо-
тензии,
5) септический шок — сепсис с
гипотензией, сохраняющийся, не-
смотря на адекватную коррекцию
гиповолемии и нарушения перфузии;
6) синдром полиорганной дис-
функции— нарушение функции ор-
ганов у больного в тяжелом состоя-
нии, при этом самостоятельное, без
лечения, поддержание гомеостаза не-
возможно
Ранние осложнения протекают во
всех случаях в виде синдрома сис-
темной воспалительной реакции (ли-
хорадка более 38°С или менее 36°С,
тахикардия, тахипне, лейкоцитоз или
лейкопения, нейтрофильный сдвиг в
лекоцитарной формуле влево) с вы-
сокими показателями ЛИИ по
Кальф-Калифу в течение первых
10 сут после операции В большин-
стве случаев отмечается интермитти-
рующая лихорадка более 4 сут с
момента операции У всех больных
с нагноившимися послеоперационны-
ми ранами имеют место различной
выраженности нарушения гемодина-
мики.
Клинические признаки сепсиса от-
мечаются у большинства больных,
несмотря на низкий процент поло-
жительных посевов крови. Сепсис
служит причиной гипотермии у ос-
лабленных больных, особенно пожи-
лого возраста, а также причиной
желудочно-кишечного кровотечения
Нагноению операционных ран пред-
шествуют гематомы, которые таят
угрозу развития флегмон и гнойных
затеков
Преобладание той или иной мнк-
робиоты влияет на характер клини-
ческой картины При зочотистом
стафилококке характерна истощаю-
щая или гектнчсская лихорадка про-
должительностью 15—18 сут с суточ-
ными колебаниями от 2 до 4°С и
падением се утром до нормы и ниже
При эпидермальном стафилококке
имеет место перемежающаяся (интер-
миттирующая) лихорадка до 12 сут
с колебаниями температуры гсла
больше 1°С. При Е соП характерно
отсутствие повышения температуры
тела весь ранний послеоперационный
период При вульгарном протее тем-
пературная реакция слабая При си-
негнойной палочке характерна послаб-
ляющая лихорадка от 15 сут и более
с суточными колебаниями темпера-
туры больше 1°С без снижения ниже
37°С
В первые сутки после операции
показатели ЛИИ при всех видах
возбудителей (равно как и при неос-
ложненном течении раневого процес-
са) максимальны (5,4—5,7), что объ-
ясняется высоким уровнем эндоген-
ной интоксикации после эндопроте-
зирования, однако в динамике пока-
затели ЛИИ значительно отличаются
в зависимости от вида возбудителя
Прн неосложненном течении ра-
невою процесса происходит резкое
снижение показателей ЛИИ на 3—5-е
сутки после операции (1,8) с даль-
нейшим снижением на 7—10-е сутки
(1,4) и нормализацией показателей к
20-м суткам (1,0) При золотистом
стафилококке ЛИИ имеет тенденцию
к постепенному снижению на 3—5-е
сутки (4,2) с подъемом на 7—10-е
сутки (4,5) и постепенным снижением
к 12—20-м суткам (3,3) При этом
ЛИИ весь ранний послеоперацион-
ный период удерживается па величи-
нах, отражающих выраженные про-
цессы интоксикации в организме
(>2,8). При эпидермальном стафило-
кокке отмечается резкое снижение
ЛИИ на 3-и сутки после операции
до нормальных показателей, не по-
48 3aui№ 1287
753
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
вышаясь в течение всего раннего
послеоперационного периода.
При грам-отрицательной микро*
биоте отмечаются общие закономер*
кости в изменении показателей ЛИИ
резкое снижение на 3—5*е сутки до
величин выше нормальных, макси-
мальное снижение ЛИИ на 7—10-е
сутки до нормальных показателей и
резкий подъем па 12—20-е сутки до
показателей, отражающих выражен-
ные процессы интоксикации (от 2,1
до 3,8). При Е coli и вульгарном
протее ЛИИ на 12—20-е сутки обычо
выше, чем при синегнойной палочке
Клиническая картина инфекции
при различных видах возбудителей
также имеет особенности
При золотистом стафилококке
отмечается раннее бурное течение
нагноительного процесса со всеми
общими и местными признаками
инфекции гнойно-резорбтивная ли-
хорадка с ознобами, тошнота, рвота,
постоянные интенсивные, глубокие
боли в оперированной области с
атипичной локализацией болей, отек,
гиперемия области операционной ра-
ны, отек конечности, обильное ге-
моррагическое отделяемое из дре-
нажного отверстия и из области
швов Характерно раннее гнойное
отделяемое из ран и образование
флегмон, а также ранняя реакция
кости в виде остита или остеомие-
лита У большинства больных золо-
тистый стафилококк имеет широкий
спектр чувствительности к антибио-
тикам, даже при летальном исходе
В клиническом картине при эпи-
дермальном стафилококке чаще имеет
место вялое, малоенмптомное разви-
тие нагноения, при котором общие
и местные признаки инфекции выра-
жены незначительно Общее состоя-
ние больных — без выраженных
ухудшений Отмечается общее недо-
могание, продолжительная интермит-
тирующая лихорадка Местно опре-
деляется умеренная отечность облас-
ти оперативного вмешательства, нс
переходящая на всю конечность, нс
выраженный болевой синдром с ло-
кализацией в операционной райе
отсутствие гиперемии, низкие пока-
затели ЛИИ в динамике Характерно
неоднократное опорожнение неболь-
ших по объему (10—50 мл) гематом
через швы, а также серозно-юморра-
гичсское отделяемое из области
швов В большинстве случаев эпи-
дермальный стафилококк имеет ши-
рокий спектр чувствительности к
стандартным антибиотикам
В случаях раневой инфекции, вы-
званной Е coli н вульгарным протеем
в монокультуре, отмечается стер-
тость клинических признаков нагное-
ния в раннем послеоперационном
периоде, что характерно для i ннло-
стной инфекции Температура юла
нормальная пли субфебрильная По-
сле резкого падения показателей
ЛИИ на 7—10-е сутки после опера-
ции отмечается такой же резкий
подъем на 12—20-е сутки (при от-
сутствии температурной реакции)
На первый план из симптомов общей
интоксикации выступают признаки
острой токсической энцефалопатии
(двигательное и речевое возбуждение,
ретроградная амнезия, острый инток-
сикационный психоз), продолжитель-
ностью от 12 до 18 сут и более
Отмечается склонность к гипотонии,
тахикардии (до 120 уд/мин и выше),
тахипное Выделенные монокультуры
микроорганизмов резистентны к
стандартным антибиотикам Харак-
терны ранние пролежни на крестце
и в области пяток. Отделяемое из
ран скудное, но с резким гнилостным
запахом и пузырьками газа
Для синегнойной инфекции харак-
терна послабляющая лихорадка в
течение 12—15 сут, ранние продол-
жительные боли в ране, позднее
опорожнение (на 12—15-е сутки) не-
больших по объему гематом и позд-
ние флегмоны с обильным гнойным
754
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
отделяемым зеленоватого цвета и
некрозом тканей Для инфекции, воз-
будителем которой бывает сальмо-
нелла, характерно бурное начало
инфекционного процесса с много-
кратной рвотой, диареей, гипотензи-
ей, токсической энцефалопатией
При смешанной микробиоте кли-
ническое течение раневой инфекцин
отличается многообразием вариан-
тов и симптоматики, но летальные
исходы не наблюдаются Леталь-
ность при ранних осложнениях со-
ставляет 7—9%
При гистологическом исследова-
нии в сроки от 5 до 8 сут после
операции в излеченных гематомах
отмечаются начальные явления гемо-
лиза, организации, небольшое коли-
чество лейкоцитов. В иссеченных
краях раны преобладают явления
фибринозно-гнойного воспаления,
поверхностные наложения фибрина,
инфильтрированные лейкоцитами,
диффузная лейкоцитарная, преиму-
щественно периваскулярная, ин-
фильтрация поверхностных слоев
дермы, единичные колонии микроор-
ганизмов Гнойная инфильтрация
значительно выражена в глубоких
отделах дермы, на границе ее с
жировой клетчаткой и мышцами, в
которых наблюдаются очаговая дис-
трофия и некробиотнческие измене-
ния наряду с отеком и лейкоцитарной
инфильтрацией межмышечных про-
слоек В жировой клетчатке распола-
гаются скопления эритроцитов с при-
знаками частичного гемолиза, на-
гноения и организации с формиро-
ванием грануляционной ткани.
В сроки от 9 до 13 сут после
операции у всех больных отмечается
нагноение гематомы, протекающее
параллельно с ее организацией, ге-
молизом и наличием большого числа
микроорганизмов В области краев
раны имеется грануляционная ткань
разной степени зрелости, с различной
выраженностью лейкоцитарной реак-
ции Кроме лейкоцитов, в ней опре-
деляются макрофаги, фибробласты,
в меньшей степени—лимфоциты и
плазмоциты В части сосудов имеют-
ся тромбы с явлениями организации
В глубоких отделах лейкоцтарная
инфильтрация сохраняется в межмы-
шечных прослойках Клеточные эле-
менты, характерные для экссудатив-
ной фазы воспаления (лейкоциты,
макрофаги), сменяются клетками,
присущими продуктивной фазе (ntc-
гиоциты, лимфоциты, плазмоциты)
Однако наряду с последними в глу-
боких отделах всегда имеется неко-
торое количество микроорганизмов,
расположенных как внутри-, так и
внеклеточно, изолированно и в виде
колоний. Явления нагноения проте-
кают особенно тяжело у больных с
сепсисом: отмечается более выражен-
ная лейкоцитарная инфильтрация
глубоких слоев дермы и межмышеч-
ных соединительнотканных просло-
ек, в мышечных волокнах образуются
значительные некротические участки,
окруженные скоплениями микроор-
ганизмов.
В сроки от 14 сут и более после
операции сохраняются признаки
гнойного процесса на фоне хрониче-
ского воспаления* очаговое фибрози-
рование и лнмфогистиоцитарная ин-
фильтрация, фиброз межмышечных
перегородок с наличием в них плаз-
моцитов, гистиоцитов, различного
количества лейкоцитов Отмечаются
очаговые дистрофические и некроти-
ческие изменения мышц с их распа-
дом и слабо выраженной регенера-
цией, На давность процесса указы-
вает большое количество разнокали-
берных сосудов с утолщенной стен-
кой, а также зерна гемосидерина в
клетках гемосидерофагах и внекле-
точно
В диагностике ранних инфекци-
онных осложнений первоочередное
значение имеют клинико-лабораюр-
ные показатели характера течения
755
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
раннего послеоперационного перио-
да в динамике Дополнительными
методами диагностики являются ас-
пирационные лечебно-диагностиче-
ские пункции области искусственного
сустава и области операционной ра-
ны, 1епловизионное и ультразвуковое
исследование и лазерная допплеров-
ская флоумстрня
Характеристика отсроченных ос-
ложнений. Факторами риска отсро-
ченных осложнений являются предше-
ствующие оперативные вмешательства
на тазобедренном суставе, гипертони-
ческая болезнь, ожирение, инфекция
мягких тканей оперируемой конечно-
ст>1 в анамнезе, продолжительность
операции дольше I г/з ч, операционная
кровопотеря более 500 мл
Прогностическими критериями
развития отсроченных осложнений
явиляются лихорадка (37,8°С) на 2—
4-е сутки после операции, продолжи-
тельностью от 3 до 5 сут с дальней-
шим длительным субфебриллитетом
в течение 18—20 сут, постепенное
повышение количества лейкоцитов;
резкий подъем СОЭ в первые 2 сут
после операции (в 2,7 раза) с макси-
мумом па 6—10-е сутки (в 4,6 раза)
без тенденции к снижению, продол-
жительный болевой синдром с лока-
лизацией болей в области операци-
онной раны, стойкий отек и индура-
ция тканей в области операционной
раны
Отсроченная инфекция проявля-
ется в виде открытия свищей в
области операционного рубца в пер-
вые 4 мес после первичной операции
Раневая микробиота характеризуется
высокими показателями образования
колоний, устойчивостью к стандарт-
ным антибиотикам, моноклонально-
стью и высоким процентом грамот-
рицательных микроорганизмов Дан-
ные осложнения представляют собой
хроническую рецидивирующую ране-
вую инфекцию, начинающуюся в
раннем послеоперационном периоде
Характеристика поздних ослож-
нений. Причиной поздних осложне-
ний в большинстве случаев является
нестабильность компонентов эндо-
протеза Клиническая картина харак-
теризуется множеством вариантов
хроническое воспаление мя!ких тка-
ней, острое гнойное воспаление об-
ласти искусственною сустава, острый
остеомиелит проксимального конца
бедренной кости, гнойные заболева-
ния области малого таза В отличие
от отсроченных осложнений течение
поздних протекает с меньшей степе-
нью тяжести местных проявлений
инфекции
Общие принципы лечения Пока-
зания для выбора тех или иных
конкретных лечебных мероприятий
находятся в прямой зависимости от
совокупности признаков (местных,
общих, лабораторных, рент!снологи-
ческих, микробиологических и др ),
определяющих тяжесть инфекции
Обосновывая варианты лечения
больных с инфекционными осложне-
ниями после эндопротезирования та-
зобедренного сустава, мы опирались
на разработанную нами балльную
систему оценки выраженности инфек-
ционного процесса (табл 24)
При оценке выраженности воспа-
лительного процесса минимальная
сумма равняется 5, а максимальная
— 25 баллам За верхнюю границу
яевыраженности воспалительного
процесса принимают сумму баллов,
позволяющую с наименьшим риском
рецидива инфекции осуществить од-
ноэтапное ревизионное эндопротези-
рование и которая соответствует 9
баллам, т. е. данное оперативное
вмешательство целесообразно произ-
водить в условиях, когда общая
реакция организма на инфекцию сла-
бовыражена (1 балл), эвакуация гноя
свободная (I балл), реакция кости на
инфекцию отсустствует либо имеет
место остеит (реакция кости на хро-
ническую инфекцию на ограничен-
756
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ТАБЛИЦА 24 Балльная система оценки выраженности воспалительного процесса у больных с 1шфскцно1шы»и осложнениями, развившимися после эндопротезирования газобсдрснкого сустава
Показатель Выраженность показателя я 6а тлах
1 3 5
Общая реакция организма на инфекцию Эвакуация гноя Реакция кости на инфекцию Характер микр- офлоры Стабильность эндопротеза СВ Свободная Нет, Остеит КнГр+ ЭС ССВР Недостаточная ОМБВ аКлГр+;мКнГр- нок С ТС СШ;ПД Резко о।раничена ОМПКБК ОМВВ мКлГр+;аК;:Гр- ЛБ ЭН
Примечание СВ — слабовыражена (удовлетворительное состояние больного при отсутствии
температуры, показатели крови лейкоциты — 6,510.09, эригроинты — 3.810,2; гемот лобин —
126.310,7 эозинофилы— 3.411,1: иалочкоядерные нейтрофилы — 2,410,9 лимфоциты — 34,310.4;
моноциты — 6.0510.1; СОЭ — 2911,1; альбумины — 47.312.3; (лобулины al—6 310.6; а2—10,9+0,9
b — 21810,2; у—13.611.8; общий белок — 73 6Ю.5; СРВ — 2.110,1; остаточный азот — 30)10.6,
биллнрубни — 13,511.1 )
ССВР—синдром системной воспалительной реакции, С—сепсис; ТС — тяжелый сепсис; CUI
— септический шок: ПД — нолноргаииая дисфункция, ОМБВ— остеомиелит большого вертела
ОМПКБК— остеомиелит проксимального конца бедренной кости; ОМВВ — остеомиелит
вертлужной впадины ЭС — эндопротез стабильный НОК—нестабильность одного компонента
ЭН—эндопротез нестабильный (нестабильность обоих компонентов).
Эвакуация гноя Свободная — имеются открытые раны, свищи без признаков задержки гноя
Недостаточная — неполное дренирование раны (выраженный отек пастозность боль гиперемия
увеличение отделяемого при глубокой пальпации мягких тканей) Резко ограничена — возможна
при точечном свите, но со всеми местными признаками задержки гноя или при отсутствии свищей
и ран, что характерно для глубоких, распространенных флегмон н (лубокпх абсцессов, при этом
общая реакция организма на инфекцию выражена в виде ССВР
ном участке в виде небольших по-
лостей, заполненных грануляцион-
ной тканью — I балл), обнаружена
низковирулентная грамположнтель-
ная микробиота (1 балл), нестабиль-
ны оба компонента эндопротеза (5
баллов), т е границы невыраженно-
го воспалительного процесса находят-
ся в пределах от 5 до 9 баллов, а
выраженного — от 11 до 25 баллов
Балльную систему оценки мы
применяем при определении показа-
ний для сохранения или удаления
эндопротеза, проведения одно- или
двухэтапного ревизионного эндопро-
тезирования, восстановления опоро-
способности конечности при невоз-
можности реэндопротезирования
Кроме того, данная простая и дос-
тупная система позволяет вполне
конкретизировать медикаментозную
терапию по времени ее начала, про-
должительности и качеству, что зна-
чительно облегчает профессиональ-
ную деятельность хирурга Так, на-
пример, если сумма баллов при пер-
вичном осмотре пациента соответст-
вует выраженному воспалительному
процессу, то независимо от срока
возникновения инфекции медикамен-
тозная терапия должна быть ранней,
многокомпонентной, продолжи гель-
757
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
ной, соответствующей критическому
состоянию При невыраженном про-
цессе медикаментозное лечение как
необходимую часть комплексною ле-
чения проводят в плановом порядке,
оно должно быть щадящим, непро-
должительным, дополняющим есте-
ственные возможности организма по
саморегуляции незначительных от-
клонений в системе гомеостаза
Лечебная тактика при ранних
инфекционных осложнениях Ранние
осложнения следует рассматривать
как острые инфекционные хирурги-
ческие заболевания, требующие сроч-
ных комплексных лечебных меро-
приятий В противном случае тяжесть
последствий ранних осложнений в
плановой хирургии сводит на нет
результаты даже самых сложных,
безупречно выполненых операций
Целью лечения ранних осложнений
после эндопротезирования тазобед-
ренного сустава является сохранение
эндопротеза
При лечении ранних осложнений
следуют принципу раннего комплекс-
ного радикального лечения, вклю-
чающего в себя проведение лечебно-
диагностических пункций области ис-
кусственного тазобедренного суста-
ва, предоперационную подготовку,
радикальную хирургическую обра-
ботку операционной раны, послеопе-
рационное лечение
Лечебно-диагностические пунк-
ции, так же как и хирургическую
обработку ран после эндопротезиро-
вания, следует относить к хирурги-
ческим вмешательствам, направлен-
ным на купирование инфекционного
процесса в операционной ране. Сред-
ние сроки выполнения пункций — от
3 до 12 сут после эндопротезирова-
ния
Предоперационная подготовка,
меднкаме1гтозное лечение, napeirre-
ральное питание. У большинства
больных с гнойными осложнениями
после эндопротезирования тазобед-
ренного сустава, особенно при ран-
них осложнениях, происходят раз-
личные нарушения во всех системах
жизнеобеспечения организма (ЦНС.
дыхательной, сердечно-сосудистой,
системах пищеварения, крови, имму-
нитета и т д), развивается белко-
вый, жировой, углеводный, электро-
литный дисбаланс, что делает необ-
ходимым рассмотрение данных ос-
ложнений как критических состоянии
в хирур|ии, лечение которых должно
быть комплексным
Оперативные вмешательства на
тазобедренном суставе, отличаясь
травматичностью вообще, в условиях
развития раневой инфекции могут
привести к резкому ухудшению со-
стояния, вплоть до летального исхо-
да, если не проводится интенсивная
предоперационная подготовка, а так-
же последующее патогенетическое
медикаментозное лечение, направ-
ленное на коррекцию нарушений
гомеостаза
Основу коррекции составляет
многокомпонентная инфузионная те-
рапия, включающая в себя примене-
ние растворов электролитов (раствор
Рингера, лактасол, днеоль, трисоль
и др), углеводов (10% раствор глю-
козы, спирты), аминокисло г (гидро-
лизин, вамин, аминоплазмаль, поли-
амин и др ), компоненты и препараты
крови, низкомолекулярные декстра-
ны (гемодез, реополиглюкин), вита-
мины (аскорбиновая кислота, тиа-
мин, пиридоксин, цианокобаламин и
др.), анаболические гормоны (рета-
болил, неробол).
Объем трансфузий обычно опре-
деляется по выраженности гиповоле-
мии и дефициту воды Объективными
критериями гиповолемических нару-
шений являются ЦВД, ОЦК, пока-
затель почасового диуреза Нормаль-
ной величиной ЦВД считается 70—
150 мм вод ст. Снижение его свиде-
тельствует об уменьшении возврата
крови к сердцу, а увеличение — об
758
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ослаблении сократительной функции
миокарда и перегрузке сосудистого
русла жидкостью При интенсивной
терапии почасовой диурез должен
составлять не менее 1 мл мочи на
I кг массы тела в час Для коррекции
метаболического ацидоза вводят на-
трия гидрокарбонат Сердечные гли-
козиды (коргликон, строфантин) —
обязательная составная часть ком-
плексной терапии Для улучшения
коронарного кровотока вводят 2.4%
раствор эуфиллина
Бактериальная интоксикация и
применяемые в процессе лечения ан-
тибиотики. снижая антигенное дей-
ствие бактерий, препятствуют вклю-
чению иммунозашитных механизмов
больного. В связи с этим составной
частью общего медикаментозного ле-
чения тяжелой раневой инфекции
должна быть иммунотерапия. В ее
основе лежит нейтрализация микроб-
ных токсинов, циркулирующих с кро-
вью, и создание оптимальных усло-
вий для активной выработки орга-
низмом больного антитоксинов [Бе-
локуров Ю.Н и др. 1983] При
выраженных симптомах интоксика-
ции иммунотерапию начинают с пас-
сивной иммунизации (т. е с введения
готовых антитоксических веществ) с
первого дня поступления больного в
стационар. Для этого применяют
гилериммунную антистафилококко-
вую плазму по 200—250 мл один раз
в 2 сут в течение 7—10 дней, антн-
сгафилококковый у-глобулии (60—
180 ME) внутримышечно ежедневно
в течение недели
Для активной иммунизации с
целью стимуляции выработки орга-
низмом антитоксинов (антител) на-
значают стафилококковый анатоксин
по схеме 0,5 мл — первая инъекция,
по 1 мл — вторая и третья иньекции
с интерваллом в 2 дня. Для прове-
дения иммунотерапии применяют-
также пентоксид (по 0,6—1,2 г/сут),
метилурацил (по 1,5 г/сут), полиса-
хариды бактериального происхожде-
ния: продигиозан (по 25—50—50—50
мкг I раз в сутки в течение 4 дней),
препараты вилочковой железы ти-
малин (по 10—20 Mi в течение 5—10
дней), Т-активин из расчета 1 —
2 мкг/кг в течение 6 дней ежедневно
В последнее время для стимуля-
ции иммунной системы у больных с
сепсисом стал широко применяться
препарат «Ронколейкин» — рекомби-
нантный человеческий интерлейкин-2
в дозе по I млн ЕД внутривенно
дважды с интервалом в I—2 дня
Всем больным с клиническими
проявлениями сепсиса, синдромом
системной воспалительной реакции
перед ревизией области искусствен-
ного тазобедренного сустава в тече-
ние 3—4 ч проводят интенсивную
комплексную медикаментозную тера-
пию. что значительно улучшает об-
щее состояние пациентов уменьша-
ется тахикардия, тахипноэ, темпера-
тура тела снижается до субфебриль-
ной, исчезает беспокойство больных
Парентеральное питание продол-
жают и в послеоперационном перио-
де, сочетая с энтеральным и посте-
пенным переходом на полное энте-
ральное питание.
Методика ревизии области искус-
ственного тазобедренного сустава в
случаях развития раневой инфекции.
Независимо от срока развития ин-
фекции после эндопротезирования
тазобедренного сустава, если приня-
то решение об оперативном лечении,
необходимо придерживаться опреде-
ленных принципов и методики реви-
зии области искусственного тазобед-
ренного сустава, которые включают
в себя оптимальный доступ, визуаль-
ную оценку патологических измене-
ний в мягких тканях, ревизию ком-
понентов эндопротеза (что невозмож-
но полноценно выполнить без выви-
хивания икусственного сустава), ви-
зуальную оценку патологических из-
менений в кости, определение пока-
759
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
заний для сохранения или удаления
компонентов или всего эндопротеза,
способы удаления костного цемента,
рациональные способы дренирова-
ния операционной раны с учетом
путей распространения гноя, методи-
ку закрытия операционной раны
Ревизию операционной раны не-
обходимо проводить только после
тщательного клинико-рентгенологи-
ческого обследования, что позволяет
определить объем и план хирургиче-
ского вмешательства (сохранение или
удаление эндопротеза, реэндопроте-
зированне, восстановление опороспо-
собности конечности после удаления
эндопротеза)
Во всех случаях ревизии области
искусственного тазобедренного сус-
тава осуществляют доступ через по-
слеоперационный рубец, несмотря на
то, что у ряда больных (с поздними
осложнениями) свищи располагаются
вне операционного рубца: по внут-
ренней поверхности верхней трети
бедра, в области ягодичной складки,
задней поверхности бедра Перед
разрезом в свищи (прн отсроченных
или поздних осложнениях) или между
швами (ранние осложнения) вводят
краситель (спиртовой раствор брил-
лиантового зеленого в комбинации
с перекисью водорода) при помощи
катетера, соединенного со шприцем
Если свищи отсутствуют, а послеопе-
рационный кожный рубец без при-
знаков нагноения, но имеются при-
знаки глубокого гнойного процесса,
краситель вводят после пункции опе-
рационного рубца на всю его глуби-
ну. После введения красителя выпол-
няют пассивные движения в тазобед-
ренном суставе, что улучшает про-
крашивание тканей в глубине раны.
Ревизию раны проводят, все вре-
мя ориентируясь на распространение
красителя.
Визуальная оценка мягких тканей
включает в себя выявление выражен-
ности отека последних, изменений
цвета, консистенции, отсутствия или
наличия отслойки и ее протяжен-
ность. Оценивают характер, цвет,
запах и объем жидкого содержимою
операционной раны (кровь, гной
геморрагическое, серозное отделяе-
мое) Такой, казалось бы, примитив-
ный осмотр раны, позволяет субьек-
тивно определить вероятный тип
бактериального агента, вызвавшею
обнаруженные патологические изме-
нения, а также помогает в определе-
нии показаний для сохранения или
удаления эндопротеза
Если причиной нагноения были
лигатуры, то последние иссекают
вместе с окружающими тканями В
этих случаях ревизия эндопротеза
при отсутствии затека красителя в
область искусственного сустава счи-
тается нецелесообразной При изоли-
рованных эпнфасциальных юмато-
мах, абсцессах придерживаются сле-
дующей тактики* после эвакуации
крови или гноя и иссечения краев
раны производят пункцию области
искусственного тазобедренного сус-
тава для исключения недренирую-
щихся гематом или реактивного вос-
палительного эксудата Если послед-
ние обнаруживаются, то осуществля-
ют полноценную ревизию раны на
всю глубину. Обнажение сустава осу-
ществляют по ацетабулярному краю,
иссекая только прокрашенные мягкие
ткани.
Наиболее важным и психологи-
чески трудным для хирурга момен-
том при ревизии раны является при-
нятие решения когда эндопротез
необходимо сохранить, а когда уда-
лить
Показания н противопоказания
для сохранения эндопротеза. Осново-
пола1ающим являются условия, по-
зволяющие в каждом конкретном
случае найти оправданное решение
степень н характер выраженности
местных и общих проявлений ране-
вой инфекции, видовой состав мик-
760
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
робиоты раны, состояние стабильно-
сти компонентов эндопротеза, техни-
ческие возможности лечебного учре-
ждения Эти условия необходимо
учитывать независимо от срока раз-
вития инфекции, будь то ранние,
отсроченные или поздние осложне-
ния
Условиями, благоприятными для
сохранения эндопротеза, являются.
— ранние послеоперационные ос-
ложнения при ранней (до 14 сут)
ревизии послеоперационной раны,
когда отсутствуют признаки тяжело-
го сепсиса (дисфункция органов, ги-
потензия, олигурия, острое наруше-
ние сознания и др); местные прояв-
ления инфекции ограничены инфи-
цированием или нагноением гемато-
мы, без выраженного н распростра-
ненного гнойного поражения окру-
жающих тканей, сюда относятся как
дренирующиеся, так и недренирую-
щиеся эпи-, субфасциальные гемато-
мы, а также недренируюшиеся изо-
лированные гематомы области искус-
ственного сустава, инфекция, причи-
ной которой являются последние,
успешно купируется путем ежеднев-
ных пункций в сочетании с внутрн-
тазовыми блокадами с антибиотика-
ми; диагноз сепсиса ставят на осно-
вании совокупности клинических
признаков последнего, основным из
которых являлся ССВР Поэтому
сепсис, протекающий как ССВР, не
является противопоказанием для со-
хранения эндопротеза,
— отсроченные осложнения, при-
чиной которых являются лигатурные
свищи (подкожные, фасциальные,
мышечные) без проникновения гноя
в область искусственного сустава, в
противном же случае тактика опре-
деляется тяжестью поражения кости
и стабильностью компонентов эндо-
протеза;
— отсроченные или поздние ос-
ложнения, причиной которых явля-
ется металлоз, при стабильности ком-
понентов эндопротеза и отсутствии
остеомиелита, а также при общем
удовлетворительном состоянии боль-
ного;
— хронический ограниченный ос-
теит большого вертела при стабиль-
ности компонентов эндопротеза (без
проникновения красителя в костно-
мозговое пространство) и общем
удовлетворительном состоянии боль-
ного, в этих случаях проводя! моде-
лирующую резекцию большого вер-
тела, некрэктомию, пластику дефекта
мышцей или костным цементом «По-
лакрис» с гентамицином,
— необходимыми условиями для
благоприятного исхода эндопротези-
рования с сохранением эндопротеза,
несмотря на развившуюся инфекцию,
является наличие подготовленного
персонала по проблеме эндопротези-
рования и лечению гнойных ослож-
нений, достаточная оснащенность ин-
струментарием и оборудованием для
эндопротезирования, возможность
осуществления комплексного лечения
в пред — и послеоперационном пе-
риоде.
Противопоказания для сохране-
ния эндопротеза:
— ранние осложнения независи-
мо от срока ревизии операционной
раны, протекающие с симптомами
тяжелого сепсиса (дисфункция орга-
нов, гипотензия со снижением систо-
лического артериального давления
больше чем на 40 мм рт ст от
обычного уровня при отсутствии
других причин гипотензии, олигурия,
острое нарушение сознания), септи-
ческого шока (сепсис с гипотензией,
сохраняющейся, несмотря на адек-
ватную коррекцию гиповолемии, мо-
лочнокислого ацидоза, олигурии
острого нарушения сознания), син-
дрома полиорганной дисфункции (на-
рушение функции органов у больно-
го в тяжелом состоянии, когда само-
стоятельное, без лечения, поддержа-
ние гомеостаза невозможно);
76!
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
— любые осложнения, независи-
мо от срока их проявления и ста-
бильности искусственного сустава с
распространенными, тяжелыми гной-
ными поражениями тканей (обшир-
ные флегмоны, гнойно-некротиче-
ские флегмоны, множественные абс-
цессы, остеомиелит);
— как острая, так и хроническая
глубокая инфекция а сочетании с
нестабильностью эндопротеза;
— клинически проявляющаяся
анаэробная инфекция, независимо от
стабильности эндопротеза,
— грам-отрицательная инфекция
при выраженных общих и местных
проявлениях гнойного процесса, не-
зависимо от стабильности эндопро-
теза (особенно при монокультурах Е.
coli, вульгарного протея, синегной-
ной палочки, сальмонеллы).
Таковы основные показания и
противопоказания для сохранения
эндопротеза в условиях раневой ин-
фекции, которые могут меняться в
каждом конкретном случае в соот-
ветствии с операционными находка-
ми, техническими трудностями при
проведении операции, течением ане-
стезин, опытом хирурга.
После обнажения эндопротеза оце-
нивают стабнльностб компонентов ис-
кусственного сустава Стабильность
вертлужного компонента и полиэти-
ленового вкладыша оценивают с по-
мощью компрессионных, тракцион-
ных и ротационных усилий Произво-
дя давление на край металлического
каркаса чашки протеза, проверяют
прочность посадки последней в верт-
лужной впадине Если при этом об-
наруживается подвижность чашки и
выделение из-под нее жидкости, гноя,
то вертлужный компонент протеза
считают нестабильным и подлежащим
удалению. Удаление вертлужного ком-
понента выполняют путем вывинчи-
вания последнего.
После вывихивания эндопротеза
определяют стабильность бедренного
компонента путем сильного надавли-
вания на него с разных сторон,
производя при этом ротационные и
тракционные движения При патоло-
гической подвижности ножки, выде-
лении жидкости или гноя из костно-
мозгового пространства компоненз
считают нестабильным
Бедренный компонент выбивают
либо тупым долотом, либо при по-
мощи специальных экстракторов В
случаях цементной фиксации ножки
эндопротеза следует помнить, что
при попытке извлечения последней
без предварительного удаления це-
мента возможны переломы большого
вертела и диафиза кости, поэтому
рекомендуем применять следующие
способы удаления цемента
Способы удаления цемента. Во
всех случаях цементной фиксации
ножки перед тем, как приступить к
извлечению последней, необходимо
удалить цемент, находящийся по ла-
теральной поверхности кости (об-
ласть большого вертела), при помо-
щи остеотома или желобоватого до-
лота, что легко удается выполнить
на глубину 2,5 см, после чего про-
извести попытку извлечения ножки
Если это не удается, то при отсут-
ствии резорбции кости можно про-
должить удаление цемента при по-
мощи узких остеотомов, вводимых
дистальнее, после чего повторить
попытку извлечения ножки. Если и
в этом случае попытка будет неудач-
ной, то дальнейшее удаление цемента
со стороны проксимального конца
бедренной кости считается нецелесо-
образным, поскольку это значитель-
но увеличивает продолжительность
операции и повышает риск образо-
вания трещин и переломов кости
Необходимо по передненаружной по-
верхности кости просверлить 3—4
отверстия и соединить их долотом,
чтобы образовалась бороздка, по
шириной не более !/з окружности
бедренной кости, и уже через борозд-
762
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ку удалять цемент, применяя прямые
и изогнутые остеотомы Можно так-
же, не делая бороздки, ручными
развертками рассверлить несколько
«окон» в проксимальном и дисталь-
ном направлении Опыт показывает,
что этих приемов достаточно для
того, чтобы извлечь ножку эндопро-
теза
В ряде случаев резорбция корко-
вого слоя бедренной кости под влия-
нием нестабильности эндопротеза и
инфекции бывает довольно значи-
тельной, при этом извлечение протеза
без вскрытия костномозгового про-
странства может привести к разру-
шению кости на большом протяже-
нии, а также интраоперационным
переломам, поскольку визуальный
контроль за возможными поврежде-
ниями кости при удалении цемента
со стороны проксимального конца
бедренной кости ограничен В связи
с этим мы рекомендуем трансфемо-
ральный доступ, для чего разрез
мягких тканей (кожа, клетчатка, фас-
ция) продлевают чуть ниже конца
ножки эндопротеза Мышечные тка-
ни тупо раздвигают по ходу разреза
и в стороны, без отсечения от кости
Ниже ножки эндопротеза производят
поперечную или поперечно-полуок-
руглую остеотомию по ток поверх-
ности кости, которая наиболее ис-
тончена (в большянсте случаев это
наружная поверхность) Чтобы не
пересечь кость полностью, перед ос-
теотомией необходимо наметить гра-
ницы последней, сделать два отвер-
стия электродрелью и уже между
ними пересечь кость (это и будет
ширина костно-мышечного лоскута)
Затем вдоль по направлению к боль-
шому вертелу по линии верхней
границы ширины костно-мышечного
лоскута просверливают несколько
отверстий, которые соединяют между
собой остеотомом. Такие же отвер-
стия просверливают вдоль по линии
нижней границы ширины лоскута.
которые можно и не соединять ос-
теотомом Рассеченную вдоль верх-
нюю стенку лоскута поднимают ос-
теотомами и отводят, при этом про-
исходит доламывание нижней стенки
Таким образом, получается костно-
мышечная «крышка», после поднятия
которой обеспечивается хороший об-
зор ложа эндопротеза, и что позво-
ляет значительно упростить извлече-
ние ножки протеза и удаление це-
мента полностью После проведен-
ной обработки «крышку» укладыва-
ют на место и прижимают при
помощи швов между мяжимн тка-
нями
После извлечения ножки эндо-
протеза оставшийся в костномозго-
вом пространстве цемент необходимо
полностью удалить при помощи раз-
верток, маточных кюреток
G Ferguson (1988) предложил cct-
ментарное извлечение цемента. В
старую цементную мантию вводя!
свсжнй метилметакрилат, куда сразу
же погружают стержень с резьбой, н
дают цементу застыть вокруг него
При его вывинчивании удаляется
часть цемента Такой прием повто-
ряют несколько раз до окончатель-
ного удаления цемента На противо-
положном конце такого стержня име-
ется размельчитель, дробящий це-
мент на куски Удалять цемент мож-
но и при помощи ультразвуковых
инструментов
Перед удалением вертлужного
компонента эндопротеза необходимо
определить периферию вертлужной
впадины, используя «кобры» из стан-
дартного набора инструментов для
эндопротезирования либо спицевые
ретракторы Долото устанавливают
на границе между цементом и костью
(желательно применение изогнутого
долота) и вводят вглубь ударами
молотка, что позволяет удалить верт-
лужный компонент единым блоком
Пути распространения гноя и пра-
вила дренирования операционной ра-
763
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
ны. После оценки характера патоло-
гических изменений в мягких тканях
и кости, их протяженности и глуби-
ны. эндопротез (в соответствии с
перечисленными выше показаниями)
либо оставляют, либо удаляют, после
чего, ориентируясь по красителю,
проводят повторный осмотр раны
для выявления возможных путей рас-
пространения 1ноя, вскрывая при
этом всевозможные затеки
При гнойных кокситах существу-
ют 11 возможных путей распростра-
нения гноя
— между подвздошно-пояснич-
ной мышцей и крылом подвздошной
кости;
— из-под внутреннего края под-
вздошно-поясничной мышцы вдоль
передней поверхности лобковой кос-
ти в ложе приводящих мышц бедра;
— по наружной запирательной
мышце под большую ягодичную
мышцу;
— по верхней поверхности на-
ружной запирательной мышцы на
запирательную перепонку, через за-
пирательный канал в малый таз;
— по задней поверхности лобко-
вой кости ниже безымянной линии;
— из малого таза в подвздошную
ямку с образованием подвздошной
забрюшинной флегмоны и далее по-
ясничной забрюшинной флегмоны,
— из малого таза кверху между
мышцами живота и брюшиной, а
иногда под кожу живота,
— из-под наружного края под-
вздошно-поясничной мышцы под
прямую мышцу бедра с образовани-
ем затека между ней и промежуточ-
ной мышцей;
— из-под внутреннего края под-
вздошно-поясничной мышцы под
портняжную мышцу с образованием
затека вдоль бедренных сосудов;
— из-под наружного края под-
вздошно-поясничной мышцы в на-
ружный межмышечный промежуток
бедра, где проходят ветви бедренного
нерва и наружной окружающей бед-
ро артерии;
— из-под наружного края под-
вздошно-поясничной мышцы кверху,
под среднюю или малую ягодичные
мышцы
Б М Хромов (1946) различал пер-
вичные и вторичные зазеки при
кокситах (туберкулезных, огнестрель-
ных, гематогенных, посттравматнче-
ских) Первичными являются затеки
развивающиеся прн разрывах капсу-
лы сустава в се слабых местах, где
образуются выпячивания синовиаль-
ной оболочки вследствие давления
наружной запирательной мышцы пе-
редний затек — в области подвздош-
но-поясничной мышцы, нижний — в
области наружной запирательной
мышцы, задний — в области ягодич-
ных мышц При дальнейшем распро-
странении гноя образуются вторич-
ные затеки Наиболее частой лока-
лизацией первичных и вторичных
затеков является (по автору) ягодич-
ная область
При нагноениях после эндопро-
тезирования тазобедренного сустава
имеются особенности распростране-
ния гноя, связанные с оперативным
доступом при проведении эндопро-
тезирования. наличием грубых проч-
ных рубцов в области искусственного
сустава, препятствующих распро-
странению гноя; отсутствием капсу-
лы сустава после тотального эндо-
протезирования, наличием дефекта
или остеомиелита вертлужной впади-
ны, протяженностью остеомиелити-
ческого поражения бедренной кости
При остеомиелите вертельной об-
ласти скопление гноя может быть
обнаружено под подвздошно-боль-
шеберцовым трактом, вплоть до ко-
ленного сустава Хирургическая ана-
томия гнойных затеков может услож-
няться в зависимости от давности
гнойного процесса, характера произ-
водившихся ранее оперативных вме-
шательств и сроков ревизии области
764
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
искусственного тазобедренного сус-
тава Вот почему при лечении боль-
ных с ранними осложнениями мы нс
наблюдали обширности гнойного
процесса Однако в большинстве слу-
чаев характерна отслойка тканей с
наличием серозного содержимого
под широкой фасцией бедра ниже
операционной раны у больных, ко-
торым эндопротезирование осущест-
влялось из передненаружного или
наружного доступа
У больных с ранними осложне-
ниями. которым эндопротезирование
выполняется из заднего доступа,
гнойный процесс ограничен ягодич-
ной областью (под сухожильным
растяжением большой ягодичной
мышцы, а также под ягодичными
мышцами) без распространения на
бедро. У больных с поздними ослож-
нениями обнаруживаются глубокие
флегмоны, располагающиеся под яго-
дичными мышцами, в сочетании с
остеомиелитом крыши вертлужной
впадины и абсцессами подвздошной
кости в надвертлужной области Не-
обходимо помнить, что при остео-
миелите вертлужной впадины в об-
ласти тела подвздошной кости гной,
разволокняя подвздошно-пояснич-
ную мышцу, достигает малого вер-
тела и может распространяться на
заднюю поверхность бедра
В запущенных случаях инфекции
и длительном не радикальном лече-
нии при поздней ревизионной опе-
рации обнаруживаются множествен-
ные гнойные затеки В одном случае
позднего осложнения у больного
после тотального эндопротезирова-
ния, длительно наблюдавшегося в
поликлинике, при ревизии была об-
наружена гнойно-некротическая
флегмона передней и наружной по-
верхности бедра, распространяющая-
ся до коленного сустава, флегмона
ягодичной области, абсцесс области
малого таза в сочетании с тотальным
остеомиелитом бедренной кости на
протяжении от средней до верхней
трети при стабильности бедренного
компонента
Наибольшую опасность и труд-
ность при вскрытии представляют
тойные затеки малого таза, обра-
зующиеся при дефекте вертлужной
впадины вследствие остеомиелита
или дефекта, образующегося при
давлении чашки эндопротеза или сю
головки на медиальную поверхность
впадины По данным Д Н Лубоикого
(1953), в этих случаях гной проникает
в клетчатку малого таза, флегмона
которой может вскрыться в прямую
кишку, мочевой пузырь или во вла-
галище Исследования, проведенные
Н И Маховым (1960), доказали тот
факт, что опасность флегмон малою
таза обусловлена еще и возможно-
стью развития восходящего гнойною
тромбофлебита тазовых вен, что свя-
зано с наличием значительного ко-
личества анастомозов между венами
области тазобедренного сустава и
венами таза
При сочетании дефекта вертлуж-
ной впадины с остеомиелитом тела
седалищной и лобковой костей гной,
разволокняя верхнюю часть медиаль-
ной запирательной мышцы, проры-
вает пристеночную фасцию таза и
устремляется в околопузырную клет-
чатку, формируя здесь скопление
Кроме того, гной достигает запира-
тельного канала (спереди) н боковой
поверхности крестца (сзади)
У больных с отсроченными и
поздними гнойными осложнениями
гнойные затеки могут проникать в
полость малого таза У всех пациен-
тов имеет место нестабильность верт-
лужного компонента эндопротеза
При остеомиелите проводят резек-
цию внутренней стенки и ревизию
через образовавшийся дефект, ис-
пользуя изогнутые шпатели При
выявлении обильного истечения гноя
из полости малого таза, для более
полноценной ревизии применяют пе-
765
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
реднебоковон внебрюшинный доступ
по А.В.Старкову
Разрез кожи и подкожной клет-
чатки производят по косой линии на
2,5—3 см выше паховой связки и
параллельно ей Обеспечив гемостаз,
рассекают апоневроз наружной косой
мышцы живота и расслаивают ее
волокна в наружной части разреза
Затем послойно расслаивают внут-
реннюю косую и поперечную мышцы
живота, после чего вскрывают попе-
речную фасцию, что обеспечивает
доступ к подбрюшинной клетчатке
Брюшинный листок отслаивают
кверху и кнутри, проникая при этом
к подбрюшинному пространству
большого таза и к боковому клетча-
точному пространству малого таза
Такой доступ позволяет обнаружить,
вскрыть флегмону бокового клетча-
точного пространства малого таза и
дренировать ее через разрушенную
вертлужную впадину . При доступе
по Старкову в меньшей степени, чем
при других (доступы по Куприянову,
Буяльскому — Мак-Уотеру, Пфан-
ненштилю) рискуют повредить брю-
шину, вскрыть брюшную полость и
повредить нижние надчревные сосу-
ды, которые могут понадобиться для
катетеризации Кроме того, при про-
ведении дренажа не проходят через
заведомо непораженные гнойным
процессом области н ткани: через
тазовую, мочеполовую диафрагмы и
промежность (при доступе по Ку-
приянову), через ложе приводящих
мышц бедра (по Буяльскому — Мак-
Уотеру), избегают риска поврежде-
ния запирательного сосудисто-нерв-
ного пучка при прохождении через
запирательное отверстие Положение
дренажа по ходу затека (из полости
малого таза через вертлужную впа-
дину и далее ягодичную область)
наиболее целесообразно для профи-
лактики образующихся в 60% (по
Б М Хромову) вторичных затеков
ягодичной области при гнойных по-
ражениях области тазобедренного
сустава
После вскрытия гнойников кровь
и гной удаляют при помощи обыч-
ного операционного вакуум-отсоса,
нежизнеспособные ткани иссекаю?,
коагулируют раневую поверхность,
операционную рану обильно промы-
вают полимерными антисептиками
1% раствором катапола и 5% рас-
твором повнаргола, затем проводяt
ультразвуковую обработку в течение
10 мин аппаратом УРСК-7Н в рас-
творах полимерных антисептиков
Дренирование раны проводя? в
соответствии с глубиной, локализа-
цией, протяженностью гнойного про-
цесса, а также с учетом возможных
путей распространения гноя
Прн изолированных нагноившихся
эпи-, субфасциальных гематомах после
эвакуации последних проводя! ваку-
умное дренирование раны с выведе-
нием дренажной трубки на наружную
поверхность бедра ниже операционной
раны При изолированных нагноив-
шихся гематомах, локализующихся
под ягодичными мышцами, также осу-
ществляют вакуумное дренирование с
выведением дренажной трубки через
ягодичную область. При нагноивших-
ся гематомах, сообщающихся с обла-
стью искусственного сустава, при ус-
ловии сохранения эндопротеза уста-
навливают два вакуумных дренажа
один — к области шейки эндопротеза
с выведением в ягодичной области,
второй — вдоль операционной раны
субфасциально с выведением на на-
ружную поверхность бедра ниже опе-
рационной раны.
При распространенных флегмо-
нах после удаления эндопротеза осу-
ществляют вакуумное дренирование
образовавшейся после этого полости
и проточно-промывное дренирование
области флегмоны на всем ее протя-
жении.
При множественных как глубо-
ких, так и поверхностных флегмонах
766
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОВЕДРЕННОГО СУСТАВА
456 Хирургические доступы к ветвям наруж-
ной подвздошной артерии
а — нижняя надчревная артерия, б — глубокая ар-
терия. огибающая подвздошную кость.
после удаления эндопротеза вакуум*
ное дренирование полости тазобед-
ренного сустава сочетают с проточ-
но-промывным, множественным, по-
слойным дренированием тех облас-
тей, где были обнаружены флегмоны
При абсцессах полости малого
таза проводят вакуумное дренирова-
ние его полости со стороны дефекта
вертлужной впадины в сочетании с
вакуумным или проточно-промыв-
ным дренированием операционной
раны При флегмонах бокового клет-
чаточного пространства малого таза
проводят проточно-промывное дре-
нирование со стороны таза через
дефект вертлужной впадины с выве-
дением концов дренажной трубки на
переднюю стенку живота и ягодич-
ную область.
Во всех случаях наличия контра-
стирующего вещества в полости ко-
стномозгового пространства после
удаления ножки эндопротеза приме-
няют следующий способ дренирова-
ния: костномозговое пространство
обрабатывают развертками, соответ-
ствующими диаметру канала, при
этом отделяемое удаляют электроот-
сосом, затем при помощи щетки-ер-
ша на длинной ручке костномозговое
пространство обрабатывают еще раз
Обработку костной раны заканчива-
ют дренированием костномозгового
пространства, для чего в нижней
трети дистального отломка наклады-
вают фрезевос отверстие, через ко-
торое из центрального отломка при
помощи проводника выводят перфо-
рированную полнхлорвиниловую
трубку для проточно-промывного
дренирования, которую фиксируют к
коже через отдельный прокол
Операцию заканчивают повтор-
ной обработкой раны полимерными
антисептиками, вакуумированием,
иссечением краев раны, послойным
швом, используя для лучшей герме-
тичности способы дубликатур, и дре-
нированием подкожной клетчатки уг-
леволокнистыми адсорбентами
Для более полноценной хирурги-
ческой обработки и дренирования
гнойных ран, мы разработали «Уст-
ройство для дренирования гнойных
полостей». Устройство позволяет
проводить активное дренирование
раны или полости, в том числе и
костномозгового пространства, а
также проводить механическую об-
работку раневых полостей изнутри
(рис. 456).
Устройство используют следую-
щим образом Дренажную трубку I
и эластомерный герметичный баллон
4 располагают в ране. Лекарствен-
ную жидкость из емкости 2 по трубке
9 и передней части 6 дренажной
трубки 1 через отверстия 10 подают
в рану Манипулируя устройством 3
для нагнетания воздуха, через трубку
5 подают воздух в герметичный
баллон 4 и раздувают его Баллон 4
с наружной стороны покрыт клею-
щей композицией с кристаллами ан-
тисептика. Раневое отделяемое уда-
767
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
457 Восстановление опороспособности ко-
нечности на фрагмент крыла подвздошной
кости
ляется наружу через выходную часть
8 дренажной трубки Удалению ра-
невого содержимого способствует пе-
риодическое раздувание баллона 4,
который вытесняет раневое содержи-
мое, и сжатие средней части 7 дре-
нажной трубки, выполненной из бо-
лее мягкого материала, которая раз-
мещена в баллоне 4 и работает по
принципу пипетки
Регионарная артериальная инфу-
зия и лимфотропная терапия. Внут-
риартериальная инфузия лекарствен-
ных веществ Метод внутриартери-
ального введения лекарственных ве-
ществ при лечении хирургической
инфекции применяется для создания
в очаге поражения больших концен-
траций антибактериальных препара-
тов Клинический эффект этого ме-
тода объясняется улучшением при
внутриартериальном введении усло-
вий диффузии лекарственного веще-
ства в ткани при прохождении ка-
пиллярного русла. В результате этого
в тканях конечности создастся высо-
кая концентрация вводимого препа-
рата. Преимущество данного метода
состоит еще и в том, что лекарст-
венные вещества по артериальному
руслу поступают непосредственно к
очагу поражения, минуя такие фи-
зиологические барьеры, как легкие и
печень
Техника выделения и катетериза-
ции ветвей наружной подвздошной
артерии. Катетеризация ветвей на-
ружной подвздошной артерии воз-
можна как под местной анестезией,
так и под общим обезболиванием
Проведение катетеризации под мест-
ной анестезией позволяет сразу ди-
агностировать заброс лекарственных
веществ в ор1аны малого таза и
промежность при пробном введении
раствора в катетер
Выделение н катетеризация ниж-
ней надчревной артерии. Больной
лежит на спине Хирург стоит со
стороны оперативного вмешательст-
ва, ассистент располагается напро-
тив. Вертикальный разрез мягких
тканей длинной 6—7 см производят
через середину линии, проведенной
от пупка к середине паховой связки
(рис 457, а) Рассекают переднюю
стенку влагалища прямой мышцы
живота Обнажают наружный край
прямой мышцы живота, последнюю
отводят медиально, выделяют ниж-
нюю надчревную артерию, которая
в этой области располагается между
поперечной фасцией и задней стенкой
прямой мышцы живота Артерию
сопровождают две вены Для профи-
лактики спазма производят периар-
териальную новокаиновую блокаду
Тупым путем артерию выделяют на
протяжении 4—5 см Под выделен-
ную артерию подводят лигатуру На
небольшом участке стенку артерии
тупым способом наделяют из окру-
жающих тканей Из глубины раны
через мягкие ткани в направлении
передней брюшной стенки проводят
иглу Дюфо, в просвет последней
вводят катетер После удаления и>лы
катетер остается в ране Выполнять
данную манипуляцию следует так,
768
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
чтобы канюля катетера располага-
лась на передней брюшной стенке на
расстоянии 3 см латеральное от верх-
него угла раны, а сам катетер не
имел перегибов. Пункцию артерии
производят инъекционной иглой с
наружным диамегром 0,8 мм, в про-
свет которой предварительно вводит-
ся леска-проводник (конец лески не
должен выходить нз иглы) Если не
соблюдать этого принципа, то пуль-
сирующая струя крови существенно
затруднит проведение проводника в
иглу После введения проводника в
просвет артерии иглу удаляют По
проводнику вращательно-поступа-
тельными движениями проводят ка-
тетер на глубину 7 см Иногда воз-
никают трудности при введении ка-
тетера в артерию из-за спазма по-
следней В этом случае прикладыва-
ние к артерии марлевого шарика,
смоченного 2% рствором папавери-
на, снимает спазм Сразу после вве-
дения катетера в артерию проводник
удаляют, катетер промывают раство-
ром гепарина (5000 ЕД на 100 мл
изотонического раствора натрия хло-
рида)
Если между катетером и стенкой
артерии просачивается кровь, то не-
обходимо это место на 5 мин при-
жать марлевым шариком После кон-
троля гемостаза, лигатуру на кото-
рой лежит артерия, удаляют, катетер
фиксируют на коже узловым швом.
Затем приступают к введению рас-
творов Рану послойно ушивают на-
глухо, накладывают асептическую
повязку
Выделение и катетеризация глу-
бокой артерии, огибающей подвздош-
ную кость. Разрез мягких тканей,
длиной б см, производят, отступя на
два поперечника пальца от передней
верхней подвздошной ости и на 1 см
кверху от паховой связки (рис. 457,
б) В этой области артерия распола-
гается между фасциями Выделять
артерию следует осторожно, помнить
о прохождении в этой области нер-
вов, в частности подвздошно-пахо-
вого нерва Для профилактики спаз-
ма производят периартериальную но-
вокаиновую блокаду Тупым путем
артерию выделяют на протяжении
4 см Под выделенную артерию под-
водят лигатуру Из глубины раны
через мягкие ткани проводят иглу
Дюфо до выхода ее на переднюю
брюшную стенку В просвет иглы
вводят катетер, конец которого ос-
тается в ране после удаления иглы
Канюля катетера располагается на
расстоянии 3 см мсдиальнее верхнего
края раны Производят катетериза-
цию артерии с продвижением кате-
тера на 4—5 см После гемостаза
удаляют лигатуру из-под артерии,
канюлю катетера подшивают к коже
Сразу приступают к введению рас-
творов Рану послойно ушивают на-
глухо
Продолжительность м частота
введения лекарственной смеси. Рас-
твор вводят со скоростью
60 кап/мин Суммарный объем вво-
димой лекарственной смеси — 800—
1000 мл Как свидетельствует опыт,
при правильном уходе нормальное
функционирование катетера возмож-
но сроком до 4 нед и дольше
Осложнения катетеризации. Внут-
риартериальное введение лекарствен-
ных препаратов не является совер-
шенно безопасной процедурой Не-
редко возникают различные ослож-
нения, которые можно разделить на
две группы
1) технические ошибки и ослож-
нения, возникающие при обнажении
артерий, их последующей пункции и
постановке катетера,
а) травматизацня нервных ство-
лов; данное осложнение возможно
при грубом, выделении артерии или
паравазальном введении растворов,
что в ряде случаев приводит к
невриту с клинической картиной па-
реза; профилактикой служит береж-
49 ЗзппК- 12Я7
769
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
ное отношение к тканям и знание
анатомии оперируемой области,
б) отрыв, срезание острием иглы
части проводника — возникает по
причине грубою нарушения техники
катетеризации (при попытке обрат-
ного извлечения проводника из про-
света иглы, введенного за пределы
ее среза); поиск таких обрезков в
сосудистом русле является делом бес-
перспективным; необходимо наблю-
дение за больным, пока не прояснит-
ся, какой из сосудов будет обтури-
рован отрезком проводника,
в) заброс лекарственных веществ
в органы малого таза и промежность;
это происходит по причине плохо
контролируемой во время операции
глубины катетера; клинически это
проявляется болями в малом тазу,
промежности, половых органах; ле-
чение этого осложнения заключается
в изменении глубины расположения
катетера в просвете артерии (для
контроля за этими осложнениями
операцию лучше проводить под ме-
стной анестезией, а введение раство-
ров начинать до ушивания операци-
онной раны);
2) ошибки и осложнения, возни-
кающие в процессе эксплуатации
катетера;
а) спазм артерий, в которые
проводится инфузия, для него харак-
терны бледность кожи, слабость
мышц, скованность движений в паль-
цах, нарушения чувствительности,
понижение температуры конечности;
в большинстве случаев после неопе-
ративных мероприятий эти симпто-
мы исчезают; профилактика спазма
артерий состоит также в согревании
трансфузионных средств, в процессе
их подготовки к переливанию,
б) воздушная эмболия; реальная
угроза данного осложнения возника-
ет при введении растворов в артерию
под большим давлением (150—
200 мм рт ст.); помимо этого, на-
гнетание растворов под давлением
выше 200 мм рт ст угрожает раз-
витием длительного артериоспазма;
строгий контроль за герметичностью
подгонки всех узлов соединения сис-
темы, соблюдение техники введения
ипфузата позволит избежать воздуш-
ной эмболии,
в) тромбирование катетера, на
полную обтурацию просвета ка гете-
ра указывает невозможность внутри-
артериального введения растворов
нередко введение лекарств в катетер
не вызывает затруднений н в то же
время кровь из катетера получить не
удается, как правило, это свидетель-
ствует о появлении тромба у конца
катетера, который действует подобно
клапану; при подозрении на наличие
тромба катетер должен быть удален,
грубой ошибкой является проталки-
вание тромба в артерию; мерой
профилактики осложнения служит
регулярное промывание катетера и
заполнение его в перерывах между
трансфузиями гепарином («гепарино-
вый замок»);
г) выхождение катетера из про-
света артерии; подобная ситуация
возможна при недостаточной фикса-
ции последнего,
д) эндоваскулиты; причиной яв-
ляется раздражающий эффект одного
из применяемых препаратов, что вы-
ражается в появлении болей по ходу
сосудисто-нервного пучка после вве-
дения препарата Рекомендуем при-
менение стандартного состава инфу-
зионной смеси, предложенный Куз-
басским НИИТО, который по мно-
голетнему опыту авторов не оказы-
вает раздражающего воздействия на
стенку артерии;
е) тромбоз магистральных сосу-
дов; для профилактики показана ан-
тикоагулянтная терапия (в состав
вводимой лечебной смеси должен
входить гепарин); при клинической
картине тромбоза артерии необходи-
ма ранняя артериотромбэктомня, за-
паздывание с которой может привес-
770
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ти к развитию ограниченных некро-
зов или ишемической гангрене ко-
нечности;
ж) нагноение операционной ра-
ны; профилактикой служит проведе-
ние операции и перевязок раны с
соблюдением асептики и антисеп-
тики;
з) бактериальное загрязнение ка-
тетера, это проявляется в виде лихо-
радки во время введения инфузата,
необходимо удалить катетер, чтобы
избежать септических осложнений
Противопоказания к катетериза-
ции. Общие противопоказания гемо-
филия, нарушения свертывающей
системы крови, тяжелая сердечная
недостаточность, печеночно-почеч-
ная недостаточность, атеросклероз,
полиаллергия
Местные противопоказания по-
слеоперационные рубцы в зоне рас-
положения артерий, предшествую-
щая катетеризация данных артерий,
ожирение III—IV степени
Эндолимфатическая терапия при
инфекционных осложнениях после эн-
допротезирования тазобедренного сус-
тава. Преимуществом лимфотропной
терапии при гнойных поражениях
конечностей является возможность
достижения высоких концентраций
антибиотиков в лимфе, регионарных
лимфатических узлах, сыворотке кро-
ви от 24 ч до 10 сут [Агаджанян В В
и др, 1984; Буянов ВМ , Алексеев
АА, 1990] Лимфатические узлы
представляют собой иммунокомпе-
тентные образования, поэтому эндо-
лимфатическая терапия не только
снижает микробную обсемененность
ран, но и обладает определенным
иммуностимулирующим эффектом.
Применяют как прямой, так и не-
прямой способы эндолимфатической
терапии
Техника операции прямой эндо-
лимфатической терапии. Обнажение
лимфатического сосуда проводят по-
сле его предварительного контрасти-
рования Для этого за 10 мин до
операции в три первых межпальце-
вых промежутка стопы вводят 1 —
2 мл раствора индигокармина в сме-
си с 1—2% раствором новокаина
После обработки операционного по-
ля и анестезин кожи 0,5% раствором
новокаина в проекции контрастиро-
ванного сосуда (в средней трети
стопы в первом-втором межпальце-
вых промежутках) выполняют попе-
речный разрез кожи По направле-
нию тока лимфы массируют область
введенного в ткань лимфотролного
красителя, при этом в поверхностных
слоях подкожной клетчатки контра-
стируются мелкие лимфатические со-
суды Пригодные для катетеризации
лимфатические сосуды располагают-
ся чаще всего под фасцией Доступ-
ный для канюлирования сосуд обна-
жают на протяжении 1—1,5 см от
покрывающего соединительноткан-
ного ложа, что увеличивает диаметр
сосуда Проведенными под сосудом
лигатурами последний отделяют от
окружающих тканей, затем на ’/д
просвета сосуда проводят его вскры-
тие в поперечном направлении, после
чего в антеградном направлении вра-
щательными движениями вводят ка-
тетер (наружный диаметр 0,1 —
0,5 мм) на глубину 3—4 см, лигату-
ры завязывают на катетере, рану
ушивают, дополнительно фиксируют
катетер к коже
К катетеру лодсоедннякн либо
капельницу, либо автоматический
инфузатор с лечебной смесью В
состав лечебной смеси входят гента-
мицин (80 мг в 20 мл 0,5% раствора
новокаина), введение препаратов осу-
ществляют со скорстью 0,5 мл/мин
два раза в сутки. После инфузии
лекарственных препаратов для про-
мывания лимфатического русла вво-
дят 10 мл 0,5% раствора новокаина
в смеси с 10—20 мл гемодеза Про-
должительность эндолимфатического
введения —от 5 до 12 сут
771
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
Наиболее простым к доступным
является метод непрямого эндолим-
фатического введения антибиотиков
Методика непрямого эндолимфа!и-
ческого введения включает в себя
комбинацию антибиотика (80 мг ген-
тамицина) с лимфотропными веще-
ствами (16—32 ЕД лидазы на одно
введение), протеолитические фермен-
ты (трипсин, химотрипсин, химопсин
в дозе 2,5—5 мг на одно введение),
0,25% раствор новокаина не менее
5 мл на одно введение Для профи-
лактики послеоперационных тром-
бофлебитов. лимфостаза, а также при
клинических признаках проявления
этих заболевании хорошо зарекомен-
довало себя непрямое эндолимфати-
ческое введение 5 тыс ЕД i спарила
с новокаином Уже после двух инъ-
екций отмечается выраженный рег-
ресс заболевания резко уменьшается
отек дистальных частей конечности,
исчезают боли и чувство тяжести.
Применяют следующие способы
введения в область первого межпаль-
цевого промежутка в подкожную
клетчатку тыла стопы, в среднюю
треть задней поверхности голени,
ннтранодулярное (паховые лимфати-
ческие узлы) введение Методика
введении антибиотика в среднюю
треть задней поверхности голени по
Ю.МЛевину на нижней трети бедра
накладывают манжету от аппарата
Рива-Роччи, создают давление
40 мм рт ст После обработки опе-
рационного поля строго в подкож-
ную клетчатку средней трети задней
поверхности голени вводят 16—
32 ЕД лидазы и через 4—5 мин, нс
вынимая иглы,— 80 мг гентамицина,
разведенного в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида. Манжету
от аппарата снимают через I'/j ч
Манжета, по данным автора метода,
способствует повышению давления в
венозном русле, усиливая в после-
дующем лимфообразование и лим-
фодренаж
Ннтранодулярное введение пока-
зано при наличии увеличенного лим-
фатического узла в паховой области
без местных признаков воспаления
После обработки операционного по-
ля пальцами левой руки фиксирую:
лимфатический узел, а правой рукой
выполняют инъекцию 3 мл 0,25%
раствора новокаина и 40 мг юнта-
мицкна. Вводить раствор антибиоти-
ка необходимо медленно во избежа-
ние повреждения лимфатического уз-
ла Медленное введение антибиотика
вместе с лимфотропным препаратом
должно быть непременным условием
лимфотропной терапии Быстрое,
внутрикожное, без лимфотроиного
препарата введение антибиотика
очень часто приводит к некрозу кожи
и выраженному стойкому болевому
синдрому в месте введения Если
через 3 процедуры лимфотропной
терапии положительною эффекта не
получено, го необходима повторная
хирургическая обработка очага ин-
фекции
Антисептические средства и мате-
риалы в комплексном лечении ране-
вой инфекции. Препараты, исполь-
зуемые в первой фазе раневого про-
цесса (воспаление), должны оказы-
вать на рану комплексное многона-
правленное антимикробное действие
дегидратирующее, неполитическое,
противовоспалительное, обезболи-
вающее.
При переходе раневого процесса
во вторую (регенерация) и третью
(реорганизация рубца) фазы и невоз-
можности закрыть рану оперативным
путем лечение должно проводиться
препаратами, стимулирующими ре-
паративные процессы и надежно за-
щищающими рану от вторичной ин-
фекции
Для местного лечения гнойных
осложнений после эндопротезирова-
ния тазобедренною сустава эффек-
тивно применение полимерных анти-
септиков 1% раствора кат анола а
772
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
5%, раствора повиаргола Катапол
принадлежит к группе катионных
поверхностно-активных веществ По-
виаргол — это коллоидная дисперсия
металлического серебра, содержащая
в качестве защитного полимера низ-
комолекулярный медицинский поли-
винилпирролидон, который известен
как субстанция препарата «Гемодез»,
используемого в качестве плазмоза-
менителя Нуль-валентнос металли-
ческое серебро в повиарголе сущест-
вует в виде нанокластеров сфериче-
ской формы с узким распределением
частиц по размерам в диапазоне
1—4 нм, причем основную долю (бо-
лее 80%) составляют частицы серебра
размером 1—2 нм Пролонгирован-
ное действие повиаргола в организме
является результатом того, что но-
нокластсры серебра являются свое-
образной депонированной формой
ионного серебра, которая постоянно
регенерируется по мере связывания
серебра с биологическими субстрата-
ми В результате взаимодействия с
клегками иммунной системы повиар-
гол стимулирует клеточный и гумо-
ральный иммунитет, а также его
макрофагальное звено
При сравнении эффективности
полимерных и традиционных анти-
септиков было доказано, что микро-
биота локализованных форм раневой
инфекции мягких тканей в 100%
случаев была чувствительна к 5%
раствору повиаргола и в 93,9% к 1%
раствору катапола [Афиногенов Г Е.,
Мамонтов ВД, 1995] Выраженный
антибактериальный эффект катапола
и повиаргола сохранялся при дина-
мическом исследовании мнкробноты
на чувствительность к ним, т е не
отмечалось формирования устойчи-
вости к катаполу и повиарголу, в
отличие от традиционных антисеп-
тиков Кроме того, при применении
полимерных антисептиков отсутство-
вал раздражающий эффект на ткани,
имеющий место у таких препаратов,
как фурацилин, риванол, хлоргекси-
дин Повиаргол и катапол применяли
во время хирургической обрабожи
операционных рак после эндопрою-
зирования по поводу нагноения для
промывания последних, а также для
промывания дренажных систем в
послеоперационном периоде
Широкое применение для мест-
ного лечения раневой инфекции во-
обще и при лечении тонных ослож-
нений после эндопро1сзирования та-
зобедренного сустава получили элек-
трохимически активированные рас-
творы [Грязнухин ЭГ и др., 1994]
Применяется анолит (pH 2,0, ОВП
1000 мВ) Применение анолита для
местного лечения гнойных рай. при
обработке открытых инфицирован-
ных переломов, очагов остеомиелита
показало выраженную антибактери-
альную активность препарата, осо-
бенно в отношении грамотрицатсль-
ных микроорганизмов Анолит при-
меняют при проточно-промывном
дренировании костномозгового про-
странства после удаления эндопроте-
за, чередуя его через каждые 2 ч с
изотоническим раствором натрия
хлорида, уменьшая тем самым экс-
позицию воздействия активирован-
ного раствора на ткани Уже через
неделю в промывной жидкости от-
мечалось резкое снижение микроб-
ной обсемсненности до единичных
колоний или отсутствие роста мик-
робов вообще, а также улучшение
качественных характеристик микро-
биоты в сторону низковирулентных
штаммов
В последнее время внимание кли-
ницистов привлекают аппликацион-
ные методы лечения ран с помощью
различного рода адсорбентов, в том
числе углеродных волокнистых адсор-
бентов, которые способны к сорбции
микроорганизмов, экзо- и эндоток-
синов, что в результате ускоряет
процессы заживления гнойной раны
Адсорбенты готовят в виде жгутов
773
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
различной длины, заворачивают в
один слой марли, стерилизют в су*
хожаровом шкафу при температуре
165°С в течение часа
После наложения швов на опера*
ционную рану часть адсорбентов,
смоченных изо тоническим раствором
натрия хлорида, погружают в глубь
раны между швами, а часть адсор-
бентов укладывают поверх линии
швов. Первую перевязку проводят на
2-е сутки после операции пропитан-
ные кровью сорбенты удаляют, за-
меняя их новыми. Полностью их
удаляют перед снятием швов
При открытом ведении ран при-
меняют двухслойные полифункцио-
нальные сорбционные угольно-колла-
геновые повязки [Афиногенов Г Е и
др, 1995] После механической обра-
ботки на рану накладывают уголь-
но-коллагеновую сорбционную по-
вязку угольным слоем вниз Через
сутки резко уменьшается отек краев
раны, исчезает болевой синдром,
значительно снижается количество
отделяемого Как правило, через
3 дня интенсивность гнойного вос-
паления позволяет перейти к следую-
щему этапу лечения Для этого на
поверхность раны укладывают лав-
сано-коллагеновую повязку коллаге-
новым слоем вниз. Повязка способ-
ствует созреванию грануляций, завер-
шающемуся в основном к 5—6-м
суткам местного лечения. Регулярно
проводят контрольные микробиоло-
гические анализы, гистологическое
исследование тканей, изучают мазки-
отпечатки, измеряют площадь ран.
При этом отмечаются положитель-
ные изменения популяционной дина-
мики микробиоты в сторону умень-
шения количества грамотрицатель-
ных микроорганизмов и отсутствие
суперинфицирования ран Это позво-
ляет провести наложение вторичных
швов в сравнительно короткое время
и добиться хорошего заживления
ран
При атипичном расположении
свищевых ходов (задняя и внутренняя
поверхность верхней трети бедра),
которые не иссекались во время
ревизии эндопротезов при поздних
нагноениях, а проводилась лишь их
механическая обработка, последние
дренируют полосками распилов де-
кальцинированной большеберцовой
костн (форма ДКТ), которые в боль-
шинстве случаев не удаляют Суть
такого способа дренирования заклю-
чается в том, что ДКТ обладает
хорошими сорбционными и антимик-
робными свойствами, а также повы-
шает репаративные возможности тка-
ней, тем самым выполняет роль
биологического дренажа, что дока-
зано на большом клиническом мате-
риале [Савельев ВИ , 1990; Мамон-
тов В Д , Грязнухи» Э.Г., 1991, Кулик
ВИ, и др, 1993] ДКТ в форме
распилов плотно заполняют свище-
вые ходы, тем самым упрощая их
сложную пространственную конфи-
гурацию, что способствовует лучше-
му оттоку раневого отделяемого В
дальнейшем происходит рубцевание
свищевых ходов
Для профилактики инфекцион-
ных осложнений в мягких тканях у
спиц при наложении скелетного вы-
тяжения после удаления эндопроте-
зов и в месте выхода дренажей
применяют клеющую кремнийорга-
ническую композицию «Сигерав»
(силоксан-гель для ран), выполнен-
ную на основе силоксанового каучу-
ка. Полимерную композицию гото-
вят непосредственно перед примене-
нием путем смешивания компонен-
тов, которые берут в соотношении
по массе 1:25, где I—отвердитель,
25 — силоксановый каучук. Компо-
зицию помещают в гнездо полиэти-
ленового одноразового планшета для
культуры клеток производственного
объединения «Медполимер». Через
15 мин происходит отвердение, после
этого композицию в виде «шайбы»
774
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
нанизывают на спицу или дренажную
трубку Благодаря клеющим свойст-
вам композиция прочно удержива-
лась на коже в течение 3 нед
Для оптимизации биохимических
процессов (обмен коллагена и поли-
сахаридов), лежащих в основе зажив-
ления ран, должны применяться ле-
чебные препараты, содержащие кол-
лаген и полисахариды Такими пре-
паратами являются антисептические
клеи «Коллап» и «Альгогель». создан-
ные проф Г Е Афиногеновым (1993).
Особенностью этих лечебных средств
является тот факт, что в их состав
входят уже известные, обладающие
широким антимикробным действием
полимерные антисептики катапол и
повиаргол
«Коллап» — пленкообразующий
коллагеновый водорастворимый
клей, созданный на основе природ-
ного полимера коллагена с включе-
нием 1—3% раствора антисептика
повиаргола и 0,5% раствора антисеп-
тика катапола.
«Альгогель»— медицинский водо-
растворимый клей из морских био-
продуктов, созданный на основе при-
родного полисахарида-альгкната на-
трия с включением 1—3% раствора
антисептика повиаргола.
Учитывая свойство «Коллапа»
рассасываться только через опреде-
ленное время, его вводят в рану для
пролонгирования антимикробного
действия основного препарата, а так-
же для профилактики суперинфици-
рования в дренажных трубках в
глубоких отделах раны. Продолжи-
тельность введения клея в дренажи
зависит от количества раневого от-
деляемого чем выраженнее инфекци-
онный процесс, тем быстрее расса-
сывание клея и тем больше раневого
отделяемого При отсутствии отде-
ляемого из дренажей и при условии
благополучного течения раннего по-
слеоперационного периода введение
клея «Коллап» прекращают, оцени-
вая данный факт как переход ране-
вого процесса во вторую фазу (реге-
нерации)
В дальнейшем местное лечение
ран проводят с применением поли-
сахаридного клея «Альгогель». кото-
рый, в отличие от клея «Коллап».
содержит только один антисептик —
повиаргол. который предупреждает
развитие нагноения, что очень важно
для созревания грануляций А при-
родный полисахарид алыинат на-
трия из состава клея «Альгогель»
патогенетически необходим для сти-
муляции процессов регенерации
Продолжительность дренирова-
ния гнойных ран, в отличие от
«чистых», значительно дольше, при
этом удалять дренажи следует только
при условии благополучного зажив-
ления раны и после снятия швов
Обычно, в зависимости от степени
выраженности инфекционного про-
цесса, дренажные трубки удаляются
в сроки от 12 до 18 сут и более
после операции. После удаления дре-
нажей довольно долго (не менее
недели) дренажные ходы остаются
открытыми, тем самым сообщающи-
мися с глубокими отделами опера-
ционной раны, что повышает риск
повторного инфицирования После
заживления дренажного отверстия
сам дренажный ход длительно пред-
ставляет собой закрытую мягкоткан-
ную полость, в которой могут нака-
пливаться продукты распада тканей,
остатки раневого отделяемого, что
часто проявляется в виде нагноения
и служит показанием для раскрытия
дренажного отверстия.
«Альгогель» целесообразно при-
менять для профилактики повторно-
го инфицирования ран через дренаж-
ные отверстия, профилактики на-
гноения в области дренажных ходов
и сокращения сроков их заживления
После удаления дренажных трубок и
последа, состоящего из ослизненного
кровяного сгустка, в дренажное ог-
775
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
верстке вводят «Алы отель» в объеме
от 10 до 15 мл На следующий день
повязка обычно была пропитана ра*
невым отделяемым, что является по-
казанием для повторного введения
альгинатного клея Уже на 2—3-и
сутки после удаления дренажных
трубок и введения клея количество
отделяемого резко уменьшается, а к
4—6-м суткам повязки становятся
сухими Полностью заполняя собой
дренажные ходы и медленно там
рассасываясь, «Альгогель» выполня-
ет роль жидкого сорбционного плом-
бировочного материала, что предот-
вращает развитие нагноения и ено-
собствовует хорошему заживлению
«Альгогель» применяют также и
в третью фазу раневого процесса
реорганизации (инволюции) рубца
Неоднократные операции, особенно
на инфицированных тканях, приво-
дят к образованию грубых рубцов
Сравнивая «Альгогель» с традицион-
ными антисептиками (фурацилин,
хлоргекендик) и полуспиртовыми по-
вязками, мы убедились в том, что,
применяя последние для заживления
ран кожи, послеоперационный рубец
бывает довольно жестким, болезнен-
ным, подвержен к коллоидному пе-
рерождению, изъязвлению Это свя-
зано с тем, что для инволюции рубца
необходима постоянная влажная сре-
да. «Альгогель», являясь гидрогелем,
устраняет перечисленные недостатки.
Коллагеновый клей «Коллап» и
альгинатный клей «Альгогель» с их
строгой патогенетической направлен-
ностью должны применяться по сле-
дующим показаниям
«Коллап» — в первую фазу ране-
вого процесса (воспаление) после
хирургической обработки нагноив-
шихся послеоперационных ран с ле-
чебной целью и для профилактики
нагноения как в глубине раны, так
и на ее поверхности; коллагеновый
клей является рассасывающейся,
сорбционной, антисептической,
пломбировочной, жидкой повязкой,
что позволяет применять его для
заполнения мягкозканных полостей,
по линии швов на всю глубину раны
а также для введения в дренажные
трубки,
«Ачъгогель» — во вторую (peiene-
рации) и третью (реорганизации руб-
ца) фазы раневого процесса для
профилактики вторичного инфици-
рования глубоких отделов ран через
дренажные отверстия после удаления
дренажных трубок для профилактики
нат поения в области дренажных хо-
дов и лучшему их заживлению, а
также для профилактики грубою
рубцевания кожной раны
Ступенчатая схема аитибиогико-
терапнн, актибиотикопрофилактика
рецидивов раневой инфекции. Схема
антибиотикопрофилактнкн в зависи-
мости от типа хирургических вмеша-
тельств, различающихся по степени
риска развития инфекции [Зубков
М Н , 1997] При так называемых
чистых (асептических) операциях ра-
невая инфекция развивается не чаше
чем в 1—4% случаев, поэтому при-
менение антибиотиков ограничивают
лишь теми случаями, при которых
развитие инфекции может свести на
нет эффект сложного оперативного
вмешательства или представить уг-
розу для жизни больного К ним
относятся эндопротезирование круп-
ных суставов, реконструктивные опе-
рации на костях с использованием
металлических конструкций
При операциях по поводу «за-
грязненных» (контаминированных)
ран, когда имеются признаки воспа-
ления раны, но без гноя, частота
инфекции достигает 25% (сюда сле-
дует отнести случаи ранних инфек-
ционных осложнений после эндопро-
тезирования с низковирулентной
мнкробнотон). Введение антибиоти-
ков в этих случаях должно быть
ранним, а продолжительность при-
менения— ограниченной 48—72 ч.
776
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
если течение заболевания не требует
продолжения антибиотике терапии
(при этом рекомендуется контроли-
ровать степень контаминации раны
путем количественного определения
содержания микробных тел в ране,
считая критическим уровнем бакте-
риального обсеменения 100 тыс
микробных тел на I г ткани, при
котором профилактика раневой ин-
фекции должна быть наиболее пол-
ной) Однако следует помнить, что
промедление с первичной хирургиче-
ской обработкой «загрязненных» ран
даже под прикрытием самых совре-
менных антибиотиков неизбежно ве-
дет к развитию инфекционного про-
цесса, а проведение хирургической
обработки в первые 6 ч снижает
частоту наиюснин с 40 до 14,7%
При «грязных» операциях на за-
ведомо инфицированных жанях
(большинство случаев гнойных ос-
ложнений после эндопротезирова-
ния), когда уже имеется очаг инфек-
ции или высока вероятность рециди-
ва инфекционного процесса, показа-
но терапевтическое применение ан-
тибиотиков перед операцией, во вре-
мя операции и в послеоперационном
периоде под бактериологическим
контролем состояния раны не менее
S дней
Для профилактики послеопераци-
онных осложнений обычно исполь-
зуют цефалоспорины 1 и 11 поколе-
ния Среди первых наиболее популя-
рен цефазолин, который способен
длительно сохраняться в тканях в
высоких концентрациях, что удлиня-
ет сроки повторного введения пре-
парата во время или после операции
По фармакокинетическим парамет-
рам ему не уступает цефуроксим (I!
поколение), обладающий более ста-
бильной антистафнлококковой ак-
тивностью и более широким спек-
тром действия против грамотрица-
тельных бактерии, что расширяет
сферы его применения в хирургиче-
ской практике Цефалоспорины 111
поколения (клафоран, лонгацеф, цс-
фобид, фортум) редко используют
для профилактики раневой инфек-
ции, так как они в 2—4 раза менее
активны против стафилококков и в
несколько раз дороже препаратов I
и II поколения
При лечении раневой инфекции
после эндопротезирования тазобед-
ренною сустава применясгся схема,
при которой в случаях обнаружения
нт поения операционной раны в
большинстве случаев назначают
внутримышечное введение антибио-
тиков (ампициллин, гентамицин пе-
нициллин, линкомицин нт д ), ко-
торое, как правило неэффективно,
после чего переходят на внутривен-
ный путь введения После купирова-
ния симптомов острого гнойною
процесса прием антибактериальных
препаратов прекращают, причем при
отсутствии ранней радикальной об-
работки очага инфекции продолжи-
тельность антибактериальной тера-
пии длительна (от 4 нед до I ‘/д мес
и более)
Ступенчатая антибактериальная
терапия. В качестве эмпирического
антибиотика применяют ампиокс (6 i
на 100 мл изотонического раствора
натрия хлорида) внутривенно капель-
но при поступлении больного на
отделение при ранних осложнениях
После определения вида возбудителя
и его чувствительности к антибиоти-
кам либо продолжали введение ам-
пиокса, либо применяли комбинацию
линкомицнна (1200 мг) с карбени-
циллином (4 г) внутривенно в соче-
тании с внутривенным введением
сульфаниламидных препаратов (эта-
зол, бисептол). Парентеральное вве-
дение антибиотиков продолжают в
течение 10 сут. Больным с клиниче-
скими признаками сепсиса дополни-
тельно внутривенно назначают 30—
40 мл 1% раствора диоксидина При
отсроченных и поздних осложнениях.
777
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
когда оперативное вмешательство
проводят в плановом порядке, ампи*
оке начинают вводить во время
анестезиологического пособия При
отсроченных и поздних осложнений,
когда микробиота не чувствительна
к стандартным антибиотикам, при*
меняют цефазолин (кевзол). цефотак-
сим (клафоран) внутривенно
Для второго этапа ступенчатой
терапии применяют линкомнцин, ко-
торый высоко активен к большинст-
ву грамположительных кокков, а
также бактероидов (по 2 капсулы 3
раза в день в течение 21 сут), затем
после перерыва весной н осенью
назначают повторные 2-недельные
курсы линкомнцина Результаты ле-
чения вполне удовлетворительные
Более эффективен ципрофлоксацин
(ципроксин, сифлокс) по следующей
схеме: 500 мг — утром, 500 мг —
днем, 250 мг — вечером
(1500 мг/сут) в течение 34 сут с
повторными 2-недельными курсами
весной и осенью
В последние годы на амбулатор-
ном этапе ступенчатой терапии стали
назначать препарат дурацеф по
500 мг два раза в сутки в течение
2 нед с повторными курсами весной
и осенью Особенностью дурацефа
является активность препарата про-
тив стафилококков как продуцирую-
щих, так и не продуцирующих ^-лак-
тамазы, которые часто являются воз-
будителями гнойно-воспалительных
заболеваний мягких тканей. Кроме
того, дурацеф активен в отношении
пневмококка как возбудителя амбу-
латорной пневмонии и превосходит
по эффективности амоксициллин,
коамоксиклав, бисептол, также анти-
биотик активен в отношении Е colt
и некоторых штаммов протея, кото-
рые являются возбудителями цисти-
та, уретрита, пиелонефрита. Широ-
кий спектр активности дурацефа в
отношении различных возбудителей
позволяет применять данный препа-
рат для профилактики гематогенною
механизма инфицирования области
искусственного тазобедренного сус-
тава при транзиторных бактериемиях
прн лечении зубов, острых респира-
торных вирусных инфекциях, поверх-
ностных инфекциях мягких тканей в
дистальных частях оперированной
конечности, что особенно необходи-
мо осуществлять у больных с ревма-
тоидным артритом
Ревизионное эндопротезирование
тазобедренного сустава. Принципы и
особенности ревизионного эндопро-
тезирования тазобедренного сустава
в условиях н при последствиях ра-
невой инфекции
Ревизионное эндопротезирование
в условиях раневой инфекции или
прн ее последствиях представляет
собой высокотравматичное опера-
тивное вмешательство продолжи-
тельностью от 3 до 5 ч, что требует
скрупулезной профессиональной, ме-
дикаментозной, технической подго-
товки и длительного адекватного
обезболивания
Ревизионное эдопротезирование
при отсутствии инфекции сопровож-
дается массивной кровопотерей, в
среднем 1750 мл При этом всегда
есть возможность интраоперацион-
ной реинфузии собранной во время
операции крови. Невозможность ре-
инфузии инфицированной крови, де-
фицит аппаратуры и инструментов
для коагуляции сосудов, недостаточ-
ное количество ауто- или донорской
крови делает операцию реэндопроте-
зирования смертельно опасной Вот
почему при отсутствии условий по-
казания для одноэтапного реэндо-
протезирования должны быть макси-
мально сужены. Для восполнения
операционной кровопотери необхо-
дима донорская кровь (не менее
1000 мл).
Одноэтапное реэндопротезирова-
ние состоит из двух периодов тща-
тельной ревизии области искусствен-
778
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
него сустава с проведением хирур-
гической обработки очага инфекции
и этапа реэндопротезирования Пер-
вый период по продолжительности
занимает 2/з времени, необходимого
для проведения всей операции Обя-
зательными принципами проведения
первого периода должны быть ща-
дящее отношение к мягким тканям
и кости, дефицит которых в условиях
инфекции значительно больше, чем
при ее отсутствии; применение элек-
трокоагуляции и вакуум-отсоса, не-
однократные орошения раны анти-
септиками по ходу операции, смена
перчаток и инструментов перед эта-
пом имплантации ревизионного эн-
допротеза В состав операционной
бригады должны входить как спе-
циалисты по эндопротезированию,
так и специалисты по лечению ра-
невой инфекции
В условиях выраженного рубцо-
вого процесса для создания хорошего
обзора области искусственного сус-
тава для профилактики интраопера-
ционных переломов бедренной кости,
а также для устранения значительно-
го укорочения конечности (при двух-
этапном реэндопротезировании) не-
обходимо высвобождение прокси-
мального конца бедренной кости от
рубцов на значительном протяжении
(иногда до средней трети бедра). При
этом приходится отсекать отводящие
мышцы и латеральную головку че-
тырехглавой мышцы. После установ-
ки эндопротеза эти мышцы сшивают
бок-в-бок с дополнительной фикса-
цией к большому вертелу
Ревизионные эндопротезы долж-
ны быть с более длинной ножкой.
Постановка нового эндопротеза про-
изводится на костный цемент.
В обязательном порядке в состав
костного цемента должен входить
антибиотик с учетом чувствительно-
сти микроорганизмов
Ввиду обширности операционной
раны, имеющейся при этом отслойки
мягких тканей и наличия их после-
операционных дефектов для ликви-
дации остаточных полостей шов ра-
ны должен быть послойным с при-
менением способов дубликатур Для
профилактики лигатурных свищей, а
также для уменьшения объема раны
внутренние швы могут быть выведе-
ны на кожу с дополнительной фик-
сацией на марлевых тампонах или
дренажных трубках Эти швы сни-
мают через 3—4 нед после операции
Для дренирования раны применяю!
не менее двух дренажных трубок
установленных послойно обязатель-
но в полость искусственного сустава
и под широкую фасцию бедра Дре-
нирование операционной раны долж-
но быть более продолжительным
(5—10 сут), в отличие от дренирова-
ния после первичного эндопротези-
рования Это связано с нарушением
дренажной функции мяжих тканей
вследствие неоднократных оператив-
ных вмешательств на одной и той
же области и образующихся при этом
глубоких обширных рубцов Раннее
удаление дренажей при отсутствии
хороших физиологических дренаж-
ных свойств мышечной ткани повы-
шает риск нагноения послеопераци-
онных гематом
Послеоперационный период дол-
жен быть более щадящим в плане
активности больного, нежели после
первичного эндопротезирования, по-
скольку высок риск таких осложне-
нии, как вывих эндопротеза, перело-
мы бедренной кости
Общие критерии для возможности
проведения одноэтапного ревизионно-
го эндопротезирования в случаях раз-
вития раневой инфекции:
1) отсроченные и поздние инфек-
ционные осложнения у больных мо-
лодого возраста с нестабильностью
компонентов эндопротеза при удов-
летворительном состоянии, отсутст-
вии общих и местных признаков
тяжелой инфекции, а также тяжелых
779
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
сопутствующих заболеваний, это
больные с локальным хроническим
воспалением мягких тканей, причи-
ной которых явилось расшатывание
или разрушение компонентов эндо-
протеза;
2) условно патогенная микробио-
та. обладающая широким спектром
чувствительности к стандартным ан-
тибиотикам (гентамицин, оксацил-
лин. ампициллин, метициллин лин-
комицин и др) и низкими степенями
микробной обсемененности (единич-
ные КОЕ или отсутствие роста)
Противопоказания для одноэтап-
ного реэидопротезнрования
I) ранние инфекционные ослож-
нения, являющиеся острыми, проте-
кающими в большинстве случаев с
общими симптомами интоксикации;
2) отсроченные и поздние ослож-
нения с тяжелыми, глубокими и
распространенными поражениями
тканей (флегмоны, множественные
абсцессы, остеомиелит);
3) грамположительиыс микроор-
ганизмы (в том числе и эпидермаль-
ный стафилококк) с резистентностью
к стандартным антибиотикам и вы-
сокой степенью микробной обсеме-
ненности (колонизирующая рану
микробиота);
4) грамотрицательная микробио-
та как в монокультуре, так и в
ассоциациях с грам-положительными
микроорганизмами, независимо от
спектра чувствительности к антибио-
тикам и уровня микробной обсеме-
ненности, а также энтерококки,
5) старческий возраст больных;
6) тяжелые сопутствующие забо-
левания, в том числе сахарный диа-
бет, ревматоидный артрит, ожирение,
хронические заболевания кожи, осо-
бенно в дистальной части оперируе-
мой конечности (псориаз, дерматит,
экзема, рожистое воспаление и др);
7) повторные оперативные вме-
шательства на тазобедренном суставе
по поводу рецидива инфекции; в этих
случаях эндопротез должен быть уда-
лен с отсроченной заменой на новый
вторым этаном,
8) продолжительная, травматич-
ная, с большой кровопотерей опера-
ция в период проведения хирургиче-
ской обработки очага инфекции, в
этих случаях также нет необходимо-
сти в одпоэтапном реэндопротезиро-
вании;
9) недостаточные хирургические
навыки проведения реэндопротезиро-
вапня. слабая техническая оснащен-
ность операционной
С позиции замены компонентов
эндопротеза операции разделены на
три группы замена вкладыша эндо-
протеза, замена одного из компонен-
тов, замена обоих компонентов
Показания для двухэтапного ре-
визионною эндопротезирования в
большинстве своем совпадают с ус-
ловиями, при которых развившаяся
раневая инфекция исключает сохра-
нение эндопротеза в связи с ранними
осложнениями, протекающих с сим-
птомами тяжелого сепсиса, септиче-
ского шока, синдрома полиорганной
дисфункции, острой глубокой инфек-
ции в сочетании с нестабильностью
эндопротеза; любые осложнения, не-
зависимо от срока их проявления и
стабильности искусственного сустава
с распространенными, тяжелыми по-
ражениями мягких тканей и кости
Восстановление опорно-двига-
тельной функции конечностн после
удаления эндопротеза тазобсренного
сустава. Показания для операции по
восстановтению опороспособност и
нижней конечности после удаления
эндопротеза в условиях раневой ин-
фекции—ранние глубокие гнойные
осложнения, при которых необходи-
мость удаления эндопротеза обуслов-
лена тяжестью местных проявлении
раневой инфекции (глуобкне флегмо-
ны, острый остеомиелит) при невы-
раженной или протекающей по типу
ССВР общей реакции организма на
780
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
инфекцию у больных пожилою и
старческого возраста, отсроченные и
поздние । ионные осложнения при
нестабильности компонентов эндо-
протеза и остеомиелитом у больных
пожилого и старческого возраста с
тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями
Противопоказания для реконст-
руктивных операции крайне тяжелое
состояние больного, вызванное раз-
витием глубокой раневой инфекции
независимо от вида бактериального
агента, осложненное сепсисом, тяже-
лым сепсисом, септическим шоком,
полиор; энной дисфункцией, при ран-
них, отсроченных и поздних ослож-
нениях (по жизненным показаниям
проводится только удаление эндо-
протеза); анаэробная инфекция с вы-
раженными клиническими проявле-
ниями
Восстановительные операции
опора на фрагмент крыла подвздош-
ной кости, взятого на мышечной
ножке (рис 458), на большой вертел
через рубцово-мягкотканную про-
кладку после поперечной его остео-
томии и медиализацни (рис 459), на
большой вертел после косой его
остеотомии и разворота на 90° кнут-
ри (рис 460), на седалищную кость
(рис. 461)
Оригинальное решение предло-
жил проф Э Г Грязнухин, который
разработал способ реконструктивной
операции — фиксации проксималь-
ного конца бедренной кости к тазу
в области вертлужной впадины на
собственной латеральной костно-мы-
шечно-фасциальной петле Способ
выполняется следующим образом.
Разрез кожи и подкожной клетчатки
начинают на 1 см ниже подвздош-
ного гребня и на 8—10 см кзади от
передней верхней подвздошной ости,
затем поворачивают вниз и ведут по
передненаружной поверхности бедра,
заканчивая на 6—8 см ниже большо-
го вертела Кожно-подкожный лос-
кут отсепаровываюг и откидываю;
кнаружи С помощью остео; ома вы-
краивают костный трансплантат (1)
из подвздошного гребня (4) с сохра-
нением его связи с напрягателем
широкой фасции бедра и средней
ягодичной мышцей (2) Для этою с
торцовой поверхности гребня делаюг
отщеп в половину толщины гребня
длиной 5—6 см О; краев трансплан-
тата производятся к большому вер-
телу (3) два разреза через всю юлщу
фасциально-мышечною слоя до кос-
ти С помощью распатора лоскут
отсепаровывают от кости до обна-
жения края вертлужной впадины и
откидывают кнаружи После удале-
ния эндопротеза (или нежизнеспособ-
ной головки бедренной кости) п
хирургической санации костно-мы-
шечной полости костпо-фасциально-
мышечный лоскут, о;ибая большой
вертел, опускают свободным (кост-
ным) концом в вертлужную впадину
где к краям се прикрепляю; швами,
при этом несвободный костный
трансплантат плотно прнле;ает к
обработанному дну вертлужной впа-
дины (5). На 48 ч устанавливают
активное дренирование операцион-
ной раны На конечность наклады-
вают скелетное вытяжение с малыми
грузами на 6 нед
Костно-фасциально-мышечный
лоскут выполняет двойную роль I)
он заполняет костно-мышечную по-
лость, 2) после прирастания костно; о
конца лоскута к вертлужной впадине
проксимальный конец бедра оказы-
вается «привязанным» короткой пст-
лей-уздечкой к вертлужной впадине
и не может смещаться вверх при
осевой нагрузке Связь эта еще более
упрочняется за счет мышечной тя;и
и рубцевания операционной раны
Через 6 нед больные начинаю!
ходить с помощью костылей без
опоры на ногу, но с пассивными и
активными движениями в тазобед-
ренном сочленении Приступать на
781
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
458. Восстановление опороспособности ко-
нечности на большой вертел после его по-
перечной остеотомии и медиализации
459. Опора на большой вертел после косой
его остеотомии и разворота на 90' кнутри
460. Восстановление опороспособности ко-
нечности на седалищную кость
461 Восстановление опорно-двигательной
функции конечности после удаления эндопро-
теза тазобедренного сустава
в—-формирование костно-мышечио-фвсциального
лоскута-петли 1 — костный трансплантат из под-
вздошного гребня, 2-мышечно-фесциальнаа часть
лоскута, 3—большей вертеп бедренной кости. 4—
крыло подвздошной кости, б—дно вертлужной
впадины, б—фиксация проксимального конца бед-
ренной кости к тазу на уровне вертлужной впадины
путем введения свободного конце лоскута а верт-
лужную впадину и фиксации его к ее дну Обозначения
ногу больным разрешается через
241 мес
Лечебная физкультура и физиоте-
рапевтическое лечение. ЛФК и ФТЛ
являются неотъемлемой частью ком-
плексного лечения больных с гной-
ными осложнениями после эндопро-
тезирования тазобедренного сустава
После тяжелых ортопедических
операций, к которым относится и
эндопротезирование крупных суста-
вов, при отсутствии раннего восста-
новительного лечения довольно час-
то развиваются разнообразные ос-
ложнения: гипостатическая пневмо-
ния, тромбофлебит, лимфостаз, на-
рушения функции желудочно-кишеч-
ного тракта, сердечно-сосудистой
системы, мочевыделительной систе-
782
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
мы. контрактуры смежных суставов,
пролежни и т д
При развитии раневой инфекции
все эти осложнения усугубляются, что
связано непосредственно с воздействи-
ем на органы и ткани микроорганизмов
и продуктов их жизнедеятельности
Методы восстановительного ле-
чения после эндопротезирования та-
зобедренного сустава при неослож-
ненном течении раневого процесса
детально разработаны сотрудниками
РосНИИТО им. Р Р Вредена под ру-
ководством В А Жирнова (1997) и
подробно описаны в ряде руководств
и монографий по проблемам трав-
матологии и ортопедии Однако при
развитии раневой инфекции данному
вопросу уделяется незаслуженно ма-
ло внимания Отказ от ЛФК, массажа
при инфекции крупных суставов
обосновывается врачами в большин-
стве случаев вероятной возможно-
стью обострения или генерализации
инфекционного процесса
Многолетний опыт лечения боль-
ных с гнойными поражениями тазо-
бедренного сустава позволил нам
систематизировать возможные лечеб-
ные методы физического воздействия
на организм в целом и на повреж-
денную конечность в частности, вы-
брать из них наиболее эффективные
и безопасные и составить рабочую
схему медицинской реабилитации.
Лечебная гимнастика. Основным
фактором ЛФК являются движения.
При движениях усиливается деятель-
ность сердца, улучшается лимфоток
и кровообращение, питание тканей,
дыхание, энергичнее работает кишеч-
ник, выделяется больше пищевари-
тельных соков [Молодая Е К., 1953]
Движения отшлифовывают изме-
ненную поверхность, образующуюся
после операции, что особенно важно
при дефектах проксимальной части
бедренной кости после удаления эн-
допротезов и реконструктивных
операций
Результаты лечения физкультурой
зависят от совокупности нескольких
факторов.
— срока применения ЛФК;
— качества и вида оперативного
вмешательства;
— методики проводимых с боль-
ным занятий по ЛФК
Условно физические упражнения,
необходимые больным, делятся на
гигиенические и лечебные
Цель гигиенической гимнастики
— поднять тонус всего организма,
цель лечебной — восстановить функ-
цию поврежденного органа
Гигиеническая гимнастика прово-
дится для повышения общего обмена
и общей физической тренировки ор-
ганизма Она способствует улучше-
нию регенеративных процессов, пре-
дупреждает такие осложнения, как
атрофия мышц, тугоподвижность
суставов, развитие пролежней, рас-
стройства функции ЖКТ, дыхатель-
ной системы, что очень важно у
больных пожилого и старческого
возраста, поскольку эта категория
составляет наибольший процент в
возрастной структуре пациентов, ко-
торым показано эндопротезирование
тазобедренного сустава
Элементами гигиенической гим-
настики могут быть дыхательная
гимнастика, активные движения в
неоперированных суставах, а также
с применением эспандеров, гантелей,
подтягивания на балканской раме с
упором на неоперированную конеч-
ность. Такой комплекс необходимо
назначать уже на 1-е сутки после
операции
Функциональный метод имеет
своей задачей восстановление функ-
ции органа в период лечения, а нс
в период долечивания, когда уже
возможно развитие ригидности смеж-
ных суставов, мышечной атрофии,
наступающих в результате иммоби-
лизации (в случае удаления эндопро-
теза), либо в результате выраженного
783
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ
болевого синдрома, связанного с
операцией
ЛФК должна проводиться с уче-
том периодов течения раневого про-
цесса
В первом периоде, который харак-
теризуется наличием острых местных
и общих последствий перенесенной
операции (предшествующий iионный
процесс и связанные с этим нарушения
в организме в целом, операционная
травма, послеоперационный болевой
синдром, иммобилизация и т д) для
больной конечности назначают дви-
жения, которые не сопровождаются
перемещением точек прикрепления
мышц, а вызывают лишь известное
напряжение в поврежденной области,
что способствует улучшению кровооб-
ращения в мышцах и их тонуса
Первые движения должны быть ак-
тивно-пассивными (движения в колен-
ном суставе, голеностопном суставе, в
суставах пальцев стоп) При сохранен-
ном протезе необходимо присаживать
больного в постели со 2—3-го дня, а
с 4—5-го дня присаживать с опушен-
ными с кровати ногами, что позволяет
одновременно выполнять активные
движения в коленных суставах Про-
должительность периода 10—12 дней
В конце периода больной может сто-
ять у постели не нагружая опериро-
ванную конечность, опираясь на кос-
тыли
Во втором периоде происходит
заживление раны, удаляются дренаж-
ные системы, прекращается постоян-
ная иммобилизация В этом периоде
задачей ЛФК является содействие
ускорению процессов функциональ-
ного восстановления
При сохраненном протезе на 12—
14-е сутки разрешается ходьба с
опорой на костыли в присутствии
методиста без нагрузки на опериро-
ванную конечность, а также передви-
жение в инвалидной коляске. В этот
же период продолжают активные
движения в коленном и голеностоп-
ном суставах оперированной конеч-
ности, а также разрешают ротацион-
ные движения в оперированном та-
зобедренном суставе
Больным с дефектами прокси-
мальной части бедренной кости по-
сле удаления эндопротезов и прове-
дения реконструктивных операций
находящихся на скелетном вытяже-
нии, назначаю! комплекс упражне-
ний для укрепления прямой мышцы
бедра, а также для профилях(нки
избыточных ротационных движений
конечности Продолжительность им-
мобилизации — от 4 до 5 нед Дли-
тельность второго периода —оз 2 до
21/г нед
Для третьего периода характерно
полное заживление раны с образова-
нием окрепшего рубца В этом пе-
риоде необходимо ликвидировать ос-
таточные нарушения функции (при
сохраненном протезе или при реэн-
допротезировании) или добиться раз-
вития заместительных движений (по-
сле реконструктивных операций па
проксимальной части бедра)
В этом периоде назначают пас-
сивные движения для суставов как
оперированной, так и кооперирован-
ной конечности При этом чем рань-
ше в послеоперационном периоде
назначается ЛФК, тем меньше необ-
ходимости в применении напряжен-
ных пассивных движений
При сохраненном эндопротезе в
случае его цементной фиксации раз-
решают дозированную нагрузку на
оперированную конечность через
2>/2 нед после операции, хотя в боль-
шинстве случаев больные пожилого
возраста (особенно с переломами
проксимальной части бедренной кос-
ти) как только встают с постели, так
тут же начинают нагружать конеч-
ность полностью.
После реэндопротезирования раз-
решают ходьбу с дозированной на-
грузкой на оперированную конеч-
ность через 2—3 мес после операции
784
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
После восстановления опороспо-
собности нижней конечности в слу-
чаях удаления эндопротезов придер-
живаются метода ранней нагрузки на
оперированную конечность (4—
5 нед после операции)
Такая тактика обусловлена не
только личным опытом, но и дан-
ными хорошо известных отечествен-
ных ученых
Физиотерапевтическое лечение.
Больным, поступившим для плано-
вого оперативного лечения, перед
операцией назначают общее УФО
для повышения защитных сил орга-
низма, массаж неоперированной ко-
нечности, миоэлектростнмуляцню
Пациентам, которым предстояло ре-
эндопротезирование вторым этапом
для провокации инфекции на область
дефекта проксимальной части бед-
ренной кости, назначают парафин
или озокерит
В раннем послеоперационном пе-
риоде назначают вибромассаж груд-
ной клетки, общее и местное УФО,
а также инфракрасный монохрома-
тический свет аппаратом «АИСТ»
[Мазуркевич ЕА, 1994] на область
операционной раны. Для большей
активизации больных, купирования
болевого синдрома и возможности
проведения ранней ЛФК применяют
внутритазовые новокаин-гентамицн-
новые блокады, сочетая их с местным
воздействием на оперированные тка-
ни инфракрасного монохроматиче-
ского света (фотофорез), что значи-
тельно усиливало обезболивающий
эффект лекарственных препаратов и
способствовало ранней активизации
пациентов
Хорошо зарекомендовал себя раз-
работанный нами способ фотолим-
фотропной терапии как для предо-
перационной подготовки (при отсро-
ченных и поздних осложнениях), так
и в послеоперационном периоде. Ме-
тодика лечения заключается в сле-
дующем Первоначально осуществля-
ют один из способов непрямой лим-
фотропной терапии, одновременно с
этим проводят от 7 до 9 ежедневных
сеансов фототерапии аппаратом
«АИСТ» с облучением в течение
3 мин шести участков тела (два
участка паравертебрально на пояс-
ничную область, по одному в области
середины паховой складки, большого
вертела и в местах перехода поверх-
ностной лимфатической сети в глу-
бокую передняя поверхность бедра,
задняя поверхность голени) Первые
3—4 сеанса использовали мощность
излучения 120 мВт, в последующих
— 60 мВт Выраженный эффект ле-
чения (при предоперационной подго-
товке) отмечается уже на 3-й день в
виде регресса лимфостаза, болевого
и воспалительного синдромов,
уменьшения отделяемого из свищей,
улучшения качественных и количест-
венных характеристик раневой мик-
робиоты.
При инструментальных обследо-
ваниях выявлена положительная ди-
намика тепловизионной картины, по-
казателей биофотометрии К концу
первого курса создавались хорошие
условия для хирургической обработ-
ки очага инфекции Повторный курс
назначают в послеоперационном пе-
риоде.
Отличительной особенностью ме-
тодик, включающих в себя сочетание
монохроматического инфракрасного
света с одновременным введением
лекарственных препаратов, от других
является его простота, хороший кли-
нический эффект, а также портатив-
ность и надежность аппарата
«АИСТ», что позволяет проводить
процедуру фототерапии самому
больному либо его родственникам
После заживления операционной ра-
ны в комплекс восстановительного
лечения обязательно включают маг-
нитотерапию, массаж и лимфодре-
нажный массаж оперированной ко-
нечности
$0 ЗшзМПв?
785
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Гпава 1 1
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутации и вычленения в пре-
делах стопы Среди всех повреждений
опорно-двигательного аппарата
травмы стопы составляют до 10%, а
процент усечения ее на разных уров-
нях относительно всех ампутаций
конечностей — от 15% до 18% Ос-
новными причинами ампутаций и
вычленений в пределах стопы явля-
ются механическая травма (80%);
термические поражения (15%); сосу-
дистые заболевания (около 3%)
При ампутациях и вычленениях
для сохранения длины стопы, а также
для повышения ее функции и более
косметичного последующего ортопе-
дического обеспечения необходимо
стремиться сохранить более длинный
передний рычаг Поэтому на стопе
следует избегать классических спосо-
бов ампутаций с выкраиванием по-
дошвенного лоскута кожи для закры-
тия дефекта и расположения рубца
на тыле стопы. Операции должны
проводиться по типу первичной хи-
рургической обработки раны с по-
следующим закрытием образовавше-
гося дефекта свободным дерматом-
ным трансплантатом. При наличии
противопоказаний или отсутствии
необходимых условий для свободной
кожной пластики рану заживляют
вторичным натяжением
При такой тактике потребуется
более длительное лечение, однако бо-
лее высокая функциональность и про-
грессивное ортопедическое обеспече-
ние при длинной культе стопы оправ-
дывают продолжительное пребывание
больного в стационаре Стремление
хирурга закрыть раневой дефект ко-
жей за счет укорочения костного
рычага стопы является ошибкой
Ампутации и вычленения в пре-
делах стопы могут быть поперечны-
ми и продольными, что определяется
расположением линии усечения от-
носительно стопы (рис 462)
После различных повреждений
пальцев стопы, когда возникает во-
прос об их ампутации, выполнять ее
на уровне фаланг, как правило, неце-
лесообразно, так как культи пальцев
со временем приобретают сгибатель-
ную контрактуру, вызывая болезнен-
ность при ходьбе, и легко травмиру-
ются Функция таких культей стоп
значительно снижена, а ортопедиче-
ское обеспечение затруднено
При тяжелом повреждении паль-
цев целесообразно производить не
ампутацию, а вычленение всего паль-
ца в плюснефаланговом суставе Вы-
членение всех пальцев в плюснефалан-
говых суставах — операция по Гаран-
жо— производится следующим об-
разом (рис 462, а) Выкраивают бо-
лее длинный подошвенный и не-
сколько меньший тыльный кожные
лоскуты (или наоборот) Удаление
суставных поверхностей головок
плюсневых костей нецелесообразно,
так как они противостоят инфици-
рованию костной ткани и образова-
нию возможных остеофитов при вто-
ричном заживлении раны Рубец по-
сле операции по Гаранжо распола-
гается, как правило, на передней
поверхности культи стопы Однако
можно выкраивать и атипичные лос-
куты Это зависит от локализации
раны и состояния кожи
Ампутация на протяжении плюс-
невых костей (по Шарпу — рис 462.
б) В зависимости от уровня усечения
786
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
462. Уровни ампутаций и вычленений в пре-
делах стопы
а —по Гаранжо. б—по Шарпу, в—по Лисфранку
(1) и Хею (2). а —по Жобару; d — по Бона — Йегеру;
а —по Лабори ж—по Шопару, з — по Годунову.
В
плюсневых костей (в области диафи-
за, средней части или эпифиза) фор-
мируется короткая средняя или длин-
ная культя стопы по Шарпу.
Другой часто выполняемой опера-
цией является вычленение в пределах
стопы по Лисфранку (рис 462, в). В
некоторых руководствах по ампутаци-
ям существует обязательное требова-
ние располагать рубец на тыле стопы,
что далеко не обязательно, потому
что для этого необходимо выкраивать
длинный подошвенный кожный лос-
кут, что влечет за собой значительное
укорочение костного рычага стопы
При классическом способе вычленения
по Лисфранку разрез на подошве
начинают на уровне головок плюсне-
вых костей, а тыльный лоскут делают
более коротким с выпуклостью вперед.
Вычленение выполняют по линии
плюснеклнновидных и плюснекубо-
видных суставов (сустав Лисфранка)
Однако классический способ вычлене-
ния по Лисфранку производят прак-
тически редко.
После повреждений передней час-
тиа стопы обычно страдает и кожа
подошвы, поэтому лоскуты не могул
быть выкроены достаточной длины,
чтобы закрыть дефект кожи Выгод-
нее удалить нежизнеспособные тка-
ни, предоставив рану заживать вто-
ричным натяжением, а впоследствии
закрыть гранулирующую поверх-
ность свободным трансплантатом
Сохраняя, по возможности, длину
переднего рычага стопы и обеспечивая
тем самым лучшую функциональность
и более рациональное ортопедическое
обеспечение, даже такие уровни ампу-
таций и вычленений^на стопе, как по
Жоберу, Бона — Йегеру, Лабори
(рис 462, г — е) следует считать более
выгодными, чем вычленение по Шо-
пару или чрестаранная ампутация по
Годунову, которая выполняется чрез-
вычайно редко. Однако, формируя
короткие культи стоп, следует пом-
нить, что сохранение голеностопного
сустава, обеспечивающего перекат и
амортизацию при ходьбе, дает более
высокий результат ортопедического
обеспечения.
Следует особо подчеркнуть, что
при обширных повреждениях и за-
787
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТАБЛИЦА 25 Классификация культей стол
Уровни усеченна
Поперечные Продольные
Длинные Средние Короткие Внутренняя опорная часть стопы
На уровне фаланг пальцев По Шарпу (на уровне средней п проксимальной части плюсневых костей) По Жобсру Наружная опорная часть стопы
По Гаранжо По Бона-Йегсру
По Шарпу (на уровне дистальной части плюсневых костей) По Лисфранку По Лабори По Шопару По Годунову Наружная опорная часть стопы
болеваниях стопы, когда остается
практически только ее задня часть,
целесообразно, по возможности, про*
изводить вычленение по Шопару
Даже если в ближайшем послеопера-
ционном периоде появляются пороч-
ные деформации культи (эквинус,
варус, эквино-варус), обширные гра-
нулирующие раны, обусловливаю-
щие отсутствие опороепособносгн, не
следует стремиться сразу выполнять
костнопластическую ампутацию по
Пирогову Необходимо проводить
лечение порочных культей по Шо-
пару, применяя реконструктивно-вос-
становительные операции и после-
дующее ортопедическое обеспечение,
что позволит получить лучший ре-
зультат реабилитации, чем после ам-
путации на уровне голени и снабже-
ния протезом
Вычленение в суставе Шопара в
расчете на заживление первичным
натяжением с длинным подошвен-
ным лоскутом неоправданно, так как
в этом случае эту операцию можно
заменить вычленением по Лисфранку
или другим, более экономным спо-
собом усечения стопы.
Продольные культи образуются
после удаления нежизнеспособных
тканей наружного или внутреннего
опорного луча стопы Если кожа и
костная ткань внутреннего или на-
ружного края не повреждены, то их
необходимо сохранить Ампутация
передней части стопы не показана
После ампутаций и вычленений
в пределах стопы с помощью гипсо-
вой лонгеты фиксируют культю сто-
пы в правильном положении, чтобы
избежать появления контрактур, обу-
словливающих развитие порочных
деформаций
Культи после ампутаций и вы-
членений в пределах стопы подраз-
деляют на длинные, средние, корот-
кие и продольные (табл 25). Эта
классификация облегчает назначение
обувных ортопедических изделий.
Ампутации голени Хорошая опо-
роспособность культей после частич-
ной ампутации стопы вследствие со-
хранения подошвенной (пяточной)
кожи явилась стимулом для хирургов
по разработке новых способов ампу-
таций голени, воссоздающих конце-
вую опорность усеченной конечно-
сти Впервые ампутацию голени с
пяточным лоскутом выполнили на
трупе Егер (1832) и Мальгень (1834).
Ампутация по Сайму Сайм (1842)
впервые произвел на больном ампу-
тацию голени с пяточным лоскутом
Техника ампутации (рис 463, б) со-
стоит в рассечении подошвенной
788
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
463 Схемы ампутаций голени с использова-
нием кожи подошвенной поверхности
а—с медиалыкнподошевнным лоскутам па способу
Ру, б—по Сайму: в — с вычленением в подтарвнном
сустава по Мальчеико г—надлодыжечная ампута-
ция по Эмеди. д—по Пирогову
кожи и мягких тканей до кости
стремяобразным разрезом от верши*
ны внутренней лодыжки до наруж-
ной и в отделении пяточной кожи
от пяточной кости до места прикре-
пления пяточного сухожилия Через
тыльный разрез, соединяющий кон-
цы первого, производят вычленение
в голеностопном суставе, удаляют
пяточную кость и спиливают лодыж-
ки вместе с суставной поверхностью
большеберцовой кости Пяточный
лоскут фиксируют швами к коже
голени на конце культи
После ампутации формируется
опорная культя голени с укорочени-
ем конечности около 5 см
Однако Н И Пирогов отметил су-
щественные недостатки операции по
Сайму
— значительные трудности отде-
ления пяточной кожи от кости,
— большая опасность некроза пя-
точного лоскута вследствие возмож-
ности повреждения его основания;
— образование углубления в лос-
куте, в котором почти всегда обра-
зуется гематома и застаивается гной-
ное отделяемое
Для устранения недостатков опе-
рации смещения пяточной кожи кзади
под влиянием тяги ахиллова сухожи-
лия, уменьшения булавовидной формы
конца культи,— были предложены
различные модификации
Олье (1865) и С П Коломнин
(1872) для предотвращения смещения
пяточной кожи предложили произ-
водить субпериостальное выделение
пяточной кости.
Элмсли (1921) для уменьшения
булавовидности, получения доста-
точного для протезирования укоро-
чения культи и лучшей адаптации
пяточного лоскута к опнлу больше-
берцовой кости производил надло-
дыжечную ампутацию, применяя раз-
рез кожи и мягких тканей в виде
эллипса (рис 463, г)
В настоящее время способ ампу-
тации голени по Сайму применяется
преимущественно в англосаксонских
странах Англии. Америке и Канаде
Клинические наблюдения и био-
механические исследования показа-
ли, что в отдаленные сроки после
ампутации по Сайму определяется
постепенное снижение или полная
утрата концевой опорности вследст-
вие частичного повреждения струк-
туры кожи при отделении се от
пяточного бугра и смещения пяточ-
ной кожи кзади, а послеоперацион-
ного рубца — на опорную поверх-
ность Поэтому по способу Сайма
производят реампутации при пороч-
ных культях после костнопластиче-
ской ампутации по Пирогову и в тех
случаях, когда отсутствует возмож-
ность выкроить медиально-подош-
венный лоскут
Ампутации голени с медиально-по-
дошвенным лоскутом впервые произ-
вели Мальгень (1846) при подтаран-
ном вычленении и Ру (1846) при
надлодыжечной ампутации голени
Технически операции с медиаль-
но-подошвенным лоскутом значи-
тельно проще, чем по способу Сайма
так как ампутация осуществляется
789
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
при более удобном доступе, а выде-
ление подошвенною лоскута проис-
ходит менее травматично Включение
заднего большеберцового сосудисто-
нервного пучка и его ветвей обеспе-
чивает лучшую жизнеспособность ме-
диально-подошвенного лоскута
Техника операции (рис 463, а, в)
После пересечения пяточного сухо-
жилия у места его прикрепления
разрез производят по наружной по-
верхности стопы ниже латеральной
лодыжки и проводят поперек подош-
венной поверхности стопы несколько
кпереди от сустава Шопара Затем
линия разреза вертикально пересека-
ет внутренний край стопы, заканчи-
ваясь впереди внутренней лодыжки
Второй разрез соединяет начало и
конец первого по тыльной и наруж-
ной поверхностям стопы Мягкие
ткани по ходу разреза рассекают до
костей. Отделение подошвенного
лоскута производят с дистального и
наружного краев Вследствие глубо-
кого расположения сосудисто-нерв-
ного пучка и его ветвей в состав
лоскута необходимо включать все
мягкие ткани до связочного аппара-
та Основание медиально-подошвен-
ного лоскута и мягкие ткани по
передней и наружной поверхностям
голени отделяют до уровня предпо-
лагаемой ампутации. При чрестаран-
ной ампутации (показана лицам по-
жилого возраста) производится вы-
членение в подтаранном суставе н
спиливание неровной нижней поверх-
ности таранной кости — получается
булавовидная опорная культя голени
с укорочением на 3—4 см и сохра-
нением частично (15—20°) движений
в голеностопном суставе При пере-
пиливании берцовых костей на уров-
не лодыжек или над лодыжками
получается укорочение соответствен-
но на 5—6 см и на 7—8 см, что
обеспечивает возможность изготов-
ления протезов с голеностопным
шарниром Края опилов костей сгла-
живают рашпилем, наружный край
малоберцовой кости сбивают доло-
том Подошвенный лоскут фиксируя!
кетгутовыми швами к фасиии голени
и подшивают к коже по окружности
культи
Предложены различные вариан-
ты выкраивания медиально-подош-
венного лоскута с сохранением в
лоскуте пяточного сухожилия, что не
исключает возможности смещения
его кзади в отдаленные сроки после
ампутации
При незаживающих ранах (тро-
фических язвах) подошвенной по-
верхности пятки и передней части
стопы С Ф Годунов (1958) предложил
вариант медиально-подошвенного
лоскута с выкраиванием его со сред-
ней части стопы (рис 464) Несмотря
на более тонкий лоскут подошвенной
кожи свода стопы, опа сохраняет iy
же специфическую структуру, что и
пяточная кожа, и концевую опор-
ность усеченной конечности.
Ампутации с медиально-подош-
венным лоскутом распространены
преимущественно во Франции, где
были впервые предложены, и приме-
няются вместо усечения голени по
Сайму и Пирогову. Эти операции
показаны при невозможности выпол-
нения костнопластической ампута-
ции голени по Пирогову
Костнопластическая ампутация
голени по Пирогову Н И.Пирогов в
1852 г положил начало новому, ко-
стнопластическому способу создания
опорных культей голени, применив
подошвенную кожу в сочетании с
пяточной костью Основные преиму-
щества этого способа, по сравнению
с операцией по Сайму и с медиаль-
но-подошвенным лоскутом, состоят
в стабильной опорности культи,
вследствие сохранения структуры пя-
точной кожи, и предотвращением
смещения ее.
Техника операции Делают два
стремяобразных разреза кожи и мяг-
790
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
464. Схема ампутации голени с медиально-
подошвенным лоскутом по способу С Ф Году-
нова
Штриховой линией обозначены уровни перепиливания
костей
465 Модификация костнопластической ампу-
тации голени
А—по Пирогову, б—по Гюнтеру, в— по Паскье-
Лефору. г — по Венцкоескому — Спитцу, д — по
Склифосовскому
ких тканей до кости через подош-
венную и тыльную поверхности сто-
пы от вершины наружной до перед-
него края внутренней лодыжки
(рис 465, а) Через тыльный разрез
вскрывают голеностопный сустав, пе-
ресекая боковые связки, производя
вывих стопы кзади По ходу стремя-
образного разреза через подошву
перепиливают пяточную кость поза-
ди таранной и удаляют стопу Отсе-
паровывают мягкие гкани на не-
сколько сантиметров выше голено-
стопного сустава Перепиливание
берцовых костей производят чрезло-
дыжечно Укорочение усеченной ко-
нечности на 3—4 см позволяет хо-
дить без протеза, опираясь на конец
культи, что имеет большое значение
для лиц пожилого возраста Для
функционального протезирования
важно получить укорочение не менее
чем на 6—8 см, для чего производят
надлодыжечную ампутацию с пере-
пиливанием берцовых костей на 3—
4 см выше голеностопного сустава
Долотом сбивают наружный корко-
вый слой дистального конца мало-
берцовой кости Пяточный бугор
спиливают так, чтобы прн фиксации
его к опилу кости он располагался
под углом открытым на 10—15°
кнаружи, компенсируя варуснос ис-
кривление большеберцовой Осгео-
синтез пяточного бугра с большебер-
цовой костью осуществляют 2—3
костными кетгутовыми швами или
тремя спицами Киршнера; в некото-
рых случаях для этого можно нало-
жить аппарат Илизарова При несо-
ответствии по площади опила боль-
шеберцовой кости и пяточного бугра
последний смешают так, чтобы не
происходило его выстояния по пе-
редней и внутренней поверхностям
конца культи После гемостаза на-
кладывают кетгутовые швы на мя1 -
кие ткани и шелковые — на кожу
Прн удалении избытка кожи по
углам раны стремятся иссечь в виде
клина собственно кожу, а мягкие
ткани (во избежание нарушения кро-
вообращения) погружают внутрь На
48 ч вводят трубчатые дренажи через
наружный край раны и через кон-
трапертуру по задней поверхности
культи снаружи от пяточного сухо-
жилия. Переднезаднюю гипсовую
лонгету накладывают с захватом ко-
ленного сустава.
Из многочисленных модифика-
ций костнопластической ампутации
791
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
466. Схема операций вычленения в коленном
суставе с выкраиванием двух боковых лоску-
тов
467 Схема ампутаций голени с перемещением
кожи с подошвенной поверхности стопы на
сосудисто-нервном пучке
голени по Пирогову наиболее рас-
пространены в настоящее время сле-
дующие варианты
1) Паскье (1871) и Лефора (1873),
2) В.Н.Венцковского (1888), Кюс-
тера (1895), Бойда (1939), Рикара
(1948), Спитца (1921) (рис 466, г);
3) «высокие» ампутации голени с
перемещением подошвенной кожи и
пяточного бугра на сосудисто-нерв-
ном пучке, позволяющие получить
большую степень концевой спорно-
сти за счет использования пяточной
кожи, увеличения поверхности конца
культи или получения большего уко-
рочения голени и устранения була-
вовидной формы, что имеет большое
значение при протезировании жен-
щин
Паскье и Лефор (см. рис. 465, в)
горизонтально распиливали пяточ-
ную кость и часть ее, связанную с
подошвенной кожей в естественном
положении, прикладывали к опилам
берцовых костей.
Ю Л Венцковский и другие авто-
ры предложили после удаления та-
ранной кости, резекции хрящевого
покрова голеностопного сустава и
верхней поверхности пяточной кости
вставлять последнюю в вилку голени
(см. рис. 465, г). Получаемое неболь-
шое укорочение и хорошая опор-
ность позволяют назначать инвали-
дам вкладкой башмачок, пользовать-
ся обычной обувью
С.Ф Годунов, А В Рожков (1962)
при патологических изменениях об-
ласти голеностопного сустава и ниж-
ней трети голени (циркулярные тро-
фические язвы или ложный сустав в
сочетании с остеомиелитом берцовых
костей), а также для получения дос-
таточного укорочения (10—14 см).
792
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
устранения булавовидной формы
культи предложили производить
«высокую» костнопластическую ам-
путацию голени по Пирогову с вы-
делением заднего большеберцового
сосудисто-нервного пучка на протя-
жении 5—6 см перепиливанием кос-
тей на уровне средней и нижней трети
голени Для этого (рис 467) продол-
жают разрезы в проксимальном на-
правлении по ходу берцовых костей,
отделяют мягкие ткани от костей и
межкостной мембраны Находят су-
хожилия и удаляют мышцы длинных
сгибателей I пальца, общий сгиба-
тель пальцев и гл tibialis posterior
После этого легко обнаруживается
задний большеберцовый сосудисто-
нервный пучок, который выделяют,
а кожу и оставшиеся мягкие ткани
удаляют Перепиливают берцовые
кости (малоберцовую — на 1,5 см
проксимальнее) Пяточный бугор
фиксируют к опилу большеберцовой
кости спицами Киршнера «пяткой»
кпереди После гемостаза сосудисто-
нервный пучок укладывают S-образ-
но в мягких тканях задней части
конца культи, а «островковый» лос-
кут пяточной кожи подшивают к
коже голени. Сохраняется чувстви-
тельность и хорошее кровоснабжение
пяточной кожи, что обеспечивает
стабильную концевую опорность при
назначении протезов голени с глубо-
кой посадкой При наличии остео-
миелита берцовых костей выделение
сосудисто-нервного пучка можно
производить через кожу по линии
проекции на нее сосудисто-нервного
пучка
При повреждении и тромбозе зад-
ней большеберцовой артерии применя-
ют способ костнопластической ампута-
ции с использованием подошвенной
кожи в виде «островкового» лоскута
на передней большеберцовой артерии.
На стопе и нижней трети голени
выделяют тыльную и переднюю боль-
шеберцовую артерии. Удаляют кожу с
тыла стопы, долотом резецируют у
основания I и II плюсневые кости
(длиной 3—4 см), выкраивают лоскуг
подошвенной кожи со средней и перед-
ней частей стопы После декортикации
тыльной поверхности костных транс-
плантатов первых двух плюсневых кос-
тей их вкладывают в очищенную оз
хряща «вилку» голеностопного сустава,
а лоскуг подошвенной кожи подшивают
к коже голени
Для ускорения консолидации пя-
точного бугра с берцовыми костями
и формирования опороспособностн
важным этапом является осуществ-
ление лечебно-тренировочного про-
тезирования Через 3 нед после опе-
рации, если пяточный бугор фикси-
рован к опилу костными швами, или
через 4—5 нед при остеосинтезе спи-
цами (после их удаления) на голень
накладывают глухую гипсовую по-
вязку до коленного сустава На 2-й
день к ней прнгипсовывают опорный
элемент, который компенсирует уко-
рочение усеченной конечности В
гипсовом протезе больной ходит в
течение 3—4 нед (при необходимо-
сти со сменой гипсовой приемной
гильзы) После этого осуществляют
протезирование при небольшом уко-
рочении усеченной конечности назна-
чают кожаный сапожок или вклад-
ной башмачок; при укорочении на
6—8 см — шинно-кожаный протез
голени по Пирогову При незначи-
тельном булавовидном утолщении
конца культи и достаточном укоро-
чении назначают протезы с жесткой
приемной гильзой и «5АСН»-стопой
Во избежание перегрузки конца куль-
ти желательно получить разгрузку за
счет частичной опоры на прокси-
мальную часть культи и область
коленного сустава
Костнопластические ампутации
голени распространены преимущест-
венно в России и в Германии, где
они продолжают совершенствоваться
и в настоящее время.
793
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Фасциопластчческий способ ампу-
тации голени Фасции голени вклю-
чают в кожные лоскуты, что предо-
храняет их от травматизацин и сра-
щения с спилами костей, способст-
вует сохранению физиологического
тонуса мышц Так как послеопера-
ционный рубец желательно распола-
гать на задненижней, «нерабочей»
поверхности конца культи, передний
лоскут должен быть на 2—3 см
длиннее заднего, а сумма их равна
диаметру сегмента плюс 2—3 см к
каждому лоскуту с учетом сократи-
мости кожи После наложения эла-
стичного жгута выкраивают перед-
ний и задний кожные лоскуты с
включением собственной фасции го-
лени, отделяют от мышц и надкост-
ницы большеберцовой кости и отки-
дывают в проксимальном направле-
нии Мышцы пересекают до кости в
поперечной плоскости на 4—5 см
дистальнее основания лоскутов и
также отделяют до уровня предпо-
лагаемой ампутации. Удерживая мяг-
кие ткани ретрактором или тупыми
крючками, костным ножом рассека-
ют циркулярно надкостницу вокруг
берцовых костей (на малоберцовой
на 2 см проксимальнее) и сдвигают
ее на 1—2 мм в дистальном направ-
лении Перепиливают берцовые кос-
ти в строго перпендикулярной плос-
кости к их оси, малоберцовую—на
2 см выше. Гребень большеберцовой
кости спиливают или сбивают доло-
том, не распространяя далее костно-
мозгового канала, а опилы тщатель-
но заглаживают рашпилем.
Выделяют магистральные арте-
рии и сопутствующие вены: больше-
берцовую, переднюю берцовую и
малоберцовую и перевязывают кет-
гутом раздельно артерии и вены. При
необходимости накладывают допол-
нительные лигатуры. Мышечные ар-
терии прошивают кетгутом.
Нервы выделяют из окружающих
тканей и резецируют на 3—4 см
выше опила костей Мышцы над
опилами костей не сшивают У ос.
новация заднего лоскута делаю г кон-
трапертуру, через которую к о пилу
кости проводят трубчатый дренаж
на 48 ч, который фиксируют к коже
Накладывают кетгутовые швы на
фасцию, подкожную клетчатку и
шелковые—на кожу, избегая ее на-
тяжения При необходимости вводя]
дополнительный дренаж в углы ра-
ны Накладывают заднюю гипсовую
лонгету с захватом коленною суста-
ва Кожные швы снимают на 12—
14-й день после операции
Фасциопериостопластическая ам-
путация голени производится с вклю-
чением в лоскут надкостницы с пе-
редней грани большеберцовой кости
для закрытия ее опила или обеих
берцовых костей Операция приме-
няется у больных с осложнениями
вследствие сосудистых заболеваний
для сохранения кровоснабжения как
кожного лоскута, так и конца кост-
ной культи, а также у детей для
формирования костного блока бер-
цовых костей
Разрезы кожи и фасции произво-
дят, как и при фасциопластической
ампутации Передний лоскут отделя-
ют с наружного и внутреннего краев
до грани большеберцовой кости, где
фасция плотно спаяна с надкостни-
цей Костным ножом надкостницу
рассекают по боковым и передней
поверхностям большеберцовой кости
и распатором отделяют от нее в
проксимальном направлении Для
создания блока берцовых костей их
перепиливают на одном уровне, а
опилы закрывают надкостницей,
края которой подшивают кетгутовы-
ми швами к глубоким тканям и
фасции задней и наружной поверх-
ности
Костнопластические ампутации
голени Хорошие функциональные ре-
зультаты после костнопластической
ампутации по Пирогову послужили
794
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Д.Биру (1892) основанием для разра-
ботки способа костнопластической
ампутации голени для получения
опорных диафизарных культей Ожи-
далось, что спорность в первую
очередь зависит от характера кост-
ной опорной поверхности, и что
всякая здоровая кожа, применяемая
для покрытия культи, после соответ-
ствующей тренировки может транс-
формироваться и выдерживать на-
грузку А Бир предложил несколько
способов костнопластической ампу-
тации iолени.
I) формирование «стопы» (дли-
ной 5—6 см) после остеотомии и
фиксации фрагмента большеберцо-
вой кости под прямым углом откры-
тым кзади, Г А Илизаров и соавт
(1982) предложили также образова-
ние искусственной стопы с последую-
щей дистракцией для выравнивания
длины сегментов,
2) костной пластикой только опи-
ла большеберцовой кости,
3) костной пластикой опилов обе-
их берцовых костей для образования
костного блока для увеличения опор-
ной поверхности
К настоящему времени известно
более 100 модификаций диафизарных
костнопластических ампутаций голе-
ни, которые предлагали хирурги для
получения положительных результа-
тов протезирования
Отдаленные результаты клиниче-
ских наблюдений и биомеханических
исследований показали, что концеп-
ция А Бира о возможности получе-
ния полной концевой спорности по-
сле операций оказалась несостоятель-
ной Ожидаемой трансформации ко-
жи опорной поверхности после диа-
физарной костнопластической ампу-
тации не происходит Под влиянием
постоянной нагрузки на конец культи
кожа вначале реагирует гипертрофи-
ей эпидермального слоя, гиперкера-
тозом и утолщением дермы. Позднее,
через 1—2 года, гипертрофия сменя-
ется атрофией кожи, возникновением
изъязвлений Большинство больных
вследствие болезненных ощущений
прекращают пользоваться концевой
опорой при ходьбе в протезе
Подвергается изменению также
скелет культи Форма костного блока
из прямоугольной у взрослых стано-
вится полуовальной с поперечным
расположением костных пластинок,
а у детей — заостренной, конической
формы, с продольным расположени-
ем костных пластинок Площадь по-
верхности конца культи от 7—8 см2
уменьшается со временем до 3—
4 см2 Кроме тою, у детей возникает
варусная деформация культи и сме-
щение эпифиза малоберцовой кости
вследствие продолжающеюся преоб-
ладающего роста по сравнению с
большеберцовой, что осложняет про-
тезирование
Биомеханические исследования
выявили, что для сохранения даже
частичной опорности нагрузка на
конец культи не должна превышать
10% от веса тела больного при
упругости опорного элемента не бо-
лее 0,25 атм. Следовательно, нагруз-
ка должна восприниматься на боко-
вые поверхности культи, область
коленного сустава или па покров
бедра усеченной конечности
В последние годы в связи с
разработкой конструкций протезов
голени с глубокой посадкой и то-
тально-контактной приемной гиль-
зой, с применением новых термопла-
стичных эластичных материалов, по-
зволяющих изготовлять индивиду-
альные опорные элементы по культе
и регулировать нагрузку на ее конец,
создались условия для расширения
показаний к костнопластическим
диафизарным ампутациям.
Показания к диафизарным кост-
нопластическим ампутациям
1) порочные культи голени с
неровными и заостренными опиламп
берцовых костей, вызывающими при
795
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
пользовании протезами различные
осложнения со стороны кожи и мяг-
ких тканей,
2) культи голени с резким откло-
нением малоберцовой кости кна-
ружи,
3) вальгусные культи голени у
детей для коррекции деформации
Для типичной ампутации по Биру
необходим достаточный резерв тка-
ней, поэтому производить эту опера-
цию в верхней трети голени нецеле-
сообразно
Техника ампутации Выкраивают
передний и задний кожно-фасциаль-
ные лоскуты При этом стараются
не повредить надкостницу передней
поверхности большеберцовой кости,
оставляя фасцию в связи с надкост-
ницей По рентгенограммам опреде-
ляют длину костного трансплантата,
который не должен превышать 'б
фронтального размера коленного
сустава (3—4 см) с тем, чтобы бер-
цовые кости были несколько сбли-
жены при фиксации трансплантата к
опилам и культя имела умеренно-ко-
ническую форму. Костным ножом
рассекают надкостницу по боковым
и передней поверхностям большебер-
цовой кости в соответствии с длиной
трансплантата и распатором сдвига-
ется на 1—2 мм Выпиливают транс-
плантат толщиной не более 2—3 мм,
у основания его надпиливают пилой
Джигли, надламывают и сглаживают
края рашпилем. Производят ампута-
цию голени, перепиливая берцовые
кости на одном уровне у основания
трансплантата Сбивают долотом
гребень большеберцовой кости Осу-
ществляют гемостаз н резецируют
нервные стволы, как при фасциопла-
стической ампутации. Приближая
малоберцовую кость к большеберцо-
вой, укладывают трансплантат и
фиксируют его косо проведенными
спицами Киршнера к опилам берцо-
вых костей Спицы скусывают, от-
ступая от кости на 1 см Дополни-
тельно фасцию и надкостницу под-
шивают к мышцам и фасции Вводят
трубчатый дренаж через контрапер-
туру основания заднего лоскута На-
кладывают заднюю гипсовую лонге-
ту с захватом коленного сустава
Спицы удаляют на 3—4-й неделе,
после чего изготавливают лечебно-
тренировочный протез со сменной
гипсовой приемной гильзой для ус-
корения консолидации транспланта-
та с опилами берцовых костей и
формирования культи
Известны модификации диафи-
зарных костнопластических ампута-
ций
Дюмон (1908) предложил костный
блок за счет выпиливания трансплан-
тата из дистальной части малобер-
цовой кости, не укорачивая больше-
берцовую; этот способ чаще всего
применяется у детей
М И Куслик (1943) осуществлял
костный блок за счет остеотомии
малоберцовой и внедрении ее конца
в паз большеберцовой кости, способ
показан при отведении культи мало-
берцовой кости кнаружи
Пластика опила большеберцовой
кости может быть осуществлена так-
же аутотрансплантатом пяточного
бугра; гомохряшевым аллотранс-
плантатом, консервированным холо-
дом; деминерализованными хряще-
выми аллотрансплантатами
Миопластические ампутации го-
лени в классическом варианте со
сшиванием мышц-антагонистов над
опилами костей применяют редко
Это обусловлено тем, что, во-первых,
большинство мышц, за исключением
икроножной, является односуставны-
ми, следовательно, двигательная ак-
тивность сегмента после операции
изменяется мало, во-вторых, анато-
мические особенности голени, а
именно наличие трех мышечных
групп (передней, наружной и задней),
затрудняют их сшивание и фиксацию
над опилом большеберцовой кости:
796
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
в-третьих, при выполнении операции
требуется дополнительное укороче-
ние сегмента на 3—4 см
Перерождение мышечной ткани
на конце культи в рубцовую не
способствует улучшению кровоснаб-
жения конца культи, а неизбежная
атрофия тканей создает их избыток,
осложняя протезирование.
По поводу осложнений сосуди-
стых заболеваний производят мио-
пластическую ампутацию голени по
Бюржесу (1969) с выкраиванием од-
ного длинного заднего кожно-мы-
шечного лоскута, подшиванием его
к надкостнице большеберцовой кос-
ти и расположением послеопераци-
онного рубца по передней поверхно-
сти культи. Предварительно опреде-
ляют состояние коллатерального
кровоснабжения по передней и зад-
ней поверхностям сегмента Этот
способ позволяет сохранить хорошее
кровоснабжение кожного лоскута,
однако он несколько осложняет про-
тезирование вследствие расположе-
ния послеоперационного рубца в
проекции костного опила
Ампутации бедра в нижней трети
и вычленение в коленном суставе.
Вычленение в коленном суставе Боль-
шинство сторонников ампутацион-
ных схем квалифицировали экзарти-
куляцию голени как предваритель-
ную операцию перед ампутацией
бедра на более проксимальном уров-
не
В сравнении с ампутацией бедра,
экзартикуляция голени отличается
технически большей простотой и
меньшей травматичностью При вы-
членении голени не пересекается мас-
сив мышц и бедренная кость, созда-
ются условия для сохранения мышеч-
ного баланса, а также для профилак-
тики контрактур тазобедренного сус-
тава и остеофитов.
Техника операций вычленения го-
лени отличается способами выкраи-
вания лоскутов для укрытия массив-
ного дистального эпифиза бедра с
мыщелками
Традиционно экзартикуляцию
выполняют с преобладающим по
длине передним или задним лоскута-
ми, в зависимости от локализации
дефекта или повреждения и его рас-
пространенности в связи с тем, чтобы
послеоперационный рубец распола-
гался в ненагружаемой области тор-
цевой поверхности культи
Операции вычленения в коленном
суставе выполняют с формированием
двух равных по длине боковых кож-
нофасциальных лоскуюв (см
рис. 466) При этом операционный
рубец проецируется на межмыщелко-
вую ямку, что исключает его трав-
матнзацию, а лоскуты на широком
основании имеют равные условия
кровоснабжения Операции с форми-
рованием боковых лоскутов выпол-
няют у больных с облитерирующими
заболеваниями сосудов, при диабе-
тической ангиопатии или трофиче-
ских язвах на культе голени
Техника операции Выкраивают
медиальный и латеральный лоскуты
с нижней границей на 5—8 см ниже
уровня щели коленного сустава, от-
сепаровывают их и отворачивают
кверху. Связку надколенника отсека-
ют от бугристости большеберцовой
кости и отводят вверх, рассекаю!
боковые связки, капсулу коленного
сустава по краю суставной поверх-
ности большеберцовой кости, кресто-
образные связки. По возможности
иссекают синовиальную оболочку
суставной капсулы, выделяют и пе-
ревязывают сосуды подколенной ям-
ки После введения новокаина пере-
секают нервные стволы на 3—4 см
выше уровня мыщелков Без чрез-
мерных усилий подтягивают надко-
ленник за связку, которую кепуто-
выми швами соединяют с остатками
сухожилий сгибателей голени и кре-
стообразными связками в мыщелко-
вой ямке. При сохранности менисков
797
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
их оставляют на мыщелках бедренной
кости Нижние края лоскутов без на-
тяжения соединяют швами над мыщел-
ками, вводят две дренажные трубки
через контрапертуру по задней нижней
поверхности в межмыщелковую ямку
н под надколенник Дренирование обес-
печивает отток из раны накапливаю-
щейся синовиальной жидкости в первые
дни после операции
Таким образом, сухожилиям
мышц при этой операции создаются
новые точки прикрепления, чем пре-
дупреждается атрофия мышц Над-
коленник сохраняет подвижность и
вместе с эпифизом бедренной кости
участвует в нагрузке и управлении
протезом
Целость суставных поверхностей
эпифиза бедренной кости и надко-
ленника, покрытых хрящом, целесо-
образно сохранить, что обеспечивает
подвижность кожи на конце культи,
исключает рост остеофитов Сохра-
нение надколенника, окруженного се-
тью коллатеральных сосудов, улуч-
шает кровоснабжение лоскутов и не
исключает возможность применения
в дальнейшем костнопластической
ампутации по Гритти
Ближайшие и отдаленные резуль-
таты вычленения голени доказали,
что концевая опороспособность со-
храняется благодаря значительной
площади опорной поверхности эпи-
физа бедренной кости н надколенни-
ка. Очевидное достоинство операции
вычленения голени определяет со-
хранная мускулатура, а булавовид-
ность дистальной части и длинный
рычаг сохранившегося сегмента по-
зволяют хорошо управлять протезом
и фиксировать его на культе Благо-
приятные функциональные результа-
ты протезирования больных после
вычленения голени позволяют рас-
сматривать эти операции в качестве
альтернативного выбора ампутациям
бедра на более проксимальном уров-
не у детей и взрослых
При недостаточной длине полно-
ценных лоскутов при вычленении
голени могут быть применены раз-
личные виды кожной пластики для
возмещения дефицита покровов или
выполнены операции по Кардену
(Cardin) или по методу Бюржеса
[Burgess, 1977]
Операции по Кардену предусмат-
ривают частичную резекцию мыщел-
ков эпифиза в горизонтальной плос-
кости на уровне мыщелковой ямки
с вылущением надколенника Для
операций по Кардену и Бюржссу
характерно выкраивание преобла-
дающего по длине переднего кожно-
фасциального лоскута разрезом по
Текстору Техника операций по Бюр-
жесу заключается в вычленении го-
лени с частичной резекцией задних,
боковых и нижних поверхностей мы-
щелков эпифиза бедренной кости
После операций достигается укоро-
чение культи бедра до 2—3 см. при
этом уменьшается булавовидность и
понижается опороспособность изме-
ненного эпифиза
Применение этих операций по-
зволяет мобилизовать для укрытия
дистального эпифиза бедра полно-
ценные покровы,сохранить частично
функциональные преимущества
длинных культей бедра, способных
нести концевую нагрузку в протезе
Ампутации бедра в нижней трети
сегмента могут быть выделены в
группы по уровню усечения бедрен-
ной кости на эпифизарные, метаэпи-
физарные и диафизарные, а по спо-
собам выполнения и обработки опи-
ла кости на костнопластические и
тендофасцнопластические
Гениальная идея основоположни-
ка костнопластических ампутаций
Н И Пирогова была подхвачена мно-
гими последователями и получила
развитие в костнопластических ам-
путациях бедра
Средн костнопластических ампу-
таций бедра наиболее известна опе-
798
ВЫЧЛЕНЕНИЯ И АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
рация по Гритти [Gritti, 1857], при
которой опил эпифиза покрывается
надколенником Отечественные хи-
pypiH чаще выполняют эту операцию
в модификации Ю К Шимановского
(1859) с надмыщелковым пересечени-
ем бедренной кости и фиксацией к
опилу надколенника Для профилак-
тики смещения надколенника профес-
сором Г А Альбрехтом предложена
обработка надколенника с формиро-
ванием возвышения в виде ножки,
вставляемой в костномозговой канал
бедренной кости для обеспечения
прочной фиксации
Смещение надколенника с опила
бедренной кости и утрата опороспо-
собностн культи может быть вызвана
тракцией мышц, интерпозицией мяг-
ких тканей между опилами, некон-
груэнтностыо сопоставляемых по-
верхностей и плохой фиксацией фраг-
ментов В послеоперационном перио-
де рекомендуется ЛФК с имитацией
осевой нагрузки на конец культи при
условии надежной иммобилизации
фрагментов
Для ускорения консолидации по-
сле костнопластических ампутаций и
надежной фиксации надколенника
применяются аппараты внешней фик-
сации, спицы с упорными площад-
ками, особые погружные конструк-
ции из материалов с «памятью фор-
мы» из сплава никелида титана
А И Иванов (1983) предложил
оригинальную конструкцию фикса-
ционного аппарата с регулируемой
степенью усилий компрессии между
опилами, не препятствующую снаб-
жению больного протезом бедра до
консолидации с надколенником.
Выполнение костнопластических
ампутаций бедра на метаэпифизар-
ном уровне сопровождается укороче-
нием сегмента на 6—8 см, что рас-
ширяет спектр использования конст-
рукций протезов бедра
Тендофасциоплаапический способ
ампутации бедра по Каллендеру
(1935) с надмыщелковым усечением
бедренной кости чаще выполняют по
поводу облитерирующих заболева-
ний сосудов, диабетических ангиопа-
тий и у пациентов престарелого
возраста
Техника операции заключается в
выкраивании длинного переднего
лоскута разрезом по Тскстору Над-
коленник вылущивают из апоневро-
за, иссекают остатки капсулы колен-
ного сустава Бедренную кость пере-
секают над мыщелками, обработан-
ный рашпилем опил кости покрыва-
ют апоневрозом с ложем удаленного
надколенника Сухожилия мышц сги-
бателей голени сшиваюз с мышца-
ми-антагонистами
Опороспособность культей после
тендофасциопластических ампузаций
снижена и реализуется применением
полноконтактных гильз при осевой
нагрузке на конец культи
Ампутации бедра па уровне диа-
физа и в верхней трети При ампу-
тациях бедра на уровне диафиза
применяют круговые или лоскутные
способы, в зависимости от характера,
локализации повреждения, опасности
инфекционных осложнений Во время
Великой Отечественной войны
1941—1945 гг ампутации на уровне
бедра производили преимущественно
циркулярным способом Гильотин-
ный способ усечения бедра допустим
лишь при особых показаниях (ана-
эробная инфекция, сепсис)
На основании опыта наиболее
рациональным способом ампутаций
и реампутаций признан лоскутно-
гильотинный (выкраивание кожно-
фасциальных лоскутов и пересечение
мышц в одной плоскости) Этот
способ предотвращает возникнове-
ние конической культи или избытка
мягких тканей, способствует гладко-
му заживлению раны и быстрейшему
формированию культи
Фасциопластическая ампутация
бедра является наиболее распростра-
799
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ненным способом усечения конечно-
сти на уровне диафиза После нало-
жения эластичного жгута выкраива-
ют передний (больших размеров) и
задний кожно-фасциальные лоскуты
Как и при фасциопластической ам-
путации голени, в сумме длина лос-
кутов должна составлять величину,
равную диаметру бедра на уровне
ампутации с прибавлением к каждо-
му лоскуту 3—-4 см на сократимость
кожи Лоскуты мобилизуют и отки-
дывают в проксимальном направле-
нии. Дистальнее основания лоскутов
на 5—-6 см в поперечной плоскости
ампутационным ножом пересекают
все мышцы, отделяют от кости в
проксимальном направлении до ос-
нования лоскутов и удерживают рет-
рактором На этом уровне костным
ножом циркулярно рассекают надко-
стницу и распатором сдвигают вниз
на 2—3 мм В поперечной плоскости
перепиливают бедренную кость, ко-
торую заглаживают рашпилем, ста-
раясь не травмировать надкостницу
Из-за большого объема мягких тка-
ней при ампутации нередко ошиба-
ются в выборе уровня усечения мышц
и кости, в результате чего после
операции наблюдается выстояние
кости под кожей, что осложняет
протезирование Во избежание этого
С.Ф Годунов (1967) рекомендует сле-
дующий прием После гемостаза и
снятия жгута культю устанавливают
в вертикальное положение и мышцы
под влиянием собственного веса сме-
щаются в проксимальном направле-
нии При выстоянии опила над мыш-
цами кость повторно перепиливают
на этом уровне, а если выше распо-
лагаются мышцы, то их повторно
усекают на уровне кости Мышцы
над опилом кости не сшивают.
Для гемостаза сосуды отделяют
от окружающих тканей и перевязы-
вают кутгутом раздельно артерии и
вены. Мышечные артерии прошива-
ют кетгутом и перевязывают вместе
с окружающими тканями Находя],
выделяют и резецируют на 3—4 см
проксимальнее опила кости седалищ-
ный нерв или его ветви (большебер-
цовый или общий малоберцовый
нервы) после предварительного вве-
дения под эпиневрий раствора ново-
каина, а также кожные нервы —
n saphenus— и задний кожный нерв
бедра (п cutaneus femoris post), ко-
торые могут вовлекаться в рубец и
вызывать боли при пользовании про-
тезом.
У основания заднего кожного
лоскута делают контрапертуру, через
которую вводят трубчатый дренаж
на 48—60 ч, фиксируемый к коже
Накладывают кетгутовые швы на
апоневроз и подкожную клетчатку,
шелковые — на кожу, асептическую
повязку — на рану Гипсовую лонге-
ту не накладывают Больною во
избежание образования сгибательной
контрактуры в суставе укладывают
на ровную поверхность со щитом
под матрацем, без каких-либо вали-
ков и подушек под культей По
стихании болевого синдрома через
4—5 нед после операции осуществ-
ляют первично-постоянное протези-
рование со сменной гипсовой или
постоянной гильзой
Миопластические ампутации бед-
ра приводят к укорочению бедренной
кости Гистологические исследования
показали, что и на этом сегменте
сшитые над опилом мышцы вскоре
атрофируются, замещаясь рубцовой
тканью, что препятствует ожидаемо-
му улучшению кровоснабжения дис-
тальной части культи. Образующий-
ся вскоре после операции избыток
мягких тканей на конце культи ос-
ложняет протезирование.
Костнопластические ампутации
на уровне диафиза с покрытием конца
культи обычной кожей, так же как
и на голени, не ведут к образованию
опорных культей, так как площадь
поперечного сечения небольшая, а
800
вычленения и ампутации нижних конечностей
кожа нс способна переносить дли-
тельную сосредоточенную нагрузку
Поэтому костнопластические диафи-
зарные ампутации бедра по Биру с
покрытием опила пластинкой из диа-
физа на надкостничной ножке нс
приводят к увеличению опорной по-
верхности, так как трансплантат бы-
стро перестраивается и срастается с
костью
Не оправдали себя также костно-
пластические ампутации бедра с ис-
пользованием для формирования
конца культи свободного трансплан-
тата из удаляемой части бедренной
кости в ближайшие годы после
операции они частично рассасывают-
ся, опил кости становится неровным
и болезненным
Более перспективными для полу-
чения стабильной частичной конце-
вой опоры диафизарных культей бед-
ра являются способы ампутаций с
перемещением подошвенной кожи с
пяточным бугром на сосудисто-нерв-
ном пучке или с применением мик-
рососудисгой техники в виде «ма-
лых» реплантаций по поводу острой
травмы, врожденных недоразвитии
конечности и при онкологических
заболеваниях
Ампутация бедра в верхней трети
является травматичной операцией
вследствие необходимости пересече-
ния мощного мышечного массива,
крупных нервных стволов и сосудов.
Во избежание излишней кровопотери
необходимо предварительно перевя-
зать бедренные артерии и вены под
паховой связкой. Формируют два
кожно-фасциальных лоскута — пе-
редний (более длинный) и задний или
боковые (наружный — длиннее)
Суммарная длина обоих лоскутов
должна превышать диаметр культи
не менее чем на 6 см с учетом
сократимости кожи; ширина лоскута
должна быть не менее его половины.
Мышцы пересекают в поперечной
плоскости на 6—8 см ниже намечен-
ного уровня ампутации Бедренную
артерию и ее глубокую ветвь выде-
ляют и перевязывают одной или
двумя кетгутовыми лигатурами; от-
дельно перевязывают вены. Седалищ-
ный нерв после выделения, введения
0,5% раствора новокаина, пересекают
острой бритвой на 5—6 см выше
опила кости Укорачивают подкож-
ный и задний кожные нервы бедра
Мышцы над опилом кости не сши-
вают Накладывают кетгутовые швы
на фасцию, шелковые — на кожу
При показаниях (угроза инфекции,
ампутация по типу первичной хирур-
гической обработки раны) рану куль-
ти тампонируют, а лоскуты кожи
укладывают поверх марли или по-
вязки с сорбентом и накладывают
провизорные швы. Осуществляют
тщательное дренирование раны, по-
крывая ее ватно-марлевой повязкой
В остальном ведение больного — как
после фасциопластической ампута-
ции бедра.
Вычленение в тазобедренном сус-
таве Экзартикуляцию в тазобедрен-
ном суставе производят одним из
известных классических способов, ча-
ше по Фарабефу Полное вычленение
в тазобедренном суставе нежелатель-
но, и при отсутствии противопока-
заний лучше сохранить в суставной
впадине головку бедренной кости
Оставлять при операции большой
избыток мягких тканей также неце-
лесообразно, поскольку последующее
протезирование будет затруднено
Техника операции Разрезом кожи
по форме ракетки, подкожной клет-
чатки и поверхностной фасции об-
нажают, перевязывают двумя лша-
турами и перерезают бедренные со-
суды; бедренную артерию перевязы-
вают выше места ответвления глубо-
кой артерии бедра. Послойно рассе-
кают переднюю группу мышц, раз-
резая вдоль шейки бедренной кости
переднюю стенку капсулы тазобед-
ренного сустава. Бедро ротируют
51 Зак»»* 128?
801
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
внутрь, отсекают мышцы от боль-
шого вертела и, завершив рассечение
капсулы сустава, вывихнув головку
бедренной кости, перерезают круг-
лую связку.
Далее освобождают от мягких
тканей заднюю поверхность бедрен-
ной кости и по краю кожного разреза
пересекают заднюю группу мышц
Сосуды перевязывают кетгутом,
нервы укорачивают, пересекая их
острым скальпелем Накладывают
послойные швы на рану, вводят
дренаж При противопоказаниях к
зашиванию рану тампонируют мар-
лей
Техника операции с выкраиванием
заднего кожно-апоневрот ического
лоскута После отслоения лоскутов
и перевязки бедренных сосудов по-
следовательно в одной плоскости
пересекают мышцы на уровне вер-
шины большого вертела. Бедренную
кость перепиливают на уровне вер-
тела, расслаивают мышцы над шей-
кой, вскрывают капсулу сустава и,
захватив костную культю щипцами,
освобождают ее от мышц, связок и
капсулы Удаляют головку с остат-
ком бедренной кости и после окон-
чательного гемостаза задний лоскут
кости подшивают к переднему.
Преимущество последнего спосо-
ба заключается в том, что рубец
располагается по передней поверхно-
сти культи, а не по нижней.
После экзартикуляции в тазобед-
ренном суставе инвалид сидит в
протезе, нагружая нижнюю поверх-
ность «культи», которая не содержит
рубцов и покрыта кожей задней
поверхности бедра и ягодицы, при-
способленной к восприятию давле-
ния.
Приведенные схемы экзартикуля-
цни в тазобедренном суставе обычно
применимы при плановых ампута-
циях.
В ургентной хирургии после тя-
желых травм конечности и таза часто
вследствие повреждения покрова hci
возможности выкроить типичные
лоскуты и приходится использовать
все участки сохранившейся кожи
Нередко кожи для выкраивания лос-
кутов вообще не хватает и для
закрытия дефекта приходится прибе-
гать к свободной кожной пластике
Протезирование при таких условиях
чрезвычайно затруднено
Межподвздошно-брюшная ампу-
тация (amputatio interilioabdomina-
lis), exarticulatio interilioabdominalis
МБА—удаление нижней конечно-
сти с частью тазового пояса соот-
ветствующей стороны
В отличие от удаления конечно-
сти со всей безымянной костью путем
вылущения в крестцово-подвздош-
ном сочленении сзади, а в симфизе
— спереди, при МБА сохраняются
точки прикрепления прямой мышцы
живота и пещеристых тел к кости
Как правило, exarticulatio interi-
lioabdominalis, так же как и МБА.
производят по поводу злокачествен-
ных опухолей костей или мягких
тканей конечности и очень редко —
после тяжелых повреждений верхних
частей конечности и таза
Лучше пользоваться разрезами от
нижнего края XII ребра через верх-
нюю переднюю подвздошную ость
на 1 см выше и параллельно паховой
связке до tuberculum pubicum. По-
слойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию
Тупо отделяют брюшину, обнажают
подвздошные артерию и вену Сосу-
ды пересекают между двумя лигату-
рами. От tuberculum pubicum разрез
продолжают по пахово-мошоночной
складке до седалищного бугра, затем
следуют по ягодичной складке к
большому вертелу, через середину
cristae ilii к начальной части разреза
Послойно рассекая мышцы, до-
ходят до лобковой кости и перепи-
ливают ее горизонтальную н нисхо-
дящую ветви проволочной или цепо-
802
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ценной пилон. Оттягивая наружные
концы распилов, отслаивают брюши-
ну, перевязывают vasa obturatoria,
рассекают m iliopsoas и бедренный
нерв У наружной стенки таза изнут-
ри перевязывают сосуды и рассекают
lig sacro-tuberosum, sacro-spinosum и
нервный пучок Подвздошную кость
пересекают пилой Джигли или вы-
членяют тазовую кость в articulatio
sacro-iliaca
После удаления конечности края
кожно-мышечного лоскута с ягодич-
ными мышцами подшивают к мыш-
цам передней брюшной стенки На-
кладывают швы на кожу, вводят
дренажи в рану.
Операция очень травматичная,
сопровождается значительной крово-
потерей, поэтому обычно перед опе-
рацией и во время нее производят
переливание крови Для профилакти-
ки шока перед пересечением нервных
стволов рекомендуют вводить в них
раствор новокаина.
Послеоперационный период про-
текает чрезвычайно тяжело, иногда
наблюдается омертвение заднего лос-
кута Изложенные особенности тех-
ники операции, особенно рекоменда-
ции по выкраиванию лоскутов, не
могут быть применимы в тех редких
случаях, когда МБА или exarticulatio
interilioabdomuialis производят по по-
воду тяжелой травмы, размозжения
или отрыва конечности Часто нет
возможности выкроить типичные
лоскуты или же кожи вообще не
хватает В этих случаях для закрытия
дефекта применяется свободная пла-
стика кожи, иногда с «утильной»
конечности Нередко закрытие де-
фекта кожной пластикой откладыва-
ют на поздние этапы лечения
Протезирование инвалидов, пере-
несших такую калечащую операцию,
чрезвычайно сложно, и его следует
начинать как можно раньше, бук-
вально по заживлении раны, изго-
тавливая на первом этапе гипсовый
или полиэтиленовый ортез для сиде-
ния. При передвижении на костылях
без протеза или корсета у инвалидов
быстро развиваются патологические
изменения позвоночника, возникает
дискомфорт, боли в проекции внут-
ренних органов, мочеполовой систе-
мы, лишенных опоры в виде крыла
подвздошной кости
ОРГАНИЗАЦИЯ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Согласно Конституции, Россий-
ская Федерация — государство соци-
альное Россия — одно из немногих
государств мира, где понятия, на-
правления и механизмы социальной
защиты инвалидов закреплены Феде-
ральным законодательством
Последнее десятилетне основопо-
лагающим документом, определяю-
щим государственную политику в
области социальной защиты инвали-
дов в стране, целью которой является
обеспечение инвалидам равных с
другими гражданами возможностей
в реализации гражданских, экономи-
ческих, политических и других прав
и свобод, предусмотренных Консти-
туцией РФ, является Федеральный
Закон «О социальной защите инва-
лидов в Российской Федерации» от
24.11 1995 г № 181-ФЗ.
Подавляющее большинство гра-
ждан, нуждающихся в протезирова-
нии и ортезировании, проходят ос-
видетельствование в бюро МСЭ
МСЭ осуществляется Государст-
венной службой МСЭ, входящей в
систему (структуру) органов социаль-
ной защиты населения Российской
Федерации Порядок организации и
деятельности Государственной служ-
бы МСЭ определяется Правительст-
вом Российской Федерации. Пр»
этом медицинские услуги прн оформ-
лении граждан для освидетельство-
803
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
вания в учреждениях Государствен-
ной службы МСЭ, реабилитацион-
ные мероприятия включаются в фе-
деральную базовую программу обя-
зательного медицинского страхова-
ния граждан Российской Федерации
и финансируются из федерального и
территориальных фондов обязатель-
ного медицинского страхования
На Государственную службу
МСЭ возлагаются
1) определение группы инвалид-
ности, ее причин, сроков, времени
наступления инвалидности, потреб-
ности инвалида в различных видах
социальной защиты;
2) разработка индивидуальных
программ реабилитации инвалидов,
3) изучение уровня и причин
инвалидности населения;
4) участие в разработке комплекс-
ных программ реабилитации инвали-
дов, профилактики инвалидности и
социальной защиты инвалидов;
5) определение степени утраты
профессиональной трудоспособности
лиц, получивших трудовое увечье
или профессиональное заболевание;
6) определение причины смерти
инвалида в случаях, когда законода-
тельством Российской Федерации
предусматривается предоставление
льгот семье умершего
Решение органа Государственной
службы МСЭ является обязательным
для исполнения соответствующими
органами государственной власти,
органами местного самоуправления,
другими организациями независимо
от организационно-правовых форм и
форм собственности.
Под реабилитацией инвалидов за-
конодательство понимает систему и
процесс полного или частичного вос-
становления способностей инвалидов
к бытовой, общественной и профес-
сиональной деятельности. Реабилита-
ция инвалидов направлена на устра-
нение или возможно более полную
компенсацию ограничений жизнедея-
тельности, вызванных нарушением
здоровья со стойким расстройством
функций организма, для социальной
адаптации инвалидов, достижения
ими материальной независимости и
их интеграции в общество
Основные направления реабили-
тации инвалидов включают в себя
I) восстановительные медицин-
ские мероприятия,реконструктивную
хирургию, протезирование и ортези-
рование, санаторно-курортное лече-
ние,
2) профессиональную ориента-
цию, обучение и образование, а
также содействие в трудоустройстве,
производственную адаптацию;
3) социально-средовую, социаль-
но-педагогическую, социально-пси-
хологическую и социокультурную
реабилитацию, социально-бытовую
адаптацию;
4) физкультурно-оздоровитель-
ные мероприятия, спорт
Таким образом, протезно-ортопе-
дическая помощь относится к системе
мероприятий медицинской реабили-
тации
Реализация основных направле-
ний реабилитации инвалидов преду-
сматривает использование инвалида-
ми технических и иных средств реа-
билитации, создание необходимых
условий для беспрепятственного дос-
тупа инвалидов к объектам инженер-
ной, транспортной, социальной ин-
фраструктур и пользования средст-
вами транспорта, связи и информа-
ции, а также обеспечение инвалидов
н членов их семей информацией по
вопросам реабилитации инвалидов
Организация протезно-ортопеди-
ческой помощи населению России
возложена на Министерство здраво-
охранения и социального развития
Российской Федерации.
В системе Минздрава к социаль-
ного развития РФ функционирует 67
государственных протезно-ортопеди-
ческих предприятий, которые распо-
804
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ложены во всех регионах страны и
являются основными производителя*
ми данной продукции в объеме фс*
деральной базовой программы реа-
билитации инвалидов — гарантиро-
ванного перечня реабилитационных
мероприятий, технических и иных
средств реабилитации и услуг, пре-
доставляемых инвалиду бесплатно за
счет средств федерального бюджета
Ведущими отечественными про-
изводителями модулей протезов рук
и ног являются ракетно-космическая
корпорация «Энергия» (РКК «Энер-
гия»), Московская и Санкт-Петер-
бургская фабрики ортопедической
обуви, московская фирма «Здоровье»
и МПО «Металлист», специализи-
рующиеся на выпуске бандажных
изделий и комплектующих искусст-
венных верхних и нижних конечно-
стей, а также предприятия располо-
женные в гг Уфа и Реутов, выпус-
кающие полуфабрикаты для протез-
ной промышленности, в целом орга-
нично дополняющие возможности
государственной реабилитационной
индустрии. Кроме того, во всех
регионах России конкуренцию госу-
дарственным предприятиям составля-
ют около ста лицензированных про-
тезно-ортопедическим фирм различ-
ных форм собственности
В последние годы на отечествен-
ном рынке реабилитационных услуг
с продукцией отечественных произ-
водителей успешно конкурируют мо-
дули протезов верхних и нижних
конечностей таких известных миро-
вых лидеров, как «ОТТО ВОСК»
(Германия), «Blatchford» (Великобри-
тания), «OSSUR» (Исландия), «Ohio
Willow Wood Company» (США).
Разработка н внедрение новых
протезно-ортопедических изделий
возложена на РКК «Энергия», Санкт-
Петербургский научно-практический
центр МСЭ, протезирования и реа-
билитации инвалидов им. Г А.Альб-
рехта Федерального агентства по
здравоохранению и социальному раз-
витию
Федеральное законодательство
относит протезно-ортопедические из-
делия к техническим средствам реа-
билитации. Под техническими сред-
ствами реабилитации инвалидов по-
нимают устройства, содержащие тех-
нические решения, в том числе спе-
циальные, используемые для компен-
сации или устранения стойких oipa-
ничсний жизнедеятельности К иным
средствам реабилитации относятся
средства, используемые по тому же
назначению, но не квалифицируемые
в качестве технических средств
Техническими и иными средствами
реабилитации инвалидов являются
I) средства для передвижения
(включая транспортные средства с
ручным управлением, лошадей с уп-
ряжью и соответствующими гужевы-
ми транспортными средствами);
2) специальные средства для са-
мообслуживания; специальные сред-
ства для ухода;
3) специальные средства для ори-
ентирования (включая собак-провод-
ннков с комплектом снаряжения),
общения и обмена информацией,
4) специальные средства для обу-
чения, образования (включая литера-
туру для слепых) и занятий трудовой
деятельностью;
5) протезные изделия (включая
протезно-ортопедические изделия,
ортопедическую обувь и специаль-
ную одежду, глазные протезы и
слуховые аппараты);
6) специальное тренажерное и
спортивное оборудование, спортив-
ный инвентарь.
Решение об обеспечении инвали-
дов техническими и иными средства-
ми реабилитации принимается при
установлении медицинских показа-
ний и противопоказаний, а также
социальных критериев
Медицинские показания и проти-
вопоказания устанавливаются на ос-
805
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
нове оценки стойких расстройств
функций организма, обусловленных
заболеваниями, последствиями травм
н дефектами По медицинским пока-
заниям устанавливается необходи-
мость предоставления инвалиду тех-
нических и иных средств реабилита-
ции, которые обеспечивают компен-
сацию или устранение стойких огра-
ничений жизнедеятельности
Социальные критерии устанавли-
ваются на основе потребностей ин-
валида в порядке, определяемом Пра-
вительством Российской Федерации
По социальным критериям устанав-
ливается необходимость предоставле-
ния инвалиду технических и иных
средств реабилитации для восстанов-
ления прежних или приобретения
новых профессиональных знаний, на-
выков и умений, социальной адапта-
ции, занятий физической культурой
и спортом, удовлетворения духовных
потребностей, досуга.
Финансирование расходов на
обеспечение инвалидов техническими
и иными средствами реабилитации
осуществляется за счет средств феде-
рального бюджета, бюджетов субъ-
ектов Российской Федерации и Фон-
да социального страхования Россий-
ской Федерации
За счет средств федерального
бюджета осуществляются:
1) изготовление и ремонт протез-
но-ортопедических изделий (включая
ортопедическую обувь и специаль-
ную одежду), а также иных протез-
ных изделий (включая глазные про-
тезы и слуховые аппараты), кроме
зубных протезов из драгоценных
металлов и других дорогостоящих
материалов, приравненных по стои-
мости к драгоценным металлам;
2) обеспечение транспортными
средствами инвалидов из числа вете-
ранов в соответствии с Федеральным
законом «О ветеранах» (в редакции
Федерального закона от 2.01.2000 г.
№ 40-ФЗ)
За счет средств бюджетов субъ-
ектов Российской Федерации осуще-
ствляются.
I) обеспечение инвалидов други-
ми техническими и иными средства-
ми реабилитации;
2) выплаты инвалидам ежегодных
денежных компенсаций расходов на
содержание и ветеринарное обслужи-
вание собак-проводников и лошадей
Расходы субъектов Российской
Федерации на обеспечение инвалидов
другими техническими и иными сред-
ствами реабилитации возмещаются
за счет средств федерального бюдже-
та в порядке, определяемом Прави-
тельством Российской Федерации
Обеспечение техническими и ины-
ми средствами реабилитации лиц,
признанных инвалидами вследствие
несчастных случаев на производстве
или профессиональных заболеваний,
осуществляется за счет средств Фонда
социального страхования Российской
Федерации.
Предусмотренные индивидуаль-
ными программами реабилитации
инвалидов технические и иные сред-
ства реабилитации, предоставлен-
ные им за счет средств федерально-
го бюджета, бюджетов субъектов
Российской Федерации и Фонда
социального страхования Россий-
ской Федерации, передаются инва-
лидам бесплатно в безвозмездное
пользование
Технические н иные средства реа-
билитации предоставляются инвали-
дам по месту их жительства соответ-
ствующими органами исполнитель-
ной власти субъектов Российской
Федерации (органами социальной за-
щиты населения, здравоохранения,
образования и другими органами),
Фондом социального страхования
Российской Федерации. Это означа-
ет, что протезно-ортопедическая по-
мощь населению Российской Феде-
рации оказывается по территориаль-
ному принципу.
806
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Перечень технических и иных
средств реабилитации н показаний
для обеспечения ими инвалидов, а
также порядок обеспечения инвали-
дов техническими и иными средст-
вами реабилитации определяются
Правительством Российской Феде-
рации
Направление инвалида, нуждаю-
щегося в протезно-ортопедической
помощи, оплата изготовления изде-
лий, выполненных производствами
различных организационно-право-
вых форм собственности, осуществ-
ляется органом соцзащиты субъекта
Федерации
Направление инвалида для про-
тезирования на протезно-ортопедиче-
ские предприятия другого региона
или в Федеральные научно-практи-
ческие центры МСЭ и реабилитации
осуществляется органом соцзащиты
субъекта Федерации по предложению
медико-технических комиссий, функ-
ционирующих при них. Основанием
для такого решения может служить
как неудовлетворительный результат
протезно-ортопедического обеспече-
ния по месту жительства, так и
пожелание протезируемого В соот-
ветствие со статьей 11 Федерального
Закона «О социальной защите инва-
лидов в Российской Федерации» от
24 11 1995 г. Xs 181-ФЗ, инвалид
вправе самостоятельно решить во-
прос об обеспечении себя конкрет-
ным техническим и иным средством
реабилитации или видом реабилита-
ции, включая автомобили, кресла-ко-
ляски, протезно-ортопедические из-
делия, печатные издания со специ-
альным шрифтом, звукоусиливаю-
щую аппаратуру, сигнализаторы, ви-
деоматериалы с субтитрами или сур-
допереводом, другими аналогичными
средствами.
Первичное протезирование целе-
сообразно осуществлять в стациона-
ре с применением методик ФТЛ и
ЛФК для подготовки к протезиро-
ванию, с пробной ноской изделия на
этапах примерки и обучением инва-
лида пользованию искусственной ко-
нечностью.
Первичное протезирование не-
обходимо осуществлять в стациона-
ре протезно-ортопедического пред-
приятия, а при его отсутствии в
стационаре ЛПУ или клиниках Фе-
деральных научно-практических
центрах МСЭ и реабилитации ин-
валидов
Встречающиеся в клинической
практике рекомендации инвалиду
явиться для первичного протезиро-
вания через 6—8 мес после выписки
из стационара должны быть подверг-
нуты жесткой административной
критике и изжиты Как правило,
результатом такой порочной практи-
ки являются контрактуры суставов,
выраженная атрофия мышц усечен-
ной конечности, другие болезни и
пороки культи, утрата стереотипа
самообслуживания и передвижения
В клиники Федеральных научно-
практических центров направляют
также инвалидов, нуждающихся в
сложном и атипичном протезирова-
нии или ортезировании. Как и пер-
вичное протезирование, сложное и
атипичное протезирование должно
осуществляется в условиях стациона-
ра протезно-ортопедического пред-
приятия или клиники научно-прак-
тического центра МСЭ, протезиро-
вания и реабилитации инвалидов
Оплата сложного и атипичного
протезирования осуществляется ор-
ганами соцзащиты субъекта Федера-
ции по индивидуальной калькуляции,
составленной на основе индивидуаль-
ных трудозатрат.
Различают медико-социальные
показания к сложному и атипичному
протезированию; показания, обу-
словленные общим состоянием инва-
лида, состоянием усеченной конечно-
сти и, наконец, результатами пред-
шествующего протезирования
807
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Медико-социальные показания к
сложному и атипичному протезиро-
ванию
— перевод на новую, прогрессив-
ную конструкцию протезно-ортопе-
дического изделия,
— установленная взаимосвязь
степени ограничения жизнедеятель-
ности с качеством протезно-ортопе-
дического пособия;
— установленная причинно-след-
ственная связь отягощения степени
ограничения жизнедеятельности с не-
рациональным протезированием
Показания к сложному и атипич-
ному протезированию, обусловлен-
ные общим состоянием инвалида
— пожилой возраст (старше 70
лет);
— тяжелое течение сопутствую-
щих заболеваний систем кровообра-
щения, дыхания, мочевыведения и
др.
— утрата стереотипа передвиже-
ния, связанная с длительным (более
года) передвижением без протеза,
— утрата стереотипа самообслу-
живания
Показания к сложному и атипич-
ному протезированию, обусловлен-
ные состоянием культи конечности
— наличие двух и более ампута-
ционных дефектов конечностей;
— сочетание одного и более ам-
путационных дефектов конечности с
переломами длинных трубчатых кос-
тей, костей таза, позвоночника;
— наличие болезней и пороков
культи конечностей, затрудняющих
типовое протезирование;
— врожденные дефекты конечно-
стей, требующие протезирования;
— после реконструктивно-восста-
новительных операций на культе
конечности
Показания к сложному и атипич-
ному протезированию, обусловлен-
ные опытом протезирования
— неудачная попытка типового
протезирования;
— неудачная попытка первично! о
протезирования;
— необходимость применения ин-
дивидуально изготовленных модулей
протезов конечностей, за исключени-
ем приемной гильзы
В соответствии с действующими
нормативными актами, работающие
граждане, протезируемые в условиях
стационара протезно-ортопедическо-
го предприятия, получают листки
нетрудоспособности на все время
пребывания нем, за время нахожде-
ния в пути на протезирование, а
также по уходу за детьми
Инвалиды I I руппы и нетранс-
портабельные больные для заказа,
примерки и выдачи готовых изделий
обслуживаются на дому или в спе-
циализированных лечебных учрежде-
ниях выездными бригадами протез-
но-ортопедических предприятий
Больные и инвалиды, проживающие
в сельской местности, малых городах
и населенных пунктах, также обслу-
живаются выездными бригадами, ра-
ботающими по графику, утвержден-
ному органами соцзащиты
Иногородние больные, направ-
ленные в клиники Федеральных на-
учно-практических центров для про-
тезирования, должны иметь гаран-
тийное письмо или иной документ
(договор) на оплату изделий Орган
социальной защиты субъекта Феде-
рации, направивший инвалида для
протезирования в другой регион,
оплачивает проезд в оба конца, а
инвалидам I группы и детям опла-
чивается проезд сопровождающего
лица.
Протезно-ортопедические изде-
лия заменяются по мере необходи-
мости в зависимости от медицинских
показаний или технического состоя-
ния изделия по решению медико-тех-
нической комиссии вне зависимое) и
от срока пользования или наличия
у инвалида изделий социально-быто-
вого назначения
808
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ
АМПУТАЦИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Протезирование после ампутации
в пределах стопы Задачами ортопе-
дического обеспечения после ампу-
тации в пределах стопы является
восстановление или компенсация ста-
тико-динамической функции конеч-
ности и устранение косметического
дефекта
При дефектах стопы применяются
три основных вида протезно-ортопе-
дических изделий вкладные приспо-
собления в обычную обувь (стельки,
туфельки, башмачки, сапожки), ор-
топедическая обувь, аппараты и про-
тезы Характер ортопедического
обеспечения и вид изделия зависят
от длины переднего рычага культи
стопы и ее опороспособности.
Вкладные приспособления в
обычную обувь рекомендуются на
опороспособные короткие, средние и
длинные культи стоп при сохранении
полного объема движений в голено-
стопном суставе или его ограничении
в пределах 5—10° Не следует назна-
чать вкладные приспособления, если
объемные размеры культи на 20 мм
больше тех же размеров сохраненной
стопы, так как ортопедическое изде-
лие может не соответствовать обуви,
которой пользуется пациент.
Изготовление вкладных башмач-
ков или сапожков производится по
индивидуальной гипсовой колодке
При обработке гипсового «позитива»
для увеличения площади опоры куль-
ти стопы делают выборку под вы-
кладку продольных сводов, наращи-
вают на 3—5 мм в области болез-
ненных участков и пятки, а перед-
нюю часть слепка удлиняют на 10—
15 мм
Компенсация отсутствующей час-
ти стопы во вкладном башмачке или
сапожке осуществляют за счет искус-
ственного носка, где для облегчения
переката при ходьбе вырезают клин
основанием вверх (ширина —
20 мм), который заполняют мягкой
пористой резиной Для профилакти-
ки деформации носочной части
вкладного башмачка и загиба вверх
той же части обуви устанавливают
металлическую пластину из пружин-
ной стали, которая располагается в
носочной части приспособления, до-
ходя до уровня пучков
Для уменьшения нагрузки на пе-
реднюю часть культи стопы, покров-
ные ткани которой нередко рубцо-
во-изменены, устанавливается перед-
ний жесткий клапан; по показаниям
устанавливается задник или жесткие
берцы Фиксация вкладного башмач-
ка на культе стопы осуществляется
за счет передней или боковой шну-
ровки
Вкладной сапожок состоит из
высокой кожаной заготовки, жестко-
го кругового берца и искусственного
носка
Вкладные туфельки изготавлива-
ются с длинной жесткой союзкой или
высокими жесткими бочками, что
способствует фиксации изделия на
культе и препятствует деформации
верха обуви
Вкладное приспособление с ис-
кусственным носком для ортопеди-
ческого обеспечения пациентов с
длинными культями стоп состоит из
широкой укороченной металличе-
ской пластины с укрепленным на ней
искусственным носком и смягчаю-
щим слоем под культю.
Вкладное приспособление с пол-
ноконтактными элементами предна-
значено для пациентов с длинными,
средними и продольными культями
стоп, осложненными болезненными
рубцами и выстоянием костных об-
разований по подошвенной поверх-
ности. Данное изделие изготавлива-
ется из пенополиэтилена. Элементы
поверхности стельки и искусственно-
го носка моделируются для полного
809
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
контакта с опорной поверхностью
культи на разогретой заготовке под
нагрузкой; искусственный носок из-
готавливается из эластичного мате-
риала
Ортопедическая обувь при куль-
тях стоп назначается довольно ши-
роко. Она обеспечивает компенса-
цию дефекта усеченной части стопы,
правильное положение культи, нор-
мализует перекат Обувь назначается
на опороспособные культи стоп с
нефиксированной эквино-варусной
установкой при сохраненном объеме
движений в голеностопном суставе
или его ограничении в пределах
10—15° При длинных культях стоп
могут быть изготовлены ботинки,
полуботинки или туфли, а пациентам
с короткими и средними культями
стоп—только ботинки
Рациональное перераспределение
нагрузки по подошвенной поверхно-
сти культи стопы в ортопедической
обуви осуществляется за счет нагру-
жения области подсводного про-
странства и передней части пятки
Продление выкладки сводов к пуч-
кам обеспечивает приподнимание пе-
редней части культи относительно
плоскости опоры, что уменьшает
величину эквинусной установки и
перегрузку передней части культи
стопы. Для лучшей фиксации пятки
ортопедическая обувь изготавливает-
ся с установкой жесткого задника.
После ампутаций на уровне плюс-
невых костей или вычленений по
Лисфранку для удержания культи в
правильном положении в ортопеди-
ческой обуви предусмотрены боко-
вые поддержки — жесткие бочки — с
обеих сторон ботинка При варусной
установке культи стопы межстелеч-
ный слой и каблук выносятся наружу
Для улучшения амортизационных
свойств и профилактики деформации
носка ортопедической обуви между
вкладной и основной стельками уста-
навливается металлическая пластина.
Пациентам с неопороспособными
или частично опороспособнымн куль-
тями стоп вкладные приспособления
или ортопедическая обувь нс показа-
ны Если хирургическая или неопера-
тивная подготовка к ортопедическому
обеспечению по той или иной причине
неосуществимы, то следует назначать
протезы и аппараты
Конструкция этих изделий гро-
моздка, но способствует снижению
нагрузки на подошвенную поверх-
ность культи стопы прн выраженной
болезненности, тяжелых фиксирован-
ных деформациях, трофических на-
рушениях вследствие преимуществен-
ной опоры на проксимальную часть
голени Протезы состоят из кожаной
гильзы голени и башмачка со шну-
ровкой, соединенных стальными ши-
нами с голеностопным шарниром
(или без него) Искусственный носок
выполняется из микропористой рези-
ны. В проксимальной части протеза
шины соединены металлическим по-
лукольцом
Протезирование после ампутации
голени. Протезирование после ампу-
тации голени возвращает человека к
активной бытовой, трудовой и соци-
альной деятельности, так как позво-
ляет достаточно полно восстановить
стато-динамическую функцию усе-
ченной конечности.
В настоящее время применяют
следующие конструкции протезов го-
лени
Шинно-кожаные протезы с гиль-
зой на бедро Это одна из старых
конструкций протеза, приемная гиль-
за которого изготавливается нз кожи
по слепку с культи или по колодке
В этих протезах предусмотрена гиль-
за на бедро, которая также изготав-
ливается из кожи. Основным недос-
татком этих протезов является нали-
чие мягкой приемной гильзы голени
Шинно-кожаный протез голени со-
стоит из искусственной стопы, дере-
вянной или металлической щиколот-
810
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ки, металлических шин, кожаных
гильз голени и на бедро Прн корот-
кой культе голени назначают протез
с вкладной гильзой голени, которая
при помощи резиновых тяжей под-
вешивается к гильзе на бедро, не
имея жесткой фиксации с узлами
протеза.
Протезы голени с жесткой при-
емной гильзой и гильзой на бедро В
этих конструкциях приемная гильза
голени изготавливается обязательно
по слепку из полимерных материа-
лов Верхний край гильзы, как пра-
вило, находится на уровне связки
коленного сустава. На бедро уста-
навливается кожаная гильза со шну-
ровкой Необходимо отметить, что
при длинной культе во многих слу-
чаях протезы могут назначаться без
гильзы на бедро
Наиболее современными являют-
ся протезы голени с жесткой прием-
ной гильзой голени без гильзы на бедро
или протезы голени «с глубокой по-
садкой» В зависимости от степени
охвата коленного сустава верхним
краем приемной гильзы различают
следующие конструктивные разно-
видности
— приемная гильза типа РТВ
(Patellar-Tendon-Bearing); с боковых
поверхностей верхний край гильзы
охватывает частично мыщелки бед-
ренной кости, а по передней поверх-
ности он достигает уровня собствен-
ной связки надколенника, где фор-
мируется пелот;
— приемная гильза типа КВМ
(Kondulen-Bettung-Munster); боковые
поверхности верхнего края гильзы
голени охватывают полностью мы-
щелки бедра, что позволяет более
глубоко погрузить культю в гильзу
и, следовательно, более надежно фик-
сировать ее, надколенник остается
свободным;
— приемная гильза типа PTS
(Prothese-Tibiale-Supracondulienne); в
этой гильзе голени верхний край ее
плотно охватывает коленный сустав;
мыщелки бедренной кости полно-
стью погружены в гильзу так, что
передний край располагается над
верхним полюсом надколенника, соз-
давая пелот в области сухожилия
четырехглавой мышцы бедра; конст-
рукция PTS позволяет глубоко по-
грузить культю в гильзу и имеет
преимущество при коротких культях
голени; кроме того, за счет захвата
надколенника протез надежно фик-
сируется на культе и им можно
пользоваться без дополнительного
крепления.
Протез голени модульного типа
ПНЗЭ-l Приемная гильза протеза
изготавливается методом вакуумного
формования из полимерного мате-
риала холодного отверждения «акри-
лон» Наличие модульных узлов,
соединенных между собой при помо-
щи юстировочных устройств, позво-
ляет легко производить корректиров-
ку схемы протеза, регулировать его
длину.
Среди зарубежных конструкций
заслуживают внимание протезы го-
лени, в которых приемная гильза
изготавливается из «ортокрила» или
термополимерных материалов мето-
дом вакуумблоковки. Разнообразие
конструкции стоп позволяет подоб-
рать их в соответствии с функцио-
нальными и социально-бытовыми
потребностями пациента
Принципиальным отличием неко-
торых протезов голени является на-
личие узлов, изготовленных из угле-
пластика, что позволяет снизить мас-
су протеза, а также юстировочное
устройство, обеспечивающее как ли-
нейные, так и угловые перемещения
гильзы относительно узлов протеза
Многочисленные исследования
последних лет доказали неоспоримое
преимущество протезов голени с глу-
бокой посадкой без гильзы бедра
перед другими конструкциями Осо-
бенно это касается полноконтактных
811
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
приемных гильз, в которых не только
боковые поверхности культи, но и
ее торцовая часть соприкасается с
полостью культеприемника. Полный
контакт в сочетании с шубокой
посадкой позволяет равномерно рас*
пределить нагрузку на усеченной
конечности, предотвращает развитие
венозного застоя в дистальной части
культи, свести к минимуму амплиту-
ду поршнеобразных движений От-
сутствие гильзы бедра благоприятно
влияет на функцию мышц, что про-
является уменьшением атрофии,
улучшением биомеханических пока-
зателей ходьбы, которые приближа-
ются к норме.
Показания к назначению протезов
голени. На показания к назначению
различных конструкций влияет как
анатомо-функциональное состояние
усеченной конечности, общее состоя-
ние пациента, так и социально-бы-
товые условия Зачастую пациента,
длительно пользовавшегося одной
конструкцией протеза, вследствие
привыкания сложно перевести на
другую Пожалуй, этим можно объ-
яснить большое количество шинно-
кожаных протезов, изготавливаемых
на протезно-ортопедических пред-
приятиях Поэтому при первичном
протезировании необходимо отда-
вать предпочтение протезам с пол-
ноконтактной приемной гильзой го-
лени без гильзы на бедро. Эти
протезы назначают после ампутаций
как одной, так и обеих голеней За
счет плотной фиксации культи прак-
тически устраняются поршнеобраз-
ные движения в приемной полости,
что в иных случаях служит основной
причиной возникновения потерто-
стей, наминов и т д
Протезы голени с гильзой на
бедро назначают, если необходимо
снять нагрузку с поверхности культи
голени и частично перенести ее на
проксимальные части конечности
Протезы с гильзой на бедро назна-
чают при выраженной деформации
культи во фронтальной и сагитталь-
ной плоскостях, когда компенсация
деформации невозможна за счет сме-
щения узлов протеза относительно
друг друга
Длительно считалось, что после
ампутаций по поводу облитерирую-
щих заболеваний следует назначать
исключительно протезы с гильзой на
бедро Исследования последних лет
показали, что оптимальной конст-
рукцией для большинства пациентов
является протез с полноконтактной
приемной гильзой За счет равномер-
ного распределения нагрузки на
культе, включая и ее торцовую часть,
создаются благоприятные условия
кровотока в культе При использо-
вании же протезов голени с гильзой
на бедро вследствие сдавления мыши
и сосудов бедра манжеткой возника-
ют расстройства кровообращения, а
большая амплитуда поршнеобразных
движений культи относительно гиль-
зы протеза нередко является причи-
ной потертостей и повреждений ко-
жи.
Наиболее современные конструк-
ции протезов голени с полноконтакт-
ной приемной гильзой предусматри-
вают использование специальных си-
ликоновых чехлов на культю. Сили-
коновые чехлы обладают эластичны-
ми, амортизационными и адгезион-
ными свойствами Чехлы равномерно
раскатывают на культе с учетом
выбранного типоразмера и надевают
протез.
Известны способы фиксации чех-
лов в протезе с помощью специаль-
ных замков, а также используются
беззамковые смягчающие конструк-
ции.
Силиконовые чехлы обеспечива-
ют надежную фиксацию протеза на
культе, и не требуется каких-либо
дополнительных креплений.
Противопоказанием к назначе-
нию силиконовых чехлов являются
8Г2
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
незаживающие раны и трофические
язвы, гнойничковое поражение кожи
культи, дерматиты, экземы Некото-
рые пациенты обращают внимание
на повышенное потоотделение куль-
ти в силиконовых чехлах, однако в
процессе пользования протезом у
большинства потоотделение снижа-
ется до привычного уровня
Большинство зарубежных произ-
водителей силиконовых чехлов при-
дают особое значение их высокой
износостойкости, что существенно
повышает продолжительность поль-
зования протезом Для этого в тех-
нологии их изготовления используют
различные армирующие тканевые ма-
териалы, а внутренние стенки покры-
вают слоем геля
Схема построения протеза голени
Под схемой построения протеза под-
разумевают взаимное расположение
узлов.
Наибольшее значение имеет по-
ложение гильзы относительно узлов
«стопа — несущий модуль», гильза
голени может иметь как угловые, так
и линейные смещения
При сборке протеза голени необ-
ходимо стремиться к тому, чтобы
центры узлов располагались по био-
механическом оси нижней конечно-
сти, которая соединяет центры трех
суставов тазобедренный, коленный
и голеностопный.
Основные проблемы с построением
протеза по схеме возникают при нали-
чии деформации культи во фронталь-
ной или сагиттальной плоскости.
Так, при наличии вальгусного
отклонения культи дистальная часть
приемной гильзы должна быть отне-
сена кнаружи, а узлы протеза сме-
щаются кнутри, с расположением
центра голеностопного шарнира на
биомеханической оси нижней конеч-
ности; варусное положение культи
компенсируется смещением узлов
протеза кнаружи; при сгибательной
контрактуре в коленном суставе при-
емную гильзу наклоняют вперед и
устанавливают под углом, равным
углу контрактуры, а голеностопный
шарнир располагают по биомехани-
ческой оси в сагиттальной плоскости;
при переразгибании коленного сус-
тава приемная гильза устанавливает-
ся в положении рекурвации Для
предупреждения дальнейшего разви-
тия этой деформации необходимо
— при изготовлении протеза го-
лени с гильзой на бедро шины
устанавливать вертикально по обще-
принятой технологии,
— при изготовлении протеза го-
лени с глубокой посадкой приемная
гильза обязательно изготавливается
с захватом надколенника; супрапаге-
лярный пелот должен быть более
выражен и ограничивать дальнейшее
псреразгнбание в коленном суставе
Для корректировки схемы проте-
за, как уже отмечалось выше, в
современных конструкциях преду-
смотрены юстировочные устройства,
которые позволяют изменять как
линейные, так и угловые параметры
Протезирование после ампутации
бедра Протезирование после ампу-
тации бедра представляет сложную
задачу, поскольку приходится ком-
пенсировать утрату важнейших сег-
ментов и суставов нижней конечно-
сти Общий центр массы тела сме-
щается вверх и в сторону сохранив-
шейся конечности, а состояние рав-
новесия при стоянии и ходьбе на
протезе достигается сложными ком-
пенсаторными движениями тела
Протезирование после ампутации
бедра включает в себя задачи вос-
становления опорной функции и. по
возможности, восполнения функции
утраченного коленного сустава
Конструкции протезов бедра
Шинно-кожаные протезы бедра име-
ют в настоящее время весьма огра-
ниченное применение
Протез бедра с кожаной прием-
ной гильзой со шнуровками, боко-
813
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
выми шинами и шарнирами имеет
большую массу, характеризуется ут-
ратой формы и изменением размеров
гильзы в процессе носки Эта конст-
рукция назначается прн длинной
культе бедра и значительных изме-
нениях объема культи вследствие
отека тканей в течение суток Пред-
почтительнее использовать кожаные
гильзы в качестве вкладных, погру-
жая их в жесткие хультеприемники.
изготовленные по слепку
Протезы бедра с деревянной гиль-
зой сохраняют практическое приме-
нение в отечественном н зарубежном
протезировании до настоящего вре-
мени.
Протез бедра с деревянной при-
емной гильзой назначается с учетом
индивидуальных пожелании пациен-
тов, имеющих опыт пользования ана-
логичной конструкцией Изготовле-
ние приемных гильз из дерева —дело
чрезвычайно трудоемкое и требует
профессиональных навыков, однако
качество индивидуально изготавли-
ваемых протезов с деревянной гиль-
зой может превосходить протезы
серийных промышленных изделий,
изготовленных по подбору Деревян-
ные гильзы протезов бедра индиви-
дуального исполнения могут быть
собраны с различными типами ко-
ленных модулей. Надо отметить, что
такие приемные гильзы в настоящее
время изготавливают очень редко.
Протезы бедра с палноконтакт-
ной приемной гильзой, которые изго-
тавливаются по слепку из литьевых
смол или термопластичных материа-
лов с применением технологии ваку-
умного формования
Современные модульные отечест-
венные конструкции протезов бедра
изготавливаются с применением уз-
лов, серийно выпускаемых РКК
«Энергия» Благодаря юстировочно-
соединительным элементам в этих
конструкциях достигается возмож-
ность индивидуальной сборки проте-
зов, снижаются трудозатраты инже-
неров и техников-протезистов
(рис 468, а)
Протез бедра ПН6-Э1 предназна-
чен для лиц молодого, среднего и
пожилого возраста с диафизарной
культей бедра в верхней, средней и
нижней трети при укорочении не
менее б—8 см в сравнении с длиной
бедра сохранившейся конечности В
конструкции предусмотрено соедине-
ние модулей и коррекция схемы
юстировочными фиксирующими вин-
тами посредством втулок и других
элементов Коленные модули поли-
центрические и в фазе переноса
протезированной конечности над
опорой обеспечивают функциональ-
ное укорочение протеза не менее 2 см,
что облегчает перенос над опорой
Кинематические характеристики и
возможности узла делают ходьбу на
протезе приближенной к антропо-
морфной. Конструкция стопы преду-
сматривает индивидуальную коррек-
цию жесткости пяточной части и
изменение ее высоты в двух фикси-
рованных положениях.
Протез бедра ПН6-Э2 показан
прн длинной культе бедра и после
вычленения голени Конструкция от-
личается от ПН6-Э1 наличием колен-
ного модуля с фиксирующей скобой
для установки гильзы и регулируе-
мым голенооткидным механизмом
Изменение взаиморасположения
звеньев этого модуля в положении
сидя в протезе перемешает коленный
узел ниже бедренной части, что
обеспечивает косметичность и функ-
циональность конструкции для паци-
ентов с длинной культей бедра
(рис 468, б).
Существуют различные системы
и формы приемных гильз протезов
бедра Среди основных типов гильз,
различающихся по форме посадоч-
ного кольца, выделяют поперечно-
овальную и продольно-овальную
конфигурации Приемные гильзы с
814
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
468. модульные протезы (а) и каленный мо-
дуль с фиксирующей скобой (б)
поперечно-овальным посадочным
кольцом обладают площадкой для опо-
ры на седалищный бугор, и в положе-
нии стоя на протезе осевая нагрузка
смещается медиальное в направлении
площадки для седалищного бугра
Основные функции приемной
гильзы протеза заключаются в раз-
мещении культи в полости, воспри-
ятии нагрузки при стоянии и ходьбе,
передаче усилий по управлению про-
тезом и удержании его на культе В
более полной мере эти функции
выполняют полноконтактные гиль-
зы, изготовленные по индивидуаль-
ному слепку с культи.
Известно множество методик сня-
тия гипсовых негативов и позитивов
для формования гильзы на бедро.
Для этого применяют шаблоны с
посадочным кольцом с целью облег-
чения проведения гипсотехнических
работ или замены этой работы на
программируемую специальными ма-
шинами, оснащенными компьютер-
ной техникой.
Конструкции протезов бедра раз-
личают не только по типам и формам
приемной гильзы, но и по назначе-
нию Различают лечебно-тренировоч-
ные, первично-постоянные и посто-
янные протезы бедра Лечебно-тре-
нировочные протезы бедра назнача-
ются с целью обучения пользованию
и формированию культи как органа
опоры. Кроме того, лечебно-трени-
ровочные протезы бедра с гильзой
по слепку назначают для проведения
функциональной пробы при сложном
и атипичном протезировании для
определения объема и плана пред-
стоящего лечения и протезирования,
в том числе при переводе пациента
с малофункциональных и серийных
конструкций на современные
На практике первично-постоян-
ные протезы бедра назначают, если
815
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
SA019 SA 019-41
469. Полицентрические тленные модули
в дальнейшем потребуется смена
культеприемника с учетом возмож-
ной атрофии культи Функциональ-
но-косметические достоинства пер-
вично-постоянных протезов немно-
гим отличаются от постоянных про-
тезов бедра Первично-постоянные
протезы назначают прн замедленном
процессе формирования культи, от-
сутствии показаний к смене конст-
рукции на ранних сроках протезиро-
вания. Сроки пользования первично-
постоянным протезом удлиняются от
6—8 мес до 2 лет Замена протезов
бедра на новые изделия осуществля-
ется через каждые 2 года или ранее
по показаниям в соответствии с
решениями врача или медико-техни-
ческой комиссии, действующей на
протезно-ортопедическом предпри-
ятии или в центре реабилитации
инвалидов.
Функциональные характеристики
протезов бедра определяются не
только формой и типом гильзы, но
и конструкцией коленных модулей и
стоп Выделяют две группы коленных
шарниров одноосные — моноцен-
трические с единственной осью вра-
щения и полицентрические В конст-
рукции полицентрических модулей,
состоящих из нескольких звеньев,
«мгновенный» центр вращения изме-
няет свое положение в зависимости
от угла сгибания модуля и взаимо-
расположения звеньев (рис 469)
Одноосные коленные механизмы
различают по конструктивным ха-
рактеристикам на свободноподвиж-
ные, свободноподвнжные с ручным
замком, с механизмом торможения и
автофиксации в зависимости от на-
грузки на протез в фазу опоры, с
гидравлическим или пневматическим
цилиндром и регулируемой ритмич-
ностью сгибательно-разгибательных
движений.
При сборке протеза с одноосным
коленным шарниром осуществляют
его укорочение на 1—1,5 см по от-
ношению к длине сохранившейся
конечности В положении сидя кон-
тролируют симметрию высоты и уро-
вень расположения коленного суста-
ва и шарнира
В особую группу выделяют анг-
лийские и немецкие коленные модули
с автоматической регулировкой ак-
тивности сгибательно-разгибатель-
ных движений в зависимости от
нагрузки при опоре на протез и
интенсивности ходьбы Эти модули
разработаны в 1994—1997 гг и
снабжены микропроцессором. По-
добные узлы, благодаря конструк-
тивным данным, изменяют ритм
ходьбы на протезе в зависимости от
нагрузок без применения микропро-
цессора Использование модулей с
программируемым и автоматическим
изменением сгибательно-разгиба-
тельных движений облегчает обуче-
ние ходьбе на протезе, повышает
двигательную активность пациентов
Выпускаются также коленные мо-
дули с тормозным механизмом и
816
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
470 Модули стопы
облегченные из сплава титана, что
расширяет показания к назначению
беззамковых протезов бедра, по-
скольку они обладают повышенной
лодкосоустойчивостью
Коленные механизмы отличает
наличие универсального соединения
с несущим модулем посредством пи-
рамидальной формы адаптера с юс-
тировочными винтами. Некоторые
конструкции коленных узлов имеют
гидравлические и пневматические ци-
линдры, что повышает уровень функ-
циональных достоинств и динамиче-
ских характеристик протезов
Для категории активных пациен-
тов н инвалидов-спортсменов суще-
ствуют протезы бедра, отличающиеся
особой прочностью. Так, одноосные
узлы могут быть снабжены гидрав-
лическим цилиндром коленного ме-
ханизма с регулируемым усилием
разгибательных движений коленного
шарнира Модуль выполняется в кор-
пусе из углепластика с современным
«спортивным» дизайном и предна-
значен для активных пациентов с
массой тела до 85 кг Конструкция
некоторых коленных модулей преду-
сматривает возможность замены
пневматических и гидравлических
цилиндров в зависимости от уровня
двигательной активности пациента с
индивидуальной регулировкой сгиба-
тельно-разгибательных движении
при ходьбе на протезе
Универсальность применения со-
временных узлов протезов бедра оп-
ределяется разнообразием модифика-
ций адаптеров, соединяющих модуль
с приемной гильзой и стопой проте-
за. Кроме того, конструкции стоп
ряда фирм имеют компоненты регу-
лирования жесткой пяточной части
и подошвенного сгибания, изменения
упругих составляющих стоп в соот-
ветствии с массой тела и индивиду-
альными потребностями пользовате-
ля (рис 470).
Эффективность протезирования по-
сле ампутаций бедра во многом зависит
от качества индивидуальной подгонки
приемной гильзы и свойств материалов,
используемых для ее изготовления
Приемные гильзы новых конст-
рукций протезов бедра имеют слож-
52 За Kai № 1387
817
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ную структуру, сочетающую комби-
нации эластичных вкладных гильз с
подрессоривающими свойствами, ко-
торые изготавливаются из силиконо-
вых каучуков, термофлекса, сюрлина
и других термопластичных материа-
лов, и основной несущей гильзы в
виде каркаса для соединения с несу-
щим модулем, переносящим значи-
тельные нагрузки Несущие гильзы
и формы каркаса изготавливаются
из индивидуально выбираемых соче-
таний углсткани, стекловолокна, ко-
торые ламинируются литьевыми смо-
лами, например ортакрилом
В качестве достойной замены
литьевым смолам по технологии из-
готовления несущих гильз использу-
ются термопластичные материалы —
производные полипропилена и поли-
этилена, которые по прочности не
уступают литьевым смолам и легко
обрабатываются
Кроме того, производство гильз
из термопластмасс не нуждается в
химико-технологических лаборато-
риях, выдерживает экологические
требования по многим критериям.
Для изготовления приемных
гильз протезов бедра по слепку важ-
но учитывать анатомо-функциональ-
ные особенности культи
После вычленения голени форми-
руется культя бедра булавовидной
формы, из-за сохраненного эпифиза
и надколенника обладающая мощной
мускулатурой с балансом между
мышцами — сгибателями и разгиба-
телями бедра, что предотвращает
образование контрактур тазобедрен-
ного сустава Концевая опороспособ-
ность, благодаря значительной пло-
щади опорной поверхности, расши-
ряет показания к назначению проте-
зов с укороченной приемной гильзой
без посадки на седалищный бугор.
После диафизарных ампутаций
бедра формируется культя цилиндри-
ческой или умеренно конической
формы Отсутствие дистальных точек
прикрепления усеченных мышц усу-
губляет дисбаланс мышц-антагони-
стов и содействует образованию кон-
трактур тазобедренного сустава
Концевая опороспособность культи
после диафизарных ампутаций сни-
жена или отсутствует. Основная на-
грузка в приемной гильзе распреде-
ляется на седалищный бугор и по
посадочному кольцу
Показания к назначению протезов
бедра При назначении протеза бедра
без стопы учитываются не только
медицинские, но и социально-быто-
вые критерии, а также особенности
трудоустройства инвалидов Показа-
ниями для назначения являются про-
живание инвалида в сельской мест-
ности и выполнение работ, связанных
с поднятием тяжестей Кроме того,
протез бедра без стопы может быть
рекомендован ослабленным пациен-
там, страдающим облитерирующими
заболеваниями сосудов.
Инвалидам после ампутаций обоих
бедер в верхней трети назначают
нередко подставки как лечебно-трени-
ровочные протезы, так и постоянного
пользования После освоения ходьбы
на протезах-подставках определяют
способность пациента освоить посто-
янные протезы с коленными узлами и
стопами Для протезов-подставок из-
готавливают индивидуально прием-
ные гильзы по слепку Культеприем-
ники закрепляют к деревянным или
полым металлическим стойкам с ре-
зиновой опорной площадкой, предо-
храняющей от скольжения Для креп-
ления протезов изготавливают пояс
или индивидуальный бандаж с перед-
ним и задним клапанами
Исходя из клинико-рентгенологи-
ческих и анатомо-функциональных
особенностей культей в проксималь-
ной трети бедра, целесообразно вы-
делять три группы пациентов с очень
короткой культей бедра, короткой
культей и культей в верхней трети
диафиза бедренной кости
SfS
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Для протезирования важна функ-
циональная длина культи, которая
может быть охвачена гильзой про-
теза и помогает пациенту управлять
искусственной конечностью Как
правило, измерение длины культи
осуществляется от наиболее выстоя-
щего костного выступа — седалищ-
ного бугра до конца костной культи
с учетом контрактуры и объема
мягких тканей
Очень короткая культя бедра
костный опил находится выше или
соответствует уровню седалищного
бугра; функциональная длина отсут-
ствует, анатомическая длина состав-
ляет менее 6 см.
Короткая культя бедра костный
опил ниже седалищного бугра; функ-
циональная длина составляет более
6 см Культя бедренной кости погру-
жается в гильзу, охватывается в
посадочной области, тем самым уча-
ствуя в управлении протезом.
Культя в верхней трети диафиза
бедренной кости костный опил рас-
положен значительно дистальнее се-
далищного бугра; анатомическая
длина соответствует 1/з здорового
бедра, пациент в состоянии надежно
управлять протезом
В зависимости от функциональ-
ной длины культи бедра определяется
выбор конструкции приемной гиль-
зы, узлов протеза, схемы его построе-
ния
Протезирование пациентов с
очень короткой культей бедра ввиду
малого рычага, отсутствия функцио-
нальной длины невозможно с исполь-
зованием движений в тазобедренном
суставе Преимущественно назнача-
ют протезы такие же, как и при
вычленении в тазобедренном суставе
Протезирование при короткой
культе бедра отличается повышенной
сложностью. Назначают протезы
бедра ПН6-35 с узлами РКК «Энер-
гия» (ПН6Э-1) Изготавливают пол-
ноконтактную приемную гильзу с
погружением в ее полость седалищ-
ного бугра вместе с частью ягодич-
ных мышц Под приемной гильзой
располагают дополнительный шар-
нир.
По гипсовому позитиву блокуют
приемную гильзу из различных по-
лимерных материалов листового по-
лиэтилена, арамидного препрега, ак-
рилона Метод вакуумного формова-
ния по позитиву позволяет получать
цельную, «бесшовную» приемную
гильзу с гладкой внутренней поверх-
ностью.
В жесткие приемные >ильзы
вставляются мягкие вкладные с до-
полнительными амортизаторами из
вспененного полиэтилена в местах
наибольшей нагрузки в протезе, а
также на торце культи
Этими приемами удается проте-
зировать пациентов, имеющих раз-
личные дефекты и заболевания по-
кровов культи
Схема протеза бедра должна мак-
симально учитывать индивидуальные
анатомические и функциональные
особенности нижних конечностей ин-
валида При контрактурах протез
должен быть собран так, чтобы
культя в приемной гильзе находилась
в положении сгибательно-отводяшсй
контрактуры, а узлы протеза распо-
лагались в соответствии со строением
сохранившейся конечности (по линии
Микулича) Целесообразна установ-
ка дополнительного шарнира под
приемной гильзой При сидении шар-
нир обеспечивает удобное положение
культи, препятствуя выскальзыванию
ее, а при ходьбе автоматически фик-
сируется замком.
При короткой культе бедра ис-
пользуются также полноконтактная
приемная гильза, приближающаяся
по своей форме к поперечно-оваль-
ной.
Современные технические реше-
ния позволяют упростить громозд-
кость креплений, обременяющих па-
819
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
циента, и создать условия комфорт*
ности при пользовании протезом на
короткую культю бедра Применяют-
ся различные способы крепления
протеза бедра вакуумное, ременное
с задним резиновым клапаном, верт-
луг в виде пластинки, разновидности
усовершенствованного модифициро-
ванного бандажа После усечения в
верхней трети диафиза бедренной
кости назначают приемную гильзу
максимальной готовности металли-
ческую (более пластичную при под-
гонке и моделировании), полиамид-
ную, деревянные Прн пороках куль-
ти изготавливают индивидуальные
приемные гнльзы (по слепку).
Прн выборе схемы протеза учи-
тывают контрактуры в тазобедрен-
ном суставе и анатомо-физнологиче-
ские особенности здоровой конечно-
сти.
Протезирование после межпод-
вздошно-брюшной ампутации и вы-
членения в тазобедренном суставе
Протезирование после вычленения
нижней конечности в ТБС является
одной из сложнейших медико-техни-
ческих проблем, что обусловлено
отсутствием культи на стороне ам-
путации, а также условий для разме-
щения искусственного тазобедренно-
го шарнира на месте естественного
сустава Еще более сложные задачи
возникают после МБА, когда отсут-
ствие значительной части костей та-
за, в первую очередь седалищной
кости, не позволяет дать нагрузку на
культю в приемной гильзе протеза
В биомеханическом и эргономи-
ческом аспектах наиболее трудно
решить проблемы одновременного
управления движениями в тазобед-
ренном и коленном шарнирах, ком-
пенсации ротации таза при ходьбе,
а также комфортного положения
пациента при сидении Кроме того,
после вычленения в ТБС шарнир,
расположенный на передней стенке
полукорсета, приводит к смещению
кпереди бедренной части протеза, чти
доставляет неудобства в транспорте
Все эти моменты вызывают энерге-
тические перегрузки сохранившейся
конечности, которые по косвенным
оценкам составляют 160—180% от
нормы
Пациентам после МБА дополни-
тельно к протезу необходимо изю-
тавлнвать функционально-космети-
ческий полукорсет (бандаж) для си-
дения, который обеспечивает воз-
можность равновесия сидя без пере-
коса таза и позвоночника, что чрез-
вычайно важно для предупреждения
вторичных деформаций опорко-двн-
гательного аппарата
Используемые в практическом
протезировании конструкции частич-
но решают названные выше пробле-
мы Протез состоит из полукорсета,
охватывающего культю и фиксиро-
ванного на тазовом поясе с помощью
застежек
На передней стенке полукорсета
укреплен тазобедренный шарнир,
связанный трубкой бедра с коленным
шарниром Коленный шарнир связан
трубкой голени с голеностопным
шарниром и искусственной стопой
Существенные различия между про-
тезом после вычленения в ТБС и
протезом после МБА имеют место
только в особенности полукорсета
Протез после вычленения бедра
широко используется на отечествен-
ных протезно-ортопедических пред-
приятиях до настоящего времени
Тазобедренный шарнир протеза
снабжен замком, коленный шарнир
одноосный, также может быть снаб-
жен замком В этом случае управле-
ние замками блокировано и осуще-
ствляется одной рукояткой на тазо-
бедренном шарнире.
Основным недостатком конструк-
ции является отсутствие в ней встро-
енных регулировочных устройств,
что чрезвычайно осложняет индиви-
дуальную подгонку протеза В функ-
В20
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
циональном отношении протез не
полностью соответствует современ-
ным биомеханическим и эргономи-
ческим требованиям, поскольку не
обеспечивает движений в тазобедрен-
ном шарнире в фазе переноса, не-
удобен в транспорте из-за выступаю-
щей бедренной части, недостаточно
косметичек При сидении в протезе
обычно имеет место перекос таза.
Протез после вычленения в тазо-
бедренной суставе РКК «Энергия» С
использованием тазобедренного и че-
тырехзвенного коленного модулей, а
также прочих комплектующих, изго-
тавливается протез после вычленения
в ТБС с существенно улучшенными
функциональными и косметическими
характеристиками Для изготовления
полукорсста по гипсовому позитиву
рекомендуются акриловые компози-
ции
Протез после вычленения в ТБС
РКК «Энергия» технологичен в про-
изводстве, имеет небольшую массу,
косметичек, прост в эксплуатации
Находят применение разновидно-
сти тазобедренных модульных шар-
ниров, а также ассортимент колен-
ных модулей, искусственных стоп и
других комплектующих для изготов-
ления протезов после вычленения в
ТБС и после МБА зарубежного
производства Так, немецкие модули
имеют замковое устройство, кото-
рым пациент управляет рукой В фазе
переноса модули обеспечивают вы-
нос бедра при замкнутом тазобед-
ренном модуле. В качестве коленного
модуля обычно используется четы-
рехзвенный шарнир, обеспечиваю-
щий функциональное укорочение
протеза в фазе переноса Тазовый
полукорсет изготавливается по гип-
совому слепку методом вакуумного
формования на акриловом связую-
щем.
В целом, конструкция имеет не-
большую массу (около 3 кг), высо-
кую косметичность, эксплуатацион-
ную надежность Вместе с тем неко-
торые протезы после вычленения в
ТБС не имеют механизмов компен-
сации длины бедра в положении
сидя, компенсации ротаций, аморти-
зационного подгибания и других
технических элементов, приближаю-
щих ходьбу инвалида к норме и
снижающих перегрузку сохранив-
шейся конечности
Протез фирмы «Blatchford» (Ahi-
лия) Протез снабжен тазовым полу-
корсетом из высокопрочного поли-
пропилена с текстильными застежка-
ми типа «велкро» Тазобедренный
шарнир, укрепленный на полукорсе-
те, представляет собой четырехзвен-
ный модуль, нс имеющий замковою
устройства, но обеспечивающий на-
дежную подкосоустойчивость при
ходьбе, движении в тазобедренном
шарнире в фазе переноса и укороче-
ние бедренной части протеза при
сидении. Коленный модуль, исполь-
зуемый в протезах, обеспечивает ав-
томатическую фиксацию в фазе опо-
ры и амортизационное под) нбание,
что существенно облегчает ходьбу
В фазе переноса эти модули способ-
ствуют настройке голенооткидной
системы на индивидуальный темп
ходьбы конкретного пациента Стопа
протеза соединена с голенью шаро-
вым шарниром, обеспечивающим не
только необходимый диапазон дви-
жений в сагиттальной и фронтальной
плоскостях, но и ротацию протеза
относительно неподвижной в опоре
стопы Это позволяет компенсиро-
вать ротационные движения тазового
пояса, необходимые для приближе-
ния ходьбы к биомеханической нор-
ме Протез снабжается эластичной
пенополиуретановой косметической
облицовкой, которая выполняется
съемной для удобства технического
обслуживания протеза. Выполнение
основных узлов протеза из высоко-
прочного композита на основе кар-
бонового волокна, а полукорсета из
821
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
полипропилена позволило снизить
его общую массу до 2,5 кг
Юстировочные устройства, рас-
положенные над коленным модулем
н в стопе протеза, позволяют произ-
водить коррекцию схемы сборки как
при изготовлении протеза, так и при
последующей эксплуатации В целом,
протез после вычленения может быть
использован и при протезировании
очень короткой культи бедра, а
также при протезировании после
МБА
Протез И М Беляева является
единственной конструкцией искусст-
венной конечности после МБА.
Предлагаемые инвалидам, перенес-
шим МБА, протезы на вычленение
в ТБС предполагали изготовление
высокого жесткого корсета с опорой
на грудь или на подмышечную об-
ласть.
Жесткий корсет лишает пациента
подвижности в нижнегрудном и по-
ясничном отделах позвоночника,
стесняет движение грудной клетки,
затрудняет дыхание Снижение под-
вижности позвоночника существенно
нарушает координацию движений
при ходьбе, что приводит к допол-
нительному повышению энергоза-
трат, кроме того, нарушение коор-
динации требует назначения колен-
ного шарнира с замком, что также
снижает функциональный и космети-
ческий эффект протезирования.
Протез после МБА конструкции
И М Беляева принципиально отлича-
ется от известных конструкций тем,
что вес пациента при опоре на протез
передается через несущий кронштейн
и специальную гильзу бедра на се-
далищный бугор на стороне сохра-
нившейся конечности
В протезе беззамковый тазобед-
ренный шарнир расположен симмет-
рично сохранившемуся тазобедрен-
ному суставу (а не спереди и снизу
от приемной гильзы, как в протезе
после вычленения в ТБС), что спо-
собствует биомеханически правиль-
ным шаговым движениям, устраняет
эффект удлинения протеза при пере-
носе и решает проблему удобного
сидения в протезе
Отсутствие высокого жесткого
корсета, охватывающего область та-
за, живота и части груди, обеспечи-
вает высокие функциональные харак-
теристики, создает оптимальные ус-
ловия для передвижения
Показания к назначению различных
конструкций протезов после вычлене-
ния в ТБС. При назначении протеза
необходимо учитывать возраст, ха-
рактер профессиональной деятельно-
сти, личностные особенности паци-
ента, общее состояние здоровья, со-
путствующие дефекты и заболевания
опорно-двигательного аппарата
Пациентам молодого и среднего
возраста, ведущим активный образ
жизни, могут быть рекомендованы
беззамковые конструкции протезов.
Пациентам среднего и пожилого
возраста, особенно при первичном
протезировании, показаны протезы с
замком в тазобедренном шарнире, а
при дефектах или заболеваниях со-
храненной нижней конечности — с
замком или автоматической фикса-
цией в коленном шарнире.
Конструктивные особенности,
материалы и технология изготовле-
ния полукорсетов протезов после вы-
членения в ТБС и после МБА Выбор
правильной конструкции, тщатель-
ное моделирование и подгонка по-
лукорсета решающим образом влия-
ют на успех протезирования после
вычленения в ТБС.
После вычленения в ТБС, а также
при очень короткой культе бедра
назначают полукорсет, охватываю-
щий тазовый пояс так, чтобы его
верхний край на стороне ампутации
располагался на 3—3,5 см выше под-
вздошного гребня, а седалищный
бугор—на 1—2 см от края гильзы
в промежности В корсете должны
822
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
помещаться все мягкие ткани культи
и плотно прилегать в области кре-
стца и ягодичных мышц Верхний
край полукорсета выполняется кри-
волинейным Передняя и задняя стен-
ки плавно опускаются к средней
линии тела и заканчиваются на сто-
роне сохранившейся конечности на
3—5 см ниже уровня подвздошного
гребня Нижний край полукорсета не
должен препятствовать сгибанию со-
хранившейся конечности в ТБС
Разъем полукорсета выполняется на
передней стенке вдоль средней линии
тела.
Материалом выбора для полу-
корсетов протезов после вычленения
в ТБС и МБА являются акриловые
смолы холодного отверждения (ор-
токрил, акрилон)
Полукорсеты, жесткая часть ко-
торых выполнена из марлеполиами-
да, полиэтилена или композита на
основе ортакрнла, а часть со стороны
сохранившейся конечности — из ко-
жи (юфть, чепрак) не соответствуют
современным медико-техническим
требованиям Некоторые технологии
предусматривают выполнение всего
полукорсета из ортакрилового ком-
позита, более жесткого со стороны
ампутации и мягкого со стороны
сохранившейся конечности.
Полукорсет (корсет) после МБА
Пациент после МБА имеет неопоро-
способную мягкокостную культю
Под покровами культи непосредст-
венно подлежат органы брюшной
полости и таза Отсутствуют седа-
лищная, лонная, а часто и подвздош-
ная кости на стороне ампутации
Поэтому использование полукорсета,
аналогичного применяемому в соста-
ве протеза после вычленения в ТБС,
невозможно Полукорсет в составе
протеза после вычленения в ТБС
либо выполняется с дополнительны-
ми пелотами, обеспечивающими на-
грузку на подреберье, либо заменя-
ется жестким корсетом, охватываю-
щим таз и нижнюю часть груди В
таком корсете используются допол-
нительные участки опоры заднебо-
ковая поверхность груди, область
крестца, ягодичная область со сто-
роны сохранившейся конечности Ес-
ли после МБА сохранена часть крыла
подвздошной кости с горизонталь-
ным фрагментом верхнебоковой ос-
ти, то при моделировании тисового
негатива рекомендуется сформиро-
вать над ней опорный пелот, кото-
рый позволит воспринять вес протеза
в фазе переноса, что предотвратит
его сползание и освободит от при-
менения поддерживающего чресплсч-
ного ремня. При протезировании
протезом И.М Беляева внешние гра-
ницы полукорсета такие же, как при
изготовлении протеза после вычле-
нения в ТБС.
Материалы для полукорсета (кор-
сета) после МБА рекомендуются те
же, что и применяемые в корсетах
после вычленения в ТБС.
Всем пациентам после МБА до-
полнительно к протезу должен быть
назначен и изготовлен функциональ-
но-косметический полукорсет (бан-
даж) для сидения, восполняющий по
высоте дефицит отсутствующего се-
далищного бугра и обеспечивающий
анатомически правильное положение
таза и позвоночника при сидении н
предупреждающий развитие заболе-
ваний и деформаций в поясничном
отделе. При изготовлении функцио-
нально-косметического лолукорсета
рекомендуются материалы и особен-
ности конструкции, описанные выше,
но функционально-косметический
полукорсет не несет нагрузку при
ходьбе, поэтому может быть выпол-
нен с тонкими стенками и достаточно
легким. С наружной стороны функ-
ционально-косметический полукор-
сет оклеивается вспененным полиэти-
леном и обрабатывается так, чтобы
восполнить косметический дефект те-
ла после МБА.
823
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ниже представлена классифика-
ция МБА в связи с особенностями
протезирования
Классификация межполвздошно-брюшных ампу-
таций II гсмиисльвсктомий
в связи с особенностями протезирования
Причина ампутации
Травма
Опухоли нижней конечности и газового
но яса
Септические заболевания
Врожденное* недоразвитие
Другие**
Уровень усечения
Межподвздошио-брюшпая ампутация
Гемипельвектомня
Транссакральная ампутация
Расширенная гемипельвектомня пли М БА
Пороки культи
Избыток мягких тканей
Дефицит кожного покрова культи, обширные
рубцы
Выстояпис под кожей необработанного
опила
Лигатурные свишн
Болезненные невромы
Послеоперационные грыжи
Распределение нагрузки в протезе
На контрлатеральный седалищный бугор с
частичной нагрузкой или без. на остаток
крыла подвздошной кости
На грудную клетку (протез после вычленения
в тазобедренном суставе с высоким кул-
ьтепрнемником)
Вид протезно-ортопедического пособия
Протез послсМБА
Протез после вычленения в тазобедренном
суставе
Функционально-косметический бандаж
Ортез для сидения
* Врожденная аномалия развития нижней
конечности и тазового пояса по типу МБА или
гемипельвсктомин
* * Карцинома полового члена, тромбоз
магистральных сосудов
Особенности схемы построения
протезов После вычленения в ТБС
местоположение вертлужной впади-
ны закрыто мягкими тканями культи,
поэтому размещение тазобедренных
шарниров известных конструкций на
месте сустава невозможно Размеще-
ние шарнира на нижней поверхности
полукорсета неприемлемо, так как
затрудняет сидение пациента ввиду
перекоса таза и позвоночника По-
этому все современные конструкции
протезов выполняются с тазобедрен-
ным шарниром, расположенным в
нижней части передней стенки полу-
корсета так, чтобы он не мешал
процессу сидения При такой сборке
функциональные и косметические ха-
рактеристики протеза существенно
зависят от параметров, определяю-
щих вынос оси шарнира от вертика-
ли, проходящей через центр отсутст-
вующего ТБС С увеличением пара-
метра L растут энергозатраты при
ходьбе, затрудняется фаза переноса
протеза, в положении сидя бедренная
часть протеза существенно выступает
вперед Поэтому уже на этапе снятия
негатива с культи нужно стремиться
уменьшить этот параметр до 40—
50 мм. Увеличение же параметра L
более 50 мм существенно затрудняет
отработку схемы построения протеза
с необходимой подкосоустойчиво-
стью
На практике лучшие результаты
обеспечивает применение модульных
узлов производства РКК «Энергия»
ЕСЛИ 943335 002, для установки ко-
торых полукорсет моделируется с
помощью деревянных клиньев высо-
той 10—12 см, срезанных под углом
45°
В протезах после МБА, при от-
сутствии седалищной и лобковой
костей, шарниры тем не менее сле-
дует размещать с выносом вперед от
вертикальной оси полукорсета на
30-—40 мм, что обеспечивает подко-
соустойчивость.
Если в протезах используется
беззамковый коленный шарнир, то
ось его должна быть отнесена назад
от линии нагружения на 16—20 мм,
что также способствует подкосо-
устойчивости.
При использовании коленных уз-
лов с автоматической фиксацией ось
вращения следует располагать на
824
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
линии нагружения Такое расположе-
ние обеспечивает нанлучшие условия
переноса протеза В проекции на
горизонтальную плоскость схема
сборки протезов после вычленения в
ТБС и после МБА должна обеспе-
чивать разворот оси тазобедренного
шарнира наружу. Такой разворот
компенсирует ротацию таза при
ходьбе
Правильность схемы сборки про-
теза в горизонтальной плоскости
проверяется при сидении пациента в
протезе При правильной сборке бед-
ро протеза слегка развернуто наружу,
а голень стоит вертикально.
Корректировка схемы сборки для
устранения валкости во фронтальной
и сагиттальной плоскостях осущест-
вляется обычными приемами и эф-
фективно может быть выполнена
только в протезах РКК «Энергия» и
в конструкциях, имеющих встроен-
ные регулировочные соединения
ОРТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ПОРАЖЕНИИ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ
СИСТЕМЫ
Ежегодно в России от травм и
несчастных случаев страдают свыше
12 млн человек (850 на 10 000 жите-
лей). Более 9 млн (690 на 10 000
жителей) обращаются за медицин-
ской помощью по поводу болезней
костно-мышечной системы. На пора-
жения органов опоры и движения
приходится 13,5% всей заболеваемо-
сти Особенно страдают от травм и
заболеваний взрослые (17,4%).
Реабилитация инвалидов и боль-
ных с заболеваниями опорно-двига-
тельного аппарата требует комплекс-
ного подхода
Одним из важных компонентов
комплексной реабилитации является
ортезирование
Проблема ортезирования как од-
ного из видов оказания протезно-ор-
топедической помощи больным и
инвалидам с поражением костно-мы-
шечной системы, ЦНС н перифери-
ческой нервной системы, ревматоид-
ных заболеваний чрезвычайно акту-
альна, так как на учете в региональ-
ных протезно-ортопедических пред-
приятиях состоит более миллиона
пациентов.
Ежегодно на протезно-ортопеди-
ческих предприятиях изготавливается
около 500 тыс протезно-ортопедиче-
ских изделий, из них протезов верх-
них конечностей до 8,5 тыс. проте-
зов нижних конечностей более
60 тыс
Таким образом, число нуждаю-
щихся в ортезированнн более чем в
три раза превышает число лиц, ну-
ждающихся в протезировании
В ортезировании, как в методе
профилактики и восстановительного
лечения анатомических и функцио-
нальных нарушений опорно-двига-
тельной системы, нуждаются как здо-
ровые люди, так и значительно чаще
больные и инвалиды Поражения
опорно-двигательной системы пред-
ставляют собой повреждения мягких
тканей (мышц, сухожилий, капсуль-
но-связочного аппарата суставов, пе-
риферических нервов), вывихи и пе-
реломы костей, позвоночника в ост-
ром периоде или в ближайшее время
после травмы, а также в отдаленном
периоде из-за осложнений и небла-
гоприятных последствий Последние
выражаются в нарушении процесса
репаративной регенерации в виде
замедленной консолидации перело-
мов и ложных суставов; деформациях
сегмента или конечности в целом
из-за неправильно сросшихся перело-
мов костей; посттравматических по-
ражений суставов (тугоподвижноспь
ИЛИ ИЗбЫТОЧНаЯ ПОДВИЖНОСТЬ, ВПЛОТЬ
до разболтанности, застарелый вы-
вих, привычный вывих, нарушение
825
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
конгруэнтности из-за внутрисустав-
ных переломов костей и, следователь-
но, опорно-двигательной функции и
др.), дегенеративно-дистрофических
поражений суставов (деформирую-
щий артроз, кистовидная деформа-
ция и асептический остеонекроз),
неврологических и нейротрофиче-
ских изменений из-за самостоятель-
ных или сопутствующих перелому
повреждений периферических нервов
и магистральных сосудов, в виде
парезов и параличей, образования
трофических язв и др, в сегментах
конечностей, расположенных дис-
тальнее места повреждения К серь-
езным осложнениям, нарушающим
опорно-двигательную функцию, от-
носятся также воспалительные забо-
левания костей и суставов, прини-
мающие хронический характер тече-
ния (свищевая форма, длительно не-
заживающие язвы и др) и нередко
приводящие к патологическим пере-
ломам, формированию ложных сус-
тавов и различных деформаций Все
указанные посттравматические по-
следствия и осложнения, как прави-
ло, не вызывают выраженных анато-
мических дефектов, но ведут к функ-
циональным нарушениям, требую-
щим комплексного лечения с исполь-
зованием ортезов для полной или
частичной компенсации нарушений
функций.
В ортезировании нуждается также
большое число людей с врожденны-
ми или приобретенными ортопедиче-
скими заболеваниями
В руководстве по протезирова-
нию и ортезированию, под редакцией
профессоров А.Н.Кейера н А.В.Рож-
кова, изданном в 1999 г в Санкт-
Петербурге, под ортезам понимают
технические средства, используемые
для фиксации, коррекции, активиза-
ции функций, улучшения косметики
частей тела человека при их патоло-
гическом состоянии. Ортез можно
рассматривать и как функциональное
неинвазивное специфическое устрой-
ство, предназначенное для профилак-
тики и компенсации биомеханиче-
ских нарушений функции опорно-
двигательного аппарата, а также для
восстановления его функции при
травмах и заболеваниях
В последние годы вопросам обос-
нования ортезирования уделяется все
больше внимания Целью протезиро-
вания или ортезирования является
приспособление пациента к изменив-
шимся вследствие травмы или забо-
левания жизненным условиям, фак-
тически создание новой биотехниче-
ской системы «человек-протез» или
«человек-ортез». Биотехническая сис-
тема объединяет остаточные функ-
циональные возможности человека и
характеристики технического устрой-
ства Степень совместимости и их
совместного функционирования оп-
ределяют в основном результаты
протезно-ортопедической помощи,
достигаемой лишь тщательным ис-
полнением всех операций технологии
протезирования и ортезирования,
т е оптимальной «стыковкой» жи-
вого организма с протезом или ор-
тезом» Следовательно, задачей прак-
тического ортезирования является ис-
пользование методов и средств с
учетом индивидуальных особенно-
стей каждого пациента, степени по-
ражения его опорно-двигательной
системы и состояния сердечно-сосу-
дистой, дыхательной и других функ-
циональных систем.
В настоящее время под ортезиро-
ванием следует понимать возмож-
ность профилактики анатомо-функ-
циональных нарушений в результате
травмы, комплексную медицинскую
реабилитацию больных и инвалидов
с последствиями травм и заболева-
ниями костно-мышечной системы
при разной степени выраженности
нарушений опорно-двигательной
функции с применением различного
вида ортезов
826
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Классификация ортезов
По функциональному назначению
— фиксирующие;
— разгружающие;
— корригирующие,
— функционально-корригирующие
По материалу, нз которого изготовлен
— шинно-кожаные,
— тканные,
— пластмассовые;
— слоистые и др
По технологии изготовления
— максимальной готовности со стандарт-
ными типоразмерами,
— модульные (для экспресс-ортезпрова-
— индивидуализированные (требующиеин-
дивидуальной подгонки);
— индивидуальные (по слепку)
В зависимости от уровня поражения
— для головы (обтуратор);
— для позвоночника (реклииатор, бандаж,
корсет, корсет с головодержателем);
— для тела (банлажн);
— для конечностей (туторы, аппараты, бан-
дажи. брейсы и т. д )
В зависимости от особенностей технического
устройства
— шины;
— лонгеты;
— туторы;
— брсйсы;
— ортопедические аппараты;
— бандажи,
— головодержателн,
— реклинаторы;
— корссты;
— стельки,
— обтураторы
Ортопедическая шина — техниче-
ское устройство, выполненное в виде
желоба или каркаса с деталями кре-
пления (манжеты, пряжки с застеж-
ками, типа «велкро» и др) и пред-
назначенное для создания условий
покоя (иммобилизации) и ограниче-
ния подвижности пораженной части
верхней или нижней конечности
Лонгета (рис 471) — приспособ-
ление для фиксации и удержания
конечности в определенном заданном
положении из гипса или полимерных
материалов
Тутор (рис 472) — техническое
устройство, изготовленное в виде
одной сплошной гнльзы, охватываю-
щей всю конечность нли ее часть (в
зависимости от назначения), и дета-
лей крепления, предназначенное для
обеспечения неподвижности в суста-
вах и стабилизации какого-либо сег-
мента или всей конечности при раз-
личных патологических состояниях
Туторы предназначаются для
фиксации сегментов конечности в
правильном положении для преду-
преждения рецидива или образова-
ния деформаций Показания к назна-
чению туторов различны Они назна-
чаются при инфекционных заболева-
ниях костей и суставов (туберкулез,
полиартрит), после огнестрельных
ранений и операций, артродезирую-
щих суставы, после восстановитель-
ных и реконструктивных операций
на костях и мягких тканях конечно-
стей, при значительно выраженных
артрозах различной этиологии, а
также для предупреждения образова-
ния деформаций на почве вялых и
спастических параличей
Туторы отличаются от аппаратов
тем, что в них отсутствуют шарнир-
ные соединения в местах расположе-
ния суставов, благодаря чему исклю-
чена подвижность в суставах Тутор
представляет собой одну сплошную
гильзу, охватывающую всю конеч-
ность или ее часть в зависимости от
назначения.
Гильзы для туторов изготовляют
из блокующнхея материалов, кожи
по слепку или непосредственно по
телу пациента при использовании
низкотемпературных термопласт-
масс. Для придания необходимой
жесткости гильзы усиливают боко-
выми металлическими шинами, со-
единенными полукольцами, как и у
ортопедических аппаратов. Шины не
имеют шарнирных соединений Гиль-
зы из слоистых пластмасс и других
блокующихся пластмасс сами по себе
достаточно жестки и не требуют
дополнительного усиления их метал-
лическими шинами
827
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
471 Лонгета
472. Туторы
поенья, б—на копенный сустав
Брейсы (рис 473)-—универсаль-
ные ортопедические системы, пред-
назначенные для раннего восстано-
вительного лечения после травм, пе-
реломов и заболеваний опорно-дви-
гательного аппарата, а также для
коррекции анатомических дефектов
с шарнирами, регулирующими объем
движения
Ортопедический аппарат
(рис 474) —техническое средство в
виде шарнирно-соединенных шин,
гильз или манжеток с деталями кре-
пления, предназначенное для возме-
щения или восстановления нарушен-
ной функции конечности Основное
отличие—наличие шарниров
Бандажи и протекторы (рис 475)
изготовляются из эластичных мате-
риалов и предназначаются для фик-
сации суставов конечностей, преду-
преждая их разбалтывание.
Реклинатор (рис. 476) — техниче-
ское устройство с подмышечными
петлями, осуществляющее разведение
верхнего плечевого пояса, реклина-
цию и частичную разгрузку верхне-
и среднегрудного отдела позвоноч-
ника
Гааоводержатель (рис. 477) —
техническое устройство, предназна-
ченное для удержания головы в за-
данном положении для разгрузки, фик-
сации или вытяжения позвоночника
Корсет (рис 478) —техническое
устройство, выполненное в виде же-
сткой или полужесткой гильзы,
имеющее тазовый посадочный кон-
тур, детали крепления, дополнитель-
ные приспособления (костылики, ши-
ны, пелоты) и предназначенное для
фиксации, стабилизации, разгрузки и
коррекции функции позвоночника
при его заболеваниях или поврежде-
ниях Изготовляются корсеты по гип-
совым слепкам, меркам или непо-
средственно моделируются по боль-
ному.
Обтуратор-—техническое изде-
лие, состоящее из металлическою
пелота и фиксирующих его ремешков
или шапочки, предназначенное для
прикрытия дефектов костей черепа и
груди
В настоящее время в мировой
практике сложились три взаимно
дополняющих направления ортезиро-
вания производство изделий макси-
мальной готовности, индивидуализи-
рованное и индивидуальное ортези-
рование.
К ортопедическим изделиям мак-
симальной готовности относятся из-
делия, которые за счет конструктив-
ных особенностей и типоразмерного
ряда не требуют доработки при
индивидуальном применении и по-
зволяют провести ортезирование на
«подбор». Однако они не могут в
полной мере учитывать антропомет-
рические особенности конкретного
пациента и чаще используются как
828
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-ЫЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
829
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
лечебно-профилактические, а также
в случаях, не требующих сложного
и атипичного ортезирования.
Основные параметры, определяю-
щие качество ортопедического изде-
лия максимальной готовности
I) функциональность — выполне-
ние поставленной врачом задачи за
счет реализации требуемых функций
— объем движения, фиксация, кор-
рекция, динамическая коррекция,
сроки применения и т д,
2) эргономичность — соответст-
вие антропометрическим характери-
стикам (типоразмерность, распреде-
ление по полу и возрасту), обеспече-
ние комфортности (физическое и хи-
мическое воздействие материала, из
которого изготовлено изделие);
3) технологичность — возмож-
ность качественного, стабильного,
доступного изготовления изделия на
производстве с учетом предполагае-
мого объема выпуска;
4) эстетичность — воздействие
конфигурации, формы, цвета, мате-
риального воплощения на психоло-
гическое состояние пациента;
5) экономичность
Индивидуализированные ортопе-
дические изделия также изготовляют-
ся максимально готовыми, опреде-
ленного типоразмерного ряда, но при
назначении в них возможно внесение
изменений с учетом антропометриче-
ских и других особенностей конкрет-
ного пациента.
Индивидуальное ортезирование
— снабжение ортезами, изготовляе-
мыми по меркам или гипсовым слеп-
кам врачом совместно с техником-
ортезистом.
Индивидуальное ортезирование в
комплексе с другими методами не-
оперативного лечения показано боль-
шинству инвалидов и больных, стра-
дающих различными заболеваниями
и выраженными повреждениями
опорно-двигательного аппарата
Важно применение индивидуальных
ортезов в процессе неоперативного
лечения детей, особенно раннего воз-
раста, так как их использование
позволяет вырабатывать правильный
стереотип движений, корректировать
функциональные расстройства опор-
но-двигательного аппарата
В настоящее время разработана
систематизация ортезов, приемлемая
для нужд клиники
По особенностям базовой конст-
рукции и анатомическому образова-
нию, подвергающемуся функцио-
нальному воздействию, ортезы под-
разделяются следующим образом
— эластичные (бандажи) — воз-
действие на опорно-двигательный
комплекс позвоночника опосредован-
но через мягкотканые образования
(мышечную ткань, соединительнот-
каные образования, фасции, брюш-
ную полость, диафрагму);
— шарнирные (на эластичной и
жесткой основе) — воздействие пре-
имущественно на суставы и метаэпи-
физарные, околосуставные зоны (за-
щита, разгрузка, компенсация нару-
шенной функции);
— упругие — воздействие в ос-
новном на мышцы (разгрузка, ком-
пенсация, стимуляция, направленное
воздействие посредством пелотов);
воздействие аналогично действию
шарнирных ортезов на суставы;
— жесткие—комплексное воз-
действие в основном на костные
образования (иммобилизация, защи-
та, разгрузка, компенсация нарушен-
ной функции)
Ортезы подразделяются по лечеб-
ному воздействию:
— компрессирующие — оказы-
вающие дозированную компрессию
(нормализацию тонуса мышц и ста-
билизацию их скольжения в фасци-
альных футлярах, улучшение крово-
снабжения мягких тканей) на подле-
жащие ткани (эластичные);
— стабилизирующие (шарнир-
ные, эластичные со вставками), пре-
830
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
дотвращаюшие патологическую под-
вижность, задающие форму движения
или ограничивающие объем движе-
ний,
— компенсирующие (эластичные
со вставками, упругие, шарнирные,
жесткие) — выполняющие в том или
ином объеме работу образования с
нарушенной функцией;
— иммобилизирующие (жесткие)
— фиксирующие необходимое поло-
жение сегмента или элемента позво-
ночника;
— разгружающие (жесткие, упру-
гие, эластичные) — уменьшающие в
необходимом объеме нагрузку на
сегмент или элемент опорно-двига-
тельной системы;
— корригирующие (жесткие мо-
делируемые, снабженные подпружи-
ненными пелотами и остальные в
той или иной степени) — предназна-
чены для этапной коррекции дефор-
маций и для фиксации достигнутого
результата коррекции;
— репонирующие (тракционные,
экстензионные) — предназначенные
для этапной или одномоментной ре-
позиции или вправления и фиксации
достигнутого результата;
— удерживающие (жесткие, эла-
стичные, упругие, шарнирные) —
предназначенные для удержания
среднефизиологического (функцио-
нально выгодного) положения сег-
мента
Материалы, используемые при из-
готовлении ортезов При изготовле-
нии ортезов подбирают и используют
материалы, отвечающие определен-
ным медико-техническим требовани-
ям, с учетом индивидуальных осо-
бенностей ортезируемых, в частности
они должны быть
— устойчивыми к санитарно-ги-
I ионическим средствам,
— не токсичными;
— быть грибо-цвето-пото-масло-
бензо-стойкими,
— быть гипоаллергенными,
— имитировать цвет и топогра-
фию здорового кожного покрова
человека;
— не иметь запаха,
— быть устойчивыми к атмосфер-
ному старению при воздействии тем-
ператур от—40°С до +45°С;
— быть технологичными и др
До недавнего времени при изго-
товлении ортезов использовались в
основном кожа, плотная ткань (тик),
укрепленные металлическими деталя-
ми (шинами), нитролак или поли-
амидный лак На изготовление изде-
лий уходило много времени, и была
невозможна этапная коррекция без
замены изделия
В последние годы для изготовле-
ния ортезов применяют более функ-
циональные и технологичные мате-
риалы, позволяющие снизить массу
изделия, а также улучшить внешний
вид и комфортность при эксплуата-
ции.
Можно выделить следующие ви-
ды материалов жесткие (немодсли-
руемые, моделируемые без iiaipeea-
ния, термопластичные или термомо-
делируемые); упругие (мягкоупру! не,
жестко-упругие); эластичные, мягкие
нерастяжимые.
Для изготовления жестких и уп-
ругих деталей ортезов использую!
легкие металлические сплавы и по-
лимерные вещества.
Современные полимерные термо-
пластичные материалы соответству-
ют основным медико-техническим
требованиям, предъявляемым к ма-
териалам, используемым прн изю-
товлении протезно-ортопедических
изделий обладают химической стой-
костью, механической прочное! ыо
морозостойки, легки, соответствуют
гигиеническим требованиям, не кан-
церогенны, не токсичны, гипоаллер-
генны. В то же время они пластичны
в размягченном состоянии, что по-
зволяет быстро и точно отформовать
их по сегментам тела или гипсовым
831
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
моделям сложной конфигурации
При остывании и усадке изделие из
термопластика плотно облегает всю
поверхность сегмента тела, в отличие
от общепринятых материалов в про-
тезировании кожа, металл и т д В
готовом изделии легко провести кор-
рекцию, внести этапные изменения
при необходимости, дополнительно
установить шины, пелоты, фикси-
рующие застежки и элементы усиле-
ния
Вентиляционные отверстия в ор-
тезах можно делагь большего диа-
метра и в большем количестве, не
нарушая при этом прочности изде-
лия Улучшается теплообмен между
телом пациента и окружающей сре-
дой, что особенно важно в теплое
время года и в районах с жарким
климатом
Поливик размягчают горячим воз-
духом или водой при температуре
60...90°С, можно формовать по телу.
Учитывая, что он непроницаем для
воздуха, требует перфораций, но те-
ряет прочность Сложно обрабаты-
вать, вязкий
Бичкаст, турбокаст и др — низ-
котемпературные термопластики
прочные, жесткие Перфорированные
и без перфораций. Размягчается в
водяной бане при 60 65°С в течение
1—2 мин После остывания в течение
несколько секунд поверхностного
слоя материал можно блоковать не-
посредственно по телу пациента
Листовой полиэтилен — химиче-
ски стойкий, механически прочный,
морозоустойчивый, легкий, безвред-
ный, гигиеничный, не задерживаю-
щий рентгеновские лучи, поэтому
возможен рентгенологический кон-
троль позвоночника в лечебном ор-
топедическом изделии. Формуется по
позитиву при нагревании до
140 . 160°С
Листовой пенополиэтилен можно
нагревать до 140°С и накладывать
на кожу больного, не вызывая ожога,
т е можно использовать для фор-
мования по телу больного
М ягкоупругие материалы пенопо-
лиуретан, поролон, пластазот. терри
кожа и др
Пластазот — листовой пенома-
тернал (артикул 617S7, фирма
«ОТТО ВОСК»), формуется при
130 140°С Можег быть телесный
или цветной с перфорациями
Терри — вспененный полиэтилен
кэшированный хлопчатобумажной
тканью
Для эластичных и мшких деталей
ортезов применяются текст ильные и
нетканые материалы перлон, хслан-
ка, резина, неопрен, тактел, лайкра,
полиэстер (мягкий поролон) и др
Ортопрен (другие названия не-
опрен, аэропрен, аэронеопрен)- трех-
слойный эластичный материал, кэ-
шированный с двух сторон Средний
слой — из вспененного мягкоэла-
стичного каучука со специальными
добавками Бывает различной степе-
ни эластичности, прочности При
контакте с покровами осуществляет
дозированную компрессию, микро-
массаж, способствует спадению оте-
ка, усиливает обменные процессы в
мягких тканях, улучшает микроцир-
куляцию, сохраняет тепло без нару-
шения кожного дыхания и усиления
потоотделения Моющийся, благода-
ря структуре с закрытыми ячейками,
не позволяющими впитывать влагу
Толщина 3—12 мм Разного цвета
Спортолон, молтопрен — трсх-
слойные эластичные материалы, схо-
жие по качествам с неопреном С
меньшей степенью растяжимости
Трикор — эластичный материал,
состоящий из 3 слоев наружный (де-
коративная функция) и внутренний
(микромассажный эффект) из трико-
тажного полотна, средний — из вспе-
ненного экологически чистого каучука,
придающего эластичные свойства и
теплосохраняющий эффект Разработан
как отечественный аналог неопрена
832
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Ортопедический эластичный три-
котаж — материал на основе эла-
стичных полимерных нитей Облада-
ет значительной растяжимостью без
стойких деформаций и одновременно
пластичностью Производится в раз-
личных вариантах с заданным на-
правлением растяжимости или с рав-
номерной растяжимостью во всех
направлениях
Корсетный (корсажный) эластич-
ный трикотаж — производится из
эластичных полимерных нитей (пер-
лон, лайкра, тактел, резина) с добав-
лением натуральных волокон (хло-
пок); растяжим в продольном на-
правлении, а в поперечном нерастя-
жим и даже обладает некоторой
жесткостью
В качестве мягких и нерастяжи-
мых материалов применяются ткани
из натуральных волокон (хлопок,
лен, шерсть), вискоза, синтетические
и искусственные ткани
Можно делать ортезы различной
цветовой гаммы и с рисунками
Ортезы из современных материалов
легко моются и подвергаются гигие-
нической обработке значительно лег-
че, чем шинно-кожаные Проницае-
мы для рентгеновских лучей
На сегодняшний день применение
современных новых технологий и
полимерных материалов позволяют
изготавливать необходимые ортопе-
дические изделия в сроки от несколь-
ких часов до 3 нед.
Общие принципы ортезирования.
Поражения опорно-двигательной
системы человека характеризуются
многообразием клинических форм и
индивидуальных особенностей, кото-
рые должны учитываться при назна-
чении ортопедического изделия.
Биомеханические принципы орте-
зирования сводятся к следующим
I) придание пораженным сегмен-
там туловища или конечностей функ-
ционально-выгодного положения,
что во многих случаях приводит к
полному или частичному восстанов-
лению опорно-двигательной функ-
ции;
2) разгрузка сегментов туловища
или конечностей обеспечивает опти-
мальные условия для функциониро-
вания пораженной части тела; при
заболеваниях и повреждениях позво-
ночника разгрузка достигается при
помощи подмышечных костыликов
и головодержателя, частичная раз-
грузка на уровне поясничного отдела
осуществляется за счет перераспреде-
ления нагрузки на грудной и тазовые
отделы туловища; при компрессион-
ных клиновидных переломах тел по-
звонков достигается частичная раз-
грузка за счет придания в корсете
положения реклинации при помощи
грудных костыликов, реклинаторов
или пелотов; в ортопедических аппа-
ратах разгрузка пораженной конеч-
ности достигается при помощи стре-
мени и опоры на седалищный бугор
(аппарат Томаса);
3) создание покоя в период вос-
палительного заболевания, при ост-
рой травме или после оперативного
лечения путем фиксации туловища
или конечности в фиксирующем кор-
сете, туторе или при помощи орто-
педических шин,
4) профилактика контрактур и
деформаций после неоперативно! о
или хирургического лечения обычно
достигается в ортопедической прак-
тике путем удержания туловища или
конечностей в съемной гипсовой ши-
не, гипсовом туторе или корсете; для
этого могут использоваться фикси-
рующие ортезы, ночные туторы
Устранение контрактур и дефор-
маций достигается при помощи ор-
тезов с секторными замками, при-
ставками к аппаратам с винтовым
механизмом в области шарнирных
соединений, использованием сталь-
ных пружин или эластичных тяг
В корсетах частичное устранение
патологических установок и дефор-
»3а>ш№1287
833
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
маний достигается при помощи пе-
лотон и головодержателя
В ортопедии и травматологии на
этапе восстановительного лечения
большое значение придается кинезо-
терапии ЛФК способствует восста-
новлению полного объема движений
в суставах, нормализует нарушенные
двигательные функции
Функционально обогащенные
конструкции ортезов помогают вос-
становлению нарушенных функций
опорно-двигательной системы
При ортезировании устранение
контрактур и деформации необходи-
мо осуществлять поэтапно, начиная
с проксимальных отделов, так как
от положения головы, туловища,
тазобедренных суставов во многом
зависит возникновение патологиче-
ских установок, контрактур и дефор-
маций на уровне коленных, голено-
стопных суставов и стопы
Ортезы позволяют корректиро-
вать, фиксировать положение сегмен-
тов конечностей, предотвращать вто-
ричные деформации, закреплять ре-
зультаты, достигнутые с помощью
ФТЛ, хирургического, медикаментоз-
ного воздействия
Ортезирование нижних конечно-
стей. Ортезирование нижних конеч-
ностей может быть профилактиче-
ским, лечебным и постоянным.
Профилактическое ортезнрова-
нне применяется для предотвращения
перегрузок, травм в быту и при
занятиях спортом, особенно при вро-
жденном или приобретенном ослаб-
лении связочного аппарата коленно-
го или голеностопного сустава.
Лечебное ортезирование преду-
сматривает временное использование
ортезов иа этапах лечения для вос-
становления анатомической целост-
ности и утраченной функции нижней
конечности.
Ортезы можно разделить на ле-
чебно-профилактические и лечебно-
тренировочные. Первые предназначе-
ны для профилактики деформаций
обеспечения стабильной фиксации
нескольких сегментов или полностью
нижней конечности в функционально
выгодном положении Для этого ча-
ще применяют тутор из полиэтилена,
можно использовать бандажи с реб-
рами жесткости
Лечебно-тренировочные ортезы
используются для разработки движе-
ний в суставах, восстановления функ-
ции ослабленных после длительной
иммобилизации мышц и для обуче-
ния правильным навыкам ходьбы К
этим ортезам относятся аппараты и
брейсы
Постоянное ортезирование пока-
зано при стойкой утрате опорно-дви-
гательной функции конечности из-за
последствий и осложнений в виде
ложного сустава, особенно в форме
дефекта, укорочения сегмента или
конечности в целом из-за неправиль-
но сросшегося перелома, последствий
остеомиелита, которые не могут быть
устранены хирургическим путем
Ортезы нижних конечностей под-
разделяются на разгружающие, фик-
сирующие, ночные шины и туторы,
предупреждающие деформации, ор-
топедические стельки.
Принципы действия при ортези-
ровании нижних конечностей:
— фиксация—для направления,
блокировки и сохранения на «месте»,
— коррекция — для выпрямле-
ния, улучшения, повторного исправ-
ления;
— компенсация — для трехмер-
ного выравнивания по длине н объ-
ему;
— вытяжение — для разгрузки,
воздействия силой вытяжения.
Различают следующие методы из-
готовления ортезов непосредственно
по телу, по контуру или чертежу, по
гипсовому слепку конечности, ортезы
максимальной готовности по подбору
Туторы на нижние конечности
Туторы предназначаются для созда-
834
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
ния покоя пораженному сегменту
путем его фиксации, а также для
удержания конечности в правильном
положении, для предупреждения ре-
цидива или образования деформации
в суставах
Различают туторы на голеностоп-
ный сустав, па коленный сустав, на
сегменты конечности, например на
бедро, голень, а также на всю ногу,
если фиксируются все три сустава
Показания к назначению туторов
— могут применяться в ближай-
шие и отдаленные сроки после пере-
ломов костей для их иммобилизации
и приданию конечности функцио-
нально выгодного положения;
— могут назначаться после опе-
раций, артродезирующих суставы;
— после восстановительных и ре-
конструктивных операций на костях
и мягких тканях конечностей,
— для предупреждения образова-
ния контрактур и деформаций при
длительном постельном режиме, по-
сле черепно-мозговой травмы, ос-
ложненных повреждениях позвоноч-
ника и повреждениях нервов нижних
конечностей, сопровождающихся па-
резами и параличами мышц,
— применяются при различных
инфекционных поражениях костей и
суставов — хроническом остеомиели-
те, туберкулезе костей, полиартрите
различной этиологии и др.
У больных с вялыми параличами
нижних конечностей следует опреде-
лить мышечный тонус, наличие де-
формаций, степень их фиксации
(фиксированные, нефиксированные)
В туторе, предназначенном для на-
девания лишь на ночь, стопу обычно
устанавливают под прямым углом к
голени в положении гиперкоррекции.
Если планируется использовать ту-
тор для ходьбы, то стопе придают
положение эквинуса с учетом высоты
каблука обуви и пробки на укоро-
чение В этом случае тутор укрепля-
ется задней шиной
Если больным с паралитической
косолапостью тутор назначают в
качестве ночной шины, то стопа
должна быть в положении резкой
гиперкоррекции — тыльио; о сгиба-
ния до угла 70—75°, с приподнятым
наружным краем Если же тутор
изготовляют для ходьбы, то допус-
тимо разгибание в голеностопном
суставе до угла 90°
Аналогичен подход к больным со
спастическим параличом конечно-
стей при последствиях черепно-моз-
говой травмы или при болезни Литт-
ла
После артродезирующих опера-
ций врач решает вопрос о назначении
тутора, учитывая срок, прошедший
после операции, и данные обследо-
вания
Тутор можно назначать в бли-
жайшие сроки после травмы и опе-
рации и через несколько недель или
месяцев при замедленной консолида-
ции перелома вместо гипсовой по-
вязки.
После различных восстановитель-
ных или пластических операций па
мягких тканях, например после уд-
линения сгибателей бедра, тутор на
ночь показан при полном устранении
деформаций Его назначают для дос-
тижения гиперкоррекции с целью
профилактики рецидива
Туторы на голеностопный сустав
Тутор на голеностопный сустав шин-
но-кожаный назначается больным с
разболтанным голеностопным суста-
вом в результате вялого паралича
мышц голени; с артрозом голено-
стопного сустава после неправильно
сросшегося перелома лодыжки; при
спастическом параличе нижних ко-
нечностей, когда эквинусное положе-
ние стопы пассивно устраняется и
при этом в коленном суставе не
происходит сгибания.
Тутор на голеностопный сустав
из полиэтилена для постоянного ор-
тезирования назначается при отви-
835
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
479. Тутор не голеностопный сустав безна-
грузочный с деротационным фиксатором
сающей паралитической стопе после
полиомиелита, в качестве ночной
шины, для предупреждения эквинус-
ной деформации стопы; больным со
спастическим параличом мышц голе-
ни, после устранения врожденной
косолапости для предупреждения ре-
цидива. Маленьким детям тутор из-
готовляется для ходьбы и как ночная
шина, для детей старшего возраста
тутор служит ночной шиной
Верхний край тутора должен за-
хватывать головку малоберцовой
кости и мыщелок большеберцовой
кости; нижний край должен захваты-
вать пальцы стопы с подошвенной
поверхности
В туторе на голеностопный сус-
тав, используемом при артрозе, стопу
устанавливают в эквинусном поло-
жении с учетом высоты каблука
обуви (1,5—2 см). При паралитиче-
ской варусной деформации стопы в
туторе должен быть приподнятым
наружный край стопы, в том числе
и в области бугристости V плюсне-
вой кости, кроме того, должно быть
выровнено закругление наружного
края стопы и устранено приведение
передней части.
Если тутор используется в каче-
стве ночной шины, то стопа должна
быть установлена под углом 80—85°
для предупреждения образования эк-
винусной установки
Если тутор предназначен для
ходьбы, то стопу следует установить
под прямым углом
Тутор на голеностопный сустав
безнагрузочный с деротационным фик-
сатором (рис 479), изготовленный
из жесткой пластмассы с внутренней
вставкой из вспененного полиэтилена
применяется при переломах верхней
трети бедра для правильной укладки
и фиксации конечности в постели.
Тутор для голеностопного суста-
ва (рис 480) В конструкции тутора
применен ударопрочный полистирол
и мягкие вкладыши из ткани «Три-
кор». Показан после травм и опера-
ций на голеностопном суставе и
дистальной части голени, при повре-
ждениях межберцового синдесмоза,
нестабильности голеностопного сус-
тава, а также при неосложненных
переломах лодыжек в стадии консо-
лидации Осуществляет стабильную
фиксацию голеностопного сустава
Противопоказан при выраженных
фиксированных деформациях в суставе
Тутор-стоподержатель изготов-
лен из полипропилена. Показан при
патологической эквинусной, варус-
ной, вальгусной установке стопы,
при вялых параличах различной
этиологии. Применяется вместе с
обычной обувью во время ходьбы
для удержания стопы в функциональ-
но выгодном положении
Противопоказанием является на-
личие выраженной эквиноварусной
или вальгусной контрактуры голено-
стопного сустава.
Тутор на голень должен захваты-
вать область лодыжек, мыщелков
большеберцовой и головки малобер-
цовой костей.
Тутор на голень армированный
изготовлен из ткани «Трикор». Имеет
636
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
480 Туторы
е—Оля валвносттаао суставе, В—на голень
защитно-разгрузочный, в—Вля жесткой фиксации,
в—на всю ногу с полукорсетоы, 6—жесткой
фиксации на всю ногу и разгрузкой пой себалищный
бугор
карманы с металлическими шинами
Показан после травм и операций на
костях голени, а также при замед-
ленной консолидации переломов
Обеспечивает наружную фиксацию
голени для иммобилизации.
Противопоказан при невозмож-
ности осевой нагрузки на кости
голени
Тутор на голень косметический
назначается с косметической целью
для компенсации атрофии и дефекта
мышц и деформации голени Состоит
из гильзы, облицовки из полиурета-
на, трикотиновой оболочки, застеж-
ки Наружная поверхность облицов-
ки по форме должна соответствовать
форме пораженной голени Застежка
837
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
располагается по передней или внут-
ренней поверхности тутора Дисталь-
ный и проксимальный концы тутора
не должны препятствовать движени-
ям в голеностопном и коленном
суставах
Тутор на голень защитно-разгру-
зочный (см рис 480) показан при
замедленной консолидации и после
операций на костях голени Обеспе-
чивает наружную фиксацию голени
для иммобилизации
Тутор на каленный сустав с за-
хватом голени и бедра используется
для фиксации коленного сустава по-
сле оперативных вмешательств на
костях и связочно-мышечном аппа-
рате, после воспалительных заболе-
ваний, для профилактики деформа-
ций, после травм и операций в
области дистальной части бедренной
кости и проксимальной части костей
голени, при травмах капсульно-свя-
зочного аппарата коленного сустава,
гемартрозах, артрозоартритах, бур-
ситах, синовитах, менисцитах; уме-
ренная вальгусная и варусная девиа-
ция голени, а также при рекурвации
коленного сустава, параличах мышц
нижней конечности различной этио-
логии. Тутор на коленный сустав
имеет карманы с металлическими
шинами, посредством которых дос-
тигается иммобилизация коленного
сустава с фиксацией 2/з бедра и 2/з
голени Металлические шины воз-
можно профилировать с учетом ан-
тропометрических особенностей
Система креплений позволяет регу-
лировать степень компрессии
Тутор на коленный сустав назна-
чается больным с параличом сгиба-
телей голени и рекурвацией колен-
ного сустава При этом обеспечива-
енся сгибание ноги в коленном сус-
таве до 150° При параличе четырех-
главой мышцы бедра тутор назнача-
ется в качестве ночной шины, с
полностью выпрямленной ногой в
коленном суставе
Тутор для жесткой фиксации
коленного сустава (см рис 480, в)
применяется в реабилитационный пе-
риод после травм и операций в
области дистальной части бедренной
кости и проксимальной части костей
голени При травмах капсульно-свя-
зочного аппарата коленного сустава,
гемартрозах, артрозоартритах, бур-
ситах, синовитах, менисцитах, а так-
же при умеренной вальгусной и
варусной девиации голени, при ре-
курвации коленного сустава и пара-
личах мышц нижней конечности раз-
личной этиологии Обеспечивает им-
мобилизацию коленного сустава с
фиксацией 2/з бедра н 2/з голени При
необходимости усиливается металли-
ческими шинками, а система крепле-
ний позволяет создать необходимую
степень компрессии
Изделие не показано при невоз-
можности нагрузки на нижнюю ко-
нечность, а также при локальных
дерматитах, гнойничковой инфекции
и фиксированных сгибательных кон-
трактурах коленного сустава
Тутор на тазобедренный (устав
назначается при артрозе ТБС с тен-
денцией к ограничению сгибания и
приведения бедра с помощью тутора
используют отведения ноги на 10-—
15°, рекомендуется для фиксации
ТБС после оперативных вмеша-
тельств (после артродеза на 1 год и
более в зависимости от стадии кон-
солидации), артрозах, воспалитель-
ных заболеваниях и профилактики
деформаций
Тутор на всю ногу разъемный
безнагрузочный применяется для пра-
вильной укладки всей конечности в
положении лежа, показан при пато-
логической эквинусной, варусной,
вальгусной установке стопы при вя-
лых параличах различной этиологии
Изготовляется из жесткой пластмас-
сы с внутренней вставкой из вспе-
ненного полиэтилена. Состоит из
двух компонентов — голеностопного
838
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
тутора и бедренной накладки Про-
тивопоказан при фиксированных де-
формациях стопы и голеностопного
сустава, травматических повреждени-
ях, требующих стабильной фиксации
Тутор на всю ногу с полукорсетом
(см рис. 480, г) рекомендуется при
вялых параличах нижней конечности,
после оперативных вмешательств на
костях и связочно-мышечном аппа-
рате, воспалительных заболеваниях
суставов, спастических параличах,
для создания покоя конечности при
различных инфекционных заболева-
ниях костей и суставов, когда необ-
ходима фиксация и ТБС. Применя-
ется при постельном режиме или как
ночная шина Допускается ходьба в
туторе с ограничением нагрузки (на
костылях) У детей применяется и
для постоянной ходьбы
При назначении тутора в качестве
ночной шины при спастическом па-
раличе нижних конечностей, должно
быть обеспечено ее отведение на
10—15°, полностью разогнутой в
ТБС и коленном суставе с положе-
нием стопы под прямым углом к
голени
Тутор на всю ногу применяется
при вялых параличах нижней конеч-
ности, после оперативных вмеша-
тельств на костях и связочно-мышеч-
ном аппарате, воспалительных забо-
леваниях суставов, спастических па-
раличах, для создания покоя конеч-
ности при различных инфекционных
заболеваниях костей и суставов (на-
пример, резко выраженный ревмати-
ческий полиартрит) Может исполь-
зоваться как ночная шина, так и для
ходьбы с ограничением нагрузки на
ортезированную конечность
Тутор жесткой фиксации на всю
ногу с опорой на седалищный бугор
(см рис 480, д) применяется при
воспалительных заболеваниях, при
вялом и спастическом параличах
нижних конечностей, при тенденции
к сгибательной контрактуре в колен-
ном суставе и стопе, при замедленной
консолидации переломов и ложных
суставах верхней трети голени, а
также нижней трети и средней трети
бедра
Тутор для жесткой фиксации
тазобедренного и коленного суставов
с полукорсетом назначается для им-
мобилизации таза и ТБС в опреде-
ленном положении, после резекции
или артродеза, при нестабильности
после эндопротезирования, в период
консолидации переломной области
ТБС и верхней трети бедра
Тутор для жесткой фиксации
тазобедренного сустава с почукорсе-
том назначается для иммобилизации
таза и ТБС в определенном положе-
нии, после резекции или артродеза;
при нестабильности после эндопро-
тезирования, в период консолидации
перелома в области ТБС и верхней
трети бедра
Бандажи. Бандажи для голено-
стопного сустава применяются для
профилактики травм при занятиях
спортом при нестабильности голено-
стопного сустава, после травм в
период ранней реабилитации, а также
при повреждениях связочного аппа-
рата голеностопного сустава, ахил-
лобурситах, при болях в околопяточ-
ной области, деформирующем арт-
розе
При повреждениях связок голе-
ностопного сустав показан мя!кий
бандаж с эластическими шинами
При последствиях множествен-
ных перелом костей голеностопного
сустава после прекращения гипсовой
иммобилизации показано примене-
ние бандажа голеностопного сустава
с вклеенной жесткой стелькой, изго-
товленной по гипсовому слепку для
предупреждения деформации повре-
жденного сустава.
Ленточный фиксатор голеностоп-
ного сустава (рис 481) Разъемный
бандаж, изготовляется из высокока-
чественного эластичного материала.
839
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
481. Ленточный фиксатор голеностопного
сустава
482. Бандаж на коленный сустав с армировкой
и надпателлярным отверстием или без него
483. Бандаж — стабилизатор надколенника
перфорированного по всей поверх-
ности и обладающего хорошими ги-
гиеническими свойствами
Примером обувного функцио-
нального ортеза может служить ор-
тез на голеностопный сустав и стопу
при ее отвисании с активным удер-
жанием и подтягиванием в сторону
тыльного разгибания.
Бандаж на голень мягкий приме-
няется для наружной фиксации мяг-
ких тканей голени с дозированной
компрессией, при варикозном расши-
рении вен и состоянии после опера-
ций на них, а также при поражении
мягких тканей голени
Бандажи на коленный сустав. С
профилактической целью при забо-
леваниях или последствиях травм
коленного сустава назначается бан-
даж из неопрена (рис 482). Показа-
нием к его применению является
болевой синдром коленного сустава
различной этиологии, спортивные пе-
регрузки или дегенеративно-дистро-
фическое поражение сустава
Бандаж коленного сустав с боко-
выми эластическими ишнами показан
в реабилитационный период после
травм и операций коленного сустава,
при легкой нестабильности колепно-
10 сустава, артрозо-артритах, бурси-
тах, синовитах Осуществляют на-
ружную фиксацию коленного сустава
для стабилизации
Бандаж стабилизатор надколен-
ника (рис 483) применяется при при-
вычных вывихах надколенника, по-
сле оперативного лечения перелома
надколенника, разрыва связки над-
коленника. Ортез имеет ограничи-
тель патологических боковых движе-
ний надколенника и две эластичные
тянки, подтягивающие надколенник
в медиальную сторону
Бедренный бандаж применяется
для защиты мышц бедра при физи-
ческих нагрузках и занятиях спортом,
миозитах, ушибах бедра, частичных
разрывах мышц бедра, мышечных
грыжах
Брейс на коленный сустав имеет
вставки, шарниры и усиливающие,
охватывающие ремешки или крепле-
ние «велкро» в области бедра и
голени Осуществляет стабилизацию
коленного сустава во фронтальной
плоскости с предотвращением перс-
разгибания в коленном суставе. По-
640
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
казан после травм и операций, после
артроскопии коленного сустава, при
умеренно выраженной варусной и
вальгусной патологической подвиж-
ности голени,рекурвации в коленном
суставе, артрозоартритах, а также
при менисцитах, лигаментигах, бур-
ситах и синовитах
Ортопедические аппараты. Общие
требования к аппаратам для нижних
конечностей
1) аппараты должны быть пре-
дельно легкими и в то же время
максимально прочными,
2) аппараты должны быть собра-
ны по схеме, в соответствии с кли-
ническим состоянием пациента,
3) аппараты должны быть под-
косоустойчивы (проверяется при от-
крытом замке нажимом на верти-
кально поставленный аппарат или
при стоянии и ходьбе);
4) аппараты должны плотно при-
легать к конечности, не вызывая
избыточного давления на костные
выступы, в области сосудисто-нерв-
ного пучка и сухожилий, обеспечи-
вать правильное положение конечно-
сти при отсутствии фиксированных
деформаций; все нефиксированные
деформации, кроме соответствующе-
го укорочению эквинуса, должны
быть корригированы при надевании
аппарата; соответственно назначе-
нию стопа должна удерживаться
башмачком в положении коррекции
или гиперкоррекцни, при фиксиро-
ванной деформации шины распола-
гают с учетом этой деформации и
относят пробку башмачка в проти-
воположную сторону,
5) аппараты должны свободно
надеваться на конечность и снимать-
ся с нее, надеваются на чехол,
6) аппараты должны максималь-
но восстанавливать функцию конеч-
ности
Ортопедические аппараты приме-
няются с различной целью Одни из
них фиксируют больной сустав, не
допуская в нем никаких движении,
другие — ограничивают движения в
нем, и называются фиксационными
Аппарат, предназначенный для
разгрузки сустава, называется разгру-
жающим, а если он должен устранять
контрактуру в суставе, с постепен-
ным его выпрямлением, то он носит
название выпрямляющего или ред-
рессирующего
Ортопедические аппараты назна-
чаются по поводу
— вялых параличей, являющихся
последствиями травм, поражения
спинною мозга или полиомиелита,
— спастических параличей ниж-
них конечностей—центрального
происхождения (последствия череп-
но-мозговой травмы, болезнь Литт-
ла) и после поражений позвоночника
различной этиологии, сопровождаю-
щихся осложнениями в виде спасти-
ческого паралича нижних конечно-
стей, например туберкулеза позво-
ночника и др.;
— несросшихся переломов, замед-
ленной консолидации, ложных сус-
тавов бедра (в том числе и его шейки)
и костей голени,
— болтающихся ТБС и коленного
сустава после огнестрельных повре-
ждений,
— инфекционных заболеваний
костей и суставов (главным образом
туберкулез и др.);
— врожденных деформаций ко-
нечностей, сопровождающихся боль-
шим укорочением конечности,
— статических деформаций ко-
нечностей, главным образом в ре-
зультате рахита;
— различных восстановительных
операций на нижних конечностях
произведенных по поводу заболева-
ний и деформаций
Противопоказания фиксирован-
ная деформация; сопутствующие за-
болевания центральной нервной сис-
темы (эпилептические припадки и
др.), болезни дыхательной и сердсч-
841
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
но-сосудистой систем декомпенсиро-
ванные
Затрудняют ортезирование и под-
лежат устранению
— сгибательные контрактуры
ТБС. превышающие 10—15° и отво-
дящие— 5—10°;
— сгибательные контрактуры ко-
ленных суставов более 10°;
— вальгус коленного сустава 20—
22°;
— ротация голени наружу, пре-
вышающая 25—30е,
— фиксированная деформация
стопы вальгус, варус, пяточная сто-
па, эквинус, превышающий размеры
необходимой компенсации укороче-
ния; фиксированная вальгусная или
варусная установка свыше 10—15е,
— сложный комбинированный
перекос таза
Ортопедический аппарат состоит
из следующих частей башмачка на
стопу, гильзы голени, гильзы бедра
и пояса, последний соединяется с
гильзой бедра с наружной стороны
креплением, называемом вертлугом,
который может быть металлическим
или кожаным При параличе обеих
нижних конечностей, но без пораже-
ния мышц ТБС, аппараты назнача-
ются с кожаным вертлугом; при
поражении средней и малой ягодич-
ной мышц — с металлическим верт-
лугом
Гильзы и башмачок делают из
кожи или другого материала По
наружной н внутренним сторонам
проходят металлические шины, ко-
торые в области голеностопного,
коленного и тазобедренного сустава
имеют шарниры В области голено-
стопного н коленного суставов шар-
ниры располагаются с внутренней и
наружной сторон, а в области ТБС
только с наружной Гильзы могут
быть сплошными; при этом делаются
вентиляционные отверстия. Если ко-
жа гильз между шинами вырезается,
то такой аппарат называется скеле-
тированным Они легче и не препят-
ствуют увеличению объема мышц
при их сокращении
При правильной оси конечностей
назначаются беззамковые конструк-
ции, при наличии сгибательной кон-
трактуры коленных суставов до 170°
— с замками в коленных шарнирах
В замковых аппаратах больные пе-
редвигаются, не сгибая колено, по-
раженные мышцы мало тренируются
н подвергаются атрофии от бездей-
ствия. Применяют для самых тяже-
лых больных с распространенными
параличами мышц обеих нижних
конечностей и туловища Имеющееся
укорочение одной из конечностей
должно быть обязательно компенси-
ровано
При ограничении подвижности в
коленном суставе больному можно
назначить аппарат с шинами бе»
коленных шарниров, так как они
легче и косметичнее, чем шины с
замком в коленных шарнирах
В аппарате для больного с вялым
параличом нижней конечности при
наличии нефиксированной (устрани-
мой) деформации стопы или колен-
ного сустава, конечности придается
правильное положение, и создаются
условия, препятствующие увеличе-
нию нефиксированной деформации
При сопутствующем укорочении
нижней конечности до 5 см в баш-
мачке аппарата устанавливается
пробковый косок
Если имеется укорочение конеч-
ности на б см н более, то пробка
дается под всю стопу, причем боль-
шая часть располагается под пяткой,
а меньшая под головками плюсневых
костей.
Если назначают беззамковые ап-
параты, то выравнивают укорочение
полностью Если же назначают ап-
параты с замком в колене, то уко-
рочение выравнивают не полностью,
для облегчения переносного периода
шага.
842
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
Если укорочения нет, то конеч-
ность в аппарате будет удлиняться
на толщину стельки башмачка и
металлической пластинки (1,5—
2 см) Поэтому врач, выписывая
обувь на аппарат, должен назначить
в обувь на здоровую ногу носок,
компенсирующий удлинение больной
конечности
В аппаратах для детей следует
применять раздвижные шины голени
с расставкой—для удлинения аппа-
рата по мере роста ребенка
Аппараты на голеностопный сус-
тав. Аппарат на голеностопный сус-
тав назначается при параличе мышц
голени, различных деформациях в
области стопы и голеностопного сус-
тава при необходимости фиксации
стопы в определенном положении
В аппаратах для детей шины
голени делают раздвижными, для
взрослых — сплошными По мере
роста ребенка шины можно удли-
нять
Аппараты предназначаются для
ортезирования больных с умеренны-
ми церебральными спастическими
параличами, сопровождающимися
эквинусной, или пяточной установ-
кой стопы при ходьбе и в положении
стоя
Амортизаторы голеностопных
шарниров позволяют регулировать
движение в голеностопном суставе
по амплитуде и скорости, нормали-
зовать работу мышц и «рисунок»
ходьбы, воздействовать на нефикси-
рованные патологические установки
в коленном и тазобедренном суста-
вах
Аппарат на голеностопный сустав
со стременем (рис. 484) изготовляет-
ся при необходимости полной раз-
грузки стопы Назначают при тро-
фических язвах стопы, хроническом
остеомиелите голеностопного суста-
ва и костей стопы, ложном суставе
костей голени в нижней трети В
этом аппарате основная нагрузка
должна восприниматься верхней пе-
редней поверхностью голени При
ходьбе больной опирается на стремя,
а стопа не соприкасается с опорной
поверхностью Прн необходимости
полной разгрузки стопа и пальцы
пораженной конечности не должны
касаться пола; при неполной нагруз-
ке пальцы слегка соприкасаются с
опорой Для этого вторую конеч-
ность соответственно удлиняют с
помощью пробки в обуви
Аппарат на гоченостопный cvcmae
с двойным следом (рис 485) изготов-
ляют при значительном укорочении
ннжней конечности (более 8 см) На-
значают при недоразвитии нижней
конечности — врожденном и вследст-
вие перенесенных воспалительных за-
болеваний и травматических повре-
ждений с нарушением зоны роста
Аппарат на голеностопный сустав
с пружинящим устройством назна-
чают при спастическом параличе с
поражением мышц голеностопного
сустава (рис. 486) при болезни Литт-
ла, спастических состояниях, связан-
ных с травмой ЦНС, а также при
последствиях травмы малоберцового
нерва Он показан больным с тен-
денцией к эквинусной установке сто-
пы, связанной с умеренной спастич-
ностью икроножном мышцы и недос-
таточной функцией тыльных сгиба-
телей стопы. При этом обязательно
выполнение следующего условия
стопе пассивно, без больших усилий,
можно придать среднее положение
под углом 90° или положение не-
большого тыльного сгибания (под
углом 80—85°)
При наличии сопутствующих па-
тологических установок и деформа-
ций (варусная, вальгусная, плоско-
вальгусная), которые устраняются
пассивно, обувь ортопедического ап-
парата должна быть снабжена соот-
ветствующими корригирующими уст-
ройствами (супинаторами, пронато-
рами, жесткими берцами и т д)
843
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
404. Аппарат на голеностопный сустав со
стременем
405. Аппарат на голеностопный сустав с
двойным следом
406. Аппарат на голеностопный сустав с
пружинящим устройством
Аппарат состоит из ортопедиче-
ской или стандартной обуви и пру-
жинящего устройства. Высота каблу-
ка обуви должна быть не менее
25 мм
Аппарат на коленный сустав по-
казан для фиксации голени и колен-
ного сустава при ложных суставах
голени нли после воспалительных
процессов (остеомиелит), после раз-
личных операций на костях голени
или в области коленного сустава, для
предохранения от боковых движений
и чрезмерного разгибания в колен-
ном суставе при его разболтанности
вследствие повреждений боковых
связок, мыщелков и менисков, при
подвывихе голени после артропла-
стики коленного сустава, а также при
параличе или парезе четырехглавой
мышцы
Аппарат на тазобедренный сус-
тав с захватом или без захвата
коленного сустава для фиксации ТБС
в определенном положении при арт-
розах ТБС, при вывихе бедра, после
реконструктивных операций на ТБС
(операции «навеса», артропластики)
С захватом коленного сустава пред-
назначен для предупреждения рота-
ционных движений в ТБС, при раз-
болтанности или деформации колен-
ного сустава
Аппарат на всю ногу назначается
больным с распространенным вялым
или спастическим параличом нижних
конечностей, при ложном суставе
бедренной кости, при замедленной
консолидации перелома бедренной
кости или шейки бедренной кости,
при дефектах костей в области бедра
или верхней трети голени и после
оперативного лечения деформаций в
этих областях; для фиксации бедра
и коленного сустава
Аппарат на всю ногу с полукор-
сетом используется для фиксации
конечности, ТБС и нижнего отдела
туловища при распространенном вя-
лом или спастическом параличе (спи-
нального или церебрального проис-
хождения), при травме спинного моз-
га, при ложных суставах бедренной
кости в верхней трети, после резек-
ций ТБС и после костной пластики
по поводу последних двух пораже-
ний. Укорочение конечности должно
компенсироваться не полностью, так
как в аппарате имеются замки в
шарнирах.
А ппарат на всю ногу со стременем
(рис 487) назначается, если необхо-
димо полностью разгрузить конеч-
ность, например при воспалительных
844
ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТНОМЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
процессах в суставах, несросшихся
переломах
Аппарат на всю ногу со стременем
и полукорсетом используется при
необходимости разгрузить область
ТБС при несросшихся переломах
бедренной кости, воспалительных за-
болеваниях ТБС и при необходимо-
сти его фиксации
Посадка осуществляется на седа-
лищный бугор
Аппарат на всю ногу с двойным
следом используется для компенсации
значительных укорочений нижней
конечности более 15 см: при врож-
денном недоразвитии; вследствие
воспалительных заболеваний; после
травматических повреждений суста-
вов; после обширных резекций ко-
ленного сустава или при больших
дефектах бедра после огнестрельных
ранений.
Аппарат на всю ногу. Такая кон-
струкция применяется при односто-
роннем распространенном вялом или
спастическом параличе мышц ниж-
ней конечности, при рекурвации ко-
ленного сустава с артродезом голе-
ностопного сустава, при двусторон-
них поражениях, когда сохранена
функция мышц ТБС, ложных суста-
вах бедра и голени в верхней трети
Может быть с замком и без замка
(рис. 488)
Аппарат на всю ногу при повре-
ждениях позвоночника. Показан па-
циентам, страдающим вялыми или
спастическими параличами, вызван-
ными заболеваниями позвоночника
и спинного мозга
Аппарат на всю ногу для детей,
страдающих спастическими парали-
чами и парезами нижних конечностей
с гильзами из полимерных компози-
ционных материалов.
Аппарат на всю ногу для взрослых
и подростков с вялыми параличами
и парезами нижних конечностей из
полимерных композиционных мате-
риалов
487. Аппарат не всю ногу со стременем
488. Аппарат на всю ногу с замком в коленном
шарнире
Аппарат на всю ногу (см
рис 487) или аппарат на коленный
сустав крепится на туловище посред-
ством пояса, полукорсета или корсе-
та, состоящего из гильзы корсета и
металлического каркаса, соединен-
ных заклепками.
Гильзы бедра и голени в аппара-
тах бывают сплошными, скелетиро-
ванными или с вентиляционными
отверстиями.
845
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ
И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
В процессе протезирования суще-
ственное значение имеет обучение
пользованию искусственной конечно-
стью Обучение ходьбе начинается
после осуществления комплекса под-
готовительных мероприятий, направ-
ленных на повышение общего тонуса
организма, тренировку усеченных
мышц культи и ослабленных мышеч-
ных групп, профилактику и устране-
ние тугоподвижности и контрактур
в суставах усеченной конечности,
тренировку функции равновесия и
вестибулярного аппарата, координа-
ции движении и т д
Основной задачей периода обу-
чения пользованию искусственной
конечностью является выработка но-
вого двигательного стереотипа Он
вырабатывается в результате образо-
вания условно-рефлекторных связей,
путем тренировки двигательных
функций. Выработка навыка пользо-
вания протезами как и вообще дви-
гательных навыков, проходит три
стадии. Первая стадия характеризу-
ется недостаточной координацией и
скованностью движений, что обу-
словлено иррадиацией нервных про-
цессов. Во второй стадии, в резуль-
тате многократного повторения уп-
ражнений, навык уточняется, движе-
ния становятся более координиро-
ванными, менее скованными. Двига-
тельный навык стабилизируется. В
третьей стадии движения автомати-
зируются При обучении пользова-
нию протезами наибольшего внима-
ния требует первая стадия, так как
именно в этот период наблюдаются
компенсаторные движения, которые
могут закрепиться и в дальнейшем
исправляются с большим трудом.
В процессе обучения пациент дол-
жен освоить элементы шага, выра-
ботать координированную, устойчи-
вую походку, закрепить приобретен-
ные навыки ходьбы на протезе
В процессе обучения ходьбе на
протезе голени осваиваются специ-
альные приемы сокращения икро-
ножной мышцы в фазе переноса и
расслабления се в фазе опоры на
протезированную конечность Кроме
этого, в фазе опоры обучают сокра-
щению сгибателей коленного cycia-
ва Сокращение икроножной мышцы
в фазе переноса способствуег пра-
вильному удержанию протеза на
культе, расслабление в фазе опоры
— улучшению кровообращения в
культе При обучении ходьбе на
протезе голени разделение на этапы,
как это делается после ампутации на
уровне бедра, не имеет четких гра-
ниц На первом же занятии нацией г
может обучаться параллельно стоя-
нию и ходьбе, так как сохранен
коленный сустав, что придает боль-
шую устойчивость, уверенность в
своих возможностях, позволяет легко
и быстро освоить управление проте-
зом Освоение ходьбы на протезе
голени возможно в течение несколь-
ких дней.
Обучение пользованию протезом
бедра условно можно разделить на
три этапа на первом этапе основное
внимание уделяется обучению стоя-
нию; второй этап — переходный от
стояния к ходьбе (разучивание и
закрепление элементов шага, обуче-
ние управлению протезом); на треть-
ем этапе основное внимание уделя-
ется обучению координированной
ходьбе, приближающейся к ходьбе
здорового человека.
Каждому из перечисленных эта-
пов соответствует группа основных
упражнений, способствующих выпол-
нению главной задачи этапа и группа
упражнений дополнительных, кото-
рые повторяются на всех этапах
Сочетание основных и дополнитель-
ных упражнений характеризуют ка-
ждый этап обучения
846
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Первый этап начинается со дня
получения протеза Задачи этапа
адаптация тканей культи к приемной
гильзе в положении стоя, обучение
стоянию с равномерным распределе-
нием веса тела на обе конечности,
обучение переносу веса тела с одной
конечности на другую, выработка
устойчивости на протезированной
конечности, тренировка мышц таза
и культи в статике, устранение кон-
трактур и тугоподвижности в ТБС.
Для решения задач первого этапа
применяются следующие упражне-
ния:
I) стояние с равномерной опорой
на обе нижние конечности;
2) перенос веса тела с одной
конечности на другую, постепенно
увеличивая расстояние между стопа-
ми;
3) перенос веса тела с одной
конечности на другую с одновремен-
ным отведением неопорной конечно-
сти,
4) ходьба вправо н влево при-
ставными шагами, с постепенно уве-
личивающейся шириной шага;
5) повороты, наклоны туловища
с одновременным переносом веса
тела соответственно повороту, дви-
жения выполняются при различном
положении рук;
6) стояние на протезированной
конечности, сгибание сохраненной
конечности в коленном и тазобед-
ренном суставах; упражнение выпол-
няется сначала с опорой на трость
или у гимнастической стенки и т д,
в последующем — без дополнитель-
ной опоры: постепенно время стоя-
ния увеличивается,
7) маховые движения сохранив-
шейся конечностью вперед, назад;
упражнение выполняется с дополни-
тельной опорой,
8) поднимание половины таза на
стороне сохранившейся конечности,
удерживая равновесие на протезиро-
ванной конечности;
9) броски и ловля мячей различ-
ной массы; игра с мячом в положении
стоя; в момент броска или ловли
мяча сохранившаяся конечность сги-
бается, туловище удерживается в вер-
тикальном положении, внимание ак-
центируется на разгибании культи,
10) статическое напряжение раз-
гибателей культи и ягодичных мышц
(3—8 с) выполняется стоя спиной к
стенке, пятка искусственной стопы
прижата к стенке;
Н) упражнения на преодоление
веса протеза выполняются с разной
амплитудой и скоростью, в различ-
ных исходных положениях, протези-
рованную конечность удерживать
максимально разогнутой 2—3 с;
12) мах протезированной конеч-
ностью для выработки точных дви-
жений; игры с мячом; отбивание мяча
протезированной конечностью в раз-
личных направлениях;
13) упражнения, укрепляющие
разгибатели культи н устраняющие
сгибательно-приводящие контракту-
ры;
14) упражнения для тренировки
вестибулярного аппарата, сочетаю-
щиеся с упражнениями на равновесие
(повороты, наклоны, вращения голо-
вы и туловища) н выполняются в
исходных положениях сидя и стоя
Второй этап. Критерием перехода
ко второму этапу обучения является
способность удерживать равновесие
на протезированной конечности (при
сохранении правильной осанки) в
течение 2—3 с Длительность перво-
го этапа колеблется от 3 до 7 дней
Задачи этого этапа дальнейшая
адаптация тканей культи к приемной
гильзе, выработка равновесия в одно-
и двуопорной фазах шага, укрепле-
ние мышц таза к культи в движении,
обучение элементам шага, выработка
координированных движений верх-
них и нижних конечностей Упраж-
нения, направленные на выполнение
этих задач, применяются в различной
847
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
последовательности, в зависимости
от индивидуальных особенностей ка-
ждого пациента
Освоение элементов шага начи-
нается на фоне упражнений первого
этапа Элементы шага включают в
себя сгибание коленного шарнира,
вынос протеза вперед, опору на пятку
искусственной стопы, перекат с пятки
на носок с одновременным перено-
сом веса тела на протез Четырем
элементам шага соответствуют четы-
ре фазы шага В первой фазе сгиба-
ние в коленном шарнире достигается
движением культи вперед Вторая
фаза осуществляется за счет дальней-
шего выноса культи вперед и дости-
гается полное разгибание коленного
шарнира Переходя к третьей фазе,
необходимо опереться на пятку ис-
кусственной стопы и при этом вы-
полнить движение культей назад,
нажимая на заднюю стенку приемной
гильзы. В четвертой фазе шага, про-
должая опираться культей на заднюю
стенку приемной гильзы, следует пе-
ренести вес тела на протез, совершая
одновременно перекат с пятки на
носок.
Для решения задач второго этапа
используются следующие упражне-
ния:
I) обучение сгибанию и разгиба-
нию в коленном шарнире в сочетании
с движениями в тазобедренном сус-
таве, выполняют стоя на сохранив-
шейся конечности;
2) обучение выносу протезирован-
ной конечности вперед; пятку искус-
ственной стопы ставят на опору
одновременно с разгибанием в ко-
ленном шарнире;
3) обучение перекату с пятки на
носок н обратно (при стоянии на
обеих ногах); внимание фиксируется
на разгибании культи при перекате
в обоих направлениях;
4) имитируется ходьба на месте;
поочередно производится сгибание в
коленном шарнире и коленном сус-
таве, поднимая пятку, не отрывая
носка от пола; вес тела переносится
на опорную конечность; сначала уп-
ражнение выполняется медленно, за-
тем быстрее;
5) исходное положение — одна
нога впереди другой (сначала впере-
ди протезированная конечность, за-
тем — сохранившаяся); вес тела рав-
номерно распределяется на обе ко-
нечности, пациент покачивается впе-
ред и назад, перенося вес тела с
одной ноги на другую, впереди стоя-
щую ногу нагружают с пятки, а сзади
стоящую — с носка, культя прижата
к задней стенке приемной гильзы;
6) исходное положение — стоя;
шаг сохраненной конечностью впе-
ред; внимание акцентируется на со-
хранении равновесия в момент опоры
на протезированную конечность; по-
степенно сохранившуюся конечность
отставляют все дальше назад; затем
делают шаг протезированной конеч-
ностью вперед и назад; при этом
необходимо обращать внимание на
осанку и координацию движений
верхних конечностей; упражнение по-
вторяют 15—20 раз, сначала с до-
полнительной опорой, позже—без
нее;
7) исходное положение — стоя;
соединение двух шагов — шага со-
храненной и протезированной конеч-
ностями; следует обращать внимание
на правильное положение туловища,
головы, координацию движений рук.
Длительность второго этапа при-
мерно 5—7 дней Критерием возмож-
ности перехода к третьему этапу
обучения является координированное
выполнение шаговых движении обеи-
ми ногами при сохранении равнове-
сия, правильной осанки и правиль-
ного положения таза. Некоторые
элементы обучения ходьбе показаны
на рис 489
Третий этап — выработка рит-
мичной, координированной, устойчи-
вой ходьбы. Задачи этапа: адаптация
848
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
’4 Заказ Яг 12X7
849
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
тканей культи к меняющейся при
ходьбе нагрузке, продолжение трени-
ровки равновесия при ходьбе, обу-
чение ритмичной ходьбе, ходьбе по
лестнице, преодолению препятствий,
приемам самоконтроля прн ходьбе
Используются упражнения, способст-
вующие решению перечисленных за-
дач, а также упражнения предыдущих
этапов
1) ходьба приставными шагами
вперед, назад, в стороны, по диаго-
нали; шаги вперед начинаются с
сохранившейся конечности, назад —
с протезированной, постепенно дли-
на шагов увеличивается;
2) ходьба приставным шагами
вперед — первый шаг сохранившейся
конечностью, второй — протезиро-
ванной, выставленной впереди здо-
ровой; шаг протезированной конеч-
ностью следует делать меньше шага
сохранившейся, так как время выноса
протеза больше, а управление дви-
жением в коленном шарнире освоено
еще недостаточно; постепенно длину
шагов увеличивают,
3) ходьба под музыку (под мет-
роном) с меняющейся по команде
методиста длиной шагов, следует
обращать внимание на плавность
движений, правильную осанку, коор-
динацию движений рук;
4) ходьба, имитирующая посту-
пательные движения медленного
вальса, сочетание удлиненных шагов
с короткими тренирует разгибатели
культи, способствует лучшему освое-
нию управления протезом;
5) ходьба с координированными
движениями верхних и нижних ко-
нечностей; такая ходьба помогает
устранить излишнее напряжение
мышц плечевого пояса, туловища;
ходьба с легкой ротацией плечевого
пояса и туловища с поднятыми ру-
ками, опущенными руками, с обыч-
ными движениями рук;
6) ходьба с поднятыми вверх
руками, в которых находится палка,
мяч; напряжение мышц туловища
препятствует наклону назад, в сто-
роны;
7) ходьба скрестным шагом впе-
ред, назад, в сторону, ходьбу скре-
стным шагом сочетают с обычной
ходьбой, различные комбинации ша-
говых движений улучшают управле-
ние протезом, укрепляют мышцы
культи и туловища;
8) ходьба с преодолением препят-
ствий,
9) ходьба в ограниченном по
ширине пространстве; разновидно-
стью этого упражнения является
ходьба по прямой с закрытыми
глазами; ходьба по дорожкам специ-
альной учебно-тренировочной пло-
щадки,
!0 ) ходьба по наклонной плоско-
сти при спуске протезированная ко-
нечность впереди, при подъеме —
сзади; начинать обучение следует с
маленьких шагов;
11) ходьба по лестнице пристав-
ными шагами; движение вниз начи-
нается с протезированной конечно-
сти, вверх — сохранившейся;
12) повороты на месте, при ходь-
бе приставным шагом с опорой на
носок одной ноги и пятку другой;
13) прыжки на сохранившейся
конечности, протезированная — от-
ведена вперед и в сторону; прыжки
пружинящие;
14) ходьба по пересеченной мест-
ности; для облегчения можно поль-
зоваться тростью, особенно при
ходьбе на большие расстояния;
15) обучение элементам самокон-
троля при ходьбе; применяются такие
приемы как зрительный контроль с
помощью зеркал, различные зритель-
ные ориентиры, ходьба в брусьях с
использованием бруса для контроля
за отклонением туловища во фрон-
тальной плоскости и т д,
16) обучение приемам самостра-
ховки; при ходьбе используются уп-
ражнения с внезапной остановкой по
850
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
сигналу методиста, ходьба в различ-
ных направлениях, обучение споты-
канию протезированной конечно-
стью с последующим пружинящим
прыжком па сохранившейся конеч-
ности. падению; при угрозе падения
вперед руки вытянуть перед собой и
упасть на руки; при угрозе падения
назад попытаться наклониться впе-
ред. опустить голову, сохранить рав-
новесие или попытаться перевести
падение на бок; упражнения выпол-
няются на матах или другой мягкой
основе
Обучение ходьбе считается закон-
ченным, когда пациент может пройти
на протезе без отдыха 1—2 км без
выраженных признаков утомления и
каких-либо изменений со стороны
культи. Длительность третьего этапа
зависит от общего состояния паци-
ента, его возраста, качества изготов-
ления протеза, тренированности и
т. д Чаще всего он занимает 2—
3 нед. На рис 489 показаны элемен-
ты обучения ходьбе на протезе бедра
и голени
Деление обучения ходьбе на эта-
пы условно При хорошей трениро-
ванности мышц культи и физической
подготовленности, особенно в моло-
дом возрасте, во время занятий могут
быть использованы упражнения раз-
ных этапов, направленные на разре-
шение той или иной задачи, сроки
освоения протеза могут быть сокра-
щены
Повышение эффективности вос-
становительного лечения и протези-
рования после ампутации нижних
конечностей неразрывно связано с
совершенствованием методов объек-
тивного контроля, анализа ошибок
и коррекции выявленных недостат-
ков Своевременное выявление де-
фектов протезирования, подгонки
приемной полости, схемы построения
протеза, недостаточного освоения на-
выков управления протезом и их
устранение могут рассматриваться не
только как основа совершенствова-
ния процесса протезирования, но и
как предпосылки успешной медицин-
ской, социальной и трудовой реаби-
литации
Оценка результатов протезирова-
ния осуществляется в статике и ди-
намике В статическом положении
оцениваются внешние характеристи-
ки изготовленного протеза, его со-
ответствие анатомо-функциональ-
ным особенностям усеченной конеч-
ности Исследуется качество и рас-
положение креплений протеза, осо-
бое внимание должно быть уделено
определению соответствия размеров
здоровой и искусственной конечно-
сти, отсутствию перекоса тазовою и
плечевого поясов и т. д В динамике
основное внимание уделяется оценке
характера ходьбы, выработке пра-
вильного навыка управления проте-
зом, выявлению и исправлению оши-
бок протезирования Следует отме-
тить, что осмотр больного для оцен-
ки и анализа ходьбы и особенностей
схемы построения протеза должны
проводиться совместно врачом и
инженером или техником-протези-
стом. В этом случае можно обеспе-
чить оперативную коррекцию схемы
построения протеза, быстро устра-
нить замеченные недостатки подюп-
ки изделия и содействовать правиль-
ному освоению протеза и пользова-
нию им. Приступать к оценке и
анализу ходьбы на протезе следует
после овладения пациентом навыка-
ми управления искусственной конеч-
ностью.
На ходьбу могут влиять следую-
щие основные факторы: уровень и
способ ампутации конечности, сте-
пень сохранившихся двигательных
возможностей, общее состояние па-
циента, качество подгонки и конст-
рукция протеза, окружающая среда
Таким образом, можно выделить
две основные группы причин, влияю-
щих на ходьбу:
851
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
— зависящие от самого пациента,
— зависящие от протеза.
Можно отметить, что абсолютно
точно выделить конкретные причины
ошибок зачастую очень трудно, по-
скольку они могут проявляться в
похожих нарушениях ходьбы Основ-
ные ошибки при ходьбе на протезе
проявляются не изолированно, но
связаны через другие компоненты
движения с отклонениями в походке
Ниже приводятся типичные нару-
шения ходьбы и возможные ошибки
протезирования после ампутации го-
лени и бедра, а также даны рекомен-
дации по их устранению.
Особенности ходьбы и ошибки
протезирования после ампутации го-
лени В начальной фазе опоры на
искусственную стопу после ампута-
ции голени пациент в период перед-
него толчка допускает чрезмерное
сгибание в каченном суставе При
этом протез и культя смещаются
кпереди (рис 490, а), а осевая на-
грузка весом тела концентрируется
на передней части искусственной
стопы Функциональная длина про-
тезированной конечности относи-
тельно здоровой укорачивается, а
время переноса здоровой конечности
над плоскостью опоры уменьшается.
Нарушения ходьбы могут быть
связаны с наличием сгибательной
контрактуры коленного и тазобед-
ренного суставов. При этом пациент,
стараясь сохранить положение рав-
новесия при ходьбе, совершает ком-
пенсаторные движения, направлен-
ные на опускание ОЦМ тела. Кроме
того, причинами неполного разгиба-
ния в коленном суставе могут быть
сниженный тонус мышц разгибателей
голени, повышенная чувствитель-
ность кожи и болевые ощущения по
передней поверхности дистальной
части культи
Среди причин, затрудняющих пе-
редвижение на протезе,— погрешно-
сти в схеме сборки протеза чрезмер-
ный наклон гильзы кпереди, смеще-
ние стопы протеза назад по отноше-
нию к гильзе, недостаточная фикса-
ция протеза на культе, излишне
жесткий пяточный клик в сочленении
стопы с узлом голени, вызывающий
необходимость включать механизм
амортизации за счет сгибания колен-
ного сустава
Чрезмерно быстрое, неконтроли-
руемое сгибание в коленном суставе
в конце фазы опоры в период заднего
толчка (рис 490, б) Такая ситуация
вызывает необходимость для сохра-
нения равновесия выполнить быст-
рый шаг вперед сохранившейся ко-
нечностью и удлинить продолжи-
тельность опоры на нее, что ведет к
изменению ритма ходьбы Среди
причин такого явления мо>ут быть
выделены сгибательная контрактура
коленного сустава усеченной конеч-
ности, повреждения связочного ап-
парата и нестабильность коленного
сустава, атрофия мышц-сгибателсй
бедра, снижение проприоцептивной
чувствительности мышц и кожи, бо-
ли в дистальной части культи При
ходьбе отмечается отсутствие движе-
ния туловищем вперед вследствие
неполноценного заднего толчка, па-
циенту протез представляется чрез-
мерно тяжелым.
Определенные недостатки ходьбы
обнаруживаются из-за неправильной
сборки протеза: большое смещение
гильзы вперед, недостаточное сгиба-
ние в голеностопном сочленении,
размер стопы меньше необходимого,
стопа по отношению к гильзе чрез-
мерно наклонена («пяточное положе-
ние») или выбрана излишне «мягкой»
для пациента.
Для устранения этих дефектов
может оказаться достаточным осуще-
ствить замену стопы с подходящим
размером и жесткостью, соответст-
вующими массе тела пациента Тре-
буемая коррекция схемы протеза осу-
ществляется регулировкой в юстиро-
852
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
вочных соединениях путем смещения
гильзы назад и уменьшением угла
наклона стопы по отношению к оси
голени
Отсутствие или недостаточное
сгибание в коленном суставе в фазе
переката с пятки к опоре на всю
стопу протеза (рис. 490, в). При
недостаточном сгибании в коленном
суставе в фазе переката с пятки к
опоре на всю стопу коленный сустав
оказывается в разогнутом состоянии.
Происходит удлинение периода пол-
ного контакта искусственной стопы
с опорной поверхностью, пациент
пытается удерживать равновесие при
ходьбе посредством приведения бед-
ра. Иногда равновесие поддержива-
ется дополнительной опорой на паль-
цы стопы сохранившейся конечности,
при этом уменьшаются ротационные
движения позвоночника
Среди причин, влияющих на по-
ходку, следует упомянуть болезнен-
853
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ность культи в дистальной части на
передней поверхности, пониженный
тонус четырехглавой мышцы бедра,
наплыв мягких тканей с образованием
мягкотканного валика в подколенной
ямке, сниженная проприоцептивная
чувствительность, укороченная длина
шага протезированной конечностью
из-за боязни непроизвольного подги-
бания коленного сустава
Причинами отсутствия или недос-
таточного сгибания в коленном сус-
таве при перекате с пятки к опоре
на всю стопу мотут быть следующие
дефекты протеза недостаточная вы-
сота, смещенная кзади гильза, мягкая
пяточная часть стопы или излишний
наклон се в подошвенную сторону
В таких случаях пациенту следует
продолжать занятия ЛФК по обуче-
нию ходьбе и лечебные процедуры,
направленные на устранение болевых
ощущений в культе при пользовании
протезом
Для устранения недостатков про-
теза необходимо произвести соответ-
ствующую коррекцию его высоты,
выбрать стопу с более жесткой пя-
точной частью или выполнить подъ-
ем ее носка
Замедленное сгибание в коленном
суставе усеченной конечности в конце
фазы опоры (рис. 490, г) Замедленное
сгибание в коленном суставе в конце
фазы опоры приводит к тому, что
пациент для удержания равновесия
выполняет укороченный шаг сохра-
нившейся конечностью и быстро ша-
гает с наклоном туловища вперед
Причинами измененной ходьбы, за-
висящими от инвалида, могут быть
низкий тонус мускулатуры бедра,
наличие болей в дорсально-дисталь-
ной части культи, отсутствие движе-
ния таза вперед Кроме того, увели-
чение времени нагрузки на протез
повышает момент разгибания в ко-
ленном суставе, а активное разгиба-
тельное движение в суставе вызывает
подъем пятки стопы
Среди причин замедленного сги-
бания в коленном суставе, зависящих
от протеза, можно отмстить излиш-
нюю жесткость стопы или ее избы-
точный подошвенный наклон, сме-
щение гильзы протеза назад, затруд-
няющие перекат через переднюю
часть искусственной стопы
Для устранения причин замедлен-
ного сгибания в коленном суставе
усеченной конечности в конце фазы
опоры должны проводиться лечеб-
ные мероприятия, направленные на
укрепление сгибательной мускулату-
ры бедра, ликвидацию болевых ощу-
щений культи При сборке схемы
протеза осуществляют коррекцию
положения стопы н гильзы
Клинические наблюдения свиде-
тельствуют, что часто при обучении
ходьбе на протезе голени отмечается
отклонение пятки искусственной сто-
пы в медиальном или чатеральнои
направлении в начале фазы переноса
Другими словами, в начале фазы
переноса протез поднимается и пятка
стопы поворачивается кнаружи или
вовнутрь, а в фазе опоры на протез
снова выравнивается Это обуслов-
лено наружной ротацией бедра с
вращением туловища и, следователь-
но, вызывает вращение пятки в ме-
диальном направлении, при ротации
бедра внутрь пятка стопы смещается
латерально Время опоры на сохра-
нившуюся конечность увеличивается
При обследовании пациента мо-
гут быть обнаружены следующие
причины низкий тонус мышц внут-
ренних ротаторов бедра (при этом
движение осуществляется вращением
туловища), нестабильность коленно-
го сустава, недостаточное движение
таза вперед при ходьбе
В протезе причинами измененно-
го рисунка ходьбы могут служить
ошибки в форме приемной гильзы,
недостатки крепления протеза, отсут-
ствие центрирования шарниров в
протезе голени с гильзой на бедро,
854
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
чрезмерная жесткость передней части
стопы
В процессе восстановительного
лечения должны быть использованы
все средства ЛФК, ФТЛ, направлен-
ные на укрепление мускулатуры бед-
ра и связочного аппарата коленного
сустава, в сочетании с обучением
правильным навыкам ходьбы на про-
тезе В протезе осуществляют кор-
рекцию формы или замену приемной
гильзы, подгонку креплений, измене-
ние положения стопы или центровку
шарниров протеза голени с манжет-
кой на бедро
Чрезмерное смещение таза в ла-
теральном направлении и вниз при
опоре на протез голени— «валкость»
кнаружи (рис 490, д) Смещение таза
в латеральном направлении и вниз в
фазе опоры сопровождается давлением
медиальной стенки и верхнего края
гильзы протеза на культю, латераль-
ная стенка гильзы отходит от культи
При этом наблюдается ходьба с ши-
роко расставленными ногами
Причинами такой ходьбы могут
неправильный навык ходьбы, заклю-
чающийся в неправильном переносе
веса тела на протез, болезненность
культ» в дистальной части, слабость
или повреждение боковых связок
коленного сустава
При оценке протеза следует об-
ращать внимание на схему протеза,
при которой стопа может быть сдви-
нутой в медиальном направлении,
гильза протеза может быть излишне
широкой или смещенной слишком
далеко в латеральном направлении.
Недостаточная нагрузка при опо-
ре на протез (рис. 490, е) характери-
зуется изменением рисунка ходьбы,
при котором пациент отводит протез
и пользуется тростью, снижая тем
самым нагрузку на протезированную
конечность («валкость» кнутри).
Сокращается фаза опоры на про-
тез, а фаза опоры на сохраненную
конечность удлиняется
Причинами измененной ходьбы у
пациента могут быть боли в культе
или повышенная болевая чувстви-
тельность кожи медиальной поверх-
ности культи, сниженный тонус че-
тырехглавой мышцы бедра, чрезмер-
но короткая длина культи, неста-
бильность коленного сустава из-за
повреждения связочного аппарата,
неконтролируемое подгибание колен-
ного сусгава
В протезе могут быть обнаруже-
ны недостатки в форме приемной
гильзы, мелкая посадка культи i оле-
ни, отсутствие опорно-конгакгиою
элемента и недостаточная сопряжен-
ность поверхности культи и прием-
ной гильзы
В процессе лечения должны бьпь
проведены мероприятия, направлен-
ные на устранение болей в культе,
повышение тонуса чстырехглавой
мышцы бедра, обучение ходьбе без
дополнительной опоры
В протезе следует устранить де-
фекты гильзы, показано изготовле-
ние протеза голени по типу PTS с
глубокой посадкой и опорно-кон-
тактным элементом,с полноконтакт-
ной приемной гильзой, с погружени-
ем надколенника в полость культс-
приемника или с высоким захватом
мыщелков бедра
Особенности ходьбы н ошибки
протезирования после ампутации бед-
ра. При протезировании после ампу-
тации на уровне бедра следует рас-
смотреть наиболее типичные ошибки
при ходьбе, причины их возникнове-
ния и некоторые способы устранения
Ходьба на протезе с отведением
культи в сторону (рис. 491, а) Такая
ходьба характерна для пациентов,
которые удерживают протез лате-
рально в фазе переноса и фазе опоры
При этом увеличивается длитель-
ность шага протезированной конеч-
ностью
Такая ходьба может быть обу-
словлена следующими причинами
855
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
491. Особенности ходьбы и ошибки проте-
зирования после ампутации бедра
Объяснение в тексте
отечность мягких тканей культи бед*
ра, отводящей контрактурой ТБС,
ослаблением мышц тазового пояса и
мускулатуры культи, наличием болей
в культе или повышенной болевой
чувствительностью кожи пахово-про*
межностной складки или латераль-
ной поверхности дистальной части
культи
Неправильно надетый протез, от-
сутствие подкосоустойчивости в ко-
ленном шарнире и трудно контроли-
руемое пациентом равновесие также
изменяют ходьбу
Изменения в картине ходьбы с
отведением протеза латерально могут
быть вызваны недостатками гильзы
и схемы сборки протеза, отсутствием
достаточно эффективного крепления
протеза Среди дефектов схемы про-
теза может быть выявлена его из-
лишняя длина, гильза обнаруживает-
ся чрезмерно узкой или широкой,
медиальный край гильзы завышен,
утрачен контакт кожи культи и ла-
теральной стенки гильзы.
856
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Пациенту должны быть назначе-
ны соответствующие лечебные про-
цедуры, направленные на устранение
контрактуры ТБС, уменьшение отека
мягких тканей и болей в культе с
учетом причин их возникновения
Инвалида обучают и контролируют
правильность надевания протеза,
размещение и использование элемен-
тов крепления, проводятся целена-
правленные занятия ЛФК по выра-
ботке равновесия и координации
движений
Необходимость конструктивных
изменений в гильзе протеза бедра
определяют при осмотре пациента с
правильно надетым протезом Одна-
ко мероприятия по подгонке культе-
приемника в максимальном объеме
должны быть проведены до сборки
протеза и примерки гильзы в усло-
виях статической нагрузки Также
следует дополнительно провести кор-
рекцию высоты и схемы сборки
Ходьба на протезе бедра с «кру-
говыми» движениями конечности
(рис 491, б). При ходьбе пациент
выносит протез вперед полукруго-
вым движением, ширина шага во
время контакта стопы с поверхно-
стью опоры сохраняется на уровне
нормального следа Такая ходьба
характерна для инвалидов с очень
короткой культей бедра, при наличии
поршнеобразных движений культи в
гильзе из-за дряблости мягких тка-
ней, отводящей контрактуры ТБС,
низком тонусе приводящих мышц
бедра или болезненности в передней
дистальной части культи Кроме то-
го, характерно удлинение фазы опо-
ры на сохранившуюся конечность и
неумение активно управлять колен-
ным механизмом.
При осмотре протеза обнаружи-
вается его излишняя длина, «жест-
кость» голенооткндного устройства
коленного механизма, гильза может
быть чрезвычайно широкой, ось ко-
ленного шарнира отклонена, стопа
имеет значительную плантарную
флексию с затрудненным перекатом
через жесткую переднюю часть
Пациенту показаны лечебные
процедуры, направленные на устра-
нение контрактуры ТБС, повышение
тонуса приводящих мышц и сгиба-
телей бедра, устранение болевых
ощущений в дистальной части куль-
ти Показаны занятия ЛФК с целе-
направленным обучением управле-
нию коленным механизмом протеза
бедра Задачи техника-протезиста за-
ключаются в коррекции высоты про-
теза, регулировке голенооткидною
устройства или изменении положения
коленного узла По показаниям осу-
ществляется тыльная флексия стопы
или ее замена на менее жесткую,
подгонка приемкой гильзы или кор-
рекция формы культеприемника
У значительной части инвалидов
при ходьбе на протезе отмечается
наклон туловища в сторону протези-
рованной конечности в фазе опоры и
выпрямление в фазе переноса конечно-
сти («валкость» кнаружи) (рис 491,
в) При такой ходьбе ширина шага
может сохраняться равномерной
Причинами изменения походки мо-
гут служить короткая культя бедра,
низкий тонус отводящих мышц куль-
ти, наличие болей в проекции при-
водящих мышц или дистально-лате-
рального участка культи, а также
ускорение темпа ходьбы ввиду зна-
чительного смещения ОЦМ тела в
сторону сохраненной конечности
Кроме того, у пациента может быть
снижена проприоцептивная чувстви-
тельность культи, низкий навык
управления протезом
Другие причины наклона тулови-
ща при ходьбе на протезе связаны с
дефектами конструкции протез ко-
роткий, медиальный верхний край
гильзы слишком высок или имеется
чрезмерное давление на мягкие ткани
дистальной части латеральной по-
верхности культи Подобное измене-
657
АМПУТАЦИИ. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ние походки возникает и при наличии
широкой гильзы с недостаточным
контактом поверхности культи с ла-
теральной стенкой или установкой
гильзы с наклоном внутрь и недос-
таточным креплением протеза
Пациентам по показаниям назна-
чают лечебные процедуры для раз-
работки контрактуры ТБС, устране-
ния болевых ощущений в культе,
формирования устойчивою стереоти-
па корректной ходьбы на протезе
бедра
Задачи техника-протезиста за-
ключаются. в зависимости от обна-
руженных дефектов протеза, в кор-
ректировке схемы сборки протеза и
подгонке креплений, снижении высо-
ты медиального верхнего края гиль-
зы, сужении культеприемника в дис-
тальной части
Наклон туловища вперед в фазе
опоры на протезированную конеч-
ность (рис 491, г) Часто при ходьбе
наблюдается наклон туловища впе-
ред в фазе опоры, при переходе от
фазы опоры на всю стопу к заднему
толчку При этом происходит пере-
нос ОЦМ тела вперед. Время опоры
на сохранившуюся конечность сокра-
щается, длина шага протезированной
конечностью укорачивается. Это
происходит при наличии сгибатель-
ной контрактуры ТБС, низком тонусе
мышц-разгибателей бедра, повышен-
ной болевой чувствительности мяг-
ких тканей в области седалищного
бугра, сниженной проприоцептивной
чувствительности культи Изменения
в ходьбе в виде наклона туловища
вперед весьма характерны для ослаб-
ленных пациентов пожилого возрас-
та, когда инвалиды визуально кон-
тролируют контакт стопы с опорой
путем наклона головы, имеются на-
рушения функции равновесия, отсут-
ствует или снижен объем компенса-
торных движений позвоночника
Зависящие от протеза причины
измененной ходьбы заключаются в
отсутствии подкосоустойчивости или
нестабильности коленного механиз-
ма Следует обратить внимание па
правильность надевания протеза
крепление может быть недостаточно
надежным или бандаж для фиксации
протеза чрезмерно затянут и О1рани-
чивает движения. Целесообразно до-
полнительно оценить соответствие
гильзы параметрам культи, осущест-
вить коррекцию угла наклона гильзы
с учетом угла контрактуры при по-
мощи дополнительных юстировоч-
ных элементов
Пациенту показаны лечебные ме-
роприятия, направленные на устра-
нение болевых ощущений в культе,
разработку контрактуры ТБС, долж-
ны быть приложены усилия по обу-
чению ходьбе и тренировке правиль-
ного надевания протеза
В соответствии с обнаруженными
недостатками протеза осуществляю!
подгонку креплений, приемной гиль-
зы и схемы сборки.
Изменения в ходьбе на протезе
бедра при наличии лордоза поясничного
отдела позвоночника (рис 491, д)
Изменения в ходьбе характеризуются
наклоном туловища вперед при опо-
ре на пятку искусственной стопы,
т е. пациент компенсирует положе-
ние тела разгибанием поясничного
отдела позвоночника для удержания
равновесия прн опоре на протез
Причинами такого изменения ходь-
бы, зависящими от пациента, явля-
ются сгибательная контрактура ТБС
и снижение силы мышц-разгибателей
бедра, наличие короткой культи бед-
ра, артроз ТБС, боли в проекции
седалищного бугра, тучность с боль-
шой подкожной жировой складкой
по передней брюшной стенке Для
таких инвалидов характерна корот-
кая длина шага, а перенос протези-
рованной конечности над опорой
сопровождается значительными ком-
пенсаторными движениями туло-
вища
858
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Некоторые причины обусловлены
недостатками протеза, например из-
лишняя масса конструкции, недоста-
точный наклон гильзы при наличии
сгибательной контрактуры ТБС, не-
достаточно эффективные основное и
дополнительное крепления, отсутст-
вие или низкая подкосоустойчивость
коленного узла
Для улучшения результатов про-
тезирования пациентам показаны за-
нятия ЛФК для увеличения объема
движений в ТБС, укрепления мышц
культи бедра, спины и брюшного
пресса
В конструкцию протеза необхо-
димо вносить изменения для сниже-
ния массы, осуществить подгонку
креплений, установить гильзу с оп-
тимальным углом наклона в соответ-
ствии с контрактурой ТБС Для
повышения подкосоустойчивости ко-
ленного узла показано смещение
гильзы кпереди по отношению к
коленному модулю и стопе
Отклонение пятки в медиальном
или латеральном направлении в начале
фазы переноса протезированной конеч-
ности (рис 491,е) В начальной фазе
движения протезированной конечно-
сти при подъеме стопы пятка откло-
няется медиально или латерально и
возвращается в середине фазы пере-
носа в исходное положение
Среди причин, зависящих от па-
циента, могут иметь место избыток
мягких тканей дистальной части
культи, сгибательно-отводящая или
приводящая контрактуры ТБС, сла-
бость внутренних ротаторов бедра
Кроме того, отклонение пятки про-
исходит при неправильном надева-
нии протеза, ошибочном креплении
бандажом или прн интенсивном от-
талкивании культей бедра для облег-
чения переноса протеза.
К изменениям положений стопы
при переносе протеза над опорой
приводят неправильная юстировка
оси коленного модуля, чрезмерная
ротация гильзы внутрь или наружу,
горизонтальное смещение по отно-
шению к опоре, несбалансированный
перекат через переднюю часть стопы,
а также ошибки, допущенные при
моделировании приемной гильзы, в
сочетании с дефектами профилиро-
вания мышц и посадочного кольца
Часто наблюдаются изменения
ходьбы, когда после опоры на пяткх
искусственной стопы происходит ро-
тация кнаружи передней части до
полного контакта ее с опорой и
остается в период фазы опоры «
положении ротации наружу
(рис. 491, ж). Причинами такого из-
менения ходьбы, зависящими от па-
циента, являются порочная культя
бедра с избытком мяжих тканей,
контрактура или резкое ослабление
мышц внутренних ротаторов бедра
и избыточное движение кульгей
В конструкции протеза moi уз
быть выявлены следующие недостат-
ки: ошибки в схеме сборки про юза
со смещением гильзы назад или
установка столы в положении наруж-
ной ротации, некачественное профи-
лирование мышц при моделировании
приемной гильзы, чрезмерно жесткий
пяточный амортизатор Неправиль-
ная схема сборки протеза и установка
стопы приводят к смещению проек-
ции линии нагрузки к опоре и
ротации передней части столы
Пациенту показаны лечебные
процедуры, направленные на устра-
нение пороков культи и формирова-
ние навыков правильной ходьбы
Протез бедра нуждается в кор-
ректировке в зависимости от имею-
щихся дефектов: при изменении схе-
мы сборки со смещением культелри-
емника кпереди, смене положения
стопы или ее замене, подгонке при-
емной гильзы или ее замене.
Нестабильность коленного шарни-
ра при переходе с опоры на пятку до
полного контакта с опорой (рис 491.
з) Такое изменение ходьбы наблю-
859
АМПУТАЦИИ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
дается довольно часто после ампу-
тации на уровне бедра Недостаточ-
ное выпрямление культи или отсут-
ствие этого движения при опоре на
пятку искусственной стопы снижает
подкосоустойчивость коленного
шарнира, или наблюдается прижатие
стопы к опорной поверхности по-
средством сгибания бедра При этом
ОЦМ тела и осевая линия нагрузки
остаются за коленным шарниром и
вызывают тем самым подкашивание
со сгибанием коленного узла.
Среди причин отсутствия или
недостаточной подкосоустойчивости,
зависящих от пациента, можно вы-
делить короткую культю бедра, сги-
бательную контрактуру ТБС, сла-
бость мышц-разгибателей бедра, по-
вышенную болевую чувствитель-
ность культи, снижение проприоцеп-
тивной чувствительности, нарушения
функции равновесия и координации
движений
Неконтролируемое подгибание
коленного узла при ходьбе на протезе
может происходить из-за дефектов
конструкции: коленный модуль сме-
щен кпереди, а линия нагрузки про-
ецируется на опорную поверхность
за узлом, что приводит к нестабиль-
ности и подкашиванию. Кроме этого,
гильза протеза может быть установ-
лена с излишним наклоном Анало-
гичная ситуация возникает при чрез-
мерно жесткой пяточной части стопы
или смещении стопы назад, что
сокращает рычаг передней части.
В период подготовки к протези-
рованию необходима разработка
контрактуры ТБС, устранение боле-
вых ощущений в культе и тренировка
координации движений при ходьбе
на протезе.
В протезе бедра при необходимо-
сти осуществляют корректировку схе-
мы с устранением наклона гильзы и
ее смещения кпереди относительно
коленного узла, смещают стопу кпе-
реди или заменяют ее на менее
жесткую При неэффективности при-
меняемых мероприятий по повыше-
нию подкосоустойчивости в колен-
ном шарнире целесообразно заме-
нить конструкцию коленного модуля
на узел с тормозным механизмом или
другие варианты более устойчивых
систем.
Ходьба на протезах бедра с боко-
вым отклонением пятки кнаружи
(рис 491, и) Ходьба с боковым
отклонением пятки кнаружи может
наблюдаться после отталкивания пе-
редней частью стопы, что происходит
по нескольким причинам, например
при наличии сгибательной контрак-
туры ТБС и сниженном тонусе раз-
гибателей бедра, отсутствии или сни-
женной нагрузке на седалищный бу-
гор, интенсивном сгибании бедра в
начале фазы переноса протеза и
неравномерном ритме шагов
Боковой подъем пятки может
происходить из-за конструктивных
недостатков протеза: ось коленного
шарнира расположена высоко, узел
замкнут фиксатором, ослаблен тол-
катель или голенооткидное устрой-
ство коленного шарнира, действую-
щее как ограничитель движения. Та-
кие же изменения в ходьбе наблю-
даются при жесткой отдаче замыка-
ния коленного шарнира в конце фазы
переноса, т. е. когда движение гиль-
зы протеза быстро замыкает колен-
ный шарнир
Пациенту показаны занятия
ЛФК, направленные на разработку
контрактуры ТБС, обучение ходьбе
на протезе.
Протез бедра, в зависимости от
имеющихся недостатков, нуждается
в изменении схемы сборки, регули-
ровке голенооткидного устройства,
снижении оси коленного шарнира,
замене фиксатора или тормозного
элемента.
Неспособность управлять сгиба-
нием коленного шарнира протеза
(рис 491, к). Эта особенность ходь-
860
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
бы встречается часто у ослабленных
пациентов пожилого возраста. Ха-
рактерна ситуация, когда коленный
шарнир в конце фазы опоры остается
в разогнутом состоянии, а основная
нагрузка переносится на седалищный
бугор Центр тяжести и осевая линия
нагрузки располагаются кпереди от
коленного шарнира, что затрудняет
сгибание бедра и блокирует сгибание
коленного узла
Основными причинами неспособ-
ности сгибать коленный шарнир у
инвалидов являются короткий рычаг
культи с низким тонусом мышц —
сгибателей бедра, коксартроз к повы-
шенная болевая чувствительность ко-
жи переднедистальной поверхности
культи Такая же картина наблюдается
при сниженной проприоцептивной
чувствительности культи, недостаточ-
ном движении таза после отталкива-
ния передней частью стопы и отсут-
ствии переноса весовой нагрузки на
вынесенную вперед конечность
Зависящие от конструкции про-
теза причины заключаются в наличии
широкой гильзы протеза, тугом сги-
бании коленного шарнира, смещении
оси вращения коленного узла в про-
ксимальном направлении, излишнем
выдвижении стопы вперед.
Пациентам показаны занятия
ЛФК, направленные на укрепление
мышечного аппарата культи бедра к
увеличение объема движений в ТБС,
а также обучение ходьбе на протезе
Задачи техника-протезиста опре-
деляются необходимостью подгонки
приемной гильзы, ослабления голе-
нооткидных элементов, коррекции
схемы сборки протеза со смещением
стопы назад
Отсутствие сгибания в коленном
шарнире протеза бедра может про-
исходить из-за опоры на пальцы
сохранившейся конечности с припод-
ниманием пятки, когда пациент из-
бегает использования коленного ме-
ханизма Необходимость опоры на
пальцы сохранившейся конечности воз-
никает для беспрепятственного переноса
протеза над поверхностью опоры
Такая ходьба характерна для мо-
лодых активных пациентов, которые
при быстром темпе движений не
используют функциональные воз-
можности коленного узла в полном
объеме Однако при замедлении icm-
па ходьбы происходят положитель-
ные изменения
Ходьба с опорой на пальцы сохра-
нившейся конечности с приподнимани-
ем пятки Такой вид ходьбы харак-
терен при короткой культе бедра,
повышенной болевой чувствительно-
сти покровов переднедистальной по-
верхности культи
У пациентов пожилого возраста
и ослабленных инвалидов такой ри-
сунок ходьбы возникает из-за боязни
споткнуться протезом об опору, из-
лишней массы конструкции, артроза
ТБС, остеохондроза со сниженной
ротацией позвоночника
Среди причин изменения ходьбы,
обусловленных протезом, можно вы-
делить излишнюю длину протезиро-
ванной конечности, чрезмерное с>н-
бание стопы с наклоном передней
части, недостаточное крепление про-
теза или широкую приемную гильзу,
свободное, увеличенное вращение в
холенном шарнире, смещение оси
вращения кзади
Основные лечебные мероприятия
заключаются в устранении болевых
ощущений в культе, обучении пра-
вильному надеванию протеза, обуче-
нии ходьбе на протезе, лечении со-
путствующих заболеваний
В соответствии с обнаруженными
недостатками протеза техник-проте-
зист должен уменьшить его высоту,
опустить пяточную часть стопы или
заменить ее, выполнить корректиров-
ку культеприемника и схемы протеза
Нередко пациент прн ходьбе на
протезе, поднимая таз на стороне
усеченной конечности, осуществляет
861
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
перенос протеза без сгибания колен-
ного шарнира Движения с подъемом
таза происходят при короткой культе
бедра, сгибательной контрактуре
ТБС, болезненности переднедисталь-
ной поверхности культи, сниженной
проприоцептивной чувствительно-
сти Для пожилых и ослабленных
инвалидов характерны маятникооб-
разные движения протезом, пациен-
ты часто обращаются с жалобами на
большую массу протеза
Задачи техника-протезиста за-
ключаются в снижении высоты и
массы конструкции, дополнительной
регулировке жесткости вращения в
коленном шарнире, корректировке
наклона гильзы и увеличении линей-
ного смещения культеприемника кпе-
реди Следует также осуществить
подгонку креплений
У пациентов пожилого возраста
и ослабленных инвалидов с низкой
двигательной активностью снижены
функциональные возможности и объ-
ем компенсаторных движений, про-
должительная ходьба на протезе для
многих из них утомительна Поэтому
остаются актуальными проблемы
обучения навыкам самообслужива-
ния, самостоятельного надевания
протеза и ходьбе с дополнительной
опорой или без опоры, регулировке
креплений без посторонней помощи
Целесообразно инвалидам пожилого
возраста назначать облегченные кон-
струкции протезов из материалов,
имеющих высокие прочностные экс-
плуатационные характеристики и
низкую массу, дополняя назначение
эффективными и упрощенными сис-
темами креплений в виде пояса
Глава 12
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЯСНИЧНОГО
И КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ
Поясничное сплетение располо-
жено в толще большой поясничной
мышцы близко к передней поверх-
ности поперечных отростков пояс-
ничных позвонков Стволы пояснич-
ного сплетения, так же как плечевого,
находятся не в одной фронтальной
плоскости, верхние и нижние лежат
более кзади, чем средние, так как
все они располагаются по выгнутой
линии, соответствующей изгибу по-
звоночного столба
Крестцовое сплетение образовано
самыми толстыми нервами, нз кото-
рых наиболее крупным является пер-
вый крестцовый (рис 492) Оно рас-
полагается в малом тазу на передней
поверхности грушевидной мышцы и
большей своей массой участвует в
образовании седалищного нерва В
области большого седалищного от-
верстия стволы сплетения, образую-
щие седалищный нерв, находятся в
известном соседстве с крупными яго-
дичными сосудами, особенно с верх-
ней ягодичной артерией и веной,
которые располагаются в тазу по
отношению к нервам медиально
Наибольший интерес в практиче-
ском отношении представляют длин-
ные ветви, снабжающие нижнюю
конечность. Верхние нервы (ветви
поясничного сплетения) распростра-
няются по передней и внутренней
поверхности бедра и по внутренней
поверхности голени, нижние (ветви
крестцового сплетения)—по задней
поверхности бедра и по задней и
наружной поверхности голени
862
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОГО И КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ
492 Формы пояснично-крестцового сплетения
(а — высокая, б — низкая) и варианты строе
ния крестцового сплетения (в, г)
Распространение поверхностных
нервов на бедре, голени и стопе
чрезвычайно изменчиво.
В иннервации поверхностных
слоев бедра могут участвовать
1) подвздошно-подчревный нерв.
2) подвздошно-паховый, 3) бедрен-
но-половой нерв; 4) половая ветвь.
5) наружный кожный нерв бедра.
6) передние кожные ветви бедренно-
863
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
493 Варианты распространения кожных нер-
вов на тыле стопы (по В Н.Шевкуненко).
в—иннервация четырьмя нервами 1 — подкожный
нерв; 2—икроножный нерв; 3 —глубокий мглобер-
цовый нерв 4 — поверхностный малоберцовый нерв:
б—иннервация двумя нервами. 1 — поверхностный
малоберцовый нерв. 2 —глубокий малоберцовый
го нерва; 7) запирательный нерв;
8) задний кожный нерв бедра
Зоны распространения каждого из
названных нервов в отдельных случаях
могут быть различны Вместе с тем
приходится иметь в виду, что сужение
зоны иннервации одного какого-либо
нерва, как правило, совпадает с расши-
рением зоны распространения других,
чаще всего соседних, нервов. Представ-
ление о том, что каждый нерв имеет
свою максимальную и минимальную
зону распространения, оправдывается
не для всех нервов, для многих из них
оно действительно только в своей
первой части, так как нередко в иннер-
вации области не удается обнаружить
даже минимального участия нерва, пол-
ностью замещенного другими.
К поверхностным нервам голени
относятся I) внутренний кожный
нерв ноги, 2) запирательный нерв; 3)
наружный кожный нерв голени, 4)
поверхностный малоберцовый нерв,
5) внутренний кожный нерв голени;
6) задний кожный нерв бедра; 7) ик-
роножный нерв
Степень участия всех этих нервов
в иннервации определенных зон кожи
голени очень различна
В отдельных случаях пучки по-
верхностной ветви запирательною
нерва, присоединившиеся к стволу
внутреннего кожного нерва йоги в
нижней трети бедра (перед входом
его в гунтеров канал), удается про-
следить вплоть до области внутрен-
ней лодыжки. Иногда эта ветвь не
входит в состав ствола внутреннего
кожного нерва ноги, а располагается
на голени кнутри и несколько кзади
от него. Задний кожный нерв бедра
иногда вместе с внутренним кожным
нервом голени участвует в иннервации
кожи задней поверхности голени и в
таких случаях может быть обнаружен
до уровня пяточного бугра
Икроножный нерв приблизитель-
но в трети наблюдений образуется в
результате соединения ветви оз на-
ружного кожного нерва голени с
внутренним кожным нервом голени
В остальных случаях к латераль-
ному краю стопы могут подходить
только ветви наружного или только
внутреннего кожных нервов голени,
или ветви обоих нервов вместе без
их соединения в один ствол В
иннервации поверхностных слоев ты-
ла стопы и пальцев могут принимать
участие ветви следующих нервов I)
внутренний кожный нерв ноги, 2)
поверхностный малоберцовый нерв,
3) глубокий малоберцовый нерв, 4)
икроножный нерв (рис 493)
Внутренний кожный нерв ноги не
часто участвует в иннервации тыла
стопы, в большинстве случаев стопу
иннервируют только поверхностный
и глубокий малоберцовые нервы
Иннервация подошвы всегда осу-
ществляется только ветвями больше-
берцового нерва Различия могут
наблюдаться по уровню деления нер-
ва на его конечные ветви (внутренний
н наружный подошвенные нервы), по
количеству мелких ветвей и по сте-
864
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОГО И КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ
пени распространения каждой из
конечных ветвей Важно иметь в
виду, что при полном перерыве
седалищного нерва утрата всех видов
чувствительности определяется кли-
нически на всей подошвенной сторо-
не стопы, а в нижней трети голени
соответственно окончаниям ветвей
поверхностного малоберцового
нерва
Чувствительность может быть
полностью сохранена на медиальном
крае стопы, а иногда частично на
тыле стопы в области конечных
разветвлений внутреннего кожного
нерва нижней конечности Если в
данном случае неповрежденный зад-
ний кожный нерв бедра низко спус-
кается на голень, то чувствитель-
ность не будет нарушена и по задней
поверхности голени в пределах рас-
пространения этого нерва.
ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ
СООТНОШЕНИЕ ДЛИННЫХ
ВЕТВЕЙ ПОЯСНИЧНОГО
СПЛЕТЕНИЯ
Бедренный нерв является самым
крупным стволом поясничного спле-
тения Он распадается на свои ко-
нечные ветви на уровне или на
I—7 см ниже паховой связки
(рис. 494) Очень редко уровень де-
ления нерва располагается еще ниже
Мышечные ветви бедренного нерва,
непостоянные по численности, снаб-
жают портняжную мышцу, четырех-
главую мышцу бедра и суставную
мышцу колена, все они проникают
в мышцы с их задней или заднеме-
диальной поверхности
Число поверхностных ветвей бед-
ренного нерва также различно, не-
которые из них могут проходить
через толщу портняжной мышцы,
попутно иннервируя ее Зона распро-
странения кожных ветвей бедренного
нерва непостоянна и размеры ее
494. Варианты расположения бедренного и
запирательного нервов по АС Вишневскому
а—раздельное, б—с анастомозами
зависят от особенностей внешнего
строения соседних нервов
Иногда наружный кожный нерв
бедра отсутствует в качестве само-
стоятельного ствола и как бы заме-
нен ветвями бедренного нерва, кото-
рые распространяются и на наруж-
ную поверхность бедра. Это проис-
ходит в результате низкого деления
общего для обоих нервов ствола
поясничного сплетения. Чаще наруж-
ный кожный нерв бедра отделяется
от сплетения высоко в тазу и пред-
ставлен на бедре самостоятельным
стволом В таких случаях граница
распространения ветвей бедренного
нерва соответственно суживается с
латеральной стороны
Самая длинная ветвь бедренного
нерва — внутренний кожный нерв
ноги — отделяется от основного
ствола на небольшом расстоянии от
паховой связки, располагается на
бедре рядом с бедренной артерией и
вместе с ней входит в гунтеров канал
55 128?
865
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
49S Связь между запирательным и бедренным
нервами по А С.Вишневскому
486. Варианты расположения седалищного
нерва
Нерв выходит через переднее отвер*
стие гунтерова канала вместе с верх*
ней артерией колена и располагается
рядом с этим сосудом, кзади от
внутреннего надмыщелка бедра, а
зачем на голени вместе с большой
подкожной веной и снабжает кожу
медиальной поверхности голени и
медиального края стопы
Распространение ветвей бедрен-
ного нерва в медиальную сторону
связано с выраженностью поверхно-
стной ветви запирательного нерва.
Эта ветвь часто имеет связи с внут-
ренним кожным нервом нижней ко-
нечности на уровне верхней границы
гунтерова канала В таких случаях
оба нерва участвуют в иннервации
кожи медиальной поверхности голе-
ни.
При повреждениях бедренного
нерва под паховой связкой утрачи-
вается разгибание в коленном суста-
ве, а при более высоких перерывах
в тазу составляющих его 1—4 пояс-
ничных нервов может нарушиться и
сгибание в ТБС.
В результате паралича передней
группы мышц бедра затруднена ходь-
ба и нарушена опороспособность
ноги Чувствительность нарушается
на передней и отчасти медиальной
поверхности бедра, на медиальной
поверхности голени и на внутреннем
крае стопы.
Запирательный нерв делится на
переднюю (поверхностную) и зад-
нюю (глубокую) ветви на участке от
горизонтальной ветви лобковой кос-
ти до наружного отверстия запира-
тельного канала или немного дис-
866
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОГО И КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ
тальнее Примерно в 10% случаев
наблюдается высокое растепление
запирательного нерва на уровне кре-
стцово-подвздошного сочленения
Мышечные ветви, непостоянные
по количеству, иннервируют приво-
дящие мышцы нежную, наружную
запирательную, гребешковую По-
верхностные ветви также весьма не-
постоянны по количеству, длине и
связям с бедренным нервом
Иногда ход одной из поверхно-
стных ветвей запирательного нерва
удается проследить до середины го-
лени и ниже
Соединительная ветвь между за-
пирательным и бедренным нервами
располагается чаще в области верх-
ней границы гунтерова канала, но
нередко и ниже Иногда ветви обоих
нервов, соединившись, образуют как
бы новый самостоятельный ствол
(добавочный запирательный нерв).
Соединительная ветвь от запиратель-
ного нерва к бедренному вследствие
непостоянства своего положения
обозначается иногда как мигрирую-
щая ветвь запирательного нерва
(рис 495).
ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ
СООТНОШЕНИЕ ДЛИННЫХ
ВЕТВЕЙ КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Седалищный нерв появляется из
полости таза в ягодичной области в
подгрушевидном отверстии — ниж-
ней части большого седалищного
отверстия Место его выхода точно
проецируется на середине расстояния
между седалищным бугром и боль-
шим вертелом бедренной кости Раз-
деление седалищного нерва на основ-
ные стволы (большеберцовый и об-
щий малоберцовый нервы) может
быть в тазу или на всем протяжении
бедра (рис 496) Чаще деление седа-
лищного нерва на большеберцовый
и общий малоберцовый нервы про-
исходит в средней и нижней трети
бедра, реже — в верхнем углу подко-
ленной ямки
При высоком делении седалищ-
ного нерва большеберцовый и общий
малоберцовый нервы уже в ягодич-
ной области выходят раздельно
Большеберцовый нерв появляется в
подгрушевидном отверстии, т с в
нижней части большого седалищного
отверстия Общий малоберцовый
нерв проходит в надгрушевидпом
отверстии или через толщу груше-
видной мышцы
В ягодичной облает и и на бедре
оба ствола имеют общий наружный
эпиневрий, но их можно разделить
Даже при низком делении большебер-
цовый и общий малоберцовый нервы
обычно легко отделить друг от друш
после рассечения наружного эпиневрия
Изредка разделение седалищного нерва
на его части затруднено из-за множе-
ственных субэпиневральных пучков ме-
жду малоберцовой и большеберцовой
частями седалищного нерва
Верхние мышечные ветви к длин-
ной головке двуглавой мышцы бедра,
к полусухожильной и полуперепоп-
чатой мышцам отходят от седалищ-
ного нерва наиболее проксимально
в ягодичной области Поэтому трав-
мы седалищного нерва в области
большого седалищного отверстия не
приводят к исчезновению сгибания
голени в области колена
Большеберцовый нерв в области
подколенной ямки делится на мы-
шечные ветви к головкам икронож-
ной мышцы, медиальный кожный
нерв икры и ветви к коленному
суставу Дистальнее большеберцовый
нерв отдает ветви к подколенной
мышце и ниже — ветви к камбало-
видной мышце В пределах верхней
трети голени отходят мышечные вет-
ви к мышцам глубоких сгибателей
(к задней большеберцовой мышце, к
длинному сгибателю пальцев, длин-
ному сгибателю большого пальца)
867
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
497 Варианты расположения подошвенных
нервов (а. 6)
498 Нарушение чувствительности при пол-
ном перерыве седалищного нерва
1 —анестезия, 2 — гипестазия
На уровне внутренней лодыжки
и чаще несколько ниже нее больше*
берцовый нерв делится на свои дис*
тальные ветви внутренний и наруж-
ный подошвенные нервы
Внутренний подошвенный нерв
иннервирует короткие мышцы меди-
альной части стопы: отводящую
мышцу и короткий сгибатель боль-
шого пальца, короткий сгибатель
пальцев, I—П червеобразные мыш-
цы Нерв снабжает кожную поверх-
ность медиального края стопы и I
пальца Он делится на три общих
пальцевых нерва, которые разветвля-
ются на собственные пальцевые нер-
вы, иннервирующие кожную поверх-
ность обращенных друг к другу
соприкасающихся сторон 1—IV паль-
цев (рис 497)
Наружный подошвенный нерв де-
лится на глубокую мышечную ветвь
и поверхностную — кожную Глубо-
кая мышечная ветвь иннервирует квад-
ратную мышцу подошвы, отводящую
мышцу и сгибатель мизинца, III—IV
червеобразные, межкостные, приводя-
щие I палец Поверхностная кожная
ветвь делится на пальцевые подошвен-
ные кожные нервы, которые иннерви-
руют кожу латеральной поверхности
мизинца и кожную поверхность, об-
ращенных друг к другу соприкасаю-
щихся сторон V и IV пальцев.
При ранении большеберцового
нерва (или его порции в седалищном
нерве) на уровне ягодичной области,
на бедре или в верхней трети голени
наступает парез или паралич подко-
ленной, икроножной и камбаловид-
ной мышц, задней большеберцовой,
длинного сгибателя пальцев, длинно-
го сгибателя большого пальца и
мышц подошвенной поверхности
стопы. Рефлекс с пяточного сухожи-
лия снижен или отсутствует Стопа
разогнута и несколько отведена кна-
ружи, пальцы разогнуты в плюснс-
фаланговых суставах и слегка в
межфаланговых суставах
Больной не сгибает стопу и паль-
цы, не поднимает медиальный кран
стопы, не разводит пальцы, не может
встать на пальцы (на «цыпочки»)
На ощупь подошва сухая вследствие
ангидроза и горячая При полном
перерыве нерва наступает анестезия
подошвы и наружного края стопы
Чувствительность кожи задней по-
верхности голени снижена Вариа-
бельность области гипестезии зави-
868
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
снт от изменчивости зоны перекры-
тия внутреннего икроножного нерва
задним кожным нервом бедра и
кожными нервами голени (рис 498)
При ранении большеберцового
нерва на уровне средней трети голени
наступает парез или паралич мышц
стопы и снижается чувствительность
на подошве
Повреждение общего малоберцо-
вого нерва на бедре или в верхней
трети голени выше деления на глу-
бокую и поверхностную ветви при-
водит к парезу или параличу разги-
бателей стопы и пальцев, малобер-
цовых мышц, отводящих стопу и
поднимающих наружный край ее
При полном перерыве малобер-
цового нерва на тыле стопы в
области мышц коротких разгибате-
лей пальцев образуется припухлость
и исчезает контур сухожилий длин-
ных разгибателей пальцев, стопа сви-
сает и несколько ротирована кнутри
Разгибание стопы и пальцев исчезает,
сухожилия на тыле стопы не конту-
рнруются Контуры сухожилий раз-
гибателей пальцев видны при непол-
ном нарушении проводимости мало-
берцового нерва Нарушения чувст-
вительности, чаще в виде глубокой
гипестезии, определяются на коже
тыла стопы, в области I межпальце-
вого промежутка и в передненаруж-
ных частях нижней трети голени
При повреждении глубокой ветви
малоберцового нерва страдают разги-
батели стопы и пальцев Выпадения
чувствительности незначительны и ог-
раничиваются областью первого меж-
костного промежутка на тыле стопы
Повреждение поверхностной ветви со-
провождается нарушением функции
малоберцовых мышц Стопа ротиро-
вана кнутри, наружный край ее опу-
щен, исчезает отведение стопы кнару-
жи и ее разгибание Гипестезию оп-
ределяют на тыле стопы, ближе к
наружному ее краю и на коже наруж-
ной поверхности голени
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ
К НЕРВАМ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Оперативный доступ к бедренно-
му нерву. Травма бедренного нерва
происходит чаше всего на коротком
участке за и под паховой связкой
или тотчас проксимальнее нее
Положение больного на спине
Нога слегка согнута в тазобедренном
и коленном суставах, слегка ротиро-
вана кнаружи Разрез кожи над се-
рединой паховой связки на 3—5 см
выше нее и на 7—10 см ниже Паль-
паторно определяют бедренную ар-
терию Бедренный нерв расположен
кнаружи от артерии, вена — кнутри
С помощью зажима «москит» и
ножниц разделяют фасции и рубцы,
стараясь сохранить все мышечные
ветви бедренного нерва и мелкие
сосуды При необходимости рассека-
ют паховую связку После сшивания
нерва накладывают швы только на
кожу
Оперативный доступ к подкожно-
му нерву ноги. Больной располага-
ется на спине, нога полусогнута в
коленном суставе и ротирована в
тазобедренном кнаружи настолько,
чтобы наружная поверхность бедра
прилегала к операционному столу
Разрез ведут по внутренней поверх-
ности бедра от середины паховой
связки, в нижней трети бедра разрез
продолжают по краю сухожилия
большой приводящей мышцы. Рас-
секая здесь же широкую фасцию
бедра, обнажают портняжную мыш-
цу, которую отводят крючком меди-
ально и кзади.
В глубине раны видна сухожиль-
ная пластинка, натянутая между
большой приводящей и внутренней
широкой мышцами. Здесь же находят
отверстие, через которое подкожный
нерв ноги вместе с верхней артерией
колена выходит из канала В зто
отверстие заводят зонд и рассекают
869
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
но нему сухожильную пластинку ме-
жду внутренней широкой и большой
приводящей мышцами Тотчас кзади
от нерва на этом уровне располага-
ется бедренная артерия Бедренная
вена лежит еще более кзади
Оперативный доступ к запира-
тельному нерву Конечность слегка
согнута в коленном и тазобедренном
суставах, бедро ротировано кнаружи
н прилежит своей латеральной по-
верхностью к столу Вертикальный
разрез длиной 10—12 см ведуз от
бугорка лобковой кости вниз по
наружному краю длинной приводя-
щей мышцы Выделив наружный
край этой мышцы, оттягивают ее
кнутри, а гребешковую мышцу —
кнаружи. Под гребешковой мышцей
открывается поверхностная ветвь за-
пирательного нерва
Для того, чтобы обнажить нерв у
выхода его из запирательного канала,
надо рассечь фасцию, покрывающую
наружную запирательную мышцу
Кровеносные сосуды располагаются
обычно медиально от нерва.
Оперативный доступ к седалищ-
ному нерву в ягодичной области.
Разрез по проекционной линии свя-
зан с пересечением большой ягодич-
ной мышцы поперек волокон и не
всегда дает достаточный доступ Ко-
сой разрез через ягодицу вдоль во-
локон большой ягодичной мышцы
также дает недостаточный доступ и
может осложняться повреждением
кровеносных сосудов Те же недос-
татки имеют доступы с мобилизацией
медиальных частей большой ягодич-
ной мышцы, кроме того, операцион-
ная рана приближается к анальной
области (рис 499)
Более рациональным для широ-
кого обнажения седалищного нерва
в ягодичной области является полу-
лунный разрез кожи, который начи-
нают от подвздошного гребня, от
передней верхней подвздошной ости,
Далее разрез ведут кзади и книзу,
огибая большой вертел бедренной
кости, и заканчивают на задней
поверхности бедра ниже ягодичной
складки После рассечения кожи,
подкожной клетчатки и поверхност-
ной фасции вскрывают апоневроти-
ческое растяжение большой ягодич-
ной мышцы Делают это на середине
длины раны, чтобы попасть в нуж-
ный слой, а затем продолжают разрез
апоневроза кверху и книзу парал-
лельно разрезу кожи
Большую ягодичную мышцу вме-
сте с ее сосудами и нервами оттяги-
вают крючками медиально, в резуль-
тате чего обнажается весь средний
слой ягодичной мускулатуры с сосу-
дами и нервами Седалищный нерв
выходит из таза через подгрушевид-
ное отверстие При высоком делении
седалищного нерва его основные
ветви могут выходить из таза раздель-
но общий малоберцовый нерв — че-
рез надгрушевидное отверстие, а
большеберцовый — через подгруше-
видное
При выделении нерва в области
подгрушевидного отверстия, особен-
но при иссечении рубцов, следует
избегать повреждения кровеносных
сосудов, располагающихся медиаль-
но от нерва Для этого осторожно
захватывают ткани хирургическим
пинцетом и рассекают их скальпелем
непосредственно над нервным ство-
лом. При таком способе невролиза
хорошо видны сосуды, подходящие
к нерву, ветви, отходящие от него,
и связи с соседними нервами Ис-
пользовать тупой инструмент (корн-
цанги, зажимы, зонды) нельзя
При необходимости разрез про-
должают на заднюю поверхность
бедра по проекции нерва, пересекая
поперек волокон нижние пучки боль-
шой ягодичной мышцы По оконча-
нии операции на нерве мышцу сши-
вают П-образнымн швами
Оперативный доступ к седалищ-
ному нерву в верхней трети бедра
870
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
499 Доступ к седалищному нерву в ягодичной
области.
1 — седалищный нерв. 2—задний кожный нерв бедре.
3—половой нерв.
500. Доступ к седалищному нерву не бедре
1 — двуглавая мышца бедра, 2—полусуюжильная
мышца: 3—полупервпончатая мышир; 4—седалищ-
ный нерв
Разрез длиной 12—15 см проводят
по проекционной линии Перед рас-
сечением широкой фасции необходи-
мо убедиться в том, что задний
кожный нерв бедра, заключенный на
этом уровне в дулликатуру фасции,
не будет поврежден (рис. 500).
Тупыми крючками отводят ниж-
ний край большой ягодичной мышцы
латсрально, а двуглавую мышцу бед-
ра — медиально Необходимо пом-
нить, что нижний край большой
ягодичной мышцы располагается в
косом направлении книзу и кнаружи
и находится значительно ниже яго-
дичной складки У латерального края
двуглавой мышцы бедра в глубине
раны находят седалищный нерв
При работе на нерве надо обе-
регать от повреждения его ветви к
двуглавой мышце бедра, полупере-
пончатой и полусухожильной мыш-
цам. Кроме того, на всем протяжении
бедра к седалищному нерву подходят
сосуды из системы нижней ягодичной
артерии и от прободающих артерий,
которые при необходимости следует
перевязать и рассечь в отдалении от
нерва, что сохранит питающие его
аркады
Оперативный доступ к седалищ-
ному нерву в средней трети бедра
871
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Разрез также проводят по проекцион-
ной линии В верхнем углу раны
двуглавую мышцу отводят крючком
медиально и открывают нерв так же,
как при обнажении в верхней трети
В нижнем же углу раны длинную
головку двуглавой мышцы, пересекаю-
щую седалищный нерв в косом на-
правлении сверху вниз и кнаружи,
следует отвести латерально и проник-
нуть между этой мышцей и полупере-
пончатой и полусухожильной мышца-
ми, которые надо оттянуть медиально
(см рис 496) Прн повреждении седа-
лищного нерва под длинной головкой
двуглавой мышцы необходимо, выде-
ляя его из рубцов, оттягивать двугла-
вую мышцу или кверху и латерально,
или книзу и медиально.
Оперативные доступы к больше-
берцовому нерву Проекционная ли-
ния большеберцового нерва прохо-
дит из середины подколенной ямки
вниз на середину расстояния между
задним краем внутренней лодыжки
и пяточным сухожилием. Сравни-
тельно часто по характеру повреж-
дения необходим доступ из верти-
кального разреза по проекции нерва
через середину подколенной ямки
В других случаях следует предпо-
честь внепроекционный доступ, при
котором разрез не пересекает поперек
сгибательную складку.
Прн рассечении собственной, фас-
ции должны быть сохранены кожный
медиальный нерв икры и задний
кожный нерв бедра Нерв находят
по проекционной линии в поверхно-
стных слоях клетчатки подколенной
ямки. Глубже и медиальное распола-
гается подколенная вена.
Подколенная артерия находится
еще глубже и медиальное, но весьма
близко от вены. Малая поверхност-
ная вена около места впадения в
подколенную вену иногда закрывает
нерв и затрудняет доступ к нему В
таких случаях ее рассекают между
лигатурами
При работе на нерве следует
оберегать от повреждения его ветви,
отходящие на этом уровне кожный
медиальный нерв икры, ветви к
головкам икроножной мышцы, к
камбаловидной мышце и к глубоким
сгибателям При достаточной длине
разреза одновременно с большебер-
цовым нервом может быть обнажен
и общий малоберцовый нерв, распо-
лагающийся медиально от сухожилия
двуглавой мышцы бедра (рис 501 —
502).
Классический доступ к больше-
берцовому нерву на голени Проек-
ционная линия большеберцового
нерва на голени совпадает с проек-
ционной линией задней большебер-
цовой артерии, т. е проходит из
середины подколенной ямки к сере-
дине углубления между внутренней
лодыжкой и пяточным сухожилием
Исходя из этого и разработан став-
ший в настоящее время «классиче-
ским» доступ к малоберцовому нерву
на голени [Григорович КА., 1937]
Больной лежит на спине Нога
полусогнута в коленном суставе н
ротирована в ТБС кнаружи так, что
соприкасается наружной поверхно-
стью голени с операционным столом
При прочих равных условиях обна-
жение большеберцового нерва труд-
нее в верхней трети голени, так как
на этом уровне приходится рассекать
камбаловидную мышцу
Разрез ведут так же, как и при
перевязке задней большеберцовой ар-
терии, т. е. параллельно заднемеди-
альной грани большеберцовой кости,
приблизительно на 6—7 см кзади от
нее
По линии разреза могут встре-
титься расположенные между лист-
ками поверхностной фасции большая
поверхностная вена и большой под-
кожный нерв ноги В таких случаях
их смещают кпереди Соответственно
разрезу кожи рассекают собственную
фасцию и оттягивают тупым крюч-
872
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
501. Разрез кожи для доступа к большебер-
цовому нерву в подколенной ямке
502. Медиальный доступ к большеберцовому
нерву и задней большеберцовой артерии с
рассечением медиальной части сухожильной
дуги камбаловидной мышы
а—отделено продольное прикрепление камбаловой-
ной мышцы от большеберцовой кости, пунктиром
показана линия предстоящею рассечения медиальной
части сухожшьной дуги камбалоеидной мьаииы: б—
после рассечения мадиалной части сухожильной
дуги камбаповидная мышца оттянута назад и
кнаружи 1 — камбапоеидная мышца. 2—медиальная
головка икроножной мышц ы, 3—подколенная арте-
рия 4 —большеберцовый нерв и большеберцовая
артерия. 5 —длинный сгибатель пальцев в—ма-
лоберцовые артерия и вены.
ком медиальную головку нкронож-
ной мышцы кнаружи.
После этого скальпелем рассека-
ют камбаловидную мышцу, но не по
ходу ее волокон, а по проекционной
линии — на заднюю поверхность
большеберцовой кости После вскры-
тия переднего апоневротического
растяжения камбаловидной мышцы
видны глубокие мышцы задней по-
верхности голени, покрытые тонким
листком глубокой фасции Под фас-
цией располагаются большеберцо-
вый нерв и большеберцовые сосуды,
находящиеся медиальное нерва
Этот доступ удобен для обнажения
большеберцового нерва на протяже-
нии средней и нижней трети голени
В верхней трети голени доступ через
этот разрез затруднен мошной и на-
висающей в рану головкой икронож-
ной мышцы, а также тем, что рассе-
каемая часть камбаловидной мышцы
имеет большую толщину (рис 503)
Задний доступ к большеберцовому
нерву в верхней трети голени. При
ранениях большеберцового нерва под
сухожильной дугой камбаловндной
мышцы более удобен доступ из сре-
динного разреза вдоль задней поверх-
ности голени с расщеплением головок
икроножной мышцы и камбаловид-
ной мышцы по ходу их волокон
873
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
503 Задний доступ к большеберцовому нерву
(no К.А Григоровичу)
а—разрез для мднего доступа к большеберцовому
нерву. 6—поперечный распил верхней трети голени.
1 — мелея сфытая вена; 2—ифоншом) нерв; 3—
ихронохыая мышце. 4—юыбаловиднея мышца 5—
сухожилие подошвенной мышцы 6—большеберцовый
нерв; в—лишя разреза сухмиьной дуги и лучков
камбалоеидной мышцы, а—топография сосудов и
нервов подколенной области и верхней трети голени.
874
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Этот доступ при повреждениях
большеберцового нерва на высоком
уровне имеет преимущества перед
доступом из разреза по медиальной
поверхности
Наркоз эндотрахеальный, обеспе-
чивающий хорошую релаксацию
мыши После интубации трахеи боль-
ного переворачивают на живот, под
стопу подкладывают небольшой ва-
лик, колено сле1ка согнуто. Разрез
кожи срединный, начинается в ниж-
ней трети бедра, переходит через
подколенную ямку на заднюю по-
верхность верхней трети голени
Разделение головок икроножной
мышцы следует начинать с уровня
мыщелков бедренной кости При
разрезе фасции оберегают от повре-
ждения медиальный кожный нерв
голени и малую подкожную вену,
которые вместе с тем служат ориен-
тиром, так как помогают увидеть
желобок и место соединения головок
икроножной мышцы.
В подколенной ямке выделяют и
берут на держалки большеберцовый
нерв. Заводя палец между головками
икроножной мьшцы, разделяют их
скальпелем или ножницами вдоль
срединной линии между ними до
уровня середины голени или ниже
Прн растягивании икроножной мыш-
цы крючками хорошо видны ветви
большеберцового нерва, проникаю-
щие в каждую из головок Ориенти-
руются в положении сухожильной
дуги, камбаловидной мышцы, под
которую подходит большеберцовый
нерв. Рассекают сухожильную дугу и
камбаловидную мышцу вдоль ее пуч-
ков
При манипуляциях на нерве надо
помнить о близком его соседстве с
подколенной веной и крупными со-
судами голени При достаточной
длине разреза к хорошей релаксации
мышц доступ получается малотрав-
матичный, несмотря на относитель-
ную глубину раны
Оперативный доступ к общему
малоберцовому нерву в подколенной
ямке Разрез ведут над сухожилием
двуглавой мышцы бедра, заканчивая
его несколько ниже головки мало-
берцовой кости Общий малоберцо-
вый нерв лежит под собственной
фасцией в ближайшем соседстве с
медиальным краем сухожилия дву-
главой мышцы бедра Ствол общею
малоберцового нерва и отделяющий-
ся от него кожный латеральный нерв
голени хорошо прощупываются у
худощавых людей кзади от наруж-
ного мыщелка бедренной кости и
кзади от головки малоберцовой кос-
ти
Ниже головки малоберцовой кос-
ти общий малоберцовый нерв скры-
вается в толще длинной малоберцо-
вой мышцы, где делится на глубокую
и поверхностную ветви Иногда де-
ление на ветви бывает хорошо за-
метно уже на уровне головки мало-
берцовой кости При достаточной
длине разреза одновременно с общим
малоберцовым нервом может быть
обнажен и большеберцовый, распо-
лагающийся на середине ширины
подколенной ямки
Оперативный доступ к глубокому
малоберцовому нерву. Глубокий ма-
лоберцовый нерв располагается на
межкостной связке, и доступ к нему,
при прочих равных условиях, труднее
в верхней трети голени, где его
обнажение может быть связано с
некоторым повреждением мышц
Разрез ведут вниз от середины рас-
стояния между бугристостью боль-
шеберцовой кости и головкой мало-
берцовой кости, т е так же, как для
обнажения передней большеберцо-
вой артерии
Прежде чем рассекать собствен-
ную фасцию, стараются заметить на
ней беловатую полоску, обозначаю-
щую межмышечный промежуток ме-
жду передней большеберцовой мыш-
цей и длинным разгибателем паль-
875
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
504. Доступ к подошвенным нервам (по
К,А Григоровичу)
а—направление разреза для окольного доступа не
через рабочую поверхность: б—подошвенные сосуды
и нервы обнажены после оттягивания мышцы,
отводящей большой палец, кнаружи, 1 — медиальный
подошвенный нерв и сосуды; 2—мышце, отводящая
большой палец: 3— сухожилие длинного сгибателя
большого пальца, 4—-сухожилие длинного сгибателя
пальцев, 5—короткий сгибатель большого пальца.
6—большая скрытая вена, 7—латеральный по-
дошвенный нерв.
иев Если надо обнажить нерв еще
выше, то вскрывают промежуток ме*
жду длинным разгибателем пальцев и
длинной малоберцовой мышцей Здесь
можно обнажить и место деления
общего малоберцового нерва на глу-
бокий и поверхностный малоберцовые
нервы. В связи с тем, что мышцы на
этом уровне начинаются не только от
костей, но и от собственной фасции,
при оперативном доступе в большей
или меньшей степени повреждается
мышечная ткань
При выделении глубокого мало-
берцового нерва в нижней трети
голени необходимо правильно найти
и точно вскрыть собственную фас-
цию между сухожилием передней
большеберцовой мышцы и сухожи-
лием длинного разгибателя пальцев
После разведения этих сухожилий
тупыми крючками в стороны стано-
вится видным длинный разгибатель
большого пальца, который отводит
кнаружи. Глубокий малоберцовый
нерв располагается на межкостной
связке вместе с передними больше-
берцовыми сосудами. На значитель-
ном протяжении глубокий малобер-
цовый нерв лежит кнаружи от арте-
рии, а в нижней трети голени —
кпереди или кнутри от нее
Оперативный доступ к подошвен-
ным нервам Дугообразный разрез
проводят по медиальной стороне
стопы от головки I плюсневой кости
до пятки (рис 504) Находят на
медиальной поверхности I плюсневой
кости сухожилие отводящей мышцы
I пальца, отсепаровывают его и
мышцу до медиальной бугристости
пяточной кости, затем отводят их в
подошвенную сторону, не повреждая
ветви медиального подошвенного
нерва, который располагается за буг-
ристостью ладьевидной кости Меди-
альный подошвенный нерв становит-
ся доступным на протяжении всей
подошвы На 5—6 см от бугристости
ладьевидной кости находится место
разделения медиального и латераль-
ного подошвенных нервов. Для их
обнажения рассекают на 2—3 см
кнаружи от бугристости ладьевидной
кости связку, окружающую сухожи-
лия длинного сгибателя пальцев с
червеобразными мышцами и длинно-
го сгибателя I пальца Оттягивают
эти мышцы в сторону подошвы и на
дорсальной их поверхности просле-
живают оба нерва. Медиальный по-
дошвенный нерв располагается на
поверхности отводящей мышцы I
пальца, а латеральный — отклоняет-
ся к основанию V плюсневой кости
876
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
НЕРВОВ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Восстановительное лечение при
повреждении нервов конечности по-
казано
больным
— с повреждением нервов без
показаний к оперативному вмеша-
тельству;
— оперированным на нервах, по-
сле выписки из стационара, затем
повторно—до конца периода вос-
становления рефлекторных связей
или компенсации утраченных функ-
ций за счет неповрежденных нервов,
— с повреждениями нервов для
предоперационной подготовки
(борьба с осложнениями со стороны
суставного аппарата, мышц, сухожи-
лий, кожи, ее производных).
Таким образом, восстановитель-
ное лечение определяется стадией
заболевания, факторами патогенеза
и выраженностью клинических про-
явлений. Основным показателем эф-
фективности восстановительной те-
рапии является динамика восстано-
вительного процесса, которая явля-
ется решающим фактором как в
выборе между неоперативным лече-
нием и оперативным вмешательст-
вом, так и в оценке соответствия
созданного врачом комплекса восста-
новительного лечения к состоянию
больного. Показанием к повторному
курсу лечения является незавершен-
ный процесс восстановления функ-
ции поврежденной конечности и на-
личие перспективы для ее улучшения
при дальнейшем лечении
При любом повреждении перифе-
рического нерва, исходя из механиз-
мов патогенеза, возникает в большей
либо меньшей степени ишемия нерв-
ного ствола, что в последующем
приводит к появлению гипоксиче-
ских нарушений в нерве и нараста-
нию их Снижение содержания ки-
слорода в нем усугубляется развити-
ем отека и нарушением доставки к
нерву энергодающих веществ Также
нарушается аксональный транспорт
В настоящее время в патогенезе
аксонопатий ведущая роль отводится
перекисному окислению липидов —
одному из последствий свободнора-
дикального окисления Все свобод-
ные радикалы, образующиеся в на-
шем организме подразделяются на
чужеродные (прн ионизирующем или
ультрафиолетовом облучении, свете
лазера, попадании в организм ксено-
биотиков) и природные Природные
свободные радикалы дифференциру-
ют на первичные, вторичные и тре-
тичные Образование первичных сво-
бодных радикалов связано с наруше-
ниями процессов окисления в дыха-
тельной цепи, превращения ксантина,
синтеза лейкотриенов и простаглан-
динов. Из первичных радикалов и
другими путями в организме форми-
руются такие активные вещества, как
перекись водорода, гипохлориты н
гидроперекиси липидов (вторичные
радикалы). Появление вторичных ра-
дикалов приводит к развитию пато-
логических состояний и лежит в
основе многих дегенеративных болез-
ней.
При ишемических и гипоксиче-
ских поражениях происходят метабо-
лические нарушения, в которых ве-
дущую роль играет снижение содер-
жания макроэргов — АТФ и креа-
тинфосфата в результате изменений
функций дыхательной цепи митохон-
дрий Другим фактором, имеющим
особое значение прн ишемии, явля-
ются продукты свободнорадикаль-
ных реакций Источником генерации
радикальных частиц служат либо
митохондриальные ферменты, либо
НАД-Н-оксидаза наружной митохон-
дриальной мембраны, не связанная
с дыхательной цепью Под воздейст-
877
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
вием окислительного стресса резко
возрастает проницаемость мембран-
ных структур митохондрий, сарко-
плазматического ретикулума и лизо-
сом путем изменения свойств липи-
дов Кроме того, в норме оксидант-
ная система служит целям дезинток-
сикации экзогенных и эндогенных
токсинов, а в условиях ишемии ак-
тивация антиоксидантной системы
ведет к нарастанию выраженности
эндотоксикоза со вторичным повре-
ждением мембран
Иными словами, перекисное
окисление липидов повреждает кле-
точные мембраны, основным компо-
нентом которых являются фосфоли-
пиды и, как следствие, нарушает
функции клетки в случае поврежде-
ния нерва — это аксон и шваннов-
ские клетки, продуцирующие миелин
В условиях ишемии процесс перекис-
ного окисления не может самостоя-
тельно купироваться, и число сво-
боднорадикальных молекул лавино-
образно нарастает, так как липиды
клеточных мембран сами становятся
свободными радикалами [Хабиров
ФА. и др , 2003]
Группа вазоактивных препаратов
используется для уменьшения ише-
мии ствола нерва, к ней относится
производные ксантина, кавинтон,
трентал, спазмолитики
Производные ксантина (эуфнл-
лин, никотиновая кислота, компла-
мин — ксантннола никотинат) спо-
собствуют улучшению регионарного
кровообращения, микроциркуляции
и трофики поврежденных тканей. Эти
препараты оказывают сосудорасши-
ряющее действие, увеличивая просвет
сосудов почек, легких, скелетных
мышц, вызывая слабый мочегонный
эффект и уменьшая общее перифери-
ческое сопротивление сосудов. Дан-
ная группа препаратов обладает и
выраженным антиагрегантным дей-
ствием Ингибируя фосфодиэстеразу,
что в результате приводит к накоп-
лению цАМФ в стенках сосудов и
тромбоцитах, это, в свою очередь,
вызывает вазодилатацию и дезагре-
гацию Эти препараты, по-виднмому.
блокируют адениловые рецепторы и
препятствуют поступлению ионов
кальция в гладкомышечные клетки
сосудов [Виленский Б С , 1999]
Внутримышечно вводят 1% рас-
твор никотиновой кислоты в дозе от
2 до б мл (до выраженной тперсмии
лица), постепенно увеличивая дозу,
а затем уменьшая на 1 мл в течение
15 дней. Ксантннола никотинат (ком-
пламин) используют внутримышечно
по 2 мл 15% раствора 10—15 дней
Внутримышечное введение эуфилли-
на довольно болезненно, поэтому
лучше вводить его внутривенно (ка-
пельно или медленно струйно на
изотоническом растворе натрия хло-
рида) или перорально
Кавинтон применяется в России
с 1976 г., представляет собой синте-
тическое производное винкамина, ес-
тественного алкалоида молодого
барвинка Относится к группе вазо-
активных протекторов антигипокси-
ческого действия, избирательно дей-
ствует на кровоток и метаболические
процессы, увеличивает утилизацию и
потребление глюкозы и кислорода,
улучшает переносимость гипоксии
тканями, переводит обмен глюкозы
в более выгодное аэробное энергети-
ческое направление, повышает содер-
жание цАМФ, увеличивает концен-
трацию АТФ, проявляет себя как
антиоксидант Кроме того, тормозит
агрегацию тромбоцитов, уменьшает
патологически повышенную вязкость
крови, усиливает способность эрит-
роцитов к деформации и тормозит
поглощение аденозина эритроцита-
ми, улучшает кровоснабжение пора-
женной области, уменьшает расши-
рение сосудов, вызванное гипоксией
[Авакян ДН. и др, 1998],
Пентоксифиллин (трентал, агапу-
рин) на уровне клетки обеспечивает
878
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ПЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
снижение содержания фосфодиэсте-
разы и накопления цАМФ, улучшает
микроциркуляторные и реологиче-
ские свойства крови, улучшает снаб-
жение тканей кислородом, усиливает
способность эритроцитов к деформа-
ции, снижает активность нейтрофи-
лов, уменьшает агрегацию тромбо-
цитов и эритроцитов Влияя на со-
отношение между клеточными фрак-
циями крови и эндотелий сосудов,
снижая содержание фибриногена в
плазме крови, приводит к улучшению
текучести крови в системе микроцир-
куляции и повышению оксигенации
тканей в зоне ишемии [Дроздов С А.,
1996] Применяется перорально, по I
таблетке 3 раза в день, в течение
1—2 мес
Другие вазоактивные препараты,
в частности дибазол, который ока-
зывает сосудорасширяющее, спазмо-
литическое, гипотензивное действие,
обладает стимулирующим свойством
на функции спинного мозга, и уме-
ренной иммуностимулирующей ак-
тивностью Обычно назначается от
1/д до '/г таблетки на прием, 2 раза
в день в течение месяца Целесооб-
разно также назначение но-шпы, ни-
кошпана, никоверина, папаверина в
средних терапевтических дозах, при-
чем возможно длительное — до
3 мес — применение данных препа-
ратов
Антнгипоксанты, антиоксидан-
ты— те фармакологические препа-
раты, применение которых вызывает
реакцию стабилизации клеточных
мембран, сдвиг окислительно-восста-
новительных процессов в сторону
восстановления, обеспечение клеток
макроэргами.
В частности, улучшению регио-
нарного кровообращения, уменьше-
нию спазма периферических сосудов
способствует витамин Е (токоферола
ацетат), который оказывает антиок-
сидантное действие н нормализует
окислительно-восстановительные
процессы [Ситель А Б и др , 1994],
его обычно назначают по 1 драже в
день в течение 10 дней
Берлитион (а-липоевая кислота,
тиоктовая кислота) обладает ашиок-
сидантным, гепатопротекторпым. ги-
полипидемическим, гмпохолестерине-
мическим. детоксикационным свой-
ством Терапевтическая эффектив-
ность препарата берлитиона фирмы
«Берлин-Хеми» обусловлена улучше-
нием обменных трофических процес-
сов в нейронах и снижением действия
окислительного стресса на нервную
систему Ранее было доказано, что
а-липоевая (тиоксовая) кислота уве-
личивает сниженный эндонсвраль-
ный кровоток, компенсирует недос-
таток глутатиона в нервных клетках
при нейропатиях, снижает концен-
трацию диеновых конъюгатов, обра-
зующихся вследствие перекисною
окисления липидов Опа является
коферментом в комплексе пируват-
дегидрогеназы, участвуя в цикле
Кребса. В результате активируется
окислительное декарбоксилирование
пировиноградной и а-кетокислот, в
результате чего стабилизируются
клеточные мембраны Происходит
сдвиг окислительно-восстановитель-
ных реакций в сторону процесса
восстановления. Преимущественно
положительное действие оказывается
на аксон периферического нерва, что
подтверждает положительное влия-
ние данного препарата на трофику
нейрона Берлитион назначали паци-
ентам сначала внутривенно капельно
по 300 мг на 200 мл 0,9% раствора
натрия хлорида, 1 раз в день, до 14
дней Затем переходят на табле! иро-
ванное введение препарата — но
300 мг/сут, 2 раза в день, через 12 ч.
на протяжении 4 нед [Хабиров Ф А
и др., 2003]
Мексидол — ингибитор свобод-
норадикальных процессов, усиливает
компенсаторную активацию аэроб-
ного гликолиза, является активным
879
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
действующим субстратом цикла
Кребса, действует на увеличение
АТФ, корригирует расстройства в
регуляторной и микроциркуляторной
системах, обладает умеренной имму-
ностимулирующей активностью
Вводится внутривенно струйно, од-
нократно, по 4 мл, в течение 3 дней,
затем переходят на внутримышечное
введение — по 2 мл, однократно, 7—
10 суток.
Карнитин (аплегнн) стимулирует
рост отростков нервных клеток, уст-
раняет дистрофические изменения
нейронов, участвует в восстановле-
нии структуры нервной ткани. Ме-
таболическое действие заключается в
обеспечении метаболизма пирувата и
жирных кислот, включение послед-
них в молекулы сфигномиелина, фос-
фолипидов клеточных мембран, це-
реброзидов, что неодходимо для под-
держания структуры последних и
обеспечения нейротрансмиссии [Со-
колова Г.П , Прохорова М.И , 1983]
Под влиянием карнитина повы-
шается устойчивость к гипоксии,
восстанавливается ионный и ней-
ротрансмиттерный баланс, липидный
и белковый обмены, снижается ин-
тенсивность окисления липидов Ин-
гибируется синтез тромбоксана А2
из арахидоновой кислоты, оказывая
антиагрегантное воздействие [Гусев
Е И. и др., 1999]
Карнитин относительно медленно
встраивается в метаболическую це-
почку, поэтому терапевтический эф-
фект проявляется спустя 3—4 дня.
Применяется per os, по 10 мг (1
флакон), разбавленных в 1 стакане
воды, 2 раза в сутки, 7—10 дней
Антнхолинэстеразные препараты
применяются для улучшения прове-
дения возбуждения в нервно-мышеч-
ных синапсах и восстановления нерв-
но-мышечной проводимости В на-
стоящее время применяются такие
антнхолинэстеразные препараты, как
прозерин, убретид, калимин. Для
более полного проявления Н-холино-
миметического действия антихолинэ-
стеразных средств н блокирования
их М-холиномиметического эффекта
целесообразно одновременно вво-
дить М-холинолнтик периферическо-
го действия (метацин, атропин) Оп-
тимальной дозой прозерина и мета-
инна является соответственно 2.5 мл
0,05% раствора (1,25 мг) и 1 мл 0,1%
раствора Сочетанное применение
метацина с проезерином в большей
степени, чем одного прозерина в тех
же дозах, улучшает объективные нев-
рологические и электронейромиогра-
фические показатели, повышая тем
самым эффективность и сокращая
сроки лечения [Хабиров ФА и др,
2003]
Прозерин и метацин используют-
ся в приведенных выше дозах, I раз
в день в течение 10 дней Можно
повторить курс через месяц
Витамины способствуют стимуля-
ции метаболических процессов в
нервных стволах способствует при-
менение витаминов группы В (В), Вб,
Ви), а также витамина С Особенно
эффективен витамин В12 в связи с
его ремиелинизирующим и стимули-
рующим влиянием на рост аксонов
и участием в нуклеиновом обмене
Витамин В12 назначают в дозе 500—
1000 мкг в течение 10—15 дней Доза
препарата зависит от степени демие-
линизации нервного ствола Для
улучшеня процесса регенерации нер-
ва per os применяется смесь, фенатнн
(0,05 г), витамин В> (0,02 г), дибазол
(0,005 г) по одному порошку 2 раза
в день в течение 20 дней [Брасуков
С.Ф. и др, 1998].
Возможно применение диметил-
сульфоксида, или димексида, кото-
рый, проникая через кожу, способен
транспортировать другие лекарствен-
ные вещества. Смесь димексида с
другими веществами готовится ех
tempore, используется местно, в виде
аппликаций Наиболее часто приме-
680
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
няют димексид и прозерин (калимин),
готовя смесь следующего состава
димексид — 40 мл, аскорбиновая ки-
слота — I мл, кальция глюконат —
1 мл, АТФ —0,01 г (1 ампула), про-
зерин (калимин) — 2,5 мл 0,05% рас-
твора, дистиллированная вода до
достижения объема смеси 100 мл
(50 мл) Некоторое количество смеси
наливают в блюдечко, им пропиты-
вают салфетку из марли, сложенную
в 2—3 слоя Салфетки накладывают
на поврежденную область, покрыва-
ют целлофаном, фиксируют пласты-
рем или прибинтовывают Апплика-
ции проводят по 2—3 ч 1 раз в сутки,
курс лечения—до 12 апликаций.
При болевых синдромах возможно
применение вышеуказанной смеси,
заменив прозерин (калимин) на но-
вокаин — 40 мл 0,5% раствора
В комплекс восстановительного
лечения входит ФТЛ. Для устранения
гипоксии нерва назначают ультрафо-
нофорез гидрокортизона и электро-
форез никотиновой кислоты на об-
ласть компрессии нерва, проводимые
через день Для ультрафонофореза
используют эмульсию гидрокортизо-
на (5 г) или 1% гидрокортизоновую
мазь, смешивая ее с ланолином и
вазелином, по 25 г каждого Курс
лечения — до 10 процедур. На сле-
дующий день проводят электрофорез
никотиновой кислоты — курс лече-
ния— до 12—15 процедур
При болевых синдромах назнача-
ют чрескожную электростимуляцию,
которая активирует волокна чувст-
вительных нервов без вовлечения
двигательных структур и отсутствии
мышечных сокращений [Granat М
et ai, 1996] Для процедуры могут
быть использованы аппараты УЭИ-1,
СНИМИ, «Амплипульс-5», «Дельта-
101» Чрескожную электростимуля-
цию проводят по биополярной ме-
тодике Электроды, равные по пло-
щади зоне распространения боли,
устанавливают над проекцией кореш-
ка соответствующего сегмента или
над проекцией периферического нер-
ва. Двигательная реакция во время
проведения процедуры нежелательна,
и при ее появлении необходимо
изменить расположение электродов
Прн использовании аппарата
УЭИ-1 применяют следующие пара-
метры тока’ импульсный токе пря-
моугольной формой импульса, час-
тота — от 70 до 80 Гц, дли гельность
импульса — от 0,1 до 0,2 мс, без
модуляций, сила тока до появления
умеренной вибрации, продолжитель-
ность воздействия — 30—40 мин
Курс лечения состоит из 10 ежеднев-
ных процедур На аппарате СНИМИ
применяется двухтактный непрерыв-
ный ток За одну процедуру можно
воздействовать на 1—3 поля с силой
тока до появления выраженной, но
безболезненной вибрации. Продол-
жительность воздействия на одно
поле—от 20 до 30 мин (курс лече-
ния— 8—10 ежедневных процедур)
При чрескожной электрической
стимуляции на аппарате «Дельта-
101» используют следующие парамет-
ры тока: частота— от 80 до 100 Гц,
длительность импульса — от 0,1 до
0,2 мс, сила тока — до появления
выраженной вибрации (40—50 мА),
продолжительность воздействия на
одно поле — 20—40 минут Курс ле-
чения состоит из 8—10 ежедневных
процедур Чрескожная электрическая
стимуляция оказывает значительное
обезболивающее действие при нали-
чии локальной боли и дает меньший
эффект при распространенном боле-
вом синдроме
При выраженном болевом син-
дроме у больных с туннельными
нейропатиями применяют лазероте-
рапию с помощью гелий-неоновых
лазеров ЛГ-75, ОКГ-12, УЛФ-01
«Ягода» Воздействие осуществляют
по местной методике расфокусиро-
ванным лучом на паравертебральные
поля (место выхода соответствующе-
56 Заказ № 128“
881
ХИРУРГИЯ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
го сегмента) и непосредственно на
область туннеля, где сдавлен нерв, с
облучением 2—3 полей. Площадь
каждою поля — 5—7 см2 Расстоя-
ние от генератора — 50 см ППМ —
3—4 мВт/см2 Продолжительность
облучения каждого поля — от 2 до
10 мин в зависимости от выражен-
ности болевого синдрома Общая
продолжительность процедуры со-
ставляет 5—20 мин (курс лечения —
12'—15 ежедневных процедур)
В комплекс ФТЛ включают маг-
нитотерапию, которая выполняет
функцию базисного метода долговре-
менного действия Наиболее эффек-
тивно ПеМП и ИМП низкой часто-
ты, генерируемое аппаратами «По-
люс-1» и «АЛИМП» Магнитотсра-
пия от аппарата «Полюс-1» осуще-
ствляется цилиндрическими индукто-
рами. Они располагаются над зонами
компрессии нерва и на соответствую-
щем сегменте позвоночника Индук-
торы размещают без зазора и давле-
ния, противоположными полюсами
навстречу друг другу, при вертикаль-
ном направлении силовых линий
магнитного поля Магнитное поле
синусоидальное, режим непрерыв-
ный, индукция—21—28 мТл Про-
должительность процедуры—15—
20 мин. Магнитотерапию целесооб-
разно комбинировать или даже со-
четать с гидрокортизоно- или комп-
ламинфонофорезом, никотинэлектро-
форезом, а также с лазеротерапией
При хроническом болевом син-
дроме и стойком периферическом
парезе для улучшения кровообраще-
ния и ремиелинизации нервного ство-
ла проводят ежедневные тепловые
процедуры по типу контактного те-
пла* парафино- и грязелечение (при
отсутствии отека тканей) Парафино-
вые аппликации накладывают на
пораженную конечность и соответст-
вующий сегмент позвоночника. Ис-
пользуют салфетно-аппликационную
или кюветно-аппликационную мето-
дику. Температура аппликаций —
48 50°С, продолжительность —
15—20 мин Грязевые аппликации
назначают на пораженную конеч-
ность и соответствующий сегмент
позвоночника (температура —
38. 42°С. продолжительность —
15—20 мин) Курс лечения состоит
из 10—15 процедур, проводимых
ежедневно или через день Грязеле-
чение, сероводородные и скипидар-
ные ванны применяют на следующем
этапе электроаппаратной терапии
Их включают в комплексное лечение
в периоде регресса симптомов подо-
строй стадии процесса
Комплексная терапия включает в
себя также назначение бальнеопро-
цедур Выбор бальнеопроцедур раз-
личного физико-химического состава
должен базироваться на использова-
нии его основного преимущественно-
го эффекта Поэтому необходимо
учитывать стадию патологического
процесса к выраженность клиниче-
ских симптомов (боль, контрактура,
чувствительные, вегетативно-сосуди-
стые и трофические нарушения), а
также сопутствующие соматические
заболевания Наиболее выраженный
болеутоляющий эффект наступаез
прн применении радоновых ванн,
которые оказывают также положи-
тельное влияние на периферическое
кровообращение, состояние нервно-
мышечного аппарата Радоновые
ванны легко переносятся и имеют
наименьшее число соматических про-
тивопоказаний Применяют естест-
венно и искусственно приготовлен-
ные радоновые воды с концентраци-
ей радона в ванне 1,5—3 кБк/л
Температура воды — 36 . 37°С, дли-
тельность процедуры — от 10 до
15 мин В условиях стационара их
можно назначать ежедневно, в поли-
клинических условиях — через день
(курс лечения—10—15 процедур)
Скипидарные ванны обладают
хорошим болеутоляющим, релакси-
882
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ НЕРВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
руюшим, улучшающим перифериче-
ское кровообращение свойством
Особенностью при их назначении
являегся более высокая температура
воды в ванне (37 .38°С) Продолжи-
тельность процедуры—от 10 до
15 мин Используется белая скипи-
дарная эмульсия в количестве 30 мл
на 200 л воды Курс лечения состоит
из 12—15 процедур проводимых че-
рез день или два дня подряд с
перерывом на третий день
Сероводородные ванны оказыва-
ют рефлекторно-резорбтивное дейст-
вие на различные органы и системы
Особенно чувствительны к сероводо-
роду периферические нервные струк-
туры Концентрация сероводорода —
50—100—150 мг/л Температура во-
ды — 35 37°С, продолжительность
ванны —от 8 до 12 мин Курс лече-
ния— 12—14 процедур, проводимых
каждые 2 дня подряд с перерывом
на третий день
ЛФК назначают на этапе регрес-
сирования заболевания и при отсут-
ствии прогрессирующих миофасци-
альных нарушений Несоблюдение
этих требований чревато появлением
или усилением нейродистрофических
нарушений
Широко используется пассивная
ЛФК, для проведения которой ис-
пользуют механотерапевтические ап-
параты Воздействие на суставы, су-
хожилия и мышцы осуществляется в
автоматическом режиме, по предва-
рительно составленной программе с
возможностью коррекции программ
во время процедуры
Ортотическая терапия включает
в себя использование различных шин
Рекомендуем использовать универ-
сальные корригирующие проволоч-
ные шины. Отличительным их при-
знаком является универсальность для
правой и левой руки, что достигается
разъемностью корректора пальцев В
настоящее время существуег большой
выбор фиксирующих корсетов, под-
бираемых с учетом индивидуальных
особенностей каждого случая, в за-
висимости от уровня повреждения
Массаж показан при наличии
трофических мышечных нарушений
При рефлекторных нейродистрофи-
ческих очагах, вызывающих или усу-
губляющих нейропатию, показан
расслабляющий массаж на любом
этапе заболевания В противном слу-
чае активный тонизирующий массаж
приводит к последующему развитию
дистрофических нервно-мышечных
нарушений Точечный массаж, элек-
тро- и акупунктура, или другие сред-
ства рефлекторно-точечной терапии
применяются с обшей анальгезирую-
щей целью. При этом добиваются
возбуждения систем, тормозящих
проведение, и торможение систем,
проводящих и воспринимающих бо-
левые импульсы в нервной системе
Точечная рефлексотерапия применя-
ется для уменьшения местного отека,
нормализации микроциркуляции,
миотоно- и трофотропных реакций
[Хабиров Ф.А. и др., 2003]
Повторные курсы восстанови-
тельного лечения целесообразно про-
вести в сроки от 1 до 3 мес В течение
года больные получают от I до 4
курсов лечения В перерывах между
повторными курсами больным реко-
мендуются самостоятельные занятия
ЛФК, тренировка чувствительности,
чувства стереогноза.
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
Глава 13
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
В ОРТОПЕДИИ
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ
СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
Некоторые теоретические аспек-
ты аллотендопластики Аллотранс-
плантация сухожильной ткани, как
показывает опыт банка тканей НИИ-
ТО нм Р.Р Вредена, занимает, по
числу производимых пластических
операций второе место после транс-
плантации костной ткани.
За время своего становления и
развития банк с 1959 г по 2000 г
выдал в свои клиники и в другие
лечебные учреждения свыше 12000
консервированных сухожильных пре-
паратов, использованных преимуще-
ственно при вмешательствах на ниж-
ней конечности. Сейчас можно счи-
тать общепризнанным, что аллопла-
стика нашла в стране повсеместное
признание и что с ее помощью
удалось сохранить здоровье и вер-
нуть в строй значительное число
больных с повреждениями сухожи-
лий, связок и мышц Известно также,
что попытки использования для того
же синтетических материалов были
не столь успешными Синтетические
трансплантаты оказались менее
прочными, более растяжимыми, ско-
рее изнашивались и чаще вызывали
воспалительную реакцию окружаю-
щих их мягких тканей [Демичев Н.
П , 1970] Кстати, именно Н П.Деми-
чев своими работами впервые, на
наш взгляд, доказал преимущества
аллотендопластики и способствовал
се широкому внедрению в травмато-
логию и ортопедию Большой вклад
в развитие данной проблемы внесли
сотрудники Российского НИИТО
им. Р Р Вредена: Ю В Берингер и
Р В.Росков (1970), Л Н Брянцева
(1971), Н В.Корнилов (1974, 1984).
В М Мамаев (1977), О Н Булатова
(1984), И.А Кузнецов (1990, 1998)
И.А Солодов (2002), а также широко
использовавшие изготовленные в
тканевом банке НИИТО сухожиль-
ные трансплантаты сотрудники
Санкт-Петербургской государствен-
ной медицинской академии
С А.Лннннк (1980), Г.Д.Никитин и
Г А Набиева (1981, 1984), В Н Ефи-
мов (1981) Экспериментальными и
клиническими исследованиями этих,
как и других отечественных авторов,
была обоснована целесообразность и
высокая эффективность аллотендо-
пластики при замещении дефектов
сухожилий и связок различных ло-
кализаций Накопленный к настоя-
щему времени опыт позволяет заклю-
чить, что трансплантация сухожиль-
ной ткани аллогенного происхожде-
ния является наиболее значительным
достижением отечественной хирур-
гии и что в этой проблеме отечест-
венным ученым принадлежит веду-
щая роль.
Что представляет собой сухо-
жильная ткань в структурном плане,
ее функции и репаративные возмож-
ности? В полном объеме ответы на
эти вопросы можно найти в трудах
Н Г Хрущева (1976), В В.Серова и
А.Б Шехтера (1981), Н П Омельянен-
ко (1983), А Хэма и Д Кормака
(1983), Г.И.Лаврищевой и Г.А Оно-
приенко (1996) Ограничимся лишь
общими сведениями, необходимыми
для правильного понимания процес-
сов, происходящих в сухожильной
ткани при ее трансплантации Из-
вестно, что сухожилия и связки при-
надлежат к так называемой плотной
оформленной соединительной ткани.
884
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
образованной пучками коллагеновых
волоков, идущих в одном направле-
нии и разделенных прослойками рых-
лой волокнистой ткани, а также
рядами уплощенных клеток-фиброб-
ластов (теноцитов) В таком компакт-
ном и однонаправленном виде кол-
лагеновые волокна сухожилий обла-
дают большой прочностью на разрыв
и могут выдерживать значительные
нагрузки С помощью сухожилий и
связок мышцы прикрепляются к кос-
тям, а кости друг к другу Соединение
происходит путем врастания колла-
геновых волокон в надкостницу или
надхрящницу или же непосредствен-
но в кость или хрящ С мышечными
волокнами коллагеновые образуют
несколько извитых слоев, прочно
соединяясь с их сарколеммой. Арте-
риальные, венозные и лимфатические
сосуды проникают в сухожилия со
стороны мышц и надкостницы, рас-
пространяясь внутри него по пери-
и эндотенону, образуя равномерные
сети Иннервация сухожилий осуще-
ствляется с помощью толстых мие-
линизированных афферентных воло-
кон, оканчивающихся многочислен-
ными безмякотными веточками среди
пучков его коллагеновых волокон В
отличие от мышечных волокон, су-
хожильные лишены эфферентной ин-
нервации. Афферентные рецепторы
сухожилий возбуждаются в результа-
те их натяжения или сдавливания
мышцами В структурном плане кол-
лагеновые волокна построены из
более мелких волокнистых единиц —
коллагеновых фибрилл. На попереч-
ных срезах последние имеют оваль-
ную форму, их диаметр составляет
30—200 нм [Лаврищева Г И , Оно-
приенко Г.А., 1996] Принцип пере-
распределения и ветвления фибрилл
присутствует не только на волокни-
стом, но и на фибриллярном уровне
На продольно расположенных фиб-
риллах прослеживается периодич-
ность с характерной для коллагена
протяженностью 64—70 нм. Авторы
подчеркивают, что коллагеновые
фибриллы являются наименьшей
функционально самостоятельной
конструктивной единицей соедини-
тельной ткани сухожилия Они по-
строены из молекул тропоколлагена
со специальным способом укладки
Межволоконные и межфибрилляр-
ные промежутки заполнены основ-
ным аморфным веществом Особен-
ностью сухожилия является наличие
двух основных групп фибрилл с
диаметром 30—70 и 120—150 нм
Такой состав фибрилл настолько
характерен для сухожилия, что может
служить одним из критериев при сю
идентификации Кроме того, основ-
ное вещество сухожильной ткани
содержит протеогликаны в виде сет-
чатых структур, построенных из тон-
ких нитей толщиной 5—6 нм н дли-
ной 100—200 нм Между фибрилла-
ми внутри коллагеновых волокон
находится аморфное вещество в виде
мелких гранул. Каждую коллагено-
вую фибриллу окутывает протеогли-
кановая оболочка, с помощью кото-
рой она контактирует с другими
фибриллами. Толщина этих оболочек
составляет 10—18 нм Протеоглика-
ны сухожилий — это комплекс мак-
ромолекул, построенных из белково-
го (полипептидного) стержня, к ко-
торому по бокам прикреплено боль-
шое число цепочек гликозаминогли-
канов Стержневой белок, являясь
гликопротеином, в свою очередь,
соединяется с гиалуроновой кислотой
посредством связующего белка, об-
разующего так называемую глобу-
лярную область К ней примыкает
первая линейная часть молекулы, к
которой присоединяется главная мас-
са (более 60%) цепочек кератансуль-
фата Здесь же прикреплены единич-
ные (до 10%) цепочки хондром ин-
сульфатов. Далее следует вторая,
самая протяженная линейная часть
стержня, несущая до 90% входящих
885
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
в состав макромолекулы протеогли-
кана цепочек хондроитинсульфатов
В этой части макромолекулы содер-
жится около 40% кератансульфатов
[Павлова ВН и др , 1988] Отсюда
очевидно, что доминирующим суль-
фатом ГАГ в сухожильной ткани
является кератансульфат (дерматан-
сульфат) Следует отметить еще одну
весьма характерную особенность
коллагеновых образований типа су-
хожилий — это формирование спира-
левидных образований буквально на
всех уровнях структурной организа-
ции спиральная полипептидная цепь,
трехцепочечная суперспираль моле-
кулы коллагена, спиральное скручи-
вание молекул в первичном филамен-
те. а также филаментов и субфибрилл
в фибрилле и. наконец, частое скру-
чивание фибрилл в волокне и воло-
кон в пучке [Серов В.В. Шехтер
А.Б, 1981] Соединительная ткань
сухожилия подвергается постоянной
перестройке и моделированию, при-
чем синтез и деградация происходят
одновременно, обычно в одинаковом
соотношении, определяя физиологи-
ческий статус ткани и самого органа
в целом.
Здесь необходимо подчеркнуть,
что строительство и самоподдержа-
ние своих морфологических и физио-
логических особенностей в покое и
в зависимости от нагрузки, регули-
руется в сухожилиях тканевыми ме-
ханизмами, в которых специализиро-
ванная клетка — телобласт — тено-
цит играет главную роль
Теноцнты — это веретенообразно
вытянутые фиброциты с цитоплаз-
менными отростками, располагаю-
щиеся цепочкой продольно между
волокнами коллагена, идущими па-
раллельно и продольно оси плотно
упакованных н волнообразно распо-
ложенных коллагеновых фибрилл
[Лаврищева Г И , Оноприенко Г.А ,
1996]. Часть отростков располагают-
ся между фибриллами и идут попе-
речно ходу волокон колла! ена Тс-
ноциты имеют крупное ядро и хоро-
шо развитую цитоплазму с эндоплаз-
матическим ретикулумом
В В Серов и А Б Шехтер, учиты-
вая способность клеток к движению,
полагают, что фибробласт (теноб-
ласт) играет роль не только строи-
теля, по и архитектора своего мик-
роокружения, причем совокупность
клеток создает архитектонику ткани
в целом Другими словами, специа-
лизированные соединительноткан-
ные клетки реализуют заложенную в
них генетическую программу на всех
этапах и уровнях организации соот-
ветствующей ткани Авторы выдви-
гают следующую гипотезу, подтвер-
ждающую справедливость данною
положения Во-первых, клетки соеди-
нительной ткани, например сухожи-
лия, секретируют гликозоаминогли-
каны и структурные гликопротеины,
которые формируют микрофибрил-
лы, повторяя рельеф клеточной по-
верхности, обеспечивают направлен-
ную сборку коллагеновых структур
Во-вторых, клетка (например, теноб-
ласт) движется вдоль фибрилл, дост-
раивая их и формируя агрегаты,
стабилизируя последние за счет це-
ментирующего вещества В-третьих,
с помощью своих длинных отростков
тенобласт устанавливает более слож-
ное трехмерное взаимоотношение во-
локон и пучков волокон, характерное
для данной ткани В-четвертых, учи-
тывая наличие на поверхности те-
лобластов систем рецепторов к кол-
лагену, можно допустить, что между
клеткой и волокнами в процессе
конструирования ткани существует
«обратная связь», с помощью кото-
рой клетка путем секреции коллаге-
назы или прямой фнброклазии уст-
раняет ошибки при построении пра-
вильной структуры Основной прак-
тический вывод из приведенной ги-
потезы заключается в том, что спе-
циализированные ткани производят-
886
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
ся только специализированными
клетками, и что в условиях регене-
рации, например при заживлении
ран, неспециализированные фиброб-
ласты или их предшественники, миг-
рирующие из крови или других тка-
ней, не могут обеспечить специфиче-
ское строение новообразованной тка-
ни и формируют в большинстве
случаев рубец Отсюда напрашивает-
ся вывод, что для достижения успеха
прн хирургическом лечении ран и
дефектов сухожилии необходимо соз-
дание условий и факторов, обеспе-
чивающих высокую активность спе-
циализированных клеток и клеток,
способных к дифференцировке в та-
ковые Здесь, например при лечении
ран сухожилий и их дефектов, поми-
мо ряда медикаментозных средств,
особую роль могут сыграть биоло-
гические стимуляторы, усиливающие
пролиферацию клеток и коллагено-
генез Аналогичными возможностя-
ми должны обладать также способы,
используемые для заготовки и кон-
сервации сухожильных транспланта-
тов.
Завершая краткий раздел по
строению сухожильной ткани и в
дополнение к изложенному отметим,
что между плотно и параллельно
лежащими коллагеновыми волокна-
ми с прилегающими к ним цепочками
фиброцитов располагаются тонкие
прослойки рыхлой волокнистой тка-
ни, формирующие эндотенон, кото-
рый разделяет пучки коллагеновых
волокон разных порядков. Аналогич-
ная оболочка — перитенон — покры-
вает ткань сухожилия снаружи. На-
конец, отдельные сухожилия на оп-
ределенных участках, где они сопри-
касаются с костной или иной плот-
ной поверхностью, заключены в осо-
бые влагалища, состоящие из двух
оболочек. Наружная представляет со-
бой соединительнотканную трубку,
поверхность которой связана с окру-
жающими ее структурами. Само су-
хожилие заключено во внутреннюю
оболочку и фиксировано к ней Ме-
жду обеими оболочками имеется про-
странство, заполненное слизистым
раствором, содержащим гиалуроно-
вую кислоту и напоминающим по
своим свойствам синовиальную жид-
кость Внутренняя поверхность на-
ружной оболочки влагалища и на-
ружная поверхность его внутренней
оболочки не обладают сплошной
клеточной выстилкой Скользящие
поверхности покрыты главным об-
разом межклеточным веществом кол-
лагенового типа, в котором рассеяны
единичные клетки.
Останавливаясь на репаративных
возможностях сухожильной ткани
как таковой, следует заметить, что
они хорошо изучены отечественными
и зарубежными специалистами, в
трудах которых можно найти отвез ы
на многие вопросы затронутой про-
блемы [Росков Р В , 1970;
Росков Р.В., Юшина Т К., 1979;
Омельяненко Н П , 1983, Никитин
Г.Д и др, 1994; Лаврищева ГИ,
Оноприенко Г А, 1996, Солодов
И А , 2002, Lindsay W , Brich J., 1964;
Merrilles M., Flint M , 1980, Gclber-
man R. et al., 1984; Manskc P , Lesker
P, 1984; Bradley G. et al, 1986
Enwemska C, 1989] Обобщая их
данные и собственные исследования,
можно констатировать, что сухо-
жильная ткань прн механическом
повреждении, подобно связкам и
фасциям, способна к восстановлению
своих структур лишь при наличии
определенных эндогенных и экзоген-
ных условий Одним из наиболее
важных таких условий является до-
зированное натяжение, главным об-
разом в фазе формирующегося ново-
образованного на месте трансплан-
тата соединительнотканного регене-
рата. Начало регенерации связано с
появлением и пролиферацией муль-
типотентных клеток мезенхимально-
го резерва, сохраняющегося, как те-
887
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
перь известно, на протяжении всей
жизни индивида Именно такие ма-
лодифференцированныс соедини-
тельнотканные клетки скелетогенной
ткани, содержащиеся среди клеток
костного мозга, попадая в повреж-
денное сухожилие н пролиферируя,
формируют на месте трансплантата
соединительнотканный регенерат
При этом клетки пересаженного и
концевых частей иссеченного сухо-
жилия, как правило, погибают и в
восстановительных процессах, по-ви-
димому, не участвуют, чего нельзя
сказать о клетках других тканей,
окружающих трансплантат Особен-
но велика роль в данном процессе
клеток пери- к эндотенона, участвую-
щих в сращении концов поврежден-
ного и пересаженного сухожилия
Появление в зоне сращения и в
перестраивающемся трансплантате
активно продуцирующих внутрикле-
точные и внеклеточные белки фиб-
робластов (тенобластов) и макрофа-
гов, сопровождается не менее актив-
ной деятельностью клеток, резорби-
рующих коллаген,— фнброкластов В
результате подобной одновременной
деятельности клеток-антагонистов
обеспечивается физиологический и
постоянный статус вновь образую-
щейся ткани Путем дальнейших пре-
образований тенобласты приобрета-
ют веретенообразно-вытянутую фор-
му, располагаясь вместе с коллаге-
новыми фибриллами вдоль продоль-
ной оси сухожилия Диаметр фиб-
рилл увеличивается, происходит их
упаковка и формирование коллаге-
новых пучков. В конечном итоге
наступает характерное для сухожи-
лий преобладание волокнистых
структур над клеточными. Следова-
тельно, процесс восстановления по-
врежденного сухожилия, несмотря на
известную условность, можно разде-
лить на ряд стадий 1) воспалитель-
но-реактивную; 2) фибриллоплазин и
фибриллогенеза; 3) репаративно-пе-
рестроечную, в которой новообразо-
ванный на месте пересадки сухожиль-
ный ре)енерат приобретает органо-
типические черты.
По данным Р В Роскова (1970).
проводившего эксперименты на кро-
ликах, в первую стадию (от 5 до
20 сут) после аллотендопластнки де-
фектов сухожилий икроножной мыш-
цы кроликов ткань трансплантата в
основной своей массе была представ-
лена коллагеновыми волокнами, час-
тично гомогенезированными и ближе
к концам разволокненными Ядра
тенонитов, как правило, не окраши-
вались. Концы рассеченного сухожи-
лия также были нечеткими и местами
узурированными В образовавшиеся
продольные щели врастала незрелая
волокнистая ткань с вытянутыми
клетками Между концами сухожи-
лия и трансплантата располагалась
грануляционная ткань, сформировав-
шаяся на основе кровяного сгустка
Здесь же встречалось большое число
макрофагов, лимфоидных клеток и
сегментоядерных лейкоцитов, свиде-
тельствующих о явлениях стихающе-
го воспаления В мягких тканях,
окружающих трансплантат, наблю-
далась пролиферация фибробласти-
ческих клеток и тенобластов со сто-
роны пери- и эндотенона Столь же
активно здесь шло формирование
капиллярной сети
Во второй стадии (от 30 до
60 сут) происходило прочное сраще-
ние трансплантата с концевыми яа-
стями сухожилия реципиента путем
образования массивного слоя волок-
нистой ткани, богатой тенобластамн
Столь же массивным было врастание
между коллагеновыми волокнами
транспалантата молодой соедини-
тельной ткани, содержащей вытяну-
тые по длиннику ядра фибробластов,
а также скопления эозинофильных
лейкоцитов, плазматических н лим-
фоидных клеток. В краевых частях
сформировавшегося на месте транс-
888
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
плантата соединительнотканного ре-
генерата коллагеновые волокна рас-
полагались близко друг к другу,
образуя пучки, напоминающие пучки
первого порядка, однако правильно
сформированной пучковостн еще не
было Наряду с отчетливым фибрил-
логенезом на препаратах попадались
нерассосавшиеся участки некротизи-
рованной ткани трансплантата и не-
большие скопления из фибробластов,
гистиоцитов и других клеточных эле-
ментов.
В третьей стадии, спустя 90 сут
после операции, продолжался процесс
замещения трансплантата соедини-
тельной тканью, постепенно приобре-
тающей строение нативного сухожи-
лия Происходило уплощение пучков
волокон и их превращение в пучки
первого и второго порядка, между
которыми располагались сухожильные
клетки вытянутой формы с уплощен-
ными ядрами. Новообразованная
ткань отличалась от зрелой сухожиль-
ной ткани отсутствием строгого па-
раллелизма в расположении коллаге-
новых волокон, различной их толщи-
ны и наличием большого количества
фибробластов и тенобластов.
К 180 сут происходило практиче-
ски полное замещение трансплантата
зрелой тканью сухожильного типа
В последней четко определялись пуч-
ки первого и второго порядка, между
которыми еще располагалось доволь-
но значительное количество тенони-
тов и тенобластов В глубоких слоях
сформированного сухожилия про-
должали выявляться продольно рас-
положенные участки бесклеточной
ткани Место соединения трансплан-
тата с сухожилием реципиента опре-
делялось с трудом Снаружи новооб-
разованный участок сухожилия был
покрыт тонким слоем соединитель-
ной ткани, рыхло спаянной с окру-
жающими структурами
Таким образом, эксперимент по-
казал, что трансплантация аллоген-
ных сухожилий завершается их по-
степенной элиминацией и замещени-
ем тканями реципиента, имеющими
большое сходство с нормальным су-
хожилием Это подтверждается нали-
чием фибриллогенеза и формирова-
нием пучков коллагеновых волокон
первого и второго порядков, имею-
щих параллельную ориентацию и
плотно прилегающих друг к другу
Правда, говорить о полной морфо-
логической идентичности новообра-
зованного участка сухожильной тка-
ни нативному сухожилию нельзя,
поскольку для процесса формирова-
ния органотипической структуры не-
обходимо использование комплекса
мероприятий, среди которых факто-
ры натяжения и дозированной функ-
циональной нагрузки играют веду-
щую роль Там. где эти условия
существуют, органотипическое (или
близкое к нему) восстановление по-
врежденного сухожилия достижимо,
где нет — дефект после тендопласти-
ки восполняется обычным рубцом В
этом отношении есть все основания
полагать, что восстановление цело-
стности сухожилия с характерной для
него структурой прн замещении его
дефекта синтетическим транспланта-
том практически невозможно Син-
тетические материалы, как показы-
вают гистологические исследования,
замещаются только рубцовой тка-
нью, не способной к образованию
коллагеновых фибрилл, волокон и
пучков строгой параллельной ориен-
тации Именно в этом и заключаегся
их главный недостаток, приводящий
к растяжению, несостоятельности и
к разрывам
Изготовление сухожильных
трансплантатов Известно, что транс-
плантация посмертных тканей в на-
шей стране, как и в других цивили-
зованных странах, решена и регла-
ментируется законом «О трансплан-
тации органов и(или) тканей челове-
ка» (1992), и сопутствующим прика-
889
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
зом М3 РФ № 189 (1993) «О даль-
нейшем развитии и совершенствова-
нии трансплантологической помощи
населению Российской Федерации»
Согласно этим документам, медицин-
ские организации, имеющие разреше-
ние, могут осуществлять заготовку
любых посмертных тканей и исполь-
зовать их в лечебных или исследо-
вательских целях, нс опасаясь судеб-
ного преследования Согласно отече-
ственной практике, изъятие у трупа-
донора тех или иных анатомических
препаратов для пересадки произво-
дится. как правило, в моргах судмед-
экспертиз и патологоанатомических
отделений с согласия их непосредст-
венных руководителей или других
ответственных лиц
Донорами в таких случаях явля-
ются лица в возрасте от 20 до 55—60
лет, не имеющие внешних признаков
инфекционных заболеваний и пато-
логических изменений соединитель-
ной ткани Посмертные сроки изъя-
тия тканей нс должны превышать
10—12 ч, если донор находился при
комнатной температуре (15°С±4°С) и
18—24 ч, если он хранился на холоде
(2°С±5°С) Перед работой у трупа
необходимо из вены или полостей
сердца с помощью шприца взять
кровь для проведения обязательных
исследований на сифлис, гепатиты,
СПИД и, если надо, на группу крови
и резус-фактор. Стерильность при
выполнении данной процедуры
должна быть полностью обеспечена
Что же касается самого процесса
получения посмертных тканей для
трансплантации, то он может быть
осуществлен двумя путями: I) с со-
блюдением законов хирургической
асептики и 2) без них с последующей
стерилизацией анатомического мате-
риала химическими или физическими
средствами Первый путь в настоя-
щее время применяется редко в связи
с отсутствием надлежащих условий
для него в моргах и довольно частой
(от 3,4% до 22,3%) микробной кап-
гаминацией заготавливаемых транс-
плантатов, что делает его экономи-
чески мало эффективных! Второй
путь, нс требующий асептики и ор-
ганизации операционного блока при
морге, полностью исключает выбра-
ковку заготавливаемых транспланта-
тов по бактериологическим крш ари-
ям, поскольку при нем, в случае
инфицирования тканей, сохраняется
возможность их пересгерилизации
Необходимо отмстить, что в настоя-
щее время стерилизация биологиче-
ских тканей широко вошла в меди-
цинскую практику как у нас в стране,
так и за рубежом Многолетний
отечественный опыт изготовления
трансплантатов опорного назначения
с помощью стерилизующих средств
подтверждает преимущества второго
пути, который позволяет произво-
дить к широко обеспечивать заинте-
ресованные клиники качественным
пластическим материалом Останав-
ливаясь на технике посмертной не-
стерильной заготовки сухожильной
ткани для пересадки, отметим, что в
тканевом банке РосНИИТО
им Р.Р Вредена она была разрабо-
тана Р.В Росковым (1970) и приме-
няется без особых изменений до сих
пор. Объектом заготовки служат как
поверхностные, так и глубоко рас-
положенные сухожилия. Для получе-
ния всего комплекса сухожилий, ко-
торые будут названы ниже, разрез
кожи ведут по тыльной поверхности
стопы, начиная от основной фаланги
V и до ногтевого ложа I пальца, а
от него вверх по внутренней поверх-
ности голени до медиального мы-
щелка бедренной кости Кожу отпре-
паровывают на всем протяжении,
обнажая фасцию н располагающиеся
под ней сухожилия После рассечения
фасции и сухожильных влагалищ
высвобождают четыре порции сухо-
жилий длинного разгибателя пальцев
стоп. Каждое сухожилие удаляют
890
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
путем иссечения на уровне перехода
в мышечную часть и вдоль нее. а
также у места прикрепления к основ-
ным фалангам II—V пальцев Сухо-
жилие разгибателя I пальца прикре-
пляется к дистальной фаланге Двумя
разрезами вдоль сухожилия его ос-
вобождают на всем протяжении тыла
стопы. Затем изолируют и рассекают
мышечную часть Постепенно, путем
рассечения окружающих тканей, под-
ходят к месту прикрепления сухожи-
лия, где из костной фаланги выпи-
ливают или выбивают долотом не-
большой фрагмент, который прн
пересадке и натяжении транспланта-
та будет трать роль фиксатора
Заготовку сухожилий длинного сги-
бателя I пальца стопы, задней мало-
берцовой мышцы, длинной малобер-
цовой н камбаловидной мышц вы-
полняют после пересечения обеих
костей голени Сухожилие длинного
сгибателя I пальца начинается при-
мерно на уровне верхней трети ма-
лоберцовой кости и заканчивается
на дистальной фаланге При его
отдельном получении разрез кожи
ведут от места прикрепления пяточ-
ного сухожилия вдоль подошвенной
поверхности стопы до основания IV
плюсневой кости, затем поворачива-
ют внутрь и заканчивают на дис-
тальной фаланге! пальца. Найденное
после отсепаровывания кожного лос-
кута сухожилие освобождают от со-
седних тканей и отделяют от своего
начала. Дистальный конец сухожи-
лия иссекают вместе с фрагментом
кости из ногтевой фаланги. При
заготовке так называемого двойного
трансплантата забирают единым
блоком сухожилия длинного сгиба-
теля и разгибателя большого пальца,
скрепленные между собой единой
костной пластинкой. Основное пре-
имущество такого трансплантата —
большая длина Сухожилие задней
малоберцовой мышцы получают из
разреза, производимого вдоль сухо-
жилия, от латеральной лодыжки с
переходом в косом направлении на
подошву к основанию 1 плюсневой
кости. После рассечения фасции и
большой группы мышц выделенное
сухожилие отсекают от межкостной
мембраны и места прикрепления к
ладьевндной и клиновидной костям
Сухожилие длинной малоберцовой
мышцы идет от головки малоберцо-
вой кости к основанию 1 плюсневой
кости и к медиальной поверхности
клиновидной кости Разрез кожи на-
чинают от наружной лодыжки через
подошву и заканчивают у основания
1 плюсневой кости Мягкие ткани
освобождают вдоль названного су-
хожилия вверх и вниз до точек
начала к прикрепления, у которых
его отсекают Сухожилие камбало-
видной мышцы (пяточное) выделают
из разреза, направляющегося вверх
от пяточного бугра по задней по-
верхности голени на 15—20 см Вы-
деленный препарат иссекают у места
его перехода в мышечную часть н у
пяточного бугра Во всех случаях
после взятия сухожилия осуществля-
ют фиксацию отломков костей голе-
ни и исправление ее мягкотканных
дефектов. Взятые без соблюдения
асептики сухожильные препараты в
контейнере доставляют в тканевой
банк (или другое медучреждение),
где их сразу стерилизуют или же.
что чаще, подвергают кратковремен-
ному хранению прн температуре
+3...5°С до того момента, когда
будут известны результаты вскрытия
донора и все анализы на клиниче-
скую пригодность заготовленных су-
хожилий. Максимальный срок хра-
нения в таких случаях не должен
превышать 2 нед
Сейчас имеется достаточный ар-
сенал стерилизующих средств, выбор
которых зависит от местных условий
и возможностей Все они подробно
изложены в первом томе данного
руководства (гл. 6, стр. 436—482)
891
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
Остается лишь подчеркнуть, что в
настоящую главу вошли материалы,
полученные на основании многолет-
него опыта использования сухожиль-
ных трансплантатов, стерилизован-
ных газообразным ЭО и консерви-
рованных путем замораживания при
—20°С
Сам процесс стерилизации осуще-
ствляется в герметичных камерах,
предложенных В И Савельевым
(1968, 1971), схемы которых пред-
ставлены на рис 505—506 За рубе-
жом (США, Германия, Финляндия,
Венгрия, Франция) для этою исполь-
зуют различные газовые стерилиза-
торы, правда, промышленного изго-
товления (рис 507) В нашей стране
подобное оборудование пока, к со-
жалению, промышленностью не вы-
пускается По устройству все газовые
стерилизаторы, в принципе, одина-
ковы. поскольку состоят из одних и
тех же функциональных узлов (схе-
ма). Их различия определяются в
основном уровнем электронной «на-
чинки» и автоматики. При заготовке
сухожильных трансплантатов для
клинки в тканевом банке РосНИИТО
применялись следующие режимы
(табл 26).
При режиме I и III находящиеся
в упаковке ткани подвергались окон-
чательной герметизации после извле-
чения из камеры в боксированном
помещении
При режиме II стерилизация пре-
паратов осуществлялась в полностью
упакованном виде. Важно подчерк-
нуть, что расход стерилизующего
вещества — ЭО — производился по
данным мановакуумметра, что зна-
чительно упрощало рабочий процесс.
Кроме того, создание вакуума с
последующим повышением давления
в камере за счет подачи углерода
диоксида способствовало более бы-
строму и глубокому проникновению
газовой смеси в ткань стерилизуемых
объектов. Рабочие моменты газовой
стерилизации загрузка камеры био-
препаратами в упаковке, откачива-
ние воздуха, подача ЭО и углерода
диоксида, стерилизация, окачивание
отработавшего газа подача в камеру
(через фильтр) воздуха или углерода
диоксида до выравнивания давления
в ней, извлечение трансплантатов, их
герметизация (при необходимости) и
последующая консервация, Наиболее
существенным из перечисленных мо-
ментов является процедура дегазации
биологических объектов, осуществ-
ляемая с помощью вакуумной откач-
ки Она должна быть достаточной и
безвредной как для самих трансплан-
татов, так и для реципиентов По
нашим данным, время откачки для
сухожильной ткани должно быть в
пределах 30—60 мин при комнатной
температуре
Несколько слов о самом стери-
лизующем веществе ЭО Это летучая
бесцветная жидкость, имеющая эфир-
ный запах и жгучий вкус Относи-
тельная плотность —0,88, температу-
ра кипения при нормальном атмо-
сферном давлении + Ю,73°С, темпе-
ратура замерзания —111,7°С Она хо-
рошо растворяется в воде, эфире,
этаноле Склонна к полимеризации,
особенно при наличии щелочей Пе-
рекись водорода предотвращает по-
добное явление Реагируя с водой ЭО
образует этиленгликоль и этилен-
хлоргидрин — продукты мало ядови-
тые [Вашков В.И , 1973] Токсичность
ЭО приравнивается к токсичности
аммиака Предельно допустимая кон-
центрация в воздухе для человека
0,001 мг/л С воздухом пары ЭО при
определенном соотношении могут
образовывать взрывчатые смеси
Следовательно, при работе с этим
веществом необходимо соблюдать
известные правила безопасности и
индивидуальной защиты Стерили-
зующая активность ЭО по широте и
силе антимикробного действия среди
других стерилизующих средств хнми-
892
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
505 Камеры для газовой стерилизации
а—камера для газовой стерилизации с холодильной
установкой; б—упрощенный вариант пиеры для
газовой стерилизации биологических объектов 1
— камере; 2—насос вакуумный. 3—агрегат холо-
дильный, 4—испаритель холода S—фильтр; б—
термостат. 7—мановакуумметр. 8 —термометр
контактный. 9—вентили, 10—изоляция. 11—бал-
лон с окисью этилена. 12—баллон с двуокисью
углерода. 13—агрегат холодильный; 14—насос
вакуумный. 15—элемент нагревательный
506. Портативная камера для газовой сте-
рилизации биологических тканей.
1 — камера, 2—крышка камеры. 3—мановакуум-
метр 4—патрубок с отводами, S—прокладка
резиновая, в—кран вакуумный, 7—трубка резино-
вая. 8—игла. 9—окись этилена. 1й—подставка
со снегом, 11 — сухожильные трансплантаты в
упаковке
893
СУХОЖИ/ЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
607. Газовый стерилизатор
Схема ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СХЕМА УСТА-
НОВОК (КАМЕР) ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ ГА-
ЗООБРАЗНОЙ ОКИСЬЮ ЭТИЛЕНА
ческой природы не имеет себе рав-
ных Многочисленными исследова-
ниями доказано, что он и его пары
обладают выраженными бактерицид-
ными, вирицидными, фунгицидными,
инсектицидными и овоциднымп
свойствами. Обладает это вещество
и значительной диффузионной спо-
собностью Она легко проникает че-
рез 32 слоя марли, тюки хлопка,
мешки зерна и сухофруктов В газо-
образном состоянии ЭО не портит
ткань, бумагу, мебель, пластмассу,
оптику и некоторые пищевые про-
дукты. Механизм повреждающего
действия этого вещества на микроб-
ную клетку остается не совсем ясным
В основе наиболее четко сформули-
рованной теории на этот счет лежит
процесс алкилирования, сущность ко-
торого состоит в замещении свобод-
ного атома водорода у сульфгид-
рильных, карбоксильных или ами-
ногрупп белка 1 идроксильным и |ид-
роксиэтильным радикалами Это
приводит к блокаде многих функцио-
нальных систем, принимающих уча-
894
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
ТАБЛИЦА 26 Применившиеся
биотканей
Условна Режимы
1 II 1»
Расход 03 ло мано- вакуумметру Дав iciihc и камере Температура Экспозиция от минус (кгс/см", до минус 0.5кгс/см" + 1 кгс/см I 8°+$°С комнатная от минус 1кгс/см , до минус 0,2кгс/см" *1 хгс/см +37’С 2ч от минус 1КГС/СМ* АО минус. 7ki с,'см' U кгс/см’ отт5°Сло —20аС 24 ч
стие в метаболических реакциях клет-
ки [Вашков ВИ., 1973].
Останавливаясь на способах кон-
сервирования сухожильных транс-
плантатов, прежде всего, следует от-
метить, что они разнообразны, од-
нако преимуществом среди них все
же пользуются те, где применяются
охлаждение (+3° +5 °C), или замо-
раживание (от—10°С до—273°С)
Чем ниже температура, тем продол-
жительнее могут быть сроки хране-
ния биологических тканей в доста-
точно полноценном для пересадки
виде Вместе с тем нельзя забывать,
что холод сам по себе может вызвать
в тканях структурные изменения,
которые могут накапливаться, осо-
бенно при длительном хранении, и
снижать их трансплантационные ка-
чества Вот почему в таких случаях
принято говорить об оптимальных
сроках охлаждения или заморажива-
ния тканей, обеспечивающих макси-
мальный клинический эффект. Так,
например, при консервации сухо-
жильных трансплантатов в пределах
+3 ..+5°С, оптимальный срок не дол-
жен превышать 10—15 дней. При
—20 .—ЗО°С оптимальное время
хранения препаратов увеличивается
до 90 сут, а максимальное до
180 сут Важно подчеркнуть также,
что при низкотемпературной консер-
вации имеет существенное значение
не только степень замораживания,
но н скорость оттаивания (дефроста-
ции) тканей. Принято считать, что
быстрое размораживание последних
предпочтительнее медленному, по-
скольку повреждающее влияние кри-
сталлов льда при этом оказываемся
менее выраженным
Помимо низких температур, для
консервирования сухожилий могут
применяться высушивание из замо-
роженного состояния (сублимация).
0,25% раствор формальдегида с ан-
тибиотиками (канамицином и ами-
кацином) и другие жидкие среды,
приведенные в гл 6 тома I данною
руководства Наиболее перспектив-
ными из них являются гельсодсржа-
щие стерилизующие среды, представ-
ляющие любые консервирующие рас-
творы, в состав которых входи г гель
(7—10% пищевой желатин или 1—
1,5% агар-агар), а также любой сте-
рилизующий агент, не нарушающий
в оптимальной концентрации био-
пластических свойств заготавливае-
мых трансплантатов Будучи плот-
ными и прозрачными, гельсодержа-
щие среды обеспечивают визуальный
контроль за их состоянием и могут
быть рекомендованы для пересылки
биологических препаратов на даль-
ние расстояния в обычных темпера-
турных условиях. Столь же эффек-
тивными для сохранения сухожиль-
ных трансплантатов можно считать
так называемые холодоустойчивые
895
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
растворы, в состав которых входит
этанол, препятствующие замерзанию
находящихся в них препаратов при
температуре—10 —15°С Это суще-
ственно увеличивает сроки их хране-
ния без заметного снижения транс-
плантационных качеств. Ниже при-
водим пропись одного из таких
растворов, получивших наибольшее
распространение: цитрат кислый —
) г; глюкоза—3 г; фурацилин—
0,01 г; натрия бромид — 0,2 г; эта-
нол 95%— 15 г; диметилсульфоксид
— 5 г; амикацинсульфат — 0,1 г; во-
да дистиллированная — 80 мл.
К числу надежных и перспектив-
ных способов сохранения сухожиль-
ной ткани для трансплантации мож-
но отнести также и способ химиче-
ской дегидратации из замороженного
состояния, не требующий, в отличие
от лиофилизации, специального обо-
рудования
Согласно способу, предваритель-
но замороженный материал помеща-
ют в охлажденную жидкость, напри-
мер этанол или ацетон, либо их смесь
на определенное время. В результате
двусторонней диффузии происходит
замещение превращенной в лед воды
на замещающую жидкость. Послед-
няя служит средой, растворяющей
лед, что занимает несколько дней.
Поскольку замещение проводят в
безводных средах, то происходит
обезвоживание или высушивание
ткани. Процесс проходит до конца
лишь при повторной замене заме-
щающей жидкости. С учетом этих
особенностей в тканевом банке Рос-
НИИТО был разработан оригиналь-
ный способ заготовки биологических
трансплантатов, в том числе и из
сухожильной ткани, который хорошо
зарекомендовал себя в эксперименте
и клинике Заключается он в следую-
щем:
1) сухожильную ткань обрабаты-
вают 10—15% раствором крнофилак-
тнка (глицерин диметилсульфоксид,
пропандисахароль) в течение 12—
18 ч прн +3 +5”С;
2) после извлечения из раствора
замораживают при —20°С и ниже;
3) помещают в охлажденную до
—20°С и ниже рабочую смесь, со-
стоящую из этанола, ацетона, и
сульфосалициловой кислоты; соотно-
шение компонентов смеси при обра-
ботке тканей в первые сутки этанол-
ацетон 2:1, во 2-е и 3-и — I 1, в 4-е
5-е, 6-е— 1:2) содержание сульфоса-
лнциловой кислоты в каждой смеси
составляет 0,25%,
4) в боксе с соблюдением асеп-
тики препараты извлекают из заме-
щающего раствора, раскладывают на
стерильном столике, закрывают сте-
рильной простыней и оставляют на
час-полтора для испарения остатков
замещающей жидкости при комнат-
ной температуре;
5) затем, после взятия бактерио-
логических проб на стерильность,
трансплантаты размещают в стериль-
ную тару, которую герметизируют
тем или иным способом.
Осуществлять дегазацию можно
и более эффективным способом, для
чего разложенные в стерильную упа-
ковку препараты заворачивают в
стерильную простыню и подвергают
вакууммированию. После него в ва-
куумную камеру подают через
фильтр воздух, камеру открывают,
трансплантаты извлекают и гермети-
зируют
Проведенные исследования пока-
зали, что химическое замещение воды
в замороженном состоянии обеспе-
чивает хорошую сохранность струк-
туры тканей и экстракцию липидов,
что имеет определенноезначение при
заготовке трансплантатов. Важно
подчеркнуть, что химическая дегид-
ратация тканей из замороженного
состояния происходит вместе с их
одновременной стерилизацией, что
является большим преимуществом
данного способа.
896
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
Прочностные свойства аллосухо-
жнлии Для изучения прочностных
свойств аллосухожильных транс-
плантатов, используемых для восста-
новления связок коленного сустава,
И-A Солодов (2002) провел измере-
ния предельной прочности и относи-
тельного удлинения в момент разры-
ва образца у следующих 4 групп
биологических материалов: сухо-
жильных трансплантатов, стерилизо-
ванных газообразным ЭО; нестери-
лизованных сухожильных трансплан-
татов; ПКС коленного сустава, лос-
кутов из собственно дермы
Эксперименты проводились на
разрывной машине МР-0,5-1
(рис 508). Принцип ее работы за-
ключается в следующем Испытуе-
мый образец закрепляют в верти-
кальном положении при помощи
двух зажимов Далее при помощи
ручки натягивают испытуемый объ-
ект так, чтобы стрелки шкалы изме-
рения максимальной нагрузки нахо-
дились на грани отклонения от ну-
левой отметки Шкала, измеряющая
абсолютное удлинение образца, так-
же переводится в нулевое положение.
После того, как испытуемый образец
фиксирован зажимами и натянут,
включают электродвигатель, кото-
рый плавно перемещает вниз под-
вижный зажим разрывной машины
Индикатор измерения нагрузки
разрывной машины МР-0,5-1 имеет
две стрелки, одна из которых пока-
зывает текущую нагрузку на образец,
а вторая, пассивно перемещаемая
первой, остается в положении мак-
симального отклонения, наблюдав-
шегося в процессе разрывного теста
В зависимости от выбранного режи-
ма разрывная машина МР-0,5-! име-
ет три диапазона нагрузок' от 0 до
100, от 0 до 200 и от 0 до 300 кге
Прн проведении исследований ис-
пользовался только первый (наибо-
лее чувствительный) диапазон от 0
до 100 кгс.
508. Дополнительные зажимы (1. 2) для
фиксации биоматериала в разрывной машине
МР-0.5-1 в момент измерения прочностных
характеристик ^двойного» сухожильного
трансплантата из фрагментов длинных сги-
бателя и разгибателя / пальца стопы
Поскольку стандартные зажимы,
которыми комплектуется разрывная
машина МР-0,5-1, в силу больших
размеров не предназначены для фик-
сации биоматериала, были изготов-
лены дополнительные зажимы мень-
шего размера. Для устранения вы-
скальзывания исследовавшихся мате-
риалов из этих зажимов фиксируемые
концы биологических объектов во
время проведения разрывных тестов
оборачивались наждачной бумагой
У 20 трупов (12 мужчин и 8
женщин в возрасте от 33 лет до 61
года) были иссечены фрагменты су-
хожилий длинного сгибателя и длин-
ного разгибателя большого пальца
стопы длиной по 10 см Полученные
сухожильные фрагменты разрезали
пополам (по 5 см) и попарно рас-
кладывали в полиэтиленовые пакеты,
аналогично применяемым в клиниче-
ской практике «двойным» аллосухо-
жильным трансплантатам Забор су-
хожилий производили только с пра-
57 3a>ai№ 12S7
897
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
вой нижней конечности Таким об*
разом, от каждого из 20 трупов было
получено для проведения разрывных
тестов две пары сухожильных транс*
плантатов, одна из которых прохо-
дила стерилизацию газообразным
ЭО
Для сравнения были использова-
ны нестернлизованные ПКС и дер-
мальные полосы, взятые у тех же
трупов с правой нижней конечности
Лоскуты из собственно дермы были
аналогичны тем, которые применя-
лись рядом авторов в клинической
практике для пластики связок колен-
ного сустава [Koneczny, 1986).
ПКС вычленяли с двумя фраг-
ментами кости в месте ее прикреп-
ления на суставных поверхностях
бедренной и большеберцовой кости
при помощи желобовидного долота.
Такой метод взятия ПКС позволял
избежать ее разволокнения. Собст-
венно дерму вырезали клеевым дер-
матомом типа Педжета из кожи
передненаружной поверхности бедра
Кожный лоскут размером 10x5 см
иссекали в продольном направлении
(параллельно расположению линий
Лангера в указанной области). Вы-
резанный лоскут приклеивали к ба-
рабану дерматома. Первым движени-
ем дерматомного ножа снимали ос-
татки подкожной клетчатки (этот
срез соответствовал толщине лоскута
около 0,5—1 мм), вторым движением
срезали дермальный слой кожи. Эпи-
дермальный слой оставался прикле-
енным к барабану дерматома и имел
толщину около 0,2—Ю,4 мм Во вре-
мя исследования на разрыв дермаль-
ную полоску скатывали в трубочку
н складывали вдвое.
Общая методика измерения пре-
дельной прочности и относительного
удлинения в момент разрыва для
перечисленных 4 групп бноматерна-
лов была следующей Испытуемый
образец закреплялся в зажимах так,
чтобы расстояние между ними было
I см Это делалось для упрощения
дальнейшего расчета относительного
удлинения, который производили по
формуле V=AI/lo, где Д1 — изменение
длины образца на момент разрыва
а 10 — изначальная длина образца
Учитывая, что изначальная длина
(I) была равна 1 см, рабочая формула
для вычисления относительного уд-
линения образца при разрыве бы ia
следующей У=Д1, где Д1 — изменение
длины образца на момент разрыва,
выраженное в сантиметрах В свою
очередь, Д1 представляла собой по-
казания шкалы, измеряющей абсо-
лютное изменение образца
Предельную прочность испытуе-
мого материала (Fmax) измеряли в кгс
по отклонению второй стрелки, по-
казывающей максимальную нагрузку
на образец, по соответствующей шка-
ле разрывной машины МР-0,5-1 с
использованием диапазона от 0 до
100 кгс
Результаты исследований оказа-
лись следующими у доноров до 50
лет среднее значение Fmax для сухо-
жилий, стерилизованных газообраз-
ным ЭО (серия I), составило 42,7 кгс
Для несгерилнзованных сухожилий
(серия П) аналогичный показатель
был 42,9 кгс Средняя величина от-
носительного удлинения (Y) на мо-
мент разрыва образца для серии I
составила 0,89, для серин П — 1,04
Для сухожильных препаратов, по-
лученных от лиц с возрастом 51—6)
год, среднее значение Fmax в серии I
(сухожилия, стерилизованные газооб-
разным ЭО) составило 28,4 кгс. в
серии П (нестернлизованные сухожи-
лия)— 28,6 кгс Средние показатели
относительного удлинения (Y) соста-
вили для этой возрастной группы в
серии I — 1,06, в серии II — 1,17
Данные разрывных тестов для
нестернлизованных препаратов ПКС
(серия III) и дермальных лоскутов
(серия IV) у доноров моложе 50 лет
(от 33 до 48) показали, что средние
898
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
значения Fmax у них составили
40,6 кге для серии III и 35,4 кге для
серии IV, средняя величина относи-
тельного удлинения (Y) была— 1,13
в серии III и 1,07 в серии IV.
У доноров от 51 до 61 года (8
наблюдений) средние значения Fmox
составили 26,1 кге для серии Ill и
24,4 кге для серии IV; средняя величина
относительного удлинения (Y) была
1,18 в серин III и 1,28 в серии IV
Таким образом, полученные ре-
зультаты свидетельствуют о том, что
обработка газообразным ЭО сущест-
венно не изменяет прочности сухо-
жильной ткани, но приводит к не-
большому снижению се эластических
свойств Помимо этого установлено,
что предельная прочность всех изу-
чавшихся биоматериалов (сухожи-
лий, ПКС и кожи) уменьшается с
возрастом Это отражает общие про-
цессы старения, протекающие в со-
единительной ткани человека, вне
зависимости от се локализации Дан-
ное наблюдение лишний раз подтвер-
ждает, что возраст донора старше 50
лет является относительным проти-
вопоказанием для заготовки аллосу-
хожильных трансплантатов.
Сравнивая между собой прочно-
стные свойства сухожилий, ПКС и
дермальной ткани, следует отметить,
что наименьшей степенью растяже-
ния при нагрузке и наибольшей
прочностью обладает сухожильная
ткань Использованные нами в тестах
«двойные» сухожилия (стерилизован-
ные и нестерилизованные) оказались
несколько прочнее естественной
ПКС и еще более ощутимо прочнее
дермальных лоскутов. Следователь-
но, из трех, использованных в работе,
видов трансплантатов наиболее вы-
игрышно в плане их клинического
использования выглядят по своим
прочностным характеристикам алло-
генные сухожилия, которые оказа-
лись наиболее прочными и наименее
растяжимыми
Сравнительно-морфологическая
оценка результатов применения су-
хожильных трансплантатов, стерили-
зованных и не стерилизованных эти-
лена оксидом Для изучения влияния
ЭО на сухожильные биотрансплан-
таты и окружающие их после пере-
садки ткани был проведен экспери-
мент на 52 беспородных белых кры-
сах, разделенных на две группы
первая — контрольная, вторая —
экспериментальная(основная) В пер-
вой группе применяли сухожильные
аллотрансплантаты, забранные в
асептических условиях Во второй
группе — сухожильные аллотранс-
плантаты, полученные без соблюде-
ния правил асептики и стерилизован-
ные газообразным ЭО (рис 509) В
каждой группе животных пересадки
осуществлялись либо в полость ко-
ленного сустава, либо в мышцу В
роли аллотрансплантата применя-
лось пяточное сухожилие крысы с
фрагментом кости (местом его при-
крепления к пяточной кости) Колен-
ный сустав был выбран в связи с
его клинической значимостью (как
наиболее статистически часто трав-
мируемый крупный сустав), а также
как традиционная эксперименталь-
ная модель у животных
Выполнено 4 серии опытов. В I
и III сериях асептически взятые
сухожилия пересаживали в коленный
сустав и в мышцы голени Во 11 и
IV сериях те же операции осуществ-
лялись с сухожилиями, стерилизован-
ными газообразным ЭО
В контроле фрагменты сухожи-
лий заготавливали в условиях стро-
гой асептики. Стерильность транс-
плантатов во всех сериях была под-
тверждена бактериологическими ис-
следованиями Консервирование ал-
лосухожилий осуществляли в быю-
вом холодильнике прн температуре
+5°С Максимальный срок хранения
фрагментов сухожилий до операции
не превышал 1 нед
899
СУХОЖИПЬНСИМИ£ЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
509. Сухожильная ткань во стерилизации (в)
и после стерилизации (б) окисью этилена.
Все экспериментальные операции
на крысах выполняли иод гексена ле-
вым внутрибрюшинным наркозом.
Кожу в области операционного
поля обрабатывали 5% раствором
иода и раствором АХД Доступ к
коленному суставу длиной около
0,7—1 см осуществляли переднесре-
динным продольным разрезом кожи
и собственной фасции коленного
сустава над областью надколенника,
его собственной связки и бугристости
большеберцовой кости. В сериях I и
П (имплантация в коленный сустав)
нестернлизованное и стерилизован-
ное газообразным ЭО пяточное су-
хожилие проводили при помощи за-
жима Холстеда под собственной связ-
кой надколенника с перфорацией в
полость сустава. Кожу и фасцию в
проекции разреза зашивали посред-
ством одного — трех (по необходи-
мости) узловых швов В качестве
шовного материала применяли
атравматические иглы 10——12 мм с
полиэстерной или полиамидной мо-
нонитью толщиной 4/0—6/0
При помещении аллотрансплан-
тата в мышцы (серии III и IV)
продольный разрез длиной 0,7—1 см
производили по передненаружной
поверхности голени в ее средней
трети. После рассечения кожи и
фасции нестерилизоваиное (серия III)
или стерилизованное газообразным
ЭО э(серия IV) пяточное аллосухо-
жилие крысы проводили зажимом
Холстеда через толщу передней и
латеральной групп мышц голени с
последующим зашиванием операци-
онной раны (кожи и фасции) одним
— тремя узловыми швами.
После ерации раны обрабатыва-
лись 5% раствором йода и посыпали
ксероформом. Иммобилизация не
проводилась.
Из опыта животных выводили
передозировкой гексенала в сроки*
1 нед, 2 нед, I мес, 2 мес
После выведения животных из
опыта пересаженное аллосухожилие
иссекали вместе с окружающими тка-
нями и помещали в 10% раствор
формальдегида В сериях, где пересад-
ка аллосухожилмя происходила под
собственную связку надколенника (I,
II), в качестве макропрепарата цели-
ком иссекали коленный сустав В
случаях, когда пересадка аллотранс-
плантата осуществлялась в мышцы
голени (серии III, IV), иссекали пере-
саженное пяточное сухожилие с окру-
жающими мягкими тканями
900
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
Макропрепараты проходили де-
кальцинацию в трилоне-В в течение
3—4 мес, чго объяснялось наличием
в аллотрансплантате пяточного су-
хожилия фрагмента пяточной кости
и необходимостью в сериях 1 и II
проводить микротомные срезы через
коленный сустав
Микропрепараты от каждого экс-
периментальною животного окраши-
вали юматоксилином и эозином и
по ван Гизону, в результате чего
было сделано 102 гистологических
препарата
Нестерилизованныс аллосухожи-
лия, имплантированные в коленный
сустав (серия I) Через 1 нед после
операции в области послеоперацион-
ной раны визуально определяется
мягкой консистенции рубцовый тяж,
идущий по линии разреза, и усиление
сосудистого рисунка в области, 1де
производился разрез тканей Призна-
ков воспалительной реакции не вы-
явлено Пересаженный сухожильный
трансплантат внешне имеет первона-
чальный вид
Гистологически аллотрансплан-
тат представлен плотной, почти бес-
клеточной структурой, лежащей в
фиброзной ткани капсулы сустава
под собственной связкой надколен-
ника По границе с аллотрансплан-
татом отмечается пролиферация фиб-
робластов, умеренно выраженная
круглоклеточная инфильтрация Ин-
тенсивность инфильтрации у живот-
ных различна. Заметно врастание
фибробластов в ткань аллосухожи-
лия по краям
Через 2 нед в серии I макроско-
пически кожа в области послеопера-
ционной раны оставалась подпаян-
ной к нижележащим тканям тонкими
рубцовыми тяжами Отек тканей не
выражен Кровенаполнение окру-
жающих сосудов умеренное Сухо-
жильный трансплантат имел более
тусклый оттенок. Признаков воспа-
ления нет
На гистологических препаратах
сохраняется инфильтрация в окру-
жающей аллотрансплантат созреваю-
щей соединительной ткани Опреде-
ляется рассасывание жировой клет-
чатки в области трансплантата Ак-
тивно пролиферирующие фибробла-
сты глубже врастают в бесклеточную
ткань аллосухожилия, которая в цен-
тре становится гомогенной
Через 1 мес прн осмотре сохра-
няются спайки в месте послеопера-
ционного рубца Аллотрансплантат
имел более сглаженную форму и был
плотно соединен с окружающими
тканями. Признаков воспаления нет
При гистологическом исследова-
нии через 1 мес в серии 1 около
половины поперечника аллосухожп-
лия замещено новообразованной
фиброзной тканью, однако централь-
ные участки остаются бесклеточными
и гомогенными Появляются призна-
ки организации новообразованной
фиброзной ткани в виде врастания
сосудов Остатки костной порции
аллотрансплантата подвергаются ос-
теопластической резорбции, костный
фрагмент аллосухожилия лишен кле-
ток, лежит в организующемся фиб-
рине и вместе с ним окружен фиб-
розной капсулой
При осмотре через 2 мес в серии
1 отмечается отсутствие спаек в зоне
послеоперационного рубца. Кожа в
области пересадки без особенностей,
подвижная, признаков воспаления
нет. Пересаженный аллотрансплан-
тат уменьшен, имеет сглаженную
форму и плотно спаян с окружаю-
щими тканями
На гистологических препаратах
около половины поперечника алло-
сухожилия замещено фиброзной тка-
нью, а центральная часть уплотнена
и гомогенизирована (рис 510) В
целом он имеет бесклеточную струк-
туру, подвергается лизису, с края
заметна его организация с прораста-
нием фибробластами окружающей
901
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
510. Серия /. срок 2 мес
Аллосутжипие а копанном суставе под собственной
связкой надколенника замещено ф^розной тканью,
а централная часть уплотнена и гомогенизирована
Окраска гематоксилином и эозином, ув /05-
сго новообразованной соединитель-
ной ткани Костная порция полно-
стью резорбирована.
Стерилизованные газообразным
ЭО аллосухожилия, имплантирован-
ные в коленный сустав (серия II)
Через 1 нед после операции визуаль-
но наблюдались умеренная отечность
и полнокровие сосудов Кожа в
области операционной раны спаяна
с окружающими тканями Аллосухо-
жилие сохраняло исходный внешний
ВИД.
На гистологических препаратах
аллотрансплантат представлен плот-
ной бесклеточной структурой, лежа-
щей в фиброзной ткани капсулы
сустава (под собственной связкой
надколенника) В рыхлой соедини-
тельной ткани суставной капсулы
вокруг аллотрансплантата отмечает-
ся более активная пролиферация
фибробластов {по сравнению с сери-
ей I) в виде широкой зоны, круглок-
леточная инфильтрация. Отмечается
врастание фибробластов в ткань ал-
лосухожилия по краям. Костная пор-
ция аллотрансплантата представлена
лишенными клеток балками, также
окруженными созревающей соедини-
тельной тканью
Через 2 нед макроскопически со-
хранялись мягкие признаки спаек
кожи с подлежащими тканями. Ин-
фильтрация уменьшилась Переса-
женный сухожильный аллотранс-
плантат имел более тусклый оттенок,
чем первоначально Воспалительных
изменений макроскопически не вы-
явлено
Гистологически инфильтрация в
окружающей аллотрансплантат ши-
рокой зоне созревающей соедини-
тельной ткани сохраняется, активно
пролиферирующие фибробласты
глубже врастают в бесклеточную
ткань аллосухожилия — почти па
треть толщины аллотрансплантата
Практически во всех наблюдениях в
сухожильной части определяются
единичные теноциты Костная пор-
ция лишена клеток, уплотнена и
инкапсулирована в новообразован-
ной фиброзной ткани, в которой
определяются остеокласты.
Визуально через 1 мес после опе-
рации в зоне послеоперационного
рубца спайки практически отсутству-
ют Аллотрансплантат плотно спаян
с окружающими тканями Признаков
воспаления нет.
При гистологическом исследова-
нии через 1 мес после пересадки
около двух третей поперечника ал-
лосухожилия замещено новообразо-
ванной фиброзной тканью, окружаю-
щая соединительная ткань уплотня-
ется, инфильтрация се лимфоцитами
и макрофагами уже незначительна
Костный фрагмент не определяется
Через 2 мес после пересадки ал-
лотранплантата в области послеопе-
рационного рубца спаек и инфильт-
рации нет. Кожа нормального цвета,
подвижна. Сам аллотрансплантат
плотно спаян с окружающими тка-
нями, уменьшен в размерах
902
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
При гистологическом исследова-
нии через 2 мес аллосухожилие ле-
жит в рыхлой ткани капсулы сустава,
отделенное и проросшее слоем фиб-
розной ткани более чем на две трети,
центральная часть уплотнена и го-
могенизирована, имеются единичные
собственные теноциты. Костная пор-
ция полностью резорбирована
(рис 511)
Нестер и лизо ванные аллосухожи-
лия, имплантированные в мышцы
голени (серия 111). Через 1 нед после
операции наблюдалась следующая
макроскопическая картина. Мягкие
ткани в зоне послеоперационного
рубца отечны и спаяны между собой.
Кожа гиперемировала и неподвижна
Признаки воспаления умеренно вы-
ражены. Трансплантат неподвижно
сращен с окружающими его мышца-
ми, первоначальные цвет и форма нс
изменены
Гистологические данные через
1 нед показали, что аллотрансплан-
тат лежит среди мышечных волокон
голени в виде плотной бесклеточной
структуры, а костная часть представ-
лена бесклеточными балками. По
краям аллосухожилия отмечается зо-
на пролиферации фибробластов,
врастающих по краям в плотную
ткань аллосухожилия и костной пор-
ции. Отмечается умеренно выражен-
ная инфильтрация, преимущественно
лимфоцитарная, созревающей соеди-
нительной ткани вокруг аллотранс-
плантата
Через 2 нед визуально кожа в
области послеоперационной раны ос-
тается подпаянной к подлежащим тка-
ням за счет умеренно выраженных
рубцовых изменений в зоне разреза.
Аллосухожилие фиксировано в окру-
жающих мышцах, неподвижно, имеет
более тусклый оттенок, чем в момент
пересадки Инфильтрация мягких тка-
ней и гиперемия сосудов сохраняются.
На гистологических препаратах
аллотрансплантат представлен алло-
511. Серия II. срок 2 мес
Аллосухожилие в коленной суставе под собственной
связкой надколенника. Центральная часть влпосу-
хожипия уплотнена и гомогенизирована имеются
единичные собственные теноциты Окраска гема-
токсилином и эозином, ув 105.
сухожилием в виде плотной бескле-
точной структуры. Костная порция
трансплантата уплотнена, окружена
тонким слоем рыхлой соединитель-
ной ткани. Сохраняются единичные
теноциты, а костный фрагмент под-
вергается резорбции, однако еще
сохранены бесклеточные костные
балки. Местами по границе с мы-
шечной тканью отмечается незначи-
тельная пролиферация фибробла-
стов, их врастание в аллотрансплан-
тат выражено слабо
Через 1 мес после операции спа-
ечный процесс в зоне послеопераци-
онного рубца выражен слабо. Кожа
нормального цвета. Признаков ин-
фильтрации и гиперемии нет Транс-
плантат спаян с окружающими тка-
нями и имеет тусклый цвет, уменьшен
в размерах, а его края сглажены
По данным гистологического ис-
следования через 1 мес аллотранс-
плантата в мышце, центральная
часть бесклеточная, но заметны и
участки с сохранившимися теноцита-
903
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
ми. отмечается врастание фибробла-
стов в краевые части аллосухожилмя
с замещением гомогенной бесклеточ-
ной структуры новообразованной
фиброзной тканью Костный фраг-
мент лишен клеток, инкапсулирован,
подвергается остеокластической ре-
зорбции Костная порция вместе с
аллосухожилием окружена капсулой
из созревающей фиброзной ткани,
инфильтрация вокруг аллотранс-
плантата незначительна
Через 2 мес макроскопически ко-
жа спаяна с подлежащими тканями,
отмечается некоторая ее подвиж-
ность В мышце определяется умень-
шенный в размерах (почти в два
раза) с закругленными краями ал-
лотрансплантат, он плотно спаян с
окружающими мышцами и неподви-
жен
При гистологическом исследова-
нии аллотрансплантат находится в
мышце и окружен тонкой новообра-
зованной фиброзной капсулой, имеет
бесклеточную структуру, но на от-
дельных участках выявляются его
собственные единичные теноциты.
Инфильтрации нет В краевых частях
заметны клетки новообразованной
фиброзной ткани, проросшей в него
(рис 512) Костная порция полно-
стью резорбирована.
Стерилизованные газообразным
ЭО аллосухожилия, имплантирован-
ные в мышцы голени (серия IV).
Через 1 нед после трансплантации
аллосухожилия визуально в области
послеоперационной раны кожа спая-
на с подлежащими тканями. Отмеча-
ется инфильтрация мягких тканей н
гиперемия сосудов Пересаженное ал-
лосухожилие неподвижно фиксирова-
но к окружающим его мышцам,
имеет первоначальные цвет и форму
При гистологическом исследова-
нии аллотрансплантат лежит среди
мышечных волокон и представлен
плотной бесклеточной структурой и
костная частью состоящей из бескле-
точных балок Аллотранспланза! ок-
ружен широкой зоной пролифери-
рующих фибробластов, активно врас-
тающих в плотную ткань аллосухо-
жилия Отмечаются признаки инкап-
сулирования костного фра! мента
Преобладает умеренная инфильтра-
ция, преимущественно лимфоцитар-
ная, созревающей соединительной
ткани вокруг аллотрансплантата
Через 2 нед макроскопическая
картина не претерпела значительных
изменений. Сохранялись умеренно
выраженные рубцовые изменения в
зоне разреза Инфильтрация в облас-
ти операции и гиперемия сосудов
менее выражены
При гистологическом исследова-
нии через 2 нед аллотрансплантат
окружен мышечными волокнами, мо-
лодой рыхлой соединительной 1ка-
ныо В большинстве случаев фиброб-
ласты активно врастают в бесклеточ-
ную ткань аллосухожилия и замеща-
ют до половины площади его попе-
речника Инфильтрация в окружаю-
щей аллотрансплантат широкой зоне
созревающей соединительной ткани
сохраняется, особенно в зоне костной
порции, которая активно резорбиру-
ется остеокластами
Через 1 мес визуально спаечный
процесс был слабо выражен в зоне
послеоперационного рубца. Призна-
ков инфильтрации и гиперемии не
выявлено. Края трансплантата за-
круглены и сглаженны, размер умень-
шен
На гистологических препаратах
аллотрансплантат окружен мышеч-
ными волокнами, в нем частично
сохранены теноциты Окружающая
аллотрансплантат фиброзная ткань
уплотняется, инфильтрации ее клет-
ками нет. Около половины аллосу-
хожилия замещено новообразован-
ной фиброзной тканью, состоящей
из активно пролиферирующих фиб-
робластов Костная порция практи-
чески полностью резорбирована
904
АЛЛОТРАНСППАНТАЦИЯ СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ
512 Серия til, срок 2 мес
Аплосухожипив в мышцах голени По краям транс-
плантата заметны клетки новообразованной фиб-
розной ткани Окраска гематоксилином и эозином,
ув. 105.
513 Серия IV. срок 2 мес
Аллосухожилие в мышцах голени Основная часть
трансплантата замещена фиброзной тканью Ок-
раска гематоксилин-эозин, ув 105.
При осмотре через 2 мес после
трансплантации наблюдалась сле-
дующая картина Признаков спаеч-
ного процесса нет Кожа подвижна
относительно подлежащих слоев.
Признаков инфильтрации и гипере-
мии сосудов нет. В толще мышц
определяется почти в два раза умень-
шенный в размерах аллотрансплан-
тат. Он плотно спаян с окружающи-
ми мышцами и неподвижен.
При гистологическом исследова-
нии трансплантат расположен между
мышечными волокнами. Основная
часть аллосухожилия замещена фиб-
розной тканью, вокруг аллотранс-
плантата тонкий слой такой же ткани
не отграниченный от аллосухожилия.
Костная порция полностью резорби-
рована (рис 513) Воспалительная
инфильтрация не определяется
Таким образом, в эксперименте
имплантировались два различных (по
способу обеспечения стерильности)
вида аллосухожильных транспланта-
тов заготовленные в асептических
условиях (контроль — серии 1, III) н
стерилизованные газообразной оки-
сью этилена (основная группа — се-
рии И, IV)
Во всех 4 сериях микроскопиче-
ски наблюдались идентичные процес-
сы замещения пересаженных алло1-
каней собственными тканями реци-
пиента. При этом реакция окружаю-
щих тканей была интенсивнее, а
замещение (организация) трансплан-
тата происходило быстрее в полости
сустава (серии I, II), чем в мышечной
ткани (серии III, IV)
Эта разница в морфологических
изменениях может быть объяснена
более высокой пролиферативной ак-
тивностью синовиальных структур
сустава, по сравнению с мышечкой
тканью.
Помимо этого, реакция окружаю-
щих тканей и интенсивность замеще-
ния аллотрансплантатов были немно-
го выше в сериях II и IV, где
производилась стерилизация газооб-
разным ЭО
Общим для всех 4 серий было
то, что к концу наблюдения костная
порция аллотрансплантата полно-
стью подвергалась резорбции
905
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
ПРИМЕНЕНИЕ
АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ
В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
В настоящем разделе обобщен
опыт клинического применения ал-
лотендопластики в лечебных подраз-
делениях Российского НИИТО
им Р Р Вредена, и кафедры травма-
тологии— ортопедии Санкт-Петер-
бургской государственной медицин-
ской академии Оба учреждения ис-
пользовали в своей работе сухожиль-
ные трансплантаты, заготовленные
сотрудниками банка тканей Рос-
НИИТО по стандартной методике,
включающую газовую стерилизацию
ЭО и консервацию путем заморажи-
вания при —20°С Продолжитель-
ность хранения пластического мате-
риала в таких условиях не превышала
3 мес. Всего за период с 1974 по
1995 г было заготовлено 9407 транс-
плантатов, выданных в отделения
института, клиники Санкт-Петербур-
га и других городов страны Опыт
тканевого банка РосНИИТО под-
тверждает, что в количественном
отношении аллотендопластика зани-
мает второе место после трансплан-
тации костной ткани, т е является
одной из наиболее распространенных
операций как в институте, так и на
кафедре травматологии и ортопедии
СПбГМА. Интересно, что по данным
тканевых банков других городов [Са-
вельев ВИ. и др., 2001], подобные
пересадки выполнялись значительно
реже, о чем наглядно свидетельствует
табл. 27
Объектами пересадки чаще всего
служили сухожилия: длинной мало-
берцовой мыщцы, длинного сгибате-
ля и разгибателя I пальца стопы,
задней малоберцовой мыщцы, кам-
баловидной мышцы Применялись
как одинарные трансплантаты с ко-
стным фрагментом на конце или без
него, а также двойные, состоящие из
сухожилий сгибателя и разгибателя
1 пальца стопы, соединенные единым
костным фрагментом у места их
прикрепления (рис 514).
Останавливаясь на общих вопро-
сах клинического применения кон-
сервированных сухожилий алло1еи-
ного происхождения, отметим, чго
для этого в операционной должно
быть обеспечено удобное положение
больного и необходимое для вмеша-
тельства положение конечности На
пальцах столы должны быть вычи-
щены и обрезаны ногти, залечены
трещины, размягчена сухая и уплот-
ненная кожа, санированы микотиче-
ские поражения кожи и ногтей
Для аллотендонластики можно
использовать различные виды обез-
боливания: местное, проводниковое,
внутрикостное, регионарное и общее
При операциях на нижней конечно-
сти довольно широко применялась
эпидуральная анестезия тримекаи-
ном
Обескровливание нижней конеч-
ности осуществлялось параллельно с
Банки тканей Количество препаратов
РосНИИТО II 470
ЦИТО(с1995 по 1998) 77
Нижегородский НИИТО ЗОЯ
Новосибирский НИИТО 50
Саратовский НИИТО 711
Кемеровская ОКБ 120
Уральский НИИТО 1 375
Астраханская ОКБ 658
НИЦ Татарстана 240
Всего 15 009
906
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
внутрикостным обезболиванием, при
других видах анестезии жгут приме-
няли только при повышенной кро-
воточивости тканей Обескровлива-
ние не рекомендуется применять у
лид пожилого возраста Профилак-
тика осложнений со стороны кожной
раны во многом зависит от правиль-
ности проведения разрезов кожи
Следует избегать разрезов через руб-
цово-измененные ткани Небольшие
рубцы кожи следует иссекать, не
создавая при этом дефицита кожи,
так как натяжение кожи в послеопе-
рационном периоде вследствие отека
может привести к прорезыванию
швов и расхождению краев раны,
особенно в нижней части голени и
на стопе Не следует широко отслаи-
вать кожно-подкожно-жировой слой,
что может привести К некрозу кожи
в послеоперационном периоде При
необходимости лучше сделать не-
сколько разрезов, что меньше трав-
мирует конечность. При проведении
аллогенных сухожилий через мышцы
и подкожную жировую клетчатку
недопустимо несколько раз пытаться
сделать канал, поскольку это вызы-
вает излишние подкожные кровоиз-
лияния Для их предупреждения не-
обходимо выполнять надежный ге-
мостаз по ходу операции во всех
слоях тканей Основным видом швов
при аллотендо пластике являются по-
гружные швы по методикам Казако-
ва, Розова и Кюнео (рис 515) Тех-
ника крепления и соединения алло-
сухожилий с костью, с мышцей и
между собой заслуживает особого
внимания. Костный фрагмент на кон-
це сухожилия при его проведении
через отверстие в кости заклинива-
ется и становится основной точкой
фиксации, выдерживая при натяже-
нии большие нагрузки. При недос-
таточной прочности переходной (бо-
лее тонкой) части сухожилия у кост-
ного фрагмента соединение может
быть подкреплено дополнительным
514. Варианты сухожильных аллотрансплан-
татов
швом. Различные варианты фикса-
ции и соединения сухожилий друг с
другом, с костью и мышцей пред-
ставлены на рис 516—518
После окончания этапа аллотен-
допластики важным моментом опе-
рации является закрытие раны над
пересаженным сухожилием Опти-
мальным вариантом является нало-
жение швов на прилегающие к месту
пластики мышцы, апоневрозы, по-
верхностные фасции и подкожную
жировую клетчатку. Они должны
быть наложены без натяжения В
некоторых случаях восстановленные
сухожилия могут приподниматься в
ране или даже выпирать из нее, что
затрудняет наложение швов на кожу
В этих случаях допустима временная
фиксация сухожилия тонкими кетгу-
товыми швами к глубоким тканям
Специальное длительное дренирова-
ние раны после аллотендопластики
нежелательно, в редких случаях мож-
но использовать на 1—2 сут тонкую
ленточку перчаточной резины
При восстановлении крупных
мышц и сухожилий конечностей вы-
бор длины трансплантатов упроща-
ется. Аллогенное сухожилие, укреп-
ленное в первой точке фиксации и
проведенное через растянутую мыш-
цу натягивают и фиксируют в срСД-
907
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
515 Сухожильные швы
в —по Кюнео. 6—по М.М Казакову, в—по В.И.Ка-
расеву г—по СФ.Синякову, в —по ВИ.Розову
516 Фиксация аллогенных сухожилий
а—в костном канале путем забивания клиновидного
фрагмента аллогенной кости отщепленной от
517 Соединение сухожилий
а ~ концов ауто- и аллосухожилия, б—концов су-
хожилия крупной мышцы с аллогенным сухожильным
трансплантатом, в — соединение с тонкой костью
петлей через отверстие в метафизе, г. д — при
натяжении сухожилия проведенная через него нить
зажимается и усиливает фиксацию, е —схема на-
ложения крестовидных швов, прочно удерживающих
соединенные сухожилия
нефизиологическом положении так,
чтобы полное разгибание в суставе
на операционном столе было выпол-
нить невозможно Только тогда дос-
тигается достаточный тонус мышцы
по выздоровлении
Послеоперационное лечение име-
ет специфические особенности в за-
висимости от локализации аллотен-
допластики, характера и техники
операции Операции аллотендопла-
стики заканчивают наложением гип-
совой повязки, обеспечивающей по-
кой ране, содержащей трансплантат,
и дающей возможность его замеще-
ния тканями реципиента Особенно
важна продолжительная иммобили-
зация при фиксации аллосухожилия
908
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
к кости, она должна быть не менее
4—6 нед При операциях на мышцах
бедра и t олени применяют глубокие
лонгетные повязки, позволяющие
производить перевязки в месте опе-
рации без снятия гипсовой шины
Через 1—2 нед после ахиллопласти-
ки тыльную гипсовую лонгету заме-
няют циркулярной гипсовой повяз-
кой После аллотендопластики свя-
зок колейного состава циркулярная
гипсовая повязка может быть нало-
жена сразу после операции в поло-
жении сгибания под углом 155—160°
После аллотендопластики все боль-
ные получают антибиотики внутри-
мышечно Введение их в рану после
промывания перед зашиванием кожи
обязательно
Аллотендопластика при подкож-
ных разрывах четырехглавой мышцы
бедра, ее сухожильного и апоневро-
тического аппарата Закрытые (под-
кожные) повреждения четырехглавой
мышцы бедра, включая переломы
сесамовидной кости (надколенник)а,
среди всех подкожных разрывов
мышц занимают первое место Без
повреждений надколенника разрывы
сухожилия четырехглавой мышцы
бедра и собственной связки надко-
ленника встречаются редко Они мо-
гут быть травматическими, реже са-
мопроизвольными (патологически-
ми) Патогенез процессов при само-
произвольных разрывах объясняется
дегенеративно-дистрофическими из-
менениями брюшка и сухожильной
части мышцы Подкожные разрывы
нормальной мышцы требуют прило-
жения значительной травмирующей
силы В результате патологического
процесса повреждения наступают
вследствие незначительного усилия
Повреждения мышцы могут возни-
кать в области брюшка, места пере-
хода мышечных волокон в сухожиль-
ный» часть и, наконец, в области
сухожильной части мышцы. Подкож-
ные разрывы четырехглавой мышцы
518 Соединение аллогенного сухожилия с
мышцей
в —при коротком конце аллогенного сухожилия —
швы при растянутой мышце накладывают на купыпю
сухожилия с аллогенным сухожилием, конец которого
фиксируют у края канала в мышце, 6 — большая
прочность достигается при проведении длинного
аллосухожилия через все брюшко мышцы с фиксацией
его на поверхности в—фиксация через рубцовый
конец мышцы путем образования петли между
двумя концами аллогенного сухожилия г — вшивание
аллогенного сухожилия в расщеп мышцы
бедра происходят как следствие пря-
мого воздействия силы (прямой удар
по мышце, находящейся в состоянии
активного сокращения), так и от
форсированного или некоординиро-
ванного сокращения При этом чаше
всего повреждается сухожильная
часть мышцы Как правило, сухожи-
лие четырехглавой мышцы разрыва-
ется в поперечном направлении по
линии, расположенной непосредст-
венно над надколенником Связка
надколенника, являющаяся дисталь-
ной частью сухожилия четырехгла-
вой мышцы бедра, обычно рвется у
нижнего полюса надколенника либо
отрывается от него, либо сопровож-
дается переломом надколенника Воз-
можен отрыв связки с частью 6yi-
ристостн большой берцовой кости
Общий механизм повреждения —
909
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
энергичное сокращение четырехгла-
вой мышцы бедра при согнутом
коленном суставе Чаще всего это
происходит в .момент поднятия тя-
жести, при падении или прыжке.
Сухожильное растяжение, с одной
стороны перемещаясь через перед-
нюю часть мыщелков бедра, резко
псрерастягивается, некоординиро-
ванно сократившейся четырехглавой
мышцей бедра, а с другой — напря-
гающейся при сгибании голени связ-
кой надколенника При падении на
согнутое колено удар и натяжение
четырехглавой мышцы приводят к
перелому надколенника и разрыву
сухожильного аппарата четырехгла-
вой мышцы на уровне перелома Это
способствует расхождению отломков
надколенника При отсутствии пере-
лома в момент разрыва мышцы
больной ощущает удар или треск и
сильную боль. Стабильность колен-
ного сустава нарушается, активное
разгибание голени невозможно или
затруднено В случаях разрыва сухо-
жилия четырехглавой мышцы над
надколенником прощупывается де-
фект Надколенник остается не сме-
щенным В отличие от этого при
разрыве связки надколенника дефект
прощупывается под надколенником,
который вследствие сокращения четы-
рехглавой мышцы смещается кверху.
Несмотря на доступность иссле-
дования, топическая диагностика
рассмотренной травмы нередко за-
труднена, особенно при повреждени-
ях выше надколенника. Запоздалая
диагностика усложняет выполнение
хирургического вмешательства, что
может привести к неполноценности
разгибательного аппарата голени и
трудностям достижения качественной
реабилитации пациентов определен-
ных профессий. Здесь будет уместно
напомнить, что хирургическая ана-
томия четырехглавой мышцы бедра
и разгибательного аппарата колен-
ного сустава довольно сложна. Мыш-
ца, как явствует из названия, состош
из четырех мышц: прямой, широкой
внутренней и широкой наружной, а
также промежуточной Прямая мыш-
ца толстая, веретенообразной фор-
мы, находится на передней поверх-
ности бедра, начинается от передней
нижней подвздошной ости и верт-
лужной впадины, спускается вниз и
перекидываясь через надколенник
переходит в плоское сухожилие —
связку надколенника Внутренняя и
наружная широкие мышцы также
веретенообразной формы, переходят
внизу в пучки сухожильного растя-
жения, волокна их имеют косое
направление Промежуточная мыш-
ца. в свою очередь, заканчивается
сухожилием, направляющимся к над-
коленнику Сухожильные пучки, ис-
тончаясь и переплетаясь, окружают
коленный сустав и надколенник, об-
разуя мощное сухожильное растяже-
ние. Части его с медиальной и
латеральной сторон представляют со-
бой собственно боковой разгибатель-
ный аппарат Таким образом, общее
сухожилие четырехглавой мышцы
бедра состоит из трех слоев перед-
него (сухожилие прямой мышцы),
среднего (перекрещивающиеся волок-
на сухожилий медиальной и лате-
ральной широких мышц, спускаю-
щиеся к надколеннику), заднего (су-
хожильные волокна промежуточной
мышцы) Знание этих анатомических
особенностей имеет практическое
значение, так как сухожилия четы-
рехглавой мышцы могут разрываться
послойно и ступенчато. Чем глубже
слой волокон, тем выше место по-
вреждения (разрыва). Ниже надко-
ленника сухожильные волокна спле-
таются и образуют связку надколен-
ника. Надколенник, таким образом,
является сесамовидной костью кон-
цевого сухожилия Он находится в
толще сухожильного растяжения чс-
тырехглавой мышцы и имеет тре-
угольную форму. Верхний край (ос-
910
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
нование) — широкий, нижний (вер-
хушка) — заостренный Надколенник
играет роль блока, облегчающего
разгибание голени Функция четы-
рехглавой мышцы двоякая она сги-
бает и разгибает голень Широкая
фасция бедра покрывает свободную
поверхность бедренных мышц, ввер-
ху и снаружи толщина ее наиболь-
шая Возможно подкожное повреж-
дение фасции (разрыв, надрыв), при
этом сократившееся мышечное
брюшко выпячивается в дефект фас-
ции, образуя так называемую истин-
ную грыжу мышцы Если разрыва-
ются глубокие слои мышцы, а по-
верхностные остаются целыми, то
мышца при сокращении превращает-
ся в широкий валик, располагающий-
ся под фасцией («ложная грыжа»).
Именно они — «ложные грыжи» —
вызывают трудности в распознава-
нии н правильно диагностируются
только во время операции Локали-
зация мышечных грыж — чаще над
прямой мышцей, реже — над двугла-
вой и полуперепончатой Причиной
разрыва фасции в большинстве слу-
чаев является прямая травма Реже
разрывы мышц наблюдаются у
спортсменов при старте. Оператив-
ное вмешательство, состоящее в со-
единении простым или двойным
швом свободных краев разрыва фас-
ции, невозможно или непрочно, так
как ткань фасции легко рвется Имен-
но в этих случаях возникает необхо-
димость пластического закрытия де-
фекта фасции аллогенным транс-
плантатом, например широкой фас-
ции бедра
Повреждения мышц чаще всего
наблюдаются у спортсменов Среди
таких травм следует различать рас-
тяжение, разрывы отдельных воло-
кон (неполные), разрывы всех воло-
кон на протяжении (полные разры-
вы) Полные разрывы четырехглавой
мышцы встречаются при скоростном
спуске на лыжах, спринте, гребле.
игре с мячом, метании, тяжелой
атлетике, гимнастике Всегда бывает
трудно установить, имеется ли рас-
тяжение или разрыв нескольких мы-
шечных волокон Прощупываемый
дефект (провал) на сокращенной
мышце говорит о разрыве групп
волокон или даже всего мышечного
брюшка. Спустя 4—5 ч провал за-
полняет гематома и отек, в резуль-
тате чего этот диагностический при-
ем теряет свое значение Наличие
синергизма мышц бедра объясняет
незначительное выпадение функции
при изолированном полном разрыве
длинной приводящей, двуглавой, ме-
диальной мышц бедра в застарелых
случаях Для полного восстановления
профессиональной работоспособно-
сти (спортсмены, артисты балета)
показано оперативное вмешательст-
во в ранние сроки Поскольку пря-
мые адаптирующие швы прорезают
мышечную ткань резко сократившей-
ся мышцы, появляются показания к
пластике Любые виды повреждения
мышц сопровождаются резкой болез-
ненностью и сразу же выявляющимся
в той или иной степени нарушением
функции конечности В поздние сро-
ки после травмы ретракция четырех-
главой мышцы бедра становится бо-
лее выраженной. Нарастающая при
этом атрофия мышц и снижение
тонуса четырехглавои мышцы вовле-
кают в порочный круг и коленный
сустав — появляется его неустойчи-
вость
Большинство травматологов и
ортопедов при оперативном лечении
поврежденных мышц, сухожилий
связок в застарелых случаях преду-
сматривают применение пласстиче-
ских материалов Почти все они
едины во мнении выбор метода
операции зависит от сроков, прошед-
ших после травмы, степени ретрак-
ции поврежденных мышц, величины
диастаза между концами сухожилия
мышцы, а также выраженности ре-
911
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
паративною процесса Так как зна-
чительная часть подкожных разрывов
сухожилия чстырехглавой мышцы и
собственно связки надколенника диа«-
ностируюгся уже при клиническом
осмотре, большинство хирургов реко-
мендуют ранние операции Вне зави-
симости от места отрыва сухожилия
от надколенника (от верхнего или
нижнего полюсов) мстоды восстанов-
ления его целости сходны ведущим в
лечении этих повреждений должен
быть первичный шов сухожилия и
надежная фиксация отломков Ниже
представлен опыт кафедры травмато-
логии и ортопедии СПбГМА по хи-
pypi ическому лечению больных с под-
кожеными разрывами чстырехглавой
мышцы бедра и ее сухожильно-апо-
невротического аппарата с помощью
консервированных аллосухожилий н
широкой фасции
Всего било произведено 84 операции у 57
мужчин к 27 женщин в возрасте от 20 до 60
лег Операции осуществляли по первичным и
вторичным показаниям. По первичным показа-
ниям оперированы 30 больных со свсжнмн
повреждениями, по вторичным — $4 с застаре-
лыми Были установлены разрывы прямой
мышцы бедра на протяжении (3), от се начала
(I), отрывы чстырехгловоП мышцы (18). разги-
бательного аппарата па уровне надколенника в
сочетании с переломом последнего (30), отрывы
связки надколенника (8). отрывы связки падко-
ленника вместе с корковой пластинкой бугри-
стости большеберцовой кости (3). многоосколь-
чатые переломы надколенника с разрывами
бокового разгибательного аппарата (18). разры-
вы широкой фаешш бедра (4) Прн оперативном
лечении учитывали рубцовые изменения кожи и
подкожных тканей, сокращение и атрофия
мыши, степень ограничения движений в колей-
ном суставе, вероятность разволокнения и ис-
тончения концов поврежденных сухожилий При-
нимали во внимание также соображения косме-
тического профессионального н бытового зна-
чения наличие в анамнезе проведенных ранее
первично-реконструктивных операций Опера-
ции осуществляли под местным обезболиванием
(5), под наркозом (64) или перндуральной
анестезией (15) Применяли передненаружные.
псредневнутрениис, овальные и фигурные дос-
тупы В качестве пластического материала ис-
пользовали консервированные замораживанием
сухожильные трансплантаты длинной и корот-
кой малоберцовой, задней большеберцовой
мышц, роз! ибитсля 1 пальца стопы, пяточные
сухожилия, широкие фасции бедра
Техника операции при застарелом
повреждении прямой мышцы бедра на
протяжении Передним продольным
разрезом обнажают область травмы
Тупым и острым путем выделяют
зону повреждения мышцы выше пе-
рехода рубцового регенерата в здо-
ровую мышечную ткань Концы вы-
деленной мышцы освежают Провод-
ником проделывают тоннели П-об-
разной формы Используя направи-
тель. проводят сухожильный транс-
плантат в каналы, сближают концы
мышц до полного соприкосновения
и в натянутом положении сшиваюз
(рис 519) Производят дополнитель-
ный шов капроновыми, лавсановы-
ми, кетгуговыми швами параллельно
волокнам мышцы или П-образно
При значизелыюм дефекте мышеч-
ной ткани, неплотном соприкоснове-
нии, рубцовом перерождении или
ретракции операция включает в себя
дополнительное перекрытие места
соединения аллотрансплантатом ши-
рокой фасции бедра с наложением
фиксирующих кетгутовых швов. На-
пряжение сшиваемых мышц не долж-
но быть сильным, так как швы могут
прорезать мышечные волокна и спо-
способствовать образованию диаста-
за Аллогенные фасции, благодаря
их плотности, прочности и гладко-
сти, являются прекрасным пластиче-
ским материалом для прокладыва-
ния, натягивания и создания дубли-
катуры Аллогенные трансплантаты
позволяют натянуть, сблизить концы
мышцы без выраженного их разво-
локнения и обеспечить регенерацию
в более оптимальных условиях При-
менялись лоскуты фасции длиной
100 мм, шириной до 50 мм. Блестя-
щая сторона фасции являлась ориен-
тиром для ее размещения и должна
располагаться кнаружи от шва мыш-
цы. Иногда возникает необходимость
рассечения рубцово-мышечного рсгс-
912
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
нерата во фронтальной или сагит-
тальной плоскостях Операция закан-
чивается обильным промыванием ра-
ны раствором перекиси водорода,
дренированием Срок иммобилиза-
ции составляет в среднем 3—5 нед
Более длительная иммобилизация не-
желательна из-за атрофии мышц и
ограничения движений в коленном
суставе После прекращения иммоби-
лизации применяется ЛФК по обще-
принятой схеме, но полноценное вос-
становление функции требует от
больного самостоятельных и упор-
ных занятий
Техника операции при отрыве пря-
мой и всей четырехглавой мышцы
бедра S-образным доступом Кохера
обнажают место отрыва сухожилия
прямой мышцы от верхнего конца
надколенника Выделяют конец раз-
волокненного сухожилия, ревизуют
элеменз ы бокового разгибательного
аппарата (прикрепление латеральной
и медиальной широких мышц) В
надколеннике просверливают попереч-
ный канал диаметром 6—8 мм Через
него проводят сухожильный транс-
плантат сгибателя I пальца стопы или
сгибателя пальца кисти, или разгиба-
теля I пальца стопы (в зависимости
от массивности надколенника) В тол-
щу дистальной части выделенного
сухожилия или его расщеп проводят
концы трансплантата, которые натя-
гивают и фиксируют к мышце
(рис 520) Дополнительно накладыва-
ют адаптирующие капроновые, кетгу-
товые швы сверху и с боков надко-
ленника Рану промывают и зашива-
ют Гипсовую лонгетную повязку на-
кладывают на 3 нед с последующими
активными движениями в коленном
суставе Ходьбу с костылями начина-
ют со 2—3-го дня после операции,
нагрузку на оперированную ногу —
спустя 3 нед после операции
При отрыве прямой мышцы от
надколенника и одновременном раз-
рыве четырех! лавой мышцы по всей
519. Алпотендопластика при застарелом
разрыве прямой мышцы бедра на протяжении
полуокружности бедра операцию вы-
полняют по следующей методике
(рис 521) После стягивания аллосу-
хожилием разорванной четырехгла-
вой мышцы и фиксации концов его
на передней поверхности прямой
мышцы края разрыва тщательно
сшивают по всей полуокружности
бедра Иммобилизация в этих случа-
ях продлевается до 4—5 нед Нагруз-
ка на оперированную ногу при ходь-
бе с костылями начинается с 3-й
недели после операции Обширные
разрывы четырехглавой мышцы бед-
ра могут возникать с двух сторон
одновременно При этом выполняют
такую операцию одновременно на
обеих нижних конечностях двумя
бригадами хирургов.
Техника операции при разрыве су-
хожильно-апоневротического аппара-
58 Заки N- Ш?
913
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
520 Аплотендопластика при разрыва сухо-
жилия прямой мышцы
521 Аллотендолластика при отрыве прямой
мышцы от надколенника и разрыве четы-
рехглавой мышцы по всей полуокружности
бедра
622 Аллотендолластика при застарелом
поперечном переломе надколенника и одно-
временном обширном разрыве сухожильно-
апоневротического аппарата
та в сочетании с просты.» переломом
надколенника Доступ — внутренний
парапателлярнын нлн овальный. По*
еле рассечения кожи и клетчатки
обычно находят, что проксимальный
отломок надколенника сместился
кверху вместе с сухожилием четырех-
главой мышцы, а дистальный — кпе-
реди Щель между отломками содер-
жит сгустки крови и рубцовую ткань
Полость сустава также заполнена
сгустками крови. После тщательного
удаления последних полость сустава
промывают, отломки сопоставляют
и фиксируют костодержателями. В
отломках просверливают два попе-
речных или продольных канала, че-
рез которые проводят аллогенное
сухожилие сгибателя пальцев или
разгибателя I пальца стопы, концы
его сшивают в состоянии натяжения
Иногда бывает достаточным прове-
дения сухожилия длинной малобер-
цовой мышцы в толще апоневроза
по типу циркулярного перипателляр-
ного кисетного шва Плотное сопри-
косновение отломков достигается пу-
тем наложения адаптирующих и фик-
сирующих капроновых швов на апо-
невроз сверху и по обеим сторонам
надколенника.
При обширном разрыве сухожиль-
но-апоневротического аппарата с на-
личием простого поперечного перело-
ма надколенника применяется более
сложная техника с использованием
двойного аллосухожилия с фраз мен-
том кости (рис 522). Такая операция
была произведена у одной больной 22
лет с застарелым повреждением и
диастазом концов мышцы в 6—8 см
Диастаз удалось уменьшить до I.5 см
Без аллотендопластики у этой больной
восстановление разгибательного аппа-
рата было бы невозможно При такой
технике сроки иммобилизации удли-
няются до 5—6 нед, передвижение с
костылями и нагрузкой на конечность
начинается через 3—4 нед.
Техника аллотендопластики при
оскольчатых переломах надколенника
914
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
и разрывах бокового разгибательного
аппарата При обнаружении осколь-
чатого раздробления верхнего или
нижнего полюса надколенника мел-
кие осколки удаляют В оставшемся
крупном отломке просверливают по-
перечный или продольный канал
Мобилизованную дистальную или
проксимальную часть сухожилия рас-
секают во фронтальной плоскости, в
толще апоневроза проделывают ка-
налы (тоннели) В последние прово-
дят аллогенное сухожилие, которое
сшивают в состоянии натяжения.
Накладывают дополнительные адап-
тирующие капроновые швы на апо-
невроз сверху и с боков от надко-
ленника Иммобилизация гипсовой
повязкой — в течение 4—5 нед, через
3 нед разрешают нагрузку (ходьбу)
в гипсовой повязке
При наличии длинного и тонкого
аллогенного сухожилия или двойно-
го с фрагментом кости более надежна
8-образная фиксация надколенника
Для этого основные крупные осколки
сопоставляют и удерживают кисет-
ным парапателлярным швом Из
верхнего (основного) фрагмента в
нижний крупный фрагмент просвер-
ливают продольный канал, через
который проводят аллогенное сухо-
жилие с косточкой После поворота
на 180°, трансплантат по передней
поверхности надколенника и через
сухожилие четырехглавой мышцы
бедра в виде цифры 8 фиксирован с
сильным натяжением к первоначаль-
ной петле (рис 523) В результате
достигнуто прочное соединение фраг-
ментов надколенника и краев разо-
рванного бокового апоневротическо-
го аппарата
Техника операции при высоком
отрыве связки надколенника Во время
операции при ревизии часто обнару-
живаются отрывы не только волокон
самой связки надколенника от ниж-
него полюса, но и полные разрывы
бокового апоневроза В надколенни-
523 Аллотендоппастика при оскольчатом
переломе надколенника с разрывом бокового
апоневротического аппарата
524 Аллотендоппастика при высоком отрыве
связки надколенника
ке просверливают два продольных
параллельных канала В толще связки
надколенника формируют три тонне-
ля, через них и каналы проводят
аллогенное сухожилие, концы которо-
го сшивают в состоянии натяжения
(рис 524) Тщательно зашивают бо-
ковые разрывы апоневроза Гипсовую
повязку накладывают в разогнутом
положении конечности на 4-—5 нед
Ходьбу в повязке (нагрузку) разреша-
ют через 3 нед Сгибательные движе-
ния в коленном суставе необходимо
разрабатывать постепенно в течение
4—6 нед
Техника операции при низком раз-
рыве связки надколенника и отрыве с
бугристостью большеберцовой кости
При этом на операции обычно об-
наруживают три типа отрыва корко-
вой пластинки в виде мелких фра>-
ментов, крупной корковой пластин-
ки, 2—3 фрагментов средней величи-
ны. Мелкие фрагменты следует уда-
915
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
лить, после чего производят просвер-
ливание поперечного канала в буг-
ристости большеберцовой кости и
проведение аллогенного сухожильно-
го трансплантата в толще сухожиль-
ного растяжения связки При выяв-
лении значительною фрагмента кос-
ти его помещают на прежнее место,
просверливают поперечный канал в
бугристости и после проведения су-
хожильного трансплантата (разгиба-
теля пальцев кисти или стопы) фик-
сируют отломок вместе с прикреп-
ляющейся связкой Гипсовую повязку
накладывают в положении полного
разгибания голени на 4—6 нед, ходь-
бу в гипсовой повязке назначают
через 3 нед
хорошим результатом понимали отсутствие жа-
лоб полное восстановление формы и функции
результат лечения неудовлетворительным.
Ранние осложнения наблюдались у 2 боль-
ных в виде нагноившейся гематомы и некроза
краев кожи зашитой раны Хорошие функцно-
При сближении разорванных кон-
цов мышцы следует избегать ее
сильного натяжения, и осуществлять
его путем максимального разюбання
голени в коленном суставе Это
положение необходимо сохранять и
во время наложения гипсовой повяз-
ки во избежание расхождения нало-
женных на мышцу или сухожилие
швов При сшивании концов четы-
рехглавой мышцы лучше пользовать-
ся П-образнымн кетгутовыми швами
На края мышц н фасцию, особенно
при фиксации сухожилия, проведенн-
ного через мышцу, целесообразно
применять швы из тонкого капрона
При сшивании необходимо учиты-
вать, что пучки сухожильных воло-
кон не прорезываются нитью в по-
перечном направлении, но очень лег-
ко расслаиваются, что требует при-
менения крестообразных швов
В заключение настоящего раздела
еще раз необходимо подчеркнуть, что
аллотендолластика является методом
выбора для успешного лечения на-
званных выше повреждений, особен-
но в застарелых случаях, не исключая
переломов надколенника с расхожде-
нием его фрагментов Главной зада-
чей лечения подкожных разрывов
четырехглавой мышцы и ее сухо-
жильно-апоневротического аппарата
является востановление опорной
функции конечности с устойчивым
разгибанием голени и полной под-
вижностью в коленном суставе
Аллотендолластика при повреж-
дении связок коленного сустава Раз-
рывы связок коленного сустава яв-
ляются частым и нередко тяжелым
видом повреждений и составляют от
15% до 30% от числа всех закрытых
травм данной локализации Разрыв
даже одной из связок может привести
к значительному нарушению функ-
ции и повлечь за собой изменения
других элементов сустава Сочетание
повреждений медиальной, боковой,
передней крестовидной связок и мс-
916
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
диального мениска получило наиме-
нование «злосчастной триады» вслед-
ствие потери стабильности коленною
сустава и ослабления опороспособ-
ности ноги Постоянное нарушение
конгруэнтности суставных поверхно-
стей вследствие избыточной патоло-
гической подвижности вызывает бы-
стро прогрессирующие дегенератив-
ные изменения в суставах, которые
приводят к потере трудоспособности
и даже инвалидности больных Зна-
чительное число неудовлетворитель-
ных результатов лечения объясняется
разнообразием видов повреждений
связок и других внутренних элемен-
тов, а также сложностью строения и
биомеханики коленного сустава
Основные связки коленного сус-
тава — боковые и крестообразные
Наружная боковая связка имеет вид
плоского образования, волокна связ-
ки закручены по спирали Связка
отделена от капсулы сустава про-
слойкой жировой ткани, обеспечи-
вающей ее меньшую повреждаемость
Связка чаще отрывается от места
прикрепления к головке малоберцо-
вой кости. Внутренняя боковая связ-
ка — широкая, играет наиболее важ-
ную роль в обеспечении боковой
устойчивости коленного сустава
Крестообразные связки препятству-
ют значительному смещению боль-
шеберцовой кости кпереди или кзади,
ограничивают ротацию голени Дли-
на ПКС составляет в среднем 2,5—
4 см, ширина — 0,7—I см Длина
задней равна 3—4 см, ширина—до
1,5 см Несоответствие между анато-
мическими кривизнами суставных
поверхностей бедренной н больше-
берцовой костей компенсируется ме-
нисками Внутренний мениск в об-
ласти тела и заднего рога спаян с
капсулой сустава, поэтому он менее
подвижен и более подвержен трав-
мам Наружный мениск не спаян с
капсулой, более подвижен, в связи с
чем и повреждается реже Внутрен-
ний мениск имеет форму буквы С.
наружный — форму буквы О При
сгибании в коленном суставе мениски
вместе с раслабившнмися боковыми
связками содействуют вращатель-
ным движениям голени По сторо-
нам и ниже надколенника в сустав
вдаются до соприкосновения с хря-
щевыми поверхностями покрытые
синовиальной оболочкой крыловид-
ные жировые складки, регулирующие
перемещение жидкости внутри суста-
ва Емкость сустава самая большая
при слегка согнутой конечности, са-
мая малая — при полном сгибании в
коленном суставе Определенное зна-
чение имеет жировое тело, распола-
гающееся кнутри от связки надко-
ленника В нем находится много
кровеносных и лимфатических сосу-
дов Жировое тело играет важную
роль в обмене синовиальной жидко-
сти и амортизирует напряжение си-
новиальной оболочки при движениях
в суставе
Разрывы связок коленного суста-
ва могут быть полными и неполны-
ми Неполные (частичные) повреж-
дения связок чаще всего диапюсти-
руются как растяжения (дисторсия)
Разрывы связок сустава сопровожда-
ются резкой болью, ощущением ха-
рактерного треска в суставе и гемат-
розом. Степень выраженности гемар-
троза обычно зависит от вида по-
вреждения внутренних элементов сус-
тава (разрывы капсулы сустава, ме-
нисков, повреждения жирового тела,
суставного хряща). В первые часы
после травмы диагностика повреж-
дений связок сустава (особенно изо-
лированных) представляет известные
трудности, так как исследование их
вызывает резкие боли Нередко при-
ходится иметь дело с сочетанными
повреждениями медиальной боковой
связки, ПКС и внутреннего мениска
в различных вариантах Клиническая
картина «злосчастной триады» в ка-
ждом отдельном случае зависит оз
917
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
преобладания симптомов поврежде-
ния боковых или крестообразных
связок, в то время как картинаа
разрывов менисков отодвигается на
второй план и их диа1 ностнруют
намного позже Повреждения связок
наблюдаются также при внутрисус-
тавных переломах мыщелков бедрен-
ной и большеберцовой костей и
могут скрываться за выраженной
картиной перелома костей Лишь но
стихании острых явлений и минова-
нии определенного срока выявляются
симптомы неустойчивости и патоло-
гической подвижности в коленном
суставе Следовательно, о сочетан-
ных повреждениях, составляющих
около одной трети всех травм ко-
ленного сустава, нужно помнить при
первичной диагностике и последую-
щем наблюдении
Расхождений во взглядах на ле-
чение свежих повреждений связок
коленного сустава практически нет
Общепринятая методика неоператив-
ного лечения заключается в пункции
сустава, эвакуации :емартроза и им-
мобилизации конечности гипсовой
повязкой в определенном положении
Прн застарелых повреждениях широ-
ко применяются оперативные методы
лечения. В настоящее время известно
свыше 60 способов восстановления
поврежденного связочного аппарата
коленного сустава, с помощью мест-
ного (широкая фасция бедра, мени-
ски, сухожилия некоторых мышц)
аллопластического или синтетическо-
го (лавсановые ленты или трубки)
материала
Ниже представлен опыт опера-
тивного лечения 135 больных с за-
старелыми повреждениями связок ко-
ленного сустава, лечившихся в кли-
нике травматологии и ортопедии
СПбГМА.
Среди оперированных были 90 мужчин
(66,7%) и 45 женщин (33.3%) Их возраст
составлял от 17 до 65 лет, однако в возрасте
от 20 до 50 лет были 82% больных Большинство
При выполнении аллотендопла-
стикн обычно производят два или
три разреза, один (более широкий)
для артротомии, ревизии полости
сустава и установления окончатель-
ного топического диагноза, два дру-
гих (длиной 2—4 см)—для проведе-
ния через кость аллогенного сухожи-
лия и его фиксации. В качестве
пластического материала используют
консервированные сухожилия длин-
ной малоберцовой мышцы, задней
большеберцовой мышцы, длинного
сгибателя и длинного разгибателя 1
пальца стопы Эти трансплантаты,
как показал клинический опыт, проч-
ны, имеют идентичную форму, дос-
таточную длину (в среднем 35, 29,
31, 29 см) и позволяют одновременно
восстановить 2—4 связки коленного
сустава Фрагмент кости на конце
некоторых сухожилий облегчает
прочное закрепление сухожильного
трансплантата в костном канале и
обеспечивает его естественное натя-
жение. Предварительное подшивание
фрагмента кости к аллосухожилию
предупреждает возможные его отры-
вы при последующих операционных
манипуляциях. Использование алло-
генного сухожильного трансплантата
длинного сгибателя и длинного раз-
гибателя I пальца стопы с единым
фрагментом ногтевой фаланги I паль-
918
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ца позволило усовершенствовать ме-
тодику применявшихся в нашей кли-
нике операций, так как у обоих
трансплантатов, предназначенных
для восстановления двух и более
связок, оказывалась единая точка
накостной фиксация По мере про-
ведения сухожилия в костном канале
выполняется (после натяжения) его
заклинивание кусочками аллогенной
кости При образовании каналов в
большеберцовой и бедренной костях
необходимо стремиться к точному
соответствию точкам прикрепления
связок Это правило особенно отно-
сится к крестообразным связкам,
которые находятся в заднем (глубо-
ком) отделе коленного сустава Про-
ведение аллогенного сухожилия бли-
же к переднему краю сустава в
дальнейшем может вызвать ограни-
чение подвижности
Тех пика аллот ендонласт ики при
повреждениях передней крестообраз-
ной и внутренней боковой связок
Доступ внутренний — парапателляр-
ный, разрез апоневроза, фиброзной
капсулы и синовиальной оболочки
желательно производить со смешени-
ем этих тканей относительно друг
друга При ревизии полости колен-
ного сустава и внутрисуставных эле-
ментов необходимо внимательно ос-
мотреть мениски и крестообразные
связки Для улучшения осмотра раз-
рез можно расширить (доступ Пай-
ра), надколенник вывихнуть кнару-
жи Этот прием позволяет выявить
множественные повреждения и уточ-
нить характер разрыва ПКС (полный
разрыв на протяжении, с отрывом
костной пластинки межмыщелкового
возвышения от места начала в меж-
мыщелковой ямке бедренной кости)
Поврежденная связка может сохра-
нять непрерывность волокон при
частичном их разрыве и создавать
ложное впечатление целости
Просверливают два или три ко-
стных канала один со стороны меж-
мыщелковой ямки к наружному над-
мыщелку бедренной кости, второй
во внутреннем мыщелке большебер-
цовой кости, выходящий в межмы-
щелковое возвышение, третий в по-
перечном направлении через метафиз
бедренной кости Соответственно вы-
ходу сверла на наружном мыщелке
бедренной кости производят неболь-
шой разрез кожи Диаметр капа юв
должен быть чуть больше (на I —
2 мм) диаметра сухожильного транс-
плантата Полость сустава обильно
промывают Проведение сухожиль-
ного трансплантата через созданные
костные каналы производят с помо-
щью проволочной петли или напра-
вителя, начиная с наружною мыщел-
ка бедренной кости (рис 525), где
его фиксируют фрагментом кости
или (при его отсутствии) начиная с
медиального мыщелка большеберцо-
вой кости (рис 525, б) Клинические
наблюдения показали целесообраз-
ность проведения сухожильного
трансплантата между синовиальной
и фиброзной оболочками в проекции
внутренней боковой связки для ее
укрепления Концы сухожилия в мес-
тах входа в костные каналы фикси-
руют узлом, прошиванием, костными
клиньями (трансплантаты-загвозд-
ки), костной фиксирующей пластин-
кой Сухожилие перед фиксацией
натягивают и при сгибании голени
под углом 150—155° дополнительно
соединяют крестовидными швами
Полость сустава осматривают, про-
мывают, осушают, производят тща-
тельный гемостаз и послойное заши-
вание раны в сгибательном положе-
нии конечности Выполняют иммо-
билизацию гипсовой лонгетой или
окончатой гипсовой повязкой, кото-
рую после заживления раны превра-
щают в глухую
Техника восстановления ПКС и
внутренней боковой связки может
быть упрощена путем применения
сразу двух сухожилий, соединенных
919
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
S25 Аллотендопластика передней крестооб-
разной связки
фрагментом кости (длинный сгиба-
тель и длинный разгибатель I пальца
стопы) (рис. 525, в) Из небольшого
разреза в области наружного надмы-
щелка бедренной кости просверлива-
ют 2 канала поперечный через ме-
тафиз кости к внутреннему надмы-
щелку и косой через наружный мы-
щелок бедренной кости в заднюю
часть межмыщелкового пространст-
ва Встречным движением проводни-
ков вытягивают оба сухожилия через
образованные каналы в медиальном
направлении до упора фрагмента
кости над наружным надмыщелком,
где его, погруженного под мягкие
ткани, дополнительно фиксируют к
надкостнице Трансплантат длинного
сгибателя I пальца стопы (более
толстый), проведенный в сустав, за-
тем вытягивают через косой канал,
просверленный спереди через меди-
альный мыщелок большеберцовой
кости к межмыщелковому возвыше-
нию, и в натянутом состоянии при
сгибании в коленном суставе фикси-
руют у выхода швами и костной
заглушкой. Свободные концы алло-
сухожилий натягивают, накидывают
друг на друга и внесуставно фикси-
руют рядом крестовидных швов
Техника операции при поврежде-
ниях передней крестообразной и на-
ружной боковой связок Выполняют
920
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
основной внутренний парапателляр-
ный доступ и небольшие дополни-
тельные разрезы в области наружно-
го надмыщелка бедренной и головки
малоберцовой костей После вскры-
тия сустава необходима ею ревизия
и удаление поврежденных менисков
Костные каналы просверливают в
мыщелках бедренной и большеберцо-
вой костей, а также поперечный — в
метафизе большеберцовой кости
(рис 526. а). Перед просверливанием
каналов в бедренной кости мягкие
ткани рассекают и раздвигают рас-
патором, обнажая место для начала
сверления Через созданные каналы
проводят сначала один конец двой-
ного сухожильного трансплантата с
косточкой, который натягивают,
фиксируют в месте выхода из отвер-
стия большеберцовой кости Второй
его конец направляют в канал го-
ловки малоберцовой кости, из него
в клетчатку между синовиальной и
фиброзной оболочками сустава в
проекции наружной боковой связки
и окончательно закрепляют после
проведения через поперечный канал
в метафизе большеберцовой кости к
сухожилиям pes anserina или, при
большой длине сухожилия, внесус-
тавно у медиального надмыщелка
вместе с другим трансплантатом
Осложнений при просверливании ка-
нала в головке малоберцовой кости
(опасность повреждения малоберцо-
вого нерва) можно избежать, фикси-
руя вновь образованную связку у
канала в наружном мыщелке боль-
шеберцовой кости, откуда и начина-
ется проведение одиночного сухожи-
лия с косточкой (рис 526, б). Чтобы
анатомически правильно восстано-
вить наружную боковую связку, не-
обходимо стремиться проделать от-
верстие в большеберцовой кости воз-
можно ближе к головке малоберцо-
вой кости Манипулируя сверлом и
другими инструментами, нужно пом-
нить, что общий малоберцовый нерв,
526 Аллотендопластика при застарелом
повреждении передней крестообразной и ма-
лоберцовой коллатеральной связок
в—используется двойное аллогенное сухожилие с
костным фрагменлюм: проведение сухожилий нвчи
нается кек и в предыдущем случае, с наружного
мыщелка бедренной кости; фиксация обоих концов
в области надмыщелка бедренной хости или к
сухожилиям pes anserina; б — упрощенное образова-
ние малоберцовой коллатеральной (наружной боко-
вой) связки, аллогенное сухожилие минует головку
малоберцовой кости и фиксируется через наружный
мыщелок большеберцовой кости. при наличии фраг-
мента кости отсюда начинается проведение сухо-
жилия через каналы
вступающий в ложе m peronaci под
головкой малоберцовой кости, обхо-
дит ее шейку сверху сзади наперед
Аллотендопластика при изолиро-
ванном повреждении наружной боко-
вой связки показана в застарелых
случаях при наличии боковой раз-
болтанности сустава с патологиче-
ским отклонением голени кнутри во
время ходьбы Операцию под общим
обезболиванием производят без
вскрытия коленного сустава Про-
дольный изогнутый разрез длиной
15 см производят по задненаружной
поверхности в области коленною
сустава. Выделяют малоберцовый
нерв и берут на резиновую держалку
В основании головки малоберцовой
кости просверливают спереди снизу
вверх косой канал, через который
921
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
527 Аллотендолластика при изолированном
повреждении малоберцовой коллатеральной
связки
528 Аллотендолластика при изолированном
повреждении большеберцовой коллатераль-
ной связки
529 Аллотендолластика при изолированном
повреждении задней крестообразной связки
проводят аллогенное сухожилие с
косточкой (рис 527) Фрагмент кос-
ти с сухожилием подтягивают к
головке малоберцовой кости и фик-
сируют швами. Затем трансплантат
петлей обводят вокруг сухожилия
двуглавой мышцы и подшивают на
всем протяжении к наружной связке
крестовидными швами. Иммобилиза-
ция гипсовыми лонгетами длится до
6 нед.
Аллотендолластика при изолиро-
ванной повреждении внутренней бо-
ковой связки Операцию обычно со-
четают с менискэктомией или про-
изводят после нее, если боковая
разболтанность (отклонение голени
кнаружи) не компенсируется. В таком
случае аллотендопластику выполня-
ют без вскрытия коленного сустава.
Из небольших разрезов в области
надмыщелков бедренной н метафиза
большеберцовой костей просверлива-
ют два поперечных канала, через
которые протягивают аллосухожнлис
сгибателя I пальца стопы с фрагмен-
том кости (рис. 528) Проводником
трансплантат проводят в подкожной
клетчатке по ходу внутренней боко-
вой связки и в натянутом состоянии
протягивают через костный канал
большеберцовой кости В канале его
заклинивают фрагментом аллогенной
кости и пришивают к надкостнице у
начала передней большеберцовой
мышцы. Эту операцию следует про-
изводить только при уверенности в
отсутствии несостоятельности ПКС
Техника операции при застарелом
изолированном повреждении задней
крестообразной связки Это повреж-
дение встречается редко и, как пра-
вило, своевременно не диагностиру-
ется. При наличии фиксированного
заднего подвывиха голени восстанов-
ление связки не дает успеха, так как
невозможно вправить и удержать
смещенную голень. Аллотендопла-
стика целесообразна лишь при легко
устраняемом симптоме «заднего за-
движного ящика». Используют внут-
ренний парапателлярный доступ с
разразом на 5 см выше надколенника
922
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
и на 5 см ниже щели коленного
сустава При ревизии сустава нередко
определить место и вид разрыва не
удается, так как заднюю связку при-
крывает ПКС Поэтому на операци-
онном столе вновь определяют и
устанавливают симптом «заднего за-
движного ящика» Просверливают
два канала во внутреннем мыщелке
бедренной и наружном мыщелке
большеберцовой кости диаметром
0,8—0,9 см Аллогенное сухожилие
задней большеберцовой мышцы про-
водят сверху вниз В зоне выхода из
канала мыщелка большеберцовой
кости епго фиксируют параоссальны-
ми лавсановыми швами или чреско-
стно (рис 529) Фиксацию лонгетами
производят только после полного
разгибания голени при визуальном
устранении смещения голени кзади
После заживления операционной ра-
ны накладывают циркулярную гип-
совую повязку на 6 нед, нагрузка
допускается через 3 нед, ходьба — в
гипсовой повязке
Техника операции при поврежде-
нии задней крестообразной н внут-
ренней боковой связок Операция тре-
бует хорошего знания анатомии под-
коленной области Продолным раз-
резом длиной 12 см в подколенной
ямке рассекают фиброзную капсулу
коленного сустава, обнажают меди-
альный мыщелок бедренной кости н
заднюю часть большеберцовой кости
на уровне межмыщелкового про-
странства Сверлом просверливают
каналы через переднюю поверхность
большеберцовой кости в сторону
межмыщелкового пространства, за-
тем через медиальный мыщелок бед-
ренной кости до внутреннего надмы-
щелка. Аллосухожнлие длинной ма-
лоберцовой мышцы с косточкой про-
тягивают через костные каналы, на-
чиная от planum tibiae назад в
подколенную ямку, затем сверху сза-
ди через медиальный мыщелок бед-
ренной кости на ее внутреннюю
поверхность в районе надмыщелка
Здесь трансплантат сильно натягива-
ют, заклинивают в канале кусочками
кости и фиксируют крестовидными
швами к окружающим фиброзным
тканям Затем подкожно сухожилие
протягивают вниз по ходу медиаль-
ной боковой связки к сухожилиям
«гусиной лапки», где и фиксирую t
несколькими швами (рис 530) Им-
мобилизация Циркулярной ГИПСОВОЙ
повязкой в положении разгибания
необходима в течение 6 нед Несмо!-
ря на сложность доступа при такой
технике несостоятельность ЗКС уст-
раняется более надежно, чем при
других способах операции
Техника операции одновременной
аллотендопластики при застарелых
повреждениях всех связок коленного
сустава Доступ S-образный, типа
Пайра Производят тщательную ре-
визию коленного сустава определя-
ют патологические изменения мени-
сков, крестообразных, боковых свя-
зок, суставных хрящей, синовиальной
оболочки, верхнего заворота Повре-
жденные мениски удаляют При ог-
раниченном и поверхностном пора-
жении суставного хряща производят
сглаживание краев дефекта и поверх-
ности хряща Просверливают 4 ка-
нала в мыщелке бедренной и боль-
шеберцовой костей соответственно
ходу связок Проводят два отдельных
сухожильных трансплантата с фраг-
ментами костей на конце, а по
выходу из костных каналов — в про-
екции боковых связок — межфасци-
ально. Концы сухожилий дополни-
тельно фиксируют и прошивают в
местах входа и выхода капроновыми
швами (рис 531) В ближайшие два-
три послеоперационных дня надо
своевременно пунктировать сустав и
удалять гематому Иммобилизация в
течение 4—6 нед осуществляется
циркулярной гипсовой повязкой с
окном, вырезанным в ней на опера-
ционном столе
923
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
530 Аллотендопластика при повреждении
задней крестообразной и большеберцовой
коллатеральной связки
531 Одновременная аллотендопластика при
застарелых повреждениях всех связок колен-
ного сустава
Используются два аллогенных сухожилия с фраг-
ментами кости. Проведение их начинается через
каналы в мыщелках бедренной кости для форми-
рования прежде всего крестообразных связок
532 Внесустввная аллотендопластика при
синдроме боковой нестабильности коленного
сустава
Техника внесуставной аллотендо-
пластики при синдроме боковой не-
стабильности коленного сустава Вы-
раженная боковая нестабильность
коленного сустава возникает вслед-
ствие застарелого повреждения обеих
боковых связок, медиальной и лате-
ральной поддерживающих связок
надколенника (retinaculum patclac),
выраженного остеоартроза, сопрово-
ждающего внутрисуставные перело-
мы мыщелков большеберцовой кос-
ти, артропластики со значительным
удалением костного вещества Опе-
рацию производят из четырех не-
больших разрезов в районе мыщел-
ков бедренной и большеберцовой
кости Полость сустава не вскрыва-
ют Просверливают два поперечных
и параллельных канала диаметром
0,6—0,9 см Через созданные каналы
проводят сухожильный трансплантат
длинного сгибателя и длинного раз-
гибателя I пальца стопы с единым
костным фрагментом из ногтевой
фаланги I пальца так, чтобы костная
пластинка находилась кнутри от буг-
ристости большеберцовой кости
Концы сухожилий в верхнем канале
большего диаметра вторично прово-
дят параллельно и навстречу друг
другу (рис 532) Этот прием обеспе-
чивает их фиксацию Гипсовая им-
мобилизация по обычной методике
длится 5 нед с ранним функциональ-
ным лечением, но поздней нагрузкой
(через 6—8 нед) Операция является
самым простым способом стабилиза-
ции и укрепления коленного сустава
Исходы аллотендопластики связок
коленного сустава Отдаленные ре-
зультаты лечения были изучены у 60
больных в сроки от 1 до 13 лет
(табл 28). Отсутствие жалоб, полная
устойчивость и восстановление функ-
ции сустава считались хорошим ре-
зультатом Наличие периодически
924
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 23 Исходы аллотендопластики застарелы
энного сустава
Локализация повреждения Результаты лечения Число иаб нолений
Хорошие Удоалез во ригель Нсуливлсгаорате
Внутренняя боковая связка Наружная боковая связка Передняя крестообразная к внутренняя боковая связка Передняя крестообразная и наруж- ная боковая связка Передняя крестообразная и внутренняя * наружная боковые связки Задняя крестообразная или соче- тание ее повреждения с другими связк- ами 2 2 35 2 5 2 3 1 3 40 3 5 7
Всего 48 7 5 60
обостряющихся болей, повышенной
утомляемости мышц конечности по-
сле ходьбы, симптомов незначитель-
ной несостоятельности ПКС или
внутренней боковой связки, или че-
тырехглавой мышцы бедра тракто-
вали как «удовлетворительный ре-
зультат» Неудовлетворительные ис-
ходы наблюдались в тех случаях,
когда сохранялись постоянные боли,
определялась передняя и боковая
нестабильность сустава, выявлялись
прогрессирующие рентгенологиче-
ские признаки артроза, или стойкая
контрактура с ограничением подвиж-
ности в коленном суставе.
Известно, что связки коленного
сустава обладают многофункцио-
нальными свойствами. Особенно это
относится к внутренней боковой
связке, поддерживающей устойчи-
вость коленного сустава во фрон-
тальной, сагиттальной и горизон-
тальной плоскостях Полные разры-
вы связки приводят к появлению
патологической подвижности в трех
плоскостях, частичные — к неустой-
чивости в разных положениях конеч-
ности и особенно под нагрузкой
Вновь созданные связки не всегда
соответствуют анатомической форме
и направлению собственных связок,
однако в процессе функциональной
нагрузки их функция в значительной
мерс восстанавливается. Особенно
важна роль взаимодействия внутрен-
него мениска и внутренней боковой
связки в стабилизации коленного
сустава Удаление «сомнительно по-
врежденного» внутреннего мениска,
который в заднем отделе сустава
прочно связан с внутренней боковой
связкой, нередко приводит в после-
дующем к появлению симптомов
несостоятельности последней Этот
результат можно объяснить еще и
тем, что задний рог мениска, тесно
связанный с частью связки и капсулы
сустава, контролирует ротацию го-
лени наружу и компенсирует недос-
таточность внутренней боковой связ-
ки Необоснованная резекция внут-
реннего мениска в подобных случаях
может способствовать появлению па-
925
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
тологической боковой неустойчиво-
сти коленного сустава В таких слу-
чаях оправдано дополнительное ук-
репление внутренней боковой «со-
мнительной» связки проведением су-
хожильного трансплантата в фиброз-
ном ложе соответственно естествен-
ной проекции связки
Существенное влияние на исходы
операций оказывает и форма созда-
ваемых связок Ни для внутренней,
ни для наружной боковых связок
коленного сустава нс характерна
строго лентовидная форма Поэтому
в ряде случаев оправдано восстанов-
ление внутренней и наружной боко-
вых связок двойным проведением
плоскоовального аллотрансплантата
с образованием «сухожильной пет-
ли» Этот прием в трудной ситуации
способствует восстановлению формы
связок, напоминающей естественную
анатомическую структуру Для пла-
стики крестообразных связок обяза-
тельно чрескостпое проведение алло-
генного сухожилия При этом внут-
рисуставные выходы костных кана-
лов становятся точками прикрепле-
ния связок, а наружные — точками
фиксации Максимальное натяжение
вновь созданных связок и закрепле-
ние достигнутого состояния, как пра-
вило, осуществляется прн сгибании
коленного сустава под углом 150—
160° Прочная фиксация концов су-
хожильного трансплантата в костных
каналах достигается аллогенными
костными клиньями, костным фраг-
ментом сухожилия, узлом, фиксируе-
мым чрескостным швом Это позво-
ляет своевременно начать функцио-
нальную нагрузку, что способствует
перестройке трансплантатов в опти-
мальных условиях Полноценное вос-
становление функции коленного сус-
тава требует от больного активного,
самостоятельного занятия ЛФК
Стремление больных и врачей к
слишком быстрому восстановлению
функции сустава путем форсирован-
ных занятий ЛФК сразу после снят ия
ишсовой повязки может привести к
появлению симптомов несостоятель-
ности восстановленных связок за счег
растяжения и надрывов Особенно
недопустима разработка функции
сустава с использованием механиче-
ских аппаратов, тренажеров с повы-
шенной нагрузкой Оптимальным ре-
жимом разработки функции сустава
и восстановления трудоспособности
следует считать средний срок в 5 мес.
но полное восстановление функции
поврежденной конечности наступает
не ранее чем через год Педантичное
выполнение всех этих требований
имеет принципиальное значение
Ц РосНИИТО км Р Р Времена за перко i
1988—1995 гг было выполнено 385 операций
пластического восстановлении святок коленною
суставе с использованием аллосухожилий сте
рилиэованпых газообразным ЭО Для реконст-
рукции связочного аппарата коленного сустава
в нпстигуте использовали два вида трансплан-
татов «одинарное» сухожилие длинной мало-
берцовой мышцы с фрагментом основания (
плюсневой кости (рис 533) и так называемое
двойное, состоящее из сухожилий длинного
сгибателя > длинного разгибателя I пальца стопы
с единым фрагментом основания ногтевой фа-
ланги I пальца (рис 534)
Выполненные за указанный период опера-
ции аллопластики коленного сустава были срав-
нительно однотипными Различия заключались
в количестве восстанавливаемых связок, месте
нахождения костного фрагмента аллосухожилия
и характере расположения внутрикостных'кана-
лов Количество восстанавливаемых связок за-
висело от характера нх повреждения Соблюда-
лось правило — одномоментно выполнять пла-
стику всех поврежденных крестообразных и
коллатеральных связок коленного сустава При-
веденная схема (рис 535) показывает один из
вариантов восстановления обеих крестообразных
и обеих коллатеральных связок коленного сус-
тава при помощи двух аллотрансплантатов из
сухожилий длинных малоберцовых мышц с
фрагментами кости. Одним из зтих аллосухожи-
лнй замещают ПКС и большеберцовую колла-
теральную связку, другим — ЗКС и малоберцо-
вую коллатеральную связки
Основными общими принципами всех про-
веденных аллопластик связок коленного сустава
было то. что внутрикостные каналы проводили
между точками анатомической фиксации восста-
навливаемых крестообразных м(илп) коллате
рольных связок ив мыщелках бедренной н
926
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
533 Использование аллотрансплантата из
сухожилия длинной малоберцовой мышцы
е—аллотрансплантат из сухожилия длинной ма-
лоберцовой мышцы с фрагментом кости, б—
аллотрансплантат из сухожилия длинной малобер-
цовой мышцы, заметающий переднюю крестообраз-
ную связку (этап артроскопической пластики связок
каленного сустава)
534. Использование аллотрансплантата из су-
хожилий
а—аллотрансплантат из сухожилий длинного сги-
бателя и длинного разгибателя I пальца стопы с
фрагментом кости, б—замещение передней кре-
стообразной связки •двойным- аллосухожильным
трансплантатом (этап артроскопической пластики
связок коленного сустава)
535. Схеме пластики обеих крестообразных
и обеих коллатеральных связок коленною
сустава двумя аллотрансплантатами из су-
хожилий длинных малоберцовых мышц С фраг-
ментами кости
927
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
наше в местах ее перфорации указанными
внутрикостными каналами
В целом, послеоперационное ле-
чение больных после восстановления
связочного аппарата коленного сус-
тава, может быть разделено на 3
этапа:
I) период фиксации сустава,
2) период восстановления основ-
ной амплитуды движения и функции
мышц,
3) период восстановления профес-
сиональной физической и спортив-
ной деятельности,
Первый период (фиксации суста-
ва) у данного контингента больных
продолжался обычно от 6 до 8 нед
(от момента операции до снятия
гипсовой иммобилизации) Целью
фиксации является образование со-
единительной рубцовой ткани в мес-
тах чрескостного прошивания алло-
сухожильного трансплантата. Как
правило, при выполнении операции
традиционным, «открытым», спосо-
бом больным рекомендовали ходьбу
на костылях без опоры на проопе-
рированную ногу в течение 5—6 нед
после аллопластики.
В тех случаях, когда аллопласти-
ка связок коленного сустава выпол-
нялась с применением артроскопиче-
ской техники, с учетом особенностей
операции (сохранение целости обо-
лочек и иннервации сустава, мини-
мальная послеоперационная болез-
ненность) применяется фиксация сус-
тава в положении сгибания около
160° облегченной мягкой повязкой
типа ортеза с ребрами жесткости в
течение 4 нед после операции На:руз-
ку на конечность разрешают с 3—5-х
суток, после стихания болевого син-
дрома К концу 2-й недели пациенты
уже дозированно нагружают опериро-
ванную конечность при ходьбе с
тростью (или с одним костылем)
На втором этапе (после снятия
фиксирующей повязки) больные на-
чинают восстанавливать амплитуду
движений в суставе и тонус мышц
Реабилитационная программа вклю-
чает в себя ЛФК, ФТЛ с примене-
нием грязелечения, гидротерапии,
различные виды массажа.
Следует отметить, что у больных,
оперированных с помощью артрос-
копической техники, второй этап
протекает примерно в полтора раза
быстрее, чем у тех, кому выполнялась
традиционная артротомия Такое со-
кращение срока восстановления под-
вижности сустава после артроскопи-
ческой разновидности операции ал-
лопластики связок коленного сустава
обусловлено прежде всего снижением
травматичности оперативного вме-
шательства. Значительно меньшее,
чем при обычной артротомии, по-
вреждение капсулы сустава позволяет
сохранить иннервацию и уровень
кровоснабжения, уменьшить фибро-
зирование сустава, травматизацию
крыловидной складки и жирового
тела, обезопасить от повреждений
хрящевой покров и тем самым обес-
печить более быстрый и менее бо-
лезненный послеоперационный пери-
од. При выполнении операции от-
крытым способом процесс восстанов-
ления движений в суставе требует
больше разнообразных видов ФТЛ,
направленного на уменьшение боле-
вых ощущений в области тканей,
которые подвергались воздействию
усилий при занятиях ЛФК.
Третий этап восстановительного
лечения ориентирован на восстанов-
ив
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ление силы и функциональную реа-
билитацию. Его начинают с 10—12-й
недели после операции, тогда же
начинают готовить восстановление
профессиональной и спортивной дея-
тельности Возврат к легкой физиче-
ской работе и бегу разрешались через
3 мес Полноценное участие в спор-
тивных состязаниях рекомендуют на-
чинать, особенно в игровых видах
спорта, в период от 6 до 12 мес
Число мужчин, которым была проведена
аллопластика связок коленного сустава, более
чем в лва раза превышало число женщин
(мужчин было 68%. женщин соответственно —
32% от общего числа прооперированных боль-
ных) При этом более половины (54%) проопе-
рированных пациентов были в возрасте до 30
лет, более трех четвертей (77%) всех больных
из данной группы имели возраст до 40 лег, а
общее число больных в возрасте до 50 лет
составило 93% Это в очередной раз наглядно
демонстрирует тот факт, что повреждения связок
колейного сустава являются уделом лиц рабо-
тоспособного социально активного возраста
Максимальное число операций аллопластики
связок коленного сустава было выполнено в
возрастной под) руппе от 21 года до 30 лег (37%
всех больных)
По виду травмы пациенты были разделены
на следующие группы, приведенные в табл 29
Как видно из таблицы, наиболее часто
повреждение связок коленного сустава происхо-
дило в бытовых условиях (46,2% всех травм)
Довольно много подобных травм произош-
ли при занятиях спортом (как профессиональ-
ным. тек и любительским) — 27,0% случаев
Наиболее тяжелую группу (19,3%) состав-
ляли больные с транспортной травмой, ехавшие
в момент се получения на автомобиле (мото-
цикле), илн пешеходы, сбитые тем или иным
ТАБЛИЦА 29 Распределение больных по
виду травмы
Вид травмы Число больных
Бытовая 178(46,2%)
Спортивная 104 (27,0%)
Транспортная 74 (19,3%)
Производственная 29(7,5%)
Всего 385(100%)
59 Заказ № 1287
929
транспортным средством Такая травма в боль-
шинстве случаев сочеталась с переломами различ-
ной локализации (нередко а области того колен-
ного сустава, где впоследствие проводилась ал-
лопластика связок), с тупыми повреждениями
органов грудной и брюшной полостей, с череп-
но-мозговой травмой Таким образом, в силу
перечисленных причин аллопластика связок ко-
ленного сустава у больных этой категории про-
водилась, как правило, после лечения неотложных
состояний, что занимало сроки от нескольких
месяцев до года и более Нередко само но себе
повреждение связочного аппарата коленного сус-
тава впервые выявлялось у этой группы пациентов
прн разработке движений после сращения пере-
ломов костей нижних конечностей
Следующей причиной преобладания заста-
релых повреждений у этой группы больных
является поздняя диагностика разрывов связок
коленного сустава, которая складывается как из
субъективных, так и из объективных обстоя-
тельств Известно, что сама но себе диагностика
этоих повреждений в остром периоде затруднена
и ни один из применяемых на сегодняшний день
клинических тестов не даст 100% результатов
Точные данные о повреждении связок коленного
сустава в остром периоде могут быть получены
лишь при диагностической артроскопии Поми-
мо этого, ценным вспомогательным методом
исследования является МРТ Но, к сожалению,
два этих диагностических метода в 1988—1995 гг
были не настолько широко распространены,
чтобы использоваться в каждом сомнительном
случае при лечении внутренних повреждений
коленного сустава
Все операции аллопластики связок колен-
ного сустава были разделены на 7 групп а
зависимости от того, какие связки восстанавли-
вались (табл 30)
Из таблицы видно, что в половине всех
случаев (51%, 196 больных) потребовалось пла-
стическое восстановление только ПКС, всего же
ПКС восстанавливалась в подавляющем боль-
шинстве случаев — во время 96% всех операций
(у 368 пациентов) При этом ЗКС восстанавли-
валась изолированно только в 1% случаев (5
пациентов), а всего, если учитывать и операции
по ее восстановлению вместе с одной или двумя
коллатеральными связками и все случаи совме-
стного повреждения обеих крестообразных свя-
зок, в 14% от общего числа (56 пациентов)
Коллатеральные связки (одна или обе)
восстанавливались при помощи стерилизован-
ных аллосухожнлнй в достаточно большом числе
случаев —у 170 больных, что составило 44% от
общего числа операций. У большинства нэ этих
пациентов (164 пациент — 43%) восстановление
коллатеральных связок выполнялось параллель-
но с пластикой одной или обеих крестообразных
связок Изолированная аллопластика одной или
обоих коллатеральных связок выполнялась всего
у 6 больных (2% от общего числа)
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 30 Варианты аллопластики связок коленного суетам
Год 88 89 90 91 92 93 94 95 Beet о
Всего 21 57 67 56 61 30 41 52 385
Аллопластика передней крестооб- разной сватки 15 36 33 31 28 15 13 25 196
Аллопластика передней крестооб- разной и одной (двух) коллате- ральной сваток 4 14 26 15 22 8 20 18 127
Аллопластика задней крестооб- разной емми 0 0 0 1 1 1 1 5
Аллопластика задней крестооб- разной к одной (двух) коллате- ральной связок 0 1 0 0 • 0 3 1 6
Аллопластика обеих крестооб- разных связок 0 0 3 5 2 0 2 2 14
Аллопластика обеих крестооб- разных и одной (двух) коллате- ральной связок 2 6 3 3 5 5 2 5 31
Аллопластика одной нлн двух коллатеральных связок 0 0 2 2 0 0 6
ТАБЛИЦА 3! Сопутствующие поражения коленного суетам
Вид сопутствующей патологии Число больных К
Деформирующий артроз (2—3 ст) 267 69,3
Повреждение мениска (менисков) 173 44,9
Хронический синовит 85 22,1
Внутрисуставные тела (фрагменты) 16 4.2
Сросшиеся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей 10 2,6
Разрыв аллотрансплантата связки (связок) коленного суетам 15 3,9
Разрыв лавсанового протеза связки (связок) коленного сустава 7 1.8
Разрыв аутосухожильного трансплантата связки (связок) колен- ного сустава 2 0.5
Разрыв аутофеецнального трансплантата связки (связок) колен- ного сустава 3 0.8
Разрыв тнбиофнбуллрного сочленения 4 1.0
930
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
спровоцированы использованным пластическим
материалом У некоторых больных в течение
первой недели отмечалось повышение темпера-
туры тела до субфебрплыюн и наблюдался
умеренный сдвиг в лейкоцитарной формуле
влево, что вполне соответствовало сложности
оценки отдаленных результатов, выполнялись
гасмон IKDC в редакции от 199$ г
Шкала Lysholm— Gillquist (1982)
представляет собой 100-балльную
систему оценки, основанную на ана-
лизе восьми клинических показате-
лей хромота, опора, подъем по
лестнице, приседание, нестабиль-
ность, боль, отечность, атрофия бед-
ра Градация указанных параметров
представлена в табл 32.
Для понимания оценки коленного
сустава по Lysholm — Gillquist необ-
ходимо дополнительно разъяснить
значение термина «giving way», часто
используемого в современной анг-
лоязычной ортопедической литерату-
ре Этот термин используется для
описания ощущения внезапной сла-
бости в коленном суставе при опоре
на ногу (как правило, прн ходьбе по
неровной поверхности). Как принято
считать, «giving way» может иметь 3
механизма:
1) интерпозиция— если в про-
цессе перенесения веса тела между
сочленяющимися суставными поверх-
ностями попадает третья структура
(мениск, синовиальная мембрана,
фрагмент хряща и другие), что про-
воцирует рефлекторную реакцию,
расслабляющую четырехглавую
мышцу бедра; это кратковременное
рефлекторное расслабление приводит
к самостоятельному устранению раз-
дражителя,
2) повреждения хряща — если по-
вреждены одна или обе суставные
поверхности, попадающие в контакт
друг с другом, что вызывает рефлек-
торное расслабление четырехглавой
мышцы;
3) мышечная слабость — связана
с ослаблением четырехглавой мыш-
цы бедра в результате перенесенных
операций, полиомиелита и других
причин.
Результаты, полученные с помо-
щью шкалы по Lysholm — Giliquisi,
переводятся в 4-балльную систему
следующим образом отличный ре-
зультат (95—100 баллов), хороший
(84—94 балла), удовлетворительный
(65—83 балла) и неудовлетворитель-
ный (менее 65 баллов)
Форма оценки коленного сустава
IKDC разработана Международным
документационным комитетом по ко-
ленному суставу, который представ-
лен членами обществ спортивной
медицины Америки, Европы и Ази-
атско-тихоокеанского региона В по-
следней редакции от 2000 г , IKDC-
форма состоит из шести частей, из
которых наиболее значимыми явля-
ются шкалы субъективной и объек-
тивной оценки коленного сустава
Шкала субъективной оценки по сво-
им задачам аналогична системе оцен-
ки по Lysholm. Шкала объективной
оценки предназначена для докумен-
тации клинических симптомов, на-
грузочных тестов, прыжковых проб
и данных инструментальных иссле-
дований коленного сустава
Раздел объективной формы
IKDC, посвященный оценке связок
коленного сустава, предполагает про-
ведение следующих тестов: мануаль-
ного и инструментального вариантов
931
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
ТАБЛИЦА 32 Шкала
коленного сустава по Lyaholm—Gillquist (1982)
110МИ>СЛк Результат Балл
Хромота (5 пунктов) Нет Незначительная нлн периодическая Тяжелая или постоянная 5 0
Опора (5 пунктов) Полная опора Трость или костыль Невозможность опоры 0
Подъем по лестнице (10 Без проблем 10
пунктов) Немного замедлен
Одиночными шагами Невозможен 2 0
Приседанне(5 пунктов) Без проблем Немного ограничено Не более 90° 5 2
Невозможно 0
Нестабильность («giving Не бывает «giving way» 30
way») (30 пунктов) Редко, а процессе спортивных и других тяжелых усилий 25
Периодически, в процессе спортивных и других тяжелых усилий 20
Иногда в повседневной деятельности 10
При каждом шаге 0
Боль (30 пунктов) Нет 30
Нерегулярная и незначительная в процессе тяжелых усилий 25
Отмечается при «giving way» 20
Отмечается в процессе тяжелых усилий 15
Отмечается после ходьбы бодее чем на 2 км Отмечается после ходьбы менее чем на 2 хм 10 5
Постоянная и тяжелая 0
Отечность (10 пунктов) Нет 10
Связана с «giving way» При тяжелых усилиях При обычных усилиях 2
Постоянно 0
Атрофия бедра (5 Нет 5
пунктов) 1—2 см 3
Болес чем 2 см 0
932
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Lachman-теста (при сгибании под
углом 25°), теста «заднего выдвиж-
ного ящика» (при сгибании под
углом 70°), тестов отведения и при-
ведения голени (при сгибании под
углом 20°), теста pivot-shift
На рентгенограммах коленного
сустава, которые выполняют боль-
ным, приходящим на повторные ос-
мотры. наиболее характерным отли-
чительным признаком было то, что
вплоть до максимальных сроков на-
блюдения (до 11 лет после операции)
на снимках четко определялось ме-
сторасположение внутрикостных ка-
налов, через которые проводился
аллосухожильный трансплантат
Указанные внутрикостные каналы
контурируются за счет склерозиро-
вания (уплотнения) их стенок в со-
четании с некоторым снижением
плотности кости в местах их выхода
на поверхность бедренной и больше-
берцовой костей Фрагмент аллоко-
сти, изначально имевшийся в каждом
трансплантате, у осмотренных боль-
ных (т е при сроках от 4 до 11 лет
после операции) не определялся ни
в одном из наблюдений
У 86 пациентов, прошедших по-
вторные осмотры после пластики
связок коленного сустава сухожиль-
ными аллотрансплантатами,стерили-
зованными газообразным ЭО, сред-
ний балл по Lysholm — Gillquist со-
ставил 88,3
Результаты, полученные с помо-
щью шкалы по Lysholm — Gillquist,
переводились затем в общепринятую
4-балльную систему по следующему
принципу отличный результат (95—
100 баллов), хороший (84—94 балла),
удовлетворительный (65—83 балла)
и неудовлетворительный (меньше 65
баллов)
Оценка отдаленных результатов
по шкале Lysholm — Gillquist среди
больных, прошедших повторный ос-
мотр, представлена в табл 33
тава, сопутствовавшими разрывам связок Как
отмечалось выше, деформирующий артроз ко-
ленного сустава был самым частым дополни-
тельным патологическим состоянием, выявляв-
шимся у пациентов перед проведением аллопла-
стики сто связок Второе место по частоте (44,9%)
занимало сопутствующее повреждение мениска
(или менисков), что также усугубляло степень
артрозных изменений а коленном суставе
Использованные шкалы оценки по Lysholm —
Gillquist и IKDC достаточно часто применяются
в современных ортопедических исследованиях
отдаленных результатов при лечении различных
видов поражения коленного сустава (например,
при повреждении связок, менисков, переломах
мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
ТАБЛИЦА 33 Оценка отдаленных
результатов операции
Результат (количество баллов ло Lysholm-Gil- Iquisl) лаииенгов (% от «ьех осмотренных)
Отлично (95—100 баллов) 37(43,0)
Хорошо (84—94 балла) 31 (36,0)
Удовлетворительно (65—83 балла) 14(16,3)
Неудовлетворительно (<65% баллов) 4(4.7)
Всего 86(100)
933
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
Ш
536. Прямая (а) и боковая (б) рентгенограммы
бальной Д. (24 года) через 10 лет после
пластики ПКС правого коленного сустава
«двойным» аллссухожильным транспланта-
том
е — схеме операции
Шкала оценки коленного сустава,
разработанная IKDC, представляет
собой более подробный клинико-
рентгенологический тест, включаю-
щий как данные субъективного оп-
роса, так и результаты объективного
клинического осмотра с нагрузочны-
ми (ручными и инструментальными)
и функциональным (прыжки на од-
ной ноге) тестами и данными рент-
генологического обследования).
Финальный результат по IK.DC
отражается также в виде 4-балльной
шкалы, обозначаемой четырьмя пер-
выми буквами латинского алфавита'
A (normal), В (nearly normal), С
(abnormal), D (severely abnormal).
Приведем несколько характерных
клинических примеров из групп с
различными функциональными исхо-
дами у 86 пациентов, прошедших
повторные осмотры после аллопла-
стики связок коленного сустава.
Больная Д (24 года) 10 лег назад сП была
выполнена аллопластика ПКС правого колен-
ного сустава «двойным» аллотрансплантатом,
состоящим из сухожилий длинного сгибателя и
длинного разгибателя большого пальца стопы
с единым костным фрагментом Травму паци-
ентка получила во время танцев. После курса
неоперативного лечения (пункций и гипсовой
иммобилизации сустава в течение 3 нед) сохра-
нялись хруст и ощущение нестабильности Опе-
рация была выполнена через 1 МСС после травмы
Аллосухожилия, сшитые у основания костного
фрагмента, были проведены через один канал в
наружном мыщелке бедренной кости и через два
капала во внутреннем мыщелке большеберцовом
кости Рентгенограммы, выполненные при по-
вторном осмотре, и схема аллотендопластики
показаны на рис 536 Опенка по шкале
Lysholm— Gillquisl составила 98% (отлично),
результат по 1KDC отнесен к труппе A (normal)
Больная К. (41 год) 10 лет после аллотси-
доплвстики ПКС и большеберцовой коллате-
ральной связки правого коленного сустава транс-
плантатом из сухожилия длинном малоберцовой
мышцы с костным фрагментом (рис 537) Трав-
ма по пути на работу Операция выполнена
через 3 мес после трг------у —-----------::
консервативное лечение перелома внутренней
лодыжки той же нижней конечное™ Оценка по
шкале Lyiholm— Gillquisl составила 95% (от-
лично), результат по 1KDC отнесен к группе А
(normal)
Больной О (29 лет) 9 лет после аллопла-
стики ЗКС левого коленного сустава сухожилием
длинной малоберцовой мышцы с костным фраг-
ментом (рис 538) Повреждение Связки получил
в результате дорожно-транспортного происше-
ствия (упал с мотоцикла) Прооперирован через
I нед после травмы Оценка но шкале Lysholm —
Gillquisl составила 88% (хорошо), результат но
IKDC отнесен к группе В (nearly norma!)
934
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
537 Больная К (41 год) через 10 пет после аллопластики передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок пра- вого коленного сустава сухожилием длинной малоберцовоймышцы с костным фрагментом в, б—рентгенограммы апрямой и боковой проекция»; в—схема операции) 111 538. Больной О (29 лет) а, б—рентгенограммы через 9 лет посла алло- пластики ЗКС левого коленного сустава аллосухо- жилием длинной малоберцовой мышцы с костным фрагментом, в—схема операции ЪзиТг4 - s Т L \ ч' Л 71/
935
СУХОЖИЛЬНО-МЫЦ&НАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
[JE
539. Бальной Б (42 года)
а, в—рентгенограммы через 10 пет после удаления
внутреннего мениска и аллопластики ПКС левого
копенного сустава ядвойным* аппосухожилием. в—
схеме операции
LIU
540. Больная С (51 год)
а. б—рентгенограммы через 9 пет после пластики
обеих крестообразных связок левого тленного
сустава двумя аллосухожилиями длинной малобер-
цовой мышцы с фрагментами кости, в—схема
операции
936
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
541. Больной С (34 года)
Диагностическая артроскопия Вид трансплантата,
замещающего ПКС правого копенного сустава через
В пет после ее аллопластики сухожилием длинной
542 Больной К. (45 пет)
Диагностическая артроскопия Вид регенерата по-
сле аллопластики ПКС левого коленного сустава
•двойным» сухожильным трансплантатом (в лет
после операции)
Больной Б. (42 года) 10 лет после алло-
пластики ПКС и удаление внутреннего мениска
левого коленного сустава (рис 539) Травма
бытовая (упал на улице), прооперирован черет
22 дня после повреждения Пластика ПКС
выполнена с использованием «двойного» транс-
плантата из сухожилий длинного сгибателя и
длинного разгибателя большого пальца стопы
с раздельным проведением и фиксацией ив
большеберцовой кости Оценка по шкапе Lyi-
holm — Gillquiu составила 85% (хорошо), резуль-
тат по IKDC отнесен к группе В (nearly normal)
Больная С (51 год) 9 лет после пластики
обеих крестообразных связок левого коленного
сустава двумя оллосухожилмяыи длинных мало-
берцовых мышц с костными фрагментами
(рис 540), Повреждение связок в результате
дорожно-транспортного происшествия (была
сбита легковой машиной) Непосредственно по-
сле травмы лечилась неоперативно (гипсовая
иммобилизация в течение 2 мес) В дальнейшем
сохранилась переднезадняя нестабильность в
левом коленном суставе Аллотеилоллпстнка
связок коленного сустава выполнена через
47у мес после травмы Рентгенологически до
операции и непосредственно во время ревизии
сустава у больной отмечались признаки дефор-
мирующего артроза II степени Оценка по шкале
Lyiholm — Gillquin составила 68% (удовлетво-
рительно), результат по IKDC отнесен к группе
С (abnormal).
У 18 из 86 осмотренных больных с выпол-
ненной ранее пластикой ПКС при помощи
аллосухожильных трансплантатов по показани-
ям была произведена диагностическая артрос-
копия коленного сустава Данные 18 пациентов
от 5 до 8 лет после аллотендопластики (рис 541
542)
При проведении указанных артроскопиче-
ских исследований было обнаружено, что в сроки
От 5 до 8 лет после операции аллосухожильный
трансплантат имеет внешний вид. напоминаю-
щий естественную крестообразную связку И
частности, он покрыт выстилкой, которая внеш-
не напоминает синовиальную оболочку сустава,
наблюдается прорастание в чем сосудов
На основании полученных кли-
нических данных следует отметить,
что пластика связок коленного сус-
тава с использованием аллосухожи-
лий, стерилизованных газообразным
ЭО, является эффективным методом
хирургического лечения данного ви-
да повреждений Обработанные ука-
занным способом аллосухожилия хо-
рошо переносятся пациентами, о чем
свидетельствует отсутствие септиче-
ских осложнений в изученном нами
клиническом материале. Количество
неудовлетворительных результатов
по данным повторных осмотров бы-
ло достаточно низким и составило
8,1% от 86 вызванных больных (груп-
па D по шкале IKDC). При этом
число пациентов, состояние коленно-
го сустава которых было оценено
как «норма» или «почти норма»
(группы А и В по шкале IKDC),
937
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
составило 69,8%, что не уступает
другим альтернативным методам ре-
конструкции связок коленного суста-
ва н вполне соответствует современ-
ным клиническим требованиям
АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКА СВЯЗОК
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
ПРИ ПРОНАЦИОННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Подкожные повреждения связок
голеностопного сустава, как правило,
сопровождают переломы лодыжек,
но иногда встречаются н в изолиро-
ванном виде без повреждения кост-
ной ткани Разрывы связочного ап-
парата голеностопного сустава про-
исходят главным образом при про-
национных и пронацнонно-эверзион-
ных повреждениях При супннацион-
но-аддукцнонных повреждениях раз-
рывов связок не наблюдается Воз-
никновение перелома лодыжек зави-
сит не только от механизма травмы,
но и от особенностей анатомии
костей этой области Дистальные
концы обеих берцовых костей нахо-
дятся на разных уровнях конец
малоберцовой кости (латеральная ло-
дыжка) расположена на 1,25 см ниже
конца большеберцовой кости (меди-
альная лодыжка) и несколько кзади
от нее При подворачивании стопы
внутрь напрягается пяточно-мало-
берцовая связка, а латеральный край
блока таранной кости образует пло-
щадь опоры для силы, отрывающей
наружную лодыжку на уровне голе-
ностопного сустава Тибиофибуляр-
ный синдесмоз (syndesmosis tibiofibu-
laris), состоящий из передней и задней
межберцовых связок, благодаря сво-
ей прочности в этом случае не
разрывается, и таранная кость своим
давлением вызывает косо-вертикаль-
ный перелом медиальной лодыжки с
образованием значительного фраг-
мента. Поэтому при таком (супина-
ционном) механизме не создастся
условий для повреждения связок
При пронационно-абдукционно-ро-
тационных механизмах травмы стопа
подворачивается кнаружи, натягива-
ется дельтовидная связка и происхо-
дит ее разрыв или (чаше) отрыв
медиальной лодыжки Дальнейшее
действие силы вызывает давление
блока таранной кости на более длин-
ную наружную лодыжку, и вследст-
вие ее перегиба возникает попереч-
ный перелом диафиза малоберцовой
кости над голеностопном суставом
(перелом Дюпюитрена) Если наси-
лие не прекращается, то дальнейшее
движение кнаружи таранной кости
вызывает разрыв обеих межберцовых
связок и подвывих или вывих таран-
ной кости. Поэтому называть такие
сложные травмы только переломом
лодыжек неправильно Это значит
игнорировать другие повреждения
сустава и связок, о состоянии кото-
рых по рентгенограммам можно су-
дить только косвенно При недоста-
точном опыте повреждений связоч-
ного аппарата в таких случаях или
не замечают, или же их игнорируют,
что даже при хорошей репозиции
сломанных костей часто приводит к
неудачам в лечении Повреждение
связок происходит* 1) прн переломе
Дюпюитрена, когда при подвертыва-
нии стопы кнаружи напрягается и
рвется дельтовидная связка, и затем,
вслед за переломом диафиза мало-
берцовой кости, происходит разрыв
межберцовых связок, с образованием
подвывиха стопы, 2) при том же
механизме возникает повреждение
межберцовых связок и разрыв дель-
товидной связки, сопровождающие
перелом одной наружной лодыжки;
3) разрыв дельтовидной связки в
сочетании с косым переломом наруж-
ной лодыжки и частичным повреж-
дением межберцовых связок (или без
него) при пронационно-эверзионном
механизме травмы, 4) те же повреж-
936
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
дения в сочетании с отрывом задне-
эпифизарной части большеберцовой
кости (перелом «заднего края»); 5)
разрывы дельтовидной и межберцо-
вых связок без повреждения костей
Если учесть необычайную часто-
ту повреждений данной локализации,
высокий процент неудач при лечении
переломов лодыжек, заканчивающих-
ся в развитием «болевого» деформи-
рующего артроза, и нередко артро-
дезом голеностопного сустава, то
становится очевидной важность ран-
него восстановления связок.
543. Металлоостеосинтез болтом-стяжкой и
аллолюмболластша при застарелом пронвци-
онном повреждении (в). фиксация заднего края
большеберцовой кости костной шпилькой (б)
При повреждениях 2—3-месячной
давности производят операцию, соче-
тающую металлоостеосинтез и алло-
тендопластику (рис 543, а) Из двух
боковых разрезов и одного заднего
обнажают обе лодыжки и заднюю
очасть большеберцовой кости, где
производят мобилизацию, репозицию
и фиксацию металлической или кост-
ной шпилькой заднего края больше-
берцовой кости (см рис 543, б). Из
боковых разрезов накладывают болт-
стяжку, ликвидирующую межберцо-
вых диастаз и подвывих таранной
кости кнаружи. Электросверлом про-
сверливают каналы через метафиз
большеберцовой кости, лодыжку и
таранную кость, после чего проводят
аллогенное сухожилие, концы которо-
го сшивают под наружной лодыжкой
с большим натяжением. Раны заши-
вают наглухо Накладывают глухую
гипсовую повязку до верхней трети
бедра на 2—21/: мес После операции
конечность укладывают на шину Бе-
лера, назначают ЛФК и антнбиоти-
котерапию Металлоконструкции уда-
ляют через 6—8 мес
Приведенная методика операции
применима также при сросшейся ма-
лоберцовой кости и достигнутом с
помощью болта-стяжки сближении
берцовых костей Введение аллоген-
ного сухожилия начинают с наруж-
ной лодыжки, где заканчивается и
фиксируется сухожильная петля Та-
кая техника предусматривает исполь-
зование более тонких сухожилий без
фрагмента кости
В случаях «податливого» подвы-
виха, легко устраняемого прн сдав-
лении «вилки» голеностопного сус-
тава, операция может быть произве-
дена без использования болта-стяж-
ки, но с применением более мощного
сухожилия сгибателя I пальца стопы
с фрагментом кости (рис 544, а) В
этом случае введение аллосухожилия
начинается с внутренней стороны
метафиза большеберцовой кости, где
костным фрагментом фиксируют ко-
нец трансплантата После проведе-
ния его через поперечный канал
малоберцовой кости ассистент про-
изводит сдавление берцовых костей,
трансплантат натягивают и заклини-
вают в верхнем канале малоберцовой
кости Не снимая давления, транс-
939
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
944. Аллотендопластика при пронационных
повреждениях без метаплофиксации
а —при пегхо устраняемой подвывихе терянной
кости и межберцовом диастазе. 6—при возникшей
вальгусной деформации
545 Аллотендопластика при застарелом
пронационном повреждении с несросшейся или
неправильно сросшейся наружной лодыжкой
(а) и при нарушении функции наружных связок
голеностопного сустава (б)
плантат проводят через нижний ка-
нал в наружной лодыжке и через
поперечный канал в таранной кости,
которая подтягивается аллосухожи-
лием к внутренней лодыжке. Через
вертикальный канал большеберцо-
вой кости сухожилие вытягивают в
проксимальном направлении и здесь
фиксируют к своему началу петлей
или швами около костного фраг-
мента.
При наличии вальгусной дефор-
мации необходимо достигнуть неко-
торой супинации пяточной кости.
Для этого выполняют более сложную
операцию (рис 544, б). Введение
сухожилия длинного сгибателя 1
пальца стопы начинают через канал
пяточной кости с наружной стороны,
сухожилие проводят с натяжением и
этапной фиксацией через каналы во
внутренней лодыжке, через метафиз
большеберцовой кости, наружную
лодыжку и таранную кость При
сильном натяжении фиксацию петлей
с крестовидными швами осуществля-
ют под внутренней лодыжкой После
операции стопу фиксируют гипсовой
повязкой в положении небольшой
супинации.
При застарелом пронационном
повреждении и неправильно срос-
шемся или несросшемся переломе
наружной лодыжки применяется ал-
лотендопластика по следующей схеме
(рис. 545, а). Делают разрез длиной
6 см в области медиальной лодыжки
Удаляют рубцы на месте разрыва
дельтовидной связки и между сустав-
ными поверхностями внутренней ло-
дыжки и таранной кости Разрезом
длиной б см обнажают наружную
лодыжку, которую выделяют из руб-
цов и репонируют Просверливают
каналы, и сухожилие с косточкой
проводят, начиная с внутренней по-
верхности большеберцовой кости, че-
рез наружную лодыжку (которая мо-
жет оказаться в состоянии остеопо-
роза), через таранную кость и внут-
940
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
реннюю лодыжку, где после натяже-
ния фиксируют с образованием дуб-
ликатуры
Аллотендопластику при застаре-
лом повреждении наружных связок
голеностопного сустава, к которым
относятся передняя и задняя таран-
но-малоберцовые связки, пяточно-
малоберцовая связка, задняя таран-
но-пяточная связка и фиброзные эле-
менты таранно-пяточного сустава,
выполняют следующим образом
При умеренном нарушении функ-
ции наружных связок голеностопно-
го сустава вертикальным разрезом
длиной 10 см обнажают наружную
лодыжку (рис 545, б). Формируют
два поперечных канала во фронталь-
ной плоскости в таранной, пяточной
кости и косой канал в сагиттальной
плоскости в наружной лодыжке на
4—5 см выше ее края. С медиальной
стороны через каналы в таранной
кости, наружной лодыжке и пяточ-
ной кости проводят нетолстое сухо-
жилие длинной малоберцовой мыш-
цы, которое петлей фиксируют с
натяжением под внутренней лодыж-
кой В результате создается дублика-
тура аллосухожилия, надежно восста-
навливающая все наружные связки в
области голеностопного и подтаран-
ного суставов.
При обширном повреждении пе-
речисленных выше связок в первую
очередь требуется ликвидация варус-
ного подвывиха стопы, для чего не-
обходимо пронировать (и удержать в
этом положении) пятку и фиксировать
наружные связки (рис 546, а). Транс-
плантат с косточкой проводят через
каналы с внутренней стороны через
пяточную кость, наружную лодыжку,
большеберцовую н таранную кости в
наружную сторону, где после натяже-
ния и фиксации сухожилия петлей
создается прочная дубликатура (на-
ружные связки) Пяточная кость при
этом удерживается от рецидива пато-
логической пронации.
54в. Аллотендоппастика при синдроме бако-
вой нестабильности (разболтанности) голе-
ностопного и подтаранного суставов
Аллотендоппастика при общей
разболтанности связок голеностоп-
ного и подтаранного суставов при-
меняется у больных, перенесших тя-
желую травму стопы или полиомие-
лит. Операция не является сложным
вмешательством, и может выполнять-
ся под внутрикостным обезболива-
нием
В таких случаях вмешательство
осуществляется путем проведения
трансплантата через пяточную и бер-
цовые кости (рис 546, б) из четырех
небольших разрезов и применения
сухожилий длинной малоберцовой
мышцы или длинного сгибателя 1
пальца стопы.
Наибольшим опытом применения
аллотендопластики при подобных со-
стояниях обладает сотрудник Рос-
НИИТО В М Мамаев (1977), кото-
рый успешно оперировал 36 больных
с застарелыми деформациями и не-
состоятельностью связочного аппа-
рата голеностопного сустава
Аллотендопластика при лечении
поперечного плоскостопия. Попереч-
ное плоскостопие (pes transverso-pla-
941
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
nus) — важнейший вид деформаций
стопы, составляющий до 55,2% всех
статических деформаций у женщин
Причинами всех видов статиче-
ского плоскостопия являются умень-
шение или ослабление тонуса муску-
латуры стопы и голени, недостаточ-
ность сумочно-связочного аппарата
(нередко врожденного характера), из-
быточная масса тела, повышенная
функциональная нагрузка (длитель-
ная ходьба и стояние), старение, а
также ношение стандартной обуви
(без супинатора) Деформация за
редким исключением—двусторон-
няя, но степень развития самого
плоскостопия и сопровождающих его
вторичных деформаций на каждой
стопе различная
Важнейшей вторичной деформа-
цией является вальгусное отклонение
I пальца — hallux valgus, которое в
ортопедии фигурирует как самостоя-
тельное заболевание, на самом же
деле является наиболее ранним про-
явлением поперечного плоскостопия
и обнаруживается не менее чем у
95% больных
Второй,такой же частой, вторич-
ной деформацией является опускание
головок II, III и IV плюсневых
костей, которое рано появляется и
сопровождает распластанность пе-
редней части стопы, но выявляется
значительно позднее, когда на по-
дошвенной поверхности стопы уже
появляются натоптыши в виде рас-
пространенной омозолелости и боли
Их развитие связано с повышенным
давлением изнутри головок средних
плюсневых костей на кожу подош-
венной поверхности стопы Молот-
кообразная деформация пальцев яв-
ляется третьим компонентом попе-
речного плоскостопия, нарастающая
с возрастом Степень молоткообраз-
ности более выражена при наличии
более длинных II—IV пальцев и
всегда связана с относительным уко-
рочением разгибателей пальцев.
Частичному исправлению распла-
станное™ стопы предшествовала
операция Р Р Вредена (1925), кото-
рый пытался устранять деформацию
путем сшивания надкостницы между
I и П плюсневыми костями Позднее,
в 1931 г., он сочетал резекцию го-
ловки 1 плюсневой кости со стяги-
ванием плюсневых костей шовным
материалом. Эта операция сближала
плюсневые кости, но не формировала
поперечный свод стопы Основной
недостаток любых синтетических ма-
териалов заключался в образовании
узур, нередком пересечении кости и
даже развитии ложных суставов. В
ряде случаев приходилось удалять
синтетические материалы и нити в
связи с нагноением Кроме того,
стягивающие нити, не фиксирован-
ные через кости, нередко «сползали»
в проксимальном направлении, так
как плюсневые кости вместе образу-
ют конус, сужающийся к центру
Изучение результатов стягиваю-
щих операций, биомеханики стопы
и упомянутых осложнений навело на
мысль использовать для устранения
распластанное™ передней части сто-
пы и формирования поперечного
свода аллогенное сухожилие Опера-
ция была разработана и впервые
успешно выполнена Г.Д.Никитиным
(1972)
Операция носит комплексный ха-
рактер, так как одновременно устра-
няются все виды распластанное™
передней части стопы, восстанавли-
вается поперечный свод, ликвидиру-
ются hallux valgus и молоткообразная
деформация пальцев Стопы опери-
руют поочередно с перерывом в
4—6 мес. Вмешательство показано
при деформации II—III степени и
при наличии достаточно «мягких»
стоп Если при сдавлении плюсновых
костей во фронтальной плоскости
поперечник передней части стопы
уменьшается и на подошвенной по-
верхности образуются складки кожи.
942
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТЕНДОПЛАСТИКИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
то стопа «признается» мягкой и
«подходящей» для операции. Проти-
вопоказаниями к операции являются
аллергические состояния, кожные и
гнойные заболевания. При наличии
микозов кожи и ногтей должно быть
проведено предварительное лечение
в дерматологическом стационаре
Непосредственная подготовка к опе-
рации заключается в применении
средств, размягчающих кожу (теплых
ванн, кремов, присыпок) и накануне
вмешательства — в наложении повяз-
ки со спиртом Для обезболивания
может быть использован наркоз,
внутрикостная анестезия и местное
обезболивание, которое дает хоро-
ший эффект и минимальное крово-
течение. 0,5% раствор новокаина
вводят в области головки и диафиза
I плюсневой кости, в межплюсневые
промежутки и длинной иглой сбоку —
в мышцы подошвенной поверхности
стопы Прн короткой 1 плюсневой
кости и отсутствии деформативных
изменений ее головки операция ог-
раничивается продольной резекцией
по Шеде Прн наличии длинной !
плюсневой кости и явлениях дефор-
мирующего артроза с патологически-
ми изменениями хряща головки про-
изводят торцево-боковую резекцию
и головке придают блоковидную
форму Электродрелью с тыльной
стороны в дистальном метафизе 1
плюсневой кости образуют верти-
кальный канал диаметром 3—4 мм,
через который с подошвенной сто-
роны проводят аллогенное сухожи-
лие длинного сгибателя I пальца с
фрагментом кости до его упора под
плюсневой костью Этот фрагмент
становится как бы дополнительной
сесамовидной косточкой (рис. 547)
На тыльно-наружной поверхности в
области шейки V плюсневой кости
делают разрез кожи длиной 2—3 см,
через который под сухожилиями
тыльной группы мышц проводят
специальный проводник или длин-
547 Детали аллотендопластики при рекон-
структивной операции по поводу поперечного
плоскостопия
а—проведение аллогенного сухожилия длинного
сгибателя I пальце стопы снизу ееерх через
вертикальный канал е метафизе I ллюенвеои кости
фрагмент кости сухожильного трансплантата по-
мещают под резецированную головку I плюсневой
кости, б—после проведения аллогенного сухожилия
вокруг плюсневых костей производят остеотомию
основания I пяоснееой кости для исправления ее
приведенного положения, е — сухожильная петля и
швы, фиксирующие трансплантат, г—схема боко-
вое и торцевой резекции I плюсневой кости,
образования вертикального отверстия и клиновид-
ной резекции основания, д—сухожильная стяжха
закончена
иый слегка изогнутый зажим, кото-
рым сухожилие за нити-держалки
протягивают на наружный край сто-
пы. В зависимости от степени опу-
щения головок 11—IV плюсневых
костей этот этап проведения алло-
генного сухожилия может быть из-
менен в виде перекрестного н ладье-
образного расположения сухожилия,
которое формирует более высокий я
устойчивый поперечный свод
(рис. 548) Из раны в области 1
плюсневой кости проводник прово-
дят под плюсневыми костями над
сгибателями пальцев стопы. Им фик-
сируют нитяную держалку сухожи-
лия, и последнее протягивают в
обратном направлении с подошвен-
ной стороны. Образуется сухожиль-
ная петля вблизи просверленного
отверстия, после чего выполняют
943
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
548. Варианты техники формирования пе-
реднего свода и ликвидации раслластанности
стопы при аллотендопластике
е—вокружное» проведение аллогенного сужкилия.
б—«перечистив»», в—«лодочкой», г—•ограни-
ченное» при выраженном изолированном приведении
I плесневой кости (фиксация к диафизу II плюсневой
поперечную остеотомию основания I
плюсневой кости. Аллосухожилием
стягивают плюсневые кости до необ-
ходимого сужения передней части
стопы и образования кожной складки
на подошвенной поверхности Дос-
тигнутую коррекцию фиксирует один
из ассистентов, а на плоский сухо-
жильный узел, располагающийся на
переднемедиальной поверхности
плюсневой кости, при сильном натя-
жении сухожилия накладывают 3—4
крестовидных шва. При значитель-
ном отведении или деформации V
плюсневой кости перед затягиванием
и фиксацией сухожилия может быть
произведена остеотомия основания и
этой кости. После промывания рай
и введения растворенных антибиоти-
ков сухожильный узел покрывают тре-
угольным лоскутом, который в натя-
нутом состоянии вшивают внутрь ра-
ны. Тщательно зашивают раны кожи.
Накладывают марлевые салфетки, слег-
ка пропитанные спиртом, и прокладки
между пальцами Иммобилизация по-
сле операции осуществляется задней
гипсовой лонгетой, в которой I палец
оставляют свободным для движений
Пользуясь здоровой нижней конечно-
стью, больной, начиная со 2—5-го дня.
может ходить с костылями. У ряда
больных (не более 5%) наблюдается
местная реакция на аллогенную ткань
в виде умеренного отека и гиперемии
в зоне расположения трансплантатов
только на тыле стопы. К моменту
снятия швов (на 13—16-й день) эта
иммунобиологическая реакция исчеза-
ет, что позволяет лонгетную иммоби-
лизацию сменить на циркулярную гип-
совую повязку до верхней трети голени,
накладываемую на 4—6 нед Обяза-
тельно освобождение в этой повязке I
пальца для свободных движений, осо-
бенно в тыльном направлении Несо-
блюдение этого может привести к
развитию тугоподвижности в 1 плюс-
нефаланговом суставе.
По предложенной методике с поперечным
плоскостопием II—III степени было оперировано
9$ больных (89 женщин и 6 мужчин) с давностью
деформации от 5 до 30 лет У обследованных
была выявлена наследственная предрасположен-
ность к плосхотопию (слабость мышечно-свя-
зочного аппарата стопы н голени) Возраст
больных составлял от 18 до 38 лет. Было
произведено 130 операций 31 — на левой стопе.
29 —на правой н 33 —на обеих стопах Отда-
ленные результаты оперативного лечения изуче-
ны у 90 больных (94,7%), которым было
произведено 122 реконструктивные операции.
Хорошие результаты были отмечены у 77
больных (85,6%), удовлетворительные— у 8
(8.9%) и неудовлетворительные (рецидив дефор-
мации)— у 3 больных (5.3%)
Проведенное детальное изучение
поперечного плоскостопия показало,
что первичными в развитии сложной
деформации являются поперечная
распластанность стопы с расхожде-
944
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
нием плюсневых костей, приведением
I и реже отведением V плюсневой
кости или веерообразным расхожде-
нием всех плюсневых костей. Все
остальные деформации являются вто-
ричными, о чем свидетельствует
уменьшение выраженности их при
стягивании передней части стопы По-
этому оперативное вмешательство по
поводу молоткообразных пальцев сле-
дует производить только после завер-
шения основной операции —ликвида-
ции поперечного плоскостопия В за-
висимости от характера местных из-
менений (контрактур и натяжения су-
хожилий) применяются экономная ре-
зекция головки основной фаланги II—
Ill пальцев, реже — резекция основа-
ния первых фаланг этих пальцев или
головок II—III плюсневых костей У
весьма пожилых женщин, которым
реконструктивные операции с алло-
тендопластикой не показаны, иногда
осуществляют вычленение II пальца,
который мешает носить обувь
Таким образом, аллотендопласти-
ка при лечении плоскостопия патоге-
нетически обоснована и обладает ря-
дом преимуществ, связанных с приме-
нением аллогенных сухожилий, обла-
дающих прочностью, массивностью,
эластичностью и способностью в связи
с перестройкой в сухожилиеподобную
ткань реципиента образовывать перед-
нюю межплюсневую связку, препятст-
вующую распластыванию стопы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ
МЫШЦЫ ГОЛЕНИ
И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
Повреждения пяточного сухожи-
лия были известны еще во времена
Гиппократа, а механизм подкожных
повреждений и основные симптомы
его были описаны Раге в 1575 г.. В
XIX в. имелись отдельные сообще-
ния о повреждении пяточного сухо-
жилия В последующие годы число
работ, посвященных его повреждени-
ям постепенно увеличивается В по-
следние годы появились работы, обоб-
щающие опыт лечения более 400—500
больных с повреждениями пяточного
сухожилия [Никитин Г.Д. к др , 1984;
Миронова З.С и др, 1984]
Среди спортсменов на первом
месте стоят легкоатлеты (35%), бас-
кетболисты (27%) и волейболисты
(25%) Закрытые повреждения пяточ-
ного сухожилия чаше возникают при
непрямом воздействии травмирую-
щего агента, реже — от непосредст-
венного удара; возможны спонзан-
ные разрывы сухожилия Последние
наблюдаются редко, они обычно воз-
никают без значительной нагрузки и
травмы во время ходьбы В анамнезе
у таких больных часто встречаются
сыпной тиф, скарлатина, гепатит и
др Прямая травма встречается в
12—15% случаях Разрывы возника-
ют от удара каким-либо предметом
по сухожилию (падение груза, удар
ботинком). Чаще всего травматиче-
ские разрывы сухожилия возникают
в результате непрямой травмы (82%),
и причины возникновения их различ-
ны Наиболее частым (66%) является
внезапное чрезмерное сокращение
трехглавой мышцы голени, находя-
щейся в состоянии расслабления (мо-
мент толчка перед прыжком или во
время старта перед бегом) [Лыско-
вец-Чернецкая Л.Е., 1967, Бруннмай-
ер ГЭ., 1968] Происходит резкое
переразгибание стопы во время при-
земления при прыжках, при падении
с высоты, соскальзывании пятки со
ступеньки или поребрика тротуара
Это приводит к внезапному растяже-
нию сокращенной трехглавой мыш-
цы голени (32%) Причиной разрыва
может быть также падение вперед
при фиксированной стопе, что вы-
зывает насильственное растяжение
трехглавой мышцы голени
До настоящего времени среди
исследователей идет полемика в от-
60 Заказ Ле 1287
945
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
549. Симптом Томсона — Симмондса
а—сгибание стопы при сдавлении трехглавой
мышиы. б—разрыв сухожилия трехглавой мышцы—
саибание столы отсутствует Больной должен
стоять на коленях на смотровой кушетке со
свисающими стопами и расслабленными мышцами
ношении того, может ли разрываться
здоровое сухожилие или поврежде-
нию предшествуют какие-либо изме-
нения в нем. По мнению большин-
ства авторов, подкожный разрыв
пяточного сухожилия — это заклю-
чительный этап дегенеративного про-
цесса [Ла-Кава, 1959, Калнберз В К ,
Яунзиме И.В, 1973, Путилин А А.,
1975]. Наличие дистрофических изме-
нений в концах поврежденного сухо-
жилия связано с предшествующими
разрыву микротравмами, перерывом
в занятиях спортом либо с большой
нагрузкой на конечность без предва-
рительной разминки [Куслик М.И ,
1959; Приоров Н.Н., 1959; Никитин
ГЛ и др , 1979] Не исключено, что
повреждения связаны с длительным
применением кортикоидных препара-
тов или с местным введением гидро-
кортизона При застарелых повреж-
дениях изменения носят другой ха-
рактер Оба конца сухожилия закру!-
ленной формы, фиксированы рубцо-
вой тканью, спаянной с сухожильным
влагалищем У четверти больных с
засгарслыми повреждениями пяточ-
ного сухожилия диастаз между кон-
цами был заполнен рубцовым реге-
нератором. толщина которого коле-
балась от 0,5 до 2 см Следует
отметить, что с увеличением времени
от момента разрыва толщина реге-
нерата увеличивалась Рефлекс с пя-
точного сухожилия прн свежих по-
вреждениях отсутствовал 50% боль-
ных
В первые дни после травмы диа-
стаз между концами поврежденного
сухожилия не всегда удается опреде-
лить из-за выраженного отека В
дальнейшем западение четко опреде-
лялось при пальпации пяточного
сухожилия, а иногда было заметно
на глаз. Нередко на уровне западения
прощупывается тонкий плотный тяж,
чаще с внутренней стороны пяточ-
ного сухожилия Это сухожилие по-
дошвенной мышцы, которое не раз-
рывается и ошибочно может быть
принято за сократившуюся порцию
пяточного сухожилия Помимо трех-
главой мышцы голени, обеспечиваю-
щей 87% силы сгибания стопы, в его
работе участвуют 6 других мышц-
сгибателей стопы. Вот почему сохра-
нение движений в голеностопном
суставе и определение при пальпации
сухожилия подошвенной мышцы яв-
ляются причиной ошибочного диаг-
ноза — частичного повреждения пя-
точного сухожилия
Для правильного распознавания
повреждений пяточного сухожилия
имеют значение симптомы силовой
нагрузки, Томпсона, Пирогова,
«игольная проба». Если больной не
может встать на пальцы и опускается
на всю стопу, то это указывает на
повреждение пяточного сухожилия
946
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
(симптом силовой нагрузки) Этот
СИМПТОМ проверяют также активным
давлением передней части стопы
больною ла руки хирурга Он поло-
жителен у всех больных со свежими
повреждениями пяточного сухожи-
лия При застарелых разрывах сим-
птом выражен менее четко На пол-
ный разрыв пяточного сухожилия
указывает также проба Томпсона —
Симмондса (рис 549) Если при сдав-
ливании трехглавой мышцы голени
не происходит подошвенного сгиба-
ния стопы, то полный разрыв пяточ-
ного сухожилия является диагности-
рованным Еще Н И Пирогов (1840)
отмечал, что при произвольном на-
пряжении трехглавой мышцы голени
на пострадавшей конечности конту-
ры наружной и внутренней головок
икроножной мышцы выражены ме-
нее четко, чем на здоровой Несмотря
на простоту определения и несомнен-
ную ценность (особенно при заста-
релых повреждениях), этот симптом
в публикациях вспоминают редко
«Игольная проба» для диагности-
ки полных разрывов. Операция на
пяточном сухожилии предложена
O'Brien (1984)’ инъекционная игла,
введенная в икроножную мышцу, не
смещается под углом во время дви-
жений стопы при полных разрывах
пяточного сухожилия
Несмотря на кажущуюся простоту,
по данным 3 С Мироновой и Т.И.Чер-
касовой и соавт (1984), у 58,1% больных
со свежими разрывами пяточного су-
хожилия диагноз своевременно постав-
лен не был. Из 28 больных с полными
разрывами пяточного сухожилия, как
сообщают Picard и Bonillet (1971), ди-
агноз в первую неделю был поставлен
четырем, а в первый месяц после травмы
— еще девяти больным
Клиническая картина застарелых
повреждений пяточного сухожилия
существенно отличается от свежих.
Через 4—5 нед после травмы появ-
ляется гипотрофия трехглавой мыш-
550. Элвктрорентгенограмиа здоровой (а) и
больней (б) ноги
цы голени, выраженность которой
находится в прямой зависимости от
сроков, прошедших с момента трав-
мы Избыточное тыльное сгибание
стопы наблюдается у больных не
ранее чем через 6 мес после травмы
В поздние сроки (более 3 мес) раз-
вивается деформация в виде пяточ-
ной стопы Для уточнения диагноза
нужно пользоваться дополнительны-
ми методами исследования
Рентгенологическое исследование
Выполняют мягкую рентгенограмму в
боковой проекции по методике
С В.Винтергальтера (1958), пневмо-
рентгенографию (введение кислорода
между паратеновом и пяточным сухо-
жилием в место предполагаемого раз-
рыва с последующей рентгенографией,
которая позволяет установить локали-
зацию места повреждения (скопление
газа на месте повреждения)
На эргограммах признаки повре-
ждения (изменение треугольного про-
светления над пяточной костью) вы-
ражены более четко, чем на обычных
рентгенограммах (рис. 550). Полу-
ченные данные позволяют считать
электрорентгенографию лучшим и
наиболее простым из рентгенологи-
ческих методов исследования при
повреждении пяточного сухожилия
Сравнительная динамометрия по-
казала, что сила сгибания стопы при
свежих повреждениях снижается на
947
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
90—98% по сравнению со здоровой
конечностью, а при застарелых — на
70—85% Разница в снижении мы-
шечной силы сгибания при последних
объясняется образованием рубцовой
ткани между концами поврежденного
сухожилия
Электровозбудимость Произво-
дят непрямое раздражение мышц
сгибателей и разгибателей через п ti-
bialis, п cutaneus на больной и здо-
ровой конечностях На стороне по-
вреждения требуется значительно
большая сила тока для получения
ответной реакции мышц, чем на
здоровой конечности Этот метод
можно использовать для дифферен-
цировки между полными и частич-
ными повреждениями [Черка-
сов Т.И., 1965]
Электромиография Изучают мио-
граммы обеих трехглавых мышц го-
лени на здоровой и пострадавшей
конечностях в покое (расслабление
мышц) и во время сгибания, т е,
активного напряжения трехглавой
мышцы голени. На здоровой конеч-
ности биоэлектрическая активность
составляет 900—1500 мкВ, при заста-
релых повреждениях ахиллова сухо-
жилия— 400—600 мкВ, а при све-
жих —до 150 мкВ Через 3 мес после
операции напряжение было одинако-
вым с обеих сторон
Несмотря на характерную клини-
ческую картину подкожных разрывов
пяточного сухожилия и возможность
дополнительных исследований в по-
ликлиниках нередко эти повреждения
не диагностируют, что приводит к
образованию застарелых поврежде-
ний, лечение которых представляет
значительные трудности, и увеличи-
вает время нетрудоспособности.
Неоперативное лечение, в боль-
шинстве случаев безуспешно В 56%
случаях первичный диагноз оказыва-
ется неправильным, и больным этой
группы проводят амбулаторное ле-
чение по поводу ушибов, растяжения
связок голеностопного сустава, тром-
бофлебита и т п Лечение закрытых
повреждений трехглавой мышцы го-
лени и ее сухожилия зависит от
локализации и давности поврежде-
ния, наличия сопутствующих заболе-
ваний При высоких разрывах трех-
главой мышцы голени и поврежде-
нии медиального брюшка поражен-
ной мышцы Duering и Mueller (1976)
рекомендуют оперировать только
молодых больных и спортсменов
Такого же мнения придерживается
Beck (1979) Неоперативное лечение
повреждений пяточного сухожилия
применяется отдельными хирургами
как в случаях свежих, так и спон-
танных разрывов у больных с тяже-
лыми сопутствующими заболевания-
ми Неоперативный метод лечения
использовали С С Ткаченко и
Л Е Лысковец-Чернецкая (1974) При
повреждениях пяточного сухожилия
на границе перехода в брюшко мыш-
цы лечение заключалось в сближении
концов сухожилия путем придания
конечности типичного положения и
иммобилизации с помощью гипсовой
повязки в течение 5—6 нед
Анализ результатов лечения по-
зволяет рекомендовать неоператив-
ный метод только при частичных
повреждениях сухожилия на границе
с мышцей Для разрывов на протя-
жении самого сухожилия этот метод
может применяться ках исключения
у молодых пациентов, если с момента
травмы прошло не больше 48 ч и
если путем придания типичного по-
ложения конечности удается достиг-
нуть соприкосновения концов повре-
жденного сухожилия.
Основным методом лечения под-
кожных разрывов пяточного сухожи-
лия является оперативный. По наше-
му мнению, закрытое повреждение
пяточного сухожилия не является
показанием к экстренной операции,
однако желательно раннее хирурги-
ческое вмешательство Большинство
948
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
наших больных были по разным
причинам оперированы на протяже-
нии I—2 нед после госпитализации
Более поздние оперативные вмеша-
тельства давали худшие результаты,
так как возникала стойкая ретракция
икроножной мышцы, гипотрофия,
фиксация ее рубцами, развитие не-
обратимых функциональных наруше-
нии нервно-мышечного аппарата,
выражавшееся в нарушении возбуди-
мости тонуса и биоэлектрической
активности мышцы Задачи опера-
тивного лечения восстановление не-
прерывности сухожилия, создание
нормального физиологического натя-
жения икроножной мышцы, восста-
новление опороепособносгн перед-
ней части стопы
Техника операции зависит от ло-
кализации, степени, времени, про-
шедшего с момента травмы, патоло-
гоанатомической картины и общего
состояния больного. В большинстве
случаев сразу после повреждения
удается сблизить концы разорванно-
го сухожилия довольно легко путем
сгибания голени под углом 140—150°
и стопы до ПО—115°. При фиксации
в предоперационном периоде стопы
в положении эквинуса во время
операции мы наблюдали соприкос-
новение концов разорванного сухо-
жилия Но при значительном диаста-
зе не следует пытаться устранять его
путем максимального сгибания голе-
ни и стопы, так как это приводит к
смещению дистального конца сухо-
жилия кпереди Значительное натя-
жение сухожилия при сшивании мо-
жет привести в последующем (при
выведении стопы в правильное по-
ложение) к несостоятельности сухо-
жильных швов либо к сохранению
эквинусного положения стопы.
Показано наложение шва на пя-
точное сухожилие по Казакову, по
Кюнео, по Синякову. П-образные и
узловые швы Показаниями к нало-
жению сухожильного шва являются
свежие полные разрывы без значи-
тельного расхождения и разволокне-
ния концов сухожилия Если волокна
были дряблыми, нежизнеспособны-
ми, то их частично иссекают, а место
наложения швов укрепляют ауто- или
аллотрансплантатами При застаре-
лых и свежих повреждениях со зна-
чительным разволокнением обоих
концов и дефектом сухожилия пла-
стика является необходимым услови-
ем успешного восстановления ею
анатомической структуры и функ-
циональной полноценности
По методике Г Д Никитина при-
меняется аутопластика широкой фас-
цией бедра, сухожилием подошвен-
ной мышцы, длинной малоберцовой
мышцей В настоящее время ни у
кого не вызывает сомнения то. что
наиболее подходящим материалом
для замещения дефектов является
ткань самого больного Аутотранс-
плантаты, помещенные в дефекты
сухожилия, подвергаются дистрофи-
ческим изменениям и замещаются
новообразованной волокнистой со-
единительной тканью, которая под
влиянием функциональной нагрузки
дифференцируется в новую сухо-
жильную ткань Г Д Никитиным
(1953) и В.А.Чернавским (1953) были
предложены методы аутопластики с
использованием лоскута сухожильно-
го растяжения трехглавой мышцы
голени Аналогичные варианты ау-
топластики лоскутами апоневротиче-
ского растяжения икроножной мыш-
цы имеются и в зарубежных публи-
кациях. Dantry и соавт. (1975) ис-
пользовали метод аутопластики при
лечении дегенеративных тендинитов
икроножной мышцы Однако, будучи
общепризнанным методом, аутопла-
стика не лишена ряда существенных
недостатков, связанных главным об-
разом с дополнительной травмой, а
также ослаблением проксимальной
части поврежденного сухожилия и
мышцы. Кроме того, при мобилиза-
949
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
551 Аутопластика пяточного сухожилия по
ГД Никитину
а—в—аталы операции
ции центрального лоскута из сухо-
жильного растяжения по В А.Чернав-
скому возможно нарушение целости
сосудов, входящих в сухожилие по
передней его поверхности В связи с
этим в последнее время возрос инте-
рес к аутопластике разрывов сухо-
жилием длинной подошвенной мыш-
цы В К.Калнберз и Л Б Нейман и
соавт. (1975), описывая методику
аутопластики с использованием су-
хожилия подошвенной мышцы, под-
черкивают ее простоту, малую трав-
матичность, физиологичность, ста-
бильность хороших результатов. Be-
rentey (1981) считает такую методику
оптимальной при лечении разрывов
с разволокнением концов сухожилия.
В.К Николенко (1984) использовал
методику В.К Калнберза при лечении
застарелых разрывов
Аутопластическое восстановле-
ние сухожилия по Г.Д Никитину
(рис 551) Операцию производят под
эпидуральной или внутрикостной
анестезией Наружнобоковым разре-
зом кожи обнажают поврежденное
сухожилие Выделяют и берут на
держалку n. suralis с сопровождаю-
щими его сосудами. Удаляют гема-
тому и часть наиболее поврежденных
волокон сухожилия Концы сухожи-
лия сближают, и накладывают один
направляющий шов при сгибании
голени под углом 150° и стопы до
ПО—115° Обнажают наружный край
сухожильного растяжения икронож-
ной мышцы, из которого выкраива-
ют пластинчатый лоскут на дисталь-
ной ножке. Ширина лоскута -равна
*/з ширины сухожильного растяжения
икроножной мышцы Образованный
лоскут опрокидывают «на спину»,
поворачивая на 180°, и скользящей
поверхностью лоскута покрывают
концы разорванного сухожилия, под-
шивая его к обоим концам Дефект
на месте выкраивания лоскута час-
тично ликвидируют наложением 2—3
швов у нижнего конца наружного
брюшка икроножной мышцы Кожу
зашивают наглухо Сохранение цело-
сти центрального сосуда, который
страдает при аутопластике по
В А.Чернавскому, является основным
преимуществом описанной операции;
кроме того, укрепление шва сухо-
жильным аутолоскутом на ножке
позволяет надежно восстановить ме-
ханическую прочность сухожилия, а
при возможности поворота аутоло-
скута гладкой поверхностью к коже
способствует восстановлению сколь-
зящего аппарата Аутопластику пя-
точного сухожилия по Г Д Никитину
производят больным со свежими по-
вреждениями и значительным разво-
локнением обоих концов по типу
«конского хвоста», а также в отдель-
ных случаях при застарелых повре-
ждениях с устранимым диастазом
Аутопластику широкой фасцией
бедра по В.О Марксу применяют в
случаях отсутствия аллогенной фас-
ции Метод восстановления сухожи-
лия с помощью аутофасции не нашел
широкого применения вследствие не-
обходимости нанесения больному до-
полнительной травмы при взятии
950
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
552 Аутопластика пяточного сухожилия по
К.В.Филиппову
а — в — зтапы операции
553 Аутоаплопластика пяточного сухожилия
по ГД Никитину и С.А Линнику
а—г —зтапы операции
трансплантата и образования дефек-
та на бедре и удлинения времени
операции Для восстановления проч-
ности сухожилия при разрыве его на
любом уровне показана аутопласти-
ка с использованием сухожилия длин-
ной малоберцовой мышцы (К В.Фи-
липпов) Производят разрез кожи
длиной 4—5 см в области места
повреждения пяточного сухожилия и
обнажают его поврежденные концы
Производят второй разрез кожи дли-
ной 1—2 см на уровне бугристости
плюсневой кости Пересекают сухо-
жилие длинной малоберцовой мыш-
цы, и дистальную культю подшивают
к сухожилию короткой малоберцо-
вой мышцы. Выводят сухожилие ма-
лоберцовой мышцы в основную ра-
ну Рану на стопе зашивают, стопе
придают положение сгибания Сфор-
мированный на проксимальной нож-
ке трансплантат проводят через ка-
нал в толще дистального фрагмента
пяточного сухожилия, затем через
канал в толще проксимального фраг-
мента и в виде дубликатуры подши-
вают к дистальному фрагменту пя-
точного сухожилия по его передней
поверхности (рис 552) Рану послой-
но зашивают Накладывают гипсо-
вую лонгетную повязку в положении
сгибания голени и стопы При нали-
чии между концами полноценного
мощного рубцового регенерата хо-
роший результат с восстановлением
тонуса трехглавой мышцы голени
достигается применением дубликату-
ры рубца по методу В И Розова
Спонтанное восстановление цело-
сти пяточного сухожилия путем обра-
зования регенерата всегда приводит к
его удлинению, и хотя при этом
анатомическая целость сухожилия вос-
станавливается, в функциональном от-
ношении оно неполноценно Регенерат
отличается от сухожильной ткани более
темным цветом и отсутствием перла-
мутрового блеска, характерного для
нормального сухожилия, а полноцен-
ность его определяют по следующим
признакам он плотный на ощупь и не
рвется при наложении зажима Beck
(1979) рекомендует укорачивать такой
регенерат Z-, V-образными или косыми
разрезами. Модификацию Z-образного
укорочения сухожилия предложил Shar-
ma (1978) Если же рубцовая ткань
имеет включения жировой и грануля-
ционной ткани, остатки геморрагиче-
ских кист, то в таких случаях регенерат
иссекают в пределах здоровых тканей
и осуществляют пластику.
Начиная с 60-х годов прошлого
столетия для восстановления пяточ-
ного сухожилия используют ал-
951
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА в ОРТОПЕДИИ
лотрансллантаты (сухожилия, фас-
ция), использование которых стало
возможным благодаря разработке
различных способов консервирова-
ния Экспериментальные исследова-
ния показали, что комбинированное
применение ауто- и аллотрансплан-
татов способствует более быстрому
процессу замещения и перестройки
аллотрансплантатов с меньшими ре-
активными явлениями в окружающих
тканях и формированию полноцен-
ного регенерата пяточного сухожи-
лия.
Методика полного пластического
восстановления пяточного сухожилия
при застарелых повреждениях со зна-
чительным диастазом между его кон-
цами и их значительным разрушени-
ем разработана ГД.Никитиным и
С А Линником (рис 553) Метод ос-
нован на пересадке цельного алло-
генного пяточного сухожилия (мень-
ших размеров) для восстановления
анатомической целости поврежден-
ного сухожилия с одновременным
использованием аутотрансплантата,
покрывающего чужеродную ткань
сзади в глубине раны для восстанов-
ления скользящей поверхности и
уменьшения опасности отторжения
аллогенного трансплантата Показа-
ниями к применению этой методики
являются застарелые открытые и
закрытые повреждения пяточного су-
хожилия с диастазом 8—12 см, ко-
торый не устраняется сгибанием го-
лени и стопы, а также отдельные
случаи свежих повреждений с обшир-
ным разволокнением нежизнеспособ-
ных концов до 10 см каждый и
особенно прн разрывах в области
перехода сухожилия в мышцу
Техника операции Наружнобоко-
вым или S-образным разрезом кожи
длиной 10—15 см обнажают повре-
жденное сухожилие Рубцово-изме-
ненные или разволокненные концы
сухожилия иссекают по здоровой
ткани Выделяют наружную поверх-
ность сухожильного растяжения ик-
роножной мышцы, из него выкраи-
вают пластинчатый лоскут на дис-
тальной ножке достаточной длины
Консервированный аллотрансплан-
тат пяточного сухожилия (меньших
размеров) дистальным концом под-
шивают к дистальному фрагменту
сухожилия больного Проксималь-
ный конец аллотрансплантата раз-
дваивают и подшивают к икронож-
ной мышце, при этом сухожильное
растяжение аллотрансплантата за-
полняет место выкраивания аутоло-
скута из сухожильного растяжения
икроножной мышцы больного Вы-
кроенный аутотрансплантат повора-
чивают на 180°, перекидывают через
расщепленную часть пяточного сухо-
жилия и, покрывая аллотрансплантат
сзади, фиксируют к последнему и к
поверхности дистального фрагмента
пяточного сухожилия больного
Применение аллогенного сухожи-
лия с сухожильным растяжением ик-
роножной мышцы позволяет
1) восстановить массу, форму и
механическую прочность поврежден-
ного сухожилия, что дает возмож-
ность приступить к более раннему
функциональному лечению и сокра-
щению сроков нетрудоспособности;
2) укрепить икроножную мышцу
на месте взятия аутотрансплантата
для восстановления функции трехгла-
вой мышцы голени;
3) использовать предложенный
способ при любых уровнях (повреж-
дения пяточного сухожилия и икро-
ножной мышцы
Аутотрансплантат, покрываю-
щий аллогенное сухожилие, препят-
ствует его отторжению в случае
расхождения краев раны и образо-
ванию спаек между аллотрансплан-
татом и окружающими тканями
Комбинированное применение ауто-
и аллотрансплантатов способствует
более быстрой сепаративной регене-
рации с меньшими реактивными яв-
952
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
554. Пластика аллогенной фасцией по ме-
тодике И.Л Крупко. С С Ткаченко и Л ЕЛыс-
ковец-Чернецкой
555 Укорочение рубцового регенерата путем
его косого пересечения и образования дуб-
ликатуры рубца по ВИ Розову с пластикой
аллогенной фасцией
пениями со стороны окружающих
тканей
Аллогенной фасцией в виде «муф-
ты» окутывали место шва или по-
крывали заднюю поверхность в виде
«ленты» (рис 554, 555). При наличии
значительного диастаза между кон-
цами сухожилия, необходимости ук-
репления швов поврежденного сухо-
жилия или рубцового регенерата
шосле его укорочения по В.И.Розову
показано применение аллотрансплан-
татов В большинстве случаев для
укрепления регенерата применяют
фасциальную аллопластику. При от-
рыве пяточного сухожилия от пяточ-
ной кости, особенно в застарелых
случаях, при наличии диастаза нами
разработан следующий способ вос-
становления сухожилия (С.А.Лин-
ник) Производят разрез кожи на
уровне повреждения. Удаляют руб-
цы Выделяют центральный конец
сухожилия В пяточной кости фор-
мируют 2 дугообразных канала на-
правлением с боковых поверхностей
пяточной кости к месту прикрепления
пяточного сухожилия На боковых
поверхностях пяточной кости у места
входа в каналы формируют выемки
объемом, равным костным фра: мен-
там на концах сухожилий. Берут два
аллогенных сухожилия сгибателей пер-
вых пальцев стоп с косточками на
конце, проводят их через сформиро-
ванные каналы в пяточной кости;
таким образом один конец сухожилия
фиксируют к пяточной кости косточ-
ками. Другой конец сухожилия на
месте разрыва вводят в торцевую часть
центрального конца сухожилия боль-
ного, выводят его на переднюю по-
верхность, поворачивают книзу и,
заполняя диастаз, подшивают к ал-
лотрансплантату у пяточной кости к
надкостнице. При эквинусном поло-
жении стопы из боковой поверхности
сухожильного растяжения икронож-
ной мышцы выкраивают лоскут на
дистальной ножке, поворачивают его
на 180°, ротируют скользящей поверх-
ностью кзади и, покрывая аллотранс-
плантат со стороны раны, подшивают
к пяточной кости (рис 556). Рану
послойно зашивают. Накладывают пе-
реднюю гипсовую лонгету.
У пожилых больных, которым
обширная аллопластика не показана.
953
СУХОЖИЛЬНО-МЫШЕЧНАЯ И КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ОРТОПЕДИИ
или 8 случаях значительных рубцо-
вых изменений кожи на задней по-
верхности голени подкрепляющий
аллогенный трансплантат из сгиба-
теля I пальца стопы мы проводим в
виде петли через дистальный отрезок
пяточного сухожилия у пяточной
кости и через проксимальный — у
перехода камбаловидной и икронож-
ной мышц в пяточное сухожилие
(рис. 557). Трансплантат фиксируют
к восстанавливаемому сухожилию не-
сколькими крестовидными швами,
его можно покрыть лоскутом на
ножке, выкроенным из латеральной
части сухожильного растяжения три-
цепса, как это было описано выше
Предпочтение отдают заднелате-
ральному доступу, так как кожа в
этой области более подвижна и
исключается опасность повреждения
магистрального сосудисто-нервного
пучка Многие авторы указывают на
возможность пересечения п suralis.
556. Аутоаплопластика при отрыве пяточ-
ного сухожилия от пяточной кости по С. А Лин-
нику
а—вид отрыва, в— проведение двух сухожильных
аллотрансплантатов с фрагментом хости через
пяточную кость, в—укрытие места аллопластики
аутотрансплантатом сухожильного растяжения их
роножной мышц ы
557 Упрощенная методика аллотендопла-
стики с образованием сухожильной петли
при рубцовых изменениях кожи и у пожилых
больных с использованием сухожильного рас-
тяжения и без него
а—вид разрыва; б — проведение сухожильной петли,
в—стягивание фрагментов пяточного сухожилия
и фиксация петли с дополнительной пластикой
сухожильным растяжением
558. Временная фиксация восстановленного
пяточного сухожилия для ликвидации его
нависания в ране и профилактики давления
на кожу изнутри
559 Способ аутопластики пяточного сухо-
жилия по Э.Г.Грязнухину
а—в—зтапы операции Производят разрез кожи
длиной 4—S см по латеральной поверхности голени
а области места повреждения сухожилия (5) и
обнажают ею поврежденные концы (1. 2). не
отслаивая кожу от задней поверхности сухожильного
влагалища На поврежденные концы сухожилия на-
кладывают шов (6) в положении сгибания голени и
стопы. Производят второй разрез кожи длиной
10—12 см по заднемедиальной поверхности голени
на уровне сухожильного растяжения икроножной
мышцы (*) Из медиальной части сухожильного
растякемж ифонокной мышцы формируют лоскут
на дистальной ножхе (3} В камдалоеидной мышце
на уровне перехода сухожильного растякения икро-
ножной мышиы в сухожилие формируют канал (?).
Выкроенный лоскут поворачивают на 1S0'. проводят
через канал в камбаловидной мышце, выводят на
переднюю поверхность пяточного сухожилия (S) и
подшивают к обоим фрагментам его скользящей
поверхностью кпереди (10) Накладывают швы на
дефект икроножной мышцы (в} и на кожу
954
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ГОЛЕНИ И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
Для предотвращения этого осложне-
ния во время операции n suralts с
сосудами выделяют и отводят на
держалке кнаружи, а по окончании
ее погружают в подкожную клет-
чатку
Важно восстановление целости
сухожильного влагалища. Особенно
важно сохранять пернтендинозную
ткань на передней поверхности пя-
точного сухожилия, откуда идет его
кровоснабжение
При застарелых повреждениях
восстановить влагалище не удается,
так как оно спаяно с окружающими
тканями или отсутствует Нужно сле-
дить, чтобы при зашивании поверх-
ностной фасции и подкожной жиро-
вой клетчатки в шов не попал
п. suralis, так как это может вызвать
боли в послеоперационном периоде
При восстановлении пяточного
сухожилия (особенно после откры-
тых травм) может возникнуть дефи-
цит кожи при зашивании раны Это
объясняется тем, что в «узком» месте
голени кожа малоподвижна, при за-
старелых повреждениях со значитель-
ным расхождением концов повреж-
денного сухожилия происходит на
месте разрыва западение и сокраще-
ние кожи, а также тем, что в конце
операции мобилизованное н восста-
новленное сухожилие, натягиваясь,
всегда отходит кзади, вызывая дав-
ление на кожу изнутри. Уменьшить
такое смешение может кетгутовый
шов, которым восстановленное сухо-
жилие подтягивают к задней поверх-
ности большеберцовой кости и вре-
менно фиксируют к глубокой фасции
голени и мышечной части длинного
сгибателя I пальца стопы (рис 558,
559). По мере рассасывания кетгута
фиксация прекращается
Послеоперационное лечение боль-
ных После операции конечность
фиксируют передней гипсовой лон-
гетой от кончиков пальцев до верх-
ней трети бедра в положении сгиба-
ния голени под углом 150° н стопы
до 115е. Применение передней гип-
совой лонгеты обеспечивает времен-
ную иммобилизацию конечности н
позволяет производить перевязки и
ФТЛ, не снимая ее, что повышает
эффективность иммобилизации По-
ложение больного в постели актив-
ное, но из-за фиксации голени под
углом 150° и для уменьшения отека
целесообразно укладывать hoi у па
шину Белера. Для профилактики на-
гноения, как правило, в первые 6—7
дней назначают антибиотики широ-
кого спектра действия При аутопла-
стике через 2—3 дня после операции
в течение 7—10 дней применяют
ИВЧ-терапию на область послеопе-
рационной раны Если использовался
аллотрансплантат, то ФТЛ не при-
меняют ввиду повышения местной
реакции тканей Швы снимают на
13—15-й день, конечность фиксируют
циркулярной гипсовой ПОВЯЗКОЙ 0*1
кончиков пальцев до средней трети
бедра в положении сгиния голени
под углом 165—170° и стопы до 105°
Для удобства передвижения и умень-
шения опасности растяжения сухо-
жилия вгипсовывался гипсовый каб-
лучок Срок иммобилизации после
операции составлял в среднем 6 нед
После снятия псовой повязки, как
правило, назначают ФТЛ, массаж
Для профилактики спаек применяют
электрофорез лидазы. Большое зна-
чение уделяют ЛФК для восстанов-
ления движений в суставах
Функционально восстановитель-
ный период состоит из трех этапов.
1) до заживления раны (12—13
дней), основная задача этого перио-
да— улучшение кровообращения и
лимфотока в оперированной конеч-
ности; больным рекомендуют движе-
ния в симметричных суставах здоро-
вой конечности и движения в сво-
бодных уставах больной конечности;
2) до окончания иммобилизации,
этом периоде усилия направляют на
955
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
предотвращение гипотрофии мышц
и спаек между кожей и сухожилием,
к упражнениям первого периода до*
бавляют изометричные сокращения
мышц бедра и голени иммобилизо-
ванной конечности;
3) период восстановления движе-
ний в суставах; в этот период вос-
станавливается сила трехглавой
мышцы голени и опорослособность
стопы, для этого больным рекомен-
дуют занятия на шведской стенке, на
гребном станке, на качелях-валике,
а также упражнения в теплой ванне
или бассейне для разработки движе-
ний в коленном и голеностопном
суставах; наряду с ЛФК в более
позднем периоде показано примене-
ние грязелечения, массажа, электро-
фореза; после снятия гипса мужчинам
рекомендовали пользоваться вклады-
шем под пятку, а женщинам — но-
сить каблуки высотой 3—5 см около
3—4 мес, чтобы избежать растяже-
ния восстановленного сухожилия; до-
зированную нагрузку с каблуком
3—5 см разрешали через 5—7 дней
после снятия гипса; ходьбу с полной
нагрузкой разрешали через 4—5 нед
При решении вопроса о восста-
новлении трудоспособности учиты-
вают профессию больных Спортсме-
нам и артистам балега интенсивную
нагрузку разрешают только через
5—6 мес.
После восстановления пяточного
сухожилия многие спортсмены и ар-
тисты балета хорошо справляются со
своими профессиональными обязан-
ностями При оперативном лечении
повреждений пяточного сухожилия
чаше, чем прн других локализациях
аллотендопластики, встречаются ос-
ложнения в виде лигатурных свищей,
краевого некроза кожи, частичного
или полного отторжения аллотранс-
плантата Образование свищей свя-
зано с реакцией тканей на шовный
материал с последующей тенденцией
к отторжению.
Глава 14
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ
И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ
СВЯЗЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ
НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
В настоящее время необходимость
использования БОС по ЭМГ для реа-
билитационной медицины признают
большинство специалистов в области
восстановительного лечения. По дан-
ным Национального института нерв-
ных болезней США, метод БОС по
параметрам ЭМГ является высокоэф-
фективным средством и наибольшее
применение должен найти при лечении
именно двигательных нарушений [Маг-
zuk Р., 1985; Wolf S, 1992; Armagan О.
« al., 2003; Platz Т., 2003}
Для координации работ в области
клинического применения БОС в
США и Канаде созданы специальные
государственные программы, разра-
батываются руководства по клини-
ческому применению БОС, созданы
специальные, постоянно действую-
щие курсы, призванные обучить вра-
чей новому методу лечения В на-
стоящее время БОС-нсследования ор-
ганизационно оформлены в виде Ме-
ждународного Общества Обратной
связи и Прикладной Психофизиоло-
гии. В США создан национальный
Институт БОС-сертификации и ли-
цензирования, по данной тематике
выпускается 2 специализированных
956
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ в РЕАБИЛИТАЦИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
научных журнала О растущем дове-
рии к БОС-технологиям в ортодок-
сальной медицинской среде говорит
тот факт, что в США около 80%
расходов на проведение БОС-тера-
пии берут на себя страховые компа-
нии
БОС —это своего рода дополни-
тельная петля ОС между телом и
головным мозгом, дополняющая ос-
новную петлю, которая существует
у всех людей, но в некоторых усло-
виях оказывается недостаточной
В реальной жизни человек посто-
янно сталкивается с регулирующим
механизмом ОС, как правило, не
задумываясь об этом Так, поддер-
жание вертикального положения тела
является, с физической точки зрения,
крайне сложной задачей, учитывая
малую площадь опоры и высокое
расположение центра тяжести В та-
ких условиях любое возмущение спо-
собно нарушить неустойчивое дина-
мическое равновесие Однако инфор-
мация, постоянно поступающая от
рецепторов давления (кожа подошв),
проприорецепторов, расположенных
в мышцах, сухожилиях, суставах,
костях, от рецепторов вестибулярно-
го аппарата, от органа зрения, опе-
ративно перерабатывается в ЦНС,
которая в реальном масштабе вре-
мени корректирует управление соот-
ветствующими мышцами и обеспечи-
вает не только сохранение вертика-
лизации, но и выполнение огромного
набора сложных двигательных актов
Во всех этих случаях, говоря о
системе ОС, необходимо иметь в
виду, что речь идет о так называемой
внутренней ОС, функционирующей
без участия сознания человека
Приведенные примеры иллюстри-
рует сам принцип ОС применительно
к живым объектам, но не его кли-
ническое применение В противопо-
ложность этому, метод БОС как
способ медицинской реабилитации
предусматривает обязательное ис-
пользование канала внешней ОС.
созданной с помощью специальных
технических устройств [Ивановский
Ю В., Сметанкин А А , 2000].
Согласно определению Амери-
канской ассоциации прикладной пси-
хофизиологии и биологической об-
ратной связи (ААРВ), «БОС является
нефармакологическим методом лече-
ния с использованием специальной
аппаратуры для регистрации, усиле-
ния и «обратного возврата» пациенту
физиологической информации Ос-
новной задачей метода является обу-
чение саморегуляции Обратная связь
облегчает процесс обучения физио-
логическому контролю так же, как
процесс обучения любому искусству
Оборудование делает доступной для
пациента информацию, в обычных
условиях им нс воспринимаемую»
Основные понятия БОС Физио-
логическая функция Обязательным
требованием, предъявляемым к фи-
зиологической функции, используе-
мой в качестве сигнала ОС, является
возможность ее объективной регист-
рации и количественной оценки В
принципе, этим условиям удовлетво-
ряют многие физиологические пара-
метры. В реабилитационной медици-
не наиболее часто используют пока-
затели ЭМГ (почти в 90% случаев),
гораздо реже используют биомехани-
ческие показатели (ОС по величинам
суставных углов, показателям дина-
мометрии, стабилометрии. давления
на опору), а также ОС по механи-
ческим показателям мышечного то-
нуса
Обязательным условием примене-
ния метода БОС является хотя бы
минимальная сохранность корректи-
руемой физиологической функции
Если функция отсутствует полностью
(например, исчезновение двигатель-
ной функции вследствие травматиче-
ского перерыва нервного ствола), то
применение БОС неэффективно, так
как контур ОС замкнуться не может
957
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Устройство регистрации физио-
логических функций. Для лечения с
помощью БОС необходимо получе-
ние адекватной информации о работе
органов и систем организма, т е
эффективная регистрация фнзноло1И-
ческой информации В каждой об-
ласти медицины существует огром-
ное количество измерительных и ди-
агностических приборов, которые,
однако, не могут непосредственно
применяться для лечения методом
БОС
Роль регистратора может выпол-
нять любой прибор, который фикси-
рует полученные результаты, напри-
мер электромиограф или стабилогра-
фический комплекс. Эти приборы
зачастую необходимы для первичной
диагностики и объективной оценки
эффективности лечения Однако ин-
формация, получаемая с помощью
диагностических приборов, как пра-
вило, не удовлетворяет основному
принципу БОС—простоте, нагляд-
ности и понятности для пациента и
специалиста, проводящего сеанс БОС
(часто это средний медперсонал или
родители, в случае применения
средств БОС в домашних условиях)
Кроме того, эта информация требуют
специальной расшифровки, поэтому
вторым необходимым элементом
БОС аппаратуры является превраще-
ние полученной физиологической ин-
формации в сигналы ОС, доступные
пониманию пациента Эти сигналы
должны быть доведены до сознания
пациента через его органы чувств. В
качестве сигналов ОС чаще всего
используют визуальные и акустиче-
ские раздражители, сформированные
так, чтобы органы зрения и слуха
человека могли легко воспринять их
изменения в диапазонах требуемой
коррекции Имеются единичные со-
общения о применении тактильных
(вибро- и электрокожных болевых)
раздражителей, однако широкого
применения они не нашли. Аппара-
тура БОС — это, в большей степени,
инструмент врача, а не исследовате-
ля. Он должен быть удобен в работе,
прост в эксплуатации, надежен При
выборе прибора очень важно удер-
жать правильный баланс между уни-
версальностью прибора и простотой
его эксплуатации Видимо, целесооб-
разно отдавать приоритет медицин-
ской методике, реализуемой при по-
мощи конкретного прибора, чем со-
блазнительным неограниченным воз-
можностям, реализуемым современ-
ными компьютерными технология-
ми Следует отметить, что информа-
ция, представляемая пациенту, долж-
на соответствовать его интеллекту-
альному уровню Предпочтительна
ОС в виде аналогового графика в
сочетании с пороговыми уровнями
на экране монитора Для детей,
особенно младшей возрастной груп-
пы, предпочтительна ОС в виде
несложной компьютерной игры
Регистратор и преобразователь
фнзиоло! ичсских функций конструк-
тивно объединены в единый прибор
БОС (или компьютерный комплекс
БОС)
Особенность аппаратуры БОС со-
стоит в том, что к ней предъявляются
очень жесткие требования по поме-
хозащищенности Приборы БОС, ре-
гистрирующие электромиограмму,
это, по сути, те же электромиографы,
но очень часто используемые в не-
оборудованных помещениях (палаты,
домашние условия, офисные помеще-
ния и т д.), при этом требуется их
надежная работа.
В настоящее время применяется
аппаратура разной степени сложно-
сти, начиная от самой примитивной
с простейшей формой акустической
и визуальной БОС до сложных ста-
ционарных комплексов с современ-
ной микропроцессорной техникой и
компьютерной графикой. Использу-
ются одинарные [Fernando С , Bas-
majian J., 1976], бинарные (Богданов
958
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
О В. и др , 1980], аналоговые [Пинчук
Д Ю., Дудин 2002] способы предъяв-
ления ОС В ряде случаев применя-
ются еще более сложные системы
БОС [Соколов АВ, 1998] Сигналы
БОС предъявляются пациенту на
экране дисплея в виде натуральной
интерференционной ЭМГ (так назы-
ваемая сырая ЭМГ) [Старобинец
М X., Волкова Л Д , 1985] или в виде
ЭМГ, прошедшей предварительную
обработку (создание аналогового
сигнала — «шибающей ЭМГ»), в
цифровом виде [Ince Р. et al., 1985],
в виде показаний стрелочных инди-
каторов или цветных графиков [Jones
R . 1975], колонок из светодиодов
различного цвета [Яковлев Н М ,
Сметанкнн А А, 1990, 1992] В по-
следнее время в качестве сигналов
БОС все чаще используются компь-
ютерные игры, от самых простых
анимаций до крайне сложной ком-
пьютерной графики [Киселева М.Н ,
Вовк О Н , 1998; Гришин О С н др.,
1998] Применяется так называемый
видеокомпьютерный аутотрениг, в
ходе которого уровень видеосигнала,
а соответственно и качество изобра-
жения мультфильма или интересной
передачи па экране монитора, зави-
сят от качества управления опреде-
ленной мышцей [Михайленок Е.Л.,
1996, 1997]
Инструкция пациенту, которую
дает специалист, проводящий сеанс
БОС, должна в доступной для боль-
ного форме содержать информацию
о том, как должны выглядеть сигна-
лы ОС, отражающие параметры
функционирования тренируемого ор-
гана или системы Весьма желательно
стремиться к тому, чтобы инструкция
была ясной и четкой (например,
напрячь тренируемую мышцу с такой
силой, чтобы на экране монитора
линия ЭМГ превысила определенный
порог, или включилась компьютер-
ная игра) БОС — активный процесс,
поэтому одно из непременных усло-
вий эффективного осуществления ле-
чения методом БОС — использова-
ние такого фактора, как мотивация,
г. е активное желание самого чело-
века лечиться Если пациент явно
или пассивно не хочет выполнять
поставленную перед ним задачу, если
он занимает иждивенческую в отно-
шении лечения позицию, то лечение
методом БОС невозможно. Высокий
уровень мотивации может быть обес-
печен как психологической установ-
кой человека на выздоровление (как
правило, у больных с поражениями
ЦНС, а также у детей и подростков
ее бывает явно недостаточно), так и
внешними факторами, повышающи-
ми заинтересованность пациента в
процессе и результатах лечения. На-
пример, одним из мощных мотива-
ционных факторов, обеспечивающих
высокие результаты лечения, как у
детей, так и у взрослых, является
игровая ситуация, поэтому введение
в комплекс аппаратуры БОС в каче-
стве сигналов ОС различных компь-
ютерных игр весьма целесообразно
Общие принципы использования
БОС при реабилитации функций
нижних конечностей принципиально
не отличаются от применения данной
методики при реабилитации верхних
конечностей Основные положения
методики, показания и противопока-
зания к использованию метода, тех-
нические приемы достаточно подроб-
но изложены в предыдущих томах
руководства Тем не менее, еще раз
подчеркнем, что клиническая эффек-
тивность использования метода БОС
в целом, и БОС по параметрам ЭМГ
в частности, в ортопедии и травма-
тологии в связи с отсутствием при
ортопедотравматологической пато-
логии грубого неврологического де-
фицита существенно выше, чем эф-
фективность применения методик
БОС в неврологической реабилита-
ции. Это обстоятельство делает ме-
тод БОС если и не идеальным, то
959
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
очень близким к идеальному методу
восстановления двигательных функ-
ций у ортопедотравматологических
пациентов и диктует необходимость
его гораздо более широкого приме-
нения Однако и до настоящего
времени более 80% работ по приме-
нению БОС для восстановления дви-
гательных функций выполнено и вы-
полняется в области неврологической
реабилитации И это несмотря на то,
что существующий опыт применения
БОС у пациентов с заболеваниями
опорно-двигательного аппарата сви-
детельствует о высокой эффективно-
сти метода.
Из всего многообразия методик
БОС наиболее широкими возможно-
стями для реабилитации функций
нижней конечности обладают методы
БОС по параметрам ЭМГ Реже
применяются методики БОС по био-
механическим параметрам движения
При последних в цепи ОС использу-
ются динамические параметры изме-
нения суставных углов, показатели
датчиков давления (стабилографиче-
ские платформы с системой внешней
ОС) и т. д Использование в качестве
ОС динамометрических показателей,
а также параметров, характеризую-
щих состояния тонуса мышц, носит,
скорее, исследовательский характер,
и в широкой клинической деятель-
ности практически не используется.
В настоящее время наиболее рас-
пространенной, теоретически обосно-
ванной и практически отработанной
является применение для реабилита-
ции функций нижних конечностей
БОС по параметрам ЭМГ. Метод
успешно использован при реабили-
тации функций иижней конечности
после артропластики коленного сус-
тава и операциях на коленном сус-
таве [Beckham J. et al, 1991;], при
болевом пателлофеморальном син-
дроме [Ng J. et al., 2003, Raphael К.
et al., 2003], атрофии мышц у после-
операционных больных [Wise Н et
al., 1985], у больных с артритом
[Goldman R. et al. 2003], лечении
посттравматических и постопераци-
онных мышечно-скелетных болей
[Verhagen A et al, 2004]
Перспективным направлением яв-
ляется применение систем БОС для
реабилитации пациентов после эндо-
протезирования суставов Первый ус-
пешный опыт использования БОС по
ЭМГ для восстановления функции
нижних конечностей после тотально-
го эндопротезирования ТБС
[Хрыпов С В, 2003] открывает для
специалистов, работающих в области
реабилитации пациентов ортопедо-
травматологического профиля широ-
кое поле деятельности. Отдельную
область составляют работы по при-
менению БОС по ЭМГ для обучения
пациентов управлению биопротезамн
[ManalK et al., 2002] и переобучению
мышц при их пересадках [Vidil А .
Augereau В, 2000] Из большинства
работ следует, что пол, возраст,
сторона поражения не имеют решаю-
щего значения. Мышечные наруше-
ния нижних конечностей лучше под-
даются лечению и требуют меньшего
количества сеансов, чем верхних [Бо-
гданов О В и др., 1987] Трениро-
вочные сеансы, направленные на уве-
личение напряжения мышц, идут бо-
лее успешно, чем сеансы, имеющие
своей целью снижение спастичности
[Gowland С et al., 1992]. Поэтому
формы заболеваний, связанные с
сильной спастичностью с большим
трудом поддаются лечению [Basma-
jian J.V. et al., 1982]
В ряде работ по мета-анализу
результатов исследований, выполнен-
ных при постинсультных параличах
[Moreland J et al, 1998; Platz T,
2003], было доказано, что БОС по
ЭМГ дает достоверно лучшие резуль-
таты восстановления ЭМГ-показате-
лей по сравнению с традиционным
лечением значительное увеличение
ЭМГ-сигнала от ослабленных мыши
960
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
(в 2—5 раз) и достоверное, хотя и
незначительное, снижение амплитуды
этих сигналов в спастичных мышцах
БОС по ЭМГ дает значительно луч-
шие результаты увеличения силы
мышц, сравнимые только с методи-
ками функциональной электростиму-
ляции При восстановлении походки
БОС по ЭМГ имеет преимущество
перед традиционными методами по
таким параметрам, как длина шага,
сила мышц, начальный толчок и
симметрия походки. Выводы боль-
шинства исследований свидетельст-
вуют о том, что применение тради-
ционного комплекса ЛФК и ФТЛ
менее эффективно, чем использова-
ние БОС.
С нашей точки зрения, в ходе
лечебного процесса с использованием
БОС по ЭМГ (по отдельным мыш-
цам или мышечным группам) закла-
дывается своего рода физиологиче-
ский базис клинического улучшения
(имеется в виду возможность восста-
новления сложных моторных актов
типа походки, манипуляторных
функций ит д), который должен
быть реализован в ходе последующих
тренировок целостных двигательных
актов Однако практически во всех
работах, использующих БОС по
ЭМГ для реабилитационной медици-
ны, лечение ограничивается одним
курсом, а число отсроченных наблю-
дений очень невелико, что не дает
возможности оценить реализацию
полученного физиологического бази-
са. По данным J Petrofsky (2001),
пациенты со спинномозговой трав-
мой после реабилитационного курса
БОС в условиях клиники, дополни-
тельно тренировавшиеся на порта-
тивной аппаратуре БОС в домашних
условиях в течение 2 мес практиче-
ски полностью восстановили свою
походку В работах различных авто-
ров [Пинчук Д.Ю., 1987; Богданов
О.В. и др., 1987] были получены
аналогичные результаты. По-види-
мому, заложенная в ходе курса БОС
по ЭМГ физиологическая база кли-
нического улучшения (снижение спа-
стичности, возрастание сократитель-
ной способности мышц, улучшение
произвольного контроля над ними)
в большинстве случаев просто не
реализуется в дальнейшем, хотя со-
хранность этого физиологическою
базиса, по данным немногочислен-
ных отсроченных работ, достаточно
хорошая [Swaan D., 1974] Так, в
работе С Вольфа [Wolf S., 1980] 34
пациента из 52 были обследованы
спустя год после курса БОС по ЭМГ.
и только у одного наблюдалось
ухудшение Эти результаты свиде-
тельствуют о создании в ходе курса
БОС по ЭМГ прочной физиологиче-
ской основы возможного клиниче-
ского улучшения, дальнейшая реали-
зация которого всецело зависит от
комплексного применения всего ар-
сенала современных реабилитацион-
ных средств. К сожалению, БОС
чаще всего используется в режиме
монотерапии, как методика, не вхо-
дящая в единую реабилитационную
программу, что не позволяет исполь-
зовать все ее преимущества Для
полной реализации всех возможно-
стей метода БОС обязательно долж-
на быть составной частью реабили-
тационных программ Однако число
работ, посвященных реабилитации
нижней конечности с помощью ме-
тода БОС у больных ортопедотра-
матологического профиля, все же еще
крайне невелико
Перед проведением тренировоч-
ных сеансов целесообразно проведе-
ние ЭМГ-исследования, позволяюще-
го объективно оценить состояние
нервно-мышечного аппарата, вы-
брать и отмаркировать точки уста-
новки электродов Для этого опти-
мально использование стандартной
ЭМГ-аппаратуры, а при ее отсутст-
вии допустимо использование аппа-
ратуры, позволяющей провести оцен-
61 Зака1 № 1287
961
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ку уровня сократительной способно*
сти мышц Для облегчения поиска
точек наложения электродов при
сеансах БОС по ЭМГ наиболее це-
лесообразно использование атласов
двигательных точек мышц, которые
можно найти в руководствах по
ЭМГ-нсследованиям или в специали-
зированной литературе по БОС
В данном разделе мы приводим
топографию основных точек наложе-
ния электродов при проведении се-
ансов БОС по ЭМГ для нижних
конечностей из руководства одного
из ведущих специалистов в этой
области—Дж Басмаджана (1989)
Двигательные точки мышц, ис-
пользуемые для поверхностной ЭМГ
и сеансов БОС по ЭМГ (по J Bas-
majian, R.BIumenstein, 1989) приведе-
ны на рис 560—569
Восстановление движений в тазо-
бедренном суставе. Центральные па-
резы и параличи часто приводят к
ограничению подвижности в ТБС за
счет гипертонуса мышц-сгибателей
Так как обычно ослаблены функции
отведения, ротации и разгибания
бедра, основной задачей БОС по
ЭМГ становится активация мышц,
укрепляющих эти функции, что по-
зволяет восстановить или улучшить
опороспособносгь.
Для восстановления функции раз-
гибания бедра «активные электроды»
(регистрирующие ЭМГ мышц, актив-
ность которых пациент должен пы-
таться усилить, превысив заданный
пороговый уровень) накладывают на
двигательную точку большой ягодич-
ной мышцы (см. рис 560), а «пас-
сивные» (регистрирующие ЭМГ
мышц, активность которой пациент
должен пытаться снизить ниже вы-
ставленного порогового уровня»,—
на прямую мышцу бедра (см.
рис. 563) (подробнее технику прове-
дения сеансов см. в т 2) Тренировку
проводят в положении лежа на жи-
воте, больной пытается выполнить
прогибание назад. В этом случае
необходимо добиваться превышения
порога по активной мышце и недос-
тижения его по пассивной Необхо-
димо учитывать, что в норме разги-
бание в ТБС при выпрямленной ноге
(лежа на животе) происходит при
одновременном напряжении прямой
и двуглавой мышц бедра, поэтому
целесообразнее отрабатывать это
движение в положении сгибания ноги
в коленном суставе
Прн слабости отводящих мышц
бедра и возникновении порочных поз
нижней конечности, связанных с па-
тологической ротацией бедра, внача-
ле проводят тренировки, направлен-
ные на восстановление ротации, а
затем — отведение бедра
Для тренировки ротации наружу
лежащему на спине больному актив-
ные электроды устанавливают на
заднюю порцию средней ягодичной
мышцы (см. рис. 561), пассивные —
на мышцу, натягивающую широкую
фасцию бедра, или полусухожильную
мышцу (см. рис 562) Задача боль-
ного— поворачивать бедро кнару-
жи, добиваясь сигнала от активной
мышцы и подавляя — от пассивной
Для улучшения ротации бедра
внутрь активный электрод распола-
гают на передней порции средней
ягодичной мышцы, пассивный — на
двуглавой мышце бедра Больной
старается выполнять ротацию бедра
внутрь.
После восстановления функции
ротации бедра можно переходить к
тренировке отведения бедра. Для
этого больного укладывают на здо-
ровый бок. Активные электроды на-
кладывают на среднюю порцию сред-
ней ягодичной мышцы, пассивные —
на длинную приводящую мышцу
бедра. Больной старается отводить
либо прямую, либо согнутую в ко-
ленном суставе ногу, добиваясь
включения ягодичной мышцы и тор-
можения приводящей мышцы бедра
962
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
560 Большая ягодичная мышца (m gluteus
maximus)
Электрод располагается поверх наиболее высту-
лающей части мышцы • середине ягодицы. значи-
тельно выше видимого бугра большого вертела
(trochanter major). практически посередине между
Фвстирвыыи позвонками и большим вертелом
Толстая кожа и подкаюшй жир значительно снижают
амплитуду регистрируемой ЭМГ
561 Малая и средняя ягодичные мышцы (тт
gluteus medius et minimus)
Для регистрации передней порции средней ягодичной
мышцы электрод устанавливается в центре акру»-
пой области (диаметром примерно 4 см) непосред-
ственно ниже гребешка подвздошной кости Для
регистрации средней порции этой же мышцы злек-
трод смешается медиально по задней поверхности
на 2 см. в для регистрац ии задней порц ии—еще
примерно на 2 см медиальное относительно места
регистрации средней порции
562 Двуглавая мышца бедра, попусухожильная
и полупврвпончатая мышцы (т. biceps femoris.
т semitendinosus et т semimembranosus)
При регистрации БА двуглавой мышцы бедра
центр электрода располагается е длинном
овале (6—8 см длиной) на заднелатеральной
стороне бедра ближе к его центру. При
регистрации полусухожильной и попуперепон-
четой мышц ц ентр электрода в точно такой
же овальной области с медиальной стороны
бедра
563. Четырехглавая мышца бедра (т quad-
riceps femoris)
Для регистрации максимального суммарного сигнала
данной мышцы центр электроде должен распола-
гаться внутри большого овала на поверхности
прямой мышцы бедра (т. rectus femoris). Нижний
«рей электроде должен быть минимум на 10 см
выше надколенника Для регистрации БА латераль-
ной широкой мышцы (т. vastus taterahs) необходимо
выбрать область нижа и латеральное этой точки.
Для медиальной широкой мышцы (т vastus medians)
лучшая область регистрации в нижнемедиальном
овале, в котором эта мышца у людей с хорошо
развитой мускулатурой выглядит как утолщение
963
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
бугристость
большеберцовой
кости
564 Передняя большеберцовая мышца (т
tibialis antenor)
56S Длинная малоберцовая мышца (т pero-
neus longus)
Электрод располагается в точке, лежащей на
расстоянии 25% вниз от головки малоберцовой
кости вдоль линии, соединяющей головку и лате-
ральную (наружную) лодыжку малоберцовой кости
566. Длинный разгибатель пальцев и длинный
разгибатель большого пальца (mm extensor
digitorum longus el extensor hallucls longus)
Электрод располагается впереди на ширине чуть
меньше двух пальцев от линии, соединяющей головку
567. Медиальная и латеральная головки ик-
роножной мышцы (т. gastrocnemius)
Электроды располагаются в наиболее выпуклых
местах в зависимости от головки медиально или
латерально
964
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
568 Квмбалоеидная мышца (т soleus)
569 Короткий разгибатель пальцев (т ex-
tensor brevis)
Центр электроде располагается в овальной области
на тыльной поверхности стопы в ее задних отделах
непосредственно перед латеральной лодыжкой
Большое значение для функции
ТБС имеют подвздошно-поясничная
и прямая мышцы бедра Гипертонус
этих мышц ведет не только к огра-
ничению подвижности в ТБС, но и
влияет на положение таза, а вместе
с тем и на осанку больного. Обе
мышцы являются сгибателями бедра
Для снижения спастичности под-
вздошно-поясничной мышцы целесо-
образно использовать технику ПИР
перед сеансом биоуправления, так
как глубокое залегание этой мышцы
не дает возможности использовать
ее при аппаратурном тренинге
При слабости сгибателей бедра
активные электроды располагают на
двигательных точках прямой мышцы
бедра и напрягающей широкую фас-
цию бедра. В этом случае тренировка
проводится по двум активным кана-
лам Чаще всего слабость сгибателей
бедра возникает при периферических
парезах В случае спастического па-
реза активный электрод располагают
на прямой мышце бедра, а пассив-
ный — на длинной приводящей
мышце бедра.
Восстановление движений в ко-
ленном суставе. Ограничение под-
вижности в коленном суставе и не-
устойчивость могут быть обусловле-
ны как высоким тонусом сгибателей
голени (полусухожильная, полупере-
пончатая, двуглавая мышцы бедра),
так и слабостью этой же группы
мышц и четырехглавой мышцы бедра
при вялых парезах В норме в поло-
жении стоя при сгибании в коленном
суставе существуют четкие антагони-
стические взаимодействия между че-
тырехглавой мышцей бедра (особен-
но ее прямой головкой) и двуглавой
мышцей бедра Однако при разгиба-
нии в коленном суставе в положении
сидя такие четкие антагонистические
взаимоотношения отсутствуют (ЭМГ
регистрируется и от двуглавой и от
четырехглавой мышц бедра) Это
необходимо учитывать при выборе
положения пациента, в котором бу-
дет проводиться тренировка
При спастичности задней группы
мышц бедра преимущественный вы-
бор одной из них будет определяться
той особенностью, что двуглавая
мышца наряду со сгибанием голени
вращает ее дополнительно кнаружи,
а полусухожильная — кнутри По-
рочное положение голени с ротацией
965
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ее кнутри указывает на предпочтение
использования для расслабления по-
лусухожильной мышцы Положение
больного — лежа на животе со сви-
сающими стопами Пассивный элек-
трод накладывают на полусухожиль-
ную мышцу (см рис 562) и проводят
релаксацию по одному каналу, ис-
пользуя по ходу освоения навыка
усложняющие приемы При исполь-
зовании двух пассивных каналов вто-
рой электрод накладывают на дву-
главую мышцу бедра
При парезе и отсутствии спастич-
ности в сгибателях голени активный
электрод накладывают на одну из
указанных выше мышц, а пассивный
электрод — на прямую мышцу бедра
(см рис 563) Задача больного — ле-
жа на животе сгибать конечность в
коленном суставе, активируя заднюю
группу мышц бедра и затормаживая
активность прямой мышцы бедра.
При слабости разгибателей голе-
ни тренировку проводят в положении
больного сидя со свисающими голе-
нями. Активный электрод наклады-
вают на одну из головок четырех-
главой мышцы бедра: прямую, ме-
диальную или латеральную головку.
Пассивный электрод расположен на
мышце, натягивающей наружную
фасцию бедра, чтобы исключить сги-
бательное движение в ТБС
Восстановление движений в голе-
ностопном суставе. Ограничение под-
вижности в этом суставе обычно
выражено при спастичности трехгла-
вой мышцы голени и слабости пе-
редней большеберцовой мышцы,
длинного и короткого разгибателей
пальцев. Часто формируются пато-
логические установки стопы: экви-
нусное положение — при гипертону-
се трехглавой мышцы голени, валь-
гусное— при слабости супинаторов
стопы (передней и задней больше-
берцовой мышц), варусное — при
спастичности и слабости пронаторов
стопы (малоберцовых мышц)
Для правильного функциониро-
вания голеностопного сустава необ-
ходимо восстановить реципрокные
отношения сгибателей-разгибтелей и
пронаторов-супинаторов стопы
Тренировка улучшения разгиба-
тельной функции голеностопного
сустава проводится в положении ле-
жа на спине Активные электроды
накладывают на двигательные точки
передней большеберцовой мышцы
(см. рис 564), пассивные — на кам-
баловидную мышцу (см рис 565)
Задача больного — выполнить мак-
симально возможное разгибание в
голеностопном суставе, стараясь не
превышать порог по пассивной мыш-
це. Для облегчения выполнения раз-
гибания стопы при выраженном па-
резе на первых этапах тренировки
можно использовать синергические
реакции, которые облегчают разги-
бание стопы при небольшом сгиба-
нии ноги в тазобедренном и колен-
ном суставах Это условие необходи-
мо строго соблюдать, так как раз-
гибание стопы с выпрямленной в
коленном суставе ногой приводит к
активации прямой мышцы бедра (как
правило, и так спастичной)
Расслабление трехглавой мышцы
голени достигается при упражнениях,
проводимых в положении лежа на
животе с подложенным под нижнюю
треть голени валиком Тренировку
проводят по одному каналу, пассив-
ные электроды располагают на дви-
гательных точках камбаловидной
Больной производит разгибание сто-
пы качательными движениями малой
амплитуды, не допуская превышения
порога
Для исправления варусной уста-
новки стопы проводят тренировки,
направленные на усиление сократи-
тельной функции пронаторов Исход-
ное положение — лежа на спине Ак-
тивные электроды накладывают на
двигательную точку длинной мало-
берцовой мышцы (см рис 565), пас-
966
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ
сивные— на переднюю большебер-
цовую мышцу. Задача больного —
вывести стопу в среднее положение
При вальгусной установке стопы
тренируют ослабленные супинаторы —
передняя и задняя большеберцовые
мышцы Электроды накладывают на
двигательную точку передней больше-
берцовой мышцы, пассивные — на ма-
лоберцовые мышцы Задача больного
та же—вывести стопу в среднее по-
ложение
При слабости трехглавой мышцы
голени и преобладании тонуса раз-
гибателей возникает так называемая
пяточная стопа—стойкое пораже-
ние, с трудом поддающееся коррек-
ции В этом случае тренируют со-
кратительную способность трехгла-
вой мышцы Активные электроды
накладывают на двигательную точку
медиальной головки икроножной
мышцы (см рис 556), пассивные
электроды — на переднюю больше-
берцовую мышцу Лежа на спине,
больной пытается выполнить подош-
венное сгибание стопы из среднего
положения прн фиксированных паль-
цах В таком положении, особенно
при выполнении движения с сопро-
тивлением, в норме наблюдается ак-
тивация двуглавой мышцы бедра и
торможение прямой мышцы, что
также необходимо учитывать
Восстановление навыков ходьбы
Ходьба человека осуществляется в
результате сложной координирован-
ной деятельности скелетных мышц
туловища и конечностей Она отно-
сится к циклическим двигательным
актам, при которых последователь-
ные фазы движения периодически
повторяются. Для каждой ноги вы-
деляют фазу опоры, в течение кото-
рой нога контактирует с опорой, и
фазу переноса, когда нога находится
в воздухе Фазы опоры двух ног
частично перекрываются во времени,
образуя двухопорный период Ходь-
ба здорового человека характеризу-
ется симметрией движений правой и
левой сторон Фаза опоры начина-
ется с момента соприкосновения пят-
ки с опорой, нога при этом полно-
стью разогнута. Перенос нагрузки на
эту ногу сопровождается подошвен-
ным сгибанием стопы и подгибанием
в коленном суставе За счет этою в
начале фазы опоры происходит «при-
слаивание» стопы к опоре — это пе-
редний динамический толчок Задний
динамический толчок возникает в
момент отталкивания ноюй, находя-
щейся сзади, от опоры В заднем
толчке участвуют в основном мыш-
цы, обслуживающие голеностопный
сустав, и в гораздо меньшей степени
мышцы коленного и тазобедренною
суставов Наиболее выражена актив-
ность мышц нижней конечности в
фазу опоры За счет одновременной
активации сгибателей и разгибателей
нижняя конечность становится опор-
ной.
В норме в течение всего периода
переноса наблюдается активность пе-
редней большеберцовой мышцы Ес
напряжение в этот период предот-
вращает задевание носком за поверх-
ность опоры У взрослых наиболь-
шая активность передней большебер-
цовой мышцы регистрируется в на-
чале и в конце переносного периода,
некоторое снижение активности на-
блюдается в середине этого периода
(в момент сгибания в колейном и
тазобедренном суставах), когда нога
относительно высоко поднимается
над опорой, и требуется меньшее
тыльное сгибание для предотвраще-
ния задевания носком поверхности
опоры [Славуцкий ЯЛ., 1955] У
детей высокая активность передней
большеберцовой мышцы сохраняется
на протяжении всей фазы переноса
[Букрева Д.П и др., 1975]
В начале фазы опоры, когда
вынесенная вперед нога опускастся
на пятку, наблюдается большая од-
новременная активность всех мыши
967
РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЛЬНЫХ С ТАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(за исключением икроножной). В
момент наступания на пятку стопа
находится в положении наибольшего
тыльного сгибания, и на ЭМГ в этот
момент регистрируется максималь*
ная активность передней большебер-
цовой мышцы Затем происходит
опускание стопы на поверхность опо-
ры, что достигается уменьшением
активности передней большеберцо-
вой мышцы и нарастанием активно-
сти икроножной мышцы Максимум
активности икроножной мышцы на-
блюдается во второй половине пе-
риода переката Сокращение икро-
ножной мышцы в этот период спо-
собствует подниманию ноги на но-
сок, она же принимает участие и в
заднем толчке ноги
Ходьба в повседневной жизни
человека составляет обязательный
компонент нормальной жизнедея-
тельности, поэтому восстановление
этого моторного навыка крайне важ-
но для больного, так как не только
значительно расширяет его двига-
тельные возможности, но и является
наиболее наглядным для него свиде-
тельством восстановления его преж-
него двигательного статуса.
Овладение навыком ходьбы на-
чинается с восстановления ее важ-
нейшего элемента — шага. У боль-
шинства взрослых пациентов со спа-
стическими парезами ходьба осуще-
ствляется одним из двух простейших
компенсаторных механизмов
1) «тройным укорочением» —
подъем бедра, сгибание колена и
тыльное сгибание стопы — при та-
ком способе корпус отклоняется на-
зад, длина шага больной ноги резко
отстает от шага здоровой,
2) «ходьбой косца» — т е. делая
прямой ногой полукруглые движе-
ния, корпус при этом отклоняется в
противоположную сторону.
Поскольку наименьшую продол-
жительность паузы и наибольшую
продолжительность биоэлектриче-
ской активности среди всех участ-
вующих в акте ходьбы мышц имеет
передняя большеберцовая, восста-
новление ходьбы в ходе сеансов БОС.
как правило, начинают с тренировки
овладения произвольным контролем
именно над этой мышцей. Отводящие
ЭМГ-электроды фиксируют в облас-
ти двигательных точек передних
большеберцовых мышц Тренировка,
направленная на повышение сокра-
тительной способности этих мышц,
проводится по методике, описанной
выше (см. «Восстановление движений
в голеностопном суставе») Особое
внимание обращают на четкое вы-
полнение попеременной активации
правой и левой передней большебер-
цовой мышцы В последующем про-
изводят тренировку градуальной ак-
тивации каждой из мышц (3—5
градаций усилия) После достижения
устойчивых результатов переходят к
отработке так называемой «шаржи-
рованной» ходьбы (Яковлев Н М
1981] В положении стоя пациент
осуществляет перекос тяжести на
одну ногу и одновременно активи-
рует (в течение не менее I с) перед-
нюю большеберцовую мышцу другой
ноги, производя активное тыльное
сгибание стопы После этого тяжесть
переносится на другую ногу, а второй
ногой осуществляется тыльное сги-
бание стопы н т. д
После достижения устойчивых ре-
зультатов пациента обучают навы-
кам произвольного контроля над
прямой мышцей бедра, сначала в
положении лежа, потом сидя. Задача
этого этапа состоит в отработке
градуальной активации и релаксации
прямой мышцы бедра, повышении ее
сократительной способности. Этот
этап крайне важен для последующей
выработки правильных навыков
ходьбы. У пациентов со спастиче-
ским парезом при сгибании ноги в
ТБС (один из элементов шага) ко-
ленный сустав стремится синергично
968
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ВЕДРА
согнуться за счет напряжения сгиба-
телей голени (задняя группа мышц
бедра) Для их расслабения и вывода
из синергичного напряжения необхо-
димо включение мышц-антагони-
стов, т е четырехглавой мышцы
бедра и в первую очередь ее прямой
головки Но в большинстве случаев
сгибание идет не за счет активации
спазмированной прямой мышцы бед-
ра, а за счет глубоких и коротких
мышц бедра и торса (подвздошно-
поясничной, мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра, и т д).
Поэтому повышение сократительной
способности и улучшение произволь-
ного управления прямой мышцей
бедра крайне важно
Необходимо еще раз подчерк-
нуть, что улучшение произвольного
контроля и повышение сократитель-
ной способности спазмированной
мышцы при соблюдении всех требо-
ваний к тренировочному процессу
(недопущение повышения тонуса вы-
ше исходного, постепенность возрас-
тания нагрузки ит д) не только не
приводит к повышению спастично-
сти, а, наоборот, сопровождается ее
снижением, т е нормализацией то-
нуса
После овладения этими навыками
приступают к обучению пациента
ct ибанию голени при вертикальном
положении бедра Сигналами ОС
контролируются двуглавая мышца
бедра (либо полусухожильная или
полуперспончатая мышцы) — «ак-
тивный» электрод, и прямая мышца
бедра — «пассивный» электрод, Вы-
бор в качестве «активного» канала
двуглавой, полуперепончатой или
полусухожильной мышцы определя-
ется их функциональным состоянием
и особенностями клиники Так. у
пациентов со спастическими форма-
ми ДЦП предпочтительнее исполь-
зовать полусухожильную или полу-
перепончатую мышцу
В некоторых случаях при выра-
женной слабости средних ягодичных
мышц тренировке передних больше-
берцовых мыши может предшество-
вать выработка так называемой опо-
роспособности Для этого электроды
накладывают на двигательные точки
средних ягодичных мышц Трениров-
ки направлены на улучшение сокра-
тительной способности этих мышц и
проводятся сначала в положении
лежа (подъем бедра, согнутого в
коленном суставе), потом в положе-
нии стоя В положении стоя пациент
попеременно переносит центр тяже-
сти с одной ноги на другую, доби-
ваясь под контролем сигналов
ОС активации средней ягодичной
мышцы.
Гпава 15
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
БЕДРА
Повреждения бедра среди других
повреждений костно-мышечной сис-
темы встречаются сравнительно ред-
ко Среди закрытых переломов всех
локализаций они составляют от 1 до
3%, а среди переломов длинных
трубчатых костей — около 10%
Травматические вывихи бедра со-
ставляют около 3% среди вывихов
других локализаций. Однако относи-
тельная редкость этих повреждений
не умаляет их значимости в клинике
и МСЭ, так как эти повреждения
969
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
относятся к наиболее тяжелым в
своем клиническом проявлении за
счет общих н местных изменений
Несмотря на достигнутые успехи в
лечении переломов бедренной кости,
количество неудовлетворительных
исходов остается еще высоким, по-
этому удельный вес инвалидности
колеблется от 13,5% до 29% Средн
первично освидетельствованных в
бюро МСЭ больные с переломами
бедренной кости занимают второе
место среди первично признанных
инвалидами от последствий травм
костно-мышечной системы При этом
инвалиды с последствиями перело-
мов бедренной кости нередко в те-
чение ряда лет остаются ограничен-
ными в своей трудоспособности или
вовсе непригодны к регулярной про-
фессиональной деятельности Это об-
стоятельство требует от врачей бюро
МСЭ постоянного внимания к во-
просам восстановительного лечения
этой группы инвалидов
Экспертная значимость повреж-
дений бедра связана с продолжитель-
ными сроками лечения, значитель-
ным количеством осложнений и не-
благоприятных последствий, не все-
гда благоприятным клиническим и
трудовым прогнозом.
Классификация повреждений бедра
и их общая клинико-экспертная харак-
теристика Повреждения бедра под-
разделяются на переломы и вывихи,
а также могут быть ушибы, ожоги,
сдавления, растяжения и травматиче-
ская отслойка кожи Переломы бед-
ренной кости чаще бывают закрытыми
и по локализации подразделяются на
переломы проксимального конца (60—
65%), диафиза (25- 30%), дистального
конца (10—15%).
Переломы проксимального конца
бедренной кости К этим переломам
относятся переломы головки и шейки
бедренной кости (медиальные пере-
ломы) и вертельные переломы (лате-
ральные)
Медиальные (внутрисуставные)
переломы составляют 5—6% от числа
переломов всех костей или 20—25%
от переломов бедренной кости
Медиальные переломы, в свою
очередь, подразделяются на субкапи-
тальные, трансцервикальные и базис-
цервикальные Эти переломы чаше
встречаются у лиц пожилого возрас-
та, 35% которых старше 60 лет У
женщин переломы шейки бедренной
кости встречаются в 3 раза чаще,
чем у мужчин
Медиальные переломы могут
быть вколоченными и невколоченны-
ми Вколоченными чаще бывают аб-
дукционные (вальгусные) переломы,
а при аддукционных (варусных) пе-
реломах из-за смещения дистального
отломка в проксимальном направле-
нии, уменьшения ШДУ вколочения
отломков нс наступает, и сращение
перелома может наступить только
при условии репозиции отломков и
остеосинтеза.
При вколоченном переломе шейки
может быть проведено неоперативное
лечение Последнее, как правило, за-
ключается в наложении вытяжения с
грузом до 3 кг сроком до 2—3 мес
В последующем до 4—5 мес больной
передвигается с помощью костылей
без нагрузки на поврежденную конеч-
ность для предупреждения разрушения
неокрепшей мозоли и развития асеп-
тического некроза головки Консоли-
дация наступает через 3—5 мес после
перелома
Трудоспособность восстанавли-
вается у лиц легкого физического
труда к 6—8 мес. у лиц тяжелого
физического труда — к 10—15 мес
У 20% пострадавших консолида-
ция этого перелома при неоператив-
ном лечении не наступает, поэтому
ряд хирургов отдают предпочтение
оперативному лечению этих перело-
мов
Невколоченные переломы шейки
бедренной кости при неоперативном
970
МСЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРА
лечении обычно не срастаются Это
объясняется особенностями крово-
снабжения головки бедренной кости,
оказывающимся явно недостаточным
при переломе на уровне шейки Кро-
ме того, переломы шейки относятся
к внутрисуставным, отломки лишены
надкостницы и отделены капсулой
сустава от окружающих хорошо кро-
воснабжаемых тканей Сращению
могут препятствовать также интер-
позиция синовиальной оболочки или
недостаточно полная репозиция от-
ломков, нс обеспечивающая их со-
прикосновения
Поэтому лечение заключается в
репозиции отломков и остеосинтезе
различными конструкциями, обеспе-
чивающими фиксацию и удержание
отломков до консолидации. В после-
дующем показаны ранние безнагру-
зочные сгибательно-разгибательные
движения в тазобедренном и колен-
ном суставах, ходьба с помощью
костылей без нагрузки на опериро-
ванную ногу, начиная с 2—4 нед до
5—6 мес
При субкапитальных переломах
у лиц пожилого и старческого воз-
раста для ранней активизации в
последнее время выполняется одно-
полюсное эндопротезирование голов-
ки бедренной кости. После операции
рекомендуется начало движений с
помощью костылей на 7—10-й день
после операции с нагрузкой на опе-
рированную конечность через 1—
1 '/г мес.
ВУТ и МСЭ. Учитывая, что
консолидация переломов в оптималь-
ных условиях наступает через 6—
8 мес, у лиц интеллектуального и
ле: кого физического труда трудоспо-
собность может восстановиться через
8—12 мес, поэтому они могут закон-
чить лечение по временной нетрудо-
способности
Лицам тяжелого физического тру-
да после пребывания в пределах
10—12 мес на больничном листе сле-
дует установить III группу инвалид-
ности на один год для переквалифи-
кации или рационального трудоуст-
ройства, с рекомендацией приобре-
тения профессии, работа в которой
была бы не связана с длительным
пребыванием на ногах, со значитель-
ными физическими напряжениями, с
переносом тяжестей, а также с виб-
рацией.
Лицам пенсионного возраста с
учетом сопутствующих заболеваний
и особенно после эндопротезирова-
ния может быть установлена II груп-
па инвалидности
Фиксирующую металлическую
конструкцию, особенно у людей стар-
ше 60 лет, следует удалять не раньше,
чем через 2—3 года после операции
Осложнения после оперативного
лечения в виде вторичного смешения
отломков, замедленной консолида-
ция, формирования ложного сустава,
асептического некроза головки бед-
ренной кости, а в более позднем
периоде к деформирующего коксар-
троза возникают у 50% больных
Замедленная консолидация или
ложный сустав после остеосинтеза
отмечаются у 10—20% больных Это
происходит чаще всего из-за техни-
ческих ошибок при выполнении опе-
рации, вследствие интерпозицин или
недостаточности кровоснабжения об-
ласти перелома, ранней вертикаль-
ной нагрузки или активных движе-
ний в суставе
Эти осложнения служат показа-
ниями к повторному оперативному
вмешательству. Возможны следую-
щие виды операций
1) повторный остеосинтез с ис-
пользованием костного ауто- или
аллотрансплантата;
2) высокая косая подвертельная
остеотомия по Пути—Мак-Мар-
рею;
3) реконструктивные операции па
ТБС при значительном рассасывании
головки и шейки бедренной кости;
971
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
4) однополюсное или тотальное
эндопротезирование с использовани-
ем эндопротезов типа Мура — ЦИ-
ТО, Воронцова, Сиваша, Шершера,
Герчева нлн их модификаций, с
бесцементной или с цементной фик-
сацией,
5) артродез ТБС, при котором к
6—8 мес после операции формиру-
ется анкилоз в функционально вы-
годном положении бедра.
МСЭ. При раннем выявлении
нарушений процесса регенерации и
проведении повторной восстанови-
тельной операции может быть про-
должено лечение по временной не-
трудоспособности.
При более позднем выявлении
осложнений, необходимо установить
II группу инвалидности в связи с
длительностью лечения и неясностью
прогноза
В дальнейшем экспертное реше-
ние будет зависеть от исхода опера-
ции При отсутствии эффекта после
операции или при отказе от послед-
ней, при ложном суставе шейки
бедренной кости может быть опре-
делена III группа инвалидности из-за
ограничения 1 степени самообслужи-
вания, способности к самостоятель-
ному передвижению, способности к
трудовой деятельности
После 5-летнего срока наблюде-
ния при безуспешности медицинской
реабилитации такому больному груп-
па может быть установлена без срока
переосвидетельствования
При асептическом некрозе голов-
ки бедренной кости показаны опера-
ции Фосса, артродез, артропластика
нлн эндопротезирование
МСЭ. При оперативном лечении
или без него при обширном остео-
некрозе определяется 11 группа ин-
валидности
При умеренной распространенно-
сти процесса при отказе от опера-
тивного лечения после продления
временной нетрудоспособности опре-
деляется III группа инвалидности
лицам, с I степенью ограничения
самообслуживания, способности к
передвижению и трудовой деятель-
ности, труд которых связан с дли-
тельной ходьбой или стоянием, с
работой на высоте, с работой, свя-
занной с необходимостью частых
приседаний или с вибрацией Группа
определяется для переобучения или
рационального трудоустройства, ес-
ли больной моложе 40 лет
Вертельные переломы (латераль-
ные) подразделяются на чрезвертель-
ные и межвертельные, подвертельные
и переломы отдельных вертелов До
28% этих переломов приходится на
возраст моложе 60 лет У молодых
людей, преимущественно у мужчин,
они возникают вследствие тяжелой
травмы У лиц старше 60 лет они
связаны с резким остеопорозом, об-
разованием больших ячеек и кисто-
видных полостей губчатой кости,
истончением коркового слоя в вер-
тельной области бедренной кости
В отличие от медиальных, лате-
ральные переломы при неоператив-
ном и оперативном лечении обычно
срастаются. Это объясняется хоро-
шим кровоснабжением губчатой кос-
ти отломков.
При скелетном вытяжении боль-
ной находится в постели до 6—8 нед,
в последующем ходит с помощью
костылей 3—4 мес, не нагружая ногу
до консолидации перелома
Сроки нетрудоспособности для
лиц легкого физического труда —
5—6 мес, для лиц тяжелого физиче-
ского труда — 8—10 мес
Наряду с функциональным бес-
кровным методом лечения скелетным
вытяжением, применяется оператив-
ный метод лечения вертельных пере-
ломов. Производится остеосинтез
трех- или двухлопастными стержня-
ми с диафизарными накладками При
прочном остеосинтезе через 2—3 нед
больного можно ставить на костыли
972
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРА
Срок консолидации 3—4 мес, поэто-
му больных признают временно не-
трудоспособными
МСЭ. При таких осложнениях
как варусная деформация шейки,
развитие ложного сустава, а в позд-
нем периоде прогрессирующий де-
формирующий артроз, показаны кор-
ригирующая остеотомия или остео-
пластика с остеосинтезом
Учитывая, что лечение продол-
жается 8—10 мес и более, прогноз
может быть сомнительным, следует
определять П группу инвалидности.
При отказе от оперативного ле-
чения или при неудачном исходе
последнего при ложном суставе, при
деформации или деформирующем
артрозе II—III стадии, при которых
у пострадавшего отмечается наруше-
ние статико-динамической функции
И—III степени и, следовательно, ог-
раничение самообслуживания, спо-
собности к самостоятельному пере-
движению, способности к трудовой
деятельности I—II степени при со-
циальной недостаточности постра-
давшему может быть установлена 1П
группа инвалидности без срока пе-
реосвидетельствования после 5-летне-
го наблюдения при бесперспективно-
сти реабилитации.
Диафизарные переломы бедрен-
ной кости чаще наблюдаются у лиц
молодого и среднего возраста при
прямой или непрямой травме. Раз-
личают переломы верхней, средней
и нижней трети диафиза Они могут
быть поперечными, косыми, винто-
образными, оскольчатыми и фраг-
ментарными. Вследствие воздействия
мышц смещение отломков на разных
уровнях типично В верхней трети
проксимальный отломок смещается
кпереди и кнаружи, дистальный —
кнутри и кзади, при этом происходит
укорочение бедра В средней трети
наиболее характерно смещение по
длине При переломе в нижней трети
дистальный отломок под влиянием
сократившейся икроножной мышцы
смещается кзади, при этом может
сдавливаться или повреждаться сосу-
дисто-нервный пучок
Лечение заключается в наложе-
нии скелетного вытяжения при за-
крытых косых, винтообразных или
оскольчатых переломах Последнее
может быть временной мерой для
подготовки к остеосинтезу или пер-
вым этапом бескровного лечения,
после которого продолжается иммо-
билизация гипсовой повязкой В на-
стоящее время по показаниям ис-
пользуются интрамедуллярный и на-
костно-чрескостный остеосинтез, а
также, особенно при открытых пере-
ломах, внеочаговый чрескостный ос-
теосинтез с помощью стержневых
аппаратов внешней фиксации
При нестабильном остеосинтезе
накладывают кокситную повязку
При стабильной фиксации перелома
обходятся без гипсовой иммобилиза-
ции.
Консолидация переломов диафи-
за бедренной кости независимо от
способа лечения, если оно проходит
без осложнений, наступает в сроки
от 4 до 7 мес
Восстановление трудоспособно-
сти при неосложненном течении у
лиц легкого физического труда на-
ступает через 6—9 мес, у лиц тяже-
лого физического труда — 9—
12 мес, т е. возможно лечение по
больничному листу
При неблагоприятном течении
процесса консолидации выявляются
следующие последствия и осложне-
ния* неправильно сросшиеся перело-
мы с неустраненными смещениями
(10—12%); нарушение процесса кон-
солидации (4—5%); остеомиелит, осо-
бенно после оперативного вмеша-
тельства (3—4%); контрактура колен-
ного сустава (до 30%); комбиниро-
ванные осложнения
Лечение указанных осложнений
преимущественно оперативное На-
973
МСЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
пример, при замедленной консолида-
ции или ложном суставе, стабильный
остеосинтез с аутопластикой
При остеомиелите проводится са-
нация очага воспаления с фиксацией
отломков и мышечной пластикой
полости
При оперативных вмешательст-
вах сроки лечения увеличиваются в
1,5—2 раза Поэтому при раннем
восстановительном хирургическом
лечении возможно продление времен-
ной нетрудоспособности, а при позд-
нем вмешательстве лучше определить
II группу инвалидности
При МСЭ пострадавших с неко-
торыми осложнениями могут быть
приняты следующие решения
1) прн замедленной консолидации
при продолжающемся неоператив-
ном лечении и при чрескостном
внеочаговом остеосинтезе возможно
продление временной нетрудоспособ-
ности, в последующем возможно тру-
доустройство по КЭК для лиц тяже-
лого физического труда;
2) при сращении перелома с
укорочением до 4 см и при сохране-
нии или незначительном нарушении
функции коленного сустава, постра-
давшие трудоспособны в большинст-
ве профессий;
3) при укорочении бедра более
чем на 4—6 см, умеренном наруше-
нии функции ТБС, при снижении
амплитуды движений до 60°, разги-
бании не менее 160° и умеренном
нарушении функции коленного сус-
тава— сгибание менее угла 110°,
разгибании до 140° лица интеллек-
туальных профессий или легкого фи-
зического труда — трудоспособны;
лицам противопоказанных профес-
сий определяется III группа инвалид-
ности для рационального трудоуст-
ройства или переобучения;
4) контрактура в коленном сус-
таве обычно оценивается в комплексе
с другими осложнениями, в изолиро-
ванном виде контрактура коленного
сустава при противопоказанных ви-
дах труда и при резко выраженной
контрактуре возможность разгиба-
ния не более чем до угла 140°, при
сгибании более 140° является осно-
ванием для определения III группы
инвалидности для рационального
трудоустройства,
5) больные с ложными суставами
нуждаются в оперативном лечении,
при этом из-за длительности лечения
н сомнительности прогноза им лучше
определить П группу инвалидности;
при отказе от оперативною лечения
или неэффективности последнего при
достаточном сроке активного неопе-
ративно-функционального лечения
нм следует устанавливать III группу
инвалидности нз-за ограничения са-
мообслуживания. способности пере-
движения и способности к трудовой
деятельности I степени,
6) прн частых и длительных
обострениях хронического остеомие-
лита пострадавший признается не-
трудоспособным в обычных произ-
водственных условиях
Внутрисуставные переломы мы-
щелков бедренной кости могут быть
в виде изолированного перелома мы-
щелка или Т- и Y-образными, без
смещения и со смещением отломков
Для эффективности лечения нуж-
но добиться конгруэнтности сустав-
ных поверхностей, удержать отломки
во вправленном положении на про-
тяжении всего срока, необходимого
для консолидации, начать ранние
движения в коленном суставе, исклю-
чив осевые нагрузки до полной кон-
солидации отломков для предупреж-
дения вторичной деформации. При
переломах без смещения конечность
может быть иммобилизована гипсо-
вой повязкой на 6—8 нед После
репозиции смещенных отломков им-
мобилизация также может быть осу-
ществлена гипсовой повязкой
При неудаче закрытой репозиции
или при вторичном смещении отлом-
974
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ БЕДРА
ков используют открытую репози-
цию и фиксацию отломков различ-
ными металлическими конструкция-
ми, а также с помощью аппарата
Илизарова или Волкова — Оганеся-
на При использовании последних
возможно начало ранних движений
в коленном суставе Обычно движе-
ния без осевой нагрузки осуществля-
ют через 6—8 нед после репозиции
отломков Осевая нагрузка возможна
спустя 3—4 мес, так как к этому
сроку наступает консолидация от-
ломков
При стабильном остеосинтезе на-
грузку можно начать н в более
ранние сроки, через 2*/г—3 мес.
Сроки восстановления опорно-
двигательной функции и, следова-
тельно, трудоспособности при неос-
ложненных переломах у лиц адми-
нистративного и легкого физическо-
го труда 4—6 мес, у лиц средней
степени тяжести труда трудоспособ-
ность восстанавливается через 6—
8 мес Для лиц тяжелого физического
труда, после продления временной
нетрудоспособности, трудоустройст-
во по рекомендации КЭК
Возможные осложнения несраще-
ние перелома, деформация в колен-
ном суставе, анкилоз коленного сус-
тава, контрактура, остеомиелит
Если не проведено вправление
мыщелков при их смешении или
осуществлялась ранняя осевая на-
грузка на конечность, то из-за от-
сутствия конгруэнтности суставных
поверхностей возникает варусная или
вальгусная деформация конечности в
коленном суставе, а отсюда и пато-
логическая подвижность голени, раз-
болтанность сустава, нарушение опо-
роспособности конечности Показана
корригирующая остеотомия Отказ
от оперативного лечения в таких
случаях является ошибкой
МСЭ. При раннем эффективном
оперативном лечении — продление
временной нетрудоспособности, при
позднем лечении — П группа инва-
лидности. При неэффективности ле-
чения или отказе от операции может
быть определена 111 группа инвалид-
ности для переквалификации
Профилактикой стойкой кон-
трактуры является рано начатая
ЛФК и рассасывающее ФТЛ
Анкилоз коленного сустава в
функционально невыгодном положе-
нии, которым, как правило, закан-
чивается гнойной гонит, а также
укорочение конечности более чем на
7 см после резекции коленного сус-
тава, приводят к выраженному на-
рушению функции ходьбы и стояния,
ограничению к самообслуживанию,
способности к самостоятельному пе-
редвижению и трудоспособности 1
степени и, следовательно, при соци-
альной недостаточности больного,
ему может быть установлена III
группа инвалидности. В связи с
бесперспективностью устранения
указанного состояния инвалидность
может быть определена без указания
срока освидетельствования,
После переломов мыщелков в
дальнейшем у пострадавшего могут
развиться деформирующий артроз,
контрактура или разболтанность ко-
ленного сустава, нарушение опорной
функции конечности.
МСЭ. При деформирующих арт-
розах III стадии лицам, имеющим
противопоказанные профессии, мо-
жет быть установлена III группа
инвалидности для рационального
трудоустройства.
Вывих бедренной кости может
быть задневерхним или подвздош-
ным, задненижним, или седалищным,
передневерхним, или лобковым, пе-
редненижним, или запирательным
Наиболее часто встречаются задне-
верхний и передненижннй вывихи.
При переломах дна вертлужной впа-
дины бывают центральные вывихи
бедра. Для профилактики артроза,
асептического некроза после щадя-
975
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
шего вправления проводят иммоби-
лизацию конечности с разгрузкой
скелетным вытяжением в течение
4—6 нед, нагрузка осевая возможна
лишь спустя 3—4 мес после травмы
Восстановление трудоспособно-
сти происходит к 4—6 мес.
МСЭ. Инвалидность определяет-
ся лишь при быстром развитии де-
формирующею артроза, асептиче-
ского некроза головки бедренной
кости или при стойкой резко выра-
женной контрактуре ТБС
При позднем оперативном вправ-
лении вывиха, спустя 2—3 мес после
травмы, из-за развивающихся дис-
трофических изменениях в окружаю-
щих тканях, быстрой оссификации
их, обычно результаты оказываются
неудовлетворительными Нередко
развивается тяжелый коксартроз,
возникают показания к артродезиро-
ванию ТБС, что ведет к установле-
нию инвалидности П1 группы
Невправленные застарелые вывихи
бедра (особенно задние) вызывают раз-
личной тяжести нарушение функции
конечности. При умеренных нарушени-
ях функции (укорочения в пределах
5—7 см, при умеренном нарушении
отведения — приведения и ротации)
трудоспособность сохраняется у боль-
ных, в профессиях которых отсутству-
ют факторы постоянной и длительной
нагрузки на конечность, повышенной
опасности условий труда (работа на
высоте, управление транспортными
средствами и др.). При наличии про-
тивопоказанных факторов в труде, а
такие при резко выраженных наруше-
ниях функции (укорочение больше
10 см), резко выраженные ограничения
движений) обследуемых признают ог-
раниченно трудоспособными, а в от-
дельных случаях при необходимости
постоянного пользования костылями и
при резком болевом синдроме инвали-
дами П группы.
Реабилитация при вывихах и их
последствиях может быть достигнута
хирургическим путем артродезиро-
ванне, удлинение и корригирующая
остеотомия, а также средствами про-
фессиональной реабилитации приоб-
ретение профессий, предъявляющих
меньшие требования к опорно-двига-
тельной функции, к сегменту ноги —
ТБС — бедро — коленный сустав
Это профессии преимущественно
ручного труда в положении сидя или
с медленными передвижениями в
удобной позе.
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ГОЛЕНИ, СТОПЫ
И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
Повреждения голени подразделя-
ются на переломы и вывихи Чаще
встречаются переломы костей, при-
чем открытые переломы встречаются
у трети пострадавших
Переломы костей голени встреча-
ются в среднем в 10 раз чаще, чем
переломы бедренной кости, и состав-
ляют 10—12% среди всех переломов
костей. Средн переломов длинных
трубчатых костей частота переломов
костей голени достигает до 30—40%
Переломы берцовых костей раз-
личаются по уровню Переломы про-
ксимального конца составляют около
10% всех переломов голени, диафи-
зарные от 30 до 40%, переломы
дистального метаэпифиза — 50—60%
(чаще переломы лодыжек)
Инвалидность при переломах кос-
тей голени составляет 20—24% инва-
лидности при переломах длинных
трубчатых костей. Частота перело-
мов костей голени практически нс
зависит от возраста, поэтому эти
переломы встречаются одинаково
часто у пострадавших в трудоспо-
собном и нетрудоспособном воз-
расте.
Причина высокой инвалидности
при травмах голени — в значитель-
ном количестве осложнений, особен-
976
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛЕНИ. СТОПЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
но воспалительного характера из-за
часто встречающихся открытых пе-
реломов, из-за ошибок в выборе
метода лечения, недостаточность им-
мобилизации и тщательности репо-
зиции отломков
Длительные сроки ВУТ, частое
наступление стойких выраженных на-
рушений опорно-двигательной функ-
ции и, следовательно, нарушений
1—II степени основных категорий
жизнедеятельности, в том числе ог-
раничений способности к трудовой
деятельности, приводит к необходи-
мости определения пострадавшим III
или II группы инвалидности Это
характерно для пострадавших с пе-
реломами костей голени
Повреждения стопы составляют
до 25—28%, уступая по частоте лишь
повреждениям кисти Однако среди
переломов костей стопы преоблада-
ют повреждения дистальной ее части
— переломы плюсневых костей и
фаланг пальцев (90%). Вместе с тем
только последствия переломов пяточ-
ной и таранной костей и сложные
переломы нескольких костей стопы
могут стать причиной длительной
или стойкой потери трудоспособно-
сти
Диафизарные переломы костей
голени составляют 30—40% перело-
мов голени, треть из них открытые
Изолированными чаще бывают пе-
реломы малоберцовой кости По ха-
рактеру перелома различают перело-
мы поперечные, косопоперечные, ко-
сые, винтообразные, оскольчатые,
многооскольчатые и фрагментарные,
со смещением и без смещения отлом-
ков
Эти переломы возникают при
падении на ногу груза, непосредст-
венном ударе или прижатии голени
к твердому движущимися транспорт-
ными средствами Непрямой меха-
низм перелома наблюдается прн па-
дении с опорой на ногу при фикси-
рованной стопе или при ходьбе по
скользкой дороге, когда нога резко
поворачивается вокруг своей оси
Лишь относительно небольшая
часть диафизарных переломов (мало-
берцовая кость, большеберцовая
кость без смещения отломков) кон-
солидируются относительно быстро
(2—3 мес), примерно в такие же
сроки срастаются винтообразные пе-
реломы, оперированные с примене-
нием внутренней компрессии (вида-
ми, пластинками с винтами) или
фиксированные аппаратом Илизаро-
ва с встречно-боковой компрессией
спицами с упорными площадками
Большинство переломов с другим
характером отломков (со смещением,
оскольчатые, многооскольчатые, от-
крытые переломы) отличается более
продолжительными сроками консо-
лидации— 4—7 мес
Сроки лечения обусловлены как
характером перелома, так и способом
лечения, причем выбор оптимально-
го вида лечения оказывается доволь-
но сложным
Сроки восстановления трудоспо-
собности больных с диафизарными
переломами костей голени независи-
мо от способа лечения могут быть
следующими у 23% больных трудо-
способность восстанавливается в сро-
ки от 4 до 6 мес, у 50% для
восстановления трудоспособности
требуется от 6 до 9 мес, 27% постра-
давших оказываются трудоспособны-
ми в сроки от 9 до 12 мес и позже
На удлинение сроков восстанов-
ления трудоспособности больных
влияют следующие факторы непол-
ное сопоставление отломков, непра-
вильный выбор иммобилизации и
фиксатора при хирургическом лече-
нии перелома, неправильная оценка
клинико-рентгенологических данных
обследования и вынужденная смена
методов лечения из-за неправильного
первоначального выбора последнею
нарушение функции смежных суста-
вов, осложнения, возникшие при ле-
62 Закат № 12X7
977
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
чении перелома (чаще всего остео-
миелит)
Для определения сроков ВУТ
можно рекомендовать следующие
критерии: ,
I) при переломах без смещения
отломков при надежной иммобили-
зации и без осложнении сроки вос-
становления трудоспособности для
лиц интеллектуального труда состав-
ляют 4—4*/з мес, для лиц физическо-
го труда—4l/j—5'/г мес;
2) при переломах со смещением
отломков полностью неустраненных
ручной репозицией или скелетным
вытяжением, леченных методом ос-
теосинтеза с обеспечением стабиль-
ности отломков и без каких-либо
осложнений сроки восстановления
трудоспособности для лиц легкого
физического труда — 5—6 мес, для
лиц тяжелого физического труда —
6—7 мес;
3) при переломах со значитель-
ным смещением отломков, неустра-
ненных репозицией; при переломах,
леченных оперативно, но с недоста-
точным контактом костных отлом-
ков со значительным повреждением
мягких тканей, при замедленной кон-
солидации, но при отсутствии каких-
либо осложнений, восстановление
трудоспособности может быть дос-
тигнуто в сроки от 6 до 9 месяцев
для лиц легкого физического труда
и от 7 до 10 мес для лиц тяжелого
физического труда;
4) у лиц с несросшимися перело-
мами в течение двойного срока, не-
обходимого для нормальной консоли-
дации; с переломами, осложненными
нагноительными процессами, нейро-
дистрофическими изменениями, тяже-
лыми контрактурами суставов, в том
числе и при неэффективном оператив-
ном вмешательстве, сроки восстанов-
ления опорно-двигательной функции
и, следовательно, трудоспособности,
определяются индивидуально в зави-
симости от эффективности лечения
Говоря о сроках восстановления
трудоспособности, исходят из того,
что трудоспособность может счи-
таться восстановленной лишь при
условии почти полной ликвидации
анатомических и функциональных
нарушений, т е тугоподвижпости
суставов, нарушений периферическо-
го кровоснабжения, нейродистрофи-
ческих и др Чем активнее и полнее
осуществлялись реабилитации боль-
ных, у которых перелом консолиди-
ровался, тем меньше сроки, требую-
щиеся для восстановления трудоспо-
собности пострадавших.
Критерии определения восстанов-
ления функции поврежденной конеч-
ности и трудоспособности пострадав-
шего следующие
1) ось конечности правильная или
имеется незначительно выраженное
варусное искривление голени;
2) укорочение конечности не бо-
лее 3—4 см, компенсированное опу-
щением соответствующей половины
таза;
3) умеренная остаточная гипотро-
фия мышц;
4) на рентгенограммах определя-
ется консолидированный перелом
костей голени,
5) подвижные коленный и голе-
ностопный суставы;
6) вегетативно-сосудистые рас-
стройства отсутствуют и трофика
тканей не нарушена (определяется с
помощью данных осциллографии и
реовазографии, кожной термогра-
фии, миографии, а также подогра-
фин).
Осложнения при лечении перело-
мов костей голени
1) отсутствие полной репозиции
отломков (14,9%);
2) замедленная консолидация
(27,7%);
3) остеомиелит (18,9%);
4) деформации (13,8%);
5) контрактуры (11,2%);
б) множественные переломы (8,1%);
978
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛЕНИ, СТОПЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
7) ампутации (5,4%)
Вместе с тем до больных с
переломами берцовых костей закан-
чивают лечение по временной нетру-
доспособности
Осложнения и последствия. Не-
удовлетворительная репозиция, вто-
ричное смешение отломков При вы-
явлении этих осложнении до I—
3 мес показано оперативное лечение
Раннее оперативное восстановитель-
ное лечение является профилактикой
инвалидности и вместе с тем реаби-
литацией пострадавшего
МСЭ. При обнаружении смеще-
ния в более поздние сроки необхо-
димость длительного лечения с со-
мнительным прогнозом диктует оп-
ределение II группы инвалидности,
при этом необходимо проведение
восстановительного хирургического
лечения
Замедленная консолидация При
замедленной консолидации показано
оперативное лечение, чаше применя-
ется внеочаговый остеосинтез или
остеопластика Если оперативное ле-
чение проведено в ранние сроки и
технически безошибочно, то возмож-
но лечение по временной нетрудо-
способности до 12 мес
Ложные суставы При ложном
суставе большеберцовой кости пока-
зано оперативное лечение Если у
пострадавшего сформировался тугой
норме- или гипертрофический лож-
ный сустав, то возможно лечение с
использованием аппарата Илизаро-
ва, чаще в режиме дистракции при
обязательной остеотомии сросшейся
малоберцовой кости При лечении в
ранние сроки, т. е. через 4—6 мес
после травмы, возможно продление
временной нетрудоспособности, что
является мерой профилактики инва-
лидности
МСЭ. При операциях костной
пластики, чаше показанной при ат-
рофичных ложных суставах или лож-
ных суставах в форме дефекта, оп-
ределяется И группа инвалидности
из-за необходимости длительного ле-
чения прн неясности прогноза или в
последующем из-за ограничения спо-
собности к самообслуживанию, пере-
движению и, следовательно, из-за
ограничения способности к трудовой
деятельности П степени
При неартрозе — лечебная и экс-
пертная тактика та же, что и при
фиброзных ложных суставах, однако,
при них чаще выполняются костно-
пластические операции и поэтому оп-
ределяется 11 группа инвалидности
При отказе от оперативного ле-
чения или при неэффективности опе-
ративного вмешательства (неустра-
ненный ложный сустав) экспертное
решение определяется формой лож-
ного сустава, характером и степенью
компенсации нарушенных функций и
особенностями трудовой деятельно-
сти больного, ограничением самооб-
служивания в быту и способности к
трудовой деятельности, передвиже-
ния I—II степени Рекомендация ис-
пользования ортопедических изделии
и рациональное трудоустройство яв-
ляется мерой профилактики утяжеле-
ния инвалидности Инвалидам моло-
дого возраста необходимо рекомен-
довать обучение в ПТУ Министер-
ства труда и социального развития
РФ для приобретения доступной про-
фессии
Ложный сустав обеих костей to-
лени является анатомическим дефек-
том, при неустранении которого при
продолжительности инвалидности нс
менее пяти лет III группа инвалид-
ности может быть определена бес-
срочно
Остеомиелит МСЭ. При несрос-
шемся переломе показано оператив-
ное лечение, чаще всего применяется
внеочаговый остеосинтез В связи с
длительным сроком лечения и сомни-
тельным прогнозом возникает необ-
ходимость определения II группы
инвалидности
979
МСЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
При сросшемся переломе, состоя-
ние трудоспособности определяется
клиническими особенностями воспа-
лительного процесса, в зависимости
от которого может быть определена
II группа инвалидности или продлено
лечение по временной нетрудоспо-
собности
Переломы дистального метаэпи-
физа костей Голени чаше бывают
внутрисуставными Они являкются ча-
ще следствием непрямой травмы при
подвертывании стопы кнаружи или
кнутри с одновременной внезапной
нагрузкой по оси конечности Прямой
механизм травмы встречается значи-
тельно реже и наблюдается при ударе
движущимся транспортом, при спор-
тивных играх или при падении на ногу
тяжелых предметов При переломах
без смещения при иммобилизации
конечности гипсовой повязкой срок
консолидации 3—4 мес, лечение по
временной нетрудоспособности
МСЭ. При оскольчатых перело-
мах с нарушением целости суставной
поверхности часто развивается де-
формирующий артроз голеностопно-
го сустава При тяжелом артрозе
возможны ограничения 1 степени при
самообслуживании, передвижении и
трудовой деятельности Поэтому воз-
можно определение III группы инва-
лидности на год Инвалиду противо-
показаны работы, связанные с дли-
тельным пребыванием на ногах и
хождением
Переломы лодыжек чаще лечат
путем бескровной репозиции отлом-
ков с последующей иммобилизацией
гипсовой повязкой до консолидации
перелома При изолированном пере-
ломе наружной лодыжки срок кон-
солидации — 5 нед, внутренней ло-
дыжки— 8 нед При переломах обе-
их лодыжек — от 8 (без смещения)
До 12 нед (при смещении отломков).
Для консолидации двух лодыжек и
одного из краев или отдела больше-
берцовой кости требуется до 12 нед.
Оперативное лечение показано
при неустранимом при закрытой ре-
позиции межберцовом диастазе, при
переломе задней части метаэпифиза
большеберцовой кости со смещением
отломков, неустраненном неопера-
тивным путем, при переломе внут-
ренней лодыжки с нсустраненным
смещением из-за интерпозиции кост-
ного осколка или мягких тканей
Сроки лечения после операции
такие же, как и после неоперативного
лечения Обычно выздоровление и
восстановление опорно-двигательной
функции происходит в сроки, опре-
деляемые для признания пострадав-
шего временно нетрудоспособным,
поэтому этих больных в бюро МСЭ
не направляют.
Средн неблагоприятных послед-
ствий переломов дистального мета-
эпифиза костей голени и лодыжек
наиболее часто встречаются I) за-
старелые вывихи, 2) ложные суставы;
3) деформирующие артрозы голено-
стопного сустава.
МСЭ. Показания к установлению
III группы инвалидности возникают
у лиц, у которых отмеченные небла-
гоприятные посттравматические по-
следствия вызывают стойкие незна-
чительно или умеренно выраженные
нарушения опорно-двигательной
функции, приводящей к ограничению
I степени способности к самостоя-
тельному передвижению и способно-
сти к трудовой деятельности при
социальной недостаточности Если
профессия пострадавшего связана с
длительной ходьбой, стоянием н пе-
реноской тяжестей, то инвалидность
III группы устанавливается при не-
возможности трудоустройства без
снижения квалификации на период
трудоустройства
Реабилитация — артродез голе-
ностопного сустава Профилактика
утяжеления инвалидности заключает-
ся в рациональном трудоустройстве
и обучении доступным профессиям
980
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛЕНИ, СТОПЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
Повреждения стопы. Практиче-
ское значение для МСЭ имеют пере-
ломы таранной и пяточной костей
Вывихи стопы наблюдаются кпе-
реди, кзади, кнаружи или кнутри
Причины прыжок, падение с высоты
на повернутую стопу Как правило,
вывихи сопровождаются переломами
лодыжек переднего или заднего края
большеберцовой кости, повреждени-
ем связок голеностопного сустава,
дистального межберцового синдес-
моза, межкостной перегородки
Лечение вправление вывиха под
обезболиванием, постоянная иммо-
билизация гипсовой повязкой 8—
10 нед Это относится к вывихам
стопы, таранной кости, в суставе
Шопара, в суставе Лисфранка В
последующем съемная иммобилиза-
ция на протяжении 12 нед при вы-
вихе таранной кости и 2 нед при
других вывихах Сроки реабилита-
ции соответственно 20 и 12 нед.
Сроки ВУТ при вывихе таранной
кости от 20 до 24 нед, при вывихах
в других уставах стопы до 12 нед
В последующем для предупрежде-
ния посттравматического плоскостопия
во всех случаях вывихов и переломов
таранной кости рекомендуют на про-
тяжении года пользоваться ортопеди-
ческой стелькой с выкладкой свода
стопы или ортопедической обувью
При вывихе таранной кости из-за
ее давления на окружающие мягкие
ткани при запоздалом вправлении
может произойти некроз мягких тка-
ней и кожи В поздние сроки из-за
повреждения сосудов, питающих та-
ранную кость, может развиться асеп-
тический некроз ее или ее отломков.
Эти осложнения удлиняют сроки
ВУТ или оказываются причиной ин-
валидизации пострадавшего
Переломы таранной кости чаще
возникают при автотравме, падении
с высоты на ноги, при падении
тяжелого груза на ногу, согнутую в
коленном суставе с опорой на стопу
Различают переломы шейки, тела
и заднего отростка таранной кости
Перелом тела таранной кости насту-
пает при падении с высоты на
прямые ноги, что нередко приводи!
к компрессионным или оскольчатым
переломам
При переломах таранной кости
без смещения отломков проводят
неоперативное лечение с помощью
хорошо отмоделированной в области
свода стопы гипсовой повязкой
Срок постоянной иммобилизации
8—10 нед, съемной иммобилизации
4 нед, общий срок 12—14 нед Про-
должительность восстановительного
лечения — 4—6 нед.
ВУТ лицами нефизического труда
до 12 нед, лицами физического труда
до 14 нед.
При переломах таранной кости
со смещением отломков, при ком-
прессионных переломах, при перело-
мах, потребовавших оперативного
лечения, сроки постоянной иммоби-
лизации увеличиваются на 4—6 нед,
на столько же увеличиваются сроки
восстановительного лечения и ВУТ
При раздробленных переломах
таранной кости уже в ранние сроки
производят артродез голеностопного
сустава. Срок иммобилизации 16—
20 нед с обязательным контролем
костного анкилоза
Среди переломов пяточной
кости принято различать попереч-
ные, продольные, горизонтальные,
внутрисуставные и внесуставные пе-
реломы пяточной кости Они MOiyr
быть многооскольчатыми, компрес-
сионными, возможны изолированные
переломы пяточного бугра Задняя
часть пяточной кости под действием
травмы и резкого сокращения трех-
главой мышцы голени смещается в
проксимальном направлении, что
приводит к уплощению продольною
свода стопы.
Переломы пяточной кости возни-
кают при падении с высоты на пятки
981
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
или при сильном ударе по пяткам
снизу, например в результате взрыва
При изолированных переломах и
переломах пяточной кости без сме-
щения продолжительность постоян-
ной иммобилизации составляет до
8 нед, съемной—до 4 нед Сроки
восстановительного лечения 4—
8 нед
ВУТ от 12 до 16 нед
Лечение более тяжелых повреж-
дений с наличием оскольчатых или
компрессионных переломов со сме-
щением отломков всегда представля-
ет большие трудности Полное вправ-
ление отломков закрытым способом
удается довольно редко. Поэтому
основное усилие направляется на
восстановление правильных анато-
мических взаимоотношений в подта-
ранном суставе и устранение смеще-
ний пяточного бугра для восстанов-
ления продольного свода стопы При
безуспешности закрытой репозиции
применяют оперативное лечение с
использованием компрессионно-ди-
стракционного метода с помощью
аппарата Илизарова, позволяющего
одномоментно или постепенно про-
вести репозицию отломков с восста-
новлением продольного свода стопы
и удержание отломков в репониро-
ванном состоянии до полной консо-
лидации пяточной кости.
Срок постоянной иммобилизации
при сложных переломах пяточной
кости—до 12 нед, съемной иммоби-
лизации— 3—4 нед Продолжитель-
ность восстановительного постиммо-
билизационного лечения — 8—
12 нед
ВУТ — до 20 нед для лиц нефи-
зического труда и до 24 нед для лиц
физического труда.
При безуспешности репозиции
приведенными методами прибегают
к оперативному лечению с использо-
ванием костных трансплантатов и
артродезированию подтаранного сус-
тава с восстановлением правильного
фуикционально выгодного положе-
ния пяточной кости, что в последую-
щем позволяет полностью восстано-
вить опорную и несколько нарушен-
ную двигательную функцию нижних
конечностей
Срок иммобилизации в гипсовой
повязке 12 нед.
При переломах ладьевидной, кубо-
видной и клиновидных костей без
смещения отломков при неоперативном
лечении срок постоянной иммобилиза-
ции 4—6 нед, съемной — 2—3 нед. сро-
ки восстановительного постнммобили-
зационного лечения — 3—4 нед.
У пострадавших с переломами со
смешением после закрытой или от-
крытой репозиции все сроки увели-
чиваются на 2—4 нед
После прекращения иммобилиза-
ции всем пострадавшим следует ре-
комендовать использование ортопе-
дических стелек с выкладкой свода
стопы или ортопедическую обувь с
жесткими берцами
ВУТ 7—8 нед при переломах без
смещения и 8—12 нед при переломах
со смещением и после оперативною
лечения.
Переломы плюсневых костей воз-
никают при ударе или падении груза
на тыл стопы. При изолированном
переломе без смешения продолжитель-
ность иммобилизации 4 нед, при мно-
жественных переломах — 6—8 нед
При смешении отломков произ-
водят закрытую или открытую репо-
зицию с остеосинтезом с иммобили-
зацией на протяжении 8—10 нед
После прекращения иммобилизации
назначают ношение стелек с выклад-
кой свода стопы сроком на 6—8 мсс
Восстановительный период от 2 до
4 нед, во время которого проводят
курсы массажа, ЛФК, парафиновых
или озокеритовых аппликаций
ВУТ. Трудоспособность восста-
навливается через 10—12 нед
Осложнения и последствия повре-
ждений стопы асептический некроз
982
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛЕНИ, СТОПЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ
таранной кости, отломков таранной
и пяточной костей, деформирующий
артроз голеностопного и подтаран-
ного суставов, посттравматическое
плоскостопие, остеомиелит
МСЭ. Может быть определена Н
группа инвалидности при необходи-
мости продолжительного лечения и
сомнительном прогнозе
111 группа инвалидности определя-
ется при ограничении самообслужива-
ния, ограничении передвижения и тру-
доспособности 1 степени; при развитии
деформирующего артроза подгаранно-
го сустава, приводящего к ограничению
способности передвижения и трудовой
деятельности I степени
К ограничению способности пе-
редвижения 1 степени приводит уме-
ренное нарушение функции голено-
стопного сустава, которая определя-
ется ограничением подвижности воз-
можностью сгибания до 120—135°,
разгибания до 95°, повышение ам-
плитуды в мышцах дистальных час-
тей нижних конечностей (передней
большеберцовой и трехглавой) во
время ходьбы до 70% от максималь-
ной амплитуды, на ЭМГ регистри-
руется местами тремор, грубо нару-
шены координационные отношения
с наличием фазы покоя; асимметрия
опорности в виде смещения весовой
нагрузки на непораженную конеч-
ность до 60%, с равномерным рас-
пределением веса по стопе на здоро-
вой стороне и пяточным стоянием
на пораженной (коэффициент пят-
ка/носок = 1,85); снижение скорости
локомоции до 3,5 км/ч, укорочение
опорной фазы шага на пораженной
стороне на 15%
Реабилитация заключается в арт-
родезировании подтаранного суста-
ва. II группа инвалидности опреде-
ляется при хроническом остеомиели-
те, протекающем с частыми и дли-
тельными обострениями
Таким образом, лечение перело-
мов костей нижней конечности пред-
ставляет собой трудную задачу Ко-
личество осложнений еще велико
Однако при современных методах
лечения и реабилитации инвалидов
с ложными суставами, деформирую-
щим артрозом тазобедренного, ко-
ленного, голеностопного и подтаран-
ного суставов имеется возможность
улучшения опорно-двигательной
функции и снижения степени огра-
ничения жизнедеятельности, восста-
новления трудоспособности боль-
шинства больных и инвалидов
Ошибки, допускаемые при МСЭ
экспертизе, заключаются в необосно-
ванно раннем определении II группы
инвалидности больным с замедлен-
ной консолидацией, подлежащих хи-
рургическому лечению
Недостаточно учитываются воз-
можности компенсации нарушенной
опорной функции при определении
III группы инвалидности, особенно
больным, профессии которых не тре-
буют значительных нагрузок на ниж-
ние конечности
Недостаточно используются ре-
комендации по переобучению инва-
лидов молодого возраста для приоб-
ретения доступных профессий
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
Глава 16
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
ОСОБЕННОСТИ
ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
У ДЕТЕЙ
Хрящевая модель сустава закла-
дывается на 6-й неделе эмбриональ-
ного развития, на рентгенограмме
определяется щель между тазом и
бедром [Тихоненков Е С., 1970, Кол-
пакова Л.В , 1972] Первые признаки
подвижности на уровне сустава вы-
являются на 8—10-й неделе
У 2-месячного эмбриона впадина
вмещает Ул головки; у 4-месячного —
становится менее глубокой — ?з голов-
ки; у 7-месячного — впадина вмещает
•/j головки; у 9-месячного (к моменту
рождения) ~ '/з головки, меняется про-
странственное расположение впадины
и бедра, их адаптация улучшается
Соотношение «вертлужная впади-
на—бедренная кость» характеризу-
ется следующими рентгенологически-
ми параметрами (рис 570):
I) угол вертикального соответст-
вия — угол, заключенный между осью
шейки и нижним отрезком касательной,
проведенной через верхний и нижний
края впадины (на задней проекции);
норма — 90°, критерий стабильности в
вертикальной плоскости;
2) угол горизонтального соответст-
вия— угол, заключенный между осью
шейки и передним отрезком касательной,
проведенной через задний и передний
края впадины (горизонтальный распил).
Возрастные особенности компо-
нентов тазобедренного сустава Верт-
лужная впадина
— у зародыша (4 мес) — оваль-
ной формы, вытянута вверх и кзади,
дополнена лимбом вверху. Верти-
кальный размер больше горизонталь-
ного на 2 мм,
— у новорожденного—I год —
овальная форма, впадина охватывает
'/з головки, дополняется хрящевой
губой; вертикальный размер больше
горизонтального на 2 мм;
— в 1—2 года впадина становится
глубже, форма ближе к овальной,
развит верхний и задний края,
— в 2—4 года форма впадины
становится округлой, продольный
размер больше поперечного, лимб
увеличивается до 0,5 см;
— в 5—1 лет впадина — полусфера,
глубина до 2,2 см, ширина лимба 0,7 см.
— в 9—12 лет впадина сформиро-
вана, поперечный размер ее равен или
больше продольного, глубина — 3,6—
4,6 см, ширина лимба 0,8 см, радиус
его свободного края меньше, чем у
основания и поэтому он плотно охва-
тывает головку, которая на 2/з вмеща-
ется во впадину Верхнезадний кран —
костный, гиалиновый хрящ впадины
принимает форму полумесяца
Головка бедренной кости
— у зародыша — форма эллипса;
— у новорожденного — сплюсну-
та в переднезаднем направлении,
— в 5—7 лет — форма шара, ямка
головки находится в задненижнем
квадранте и располагается напротив
ямки впадины.
Шейка бедренной кости
— у зародыша — короткая и мас-
сивная;
— у новорожденного — сдавлена
в переднезаднем направлении и су-
жена кверху;
— в 1 год — на продольном раз-
резе зона оссификацни имеет форму
тупого угла, обращенного сторонами
к головке и большому вертелу.
984
ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
570. Схемы расчета углов на переднезадней
(а) и аксиальной (б) рентгенограммах тазо-
бедренного суставе
— в 1—2 года — зона окостене-
ния продвигается кпереди и обрисо-
вывается внутренняя часть эпифизар-
ного промежуточного хряща;
— в 2—4 года — форма шейки
прежняя, уменьшается разница между
размерами в перднезаднем и верхне-
нижнем направлениях;
— в 5 лет — шейка растет быст-
рее вверху и спереди; это приводит
к уменьшению углов шейки бедрен-
ной кости;
— в 9 лет — форма цилиндриче-
ская (как у взрослых); костное ядро
большого вертела сформировано, по-
является ядро окостенения малого
вертела, ядро окостенения головки
превосходит ширину шейки
ДИСПЛАЗИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Дисплазия ТБС характеризуется
недоразвитием всех элементов ТБС
и нарушением соотношений головки
бедренной кости и вертлужной впа-
дины Она проявляется в трех фор-
мах, переходящих одна в дру|ую
неустойчивое бедро (внутрисуставная
децентрация), подвывих и вывих бед-
ра Одностороннее поражение встре-
чается чаще, у девочек — в 5 раз
чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Пороки первичной за-
кладки опорно-двигательной системы,
задержка внутриутробного развития
плода, гормональные нарушения, ток-
сикозы и нефропатии беременных,
сопровождающиеся нарушением вод-
но-солевого и белкового обмена, а
также наследственный фактор
Признаки. Ранним клиническим
симптомом неустойчивого бедра у но-
ворожденных и грудных детей является
ограничение пассивного разведения со-
гнутых под прямым углом в тазобед-
ренных и коленных суставах ног у
ребенка, лежащего на столе для пеле-
нания Из-за повышеного тонуса мышц
конечностей у новорожденных полное
разведение бедер невозможно, однако
разница в углах отведения говорит о
децентрации головки бедренной кости
в вертлужной впадине, что косвенно
указывает на недоразвитие сустава Дру-
гими признаками являются асимметрия
складок кожи на бедре, асимметрия
ягодично-бедренных складок
(рис 571, а, б)
985
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
к. I ''
571. Вид ребенке с дисплазией тазобедренного
сустава.
а—ротация наружу и укорочение конечности: б—
асимметрия складок, ограничение отведения
Подвывих бедра клинически про-
является симптомом Ортолани —
Маркса: при приведении бедра го-
ловка соскальзывает с него (вывихи-
вается), при отведении бедра проис-
ходит вправление головки во впади-
ну («перескакиванием» головки бед-
ренной кости через край вертлужной
впадины), которое ощущается как
«щелчок» под рукой исследующего
Это обусловлено недоразвитием зад-
него края вертлужной впадины. От-
носительное укорочение и ротация
конечности кнаружи также являются
симптомом подвывиха бедра Укоро-
чение нижней конечности можно вы-
явить при осмотре ребенка, лежащего
на спине, при сгибании ножек в
тазобедренных и коленных суставах
При вывихе бедра описанные ра-
нее симптомы более выражены По-
явление поздних симптомов связано
с началом ходьбы: значительное ог-
раничение отведения бедра, напряже-
ние приводящих мышц, большой
вертел выше линии Розера — Нела-
тона. При отведении бедра в поло-
жении сгибания в ТБС увеличивается
глубина бедренного треугольника, в
котором отсутствует головка бедрен-
ной кости. При одностороннем вы-
вихе бедра выявляются значительное
ослабление функции ягодичных
мышц — симптом Т реп деленбу р га
(при опоре на ногу, находящуюся в
положении вывиха или подвывиха,
ягодица противоположной стороны
опускается; рис 572, а, б) Укороче-
ние и ротация конечности наружу
нарушает походку прихрамывание с
отклонением туловища в сторону
вывиха, наклон таза в больную сто-
рону и функциональный сколиоз.
При двустороннем вывихе бедер по-
ходка утиная, таз наклоняется вперед
с образованием лордоза. При осмот-
ре новорожденного, когда определя-
ются не все указанные симптомы,
лучше заподозрить наличие неустой-
чивого бедра и начать раннее неопе-
ративное лечение, чем ожидать ран-
него рентгенологического обследова-
ния только в 3-месячном возрасте
Для ранней диагностики дисплазий
целесообразно использовать УЗИ.
Рентгенограмму обоих ТБС про-
изводят в положении больного лежа
на спине с вытянутыми и приведен-
ными ногами, расположенными сим-
метрично, а также с небольшой
ротацией конечностей внутрь. При
оценке рентгенограммы надо иметь
в виду, что вертлужная впадина
содержит хрящевую ткань и контра-
стная тень отсутствует, головки бед-
ренных костей —также хрящевые, до
3 мес ядра окостенения в головках
986
ДИСПЛАЗИЯ ТА306ЕДРЕНН0Г0 СУСТАВА
отсутствуют, поэтому условно высота
головки бедренной кости равна ширине
шейки К рентгенологическим призна-
кам неустойчивого бедра относятся
скошенность крыши впадины ТБС и
позднее появление ядер окостенения
головок бедренных костей. При под-
вывихе бедра на рентгенограмме видны
пространственное нарушение ориента-
ции компонентов суставов и патологи-
ческие изменения индексов его стабиль-
ности (скошенность крыши вертлужной
впадины, позднее появление ядра око-
стенения головки бедренной кости и
неполное покрытие головки крышей
вертлужной впадины) При вывихе
бедра на рентгенограмме головка на
стороне вывиха меньших размеров,
уплощена и располагается вне впадины
Крыша вертлужной впадины скошена.
Нарушение состояния бедренного и
тазового компонентов сустава увели-
чивается по мере роста ребенка
(рис. 573)
Ранние рентгенологические при-
знаки дисплазии ТБС (триада Путти):
I) повышенная скошенность крыши
вертлужной впадины; 2) смещение
проксимального конца бедренной
кости кнаружи и кверху; 3) позднее
появление и гипоплазия ядра окосте-
нения На схеме Путти (рис 574, а,
б) одна линия соединяет верхние
части метафизов обеих бедренных
костей и две линии проведены пер-
пендикулярно через середины сустав-
ных впадин Смещение проксималь-
ного конца бедренной кости кверху
и кнаружи от линии пересечения
перпендикуляров говорит о пораже-
нии сустава В норме ядро окостене-
ния головки бедренной кости на
рентгенограмме появляется на 4-м
месяце жизни, а при неустойчивом
бедре, подвывихе или вывихе окосте-
нение задерживается до 9—10 мес.
Если у ребенка имеются лишь первые
две формы поражения бедра, то
желательно использовать схему
Хильгенрейнера (рис. 575) для оцен-
ки рентгенограммы При этом про-
водят горизонтальную линию через
оба V-образных хряща и от верхней
точки диафиза к этой линии восста-
навливают перпендикуляр В норме
высота h должна равняться 1—
1,5 см, расстояние от дна вертлужной
впадины до перпендикуляра d -
1—1,5 см Угол наклона вертлужной
впадины у новорожденного равен
27—30°, а к 2-летнему возрасту —
20°. Но при диагностике неустойчи-
вого бедра важны не сами углы
наклона, а разница (асимметрия) ве-
личины углов с обеих сторон При
подвывихе и вывихе расстояние d
больше, чем на противоположной
(здоровой) стороне Рентгенограмма
ТБС, полученная на одной пленке
при правильной укладке, позволяет
окончательно поставить диагноз
Неоперативное лечение. Лечение
дисплазии ТБС необходимо начинать
сразу же после ее выявления в
родильном доме, одновременно обу-
чая этому мать. Лечение состоит в
ЛФК для устранения контрактуры
приводящих мышц бедра в виде
ненасильственных движений в ТБС
(сгибание, разгибание в коленных и
тазобедренных суставах под прямым
углом, разведение бедер и вращатель-
ные движения при центрации голов-
ки во впадине с сочетанием движений
в обратном направлении). ЛФК про-
водят 8—10 раз в сутки по 15—20
упражнений за одно занятие Легкий
массаж мышц спины, ягодиц и задней
поверхности бедер также проводят
ежедневно Важнейшим элементом
лечения является широкое пеленание
с разведением ножек с помощью
пеленки, затем — на подушке Френ-
ка. У детей с неустойчивым бедром
при начальных изменениях ТБС до
4-месячного возраста лечение прово-
дят на отводящей шине Кошля нлн
с применением подушки Фрейка или
ЦИТО (рис 576, 577) Они позволя-
ют ногам ребенка постоянно нахо-
987
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕГЕЙ
572. Симптом Тренделенбурга
в—схеме, б—вид ребенка
573. Определение угла фронтальной инкли-
нации (по МВ Волкову и соавт, 1B72J
1—лобковый симфиз; 2—вертлужные впадины,
3—тела поясничных позвонков Ориентацию верт-
лужной вледины по отношению к фронтальной
плоскости определяют у ребенка е положении сидя
на фаю стола Снимок выполняют сверху вниз
(спереди или сзади) под углам 15‘ к фронтальной
плоскости тела. В норме величина угла 51—53'
574. Схема Путти
а — схема, б—рвмтвнограмма ребенка с диспла-
зией тазобедренного сустава.
988
ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
575 Схема Хипьганрейнера
576. Отводящая шина ЦИТО
577. Подушка Фрвйка
578. Шина И.И Мирзоевой
литься в положении отведения и
сгибания в ТБС. При этом головка
центрируется в вертлужной впадине
и сустав развивается правильно В
возрасте 4 мес после рентгенографии
обоих ТБС окончательно устанавли-
вают диагноз, н специалист-ортопед
определяет тактику дальнейшего ле-
чения, давая соответствующие реко-
мендации Обычно лечение на шине
продолжают еще 4—6 мес, ребенку нс
разрешают ходить до 1 года, а наблю-
дение ортопедом длится до 5 лет при
благоприятном исходе лечения.
Лечение подвывиха и вывиха бед-
ра должно быть также ранним, ща-
дящим и функциональным Его не-
обходимо осуществлять с 1-го месяца
жизни ребенка до 1*/2 лет с приме-
нением приспособлений, способст-
вующих отведению бедер и повыше-
нию подвижности в суставах конеч-
ностей (подушка Фрейка, шина Кош-
ля в модификации М Э Казакевич,
аддукционно-ротационный аппарат
Мирзоевой, стремена Павлика,
рис. 578) В последние годы наиболее
989
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
579 Схемы оперативного лечения врожден-
ного вывиха бедра
в-в—варианты
часто применяют шину Кошля, ко-
торая позволяет медленно, дозиро-
ванно растягивать приводящие мыш-
цы и одновременно, не снимая шины,
вправлять и удерживать бедро в
положении Лоренца I Эта шина
позволяет сохранять у ребенка сво-
боду движений в тазобедренных и
коленных суставах во фронтальной
плоскости, одновременно применять
ФТЛ, массаж и проводить все гигие-
нические мероприятия при постоян-
ном удержании головки бедренной
кости в правильном положении При
невправленном вывихе данная мето-
дика не показана После достижения
клинико-рентгенологической карти-
ны вправления вывиха бедра необ-
ходимо постепенное приведение ко-
нечности с одновременным придани-
ем ей положения внутренней ротации
в кольцах-распорках Ланге или шине
Мирзоевой Если добиться успеха
при этой тактике лечения не удается,
то производят оперативное вмеша-
тельство (рис 579)
Оперативное лечение детям в воз-
расте от 1 до 2 лет проводят по
методу простого открытого вправле-
ния из наружнобокового доступа или
открытого вправления по типу ми-
нимальной артротомии У детей от
2 до 7 лет открытое вправление
сочетают с корригирующей остеото-
мией бедренной кости и реконструк-
цией тазового компонента сустава в
виде транспозиции вертлужной впа-
дины по Солтеру
990
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
ВРОЖДЕННАЯ косолапость
Врожденная косолапость чаще
бывает двусторонняя, у мальчиков —
вдвое чаще, чем у девочек
Причины: дисплазия всех струк*
тур и стойкое смещение костей сред-
ней и задней частей стопы. В основе
лежит задержка эмбрионального раз-
вития нижних конечностей.
Клиническая картина. Типичная
форма косолапости Сгибание, супи-
нация и приведение передней части
стопы с увеличением се свода Де-
формация стопы сочетается с внут-
ренней ротацией голени на уровне
нижней трети и ограничением под-
вижности в голеностопном суставе
Когда ребенок начинает ходить, при
наличии косолапости наблюдается
огрубение кожи наружного края сто-
пы, развивается атрофия мышц го-
лени, особенно икроножной мышцы,
и рекурвация коленных суставов, а
также своеобразная походка, при
которой одна стопа переносится че-
рез другую
Атипичная форма косолапости
встречается при наличии амниотиче-
ских перетяжек, артрогрипозе, недо-
развития большеберцовой кости и
других системных заболеваниях
ОДС
Рентгенологическая диагностика.
Снимки выполняют в переднезадней
проекции при возможно полной кор-
рекции деформации стопы и в боко-
вой проекции — в положении макси-
мального разгибания и максималь-
ного сгибания с одновременным вы-
ведением стопы из варусной дефор-
мации Определяют форму, размеры
и сроки появления ядер окостенения
в костях и их относительную друг
друга локализацию. На рентгено-
граммах (рис 580) определяют сле-
дующие угловые показатели (по
О.А Малахову, С Е.Волкову, 1997):
1) таранно-пяточный угол, умень-
шение которого указывает на врож-
580. Схема расчета углов на боковой рент-
генограмме столы
денную косолапость, ее недокоррек-
цию или рецидив;
2) таранно-первоплюсневый и пя-
точно-первоплюсневый углы; измере-
ние этих углов производится по
нулевой методике относительно оси
таранной и пяточной кости соответ-
ственно, отклонение L плюсневой
кости медиально больше 10° указы-
вает на наличие приведения передней
части стопы и является косвенным
признаком внутреннего подвывиха
стопы в поперечном суставе пред-
плюсны (сустав Шопара);
3) увеличение таранно-больше-
берцового и пяточно-большеберцо-
вого углов (в положении максималь-
ного разгибания стопы) определяет
степень выраженности или же пол-
ноту коррекции сгибания стопы; раз-
ница между этими углами в позициях
максимального сгибания и разгиба-
ния стопы определяет степень выра-
женности контрактур в голеностоп-
ном и подтаранном суставах и по-
зволяет объективно оценить полноту
и структуру сгибательно-разгиба-
тельной функции стопы.
Поскольку ядро окостенения
ладьевидной кости появляется после
2-летнего возраста, то о наличии
подвывиха стопы в суставе Шопара
у детей раннего возраста судят по
локализации ядра окостенения кубо-
видной кости. Косвенными призна-
ками подвывиха является уменьше-
ние таранно-пяточного таранно-пер-
991
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
воплюсневого, пяточно-первоплюс-
невого углов на рентгенограммах
стопы в прямой проекции На внут-
ренний подвывих ладьевидной кости
стопы указывает отсутствие пальпи-
руемой впадины между ее бугристо-
стью и медиальной лодыжкой
Лечение врожденной косолапости
нужно начинать у новорожденных
после зарастания пупочной ранки,
ибо в этот период развития у ребенка
мягкие ткани наиболее податливы,
их легче растянуть и удержать в
корригированном положении, это да-
ет возможность костям стопы расти
и развиваться правильно
Суть неоперативного лечения со-
стоит в редрессируюшей гимнастике,
исправляющей деформацию стопы
(по 3—5 мин с перерывами для
массажа мышц стопы и голени, 3—4
раза в день), и удержании стопы в
корригированном положении гипсо-
выми лонгетами, с 3-недельного воз-
раста— циркулярными гипсовыми
повязками
Ручную редрессацию стопы про-
изводят осторожно и постепенно,
устраняя сначала аддукцию передней
части стопы, затем супинацию и
сгибание. Еженедельно меняют этап-
ные гипсовые повязки до получения
гиперкоррекции, после чего удержи-
вают стопу в этом положении цир-
кулярной гипсовой повязкой до 4—
6 мес, меняя ее по мере роста стопы.
Затем ребенку можно ходить в ор-
топедических ботинках со шнуров-
кой, двусторонним жестким берцем,
пронатором, подбитым по всей по-
верхности подошвы, включая каблук
и смещением каблука кнаружи. Сон
ребенка—обязательно в туторе. Од-
новременно назначают массаж мышц
голени и стопы, ванны, корригирую-
щую гимнастику, а при ослаблении
мышц — их электро- или магнитно-
импульсную стимуляцию, в частно-
сти малоберцовой группы мышц,
латеральной головки икроножной
мышцы. При отсутствии эффекта от
неоперативного лечения у детей от
б-месячного возраста до 3 лет реко-
мендуются операции на сухожильно-
связочном аппарате стопы (операции
по типу Штурма — Зацепина)
После операции накладывают
гипсовую повязку до средней трети
бедра на 2 мес Затем ее меняют на
гипсовую повязку типа «сапожок»
сроком до 6 мес Через месяц после
операции ребенок может нагружать
ногу (ходить) в гипсовой повязке
После снятия гипсовой повязки про-
водят ЛФК и ФТЛ Ребенок должен
носить ортопедическую обувь с про-
натором
При тяжелой форме косолапости
(при рецидивах после операций) с
выраженной аддукцией и супинацией
стопы в запушенных случаях произ-
водят операцию на костях стопы в
возрасте 10—12 лет и старше Это
клиновидная резекция костей стопы
с основанием по наружному краю в
области пяточно-кубовидного суста-
ва и вершиной в области таранно-
ладьевидного сустава. Иногда про-
изводят серповидную резекцию кос-
тей стопы по М И Куслику и фикса-
цию дистракционным аппаратом
При тяжелой костной форме косола-
пости в результате роста ребенка и
ходьбы с варусной установкой стоп
возникает скручивание внутрь (тор-
сия) костей голени на границе сред-
ней и нижней третей. Для устранения
торсии производят деторсионную ос-
теотомию на уровне средней трети
голени для улучшения биомеханики
ходьбы.
Через 6—7 нед после консолида-
ции области остеотомии гипсовую
повязку снимают В послеоперацион-
ном периоде восстановительное ле-
чение необходимо проводить в усло-
виях ортопедического отделения или
санатория. Оно заканчивается обяза-
тельным снабжением больного орто-
педической обувью
992
ВРОЖДЕННАЯ ПРИВЕДЕННАЯ СТОПА
ВРОЖДЕННАЯ ПРИВЕДЕННАЯ
СТОПА
Частота среди врожденных забо-
леваний стоп-—до 8% [Коню-
хов М.П., 1987]. Причина развития
деформации—диспластический по-
рок развития мышцы, приводящей 1
палец, и связочного аппарата по
внутренней поверхности стопы.
В процессе роста ребенка разви-
ваются деформации плюсневых кос-
тей.
Клиническая картина. Приведе-
ние и супинация передней части
стопы, расширение первого межпаль-
цевого промежутка, продольный
свод сохранен, среднее положение
пятки или ее вальгусное отклонение,
закругление наружного края с высту-
пающим костным бугром по тыль-
но-наружной поверхности (кубовид-
ная кость), подвывих или вывих
клиновидных костей, выраженная де-
формация плюсневых костей
Различают две клинические
формы:
— простое врожденное приведе-
ние передней части стопы (приведе-
ние по линии сустава Лисфранка
(рис 581), плюсневые кости не изме-
нены, функция стопы не нарушена);
— врожденнная приведенная сто-
па с варусной деформацией и супи-
нацией передней части (искривление
плюсневых костей, нарушение функ-
ции стопы, вальгусная установка
пятки).
По степени тяжести деформации
различают легкую (пассивно корри-
гируется полностью), среднюю (кор-
ригируется частично), тяжелую (пас-
сивно не корригируется)
Диагноз устанавливают на основе
характерных клинических данных
Уточняют с помощью рентгенологи-
ческого исследования стопы (оцени-
вают нарушения в плюснсклиновид-
ных суставах, степень приведения и
тяжесть деформации плюсневых и
клиновидных костей) (рис 582).
Лечение начинается с момента
установки диагноза. Проводится руч-
ная редрессация с наложением цир-
6* Загс № 1287
993
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
кулярных гипсовых повязок («сапож-
ки» от кончиков пальцев до колен-
ного сустава), смена повязки один
раз в неделю до полной коррекции.
После устранения деформации сле-
дует продолжить постоянную фикса-
цию в циркулярной повязке не менее
4 мес в положении легкой гилеркор-
рекции (менять повязки следует по
мере роста стопы)
Длительная фиксация необходи-
ма для ремоделирования и адаптации
суставных поверхностей плюсневых
и клиновидных костей на уровне
сустава Лисфранка. В гипсовой по-
вязке ребенок может ходить Затем
ребенок может ходить в ортопедиче-
ской обуви, на время сна стопу
фиксируют гипсовой лонгетой или
пластмассовым тутором Необходи-
мо постоянно проводить пассивную
и активную ЛФК, массаж, тепловые
процедуры, электростимуляцию ма-
лоберцовых мышц, грязелечение,
ванны.
Лечение должно быть длитель-
ным, до окончания роста стопы.
Ортопедическая обувь должна иметь
жесткий внутренний бочок, пронатор
под переднюю часть стопы и супи-
натор под пятку
Хирургическое лечение показано
детям в возрасте 1—2 лет при недос-
таточном эффекте неоперативных ме-
тодов.
Оперативная коррекция деформа-
ции заключается в открытом рассе-
чении капсулярно-связочного аппа-
рата плюснеклиновидных суставов,
сухожильно-мышечной пластике
мышцы, приводящей 1 палец, и от-
крытое вправление клиновидных кос-
тей. Фиксация костей после коррек-
ции производят спицами (3—4 нед)
и гипсовой повязкой (4—б мес). У
детей после 8 лет можно выполнять
моделирующие резекции клиновид-
ных и кубовидной костей и приме-
нять комлрессионо-дистракционные
аппараты для коррекции и фиксации.
ВРОЖДЕННАЯ ПЛОСКАЯ
СТОПА
Врожденное плоскостопие встре-
чается от 3% до 18% средн всех
плоско-вальгусных деформаций стоп
Истинным врожденным плоскосто-
пием считают деформации стоп с
вертикально расположенной таран-
ной костью
Патогенез. Нарушается эмбриоге-
нез костей стопы В норме таранная
кость в закладке имеет вертикальное
расположение, на 3-м месяце эмбрио-
нального развития происходит пере-
ход се в горизонтальное положение
Если этот процесс нарушается, то
ребенок рождается с вертикально
расположенной таранной костью по
отношению к костям голени и стопы
Клиническая картина. Деформа-
ция характеризуется отведением и
пронацией передней части стопы,
прогибом средней части в подошвен-
ную сторону, эквинусным положени-
ем пяточной кости и вальсусным ее
отклонением. Продольный свод от-
сутствует, напряжены и укорочены
пяточное сухожилие и сухожилия
малоберцовых мышц Головка таран-
ной кости смещена кнутри и книзу
(эквино-варусная установка), разоб-
щена с ладьевидной костью и вкли-
нена между пяточной и ладьевидной
костями. При нагрузке она может
травмировать ветви медиального по-
дошвенного нерва. Ладьевидная
кость смещается на тыльную поверх-
ность таранной. Диагноз уточняется
рентгенологическим исследованием в
боковой и подошвенной проекциях
и дополнительно с нагрузкой. Оце-
нивают большеберцово-таранный
угол (норма 100—105°), большебер-
цово-пяточный угол (норма — 70°),
таранно-пяточный угол (норма 40°)
и угол наклона пяточной кости (нор-
ма 20°).
Лечение должно начинаться сразу
же после постановки диагноза У
994
ВРОЖДЕННАЯ ПЯТОЧНО-ВАЛЬГУСНАЯ СТОПА
детей первого года жизни проводят
систематические ручные редрессации
и коррекция положения таранной
кости — приведение передней части
стопы, супинация, подошвенное сги-
бание на уровне сустава Шопара и
установка пятки в правильное поло-
жение Достигнутая коррекция закре-
пляется наложением циркулярной
гипсовой повязки, которую меняют
1 раз в неделю После достижения
коррекции продолжается длительная
фиксация в циркулярной гипсовой
повязке до 4—5 мес, затем ребенка
с тяжелой и средней степени тяжести
деформации снабжают ортопедиче-
ской обувью. Обувь выполняется по
прямой колодке, имеет двусторонние
жесткие берцы, наружный жесткий
бочок, супинатор под пятку и перед-
нюю часть, выкладку свода и сме-
щение каблука кнутри Обязательны
интенсивные занятия ЛФК
В комплекс неоперативного лече-
ния включают массаж спины, озоке-
ритовые или парафиновые апплика-
ции на ногу, массаж внутренней
поверхности голени и стопы курсами,
корригирующие упражнения, направ-
ленные на формирование свода (пас-
сивные и активные), лечебное плава-
ние. электростимуляцию сводопод-
держивающих мышц, инъекции
АТФ, витаминов группы В, препа-
ратов кальция, адаптированных к
витамину Оз Одними неоперативны-
ми методами лечения вправить и
удержать таранную кость в корри-
гированном положении удается не
всегда
Оперативное лечение у детей
младшего возраста проводится после
года Объем оперативного вмеша-
тельства зависит от тяжести дефор-
мации стоп и от эффективности
полученного в предоперационном пе-
риоде неоперативного лечения. У
детей в возрасте от года до 10 лет
следует выполнять открытое вправ-
ление таранной кости. Операция
включает в себя удлинение сухожи-
лий (пяточного и малоберцовых
мышц), мобилизацию таранной кос-
ти, выведение ее в горизонтальное
положение и адаптация ее головки с
ладьевидной костью Сухожилие зад-
ней большеберцовой мышцы укора-
чивают. Послеоперационная фикса-
ция спицами и гипсовой повязкой с
моделированием продольного свода
осуществляется в течение 4—5 меся-
цев (I мес — гипсовая повязка до
верхней трети бедра, а затем гипсо-
вый сапожок) После снятия гипсо-
вой повязки рекомендуется ходьба
только в ортопедической обуви, во
время сна стопу фиксируют тутором
Скелетирование таранной кости при
ее мобилизации может привести к ее
асептическому некрозу
У детей старше 10 лет деформа-
ция стопы, как правило, очень ре-
нтная, изменены форма и размеры
костей предплюсны, нарушены соот-
ношения во всех суставах Оператив-
ное лечение сводится к формирова-
нию и стабилизации свода стопы
путем моделирующих резекцинй и
трехсуставного артродеза (подтаран-
ного, таранно-ладьевидного и пяточ-
но-кубовидного). Для фиксации в
послеоперационном периоде можно
использовать компрессионно-дист-
ракционные аппараты Длительность
фиксации зависит от сроков консо-
лидации
ВРОЖДЕННАЯ
ПЯТОЧНО-ВАЛЬГУСНАЯ СТОПА
Клиника: значительное напряже-
ние передней большеберцовой мыш-
цы, ослабление функции икроножной
и задней большеберцовой мышц
Лечение неоперативное задняя гип-
совая лонгета в положении сгибания,
супинации и приведения передней
части стопы, на тыл — повязка с
валиком В течение дня лонгету п
995
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У детей
5ВЗ. Bud ребенка с пяточно-вальгусной де-
формацией стопы
повязку снимают и проводят массаж,
ФТЛ, ЛФК. Лечение 3—4 мес. После
устранения — обычная обувь с каб-
лучком, ЛФК — хождение на наруж-
ных частях стоп (рис 583)
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СТОП
У ДЕТЕЙ
Функциональная недостаточ-
ность стоп может проявляться:
I) в недостаточности опорной
функции (разноопорные ноги, отсут-
ствие переката при ходьбе, прегрузка
передней или задней части стоп);
2) в недостаточности рессорной
функции стопы (функциональное
плоскостопие);
3) в недостаточности балансиро-
вочной функции (функциональные
патологические установки стопы —
отведенная или приведенная стопа с
нефиксированной вальгусной или ва-
русной установкой пяточной части)
Чаще функциональная недоста-
точность стоп может сочетать недос-
таточность всех функций
Причиной функциональной не-
достаточности стоп могут явиться-
1) гиподинамия ребенка, связан-
ная с соматическими заболеваниями;
2) искривления позвоночника;
3) контрактуры в тазобедренных,
коленных, голеностопных суставах,
4) искривление голеней и бедер;
5) перекосы таза;
6) разновеликость ног;
7) нерациональная обувь,
8) ожирение;
9) заболевания нервной системы,
10) недостаточность соединитель-
ной ткани (мезенхимная недостаточ-
ность).
Лечение функциональной недос-
таточности стоп должно быть на-
правлено:
1) на устранение причины (лече-
ние ожирения, устранение перекоса
таза, формирование правильной
осанки, неврологическое лечение);
2) на создание оптимального дви-
гательного режима;
3) на профилактику хронических
соматических заболеваний;
4) на рациональный подбор обуви
(соответствие размера, каблука и
высоты);
5) на формирование правильного
стереотипа ходьбы и укрепления
функции мышц,
6) на поддержание правильного
соотношения в суставах стопы (на
период функциональной недостаточ-
ности мышц и связок)
РАХИТ
Рахит — системное заболевание
растущего организма, при котором
нарушается обмен веществ Ведущим
фактором является нарушение фос-
форно-кальциевого обмена. Основ-
ным клиническим синдромом явля-
ется нарушение костеобразования,
правильного роста и менерализации
костей. Нарушается функция нервной
системы и внутренних органов Час-
тота заболевания у детей первого
года жизни достигает 80%
Причины: недостаток витами-
на D, возникающий в результате
996
РАХИТ
нарушений его поступления с про*
дуктами питания, образования в ко-
же при воздействии света, метабо-
лизма Для построения костного мат-
рикса необходима достаточная обес-
печенность организма кальцием, фос-
фором, белком, витаминами, микро-
элементами. Дефицит любого из фак-
торов может быть определяющим в
развитии заболевания
Костная ткать является динами-
ческой системой Процессы костеоб-
разования и костеразрушения идут
параллельно Но в течение первых
лет жизни, а особенно на первом
году жизни ребенка, отмечается наи-
более активный рост и интенсивное
псремоделирование костной структу-
ры К 20 годам происходит пик
образования костной массы, к 45
годам период относительного равно-
весия прироста и потери костной
массы заканчивается и наступает
период физиологической потери ко-
стной массы. Неблагоприятными
факторами для развития рахита яв-
ляются недоношенность, недостаточ-
ное пребывание ребенка на воздухе,
низкая инсоляция (сезонная), ограни-
чение двигательной активности, ир-
рациональное питание (отсутствие
грудного вскармливания, недостаток
в пище железа, витаминов групп А
и В, микроэлементов), хронические
заболевания Ведущая роль принад-
лежит недостатку в организме витам-
ина D, его структурным аналогам
эргокальцеферолу (Dj) и холекальци-
феролу (D3). Нарушения обмена
витамина D могут отмечаться на
любом уровне Недостаточное посту-
пление с пищей, недостаточное об-
разование его в коже способствуют
развитию классического рахита
(витамин D-дефицитного). Наруше-
ние метаболизма витамина D вслед-
ствие поражения почек, кишечника,
печени или наличия генетических
дефектов приводит к вторичному,
эндогенному рахиту (витамин D-ре-
зистентному) и его наследственным
вариантам
Классификация рахита. В началь-
ном периоде — у ребенка появляется
чрезмерная потливость, облысение
затылка, тревожный сон, гипервоз-
будимость, опрелости, красный дер-
мографизм. В крови снижается со-
держание фосфора, понижается ще-
лочной резерв
В период разгара — появляются
изменения в костной ткани
(табл 34) Наряду с изменениями
костей у детей с рахитом появляется
мышечная слабость, слабость связоч-
ного аппарата, нарушается функция
вегетативной нервной системы, орга-
нов кроветворения, страдает дыха-
тельная функция
В период разгара выделяют три
степени тяжести заболевания
При рахите л егко й степени
(рахит 1) изменения выявляются
только в костях черепа и вегетатив-
ные расстройства
При средней тяжести (ра-
хит 2) все симптомы более выражены
мышечная слабость, поражаются кос-
ти черепа, таза, грудной клетки,
задерживаются в развитии ядра око-
стенения головок бедренных костей
(часто расценивается как дисплазия
тазобедренных суставов)
При тяжелой степени (ра-
хит 3) поражаются трубчатые кости
Увеличивается печень и селезенка,
развивается гипохромная анемия
Витамин D-дефицитный рахит («эк-
зогенный») редко бывает тяжелой
степени.
В период реконвалесценции —
уменьшаются все симптомы, костные
изменения имеют клиническую поло-
жительную динамику восстановления
формы и структуры. .
Период остаточных явлений ра-
хита диагностируется у детей со
значительными деформациями кос-
тей. Они нуждаются в ортопедиче-
ском лечении. Деформация трубча-
997
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
ТАБЛИЦА 34 Изменения костей при рахите
Отдел скелета
Деформации
Кости черепа
роста и дефекты зубов склонность к кариесу
Грудная клетка
(«курнниаа грудь» плн «грудь сапожника»)
Верхние конечности
Поз вскочи ИК
Кост» таза
Нижкиехонсчносп
Кифоз в нижнем грудном и поясничном отделах сколиоз в грудном
Плоский таз (сужение входа в малый таз)
тых костей со временем исчезает или
уменьшается Деформация плоских
костей (таза, черепа) остается, сохра*
няется деформация грудной клетки и
плоскостопие Чаще это наблюдается
при витамин D-резистентных рахитах
(рахитоподобных заболеваекиях).
Острое течение рахита встречает'
ся у детей первого полугодия жизни
(чаще недоношенных), не получаю-
щих профилактических доз витами-
на D. Преобладает остеомаляция.
Подострое течение рахита встре-
чается у детей во втором полугодии
жизни, получающих недостаточную
профилактическую дозу витамина D.
Характерна наряду с остеомаляцией
гиперплазия остеоидной ткани в зо-
нах роста костей (избыточное обра-
зование фиброзной ткани вместо
нормальной костной), что является
причиной образования «реберных че-
ток», «браслетов», «бугров».
Рецидивирующее течение рахита —
повторное обострение уже затихшего
процесса. При рентгенологическом
исследовании при этом виде рахита
определяются полоски обызвествле-
ния в мстафизарных зонах трубчатых
костей Данное течение заболевания
характерно для витамин D-рези-
стснтного рахита и наследственных
его форм.
Диагностика. Биохимические из-
менения при рахите зависят от пе-
риода болезни, тяжести процесса и
его течению В крови снижается
содержание фосфора, кальция, повы-
шается активность щелочной фосфа-
тазы (до 100%), снижается содержа-
нке лимонной кислоты (гипоцитре-
мия) Щелочная фосфатаза—основ-
ной фермент остеобластов. Основная
функция остеобластов — синтез бел-
ка и образование остеоида Актив-
ность щелочной фосфатазы находит-
ся в прямой зависимости от тяжести
заболевания В суточной моче опре-
деляется гиперфосфатурия, гипокаль-
циурия, гипераминоацидоурия В
998
РАХИТ
норме в моче содержание фосфора
составляет до I года — 0,002 г; 1-—2
года — 0,2—0,5 г; 3—14 лет — 1—
1,5 г Средняя суточная экскреция
кальция С мочой составляет
0,15 ммоль/кг массы тела (6 мг/кг)
Рентгенологическое исследование
скелета позволяет получить четкие
данные для оценки стадии болезни
и тяжести ее Появляются признаки
остеопороза, нечеткость ростковых
зон, контуры метафизов размыты,
расширены, концы их не имеют
четких очертаний. Эпифизы приоб-
ретают «блюдцеобразную» форму
(рис 584) Расстояния между ядрами
окостенения увеличиваются, ядра
окостенения теряют костную струк-
туру Истончается корковый слой у
трубчатых костей, отмечается их де-
формация в трех плоскостях.
Дифференциальную диагностику
витамин D-зависимого рахита следует
проводить с витамин D-резистентны-
ми рахитоподобными заболеваниями
(фосфат-диабет, синдром Фанкони,
псевдодифицитный рахит, почечный
тубулярный ацидоз) и с врожденными
заболеваниями скелета, для которых
характерно нарушение костеобразова-
ния (черепно-ключичный дизостоз, ги-
потериоз, несовершенный остеогенез,
гиперпаратиреоз, кишечная мальоб-
сорбция со вторичным рахитическим
синдромом, ахондроплазии и дисхон-
дроплазии).
Недостаток кальция и фосфора
увеличивает пластичность костей,
под влиянием мышечной тяги и
статической нагрузки наступает их
деформация. Раньше изменяется фор-
ма трубчатых костей. Наиболее
сложно деформируются кости ниж-
них конечностей Во фронтальной
плоскости на уровне коленного сус-
тава развивается варусная или валь-
гусная деформации (рис 585) Появ-
ляются искривления в сагиттальной
плоскости по типу саблеобразных (в
основном диафизов костей голени)
584 Рентгеногам/м голеней ребенка при ра-
хите
Деформации подвергается и шейка
бедренной кости ШДУ уменьшается,
образуется coxa vara, это проявляется
в ограничении отведения бедер, сим-
птом Тренделенбурга становится по-
ложительным Походка изменяется,
ребенок ходит, раскачиваясь из сто-
роны в сторону Гипотония мышц
прн рахите способствует развитию
плоскостопия Стопы, как правило,
в среднем положении При раннем
сидении ребенка развивается кифо-
тическая деформация позвоночника
Вентральные части позвонков упло-
щаются, грудные позвонки приобре-
тают клиновидную форму, деформи-
руется грудная клетка Длительно
рахитический кифоз остается под-
вижным и уменьшается при укладке
ребенка на живот
Ортопедическое лечение дегей с
рахитическими деформациями скеле-
та должно проводится на фоне ме-
999
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
585. Вид детей с рахитом
в—парусная деформация нов; б—вальгусная де-
формация ног
дикаментозного лечения рахита, пра-
вильного питания и режима ребенка
в хороших бытовых условиях. Необ-
ходимо на период разгара исключить
статическую нагрузку Показан об-
щий массаж, часто менять положение
ребенка, исключить сидение и стоя-
ние.
Для профилактики искривлений
целесообразно использовать гипсо-
вые лонгеты для нижних конечно-
стей, ортезы.
Для ходьбы ребенка в периоде
реконвалесценции необходимо ис-
пользовать высокие беззамковые ап-
параты, а в периоде остаточных
явлений их можно чередовать с
ортопедической обувью с высокими
жесткими двухсторонними берцами,
выкладкой свода. При вальгусных
деформациях нижних конечностей
показаны супинаторы в обувь
При витамин D-зависимом рахите
деформации конечностей и позвоноч-
ника как правило бывают небольшими,
и по мере роста ребенка исправляются
При витамин D-независимых ра-
хитах могут развиться выраженные
искривления костей, затрудняющие
передвижение ребенка
Выраженные искривления костей
нижних конечностей в период разга-
ра можно корригировать этапными
гипсовыми повязками, чередуя с кур-
сами ЛФК, массажа, ваннами, песоч-
ными или парафиновыми апплика-
циями, электрофорезом с кальция и
фосфора, витаминотерапией Опера-
тивная коррекция искривлений ко-
нечностей (различные виды остеото-
мий) можно выполнять у детей не
ранее чем через 2 года стойкой
клинико-лабораторной ремиссии и не
ранее 4—5-летнего возраста ребенка
1000
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВКИ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ
ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ
ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Остеохондропатия головки бед*
ренной кости (болезнь Легга —
Кальве — Пертеса) чаще наблюдает-
ся у мальчиков в возрасте 3—7 лет
Жалобы очень скудны боль в об-
ласти ТБС, но нередко — в области
коленного сустава. При ходьбе ребе-
нок начинает прихрамывать Дли-
тельность болевого синдрома — от
нескольких дней до нескольких не-
дель Поэтому вероятны поздние
обращения к врачу Врачебный ос-
мотр дает мало информации в самом
начале заболевания, но заставляет
сделать простейшее рентгенологиче-
ское обследование — рентгеногра-
фию обоих ТБС
Изменение костной структуры го-
ловки бедренной кости, «разрыхле-
ние» подлежащей ростковой зоны,
расширение суставной щели — ос-
новные симптомы, позволяющие за-
подозрить начало заболевания. При
отсутствии их целесообразно повто-
рить рентгенографию через I—
11/2 мес (рис 586, 587)
Первая стадия — стадия асепти-
ческого некроза. Классическая рент-
генология описывает ее как «мело-
вой» эпифиз Длительность ее — те
самые 4—8 нед Следует помнить,
что некротический процесс протекает
только в костной ткаии и практиче-
ски не затрагивает суставной хрящ,
поэтому достаточно быстро (относи-
тельно всего срока протекания бо-
лезни) наступает вторая стадия —
стадия импрессионного перелома.
Головка бедренной кости «сплющи-
вается» На этой стадии основой
лечебной тактики является именно
«разгрузка» ТБС, которая должна
осуществляться практически до окон-
чания всего процесса в целом. Для
этого применяют самые разные ва-
рианты «вытяжения», наиболее по-
пулярным из которых — манжеточ-
ное (только за дистальную частнь
бедра, только за дистальную частнь
голени, сочетание первого и второго)
в отведенном положении конечности
В это же время, когда картина
заболевания становится очевидной и
ребенок переведен на постельный
режим, назначают ФТЛ на область
ТБС и пояснично-крестцовый отдел
Третья стадия—стадия фрагмен*
тации, или рассасывания Вся головка
или ее часть «разбивается» на отдель-
ные склерозированные или «прозрач-
ные» участки
Лечебная тактика на этой стадии
заболевания мало чем отличается от
предыдущей — постельный режим,
разгрузка ТБС, ФТЛ
В четвертой стадии — репарации
(восстановления) процессы восста-
новления костной ткани начинаются
практически сразу после окончания
некротической стадии. На этапных
рентгенограммах вместо «пестрой»
картины предыдущей стадии появля-
ются признаки новой живой плотной
губчатой кости проксимального эпи-
физа бедренной кости Длительность
этой стадии — от нескольких месяцев
до года.
Характер лечебной тактики и на
этой стадии не отличается особой
специфичностью. Однако существен-
ным дополнением в процедурный ряд
становится активная ЛФК, цель ко-
торой— минимизировать последст-
вия импрессионного перелома голов-
ки— основной причины изменений
ее конфигурации.
Пятая стадия, конечная,— стадия
остаточных явлений Она характери-
зуется целым рядом вторичных из-
менений в анатомии ТБС и прежде
всего — головки бедренной кости
Если структура ее костной ткани
практически полностью восстанавли-
вается до нормальной, то форма,
шарообразного в норме проксималь-
ного эпифиза становится чаше всего
«грибообразной»
1001
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
586. Рентгенограммы юноши с болезнью Пер-
теса
е—в—отиЛш болезни
587 Рентгенограмма юноши на завершающей
стадии болезни Пертеса (плоская головка
бедренной кости}
Изменяется и форма вертлужной
впадины — она становится уплощен-
ной Окончательный результат болез-
ни Легга — Кальве — Пертеса — де-
формирующий артроз ТБС, который
достаточно часто дает о себе знать
во всей дальнейшей жизни человека.
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ
ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Юношеский эпифизеолиз бедрен-
ной кости (соскальзывание прокси-
мального эпифиза бедренной кости)
обусловлен медленным смещением
эпифиза, т е. головки бедренной
кости, по линии зоны роста кзади и
книзу. Он может быть заболеванием
и травмой у подростков Разрушение
росткового эпифизарного хряща чаще
наблюдается при переломах головки
бедренной кости у мальчиков и дево-
чек (одинаково часто) 11—14 лет
Причиной этого патологического
состояния, помимо травмы, являются
эндокринные расстройства, наруше-
ния секреции половых желез и пе-
редней доли гипофиза. Факторами
риска являются ожирение, половое
недоразвитие, расстройства функции
эндокринной системы, микрогенито-
сомия, гипогонадизм, крипторхизм,
сахарный диабет.
1002
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
Признаки. Появляются повышен-
ная усталость и расстройства поход-
ки, боли при длительном стоянии и
ходьбе в паховой области с иррадиа-
цией в коленный сустав, избыточное
отведение и наружная ротация бедра,
заметная при ходьбе и особенно в
положении лежа на спине (наружное
отклонение стопы) Порочное поло-
жение усиливается при сгибании бед-
ра Выявляются укорочение конечно-
сти до 3 см, ограничение внутренней
ротации (до полного исчезновения)
и увеличение разгибания бедра (пе-
реразгибание) Слабоположителен
симптом Тренделенбурга.
Рентгенологические признаки
(рис 588) В I стадии (предсо-
скальзы вания) отмечаются патологи-
ческие изменения в ростковых хря-
щевых пластинках эпифиза головки
бедренной кости и апофизов малого
н большого вертелов, гиперостоз в
области медиальных частей шейки
бедренной кости Во II сталии
определяется смещение эпифиза в
заднемедиальном направлении, эпи-
цервикальный угол уменьшается до
60° В (II стадии смещение эпи-
физа увеличивается, эпицервнкаль-
ный угол меньше 60°, нарушается
форма ТБС, уменьшается ШДУ (ме-
нее 120е) В IV стадии возникает
полное отделение эпифиза от шейки
бедренной кости по типу перелома,
ШДУ уменьшается до 90—75°, вы-
являются ранние признаки консоли-
дации головки и шейки бедренной
кости в порочном положении. В V
стадии определяется полное сра-
щение головки и шейки бедренной
кости в порочном положении
Основной метод лечения хирур-
гический Послеоперационное веде-
ние больного строго индивидуально.
В случае острого эпифнзеолнза лече-
ние начинают со скелетного вытяже-
ния бедра в положении сгибания (не
более 30°), отведения и внутренней
ротации (в течение 2 нед) После
Л
58В. Юношеский эпифиэеолиз
репозиции шейки бедренной кости и
эпифиза и центрации головки в верт-
лужной впадине продолжение лечения
может быть различным скелетное
вытяжение до 8 нед, иммобилизация
тазобедренной гипсовой повязкой до
3 мес, оперативная внесу ставная фик-
сация шейки и эпифиза бедренной
кости различными конструкциями
После операции назначают строгий
постельный режим до 3 нед, затем
расширенный постельный режим до
6 нед Ходьбу без опоры на опериро-
ванную ногу разрешают через 1 Уг мес,
без костылей — через 3 мес. Раннее
выявление эпифизеолиза, раннее опе-
ративное лечение и грамотно прове-
денная реабилитация являются надеж-
ной профилактикой коксартроза у
взрослых пациентов.
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
ДЦП был описан в L843 г. Литт-
лом, который впервые связал возник-
новение у детей спастического пара-
лича с патологическим течением бе-
ременности и родов Как отдельное
заболевание детский церебральный
паралич был описан Зигмундом
Фрейдом в 1897 г В рамки этою
1003
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
понятия были включены случаи стой-
ких двигательных расстройств, воз-
никающих в результате поражения
ЦНС во внутриутробном периоде, в
период родов и у новорожденных
В настоящее время ДЦП опреде-
ляют как группу непрогресснрующих
неврологических расстройств, сопро-
вождающихся двигательными нару-
шениями, возникающих в результате
недоразвития или повреждения го-
ловного мозга в раннем онтогенезе
Двигательные расстройства (парали-
чи, парезы, нарушения координации,
непроизвольные движения) могут со-
четаться с изменениями психики, на-
рушениями речи, зрения и слуха,
судорожными приступами и задерж-
кой психического развития Средн
этнологических факторов, вызываю-
щих поражение мозга в перинаталь-
ном периоде, ведущее место прида-
ется хронической гипоксии плода
Родовая травма в настоящее время
рассматривается не только как соб-
ственно механическое повреждение
головного мозга, а как сложный
комплекс повреждающих факторов,
включающий острые гипоксические
состояния, нарушения мозгового
кровообращения и пр.
Данные о распространенности
ДЦП в популяции варьируют, и в
среднем частота составляет от 1,5 до
5,2 больных на 1000 новорожденных.
В настоящее время многие авторы
пришли к выводу об отсутствии
прямой зависимости между этноло-
гическим фактором и клинической
картиной ДЦП.
Патоморфологическая картина
при ДЦП отражает картину диффуз-
ного поражения нервной ткани по-
стгипоксического и ишемического
характера преимущественно перивен-
трикулярно в области внутренней
капсулы, через которую проходят
нисходящие волокна пирамидного
пути Эти изменения являются пре-
имущественно глиозными или глиоз-
но-кистозными. Также характерным
является наличие гидроцефалии и
гипогенезии мозолистого тела
Современные взгляды на патоге-
нез ДЦП основываются, как правило,
на клинических и клинико-физиоло-
гических исследованиях Особенно-
стью данного заболевания является
поражение наиболее «молодых» в
филогенетическом отношении систем
моторного контроля, прн относи-
тельной сохранности более прими-
тивных форм регуляции мышечного
тонуса и движений, а также наруше-
ние созревания моторных систем ре-
бенка в процессе онтогенеза В связи
с этим клиническая картина ДЦП в
раннем возрасте проявляется, как
правило, неспецифическнми наруше-
ниями мышечного тонуса, а по мере
развития ребенка и «включения» вы-
соко организованных систем в регу-
ляцию моторики, формируется кар-
тина, характерная для той или иной
формы заболевания При этом утра-
чиваются тонкие дифференцирован-
ные движения, двигательные реакции
больного приобретают характер
«шаблонов», в движение вовлекаются
целые группы мышц с возникнове-
нием стереотипных синкинезий и
характерного перераспределения мы-
шечного тонуса.
Прн длительно существующих
стойких нарушениях мышечного то-
нуса и отсутствии необходимой ор-
топедической коррекции происходит
процесс формирования миогенных
контрактур в суставах, связанных с
пораженными мышцами. Этот про-
цесс приводит к развитию дегенера-
тивных явлений в связочном аппара-
те и мышцах и изменению их эла-
стических свойств. Одновременно
развиваются изменения в перифери-
ческих нервах, выражающиеся в сни-
жении количества моторных единиц
и селективном выпадении быстро-
проводящих волокон в паретичных
конечностях
1004
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
В отечественной литературе наи-
более часто используется классифи-
кация К А Семеновой (1972)
1) двойная гемиплегия;
2) спастическая диплегия;
3) гиперкинетическая форма;
4) атонически-астатическая форма;
5) гемиплегическая форма
Этиология и патогенез двигатель-
ных расстройств у детей с ДЦП
Нередуцированные тонические реф-
лексы, лишенные коррекционного
влияния высших отделов головного
мозга, способствуют формированию
примитивного набора поз и движе-
ний. патологических синергий. При
несвоевременной редукции лабиринт-
ного тонического рефлекса возникает
глобальная патологическая сгиба-
тельная синергия, которая приводит
к образованию типичной позы боль-
ной стоит с наклоном корпуса впе-
ред, руки согнуты в локтевых суста-
вах В нижних конечностях — сгиба-
ние, приведение и внутренняя рота-
ция бедер, сгибание голеней, и сги-
бание (эквинусные установки) в го-
леностопных суставах Однако чаще
наблюдается комбинация рефлексов,
возникают различные позовые асим-
метрии
При несвоевременной редукции
шейного симметричного тонического
рефлекса при вертикализации тони-
ческое напряжение мышц создает
типичную позу, пациент стоит с
наклоном корпуса вперед при разги-
бании (или даже переразгибании)
голеней, опираясь на передние части
стоп Плечи приведены, локтевые
суставы — в сгибательно-пронацион-
ном положении
Персистирующие тонические реф-
лексы определяют первичный уро-
вень формирования нарушений позы
ребенка с ДЦП На этом уровне
характер нарушения позы обуслов-
лен биологическими факторами: ак-
тивностью патологических рефлек-
сов, их характером и сочетанием,
степенью нарушения установочных
реакций Как правило, обучение ре-
бенка навыкам стояния и передвиже-
ния происходит на фоне активных
тонических рефлексов
При этом клиническая картина
постурального стереотипа изменяет-
ся, и патологическая поза ребенка
формируется уже под влиянием двух
определяющих факторов во-первых
— нейромышечной дисфункции, т е
персистирующих тонических рефлек-
сов и дефицита установочных реак-
ций, а во-вторых — под влиянием
биомеханических факторов Биоме-
ханические закономерности форми-
рования патологической лозы по
мере роста ребенка приобретают все
большее значение Их правильная
оценка, клиническая интерпретация
и своевременная коррекция являются
важнейшим элементом комплексной
реабилитации детей с ДЦП
В норме у стоящего вертикально
человека в сагиттальной плоскости
проекция ОЦМ проходит кзади от
центра вращения в ТБС, и кпереди
от центра вращения в коленных
суставах. Замыкание этих сусгавов в
вертикальном положении происхо-
дит без участия мышечных сокраще-
ний В голеностопном суставе центр
вращения расположен эксцентрично
по отношению к проекции ОЦМ, и
в этом суставе нет анатомических
препятствий, ограничивающих дви-
жения в пределах, амплитуды, необ-
ходимой для поддержания вертикаль-
ной позы В связи с этим голено-
стопный сустав является основным
суставом, регулирующим постураль-
ный баланс в вертикальном положе-
нии у здорового человека Эта реф-
ляция осуществляется за счет физио-
логического напряжения антагони-
стов — икроножной и передней боль-
шеберцовой мышцы, взаимодействие
которых обеспечивает «тонкую на-
стройку» позы вертикально стоящего
человека При этом возможно под-
1005
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
держание постуральной стабильно-
сти при слабых и умеренных коле-
баниях поверхности опоры, равно
как и прн незначительных наруше-
ниях центральных систем регуляции
равновесия и координации Это свя-
зано с тем, что рычаги, действующие
на уровне голеностопного сустава,
достаточно коротки и ограничены
поверхностью опоры стопы Прн
значительных колебаниях поверхно-
сти опоры и при выраженных рас-
стройствах координации такой меха-
низм поддержания постурального
равновесия становится неэффектив-
ным
Наиболее типичная поза больно-
го с ДЦП, находящегося в верти-
кальном положении,— так называе-
мое положение тройного сгибания
Первоначальный мышечный образец
этой позы формируется под влиянием
тонических рефлексов (прежде все-
го — лабиринтного тонического реф-
лекса) Выраженность тонических
влияний на уровне отдельных мы-
шечных групп может быть различ-
ной, тем не менее в вертикальном
положении взаимодействие тониче-
ских расстройств и биомеханических
закономерностей приводят к форми-
рованию достаточно стереотипных
изменений.
При сгибательной установке в
коленных суставах поддержание вер-
тикальной позы возможно за счет
включения компенсаторных механиз-
мов, которые можно разделить на
две группы —постуральные и актив-
ные К постуральным механизмам
относятся изменения позы, ведущие
к перемещению ОЦМ кпереди для
нивелирования сгибательного момен-
та веса тела, действующего в колен-
ном суставе при сгибательной кон-
трактуре Этими механизмами явля-
ются прежде всего наклон туловища
кпереди и эквинусная установка стоп.
Данная биомеханическая ситуация
еще более усугубляет типичную позу
больного ДЦП—положение трой-
ного сгибания. К активным механиз-
мам компенсации при сгибательной
контрактуре коленного сустава отно-
сится сокращение четырехглавой
мышцы бедра, необходимое для ком-
пенсации сгибательного момента
обусловленного патологической по-
зой больного
Типичные патологические уста-
новки нижних конечностей также
формируются по мере освоения ре-
бенком навыков передвижения При
незначительной эквинусной контрак-
туре (менее 90°) в вертикальном
положении патологические установ-
ки могут не определяться Однако
при ходьбе в заднюю фазу шага
вследствие дефицита тыльного сги-
бания в голеностопном суставе вы-
является компенсаторная динамиче-
ская рекурвация (переразгибание) го-
лени Устранения переразгибания
можно добиться за счет компенсации
эквинусной контрактуры В том слу-
чае, если величина эквинусной уста-
новки превышает 90°, переразгиба-
нис голени может выявляться уже в
вертикальном положении. Эта стати-
ческая рекурвация после компенса-
ции эквинуса уменьшается или уст-
раняется, что подтверждает вторич-
ный характер патологической уста-
новки.
Состояние, при котором активная
функция разгибателей голени не
обеспечивает полного ее разгибания,
называется недостаточностью актив-
ного разгибания голени НАРГ у
детей с ДЦП может быть следствием
как первичных нарушений регуляции
тонуса мышц-антагонистов, так и
результатом анатомических измене-
ний в разгибательном аппарате ко-
ленного сустава, в частности — вы-
сокого стояния надколенника Основ-
ным клиническим проявлением
НАРГ в вертикальном положении
являлось наличие сгибательной уста-
новки в коленных суставах, при
1006
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
которой величина угла сгибания го-
лени превосходила величину сгиба-
тельной контрактуры В положении
сидя со свободно опушенными нога-
ми, согнутыми под прямым углом в
коленных суставах, у пациентов с
НАРГ определяется симптом дефи-
цита активного разгибания голени
Он состоит в том, что при попытке
активного разгибания голени его
величина меньше, чем величина пас-
сивного разгибания Симптом дефи-
цита активного разгибания голени
свидетельствует о том. что в секторе
конечного разгибания сила мышц
разгибателей минимальна.
НАРГ представляет собой группу
состоянии, имеющих различные па-
тогенетические механизмы При этом
независимо от особенностей патоге-
неза, формируется патологическая
поза с характерными общими кли-
ническими особенностями. В зависи-
мости от ведущего патогенетического
механизма, приводящего к дисфунк-
ции разгибательного аппарата, вы-
деляется три варианта НАРГ
Дистопический вариант Причи-
ной недостаточности разгибательно-
го аппарата при этом варианте яв-
ляется главным образом высокое
стояние надколенника, сопровож-
дающееся вышеописанным комплек-
сом функциональных нарушений.
Дистонический вариант. Причи-
ной недостаточности разгибательно-
го аппарата при этом варианте яв-
ляется тяжелый первичный мышеч-
ный дисбаланс и истинная слабость
разгибателей голени.
Гиперкинетический вариант При-
чиной недостаточности разгибательно-
го аппарата при этом варианте является
дискоордннация работы мышц и нару-
шение произвольной моторики
После устранения сгибательной
контрактуры разгибательный аппа-
рат коленного сустава оказывается в
биомеханически невыгодных услови-
ях, связанных со смешением надко-
ленника в проксимальном направле-
нии Это приводит к изменениям,
характерным для дистопнческого ва-
рианта НАРГ, а именно к нарушению
артикуляции феморопателлярного
сочленения, изменению биомеханиче-
ских условий функционирования раз-
гибательного аппарата коленною
сустава и сближению точек прикре-
пления четырехглавой мышцы бедра
Своевременное адекватное орто-
педическое лечение позволяет до-
биться стойкой коррекции патологи-
ческой позы у ребенка с ДЦП
Пренебрежение биомеханическими
закономерностями, в свою очередь,
нередко приводит к нежелательным
результатам лечения, в том числе —
к формированию вторичных дефор-
маций
Неоперативное лечение детей с
ДЦП. В последние десятилетия разра-
ботаны многочисленные методики вос-
становительного лечения двигательных,
речевых и психических функций, нару-
шенных у детей с детским церебраль-
ным параличом Неоперативное лече-
ние включает в себя специфическое
неврологическое лечение, работу пси-
холога и логопеда, специальные прие-
мы массажа и ЛФК, неоперативное
ортопедическое лечение, а также раз-
личные методики ФТЛ
Методики ЛФК подбирают ин-
дивидуально для каждого пациента,
в зависимости от особенностей тех
патологических мышечных синергий,
которые определяют основные харак-
теристики патологического двига-
тельного стереотипа Это положение
относится в той же степени и к
массажу — каждому больному под-
бирают ту систему массажа, которая
как и ЛФК, определяется особенно-
стями патологических мышечных си-
нергий, и спастичности в соответст-
вующих группах мышц
Некоторые приемы, объединен-
ные основными положениями, упо-
мянутыми выше:
1007
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
1) предварительное максимальное
расслабление спазмированных мышц
с помощью массажа,
2) подавление остаточных прояв-
лений тонических рефлексов;
3) уменьшение тонических кон-
трактур в суставах конечностей.
4) последовательное освоение вер-
тикальной установки головы и тела,
статики и локомоции;
5) коррекция структуры шага,
установок стоп
Все многочисленные методики
массажа и ЛФК эффективны при
применении ортопедических меро-
приятий
Гипсовые лонгеты или туторы
используются в положении макси-
мальной коррекции контрактуры сус-
тава конечности, например при на-
личии у больного тройных контрак-
тур (сгибательно-приводящих в ТБС,
сгибательных в коленных суставах и
эквинусных в голеностопных суста-
вах) лонгету делают высокой (до
паха), в положении максимального
разгибания коленного сустава и мак-
симальной тыльной флексии голено-
стопного сустава; при этом исполь-
зуют укладки на разведение в ТБС
и укладки с перекидным грузом, лежа
на животе (положение максимально-
го разгибания в ТБС).
Режим ортопедических укладок
должен соблюдаться очень строго, с
использованием любых временных
возможностей
Ортезные изделия Иммобилиза-
ция сегментов нижних конечностей
в положении возможной коррекции
контрагированных суставов создает
благоприятные условия для расслаб-
ления спастичных мышц и проведе-
ния активных упражнений для вос-
становления функции мыщц-антаго-
нистов. Ортезы используют чаще
всего при обучении больного ходьбе,
начиная с самого младшего возраста,
и особенно часто — после оператив-
ного лечения, когда у больного
формируется новый, более правиль-
ный стереотип походки, ортезные
изделия становятся одним из ведущих
факторов в системе двигательной
реабилитации больного Наиболее
широкое применение получили шин-
но-кожаные аппараты (высокие зам-
ковые, беззамковыс, короткие — до
коленного сустава)
Этапная гипсовая коррекция кон-
трактур нижних конечностей исполь-
зуется прн тонических контрактурах
суставов нижних конечностей а также
при пограничных ситуациях, когда
фиксированная контрактура только
начинает формироваться В гипсовых
повязках за счет иммобилизации про-
исходит частичное подавление тони-
ческих рефлексов, что позволяет осу-
ществить эффективное растяжение
тканей (мышечно-сухожильных ком-
плексов и капсулы суставов). При
типичном «тройном сгибании» по-
следовательность коррекции следую-
щая Первым этапом накладывают
короткие гипсовые сапожки в поло-
жении максимальной коррекции эк-
винуса и сопутствующих девиаций
стопы. Вторым этапом (через 3—5
дней) повязки продлевают до верхней
трети бедер при максимальном раз-
гибании голеней Третьим этапом
(через 1—3 дня) конечности фикси-
руют в положении максимального
разведения распоркой При невоз-
можности достигнуть полной коррек-
ции на уровне каждого сустава од-
номоментно, выполняют этапные до-
коррекции Общий срок пребывания
ребенка в корригирующих гипсовых
повязках составляет 3—5 нед в зави-
симости от возраста и тяжести де-
формаций.
Одним из наиболее эффективных
и проверенных временем методов
снижения фокальной спастичности
мышц нижних конечностей являются
спирт-новокаиновые блокады Их эф-
фект основан на частичной денерва-
ции (преимущественно проприоцеп-
1008
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
тивной) мышц-мишеней. По В М Пи-
гину используется 10% раствор эти-
лового спирта в 0,25—0,5% растворе
новокаина Инъекцию осуществляют
в область двигательных точек соот-
ветствующих мышц Наиболее часто
используются спнрт-новокаиновые
блокады икроножных мышц при их
спастичности Блокаду целесообраз-
но сочетать с этапной гипсовой
коррекцией по описанной методике
Одним из актуальных методов
консервативного лечения контрактур
суставов у детей с ДЦП является
использование препаратов на основе
токсина ботулизма («Ботокс», «Дис-
порт») Основной целью применения
токсина ботулизма является воздей-
ствие на локальный гипертонус
Мышцами-мишенями являются наи-
более спастичные мьГшцы, макси-
мально нарушающие функцию ко-
нечности. «Ботокс» используют в
дозах от 2 до 8 ЕД/кг массы тела,
оптимальная доза — 4—6 ЕД/кг,
максимально безопасная суммарная
доза — 12—16 ЕД/кг. Данная доза
распределяется на все группы мышц.
При инъекции в одну мышцу разре-
шается использовать максимальную
дозу 6 ЕД/кг, максимальная доза для
детей — 300—400 ЕД. Стандартный
курс лечения трехкратное введение
(через 3—6 мес и через 4—8 мес
соответственно) Затем устанавлива-
ют индивидуальные сроки для по-
вторного введения План ведения
пациента после инъекции ботулоток-
сина.
I) прн легких двигательных на-
рушениях— инъекция ботулотокси-
на + ортезирование;
2) при нефиксированных контрак-
турах — инъекция ботулотоксина + ор-
тезирование + реабилитационный курс,
3) при сочетании фиксированных
и нефиксированных контрактур (для
восстановления мышечного балан-
са)— оперативное лечение (устране-
ние фиксированных контрактур) +
инъекция ботулотоксина в спастич-
ные мышцы + ортезирование +
реабилитация.
Широко применяется ФТЛ Наи-
более широко используются электро-
форез лекарственных препаратов,
электростимуляция, магнитотерапия.
тепловые процедуры (озокерит, ле-
чебные грязи), и др
Принципы ортопедического лече-
ния детей с ДЦП Ортопедическое
лечение является существенным фак-
тором, изменяющим двигательную
картину у детей с ДЦП В результате
совершенствования оперативных ме-
тодик показания к оперативному
лечению постепенно расширялись
Для выработки такшки ком-
плексного лечения детей с ДЦП
требуется многостороннее обследова-
ние, включающее в себя неврологи-
ческое, клинико-ортопедическое, пси-
хологическое В большинстве случаев
для создания более полного пред-
ставления о больном необходимо
также рентгенологическое, электро-
физиологическое и биомеханическое
исследования Комплексное обследо-
вание позволяет оценить значимость
отдельных патологических синдро-
мов в общей картине заболевания и
обозначить основные направления в
лечении конкретного ребенка, кото-
рое должно основываться на его
индивидуальном нейроортопедиче-
ском статусе
Выбор метода лечения определя-
ют такие основные факторы, как
характер преобладающего механизма
в генезе контрактуры, стадии ее
развития и степень тяжести, наличие
постуральных компенсаторных уста-
новок, вторичные изменения в сус-
тавах, а также возраст ребенка В
первые годы жизни ребенка ортопе-
дические мероприятия носят вспомо-
гательный характер и заключаются
в использовании туторов, лонгез и
ортопедических укладок для профи-
лактики развития и прогрессирова-
too?
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
кия контрактур Установлено, что
сохранение спастичной мышцы в
состоянии растяжения не менее 6 ч
в сутки способно предотвратить раз-
витие вторичной контрактуры
При планировании оперативного
лечения ребенка с ДЦП необходимо
следовать следующим принципам
(В М Кенис)
I) хирургическому устранению
подлежат только фиксированные
контрактуры, т е контрактуры, при
которых имеется анатомическое уко-
рочение мышцы по отношению к
длине сегмента, стойко ограничиваю-
щее амплитуду движения в суставе;
2) устраняются биомеханически
значимые контрактуры, т с. кон-
трактуры, препятствующие осущест-
влению имеющихся или освоению
потенциально возможных двигатель-
ных навыков,
3) до постановки ребенка на ноги
и обучения ходьбе должны быть
устранены или скомпенсированы все
патологические установки.
Формирование мышечной кон-
трактуры, как правило, сопровожда-
ется появлением нарушений соотно-
шений в суставах и деформацией
костей. При наличии мышечных кон-
трактур применяют операции, состоя-
щие в их удлинении, как правило —
за счет вмешательства на сухожиль-
ной части При наличии мышечных
контрактур, сочетающихся с наруше-
ниями анатомических соотношений
в суставах и деформациями костей,
используют операции на костях и
суставах в сочетании с теномиопла-
сгическими вмешательствами.
В большинстве случаев раинее
оперативное лечение является мощ-
ным пусковым фактором в развитии
и совершенствовании двигательной
активности у детей с ДЦП При этом,
однако, имеется вероятность рециди-
ва контрактур с ростом ребенка
Основная роль в профилактике ре-
цидива при этом принадлежит адек-
ватным реабилитационным меро-
приятиям
Как правило, возникает необхо-
димость выполнения у одного и того
же больного нескольких видов опе-
ративных вмешательств. Это вызвано
не столько рецидивами контрактур
и деформаций, сколько необходимо-
стью коррекции развившихся новых
или усугубившихся по мере роста
ребенка ранее имевшихся деформа-
ций
Принципы ортопедонейрохирурги-
ческого лечения. В настоящее время
формируется система комплексного
ортопедонейрохирургического лече-
ния больных с ДЦП. В связи с этим
разрабатывается принципиально но-
вая тактика лечения больных, имею-
щих контрактуры и деформации в
суставах конечностей на фоне выра-
женного гипертонуса
Современное комплексное лече-
ние детей с ДЦП предусматривает
индивидуальный многоуровневый
подход к проблеме Взгляд на ребен-
ка с церебральным параличом как
на ортопедического или неврологи-
ческого больного не отвечает совре-
менному уровню понимания пробле-
мы, резко ограничивает арсенал ис-
пользуемых лечебных методик и в
результате отрицательно сказывается
на общей эффективности лечения.
Комплексная ортопедонейрохи-
рургическая концепция реабилита-
ции детей с ДЦП исходит из совре-
менных представлений об этом забо-
левании как о неразрывном единстве
первичных неврологических наруше-
ний и их ортопедических последст-
вий В свете этих воззрений возмож-
ные пути воздействия на уровне
неврологической регуляции мышеч-
ного тонуса закономерно представ-
ляются наиболее эффективным на-
правлением коррекции двигательных
нарушений в целом и мерой преду-
преждения ортопедических наруше-
ний в частности
1010
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
Наиболее патогенетически обос-
нованной, радикальной и технически
разработанной процедурой, позво-
ляющей достигать стойкого сниже-
ния патологического гипертонуса на
сегодняшний день является селектив-
ная дорсальная ризотомия При со-
четании у больных со спастическими
парезами нарушения ходьбы и ги-
пертонуса мышц с контрактурами и
деформациями нижних конечностей
эту операцию выполняли на уровне
задних корешков спинного мозга от
Li до Si с двух сторон. У пациентов
достигается снижение мышечного то-
нуса, приводящее к увеличению объ-
ема пассивных и активных движений
в суставах нижних конечностей В
результате походка становится зна-
чительно более стабильной, ряд па-
циентов начинают передвигаться без
поддержки с помощью дополнитель-
ных средств опоры. Снижение мы-
шечного тонуса и соотношения ан-
тагонист— агонист приводит к уве-
личению амплитуды пассивных и
активных движений в суставах, что
имеет большое значение при освое-
нии ходьбы после устранения кон-
трактур и деформаций. В дальней-
шем пациентам производят поэтап-
ное хирургическое устранение имею-
щихся контрактур и деформаций.
Результаты нейрофизиологических
обследований после задней ризото-
мии у больных с ДЦП свидетельст-
вуют о снижении патологической
импульсации и уменьшении спастич-
ности мышц, проявляющихся уже в
раннем восстановительном периоде
При значительном поражении
верхней конечности, обусловленном
контрактурами и деформациями на
фоне выраженного мышечного ги-
пертонуса, снижение степени послед-
него достигается с помощью задней
селективной ризотомии на уровне
плечевого сплетения Тактика даль-
нейшего ортопедохирургического ле-
чения этих пациентов зависит как от
степени исходных ортопедических
нарушений, так и от динамики их
изменений после тонуспонижающей
операции
Наблюдение за пациентами после
поясничной ризотомии показали, что
несмотря на очевидное снижение спа-
стичности в мышечных группах, рас-
положенных вне зон непосредственной
иннервации сегментов спинного моз! а,
на которых выполняли оперативное
вмешательство, в ряде случаев оста-
ются нерешенными проблемы фокаль-
ной спастичности. Прежде всего это
касается спастичности мышц i олени
и связанных с ней патологических
установок стоп У большой группы
больных фокальная спастичность
мышц голени является ведущим кли-
ническим проявлением. Кроме того, у
значительного числа пациентов име-
ются тяжелые патологические установ-
ки верхних конечностей, не поддаю-
щиеся неоперативному лечению, на-
пример сгибательная установка луче-
запястного сустава и межфаланговых
суставов, а также деформация, назы-
ваемая «первый палец в ладони» Эти
наблюдения привели нас к необходи-
мости дифференцированного исполь-
зования патогенетически обоснован-
ных методов снижения фокальной
спастичности.
Уровень сегментарной иннерва-
ции мышц голени в значительной
степени совпадает с уровнем сегмен-
тарной иннервации тазовых органов
Описанные нарушения функции та-
зовых органов после вмешательств
на задних корешках спинного моз:а
ниже уровня S2 ограничивают воз-
можности применения ризотомии
при выраженной спастичности дис-
тальных мышечных групп нижних
конечностей.
В настоящее время в качестве
наиболее радикального метода сни-
жения фокальной спастичности рас-
сматривается селективная неврото-
мия периферических нервов Исполь-
1011
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
зованне данной методики возможно
и у пациентов с умеренными фикси*
рованными деформациями стоп на
фоне высокой спастичности икро*
ножной мышцы При этом преду*
сматривается устранение таких де*
формаций с помощью коррекции в
гипсовой повязке на фоне сниженной
спастичности икроножной мышцы
Оперативное лечение в большин-
стве случаев является лишь этапом
комплексной реабилитации, после
которого больному требуется интен-
сивное восстановительное лечение
Только преемственность в лечении
может обеспечить полноценное вос-
становление функции опоры и ходь-
бы Преемственность ортопедическо-
го и восстановительного лечения
позволяет своевременно выявлять па-
тологические состояния и обеспечи-
вать адекватное лечение детей с
церебральным параличом
Если тяжесть неврологического
поражения, выраженная задержка
психического развития делают потен-
циально невозможным освоение ре-
бенком вертикальной позы и навы-
ков передвижения, то вопрос о не-
обходимости оперативного устране-
ния контрактур и степени их коррек-
ции решают индивидуально (совме-
стно с неврологом и психологом) с
учетом необходимости ухода за па-
циентом, удобства передвижения в
коляске и нахождения в постели
Тактика ортопедо-хирургического
лечения детей с ДЦП Опыт опера-
тивного лечения детей с ДЦП и
анализ его результатов позволил
предложить определенную тактику
устранения указанных нарушений в
комплексе ортопедохирургнческого
лечения Основополагающим прин-
ципом, которым мы руководствова-
лись в целом при ортопедохирурги-
ческом лечении данной категории
больных, был принцип полной кор-
рекции патологической позы Исходя
из этого, от момента начала опера-
тивного лечения до постановки ре-
бенка на ноги должны быть устра-
нены или компенсированы все био-
механически значимые контрактуры,
деформации и установки На прак-
тике этот принцип, как правило,
реализовывался в том. что во время
оперативного вмешательства одно-
моментно устраняют имеющиеся
фиксированные контрактуры ТБС.
коленных и голеностопных суставов
обеих конечностей за счет геномно-
пластических вмешательств В случае
сочетания контрактур суставов ниж-
них конечностей с поражением ТБС,
деформациями стоп, недостаточно-
стью активного разгибания голеней
и другими патологическими состоя-
ниями, требующимий объемных ре-
конструктивных вмешательств, во-
прос об этапности их устранения
решают индивидуально, исходя из их
тяжести, выраженности общих дви-
гательных расстройств, возраста па-
циента При невозможности одномо-
ментного устранения всех биомеха-
нически значимых контрактур и де-
формаций, постановка на ноги может
осуществляться только при условии
компенсации не устраненных дефор-
маций за счет ортезного снабжения
При наличии сопутствующих тя-
желых деформаций стоп, требующих
стабилизирующих вмешательства на
костях стопы, сроки иммобилизации
и постановки на ноги лимитируются
консолидацией костей Как правило,
стабилизирующие оперативные вме-
шательства на стопе производят по-
сле устранения контрактур суставов
и коррекции оси конечностей Одна-
ко в некоторых случаях сочетания
умеренно выраженных сгибательных
контрактур коленных суставов с де-
формациями стоп для уменьшения
общего срока иммобилизации целе-
сообразно первым этапом выполнить
стабилизирующие операции, а затем
устранить контрактуры вышележа-
щих суставов
1012
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
Основной принцип лечения не-
достаточности активного разгибания
голени состоит в реадаптации разги-
бательного аппарата к функциони-
рованию при разогнутом коленном
суставе Неоперативные мероприятия
при НАРГ включают в себя ЛФК
(упражнения на укрепление четырех-
главой мышцы голени), электрости-
муляцию разгибателей голеней при
отсутствии противопоказаний (глав-
ным образом производят стимуля-
цию наружной и внутренней широ-
ких мышц бедра) Основным неопе-
ративным методом компенсации не-
достаточности активного разгибания
голени является ортезирование паци-
ентов в соответствии с имеющимся
нарушением позы При неэффектив-
ности неоперативного лечения ставят
показания к оперативной коррекции
НАРГ
Основные методы ортопедо-хи-
рургического лечения больных с
ДЦП
I) сухожильно-мышечная пластика;
2) костно-суставные операции,
3) аппаратная коррекция,
4) тонуспонижающие операции
Сухожильно-мышечная пластика
применяется в виде теномиотомий,
перемещения точек прикрепления
мышц для устранения контрактур и
деформаций, а также коррекции мы-
шечного дисбаланса.
На уровне ТБС типичны сгиба-
телыю-приводящие и внутриротаци-
онные контрактуры Коррекцию их
осуществляют за счет теномиотомии
субспинальных и приводящих мышц,
отсечением от места прикрепления
сухожилия пояснично-подвздошной
мышцы. Показаниями являются фик-
сированные сгибательные и приво-
дящие контрактуры бедер.
Теномиотомию сгибателей бедра
производят из линейного разреза в
субспинальной области. Под визу-
альным и пальпаторным контролем
рассекают напряженные участки ши-
рокой фасции и мышцы, «заинтере-
сованные» в образовании контракту-
ры (m rectus femoris, т tensor fas-
ciae latae, m sartorius), вблизи нх
начала
Теномиотомию приводящих
мышц бедра производят из попереч-
ного разреза в паховой области
Обнажают последовательно, в зави-
симости от участия в формировании
контрактуры mm adductor longus,
brevis, m. gracilis, m pectinous Под
визуальным и пальпаторным контро-
лем в зависимости от степени кон-
трактуры производят их полное или
дозированное рассечение Теното-
мию сухожилия m. iliopsoas произ-
водят из того же разреза Послойно
обнажают сухожилие m iliopsoas и
рассекают поперечно вблизи прикре-
пления к малому вертелу
При двустороннем поражении
описанные вмешательства произво-
дят одновременно с обеих сторон, а
при одностороннем — на соответст-
вующей стороне. Иммобилизацию
осуществляют циркулярными гипсо-
выми повязками до верхней трети
бедер с распоркой в положении
достигнутого разведения на 3—
4 нед Достигнутое разгибание в ТБС
сохраняется укладкой больного на
резиновом надувном круге или на
животе
При фиксированной внутренней
ротации бедра (внутриротационной
контрактуре) хирургическая тактика
зависит от возраста ребенка У детей
младшего возраста выполняют вме-
шательства на сухожильно-мышеч-
ном аппарате (тенотомия приводя-
щих мышц бедра и отсечение сухо-
жилия подвздошно-поясничной
мышцы) У детей старше 12 лет
применяют деторсионные остеото-
мии бедренной кости (межвертельные
или надмыщелковые), позволяющие
устранить патологическую ротацию
Основным ортопедохирургиче-
ским вмешательством, направленным
1013
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
509. Разгибательная остеотомия бедренной
кости
на устранение сгибательных контрак-
тур коленного сустава у детей с ДЦП
является теномиопластическое удли-
нение сгибателей голени. Операцию
удлинения сгибателей голени выпол-
няют из разрезов по внутреннему и
наружному краю подколенной ямки
в проекции напряженных сухожилий
сгибателей голени. Сухожилие полу-
сухожильной мышцы удлиняют Z-об-
разно, затем производят рассечение
в поперечном направлении апонев-
ротической части полуперепончатой
мышцы (при выраженных контрак-
турах — на двух уровнях), после чего
рассекают напряженные участки ее
влагалища Концы сухожилия полу-
сухожильной мышцы сшивают узло-
выми швами бок-в-бок в положении
коррекции сгибательной контракту-
ры. При легкой и среднетяжелой
контрактуре рассекают сухожильную
порцию стройной мышцы, а при
тяжелой контрактуре — либо Z-об-
разное удлинение, либо поперечную
тенотомию. При наличии контракту-
ры двуглавой мышцы бедра выпол-
няют ее апоневротомию на одном
или двух уровнях. Фиксацию конеч-
ности осуществляют гипсовой повяз-
кой до верхней трети бедра в поло-
жении достигнутой коррекции При
невозможности одномоментного уст-
ранения контрактуры его производи-
ли постепенно в послеоперационном
периоде методом этапной докоррек-
цни
Остеотомия бедренной кости яв-
ляется операцией выбора прн реци-
диве сгибательной контрактуры по-
сле удлинения сгибателей голени, но
главным образом при сочетании сги-
бательной контрактуры с деформа-
цией бедренной кости Надмыщелко-
вую остеотомию бедренной кости
осуществляют по общепринятой ме-
тодике (рис 589) После послойного
рассечения кожи и мягких тканей в
метадиафизарной области произво-
дят поперечную остеотомию бедрен-
ной кости Из проксимального фраг-
мента резецируют костный клин с
основанием кпереди. При необходи-
мости производят укорочение бедра
на требуемую длину путем резекции
сегмента в плоскости произведенной
остеотомии Расчет высоты клина
производят до операции по рентге-
нограммам в боковой проекции с
максимальным пассивным разгиба-
нием голени.
Показанием к низведению надко-
ленника является сочетание недоста-
точности активного разгибания го-
лени с высоким стоянием надколен-
ника. Восстановление функции раз-
гибательного аппарата коленного
сустава производят в комплексе вме-
шательств по коррекции позы паци-
ента Операцию выполняют детям с
состоявшимся синостозом прокси-
мальной ростковой зоны большебер-
цовой кости, который наступает
обычно после 13 лет с учетом рент-
генологических данных. Операцию
производят из парапателлярного раз-
реза С помощью остеотома форми-
руют костную площадку с местом
прикрепления собственной связки.
Бугристость смещают в дистальном
направлении и фиксируют винтом
или спицами Киршнера (рис 590)
При несостоявшемся синостозе
проксимальной ростковой зоны
большеберцовой кости для этого же
1014
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
применяют транспозицию нижнего
полюса надколенника (рис 591)
Операцию осуществляют из парапа*
теллярного или поперечного разреза
Выделяют переднюю поверхность
надколенника и проксимальную
часть его собственной связки С
помощью проволочной пилы от над-
коленника отпиливают костно-хря-
щевую площадку с местом прикреп-
ления собственной связки, которую
перемещают в проксимальном на-
правлении и подшивают лавсановы-
ми узловыми швами субпериосталь-
но При этом надколенник смещают
дистально, а собственную связку на-
тягивают
Иммобилизацию после низведе-
ния надколенника осуществляют цир-
кулярной окончатой гипсовой повяз-
кой до верхней трети бедра в течение
6—8 нед Как правило, оперативное
восстановление активного разгиба-
ния голени производят вторым эта-
пом после устранения сгибательных
контрактур Если контрактура не
превышает 20° у детей до 12 лет и
15° у детей старше 12 лет, то можно
сочетать ее устранение с одномомент-
ным вмешательством на разгибатель-
ном аппарате
Хирургическое лечение пациентов
с рекурвацией коленного сустава.
Основным фактором предотвраще-
ния прогрессирования рекурвации и
необходимым условием при ее уст-
ранении являлось устранение прово-
цирующих деформаций смежных сус-
тавов нижних конечностей (эквинус-
ной контрактуры голеностопного
сустава и сгибательных контрактур
ТБС) Прн наличии нефиксирован-
ных патологических установок их
компенсируют за счет ортезирования,
а фиксированные провоцирующие
контрактуры и деформации устраня-
ют хирургическими методами
При прогрессирующей рекурва-
ции, обусловленной гипертонусом
прямой мышцы бедра, не сопровож-
дающейся деформацией эпифиза
большеберцовой кости и провоци-
рующими деформациями смежных
суставов, выполняют тенотомию дис-
тального сухожилия прямых мышц
бедра У детей старше 12 лет с
рекурвацией более 30° методом вы-
бора является операция Лексера
(рис 592) Степень коррекции дефор-
мации (высоту костного трансплан-
тата) рассчитывают до операции по
функциональным рентгенограммам
коленного сустава в боковой проек-
ции, выполненным с максимальным
переразгибанием голени Операцию
производят из разреза длиной 10—
15 см по передневнутренней поверх-
ности голени, начинающегося лате-
ральнее собственной связки надко-
ленника, огибающего бугристость
большеберцовой кости и продолжаю-
щегося на голень Проксимальный
метафиз большеберцовой кости вы-
деляют поднадкостнично с передней
и боковых поверхностей В передне-
заднем направлении производят по-
перечную остеотомию большеберцо-
вой кости в горизонтальной плоско-
сти над бугристостью большеберцо-
вой кости В диастаз внедряют ко-
стный губчато-корковый трансплан-
тат из замороженной аллокости тра-
пециевидной формы основанием кпе-
реди. Фиксацию осуществляют про-
веденными чрезкостно спицами
Киршнера. Иммобилизацию после
операции Лексера осуществляют цир-
кулярной гипсовой повязкой до верх-
ней трети бедра в течение 8—10 нед
Коррекция деформаций стоп. Опе-
ративные вмешательства на стопе по
поводу эквинусной контрактуры
многочисленны и зависят от ее ха-
рактера. Удлинение пяточного сухо-
жилия (ахиллопластика) при сочета-
нии эквинусной деформации с валь-
гусным или варусным отклонением
пятки производят Z-образно в сагит-
тальной плоскости (по Байеру) с
отсечением от пяточного бугра на-
1015
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
ружной или внутренней его полови-
ны соответственно (рис. 593). При
среднем положении задней части сто-
пы удлинение производят во фрон-
тальной плоскости (по Вульпису)
Наиболее часто при ДЦП происхо-
дит ретракция не всех трех головок
икроножной мышцы, а только икро-
ножной ее порции Дифференцирую-
щим тестом в этом случае является
прием Сильвершельда, заключаю-
щийся в проверке амплитуды движе-
ний в голеностопном суставе при
сгибании и разгибании голени Если
при сгибании голени (сопровождаю-
щимся расслаблением икроножной
мышцы) достигается полное разги-
бание стопы, то в контрактуру во-
влечена только икроножная часть
трехглавой мышцы голени. В этом
случае пациенту показана операция
Страйера — П-образное или попе-
речное удлинение сухожильной части
икроножной мышцы (рис 594). Если
при выполнении описанного теста
коррекции не достигают, это свиде-
590 Операция низведения бугристости боль-
шеберцоеой кости
591. Операция транспозиции нижнего полюса
надколенника
592. Операция Пексера
тельствуег об участии в контрактуре
всей икроножной мышцы и необхо-
димости выполнения ахиллопластнки
по одному из указанных выше спо-
собов.
При спастической косолапости у
детей до 12 лет показаны различные
теномиопластические вмешательства
на стопе, при необходимости в со-
четании с коррекцией в аппарате
Илизарова Наиболее часто приме-
няют операцию Зацепина или ее
варианты, состоящие в удлинении
сухожилий трехглавой мышцы голе-
ни и мышц-супинаторов стопы в
сочетании с лигаментокапсулотомией
суставов предплюсны по заднемеди-
альной поверхности в необходимом
объеме У пациентов более старшего
возраста, у которых наступили гру-
бые изменения и в костном скелете
стопы, сухожильно-мышечную пла-
стику сочетают с артродезами суста-
вов предплюсны в необходимом объ-
еме для выведения стопы в среднее
положение.
I0T6
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
593 Удлинение пяточного сухожилия — вхил*
лопластика по Байеру
594 Операция Страйера — поперечная апо-
невротомия икроножной мышцы
Наибольшую сложность для кор-
рекции представляют комбинирован-
ные деформации стоп, когда вторич-
ные изменения захватывают и мышеч-
но-связочно-капсулярные и костные
структуры. Наиболее типичным пора-
жением стоп для детей с ДЦП является
эквнно-плано-вальгусная деформация,
тяжелая степень которой, так назы-
ваемая стопа-качалка, значительно
ухудшает функцию и анатомию стопы
Раннее оперативное вмешательство
может обеспечить коррекцию и ста-
билизацию положения стопы. При
этом в зависимости от тяжести дефор-
мации и возраста больного могут быть
использованы как операции на мягких
тканях, включающие теномиопласти-
ческие вмешательства и лигаментокап-
сулотомни суставов, так и операции
на костях стопы Своевременное уст-
ранение эквинусной контрактуры (опе-
рация Страйера или ахиллопластика)
способствует предупреждению тяже-
лой деформации костей и суставов
стопы
В ряде случаев при тяжелых
деформациях у детей младшего воз-
раста могут быть с успехом исполь-
зованы стабилизирующие вмеша-
тельства Наиболее эффективным и
признанным вмешательством являет-
ся операция внесуставного подтаран-
ного артродеза по Грайсу в различ-
ных модификациях. Операцию вы-
полняют при тяжелой эквино-плано-
вальгусной деформации стопы у де-
тей старше 3 лет Задача операции
состоит в внесуставной стабилизации
подтаранного сустава, как ключевого
звена деформации, в правильном
положении (рис 595) Вмешательст-
во дополняют теномиопластячески-
мн вмешательствами в необходимом
объеме (операция Страйера, удлине-
ние сухожилий малоберцовых
мышц). Операцию осуществляют из
разреза по наружному краю стопы
После лигаментокапсулотомии суста-
вов предплюсны таранную и пяточ-
ную кости сопоставляют в правиль-
ном положении и в них выполняют
пазы для фиксации трансплантата
При правильных соотношениях та-
ранной и пяточной костей достигну-
тое положение стабилизируют вне-
дренным в эти пазы костным ауто-
трансплантатом из малоберцовой
кости н фиксируют спицей Киршне-
ра. Иммобилизацию циркулярной
гипсовой повязкой осуществляют до
НМ7
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
595. Операция Гоайса — внесуставной подта-
ранный артродез
596. Трехсуставной артродез костей столы
при тяжелой эквино-плано-вальгусяой дефор-
мации
консолидации трансплантата (6—
8 нед).
Коррекцию hallux valgus, являю*
шейся частым осложнением плоско*
вальгусной деформации стопы, необ*
ходимо производить после нормали*
зации на уровне суставов предплюс*
ни Техника операции заключается
в поперечной остеотомии I плюсне*
вой кости, удалении слизистой сумки,
капсулотомии плюснефалангового
сустава, рассечении мышцы, отводя*
щей I палец, деротации дистального
фрагмента плюсневой кости и фик-
сации фрагментов в корригирован*
ном положении двумя перекрестны-
ми спицами.
При тяжелых многоплоскостных
деформациях стопы у детей старше
12 лет операцией выбора является
артродез суставов предплюсны (под-
таранный или трехсуставной). Во
всех случаях тяжелых деформаций
стопы первым этапом операции вы-
полняют тено-лнгаменто-капсулото-
мию в необходимом объеме для
выведения суставов стопы в правиль-
ное положение. При эквнно-варусной
деформации удлиняют пяточное су-
хожилие и сухожилия мышц-супина-
торов, при эквнно*вальгусной дефор-
мации — пяточное сухожилие и су-
хожилия малоберцовых мышц. Прн
пяточной деформации стопы произ-
водят удлинение сухожилий разгиба-
телей стопы и укорочение пяточного
сухожилия Основной этап операции
— артродезирование суставов пред-
плюсны— производится из одною
или двух разрезов по наружному и
внутреннему краям стопы. После
капсулотомии суставов хрящ сустав-
ных поверхностей удаляют и произ-
водят резекцию костей предплюсны
для их сопоставления в правильном
положении (рис 596) При резком
дефиците костной ткани во избежа-
ние значительного укорочения стопы
в межкостные диастазы внедряют
костные ауто- или аллотранспланта-
ты Фиксацию осуществляют спица-
ми Киршнера Иммобилизация в
циркулярной гипсовой повязке про-
водится в течение 3 мес.
Коррекция деформаций стоп с
использованием компрессионно-ди-
стракционных аппаратов может ис-
пользоваться в трех вариантах:
1) при умеренно выраженных
фиксированных или пограничных
контрактурах проводят «закрытую»
коррекция за счет растяжения мягких
тканей с помощью дистракции; прин-
цип вмешательства тот же, что при
этапных гипсовых коррекциях, но
растяжение тканей более дозировано
и целенаправленно;
2) прн выраженных многоплоско-
стных деформациях стопы у детей
до 12 лет аппаратная дистракция
используется как способ докоррек-
ции после теномиопластических вме-
шательств для профилактики трофи-
ческих и неврологических осложне-
ний и постепенного устранения де-
формации; такие элементы много-
плоскостной деформации, как кавус
н приведение передней части стопы
1018
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
оптимально устраняют с помощью
компрессионно-дистракционного ап-
парата;
3) при тяжелых деформациях сто-
пы у детей старше 12 лет аппаратная
коррекция используется в сочетании
с теномиопластическими и артроде-
зирующими вмешательствами
Оперативное лечение поражений
тазобедренного сустава. Одной из
самых сложных проблем лечения
детей с ДЦП является нарушение
соотношений в ТБС, которое приво-
дит к тяжелым последствиям — про-
должающейся миграции головки бед-
ренной кости, быстро нарастающей
контрактуре, явлениям раннего кок-
сартроза с выраженным болевым
синдромом, компенсаторным дефор-
мациям смежных сегментов, что дик-
тует необходимость оперативной
коррекции сустава При подвывихе
и вывихе бедра деформация его
проксимальной части (особенно угла
антеверзии) у больных с ДЦП неред-
ко более выражена, чем при врож-
денной дисплазии
Общими показаниями к оператив-
ной коррекции ТБС у больных с
церебральным параличом считают по-
явление или прогрессирование неста-
бильности (подвывих или вывих) вслед-
ствие анатомических дефектов бедрен-
ного и тазового компонентов сустава,
следствием чего является ухудшение и
без того плохой способности передви-
жения Кроме того, показанием к
оперативному лечению является появ-
ление и прогрессирование явлений кок-
сартроза с болевым синдромом.
Существуют две тактики опера-
тивного лечения
1) коррекцию ТБС выполняют до
устранения контрактур в коленных
и голеностопных суставах;
2) операцию на суставе произво-
дят после устранения контрактур и
деформаций.
Первый вариант считается пока-
занным в тех случаях, когда имею-
щиеся в других сегментах конечно-
стей контрактуры и деформации не
создают значительных препятствий
для передвижения больного и их
устранение можно отложить на сле-
дующие зтапы Кроме того, при
наличии болевого синдрома или бы-
стро прогрессирующего вывиха бед-
ра с нарастанием контрактур, пере-
косом таза и сколиозом операция на
ТБС должна быть выполнена в пер-
вую очередь независимо от степени
контрактур смежных суставов.
Показанием ко второму варианту
оперативного лечения является нали-
чие выраженных контрактур и де-
формаций в суставах нижних конеч-
ностей у непередвнгающихся боль-
ных, что выдвигает на первый план
задачу обучения ребенка правильной
ортостатической позе и ходьбе
Различные виды оперативных
вмешательств на ТБС производят в
зависимости от характера нестабиль-
ности Показанием к корригирующей
остеотомии бедренной кости являет-
ся наличие подвывиха, обусловлен-
ного увеличением ШДУ свыше 130°
и степени антеверзии шейки более
45°. Остеотомию бедренной кости
осуществляют по стандартной мето-
дике После обнажения межвертель-
ной области производят ее остеото-
мию, из дистального фрагмента уда-
ляют клин основанием внутрь, рас-
считывая его угловую величину со-
гласно необходимой степени умень-
шения ШДУ. Остеосинтез осуществ-
ляют углообразной пластинкой У
пациентов с ДЦП необходимо остав-
лять антеверзию не менее 20° для
профилактики наружноротационной
контрактуры бедра после остеото-
мии
Ввиду многообразия анатомиче-
ских вариантов деформации вертлуж-
ной впадины при подвывихе и вы-
вихе бедра применяют различные
реконструктивные оперативные вме-
шательства, основными из которых
1019
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
597. Операция Солтера
являются операция Солтера, лобко-
во-подвздошная и тронная остеото-
мии таза, операция Хиарн.
Операцию Солтера производят
при величине ацетабулярного индек-
са менее 35° Прн ограничении от-
ведения бедра операцию сочетают с
теномиотомией аддукторов.
Операцию Солтера осуществляют
следующим образом (рис 597). По-
сле рассечения кожи и подкожной
клетчатки (доступ Уотсона — Джон-
са) снаружи перикапсулярно рассека-
ют надкостницу и далее изнутри и
снаружи поднадкостннчно выделяют
наружную часть перешейка тазовой
кости до седалищной вырезки, через
которую проводят пилу Джильи и
производят дугообразную остеото-
мию на I—1,5 см выше капсулы
сустава. Далее смещают дистальный
фрагмент вместе со впадиной кнаружи,
книзу и ротируют кпереди на головку
бедренной кости и в этом положении
между фрагментами тазовой кости
помещают в виде распорки аутотранс-
плантат, изъятый при остеотомии бед-
ренной кости. Фиксацию осуществля-
ют спицами Киршнера.
Для увеличения мобильности дис-
тального фрагмента тазовой кости у
больных старше 7 лет при ацетабуляр-
ном индексе более 35° производят
лобково-подвздошную остеотомию та-
за. При этом остеотомию перешейка
тазовой кости выполняют, как при
операции Солтера, а остеотомию го-
ризонтальной ветви лобковой кости —
нз поперечного пахового доступа од-
новременно с теиотомиен приводящих
мышц бедра. Это позволяет увеличить
мобильность дистального фрагмента
тазовой кости и применять ротацию
всей впадины на головку бедренной
кости в тех случаях, когда достижение
стабильности сустава с помощью опе-
рации Солтера невозможно. Показани-
ем к тройной остеотомии таза является
наличие резко скошенного свода впа-
дины с ацетабулярным индексом более
40° у детей старше 12 лет.
Операцию Хиари выполняют прн
значительной толщине надацетабу-
лярной области и ацетабулярном
индексе более 35° у пациентов под-
росткового возраста с деформацией
головки бедренной кости. После под-
надкостничного выделения перешей-
ка тазовой кости через седалищную
вырезку проводят проволочную пи-
лу, остеотомию выполняют сразу над
капсулой сустава в переднеезаднем
направлении так, чтобы линия ос-
теотомии проходила горизонтально
Последующим давлением на дисталь-
ный фрагмент снаружи внутрь сме-
щают его на величину, необходимую
для полного перекрытия головки
бедренной кости проксимальным
1020
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
598 Селективная дорсальная ризотомия на
поясничном уровне
599 Селективная невротомия ветвей боль-
шеберцового нерва
1 — мышечные ветви к головкам икроножной мышцы.
2—проксимальная двигательная ветвь к камбало-
еиОной мышце
фрагментом. Фиксация осуществля-
ют спицами Киршнера.
Открытое вправление показано боль-
ным с вывихом бедра Его при необхо-
димости комбинируют с реконструкцией
бедренного и тазового компонентов (ус-
тава. Показанием к корригирующей
остеотомии бедренной кости является
прежде всего необходимость ее укоро-
чения, что позволяет низвести головку
бедренной кости во впадину без ком-
прессии в суставе. Одновременно с
укорочением производят исправление па-
тологических углов проксимальной час-
ти бедра, так как головка во впадине
при среднем положении конечности не
удерживается Показания к различным
способам коррекции свода впадины
совпадают при вывихе с показаниями
к этим операциям при подвывихе
Заднюю селективную ризотомию
выполняют на задних корешках
спинного мозга сегментов от Li до
Si (рис. 598) Ее принцип заключа-
ется в выявлении и пересечении
гиперактивных пучков, для чего ис-
пользуют интраоперационную элек-
тронейромиографню Операцию вы-
полняют из линейного разреза вдоль
остистых отростков нижних грудных
и верхних поясничных позвонков
После послойного рассечения мягких
тканей и скелетирования дужек по-
звонков производят ламинэктомию
на уровне XI—XII грудных и I—II
поясничных позвонков После рассе-
чения твердой мозговой оболочки на
уровне конуса спинного мозга и
дистальнее, выделяют и идентифици-
руют задние корешки сегментов от
Li до Si с двух сторон, каждый из
которых разделяют на 3—6 пучков
1021
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
Производят раздельную электрости-
муляцию каждого пучка Если в его
составе проходят волокна мышечных
афферентов, участвующие в формиро-
вании гиперактивной дуги, то в ответ
на стимуляцию возникает тоническое
сокращение мышц, иннервируемых с
данного сегмента, сопровождающееся
возникновением характерного образца
«патологической»активности на ЭМГ
В результате пучки, дающие такие
«патологические» ответы при стиму-
ляции, пересекают (от 50 до 100%
фасцикулярных групп в составе каж-
дого корешка).
После операции в течение 3 мес
проводят двигательную реабилита-
цию, по окончании которой оцени-
вают первичный ее результат, выяв-
ляют остаточные контрактуры и де-
формации и проводят их поэтапное
устранение ортопедохнрургическимн
способами
Для уточнения показаний для
селективной невротомии большебер-
цового нерва до операции выполня-
ют блокаду данного нерва в подко-
ленной ямке 2% раствором новокаи-
на с ЭМГ-контролем икроножной
мышцы и ее антагонистов (до и после
процедуры при произвольных движе-
ниях стопы).
Операцию выполняют из про-
дольного разреза в подколенной об-
ласти. Выделяют общий ствол боль-
шеберцового нерва и отходящие от
него двигательные ветви (к наружной
и внутренней головкам икроножной
мышцы, верхний камбаловндный и
задний большеберцовый нервы) В
процессе их раздельной стимуляции
фиксируют показатели электриче-
ской активности соответствующих
мышц электродами, помещенными
накожно и через операционную рану.
Каждый нервный ствол разделяют на
3—4 пучка. В зависимости от пара-
метров и степени депрессии М-отвста
для каждого волокна и с учетом
клинической картины гиперактивные
пучки пересекают При этом дости-
гают снижения уровня их электроак-
тивносгн в 5—8 раз (рис 599)
Ортезирование и ортопедическое
снабжение пациентов после операции
Особенности ортезирования в после-
операционном периоде определяются
возрастом пациента, способом пере-
движения, наличием активного замы-
кания суставов нижних конечностей
и патологических установок в верти-
кальном положении Основные прин-
ципы ортезирования после устране-
ния контрактур следующие.
Пациентов, не передвигавшихся
самостоятельно до операции, после
устранения контрактур снабжают вы-
сокими (с захватом коленного суста-
ва) замковыми шинно-кожаными ап-
паратами для освоения навыков стоя-
ния. Цель ортезирования в данном
случае состоит в фиксации суставов
нижних конечностей в физиологиче-
ском положении для облегчения вы-
работки стереотипа вертикальной по-
зы При наличии внутриротационных
установок бедер, особенно в сочета-
нии с наклоном корпуса вперед,
дополнительно используется дерота-
ционный пояс. В таких аппаратах
ребенок обычно осваивает и началь-
ные навыки передвижения в парал-
лельных брусьях и ходунках Одно-
временно проводят интенсивное вос-
становительное лечение По мере
освоения навыков вертикальной по-
зы и появления возможности актив-
ного замыкания коленного сустава
переходят на короткие шинно-кожа-
ные аппараты (без фиксации колен-
ных суставов), а при удовлетвори-
тельной функции мышц голеностоп-
ного сустава и отсутствии деформа-
ций стол можно ограничиться адек-
ватной обувью и при необходимости
подбором соответствующих имею-
щимся навыкам передвижения допол-
нительных средств опоры
Пациентов, самостоятельно пере-
двигавшихся до операции, у которых
1022
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
отмечалась выраженная недостаточ-
ность активного разгибания голени,
после устранения контрактур снаб-
жают высокими замковыми шинно-
кожаными аппаратами Цель ортези-
рования состоит во временной фик-
сации коленных суставов в положе-
нии достигнутой коррекции на время
реадаптации разгибательного аппа-
рата коленного сустава. Одновремен-
но проводят интенсивное восстано-
вительное лечение, направленное в
первую очередь на укрепление функ-
ции разгибателей голеней По мере
появления возможности активного
замыкания коленного сустава пере-
ходят на короткие шинно-кожаные
аппараты Если активное замыкание
коленного сустава не восстанавлива-
ется через 6—8 мес после операции,
то ставят показания для оперативно-
го восстановления функции активно-
го разгибания голени
Пациентов, самостоятельно пере-
двигавшихся и имевших до операции
удовлетворительную функцию актив-
ного разгибания голени, в послеопе-
рационном периоде после устранения
контрактур снабжают пластмассовы-
ми туторами или гипсовыми лонге-
тами, фиксирующими коленные сус-
тавы в положении разгибания При
удовлетворительной функции мышц
голеностопного сустава и отсутствии
деформаций стоп используют адек-
ватную обувь Реже пациентов снаб-
жают высокими замковыми шинно-
кожаными аппаратами. Цель ортезн-
рования в данном случае состоит во
временной фиксации коленных сус-
тавов в положении достигнутой кор-
рекции, необходимой для выработки
нового стереотипа вертикальной по-
зы на время реадаптации разгиба-
тельного аппарата коленного суста-
ва По мере появления активного
замыкания коленного сустава пере-
ходят на короткие шинно-кожаные
аппараты, а при отсутствии дефор-
маций стоп и удовлетворительной
функции голеностопного сустава oi-
раничиваются обувью. Если функция
активного разгибания голени не вос-
станавливается через 2—3 мес после
операции, то ребенка снабжают вы-
сокими шинно-кожаными аппарата-
ми для постоянного ношения Если
активное замыкание коленного сус-
тава не восстанавливается через 6—
8 мес после операции, то ставят
показания для оперативного восста-
новления функции активною разги-
бания голени.
Ортезирование пациентов с рс-
курвацией коленного сустава являет-
ся одним нз ведущих направлений в
профилактике прогрессирования и
лечении этого патологического со-
стояния у детей с ДЦП как в
комплексе неоперативных мероприя-
тий, так и после оперативного лече-
ния Возможно два пути коррекции
рекурвации за счет ортопедических
изделий
1) ограничение переразгибания
голени за счет механического пре-
пятствия (с помощью высоких без-
замковых аппаратов с заданным уг-
лом разгибания);
2) ограничение переразгибания
голени за счет компенсации прово-
цирующих деформаций (с помощью
коротких аппаратов с ограничением
сгибания в голеностопном суставе)
Применение коротких аппаратов
с ограничением сгибания в голено-
стопном суставе возможно в том
случае, когда рекурвация вызвана
провоцирующей эквинусной кон-
трактурой голеностопного сустава
Ограничение подошвенного сгибания
столы до 75° дает возможность на-
клона голени вперед в опорный
период шага (в фазу переката и
заднего толчка) При этом нивели-
руются биомеханические предпосыл-
ки к рекурвации Если при постанов-
ке ребенка на ноги с компенсацией
эквинусной установки рекурвация ис-
чезает, то пациенту назначают ко-
1023
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
роткие аппараты для постоянного
ношения. Если после компенсации
эквинуса рекурвация остается, то
использование коротких аппаратов
неэффективно В этом случае исполь-
зуют высокие аппараты с ограниче-
нием разгибания голени до 170°
Таким образом, при всем много-
образии клинических проявлений
ДЦП возможна выработка обшей
тактики нейроортопедического лече-
ния пациентов различных возрас-
тных групп, основанная на комплекс-
ном обследовании пациента. Преем-
ственность неврологического, нейро-
хирургического, ортопедического,
психологического и восстановитель-
ного лечения позволяет своевременно
выявлять нейроортопедические забо-
левания и обеспечивать успешную
реабилитацию детей с церебральным
параличом
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ
ГОЛЕНИ
Оперативное лечение детей с по-
роками развития костей голени. По-
роки развития берцовых костей яв-
ляются наиболее тяжелой формой
врожденного поражения нижней ко-
нечности Они характеризуются от-
сутствием костей голени и стопы,
деформациями сегментов нижней ко-
нечности, укорочением, нарушением
соотношений в коленном н голено-
стопном суставах, отсутствием суста-
вов, мышц, сосудов, целого ряда
других образований
Термин «ectromelia» для обозна-
чения дефекта кости конечности, за-
висящего от врожденного порока
развития, введен в 1837 г. отцом и
сыном E.G.S Hillaire н GSHillaire
Первое упоминание о врожденном
пороке развития малоберцовой кости
относится к 1698 г (Geller). Первое
клиническое описание порока разви-
тия малоберцовой кости принадле-
жит Фолькманну (1873). Врожденный
порок развития большеберцовой кос-
ти впервые описан в 1841 г Огто
Роль наследственности в возник-
новении пороков развития костей
голени отмечали ряд исследователей
Е А.Абальмасова, Е В Лузина (1976),
Llooyd-Roberts (1978) и др., однако
в большинстве случаев заболевание
встречается спорадически
При врожденных пороках развития
костей голени наблюдаются многооб-
разные формы проявления, как в по-
раженной части конечности, так и в
характере сопутствующих деформаций
Классификация
пороков развитии малобериовоТ
(Каримова ЛФ. 198))
1) отсутствие малоберцовой кости, недораз-
витие и искривление большеберцовой кости
кпереди, эквинусное положение стопы сочетаю-
щееся с подвывихом или вывихом стопы кзади
2) отсутствие или резкое недоразвитие ма-
лоберцовой кости (имеется лишь небольшой
дистальный фрагмент) при правильной оси
большеберцовой кости, вальгусная деформация
стопы и вывих се кнаружи.
3) отсутствие малоберцовой кости или
гипоплазия ее, сохранение правильной оси го-
лени без деформации стопы, отсутствует фиб-
розно-хрящевой тяж;
4) отсутствие малоберцовой кости, синостоз
дистального эпифиза бедра и проксимального
эпифиза большеберцовой кости в положении
сгибания под углом 90—-110° (рис 600)
Классификация
пороков развития большеберцовой кости
(рис 601)
1) гипоплазия большеберцовой кости, ие
сопровождающаяся развитием каких-либо де-
формаций в сегментах нижней конечности;
2) гипоплазия большеберцовой кости, со-
провождающаяся нарушением соотношений
только в голеностопном суставе к эквино-варус-
ной деформацией стопы,
3) гипоплазия большеберцовой кости, со-
провождающаяся нарушением соотношений о
обоих смежных суставах (коленном и голено-
стопном) и эквино-варусной деформацией стопы;
4) гипоплазия большеберцовой кости с
правильным соотношением в коленном суставе
с вывихом стопы кзади,
5) гипоплазия большеберцовой кости в
сочетании с подколенным птеригиумом;
1024
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
600 Пороки развития малоберцовой кости
Объяснение е тексте
6} гипоплазия большеберцовой кости в
сочетании с врожденным искривлением костей
голени во фронтальной плоскости, отсутствием
вилки голеностопного сустава и вывихом стоны
кнутри;
7) врожденный дефект дистальной части
большеберцовой косгн при отсутствии искрив-
ления малоберцовой кости, сочетающийся с
недоразвитием стопы, эквино-варусиой дефор-
мацией и вывихом ее в «голеностопном суставе»
кнутри (гилотрофнческая форма);
8) врожденный дефект дистальной части
большеберцовой кости прн умеренном искрив-
лении малоберцовой кости во фронтальной
плоскости, наличием большеберцово-стопного
сустава с варусной установкой стопы (гипертро-
фическая форма);
9) полное отсутствие большеберцовой кости
без искривления малоберцовой, сопровождающее-
ся нарушением соотношений в обоих смежных
«суставах» с недоразвитием стопы и эквнпо-ва-
русной деформацией ее (гнпотрофнчсская форма);
10) полное отсутствие большеберцовой кос-
ти с искривлением малоберцовой кости во
фронтальной плоскости с нарушением соотно-
шений в обоих смежных «суставах» (гипертро-
фическая форма);
11) отсутствие большеберцовой кости, голень
представлена двумя малоберцовыми костями;
12) полное отсутствие костей голени, соче-
тающееся с недоразвитием стопы и смешением
се по осн бедра в проксимальном направлении
Врожденный порок развития ма-
лоберцовой кости встречается один
на 100 000 новорожденных, чаще у
лиц мужского пола
Клиническая картина. Голень ат-
рофирована, укорочена, стопа недо-
развита, аплазия и гипоплазия паль-
цев. Имеют место деформации, вы-
вихи, подвывихи в коленном и голе-
ностопном суставах и искривление
голени в сагиттальной н фронталь-
ной плоскостях. При пороке разви-
тия малоберцовой кости большебер-
цовая кость может быть различной
формы недоразвития, возможна раз-
личная степень искривления ее в
сагиттальной или фронтальной плос-
кости.
Во всех случаях наблюдается на-
рушение формы и размеров костей
стопы, их некомплектность н кон-
кресценцня. Вилка голеностопного
сустава отсутствует Определяются
также признаки дисплазии коленного
сустава в виде нарушения размеров
и формы эпифизов, образующих ко-
ленный сустав, подвывихи голени,
чаще кнаружи и кпереди. Встреча-
ются случаи с полным вывихом
голени кпереди.
65 Заказ» 1287
1025
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
«01. Порски развития большеберцовой кости
Объяснение е тексте
1026
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
При МРТ у многих пациентов
выявляется аплазия ПКС и наружной
коллатеральной связки, гипоплазия
ЗКС, недоразвитие и фрагментация
менисков
Тяжесть и форма деформации
стопы и голени во многом зависит
и от анатомического расположения
фиброзно-хрящевого тяжа голени.
Если фиброзно-хрящевой тяж распо-
лагается по задней поверхности боль-
шеберцовой кости н прикрепляется
к пяточной кости, то возникает
искривление большеберцовой кости
в сагиттальной плоскости, стопа рас-
полагается в положении максималь-
ного эквинуса, заднего вывиха в
голеностопном суставе и смещается
по оси голени в проксимальном
направлении. Конечность в подоб-
ных случаях становится неопорной
или частичная опора приходится на
дистальный конец малоберцовой кос-
ти При расположении тяжа голени
по наружной поверхности больше-
берцовой и пяточной костей разви-
вается вальгусная деформация стопы
С возрастом под действием тяги тяжа
деформация прогрессирует и возни-
кает вывих стопы кнаружи [Каримо-
ва Л.Ф , 1981]
У трети больных с врожденными
пороками развития малоберцовой
кости фиброзный тяж отсутствует. В
этой группе детей клиническое тече-
ние поражения проявляется лишь
умеренным укорочением голени [Ка-
римова Л.Ф., 1981]. Однако вследст-
вие нестабильности в голеностопном
суставе у них имеется тенденция к
развитию вальгусной деформации
стопы
Четвертая разновидность пред-
ставляет собой врожденный порок
развития нижней конечности с отсут-
ствием малоберцовой кости и недо-
развитием бедра, синостозом дис-
тального эпифиза бедренной кости и
проксимального эпифиза большебер-
цовой кости. Сросшиеся эпифизы
имеют трапециевидную форму Име-
ется порочное положение сегментов
конечности (голень и бедро распола-
гаются под углом 90—110°) Данная
разновидность встречается очень
редко
Лечение детей с пороком развития
малоберцовой кости. При наличии
деформации стопы и голени показано
хирургическое лечение, которое не-
обходимо начинать с 3—5-месячного
возраста Для лечения таких больных
Arnold (1957) предложил хирургиче-
ское вмешательство, заключающееся
в разрезе мягких тканей по заднена-
ружной поверхности, дугообразно
переходящем на наружную часть сто-
пы, удлинении пяточного сухожилия,
иссечении фиброзного тяжа, удлине-
нии малоберцовых мышц, вправле-
нии стопы Недостатки этой методи-
ки: возникает обширный дефект ра-
ны, требующий закрытия кожным
трансплантатом и возможность трав-
мы икроножного нерва, имеющего
важную трофическую функцию Эти
недостатки устраняет операция, пред-
ложенная Л Ф.Каримовой (ас 101-
796). Техника операции следующая
Производят вертикальный разрез
мягких тканей по задненаружной
поверхности нижней трети голени в
проекции икроножного нерва Мо-
билизуют нерв и отводят его кнару-
жи Удлиняют пяточное сухожилие,
иссекают фиброзно-хрящевой тяж,
удлиняют сухожилия малоберцовых
мышц, рассекают капсулу голено-
стопного и подтаранного суставов
В таранной кости делают углубление
для внедрения в него дистального
эпифиза большеберцовой кости По-
гружают дистальный эпифиз больше-
берцовой кости в углубление в та-
ранной кости, стопу выводят в по-
ложение гиперкоррекции. Конеч-
ность фиксируют спицей Киршнера,
проведенной через таранную, пяточ-
ную и большеберцовую кости и
циркулярной гипсовой повязкой
1027
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
При наличии искривления большебер-
цовой кости в сагиттальной плоскости
более чем на 20° вмешательство допол-
няется корригирующей остеотомией се
на вершине деформации (рис 602)
Больным с очень тяжелой формой
поражения при вывихе и значитель-
ном смещении стопы проксимальнее
дистального эпифиза большеберцо-
вой кости, при резком искривлении
большеберцовой кости в сагитталь-
ной плоскости (до 90—80°), Л Ф.Ка-
римовой, АП. Поздеевым (ас.
1120973) разработана методика, со-
четающая вмешательство на тканях
с использованием дистракционного
остеосинтеза, которая позволяет уст-
ранить все компоненты деформации.
По этой методике из разреза по
задней поверхности голени произво-
дят удлинение пяточного сухожилия
и сухожилий по задней и наружной
поверхности стопы, иссекают фиб-
розный тяж, рассекают капсулу го-
леностопного и подтаранного суста-
вов, устраняют деформацию стопы,
производят двойную остеотомию
большеберцовой кости под углом
80—100° на вершине искривления
Корковый слой на передней поверх-
ности большеберцовой кости остав-
ляют целым Накладывают аппарат
Илизарова с фиксацией отдельными
кольцами фрагментов большеберцо-
вой кости и стопы. Методом дист-
ракционного остеосинтеза устраняют
деформацию и укорочение голени, а
прн необходимости и деформацию
стопы Операция показана детям
старше 3-летнего возраста
Удлинение укороченной конечно-
сти производят вторым этапом в
возрасте 10—12 лет по методике
Илизарова
Лечение детей с аномалией разви-
тия большеберцовой кости. При раз-
личных формах порока развития
большеберцовой кости применяют
соответственно различные методы
лечения.
Учитывая анатомо-физиологиче-
ские особенности детской кости, при
лечении необходимо, на сколько воз-
можно щадить зоны роста, эпифизы
При выборе метода лечения нуж-
но использовать тот метод, который
позволяет восстановить ногу с сохра-
нением всех сегментов конечности
Необходимо бережно относиться к
столе, которая благодаря своему ана-
томическому строению обладает не
только хорошей опорной функцией,
но и является рецепторным полем
для создания правильного стереотипа
стояния и ходьбы
Прн гипоплазии большеберцовой
кости без нарушения функции колен-
ного и голеностопного суставов с
незначительным укорочением конеч-
ности применяют лишь неоператив-
ные методы лечения, ортопедическую
обувь с компенсацией укорочения
Для лечения детей при врожден-
ном искривлении костей голени с
одновременным укорочением боль-
шеберцовой кости, отсутствием вил-
ки голеностопного сустава произво-
дят хирургическое вмешательство по
методике Л.Ф.Каримовой, АППо-
здеева (а с 1120973) Техника опера-
ции следующая. Производят остео-
томию обеих берцовых костей на
вершине искривления. Накладывают
аппарат Илизарова и фиксируют
проксимальные фрагменты берцовых
костей. Автономно, в отдельных
кольцах, фиксируют дистальные
фрагменты, а также стопу. Одномо-
ментно исправляют ось малоберцо-
вой кости. Методом дистракционно-
го остеосинтеза устраняют искривле-
ние и укорочение большеберцовой
кости, создают диастаз 1,5 см между
дистальным эпифизом большеберцо-
вой кости н таранной костью. Об-
разовавшийся диастаз создает благо-
приятные условия для выполнения
следующего этапа операции—ис-
правления деформации и вправление
стопы. Медленной дистракцией ма-
1028
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
602. Внешний вид и рентгенограммы больного
Ф (2 года) с врожденным отсутствием правой
малоберцрвой кости
а—во оперативного печения, б — после оператив-
ного вмешательства
1029
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
лоберцовую кость низводят дисталь-
нее большеберцовой кости для фор-
мирования вилки голеностопного
сустава На втором этапе открыто
внедряют эпифиз большеберцовой
кости в сформированное углубление
в таранной кости, устраняют пороч-
ное положение стопы (рис 60S)
При гипоплазии большеберцовой
кости в сочетании с подколенным
птеригиумом применяется метод
Л Ф.Каримовой и АП.Поздссва (па-
тент № 215180) Лечение производят
в 3 этапа Первым этапом выполняют
разрез кожи по задней поверхности
бедра, области коленного сустава,
голени по методу Лимбсрга встречны-
ми треугольными лоскутами Иссека-
ют фиброзно-хрящевое образование
ленточной формы в месте прикрепле-
ния к задней поверхности бедра, об-
ласти коленного сустава, большебер-
цовой кости. Шнуровидное фиброзно-
хрящевое образование топографиче-
ски выглядит как тетива лука, распо-
лагается по задней поверхности ниж-
ней конечности. Его отсекают от места
прикрепления в верхней трети бедра
и от пяточной кости, удлиняют икро-
ножную мышцу Первый этап вмеша-
тельства позволяет уменьшить сгиба-
тельную контрактуру коленного сус-
тава только на 20s Дальнейшая кор-
рекция невозможна в связи с резким
натяжением сосудисто-нервного пучка
(n ischiadicus, v safcna parva), распо-
лагающегося у самого основания под-
коленном складки
Вторым этапом накладывают ди-
стракционный аппарат с шарнирны-
ми устройствами, которым при асим-
метричной дистракции растягивают
крыловидную складку подколенной
области и устраняют порочное по-
ложение конечности Третьим этапом
резецируют дополнительную стопу,
а из сухожилий, обнаруженных в
дополнительной стопе, создают бо-
ковые связки коленного сустава
(рис 604)
При лечении детей с полным
отсутствием большеберцовой кости
W Blauth и H.Willert (1963), G Chap-
chae (1971) считают обязательным
для ослабления натяжения сосудисто-
нервного пучка предварительно уко-
ротить малоберцовую кость на про-
тяжении диафиза и только после
этого производить операцию для
исправления деформации стоны
F.Brown (1972), на первом году жизни
ребенка производит ампутацию сто-
пы A Kalamchi, R Dawe (1985).
Ch Epps, R Toms, C Ednolm, L Kru-
ger, D Bryant (1991), R Patirson,
G.AFixen (1992) при лечении детей
часто используют методику F Brown
(1972)
Полное отсутствие большеберцо-
вой кости является наиболее тяжелой
формой порока развития большебер-
цовой кости При данной разновид-
ности порока отсутствуют коленный
и голеностопный суставы, отсутству-
ют нервы, сосуды, мышцы, топогра-
фически связанные с отсутствием
большеберцовой кости, а другие
мышцы резко изменены
При этом проксимальный конец
малоберцовой кости расположен на
наружной поверхности бедра, про-
ксимальнее латерального мыщелка
бедренной кости Дистальный эпифиз
малоберцовой кости выступает дис-
тальнее предплюсневых костей стопы
и является дистальным концом ко-
нечности Отмечается ротация дефор-
мированной стопы на 180е, множе-
ственные аномалии костей стопы.
Конечность неопорная При такой
патологической анатомии резко уко-
рочен сосудисто-нервный пучок Ос-
новным принципом лечения таких
больных является раннее оператив-
ное вмешательство, направленное на
устранение деформаций голени, сто-
пы и восстановление опорной функ-
ции конечности Для подготовки к
операции им с рождения по возмож-
ности устраняют деформации голени
1030
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
603 Внешний вида рентгенограммы бального
Г (4 годе)
Врожденная гипоплазия большеберцовой кости в
сочетании с искривлением берцовых костей во
фронтальной плоскости, отсутствие вилки голе-
ностопного сустава, зквиио-варусная Реформация
стопы и вывихом ее кнутри а, б— до операции,
в г — после оперативного лечения
1031
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОРТОПЕДИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
ш
604 Больной М.. 3 года
Врожденный порок развития костей правой голени
в сочетании с подколенный птеригиумом о б —
внешний вид больного при поступлении, в—рент-
генограмма до оперативного печения, е,д — внешний
вид после завершения лечения, деформации исправ-
пены, конечность опорна, в—рентгенограмма опе-
рированной конечности
1032
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
н стопы этапными гипсовыми повяз-
ками Устранение деформации стопы,
сгибательной контрактуры голени
хирургическим методом осуществля-
ют в возрасте 6—-10 мес по методике
Л Ф Каримовой (ас 1264929) Тех-
ника операции вправления стопы
следующая Производят вертикаль-
ный разрез мягких тканей по заднев-
нутренней поверхности нижней трети
голени Вскрывают фасциальный
футляр, внутри которого располага-
ются сосудисто-нервный пучок, все
мышцы и малоберцовая кость, удли-
няют все мышцы голени за исклю-
чением разгибателей пальцев стопы,
рассекают мягкотканое сращение ме-
жду медиальной поверхностью дис-
тального кон