Text
                    ЛУЧЕВДЯ
ДИАГНОСТИКА
Под редакцией профессора Г.Е. Труфанова
Том *1
Учебник для вузов
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фермецевтическому образованию вузов России в качестве учебнике для студентов медицинских вузов
ГОУ ВПи Ря-зГМУ Росздрава
БИБЛИОТЕКА
Москва
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007
УДК 616.8-07(075.8)
ББК 53.4я73
Л87
^ЦеНЗпИ.Хк проф. зав. кафедрой рентгенологии и радиологии Санкг-Петер. буртекого ^уда^кнноп) медицинского университета им. акал. И.П Павлов ^/меГнаук проф., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ёа^кт Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В. Г. Мазур.	Акиев Руста отделения к диологии) Атаев Алекс федры рент Багненко Се (с КЛИНИКО1
Д87 Лучевая диагностика: Учебник Т. 1. / под ред. Труфанова Г.Е. — М. • ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 416 с.: ил.	Бойков Иго деления ко (с клини ко
ISBN 978-5-9704-0416-4	Бурлаченко пьютерной рентгенора
В учебнике изложена характеристика всех методов лучевой диагностики с описанием физических принципов получения изображений. В конце каждого раздела подробно изложены показания к применению того или иного метода при обследовании различных органов и систем. Рассматриваются возможности лучевых методов исследования в диагностике заболеваний и повреждений различных органов и систем. Подробно описана лучевая семиотика повреждений и наиболее часто встречающихся заболеваний скелета, груди, живота, малого таза, а также головного и спинного мозга. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов.	Декан Вяче рентгенолс Дударев Ан ским отдел академии Ищенко Бс радиологи ЛыткннаС гии и ради Мищенко, рентгено.и Пчелин Иг и радиоло!
УДК 616.8-07(075.8) ББК53.4я73	Рамешвил! гии и радг1 Рудь Серп нологии и
Воспро"зв едениеи паепп^ принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа^ не могут быть осушестл^^^^^ в какам	то ни было виде части или целого издани существлены без письменного,разрешена» правообладателя.	Рязанов В. кафедры Г главный Р1 Сигина Од
ISBN 978-5-9704-0416.4	® Труфанов Г.Е.. 2007 © Издательская группа <ГЭО ГАР-Медиа». 2W	и радиоло!
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Акиев Рустам Магомедович — канд. мед. наук, начальник рентгеновского Р	отделения кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенора-
ва.	диологии)
ин	Атаев Александр Григорьевич — канд мед. наук, старший преподаватель кати,	федры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Багненко Сергей Сергеевич - адъюнкт кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Бойков Игорь Валерьевич — канд. мед. наук, начальник рентгеновского отделения компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Бурлаченко Евгений Петрович — начальник рентгеновского отделения компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
11'	Декан Вячеслав Станиславович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры
рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Дударев Анатолий Лукич — докт. мед. наук, проф., заведующий рентгенов-
<е	ским отделением стоматологической поликлиники Военно-медицинской
академии э-
ч-	Ишенко Борис Ионович — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгенологии и
радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Лыткина Светлана Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Мищенко Андрей Владимирович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Пчелин Игорь Георгиевич — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
j	Рамешвили Тамара Евгеньевна — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгеноло-
гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Рудь Сергей Дмитриевич — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Рязанов Владимир Викторович — канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии). главный рентгенолог Военно-медицинской академии
Сигина Ольга Алексеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Труфанов Геннадий Евгеньевич — докт. мед. наук, проф., Начальни ры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) * рентгенолог МО РФ	'
Трущенко Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры ло! ии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)	РентгеНо.
Фокин Владимир Александрович - канд. мед. наук, преподавате рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Ка^е/,Ры
Авторский коллектив выражает благ за помощь в оформлении учебника.
еНьевце
Сидят (слева направо): Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Ищенко Б.И., Дударев^А.Я ^кина Стоят (первыйряд). Мищенко А.В., Бурлаченко Е.П., Сигина О.А., Рязанов В.В., С.И., Рудь С.Д., Пчелин И.Г.	0 р.Г,
Стоят (верхний ряд): Бойков И.В., Фокин В.А., Атаев А.Г., Акиев Р.М., Труте Багненко С.С., Декан В.С.
ГЛАВА 1. С Организ (Г.Е. Тр_
ГЛАВА 2.1 метола
ГЛАВА 3. метода
ГЛАВА 4.
томогр
ГЛАВА 5
ТОМОГ[
ГЛАВА 6 метод.
ГЛАВА 7 и дви>
ГЛАВА!
исре.
ГЛАВА1 и гру;
ГЛАВА
11ИШ1
ГЛАВА
паре (С.Д
ГЛАВА орга
ГЛАВ/
оргг
ГЛАВ/ иго
ГЛАВ/ ист
ГЛАВ/
(Г1
ГЛАВ
(А..
ГЛАВ чел
ОГЛАВЛЕНИЕ
I ЛАВА I Основные принципы и содержание лучевой диагностики.
Организация и проведение лучевых исследований (ГЕ. Труфанов, В.В. Рязанов, Р.М. Акиев)	6
ГЛАВА 2. Основы и клиническое применение рентгенологического
метода диагностики (В.В. Рязанов, Р.М. Акиев, С.Г. Трущенко)	17
ГЛАВА 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики (Б. И. Ищенко) .	... 38
ГЛАВА 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии (С.Д. Рудь)............................................ 52
ГЛАВА 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной
томографии (ЕЕ. Труфанов, В. А. Фокин, А.В. Мищенко) ......	68
ГЛАВА 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики (Г.Е Труфанов, В. С. Декан, И. В. Бойков).......83
ГЛАВА 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения (И. Г. Пчелин, О. А. Сигина, В. С. Декан)...............
ГЛАВА 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения (Б. И. Ищенко) ......................................
ГЛАВА 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты (Б. И. Ищенко) ...................................
ГЛАВА 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника (С. И. Лыткина, В. В. Рязанов)
ГЛАВА 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных органов пищеварительной системы (С.Д. Рудь, С. С. Багненко)........................................
ГЛАВА 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов (Б. И. Ищенко) ............................................
ГЛАВА 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов (А. В. Мищенко) ............................... ..........
ГЛАВА 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин)......
ГЛАВА 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин).......
ГЛАВА 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения
(Г.Е. Труфанов) .................................................
ГЛАВА 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органов (А Л Дударев, Е.П. Бурлаченко) - - .................................
ГЛАВА 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области (А.Л. Дударев, А.Г Атаев, Е.П. Бурлаченко)..
102
151
186
215
254
283
310
325
357

Основные принципы и содержание лучевой диагностики. Организация и проведение лучевых исследований
Лучевая диагностика
=”чраспознавания болезне,
В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, ультразву ковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, радионук-лидная диагностика, магнитно-резонансная томография. Кроме того, к ней примыкает интервенционная радиология, включающая в себя выполнение диагностических и лечебных вмешательств с применением лучевых диагностических исследований.
Все излучения, используемые в лучевой диагностике, разделяются на неионизирующие и ионизирующие. При взаимодействии со средой ионизирующие излучения не вызывают ионизации атомов, т. е. их распада на противоположно заряженные частицы — ионы.
Ионизирующие излучения способны ионизировать атомы окружающей среды, в том числе атомы, входящие в состав тканей человека. Все эти излучения подразделяются на квантовые (т. е. состоящие из фотонов) и корпускулярные (состоящие из частиц).
Это деление в значительной мере условно, так как любое излучение имеет двойственную природу и в определенных условиях проявляет то свойства л ны, то свойства частицы. Однако для радиологической практики это деление удобно по ряду соображений.
(ВЧяет!,аНТОВЬШ ИОНИЗИРУЮЩИМ излучениям относят тормозное излучение ниям пн0™’Рентгеновское)и гамма-излучение. К корпускулярным излуче-гихчастицИСЛЯЮТПу4ки электронов’ протонов, нейтронов, мезонов ИДРУ' излучений. ПепюшТВеННЫе И искусственные источники ионизируют”* лучение, приходящее CTeRTBeHHbIN1 источником является космическое и нейтроны, атомные япп- Селенной на Землю. В его состав входят протоны-чительно высокой jueir еДругие частицы. Они нередко обладают исклЮ' образом на взаимодейе г»м’ Н° Вагмосс1)еРе тратят эту энергию, главны' одеис< внес атомами воздуха. На поверхности ЗемД”
Основнь
интенс венньп в земн, челове юшей
Исе личнь тике е нуклг
Пр низм; они г и йог тиц,
П поэт нов. их п торс ГИЯ
г
мен ато* тем зую мег
I
сто СОЗ трс лег ны и х ны те.г зы
час не: ра<
СТ! aei та: те: на
Оснопны! поинципы и содержании лучевой диагностики	7
интенсивность космического и зл учения сравнительно мала. Вторым естественным источником являются радиоактивные элементы, распределенные в земных породах, воздухе, воде, живых организмах, в том числе в тканях человека. Все указанные источники определяют радиоактивность окружающей нас среды естественный радиационный фон.
Искуссзвенными источниками ионизирующих излучений являются различные технические устройства, созданные человеком. В лучевой диагностике в качестве таких устройств выступают рентгеновские трубки, радионуклиды и ускорители заряженных частиц.
Проходя через любую среду, в том числе через ткани человеческого организма, все ионизирующие излучения действуют в принципе одинаково: все они передают свою энергию атомам этих тканей, вызывая их возбуждение и ионизацию. Распределение возникающих ионов по пути следования частиц, или фотонов, различно, так как зависит от их природы и энергии.
Протоны, и особенно а-частицы, имеют большие массу, заряди энергию, поэтому движутся в тканях прямолинейно, образуя густые скопления ионов. Иначе говоря, у них большая линейная потеря энергии втканях. Длина их пробега зависит от исходной энергии частицы и природы вещества, в котором она перемещается. Линейная потеря энергии (ЛПЭ) = Е/Р, где Е— энергия частицы, Р— ее пробег в данной среде.
Путь электрона в ткани извилист, так как он обладает малой массой и изменяет направление своего движения под действием электрических полей атомов. Однако электрон способен вырыватьорбитальный электрон из системы встречного атома, т. е. производить ионизацию вещества. Только образующиеся пары ионов распределены по пути следования электрона гораздо менее густо, чем под действием протонного пучка или а-частин.
Быстрые нейтроны теряют свою энергию главным образом в результате столкновений с ядрами водорода. Эти ядра вырываются из атомов и сами создают в тканях короткие густые скопления ионов. После замедления нейтроны захватываются атомными ядрами, что может сопровождаться выделением гамма-квантов высокой энергии, которые в свою очередь дают плотные скопления ионов. Часть ядер, в частности ядра атомов натрия, фосфора и хлора, вследствие взаимодействия с нейтронами становятся радиоактивными. В связи с этим после облучения человека потоком нейтронов вето теле остаются радионуклиды, являющиеся источником излучения (так называемая наведенная радиоактивность).
Таким образом, в результате взаимодействия заряженных и нейтральных частице атомами человеческих тканей происходит ионизация вещества тканей. При этом каждому виду излучения свойственно определенное микрораспределение ионов (энергии) в тканях.
Поток фотонов ослабляется в любой среде, в том числе и в биосу страте, в результате рассеяния фотонов в пространстве и и\взаимодействия с атомами среды. Пространственное ослабление происходит так же, как ослабление лучей видимого света: чем дальше от источника, зем в большем объеме рассеиваются фотоны и тем меньше их приходится на единицу облучаемой поверхности. Интенсивность излучения обратно
8
1
пропопиноляльпа квадрат* расстояния до источника излучения "ХХбра“ом“при«н°»иь'’> процессах взаимодействия ТОрмо,„ог чени,| и гамма-излучения с веществом часть их энергии превращается в киие_ тическую энергию электронов, которые производят ионизацию среды.
Все излучения, как иронизирующие. гак и ионизирующие, способны^,, зывать изменения в жнвыхорганизмах, т.е. оказывают биологи-,ескоедеЙС1. вне. Оно является результатом поглощения энергии излучения элементами
биос груктур.
Однако энергия ультразвуковых волн и высокочастотных электромагнитных колебаний, используемых в диагностике, значи е льно ниже энергии, которая сопровождается механической и химической реакцией тканей. Биологическое действие ультразвука, стабильного магнитного поля и высокочастотных радиоволн продолжает изучаться, но до настоящего времени вредных последствий от ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований не зарегистрировано. Их можно считать практически безвредными.
Совсем иное дело — ионизирующие излучения. Их биологическое действие стало известно вскоре после открытия рентгеновского излучения
Первый этап биологического действия ионизирующих излучений представляет собой физический процесс взаимодействия излучения с веществом. Все излучения непосредственно или опосредованно вызывают возбуждение или ионизацию атомов биосистем. В результате в тканях появляются возбужденные и ионизированные атомы и молекулы, обладающие высокой химической активностью.
Они вступают во взаимодействие друг с другом и окружающими атомами — под влиянием облучения возникает большое количество высокоактивных свободных радикалов и перекисей. Поглощение энергии излучения и первичные радиационно-химические реакции совершаются практически мгновенно — в течение миллионныхдолей секунды. Затем в тысячные доли секунды радиационно-химический процесс ведет к изменению расположения и структуры молекул и, следовательно, к нарушению биохимии клеток. Морфологические и функциональные изменения клеток проявляются уже впервые минуты и часы после облучения. В первую очередь поражаются ядерныеструктуры —ДНК — дезоксинуклеопротеиды и ДНК-мембранные комплексы. Наблюдается торможение роста и деления клетки, в ней обнаруживаются дистрофические изменения вплоть до гибели. Изменения в хромосомном аппарате клетки сказываются на ее наследственности — ведут к радиационным мутациям. Они могут развиться в соматических клетках-приводя к снижению жизнеспособности их потомков или к появлению клеток с новыми качествами. Эти новые популяции клеток могут быть источником опухолевых заболеваний. Мутации, развившиеся в половых клетках не отражаются на состоянии облученного организма, но могут проявиться в последующих поколениях, что может привести к дальнейшему возрастанию числа наследственных боле шей.
Биологический эффект определяется в первую очередь величиной ш’1"
лнои до in и ее распределением в человеческом геле. При равной Д‘ъс
Основные принципы и содержание лучевой диагностики	9
наибольшими последе гния ми сопровождается облучение всего тела. Менее выражена реакция после облучения отдельных частей тела.
Чувствительность клетки к облучению зависит от многих факторов: вида изучения (энергии квантов или частиц), стадии митотического цикла, степени оксигенации, функционального состояния клетки в момент облучения. Особенно поражаются клетки, которые в этот момент находились и состоянии повышенной функции (например, в периоде синтеза ДНК). Большую роль играют внешние условия: температура, содержание воды, кислорода и т.д.
Лучевые повреждения ярко проявляются в активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная) и гораздо скромнее и в более отдаленные сроки — в мало обновляющихся тканях (костная, хрящевая, мышечная. жировая).
Любое медицинское применение ионизирующих излучений требует соблюдения правил радиационной безопасности и противолучевой зашиты пациентов и персонала лучевых отделений.
К числу неионизирующих излучений принадлежат тепловое (инфракрасное) излучение и резонансное излучение, возникающее в биологическом объекте, помещенном в стабильное магнитное поле, под действием высокочастотных электромагнитных импульсов. Кроме того, к неионизирующим излучениям условно относят ультразвуковые волны, представляющие собой упругие колебания среды.
Инфракрасные лучи испускают все тела, температура которых выше абсолютного нуля. Интенсивным источником такого излучения являются ткани человеческого тела. Как известно, инфракрасные волны относятся к электромагнитным излучениям. Подлине волн они занимают промежуточное положение между видимым светом и радиоволнами. Диапазон инфракрас -ныхлучей — от 0,76 до 1000 мкм. Интенсивность инфракрасного излучения пропорциональна 4-й степени температуры тела, т.е. возрастание температуры тела в 2 раза приведет к усилению инфракрасного излучения в 16 раз. Максимальное излучение человека лежит в области длинноволновых инф-ракрасныхлучей и составляете среднем 9,6 мкм. Энергия инфракрасных лучей меньше, чем световых, поэтому они не действуют на фотоматериалы.
Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющееся колебательное движение частиц упругой среды. В зависимости от частоты колебаний звуковые волны делят на инфразвук —до 20 колебаний в секунду — 20 Гц, собственно звук — от 20 Гц до 20 кГц, и ультразвук — свыше 20 кГц. В медицинской диагностике при меняют ультразвук частотой от 0,8 до 15 МГц.
Основные принципы лучевой диагностики:
—	достаточные полнота и качество лучевых исследований с учетом конкретных условий и обстоятельств их выполнения; применение при обследовании каждого конкретного больного всех доступных вданных условиях методов и методических приемов, необходимых для успешною решения поставленных задач;
—	своевременность проведения лучевых исследований, максимально возможное сокращение не только продолжигельности самою исследования.
11азначения до предоставления лечащему врачу ре
но и времени от момента
зультатов исследования;	экономичность лучевых исследований
- целесообразная, ра у	ескимИ задачами затрат вреМе1 ’
исключение неоправданных клин	ни
И С—безопасность лучевых исследований как для пациентов, так и для Пер. С°ТнХ^	пациентов, особенно находя.
ШТо1рХХчесХТображением понимают доступное зрительному восприятию распределение излучения любого вида, преобразованное в оП-“ческий диапазон, отображающий структуру и функцию биологического объекта Изображения создаются специальными системами. Их назначение - сделать доступной для зрительного восприятия невизуальную информацию. Все изображающие радиологические системы — рентгеновские, радионуклидные, ультразвуковые, термографические, маг ни г но-резонанс-ные — можно представить в виде принципиальной схемы (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Принципиальная схема получения радиологического изображения
Первый блок в этой схеме — источник излучения. Он может находиться вне пациента, как, например, при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Его можно ввести внутрь организма, как при радионуклидных исследованиях. Излучение может генерироваться в теле человека спонтанно (при термографии) или вследствие внешнего возбуждения (при магнитно-резонансной томографии).
Следующий блок в лучевой изображающей системе — детектор излучения. Он опосредованно взаимодействует с наблюдаемым объектом. Его назначение уловить электромагнитное излучение или упругие колебания и преобразовать их в диагностическую информацию. В зависимости от вида излучения детектором могут быть флюоресцентный экран, фотопленка или рентгеновская пленка, газоразрядная камера или сцинтилляционный датчик, специальные материалы и сплавы и др.
В некоторых системах информационные сигналы из детектора поступают в блок преобразования и передачи видеосигнала. Назначение этого блока - повысить информационную емкость сигнала, убрать помехи («шум»), преоб-шпрВаТЬ СГО вудобный для дальнейшей передачи вил. Преобразования
Д осигналов могут сводиться к изменению их физической природы (например-
Основные принципы и содержание лучевой диагностики
преобразование ynpyi их колебаний или светового излучения в электрические сигналы) или заключаются в математической обработке с целью изменения их структуры.
Затем преобразованные сигналы передаются в синтезатор изображения. Он создает изображение исследуемого объекта — органа, части тела, всего человека. Разумеется, при разных лучевых методах изображение будет со-nepiueHHO различным. Рентгенограммы раскрывают перед нами преимущественно макроморфологию органов и систем, а также позволяют судить об их функции на органном уровне. Радионуклидные сцинтиграммы обогащают нас сведениями о функции тканей и клеток, т.е отражают в первую очередь функциональную анатомию человека. УЗИ позволяет судить о строении и функции органов путем анализа их акустической структуры. Термография — метод оценки теплового поля человека.
Лучевые исследования планирует и выполняет лучевой диагност. Эго врач, получивший специальную подготовку по лучевой диагностике. Его деятельность складывается из приема визуальной информации, ее обработки, интерпретации результатов и принятия диагностического решения
Врачу любого профиля приходится иметь дело с материалами лучевых диагностических исследований: рентгенограммами, сцинтиграммами, сонограммами, термограммами, компьютерными томограммами ит.д. Следовательно, каждый врач должен обладать элементарными сведениями, которые позволят ему при консультации специалиста по диагностической радиологии или с помощью его заключения правильно воспринять результаты лучевых исследований и оценить их значение для распознавания болезни и лечения больного.
Общие правила изучения любого медицинского диагностического изоб
ражения можно суммировать в следующем виде.
Принципиальный порядок изучения лучевого изображения
I.	Общий осмотр изображения:
1)	определение примененной лучевой методики;
2)	установление объекта исследования (части тела, органа);
3)	общая оценка формы, величины, строения и функции исследуемой части тела (органа).
II.	Детальное изучение изображения:
1)	разграничение «нормы» и «патологического состояния»,
2)	выявление и оценка лучевых признаков заболевания,
3)	отнесение суммы обнаруженных признаков к определенному клиническому синдрому или обшепатологическому процессу.
111.	Разграничение заболеваний, обусловливающих установленный синдром и (или) патологический процесс.
IV.	Сопоставление изображений органа, полученных при разных луче
V
VI.
вых исследованиях.
„ „.тот™ nvneBbix исследовании с данными дру-Сопоставлсние результатов лучевых nw «
,	-т\,ментальных и лабораторных исследовании
I их клинических, иксгрумен кишигял	н
(клинико-лучевой анализ и синтез).
по данным лучевых исследовании.
Формулировка заключения поданным, у
12

Анализ лучевого и зображения следует начинат ь с образа всей кар1ИНы в целом, сначала не фиксируя внимания на какой-ли ю дсшли, дажеЯрК()й и кажущейся очень важной. Определив методику исследования (рснггец0, графия, сонография, сцинтиграфия и ДР-) и установив, какая часть тела исследовалась, надо правильно расположить перед собой изображение.
Определяя размеры и форму изучаемою органа (части тела), устанавливают также проекцию исследования — прямую, боковую, косую, аксиаль
ную. При общем осмотре изображения получают первое ориентировочное представление о состоянии исследуемого объекта.
При дальнейшем изучении деталей лучевой картины врач всегда сопоставляет видимые изображения с эталоном «нормы». Все, чго отклоняется
от привычной «средней» картины, должно быть подверг нуто анализу и расценено либо как вариант нормы, либо как проявление патологических из
менений. Найденные патологические изменения затем оценивают в рамках всей картины, т.е. совершается обратный переход — от частного к общему. Это позволяет отнести выявленные симптомы к определенному синдрому или обшепатологическому процессу (воспаление, повреждение, опухоль и др.). Далее врач проводит разграничение заболеваний, которые могут обусловить данный патологический процесс, руководствуясь знанием основ па
тологии и суммой полученных лучевых и клинических данных.
Все многообразие медицинских лучевых изображений, независимо от способов их получения, можно привести к аналоговым и цифровым изоб
ражениям.
К аналоговым изображениям относятся те, которые несут информацию непрерывного характера Эго изображения на обычных рентгенограммах, сцинтиграммах, термограммах.
К цифровым изображениям относятся те, которые получаются с помощью компьютера. Они имеют ячеистую структуру (матрицу), представленную в памяти ЭВМ. Цифровыми изображениями являются образы, получаемые при компьютерной томографии, дигитальных способах рентгенографии, рентгеноскопии и ангиографии, MP-томографии, ЭВМ-сцинтиграфии с компьютерной обработкой информации, ди гитальной термографии, ультразвуковом санировании. Таким образом, цифровые изображения в отличие от аналоговых обладают свойством дискретности. Поскольку в основе цифровых изображений лежит компьютерная технология, они становятся доступными для обработки на ЭВМ
Аналоговые изображения могут быть преобразованы в цифровые, и. наоборот: цифровые — в аналоговые. Для этих целей применяют специальные устройства: аналого-цифровые и цифро-аналоговые преобразователи.
Цифровое изображение формируется на растровом дисплее аналогично тому, как это происходит в телевизионных приемниках, т.е. путем сканирования электронным лучом по строкам 30 раз в I с. Так создается режим восприятия изображения в реальном времени. Для создания цифрового изображения применяется специальный дисплейный процессор, который через систему связи (ип гсрфеис) подключен к основной ЭВМ.
намять дисплейною процессора организована в виде матрицы, каждому и з элементов которой соответствует свой определенный участок экрана
Основные принципы и содержание лучевой диагностики
теплея Подобная элементарная единица цифрового изображения, которой cooiветезвуез адресуемый участок памяти, получила название «пиксел». Гак им о разом, вся площадь растрового экрана дисплея представляет собой матрицу совокупность пикселов. В лучевой диагностике экранная плошадь дисплея может формироваться в виде матриц 32-32, 64-64, 256-256 512-512, Ю 324 пиксела. Чем на большее число пикселов разбивается экранная площадь дисплея, тем выше разрешающая способность системы отображения.
Каждый пиксел изображения формируется в памяти дисплейного процессора различным числом бит (единиц информации) — от 2 до 16. Чем большим числом бит информации представлен каждый пиксел изображения, тем богаче изображение по зрительским свойствам и тем больше информации об исследуемом объекте оно содержит. Так, 16-битный пиксел, чаше всего используемый в ультразвуковой диагностике, содержит 2е, т.е. 64 оттенка серого цвета (от черного до белого).
В радионуклид ной диагностике используется преимущественно 8-битный пиксел (байтная система формирования пиксела), в нем 2\ т.е. 256 вариантов оценок-уровней серой шкалы. Нетрудно подсчитать, что матричное изображение 64-64 пикселов в радионуклидной диагностике требует 4069 байт памяти, а изображение 128128 пикселов — 16384 байт.
Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изображение 256 256 и даже 512-512 пикселов. Для формирования таких образов нужно при 8-битном пикселе соответственно около 64 и 256 килобайт памяти компьютера. Увеличение объема адресуемой памяти неизбежно приводит к снижению скорости обмена информацией, что сопровожда-
ется увеличением времени, необходимого для построения каждого кадра изображения. В связи с этим мелкие растры (256-256 и 512-512) применяют преимущественно для получения статических изображений с высоким пространственным разрешением, т е. в диагностике очаговых изменений в органах, тогда как крупные растры (64-64 и 128 128) применяют главным
образом для динамических исследований,
В компьютерной томографии используют2-байтные пикселы (16-битные). При размере матрицы 512-512 на получение одной компьютерной томограммы затрачивается около 412 килобайт памяти компьютера Приблизительно такой же объем памяти необходим для получения одной МР-томограммы.
В дигитальных способах рентгеноскопии и рентгенографии применяется дисплей с очень мелкой матрицей (1024-1024). Такое изображение практически неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для получе ния этого дигитального рентгеновского изображения нужно более ^,ега байта компьютерной памяти. Ешебольший объем памяти олее мега аиг необходим для построения одного кадра вдигитальнои су аш йог рафии - компьютеризированном контрастном рентгенологи «ескол
исследовании сосудов.	применяемые в радионуклидной диа-
Цветныс дисплеи, наиболее широко»пр	_ в бшьшсй памяп,
гностике и термо, рафии, требуют для с	цвсгов_ красный. снний,
компьютера, чем черно-белые, по телу
— Понятно,чтаШ
гепы с хооошо организованным прогр	ские
i еры с хорошо ср	пнЯГНОСТИКе могут существовать в двух вариантах-BRU
Г.Х-. >—»	-X
фотобумаге: на магнитных носителях -лентах, дисках: в нефнк^ ванном виде— на экране дисплея или ренггеноаиагностического аппарата.
Существенным преимуществом цифровых изображении является возможность их компьютерной обработки. Первый, предварительный этап компьютерной обработки изображений осуществляется во время сбОра информации, т.е. в момент получения самого изображения. С этой иезью выполняется коррекция изображения, «выправляющая» технические дефекты детекторов излучения, например неоднородность в чувствительности по полю сцинтилляционного датчика гамма-камеры. На этом же этапе выполняется коррекция физиологических факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионуклидном исследовании почек исключается влияние радиоактивности, находящейся в кровеносных сосудах и окружающих мягких тканях, при исследовании печени необходимо учесть и исключить динамическую нерезкость органа, вызванную
его смещениями придыхании.
Следующий этап компьютерной обработки изображений — аналитический. Он проводится во время анализа изображений. Так, с целью улучшения изображения можно провести сглаживание, т.е. выравнивание неоднородностей, контрастирование органов путем отсечки мешающего восприятию фона, дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения.
Чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе, создают изосчетные кривые, т.е. линии, соединяющие точки изображения с одинаковым накоплением радиоактивного вещества или имеющие одинаковую оптическую плотность, строят профилограммы, показывающие распределение радиоактивного вещества в органе вдоль произвольно выбранной линии. С этой же целью получают псевдообъемное, или аксонометрическое, изображение органов. Естественно, что все эти преобразования изображений выполняют с помощью компьютера.
Своеобразной формой обработки изображений является алгебра кадров: сложение или вычитание нескольких изображений с помощью компьютера. Таким путем, например, осуществляют визуализацию паращитовидных желез, вычитая из одного изображения, полученного с помощью радионуклида таллия-201, другое, полученное с помощью радионуклида технеция-99.
Аналогичным приемом пользуются для повышения контрастности и «привязки» к анатомическим ориентирам изображения опухолей. В этих случаях складывают два изображения: одно из них отражает накопление туморотропного вещества в опухоли, другое — форму и структуру исследуемого органа. Итоговая суммарная картина дает хорошее представление о расположении опухоли в органе.
С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при анализе медицинских изображений. Можно, например, сгладить эти кривые, т.е. сделать их более наглядными. Специальные программы
Основные поинципь. и ггздержа^егдой диагностики 15 компьютерной обработки позволяют ппп,.-,„ „
,	.	зьиляют произвести математическое модели
рование изучаемых функций что помогает
. онпепеп.,,-.	чю помогает выявить патологические изме-
нения и определи 1ь их выраженность.
Выделение зон интереса (участков рентгенологического, радионуклид-„ого. ультрчзпукочого изображен,,») - оди„ из глав|1ЫХ
„„Сражении на ЭВМ. Зоной интереса может быть весь орган или его час ь Н., одном изображении может быть несколько зон интереса, например учас-ток исследуемого ор> ана, окружающих тканей, магистральных сосудов
Форму, размеры и число зон интереса выбирает врач в зависимости от вида исследования и конкретных задач диагностики. Это делают с помощью курсора на экране дисплея либо автоматически, по специальной программе обработки изображений. Выбранную зону интереса можно изучатьотдельно ИЛИ в°В'аИМ°СВЯЗИ С ДРУГИМИ Участками. В заданной зоне можно с помощью ЭВМ проследить во времени прохождение рентгеноконтрастного вещества или радионуклида. В результате такого анализа получаются кривые, называемые гистограммами. Они отражают функцию органа в целом либо отдельных его участков.
Интересным и перспективным направлением использования компьютера является автоматизированное разделение медицинских изображений на норму и патологию. Особенно эффективна такая обработка при массовых обследованиях, например, при флюорографии. В перспективе с помощью компьютеров появится возможность автоматизированной оценки патологических изменений.
Одним из важнейших направлений в визуализации органов является получение функциональных изображений. Можно выделить 3 типа функциональных изображений: характеризующие двигательную активность органа (сократительную, эвакуаторную и др.) — 1-й тип изображения, характеризующие экскреторную функцию органа — 2-й тип, отражающие метаболическую активность в органе — 3-й тип.
Получить функциональные изображения 1-го типа, т.е. исследовать двигательную активность органов, можно на экране рентгенодиагностического аппарата или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. Для регистрации функциональных изображений 1-го типа производится запись последовательностей кадров на электронные носители. Серию функциональных изображений можно записывать и хранить также в магнитной памяти
компьютера.
Для исследования эвакуаторной функции органов в них предварительно вводят специальные вещества — рентгеноконтрастные при рентгенологи ческом методе исследования или радиофармацевтические препараты при радионуклидном. Наблюдая с помощью аппаратов для лучевой диагности ки за опорожнением органа от введенного вещества, судят о его ° ной функции. Применение для этих целей КОМГ1ЬЮТСрН“" воляет оценить эвакуаторную функцию органа в гочнь
показателях.	? т|1Па относятся к изучению экс-
Функциопальные изображения 2-	применяют вещества.
кРегорной функции органов. С эго
16
__[лава i
„паииниеся из крови исследуемыми оРг, '",юлитсль"ую »»'.
чек или печени. <-п„жение 3_Го типа метаболическое. Ихиспольы.
Функциональное Р	ой диагностике. С этой целью в орга.
ют преимущественно в Р	включающийся в обмен веществ в иссле
низм вводят радиофармпрепарат, вклю ш	сле-
дуемом органе.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лучевые исследования назначают по клиническим показаниям и с учетом сроков предшествующих исследований и их результатов. Врач должен четко сформулировать и записать в медицинской книжке (истории болезни) предполагаемый диагноз, клиническую цель (задачи) данного исследования и область тела (орган или систему органов), которая подлежит исследованию. План исследования и выбор конкретных методик и методических приемов определяет специалист по лучевой диагностике. Специальные, сложные и высокотехнологичные лучевые исследования назначают по строгим клиническим показаниям после обсуждения необходимости данного исследования лучевым диагностом и лечащим врачом.
Объем и структура лучевых исследований в основном определяются коечной емкостью и профилем лечебного учреждения. В каждом конкретном случае, исходя из характера патологии и цели исследования, лучевой диагност должен определить наиболее эффективные методики и методические приемы лучевого исследования конкретных органов и систем, а также установить наиболее рациональную последовательность их выполнения, обеспечивающую получение максимально полной диагностической информации.
Результаты лучевого исследования излагают в виде протокола, состоящего изописания лучевой картины выявленных изменений и диагностического заключения. Скиалогические симптомы следует обозначать ясными для врача любой специальности терминами. Желательно использовать только терминологию, употребляемую в нормальной и патологической анатомии и физиологии. При необходимости в заключение можно включить и рекомендации по дифференциальной диагностике и тактике дополнительного обследования пациента. Лучевой диагност несет личную ответственность за правильность интерпретации диагностических изображений и достоверность сформулированных в заключении выводов.
В работе отделения (кабинета) лучевой диагностики выделяют подготовительный период (прием медицинской документации и анализ направлений на лучевые исследования с целью выбора и уточнения методики исследования; подготовка кабинетов и аппаратуры к работе; приготовление контрастных веществ и смесей и пр.) и собственно лучевое обследование больных (проведение диагностических исследовании и оформ ление протоколов).
Уже бо
спектра э.
дскогоунг
_дха удиви
^нои (кап на ее эле
С) кап .зеле С-1 действие
му врем< ^Фдотно
ч Рдизсянг каждой
Рек науке в возд тории
Глава 2
Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики
Уже более 100 лет известны лучи особого рода занимающие большую часть спектра электромагни гных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физики Вюрнбур! -.ского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) обратил внимание удивительное явление. Изучая в своей лаборатории работу элекгровакуум-^ной (катодной) трубки, он заметил, что при подаче тока высокого напряжения X) на ее электроды находящийся рядом платино-синеродистый барий стал испус-fj катьзеленоватое свечение. Такое свечен ие л юминеспируюших веществ под вот-pj действием катодныхлучей, исходящих из электровакуумной трубки, было к то-му времени уже известно. Однако на столе Рентгена трубка во время опыта была ^хТглотно завернута в черную бумагу и хотя платино-синеродистый барий нахо-\ Р лился на значительном расстоянии от трубки, егосвечение возобновлялось при v каждой подаче электрического тока в трубку (см. рис. 2.1).
Рис.2.1. Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923)
Рис. 2.2. Рентгенограмма кисти жены В. К. Рентгена Берты
Рен псп пришел к выводу, что в трубке возникают какие то не известные пауке лучи, способные проникать через твердые тела п pacnpocipan в воздухе па расстояния, измеряемые метрами. Первой рентгенограммой в истории человсчесгва было изо раженнс кисти жены ептгенд см. р
, MV
БИБЛИОТЕКА
Учебный абонемент
18
з-ю
з»10“
Первое предварительное сообщение РентгенаЮ новом виде лучей, было опубликовано в январе 1896г. В трех последующих публичных докладах в 1896—1897гг. он сформулировал все выявленные им свойства неизвестных
лучей и указал на технику их появления.
В первые дни после опубликования открытия Рентгена его материалы были переведены на многие иностранные языки, в том числе и на русский. В Петербургском университете и Военно-медицинской академии уже в январе 1896г. с помощью Х-лучсй были выполнены снимки конечностей человека, а позже и других органов. Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изготовил первый отечественный рентгеновский аппарат, который функ-
ционировал в Кронштадтском госпитале.
Рентген первым среди фи тиков в 1901 г. за свое открытие был удостоен Нобелевской премии, которая была ему вручена в 1909г. Решением I Международного съезда по рен ггенологии в 1906 г. Х-лучи названы рент-
геновскими.
В течение нескольких лет во многих странах появились специалисты, посвяти вш ие себя рентгенологии. В больницах появились рентгеновские отделения и кабинеты, в крупных юродах возникли научные общества рентгенологов, на медицинских факультетах университетов организовались соответству ющис кафедры.
I еп11еновские лучи являются одним из видов электромагнитных волн-которые в общеволновом спектре занимают место между ул ьграфиолетовы-ми лучами иу-лучами. Они отличаются от радиоволн, инфракрасного излучения, видимою света и ультрафиолетового излучения меньшей волны (см. рис. 2.3).
300 (МЮ км/с P:iC"P<,tl р:,,,с,,ия Рентгеновских лучей равна скорое, и еве^
>'„V , С “РСМЯ " ...........СяедУ,о,,1,,с
иь.л чи сПУЧИ	"Р<н.икающей способное.ьк» Рентген
О' ио«м И >
Пропори НОИ*, ны ренненов Д.1Я ВИДИМОМ!
Рентгенов! нии час.ьрет н остью перс отклоняется излучение не через объект ется невили'
Рентгене их ф литорее, зываются Л1 геноскопия
Рентгене свет, попал ниды серее злом основг
Рентген.
Рентген.
низируюш.
Рентген новское из
Рентген ределенно!
Дифрак ным элект тросКОПИ!
Рентге
В сост< комлонег емникре
Рентге тянНОЙ к
При п вается (в (явление ДОМ возя к аноду-напряже тическо! бодновь пых НЗВ
Рент, ся на ш’ чес к не)-
ого метода диагностики 19
Псионы и клиническое применениеренггенологического__
проиорииоппльна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины вот „ы ренпеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемые для видимого света.
Реп.тсновскис лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглощении часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает, полностью передавая свою шергию веществу. При рассеивании часть лучей от клонястся от первоначального направления. Рассеянное рентгеновское излучение нс несет полезной информации Часгьлучсй полностью проходит через объект с изменением своих характеристик Таким образом формируется невидимое изображение.
Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюоресценцию (свечение). Вещества, обладающие этим свойством, называются люминофорами и широко применяются в рент! снологии (рент геноскопия, флюорография).
Рентгеновские лучи оказываютфотохимическое действие. Как и видимыи свет, попадая на фотографическую эмульсию, они воздействуют на галогениды серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра. На этом основана регистрация изображения на фоточувствительных материалах.
Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества.
Рентгеновскиелучи оказывают биологическое действие, связанноес их ионизирующей способностью.
Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому рентгеновское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта.
Рентгеновским лучам свойственна поляризация — распространение в определенной плоскости.
Дифракция и интерференция присущи рентгеновским лучам, каки остальным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспек-троскопия и рентгеновский структурный анализ.
Рентгеновскиелучи невидимы
В состав любой рентгенодиагностической системы входят 3 основных компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и приемник рентгеновского изображения.
Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стеклянной колбы (рис. 2.4).
При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогревается (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и анодом возникает разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При торможении электронов в веществе анода часть их кине тической энергии идет на образование рентгеновских лучей, ти лу ж сво бодно выхолят за пределы рентгеновской трубки и распространяются в раз ных направлениях.	„„„
Рентгеновские лучи в зависимости от способа возникновения де, ся на первичные (лучи торможения) и вторичные (лучи харакгеристи ческие)
Первичные лучи. Электроны в зависимости от направления главного трансформатора могут перемешаться в рентгеновских трубках с различными скоростями, приближающимися при наибольшем напряжении к скорости света. При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетическая энергия полета электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, которая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в рентгеновские лучи торможения. Длина волны лучей торможения зависит от скорости полета электронов: чем она больше, тем длина волны меньше. Проникающая способность лучей зависит от длины водны
(чем волна короче, тем больше ее проникающая способность).
Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скоростьэлек тронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жестки
либо слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессе т г жения электронов, но длина их волн зависит исключительно отстру -
атомов вещества анода.
Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнуть таких величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энерп‘я-достаточная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов Венк*1*3 ода «перескакивать» на внешние орбиты. В таких случаяхатом возврат пеоехолВчпМУС°СТ°ЯИИ1<)’П°Т°МуЧТ° С ВНешн1,хсгооР^,|т^',де1 вХжле.КТРО,,ОВ На СВободн“е внутренние орбиты с вы делением ЖР^ рактеГиТг’ ,7 ВеШесТВД а,,ода извращается к состоянию по^' \ них X* ” ИЗЛу”«"ие —.кает в результате изменении во внУ«^
,ЛеК| Р°ппь,хслоях атомов. Слон элекгропо1нг атоме строгоoiipc^1’1^
Основы V
лля кал делеева дутиме харакп
Фор нов к а вакуук стекла
В кг геногр спсни;
ME
Вс<
ДС.1ЯК
Кг ТОМИ' на гна
К< изуче парат жени annaj ЗЫВЭ1
К и зоб НИЯ' К СП трас ние? крез
С
F объ низ яни диа веги
I нов обл Ф.Т1 поп
юны и t пинит-I кие применение »рнп с,.л„л,,.
—	нологичестого метода диагностики 21
1я каждого ыемснта и зависят от от мг.,™ „ ...
I о I его места в периодической системе Мен делеева. Следовательно, получаемые отданного атома вторичные лучи буту i ИМС1 ь волны сз рою определенной длины, поэтому эти лучи и называют характеристическими.	3 ""««пмют
Формирование электронного облака на спирали катода, полет электронов к аноду и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума. Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, способного пропускать рентгеновскиелучи.
В качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рентгенографическая пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также специальные детекторы (при цифровых способах получения изображения).
МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Все многочисленные методики рентгенологического исследования разделяют на общие и специальные.
К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых анатомических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография).
К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, потребуются либо особая аппаратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изображения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики называют также частными.
К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследования определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгеноконтрастных исследований, при которых изображения получаются с применением искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экскреторная урография и др.).
ОБЩИЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгеноскопия — методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном масштабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под вли янием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют в рент! ено диагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим
веществом.
Вольногоустанавливают(укладывают) на специальном штативе. ентге новскис лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследовател область), попадают на экран и вызывают его свечение — флюоресцс' Флюоресценция экрана неодинаково интенсивна — она гем ярге, чел . попадает рентгеновских лучей в ту или иную то 1ку экрана.
„ ЦО...с пргИЯК. 1В11Я <'г, | ,
,ем
пня зрубкнло ЖР-1"1”"
..ере-* мнорые >Г'« "Р“’“”,я ' а о.1С1.ь с и.Гх,с по лому рен11С11
Свечение фикюресне1'п« <	||а )кра11е было плохо ра
пня проводи Hie. 'I |е|,11О1‘;	0(,вались, а лучевая на.рузкл при .аксМи,
мслкисдетали11едиффьрс11111р _
следовании была довольно вь с мс-гояа pen 11 еноскопии применяй,,
В качестве усовершены	[||ие с |ЮМошыо усилителя реиггец0Вс
ренпепо1елеви зшшзюе пр } j|1ЧескО1 о преобразователя ООП) и w ко. о изображения зле 1 в .уоП видимое и зображение ца ф 1К
Усили-’ас-я, преобразуется в электрический сигнал “ ‘^ш^ю^кое\тХ^ниепа лисги.ее, как и обычное телевизионное изображение, можно изучать в освещенном помещении. Лучевая нагруЗКа на пациента и персонал при применении ЭОП значительно меньше. Теле-система позволяс । записать все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мониторы, находящиеся в других помещениях.
При рент гы зоскоп и чсском исследова н и и форм 1з рус гея по зи ти вное плоскостное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени При перемещении больного относительно репггеззовского излучателя говорят о пол и позиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относительнобольного—о полипроекпионном исследовании; и то и другое позволяет получить более полную информацию о патолоз ическом процессе.
Однако рент, еноскопии, как с ЭОП, гак и без него, свойствен ряд недостатков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагрузка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше.чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное разрешение (возможность рассмотреть и оцени гь мелкие детали ниже, чем при ренп еззоз рафии). В свя зи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять произведет вом снимков. Это необходимо также для объективизации резуль-гатозз исследован и зз и возможное! и их сравнения при динамическом наблюдении за больным.
Рентгенография — это методика рентгенологического исследования, при которой ззолучаеТся статическое изображеззие объекта, зафиксированное зза каком-либо носи геле информации. Такими носи гелями могут бы гь рентгена* пол™Ка’ ф;,ТОШ1е,,ка’ шифровой детектор и др. На рентгенограммах можно • сект й об ^^..иелюбой анатомической области. Снимки всей анатом»-
" ° г°На’ * РУЛЬ’ ЖИИОТ) "^’’.вают обзорными (рис. 2.5). Снимк» ИЗ. еХс! ' тч НСбШ,Ь,"°И ^'ac,1, “"“’омической о изасги. которая наиб^’ срссусз врача, называю. прицелы,ыми (р,1с 2 6)
"<>« ZSu in XnP‘>,,,° ,К*	,,а СИИМК^ о-"" одаря естестве";
"•••е-миХозоьо "	") <см. рцс. 2.7); другие (жслу док. м.шеч”’*
к""П)астир<>ва.1ияЩм.^	'о и,ко после ..скусс.вешв”1
клини-лько. примр(<ениерС,„биологического метода диагностики
Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка
Рис.2.6.
Прицельная рентгенограмма L1 позвонка в боковой проекции
11роходя через объект исследования, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излучение задерживается больше, формируются участки затенения', где меньше — просветления.
Рентгеновское изображение может быть негативным или позитивным. Так, например, в негативном изображении кости выглядят светлыми, воздух — темным, в позитивном изображении — наоборот.
Рентгеновское изображение черно-белое и плоскостное(сум-мационное).
Преимущества рентгенографии перед рентгеноскопией:
— большая разрешающая способность:
—	возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения;
—	возможность длительного хранения и сравнения изображения с повторными снимками в процессе динамического наблюдения за больным;
—	уменьшение лучевой нагрузки на пациента.
К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материальных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореактивы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определенное время.
Методика рентгенографии доступна для всех лечебных учреждений и применяется повсеместно. Рентгеновские аппараты различныхтипов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестационарных условиях.
Развитие компьютерной техники позволило разработать цифровой (дигиталызый) способ получения рентгеновского изображения (от англ, digit— «цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изображение с ЭОП поступает в специальное устройство — аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий информацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую форму. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатывается в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, видимый происходит в цифро-аналоговом преобразователе (ЦАП), функция xoiopoi о противоположна АЦП-
Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях
Рис. 2.8. Рентгенограмма толстой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (ирригограмма). Норма
Основные преимущества цифровой рентгенографии перед традиционной: быстрота получения изображения, широкие возможности его постпроцессорной обработки (коррекция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мягкотканных структур и т. д.)> от" сутствие фотолабораторного процесса и электронное ар*и' вирование изображений.
Кроме того, компьютерИ' зация рентгеновского оборудования позволяет быстр0 передавать изображения на значительные расстояния без потери качества, в том числе вДР> гие лечебные учреждения.
г>г1,овы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики 25
Флюорография фо । ографирование реп ггеновскси о изображен и я с флю-орссиенгно! о экрана на фото! рафичсскую пленку раэличного формата. Такое изображение всегда уменьшено
По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при использовании крупнокадровых флюоро! рамм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациеп гон с заболеваниями органов дыхания флюорография может заменять рентгенографию, особенно при повторных исследованиях. Такую флюорографию называют диагностической.
Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее выполнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (профилактическая, или проверочная, флюорография).
Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать их в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований в тех местностях, где рен [генодиагностическая аппаратура отсутствует.
В настоящее время пленочная флюорография вес больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, т. е. не выполняются флюорограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназначенные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии вообще.
Рентгенография с прямым увеличением изображения может использоваться только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фокусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излучателя) имеет очень малые размеры (0,1—0.3 мм2). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без изменения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны более мелкие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.).
Электрорентгенография — методика, при которой диагностическое изображение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селеновой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в зависимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверхность пластины распыляют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхносз и пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бхмаги, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного
Глава г
.........................vKouiirii-ieoi пленки можно использование-порошка. с стеновую Ii.'k С J	I рогой, эконом ичнос I ью, не гребует
euHOKpaino.	пластины в незаряженном
,а темненною помете *
состоянии интиф ср > условиях повышенного радиационною iv I оыть использованы при paooic у	г.„,.Прг < негопносгм
фона (рентгеновская пленка в этих условиях прилег в негодность).
4 В шЮм электрорентгенография по своей информативности лишь ненамного уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при исследовании костей (рис. 2.9).
Линейная томография - методика послойного рентгенологического иссле-
дованпя.
Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом малоберцовой кости
Как уже упоминалось, на рентгенограмме видно суммационное изображение всей толши исследуемой части тела. Томография служит для получения изолированного изображения структур, распочоженныхв одной плоскости, как бы расчленяя сумма-пион ное изображение на отдельные слои.
Эффект томографии достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) — пациент — приемник изображения. Чашевсе-го перемешаются излучатель и приемник изображения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся подуге, прямойлинии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направлениях. При таком перемещении изображение бол ьшинства деталей на томограмме оказывается размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель — приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10).
Особое преимущество перед рентгенографией линейная томография приобретает
тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными па-голо! ическими зонами, полностью затеняющим и те или иные участки изображения. В ряде случаев она помогает определить характер паточоги веского процесса, угочнигьеголокализацию и распространенность, выявить мелкие наголо! ические очаги и полости (см. рис. 2.11).
Конструктивно томографы выполняют в виде дополнительного штатива, мнорыи может автоматически передвигать рентгеновски ю грмбкз по л'ге. ри изменении уровня центра вращения излучатель - приемник и змеппгея - убииа получаемого среза. 1олщпна и .учаемого слоя тем меньше чембош и1еам11ли1удадвиженияу1и>мянугонвыи1есисгсмь1.ЕслпжевыоираюгочеПЬ
к кг» применение рентгенологического метода диагностики 97
ма 1ЫИ vio.1 перемещения (3 5 ), го получают изображение толстогослоя. Эта разнови шосчь линейной юмографии получила название — зонография.
Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих компьютерных tomoi рафон. Наиболее часто показанием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения.
Рис. 2.10. Схема получения томографического изображения: а — исследуемый объект;
б — томографический слой; 1-3 — последовательные положения рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследованиям
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Ортопантомография — эго вариантзо-нографи и, позволяющий получитьразвер-путое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пуч
ком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого
создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рентгеновской трубки и приемника изображения, установленных на противоположных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет исследовать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы).
Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаружении в ней уплотнений, а также с профилактической целью. Молочная желе
Рис. 2.11. Линейная томограмма правого легкого. В верхушке легкого определяется крупная воздушная полость с толстыми стенками
за является мягкотканным органом, поэтому для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специальные рентгеновские аппараты — маммографы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они оборудованы специальными штативами для укладки молочной железы с устройством для ее компрессии. Это позвол яет у мен ьш итьтолшину тканей железы во время исследования, повышая тем самым качество маммограмм (см. рис. 2.13).
Методики с применением искусственного контрастирования
Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рентгенограммах, прибегают к методике искусственного контрастирования. Методика заключается во введении в организм веществ.
Глава ?
26
которые not лошаки (и 'io, наоборот, пропускают) излучение1 °Разлосилы(е€ (в/in слабее), чем исследуемый орган.
Рис. 2.12. Ортопантомограмма
В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низкой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, закись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское излучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные), вторые — в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух в брюшную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетливо выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка.
Рис. 2.13, Рентгенограммы молочной железы в краниокаудальной (а) и косой (б) проекциях
Для исследования полостей органов обычно применяют высокоатомные контрастные вещества, наиболее часто — водную взвесь бария с\льфлтл и соединения йода. Эти вещества, в значительной мере задерживая рентге-новское излучение, дают на снимках иптснсивнуютень. по которой мож"° сулип.о положении органа, форме и величине его полости, очертаниях?'0 нпу 1 реп ней поверх нос ти.
। чиклинич'’*' г» применение рент! биологического метода диагностики 29
Р.1 PiitMdioi дваспособа искусственною контрастирования с помощью вы-сокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении конт paci hoi о вещества в полосi ьоргана пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных ил и лимфатических сосудов, мочевыводящих путей, полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, ликворных пространств головного и спинного мозга и т.д.
Второй способ основан на специфической способности отдельных органов кон центрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введенные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, желчный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь.
Методика искусственного контрастирования в настоящее время является ведущей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов.
В рентгенологической практике используют 3 вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-кишечного тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводяших путей применяют водорастворимые йодсодержашие вещества, которые вводятлибо внутрисосудисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в на
стоящее время почти не применяются.
При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС необходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта
и безвредности.
Безвредность РКС помимо обязательной биологической и химической инертности зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Осмолярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. Относительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм /кг Н,О. контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг Н,О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг Н2О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови).
Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроциты, клеточные мембраны, протеины, поэтому следует отдавать предпочтение низкоосмолярным РКС. Оптимальны РКС, изоосмолярные с кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС как ниже, так и выше осмолярноети крови делает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови.
По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препарат подразделяются на: ионные, распадающиеся в воде на электрически заряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем
неионные.
 I	чим/'гпч поспавнению с ионными обладаю! ря-
Пеионные кошрастныс вешеенза поершзибип
.„рн н»3—$пиз)оощситокснч!юсгью, 1ают лом преимуществ: значительно мепыпеи !BJ 1
„> юинлаганионный эффект, оохсловлпвают
Л1ачи|елыю менее выраженнын вазодпла1.111»ии1	ч и
30
-------------------Гл
}
гов и гораздо меньше высвобождая^ , меньи.ую деформацию эрн1рони смсн1а, ингибируЮтакГив1.осгьхЛ тамин. активизируют систему	^1внь1Х11обочных дейст11Ий.
нэстеразы, ч го снижает риск н < наибольшие гарантии волнОЩе
Таким образом, неионныег РКС.ДД
можпости рентгсн?Л°™^	исследованиеорга
Диагностическим пневмо гора Р	полость. Выполняется с *'
новдыхания после введения газа в плевральоу	^,сисие-
лью уточнения локализации патологических образовании .расположен, 1ВД на границе легкогос соседними органами. С появлением метода КТ приме.
няется редко.
Пневмомедиастинография - рентгенологическое исследование срелос-тения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образовании (опухолей. кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода
КТ практически не применяется.
Диагностический пневмоперитонеум — рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в пол ость брюшины. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образований. выявленных на снимках на фоне диафрагмы.
Пневморетроперитонеум — методика рентгенологического исследования органов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшинную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется.
Пневморен — рентгенологическое исследование почки и рядом расположенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко.
Пневмопиелография — исследование полостной системы почки после за
полнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время ис-
пользуется преимущественно в специализированных стационарах для выявления внутрилоханочных опухолей.
Пневмомиелография рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Используется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночныхдисков. опухоли). Применяется редко.
Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование ликворны' пространств головного мозга после их контрастирования газом. После внедрения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко ,«,,пк^еТ1’0Г‘'аФ"”^ РеНТгеНОЛОП,ческос "«ледоваиие крупным.^ “ ™' ”™НИ!1 “ их полость	Позволяет изучить „ставитю
Х?ХН1,	MW':ТСЛа-	"РИЗНОКН поврежК»п»*
колейною сустава. Иногда ее дополняют введением в „озос,ьс>с»м
ОСЬ , ;Ы I водора реждеь
Бро после личнь НЫХ\
Пл после ния
Сг ПОСЛ( В ИН1
Д поел когс с лег1 С1Ю
I вод нес нуг Ш1 заб те:
по ох
ре ду КГ
ГК ле
пу Ml
к< Ml р« TI
Д1
в;
СИ новы и t пини1-^" кп ! применение рентгенологического метода диагностики	31
водорастворимою РКС. Достаточно широко используется в лечебных учреждениях при невозможности выполнения МРГ.
бронхография методика рентгенологического исследования бронхов нос 1С ИХ искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить различные н.полог ичсские изменения бронхов. Широко используется в лечебных учреждениях при недоступности КТ.
Плеврография — рентгенологическое исследование плевральной полости после ее час) ичног о заполнения контрастным препаратом с целью уточнения формы и размеров плевральных осумкований.
Типография рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возникают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах.
Дакриоцистография — рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологического состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала.
Сиалография — рентгенологическое исследование протоков слюнных желез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез.
Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — проводится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости — и воздухом. Обязательно включает в себя полипозицион-ную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспалительно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис 2 14).
Энтерография — рентгенологическое исследование тонкой кишки после заполнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15).
Ирригоскопия — рентгенологическое исследован нетолстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воздухом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т. д.) (см. рис. 2.16)
Холецистография — рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выделенного с желчью.
Выделительная холеграфия — рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводимых внутривенно и выделяемых с желчью.
Холангиография — рентгенологическое исследование желчных протоков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конкрементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (интраоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через Дренажную трубку) (см рис. 2.17).
Ретpoi радная холапгиопанкреатикография - рентгенологическое исследование желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения
32
пмпяга под рентгеноэндоскопическим копт в их просвет контрастного препарата под	оНт.
ролсм (см. рис. 2.I8).
Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (энтерограмма). Норма
Рис. 2.14. Рентгенограмма желудка, контрастированного взвесью бария сульфата. Норма
Рис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки. Просвет слепой кишки резко сужен, контуры пораженного участка неровные (на снимке указано стрелками)
Рис. 2.17. Антеградная холангиограм-ма. Норма
Экскреторная урография рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Широко распространенная методика исследования, позволяющая изучать морфологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря (см. рис. 2.19).
Ретроградная уретеропнелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урогр тфией позволяет получить более полную информацию о состоянии мочевых н}тей
Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики 33 В результате их лучшего заполнения контрастным препаратом, вводимым 1.пНг»л«.1им»« .......................... применяется	в специализированных
препаратом, вводимым
под небольшим давлением. Широко урологических отделениях.
Рис. 2.18. Ретроградная холангиопан-	Рис. 2.19. Экскреторная урограмма
креатикограмма. Норма	Норма
Рис. 2.20. Нисходящая цистограмма Норма
Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пхзыря, заполненного РКС (см. рис. 2.20).
Уретрография — рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после его заполнения РКС. Позволяет полу чить информацию о проходимости и морфологическом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры ит.д. Применяется в специализированных урологических отделениях.
Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко используется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб.
Позитивная миелография — рент-гено.Ю! ическое исследование под-паутинных пространств спинного
Г'Ч»
... .V РКС С появлением МРТ Г.П1Х
„„.„„„„еле	Р"МЫ‘,К
рентгенологическое исследование аорты после введ^
стся редко.
Аортография
в ее просвет РКС.	о1 ическос исследование артерий с помощ,
Арюриография- Рсн‘ распространяющихся потоку крови. НеКот? введенных в их просвет , фии (коронарография, каротидная J рые частные методики Рко^[фРрматиВНЫМи, ВТОже время техничеЛ -L для пациента, в связи с чем применяются х отделениях (рис. 2.21).
гиография), будучи сложны и небезопасны в специализированных
Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Норма
Кардиография — рентгенологическое исследование полостей сердца после введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное применение в специализированных кардиохирургических стационарах.
Ангиопульмонография — рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую информативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии.
Флебография — рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС.
Лимфография — рентгенологическое исследование лимфатических п> тел после введения в лимфатическое русло РКС.
Фистулография рентгенологическое исследование свищевых ходов после их заполнения РКС.
Вульнерография рентгенологическое исследование раневого кана13 после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живо-та, когда другие методы исследования не позволяют установить. являет^ ранение проникающим или непроникаюшим.
Кистография контрастное рентгенологическое исследование кистра3 личныхоргановс целью уточнения формы и размеров кисты, ее топогр-Ф* icckoio расположения и состояния внутренней поверхности.
Основы и клиниче кое применение рентгенологического метода диагностики	35
Дуктография контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и выявить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА
Голова
I.	Аномалии и пороки развития костных структур головы
2.	Травма головы:
—	диагностика переломов костей мозгового и лицево! о отделов черепа;
—	выявление инородных тел головы
3.	Опухоли головного мозга:
—	диагностика патологических обызвествлении, характерных для опухолей;
—	выявление сосудистой сети опухоли;
—	диагностика вторичных гипертензионно-гидронефальных изменений.
4.	Заболевания сосудов головного мозга:
—	диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные соустья и др.);
—	диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).
5.	Заболевания ЛОР-органов и органа зрения:
— диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний,
6.	Заболевания височной кости:
— диагностика острых и хронических мастоидитов.
Грудь
1.	Травма груди:
—	диагностика повреждений грудной клетки;
—	выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пневмо-, гемоторакс);
—	выявление ушибов легких;
—	выявление инородных тел.
2.	Опухоли легких и средостения:
—	диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;
—	оценка состояния регионарных лимфатических узлов.
3.	Туберкулез:
—	диагностика различных форм туберкулеза;
—	оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;
—	дифференциальная диагностика с другими заболеваниями,
—	оценка эффективности лечения.
Гла,_.
ав_______________——"
,...гких и средостения:
4 Заболевания плевр- пневМоНИЙ: диагностика всех: | мсдиасТи нитон; д‘‘наХ’ка тромбоэмболии легочной артерии;
Z ко“ь	проводимого лечения.
5’ ^ХХпГкГпртобре3Ценных и врожденных пороков сердца и аорт - диагностика повреждении сердца при травме груди и аорты, - диагностика различных форм перикардитов,
- оценка состояния коронарного кровотока (коронарография);
— диагностика аневризм аорты.
°2!0выикПИ,,
2 Врожденв
3 Первичнь
4- Сакрой.зс 5 Заболеваг
оненк;
Живот
1.	Травма живота:
—	выявление свободного газа и жидкости в полости живота,
—	выявление инородных тел;
—	установление проникающего характера ранения живота.
2.	Исследование пищевода’
—	диагностика воспалительных заболеваний;
—	диагностика опухолей;
—	выявление инородных тел.
3.	Исследование желудка:
—	диагностика воспалительных заболеваний;
—	диагностика язвенной болезни;
—	диагностика опухолей;
—	выявление инородных тел.
4.	Исследование кишечника:
—	диагностика кишечной непроходимости;
—	диагностика опухолей;
диагностика воспалительных заболеваний.
5.	Исследование мочевых органов:
определение аномалий и вариантов развития;
—	мочекаменная болезнь;
—	выявлениестенотических и окклюзионных заболеваний почечныхар-терий (ангиография);
-	диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры; диагностика опухолей;
—	выявление инородных тел;
—	оценка экскреторной функции почек;
-	контроль эффективности проводимого лечения.
Таз
1 Травма:
диагностика переломов костей таза;
лиагнос гика разрывов мочевого пузыря, задней урез ры и прямой кп^"
Позвоноч I. Аномалы 2. Травма г — .тиагн 3. Врожден 4. Опухоли — диагг тур п — зван 5. Дсгенер — лиаг лож г — лиаг — диаг блок 6. Воспал фнческ 7. Остеох 8. Денет
Конеч/ I Травм
— два
— кон 2 Врожл 3. Остео: заболе
4. Диагн 5 Воспа
6.	Дегенг
7.	Хронг
8.	Стено

Основы и клиническое применение Рентгенологического^етодадиагностики 37
2.	Врожденные и приобретенные деформации костей таза.
3.	Первичные и вторичные опухоли костей таза и газовых органов
4.	Сакрой меит.
5.	Заболевания женских половых органов: оценка проходимости маточных труб.
Позвоночник
I.	Аномалии и пороки развития позвоночника.
2.	Травма позвоночника и спинного мозга:
— диагностика различных видов пере томов и вывихов позвонков
3.	Врожденные и приобретенные деформации позвоночника.
4	Опухоли позвоночника и спинного мозга:
—	диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур позвоночника;
—	диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.
5.	Дегенеративно-дистрофические изменения:
—	диагностика спондилеза, спондилоаргроза и остеохондроза и их осложнений;
—	диагностика грыж межпозвоночных дисков;
—	диагностика функциональной нестабильности и функциональною блока позвонков.
6.	Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспецифические спондилиты).
7.	Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии.
8.	Денситометрия при системном остеопорозе.
Конечности
1.	Травмы;
—	диагностика переломов и вывихов конечностей;
—	контроль эффективности проводимого лечения
2.	Врожденные и приобретенные деформации конечностей.
3.	Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные заболевания скелета.
4.	Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.
5.	Воспалительные заболевания костей и суставов.
6.	Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов.
7.	Хронические заболевания суставов.
8.	Стенозирующие и окклюзируюшие заболевания сосудов конечностей.
Глава з
Основы и клиническое применена ультразвукового метода диагностики
Ультразвуковой метод диагностики — это способ получения мсдицин. ского изображения на основе регистрации и компьютерно! о анализа отраженных от биологических структур ультразвуковых волн, т.е. на основе эффекта эха. Метод нередко называют эхо> рафией. Современные аппараты для ультразвукового исследования (УЗИ) представляют собой универсальные цифровые системы высокого разрешения с возможностью сканирования во всех режимах (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Ультразвук диагностических мощностей практически безвреден. УзИ не имеет противопоказаний, безопасно, безболезненно атравматично и необременительно. При необходимости его можно проводить без какой-либо
1 .  । >вы и t. линичегтое применение ультразвукового метода диагностики	39
подготовки больных. Ультразвуковую аппаратуру можно доставить влю-бое функциональное подразделение для обследования нетранспортабельных больных. большим достоинством, особенно при неясной клинической картине, является возможность одномоментного исследования многихор-гапов. Немаловажна также большая экономичность эхографии: стоимость УЗИ в несколько раз меньше, чем рент! биологических исследований, а тем более компьютерно-томографических и магнитно-резонансных.
Вместе с тем ультразвуковому меюду присущи и некоторые недостатки: — высокая аппарате- и опера горозависимость;
—	большая субъективность в интерпретации эхографических изображений;
—	малая информативность и плохая демонстративность застывших изображений.
УЗИ в настоящее время стало одним из методов, наиболее часто используемых в клинической практике. В распознавании заболеваний многих органов УЗИ может рассматриваться как предпочтительный, первый и основной метод диагностики. В диагностически сложных случаях данные УЗИ позволяет наметить план дальнейшего обследования больных с использованием наиболее эффективных лучевых методов.
ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ
Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органом слуха человека, т.е. имеющие частоту более 20кГц. Физической основой УЗИ является открытый в 1881 г. братьями Кюри пьезоэлектрический эффект. Его практическое применение связано с разработкой российским ученым С.Я. Соколовым ультразвуковой промышленной дефектоскопии (конец 20-х — начало 30-х гг. XX века). Первые попытки использования ультразвукового метода для диагностических целей в медицине относятся к концу 30-хгг. XX века. Широкое применение УЗИ в клинической практике началось в 1960-хгг.
Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при деформации монокристаллов некоторых химических соединений (кварца, титаната бария, сернистого кадмия и др.), в частности, под воздействием ультразвуковых волн, на поверхностях этих кристаллов возникают противоположные по знаку электрические заряды. Это так называемый прямой пьезоэлектрический эффект (пьезо по-гречески означает давить). Наоборот, при подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возникают механические колебания с излучением ультразвуковых волн. Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то источником уды развуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах называется акустическим преобразователем, трансдюсером или датчиком.
Ультразвук распространяется в средах в виде чередующихся зон сжатия и разрежения молекул вещества, которые совершают колебательные движения. Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризуются периодом колебания - временем, за которое молекула (частица) совершает
40	числом колебаний в единицу време
одно полное колебание;	1ОЧками одной фа ш и скоростью
ни; влиной Р^1ОЯН1,С^Хвиь.м образом от упругости и плоТн^ просгранения, которая }*‘1 пропорциональна ее чайоте. Чем менЬШе ти стелы. Дли>|а»олныобра ' РяспОСОбНоСТЬуль1Развуковогоаппара. длина волн, тем выше разреша	овой диаГностики обычно испОдь
та. В системах	Ура’ ешаюшая способность современныхуДь.
зу ют частоты от 2 до 10 Ml и. > азр
тразвуковых аппаратов достюает ^^^	организма> препятствует
Любая среда, ВТ°М т е обладает различным акустическим с0-распространению уль р У_ ’ виСИТОт их плотности и скорости уЛь противлением, величина “™^™3а’И;”льше акустическое сопроти'вл . тпччвука Чем выше эти параметры, тем vvji	г Djlc
п^Такая общая характеристика любой эластическом среды обозначаете, термином «импеданс».
достигнув границы двух сред с различным акустическим сопротивлением, пучок ультразвуковых волн претерпевает существенные изменения; одна его часть продолжает распространяться в новой среде, в той или иной степени поглощаясь ею, другая — отражается. Коэффициент отражения зависит от разности величин акустического сопротивления граничащих друг с другом тканей: чем это различие больше, тем больше отражение и, естественно, больше амплитуда зарегистрированного сигнала, а значит, тем светлее и ярче он будет выглядеть на экране аппарата. Полным отражателем является граница между тканями и воздухом.
МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время в клинической практике используются УЗИ в В- и М-ре-жиме и допплерография.
В-режим — это методика, дающая информацию в виде двухмерных се-рошкал ьныхтомографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние. Этот режим является основным, во всех случаях с его использования начинается УЗИ.
В современной ультразвуковой аппаратуре улавливаются самые незначительные различия уровней отраженных эхо-сигналов, которые отображаются множеством оттенков серого цвета. Это дает возможность разграничивать анатомические структуры, даже незнач ител ьно отличающиеся друг от друга ио акустическому сопротивлению. Чем меньше интенсивность эха тем темнее и зображен ие, и, наоборот,— чем болиирчир^г-	r.u.1Ti
тем изображение светлее.	ЭНергия отраженного сиг нала.
ср^^^н7УКТУРЫМО,УТбЬ,ТЬаНЖО,™нь.м,,.г„п(>эхНгенпИ1.м''-средней JXOICIIHOCIH, гиперзхогеннымп (ппс л	луже-
ние (черного цвета) свойственно образов 1 }^”нос которая практически не отражает ул ь Z“vk Z	м-
ио-ceporo цвета)	1Ка11ям со шачи гел1и, j(, 1ВО‘'""^эхогенное ро
Н1°бражение (серою цве.а) даи>| болыщщепкф,,Пь,ЮС1 >’Ю. Эхоновни^
«-jit.HiiiiieiBo Iкаповых структур. Повышен»01'
Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики	41
пшенное гью (светло-серою цвета) обладают плотные биоло! ичсские ткани. Гели ультразвуковые волны полное! ыо отражаются, то объекты выглядят । пнер эхогенными (ярко-белыми), а за ними есть так называемая акустическая тень, имеющая вид темной дорожки (см. рис. 3.3).
Рис. 3.2. Шкала уровней эхогенности биологических структур: а — анэхогенный; б — гипоэхогенный; в — средней эхогенности (эхопозитивный); г повышенной эхогенности д — гиперэхогенный
Рис. 3.3. Эхограммы почек в продольном сечении с обозначением структур различной эхогенности: а — анэхогенный дилатированный чашечно-лоханочный комплекс;
б— гипоэхогенная паренхима почки; в— паренхима печени средней эхогенности (эхопозитивная); г— почечный синус повышенной эхогенности д— гиперэхогенный конкремент в лоханочно-мочеточниковом сегменте
Режим реального времени обеспечивает получение на экране монитора «живого» изображения органов и анатомических структур, находящихся в своем естественном функциональном состоянии. Это достигается тем, что современные ультразвуковые аппараты дают множество изображений, следующих друг за другом с интервалом в сотые доли секунды, что в сумме создает постоянно меняющуюся картину, фиксирующую малейшие изменения. Строго говоря, эту методику и в целом ультразвуковой метод следовало бы называть не «эхография», а «эхоскопия».
М-режим — одномерный. В нем одна из двух пространственных координат заменена временной так что по вертикальной оси откладывается расстояние отдатчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной время. Этот режим используется в основном для исследования сердца. Он дает информацию в виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур (см. рис. 3.4).
Допплерография — эго методика, основанная на использовании физического эффекта Допплера (по имени австрийского фишка). Схщношь этою >ффек1а состоит в юм, что oi движущихся объектов улыразвх ковые волны сражаются с и змененнои частотой. Этот сдвиг частоты пропорционален
Глава з
42
WK rvp причем если их движение направ. скорости движения лоцируемых сц ; у	сигнала увеличивается, и, налево в сторону дагчика, частота отр	даляюшегося объекта, уменьша-
оборог. - частота волн, ограженн постоянно, наблюдая, например, стоя. С лпм эффектом мы HCTpt;	МИмо машин, поездов, самолетов,
изменение частоты звука от проз	в настоящее время в клиничес-
Рис. 3.4. М — модальная кривая движения передней створки митрального клапана
кой практике в той или иной степени используются потоковая спектральная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энер-ге гическ и й доп п лер, кон вергентный цветовой допплер, трехмерное цветовое допплеровское картирование, трехмерная энергетическая допплерография.
Потоковая спектральная допплерография предназначена для оценки кровотока в относительно крупных
сосудах и в камерах сердца. Основным видом диагностической информации является спектрографическая запись, представляющая собой развертку скорости кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отобра-
жающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного кдатчику, ниже этой оси — отдатчика. Помимо скорости и направле-
ния кровотока по виду допплеровской спектрограммы, можно определить и характер потока крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами, турбулентный — широкой неоднородной кривой (рис. 3.5).
rnfj?'5" ДопплеР°вская спектрограмма трансмитрально! о потока крови
Существует два варианта потоковой допплерографии: непрерывная (постоянноволновая) и импульсная.
Непрерывная допплерография основана на постоянном излучении и постоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом величина сдвига частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на всем пути ультразвукового луча в пределах глубины его проникновения. Получаемая информация оказывается, таким образом суммарной- Невозможность изолированного анализа потоков в строго определенном месте является недостатком непрерывной допплерографии. В то же время она обладает и важным достоинством: допускает измерение больших скоростей потоков крови.
Импульсная допплерография основана на периодическом излучении серий импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись ог эритроцитов, последовательно военринимают-
Ochobj ся тех тольк ся по ролы точка
Н> чени мую (СМ.[ рону ют и оцег ка. ( кро! доп как лов нох вох поз вог и с ДО1 ре. фа ДО' не ДВ! че< но
ко грс
ро об
до ем вр но ТУ1 оп
ос<
43
О. новы и =. гкор применение ультразвукового метода диагностики еч к м же датчиком. В т>м режиме фиксируются сигналы, отраженные НГ.1.КО , определенною расстояния отдатчика, которое устанавливается ио усмотрению врача. Место исследования кровотока называют контрольным объемом (КО). Возможность оценки кровотока в любой заданной точке является главным достоинством импульсной допплерографии
Цветовое < опплеровское картирование основа но на кол и рова ни и m твете зна-чсния допплеровскою сдвига излучаемойчастоты Методикаобеснечиваетпря-мую визуализацию потоков крови в сердце и вотоситсльно крупных сосудах (см. рис. 3.6 на цв. вклейке). Красный чветсоответствует потоку, идущему в сторону датчика, синий — отдатчика. Темные оттенки этих цветов соответствуют низким скоростям, светлые оттенки — высоким. Эта методика позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов так и состояние кровотока. Ограничение методики — невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с малой скоростью кровотока.
Энергетическая допплерография основана на анализе ис частотных допплеровских сдвигов, отражающих скорость движения эритроцитов, как при обычном допплеровском картировании, а амплитуд всех эхосигна-лов допплеровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в заданном объеме. Результирующее изображение аналогично обычному цветовому допплеровскому картированию, но отличается тем, что отображение получают все сосуды независимо от их хода относительно ультразвукового луча, втом числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью потока крови. Однако по энергетическим допплерограммам невозможно судить ни о направлении, ни о характере, ни о скорости кровотока. Информация ограничивается только самим фактом кровотока и числом сосудов. Оттенки цвета (как правило, с переходом от темно-оранжевого к светло-оранжевому и желтому) несут сведения не о скорости кровотока, а об интенсивности эхосигналов, отраженных движущимися элементами крови (см. рис. 3.7 на цв. вклейке). Диагностическое значение энергетической допплерографии заключается в возможности оценки васкуляризации органов и патологических участков.
Возможности цветового допплеровского картирования и энергетического допплера объединены в методике конвергентной цветовой допплерографии.
Сочетание В-режима с потоковым или энергетическим цветовым картированием обозначается как дуплексное исследование, дающее наибольший объем информации.
Трехмерное допплеровское картирование и трехмерная энергетическая допплерография - это методики, дающие возможность наблюдать ооъ-емную картину пространственного расположения кровеносных сосудов в режиме реального времени в любом ракурсе, что позволяет с высокойт костью оценивать их соотношение с различными aHaWM^^Xet™ турами и патологическими процессами, втом числе со злокачественными опухолями.	методика	основана на внутривенном введении
'дхокошпрастироваине. Эы метлика	..„.„/пппымпьки
г	-i n содержащих свободные микропузырьки
Особых КОШраСТируЮШИХ ВСЩСС! В. СОДсржчи
_____________________
44	^77 эффективно, о контрастирования Нс.
газа. Для достижения цинически I При внутривенНом введении обходимы следующие ^^^‘^/ериальпос русло мо. уз попаси, 1(,Л1>. гаки* .хоконграсгных средств вар	(Т qcpeJ каПИлляры малого круга
КО ге вещества, которые свободн‘ * и должцы быть менее 5 мкм. ВторЫм кровообращения, т.е. газовые	биЛЬцОсть микропузырьков газа При
обязательным условием являет системе нс менее 5 мин.
их циркуляции в обшей сосуди	эхоконтрастирования используется
В клинической	динамическая эхоконтрастная ангиогра-
в двух направлениях. "ерв\	визуализация кровотока, особенно
фия. При этом существенно у у	с НИ}КОИ скоростью потока кро-
в мелких глубоко Pac,,oj'1’^ ствИтедьность цветового допплеровского ви; значительно повыв <	допплерографии; обеспечивается возмож
картирования и -ергеточескоЖирования сосудов в режиме реального ность наблюдения всех фаз контрастир	пооажений кповенос
времени- возрастает точность оценки стеногических поражении кровснос-времени, возра	тканевое эхоконтрастирование. Око
ных сосудов. Второе направление —тканевое	'
ных сосуллп,. .	.«лконтпасгные вещества избирательно
обеспечивается тем, что некоторые эхоконтрас . иые	н
„,,,.Пг,опАпе14ныхопганов При этом степень,скорость включаются в структуру определенных орании. и
и время их накопления в неизмененных и в патологических тканях различны. Таким образом, в целом появляется возможность оценки перфузии органов, улучшается контрастное разрешение между нормальной и пораженной тканью. что способствует повышению точности диагностики различных заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Диагностические возможности ультразвукового метода расширилисьтак-же благодаря появлению новых технологий получения и постпропессорнои обработки эхографических изображений. К ним, в частности, относятся
мультичастотные датчики, технологии формирования широкоформатного, панорамного, трехмерного изображения. Перспективными направлениями дальнейшего развития ультразвукового метода диагностики являются использование матричной технологии сбора и анализа информации о строении биологических структур: создание ультразвуковых аппаратов, даюших изображения полных сечений анатомических областей; спектральный и фазовый анализ отраженных ультразвуковых волн.
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ
УЗИ в настоящее время используется во многих направлениях — плановые исследования;
—	неотложная диагностика;
—	мониторинг;
—	интраоперационная диагностика;
—	послеоперационные исследования;
контроль за выполнением диагностических и лечебных iincipPieH' гальных манипуляций (пункции, биопсии, дренирование и др );
скрининг.
. И I -ИНИ'л
- • >е применение ул,ярчзвукового метода диагностики
45
*k°’ ,('А1НК *И считан, первым и обязательным методом инст-рхмень. «кного обследования больных е острыми хирургическими заб Х
— " — ПРИ )г°м точность диагностик и достигает а 111 hh/chi яСж°Я,а,’аНИИ По,‘реждсний паренхиматозных органов -мд)' - 9Г,1Н ,и"1ЯАИЧКОСГН,,полосги живота (взом числе гемоперитонеу-Моннторингоныс У?И выполняются многократно с различной периодичностью в течение острого патологического процесса для оценки его динамики. эффективности проводимой терапии, ранней диа1 ностики осложнений.
Целями интраоперационных исследований являются уточнение характера и распространенности патологического процесса, а также контроль за адекватностью и радикальностью оперативного вмешательства.
УЗИ в ранние сроки после операции направлены главным образом на установление причины неблагополучного течения послеоперационного периода.
Ультразвуковой контроль за выполнением инструментальныхдиагности-ческих и лечебных манипуляций обеспечивает высокую точность проникновения к тем или иным анатомическим структурам или патологическим участкам, что значительно повышает эффективность этих процедур.
Скрининговые УЗИ, т.е. исследования без медицинских показаний, проводятся для раннего выявления заболеваний, которые еше не проявляются клинически. О целесообразности этих исследований свидетельствует, в частности, то, что частота впервые выявленных заболеваний органов живота при скрининговом УЗИ «здоровых» людей достигает 10%. Отличные результаты ранней диагностики злокачественных опухолей дают скрининговые УЗИ молочныхжелез у женщин старше 40 лети простаты у мужчин старше 50 лет.
УЗИ могут выполняться путем как наружного, так и интракорпорально-
го сканирования.
Наружное сканирование (с поверхности тела человека) наиболее доступно и совершенно необременительно. Противопоказаний к его проведению нет, имеется только одно обшее ограничение — наличие в зоне сканирования раневой поверхности. Для улучшения контакта датчика с кожей, его свободного перемещения по коже и для обеспечения наилучшего проникновения ультразвуковых волн внутрь организма кожу в месте исследования следует обильно смазать специальным гелем. Сканирование объектов, находящихся на различной глубине, следует проводить с определенной частотой излучения. Так, при исследовании поверхностно расположенных органов (щитовидная железа, молочные железы, мягкотканные структуры суставов,Я| 4 И пр.) предпочтительна частота 7,5 МГц и выше. Для исследования г.вооко расположенных органов используются датчики частотой .•
..	л V3H г>г\/1пествляются путем введения специальных
Ипгракорпоральные УЗИ осуществят .	/™.1непе»тльно
естественные отверстия (трансректально. личиков поршнизм человека зсрсзссте	i.uuimiho всо-
i г-...n.iin гпансупетралыю). пункционно в со ipancnai иналыю, гранеэзофагсальш, I .Р	Чич и к подводят
ч также эндоскопически. Датчик подводя। суды, чере з операционные раны, а та	оказывается
максимально близко к тому или иному оршну. В связи
___________________________________________________________£{^ea з 46	- - ---- "
™ .<е„Мь,„М11Ие
чему резко повышается разреши	а||ИИ мельчайших структсп
возможность высококачественной'	„ Ta|< наприМер, трансректаль-
недосгупных при наружном ск^’1 сканированием дает важную допол-ное У ЗИ по сравнению с наруж ь.м ск^° *	Выявля J
ннтепьную диагностическую информацию	-	ь
внутрисердечных тромбов при чреспищеводной эхокардиот рафии в 2 раза выше, чем при наружном исследовании.
Обшие закономерное! и формирования эхографического серошкального изображения проявляются конкретными картинами, свойственными тому или иному органу, анатомической структуре, патологическому процессу. При этом подлежат опенке их форма, размеры и положение, характер контуров (ровиые/неровныс, четкие/нечеткие), внутренняя эхоструктура. сме-шаемость, а для полых органов (желчный и мочевой пузыри), кроме того, состояние стенки (толщина, эхоплотность, эластичность), присутствие в полости патологических включений, прежде всего камней; степень физиоло
гического сокращения
Кисты, заполненные серозной жидкостью, отображаются в виде округлых однородно анэхогенных (черных) зон, окруженных эхопозитивным (серого цвета) ободком капсулы с ровными четкими контурами. Специфическим эхографическим признаком кист служит эффект дорсального усиления: задняя стенка кисты и находящиеся за ней ткани выглядят более светлыми, чем на остальном протяжении (рис. 3.8).
Полостные образования с патологическим содержимым (абсцессы, туберкулезные каверны) отличаются от кист неровностью контуров и. самое
рис. 3.8. Эхографическое изображение солитарной кисты почки
главное, неоднородностью эхонегативной внутренней эхоструктуры.
Воспал и тел ьны м и нфил ьтрата м с войст-венны неправильная округлая форма, нечеткие контуры, равномерно и умеренно сниженная эхогенность зоны патологического процесса.
Эхографическая картина гематомы паренхиматозных органов зависит от времени, прошедшего с момента травмы. В первые несколько суток она гомогенно эхонегативна. Затем в ней появляются эхопозитивные включения, являющиеся отображением кровяных сгустков, число которых постоянно нарастает. Через 7 8 сут начинается обратный процесс — лизис сгустков крови. Содержимое гематомы вновь становится однородно эхонегативным.
Эхоструктура злокачественных опухолей гетерогенная, с зонами всего спектра
Основы и клиническое нрименрнио
римснение улыразвукового метода диагностику
AUI CIIHOC1 И.’ гп|ЭХО1 СН111»1с Скппшчм >и.л< . \
ж гинные (опухолевая ткаш > /ипеп " Ия ’1 ипоэхо,е|п11,,е ^,1СКР°3) эхопо-Кп.‘	,’К 1 и,,сР«огспные(обызвествления)
бе шя) стру к гура сакур гическоТз^
У ои ломы ат и впои земной тенью за ней (рис. 39).
Рис. 3.9. Эхо графическое изображение камней желчного пузыря
В настоящее время УЗИ доступны практически все анатомические области, органы и анатомические структуры человека, правда, в различной мере. Этот метод является приоритетным в оценке как морфологического, так и функционального состояния сердца. Также высока его информативность в диагностике очаговых заболевании и повреждений паренхиматозных органов живота, заболеваний желчного пузыря, органов малого таза, наружных мужских половых органов, щитовидной и молочных желез, глаз.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ
Голова
1.	Исследование головного мозга у детей раннего возраста, главным образом при подозрении на врожденное нарушение его развития.
2.	Исследование сосудов головного мозга с целью установления причин нарушения мозгового кровообращения и для оценки эффективности выполненных операций на сосудах.
3.	Исследование глаз для диагностики различных заболеваний и повреждений (опухоли, отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, инородные тела).
4.	Исследование слюнных желез для оценки их морфологического состояния
5.	И нтраопсрационный контроль тотальности удаления опу холей головного мозга.
4я________________________________  Гл ?«а з
Шея
I Исследование сонных и позвоночных артерии
। ш тельные, часто повторяющиеся сильные ю ювные оли,
— часто повторяющиеся обмороки;
- клинические признаки нарушений мозгового кровообращения,
— клинический синдром подключичного обкрадывания (стеноз или окклюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии),
— механическая травма (повреждения сосудов, земагомы;
2.	Исследование щитовидной железы:
— любые подозрения на ее заболевания;
3.	Исследование лимфатических узлов:
—	подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злокачественной опухоли любого органа;
—	лимфомы любой локализации.
4.	Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты).
Грудь
I Исследование сердца:
—	диагностика врожденных пороков сердца;
—	диагностика приобретенных пороков сердца;
—	количественная оценка функционального состояния сердца (глобальной и региональной систолической сократимости, диастолического наполнения);
—	оценка морфологического состояния и функции интракардиальных структур;
—	выявление и установление степени нарушений внутрисердечной гемодинамики (патологического шунтирования крови, регургитирующих потоков при недостаточности сердечных клапанов);
—	диагностика гипертрофической миокардиопатии;
—	диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей;
—	выявление ишемической болезни миокарда,
—	определение жидкости в полости перикарда;
—	количественная оценка легочной артериальной гипертензии;
—	диагностика повреждений сердца при механической травме грхди (ушибы, разрывы стенок, перегородок, хорд, створок);
оценка радикальности и эффективности операций на сердце.
2.	Исследование органов дыхания и средостения;
—	определение жидкости в плевральных полостях;
—	уточнение характера поражений грудной стенки и плевры; дифференциация тканевых и кистозных новообразований средостения; оценка состояния медиастинальных лимфатических узлов;
диа> носгика тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии
3.	Исследование молочных желез:
уточнение неопределенных рентгенолоз ичеекнх данных;
дифференциация кис г н тканевых образований, выяв ten ных при па ть папин или реп i f еновскои маммо! рафии;
49
Основы и к линическ’оо применение ультразвукового метода диагностики
опенка уплотнений в молочной железе неясной этиологии;
оценка состояния, молочных желез при увеличении подмышечных, пол- и надключичных лимфатических узлов;
опенка состояния силиконовых протезов молочных желез;
пункционная биопсия образований под контролем УЗИ.
Живот
I.	Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (печень, поджелудочная железа):
—	диагностика очаговых и диффузных заболеваний (опухоли, кисты, воспалительные процессы);
—	диагностика повреждений при механической гравме живота;
—	выявление метастатического поражения печени при злокачественных опухолях любой локализации;
— диагностика портальной гипертензии.
2.	Исследование желчных путей и желчного пузыря:
—	диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния желчных путей и определением в них конкрементов;
—	уточнение характера и выраженности морфоло! ических изменении при остром и хроническом холецистите;
—	установление природы постхолецистэктомического синдрома.
3.	Исследование желудка:
—	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных поражений;
—	оценка местной распространенности рака желудка.
4.	Исследование кишечника:
—	диагностика кишечной непроходимости;
—	оценка местной распространенности рака прямой кишки;
—	диагностика острого аппендицита.
5.	Исследование полости живота:
—	диагностика разлитого перитонита;
—	диагностика внутрибрюшинных неорганных абсцессов;
—	дифференциация внутрибрюшинных абсцессов с воспалительными инфильтратами.
6.	Исследование почек и верхних мочевых путей:
—	диагностика различных заболеваний и оценка характера и выраженности имеющихся морфологических изменений;
—	оценка местной распространенности злокачественных опухолей почек,
—	изменения в анализах мочи, сохраняющиеся более 2 мес;
—	установление причин гематурии, анурии;
—	дифференциальная диагностика почечной колики и других острых заболеваний живота (острый холецистит, острый аппендицит, кишечная непроходимость);
—	клинические признаки симптоматической артериальной гипертензии, — диагностика повреждений при механической травме живота и поясничной области.
50
7.	Исслеловдниелим^^еских У^ов нИЯ |]ри злокачесгвенныхп
_ выявление их метастатического	нь,хоПу
холях органов живота и газа, лимфомы любой локализаиг	попой всньг
8	Исследование брюшной аорты и нижнеиi г
’ - диагностика аневризм брюшной аоргы , выявление стенозов и окклюзии,
- выявление флеботромбоза нижиси полой вены.
1.	Исследование нижних мочевых путей (дистальная часть мочеточцИков мочевой пузырь):
—	диагностика различных заболевании,
-	оценка местной распространенности злокачественных опухолей;
-	определение остаточной мочи в мочевом пузыре при инфравезикаль-ной обструкции.
2.	Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семенные пузырьки):
—	диагностика различных заболеваний;
—	оценка местной распространенности злокачественных опухолей.
—	определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
3.	Исследование внутренних половых органов у женщин:
—	диагностика различных заболеваний;
—	установление причин бесплодия;
—	определение срока беременности;
—	контроль за течением беременности;
—	определение пола плода;
—	определение предполагаемой массы тела и длины плода;
—	определение функционального состояния («биофизического профиля») плода;
диагностика внематочной беременности;
—	диагностика внутриутробной гибели плода;
диагностика врожденных пороков развития и заболеваний пчода.
Позвоночник
1- Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений.
. Диагностика повреждений мягкотканных структур позвоночника пр" механической травме.
3. Диагностика родовых повреждений и их последствий у новорожденны' и дегси 1-го года жизни.
I.
2.
Конечности
Диагностика повреждений Диагностика заболевани от руктур.
МЫШЦ, сухожилий, связок.	х
и и повреждений вне- и внутрнсуетавН
51
О<...«и клиническое примен<-ние_ультразвукового метода диагностики
1и;н носгика воспали (ельных и опухолевых заболеваний костей и мягких
1 К.1НСЙ.
4. Диагностика врожденных нарушений развитая конечностей (врожденный вывих бедра, деформации стопы, некомплектность мыши).
Периферические кровеносные сосуды
1.	Диагностика артериальных аневризм.
2.	Диагностика артериовенозных соустий.
3.	Диагностика тромбозов и эмболии.
4.	Диагностика стенозов и окклюзий.
5.	Диагностика хронической венозной недостаточности.
6.	Диагностика повреждений сосудов при механической травме.
В целом ультразвуковой метод стал неотъемлемой частью клинического обследования больных, и его диагностические возможности продолжают расширяться.
исследования Ронно-ду,1ево ным иссле job;
основы И клиническое применение рентгеновской компьютерной томографу
Математические основы компьютернойтомографии (КТ) были РазРабота. ныХ начале ХХвека. Отсутствие мошных вычислительных системна^ момент не предполагало использования этих алгоритмов в медицинской практике. Впервые реконструкция трехмерной структуры объекта измно-жества его проекций в медицине была предложена математиком из ЮАР Аланом МакКормаком. В кейптаунской больнице Хорте Схюр, он был поражен несовершенством технологии исследования головного мозга. В 1963г. он опубликовал статью с математическими расчетами, позволяющими реконструировать изображение головного мозга после его скан ирования узким пучкомрентгеновских лучей. Изучив эти материалы, группа инженеров английской фирмы электромузыкальных инструментов EMI во главе с Годфри Хаунсфилдом занялась созданием первого прототипа компьютерного томографа для исследования головного мозга, которую они назвали по имени фирмы. На этой установке сканирование головного мозга занимало 9 ч, а каждое изображение состояло всего лишь из 4096 точек. Однако даже такой несовершенный и громоздкий аппарат, больше похожий на орудие для пытки, позволял значительно улучшить диагностику патологий головного мозга.
Первая компьютерная томограмма была выполнена женщине с опухолевым поражением головного мозга. В 1972 г. на конгрессе Британского радиологического института Годфри Хаунсфилд и врач Дж. Амброус выступили с сенсационным сообщением «Рентгенология проникает в мозг». С этого момента начинается бурное развитие рентгеновской КТ. Следуя за огромным спросом, ведущие фирмы по производству медицинской техники начали выпускать первые компьютерные томографы уже в 1973г. Развитие технологии шло так быстро, что к концу 1979г. существовало уже 4 поколения компьютерных томографов. Исследование головного мозга на этих аппаратах уже занимало не 9 ч, а несколько минут. В 1979 г. математику Алан) ак ормаку и инженеру Годфри Хаунсфилду за разработку метода рентге-вобласти мепнЮТеРН?ЙТ™ОграФии была присуждена Нобелевская премия о ласти медицины (рис. 4.1)
™	раты	сканировать одну область тела вг<-
ньютерных томогп-иЬУНД азрешающая способность современных к0'1 зиласХче3.г г±В уВеличилась в несколько раз, значительно сн-' РУ ка на пациента, появилась возможность выполни
Принт шины пос. коэффипи объект.
При ре; объекта кс Излучени форм и ров ране монг
В ходе дуемый о( мять KOM1 эффипиег элемента!
По эти грам мам ния объег
Таким ния осно го излуче этимпучг преобраз» зе изобра
ОснсвЫ И К/1ИНИЧ». ООО
~~ рентгеновской комг^ютернойтомографии 53 исч 1едования любой обчасги тела ('
ронно пчевон юмо,рафии (вариант 1;°Д,ВЛСИИСМ многосрезовой и элект-
........«.. «
Рис. 4.1. Изобретатели метода рентгеновской компьютерной томографии: а Алан МакКормак; б — Годфри Хаунсфилд
Принцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной машины послойных изображений исследуемого объекта на основе измерения коэффициентов линейного ослабления излучения, прошедшего через этот объект.
При рентгеновской КТ происходит послойное поперечное сканирование объекта коллимированным (суженным) пучком рентгеновского излучения. Излучение регистрирует система специальных детекторов с последующим формированием с помощью компьютера полутонового изображения на эк
ране монитора.
В ходе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь иссле
дуемый объект при движении вокруг него рентгеновского излучателя, в па-мят ь компьютера поступает массив данных, по которым вычисляются коэффициенты ослабления излучения или значения плотности тканей во всех элементарных ячейках томографического слоя.
По згим показателям на основании вычислений по специальным про-। раммам компьютер формирует изображение на экране исследуемого сече
ния объекта.
Таким образом, в системах КТ получение томографического взоораже-ния основано на формировании коллимированного пучка ренггеновско-ю и мучения; сканировании (исследовании у »кого с <оя «среза ооъекта ним пучком; и тмерспип и тлучепия за объектом тетскторам» с нос кду ющим ,,,,	hh<i>i)<)Bvio Форме; нычис.чиге.ньноменше-
преобразованнем результатов в	i »	.
;	’	„ „..„-пенных данных; анализе и обработке
те и тображення по совокупное i и измчи
54
____________________ Глава4
иосгичсскои ценности и наглядностиПро " графической установки входя г 4 группы ус,. Вс„ставк<.«оЬк>тср.ю-том°>раФ	„формирования и приема Кн.
ройстн ода генерации- "Р«^" „таю1Цес устройство, сканирующее». Яновских лучей ‘^^Хоры и детектора., агрегат охла^деия, тройство с излучателем. колл	цеиия пациента (стол-транспортер,
излучателя); 2) для укладки и пер	обработки результатов, изуе.
световые визиры, панель упра овО_цифровые преобразователи, ком-рения и синтеза изображения информации, контрольно-диагностичес-пьютср. устройства для хране	и документирования рентгеновских
кий пульт); 4) для визуально'.	ы, принтеры, устройства записи ин-
изображений и их анализа (ф
формации HacMeHHb'e"“™^ стало появление многослойной КТ Вос-приниХщёе устройство в таких аппаратах представляет собой не одну, а несколькопараллельныхлинеекдетекторов, действующих синхронно. Это позволяет в процессе одного оборота рентгеновской трубки получить несколько томограмм. Использование таких аппаратов позволило значитель-ноувеличитьскоростьсканирования, повысить разрешающую способность установок, снизить лучевую нагрузку на пациента.
Различаюттехнологии сканирования, которые определяются характером перемещения источника излучения и объекта исследования в процессе выполнения КТ. Существуют две принципиально различные технологии сканирования: последовательная (пошаговая) и спиральная.
Последовательная технология сканирования предполагает обязательную остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения (с.м. рис. 4.3). Это необходимо для того, чтобы установить ее в исходное положение перед следующим циклом вращения и передвинуть пациента на столе-зранспортере для сканирования нового участка исследуемой области тела Достоинством последовательной технологии сканирования является получение изображений высокого качества с низким уровнем электронного шума. Однако такое сканирование требует значительной затраты времени и малоприменимо для исследования области груди или живота.
полнен rnfnnvk п^г°;10ГИЯ сканирования заключается в одновременном вы-излучения BOKnvrofiBHM непрерывного вращения источника рентгеновского излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом через окно гентри (рис 4 4) В /	Движения ста
тгеновскихлучей, проецируемых ня' В	Случае траектория пу чка рсН-
В отличие от последовательной КТ скороста	ПрИНИмаетФ°рму спирал»
с пациентом может меняться в зависимое? ПОСТупателвного движения стола ния. Принципиально важно, что скорое™ °Г 3аДач КОнкретного исследов^ раза, а в установках для многослойной кТемеизен11я стола может бытьв без существенного ухудшения простп. , В раз баП1>ше толщины cpe3J нопное преимущество спиральной KTdHCTBCHHOro Разрешения аппарат Ос процесса сканирования, поскольку аК'лючается в значительном ускорен"1' Пиклами вращения рентгеновской! руб?Н",>1С ‘",терва-"ы между отдельны'"'
ручки отсутствуют
Основы и клиническое поимрнрнир	__
—— -------------^^—ААР^^енение^ентгеновскои компьютерной томографии 55
Рис. 4.3. Соотношение движений рентгеновской трубки и стола с пациентом при последовательной технологии сканирования
Рис. 4.4. Соотношение движении рентгеновской трубки и стола с пациентом при спиральной технологии сканирования
Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда. Нижняя граница шкалы этих единиц составляет 1000 условных единиц (HU), что соответствует ослаблению рентгеновского излучения в воздухе. Коэффициент абсорбции воды принимают за ноль. Плотность (коэффициентабсорбции) жира по такой шкале составляет -100 HU, паренхиматозных органов — 20—60 HU, крови — 30—60 HU, серого ве-
Рис. 4.5. Плотности некоторых веществ и тканей человека по шкале Хаунсфилда
щества мозга — 30 HU (см. рис. 4.5).
Яркость свечения определенной точки монитора зависит от значения числа Хаунсфилда в соответствующем участке исследуемого объекта. Компьютер способен различать около 4200 и более значений относительного коэффициента абсорбции, но одновременно воспроизвести все эти значения на мониторе невозможно. Для визуального анализа изображения на различных участках шкалы Хаунсфилда («окно») предусмотрены средства выбора и управления шириной этого окна.
При изучении структуры плотных объектов (кость) ширина окна должна
быть максимальной, а его центр сдвинут в сторону высоких плотностей (см. рис. 4.6). При изучении мягких тканей ширину окна уменьшают. Кроме того, субъективная зрительная оценка изображения может ьпьдо полнена прямой денситометрией (измерением рентгеновской плотности в любой точке или участке среза, высокая	н
..	лее/ гчтпичаюшиеся друг от друга по плотности,
ет различать т кани, па 0,5% отличаюшиеея
56
В связи с этим считается, что информации в К1 значительно бол|(|) в обычной рентгенограмме. Цифровая форма получаемой при KTi^ 1,е*1 мании позволяет использовать ее для углубленного математически
К0г0аНа.
лнза изображения
Рис. 4.6. Компьютерная томограмма груди на одном и том же уровне в разных электронных окнах: а — легочном (центр — 600 HU. ширина 1200 HU);
б — мягкотканном (центр — 50 HU, ширина 350 HU); в — костном (центр — 350 HI), ширина 1200 HU)
На КТ получают обычно поперечные («пироговские») срезы объекта. Однако из набора измеренных данных при достаточном числе срезов органа в соответствии с заданным алгоритмом компьютера можно произвести ре-конструкцию изображения не только в аксиальной плоскости (см. рис. 4 7 на цв. вклейке).
С помощью прицельной реконструкции можно из необработанных даН ных построить отдельную область в увеличенном виде для более детального изучения. Фактор увеличения обычно составляет от 1 до 10. Такое увеличе' ние ведет к улучшению четкости изображения, особенно на границах орга* нов и тканей, где есть перепад плотности (см. рис. 4.8).
Лучевая нагрузка на пациента при КТ очень локальная, так как пучох рентгеновских лучей проходит через узкий слой. В связи с этим opraH^ непосредственно не попадающие в зону томографирования практмчесМ1 не облучаются. Несмотря на высокие экспоненциальные дозы и болЫ^ число включений рентгеновской трубки при производстве срезов, погашенная доза оказывается невысокой. Так, например, лучевая нагрузка пР1 К Г почек равна дозе, получаемой пациентом при проведении экскреторН°И урографии.
о новь. И клиничес^оеприменениерениеновскои компьютерной томографии 5:
Рис. 4.8. Компьютерные томограммы основания черепа на уровне пирамид височных костей, выполненные при различных параметрах реконструкции изображения: а — большая зона интереса; стандартный фильтр реконструкции; б — увеличение части предыдущего изображения; в — прицельная реконструкция со стандартным фильтром реконструкции; г — прицельная реконструкция с фильтром реконструкции высокого разрешения (стрелками указаны линии перелома пирамиды височной кости)
Методика стандартной КТ включает в себя несколько последовательных этапов.
I-	Изучение данных клинического обследования больного
2.	Анализ результатов предшествующих лучевого, инструментального и лабораторного исследований.
3.	Определение цели и задач КТ.
4-	Под! отовка больного к проведению исследования.
5.	Определение параметров сканирования с учетом характера пре [полагаемой наголо! ии, психосоматического состояния пациента и технических во!можпостен компьютерного томографа.
6.
7. ................. 1л6п„6огка	изображений.
8.	Постпроцессорная обработка...Р
58_______ —------------------
больного и выполнение сканирования.
Регистрация, уклад‘	льтаТов КТ на рабочей консоли с цел
ХеГни» показаний для использования дополнительных методу определении	„..лйпяженИИ.
Архивирование по^чонныхданных, оформление техническое,^
10. Анализ полученных результатов и сопоставление с данными других „с. следований.
II Оформление протокола исследования.
Необходимость проведения КТ больному обычно определяется сов.мест. но лечашим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для направления больного на КТ.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
При выполнении КТ большинства анатомических областей (голова, шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациента не требуется. Исключение составляет исследование живота и таза. В данном случае необходимо контрастировать кишечник, так как без этого петли кишечника могут имитировать объемное образование или увеличенные лимфатические узлы. Особенно важно проведение перорального контрастирования при исследовании поджелудочной железы, органов малого таза. Для контрастирования всех отделов кишечника за 10—12 ч, 2 ч и 30 мин до исследования пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды, в котором растворено рентгеноконтрастное вещество.
Значительное количество воздуха в просвете кишечн и ка может ухудшать визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к запорам и метеоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму.
Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне выполнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефакты, значительно затрудняющие интерпретацию полученных изображений. В связи с этим от проведения КТ следует воздержаться вплоть до полного выведения бария сульфата из кишечника. Контроль за этим процессом возможен с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота.
ОБЩАЯ МЕТОДИКА КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ	'vn-iEvixwi w
Перед началом процедуры пациенту разъясняют цели и характер' предстоящего исследования. Затем его укладывают на стол-транспорт'Р ’""“Р*™ ® большинстве случаев КТ"вводится в положении паШ,'"« воноч, ию,"^' Р" и“ЛСД0вании головного мозга,, шейного о,.тела в почни кд,голову укладывают на специальный подголовник,,
нему. С целью уменьшения поясничного лордоза при „сследо»»"""
 МО IMK
ICH-
ИС-
ст-
те-iae ка ие IC-и-
ть :а-'Ю
ы-та
1К-й.
ы-ен
ре ер ia
>з-
•У"
4 И
Основы и клиническое^применение рентгеновской компьютерной томографии 59 поясннчно-крес i нового отдела позвоночника пациенту под согнутые колени подкладывают специальный валик.
Руки, попадая в зону сканирования, дают выраженные артефакты и таким обра зом ухудшают визуализацию исследуемой анатомической области, поэтому их следует вывести за пределы сканирования. Это в первую очередь касается КТ области груди и живота.
Рентгенолаборант устанавливает снеговой луч на уровень начала исследуемой анатомической области.
Во всех случаях сканирование начинается с выполнения томограммы (обзорной цифровой рентгенограммы в прямой или боковой проекции). Она предназначена для определения уровня первого сре га или всей зоны сканирования, а также выбора угла наклона гентри. После этого производится непосредствен но скан и рова н ие.
Органы грудной клетки и животас целью уменьшения артефактов от дыхания исследуют при задержке дыхания. При сканировании других анатомических областей задержки дыхания обычно не требуется.
С целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование начинают с выполнения более толстых срезов (8—10мм для живота, 2—3 мм для позвоночника и т. д.). Для более детальной оценки небольших патологических образовании или анатомических структур может возникнуть необходимость повторного сканирования с уменьшением толшины среза.
Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость исследования, что имеет большое значение при исследовании грудной клетки или области живота, но качество изображений при этом несколько снижается из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного перемещения стола в ходе сканирования).
При исследовании головного мозга или структур основания черепа, снижение качества изображения недопустимо. Данные области неподвижны, поэтому их исследуют с помощью пошагового сканирования.
МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ
В случае затруднений в интерпретации выявленных патологических изменений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение нескольких задач.
1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мягкотканные структуры при нативном сканировании имеют близкие плотностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной для разграничения отдельных мягких тканей друг от друга, например объемного образования от собственныхтканей паренхиматозного органа или сосудов оз мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не позволить с уверенностью высказаться о наличия или отсутствии патологического образования. Внутривенное введение РКС приводит к контрастированию как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от объема и скорости кровотока в разлнчныхтка-нях время прохождения и накопления препарата в них будет различными. Эзо приводи г к разграничению их плотностных показателен.
60	------------
„иг1»л»рпснииальной дна г пости к и ра зличных па
2 Попытка проведения лJ	возникновения, степени и тиПа
голо. ических процессов на основе врем	па
контрастного Усмления’ паТологнчсекого очага и прилежащих сосудов.
4 ?wmhX‘ '“проетряненности патологического процесса на основа. ;„^Хчс" и» разницы » плотностных показателях пораженных и „ор. ““еншно^теметелнки контрастного усиления изображения заключаете, во внутривенном введении с помощью обь...ого или механического ш„р„.
на водорастворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис 4 9) По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным веществам. При применении неионных контрастных веществ не нужна предварительная проба на их переносимость.
Рис. 4.9. Компьютерные томограммы живота до (а) и после (б) внутривенного введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего плотность его повышается почти в два раза
Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить антигистаминную премедикацию по любой схеме, которая применяется в данном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг преднизолона за 12 и 2 ч до исследования).
При проведении контрастного усиления принципиально выделение сосудистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая связана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды Увеличить продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно большого количества РКС (100мл и более), т.е. при выполнении так называемой КТ-ангиографии. Паренхиматозная фаза отражает накопление в тканях и выведение контрастных препаратов. Ее продолжительностьсоставля-ет в среднем от 10 до 20 мин.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ
Специальные методики обычно применяются после выполнения стан-ХТ ИССЛедова,,Ия с цеЛвю Уточнения и детализации в .явленных патологических изменении Они увеличивают время пси .едовання. л'' -вук, на. рузку на пациента и амортизацию а.п.арагуры поэгезмх должны
Основы и клиниче. кое применение рентгеновской компьютерной томографии 61
выполняться строю по клиническим показаниям. Вопрос об их применении решает врач-ренпенолог на основании поставленных лечашим врачом задач (инотда после совместной консультации).
1. Внутривенное введение 40—60мл РКСс помощью обычного шприца. Сканирование проводится после завершения инъекции. Медицинский персонал должен выйти из процедурной. Преимущества этой методики:
— состояние пациента вовремя процедуры и введение препарата контролируются медсестрой:
— процедура относительно простая, нс занимает много времени, не требует больших материальных затрат.
Недостатки внутривенного введения:
—	невозможность оценки быстротекущих процессов;
—	потеря информации о первых минутах накопления РКС в области патологического процесса;
—	невозможность всегда достичь достаточного контрастирования сосудистых структур.
Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходимости оценки паренхиматозной фазы усиления.
2. Болюсное введение РКС. С внедрением в клиническую практику технологии спиральной компьютерной томографии данный метод находит все большее распространение. С помощью автоматического инъектора быстро вводят (скорость в среднем — 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 мл).
Фаза максимального контрастирования артерий называется артериальной, вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обычно контрастное усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в среднем через 5 мин. В некоторых случаях может быть полезным выполнение отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость выполнения определенной фазы определяет рентгенологом с учетом поставленных перед ним задач. Спиральная компьютерная томография артериальной системы с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютерно-томографической ангиографии (см. рис. 4.10 на цв. вклейке).
Преимущества болюсного введения РКС:
—	возможность оценки быстротекущих процессов:
—	проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную) и паренхиматозную фазы.
Недостатки болюсного контрастирования:
—	невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и резко измененных (склерозированных) венах;
—	вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи с большим его количеством и высокой скоростью сканирования,
— относительная сложность методики.
3, Динамическая КТ является разновидностью контрастных методик и заключаемся в получении серии томограмм на том или ином анатомическом уровне. Томограммы выполняют через определенные интервалы времени после введения РКС. Методика позволяет объективно оценить
1>к( в н II»> I*’1 M,utK<’M ’ ' ‘ " И ’’ Me , и вспень накогчення	КОЙ К Г является nep<J .rtQ,
к.н нх Рязнони 111лн.к> О|1Я |оМОграмм исс туемой области нлй КТ <К I нерфчия). При лом р	t выСокоН скоростью .» ,
- ' —	выполняются математическая
Р*икою6о носа» I КС В о -ие изображений. картирован г1.>..герп..чнч-Р-<^'" > „п^ ро^ *
ны» но нерф> I»»' ‘а”11 °Р , ак жс как н обычная рентгеновская
4.	кт.фиег».«граф»» вы^"^Храсг кое вешеетво меньшей ков фжл\ о| рафия. код	„жалобно изучить свншевои ход, опред(
центратгин. Методика позволяет подробно нзу	н At
тиль затеки и точно локализовать их в пространстве.
5.	К Г-холаш йог рафия проводится с использован нем пероральных и внутривенных РКС. выделение которых происходит с желчью (били-BIICI, битигност) Мелодика позволяет подробно оценить внутренние и наружные желчные протоки, определить конкременты в желчном пузыре и протоках (рис. 4.12).
6.	КТ-миелография н КТ-цист ерши рафия — методики, позволяющие контрастировать цистерны исубарахнои 1а тьные прос ране ва iotobhoto и спинною мозта путем введения РКС в субарахноидальное пространство пос те спинномозговой пункции Они позволяют оценить состояние и проходимость тикворных ну теи (рис. 4 13)
Рис .4.12. Комт н.ю 1 ерно- томот рафическая хол. ««г йог рафия Изображение в проекции максимальных интенсивностей в аксиаль-ноиплог мги ти на уровне, ворот печени
Рис. 4.13. Компьютерно-томографическая цистерт кх рафия — многоплоскостная реконструкция во фронтальной плоскости в области клиновидной пазухи. При реконструкцииизоб-ражений применен фильтр высокого разр^ шения. В субарахноидальном пространстве визуализируе т ся повышение плотности спин но мозт овой жидкости за счсн наличия ₽ контрастного вещества и истечение е*б р Лти ти схтювнойпазухи
7	к 1-мт юширафия пик» тычется л тя лиат пост нки ;|||ПСрП1кч |Ов. 1б6рб » ' '^нных и тт.ткачст ыиттпых опчхотсп то.тетои кнптки Меюшкз К тюч... тек ыжапирштании об татли живота и щ,., |О11кИМи сре „|Ми тих ’«'•"'•'•«‘мт ютиоп киптки вра.титанпясг та том »тч мело гнкх (юн-’тыс
основ. и ^пиничАское применение рентгеновской компьютерной томографии_63
обы то переносят легче, чем ирригоскопию и колоноскопию. Нечасто ис-по 1ыуют как скрининговый метод при отборе пациентов для проведения тн юекопии (см. рис. 4.14 на цВ. вклейке).
8.	КГ коронаро! рафия дает возможность получить изображение коронарных артерии пу гем синхронизации сканирования с электрокардиографией Эта ме-тодика отличается малой инвазивноегью (см. рис. 4.15 на цв. вклейке).
9.	артрография используется для оценки внутрисуставных мягкотканных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски, суставные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко.
10.	Высокоразрешающая КТ имеет важное значение в диагностике многих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании измененного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами» (1 — 2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограммы восстанавливаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта методика предназначена для искусственного повышения контрастности изображения и увеличения пространственной разрешающей способности аппарата. Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследовании структур пирамиды височной кости.
11.	Количественная КТ легких. В дополнение к стандартному исследованию груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методика служит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процессов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (см. рис. 4.16 на цв. вклейке).
12.	Количественная КТ костной ткани позволяет измерить минеральную костную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее используют для количественной оценки выраженности остеопороза (см. рис. 4.17 на цв вклейке).
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КТ
2.
3.
4.
Голова
Аномалии и пороки развития головного мозга.
Травма головы:
—	диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа.
—	диагностика внутричерепных кровоизлиянии;
—	диагностика внутриглазных кровоизлияний,
—	диагностика инородных тел головы.
Опухоли головного мозга:
-	диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;
—	оценка радикальности удаления опухолей,
-	контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей.
Заболевания сосудов	наруше„„й мозгового кровообра-
— диагностика острых и хронических нарушен"
тения и их последствий;
диагностика сосудистых мальформации
артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья и др.).
64________________________________________________________
. ...х м окклюзируюших заболеваний cor-,,-диагностика стенозирующих и окклюзиру	С(МдОв
головного мозга и -ней (стенозы, тромбозы и др.).
5. Заболевания ЛОР-органов и глазниц.
— диагностика воспалительных заболевал , — диагностика опухолей.
6.	Заболевания височной кости.
— диагностика острых и хронических отитов.
- диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопуХо. левых заболеваний.
7.	Заболевания слюнных желез:
—	диагностика слюннокаменной болезни,
—	диагностика опухолевых заболеваний,
—	диагностика воспалительных заболеваний.
8.	В послеоперационном периоде:
—	оценка состояния головного мозга после удаления опухолей, внутри-черепных гематом, сосудистых мальформаций,
—	диагностика продолженного роста опухолей.
Шея
1.	Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен:
—	диагностика вариантов строения и аномалий развития;
—	выявление стенозов или окклюзий сосудов;
—	механическая травма (повреждения сосудов, гематомы).
2.	Исследование щитовидной железы:
— диагностика опухолей и кист.
3.	Исследование лимфатических узлов:
— подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злокачественной опухоли любого органа;
дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной лимфаденопатии.
4.	Исследование гортани и глотки:
—	диагностика опухолей;
—	диагностика воспалительных заболеваний;
—	выявление инородных тел.
5.	Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты)
Грудь
I.	Травма груди:
-	диагностика повреждений костного каркаса груди-
-	диагностика повреждений легких и органов средостения’
-	выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полос ги (пневмо- и гемоторакс).
2.	Опухоли легких и средостения:
- диагностика доброкачественных „ злокачественных опухолей: определение стадии злокачественных опухолей-
опенка состояния Регионарных лимфатических узлов-
Основы и клиническое поимрнрммл
— Рентгеновской компьютерной томографии 65
гизских у?™'ЬНаЯ Лиа' НОстика метастатическо1 о поражения лимфа-‘ кхких узлов И воспалительных процессов
3.	Туберкулез:
лил ностка различных форм туберкулеза;
оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;
- дифференциальная диагностика с другими заболеваниями; оценка эффективности лечения.
4.	Пневмонии:
диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний; кон 1 роль эффективности проводимого лечения.
5.	Заболевания грудины и ребер:
— диагностика опухолей;
диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит).
6.	Заболевания плевры:
—	диагностика опухолей;
—	диагностика плевритов и эмпиемы плевры.
7.	Исследование сердца и сосудов груди:
—	оценка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оперативных вмешательств;
—	диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца;
—	диагностика повреждений сердца при травме груди;
—	диагностика различных форм перикардитов;
—	количественное определение кальция в атеросклеротических бляшках коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложнений ИБС;
—	ориентировочная оценка состояния венечных артерий;
—	диагностика опухолей сердца;
—	диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации);
—	диагностика стенозирующих и окклюзируюших заболеваний сосудов груди (стенозы, тромбозы и др.).
8.	Диагностика патологических изменений в легких и средостении при несоответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте).
9.	Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбинированного лечения опухолевых и неопухолевых заболевании.
2.
Живот и таз
Травма живота и таза:
— выявление инородных тел;
-	диагностика повреждений паренхиматозных и полых «Р*
-	диа. пос-гика костных повреждений газа и внутрип зовых гематом. Исследование паренхиматозных органов пишеварптсльнои системы (пе чепь, поджелудочная железа):
Гл ва4
66
-	диагностика опухолевых заболевании^ опухолей;
-	оценка стадирования злока ачественных опухолях любой лоКа
-	диагностика метастазов при
лизации;	заболеваний (кисты, паразитарные забоЛе
-	диагностика неопухолевых заоол	ле-
вания).	и желчных протоков:
3. Исследование желчного пуз р	ря и желчных протоков;
Z д“™“™ка Хек“*нной болезни с оценкой состояния проток»,
_	морфологических изменен»,
при остром и хроническом холецистите.
-“Л„^„ИииТяьнаяалиагностика злокачественных и доброкачествен
-	оценка местной распространенности злокачественных опухолей.
Исследование кишечника:
-	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей;
—	оценка распространенности злокачественных опухолей,
—	диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.).
Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря:
—	диагностика травматических повреждений мочевых органов;
—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой морфологических изменений;
—	оценка распространенности злокачественных опухолей;
—	диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции почек;
—	денситометрический анализ конкрементов;
дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми заболеваний органа живота;
—	установление причин гематурии, анурии.
Исследование лимфатических узлов:
выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях;
-	выявление поражения при неопухолевых заболеваниях’
-	диагностика лимфом.
Исследование брюшной аорты и ее ветвей’
—	диагностика аневризм;
-	выявление стенозов и окклюзии.
4.
5.
6.
7.
8.
Позвоночник
2-	Травма позвоноч°никТиТп^^^ И спинног° мозга.
Диагностика различных num» ночника;	переломов и переломовывихов позво
- оценка компрессии дурального мешка.
®сн в Икл
3- Опухол — диаг турт — диаг
4- Дегене — ДИЭ1 лож
5.	Воспа. фичес
6.	Изме^ порол
7.	Планг чения
Конеч
1.	Перез
2.	Диап
3.	Диап
4.	Выяв при н ние в ностг
О< новы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии	67
3	Опухоли позвоночника и спинного мозга:
—	диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур позвоночника;
—	диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.
4.	Дегенеративно-дистрофические изменения:
— диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их осложнений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала).
5.	Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспецифические спондилиты).
6.	Измерение минеральной костной плотности при системном остеопорозе.
7.	Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного лечения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга.
Конечности
1.	Переломы костей.
2.	Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов.
3.	Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.
4.	Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях при наличии кл и нических признаков заболевания (артралгии, ограничение подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конечности).
Глава 5
Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии
(МРТ) —один из самых молодых ме-
Магиитио-резонанснаято	феномене ялерио-маг гнитно-
тояоалучевойдиагностмки.М®топосиован Ф	Purcell показа.,,,.
ГОпезонанса который известен с I >чо1 •,
что некоторые ядра, „аходяшиеся в магнитном поле, индуцируют элемфо-магнитный сигнал под воздействием радиочастотных импульсов. В 1952г. за открытие магнитного резонанса им была вручена Нобелевская премия.
В 2003 г Нобелевская премия по медицине была присуждена британскому ученому Питеру Мэнсфилду (Sir Peter Mansfield) и его американскому коллеге Полу Лотербуру (Paul Lauterbur) за исследования в области МРТ. В начале 1970-х гг. Пол Лотербур открыл возможность получать двухмерное изображение благодаря созданию градиента в магнитном поле. Анализируя характеристики испускаемых радиоволн, он определил их происхождение. Это позволило создавать двухмерн ые изображения, которые нельзя получить другими методами.
Доктор Мэнсфилд развил исследования Лотербура, установив, каким образом можно анализировать сигналы, которые подает в магнитном поле человеческий организм. Он создал математический аппарат, позволяющий в кратчайший срок преобразовывать эти сигналы в двухмерное изображение.
Споров по поводу приоритета открытия М РТ было много. Американский физик Рэймонд Дамадьян (Raymond Damadian) объявил себя настоящим изобретателем М РТ и создателем первого томографа
Вместес тем принципы построения магнитно-резонансных изображений человеческого тела задолго до Рэймонда Дамадьяна разработал Владислав Иванов. Исследования, которые вто время казались сугубо теоретическч-Г8о7гг3хТвГка)ЛеТНаШЛИ ШИР°КОе практическое применение в клинике
Для получения МР сигнала и последующего изображения используют постоянное гомогенное магнитное поле и ппп Р	хпый
Изменяет магнитное поле.	Радиочастотный сигнал. которЫ»
Основные компоненты любого МР-томогржЬа-
—- магнит, который создает hup»,......	1 а.
тором матитнои индукции В • „ системе (Г"06 Mi'r"|,тное 1101С С Отвинти индукции является 1Тл(Тескю/ СИ СД||,11,ЦС» измерения *• Земли составляет примерно 5х К) Тю п™ сра,Жсиия ~ магнитное110 лним из основных гребтыи11
Основы и клиническое применение магнитно резонансной томографии
предъявляемых к магhmthokv
пе тоние/14	низному полю, является его однородность в иент-
1_’\. 1 1И1 II I Л 5
I ралпентные ка тушки, которые создают слабое магнитное поле в трех на->,явлениях в центре магнита, и „„виляют выбран..Ллаегь „сследовиХ радиочастотные катушки, которые используются для создания элект-рома> питого воз уждеппя прозонов в теле пациента (передающие катушки) И для регистрации ответа сгенерированною возбуждения (приемные катушки). Иногда приемные и передающая катушки совмещены в одну при исследовании различных частей тела, например головы.
При выполнении МРТ:
исследуемый объект помещается в сильное магнитное поле;
подается радиочастотный импульс, после которого происходит изменение внутренней намагниченности с постепенным его возвращением к исходному уровню.
Эти изменения намагниченности многократно считываются для каждой точки исследуемого объекта.
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ
Организм человека примерно на 4/5 состоит из воды, около 90% вещества составляет водород — 'Н. Атом водорода является простейшей структурой. В центре есть положительно заряженная частица — протон, а на периферии — значительно меньшая по массе: электрон.
Постоянно вращается вокруг ядра (протона) только электрон, но одновременно с этим происходит вращение протона. Он вращается примерно как волчок вокруг собственной оси, и одновременно его ось вращения описывает окружность, так что получается конус (см. рис. 5.1, а, б).
Частота вращения протона (прецессия) очень высока — примерно 40 МГц т.е. за 1 с. он делает — около 40 млн оборотов. Частота вращения прямо пропорциональна напряженности магнитного поля и называется частотой Лармора. Движение заряженной частицы формирует магнитное поле, вектор которого совпадает с направлением конуса вращения. Таким образом, каждый протон можно представить в виде маленького магнита (спина), который имеет свое собственное магнитное поле и полюсы северный и южный (рис. 5.1).
Протоны имеют самый высокий магнитный момент и, как отмечалось выше, самую большую концентрацию в организме. Внесильного магнитного поля эти маленькие магниты (спины) ориентированы хаотично. Попадая под действие сильного магнитного поля, которое составляет основу магнит но-резонаысной томографической установки, они выстраиваются вдоль основного магнитного вектора Во. Возникающая при этом продольная намаг пиченпость спинов будет максимальной (см. рис. 5.2).
После эз-ого подается мощный радиочастотный импульс определенной (резонансной) часзоты, близкой к частоте Лармора. Он заставляет все прото ны перестраиваться перпендикулярно (90) основному магии гному вектору В(1 и совершать синхронное вращение, вызывая собственно ядерны резонанс.
70
____—-------------* ~	Г/|ова j
Пр»ыольная мама! ниченностьстанови гея равной	но возникаетriolle
речная мама! ниченмость. так как все спины напра < я ^,,ендикУлярН() основному магнитному вектору Во (см. рис. . )•
Основы И клини
за которое bci ния, называй
Рис. 5.1. Принцип ядерного магнитного резонанса:
а— протоны вращаются (прецессируют) вокруг собственной оси с частотой примерно 40 млн оборотов в секунду; б — вращение происходит вокруг оси по типу «волчка», в — движение заряженной частицы вызывает формирование магнитного поля, который можно представить в виде вектора
Под влиянием основного магни гного вектора Во спины постепенно возвращаются к исходному состоянию. Это процесс называется релаксацией Поперечная намагниченность уменьшается, а продольная увеличивается (см. рис. 5.2).
Скорость этих процессов зависит от наличия химических связей; наличия или отсутствия кристаллической решетки; возможности свободной отдачи энергии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетический уровень (для воды это макромолекулы в окружении); неоднородности магнитного поля.
Время, за которое величина основного вектора намагниченности вернется к 63% первоначального значения, называют временем Tl-релаксаиии.или спин-решетчатой релаксацией.
После подачи радиочастотного импульса Пг₽ „
Ровно (в одной фазе). Затем из-за небольшой ПР°ТОНЫ ВРДШ‘1ЮТСЯ С,,Н' ноля спины, вращаясь с разной частотой о неоднородности магнитной, щаться в разных фазах. Другая часто™ пр 1астотои -Лармора), начинают вРа' или иной протон к конкретному Mecrv « ЗОИанса оозволяет «привязать» тот Время релаксации Г2 наступ ае I‘‘ “ССЛСДУем°м объекте.
фашроики прогонов, которая nnom-v. ’1ОЛи,игельно в момент начала Ma« пи того поля и наличия локал! нму?*-' ” * **’ ,,е,омогенносги внешнев’ мых 1кансй,т.е. koi да спины начинаю!	,,И,НЬ1Х нолей вну грн исс Ю»1
‘ ,,ра’“;"ься В разных Фазах Вр< м>’’
а — объект вектора Во лены перпе начальном! сация; г — от центра ма
Эти из’
точки исс нала, хар; лучаем Т жения.
В МРТ нациях. Э ОНИ ПОЗВ' тур и при
Т1-ВЗЕ
HaTl-
Т2-ВЗЕ
Т2-ВР к бол ЫН' становят установл Кроме тс если нме
В бион реННИС ".
71
Основы ^клиническое применение магнитно-резонансной томографии
за которое векгор намагниченности уменьшится до 37% первичного значения, называют временем Г2-релаксации, или спин-спиновой релаксацией.
Рис. 5.2. Этапы МР-исследования:
а— объект помещается в сильное магнитное поле. Все векторы направлены вдоль аектора Во; б — подается радиочастотный резонансный 90" сигнал. Спины направлены перпендикулярно вектору Во; в — после этого происходит возврат к первоначальному состоянию (возрастает продольная намагниченность)— Т1 релаксация; г— из-за негомогенности магнитного поля в зависимости от удаленности от центра магнита спины начинают вращаться с разной частотой — происходит расфазировка
Эти изменения намагниченности считываются многократно для каждой точки исследуемого объекта и в зависимости от начала измерения МР-сиг-нала, характерного для разных импульсных последовательностей, мы получаем Т2-взвешенные, Т1-взвешенные или протон-взвешенные изображения.
В МРТ радиочастотные импульсы могут подаваться в различных комбинациях. Эти комбинации называются импульсными последовательностями. Они позволяют добиваться различной контрастности мягкотканных структур и применять специальные методики исследования.
Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ)
На Т1-ВИ хорошо определяются анатомические структуры.
Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ)
Т2-ВИ имеют ряд преимуществ перед Т1-ВИ. Их чувствительность к большому количеству патологических изменений выше. Иногда становятся видимыми патологические изменения, которые не могут быть установлены при использовании Т1-взвешенных последовательностей. Кроме того, визуализация патологических изменений более надежная, если имеется возможность сравнения контраста на Т1- и Т2-ВИ.
В биологических жидкостях, содержащих разные по размеру молекулы, внутренние магнитные поля значимо различаются. Эти различия приводят к тому.
72
-—Г^аваз
быстрсе, время Т2 короткое, и на Т2-вц что расфазировка спинов наступа	всс’гДа выглядит ярко-белой. fa
спинномозговая жидкость напр ринтенсивиый MP-сигнал, так как ровая ткань на Т1- и Т2-ВИ дает	н. и Т2.
характеризуется коротким	принципы магнитно-резонансной то
Более подробно основные Фи^™^ язык учебнике под редакцией
Характер полу аемого сигнала зависит от множества параметров: числа протонов на единицу плотности (протонная плотность), времени Т1 (спин-решетчатой релаксации); времени Т2 (спин-спиновои релаксации); диффу. зии в исследуемых тканях; наличия тока жидкости (например, кровотока); химического состава; применяемой импульсной последовательности; тем-пературы объекта; силы химической связи.
Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой шкалы. По сравнению с рентгеновской плотностью (единицы Хаунсфилда НU), которая отражает степень поглощения рентгеновского излучения тканями организма и является сопоставимым показателем, интенсивность МР-сиг-нала — величина непостоянная, так как зависит от перечисленных выше факторов. В связи с этим абсолютные величины интенсивности МР-сигна-лане сравнивают. Интенсивность MP-сигнала служит лишь относительной оценкой для получения контраста между тканями организма.
Важным показателем в МРТ является соотношение сигнал/шум. Это соотношение показывает, насколько интенсивность MP-сигнала превышает уровень шума, неизбежный при любых измерениях. Чем это соотношение выше, тем лучше изображение.
Одним из главных преимуществ МРТ является возможность создания максимального контраста между зоной интереса, например опухолью, и окружающими здоровыми тканями. Применяя разные импульсные последовательности, можно добиться большей или меньшей контрастности изображения.
Таким образом, для разных патологических состояний можно подобрать такую импульсную последовательность, где контраст будет максимальным.
В зависимости от напряженности магнитного поля различают несколько типов томографов:
—	до 0,1 Тл — сверхнизкопольный томограф;
—	от 0,1 до 0,5 Тл — низкопольный;
—	от 0,5 до 1 Тл — среднепольный;
—	от 1 до 2 Тл — высокопольный;
—	более 2 Тл — сверхвысокопольный
раменам по°А <Federa' F00d a"d Dr“® Adm™s<™ion - Федеральным У'
ценностью магнитного поля до 1Тп ». Р ке м Р-томографы с напр» Работы „а добровольцах на 7 Тл МР-томогр^фах™’ Пр°в°ЛЯТСЯ еЛ"Н"
- нсполь,умт:
-Риалов. Ихосповным
73
Основы и клиническое поимрнпиш,_
----------------— --МРН-^^£-!^£Е.нитно-резонансной томографии десятков тонн при небольшой ......
, ШОи силс индукции — до 0,3 Тл Отсутствие ГРОМОЗДКОЙ системы ОХЛажпетчо	г-	oi. viuyiciBMC
ждсния и потребления электричества чпя <hnn мирования магнитною поля явия™™ L™	Р гесгва для фор-
,	являю,сялосгоинствамитакихмагнитов-
ЭЛСК I pOMclI НИТЫ, ИЛИ ПРШгтипиип	'
Резистивные магниты, представляющие собой соленоид. ПО которому ripOnvCKaim г'м пt иI г	г	”
1 у 1 ||ускаю1 сильный электрический ток. Они требуют мощной системы охлаждения, потребляю, много электроэнергии но при этом можно добиться большой однородности поля; диапазон маг’ нитного поля таких магнитов составляет от 0,3 до 0,7 Тл.
Сочетания резистивного и постоянного магнита даю. так называемые гибридные магниты, в которых получаются более сильные, чем в постоянных магнитах, поля. Они дешевле сверхпроводящих, но уступают им по величине поля.
Наиболее распространены сверхпроводящие магниты, которые являются резистивными, но используют явление сверхпроводимости. При температурах, близких к абсолютному нулю (—273 °C, или °К), происходит резкое падение сопротивления, и, следовательно, можно использовать огромные значения силы тока для генерации магнитного поля. Основным
недостатком таких магнитов являются громоздкие, дорогостоящие многоступенчатые системы охлаждения с применением сжиженных инертных газов (Не, N).
MP-система со сверхпроводящим магнитом включает следующие ком
поненты:
—	сверхпроводящий электромагнит с многоконтурной системой охлаждения, снаружи окруженной активным сверхпроводящим экраном для минимизации воздействия магнитного поля рассеяния; хладагентом является жидкий гелий;
—	стол для пациента, перемещаемый в отверстие магнита;
—	MP-катушки для визуализации различных органов и систем, которые могут быть передающими, приемными и приемно-передающими;
—	шкафы с электронной аппаратурой, система охлаждения, градиенты;
—	компьютерную систему для управления, получения и хранения изображений, которая обеспечивает также интерфейс между компьютерной системой и пользователем;
—	консоли управления;
—	блок аварийной сигнализации;
—	переговорное устройство;
—	систему видеонаблюдения за пациентом (рис. 5.3).
КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Для лучшего выявления патологических изменений (прежде всего опухолей) сигнал можно усилить путем внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества, что будет проявляться усилением М Р-сигнала огопухоли, например в зоне нарушения гематоэнцефалического арьера.
Контрастные вещества, используемые в МРТ, изменяют продолжительность Г1- и Т2-релаксации.
Наиболее часто в клинической практике применяют хелатные еоедИ1. ния редкоземельного металла гадолиния гадовист, магневист, омнис^ Несколько неспаренных электронов и возможность свободной отдачи эне^ гии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетик
---^^осхлпаюг значительно снижать Т1-и Т2-релаксацию. ес'
Рис. 5.3. Внешний вид высокопольного магнитно-резонансного томографа
1) тоннель магнита; 2) стол пациента, который перемещается в тоннель (центр) магнита 3) пульт управления столом, с системой центровки и позиционирования области исследования; 4) встроенные в стол радиочастотные катушки для исследования позвоночника; 5) основные радиочастотные катушки для исследования головного мозга; 6) наушники
для связи с пациентом
В некоторых нормальных структурах физиологическое распределение лостиН„СНИИ ГаД0ЛИНИ" обычно * Усилению сигнала в Т1-ВИ. В по-тоэ^еЛаТч '1Ы"е™,0ТСЯ только « структуры, которые не имеют гема-суяистое еп„™н Г° pь':pa напримсР гипофиз, шишковидное тело, со-нервов Ус„„Р„ *МудаЧКОВ 40113 “ определенные участки черепные нервов. Усиления не происходит в оста nRurrv,.	г
системы, в спинномозговой жидкостьГ “Z-^центральной нерв И В глазницах, за исключением сосудистой oZo4khХ ВНУТРеН"е ’
Особенно интенсивно контрастируются соепии глаз-гическиеочагис повышенной проницаемостью ГР 1 гадолиния ера. опухоли, участки воспаления и повреждений “атоЭнцеФа^'1'еского°^
Контрастные вещества на основе гадопЛ белого вещества (рис. >-», лаксацию, при выполнении МР-ангиографии v °Казь1Вая влияние на TI-P кихартерий и вен, атакжеучастковстурбуленЛУЧШаЮГВИЗуаЛ‘На1и|ЮМЬ
ЛР^улснтным током.
Рис. 5.4. Опухоль головного мозга. Контрастное вещество накапливается в опухолевой ткани вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. На постконтрастных Т1 -ВИ опухольхарактеризуется выраженным гиперинтенсивным MP-сигналом (б) по сравнению с преконтрастным изображением (а)
МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Стандартные методики
Стандартными методиками МРТявляются получение Т1-, Т2- и протон-взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диагностическую информацию о характере, локализации и распространенности патологического процесса.
Помимо этого, используют специальные методики: контрастное усиление (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию, MP-миелографию, МР-холангиопанкреатикографию, MP-урографию), жироподавление, спектроскопию, функциональную МРТ. MP-диффузию, М Р-пер-фузию, кинематическое исследование суставов.
Программное обеспечение MP-томографа позволяет выполнять ангиографию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бесконтраст-ной ангиографии выделяют две основные методики: время-пролетную (ToF or time-of-flight) и фазоконтрастную (PC or phase contrast) ангиографию. Методики основаны на одном физическом принципе, но способ реконструкции изображения и возможности визуализации различаются. Обе методики позволяют получить как двухмерное (2D), так и трехмерное (3D) изображение.
Получение ангиографического изображения основано на селективном возбуждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза исследуемой области. Затем происходитсчитывание суммарного магнитного спина, который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вы-геснение током крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружающими тканями (см. рис. 5.5).
РЧ-сигнал
ПОЛОСА НАСЫЩЕНИЯ
Интенсивность сигнала буЛе1 гем выше, чем выше напряжен, ность магнитного поля. скор0сТь тока крови, если радиочастотны^ импульс будет перпендикуляр исследуемому сосуду. Интенсивность сигнала снижается в местах турбулентного движения крови (мешотчатые аневризмы, область после стеноза) и в сосудах с небольшой скоростью кровотока. Эти недостатки устраняются в фазоконтрастной и трехмерной время-про-летной ангиографии (3D ToF), где пространственная ориентация кодируется не величиной, а фазой спинов. Для визуализации мелких артерий и вен целесообразнее применить фазоконтрастную либо трехмерную время-пролетную ангиографию (3D ToF). Использование фазоконтрастной методики
Рис. 5.5. Общая схема бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии.
Получение изображения основано на селек тивном возбуждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза исследуемой области (темная полоса). В сосуде происходит вымещение током крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают интенсивный MP-сигнал по сравнению с окружающими тканями
позволяет визуализировать кровоток в пределах заданных скоростей и видеть медленный кровоток, например, в венозной системе.
Для контрастной MP-ангиографии внутривенно вводят парамагнитные контрастные вещества, улучшающие визуализацию мелких артерий и вен. а также участков с турбулентным током, автоматическим инъектором для М Р-томографов.
Специальные методики
MP-холангиография, миелография, урография — группа методик, объединенных общим принципом визуализации только жидкости (гидрография). MP-сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окружающих тканей. Применение МР-миелографии с ЭКГ-совмешени-ем помогает оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве.
“ °	р И	"НТеРКа ПО“е “’’"'’'энного введения пре»-
,Те „/	еСТПеННЫКОПу’‘<,ля’‘пРо““°Д>'т более быстры,Чзахвати бые-
3рое вымывание по сравнению с окружающими тканями
Me годика жироподавления п пимен ялтг-а п
ТИКИ жиросодержащих тканей, опухолей По ДИфференц,'альн0» д,,аГН01;' кость и жир выглядят яркими. В ре?ул, PH? ^пол звании Т2-ВИ пульса, свойственного жировой ткани птиехПсе',ек,ив,,ОГ° “ , °' "Ри сравнении с изображениями ж J^°лнГп^авление МР-ешт^ '•о высказаться о докализайми, например лиУкаГ0'11’1^1'"11” МОЖ1,оу1’ерС”
Основы и к линичвоод применение ..
- магнитно-резонансной томографии	~п
NI 1КЧИ1ИП пит	Ра зли н.ых метаболитов (холин, креатинин,
опиозид, мутамат, лакгат, таурин, g-аминобутират а .аннн, ци.рат, адено шнгрифоефагаза, креатинфосфат, фосфомоноэфир’ фосфоди эфир неорганический фосфат-Pi, 2,3-фосфоглинераг) выявлять изменения на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, видимые на традиционных Т|- и Т2-ВИ.
При МРТ возможно выполнение функциональной томографии юловно-го мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent - зависящей or уровня кислорода в крови). Выявляются участки, где происходит усиление кровотока и, соответственно притока, кислорода в корусогласно топике раздражаемого анализатора или моторной зоны.
Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ.
Под диффузией понимают движение свободных молекул воды, которое снижается в ишемизированнои ткани мозга. Методика MP-диффузии позволяет выявлять участки понижения так называемого измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) в зонах ишемического повреждения головного мозга, когда изменения при обычной (Т1-, Т2- и протон-взвешеннои) томографии в первые часы еще не определяются. Зона, выявленная на диффузионных изображениях, соответствует зоне необратимых ишемических изменений. ИКД определяется путем использования специальной серии импульсных последовательностей. Время сканирования составляет чуть
больше минуты, введения контрастного вещества не требуется.
Под термином «тканевая перфузия» понимается процесс доставки с кровью кислорода на капиллярном уровне. При перфузионной МРТ вводят 20мл контрастного вещества внутривенно болюсно с помощью автоматического инъектора с большой скоростью (5 мл/с).
MP-перфузия выявляет изменения на микроциркуляторном уровне, которые обнаруживаются уже впервые минуты от начала клинической симптоматики. С помощью данной методики возможна количественная (М МТ — среднее время транспорта, ТТР — среднее время прихода КВ) и по-луколичественная (CBF — мозговой кровоток, CBV — объем мозгового кровотока) оценка перфузионных показателей.
На MP-томографах с открытым контуром возможно кинематическое (в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последовательно со сгибанием или разгибанием сустава на определенный угол. На полученных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или иных структур (связки, мышцы, сухожилия).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютным противопоказанием для выполнения МРТявляюгся металлические инородные тела, осколки, ферромагнитные имплантаты, так как ПОД влиянием сильного ма. пн гною ноля они мо. у г на. реваться, смешаться и травмировать окружающие ткани.
_______________________________________	' ——fj’eat 78___________________________________________________________
лантатами понимают кардиостимулЯт
Под Ферромагнитными им е^кь1х средств> имплантированные автоматическиедозаторыi ле 1	проход с магнитным 1атвором т».
линовые помпы, искусс1вен _япЛИЧеСкими элементами, стальные кусственныс клапаны серлпа <мтвеи„ыетазобелре„„ае *7"-лактаты <--“«“/к™™н"“ховые аппараты.	*”«*•
аппараты металлоостеосинте ),•	токи> генерируемые высокими >
Изменяющиеся во времени вихр пя11цРНтов с электропповг ИМаг' мирными полями, могут вызвать ожоги у	электропровод^
имплантированными устройствами или про езов.
Относительными противопоказаниями для пров дения исследования; I триместр беременности; клаустрофобия (боязнь замкнутого простру, тва)- некупированный судорожный синдром; двигательная активностьПа. циента. В последнем случае у больных в тяжелом состоянии или у детей при. бегают к анестезиологическому пособию.
ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА
— Различные импульсные последовательности обеспечивают получение высококонтрастного изображения мягкихтканей, сосудов, паренхиматозных органов в любой плоскости с заданной толщиной среза до 1 мм.
— Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность многократного повторного выполнения исследования.
— Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, а также хо-лангио-панкреатикографии, миелографии, урографии.
—	Неинвазивное определение содержания различных метаболитов inviw с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии.
Возможность функциональных исследований головного мозга для визуализации чувствительных и двигательных центров после их стимуляции.
НЕДОСТАТКИ МЕТОДА
—	Высокая чувствительность к двигательным артефактам.
—	Ограничение исследовании у пациентов, находящихся на аппаратном поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы лекарственных веществ, аппаратов И ВЛ и др.).
-	Плохая визуализация костных структур из-за низкого содержания воды.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МРТ
Голова
1.	Аномалии и пороки развития головного мозга
2.	Опухоли головного мозга:
-	диагностика доброкачественных опухолей-
-	Дифференциал^ьная^иаг^ос^^ка злоС°иеНК°^ их ^качественности-пых опухолей;	локачественных и доброкачеО
оценка радикальности удаления пп,,	лгтИ
комбинированного лечения;	Ухолей и оценка эффект* »н
79
Основы и клиническое применение магнитно-
резонансной томографии
планирование стереотаксического опухолях головного мозга.
вмешательства и/или биопсии при
Заболевания сосудов головного мозга:
диа> постика
— диагностика ращения;
артериальных аневризм и сосудистых мальформаций; острого и хронического нарушения мозгового кровооб-
диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний.
4 Демиелинизирующие заболевания головного мозга:
— определение активности патологического процесса.
5.	Инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, абсцесс).
6	Паразитарные заболевания.
7.	Гипертензионно-гидроцефальный синдром:
установление причины повышения внутричерепного давления;
—	диагностика уровня и степени обструкции при окклюзионной гидроцефалии;
—	оценка состояния желудочковой системы при неокклюзионной гидроцефалии;
—	оценка ликворотока.
8.	Черепно-мозговая травма:
— диагностика внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного мозга.
9.	Заболевания и повреждения органа зрения и ЛОР-органов:
—	диагностика внутриглазных кровоизлияний;
—	выявление инородных (неметаллических) тел в глазнице и околоносо-
вых пазухах;
—	выявление гемосинуса при травмах;
—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний;
—	оценка распространенности злокачественных опухолей.
10.	Контроль эффективности лечения различных заболеваний и травм головного мозга.
Грудь
1. Исследование органов дыхания и средостения.
— диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средос-
2.
3
-	определение жидкости в полости перикарда, плевральной полости; — выявление мягкотканных образований в легких.
Исследование сердца:	„
-	оценка функционального состояния миокарда, сердечной гемодина-
-	выявление прямых признаков инфаркта миокарда;
-	оценка морфологического состояния и функции структур сердца,
—	диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей.
Исследование молочных желез:
-	дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен вых опухолей;
_*лава5
80
х лимфатических у злов;
оценка соегоя,,ия^^''Хв после протезирования молочных желет — оценка состояния имплан v _я6г.певаНИй-
-	диагностика воспалительных	поД контролем МРТ.
-	пункционная биопсия образовании под ко Р
Позвоночник и спинной мозг	спинного мозга
пл’тоМОЧНИКЗ И СП ИН НО1 О МШ1 d«
1. Аномалии и пороки развития позвон
2. Травма позвоночника и спинного мозга.	оокл11.
—	диагностика позвоночно-спинномозговои тр
-	диагностика кровоизлияний и ушибов спинного мозга,
-	диагностика посттравматических изменении позвоночника и спинно-
го мозга.
3.	Опухоли позвоночника и спинного мозга.
—	диагностика опухолей костных структур позвоночника,
—	диагностика опухолей спинного мозга и его оболочек,
—	диагностика метастатических поражений.
4.	Интрамедуллярные неопухолевые заболевания (сирингомиелия, бляшки рассеянного склероза).
5.	Сосудистые заболевания спинного мозга:
—	диагностика артериовенозных мальформаций;
—	диагностика спинального инсульта.
6.	Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника:
—	диагностика протрузий и грыж межпозвоночных дисков;
—	оценка компрессии спинного мозга, нервных корешков и дурального мешка;
—	оценка стеноза позвоночного канала.
7.	Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга:
—	диагностика спондилитов различной этиологии;
—	диагностика эпидуритов.
8.	Оценка результатов консервативного и оперативного лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга.
Живот
1. Исследование паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, селезенка):
2.
-	диагностика очаговых и диффузных заболеваний (первичные доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы, кисты, воспа-лительные процессы);
-	диагностика повреждений при травме живота-
-	диагностика портальной и билиарной гипертензии’
—	изучение метаболизма печени на битгии.,.,»,.	’	. к
МР-спектроскопия).	биохимическом уровне (фосфорная
Исследование желчных путей и желчного пузыря-диагностика желчнокаменной болезни /г...... ’ •	,,пн-
и внепеченочных протоков;	О'кнкон соегояния внутр'
Диш постика опухолей;
О< норм и кпиничргкор применение магнитно-ре^онаненой томографии	81
—	уточнение характера и выраженности морфологических изменений при ос । ром и хроническом холецистите, холангите;
—	пост холецистэктомичсекий синдром.
3.	Исследование желудка:
дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей:
—	опенка местной распространенности рака желудка;
—	оценка состояния регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях желудка.
4.	Исследование почек и мочевыводяших путей:
—	диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний;
—	оценка распространенности злокачественных опухолей почек;
—	диагностика мочекаменной болезни с оценкой функции мочевыделения;
—	установление причин гематурии, анурии;
—	дифференциальная диагностика почечной колики и другихострых заболеваний органов брюшной полости;
—	диагностика повреждений при травме живота и поясничной области;
—	диагностика специфического и неспецифического воспаления (туберкулез, гломерулонефрит, пиелонефрит).
5.	Исследование лимфатических узлов:
—	выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях;
—	дифференциальная диагностика метастатических и воспалительно измененных лимфатических узлов;
—	лимфомы любой локализации.
6.	Исследование сосудов полости живота:
—	диагностика аномалий и вариантов строения;
—	диагностика аневризм;
—	выявление стенозов и окклюзии;
—	оценка состояния межсосудистых анастомозов.
Таз
1.	Аномалии и врожденные нарушения развития.
2.	Травмы органов таза:
—	диагностика внутритазовых кровоизлияний:
—	диагностика повреждений мочевого пузыря.
3.	Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семенные пузырьки):
—	диагностика воспалительных заболеваний,
—	диагностика доброкачественной гиперплазии простаты,
-	дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей;
-	оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса;
-	изучение метаболизма простаты на биохимическом уровне (водородная МР-спектроскопия).
82
_________________.— ---------_Глава5 ловых органов у женщин (матка, яичники)-
4.	Исследование внутренних по ц иевоспалительных заболеваний;
-	диагностика вОСПалитеЛ?" злокачественных и доброкачествен.
-	дифференциальная диагностика
вых опухолей;	чпокачественного опухолевого процесса
-	оценка распространены	заболеваний плода.
-	диагностика врожденных пороков и
Конечности
1.	Аномалии и врожденные нарушения развития конечностей.
2.	Травмы и их последствия:
—	диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок, менисков;
—	диагностика внутрисуставных повреждений (жидкость, кровь и т.д.); — оценка целостности капсулы крупных суставов.
3.	Воспалительные заболевания (артрит, бурсит, синовиит).
4.	Дегенеративно-дистрофические заболевания.
5.	Нейродистрофические поражения.
6.	Системные заболевания соединительной ткани (ретикулоэндотелиозы и псевдоопухолевые гранулемы, фиброзная дистрофия и т.д.).
7.	Опухоли костей и мягких тканей:
— дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний;
— оценка распространенности опухолей.
Таким образом, МРТ является высокоинформативным, безопасным, неинвазивным (или малоинвазивным) методом лучевой диагностики.
ФИЗИЧ
В ochoi веннойра Анри Бек кие элеме! рентгенов Анри Бек
Откры стало фуг и медиии!
Излучс релевымг что новое которые с и у-излуч«
А.1ьфа-электронс тона и два в теле чел<
Бета-и (РТ- Кажд рицательн 71М0 массы лидов, про
Гамма-> диоактивн чения дно состояния определяй тов находи вольт, поэт ют выраже1
Совреме' тов. либо и
Глава 6
Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ
В основе радионуклидного метода диагностики лежит явление естественной радиоактивности, открытое в конце XIX века французским физиком Анри Беккерелем. Этот ученый впервые показал, что некоторые химические элементы способны испускать «невидимые лучи», которые засвечивают рентгеновскую пластину так же, как и рентгеновские лучи. За это открытие Анри Беккерель в 1903 г. был удостоен Нобелевской премии.
Открытие рентгеновского излучения и естественной радиоактивности стало фундаментом, на котором построены современная ядерная физика и медицинская радиология.
Излучение, обнаруженное Беккерелем, стали называть сначала бекке-релевыми лучами— по аналогии с рентгеновскими. Однако оказалось, что новое излучение не однородное, а складывается из трех составляющих, которые стали именовать по первым буквам греческого алфавита — а-, р-и у-излучение.
Альфа-излучение (4а2) представляет собой поток атомов гелия, лишенных электронов. Альфа-частица имеет двойной положительный заряд (два протона и два нейтрона) и массу, равную 4 атомным единицам. Пробега-частиц в теле человека составляет несколько десятков микрон.
Бета-излучение — это поток р-частиц, т.е. электронов (е_|) или позитронов (Р+). Каждая частица обладает одним элементарным положительным или отрицательным электрическим зарядом. Масса электрона составляет всего около 1/|840 массы атома водорода. Электроны, образовавшиеся при распаде радионуклидов, проникают на несколько миллиметров в ткани человека.
Гамма-излучение— электромагнитное излучение, испускаемое при радиоактивном распаде. В отличие от тормозного излучения спектр у-излу-чения дискретный, так как переход ядра атома из одною энергетического состояния в другое осуществляется скачкообразно. Свойства у-излучения определяются длиной волны (X) и энергией кванта (Е). Энергия у-кван-тов находится в пределах от десятков килоэлектрон-вольт до мегаэлектрон вольт, поэтому они имеют высокую проникающую способность и оказыва ют выраженное биологическое действие.
Современная радионуклидная диагностика основана на регистрацииу кван ГОВ, либо испускаемых непосредственно радиоактивными нуклидами при
___________________________________——— -----------	Гл^м 6 84__________________________________________________________
,	п,(|.о(1)<)гопная змиссио.шая компьютерная Го
их распаде (сцинтиграфия, од взаИМодействии позитронов, ncnvtka
|Мф„»), а.<бо образу»»""^'^‘’ак)„,их атомов.
емых нуклидом, с электрона^	( нССКОдькими способами - 110л
Ре. ис грация у-квантовпр* камсрах, газоразрялных счетчиках и фИк том ионизации в ионизани	веществах при попадании в них и0Ни
сапией пробега7™™ ^^ь.х сцинтилляторах). Число ионизаций тирующих излу ichiiii ( ‘	СЛУ радиоактивных распадов и, соот'
или сцинтилляции, соответствует inc. л	от-
ветственно, количеству радиоактивного системе СИ является бекк
Единицей активности радионуклида в системе СИ является беккере;1ь (Бк) I Бк равен 1 ядерному превращению за I с_ На практ ике еще использу. ют внесистемную единицу кюри (Ки): I Ки - 3,7x10 ядерных превращении за I с; I Бк равен 0,027 нКи.
В общем виде схема превращений атомов испусканием у-квантов или позитронов выглядит для гамма-излучаюших нуклидов.
атом радиоактивного нуклида —> стабильный атом + у-квант;
для позитрон-излучаюших нуклидов:
протон —> позитрон	+ нейтрино (0) + нейтрон (0),
далее в организме происходит взаимодействие позитрона с электроном электронной оболочки атомов:
позитрон (+) + электрон (—) —> у-квант +у-квант.
В связи с различиями в физических свойствах у-квантов, образующихся при распаде у-излучающих и позитрон-излучающих нуклидов, в современной ядерной медицине методики с использованием тех и других выделились в самостоятельные методы, которые будут рассмотрены отдельно.
РАДИНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НА ОСНОВЕ ГАММА-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ
Радиофармацевтическим препаратом (РФП) называется разрешенное для введения человеку с диагностической или лечебной целью химическое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид.
Большинство РФП. меченных у-излучающими нуклидами, искусственно синтезированы эти химические соединения тем или иным образом ото ражают функцию органов и тканей или имитируют естественные мс-твенныТхЬ'химГаНИЭМа' Впоследние годы разработаны РФП на основе естес-Гажают течениеСбИХ СОВДИНений и* аналогов, которые более точно от-
Осн^н1т^о«яЛОГИЧеСКИХ Процессов при различных заболеваний Основные требования, предъявляемые к РФП*
цис7.£XZrCM4HOCTb’ °Т КОТОРОЙ — лучевая на. РУзка на па-
-	относительно короткий период полураспад .• удобный для ре, исгоанин м . >	- Р',сп‘>да,
-	соответствующие биоло,«пески, е с"И-! Э"СрГС'п,ческий е,,СКТр: ,Т|К-В метаболизме и позволяющие реш m ' К1ва' определяющие уч.к а|
> к( нкретные диагностические за
Qr-HORbi и клиничеп™ применение радионуклидного метода диагностики	85
vooiвсю ! кующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выводи 1ся и з opi анизма.
Радионуклиды с физическим периодом полураспада в несколько недель ириня । о счи 1 а гь долгоживущими, в несколько дней — среднеживущими, в несколько часов - короткоживущими, в несколько минут — ультракоротко-живущими.
Время пребывания радионуклида в организме характеризуется периодом физического полураспада нуклида (1t 2) и временем биологического полувыведения РФП из организма (Тб). Эти величины комбинируются винтеграль-ную величину скорости убывания активности (Т ) Т =Т хТб/(Т +Т61
п	..	»ФФ' »Ф<|1	1/2	' ' 1/2	'•
Для ядернои медицины в плане радиационной безопасности оптимальны короткоживущие гамма-излучающие нуклиды (99mTc, П|1п. ii’In, 199 П. 2<||Т1, |211) и ультракороткоживущие нуклиды (ISF, "С, 13N 15О, 68Ga, В * * * i2Rb).
Следует отметить, что РФП с быстрым выведением из организма нс всегда нужны для радионуклидных исследований, поскольку в исследуемом органе должно оставаться достаточное количество радиоактивного индикатора для получения качественного изображения.
РФП можно подразделить на органотропные, туморотропные, или специфические, и соединения без выраженной селективности.
По способности проникать или не проникать через гематотканевые и мембранные барьеры — на диффундирующие и недиффундирующие.
Органотропность РФП бывает направленной, если препарат создан специально для исследования определенного органа, в котором происходит его избирательное накопление, и косвенной, под которой понимают временную концентрацию РФП по пути его выведения из организма. Кроме того, существует понятие вторичной селективности, когда препарат претерпевает химические превращения, и возникают новые соединения, способные к накоплению в органах и тканях.
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АППАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ
РЕГИСТРАЦИИ у-КВАНТОВ
В зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиометрические приборы разделяются на следующие типы:
— лабораторные радиометры для измерения радиоактивности отдельных образцов или проб различных биологических сред;
— дозкалибраторы для измерения величины абсолютной радиоакз ивнос-ти образцов или растворов радионуклидов;
— медицинские радиометры для измерения радиоактивности все! о тела или отдельного органа;
— радиографы для регистрации динамики перемещения РФП в органах с представлением информации в виде кривых;
профильные сканеры для регистрации распределения РФП в теле боль-поголибо в исследуемом органе с представлением данных в виде изображе ний (сканеры) или в виде кривых распределения.
__________________________________________________Гп5бае 86	----
.ммя-камера - для регистрации динамики Пе
ени.п илляниопная гам	распределения в теле больно^
реметения РФ' I. а также д
и исследуемом органе.	раДИографов и сканеровсовмещают в
В настоящее время всефункш и р гамма_камеры.
бе современные сиинтилляни
РЕГИСТРАЦИЯ у-КВАНТОВ
v Кванты испускаемые радионуклидам и, в теле пациента распространи ютя прямолинейно во всех направлениях. Они улавливаются специальны-Хетекторами расположенными вблизи тела пациента. Посколькудетек. тор^имеетплоскую поверхностьи находится во время исследованИяводнов плоскости по отношению к телу, улавливаются только у-кваты, растре, страняюгциеся в этой плоскости.
В общем виде устройство любого радиодиагностического прибора включает в себя следующие части:
-	сцинтилляпионно-детектируюшее устройство, осуществляющее преобразование у- или P-излучения в энергию квантов света, а затем в электрические сигналы;
—	усилитель электрических импульсов, поступающих со снинтилляии-онно-детектируюшего устройства;
—	амплитудный анализатор импульсов — устройство, дифференцирующее поступающие с усилителя сигналы;
—	устройство регистрации и представления информации — преобразователь сигналов дифференциального дискриминатора в цифровую, графическую или визуальную информацию;
—	специализированный или универсальный компьютер для управления процессом сбора и обработки данных.
Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцинтиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Чаше всего в современных у-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически прозрачных монокристаллов йодида натрия или калия, активированных таллием или теллуром. у-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию, в результате чего возникает свечение (флюоресценция), называемое сцинтилляцией. Это очень слабое свечение регистрируется с помощью высокочувствительного устройства - фотоэлектронного умножителя, преобразующего световые импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным усилителем и поступают на вход амплитудного анализатора (дифференциального дискриминатора). Число и.мпуль-X™ = ВРеМеНИ’ ИЛ И ЧаСТ°Та ИХ вдевания, зависит от интенсив-обрамм-	нУ™а.
" paJpa6°™ нового программного^*-Men'll ’(омографии (ОФЭк'п" о'“1"ИС	эмиссионной компьютер"»
'рафии (ОФЭК1). Основными нренмущеетвами этих ком».*»*
О(л
я в. ИС
PC
Ра Ш' Hl М ет И' с
ч к к в п
F 4
Р ь с и н к
н н
к в г, м н
HI
Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики	87
являются возможность получения срезов изучаемых органов и активное использование компьютера для управления процессом сканирования.
ОФЭКТ позволяет получи гь объемное представление о распределении РФП внутри исследуемого органа или области исследования. ОФЭКТ-изоб-ражения получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вращении детекторов у-камеры вокруг тела пациента. Затем с помошью мощных компьютеров производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные аппараты совмещают полученные tomoi рафические срезы с компьютерно-томографическими или магнитно-резонансными изображениями и таким образом соединяют анатомическую информацию с функциональной.
ВИДЫ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все радионуклидные исследования разделяют на динамические н статические. Динамические исследования проводятся с целью изучения динамики распределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров (плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внутривенной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ производят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее часто динамические исследования используются при изучении функции почек, печени и желчных путей, щитовидной железы.
Статические исследования применяют для оценки пространственного распределения РФП в теле больного ил и в каком-либо органе. Рассчитывают накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над определенной областью тела в течение времени, необходимого для накопления достаточного объема информации.
ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но в последнее время разработаны программы динамической однофотонной эмиссионной КТ.
Все радионуклидные методы также разделяют на методы радиографической визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуализации распределение РФП оценивается непосредственно по снин и-граммам или томограммам. Невизуализационные методы включают в себя методы измерения количества радионуклида в биологических средах организма и образцах тканей.
ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Онкология
РФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют ту моротропными и разделяют на следующие группы:
— РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль.
— РФП, тропные к мембранам опухолевых клеток.
kt

г. |||’н,"ы“’“,“"‘“7^^1»ап»я»о||к<и«иияк.|яю|0|:
X’iTX-""' жияюбр................«"...--Рин»,
" ТХч-няяом-.л-п-»’"1» июкачест Ясиных и доброкачесгке,,.
................ 'определение эффективное™ „ронолимои, опсркэикного или №1адр.
iMTiiBHOf о лечения;
- выявление продолженного роста опухолей.
В диагностике опухолей используют статическую спин гиграфиюи однофотонную эмиссионную КТ (рис. 6.1).
Рис. 6.1. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы молочных желез. Рак левой молочной железы. На томосцин-тиграммах в аксиальной (а), фронтальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях определяется очаг патологического накопления туморотропного радиофармпрепарата (стрелка)
Кардиология
Основные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых заболевании:
— выявление ишемии миокарда;
онределепне повреждений (некроза) сердечной мышцы:
(кледсние метаболизма ц жизнеспособности миокарда’
1емы ЯВ,1С"ИС ,)‘’С11^и1ельпых заболеваний сердечно оех’ н.е.оп сне
есрлиГ"*’ Ц1",РИЛЬНОЙ “-’модинамикп и сокраз игельной епосооиое»'
и клииическо» применение радионуклидного метода диагностики 89
Основной методикой радионуклидною исследования в кардиолог ии яв-гяется однофогонная эмиссионная КТ (см. рис. 9.42).
Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной сцинтиграфии. Она позволяет:
оирс гели г ь различные i ины дефектов перфузии миокарда (стабильные дефекты, преходящие дефекты, полустабильные дефекты, феномен парадоксальною перераспределения);
—	выявить участки гибернированного миокарда — области хронически ишемизированной сердечной мышцы с обратимо нарушенной инотропной функцией, которая восстанавливается после успешной реваскуляризации;
—	определить бассейн кровоснабжения коронарных артерии;
—	провести дифферсн циальнуюдиагностику ишемии и острого инфаркта миокарда;
—	прогнозировать острые кардиальные осложнения у пациентов с коронарной недостаточностью.
Метаболизм и жизнеспособность миокарда
Основными энергетическими субстратами миокарда являются жирные кислоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка кислорода происходит переключение энергообразования с пути бета-окисления жирных кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истощаются запасы АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз. Все это приводит к снижению сократимости миокарда.
Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда является ОФЭКТ с |231-жирными кислотами. Методика позволяет:
—	оценить жизнеспособность миокарда;
—	оценить кинетику метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах с помощью повторной ОФЭКТ.
В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркеров эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково часто используют ОФЭКТ и ПЭТ.
Центральная гемодинамика и сократительная функция сердца
Основной методикой является радионуклидная равновесная вентрикулография, которая позволяет определить локальную сократимое гь желудочков и скорость изменений объема крови в полостях сердца.
Пульмонология
Основными методиками радионуклидных исследований легких явля клея перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких. Используется также ОФЭКТ.
Перфузионная сцинтиграфия легких основана на временном эмболизац нг капиллярного русла после внутривенного введения .микроагрегатов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радпону клидом (рис. 6.2). Отсутствие накопления РФП в какой-либо области легких свиде-iejn>cinyei о нарушении в пен кровотока.
Рис. 6.2. Перфузионные сцинтиграммы легких. Норма
Достоинствами сцинтиграфии являются возможность выявления нарушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгенологических признаков инфильтративных изменений легочной ткани иин-фаркт-пневмонии. Вентиляционная сцинтиграфия легких проводится с целью определения локализации, характера и распространенности обструкционных поражений бронхиального дерева.
Урология и нефрология
Радионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патологического процесса. Введение небольшихдоз РФП позволяет вы поднять неоднократные исследования.
Радионуклидные методы исследования почек включают:
—	ренографию;
—	динамическую сцинтиграфию почек;
—	статическую сцинтиграфию почек;
—	ангиореносцинтиграфию (см. рис. 12.25, 12.28).
Гастроэнтерология
Печень, желчные пути и желудочно-кишечный тракт
Сцинтиграфия слюнных желез проводится для диагностики воспалительных, дистрофических и опухолевых заболеваний слюнных желез; опенки их функционального состояния при различных заболеваниях: епа.юа^""' тов (в частности паротита), слюнно-каменной болезни син дрома Шегре*1 недост^п К°е ,,ОСПале,,ис -зокринных желез с признаками секрегОР^" псдоыазочносз и).
Оси >иы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики	91
С цин । ш рафическая диагпос! ика используется для выявления моторно-лзакуа горных расстройств желудка, тонкой кишки, определения тактики хирургического лечения и опенки результатов операции.
(. цинтиграфические исследования и диагностике заболеваний печени
В печени существуют 3 тканевые системы, визуализация которых требует различных РФП. Гепатобилиарная смслема включает в себя гепатоциты и желчные пути. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) состоит из печеночных макрофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит 1/5 объема циркулирующей крови, 25% которой поступает через печеночную артерию и 75% — через портальную вену.
Основными методиками радионуклидных исследований печени и желчных путей являются динамическая сцинтиграфия печени и статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).
Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет собой комплексное исследование, включающее оценку функционального состояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузыря, проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди.
Статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) проводится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-морфологической структуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, циррозах и других заболеваниях (см. рис. 6.3 на цв. вклейке).
Как при острых, так и при хронических диффузных поражениях печени (вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, отравления тяжелыми металлами, цирроз), ее размеры могут быть нормальными, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести процесса. Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном мозге усиленное.
Травматология и ортопедия
Основной методикой радионуклидного исследования скелета является статическая сцинтиграфия. Иногда она дополняется однофотонной эмиссионной КТ.
В норме на сцинтиграммах визуализируются кости с симметричной аккумуляцией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в области суставов. В мягких тканях накопление РФП минимальное (рис. 6.4).
Накопление РФП, зависит от:
— метаболической активности кости; усиление аккумуляции индикатора наблюдается в областях повышенной остеобластической активности (травмы, опухоли, воспаления);
—	кровотока в костной ткани;
—	симпатической иннервации.
Щитовидная железа
Сцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения функционального состояния ее гкани. Исследование проводят с помощью
_________——------------- —
.11Ог,ыо1>сви<ьйолш>1ло1И1ельнуюфунк.1ИК)Ле ра'ШоакгивпоюногН ' icpicx,ielaia, который не включается „ МС1а лс!Ы,а такжеспомоишц ....канливае icn в ее iкани аналог ично йоп бочиш штовиинои железы‘|алИ1|ИС, докали тапиючкани шитоии;,^.
oe.,eeHimC.„ рис. 6.5. 6.6, 6,
нв. вклейке).
Ant	р°ь1
Рис. 6.4. Статические сцинти-граммы костей скелета в прямых передней и задней проекциях
*
Неврология и нейрохирургия
ОФЭКТ юловного мона является одним ит информативных методов в невроло! ии.
/ 1ерфу зионная томосцинтиграфия головного мозга иснользус гея дл я определения регионарною мозгового кровотока у пациентов с цереброваскулярной патологией (инсульты, т рапзиторпыс ишемические атаки, субарахноидальные кровоизлияния и другие нарушения мозговой 1 емодипамики) (см. рис. 6.8 на нв. вклейке).
Перфузионная ОФЭКТ играет важную роль вдиагносгикс ранних стадий инсульта (в первые часы), когда структурные изменения еше не наступили, а нарушения регионарного кровотока уже имеются (см. рис. 6.9 на нв. вклейке).
Перфузионная ОФЭКТ может служить адекватным способом оценки перфузии после выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, а также для выявления хирургических осложнений
Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития инсульта в 1-ю неделю после тран зиторных ишемичес-
ких атак.
Новообразования головного мозга
Сци нт и графи я по звол яе г:
—	уточнить характер патологического очага;
—	получить информацию об активности опухоли;
— визуализирован» области патологического накопления относительно тех или иных анатомических образований юловного мозыц
выявить продолженный рост опухоли;
кот ролирона! ь эффск гивпосгь проводимой химиотерапии пли т.'41’' вой терапии;
оцепит ь радикальность выполпенного оперативно!о вмешательств-»-Для радионуклидной диагнос! ики новообра юваиий головного моз>-> |К' ппЛ7У|о 1СЯ РФ1 ’’ "С |,|1(,,,,,ка,о,цис чере »>емагошцефалическнн барьерК'1 рис о.ц) пj ци вклейке).
Рис. 6.11. Статические сцинтиграммы тела с мечеными лейкоцитами в норме
। и клини <еское применение радионуклидного метода диагностики	93
Воспалительные процессы
Основным преимуществом сцинтиграфической диагностики воспаления являеюя возможность исследования всего тела. При этом используют лей-коишы больною, меченные радионуклидом (см. рис. 6.11).
Направления радионуклидной диагностики при воспалительных процессах:
— воспалительные заболевания костей и суставов.
— воспалительные заболевания органов полости живота. Радионуклидная диагностика воспалительных заболева н и й к и шеч н и ка оказы вает-ся методом выбора, если возникающие в качестве осложнения воспалительного процесса стриктуры затрудняют продвижение бария или эндоскопа;
— воспалительные заболевания в кардиологии (септический эндокардит, осложнения оперативных вмешательств и миокардит);
— легочная инфекция. Сцинтиграфия наиболее эффективна в фазу формирования легочного абсцесса. Кроме этого, данный метод исследования можно применять в сложных клинических ситуациях для дифференциальной диагностики абсцесса и кисты;
— воспалительные процессы в урологии и нефрологии. Необходимость в сцинтиграфической индикации очага воспаления возникает у пациентов с подозрением на инфицирование солитарных кист почек, когда денситомет-рическая оценка плотности тканей при КТ не дает информации о содержимом кист. Использование сцинтиграфии эффективно также в выявлении очага воспаления после оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства и при подозрениях на отторжение почечного трансплантата.
— лихорадка неясного генеза.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Голова
I.	Опухоли головного мозга.
2.	Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.
3.	С осудистая и другие виды деменций, болезнь Альт енмера. болезнь Паркинсона, Л1НЛСНСИЯ п др.
94
Глава ft
4.
Заболевания слюнных желез.
— воспалительные заболевания
(острый и хронический сиалоденит, Па-
ротит);
— слюннокаменная болезнь.
— опухоли слюнных желез.
Шея
1	Заболевания щитовидной железы:
-	дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен-ныхузловых образований щитовидной железы,
-	определение йод поглотительной функции при гипо- и гипертиреозе
2	. Исследование лимфатических узлов шеи.
— дифференциальная диагностика л имфаденопаз ий
Грудь
Исследование сердца.
1.	Диагностика ИБС.
2.	Определение степени тяжести ИБС:
—	выявление скрытой ишемии;
—	оценка площади поражения миокарда;
—	оценка жизнеспособности миокарда;
—	оценка эффективности лечения.
3.	Миокардиты, инфекционный эндокардит.
4.	Кардиомиопатии.
5.	Оценка сократительной функции миокарда при различных заболева-
ниях.
Исследование легких.
1.	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
2.	Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей легких.
3.	Определение уровня и характера обструкционных поражений бронхиального дерева.
4.	Гнойно-деструктивные заболевания легких.
Исследование органов средостения.
—	опухолевые и опухолеподобные заболевания.
Исследование молочной железы.
—	диагностика и стадирование рака молочной железы.
Живот
1.	Органы желудочно-кишечного тракта:
—	выявление нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка;
—	определение кишечной непроходимости.
2.	Паренхиматозные органы пищеварительной системы
- воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (острый и хронический гепатит и холецистит);
цирроз печени,
Основы ч хпиническое применение радионуклидного метода диагностики	95
нарушения моторной функции желчных путей; желчнокаменная боле знь;
— опенка функции пересаженной печени.
3.	Мочевые органы:
—	оценка функции почек (травмы, воспалительные заболевания, опухоли, планирование оперативных вмешательств);
—	выявление врожденных аномалий;
—	оценка кровоснабжения почек;
—	выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса.
4.	Надпочечники:
— дифференциальная диагностика опухолевых и нсопухолевых заболеваний.
Таз
1.	Мочевой пузырь:
— оценка функции мочевого пузыря.
2.	Простата;
— диагностика опухолевых и неопухолевых заболевании простаты.
Конечности и позвоночник
1.	Инфекционные заболевания костей и суставов.
2.	Опухоли и метастатическое поражение костей.
3.	Определение степени минерализации костей.
4.	Определение активности зон роста костей у детей.
Все тело
1.	Выявление злокачественных новообразований различных органов и тканей.
2.	Поиск метастазов первичной опухоли.
3.	Поиск очагов инфекции при лихорадках неясного генеза.
4.	Определение уровня нарушения оттока лимфы при различных заболеваниях и травмах.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОН-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ
Позитроино-эмиссионная томография (ПЭТ) метод радионуклидной диашостики, основанный на применении РФП. меченных нуклидами — позитронными излучателями.
Физические основы, принципы регистрации излучения
и построение изображения при ПЭТ
Эмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к по зи тропному распаду, нестабильно из-за большего числа прогонов, чем ней-
Глава 6
^„исРСхоШкпЯ6.,Л....омуС..с.™.п.к.^,у,ео6х.М„м«„,б......
OI о |||<ч<> прогон;! >10 пропехо II
„»«»»<+> + "««"» «" * <">
........... получается сшбш....... >«>м. ™' •>»«» "Р""‘"»ную,.„10|1 равно числу электронов. Познтрон является продукюм доп реакции.
По пирон, который образовался в результате эгоп реакции, представляет собой положи голыш заряженную час. пну dмассой, равной массе электро-на. После эмиссии из ядра атома позитрон проходит в окружающих тканях расстояние 1 -Змм и вступает во взаимодействие с электроном. В момент остановки в электронной оболочке атома позитрон соединятся с электроном, и масса обеих частно превращается в два высокоэнер!етических у-кванта, разлетающихся в строго противоположные стороны (анниею/яция). Энергия каждого из этих квантов равна 511 кэВ (см. рис. 6.12).
Регистрацияу-каанпюв и формирование изооражения. В пози i роино-эмис-сионном томографе происходит регистрация у-кван тов с помощью нескольких колец детек торов. Если два у-кван га регистрируются одновременно двумя противоположно расположенными детекторами (в течение короткого времени), то предполагается, что они возникли от аннигиляции вдоль линии, соединяющей эти детекторы. Этой принцип назван детекцией совпадения. В дальнейшем обработка полученной информации не о гл ичается от таковой при других методах радионуклидной визуализации: у-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сципгилляиию), фотоэлектронные умножители (ФЭУ) переводят суммарную величину таких вспышек в цифровой вид, который уже и выводится па экран дисплея.
Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуемого объекта, что позволяет зарегистрировать все аннигиляции с использованием схемы совпадений.
Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изображение по алгоритму аналогично КТ, МРТ и ОФЭКТ. Таким образом, получаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой облас-т и или во всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локализацию этих изменений с учетом данных, ранее полученных другими методами исследований
Методики проведения исследований в ПЭТ
ггЛСгУ1ДлСТНУЮТ Две ОСНОВНЬ1е методики проведения сканирования ПР» 11 JI — динамическая и статическая.
Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной м.шнгоп° " ТеЛа ЧСРе3 о,,Релеяеи«ые промежутки времени с целью мониторирования динамики накопления РФП, напрпмердчя определения ХыТ'Т"’ 1,РеМС"И "-°™- и скорости выведения 1’ФП к и обо- ХК.°М Р;‘ ‘°ВаИИ" В	"Рн полноценной t larncrn
кскои Обработке эти параметры могут четко характер» зов пт, паго югпю-по июлям сформулировать правильный диагноз
О», новы и клиническое ппимрипыи^
Г менсние радионуклиднсл о метода диагностики	97
пв
р -> п + Р+ + v
Рис. 6.12. Схема эмиссии позитрона из ядра атома и взаимодействия его с электроном: а — процесс стабилизации ядра атома с превращением протона в нейтрон и испусканием позитрона; б — взаимодействие положительно заряженного позитрона и отрицательно заряженного электрона (аннигиляция) с образованием двух гамма-квантов
Статическое сканирование— методика, основанная на однократном сборе информации с той или иной области или со всего тела через некоторое время после введения РФП. Используя этот тип сканирования, нужно знать уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накопления при патологических состояниях. Часто мегодика дополняется отсроченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП из образования. Например, для дифференциальной диагностики воспалительных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение глюкозы из патологической зоны будет свидетельствовал ь о воспалигельпых изменениях. Полученную картину накопления РФП сравниваю! с резулыатами друг их (морфологических) лучевых методов ис-следова пня К I ил и М Р Г
и ) | -К | -сканеры позволяю! проводи,ь<
С овременные совмещеннь»- ^г „ Rи 1ОЧ11О СОвмешан, данные Г|дТ “^"ькиами.КТ"нХХёнитьморфочо! ические изменения с точки 1ре. ння изменения метаболизма клеток.
Радиофармпрепараты для ПЭТ
По,, ПЭТ „енользуюгса РФП - естественные метаболиты. мс,е„„ием IkhokxU.. углеродом.	,М»-
чаются в обмен веществ. В результате можно оценить процессы, протекав шие на клеточном уровне.
Д 1я ПЭТ используются только улыракороткоживушие нуклиды. Данные об используемых нуклидах представлены в табл. 6.1.
Таблица 6.1. Нуклиды, используемые для проведения ПЭТ
Радионуклид	Период полураспада (мин)	Стабильный атом	Энергия позитрона(мэВ)
"С	20,4	"В	_. °-96
,3N	9,9	,зс	1,19
.5Q	2,1	,6N		1'72 j
18F	110	38Q	0,64
MGa	68	68Zn	1,89
82Rb	1,3	82Кг	3,35
Период полураспада исчисляется несколькими минутами идажесекхн-дами.Для производства РФП в циклотронах синтезируют ультракоротко-живущие радионуклиды. Следующим этапом является присоединение полученного нуклида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота ити жирная кислота), например: IKF + глюкоза = |ХР-дезокси глюкоза ('''F-ФДГ). Эю происходит в радиохимической лаборатории.
ПЭТс F-ФДГявляется высокоинформативной методикой, ее использх-юг в диагностике злокачественных опухолей.
Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гексокиназы), поступает внутрь клетки в виде глюкозо-6-фосфата и в дальнейшем претерпевает изменения по двум основным биохимическим пхтям в ниле глюконеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен гочмой м" лС"Ое	"F-ФДГдоход,,г только лонроме»,-
не , зегешю ""еСК''И *°РМ“ ~ 'Т-ФДГ-б-фоефага- „далее изменен^ и ,к н е, е л«>' °Сга“''”С“ внуФ" кле™'- Эго „ позволяет „ронаблкШ" накопление ыкжозы в тканях нри ПЭТ (рис 6 В) |< мХ^ти^
 ках репарации к < У»ел"1'еччый захват ФДГ также возможен процессах В норме захёатф'п,МСР’ IIOC',e b,,oilui») “ "рн ипфекиионн^'  овиднон желе тс. слюнных желозГ^"’’	К“,1,СЧНОМ о'<
И н моченых opianax.	' Ск‘-Лс 1 но“ мускула гуре, кое тио'1 Ml
Рис. 6.13. Схема метаболизма глюкозы и 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ). 18-фторде-зоксиглюкоза в отличие от обычной глюкозы не подвергается метаболизму далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внутриклеточно Таким образом появляется возможность регистрировать концентрацию накопления РФП
Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают исследования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных по-зитрон-излучающими нуклидами.
Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки. Рост опухоли требует повышенного поступления питательных веществ, необходимых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транспорта аминокислот может быть связано со специфическими изменениями на поверхности опухолевой клетки. Эти данные послужили основой для использования меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как замена атома углерода на нуклид углерода “С химически не изменяет молекулу.
Заметное преимущество РФП на основе аминокислот заключается в большем контрасте между опухолевой и нормальной тканью мозга в сравнении с llfF-ФДГ. Из аминокислот наиболее часто применяют 'С-метионин, главным образом из-за простого и эффективного радиохимического синтеза. С помощью 'Т-ФДГ оценивается энергетический метаболизм, а "С-метионина транс-гюрз и метаболизм аминокислоты. Разные физиологические механизмы накопления обусловливают различную роль этих двух РФП в ПЭТ.
Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных вещесз в, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокислоты. 1"('1 холин для диагностики и оптирования рака предстательной железы. /"(I ацетат для диаг пос гики рака предстательной железы и первичного
„„„ ««Л/в диагност икс перфу’ионных расшройщн ц, рака печени, / Of — eooat д riI1.iriIoci ике метаболических нарунш ** вного мозга, /"Л'/ аммонии "	1	, икс обраЗОнаний 10 10Ний
миокарла, /"С/ - fynupam натрия в ДИ<	oaOhH(J
,() мопа	.ктединого суждения в выборе Наик.
Однакодо настоящегопэт Всс Рфп имсюгсвои преиМущ яиат ностичсски значимого PQ Д	УШес.
тва и недостатки.
Основы клинического применения ПЭТ
В настоящее время ПЭТ применяется для диагностики главным образом в онкологии.кардиологии и невролог ни.
Онкология
ПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых изменений, выявленных при МРТ или КТ, либо для уточнения морфологической структуры опухоли, диагностированной методами лучевой диагностики (см. рис. 6.14 на цв. вклейке).
ПЭТ позволяетдиагностировать и стадирования злокачественные опухоли, определить степень их злокачественности (см. рис. 6.15 на цв. вклепке).
ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить стадию онкологического процесса для выбора оптимальной тактики лечения (см. рис. 6.16 — 6.19 на цв. вклейке).
ПЭТ отражает метаболизм клеток и поэтому позволяет оценить реакцию опухоли на химиолучевос лечение, что при соответствующем изменении тактики также улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20, рис. 6.21. 6.22 на цв. вклейке).
Кардиология
Появляется возможность прогнозировать результаты реваскуляризации миокарда.
Изображения ПЭТ демонстрируют участки снижения миокардиального кровотока. Поскольку нуклиды для ПЭТ имеют очень короткий период по-j ураспада, возможно последовательное проведение исследования.' покой'
Неврология и психиатрия
"Ц” ZX.77 ' "Р'ФЛГ ПОЛЮМС’	увеличен™, и.1.
рис. 6.23 на ив. вклейке)'™1''' п"ока'"™'“1'ь iiiiuienioicHUHC фокус"11'
ПЭ ! используется н лит |1ОС1	t 1И,чл«
и Роле г,, 1. А, геймера (ем р„с , S?,"" 1О»	"к
Коле...Паркинсона боле о г	"K wlii;e>-
МОЖНО!.,„„„„а, |,„с|	„  Л'1о"а. cillliip.ni lypciralic ‘
'->и«'1акон1енн»,1|,е,.ар;н"п	Д
1ою»А|1а и скорлупы <е„	' "“’"МУ Рецен юрам, iipoexiHi"
I <’ 0 ил пн вклейке).
Рис. 6.20. Лимфома Ходжкина: а — на ПЭТ-томограмме до лечения отмечается множественное поражение печени и лимфатических узлов (стрелки); б — на ПЭТ-томограмме через 6 мес после химиотерапии отмечается полная ремиссия
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЭТ
Голова
1.	Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных новообразований.
2.	Оценка эффективности проводимого лечения.
3.	Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии.
4.	Ранняя диагностика метаболических нарушений головного мозга при болезни Паркинсона, болезни Геттингтона, синдроме Туретта, деменции и болезни Альцгеймера.
Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система
1.	Диагностика и стадирование злокачественных новообразований.
2.	Оценка эффективности лечения злокачественных опухолей.
3.	Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии.
4.	Оценка жизнеспособности миокарда при ИБС.
5.	Выявление ишемии миокарда при ИБС.
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным и первичным методом исследования опорно-двигательнои системы в большинстве случаев является рентгенологический метол. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографиидля исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением являете, применение КТ в неотложной диагностике повреждении головы (черепа), позвоночника, таза и УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании со
судов, мышц, сухожилий, связок.
Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу оптимальной достаточности, т.е. используют наиболее эффективные для характеристики конкретных изменении методы и методики лучевой диагнос
тики.
В перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновременно получать комплекс планарных и объемных изображений органов опоры и движения, что приведет к уменьшению числа дополнительных лучевых исследований.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгеногра* фию. Основные требования к рентгенографии:
выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как миним)" вдвух взаимно перпендикулярных проекциях;
- отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к исследуемой области;
использование дополнительных укладок при исследовании сложны' анатомических структур
прпменчев" для и «учения кинематики суставов, выполнения функциональных HP00' ш луцпия прицельных рентгенограмм интересующих учаегков. конП^ манипуляции при проведении хирургических i.w х . '
Линейная томография непол ь «ve гея ч ..R11131 c'IbL 1 в	с11е
пин кос тон структуры, в том числе десгпук°	К * * OUC11K ’ "
........1^Х?,Гх’бр,л’,а,,“
Лучевая дна» ностикя заболевании и повреждений органов опоры и движения	103
Мею тики реп пенологическою исследования с контрастированием (ангио! рафия, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, теиогра-фия) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилии.
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.
В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артрографию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фис-тулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ан-гиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспалительными заболеваниями опорно-двигательной системы.
При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом выбора при неотложном лучевом исследовании.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
М РТявляется методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна.
М РТ является также эффективным методом диагностики многих заболевании и повреждений костей. В силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, кбчатою и кор ковою вещества кости, надкостницы, суставною хряща.
104

— Г,УТ™ “"’"'’"-ки».
'° мХоликамХшХ^идного метода является:
- планарная С11ИНТ^Гр^'(:т получать изображения в различных пдОс — ОФЭКТ, которая позволяв iiujij
КОТпэТ с использованием РФП на основе корогкоживуших радионуклид У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрИЧНо накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в зонах рОста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение на-коп чения РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно Вы. являть аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалительные и опухолевые заболевания.
НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ
Основу органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого группируются мягкие ткани. Скелет в целом выполняет функции опоры (в том числе рессорную функцию), защиты, образуя полости для органов и тканей, и движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве.
В природе нет двух тождественно построенных скелетов. Границы нормальных вариантов строения скелета и каждой кости очень широки.
Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета и формой и размерами тела (конституцией).
Скелет — основное депо минеральных солей. Кости содержат 45% минеральных солей, 30% органических веществ, 25% воды.
Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, короткие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухоносные кости.
Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости ск ладываются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна).
Но строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости, аждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани-имеет свою систему кровоснабжения и иннервации
и мХХЬдпТРОТКИХ ТРУбчатЫХ костях Различают диафиз. эпифизы имеющие собсты?ИЗЬ1 ЭТ° самостоятельные анатомические образования-как трубчатых 7 ”НЫе Це“ТРЫ Окостсне"“я- Сливаясь с основным массиве'' евые валики, т’.е. фсХ^Уютре^ф	буГрИСГ°СТ"’
—гХХ1 п°о^:аюгся на р~П" на снимках видны iipeiiMvi./ СЯ 1Л‘,ИНЫМ образом минеральными сил ирсимушеетвенно плотные части кости: костык'
105
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения трабеку ты, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды л нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения.
Koci ные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, которые образуют г устую сеть. В корковом веществе костные пластинки расположены очень плот но, поэтому они создают полоски бесструктурной плотной ткани Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Соотношение костных балок и трабекуле костномозговыми пространствами определяет костную структуру. Онгг имеет типичное строение в суставных концах длинных трубчатых костей, что обусловлено функциональном нагрузкой. В коротких трубчатых и плоских костях костная структура более равномерная.
Диафиз — это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий он неровный. Эпифиз — суставной конец кости. У детей он отделен от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хряща. После синостозирования эпифиз отграничен остеосклеротической полоской. Участок между диафизом и эпифизом называется метафизом. Его граница с эпифизом определяется отчетливо, а границей с диафизом является зона, где теряется изображение костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка.
Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных поверхностей) снаружи покрыты надкостницей (первично — надхрящницей). Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиброзного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний. Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеобласты. По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протяжении диафизов. Его остеогенная активность падает. Она возникает вновь лишь в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздражения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и метастазы).
Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, особенно в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней разветвляются многочисленные сосуды и нервы.
Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет мезенхимальных элементов которого происходит эндостальное костеобразование.
Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрос юго че ловека перестройку внутренней структуры кости.
Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы) и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными методами лучевой лий! нос гик и.
Глеба 7
106
Неподвижные соединения	сосдипи1сльная i кань);
-	синдесмозы (плошая волокнистая сосд
-	синхондрозы (хрящевая 1кань),
синостозы (косгная1каньГ ^^ ,|рОклалками (черепные швы) и ,и Синдесмозы moi у i ’ ’ стные МСмбраны в предплечье и голени) широкими мембранам (	соединения на рентгенограммах
Соедини.ельногканныс и хря ь	синостозы _остеоскле
отображаются в виде рентгенопрозрачных полос,	скле-
Р°^ы .жХичнос строение, связанное с функциональными за-Да Суставные поверхности покрыты гиалиновым хряшом с крупными хря-щевыми клетками Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По периферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжающаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряща. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К старости кровоснабжение уменьшается, и питание осуществляется в основном за счет синовиальной жидкости.
Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она состоит из внуз ренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной Внутренний слой покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость — особый секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе.
Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых суставах есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы)
Второй слой суставной сумки — фиброзный. Это собственно капсула сустава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянииот краев суставных поверхностей, вплетаясьв надкостницу и соединяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсхла обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее дальше, Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, заполненные синовиальной жидкостью.
В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных поверхностей не соответствуют друг дру, у (неконгруэнтны), образуется ряд вспомогательных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлуж-хпши.ТИНЫ73°ВОИ КОС™ И суставной гадины лопатки имеются краевые hi lx iioR^n^ lll>>> Увеличивающие объем впадины и протяженность сустав-ных поверхностей.
В05Н"Ка1'” “'Утрисуставные добавочные ур-в
i,u" -.о «еж 1У
Лучевая диагностика заболонями_____
—- овРеждений органов опоры и движения	107
на рентгенограммах видна светлая тайной шелью (рис. 7.1).
полоса называемая рентгеновской сус-
Рис. 7.1. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Норма
Методом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гиперинтенсивный сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластинка) — гипоинтенсивный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, мениски, мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности (рис. 7.2).
Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся самостоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в местах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета, т. е. в тех местах, где возникает трение между мягкими тканями и костью.
Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренного суставов. Некоторые сумки постоянные, другие развиваются в ответ на функциональный запрос.
На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их лучевое исследование проводят при помощи МРТ или УЗИ. В норме в полости суставов и околосуставных сумок жидкость не определяется или визуализируется ее незначительное количество. При отсутствии жидкости в полос ги сумок и суставов их тонкие оболочки не получают отображения на эхограммах и М Р-томограммах.
108
—Р'ава?
.„омогагельныхобразойаний занимаю, посц
Особое место сред и'	пЯстИЬ]
сесамовидные коси ( <	с>| в 1ОЛи1С сухожилия на уровне cycTaiia
и п..ккневыс кости). ‘ одца из поверхностей сесамовидном кос *	хрящом. ПО краям кость прочно СраЩсна
с капсулой сустава. о„„иМКЯют силу тяги мыши и обьем движет,.-.	“ «О36™* " Т Л'> МОТУЗ
НС Сатаны ук^гтаен^динам ичны ми <««“““ и сухожилия) и «а™,нЫМи (СКГфи УЗИ^ормальные сухожилия и связки в продольном сечении имеют волокнистую структуру средней эхогенности. В поперечном сеченииудьтра-звуковой срез волокон сухожилий и связок создает мелкоточечную структуру (см. рИС. 7.3). Сухожилия и связки хорошо видны, когда они окружены гипоэхогенными мышцами, хуже - когда гиперэхогенным жиром. Визуализация сухожилий и связок, прилегающих к кости, затруднена. При УЗИ невозможно детальное изучение внутрисуставных связок. Из1ибы походу сухожилия и в местах их прикрепления к кости создают пониженную эхогенность. Синовиальные влагалища и перитенон в норме визуализируются не всегда из-за их малой толщины.
В норме мышцы на сонограммах в продольной плоскости визуализируются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком. В поперечной плоскости мышцы имеют петлистую структуру. Хорошоопре-деляются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкожная жировая клетчатка (рис. 7.3).
На М Р-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает выраженный контраст с прилегающим жиром. Мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые прослойки. Структура мышц определяется неотчетливо.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ
вания^остей °бНОе плода показывает центры окостенения и формиР0' ниРовке ^аниз°маПОЗВОЛЯеТ СУДИТЬ °б °бЩеЙ морфологической дифферен-ОК "™е„7ГкосТей™В<ИРаСТе Судят "°	„ появлсни» точек
на (см, рис. 7,4),	’стья ” окостенени|о кисти и лучезаиястногоеит-1
скелета имени труд и спопт<О|1ИЮ,: значс1|ие в Функциональной переотР1’11^ Положении ,е,к, ,,Й„. <Фи™че№!...агру.чки).
ниопалыкщнагрузкой moivi'i^11"11 ° рабочей Или спортивной позой “ «и»«.иж»еи1^Жу '^“!"Г«М.оГ«;„.н>1м скелета. Э-й^ ис|рукгура костей kihuchi	" |Н|У'Pciiuciiсгр\ му ры коетен Ф'
"	" 'I'VUKUHO,,.,.„а, р>	Там-'‘
' *	ниииП1«|И'жд. ним'м»Н1Яощ.выипвиж₽ни| 1ц-
1ижыик*н фу нкз.иона |Ы1Ы|1 1111|р<)С у ШЛ1П;1счся корк(жый июи BIy6.,dI м в ше п. происходитуси тезше костных балок, расположенных по си юным инпям назюо папе и 3iaipy jkii.
Рис. 7.2. MP-томограммы коленного сустава во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях: 1 — суставная поверхность мыщелка бедренной кости; 2 — суставная поверхность большеберцовой кости; 3 — суставной хрящ, 4 — задний рог мениска; 5 — подколенная мышца
Обычно в 19 20 тез у женшип и и 20 25 лет у мужчин рост скелета прекратится. Hoc io закрытия хрящевых ростковых зон нобразования синостозов рост костей в д iniiv прекращается, по потенциальная энерз ия кос-зеобра зоваиия сохраняемся у человека на протяжении всей жизни.
И н вол юз явные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный и I пне зьиын фн знолоз ическии процесс. По мере старения орза-нн зма обменные процессы пар) щаюзея. Развивается местный и общий остеопорозе не । он чей нем коркового слоя и расширением костномозговой полости в шафизах. разрежением и \ меныпепием количества костных балок в эпифизах и губчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные про nii|>epai пвпые и змепеиия со склерозом субхон тральных и защипок возникновением краевых коечных разрастании, усилением внешнею рельефа кос гей. В схе ।энных хрящах, а также в межпозвоночных щеках нроисхотяз обе изоживанпе. ра звотокнение, уплотнение и обызвествление, ч io вс к । к потере их охферпых свойст в. В ре зу плате во шнкаюгеу женне суе |лвных те зен и можно топочных тисков, реконфигурация суставных поверх nocien и iei по звонков, нарушаемся счабн н.ноегь их в запмоот ношений.
)плчи ।ет1>н<| и <Mi НЯЮ1СЯ кансу зы суставов и связкн В них пронсхотя 1 уп ч*1 пенис фиброз п lainoi.обы звесin зеинеи окосгонение,чго вмесгос обызнеез-в в нис м I у хож и । и и. <|ыс 111111 и .3 ноне нро зов. при креп, зяюшнхеч к кос зим, пос генез ню вы зз Н1.3Г 1 пзачи I е н пхю к форматно кос з ей п (ус завов
В рс зу на л зс рас с' зло зг н зз я а к i в вн ы х с i .ioii. i и за i оров с ке зе з а (мызцц). и обе’ 11310 П.|< ( II 1НП.1Х С I .НИЗ III 3.1 зоров (СВЯ зок). у ВС ЗИЧИЗЗасМСЧ крн ВИ зн.1
110
пошоночника («основном усиливается грудной кифоз) и ребер, УМецЬ1иа ся шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопЬ|Т
Рис. 7.3. Эхограммы проксимальной части плеча на уровне межбугорковой борозды плечевой кости в продольном (а) и поперечном (б) сечениях: 1 — дельтовидная мышца 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 — малый бугорок; 4 — большом бугорок; 5—сухожилие подлопаточной мышцы
Рис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей различного возраста: а) мальчик в возрасте4лет; б) мальчик в возрасте 12 лет; в) мальчик 4 лет: задержка появления точек окостенения
Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопоро-тически-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменении в костной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тканях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегенерация мышц, что получает отображение на эхограммах и МР-томограмма* вроелмк подкожной жировой клетчатки и межфасциальныхжиро»“'
Филологическое старение, как и развитие скелета в норме происм®11 одновременно «симметричных участках, но раз“ькХ.ы скелета crape® 1 PaJKblct,K>KI1-Свелеткисгиявляетсл наиболееTooHb^xuioKajanxieM г’°-,Раста
Лучевая диагностика заболевании .. „
— ---------^повреждений органов опоры и движения	111
и в процессе инволюции Ст т.м>.л» ~ апетальных межфалангоных
S д“ ижТеХГАТОЛОГИЧЕС1<Их изме^
Общая рентгеносемиотика
Выделяют следующие рентгенологические и компьютерно-томографические признаки изменении при любых патологических процессах костей и суставов.
Кости
1.	Изменения формы и величины костей (рис. 7.5): — уменьшение кости (гипоплазия и атрофия), — увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз); — искривления и другие деформации.
Рис. 7.5. а) рентгенограмма тазобедренных суставов гипоплазия правой бедренной кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б) рентгенограмма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в) рентгенограмма голени: врожденное искривление большеберцовой кости
2.	Изменение числа костей (рис. 7.6). — отсутствие кости или ее части (врожденные, посттравматические, послеоперационные); — сверхкомплектные кости.
3.	Количественные изменения костной структуры (рис. 7.7). — разрежение костной структуры (остеопороз); — уплотнение кости (остеосклероз, вколоченный перелом); — нарушение целости кости (перелом, фрагментация), рассасывание костной ткани (остеолиз)
4.	Качественные изменения костной структуры (см. рис. 7.8). — разртше ние кос | ных трабекул с уплотнением костного вещества (см. рис. 7.57), — де струкния кости (воспаление, опухоль); — внутрикостная полость (киста, а сиесс, каверна); — остеонекроз и секвестрация (см. рис. 7.
5.	Измснения поверхности (коркового вещества) кости (см. рис 3.. а. о)
—	гроши;
—	дефек I ы.
112
Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: Отсутствие (ампутация) дистальной и средней фаланг и дистальных 2/3 основной фаланги IV пальца кисти
отслоенный, слоИсгь,й ' ягый спикулообразныи.ассимилиро .
ХХХьнь.снаелое..ия)(рис.7.9).
. Изменения суставной щели (неравномер. „ость ширины, сужение, расширение, дефОрма. ция) (см- Рис- 7.44).
2	. Изменения суставной капсулы (увеличение объема, уплотнение).
3	Изменения суставн ых концов и суставных поверхностей (деформация суставных концов костей, краевые костные разрастания, изменение суставного хряша, изменение субхондральной пластинки и губчатой ткани эпифиза) (см. рис. 7.44).
4	Нарушение нормальных соотношений в суставе (вывих, подвывих) (рис. 7.10).
 а) рентгенограмма голени, остеопороз б) ne^TrfИСТальных ОтДелов костей голени; застяп<=пН°Граммалевоготазобедренного сустава НОЙ X™11 вколоченный перелом головки бедреи-коксаптг. ’ ^Нормирующий посттравматически хости и L°3 (Остеос|<лероз головки бедреиио” ДистальнойТЛУ*Н°Й впаДины); в) рентгенограмм3 застаоелы ЧасТи голени и голеностопного сустав иовойХти иеРеЛ°М средней тре™ 6ольШебХ пяточной костиНе?ОСШИИСЯ оскольчатый переi вогосустява ’ Г рентгенограмма правого пл  посттравматический остеолиз голо плечевой кости
Лученля диагностика забгМи»паН1,,.,,
— пооР?жденииоргандв опоры и движения 113
Рис. . . а) прицельная рентгенограмма плюсневых костей- деструкция костной ткани головки второй пястной кости при гнойном артрите (стрелка), б) рентгенограмма коленного сустава, внутрикостная полость после удаления доброкачественной опухоли бедренной кости (стрелка)
О
Рис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Передне-нижний вывих плеча
Рис. 7.9. Рентгенограмма плечевого сустава. Спикулообразный периостит
5. Внутрисуставные дополнительные образования.
Ишецения мягких тканей (рис. 7.11)
I.	Уплотнение (повышение интенсивности рентгеновской тени).
2.	Понижение плотности (просветление).
3.	Кальциноз.
4	Окосюненис.
5.	Увеличение (уменьшение) объема.
6	Нарушение структуры (изменение жировых прослоек).
Рис. 7.11. а) рентгенограмма голени: повышение плотности тени мягких тканей при саркоме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б) рентгенограмма левого плечевого сус тава: обызвествление сухожилия надостной мышцы (стрелка); в) рентгенограмма правот о плечевого сустава увеличение в объеме и прорастание костной тканью мягких тканей плеча при остеогенной саркоме (стрелки)
Общая ультразвуковая семиотика
Надкостница (рис 7.12):
— у гол шеи ие;
\ и км пение;
отслоение.
Сухожилия. стики (рис. 7.13. 7.I4):
— снижение эхоюнносги;
- хне шчение тхогенности;
и тменение формы и ра тмерон;
нпю и ан i\oi енные ic<|>ckii»i.
Г иновиальныл полости (су rrtunou, синовиальных
Рис. 7.12. Эхограмма большеберцовой кос ти. Острый гематогенный остеомиелит' отслоение, ут олщение и уплотне ие надкостницы (стрелки), скопление экссудата полней
« шга шщ сухожилий. околосуставных сумок)
(рис. 7.I5):
и вменение формы;
скоп чепие жи чкое i и;
) ю HIICIIIIC С ГСНОК
Иышмы(рш 7.!<»)
УВС ЩЧС-НИС ..бьем,, (О1СК ICM>noM;l) t’lHlAciHh tXOI CIIIHK I II,
, .,,„ре>деяий рргаяо|| опрры и лтт__щ
—	усиление rxoi сн пости;
—	нарушение структуры;
—	изменение формы;
чс<|>ск г ткап н (ра зрыв);
-уплотнения, кальпипагы, оссификаты;
патологическис образования (опухоли)
Рис. 7.13. Эхограмма собственной связки надколенника. Посттравматический тендинит: утолщение связки, снижение ее эхогенности: 1 — надколенник; 2 — бугристость большеберцовой кости; 3 — собственная связка надколенника
Рис. 7.14. Эхограммы пяточного (Ахиллова) сухожилия в поперечном сечении: слева — нормальное сухожилие (стрелка), справа — утолщение сухожилия, частичные внутритканевые дефекты (стрелки)
Рис. 7.15. Эхограмма верхнего заворота синовиальной оболочки коленного сустава в продольном сечении. Утолщение синовиальной оболочки и скопление гипоэхоген-ной жидкости (стрелка). 1 — надколенник;
2 — поверхность бедренной кости
Рис. 7.16. Эхограмма прямой мышцы бедра. Рабдомиосаркома. Изменение формы, неоднородность структуры с кистовидными дефектами, в толще мышцы отмечается наличие объемного образования (стрелки)
Общая МРТ-семиотика
Кости (см. рис. 7.17):
нарушение ра змсров, формы, структуры,
и зменепие интенсивности сигнала от koctiioi о мозга, губчатого и кор ковою вещества кости.
116
Рис. 7.17. MP-томограммы коленного сустава: а) определяется изменение интенсивности MP-сигнала от губчатого вещества мыщелка бедренной кости, изменение структуры костной ткани; б) визуализируется повышение интенсивности MP-сигнала от костного мозга при ушибе коленного сустава.
Сухожилия, связки, фиброзно-хрящевые структуры, мениски (см. рис. 7.18) — изменение интенсивности МР-сигнала;
— дефект при разрывах;
— нарушение структуры.
б) МР-томограмма^чТвето сустадднаруш^ и^1 ра3рь1в заЛнего рога мениска (стрелка), надостной мышцы (стрелка) скопление	частичные дефекты сухожилия
1 р j, копление жидкости в подакромиальной сумке.
Скопление жидкости в полости сустава, синовиальных влагалищах сухожилии, околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР-с”г' нал на Т2-ВИ (см. рис. 7.19).
Мышцы (см. рис. 7.20):
—	изменение интенсивности сигнала;
—	дефект;
—	скопление жидкости в межфасциал — патологические образования.
ьных пространствах;

SmCjIb опори
Рис- 7.19. мр.томограмма коленного сусть-ленно^Т™6 жидкости «стрелки) в полости к., енного сустава, верхнем завороте подколенной сумке
Рис. 7.20. МР томограммы а) отек мышц голени, скоп-лени» жидкости в межмышечных пространствах (стрел-к* ' •' объемное образование мышц задней группы бедра н ц» жа! отек мышцы
Общая семиотика патологических изменений при радионуклидном методе исследования
hin ти:
хчясюк пониженноюникои 1СПНЯ РФ11 («холодныйоч.н »)(см. рис. 7.21);
• час юк повышенно!о накопления РФ11 (*iорячий оч;п ») (рис. 7.21).
< помощью по в ко !ичсс1 венной оценки концентрации РФ11 можноеу-IH11. о xapaKiepe паю ioi нческою процесса ( нченерапшно-шстрофичес * Hi шн на in к напас и оих хо tenue iai шлепания).
ЛУЧ1 НАЯ Cf МИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ
ОПОРНО ДНИ! АТСЛЬНОИ СИСТЕМЫ
О< трый тямлюгомный оетоомиолит
г ii	ш	it у. ич hiн iMiiuii	fipoiio < MKinoioMOuai нон
-liilii	l< I I ИОННЫЙ	ll.i ill 11'««»»•«’	"I
<	...Ю, ---сюмпрных	.имснювмн.и	‘1ЛШСОО.СКП КНННМО.О1ЫХ
.................. <•	н. 1И.ШЧНЛЙ юка нт »ания в нача h.hoiI । i пин
118
_______
1ПубчУ1ь>х костей-При хроническом гече11ии болезни - мегафи	оро..у АИ«Ф«	.
процесс раснространяс.ом^
Рис. 7.21. а) статическая сцинтиграмма скелета очаг пониженного накопления РФП в области головки правой бедренной кости окруженный кольцевидным повышенным накоплением РФП («холодный» очаг) при асептическом некрозе головки бедренной кости б) статическая сцинтиграмма костней нижних конечностей: очаг повышенного накопления РФП в области дистального метаэпифиза бедренной кости («горячий» очаг) при остром гематогенном остеомиелите
Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следую шие патологические изменения (см. рис. 7.22):
—	утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации;
мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»);
—	линейный периостит на уровне поражения.
В стадии выраженных изменений выявляются (см. рис. 7.23):
—	участки деструкции кост ной ткани с неровными, нечеткими границами:
—	периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита-
-	склероз костной ткани вокруг полос гей дестру кции;
остеопороз вокруг зоны склероза;
секвестры из коркового вещества кости
Типичные признаки хронического остеомиели га:
т»ие гинеростоы; к""" "Кра”"омсрнос ^мщение и уплотнение) »«“'
«>«;^у1Си"Г;РУКиИ" Ра“"""°ГО Ра1Ые₽а ' -раженным оегео-кортикальные секвестры в полостях
-	выраженный остеопороз кости
Луч. ><лм ди.нно. тика 1а(>ош>1мнии и пштп^п
повреждении орг анов опоры и движения	119
| nouiii.li M.UUJ п > iio.iioci и леорукцци косы распрост райяюгея и мягкие iK.iHHH мо у । °°Ра >овыва| bcnnineHoii ход на новерхност юела. Д 1я выявления «.шши вых ходов п определения локализации гнойной полости выполняю! фисгу-нн рафию (рис. 7.24)
Рис. 7.22 (слева). Рентгенограмма коленного сустава ребенка 12лет. Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Множественные мелкие очаги деструкции костной ткани, отек мягких тканей, отслоение и утолщение надкостницы
Рис. 7.23 (в центре) Рентгенограмма предплечья. Деформация, деструкция лучевой кости с формированием секвестров
Рис. 7.24 (справа). Фистулограмма области левого бедра. Хронический остеомиелит. Визуализируется контрастированный свищевой ход
Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при которых на фоне выраженных склеротических изменений могут появляться новые участки деструкции, секвестры и периостальная реакция.
Посттравматический, в том числе огнестрельный, и послеоперационный остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны. Наблюдается замедленная или пазологическая консолидация отломков. Развиваются десгрук гивные и склеротические процессы с выраженной периостальной реакцией. Очень часто переход в хроническую форму сопровождается формированием полостей. секвестров, гнойных затеков в мягкие ткани.
КТ позволяет’ выявить изменения костного мозга, разрушение костных балок, периостит и воспалительную инфильтрацию окружающих mhi-ких тканей тпачительпо раньше, чем рентгенография, как востром периоде бо 1СЗПИ, гак и при обострениях хроническою процесса (рис. 7.25).
МРТдасг во .можпоегь выяви ть воспаление костного мозга (усиление МР сю пала) до появления ренпсноло! нчееких и компьюгерно-томотрафнчес-хих при знаков шио процесса (см. рис. 7.26).
________________________________ Глава 1
120	------------------—---------------

а
Рис. 7.25. Компьютерные томограммы бедренной кости. Хронический остеомиелит левого бедра в стадии обострения. В эпифизе бедренной кости определяется полость деструкции с мелкими секвестрами (стрелки), окруженная зоной остеосклероза
Рис. 7.26. МР-томограмма коленного сустава и проксимальной трети голени. Острый гематогенный остеомиелит. Визуализируются множественные очаги деструкции костной ткани, отек костного мозга, отслоение надкостницы и скопление жидкости под ней
УЗИ позволяет выявить скопление жидкости (гноя) под надкостницей в начальном периоде заболевания и при обострении хронического процесса (см. рис. 7.12). УЗИ является методом выбора для выявления скоплений гноя в мягких тканях.
Радионуклидное исследование (сцинтиграфия костей скелета): участок повышенного накопления РФП (неспецифический признак) в зоне поражения (рис. 7.27).
Панариций
Острый гнойный воспалительный процесс в тканях пальцев возникает обычно вследствие инфицирования через пов-
режденную кожу. Задачей рентгенологического исследования является исключение или подтверждение костного или костно-суставного поражения.
Рентгенография, КТ: при поражен»11 кости (костный панариций) через не сколько дней после начала заболев;,н,|!1
определяются остеопороз костной фаланги, мелкие деструктивные оч»г". отслоенный нериос.иг, увеличение объема мягких тканей (см. рис. 7-^ .
Костно-суставной панариции характеризуется сужением рентгенов UOK юм « Z"' ЛСС,рукц"е" .......... iK»ePMK>ereh, ре,
..   ™ У"“"Че,п,ем <Лмм„ МЯ1М,Ч' г, ,.1С1 ис>О'
Лучевая диагностика заболевян.л.л
’ - ----ggPg^flgHH^opraHOB опоры и движения 121
Туберкулез костей и суставов
Обычно бывает у детей и гюлплетклп и >> ... г
У подросгков. В начале заболевания клинические признаки нс выражены, процесс пятши,.,,-.,	г- ” <сскис
।	I о., процесс развиваемся медленно. Iубсркулезнос поражение кости обьяспяется гемато! emu im .	r
'	,	cMdioicHUbiM распространением возбудителя
В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (oci и г). Первичный оча. как 11Р^1^^^?’3^ЯВОбЛаСТИ ^^ифизов(метаэпифи3ов)длиниых-|рубча------------------------------------------------1 процесс могут вовлекла ь-
тых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в ся суставы или межпозвоночные диски.
Рентгенография в начальном периоде (прс-дартритическая стадия) (см. рис. 7.30):
—	одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;
—	постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее;
—	в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления;
—	периостальная реакция отсутствует.
Стадия артрита (см. рис. 7.31):
—	разрушение суставных поверхностей;
—	изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской суставной щели;
—	атрофия суставных концов костей, остеопороз;
— уплотнение окружающих мягких тканей;
— формирование гнойных натечников — «холодных абсцессов», распространяющихся по мягким тканям.
Постартритическая стадия;
— признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение субхондральных отделов костей);
— вывихи (подвывихи);
— анкилоз при неблагоприятном течении.
КТ. Все изменения при костно-суставном ту беркулезе более четко и рано визуализируются при КТ - формирование каверны, участки деструкции суставных концов костей, скопление экссудата в по лости сустава, изменение около суставных мягких тканей.
УЗИ проводя 1 для выявления выпота в суета , опенки состояния нериаргикулярных г 
Рис. 7.27. Статическая сцин-тиграмма костей скелета. Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Очаг повышенного накопления РФП в области проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости
ам •	-------- —	Г”**Т
... |Нып api ри 1 на MP '«moiрамп >И|
МИ Нсрннчнып iwvpK- )11И |1|К 1|)НО|ШД|И>Йформин зпифц и КЧ ЧНМ1ИП1О11 НО KKI1.1OOKPVI IO	и1,|С11СИ11Ное1и МР сип И *
Мш .мк-.иссокр*|>мымсрсикинп 1(ч
Рис. 7.28. Прицельные рентгенограммы II пальца кисти Костный панариций концевой фаланги. Визуализируется уплотнение и увеличение в объеме мягких тканей, очаговый остеопороз и кортикальная деструкция концевой фаланги (стрелки)
Рис. 7.29. Прицельные нограммы II пальца кисти но суставной панариций сраП.. и концевой фаланг Опре ей я деструкция костно * диафиза средней и м’нш, фаланг, разрушение < '• "Г, поверхности кенцеы’й Ф’ (‘ цншка)
Луч, Ч.'ЯДИ 11>Ю< ГИК.1 >ОЛ( В;,ИИИ и г,, и и ™"р‘-'/"-т<ии op, dHOB w,pu и дии#ении
Рис. 7.30. Линейная томограмма голени ребенка 14 лет Туберкулез большеберцовой кости в предартритической стадии В области метафиза визуализируется полость деструкции с ободком склероза, распространяющаяся через ростковую зону на эпифиз (стрелки). Реакция надкостницы отсутствует
Рис. 7.31 Рентгенограмма левого коленного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез левой бедренной кости в артритической стадии Определяется нечеткость контура суставной поверхности бедренной кости, полость деструкции распространяется на суставную поверхность (стрелка), объем мягких гканеи увеличен
Рис. 7.32. Рент!енограмма левого плечевого сустава. Of грыи гнойный аР’риг Определяется расширение г уставной щели за счет скопления 5КГ< уда га i убкоргикальные полости дгг грукции различных размеров ' люи < клероза (стрелка)
Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сит-налана Т2-ВИ. Мот утопределяться секвестры. В артритическую фазу при перехоте воспаления на полость сустава на МР-то-мограммах определяются эротироваттие и деструкция субхондрального с юя суставных поверхностей, выпот неоднородной структуры, отек периартикулярныхтканеи. псриартикулярные натечные абсцессы.
Ос трые инфекционные гнойные артриты
Ретт т! енот рафия: в начале заболевания (см. рис. 7.32) отмечается расширение сус тайной щели вследствие скопления экссудата. Затем наступает разрушение сус-
Рис. 7.33. Рентгенограммы кисти. рев. матоидный артрит: в начальной стадии (а) определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки) при прогрессировании заболевания (б) отмечается выраженная деформация костей кистей, подвывихи в суставах
тавных поверхностей. Развивается
мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплотняются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. Наиболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются впоз-воночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах конечностей.
КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряша исуб-Х°\гшЛрН°Й пластинки значительно раньше, чем рентгенография начале заболевания определяется жидкость в полости сустава п^^РОЛСМ П|’ОВОДЯТ пункииюи дренирование сустава. ' аергичгск«г1илХИ1И1еКиИОННЫХЗа^ОЛе1’анияхмогутРазв,,ва|ьс’1/я<’АСИА,>'яи лергические полиартриты и артралгии.
УЗИ И МРт*оппеЗМСИеНИЯ КОСТНО’сУставных структур не определяется ни™ „X™. Р рсак™в”‘-е синовиты. бурситы тс, ^оматои()ный артпит____
болевание.	Роническое рецидивирующее системное за-
Рентгенография КТ" п
мягких гканей,ос1еопорозиВХ1аЧаЛЬНО ОПределя|°тся увеличение объем появляются мелкие дефект! Жение регп геновской суставной шел»- Затем суставной щели, кистонипш и« *Раев сУСгавных поверхностей, дефор'|;,и11 сирование деструкции приводит “ Э1,иф"зах (см. рис. 7.33). Прогр*' кошюв костей (рис. 7.331 к "одвывихам и деформациям сустав'»11'
концов кос!ей (рис. 7.33).
Лучевая диагностика заболеваний и повое* по -
----- ----------------------—JQgPgxgeHHH органов опоры и движения__125
УЗИ, MPI. в начальной сталии чпКег,
синовита. утолщения суставных капе, """ ВЫЯ|,ЛЯ|<’ТС“ тиснения в виде
Сцинтиграфия: повышен ц™Z пSX...................Т"" СУХ™"1И"
суставов	‘‘‘копление I ФИ в области пораженных
Опухолевые заболевания
Опухолевые заболевания могетбпт»
угоьнь злокачественными и доброкачественными.
Дифференциал ыю-днагнос....еские „р„,1ик„ ра опуколс|,.
I.	Локализация (для каждой опухоли тпичва оиреле юн идя дока in-зация).
2	Границы опухоли. Злокачественные опухоли имеют неровные, бугристые контуры без четкой траницы, распространенную переходную тону с нарушенной струк ту рой кости. Доброкачественные опухоли, как правило, имеют четкие, ровные контуры.
3.	Структура злокачественных опухолей бсспоря точная, неоднородная: структура доброкачественных опухолей более упоря точенная.
4.	Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухолях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило, оттесняют окружающую ткань без ее разрушения.
5.	При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста — возникают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются периоста чьные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опухолях отсутствует.
6.	При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани.
Злокачественные опухоли
Остеосаркома
Типичная локализация — метафизы длинных костей, наиболее часто поражаются суставные концы бедренной или большеберцовой косги в области коленного сустава, проксимальный отдел плечевой кос in.
Рентгенография и КТ (см. рис. 7.34):
—	одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями,
—	бесструктурность участка деструкции костной ткани (остеолитический тип остеосаркомы);
-	беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы).
-	реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» периостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек»;
-	разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие
При остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка уставной П°' верхности даже при выраженной деструкции сусзавного конца кости.
МРТ и УЗИ позволяютлучше визуализировать мягкотканный компонент опухоли и признаки ее инфильтративного роста см.
Рис. 7.34. Остеобластическии тип остеогенной саркомы плечевой кости: aj pem-генограмма; б) компьютерная томограмма, в) MP-томограмма; г) эхограмма мягких тканей плеча Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности еде струкцией плечевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки
Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы. фи()Р ные гистиоцитомы. ретикулосаркомы)
Лучевая семиотика згпхонухолей во многом с\о тиаяс таковой приосте^Р комах О шако каждая и л mix опу холен имеет свои характерные призна
и < «гчевоя ся редко
Рентгене четко очьря рис 7.35) V по типу рас Одиночныг к и деструк! структурой
МРТ яв. диагностик болезни,ос видностил гипоинтенс
Радиону ных участк
Изменег с метастаза ных и гист<
Вторичь новообразс В зависимо разделяют i — остео. — остесн — смешг
Рентгено простаты, р правило, мн мы. Метаете таза, прока
Ра тиону! тики вы я вл ги») и позво процессы (с
Миеломная (шлешь
ски\ J1<>М ‘*,n<’-lu,‘,lll,ll происходит пролиферация атипичных п 1 .............................................  ке.р'хнпюмнгеи	,К»««*
....
•“Ii’riiiiucn inupm, ’ . ,u Ui.'iaiMoHHioMuB Мне к"’1
ПОИ1ОНК.1Х, рсорах кос.«к ,	,ок->ли 1миц-и ,,Ящ< АСсго цмНЧНХ'И
1 l^-MmHX |.|1а. киниках Н.................. .п1х КОН‘”"“
Лоброкач)
Рентгене гладкость и зовання; от и натксктнн
МР Г П031 ти.падкости рокачсс।вен I и пои и тепа
Луч. чая диагно- тика • .болеваний
РСЖД£ Нии органов ОПООЫ И ДВИЖЕНИИ
ген (В проксимальных частях бедренной И II 1СЧСВОН костей) миеломы разнивакл ся ре|ко
Рентгенография и КТ: множественные метко очерченные очаги деструкции (см. рис. 7.3». Могут наблюдаться поражения по гигп распросграненпогоостеопороза. Одиночные плазмоцитомы имеют участки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»).
МРТ является эффективным методом диагностики различных форм миеломной болезни, особенно мелкоочаговой разновидности миеломатоза. Миеломы дают
127
Рис. 7.35. Рентгенограмма черепа Миеломная болезнь. Определяются множественные четко очерченные очаги деструкции
гипоинтенсивныи сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал наТ2-ВИ.
Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в пораженных участках («холодные очаги»).
Изменения в костях при миеломной болезни следует дифференцировать с метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лабораторных и гистологических исследований.
Вторичные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину. В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях под
разделяют на:
—	остеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани;
—	остеобластические — участки остеоидной ткани в губчатом веществе;
—	смешанные — неоднородной структуры.
Рентгенография, КТ: при метастазах злокачествен ных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические переломы. Метастатические поражения чаше всего локализуются в позвонках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей (см. рис. 7.36).
Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагностики выявляет участки патологического накопления РФП («горячие очаги») и позволяетдифференцироватьзлокачественный и доброкачественный процессы (см.рис. 7.37).
Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.)
Рентгенография, КТ: четкая ограниченность от прилегающих тканей: гладкость и резкость очертаний; характерная структура опухолевого она ювания отсутствие реактивных изменении окружающей костной ткани
И падкое) ницы (см.рис. 7.38).
ч птгит'(*ТВНС 1Ц1ТОЛОГИЧССКИХ ИЗМсНСНИИ КОС
MPI позволяет подтверди н> oicyi ст вис
>нпнлежаших к опухоли, МР-сшна |доо-
*И, надкостницы и мягких 1 кансн, нрил	-
|1М1. „	.... П| рр (’I поспим. Ос геон иная с тр\ Ki\ pa ысг
Гиг 111 к )|л I VXOJIИ И1ВИС111 OI СС С1(
tec i вспиои опухоли	Г2-В11 Хрящевая основа опу хо-
"’iionirieiiciiiHibiii сигнал и па I 1-ВИ ина
a
Рис 7 36. Метастазы злокачественных опухолей в кости: а) рентгенограмма бедра: пато-логический перелом бедренной кости на фоне единичного метастаза б) МР-томограмма коленного состава: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую кость
ли дает сигнал средней интенсивности наТ1 ВИ и гиперин генсивный сигнал наТ2-ВИ. Фиброзная ткань обусловливает гипоинтенсивный сигнал и наТ1-ВИ и наТ2-ВИ. Обызвествления внутри опухоли создают неоднородность MP-сигнала (см. рис. 7.38).
Рис. 7.37. Статическая сцин-|играмма скелета. Множественные метастазы рака предстательной железы в кости скелета
Опухолеподобные заболевания
Солитарная фиброзная киста (ювенильная, костная киста) обнаруживается, как правило, случайно у мальчиков и юношей (до 20лет) Типичная локализация: метафизы плечевой, бедренной и большеберцовой костей с распространением в диафиз. Эти кисты клинически бессимптомны. Они могут вызывать патологические переломы, причем парадоксальным образом после сращения перелома киста излечивается.
Рентгенографиям КТ: отграничен ное образов ние(3—5 см) +45...+65 Н U с гладкими и четки'!11 контурами. Внутри кисты часто прослежим10^ неполные перегородки. Кортикальныисло"^ ги истончен. Периостальная реакция воз1111^ юлько при патологических переломах (Р||С
МРГ: округлое образование, гинерпнв-4'1", поена 12-ВИ и гнноинтспсивноена Держит жидкость.
Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости: а) рентгенограмма коленного сустава' опухоль с четкими контурами, связанная с костью; б) MP-томограмма гипоинтенсивное образование, прилежащее к кости с наличием внутрикостного компонента с четкими ровными контурами (стрелка)
Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаше у мальчиков. Может быть врожденным или возникать вдетстве как реакция на физическую перегрузку. Типичная локализация — дистальный метафиз бедренной кости, метафизы большеберцовой кости.
Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное просветление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1
см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок. Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (см. рис. 7.40).
Врожденные дисплазии
Выделяют фиброзные, хряшевые и костные дисплазии. После рождения они могут прогрессировать, но в основном до тех пор, пока продолжаются рост и дифференцировка скелета. Некоторые из лих нарушений остеогенеза выявляются случайно при реи ггенологическом исследовании. Дисплазии, как прави-о. не ipcGyioi xiipypi iPiccKoiо лечения. Они получили специальное па звание «не 'poiaii меня», гак как инвазивное вме 111,1 "•.и,с।во МОЖС1 вызван, paciipocipa ненце и о июкачсс । влснис процесса.
Рис. 7.39. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Солитарная фиброзная киста плечевой кости. Внутрикостное образование с четкими контурами, имеющее неполные перегородки На фоне кисты имеется патологический перелом хирургической шейки плечевой кости
Рис. 7.40. Фиброзный кортикальный дефект: а, б) рентгенограммы коленного су в, г) линейные томограммы коленного сустава во фронтальной и сагиттальной пл е ти. В кортикальном слое большеберцовой кости определяется овальное образе с четкими ровными контурами, окруженное склеротическим ободком (стрелк
Фиброзные дисплазии
Фиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная остео лазия проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться i
due*' юба’
кость, чаше — длинные трубчатые кости нижних конечностей.
ИИ и ' *дг-нии орг жом опоры и /движения 131
Ген 11 еп<п рафия хорошо очерчш,,, ьи. она naii.ieo4.ii и просвет теннис четкий iioipaiiioiiioii ск дороги ческой каймой и hi ouicn.il нпффу зной перестройки структуры кости (см. рис. 7.41). ра ,ме ры опаши I 2 см, иногда они ели паюсся в оцин большой участок. Оч.н и р.п но iai аю гея п основном вкорти калыюм с юс. (. I рук । ура оч;н ов и диф-фушых н вменений напоминаег«маю-ное стекло», икогда опа неоднородная и з-за плотных включений.
Хрящевые дисплазии
Различают две формы хрящевых дисплазии: внутрикостную и косгно-хртневые жзостозы. Костно-хрящевые экзостозы значительных размеров мо-। у г сдавливать нервные и сосудистые структуры, а также при определенных локализациях создают косметические дефекты и фи зичсскис неудобства.
Рис. 7.41. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Фиброзная дисплазия бедренной и подвздошной кости. Округлые очаги просветления различного размера, окруженные ободком остеосклероза(стрелки)
Внутрикостные хрящевые дисплазии
Рентгенография, КТ: кость булавовидно вздута; определяются различной формы кистевидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчагыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При поднадкостничном расположении может отмечаться истончение кортикального слоя (рис. 7.42).
Костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются вблизи зоны роста. У юношей они могут локализоваться в диафизе кости.
Рентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на широком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит известковые вкрапления.
Костные дисплазии
Костные диспла зии проявляются уплотнением костной 1кани.
Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все кос.и ВЫ1ЛЯДЯ1 плотными и бесструктурными. При очаговой форме (осгео-ноикилия) могут быт ь множественные пли одиночные островки компактного костного вещества в губчатой кости (рис. 7.43).
Дегенеративно-дистрофические заболевания и	1	. .,1 нпонессы в сустав ix конечностей и в
Дегенеративно дистрофические upoiiccei
и,. ...	шт г । ineiiHii органп зма. гак и v люден
"о 1Вщ|()1|||цКе наблюдаются как при ci.q	i
1J2
Рис. 7.42. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Внутрикостная хрящевая дисплазия бедренной кости. Вздутие проксимальной части бедренной кости, внутрикостные кистовидные изменения с множественными плотными включениями с четкими контурами
Рит 7 43. Р|>нп<чн>1 p.iMM.iпр,|
IMIli) М>||«чн<1><<> < у< I.U14 К<н н«> • I ИЦ! ЛОИ •	|< 1
__________________________Г.ц
cpe ineio возрасм ,юс 1е |,еРе,н hhi. .
(то IC'llilHH и
(сформирующий ac,nt-’,>uPn,POi 'I Щ v поражает ia зобе яренный и ко зевный ,.ч цп
Рентгенография- КТ сужение и Деформ?|ЦМя реи псковской суставной ше ти, краевые кт, гиыс разрастания суставных поверхносц,. склероз субхондральных пластинок, кис ,, видная перестройка зпифизов(см рис ?44)
МРТ: дополнительно выявляется разрешение суставного хряша (хондромаляиия) а в коленном суставе - дегенеративные изменения менисков (рис. 7.45).
Асептическ не остеонекрозы
Причиной асептических некрозов яв ляется нарушение кровоснабжения костной ткани. При ттих поражениях в отличие от деформирующих ар грозов непервично изменяю! суставной хряш неуставные поверхности. а возникают асептические некрозы губчатою вещества суставных концов костей Типичная локалн танин — готовкабел-реннои кости, реже поражается головкапте-ченон кости. 1кттологический процесс может криво nt if. к разрушению головки, выраженному остеоартриту и полному нарушению функции сустава.
Рентгенот рафия. КТ: рентгенологические признаки онретеляются только через I мес после начала вы раже иного болевого синдрома. При этом выявляется еернови тноесубхон тральное просветление, затем — участок некроза (уплотнения). В после ту юшем происходя! уплощение и выраженная тефор-маттня головки бедренной кости. НаФ°ьС п ют пых участков некроза формирую » кис говняные просветления. Рснтгснонск-суставная щель сохраняет нормальную uil рниу (рнс. 7.46).
MPI: зффск I нвнын мето т выявлен!*'' ча п.ных сталии процесса (I я иетра;,и” ишемии н некроза). Ila II ВИ онре I II НОНН 1С1КПННЫ11 обо ЮК. О! ТС |ЯЮ1Н,,Й 1 раженный viuciokoi норма ihiioroi'i"*'' "‘•ик с iii.i, и., | » Вц	tко1|„он ооо I1’-
Лу'И lu ЦМ •' 'Ж
ИИ И 1<ОИ|И.ЖД(.ИИИ ор,	опоры и движения
Рис. 7.44. Ром i гене» раммы коленного
сустава. Деформирующим артроз. Неравномерная
ШИрИНа рСНН Р-НОВСКОИ CVCiaBHOH ИЮЛИ гипопло гч/fivrtumwn у июли склероз суохондральных пластинок, деформация суекюных поверхностей, краевые костные разрастания
рис. 7.45. МР-томограммы коленного сустава. Деформирующим артроз. Деформация суставных поверхностей, изменение суставною хряща, дегенеративные изменения менисков, краевые костные разрастания
||(>1|ц । спец ина» । юное к а окр\ жена тойон i инернн iciieii 111101 о сш на та. от oo P‘*Aaioiiiei о реак i нвнын оiек. I Ipn pa ip\ Шеннн u теформацни i o.ioukii 61.1-P1 пион кос । и но л i и каст неравномерная кар i и на i н пони I т. неп иных ч ч.к i ков •скро и (см. рцс, 7.4(»)
1>ад1юп.ук 1HHHI.III меюн напооиее чмп1впге ii.iii.iu. по «вол я кипи п вы 1,11 'я । ь ра )ви । нс нскро i.i в первые шп процесса.
Рис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки) а) рентгенограмма тазобедренного сустава, б) компьютерная томограмма (MPR в) MP-томограмма. На рентгенограмме визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее деформацией и наличием линейного просветления (резорбция костной ткани суставная щель сужена, что свидетельствует о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томограмме определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с сохранением суставной щели При МРТ отмечается гипоинтенсивныи участот полулунной формы неоднородной структуры
/ «я<7>| Рент г
И ИСЩЦ' К сТ Ы В
Рахил
Рентг зарные < рокая. е
Экзо, розу Пр ростков нения в
При теоскле
llaioi номоничнын при так остеонекрота — * холодный очат в горячем» (см рис. 7.21), Зона пониженною накопления РФ!1 отображает участок ишемии и некроза. а юна повышенно! о какой тения — юн у реактивного отека имен тения кровоснаоженин. Пос те разрушения тубчагото вещества иде-формапии lo.ioBKH ос [репной кости * холодный очаг» уже не выявляется Онрс.тс тяется неспеиифическни симптом усиленного накопления РФП.'®' ржтсрныи 1 тя сформирующих артрозов побей этиологии
Эндокринные и метаболические заболевания
Mhoihc термона наше нархшения проявляются изменениями в кос * fun /тА<'/тпнл(итм(||овыц1снная про i\ кция । ормонов коры надпочечн* ВЫ lUBjri выраженный тнффх шыи остеопорот равномерное з менН”сН” • о отче 11><| кос । ных бв юк и е нщнце объема кости
I <1111< ШИ Рафин повышение про трачносч и кос in. истончение корт"К-нои юя и раин и рент- кос чномо новой полости \ меньшение мех.'»”’4*’ коп П| 1Н< чн Кисти Можс I приводиIJ к паю чочнчеекнм перс «омам
ЛУЧ1
Ябец, ъзи лость с
Флеч невыра ан- и ти
Под ровани
МР1 стране!
Дтрс теш
УЗИ анэхоге формы ленной щей анч кн. При на uk.ii во тит к тоеть с<
Ген 11
С\ ХОЖ11
рум, н >я диа1 hoi гика заболеваний и
рождении органов опоры и движения 135
Аденома гипофиза
Протукниз....К»фи JOM избыточного irn™...-,
Г  .<•>« штет vcironn.o..	ого кол И чсства соматотропного гормона
оСпс lOHJIHBJl I ускоренный РОСТ КГОЧгй V „о-.
 „Ч1ПП111Ш1ПОТ/.	КОС1еи У детей эго приводит к гигантизму,
у взрослых развивается акромегалия - vw-пинли..
' _ ,й U„WL1 „	ии	увеличение дистальных отлетов ко-
нечностей и нижней челюсти
Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидной железы)
Рентгенография, Т. определяются системный остеопороз, расслоение и „стончение кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты в разных отделах скелета.
Рахит— метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витамина D.
Рентгенография, системный остеопороз, искривление костей. Метафи-зарные отделы костей расширены, эпифизарная ростковая юна очень широкая, ее контуры неровные и нечеткие.
Экзогенные интоксикации, как правило, приводятк системному остеопорозу. При отравлении солями тяжелых металлов они накапливаются вблизи ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затемнения в дистальной части метафизов.
При отравлении фтористыми соединениями возникает системный ос
теосклероз.
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Абсцессы и флегмоны
УЗИ: абсцесс визуализируется как анэхогенная или гипоэхогенная полость с неровными эхопозитивными стенками (рис. 7.47).
Флегмоны и гнойные затеки имеют вид распространенной, с неровными и невыраженными границами неправильной формы полости с неоднородным ан- или гипоэхогенным содержимым.
Под контролем УЗИ можно проводить пункцию с последующим дренированием гнойных полостей.
МРТ или КТ с усилением — эффективные методы в диагностике распространенности гнойных процессов.
Бурситы, тендовагиниты, тендиниты, тендинозы
УЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы с четкими границами определенной локализации, соответствующей анатомическому положению сумки, При повреждении капсулы сустава надавливание датчиком на сумку приводит к перетеканию жидкости в по-лосн, сустава (см. рис. 7.48).
Тендона! иниты вы «ынают утолшение сухожилия, Jlapynieiiие его эхост рук т уры
Рис 7.47. Эхограмма мягких тканей внутренней поверхности бедра. Абсцедирующий фурункул (стрелка)
...« и IX, ... If ь Н........	...
рис "49)	*' 1'''*'<<)
.......... I . lOMiHl . "1ЖИ |И- При I ..........
III*, и., HI <к 11, 11 \ IO lllllllu V <	. ,	ч,
таки поена тения в ин j< vi и i, IUl (| м
сщ.
и iw*bW'»»hc • 1«галмшл ten.u*ttwi — .ч MUM’' c MPI I ...	...T In. нИ1.. При
»n t...TH IM T- ini UM '’’рофические и мсненияс ми , .я
I. • •	н,цивно 1 1 ^1и1111ениеи и .менсшк сг| , ,
' III	I.H .. неравному - П1И |Р>оо» 1еформ >Ш1И . I ,
Н.! <’>oiic повышения ’ч _ участки пониженной .• кщ. .
....”::::хвХен“.«п»ь1И.п<о.ора>м.Р0
'	1,ны< СИ1 "а * г	1В пенне деформ и рован ноги сухожц....
< отн Н11е поя новое обы.вечве
можно выяви п при к! и рев лево, рафии («- Р
Ри- 7 4в. мы
ласти Подколенный бурсит ОпрвДВМ* eioc«oni№t«we «ипктхли • пидмАланной сум«в (стрелки)
Рис. 7.49. Jxi . ммыс,‘ жи • Д U1HHI .• Г " .Вчи ДВуГГвВ .М MI-. ими If-f.l Tl НД. 1ъ|ГИН>П(< ТОПЛТ---жидкое! и в синовиальном алат*
\ •. ы ь и утолщение el И1 ков ут< ,ПЩ| НИОИ разрыт 'ОН
. >».г. 1ий 1	| ре ►. ।
1 ”................  "Ч"-"	• ..... II.OM	.	 
" ' ........ 1 , ..................... , ...................
’ ,М,И' ‘Ч 1	................ .
137
Рис. 7.51. MP-томограмма коленного сустава. Тендинит связки надколенника. Определяется повышение интенсивности MP-сигнала от связки и ее утолщение
Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухожилия надостной мышцы Визуализируется гиперэхогенное уплотнение в толще сухожилия, дающее акустическую тень (стрелка)
Опухоли мягких тканей
Опухоли мягких тканей визуализируют методами УЗИ и МРТ. Доброкачественные и злокачественные новообразования могут иметь сходные признаки. Для установления природы этих опухолей можно проводить пункционную биопсию под контролем УЗИ.
Злокачественные опухоли
(фибросаркома, гистиоцитома, нейрофибросаркома, липосаркома)
Рентгенография выявляет косвенные признаки: увеличение объема, повышение и снижение плотности мягких тканей и патологические обыз
вествления.
КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрастное вещество (см. рис. 7.53).
МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изоинтенсивный сигнал наТ2-ВИ: липосаркомы — гиперинтенсивный сигнал и на TI-ВИ и на Т2-ВИ.
Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структуру с гетерогенными сигналами наТ2-ВИ и нечеткие контуры. Кровоизлияния и некрозы в опухоли могут обусловливать негомогенность интенсивности МР-сиг-нала и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ (см. рис. 7.54).
Доброкачественные опухоли
Липома
УЗИ: । ино эхо! ей пос образование правильной (округлой) формы с четкими
Рис. 7.53. Компьютерная томограмма. Саркома правой подвздошной мышцы (стрелки)
13в
Рис. 7.54. MP-томограмма бедра Рабдомиосаркома двуглавой мышцы левого бедра (стрелки)
Рис. 7.55. MP-томограмма коленного сустава. Фибролипома подколенной области. Овальное образование с четкими контурами, неоднородной структуры и интенсивности МР-сиг-нала(стрелка)
те прикрепления сухожилия ил
——  —	•	1 JjgBa?
i рапидами, имеюшее однородную Сгрук гуРУ- Фибролипома имеет неоднородную ci рук । УРУ иЗ'за соедини гелыютканныхйе регородок.
МРТ: образование с четкими, ровцы ми границами, даюшее гиперинтенсив. ный сигнал и на TI-ВИ, и наТ2-ВИ.
Фиброма
УЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими границами.
МРТ: образование дает гипоинтенсив-ный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55).
Нейрофиброма
МРТ: четко очерченное образование с гипоинтенсивным сигналом наТЬВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Переломы костей
Переломы могут быть закрытыми, открытыми. огнестрельными; единичными и множественными; полными и неполными.
Полный перелом — это нарушениецелости кости с возникновением минимум двух отломков. Крайне выраженный перелом — травматический отрыв части конечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный. Он может быть в виде трещины, надлома, дыр43' того и краевого дефекта. Одной из разновидностей краевого перелома может быть отрывной (авульсионный) перелом в мы-связки, когда вследствие их чрезмерна0
натяжения отрывается костный фрагмент.
У детей могут быть поднадкостничные переломы, когда отломки у'ДеР' живаются надкостничным футляром, а также шифпзеолнз — повреж-зе1’111 в области рос I копой юны.
Различаю! переломы травматические. вызванные внешним во’к,\ С1ВИСМ на норма.).... косы., н патологические. возникшие иМ1Ч’т‘
патологического процесса костной ткани (опухоль, киста. осгеонОР0^’
Лучевая диагностика заболеваний и	.
— Р- Д нии органов опоры и движения 139
Цо направлению и ходу плоское! < (.
HHKV кости различгпотпереломи or Г1 J инни) псРсломапо отношениюк длин „не Vобразные. Г-о6РаХ «коХ""’"'"Р^ь-фсктом кости. Переломы могут локапи w,17*Дро6лсн,"’,с’ с первичным де-а также распространяться в сустав (bhvt	" Разл”1'ных отделах кости,
„„ноегн костей при это,, Moty г„ JX'™ X"*ПСр“°МЫ>	по-
нне разной выраженности вплоп до	возможнои их поврежле-
- ть до Дефектов и разрушения (см. рис. 7.56).
Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома: а)	^то-
новой кости 61 косой перелом средней фаланги указательного пальца кисти в) винто цовои кости, о) косой перелом ср м * г) продольный перелом большеберцовой образный перелом большеберцовой кости г^р	дистального метаэпифиза
кости (стрелка) д)Т-образныи в у Р алоктевои кОСТи, е) оскольчатый внутри -лучевой кости и перелом L1Jl1J1OB^oro oTpo	огнестрельный дырчатый
суставной перелом дистального эпифиза плечевой киъ . , перелом диафиза большеберцовой кости
, ...И ..acio сопровождается смешением оглоМк.>ь Нармвенис целое!и кос	111С 757)
Pj , uoidioi 4 вида смешения (см. рг , исниюк поперечнику кеети,н.а l.Ho HHipiHIC (ПРИНЯТО ИЗМСрЯТЬ НО О
пример па одну rpci ь поперечника •
2.	По длине (и змеряю! в сан гим Р
с расхождением отломков.
с ^хождением отломков,
с вклинив шисм (вкш,°4^	в какую сторону открыт уго.1);
3.	Под углом (и меряют в гр ду	истаяьНого отломка по анагоми
4.	По периферии (оценивают ротанию ди ста
чсским ориентирам указывая направление поворо ).
Очарованный вид смешения наблюдаеася редко, „большие случаев они встречаются в виде различных комбинация.
Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать: - анатомическую локализацию и протяженность перелома,
-тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый):
П\/Ч*зВ||Я ДИАГНОСТИК 1«бОЛРИйммй
— 2вРйжДений органов опоры и движения	141
навран lenne плоскости пт,»
iibiii. продольный, Т-образннй V г “ "° °7,нянеиию к оси кости (попереч-
"	«о»™, отло^"“ °6₽"“,"й-..............’«>6р«пЫЦ „ т.н.);
отношение плоскости пепслом . к-
„ли впесуставной);	1 bl k <^с гавнои полости (внутрисуставной
^УпшениеГ m npiliHaK”’ гакие как депрессия (вколоченное!ъ), импрессия (плавление), компрессия (сдавление);
— сопутствующие патоло! ическпп п нао,
- и lecKHt и !мснения. вывих, ра 1рын связок или синдесмоз с диастазом костей;
- сопутствующие повреждения окружающих органов и тканей.
Особые варианты переломов, которые могут произойти в результате не регрузки (стрессовые переломы), или патолог пческие переломы в месте патологических процессов в кости.
У детей рен ггеноло! ическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчат ых костей, должна также включать соображения о вовлеченности зон росткового хряща, повреждения которых могут привести к нарушению роста кости, укорочению и деформации конечностей.
Рентгенография: прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат линии перелома и смещение отломков. Однако иногда эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках.
1.	Изменения кости и надкостницы:
—	изменение формы кости;
—	нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы);
— локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кортикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы).
2.	Изменения ростковой зоны:
—	несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза;
—	неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза;
—	несимметричность ростковой зоны.
3.	Изменения мягких тканей:
— локальное увеличение объема мягкихтканей;
— изменение структуры мягкихтканей (исчезновение или смешение жи ровых межмышечных и межфасциальных полосок).
4.	Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус).
5.	Изменения суставов (внутрисуставные переломы).
-увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной шели. увеличение объема мягких тканей).
КТ к МГТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов Возможны более отчетливая визуализация соотношения оттомков (осколков) костей, выявление повреждений мягких тканей, сосудов и нервов. Основным признаком не,жлома кости при МРГявляегся кровот.злняннев пжккоети пере-
..	....Т! 1314 и гипепингенснвнос на 12-ВИ (рис. .эо)
юма, I ипоинзепсивное на I 1-пи и i шкр i
При определении локализации перелома следует использова!ь анатомические .ермины. В длинных трубчатых костях использую! термины «эпифиз»
.	-   ---------—- 	В
142	----.-----------------*--
Рис. 7.58. МР томограммы коленного сустава. Клиновидный перелом мыщелка большеберцовой кости. Определяется линейное изменение интенсивности МР-сигнала в виде его понижения на Т1 -ВИ (а) и повышения на Т2-ВИ (б)
(дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на трети, например средняя или дистальная (проксимальная) треть диафиза
При оценке смещения отломков определяют смешение дистального (периферического) отломка по отношению к проксимальному (иентральному).
Особую настороженностьдолжны вызывать продольные переломы, которые следует проследить по всей протяженноеги. Нередко для этого приходится выполнять дополнительные исследования для визуализации противоположного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома. Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепления суставной капсулы к костям.
Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной тканью.
Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7—8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в результате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В дальнейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15—20 дней) (см. рис. 7.59). Сформированная костная мозоль (30—40 дней), как правило, избыточна, т. е. выглядит как локальный невыраженный гиперостоз (см. рис. 7.59). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавлива-юлся ее форма и структура.
Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточно обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейны'11' или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некото-ры делали и помочь определить стадию заживления даже под i ипсовой нс вязкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных^ лож пений. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей:
замедленное образование костной мозоли (см. рис. 7.7); неправильное положение отломков;
образование ложных суставов (сохранение линии перелома и Ф°РМ“ рование суставных поверхностей из-за развития кортикальных п iacrn"l’K на концах отломков);
ЛучрПЯЙ диагност ика заболеваний „ по
———Мений органов опоры и движения 143
S'norLu5-9; PeHJreHOrPaMMbl различных стадий заживления переломов: а) срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных обызвествлений и < мостиков»; О) сросшийся перелом бедренной кости с образованием костной мозоли
Рис. 7.60. Рентгенограмма коленных суставов. Костный анкилоз правого коленного сустава
—	развитие анкилоза (срашения суставных концов костей) при внутрисуставных переломах (см. рис. 7.60);
—	посттравматический остеомиелит.
При выявлении рентгенологических признаков осложнений срастания отломков проводят КТ.
Перегрузочные переломы
Целость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагрузки или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей часто развивается усталостный перелом (стресс-фрактура) П плюсневой кости
(маршевый перелом), реже — большеберцовой и бедренной кости. При чрезмерной нагрузке верхних конечностей чаше поражается 1 ребро.
Рентгенография: в начальной стадии определяются поперечная линия просветления с нечеткими и неровными (размытыми) контх рами и локальный периостит. В последующем отмечаются склеротическое уплотнение кос гной ткан и вбл и пт л и ни и просветления (зоны иерее i ройки) и локал ьн ые периосгальпые наслоения (признаки формирования костной мозоли).
144
Нито, тгические пере, юмы
Причиной наголо, пческих переломов чаше всего сгаповягся Г| пые и вторичные (Me.acia и».) глокачест венные опухо .и, до^рокачеС1 ' пые опухоли и кислы костей, выраженный остеопороз при эндоКр J*1' заоо.теваипях В задачи лучевого исследования входи г не го лько ДИ ’ гика перелома, но н определение характера нашло, плоского ироце(/с вызвавшею снижение прочности кости. Такие переломы возникают правило, при иезначительной травме или неловком движении. ’ Л|!
Рентгенография: линия перелома на фоне дес. рукцип, дефекта косгц выраженного остеопороза (см. рис. 7.36).
КТ или МРТ: проводягдля уточнения характера первичною пагод ческою процесса.
Иди
Вывихи
Вы в. । хом. .а зы вас гея пол 1 юс несоо 1 вс тс гвис eye г а ни ых 1 юверхнос геи соч.(СНя юшихся костей с повреждением стабилизирующих мягкотканных структур.
Подвывих — эго неполное соответствие суставных кон нов с сохранением частичного контакта между суставными поверхностями. Вывихи именуют по сместившейся периферической части конечности, ука зывая направление смещения, например псредненижний вывих плеча.
Рентгенография: рентгенолог ичсская диагностика вывихов (подвывихов) заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпендикулярных) (рис. 7 61).
Среди всех травматических вывихов у взросл ых преобладают вывихи плеча (60%), у детей — вывихи предплечья (65—70%).
Вывихи могут происходить без существенного повреждения костей или сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впади-
ны при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (см. рис. 7.62). После вправления вывиха необходимо проводить контрольною рентгенографию для оценки эффе*' тивности лечебных мероприятий.
В последние годы установлено, ч го большинство вывихов без видимых на рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями Ф110 розно-хрящевых структур суета»3 Внутрисуставные хряшевые фра1'11'1 ты в дальнейшем могут существен111 ограничивать функцию сустава- Кр4 мс того, дефект хрящевой губы пример, суставной впадин14 -1011'* кп) может быть причиной щчз.ор11
Луч. << |Я диа'ног 1ик.ч заболевании и повреждений ,, 1 Y	( сждении opt анов опоры и движения 145
....\“Z'XX»''nn иж" "и’"и,с"и” ">ме.1М1ий необходимо пропо-....		“ ’	". “ ' ™КТ-»Р'W*»» с двойным коитрас-г|,рои..............J , *'*,,|а>’ПаФим’с ИС1ЮЛЫО1МПИСМ пара маг иигных
кон граеi ||Ь|Х "Репара гов (рис. 7.63).
Повреждения мягких тканей
Закрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, падения и т.д.), так и непрямой (равмы (опосредованное воздействие или форсированное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление таких патологических изменений требует использования современных лучевых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необходимо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей.
Ушиб надкостницы соп ровождается под1 юд кости и ч н ы .м кровоизл ия н ием и как следствие ее отслоением.
Рентгенография. В первыедни после поднадкостничного кровоизлияния изменения могут не выявляться; через 2—3 дня при значительном скоплении крови определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы.
УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкостницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней.
МРТ: наТ2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхности кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться
Рис 7 62 (слева). Рентгенограмма голеностопного сустава Перелом обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи, разрыв дистального межберцового синдесмоза
Рис 7 63 MP-томограмма плечевого сус-тава. Разрыв передней суставной губы суставной впадины лопагки (стрелка)
146
кровоизлиянием в зубчатом веществе. Единственный мезод вЬ1я„ ' ких кровоизлиянии - МРТ. Определяется очаговое усиление Мр^а-без чез к их контуров.	d'1<1
При ушибах всегда развивается реактивный отек мягкихтканей Пп жаших к месту травмы. Возможно повреждение сосудов.
Внутримышечная	кровоизлияния могут возникать как вм
Обшипные внутритклневыс kj-	кьнуг
„„“ш так и чокругсосулисто-нервного пучка пли в межфасииа.Нв ’ Пространствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пуЛКаЩ( необходима неотложная ангиография (см. рис. 7.64).
Рентгенография: внутримышечная гематома и сопутствующий отек пРо. являются увеличением объема мягких тканей, смещением жировых Про. слоек. По рентгенологической картине отличить отек мягких тканей отге
Лучевая
более и сигнал ринтен, ная кар гипоин ный ги
УЗГ
матомы не удается.
КТ: отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности мышеч-ной ткани до +20... +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40... +50 Щ. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы после травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетливо контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смешают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3—4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствительным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификапни).
МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима исследования. В первыечасы послетравмы межмышечная гематома на Т1-ВИдает
Рис. 7.64. Огнестрельное рае^ бедра, повреждение бедренн0^^ Рии: а) артериограмма. опреда" повреждение артерии и ноте контрастного вещества (стрел	.»
личение объема и уплотнение тканей; б) дигитальная субтр*‘ ная ангиог рамма через 7 дней Тд рующая гематома (псевдоэне
Рис, 7 Органи вой мы раниче! неодно| падени; сидери, ный МР
мыше1 ляют г осуше вание ния св
Пр> ем мы! мы фа как эх< фаецш неровг четлив умен ы зацизз более с ровани
Разр
Эти 1 сте вне гри
11 ст< кон е вз нар\ шс!
Лученая диагностика заболеваний.
- - И ~ПО5Ре*«2Р^^порыидвижения 147
Сюдес интенсивный сигнал, чем отек
сигнал высокой интенсивности Через 2- И и жидкость, и гематома дают ринтепсинный ею нал меняется наюпои?
Ная картина: "а фоне гиперинтенсивного гнпоинтснсивного сигнала гематомы С 5-6  иый гиперинтенсивный сигнал как naTl-Bkf
УЗИ наиболее приемлемый
сут после гравмы наТ2-ВИ гипе-нтенсивный, и возникает своеобраз-। сш нала отека определяется участок )-х суток гематома дает выражен-.......... гак и на Т2-ВИ (см. рис. 7.65). метод диагностики и контроля внутри-
Рис. 7.65. MP-томограмма плеча Организующаяся гематома трехглавой мышцы. Определяется четко ограниченная псевдокапсулой полость неоднородной структуры (за счет выпадения фибрина и отложения гемосидерина), имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал
мышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позволяют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дренирование гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопления свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям.
При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежением мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением формы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена меж-фасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (см. рис. 7.66). Через несколько суток гематома становится отчетливо неоднородной (см. рис. 7.66). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При организации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и формирование эхоплотной псевдокапсулы (см. рис. 7.66).
Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связок
Эти повреждения разделяют по степени тяжести.
I степень - .растяжение» - разрыв отдельных волокон, мелкоточечныс ниуi ритканевые кровоизлияния, отек;
II степень - частичный (неполный) разрыв - повреждение части волокон с выраженными внутритканевыми кровоиз тяниями, но ез полною нарушения целости мышцы, сухожилия или свя ки
Лучевая диаг» том, заполн< измснениер разрыв мыв ретракции, произвола Со к рати вц (рис. 7.66). шечной тк; в объеме п,
Основн
— napyi — гемаз — ярки
iioii ткани
— о теу концов в <
— ни зу го конца
При in целости с зам и свя тью (рис.
С неровными краями^ Ределяется гипоэхогенгюя а) сеежая гематома вызег" волокна мышц по края1^РеЛКа,; б) гематома чепД fi n ОЛОсть' заполненная жидкое^ гематома: сфооми™ ематОмь|, структупа гг „ 6 уток: визуализируются разорван** Р вана псевдокапсула опп еОди°Р°Дная (стрелка); в) организующая^ определяется тяжистый фибринозный ayW
1И степень —полньГ
РывГи полНИеМ Ра3орванРныхЬкожю°ЛН°е нарушение целости, как правив УЗИ: метод 1ыбРУШеНИеМ фун|<ЦИи ВЬ'Ра*енно" гематомой на меттеР*3'
'п''сскоплш,(,ия^',(еРИСТ?Й>> ^етрукту*0104 УВСЛИ‘,е""е объема мыш"- '<Jp 1 с',е,,е11и) из-заОП?”И’ Разрывы отдел! Г'’ В,,угримь,и‘ечные и mc*(IjXU,I‘L р;'зрывмыПщь,(и Ка’1 Кроно|гр|ия||щ/В14 мь,,,,ечных волокон (поиро*^ й с'с"с"ь)нрояв„яс " В'’,я,,"'ьудастся не всада, чае"1'
Раевым или biij грнгканеиЫ'111
Рис. 7.67 лизируете жилия (ст,
Л»
,МИИ "'|КР’ждекии ор'-шов опоры и движения 149
•П НИ; im imcpob кчЬ-к' / 1,011111,1 м "Ризнаком неполного разрыва служил ” мт uinudlli 1  L ПГИ ,1а,|1)5,ЖС|,ии и сокращении мышцы. Полный Р	и1С1|ь ° ’Условливает значительный дефект вследствие
fx ipjKiiKii p.i юрванных концов, полпоео^утсгвие сокращения мышцы при ирон ш" «ьном напряжении. На месте дефекта возникает крупная гематома. < iKp.ii н ши неся разорванные концы мышцы резко увеличиваются в объеме (ри<. 66) 1 а 1Рывы и разрывы фасций проявляются выпячиванием мы-щечнои 1 канн мере i фасциальный дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает вобъеме при напряжении мышц и при движениях конечности.
Основные jxoi рафические при знаки разрывов связок и сухожилий:
нар) шснис целости волокон (частичное или полное);
гематома различных размеров, обычно небольшая;
яркий зхопозитивный сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента костной ткани в сл\ чае отрывного перелома;
отсутствие связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его
концов в свя зи с полным разрывом;
ви зуализация утолщенного, неправильной эхоструктуры разорванного конца сухожилия или связки на расстоянии I—Зсм от места разрыва.
При полном разрыве сонотрафия позволяет выявить полное нарушение не юст и связки и сухожилия. Просч ранство между разорванными фрагментами свя зки или сухожилия может быт ь заполнено гипоэхогенной жидкостью (рис. 7.67).
150
МРТ: разрывы и тяжелые ушибы мышц проявляются в основ харак горными признаками:	’1оМ тре
— увеличением объема и нарушением нормальной структур, — локальной гематомой;	1
— диффузным отеком, скоплением жидкости в глубоких пространствах.	С*Мь,(пеум
Рис. 7.68. MP-томограмма голеностопного сустава в сагиттальной плоскости. Разрыв пяточного (Ахиллова) сухожилия (стрелка)
Рис. 7.69. MP-томограмма плечевого суси ва. Полный разрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией мышцы (стрелка); дефект заполнен жидкостью
нием объема мышцы и усипр°ТЛеЛЬНЬ1Х ВОЛОКОН — проявляется увеличе при МРТ проявляются болрИИеМ СИГнала на Т2-ВИ. Разрывы II степени °тмь,шЦЬ1иперифасииальнм ВЫраженнЬ|ми изменениями МР-сигна’
степени сократившиеся *скоплений жидкости. При повреждения1 нГтТкиРТтНУ <<опухолевидных7пбП°ЛНОСТЬЮ Раз°Рванн0'' мышиыС‘к
ЙИиТ2-ВИ.	бразований с повышенным сигнзК
1 1ри частичных ра шг
ныхХУЧаСГ1<ОВ ГИПеРинтенсиш?оДеЛЯЮТСЯ нсполные дефекты с.по*"1" ь'хразР|)1НахиЬ1Явля иного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7.6S). Пр»"11
концов „а I—Зсм и жидкост ДСфСКТЬ1 Связо1< » сухожилий с Р^' ьк> В месте разрыва (рис. 7.69).
МЕТО,
Лучев лексного при ЭТОХ новлени мики и f
РЕНТ!
Для о и средос к и. Обсл На перв< генограс
НАТИ
Ренгг полняет и боковг теневогс дартном пациент контрас снимки циента. i тков моя
Флкх>1 массовы) выявлен! за и рак; мичносг в час. В । флюороп
Глава 8
И повоежлЯ»ДИ?гностика заболеваний ЖД нии легких и средостения
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Лучевое исследование является непта
я неотъемлемой составной частью комп лексного обследования всех больных с топкие.мстью комп-л сильных с торакальной патологией Получаемые при этом данные в большинстве случяеп	У ысмые
*	niuibc случаев оказываются решающими в уста-
новлении характера патологического процесса, а также в опенке его динамики и результатов лечения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.
НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении п -Ниента, в латеропозинии, на выдохе. Для детализации интересующих участков можно п роизвести прг’^"олости применяется главным образом для
Флюорография органов грудной п0^ Р исследовании с целью раннего массовых проверочных («профилакт	^ссо^	туберкуле_
'•явления различных патологическ Р методики состоит в эконо-34 и рака легких. Главное дос1О“п„пбностИ1 достигающей 150 человек Мичностии высокой пропускной СИСТема такой профилактической 13''ас. В нашей стране создана и^Я е графию благодаря возможности Флюорш рафии. В настоящее врем» 1-
152------------------------------------------------------Глава 8
получения круинока ярового и зображения стали применять и в качестве диагностической методики. Важным преимуществом рентгенографии ифдю_ орографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками.
Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только построгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Основные направления использования рентгеноскопии; полипро-екционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смешаемостьсредостения, изменение воздушности легочном ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).
Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еше используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения;
—	обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;
—	выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородныхтел. рубцовых стенозов);
—	определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;
—	уточнение структуры корня легкого при его расширении.
Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.
ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ
При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой про-екции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ним» срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота дча' фраг.мой. Снаружи по бокам видн^ тень грудной стенки.
Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены юризонта тьпо. выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени-11ередние отделы ребер иду гот грудной стенки косо сверху вниз, выну клос тью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Пхкон-
легких и средостения
луче вая диагностика заболеваний и повреждений по
— --—Дении легких и средостения_____153
пЫ, образованные хрящевой тканью „
,ч Чц. как бы обрываются примерно на vnL°«T "е ПОГЛОШаст Рентгеновские в'пожилом возрасте эти хрящи начиняю в 1Ltpe'aH,IHO'K 1ЮЧИЧНОЙ линии.
... 1М|1	актг обызвествляться и становятся ви-
димыми.
В нижней части обоих легочных ппп.»и,,
«них желез, v мужчин — г. гюлш у женщин определяются тени мо-> плотн! ie тени со< к RtHM *РУЛНЬ1Х МЬ1|||й. В их центре часто видны ° .Д жи от те 04 нк »сРхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.
Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении менее ЮОкВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних грудных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, помимо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи.
В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II—IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимаютучастие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении ле точных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатом и-ческим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сечении сосуды имеютвидлинейныхтеней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1—1,5см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не лают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.
В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просвет ы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной к ютки.
п	попечены междолевыми щелями, которые
Доли легких между собой разделены мелд	,.т.,.1Г1пат,.и
на рентгенограммах в норме невидны. Границы между ними становя
1 iiicHoipaMMux « . i	чной тканп в пограничных с плеврой
Различимыми при инфильтрации лего 1н	u nniIltni. nnn.>i
учас.ких или при уголше,...самок меж.«м««ш п.™ри В
кн1.м,upu,e..u.Hoii мере паслашитогсядругка ару г». Границы
154
дочей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные меж-ю.тевыс щели navi от III трудно! о позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1).
Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а) правой (б) и левой (в) боковых проекциях с обозначением междолевых щелей
Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц — сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9.
Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1.
Таблица 8.1. Сегментарное строение легких
Сегменты правого легкого		Сегменты левого легкого	
Номер	Анатомическое название	Номер	Анатомическое название
cGi мен । а	Верхняя доля	сегмента	Верхняя доля
1	Верхушечный		Верхушечно-задний
2	Задний	1+2	
3	Передний	3	Передний
	Средняя доля		
4	Латеральный	4	Верхний язычковый
5	Медиальный	5	Нижний язычковый
	Нижняя доля		Нижняя доля
6	Верхний	6	Верхний
7	Медиальнобазальный	7	Медиальнобазальный
8	Переднебазальный	8	Переднебазальный
9	Латеральнобазальный	9	Латеральнобазальный
10	Заднебазальный	10	Заднебазальный		।
< цементы не имеют оболочек, поэтому границы междх ними в норме не различимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении ле 1 очной ткани. Каждый сегменг проецируется на рентгенограммах в прямой
Лучензя диагностика заболеваний и повоежп. с . -
овреждении легких и средостения	155
И боковой проекциях в определенном......
* г .. япиГючил VCT.U ...	1 °М мсие чг<> но твояяет рентгенологичес-
ки безошиоо ню >с1анавливатьсе1 мвитяшш^
к	......Vi.	м’-|,таР||уюлокализапиюпатологическо-
1О процесса (рис. к.2).
рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых
проекциях
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ
Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состоянии ле< ких и средостения, но для определения характера и деталей патологических процессов нередко требуется
12°_________________________________—--------------------JZgaga
бо ibuie. В подобных случаях дополни гслыю используют специальные рец_ I генокон । распиле методики исследования: бронхографию, аж иопульмо-hoi рафию, пиевмомеднастиноз рафию, плевро! рафию, фисгуло! рафию
Бронхография позволяет получить изображение всею бронхиального дере-ва при введении в него РКС (см рис. 8.3). Для лих целей обычно используют либо масляные, либо водорасткоримые йодсодержащие препараты. Бронхит рафию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезболивание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхагелызои недостаточностью и уде гей дошкольного возраста. Показаниями для брон-хографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки ра звития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, вну < репние бронхиальные свиши. Несмотря на высокую информативность, использованисдац-HOii методики в настоящее время резко ограничено вследствие се инвазивности с одной стороны и больших дна! ностических возможностей КТ — с другой
Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях
Ангиопульмонография — рент! еноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сел ьд ингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол ле!очной ар герии, в который вводят водорастворимый йодсодержаший контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фа зы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование згой мс голики показано для достоверного установления и детальной \аракт<. рис । ики поражений сосудов лег ких: аневризм, сужении, врожденных napv шеи1111
157
Л> „ „ „рии-н. тика ,‘,с-ол“на11иии.|0нреж.1Ри1Л1
*W нии ле, них и средостения пннНШЯ. Iромбо>мб<>.!п111 а также п<.
‘     ветвей ле.очной apic-рии .	у,о,|не|1ия ис"сни поражения ствола
^цныхопч^’лях средостения. "с">ралыюмракслегкогои злокачест-
Рис. 8.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы
Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливатьтопографоана-томическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см. рис. 8.5).
Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердечной. тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил ОТ сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)
Плевро, рафия - искусственное контрастирование плевральной попоет,, с „„едением „ „ее пункционно или через дренажную трубку „одорктвор,,-мою или мае, о,о РКС. Эта методика применяется главным оорозо ри
.... on, hi пало установить точную.юкализаппю. осумкованном эмпиеме плевры, когда над у	’	М1П1ц шл
„	.	м/. пи 1МОЖНЫХ при этом оропхоплевральных
Ра <меры и форму полости, а также возмо т
С’втпси (см. рис. 8.6).
Плача 8
158
Рис. 8.6. Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры
Фистулография применяется при на ружных свитах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника i ной ног о процесса.
Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ — с другой.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление
легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.
Затенение легких чаше всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вда
ющиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.
Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.
Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.
Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.
Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).
Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероя гных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
Лучная диагностика заболеваний и повоеж о -
— д Л^и легких и средостения	159
ромная лил нос гика с определением ooiiici о характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.
Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис 8.8— 8.I0). Положение средостения п характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.
Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатом ическу ю локал изаци ю патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем — с помощью многопроекци-онного рентгенологического иссле
дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смешаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смешение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами
Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких
Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях
Положение средостения	Однородное затенение	Неоднородное затенение
Не смещено		Воспалительная инфильтрация
		Отек легкого
Смещено в сторону затенения	Ателектаз	Плевральные шварты
	Отсутствие легкого	Цирроз легкого
Смещено в прот ивоположную сторону	Жидкость в плевральной полости	Большое новообразование
	Большое новообразование		
160________________________________________________________Глава 8
легкого. Наиболее часто шким синдромом изображаются воспалительные инфил ырапи и легоч пой ткан и различной этиоло! ин, се г мен ирн ые а телек та зы,локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).
Сшгцм । круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохрани юнтсе форму круга, полу круга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установитьлокализашио патологически! о процесса: расположен он вне- или вну грилегочпо. Из впутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание па число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, ихраггра-ничсние остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — периферический рак; множественные образования — метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома; образование с самостоятельной пульсацией — сосудистая аневризма (рис. 8.13).
Очаги и ограниченные очаговые диссеминации — округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).
Синдром обширной очаговой диссеминации — поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемпна-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов —до 2 мм), мелкоочаговые (3—4 мм), среднеочаговые (5—8 мм), крупноочаговые (9— 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).
Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).
При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления; тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.
Тотальное двустороннее просветление наиболее часто даю г эмфизема легких и I иповолсмия малого круга кровообращения при некоторых врожденны' пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии)-
Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаю гея клапанное нарушение проходимоеги главного бронха, компенсаторный гппер-
Лучевая диагностиказаболеваний и
повреждений легких
и средостения
161
Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз лево о легкого)
Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)
Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)
Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого — ателектаз верхней доли
Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого — сегментарная пневмония
Рис. 8.13. Синдром круглой тени — гамар-
тома
Рис. 8.15. Диффузная двуь оронняямипиа|_-ная дис . минация легкг<х
Рис 8 14	, >ЛИЧ. Hb.w < .иГОвыя ДИС
. ЛЯ В В. . -. . и .		Л* '
 С4 ( MBWH Губе;
Рис. 8 16 То1.»/«л и одно ii> «	Рис. 8 17 Ограниченно- лросаетлени*
свеннми»	левого легочного поля (ограниченный
Ь< tiMOIOl Kt
(гненывпи о ною «а кою при air гсм.ке нам ото гсгвии грхюю icikOio. , "‘М* Ю 1М( I НН И .11 CHv ГИЯ О ГНОМ И i 1 1.1 ИНЫХ нс I н<н 1CI очном артерии
( • ч и н носошонороинес нроснс! «сине нлб иомен, я при к глплнно*’ Н рхшгнни пром». 1НМОС1М югсвою бронха веннги с сю частичной мсмши " »’"*...I(МИНСИ О1ПХ..Н.Ю и IH ипор.чным ГС ЮМ, при ком11снс:п<тном
i»<t рпинлк, цч.к । II гч кого in ic к Инге ан гемами гм \ ьглення Г''1” .........  м-гкого	при 1ромбо1мбо1ни ю ГС ной ВС Г ни гсгочноМ лрьГ"1' iririielt ГООЛРИОЙ >мф|| ICMC
< ин ч-км oq.imvi, иного прсн-шч и НИН пре к ив ГМС1 м»0он гока гыкк Пт#»-и..<	.|.,ЧКГ.Ш.1И  г.«МНОГОНОГИ. KOlopot МОЖС1 имен, к0 1ЫКН1Г11Г\МН и '
гциан .ыниф, ИХ Ц.1НГЮК ч.к нами пнмрн «точными И|ЮПСО ,ГМ|Г. ’VMv • -» .ИМИ. . ... 41 к.|.гни. 41 Н1.1ЯЮНЯ 1Н1НННЫС и южные кп« гы KW  *“•	м.|и к М.м« оные ОМ гы а(ч гк •.<!., u. 1|п к гниныс формы 1 "*'1*'
Лучевая диа< ноггикл заболеваний и повреждении легких и средостения	163
1сча. по юспыя форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим спи 1ромом чаше всего проявляются о! рапичеиный пневмоторакс, диафрагмальные [рыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис.
S.I7). С пиаром OI раниченного просветления легких могут имитировать разнообразные ПИЮЛО1 пческие изменения ребер: врожденные деформации, сражения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).
Синдром изменения легочного рисунка — все отклонения от рен ггеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.
Усиление легочного рисунка — увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.
Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.
Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).
Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18. Диффузное усиление и деформация легочного рисунка, наиболее выраженные в базальных отде лах легких
Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проекции.” Двухстороннее расширение корней легких обусловленное увеличением лимфатических узлов
IM
Гпав^г
Таб„„ц.в.З. и,«в «ней«кихпри Р^ныхиболееаниях
1	 Характер изменения 1 Расширение и деформация	Одностороннее	Двустороннее изменение
	Центральный рак ле> кого Метастазы Туберкулезный бронхаденит Аневризма легочной артерии			 — Лимфомы Метастазы Гиперволемия малого круга при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток) Легочная артериальная гипертензия при этих ж» врожденных пороках и при митральном стенозе
Сужение	Агенезия легочной артерии	Гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии)		
Ухудшение структурности изображения, неровность и нечеткость контура	Фиброз	Фиброз Отек
Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органовдыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дал ьней шего обследова ния бол ьн ых с испол ьзован ием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радионуклидного методов.
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рентгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целесообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноскопии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычного рентгенологического исследования больных с тревожными клиническим» данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза-
I крпичноестандартное КТ-исследование заключается в получении сер»» примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна зал«»' реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастна in (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Нанлучшая визу»-’11331111 '••‘утриле|очных структур достигается при КТ-исследовании в гак налы*’
Лучшая ^arHOCTHKa^BJLaHH^BPexflet<HH	„ средостения 165
емом легочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отображаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и поперечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплев-ральных отделах различимы отдельные элемен гы легочных долек- поперечное или продольное сечение внутридольковых артерий в вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ееде-пситомегрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах — 700... — 900 HU (рис. 8.20).
Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 Н U) (рис. 8.21).
Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгенограмм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изображаются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования.
При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом этапе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ. методику контрастного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспираторную КТ, полипозиционное исследование.
Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.
Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому дснситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются.
Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов,
Рис. 8.20. Компьютерная томограмма тру Ди наг ивная в легочном окне
Рис. 8.21. Компьютерная томограмма тру ди нативная в мягкотканом окне
1Ь(
г,'»»ав
........г вопроса о распространении злокачественною опухо iei.o,o II|X, несся тег ких и срс госгспия на аорту, леч очнуюарзерию, по пае вены, сеРДЦе в опенкебропхоиульмоимль... и мелиаст инальиых лимфатических узлОк
Динамическая КТ. заключающаяся в выполнении после ннутривсиНО1о иве гения РКС серии гомограмм па одном уровне, используется в гифферен. пиагьной Лиш пос। икс округлых патолог ичсских образоваиий в легких.
Экспираторная K I основана па сопоставлении анатомических и зменений и цененгометричсских пока загслей лет очной т кани на вдохе и выдохе Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного по-
ражения мелких бронхов.
Нолипозициовная КТ— это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповен тиляпии и патологического уплотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые за
дние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение легочной ткани сохраняется вне зависимости ог положения тела пациента.
Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразоваиий. Мноюплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовапии сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверх нос гей (SSD) обеспечивает наибольшую наглядность и зображспий ребер, внутрилегочных сосудов, окруженных воздухосодержашей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивностп (Max IP) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (см. рис. 8.23).
ГХив^.2;гКом",,ю,Р,’н',и ,,,м<>| ЮУДИ < нос г рог-нием илобр.чжннии ог «пщнных iiori(ipxH()1 ц,и (SSD)
Рис. 8.23. Компьютерная томогр.змМ.нТ’'^ СI юстр( Clшем изображений npOOKUI’1’Ml,Kl мильной интенсивности (MIP) вофР°н’аЛ ной плоскости
Hvmabjr диагностика заболеваний м
’--—	—	- ии и повреждении легких и средостения	167
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Для лн.н поыики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в настоя luce время используется нешироко. Приоритет отдается рентгеновской К . диако |,меег и некоторые преимущества. Так, она предпочтительнее, чем К1, в опенке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис-слеловании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудис гые образования. Эффскти вность М РТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять злокачественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магистральных сосудов. При этом удается также определять акт ивную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, находить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатываются методики ингаляционного контрастирования легких.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочковая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы.
Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в основном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер-
нального доступов.
На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дугообразных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способности возможна дифференциация костальной плевры и легко! о На внутренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия по верхности воздушного легкого, которая смещается синхронное дыханием вдоль грудной стенки. Плевральньнз синус с физиологическим количес твом жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором придыхании определяется подвижное i иперэхо
генное, углообразной формы легкое.
При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются пе юнь, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид гонкой эхогенной шнни то
Шиной 5 мм, которая смешается при дыхании.
Из „ара- „ супрастериалыюю доступов лоцируются F-гожировая клетчатка дает эхопозити внос однородное изо ра
168
Глава 8
которого видны эхомегагивыые крупные кровеносные сосуды. Неизмененные лимфатические узлы имеют опальную форму длиной по большой оси до 10мм с ровными четкими контурами.
В ослом при обследовании болызыхе поражением органовдыхания ультразвуковой метод достаточно информативен для:
—	установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях;
—	диагностики новообразований грудной стенки и плевры;
—	дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразований средостения;
—	выявления патологических процессов (воспалительные инфильтраты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных отделах легких;
—	оценки медиастинальных лимфатических узлов;
—	диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочном артерии.
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД
Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее время выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления:
—	изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого крута кровообращения;
—	диагностика тромбоэмболии легочной артерии;
—	диагностика злокачественных новообразований легких;
—	определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения; — диагностика медиастинального зоба.
Для опенки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости используется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Больным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид Наиболее часто используют инертный газ ксенон-133 (|33Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (MCA), меченного технецием-99 m (""’Те). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступлении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при любых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы).
Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с помощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, содержащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сыворотки крови, меченного 99"’Тс ("“’Тс-МАА или ""'Тс-МСА). Эти частииы поступают в малый Kpyi кровообращения, где в связи со своими относи-
169
Лучевая диа1 нос гика заболеванм.... „
----------------------------рвреждений легких и средостения ге.чьно большими разменами
 ярком русле. Испускаемые п- Коро1кос вРемя шдерживаюгся в капил-у-камерой (см. рис. 8.24). Пои £’ДИО1,уклилом У-кванты регистрируются (микросфсры) нс проникают в к-?паЖС11ИИ СОеудов дс’ ких мнкроагрсгаты ных участков легких, ^то^п^
дефектов накопления радионуклидЭЗТХбуДуТ°Г°6' ’аж:,тьея 11 виде могут быть обусловлен! ।	* ad' * И ,,£,РУ|ис1,ия -Неточно! о кровотока
МОП ^условлены самыми различными заболев Виями и погомуяв ляюгся неспецифическими.	иоюмуяв-
Радионуклидное обследование больных е предполагаемой ТУЛА включает од зомоментное выполнение перфузионной и вентиляционной спин |и-графии. Для наибольшей досюнерпости анализ сцинтиграмм необходимо
170	__Глава 8
сочегагь с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение пер-<|)\ зионных лефектовс тонами затенения легких на рентгенограммах значительно увеличивает вероятностьТЭДА.
Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухолевого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаше всего 99тТс-М ИБИ. 99тТс-тет-рофосмин, 2(,|Т1) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживуших позитро-ннзлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ— фторде-зоксн глюкоза). По диагностической информативност и эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке).
Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП ,2Ч-йодитом натрия или99 тТс-псртехнетатом. Диагноз подтверждает аккумуляция радиоактивного иода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке).
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ
Острая пневмония
Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими контурам и в пределах 1—2 сегментов однородной ил и неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28).
Острый абсцесс легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30).
Бронхоэктатическая болезнь
Рентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто — базальных сегментов).
пппС; ® '27‘ пРентгенО1 Рамма в прямой Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Право проекции. Левосторонняя пневмония сторонняя пневмония
КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4—7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32).
Эмфизема легких
Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33).
Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение накопления РФП.
Пневмосклероз ограниченный
Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ — тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35).
Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повышение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36.8.37).
Пневмокониозы
Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки у плот-нения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38).
Громбозмболия легочной артерии
Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплот ь до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места
Глава 8
Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная томограмма Мешотчатые бронхоэктазы левого легкого (стрелки)
Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томограмма. Эмфизема легких
Рис. 8.32 Бронхограмма левого легкого в прямой проекции Цилиндрические бронхоэктазы нижней доли и язычковых сегментов верхней доли
------------------->
Рис. 8.34. Рени енограмма в прямой । зроекции. Оз раниченный пневмосклероз верхней доли правого легкого
Рис. 8.35. Компьютерная томограмма. Огра ниченный пневмосклероз передне-базалыюго сегмента правого легкого
обе । руки и и. oi ран имен ное затенение о шоро шоп етрт кг\ ры зз еубзз зеззра.зь-ном тле ie легкого i peyiwii.iioii или зраззенззезззз шон формы какозоора*е-нис ннфарк за лез коз о (рис. 8.39)
Лучевая диагностика заболепяшл.„...
----------------оодевании_и повреждании легких и средостения
173
Рис. 8.37. Компьютерная томограмма Двухстороннее диффузное интерстициально-диссеминированное поражение легких
Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстициально-диссеминированный процесс в легких
Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б) Пневмокониоз
Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог-рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40—8.42).
Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушении поданным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43).
Отек легких	.. „ _ ,
Рентгенография, линейная томография, КТ. интерстициальным т к нижение прозрачности (воздушности) легочных полей симптом стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рису нк ’ контуров его элементов, линии Керли, расширение 11 noje * пяспчывча-чи тени корней легких; альвеолярный отек — множестве! ‘	;
Iыс, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные < > 1Сположсн-кплогь до массивных однородных затенении внаи ос
Глава 8
174
Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции Инфаркты нижней доли правого легкого
Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма.Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии
Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия кости. Тромбоэмболия нижнедолевой ар-правой ветви легочной артерии (стрелка) терии правого легкого
ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называем}ю «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44).
Рак легкого центральный
Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурани11 просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гиповен । иляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьши* пнем их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделовле! ких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения <рис. 8.45.S-4t>)
Лучевая диагностика заболеваний и
повреждений легких и средостения
Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (а), сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии (стрелки)
175
Рис. 8.44.Рентгенограмма
в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Альвеолярный отек легких
Сцинтиграфия с гуморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ. избирате ’^ая' муляпия РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфатических узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на ив. вклейке .
176
Глава 8
Рис. 8.45.Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого
Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка)
Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях Центральный рак легкого(стрелки)
Рак легкого периферический
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см. рис. 8.49, 8.50).
КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5—2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.
Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле.
Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.5D-Первичный туберкулезный комплекс
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкою из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов: «Д°' рожка» в виделинейныхтеней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.
Рис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Множественные метастазы в легких
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Рентгенография, линейная томография, КТ расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53).
Диссеминированный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: острый —диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: Двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) ле-Iочного рисунка (рис. 8.54 — 8.56).
Очаговый туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочис юнные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57).
Инфильтративный туберкулез легких
Pchiichoi рафия, линейная томография, КТ. ограниченное злененис • очною поля, обычно с нечеткими кошурами разнообразной ормы и
Рис. 8.53. Компьютерная томограмма. Ту-беркулез внутригрудных лимфатических уз. лов (стрелка)
Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Рис. 8.54. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый диссеминированный туберкулез легких
Рис. 8.55. Компьютерная томограмма —острый диссеминированный туберкулез легких
кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративномУтубер-кулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59).
Туберкулема
Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округло» формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг нее очаговые тени отсева (см. рис. 8 60 8 61)
КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности пат»»' гического участка.
Кавернозный туберкулез легких	„мЫ
Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округло» без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1—2 мм: в окрУ*‘ легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).
Луч.ишл диаг нос гика заПолеванийи ПоорРждений легких „ средостения
179
Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминированный туберкулез легких
Рис. 8.57. Рентгенограмма в прямой проекции. Очаговый туберкулез
Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распад
Рис. 8.59. Компьютерная томограмма. Инфильтративный туберкулез правого легкого в виде круглого инфильтрата с очагами отсева
Рис. 8.60. Линейная томограмма левог о лег koi о. Туберкуле ма
Рис. 8.61. Компьютерная томограмма. Тубер кулема
180
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Рентгенография, линейная томография, КТ. одиночные или Множеств мыс полости деструкции различных размеров с неровными нару*н efi' контурами: преимущественная локализация каверн нерхушки иза, '*11 сегменты верхних долей: пораженные отделы легких уменьшены вобъ^ и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности по той. так и в отдалении (рис. 8.63. 8.64).	' °с
Цирротический туберку. гез легк их
Рентгенография, линейная tomoiрафия, КГ. пораженная часть легкого чаше всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравному но затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смешено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены (рис. 8.65).
Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой проекции. Кавернозный туберкулез правого екции. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого	обоих легких
а
«•к $ в
Рис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) пл°сК Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких
лучевэ» диагностика заболевании и повреждений легких и средостения	_ 181
Экссудативный плеврит
| ен печки рафия ci ободный выти (не отграниченный плевральными сра-1Ш ниями на pein i choi раммах в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении тела пациента, прояв гяется однородным затенением той илн иной части iei очного поля, при малом количестве жидкости — только обласчи боковою реберно-диафрагмальною синуса; при среднем— доукта лопат кн и контура сердца; при большом — с субтотальным затенением легочного поля, при тотальном — всего легочного поля. При i ори зонт алы юм положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочпоюполя или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде от рани ценных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракосгалыю или но ходу междолевых щелей (см. рис. 8.66).
УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50мл в виде эхонегативных зон
КТ прямая визуализация жидкости в минимальных количествах сточным определением ее локализации (см. рис. 8.67).
Спонтанный пневмоторакс
Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смешение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.
КТ’ коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8 68)
Новообразования средостения
Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения
Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого лег кого
Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудативный плеврит(средний)
182
Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс-
судативный плеврит
Рис. 8.68. Компьютерная томограмма. пРа восторонний спонтанный пневмоторакс
в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смешается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образований средостения основывается прежде всего на их избирательной локализации (см. рис. 8.69).
Н	* НЕВРОГЕННЫЕ
ОПУХОЛН * 98 %
ЭК * ЭНТЕРОГЕННЫЕ
KUCTbl	*100 %
БК * БРОНХОГЕННЫЕ
KUCTbl	*100 %
3	• ЗОБЫ	* 95 %
AUM* ЛиМФОМЫ * 95 % Т * НОВООБРАЗОВАНиЯ
ТИМУСА *100 % ТР • ТЕРАТОМЫ * 90 % Л * ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ липомы *100 % ЦК • целомические кисты ' 92 %
Лучевая диа
Последу на учете о< которых of полнитель
Обызве твенны ме ратомам. твом тере патологи1-об наруже тов, зубов
Жиров нальных навливаез
При К по присут нии. сост
При М одинакоЕ
При У ной эхоге
Кисто ливается
Точна |231.алиа (см. рис.
Рис. 8.71.
9. Схема локализации новообразований средостения
‘	'	'И*. |Риании и повреждении легких и средостения	183
Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции Шейно медиастинальный зоб с обызвествлением
I йн ". 1'. юиге< \ ючнч. н не ба inpye 1 ея ачен *icooeHiюс 1 ей трук-гуры не м н'рых пора ioii.ni ни и па данных до-iio.iHHii” п>ны\ •ученых исследований.
Обызвествления наиболее свойс-iBCHHij мелпастина.1ьным зобам и тс-ратомам Безусловным доказательством тератоидного происхождения патолог и чес koi о образования служи г обнаружение в нем костных фрагментов, зубов (см. рис. 8.70—8.72).
Жировое происхождение медиастинальных образований (липомы) устанавливается поданным КТ, МРТ, УЗИ.
При КТ жировая ткань выявляется
по присушим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорбции, составляющим — 70... — 130 HU.
При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую ин тенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.
При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышенной эхогенности.
Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанавливается поданным КТ, МРТ, УЗИ.
Точная диа! ноет ика внутри груд hoi о зоба достигается сцинтиграфией с ,231. а диагностика лимфом —сцинтиграфией сf Ga цитратом, ПЭТ-18-ФДГ (см рис 8.73).
Рис в.71 РП.П..ЖПЦК.ММЛ . РУДИ к прямой проекции (а) и рент. ено. рамма удаленного otipuaoB.iHM.i (б) Терюомн грмцн тения
184
Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ и ПЛЕВры
Пневмоторакс
Рентгенография, КГ. повышение щ». зрачности и отсутствие изображения легочного рису н ка в л а г ера л ьной части гемо торакса; ион и жен ие иро трачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряжен ном п невмотораксе — значительное смешение средостения в противоположную сторону.
Гемоторакс
Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля:
— при малых количествах крови — только области латерального реберно-диафрагмального синуса;
— при средних количествах затенение
Рис. 8.73. Одноф(ионная эмиссионная компьютерная томо!рамма Лим фом.тсридот ич|ин (стрелка)
достигает угла лопатки и контура сердца;
—	при больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой;
—	тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.
При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обуслов-л и вает закругление дна латерального реберно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.
УЗИ: анэхогенная зона между легочной тканью, с одной стороны, и диафраг' мы и грудной стенки — с другой.
КТ: однородная зона вдоль внутреннем поверхности задней части грудной клеть11 с плотностью в пределах +45... +5- ^1-
Гемопневмоторакс
Рентгенография при после k)|,ji11111 больного в вертикальном поло*1’111 определяется горизонга.тьпый УРО,,С1 жидкости (рис. S.74).
Луче Я диа, ноелика .^одеваний„ повреждании
легких и средостения
185
Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в вертикальном положении. Правосторонний гемопневмоторакс, перелом заднего отдела IX ребра
Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проекции. Ушиб правого легкого,множественные переломы ребер
Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной томограммы. Ушиб правого легкого.
Ушиб легкого
Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и дольковые ателектазы (рис. 8.75, 8.76).
Разрыв легкого
Рентгенография, КТ: внутрилегоч-ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются
округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 Н U; плотность воздушных полостей равна — 700...	900 Н и.
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Для лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать различные методы Каждый из них обладает своими достоинс вами и преимуществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, решения конкретных диагностических задач
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные способы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из применявшихся ранее рентгенологических методик сейчас не используются. Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативные методики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инвазивные контрастные исследования — ангиокардиография, коронарография, аортография.
НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рентгенография является, как правило, первой методикой лучевого исследования сердца и грудной аоргы. Общепринятыми, стандартными проекциями являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимально’ проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосу Д»,ст0Й тени и для ориентировочной оценки сократительной функции сердца и пульсации аорты. Кроме того, просвечивание имеет больше возможностей для выявления обызвествлений клапанов сердца. Натпвн*4 рентгенологическое исследование грудной аорты при недоступное11 К 1 может дополниться линейной томот рафией. Пока заниямн к ее в волнению служа! необходимость уточнения деталей морфо'О'1,414 кою состояния аорты (расширения, сужения, обызвествление сге1,1'К и лр ) и трудности дифференциальной диагностики с патo.ioi,l'“?cK, ми процессами npyi их opiaiiou 1 рудной полости, чаше всеюс но”с‘я’
187
Луч< й»дч агностика ЗиОолни IUuu. .
-Повреждений сердца и грудной аорты
НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ	^ьндца
СЯ WV1 OI дпуга/г1пп>п111|\К1МСРЬ1 ССрдиа и а°Рга по плотности нс огличают-- '	Р юном рентгенологическом исследовании они дают
OOUB Ю суммарную ОДНОРОДНУЮ тем. гш .	сливании онидают
,	, ДИУЮ 1ень-Но пей можно судить о положении
форме и размерах сердца и аорты в целом.
Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметричное. 1/- ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5— 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более 1см на см. ад собственной тенью сердца, какбы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого грудино-ключичного сочленения на 1,5—2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1.
На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента.
Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длин ником сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердечной тени. У нормостеников сердце расположено косо, у гиперстеников более горизонтально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (см. рис. 9.1).
Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положении пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает более вертикальное положение. В горизонтальном положении пациента и на выдохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение (см. рис. 9.2).
Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны рапич-ными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкообразная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, которые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (см. рис. 9.3, 9.4).
Оценка состояния отдельных камер сердца и аорты возможна только во их наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протяженности.	о
В прямой проекции правый контур состоит из двух д^ г. верхнюю iyei восходящая аорта, нижнюю — правое предсердие, о .ка ncpt'^’ л ихду. па тынаегся правым кардиовазальным углом., свып кон . ван четырьмя дугами: верхняя скиалогическая ду.а формируете аи ..омической дугой аорты, сколько ее ..исходящей час гью; ниже Ра ду.а формируется основным сводом плевой ветвью легоч но. ^р ниже в.рис омывается короткая дута уп.ка левого предсердия. самая нижняя
Рис. 9.1. Рентгенограммы груди в прямой проекции с различными вариантами положе ния сердца в зависимости от конституционального типа: а — нормостеник; б — астени в — гиперстеник; г — схемы
В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет форму кооо расположенного овала, примыкающего к диафрагме и грудине Ее передни" контур составляют вверху - восходящая часть аорты внизу - правый желудочек. Задний контур образован вверху левым предсердием, вниз) - *' вым желудочком (рис. 9.6).
Форма сердечно-сосудистой тени при различных заболеваниях претерпевает существенные изменения. Очень важно, что эти изменения типичны для определенных заболеваний, которые можно предположить уже при вой ориентировочной оценке формы сердца. Различают 5 вариантов патологической формы сердечно-сосудистой тени в прямой проекции: м"ТР-|1Ь' иу.о, аортальную, шаровидную, трапециевидную (трех гольнх ю) ифоРм>
189
Лучевая диа! мостика заболеваний и повое» леем.---------------------------- —_[|ОВРеж дении сердца и грудной аорты
с локальным расширением, которое не камеры сердца.
своисгпснно увеличению какой-либо
Рис. y.z. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (а) и при полном выдохе (б)
Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника
Рис. 9.4. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний фиброторакс
Основные черты митральной конфигурации сердца:
—	удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердечной тени;
—	смещение вверх правого кардиовазального угла в результате вы хождении на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого предсердия или его смешения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7).
Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом вари-апте — мит ральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефекты
перегородок сердца), и гак называемое легочное сердце как следствие4ei0 ruiicpTeit ши при диффузных хронических заболеваниях легких.
Рис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг сердца
Рис. 9.6. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в левой боковой проекции с обозначением дуг сердца
Признаки аортальной конфигурации:
—	западение талии сердца;
—	удлинение нижней дуги полевому контуру;
увеличение и выбухание верхней дуги справа и смещение вниз пра ю кардионазального угла, что обусловлено расширением восходящей а<Ф (см. рис. 9.8).
Подобный вид сердечно-сосудистой тени свойствен аортальным п‘’Р* кам, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, гиЩ-Т,0,‘ ческой боле ши, атеросклеротическому кардиосклерозу.
лучевая_ДИА,ноетиказ^еваний и по^еждени^сердцаи грудной аорты	191
Шаровидная форма, сочетающаяся с увеличением тени сердца во все стороны, ха акшрнадля экссудативного перикардита, многоклапанных приобретших пороков сердца (рис. 9.9).
Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проекции. Митральная конфигурация сердца
Рис. 9.8. Рентгенограмма в прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца
Рис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проекции. Шаровидная конфигурация сердца
Рис. 9.10. Рентгенограмма в прямой проекции. Трапециевидная конфигурация сердц
Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным iпоражениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиос
Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляютс
РИ 1мы сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новоооразова!
"ия, прилежащие к сердцу и аорте (см. рис. 9.1 _,
г. нопорз шые иаюло. ические состояния аорт ы нроя. ihk>.11( t НоЦНЫМИ p<*H H CH< JO. ИЧССКНМИ llpll ТНЗКаМИ '> ЫИНсНИСМ ИЛ|ч„||( n iH’i'.i',iii< они u. расширением, повышением инн нсивности 1)h d‘
Рис. 9.12. Рентгенограмма в прямой проекции. Локальное расширение сер-
дечной тени, обусловленное аневризмой левого желудочка сердца
Рис. 9.11. Рентгенограмма в прямой проек ции Треугольная конфигурация сердца
Об у шипении аорты сип ieie тьс.вует уменьшение расстояния от верхнею контура тути аорты ю тевою грх тино-к .томичкою сочленения (менее 1 см). Ил нб аорты является результатом ее ятачите тьното удлинения, вс те то вис чего она илпбается нирана, вдаваясь в правое легочное поле
Рис. 9.13. Рептгено.рамма в прямой прпокции. Локальное расширение сердечной п ни, <>6v< ловленное экзокарди-гльнои опухолью
laK.iH картина имитирует расширение восходящей аорты, хотя на самой ie те ее дпамет р может быть нормальным. При разворачивании аорты аортальная петля, в норме идущая спереди назад иол ут лом 50—60 , выпрямляется и приб тнжается к фрон галькой плоскости. Веле тствие этого контхр ннехотя щей аорты смещается влево. Расширение аорты в прямой проекции может сопровождаться ее нысту панисм в правое и тевое тсточные поля. Отнам во-первых, этою может и не быть пр'1 тепе т ни те тином ее расширении, вторых, такая картина обхе.юв тив-11'1 ея больше и п ибом и pa н«>рачШ’Лн,к’м
• еиенвиос ли тетит снятатто ноево..	<СМ Р“С 9,4) Повытвенхе «н
'•‘Чктнто.. аорте в с ун то.пением шеХи
"Pothacihiii и боковой.. ктнчипп,,,,.. k,,L‘4> 14 При >гом на nee оо.ч-‘ М1ЯНЫЯ.ТОР1.Т I, норме I,в ...мая |(J ( ',1'ЯЧ	ви n;. .и шротип^ ” 1
••внук, нтть што. об.,, шее... .еи.о. ец-нки (с/ ,l,,U,’o,K’И,	,С'	’
'"’I * Н НКЦ (СМ рне ф|х, ч.Ю)
Пучвнан диагнос тика заболевании иповрсжл.ении сердца и грудной аорты 193 Величина я вл яс 1 ся одним из важнейших показателей состояния как сердца в целом, зак и его отдельных камер.
Рис. 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разворот, расширение грудной аорты
Рис. 9.15. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Уплотнение стенок грудной аорты на всем протяжении
Рис. 9.16. Рентгенограмма в левой косой проекции. Обызвествление стенок грудной аорты на всем протяжении
Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгеноч рамме 11 прямой проекции по кардио-торакальному коэффициенту C/Dx 100. где О — поперечник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее от-с,оящими друг от друга точками правого и левого кон гуров сердечной чени. а I) — поперечный базальный размер грудной клетки, измеряемый меж-ау внутренними новерх.чосчями боковых стенок грудной полости на уров-,1с правою карднодпафра! м.члычочо угла (рис. 9.17). Для взрос чых в норме
этот коэффициенз не превышает 50%. Увеличение 1 степени —до 55% о до 60%. III- более 60%.
Рис. 9.18. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерения для определения степени увеличения правого предсердия
Рис. 9.17. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерений для определения кардио торакального коэффициента
Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличение проявляется удлинением и большим, чем обычно, выступанием в легочное поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смещением вверх правого кардиовазального угла. Более точно степень увеличения правого предсердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отношения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающей точки дуги правого предсердия к половине поперечного базального диаметра грудной клетки (рис. 9.18). В норме этот коэффициент не превышает 30%, при расширении правого предсердия I степени достигает 40%, II степени — 50%, III степени — более 50%.
Правый желудочек. В прямой проекции правый желудочек не имеет представительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки дает отображение. Во-первых, смещается влево дугалевого желудочка, что обусловлено либо его оттеснением увеличенным правым желудочком, либо его прямым выхождением на контур сердца. Во-вторых, оттесняется вправо и вверх правое предсердие, что сопровождается удлинением и выбуханием егодуп* и смещением вверх правого кардиовазального угла. В левой боковой проекции размер правого желудочка определяется по степени его прилегания к переднем грудной стенке. В норме этот контакт не превышает 1/4 длины грудины. При
увеличении правого желудочка он возрастает (рис. 9.19).
Левое предсердие. В прямой проекции увеличение левого предсердия пр"' о/ ит к удлинению его дуги на левом контуре. Кроме того, появляется Ю-о о vln?cЯ ДУГа ПРаВ°М К°НТУРе Сердца в зоне правого кардиовазаль' ною угла. Сначала она располагается медиальнее контура сердца, за*'1 ZZ""«Л 3 "Р\°'"ИЬ	красЛ»»;
ющси (рис. 9.20). В левой боковой проекции о величине левого предсер^"*
195
Лучевая диагностика заболеваний и
-———-—рождении сердца и грудной аорты МОЖНО СУЛИТЬ НО положению ПИШРШТПЯ R ..
параллельно передней поверхности no^Z 0,1 ИМеет прямолинейный ход дня вызывает локальное отклонение пш. Xo''^3' Увс™чсниелевогопредсер-оттесненный пищевод нс доходит по.	HaW: стспеньУвеличения -
позвоночника II1 степей. 1ХОДИТДо "^ночника, II степень- он достигает наслаивается на позвоночник (см. рис. 9.21).
Рис. 9.19. Рентгенограмма в левой боковой проекции Увеличение правого желудочка сердца
Рис. 9.20. Рентгенограмма в прямой проекции. Увеличение левого предсердия (стрелка)
Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вызывает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени. В левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по степени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает I/4 протяженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в различной мере возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела ретрокард иа л ьного пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являются также острый задний кардио-диафрагмальный угол и изображение легочной связки в нем. При увеличении левого желудочка задний кардио-диафрагмальный угол может становиться прямым или даже тупым, изолированное изображение легочной связки исчезает (см. рис. 9.22).
Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстояниюо ср динной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно половины поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот размер в норме не превышает 30%. При расширении легочной артерии I степени этот коэффициент достигает 35%, степени — 40%, III степени — свыше 40% (рис. 9.23).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ
Ан.иокардиография— методика искусственною контрастирования по лос.ей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетериза-
196________________—------------------------—--------------------—
k'jiieicpa по нижней полой вене в пп*.
пия по СЗсльдНигеру е проведением к	>	Р^вц»
(см рис 9.24). При необходимости контрастирования Неп^ редс. веннолевых камерссрдпа катетер и з правого предсердия вводят Вле^ путем пункции межпредсердной перегородки (см. рис 925) Основное г10ка, запие к проведению ангиокардиографии - диагност ика сложных, сочетав-ных пороков сердца, если нсинвазивные методы оказываются недостаточно информативными. Изучают положение, форму и размеры полостей сердиа; последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и рав. номсрности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают патологические сообщения между полостями сердца. Одновременно измеряют внутрисердечное давление; определяют газовый состав крови в различных камерах сердца, минутный и удар, ный объемы сердца; производится запись внутрисердечной ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать детальную не только качественную, но и количественную характеристику морфологических изменений сердца и нарушений центральной гемодинамики.
Рис. 9.21. Рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пишев0Д (а) и схема (б). Увеличение левого предсердия
Аортография — контрастное рентгенологическое исследование гР'дН^| аорты, осуществляемое обычно путем катетеризации бедренной ар1е>^ с установкой катетера в начальной части аорты (см. рис. 9.26). Оно высок1 формагивпо в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий тру гной дифференциации се поражений с новообразованиями средостения. О в отличие от УЗИ, КГ, М1’3 она даст представлен нс го.чькоо нросвек'*’^ и не позволяет судить о состоянии стенки сосуда.
197
Лучепяя дна! ногтика заболеваний и повпржп^.. --------------------------?_1!2?Реждении сердца и грудной аорты
hopoiiapoi ртфня — контрастное
ючного определения характера стет ё.ш п" * ,ных аРтеР”й «ФДиадля „опенки коллатеральною кровотока ПпияКаЛИЗа'1ИИ Поражсния сос*дов обходимоегп, виде и обьемеонепиив. югИМе,,ястсядля Реи,еиия вопросовоне-uiGo ieiiibiocen ни и,- Рл ивпоговмецццельствау больныхишсмичес-
кон(м1 к 311 ьюсердца. Используется	.
,.v,.T1II<»nkOn кнртрп-. ... у сямс1Одикалибообщси грудной аортографии С установкой клекра в начальном отделе аорты, либо, чго предпочтительно селективной коронарографии с последовательным зондированием каждой ве-нечнои а| терпи (рис. 9.27). В настоящее время коронарографию выполняют не го >ько с диагностической целью, но и как первый этап интервенционных процедур - коронарной ангиопластики, стентирования
Рис. 9.22. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Увеличение левого желудочка
Рис. 9.23. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерения для определения степени расширения легочной артерии
Однако эти инвазивные методики обременительны и даже небезопасны для больного, поэтому показания к их использованию в настоящее время значительно сужены.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
УЗИ в настоящее время признается основным и высокоинформативным методом диагностики заболеваний сердца. Оно позволяет достоверно оценивать и морфологическое, и функциональное состояние чсех кардиальных структур, их анатомические особенности, сократительную способность миокарда, состояние центральной гемодинамики, т.е. дат всестороннюю и многоплановую информацию о сердце. Немаловажна роль этою метода и в опенке состояния грудной аорты. Основными показаниями для УЗИ являются аневризмы аорты, коарк-'ания аорты, синдром Марфана, окклюзионные поражения ветвей д\ i и ;i°pi ы.
198
Для получения наибольшем о объема информации необходим^ К() снос УЗИ. т.е. использование в каждом случае ра (личных видов ографии: В-режима. М-режпма. допплеротрафии.
Рис. 9.24. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием правых камер сердца (а), сосудов малого круга кровообращения в артериальную фазу (6) с0; судов малого круга кровообращения в венозную фазу (в), левых камер сердца и грудн^
аорты (г)
Базовой методикой является В-режнм. Такое ультразвуковое скан»Р° вание, проводимое в режиме реального времени из различных доступе в различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображения анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) св^ можностыо их всесторонней оценки (размеры камер, толшина н хаР‘1кТ^ движения стенок, кинетика створок клапанов) (рис. 9.28—9-30). УдаетсЯ е я явля гь и патологические внутрисердечные образования. Для песлеД<»ва[ । рудной аорты иепользуютсупрастерналы1ый доступ с получением ПР03^. пою и поперечного изображений дуги аорты, а также отходяшпх 01 ,,ее вей (см. рис. 9.31).
Лучевая диагностика заболеваний и пг,ог.„«,„__
——----------------------------и повреждении сердца и грудной аорты 199
Рис. 9.25. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием левого предсердия (а), левого желудочка (б), аорты (в)
Рис. 9.27. Селективная коронарограмма
Рис. 9.26. Аортограмма
200
Рис. 9.29. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по короткой оси левого желудочка (а) и схема (б): RV — правый желудочек; S межжелудочковая перегородка;
LV — левый желудочек; MV — митральный клапан
Рис. 9.30. Эхокардиограмма из апикального доступа в четырехкамерном сечении ( и схема (б): RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; RA — правое предсердие
LA — левое предсердие; TV — трикуспидальный клапан; MV — митральный клапан
М-режим как дополнительная методика предназначен в основном Д'1* измерения биометрических показателей сердца, прежде всего амплитуд1’1 и скорости движения кардиальных структур (рис. 9.32).
Допплерэхокардиография (ДЭхоКГ). В настоящее время в кардиологи1^ кой практике используются потоковая спектральная, цветовое допп Юа скос картирование (ЦДК), тканевая допплерография.
Спектральная ДЭхоКГ и ЦДК предназначены для исследования потом’11 крови в полостях сердца с определением их характера, направления 11 рост (рис. 9.33). По спектрографическим параметрам скоростей кр<”п’Т1’к‘
сердца и грудной аорты
201
Лучев.,я диагностика заболеваний „ повреждений можно рассчитатьтакие важнейшие пока «тчш как ударный и минутный объемы сепХТш ии.“СНТра1Ь,ЮИ динамики, . сердс тын индекс, градиенты давления.
Рис. 9.32. Кривая движения створок аортального клапана в М-режиме
Рис. 9.33. Допплеровская спектрограмма трансаортального потока крови
Изображение, получаемое при ЦДК, представляет собой двухмерную ЭхоКГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потоками крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их направления (см. рис. 9.34 на цв. вклейке). Главное достоинство ЦДК состоит втом, что оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как физиологических, так и патологических потоков крови.
Тканевая допплерография в кардиологии предназначена 1лавным образом для исследования физиологической функции миокарда. На эхограммах отображаются пространственное распределение скоростей движения отдельных элементов сердечной мышцы и уровни энергии эхосигналов от движущихся тканей при использовании ЦДК (см. рис. 9.35 на цв вк тейке)
В целом наибольшее клиническое значение ДЭхоКГ состоит в выявлении и оценке степени клапанных регургитации, патологических шушов. 11 yeiaiionjieimn гемодинамической значимое! и сченозов, вколи чест венной
УЯВВ	_____ - - - --------------------—
*——Ш——	...	-	.— I --	...^1»*	1
ожии leioMtioit аргерил ii.i«»i гиперген зии, определении Функииона.^ нт< юмния камер сер ща.
С то । вен но расширяют возможности )хоК1 чреспищеводное сканиро найме и применение няг рузочных проб (стресс )хо )
Чреспищеводное V311 сердца особенно значимо при новообразования* пре icep гни, патолог ни протезов клапанов, инфекционном зндокардиТе врож генных пороках сердца, заболеваниях грудной аоргы. Кроме того. J1(j исследование оказывается высокоэффективным в оценке Функции левого желудочка, в распознавании осложнений инфаркта миокарда, в выявлении внутрисердечных iромбов.
С гресс-ЭхоКГ — это УЗИ сердца в условиях его дополнительной нагру3. кн В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагрузку (велоэргометр, тредмил), чреспищеводную электростимуляцию сердца фармаколог и ческие средства. Главная цсльсгресс-ЭхоКГсостоитеопреде-тении реакции левою желудочка на нагрузку, в выявлении нарушений, которые не pet истрируюгся в покое.
В клинической практике УЗИ используют также для оценки состояния коронарных артерий путем внутрисосудистой катетеризации с применением специальных м и крона гч и ков. Только эта методика предоставляет информацию и о просвете сосуда, и о состоянии его стенки, и о характере и выраженности патологических изменений в ней, прежде всего о протяженности и глубине кальцификации, что имеет чрезвычайно большое значение при планировании баллонной ангиопласг пки.
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
КТ сердца и i рудной аорты может проводится в условиях естественной кон грастносги (нативная КТ) либо с использованием искусственного контрастирования крови (КТ-анг иокар тиография).
На тивное КТ-исследование дает общее представлен ire об органах грудной клетки, в гом числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полост и сердечных камер изолированно нс дифференцируются. гак как плотноегь крови в них практически равна плотности миокарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальны' срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты — в продольном-
В целом нативная КТ обладает небольшой информативностью. Оснор-иые пока гания для ее целенаправленного проведения ограничены Д*13' гносгикои жссудагивного и адгезивного перикардита и выявлением кал1*' пнн.ыон и коронарных артериях. Последний вопрос особенно актуален при о  боре пациентов с ишемической болезнью сердца тля корониР1’ г рафии
для определения пока ынни и нрогивоноказанин к Проведению1’3 loHHoH .пн ион laci iiKH и прог по шровання ее ре зу штатов;
। in опенки динамики .11еросклерогнческо1 о поражения коронаГ|,ь1 артерии< не |1>к> опрепе генн>1 и|и|>екгнвнос гн проводимой геР«,,,1,И
и грудной аорты
203
ЛуЧРвая диуретика заболеваний и повреждений сердна
' ,Р°*ТИС СОВремСН,,Ых компьютерных томографов позволяет онреде он . < w 1ь. о( см, число кальнинатов, атакже массу фосфата кальция.
К I ат иокд| дно! рафия обладает значительно большими возможностями попенке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта методика основана на нскуссз венном повышении плотности крови в камерах сердца и в сосудах ЧЮобеспечивает получение раздельного изображения их полостей и стенок. Это исследование выполняют путем быстрого внутривенного введения болюса 100— 150мл РКС со скоростью 3 4 мл/с. Исследование делают вартсриальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15—20 с после инъекции РКС. Четкость изображения пульсирующих, быстро сметающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соответствуют м ногослойн ые сп и рал ьн ые ком п ьютерн ые томографы (МСКТ) и электронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким пространственным и временным разрешением (рис. 9.36,9.37). Исследование можно выполнять в варианте статического ил и динамического сканирования, т е. с производством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все серии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодинамики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Дополнительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование.
4»
. пазличных уровнях аксиальных срезов.
Рис. 9.36. Серия КТ-ЭН1 иокардиограмм на р _ чная артерия 4- правыйжелу-1 восходящая аорта; 2 — нисходящая аорт ,	е; 7 _ правое предсердие
дочек; 5 — левый желудочек; 6 — лев р
204
Рис. 9.37. КТ-ангиокардиограмма во фронтальной плоскости
В целом при исследовании сердца М( КТ и ЭЛТ с использованием кон трассирования обеспечивают достоверную диагностику аневризм, тромбов и внутри полостных ново-обра зований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипср-трофи ческой кард иом иопати и и других патологических состояний. Кроме того, методику можно использовать для фун
кционального исследования сердца: оценки объема камер, общей и регионарной сократимости, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда: атакжедля выявления патологических шунтов и регургитирующих потоков.
Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также построение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венечных артерий, но наиболее информативным является объемный рендеринг (VRT). При таком исследовании во всех случаях удается получить отчетливое изображение проксимальной и средней третей коронарных артерий и в 90% — их крупных ветвей. При этом с высокой точностью выявляют различные морфологические изменения, прежде всего обызвествления и стенозы артерий (см. рис. 9.38 на цв. вклейке). Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недостаточными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмешательств. Главный недостаток этих технологий — плохая визуализация дистальных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в коронарных артериях делают невозможной оценку состояния сосудистой стенки в месте их расположения.
Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния коронарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении (см. рис 9.39 на цв. вклейке). Динамическую КТ можно использовать для количественной оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позволяет изучить устья шунтов с внутренней стороны аорты.
Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей грудной аорты (см. рис. 9.40 на цв. вклейке). Наиболее информативны эти методик*1 в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развития аорты (коарктация-врожденная извитость и позади пищеводное расположение дуги. сосудистое кольцо и др.). Возношении аневризм грудной аорты такое исследование значительно превосходит возможности традиционной рентгеноконтрастной аортографии, предоставляя исчерпывающую информацию, необходнмуюдля выполнения оперативного вмешательства: локализация, диаметр, протяженность-форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей аорты; тромботические массы, расслоения, разрыв стенки; нарааортальная гематома.
205
Лучевая диагностика заболеваний и поте» -у — ---------------------—— и повреждении сердца и грудной аорты
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Магнитно резонансное игтпрплипии*,
лсдованис сердца и коронарных артерий для
получения качественного изобо	1	1,1
оражсния проводится синхронизированно с сокращениями сердца н с фазами дыхания. При отсутствии такой синхронизации видны только наружные очертания сердца Высокое пространс твенное и временное разрешение обеспечивается испои,юванием быстрых и сверх ыст рых импульсных последовательностей. Они существенно расширяют диагностические возможности метода. Некоюрые из них позволяют получать последовательные изображения на одном и юм же уровне соответственно раз шчным фазам сердечного цикла с после дующим вое
произведением в кинорежиме, что делает возможным изучение сократимое ти сердца и функции клапанов. Современные модели MP-i омографов позволяют выполнять многофазовую киноМРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях Сверхбыстрые последовательное! и предоставляют возможность наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам
сердца, а также распределение первою болюса КВ в миокарде, что позволяет проводить оценку его перфузии в режиме реального времени
MP-исследование сердца обычно начинается с выполнения томограмм в стандартных плоскостях (рис. 9.41).
Рис. 9.41. MP-томограммы сердца в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях 1 левый желудочек 2 — левое предсердие 3 — правый желудочек; 4 — правое предсердие 5 —- восходящая аорта; 6 — легочная артерия
В отл и чие от КТ М РТ дает дифференцированное изображение стенок сердца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Это обусловлено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов оз этих объектов. В норме миокард на MP-томограммах дает изоингенсивный сигнал (серый Цвет), перикард — гипоинтенсивныи сигнал (черный цвет), жировая ткань лает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом. Интенсивность МР сигнала миокарда может служить основой для оценки его состояния. Достаточно четкое изображение получает большинство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца, папиллярные мышцы, крупные трабекулы, перикард. Коронарные артерии при нативной МРТ различаются фрагментарно, поэтому их оценка с клиническими целями
ОВ6 ____________________________ "—Гпав'’ '•
Ли uni $ МР-юмограмм» выполненных в ра зныефа1 пока невозможна. Ai * ’	£1 оцСпива1Ь функцию желудочков СО11П?Р'
темной кятельносги. ..целей. как конечно-систолический и ..синем	;;^фрХя из..«амия: юлшина, систол
но-диастоличсскии о >	сегментам. Получаемые при Jr CkOt
voviiiieHiie и подвижность стенок по cvimx	,ИЭт<>Мдан
hi к- хорошо согласуются с результатами ЭхоКГ. КТ, ангиокардиО(раф мХйка контрастирования в кардиологии используется гЛавн образом дня оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. КолИчеСт венная характеристика динамики накопления и выведения КВ уСТа натаивается путем построения кривых интенсивность-время, котОрЫс отражают изменение уровня MP-сигнала в изучаемом области на 11ротя. женин исследования. Дефекты перфузии проявляются ослаблениемсИг. налов и замедлением поступления КВ в пораженные участки миокарда Эти данные используют для диагностики острого инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитов.
Контрастная MP-коронарография по информативности уступает многослойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии Тем не менее ее можно проводить для диагностики стенозов, окклюзии, аномалии отхождения коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении трехмерной реконструкции.
МР исследование грудной аорты проводится без синхронизапиис сокращениями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем протяжении выбирают плоскость, параллельную дуге аорты.
В целом МРТ следует расценивать как высокоинформативный методлу-чевого исследования сердца. Он остается приоритетным в диагностике аневризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аорты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность аортального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать экссудат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда. Однако сле-дует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функционального состояния сердца не меньшими возможностями обладаютдрУг1,е лучевые методы, более экономичные и доступные. В связи с этим показания XZXMPr в кажяом конк₽е™ом	—|и быть
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД
И. №ТР„„„„УК«,,Х*"Ф >T“'~HUX .вменен.,,,
дач используются те н,,ц	Для решения конкретных диагност и,,<л
- перфузионная спин.	С1‘ец|,ал|,1,ые методики Основные из1,1,4
-и.пи.рафня^ ~;”1ОКаРЛ;К
•чцраркта миокарда;
дучев^иапностшсазаболеваний и повреждений m Р дении сердца и грудной аорты	207
— радионуклидная раа.юяесная вентрикулография Перфузионная сцинтиграфия л Р**фия.
РФП, избирательно накапливающихся в °СНОВаиа на использовании мышцы пропорционально интенсивности копо^"0’1 ГКаНИ сердечиой годаря этому создается возможностТХЛ Р"ОГ° Кр°ВОТОка Бла’ на уровне микроциркуляции В норме онпел' кровос,1ае’Аения сеРДИа с рмс определяется рзвпомеоное интен-сивное накопление препарата в миокарде левого желудочка (см рис 9 42 на цв. вклейке). В участках миокарда со сниженным кровотоком накопление Г ФП уменьшено, а в некротизированных, рубцовых участках полностью отсутствует (негативная сцинтиграфия). Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуются неравномерностью включения РФП по всей площади изображения. Важную диагностическую информацию предоставляет дополнительное исследование в условиях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только определять наличие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, дифференцировать зоны ишемического и инфарктного поражения сердечной мышцы
Технически сцинтиграфия миокарда обычно производится в варианте однофотонной эмиссионной томографии. ПЭТ обладает еще большими возможностями в изучении перфузии сердечной мышцы и. кроме того, предоставляет информацию о метаболизме миокарда.
Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной сцинтиграфии основана на использовании РФП, которые, напротив, тропны не к интактному миокарду, а к поврежденному (позитивная сцинтиграфия). Наиболее широкое клиническое применение в этих целях получил 99тТс-пирофосфат. Достоверное локальное включение этого радионуклида в очаг поражения происходит не ранее 10 ч от появления первых клинических признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в течение 5—6 часов. В эти сроки чувствительность сцинтиграфии с 99тТс-пирофосфатом в диагностике острого инфаркта миокарда достигает 98 %. Таким образом, при подозрении на инфаркт миокарда в первые часы его развития более показана перфузионная сцинтиграфия, а через 12—24 ч целесообразнее проводить исследование с РФП, тропными к некротизированной ткани.
Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с использованием методики метки эритроцитов in vivo. Сначала больному внутривенно вводят пирофосфат олова, который активно абсорбируется на эритроцитах. Через 20-30 минут также внутривенно вводят Гс-пер-технетат, который сразу прочно соединяется с пирофосфатом. В результате обеспечивается стабильная метка не менее 90% эритроцитов крови на период до 4 ч.
После полного разведения РФП в крови у-камерой регистрируется несколько сотен изображений, на основе которых путем компьютерно! _ анализа формируется единый усредненный образ сердечного цикла мосцинтиграфической картины над выбранными зонами нс екции левого желудочка строятся кривые активность-время, которые
_____________________________________________________________ г?ава s . (.пкГ^^1ОфУНК11И*°ееРДЦа НаПР°ТЯЖСНИИ интегрально отражаюi
HecKOJibKiix сердечных никло - ности крОВИ вполоСтях желудОЧКОв
По разнине уровнен ради ‘о_сис1одической фазах рассчитываЮт в конечно-диасголичсскои и к изо6ражений сердца в различныефаз1я ИХ фракцию выброса. Визуа;	тсиок желудочков и в результате вц-
даетвозмож1|остьоиениватьдвижн^атимостимиокарда
являть региональные нарушс	дению ррвг явяяЮ1ся ишемическая
Основными показаниям, аневризмЬ1 сердца, гипсртоническаябо-болезнь сердца, инфарктмг г Р  МЬ|ШЦЬ1. Применение дозированной
приведена в табл. 9.1-
Таблица 9.1. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении поражения сердца и грудной аорты___________________________
Признаки	Методы лучевой диагностики					Приоритетный метод
	ЭхоКГ	кт	МРТ	Рентгеноконтрастные методики	Радионуклидный метод	
Сердце						
Морфологические изменения	+++	+ + +	+++	++	+	ЭхоКГ	।
Функциональное состояние	+++	++	++	++	++	ЭхоКГ
Функция клапанов	+++	+	+	+	—	ЭхоКГ
Коронарные артерии			+	+++	—	Рентгеноконтрастная коронарография
Перфузия и метаболизм миокарда		+	+	—	++ +	Радионуклидный । метод
Грудная аорта	++	+++	+++	++	+	МРТ, KT	J
Таким образом, при лучевом иг™
ным, первым и основным метоп следовании сердца предпочтите.'Ь-перфузии и метаболизма мио Л°М СледУет считать ЭхоКГ. Для опенки лидное исследование Золот^^3 необхояимо проводить раднонук' нарных артерий остается тпЛ СТандаРтом оценки состояния коР0' Д°нание. Приоритетными меХЦИ°НН°е Рентгеноконтрастное иссХ' aopibi являются МРТ и КТ Д МИдиагностики заболеваний груД*10’
ДМсИНОСТИк.1 I ,> ч.прг тмим
'овреждении сердца и грудной аорты
209
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ СЕРДЦА и грудной АОРТЫ
Ишемическая болеть сердца
)\оК1 нарт шение сократимости отдельных участков стенки левого же-') юн ка в ви те \ меньшения амплитуды движения и степени систолического \го цнеипя миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка.
Перф) тонная сцинтиграфия миокарда: участки миокарда с уменьшенным накоплением РФП (см. рис. 9.43 на цв. вклейке).
Контрастная рентгеновская и КТ-коронарография: сужения, окклюзии различных ветвей коронарных артерий (рис. 9.44).
Острый инфаркт миокарда
Перфузионная сцинтиграфия миокарда: полное отсутствие накопления РФП в некротизированном участке миокарда (нега! ивная сцинтиграфия) (см. рис. 9.45 на цв. вклейке).
Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда: участок гиперфиксации РФП (позитивная сцинти! рафия).
Радионуклидная равновесная вентрикулография, ЭхоКГ: участок акинезии стенки левого желудочка; снижение фракции выброса левого желудочка.

Рис. 9.44. Селективная коронарограм-ма. Стеноз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (стрелка)
Митральный стеноз
Рентгенография, прямая проекция — выбухание по левому контуру сердечной тени второй и (ретьей дуг; добавочная луга но правому контуру сердечной тени в области правого кардиовазаль ного угла (кон гур г иперт рофически увеличенного левого предсердия), смешение вверх правого кардиовазального угла; изменения в легких как проявление лет очной артериальной гипертензии расширение корней легких за счет равных и долевых ветвей легочной артерии, и. наоборот, обеднение легочною рисунка на периферии в результате спазма мелких легочных ар-‘ерии (симптом скачка калибра) (см. рис. 9.46).	,,,
и ..	л<м -п1.тте смешение пищевода назад увс 1И-
Левая боковая проекция — локальное ci
•С....решхрлпем; увс-.нжчп.е прилеган»» правого желудочка
" ' тХ В режим - .............................
’	.	жс'»1 V’lO'IKiU VMclIMHCHHt и тони ди
^1.ра н,ною клапана в волос iь с»о	об|,ннес11ИС11,1С е.ворок
Митра Hann о oiiirpc I ни; утопии тк, >
Митр.» ii.iioio клапана (см. рш 947).
мой проекции. Митральный стеноз ный стеноз
М-режим—снижение скорости ран него диастолического прикрытия передней створки митрального клапана; однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана (рис. 9.48).
ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального кровотока; увеличение диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком (рис. 9.49).
Рис. 9.48. Эхокардиограмма в М-режиме Митральный стеноз
Рис. 9.49. Допплеровская спектрограмг а ральный стеноз
Недостаточность митрального клапана
Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влеводуг»-1^ го желудочка, выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсерД1*^' шение правого контура сердечной тени вправо из-за выхождення на него}^ чеиного левого предсердия; смещение вверх правого кардиовазального'
Левая боковая проекция — расширение сердечной тени к позвоно1 и ее широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего картиоД'1-'^ малыюгоугла (рис. 9.50)
-ЭхоКГ: В режим — неполное систолическое смыкание створок м” р‘ шл о клапана; дилатация полос гей левых камер сердца.
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений '--------------------------~	жДв-Нии сердца и грудной аорты
Рис. 9.50. Рентгенограммы в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Недостаточ ность митрального клапана
ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через митральный клапан из ле вого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9.51 на цв. вклейке).
Стеноз устья аорты
Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смешение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смешение вниз правого кардиовазального угла.
Левая боковая проекция — смещение дуги левого желудочка к позвоночнику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уровне ретростерн ал ьного пространства (рис. 9.52).
ЭхоКГ: В-режим — уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана; утолщение, уплотнение, обызвествление аортального клапана; уменьшение площади аортального устья.
ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости аортального кровотока; увеличение систолического градиента давления на аортальном клапане.
Недостаточность аортального клапана
Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты: смещение вниз правого кардиовазального угла.
Левая боковая проекция — смешение дуги левого желудочка к позвоночнику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом у ровне ретростернального пространства.
Рентгеноконтрастная аортография: визуализация регургитирующего по гока крови из аорты в левый желудочек (рис. 9.53).
ЭхоКГ: В-режим — неполное диастолическое смыкание сгворок аорталь-1,0,0 клапана; дилатация полости левого желудочка.
М-режим - диастолическое высокочастотное мелкоамплитудноетрепе-1а,,ие передней створки митрального клапана.
Стеноз устья аорты
ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через аортальный клапан из аорты в левый желудочек (см. рис. 9.54 на нв. вклейке).
Экссудативный перикардит
Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; укорочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены (рис. 9.55)
ЭхоКГ, КТ, МРГ: прямая визуализация жидкости в полости перикарда (рис. 9.56, 9.57).
Адгезивный констриктивный перикардит
Рентгенография и рентгеноскопия: обызвествления перикарда: изменение формы и уменьшение размеров сердечной тени; расширение верхней полой вены, отсутствие пульсации по контурам сердечной тени при сохранен'111 пульсации по контурам аорты (рис. 9.58).
ЭхпКГ*Л1ТНИе’ УПЛотнение> обызвествление сердечной сорочки, межжелудочковой*Движения перикарда; парадоксальное дВ,,же"‘ ней полой венг п ере1ородки в раннюю диастолу; коллабирование н ней полой вены после глубокого вдоха менее чем на 50%.
Аневризмы грудной аорты
« локаль""е
кон гурами, неотделимое ни в „ли 1у'>"альн"" формы с ровными стоятелыюй пульсацией (рис. 9.59) “Р°ек,и,и°' аор|ы 11 оак1ЫК’ик
Лучрная диацкх ’ика заболеваний и повреждении сердца и грудной аорты 213
Рис. 9.55. Рентгенограмма в прямой проекции. Экссудативный перикардит
Рис. 9.56. Эхокардиограмма Экссудативный перикардит
Рис. 9.57. КТ нативная (а) и КТ-ангиограмма (б). Экссудативный перикардит
₽ис. 9.58. Рентгенограмма в прямой Рис. 9.59. Рентгенограмма в прямой проек-проекции Адгезивный констриктивный ции Аневризма нисходящей части аорты перикардит с обызвествлением
214_______________________________
MP-аортография, контрастная KI-аортография позволяю! нс только с высокой ючностыо устанавливать аневризму. но и давать ей всестороннюю и детальную характеристику (форма, зиаметр, протяженность, состояние парааортальных тканей, тромботические массы, расслоение стенки) (см. рис. 9.60).
Рентгеноконтрастная аортография ограничена возможностью оценки только просвета аорты. К тому же как инвазивный метод исследования, она таит в себе риск развит ия весьма серьезных осложнений (эмболия артерий головного мозга, разрыв аневризматического мешка).
Гл^.-0 g
Рис. 9.60. Аортограмма Аневризма нисходящей части аорты
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ
Ушиб сердца
ЭхоКГ. регионарное ухудшение сократимости и уменьшение фракции выброса желудочковсердца; зона контузии миокарда неоднородной эхоструктуры с включением мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и кровоизлияниями.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда: участки миокарда с уменьшением накоплением РФП.
Разрыв наружных стенок сердца
ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости (крови) в полости перикарда.
Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретаются шаровидную форму, сглаженность дуг по контурам сердечной тени; укорочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены.
Разрыв грудной аорты
МР аортография, контрастная КТ-аортография: прерывистость. расе10 aopw ГСНКИ аОРТЬ'; Ф°рмирование псевдоаневризмы; выход КВ за прсле1Ы
Глава 10
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике заболеваний и повреждений органов пищевари гельной системы. Появление новых высокоинформативных методов, таких как КТ, М РТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но не уменьшило значения рентгенологического метода исследования.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную), так как в силу анатомо-физиологических особенностей пищеварительной системы правильное распознавание заболеваний только по снимкам, выполненным в стандартной проекции, невозможно.
Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки применяются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгенологического исследован и я желудочно-кишечного тракта. Известно, что пищевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусственное контрастирование — введение в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реак-йиюлегкихи плевры, а заболевания пищевода — сместить соседние органы и деформировать средостение (рис. I0.1).
На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки перфорации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (поддиафрагмой в вертикальном положении больного или под брюшной стенкой - в горизонтальном) (рис. Ю.2). Кроме того, при просвечивании или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные
------------------------------------------------------------.Глава ip 216-----------------------------------------------------------“*	’
,..,140 Ж идкостИ в »’ЯО1 их мес 1 ах ж квота га  инородные тела (рис. Ю - h	обызвествления. Гели диагноз остается
и жн.ткосн» в кишечнике, у,|‘^ оскО1|1расгировапиеор1ановжелуло<П|0. неясным, применяют иС'?У^,1 |роС1ранен сульфат бария — высококонт-кишечного тракта. Наиболее i водорастворимые кон i растируЮщИе рас 1 ное безвредное вешеезi во,<	ЗОграф, омнипак и др. Водный рас.
препараты — всрогратрин, у| I кописн1ра11ИИ можно приготовить непос-твор сульфата бария Разл" 1 ем ирентгеновском кабинете. Однако в посредственно перед ,,сслело'’‘ IUIC отечественные препараты сульфата бария, леднее время появились i’ вяЗКОсть и текучесть, простые и при-имеющие высокую koiiдиагнОСТИКИ. Контрастные вещест-гоговлении, высокод И	верхних отделов желудочно-кишечного
ва дают внутрь при исследовании вч	диа(НОСТики ja6o_
тракта (глотка, пишево ’ контрастную клизму. Иногда применяют леваний толстой кишки Делают кон гр< ,
Хют "коша необходимо изучить функциональные особенност и толстой кишТи ’рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условиях двойного контрастирования.
Рис. 10.1. Обзорная рентенограмма живота в норме стоя
Рис. Ю.2. Обзорная рентгенограмма живота. Свободный газ под диафрагмой (перфорация полого органа)
Общие принципы трал„ц„„н„ого рентгенологического исследован»»-п™еиТпоИе рснТ|еноскоп™ с обзорной и прицельной рентгенограф'*
“	'' "“""'Роекционное. ь исследования;
— исследование всех отделов же nvn™,	и час
тичном заполнении РКС;	желудо1н°-к и щечного тракта при ты ом i
исследование в условиях
бариевой взвеси и га за	контрастирования в виде со к ‘
-^====г:=*:---.................
и повреждений^лотки, пищевода
217
Лучевая диагностика заболеваний
Рис. 10.3. Обзорная рентгенограмма живота. Инородное тело (булавка) в кишечнике
I !ри традиционном рент! биологическом исследовании изучают внутреннюю поверхность органа, как бы «слепок» полости желудочно-кишечного тракта. Однако изображение самой стенки органа отсутствует.
В последние юды начали использовать другие методы лучевой дна!нос тики, такие как УЗИ, КГ. МРГ, позволяющие расширить диагностические возможности. Ультразвуковые внутри-полостные датчики помогают выявить подслизистые образования и распространенность процессов в стенке органа, что способствует ранней диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта. При КТ и МРТ можно установить не только локализацию, но и распространенность процесса в стенке органа и за ее пределами.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
рис. Ю.4. Исследование глотки с бариевой массой Норма, фаза пневморельефа
Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уровня Cv—CV| позвонков. При рентгенологическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы Эти образования отчетливо определяются при гипотонии глотки (рис. 10.4).
Далее на протяжении CYi, C^pTh, проецируется шейный отдел пищевода. Грудной отдел пищевода расположен на уровне Tb|(—Thv абдоминальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне Thx|. В норме пищевод при т гом заполнении имеет диаметр около 2 см. четкие и ровные kohiv ры. После прохождения бариевой
Глава io 218	---------
, .шашся что свидетельствует об эластичности массы диаметр нитевода уме дОЛЬНые непрерывные складки слизис-еюсгенок. При этом ВЫЯВЛЯ1 настуг1аетфаза пневморельефа, когда питой оболочки (см. рис 10.5). м шо конграстируются (см. рис. 10.6). Пищевод расширяется, его стен	ия; в меСге перехода глотки в шейный
щевод имеет Зфизиологическ у шсвОДНОМ отверстии диафрагмы. При отдел, на уровне дуги аорты инадьНЫМ отделом пищевода и сводом впадении в желудок между а	ка (угол Гиса). В норме угол Гиса
желудка находится кардиальная вырезк
всегда меньше 90 .
Рис. 10.5. Исследование пищевода с бариевой массой. Тугое заполнение и складки слизистой оболочки в норме
Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально сле-ва направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зависят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка. В нем различают, свод, примыкающий клевой половине диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертикаД>' но и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю): горизонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника-Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровны'1 кон।ур. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идушихк0*-'0 с задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антра1Ь' ный отдел но малой кривизне находится угол желудка, по большой крив"3' не - синус желудка (см. рис. 10.7). При приеме небольшого количества Рк вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка (см. рис. 10.8). ПрНПг°'
219
Лучевая диа.ностиказабилевании „ пов_.жпвм .
1ggPq>KДении глотки, пищевода..
заполнении оцениваю! контуры жепипг» -зады нку, эвакуаторную функцию ’ элегичность ею стенок, перис-освобождаегся or содержимого в те ^71^,офуикииО|,иРУЮШий желудок
Рис. 10.6. Пищевод Норма, фаза пневморельефа
сосочек. Через него креатический сок.
В лвенадцатиперс гной кишке различают луковицу и верхнюю горизонтальную часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонтальную части, расположенные в забрюшинном просгранстве. Луковица двенадцатиперстной кишки представляет собой образование т реусольной формы, основа нием обращенное к при врагн ику и имеющее выпуклые округлые контуры. В ней различают медиальный и латеральный контуры, переднюю
и заднюю стенки (см. рис. Ю 9).
Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно прилежит к головке поджелудочной железы, в ее средней трети расположен большой дуоденальныи в двенадцатиперстную кишку поступают желчь и пан
Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно
при поступлении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для более детального исследования применяются фармакологические препараты (атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее
заполнение. С этой же целью контрастные вещества в двенадцатиперстную кишку можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Это методика называется релаксационной дуоденографией.
В области дуоденального изгиба, проекционно располагающегося у синуса желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного пространства и переходит в тощую кишку, которая продолжается в подвздошную. Граница междутошей и подвздошной кишками четко не определяется. Большая часть тощей кишки расположена влевом подреберье, подвздош
ной — в правой подвздошной области.
Рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки выпот-няется после приема бариевой массы внутрь или ее введения через тонко-кишечный зонд и называется соответственно пероральной или зондовой энтерографией (см. рис. 2.15). При контрастировании через зонд подучает-« не толькотугое заполнение тонкой кишки, но и ее двойное контраст,,ро-вание после введения газа. Снимки выполняют через мин в тс I 2,5—4ч до контрастирования илеоцекального отдела. По гощеи кишке кон-пт₽.,ение I ч В ней отчетливо вы являются • Рас гная масса двигается быстро, в гыенис
eV,,..,,	г ,, ,....мошне циркулярный ход и характерные для
складки слизисюи оболочки, имеющие uni у н
220------------------------------------
.... <4- палки. В подвздошной кишке кон-, всей гонкой кишки керкр. нн*^ jan(U]HCHHe более тугое, складки в?*с' тназ. масса "Ролвигаез ся^	мнение тонкой кишки наступает ВТе, Hb)
лишь при компрессии. Пол^° Р изучсния илеоцекального отдела * 8—9 ч. Это же время оптимально дл	у
Рис. 10.8. Рельеф слизистой оболочки Норма
Рис. 10.7. Рентгенограмма желудка
в прямой проекции. Норма: 1 — свод; 2 — угол Гиса; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — угол желудка; 7 — малая кривизна; 8 — большая кривизна; 9 — привратник
кис- Iи.» двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) ту- ий полнении (б). Норма: 1 - луковица, 2 - верхняя горизонтальная часть 3 - нисхоД^
отдел
Толстая кишка при приеме бариевой массы внутрь начинает зап° нягьсячсрс$ 3 4часаи заполняется втечение24 ч целиком. Эта мет0'1
221
Лучения ДИЛПЮГ1 ика заболеванье
^ании^ПОвреждени^^ несчеловання толстой кишки пои
сметаемое гь и Функциональное *°ЛЯег оисннть ее положение, размеры, слепую кишку, восходящую оболЛ*4”'™6' В TOJICTok кишке различают холящую ободочну О, СИГМОПИЛПий?1УЮ’ |1ОперсчнУю оболочную, НИС-кишкаогличае.сяог.онкойбо "У ИПрямУ«° *<””"<У- Внешне толстая новине, которая почти вдвое J”M ЛИамстром’осо6еН|ю в правой по-кншка в отличие от тонкойУиZ г rZ™	Кр«- того, толстая
образованные особенным расположением ИЛИ ”ыг,я*1Ива,1ИЯ по контуру, кишке различают также печеночный и ce^'eZ^.^^"’^ МЫШЦ' втолсто» женные в правом и левом подребериях. сно',НЬ1и изгибы, располо-
Для более детального изучения толстой кишки нсобходимоее ретроградное заполнение контрастной массой с помощью клизмы (рис. 10.10). Предваритеть-н0 требуется тщательное очищение тол стой кишкиот каловыхмасс Этодости-гаегся приемом современных слабительных средств (препарат фортране) или голоданием в течение 2 дней в сочетании с очистительными клизмами.
Рис. 10.10. Ирригограммы. Норма
Современная высокоинформативная методика ирригоскопии заключается водномоментном двойном контрастировании толстой кишки бариевой массой и газом, и хорошо переносится пациентами.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ГЛОТКИ,
ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
Различные патологические процессы желудочно-кишечного тракта рен •топологически проявляются (см. рис. 10.11).
—	дислокацией органа;
изменением рельефа слизистой оболочки.
расширением органа (диффузным или локальным .
сужением opiana (диффузным или локальным .
—	Дисфункцией органа.
Рис. 10.1 1 Схрмо
^хема — основные рентге
>- Диел,	а “^ала	ЛОЛе3"вЙ
™,и° «а ^ZTpXI*!	В грудную полость, 2 — пат1С(Л(
образование г - с^Ра л?еФ~Ниша")' в~ склалИ Э~ Н0Рмальный рельеф, б - KOHl₽3Loe пищеварительного канаХ>СЛИЗИСТОЙ оболочк^н*ипИЗИСТ°И Оболочки обходят патолог^^, (ниша), г - ограниченна^ ”0^ («тугое" з±^.И₽_?В?ны и разрушены. 3 — заполнение), б — диффуЭ!('ХВертикУл>; < — сужение°лнение>' 6 — Диффузное, в - ограни ченное с образованием де^'Л ~ ог ₽аниченное с сУпо^еВарИТеЛЬНОГ° канала а ~ н0Р
примХ ,?РТа наполнения 21 ^Растенотическим расширением г Деформирована луковм, а раниченн°е с деформацией органа
С»оеоВра 1НЬ1М „ариант
ляется смешение ею отДеловЛ“Гш7ЦИ" желТло.,„„-кишечногоП"111”" грыжевой мешок; частным случаем
223
гк,чрв.зя диаг но, тика заболевянм.^ ..
ЛУЧ------------_ жевании и поврежденийглотки. пищевода,
из самых распространенных заболеваний
грыжа пищеводного от верст ия дикЬпя. удочно хитечного тракта) — „ , рудную полость.	ФР МЬ1 с Г|Ролабированием желудка
Изменение рельефа слизистой оболочки обусловлено ее гипертрофией атрофией и разрушением или раздвиганием сктаток
Приме ом гипертрофии слизистой оболочки может служить наиболее частое заоопевание желудка — хпонич^,,.-, >	наииолсс
-гчЛ|лп1..<>> У хронический гастрит, при котором наблюдают стабильное у голщепие складок, увеличение их количест ва, «анастомозирование» между собой, нечеткость их кон. уров вследствие избыточно, о количества слизи. Подооные изменения слизистой оболочки свойственны также воспалительным заболеваниям пищевода (эзофагит) и кишечника (энтерит, колит).
Разрушение слизистой оболочки происходит при злокачественных опухолях. В этих случаях на внутреннем рельефе определяются дефект наполнения неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, обрыв складок слизистой оболочки, их отсутствие в зоне опухоли. Локальные изменения слизистой оболочки свойственны и доброкачественным язвам, которые наиболее часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом на рельефе слизистой оболочки определяется округлой формы депо бариевой взвеси — язвенная ниша, вокруг которой имеется воспалительный вал и к которой конвергируют складки.
Третьей причиной изменения рельефа слизистой оболочки являются доброкачественные опухоли, вызывающие рентгенологические дефекты наполнения правильной формы с ровными, четкими контурами. Складки слизистой оболочки не разрушены, а огибают опухоль.
Диффузное расширение какого-либо отдела пищеварительной трубки чаше всего вызывается нарушением проходимости вследствие органического стеноза рубцовой или опухолевой природы. Это так называемые престенотические расширения. В пищеводе они развиваются при ограниченных рубцовых стенозах, являющихся результатом химических повреждений различными агрессивными жидкостями, либо при злокачественных опухолях, значительно нарушающих проходимость. Диффузное расширение желудка чаше всего происходит при развитии послеязвенных рубцовых стенозов или при раке выходного отдела желудка. Причинами нарушения проходимости кишечника с его диффузным расширением служат опухолевые поражения, завороты кишки, инвагинация, спайки. В этих случаях возникает клинический симптомокомплеке непроходимости кишечника.	„
Одним из нередких заболеваний, рентгенологически пРоявд™ших-ся синдромом диффузного расширения, является ахалазия пишевода -Расстройство иннервации пишеводно-желудочного г,еРе*	т собой
жепием этого отдела. Абдоминальный отдел пише®° а весь пишевод симметричную воронку с заостренным нижним	’
оказывайся в большей или меньшей1
Локальное расширение в виде выпяч
ег дивертикулы и язвы.
224-------------------------------------------------------
(ииертикулы обычно имеют правильную шаровидную форму. ро и четкие контуры, соединяются с просвеюм пишевари 1елыюи грубкцвЩей. кой» Чаше всего они образуются в пищеводе и толстой кишке
Язвы проявляются синдромом локально!о расширения, если их можно \ ни те гь па кон гуре opi ана
Диффузное сужение отделов пищеварительного канала происходит При распространенных рубцовых и опухолевых процессах.
В нитеводе подобные изменения могут развиваться при Рубцовых сужениях какследш виеожогонагрессинными веществами (кислотами, щелочами, компонентами ракетного топлива и т.д.), принимаемыми случайно илис суицидальной целью. Протяженность и степень таких сужений могут быть различными В дифференциальной диагностике важны соответствующие анамнестические указания, хотя некоторые больные скрывают подобные факты.
Диффузное сужение желудка обусловлено чаше всего особым видом злокачественной опухоли — скиррозным раком, который на большом протяжении распространяется в стенке желудка Рентгенологически желудок имеет вид узкой деформированной трубки, просвет которой не меняется при прохождении бариевой взвеси.
В толстой кишке распространенные сужения обычно становятся результатом рубцевания предшествующих как неспецифических, так и специфических воспалительных процессов (туберкулез, болезнь Крона). Просвет пораженных отделов толстой кишки сужен, контуры неровные.
Локальное сужение вызывается ограниченными рубцовыми и опухолевыми процессами.
Ограниченные сужения рубцовой природы в пищеводе чаше всего являются следствием химических ожогов, в желудке и двенадцатиперстной кишке — результатом послеязвенных рубцов, в толстой кишке они могут развиваться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, гранулематозном колите.
Локальные сужения отделов желудочно-кишечного тракта различной степени могут быть обусловлены их опухолевым поражением.
Функциональные сужения отображают либо нормальную перистальтическую деятельность пищеварительной трубки, и тогда они динамичны, либо возникают вследствие нарушения сократительной функции органов желудочно-кишечного тракта (длительные спазмы).
Дисфункция желудочно-кишечного тракта — это нарушение моторно-эва куаюрпои функции с замедлением или ускорением продвижения бар! с в шеей. Эти нарушения могут быть функциональными, зибо. что наблюл*’ шея чаще, являются вторичными, развивающимися при органических ° ряжениях желудочно-кишечного тракта воспалительной природы. Для вЫЯВ' лспия дисфункции необходимы повторные рентгенологические нес гедовав1* с интервалом 15 30 мин, а в некоторых случаях — даже несколько часов
( зедуш иметь ввиду, что при многих патологических процессах и'11"1' । ся сочетание симптомов и синдромов. Их комплексная и гегальпая огК”^ ио гволяе I в большинстве случаев дос говерпо с\ m гь о .харак тере пора*еН‘ p.i глпчных opi анон
Гуч^а-.я
КОМ
Этот
ПОЛО! о на пер4 дяет да;
Исшили вол нения >1
При ниядан во РКС тным у<
При утолше номерн
Мете ным РК получек мую КИ1 ваниеп] работки Такая м<
КТ я; стадии< КТ такх при злог
МАГИ
При г ниченол на ко воз импульс стенки п
MPTi го проиег и абсцесс
МРТ г и кишечн чеетвеннг
УЛЬТР/
Эн.юсы несса нише матозныхе
225
nV4i ьпя ДИЛ ностикл >аболеилний .и г,
НИИ- и-1о,'Р<?ждений глотки, пищевод,
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
)ior метод ivueiioii лиагипс-ги..
полою органа и окружающих тканей" КТ°'1е,1ИТЬ сос1°яние стенки „а перфорацию желудка или диена ™ Г	"ри "“’«зрении
ше1г.1;1Же пеболыпое коз.
ИССЛСДОВМНИС проводи 1СЯ Iгот тих \л
laionj iK. Мелкодисперсную бариевую взвесь щи вочорасз коримое котпасгнос	у иарисн^ю взвесь
1 ici пос вещество дают ни у rpi. для тупи о нано i-нения желудка и двенадцатиперстной кишки.
При исс 1едовании гонкой кишки пациешам обычно за I чдо исследования дают выпи I ь водорастворимое контрастное вещество. Общее количество РКС может достигать I Исследование проводя! с болюсным контрастным усилением.
При воспалиюльных изменениях имеется симметричное равномерное утолшение кишечной сгенки, а при опухолях оно асимметричное и неравномерное.
Методика КТ при исследован ни толстой кишки включает в себя прием больным РКС внутрь, но более эффективно его введение через прямую кишку. Для получения хорошего растяжения и контраст ирования можно нагнетать в прямую кишку воздух. Иногда только нагнетают воздух. В этом случае сканирование проводится тонкими срезами с помощью программ математической обработки. При этом получается изображение внутренней поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колонографией (см. рис. 4.14).
КТ является предпочтительным методом диагностики при определении стадии опухолей и в диагностике околок и шечного воспаления и абсцессов. КТ также показана для выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях толстой кишки.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ ограничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Однако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей (рис. 10.12).
МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзного процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свиши ‘^МРТпоказана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при з, о чественных опухолях, а также для определения рецидивов.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Эндоскопическое УЗИ „оказанодл» определении песка пишеваш,желудка и толстой кишки.а такжелляи	‘	до
наго,,,скор...„ при подозрении на метастатическое поражение (рис. W.l.>.
Рис. 10.12. MP-томограммы желудка в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях Норма. В качестве контрастного вещества используется вода, имеющая гиперинтенсив-ныи сигнал на Т2 ВИ
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД
Сцинтиграфия — но мето шка диагностики нарушений моторной фу пкции пищевода. Больному таки выпить разведенный в воле меченный ЧЧттехнеппем коллоид. Затем получают eiiiiinап раммы различных отделов ппшево та и желудка.
НЭТ позволяет проводить дифференциальную дна! нос гику злокачественных и доброкачественных опухолей желх точнокишечного тракта по уровню накопления ФДГ. Используется какдля первичной диагностики, гак и после лечения для опредс-1снпя рецидива опу холей Имеет большое
значение для поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях желудочно-кишечно! о тракта.
Рис. 10.13. Эндоскопическая эхограмма пищевода. Норма
ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
Заболевания пищевода
Аномалии развития пищевода
К <ц|ом<1 П1ям, впервые обнаруживаемым у взрослых, относятся умерен111 цирку 1ярные или мембранные сужения пищевода, врожденный коротки'1 шевол с пора юванием грудною желудка и врож денные кисты ппшево и
( теноз
Рентгенологическое исследование равномерное сужение иР<’‘-’,'с1‘ нитевода, обычно в средней трети rpy uioiooi те ia, с незначи re
227
Лучвмя Дна. кос! ика заболеваний и ^врожден™ глотки. пищевода-ст прас ieno 1 н icckhm расширением; кон iypi,i сужения ровные, эластичность ^охранена. при мембранозной форме Tpeyiолыюс втяжение расположено aeiiMMCipii'ino.
Прожданный короткий пищевод
Pein гено ioi ическое исследование: пишевод и мест ровные, прямые контуры; ппшено,'ню-желудочный переход и част желудка расположены нал диафрагмой, угол I пса увеличен, в гори тотальном положении возникастрсф-ДКЖС.
Дивертикулы — выпячивание слизистой оболочки вместе с поделизис-гыми слоями или без них. В соответствии с расположением делятся на гло-гочно-пишеводпые (ценкеровекис), бифуркационные, зпифрсиалиные. 13 зависимости от механизма возникновения различают пульсионные, трак
ционныс и смешанные (см. рис. 10 14)
Рис, 10.14. Рентгенограммы пищевода. Пульсионные дивертикулы: а) глоточно-пищеводный дивертикул, дивертикулит; б) бифуркационный и эпифренальный дивертикулы
Рентгенологическое исследование: пульсионныйдивертикул имеет формуокруг лого мешка, связанного с пищеводом шейкой; тракционный дивертикул неправильной треугольной формы, шейка отсутствует, вход в дивертикул широкие
Осложнение: дивертикулит, при котором в дивертикуле скаплим жидкость, ели зь, пиша с симптомом трехслоиности (барии, жидкость, газ).
Смещения пищевода
о	„„„„....ш- аберрантная правая подключичная
Рентгенологическое исследование, ао н	г	чвление
»P.ep,„tl. lusori..
U..щеш.де „ „„ле .„„„ковмлно. о лсф»и. „душего косо (рис. 10.15)
228
—-^«а и
Правосторонняя дуга аорты образует .здавлеиие на пищеводе По Ja,(_ правой стенке. Увеличенные лимфатические узлы заднем о сре.юсГен‘с' гасгазы, лимфосаркома,лимфограпулемагоз) образуют влавление на0ДнС' и зстенок пищевода или оттесняют его (см. рис. 10.16).
Рис. 10.16. Рентгенограммы пищевода Правосторонняя дуга аорты (стрелка)
Рис. 10.15. Рентгенограммы пищевода. Аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria) (стрелки)
Функциональные нарушения пищевода
Гипотония
Рентгенологическое исследование: выявляется заполнением грушевидных синусов и валлекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная масса в нем задерживается (рис. 10.17).
Гипертония (вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм!
Рентгенологическое исследование: вторич ные сокращения (спазм средней трети грудного отдела пищевода в виде «песочных часов») (см. рис. 10.1Ы третичные сокращения (неравномерные втяжения стенок пищевода, зазубренность) вследствие неперистальтических анархических сокращений пищевода (рис. 10.19). Сегментарный спазм - это сокращения в нижнегрудном отделе пищевода (рис. 10.20).
Кардиоспазм (ахалазия пищевода)
Рентгенологическое исследование: на обзорной рентгенограмме расширение те ни средостения вправо; при контрастировании — относите но равномерное расширение пищевода на всем протяжении, конусов* сужение абдоминального отдела пищевода, пища в пищеводе. наруШ-** сократительной функции пищевода, отсутствие газового пузыря М->Ри' утолщение складок слизистой оболочки пищевода (см рис.' I0.2D-
Эзофагит	пц-
Реиттеиологическое исследование: прохождение кон грае гной '|аси’||||ець1-щеводу замедлено; складки слизистой оболочки неравномерно У
229
ЛуЧ. ,-.m ди.и нос I и к.. заболеваний и пои», ~ _ Радений (лотки, пищевода ..
К ПШПСВО 1С СПИ и,; Контуры Пищевой-, z «........* " .......- ~
Рис. 10.17. Рентгенограмма глотки. Гипотония
Рис. 10.18. Рентгенограмма пищевода. Вторичные сокращения
Рис. 10.20. Рентгенограммы пищевода. Сегментарный спазм
рис. 10.19. Ренненограммы пи Щшюда Тре(ичные сокращения
Ожоги пищевода	цепно ю применяются водорае-
1‘eiiiieno jioih-icckoc исследование  ‘	|пк.,1е ОЖ(Я;1 определяются
'юримыс коп грает пые исщестиа; на
230
при знаки я jijenno-некротичсского эзофагита (утолщение и и шитый ход слизистой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, ели зь); при p^"1^ рубцовых осложнений образуются стойкие сужения в виде «песочныхчасов*^*111 узкой трубки; выше сужения определяется супрастенот ическое расширение- к ры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный (см. р11С
Рис. 10.22. Рентгенограмма пи щевода. Эзофагит
Рис. 10.21. Рентгенограмма пищевода. Ахалазия, эзофагит
Варикозное расширение вен пищевода
Рентгеноскопия и проведение функциональных проб: утолщение и изви тостьскладок слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида; при тугом заполнении пищевода дефекты наполне ния сглаживаются или исчезают (см. рис. 10.24).
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Скользящие грыжи (аксиальные или осевые)
Рентгенологическое исследование: желудочные складки в области пишев^ отверстия диафрагмы; кардиальный отдел желудка расположен вышедиафР^^ грыжевая часть желудка образует округлой формы выпячивание, которое сообщается с остальной частью желудка; пищевод инвагинирует в желудок^ птом «венчика»); малый размер газового пузыря желудка (см. рис. I0.25).
/ шраэзофагеальные грыжи
Ге|пусналоп,ческо« исследование: фиксированное положениекарзи,1На^^ не диафрагмы или выше ее, нал диафрагмой в вертикальном г»ю»еВ
231
Лучевая диагностика заболеваний и n<wnO,
- —-вРе-ждении глотки, пищевода lUiiiiiciiid расположена часть желх/пкп г-
ЖН (КОС 1И (см, рис- 10.26). УАкасгазом и с юриюнгальным уровнем
Рис. 10.23. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения после ожога пищевода: а — в виде «песочных часов- б — в виде узкой трубки
Рис. 10.24. Рентгенограмма пищевода. Варикозное расширение вен пищевода
Рис. 10.25 (слева). Прицельная рентгенограмма кардиального отдела желудка. Скользящая кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (стрелка)
Рис. 10.26 (вверху). Рентгенограмма пищевода. Параэзофагеальная субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (стрелки)
232
Внутрипросветные доброкачественные опухоли (полипы)
Рентгенологическое исследование: округлой или овальной формы дефект наполнения с четкими контурами; если есть ножка, то возможно смещение опухоли; перистальтика на уровне опухоли не нарушена, крупная опух0ль вызывает веретенообразное расширение пишевода, контрастная масса обтекает опухоль по сторонам; складки слизистой оболочки уплотнены,сохранены; супрастенотическое расширение отсутствует.
Внутристеночные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и т. д.)
Рентгенологическое исследование: округлой или овоилной формы дефект наполнения с четкими или волнистыми контурами, переходящими в контур пишевода; на фоне дефекта складки сглажены, дугообразно огибают дефект наполнения; супрастенотическое расширение нестойкое (см. рис. 10.27).
Рак пищевода
Эндофитная, или инфильтративная, форма рака
Рентгенологическое исследование: в начальной стадии выглядит как небольшой ригидный участок на контуре пишевода, по мере роста опухоли сужение становится циркулярным, до полной непроходимости пищевода; стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистой оболочки перестроены, разрушены — «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; выражено супрастенотическое расширение (рис. 10.28).
Рис. 10.27. Рентгенограмма пищевода. Лейомиома пищевода (стрелка)
233
РучМЯНДИ II HU utk....
НЙИИГ,ОЬрр*^нииглогки пищекоп.
Рен IIено киическое нее ц.дои’ Р",а>,акс1
' *  р- -коп,хpUMlf. ,;рн	”-роеве.ный дефект наполнения
..раковый капа i t неправильным и^1ом.1|.,^и“’л‘’ЖСНИИо»ухолиобр<1зуется ск к. .кит тизнс.о,,оболочкира зр^.нены „е " ,,сра,“«>мср„ым просветом; (.} к I ну С г. переход к непораженному уч-ic гк	Ь,ИКанауР°,,,,е опухоли от-
(ШВОМ кон. ура; выраженосу а У У т ЙчЙЙ V	С'уг,с,,ько<>бра >ныи. с об-
' <1- прорастании рака	«* Р- <0.29).
щево ino-.рахсальиые и пищсводно-бпоЙТ ‘ НЫ'™а™остируются пи-I опхиальные спиши (см. рис. (0.30).
Рис. 10.29. Рентгенограммы пищевода Экзофитный рак пищевода
Рис. 10.30. Рентгенограммы пищевода Рак пищевода с прорастанием в левый главный бронх (стрелка)
Рис Ю.32. Эндо< коии'кч кая зхо-Чьтмм.ч пищевода рак пищевода ‘ м< । ici.i ами и pot ионлрные лим Ф.ПИЧ1Ч кип у )лы
КТ: возможно определение стадии опухолевого роста; выявление метастазов в лимфатических узлах и определение отдаленных метастазов: могут быть признаки прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево в виде инвазии или вдавления задней стенки бронхов.
ПЭТ позволяет выявлять региональные и огла ieiп।ые метас газы, а также рецидивы рака после оперативных вмешашльетв (см. рис. <0.31 на ин. вклейке).
Эндоскопическая сонографня определе пне । Зубины пива шн опухолевого пронес-са, выяв leniie pciионазьных тим<)>а1ичес-кнху гчов(рпс. Ю.32).
"34
Глава iq
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Функциональные заболевания
inion ин (гипотонии) лселу^к и
Решгеио.и....еское исследовалие: бариевая взвесь палаег вниз, ска,1ж
вас гея в ciHivue. увези.. поперечный ра «мер желудка, же iv 1окудлццСн
газовый пузырь вызяпуз в длину: привра.ник излез. нерисзалыика ослаб. iciia. опорожнение желудка замедлено (рис.
Повышенный тонус желудка
Реи । топологическое исследование: же чулок умен ыпен нерпе i алы ика усилена га 5овын пузырь короткий широкий; бариевая взвесь долю задерди. кается в верхних отделах желудка, привратник часто сна змиронан иногда
)ияс| (рис. 10.34).
Рис. 10.34. Рентгенограмма желудка. Повышен ныи тонус желудка
Рис. 10.33. Рентгенограмма желудка Атония желудка
Нарушение секреции
Рентгеноскопия: присутствие жидкости натощак, увеличение ее количл’ ।ва в процессе исследования, избыточное количество ели ш (см. рис
Воспалительно-деструктивные заболевания
Острый гастрит
Решгеиоло!ическое исследование, утолщение и нечет кость складок ечв юн оболочки; нарушения моюрпон и язакуаюрнонфункцнн желх 1ка(Р^ 1,1 ’ При зро швном гастрите складки слизистой оболочки но i\ шкообр‘|}"