Author: Ахтямов С.Н. Бутов Ю.С.
Tags: медицина фармакология дерматология косметика
ISBN: 5-225-04775-0
Year: 2003
Text
П РАКТИЧ ЕСКАЯ
ЛЕШЮКОСМПОЛОПМ
Учебная литература
ДЛЯ СЛУШАТЕЛЕЙ
СИСТЕМЫ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Акиме Олег Евгеньевич — канд. мед. наук, врач-дерматокосме- толог
Ахтямов Сергей Николаевич — канд. мед. наук доцент кафедры кож- ных и венерических болезней с кур- сом косметологии ФУВ РГМУ
Бутов Юрий Сергеевич — доктор мел. наук, профессор, заслу- женный врач РФ, заведующий кафед- рой кожных и венерических болезней с курсом косметологии ФУВ РГМУ
Вавилов Александр .Михайлович — доктор мед. наук, профессор, заве- дующий отделением патоморфологии ЦНИКВИ
Васенова Виктория Юрьевна — канд мед. наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии ФУВ РГМУ
Гепиинг Зоя Михайловна — канд. биол наук, старший научный сотрудник отделения патоморфоло- гии ЦНИКВИ
Голоден ко Наталия Викторовна Красавцева Екатерина Г?оргиевна — врач-дерматокосметолог — челюстно-лицевой хирург Европей- ского стоматологического центра
Кягова Айа Анатольевна — канд. биот, наук, ассистент кафедры медицинской физики РГМУ
Масюкова Светлана Андреевна — доктор мед. наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ
Мелконов Юрий Владимирович — заведующий производственной лабора- торией медицинской техники МТУСИ
1*
з
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ......................... 8
Глава 1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ
КОЖИ. — С.Н. Ахтямов, З.М. Гет-
линг, Ю.С. Бутов ................... 11
1.1. Эпидермис...................... 12
1.2. Дерма.......................... 22
1.3. Гиподерма ..................... 28
1.4. Иннервация кожи................ 29
1.5. Кровеносная и лимфатическая
системы кожи .................. 30
1.6. Придатки кожи.................. 31
1.7. Иммунная система кожи...... 35
Тесты.......................... 39
Список литературы.............. 40
Глава 2. СТАРЕНИЕ КОЖИ -
С.Н. Ахтямов, З.М. Гетлинг,
Ю. С. Бутов......................... 44
2.1. Естественное старение кожи. 49
2.2. Фотостарение кожи.............. 51
2.3. Методы профилактики старения
кожи .......................... 53
Тесты.......................... 54
Список литературы.............. 55
Г.аваЗ ПРИНЦИПЫ НАРУЖ-
НОЙ ТЕРАПИИ. - Ю.С. Бутов,
С.Н. Ахтямов........................ 58
3.1. Фармакодинамические и клини-
ческие критерии выбора наруж-
ных средств.................... 58
3.2. Основы для наружных средств... 60
3.3. Лекарственные формы........... 64
3.4. Специфические наружные сред-
ства .......................... 69
3.5. Наружные кортикостероиды... 78
Тесты.......................... 82
Список литературы.............. 83
Глава 4. КОСМЕТИЧЕСКИЕ СРЕД-
СТВА. — С.Н. Ахтямов, АА Кяеова. 84
4.1. Компоненты косметических
средств для ухода за кожей. 84
4.2. Косметические средства для лич-
ной гигиены.................... 89
4.3. Биологически активные добав-
ки — компоненты косметичес-
ких средств по уходу за кожей.. 91
4.4. Кремы.......................... 99
4 5. Декоративная косметика. 101
4.6. Камуфлирование дефектов на
коже.......................... 104
Тесты......................... 117
Список литературы.......... 118
Глава 5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИ-
ПЫ ДЕРМАТОХИРУРГИИ -
С.Н. Ахтямов....................... 122
5.1. Подготовка пациента к операции 122
5.2. Анестезия..................... 124
5.3. Линии разрезов кожи........... 127
5.4. Наложение швов................ 129
5.5. Взятие биоптатов кожи...... 134
5.6. Кюретаж....................... 141
5.7. Микрографическая хирургия.. 143
5.8. Другие дсрматохирургическис
процедуры..................... 147
5.9. Послеоперационная помощь... 155
Тесты......................... 159
Список литературы............. 160
Глава 6. ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ
В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ -
С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов,
Ю.В. Мелконов...................... 163
6.1. Основные сведения об электро-
хирургических аппаратах......... 163
6.2. Показания к электрохирурги-
чсскому вмешательству в
дср.матокосмстологии.......... 166
6.3. Режимы элсктрохирургии..... 167
6.4. Послеоперационная помощь... 175
6.5. Уроки элсктрохирургии в дер-
матокосмстологии.............. 176
Тесты......................... 179
Список литературы............. 180
Глава 7. КРИОТЕРАПИЯ И КРИО-
ХИРУРГИЯ В ДЕРМЛТОКОСМЕ-
ТОЛОГИИ. - Ю.С. Бутов, С.Н. Ах-
тямов,............................. 181
7.1. Механизм повреждения биоло-
гических тканей криогеном.. 181
7.2. Оборудование для криовоздей-
ствия......................... 182
7.3. Показания и противопоказа-
ния к криовоздсйствию........... 183
7.4. Методы криовоэдсйствия..... 184
7.5. Криотерапия доброкачествен-
ных забовеваний кожи ......... 186
7.6. Криодеструкция доброкачест-
венных новообразований кожи... 187
7.7. Криодсструкция пограничных
опухолей кожи................. 189
4
7.8. Криодеструкция хлокачсствсн-
ных опухолей кожи.......... 189
7.9. Послеоперационная помощь.... 191
Тесты...................... 191
Список литературы.......... 192
Глава 8. ХИМИЧЕСКИЙ ПИЛИНГ -
С.Н. Ахтямов ................................ 194
8.1. Общие сведения о химическом
пилинге.................... 194
8.2. Поверхностный химический пи-
линг.......................... 198
8.3. Средний химический пилинг... 201
Тесты.................. 204
Список литературы.......... 205
Глава 9 ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИ-
НИЧЕСКОГО ГОКСИНА А (ЬО
ТОКСА) В ДЕРМАТОКОСМЕ1О-
ЛОГИИ. — С.Н. Ахтямов, Н.В. Го-
лоденко 206
91. Действие ботулинического ток-
сина А .................. 206
92. Введение ботокса в область нал
переносицей................ 210
9 3. Введение ботокса в псриорби
тальныс моршины............... 214
9.4. Введение ботокса в горизон-
тальные моршины лба........... 216
9.5. Введение ботокса в другие
участки тела.................. 217
Тесты...................... 218
Список литературы ......... 219
Глава 10 КОНТУРНОЕ МОДЕЛИ-
РОВАНИЕ НА ЛИЦЕ ИНЪЕКЦИ
ОННЫМИ МИКРОИМтАПТАТА-
МИ. — С.Н. Ахтямов.............. 221
10.1 . Краткий обзор инъекционных
микроимплантатоп........... 221
10.2 Общие принципы контурного
моделирования.................. 226
10.3 Контурное моделирование лица 226
104 Коррекция губ.............. 229
Тесты...................... 232
Список литературы.......... 233
Глава 11. УГРИ (ACNE). - С Я. Ах-
тямов, С.А. Масюкова............ 234
11.1. Этиология и патогенез..... 234
11.2 Клинические проявления...... 240
11.3. Тактика лечения........... 249
114 Наружная терапия............ 250
11.5 Пероральная терапия........ 257
11.6. Амбулаторное лечение...... 263
11.7. Косметические средства..... 265
Тесты...................... 266
Список литературы.......... 267
Глава 12. АКПЕФОРМНЫЕ ДЕРМА-
ТОЗЫ. — С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бу-
тов, О.Е. Актов................. 270
12.1 Розовые утри (rosacea)..... 270
12.2. Демодикоз...................... 277
12.3. Периоральный дерматит.......... 281
Тесты........................... 282
Список литературы............... 282
Глава 13 РУБЦЫ — С.Н Ахтямов,
Е.Г. Красавцева...................... 284
13.1. Механизмы заживления ран на
коже....................... 284
13 2 Факторы, влияющие на фор-
мирование рубца............ 290
13.3. Клинические варианты рубцов.... 292
13 4. Лечение келоидных и гипер-
трофических рубцов......... 297
13 5. Лечение послеугревых рубцов.... 303
13.6. Послеоперационная помощь___ 305
Тесты.................... .. 306
Список литературы 306
Глава 14. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАН-
НЫЕ ВИРУСАМИ ПАПИЛЛО-
МЫ ЧЕЧОВЕКА. — С.Н. Ахтямов,
СА. Масюкова........................ 309
14.1. Биология вирусов папилломы
человека....................... 309
14 Эпидемиология ВПЧ-инфекиии 311
14 3. Клинические проявления и диа-
гностика ВПЧ-инфекции......... 312
14 4. Лечение ВПЧ-инфекции..... 319
Тесты........................... 329
Список литературы............... 330
Глава 15 БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ -
ЕЮ. Васенова, Ю.С. Бутов .............. 333
15 1. Общие сведения .. 333
15.2. Ониходистрофии ................ 333
15.3. Нарушения пигментации ногтей 343
15.4. Изменения ногтей при дермато-
зах и инфекционных заболева-
ниях......................... 345
15.5. Лечение ониходистрофий..... 348
Тесты........................... 348
Список литературы . . . 349
Глава 16. ОПУХОЛИ КОЖИ. -
С.Н. Ахтямов, AM Вавилов,
Ю.С. Бутов......................... 350
16.1. Классификации опухолей кожи 350
16.2. Доброкачественные опухоли
эпидермиса................... 354
16.3. Предраковые опухоли эпидер-
миса......................... 357
164. Злокачественные опухоли эпи-
дермиса ...................... 360
16.5. Мезодермальные опухоли ........ 369
16.6. Доброкачественные сосудистые
опухоли........................ 370
16.7. Нсвоидно-клсточные опухоли.... 371
16.8. Сосудистые невусы.............. 379
16.9. Злокачественная меланома ...... 383
16. Ю.Кожная Т-клеточная лимфома... 390
Тесты.......................... 392
Список литературы . 393
5
АЛА
лФК
БАД
ВИЧ
вн
впч
вэ
ГАГ
ГК
гп
ГР
Зр-ГСД
17Р-ГСД
дгт
ДНК
ДОФА
ДЭА-С
дэс
ЕД
ЗППП
ИД
ИФН
KoQio
КР
КС
кткд
л г
МРМ
мег
НУФ
нэ
ПААГ
ПАВ
пм.мк
птг
РД
РНК
РХР
СВЧ
сж
СК
СКС
спви
тимп
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
— а-липосвая кислота
— активные формы кислорода
— биологические активные добавки
— вирус иммунодефицита человека
— внутриэпителиальная неоплазия
— вирус папилломы человека
— верруциформная эпидсрмодисплазия
— гликозаминогликаны
— гиалуроновая кислота
— гликопротеины
— гипертрофический рубец
— Зр-гидроксистероиддегидрогсназа
— 17р-гидроксистероилдегидрогсназа
— дегидротестостсрон
— дезоксирибонуклеиновая кислота
— дигидроксифенилаланин
— дсгидроэпиандростендиона сульфат
— дермоэпидермальное соединение
— единица действия
— заболевания, передающиеся половым путем
— интерлейкин
— интерферон
— КОЭНЗИМ Q|0
— келоидный рубец
— кортикостероид
— кожная Т-клеточпая лимфома
— лютеинизирующий гормон
— матриксразрушаюшис металлопротеиназы
— мсланоцитстимулируюший гормон
— натуральный увлажняющий фактор
— нейтральный электрод
— полиакриламидные гели
— поверхностно-активные вещества
— полиметилмстакрилат
— протеогликаны
— раствор Джесснсра
— рибонуклеиновая кислота
— ретинойныс Х-рецепторы
— сверхчастотная терапия
— сальная железа
— салициловая кислота
— сырая каменноугольная смола
— субклиническая папилломавирусная инфекция
— тканевый ингибитор металлопротеиназ
6
ТФР-а
ТФР-fl
ТпФР
ФНО-а
ФРК
ФРСЭ
ФСТ
5-ФУ
ЦНС
ЭАКК-с
эд
эк
экт
эс
ЭФ
ЭФР
эх
ЭХВЧ аппарат
AHA (alpht hydroxy
acids)
ВТХ (botulinum
cxotox n)
FDA (food and
drug adminisration)
ICAM (intercellular
adhesion molecules)
IB
MHC (major histo-
compatibility com-
plex)
SNAP (synaptosomal
associated protein)
SPF (sun protection
factor)
ТСЛ (trichloracetic
acid)
TEWL (tmnsepider-
mal water loss)
VAMP (vesicle as-
sociated membrane
protein)
VC-PMG
трансформирующий фактор роста a
трансформирующий фактор роста р
тромбоцитарный фактор роста
фактор некроза опухоли а
фактор роста ксратиноиитов
фактор роста сосудистого эпителия
фолликулостимулирующий гормон
5-фторурацил
центральная нервная система
е-аминокапроновая кислота
элсктролссикация
электрокоагуляция
электро каутсризация
элсктросскция
элсктрофч тьгурания
эпидермальный фактор роста
элсктрохирургия
элсктрохирургический высокочастотный аппарат
а - гидрокси кислоты
ботулинический токсин
американское управление по пищевым продуктам и ле-
карствам
молекулы межклеточной адгезии
иммуноглобулин
главный комплекс гистосовместимости
синаптичсски-ассоциированный протеин
солнцезащитный фактор
трихлоруксусная кислота
трансэпидермальная потеря воды
везикуло-ассоциированный мембранный протеин
магний-1_-аскорбил-2-фосфат
Глава 1
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ
С.Н. Ахтямов З.М. Гетлинг, Ю.С. Бутов
Кожа — метаболически активный ор-
ган, площадь которого составляет
1,8 м’, масса — приблизительно 16 %
от массы тела. Кожа выполняет мно-
жество функций:
• является барьером для микроорга-
низмов;
• защищает от механических повреж-
дений;
• предотвращает потерю жидкостей
из организма;
» уменьшает воздействие УФ-излуче-
ния;
• участвует в терморегуляции:
• выполняет сенсорные функции;
• обеспечивает синтез витамина D;
• осуществляет иммунный надзор;
• выполняет дыхательную функцию;
• принимает участие в обмене ве-
ществ.
Кожный покров состоит из эпидер-
миса, дермы и подкожной клетчатки.
На рис. 1.1 показано 2 типа кожи:
слева — утолщенная, без волос (на ла-
донях и подошвах); справа — более
тонкая, с волосяными фолликулами.
Рис. I.I. Структура кожи.
1 — эпидермис; II—дерма; Ill — гиподерма 1—проток потовой железы, 2 — поверхностная
артериовенозная сеть; 3 — свободные нервные окончания; 4 — диски Меркеля; 5 — лерм.льные
сосочки; 6 — выводной проток эккринной железы; 7 — стержень волоса; 8 — тельце Руффини;
9 — секреторный отдел эккринной железы, 10— апокринная железа; II — мышца, поднимаю-
щая волос; 12 —волосяной фолликул; 13, 14 —сальная железа; 15 —подкожная клетчатка;
16 —нервные клетки; 17 —тельце Пачини; 18 —глубокая артериовенозная сеть
11
1 1. Эпидермис
Эпидермис — наружный слой кожи,
представлен непрерывно возобновля-
ющимися эпителиальными клетками —
эпителиоцитами (ксратиноцитами),
которые постоянно находятся в про-
цессе дифференцировки, начиная с
нижнего, слабо дифференцированно-
го базального слоя, в направлении к
верхнему роговому слою. Эпидермис
состоит из нескольких типов клеток,
имеющих различное эмбриональное
происхождение, — эпителиоцитов, ме-
ланоцитов, внутриэпидермальных мак-
рофагов (клеток Лангерганса), клеток
Меркеля и разделен на пять слоев
(рис. 1.2): базальный, шиповатый,
зернистый, блестящий и роговой, ко-
торые отражают разные стадии диф-
ференцировки эпителиальных эле-
ментов
Поддержание клеточного гомеоста-
за в эпидермисе в целом зависит от
соотношения образующихся и погиба-
ющих клеток. На этот процесс влияет
множество факторов: уровень взаимо-
действий эпителиоцитов с другими
клетками эпидермиса; качество адге-
зии эпителиоцитов друг с другом и
базальной мембраной; различные за-
болевания кожи, возраст и пол чело-
века, климатические условия и т.д. [I].
Эпидермис не имеет строго опреде-
ленной толщины, на разных участках
тела она значительно варьирует’ в об-
ласти ладоней составляет около 0,1 мм,
на подошвах —от 0,8 до 1,4 мм, на
других участках тела — в среднем .ме-
нее I мм.
Эпителиоциты — основной тип кле-
ток эпидермиса. Они составляют при-
близительно 90—95 % клеточной мас-
сы эпидермиса, их строение и функ-
ции изменяются в зависимости от их
расположения в эпидермисе и степени
дифференцировки. Основной струк-
турной единицей эпителиоцитов явля-
ются тоиофиламенты диаметром 8—
10 нм и их пучки (тонофибрнллы)
диаметром 25 нм. Вместе с микротру-
бочками тонофиламенты формируют
цитоскелет, поддерживающий струк-
турную целостность клетки.
Рис. I 2 Поперечное сечение эпидермиса.
I — базальный слой; II — шиповатый слой.
111 — зернистый слой. IV — роговой слой (1 —
меланоцит. 2 —клетка Лангерганса). Ниже
(пока ино стрелкой) дермоэпидермальное со-
единение, состоящее из полуяеемосом (3)
светлой (4). базальной (5) и фиброретикуляр-
ной (6) пластинок, коллагеновых волокон
типа 1 (7). крепящих фибрилл (8). крепящих
протеинов (9). дссмосо.м (10)
12
Рис. 1.3. Ультраструктурная
схема крепящего комплекса
дермоэпидермального соеди-
нения.
I — цитоплазма- II — плазма-
тическая мембрана; III — свет-
лая пластинка; IV — базхльная
пластинка, V — дермальный
матрикс. I — тонофиламскты.
2 — буллезный пемфигоцдмый
антиген-1 (ВР23О); 3 — бул-
лезный пемфигоидный анти-
ген-2 (ВР180); 4 — интсгрнны;
5 — унисин; 6 — тонкие фила-
менты; 7 — коллагеновые во-
локна IVnina; 8 — ламинин-6:
9 — ламинин-7; 10 — рстику
линовые фибриллы; 11 —
эластические волокна; 12 —
диски прикрепления. 13 — кол-
лагеновые волокна типа VII;
14 — крепящие фибриллы.
Одна из основных фун-
кций эпителиоцитов —
синтез кератина. Напри-
мер. роговой слон на
65 % состоит из керати-
на, остальная его .масса —
растворимые белки (10 %),
аминокислоты (10%),
липиды (10 %) и различные
ты мембран клеток (5 %). Идентифи-
цировано около 30 видов полипепти-
дов кератина. В целом их разделяют
па кислотные (К 10— К20) и основ-
ные/нейтральные (Ki — К9) [24, 29,
31|. Генетическое картирование пока-
зало, что большинство генов, ответст-
венных за кислотные кератины, нахо-
дится в хромосоме 17ql2—ql3, за ос-
повиые/нейтральныс кератины — в
хромосоме 12qll— ql3 [22].
Кератины — облигатные гетеропо-
лимеры, состоят из молекул кислот-
ного и основною а-кератина. пред-
ставленного в виде свернутой спирали.
Ковалентные связи, соединяющие мо-
лекулы цистина, обеспечивают проч-
ность кератина. Характер сборки спе-
цифических пар кератинов зависит от
типа клетки и ткани, состояния диф-
ференцировки и наличия заболеваний
кожи [28].
Эпителиоциты выполняют важные
иммунные функции, они способны
компонен-
синтезировать провоспалительные ци-
токины, в частности интерлейкин-1
(ИЛ-1), и могут экспрессировать на
поверхности антигены главного ком-
плекса тканевой гистосовместимос-
ти — major histocompatibility complex,
МНС (например, НLA-DR) и молеку-
лы межклеточной адгезии — intercellu-
lar adhesion molecules (ICAM)
Дер.моэпидермилыюе соединение
(ДЭС) — граница между эпидермисом
и дермой, механически поддерживает
эпидермис и выполняет барьерную
функцию. ДЭС также участвует в
транспорте веществ и газообмене меж-
ду эпидермисом и дермой.
В состав ДЭС входят клеточная
мембрана базальных эпителиоцитов с
полудесмосомами, светлая пластинка
(lamina lucida), базхльная пластинка
(lamina densa) и фиброретикулярная
пластинка (см. рис. I 2; рис. 1.3) [7,
8, П, 12]
Вдоль клеточной мембраны через
небольшие интервалы определяются
13
образования, имеющие ту же структу-
ру, что и десмосомы, но с вдвое мень-
шим числом слоев, в связи с чем
получившие название “полудесмосо-
мы”. Главные компоненты полудес.мо-
сом: пдектин, буллезный пемфигоид-
ный антиген-1 (ВР23О), участвующий
в прикреплении тонофиламенгов, бул-
лезный пемфигоидный антигсн-2
(BPI80). специфические рецепторы —
интегрины (а6|14 и а3(14) и коллаген
типа VII К нолудссмосомам прикреп-
ляются пучки тонофиламентов базаль-
ных эпителиоцитов.
Светлая пластинка располагается
непосредственно под клеточной мем-
браной базальных эпителиоцитов.
В состав светлой пластинки входят
гликопротеины, играющие важную
роль в адгезии между базальными
клетками и базальной пластинкой, а
также несколько типов уникальных
белков, включая ламинины и менее
известные крепящие филаментассоци-
ированные белки унцеины. Эти белки
обладают высокой биологической ак-
тивностью и участвуют в сборке ба-
зальной мембраны.
Базальная пластинка имеет фибрил-
лярное строение и располагается не-
посредственно под светлой пластин-
кой. Она состоит из коллагеновых во-
локон типа IV и гепарэнсульфата (пер-
лекана). Тонкие крепящие фибриллы
базальной пластинки пересекают свет-
лую пластинку, направляясь к клеточ-
ной мембране базальных эпителиоци-
тов в зоне полудесмосом.
Зона, расположенная иод базальной
пластинкой, называется фиброретику-
лярной пластинкой. Она состоит из
кохтагеновых, ретикулиновых и кре-
пящих фибрилл. Последние присоеди-
нены к базальной пластинке и закан-
чиваются в дисках прикрепления в
дерме. Особый интерес к фиброрети-
кулярной пластинке связан с насы-
щенностью ее структурами, перенося-
щими рецепторы для синтеза факто-
ров роста эпидермиса, и наличием
множества молекул, обладающих адге-
зивными свойствами (например, те-
нэскин) Применение технологии по-
ли- и моноклональных антител позво-
лило идентифицировать несколько
особых белков и протеогликанов, на-
ходящихся только в ДЭС (например,
кератины К5 и К14).
Базальный слой Эпителиоциты,
расположенные на базальной мембра-
не, являются зародышевыми клетка-
ми. Кроме того, в базальном слое
присутствуют меланоциты и клетки
Меркеля.
Базальные клетки располагаются на
базальной мембране и имеют цилинд-
рическую форму и вертикальную ори-
ентацию. Их ядра овальной формы,
интенсивно окрашиваются гематокси-
лином и богаты хроматином. В цито-
плазме базальных клеток обнаружива-
ются многочисленные органеллы ми-
тохондрии, комплекс Гольджи, рибо-
сомы, полирибосомы, лизосомы,
центриоли, эндоплазматическая сеть,
тонофиламенты, образующие цитоске-
лет, и различные включения (гранулы
меланина, капли жира). Наличие
большого количества рибосом обус-
ловлено пролиферацией базальных
клеток и синтезом тонофиламентов
Соединение базальных клеток меж-
ду собой осуществляется посредством
десмосом, располагающихся в местах
контактов двух соседних клеток, через
определенные интервалы. Эта связь
играет большую роль в структурной
целостности эпидермиса и обеспечи-
вает регулирование эпителиоцитов —
их пролиферацию, миграцию и диф-
ференцировку. Кроме того, десмосо.мы
распределяют структурные напряже-
ния по всему эпидермису и помогают
сохранять между соседними клетками
расстояние, равное 20 нм. Десмосомы
имеют семислойное строение и обра-
зованы двумя “дисками прикрепле-
ния”. разделенными электронно-про-
зрачной зоной. Дес.мосомы на 76 %
состоят из белков, 14 % составляют
углеводы и 10 %—липиды, главным
образом холестерин и фосфолипиды,
структурно и функционально связан-
ные с компонентами ДЭС.
Часть базальных клеток находится
в покое, а другая — в процессе дслс-
14
ння, их пролиферативный потенциал
характеризуется определенной гетеро-
генностью По способности к образо-
ванию клонов различают 3 типа кле-
ток. Клетки первого типа — ростко-
вые. долгоживущие клетки — состав-
ляют примерно 10 % от общего коли-
чества базальных эпителиоцитов. Они
имеют наиболее высокий потенциал к
образованию клонов и делятся, про-
дуцируя одну дочернюю клетку, кото-
рая в дальнейшем будет подвергаться
дифференцировке. Материнские, рост-
ковые клетки при этом по-прежнему
остаются в базальном слое, а дочер-
ние — транзитамплифищчюванные клет-
ки второго типа — подвергаются огра-
ниченному числу делений в базальном
и нервом супрабазальном слое. Третий
тип — пост.митотические дифферен-
цирующиеся базальные клетки [4|.
Высокая митотическая активность
ростковых клеток иногда делает их
мишенью для рахтичных нежелатель-
ных воздействий, например УФ излу-
чения, и может привести к образова-
нию опухолей на коже.
Базальные эпителиоциты активно
синтезируют ряд компонентов ДЭС
включая ламинин и фибронектин. На
поверхности базальных клеток также
обнаруживается большое количество
интсгрипов. которые присоединяются
к ДЭС и внеклеточным матричным
протеиновым лигандам. Разработаны
две гипотезы, обьясняюшис функци-
онирование интсгринов. Согласно
первой гипотезе, ннтегрины участвуют
в образовании цитоскелета и могул
изменять как форму, так и архитекто-
нику клетки, согласно второй — явля-
ются истинными рецепторами, спо-
собными стимулировать биохимичес-
кие процессы в пределах самой клетки
(9, 15|. Так или иначе ннтегрины обес-
печивают взаимодействие между клет-
ками. а также между клетками и вне-
клеточным матриксом и регулируются
факторами роста [20. 25].
Шиповатый слой состоит из 3—8
рядов клеток, которые более диффс-
ренцированны, чем базальные клетки.
Непосредственно над базальным сло-
ем они имеют полигональную форму,
а в верхней части шиповатого слоя
становятся уплощенными. Клетки ши-
поватого слоя, как и базальные, кон-
тактируют друг с другом посредством
десмосом. количество которых здесь
больше, что придает ему большую
прочность.
Ультраструктурно шиповатые клет-
ки похожи на базальные, но отлича-
ются от них более развитой системой
тонофиламентов, меньшим содержа-
нием органелл и отсутствием пигмента.
В верхней части шиповатого слоя
появляются пластинчатые гранулы
(ламеллярные гранулы, тельца Оллан-
да, кератииосомы), располагающиеся
на периферии клеток, иногда соеди-
няющиеся с плазматической мембра-
ной либо выходящие в межклеточные
пространства. Эти органеллы содержат
липиды, фосфолипиды, свободные
стеролы, церамиды и гликозилнерами-
ды. Кроме того, в пластинчатых гра-
нулах обнаруживается большое коли-
чество гидролитических ферментов,
таких как кислая фосфатаза, нуклео-
зиддифосфатаза, фосфолипазы, арил-
сульфатаза, неспсиифическая эстераза.
Свое содержимое гранулы выделяют в
межклеточное пространство, форми-
руя эпидермальный липидный барьер
[6, 10].
Шиповатые клетки состоят из боль-
шого количества тонофибрилл. распо-
лагающихся по всей цитоплазме и
прикрепленных к десмосомам. В этих
клетках синтезируются кератины К1 —
К10— маркеры дифференцировки
эпителиоцитов. В гиперпролифериру-
югцем эпидермисе (например, при
псориазе, заживлении ран) синтез К1
и К10 ослаблен, а Кб и К16. наоборот,
усиливается [13].
В шиповатом слое находятся внут-
риэпидермальные макрофаги — клет-
ки Лангерганса.
Зернистый слой представлен не-
сколькими рядами уплощенных и ори-
ентированных горизонтально эпители-
оцитов. Клетки зернистою слоя также
соединяются дссмосомами, ультра-
структура которых аналогична таковой
15
нижележащих слоев, но на границе с
роговым слоем они теряют межкле-
точный контактный слой. Зернистые
клетки определяются по характерным
цитоплазматическим базофильным ке-
ратогиалиновым гранулам. Гранулы
кератогиалина тесно связаны с пучка-
ми тонофиламентов и состоят в ос-
новном из электронно-плотного белка
профилаггрина |18]. Во время превра-
щения зернистой клетки в роговую
происходит трансформация предшест-
венника профилаггрина в олигомер-
ную. а затем в мономерную филаг-
гриновую субъединицу. Филаггрин
служит матричным белком, способст-
вующим агрегации кератиновых фила-
ментов и образованию дисульфидных
связей [8]. В зернистом слое обнару-
живается и другой белок — лорнкрин,
который в основном характерен для
клеточных мембран эпителиоцитов.
Несмотря на то что пластинчатые
гранулы впервые появляются в цито-
плазме клеток верхнего отдела шипо-
ватого слоя, наибольшее их количест-
во приходится на участок, располо-
женный между зернистым и орого-
веваюшими слоями эпидермиса. Ли-
пиды, высвобождающиеся из гранул,
заполняют межклеточные промежутки
рогового слоя, обеспечивая его барьер-
ные свойства.
В зернистых клетках находятся и
другие маркеры кератинизации: инво-
люкрин, кератолинин. лорнкрин, мел-
кие пролннобогащенные протеины
(корнифин, SPR1, SPR2). элафин, фи-
лаггринсвязывающие пептиды и эн-
воплакин.
Блестящий слой хорошо определяет-
ся только на ладонях и подошвах и
состоит из плотно расположенных уд-
линенных и уплощенных клеток, ли-
шенных ядер. В этом слое эпителио-
циты продолжают синтезировать и мо-
дифицировать белки и ферменты, уча-
ствующие не только в кератинизации.
но и в запрограммированном разру-
шении клеток. В результате происхо-
дит разрушение большинства структур
зернистых клеток, включая их ядра.
Такая форма деструкции морфологи-
чески и биохимически соответствует
апоптозной форме гибели клеток [21].
В межклеточном пространстве пере-
ходного слоя наблюдается аккумуля-
ция липидов и полисахаридов, участ-
вующих в образовании водонепрони-
цаемых обадочек роговых чешуек.
Роговой слой Последний этап жиз-
недеятельности эпителиоцитов прохо-
дит в роговом слое, где они превра-
щаются в полигональные ороговевшие
клетки, нс содержащие ядер. Такие
эпителиоциты получили название "ро-
говые чешуйки”. Роговой слой защи-
щает кожу от потери воды и проник-
новения веществ извне, а также от
механических воздействий [1, 2. 17].
Этот слой представлен рядами ро-
говых чешуек и более выражен в об-
ласти ладоней и подошв, на других
участках тела он значительно тоньше.
Толщина рогового слоя также зависит
от пола, возраста и наличия заболева-
ний кожи. Друг от друга чешуйки
отделены межклеточными промежут-
ками в которых видны десмосомы,
имеющие вид уплотненных образова-
ний. Трансформация дссмосом, начи-
нающаяся на границе зернистого и
рогового слоев, происходит под дей-
ствием ферментов, выделяющихся из
пластинчатых гранул.
Барьерная функция рогового слоя
обеспечивается двухкомпонентной
системой, работающей по принципу
модели "кирпичной кладки", где роль
кирпичей выполняют насыщенные
протеином роговые чешуйки, а рас-
твора — внеклеточный липидный мат-
рикс [16]. В роговых чешуйках опре-
деляются структурные протеины двух
типов: богатый гистидином основной
протеин филаггрин, участвующий в
образовании кератина, и протеин обо-
лочки инволюкрин. Кроме того, рого-
вые чешуйки содержат большое коли
чество высокомолекулярных керати-
нов, находящихся в электронно-
плотном, богатом филаггрином мат-
риксе. Расположенные вертикальными
колоннами роговые чешуйки поддер-
живают целостность рогового слоя в
условиях постоянной дссквамации.
16
Поскольку роговые чешуйки двигают-
ся к поверхности кожи, их структура,
состав и функции постоянно изменя-
ются. Так, вблизи клеточной стенки
роговой чешуйки появляется краевая
зона, состоящая из «о-гидроксицсра-
мидов, происходит постепенное изме-
нение десмосом, а межклеточные про-
межутки заполняются липидами, обес-
печивающими барьерную функцию и
десквамацию эпидермиса.
Клетки, расположенные н глубокой
части рогового слоя, образуют ком-
пактный слой, утолщенный, с плотно
расположенными в нем роговыми че-
шуйками. Клетки компактного слоя
отличаются большим разнообразием
сцепления с соседними роговыми че-
шуйками, расположенными латераль-
но, сверху и снизу от них При распаде
филаггрина в этом слое образуются
различные субстанции (прежде всего
свободные аминокислоты), которые
способны присоединять воду. Эти суб-
станции получили название “нату-
ральный увлажняющий фактор”. За
счет них роговой слой способен по-
глощать воду в количестве, в 3 раза
превышающем его собственный объ-
ем. При высыхании рогового слоя, т. е.
когда содержание воды снижается бо-
лее чем на 10 %, его эластичность
значительно уменьшается.
Роговые чешуйки, расположенные в
верхней части рогового слоя, менее
сцеплены друг с другом, так как их
дссмосомы подвергаются протеолити-
ческой деградации. В этом участке под
действием холестсринсутьфатазы про-
исходит дальнейшая трансформация
липидов, которая во многом опреде-
ляет способность эпидермиса к гидра-
тации и десквамации клеток [27].
Дефицит холестеринсульфатазы при-
водит к замедлению десквамации оро-
говевших клеток и гиперкератозу.
Вследствие присущей верхнему отделу
рогового слоя способности к физио-
логическому отшелушиванию внешних
слоев клеток его называют разобщен-
ным слоем.
Важность физиологических функ-
ций и структур рогового слоя стано-
2—Т59О. Дхгямив
вится наиболее отчетливой при ряде
заболеваний с вовлечением рогового
слоя. Так, при псориазе обнаружива-
ются не полностью ороговевшие клет-
ки с сохранившимися ядрами (пара-
кератоз). Такой феномен, возможно,
объясняется дефектами апоптоза и со-
провождается нарушением барьерной
функции рогового слоя и гиперпроли-
ферацией эпителиоцитов [31]. При ре-
цессивном Х-связанном ихтиозе инги-
бирование протеаз холестеринсульфа-
том приводит к замедлению дегра-
дации десмосом и, таким образом,
способствует ретенционному гиперкс-
ратозу.
Барьерные функции кожи обеспе-
чиваются не только уникальным стро-
ением рогового слоя, но и значением
pH на его поверхности от нейтраль-
ного до кислого. Известно, что кислая
среда является неблагоприятной для
развития патогенной микрофлоры.
Она формируется в результате воздей-
ствия в основном кожного сала, пота
и жизнедеятельности микроорганиз-
мов на поверхности кожи.
Таким образом, роговой слой сохра-
няет некоторые важные метаболичес-
кие функции и не должен рассматри-
ваться в качестве инертного слоя. Сви-
детельством этому является и тот
факт, что любые нарушения рогового
слоя (например, при его удалении)
приводят к повышению пролифера-
тивной активности нижележащих сло-
ев, что способствует восстанавленню
барьерной функции.
В целом, подводя итога, можно ут-
верждать, что эпидермис — единая
функциональная и анатомическая
структура кожи. Условное разделение
эпидермиса на несколько слоев отра-
жает прежде всего процесс дифферен-
цировки эпителиоцитов, который про-
текает в 4 этапа. На рис. 1.4 показан
процесс созревания базальных клеток
до роговых чешуек Малодифференци-
рованные клетки в базальном слое
делятся непрерывно, при этом часть
этих клеток остается на месте, а другая
продвигается вверх и подвергается
дифференцировке. В шиповатом слое
17
клетки становятся более дифференци-
рованными и приобретают полигональ-
ную форму. В зернистом слое проис-
ходит деградация ядер и органелл кле-
ток. Процесс дифференцировки эпи-
телиоцитов заканчивается в роговом
слое, где клетки, превратившиеся в
роговые чешуйки, самостоятельно слу-
щиваются с поверхности кожи [6].
Механизмы регулирования пролифе-
рации и дифференцировки эпителиоци-
тов Важнейшая структура, регулирую-
щая функции эпителиоцитов, — дер-
ма — тесно связана с эпидермисом.
Другие регуляторы — факторы роста —
нс только влияют на образование, про-
лиферацию и дифференцировку эпи-
телиоцитов, но и в большой мере про-
граммируют их гибель [29]. Они
Рис. 1.4. Этапы созревания
(дифференцировки) эпите-
лиоцитов.
I — базальный слой; II — ши-
поватый слой; III—зернис-
тый слой; IV — роговой
слой. I — керэтопзхтиновые
гранутьг 2 — пластинчатые
гранулы; 3 — пучки тонофи-
ламентов; 4 — эндоплазмати-
ческая есть; 5 — ядро; 6 — ми-
тохондрии.
включают эпидермаль-
ный фактор роста (ЭФР),
трансформирующий фак-
тор роста а (ТФР-а и
[5 (ТФР-р), фактор роста
ксратиноцитов (ФРК).
ЭФР и его рецептор в
эпителиоцитах осущест-
вляют контроль за меха-
низмом деления клетки.
В случае присоединения
ЭФР к рецептору послед-
ний димеризуется и через
тирозинкиназный меха-
низм инициирует фос-
форилирование, которое
воздействует на ядро и
стимулирует дифферен-
цировку и деление клет-
ки. ЭФР. ТФР-а и ФРК
действуют как митогены
для эпителиоцитов, ТФР-
р, наоборот, подавляет синтез ДНК и
митозы в эпителиоцитах, способствуя
их дифференцировке.
Синтезируемые эпителиоцитами
цитокины, такие как интерлейкины
(ИЛ-1, -6, -8) и колониестимулирую-
щий фактор для гранулоцитарно-мо-
ноцитарной клетки-предшественницы
(ГМ-КСФ), наблюдаются в нормаль-
ном эпидермисе. При воспалительных
процессах, заживлении ран количество
цитокинов увеличивается, они высво-
бождаются из поврежденных клеток и,
присоединяясь к соответствующим ре-
цепторам на соседних клетках, акти-
вируют их деление и пролиферацию.
Следует отмстить, что факторы роста,
цитокины и нейропептиды в эпидер-
мисе работают по принципу взаимо-
18
действия “клетка — клетка” и “клет-
ка — матрикс”.
Другие регулирующие субстанции
включают рецепторы стероид-тирео-
илиой группы и их лиганды. Напри-
мер. разнообразные биологические эф-
фекты ретиноидов заключаются преж-
де всего в активации или угнетении
различных сетов, ответственных за
пролиферацию и дифференцировку ге-
нов через взаимодействие с рецепто-
рами для ретинойной кислоты и рс-
тииойные Х-рецспторы. Такое взаимо-
действие имеет дозозависимый харак-
тер [3].
Для по.щержания эпидермального
гомеостаза необходимо участие вита-
мина Dj. Активная форма витамина
Dj—1.25 (ОН)2Dj — действует через
его рецептор, который образует гете-
родимеры с ретинойны.ми Х-реиепто-
рами. уменьшая пролиферацию эпи-
телиоцитов и стимулируя их диффе-
ренцировку [5|. Поэтому, подобно
ретиноидам, витамин D3 и его синте-
тические аналоги применяются при
лечении ряда пролиферативных забо-
леваний кожи [19].
Другой важный элемент, регули-
рующий жизнедеятельность эпителио-
цитов, — кальций. Изучение влияния
концентрации кальция in vitro пока-
зывает. что низкий уровень кальция в
коже способствует пролиферации эпи-
телиоцитов, а высокий служит триг-
герным механизмом для дифференци-
ровки клегок. Поэтому его присутст-
вие необходимо для прохождения
эпителиоцитом нормального клеточ-
ного цикла и выполнения связанных
с ним функций, таких как формиро-
вание десмосом и трансглютаминаз-
ных сшивок [26]
Кинетические исследования пока-
зывают. что в среднем деление базаль-
ных клеток происходит каждые 200—
400 ч. В результате дифференцирова-
ния клетка приблизительно за 14 дней
достигает рогового слоя и находится
там в течение последующих 14 дней.
Продолжительность жизненного цик-
ла клетки значительно сокращается
при заболеваниях кожи, сопровожда-
2*
юшихся нарушением кератинизации.
например при псориазе.
Меланоциты — клетки, определяю-
щие пигментацию кожи Кроме эпите-
лиоцитов, в базальном слое находятся
меланоциты, составляющие 5—10 % от
общего количества клеток эпидермиса
[35] Меланоциты — отростчатые ниг-
ментсинтезнрующис клетки, защи-
щающие от солнечной радиации. По
разным оценкам, каждый меланоцит
находится в контакте примерно с 36
эпителиоцитами, образуя “эпидермо-
меланоцитную единицу". На поверх-
ности меланоцитов десмосом нет
В цитоплазме меланоцитов содер-
жатся митохондрии, эндоплазматичес-
кая сеть, пластинчатый комплекс, ри-
босомы и фибриллы, которые распо-
лагаются диффузио. Эти фибриллы
обладают сократительной способнос-
тью, участвуя в высвобождении мела-
нина из клетки
Процесс синтеза меланина в мела-
ноцитах происходит в удлиненных,
окруженных мембраной структурах —
премеланосомах. которые в дальней-
шем, уплотняясь, образуют меланосо-
мы, располагающиеся изолированно.
Следует отмстить, что способность
синтезировать меланин присуща всем
меланоцитам. При этом только мела-
ноциты, находящиеся в коже и в во-
лосяных фолликулах, способны транс-
портировать меланин в соседние клет-
ки. Этот процесс происходит путем
фагоцитоза мсланосом эпителиоцита-
ми базального слоя, в которых мела-
носомы располагаются в цитоплазме
и группируются в комплексы, образуя
защитный слой (рис. 1 5) В эпидер-
мисе меланоциты распределяются до-
вольно равномерно, образуя своеоб-
разный защитный экран от УФ-излу-
чения. Меланин действует как энер-
гетический трансформатор, ловушка
свободных радикалов и абсорбент ' Ф
излучения дающего канцерогенный
эффект [32|.
На количество и распределение ме-
ланоцитов влияет множество факто-
ров: область тела, пол, возраст, расо-
вая принадлежность и др. Например,
19
Рис. 1.5. Транспорт меланина из мелано-
цитов в эпителиоциты.
I — комплекс меланосом; 2 — ядро меланоци-
та; 3 — меланоцит; 4 — эпителиоцит.
на лице и в области гениталий они
обнаруживаются в наибольшем коли-
честве — примерно 1100 — 1300 мела-
ноцитов на 1 см2. УФ-излучение, глав-
ным образом УФВ (280—320 нм), так-
же индуцирует пигментацию кожи как
за счет непосредственного фотоокис-
ления меланина, так и путем стиму-
лирования синтеза меланина.
Процесс синтеза меланина схема-
тично представляется следующим об-
разом. Ключевой аминокислотой в
синтезе меланина является тирозин
В .мсланосомах тирозин под действием
тирозиназы трансформируется в диок-
сифснилаланин (ДОФ?Х) и затем окис-
ляется до дофахинона (рис. 1.6). Ти-
розиназа — фермент, содержащий медь,
закодирована в хромосоме Hql4-21
[34].
На уровне дофахинона процесс про-
должается по двум направлениям.
В первом случае часть его превраща-
ется в бициклические продукты, вклю-
чая лейкодофахром (циклодофа), до-
фахром. 5,6-дигидроксииндол и ин-
дол-5,6-хинон. При таутомеразной
реакции образуются схожие молекулы,
но с добавлением к ним карбоксили-
рованной кислоты. Эти продукты
полимеризации образуют эумеланин,
придающий коже коричневый или
черный цвет. Во втором случае при
присоединении к дофахинону глута-
тиона или цнетеинн посредством ре-
акций полимеризации образуются фе-
омеланины и трихромы, окрашиваю-
щие кожу соответственно в желтый,
красный и насыщенный красный цвет
[37].
Таким образом, в коже человека
Рис. 1.6. Биосинтез меланина.
20
Таблица 1.1 Шкала оценки пигментации
Тин КОЖИ Цвет кожи Цвет глаз Ожого- вая реак- ция кожи на солнце Способ- ность кожи к загару Ответ кожи на У Ф-излученне Вероят- ность раз- вития ра- ка кожи
I Белый (фарфо- Голубой, Всегда Отсутству- Рано появляется Очень
ровый) серый ОЖОГ ет множество весну- шек; резкое сни- жение содержания меланина в коже высокая
II Белый (жем- чужный) Зеленый Всегда ожог Редко Веснушки; умерен- ное снижение со- держания мелани- на в коже Высокая
III Коричневатый Светло- Иногда Появляет- Множество весну- Умерен-
(смуглый) карий ОЖОГ ся быстро шск и/или гипср- пигментаиия ная
IV Оливковый Карий Ожог крайне редко Появляет- ся быстро Г иперпигментация (может быть в Blue пятен, но веснуш- ки нс появляются) Низкая
V Тсмно-корнч- Темно- Может Темно- Однородная гипср- Практи-
нсвый с крас- новатым от- тенком карий разлиться легкая Эритема коричне- вый пигментация (без образования пя- тен) чески от- сутствует
VI Черный Черный Ожога нс бывает Черный Однородная пиг- ментация То же
синтезируется 3 типа меланина: эуме-
ланины. феомсланины и трихромы.
Эумеланины придают волосам темный
цвет, а феомеланины и трихромы встре-
чаются в основном в светлых и рыжих
волосах. Чаше всего меланины пред-
ставлены комбинацией эу- и фсоме-
аанинов. Вариации пигментации кожи
у людей разных рас завися” главным
образом от цвета, количества, размера
и распределения меланосо.м, а не от
количества меланоцитов. Так, эпите-
лиоциты темнокожих людей могут со-
держать 400 меланосо.м, в то время как
у светлокожих их только 100.
Кроме указанных факторов, влия-
ющих на степень пигментации, суще-
ствуют и другие, главным образом свя-
занные с регулированием синтеза
меланина. К ним относятся мелано-
иитстимулирующий гормон (МСГ),
гормоны гинофиза (адренокортико-
тропный гормон — АКТГ и р-липо-
тропин), эстрогены и др. |33, 36].
В химическом отношении между МСГ
и АКТГ имеется определенное сход-
ство. Пигментацию также стимулиру-
ют различные факторы роста, обра-
зующиеся в эпителиоцитах в ответ на
УФ-излучсние, например свободные ра-
дикалы. Другим сильным стимулятором
являются мелкие фрагменты ДНК, осо-
бенно тимидин и динуклеотиды, высво-
бождающиеся во время репарации ДНК
Пигментация кожи имеет важное
значение в дерматокосметологии, на-
пример существует определенная связь
пигментации с образованием келоил-
ный рубцов после абразии кожи (ме-
ханическая, лазерная, химическая), от
ее выраженности зависит склонность
кожи к тем или иным новообразова-
ниям, индуцированным УФ-излучени-
ем. Это послужило Т Фитцпатрику ос-
нованием предложить шкалу типов ко-
жи в зависимости от степени ее пиг-
ментации. Позднее она была усовер-
шенствована J Fulton [32] (табл. 1.1).
21
В базальном слое располагаются
также метки Меркеля, являющиеся
механорсцспторами. Они характеризу-
ются наличием в их цитоплазме ней-
рофиламентов и гранул с плотным
центром, окруженных .мембраной и
похожих на нейросекреторные грану-
лы. Эти клетки тесно связаны с тер-
минальными окончаниями кожных
нервов н, возможно, играют роль сен-
соров [23].
Внутриэпидермальные макрофаги
(клетки Лангерганса) располагаются в
шиповатом слое, имеют отростчатую
форму и составляют 2—8 % от общего
количества эпидермальных клеток На
поверхности этих клеток, как и у ме-
ланоцитов, отсутствуют дссмосомы.
В цитоплазме клеток Лангерганса об-
наруживаются хорошо развитые орга-
неллы: многочисленные митохондрии
эндоплазматическая сеть, пластинча-
тый комплекс, рибосомы, лизосомы и
специфичные гранулы Бирбека. Тоно-
филаменты отсутствуют.
Внутриэпидермальные макрофаги —
внешние стражи клеточной иммунной
системы, отвечайте за распознавание,
процессинг и представление раствори-
мых антигенов и гаптенов к сенсиби-
лизированным Т-лимфоцитам [68, 72].
Предположение об иммунной функ-
ции меток Лангерганса впервые было
сделано на основании исследований,
показавших, что в коже, подвержен-
ной воздействию контактных аллерге-
нов, вокруг внутриэпидермальных
макрофагов образуются лимфоцитар-
ные инфильтраты [71]. Клетки Лан-
герганса примыкают к эпителиоцитах!
посредством Е-рецепторов и имеют на
своей поверхности рецепторы для Fc-
фрагмента иммуноглобулина G (Ig G)
и для компонента комплемента СЗ.
Клетки Лангерганса экспрессируют
множество молекул, которые влияют
на их созревание: CD4, CD45, CD40,
CD80. CD86. HLA-DR и 1CAM-I [76].
Т-лимфоциты и клетки Лангерганса
взаимодействуют друг с другом с по-
мощью адгезионных молекул и 1СЛМ-
1 При контакте с антигенами клетка
Лангерганса подвергает их переработ-
ке в цитоплазме и затем экспрессирует
на поверхность клетки, соединяясь с
главным комплексом гистосовмести-
мости (МНС). Взаимодействие ком-
плекса “МНС—антиген" с Т-лимфо-
цитом вместе с высвобождением ци-
токинов из клеток Лангерганса приво-
дит к активации Т-лимфоцитов [66
68, 73].
1 2. Дерма
Дерма — основной компонент соеди-
нительной ткани кожи, обеспечиваю-
щий ее гибкость, эластичность и
прочность. Она защищает организм от
механических повреждений, участвует
в терморегуляции, содержит большое
количество нервов и сосудов Дерма,
как уже отмечалось, теснейшим обра-
зом связана с эпидермисом, участвуя
в образовании и функционировании
ДЭС и репаративных процессах. На
разных участках тела толщина дермы
сильно варьирует: например, на веках
она очень тонкая (0,6 мм), а в области
спины, на ладонях и подошвах —
толстая (3 мм и более)
Дерму образуюз два слоя: верхний
сосочковый и нижний сетчатый Кро-
ме различий в положении, они разли-
чаются по степени организации соеди-
нительной ткани, количеству волок-
нистых образований, клеток, нервных
волокон и сосудов. Границей между
сосочковым и сетчатым слоем дермы
является субиапиллярное сплетение,
расположенное в горизонтальной плос-
кости.
Сосочковый слой. Каркас этого слоя
образуют тонкие коллагеновые и ок-
ситалановыс эластические волокна.
Зрелые эластические волокна, как
правило, отсутствуют. Они обнаружи-
ваются в основном при ряде наслед-
ственных заболеваний соединительной
ткани (например, при доминантно на-
следственной форме синдрома Элер-
са — Данлоса), у людей пожилого воз-
раста или при длительном интенсив-
ном воздействии УФ-излучсния [12].
Развитая сеть коллагеновых и эласти-
22
ческих волокон образуется благодаря
их синтезу большим количеством фиб-
робластов, имеющих высокую степень
метаболической активности.
Структурные характеристики основ-
ного вещества в сосочковом слое дер-
мы позволяют коже легко приспосаб-
ливаться к механическим воздействи-
ям, например к растяжению.
Соединительная ткань, имеющая
такие же. как и в сосочковом слое,
организацию и состав, окружает воло-
сяные фолликулы и сосуды. Эта зона
соединительной ткани называется ад-
вснтицием.
Сетчатый слой дермы образован в
основном коллагеновыми волокнами
большого диаметра, сплетенными в
крупные пучки. Зрелые эластические
волокна переплетаются с пучками кол-
лагеновых волокон, придавая дерме
упругость и эластичность. В здоровой
коже размер эластических волокон и
пучков коллагеновых волокон в сетча-
том слое увеличивается по мерс их
приближения к гиподерме.
Условно сетчатый слой разделяется
на верхнюю и нижнюю зоны, что
характеризует прежде всего степень
различий в размере и характере фиб-
розной соединительной ткани. В верх-
ней зоне сетчатого слоя дермы опре-
деляются в основном коллагеновые
волокна и пучки, а также горизонталь-
но ориентированные элауниновые
эластические волокна. Эта область на-
сыщена фибробластами и другими со-
единительнотканными клетками, а в
случае воспаления — лейкоцитами и
лимфоцитами. Верхняя зона имеет
более слабые механические свойства
по сравнению с глубокой нижней зо-
ной сетчатого слоя дермы и, вероятно,
поэтому склонна к развитию различ-
ных патологических процессов, на-
пример к потере эластических воло-
кон.
В целом дерма состоит из клеток и
сложного межклеточного вещества —
экстрацеллюлярного матрикса.
Клетки дермы. Самая высокая кон-
центрация клеток в дерме находится
в сосочковом слое и вокруг кровенос-
ных сосудов. Кроме того, они обнару-
живаются между пучками коллагено-
вых волокон в сетчатом слое.
Основной тип клеток дермы — фиб-
робласты — мезенхимальные клетки,
ответственные за синтез и распад во-
локнистых и множества других раство-
римых соединений межклеточного
матрикса. Один и тот же фибробласт
способен одновременно синтезировать
несколько типов белковых субстан-
ций, например коллаген и эластин.
Популяция фибробластов в коже ха-
рактеризуется большим разнообрази-
ем. Даже в пределах однородной ткани
можно обнаружить фенотипически
разные виды фибробластов. Незрелые
клетки, начиная с ростковых, после-
довательно дифференцируются и до-
стигают зрелых форм Фазы покоя и
пролиферации фибробластов зависят
от множества иммунных медиаторов
(ИЛ-1а, 1р и 8) и других цитокинов
В конце этого длительного процесса
фибробласты подвергаются дегенера-
ции или трансформации (38, 50].
В дерме также содержатся гистио-
циты — клетки, имеющие звездчатую,
дендритную или. реже, веретеиообраз-
ную форму. Как правило, они распо-
лагаются в большом количестве в со-
сочковом и верхнем отделе сетчатого
слоя дермы, вблизи субпапиллярного
сосудистого сплетения и в подкожной
жировой клетчатке. Гистиоциты явля-
ются иммунокомпетентными клетка-
ми, функционирующими как эффек-
торные клетки афферентного звена
иммунного ответа. Вероятно, гистио-
циты могут стать клетками-мишенями
при развитии различных доброкачест-
венных фиброзных новообразований
кожи (дерматофибромы, фиброксан-
томы и др.) [40]. При воспалительных
заболеваниях, например при псориазе
и экземе, количество этих клеток уве-
личивается, они активируются, вызы-
вая экспрессию различных маркеров
воспаления, например ICAM-1. В то
же время в случае злокачественных
фиброзных неоплазий и доброкачест-
венных фибропролиферативных забо-
леваний (кслоидные рубцы, склеро-
23
дермия) количество гистиоцитов умень-
шается или они вообше отсутствуют
[40, 42].
Другой тип гистиоцитов — макро-
фаги — имеет костномозговое проис-
хождение. При проникновении в кро-
вяное русло они превращаются в мо-
ноциты и затем мигрируют в дерму,
где подвергаются дифференцировке.
Макрофаги являются активными фа-
гоцитами, участвуют в обработке и
представлении антигена к иммуноком-
петентны лимфоцитам, оказывают
бактерицидное и тумороииднос дейст-
вие за счет продукции лизоцима, пере-
кисей и супероксида, синтезируют
различные факторы роста, цитокины
и другие иммуномомуляторныс моле-
кулы и гемопоэтины, вовлекаются в
процесс коагуляции, атерогенеза, за-
живления ран и ремоделирования тка-
ней [45].
Тканевые базофилы дермы пред-
ставляют собой клетки, предшествен-
ники которых находятся в костном
мозге (CD34+) и распределяются по
всей соединительной ткани. Их наи-
большая концентрация наблюдается в
сосочковом слое дермы, около ДЭС,
вокруг кровеносных сосудов, нервных
волокон и придатков кожи, в подкож-
ной клетчатке. Тканевые базофилы
синтезируют множество медиаторов и
во время активации являются первич-
ными эффекторами аллергических ре-
акций. Они также участвуют в проти-
воопухолевом иммунном надзоре и
при появлении опухолевых клеток вы-
свобождают фактор некроза опухоли
а (ФНО-а) — субстанцию, обладаю-
щую цитотоксической активностью.
Кроме того, тканевые базофилы игра-
ют большую роль в противопаразитар-
ной защите, стимулируют хемотаксис,
активацию и пролиферацию эозино-
филов, усиливают фагоцитоз, изменя-
ют тонус и проходимость сосудов, сти-
мулируют репарацию соединительной
ткани и ангиогенез [49]. В цитоплазме
тканевых базофилов находятся мета-
хроматические гранулы, содержащие
гепарин и гистамин. В здоровой коже
их обнаруживается относительно ма-
ло, но их количество может увеличи-
ваться при некоторых дерматозах, осо-
бенно зудяших (мастоцитоз, атопичес-
кий дерматит, экзема, красный плос-
кий лишай и т.д.).
Межклеточный матрикс состоит из
3 компонентов: основного вещества,
адгезивных белков и волокнистых
структур (коллагеновые, эластические
и ретикулярные волокна). Он выпол-
няет разнообразные функции: обеспе-
чивает механические контакты между
клетками, образует прочные структу-
ры, формирует пути миграции клеток,
вдоль которых они могут перемешать-
ся.
Основное вещество дермы построено
таким образом, что позволяет клеткам
свободно перемещаться и регулирует
деформацию кожи. Оно представляет
собой гелеобразную аморфную суб-
станцию, состоящую из гликозамино-
гликанов (ГАГ), протес ликанов (ПТГ),
гликопротеинов (ГП), растворимого
коллагена, ферментов и продуктов их
распада.
ГАГ являются линейными полиме-
рами, состоящими из повторяющихся
дисахаридов и обеспечивающими дер-
ме необходимую вязкость и гидрата-
цию. Они способны связать воду в
количестве, до 1000 раз превышающем
их собственный объем. Поэтому на-
сыщенность дермы ГАГ в молодом
возрасте во многом обеспечивает глад-
кую, без морщин кожу. Повышение
уровня ГАГ также наблюдается при
заживлении ран на коже, когда миг-
рация клеток является одной из ос-
новных составляющих процесса репа-
рации [47]. По мере старения дермы
в ее основном веществе начинают пре-
обладать сульфатированные ГАГ, а уро-
вень гиалуроновой кислоты, одного из
важнейших представителей ГАГ, начи-
нает снижаться.
ГАГ в виде высокомолекулярных
полимеров с белковой сердцевиной, к
которой присоединена гиалуроновая
кислота (гиалуронат), называют про-
теогликанами. По форме они напоми-
нают ершик для мытья бутылок (рис.
1.7). Необычно крупные молекулы
24
2 3
4
7 6
Рис. 1.7. Протеогликаны.
Слева — протеогликан агрегирован с центральной нитью гиалуронана, справа — детальный вид
протеогликанового мономера с белковой сердцевиной I и 7 — гиалуронан; 2 — гликозамино-
гликан; 3 — белковая сердцевина; 4 — олигосахяридная связь; 5 — мономер протеогликана; 6 —
гликопротеин.
ПТГ преобладают в общем объеме ос-
новного вещества дермы. Их основная
роль заключается в связывании фак-
торов роста и цитокинов и в облегче-
нии взаимодействия клеток с волок-
нистыми структурами внеклеточного
матрикса. Благодаря этим свойствам
ПТГ могут влиять на пролиферацию,
дифференцировку, репарацию и мор-
фогенез кожи. Основные ПТГ в дерме
(компоненты ДЭС) — хондроитин-
сульфат и дерматансульфат (бигликан,
декорин, верзикан), гепаран, гспаран-
сульфат (перлекан, синдскан) и хонд-
роитин-6-сульфат |43. 52].
Адгезивные белм/ Наиболее важны-
ми адгезивными белками являются
фибронектин, ламинин, тромбоспон-
дин, витронектин и тснаскин. Эти по-
лифункциональные белки-ГП способ-
ны связывать различные составные
компоненты межклеточного матрикса.
Кроме того, адгезивные белки обеспе-
чивают фиксацию клеток в межкле-
точном матриксе за счет взаимодейст-
вия с мембранными рецепторами —
интегринами. В результате их присо-
единения к клеткам, коллагеновым и
эластическим волокнам, другим ГП
адгезивные белки участвуют в процес-
се гомеостаза дермы, способствуя ад-
гезии, миграции, созреванию и диф-
ференцировке клеток и других дер-
мальных компонентов.
Фибронектин — нерастворимый, ни-
тевидный ГП — синтезируется в коже
как эпителиальными, так и мезенхи-
мальными клетками. Он находится в
коллагеновых и эластических волок-
нах, определяется в ДЭС и на поверх-
ности клеток, обеспечивая их адгезию
с основным веществом дермы Фиб-
ронектин также связывает тромбоциты
с коллагеном, обнаруживается в фиб-
рин-фибриногеновых комплексах и
играет большую роль в организации
основного вещества дермы. Такая осо-
бенность фибронектина придает ему
свойство “молекулярного клея'*. По-
вышение уровня фибронектина в
25
плазме крови и коже может свидетель-
ствовать о заболеваниях, связанных с
повышенной проницаемостью кожи
48|.
Витронектин присутствует в дерме
повсюду, где обнаруживаются эласти-
ческие волокна, за исключением ок-
ситалановых.
Тенаскин — крупный гскса.мерный
ГП основною вещества Минималь-
ные количества тенаскина присутству-
ют в дерме в ограниченном простран-
стве между ДЭС и кровеносными со-
судами. окруженными гладкомышеч-
ными волокнами. Кроме того, тенас-
кин обнаруживают в области мыши,
поднимающих волосы, и в потовых
железах. Количество тенаскина в со-
сочковом слое дермы резко возрастает
при гиперпролиферации эпидермиса
Основным источником тенаскина, ве-
роятно, являются эпителиоциты (46].
Волокнистые структуры дермы.
Коллагеновые волокна — основной ком
поненг дермы — составляют прибли-
зительно 75 % сухой массы кожи и
обеспечивают ее прочность и эластич-
ность. В настоящее время идентифи-
цировано более 20 генетически раз-
личных типов коллагена [39. 44]. Эти
молекулы состоят из трех полипептид-
ных цепей разных типов (а-спиралсй),
скрученных в виде правой тройной
спирали. В свою очередь полипептил-
ныс цепи построены из часто повто-
ряющихся фрагментов, имеющих ха-
рактерную последовательность GLY—
X—Y. Каждым третьим аминокислот-
ным остатком является пшцин (GLY).
положение X занимает пролин, a Y —
как пролин, так и гидроксипролин.
Присутствие в полипептидной цепи
остатков гвдроксиаминокиелот явля-
ется характерной особенностью кол-
лагена. На одном из концов молекула
коллагена сшита поперечными связя-
ми, количество которых возрастает по
мере старения организма.
Молекулы коллагенов обладают
способностью спонтанно агрегировать
с образованием более сложных струк-
тур, микрофибрилл и фибрилл. Боль-
шинство коллагенов образует фибрил-
лы цилиндрической формы диаметром
20—50 нм с характерными поперечны-
ми полосами, повторяющимися через
каждые 64—67 нм.
Формирование коллагеновых воло-
кон происходит с участием фибро-
бластов и включает две последователь-
ные стадии, внутри- и внеклеточную.
На внутриклеточной стадии предше-
ственник коллагена (прспропептил)
синтезируется на рибосомах фибро-
бластов и подвергается модификации
в эндоплазматическом ретикулуме и
аппарате Гольджи, что приводит к об-
разованию растворимого проколлаге-
на. Прежде чем появиться в межкле-
точном пространстве, молекула про-
коллагена проходит этапы модифика-
ции и сборки, те. полииеитилные
цепи скручиваются в тройную спи-
раль. На внеклеточной стадии прокол-
лаген выходит из клетки и в результате
ступенчатой сборки образует микро-
фибриллы Последние подвергаются
конденсации с образованием внутри-
и межмолекулярных поперечных свя-
зен. в результате чего фибриллы кол-
лагена приобретают окончательную
структуру, становятся нерастворимы-
ми, прочными на разрыв и высокоу-
стойчивыми к действию протеиназ
(рис 1.8) [41|. В синтезе коллагена
также участвуют молекулы аскорбино-
вой кислоты, меди, двухвалентного
железа и кислорода. Сборка фибрилл
в коллагеновые волокна осуществля-
ется с номошью ГАГ. располатающих-
ся на их поверхности
Вне клетки аминокислотные и кар-
боксильные остатки коллагена утили-
зируются с помощью коллагеновых
металлопротеиназ.
В дерме взрослого человека интерс
тиииальный фибриллярный коллаген
(типов I, 111 и V) является самой
большой фракцией коллагена: при-
близительно 80—90 % составляет кол-
лаген типа I и 8—12 % — коллаген ти-
па ill
Коллаген типа I в большом коли-
честве обнаруживается в сетчатом
слое, а коллаген типа III — преиму-
щественно в сосочковом слое дермы.
26
Рис. 1.8. Синтез коллагена.
2
1 — выработка гликозаминогликанов в
комплексе Гольджи; 2 — синтез поли-
пептидов (проколлагена) в рибосомах;
3 — сборка проколлагеновой молекулы
из трех проколлагеновых цепочек 4 —
агрегация в коллагеновые фибриллы.
Коллаген типа IV располагается в ба-
зальной пластинке, вокруг сосудов и
придатков эпидермиса. Колчеген типа
V обнаруживается в небольшом коли-
честве. Он является полиморфным по
структуре (гранулы, нити) и локали-
зуется в пределах сосочкового слоя
дермы, где участвует в формировании
каркаса вокрут сосудов, нервов и при-
датков эпидермиса. Коллаген типа VI
определяется по всей дерме. В меж-
фибриллярных пространствах он при-
нимает разнообразные формы, напри-
мер форму тонких, четкообразных
нитей |51]. Коллаген тина VII форми-
рует крепящие фибриллы в ДЭС, ко-
торые смыкаются с интерстициальны-
ми коллагеновыми фибриллами в со-
сочковом слое дермы. В дерме также
определяются молекулы проколлагена
типов I и III и некоторые другие
коллагены.
Эластические волокна составляют
1—3 % дермы и формируют обширную
сеть от ДЭС до гиподермы. Эласти-
ческие волокна также обнаруживаются
в стенках сосудов кожи и оболочках
волосяных фолликулов. Сеть из элас-
тических волокон обеспечивает коже
растяжимость и эластичность. В отли-
чие от коллагена, синтезируемого
только фибробластами, эластические
волокна продуцируются также и глад-
комышечными клетками.
Эластические волокна состоят из
двух основных компонентов — эласти-
на и фибриллинов. Эластины пред-
ставляют собой бедки-полимеры с по-
перечными сшивками, а фибрилли-
ны — гликопротеины.
Процесс эластогенсза начинается с
синтеза микрофибрилл. Затем микро-
фибриллярный каркас покрывается
эластином. Волокна, покрытые рас-
творимым эластином, называются ок-
ситалановыми. Гибкие окситалановые
волокна интегрируют клетки, приспо-
собленные к деформациям кожи. Эти
волокна идут перпендикулярно ДЭС к
области, расположенной между сосо-
чковым и сетчатым слоями дермы, где
они сливаются с горизонтальной се-
тью элауниновых эластических воло-
кон.
Элауниновые волокна содержат не-
большое количество нерастворимого
эластина. Они также трансформиру-
ются в сеть зрелых эластических во-
локон, которые находятся повсюду в
сетчатом слое. Формирование эласти-
ческих волокон в дерме происходит
очень медленно, но может ускоряться
под воздействием УФ-излучения и при
воспалении.
Количество и структура эластичес-
ких волокон также изменяются с воз-
растом и при многих генодерматозах
[53]. Интересно отметить, что дефекты
в кодировании (снов эластических во-
локон нс всегда являются причиной
заболеваний эластической соедини-
тельной ткани Например, cutis laxa —
27
заболевание, характеризующееся об-
висанием кожи на сгибательных участ-
ках конечностей, может быть следст-
вием патологии гена, ответственного
за развитие синдрома Менкеса При
этом синдроме определяют дефект
транспортировки меди, что воздейст-
вует на фермент лизилоксидазу, уча-
ствующую в сшивках коллагена и
эластина [54].
Ретикулярные волокна (аргирофиль-
ные волокна) располагаются в основ-
ном на границе эпидермиса и дермы,
вокруг сосудов, сальных и потовых
желез и волосяных фолликулов Эти
волокна по составу аналогичны кол-
лагеновым фибриллам, но имеют
меньший диаметр. Наибольшее коли-
чество ретикулярных волокон обнару-
живают в заживающих ранах, когда
происходит усиленное образование
коллагена в фибробластах.
1.3. Гиподерма
Гиподерма — подкожная клетчатка —
выполняет множество функций: слу-
жит местом образования и аккумуля-
ции жира, является резервуаром энер-
гии, служит "амортизационной по-
дуликой” в случае травм и характери-
зуется динамичным метаболизмом
липидов. В гиподерме сосредоточен
максимальный объем жировой ткани.
Толщина подкожного жирового слоя
варьирует в зависимости от участка
тела. Так, в области передней брюш-
ной стенки его толщина может дости-
гать 3 см, а в области лба — несколь-
ких миллиметров [ 14)
Границей между глубоким сетчатым
слоем дермы и гиподермой является
переходная зона, расположенная меж-
ду волокнистой соединительной тка-
нью и насыщенной жиром подкожной
клетчаткой. Несмотря на наличие ус-
ловной границы, гиподерма и дерма
структурно и функционально тесно
объединены проходящими в них нер-
вами и сосудами, а также многочис-
ленными придатками кожи. Луковицы
волосяных фолликулов, как и секре-
торные отделы эккринных потовых
желез, располагаются в гиподерме.
Адипоциты (жировые клетки) — ос-
новные клетки гиподермы — имеют
мезенхимальное происхождение и ор-
ганизованы в дольки, разделенные
фиброзными септами (перемычками).
В септах располагается большое коли-
чество нервов, кровеносных и лимфа-
тических сосудов, которые обильно
снабжают адипоциты всем необходи-
мым.
Синтез и хранение жира продолжа-
ются на протяжении всей жизни за
счет аккумуляции липидов в жировых
клетках, пролиферации существующих
адипоцитов или за счет появления но-
вых мезенхимальных недифференци-
рованных клеток. На рис. 1.9 пред-
Рнс 1.9 Метаболизм подкожного жира.
28
ставлена схема метаболизма подкож-
ного жира. Вначале происходит синтез
триглицеридов из а-глицерофосфата и
ацит-КоА Затем триглицериды рас-
щепляются липазой до образования
свободных жирных кислот, глицерина
и глюкозы, являющихся источником
энергии.
Регулирование жировой массы осу-
ществляется лептином — гормоном,
секретируемым адипоцитами. Инте-
ресно отметить, что в подкожной клет-
чатке уровень лептина выше, чем в
жире сальника.
1.4. Иннервация кожи
Кожа отличается обильной иннерва-
цией с наибольшей плотностью нер-
вов и их окончаний в области лица,
верхних конечностей и гениталий.
Нервные волокна, находящиеся в ко-
же, в зависимости от выполняемой
функции разделяются на чувствитель-
ные, секреторные, сосудодвигатель-
ные и моторные.
В коже располагается два нервных
сплетения: глубокое — в подкожной
клетчатке и поверхностное — в сосо-
чковом слое. От поверхностного спле-
тения отходят ветвящиеся пучки и во-
локна ко всем сосочкам
новскими клетками. Небольшие нерв-
ные волокна располагаются в верхних
отделах дермы и содержат 1—3 аксона.
В более крупных волокнах количество
аксонов увеличивается. Миелиновые
нервные волокна в отличие от безми-
слиновых содержат миелинизирован-
ный аксон.
Концевые участки чувствительных
(афферентных) волокон называют
кожными нейрорецепторами. В зави-
симости от типа раздражения они де-
лятся на терморецепторы, хе.морсцеп-
торы, мсханорецепторы и ноцирецеп-
торы (болевые рецепторы). Морфоло-
гически рецепторы кожи разделяются
на свободные и инкапсулированные.
Самыми многочисленными и важны-
ми. встречающимися во всех слоях
дермы, являются свободные нервные
окончания (рис. 1.10) Капсулирован-
ные нервные окончания (тельце) по
своей структуре сходны: все они со-
стоят из внутренней луковицы и ок-
ружающей ее наружной капсулы [60|.
Отличием их друг от друга является
специфическая структура многочис-
ленных вспомогательных клеток. Сре-
ди капсулированных нервных телец
различают осязательные тельца Мейс-
снера, отвечающие на тактильное воз-
кожи, сосудам и придат-
кам Нервные миелино-
вые волокна идут к
рецепторам, а безмиели-
новые — к железам и со-
судам кожи [2]
Безмиелиновыс волок-
на состоят из аксона
(нейрита) и оболочки
представленной шван-
Рнс. 1.10. Иннервация ко-
жи.
I—свободное нервное окон
чаиие, 2 — тельце Мейсснера;
3 —свободное нервное окон-
чание. 4— волосиной фолли-
цл; 5 — кожный нерв; 6 —
тельце Фатера—Пачини.
29
действие; колбы Краузе, реагирующие
на давление; пластинчатые тельиа
(тельиа Фатера — Пачини), реагирую-
щие на давление и вибрацию, и сли-
зисто-кожные концевые тельца.
Симпатические моторные нервы
контролируют работу потовых желез,
артериол и гладкой мускулатуры кожи
Через адренергические волокна про-
ходят импульсы в мышцы, поднимаю-
щие волосы, и при их стимуляции
возникает феномен “гусиной кожи’
При стимуляции холинергических
нервных волокон усиливается потоот-
деление [59|.
1 5 Кровеносная
и лимфатическая
системы кожи
Кожа обильно васкуляризоваиа. Глу-
бокие артерии, расположенные в под-
кожном жировом слое, имеют ответ-
вления. проходящие вверх, где они
формируют сплетение на 1раницс со-
сочкового и сетчатого слоев. Из этого
сплетения ответвления артерий дости-
гают сосочкового слоя и в пределах
сосочков локализуются параллельно
проекции эпидермальных выростов,
где каждое из них образует капилляр-
ную петлю, состоящую из артериаль-
ной и венозной частей. Вначале дре-
наж венозной крови происходит из
венозной части этой петли, затем, по
мере продвижения в глубь кожи, вены
формируют средние кожные и под-
кожные венозные сети. В сетчатом и
сосочковом слоях дермы находятся
также артериовенозные анастомозы,
обильно иннервированные и прини-
мающие участие в терморегуляции
[61, 62]
Отдельного упоминания заслужива-
ют специализированные сосудистые
тельиа — гломусы. Они чаще всего рас-
полагаются на кончиках пхзьиев кис-
тей и стоп. Каждое гломусное тельце
состоит из венозного и артериального
сегментов и короткого канала, кото-
рый соединяет артериолу и венулу на-
Рис. 1.11. Вариации кровоснабжения в коже в зависимости от температуры окружающей
среды.
о — низкая температура, б — высокая температура. I — капиллярная петля; 2 — поверхностное
сплетение; 3 — глубокое сплетение; 4 — вена; 5 — артерия
30
прямую, минуя капилляры. Гломусные
тельца необходимы для усиления тока
крови в коже. В случае увеличения
объема телец появляются болезненные
красные доброкачественные гломус-
ные образования, обычно локализую-
щиеся под ногтями.
Лимфатический дренаж кожи осу-
ществляется за счет многочисленных
мелких лимфатических сосудов, про-
ходящих в сосочковом слое дермы.
Затем лимфа аккумулируется в более
крупных сосудах, подходящих к реги-
ональным лимфатическим узлам.
От степени кровообращения во мно-
гом зависит температура кожи Дила-
тация или констрикция дермальных
кровеносных сосудов приводят к бы-
строму изменению тока крови, кото-
рый может изменяться от 1 до 100
мл/мин на 100 г кожи на пальцах и в
предплечьях.
Артериовенозные анастомозы нахо-
дятся под контролем симпатической
вегетативной нервной системы и спо-
собствуют поступлению крови к по-
верхностным венозным сплетениям,
тем самым влияя на температуру кожи.
Терморегуляция зависит как от мета-
болизма и влияния эндогенных фак-
торов, так и от экзогенных факторов,
например от температуры окружаю-
щей среды, влажности воздуха и т.д.
(рис. 1.11).
У здоровых людей температура тела
постоянна. Это обеспечивает стабиль-
ность большинства биохимических ре-
акций, которые иначе проходили бы
с непредсказуемым результатом
1.6. Придатки кожи
Волосы. За исключением ладоней, по-
дошв, головки полового члена и пред-
дверия влагалища, волосы растут по
всей поверхности кожи Тем не менее
самое большое количество волосяных
фолликулов находится на голове.
В процессе эмбриогенеза волосяной
фолликул формируется из эпидерми-
са, ответственного за матричные клет-
ки и стержень волоса [30, 56]. Дерма
формирует волосяной сосочек с нахо-
дящимися в нем кровеносными сосу-
дами и нервами
Различают следующие типы волос
♦ Лануго — тонкие и длинные поло-
сы, образующиеся внутриутробно у
плода на 20-й неделе развития. Они
обычно исчезают перед рождением,
но могут оставаться у недоношен-
ных детей.
♦ Пушковые волосы (всллус) — тон-
кие короткие окрашенные в светлые
тона волосы, растущие практически
по всей поверхности тела.
♦ Длинные волосы — более толстые и
темные волосы волосистой части го-
ловы, бороды и усов, лобка и под-
мышечных впадин.
♦ Щетинистые волосы — короткие
толстые волосы, располагающиеся в
носовых ходах и наружных слуховых
проходах, а также в области бровей
и ресниц.
Фолликул волоса состоит из дна, рас-
положенною от основания фолликула
до соединения с мышцей, поднимаю-
щей волос, короткого канала, идущего
от соединения с мышцей, поднимаю-
щей полос, до входа в проток сальной
железы, и шейки, проходящей от
входа протока сальной железы до во-
ронки фолликула.
Лио фолликула включает волосяную
луковицу, расположенную над дер-
мальным сосочком, мозговое и корко-
вое вещество полоса и кутикулу, ок
руженную внутренней и наружной
корневой оболочкой (рис. 1.12).
Волосяная луковица образована заро-
дышевыми клетками, сходными по
строению с клетками базального слоя
эпидермиса Непрерывная пролифера-
ция этих клеток обеспечивает рост
волос и обновление клеток внутренней
корневой оболочки. Зародышевые
клетки волосяной луковицы взаимо-
действуют также и с другими клетка-
ми — меланоцитами. В то время как
меланоциты базального слоя являются
относительно стабильной популяцией,
меланоциты в во юсяных фолликулах
проявляют циклическую активность. В
31
Рис 1.12. Структура волосяного фолликула.
I — мозговой слой; 2 — корковый слой; 3 — кутикула; 4 — внутренняя корневая оболочка, 5 —
наружная корневая оболочка; 6 — матрикс; 7 — дермальный сосочек; 8 — капиллярная петля.
волосах, находящихся в стадии роста,
количество и активность меланоцитов
увеличиваются.
Наружная корневая оболочка имеет
строение, идентичное структуре эпи-
дермиса, и является его продолжени-
ем Она располагается кверху от кле-
ток матрикса волосяной луковицы до
входа в проток сальной железы.
Наружная корневая оболочка, как и
волосяная луковица, содержит мела-
ноциты, но главным образом амела-
нотические |2] Тем не менее после
повреждения эпидермиса, например
после воздействия лазера, фрезы или
химического пилинга, инактивные ме-
ланоциты могут трансформироваться
в меланинпродуцируютие клетки
Внутренняя корневая оболочка состо-
ит из клеток, расположенных кон-
центрически и соединенных десмосо-
мами. В Ней нет меланоцитов и мсла-
носом.
Кутикула волоса выстлана рядами
плотно упакованных эпителиоцитов
(наподобие черепицы) и покрывает
корковый слой (в жестких волосах).
Клетки кутикулы содержат небольшое
количество меланосом.
Корковый слой состоит из веретено-
образных кератинизированных клеток
расположенных близко друг к другу'.
Цитоплазма этих клеток заполнена ке-
ратиновыми фибриллами и гранулами
пигмента в виде меланосом
Мозговое вещество представлено
ороговеваюти.ми клетками, заполнен-
ными кератином, меланосомами и от-
деленными друг от друга пузырьками
воздуха или жидкостью.
Непосредственно к фолликулам
подходят мышцы, поднимающие во-
лосы. При переохлаждении, страхе и
эмоциях они сокращаются и волосы
принимают вертикальное положение
(“гусиная кожа").
У большинства млекопитающих во-
лосы или шерсть играют существен-
ную роль в выживании, особенно в
поддержании необходимой температу-
ры тела. У "нагих" людей все обстоит
иначе. Несмотря на то что волосы на
волосистой части гадовы выполняют
определенную защитную функцию в
32
Рис 1.13. Состояние волосяного фоллику-
ла в разных стадиях роста волос.
1—стадия роста (анагенная); 11 —переход-
ная (катагенная) стадия; 111 —стадия покоя
(телогенная). 1 — эпидермис; 2 — инфундибу-
люм; 3 — сальная железа; 4 — мышиа. подни-
мающая волос; 5 — стержень волоса; 6 — мат-
рикс волоса; 7 — кровеносный сосуд; 8 — во-
лосяной сосочек.
целом они являются элементом внеш-
ней привлекательности и поэтому
имеют прежде всего эстетическое зна-
чение
На волосистой части головы нахо-
дится приблизительно 100 000 волос,
в норме скорость роста волос состав-
ляет 0,4 мм/сут [14] Рост волос про-
исходит циклически. Различают 3 ста-
дии роста волос (рис. 1.13).
Анагенная стадия длится от 2 до
6 лет, а в области бровей — только
4 мее. Ежедневно в этой стадии нахо-
дится 80—90 % волос на голове, при
этом приблизительно 50—100 волося-
ных фолликулов переходит в ката-
генную стадию, продолжающуюся 2—
3 нед. В это время прекращается син-
тез белка в волосах и происходит про-
движение фолликула к поверхности
эпидермиса. В катагенной стадии еже-
дневно находится 10—20 % волос, рас-
положенных на волосистой части го-
ловы.
Телогенная стадия продолжается 2—
4 мсс и отличается наличием волос с
короткой луковицей Ежедневно в те-
логенной фазе на волосистой части
3—«МО. Ахтдкоа
головы находится менее I % волос, а
теряется 50—100 волос.
Постоянные эмоциональные стрес-
сы, гормональные нарушения, бере-
менность и роды, различные сомати-
ческие заболевания, общая анестезия
способствуют преждевременному вы-
падению волос [55].
Ногти состоят из ногтевой пластин-
ки и плотного слоя кератина, защи-
щающих кончики пальцев [58]. Мат-
рицу ногтей составляют делящиеся
клетки, которые созревают, кератини-
зируются и двигаются к поверхности,
формируя ногтевую пластинку (рис.
1.14). Последняя имеет толщину 0,3—
0,5 мм и на пальцах кистей растет со
скоростью 0,1 мм/сут, а на пальцах
стоп более медленно. Ногтевая плас-
тинка располагается на ногтевом ложе.
Примыкающие дермальные капилля-
ры окрашивают ноготь в розоватый
цвет. Белая ногтевая лунка является
дистальной частью матрицы. Гипони-
хий представляет собой утолщенный
эпидермис, лежащий в основании сво-
бодного края ногтя
Сальные железы Максимальное ко-
33
Рис 1 14. Строение ногтя.
) — ногтевая пластинка; 2 — ног-
тевое ложе; 3 — гипонихин. 4 —
кость; 5 — матрикс; 6 — прокси-
мальный отдел ногтя и кутикулы.
личесгво сальных желез находится в
области волосистой части головы, на
лице, груди и спине Они практически
отсутствуют на коже, лишенной волос
Сальные железы формируются из кле-
ток. имеющих эпидермальное проис-
хождение, и синтезируют кожное сало.
У детей сальные железы мелкие; в
пубертатном периоде они увеличива-
ются и активизируются. Эти железы
наиболее чувствительны к мужским
половым гормонам. Кожное сало вы-
деляется путем голокринной секре-
ции, когда наблюдаются распад клеток
и высвобождение их содержимого. По-
дробно строение и функционирование
сальных желез описаны в главе II.
Потовые железы расположены в
пределах дермы и напоминают трубки,
свернутые в клубки. Основная функ-
ция этих желез — секреция пота. От-
мечается два типа желез: эккринные
и апокринные (рис. I 15).
На поверхности кожи находится
примерно 2.5 млн эккринных потовых
желез [57]. Они расположены равно-
мерно по всей поверхности тела, но
наибольшее их количество находится
в области лба, на ладонях, подошвах
и в подмышечных впадинах. На этих
участках работа потовых желез в зна-
чительной мере находится под контро-
лем ЦНС и зависит от температуры
тела и окружающей среды. На других
участках секреция пота зависит глав-
ным образом от температуры окру-
жающей среды. Эккринные потовые
железы иннервируются симпатически-
ми (холинергическими) нервными во-
локнами.
Апокринные потовые железы лока-
лизуются в подмышечных впадинах, в
промежности и в околососковой об-
ласти. Примерно 10% апокринных
желез выделяет пот с характерным
сильным запахом. Эти железы полу-
чили название осмидрических [2].
Концевые отделы осмидрических же-
лез содержат крупные секреторные
клетки с большим количеством секре-
торных гранул и имеют более длинный
выводной проток.
Железы, выделяющие пот без запаха
(аносмндрические), имеют более ко-
роткий выводной проток и небольшо-
го размера секреторные клетки с мень-
шим количеством секреторных гранул.
Потоотделение находится пол контро-
лем симпатической (адренергической)
вегетативной нервной системы.
Потоотделение способствует охлаж-
дению кожи за счет испарения пота.
В норме в сутки выделяется от 0,5 до
10 л пота; скорость потоотделения
может достигать 2 л/ч [14]. Мужчины
потеют больше, чем женщины Уси-
ление потоотделения может также на-
блюдаться при эмоциональном воз-
буждении или приеме острой пиши.
Кроме терморегуляции, потоотделение
способствует увлажнению рогового
слоя кожи.
Изотонический раствор, выделяемый
потовыми железами, изменяется в экс-
креторной части протока таким обра-
зом, что, попав на поверхность кожи,
он имеет следующие показатели (14]:
• pH от 4,0 до 6,8;
• низкая концентрация Na+ (30—
70 мкг/л) и С1" (30—70 мкг/л);
34
Рис. 1.15. Структура эккринных и апокринных потовых желез.
1 — секреторная часть эккринной железы; 2 — выводной проток; 3 — акросирингиум; 4 — вы-
ходное отверстие протока: 5 — апокринная потовая железа; 6 — короткий проток апокринной
железы; 7 — волосяной фолликул.
• высокая концентрация К-*- (до
5 мкг/л), молочной кислоты (4—
40 мкг/л), мочевины, аммиака и не-
которых аминокислот.
Следует отметить, что токсичные
вещества выделяются с потом в крайне
незначительных количествах.
1.7. Иммунная система кожи
В связи с тем что этот раздел является
чрезвычайно объемным и сложным,
мы посчитали целесообразным рас-
сказать о роли иммунной системы ко-
жи лишь в том объеме, который соч-
ли необходимым для дерматокосмсто-
логов.
Кожу с ее многочисленными кро-
веносными, лимфатическими сосуда-
ми, региональными лимфатическими
узлами, циркулирующими лимфоцита-
ми и другими иммунными клетка-
ми многие рассматривают как само-
стоятельную иммунологическую еди-
ницу.
Клеточные компоненты иммунной
системы кожи. Т-лимфоциты могут
циркулировать в нормальной коже, где
они, вероятно, и созревают. Сущест-
вуют различные типы Т-клеток: Т-хел-
перы, облегчающие иммунные реак-
ции. Т-клетки, участвующие в реак-
циях замедленной чувствительности
(специфические сенсибилизаторы), ци-
тотоксические Т-клетки и Т-супрессо-
ры. влияющие на другие лимфоциты
(66].
Поверхностные рецепторы, обнару-
живающиеся с помощью монокло-
нальных антител на мембранах клеток,
помогают определить подтипы лимфо-
цитов. Т-хелперы часто имеют CD4-
рецептор, а Т-супрессоры — CDS-pe-
цепторы, хотя и не всегда. Кроме того.
3*
35
на поверхности Т-клеток располагает-
ся большое количество поверхностных
рецепторов Среди них выделяют
многочисленные Т-клсточные рецеп-
торы которые отвечают за распозна-
вание специфического антигенного
пептида, связанного с главным ком-
плексом тканевой гистосовместимости
(МНС). В-лимфоцитов в здоровой ко-
же не обнаруживают, но нередко вы-
являют при ряде заболеваний.
Друт.ми клеточными компонента-
ми иммунной системы кожи являются
тканевые базофилы, эпителиоциты,
гистиоциты и клетки Лангерганса,
строение и функции которых рассмат-
ривались выше [65].
Иммхногенетические компоненты
Тканевые индивидуальные антигены
находятся в МНС, локализованном у
человека на HLA-гене. расположен-
ном на 6-Й хромосоме. МНС И клас-
са — антигены, в основном HLA-DR,
экспрессированы на В-лимфоцитах,
клетках Лангерганса, некоторых Т-клет-
ках. макрофагах и эпителиоцитах. Они
жизненно важны для иммунного рас-
познавания, а также при транспланта-
ции [73].
Кроме того, появление определен-
ных HLA-генов связано с повышенной
вероятностью возникновения ряда за-
болеваний, часть которых имеет ауто-
иммунную природу (табл. 1 2).
Функциональные компоненты иммун-
ной системы кожи Цитокины — водо-
растворимые молекулы, синтсзируют-
Таблиц» 1.2. Примеры заболеваний
кожи, ассоциированных с HLA-антиге-
нами
Заболевание HLV антиге- ны Частота, %
Псориаз В13, Bw37, Cw23 21 (6) 4 (2) 70 (23)
Болезнь Рейтера В27 78 (8)
Герпетиформ- ный дерматит BS 77 (25)
Примечание В скобках — показатель у здо-
ровых людей.
Таблица 1.3. Некоторые цитокины, син-
тезируемые в коже |14]
Цитокины Источник Действие
у-Интер- Т-клетки, HLA-DR и ICAM- ферон натураль- 1-экспрессия, ныс кил- лифференииров- лсры ка В-клсток ИЛ-1 Клетки Активация Т-кле- Лангсрган- ток и макрофагов, са, Т-клст- пролиферация ки, макро- В-клеток фаги, эпи- телиоциты ИЛ-2 Актипиро- Высвобождение ванные Т-клеточных ии- Т-клстки токинов, проли- ферация В-клсток ИЛ-3 Т-клстки Универсальный специфический фактор роста
ся множеством клеток кожи: Т-клст-
ками, клетками Лашерганса, эпите-
лиоцитами, фибробластами, эндотели-
альными клетками и макрофагами и
способствуют взаимодействию между
ними (табл. 1.3) [14, 64, 70, 75].
Т-клеточные цитокины разделяют-
ся на Th-1-цитокины — прототипы
у-интерферона и Th-2-цитокины.
включающие ИЛ-4, -5, -10. Сущест-
вует гипотеза, что развитие псориаза
и аллергического контактного дерма-
тита во многом связано с нарушением
Th-1-цитокинов, в то время как про-
тотипом Th-2-опосрсдованны.х дерма-
тозов является атопический дерматит
[74].
Эйкозаноиды представляют собой
нсепецпфнческие воспалительные ме-
диаторы (например, простагландины,
тромбоксаны и лейкотриены) и син-
тезируются из арахидоновой кислоты
тканевыми базофилами, макрофагами
и эпителиоцитами.
Активация комплемента может про-
ходить ио классическому или альтер-
нативному пути и приводит к различ-
ным молекулярных» эффектам' опсо-
низации. лизису, дегрануляции тка-
невых базофилов, сокращению глад-
36
кой мускулатуры и хемотаксису ней-
трофилов и макрофагов.
Молекулы адгезии, особенно
ICAM-I, поверхностные молекулы
мембран клетки. обнаруживаются в
лимфоцитах и иногда в эндотелиаль-
ных клетках и эпителиоцитах. Взаи-
модействуя с антигенами, они способ-
ствуют присоединению к Т-лимфоци-
там [69].
При воспалительных процессах в
коже и аутоиммунных дерматозах от-
мечают различные нарушения в им-
мунных клетках и продукции цитоки-
нов. Корректируя эти патологические
реакции, в перспективе можно будет
добиться полного излечения или дли-
тельных ремиссий при многих заболе-
ваниях кожи, тем более что уже сейчас
исследования способов регуляции им-
мунного ответа привели к созданию
средств, влияющих на механизм пред-
ставления антигенов, молекулы адге-
зии и цитокины (75). Интересно от-
метить, что наряду с системными
иммуномодулирующими препаратами
появились аналогичные, но наружного
действия. Один из них, имиквимод,
лишенный системных побочных эф-
фектов. с успехом применяется при
заболеваниях, ассоциированных с ви-
русом папилломы человека, актини-
ческом кератозе, базально-клеточном
раке и даже при меланоме [63]. Другие
наружные препараты, подавляющие
активацию Т-клсток такролимус и
пимскролимус, оказались эффектив-
ными у больных атопическим дерма-
титом.
Аллергические реакции на коже Тер-
мин “аллергия" используется в тех
случаях, когда иммунная реакция не
соответствует силе воздействия аллер-
гена и приводит к повреждению ткани
В коже отмечаются все основные типы
аглергических реакций.
При аллергической реакции немед-
ленного типа (I тип) IgE связываются
с поверхностью тучных клеток с по-
мощью Fc-рецепторов (рис. 1.16).
При контакте с антигеном (напри-
мер, содержащимся в пише или пыли)
молекулы IgE прикрепляются к тка-
Рис. 1 16 Реакция немедленного типа.
1 — антиген; 2 — IgE; 3 — Fc-рецептор; 4 —
гранулы тканевых базофилов; 5 — выделен-
ные медиаторы воспаления
Рие. 1.17 Цитотоксическая реакция, опос-
редованная антителами.
I — цитотоксический эффект II — активация
комплемента; III — компэсмснтзависимый
лизис. 1 — Fc-рецептор; 2 — Т-киллерный
лимфоцит, 3 и 5 — IgG, 4 — антиген; 6 —
клетки-мишени базальной мембраны.
невым базофилам, вызывая их дегра-
нуляцию Последнюю могут вызывать
не только IgE, но и другие факторы
Этот процесс происходит с высвобож-
37
5.
Рис. 1.18. Реакция образования иммунных комплексов.
I — базальная мембрана; 2 — эндотелиальная клетка, 3 — активация комплемента 4 — ком-
плекс IgG — антиген; 5 — .хемоаттрактанты полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Рнс. 1.19. Клеточно-опосредованная аллергическая реакция.
I — рецеггторы. 2 — HLA-DR; 3 — антиген. 4 — клетка Лангерганса; 5 — макрофаг; 6 — сенси-
билизированный Т-лимфоцит.
дением воспалительных медиаторов
типа гистамина, простагландинов и
лейкотриенов. В результате на коже
появляется уртикарная сыпь, а при
массированном высвобождении ги-
стамина — анафилаксия. Несмотря на
то что реакция немедленного типа
длится несколько минут, в нес часто
вовлекаются реакции замедленного
типа.
В основе цитотоксических реакций.
опосредованных антителами (П тип),
лежит выработка антител против анти-
генов клеток-мишеней или отдельных
структур кожи, индуцируемая цито-
токсическим действием Т-киллерных
клеток или активацией комплемента
(рис. 1.17). Например, IgG-антитела
при пузырчатке, направленные против
поверхностных антигенов эпителио-
цитов, приводят к активации энзимов,
аттракции эффекторных клеток и ли-
38
зису эпителиоцитов. В результате об-
разуются внутриэпидермальные пузы-
ри. Другим примером гиперчувстви-
тслыюсти являются гемолитическая
анемия и реакции на переливание не-
совместимой крови.
Аллергические реакции, при кото-
рых иммунные комплексы формиру-
ются и откладываются на стенках мел-
ких сосудов, относят к 111 типу Эги
комплексы индуцируют активацию
комплемента, агрегацию тромбоцитов
и выход лизосомальных ферментов из
полиморфно-ядерных лейкоцитов, что
приводит к повреждению сосудов (рис.
1.18). Такой тип реакций наблюдают
при системной красной волчанке, дер-
матомиозите и инфекционном эндо-
кардите [67|
Во время клеточно-опосредованной
аллергической реакции IV типа спе-
цифически сенсибилизированные Т-
лимфоциты вступают в повторный
контакт с антигеном, представленным
на поверхности антигенпрезентирую-
щих клеток (рис. 1.19).
При этом высвобожденные цитоки-
ны индуцируют активацию Т-кле-
ток и усиливают реакцию за счет учас-
тия других Т-клеток и макрофагов.
В результате этого процесса в течение
48—72 ч происходит значительное по-
вреждение ткани. Примерами реакций
IV типа являются контактный аллер-
гический дерматит, лепра, туберкулез
и реакция на внутрикожное введение
туберкулина.
ТЕСТЫ
I. Укажите функцию, не свойственную
коже:
а) всасывание.
б) выделение;
в) барьерная;
г) образование токсинов;
д) органа чувств.
2. Из перечисленных структур в состав
дермоэпидермального соединения не
входят:
а) наружная клеточная мембрана
базальных эпителиоцитов;
б) светлая пластинка;
в) базальная пластинка;
г) фиброретикулярная пластинка;
д) кератиносомы
3. Укажите, какие клетки нс опредсля
ют в эпидермисе:
а) эпителиоциты.
6) клетки Меркеля;
в) клетки Лангерганса;
г) фибробласты;
д) меланоциты.
4. Укажите слой эпидермиса, в котором
образуются тельца Одланда:
а) базальный; г) блестящий,
б) шиповатый; д) роговой.
в) зернистый;
5. Из перечисленных факторов тормо-
зит деление эпителиоцитов и способ-
ствует их дифференцировке:
а) эпидермальный фактор роста;
б) трансформирующий фактор ро-
ста а;
в) трансформирующий фактор ро-
ста Р;
г) фактор роста фибробластов,
д) все перечисленные.
6. Ключевой аминокислотой в синтезе
меланина является:
а) тирозин; г) гистидин;
б) аланин; д) фенилаланин.
в) метионин;
7. Укажите, какие клетки не определя-
ют в дерме:
а) гистиоциты;
б) фибробласты;
в) эпителиоциты;
г) тканевые базофилы;
д) макрофаги
8. Из перечисленных компонентов в
состав межклеточного матрикса дер-
мы не входят:
а) основное вещество дермы;
б) адгезивные белки;
в) фибробласты;
г) коллагеновые волокна;
д) эластиновые волокна.
9- Укажите, какие волокна отсутствуют
в дерме:
а) коллагеновые;
б) эластические,
в) ретикулярные;
г) гиалиновые,
д) нервные.
10. Укажите стадию развития волос,
на которой наблюдается их выпаде-
ние
а) анагенная, в) телогенная.
б) катагенная;
39
11. Из перечисленных желез в коже от-
сутствуют:
а) одноклеточные;
б) эккринные;
в) апокринные;
г) голокринные;
д) эндокринные
12 На тактильное воздействие отвечают.
а) ноцирецепторы;
6) терморецепторы;
в) колбы Краузе;
г) тельца Фатера— Пачини;
Л) тельца Мейсснера.
13. Какова основная функция гломус-
ных телец:
а) сенсорная;
б) осязательная;
в) усиление тока крови в коже,
г) иммунная
д) фотозащита
Правильные ответы 1г; 2д; Зг; 46; 5в; 6а;
7в; 8в; 9г, 10в, Па; 12л; 13в.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Строение и функции эпидермиса
I. Гетяинг З.М. Ультраструктура эпидер-
миса и его барьерная функция // Эс-
тетическая медицина. — 2002. — Т 1,
№ 3. - С. 208-214
2. Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М Пато-
логия кожи. — М Мединина, 1993.
3. Asselineau D., Bernard BA, Badly С.,
Darmon М. Retinoic acid improves epi-
dermal morphogenesis // Develop. Biol. —
1989. - Vol. 133. - P. 322-325.
4. Barrandort Y„ Green H. Three clonal types
of keratinocytes with different capacities
for multiplication // Proc. Nat. Acad. Sci.
USA. - 1987. - Vol. 84. - P. 2302-
2306.
5. Bikie D D. l,25(OH)2D3-modulated cal-
cium induced kcratinocyte differentiati-
on // J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. —
1995.-Vol. I.-P. 22-27.
6. Braun-Falco 0., Plevdg G., Wolff H.H.
Dermatology. — Berlin: Springer, 2000.
7. Bnggaman R.A Epidermal-dermal junction
structure, composition, function and dis-
ease relationships // Progr. Dermatol. —
1990.-Vol. 24 -P. I.
8. Dak B.A. Filaggn s Cellular and Molecu-
lar Biology of Intermediate Filmcnts /
Ed. R W. Goldman, P.M. Steinert. — New
York: Plenum, 1990.-P. 393.
9. DiPersio CM, Hcdixala-Dtlke KM
Jaenisch R. el al. Integrin is required for
normal development of the epidermal
basement membrane // J. Cell Biol. —
1997.—Vol. 137.-P. 729—742.
10. Feingold K.R. The regulation and role of
epidermal lipid synthesis // Adv. Lipid
Res. - 1991 - Vol. 24. - P. 57-82.
11 Fine J.D , McGrath J. Eady R.A. Inherited
epidermolysis bullosa comes into the new
millennium: A revised classification system
based on current knowledge of pathoge-
netic mechanisms and clinical laboratory,
and epidemiologic findings of large, well-
defined patient cohorts // J. Amer. Acad.
Dermatol. — 2000. — Vol. 43. — P. 135—
137.
12. Fretnkel R.K, Woodley D.T. The biology
of the skin. — New York: Parthenon Pub-
lishing Group, 2001.
13. Fuchs E., Cleveland D. A structural
scattfolding of intermediate filaments in
health and d sease // Science. — 1998. —
Vol. 279. - P 514-519.
14 Gawkrodger D.J. An illustrated colour text
dermatology. — New York: Churchill Liv-
ingstone, 1997.
15. Goldsmith L. Physiology, biochemistry,
and molecular biology' of the skin. — New
York: Oxford University Press, 1991.
16. Heisig M., Lieckfeldt R Wittum G. et al
Non steady-state descriptions of drug per-
meation through stratum corneum. I. The
biphasic brick-and-mortar model // Phar-
maceutical Res — 1996.— Vol. 13.—
P 421-426.
17. Hohl D. Cornified cell envelope // Derma-
tologica. — 1990. — Vol. 180. - P. 201-
211.
18. Holbrook K.A. Biologic structure and
function: perspective on morphologic
approaches to the study of the gra-
nular layer keratinocytc // J. Invest.
Dermatol. — 1989. — Vol. 94. — P. 84s—
104s.
19. Holick M.F. Chen ML., Kong X.F., Sa-
naa D.K. Clinical uses for calciotropic
hormones 1,25-dihydroxyvitamin D3 and
parathyroid hormone-related peptide in
dermatology: a new perspective Ц J. Invest.
Dermatol. Symp. Proc. — 1996. — Vol. 1. —
P. 1-9.
20. Hynes R.O. Integrins: vcrsality, modula-
tion, and signaling in cell adhesion //
Cell. - 1992 - Vol. 69. - P 11-25.
21. McCall C.A, Cohen J J Programmed cell
death in terminally differentiating kerati-
nocytes: role of endogenous endonuclea-
se // J. Invest. Dermatol. — 1991. — Vol
97. - P. 111 — 114.
40
Глава 2
СТАРЕНИЕ КОЖИ
С.Н. Ахтямов. З.М.Гетлинг, Ю.С. Бутов
Старение — сложный биологический
процесс, характеризующийся обмен-
ными, структурными и функциональ-
ными изменениями клеточных струк-
тур тканей в связи с истощением био-
ресурса организма.
В отличие от внутренних органов,
старение которых происходит доста-
точно скрытно, признаки этого про-
цесса на коже всегда заметны нс толь-
ко самому человеку, но и людям, его
окружающим.
В XX в. количество людей в возрас-
те 65 лет и старше в развитых странах
мира увеличилось примерно с 4 до
13 %. В начавшемся столетии, как ожи-
дается. их число может удвоиться или
даже утроиться. Этот демографический
взрыв определил повышенное внима-
ние к исследованиям в области старе-
ния кожи, особенно в отношении ее
потенциально обратимых изменений.
Со времен Вейсмана (A.F. Weis-
mann, 1834—1914) до настоящего вре-
мени обсуждается две концепции ста-
рения: старение как запрограммирован-
ный, генетически обусловленный про-
цесс и как результат накопления в клет-
ках и тканях токсичных продуктов, пре-
пятствующих восстановлению клеток.
В то же время широко обсуждается
тот факт, что эти процессы не явля-
ются альтернативными, а могут допол-
нять (или быть следствием) друг друга.
Согласно гипотезе, предложенной
J. Bowles [10], исторически первый
специализированный механизм старе-
ния был выработан в процессе эволю-
ции, когда эукариотическая клетка
стала использовать линейную ДНК
вместо кольцевой, типичной для по-
давляющего большинства прокариот.
Это сразу же привело к появлению
особого типа старения ДНК, при ко-
тором во время репликации ДНК она
подвергалась укорочению. Такой ме-
ханизм “понадобился” клетке для
того, чтобы ускорить смену поколений
путем сокращения продолжительности
жизни индивидуумов. В процессе эво-
люции этот механизм был усовершен-
ствован таким образом, что смысловая
часть молекулы ДНК была разделена
особыми декодирующими последова-
тельностями — теломерами [5]. Укоро-
чение теломер стало использоваться
клеткой для контроля количества ее
делений, что происходило без повреж-
дения смысловой (состоящей из генов)
части ДНК. Таким образом, старая
(генетическая) функция ДНК была от-
делена от новой (контроль количества
делений).
Известно, что для нормального раз-
вития и функционирования любого
органа необходим регулирующий ме-
ханизм пролиферации и дифференци-
ровки его клеток. Установлено, что
укорочение теломер регулирует про-
должительность жизни многоклеточ-
ного организма и приводит сначала к
замедлению пролиферации клеток, а
затем к полной остановке клеточного
деления. Рядом исследователей [21, 42]
было показано, что длина теломер за-
висит от активности теломеразы —
фермента, наращивающего концевые
повторяющиеся последовательности
нуклеотидов теломер.
Накопленные знания в области мо-
лекулярной биологии позволяют счи-
тать, что неотвратимое старение кле-
ток, очевидно, нс то 1ько сугубо нега-
тивное явление. Дело в том, что все
многоклеточные организмы с посто-
янно обновляющимися тканями име-
ют особый контролирующий меха-
низм, предотвращающий безудержное
44
деление клеток, т с. рак. Старение яв-
ляется частью этого механизма и в
случае опасности машинизации необ-
ратимо подавляет клон бурно проли-
ферирующих клеток. Таким образом,
процесс старения — благо, но только
касательно периодически возникаю-
щих неопластических клеток у моло-
дых организмов. В то же время в
преклонном возрасте механизмы кон-
троля развития неоплазий ослаблен
(например, иммунные клетки не рас-
познают раковые) и массированное
старение клеток может только способ-
ствовать опухолевой трансформации
соседних пренеопластических клеток.
J. Campisi [13] наблюдал это явление
при взаимодействии стареющих дер-
мальных фибробластов и премалигни-
зированных эпителиоцитов.
Одним из наиболее агрессивных
факторов, приводящих к дефектам
ДНК. а следовательно, к стимуляции
процесса старения, являются свобод-
ные радикалы и другие активные фор-
мы кислорода (АФК) [4, 5].
Согласно теории Д. Хармана, пред-
ложенной в 1954 г., АФК, образую-
щиеся в организме, способны необра-
пгчо повреждать клетки и их генети-
ческий аппарат [3|. Действительно,
подавляющее большинство клеток в
организме аэробны и получают энер-
пгю прежде всего за счет окисления
органических молекул. Вместе с тем
образующиеся за счет такого окисле-
ния АФК вступают в реакцию со мно-
жеством биологических молекул —
белками, липидами, ДНК и т.д., по-
вреждают их и тем самым приближают
габель клетки. Особенно много агрес-
сивных АФК образуется в клетках ко-
жи, подвергнутых УФ-облучению [23,
25, 39]. Кониензрация АФК также по-
вышается при курении и злоупотреб-
лении высококалорийной пищей. В
этом контексте становится понятным
хорошо известный факт увеличения
продолжительности жизни при пре-
кращении курения и ограничении по-
требления высококалорийных продук-
тов, обусловливающих снижение ин-
тенсивности окислительного обмена.
К сожалению, с возрастом противо-
стоящая лавине губительных окисли-
тельных реакций мощная система ан-
тиоксидантной защиты перегружается
и становится менее эффективной. По-
этому для замедления процессов ста-
рения кожи одним из подходов к его
профилактике является использование
пероральных и наружных средств, со-
держащих различные виды антиокси-
дантов [18].
По мнению других авторов [19].
старение может развиваться вследст-
вие неферментатипной реакции моно-
сахаридов с аминогруппами белков
Этот процесс является многоступенча-
тым, в результате чего образуется
группа веществ, получивших обоб-
щенное название “конечные продукты
усовершенствованного гликозилиро-
вания’’. Медленно накапливаясь в
клетках, эти продукты уменьшают
пролиферацию клеток и тем самым
ускоряют их старение и гибель.
В связи со сказанным становится
очевидным, что механизм процесса
старения вряд ли можно объяснить
только включением программы само-
убийства клеток или только накопле-
нием в них поломок. Подтверждением
этому являются исследования Т. von
Zglinicki и соавт. [44], которые пока-
зали. что теломеры наиболее чувстви-
тельны к повреждению АФК; при этом
АФК вызывают укорочение теломер,
что служит сигналом для включения
программ клеточного апоптоза.
Относительно недавно В П Скула-
чевы.м [4. 5] выдвинута гипотеза, суть
которой заключается в том, что по-
вреждающие факторы (например, те
же АФК), действующие на протяже-
нии всей жизни, вызывают медленную
аккумуляцию “поломок” в существен-
ных компонентах клетки (прежде все-
го в ДНК) и как следствие появление
сигнала к запрограммированной гибе-
ли клетки (апоптоз) с последующей
гибелью органа (органоптоз) или даже
индивидуума (фсноптоз).
На первый взгляд, такого рода ги-
потеза позволяет предположить, что
продолжительность жизни организма
45
должна возрасти, если подавить апоп-
тоз, например, обусловленный АФК
Это действительно имеет место, по
подобный эффект должен быть огра-
ничен тем обстоятельством, что апоп-
тоз не только сокращает жизнь орга-
низма, но и служит механизмом про-
тивоопухолевой защиты, способствуя
продлению жизни. Обычно клетки с
поврежденной ДНК, трансформирую-
щиеся в раковые, гибнут посредством
р53-зависимого апоптоза. Старение
часто приводит к мутациям и гене р53.
Это предотвращает апоптоз, вызывае-
мый повреждениями ДНК, и стиму-
лирует развитие рака.
Концепция фсноптоза (программи-
рованная смерть индивидуума) имеет
одно очевидное преимущество перед
альтернативной точкой зрения, испо-
ведуемой подавляющим большинст-
вом геронтологов. Она обещает до-
стичь резкого увеличения продолжи-
тельности активной жизни человека,
сдвинув в область больших возрастов
момент запуска программы старения,
а в далекой перспективе — отменить
старение организма как таковое. Для
этого достаточно было бы выключить
сигналы смерти или сломать механизм
их реализации. Но так как пока в
ближайшем будущем расшифровка та-
ких сигналов и механизмов вряд ли
осуществима, особое внимание следу-
ет уделять известным факторам, сти-
мулирующим старение.
Возрастные изменения кожи возни-
кают вследствие многочисленных
экзо- и эндогенных причин. К экзо-
генным относятся климатические, хи-
мические, биологические и физичес-
кие факторы, т.с. те. которые направ-
лены на кожу извне. Среди физичес-
ких воздействий следует особо отме-
тить влияние УФ-облучения, в связи
с чем появился термин “фотостарение
кожи". Эндогенные факторы являются
причиной естественного старения и
включают генетически заложенную
программу старения и тбели клеток,
накопленные в течение жизни клетка-
ми и межклеточным матриксом вред-
ные вещества, изменение гормональ-
ного статуса, снижение иммунитета,
психоэмоциональные стрессы и т.д.
Имеющиеся данные о роли накоп-
ления поломок и вредных субстанций
в клетках и тканях могут помочь в
понимании механизмов старения ко-
жи и их коррекции.
Упомянутые выше реакции глико-
лизирования и образования свободных
радикалов взаимосвязаны: гпиколизи-
рованные белки участвуют в свобод-
норадикальных реакциях, а свободные
радикалы в свою очередь делают их
доступными для воздействия сахаров.
Так. образование сшивок коллагено-
вых волокон (димеры) стимулируется
свободными радикалами, в частности
гидроксильными радикалами, выраба-
тывающимися в большом количестве
при УФ-облучении. В то же время
процесс димеризации коллагена зна-
чительно ускоряется в присутствии
моносахаров. “Сшитый” коллаген но
сравнению с нормальными волокнами
менее эластичен, нерастворим, плохо
связывает воду, не разрушается колла-
геназами и накапливается в дерме В ре-
зультате кожа теряет эластичность,
становится дряблой и морщинистой
Биодеградация белковых структур в
стареющей коже происходит не только
благодаря гликации и окислению, но
и за счет воздействия протеолитичес-
ких ферментов. Активность ферментов
в свою очередь зависит от множества
факторов: уровня транскрипции их ге-
нов, уровня синтеза и секреции в клет-
ках, баланса между концентрацией
ферментов и их иншбиторами, состо-
яния клеточных рецепторов. Послед-
ние также влияют на активность ге-
нов, кодирующих протеиназы, их ин-
гибиторы и факторы регуляции
Важный эндогенный фактор старе-
ния кожи, особенно у женщин. — со-
стояние эндокринной системы Гор-
моны, прежде всего половые (эстро-
гены и андрогены), влияют па мито-
тическую активность эпидермиса и
дермы (рецепторы к эстрогенам и анд-
рогенам обнаружены у эпителиоцитов
и фиброластов), состояние сальных
желез п волосяных фолликулов [35]
46
Поэтому кожа относится к гормональ-
но-зависимым органам. Женские по-
ловые гормоны (эстрогены) играют
особую роль в предотвращении старе-
ния кожи Они стимулируют деление
базальных клеток эпидермиса, усили-
вают синтез фибробластами коллаге-
новых. эластических волокон и гиалу-
роновой кислоты. Тем самым эст-
рогены способствуют упругости и
эластичности кожного покрова. Гормо-
нально-обусловленное старение неот-
вратимо, и чем ближе женщина под-
ходит к периоду менопаузы, тем труд-
нее ей уберечь кожу от старения.
Начиная уже примерно с 35 лет про-
дукция эстрогенов постепенно снижа-
ется. что сразу же отражается на со-
стоянии кожи: она становится более
сухой, тонкой, появляются морщинки,
кожа легко повреждается и медленнее
восстанавливается [2]. В период мено-
паузы снижение продукции эстрогена
в яичниках становится еще более зна-
чительным. а клинические симптомы
старения — более заметными Умень-
шение толщины кожи в период пост-
менопаузы у женщин подтверждается
гистологическим и исследованиями: эпи-
дермис истончается, сглаживаются
эпидермальные выросты, в дерме
уменьшается количество коллагеновых
волокон Действительно, общее содер-
жание коллагена в коже уменьшается
примерно на 30 % в первые 5 лет после
менопаузы, но его количество увели-
чивается у пациент ок, получающих
гормональную заместительную тера-
пию эстрогеном [6, 43]. Проведение
гормональной заместительной терапии
предотвращает эти изменения [11, 12|.
Некоторые авторы [6. 14] полагают,
что терапевтическое влияние гормо-
нальной заместительной терапии про-
исходит за счет стимулирования эст-
рогеном синтеза коллагеновых и элас-
тические волокон, а также гликоз-
аминогликанов (ГАГ). Последние спо-
собствуют увеличению гидратации
дермы. Поскольку образование мор-
щин — одного из важных симптомов
старения кожи — связывают с умень-
шением в коже коллагеновых (особен-
но коллагенов типов I и Ill) и элас-
тические волокон, а также ГАГ, по-
вышение их уровня с помощью гор-
мональной заместительной терапии
приводит к уменьшению количества и
глубины морщин ]30].
Естественное старение кожи отли-
чается от фотостарения нс только по
биохимическим показателям, но и
по клинико-гистологическим парамет-
рам [33].
Сравнивая разные участки кожи
одного и того же человека, один из
которых постоянно подвергался со-
лнечному воздействию (например, ли-
цо или кисти), а другой практически
постоянно оставался защищенным от
солнца (кожа на животе), можно об-
наружить значительные различия. В
первом случае кожа приобретает жел-
товатый оттенок, отмечаются пигмент-
ные высыпания по типу лентиго, по-
верхность кожи становится более гру-
бой, с резко выраженным микрорелье-
фом и заметными глубокими морщи-
нами, теряет эластичность, во вто-
ром — остается мягкой, гладкой и уп-
ругой. с наличием только мелких, едва
заметных морщин.
Различия клинических и гистологи-
ческих проявлений на коже при есте-
ственном старении и фотостарении [7|
представлены ниже.
Фотостарение кожи
Клинические проявления
Поверхность утолщенная, бугристая, с желто-
ватым оттенком
Грубая микротскетура, кожа изборождена глу-
бокими морщинами
Выраженные сухость и шелушение кожи
Естественное старение кожи
Поверхность истонченная, гладкая, бе-
лая, почти прозрачная
Микротскетура сглажена, тонкие по-
верхностные морщины
Умеренная сухость, легкое шелушение
кожи
47
Продолжение
Фотостарение кожи
Естественное старение кожи
Явления эластоза, дряблая, обвисшая кожа
Кожа часто подвержена травмам
Нередко наблюдаются телеангиэктазии, лен-
тигинозные высыпания, крапчатая пигмента-
ция, актинические ксратомы и другие добро-
качественные и злокачественные новообразо-
вания
Изменения в эпидермисе
Реактивное утолщение с исходом в атрофию
эпидермиса
Небольшое удлинение выростов эпидермиса
Атипия клеток
Различные вариации морфологии базальных
клеток с наличием цитоплазматических мик-
роотростков
Уменьшение количества меланоцитов и одно-
временно усиление меланогенеза
Выраженное уменьшение количества и функ-
ций клеток Лангерганса
Изменения в дерме
Наличие зоны Гренза
Увеличение толщины дермы
Наличие разрушенных, нефункциональных
эластических волокон к аморфного эластичес-
кого материала, усиление эластогснсза
Уменьшение количества нормальных коллаге-
новых волокон, фрагментация коллагеновых
волокон, усиление активности коллагеназы
Увеличение фракции протеогликанов
Утолщение стенок иосткапиллярных венул
Уменьшение количества и активное! и пото-
вых желез
Увеличение размера сальных желез и сниже-
ние их функциональной активности
Неэластичная, чрезмерно статичная ко-
жа
Умеренная склонность к травматизации
Наличие милиумов
Склонность к развитию доброкачествен-
ных, а нс злокачественных новообразо-
ваний
Уменьшение потоотделения
Небольшое уменьшение толщины
Сглаживание выростов эпидермиса
Нормальная морфология базальных кле-
ток
Потеря цитоплазматических микроот-
ростков базальными клетками
Уменьшение количества меланоцитов и
снижение их функциональной актив-
ности
Умеренное уменьшение количества и
функций клеток Лангерганса
Отсутствие зоны Гренза
Уменьшение толщины дермы
Исчезновение окситалановых эласти-
ческих волокон в сосочковом слое дер-
мы
Уменьшение количества нормальных
коллагеновых волокон, уплотнение пуч-
ков коллагеновых волокон
Уменьшение количества протеоглика-
нов и гиалуроновой кислоты в межкле-
точном веществе дермы
Постепенное исчезновение капилляр-
ных петель
Уменьшение количества и активности
потовых желез
Увеличение размера сальных желез и
снижение их функциональной актив-
ности
Столь резкие изменения кожи при
фотостарении послужили R. Glogau
[29] основанием для того, чтобы пред-
ложить свою оригинальную шкалу
оценки тяжести симптомов фотоста-
рения.
В модифицированном виде она пред-
ставлена ниже.
48
Тил 1
| Нет морщин
Характерен для людей в возрасте от 20 до
30 зет
Симптомы фотостарения малозаметны
Отсутствие пигментации кожи шли она ста-
новится заметной только в лучах лампы
| Вуда
Нет кератотических высыпаний
Морщин или нет, или они минимально
выражены
Тип 2
Намечающиеся мимические морщины.
Они становятся заметными при изменении
выражения зица
Обычно появляется в возрасте от 30 до 40
лет
От малозаметных до умеренно выраженных
симптомов фотостарения
Ранние сенильные лентигинозные высыпа-
ния
Кератомы ощущаются при прикосновении,
, ио визуально они сшс мало заметны
Тип 3
Морщины заметны даже при спокойном
выражении лица
Характерен для людей в возрасте 50 лет и
старше
Симптомы фотостарения выражены
Гиперпигментация и те. еангиэктазии
на лице
Начинают появляться кератомы и другие
доброкачественные новообразования на
коже
Тип 4
Заметные многочисленные глубокие мор-
щины
Обычно появляется в возрасте 60 лет или
старше
Чрезмерно выраженные симптомы фото-
старения
Желтовато-серый цвет кожи, многочислен-
ные гиперпигментированные пятна
Многочисленные кератомы
Нередко отмечаются новообразования на
коже, в том числе малигнизированные
2.1. Естественное
старение кожи
Морфологические признаки естествен-
ного старения кожи развиваются по-
степенно, начиная с 40 лет, н наибо-
лее отчетливо проявляются после 70
лет [1]. Со стороны эпидермиса отме-
чается сглаженность эпидермальных от-
ростков, в базальном слое — гетеро-
генность в размерах и окрашивании
ростковых клеток, а также значитель-
ное уменьшение цитоплазматических
микроотростков, характерных для этих
клеток в молодой коже. Сглаженность
эпидермальных выростов и уменьше-
ние цитоплазматических микроотрост-
ков базальных клеток приводят к
структурным изменениям в зоне дер-
моэпидермального соединения (ДЭС),
его утолщению и образованию дупли-
катуры базальной пластинки (lamina
densa). Исследование кожи, взятой с
передней брюшной стенки, показало,
что у лиц в возрасте от 21 года до
40 лег поверхность ДЭС составляет
2,64 мм2, в то время как у людей в
возрасте от 61 года до 80 лет она
уменьшается до 1.90 мм2 [6]. Такие
изменения способствуют ослаблению
структурных и функциональных свя-
зей между эпидермисом и дермой и
увеличивают склонность стареющей
кожи к травмированию.
В шиповатом и зернистом слоях
уменьшается число рядов клеток, что
приводит к истончению эпидермиса.
В клетках усиливается гомогенизация
тонофибрилл, уменьшается количест-
во органелл, в том числе митохондрий,
вследствие чего ослабевают энергети-
ческие процессы и пролиферативная
активность эпителиоцитов. Роговой
слой, наоборот, утолщается, но сами
роговые чешуйки становятся значи-
тельно тоньше, чем в молодом возрас-
те, и медленнее слущиваются. Если у
людей в возрасте 25—30 лет кориео-
циты в роговом слое находятся при-
близительно в течение 14—20 сут и
затем слущиваются, то у людей в воз-
расте 65—70 лет этот процесс может
растягиваться до 30 и более дней [6].
Зам пление десквамации корнеоиитов
происходит на фоне снижения синтеза
липидов в тельцах Олланда и умень-
шения количества филаггрина [27],
4—75W Адтямоа
49
что приводит к усилению транс-
эпидермальной потери воды (TEWL).
В результате кожа становится сухой,
что приводит к ее шелушению Умень-
шение синтеза эпидермальных липи-
дов и одновременное увеличение уров-
ня TEWL — одна из причин наруше-
ния барьерной функции кожи и ее
регенераторных возможностей. На-
пример, у стариков процесс заживле-
ния после дермабразии происходит
вдвое медленнее, чем у молодых
людей.
Количество меланоцитов и клеток
Лангерганса в стареющем эпидермисе
также уменьшается по сравнению с
показателями для молодой кожи [22].
Наиболее заметные гистологические
изменения, связанные с естественным
старением, наблюдаются в дерме: преж-
де всего уменьшаются число и разме-
ры клеток дермы (фибробласты, мак-
рофаги, тканевые базофилы), а также
объем основного вещества, коллаге-
новых и эластических волокон. В це-
лом у людей старше 65 лет толшина
дермы уменьшается приблизительно
на 20 %'[6].
Уменьшение количества фиброблас-
тов с возрастом сопровождается сни-
жением их пролиферативной и синте-
зирующей активности. В ряде иссле-
дований показано, что митотическая
активность фибробластов имеет пре-
дел и как правило, ограничена 50—
100 делениями [10, 13] Этот процесс
во многом зависит от возраста донора,
от которого получены фибробласты.
“Старые” клетки становятся невос-
приимчивыми к факторам роста, поэ-
тому их деление замедляется.
Снижение синтетической активнос-
ти клеток дермы приводит к умень-
шению продукции ими таких важных
компонентов основного вещества дер-
мы, как дерматансульфат, хондрои-
тинсульфат и гиалуроновая кислота.
Исследования показывают, что коли-
чество гиалуроновой кислоты в ста-
реющей коже уменьшается [28], а ко-
личество хондроитинсульфата, наобо-
рот, увеличивается [8]. Уменьшение
количества гиалуроновой кислоты
приводит к уменьшению гидрата-
ции, тургора и эластичности кожи,
способствует сухости и образованию
морщин. В стареющих фиброблас-
тах также снижается продукция тка-
невых ингибиторов металлопротеиназ
(ТИМП) и одновременно повышается
синтез коллагеназ, желатиназ и эла-
стазы [36].
Содержание коллагена составляет
70 % от сухой массы дермы, при этом
содержание коллагена типа 1 состав-
ляет 80 %, а типа Ш — приблизитель-
но 15 % от всего объема коллагена. На
протяжении всей жизни человека со-
держание коллагена уменьшается при-
мерно на 1 % в год, причем соотно-
шение типов коллагена меняется в
сторону увеличения содержания кол-
лагена типа III, прежде всего за счет
уменьшения содержания коллагена
типа I [6, 37]. Несмотря на значитель-
ное уменьшение количества коллаге-
новых волокон, их сеть в старой коже
становится даже более плотной, чем в
молодой. Большинство коллагеновых
волокон теряет прежнюю способность
к растяжению, утолщается и сплетает-
ся в пучки с беспорядочной ориента-
цией в отличие от молодой кожи, где
они находятся в упорядоченном состо-
янии.
Эластин, объем которого составляет
всего 2 % от общего объема белков
дермы, наряду с коллагеновыми во-
локнами придает ей упругость и элас-
тичность. К 70-летнему возрасту в
большинстве эластических волокон
наблюдаются дегенеративные измене-
ния; при этом в сетчатом слое дермы
образуются характерные кисты и ла-
куны, а в пределах сосочкового слоя
дермы формируется сеть тонких элас-
тических волокон.
Дерма стариков относительно слабо
васкуляризована. По сравнению с ко-
жей молодых людей у стариков зна-
чительно меньше вертикальных ка-
пиллярных петель в сосочковом слое
дермы. Кроме того, выявляется резкое
(на 35 %) уменьшение количества ве-
нул, что, вероятно, связано с 50 %
уменьшением количества тканевых ба-
50
зофи.тов. участвующих в синтезе гепа-
рина— мощного ангиогенного факто-
ра [6]. Снижение васкуляризации при-
водит к ухудшению снабжения кожи
питательными веществами, уменьшает
терморегуляцию, понижая температу-
ру поверхности кожи.
Процесс старения не минует и при-
датков кожи уменьшается количество
эккринных потовых желез и снижается
их функция, на 40—50 % снижается
скорость роста ногтей, уменьшаются
количество, диаметр волос и скорость
их роста. Седина, одно из проявле-
ний старения, является следствием,
с одной стороны, уменьшения мела-
нинобразуюшей функции мелано-
цитов в волосяных луковицах, а с
другой — генетической предрасполо-
женности. Как ни парадоксально,
сальные железы с возрастом, наобо-
рот начинают увеличиваться в разме-
рах, ио продукция жира в них все же
снижается.
2.2. Фотостарение кожи
Фотостарение в отличие от естествен-
ного старения на начальных этапах
приводит к гиперпролиферации эпи-
телиоцитов и соответственно к гипер-
ксратозу. На более поздних стади-
ях фотостарения наблюдают атрофию
эпидермиса, а в эпителиоцитах — при-
знаки атипии, которая является од-
ним из факторов риска, обусловлива-
ющих развитие пограничных и злока-
чественных новообразований на коже
при фотостарении.
Ультраструктурные изменения в
ДЭС во многом аналогичны наруше-
ниям при естественном старении. Тем
не менее некоторые дефекты в ДЭС
симптоматичны только для фотостаре-
ния кожи, например снижение содер-
жания коллагенов типа VII — главных
компонентов крепяших фибрилл: с
уменьшением их количества в ДЭС
связывают формирование глубоких мор-
щин [17]. Пока неизвестно, что при-
водит к уменьшению количества
крепяших фибрилл: снижение синтеза
коллагена типа VII или усиление его
разрушения металлопротеиназами Име-
ется мнение, что, скорее всего, процесс
протекает по второму варианту, так
как нанесение на кожу, поврежденную
УФ-измученисм, третиноина, подавля-
ющего синтез металлопротеиназ, увели-
чивает количество крепяших фибрилл
Другие клетки эпидермиса: мелано-
циты и клетки Лангерганса — также
претерпевают характерные изменения.
В. Gilchrest и соавт. [26] обнаружили
уменьшение общего количества мела-
ноцитов в участках кожи после дости-
жения 30-летнсго возраста (на 6—8 %
каждые 10 лет) независимо от дозы
УФ-излучсния. Поскольку меланин
поглощает УФ-излучснис. обладающее
канцерогенным эффектом, стареющая
кожа становится менее защищенной
от солнца и, следовательно, более под-
верженной новообразованиям, инду-
цированным УФ-излучеиисм Несмот-
ря па уменьшение общего количества
меланоцитов, абсолютная плотность
их распределения в областях, посто-
янно подверженных воздействию со-
лнечной радиации, приблизительно
вдвое выше, чем в защищенных от
солнца участках. Локальное увеличе-
ние количества меланоцитов в неболь-
ших участках облученной кожи и
одновременное нарушение транспор-
тировки меданосом к кератиноцитам
приводит к крапчатой пигментации —
маркеру фотостарения.
Клеток Лангерганса также стано-
вится меньше, и они претерпевают
морфологические изменения: частич-
но теряются отростки и уменьшается
количество гранул Лангерганса. Такие
изменения прямо влияют и на функ-
циональную активность клеток Лан-
герганса: снижается иммунный надзор
над канцерогенезом, вследствие чего
при фотостарении на коже нередко
образуются премалигвизированные и
малигнизированные опухоли [40]
Изменения в дерме проявляются
эластозом, тяжесть которого зависит
от мощности, экспозиции и спектра
УФ-излучения [41] Раньше считалось,
что развитие эластоза связано иск-
4*
51
лючительно с УФВ-иътучение.м (280—
320 нм). Однако позднее было выяв-
лено участие в этом процессе и УФА-
излучення (320—400 нм) [31, 32). Раз-
личают две фазы фотоповреждения
эластических волокон. В первой фазе
в сосочковом и сетчатом слое дермы
происходит увеличение количества
эластических волокон, которые утол-
щаются и скручиваются, в результате
чего увеличивается пластичность ко-
жи. Во второй, дегенеративной фазе
на участках, подвергавшихся длитель-
ной инсоляции, эластичность и упру-
гость кожи уменьшаются, она стано-
вится желтоватой, дряблой, часто буг-
ристой. В коже пожилых людей наб-
людаются в основном дегенеративные
изменения эластических волокон, осо-
бенно незрелых, окситалановых, рас-
полагающихся в сосочковом слое дер-
мы [9]. Такие изменения представляют
собой скопления базофильного, аморф-
ного материала в сосочковом слое дер-
мы, отделенном от базальной мембра-
ны зоной шириной 1 мкм. Эта зона
получила название зоны Гренза. Базо-
фильный аморфный материал состоит
в основном из : ластика, фибрилляр-
ных белков и фибронектина В нем
также отмечается небольшое количе-
ство интерстициальных коллагенов
типов I и III [15, 17].
Иммуногистохимические исследо-
вания в пределах сосочкового слоя
дермы, подвергавшейся инсоляции,
выявляют 20—30 % уменьшение со-
держания коллагенов типов I и 111,
что может быть следствием, с одной
стороны, усиленного распада, а с
другой — уменьшения его синтеза
фибробластами [8. 37]. Кроме того, в
дерме, подверженной фотостарению
сильнее, чем при хроностарснии,
изменяется и соотношение концент-
рации коллагенов типов III и I: ко-
личество последнего уменьшается на
59 %, и это снижение коррелирует
с тяжестью фотоповреждения кожи
[23, 34].
Хотя коллаген типа I преобладает в
коже, другие коллагены в дерме у
пожилых людей также подвергаются
изменениям. Коллаген типа IV, клю-
чевой компонент ДЭС, обеспечивает
ее структурную целостность и механи-
ческую прочность. Несмотря на то что
разница между уровнем коллагена ти-
па IV в коже, подвер! нутой УФ-облу-
чению, по сравнению с необлученной
кожей минимальная, в основании
морщин в фотостареющей коже его
содержание становится существенно
ниже, чем в боковых стенках морщин
[16]. Коллагеновые волокна типа VII
формируют крепящие фибриллы, со-
единяющие зону базальной мембраны
с подлежащим сосочковым слоем
дермы. У пациентов, ранее длительное
время подвергавшихся инсоляции, об-
наруживается сутцественно меньшее ко-
личество крепящих фибрилл. Интерес-
но отметить, что уменьшение количе-
ства коллагена типа VII (как и кол-
лагена типа IV) также более выражено
в основании морщины, чем в ее краях
[16]. Уменьшение крепящих фибрилл
и формирующего их коллагена ти-
па VII приводит к ослаблению свя-
зи между дермой и эпидермисом и,
как уже отмечалось выше, является
одной из причин формирования мор-
щин [17].
Другим характерным признаком из-
менения коллагена при фотостарении
является замещение нормальных кол-
лагеновых волокон коллагеном с чет-
кими базофильными участками — так
называемая базофильная дегенерация
коллагена
Механизм повреждения коллагена
объясняется тем, что УФ-излучснис
усиливает продукцию фибробластами
и эпителиоцитами нескольких видов
ферментов, прежде всего матриксраз-
рушающих металлопротеиназ (МРМ),
которые разрушают основное вещест-
во дермы, включая нативные и дена-
турированные дермальные коллагены,
коллагены типов IV и VII, протеогли-
каны, ламинин и фибронектин. Этот
процесс происходит за счет увеличе-
ния активности фактора транскрип-
ции c-jun (c-fos избыточен без УФ-из-
лучения). Два фактора транскрипции,
c-jun и c-fos, объединяются и участву-
52
ют в продукции активаторного про-
теина. который активирует гены МРМ
и, таким образом, стимулирует синтез
коллагеназ, желатиназ и стромелизи-
на. При этом коллагеназы и желати-
назы синтезируются в течение не-
скольких часов после УФ-излучения и
остаются в течение длительного вре
меня в высокой концентрации при
условии постоянного УФ-воздействия
на кожу [23. 24). Повышение уровня
коллагеназ и других МРМ в течение
длительного времени приводит к дез-
организации и скоплению разрушен-
ных коллагеновых волокон в фотоста-
реюшей коже.
Следует также отмстить, что многие
коллагеновые волокна в результате
фотоповреждения образуют димеры,
устойчивые к неспецифическому про-
теолизу. Коллагеназам лете расще-
пить только фибриллярный коллаген,
фрагменты которого становятся более
восприимчивыми к их литическому
действию Активность коллагеназ ин-
гибируется ТИМП и гликопротеином,
синтезируемыми фибробластами и
эпителиоцитами [38].
2.3. Методы профилактики
старения кожи
“Эликсир молодости”, позволяющий
воздействовать на генетические при-
чины старения, вряд ли будет найден
в ближайшем будущем. В то же время
повлиять на другие патогенетические
механизмы и несколько отсрочить
процесс старения кожи реально уже
сегодня.
Безусловно, особое внимание сле-
дует уделять фотостарению — процес-
су, который не только портит внеш-
ний вид кожи, но и способен инду-
цировать злокачественные опухоли на
коже. Для этого достаточно следовать
несложным правилам.
♦ Следует меньше загорать на солнце
и в соляриях, особенно людям стар-
ше 35 лет и лицам с I типом кожи
по шкале Фитцпатрика.
♦ При длительном нахождении на
солнце необходимо пользоваться
наружными фотозащитными сред-
ствами и антиоксидантами, которые
необходимо применять как внутрь,
так и наружно (например, вита-
мины Е, С, каротиноиды и
т.п ) [46].
На начальных фазах фотостарения
многие симптомы имеют обратимый
характер. Даже в случае длительного
воздействия УФ-ихтучения на кожу
безволосых мышей уже через несколь-
ко месяцев после его прекращения
наблюдалась нормализация репаратив-
ных процессов в коже [31, 32J. При-
менение же фотозащитных средств
еще более усиливало этот эффект
Обнадеживающие результаты в
опытах на животных послужили толч-
ком для интенсивных исследований на
коже людей. В 16-недельных испыта-
ниях (контроль — плацебо), проведен-
ных J Weiss и соавт. [20] и С. Ellis и
соавт [45], нанесение 0,1 % раствора
третиноина на ночь привело к суще-
ственному уменьшению гистологичес-
ких признаков фотостарения- умень-
шению эластоэо, улучшению количе-
ственных и качественных характерис-
тик эластических и коллагеновых
волокон и увеличению толщины эпи-
дермиса. Клинически это прояви-
лось в исчезновении мелких мор-
щин и уменьшении образования новых.
Кроме того, под влиянием третиноина
заметно уменьшались пигментные пят-
на [47].
Длительное изучение терапевтичес-
ких механизмов третиноина при фо-
тостарении показало, что их реализа-
ция происходит как за счет ингиби-
рования продукции металлопротеиназ,
так и путем стимуляции образования
нового коллагена.
Естественно, лечение фотостарения
кожи не ограничивается только при-
менением третиноина. Распространен-
ными методами омоложения являются
химический пилинг, лазерная шлифов-
ка и механическая дермабразия, “ус-
коряющие” цикл развития эпителио-
53
цитов, увеличивающие количество кол-
лагеновых волокон и объем межкле-
точного вещества дермы Понимание
механизма повреждения коллагеновых
волокон послужило стимулом для раз-
работки косметических средств, а также
препаратов для внутрикожного введе-
ния, содержащих коллаген или его
производные, с помощью которых пы-
таются восполнить дефицит собствен-
ного коллагена в дерме (см. главы 4
и 10). Другим направлением является
создание косметических средств, уси-
ливающих синтез коллагена дермаль-
ными фибробластами, например кре-
мов с аскорбиновой и гликолевой кис-
лотами (см. главу 4). Существуют и
другие препараты и методы, кото-
рые детально рассмотрены в главах
3-6 и 8.
Что касается естественного старе-
ния, то в этом случае способы кор-
рекции и профилактики достаточно
ограничены. Отдельные признаки ста-
рения (морщины, глубокие складки,
кератотические и лентигинозные вы-
сыпания, обвисшие участки кожи) мож-
но устранить или скорректировать плас-
тическими операциями, лазерной, хи-
мической или механической абразией
введением микроимплантатов и инъ-
екциями ботулотоксина. Но эти мето-
ды, безусловно, улучшающие внешний
вид кожи на определенное время, нс
способны решить главную задачу —
повернуть вспять или остановить био-
логический механизм старения. Тем не
менее, исходя из известных концепций
естественного старения, можно попы-
таться несколько затормозить его раз-
витие. Например, самый простой спо-
соб — есть поменьше сладкого и муч-
ного, так как сахар обладает способ-
ностью связываться с белками кожи и
вызывать образование моршин.
Связь преждевременного старения
кожи со снижением уровня эстрогенов
у женщин предполагает использование
гормональной заместительной тера-
пии Действительно, как уже отмеча-
лось. у женщин, регулярно получаю-
щих эстрогены, по сравнению с теми,
кто никогда не принимал их. кожа
менее сухая и с меньшим количеством
морщин Однако прием гормональных
препаратов, в том числе эстрогенов,
кроме положительных, даст и ряд не-
гативных эффектов (см. главу II), поэ-
тому их назначают в основном по
медицинским показаниям В качестве
альтернативы синтетическим гормонам
в косметических целях предлагается
использовать фитоэстрогены. К ним
относятся флавоны, флавононы, изо-
флавоны, куместаны, лигнаны и хал-
коны. Наиболее хорошо изучены изо-
флавоны, содержащиеся в растениях
семейства бобовых — сое, люцерне и
красном клевере. Действие фитоэстро-
генов на организм многообразно: они
влияют на репродуктивную систему,
имеют выраженные антиоксидантные
свойства, дают бактерицидный и фун-
гицидный эффект, усиливают актив-
ность клеточных ферментов, факторов
роста и синтез коллагена, стимулиру-
ют дифференцировку; тормозят ангио-
генез и обладают противоопухолевой
активностью Несмотря на то что ак-
тивность фитоэстрогенов в сотни и
даже тысячи раз ниже, чем у натураль-
ных гормонов, их концентрация в плаз-
ме крови человека может в 5000 раз
превышать концентрацию эндогенных
эстрогенов. Учитывая широкий спектр
биологической активности, фитоэстро-
гены в виде пищевых добавок и кос-
метических средств наряду с витамина-
ми и антиоксидантами стали широко
использоваться в качестве профилакти-
ки и лечения фотостарения кожи.
ТЕСТЫ
1. Из перечисленных факторов к фо-
тостарению кожи приводит:
а) курение;
б) длительная инсоляция;
в) хронические соматические заболе-
вания;
г) воздействия на кожу вредных хи-
мических веществ;
д) косметика.
2. Из перечисленных клинических сим-
54
птомов фотостарение от естествен-
ного старения кожи отличают:
а) утолщенная бугристая поверхность
кожи;
б) множественные глубокие морщи-
ны;
в) сухая легкоранимая кожа с мно-
жественными телеангиэктазиями.
г) склонность к возникновению до-
брокачественных и злокачествен-
ных новообразован ни на коже;
д) все перечисленные.
3. Из перечисленных гистологических
признаков эпидермис фотостареюшей
кожи отличает:
а) атрофия;
6) частая атипия эпителиоцитов;
в) уменьшение количества мелано-
цитов,
г) уменьшение количества и актив-
ности клеток Лангерганса,
д) все перечисленные.
4. Из перечисленных гистологических
признаков дерму фотостареюшей ко-
жи отличает:
а) уменьшение количества коллагено-
вых волокон;
б) уменьшение протеогликанов и
гликозаминогликанов;
в) зона Гренза;
г) уменьшение количества и актив-
ности потовых желез;
д) увеличение размеров сальных же-
лез.
5. Укажите слой кожи, в котором опре-
деляется зона Гренза:
а) роговой; г) сосочковый.
6) зернистый; д) сетчатый.
в) базальный;
6. Назовите спектр солнечного излуче-
ния, не провоцирующий фотостаре-
ние кожи:
а) УФС; г) инфракрасный;
б) УФВ; д) ни один из при-
в) УФА веденных.
7. Из перечисленных средств для про-
филактики старения кожи нежелатель-
но использовать длительно (годами):
а) третиноины;
б) а-гндроксикислоты;
в) антиоксиданты;
г) фотозащитные средства;
д) пероральные контрацептивы.
8. Укажите основные препараты для
профилактики фотостарения кожи:
а) третиноин;
б) антиоксиданты;
в) фотозащитные средства;
г) пероральные контрацептивы;
д) фитоэстрогены.
Правильные ответы: 16; 2д; 36; 4в; 5г;
бг; 7д; 86 в.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
I. Ахтямов С.Н., Кягова А.А. Клинико-
морфологические особенности старе-
ния кожи Ц Вести, дерматол. (Отправ-
лено в печать).
2. Марголина А., Эрнандес Е, Зайкина О.
Новая косметология М.: Косметика и
медицина, 2002.
3. Пассватер Р. Свободнорадикальная тео-
рия старения: Интервью с Д. Харма-
ном. Часть I. Как все начиналось //
Косм. мед. — 1998. - № 2.-С. 7—13.
4. Скулачев В.П. Феноптоз: запрограмми-
рованная смерть организма // Биохи-
мия. - 1999 - Т. 64 . - С. 1679-1688.
5 Скулачев В.П. Кислород и явления за-
программированной смерти / М.:
ИБ.МХ РАМН, 2000.
6. Baumann L. Cosmetic dermatology. —
New York: McGraw-Hill., 2002.
7. Benedetto A.V. The environment and skin
aging /I Clin. Dermatol. — 1998. — Vol.
16.-P. 129-139.
8. Bernstein E.F., Underhill C.B., Hahn P.J.
et al. Chronic sun exposure alters both the
content and distribution of dermal gly-
cosaminoglicans // Brit. J. Dermatol. —
1996.-Vol. 135.-P. 255-261.
9 Bemstetn E.. Chen Y., Kopp J Long-term
sun exposure alters the collagen of the
papillary dermis // J. Amer. Acad. Der-
matol. - 1996. — Vol. 34. - P 209—218
10. Bowles J.T. The evolution of aging: a new
approach to an old problem of biology Ц
Med. Hypotheses. — 1998 — Vol. 51.—
P. 179-221.
11. Brincat MP. Hormone replacement ther-
apy and the skin // Maturitas. — 2000. —
Vol. 35.-P. 107-112
12. Callens A., Valliant L., Lecomte P. et al.
Docs hormonal skin aging exist? A study
of the influence of different hormone
therapy regimens on the Skin postmeno-
pausal women using noninvasivc measu-
rement techniques // Dermatology. —
1996. - Vol. 193. - P. 289-296.
13 Cantpisi J Molecular mechanisms of in-
trinsic aging // Ann. Dermatol. Vencrc-
ol. - 2002. — Vol. 129.— P IsllO.
14 Castelo-Branco C., Duran M.. Gonzalez-
55
Глава 3
ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ
Ю.С. Бутов, С.Н. Ахтямов
При лечении большинства заболева-
ний кожи применяют наружные (то-
пические) средства. Дерматолог и
косметолог должны знать все тонко-
сти наружной терапии. При атом «аж-
ио ис только запомнить и уметь ис-
пользовать десятки офининальных
препаратов, но и при необходимости
уметь составлять собственные пропи-
си. Эффективность наружной терапии
основывается, во-первых, на знании
фармакологических и фармакодина-
мических свойств лекарств, во-вторых,
на правильной оценке клинической
картины дерматоза и, в-третьих, на
адекватной этапности применения на-
ружных средств.
3.1. Фармакодинамические
и клинические критерии
выбора наружных средств
Активные вещества, входящие в пре-
параты. проникают в кожу различны-
ми путями: через клетки эпидермиса
(трансэпидермально), через железис-
тый аппарат и фолликулы (трансфол-
ликуяярно) и взаимодействуют с кле-
точными и матричными структурами
кожи. Эффективность терапевтичес-
кого «оз действия препарата на кожу,
по данным разных исследователей |2,
8. 24. 26], зависит от таких факторов,
как адсорбция, абсорбция, пенстрация
и резорбция.
Адсорбция — способность погло-
щать и удерживать на поверхности
кожи различные вещества из газов или
жидкостей за счет образования физи-
ко-химических комплексов. Напри-
мер, большинство локальных корти-
костероидов (КС) вначале накаплива-
ется в роговом слое и затем медленно
высвобождается и проникает в более
глубокие слои кожи.
Абсорбция — процесс поглощения в
полном объеме различными слоями
кожи активных веществ, поступающих
из растворов, кремов или мазей, сте-
пень которого зависит от физико-хи-
мических свойств препарата, его кон-
центрации. размера молекул, раство-
рения и места нанесения. Таким обра-
зом, ес. и принцип адсорбции заклю-
чается в присоединении и удержива-
нии молекул вещества на поверхности
кожи, то суть процесса абсорбции со-
стоит в их поглощении разными
структурами кожи.
Пене грация — способность препара-
та проникать через роговой слой в
эпидермис и далее в дерм). По степе-
ни пенетрантности наружные средства
можно расположить в следующем по-
рядке: присыпки, взбалтываемые взве-
си. мыла, шампуни, спреи, примочки,
компрессы, кремы, мази, пасты, плас
тыри, клеи и лаки.
Резорбция — проникновение актив-
ных веществ с поверхности кожи в
глубокие слои дермы, кровеносные и
лимфатические сосуды зависит от це-
лостности эпидермиса, состояния ею
липидной мангии, иммунной системы
и функционального состояния неспе-
цифическнх факторов защиты.
В целом процесс проникновения ве-
ществ через кожу характеризует про-
ницаемость кожи.
Качество перечисленных процессов
связано как с физико-химическими
свойствами препарата, так и с состо-
янием кожного покрова и организма
в целом.
От физико-химических свойств ле-
карства, в частности от его концент-
рации и размера молекул (у многих
58
терапевтически активных наружных
препаратов мол. масса менее 1000),
прямо зависит качество абсорбции
Другим важным параметром является
степень высвобождения активного ве-
щества из мазевой основы Если ак-
тивное вещество растворяется в мазе-
вой основе сильнее, чем в липидном
слое эпидермиса, его действие будет
минимальным. Следует отметить, что
мази имеют наиболее активную основу
(часто вазелин), благодаря которой со-
здается оптимальный коэффициент
переноса активного вещества в липи-
ды рогового слоя. Наконец, степень
воздействия топического лекарства за-
висит от плошади нанесения на кожу.
При нанесении препарата на обшир-
ные угастки кожи количество попав-
шего в нее лекарства увеличивается,
что в свою очередь ведет к усилению
резорбции и возникновению систем-
ных эффектов.
Состояние кожного покрова также
влияет на реализацию терапевтическо-
го или токсического действия наруж-
ного препарата Так. величина абсорб-
ции лекарства обратно пропорцио-
нальна толщине рогового слоя. Снятие
этого слоя даже на здоровой коже,
например скотчем, или обычное обез-
жиривание будут значительно усили-
вать проницаемость кожи. Поэтому
любые процедуры (например, хими-
ческий пидинг. лазерная абразия,
микродермабразия) приводящие к по-
вреждению и/или удалению рогового
сюя, будут способствовать более бы-
строму проникновению препарата в
кожу В своей практике мы часто ис-
пользуем этот эффект для увеличения
глубины обезболивания небольших
участков кожи с помощью мазевых
анестетиков. Вначале участок подвер-
гают химическому пилингу (чаще все-
го применяют раствор Джесснера), а
затем наносят анестетик — крем ЭМЛА
При выполнении мелких операций на
слизистых оболочках, например при
удалении остроконечных кондилом в
полости рта или в области гениталий,
из-за их неразвитого рогового слоя
достаточно воспользовапазя только на-
ружным анестетиком.
Следует отметить, что большинство
высыпаний (эритема, отек, везикулы,
папулы) при атопическом дерматите,
экземе, псориазе и других дерматозах
характеризуется нарушением целости
эпидермиса, что также приводит к по-
вышению проницаемости кожи.
Повышение гидратации рогового
слоя, температуры и кровообращения
в коже напрямую увеличивает ее про-
ницаемость Например, при нанесе-
нии наружных КС под окклюзионную
повязку их резорбция увеличивается в
10—100 раз.
Область тела. Так как толщина эпи-
дермиса и плотность сально-волося-
ных фолликулов на разных участках
тела сильно варьирует, соответственно
изменяется степень проникновения
препаратов. Так, и области ладоней и
подошв проницаемость намного ниже,
чем на коже мошонки, где процесс
пенезрацни наиболее высокий Неко-
торые молекулы КС в этом ротоне
абсорбируются в 140 раз сильнее, чем
па коже лба.
Возраст пациента. У новорожденных
и детей кожа более проницаема для
топических препаратов, чем у взрос-
лых. Учитывая этот факт, следует по-
мнить, что некоторые из их активных
компонентов у детей могут вызвать
побочные системные эффекты, напри-
мер салицнлизм или синдром Кушин-
га при длительном применении соот-
ветственно салициловой мази или вы-
сокоактивных наружных КС
Выбор тех или иных наружных
средств большей частью основывается
на опыте, накопленном поколениями
дерматологов, и собственном опыте
практикующего врача. Этот опыт при-
вел к созданию следующих правил дтя
назначения наружной терапии заболе-
ваний кожи.
♦ Большая группа наружных лекарств
имеет направленный тип действия
(противовоспалительные, противо-
зудные, антибактериальные, про-
тивогрибковые, ксратолитичсскис
59
препараты и т.д.), и всегда понятно,
в каких случаях их можно исполь-
зовать.
♦ Выбор наружных средств определя-
ется типом высыпаний на коже На
мокнущей коже следует использо-
вать влажные компрессы, на сухой —
мази. Этого правила следует при-
держиваться всегда. Например, ле-
чение мокнущих высыпаний, кото-
рые наблюдаются при остром вос-
палении кожи, начинают с назначе-
ния примочки. В то же время при
многих длительно протекающих
хронических дерматозах, наоборот,
характерна сухая, шелушащаяся и
инфильтрированная кожа. В таких
случаях показаны кремы и мази,
потому что применение растворов
или примочек усилит сухость кожи.
♦ Следует иметь в виду, что тип вы-
сыпаний на коже во время лечения
может быстро меняться, и соответ-
ственно должна изменяться тактика
терапии. Наиболее демонстративным
примером является экзема. При
острой мокнущей экземе начинают
наружно применять примочки. Че-
рез 2 или 3 дня клиническая кар-
тина может измениться. Мокнутие
прекращается, появляются сухость
и шелушение, что дает основание
для назначения кремов или мазей.
♦ Наружную терапию при большин-
стве дерматозов начинают с неболь-
ших концентраций лекарств и за-
тем. по мере изменения клиничес-
кой картины, их либо увеличивают,
либо переходят на другие, более
активные препараты Исключение
составляют некоторые заразные за-
болевания кожи, например чесотка
и трихофитии, когда сразу исполь-
зуются только сильнодействующие
п роти вон нфекиионные местные
средства.
♦ Важнейшим принципом терапии, в
том числе наружной, является по-
стулат: “Не навреди!”. Поэтому вра-
чу важно знать, какое из средств,
предписанных для наружного при-
менения, обладает сенсибилизирую-
щими и раздражающими кожу свой-
ствами. Нередко при нерациональ-
ном применении наружных средств
развивается контактный дерматит.
Такая ситуация особенно характер-
на для пациентов, проводящих са-
мостоятельное. бесконтрольное ле-
чение.
♦ Важно учитывать и другое правило;
чем острее воспалительный процесс
на коже, тем более поверхностно
должен воздействовать препарат
Такой эффект дают присыпки и
примочки.
♦ И наконец, важно разъяснить паци-
енту, как применять наружное сред-
ство: например, как сделать при-
мочку или влажно-высыхающую
повязку. Нередко успех или неудача
терапии будут зависеть от того, ка-
кие объяснения получили пациент
или лица, ухаживающие за ним.
3.2 Основы для наружных
средств
Основы для наружных препаратов в
отличие от активного лекарственного
вещества не оказывают непосредст-
венно терапевтического действия. Тем
не менее правильный выбор основы
может значительно улучшить качество
терапии даже независимо от силы ак-
тивного компонента. Нередко опыт-
ный дерматолог добивается более
стойкого терапевтического эффекта с
помощью правильно подобранной ма-
зевой основы, чем его менее опытные
коллеги, использующие сильнодейст-
вующие КС.
Приводим некоторые композицион-
ные сочетания основ наружных средств
(габл. 3 1).
Мазевая основа препарата выполня-
ет две задачи: обеспечивает терапев-
тический потенциал активного лекар-
ственного вещества за счет длительно-
го контакта и может использоваться
как смягчающее средство для поддер-
живающей терапии. В то же время
думать, что основа является в худшем
случае только индифферентной и всег-
да лишенной побочного действия, не-
60
Таблица 3.1 Основы для наружных средств [26]
Характеристики основы и условия применения Мази Кремы Гели Лосьоны и раство- ры
Состав Эмульсия “вода в мас- ле” Эмульсия “масло в во- де" Полужидкая эмульсия на спиртовой ос- нове Порошкообраз- ные вещества, ра- створенные в во- де (некоторые с до- бавлением масла)
Потенциал активнос- ти Высокий Умеренный Высокий Низкий
Действие (увлажняю- щее или подсушиваю- щее) Увлажняющее Умеренное увлажняющее Подсушива юшес Умеренное подсу- шивающее
Риск сенсибилизации Очень низкий Значительный Значительный Значительный
Раздражающий по- тенциал » » Очень низкий Относительно высокий Низкий
Стадия дерматоза, при которой опти- мально использовать данную основу Хроническая Острая и под- острая Острая и под- острая Острая
Участки кожи, где Любые, за ис- Практически Слизистые Волосистая часть
следует использоват ь эту основу ключением интертриги- нозных любые оболочки и волосистая часть головы готовы и интер- тригииозныс участки
Участки кожи, где не Лицо, верх- Мацсриро- Участки с Участки с трещи-
следует использовать эту основу нис конеч- ности и пахо- вая область ванные участ- ки трещинами, эрозиями и мацериро- ванные нами и эрозиями
Предпочтения паци- ентов Часто не нра- вятся В основном нравятся По-разному В основном нра- вятся
верно. Неправильно подобранная ос-
нова может спровоцировать негатив-
ные эффекты (раздражение, контакт-
ный дерматит и др.), особенно в тех
случаях, когда в ее состав входят в
высоких концентрациях пропиленгли-
коль. различные спирты или кислоты.
К такому же результату может привес-
ти введение в водосодержащие основы
консервантов: парабенов и субстан-
ций. высвобождающих формалин
кватерниум-15, имидазолидинил и
диазолидинил мочевины) Другие ин-
тредиенты мазевых основ (эмульгато-
ры, ароматизаторы, животные, мине-
ральные, растительные масла) также
не лишены аллергенных свойств.
Таким образом, в случае развития
побочных реакций при применении
наружного средства следует иметь в
виду, что они могут быть спровоци-
рованы как его активным ингредиен-
том, так и мазевой основой. Самый
простой и безопасный способ мини-
мизировать эти эффекты — выбрать
препараты, имеющие минимум ком-
понентов, обладающих аллергически-
ми и раздражающими свойствами.
Мазевые и кремовые основы по ти-
пам разделяют на минеральные, расти-
тельные, животные и синтетические
Минеральные основы получают в ре-
зультате переработки нефти в виде
насыщенных алифатических углеродов,
известных как парафины и вазелин
Растительные мазевые основы гото-
вят из тех же растений, что и масла.
Кроме того, нередко, особенно в ли-
посомальные кремы, вводят фосфоли-
пиды типа лецитина.
61
Таблица 3.2 Типы основ кремов и мазей |2]
Тип основы Химический состав Консистенция । Пример
Гидрофобная мазь Моиофазная систе- ма, не смешиваю- щаяся с водой Полужидкая Вазе тми
Гидрофильная мазь Эмульсия “вода в масле", способная к смешиванию с водой » Э}церин, масло
Крем Эмульсия “масло в воде” * Большинство кремов
Лосьон То же Жидкая Косметическое мо- лочко, большинство жидких увлажняю- щих средств
Мазевые основы из животных жиров
содержат триглицериды с жирными
кислотами и m жирные спиртовые
эфиры. Такие основы нередко имеют
сходное химическое строение с эпи-
дермальными линтами и дают более
выраженный окклюзионный 5ф<1>скт,
чем минеральные основы. Наиболее
известным представителем этой груп-
пы основ является ланолин, изготав-
ливаемый из шерсти овец. Ланолин
входит в состав многих препаратов для
наружной терапии и обладает хорошей
гидрофильностью. Отрицательная сто-
рона жировых основ — их быстрое окис-
ление, вследствие чего они могут стать
причиной аллергических реакций
Синтетические основы часто содер-
жат производные силикона, например
диметилсилоксан, и входят во многие
защитные кремы. Кроме силикона, в
состав синтетических основ могут вхо-
дить эфиры олеиновой кислоты, изо-
пропил миристат. изопропилпальмитат
и полиэтиленгликоль. Эти соединения
отличаются низкой аллергенностью,
быстро смешиваются с водой и легко
смываются с кожи.
По взаимодействию с водой мазе-
вые и кремовые основы разделяют на
гидрофильные и тдрофобные. В табл.
3.2 приведен сравнительный анализ
различных типов основ.
Гидрофильные основы наиболее
комфортны для пациента: они не за-
саливают кожу и легко наносятся на
нее. в том числе в складки и на
волосистую часть головы.
Гидрофильные мази, кремы и ло-
сьоны представляют собой эмульсии.
В целом эмульсия — это система, со-
стоящая из двух нссмешиваюшихся
жидких фаз. одна из которых находит-
ся в другой в виде мельчайших капе-
лек. Существует два класса эмульсии:
прямые — “масло в воде”, когда ка-
пельки масла находятся в воде и об-
ратные — “вода в масле”. Для того
чтобы получить стойкую эмульсию,
необходим определенный эмульгатор,
соединяющий две несмешиваюшиеся
фазы в единую дисперсную систему.
Гидрофильные мази являются эмуль-
сиями “вода в масле”. Кремы, наобо-
рот, состоят из капелек масла в воде,
поэтому представляют собой прямые
эмульсии. Лосьоны также относятся к
эмульсиям “масло в воде”, но содер-
жат большее количество воды. Эмуль-
сии. в которых капельки воды, содер-
жащие молекулы масла, диспергиро-
ваны в другом масле, называются по-
лифазными.
В отличие от обычного вазелина
существует и гидрофильный вазелин,
способный поглощать относительно
большое количество воды и отличаю-
щийся меньшим засаливанием кожи.
Rp Cholesterol!
Spintus stearih aa 3,0
Cerae alba S.O
Vasellni alba ad 100,0
M.D.S. Наружное, гидрофильный вазе-
лин
62
Другое название гидрофильных ма-
зей — липофильные (смягчающие) кре-
мы Они легко смешиваются с масла-
ми н в определенной степени способ-
ны впитывать воду Обладая многими
свойствами гидрофобных мазей, они
легче наносятся и удаляются и спо-
собны смешиваться с водой. Так как
у гидрофильных мазей сохраняется
окклюзионная способность, хотя и в
мсныией степени, чем у идентичных
гидрофобных мазей, и те и другие нс
следует применять в острой фазе дер-
матозов, особенно на мокнущих участ-
ках кожи. Гидрофильные мазевые ос-
новы имеют довольно сложный состав
и, кроме водорастворимых активных
компонентов, часто содержат консер-
ванты, которые придают им потенци-
ально аллергенные свойства
Гидрофобные основы нередко пред-
ставляют собой вазелин, имеют жир-
ную консистенцию и потому причи-
няют пациенту определенный диском-
форт. Тем не менее по сравнению с
кремовыми основами они гораздо
лучше увлажняют кожу и эффективнее
влечении лихеннфииированных участ-
ков при нейродермите, ихтиозе, ксе-
родермии или гиперкератотических
высыпаниях в области ладоней и по-
дошв. Это объясняется тем, что свя-
занные с гидрофобными основами ле-
карственные вещества проникают глу-
боко в кожу. Но поскольку гидро-
фобные мази оказывают выраженное
окклюзионное действие, они могут
спровоцировать мацерацию кожи, так
как не пропускают испаряющуюся с
поверхности кожи воду и тем самым
поддерживают высокую температуру
кожи. По этой причине их нежела-
тельно применять при островоспа-
лительных процессах на коже. Кро-
ме того, из-за слишком жирной кон-
систенции гидрофобные мази не на-
носят на участки с обильным ростом
КЛОС.
При выборе мазевой основы для
наружного препарата следует учиты-
вать тип кожи пациента и характер
высыпаний.
Как считают многие дерматологи.
около половины молодых людей име-
ют жирную кожу или себорею, поэто-
му оптимальными формами наружных
средств для них будут кремы, лосьоны,
растворы, взбалтываемые смеси или
порошки. Применение же любых ма-
зей у них обычно вызывает ошушение
дискомфорта. У 30 % людей, наоборот,
кожа слишком сухая и, следовательно
наиболее подходящей формой наруж-
ных средств являются мази или кремы
с плотной консистенцией Для кожи
смешанного типа могут подойти как
кремы, так и мази.
Тип кожи человека не яапяется по-
стоянным и может варьировать в за-
висимости от локализации и сезона
Таблица 3.3 Предпочтительная мазевая
основа препарата в зависимости от ха-
рактера высыпаний [2]
Тип вы- сыпаний Искомо (до ва н - мыс основы Основы, кото- рых следует из- бегать
Острая эритема Присыпки. И:1бхТГЫВЯС- мые взвеси, лосьоны, кре- мы Пасты и мази
Везикулы Присыпки, взбалтывае- мые взвеси, гели То же
Пузыри Примочки, взбалтывае- мые взвеси Пасты, мази и присыпки
Эрозии Примочки, мази Присыпки и взбалтывае- мые смеси
Чешуйки Примочки, мази, пасты Присыпки взбалтывае- мые смеси, кремы и гели
Корки То же То же
Лихсни- фикаиия Пасты и мази Присыпки, взбалтывае- мые смеси, кремы и гели
Примечание Мы считаем, 'по при везику-
лезной сыпи предпочтительны примочки а
присыпки следует поставить на последнее
место Начинать лечение высыпаний в виде
чешуек и корок примочками нецелесообраз-
но, а при лихенификаиии мази следует поста-
вить на первое место, а пасты — на последнее.
63
Например, нередко наблюдается жир-
ная кожа на тбу, носу и подборочке
и одновременно сухость в области щек.
В летний период у большинства людей
сальность кожи усиливается.
Выбор мазевой основы для наруж-
ной терапии во многом зависит от
характера высыпаний. В табл. 3.3 при-
ведены примеры мазевых основ, реко-
мендуемых с учетом характера морфо-
логических элементов.
3.3. Лекарственные формы
Присыпки — минеральные или расти-
тельные вещества, которые при отсут-
ствии экссудации наносят на поражен-
ные участки кожи тонким слоем с це-
лью обезжиривания и охлаждения.
Для приготовления присыпок ис-
пользуют минеральные вещества (тальк,
окись цинка, мел. белая глина, диок-
сид титана и т.д.), из растительных
ингредиентов — различные крахмалы
(пшеничный, рисовый, кукурузный,
картофельный) и стеарат цинка.
Rp.: Bismurfii subnit г. 10,0
Zinci oxydi
Amyli tritici aa 15.0
M.D.S. Присыпка (при ограниченных
дерматитах вне складок)
Офииинальные присыпки (тинак-
тин, микоспор, пиварил. десенекс и
др.) оказывают гигроскопическое и
противогрибковое действие и исполь-
зуются для профилактики и лечения
микозов стоп и опрелостей.
Водные растворы представляют со-
бой жидкие лекарственные формы,
поручаемые путем растворения в воде
(реже в спирте, масле) активных ле-
карственных веществ, молекулы кото-
рых равномерно распределены в жид-
кости.
Водные растворы можно наносить
на кожу и слизистые оболочки непо-
средственно, в виде примочек или
влажно-высыхаюших повязок. Наибо-
лее часто применяют водные раство-
ры. содержащие антисептики.
Примочки и влажно-высыхающие по-
вязки Примочки с использованием
водных и спиртовых растворов оказы-
вают противовоспалительное и вяжу-
щее действие. На мокнущие участки
кожи накладывают марлевые салфет-
ки, предварительно смоченные в хо-
лодном растворе и хорошо отжатые.
Примочки меняют каждые 5—10 мин
в течение 1 ч по мере согревания.
Процедуры можно повторять несколь-
ко раз в сутки. В случае инфицирова-
ния мокнущей поверхности для при-
мочек используют дезинфицирующие
растворы, например 0,25—0.5 % рас-
твор нитрата серебра. 0.01 % раствор
мирамистина, 2—3 % раствор борной
кислоты. При отсутствии инфициро-
вания можно использовать примочки
с жидкостью Бурова в разведении 1:20
и раствором уксуса.
Жидкость Бурова оказывает подсу-
шивающее и антисептическое дейст-
вие. Применяется в виде примочек
на ограниченных мокнущих участках
кожи (1 чайная ложка на 1 стакан
воды).
Раствор уксуса применяют по опи-
санной выше методике. Для этого
1 десертную ложку 8 % уксуса разводят
в 1 стакане воды.
При нанесении влажно-высыхаю-
ших повязок применяют тот же прин-
цип, что и при использовании примо-
чек, но толщина повязки больше (4—6
слоев марли) и ее меняют реже — по
мере почти полного высыхания, каж
лыс 3—4 ч. Сверху повязку лучше
закрыть небольшим слоем ваты и за-
бинтовать.
Взбалтываемые взвеси (болтушки)
Преимущество взбалтываемых взвесей
по сравнению с присыпками заключа-
ется в том, что они способны удержи-
ваться па поверхности кожи гораздо
дольше за счет того, что объем порош-
ковых веществ (цинк, тальк, крахмал)
в болтушке составляет только 30—40 %
и они находятся либо в воде, либо в
глицерине во взвешенном состоянии.
Водные болтушки оказывают хоро-
шее противовоспалительное и про-
тивозудное действие и применяются
при распространенной экземе с уме-
64
ренным мокнутием В качестве при-
мера болтушек приводим следующие
рецептуры.
Rp Znci oxydi
Talci veneti aa 20,0
Glycennt
Aq. desrill. aa 30,0
V US Наносить на очаги 2 раза в
день
Rp: Znci oxydi
Talci veneri aa 24,0
Glycerin! 12,0
Sp. vini rectif. 96 % 30,0
Aq. destill ad 120,0
M.D S. Смазывать участки поражения
2 раза в день
Офииинальная взбалтываемая взвесь:
циндол.
Ванны Медицинские ванны явля-
ются недорогим и эффективным ме-
тодом наружной терапии как всей по-
верхности тела, так и отдельных об-
ластей (ноги, стопы, кисти и т.д.).
Лечебные ванны способствуют удале-
нию корок и чешуек
Дегтярные ванны оказывают проти-
возудное действие.
Способ приготовления: 2 столовые
ложки дегтя добавляют в ванну, на-
полненную теплой водой до полови-
ны
Крахмальные ванны дают успокаи-
вающий и противозудный эффект и
показаны при генерализованном зуде
и сухости кожи.
Способ приготовления: добавляют
половину пачки крахмала на панну,
наполненную теплой водой до поло-
вины
Коллоидные ванны оказывают успо-
каивающее и противозудное действие,
часто используются при генерализо-
ванном и сенильном зуде и сухости
кожи.
Способ приготовления: 1 пачку ов-
сяных хлопьев высыпают в 5-литровую
кастрюлю и кипятят. Отвар выливают
в ванну, наполненную теплой водой.
Добавлением в ванны различных
масел можно добиться смягчения ко-
жи Несмотря на эффективность таких
процедур, следует предупредить паци-
ента, что слишком частое принятие
ванн способствует усилению сухости
и раздражению кожи.
Мыла и шампуни Мыла с добавле-
нием антисептических средств (“Dial”.
“Betadin”, “Сейфгард”, “Дегтярное” и
др) оказывают моющее и противоми-
кробное действие и показаны при лег-
ких формах акне и пиодермии, а также
используются в до- и послеопераци-
онном периодах.
Некоторые шампуни в Европе и
США применяются только с терапев-
тической целью, по рецепту врача
Например, шампунь “FS shampoo” со-
держит 0,01 % флюоцинолона ацето-
нид и оказывает противовоспалитель-
ное, противозудное и моюшее дейст-
вие Показанием к применению таких
шампуней являются тяжелая форма
себореи и Псориаз волосистой части
головы. При активном процессе их
используют ежедневно, а затем один
раз в неделю в качестве поддерживаю-
щей терапии [22].
Большая группа шампуней содер-
жит такой активный ингредиент, как
1 и 2,5 % сульфид селена (например
“Selsun" и “Head & Shoulders”). Их
применяют при перхоти и себорейном
дерматите, каждый раз нанося 3 раза
с ополаскиванием волос после каждо-
го нанесения. При последнем нанесе-
нии шампунь следует оставить на во-
лосах на 5 мин, затем ополоснуть их.
Другие шампуни в период лечения
использовать не следует.
Шампуни на основе смолы (“Fri-
derm Таг”, “Polytar”, “Т/Gel”, "X-Seb
Т”, “Pentrax”, “lonil T” и др.) облада-
ют выраженной антисеборейной, про-
тивозудной и противовоспалительной
активностью и применяются при псо-
риазе, атопическом дерматите и себо-
рее волосистой части головы Мыть
голову шампунем следует либо еже-
дневно, либо 3 раза в неделю в зави-
симости от тяжести патологического
процесса. После намыливания на го-
лову на 10—15 мин надевают пласти-
ковую или резиновую шапочку для
5— 7ИЮ АХТЯХ31
65
купания, затем шампунь смывают во-
дой.
Низорал-шампунь оказывает проти-
водрожжевое и антисеборейное дейст-
вие и применяется при псориазе и
себорее по аналогичной схеме.
Шампуни на основе пиритиона
цинка (“Freedcrm zinc", “Skin-cap”,
“Zincon”) эффективны при себорее,
атопическом дерматите, экземе, псо-
риазе волосистой части головы. Ис-
пользуются так же, как шампуни на
основе смолы.
Аэрозсли и пенообразующие препара-
ты. Различные медикаменты КС, ан-
тибиотики, линетол. винилин и про-
тивозудные средства — нередко вклю-
чают в аэрозоли и пенообразующие
препараты. Важнейшее свойство аэро-
золей — способность твердых или
жидких частиц сохраняться во взве-
шенном состоянии, поэтому они легко
и равномерно наносятся на кожу.
Аэрозоли и пенообразуюшие препара-
ты наиболее удобны для применения
в области складок, где применение
мазей представляет известные труд-
ности. Их также можно наносить и на
мокнущие, эрозивно-язвенные очаги
поражения.
Масла имеют вязкую консистенцию
и содержат либо растворенные, либо
суспендированные лечебные компо-
ненты. В дерматологии используются
минеральные и растительные масла.
Минеральные масла, например ва-
зелиновое, получают в процессе пере-
работки нефти.
Растительные масла (оливковое,
персиковое, миндальное, соевое, ара-
хисовое и др.) широко применяются
в качестве смягчающих и ожиряюших
средств. Кроме того, некоторые из
масел оказывают терапевтическое дей-
ствие: с их помошью можно размяг-
чить и удалить корки и чешуйки с
волосистой части головы при псориазе
и тяжелом течении себорейного дер-
матита, а также остатки пасты или
мази Масло первоцвета нормализует
баланс эпидермальных липидов при
атопическом дерматите, а касторовое
и репейное масла широко использу-
ются при заболеваниях волосистой
части головы различного генеза и при
сухости кожи. Кроме того, при добав-
лении масел в болтушки уменьшается
их высыхание.
Rp : Ac. Salicylic! 3,0
Ol. Olivarii ad 100,0
.M.D.S. Наносить на очаги 2 раза в
день. Салиии-ювое маем
Другая классическая пропись —
смесь порошка цинка и оливкового
масла (цинковое масло) представлена
ниже.
Rp.: Zinci oxyd 50,0
Ol. Olivarii ad 100,0
M.D.S. Наносить на очаги 2 раза в
день
Единственное неудобство масел —
неопрятный внешний вид пациента
из-за сальной кожи или волос.
Нередко масла добавляют в лечеб-
ные ванны. С этой целью применяют
как растительные, так и минеральные
масла, часто с дополнительным вклю-
чением таких компонентов, как поли-
доканол, деготь и сера. Используют
две основные методики: масла взбал-
тывают в воде до мелкодисперсного
состояния (мелкие капельки в воде)
либо наливают на поверхность воды.
Масло образует тонкую пленку, кото-
рая покрывает кожу пациента, когда
он выходит из ванны.
Мази и кремы содержат один или
несколько активных лекарственных
ингредиентов, смешанных с основой.
Мази оказывают более глубокое дей-
ствие, че.м кремы, поэтому чаше при-
меняются при хронических дермато-
зах. Можно назначить официнальные
мази и кремы либо составить собст-
венную пропись, добавляя необходи-
мые ингредиенты к определенным ос-
новам.
Кремы являются наиболее популяр-
ной формой наружных препаратов
благодаря хорошим потребительским
качествам. Они более насыщены во-
дой. чем мази, дают меньший окклю-
зионный эффект, могут использовать-
ся в острой фазе дерматозов на любых
66
участках кожи, включая области с
обильным ростом волос Тем не менее
кремы быстрее портятся при хране-
нии. чем мази. Поэтому для лучшей
сохранности в состав кремов вводят
консерванты и амфофильныс эмульга-
торы.
Одной из самых эффективных форм
кремов являются кольдкремы, кото-
рые представляют собой состав "масло
в воде”, что позволяет достичь быстро-
го эффекта охлаждения кожи.
Rp Сегае 7,0
CetH palmitate S,0
01. peanuti 60,0
Aq. desut. 25.0
M.D.S. Наносить l раз в день на
ночь. Кольдкрем
Лосьоны представляют собой смесь
двух или более жидкостей, которые
полностью растворяются одна в дру-
гой. Их не следует путать со взбалты-
ваемыми взвесями, которые имеют со-
вершенно другой состав. Лосьоны ши-
роко используются в качестве моющих
и увлажняющих средств. В дерматоло-
гической практике их часто применя-
ют в острой фазе дерматозов.
Лосьоны имеют практически те же
характеристики, что и кремы, но впи-
тываются намного быстрее Их основ-
ная область применения — большие
поверхности кожи, а также участки с
обильным ростом волос или слизистые
оболочки.
Недостатком лосьонов является то,
что они очень быстро высыхают на
коже, поэтому их нс следует приме-
нять при выраженной сухости кожи
например при ихтиозе и других дис-
ксратозах.
Пасты — смесь ицдиффсре1гтных по-
рошкообразных веществ (окись цинка,
тальк, белая глина) с жировой осно-
вой. Существует несколько видов паст:
обычная паста, содержащая порошко-
образные вещества и основу в соотно-
шении 1:1, мягкая паста —в соотно-
шении 1:2 и густая наста —2:1.
Основное преимущество паст за-
ключается в том, что они оказывают
как защитное, так и охлаждающее дей-
ствие, причем чем плотнее консистен-
ция пасты, тем лучше защитный эф-
фект и меньше охлаждающее действие.
Так как пасты обладают гигроскопич-
ностью их можно применять на огра-
ниченных мокнущих участках кожи.
Густые пасты также используют для
нанесения на мацерированные участ-
ки кожи, например, при опрелости
или для смазывания кожи вокруг язв
на голенях. При перианальном интс-
ртриго эффективно сначала нанести
КС, а затем сверху пасту (метод “бу-
терброда”).
Недостатком паст является диском-
форт при их длительной экспозиции
на коже Кроме того, пасты не следует
применять при остром воспалении
кожи с обильным мокнутием и на
участках с густым волосяным покро-
вом Для облегчения удаления пасты
с поверхности кожи можно использо-
вать оливковое масло.
Rp Ac. salicylici 1,0
Zinci oxydi.
Amyli tritici aa 12,5
Vasehni ad 50,0
M.D.S. Наносить на очаги 2 раза в
день Паста Лассара
Rp.‘Zinci oxydi 30,0
ParaJJint 40.0
Vaselini 20,0
Сегае 10.0
M.D.S Наносить на очаги 2 раза в
день. Мягкая цинковая паста
Медицинские пластыри представля-
ют собой густую липкую массу, полу-
ченную путем сплавления жиров, на-
пример ланолина, с веществами-уп-
лотнителя ми (воск, канифоль, каучук
и т.д.) в равных пропорциях. С их
помощью в течение длительного вре-
мени можно глубоко воздействовать
сильнодействующими препаратами на
ограниченные участки кожи и при
этом не опасаться стирания их одеж-
дой. Особенно часто используют плас-
тыри, содержащие высокие концент-
рации салициловой кислоты или мо-
чевины. при подошвенных бородавках
и мозолях. Кроме того, для анестезии
при удалении мелких новообразова-
5*
67
ний кожи удобно применять пластырь
ЭМЛА.
Лаки представляют собой растворы
пленкообразуюших веществ в органи-
ческих растворителях или воде, быстро
высыхающие на поверхности кожи с
образованием тонкой пленки. Осно-
вой лака является коллодий, в кото-
рый вводят различные лекарственные
препараты Вследствие герметизации и
давления, оказываемого на подлежа-
щую кожу, лаки обеспечивают глубо-
кое действие и ускоряют проникнове-
ние лекарства в кожу.
Rp Ac. salicylic! 6,0
/1с. lactici 3,0
Calledii elastic! ad 50,0
M.DS Смазывать очаги I раз в
день. Лак для лечения мозолей
Rp. Ac. lactici
Ac. salicylic!
Resorcini aa 10,0
Collodii eiastici ad 100,0
M.D.S. Смазывать подошвенные бо-
родавки 1 раз в день. Лак
Составление прописеи Умение со-
ставлять прописи наружных средств
является необходимым условием рабо-
ты дерматолога и косметолога. При
составлении прописи вначале следует
выбрать одно или несколько лекарст-
венных веществ, подобрать их кон-
центрацию, а только затем опреде-
литься с мазевой основой. Например,
для лечения гиперкератоза, который
сопутствует многим дерматозам, КС
можно комбинировать с кератолити-
ческим агентом При выборе мазевой
основы следует обращать внимание на
ее сенсибилизирующие свойства. Не
обходимо также учитывать совмести-
мость активных компонентов наруж-
ных средств с мазевой основой (гид-
рофильная или тдрофобная) (2). Так,
например, в состав гидрофобной мази
можно включить ихтиол, дитранол,
дексаметазон, глицерин, гидрокорти-
зон, арахисовое масло, полидоканол,
преднизолона ацетат, резорцин, сали-
циловую кислоту, окись цинка, в со-
став гидрофильной мази — ихтиол, ал-
лантоин, алюминия ацетат, алюминия
хлорид, дитранол. бензокаин, хлоргск-
сидин, клотримазол, дексаметазон,
эритромицин, гидрокортизон, молоч-
ную кислоту, нистатин, оливковое
масло, преднизолона ацетат, салици-
ловую кислоту, мочевину, окись
цинка.
При составлении прописи средств
для наружного лечения трудно достичь
длительной стабильности равномер-
ного распределения активного компо-
нента в мазевой основе, сложно пред-
сказать взаимодействие активных ин-
гредиентов при введении их в основу.
Кроме того, препараты, приготовлен-
ные в аптеке, гораздо быстрее портят-
ся и обсеменяются и поэтому имеют
сравнительно небольшой срок годнос-
ти. Поэтому лучше пользоваться офи-
иинальными препаратами, одним из
преимуществ которых являются про-
думанный выбор активного лекарст-
венного вещества и выверенная кон-
центрация. К тому же контроль каче-
ства препаратов, который осуществля-
ется на фармацевтической фабрике,
гораздо строже. Если же возникает
необходимость изготовить мазь в ап-
теке, нужно придерживаться единого
правила: использовать лить одну ней-
тральную основу, в которую добавля-
ют активную форму в чистом виде Не
следует смешивать офининальпый
крем, содержащий КС, с мазью, со-
держащей антибиотик, так как из-за
большого количества ингредиентов,
входящих в готовые формы, трудно
предсказать их взаимодействие.
Использование прописей врачом
обоснованно в случае отсутствия рав-
нозначных офииинальных препаратов
либо из экономических соображений,
когда мазь, изготовленная в аптеке,
будет значительно дешевле офици-
нальной.
Необходимое количество наружных
препаратов зависит от нескольких фак-
торов- от тяжести дерматоза, мазевой
основы, формы упаковки (препарат в
тюбике обычно более экономичен,
чем в баночке), а также от рекомен-
даций, данных врачом
68
♦ При однократном нанесении на
лиио или шею взрослого человека
обычно требуется 1 г мази.
♦ Одного тюбика (15 г) будет доста-
точно для лечения кожи кистей в
течение 10—14 дней, если наносить
не более 0,5 г крема 2 раза в сутки.
♦ Двух тюбиков (30 г) хватит для на-
несения на всю поверхность верх-
ней конечности в течение 10 дней,
если наносить не более 1,5 г 2 раза
в сутки.
♦ Четырех тюбиков (60 г) достаточно
для лечения нижней конечности,
если наносить не более 3 г 2 раза
в сутки в течение 10 дней.
♦ Однократное нанесение на всю по-
верхность тела потребует 20—30 г
препарата (на курс лечения от 560
до 840 г при применении 2 раза в
сутки в течение 14 дней).
В таких случаях экономнее исполь-
зовать вазелин или крем Унны.
Естественно, у больных с тяжелыми
дерматозами применяются нс только
наружная, но и системная терапия;
прием препаратов per os. например
КС, способствует уменьшению площа-
ди дерматоза.
Максимальное количество мази, со-
держащей КС, зависит от активности
препарата, возраста пациента и дли-
тельности лечения. Например, 1 %
гидрокортизоновую мазь взрослые
иогут использовать в количестве 150—
200 г. дети — 60 г в неделю, а у но-
ворожденных се количество не должно
превышать 20 г. Кремы или мази при-
меняют 2 раза в сутки, за исключени-
ем э.токома, кутивейта и куратодерма
(такалцитола), которые применяют
один раз в день
Можно посоветовать пациенту для
экономного расходования наружных
средств использовать условную едини-
цу — количество крема или мази, ко-
торое выдавливается из тюбика на
дистальную фалангу указательного
пальца (рис. 3.1). Одна условная еди-
ница составляет приблизительно 0,5 г
наружного средства.
Рис. 3.1. Условная единица для дозирова-
ния мазей и кремов — “единица кончика
пальца".
3.4. Специфические наружные
средства
В настоящем разделе будут рассмотре-
ны только некоторые группы наруж-
ных средств, имеющих направленное
действие, такие как антисептики, ан-
тибиотики, кератолитики, противозуд-
ные препараты и т.д., наиболее часто
использующиеся в дерматокосметоло-
гии.
Антисептики и антибиотики для на-
ружного применения Несмотря на то
что антисептики и антибиотики при-
меняются для решения одной задачи,
механизмы их действия и способы
применения разные Основное разли-
чие между ними заключается в том.
что антисептики прямо разрушают
клеточную стенку микроорганизмов и
поэтому способны быстро воздейство-
вать на большинство из них. Кроме
того, привыкание к ним возникает
редко. Антибиотики, как правило, воз-
действуют на метаболизм бактерий,
например на синтез белка или ДНК
Терапевтический эффект в этом случае
наступает медленнее, чем при приме-
нении антисептиков, но действие бо-
лее направленное (9. 15, 25). И анти-
септики, и антибиотики могут давать
побочные эффекты. Первые повреж-
дают не только патогенные микроор-
ганизмы, но и часть сапрофитной ми-
крофлоры, а также клетки кожи.
Антибиотики не повреждают клеток
кожи, но обладают аллергенными
свойствами и через некоторое время
большинство патогенных микроорга-
69
низмов становятся резистентными к
ним
Основные группы антисептиков при-
ведены в табл. 3.4
Спирты. На фармацевтическом рын-
ке имеется множество простых и до-
ступных спиртовых антисептиков Их
удобно использовать при подготовке
кожи к различным дерматологическим
манипуляциям, в том числе при вы-
полнении малых операций.
Таблица 3.4 Основные типы антисепти-
ков |26]
Группа препара- тов Концен- трация, % Показания
Спирты Производные галогенов: 40-96 Грампо.тожи тельные бакте- рии
поливинил- пиролидон 0 5-10 Бактерии ви- русы, грибы и дрожжи
гексахлоро - феи 0.5-3,0 Грамположи- тельные бакте- рии
хлоргскси- дин 1,0-2 0 Бактерии, гри- бы и дрожжи
мирамистин 0,01 Грамположи- тсльиыс и грам- отрицатсльныс бактерии, гри- бы, вирусы
Производные клиохнно.та Производные тяжелых ме- таллов 0,5-1,0 Бактерии, гри- бы и дрожжи
мербромин 0,1 Бактерии
сульфадиа- зин серебра Окислители: 1.0 Бактерии, дрожжи
перекись водорода 1-10,0 Бактерии, дрожжи
бензоил пероксид 2,5-10,0 Бактерии
калия пер- манганат Красители Менсе 0,05 То же
генциано- вый фио- летовый 0.1-1.0 Бактерии, дрожжи
8-хииолин сулы|»ат 0,1—1,0 Бактерии (сла- бое действие)
Производные галогенов в качестве
антисептических средств используют-
ся в медицине длительное время Са-
мое “старое” средство — препараты
йода, из которых в настоящее время
чаще используют йодинол и беталин
Последний применяют в виде раство-
ров, шампуней, мыла для дезинфек-
ции и профилактики обсеменения
участков кожи патогенными микроор-
ганизмами как в быту, гак и при
выполнении хирургических операций.
Хлорсодержащис антисептики, на-
пример хлоргсксидин и мирамистин,
также часто применяются для профи-
лактики инфицирования кожи.
Другой галогеновый антисептик
поливинилпирролидон (повидон-йол),
является весьма эффективным средст-
вом ухода за полостью рта, особенно
при остром некротическом язвенном
гингивите. Препараты этой группы
клиохинол (виосепт) или йолохлоргп-
дроксиквин (виоформ) часто приме-
няют в комплексе с КС и используют
при дерматозах, осложненных вторич-
ной инфекцией. Следует помнить, что
антисептики этой группы обладают
потенциальной нейротоксической ак-
тивностью. поэтому их не следует при-
менять у маленьких детей Кроме того
клиохинол окрашивает кожу и одежду
в желтый цвет и иногда может вызы-
вать аллергический контактный дер-
матит (15|
Производные тяжелых .металлов
Основными компонентами антисепти-
ков этой группы являются ртуть и
серебро. К ртутьсодержащим антисеп-
тикам относятся мербромин и мертио-
лат. Оба препарата широко использу-
ют для дезинфекции кожи, но их при-
менение должно быть ограничено при
ранах на коже из-за опасности абсорб-
ции ртути.
Более широко применяют препара-
ты серебра, например сульфатиазол
серебра (аргосульфан), которые прак
тичсски нс дают серьезных побочных
эффектов. Водные растворы нитрата
серебра (0,01 — 1,0 %) используют в ка-
честве антисептиков уже длительное
время Специальные палочки нитрата
70
серебра, известные как ляписные ка-
рандаши. применяют для прижигания
грануляций.
Окислители Перекись водорода за
счет продуцирования активных форм
кислорода или свободных радикалов
способна уничтожать как бактерии,
так и (в более высоких концентраци-
ях) грибы. Она выпускается в виде
раствора.
К этой группе антисептиков также
относится бензоил пероксид, который
действует подобным образом и обычно
в концентрации 2,5—10 % применяет-
ся для лечения акне. В более высоких
концентрациях препарат можно ис-
пользовать для прижигания грануля-
ционной ткани и очищения инфици-
рованных язв.
Растворы калия перманганата ши-
роко применяют для дезинфекции как
в бытовых условиях, так и в условиях
клиники в высоких концентрациях для
прижигания мелких ран. в том числе
после дерматохирургических проце-
дур. Недостатком калия перманганата
является то, что этот раствор может
оставлять пятна на коже, ногтях и
эмали ванны.
красители оказывают антисепти-
ческое и вяжущее действие. В основ-
ном применяют производные трифе-
нилметана и акридина Наиболее из-
вестные производные трифеннаметана:
генииановый фиолетовый, кристалли-
ческий фиолетовый и бриллиантовый
зеленый — обладают антибактериаль-
ной и антидрожжевой активностью.
Другой известный краситель — раст-
вор Кастеллани — широко использует-
ся при мокнущих дерматозах, ослож-
ненных грамотринательной инфек-
цией
Антибиотики, входящие в состав
наружных средств, предназначены для
лечения пиодермий, акне, розацеа и
дерматозов, осложненных вторичной
инфекцией и т.д.
Общим правилом при назначении
антибиотиков является то, что их нс
следует использовать наружно, если
позднее планирутот применять перо-
рально. Следует также учитывать, что
многие антибиотики — это сложные
крупные молекулы, и потому нередко
они вызывают различные аллергичес-
кие реакции па коже [25].
Лечение угревых высыпаний с по-
мощью наружных препаратов, содер-
жащих эритромицин, тетрациклин и
клиндамицин, подробно обсуждается
в главе И. Эритромицин и клиндами-
цин применяют в различных основах,
включая растворы, гели кремы и ма-
зи. В некоторых случаях эритромицин
комбинируют с изотретиноином, бен-
зоилпероксидом или сульфатом цинка.
Тетрациклин в качестве наружного
средства используют реже.
Мупироцин (бактробан) — один из
наиболее эффективных антибиотиков
для наружного применения при ста-
филококковой и стрептококковой ин-
фекции, провоцирующей развитие на
коже импетиго, фолликулитов, мик-
робной экземы и т.д Бактробан изго-
тавливается в виде 2 % мази на основе
полиэтиленгликоля и 2 % крема на
основе минерального масла. Высокая
стоимость — главный фактор, ограни-
чивающий его более широкое исполь-
зование
Фузидиевая кислота (фуцидин) обла-
дает широким спектром активности
против различных микроорганизмов,
но наиболее эффективна в отношении
грамположителыгых бактерий, вклю-
чая мстициллинустойчивые штаммы
Staphilococcus aureus. Препарат выпус-
кают в виде крема, мази, геля и в
других формах и нередко комбиниру-
ют с КС.
Бацитрацин также эффективен про-
тив грамположительных бактерий и к
тому же характеризуется минимальной
токсичностью, хотя некоторые штам-
мы стафилококков остаются устойчи-
выми к нему. Следует помнить, что
бацитрацин в мазевой основе может
спровоцировать аллергический кон-
тактный дерматит.
Тиротрицин представляет собой смесь
грамицидина и тироцидина, спектр те-
рапевтической активности которого
сходен с таковым бацитрацина.
Полимиксина В-сульфат наиболее
71
эффективен против грамотрицатель-
ных бактерий, и его чаше всего при-
меняют в комплексе с другими наруж-
ными антибиотиками (например, с не-
омицином и бацитрацином) при не-
больших ранах на коже.
Хлорамфеникол (спиртовой раствор
и линименты левомицетина и синто-
мицина) довольно давно используют
при пиодермиях. Эта тенденция со-
храняется, несмотря на то, что в ли-
тературе время от времени появляются
сообщения о развитии апластической
анемии после наружного применения
хлорамфеникола. Препарат также мо-
жет вызывать аллергические реакции
на коже.
Многие аминогликозиды, включая
гентамицин, неомицин и канамииин,
применяют наружно. Наиболее широ-
ко используют неомицин, но он об-
ладает выраженными аллергенными
свойствами. При длительном приме-
нении аминогликозиды способны ока-
зывать ото- и нефротоксическое дей-
ствие.
Противовирусные наружные средства
изготавливают на основе ацикловира
(мази “Зовиракс” и “Ацикловир”); тро-
мантадина (мазь Виру-Мерц Серол”);
эпервудины (мазь “Гевизош”); глииир-
ризиновой кислоты (крем и спрей
“Эпиген”) и др.
Противогрибковые и противоканди-
дозные наружные средства включают
батрафен, ламизил, .микосептин, ми-
коспор, мифунгар, низорал, пимафу-
цин, травокорт, экзифин и др. Ста-
рым, но эффективным противогриб-
ковым и противокандидозным средст-
вом является сера (от 3 до 10 %).
Противопаразнтарные средства унич-
тожают клешей и вшей или затрудня-
ют их жизнедеятельность. Такой ак-
тивностью обладают спрсгаль и бен-
зилбензоат (от 10 до 20 %), которые
используют при чесотке; крем и ло-
сьон “Линдан” — при чесотке и педи-
кулезе, “Никс” и “Ниттифор” — при
педикулезе.
Кератолитические преп раты При
гиперкератотических высыпаниях ис-
пользуют различные наружные сред-
ства, основой которых часто служат
кератолитики. Самым известным ке
ратолитичсским средством является
салициловая кислота.
Салициловая кислота (СК) исполь-
зуется в медицине более чем 2000 лет.
Кору ивы, в состав которой входит
СК, применял при бородавках и мо-
золях еще Плиний, живший в I веке
до н.э. В 60-х голах XVIII века СК
впервые была синтезирована химичес-
ким путем и с тех пор является одним
из самых популярных дерматологичес-
ких препаратов.
Кератолитическое действие СК ве-
роятно, связано с уменьшением адге-
зии роговых чешуек, увеличением со-
любилизации межклеточного цемен-
тирующего вещества и ослаблением
сцепления чешуек [18] Хотя СК нс
влияет на митотическую активность
здорового эпидермиса, исследования,
проведенные на патологически проли-
ферирующем эпителии морских сви-
нок, показали уменьшение гиперпла-
зии жизнеспособных эпителиоцитов
[26]. СК вызывает истончение рогово-
го слоя, не изменяя в целом толщину
эпидермиса.
СК растворяется в жирах и поэтому
хорошо смешивается с липидами, про-
дуцируемыми эпидермисом и сальны-
ми железами. Она способна взаимо-
действовать также с мультиламелляр-
ными структурами, окружающими
эпителиоциты в роговом слое и в во-
лосяных фолликулах. Благодаря липо-
фильности действие СК ограничено
поверхностным слоем эпидермиса.
Несмотря на то что in vitro СК
увеличивает абсорбцию наружных КС,
в опытах in vivo это не получило
подтверждения [23]. Тем не менее дру-
гие исследователи [20] показали, что
эффективность комбинации мази, со-
держащей 0,1 % мометазона фуроата и
5 % СК, у больных с псориазом была
выше, чем у более сильной кортикос-
тероидной мази, содержащей 0,05 %
флюоцинонида.
СК и ее производные используют и
в качестве солнцезащитных средств.
Механизм солнцезащитного эффекта
72
обусловлен трансформацией УФ-из.лу-
чения бензоловым кольцом СК. Поэ-
тому пациенты, получающие различ-
ные виды фототерапии (УФВ, ПУВЛ-
терапию), не должны одновременно
применять препараты, содержащие СК.
В целом СК и ес производные об-
ладают выраженной противовоспали-
тельной активностью Например, аце-
тилсалициловая кислота (аспирин) яв-
ляется болеутоляющим, жаропони-
жающим и противовоспалительным
средством, действующим за счет по-
давления биосинтеза простагландинов
СК при нанесении на кожу в концент-
рации от 0,5 до 5 % также способна
дать противовоспалительный эффект,
хотя и в меньшей степени, чем аце-
тилсалициловая кислота.
Наибольший эффект СК наблюда-
ется при заболеваниях кожи, сопро-
вождающихся гиперкератозом, напри-
мер. при бородавках, ихтиозе, ксрато-
дермиях, псориазе, себорейном дерма-
тите, акне и акнеформных дерматозах.
СК также является важным компонен-
том средств для решения косметичес-
ких проблем — гиперпигментации и
старения кожи [5].
СК входит в состав многочисленных
препаратов для наружного примене-
ния Например, в малых концентра-
циях ее с успехом применяют для
удаления чешуек при вульгарном и
ламеллярном ихтиозе, эпидермолити-
ческом гиперкератозс, климактеричес-
кой ладонной кератодермин. ладонно-
подошвенном гиисркератозе Унны,
болезни Дивержи и псориазе. Множе-
ство лечебных шампуней для лечения
себореи и псориаза содержит именно
СК (от I до 5 %), обычно в комбина-
ции с каменноугольной смолой и се-
рой При трудно поддающемся лече-
нию псориазе волосистой части СК
используют в более высокой концент-
рации в мазях или маслах, которые
наносят под повязку. Так как СК ока-
тывает умеренное комедомсдолитичес-
кое действие, ее с давних пор вклю-
чают в препараты (кремы, лосьоны,
медицинские салфетки и мыла) для
лечения акне.
В низких концентрациях (1—2 %)
СК входит в состав некоторых косме-
тических средств в качестве легкого
эксфолианта [5]. В ряде исследований
1,5—2% СК, введенная в увлажняю-
щую основу, оказывала более сущест-
венное омолаживающее действие на
кожу, чем идентичная основа, но со-
держащая гликолевую кислоту [12, 13|.
СК является также одним из важ-
ных ингредиентов раствора Джессне-
ра, который уже давно применяют для
пилинга у пациентов с послеугрсвыми
рубцами, фотостарением и гиперпиг-
ментацией Для этой цели также был
предложен 30 % водно-спирговой рас-
твор СК [14J. В более высокой кон-
центрации (50 %) СК применяют в
мази для лечения актинических кера-
том в области верхних конечностей.
В концентрации от 2 до 20 % СК
наряду с другими кератолитически.ми
агентами (молочная кислота) входит в
состав гелей на основе коллодия, ока-
зывающих подсушивающее и пленко-
образующее действие. Благодаря этой
основе СК лучше абсорбируется кожей
и применяется при различных боро-
давках и мозолях. В более высоких
концентрациях (от 10 до 50 %) СК
входит в состав медицинских пласты-
рей, предназначенных для удаления
бородавок и омозолелостей Кроме то-
го, пластыри, содержащие 10% СК и
20 % мочевину, могут быть альтерна-
тивой хирургическому удалению ног-
тей.
Следует помнить, что СК не лишена
побочных эффектов и ее длительное
наружное применение на больших пло-
щадях кожи и у маленьких детей мо-
жет привести к повреждению почек и
осложнениям со стороны ЦНС (сали-
цилнзм). Поэтому в таких случаях СК
следует применять очень осторожно.
В последние годы в дерматологии и
косметологии стали активно приме-
няться различные соли Такая попу-
лярность во многом объясняется вы-
сокой эффективностью лечения мно-
гих хронических дерматозов на побе-
режье Мертвого моря, вода которого
чрезвычайно насыщена солями Тем
73
нс менее доказать, что терапевтичес-
кая активность этих солей выше, чем
эффективность обычной поваренной
соли (NaCl), пока никому нс удалось
[2]. Поэтому поваренная соль до сих
пор считается неким стандартом тако-
го вила терапии. Концентрации соли
менее 5 % эффективны при атопичес-
ком дерматите, а 10—30 % — при псо-
риазе. Соль применяют либо в каче-
стве монотерапии, либо в комбинации
с мочевиной.
Во многих клиниках Европы и Аме-
рики также широко используют солевые
ванны в комбинации с фототерапией.
Применение мочевины имеет дли-
тельную историю. Еще в Древнем Ва-
вилоне люди применяли мочу при
ранах. Такая необычная практика объ-
яснялась тем, что древним жителям
Вавилона были известны противоми-
кробные свойства мочи. С тех пор
многие столетия мочевину использо-
вали в качестве наружного средства с
гигроскопической, противомикробной
и кератолитической активностью.
Мочевина представляет собой ко-
нечный продукт катаболизма живот-
ных белков и не является источником
энергии для большинства патогенных
бактерий.
Кератолнтический механизм дейст-
вия мочевины изучен нс до конца. Тем
не менее известно, что биполярная
молекулярная структура способствует
тому, что мочевина денатурирует мо-
лекулы кератина, но при этом не по-
вреждает эпидермальный барьер. Од-
ним из характерных свойств мочевины
является высокая способность к аб-
сорбции воды из окружающей атмо-
сферы, благодаря которой она увлаж-
няет роговой слой. В экспериментах
на коже было показано, что содержа-
щие мочевину увлажняющие кремы
уменьшают трансэпидер.мальную по-
терю волы и увеличивают гидратацию
кожи [1, 18]. Мочевина также увели-
чивает проникновение различных пре-
паратов в кожу, включая некоторые
наружные КС. В табл. 3.5 указаны
заболевания кожи, при которых ис-
пользуют мочевину.
Таблица 3.5. Клиническое использова-
ние мочевины
Кон цен* тр.-шня мочеви- ны. % Действие Заболевания кожи
10-25 Увлажняющее Протнвозудное Опвслуш и ваю- 1ЦСС Ксеродермия, ихтиоз Атопический дерматит Кератодермии
40 Химический гигроскопиче- ский кератоли- зис Мозоли Онихогрифозы
В высоких концентрациях мочевина
растворяет белки и поэтому выступает
как денатурирующее средство. Спо-
собность мочевины размякать дис-
трофически измененные ногти осно-
вана как раз на таком эффекте. Другие
исследователи считают, что эта спо-
собность связана с гидратирующим
действием мочевины [21].
В концентрациях от 10 до 20 % она
может применяться как смягчающее
средство, оказывающее умеренное ке-
ратотитичсское и протнвозудное дей-
ствие. Так как мочевина эффективна
при дерматозах, сопровождающихся
сухостью кожи (атопический дерма-
тит. ксероз, лихены, ихтиозиформные
дерматозы и кератодермии). разрабо-
таны мноючисленные наружные сред-
ства, в которых се концентрация со-
ставляет от 10 до 25 %. В более высо-
кой концентрации (40 %) мочевину
можно использовать для удаления
омозолелостей и дистрофически изме-
ненных ногтей.
В разнос время сообщалось об эф-
фективности инъекций мочевины в
опухолевую ткань базалиомы и плос-
коклеточной карциномы, а также на-
ружного се применения при поверх-
ностных формах базалиомы и актини-
ческих кератозах.
Побочные эффекты мочевины (раз-
ного рода воспалительные реакции)
возникают прежде всего при исполь-
зовании высоких концентраций на об-
74
шнрных площадях в течение длитель-
ного времени.
Сера применяется при акне, чесотке
и дерматофитиях со времен Гиппокра-
та. Существуют разные формы серы:
сублимированная, нренипитированная
и коллоидная. В дерматологической
практике в основном используют пре-
ципитированную серу.
Механизм действия серы до сих нор
исследуется. Установлено, что в низ-
ких концентрациях сера дает ксрато-
пластичсский эффект, а в более высо-
ких — стимулирует керато.читический
эффект, что. вероятно, объясняется
взаимодействием серы с цистеином в
пределах эпителиоцитов. Цистеин, со-
единяясь с серой, образует цистин и
высвобождает сульфид водорода (2 мо-
лекулы цистеина + сера — молекула
цистина + сульфид водорода), кото-
рый разрушает кератин и приводит к
растворению рогового слоя. В низких
концентрациях благодаря образованию
цистина, являющегося непременным
атрибутом рогового слоя, сера участ-
вует в ксратинизации эпидермальных
клеток [16].
Противогрибковые свойства серы
связаны с формированием пентатио-
иовой кислоты (H2S5O6) бактериями и
эпителиоцитами, а также с ее прямым
кератолитическим действием, которое
вызывает отшелушивание инфициро-
ванного рогового слоя (17|
В отношении чесоточного клеша
действие серы не совсем понятно. Воз-
можно, скабиецидное действие серы
связано с образованием токсичных для
клеша сульфида водорода и политио-
новой кислоты наряду с отшелушива-
нием рогового слоя.
Наиболее эффективна сера при уг-
рях, розацеа, нериоралыюм и себорей-
ном дерматите, а также при ряде
инфекционных заболеваний кожи: че-
сотке. отрубевидном лишае, дермато-
фитиях. демодикозс. вульгарных боро-
давках.
Терапевтический эффект при акне
не связан с кератолитическим эффек-
том серы, а скорее объясняется ее
“раздражающим" действием, которое
приводит к отшелушиванию эпители-
оцитов в протоках сальных желез.
Смолы. Использование смол, в том
числе дегтя, имеет давнюю историю,
насчитывающую почти 2000 лет Пер-
вое упоминание о них принадлежит
греческому врачу Псданиусу Дноско-
ридесу. жившему приблизительно в
20-х годах I века н.э.. который при-
менял смолы при различных заболе-
ваниях кожи. Второе рождение в дер-
матологии смолы получили в 1925 г.,
когда Гскксрман (W. Goeckerman) впе-
рвые предложил использовать сырую
каменноугольную смолу и УФ-излуче-
ние при псориазе. До сих пор этот
метод, получивший название "режим
Гскксрмана”. является одним из наи-
более эффективных методов лечения
при этом дерматозе.
Смолы, использующиеся в дермато-
логической практике, получают из
трех основных органических источни-
ков: битумного угля, древесины и мор-
ских окаменелостей.
За рубежом наиболее широко при-
меняют сырую каменноугольную смо-
лу (СКС), представляющую собой тем-
ную пахнущую и тягучую жидкость.
СКС — сложная смесь из тысяч от-
дельных органических компонентов,
принадлежащих к полициклическим
ароматическим гидрокарбонам, фено-
лу и азотистым основаниям.
Древесные смолы получают из бе-
резы (Oleum nisei), бука, можжевель-
ника (Oleum cadi) или сосны. Древес-
ные смолы содержат меньше канцеро-
генных субстанций типа пиридинов и
антрацена, но оказывают более выра-
женное раздражающее и токсическое
действие, чем СКС.
Битумную смолу, также известную
как ихтиол, синтезируют путем дис-
тилляции морских отложений и ока-
менелостей.
Из-за очень сложного химического
состава смолы остаются фармакологи-
чески нсстандартизованными, поэтому
точная терапевтическая направлен-
ность их компонентов нс ясна Тем не
менее известно, что смолы оказывают
сильное антипролифератнвное дейст-
75
вне на эпидермис, причем длительное
применение СКС вызывает его истон-
чение, которое развивается вслед за
транзнторной гиперплазией [26]. Ве-
роятно. такое действие СКС объясня-
ется подавлением синтеза ДНК и
снижением митотической активности
базальных клеток эпидермиса. В ком-
бинации с УФ-излучением СКС ин-
гибирует пролиферативные процессы
в эпидермисе еше сильнее. Ихтиол
при относительно слабой антипроли-
фератинной активности обладает вы-
раженными противовоспалительными
свойствами за счет уменьшения хемо-
таксиса нейтрофилов. В табл. 3.6 ука-
заны заболевания, при которых зару-
бежные дерматологи [26] применяют
смолы
Таблица 3.6. Применение смол при раз-
личных дерматозах
Забозевание Камен- ноуголь- ная смо- ла Древе- сная смола Битум- ная смола
Псориаз X X X
Атопический X н X
дерматит Себорейный дерматит X н X
Отрубсвидный лишай X н н
Дрожжевые и дерматофит- н н X
ныс инфекции Витилиго X н н
Кожный зуд X н н
Примечание X — можно применять; li-
ne применяют.
Препараты на основе смол в кон-
центрациях до 20 % (обычно в диапа-
зоне от 5 до 20 %) входят в состав
кремов, мазей и паст, их часто при-
меняют вместе с СК при таких рас-
пространенных заболеваниях кожи,
как псориаз, атопический и себорей-
ный дерматит и экзема. Кроме того,
смолы обладают противодрожжевой
активностью.
Безопасность применения смол в
дерматологии из-за понятного оеспо-
койства относительно их канцероген-
ного потенциала до сих пор дискути-
руется- В нашей стране препараты,
содержащие каменноугольную смолу,
отнесены к канцерогенным и не ре-
комендованы к применению в лечеб-
ных целях. Американское управление
по пищевым продуктам и лекарствам
(Food and Drug Adminisration — FDA)
после тщательного изучения сотен ис-
торий больных, лечившихся препара-
тами. содержащими смолы, объявила,
что они являются безопасными для
наружной терапии заболеваний кожи
[10]. Длительное наблюдение за паци-
ентами, пользовавшимися препарата-
ми. содержащими смолы, не показало
увеличения случаев возникновения ра-
ка по сравнению с его частотой в
популяции Тем не менее у больных
псориазом которым длительное время
назначали СКС и/или селективную
фототерапию, риск развития онколо-
iичсских заболеваний достаточно вы-
сок [10]. Кроме того, хорошо известны
случаи развития плоскоклеточного ра-
ка мошонки, связанного с воздейст-
вием смол на гениталии у трубочистов
Появление спецодежды, качественных
средств гигиены и как следствие луч-
шая защищенность патовых органов
от попадания на них смол привели к
тому, что подобные случаи стати чрез-
вычайно редкими.
Канцерогенный потенциал смол
прежде всего связан с содержанием в
них ПАГ производных антрацена и
пиридинов. Больше всего их обнару-
живается в СКС и древесных смолах.
Ихтиол содержит незначительное ко-
личество канцерогенных веществ.
Другим побочным эффектом, харак-
терным д'1я СКС, является фетоток-
сичность, но одновременно она имеет
и терапевтическое значение, напри-
мер, при использовании режима Гек-
кермана у больных псориазом. Основ-
ные фототоксические компоненты
СКС включают антрацен, фторантрен,
фенантрен, бензпирен и акридин. Дре-
весные смолы и ихтиол имеют гораздо
меньший фототоксический потенциал.
76
поэтому являются более безопасными
в применении
Токсичность смол, прежде всего
древесных, раньше была связана с со-
держанием в них большого количества
фенола. Но в современных лечебных
препаратах его содержание сведено к
безопасному минимуму.
Из других побочных эффектов смол
можно отметить развитие зуда, фолли-
кулитов, комедонов, акнеформных вы-
сыпаний, кератозов и кератоакантом.
А.1ьфа-гидроксикис.1оты (м о л оч пая
кислота, гликолевая кислота и др.) в
концентрации от 5 до 12 % входят в
состав многих увлажняющих кремов.
В то же время в более высоких кон-
центрациях (от 25 до 80 %) они ока-
зывают ксратолитическое действие и
часто используются для проведения
процедур химического пилинга (см.
главу 8).
Пропиленыиколь Применение 40—
60 % пропиленгликоля под повязку на
ночь способствует кератолитическому
эффекту, не оказывая при этом ток-
сического действия Нестерильный
пропиленгликоль также относительно
недорог, что очень важно при лечении
ихтиоза, когда терапия проводится на
больших участках кожи практически
всю жизнь. При ладонно-подошвен-
ной кератодермии часто используют
комбинацию пропиленгликоля и СК.
Следует отметить, что кератолитики в
лечении гмперксратотических заболе-
ваний наиболее эффективны в соче-
тании с механическим удалением слу-
шенных участков рогового слоя.
Препараты на основе ретиноидов*
рстан-А крем (0,025, 0,05 и 0,1 %) и
гель (0,01 и 0,025 %), айрол-крем и
лосьон (0,05 %), ретииойная мазь, ло-
кация (0,01 %), ретин-А-микро (0,1 %),
авита-крем и гель (0,025 %) воздейст-
вуют на комедоны и мелкие пустулы
при акне. Кроме того, эти средства
эффективны при фотостарении, не-
больших актинических кератомах, вес-
нушках, контагиозном моллюске и
плоских бородавках (см. главу 11).
Вяжущие и прижигающие средства
Препараты с вяжущим действием вы-
зывают ретракцию кожи. Некоторые
пациенты для уменьшения размера
пор на лице часто применяют косме-
тические препараты с вяжутцим дей-
ствием, содержащие спирт. При этом
сразу же после нанесения препарата
вследствие легкого раздражения и
отечности вокруг пор возникает визу-
альный эффект гладкой кожи.
Косметические средства, в состав
которых входят препараты алюминия
или солей циркония, вызывают опре-
деленную денатурацию белков клеток
эпидермиса и сужение потовых про-
токов. что снижает потоотделение.
Для лечения гипергидроза используют
также танин и нитрат серебра (в низ-
ких концентрациях), даюшис вяжу-
щий эффект.
Нитрат серебра в более высоких
концентрациях оказывает прижигаю-
щее действие и применяется в виде
аппликационных палочек (ляписный
карандаш) для разрушения грануляци-
онной ткани
Трихлоруксусная кислота является
мощным прижигающим средством, в
концентрациях 30—50 % ее применя-
ют для деструкции бородавок и ксан-
телазм.
Раствор Монсела представляет со-
бой раствор сульфата железа темно-
коричневого цвета, который раньше
применяли для гемостаза. Этот рас-
твор окрашивает кожу н в настоящее
время применяется редко. При необ-
ходимости остановки кровотечения
наружными средствами можно вос-
пользоваться 30 % раствором хлорила
алюминия, который достаточно эф-
фективен и не окрашивает кожу.
Цитостатические препараты Подо-
филлин (кондилин) экстрагируют из по-
дофиллума (Podophyllum pellatum).
Один из его главных активных ком-
понентов — подофиллотоксин — ин-
гибирует митотическую активность кле-
ток за счет повреждения цитоскелета.
Подофиллин можно применять в ам-
булаторных условиях в виде 10—25 %
спиртового раствора. Такие растворы
имеют ограниченный срок годности
из-за испарения спирта. Кроме того,
77
неправильное использование препара-
та может привести к серьезным по-
бочным реакциям, главным образом к
ожогам. Поэтому подофиллин должен
применять только врач, а нс пациент.
5-Фторурацил. Нуклеозидный ана-
лог 5-фторурацил (5-ФУ) чрезвычайно
эффективен при актинических керато-
мах. Такой эффект впервые был отме-
чен у пациентов, использовавших 5-
ФУ перорально, когда актинические
ксратомы сначала воспалялись, а затем
исчезали. Сегодня 5-ФУ применяют
также для удаления стойких борода-
вок. особенно на слизистых оболоч-
ках. и для лечения ногтевых пласти-
нок, пораженных псориазом.
Пршивозудныс препараты Противо-
зулное действие оказывают многие
препараты: растворы ментола (0,25 %),
фенола (0,5 %), камфары (2 %), камен-
ноугольной смолы, дегтя (2—10 %),
полидоканола (2—5 %) и др Назначать
наружные противозудные препараты,
включающие антигистаминные веше-
ства, бензокаин и его производные,
название которых имеет окончание “-
каин”, из-за их сенсибилизирующих
свойств следует с осторожностью.
Наружный анесгетик ЭМЛА в виде
крема или пластыря также эффекти-
вен при сильном зуде на небольших
участках кожи.
3.5. Наружные
кортикостероиды
Важность КС в наружной терапии
дерматозов несомненна. Начиная с
1952 г., когда впервые была примене-
на гидрокортизоновая мазь, практичес-
ки каждый год появляются все новые и
новые кортикостероидные препараты
Клиническая эффективность КС оп-
ределяется химической структурой и
мазевой основой. Базисом их хими-
ческой структуры является кольцо
трегнана — циклический гидроугле-
род с четырьмя кольцами Некоторые
модификации содержат более актив-
ные молекулы, которые лучше прони-
кают в кожу и связываются с рецепто-
рами. расположенными на эпидер-
мальных клетках |3, 6].
Примером эстерифицированного.
галогенизированного КС является бе-
таметазон- 17-валерат. Он имеет до-
полнительную двойную связь в пози-
ции 1, атом фтора в позиции 11 и
эфир валсровой кислоты в позиции
17. Двойной эстерификацисй получа-
ют бетаметазона дипропионат, обла-
дающий выраженной терапевтической
активностью в оптимальной мазевой
основе. Клобетазола пропионат имеет
3 атома галогена и является наиболее
активной кортикостероидной молеку-
лой, используемой локально.
К сожалению, в большинстве гор-
мональных препаратов терапевтичес-
кий потенциал пропорционален по-
бочному действию, и разделить их
очень трудно. Тем не менее в послед-
ние годы удалось достигнуть опреде-
ленных успехов в этом направлении,
прежде всего за счет введения не-
скольких негалогенизированных моле-
кул с множественными эфирами. Эти
формы хорошо метаболизируются в
коже и дают меньше побочных эффек-
тов. Подобным образом были моди-
фицированы преднизолон (предни-
карбат и 6-метнлпрсднизолона ацепо-
нат) и гидрокортизон (пирокортизона
ацепонат и гидрокортизона бутират).
Биологические эффекты наружных
кортикостероидов КС проникают в
клетку, связываются с транспортными
молекулами и затем, присоединяясь к
ядру, влияют на синтез транспортной
РНК, подавляя синтез белков Связы-
ваясь со строго определенными рецеп-
торами. КС дают огромное количество
биологических эффектов (11|.
Противовоспалительный эффект обу-
словлен ингибирующим действием КС
на синтез белков — липомодулинов,
участвующих в выработке простаглан-
динов и лейкотриенов. Кроме того,
противовоспалительный эффект КС ре-
ализуется за счет их стабилизирующе-
го действия на клеточные мембраны.
Лнтипролиферативный эффект КС
объясняется подавлением синтеза ДНК.
Поэтому они обладают высоким тера-
78
магическим потенциалом при дерма-
тозах, характеризующихся высокой про-
лиферативной активностью, например
при псориазе. Тем не менее выражен-
ный зщипролиферитивный эффект КС,
в частности ингибирование метабо-
лизма фибробластов, может привести
к атрофии кожи.
Сосудосуживающий эффект КС так-
же часто используется в терапии дер-
матозов В некоторых фармакологи-
ческих лабораториях по степени вазо-
констрикции оценивается степень ак-
тивности КС.
Иммуносупрессивный эффект КС
проявляется в их способности угнетать
Т- и В-клегки, влияя таким образом
на иммунную функцию кожи.
Тахифшаксия — относительно часто
встречающийся негативный эффект
КС, заключающийся в уменьшении их
терапевтического потенциала вследст-
вие длительною применения. Тахифи-
лаксия характерна прежде всего для
высокоактивных наружных КС В оп-
ределенной мере ее развитию может
способствовать и чрезмерная абсорб-
ция, приводящая к развитию систем-
ных стероидных эффектов при умень-
шении локального действия препара-
та Следует помнить, что длительное
ежедневное нанесение высокоактив-
ных наружных КС на пораженные
участки кожи обычно приводит к та-
хифилаксии уже через 2—4 нед |7|. К
счастью, этот процесс носит обрати-
мый характер. Даже недельные пере-
рывы в терапии позволяют регулиро-
вать рецепторы КС в коже и способ-
ствуют в дальнейшем относительно
стабильной эффективности препарата.
Классификация наружных кортикос-
тероидов Кортикостероидные препа-
раты для наружной терапии в боль-
шинстве европейских стран разделяют
на 4 класса I класс представлен наи-
более слабыми, а IV класс — наиболее
активными стероидами (табл. 3.7).
В США классификация несколько
другая: топические КС разделяют на
7 групп в которых 1-я представлена
наиболее активными наружными КС,
а 7-я — самыми слабыми. В обеих сис-
темах оценка базируется на сосудосу-
живающем действии КС. Важно обра-
тить внимание на то, что обе класси-
фикации учитывают только готовые
официнальные препараты, т е. эффек-
тивность препаратов обусловлена как
концентрацией гормона, так и соста-
вом мазевой основы. Не вдаваясь в
частности, в целом можно утверждать,
что мази более эффективны, чем кре-
мы, а высокие концентрации гормона
имеют больший терапевтический по-
тенциал, чем низкие. Из табл. 3.7
видно, что некоторые группы препара-
тов в России пока недоступны, другие
уже применяются, а третьи, хотя и не
вошли в таблицу, также широко ис-
пользуются.
Комбинированные кортикостероид-
ные препараты. КС, входящие в состав
препаратов лля наружного примене-
ния. часто комбинируют с другими
активными компонентами. Например,
такие кератолитики, как мочевина иди
СК, способны увеличить пенетрацию
гормона, что позволяет использовать
КС с более низкой активностью В дру-
гих комбинациях КС сочетают с анти-
бактериальными противогрибковыми
препаратами. Тем не менее такое ком-
бинирование может привести к разви-
тию аллергических реакций.
Показания и способы применения. В
целом показания для назначения на-
ружных КС можно разделить на две
основные категории — аллергодерма-
тозы и псориаз; реже КС применяют
при других заболеваниях кожи, сопро-
вождающихся лимфоцитарной ин-
фильтрацией. При этих дерматозах то-
пические КС являются необходимым
средством терапии, но обычно их при-
меняют в комплексе с другими мето-
дами. Рассматривать КС как чисто
протпвозудные препараты не следует,
несмотря на то что они действительно
уменьшают зуд. так как при многих
воспалительных дерматозах зуд часто
является неотъемлемым симптомом и
противозудный эффект КС реализует-
ся за счет терапевтического действия
на многие патогенетические механиз-
мы заболевания
79
Таблица 3.7. Европейская классификация кортикостероидных препаратов для на-
ружного применения [2|
Активный ингредиент Концентрация, /О Название торювой марки Фирна препарата
I класс (самый слабый):
гидрокортизон 0,5-1,0 Множество Л, К, М
гидрокортизона ацетат 0.5-2.5 То же К. М
преднизолон 0,4 Преднизолоновая М
флуокоргин-бутилэфир 0.75 Vaspit К. м
11 класс:
момстазона фуроат 0,1 Элоком к
метилпреднизолона аисионат 0.1 Адвантан к, М. Р
пирокортизона бутират 0,1 Латикорт к. м, л
триамцинолона ацетонид 0.1 Полькортолон к, м
флупрсднидсна 21-ацетат 0,1 Dccodcrm к. м
гидрокортизона 17-бутират 0,1 Локоид К, Л, М Липо-
крем
бетаметазона 17-валерат 0.05 Бстновсйт к
0,25 Дсрматол к. м, л
дезоксиметазоиа предникарбат 0,05 Топизолон м
ill класс:
бетаметазона 17-валсрат 0,1 Бетковейт м
бетаметазона 17,21-дипропионат 0,05 Kyrcpiu м
дифлюкортолона 21-валерат 0,1 Хепчопа к. м
пирокортизона 17-бутират 0,1 Локоид м
IV класс (наиболее сильный)
дифлюкортолона 21-валерат 0.3 Xcrisona forte м
клобстазола 17-пропионат 0,05 Дсрмовсйт к. м
П р и и с ч а н и е. Л — лосьон; К — крем, М — мазь; Р — раствор.
Самый правильный способ исполь-
зовать КС в наружной терапии — это
применять их крайне редко и очень
осторожно [2, 3]. В начале лечения
КС можно использовать 1 или 2 раза
в день, затем, по мере достижения
положительных результатов, через
день. КС частично аккумулируются в
роговом слое и постепенно медленно
высвобождаются в течение суток. По
возможности применять КС лучше ве-
чером, а соответствующую мазевую
основу — утром. Это помогает умень-
шить развитие тахифилаксии. Другой
метод — пульс-терапия, при которой
препарат используется в течение не-
дели. а затем в течение следующей
недели применяется мазевая осно-
ва. В европейских странах многие из
мазевых основ кортикостероидных
препаратов для наружного примене-
ния продаются отдельно. Однако с
этой целью можно использовать лю-
бые индифферентные кремы или мази.
Точно установленных правил на-
ружного применения КС до сих пор
не существует. Тем нс менее КС, вхо-
дящие в I класс по Европейской клас-
сификации, обычно используют у
детей, на лице и в области гениталий
и, кроме того, для длительного при-
менения при атопическом дерматите
КС II класса обычно применяют при
обострении атопического дерматита,
III класса — при псориазе, дисгидро-
тической экземе и дерматозах с выра-
женными лимфоцитарными инфильт-
ратами. КС, относящиеся к самому
сильному, IV классу, являются резерв-
ными и применяются при неэффек-
тивности более слабых препаратов.
Важно обращать внимание и на то,
80
на какой участок тела будет наносить-
ся препарат. Выраженная абсорбция
КС, а следовательно, и развитие по-
бочных эффектов чаще всего наблю-
даются на лице, в подмышечных, па-
ховых областях и в области гениталий.
Максимальная абсорбция наблюдается
на коже век и мошонки. Кроме того,
если препараты наносят на волосис-
тую часть головы, их следует исполь-
зовать в форме лосьона, раствора или
геля, а не мази. КС III класса на
гелевой основе при применении на
волосистой части головы дают более
выраженный эффект, чем мазь IV
класса, которая остается на волосах и
не достигает кожи
Побочные эффекты Список побоч-
ных эффектов наружных КС многооб-
разен, поэтому применять их следует
осторожно. При использовании силь-
ных КС на больших участках кожи в
течение длительного времени или у
маченьких детей часто возникают сис-
темные побочные эффекты: синдром
Кушинга, остеопороз, гипокалиемия,
сахарный диабет, замедление роста и
др Мато того, даже ежедневное ис-
пользование 50 г клобетазола пропи-
оната в течение всего 1 нед на коже
у взрослого человека приводит к суп-
рессии гормонов коры надпочечников,
определяемой лабораторно [11]. При
подозрении на развитие этих эффек-
тов необходимо сразу же перевести
пациента на другие методы терапии.
Ести это невозможно, следует поду-
мать о назначении пероральных сте-
роидов, так как они намного дешевле
и легче в применении.
Побочные эффекты, развившиеся
на коже в результате применения КС,
встречаются намного чаше, чем счи-
тают большинство дерматологов. Вна-
чале они малозаметны и развиваются
достаточно долго, имитируя различ-
ные дерматозы. Полностью избежать
побочных эффектов топических КС,
особенно при длительном примене-
нии, практически невозможно. Наи-
большую опасность представляют сте-
роидное акне и глаукома. Даже крат-
косрочное применение умеренных или
сильных КС в периорбитальных об-
ластях может увеличить внутриглазное
давление. В случае стероидного акне
применение гормональных мазей в на-
чале заболевания несколько снижает
остроту процесса, но с каждым новым
рецидивом требует назначения все бо-
лее сильных КС, по сути обрекая па-
циентов на так называемый бег по
замкнутому кругу, который очень тя-
жело разорвать (см. главу 12).
При длительном применении топи-
ческих КС наблюдаются и другие из-
менения со стороны кожи.
Эпидермис и дерма атрофируются
Феномен истончения дермы даже ис-
пользуется для оценки силы КС. Сле-
дует отметить, что после прекращения
пользования наружными КС толшина
дермы восстанавливается до первона-
чальных показателей. В то же время
при слишком значительном уменьше-
нии толшины дермы могут развиться
стрии, которые практически нс под-
даются лечению. Чаше всего они раз-
виваются на внутренних поверхностях
бедер и плеч.
Другой побочный эффект, часто на-
блюдающийся после инъекций КС, —
втянутые атрофические рубцы на мес-
те введения. Топические КС также
провоцируют возникновение звездча-
тых псевдорубцов и пурпуры, особен-
но на руках, у пожилых пациентов,
которые ранее подвергались интенсив-
ной инсоляции.
Иногда на участках введения КС
или при их использовании под пленку
наблюдается гипопигментация кожи
Волосяные фолликулы. Излюбленной
локализацией стероидного акне явля-
ются сальные фолликулы на участках,
склонных к возникновению акне Как
правило, при длительном применении
КС наблюдаются ко.медоны и пусту-
лезные акнеформные высыпания. Не-
редко параллельно со стероидным ак-
не наблюдается гипертрихоз.
Сосуды При длительном примене-
нии КС на лице могут наблюдаться
эритема и телеангиэктазии. Комбина-
ция телеангиэктазий и атрофии из-
вестна как стероидная эритема.
6—*5Р0. Дхтямоя
81
Так как КС замедляют заживление
раны, их не следует применять при
трофических язвах. Кроме того, они
также подавляют местный иммунитет
и способствуют развитию вторичной
инфекции. Топические КС провоци-
руют обострение периорального дер-
матита и практически всегда ухудшают
его течение. При псориазе, нередко во
время прекращения длительной на-
ружной терапии КС, может наблю-
даться рецидив заболевания.
Имеется также множество других
побочных эффектов, связанных с при-
менением наружных КС.
Таким образом, при назначении
кортикостероидных препаратов для
наружного лечения необходимо при-
держиваться следующих правил.
♦ Следует избегать наружного приме-
нения КС с сильной активностью
на обширных участках тела
♦ При первом осмотре не следует сра-
зу назначать пациенту гормональ-
ные препараты, нужно попытаться
применить другие наружные сред-
ства (их арсенал очень велик).
♦ Фторированные КС стараться нс
применять на лине и в кожных
складках, так как это грозит разви-
тием атрофии и телеангиэктазий.
Если без этих препаратов обойтись
невозможно, использовать их крат-
ковременно.
♦ Необходимо помнить, что сильно-
действующие топические КС могут
вызывать системные побочные эф-
фекты, а длительное использование
КС может в дальнейшем снижать
эффективность других методов те-
рапии (тахифилаксия).
♦ Прежде чем назначить топические
КС, необходимо взвесить все “за”
и “против”.
ТЕСТЫ
1. Назовите процесс поглощения лекар-
ственных веществ клетками кожи:
а) резорбция; г) адсорбция;
б) абсорбция; д) фагоцитоз,
в) пенстрация;
2. Укажите фактор, от которого нс за-
82
висит проникновение лекарственных
веществ в кожу:
а) физико-химические свойства ле-
карства;
б) возраст пациента;
в) цвет кожи пациента;
г) температура тела;
д) заболевания кожи.
3. Укажите, какой формой основ явля-
ется эмульсия “вода в масле"
а) лосьон; г) крем;
б) раствор; д) мазь.
в) гель;
4. Из перечисленных основ наиболь-
ший потенциал активности имеет:
а) лосьон; г) крем;
б) раствор; д) мазь.
в) гель;
5. К антисептикам не относятся:
а) спирты;
б) производные галогенов;
в) производные клиохинола;
г) красители;
И) макролиды.
6. Укажите действие, которого не ока-
зывают средства, содержащие моче-
вину в концентрации до 25 %:
а) увлажняющее;
б) противозудное;
в) гигроскопическое;
г) эпидермолитическое;
д) комсдолнтическос.
7. Назовите дерматоз, при котором не-
желательно использовать наружные
средства на основе каменноугольной
смолы:
а) псориаз;
б) себорейный дерматит;
в) неИродср.мнт;
г) актинические кератомы;
д) отрубевидный лишай.
8. Назовите группу, к которой относит-
ся подофиллин:
а) антибиотики;
б) иммуиомолуляторы;
в) цитостатики;
г) антисептики;
д) антимикотики.
9. Укажите эффект, которого не дают
топические кортикостероиды:
а) противовоспалительный;
б) антипролиферативный;
в) сосудосуживающий;
г) иммуносупрессивный;
д) иммуноактивируюший.
10. Укажите побочные эффекты, разви-
вающиеся при длительном примене-
нии топических кортикостероидов:
а) атрофия эпидермиса и дермы;
б) нарушение пигментации;
в) развитие тахифилаксии;
г) образование телеангиэктазий;
д) все перечисленные
Правильные ответы 16; 2в; За; 4л; 5д;
6г, 7г; 8в; 9д; Юл
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
I Benerjee Р К., Choudhury А.К., Panja S.K.
Topical urea in dermatology // Indian J.
Dermatol. - 1990. — Vol. 36 . - P. 17-
25.
2. Braun-Falko O., Piewig G., Wolff H.H.,
Burgdorf WH Topical therapy // Derma-
tology Ed 2nd. — Berlin: Springer, 2000. —
P. 1719-1749
J. Chaffman MO Topical corticosteroids: a
review of properties and principles in
therapeutic use // Nurse Practioncr Fo-
nnn. - 1999. - Vol. 10. - P 95-105
4. Donopoulos ED, Donopoulos l.E. Urea
treatment of skin malignancies // Lan-
cet. - 1974. - Vol. 1 — P 115-118.
5. Drcelos Z D. Salicylic acid in the denna-
tologic armamentarium // Cosinet. Der-
matol. — 1997. — Vol. 10 (suppl 4).—
P. 7-8
6. Drake L.A., Dinehart S.M., Farmer E.R. et
al Guidelines of care for the use of topical
glucocorticoids Ц J. Amer. Acad. Derma-
tol. - 1996. - Vol. 35. - P. 615-619.
7. Goosmans A , Motor a M., Degreet И. Re-
actions to corticosteroids: some new as-
pects regarding cross-sensitivity // Cu-
tis. - 1999. - Vol. 65. - P 43-45.
8. Guzzo C., Lazarus G.S., Werth V.P Topi-
cal drugs // Goodman and Gilman’s the
pharmacologic basis of therapeutics / Eds
J.C. Hardman, L.E. Limbird, P В Moli-
nofT. — New York: McGraw-Hill, 1996. —
P. 1593-1616.
9. Hoger P.H. Toptschc Antibiotika und Anti-
septika // Hautarzt. — 1998. — Vol. 49. —
P. 331-347.
10. Jemec G В E., OstehndA. Cancer in patient
treated with coal tar: a long-term follow-
up study // J. Europ. Acad. Dermatol. —
)9%1 - Vol. 3 -P. 153-156.
11 Katz ILL Topical corticosteroids // Dermatol.
Clin. - 1995. - Vol 13. - P 805-815
12. KFgman A.M. Salicylic acid: an alternative to
alpha-hvdroxv acids // J. Geriartr. Derma-
tol. - 1997. - Vol. 5. - P 128-131.
13. Kligman A.M. A comparative evaluation of
a novel low-strength salicylic acid cream
and glycolic acid products on human
skin // Cosmct. Dermatol. — 1997. — Vol
10 (Suppl). - P. 11-15.
14. Kligman D., Kligman A.M. Salicylic acid
peels for the treatment of photoaging //
Dermatol. Surg. — 1998. — Vol. 24. —
P. 325-328.
15. Knudsen B.B., Aunstorp C. Chlorhcxidrnc
gluconate and acerate in patch testing //
Contact. Dermatitis. — 1991. — Vol. 24. —
P. 45-49.
16. Lin A.N., Reimer R.J., Carter D.M. Sulfur
revisited // J. Amer. Acad. Dermatol. —
1988. - Vol. 18. - P. 553-558.
17. Listemann H., Scholermann A., Meigel W.
Antifungal activity of sulfonated shale
oils // Arzncimittelforschung. — 1993. —
Vol. 43. - P. 784-788
18. Loden M Bastrom P., Knecffce M Distribu-
tion and keratolytic effect of salicylic acid
and urea in human skin // Skin Pharma-
col. - 1995. - Vol. 8. - P 173-178.
19- Lowe N.J., Breeding J.. Wortzman M. New
cool tar extract and coal tar shampoos //
Arch. Dermatol. — 1982. — Vol. 118.—
P. 487—489.
20. Medansky R.S.. Cuffie C.A., Tanner D.J.
Momctasonc fuoratc 0,1 % salicylic acid
5 % ointment twice daily versus fluocinonidc
0,5 % ointment twice dayly in the manage-
ment of patients with psoriasis // Clin.
Thor. — 1997 - Vol. 19. - P. 701-709.
21. Pinner TA., Jones R.H., Bandisode M.S.
Study of efficacy of urea compound versus
emollient cream in avulsivc therapy of
distrophic nails // Cutis. — 1990. — Vol.
46.-P. 155-157
22. Rigopoidos D., Katsambas A., Antonion C.
Facial seborrheic dermatitis treated with
fluconazole 2 % shampoo // hit. J. Der-
matol. — 1994 — Vol. 33. - P. 136-137.
23. Tauber U., C, Matthes H. Docs
salicylic acid increase the percutaneous
absorption of diflucortolonc-21 -valera-
te9 // Skin Pharmacol. — 1993. — Vol
6. - P. 276-281.
24 Wester R.C., Maibach H.L Percutaneous
absorption of dnigs // Clin Pharmaco-
kin. - 1992. - Vol. 23. - P. 253-266.
25. Winkelman W Gratton D Topical an-
tibacterials // Clin. Dermatol. — 1989. —
Vol. 7.-P 156-162.
26. Wolverton S E. Basic Phannacologie Prin-
ciples Ц Comprehensive Dcrmato-logic
Drug Therapy // Ed. S.E Wolverton —
Philadelphia: W.B.Saudcrs Company,
2001.
6*
83
Глава 4
КОСМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
С. Н. Ахтямов, А.А. Кягова
Косметические средства позволяют
подчеркнуть привлекательные черты и
скрыть имеющиеся недостатки. Кос-
метика важна и для повседневного
ухода за кожей, волосами, ногтями.
При этом следует иметь в виду, что
большинство косметических средств
не относится к категории лечебных и
их применение нецелесообразно, а в
ряде случаев и недопустимо при забо-
леваниях кожи.
По определению Американского
управления по пищевым продуктам
и лекарствам (FDA), косметические
средства — это “изделия, наносимые
на поверхность кожи с целью ее очи-
щения, украшения, повышения ее
привлекательности или изменения
внешнего вида, не нарушающие струк-
туры и функций организма” [55J.
Косметические средства не подвер-
гают такому строгому контролю, как
лекарственные препараты, тем не ме-
нее они также подлежат эксперимен-
тально-клинической проверке. Любая
косметическая фирма, дорожащая сво-
ей репутацией, обязана указывать все
ингредиенты косметического средства,
доля которых превышает I % от объема
изделия; компоненты, составляющие
менее 1 $с, вносят в отдельный список.
Косметика, предназначенная для роз-
ничной продажи, должна быть серти-
фицирована с указанием названия из-
делия, места и адреса изготовителя, ко-
личеств;! и способа применения. Такая
схема утверждения косметических това-
ров необходима для того, чтобы можно
было проследить происхождение лю-
бого компонента, при применении ко-
торого у человека развилась побочная
реакция.
Косметические средства классифи-
цируют следующим образом: средства
84
для ухода за кожей, средства для лич-
ной гигиены и декоративная косме-
тика.
4.1. Компоненты
косметических средств
для ухода за кожей
Компоненты косметических средств,
предназначенных для повседневного
ухода за кожей, включают увлажните-
ли. консерванты, сурфактанты и от-
душки.
Увлажнение кожи осуществляется за
счет удержания воды в роговом слое
кожи и за счет систематического се
поступления из кровеносной и лим-
фатической систем. Некоторые суб-
станции оказывают окклюзионное
действие и препятствуют испарению
воды из эпидермиса (эмоленты). дру-
гие (увлажнители) способны погло-
щать воду из окружающей среды и
глубоких слоев кожи, образуя раство-
ры, из которых вода плохо испаряется
и остается в коже.
Эмоленты представляют собой плен-
кообразующие субстанции, уменьшаю-
щие испарение воды с поверхнос-
ти кожи (transcpidcrmal water loss —
TEWL). благодаря чему дают выражен-
ный увлажняющий эффект. Эмоленты
могут быть использованы как самосто-
ятельно, так и в качестве добавки к
косметическим кремам для улучшения
их потребительских качеств и созда-
ния ощущения мягкой гладкой, шел-
ковистой поверхности кожи Приме-
ром естественного эмолента является
липидная пленка рогового слоя. В кос-
метических средствах роль эмолентов
выполняют ра&тичные вещества, вклю-
чая ланолин, воски, сквален, димсти-
кон, соевое и виноградное масло, про-
пиленгликоль, натуральные полиэфи-
ры жиров, легкие эфиры и эфиры (23].
Следует отметить, что длительное при-
менение веществ с окклюзионным эф-
фектом может вызвать стойкое сниже-
ние TEWL, что в свою очередь при-
водит к мацерации и повышению бак-
териального обсеменения кожи.
Углеводороды представлены очень
широко. Наиболее известный из них —
вазелин — обычно применяют зимой,
так как в холодное время он идеален
для устранения и профилактики су-
хости кожи па открытых участках тела.
Являясь наиболее сильным из увлаж-
нителей, неаллергенный вазелин счи-
тается “золотым стандартом” по отно-
шению к друтим эмолентам (напри-
мер. вазелин, нанесенный на кожу,
уменьшает TF.WL в 170 раз больше,
чем оливковое масло) [22, 23. 45]. В
то же время из-за его низких потре-
бительских качеств (сильное засалива-
ние кожи) вазелин не всегда пригоден
для косметических целей, поэтому его
комбинируют с другими веществами.
Воски, натуральные и синтетичес-
кие, обычно нс вызывают никаких
побочных реакций. Исключение со-
ставляют эфиры ланолина, оказываю-
щие комедогенное действие. Сам по
себе ланолин — сложное нестандарти-
зуемое природное соединение, полу-
чаемое из сального секрета и шерсти
овец, в состав которого входит холес-
терин — важный компонент липидов
рогового слоя человека, применяю-
щийся при изготовлении мнотих основ
лечебных и косметических средств. В
редких случаях у пациентов может раз-
виться аллергическая реакция на ла-
нолин, которая незаслуженно создала
инозину репутацию сенсибилизатора
[42]. На этикетке многих увлажняю-
щих средств даже указывается, что они
не содержат ланолина.
Натуральные липидные полиэфиры
замедляют потерю воды за счет свя-
зывания с белками рогового слоя. Сле-
дует помнить, что липидные полиэфи-
ры с короткой цепью (кокосовое мас-
ло, триглицериды, эфиры ланолина.
синтетические эфиры ненасыщенных
жирных кислот типа сорбитола олеата
или линолеата ланолина) способству-
ют образованию комедонов и поэтому
нежелательны при себорее и акне. По-
лиэфиры с длинной цепочкой менее
комедогенны, так как имеют слишком
большой размер молекул, не позво-
ляющий им проникать в протоки саль-
ных желез.
Легкие эфиры и эфиры', изопропил-
.миристат и изопропидстеарат — обла-
дают комедогенными свойствами и
разрешены для применения у пациен-
тов с акне только в том случае, если
их доля в косметическом средстве нс
превышает 2 %.
Диметикон сегодня стал наиболее
популярным смягчающим компонен-
том и заменил многие из комедоген-
ных косметических средств. В виде
микрочастиц этот инертный материал
распыляют и затем добавляют в кос-
метические средства, предназначен-
ные для ухода за лицом. Диметикон
обеспечивает хороший эффект “сколь-
жения”, нс абсорбируется кожей, поэ-
тому абсолютно безопасен и не вызы-
вает аллергии.
Увлажнители бывают двух видов —
натуральные и синтетические. К нату-
ральным увлажнителям, большая часть
которых также входит в натуральный
увлажняющий фактор (НУФ) рогового
слоя, относятся натриевая соль пир-
ролидон карбоксильной кислоты, не-
которые водорастворимые аминокис-
лоты и аминокислотные гидролизаты,
фруктоза, мочевина и натриевая соль
молочной кислоты, натрия гиалуро-
нат, соль лимонной кислоты и сахара.
Они содержатся в роговом слое и ре-
гулируют его водный баланс, позволяя
сохранять высокую концентрацию во-
ды даже в условиях низкого уровня
атмосферной влажности.
Синтетические увлажнители вклю-
чают а-гидроксикислоты, глицерин,
пропиленглико.чь, а также ряд произ-
водных полиспиртов.
Обладая высокой абсорбционной
способностью, натуральные и синте-
тические увлажнители способны по-
85
глощать воду нс только из атмосферы
(если влажность больше 80 %), но и
(в условиях низкой влажности) из глу-
боких слоев эпидермиса и дермы. По-
глощая и удерживая воду в роговом
слое, увлажнители делают его слегка
раздувшимся, что приводит к разгла-
живанию мелких морщин и придает
коже гладкую поверхность Поэтому
многие косметические средства с вы-
сокой концентрацией увлажнителей
часто рекламируют как средства от
морщин, хотя на самом деле этот эф-
фект длится короткое время. Следует
иметь в виду, что .длительное приме-
нение увлажнителей может привести,
наоборот, к сухости кожи, поэтому их
часто комбинируют с эмолентами [34].
Некоторые увлажнители хорошо за-
рекомендовали себя в лечении дерма-
тозов. Например, мочевину и натрие-
вую соль молочной кислоты нередко
применяют при ихтиозе, кератодерми-
ях и болезни Дарье, псориазе, сопро-
вождающихся гииеркератозом. Иног-
да увлажнители раздражают кожу, но
никогда не провоцируют аллергичес-
ких реакций. Некоторые из увлажни-
телей обладают также бактериостати-
ческой активностью, препятствуют
высыханию косметических средств и
гем самым увеличивают срок их хра-
нения [50].
Мочевина является одним из компо-
нентов НУФ и применяется в косме-
тических средствах по уходу за кожей
более 60 лет. Кроме увлажняющего
действия, мочевина дает умеренный
противозудный и кератолитичсский
эффекты, используется в качестве пе-
нетранта в комбинации с гидрокорти-
зоном, ретинойной кислотой и други-
ми препаратами, увеличивая их про-
никновение в кожу (см. главу 3).
Молочная кислота также является
компонентом НУФ и широко приме-
няется в качестве увлажнителя при
сухой коже. Кроме того, се длительное
применение (особенно L-изомерная
форма молочной кислоты) уменьшает
симптомы фотостарения — гиперпиг-
ментаиию и эластоз кожи [63]. повы-
шает содержание церамида-1-линолеа-
та в эпидермисе, содержание которого
снижено при атопическом дерматите
и угрях [71].
Глицерин — сильный абсорбент, об-
ладает гигроскопичностью, близкой к
натуральному увлажняющему фактору
роговых чешуек (см. главу I). Обсле-
дование 394 пациентов с сухой кожей,
использовавших в течение 5 лет ув-
лажняющие кремы с глицерином, вы-
явило стойкую нормализацию гидра-
тации кожи по сравнению с пациен-
тами, применявшими увлажняющие
кремы, не содержащие глицерин [57].
Гистологические исследования кожи
показали, что длительное применение
глицерина вызывает утолщение рого-
вого слоя за счет разбухания ротовых
чешуек и увеличения пространства
между их слоями. Глицерин также ста-
билизирует клеточные мембраны и ак-
тивирует ферменты, участвующие в
деградации десмосом роговых чешуек.
а-Гидроксикислоты (АПА) — семей-
ство натуральных органических кис-
лот, которые в низких концентрациях
способны удерживать воду в коже. По-
дробнее об АНА рассказано в разделе
4.3 и главе 8.
Пропиленгликоль обладает свойства-
ми эмолента и увлажнителя и оказы-
вает противомикробнос и кератолити
ческос действие. Пропиленгликоль
увеличивает проникновение в кожу та-
ких лекарств, как миноксидил и кор-
тикостероиды (см. главу 3).
Значительную часть косметических
средств, предназначенных для ухода за
кожей, представляют увлажняющие
средства, содержащие в своем составе
эмоленты или увлажнители, но наи-
более качественные из них обычно
содержат оба компонента.
Другие вещества, входящие в увлаж
няющие косметические средства. Кол-
лаген и полипептидные субстанции не-
редко вводят в состав дорогих увлаж-
няющих кремов. Коллагеновые гидро-
лизаты. содержащие аминокислоты и
белки, образуют пленку на коже, ко-
торая дает выраженный окклюзион-
ный эффект и таким образом прспят-
86
ствует испарению воды с поверхности
кожи (см. раздел 4.3)
В увлажняющие косметические
средства нередко вводят антиоксидан-
та, такие как витамины С и Е, ли-
поевая кислота и коэнзим Qfo (KoQ10).
Их популярность объясняется тем
фактом, что антиоксиданты уменьша-
ют количество свободных радикалов,
способствующих старению кожи (см.
главу 2). Экстракты зеленого чая и
сои — новые популярные добавки —
также стали использовать в составе
косметических увлажняющих кремов.
Поверхностно-активные вещества
(ПАВ), называемые также сурфактан-
тами, характеризуются многообразием
химических и биологических эффек-
тов. ПАВ обеспечивают соединение
масляной и водной фаз в эмульсию,
поэтому их часто применяют в каче-
стве эмульгаторов при изготовлении
кремов. В губных помадах с их помо-
щью достигается равномерное распре-
деление красящих частиц, а дезодо-
рантам они придают бактерицидные
свойства. ПАВ также увеличивают про-
ницаемость рогового слоя и способст-
вуют проникновению активных ком-
понентов в глубокие слои эпидермиса.
Благодаря выраженным моющим свой-
ствам ПАВ включают в состав мно-
гочисленных косметических средств,
прежде всего шампуней и мыла.
Существует четыре основных типа
ПАВ анионные, неионные, катион-
ные и амфотерные [55).
Анионные ПАВ синтезируют главным
образом из углеводородов путем обра-
ботки серной кислотой Они содержат
в молекуле одну или несколько поляр-
ных групп и диссоциируют в водном
растворе с образованием хлинпоцепо-
чечных анионов, определяющих их
поверхностную активность [3|. Эти ве-
щества отличаются тем, что одинаково
хорошо отмывают загрязненную кожу
и волосы как в холодной, так и в
теплой воде независимо от ее жест-
кости Анионные ПАВ лаурилсуль-
фат, а-олефинсульфат. NAK-стеарат,
триэтаноламина лаурилсульфат и до-
дешысу.чьфонат натрия — входят в со-
став жидких моющих средств для лица
и шампуней.
Катионные ПАВ включают амины и
их соли, а также четвертичные соеди-
нения аммония. Эти соединения дис-
социируют в водном растворе с обра-
зованием поверхностно-активного ка-
тиона с длинной гидрофильной це-
пью Катионные ПАВ использутот при
изготовлении шампуней, ополаскива-
телей, дезодорантов.
Катионные и анионные ПАВ часто
провоцируют развитие аллергических
реакций.
Неионные ПАВ состоят из жирных
кислот, полисорбатов, полиэтиленгли-
колевых липидов, лаураминоксида,
молекулы которых не диссоциируют в
воде на ионы Их растворимость обу-
словлена наличием в молекулах гид-
рофильных жирных и гидроксильных
групп, чаще всего полиэтиленгликоле-
вой цепи )16]. Нсионные ПАВ дают
хороший моющий эффект, способст-
вуют удалению минеральных солей из
жесткой воды, увеличивают вязкость
и растворимость шампуней и действу-
ют подобно эмульгаторам. В то же
время довольно слабая пенообразую-
щая активность ограничивает их при-
менение в качестве основного сырья
для изготовления шампуней. Неион-
ные ПАВ по сравнению с анионными
и катионными ПАВ более стабильны
и действуют более нежно и мягко, что
позволяет вводить их в состав различ-
ных косметических средств.
Амфотерные ПАВ: бетаины и суль-
фобетаниты — содержат в молекуле
гидрофильный радикал и гидрофоб-
ную часть, способную быть акцепто-
ром или донором протона в зависи-
мости от значения pH раствора; при
этом амфотерные ПАВ проявляют
свойства катионных или анионных
ПАВ Амфотерные ПАВ неагрессивны,
поэтому' их часто включают в состав
шампуней для детей; многие из них
способствуют укреплению волос, а не-
которые обладают бактерицидными
свойствами.
Консерванты предназначены для
увеличения срока хранения космети-
87
ческих средств и защищают их от
внешних воздействий. Их добавляют
к косметическим изделиям с целью
предотвращения обсеменения пато-
генными микроорганизмами, посколь-
ку чем больше воды в косметическом
средстве, тем выше вероятность обсе-
менения и тем важнее наличие кон-
сервантов [25].
Аллергенный потенциал консерван-
тов зависит от их способности вызы-
вать сенсибилизацию кожи, а также
от участков тела, содержания консер-
ванта в косметическом средстве, вре-
мени его контакта с кожей и целости
эпидермиса.
Существует три категории консер-
вантов: антисептики, антиоксиданты и
абсорбенты УФ-излучения.
К консервантам с антисептическим
эффектом относят следующие суб-
станции.
Свободный формальдегид нередко
входит в состав шампуней, так как он
подавляет рост грибов и бактерий. Но
формальдегид, как уже отмечалось, —
сильный аллерген. И если у большин-
ства людей, применяющих шампуни
кратковременно, обычно не наблюда-
ется никакой реакции, то у лиц, по
роду своей деятельности вынужденных
использовать их постоянно, прежде
всего у парикмахеров и визажистов,
может развиться контактный дерма-
тит. Такая же ситуация может возник-
нуть и у хирургов, стоматологов, дср-
матокосметологов и врачей других
специальностей, часто пользующихся
резиновыми перчатками, внутренняя
поверхность которых обработана таль-
ком с добавлением формальдегида.
При развитии аллергической реакции
на формальдегид пациентам следует
посоветовать избегать контакта с ним;
нс следует покупать несминаемую
одежду (она пропитана формальдеги-
дом) либо необходимо несколько раз
выстирать ее перед тем, как начать
носить, и обязательно надевать ниж-
нее белье [48].
К веществам, высвобождающим фор-
мальдегид, относятся кватерниум-15 и
производные имидомочевины. Эти со-
единения также могут спровоцировать
аллергические реакции.
Парабены эффективно подавляют
рост грибов и грамположительных
бактерий, обладают минимальными
аллергенными свойствами, но относи-
тельно плохо растворяются в воде.
Антиоксиданты, используемые в ка-
честве консервантов, включают бути-
лированные гидроксианизол и гидрок-
ситолуен, а также сорбиковую кислоту
и триклозан. Бутилированный гидрок-
сианизол и бутилированный гидрок-
ситолуен увеличивают срок хранения
косметических средств, поэтому их не-
редко добавляют в состав помад и
фотозащитных кремов. Сорбиковую
кислоту часто используют в кремах и
лосьонах. Она оказывает фунгистати-
ческое действие, но малоэффективна
при бактериальной контаминации.
Триклозан является мощным дезин-
фицирующим веществом, его вводят в
состав дезодорантов, шампуней и мыл.
Абсорбенты УФ излучения описаны
в разделе 4.3.
Отдушки — непременный атрибут
духов, одеколонов, туалетной воды,
добавок к ваннам и лосьонов после
бритья. Их основная цель — нейтрали-
зация неприятного запаха исходного
сырья, из которого состоит космети-
ческое средство, и придания ему не-
обходимого аромата. При этом отдуш-
ки никоим образом не должны влиять
на кожу. Тем не менее среди ингре-
диентов косметических средств на до-
лю отдушек и консервантов приходит-
ся 50 % всех аллергических реакций,
проявляющихся в виде дерматита, фо-
тодерматита, крапивницы, депигмен-
тации и т.д. [48]. Наиболее сильный
аллергенный потенциал у коричного
спирта гилроксицитронеллала, изоев-
генола и дубового мха. Некоторые от-
душки, например получаемые из мус-
куса амбретты и масла бергамота, об-
ладают к тому же выраженной фото-
токсичностью. Поэтому в настоящее
время в качестве отдушек предпочи-
тают использовать не натуральные, а
высокоочищенные синтетические аро-
матические вещества.
88
4.2. Косметические средства
для личной гигиены
Средства для личной гигиены включа-
ют мыла, шампуни, средства для ок-
раски, завивки, ополаскивания и ук-
ладки волос, кондиционеры, спреи,
лосьоны, увлажняющие средства, де-
зодоранты и антиперспиранты [55].
Моющие средства Самый простой
способ удалить кожное сало, впиты-
вающее грязь, отшелушенные клетки
эпидермиса и воздушную пыль с па-
тогенными микробами, — ежедневно
умываться с мылом.
Как правило, .ныла (детергенты)
изготавливают путем смешивания жи-
вотных жиров и щелочи с образова-
нием солей жирных кислот, имеющих
моюшие свойства, которые основаны
на наличии в их молекуле двух концов
жирорастворимого и водорастворимо-
го. Жирорастворимый конец захваты-
вает частицу грязи, а водорастворимый
облегчает се отделение ]2].
Большую часть моющих средств со-
ставляют кусковые мыла, которые
подразделяются на обычные, синдст-
ные и специальные.
Обычные кусковые мыла с добавле-
нием поверхностно-активных веществ
имеют pH 9,0—10,0 и предназначены
прежде всего для очищения сильно
загрязненной кожи. Нередко такие
мыла при частом и длительном при-
менении вызывают раздражение кожи
Синдетные мыла имеют pH 5,5—7,0
и содержат в основном анионные сур-
фактанты типа лаурилсульфата нат-
рия, которые регулируют pH.
Специальные мыла обычно включают
различные лекарственные препараты,
смягчители и отдушки
Моющие средства в виде кусковою
или жидкого мыла идентичны по со-
держанию в них детергентов.
Шампуни имеют три главных ком-
понента воду, детергент и жир. По-
добно мылам, шампуни, содержащие
детергенты, состоят из щелочи, масла
и жиров [2]. Поскольку они остаются
на волосах после смывания жесткой
водой, большинство шампуней изго-
тавливают из сульфированного масла
и добавляют сурфактанты и специаль-
ные добавки. В связи с большим ко-
личеством воды, содержащейся в шам-
пунях, необходимо вводить в них кон-
серванты, благодаря которым шампу-
ни могут храниться длительное время.
В качестве консерванта нередко добав-
ляют формальдегид — соединение с
выраженным аллергенным потенциа-
лом, но так как шампунь во время
мытья находится па волосистой части
головы недолго и в большинстве слу-
чаев используется нс каждый день,
развитие аллергических дерматитов
наблюдается крайне редко.
Лечебные шампуни, предназначен-
ные для пациентов с себореей и псо-
риазом, кроме традиционных компо-
нентов, могут содержать в своем со-
ставе активные лечебные ингредиен-
ты: деготь, салициловую кислоту, пи-
ритион цинка, серу, кетоконазол и
даже кортикостероид флюоцинонид.
Одним из положительных качеств ле-
чебных шампуней является то, что
наряду с терапевтической активностью
они практически всегда имеют те же
потребительские характеристики, что
и обычные шампуни, поэтому очень
удобны и нравятся пациентам
Кондиционеры Постоянное воздей-
ствие солнца, ветра, воды, различных
химических агентов, содержащихся в
шампунях и красках для волос, при-
водит к их травмированию. Роль за-
щитников от этих вредных внешних
факторов выполняют кондиционеры
Основными компонентами кондицио-
неров для поврежденных волос высту-
пают катионные сурфактанты (напри-
мер, стеаралкогольный хлорид аммо-
ния), полимеры (поливинилпирроли-
дон) или подобные пленкообразующис
материалы, а также протеиновые суб-
станции (аминокислоты и небольшие
полипептидные фрагменты гидролизо-
ванных белков). Бывают и кондицио-
неры узконаправленного действия, на-
пример содержащие солнцезащитные
препараты, предохраняющие волосы
от обесцвечивания. К числу кондици-
89
онеров также относятся бальзамы для
волос, которые не только защищают
волосы, по н придают прическе боль-
ший объем.
Химическая завивка волос. Волосы
бывают прямыми, волнистыми и куд-
рявыми. Искусственное изменение их
формы производят в условиях высокой
температуры и щелочной среды. Для
этого используют такие реагенты, как
гидроксид натрия, гвенидин. литий
или тиогликоляты. После соответст-
вующей химической обработки волосы
накручивают на бигуди и выдержива-
ют до тех пор. пока форма стержня
волоса не изменится, а затем нейтра-
лизуют остатки реагентов перекисью
водорода с натрием или броматом
калия |55].
Легкую химическую завивку на ко-
роткое время производят с помощью
монотиогликолята глицерина. Такая
завивка желательна для тонких или
окрашенных волос. Тем не менее вы-
полненная самостоятельно, а нс в ус-
ловиях салона специально обученным
парикмахером легкая перманентная
завивка волос может спровоцировать
развитие дерматита.
Химическую завивку на более дли-
тельное время выполняют с помощью
тиогликолята аммония. Она редко
приводит к развитию контактных или
аллергических дерматитов при усло-
вии, что волосы абсолютно здоровые.
Стойкую химическую завивку произ-
водят с помощью активных химичес-
ких агентов, включая щелочи (с вы-
соким значением pH) или гидроксид
кальция. С этими реагентами должны
работать только профессионалы: в
противном случае можно значительно
повредить стволы волос и фолликулы.
Окраска волос. Составы для времен-
ной окраски предназначены для лег-
кого подкрашивания волос на корот-
кое время. Такие краски часто вклю-
чают в ополаскиватели, шампуни и
порошки.
Красящие опо lacKueame.iti состоят из
синтетических кислотных красящих
веществ, остающихся на волосах при
легком смывании водой, и устраняют-
ся только шампунем. Обычно в каче-
стве активных компонентов выступа-
ют водорастворимые красители; они
легко проникают через кутикулу и
внедряются в корковый слой волоса
Как правило, применяют смесь не-
скольких красителей, с помощью ко-
торых можно достичь желаемого ре-
зультата.
Добавление красителя в красящий
шампунь зависит от свойств моющего
средства: например, ннтрокрасителп
хорошо совмещаются с анионными
детергентами, а добавление мочевины
усиливает окрашивание [2]. Тем не
менее красящие шампуни довольно
слабо окрашивают волосы, они скорее
придают им определенный оттенок.
Красящие порошки состоят главным
образом из частиц крахмала, окрашен-
ных в необходимый цвет Применение
таких порошков в настоящее время
ограничивается только театральной
гримерной.
Полустойкие красящие вещества
(некоторые синтетические нафталино-
вые и антрахиноновые красители)
смываются с волос через 2—3 псд |2|.
Кроме того, полустой кис красители
готовят также на основе окисляющих-
ся красителей, которые при постепен-
ном окислении под действием воздуха
придают волосам оттенки, имеющие
естественный вид. Полустойкие окра-
шивающие средства выпускают в виде
шампуней и аэрозолей, изготовленных
на основе концентрированных раство-
ров красителей. Они безопасны и ред-
ко вызывают аллергические реакции.
Иногда в качестве полустоиких кра-
сящих веществ используют соли ме-
таллов, с помощью которых волосы
можно окрасить в серый, коричневый
или черный цвет. Соли металлов, по-
падая на внешнюю сторону стержней
волос, приводят к постепенному из-
менению их цвета. К сожалению, по-
сле такой окраски волосы выглядят
очень непривлекательно и пахнут се-
рой. Металлический порошок также
устраняет любые друг не виды окраски
волос, поэтому прежде, чем изменить
цвет волос, их нужно отрастить.
90
Стойкие красители включают соб-
ственно краситель и окислитель. В ка-
честве красителя используют диами-
ны, аминобензолы или нитрокраски.
В качестве окислителя нередко при-
меняют хорошо стаби-щзированную
перекись водорода. Краситель после
окисления не растворяется в воде, бла-
годаря чему хороню сохраняется в во-
лосах, обычно в течение 4—6 нед и
более [2].
Следует отметить, что из всех пере-
численных способов окрашивания
именно этот в наибольшей степени
повреждает волосы и кожу Поэтому
его не следует рекомендовать пациен-
там с заболеваниями волосистой части
головы.
Рассмотренные выше синтетичес-
кие органические красители в боль-
шой степени потеснили широко при-
менявшиеся ранее натуральные краси-
тели- хну, басму и др. Натуральные
красители нсканцерогеннн. но в ряде
случаев могут спровоцировать различ-
ные аллергические реакции, в том
числе приступ бронхиальной астмы.
4 3 Биологически активные
добавки — компоненты
косметических средств
по уходу за кожей
С развитием дерматологии, фармацев-
тики и косметической промышлен-
ности многие современные космети-
ческие средства не только способны
придать коже красивый внешний вид,
но и обладают определенным профи-
лактическим и даже терапевтическим
потенциалом. Такой широкий спектр
действия обусловлен прежде всего
включением в их состав биологически
активных добавок (БАД). В целом
БАД служат для выполнения одной из
трех задач: 1) восполнить дефицит
различных субстанций, в которых
нуждается кожа; 2) защитить кожу от
вредного воздействия внешних факто-
ров; 3) изменить интенсивность раз-
личных физиологических процессов в
коже. Некоторые БАД способны вы-
полнить не одну, а сразу две или даже
три задачи |4]. При этом БАД в отли-
чие от активных лекарственных ком-
понентов наружных препаратов в
идеале вообще не должны давать не-
гативные побочные эффекты.
Дефи1штвосполняюише БАД. Дефи-
цит многих субстанций (витамины,
микроэлементы, незаменимые амино-
кислоты, жирные кислоты и т.п.) в
организме нередко отражается на со-
стоянии кожи и слизистых оболочек
Восполнить дефицит можно двумя пу-
тями: принимать недостающие веще-
ства внутрь unit наносить их на кожу.
В первом случае они будут проникать
в кожу с током крови, во втором —
доставляться непосредственно к клет-
кам кожи. Второй путь наиболее эф-
фективен при старении кожи, когда
кровоснабжение дермы в саду естест-
венных причин ухудшается и эпидер-
мис недополучает необходимые пита-
тельные и строительные субстанции.
Роль “снабженца” берет на себя кос-
метическое средство, содержащее со-
ответствующую БАД
Аминокислоты, белки и белковые гид-
ролизаты Известно, что белки состоят
из длинных цепей аминокислот. Из
них 30 аминокислот, входящих в со-
став различных белков, образует осно-
ву всех живых тканей. Поэтому неуди-
вительно, что клеткам кожи требуется
много аминокислот в качестве стро-
ительного материала. В настоящее
время использование аминокислот ос-
новано большей частью на том, что
свободные аминокислоты и мелкие
пептиды способны удерживать влагу в
роговом слое кожи, так как вместе с
гиалуроновой кислотой они образуют
натуральный увлажняющий фактор —
НУФ.
Нуклеиновые кислоты, такие как ри-
бонуклеиновая кислота (РНК) и дез-
оксирибонуклеиновая кислота (ДНК),
являются носителями наследственных
факторов в каждой клетке Эпг гигант-
ские молекулы не могут проникнуть в
кожу, но продукты их распада срав-
нимы по своему действию с гилролн-
91
затами. получаемыми из белковых ве-
ществ.
Масла также нередко используют в
качестве активных компонентов раз-
личных косметических средств. Масло
авокадо, рыбий жир, черепаховое .мас-
ло, норковое масло и масло из про-
росших пшеничных зерен содержат
большое количество витаминов и не-
насыщенных жирных кислот, что де-
лает их эффективными дефицитвос-
полняюшими БАД.
БАД-протскторы. Внешний вид ко-
жи во многом зависит от ее способ-
ности противостоять многочисленным
экзогенным воздействиям: климати-
ческим факторам (жара, холод, инсо-
ляция), патогенным микроорганизмам
(бактерии, грибы и вирусы); сурфак-
тантам и т.д. С целью защиты кожи
от негативных факторов используют
следующие БАД.
Коллаген и полипептидные субстан-
ции Мноше дорогие кремы для увя-
дающей и сухой кожи содержат в со-
ставе коллаген, по мнению изготови-
телей, способный заменить собствен-
ный коллаген, исчезающий по мере
старения кожи. Коллагеновые кремы
обычно содержат нативный коллаген,
молекулярная масса которого состав-
ляет от 15 000 до 50 000 дальтон. Воз-
можность проникновения такой ги-
гантской молекулы в кожу или волосы
весьма сомнительна, так как через ро-
говой слой способны проникнуть ве-
щества с мол. массой 5000 дальтон
(70]. В тоже время коллагеновые гид-
ролизаты, содержащие аминокислоты
и белки, образуют на коже пленку,
которая заполняет ямки и борозды
микрорельефа и таким образом дает
защитный эффект. После того как
крем высыхает, белковая пленка слег-
ка сжимается, вызывая исчезновение
мелких морщин на коже. Конечно,
этот эффект временный, по может
быть удлинен с помощью добавления
к коллагеновым кремам увлажнителей.
В аннотации к коллагеновым кремам
обычно указывается, что они предна-
значены для укрепления и увлажнения
кожи, хотя прямого отношения ни к
тому, ни к другому они не имеют. Не
следует путать коллаген, входящий
в состав рахпичных косметических
средств, с коллагеном, вводимым глу-
боко внугридермально для коррекции
моршин и атрофических рубцов (см.
главу 10).
Гиалуроновая кислота — естествен-
ный компонент дермального матрикса
не только выполняет защитную функ-
цию. но и способна связывать воду в
объеме, в 1000 раз превышающем ее
собственный объем, что делает ее пре-
красным увлажняющим средством.
Низкомолекулярная гиалуроновая кис-
лота также стимулирует митотическую
активность эпидермиса и синтез кол-
лагена фибробластами, поэтому ее
часто вводят в состав регенерирующих
и ранозаживляющих средств.
Антиоксиданты защищают кожу от
действия свободных радикалов и ак-
тивных форм кислорода (АФК). Часто
дополнительная антиоксидантная под-
держка необходима коже в тех случаях,
когда ее собственная система не
справляется с “лавиной” свободных
радикалов. В главе 2 уже рассматри-
валось влияние АФК, индуцирован-
ных клеточным мста& шзмо.м и вред-
ными воздейш виями (УФ-излучение
курение, стресс, некоторые лекарства
и т.д.) на процесс старения и развитие
новообразований на коже. Поэтому
сегодня так много исследований по-
священо актиоксидантам, выполняю-
щим важную роль в защите кожи че-
ловека.
Антиоксидантная система кожи
включает две группы компонентов:
располагающиеся внутри клеток и
внеклсточно. К первым относятся су-
пероксиддисмутаза, каталаза, глутати-
онпероксидаза, витамин Е и KoQ|q.
Они содержатся в органеллах клеток,
прежде всего в митохондриях, являю-
щихся основными источниками сво-
бодных радикалов Другие антиокси-
данты: глутатион, глутатионперокси-
даза, витамины А и С, супероксиддис-
мутаза и каталаза — локализуются в
межклеточном пространстве [4|
В косметических средствах в основ-
92
НОМ ИСПОЛЬЗУЮТ пять групп антиокси-
тактов (витамины С и Е, глутатион,
липоевая кислота и KoQ10), способных
активировать, дополнять и восстанжв-
ливать друг друга {58]. Последнее
свойство особенно важно, так как
после “разоружения” свободного ра-
дикала антиоксидант, “избавившись”
от нечетною числа электронов (или
добавляя, или удаляя электрон), дол-
жен подвергнуться восстановлению,
иначе он потеряет антиоксидантные
свойства. Например, витамин С или
KoQ10 восстанавливают витамин Е. а
липоевая кислота — витамин С и глу-
татион.
Антиоксиданты могут быть жирора-
створимыми (витамин Е и KoQ(0),
водорастворимыми (витамин С, глута-
тион) и универсальными, т.е. способ-
ными растворяться в жирах и воде
(липоевая кислота).
Витамин Е содержится в овощах,
маслах, семенах, орехах, зерне, сое,
муке, маргарине, в некоторых сортах
мяса и молочных продуктах.
Установлено, что витамин Е умень-
шает эффекты фотостарения, подавля-
ет канцеротенез и иммуносупрессив-
ное действие УФ-излучения (30, 35].
Кроме того, доказан противовоспали-
тельный и иммуностимулирующий
эффект витамина Е, влияющий на
биосинтез коллагена [60].
После тою, как была доказана спо-
собность витамина Е защищать клетки
кожи от негативного воздействия АФК
(см. главу 2), его стали активно ис-
пользовать при различных дерматозах,
включая рак кожи, буллезный эпидер-
молиз, дискоидную красную волчанку,
кольцевидную гранулему, атопический
дерматит, пузырчатку и др. [38].
Антиоксидантный потенциал вита-
мина Е может быть усилен путем его
комбинирования с друшми антиокси-
дантами.
Кознзим Qt0, или убихинон, содер-
жится в пищевых продуктах, особенно
им богаты рыба и морепродукты.
KoQ10 входит в состав клеток, где
участвует в процессе выработки энер-
гии и оказывает антиоксидантное дей-
ствие Буква Q означает, что коэнзим
относится к группе хинона, а цифра
10 указывает количество изопреноид-
ных единиц в его молекулярной цени.
Интерес к KoQ10 в косметолошн
возник после того, как было установ-
лено, что его уровень в коже снижа-
ется по мерс старения, поэтому счи-
тают, что применение KoQ10 окажется
профилактической мерой. Действитель-
но, в исследовании U. Hoppe и соавт.
[33] показано, что применение крема,
содержащего KoQ10, уменьшает коли-
чество и глубину морщин, а в образцах
кожи i металогическими методами об-
наружено. что KoQl0 проникает в ко-
жу и подавляет экспрессию коллаге-
назы в фибробластах дермы, индуци-
рованную УФА-излучением. Тем не
менее тот небольшой промежуток вре-
мени, в течение которого существуют
косметические средства, содержащие
KoQ10, пока не позволяет сделать од-
нозначный вывод об их лечебной и
профилактической эффективности
при старении кожи.
Единственный универсальный ан-
тиоксидант, способный растворяться в
воде и жирах, — а-аипоевая кислота
(АЛК). Антиоксидантные свойства
АЛК проявляются в способности хе-
латировать металлы, восстанавливать
повреждения клетки, вызванные АФК,
служить ловушкой АФК и участвовать
в восстановлении эндогенных антиок-
сидантов [10]. Предотвращая губитель-
ное воздействие АФК на клетки кожи,
АЛК уменьшает фотостарение и кан-
церогенез |62]. В отличие от других
антиоксидантов АЛК, подобно глико-
левой кислоте, при наружном приме-
нении усиливает десквамацию эпите-
лия, в связи с чем ее нередко вводят
в состав пилинговых растворов. Пред-
варительное сравнительное исследова-
ние показало, что по воздействию на
старческую кожу кремы, содержащие
1—4 % АЛК, были сопоставимы с кре-
мами, содержащими 5—10% раствор
гликолевой кислоты, или даже превос-
ходили их: заметнее уменьшались мор-
щины. а также меланотические и ке-
ратотические высыпания на лице [65].
93
Так как при применении кремов,
содержащих АЛК, пациенты в начале
лечения могут почувствовать неболь-
шое покалывание, в течение первой
недели кремы следует наносить через
день, а затем, при отсутствии побоч-
ных эффектов, количество апплика-
ций постепенно увеличивать до двух
раз в день Незначительные тонкие
поверхностные морщины могут раз-
глаживаться после нескольких недель
применения кремов с AJIK Тем не
менее однозначно делать вывод, что
этот косметический эффект обуслов-
лен специфичным влиянием АЛК на
компоненты дермы, пока невозможно,
так АЛК вызывает небольшую воспа-
лительную реакцию и отек эпидерми-
са. в результате чего также возможно
разглаживание мелких морщин.
Витамин С (аскорбиновая кислота)
в большом количестве содержится в
плодах цитрусовых: лимонах, апельси-
нах и т.д Являясь водорастворимым
антиоксидантом, витамин С способен
отчасти подавлять генерацию АФК.
индуцированных главным образом
УФ-имучснием. реагируя с суперок-
сиданионом и гидроксильным радика-
лом, тем самым предотвращая повреж-
дающее действие последних на кожу.
Сравнительное клиническое и гисто-
логическое исследование кожи, пред-
варительно обработанной витамином
С и затем подвергнутой УФА- или
УФВ-облучснию, по сравнению с кон-
тролем, в котором проводилось только
УФА- и УФВ-облучение. показало су-
щественное уменьшение эритемы в
областях кожи, подвергнутых воздей-
ствию топического витамина С. и
уменьшение количества “клеток зага-
ра” (“клетки загара" — базальные эпи-
телиоциты, подверженные апоптозу в
результате повреждения ДНК исполь-
зуются в качестве метода оценки де-
структивного воздействия УФ-излуче-
ния на кожу) (13]. В последующей
работе было обнаружено, что при на-
несении витамина С и витамина Е в
комбинации с фотозащитными пре-
паратами защита кожи от УФ-излуче-
ния сильнее, чем при использовании
только фотозащитных препаратов 114]
Сочетание антиоксидантов: витаминов
С и Е — обусловлено тем, что витамин
С уменьшает окисление витамина Е и
восстанавливает его активность. Та-
ким образом, обладая фотозащитными
свойствами, витамины С и Е способны
предотвращать образование УФ-инду-
цированных опухолей на коже
Способность к активной защите от
АФК стала основной причиной топи-
ческого применения витамина С при
старении кожи, гиперпигментации,
стриях и эритеме, развивающейся по-
сле лазерной шлифовки и среднего
химического пилинга [6, 7, 14].
Лечебный эффект витамина С при
старении объясняется также тем. что
он является кофактором пролилгид-
роксилазы — фермента, который гид-
роксилирует остатки пролила в про-
коллаген, эластин и другие белки. Де-
фицит витамина С в коже приводит к
нарушению синтеза коллагена, а по-
вышение его концентрации, наоборот,
увеличивает продукцию коллагена фиб-
робластами (особенно коллагена ти-
па I) за счет усиления транскрипции
генов и увеличения метохондриальной
РНК (29]
В исследовании S Traikovich [68],
топическое применение витамина С
(крем Се11ех-С) в течение 3 мес на
стареющей коже способствовало умень-
шению морщин (динамику уменьше-
ния морщин оценивали по фотогра-
фиям пациентов и с помощью опти-
ческой профилометрии). В то же
время считать, что уменьшение мор-
щин происходит только за счет увели-
чения синтеза коллагена под влиянием
витамина С, вероятно, не совсем пра-
вильно, так как не следует сбрасывать
со счетов воспалительную реакцию ко-
жи на топический витамин С
Нередко встречающимся симпто-
мом старения кожи (особенно фото-
старения) являются меланотические и
лентигинозные высыпания. В середи-
не 90-х годов XX в. К Кашеуаша и
соавт. [36] обнаружили, что одно из
производных аскорбиновой кислоты,
устойчивое к окислению. — магний-L-
94
аскорбил-2-фосфат (VC-PMG) оказал
существенное депигментирующее дей-
ствие у 19 из 34 пациентов с мелазмой
и старческими лентигинозными высы-
паниями. В то же время на участки с
нормальным, естественным цветом
кожи VC-PMG никакого влияния не
оказывал (см. раздел 4 6).
Топическое применение витамина
С эффективно при длительной эрите-
ме после лазерной шлифовки и при
стриях
При обследовании 10 пациентов по-
сле шлифовки кожи С02-лазером на-
ружное применение витамина С в те-
чение 2 нед или более после операции
уменьшало продолжительность и вы-
раженность эритемы по сравнению с
контролем [6[.
Исследователи, занимающиеся ле-
чением стрий [7], сравнивали эффек-
тивность крема, содержащего витамин
С и гликолевую кислоту, и крема, в
состав которого входят третиноин и
гликолевая кислота. Оба крема давали
примерно одинаковый клинический
эффект.
Несмотря на убедительные экспери-
ментальные и клинические подтверж-
дения хорошей эффективности вита-
мина С, многие дерматологи скепти-
чески относятся к его наружному
применению. Это объясняется двумя
причинами. Молекула витамина С, во-
первых, довольно крупная и с трудом
может проникать через роговой слои,
а во-вторых, является чрезвычайно
неустойчивой и под воздействием
солнечного света или воздуха преоб-
разуется в дегидро-L-аскорбиновую
кислоту, которая при дальнейшем
окислении практически моментально
становится неактивной. Поскольку
большинство кремов, содержащих ви-
тамин С, помещают нс в герметичес-
кие контейнеры, зашишенные от УФ-
ипучения и воздуха, витамин С инак-
тивируется в течение нескольких часов
после открытия баночки с кремом.
Из других субстанций, входящих в
состав косметических средств, антиок-
сидантные свойства имеет зеленый
чай благодаря содержащимся в нем
полифенолам (эпикатехины) Эпика-
техины подавляют образование АФК
и поэтому способны уменьшать симп-
томы фотостарения, УФ-индуциро-
ванный канцерогенез и воспалитель-
ную реакцию [37. 51]
Не менее активными антиоксидан-
тами также являются жирораствори-
мый (5-каротин (провитамин А), со-
держащийся в большом количестве в
маслах и масляных экстрактах обле-
пихи, шиповника и моркови, и био-
флавоноиды — синие и зеленые пиг-
менты растений. Особенно много био-
флавоноидов содержится в экстрактах
виноградных косточек, чернике и
шалфее.
Фотозащитные средства представ-
ляют собой вещества, поглошаюшис
или отражающие солнечное излучение
УФ-диапазона (УФВ-излучение с дли-
ной волны 280—320 нм и УФА-излу-
чспис с длиной волны 320—400 нм).
Степень фотозашиты (sun protection
factor—SPF) оценивают путем срав-
нения доз УФВ-излучения вызываю-
щих минимальную эритему на коже
при нанесении на нее фотозащитного
средства и без него.
Наиболее безопасными в отноше-
нии раздражения и аллергических ре-
акций компонентами фотозащитных
средств являются окись цинка, тальк
и двуокись титана (55].
Окись цинка используют д<я зашиты
от солнца открытых участков кожи.
Она инертна и не вызывает аллерги-
ческих реакций, которые иногда раз-
виваются при применении химически
активных фотозащитных средств Не-
достатком окиси цинка является то,
что она быстро загрязняется на коже.
В современных фотозащитных средст-
вах, выпускаемых в виде спрея и
включающих окись цинка, эффект за-
грязнения минимальный, что делает
их более удобными в применении
Тальк в основном используют в ком-
бинации с другими препаратами.
Наиболее популярным фотозащит-
ным средством в последнее время ста-
ла двуокись титана, блокирующая
УФА- и УФВ-изтучение и являющаяся
95
базовым компонентом гипоаллерген-
ных. “свободных от химии” средств от
загара. Фотозащитные средства на ос-
нове двуокиси титана особенно полез-
ны людям с аллергическими реакция-
ми на солнечный свет.
Химические абсорбенты дают более
выраженный эффект. В середине 80-х
годов XX в. основными фотозащитны-
ми средствами были параа.минобен-
зойная кислота и ее эфиры. Если при-
менять эти препараты 3 дня подряд,
то на 4-й день даже без использования
препаратов кожа остается под защи-
той. Однако, будучи достаточно эф-
фективными против УФВ-излучения,
провоцирующего возникновение не-
меланомных опухолей кожи, эти пре-
параты плохо защищают от УФА-из-
лучения. Появившиеся в 90-е годы
циннаматы (октилметоксициннамат и
цинноксат) в значительной степени
заменили парааминобензойную кисло-
ту, хотя и недостаточно эффективно
защищали кожу от УФА-излучения.
Сегодня к негативному влиянию на
кожу УФА-излучения приковано осо-
бое внимание, так как стало известно,
что оно может провоцировать иммун-
ные нарушения, гиперпигментацию
кожи, старение, красную волчанку, ак-
тинические керазо.мы, плоскоклеточ-
ный рак. меланому и фототоксические
реакции при приеме различных меди-
каментов [52]. К сожалению, от УФА-
излучения не спасают даже оконные
стекла. До недавнего времени основ-
ными препаратами, защищающими от
УФА-излучения, были бензофеноны,
но они нередко провоцировали аллер-
гические реакции. Поэтому сегодня
широко применяется новый УФА-
протектор парсол-1789, который эф-
фективно поглощает солнечные лучи
с длиной волны от 310 до 400 н.м. Тем
нс менее для полной защиты от УФ-
излучения парсол-1789 рекомендуют
применять в комбинации с УФВ-
фильтрамн.
Как отмечалось выше, для повыше-
ния эффективности фотозащитных
средств в некоторые из них включают
аскорбиновую кислоту и а-токоферол.
96
БАД, влияющие на некоторые физио-
логические процессы в коже и изменяю-
щие их. по сути дали толчок к появ-
лению нового класса косметических
средств — космецсвтиков [49]. Этот
термин пока нс имеет официального
статуса, но его часто используют для
обозначения косметических средств,
обладающих терапевтическим потен-
циалом. Космецентики могут оказы-
вать стимулирующее или ингибирую-
щее действие на митотическую актив-
ность клеток эпидермиса и дермы,
влиять на дифференцировку' клеток
кожи и даже давать иммуно.модули-
руюший эффект. Ниже приведены не-
которые БАД — стимуляторы деления
эпителиоцитов и некоторых клеток
дермы (прежде всего фибробластов).
Аиантоин — производное мочевой
кислоты, используемое и как таковое,
и в виде алюминиевых солей. Аллан-
тоин, во-первых, смягчает роговой
слой, облегчая отделение роговых че-
шуек, во-вторых, усиливает деление
эпителиоцитов. Благодаря этим свои
ства.м аллантоин нередко вводят в со-
став MHoiiix лечебных препаратов для
заживления ран и солнечных ожогов.
Его способность подавлять рост бак-
терий привела к тому, что различные
производные аллантоина испо зьзуют-
ся также в составе дезодорантов и
антиперспирантов.
Третиноин — производное витамина
А. В клинических и гистологических
исследованиях установлено, что трети-
ноин уменьшает симптомы старения
кожи за счет уменьшения образования
атипичных клеток в эпидермисе, учас-
тия в синтезе коллагена, стимуляции
развития новых сосудов, увеличения
толщины эпидермиса [40]. Тем не ме-
нее третиноин оказывает раздражаю-
щее действие (см. главы 2 и 11).
а-Гидроксикис.юты (АНА) — класс
кислот, которым в дерматокосметоло-
гии уделяется особое внимание прежде
всего как средствам профилактики
старения кожи. Наиболее часто при-
меняются .молочная и гликолевая кис-
лоты. Другие АНА: яблочная, цитру-
совая, винная и миндальная кислоты —
пока не исследованы столь же тща-
тельно и поэтому нс используются так
широко ДНА нередко называют фрук-
товыми кислотами, поскольку многие
их них получают из различных плодов,
хотя молочную и гликолевую кислоты
изготавливают соответственно из мо-
лока и сахарного тростника.
Гликолевая кислота является неток-
сичной, устойчивой, нс имеет запаха
и цвета, легко растворяется в воде и
благодаря малому размеру молекула
легко проникает в эпидермис и дерму.
Молекула молочной кислоты имеет
более крупный размер, чем молекула
гликолевой кислоты и существует в
нескольких изомерных формах: L, D
ши DL. В космецевтиках, предназна-
ченных для лечения себореи, псориа-
за, ихтиоза, чаше всего применяют
DL- или L-формы молочной кисло-
ты Ц7|.
Длительное применение ДНА в низ-
ких концентрациях усиливает разру-
шение десмосом, ослабляя сцепление
роговых чешуек между собой, усили-
вает их десквамацию и приводит к
истончению рогового слоя, который
становится более гибким и компакт-
ным, хорошо отражает свет, делая ко-
жу более светлой и придавая ей мо-
лодой внешний вид |9]. Вместе с тем
уменьшение толщины рогового слоя
оказывает и негативное действие, уси-
ливая фоточувствительность кожи.
Поэтому косметические средства, со-
держащие ДНА следует использовать
вместе с фотозащитными средствами.
Кроме того, ДНА предотвращают ат-
рофические изменения эпидермиса,
связанные с длительным наружным
применением кортикостероидов [16].
Более высокие концентрации ДНА не
только уменьшают сцепление роговых
чешуек, но и вызывают эпидермолиз
(химический пилинг). Несколько про-
цедур пилинга позволяет удалить от-
дельные поверхностные себорейные и
актинические кератомы, мелазму, раз-
озлить мелкие морщинки на лице
(см. главу 8).
АНД нс только влияют на эпидер-
мальные клетки, но и приводят к за-
метным изменениям в дерме: увели-
чивают синтез коллагена, эластина и
гликозаминогликанов (ГАГ). Пока не-
ясно, за счет чего АНД усиливают
синтетическую активность дермы. Од-
ни исследователи считают, что этот
процесс обусловлен увеличением про-
дукции белков в .межклеточном веще-
стве дермы [44], другие утверждают,
что АНД прежде всего усиливают
функциональную активность фибро-
бластов (16, 39]. Так или иначе,
в результате длительного применения
ДНА за счет повышения содержания
ГАГ и гиалуроновой кислоты в коже
происходят увеличение объема меж-
клеточного основного вещества дер-
мы, усиление гидратации и увеличе-
ние толщины дермы. При этом в от-
личие от третиноина АНД не приводят
к усилению васкуляризации дермы
Попытки включать АНД в состав
моющих средств и кремов сопряжены
с большими трудностями, так как они
работают только в определенных бу-
ферных системах и заданной концент-
рации. что часто не удается совместить
эти параметры.
Салициловая кислота В поисках
средств, обладающих минимальными
раздражающими свойствами, которые
можно было бы использовать в составе
кремов и пилинговых средств, иссле-
дователи обратили внимание на (1-гид-
роксикислоты, которые переживают
сегодня как бы второе рождение. Соб-
ственно к этой категории относится
всего одно вещество — салициловая
кислота (СК), в течение многих лет
используемая в дерматологии ври псо-
риазе, себорее, акне и множестве дру-
гих заболеваний кожи. Оказалось, что
СК оказывает выраженное противо-
воспалительное действие и гораздо ре-
же провоцирует побочные эффекты,
чем гликолевая кислота [41].
Фитоэстрогены Под контролем
эстрогенов находятся митотическая
активность эпидермиса, секреция
сальных желез, синтез коллагеновых и
эластических волокон и рост волос.
Естественно, что снижение их продук-
ции, которое обычно начинается по-
Г—TSW Ахтямов
97
слс 35 лет, сразу же отражается на
состоянии кожи: она становится более
сухой, тонкой, с заметными морщи-
нами. Заместительная терапия с помо-
щью синтетических эстрогенов, часто
входящих в комбинированные проти-
возачаточные препараты, не всегда и
не всем показана из-за серьезных по-
бочных эффектов (см. главу 11). По-
этому в качестве альтернативы синте-
тическим эстрогенам в косметологии
используют вещества, напоминающие
по действию женские половые гормо-
ны — фитоэстрогены, содержащиеся в
таких растениях, как клевер, люцерна,
гранат, хмель, красный виноград и др.
(4]. В отличие от синтетических эст-
рогенов фитоэстрогены не оказывают
побочного действия на организм и в
то же время достаточно эффективны
при первых симптомах старения кожи
у женщин.
Экстракты для ухода за кожей и
волосами производят на основе маточ-
ного молочка пчел, плаценты, цветоч-
ной пыльцы, ядер клеток. Их общий
признак — наличие многочисленных
биоорганических соединений: белков,
полипептидов и аминокислот, витами-
нов, гормонов животного и раститель-
ного происхождения, фосфолипидов
и холестерина. Например, в состав
экстракта плаценты входят 9 витами-
нов, 13 аминокислот, а также ряд
природных соединений, таких как хо-
лестерин. ДНК, кератин, различные
гормоны, факторы роста и цитокины.
Последние контролируют скорость де-
ления и дифференцировку клеток эпи-
дермиса.
Азулен представляет собой ненасы-
щенный углеводород. Он содержится
в масле, получаемом из ромашки, од-
нако производится главным образом
синтетическим путем. Благодаря нали-
чию противоаллергических и противо-
воспалительных свойств азулен вводят
в состав средств для ухода за кожей и
волосами.
Смолы издавна применяли для ухода
за кожей. В настоящее время исполь-
зуют в основном очищенную камен-
ноугольную смолу, не липкую и имею-
щую нерезкий запах. Так как смолы
уменьшают секрецию кожного оала и
оказывают фунгицидное и противоми-
кробнос действие, то шампуни на ос-
нове каменноугольной смолы приме-
няют при различных формах себореи
и псориазе волосистой части головы
Выбор БАД определяется не только
силой ее воздействия, но и способнос-
тью проникать в различные структуры
кожи и реализоваться в них. На это
влияет множество факторов: возраст
наличие заболеваний кожи, качество
косметического средства и его основы,
в которой находятся активные компо-
ненты, степень растворимости в осно-
ве, размер молекул, электрический за-
ряд, способ нанесения. Подробно ме-
ханизмы проникновения различных
препаратов в кожу уже описаны в
главе 3, поэтому в настоящей главе
мы остановимся только на отдельных
моментах, касающихся косметических
средств.
Определенное влияние на проник-
новение активных веществ в кожу ока-
зывает возраст. Так, процесс пенетра-
ции топических средств в коже у по-
жилых людей происходит интенсив-
нее, а резорбция, наоборот, медлен-
нее, чем у молодых людей, так как в
более глубоких слоях дермы и в под-
кожной клетчатке в силу биохимичес-
ких возрастных изменений продвиже-
ние веществ замедлено.
Из клинической практики известно,
что выбор основы прямо влияет на
проникновение и усвоение активною
компонента в клетках кожи. Этот же
принцип остается верным и для кос-
метических средств. Например, одно-
родные мелкодисперсные эмульсион-
ные основы лучше абсорбируются и
быстрее отделяют активные субстан-
ции в коже, чем крупнодисперсные.
При выборе компонентов основы так-
же следует учитывать степень раство-
римости в ней активного вещества
Так, в эмульсии водорастворимые ак-
тивные субстанции растворяются в
водной фазе, а жирорастворимые — в
масляной. Поэтому в целом водорас-
творимые активные вещества лучше
98
впитываются из эмульсий "масло в
воде" и растворяются в водных ткане-
вых растворах, а жирорастворимые хо-
рошо впитываются из эмульсий "вода
в масле" и растворяются в биологи-
ческих структурах, содержащих боль-
шое количество липидов (например, в
сальных железах).
Степень проникновения в кожу
косметического средства также зави-
сит от размера молекул их активных
компонентов Известно, что часть мо-
лекул проникает в кожу через вывод-
ные устья потовых и сальных желез,
а остальные — непосредственно через
межклеточные пространства эпидер-
миса. В последнем случае молекулы
движутся, будучи растворенными в
межклеточной жидкости. Эпидермис
непроницаем для молекул с мол. мас-
сой более 5000 дальтон Другие иссле-
дователи считают этой гранью мол.
Вассу 50 000 дальтон [2]. Такое рас-
хождение объясняется разными мето-
дами исследования Во всяком случае
можно с уверенностью сказать, что
молекулы белков и другие гигантские
.молекулы остаются на поверхности
кожи, нс проникая вглубь.
Многие вещества даже с неболь-
шим размером молекул, несут на по-
верхности электрический заряд и при
оседании на кожу, имеющую такой же
заряд, никогда не могут проникнуть в
нее.
Впитывающая способность кожи за-
висит и от ее влажности и в случае
сухой кожи значительно ослабевает.
Поэтому маски или повязки, равно-
мерно увлажняя кожу, способствуют
более интенсивному проникновению
веществ.
Для того чтобы активировать до-
ставку необходимых активных суб-
станций в кожу, используют и другие
способы: например, вводят в основу
косметических препаратов различные
сурфактанты, действующие на меж-
клеточные липиды. Этот способ до-
ставки достаточно эффективен, но при
длительном воздействии сурфактанта
могут повреждаться не только межкле-
точные липидные слои, по и липид-
ные мембраны непосредственно эпи-
телиоцитов. Проникновение активных
веществ в кожу также можно усилить,
если липидные слои в межклеточном
пространстве сделать более подвижны-
ми. Для этого в состав косметических
средств включают масла, содержащие
мононенасыщенную олеиновую кис-
лоту. которая нарушает равновесие
между твердой и жидкой фазой ли-
пидных пластов и делает их более
текучими. Другой способ переноса ак-
тивных веществ в эпидермис — ис-
пользование трансдер.мальных пере-
носчиков. Наиболее популярными из
них являются липосомы — микросфе-
ры, стенки которых построены из ли-
пидного бислоя, а центр заполнен во-
дой или активным веществом
Определенное стимулирующее дей-
ствие на проникновение БАЛ в кожу
оказывает массаж, прежде всего за
счет усиления подвижности межкле-
точного вещества, кровообращения и
биохимических реакций.
Альтернативой перечисленным ме-
тодам введения БАД в кожу являются
различные физиотерапевтические ме-
тоды: фоно- и электрофорез, микро-
токовая терапия и др
4.4 Кремы
Типы кремов по составу Кремы можно
разделить на следующие группы жир-
ные, эмульгирующие, эмульсионные
и нежирные.
Аирные кремы содержат жиры или
жироподобные компоненты и исполь-
зуются в качестве очищающих масел,
защитных кремов, масел для загара,
кремов и масел для волос, для массажа
и т.д.
Эмульгирующие кремы не содержат
воду, а состоят главным образом из
жировых компонентов От предыду-
щей группы они отличаются наличием
большого количества эмульгирующих
веществ (высокомолекулярные спир-
ты, воски и полиспирты), благодаря
чему легко образуют эмульсии с водой
и без труда смываются с кожи и волос.
99
Эмульсионные кремы (косметическое
молочко). Более легкие по консистен-
ции кремы и псе виды косметического
молочка обычно представляют собой
эмульсии “масло в воде", в то время
как жирные ночные и лечебные кре-
мы — эмульсии “вода в масле”.
Нежирные кремы состоят главным
образом из воды, спирта и глицерина
Желеобразную массу получают с по-
мощью желатина, агар-агара, карбок-
симетилнеллюлозы и других веществ,
образующих плотные коллоидные рас-
творы (гели).
Кремы для повседневного ухода за
кожей лица Дневные кремы — эмуль-
сии “вода в масле” — используют либо
для того, чтобы придать коже мато-
вый, без жирного блеска вил, либо в
качестве основы для наложения грима.
В состав классического дневного кре-
ма входят стеариновая кислота (15—
20 %), гидроксид натрия (0,5 %),
эмульгатор триэтаноламин (1 %), гли-
церин (1—2,5%), вода (60—80%), а
также отдушки и консерванты.
Действие крема основано на том,
что при его нанесении вола быстро
испаряется и на коже остается тонкая
матовая пленка стеариновых кислот.
Дневной крем с меньшим содержа-
нием воды (50—60 %) оставляет более
толстую пленку на поверхности, поэ-
тому больше подходит для нанесения
под макияж. Наличие в нем неболь-
шого количества пигмента (3—5 %)
придает коже легкий матовый оттенок.
В настоящее время наибольшее рас-
1ространснис получили увлажняющие
кремы и косметическое молочко.
Увлажняющий крем содержит до
70—80 % воды, а масляная фаза пред-
ставляет собой смесь жирных кислот,
восков, масел и иногда ланолина и его
производных. Количество увлажните-
лей обычно составляет 5—10%.
Увлажняющее молочко отличается от
увлажняющего крема большим содер-
жанием воды—до 80—90%. При ис-
парении воды на поверхности кожи
образуется пленка.
Ночные кремы содержат более жир-
ные эмульсии, чем дневные. Напри-
мер. в состав основы ночного крема
(классический кольдкрем) могут вхо-
дить пчелиный воск (14 %), минераль-
ное масло (50 %), бура (1%), вода
(35 %). Такая основа является эмуль-
сией “вода в масле”. В современных
жирных ночных кремах минеральное
масло заменено растительными или
животными маслами, а пчелиный
воск — синтетическими или полусин-
тстически.ми восками и высокомоле-
кулярными спиртами. В такие кремы
нередко вводят БАД, хорошо раство-
ряющиеся в обеих фазах
Специальные кремы для ухода за ко-
жей. Нежная, с относительно слабыми
барьерными свойствами кожа вокруг
глаз, рта и шеи быстро и интенсивно
впитывает любые наружные средства.
Поэтому косметика, рассчитанная на
эти “проблемные" участки, не должна
содержать компоненты, провоцирую-
щие аллертческие реакции, в том
числе отдушки и консерванты. Тща-
тельный подбор хорошо протестиро-
ванных гипоаллергенных высокоочи-
щенных компонентов для таких кос-
метических средств привел к тому, что
они являются достаточно дорогой кос-
метикой.
Кремы для массажа выбирают с уче-
том длительности процедуры, участка
тела и возраста пациента. Часто этим
требованиям соответствует обычный
ночной крем (кольдкрем) или полу-
жирный очищающий крем (по край-
ней мере для проведения непродолжи-
тельного сеанса массажа). Из безвод-
ных кремов подходят эмульгирован-
ные, легкоудаляемые кремы и чистые
масла Главное, чтобы выбранное
средство обеспечивало скольжение и
вместе с тем устойчивый, цепкий за-
хват для массажиста.
Очищающие кремы и очищающее мо-
лочко. В состав обезвоженных очища-
ющих кремов входит минеральное
масло с добавлением восков, а в состав
очищающего молочка — около 70 %
воды и 10—30 % минерального или
других масел, жирные кислоты, воски
и apvinc компоненты. Помимо них
100
имеются и очищающие эмульсии со-
вершенно иного типа.
Очищающие эмульсии с pH 3,5 со-
держат сурфактанты, увлажнители и
молочную кислоту, обеспечивающую
необходимую кислотность Тем нс ме-
нее кожа под действием собственной
буферной системы в течение 20—60
мин после нанесения эмульсии неза-
висимо от сс кислотности восстанав-
ливает присущее ей значение pH
Лишь в редких случаях восстановление
может длиться 1—2 ч.
Бактерицидные очищающие эмульсии
состоят в принципе из тех же компо-
нентов что и предыдущие, но допол-
нительно, как следует из названия в
них включены бактерицидные лекар-
ственные вещества.
Лосьоны для очищения лица, помимо
воды, содержат от 15 до 25 % спирта
(составы, содержащие более 30 %
спирта, раздражают и сушат кожу).
Помимо растворителя, в состав лосьо-
нов часто вводят борную кислоту, рас-
тительные экстракты, а также бакте-
рицидные, фунгицидные препараты и
соли алюминия, оказывающие стяги-
вающее действие. Очищающие лосьо-
ны обычно имеют нейтральное иди
кислое значение pH. Последние осо-
бенно эффективны для удаления с ко-
жи следов щелочи, остающихся после
употребления мыла.
В отделах косметических товаров
можно встретить и очищающие сред-
ства, не содержащие спирта. На самом
деле это нс совсем так, поскольку в
них содержатся высшие спирты (на-
пример, глицерин) или изопропило-
вый спирт, которые усиливают раство-
ряющие и очищающие свойства ло-
сьонов.
4.5 Декоративная косметика
С помощью умелого нанесения деко-
ративной косметики можно подчерк-
нуть наиболее эффектные черты лица
и скрыть мелкие недостатки, что
позволяет создать привлекательный
внешний вид. Мастерство визажиста.
использующего декоративную косме-
тику, можно сравнить с искусством.
Пудры Различают порошкообраз-
ные (рассыпчатые) и компактные
пудры. Основные компоненты рас-
сыпчатой пудры следующие: каолин
(силикат алюминия), тальк (силикат
магния), титан белый (двуокись тита-
на). окись цинка, рисовый крахмал,
стеарат магния, стеарат алюминия.
Роль красящих пигментов выполняют
главным образом оксиды железа или
других металлов, а также охра и ми-
нерал сиенит. В зависимости от типа
пудры красящий пигмент содержится
в количестве 1—5 %.
Компактные пудры состоят в основ-
ном из тех же компонентов, что и
порошкообразные, но в отличие от
них содержат небольшое количество
связующих веществ (ланолин, глице-
рина .моностеарат, карбоксиметилцел-
лкиюза). Их не должно быть слишком
много, иначе пудра станет слишком
твердой и се невозможно будет нане-
сти. Для увеличения компактности в
состав пудры также вводят каолин и
рисовый крахмал. При прессовании
частички пудры плотно скрепляются
вместе, и поэтому компактная пудра
нс настолько мелкодисперсная, как
порошкообразная.
Тональные крем-пудры аналогичны
описанным ранее увлажняющим кре-
мам, но содержат около 5 % пигмента.
В состав тональной крем-пудры могут
входить жирные кислоты, эфиры, ла-
нолин, носки и т. и. (10—15%). гли-
церин. увлажнители (5—10 %), кар-
боксимепцщеллюлоза и дручие произ-
водные целлюлозы (1 %), пигменты
(10—25%), вода (55—80 %), а также
эмульгаторы, отдушки и консерванты.
Иногда тональные крем-пудры со-
держат большее (до 30 %) количество
минерального масла. Для создания
плотной по консистенции тональной
крем-пудры увлажнители полностью
заменяют большим количеством жи-
ровых и красящих компонентов.
Желеобразные тональные кремы
включают карбоксиметил целлюлозу,
желатин и воду с добавлением водо-
101
растворимых красителей. Они ложатся
очень тонким слоем и придают коже
мягкие цветовые оттенки.
Тональные карандаши содержат кас-
торовое и минеральное масла, пчели-
ный воск, воски и около 30 % пиг-
ментов.
Румяна. Могут быть твердыми, в том
числе компактными и жидкими
Твердые румяна состоят из пигмента
на безводной восковой основе.
Жидкие румяна по консистенции на-
поминают кремы благодаря маслам с
низкой степенью вязкости Такие мас-
ла способствуют длительному сохране-
нию необходимого цвета кожи и ока-
зывают защитное действие. В состав
жидких румян включено также боль-
шое количество двуокиси титана, по-
зволяющей им ровно ложиться на по-
верхность кожи и придающей коже
своеобразный блеск. Следует отме-
тить, что жидкие румяна содержат
меньше пигмента (примерно 3—5 %),
чем тональные кремы. В жидких ру-
мянах иногда используются водорас-
творимые красители, благодаря чему
вся кремовая масса окрашивается рав-
номерно.
Компактные ру мяна состоят из
талька, каолина, окиси цинка, порош-
ка мела, окиси титана и окиси железа
и наносятся на лицо с помощью ув-
лажненной губки — спонжа. Румяна
не только без труда смываются водой,
но и легко наносятся вновь. Поэтому
с их помощью легко скрыть мелкие
дефекты на лице.
Декоративная косметика для век
включает тени и подводки.
Сухие тени по составу аналогичны
порошкообразным пудрам. В качестве
красителя для сухих теней используют
белый пигмент, предварительно обра-
ботанный красящим веществом.
Жирные тени готовят так же, как и
губные помады. Они содержат вазелин
(до 50 %), воски, ланолин и различные
органические соединения. Количество
пигментов в них варьирует от 10 до
20 %.
Жидкие тени во многом идентичны
дневным кремам. Однако для того,
чтобы они лучше ложились на поверх-
ность кожи, в них добавляют вазелин
(до 25 %). Жидкие тени могут выпол-
нять роль основы.
Подводки могут быть твердыми или
жидкими. Их состав во многом сходен
с составом туши для ресниц.
Тени для век по цвету варьируют
от приглушенных до ярких перламут-
ровых и флюоресцирующих. Выбор
цвета определяют мода и цвет глаз
(табл. 4 1). Диоксид титана, входящий
в состав теней, придает им матовый
оттенок и обеспечивает высокие по-
кровные свойства, а оксихлорид вис-
мута и слюда — перламутровый блеск.
При ношении контактных линз сле-
дует избегать флюоресцирующих те-
ней или теней с перламутровым блес-
ком, поскольку чаешцы пудры, слу-
чайно попавшие между линзой и рого-
вицей, могут травмировать роговицу
[18].
Таблица 4 1 Рекомендуемые циста теней
для век, соответствующие естественному
цвету радужной оболочки |13|
Цвет ра- дужной оболочки Цвет теней эффект
Серый Коричневый Интенсивный синий цвет
Сливовый Обеспечивает контраст
Розовый То же
Бежевый Интенсивный серый цвет
Зеленый Черный Интенсивный зеленый цвет
Коричневый Золотистый оттенок
Розовый Интенсивный зеленый цвет
Корич- Серый Обеспечивает
невый Розовый контраст То же
Сливовый • »
Декоративная косметика для век в
целом обладает минимальным раздра-
жающим и аллергенным потенциалом,
так как вступает в соприкосновение с
такими чувствительными участками.
102
как слизистые оболочки глаз и нежная
кожа век. Тем нс менее полностью
исключить аллергенные субстанции из
состава косметических средств невоз-
можно. По данным Североамерикан-
ского комитета по изучению контакт-
ных дерматитов [48], 12 % побочных
эффектов косметических средств раз-
вивается именно на веках, но только
4 % из них непосредственно связано
с использованием косметики, предна-
значенной для век. Прежде всего не-
гативное влияние на кожу оказывают
консерванты, необходимые для заши-
ты от контаминации. Название кон-
серванта можно прочитать на внешней
стороне упаковки изделия и при не-
обходимости решить, представляет ли
он опасность в каждом конкретном
случае. Прежде всего это касается про-
изводных мочевины, парабенов, ква-
терниума-15 и триклозана.
Компактные тени для век с мато-
вым оттенком и цвета лшкого загара
наиболее иолходят для пациенток с
дерматитом век. В то же время тени,
в состав которых входят пигменты бо-
лее темного цвета, обладают большей
способностью вызывать раздражение.
Кроме того, из-за относительно грубой
поверхности аппликаторов с губчаты-
ми наконечниками и их раздражаю-
щего действия пациенткам с рециди-
вирующим дерматитом век лучше ис-
пользовать более мягкие аппликато-
ры-кисточки.
Средства для удаления косметики с
век являются одной из наиболее час-
тых причин дерматитов, так как они
не только удаляют косметику, но не-
редко нарушают барьерную функцию
кожи век. В целом пациентки с реци-
дивирующим дерматитом век должны
избегать применения водостойкой кос-
метики для век и испол1>зовать средства
1тя удаления макияжа, не содержащие
сильных детергентов
Декоративная косметика хтя ресниц
включает тушь, подводки и т.д.
Тушь Важно, чтобы основные ком-
поненты твердой туши не растворя-
лись в воде и имелось прочное сцеп-
ление с поверхностью волоса. Для это-
го в ее состав вводят следующие ин-
гредиенты производные стеариновой
кислоты, пчелиный и карнаубский
воски, парафин, ланолин, триэтанола-
мин и воду. Эти материалы придают
туши состояние вязкой плотной эмуль-
сии. Обязательным компонентом туши
также являются пигменты (5—10 %).
Водорастворимая твердая тушь
представляет собой смесь некоторых
мыл и газовой сажи, легко смывается
водой и в настоящее время выпуска-
ется редко.
Жидкая тушь содержит пигменты,
суспендированные в масла с высокой
плотностью, например касторовое
масло (до 85 %).
Жидкая тушь на водной основе со-
стоит из воды (более 80 %), газовой
сажи (около 15%) и небольшого ко-
личества связуюших компонентов. Та-
кая тушь более безопасна для ресниц,
потому что она легко смывается водой
с мылом. В водостойкую тушь, пред-
назначенную для нанесения на дли-
тельное время, нередко добавляют лак,
поэтому для ее удаления требуются
специальные растворители. Постоян-
ное применение такой туши может
травмировать ресницы. Поэтому паци-
енткам с выпадающими ресницами
(что нередко наблюдается при гнезд-
ной алопеции) рекомендуется пользо-
ваться водорастворимой тушью.
Подводки могут быть сухими, жид-
кими на основе латекса и в виде ка-
рандаша, острый кончик которого
проводит наиболее тонкий контур.
Накладные искусственные ресницы
изготавливают из синтетических или
натуральных волос и приклеивают к
краю век прозрачным или цветным
клеем на основе метакрилата. Искус-
ственные ресницы могут быть в виде
единичных ресничек, груши ресниц
или линии ресниц. Накладные искус-
ственные ресницы удаляют специаль-
ным растворителем.
Декоративная косметика для бровей
включает карандаши и краски.
Карандаши используют с целью ок-
рашивания светлых бровей, а также
для создания иллюзии более густых
103
бровей при редких волосках, а также
при деформированных бровях. Каран-
дашом окрашивают кожу и волоски
бровей.
Краски. В целом брови окрашивают
так же, как волосы на голове. При
попадании в глаза краска может вы-
зывать серьезные повреждения в лоть
до слепоты.
Декоративная косметика для губ.
Косметика для губ предназначена не
только для того, чтобы подчеркнуть
губы и сделать их более яркими, но и
для увлажнения и защиты их от сол-
нца. Важным условием применения
губной помады является отсутствие
раздражающего и аллергенного дейст-
вия. Поскольку' помада ежедневно со-
прикасается со слизистыми оболочка-
ми полости рта, она должна быть так-
же приятной на вкус. Существует не-
сколько типов косметических средств,
предназначенных для губ: помады, ка-
рандаши, кремы, подводки и др.
Помада состоит из красителя, по-
мещенного в смесь масел, восков и
жиров. Классическая губная помада
может содержать пчелиный воск — свя-
зующее средство (5—10—30%), воск
карнаубский, обеспечивающий проч-
ность формы и блеск губной помады
(3—6 %), озокерит, способствующий
связыванию масла в массе помады
(3—10 %), ланолин — связующее сред-
ство, придающее губам ощущение мяг-
кости (5—10%), стеариловый спирт
(1—3 %), масло какао (2—6 %), касто-
ровое и друтие масла (30—60 %), жи-
рорастворимые красители (2].
Пользование помадой требует опре-
деленных навыков. Важно нанести по-
маду точно на всю поверхность крас-
ной каймы губ и придать им гладкий
привлекательный вид.
Рецептура помад составлена таким
образом, чтобы придаваемый цвет губ
сохранялся в течение 8 ч или более.
Тем не менее пленка, оставленная по-
мадой, в отличие от цвета недолговеч-
на. Следует иметь в виду, что эозин,
нередко используемый в качестве ок-
рашивающего вещества, также может
стать причиной аллергического кон-
тактного дерматита.
Включение в рецептуру непрозрач
ной помады большого количества ди-
оксида титана способствует хорошем1»
фотозащитному и камуфлирующему
эффекту1.
Крелг и блеск для губ отличаются от
помад и карандашей хтя губ тем, что
находятся в баночке и их наносят
пальцем или кисточкой. В рецептуре
крема для губ уменьшено количество
восков и увеличено содержание масел
Контурный карандаш предназначен
для очерчивания внешнего края губ и
коррекции их контура. Толстый слой
воска, оставленный контурным каран-
дашом вокруг губ, также предотвраща-
ет появление трещин. Состав контур-
ного карандаша практически иденти-
чен составу губной помады, за исклю-
чением того, что в нем используются
более тугоплавкие воски и минималь-
ное количество масел. Это придает
контурным карандашам твердую кон-
систенцию. Обычно выбирают контур-
ный карандаш, который имеет более
темный оттенок, чем помада.
4.6 . Камуфлирование
дефектов на коже
Создание косметики, скрывающей те
шли иные дефекты на коже, имеет дол-
гую историю. Скрывающие приспо-
собления, обычно в виде разного рода
масок, полумасок, “мушек и т.п., при-
обрели популярность в XVI в., когда с
их помощью скрывали уродливые
рубцы, например, у перенесших оспу
В дальнейшем стали появляться
косметические маскирующие (камуф-
лирующие) основы, прежде всего для
того, чтобы скрыть возрастные изме-
нения на коже шеи и рук. Такие
основы представляли собой пудру, ко-
торую добавляли в жидкую основу.
Они получили название “влажное от-
беливание" или "французское отбели-
вание”. Толстый слой основы при на-
несении на лицо хорошо скрывал де-
фекты, но делал его похожим на маску-
104
Таблица 4.2. Косметические основы для камуфлирования дефектов кожи на лице
122|
Основы Тип Преимущества Недостатки
Водосодержащие Эмульсии “мас- ло в воде” Легко и быстро наносятся на кожу Легко стираются, нсводостойкие
Содержащие масла Эмульсия “водя в масле” Имеют хорошие увлаж- няющие свойства Нередко быстро за- грязняются
Не содержащие ми- Содержат толь- Легко наносятся на кожу. Могут вызывал.
игральных и расти- тельных масел КО CIUMKOlIOHblC масла не закупоривают се. опти- мальны для пациентов с лкне и себореей стягивание кожи
Безводные Содержащие только масла Водостойкие, не содержат консервантов, дают хоро- ший и длительный маски- рующий эффект Очень тяжелые, трудно удаляются, обладают выражен- ными окклюзион- ными свойствами
и к тому же быстро осыпался Позднее
были разработаны “жирные краски ",
в которых пигменты в виде порошка
смешивали с масляными основами [1).
Камуфлирование такими красками от-
нимало немало времени и требовало
определенного мастерства, поэтому их
использовали в основном театральные
гримеры. Эпоха современных косме-
тических средств началась в 1936 г с
изобретения Макса Фактора, получив-
шего патент на пудру, помешенную в
маленькую коробочку. Компактная
пудра легко наносилась на лицо с
помощью влажной губки, обеспечивая
довольно длительный эффект и при-
давая при этом коже бархатистый вид
и необходимый цвет С тех пор по-
явилось огромное количество различ-
ных косметических основ (табл 4 2).
Они легко наносятся, имеют хоро-
шие покровные характеристики и дли-
тельное время могут находиться на
коже, не теряя своих свойств. Кроме
эстетических целей, косметические
камуфлирующие основы могут выпол-
нять и определенные медицинские за-
дачи, являясь ценным дополнением к
терапии Наиболее популярны кремо-
вые основы.
Современная маскирующая косме-
тика специально разработана для того,
чтобы обеспечить в течение не менее
8 ч камуфлирование различных дефек-
тов на коже. Ес цель — сделать дефек-
ты менее заметными и придать лицу
более привлекательный вид. Эффек-
тивность камуфлирования зависит
главным образом от качества косме-
тики и мастерства визажиста. Дерма-
токосметологи также должны уметь
использовать эту методику и знать ос-
новные типы дефектов на лице, кото-
рые можно скрыть подобным образом
Прежде всего камуфлирование мо-
жет потребоваться при контурных и
цветовых (например, гипо- и гипер-
пигментации) дефектах на лице. Кон-
турные дефекты нередко представлены
гипертрофическими или атрофически-
ми рубцами, имеющими (хотя и нс
всегда) неправильную форму. Дефекты
пигментации проявляются исключи-
тельно нарушением цвета кожи без
нарушения ее микроструктуры и об-
разования патологической ткани.
Процесс камуфлирования включает
нанесение основы и окрашивающего
средства. Основа является первичным
макияжем, своего рода грунтовкой ли-
ца перед нанесением декоративной
косметики. С помощью основы можно
сгладить грубый микрорельеф кожи,
скрыть мелкие дефекты и придать ко-
же необходимый тон. На основу на-
носят твердые и жидкие румяна или
различные цветовые лосьоны.
Типы основ варьируют в зависимое -
105
ти от того, что будет наноситься —
крем или увлажняющее средство. В
водных основах используются водные
эмульсии “масло в воде", а жирные
состоят из эмульсий “вода в масле”.
Основа может быть прозрачной, мато-
вой или непрозрачной, обеспечиваю-
щей полное закрытие кожи. Качество
маскировки дефекта основой во мно-
гом зависит от содержания в ней дву-
окиси титана.
При камуфлировании высыпаний,
особенно у людей, подверженных акне
и себорее, важно знать тип основы
того или иною косметического сред-
ства. У подростков взбалтываемые ос-
новы обычно не вызывают образова-
ния комедонов. но они нс водосгоикие
и лез ко смываются Масляные основы,
наоборот, водостойкие, имеют густую
консистенцию и обладают хорошими
увлажняющими свойствами. Такая
косметика держится на коже не менее
8 ч и не удаляется с нее даже при
интенсивном потоотделении. Тем не
менее масляные основы оказывают
выраженное комсдогеннос действие,
поэтому больше подходят для женщин
40 лет и старше, когда акне наблюда-
ется крайне редко [5]
Способы нанесения декоративной ка-
муфлирующей косметики. Процесс при-
менения косметики начинается с вы-
бора цвета, сходного с натуральным
цветом кожи. Для этого небольшое
количество косметического средства
наносят на мяльную сторону кисти,
которую лучше поднести к лицу, что-
бы сравнить цвет. Если цвета совпа-
дают, процедуру можно начинать. Для
придания коже теплых тонов добавля-
ют красный, желтый или оранжевый
цвет. Голубой, пурпурный и зеленый
цвета имеют более холодные тона. Как
правило, комбинируют нс более грех
цветов.
Цветовые камуфлируюшие средства
нс должны легко стираться. Обычно
их наносят от центра лица к перифе-
рии. за верхней частью ушной рако-
вины и ниже подбородка.
Камуфлирование контурных дефектов
на липе. Рахчичные травмы, врожден-
ные аномалии, хирургические опера-
ции на лице нередко приводят к кон-
турным дефектам в виде атрофических
или возвышающихся рубцов. Послед-
ние являются результатом пролифера-
ции рубцовой ткани и разделяются на
гипертрофические и келоилные. Атро-
фические рубцы, наобороз, слегка втя-
нуты или располагаются на уровне
кожи. Контурные дефекты также мо-
гут быть следствием разницы текстуры
прооперированной и окружающей не-
затронутой кожи. Например, участки
кожи, подвергнутые химическому пи-
линзу или лазерной дермабразии, ста-
новятся более гладкими, контрастируя
с окружающей необработанной кожей
Декоративная камуфлирующая кос-
метика. не оказывая прямого лечебно-
го действия, тем не менее способна
значительно облегчить эстетический и
психологический дискомфорт у паци-
ента. Ес цель в случае различных кон-
турных дефектов на лице — создать
иллюзию ровной поверхности кожи
В отличие от хирургических методов
даже при неудачном проведении ка-
муфлирования косметику можно легко
стереть и нанести вновь или подкор-
ректировать.
Маскировка контурных дефектов
основаны на том, что темные цвета
визуально уменьшают выпуклую по-
верхность, в то время как светлые,
наоборот, придают ей более рельеф-
ный, выпуклый вид (рис. 4.1). Это
основной принцип, лежащий в основе
косметического камуфлирования руб-
цов [19). Поэтому более светлые цвета
уменьшают глубину втянутых (депрес-
Рис. 4.1. Светлые цвета создают иллюзию
выпуклой поверхности, темные — вогнутой
106
Р»с. 4.2. Камуфлирование контуфных дефектов носа.
Заштрихованные участки — нанесение косметики более темных тонов: а — скрытие искривле-
ния носа влево путем затемнения выступающей верхней левой и нижней правой сторон носа,
а также правой части кончика носа. Противоположные стороны должны оставаться более
свет ычи; б — орлиный нос с горбинкой примет менее гротескную форму в случае затемнения
горбинки и латеральных областей кончика носа; в — курносый нос выглядит более прямым,
если затемнить весь кончик и латеральные края носа до его корня; г —длинный нос можно
зрите, ьно уменьшить, затемняя кончик носа и латеральные края носа цо его середины; л —
затемнение то .ко латеральных краев приводит к удлинению короткого носа; с — камуфлиро-
вание возвышающегося рубна в области носа.
ированных) рубцов, тогда как темные
цвета, нанесенные на возвышающиеся
рубцы, наоборот, создадут иллюзию их
уплощения.
Те же принципы косметического
камуфлирования контурных дефектов
на лице с использованием выделения
и штриховки можно применять и для
оптимизации формы лица, лба. под-
бородка или носи. На рис. 4.2 пока-
заны принципы камуфлирования на
примере различных контурных дефек-
тов носа. Участки, которые следует
затемнить, заштрихованы, а участки,
требующие нанесения светлых топов,
просто очерчены.
При скрытии контурных дефектов
на лице не менее важно воссоздать
определенные придаточные структуры
кожи, так как нормальная поверхность
кожи не абсолютно гладкая, а скорее
меткопористая, с многочисленными
устьями фолликул и потовых желез.
пушковыми волосками. Более того,
даже на абсолютно здоровой коже час-
то имеются невусы, себорейные кера-
томы, ангиомы, фибромы, гиперпла-
зированные сальные железы и т.д.
Иногда такие дефекты придают неко-
торым учашкам лица определенный
шарм, поэтому их можно просто под-
рисовать.
В ряде случаев альтернативой ка-
муфляжу является нанесение татуиро-
вок.
Татмировки (от таитянского слова
“татау”, означающего прокалывание
чего-либо) практикуются людьми раз-
ных культур тысячи лет, например их
наносили египетские фараоны, жив-
шие около 6000 лет наза<. С тех пор
эта традиция распространилась по всем
континентам и среди разных культур —
от Северной Африки и Европы ло
Азии, Океании и Америки. Татуиров-
ки играли определенную роль в от-
107
правлении религиозных обрядов, с их
помощью люди идентифицировали
свой статус среди соплеменников, в
семье или просто украшали тело.
В Европейских странах татуировки
стали популярными с конца XIX в.,
особенно среди военных и лиц, свя-
занных с криминалом. Позднее, при-
мерно с середины XX в . татуировками
стали увлекаться молодые люди, при-
чем из самых разных культурных и
социальных слоев. По данным амери-
канских дерматологов, уже в 1983 г. в
США татуировки имели 9 % мужчин
и 1 % женщин |63]. Еше бблыпую
популярность они получили в 90-е
годы XX в., когда хотя бы одну татуи-
ровку имели уже 20 млн американцев.
В большинстве случаев на этот шаг
решались молодые люди особенно
подростки. Интересно также отметить,
что, по данным салонов тэту, пример-
но половину их клиентов составляли
молодые женщины самых разных про-
фессий и разного возраста.
Хотя татуаж некоторыми психиат-
рами расценивается как одна из форм
членовредительства, постоянно увели-
чивающееся количество желающих
сделать татуировку, постепенно ниве-
лирует отрицательные стереотипы,
связанные с этой манипуляцией. Ис-
следование причин, побуждающих лю-
дей делать татуировки, показывают,
что большинство из них пошли на этот
шаг для самоутверждения, другие —
без особой причины, из любопытства,
третьи татуировкой подчеркивали свою
причастность к шоу-бизнесу, спортсме-
нам, определенным силовым структу-
рам, криминалу и тл.
Косметический татуаж (микропиг-
ментация) — это искусство импланта-
ции небольшого количества красите-
лей в кожу Метод используется в
разнообразных ситуациях, например
для придания стойкого цвета и сим-
метричности губам, бровям и искам.
Кроме того, микропигментация позво-
ляет скрывать негативные косметичес-
кие последствия хирургических опера-
ций и травм Так, можно создать ил-
люзию полноценных губ, ресниц,
бровей, ареол, придать более естест-
венный цвет послсожоговым контрак-
турным, послеоперационным рубцам
и участкам кожи, пораженным вити-
лиго. В целом при проведении дерма-
тологической микронкгментании ис-
пользуются тс же методы, оборудова-
ние и пигменты, что и при выпол-
нении нсмедицинского татуажа.
Стандартные пт менты могут быть
следующими (23].
♦ Белый: двуокись титана, окись цин-
ка, сульфат бария
♦ Черный: углерод, окись железа.
♦ Коричневый: окись железа (охра).
♦ Голубой кобальтовый алюминат.
♦ Желтый сульфат кадмия, окись же-
леза.
♦ Красный: сульфид ртути, селенид
кадмия, ализарин.
♦ Фиолетовый: окись марганца.
♦ Зеленый: окись хрома
Важным принципом процедуры
микропигментации является смешива-
ние пигментов с целью соответствия
естественному цвету реконструируе-
мого участка кожи. Например, пиг-
менты, имплантируемые в участки,
пораженные витилиго, должны соот-
ветствовать цвету нормальной окру-
жающей кожи, созданному физиоло-
гическими эндогенными пигментами
(табл. 4 3)
Таблица 4.3. Эндогенные пигменты ко-
жи
Цвет кожи Эндогенный пигмент
Коричневый, чер- Меланопротеины
ный Желтый, красный Феомеланпны
Желтый Индолы
Красный Дофахромы
Красный, синий Гемоглобин, васку-
Желтый ляризацня Каротины
Косметический татуаж — достаточ-
но сложная и не всегда предсказуемая
процедура, во время которой может
развиться отек (особенно в области
108
век юн губ), что затрудняет их кор-
рекцию. Следует также помнить о
чрезвычайно длительном окрашиваю-
шеч эффекте татуировки. Поэтому за
один раз лучше ввести меньше пиг-
мента и правильнее будет воспользо-
ваться сначала более бледными тонами.
Имплантирование пигмента в обшир-
ные области кожи должно выполнять-
ся постепенно, в течение нескольких
недель или месяцев, позволяя пациен-
ту оценить каждый этап микропигмен-
ташш |20, 21J. Наиболее распростра-
ненными побочными эффектами та-
туажа являются миграция пш мента из
места введения, образование гранулем
и реакция на инородное тело. Для тою
чтобы их минимизировать, использу-
ют гранулы пигмента размером около
6 мкм или несколько крупнее, по-
скольку фагоцитоз таких частиц за-
труднен. Тем не менее даже в этом
случае возможно их небольшое смеше-
ние вследствие движения гранул вдоль
протоков сальных желез, что особенно
заметно при микропигментации века,
когда возникает “ореол” вокруг рес-
ниц Введение пигмента слишком глу-
боко в кожу век также приводит к
тому, что способность гранул к миг-
рации значительно увеличивается.
Но даже в том случае, когда татуи-
ровка вначале выглядит естественно,
со временем цвета пигментов начина-
ют изменяться и приобретать нежела-
тельный опенок, например красный
цвет татуированной каймы губ со вре-
менем становится оранжевым, а корич-
невый окрас бровей — красноватым.
Массовое увлечение косметическим
татуажем создало достаточно много
проблем. Доводы против выполнения
перманентного татуажа достаточно ве-
сомы. Например, в литературе описа-
ны отдельные случаи, когда после вы-
полнения татуировок развивались тя-
желые поражения кожи, такие как
злокачественные новообразования (ме-
ланомы и базалиомы), бактериальные
инфекции, приводящие к гангрене и
зажс к летальному исходу (23, 63]
Другая опасность связана с развитием
аллергических реакций, включая ал-
лергический дерматит, экзему и даже
анафилактический шок. И все же наи-
более опасным и распространенным
последствием татуировок является за-
ражение инфекционными заболева-
ниями: гепатитами В. С и D, сифи-
лисом, ВИЧ-инфекцией и туберкуле-
зом кожи. Периодически появляются
сообщения о вспышках гепатита у
лиц, сделавших татуировку или пир-
синг в салоне тэту. Как правило, ис-
точником заражения являются либо
сам исполнитель, либо нестерильные
инструменты, которыми он пользовал-
ся. Поэтому в ряде стран людям, сде-
лавшим недавно татуировку, рекомен-
дуют как минимум в течение года
воздержаться от донорства из-за вы-
сокого риска инфицировать других
людей.
Следует учитывать и эстетические
проблемы татуажа, связанные с выбо-
ром участка тела, дизайном татуиров-
ки, реакцией на нее окружающих лю-
дей. которая нс всегда бывает поло-
жительной. Весомым аргументом яв-
ляется и тот факт, что татуировка
наносится на очень длительное время
и ее нельзя по первому желанию уда-
лить или изменить. Именно этого не-
редко хотят женщины, так как .мода
и стиль тату'ировок меняются доста-
точно быстро.
Наконец, пациенту' следует объяс-
нить, что сделать татуировку намного
проще, чем се удалить. Реклама раз-
личных лазерных технологий, с помо-
щью которых якобы можно быстро и
эффективно устранить любые татуи-
ровки, создает ложное впечатление о
простоте процедуры и невольно спо-
собствует увеличению числа желающих
сделать татуировку. В действительнос-
ти лазеры (рубиновый, неодимовый
или александритовый) эффективны
только при удалении татуировок тем-
но-синего или черного цвета, но даже
в этом случае проводится несколько
процедур лазерного ипучения, кото-
рые .могут привести не только к ис-
чезновению татуировки, но и к стой-
кой потере естественной пигментации
кожи. Удалить же цветные татуировки
109
лазером гораздо сложнее, так как мно-
гие из используемых при косметичес-
ком татуаже пигментов белого, желто-
го. оранжевого и красного цвета тем-
неют под действием лазера. К тому же
лазерное удаление татуировки — очень
дорогая операция, стоимость которой
нередко достигает нескольких сотен
долларов за процедуру, причем, как
правило, количество таких процедур
достигает 6—12 в течение года. Другие
методы устранения татуировок вклю-
чают иссечение скальпелем, дермабра-
зию. коагуляцию, пересадку кожи,
криохирургию, но их применение прак-
тически всегда заканчивается образо-
ванием рубцов.
Альтернативой перманентному та-
туажу является временная татуировка
хной, которая, хотя и дает побочные
эффекты (прежде всего аллерт ичсскис
реакции), но они гораздо реже к менее
выраженные.
Косметическое камуфлирование в об-
лаепт «лаз позволяет эффективно
скрыть небольшие их дефекты, раз-
вившиеся в результате неудачно про-
веденной хирургической операции, за-
болеваний или врожденных аномалий.
При этом вначале необходимо обра-
тить внимание на расположение глаз
на лице. В идеале глаза располагаются
таким образом, что расстояние между
их медиальными уголками равняется
ширине одного глаза (рис. 4.3).
Слишком близкое расположение глаз
друг к другу получило название пиютс-
лоризм (уменьшение расстояния между
двумя парными органами), чрезмерно
широкое — гипертелоризм (увеличение
расстояния между двумя парными ор-
ганами). Гипотелоризм можно скрыть,
нанеся темные тени вверх и кнаружи
от центра верхних век (рис. 4.4, а),
при гипертелоризме темные тени на-
носят от внутренних уголков глаз к
центру век (рис. 4.4, б).
Размер глаз также можно эффектив-
но корректировать тенями пя век.
Маленькие глаза будут казаться боль-
ше, если темные тени нанести вдоль
латерального края орбиты и ниже ла-
теральной нижней линии ресниц (рис.
Рис. 4.3. Идеальное расстояние между гла-
зами.
Объяснение в тексте.
4.5. а). Тени светлых тонов следует
наносить на медиальные участки ниже
брови. Слишком большие глаза, на-
пример, у пациентов с экзофтальмом
можно зрительно уменьшить, нанеся
темные тени в складку и на латераль-
ные участки век (рис. 4.5. б), а светлые
тени — на медиальные участки век.
Наиболее характерной косметичес-
кой проблемой век у женщин зрелого
и пожилого возраста является блсфа-
рохалазис (атрофия кожи верхних
век), в результате чего верхние веки
становятся отвисшими. В норме верх-
ние веки должны достигать верхней
границы радужки, а нижние — соот-
ветственно нижней границы радужки.
Отвисшие веки можно скорректиро-
вать светлыми тенями с матовым от-
тенком, нанося их на всю поверхность
век от линии респиц до складки (рис.
4.6, а). Дополнительно на медиальные
или латеральные участки век наносят
матовые тени более темного цвета,
оставляя область выше радужки свст-
НО
б
Рис. 4.5. Косметическая коррекция ма-
леньких (и) и больших (6) глаз.
Рис. 4.4. Коррекция с помощью теней для
век близке расположенных (а) н широко
расставленных (б) глаз.
а
б
Рис. 4.6. Косметическая коррекция навис-
ших век (а) и одностороннего свисающего
верхнего века (б).
Рис. 4.7. Косметическая коррекция ресниц.
Объяснение в тексте.
рой. Кроме того, камуфлирование
можно выполнить с помощью каран-
даша для век коричневого цвета, очер-
чивая складку и линию выше ресниц
(рис 4.6. б).
В случае уменьшения количества
ресниц (например, вследствие естест-
венного старения, у больных с гнезд-
ной алопецией, посттравматическими
и послеоперационными рубцами) с
помощью жидкой или твердой (каран-
даш) подводки наносят точки, имити-
рующие ресницы (рис. 4.7 а). Кроме
того, рисуют контур но всей линии
ресниц, исключая внутренние уголки
глаз (рис. 4.7, б). Подводку для век
применяют также для создания иллю-
зии нужного размера глаз. Например,
маленькие глаза визуально можно уве-
личить, очерчивая всю линию ресниц
на верхних веках и латеральную поло-
вину линии ресниц на нижних веках
III
6
Рнс 4.8. Косметическая коррекция бровей
Объяснение в тексте
Рнс. 4.9. Расстояние между бровями.
а — нормальное расстояние между бровями; б
и в — брови располагаются слишком далеко
друг от друга (6) и слишком близко друг к
ЯРУГУ (в)
(рис. 4.7, в). При близко расположен-
ных глазах подводят латеральные по-
ловины линий ресниц на верхних и
нижних веках (рис. 4.7, г).
Впечатление длинных ресниц мож-
но создать путем их закручивания та-
ким образом, чтобы они находились
пол острым углом к веку. Следует
иметь в виду, что средства для закру-
чивания ресниц, содержащие латекс-
ный каучук, могут вызывать аллерги-
ческий контактный дерматит 112]
Косметическая коррекция бровей не-
обходима при врожденных и приобре-
тенных дефектах или неправильном
положении бровей на лице. Прежде
чем начать процедуру, важно опреде-
лить правильность расположения бро-
вей (рис. 4.8).
Идеально, если внутренний край
брови начинается в точке, располо-
женной на прямой условной линии,
проходящей вверх от середины крыла
носа через внутренний угол глаза (рис.
4.8, а). Бровь должна быть максималь-
но изогнута в точке, находящейся на
условной линии, берущей начало от
середины крыла носа и пересекающей
центр зрачка (рис. 4 8, б). Внешний
край брови должен оканчиваться в
точке, расположенной на условной ли-
нии, проходящей от середины крыла
носа через латеральный утолок глаз-
ного яблока (рис. 4.8. в).
Неправильное расположение бровей
может менять выражение лица и глаз
Брови расположенные на слишком
большом расстоянии друг от друга,
создают впечатление широко расстав-
ленных глаз и удивленного выражения
лица, в то же время брови, располо-
женные слишком близко, придают ли-
цу сердитый, напряженный вид и со-
здают впечатление близко поставлен-
ных глаз (рис 4.9). Для косметической
коррекции в таких случаях используют
карандаш, которым подрисовывают
необходимые волосы, либо пинцетом
удаляют лишние волосы. При этом для
придания брови более естественной
формы лучше наносить короткие
штрихи, а нс проводить сплошную
линию, а удаление волос следует на-
чать с нижнего края брови.
Косметическая коррекция губ Про-
порциональный рот с сомкнутыми гу-
бами в расслабленном состоянии в
идеале должен располагаться в про-
112
Рис. 4 10 Идеальное расположение губ на
липе.
Объяснение в тексте.
межутке между условными параллель-
ными линиями, проходящими через ме-
диальные участки радужек (рис 4.10).
Губы, которые не достигают этих ус-
ловных границ или заходят за них. вос-
принимаются соответственно как ма-
ленькие или большие. Маленький рот
можно зрительно как бы увеличить,
обозначив контур iy6 не слишком тем-
ным карандашом и закрасив кистью
уголки губ светлой, с матовым оттен-
ком губной помадой (рис. 4 11, а).
Обводя контур губ карандашом, не-
много отступив кнаружи от красной
каймы и используя не слишком тем-
ную помаду, добиваются увеличения
равномерно тонких губ (рис 4.11, б—г).
Чрезмерно полные губы, например,
вследствие врожденной гемангиомы
можно зрительно уменьшить, очерчи-
вая светло-бежевым маскирующим ка-
рандашом внутренний край красной
каймы (рис 4.11. д). Контурную кор-
рекцию также применяют в случае
перекошенного рта (рис. 4.11, е), не-
правильного изгиба губ (рис. 4.11, ж)
или опущенных уголков рта (рис.
4.11. з).
Для длительного камуфлирования
различных недостатков губ (например,
вследствие неудачно выполненных опе-
раций на губах, при параличе лицевого
нерва, асимметрии, ожогах, “заячьей
губе”), придания им необходимого
контура и цвета можно воспользовать-
ся микропигментацией. Коррекцию
проводят контурным и закрашиваю-
щим (растушевкой) способами. Пер-
вый способ позволяет создать новый,
более отчетливый контур губ, второй —
сделать губы симметричными и слегка
увеличить их. Растушевку выполняют
в вертикальном напраачении складок
губ перекрестными пассажами. При
этом губу растягивают. После того как
натяжение ослабевает, закрашенные
участки губы сжимаются, что создает
эффект тени.
Косметические методы коррекции при
нарушениях пигментации кожи Нару-
Рис. 4.11. Методы косметической коррекции губ
Объяснение в тексте.
8—75?0. АхТЯХов
ИЗ
шения пигментации кожи могут быть
результатом усиленной неоваскуляри-
зации, патологических иммунных ре-
акций, отложения в коже продуктов
обмена билирубина и гемосидерина,
следствием внутрикожных кровоиз-
лияний во время хирургических вме-
шательств. Такие нарушения проявля-
ются изменением только цвета кожи,
а не ее текстуры. Для их корректиров-
ки применяют непрозрачные космети-
ческие средства, позволяющие пол-
ностью скрыть пигментацию, а также
дополнительное нанесение космети-
ческих красок и специальные отбели-
вающие средства. Обычно маскировка
неестественной для кожи окраски ос-
нована на нейтрализации одного цвета
другим [20, 21). Важно отметить, что
естественный цвет кожи в основном
характеризуется коричневыми оттен-
ками В табл. 4.4 показано, какие цвета
следует использовать для маскировки
нарушений окраски кожи, возникаю-
щих вследствие заболеваний кожи или
после хирургических операций. На-
пример, в результате нанесения на
Таблица 4.4 Способы коррекции пиг-
ментных дефектов кожи [22]
Цвет дефекта Этиология Цвет ОС- НОВЫ
Красный Псориаз, крас- ная волчанка, розацеа, акне, усиленная нео- васкуляризация Зеленый
Голубой Острая гематома, врожденная па- тология сосудов Оран- жевый
Желтый Разрсша ю шаяся гематома, хро- но- и фотостаре- ние кожи Пурпур- ный
Гиперпиг- ментацня (коричне- вые оттенки) Хлоазма, ленти- го, невус, отло- жение гемосиде- рина Белый
Гипо- и ле- Послевоспали- Корич-
пигментация (оттенки бе- лого) тельные измене- ния, врожденные дефекты, вити- лиго новый
эритематозные участки основы с зеле-
ным оттенком они приобретают ко-
ричневатый цвет, который в свою оче-
редь несложно скрыть обычной осно-
вой. Желтый цвет кожи камуфлируют
с помощью основы фиолетового цвета,
а синеватый цвет гематомы — с помо-
щью основы персикового цвета.
Гипо- и депигментированные участ-
ки кожи (например, при витилиго)
скрывают косметикой с коричневы-
ми оттенками, а гиперпигментирован-
ные — с помощью белого цвета.
Для удаления камуфляжной косме-
тики требуются специальные моющие
средства, а нс обычное мыло и вода,
так как подобная косметика, как пра-
вило. имеет водоотталкивающие свой-
ства. Поэтому в большинстве случаев
камуфляжная косметика продается
вместе со специальными масляными
средствами для ее удаления. После
того как камуфляж удален, рекомен-
дуется умыть лицо с водой и мылом
Люди, желающие выглядеть загоре-
лыми, но которым по разным причи-
нам противопоказано пребывание на
солнце или в солярии, могут исполь-
зовать автозагар, придающий коже ко-
ричневый цвет. В их состав вводят
дигилроксиацстон. который окраши-
вает белки в роговом слое эпидермиса.
Хотя эти изделия нетоксичны, они
могут оттенять веснушки и себорей-
ные кератомы, что может испортить
внешний вид кожи.
Бронзовые гели дтя окрашивания
кожи содержат экстракты из хны и
грецкого ореха. Они хорошо раство-
ряются в воде и при этом не обладают
комедогенными свойствами.
Препараты, усиливающие пигмен-
тацию — псоралены, обладают мош-
ной фотосснсибилизируюшей актив-
ностью и выраженной фототокеичнос-
тью, поэтому их категорически нельзя
использовать в косметических целях.
Наружные средства для устранения
гиперпигментации кожи де. ятся на ин-
гибиторы тирозиназы, меланонитии-
тотоксическис агенты, ретиноиды, пи-
линговые агенты и фотозащитные пре-
114
параты Их комбинации увеличивают
депигментируюший эффект.
Ингибиторы тирозиназы. Тирозина-
за — фермент, участвующий в биосин-
тезе меланина, является уникальным
веществом эпидермальных меланоци-
тов. Считается, что активность тиро-
зиназы — основной регулирующий фак-
тор меланогенеза, поэтому многие кос
логические средства для лечения
гиперпигиентаиии содержат в своем
составе ингибиторы тирозиназы, по-
зволяющие уменьшить образование
меланина К ним относят гидрохинон,
арбутин, коневую кислоту, экстракт
лакричника, витамин Е.
Гидрохинон — производное фенола в
последние 50 лет остается “золотым”
стандартом в терапии гннерпигмента-
ции. Его терапевтический потенциал
реализуется за счет ингибирующего
воздействия на тирозиназу и уменьше-
ния ее активности на 90 %. а также
путем токсического воздействия на
ДНК и РНК меланоцитов. Гидрохи-
нон содержится во многих продуктах:
овощах, фруктах, диаках, кофе, час,
пиве и вине
Гидрохинон следует применять дли-
тельное время до тот о момента, пока
отчетливо нс проявится терапевтичес-
кий эффект. Обычно гидрохинон ис-
пользуют в концентрации от 2 до 10 %.
Хотя большие концентрации тидрохи-
нона более эффективны при гиперпиг-
ментации. они чаще вызывают побоч-
ное действие, поэтому чаше применя-
ют меньшие концентрации (2—4 %).
Гидрохинон уменьшает только образо-
вание нового меланина, после его от-
мены синтез меланина возобновляет-
ся. Безопасности применения гидро-
хинона посвящен ряд исследований
[15, 43|. в которых описаны побочные
эффекты препарата: раздражение ко-
жи. контактный аллергический дерма-
тит, гипопи! ментаиия и экзогенный
охроноз. проявляющийся в пиле нсси-
ня-черных пятен в области нанесения
пирохинона, причем охроноз может
развиться даже при нанесении гидро-
хинона в невысокой концентрации
(2 %). В связи с токсичностью и мед-
8*
ленным дептментируюшим действи-
ем гидрохинон рекомендуют приме-
нять периодически, 4-месячными цик-
лами, не чаше двух раз в неделю,
чередуя с койевой, азеаловой кисло-
тами и другими депигментирующими
агентами [15). Другой подход заклю-
чается в длительном постоянном при-
менении наружных средств, в кото-
рые, кроме гидрохинона, включены
койевая, гликолевая и аскорбиновая
кислоты, третиноин и нередко корти-
костероиды
Арбутин — натуральный гликопира-
нозид, состоящий из молекулы П1дро-
хинона, связанной с молекулой глю-
козы. Арбутин содержится в листьях
груши и некоторых травах и традици-
онно применяется для лечения гипср-
нигментации в Японии. Механизм
действия арбутина окончательно не
выяснен В одном исследовании пока-
зано. что дспигментирующие действие
арбутина заключается скорее в обра-
тимом ингибировании активности ти-
розиназы, чем в подавлении се экс-
прессии и синтеза [47|. Тем нс менее
VI Nakajima и соавт. [54| обнаружили,
что. несмотря на уменьшение актив-
ности тирозиназы в меланоцитах, в
коже, обработанной арбутином, уси-
ливалась пигментация.
Койевая кислота — продукт метабо-
лизма грибов Aspergillus, Aceiobacter и
Penicillium — широко используется в
качестве пищевой добавки для пред-
отвращения прогоркания и ускорения
покраснения незрелой клубники. Койе-
вая кислота подавляет активность ти-
розиназы, главным образом за счет
хелатирования мели, и приводит к де-
пигментации кожи [12, 68J. Важной
особенностью койевой кислоты, со-
держащейся в косметических средст-
вах. являются ее антибактериальные и
консервирующие свойства, что позво-
ляет увеличить срок их хранения. Та-
кие стабилизирующие свойства — од-
но из преимуществ койевой кислоты
по сравнению с гидрохиноном и дру-
гими денигмен тирующими агентами
[П].
Средства, содержащие коневую кис-
115
лоту, обычно применяют 2 раза в сут-
ки в течение 1—2 мес. Безопасной
концентрацией койевой кислоты счи-
тается 1 %, в более высоких концент-
рациях она может вызвать аллергичес-
кий контактный дерматит [53]. Коне-
вая кислота наиболее эффективна в
сочетании с другими депигментирхю-
щими агентами. Показано [24, 28[, что
комбинация с гликолевой кислотой
более эффективна, чем кремы с гли-
колевой кислотой и гидрохиноном.
Экстракт лакричника. Основной
компонент экстракта лакричника, ока-
зывающий депигментирующес дейст-
вие на кожу, — гтабридин, ингиби-
рующий активность тирозиназы в ме-
ланоцитах без воздействия на синтез
их ДНК. Показано также, что приме-
нение 0,5 % раствора глабридина по-
давляет не только УФВ-индуцирован-
ныс пигментацию и эритему, но и
продукцию супероксида аниона и ак-
тивность циклооксигеназы, что позво-
ляет предположить наличие у глабри-
дпна также противовоспалительных
свойств [73].
Витамин Е. Применение витамина
Е (а-токоферола), по данным М. Taki-
gawa [65], оказалось эффективным при
гиперпигментации на .кине, особенно
в комбинации с витамином С. Другие
исследователи показали, что ферулат
а-токоферола ингибирует активность
гидроксилаз тирозина и образование
меланина, причем сильнее, чем арбу-
тин и коневая кислота [27].
Цитотоксические препараты, влия-
ющие на .меланоциты. К таким пре-
паратам относится азелаи новая кисло-
та (скинорен) — природная ди карбо-
новая кислота, эффективная при акне,
а также в качестве депт монтирующего
средства. Ее дспигментирующие свой-
ства связаны не столько с воздействи-
ем на тирозиназу, сколько с антипро-
лиферативным и цитотоксическим
действием на меланоциты [26, 46[.
Азелаиновая кислота у пациенток с
мелазмой даст примерно такой же ле-
пт монтирующий эффект, как и гидро-
хинон. и является его альтернативой [8].
Другие депигментирующие средства
включают АПА, салициловую и аскор-
биновую кислоты, резорцин, соевое
молочко и третиноин.
АНА и салициловая кислоты в ле-
чении депигментации используют в
качестве пилинговых агентов. При ги-
перпигментации важно вначале ис-
пользовать низкие концентрации этих
кислот и постепенно их уве ичивать,
чтобы избежать ожога кожи [61].
Резорцин — изомер катехола и гид-
рохинона, растворим в воде, эфире и
спирте и оказывает бактерицидное
действие. В качестве депигментирую-
щего средства резорцин может приме-
няться самостоятельно (резорциновая
пилинговая паста) либо входить в со-
став различных пилинговых растворов,
например в раствор Джссснера (РД).
Резорцин противопоказан во время
беременности и у темнокожих людей.
Аскорбиновая кислота входит в со-
став многих косметических средств.
Тем нс менее в большинстве из них
аскорбиновая кислота нестабильна и
ее эффективность сомнительна. Ис-
ключение составляет устойчивое к
окислению производное аскорбиновой
кислоты — магний-Ь-аскорбил-2-фос-
фат (VC-PMG). Показано, что приме-
нение крема, содержащего VC-PMG,
у пациентов с мелазмой или старчес-
кими лентигинозными высыпаниями
привело к существенному дспигмсн-
тирующему эффекту [36]. Кроме того,
аскорбиновая кислота в целом и VC-
PMG в чнстности является сильным
антиоксидантом и способна стимули-
ровать синтез коллагена. Однако про-
никновение магния аскорбилфосфата
в роговой слой затруднено, так как ею
молекула имеет заряд.
Соевое молочко регулирует поглоще-
ние эпителиоцитами .меланосо.м, ин-
гибирует синтез меланина и таким
образом способствует депигментации
кожи. Депигментируюшая активность
сои и ее способность предотвращать
УФ-индуцпрованную пшментацию по-
казаны в опытах in vitro и in vivo [59].
Интересно отмстить, что экстракт
сои содержит изофтавоноиды, обла-
аюшие выраженными антиоксидант-
116
ными и антиканцерогенными свойства-
ми. J. Hermanns и со-авт. [32] показали,
что депигментация кожи отмечается
только при применении свежего экстра-
кта сои: после пастеризации эффект
исчезал.
Третиноин (ретин-А, айрол) приме-
няют при поелевоспалитсльной гипер-
пигментации. Его часто используют в
качестве дополнения к основным де-
пигментируюшим средствам (гидрохи-
нон, скинорен и т.д.). Известно, что
ретинонная кислота в модельных экс-
периментах на клетках меланомы и
самостоятельно ингибирует синтез ти-
розиназы [56]. В то же время в иссле-
дованиях на коже животных примене-
ние рстинойной кислоты усиливало
меланогенез [71]. Клинические испы-
тания показали, что третиноин эффек-
тивен у пациентов с мелазмой [31].
В современных наружных средствах
обычно комбинируют несколько эф-
фективных депигментирующих аген-
тов, например гликолевую кислоту,
гидрохинон и гидрокортизон. Другая
комбинация, включающая 4 % гидро-
хинона, 0,05 % третиноина и 0,1 %
флуцинолона ацетонида в кремовой
основе, поданным И. Torok [67], при-
водила к полному или частичному уст-
ранению меланотических высыпаний
у 77 % из 600 пациентов после 8 нел
применения. При этом никаких атро-
фических изменений со стороны кожи
во время терапии не отмечалось.
Наряду с офииинальными препара-
тами можно использовать средства,
приготовленные в аптеке. Например,
в состав отбеливающего крема, разра-
ботанного в медицинском центре г.
Тампа (Флорида, США), входят 6 %
гидрохинона. 0,05 % аскорбиновой
кислоты, 0,1 % рстинойной кислоты.
4% прониленгликоля и 2.5 % гидро-
кортизона в кремовой основе. Крем
применяют 2 раза в сутки
Начальная концентрация гидрохи-
нона в этой прописи составляет 6 %.
В случае усиления гиперпигментации
се можно увеличить Введение в состав
крема аскорбиновой кислоты необхо-
димо для зашиты гидрохинона от
окисления, а введение гидрокортизо-
на — для уменьшения воспаления кожи.
Хорошие результаты при гиперпиг-
ментаиии на лице даст химический
пилинг растворами гликолевой кисло-
ты, СК, РД и ТСА, причем наиболь-
ший эффект дает средний химический
пилинг. Альтернативой химическому
пилингу у пациентов с недавно раз-
вившейся мелазмой может стать мик-
родермабразия, но только в том слу-
чае. если метод применяют совместно
с наружными отбеливающими средст-
вами. Результаты лазерной шлифовки
гиперпигментированных участков ко-
жи неоднозначны и непредсказуемы,
поэтому этот метод используют доста-
точно редко.
В целом любая инсоляция значи-
тельно ухудшает течение гиперпигмен-
тации и ее прогноз. Поэтому одновре-
менно с лечением и после него следует
использовать широкий спектр фотоза-
щитных средств. Наиболее негативно
на течение мсдазмы влияет УФА-из-
лученне, от которого многие фотоза-
щитные средства не спасают. В этом
случае пациентам можно посоветовать
препараты, содержащие окись цинка,
которая блокирует УФА-излучение в
отличие от Parsol-1789 или авобензона.
Кроме того, женщинам в солнечную
погоду желательно использовать ка-
муфляжную декоративную косметику,
скрывающую пигментацию и способ-
ную в определенной степени отражать
как УФА-, так и УФВ-лучи.
Женщины, принимающие перораль-
ные контрацептивы, должны быть
предупреждены об усиливающем дей-
ствии этих препаратов на гиперпиг-
ментацию
ТЕСТЫ
1. Из перечисленных составов для ок-
рашивания в наибольшей степени
травмируют волосы:
а) водорастворимые красители:
б) антрахиноновые красители;
в) диамины и перекись водорода;
г) соли металлов;
д) хна.
117
2. Укажите каким компонентом косме-
тических средств является силикон:
а) консервант;
б) э.молент;
в) детергент;
г) биологически активное вещество;
л) отдушка.
3. Из перечисленных поверхностно-ак-
тивных веществ в состав шампуней
для детей входят:
а) анионные; г) амфотерные;
б) катионные; д) вес персчис-
в) неионные; ленные.
4. Из перечисленных консервантов ми-
нимальный аллергенный э<]>фект да-
ет.
а) формальдешд;
б) кватерниум-15;
в) парабены;
г) сорбиковая кислота;
д) окись цинка.
5. Из перечисленных вешеств биологи-
чески активной добавкой — протек-
тором нс начнется:
а) коллаген;
б) гликолевая кислота;
в) гиалуроновая кислота;
г) антиоксиданты;
д) фотозащитные средства.
6. Из перечисленных кислот к а-гид-
роксикислотам не относится:
а) гликолевая; г) цитрусовая;
б) молочная; д) винная.
в) салициловая;
7. Из перечисленных косметических
основ для пациенток с угревыми вы-
сыпаниями желательны:
а) водорастворимые;
б) содержащие растительные масла;
в) содержащие минеральные масла;
г) содержащие силиконовые масла;
д) безводные.
8. Из эндогенных пигментов желтова-
тый оттенок коже придают:
а) меланопротеины;
б) дофахро.мы:
в) гемоглобин;
г) индолы;
д) феомсланины.
9. У кажите цвет, которым можно камуф-
лировать псориатические бляшки:
а) оранжевый; г) коричневый;
б) пурпурный; д) белый.
в) зеленый;
10. Не используют лая лечения мслазмы
а) крем с 2 % гидрохиноном;
б) 4 % раствор эритромицина;
118
в) кремы с 10 % гликолевой кисло-
ты;
г) крем с 20 % азелаиповой кисло-
ты;
д) 0,05 % раствор третиноина.
Правильные ответы- 1в; 26; Зг. 4д; 56;
6в; 7а; 8г; 9в; 106.
СПИСОК ЛИТЕРА ГУРЫ
1. Ахтямов С.Н. Камуфлирование дефек-
тов на коже // Вести, лерматол. —
2002. - N? 4. — С. 70-72.
2. Вилламо X. Косметическая химия. —
М.: Мир, 1990.
3. Короткий Н.Г., Таганов А.В.. Тихоми-
ров А.А. Современная наружная терд-
пия дерматозов (с элементами физиоте-
рапии) / Пол рсд. П.Г. Короткого,—
Тверь: Губернская медицина, 2001.
4. Марголина А., Эрнандес Е.. Зайкина О
Новая косметология. — М.: Косметика
и медицина, 2002.
5. Новик Н.Л. Полный курс по уходу за
кожей. — М : Мир, 2000.
6. Alster T.S., West ТВ. Effect of topical
vitamin C on postoperative carbon oxide
laser resurfacing erythema // Dermatol
Surg. - 1998. - Vol. 24. - P. 331-336.
7. Ash K. Lord J., Zukowski M. et al. Com-
parison of topical therapy for stria alba
(20 % glycolic acid I 0,05 % tretinoin
versus 20 % glycolic acid /10% L-ascor-
bic acid) // Dermatol. Surg. — 1998. —
Vol. 24. - P. 849-856.
8. Balima L.M., Graupe K. The treatment of
melasma — 20 % azclaic acid versus 4 %
hydroquinone // Ini. J. Dermatol. —
1993. _ Vol. 30. — P. 893—895.
9. Benadesca E., bistante F., Tignall G.P. et
al. Alpha hydroxy acids modulate stratum
corncum barrier function // Brit J. Der-
matol. - 1997. - Vol. 137. - P. 934—
937.
10. Biewen^a G.P., Haenen G.P., Bast A. The
phannacology of the antioxidant lipoic
acid // Gen. Pharmacol. — 1997. — Vol.
29. - P. 315-321.
11. Burdock G.A., Soni M.G., Carabin LG.
Evaluation of health aspects of kojic acid
in food // Rcgul. Toxicol. Pharmacol. —
2001. - Vol. 33. - P. 80-84.
12. Cabanes J., Chazarra S., Garcia-Carmona
F. Kojic acid, a cosmetic skin whitening
agent, is a slow-binding inhibitor of ca-
techolase activity of tyrosinase // J. Pharm
Глава 5
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕРМАТОХИРУРГИИ
С.Н. Ахтямов
Дерматология — особая специальность,
в арсенал которой входят эффектив-
ные терапевтические и хирургические
методы лечения. К началу XX в., по
мере становления дерматологии как
отдельной специальности, некоторые
заболевания кожи стали лечить хирур-
ги. Благодаря такой практике появи-
лось новое направление — дермаюхи-
рургия.
Сегодня дерматохирургия — дина-
мично развивающаяся дисциплина, в
сферу которой входит широкий круг
задач: лечение травм, ожогов, гнойных
воспалительных заболеваний кожи и
подкожной клетчатки; коррекция раз-
личных косметических дефектов, в
том числе рубцов любого генеза. Осо-
бое внимание уделяется хирургическо-
му лечению доброкачественных и ма-
лигнизированных новообразований
кожи. Это связано прежде всего с
увеличением числа больных с мелано-
мой, базально- и плоскоклеточным ра-
ком и другими опухолями кожи |6, 8.
12. 13|.
Хирургическое уд«теине новообра-
зований кожи имеет следующие пре-
имущества перед консервативными
методами лечения:
• более короткий период лечения и
восстановления;
• локальное воздействие на конкрет-
ное новообразование на коже;
• отсутствие негативных последствий
лучевой терапии, в частности ожо-
гов подлежащих костной и хряще-
вой тканей (особенно в области
носа, ушей, щек и пальцев), остав-
ляющих после себя рубцы, которые
после длительного латентного пе-
риода могут трансформироваться в
плоскоклеточный рак;
• эффективность в случае длительно
существующих опухолей кожи, то-
лерантных к душевой терапии.
Профессионализм врача-дермато.хи-
pjpra зависит от знания им дермато-
логии и хирургии, умения виртуозно
владеть такими методиками, как дер-
мабразия (механическая, лазерная, хи-
мическая), пластика дефектов кожи с
первичным закрытием раны к всеми
видами трансплантации волос к кожи,
использование кожных лоскутов и их
комбинаций, имплантация инъекци-
онных и неннъекиионных материалов,
хирургия патологически измененных
вен, крио-, электро- и лазерная хи-
рургия.
Важной составляющей дерматохи-
рургии является связь медицинских
аспектов с эстетическими последст-
виями оперативных вмешательств на
коже, так как пациенты становятся все
более требовательными не только к
качеству лечения, но и к косметичес-
ким результатам. Объективный анализ
косметических последствий осущест-
вляется с помощью качественных,
последовательных и стандартных фо-
тографий. выполненных до и после
операции
Мы не ставим перед собой задачу
в одной главе осветить все нюансы
работы дерматохирхрга. Наша цель —
ознакомить читателя только с основ-
ными методами, применяющимися в
дерматокосметологии.
5.1. Подготовка пациента
к операции
На этапе подготовки пациента к опе-
рации необходимо доходчивым, по-
нятным языком объяснить ему сс
цель и возможный риск. С «сдует рас-
122
сказать также и об альтернативных те-
рапевтических и неинвазивных хирур-
гических методах лечения, таких как
лучевая терапия и криодеструкпия, об
их положительных и отрицательных
сторонах. Больного с онкологическим
заболеванием кожи информирую! о
прогнозе и вероятности рецидива или
метастазирования опухоли. При пла-
нировании операции по косметичес-
ким причинам предупреждают о ее
реальных возможностях, а ис о тех
недостижимых результатах, которых
нередко ожидает пациент. Такая пред-
варительная беседа носит медицинс-
кий и юридический характер, поэтому
ее результаты должны быть оформле-
ны документально.
После получения согласия пациента
на операцию необходимо собрать анам-
нез. включающий данные об имею-
щихся и перенесенных в прошлом за-
болеваниях. Особое внимание уделяют
заболеваниям сердечно-сосудистой
системы и ЦНС, эндокринным нару-
шениям к инфекционным болезням,
прежде всего гепатиту и ВИЧ-инфек-
ции Кроме того, следует подробно
расспросить пациента о наличии ал-
лергических реакций, например, на
местные анестезирующие и аналгези-
руюшне средства, антибиотики, анти-
септики и тл. Учитывают также ин-
дивидуальные особенности заживления
ран и отмечают наличие гипертрофи-
ческих или келоидных рубцов.
Стандартные лабораторные иссле-
дования включают общий клиничес-
кий и биохимический анализы крови,
исследование свертывающей системы
крови, серологические исследования
на сифилис, ВИЧ-инфекиию и гепа-
тит, определение уровня сахара в
крови.
Одна из основных мер профилак-
тики осложнений хирургического вме-
шательств» — максимальное уменьше-
ние количества патогенных и услов-
но-патогенных бактерий на поверх-
ности кожи. С этой целью пациенту
предлагают угром в день операции
тщательно побриться и вымыть голо-
ву, поскольку волосы нередко обсеме-
нены различными микроорганизмами
(брить брови не следует, гак как они
очень медленно растут).
Операционное пале дважды обраба-
тывают стерильными салфетками,
смоченными в растворе антисептика
(препараты йода, спиртовые растворы,
хлоргекецдин и др.). При большой
площади планируемой операции рас-
твор антисептика наносят нс только
на удаляемый дефект, но и на окру-
жающие участки кожи. Во время хи-
рургических манипуляций и последу-
ющего ушивания раны они должны
находиться под контролем, чтобы не
произошло искажения, например но-
са, губ или век [6].
При отсутствии обсеменения по-
верхности кожи патогенными микро-
организмами в профилактическом
приеме антибиотиков внутрь нет не-
обходимости. Он целесообразен при
оперативном вмешательстве на участ-
ках, наиболее подверженных такому
обсеменению, например в полости
рта, аногенитальной области или в
подмышечных впадинах [9J. В случае
инфицирования кожи или раневой по-
верхности антибиотики назначают в
обязательном порядке с учетом чувст-
вительности к ним микроорганизмов
Профилактика осложнений также
включает умелое проведение хирурги-
ческих манипуляций, качественный
гемостаз и поддержание необходимого
уровня кровоснабжения (4S[.
Выбор хирургических инструментов
и шовного материала слелует прово-
дить с учетом планируемой операции
В основном используют относительно
миниатюрные малотравматичные ин-
струменты. имеющие гладкую захва-
тывающую поверхность, например
спенихтьные одинарные иди двойные
крючки для кожи, миниатюрные типы
пинцетов, иглодержателей и зажимов,
очень острые лезвия N? 10, 11, 15 и
I5C. ножницы разного тина, медицин-
ские пробойники для биопсии и кю-
ретки. Для точного отсечения шовного
материала и сю удаления идеально
подходят изогнутые ножницы Рихтера.
123
5.2. Анестезия
Выбор средства щя анестезии и спо-
соба его применения при большинст-
ве дерматохирургических операций
зависит от врача и пожеланий паци-
ента. При этом учитывают нс только
технические аспекты и объем опера-
ции, но и эмоциональный настрой
пациента. В целом более качествен-
ные результаты и .меныпие осложне-
ния, особенно у больных с сердечно-
сосудистой или дыхательной недоста-
точностью. обеспечиваются локаль-
ной или рс>попарной анестезией.
Локальная анестезия. Одно из пре-
имуществ локальной анестезии — воз-
можность общения с пациентом во
время операции. Это особенно важно
при операции на участках, располо-
женных рядом с близко проходящими
крупными нервами и сосудами. Не-
удобством является то, что введение
локального анестетика ведет к увели-
чению объема тканей, что может за-
труднить точное удаление дефекта ко-
жи [22].
Качественные локальные анестети-
ки оказывают быстрое и продолжи-
тельное действие, достаточное на все
время проведения операции, а их ток-
сические и аллергенные свойства ми-
нимальны. Этим критериям соответ-
ствует большая часть амидных локаль-
ных анестетиков. В дерматохирургин
особенно популярны лидокаин, мепи-
вакаин и прилокаин, прежде всего из-
за небольших доз, обеспечивающих
длительную анестезию. При необходи-
мости дополнительное обезболивание
осуществляют через 30 мин введением
до 25 % от первоначального объема
анестетика, но так, чтобы суммарная
доза не превышала предельно допус-
тимого количества [20].
Дополнительное применение сосу-
досуживающих средств типа адренали-
на. например эпинефрина, дает вре-
менный эффект вазоконстрикции и
уменьшает кровотечение во время опе-
рации. Вазоконстрикция также уско-
ряет начало действия и увеличивает
продолжительность обезболивающего
эффекта анестетика.
Основное неудобство сосудосужива-
ющих препаратов — усиление крово-
течения после окончания их действия
По этой причине не рекомендуют при-
менять адреналин и эпинефрин для
анестезии пальцев, полового члена,
носа и ушей. Еще важнее избегать их
применения у пациентов с диабетом,
болезнями периферических артерий и
сердечно-сосудистой системы, у боль-
ных с глаукомой и у беременных.
Аллергические реакции, обуслов-
ленные локальными амидными анес-
тетиками. встречаются очень редко.
Гораздо чаше побочные реакции воз-
никают при их передозировке и про-
являются в виде парестезии, повышен-
ной чувствительности к свету и запле-
тающейся речи. В более тяжелых слу-
чаях могут наблюдаться сердечно-со-
судистый криз и остановка дыхания
[21]. Поэтому следует строго придер-
живаться рекомендуемых дозировок
анестетика (табл. 5.1).
Криоанестезия. Криовоздействис да-
ет кратковременный поверхностный
обезболивающий эффект, как прави-
ло, достаточный для выполнения мел-
ких дерматологических операций, на-
пример кюретажа себорейных кера-
том, дермабразии на небольших участ-
ках кожи, удаления бородавок и
папиллом и тл. Для криоанестезии
чаше применяют хлорэти.ч или фтор-
этил в течение 5—10 с. Потенциальные
побочные эффекты при этом развива-
ются редко и включают гино- и ги-
перпигментацию кожи, травмирование
холодом подлежащей надкостницы и
длительную эритему.
Анестезия топическими препаратами
Комбинация 2,5 % раствора тдокаина
и 2,5 % раствора прилокаина в спе-
циальной кремовой основе (крем
ЭМЛА) является относительно эффек-
тивным местпоанестезируюшим сред-
ством. ЭМЛА используют при многих
мелких хирургических вмешательствах
на коже, например при удалении кон-
тагиозного моллюска, папиллом и бо-
родавок, кюретаже себорейных и ак-
124
Таблица 5.1 Классификация локальных анестетиков |31 J
Анестетик Тип Время, через кото- рое начинает дей- ствовать Мдксичальная доза для взрос- лых. мг* Максимальная доза Ия де- тей, мг на 1 кг массы тела Время дей- сгння. мин
Прокаин Эфир Длительное 500 2.0 15-30
Мепивакаин Амил 3—5 мин 300 4,0 30-120
Зшокаин • 3—5 мин 300 7.0 45-120
Прилокаин Менее 3—5 мин 400 5.7 30-120
Этидоквш! » 3—5 мин 300 4.2 120-1 КО
Бупивакаин • 3—5 мин 175 2,0 120-180
• Максимальная разовая поза для взрослого человека с массой тела 70 кг
тимических кератом и тщ. Кроме того,
этот метод анестезии нередко исполь-
зуют при поверхностных лазерных
шлифовках. Крем следует наносить
только под повязку (можно использо-
вать тонкую целлофановую пленку)
слоем 1—2 мм на 60—90 мин. Глубина
анестезии в этом случае достигает 2—
3 мм (24J. Препарат противопоказан в
случае аллергических реакций на лю-
бой из его компонентов.
Инфильтрационная анестезия раз-
личных образований на коже — наи-
более распространенная и безопасная
форма обезболивания в дерматохирур-
гии Препарат вводят интрадермально
по краям операционного поля вееро-
образно в нескольких точках (рис. 5.1).
Непосредственно в элемент анестетик
не вводят. Такой подход к инфильт-
рационной анестезии уменьшает даже
теоретический риск распространения
малигнизированной опухоли вследст-
вие травмирования иглой и возмож-
ного перемещения злокачественных
клеток по следовому каналу иглы. Кро-
ме того, облегчается гистологическая
оценка иссеченной опухоли из-за от-
сутствия в ней отека от введенного
анестетика (32]
При планировании подрывающего
разреза производят более обширную
инфильтрацию вплоть до уровня фас-
ции.
В волосистую часть головы локаль-
ный анестетик (например, лидокаин)
вводят в комбинации с адреналином,
так как эта область сильно васкуляри-
зована. Для кровоостанавливающего и
обезболивающего эффекта комбини-
рованный раствор анестетика следует
вводить как в подкожную клетчатку,
так и в область ниже надчерепного
апоневроза.
Тумесцснтная анестезия предназна-
чена прежде всего для регионарной
анестезии больших по площади участ-
ков кожи и подкожной клетчатки. По-
Рис. 5.1. Локальная инфильтрация анесте-
тиком
1 — первая инъекция; 2 — повторное введе-
ние иглы в уже обезболенную ткань
125
этому тумесцснтная локальная анесте-
зия в цсрматохирурши используется
при липосакции, флсбзкто.мии, дерм-
абразии. удалении крупных опухолей
и патологических участков кожи, а
также при трансплантации [23].
Анестетик (лидокаин или прилока-
ин) разводят в больших объемах
физиологического раствора до кон-
центрации 0,05- 0,1 % с добавлением
адреналина, бикарбоната нагрия и три-
амцинолона ацетонила. При липосак-
ции максимальная доза лидокаина
составляет 7 мг/кг. но может быть
увеличена до 35 мг/кг. В случае при-
менения прилокаина безопасно ис-
пользовать лозу 32—35 мг/кг.
При тумссцентной анестезии под-
кожную клетчатку обширно инфильт-
рируют до латного обезболивания не-
обходимой плошали кожи. Инъекцию
производят с помощью либо шприца,
либо автоматизированной инфузион-
ной системы со скоростью потока 50—
500 мл/ч (при липосакции — с большей
скоростью) |31). Отечность ткани и дей-
Рис. 5.2. Точки введения анестетика в
ветви тройничного нерва.
та (рис. 5.3 и 5.4). Иглу вводят в кожу
на тыльной поверхности кисти и пере-
мещают вентрально так, чтобы анес-
тетик проник по обеим сторонам ос-
нования пальца и блокировал его дор-
сальный и ладонный нервы.
ст вне адреналина вызывают
вазоконстрикцию, которая
предотвращает кровотече-
ние во время операции.
Суть регионарной анесте-
зии заключается во введении
анестетика локально в коли-
честве 1—2 мл вокруг чувст-
вительного нерва, который
иннервирует место прове-
дения операции. Такой вид
анестезии используют на
лице, пальцах и на половых
органах у мужчин. На лице
анестезию производят в мес-
тхх выхода ветвей тройнич-
ного нерва (рис. 5.2).
При регионарной анес-
тезии пальцев кисти реко-
мендована методика Оберс-
Рис. 5.3. Блокада пальца кисти,
а — место введения анестетика;
б—г — варианты расположения
иглы. 1 — инфильтрированная
кожа; 2 — пальцевая артерия; 3 —
пальцевой нерв.
126
При иссечении какого-либо образо-
вания шли взятии биопсии в области
нижних и верхних конечностей для до-
стижения максимального обезболиваю-
щего эффекта используют жгут. При
этом давление жгута на верхних конеч-
ностях должно составлять 250 мм рт. ст.,
а на нижних — 400 мм рт. ст. На пальпе
в качестве жгута можно применить ко-
лечко. сделанное из резиновой перчатки.
На половом члене перетягивание
жгутом не производят и обезболивание
начинают с инъекции анестетика в
спинку члена, блокируя его дорсальные
нервы с обеих сторон. При этом иглу
перемещают но плоскости ниже кожи,
но выше фасции полового члена.
Общую анестезию должен проводить
тайко анестезиолог и только при боль-
ших дерматохирургических операциях.
Рис. 5.4. Точки блокады нервов пальцев
а-восногинии палыгсв и в пястной области,
6-на тыльной поверхности кисти.
5.3. Линии разрезов кожи
Выбор направления линий разреза ва-
жен как в функциональном, так и в
эстетическом отношении. Желательно
производить разрез в пределах естест-
венных складок кожи и морщин. Если
морщины не выражены или их нет
вообще, разрезы должны проходить
по ходу линий, уменьшающих напря-
женность кожи (линии Лангера; рис.
5.5). Эти линии часто соответствуют
направлению складок кожи или мор-
щин и проходят под прямым углом к
векторам сокращения подлежащих
мускулов.
Линии, уменьшающие напряжен-
ность кожи, отражают функциональ-
ную активность кожи во время дви-
жения различных частей тела и мими-
ку лица. Направление этих линий
можно установить, если сжать кожу
большим и указательным пальцами
Другой способ сделать послеопера-
ционные рубцы менее заметными —
разместить линии разреза по границам
эстетических и анатомических зон. та-
ких как красная кайма губ, носогуб-
ные складки, область под нижней че-
люстью, подбородком, за ушами, по
ходу бровей или в волосистой части
головы.
Разрез следует производить, держа
скальпель вертикально к поверхности
кожи, а не под косым углом. Исклю-
чение составляют область бровей и
волосистая часть головы, где разрезы
производят пол углом параллельно на-
клону волос, чтобы избежать повреж-
дения волосяных фолликулов.
В областях с высокой плотностью
и активностью сальных желез, таких
как Т-зона лица, у пациентов с акне
и розацеа рана от разреза может рас-
ширяться независимо от того, на-
сколько аккуратно и точно произведе-
на операция. Об этом следует предуп-
редить пациента заблаговременно
При хирургическом разрезе на лине
следует остерегаться повреждения вет-
вей лицевого нерва, выходящего из
околоушной железы и проходящего
над скуловой дугой в височную об-
127
пасть. Пересечение любой из ветвей
лицевого нерва может привести к ло-
кальному параличу лобной мускулату-
ры и провисанию брови. Следует так-
же быть крайне осторожным при уда-
лении крупных новообразований в
периоралыюй и периорбитальной об-
ластях из-за риска искажения лица
(может развиться эктропион или эк-
лабион). Лучшим выходом в такой
ситуации будет направление таких па-
циентов к специалистам — пластичес-
ким хирургам, владеющим сложными
реконструктивными методами.
Основные эстетические зоны на ли-
це включают волосистую часть головы,
лоб, виски, веки и брови, шеки. пе-
риоральпую область и губы, рот, под-
бородок. ухо и шею (рис. 5.6).
В пределах каждой из эстетических
зон отмечаются похожие поверхност-
ные характеристики кожи: микроре-
льеф, цвет, размер пор. качество и
количество волос, сосудистая сеть и
иннервация [17, 55]. Дерматохирурги-
ческие операции, при которых плани-
руется большая площадь иссечения
кожи и потребуется закрытие раны с
128
Рис 5.6. Эстетические эоны на лине.
I — волосистая часть головы; 2 — лоб, 3 — ви-
сочная область. 4 — периорбитальная область;
5 —теки. 6 — нос; 7 — нсриоралымя об-
ласть; 8 —губы; 9 — подбородок; 10 —уши;
В — шея.
помошью кожного лоскута, выполня-
ются в границах только одной эстети-
ческой зоны с возможным затрагива-
нием только соседних примыкающих
зон, имеющих похожую структуру. Со-
блюдение эюю правила позволяет до-
стичь хороших функциональных и эс-
тетических резулыатов.
5.4 Наложение швов
Соединение краев раны осуществля-
ется различными способами но наи-
более часто — с помощью хирургичес-
кой иглы и шовного материала. Важ-
ными условиями являются отсутствие
сильного натяжения при сопоставле-
нии краев раны, их достаточное кро
воснабженне и отсутствие признаков
инфицирования или некроза тканей
Выбор шовного материала Шовный
материал находится в контакте с тка-
нями достаточно продолжительное
время и поэтому' должен быть проч-
ным. стерильным, биосовместимым,
эластичным гибким и надежным в
узле В зависимости от целей операции
и свойств тканей, составляющих края
раны, обычно последовательно приме-
няют нити разных видов. Рахтичают
биологические и синтетические шов-
ные материалы. По своей структуре
они разделяются на монофиламент-
ные, полифиламентные и комбиниро-
ванные, а в зависимости от способ-
ности к биодеструкции — на рассасы-
вающиеся и нерассасываюшнсся [2].
Биологические рассасывающиеся
шовные материалы изютавливают из
кишок животных, полиг.лико.левой
кислоты (дексон) и сополимера лак
тала и гликолида (викрил) Такие ма-
териалы в тканях человека разруша-
ются фагоцитами в течение 2 нсд.
Покрытие шовного материала солями
хрома задерживает этот процесс и спо-
собствует более длительному его со-
хранению. Другая модификация био-
логического шовного материала — бы-
строрассасывающийся материал. Он
разрушается в течение 4—7 дней и
широко используется в дерматохирур-
гии Недостатком при его использова-
нии является более выраженная вос-
палительная реакция.
Синтетические рассасывающиеся
материалы в зависимости от типа гид-
ролизируются в течение 60—120 дней
Применение таких материалов в отли-
чие от биологических обычно приво-
дит к менее выраженным воспали тель-
ным реакциям в подкожной клетчатке.
Преимущество рассасывающихся
шовных материалов заключается в
том. что их можно нс удалять, недо-
статком являшея тенденция к образо-
ванию заметных рубцов на коже. Поэ-
тому рассасывающиеся нити прежде
всего используют для шва в подкож-
ной ткани, где они хорошо скрьпы
[И, 39|
Нерассасывающиеся шовные мате-
риалы (шелковые, нейлоновые, и по-
липропиленовые нити) не растворяют-
9—TS90. Axzmmos
129
ся в тканях, индуцируют незначитель-
ную воспалительную реакцию и по-
этому при своевременном удалении
оставляют менее заметные рубцы.
Шелковые нити часто используют при
операциях на веках и губах. Нейлоно-
вые мононити представляют собой
шовный материал общего назначения,
а полипропиленовые характеризуются
высоким пределом прочности. Они
оптимальны для выполнения внутри-
кожных швов. В целом рассасываю-
щиеся шовные материалы целесооб-
разно использовать внутри раны, а
нерассасываюшиеся — для сшивания
кожи.
Калибровка шовного материала по-
добна калибровке инъекционных игл.
чем больше номер, тем меньше диа-
метр нити (табл. 5.2). Диаметр нити
колеблется в широком диапазоне — от
1 мм (очень большой, равный диамет-
ру толстой лески для рыбалки) до 0.1
мм (самый тонкий, равный диаметру
пушкового волоса человека). Для шва
на липе обычно применяют нши раз-
мера 4/0 или 5/0, при особо прецизи-
онных операциях — 6/0. Ушивание
ран тонкой нитью способствует умень-
шению риска образования заметных
Тяилшм 5.2. Размер шовною матери ла
но го. ни и не |2|
Уставный размер в со- ответствии с Американ- ской фарма- копеей (UbP) Метрический размер в со- ответствии с Европейской ф 1\мкопеей (ЕР) Двшметр нити, мм
6/0 0/7 0.070-0,099
5/0 1 0.100-0,149
4/0 1,5 0,150-0.199
з/о 2 0.200-0.249
2/0 3 0.300-0,339
0 3,5 0.350-0.399
1 4 0.400-0.499
э 5 0.500-0,599
3.4 6 0,600-0,699
5 7 0.700-0.799
6 8 0.800-0,899
7 9 0,900-0,999
К 10 1.000-1,099
рубцов, нежелательных на липе. В тех
областях тела, где косметические де-
фекты нс имеют особого значения,
можно использовать нити размера 2/0
или 3/0. которые проше в обращении
и надежнее |2. 7. 52|.
Хирургические иглы. При дер.малохи
рургических операциях используют
два типа игл — изогнутые и прямые.
При применении изогнутой иглы не-
обходимы зажим и иглодержатель, для
прямой иглы они не требуются. Тем
не менее ушить рану на коже прямой
иглой достаточно трудно и нередко
опасно, так как можно случайно по-
вредить собственные пальцы. Поэто-
му. как правило, используют более
безопасные и удобные изогнутые ре-
жущие или колющие иглы либо изо-
гнутые иглы круглого сечения.
Режущие нгм имеют очень острый
кончик треугольного сечения, кото-
рый легко проникает в кожу Такие
иглы оптимальны для ушивания ран
на коже.
Колющие иглы круглого сечения го-
раздо меньше травмируют ткани и ис-
пользуются в основном в глубоких
слоях, реже на коже, поскольку ими
труднее сделать прокол.
Хирургические иглы также разделя-
ют на одно- и многоразовые, с откры-
тым или закрытым ушком и иглы без
ушка, непосредственно переходящие в
нить. При наложении швов на лице и
кистях рук чаше всего используют тон-
кие упругие прочные нглы-ниги. Они
намного острее многоразовых обыч-
ных игл. В системе Ethicon такие иглы
имеют приставку' Р или P.S (пласти-
ческая хирургия), а в системах Davis
и Geek — обозначения PR (пластичес-
кая) и PRE (реконструктивная хирур-
тия). Для обшей практики можно ис-
пользовать и усеченные иглы 1’S (для
кожи), но они могут оставлять более
заметные отметины на коже [11, 44].
Принцип наложения швов на кожные
раны Во время ушивания раны на
коже с целью ускорения взаимопро-
никновения клеточных элементов и
волокон края раны сопоставляют та-
ким образом, чтобы добиться тесного
130
Рис 5.7. Скрытый подкожный шов.
Рис. 5.8. Узловой шов.
прижатия друг к другу их дермальных
участков. В случае инвертирования
краев (т.е. когда края раны завернуты
внутрь и соприкасаются друг с другом
эпидермальными участками) рана за-
живает значительно медленнее.
В большинстве областей тела, кроме
лица, кожные швы размещают на
расстоянии 3—4 мм от краев раны и
5—10 мм Друг от друга, на лице эти
расстояния составляют соответственно
2-3 и 3—5 мм (50|_
Правильный выбор типа шва опти-
мизирует процесс заживления и зави-
сит от множества условий: от глубины,
влошхги, локализации, инфицирован
кости раны, а также от возраста, пола
Пйниента, сопутствующих заболеваний
и т.д. [1|.
Скрытый подкожный шов уменьша-
ет напряженность по линии разреза, а
также используется для закрытия
‘мертвого” пространства. предотвра-
щая образование гематом и развитие
инфекции (рис. 5.7).
Сначала края раны сближают шва-
ми. широко захватывающими подкож-
ную клетчатку. Затем накладывают не-
прерывный внутрикожный шов. Для
этою дерму прошивают через опреде-
ленные промежутки строго параллель-
но поверхности кожи на одинаковой
глубине Обычно используют рассасы-
вающийся шовный материал.
Узловой шов Хирургическим пинце-
том фиксируют один из сшиваемых
краев раны Вкол иглы производят на
той же стороне. Прошивают край ко-
жи и подкожной клетчатки. Пинцетом
фиксируют край кожи на другой сто-
роне и прокалывают его иглой. При
этом введение и выведение иглы вы-
полняют по одной линии строго пер-
пендикулярно к линии разреза таким
образом, чтобы расстояние от краев и
глубины раны ггс превышало 2—3 мм
(гга лине). Затягивание шовной нити
и завязывание в узел производят над
точками вкола. но не над самой раной.
Такие швы при закрытии ран наибо-
лее надежны: при разрыве одной нити
остальные продолжают удерживать
края раны (рис. 5.8).
Вертикальный “матрацный" шов —
прерывистый шов, при наложении ко-
торого иглу вынимают из ткани гга той
же стороне, гга которой вводят. При
этом нить ложится перпендикулярно
краям раны. Следующий стежок про-
изводят на другом крае (рис. 5.9).
Наложение такого шва позволяет хо-
рошо сопоставлять края раны.
“Бегущий" внутрикожный шов вы-
полняют по S-образному шаблону,
когда нить остается в той же самой
плоскости дермы с обеих сторон ра-
ны (рггс. 5.10). Преимуществом таких
9*
131
Рис. 5.9 Вертикальный матрацный шов.
Рис. 5.10. “БсгчииН” внутрикожный шов
Рис. 5.11. Непрерывный шов по Мульта-
повскому.
швов является то. что они практичес-
ки не оставляют следов на коже.
Непрерывный обвивной шов по Му.ти-
тановскому выполняют кетгутом и
применяют для сшивания позадиуш-
ных ран у детей и ран на волосистой
части головы. При этом каждый сте-
жок захлестывается петлей, благодаря
“чему натяжение нити нс передается на
Рис. 5.12. Внутрикожный непрерывный
шов.
ранее наложенные стежки (рис. 5 11).
Наложение такого шва позволяет до-
стичь удовлетворительною космети-
ческого результата и быстро восстано-
ви гь микроциркуляцию в краях раны
[41
При наложении внутрикожного не-
прерывного шва (рис. 5.12) его длина
не должна превышать 6 см, что уско-
ряет процесс заживления и позволяет
удалить швы через 6—8 сут.
Способы завязывания узлов подраз-
деляются на ручные и с применением
инструментов. Наиболее легко и бы-
стро завязывается руками простой
узел, но он быстро теряет скрепляю-
132
Рис. 5.15. Простой узел, образованный од-
нообвивными петлями.
щис свойства (рис. 5 13). Более прочен
и надежен морской узел (рис. 5 14)
Для завязывания узла с помощью за-
жима прикрепленную к игле нить
шнн или два раза обвивают вокруг
сомкнутых браншей зажима в на-
правлении по часовой стрелке (рис.
5.15, а) Зажим подводят к свободно-
му концу нити, захватывают и протя-
швают ее через сформированную пет-
лю (рис. 5.15,6, в). Третью петлю обер-
тывают вокруг зажима в противопо-
ложном направлении и протягивают в
направлении, противоположном пер-
вому узлу, образуя квадратный узел
(рис. 5 15, г) ]50|.
Соединение кряев раны с помощью
степлера можно осуществить тантало-
выми. титановыми или
пластмассовыми скреп-
ками. Главное преиму-
шество скрепок перед
шовной нитью — высо-
кая скорость соединения,
что особенно важно при
закрытии ран с сильным
кровотечением (напри-
мер. в облает волоси-
стой части головы). Тем
не менее скрепки неред-
ко оставляют более за-
метные следы на коже,
чем нити, поэтому их не-
желательно применять на
лице (50].
Рис. 5.15. Завязывание узла
с помошью зажима.
Объяснение в тексте.
Вначале края раны (при необходи-
мости зажимом или пинцетом) разво-
рачивают так. чтобы сопоставить внут-
ренними сторонами. Центр степлера
(обычно он отмечен стрелкой на уст-
ройстве) устанавливают на линии со-
единения краев раны. Прокол кожи
скрепкой осуществляют сжатием руч
ки степлера без давления инструмента
на кожу (рис 5 16) Затем разжимают
ручку и перемешаю! степлер на не-
сколько миллиметров назхл, чтобы
отделить скрепку' от нншрумента.
Скрепки должны отстоять друг от дру-
га на 7—10 мм. Удаление скрепок
после заживления производят с помо-
щью зажима, которым их вытягивают.
При небольших ранах для соедине-
133
Рис. 5.16. Соединение краев раны с помо-
щью степлера.
Рис. 5 17. Соединение краев раны с помо-
щью полосок лейкопластыря.
п — закрытие раны клейкими полосками; б —
клейкие полоски удерживают края заживаю-
шей раны после удаления швов.
ния их краев можно воспользоваться
специальными полосками из cninriii-
ческого клейкого материала Они по-
могают избежать образования грубых
послеоперационных рубцов, не требу-
ют предварительного обезбо шнания
краев раны; их можно использовать
после удаления швов для удерживания
заживающих краев раны вместе. Для
того чтобы склеить рану, вначале ос-
торожно соединяют края кожи паль-
цами или зажимом, затем перпенди-
кулярно краям раны накладывают
клейкие полоски таким образом, что-
бы на каждой стороне раны распола-
галось как минимум 2—3 см (рис.
5.17). Полоски наклеивают на рассто-
янии нескольких миллиметров друг от
друга и оставляют на несколько дней.
Снятие швов. Какого-либо точно
определенного срока для снятия швов
пет. Тем нс менее можно придержи-
ваться некоторых временных принци-
пов. Так, например, на лице шов
оставляют от 4 до 6 дней, на шее —
от 6 до 16 дней, па спине — от
10 до 14 дней, на передней брюшной
стенке — от 7 до 10 дней, на ниж-
них и верхних конечностях — от 10 до
18 дней [311.
Если швы находятся на коже в те-
чение 7—10 дней, их удаление обычно
выполняется легко и не причиняет
особых неудобств. Прежде всего это
касается простых швов, когда разрез
нити производится в центре заживаю-
щей раны. Для этого испальзуют ма-
никюрные ножницы или лезвие скаль-
пеля № 11, после чего нити вытяги-
вают зажимом по направлению к ли-
нии разреза Удалить матрацные швы
несколько труднее. Вначале необходи-
мо захватить узел и немного его при-
поднять так, чтобы между кожей и
швом образовалось небольшое про-
странство. Затем пол узлом рассекают
одну нить и мягко вытягивают весь
стежок, захватывая узел зажимом или
пинцетом. Для удаления непрерывных
швов пить разрезают в нескольких
местах, затем осторожно вытяшвают,
захватывая концы нити зажимом или
пинце Юм.
5.5. Взятие биоптатов кожи
Биопсия кожи — важный этап диа-
гностики дерматозов, особенно опухо-
левой природы, поэтому взяше био-
птатов кожи является наиболее рас-
пространенной хирургической опера-
цией в практике дерматокосметолога.
134
Правильно взятый образец ткани ко-
жи дает ценную информацию, в то
время как биоптат из элемента, неха-
рактерною для данного дерматоза,
или из очень застарелого, либо, на-
оборот, только что развившеюся ска-
рифицированного, может быть беспо-
лезным лзя качественного ntcro.iorn-
ческого исследования [46J.
Отправленный на гистологическое
исследование биоптат должен сопро-
вождаться краткой выпиской из исто-
рии болезни, где следует указать воз-
раст пациента, клинические особен-
ности заболевания, проводимое ранее
лечение и участок, из которого был
взят образец ткани. Гистологический
диагноз, не подкрепленный необходи-
мой клинической информацией, мо-
жет ввести в заблуждение.
При взятии бвоитагов из элементов
на коже в основном выполняют иссе-
чения в виде эллипса, с помошью
перфоратора и тангенциально.
Планирование биопсии. Любые не-
обычные новообразования желательно
сфотографировать до биопсии. Следу-
ет заранее обговорить с патоморфоло-
гоч размер биоптата, необходимый
дтя исследования, и получить фикси-
рующие растворы. При Выборге метода
взятия биоптата необходимо придер-
живаться следующих правил.
♦ Биопсия может быть инцизионной,
когда берут только часть поражен-
ной ткани, и эксцизионной, пред-
усматривающей полное иссечение
элемента для гистологического ис-
стедования.
♦ При большинстве дерматозов био-
птат берут из полностью сформиро-
вавшегося, нескарифицированного
и нсинфинированного элемента.
♦ Важно, чтобы биоптат содержал
край элемента, часто являющийся
наиболее активной его частью, на-
пример при кольцевидной эритеме.
• При буллезных дерматозах биоптат
берут только из свежих пузырен иди
из предбуллезных уртикарных эле-
ментов. развившихся менее 24 ч
назад. Гистолог ическое исследова-
ние более старых пузырей может
привести к ошибкам в диагностике.
♦ При необходимости исподъзования
метола прямой нммунофлюорссцен-
ции образца ткани от больного с
пузырчаткой биоптат берут с захва-
том видимо здоровой кожи вокруг
элемента. Для диагностики герпети-
формного дерматита мезолом пря-
мой иммунофлюорссцснции взятие
биоптата производят на любом
участке видимо здоровой кожи.
♦ При подозрении на васкулит био-
птат берут с участка кожи выше
колена, так как сосудистая сеть го-
лени часто патологически изменена
вследствие венозной гипертензии и
стаза.
♦ При подозрении на ксратоакантому
образец ткани берут глубоко из но-
вообразования. включая края и
центр опухоли, а также прилегаю-
щую здоровую кожу.
♦ При подозрении на базально-кле-
точный рак и планировании удале-
ния опухоли кюреткой биопсию с
помошью перфоратора никогда не
производят.
♦ При подозрении на меланому для
установления точного гистологичес-
кого диаиюза предпочтительна экс-
1ШЗИЯ. а не инцизия новообразова-
ния.
При взятии биоптата некоторые ав-
торы рекомендует соблюдать следую-
щие правила местной анестезин |8|:
• вводить анестетик следует только
подкожно, чтобы предотвратить ис-
кажение анатомического рельефа;
• при подозрении на пигментную кра-
пивницу комбинированный анесте-
тик следует вводить вокруг биопси-
русмого элемента, а не непосредст-
венно в него, так как сочетание ли-
докаина с адреналином может вы-
звать лег рануляцию тучных клеток и
сильный отек.
Взятие биоптата эллипсовидным ис-
сечением выполняется с целью гисто-
логического исследования всего эле-
мента, в том числе сто краев, а также
135
Рис. 5.18 Участки эллипсовидного иссече-
ния кожи на лине.
для оценки полной архитектоники но-
вообразования. Этот способ применя-
ют для взятия образца подкожной
ткани, а также при узловой эритемы,
узловом васкулите; для взятия образна
ткани для дополнительного культу-
рального. иммунофлюорссцсптного,
электронно-микроскопического ис-
следования.
Техника проведения процедуры. Эл-
липсовидное иссечение планируют с
учетом участка кожи и расположения
кожных складок и моршин.
Лицо. Естественные морщины и
складки легко заметить у пожилых
люден; у молодых они видны, если
попросить их улыбнуться, нахмурить-
ся. поднять брови, сильно зажмурить
глаза, сложить губы трубочкой и т.д.
На рис. 5 )8 показаны участки эллип-
совидного иссечения с учетом распо-
ложения кожных складок и морщин
ни липе.
Конечности. Кожу полностью рас-
слабленной конечности берут в склад-
ку и легко определяют направление
разрезов. Иссечение элементов, распо-
ложенных на сгибательных поверхнос-
тях верхних и нижних конечностей,
производят поперечно, а на разгиба-
тельных — вдоль их оси
Туловище. Для определения направ-
ления разрезов можно ориентировать-
ся па линки Лангера. Если нет уве-
ренности относительно их направле-
ния. то иссечение элемента произ-
водят вкруговую на предварительно
растянутой коже. Из-за растяжения
кожи рукой хирурга рана будет круг-
лой, а после прекращения растяжения
раневое пространство приобретет эл-
липсовидную форму.
После того как определено направ-
ление разреза, с помощью маркера на
коже рисуют эллипс, по контуру ко-
торого будут производить иссечение.
Такую методику иссечения называют
также веретенообразной. Верхушеч-
ныи угол эллипса составляет прибли-
зительно 30°. Ось иссекаемого участка
зависит от расположения складок ко-
жи и краев элемента. Если отношение
длины к ширине при веретенообраз-
ном иссечении меньше 4.1 или одна
сторона длиннее другой, в углах заши-
той раны может развиться избыточная
ткань — “собачьи уши", которые при
небольших размерах самостоятельно
выравниваются и сглаживагогся, по-
скольку рана подвергается сокраще-
нию; при больших размерах их при-
поднимают кверху с помощью кожно-
го крючка и иссекают скальпелем [10.
27. 32].
Перед взятием бион гага производят
местную инфильтрационную анесте-
зию с помощью тонкой иглы, вводи-
мой в область элемента. Затем скаль-
пелем. направленным вертикально к
поверхности кожи, производят разрез.
Если края раны будут скощены и в
образце ткани отсутствует подкожная
клетчатка, то, скорее всего, такой био-
птат будет непригоден для гистологи-
ческого исследования, а образовав-
шаяся рана будет xvxe заживать (рис
5.19).
После проведения разреза кожный
веретенообразный лоскут поднимают
крючком (рис 5.20, а). Для ушивания
образовавшейся раны иглу с шовным
136
Рис. 5.19. Выполнение эллипсовидного разреы для взятия биоптата.
а — неправильно; б — правильно.
материалом вводят вертикально к по-
верхности кожи (рис. 5.20, б), прока-
лывают всю толшину эпидермиса и
дермы (рис. 5.20, в). Шов накладыва-
ют колбообразно, слегка выворачивая
края раны (рис. 5 20, г).
Особую осторожность при взятии
биоптата следует соблюдать на участ-
ках, склонных к образованию келои-
дов (верхняя часть спины, груди и
нижней челюсти), и в тех областях,
где заживление происходит более мед-
ленно (голень), а также в тех случаях,
когда образование заметных рубцов
вообще нежелательно (например, на
лице у молодой женщины).
Эллипсовидное иссечение кожи с
подрезанием нижележащей ткани По-
сле обширного эллипсовидного иссе-
чения края раны могут находиться
друг от друга на значительном рассто-
янии. Для того чтобы их сблизить,
кожу, прилегающую к ране, отделяют
от подкожной клетчатки так, чтобы
она могла свободно перемещаться
(рис. 5.21). Подрезание позволяет так-
же получить лучший косметический
результат, поскольку на последних
137
стадиях заживления рассасывающиеся
швы ослабляются и в случае натяже-
ния краев рана может разойтись и
впоследствии оставить заметный ру-
бец.
На лице подрезание следует произ-
водить неглубоко, чтобы не повредить
лицевой нерв; на туловище и конеч-
ностях подрезание лучше производить
между поверхностной и глубокой фас-
цией, на волосистой части головы —
в свободном слое ареолярной тка-
ни между надчерепным апоневрозом
и надкостницей черепа. Множествен-
ные расслабляющие разрезы в надче-
репном апоневрозе позволяют легче
перемешать кожу волосистой части го-
ловы.
Во время подрезания возможно
сильное кровотечение с образованием
гематомы, поэтому после подрезания
более чем на несколько миллиметров
следует наложить несколько глубоких
кожных швов, закрывающих “мерт-
вое” пространство и таким образом
снижающих' вероятность образования
гематомы.
Взятие биоптата перфоратором вы-
полняют. если нужно взять образец
ткани из опухоли перед радикальной
операцией или для проведения диа-
гностических исследований методом
прямот! иммунофлюоресценции, элек-
тронной микроскопии или культу-
ральным методом, с целью гистологи-
Рис. 5.21. Эллипсовидное ис-
сечение кожи с подрезанием
подлежащих тканей.
ческого исследования со-
стояния волосяных фот-
ликулов, а также при уда-
лении мелких образова-
нии на коже, для взя-
тия небольшого количе-
ства ткани. Перфоратор
(пробойник) представляет
собой инструмент с на-
винчивающимися метал-
лическими цилиндричес-
кими полыми насадками
разного диаметра с очень
острыми краями.
Техника проведения процедуры. После
анестезии незанятой рукой кожу во-
круг элемента растягивают параллель-
но линиям Лангера и устанавливают
перфоратор перпендикулярно поверх-
ности кожи непосредственно на эле-
мент (рис. 5.22. а,б). Дтя того чтобы
перфоратор достиг достаточно глубо-
ких слоев кожи, его вводят вращатель-
ными движениями так. чтобы взятый
образец ткани содержал подкожную
клетчатку. В момент забора ткань по-
падает в трубку и вынимается вместе
с перфоратором. Если этого нс про-
исходит. основание биоптата отсекают
ножницами или скальпелем, надавив
на окружающую ткань. Для того чтобы
отделить ткань более глубоко, вначале
се следует приподнять пинцетом и
только затем отсечь. При взятии био-
птата перфоратором заживление обыч-
но проходит легко, так как образую-
щийся круглый дефект самопроиз-
вольно приобретает эллипсовидную
форму и легко каулсрпзирустся или
сшивается одним швом (рис. 5.22, в).
При взятии биоптата перфоратором
на волосистой части головы угол вве-
дения инструмента должен быть ори-
ентирован по ходу роста волос и до-
стигать подкожной клетчатки (рис.
5.23). Несколько глубоко (на 3—4 мм)
взятых образцов ткани обеспечивают
в целом большую информативность.
138
Рис. 5.22. Взятие биоптлтл перфоратором на гладкой коже.
Объяснение в тексте.
Рис. 5.23. Взятие биоптага перфоратором на
волосистой части головы.
чем один образец. Перфоратором уда-
ется взять только мелким образец тка-
ни. поэтому не всегда возможно со-
ставить полное представление обо всем
образовании Эллипсовидная биопсия
в этом плане является более демон-
стративной и может иметь большую
ценность для гистологического иссле-
дования. При взятии ткани перфора-
тором также невозможно оценить мор-
фологию ткани на границе элемента.
Такой вид биопсии часто непригоден
для взятия образцов элементов, раз-
вившихся первично в подкожной
клетчатке, например в случае узловой
эритемы. Если с помощью перфора-
тора не удастся получить биоптат с
полностью сохраненным волосяным
фолликулом, следует использовать эл-
липсовидное иссечение [40].
Взятие биогпата тангенциальным ис-
сечением Этот вид иссечения в анг-
лоязычной литературе называют shave
excision, что переводится как сбрива-
ние. Так как термин “сбривание”
может быть попят буквально или не-
правильно истолкован, в дерматологи-
ческой литературе часто используют
такие синонимы, как "тангенциальное
иссечение”, “пластинчатое иссечение”,
"субцнзия” или "субсекция”.
Тангенциальное иссечение можно
применять для взятия биоптата, но
главным образом его используют для
удаления различных эпидермальных
или поверхностных дермальных ново-
образований. Если тангенциальное ис-
сечение производят с диагностической
целью, врач должен предположить
этнический диагноз. Этот метод, по
данным ряда авторов [19, 31]. не ис-
пользуют при новообразованиях с по-
139
Рис. 5 24. Перекрестное иссечение невуса,
а — разные уровни при иссечении бритвой (А.
В, С), б — величина отступа от края зюровои
кожи, в — сжатие пальцами (показано стрел-
ками) способствует подъему глубоких слоев
кожи; г — инфильтрационная анестезия ло-
кально уиеличшыет объем дермы и способст-
вует более глубокому иссечению, сопостави-
мому с уровнем С.
дозреггием на малигнизацию. достига-
ющих глубоких слоев дермы или под-
кожной клетчатки, например, при
плоскоклеточном и базально-клеточ-
ном раке или меланоме. В таких слу-
чаях для взятия биоптата используют
эллипсовидное иссечение иди другие
методы. Нередко при поверхностном
тангенциальном иссечении длительно
существующего невуса г истолог ичсс-
кос исследование может показать псев-
дозлокачественныс изменения. В та-
ких случаях также показано глубокое
и более широкое иссечение, которое
позволяет произнести полное удаление
элемента и качественный гистологи-
ческий анализ.
При отсутствии сомнений в диагно-
зе тангенциальное иссечение можно
применить для удаления папиллом,
актинических и себорейных кератом
доброкачественных новообразований
придатков кожи, мелких меланоцитар-
ных невусов, пиогенной гранулемы,
риггофимы, гипертрофических рубцов,
бородавок, а также при транспланта-
ции.
Следует отметить, что. кроме этой
методики, существуют и другие спо-
собы удаления образований, располо-
женных в эпидермисе и верхней части
дермы: химический пилинг, криохи-
рургия. кюретаж, дермабразия, элекгро-
десикания и электрофу згурация, ла-
зерный луч (например, расфокусиро-
ванный СОз-лазер), применение топи-
ческих цитостатиков (5-фторурацил)
и др.
Техника проведения процедуры. При
тангенциальном иссечении элемент
удаляют скальпелем, направленным
почти параллельно коже. На месте
удаления остается рана, которая либо
находится на одном уровне с поверх-
ностью кожи, либо слегка углублена.
Заживление происходит вторичным
натяжением.
Объем тангенциального иссечения
зависит от площади, краев и глубггны
элемента, а также от угла, под кото-
рым находится лезвие по отношению
к коже (чем больше угол, тем глубже
рана); имеют значение также силы
сжатия или растяжения, примененные
к рассекаемой ткани.
Поверхностное иссечение является
наиболее тангенциальным (рис. 5.24, а,
уровень А), тогда как увеличение угла
иссечения вызывает эффект "подреза-
ния" или "ямки” (см. рнс. 5.24. а,
уровень В) или блюдцеобразного уг-
лубления (см. рис. 5.24, а, уровень С).
Разрез с одного края приводит к час-
тичному иссечению элемента, а со всех
сторон — к его полному удалению
(рис. 5.24. б). Подъем кожи за счет
сжатия ее пальцами (рис. 5 24. в)
или инфильтрации анестетиком (рис.
5.24. г) будет способствовать более
глубокому иссечению элемента.
Тангенциальное удаление поверх-
140
костного элемента, например себорей-
ной кератомы, производят следующим
образом (рис. 5.25). Свободной рукой
слегка растягивают кожу таким обра-
зом. чтобы обеспечить фиксацию ке-
рзтомы Скальпелем. установленным
почта горизонтально, иссекают эле-
мент, равномерно продвигая лезвие в
одной плоскости. При операции при-
меняют очень острое лезвие скальпеля
15 с односторонней заточкой. Им
удобно удалять экзофитные образова-
ния, расположенные на плоской или
выпуклой поверхности кожи, или в
случаях, когда желательно формирова-
ние блюдцеообразного углубления.
При иссечении крупных себорейных
кератом удобнее использовать лезвие
.4 10
Некоторые дерматохирурги вместо
скальпеля предпочитают применять
хзвггя для бритья; U-образный контур
зезвия бритвы, согнутого пальцами
или укрепленного на специальной
ручке, способствует наиболее точному
иссечению. Это особенно важно при
удалении элементов, расположенных
на вогнутых поверхностях (например,
на латеральных участках носа). Тон-
кую кожу на веках или на других
участках часто трудно зафиксировать,
поэтому в таких случаях для иссечения
можно использовать ножницы.
Глубина иссечения и соответствен-
но образующийся рубец зависят о г
характера, размера и расположения но-
вообразования. Например, если про-
изводится частичное, относительно
поверхностное иссечение погранич-
ных или внутридер.мальных невусов,
остаются менее заметные рубцы, чем
рубцы после эллипсовидного иссече-
ния.
Если невус рецидивирует, он может
быть повторно удален тангенциально,
то время как линейный или гипер-
трофический рубец оставшийся после
эллипсовидного иссечения, иногда
бывает более уродливым, чем сам уда-
ленный невус. Образовавшиеся рубцы
становятся менее заметными, если
граница иссечения гармонирует с ок-
ружающей кожей Для этого при не-
Рис. 5.25. Тангенциальное иссечение ново-
образования на коже.
обходимости производят сглаживание
краев раны с помощью электрокау-
тера.
Иногда на месте не до конца иссе-
ченных меланоцитарных невусов, осо-
бенно на участках с сохраненными
фолликулами, отмечаются пигмента-
ция или рост волос. В этом случае в
зависимости от количества сохранен-
ных меланоцитов применяют эллип-
совидное иссечение, электрохирургию
или криодеструкцию.
5.6. Кюретаж
Выскаблигмние себорейных кервтом,
пногенных гранулем, кератоакантом,
бородавок (например, на лице) и даже
отдельных форм базалиомы произво-
дят с помощью кюретки.
Кюретка — медицинский инстру-
мент в виде петли, кольца или ложки
с заостренными краями диаметром
4—6 мм.
Как правило, кюретаж доброкачест-
венных образований выполняют в их
пределах. При удалении злокачествен-
ной опухоли кюретаж производят в
сочетании с элсктродесикацией, при-
чем с захватом здоровой ткани на 2—
5 мм по периферии элемента Разра-
ботаны две методики проведения кю-
ретажа |25].
Методика “авторучки” При исполь-
141
Рис. 5.26. Удаление образования на ноже кюреткой,
а — методика "авторучки"; б — методика "чистки картофеля''.
5.:
хи
зовании этой методики (рис. 5.26, а)
ручку кюретки сжимают между боль-
шим. указательным и средним паль-
цами подобно тому, как удерживают
авторучку. Основание ладони, в кото-
ром находится ручка кюретки, обес-
печивает устойчивость руки и плеча.
Кончиками большого и указательного
пальцев прут ой руки растягивают кожу
таким образом, чтобы элемент оста-
вался неподвижным Острый край кю-
ретки помешают на самый дальний
участок образования. Затем пальцами
правой руки совершают сжимающие
движения ио направлению к ладони,
благодаря чему режущий кран кюрет-
ки проникает в образование, и вы-
скабливают элемент из окружающей
ткани.
Методика “чистки картофеля" Кю-
ретку удерживают в дистальных меж-
фаланговых складках пальцев. Боль-
шой палец правой руки устанавливают
на поверхность кожи в нескольких
миллиметрах от границы новообразо-
вания. Рядом с элементом указатель-
ным и большим пальцами свободной
руки растягивают кожу и скоблящими
движениями острым краем кюретки
удаляют элемент (рис. 5.26, б). С по-
мощью этой методики кюретажа до-
стигается устойчивая фиксация ново-
образования и хорошо контролируется
кровотечение.
Ос
го
РУ
уд
до
ЗЯ
ма
ро
то
ко
и
ПС
а
ог
ли
уч
ЭП
за
И1
нс
с г
и
ст
пс
би
за
сл
ос
М
ПС
||<
BI
М'
в
ю
к:
П
п.
Л1
Л1
II'
41
л:
н
н
в
о
142
5.7. Микрографическая
хирургия
Основной принцип пгстографическо-
го иссечения (микрографическая хи-
рургия) заключается в одновременном
удалении и микроскопическом иссле-
довании обратна ткани на наличие
злокачественных клеток при мини-
мальном повреждении соседних здо-
ровых тканей. Микрографические ме-
тоды должны применять только высо-
копрофессиональные дерматохирурги
и онкологи, прошедшие специальную
подготовку.
Микрографическая хирургия пока-
зана при удалении злокачественных
опухолей. локализующихся в центре
лица, в периорбитальной области и на
ушных раковинах. Злокачественные
эпителиальные опухоли, особенно ба-
залиомы, отличаются непредсказуемой
инвазией. Они редко поражают хрящи
носа или wa, по способны распро-
страняться в плоскости между хрящом
и эпидермисом на значительные рас-
стояния от первоначального места рас-
положения. Наиболее часто рецидив
базалиомы наблюдаеюя на ушах и в
заушных облашя.х. имеющих много-
стопную структуру, в которой могут
оставаться злокачественные клетки.
Микрографический метол иссечения,
поданным некоторых авторов (42, 511.
позволяет полностью излечивать пер-
вично возникающие базалиомы при-
мерно в 98 % случаен, а рецидивы —
в 96 %.
Кроме первичного пли рецидивиру-
ющего базально-клеточною рака, по-
казанием к микрографической хирур-
гии являются болезнь Боуэна, эритро-
плазня Ксйра, плоскоклеточный рак.
любые другие злокачественные опухо-
ли эпидермиса с распространением в
подкожную клетчатку, мультинентри-
чсскпе опухоли и опухоли в тех об-
ластях, где ткань должна быть сохра-
нена. например на веках, во внутрен-
нем уголке глаза и на крыльях носа.
В эту группу также включают крушине
опухоли и такие опухоли с высокой
степенью злокачественности, как скле-
родермоподобныс, инфильтрирующие
и фиброзные базалиомы, протуберанл-
ная дерматофибросаркома, рак при-
датков кожи и экстрамамиллярный
рак Педжега.
Фиксирующая микрографическая хи-
руршя Мои Классическая хемохирур-
гия, или фиксирующая микрографи-
ческая хирургия, была разработана
F Mohs и М.Guyer в 1941 г [43] В
1950 г H.Schreus [49] усовершенство-
вал метод и применил его в комбина-
ции с раствором хлорида цинка Суть
метода заключается в фиксации ткани
in situ без изменения се архитектони-
ки. Вначале опухоль удаляют скальпе-
лем или кюреткой. Затем рану обра-
батывают либо двухлоруксусной. либо
трихлоруксусной кислотой для тою.
чтобы увеличить глубину проникновс
ння в ткани 40 % пасты с хлоридом
пинка, которую оставляют на 24 ч.
Нанесение этой паегы очень болез-
ненно. Ткань, зафиксированную in vi-
vo, иссекают и проводят тшагедьнос
патологическое исследование. Если в
ране обнаруживают опухолевые клет-
ки. эти области повторно фиксируют
и иссекают. Заживление происходит
вторнчным натяже11нем
Методика Моза с исиольюваписм
свежих образцов тканей В наше время
применяется модификация метода
Моза, заключающаяся в заморажива
пни срезов свежей ткани Эго позво-
ляет избежать болезненной процедуры
нанесения хлорида цинка, уменьшает
продолжительность операции и трав-
матизацию раны. Модификация мето-
да Моза позволяет достичь той же
точности удаления опухолевых клеток
что и классическая методика [42. 51 ].
Вначале оценивают клинические
параметры опухоли. Затем производят
местную или регионарную анестезию.
При удалении основной массы опухо-
ли используют либо кюретку, либо
скальпель; главное — удалить новооб-
разования послойно, в виде дисков.
Для этою сначала выполняют разрез
кожи под утлом приблизительно 45°.
а затем — до основания опухоли. Уда-
143
Рис. 5.27. Последовательность действий при операции с применением микрохирургичес-
кого метода Моза.
а — после удаления опухоли кюреткой или скальпелем тонкий слой ткани иссекают пол утлом
45°. 6 — удаленное новообразование разрезают на части и окрашивают; в — образец ткани
поворачивают глубокой стороной наружу; г — образец л канн не препараторском столике; д —
продольный разрез ткани слоями с помощью микротома; с — гистологическое исслсшяшнис;
ж — схематично отмечают участки с малигнизированными клетками, з — производят повторное
иссечение участков с остатками опухолевых клеток
I
•1
в
ленный элемент тщательно очерчива-
ют, режут крест-накрест и исследуют
гисюлогнчески; исследование прово-
дит сам хирург юн гистолог (рис.
5.27). При этом ткань картируют раз-
ным цветом с помощью чернил, что
позволяет хирургу точно определять
любые участки тканей с оставшимися
опухолевыми кустками. При необхо-
димости производят повторное иссе-
чение, используя тот же самый подход,
до полного удаления новообразования.
На заключительном этапе операции
края раны иссекают таким образом.
ч
н
р
р
II
и
с
и
н
к
II
X
II
г
о
II
н
144 I
Рис. 5.28. Послсловательность действий при гистографически контролируемой операции,
з — отмечают верхушку биопсироваиной опухоли (12 ч); б — вокруг опухоли выре.шют тклиь;
в — отмеченные точки прошивают шовным материалом; г — кусочки селят на 5 частей.
чтобы их можно было соединить и
наложить с косметически удовлетво-
рительным результатом.
Гистографически контролируемая хи-
рургия является одной из модифика-
ций метода Моза и имеет те же цели
и принципы.
Взятый образец замораживают или
сразу направляют на гистологическое
исследование.
Опухоль иссекают в форме хоккей-
ной шайбы с вертикальными краями,
которые О1мсчают чернилами или
швами (рис. 5.28). По периферии опу-
холи отрезают ткань в виде полоски
и делят ее на равные части. Кроме
того, выполняют плоский срез через
основание и центр опухоли.
Некоторые новообразования, на-
пример врожденный невус, иногда
нельзя качественно удалить целиком
за один раз. В таких случаях выпол-
няют ряд последовательных операций.
Вначале иссекают часть элемента, за-
тем рану ушивают. После того как
рана полностью зажила (приблизи-
тельно через 9—12 мес), иссекают ос-
тавшуюся часть невуса, включая обра-
зовавшийся рубец Закрытие раны
обычно производят с подрезанием под-
кожных тканей. Так как кожа обладает
очень хорошей эластичностью, с по-
мощью последовательных операций
можно удалить большие но плошали
элементы.
Удаление кист и липом. Крошечные
кисты (мидии) прокалывают иглой
или острым концом скальпеля, затем
выдавливают Наложения швов обыч-
но нс требуется.
Кисты среднего размера можно уда-
лить с помощью перфоратора диамет-
10—7390. Ахтямов
145
Рис. 5.29. Этапы удаления кисты на волосистой части головы.
а — киста на волосистой части головы до операции; б — анестезия в основании кисты: в -
эллипсовидное иссечение в центре кисты, г — выделение кисты вместе с капсулой, л пол
ностью вылущенная киста; с — наложение швов.
ром 3—5 м.м. Дня этою перфоратор
вводят в пору и затем через образо-
вавшееся отверстие удаляют кисту с
капсулой. Воспаленную кисту удалить
146
труднее. В этом случае вначале следует
рассечь кисту, чтобы удалить гной и
инфицированное содержимое. Такие
рецидивирующие кисты имеют теп-
денцию к рубцеванию и могут неодно-
кратно инфицироваться. Поэтому в то
время, когда киста нс воспалена, важ-
но произвести ее полное иссечение, а
не выдавливание, гак как после вы-
давливания может оставаться часть со-
держимого кисты [36). При крупных
кистах вначале иссекают участок в
районе центральной поры в виде не-
большого эллипса и затем удаляют
содержимое вместе с капемой (рис.
5.29).
Удаление липом производят следу-
ющим образом [30]. Сначала вдоль
опухоли делают маленький надрез. За-
тем, сжимая элемент по краям, удаля-
ют его через образовавшееся отверс-
тие. Некоторые липомы локализуются
в подкожных, жевательных мышцах
или под фаснией мышц, например
в области лба. Если липома достига-
ет фасции, ее отделяют от фасции
тупым способом и отсекают парал-
лельно мышечным волокнам. Мышцы
отделяют до того, как липома стано-
вится видимой.
5.8. Другие
дерматохирургические
процедуры
Механическая дермабразия — популяр-
ный метод, используемый в дермато-
хирургии для соскабливания поверх-
ностных слоев кожи. Показаниями к
дермабразии являются рубцы после
акне и хирургических операций, ри-
нофима, врожденные меланоцитарные
невусы (у маленьких детей), эпидер-
мальные невусы, аденома сальных же-
лез, сирингома, лентиго, себорейные
и актинические кератомы, телеанги-
эктазии, татуировки, поверхностные
морщины, особенно периоральные, и
амилоидоз (рис. 5.30) [14, 37, 38, 41,
47],
Механическую дермабразию можно
применять как в качестве ионотера-
пии, так и в комбинации с химической
иди лазерной дермабразией Если пра-
вильно оценить состояние кожного
покрова и его дефекты, можно полу-
чить хорошие результаты. При этом
Рис. 5.30. Заболевания, при которых производится механическая дермабразия
1 — втянутые мслк]1с атрофические рубцы; 2 — ринофима; 3 — гипертрофические линейные
рубцы; 4 — морщины и неглубокие складки кожи; 5 — пигментные пятна, татуировки
10*
147
обычно выполняют несколько прохо-
дов, поскольку слишком глубокое со-
скабливание слоев дермы. тем более
ниже се уровня, за одни раз чревато
образованием послеоперационных
рубцов, поэтому вначале ограничива-
ются удалением эпидермиса и сосоч-
кового слоя дермы [41]. Механическую
дермабразию нередко выполняют в
амбулаторных условиях под местной
анестезией. Общая анестезия и госпи-
тализация рекомендуются только в
случаях, когда планируют дермабра-
зию больших площадей кожи, напри-
мер, с целью удаления множественных
рубцов после акне или в результате
травм.
Механическую дермабразию произ-
водят с помошью высокоскоростных
(до 35 000 оборотов в минуту) рота-
ционных аппаратов, оснашенных пе-
далью. Искусство хирурга заключается
в правильном выборе насадки (абра-
зивные головки), скорости вращения
и давления на кожу, что в свою оче-
редь зависит от глубины и локализа-
ции дефекта. Выбор абразивной голов-
ки во многом определяет успех про-
цедуры. С этой целью используют
разные по диаметру алмазные, корун-
довые, металлические и нейлоновые
насадки. Последние применяют в ос-
новном для соскабливания поверх-
ностных слоев эпидермиса. Для глу-
бокой дермабразии используют насад-
ки куполообразной иди грушсподоб-
ной формы без острых краев с нане-
сенной ни них алмазнон крошкой с
зернистостью 90—100 грит [16]. Про-
цедуру механической дермабразии
должен проводить только опытный хи-
рург, способный обеспечить необходи-
мый контакт вращающейся с огром-
ной скоростью абразивной головки с
кожей.
Техника проведения процедуры. Вна-
чале тщательно подготавливают опе-
рируем} ю область кожи и закрывают
ее стерильными марлевыми салфетка-
ми. Во время процедуры требуется
помощь ассистента, который держит
пальцами обрабатываемый участок ко-
жи в растянутом состоянии. Для фик-
сации кожи в областях с наибольшей
подвижностью, таких как веки и ниж-
няя губа, ее охлаждают специальными
криогенами, например фторэтнлом.
Это необходимо для того, чтобы по-
верхность кожи сделать максимально
гладкой и тем самым точнее регули-
ровать глубину воздействия абразив-
ной головки.
Абразивную головку устанавливают
параллельно поверхности кожи и пе-
редвигают только против вращения и
ни при каких обстоятельствах нс в
направлении вращения (рис. 5.31, а).
При этом следует лишь слегка прижи-
мать абразивную головку к поверхнос-
ти кожи; в противном случае можно
слишком глубоко соскоблить глубокий
слой дермы, что приведет в дальней-
шем к образованию послеоперацион-
ных рубиов, которые практически не
удаляются. Чтобы не спровоцировать
термический ожог ткани вращающей-
ся абразивной гол шкой. во время про-
цедуры кожу охлаждают физиолоти-
чсским раствором. Появление точеч-
ного поверхностного кровотечения —
наиболее надежный признак того, что
абразия достигла максимальной глу-
бины (рис. 5.31, б). Процедура счита-
ется законченной, когда образуется
однородная раневая поверхность с
точечным или диффузным кровотече-
нием.
После проведения дермабразии ра-
невое пространство закрывают марле-
выми салфетками, пропитанными ан-
тибактериальными мазями, либо на-
носят гилроколлоидннс препараты [15].
Салфетки удаляют через 24 ч. после
чего на рану накладывают заживляю-
щие мази до образования сух lx корок
Корки отделяются примерно через 5—
7 сут. После этого можно использовать
специальную камуфлирующую косме-
тику. Пациентам следует в течение
8—12 нед избегать прямых солнечных
лучей. При необходимости через 6 мес
проводят повторное лечение.
Следует отмстить, что, по мнению
специалистов, механическая дермаб-
разия по-прежнему остается не менее
важной процедурой в дерматохирур-
148
Рис. 5.31. Выполнение механической дермабразии.
Объяснение в тексте.
гни, чем лазерная дермабразия [27, 30,
41]. Когда механическую дермабразию
выполняет опытный хирург, результа-
ты обычно превосходят эффект лазер-
ной шлифовки кожи
Удалять верхние слои кожи можно
не только с помощью механической
абразии, но и более простыми мето-
дами. Некоторые авторы [28, 37, 38,
53. 54] предлагают производить абра-
зию отдельных участков кожи лица
вручную с помощью бумажных лент с
нанесенным на них карбидом крем-
ния Эта методика позволяет удалять
верхние слои кожи без последующею
образования гранулем.
Другой метод, являющийся альтер-
нативой механической дермабразии, —
микродермабразия кристаллами окиси
алюминия. Во время этой процедуры
в кожу под давлением импрегнируют
абразивным порошок окиси алюми-
149
ния, который удаляют вместе с по-
врежденными клетками эпидермиса
через специальную вакуумную систе-
му. Результаты микродермабразии за-
висят от глубины воздействия, которая
в свою очередь зависит от интенсив-
ности выброса кристаллов и количе-
ства проходов манипулятором. Напри-
мер, отсутствие кровоточивости сви-
детельствует об удалении только рого-
вого слоя. Появление серозного отде-
ляемого означает, что поврежден
мальпигиевый слой, кровоточивость
свидетельствует о повреждении сосоч-
кового слоя дермы. Таким образом,
микродермабразия позволяет выпол-
нять манипуляции в диапазоне от сти-
рания поверхностного рогового слоя
до полного удаления эпидермиса и
верхних слоев дермы. Механизм тера-
певтического воздействия микродерм-
абразии на кожу связан со стимуля-
цией компонентов дермы, в частности
фибробластов, в результате чего про-
исходит усиление синтеза коллагена и
эластина. Стимуляция сосудов дермы
не только приводит к небольшому
отеку, но и ускоряет процессы реге-
нерации эпидермиса.
Во время микродермабразии мани-
пулятор передвигают вертикально
снизу вверх по направлению лицевых
мышц. При этом микрокристаллы
окиси алюминия нс должны попасть
в глаза. Процедуру заканчивают нало-
жением марлевых салфеток, пропи-
танных антибактериальными мазями.
Преимущества микродермабразии за-
ключаются в простоте исполнения,
возможности выполнять процедуры в
обычном кабинете врача и малой трав-
матичности. Однако этот метод эф-
фективен в основном при поверхност-
ных дефектах кожи.
Дермабразия СС^-латером использу-
ется для устранения сетки мелких
морщин на увядающей коже липа,
"гусиных лапок” вокруг глаз, моршин
на лбу и в исриоральной области (глу-
биной до I мм), рубцов после акне.
Кроме того, СОэ-лазер можно исполь-
зовать для удаления пигментных пя-
тен, мелких гранулем и кист, эпидер-
мальных невусов, актинических и се-
борейных кератом. бородавок и т.д.. а
также высыпаний на слизистых обо-
лочках рта и губ (актинический хей-
лнт, лейкоплакии, опухоли десен, па-
пилломатоз и др.) и сосудистых опу-
холей.
Воздействием СОэ-лазсра можно
эффективно корректировать поверх-
ностные рубцы, омолаживать старею-
щую кожу. Лазерная шлифовка ко-
жи не может заменить подтяжку ли-
ца. но способна значительно улуч-
шить ее косметический эффект за счет
сглаживания морщин, остающихся в
псриоральной и периорбитальной об-
ластях.
Излучение СОэ'лазеРа имеет длину
волны 10 600 нм и хорошо поглоща-
ется водой. При поглощении лазерной
энергии клетками кожи внутриклеточ-
ная жидкость мгновенно нагревает-
ся (более 100 °C), что ведет к микро-
взрывам и выбросу жидкости с остат-
ками клеточной оболочки. Таким об-
разом, абразивный эффект лазера
заключается в испарении (вапориза-
ции) ткани за счет быстрого нагрева-
ния и испарения внутриклеточной
жидкое ги.
Обычные СО2-лазсры не использу-
ют для дермабразии, так как они вы-
зывают чрезмерный ожог нс только
обрабатываемых поверхностных слоев
кожи, но и глубоких подлежащих тка-
ней. что впоследствии приводит к об-
разованию рубцов. Для предотвраще-
ния сильных ожогов в насюящее вре-
мя разработаны особые импульсные
режимы генерации лазерной энергии —
режимы superpnls. Длительность им-
пульса в таком режиме составляет
0,7—1 мс (во время которого испуска-
ется примерно 300 мДж энергии), а
промежуток между импульсами —5 мс,
что вполне достаточно для рассеива-
ния остаточного тепла и предотвраще-
ния чрезмерного ожога. Кроме того,
для уменьшения термического по-
вреждения подлежащих слоев кожи в
ССЬ-лазсрах. предназначенных для
дермабразии, предусмотрен специаль-
ный сканер, контролируемый компь-
150
ютером. который позволяет управлять
траекторией лазерного луча, рассчи-
тать глубину его проникновения и
точно удалить определенные слои ко-
жи [5].
Отличиями лазерной дермабразии
от механической и химической дер-
мабразии являются не только ее мень-
шая травматичность и контролируе-
мость, но и воздействие лазерной
энергии на коллагеновые волокна, в
результате чего происходит их сокра-
щение, ведущее к ретракции всей об-
работанной поверхности кожи.
Гистологические исследования тка-
ни, подвергнутой воздействию СО?-
.тазера. показали качественное и ко-
личественное увеличение коллагено-
вых и эластических волокон в дерме
[26 , 37, 38].
Для достижения оптимальных кли-
нических и косметических результатов
лазерной дермабразии важно придер-
живаться определенной тактики в прсд-
и послеоперационном периодах.
В предоперационном периоде про-
водят тщательный анализ кожи нани-
ента. оценивают толщину, тин пиг-
ментации по шкале Фитцпатрика, глу-
бину морщин иди других дефектов
исключают инфекционные заболева-
ния кожи. Особую осторожность при
лазерной дермабразии следует соблю-
дать у пациентов с темной кожей или.
наоборот, светлокожих, но склонных
к образованию веснушек и гипер-
пигментации. Все пациенты независи-
мо от цвета кожи должны избе-
гать i Ф-нзлучсния, воздерживаться от
приема алкоголя. курения и приема
препаратов, влияющих на свертывание
крови.
Подготовка к операции начинается
примерно за 1 мес. В обзорной статье,
посвященной тактике дооперашюнной
подготовки к лазерной абразии. D.Du-
ke и J.Grevelink [34] приводят данные
анонимного опроса 339 дерматологов
и пластических хирургов, входящих в
Американское общество лазерной ме-
дицины и хирургии (табл. 5.3).
Как водно из табл. 5.3, большинство
опрошенных хирургов предпочитают
Таблица 5.3 Препараты, рекомендуемые
и не рекомендуемые в период подготов-
ки к лазерной абразии лица [34]
Препараты Рекоменду- ют исполь- зовать Не реки- меидхют нс- польювать
% опрошенных
Третиноин-крем 80 20
Крем с гликоле- вой кислотой 34 66
Гидрохинон 69 31
Антибиотики 68 32
per os Противовирус- ные средства per os 96 4
в предоперационном периоде исполь-
зовать третиноин, так как он сущест-
венно ускоряет заживление. Это объ-
ясняется способностью третиноина
стимулировать фибробласты и повы-
шать синтез кислых мукополисахари-
дов, коллагена и фибронектина (фак-
тор. способствующий миграции эпи-
телиоцитов и раннему образованию
грануляционной ткани), а также уси-
ливать митотическую активность эпи-
дермиса.
Кремы на основе гликолевой кис-
лоты также уменьшают сцепление
корнеоцитов. уменьшают толщину ро-
гового слоя к повышают синтез гли-
козаминогликанов и коллагена. Их ис-
пользуют реже, чем трегиноин, что
вероятно, связано с небольшим опы-
том применения гликолевой кислоты
в предоперационном периоде.
У пациентов с темной кожей, бога-
той меланином, выше вероятность
возникновения гиперпигментации по-
сле лазерной обработки кожи. Логич-
но предположить, что снижение со-
держания меланина в коже до опера-
ции поможет уменьшить риск гипср-
пигментапип после нес. С этой целью
применяют гидрохинон.
Пероральное применение антибио-
тиков в целях профилактики инфек-
ции до сих пор обсуждается в литера-
151
туре. С одной стороны,
высокая температура ла-
зерного луча уничтожает
различные микроорганиз-
мы на коже, с другой —
лазерная обработка кожи
вызывает ожог, приводя-
щий к усиленной экссуда-
ции в ране и как следст-
вие к образованию корок,
которые моментально кон-
таминируются бактерия-
ми, вирусами и грибами.
К тому же термическое
повреждение является при-
чиной местной иммуносу-
прессии. также способст-
вующей инфицированию
раны Таким образом, ес-
ли раньше пероральное
применение антибиоти-
ков при ожогах являлось
обычной практикой, то
сегодня ответ на этот во-
прос неоднозначен. В ря-
де работ показано, что но
сравнению с контрольной
группой пациентов, нс
принимавших антибиоти-
ки до лазерной обработки,
в группе получавших их
пациентов число случаев
инфицирования не умень-
шалось. Кроме того, на-
блюдали даже рост резис-
тентных штаммов бакте-
рий и активную колониза-
цию дрожжевой микро-
флорой [9. 13J. Это осо-
бенно важно при проведе-
нии лазерной обработки
кожи у больных, перене-
сших акне: так как боль-
шинство из этих пациен-
тов получали антибиотики
наружно и перорально
длительное время, то про-
филактическое перораль-
ное применение антибио-
тиков может быть неэффективным из-
за развития толерантных штаммов
бактерий.
Однозначно можно говорить о
Рис. 5.32. Выполнение дермабразии СС^-лазером.
Объяснение в тексте.
пользе профилактики герпетической
инфекции противовирусными пре-
паратами, которые являются обяза-
тельными при наличии герпеса в
152
Рис 5.32. Продолжение.
анамнезе и при обширных
оперативных вмешатель-
ствах на лине. С этой
целью обычно применяют
ацикловир (200 мг 5 раз в
сутки) или его аналоги в
течение 5—10 дней
Непосредственно перед
операцией проводят анес-
тезию. При обработке
лазером ограниченных
участков кожи или одной
эстетической зоны ис-
пользуют проводниковую
или инфильтрационную
анестезию прилокаином в
комбинации с адренали-
ном Кроме того, за I ч
до процедуры на опери-
руемые участки наносят
ЭМЛА и сверху их закры-
вают тонкой целлофано-
вой пленкой. У пациен-
тов, которым предстоит
лазерная шлифовка всей
поверхности кожи лица,
проводят общую анесте-
зию.
Техника проведения про-
цедуры Перед операцией
глаза пациента защищают
специальными очками от
лазерного излучения, за-
тем обрабатывают кожу
липа антисептиками.
Процессор, встроенный
в лазер, позволяет точ-
но установить необходи-
мые параметры: количе-
ство энергии, частоту,
длительность импульсов и
промежутков между ними
[29].
В зависимости от опе-
рируемой зоны обычно
выполняют 2—3 прохода
лазерным лучом, направ-
ленным под углом 90° к
поверхности кожи (рис.
5.32, а). У пациентов с
очень толстой кожей мо-
жет потребоваться четвер-
тый проход. В то же время
153
при обработке топкой кожи, например
в периорбитальных обтастях, испус-
кающую головку лазера устанавливают
на расстоянии приблизительно 0.5 см
от поверхности кожи и применяют
один проход лучом лазера, имеющим
меньшие эггсргетггчсскис параметры
(рис. 5.32. б). После каждого прохода
лазерного луча кожу очищают салфет-
ками. смоченными в физиологическом
растворе, и затем подсушивают сухими
салфетками (рис. 5.32, в). Продолжи-
тельность лазерного воздействия на
одну эстетическую зону составляет
примерно 20 мин, на все лицо —
приблизительно 1 ч. После заключи-
тельного прохода обработанную кожу
закрывают специальной пленкой, ко-
торая защищает дерму от инфициро-
вания, уменьшает боль и жжение, а
также предотвращает формирование
корок и. таким образом, сокращает
время заживления (рис. 5.32, г).
Пленка остается на прооперирован-
ной коже в течение 5 дней. После того
как пленку удаляют, лицо умывают
дистиллированной водой или 1 % вод-
ным раствором уксусной кислоты 2
раза в день, после чего наносят вазе-
лин.
Начиная с 10-го дня после операции
пациент должен обязательно приме-
нять солнцезащитные кремы с SPF 30
и более, а также принимать по утрам
по 0,5 г аскорбиновой кислоты. С 3-й
недели после операции рекомендуют
наружные средства, усиливающие ре-
генерацию кожи. Для предотвращения
гипо- и гиперпигментации кожи па-
циенты должны избегать пребывания
на солнце по меньгцей мере в течение
3 мсс. Если гиперпигментация кожи
все же происходит, в течение несколь-
ких месяцев 2 раза в сутки используют
депигментирующий крем, в состав ко-
торого входят ретинойная кислота
(0,05), гидрокортизона ацетат (1,0), гид-
рохинон (4,0), кольдкрем (до 100,0).
Ретроспективный анализ побочных
эффектов дермабразии СОэ-лазером,
проведенный в Вашингтонском ин-
ституте Дерматологической лазерной
хирургии у 500 пациентов, показал.
что наиболее часто отмечалась дли-
тельная послеоперационная эритема,
которая наблюдалась у всех пациентов
и держалась в среднем 4,5 мсс. Гипер-
пигментация кожи регистрировалась у
37 % пациентов, в основном со сме-
лой или черной кожей (IV—VI типы
кожи по шкале Фитцпатрика). Воз-
никновение папулопустулезных эле-
ментов акне, образовангге милиумов и
дерматиты отмечались у 15%, актив-
ные проявления герпетической ин-
фекции — у 7,4 %, гипопигментация
кожи и возникновение послеопераци-
онных рубцов — менее чем у 1 % па-
циентов [34].
Дермабразия ИАГ-Ег^+-лазером Кро-
ме ССЬ-лазсров, в пос те л нее время
активно внедряются и твердотельные
лазеры, в частности ИАГ-Ег3+-лазеры
(эрбиевые лазеры). Кроме разглажива-
ния морщин на лице, эрбиевый лазер
можно применить для удаления се-
нильных лентигинозных элементов,
эпидермальных и дермальных невусов,
ксантелазм. сирингом, актинических и
себорейных кератом и рубцов. Важное
отличие эрбиевого лазера от СС^-ла-
зера заключается в том. что толшииа
удаляемого слоя эпидермиса за один
проход составляет 30 мкм, а глубина
термического повреждения не превы-
шает 5 мкм, т.е. гга порядок меньше,
чем при дермабразии СОт-лазером
Другое различие между двумя этими
зинами лазеров — их длины волн.
Энергия, испускаемая эрбиевым лазе-
ром, в 20 раз больше поглощается
водой, чем энергия, испускаемая СОт-
лазером. В результате зоны термичес-
кого ожога (некроза), вызванного воз-
действием СОэ-лазера и эрбиевого ла-
зера, составляют соответственно 20 и
3 мкм. Такая минимальная глубина
ожога позволяет проводить дермабра-
зию кожи не только на лице, но и на
шее и на тыльной поверхности кистей.
Кроме того, минимальное термичес-
кое воздействие эрбиевого лазера на
эпидермис и сосочковый с гои дермы
индуцирует "холодную” абразию, ко-
торая является менее болезненной,
чем при применении СОэ-лазера, что
154
часто позволяет ограничиться топи-
ческими анестетиками (например,
крем ЭМЛА).
Луч эрбиевого лазера также контро-
лируется специальным оптическим
фокусирующим устройством, которое
способствует образованию резко от-
граниченного гомогенного пятна света
с заданным диаметром Диаметр ла-
зерного луча, частоту импульсов и ве-
личину энергии устанавливает хирург
в зависимости от поставленных задач
операции, области кожи, размера и
типа дефекта кожи.
Техника проведения процедуры. Ис-
пользуют два метода абразии Обра-
ботку больших ио плотни участков
кожи лазерным лучом проводят рав-
номерно в режиме непрерывного им-
пульсного излучения
При удалении мелких элементов на
коже на них воздействуют прецизион-
но отдельным импульсом или корот-
кой "очередью" импульсов.
Длительность раневого процесса,
формирования корок, выраженность
и продолжительность послеопера-
ционной эритемы после воздейст-
вия эрбиевого лазера существенно
меньше, чем после воздействия
СОз-лазера. Поскольку у эрбиевого
тазера отсутствует коагуляционный
эффект, после абляции сосочково-
го стоя дермы происходит капил-
лярное кровотечение, являющееся
сигналом к прекращению процедуры.
Эго свойство эрбиевого лазера предо-
храняет от чрезмерной абразии во вре-
мя обработки морщин, но в то же
время не позволяет удалить крупные
тератомы.
Эрбиевый лазер часто применяют в
дополнение к пластическим хирурги-
ческим операциям, например, при
подтягивании кожи лица (лифтинг)
или блсфароп.частике как эффек-
тивный метол быстрого и бескровно-
го устранения морщин, складок, ак-
тинических и себорейных кератом,
особенно вокруг рта. глаз, на лбу и
щеках.
В руках квалифицированного хи-
рурга применение лазера практичес-
ки никогда не заканчивается обра-
зованием на прооперированной коже
гипер- или гииопигментаиии или
рубцов.
5.9. Послеоперационная
помощь
Тщательный гемостаз — залог хоро-
шего заживления раны. Он достигает-
ся с помошью разных методов (48].
♦ Химические методы: применение хло-
рида алюминия, нитрата серебра,
три.хлоруксусной кислоты, фенола,
перекиси водорода.
♦ Механические методы: прямое дав
Денис (пальцевое, инструменталь-
ное, повязкой), наложение жгута,
применение акрилатов.
♦ Общие мероприятия: давление и хо-
лод, релаксация контроль за кро-
вотечением. осуществляемый визу-
ально или с помошью марлевых
тампонов
♦ Физиолопгческие методы: примене-
ние эпинефрина (адреналин), окиси
иехтюлозы, тромбина, фибринового
клея, животного коллагена, абсор-
бирующих желатиновых губок.
♦ Термические методы эдектродссика-
ния, электрокоагуляция, элекгрока-
утеризация.
При небольшом точечном кровоте-
чении после удаления мелких новооб-
разований (бородавки, невусы, киегы
и т.п.) достаточно прижать ранку мар-
левым тампоном, смоченным в 3—6 %
растворе перекиси водорода, 5 % рас-
творе калия перманганата или 0,5 %
растворе нитрата серебра. Более силь-
ное кровотечение удается остановить
наложением лигатуры на мелкие сосу-
ды либо электрокаутеро.м (см. гла-
ву 6).
Повязки. Различные рекомендации
по закрытию раневой поверхности по-
сле хирургических операций часто но-
сят противоречивый характер. Поэто-
му до сих пор способ ведения ран на
различных участках тела достаточно
индивидуален [18].
155
Сухие повязки используют в основ-
ном только на незначительных чистых
ранах, ушитых несколькими простыми
узловыми швами, либо после закрытия
раны небольшим кожным лоскутом. В
таких случаях в качестве легкой давя-
щей повязки также можно применить
лейкопластырь.
Ряд авторов (30, 35] оспаривают
терапевтическую ценность кремов, ма-
зей и порошков, содержащих антибио-
тики. Если крем и играет какую-либо
роль, его действие приходится на пер-
вые 2 ч. когда повязка, возможно,
ускоряет заживление. В случае исполь-
зования порошка он не должен содер-
жать тальк из-за риска образования
гранулемы.
При больших по плошали поверх-
ностных ранах, закрытых кожным лос-
кутом или трансплантагом, либо при
открытых ранах, образовавшихся в ре-
зультате механической или лазерной
дермабразии, предпочтительно ис-
пользовать влажный перевязочный ма-
териал. Это снижает риск некроза
кожного лоскута или трансплантата и
образования корок. Влажные повязки
содержат импрегнированные липиды
и ферменты. При закрытии раны
влажной повязкой сверху се дополни-
тельно накрывают мягкими проклад-
ками или бандажом. После пересадки
на рапу кожного трансплантата пере-
вязки должны обеспечивать достаточ-
ную степень его неподвижности в те-
чение 5—8 дней. В этой ситуации
иммобилизация является наиболее
важной функцией повязки. В области
конечностей неподвижность может
быть обеспечена гипсовой повязкой.
Донорские участки закрывают гидро-
коллоиднымн пленками или гидроге-
лями.
Долгие голы для обработки раневой
поверхности после незначительных
операций на коже и в последующие
несколько суток используют 5 % раст-
вор калия перманганата, мощные окис-
лительные свойства которого обеспе-
чивают надежную дезинфекцию рапы,
благодаря чему этот метод до сих пор
применяют в амбулаторных условиях.
Тем не менее насыщенный раствор
калия перманганата также приводит к
формированию сухих корок в ране,
которые не только являются потенци-
альными мишенями для инфекции, но
и затрудняют миграцию эпидермаль-
ных клеток. Чтобы предотвратить об-
разование корок в ране и как следст-
вие возникновение ямкообразных и
корытообразных рубцов, используют
биологические и синтетические повяз-
ки. Заживление раны в этом случае
происходит на 3—4 дня быстрее обыч-
ного [3].
Биологические повязки наиболее фи-
зиологичны, так как состоят из живых
тканей — коллагена и липидов. Гомо-
логические повязки стимулируют вас-
куляризацию в ране, благодаря чему
их широко применяют при ожогах.
Недостатками таких повязок являются
их высокая стоимость и вероятность
развития инфекции при длительном
применении.
Синтетические повязки бывают не-
скольких видов: пленки, пена, аэрозо-
ли. композиты и гидрогели.
Пленки представлены различными
полимерами, имеющими гомогенную
структуру (например, вигилон и тега-
дерм). Влажная среда, образующаяся
под пленкой, препятствует формиро-
ванию корок и ускоряет процессы ре-
генерации в эпидермисе.
Пена и аэрозоли. Напыляемые (аэро-
зольные) повязки имеют значительные
преимущества: они лако принимают
форму поверхности раны и быстро
связывают жидкость.
Композиты представляют собой плас-
тинчатые слоистые изделия из двух или
более материалов. Наружный слой та-
ких повязок создается таким образом,
чтобы он был эластичным и регули-
ровал скорость испарения жидкос-
ти, а внутренний слой должен обес-
печивать максимальную адгезию. При
разработке композитов стремятся к
тому, чтобы они временно выполняли
функцию эпидермиса и дермы. При-
мером таких композитов является
эпигард.
Гидрогели — полимерные материа-
156
ли, имеющие способность сильно на-
бухать в водных средах, оставаясь при
этом нерастворимыми. Гидрогели мо-
гут служить носителями при подведе-
нии препаратов к ране, а также спо-
собны предохранять се от инфициро-
вания и устранять выделения из раны.
Такими свойствами обладают ко.мпри-
гель, гслиперм, сорбзан, омнидерм
Последний прикрепляется к ране и
остается там до тех пор, пока не от-
торгнется в процессе естественного
процесса заживления.
Таким образом, положительные
стороны синтетических повязок — бы-
строе заживление, уменьшение боле-
вых ощущений в ране, отсутствие ин-
фекций в бсмыпипствс случаев, луч-
ший косметический эффект; отрица-
тельные стороны — возможность на-
копления экссудата, латентная инфек-
ция, аллергия, прилипание к зажив-
шей ране.
Косметика в послеоперационном пе-
риоде. Нередко дерматохирурги стал-
киваются с ситуацией, когда пациенты
рассматривают предстоящее оператив-
ное вмешательство по медицинским и
эстетическим показаниям как проце-
дуру, приводящую нс только к лечеб-
ному и косметическому эффекту, но
и к нежелательной деформации опе-
рируемых участков кожи и поэтому'
сомневаются в се целесообразности.
Даже после качественно выполненной
небольшой по объему операции в те-
чение некоторого времени многие из
них испытывают тревогу' за ее поло-
жительный исход и стесняются неиз-
бежных последствий операции, осо-
бенно на лице (эритема, корки, швы
и т.д.). Для уменьшения дискомфорта
можно использовать косметику, спе-
циально предназначенную для при-
менения в послеоперационном пе-
риоде.
Следует отметить, что сразу после
операции травмированная кожа в зна-
чительной мерс утрачивает свои ба-
рьерные функции и не защищена от
негативного воздействия внешней сре-
ды. В связи с этим любые субстанции,
в том числе входящие в состав наруж-
ных средств, быстро проникают в со-
суды дермы и как следствие могут
вызывать различные негативные реак-
ции: усиление эритемы, образование
везикул непосредственно в раневом
пространстве или по периферии раны,
появление милиумов, развитие инфек-
ций и т.д. Поэтому основное требова-
ние к любым наружным средствам и.
в частности, к косметическим издели-
ям, используемым в послеоперацион-
ном периоде, — отсутствие обсемснен-
ности патогенной микрофлорой, ток-
сичности и аллергенности. Кроме то-
го, косметику не следует наносить не-
посредственно ни рану, заживающую
первичным или вторичным натяжени-
ем, до полной реэпигелизации.
Моющие средства, применяемые в
послеоперационном периоде, не долж-
ны оказывать раздражающего дейст-
вия, чтобы не повредить только что
сформировавшийся эпителий Непо-
средственно после операции желатель-
но использовать только теплую кипя-
ченую воду, а в момент образования
корочек можно применять мыло для
чувствительной кожи на основе мяг-
ких детергентов. При подозрении на
развитие инфекции в ране рекоменду-
ется использовать антибактериальное
мыло, содержащее триклозан.
Использование увлажняющих средств
является важной частью ухода за ко-
жей в послеоперационном периоде.
Поскольку рана в отличие от непо-
врежденной кожи практически не за-
щищена, происходит потеря жидкости
с ее поверхности, что способствует
высыханию, стягиванию и зуду. Вы-
сыхание в свою очередь препятствует
нормальному заживлению раны, так
как этот процесс быстрее происходит
именно во влажной среде.
После операции можно использо-
вать стерильный белый вазелин, кото-
рый временно задерживает потерю
жидкости из раны На ранних этапах
реэпителизации желательно использо-
вать эмульсии типа “масло в воде”.
Лучше выбирать кремы, а не лосьоны,
поскольку они лучше увлажняют и их
основа содержит меньше раздражаю-
157
тих веществ. В то же время, пока нс
произошло полного заживления, кре-
мы, содержащие ароматические веще-
ства, травяные или биологические до-
бавки, применять не следует.
Солнцезащитные средства. Проопе-
рированные участки кожи следует
предохранять от воздействия солнеч-
ной радиации, поскольку они не за-
щищены от фотоповреждения. Даже
когда реэпителизация раны законче-
на. солнечное воздействие на нее
должно быть минимальным, чтобы
нс спровоцировать гиперпшмепта-
цию кожи. На эти участки желательно
ежедневно наносить солнцезащитные
средства, содержащие увлажнители и
вещества, блокирующие широкий
спектр УФ-излучения (например,
окись цинка).
Косметические основы, предназна-
ченные для применения в послеопе-
рационном периоде, корректирую!
цвет заживающей раны и скрывают
небольшие контурные дефекты кожи
(см. главу 4). С этой целью можно
использовать кремы “Waterproof Cre-
me Makeup" (Max Factor), “Workout
Makeup" (Clinique). “Soft Finish Com-
pact Makeup" (Estcc Lauder), “Dual
Finish Crcmc/Powder Makeup” (Lan-
come), "Perfect Finish Cream Makeup”
(Fashion Fair Cosmetics) и др.
В качестве основы на заживающую
кожу также можно наносить специаль-
ные маскирующие кремы, карандаши
и пудры. Кремы и карандаши отлича-
ются водонепроницаемостью, в то вре-
мя как пудры таким свойством не
обладают
Цветовые корректоры представляют
собой специальные кремовые основы,
содержащие пигменты, скрывающие
дефекты окраски кожи. В послеопера-
ционном периоде цвет кожи на про-
оперированных участках часто изме-
няется; это можно скрыть с помошью
цветовых корректоров (табл. 5.4).
Маскирование прооперированных
участков кожи проводится до тех пор,
пока не произойдет их полное зажив-
ление. В табл. 5.5 приведены рскомсн-
Таблица 5.4. Камуфлирование де«])ектов
окраски кожи после операций
Цвет кожи I 1 Причина шмене- ння цвета 1 Выбор цветного корректора
Красный Заживление ра- Зеленый ны на коже Синий Послеопераци- Персико- оиная гематома вый Коричнс- Послеопераци- Белый вый онная гиперпиг- ментация Желтый Отложение гс- Пурпур- 1ьти золо- моеидерина пый тистый Белый Потеря пш.мсн- Корпчнс- тапии вый
Таблица 5.5. Использование камуфли-
рующей косметики после проведения
различных дерматохирургических опера-
ций на лице |33].
Вид воз- действия Послеопе- рационное осложнение Гехннкл камуфли- рования
Криохи- Корки и Двукрдтно нано-
рургичес- кос эритема сят основу для лица
Электро- Корки, Сначала исполь-
хирурги- эритема, зуют корректор
чсское телеанги- эктазии зеленого цвета, а затем двукратно наносят основу для липа
Иниизи- Красный Используют свс-
о и ное линейный рубец циальную маски- рующую космети- ку
Химичес- кий пи- линг Генерали- зованная эритема То же
Механи- ческая и лазерная дермаб- разия То же Сначала исполь- зуют корректор зеленого цвета, а затем наносят ос- нову для лица
Липосак- Гематомы Сначала исиоль-
ПИЯ и эритема зуют корректор персикового цве- та. а затем нано- сят основу для лица
Лазерная шлифов- ка Эритема Сначала исполь- зуют корректор зеленого цвета, а затем наносят ос- нову для дина
158
дации по камуфлированию пос гсдст-
вт и дерматохирургических процедур
Р. Robins |45|. пролечивший за
35 лет работы дерматохирургом более
45 000 пациентов, разработал рекомен-
дации, которые он назвал "Десять за-
поведей ":
♦ Следует внимательно изучить анам-
нез пациента, обращая особое вни-
мание на прием антикоагулянтов,
заболевания кропи, аллергии, нали-
чие вшитого водителя ритма сердца
♦ Необходимо научиться виртуозно
владеть кюреткой — наиболее важ-
ным инструментом в работе дерма-
тохирурга
♦ Во время выполнения лаже самой
простой дерматохирургической опе-
рации не нужно давать гарантий,
что после нес не останется никакого
рубца. Обещайте пациенту, что при-
ложите все усилия для того, чтобы
сделать рубец настолько незамет-
ным, насколько это возможно.
♦ Сфотографируйте новообразование
или дефект кожи до операции: па-
циенты часто забывают их первона-
чальные размеры. Фотография так-
же значительно облегчит поиск ра-
нее прооперированных участков,
особенно в случае появления новых
элементов.
♦ Старайтесь оперировать так. чтобы
в течение максимально длительного
срока после операции выполнять
минимум корректирующих проце-
дур.
♦ Если планируется двухэтапная опе-
рация. второй этап осуществляют не
ранее чем через 3—6 нед после пер-
вого.
♦ Помните, что заключи тельная фаза
заживления начинается на шестом
месяце и продолжается до двух лет.
♦ Позвоните пациенту' вечером после
операции домой у него могут воз-
никнуть к вам вопросы, ответьте на
них и пожелайте ему удачи.
♦ Относитесь скептически к навязчи-
вой рекламе медицинских препара-
тов и методов, нс подтвержденных
солидными научными исследова-
ниями.
♦ Хорошему результату способствует
три фактора- светлая голова, умелые
руки врача и удача Молите Бога,
чтобы операция закончилась для па-
циента удачно'
ТЕСТЫ
1. Из перечисленных способов для
обезболивания обыкновенной боро-
давки ни коже нецелесообразно при-
менять’
а) введение 2 % раствора лидокаина
под бородавку;
б) орошение бородавки лидокаином-
спреем,
в) аппликацию крема ЭМЛА на бо
ролавку;
г) орошение бородавки хлорэтилом
2. Укажите расстояние от краев раны,
на котором размещают кожные швы
в области липа:
а) 2—3 мм; г) 10—12 мм;
б) 4—5 мм; я) 12—15 мм
в) 7—10 мм;
3. Из перечисленных типов швов для
ушивания поэадиушных ран у детей
рекомендуют применять:
а) узловые;
б) вертикальный “матрацный";
в) "бегущий" внутрикожный;
г) непрерывный обвивной шов по
Мультановскому;
Л) скрытые подкожные.
4 Из перечисленных типов швов наи-
более хорошо сопоставлять края ра-
ны позволяют:
а) узловые;
б) вертикальный "матрацный";
в) "бегутпий" внутрикожный;
г) непрерывный обвивной шов но
Мультановскому;
л) скрытые подкожные.
5. Укажите, какой метод следует при-
менять прн удалении невуса с подо
зрением на малигнизаиию:
а) тангенциальное иссечение брит-
вой.
б) эллипсовидное иссечение скаль-
пелем;
в) удаление перфоратором;
г) криодеструкцию;
д) электрокоагуляцию.
159
6. ' кажите новообразование, дтя уда-
ления которого не используют кюре-
таж
а) себорейные кератомы:
б) кератоакангомы;
в) меланомы;
г) пиогенная гранулема;
д) обыкновенные бородавки.
7. У пациентов с глубокими морщина-
ми на типе лучшие результаты дает:
а) ме гничсская дермабразия:
б) лазерная шлифовка:
в) микролермабразия;
г) коблация;
л) средний химический пилинг.
8. Укажите дерматоз, при котором био-
птат следует брать только из свежих
элементов, развившихся не более 24 ч
назад:
а) псориаз;
б) красный плоский лишай;
в) пруриго;
г) гнездная алопеция;
д) при пузырчатке.
9. Укажите препараты, обязатетьные
для приема после лазерной шлифов-
ки лица:
а) антибиотики;
б) противовирусные;
в) противо!рибковыс;
г) фотодссснсиби.тизаторы;
л) витамины.
10. Укажите, какой пигмент используют
в косметической основе для камуф-
лирования послеоперационной гема-
томы синего цвета:
а) белый; г) коричневый;
б) пурпурный; л) зеленый.
в) персиковый;
II. Укажите минимальный срок после
дермабразии или лазерной шлифов-
ки кожи на лице, в течение которою
следует использовать фотозащитные
средства-
а) I нсд; г) 6 мсс;
б) 1 мес; д) 12 мсс.
в) 3 мсс;
12. Из перечисленных наружных средств
для профилактики ншерпш ментации
после механической, лазерной или
химической дермабразии нс исполь-
зуют-
а) гидрохинон и его производные;
б) азелаиновую кислоту-;
в) антибиотики;
г) койсвую кислоту;
д) фотозащитные средства.
13. Укажите область кожи, для которой
характерно наиболее быстрое зажив-
ление:
а) лицо; г) ягодицы;
б) плечи; д) спина.
в) голени;
Правильные ответы 16; 2а, Зг. 46; 56
6в; 7а; 8д; 96; 10в; 11в; 12в; 13а.
СПИСОК ЛИ I ЕРА ГУРЫ
I. Курчав Ф Атлас пластической хирур-
гии — М.: Медицина. 1967.
2. Семенов Г.М., Нетришин В.Л., Ков-
шова И.В. Хирургический шов (2-е
изд).— СПб.: Питер, 2002.
3. Фисенко Г.И., Жигульиова НИ., Ермо-
лаев В.К. Современная техника, анес-
тезия и применение модифицирован-
ных повязок при дермабразии / Акту-
альные вопросы пластической, эсте-
тической хирургии и дсрматокосмето-
логии: Сб. науч, трудов. — М Учсбно-
научно-изаатсльскиЯ центр Дома Рус-
ской косметики, 1998.
4. Хирургия / Под род. Ю.М. Лопухина,
В С. Савельева. - М.: ГЭОТАР МЕДИ-
ЦИНА. 1998.
5. Abler T.S. Manual of cutaneous laser
techniques. — Philadelphia: Lippincoti-
Ravcn, 1997.
6. Benneit R.G. Fundamentals of cutaneous
surgery. — St. Louis: Mosby, 1988.
7 Brown C.D.. Zitelli J.A. A review of topical
agents for wounds and methods of wo-
unding. Guidelines for wound manage-
ment Ц J. Dermatol. Surg. Oncol. —
1993. - Vol. 19. - P. 732-737.
8. Frumkin A., Cottet U'./.. Swanson N.A.
Basic principles of dermatologic surgery //
J. Amer. Acad. Dermatol. — 19S9. — Vol.
20. — P. 808—814.
9. Haas A. E. Grekin R.C. Antibiotic prophy-
laxis in dermatologic surgery // J. Amer,
/'cad. Dermatol. — 1995 — Vol. 32. —
P. 155-176.
10. Harahap M. Complication of dermato-
logic surgerv. — Berlin: Springer-Verlag.
1993.
II. Hill T.G. Dermal suturing technique //J.
Amer Acud. Dermatol. — 1995. — Vol.
32. - P. 535.
12. I.ask G, Moy R.I.. Principles and tech-
niques of cutaneous surgerv. — New York:
McGraw-Hill. 1996.
13. Page C.P., Bohnen J.M. Fletcher JR. el
al. Antimicrobial prophylaxis for surgical
160
Глава 6
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
С.Н. Ахтямов, Ю.С Бутов, Ю В. Мелконов
6.1. Основные сведения
об электрохирургических
аппаратах
Электрохируртя — использование в
хирургии тока высокой частоты для
рассечения тканей и коагуляции кро-
веносных сосудов.
В наши дни стремление дермато-
кос.метологов применять для удаления
различных образований на коже в ам-
булаторных условиях относительно
бескровные методы привело к неоп-
равданно широкому использованию
лазеров — аппаратов дорогих и слож-
ных в эксплуатации. Многие дермато-
хирургические вмешательства на коже,
часто производимые с помощью лазе-
ра. можно осу шее I вить не менее ка-
чественно с применением более деше-
вых и менее сложных электрохирур-
гических методов. Эти методы позво-
ляют одновременно рассекать кожу и
осуществлять гемостаз; высокая тем-
пература, возникающая в области опе-
ративного электрода, обеспечивает асеп-
тику и абластику |1] Кроме того, при
удалении мелких образований не требу-
ется применения шовного материала.
Как ни парадоксально, но за элект
рохирургпческими аппаратами до сих
пор не закрепилось определенного на-
звания. Их именуют по-разному: коа-
гуляторы. радионожи. радиоскальпе-
ли. электрохирургические высокочас-
тотные аппараты и т.п. Последнее на-
звание, по нашему мнению, наиболее
точно отражает суть этих аппаратов —
выработку переменного тока опреде-
ленной частоты.
Частотный диапазон элсктро.хирур-
П1ЧССКИ.Х аппаратов колеблется от
44 кГц до 5 МГц. Эти частоты совпа-
дают с частотным диапазоном радио-
аппаратуры, поэтому их нередко на-
зывают радиохирургичсскими аппара-
тами. Разработка подобной медицин-
ской аппаратуры регламентирована го-
сударственными стандартами, разра-
ботчики не вправе выходить за рамки
указанных частот, чтобы нс создавать
помех радиосвязи.
Важнейшими характеристиками элек-
трохирургических аппаратов являются
сила тока и мощность. Сила тока (I)
представляет собой величину электри-
ческого заря.ш (q), прошедшего через
поперечное сечение проводника за ма-
лый промежуток времени (At-»0). Ве-
личине I прямо пропорциональна
приложенному к электрической цепи
напряжению U и oopaiHo пропорци-
ональна сопротивлению этой цепи
R(I=U/R) Мощность Р представляет
собой энергию, выделяемую в единицу
времени, и зависит от силы тока и
напряжения: P=U1
Поскольку цепь последовательно
замкнута, роль внешнего сопротивле-
ния (‘'нагрузки") выполняет биологи-
ческая ткань пациента и ток по всей
цепи одинаков, легко рассчитать на-
пряжение на участке цепи: U=1R.
Соединительные провода электро-
хирургических аппаратов подбирают
таким образом, чтобы их сопротивле-
нием можно было пренебречь по срав-
нению с сопротивлением “нагрузки".
Именно на этом участке (ткань паци-
ента) и выделяется практически вся
мощность. Следует отмстить, что “на-
грузка" в электрохирургии — величина
очень нестабильная (необработанная
ткань имеет малое сопротивление,
скоагулированиая — большое).
Другая важная характеристика элект-
рохирургических аппаратов — плот-
ность тока (i), представляющая собой
11*
163
Рис. 6.1. Нагрузочные ха-
рактеристики элсктрохпрур-
гичсских аппаратов.
а — аппарат с одним выхо-
дом; б — аппарат с тремя вы-
ходами. Р — выходная мощ-
ность; R — сопротивление
нагрузки (стрелка указывает
на согласованное сопротивле-
ние — Rcoi.i); R| — согласо-
ванное сопротивление на пер-
вом выходе, R? — на втором.
R3 — на третьем.
величину, прямо пропорциональную
силе тока и обратно пропорциональ-
ную плошали контакта с тканью, через
которую он течет. Наибольшая плот-
ность тока, а следовательно, и макси-
мальное выделение энергии наблюда-
ется в активном электроде с мини-
мальным диаметром.
Выбор технических характеристик
аппарата зависит от объема выполня-
емых операций. В большой хирургии
при выполнении сложных полостных
операций используются аппараты мощ-
ностью 300 Вт, в то время как в
дерматокосметологической практике
вполне достаточно аппарата мощнос-
тью 25—50 Вт. т.е. выбор выходной
мощности (Р) будет зависеть от на-
грузки.
На рис 6.1, а видно, что номиналь-
ная выходная мощность может быть
достигнута только при нагрузке, рав-
ной согласованной нагрузке данной
модели (R ~ Rcor.q). При отступлении
от Rcoij в любую сторону номиналь-
ная выходная мощность достигаться
не будет.
Сложные дорог не аппараты ведут
себя аналогично, но кривая имеет бо-
лее плоскую вершину. Как правило, в
них имеется несколько выходов, каж-
дый из которых, как видно па рис.
6.1.6. имеет индивидуальное согласо-
ванное сопротивление (R]_y).
164
Таким образом, аппарат с несколь-
кими выходами мощности перекрыва-
ет значительно больший диапазон на-
грузок и, следовательно, он более уни-
версальный. Если мощности аппарата
гга одном выходе недостаточно для
проведения качественной процедуры,
например для удаления крупной сухой
бородавки, можно переключить актив-
ный электрод на второй выход, соглас-
но приведенному графику. Ri>R|; а
это значит, что напряжение, а следо-
вательно. и мощность на втором вы-
ходе также будут значительно выше,
чем на первом. Другой способ повы-
сить эффективность процедуры, оста-
ваясь на первохг выходе, — смочить
бородавку водой. В этом случае ее
сопротивление уменьшится и ихгею-
шегося напряжения может быть впол-
не (остаточно для удаления.
Выбор электрохирургического обору -
лова гия Различают моно- и биполяр-
ные аппараты В первом случае элект-
рический гок проходит от оператив-
ного (активного) электрода к нейт-
ральному (пассивному) электроду. Эти
электроды рахчнчаются по размеру,
плошали соприкосновения с тканями
и относительной проводимости. Мо-
нополярныс аппараты благодаря их
простоте и удобству выполнения про-
цедуры применяют чаше в дермато-
космеюлогии. В биполярных аппара-
Рис. 6.2. Т ипы элсктрох'ирургичсских вмешательств.
а — хтсктросскиия. б — электрокоагуляция, в — эасклродссикация; г — э.тектрофулыураиня.
тах используется два активных элект-
рода (обычно в виде браншсЛ пин-
цета), зажимающих ткани, через кото-
рые проходит ток. Биполярный режим
менее универсален и используется
только для коагуляции.
Современные элсктрохирургичсскис
аппарат также способны работать в
контактном и бесконтактном режимах.
Контактный режим включает электро-
каутеризацию. электросекцию. элект-
рокоагуляцию и электродеепкацию,
бесконтактный (активный электрод нс
касается кожи) — элсктрофулыурапию
(SPRAY-коагуляния) и нлазмокоагуля-
пию. На рнс. 6.2 схематично представ-
лено действие рахтичцых режимов на
кожу.
Следует отметить, что в настоящее
время на рынке медицинской аппара-
туры появилось достаточно много за-
рубежной и отечественной элекгрохи-
рургической техники Мы имеем опыт
работы па аппаратах разных произво-
дителей и в настоящее время исполь-
зуем электрохирургические приборы,
разработанные и выпускаемые Мос-
ковским техническим университетом
связи и информатики (МТУСИ). ра-
ботающие как в контактном, так и в
бесконтактном режиме. Эти аппараты
имеют малые габариты и массу и
укомплектованы наборами инструмен-
тов для косметологии, дерматологии,
гинекологии, хирургии и пр
В идеале элекгрохирургический ап-
парат для дерматокосметологии дол-
жен быть небольшого размера, порта-
тивным. удобным и безопасным в ра-
боте. Такие приборы нередко оснаща-
ют световым или звуковым индикато-
ром подачи энергии на рабочий инс-
трумент.
В одних анпарагах предусмотрена
возможность ручного регулирования
мощности термического воздействия
при проведении разрезов, в других
моделях этот процесс осуществляется
автоматически.
Приобретая аппарат, следует выби-
рать ту модель, которая будет отвечать
требованиям хирургических вмеша-
тельств. выполняемых в дерматологии:
выходная мощность должна быть до-
статочной для проведения различных
по сложности операций: желательно,
чтобы аппарат функционировал в мо-
но- и биполярном режимах и имел
гнездо ,ьзя нейтрального электрода.
Особое внимание следует обратить
на то. какие инструменты (электро-
держатели. активные электроды, со-
единительные шнуры, нейтральный
электрод) входят в комплект с аппа-
ратом: одноразовые иди многоразо-
вые Учитывая высокую стоимость ак-
тивных электродов, рациональнее
приобретать многоразовые инструмен-
ты, подлежащие стерилизации.
Наконечники к активному электроду
Форма рабочего наконечника, встав-
ляемого в электрододержатель, зави-
сит от характера операции: например,
при выполнении иссечения использу-
165
ют иструмеиты п форме иглы, ножа,
копья, косы и т.л.
Наконечники с относительно широ-
кой режущей поверхностью удобны в
применении, но вместе с тем увели-
чивают площадь ожога, что приводит
впоследствии к образованию грубых
рубцов, поэтому разрезы лучше про-
изводить наконечниками в виде тон-
ких игл или узких лезвий. Наконеч-
ники-петли в основном применяют
для удаления плоских элементов или
образований, расположенных на во-
гнутых поверхностях тела, наконечни-
ки в виде шариков разного диаметра
или в виде площадки необходимы для
коагуляции.
Нейтральный элсктр< При электро-
коагуляции контактным методом при-
меняют нейтральный электрод, прсл-
ставляюший собой гладкую, без тре-
щинок и острых углов, токопрово-
дящую пластинку довольно большого
размера (13x17 см). Пластинка должна
всей поверхностью плотно прилегать
к коже пациента. В противном случае
при касании тела небольшим участком
нейтрального электрода сопротивле-
ние резко увеличится, возрастет тем-
пература и возникнет ожог. При вы-
раженной сухости кожи или густом
волосяном покрове перед наложением
нейтрального электрода используют
специальные гели или смоченные в
физиологическом растворе марлевые
салфетки.
6.2. Показания
к электрохирургическому
вмешательству
в дерматокосметологии
Применение электрохирхргнческих ме-
тодов позволяет легко и быстро уда-
лить многие новообразования на ко-
же. Эффективность методик опреде-
ляется знанием клинических и мор-
фологических особенностей элемен-
тов па коже и выбором режима.
Показаниями к проведению электро-
хирургического вмешательства прежде
всего являются доброкачественные но-
вообразования: фибромы на ножке,
папилломы, телеангиэктазии, различ-
ные гемангиомы, мягкие сосудистые
опухоли типа пиогенной гранулемы,
любые разновидности бородавок, се-
борейные кератомы, кисты и невусы
При удалении подозрительных на ма-
лигнизанию невусов вначале необхо-
димо их иссечь для гнстолопчческого
исследования и только затем удалить
полностью. По мнению многих авто-
ров (2, 4. 8, 9]. такой подход к ново-
образованиям наиболее безопасен.
Актинические кератозы, предрако-
вые опухоли, базально-клеточный и
плоскоклеточный рак также можно
подвергнуть электр< иру ргичсскому
вмешаюльегву. прежде всего на за-
крытых участках тела. Положительные
результаты в этом случае составляют
95 % и более [8, 9].
Исследования показали [4. 5|, что
взятие биоптата методом иссечения
различных новообразований на коже,
в го.м числе меланом, не ухудшает
прогноз, однако общепринятым под-
ходом все же является выполнение
эксцизионной, а нс инцизионной био-
псии подозрительных на меланому тка-
ней. При удалении меланомы электро-
хирургические методы применяют в
качестве дополнительных для коагуля-
ции сосудов по краям иссечения в
целях предупреждения распростране-
ния злокачественных клеток гемато-
генным путем.
При выполнении электрохнрурги-
ческнх операций необходимо соблю-
дать следующие правила.
♦ При выполнении процедур следует
работать только в резиновых пер-
чатках. В противном случае может
возникнуть ожог.
♦ Для проведения качественной элект-
росскцни активный электрод уста-
навливают пол прямым углом к рас-
секаемой ткани
♦ Желательно использовать современ-
ные модели элсктрохирургических
аппаратов, имеющие функцию авто-
матической поддержки выходного
напряжении при изменениях сопро-
166
тииления ткани, т.с. аппарат сам
регулирует выходную мощность, по-
стоянно "подстраиваясь” под со-
противление ткани. В противном
случае при неверном введении
электрода в ткань происходят силь-
ный ожог и повреждение тканей
при малой глубине погружения, а
при большой глубине может не хва-
тить мощности, что приведет к ме-
ханическому повреждению ткани
без достаточной коагуляции.
♦ Рабочий электрод должен быть всег-
да чистым, так как ткань, прилип-
шая к нему, уменьшает эффектив-
ность операции. Поэтому периоди-
чески во время выполнения опера-
ции его следует очищать, вначале
механическим путем, стараясь не
ц-apanaib электрод, а затем влажной
салфет кой.
♦ Следует периодически использовать
слегка при гупленный наконечник,
чтобы не повредить глубжележащие
ткани.
♦ Наконечник должен быть абсолют-
но безопасным в нерабочей чао и.
Такую защиту обеспечивает покры-
тие нерабочей части наконечника
специальным электроизолирующим
материалом Эго особенно важно
при операциях на полых органах,
например на уретре или во влага-
лище.
♦ При выполнении большинства опе-
раций образуется довольно много
дыма, имеющею неприятный запах
горелого мяса Поэтому следует ли-
бо проводить процедуры в хорошо
проветриваемом помещении, либо
дополнительно использовать специ-
альные воздухоочистители эвакуа-
ториого типа.
♦ Ol неопасные материалы, такие как
спирт или смоченные в нем салфет-
ки, категорически нельзя использо-
вать при выполнении любых элект-
рохирургических операций и каутс-
ризаиии В противном случае воз-
можно воспламенение паров горю-
чих веществ.
♦ Абсолютным противопоказанием к
электрохирургическому вмешатель-
ству является наличие у пациента
кардиостимулятора, а относитель-
ным — те же противопоказания, что
и к обычным хирургическим вме-
шательствам [6).
Анестезия. При небольших операци-
ях на коже обычно используют локаль-
ную или проводниковую анестезию
(см. главу 5). При отсутствии проти-
вопоказаний для усиления гемостаза к
анестетику можно добавить адрена-
лин.
После введения раствора анестетика
с адреналином следует подождать не-
сколько минут для того, чтобы адре-
налин оказал сосудосуживающее дей-
ствие. Кроме того, инфильтрация ги-
потоническим раствором анестетика
уменьшит тонус тканей и снизит их
электропроводность. Поэтому на на-
чальной сталии операции может по-
требоваться слишком высокая мощ-
ность тока, но поскольку электропро-
водность быстро возвращается к нор-
мальной, такая мощность в дальней-
шем может вызвать слишком сильный
ожог.
6.3. Режимы электрохирургии
Электрокоагуляция (ЭК) производится
высокочастотны переменным гоком.
характеризующимся большой пиковой
и относительно низкой средней мощ-
ностью. В этом режиме ЭХВЧ-icuepa-
тор индуцирует большие по амплиту-
де, но 01раничепные по времени пе-
риодически повторяющиеся высоко-
частотные радиоимпульсы, приводя-
щие к нагреванию тканей. В отличие
от режима разреза при ЭК ткани на-
греваются медленнее. вследствие чего
происходит их деваскуляризация, а нс
испарение. В коротких промежут-
ках между этими импульсами гене-
ратор нс производит энергию и нагре-
тые ткани остывают и высыхают. К
моменту' следующей генерации элект-
рических импульсов "сухие ткани”
обладают возросшим сопротивлением,
приводящим к большему рассеиванию
167
Рис. 6.3. Методики электрокоагуляции.
а — электрод касается пинцета, в котором зажат сосуд; 6 — использование биполярного пин-
цета.
теплоты и дальнейшему, более глубо-
кому высушиванию ткани. По мере
высушивания ткани се сопротивление
возрастает до тех пор, пока ток прак-
тически нс прекратится. Дальнейшая
коагуляция оказывается неэффектив-
ной.
ЭК применяется как в биполярном,
так и в монополярном режиме для
экстирпации доброкачественных и
хюкачественных опухолей, выбороч-
ного разрушения кровеносных сосу-
дов. волос, ногтевой матрицы и, глав-
ное, для гемостаза. Эффект гемостаза
во время проведения ЭК создастся
благодаря высокой температуре, кото-
рая, распространяясь вдоль стенки со-
суда. приводит к образованию микрот-
ромбов и коагуляции белков и, таким
образом, “закупоривает” сосуды. Этот
метод применяется также для удаления
сильноваскуляризованных элементов,
например пиогенной гранулемы
При активации электрода на месте
его контакта наблюдается побледне-
ние кожи, свидетельствуюшее о начав-
шемся процессе деструкции. Глубина
деструкции приблизительно соответст-
вует радиусу побелевшего пятна Коа-
гулированная поверхность имеет боль-
шее сопротивление и создает барьер
для чрезмерно глубокого термического
ожога ткани.
Гемостаз. При ЭК кровоточащих
сосудов важно использовать мини-
мальные экспозицию и мощность воз-
действия, так как электрическая энер-
гия может распространяться на не-
сколько миллиметров по стенке сосуда
и вызывать его разрушение. Такая так-
тика также уменьшит вероятность раз
вития позднего кровотечения из по-
врежденного сосуда.
Чаше всего гемостаз осуществляют
в монополярном режиме ЭК, при ко-
тором электрод непосредственно каса-
ется кровоточащего сосуда. Вначале
марлевым тампоном подсушивают ра-
ну, после прекращения кровотечения
хотя бы на мгновение активирован-
ным электродом сразу же осторожно
касаются сосуда. Пашой коагуляции
.достигают в момент обесцвечивания
оперируемого участка.
Иногда во время проведения про-
цедуры можно услышать характерный
хлопающий звук, поскольку при коа-
гуляции происходит быстрое испаре-
ние крови в сосуде. Как только кро-
вотечение остановилось, элскгрод туч
же дезактивируют, чтобы предотвра-
тить чрезмерное повреждение ткани
В некоторых современных аппаратах,
в том числе в аппарате МТУСИ, пред-
усмотрена функция автоматического
снижения мощности или полного от-
168
• ключсния аппарата по достижении оп-
ределенной степени коагуляции.
Гемостаз также можно провести,
коснувшись электродом бранши ме-
таллического пинцета, в котором за-
жат сосуд, или с помощью специаль-
ного бипачярного электрода в виде
пинцета (рис. 6 3). Применение такой
методики способствует минимальному
повреждению окружающих тканей,
так как высокая температура сохтается
на очень маленькой области между
двумя брашнами пинцета. Гем не ме-
нее любая методика ЭК обычно не-
эффективна на кровоточащих сосудах
диаметром более 2 мм. В этом случае
гемостаз осуществляют нхчожением
лигатуры.
Электрокоагуляцию доброкачествен-
ных новообразований кожи выполняют
относительно быстро (10—20 с) и по-
верхностно. Крупные рецидивирую-
щие бородавки на подошвах и ладонях
гем не менее нередко требуют более
длительного (нередко более I мин)
воздействия. Методика удаления боро-
давок подробно описана в главе 14.
ЭК можно выполнять и при других
дерматокосмедологических процеду-
рах. например при удалении телеан-
гиэктазий, а также при удалении ног-
тей и нежелательных волос.
Электрокоагуляцию телеангиэкта-
зий осуществить достаточно просто.
Вначале устанавливают очень низкий
уровень мощности, чтобы минимизи-
ровать термический ожог ткани. В руч-
ку аппарата вставляют волосковую
вольфрамовую нить или изолирован-
ный (за исключением кончика) иголь-
чатый электрод. Затем активным
электродом слетка и на мгновение ка-
саются поверхности расширенного со-
суда с интервалами примерно 3—4 мм.
Ножная педаль или выключатель на
ручке при этом нажаты, поскольку
касание длится только доли сскутщы
в разных точках ио протяжении сосу-
да. Некоторые аппараты МТУСИ име-
ют импульсный режим, который ав-
I тематически активирует электрод в
диапазоне от десятка миллисекунд до
нескольких секунд.
Сдедуст иметь в виду, что процесс
ЭК телеангиэктазий сопровождается
небольшой болью и, так как электрод
будет периодически касаться кожи,
пациент может непроизвольно вздра-
гивать В таких случаях нужно каждый
раз предупреждать пациента об этом
либо в крайнем случае (особенно у
детей) производить предварительную
анестезию кремом Э.МЛА за 1 ч ло
процедуры. Такая анестезия не всегда
желательна из-за возможного проник-
новения анестетика в поврежденный
сосуд, что в дальнейшем может не-
сколько усилить кровотечение.
После •завершения процедуры по-
слеоперационной обработки не требу-
ется. Точечные корочки, появляющие-
ся на месте коагуляции, отделяются
самостоятельно через несколько дней,
нс оставляя заметных следов.
Паукообразную гемангиому (сосу-
дистый невус) удаляют так же, как
телеангиэктазии. При этом мелкие об-
разования хорошо поддаются поверх-
ностной коагуляции, в то время как
крупные каутсризуются активным
электролом. Удаление телеангиэктазий
на нижних конечностях электрокоагу-
лятором может привести к образова-
нию рубцов, поэтому с этой целью
обычно применяют методику введения
в расширенные сосуды склерозирую-
щих растворов.
Электрокоагуляция злокачественных
новообразований кожи ЭК тффсктивна
при удалении мелких первичных не-
осложненных базально-клеточных и
плоскоклеточных карцином и выпол-
няется в специализированных онколо-
гических клиниках. Обычно использу-
ют комбинацию ЭК с кюретажем: с
помощью кюретки удаляют основную
массу новообразования, а ЭК обеспе-
чивает гемостаз. Вначале кюреткой
удаляют основную массу опухоли Вы-
скабливание начинают от центра опу-
холи к периферии по всем направле-
ниям, а затем от периферии опухоли
к ее центру. Чтобы гарантированно
удалить полностью все злокачествен-
ные клетки, края раны дополнительно
подвергают ЭК. Электрод устанавли-
169
вают непосредственно в раневое про-
странство и активируют. Обработку
раны производят до тех пор, пока она
нс станет обожженной. Для этого
обычно требуется 2—3 прохода.
Электрохирургическая дермабразия
(коблация) была впервые предложена
в 1998 г. R Burns и соавт. для устра-
нения морщин на лине, особенно во-
круг рта и глаз [3]. Метод основан на
принципе биполярной ЭК. Подобно
монополяриой ЭК, при коблации, или
‘холодной дермабразии", используют
высокочастотный электрический ток,
но в отличие от монополяриой ЭК
между электродами и тканью всегда
используют электропроводящий рас-
твор (физиоло! ический раствор или
раствор Рингера). При активации
электродов между ними и тканью со-
здается большое напряжение и раствор
превращается в ионизированный пар
(плазму), ионы проникают в ткани и
разрушают межклеточные связи. Этот
механизм действия коблации лежит в
основе удаления поверхностных слоев
эпидермиса при минимальном терми-
ческом ожоге подлежащих слоев кожи
Во время процедуры создастся темпе-
ра гура от 70 до 140 °C, что приводит
не только к эффекту' абразии, ио и к
кошуляцин капилляров, позволяющей
проводить коблацию бескровно, со-
кращению пучков коллагеновых воло-
кон и активации регсисрициии кожи.
Коблацию выполняют под местной
анестезией, несколькими проходами
электродов по поверхности кожи, до-
енная необходимой глубины абразии
В отличие от воздействия импульсны-
ми СО?- и ИЛГ — Ег3+-лазсрами коб-
лацию производят в непрерывном ре-
жиме
Предварительные клинические ис-
пытания метода показали хорошие ре-
зультаты у пациентов с выраженными
морщинами на липе и, кроме того,
быстрое заживление раневой поверх-
ности кожи и умеренную послеопера-
ционную эритему. Пока мы нс нашли
в литературе данных, касающихся дол-
госрочных результатов у пациентов,
леченных этим методом, по надеемся
что коблация станет альтернативным
методом дермабразии дорогостоящими
лазерными системами
Электросекция В режиме электро-
секции, или разреза, используют не-
прерывный высокочастотный ток. При
этом максимальная амплитуда выход-
ного напряжения меньше максималь-
ной (пиковой) амплитуды режима
электрокоагуляции, но поскольку вы-
сокочастотное колебание не прерыва-
ется, а действует постоянно, то выде-
ляемая в ткани энертя значительна.
Обычно мощность элсктрохпрурптчес-
кого аппарата, необходимая для раз-
реза ткани, превышает мощность ре-
жима коатуляции почти в 2 раза. Ве-
роятно. благодаря макси малыш сфо-
кусированному наращиванию энергии
на режущей поверхности электрода
при его контакте с тканью происходит
резкое повышение температуры в
клетках, в результате чего они мгно-
венно разрушаются. Освобожденные
газы рассеивают теплоту, что предуп-
реждает перегревание более глубоких
слоев тканей. Поэтому ткани рассека-
ют с небольшой боковой температур-
ной передачей и минимальной зоной
некроза. Из-за поверхностной коагу-
ляции гемостатический эффект в этом
режиме выражен незначительно.
Выполнение разреза электрохирур-
гическим аппаратом наиболее эффек-
тивно. когда активный электрод при-
ближают к коже, нс касаясь ее.
Строго говоря, в чистом виде нс
существует ни режима электросекции,
ни режима электрокоагуляции. При
выполнении электросскции возникает
определенный эффект коагуляции, и
наоборот. Речь идет лишь о соотно-
шении их степеней Такой важный
момент всегда следует учитывать при
применении элсктрохирурт ттческих
методов. Например, при взятии образ-
ца кожи для гистологического иссле-
дования. когда важно предотвратить
термический ожог биоптата. следует
максимально уменьшить степень коа-
гуляции. В то же время при электро-
секции новообразования с выражен-
ной васкуляризацией, наоборот, воз-
170
никаст необходимость в гомостазе. ко-
торый осуществляется электрокоагу-
ляцией Основным доводом в пользу
именно элсктрохирургии, а не другого
метода является возможность проведе-
ния относительно бескровною разреза
благодаря коагулирующему эффекту.
Поэтому многие процедуры проводят
в смешанном режиме. Регулировать
соотношения режимов электросекнии
н электрокоагуляции можно силой то-
ка и скоростью разреза. При повороте
ручки аппарата в крайнее положение
(Максимальная сила тока) возникнут
мощный коагулирующий эффект и
ожог ткани, а электрод начнет ис-
крить, и наоборот, слишком малая
сила тока будет тормозить движение
электрода, в результате чего ткань на-
чнет тянуться за ним и рваться. В то
же время разрез ткани оперативным
электродом, произведенный слишком
медленно, сопровождается выражен-
ной коагуляцией, но одновременно
приводит и к значительному ожогу-
ткани, который может закончиться об-
разованием грубых рубцов Поэтому
оптимальная ско[>ость разреза состав-
ляет от 5 до 10 мм/с.
При выполнении разреза электро-
дом и хирургическим скальпелем со-
противление, оказываемое тканью,
разное: электронож ведет себя как
чрезвычайно острая бритва. Низкое
механическое сопротивление ткани
способствует тому, что наконечник ак-
тивного электрода может проникнуть
глубоко в ткани и повредить их. При
работе с активным электродом следует
обратить внимание на то, что, когда
он находится и движении, подобран-
ную величину силы тока оставляют
неизменной или увеличивают посте-
пенно. по. как только электрод оста-
новился. сила тока должна быть ми-
нимальной В некоторых моделях ап-
парата МТУСИ введен автоматиче-
ский режим остановки, при котором
аппарат автоматически прекращает ге-
нерацию тока при остановке активно-
го электрода.
Главное преимущество элсктросек-
ипи перед разрезом хирургическим
скальпелем заключается в том, что
гемостаз сопровождает разрез ткани.
В то же время при повреждении круп-
ных сосудов могут потребова1ься до-
полнительные методы коагуляции
Недостаток электросекнии — более
медленное заживление раны. Поэтому
при удалении крупных новообразова-
ний кожи, в том числе невусов, лучше
вначале иссечь дефект скальпелем и,
если операция сопровождается крово-
течением. использовать электрокоагу-
ляцию.
Следует отметить, что разные об-
ласти тела и ткани имеют неодинако-
вую сгепень васкуляризации и при
выполнении разрезов для поддержа-
ния необходимого гемостаза потребу-
ется разная сила коагуляции.
Проведение зкецазий и инцизии эяе-
троиожом. Перед операцией очерчи-
вают опухоль с необходимым захватом
здоровой ткани. Узкий прямой нако-
нечник в виде лезвия или иглы встав-
ляют в ручку аппарата и устанавлива-
ют перпендикулярно поверхности ко-
жи. Вначале разрез производят по пе-
риметру всего новообразования до
подкожной клетчатки. Затем один
край приподнимают пинцетом и раз-
рез продолжают под новообразовани-
ем в подкожной клетчатке, подрезая
его снизу так, чтобы избежать чрез-
мерного термического ожога подкож-
ной клетчатки плоскостью наконечни-
ка. Для этого следует уменьшить мощ-
ность аппарата. Если планируют уши-
вание раны, глубина разреза по краям
должна быть такой же, как и в центре,
т.е. рана нс должна быть блюдцеоб-
разной. После того как опухоль пол-
ностью удалена, часто возникает не-
большое точечное кровотечение. Что-
бы его остановить, аппарат переклю-
чают на режим электрокоагуляции. За-
вершают операцию наложением на
рану сухой повязки, которую меняют
ежедневно в течение 1—2 нед. С целью
профилактики инфицирования допол-
нительно под повязку можно исполь-
зовать антибактериальные мази.
Удаление возвышающихся над поверх-
ностью кожи доброкачественных обра-
171
зоваиий на ножке методе и электросек-
ции Эзсктросскция — быстрый и эф-
фективный способ удаления различ-
ных возвышающихся или имеющих
ножку мелких образований па коже и
слизистых оболочках Для удаления
основной массы образования прибор
вначале переключают на нужный ре-
жим. Затем в рабочую ручку вставляют
петлевой наконечник и удерживают,
подобно ручке при письме. При этом
важно, чтобы наружный край ладони
и мизинец находились па коже паци-
ента для придания устойчивого поло-
жения руке врача, если пациент по-
шевели 1ся. Большим и указательным
пяльцами свободной руки для лучшей
фиксации растягивают кожу вокруг
новообразования. Петлевой наконеч-
ник устанавливают таким образом,
чтобы опухоль располагалась в центре,
затем пинцетом захватывают ее вер-
хушку. Разрез производят в основании
новообразования, слегка иодтяшвая
его пинцетом кверху. Основную массу
удаленною новообразования направ-
ляют на гнсто.юптческос исследова-
ние. а остатки окончательно удаляют.
Аппарат переключают в режим элект-
росекния—электростимуляция и уста-
навливают минимальную мощность,
чтобы во время работы нс повредить
соседние ткани. После полного ужале-
ния новообразования оценивают края
раны и. если они отвесные, их следует
сделаю бо ice пологими, чюбы не бы-
ло заметных ра: шчий с окружающей
||(>всрхнос1ью кожи. Для этого можно
воспользоваться игольчатым или ша-
ровидным электродом, переключив ап-
парат в режим элсктродссикапия-
электрофул ьгураи и я.
3 /ектросекция себорейных кератом
Вначале наконечник в виде большой
петли вставляют в рабочую ручку, а
аппарат переключают на комбиниро-
ванный режим работы. Кератомы сле-
дует уданять скобляшими движениями
постепенно, достигая здоровой ткани
Наиболее поверхностные элементы
лучше удалять тангенциально, удержи-
вая наконечник электрода почти го-
ризонтально к поверхности кожи. Уг-
лубляться не следует, так как это мо-
жет привести к чрезмерному ожогу
нижележащих здоровых тканей и об-
разованию рубцов.
Заживление происходит в течение
2—3 нед. В это время можно исполь-
зовать сухие повязки или. при необ-
ходимости, антибактериальные мази.
Закрытие раневого пространства по-
сле электросекции. Большинство ран
после элекгрохирургпческих иссече-
ний ведут открытым способом. В те-
чение первых 2 нед заживление обыч-
но происходит достаточно медленно,
но к 3—4-й неделе значительно уско-
ряется.
Друзой способ — наложение швов на
рапу — не всегда заканчивается удач-
но. Это связано с ожогом краев раны,
всегда имеющим место при электро-
секнии. Тем не менее при правильном
выборе техники проведения процеду-
ры ожог обычно минимальный и за-
живление происходит нормально.
Элеыродесикация и электрофузьгу-
рация. При непосредственном сопри-
косновении активного электрода с ко-
жей возникает эффект электродесика-
ции. Но когда электрод находится на
небольшом расстоянии (2—10 мм) от
кожи, между ними образуется элект-
рическая дуга, имеющая довольно ха-
отичную траекторию. Этот эффект по-
лучил название электрофульгурации.
или бесконтактной SPRAY-коагуля-
ции. Таким образом, различие между
элсктродссикацней и элсктрофузьгу-
рапией заключается только в располо-
жении электрода.
Для проведения электродесикаиии
и электрофульгурации используется
высокочастотный переменный ток с
высоким напряжением и низкой си-
лой.
Феномен элсктродссикацпя-электро-
футьгурация возникает при использо-
вании монополярного активного элек-
трода, с которого электрическая энер-
гия поптдает на кожу и преобразуется
в тепловую, хотя форма тока при этом
напоминает форму тока, использую-
щуюся при коагуляции: здесь также
возникают периодически повторяю-
172
тиеся высокочастотные импульсы, но
их амплитуда значительно больше, а
длительность существенно меньше;
поэтому средняя мощность невелика.
Для создания определенной траек-
тории электрической дуги в некоторых
зарубежных аппаратах дополнительно
предусмотрено специальное устройст-
во, содержащее инертный газ (чаще
всего аргон), который под давлением
направляет дугу в необходимую точку.
К тому же газ предотвращает обугли-
вание тканей, что практически пол-
ностью исключает образование дыма
во время процедуры.
Электродеси кания и электрофульгу-
рация — идеальные методики, когда
необходимо добиться максимально
поверхностной деструкции ткани, на-
пример. при удалении эпидермальных
элементов типа себорейных или акти-
нических кератом, папиллом, плоских
бородавок или мелких эпидермальных
невусов. Кроме того, эти режимы спо-
собствуют гемостазу в случае неболь-
шого кровотечения из капилляров.
Однако они неэффективны при оста-
новке значительного кровотечения из-
за поверхностного характера терми-
ческой деструкции.
Процедура электродесикапни вы-
полняется следующим образом. Аппа-
рат переключают на нужный режим и
устанавливают низкую мощность. В
рабочую ручку вставляют наконечник
в виде иглы или шарика При удале-
нии большой по площади кератомы
наконечник электрода следует попере-
менно устанавливать непосредственно
на множество участков элемента и ак-
тивировать его на 1—2 с в каждой
точке так, чтобы в основании керато-
мы образовывались мелкие пузырьки
Затем обработанный подобным обра-
зом элемент легко снимают с помо-
шью марлевой салфетки. Мелкие об-
разования (папилломы крошечные
эпидермальные невусы) будут быстро
испаряться и превращаться в угольки,
которые без труда удаляют салфеткой,
маникюрными ножницами или кюрет-
кой.
В нашей практике для удаления не-
больших образований мы предпочита-
ем пользовался методом э.чектрофуль-
гу рации. Этот режим вызывает мини-
мальное разрушение тканей. На рис.
6 4 показана последовательность уда-
ления внутридермалыюго невуса. Во
время проведения электрофульгура-
ции электрод нс касается кожи; между
ними образуется электрическая луга,
сжигающая ткань На практике в боль-
шинстве случаев используют обе ме-
тодики, то касаясь электродом элемен-
та, то сжигая его электрической дугой
Одна из наиболее часто встречаю-
щихся ошибок при использовании
электродеси канн и — излишнее давле-
ние на обрабатываемый участок актив-
ным электродом. Это может привести
к снижению эффективности процеду-
ры и поломке электрода. Поэтому при
использовании любого электрохирур-
гического режима ключевым момен-
том является легкое касание активным
электродом образования на коже без
сильного давления на него.
Перед проведением процедуры сле-
дует предупредить пациента о возмож-
ном образовании р\биа на месте уда-
ленного образования К счастью, при
использовании электродесикании и
особенно элсктрофулыурании на лине
и других участках тела из-за макси-
мально поверхностного характера тер-
модеструкиии. ограниченной эпидер-
мисом и сосочковым слоем дермы,
обезображивающие рубны практичес-
ки не возникают. Тем не менее пол-
ностью такую вероятность исключить
нельзя; обычно риск повышается по
мере удаления от головы. Сильное
кровотечение при проведении проце-
дуры наблюдается крайне редко. Во-
лосяные фодликулы также остаются
неповрежденными.
При использовании электродесика-
ции и электрофульгурации для оста-
новки кровотечения необходимым ус-
ловием является относительно сухая
раневая поверхность, так как сильное
кровотечение рассеивает электричес-
кий ток. В последнем случае для до-
стижения более выраженной коагуля-
ции силу тока следует увеличить.
173
Рис. 6.4. Удаление меланоцитарного не-
вуса.
а — до операции; б — анестезия 2 9с раство-
ром лидокаина; в — э.текзрофульгу рация до
образования струпа; г — выравнивание кроев
раны электродесикацией, д — через 2 .мес иоатс
операции.
Во время удаления себорейных и
актинических кератом, бородавок,
кожного рога, папиллом электрохи-
рургическис методы обычно комбипи-
174
руют с кюретажем. При пограничных
и злокачественных новобразованиях
на коже выполняют 3 цикла кюретажа
и электродесикаиию или электро-
фульгурацию.
Не юстатками этих методов являют-
ся сложность выполнения точечных,
прецизионных удалений, а также не-
возможность гистологического кон-
троля.
В некоторых последних моделях ап-
парата МТУСИ разработчики усовер-
шенствовали режим электрофулызра-
L
X
Г
>
к
к
ч
1
Г
с
С
с
г
т
в
г
X
г
h
X
г
т
с
I-
л
г
к
в
г
г
3
б
Г
I'
в
я
в
э
л
ь
г
т
т
к
г
с
т
г
г
ч
е
с
шш, в результате чего появилась воз-
можность се проведения в импульсном
режиме. Это позволило производить
настолько кратковременные (oi десят-
ков миллисекунд до нескольких се-
кунд) ударные воздействия на ткань,
что в ряде случаев не нужна анестезия.
Подобный импульсный режим впе-
рвые был применен во время работы
сСОэ-лазером Возможность работы в
бесконтактном режиме осуществляет-
ся и с помощью плазменных аппара-
тов МТУСИ При их использовании
нет привычного прямою воздействия
высокочастотной энертии на тело па-
циента. Электронный генератор плаз-
менных аппаратов своей энергией
похтерживаст горение газов воздуха в
кислороде того же воздуха. Выделяе-
мая при этом тепловая энергия в виде
горящего факела равномерно обжигает
ткани и мгновенно коагулирует их.
Форма факела регулируется специаль-
ной керамической форсункой Парал-
тельно при работе плазменною аппа-
рата генерируются NO-соединсния,
которые позволяют резко сократить
время заживления послеоперационной
раны. Многочисленные клинические
испытания плазменных аппаратов по-
зволяют прогнозировать их большое
будущее в дерматохирургии.
Элсктрокаутсрпзация. Эффект алект-
рокаугеризации (ЭКТ) возникает при
использовании низкого напряжения и
высокой силы переменного или посто
явного тока. Проходя чсрс-з платино-
вый или серебряный наконечник,
электрический ток за счет сопротив-
ления металла вызывает его накали ва-
нне. С помощью реостата можно ва-
рьировать силу электрического тока и
таким образом регулировать темпера-
туру наконечника Во время эдектро-
каутеризании электрический ток нс
проходит через тело пациента. Де-
струкция ткани происходит исключи-
тельно благодаря высокой температу-
ре, которая возникает сначала в нако-
нечнике, а затем в ткани, в результате
чего ткань коагулируется и превраща-
ется в бесформенную массу вплоть до
обугливания. Элсктрокаутеризацию
применяют прежде всего для останов-
ки кровотечения путем прижигания
накаленным наконечником кровото-
чащих сосудов.
Наконечник каутера должен быть
немного притупленным и нагретым до
ярко-красного цвета. С помощью элект-
рокаутеризации обычно достигается
стойкий гемостаз даже на влажных
кровоточащих участках При недоста-
точно высокой температуре наконеч-
ника происходит налипание на него
коагуляционной ткани, а при слишком
высокой — чрезмерная деструкция.
Заживление раневой поверхности
происходит только вторичным иатяже
нием. обычно в течение 10—14 дней,
а при обширных ранах — более 1 мес.
6.4. Послеоперационная
помощь
После большой ио объему электрохи-
рургичсской операции нередко возни-
кает кровотечение; на рану наклады-
вают давящую повязку и оставляют ее
на 1—2 дня. В последующем перевяз-
ки производят ежедневно, обычно в
течение 7—10 дней. Затем начинается
обычный уход за раной При развитии
обширных слабо прикрепленных к ра-
невой поверхности сырых корок их
следует удалить, а сухие плотно сидя-
щие корки лучше не трогать. Их ос-
новная роль—защита от инфекции и
ускорение эпителизации раневой по-
верхности. Иногда после насильствен-
ного удаления корок может произой-
ти повторное кровотечение, для оста-
новки которою можно либо приме-
нить гемостатические наружные пре-
параты. либо просто прижать кровото-
чащий сосуд пальцем При необхоли
мости можно использовать 3 % раствор
перекиси водорода 1—2 раза в день с
последующим наложением антибакте-
риальной мази и защитной повязки.
Осложнения после электрохпрурт и-
чсских операций встречаются редко.
Иногда могут произойти инфицирова-
ние и нагноение некротической ткани
под коркой. В этой ситуации назна-
175
чают антибиотики перорально иди на-
ружно.
Рубцы на коже после электрохирур-
гичсских манипуляций обычно прини-
мают эстетически приемлемые разме-
ры. Изредка возникающие гипертро-
фические рубцы обычно бывают после
операции на спине или в стернальной
области — в наиболее подверженных
рубцеванию областях тела. Они хоро-
ню поддаются лечению кортикостеро-
идами (см главу 13).
Иногда после электрохирургических
манипуляций на веках развивается
эктропион, а при слишком глубокой
деструкции в области верхней губы —
контрактура губы и крыла носа. Эти
осложнения корректируют методами
пластической хирургии
6.5. Уроки электрохирургии
в дерматокосметологии1
>рок 1. Общие рекомендации
1 Перед тем как приступить к работе,
следует ознакомиться с руководством
по эксплуатации аппарата. Проверьте
электроды, ножную педаль включения
и индикатор работы электрохирурги-
ческого аппарата. Нс включая аппарат
в сеть, вставьте провода нейтрального
и активного электродов в соответст-
вующие гнезда. В ручку активного
электрода вставьте до конца наконеч-
ник в виде шарика. Положите кусок
мяса на нейтральный электрод. Вклю-
чите аппарат в сеть, а регулятор вы-
ходной мощности установите в поло-
жение "Минимум”.
2 При работе в режиме коагуляции
наконечник электрода должен нахо-
диться в легком контакте с поверх-
ностью мяса. Наконечник нс следует
поднимать слишком высоко и в то же
время не нужно пытаться ввести его
в ткани, поскольку при этих положе-
ниях электрода эффект коагуляции нс
будет возникать.
' Из кн.: S.Pollack. S.V. Elcctrosurgcry of
the skin [7|.
3. Ножной педалью активируйте
электрод и затем слегка прикоснитесь
наконечником к поверхности мяса на
2—3 с. Повторяйте эту процедуру, по-
степенно увеличивая выходную мощ-
ность аппарата. Коагуляция будет про-
являться ожогом в виде белою пятна
на поверхности мяса. Обратите вни-
мание на то, что при увеличении мощ-
ности поверхность ожога будет увели-
чиваться по периферии электрета.
4. Повторите действие, описанное в
п. 3. но вместо того чтобы установить
электрод стационарно, медленно кру-
говыми движениями перемещайте его
по поверхности мяса. В этом слу-
чае движущийся наконечник будет вы-
зывать более поверхностный ожог
ткани, чем если бы он был неподвиж-
ным.
5. Повторите это упражнение при
отключенном нейтральном электроде,
без которого для возникновения тер-
мического ожога ткани потребуется
перенастройка аппарата на более вы-
сокие энергетические парамшры.
6 Вновь подключите нейтральный
электрод. Повторите указанную выше
процедуру, но вместо шарикового ис-
пользуйте тонкий игольчатый нако-
нечник. который в большей степени
концентрирует энергию и потому спо-
собен резать ткани
7. Переключите коагулирующий ре-
жим на смешанный (электросекция-
элсктрокоагуляиия) и попробуйте про-
извести разрез. Затем вновь переклю-
чите аппарат на режим электросекшш
и вновь повторите разрез. Обратите
внимание на то, что эти режимы вы-
зывают меньшее термическое повреж
Денис ткани.
Температуру ткани в местах ее со-
прикасания с электродом рассчитыва-
ют по формуле
I
>
с
I
т
I
1дс Т —температура ткани по площа-
ди контакта; t — время, в течение ко-
торого электрод находится в контакте
с тканью; N — мощность; S — пло-
щадь электрода.
1
I
>
э
г
к
Г
и
д
I
э
л
т
II
с
к
з;
т
э.
и
н
и
Г
TJ
е'
н
и
Э'
и
Р:
н
м
;п
П'
р;
м
Э1
176
12
При использовании разных режи-
мов важно минимизировать термичес-
кий ожог ткани. Эго достигается за
счет быстрого перемещения электрода
в тканях с использованием относи-
тельно низкой мощности, соответст-
вующей размеру электрода.
5рок 2. Режим электросекнии
I. Установите аппарат в режим разре-
за (увеличьте уровень мощности).
2. Положите кусок мяса гш пластину
нейтрального электрода. Наконечник
электрода держите перпендикулярно к
поверхности мяса и сделайте несколь-
ко разрезов разной длины и глубины.
При этом разрез производите не толч-
ками, а плавно и равномерно, без
давления на электрод. При выполне-
нии процедуры наконечник активного
электрода будет искрить, а раневое
ложе изменит цвет и станет белесова-
тый.
3. Снизьте мощность до минималь-
ной на шкале и вновь попытайтесь
сделать разрез. Вы заметите, что на-
конечник либо вообще перестанет ре-
зать мясо, либо будет делать это с
трудом из-за налипания ткани на
электрод.
4 Повторите процедуру, постепенно
повышая мощность, и найдите значе-
ние, прн котором наконечник не будет
искрить и станет легко рассекать ткань.
При этом края раны должны быть
гладкими. Таким образом осуществля-
ется настройка аппарата для выполне-
ния элекгросекцни.
5 Снимите насадку в виде иглы и
наденьте насадку-петлю. Так как с
этою момента будут использоваться
наконечники разной формы и разного
размера, то, естественно, потребуются
небольшие изменения в регулировке
мощности, чтобы предотвратить при-
липание или искренне. После того как
подобрана необходимая мощность, от-
работайте методику удаления петлей
маленьких кусочков ткани. Удобнее
это упражнение делать но краям кус-
ка мяса. Теперь попробуйте изменить
глубину разреза, отрезая поперемен-
но то толстые, то очень тонкие кусоч-
ки мяса. Такая техника иссечения в
клинических условиях применяется
при взятии поверхностных образцов
кожи.
6. Отпустив педаль, отключите мощ-
ность. Пинцетом захватите небольшой
кусочек мяса и проденьте его через
петлю, затем немного подтяните его
вверх. Активируйте педалью электрод
и попробуйте отсечь ткань Именно
таким образом в клинических услови-
ях удаляют мелкие папилломы на ко-
же. Так как при этом происходит ми-
нимальный ожог ткани, то удаленные
новообразования при необходимости
могут быть направлены на гистологи-
ческое исследование. Возникающее
при разрезе кровотечение можно пре-
кратить. переключив аппарат в режим
коагуляции.
Таким образом, вы убедились, что
в режиме чистого разреза происходит
минимальное термическое поврежде-
ние, приводящее к образованию глад-
ких. ровных краев раны. Поэтому
такой режим применяют при вы-
полнении хирургических разрезов, ис-
сечений, взятия биоптатов, а также
для быстрого удаления папиллом и
других мелких новообразований на
коже.
Урок 3 Смешанный режущий режим
1. Переключите аппарат в смешанный
режим и выполните упражнения вто-
рого урока: разрезы, иссечения, про-
цедуры с использованием пинцета.
Так как в этом случае реализуют од-
новременно и режушин и коагуляци-
онный эффекты, поверхность краев
раны будет подвержена большему тер-
мическому ожогу, чем при чистой
элсктротомии. Эффект коагуляции
также приведет к тому, что скорость
электросекции в смешанном режи-
ме будет несколько меньше, чем при
использовании чисто режущего режи-
ма и. кроме того, будет наблюдаться
небольшое налипание ткани на нако-
нечник
12—7о90, ДхТЯМг>В
177
Урок 4. Эллипсовидное иссечение
1. В соответствующие тс-зда аппарата
вставьте активный и нейтральный
электроды и выберите режим электро-
коагуляции. В ручку активного элект-
рода вставьте шариковый наконечник
Регулировать мощность следует таким
образом, чтобы коагуляция происхо-
дила через 1—2 с. Произведите элект-
рокоагуляцию пяти участков на куске
мяса, приблизительно через каждые
15 мм Каждая коагулированная об-
ласть должна иметь диаметр около 3—
4 мм Предстаиьге, что эти участки —
поверхностные доброкачественные но-
вообразования.
2. Установите смешанный режим и
подберите оптимальную мощность.
Вставьте в ручку активного электрода
петлевой наконечник, чтобы поверх-
ностно иссечь одно из “новообразова-
нии" Если необходимо, отрегулируйте
мощность таким образом, чтобы при
рассечении ткани электрод нс искрил
и к нему нс прилипала ткань. Попы-
тайтесь этим способом иссечь остав-
шиеся “новообразования”, с каждым
разом улучшая технику удаления.
3. Снимите петлевой наконечник и
наденьте иглу. Сначала сделайте иглой
эллипсовидный разрез вокруг “ново-
образования”, а затем с помощью пин-
цета приподнимите край и иссеките
основу. Эта манипуляция обычно вы-
полняется при удалении крупных
доброкачественных элементов, кото-
рые невозможно удалить петлей. По-
пытайтесь также иссечь “новообразо-
вание" слой за сдоем в виде дисков
толшипой 1 мм.
4 Тем же наконечником произве-
дите более глубокий эллипсовидный
разрез по краям “элемента" и ровно
иссеките его. Концентрируйте внима-
ние на движении электрода: оно долж-
но быть равномерным, а нс толчками.
При этом возникающий термический
ожог по периферии элсмрода должен
быть минимальным, так как именно
этот процесс в клинических условиях
является одной из причин образова-
ния грубых рубцов. Используйте хи-
рургический скальпель для того, чтобы
иссечь оставшиеся “новообразова-
ния", и оцените, с каким инструмен-
том вам легче работать.
Урок 5. Режим электрокоагуляции
1. В клинической практике элсктро-
коа1уляния наиболее часто использу-
ется для остановки кровотечения из
мелких сосудов. При выполнении этой
процедуры важно избегать чрезмерной
термической деструкции здоровой тка-
ни и каждый раз, когда это возможно,
стараться ограничиваться только облас-
тью кровотечения. Этот режим вы уже
применяли на первом уроке, при коа-
гуляции участков ткани.
2. Переключите аппарат в режим
электрокоагуляции и вставьте шари-
ковый наконечник в ручку активного
электрода. Захватите пинцетом кусо-
чек мяса. Включите аппарат и прикос-
нитесь электродом непосредственно к
бранше пинцета. Вы увидите, как на
поверхности мяса появится неболь-
шой ожог (приблизительно через 2—
3 с). Попытайтесь коагулировать на
разных участках куска мяса, изменяя
при этом мощность аппарата. При на-
личии биполярного пинцета повторите
ту же процедуру с ним.
3. Режим электрокоагуляции может
также быть применен при эпиляции
и удалении телеангиэктазий. Технике
удаления телеангиэктазий можно по-
пытаться научиться на куске мяса.
Вставьте тонкий прямой волосковый
наконечник в ручку активного элект-
рода, а на аппарате установите мини-
мальную мощность. Нажмите на пе-
даль и на долю секунды слегка кос-
нитесь волоском поверхности мяса. На
месте укола появится крошечный
ожог. Варьируйте .мощность для того,
чтобы отрегулировать этот эффект.
4. Наденьте шариковый наконечник
и увеличьте мощность Попробуйте
коагулировать “высыпание" на по-
верхности мяса диаметром приблизи-
тельно 6 мм в течение 2—3 с. При
этом наконечник электрода должен
178
находиться б постоянном движении.
Отрежьте скальпелем коагулирован-
ную ткань и оцените глубину терми-
ческой деструкции. Сравните резуль-
тат с эффектом элсктрофульгурации.
Таким образом, режим электрокоа-
гуляции обеспечивает гемостаз в мел-
ких сосудах Этот режим достигается
и косвенным путем, когда коагулиро-
вание кровоточащего сосуда, захвачен-
ного пинцетом, производят касанием
электродом бранит пинцета (при от-
сутствии биполярного пинцета). Элект-
рокоагуляция применяется также и в
других целях: для глубокой термичес-
кой деструкции ткани, эпиляции и
удаления телангнэктазий.
Зрок 6. Режимы электродесикации
и элсктрофульгурации
1. Подключите активный электрод в
гнездо ЭД-ЭФ В ручку активного
электрода вставьте шариковый нако-
нечник Установив относительно низ-
кую мощность, выполните упражне-
ние 4 урока 5 и попытайтесь подверг-
нуть элсктродссикапии “новообразова-
ние" диаметром приблизительно 6 мм
в течение 2—3 с. При этом наконеч-
ник также должен находиться в по-
стоянном движении. Скальпелем вы-
режьте обработанный кусочек мяса и
оцените глубину термической де-
струкции ткани. Сравните результат с
эффе ктом эле кт ро коа гулящ i и
2. В ручку активного электрода
вставьте наконечник в виде иглы. По-
вторите предыдущее упражнение, ва-
рьируя мощность, но при этом ста-
райтесь держать наконечник на очень
небольшом расстоянии (приблизи-
тельно 1—2 мм) от поверхности мяса.
Обратите внимание на образующуюся
электрическую дуту между наконечни-
ком и тканью (эффект элекгрофульгу-
рапин)
Таким образом, использование ре-
жима электродесикации приводит к
выраженной дегидратации ткани, по-
этому целесообразно при термической
деструкции различных поверхностных
образований на коже человека. Похо-
жий эффект можно получить с помо-
шью алектрофульгурапии но при ус-
ловии высокой мощности. Гем не ме-
нее, сравнивая термическое повреж-
дение ткани, можно отмстить, что при
элсктрофульгурации оно меньше, чем
при электрадесиканин. Это связано с
тем. что при элсктрофульгурации име-
ется воздушная прослойка между
электродом и кожей, как бы рассеи-
вающая высокую температуру, а также
с тем, что электрическая дуга как бы
скачет вследствие образования поверх-
ностного угольного струпа, имеющею
другое сопротивление. Это ограничи-
вает глубину ожога ткани и, таким
образом, уменьшает вероятность обра-
зования грубых рубцов.
ТЕСТЫ
1. Из перечисленных режимов электро-
хирургии для устранения морщин на
лице используют:
а) электрокаутеризанню.
б) элекгросекшпо;
в) электродесикаиию.
г) элсктрофульгурацню;
д) коблацию.
2. Для того чтобы остановить кровоте-
чение из операционной раны, аппа-
рат ЭХВЧ переключают в режим:
а) электрокоагуляции;
б) элсктросскнии;
в) элсктродесикации;
г) электрофульгуршии;
д) коблации.
3. Активный электрод аппарата ЭХВЧ
не касается поверхности кожи при
работе в режиме:
а) электросекции;
б) электрокоагуляции;
в) эдектрокаутеризации;
г) элсктродссикапии;
д) э.текгрофульгурации.
4. Абсолютным противопоказанием к
электрохирургии являются:
а) заболевания желудочно-кишечно-
го тракта;
б) кардиостимуляюр;
в) гепатит;
г) ВИЧ инфекция;
д) герпетическая инфекция
5. Из перечисленных новообразований
на коже не рекомендуют удалять
элсктрохмрургическими методами:
12*
179
а) себорейные кератомы,
6) фиброму;
в) папилломы:
г) меланому,
д) сальную кисту.
6. Биопсию кожи проводя! в режиме:
а) элсктросскции;
6) электрокоагуляции;
в) электрокаугеризании,
г) элсктродесикаиии;
д) электрофульгурании.
Правильные ответы: 1 2а; Зд; 46; 5г; ба.
СПИСОК ЛИ ГЕРА ТУРЫ
I Федоров И.В., Никитин А. Г. Клиничес-
кая электрохирургия. — М ' ГЭОТАР
МЕДИЦИНА. 1997.
2. Braun-Falco О.. Piewig G.. Wolff Illi
Dermatology. — Berlin: Springer. 2000.
3. Bunts R L , Carruthers A . Langstry J. ft
al. Elect rosurgical Skin Resurfacing: A
New Bipolar Inst rumen! // J Dermatol
Surg. - 1999. - Vol. 25. - P. 582-586.
4. Hainer B.L. Fundamentals of clectrosur-
gcry // J Amer. Board. Fam. Piact. —
1991. - Vol. 4. - P. 419-426.
5. Jackson R., Lauglin S. Elcctrosurgcry //
Derm nologic clinics. — Vol. 2 / Ed. E. Ep-
stein. — Philadelphia: Saunders, 1984. —
P. 233- 244.
6. Le lasxur J.G.. Kennard C.D., Em- ley
E.Af. et al. Dermatologic clcclrosurgcry in
patients with implantable cardioverter-de-
fibrillators and pacemakers // J. Dermatol.
Surg. - 1998 - Vol. 24. - P. 233-240
7. Pollack S. К Elcctrosurgery of the skin. —
New York: Chuclul) Livingstone. 1991.
8. Sebben J.E. Elcetrosurgcry principles:
cutting current and cutaneous surgery,
part I // J. Dermatol. Sure. Oncol. —
1988.-Vol. 14.-P. 29-3L
9. Sebben J.E. Electrosnrgery principles, cut-
ting current and cutaneous surgery, part
II //J. Dermatol. Surg Oncol. — 1988. —
Vol. 14.— P. 147—150
Глава 7
КРИОТЕРАПИЯ И КРИОХИРУРГИЯ
В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Ю.С. Бутов. С Н. Ахтямов
Криотерапия — метод воздействия на
кожу низкотемпературных агентов —
криогенов, позволяющих снизить тем-
пературу кожи, вызвать временный
спазм поверхностных сосудов с после-
дующим их расширением, а также
уменьшить воспалительную реакцию.
Криотерапия не разрушает ткани, а,
наоборот, стимулирует их функцио-
нальную активность, поэтому широко
применяется при многих заболеваниях
кожи.
Наибольший терапевтический эф-
фект дают твердая двуокись углерода
(-78 °C), окись азота (—89 °C) и жид-
кий азот (—196 °C) Другие криоге-
ны — дихлортеграфторэтан (фреон 114),
хлорэтил и комбинацию фреона 114
(75 %) и хлорэтила (25 %) — фтор-
этил — нс используют в лечебных це-
лях из-за возможных токсических эф-
фектов. Эти криогены можно приме-
нять только кратковременно (5—10 с)
в качестве анестетиков при удалении
мелких папиллом, кератом и борода-
вок. а также при выполнении механи-
ческой дермабразии В последнем слу-
чае целью их применения является
снижение температуры кожи для при-
дания ей плотной малоподвижной
консистенции, позволяющей равно-
мерно удалять слои кожи фрезой.
Жидкий азот имеет максимально
низкую температуру кипения, поэто-
му, кроме терапевтических целен, сю
используют для проведения криолс-
струкнии (криохирургии).
Криохирургическое воздействие, ис-
пользуя деструктивный потенциал
жидкою азота разрушает патологи-
чески измененные ткани и в опреде-
ленных ситуациях является алыерна-
тивой традиционным хирургическим
методам лечения при доброкачествен-
ных и некоторых злокачественных но-
вообразованиях кожи.
7.1. Механизм повреждения
биологических тканей
криогеном
По данным ряда авторов (3, 7, 10, 13|.
механизм повреждения тканей крио-
геном объясняется деструктивным воз-
действием на клеточные элементы и
поверхностные сосуды вследствие об-
разования кристаллов льда внутри
клеток и сосудов. Во время оттаива-
ния в клетках повышается концентра-
ция электролитов, что сопровождает-
ся повторной кристаллизацией, уско-
ряющей их разрушение. Нод влияни-
ем низких температур возникают мик-
ропирку.шторные нарушения в виде
сосудистого стаза, усугубляющие де-
структивные изменения в тканях. По-
вторные циклы замораживания со-
провождаются максимальной деструк-
цией клеток.
Разрушительное воздействие крио-
гена на опухоль обусловлено его губи-
тельным действием на ее клетки и
строму. При этом сохраняются струк-
турный остов, коллагеновые волокна
и способность к регенерации нервных
волокон. Это обеспечивает нормаль-
ное заживление раневой поверхности
после криодеструкции. Кроме того, ми-
грация меланоцитов из краевой зоны
раны и оставшихся неповрежденными
сально-волосяных фолликулов спо-
собствует также и нормальному про-
цессу репигментации, трудности с ко-
торой возникают только при проведе-
нии глубокой криодеструкиии, когда
181
происх дит массированное поврежде-
ние меланоцитов.
При любом типе криовоздеиствия
важно учитывать три основных фактора:
время замораживания и оттаивания тка-
ни. распространение замораживания по
периферии элемента, количество цик-
лов замораживания-оттаивания.
Время замораживания зависит от ха-
рактера элемента на коже и метола
воздействия. При лечении доброкаче-
ственных новообразований кожи, на-
пример обыкновенной бородавки, вре-
мя се контакта с криогеном должно
быть относительно коротким, так как
в этом случае необходимо заморозить
тол1.ко сам эпидермальный элемент с
целью отделения его от пермоэпидер-
мальной границы. В то же время при
замораживании пограничных опухолей
или карцином время контакта криогена
с опухолью значительно возрастает.
Это обусловлено необходимостью крио-
деструкции всего объема опухолевой
ткани, нередко проникающей в глубо-
кие слои кожи. Процесс заморажива-
ния при этом контролируют с помо-
щью специальных термоэлементов,
которые вводят под опухоль. Раньше
оптимальной температурой для крио-
деструкиии карцином считали замора-
живание до -20 °C. однако уже уста-
новлено. что такая температура недо-
статочна для полного разрушения ма-
лигнизированных клеток [3, 8, Н|.
Современные технологии криодек-
струкции таких опухолей, как базаль-
но-клеточный и плоскоклеточный
рак, основаны на достижении темпе-
ратуры —50 °C, при которой полностью
разрушается опухоль.
Время оттаивания также является
важным параметром для мониторинга
терапии и примерно в 2—3 раза боль-
ше времени замораживания.
Распространение замораживания за
пределы элемента допускается как в
случае удаления доброкачественных
новообразований, так и при криоде-
струкции карцином. В первом случае
замораживание должно распространять-
ся за пределы элемента на 2—3 мм от
сю границ, во втором — на 1—2 см.
Количество циклов замораживания-
оттаивания — четвертое условие каче-
ственно проведенного криовоздейст-
вия. Для достижения хорошего резуль-
тата при удалении доброкачественных
новообразований нередко достаточно
одного цикла. В то же время при
удалении пограничнь и злокачест-
венных опухолей проводится 2 или 3
таких цикла.
Наконец, важно помнить, что при
удалении новообразования любого ти-
па криодеструкцпю следует выполнять
точно в таком же объеме ткани, какой
был бы удален при хирургическом
вмешательстве.
7.2. Оборудование
для криовоздействия
Выбор аппарата для криовоздействия
зависит от цели его применения и
свойств используемого криогена. Наи-
более универсальным криогеном яв-
ляется жидкий азот, с помощью кото-
рого проводится как криотерапия, так
и криодеструкцпя. Разработано не-
сколько способов криовоздеиствия.
♦ Замораживание распылением (ме-
тод открытого спрея), когда криоген
в виде тонкой газообразной струи
попадает ио ткани и замораживает
их. В аппаратах, имеющих режим
открытого спрея, предусмотрены
устройства, позволяющие лучше
контролировать подачу криогена и
регулировать силу распыления.
♦ Контактное воздействие (метод зон-
да). при котором криоген вначале
охлаждает металлический наконеч-
ник (зонд, открытый и закрытый
конус), осуществляющий в свою оче-
редь замораживание ткани. Этот ме-
тод имеет ряд модификаций. Так,
методика наконечников включает ис-
пользование полых цилиндрических
или конических наконечников, ох-
лаждающихся распылением в них
жидкого азота. Наконечники пред-
ставляют собой открытую или за-
крытую систему, исключающую воз-
можность прямого контакта крио-
гена с кожей.
182
Рис 7.1. Насадки, применяемые в криоаппаратах
а — зонд; б — закрытый конус; в — открытым конус; г — открытый спрей.
Рис. 7.2. Способы введения иглы термоэлемента для измерения температуры в опухоли,
з — термоэлемент введен па глубину 5 мм под опухоль; б — термоэлемент введен на глубину
на расстояние 3 мм от опухоли. I — термоэлемент; 2 — зонд; 3 — опухоль.
♦ Метод ‘"камыша" предусматривает
использование смоченного в жидком
азоте тампона. Для этого кусочек
ваты плотно накручивают на дере-
вянную палочку.
На основе первых двух методик бы-
ли разработаны криоаппараты, рабо-
тающие как в режиме зонда. так и в
режиме открытого спрея.
При соприкосновении криозонда с
поверхностью кожи происходит резкое
снижение температуры, в результате
чего кожа начинает охлаждаться, а
зонд, наоборот, нагреваться.
Этот процесс сопровождается испа-
рением азота, проходящего через от-
водящую трубку или клапан. На рис
7.1 представлены насадки для закры-
того способа охлаждения кожи и для
открытого контакта азота с кожей.
Инструментальный контроль за по-
нижением температуры ткани в замора-
живаемой зоне используют в основном
при криодеструкции злокачественных
опухолей. Для этого применяют тер-
моэлементы, оснащенные специаль-
ными тонкими иглами, которые вво-
дят либо под новообразование, либо
рядом с ним (рис. 7.2). Измерение
температуры производят в нескольких
точках опухоли.
7.3. Показания
и противопоказания
к криовоздействию
Ниже приведен перечень заболеваний
кожи при которых осуществляются
криотерапия и криодеструкция [6, 9.
12, 13|.
183
♦ Доброкачественные дерматозы: уг-
ри, плоские и нитевидные бородав-
ки, варикозная болели», гиперпла-
зия сальных желез. нюНпын гидра-
денит. гнездная алопеция. диссеми-
нированный актинический пороке-
ратоз. красный плоский лишай,
красная волчанка, лептигиноз, со-
лнечное лентиго, пруриго узловатое,
псориаз, ринофима. розацеа, старе-
ние кожи, старческий зуд.
♦ Доброкачественные новообразова-
ния аленоматоз, аш иолимфоидная
гиперплазия, ангиокератома Фор-
дайса. аденома сальных желез, ан-
гиома. ашиоксратома, дерматофиб-
рома. болезнь Кирле, околоногге-
вые, вульгарные, подошвенные бо-
родавки, венозные гемангиомы,
гранулема на лице, кслоидиыс руб-
цы, кольцевидная гранулема кон-
диломы остроконечные, контатоз-
ный моллюск, ксантомы, ладонные
нороксратомы, лимфатниома. лим-
фацитома. миксоидные кисты, не-
вусы, включая эпидермальные. пи-
огенная гранулема, порокератоз
Мибелли, себорейные кератомы,
сирингома, стсатоцистома множест-
венная, трихоэпителиома.
♦ Предраковые новообразования: ак-
тинический хейлит, актинические
кератомы, лентиго малигнизирован-
ное, лейкоплакии, кератоаканто.ма.
♦ Злокачественные новообразования:
актинические кератозы с трансфор-
мацией в плоскоклеточный рак.
атипичная фибросаркома, базально-
клеточный рак, болезнь Боуэна, ме-
тастазы меланомы (только в каче-
стве паллиативного метода), плос-
коклеточный рак, саркома Калоши.
11реимушествами криовоздействия
являются:
• возможность выполнения процедур
в амбулаторных условиях:
• невысокая стоимость;
• отсутствие необходимости в обшей
анестезии, возможность в отдельных
случаях при удалении крупных ново-
образований отраничиться локальной
анестезией;
• безопасность и простота выполне-
ния процедур;
• возможность осуществления на лю-
бых участках тела и лица,
• возможность использования у бере-
менных женщин;
• возможность применения у пациен-
тов, испытывающих панический страх
перед оперативным вмешательст-
вом;
• хорошие косметические результаты.
Противопоказаниями к крновозлей-
ствию являются холодовая крапивница
и криоглобулинемия.
7.4 Методы криовоздействия
Метол "камыша” используют в дерма-
токосмстологпи в основном при про-
ведении криомассажа. Вначале дере-
вянную палочку с плотно накручен-
ной па нее ваткой, напоминающую
камыш, погружают в термос с жидким
азотом После пронизывания в жид-
ком азоте палочку следует слегка
встряхнуть и установить параллельно
поверхности кожи. Затем осуществля-
ют энергичные движения по массаж-
ным линиям, совершая вращение “ка-
мыша”. На месте соприкосновения с
кожей должен появиться иней, исче-
зающий в течение 1—2 с Вначале об-
рабатывают подбородок, затем об-
ласть тек. носа и лба. При этом в
зоне лба и носа движения должны
быть нежными и аккуратными из-за
высокой чувствительности и ранимос-
ти кожи, лишенной в этой области
подкожной клетчатки. Сеанс криомас-
сажа обычно занимает от 2 до 5 мин.
При этом важно нс слишком сильно
замораживать кожу пациента так как
это может привести к разрушению
эпидермиса и дермы с последующим
образованием эрозий или язв.
Метод “камыша” наиболее часто
используют для удаления различных
поверхностных доброкачественных но-
вообразований (бородавки, лентиги-
нозные пятна, керато! ические высы-
пания н т.п).
184
Рнс. 7.3. Влияние формы
зонда на глубину и площадь
замораживания
а — увеличение плошали крио-
воиейезния с помошью адап-
тер; б — увеличение глубины
замораживания путем введе-
ния зонда в новообразование.
I — зонд. 2 — адаптер.
Деревянную палочку с накрученной
на нее ваткой погружают в термос с
жидким азотом, затем ее кончик на
10—40 с прижимают к новообразова-
нию. Продолжительность экспозиции
криогена зависит от размера элемента
Как правило, замораживающая спо-
собность жидкою азота, применяемо-
го методом “камыша”, ограничивается
глубиной нс более 2 мм.
Метод зонда используют преимуще-
ственно для криодеструкции доброка-
чественных новообразований кожи:
гемангиом, дерма гофибром. миксоид-
ных кист, гиперплазированных саль-
ных желез, кольцевидной гранулемы,
а также единичных базалиом
Кроме трех базовых факторов крио-
воздействия, важно учитывать, что на
объем замороженной ткани при исполь-
зовании криозонда также влияют его
температура, глубина и площадь замо-
раживания. давление, оказываемое зон-
дом, и кровоснабжение участка кожи
Для полноценного замораживания
необходимо создать определенный
температурный градиент между крио-
зондом и тканью. Для этого зонд дол-
жен быть максимально холодным
Криозонд с жидким азотом помещают
над образованием и плотно прижима-
ют к нему в течение 20—180 с в
зависимости от объема элемента
Вначале ткань белеет и покрывается
инеем, затем замораживание посте-
пенно достигает более глубоких слоев
новообразования. Замораживание про-
водят до тех пор. пока оно не охватит
полностью все новообразование, а при
пограничных и злокачественных опу-
холях — и прилегающую область види-
мо здоровой ткани. Затем подачу жид-
кого азота прекращают Постепенно
распространение замораживания на-
чинает уменьшатгля, так как темпера-
тура на периферии замороженного
участка начинает повышаться вследст-
вие воздействия высокой температуры,
индуцированной кровообращением.
Кроме температуры зонда, на каче-
ство криодеструкции влияют глубина
и площадь контакта между зондом и
тканью (рис. 7 3) Увеличение рабочей
площади зонда за счет использования
специального адаптера расширяет
площадь замораживания, но уменьша-
ет глубину промерзания. Уменьшение
площади зонда и внедрение его в кожу
ведут к образованию глубоких полу-
сферических участков замораживания.
Чтобы обеспечить хороший контакт
с кожей и добиться поверхностного
замораживания, зонд плотно прижима-
ют к обрабатываемому элементу'. Для
усиления контакта на поверхность кожи
также можно нанести водорастворимый
гель. Как только зонд коснулся элемен-
та, необходимо обеспечить его плотный
контакт с кожей, так как любое нару-
шение контакта между тканью и зондом
приведет к изменению теплообмена и
может закончиться неадекватным замо-
раживанием
Погружение зонда в ткань приводит
к глубокому замораживанию, пропор-
циональному глубине его проникнове-
ния. В основном такую методику
применяют при сосудистых опухолях.
185
В этом слгзас с помощью игольчатого
зонда, вводимого в опухоль, сначала
непрерывно замораживают сосуды, а
затем постепенно прогревают их. что-
бы предотвратить массивное кровоте-
чение. Кроме того, проникающая крио-
хирургия используется для разрушения
некоторых карцином с инвазией глу-
боко в кожу и подкожную клетчатку,
когда требуезся максимальная криодс-
струкция.
В целом преимущество метола зонда
заключается в том. что он обеспечи-
вает образование более предсказуемой
области криодеструкции по сравне-
нию с методом открытого спрея.
Принципиальным недостатком это-
го метода является прилипание зонда
к ткани, что затрудняет его движение
во коже. Кроме того, любые наруше-
ния контакта ткани и рабочей поверх-
ности зонда влияют на теплообмен и
замораживание будет недостаточным.
Метод открытого спрея применяют
при себорейных кератомах. нодулокис-
тозных угрях, актинических кератозах и
хейлитах. бородавках, хтокачественном
лентиго, кератоз кант оме и некоторых
других новообразованиях кожи.
Применение метола открытого спрея
при указанных заболеваниях кожи
имеет свои особенности в зависимости
от типа дерматоза.
При проведении процедуры струю
криогена направляют на очаг пораже-
ния с расстояния 1—2 см иод углом
90°. Если площадь элемента составля-
ет несколько квадратных сантиметров,
производят равномерную обработку
всей поверхности, добиваясь необхо-
димого замораживания. Таким обра-
зом можно орошать достаточно об-
ширные площади кожи, не боясь вы-
звать глубокие повреждения дермы и
подкожной клетчатки, так как глубина
замораживания остается небольшой.
Преимущество метода заключается
в возможности быстро замораживать
обширные поверхности и достшать те-
рапевтического результата, нс опасаясь
возникновения серьезных побочных ре-
акций. Вместе с тем существует ряд
факторов, ограничивающих его приме-
нение: во-первых, невозможно достичь
глубокого замораживания; во-вторых,
длительное распыление криогена на
патологический очаг может привести
к затеканию его на соседние участки
здоровой кожи и повредить их.
7.5. Криотерапия
доброкачественных
заболеваний кожи
Угри. Криотерапию проводят с помо-
щью методики спрея или “камыша”.
Папулопустулезные высыпания под-
вергают легкому воздействию в тече-
ние нескольких секунд.
Ухты и кисты конглобатного акне
нуждаются в более длительном замо-
раживании (5—10 с). В последнем слу-
чае криотерапия является в какой-то
мере альтернативой роаккутану, осо-
бенно когда существует опасность раз-
вития его тератогенных эффектов.
Инверсная форма угрей, сопровож-
дающаяся образованием кслоидных
рубцов, хорошо поддастся криоде-
струкцип в комбинации с введением
кортикостероидов в ткань рубца. Как
ранило, с помощью спрея проводится
два 15-сскутздных цикла заморажива-
ния-оттаивания. При этом положи-
тельные результаты достигаются у 80 сс
больных |9. 13].
Криовоздействие при гнездной ало-
пеции — заболевании, имеющем му.ть-
гифакторныи генез, является методом
терапии, дополняющим основные ле-
чебные препараты (сосудистые, анти-
гистаминные препараты, витамины,
наружные кортикостероиды и т.д.).
Криотерапия может выполняться в
форме как криомассажа, так и легкой
криодеструкции без глубокого повреж-
дения дермы. Наиболее широко при-
меняют криомассаж участков об зысе-
ния. Его выполняют дважды за про-
цедуру до появления легкого инея,
исчезающего через 2—3 с; на курс
лечения от 10 до 20 процедур. В этом
случае рост волос в очагах облысения
отмечен у 60 % больных |16].
У пациентов с длительно протскаю-
186
шей гнездной алопецией, имеющих
стойкие, малочувствительные к тради-
ционной терапии очат облысения,
могут быть эффективны методы от-
крытого спрея и зонда. При этом за-
мораживание в очагах облысения про-
водится в течение 5—10 с двойным
циклом замораживания-оттаивания до
образования пузырей. В среднем для
достижения хороших результатов было
необходимо 4—6 процедур.
Псориаз R Scoggins [21] описал
случаи успешной криотерапии псо-
риаза с помощью методов открытого
спрея и “камыша”. Основными усло-
виями. обеспечивающими оптималь-
ные результаты, но мнению автора,
были выбор пациентов только в ста-
ционарной или регрессирующей ста-
дии псориаза и образование мелких
пузырей ио всей поверхности бляшек.
Тем не менее длительность ремиссии
после криотерапии была непредска-
зуема и длилась от нескольких недель
до нескольких лет даже после прове-
дения одною сеанса криовоздействия.
Розацеа Несмотря на то что крио-
терапия является только дополнитель-
ным методом лечения (к основным
методам лечения относят применение
антибиотиков, роаккутана и метрони-
дазола). она заметно уменьшает отеч-
ность, эритему и папулезные высыпа-
ния. Криомассаж проводят по эстети-
ческим зонам лица методом “камы-
ша". Мы предпочитаем проводить
криотерапию постепенно, начиная с
2 мин на всю процедуру 3 раза в
неделю. При этом на коже остается
быстро (через 1—2 с) исчезающий иней.
С каждой следующей процедурой вре-
мя экспозиции криогена увеличиваем
на 30 с. На курс обычно достаточно
10—15 процедур.
7.6. Криодеструкция
доброкачественных
новообразований кожи
Актинические кератомы представляют
собой множественные высыпания в
виде плоских иди слегка возвышаю-
щихся над поверхностью кожи папул
коричневых оттенков, покрытых жест-
кими ороговевшими чешуйками Ак-
тинические кератомы в основном рас-
полагаются на участках, подвергавших-
ся длительному воздействию солнеч-
ных лучей (лицо, уши, шея, плечи и
кисти рук).
Криодеструкция является одним из
эффективных методов терапии. Дли-
тельность процедуры, проводимой ме-
тодом открытого спрея пли "камыша”,
в этом случае составляет 5—10 с. По-
добным образом можно проводить ле-
чение при множественных актиничес-
ких и себорейных кератома.х. ленти-
гинозных высыпаниях ио всей поверх-
ности лица. Результаты терапии видны
уже через 5—7 дней после первой
процедуры
Актинический усилит может проте-
кать в сухой (множество чешуек, тре-
щин) или экссудативной (корочки,
отек) форме Методы открытого спрея
и закрытого конуса часто используют
при сухой форме актинического хен-
лита и лейкоплакий Некоторые авто-
ры рекомендуют в этих случаях про-
водить воздействие методом открытого
спрея, в течение 5—10 с направляя
струю криогена на высыпание, либо
методом закрытого конуса на 10—15 с
[12. 13. 17|.
В терапии вульгарных бородавок и
остроконечных кондилом. как показы-
вают наш опыт, а также данные ли-
тературы [5. 13). эффективнее ис-
пользовать методы зонда или откры-
того спрея. При этом время контакта
криогена с бородавкой составляет 10—
20 с. Успех лечения во многом зависит
от продолжительности воздействия
Полноценное замораживание бородав-
ки приводит к образованию пузыря в
се основании и отделению бородавки
от дермоэпидермальной границы.
Плоские бородавки замораживают в
течение нескольких секунд методом
“камыша” или открытого спрея Если
процедура не завершится образовани-
ем пузыря, ее необходимо повторить.
Криодсструкпию подошвенных боро-
давок провопят методом зонда (лвой-
187
ной цикл ио 20- 40 с) после предва-
рительного снятия гиперксратотичес-
ких наслоений. Для удаления глубоких
единичных или мозаичных подошвен-
ных бородавок может понадобиться
несколько процедур, выполняемых
каждые 2 нед. По нашему мнению,
криодеструкция может использоваться
только во вторую очередь, так как ее
эффективность ниже, чем при лечении
концентрированными кислотами (<ри-
хлоруксусная, молочная, салициловая
кислоты, солкодерм. колло.мак и т.д.),
лазером и электрохирургическими ме-
тодами. Кроме того, эю очень болез-
ненная процедура.
Наилучших результатов, в том числе
косметических, можно достичь при то-
чечном криовоздействии, например,
па папилломы и бородавки на веках,
остроконечные кондиломы в пери-
анальной области. Для этого можно
воспользовался мегодикой, предло-
женной R. Kuwahara и соавт. [14].
Пинцет помещают в неглубокий тер-
мос с жидким азотом. Затем его осто-
рожно вынимают, обертывают марле-
вой салфеткой так. чтобы не поранить
пальцы. Холодными браншами захва-
тывают элемент и слегка сжимаю! ею
до iex пор, пока он нс побелеет (для
этого обычно досгаточно 5—10 с).
Полная регрессия высыпания проис-
ходит в течение I нед, не оставляя ни
единого следа.
Для удаления дерматофибромы обыч-
но требуется 1—2 процедуры замора-
живания, которое распространяется на
2—3 мм по периферии опухоли. По
данным литературы [15]. хороших ре-
зультатов можно достичь при испать-
зовании метода открытою спрея в те-
чение 20—40 с как с однократным, так
и с двойным циклом замораживания-
оттаивания.
В литературе описано использова-
ние криохирургии для лечения линей-
ных веррукозных эпидермальных неву-
сов. Сравнивая различные методы ле-
чения эпидермальных невусов, Е. Ки-
flik [13] пришел к выводу, что крио-
деструкция является наиболее эффек-
тивным методом. Процедуру проводят
188
методом открытого спрея с двойным
циклом замораживания-oстаивания;
продолжительность замораживания
составляет 1—2 мин. Последующее за-
живление происходи г в течение 6 нед
без образования заметных рубцов. Хо-
рошие результаты лечения наблюда-
ются в основном ири ограниченных
невусах диаметром 2—3 см.
Удаление отдельных гемангиом у
взрослых и детей осуществляется ме-
тодом зонда. Этот метод рекомендуют
применять при быстро растущих ге-
мангиомах, затрудняющих или нару-
шающих функциональную активность
органа, когда они кровоточат или слож-
ны для удаления оперативным путем
[18|. Продолжительность заморажива-
ния колеблется от 10 до 30 с, проце-
дуру обычно выполняют однократно.
При гемангиоме большого размера
можег потребоваться повторная крио-
деструкция зондом, введенным внутрь
элемента. Повторную операцию про-
изводят не ранее чем через 6 нед.
Криохирургическое умаление кело-
идных и гипертрофических рубцов мо-
жет производиться в качестве ионоте-
рапии либо в комбинации с хирурги-
ческим иссечением или введением
кортикостероидов в ткань рубца. При
этом используют методы открытого
спрея и зонда. Продолжительность за-
мораживания колеблется от 10 до 30 с.
Большие келоидныс рубцы нередко
замораживают к на более jlthtcj ьное
время. Целесообразно провести двой-
ной цикл замораживания-огтаивания.
Такие процедуры выполняют с интер-
валом 2—4 нед. Криодсструкпии лу'Ч-
шс поддаются рубцы, развившиеся не
более года назад, а ботее старые рубцы
лучше удалять другими методами
Имеются сообщения о недостаточ-
ной эффективности криохирургичес-
кого лечения при кедоидных и ги-
пертрофических рубцах, что, вероят-
но, объясняется либо слишком ко-
ротким временем замораживания, ли-
бо недостаточным количеством проце-
дур [II. 19].
Мы предпочитаем использовать
криодеструкцию рубцов в комбинации
с применением пролонгированных кор-
тикостероидов (чаще вссг-о триамцн
нолона ацетонида или дипроспана).
Препараты вводят непосредственно в
ткань рубца, предварительно подверг-
шуюся замораживанию в течение 10 с.
Если на следующий день рубец нс
претерпел изменений, криодсструк-
иию повторяют двойным циклом за-
мораживания-оттаивания по 20—40 с.
Одним из эффективных методов ле-
чения является воздействие электро-
магнитных колебаний сверхвысокой
частоты (СВЧ-терапия) на рубцовую
ткань с последующей криодеструкци-
еи. Методика была разработана в Ин-
ституте пластической хирургии и кос-
метологии Минздрава РФ, а также на
кафедрах детской хирургии и кожных
и венерических болезней Российского
государственного медицинского уни-
верситета. Келоилные рубцы часто
трудно поддаются низкотемпературно-
му воздействию, так как содержат
большое количество связанной воды.
Предварительная СВЧ-терапия спо-
собствует дестабилизации связанной
воды в рубцовой ткани и позволяет
увеличить зону крионсструкпии в 4—6
раз. Разрушение келоидов после одно-
кратной процедуры СВЧ-терапии с
последующей криолсструкиией реги-
стрируют в 85 % случаев; в 15% слу-
чаев требуется 2—3-кратное воздейст-
вие [1.2]. После прекращения лечения
отмечают прекращение роста келоид-
ного рубца, его побледнение и упло-
щение; у большинства пациентов ре-
цидивов нет.
7.7 Криодеструкция
пограничных опухолей кожи
Криохирургические вмешательства
ври пограничных и малигнизирован-
ных новообразованиях кожи осущест-
вляют. только если диш ноз подтверж-
ден гистологическими методами Опе-
рации выполняют хирурги в условиях
онкологического диспансера шли хи-
рургического стационара, а нс в кос-
метических салонах. Врачам-дермато-
косметологам, не имеющим квалифи-
кации хирурга-онколога, самостоя-
тельно удалять такие новообразования
не рекомендуется. Поэтому мы только
рассмотрим возможности криохирур-
гии в дерматоонкологии, опираясь на
данные литературы.
Кератоакаитома является эпидер-
мальным новообразованием и отно-
сится к пограничным опухолям кожи.
R. Schwartz [20| производил криохи-
рургическое воздействие на солитар-
ные и множественные керагоакантомы
аналогично лечению злокачественных
опухолей и получил хорошие резуль-
таты.
При малигнизированном лентиго ос-
новным методом лечения является хи-
рургическое иссечение, однако в ряде
случаев из-за крупных размеров высы-
пания или необычной локализации
это сделать невозможно. В таких слу-
чаях криохирургия может стать аль-
тернативой иссечению
При распространенных лентигиноз-
ных высыпаниях оптимально исполь-
зовать метод открытого спрея, при
ограниченных — метод зонда. И в том
и в другом случае криодеструкцию
выполняют двойным циклом замора-
живания-оттаивания при достижении
в основании температуры от —40 до
—50 °C и распространении заморажи-
вания за границы высыпания до 1 см
Такой метод позволяет полностью раз-
ругнить патологические меланоциты в
эпидермисе и волосяных фодднкулах
Частота рецидивов после криохирур-
гического вмешательства при малиг-
низированном лентиго, по данным ли-
тературы [4. 10]. достигает 10 %.
7.8. Криодеструкция
злокачественных
опухолей кожи
Удаление карцином выполняют сле-
дующим образом. После предвари-
тельно взятой с помощью скальпеля
диагностической биопсии маркером
очерчивают два контура: первый не-
посредственно ио краю опухоли, вто-
189
-
рой — на расстоянии 5 -10 мм от ее
границ (рис. 7.4). Затем производят
местную анестезию. За счет введения
анестетика опухоль приподнимается
над поверхностью кожи, в ней умень-
шается кровоснабжение, что значи-
тельно увеличивает скорость и глуби-
ну замораживания. Введенный анесте-
тик также защищает подлежащие
ткани от чрезмерно глубокого замора-
живания. Затем нею опухоль и окру-
жающие 5—10 мм здоровой кожи во-
круг нес обрабатывают жидким азо-
том.
При солидных карциномах кожи диа-
метром менее 2 см и глубиной не
более 3 мм криодеструкцию произво-
дят методом зонда или открытого
спрея. Воздействуют как непосредст-
венно на саму опухоль, так и на ок
ружаюшую здоровую ткань, отстоя
шую на 5 мм от края опухоли. После
оттаивания процесс замораживания
повторяют. Положительные отдален-
ные результаты в этом случае наблю-
даются у 98 % пациентов.
Для эффективной криодеструкции
опухолей диаметром о г 2 до 5 см
глубина замораживания имеет перво-
степенное значение. Поэтому метод
зонда является оптимальным. Отда-
ленные положительные результаты ле-
чения методом зонда, по данным ли-
юратуры [10. 11], составляют 90 %.
При крупных опухолях с инвазией
в глубокие слои кожи, а также при
распадающихся карциномах криохи-
рургию комбинируют с друз ими мето-
дами Такие новообразования сначала
иссекают полностью или частично и
только затем обрабатывают методом
открытого спрея. При этом распыле-
ние криогена производят приблизи-
тельно в течение 45 с. Другой разно-
видностью комбинированного лечения
является криохирургическое воздейст-
вие с последующим электрохирурги-
чсским иссечением опухоли. Продол-
жительность воздействия зависит от
объема карциномы и степени инвазии
в полтежащие ткани и может состав-
лять от 60 с до 3 мин и более. Необ-
ходимо. чтобы в основании опухоли
Рис. 7.4. Узловой плоскоклеточный р«к на
тыльной поверхности кисти
Вверху — ло лечения; нишу — через 1 год по-
сле операции.
с
I
с
>
I
I
I
1
J
I
I
I
1
I
1
1
I
1
<
I
I
i
I
]
(
1
1
I
I
I
1
190
создалась температура не менее —50 °C
Помимо этого, следует наблюдать за
ореолом, возникающим при замора-
живании по периферии элемента, и
временем его отгнивания. Это показы-
вает, что опухоль не просто слегка
покрыта инеем, а заморожена доста-
точно глубоко и напоминас! по форме
дединой шар.
Большинство онкологов ири выпол-
нении криодсструкиии злокачествен-
ных опухолей кожи рекомендуют про-
водить двойной и даже тройной цикл
замораживания-оттаивания.
Что касается косметических резуль-
татов. то при удалении злокачествен-
ных опухолей они носят второстепен-
ный характер.
7.9. Послеоперационная
помощь
После проведения криодеструкции ре-
акция тканей достаточно предсказуема
и закапчивается заживлением раны
вторичным натяжением Побочные ре-
акции, наблюдающиеся после проце-
дуры. включают эритему, везикуля-
цню, отек, экссудацию и шелушение.
Объем послеоперационной помоши за-
висит от характера элемента, сто глу-
бины. плошали и локализации.
После криолеезрукции доброкачест-
венных образований чаше всего такая
помощь нс требуется или требуется в
минимальном объеме. Гем нс менее
при удалении карцином она необхо-
дима уже в экссудативной фазе зажив-
ления и заключается в обработке раны
дезинфицирующими растворами с
последующим наложением повязки.
Образование корок наблюдается через
5—14 дней после криодешрукцпи, а
заживление — через 2—1 нед. На месте
некачественных опухолей (на лине,
веках, носу, ушах и шее) заживление
происходит медленнее, в течение 4 —
6 вед. После удаления крупных ново-
образований. расположенных на туло-
вище и конечностях, заживление длит-
ся еще больше —до 14 нед
При развитии отека, особенно в
периорбитальной области, можно ре-
комендовать влажные компрессы, на-
ружные или пероральные кортикосте-
роиды. Если объем планируемой опе-
рации очень большой, за 30 мин до
криовоздействия назначают по 1 мл
бетаметазона фосфата внутримышечно
с последующим приемом преднизоло-
на внутрь по 20 мг/сут в течение 3
дней.
Осложнения после криовоздсйствия
встречаются достаточно редко Побоч-
ные реакции могут быть следствием
плохой переносимости криогена боль-
ным, неправильного выбора метода
криодеструкции, недостатков аппара-
туры или непрофессионализма врача.
Осложнения могут носить временный
характер или оставаться на длитель-
ный срок.
Кратковременные побочные эффек-
ты включают отек и боль во время
процедуры н непосредственно после
нее. Иногда наблюдают кровотечение,
головную боль, инфекции, обмороки,
повышение темпераiy-ры тела, холодо-
вую крапивницу, милиумы. пиоген-
ную гранулему, гипертрофические
рубцы, гипсриигментацию. паресте-
зии.
Серьезные осложнения криоде-
струкции связаны с ретракцией ткани
(эктроииоц, эклабион, выворот кры-
льев носа), невропатией, образовани-
ем язв на коже, алопецией, гипопиг-
ментацией, образованием келоидных
рубцов.
ТЕСТЫ
1. Из перечисленных криогенов для
криодест рукиии используют:
а) хлорэтил;
б) хлородифлюорометан;
в) окись азота;
г) жидкий азот.
2. Укажите фактор, от которого не за-
висит глубина криодеструкцин ново-
образований:
а) температура криогена;
б) объем новообразования;
в) способ воздействия криогена;
г) иол пациента.
191
л) длительность воздействия крио-
гена
3. Для криоанестезии используют:
а) жидкий азот;
б) снег угольной кислоты;
в) хлорэтил;
г) хлородифлюорометан;
л) окись азота.
4. Для полною уничтожения злокачест-
венных клегок температура в опухо
ли должна быть:
а) *5 °C; г) -20 °C;
6) 0 °C; д) —50°С или
в) -10 °C; ниже.
5. Укажите заболевания кожи, при ко
торых не применяется криовоздсист-
вие:
а) улри;
б) плоские бородавки,
в) гнездная алопеция;
г) кслондные и гипертрофические
рубцы;
д) опухоли KTKJI
6. Абсолютным противопоказанием к
криовозлействию является:
а) папилломавирусная инфекция;
б) предраковые опухоли эпидермиса;
в) заболевания сердсчно-сосулистой
системы:
г) криоглобулинемия;
д) ранний детский возраст.
7. Из перечисленных методов криоде-
струкции при предраковых и малиг-
низированных опухолях эпидермиса
не применяют:
а) метод зоила;
б) метод “камыша";
в) метод открытого конуса:
г) метод спрея;
д) метод закрытою конуса.
8. Криовотдействне на доброкачествен-
ный опухолевый элемент проводят в
пределах:
а) самой опухоли;
б) опухоли с захватом I мм здоро-
вой кожи по периферии;
в) отходи с захватом 5 мм здоро-
вой кожи по периферии;
г) опухоли с : г х ?атом 15 мм здоро-
вой кожи по периферии;
д) в любых предо тах
9 Из перечисленных методов криоле-
струкнии наиболее быстро осущест-
влять замораживание элемента на
коже позволяет:
а) метод спрея;
б) метод зонда;
в) метод “камыша";
г) метод открытого конуса;
л) метод закрытого!! конуса.
Правильные ответы I г 2г: Зв; 4д; 5д; 6г;
76; 8в; 9а.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
I. Шафранов В.В., Короткий Н.Г.. Таганов
А.В., Барсукова ЕН. СВЧ-криогенное
лечение келоидных рубцов у детей в
его морфологическое обоснование //
Анналы хирургии. — 1997 — Т. 5.—
С. 45-52.
2. Таганов А.В. СВЧ-криогеиный метод
лечения келоидных рубцов // Актуаль-
ные вопросы дерматологии и венеро-
логии: Сборник трудов, иосвяшснных
пятилетию кафедры кожных и венери-
ческих болезней педиатрического фа-
культета РГМУ. — М._ 1997.— С. 153.
3. August P.J. Cryotherapy of BOinnclanonia
skin cancer // Clin. Dennatol. — 1995. —
Vol. 13.-P. 589-592.
4. Bohler-Sommeregger K.. Schuller-Pertmic
S.. Knobler R. et al. Cryosurgery of lentigo
maligna // Plast. Rcconsir. Snrg. —
1992. - Vol. 90. — P. 436-440
5 Cordellini M„ Murgalo V., Borgognont F.
et al. Cryosurgery in the treatment of
vomicae // Minerva Chir. — 1991. — Vol.
15. - P. 613-616.
6. Dauber R.P. Cryosurgery: complications
and contraindications // Clin. Derma-
tol. - 1990. - Vol. 8. — P. 108-114
7. Dolezal J.F. A device to prevent cross-
contamination when directly applying liq-
uid nitrogen // J. Dennatol. Surg. On-
col. - 1991. - Vol. 17. - J". 827-828.
8. Gage A.A. What temperature is lethal foi
cells? // J. Dennatol. Surg. Oncol. —
1979. — Vol. 5. - P.459-464.
9. Graham G.F. Criosurgcry for acne // Cryo-
surgery of skin cancer and cutaneous dis-
orders / Ed. S.A Zacarian. — St. Louis:
CV Mosby, 1985.
10. Graham G.F., Clark L.C. Statistical ana-
lysis in cryosurgery of skin cancer // Clin.
Dermatol. — 1990. — Vol. 8. — P 101—
107.
II Graham G.F Cryosurgery // Clin. Plast.
Slug. - 1993. - Vol. 20. - P 131- 147.
12 Kuflik E.G.. Gage A.A. The five-year cure
rate achieved by cryosurgery for skin can-
cer // J. Amer. Acad. Dermatol. —
1991.-Vol. 24.-P. 1002-1004.
13. Kuflik EG. Cryosurgery updated // J.
192
Глава 8
ХИМИЧЕСКИЙ ПИЛИНГ
С.Н. Ахтямов
8.1. Общие сведения
о химическом пилинге
Давно замечено, что поверхностное
повреждение кожи стимулирует сс ак-
тивную регенерацию, в результате ко-
торой происходят отторжение нежиз-
неспособных клеток и замена их об-
новленными. Этот феномен, извест-
ный еще в Древнем Египте, широко
используется для омоложения кожи и
в настоящее время. Направленный,
контролируемый процесс удаления оп-
ределенного количества слоев эпидер-
миса и дермы вместе с существующи-
ми дефектами и инициация восстанов-
ления всех разрушенных слоев заново
получили название “дермабразия” шли
“пилинг” (от англ, to peel — чистить,
отслаивать, менять кожу). Пилинг осу-
ществляют разными методами: с по-
мощью ультразвука, путем механичес-
кой дермабразии, с использованием
лазеров, ферментов, кислот и т.д. Ис-
пользование кислот — суть химичес-
кого пилинга В отличие от других
методов химический пилинг являет-
ся наиболее простым и не требую-
щим дорогостоящего оборудования.
Для выполнения химического пи-
линга требуются раствор кислоты, губ-
ки (спонжи), кисточки, вентилятор,
таймер, мерный стаканчик, лед или
пластиковые пакеты с охлажденным
гелем.
Возможности химического пилинга
не ограничиваются только эстетичес-
ким эффектом Метод используют при
таких заболеваниях и состояниях ко-
жи, как акне, дисхромии, хроно- и
фотостарение кожи, лентигинозные
высыпания, себорейные и актиничес-
кие кератомы, мелкие морщины, по-
верхностные рубцы, грубый микроре-
льеф кожи, крупные размеры пор. вес-
нушки, хлоазмы, ихтиоз и ксеродер-
мия, а также в качестве дополнитель-
ного метода течения при доброкаче-
ственных новообразованиях.
Образования на коже, при которых
применяют химический пилинг, с уче-
том их гистологии и глубины можно
разделить следующим образом.
♦ Эпидермальные высыпания (вес-
нушки, хлоазмы, кератотические
новообразования)
♦ Высыпания, локализованные в эпи-
дермисе и сосочковом слое дермы
(эпидермально-дермальные и дер-
мальные хлоазмы, гиперпигмента-
ция, многочисленные мелкие по-
верхностные морщины и рубцы).
♦ Недостатки кожи, прежде всего глу-
бокие морщины и рубцы, достигаю-
щие сетчатого слоя дермы.
В зависимости от уровня проник-
новения и воздействия кислот разли-
чают поверхностный, средний и глу-
бокий химический пилинг.
Поверхностный химический пилинг
приводит к эксфолиации поверхност-
ных слоев эпидермиса либо полностью
эпидермиса вплоть до сосочкового
слоя дермы В нервом случае исполь-
зуют 10—30 % раствор салициловой
кислоты, раствор Джесснера (РД), тре-
тиноины, крем с 20 % азелаиновой
кислотой, 10—20 % растворы а-гид-
роксикислот (alpha hydroxy acids —
АНА) и трихлоруксусной кислоты (tri-
chloracetic acid — ТСА), во втором —
растворы более концентрированных
кислот, например 50—70 % растворы
АНА и 25—35 % растворы ТСА.
Средний химический пилинг выпол-
няют 50 % раствором ТСА или ком-
бинированными методами: 35 % рас-
194
твор ТСА + снс{ углекислоты. 35 %
раствор ТСА + РД. Эти методики при-
водят к запрограммированному хими-
ческому ожогу с последующей отслой-
кой эпидермиса и дермы вплоть до
верхнего отдела сетчатого слоя
Глубокий химический пилинг произ-
водят с использованием составов, со-
держащих фенол и в ряде случаев
кротоновое масло; при этом происхо-
дит максимальная деструкция вплоть
до середины сетчатого слоя дермы. С
помошью фенолового пилинга устра-
няют втянутые и атрофические рубцы,
разглаживают глубокие морщины па
лице Поверхность кожи становится
туго натянутой, т.е. наблюдается эф-
фект подтяжки кожи лица, который
может сохраняться в течение 5—8 лет.
Феноловый питинг рскомендутот при-
менять только у пациентов со светлой
кожей, так как у темнокожих слишком
высок риск развития послепидинговой
гиперпигментации Поскольку этот
вил пилины болезнен, его выполняют
под обшей анестезией.
Так как фенол оказывает выражен-
ное системное токсическое действие,
многие пластические хирурги исполь-
зуют феноловый пилинг в основном
для обработки отдельных участков на
лице, например у пациентов с очень
глубокими морщинами на коже над
верхней губой. При применении этою
пилинга часто и в больших областях
может возникнуть так называемый эф-
фект Майкла Джексона: кожа приоб-
ретает желто-белый цвет и становится
воскообразной. Кроме того, существу-
ет риск образования рубцов, гинерпиг-
меитаиин, обсеменения раненого про-
странства патогенными микроорганиз-
мами Поэтому непосредственно до опе-
рации и в течение 5—10 дней после
нес пациенты должны принимать
внутрь антибиотики и противогерпе-
тические препараты
W. Mang [7] рекомендует следую-
щий состав фенолового лизингового
раствора, который готовится непо-
средственно перед процедурой жид-
кий фенол (30 мл), бидистиллиронан-
ная вода (20 мл), гсксахлорофсн (5
мл), кротоновое масло (10 капель на
100 мл смеси).
Раствор наносят на кожу' лица тон-
ким слоем с помощью спонжа. В те-
чение первых четырех дней после про-
цедуры обработанную кожу закрывают
антисептической порошковой маской,
чтобы уменьшить риск ннфскиии. За-
живление происходит через 3 нед, а
нередко и позже (вплоть до 6 мес).
Так как глубокий феноловый пилинг
производят только пластические хи-
рурги в условиях стационара, в насто-
ящей главе рассматривать его подроб-
но мы не будем.
Гистологическое исследование по-
зволяет лучше понять механизм воз-
действия пилинга и те изменения, ко-
торые происходят в коже в процессе
ее регенерации. Наиболее отчетливо
они проявляются при среднем хими-
ческом пилинге.
По данным Г.И Фисенко (I. 2|.
непосредственно после среднего хими-
ческого пилинга возникают коагуля-
ционный некроз эпидермиса и сосо-
чкового слоя дермы, воспалительные
явления, выраженная гиперемия, отек
и местами слияние коллагеновых во-
локон в гомогенную массу На 3—4-е
сутки в дерме усиливается васкуляри-
зация, появляется большое количество
фибробластов, а в эпидермисе — при-
знаки регенерации. На 7-е сутки реэ-
пителизация практически заканчива-
ется, но содержание меланоцитов ос-
тается сниженным. В дерме отмеча-
ют уменьшение отечности и сглажен-
ность сосочкового слоя, по-прежнему
большое количество фибробластов и
выраженную васкуляризацию; увели-
чиваются количество и толщина кол-
лагеновых волокон. В процессе даль-
нейшего заживления новые колдагс-
новыс и эластические волокна стано-
вятся ориентированными горизонталь-
но, параллельно поверхности кожи
Это вызывает сокращение, увеличе-
ние плотности и натяжение кожи в
результате чего возникает эффект ее
разглаживания.
Средний химический пилинг вы-
полняют 1—2 раза в год, что делает
13*
195
его необременительным для мно-
1их пациентов. Тем не менее эта про-
цедура связана со значительным хи-
мическим ожогом кожи и может
случиться так, что компенсаторных
возможностей оставшихся жизнеспо-
собных слоев дермы и придатков ко-
жи будет недостаточно для полноцен-
ного заживления без образования
рубцов.
Опасность развития рубцов практи-
чески полностью исключена после по-
верхностного пилинга, когда деструк-
тивное воздействие кислоты ограни-
чивается только пределами эпидерми-
са. Недостатком этого метода является
необходимость в многократном прове-
дении процедур для достижения более
стойкого клинического и косметичес-
кого эффекта. Следует отмстить, что
некоторые кислоты (гликолевая, сали-
циловая. азелаиновая. ретинойная) в
больших концентрациях дают эффект
эпидермолиза, а в малых могут при-
меняться для ежедневного длительно-
го лечения, при котором практически
не травмируется кожа.
Таким образом, одинакового ре-
зультата можно добиться, либо при-
меняя эти кислоты в малых концент-
рациях ежедневно, либо чередуя их с
процедурами пилинга, либо периоди-
чески выполняя только поверхност-
ный пилинг.
К основным факторам, влияющим на
глубину воздействия химического пи-
линга. относятся, в частности, качест-
венные характеристики пилинга (кон-
ценграция кислоты, техника нанесе-
ния, количество аппликаций). Очень
важно состояние кожного покрова, на
которое влияет множество параметров,
таких как пол, возраст, соматические
и кожные заболевания, применение
системных и топических препаратов,
косметических средств, плотность
сальных желез, качество предпидинго-
вой подготовки, особенности заживле-
ния раневой поверхности и т.д. Игно-
рирование любого из перечисленных
факторов влияет на глубину проник-
новения кислоты и отражается на ре-
зультате лечения.
Так, например, при использовании
20 % раствора ТСА грубая жирная ко-
жа у мужчин нередко бывает недоста-
точно восприимчивой к кислоте, в то
время как у женщин с тонкой нежной
кожей 1акая концентрация ТСА может
привести к глубокому ожогу и обра-
зованию рубцов.
Эта закономерность наблюдается и
в разных областях тела человека, так
как каждая из них имеет определен-
ную толщину эпидермиса и дермы,
плотность и активность сальных же-
лез Наиболее чувствительны к пилин-
гу шея и веки, а плечи, предплечья,
ноги, грудь и спина богсс устойчивы.
Поэтому в первом случае концентра-
ция кислоты и время контакта с ней
должны быть минимальными, а во
втором их можно увеличить. При этом
следует учитывать, что чем дистальнее
располагается поврежденный участок
кожи, тем выше риск образования
рубцов. Такую закономерность нужно
иметь в виду прежде всего при выпол-
нении среднего химического пилинга,
когда происходит значительный ожог
дермы. Следует отметить также, что
кожа неоднородна даже на отдельном
участке, например на голове. Для каж-
дой ее области (лоб, нос. щеки, виски,
периоральная и периорбитальная зо-
ны) желательно подобрать индивиду-
альную концентрацию, экспозицию и
способ нанесения кислоты.
Не менее важна оценка типа кожи
в соответствии со шкалой Фитцпатри-
ка, позволяющая прогнозировать ве-
роятность гнперпигментации в после-
пилинговом периоде.
Например, если у человека зеленые,
светло-карие, серые или голубые гла-
за, I—III тип кожи, то такая вероят-
ность невелика. В то же время она
значительно увеличивается у людей с
темно-карими глазами или с IV—VI
типом кожи [5].
Основным показателем глубины
проникновения кислоты и ес воздей-
ствия является изменение цвета кожи.
Покраснение свидетельствует о про-
никновении кислоты в дерму и влия-
нии на клеточные и межклеточные
196
структуры, в том числе на сосуды.
Эритема — основной показатель воз-
действия ЛНА, в частности гликолевой
кислоты, и является сигналом к ее
нейтрализации. Белый цвет кожи, ког-
да она как бы покрывается инеем,
означает, что химический ожог привел
к массированной коагуляции белко-
вых структур эпидермиса и дермы.
Такой феномен получил название
"фрост". Он может появляться на ко-
же при нанесении многих кислот, но
наиболее ярко — при аппликации
ТСА Именно благодаря качественным
параметрам фроста (цвет и консистен-
ция) можно относительно точно опре-
делить уровень проникновения ТСА
Так, если на коже фрост проявился в
виде отдельных поверхностных пятен
бледно-розового цвета, это означает,
что ТСА проникла в сосочковый слой
дермы. Плотноватая консистенция,
равномерно белый цвет фроста свиде-
тельствуют о проникновении кислоты
еще глубже в верхний отдел сетчатого
стоя дермы. Появление желтого оттен-
ка фроста и дальнейшее уплотнение
его консистенции показывают, что
ТСА достигла нижней границы дермы
и вызвала ожог всех слоев кожи.
Время появления и продолжитель-
ность фроста прямо пропорциональны
концентрации ТСА. При применении
ТСА в невысокой концентрации фрост
исчезает через несколько минут, а при
использовании концентрированных
растворов держится в течение 20—30
мин, а иногда и дольше.
Важной особенностью ТСА являет-
ся се выраженный прижигающий эф-
фект с образованием струпа, препят-
ствующего дальнейшей пенстрации и
резорбции кислоты.
Абсолютным противопоказанием к
химическому пилингу являются актив-
ные проявления вирусных инфекций
(герпес, контагиозный моллюск, ви-
русные бородавки) и пустулезные угри
(химический ожог способствует диссе-
минации высыпаний) [3, 5| Относи-
тельное противопоказание — аллерго-
дерматозы (экзема, нейродермит, ато-
пический дерматит и др ), так как лаже
в стадии ремиссии пилинг может
спровоцировать рецидив заболевания
В крайнем случае пациентам можно
рекомендовать ежедневно в течение
нескольких месяцев использовать
ЛНА, например гликолевую кислоту,
и только в минимальной концентра-
ции (5—10%).
Наружные (ретин-А. айрол) и пер-
оральные (роаккутан) ароматические
ретиноиды усиливают дссквамацию
эпителия, уменьшают экскрецию кож-
ного сала и объем сальных желез. Это
приводит К увеличению глубины пи-
линга и может быть причиной чрез-
мерного ожога Поэтому применение
наружных ретиноидов следует прекра-
тить по крайней мере за 7 дней, а
роаккутана — за 6 мес до процедуры
Лечение кератотических образований
5-фторурацилом. солкодермом, мазью
проспидина параллельно с проведени-
ем химического пилинга также может
вызвать глубокий эпидермолиз. Тем не
менее при удалении пограничных но-
вообразований (актинические керато-
мы) такой эффект является терапев-
тическим.
Травмирующие косметические про-
цедуры, такие как эпиляция, должны
быть закончены за 1 нед. а процедуры,
обладающие мощным деструктивным
потенциалом (механическая и лазер-
ная дермабразия), следует прекратить
не менее чем за 6 мес до химического
пилинга.
Обработка кожи перед процедурой
химического питинга Необходимы тща-
тельное очищение и обезжиривание
кожи Для этого вначале моют лицо с
мылом, а затем дважды протирают его
спиртовыми растворами с помошью
спонжа Участки с повышенной саль-
ностью дополнительно обезжиривают
препаратами на основе ацетона Пол-
ное удаление кожного сала с поверх-
ности кожи позволяет стандартизовать
проникновение кислоты.
На следующем этапе отмечают вос-
палительные элементы и участки ко-
жи где проведение пилинга требует
особой осторожности. Для этого сма-
зывают вазелином латеральные и мс-
197
диальныс уголки глаз, крылья носа, но-
согубные складки, уголки губ и сами
губы. Если планируют пилинг отдель-
ных поверхностных образований на ко-
же, их предварительно картируют с по-
мошью красителя, например фуксина
8.2. Поверхностный
химический пилинг
Гликолевый пилинг. Разнообразные и
нетоксичные АНА — цитрусовая, яб-
лочная, винная, молочная и гликоле-
вая — в настоящее время широко
применяются в косметологии. Наибо-
лее популярной из них является гли-
колевая кислота.
По данным ряда авторов [14, 15].
длительное ежедневное применение
гликолевой кислоты в невысоких кон-
центрациях (5—15 %) нормализует ке-
ратинизанию. пигментацию и вырав-
нивает микрорельеф кожи. У пациен-
тов с угревыми элементами пол влия-
нием гликолевой кислоты за счет уси-
ления десквамации эпителиоцитов в
фолликулярном канале не образуются
комедоны. Важной особенностью гли-
колевой кислоты является способ-
ность уменьшать фотоокислительные
процессы в эпидермисе, подвергав-
шемся действию УФ-излучения.
Гликолевая кислота также приводит
к заметным изменениям в дерме. Бла-
годаря ее воздействию на фибробласты
усиливается синтез коллагена, эласти-
на, гликозаминогликанов и гиалуро-
новой кислоты В результате происхо-
дит увеличение объема межклеточного
основного вещества дермы и ее тол-
щины, что приводит к разглаживанию
поверхности кожи |8. 13, 15|. Кон-
центрированные растворы гликолевой
кислоты (50—70 %) не только умень-
шают адгезию эпителиоцитов, но и
вызывают эпидермолиз (пилинг).
Таким образом, многообразный те-
рапевтический механизм гликолевой
кислоты позволяв отнести ее к раз-
ряду космецситиков. те. препаратов,
имеющих как лечебный, так и косме-
тический потенциал.
По данным литературы [4], препара-
ты, предназначенные для пилинга гли-
колевой кислотой классифицируются
следующим образом: частично нейтра-
лизованные. буферные, эстерифици-
рованные и содержащие свободную
гликолевую кислоту. Биологическая ак-
тивность этих препаратов сильно варь-
ирует.
Частично нейтрализованный раствор
гликолевой кислоты представляет собой
комбинацию гликолевой кислоты с
щелочным раствором, например с гид-
роксидом аммония; pH такого раство-
ра составляет в среднем 3,8. Такой
пилинг немного разглаживает сетку
мелких морщин, устраняет сальность
кожи, освежает ее. те. даст очень
поверхностный, мягкий эффект. В по-
следнее время его применяют и при
дерматозах (ихтиоз, ксеродермия, ко-
медоны).
Буферный раствор гликолевой кисло-
ты имеет pH от 2.8 до 4,8 и остается
стабильным при добавлении щелочи
или кислоты, даже такой сильной, как
соляная. Буферный раствор гликоле-
вой кислоты нередко входит в состав
косметических средств, предназначен-
ных для постоянного применения.
Раствор эстерифицированной глико-
левой кислоты является гликоцитрат-
ным. Биологическая активность кис-
лоты в нем значительно снижена.
Свободная гликолевая кислота имеет
pH от 0.6 до 1,7 и обладает наиболь-
шей биологической активностью, поэ-
тому се чаще всего используют в ам-
булаторных условиях.
Особенности предпилинговой подго-
товки Перед процедурой кожу паци-
ента желательно адаптировать к гли-
колевой кислоте. Прсдшиннговая под-
готовка обычно занимает не менее
2 нед и проводится в домашних усло-
виях. Для лого пациентам с жирной
кожей назначают растворы и гели,
содержащие гликолевую кислоту в кон-
центрации 10—15%, а пациентам с
сухой кожей — кремы с 5—10% гли-
колевой кислоты.
В течение 1-й недели препараты
применяют на ночь, на 2-й неделе, по
198
мере привыкания, — 2 раза в сутки.
Если у пациента возникает выражен-
ное раздражение или аллергическая
реакция на гликолевую кислоту, лече-
ние прекращают.
Техника проведения процедуры Непо-
средственно перед процедурой произ-
водят стандартное очищение и обез-
жиривание кожи. Затем пациента про-
сят плотно закрыть глаза и допол-
нительно защищают их марлевыми
салфетками. В маленький мерный ста-
канчик наливают примерно 2 мл 25 %
раствора гликолевой кислоты. Эта
концентрация является диагностичес-
кой, базовой. С помощью кисточки,
марлевого тампона или спонжа кис-
лоту наносят в такой последователь-
ности: лоб, щеки, подбородок, нос.
Область нал верхней губой обрабаты-
вают очень осторожно, так. чтобы кис-
лота нс попала на слизистую оболочку'
губ и носа. Нанесение кислоты зани-
мает около 30 с, а время ее контакта
с кожей — от 30 с до 5 мин. Этот
временной интервал может быть уве-
личен или уменьшен в зависимости от
реакции пациента и его субъективных
ощущений. При появлении на обра-
ботанных участках эритемы или силь-
ного жжения процедуру немедленно
прекращают, нейтрализуя кислоту рас-
твором питьевой соды. Во время
нейтрализации отмечается ценообра-
зование и пациенты чувствуют опре-
деленный дискомфорт, который про-
должается не более 1 мин. Затем лицо
несколько раз промывают проточной
во-дой. вытирают насухо и накладыва-
ют пластиковые пакеты со льдом. Холод
уменьшает болезненность, жжение и
стягивание кожи. Если же эти симпто-
мы продолжают усиливаться, нейтрали-
зацию проводят повторно, а затем на-
носят противовоспалительные мази.
Через 24—48 ч после процедуры
начинается шелушение, которое длит-
ся несколько дней или даже больше,
до 10 дней, если во время процедуры
развился фрост. Иногда шелушение
может быть очень незначительным
В этом случае следует предупредить
пациента, что сильное шелушение по-
сле пилинга гликолевой кислотой не
всегда свидетельствует о хорошем ре-
зультате, так Как се эффекты реализу-
ются не только в эпидермисе, но и в
дерме. До полного прекращения ше-
лушения следует отказаться от средств,
содержащих гликолевую или другие
кислоты, и пользоваться только кре-
мами или мазями с увлажняющим эф-
фектом.
При развитии небольшой эритемы
и шелушения после базового пилинга
следующую процедуру можно начать
с более высокой концентрации глико-
левой кислоты, но при этом экспози-
ция должна быть более короткой.
Пилинг трихлоруксусной кислотой
Необходимой концентрации ТСА
достигают смешиванием кристаллов
ТСА (в граммах) с соответствующим
объемом дистиллированной воды
(100 мл). Например, для приготовле-
ния 15 % раствора ТСА 15 г кристал-
лов ТСА разводят в таком количестве
дистиллированной воды, чтобы общий
объем раствора составил 100 мл. Та-
кую форму приготовления в фармако-
логии называют "вес на объем”. По
мнению Н. Brody и L. Dzubov (3, 5),
следует избегать применения невод-
ных растворов ТСА и их неточного
разведения.
Поверхностный пилинг производят
в диапазоне концентраций ТСА от 15
до 25 %. Часто достаточно даже одной
процедуры с применением 15% рас-
твора ТСА для того, чтобы вызвать
интенсивное шелушение рогового слоя.
Тем не менее длительный клиничес-
кий и косметический эффект возни-
кает только после нескольких проце-
дур
Техника проведения процедуры После
стандартного очищения и обезжири-
вания кожи проводят первую, базовую
процедуру (15% раствор ТСА с экс-
позицией 1—2 мин) Отсчет времени
начинают после того, как ТСА попала
на поверхность кожи. Ее действие
обычно проявляется сразу после нане-
сения в виде поверхностного фроста,
который через несколько минут исче-
зает, оставляя эритему. Болес длитель-
199
ный фрост чаще развивается у паци-
ентов с тонкой сухой кожей.
В последующие 2—3 дня после пи-
линга кожа становится сухой и начи-
нает шелушиться. Тем не менее до
начала шелушения следует избегать
применения увлажняющих и смягча-
ющих средств, так как они замедляют
отторжение роговых чешуек. В это
время кожу необходимо постоянно
смачивать водой для усиления отделе-
ния погибших клеток. Увлажняющие
средства начинают использовать толь-
ко по мере появления шелушения.
При необходимости концентрацию
ТСА можно повышать каждый раз, но
не более чем на 5 %, в зависимости от
предыдущих результатов. У большинст-
ва пациентов хорошие результаты дает
применение 25 % раствора ТСА.
Пилинг раствором Джссснера (РД)
многие годы используется косметоло-
гами и дерматологами США и Запад-
ной Европы (“пилинг 5-й авеню”,
“голливудский пилинг") с целью омо-
ложения стареющей кожи. В состав
классического РД входят резорцин, са-
лициловая и молочная кислоты (по
14 г) в 100 мл 96 % этилового спирта.
В модифициро! днный РД, предназна-
ченный прежде всего дтя лечения ги-
перпигментации на лице, вводят до-
полнительные ингредиенты, такие как
гидрохинон и койевая кислота.
Пилинг РД имеет свои особенности.
Во-первых, токсичность резорцина ог-
раничивает применение РД на обшир-
ных участках кожи, поэтому он ис-
пользуется только на сравнительно не-
больших участках кожи, например на
лице. Во-вторых, после аппликации
РД и появления эритемы нейтрализа-
цию не проводят.
РД наносят один раз с помощью
спонжа, после чего через 20—30 с
появляется эритема. В случае умерен-
ного покраснения вторую процедуру
выполняют на следующей неделе и
при этом раствор наносят 2 раза. Тре-
тью процедуру проводят еще через
неделю, нанося раствор 3 раза. Во
время дальнейших процедур частоту
нанесения не увеличивают. Пилинги
РД производят вначале еженедельно в
течение 1—2 мес, затем один раз в ме-
сяц. Глубину воздействия контролиру-
ют только количеством аппликаций.
Пилинг салициловой кислотой (СК)
был впервые предложен D. и A. Klig-
man 116]. После очищения и обезжи-
ривания кожи на лицо с помощью
кисти наносят 30 % водно-спиртовой
раствор СК. В течение 30 с производят
обработку кожи в такой последова-
тельности: лоб, щеки, подбородок, об-
ласть над верхней губой, нос и нижние
веки. В это время пациенты отмечают
резкое жжение и болезненность, уси-
ливающиеся в течение 2 мин и дости-
гающие апогея на 3-й минуте. Затем
жжение быстро исчезает. В течение 3
мин водно-спиртовая фракция раство-
ра полностью улетучивается и на лице
остается только белый налет СК. Это
не фрост! Так как кислота быстро
кристаллизуется, она не может про-
никнуть за пределы эпидермиса. Через
1—2 дня после пилинга, как только
начинается шелушение, применяют
наружные увлажняющие средства.
Наш опыт применения пилинга СК
показывает, что уже после трех про-
цедур, проведенных с частотой один
раз в 2 нед. наблюдают заметное раз-
глаживание сетки морщинок, осветле-
ние меланотических пятен и уплоще-
ние мелких кератом. В отличие от
пилинга гликолевой кислотой и ТСА.
нередко индуцирующими выраженную
эритему, эта методика подобного эф-
фекта не дает, что позволяет пациен-
там сразу же после процедуры присту-
пать к работе. Кроме того, пилинг СК
нс требует предварительной подготов-
ки и, что также очень важно, является
недорогим.
интервалы между процедурами по-
верхностного пилинга. За исключением
азелаиновой кислоты и третиноинов,
которые используют ежедневно, по-
верхностный пилинг гликолевой кис-
лотой, ТСА, РД. СК выпалняют еже-
недельно или один раз в 2—3 нед.
В принципе че.м меньше интервал
между процедурами, тем быстрее до-
стигается результат. Минимально до-
200
пустимый интервал обычно составляет
1 нед. Некоторые авторы ]10, 11] ре-
комендуют проводить поверхностный
пилинг еженедельно в течение 1—2 мес,
а затем, добившись хорошего эффекта,
переходить на поддерживающие про-
цедуры. В этом случае в зависимости
от состояния кожи процедуры выпол-
няют от одного раза в 2—3 нед до двух
раз в год. Каких-либо ограничении в
количестве процедур нет. поэтому в
отдельных случаях пациент может под-
вери|уться поверхностному пилингу
20 раз и более. Другой подход заклю-
чается в постоянном использовании
между процедурами пилинга слабыми
растворами гликолевой кислоты, тре-
тиноина или азелаиновой кислоты (5,
13. 14).
Осложнения (длительная эритема,
отек, присоединение вторичной ин-
фекции) могут возникнуть при соче-
тании химического пилинга с различ-
ными абразивными препаратами и ме-
тодами. В этом плане участки кожи,
ранее подвергавшиеся лазерной шли-
фовке, также более склонны и к по-
слепилинговои гипср- или гипопиг-
ментаиии. Другими возможными ос-
ложнениями пилинга являются реци-
див угрей и развитие стрепто- и ста-
филодермии.
8 3. Средний химический
пилинг
С помошью процедуры среднего хи-
мического пилинга можно удалить
множественные поверхностные акти-
нические и себорейные кератомы. раз-
гладить мелкие морщины и неглубо-
кие втянутые рубцы, осветлить хлоазмы
и нослевоспалитсльную шпсрптмсн-
тацию. Однако средний химический
пилинг нс устранит складки кожи, глу-
бокие мимические морщины, резко
выраженные "гусиные лапки" вокруг
глаз, вертикальные морщины вокруг
рта, гипертрофические и широкие ат-
рофические рубцы. Их можно коррек-
тировать с помощью пересадки кожи,
иссечения или лазерной шлифовки.
которые выполняют за 4—6 нед до
пилинга 112]. С трудом поддаются пи-
лингу и крупные кератомы, так как
они нередко сопровождаются выра-
женными муцинозными изменениями
в дерме. У темнокожих людей сред-
ний химический пилинг может спро-
воцировать гипер- или гипопигмента-
цию, поэтому его применяют только в
крайнем случае.
В отличие от поверхностного пи-
линга средний пилинг производят с
использованием более концентриро-
ванных кислот, главным образом ТСА
Основная сложность метода заключа-
ется в том, что точно предсказать глу-
бину проникновения ТСА по измене-
нию цвета фроста или с помошью
пальпации достаточно сложно и под
силу только опытному врачу. Тем не
менее, как уже отмечалось, прогрес-
сирующее изменение цвета фроста и
его консистенции может прямо ука-
зывай» на усиление проникновения ки-
слоты. Главную опасность представляет
слишком обширный и глубокий хими-
ческий ожог дермы, полностью затра-
гивающий сетчатый слой. Эго мо-
жет привести к гибели сально-волося-
ных фолликулов. являющихся важ-
нейшими ростковыми зонами реэпи-
телизаиии. и образованию рубцовой
ткани. Поэтому сохранение этих
структур является ключевым момен-
том среднего химического пилинга.
В случае корректно проведенного
среднего химического пилинга после-
дующая отслойка поврежденных слоев
кожи стимулирует регенеративную ак-
тивность оставшихся клеток дермы и
сально-волосяных фолликулов.
В течение 30 лет вплоть до 90-х
годов XX в. средний химический пи-
линг производили с помошью 50 %
раствора ТСА, но, поскольку эта ме-
тодика отличалась непредсказуемостью
результатов (прежде всего образовани-
ем рубцов), сегодня ее практически не
используют. Сравнительно недавно бы-
ли разработаны другие, более щадя-
щие методы, в которых концентрация
ТСА снижена до 35 %, а в качестве
дополнительных средств, повышаю-
201
щих эффективность процедуры, ис-
пользуют сухой лсд или РД. Комби-
нированные методы дают значится но
меньше побочных эффектов, чем пи-
линг 50 % раствором ТСА. без сниже-
ния качества лечения, но лаже они
остаются достаточно серьезным хими-
ческим стрессорным фактором для
кожи.
На этапе предпилинговой подготов-
ки, за 3—6 нед до процедуры, исполь-
зуют следующие средства: фотозащит-
ные препараты с SPF 15 и более,
третиноин (ретин-А 0.05 % крем или
лосьон) на ночь или гликолевую кис-
лоту (от 5 до 10 % по показаниям),
отбеливающие препараты (4—6 % гид-
рохинон) при Ill типе кожи по шкале
Фитцпатрика или при предстоящем
устранении пигментации.
Процедура нередко сопровождается
жжением и болью, тем не менее про-
водить местную или общую анестезию
не рекомендуется, так как она затруд-
няет контроль реакции кожи. Обычно
достаточно приема анальгетика непо-
средственно перед проц турой и в те-
чение суток после нее. С этой же
целью дополнительно назначают седа-
тивные препараты (например, диазе-
пам под язык).
Для того чтобы избежать вспышки
герпетической инфекции, все пациен-
ты в день проведения среднего хими-
ческого пилинга должны принять
ацикловир или другие препараты этой
группы (фамвир. валтрекс и т.д.) в
соответствующих дозах. Противови-
русные препараты следует применять
не менее 5 дней. Пациентам с реци-
дивирующим герпесом средний хими-
ческий пилинг противопоказан.
Пилинг сухим льдом с 35 % раство-
ром ТСА разработан Н. Brody [3]. Про-
цедуру начинают с обработки сухим
льдом до тех пор. пока поверхность
кожи нс станет холодной. Сухой лед
более безопасен, чем жидкий азот, так
как имеет температуру кипения —
78,5 °C (у жидкого азота она состав-
ляет — 196 °C) и при контакте с кожей
приводит к се поверхностному замо-
раживанию. Во время обработки сле-
дует избегать чрезмерного давления
льда на кожу из-за опасности образо-
вания микровезикул. Криовоздействие
в зависимости от области лица длится
от 3 до 15 с. Менее чувствительны к
замораживанию щеки, более — об-
ласть переносицы и подбородок. При
необходимости охлаждению подверга-
ют даже "гусиные лапки” и нижние
веки. Зажатая между губами пациента
салфетка поможет безопасно провести
замораживание кожи над верхней гу-
бой, не задевая красную кайму. Пока-
зателем того, что замораживание за
кончено, является свободное скольже-
ние льда по поверхности кожи.
Пилинг 35 % раствором ТСА начи-
нают с наиболее чувствительных зон,
чаще всего с области нижних век.
Кислоту наносят один раз слегка ув-
лажненной ватной палочкой для ушей,
при этом пациента просят смотреть
вверх. Затем он закрывает глаза, после
чего кисточкой обрабатывают осталь-
ные области лица: вначале нос, щеки,
периоральную область, а в конце —
наименее чувствительную область лба.
Обработку кожи производят последо-
вательно, участок за участком, избегая
образования демаркационной линии
между обработанной и необработан-
ной кожей. Участки с высокой саль-
ностью, расположенные по линии рос-
та волос, менее восприимчивы, поэ-
тому их следует обрабатывать более
энергично. В то же время кислоту не
следует наносить на брови и ресницы,
так как можно случайно попасть в
глаза и вызвать тяжелый ожог.
Качество аппликации ТСА оцени-
вают по развитию фроста. который
становится заметен уже через 1—2 мин.
Одновременно пациенты ощущают
болезненность и жжение. Как только
фрост равномерно охватил кожный по-
кров, остатки кислоты на лице тща-
тельно смывают проточной водой.
В большинстве случаев фрост наблю-
дается в течение 5—10 мин, после чего
исчезает и на его месте появляется
эритема Более длительный фрост оз-
начает, что произошла массированная
коагуляция белков эпидермиса и дер-
202
мы. Такое воздействие приемлемо
только при удалении предопухолевых
новообразований (например, актини-
ческих кератом), но при устранении
пигментации или морщин оно чревато
серьезными осложнениями.
Для уменьшения болезненного жже-
ния в обработанной коже и неприят-
ных ощущений используют пакеты со
специальным охлажденным гелем,
обернутые стерильной салфеткой.
Через 10—15 мин, когда пациент
чувствует себя уже достаточно ком-
фортно, оставшиеся кератотические
образования или мелкие рубцы могут
быть выборочно вновь подвергнуты
обработке кислотой
Возможен и другой подход вначале
удаляют кератомы, а рубцы корректи-
руют электрохирургическими метода-
ми (зяектрофульгурация, элсктродеси-
каиия) или с помощью лазера, а позд-
нее, после заживления, производят
средний химический пилинг.
Пилинг РД с 35 % раствором ТСА
разработан G. Monheit [9|. Важными
особенностями этого метода являются
простота и хорошая переносимость
Образующаяся эритема, отечность и
шелушение длятся около 1 нед, по-
этому многие пациенты способны бы-
стро приступить к работе.
В начале процедуры пациента укла-
дывают на кушетку', наклоняют его
голову под углом 30° и просят плотно
закрыть глаза РД наносят один раз с
помощью ватного аппликатора снача-
ла на лоб и виски, затем на шеки и
нос, а в конце процедуры — на иски,
периорбитальные и периоральные участ-
ки. Кожа краснеет, иногда на отдельных
участках может развиться поверхност-
ный фрост, который быстро (менее чем
за 1 мин) исчезает. РД не только уси-
ливает пенетрацию ТСА но и создает
оптимальные условия, нс позволяющие
образовываться "горячим пятнам” вслед-
ствие слишком глубокого проникно-
вения кислоты.
После того как кожа полностью об-
работана РД, применяют 35 % раствор
ТСА Кислоту наносят в той же пос-
ледовательности, что и РД Особую
осторожность следует соблюдать при
обработке век. Для этого избыток кис-
лоты с аппликатора удаляют до ее
нанесения, чтобы случайно нс попасть
в глаза. Полусухим аппликатором на-
носят раствор ТСА на веки, отступая
на 2—3 мм от края ресниц. После того
как пилинг век закончен, приступают
к обработке периоральных и периор-
битальных участков. На морщины во-
круг рта раствор ПСА наносят с захва-
том небольшой полоски красной кай-
мы губ. Глубокие морщины, прежде
всего мимические, не поддаются
воздействию, поэтому их обрабаты-
вают точно так же, как и остальную
кожу.
По мере нанесения ТСА мгновенно
возникает фрост, в этом случае более
длительный и глубокий Чтобы облег-
чить жжение и боль во время образо-
вания фроста, на лицо направляют
поток воздуха от вентилятора, а затем
на 10—15 мин накладывают холодный
солевой компресс.
Следует особо отметить высокую
эффективность комбинации РД с 35 %
раствором ТСА при актинических ке-
ратозах (эквивалентна наружной тера-
пии 5-фторурацидом). Тем не менее в
отличие от 5-фторураиила, который
применяют не менее 3 нед, пилинг
воздействует однократно. К тому же
заживление после цитостатика про-
должается 3—4 нед, а после пилин-
га — 1—2 над. Побочные реакции (стру-
ны. корки и жжение) после пилинга
также выражены значительно меньше
чем при наружной цитостатической
химиотерапии. Тем не менее крупные
кератомы нс поддаются воздействию
среднего химического пилинга, поэто-
му перед проведением процедуры их
следует удалить либо криодсструкци-
сй, либо одним из электрохирургичес-
ких методов, либо лазером При рас-
пространенных мелких ксрато.мах на
лице средний химический пилинг вна-
чале лучше проводить на отдельных
участках (лоб. виски, щеки) При не-
обходимости можно воздействовать на
кератомы, расположенные на коже во-
лосистой части головы, шеи, плеч и
203
предплечий, но в этих случаях исполь-
зуют меньшие концентрации ТСА.
Восстановительным период. Через не-
сколько часов после окончания про-
цедуры и исчезновения фроста начи-
нают развиваться эритема и отек, ко-
торые держатся, как правило, в тече-
ние 48 ч, причем вокруг глаз и на лбу
достигают такой силы, что иногда па-
циенту с трудом удается поднять веки.
В последующие несколько суток они
уменьшаются. При стойком отеке ли-
ца и мокнутии можно назначить ас-
пирин или ибупрофен 3 или 4 раза в
сутки, а наружно — слабую кортикос-
тероидную мазь. В первые 2—3 дня
после пилинга пациентам также реко-
мендуют накладывать на лицо холод-
ные влажно-высыхаюшие повязки с
0,25 % раствором уксусной кислоты 4
раза в сутки.
По мере уменьшения отека и мок-
нутия применяют смягчающие и ув-
лажняющие средства: вазелин, крем с
липосомами или, в случае сильного
воспаления, I % гидрокортизоновую
мазь. Следует предупредить пациента,
что слишком частое смазывание кожи
может спровоцировать угревые высы-
пания. Мазь лучше использовать не-
посредственно после умывания 2 раза
в день с применением антисептического
нейтрального мыла; умываться нужно
только руками. без мочалки, чтобы не
травмировать воспаленную кожу.
Образование корок начинается на
2-е сутки. Нс следует насильственно
счищать образовавшиеся корочки, так
как это может привести к образованию
рубцов. Корки могут удерживаться на
коже в течение 4—10 дней, после чего
отпадают. По мере уменьшения шелу-
шения в течение 5—7 дней цвет эри-
темы изменяется: вначале она приоб-
ретает коричневатый оттенок, а затем
постепенно медленно светлеет. Уме-
ренная эритема нередко сохраняется в
течение 1—2 мес. На этом этапе и
далее на протяжении по крайней мере
3 мес пациентам необходимо избегать
пребывания на солнце и постоянно
применять сильные фотозащитные
средства (с SPF более 30), при жела-
нии можно пользоваться декоратив-
ной косметикой.
В случае необходимости повторный
средний химический пилинг производят
нс ранее чем через 6 мес при условии
исчезновения эритемы и отека.
Осложнения среднего химического
пилинга включают образование руб-
цов, длительную эритему, присоеди-
нение вторичной инфекции, imiep-
нли гипопигментацию.
Анализ, проведенный Н Brody [3].
показал, чго среди более чем 30(Ю
пациентов развитие гипертрофических
рубцов после среднего химического
пилинга наблюдалось менее чем в 1 %
случаев.
Длительная эритема отмечается еще
реже и хорошо поддается лечению кор-
тикостероидными мазями. Риск присо-
единения вторичной инфекции также
невелик, если пациенты выполняют
инструкции врача. При развитии ста-
фило- или стрешодермии по типу им-
петиго обычно назначают антибиоти-
ки наружно. Если же возникли пусту-
лы с поражением глубоких отделов
дермы, антибиотики применяют перо-
рально. Образование глубоких пустул —
очень неблагоприятный исход средне-
го химического пилинга, так как они
заживают с образованием рубнов.
Самым распространенным ослож-
нением при среднем химическом пи-
линге является гипернигментация, как
правило, у пациентов, не выполняю-
щих основного требования — не заго-
рать!.
ТЕСТЫ
1. Укажите заболевание, при котором
противопоказан химический пилинг:
а) злокачественное лентиго;
б) ксеродермия;
в) угри;
г) себорейные кератомы;
д) актинические кератомы.
2. Укажите тип кожи по шкале Фитц-
патрика, при котором нежелательно
проводить средний и глубокий пи-
линг:
а) I; в) 111:
б) II; г) IV—VI.
204
3. В пол отопительном периоде при
среднем химическом пилинге не ис-
пользуют наружные средства, содер-
жащие:
а) 5—15% гликолевой кислоты;
б) 20 % азеланновой кислоты.
в) 1 % раствор далацина;
г) абразивные вещества;
л) 1—2% молочной кислоты
4. На пенетранию пилинговых препа-
ратов влияют:
а) плотность и активность сальных
желез;
б) возраст пациента;
в) пол пациента;
г) концентрация кислоты.
д) все перечисленные.
5. В качестве базового амбулаторного
питинга используют гликолевую кис-
лоту в концентрации:
а) 5-10%; г) 20-25 %;
б) 10-15 %; д) 50-70%.
в) 15-20%;
6. Из перечисленных активных веществ
для профилактики гиперпигмента-
цин после химического пилинга не
применяют:
а) ацикловир; г) метронидазол;
6) гидрохинон; д) гликолевую
в) скинорен; кислоту.
7. Средний пилинг вызывает химичес-
кий ожо! вплоть до:
а) шиповатого слоя эпидермиса;
б) базального слоя эпидермиса;
в) сосочковою слоя дермы;
г) верхнего отдела сетчатого слоя;
д) середины сетчатого слоя.
8. Из перечисленных составов при про-
ведении поверхностного пилинга не
используют:
а) раствор Джссснера;
б) 25—70 % раствор гликолевой кис-
лоты;
в) 10—20 % раствор трихлоруксусной
кислоты;
г) 30—40 % раствор трихлоруксусной
кислоты;
д) 30 % раствор салициловой кислоты.
9. Укажите минимальный допустимый
ип-тернал между процедурами средне-
го пилинга:
а) 2 нед; г) б мсс;
б) 1 мес; д) 12 мсс.
в) 3 мес;
Правильные ответы: 1а; 21". Зв.г; 4д; 5г;
ба.г; 7г. 8г; 9г.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
1. Фисенко Т.Н О методе кожной хим ио-
абразии Ц Актуальные вопросы плас-
тической, эстетической хирургии и
дерматокос.метологии: Сборник неум-
ных трудов. — 1998. — С. 146—151.
2. Фисенко Т.Н Результаты гистологичес-
кого исследования кожи лица по-сдс
дермабразии и химиобразии // Акту-
альные вопросы пластической, эстети-
ческой хирургии и дсрматокосмето-
логни: Сборник научных трудов. —
1998.-С. 151-153.
3. Brody H.J Clieinic.il Peeling / Ed. H.J.
Brody. — Si Louis: Mosby, 1996
4. Ditre CM Introduction: practical use of
glycolic acid as a chemical peeling
«genl // J. Gcnanr. Dermatol. — 1996. —
Vol. 4. — P. 2-7.
5. Dzubor L.M. Cosmetic dennatologic sur-
gery / Ed. L.M. Dzubov. — New York:
Lippincott Raven. 1998.
6. Kligman I)., Kligman A M Salicylic acid
peels for treatment of photoaging // J.
Dermatol Surg.— 1998.—Vol. 24 —
P 68-70
7. Mang IKE Manual of aesthetic
surge- ry I. —Berlin: Springer-Verlag,
2002.
8. Midle Isen 5., Piewig G. Alpha hydroxy-
acids in acnc therapy // Hautarzt.
1996.-Vol.47. - P. 311-312.
9. Monheit G.D. The Jessncr’s + TCA peel:
a medium depth chemical peel // J. Der-
matol. Surg. Oncol. — 1989. — Vol. 15. —
P 953—963, 949-950.
10. Piasquadio D., Dobry M.. Hunt S. et at.
Short contact 70 % glycolic acid peels as
a treatment for phoiodantaged skin. A
pilot study // J. Dermatol. Surg. —
1996.-Vol. 22.-P 449-452.
U. Ridge J.M., Siegle R. J, Zuckerman J. Use
of alpha hydroxy acids in the therapy for
“photoaged" skin // J Aincr Acad. Der-
matol. - 1990. - Vol. 23. - P. 932.
12. Rubin A.G. Manual of Chemical Peels —
Philadelphia; Lippincott, 1995.
13. Smith H< Hydroxy' acids and skin aging //
Soap Cosin. Chem. Spec — 1993. — Vol.
9. - P. 55-76.
14 Илл Scott EJ. Alpha hydroxy' acids:
procedures for use in clinical practice //
Cuis. - 1989 — Vol 43. - P. 222—
228.
15. Can Scott EJ., Yu R.J. Alpha hydroxy-
acids: science anti therapeutical use //
Cosmetic Dermatol. — 1994. — Vol. 7.
(Suppl. 10).-P 12S-20S.
205
Глава 9
ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА А
(БОТОКСА) В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
С.Н. Ахтямов, Н.В. Головенко
Борьба с морщинами на лине являет-
ся неотъемлемой частью дсрматокос-
мстологии. Один из таких методов ос-
нован на применении ботулиническо-
го токсина A (Botulinum A Exotoxin,
ВТХ-А; ботокс). По данным, опуб-
ликованным в журнале Newsweek в
2001 г., ботокс в С111?\ использовали
более чем 850 тыс. людей, а компания
"Allergan”, специализирующаяся на
выпуске этого препарата, в 2001 г.
продала его на сумму 310 млн долла-
ров. Для сравнения: продажа виагры в
2001 г. принесла 1,5 млрд долларов.
Такое широкое применение ботокса
можно объяснить тем, что препарат во
многих случаях является альтернати-
вой пластическим операциям, так как
эффективно разглаживает моршины и
достаточно прост в применении.
Превращение потенциально смер-
тельного нейротоксина, каким являет-
ся ВТХ-А, в "эликсир молодости”
имеет необычную историю. Впервые
специально приготовленный ВТХ-А в
медицинской практике использовал в
1980 г. A.Scott [28] у больных с косо-
глазием для устранения мышечного
спазма. Позже препарат стали активно
применять и в неврологии. Появление
многочисленных исследований, дока-
завших эффективность ботокса, при-
вело к тому, что в 1989 г. Американ-
ское управление ио надзору за пище-
выми и лекарственными препаратами
(Food and Drug Adminisration — FD/\)
официально рекомендовала применять
ботокс в офтальмологии и неврологии
при косоглазии, блефароспазме, геми-
фациальном парезе, а также при дру-
гих заболеваниях, сопровождающихся
гиперактивностью мышц (спастичес-
кая кривошея, цервикальная дисто-
206
ния, ахалазия) |5, 10, 27. 28, 30). Мно-
гие офтальмологи и невропатологи по-
сле проведения курса инъекций боток-
са пациентам, лечившимся по поводу
гемифациального пареза и блефаро-
спазма, также отмечали любопытный
побочный эффект: морщины вокруг
глаз и в области лба разглаживались.
Обнаружив такое действие ВТХ-А, с
начала 90-х годов препарат стали ак-
тивно использовать и дерматокосме-
тологи для коррекции морщин на лице
и воздействия на связки подкожной
мышцы шеи, а также при асимметрии
бровей, ладонном и аксиллярном ги-
пергидрозе [16]. Тем нс менее офици-
ально для применения в косметичес-
ких целях препарат был разрешен FDA
только в 2002 г.
9.1. Действие ботулинического
токсина А
Нейротоксины, продуцируемые грам-
положительными анаэробными бакте-
риями Clostridium botulinum, являются
наиболее сильными токсинами из из-
вестных человечеству. Различают 7
ботулинических токсинов: А, В. С. D,
Е, F и G. Нервная система человека
чувствительна только к токсинам: А,
В, Е, F и G [25, 26].
Известно, что прием обсемененной
бактериями C.botulinum пиши (чаше
всего это консервированные продук-
ты) может привести к ботулизму —
заболеванию, нередко имеющему ле-
тальный исход. 13 то же время в ме-
дицинских целях, в частности в дер-
матокосмстологин, используются толь-
ко высокоочншенные токсины с
большим разведением, которые вызы-
I
С
Е
Г
д
Г
е
г
г
3
{^7 Антитела при миастении
Синаптосомально-ассоциированный
протеин (SNAP)
Синаптотапиин
(рецептор ВТХ)
Vz Вези1супоассоциированнь1й
мембранный протеин (VAMP)
\/ Синтаксин
Ацетилхолин (АХ)
Рис. 9.1. Холинергическая нсйротрансмиссия и механизм дснствия ботокса.
Объяснение в тексте.
вают временный паралич поперечно-
полосатой мускулатуры в области вве-
дения и не приводят к летальному
исходу.
Эффект ВТХ-А объясняется инги-
бированием высвобождения ацетилхо-
лина из пресннаптического нейрона
нервно-мышечного соединения. Этот
механизм реализуется в три этапа
(рис. 9.1). На первом этапе происходит
присоединение ВТХ-А к пресинаптн-
ческому холинергическому рецепто-
ру — белку синаптотагмину, способно-
му связать ВТХ-А, В н Е. На втором
этане ВТХ-А вовлекается в биохими-
ческие процессы в клетке через рецеп-
торно-опосредованный эндоцитоз. Тя-
желая цепь ВТХ-А связывается с об-
207
разованшимся конным каналом, а его
легкая цепь переходит из эндосомы в
цитоплазму нейрона. Третий этап —
нервно-мышечная блокада. В пределах
синапса белковые изоформы образуют
сложную платформу, необходимую для
накопления и высвобождения ацетил-
холиновых везикул через клеточную
мембрану [I, 12, 18—20]. Такие бел-
ковые изоформы представлены вези-
кулоассоциированными мембранными
протеинами (VAMP; синаптобревин),
синаптически- ассоциированными бел-
ками (SN/XP-25) и сннтаксинами. Та-
ким образом, находясь внутри клетки
в цитоплазме, ВТХ-А нарушает дея-
тельность белков, необходимых для
в ыс вобождения а цети л ход и на.
In vitro связывание токсина с нейро-
ном происходит в течение 32—64 мин.
За это время из места введения дей-
ствие токсина .может распространить-
ся на соседние участки, после чею он
стабильно связывается.
Активность ботокса измеряют в меж-
дународных единицах биологической
активности: International Units (IU).
единицах действия (ЕД) иди так на-
зываемых мышиных единицах (mouse
enits — m. u.). 1 ЕД токсина чрезвы-
чайно мала — всего 3 107 молекул, но
тем не менее се достаточно, чтобы
вызвать гибель 50 % лабораторных
мышей при интраперитонеальном вве-
дении. В настоящей главе приведены
единицы активности, рассчитанные
только для ботокса, и они нс могут
быть сопоставлены с единицами био-
логической активности других препа-
ратов ботулинических токсинов.
Чем большая доза токсина будет
введена, тем быстрее наступит эффект
наралича. В малых дозах препарат сра-
зу нс действует, его эффект проявля-
ется только через 1—2 иед. При вве-
дении средних лоз ботокса первые
проявления клинического действия
наблюдают через 24—72 ч, а макси-
мальный эффект — только через 2 нед
после инъекции. При использовании
больших доз препарата клинический
эффект в некоторых случаях отмечают
уже через 6 ч после его введения.
ВТХ-А обладает иммуногенной ак-
тивностью. Являясь по сути анатокси-
ном. он обусловливает выработку ан-
тител как у людей, по роду профессии
имеющих дело с этим токсином, так
и у животных, предназначенных для
производства сыворотки, содержащей
антитела к токсину. У пациентов с
наличием таких анштел введение ток-
сина нс вызывает никакой реакции.
Главным образом это относится к
больным с неврологической симпто-
матикой, получающим лечение боток-
сом в дозах от 100 до 200 ЕД и более
на курс. У Ю—20 % таких пациентов
через разнос время развиваются анти-
тела к ВТХ-А. Поэтому в настоящее
время в качестве альтернативы ВТХ-А
исследуют новые токсины ВТХ-В и
BTX-F. у которых не отмечается пере-
крестной иммунной реактивности.
Зоксичность Молекула ВТХ-А яв-
ляется чрезвычайно активной, но в
низких разведениях, необходимых для
клинического использования, она не-
стабильна Определение биологичес-
кой активности и токсичности у мы-
шей является стандартной процедурой
при производстве ВТХ-А. Подготов-
ленный соответствующим образом пре-
парат вводят мышам интраперитоне-
ально и затем оценивают присутствие
специфического нейротоксина в об-
разце. В качестве биологической мо-
дели используют самок мышей линии
Swiss-Webster массой 18—22 г. Несмот-
ря на прямой характер гакой пробы,
результаты проведенного разными спо-
собами тестирования ВТХ-А показы-
вают неодинаковую биологическую
активность. Прежде всего это касает-
ся двух препаратов ВТХ-А, разре-
шенных к применению в России, —
ботокса и диспорта, производимых
разными фирмами в США и Великоб-
ритании.
Использование ботокса у приматов
показало, что при экстраполяции ре-
зультатов на людей LDjq для человека
приблизительно должна составлять
40 ЕД на 1 кг массы тела при систе-
матическом (12—14 раз) введении
этого токсина. При пероральном при-
208
еме ботокса сто доза должна быть еще
выше. В среднем для разглаживания
морщин обычно используют 20 ЕД
ботокса, а следовательно, даже теоре-
тически это количество нс может при-
вести к гибели человека.
Препараты ВТХ-А. В России к кли-
ническому применению разрешено 2
препарата ВТХ-Л: ботокс (“Allergan
Inc”, Irvine, США) и диспорт ("Spey-
wood Pharmaceuticals”, Maidenhead.
Великобритания).
В стерильном флаконе содержится
100 ЕД ботулинического токсина А.
0.5 мг человеческого альбумина и 0,9
мг хлорила натрия |4]. Ботокс необ-
ходимо хранить в холодильнике при
температуре от 2 до 4 °C. Обычно срок
хранения составляет 1 мес или немно-
го больше (лату истечения срока ис-
пользования указывают в инструкции
к применению препарата). По ин-
струкции FDA. открытый флакон дол-
жен быть использован в течение 4 ч.
так как хранение может повлиять на
биологические эффекты ботокса. В ря-
де работ этот вопрос исследован до-
статочно подробно. Так, М. Garland,
Н Hoffman [15) показали, что при
комнатной температуре приготовлен-
ный раствор ботокса нс терял биоло-
гической активности в течение 6 ч, а
через 12 ч его активность снижалась
на 44 %. Повторное замораживание
ботокса после разведения в физиоло-
птческом растворе и хранения в тече-
ние 1—2 нед приводило к снижению
биологической активности на 70 %.
X. Lowe [24) также отмстил снижение
на 50% эффективности разглажива-
ния морщин на лице разведенным бо-
токсом, хранившимся в течение 1 нед.
В то же время в другом исследовании
A Garcia и J. Fulton [14) показали,
что токсин, разведенный из расчета
10 ЕД на 1 мл за 30 дней ло инъекции,
давал хороший клинический эффект
разглаживания моршип на лице, эк-
вивалентный инъекциям свежеприго-
товленного раствора ботокса.
Несмотря на то что пока не выра-
ботаны стандартные рекомендации по
хранению ботокса, большинство кли-
ницистов не замораживают его более
чем на 1 нед; оптимальным считают
замораживание менее чем на 24 ч.
Диспорт отличается от ботокса хи-
мической и биологической акгивнос-
тью, так как его изготавливают по
другой технологии. Поэтому дозы пре-
парата, необходимые для достижения
эквивалентного клинического эффек-
та, п 3—4 раза больше, чем у ботокса.
К тому же диспорт обеспечивает более
сильную блокаду и придает большую
неподвижность, что желательно при
гипертрофированных мышцах, но в то
же время создает больший риск по-
бочных эффектов В одном флаконе
диспорта содержится 500 ЕД токсина.
Кроме того, в отличие от ботокса его
можно хранить при комнатной темпе-
ратуре.
Клиническое применение ВТХ-А Не-
смотря на простоту использования и
безопасность ВТХ-А, обязательно сле-
дует полу'чить согласие пациента до
лечения. Перед процедурой необходи-
мо проинформировать пациента как о
достоинствах препарата, так и о воз-
можных побочных эффектах терапии
и взять расписку о согласии на про-
цедуру. Важно, чтобы врач в доступ-
ной форме объяснил пациенту меха-
низм действия токсина, возможную
задержку начала действия и неизбеж-
ное исчезновение клинического эф-
фекта со временем.
Абсолютным противопоказанием к
применению ВТХ-А являются бере-
менность, лактация, возраст до 12 лет
и алкоголизм. Других противопоказа-
ний практически нет, а большинст-
во нежелательных эффектов лечения
связано с клиническим действием ток-
сина.
Дозы ВТХ-А Клинический эффект
ВТХ-А зависит от концентрации, мес-
та введения и объема раствора. Кон-
центрация раствора ботокса, исполь-
зуемая для разглаживания морщин
варьирует достаточно широко — от 5
до 100 ЕД в 1 мл. При этом объемы
вводимого препарата также значитель-
но различаются — от 0,025 до 1.0 мл.
Обычно объем и концентрация боток-
II—7S90. Ахтямов
209
са прямо зависят от количества, глу-
бины и локализации морщин на лине,
а также от объема похтежащей мыш-
цы. Исследуя взаимосвязь между до-
зой, объемом препарата и площадью
воздействия, С. Borodic и соавт [2]
показали в эксперименте на длинной
мышце спины кроликов, что распро-
странение паралича мышцы прямо за-
висит от введенной в нее дозы и
объема ботокса Одна инъекция боток-
са в разведении ЮО ЕД на I мл спо-
собствовала распространению дейст-
вия токсина на 4.5 см Другие авторы
[29], используя переднюю большебер-
цовую мышцу крыс, отметили, что
паралич мышцы зависел в большей
степени от введенной лозы ботокса,
чем от объема. Производя инъекции
ВТХ-А в "гусиные лапки” в суммар-
ных дозах от 6 до 15 ЕД в 3 точки
Л. Carruthers и J Carruthers |7] отме-
тили распространение токсина от точ-
ки введения нс менее чем на 1 см.
В целом более высокая концентра-
ция ботокса (100 ЕД в I мл) способ-
ствует хтителыюму клиническому эф-
фекту и менее опасна с точки зрения
побочных эффектов, но требует боль-
шей точности введения. Низкие кон-
HCHipamiH (5—25 ЕД в I мл) обуслов-
ливают и более равномерное распро-
странение токсина, создавая легкий
эффект разглаживания кожи, но на
меньший срок.
9 2. Введение ботокса
в область над переносицей
Вертикальные складки между бровя-
ми — межбровные (глабеллярные) мор-
щины — отражают чувство гнева, бес-
покойства. волнения и страха, те
в основном отрицательные эмоции.
У большинства людей такие морщины
часто являются следствием привычки
хмуриться при кониенграции внима-
ния, а иногда даже во время сна. Па-
ралич межбровных морщин, индуци-
рованный ботоксом, устраняет эту
привычку. Кроме тою, такая процеду-
ра уменьшает чувство напряженности
лба, испытываемое многими из этих
люден У других пациентов морщины
в межбровном пространстве могут по-
явиться без всякой связи с отрица-
тельными эмоциями, а за счет своеоб-
разной мимики лица, подобной взгля-
ду “широко открытыми глазами”, про-
тивостоящему действию мышц в цент-
ре лба [13. 31).
Анатомия глабелдярной области до-
статочно сложна (рис. 9.2). так как в
зтом районе мышцы сильно перепле-
тены друг с другом Медиальные во-
локна лобных мышц поднимают ме-
диальные части бровей. В их опуска-
нии задействуются мышца, сморщи-
вающая бровь, мышца, опускающая
бровь, орбитальная часть круговой
мышцы глаза и мышца гордецов Ак-
тивная деятельность этих мыши в
большей мере отвечает за появление
морщин гнева, чем работа одной
мышцы, сморщивающей бровь. Учи-
тывая силу мышц в этой области, для
их расслабления необходимы более
высокие дозы боюкса Пархшч мышц,
ответственных за опущение медиаль-
ной части бровей, уменьшает верти-
кальные (лабс.ьтярные морщины и го-
ризонтальные морщины у корня носа
и одновременно способствует подъему
медиальной части брови.
Строение и функционирование
мышц индивидуальны поэтому до на-
чала процедуры следует попросить па-
циента нахмуриться, чтобы правильно
спланировав введение токсина.
Техника проведения процедуры Для
удобства посадите пациента в кресло
так. чтобы сю голова и подбородок
были слегка опущены, и обработайте
кожу тампоном, смоченным спиртом
или любым дезинфицирующим рас-
твором Затем обследуйте глабелляр-
ную область и положение бровей. Они
могут иметь вид дуги (по женскому
типу) или быть горизонтальными (по
мужскому типу). Попытайтесь устано-
вить, имеется ли опушение бровей
(пересекают ли они край орбиты) и
отмечается ли их асимметрия. Кроме
осмотра, желательно сделать две фо-
тографии, когда пациент хмурится и
210
Рис. 9.2. Мимические мышцы лица.
I — надчерепной апоневроз; 2 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, 3 — мышца, смор-
щивающая бровь; 4 — мышца гордецов. 5 — кротовая мышиа глаза; 6 — круговая мышца г.тоза
в области века; 7 — височно-теменная мышца; Й — носовая мышца. 9 — мышца, поднимающая
верхнюю губу; 10 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 11 — малая скуловая
мышца. 12 — большая скуловая мышца; 13. 22 — околоушный проток; 14 — мышца, поднимаю-
щая угол рта; 15 — шечная мышца; 16 — жевательная мышца; 17 — круговая мышца рта; 18 —
мышца, опускающая нижнюю губ»; 19 — мышца, опускающая угол рте; 20 — подбородочная
мышца; 21 — мышца, опускающая перегородку носа; 23 — мышца смеха; 24 — мышца, опус-
кающая бровь
когда он спокоен. Для того чтобы
более качес!вснно и быстро пронести
процедуру, предварительно водораст-
воримым маркером можно отметить
точки введения ботокса (рис. 9-3).
Следует иметь в виду, что эти участки
достаточно хорошо васкуляризованы
проходящими лагерально от участка
введения надблоковыми сосудами
При кровоточивости, встречающейся
довольно часто, прикладывают там-
пон. смоченный в 3 % растворе пере-
киси водорода. Для введения в глабел-
лярную область используют разведе-
ние токсина 25 ЕД н 0.5 мл. При та-
ком разведении I ЕД препарата при-
14*
ходится на каждые 0,02 .мл раствора
На шприц надевают тонкую иглу
(№ 30).
Иглу вводят в участок выше карун-
кула внутреннего угла глазной щели.
Введение токсина выше надглазнич-
ного гребня производят при любом
положении брови. Шприц располага-
ют слегка вниз и под углом. В эту
точку вводят от 3 до 5 ЕД ботокса
(рис. 9-4).
Затем иглу вынимают и вводят
вновь таким образом, чтобы ее кончик
был по крайней мере на I см выше
предыдущего участка. В этом положе-
нии круговая мышца глаза расположе-
211
Рис. 9.3. Точки введения токсина
а — при расположении броней по женскому типу; 6 — при расположении бровей ио мужскому
типх.
Рис. 9.4. Введение ботокса в мышцу, смор-
щивающую лоб.
а — вид сбоку; б — вил спереди.
на поверхностно, поэтому и введение
следует проводить поверхности. Вво-
дят от 4 до 5 ЕД ботокса (рис. 9.5),
затем процедуру повторяют па проти-
воположной стороне. От 3 до 5 ЕД
инъецируют в мышцу гордецов в сред-
ней точке ниже линии, соединяющей
брови, и выше точки, находящейся на
пересечении линий, соединяющих ме-
диальную часть брови с противопо-
ложным внутренним углом глазной
щели (рнс. 9.6).
На конечном этапе процедуры мно-
гим'пациентам, особенно с горизон-
тальным расположением бровей, вво-
дят от 2 до 5 ЕД ботокса в точку,
расположенную на 1 см выше края
глазницы по линии, проходящей по
середине зрачка (рис. 9.7), для пара-
лича хвостовой части мышцы, смор-
щивающей бровь, и височной части
круговой мышцы глаза.
После проведения процедуры паци-
ента просят посидеть в течение не-
скольких минут, пока врач оценивает
проведенную работу, и мя1ко вытира-
ют капельки крови, оставшиеся после
инъекции, одновременно слегка мас-
сируя места введения, к которым за-
тем прикладывают пакеты со льдом
Пациенту рекомендуют прийти через
4—6 нед для того, чтобы оценить эф-
фективность процедуры. За это время
эффект коррекции станет наиболее за-
метным.
Хорошие результаты обычно удаст-
ся получить у людей с глубокими гла-
бсляярными морщинами, которые по-
сле нескольких процедур, проведен-
ных с интервалами 3 мес. перестают
хмх'риться в течение года или дольше
[9|.
В корректирующих инъекциях обыч-
но пег необходимости. Тем не менее,
если такая необходимость возникает,
то их не следует производить ранее
чем через 4 нед из-за возможного
стимулирования образования антител
212
Рис. 9.5. Введение ботокса в круговую мыш-
цу глаза над медиальной частью брови,
а —вил сбоку; б — вид спереди.
Рис 9 6. Введение ботокса в мышцу горде-
цов.
Стрелкой укатано место введения токсина.
В своих исследованиях A Carruthers
и соавт. |11] сравнивали эффектив-
ность и безопасность лозы ботокса (20.
40, 60 и 80 ЕД), которую вводили
мужчинам с выраженными глабелляр-
ными морщинами. Инъекции делали
в 7 точек: 20 % от общей дозы вводили
Рис. 9.7. Место инъекции вдоль линии,
проходящей через середину зрачка над бро-
вью.
в мышцу гордецов, 15 % — в каж-
дую мышцу, сморщивающую бровь, и
50 % — в 4 точки круговой мышцы
глаза (по 15 % в каждую из двух точек
выше медиального угла глаза и по
10 % в каждую из двух точек выше
линии, проходящей по середине зрач-
ка) Полученные данные свидетельст-
вуют о прямой зависимости разглажи-
вающего эффекта от дозы ботокса
Осложнения терапии ботоксом мож-
но разделить на связанные и не свя-
занные с действием токсина. Ослож-
нения. не связанные с действием ток-
сина, например боль во время иньск-
ции. головная боль в течение несколь-
ких часов (реже 1—2 дней) и паресте-
зии на месте введения, не имеют боль-
шого значения Какие-либо сущест-
венные осложнения, связанные с сис-
темным эффектом токсина, встреча-
ются крайне редко. После проведения
приблизительно 10 000 инъекций бо-
токса по косметическим показаниям
за более чем 13-летний период прак-
тики при использовании препарата в
дозах от 2,5 до 100 ЕД на процедуру
(в среднем 25 ЕД). A. Carruthers и
J Carnithers [7, 8| ни разу не отметили
пн системных побочных эффектов, ни
развития резистентности к ботоксу.
Невропатологи, применяющие более
100 ЕД на процедуру, отмечают, что
у значительной части пациентов раз-
213
Рис. 9.8. Опасные точки введения ботокса.
I — лобная область, 2 — центр гтабеллы; 3 —
край глазницы
вивается резистентность к токсину,
связанная с появлением антител. Они
также сообщают о редких i глсршчес-
ких проявлениях в виде высыпаний на
коже. В косметологической практике
такие реакции возможны, но только
при использовании чрезвычайно вы-
соких доз токсина. И наконец, по-
скольку токсин очень сильно разводят
и способ его введения рассчитывают,
ожидать каких-либо серьезных побоч-
ных эффектов, даже если токсин слу-
чайно был введен внутривенно и по-
пал в сосуды сетчатки, не приходится.
Действительно, в доступной нам ли-
тературе подобных Сведений нет.
В редких случаях у отдельных паци-
ентов наблюдали врожденную резис-
тентность к ботоксу.
Тем нс мснсс при проведении инь-
екиий ботокса в глабеллярную область
иногда могут развиться фронтальный
птоз и диплопия. Фронтальный птоз
возникает вследствие опушения меди-
альной части брови и уплощения ее
средней части. Поэтому одновременно
вводить ботокс в лобную область и в
центр глабеллы нежелательно (рис. 9.8).
При необходимости можно сделать
инъекцию вначале в глабелляриую об-
ласть, а затем, через 2—4 нед, в лоб-
ную, при условии что к этому времени
не будет опущения брови. Диплопию
может спровоцировать парез внутрен-
ней прямой мышцы, который разви-
вается вследствие инъекции ботокса
слишком низко по краю глазницы.
Чтобы избежать побочных эффек-
тов, придерживаются следующих пра-
вил. Во-первых, следует использовать
небольшие объемы разведенного ток-
сина. Во-вторых, необходимо точно
вводить иглу в точку, расположенную
на 1 см выше центра брови, направляя
ее при этом вверх и горизонтально.
В-третьих, токсин следует вводить
медленно. В-четвертых, после проце-
дуры не следует производить никаких
физиотерапевтических процедур. Раз-
вития диплопии, эктропиона и опу-
щения латеральной области нижних
век также можно избежать, если вво-
дить токсин в точки, удаленные не
менее чем на I см от края глазницы.
9.3. Введение ботокса
в периорбитальные
морщины
Появление моршин в периорбиталь-
ной области связано с работой мими-
ческих мышц лица, а также со старе-
нием кожи. Одними из первых на
этом участке возникают моршины,
проходящие латерально от наружных
уголков глаз, — так называемые гуси-
ные лапки. Расслабление мышц, ле-
жащих пол "гусиными лапками”, спо-
собствует разглаживанию не только
этих, но и других морщин, находя-
щихся в периорбитальной зоне.
Анатомия. Мыпигы. ответственные
за мимику в латеральной периорби-
тальной области дина, являются более
прямыми и открытыми, чем в меди-
альной части бровей.
Основная функция круговой мыш-
цы глаза заключается в том, чтобы
открывать и закрывать веки. Естест-
венно, что ее активная деятельность
также приводит и к образованию мор-
щин — “гусиных лапок”. Индивиду-
альные различия в строении и функ-
ционировании круговой мышиы паза
обусловливают разную топографию
"гусиных лапок” (рис. 9.9).
Так как круговая мышца глаза рас-
полагается относительно поверхност-
но. инъекцию ботокса производят
прямо в дермальное или субдермаль-
нос пространство вдоль наружной гра-
214
инны орбиты на 1,5 см в сторону от
латерального угла глаза. Это поможет
ограничить распространение токсина
на соседние мышцы. В противном слу-
чае может развиться птоз век. Иссле-
дования С Borodic и соавт. [3| пока-
зывают. что нервно-мышечные ком-
плексы распределены в круговой
мышце глаз диффузио. Поэтому для
ее оптимального расслабления (пара-
лизация) необходимо произвести инъ-
екции не в одну, а несколько разных
точек с эквивалентной дозой токсина.
Техника проведения процедуры “Гу-
синые лапки" у некоторых людей мо-
гут располагаться по центру средней
линии латерального утла глаза, в то
время как у других они находятся
выше или ниже этой линии. Для того
чтобы определи гь это точно, пациента
просят улыбнуться как можно шире.
Для работы на этих участках дозы
ботокса варьируют от 6 до 15 ЕД, а
разведения от 100 до 5 ЕД/мл. Подо-
бранную дозировку делят на равные
части (от 2 до 5 ME на участок) Чаше
всего вначхте применяют 6 ЕД на од-
ну сторону (при разведении oi 50 до
100 МЕ/мл). затем дозу увеличивают
до 15 ME в зависимости от выражен-
ности и продолжительности эффекта.
Первую инъекцию производят по
центру “гусиных лапок", приблизи-
тельно на 1.5 см латеральное наружной
границы глазницы, а две другие — на
1—1.5 см выше и ниже первой.
Осложнения Введение ботокса в ла-
теральные периорбитальные участки
достаточно безопасно для пациентов,
и осложнения встречаются очень ред-
ко Кроме того, инъекции в периор-
битальную область менее болезненны,
чем в гпабеллярную область. В то же
время следует помнить что кожа на
этих участках очень тонкая, кровенос-
ные сосуды расположены поверхност-
но. при их повреждении остаются ге-
матомы.
При введении ботокса в периорби-
тальные области могут возникнуть две
основные проблемы. Первая связана с
дефектами, на которые ранее пациент
не обращал внимания, но которые
Рве. 9.9. Расположение “гусиных длтюк"
относительно латерального угла глаза.
становятся явными после разглажива-
ния “гусиных лапок". Это еще раз
подчеркивает важность наличия фото-
графии пациента до проведения про-
цедуры. A. Carnithcrs и соавт. [6| со-
ветуют фотографировать пациента так,
чтобы в кадр попадала и псриоральная
область. Другая проблема заключается
в том. что у некоторых людей круговая
мышца глаза участвует в подтягивании
кожи латеральной части периорби-
тальной области. Расслабление этих
мыши позволяет несколько подтянуть
кожу ниже латеральной части нижних
век. Тем не менее более качественная
коррекция осуществляется только хи-
рургическим способом.
Для того чтобы избежать пареза
внешней прямой мышцы и диплопии,
при введении ботокса в точки 1 и 2
(рис. 9.10). не следует слишком откло-
нять иглу внутрь или брать слишком
большой объем токсина. В то же время
215
1
2
3
Рис. 9.10. Точки инъекций в периорбиталь-
ной области.
Объяснение в тексте.
инъекция в точку 1, произведенная
слишком высоко, может привести к
птозу. М Keen и соавт. [23| после
введения ботокса отметили небольшое
свисание латерального края нижнего
века у 5 % пациентов Инъекция в
точку 3. сделанная слишком низко,
или значительный объем ботокса мо-
гут привести к парезу малой скуловой
мышцы и спровоцировать опушение
носогубной складки.
Дополнительные процедуры Приме-
нение боюкса является только частью
комплекса процедур по омоложению
кожи лица. Поэтому дополнительно
можно посоветовать пациентам еже-
дневно использовать ретиноиды или
а-гидроксикислоты. Это имеет особое
значение для разглаживания "гусиных
лапок" даже без инъекций ботокса
При выраженных периорбитальных
морщина* могут потребоваться и дру-
гие более действенные методы — сред-
ний или глубокий химический пилинг,
лазерная или механическая дермабра-
зия. Комбинация ботокса с этими про-
цедурами дает превосходный резуль-
тат. Эго объясняется расслаблением
глазных мышц иод действием ботокса
и активным синтезом дермального
коллагена, стимулированным хими-
ческим пилингом или лазерной дер-
мабразией. В резни гелизированной ко-
же в течение определенного времени
не образуется складок, благодаря чему
отмечается существенный разглажи-
вающий эффект
Дополнительные хирургические ме-
тоды коррекции периорбитальных мор-
щин включают верхнюю и нижнюю
блефаропластику, а также латеральную
пластику уголков глаз.
9 4. Введение ботокса
в горизонтальные
морщины лба
Коррекция морщин лба требует осо-
бого внимания в связи с возможнос-
тью развития птоза бровей, что явля-
ется существенной проблемой, возни-
кающей при чрезмерном параличе
мышц лба. В этом случае паралич
мыши может привести к опушению
брови и прикрытию глаза, что прида-
ет человеку болезненный вид. Поэто-
му при выполнении коррекции гори-
зонтальных моршин важно не затро-
нуть часть функционально активных
мышц, поднимающих брови.
Анатомия. На лбу располагается
большая часть лобного брюшка заты-
лочно-лобной мышцы, вверху перехо-
дящая в надчерепной апоневроз, а
внизу достигающая бровей и способ-
ствующая их подниманию. Собствен-
но активная деятельность этой мышцы
в большей мерс и приводит к образо-
ванию горизонтальных моршин на
лбу. Так как лобная мышиа занимает
практически все лобное пространство,
для ее расслабления требуется не-
сколько инъекций ботокса. Следует
также иметь в виду, что медиальные
волокна этой мышцы больше подвер-
жены фиброзу, чем латеральные, поэ-
тому для их расслабления требуются
большие дозы токсина Особую осто-
рожность необходимо соблюдать
при введении ботокса в нижнюю часть
лобной мышцы, ответственной за дви-
жения латеральных участков бровей.
Передозировка токсина может привес-
ти к птозу бровей.
Техника проведения процедуры Преж-
216
де всего следует установить, имеет ли
пациент одну или две глубокие гори-
зонтальные морщины на лбу или они
многочисленные и проходят верти-
кально В первом случае морщины
могут быть скорректрованы прибли-
зительно 10—15 ME ботокса, вводи-
мого по I ME по обеим сторонам
морщины с шагом 1—2 см (рис. 9 11).
Эта техника применения токсина мяг-
ко расслабляет мышиы лба, но вве-
денный препарат находится по край-
ней мере на I см выше брови, что
уменьшает вероятность развития пто-
за. Во втором случае (у пациентов со
множественными морщинами) цель
коррекции — функционально рассла-
бить мышцы лба и таким образом
добиться разглаживающего эффекта.
М. Keen и соавт [22, 23) производят
инъекции в 16 участков, используя
всего 20 ME токсина в разведении от
2,5 до 5 МЕ/.мл. A. Garcia и J. Fulton
[14] вводят от 6 до 8 MF. токсина в
бровь в разведении 10 МЕ/.мл. Они
производят инъекцию на участке выше
латеральной и средней части брови,
но не выше 1 см от брови. Наконец.
R Glogau [17) нашел изящное реше-
ние проблемы, заключающееся в том,
что вначале на каждой стороне лба
отмечают точки по линиям, идущим
от переносицы до границ линии волос,
находящихся в районе перехода лба в
височную часть (рис 9 12). В эти точ-
ки с шагом 1—2 см вводят от 15 до
20 ME токсина. Теоретически такое
введение позволяет сдерживать функ-
циональную активность мышц лба в
верхней точке центра брови и выше
латеральной части брови. Тем не ме-
нее следует помнить, что токсин мо-
жет распространяться по отдельным
мышцам на значительные расстояния
У женщин с тонкими мышцами тех-
ника введения ботокса, описанная
R. Glogau [17), может парализовать все
мышцы лба, тогда как у мужчин вве-
денной лозы токсина может быть не-
достаточно. Дополнительное же введе-
ние ботокса при использовании этой
технологии может вызвать серьезные
побочные эффекты. Поэтому при вы-
Рис. 9.11. Линейная техника введения бо-
токса.
Рис 9.12. Техника введения батокса в гори-
зонтальные моршииы лба по R. Glogau [17].
полнении процедур в области лба луч-
ше ввести меньше токсина, чем пере-
дозировать его.
Во время выполнения этой проце-
дуры наиболее существенным ослож-
нением является птоз бровей.
9 5. Введение ботокса
в другие участки тела
Подкожная мышца шеи При сильном
волнении у некоторых людей стано-
вится заметной подкожная мышца
шеи. Кроме того, се состояние отра-
жает возраст пациента. Некоторые ав-
торы |21] производят коррекцию свя-
зок подкожной мышцы шеи путем вве-
дения 15 ЕД токсина на одну связку:
3 инъекции по 5 ЕД, равномерно рас-
пределенные вдоль связки (рис. 9.13).
Тем не менее, по мнению большинства
дерматохирургов, при чрезмерно дряб-
лой коже на шее препарат менее эф-
фективен, чем ретидэктомия (устране-
ние морщин оперативным путем).
Нос Некоторых людей беспоко-
ит неспровоцированное “раздувание”
217
Рис, 9 13. Точки инъекций п подкожную
мышну шеи.
крыльев носа. В этом случае вводят
но 5 ЕД токсина в крылья носа
Подбородочная мышца. Большинст-
во людей имеют гладкий выпуклый
подбородок, и только у некоторых в
центре подбородка обрадуется глубо-
кая ямка. Для коррекции в центр ямки
вводят от 5 до 10 ME токсина. Про-
цедура требует осторожности, так как
передозировка препарата может при-
вести к искривлению контура рта.
В заключение следует отметить, что.
по мнению многих авторов [8, 16, 211,
от инъекций токсина в регионы, рас-
положенные вокруг рта, лучше воздер-
жаться из-за опасности развития асим-
метрии липа и контура рта.
Терапия ботоксом ограниченного ги-
пергидроза Г ипер1 идроз — повышенное
потоотделение — одно из проявлений
вегетососудистой дистонии. Консерва-
тивное лечение с системным приме-
нением различных препаратов и
использованием наружных вяжущих
средств (формидрон, формагель и др.)
нс всегда помотает. Эндоскопическая
трансторакальная симпатэктомия, вы-
полняемая под общей анестезией, ра-
дикально решает эту проблему, но чре-
вата тяжелыми осложнениями — пнев-
мотораксом и последствиями обшей
анестезии. В последнее время появи-
лись сообщения о длительном (до 1 го-
да) эффекте ВТХ-А в течении дадон-
но-подошвенного и аксиллярного т-
иергидроза |6, 7, 17|, причем терапев-
тическое действие токсина начинается
уже через 48 ч.
Перед проведением процедуры про-
водят йолно-крах.маяьный тест, харак-
теризующий активность потовых же-
лез и площадь участка повышенного
потоотделения. В связи с болезненнос-
тью подкожного введения ВТХ-А в
область ладоней за 30 мин до проце-
дуры выполняют рсиюнарную анесте-
зию. блокируя локтевой, и срединный
нервы на уровне запястий В зависи-
мости от активности потовых желез
визуально область кожи с гипергидро-
зом разделяют на произвольные квад-
раты (1 см2). В области ладоней и
подошв количество инъецируемых то-
чек может лостщ-ать 50. в аксилляр-
ной — 30—40. Инъекции производят
иглой № 30 субэицлермально в центр
квадрата (по 2 ЕД в 0,1 мл).
В заключение следует отмстить, что
единого стандарта применения ВТХ-А
не существует; метол применяется су-
губо индивидуально и с учетом мно-
жества факторов: активности и распо-
ложения .мышц, особенностей иммун-
ной системы пациента, а также харак-
теристик токсина. Полому по мере
накопления опыта у врача будут воз-
никать новые, свои варианты исполь-
зования токсина для коррекции кос-
метических дефектов.
ТЕСТЫ
I, Укажите ботулинический токсин, к
которому нечувствительна нервная
система человека:
а) БТХ-А;
б) БТХ-В;
в) БТХ-С;
т) БТХ-Е;
д) БТХ-Е
2. Укажите наиболее опасные побоч-
тые эффекты БТХ-А при введении в
глабеллярную область:
а) головная боль;
б) птоз;
в) парестезия на месте инъекции;
218
3.
г) диплопия;
д) образование антител к БТХ-А.
Укажите общую дозу БТХ-Л. рекомен-
дованную для коррекции "гусиных ла-
пок":
а) до 5 ME;
б) 6-15 ME
в) 16-20 ME;
t) 21-30 ME;
д) более 30 ME.
Укажите участки, в которые реко-
мендуется вводить БТХ Л:
а) лоб;
б) надпереносица;
в) крылья носа;
1) псриоральная область;
л) подкожная мышца шеи.
Укажите заболевание, при котором
противопоказан БТХ-А
а) спастическая кривошея.
б) цервикальная дистония;
в) ограниченный ладонный гипер
гидроз;
г) блефароспазм:
д) алкоголизм.
Правильные ответы. 1в 26.г; 36 4t; 5д.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bxuj L И Neuromuscular transmission
and its pharmacological blockade. Part 1:
neuromuscular transmission and general
aspects of its blockade // Pharm. World
Sei. — 1997. — Vol. 19.-P. 1-12.
2. Borodic CF.., Cheney M., McKenna M
Contralateral injections of botulinum ?\
toxin for the treatment ofheniifaci.il spasm
to achiexe increased facial symmetry //
Plast Rcconstr. Surg. — 1992. — Vol. 90. —
P. 972-977
3 Borodic C.E., Ferrante R, Pearce I.. В
Histologic assessment of dose-related dif-
fusion and muscle fiber response after the-
rapeutic botulinum A toxin injections //
Mot. Disord. - 1994. — Vol. 9. - P. 31-
39.
4 Botox package insert — Irvine, Calif: Al-
lergan Inc. 1995.
5. Brin M.F. Botulinum toxin: chemistry,
phannacology, toxicity, and immunology//
Muscle Nerve Suppl. — 1997 — Vol. 6
(Suppl.).-P. 1-16-168.
6 Carruthers A.. Ktene K., Carruthers J. Bo-
tulinum A exotoxin use in clinical derma-
tology // J. Amer. Acad. Dermatol. —
1996. - Vol 34. - P. 788-797
7 Carruthers A., Carruthers J Cosmetic uses
of botulinum toxin // Cosmetic surgery of
the skin / Eds W.P. Coleman, W Hanke.
T. Alt. — New York’ Mosbv Year Book,
1997.-P 231-235.
8. Carruthers J., Carruthers A Cosmetic uses
of botulinum A exotoxin // Adv Derma
tol. - 1996. - Vol. 12. - P 280-303.
9. Carruthers J D.A.. Carruthers J.A. Treat-
ment of glabellar frown lines with C.
botulinum-A exotoxin // J. Dermatol.
Surg. Oncol. — 1992. — Vol. 18 — P 17—
21.
10. Carruthers f. Carruthers J Clinical indi-
cations and injection technique for the
cosmetic use of botulinum A exotoxin //
Dermatol. Surg —1998 —Vol. 24 —
P 1189-1194.
11. Carruthers J DA , Carruthers J.A.. Alain J.
Botulinum toxin type A treating glabeilai
lines in men: a dose-rancing study //
Ann. Dermatol. Venereol — 2002. — Vol.
129 -P. Is45.
12. Caffteld J.A.. Bakry V, Zhang RD et al.
In vitro characterization of botulinum
toxin types A. C, and D action on human
tissues: combined electrophysiologic. phar-
macologic, and molecular biologic ap-
proaches // J. Pharmacol. Exp Tlicr —
1997. - Vol. 280. - P 1489-1498.
13. Frankel AS, Ranter F.M. Chemical
browlift // Arch. Otolaringol. Head
Neck Surg. — 1998. - Vol. 124. — P. 321-
323.
14. Garcia A , Fulton J.E. Cosmetic dener-
vation of the muscles of facial expressi-
on with botulinum toxin // J. Derma-
tol. Sing. - 1996. - Vol. 22. - P 39—
43
15. Garland M.G., Huffman HT Crystalline
preparation of botulinum toxin type A
(Botox): degradation in potency with sto-
rage // Otolaringol. Head Neck Surg. —
1993. - Vol. 108 - P 135-140.
16 Gamer IK Review of the use of botulinum
toxin for cstcthic improvement // Ann.
Plast Surg. —1996. — Vo], 36. — P. 36—
192.
17. Glngau R G. Botulinum A neurotoxin for
axillary hypethidrosis: no sweat Botox //
Dermatol. Surg. — 1998. — Vol. 24. —
P 817-819.
18. Gttyuron B.. Huddleston S. IK Acstetic in-
dications for botulinum toxin injection //
Plast. Rcconstr. Surg —1994 — Vol.
93. - P 913-918.
19. Huang IK, Foster J.A., Rogachefiky A.S.
Pharmacology of botulinum toxin // J.
Amer. Acad. Dermatol, — 2000. — Vol.
4.3. - P. 249-259
219
Глава 10
КОНТУРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ НА ЛИЦЕ
ИНЪЕКЦИОННЫМИ МИКРОИМПЛАНТАТАМИ
С.Н. Ахтямов
Введение имплантатов, увеличиваю-
щих объем небольших по размеру ги-
потрофических участков кожи и со-
единительном ткани, называется ауг-
ментацией или контурным моделиро-
ванием.
Эту методику применяют для сглажи-
вания моршин, складок, втянутых
рубцов, дефектов туб при опушении
уголков рта и различных деформациях
после xiipypi ических операций на
лице (рис. 10.1).
Рие. 10.1. Области применения микроимплантатов на лице.
I — морщины на лбу; 2 — морщины "гнева" в глабеллярной области: 3 — “гусиные лапки";
4 — втянутые рубны; 5 — носогубные складки; 6 — различные дефекты губ.
10.1. Краткий обзор
инъекционных
микроимплантатов
Попытки производить контурное мо-
делирование начались с использова-
ния свечного воска, парафина и раз-
личных масел в конце XIX в. Однако
от них пришлось полностью отка-
заться в связи с образованием масля-
ных гранулем в коже, легких и других
тканях. Тем не менее сама идея за-
полнения и выравнивания желобков
морщин, складок и гипотрофических
рубцов оставалась очень заманчивой,
и с появлением новых биоинертных
материалов цель стала более достижи-
221
мой. В последние 30—40 лет создано
большое количество разнообразных не-
органических и биологических мате-
риалов.
Неорганические имплантаты стали
применять с 50-х годов XX в. Первым
из них был силикон Однако со вре-
менем выяснилось, что достаточно
простой в производстве и примене-
нии. относительно инертный и эконо-
мичный. силикон не вполне безопасен
при аугментации, так как в ряде слу-
чаев возникали осложнения (напри-
мер. развитие силиконом). Поэтому в
копне XX в в ряде европейских стран
применение силикона для коррекции
дефектов липа было запрещено.
Друшс неорганические импланта-
ты, полиакриламидные гели (ПЛАТ),
оказались более перспективными. Это
прежде всего касается таких препара-
тов. как Outline (Франция). Aquamid
(Дания), формакрил (Италия) и арги-
форм (Россия). Последний был разра-
ботан научным центром “Биоформ"
на основе уникального искусственного
полимера, содержащего ионы серебра,
придающие ему дополнительно анти-
бактериальные свойства. Предвари-
тельные исследования, проведенные в
Российском научном центре хирурти
и Центральном научно-исследователь-
ском институте стоматологии, показа-
ли. что аргиформ практически на
100 Sc совместим с тканями человека,
нс вызывает аллергических реакций и
способен длительно (более года) под-
держивать косметический эффект. В
целом действие ПЛАГ связано с тем.
что они выполняют роль своеобразно-
к> искусственного внеклеточного мат-
рикса. быстро собирают около себя
молекулы коллагена, эластина, глико-
заминогликанов и т.д.. образуя нерас-
творимые микрофибриллы, идентич-
ные конструктивным элементам есте-
ственного матрикса.
Биологические имплантаты бывают
трех видов’ гетероимплантаты (из тка-
ни донора, принадлежащего другому
виду, чем реципиент), аугоимгигантаты
(из ткани самого реципиента) и алло-
имплантаты (из ткани донора того же
вида, что и реципиент).
Гетероимпшнтаты в свою очередь
могут быть способными и неспособ-
ными к биологической резорбции.
В первую группу входят материалы,
содержащие коллаген, желатин и гиа-
луроновую кислоту, во вторую — раз-
личные нерассасываюшиеся субстан-
ции, помешенные в жидкую среду.
Применение резорбируемых гетеро-
кмплантатов основано на том, чю
именно коллагеновые волокна состав-
ляют основу дермального каркаса, а
молекулы Iиалуроновой кислоты, аб-
сорбируя большое количество воды,
увеличивают объем дермы. В отличие
от коллагена и желатина гиалуроновая
кислота обладает гораздо более высо-
кой совместимостью с тканями чело-
века, так как имеет одинаковую струк-
туру и свойства независимо от биоло-
гического донора |5|. Тем не менее
все три вида гетерой мп лантатов гото-
вят из органов животных, поэтому они
потенциально иммуногенны. В боль-
шей мере это касается бычьею и сви-
ного коллагена, в меньшей — гиалуро-
новой кислоты, приготовленной из пс-
зушиных гребней.
С появлением биотехнологии про-
изводства препаратов на основе ста-
билизированной гиалуроновой кисло-
ты неживотного происхождения (рсс-
тндайн и рестилайн файнлайн, Шве-
ция) удалось значительно снизить
риск их отторжения и развития аллер-
гических реакций.
Несколько иначе действуем фибрсл.
состоящий из желатина в комбинации
с эпешюн-аминоканроновой кислотой
(ЭАКК) с добавлением нативной плаз-
мы крови и (физиологического раствора.
По сути (фибрсл повторяет механизмы
заживления рапы и создает необходи-
мые условия для синтеза коллагена в
участках введения. Инъецированный
под пшотрофический рубец или мор-
щину желатин формирует фибрино-
вый сгусток, коюрый стимулирует
фибробласты к синтезу коллагена, а
нативная плазма обеспечивает этот
процесс необходимыми ингредиента-
ми. ЭАКК. подавляя продукцию фиб-
ринолизина, способствует стабилиза-
ции фибринового сгустка.
Группа нереворбируемых гетероим-
плантатов представляет собой взвесь
разных по составу синтетических мик-
рочастиц в жидкой среде, которая слу-
жит для них носителем и постепенно
рассасывается, оставляя имплантат в
нужном месте. В свою очередь жидкие
среды могут быть органическими (со-
держащими коллаген и гиалуроновую
кислоту) и Син готическими (на основе
полиакриламида).
К органическим жидким средам от-
носится артеколл — взвесь частиц по-
лиметилмстакрилага (ПММК) диамет-
ром 30—40 мкм в 3,5 % растворе бы-
чьего коллагена в сочетании с лидо-
каином После введения артеколла
животный коллаген разрушается в те-
чение нескольких месяцев, а микро-
сферы ПММК инкапсулируются соб-
ственной соединительной тканью. Так
как микросфсры ПММК абсолютно
гладкие и имеют круглую форму, они
оказывают незначительное повреж-
дающее действие и не вызывают чрез-
мерного разрастания фиброзной тка-
ни В то же время они слишком круп-
ные для разрушения фагоцитами и не
мигрируют в тканях. Из-за наличия в
артеколле иммуногенного животного
коллагена препарат перед введением
необходимо тестировать.
В близких к арзеколлу по строению
препаратах (дермадайф, дермаднн и
аргсиласт) носи гелем выступает гиалу-
роновая кислота, а микрочастицами
служат акрилаты диаметром 45—70 мкм
неправильной сферической формы,
нередко в виде кристаллов. Они спо-
собны травмировать ткани, в резуль-
тате чего увеличивается риск образо-
вания гранулемы в области инъекции.
Препарат Evolution представляет со-
бой суспензию поливиниловых мик-
росфср диаметром 30 мкм в ПААГ.
Последний постепенно поглощается, а
вокруг микросфер образуется тонкая
соединительнотканная оболочка
Аутоимпхинтат нередко готовят из
собственной жировой ткани пациента.
Аутоимплан ганию осуществляют пла-
стические хирурги в условиях стацио-
нара.
Аиоимгиантаты обладаю! иммун-
ной совх«ес!имостью, подвергаются
биодеградации и имеют ту же природу,
что и ткань реципиента. Их готовят
из аутологичных интактных структур
кожи — волокон коллагена (Autologen.
США), эпителиоцитов (Isolagen, США),
внеклеточного матрикса (Alloderm.
США), соединительнотканной оболоч-
ки мышцы, поднимающей широкую
фасцию бедра (Facian. СШ/Ч), волокон
коллагена, эластина и протеогликанов
(Dermalogen, США). Пока эти пре-
параты широко используют только в
США и Канаде.
Таким образом, широкий арсенал
современных имплантатов позволяет
достаточно эффективно производить
контурное моделирование различных
участков кожи. В целом заполнение
дефектов осуществляют увеличением
объема дермы Для этого тибо имп-
лантируют обработанные соответству-
ющим образом клеточные, матричные,
волокнистые структуры кожи, либо с
помощью (иалуроновой кислоты уси-
ливают гидратацию дермы, либо, ис-
пользуя относительно инертные син-
тетические материалы, добиваются об-
разования многочисленных фиброз-
ных микрокапсул, которые, заполняя
дерму, увеличивают ее объем. Исклю-
чение составляет фибре.!, при имплан-
тации которого синтез нового колла-
гена происходит не за счет реакции
на инородное тело, а путем искусст-
венно спровоцированного локального
воспаления.
Требования к имплантатам Накоп-
ленный опыт применения широкой
гаммы инъекционных имплантатов
позволил определить критерии, кото-
рым эти матсрихты должны полнос-
тью или во многом соответствовать.
♦ Имплантаты должны быть совмес-
тимыми с человеческими тканями
и не обладать ни выраженными ал-
лергенными и иммуногенными, ни
223
канцерогенными и тератогенными
свойствами.
♦ Имплантаты должны быть нечувст-
вительными к изменению темпера-
туры тела и храниться при комнат-
ной температуре.
♦ Желательно, чтобы имплантанты
были экономичными, легко вводи-
лись через тонкую иглу и не вызы-
вали выраженных болевых ощуще-
ний.
♦ Аугментация не должна приводить
к искажению лица; лицо должно
выглядеть естественно и позволять
пациенту приступать к работе через
короткий промежуток времени.
♦ Оптимально, когда иньекпиовныс
материалы дают длительный, но не
постоянный эффект, что позволит
в случае необходимости произвести
коррекцию другими препаратами
или с применением других методов.
Противопоказания. Абсолютными
противопоказаниями к аугментации яв-
ляются беременность, лактация, сис-
темные аутоиммунные заболевания,
состояние иммунодефицита и аллср-
1ические реакции на любой компо-
нент имплантата. Последние более ха-
рактерны для препаратов, содержащих
бычий коллаген или свиной желатин,
и возникают соответственно у 3 и 2 %
пациентов 112, 13|. Поэтому до имп-
лантации проводят предварительное
тестирование. Для материалов на ос-
нове гиалуроновой кислоты неживот-
ного происхожу ния, ПААГ, а также
;ыя силикона эта процедура не обяза-
тельна, так как они крайне редко вы-
зывают аллергию.
Кожный тест выполняют введением
0.1 мл препарата внутрикожно на внут-
ренней поверхности правого плеча и
оценивают визуально через 48—72 ч
О положительном или отрицательном
ответе при тестировании судят но на-
личию эритемы, отеку, зуду, уплотне-
нию в месте введения Затем тест по-
вторяют через 2 нед. Через 2 или 4 вед
после первоначального введения тесты
анали тируют и в случае отрицательно-
го результата проводят аутментацию.
Разные специалисты применяют и
другие методы проверки, но постоян-
ным остается одно: пациент может под-
вергаться имплантации только после
предварительного двукратного тестиро-
вания и отрицательного результата как-
минимум в течение 4 нед [10—12)
Относительными противопоказа-
ниями к имплантации являются ал-
лерголерматозы в сталии обострения
или ранее перенесенные анафилакти-
ческие реакции (особенно на местные
анестетики), активные проявления ин-
фекционных и вирусных заболеваний
на лице, прием антикоагулянтов, в том
числе ацетилсалициловой кислоты.
Недопустимо совместное применение
двух нерассасывающихся материалов,
и тем более не рекомендуется вводить
рассасывающийся имплантат в соче-
тании с препаратом, неспособным к
резорбции. Это может привести к их
дестабилизации и вызвать воспали-
тельную реакцию.
Побочные эффекты Нередко ис-
правление того или иного дефекта не
дает ожидаемого эффекта и пациент
уходит разочарованным Люди всегда
ждут маленького чуда' Поэтому необ-
ходимо, чтобы врач знал те участки
на липе, где введение имплантатов
даст наибольший эффект по сравне-
нию с друтими методами терапии. Ауг-
ментация мягких тканей часто нс мо-
жет в полной мере заменить хирурги-
ческие методы или другие дермато-
косметолог ичсскис процедуры. Паци-
ентам также следует указать на вре-
менный характер действия импланта-
тов и вероятность развития побочных
эффектов, как и при любых других
косметических или хирургических
процедурах. Выполнение двойного
тестового контроля в случае введения
биологических материалов значитель-
но снижает риск развития побочных
эффектов, но не исключает его пол-
ностью.
Большинство негативных реакций
при аугментации проявляется отеком,
эритемой и зудом на месте инъекции,
редко повышением температуры тела
и болями в суставах. Обычно эти симп-
224
«
Рис 10.2. Введение имплантата п кожу.
1 - нтянутый участок кожи (морщина или
смазка); 6 — введение имплиттата привело к
выравниванию втянутого участка с уровнем
иди. в — введение большого количества им-
плантата привело к подъему втянутого участке
ни поверхностью кожи
темы носят кратковременный харак-
тер (от недели до нескольких месяцев)
и исчезают бесследно При необходи-
мости их купирования достаточно при-
менения холодных примочек и/или
легких кортикостероидных мазей.
Самая распространенная ошибка
при аугментации — передозировка имп-
лантируемого материала. особенно про-
лонгированного действия (силикон.
ПААГ) Это можег привести к тому,
что желобок моршины, складки или
втянутого рубиа. наоборот, будет воз-
вышаться над уровнем кожи. Такое
явление называется гиперкоррекцией
(рис. 10.2) Крайне неэстетично, когда
гиперкоррекция начинает искажать
черты липа (например, так называе-
мые силиконовые губы). Слишком
большое количество имплантируемого
материала также способствует его миг-
рации в другие участки Подобный
результат может возникнуть и при по-
вторных инъекциях через слишком ко-
роткие промежутки времени. Поэтому,
если в момент выполнения инъекции
врач заподозрил гипсркоррскпию. он
немедленно должен попытаться выда-
вить излишки препарата через инъек-
ционное отверстие. В отдаленные сро-
ки устранение гиперкоррекции дости-
гается только путем хирургического
иссечения.
Достаточно тяжелой реакцией. преж-
де всего на силикон и в меньшей
степени на коллаген, является образо-
вание ЭКЗО1СННЫ.Х гранулем, кист и
абсцессов. Они могут развиться в лю-
бое время после инъекции, даже спус-
тя месяцы и годы. Антигистаминные
и противовоспалительные препараты в
этом случае малоэффективны, и лече-
ние проводят ультразвуком в сочетании
с кортикостероидами либо последние
вводят непосредственно в абсцесс.
Иногда во время имплантации пре-
парат попадает в поверхностный сосуд
и закупоривает его. Такая ситуация
может возникнуть при введении лю-
бого материала независимо от области
лица, но наиболее уязвимой является
глабеллярная область. Причина этого —
тромбирование ветви надблоковой ар-
терии в случае недостаточно развитой
коллатеральной сосудистой сети. Поэ-
тому имплантацию в глабеллярную об-
ласть следует производить крайне ос-
торожно. Необходимо помнить, что
ишемия может развиться и па других
15—TWO. Лхтлхов
225
участках кожи, где проводится имп-
лантация. При окклюзии артериол ре-
акция кожи напоминает ожог и по-
врежденный участок быстро темнеет.
В этом случае следует немедленно пре-
кратить инъекцию и приложить холод-
ный компресс. Можно также приме-
нить 50 % раствор ди.метнлсульфокси-
ла, усиливающий циркуляцию крови
в коже. При развитии рубцов их кор-
ректируют либо хируршчсским путем,
либо инъекциями кортикостероидов.
10 2. Общие принципы
контурного моделирования
Наличие большого количества разно-
образных инъекционных имплантатов
объясняется не только попытками со-
здания идеального препарата, полнос-
тью лишенного побочных эффектов,
но и достижением конкретных задач,
которые каждый из них решает ио-
своему.
Так для коррекции глабеллярной
области, носоиодбородочиых борозд,
носогубных складок, губ. слюнных бо-
розд более пригодны ПААГ (напри-
мер. формакрил и аргиформ), имплан-
таты на основе бычьего коллагена (зи-
дерм II, зиплат); нерезорбирусмые гс-
тероимплантаты (артеколл, дермо-
лайф дер.мадип и артепласт). С этой
целью в России до сих пор используют
силикон (биополимерный голь). Эти
препараты вводят интрадермажьно по
ходу моршины или складки непрерыв-
но по мере поступательного движения
иглы и при ее удалении. Так как
перечисленные материалы обеспечи-
вают довольно длительный эффект,
при работе с ними следует быть очень
осторожным и пи в косм случае не
допускать гиперкоррекции.
Для выравнивания мелких моршин.
например в облаши лба, глаз и губ,
на молодой в более реактивной коже
показаны наполнители с большей те-
кучестью. такие как рестидайн файн-
лайн и зидерм I. Их вводят серией
поверхностных точечных инъекций в
сосочковый слой дермы и в эпидер-
мис. При этом допускается гиперкор-
рекция до 100—200 %, которая, как
правило, сохраняется не более 2—3 нед.
Сравнительно непродолжительный раз-
глаживающий эффект отчасти ком-
пенсируется минимальными негатив-
ными реакциями.
Оптимальные результаты выравни-
вания гипотрофических рубцов (после
перенесенного акне или ветряной ос-
пы) удастся получить с помошью фиб-
рела. Но это касается только рубцов,
не спаянных с нижележащими тканя-
ми, которые можно поднять щипком.
Это правило коррекции пнютрофи-
чсских рубцов относится и к другим
имплантатам
Инъекции фибрела в рубец выпол-
няют веерообразно в средние и верх-
ние слои дермы. При этом допускается
гиперкоррскция до 150 %. Следует из-
бегать попадания препарата в подкож-
ную клетчатку и эпидермис.
Для работы с нерассасываюшимися
имплантатами используют иглы отно-
сительно большого кхлибра: № 26 или
25, а с такими, как рестидайн файн-
лайн и зидерм 1. — иглы малого ка-
либра: № 30—32. Последние уменьша-
ют болезненные ощущения, способст-
вуют более точной доставке материала
в необходимое место и позволяют уве-
личить диапазон корректируемых де-
фектов.
Что касается объема шприца, то
лучше использовать инсулиновые
шприцы. Они легко помешаются в
руке и имеют оптимальные характе-
ристики для введения имплантата.
10.3. Контурное
моделирование лица
Перед проведением процедуры лицо
тщательно моюг с мылом. После это-
го на I ч наносят анестезирующий
крем ЭМЛА вад тонкую целлофано-
вую пленку.
Коррекция морщин в облаши лба и
над переносицей Обычно контурное
моделирование верхней половины ли-
ца начинают с моршин в области лба.
226
Их глубина может варьировать от тон-
ких линий до глубоких борозд и скла-
док Оптимальные результаты получа-
ют при заполнении нс слишком глу-
боких моршин лба. При глубоких мор-
щинах аугментации малоэффективна,
поэтому применяют другие методы,
например инъекции ботулотоксина (см.
главу 9).
Наполнение горизонтальных мор-
щин лба можно производить справа и
слева к центру либо вдоль линии мор-
щин в одну сторону Процедуру начи-
нают с верхних и заканчивают ниж-
ними морщинами лба. При этом боль-
шим и указательным пальцами левой
руки растягивают кожу, а кончик
шприца фиксируют на дистальной фа-
ланге большого пальца так, чтобы вкол
иглы проходил к поверхности морщи-
ны под углом 20-30° (рис. 10.3). Не-
льзя производить аугментацию слиш-
ком поверхностно и допускать выте-
кания имплантата через поры на по-
верхность кожи. Каждая последующая
инъекция должна продвигать волну
имплантата, которая будет аккуратно
наполнять желобок морщины. Особое
внимание следует уделить латераль-
ным участкам нижних морщин над
бровями из-за их склонности к дли-
тельной гиперкоррекции.
При работе в глабеллярной области
нужно вначале попросить пациента
нахмуриться, чтобы определить точ-
ную локализацию морщин, так как все
люди хмурятся по-разному. Например,
у пациентки А. (рис. 10.4) наиболее
заметными были центральные глзбел-
лярныс морщины и латеральные мор-
щины в уголках глаз ("гусиные лап-
ки ). Кроме того, мелкие морщинки
пересекали переносицу. В таких слу-
чаях препарат вначале вводят в верх-
ние мелкие морщины переносицы, а
затем в центр глабеллярной области
После обработки центра глабеллы па-
циентку вновь просили нахмуриться,
чтобы убедиться в заполнении мор-
щин и при необходимости дополни-
тельно ввести нужное количество пре-
парата.
Латерхльные морщины глабелляр-
Рис 10.3. Введение имплантата в слегка
растянутую морщину.
Рис. 10.4 Коррекция центральных морщин
гнева в области глабеллы.
ной области обычно поднимаются от
верхних медиальных периорбитальных
областей. Их корректируют путем вве-
дения имплантата в верхнюю часть
переносицы. При этом материал за-
полняет области прямо над верхней
медиальной областью орбиты и одно-
временно приподнимает медиальные
части бровей (рис 10.5).
Коррекция “гусиных лапок"’. При
планировании аугментации латераль-
ных морщин наружных уголков глаз
(“гусиных лапок ’) и в холе процедуры
важна мимика, тс. пациент должен
гримасничать — улыбаться и щурить-
ся. Это необходимо для того, чтобы
точнее попасть иглой в наиболее за-
метные морщинки и при этом не со-
здать новых.
Обычно наполнение “гусиных ла-
нок” начинают с их латерального края.
15*
Рис. 10.5. Коррекция латеральных морщин
гиена от верхнего края орбиты.
Рис. 10.6. Коррекция “гусиных лапок” от
нижних моршинок.
Рис. 10.7. Введение имплантата в носогуб-
ную складку.
двигаясь по линии в медиальную сто-
рону (рис. 10.6). Верхние морщинки
“гусиных лапок" труднее поддаются
корректировке. Дня их лучшей фикса-
ции окружающую кожу слегка растя-
гивают большим и указательным паль-
цами левой руки. Кончик шприца с
иглой устанавливают на дистальную
фалангу' большого пальца примерно
под утлом 45° к поверхности кожи.
При заполнении “гусиных л тюк"
необходимо придерживаться следую-
щих правил.
♦ Имплантат не следует вводить глуб-
же. чем в других областях лица.
♦ В начале процедуры следует вводить
заведомо меньшее количество мате-
риала и делать дополнительные
инъеции в конце процедуры, нс до-
пуская при этом гиперкоррекции.
♦ Следует избегать заполнения гипо-
трофических рубцов, развившихся
после блсфаропластики. Они обыч-
но располагаются в области наруж-
ного уголка глаза и при аугментации
становятся слишком заметными.
♦ Имплантат ни в коем случае нс
должен проникнуть в ресничную ли-
нию глаза.
Коррекция носогубных складок и
слюнных бороздок. Заполнение мор-
шин обычно начинают с нижних точек
носогубных складок. Шприц устанав-
ливают параллельно складке и произ-
водят вкол под углом 10—20’ к по-
верхности кожи. Во время введения
материала должно чувствоваться опре-
деленное сопротивление, означающее,
что имплантат попал в нужный слой
дермы, а не в подкожную клетчатку.
При этом складки будут приподни-
маться и расправляться (рис. 10.7).
Затем наполняют медиальные участки
носогубного треугольника, располо-
женного под крыльями носа. Слюн-
ные бороздки наполняют медиально и
вверх, но так, чтобы материал нс про-
ник в теку. Достнтнув угла рта. не-
большое количество имплантата долж-
но попасть и в так называемую под-
кову—место сослинения нижней и
верхней тубы, чтобы приподнять утол-
ки рта (рис. 10.8). При этом материал
должен располагаться в одной плос-
кости. не образуя неоднородных при-
пухлостей.
После базовой имплантации завер-
।
I
I
1
1
1
J
I
I
J
1
I
1
1
I
1
<
<
1
I
I
1
г
с
с
(
г
i
(
г
228
шающуюся корректировку производят
в конце процедуры или через несколь-
ко недель наиболее тонкими иглами
(№ 30—32). Этот процесс вначале вы-
полняют в носогубном треугольнике,
а затем — в слюнных бороздках.
При наполнении носогубных скла-
док н слюнных бороздок коллагеном
используют послойную технику кор-
рекции. Вначале глубоко в дерму вво-
дят слой зипласта, а затем сверху —
зидерм, что обеспечивает продотиро-
ванный эффект имплантации.
10 4. Коррекция губ
Имплантация различных материалов в
губы производится, если пациенту не
нравятся его губы юн имеются де-
фекты. Этот метол менее травматичен
к более точен, чем хирургическое
вмешательсто. Несмотря на времен-
ный харакгер аугментации. импланта-
цию нельзя производить без учета ин-
дивидуальных особенностей строения
губ.
Каждая губа состоит из мышечной
пластинки, покрытой со стороны по-
лости рта слизистой оболочкой, а сна-
ружи — кожей. Обрамляющая рот крас-
ная кайма представляет собой орого-
певшую часть слизистой оболоч-
ки (рис. 10.9).
Верхняя губа имеет несколько
изогнутый контур. В средней час-
та находится губной желобок,
обрамленный двумя выпуклыми
складками. Места соединения губ
называют комиссурами или губ-
ными спайками |4. 8|.
Границей между кожей н крас-
ной каймой является кожно-
Рис. 10.9. Строение гхбы.
а — красная Клима губы; б — слизистая
оболочка; в — подслизистое простран-
ство; i — наружная поверхность губы
(кожа). 1 — слюнная железа; 2 — пото-
ки железа; 3 — подкожная ткань; 4 —
ксюсяиой фолликул; 5 — эпидермис;
6— круговая мышца рта; 7 — угол и
глубина вкола иглы; 8 — артерия
Рис. 10.8. Введение имплантата в слюнные
бороэлки.
слизистая линия, которая образует
кромку. На верхней губе она принимает
форму арки (“лук Купидона’’). В се
средней части формируется неболь-
шой бугорок. На нижней губе хорошо
заметно взаимопроникновение слизи-
стой части и собственно губы (3, 4].
Слизистая оболочка состоит из су-
хой наружной зоны, которая остается
видимой при смыкании губ, и влаж-
ной зоны, расположенной непосред-
ственно в полости рга.
229
В области губ располагается множе-
ство кровеносных сосудов, причем ос-
новная сеть находится близко к по-
верхности. Поэтому вводить имплан-
таты следует очень осторожно, избегая
закупорки сосудов. Обилие нервных
окончаний и болевых рецепторов де-
лает губы очень чувствительными к
любой процедуре, даже с минималь-
ным травмирующим эффектом.
М. Вано [3] предложил классифи-
кацию, согласно которой различается
4 типа строения губ.
♦ Тин I — нормально развитые губы
без каких-либо характерных особен-
ностей. По мнению Ж.Дойча [4],
губы считаются идеальными в сле-
дующих случаях:
• верхний край губы повторяет рез-
кий изгиб верхней арки;
• верхняя губа несколько выступает
вперед по отношению к нижней,
• нижняя губа несколько отступает
от точки подборочка или нахо-
дится на той же вертикали;
• губы хорошо окаймлены, их кон-
тур четко выражен (“лук Купидо-
на”). слизистая часть и красная
кайма алого цвета.
Ести у пациента есть желание со-
ответствовать стандарту, нормально раз-
витые губы можно подвергнуть кор-
рекции, особенно когда их форма нс
гармонирует с типом лица, например
узкое лицо не украшает крупный рот
с толстыми губами.
♦ Тип II — леструктурированныс гу-
бы. бесформенные, с размытыми
контурами, с уменьшенной красной
каймой, нередко встречающиеся у
людей в возрасте около 40 лет. По
мере старения признаки увядания
становятся еще заметнее: губы ис-
тончаются, опускаются уголки рта,
круговая мышца рта уменьшается в
объеме. Наряду с перечисленными
признаками отчетливо проявляются
вертикальные перноральные мор-
щины. образуются “складки горе-
чи”, изменяется “лук Купидона'',
тускнеет цвет красной каймы. Такие
губы наиболее хорошо поддаются
корректировке имплантатами
♦ Тип III — гинсрструктурнрованные
губы. Такие губы характерны для
молодых людей и отличаются резко
очерченным контуром или слишком
большим объемом либо тем и дру-
гим. Аугментация в обоих случаях
связана с большим риском, так как
применение наполнителей усилива-
ет гиперструктурированность губ и
может привесги к образованию так
называемого утиного клюва.
♦ Тип IV—патологически деформи-
рованные губы. Причинами дефор-
мации губ могут быть асимметрия
мимического, травматического, нев-
рологического происхождения, хи-
руртческие вмешательства (после-
операционные рубцы), осложнения
после объемной и контурной плас-
тики губ различными методами, в
том числе имплантатами, и неудач-
ный перманентный макияж |6. 7].
Эффективность коррекции дефор-
мированных губ имплантатами за-
висит от тяжести деформации. Как
правило, аугментация не является
основным методом лечения, а елх
жит дополнением к различным хи-
рургически м вмешател ьствам.
Анестезия. Применение крема ЭМЛА
не всегда позволяет достичь необхо-
димой анестезии. Тем не менее введе-
ние небольшого количества материала
делает его вполне пригодным для этой
цели. При введении большого коли-
чества имплантата с целью более на-
дежного обезболивания можно блоки-
ровать регионарные нервы на уровне
подглазничной и подбородочной ямок
2 % раствором лидокаина. Тем не ме-
нее проводниковая анестезия затруд-
няет контроль за ходом имплантации
Виды коррекции губ. Существует не-
сколько видов коррекции губ, доступ-
ных лерматокосметологам: контурная,
объемная, комбинированная (контур-
ная и объемная) имплантация, а также
комбинированная контурная и объем-
ная имплантация в сочетании с пиг-
230
Рис. 10.10. Коррекция контура верхней губы.
а —введение шли от уголка рта к центру; б — введение малого количества имплантата в центр
лбы.
монтированием и коррекцией перн-
оралыгых морщин.
Контурная имнпантация визуально
увеличивает рот и исправляет дефор-
мацию кромки губ. Ес суть — запол-
нение внешнего края красной каймы.
Несмотря на то чго эта методика более
болезненна, она позволяет следовать
форме губ и может определять ее.
Имплантацию губ, как правило, на-
чинают именно с контурной пластики.
С этой целью иглу вначале вводят в
кромку губы, на I мм отстоящей от
границы красной каймы. Для более
точного направления иглы губу можно
растянуть свободной рукой. Вкол про-
изводят от уголков рта в медиальном
направлении и продолжают до дости-
жения нижних краев арки, куда вводят
минимальное количество имплантата,
чтобы избежать чрезмерного выпячи-
вания “лука Купидона" (рис. 10.10).
Материал должен попасть строго меж-
ду дермой и эпидермисом по наруж-
ному краю слизистой оболочки губы.
Процедуру вначале выполняют с од-
ной стороны обеих губ. а затем — с
другой Для коррекции контура верх-
ней губы обычно требуется 0.2—0,3 мл
материала, нижней — 0.1—0.2 мл. Боль-
шее количество имплантата, введенно-
го за один раз, может обусловить ги-
перкоррскцию, полому при необхо-
димости лучше провести нсскогько
процедур, но с малыми объемами пре-
парата.
С помощью контурной импланта-
ции можно не только очертить грани-
цы красной каймы, но и придать ре-
льеф складкам губного желобка, те.
создать новый “лук Купидона". Для
этого минимальное количество имп-
лантата вводят подкожно в складки
губного желобка в направлении нозд-
ри. применяя технику инъекций “точ-
ка за точкой”. В этом плане интересна
методика имплантата “парижские гу-
бы". разработанная французским плас-
тическим хирургом Т. Bcsins (цит. [12]).
После завершения контурной плас-
тики при наличии показаний можно
приступить к объемной коррекции губ.
Для этого избирательно инфильтриру-
ют либо латеральные участки, либо,
наоборот, центральную часть губ. что-
бы ес округлить (рис. 10.11).
Для определения окончательного
объема верхней губы можно ориенти-
роваться на вершину носогубного тре-
угольника (угол от 90 до 100°). Чтобы
подчеркнуть форму нижней губы, раз-
деленной небольшим углублением в
центре на две части, достаточно бло-
кировать эту центральную зону, сжав
ес. а в это время вводить препарат в
латеральные части губы; имплантация
в медиальную зону нижней губы, на-
оборот, подчеркнет чувственность рта.
231
Рис. 10.11. Методика имплантации “парижские губы".
а — ло введения имплантата; б — введение имплантата в верхний контур губы, от утла к не (пру;
в — направление введения имплантата в центре верхней губы; г - введение имплантата i
складки губного желобка в направлении ноздри; л — введение имплантата в контур нижней
|убы; е — полученный результат.
Для выполнения объемной пласти-
ки губ вначале просят пациента при-
открыть рот. Инъекцию производят.
oicrytniB на 1—2 мм от края слизистой
оболочки: из трех точек с каждой
стороны чрескожно транслабнально
вводят материал в подслизистое про-
странство верхней губы в зону ее со-
прикосновения с зубами. Объемную
пластику нижней губы выполняют
аналогичным способом через два дер-
мальных вкола с каждой стороны
И hoi да у нациейгов встречаются об-
ширные подслизистые пространства и
игла легко пересекает всю нижнюю
губу. Результатом применения ретро-
лабиальной техники введения большо-
го количества материала могут стать
слишком выпяченные вперед губы, а
внедрение имплантата в зоны комис-
сур может нривеши к опушению угол-
ков рта. Поэтому количество имплан-
тата для одномоментной контурной и
обт мной (комбинированной) имп-
лантации губ обычно варьирует от 0,5
ло 1.5 мл [I, 2].
Обязательным моментом аугмента-
ции является массаж. После процеду-
ры ею выполняют в течение 3—5 мин
для того, чтобы равномерно распреде-
лить введенный материал в тканях
губы.
При планировании комбинирован-
ной пластики губ в сочетании с дер-
мопигментацией последнюю выполня-
ют после аугментации с учетом полу-
ченных формы н объема губ.
ТЕСТЫ
I. Из перечисленных имплантатов к
биологическим нс относят;
а) гстсроимплантаты;
б) силикон;
в) полиакриламидные гели;
г) иутои.мплантаты:
д) ;с1.1оимн.шнппы.
2. Из перечисленных имплантатов
антибактериальными свойствами об-
тает.
а) биогель; г) зидерм;
б) аргиформ; д) артеколл.
в) рестидайн;
3. Абсолютным противопоказанием к
имплантации является:
а) гипертоническая болезнь:
б) системные аутоиммунные заболе-
вания;
в) беременность;
г) угри;
Л) лактация.
4. С большей вероятностью к образова-
нию экзогенных гранулем могут при-
вести имплантаты:
а) на основе гихлуроновой кисхогы:
б) на основе бычьего коллагена;
в) на основе силикона;
г) хтюимплангагы;
д) ауюимплангаты.
232
5. Укажите имплантаты. которые при-
меняют для коррекции "гусиных
лапок”:
а) биогель;
б) зидсрм II;
в) рсстилайц файнлайн;
г) аргиформ;
д) зидсрм 1.
6. Укажите, к какому типу относят
pejKo очерченные, чрезмерно пол-
ные губы:
а) I: в) 111;
б) II: г) IV
Правильные ответы 1б,в; 26 Зб.в.д; 4в;
5в.д; 6в.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
I. Адамян Л.Л. Основные направления и
перспективы в создании и клиничес-
ком применении полимерных имплан-
тантов Ц Современные подходы к раз-
работке эффективных перевязочных
средств, шовных материалов и поли-
мерных имплантантов: Материалы III
Международ, конф. — М., 1998.
2 Адамян А.А . Сницкая Е.А , Зураев Г. Ц
Результаты коррекции морщин лица,
контуров и объема губ иолидимстилси-
локсановой жидкостью “биополи-
мер" И Анналы пластической, рекон-
структивной и эстетической хнрзр-
гпи. - 2000. - № I - С. 7-15.
3. Вано \1 Классификация типов губ'
стратегия использования наполнителей
при коррекции объема губ // Эстети-
ческая медицина. — 2002. — № 3. —
С 185-189.
4. Дойч Ж.-Ж. Использование нсбиодег-
радируемых имплантантов в красной
кайме губ // Эстетическая медици-
на. - 2002. - № 2. - С 136-157.
5. Сальти Г.. Дюранти Ф, Мишеелс П.
Различные формы геля гиалуроновой
кислоты для коррекции моршин на
лице // Эстетическая медицина. —
2001. — Презентационный номер. —
С. 26-30.
6. Магомедов Р.Х., Острецова И. И. Кон-
турная пластика мягких тканей инъек-
ционным методом Ц Современные под-
ходы к разработке эффективных пере-
вязочных средств, шовных материалов
и полимерных имплантантов: Мате-
риалы 111 Международ конф. — М .
1998. - С. 296-298.
7. Сницкая Е.Л.. Таран Н.В. Коррекция
периоральных морщин и кожных
складок "Биополимером" // Передовые
технологии в эстетической дерматоло-
гии и пластической хирургии / Ма-
териалы нлтчно-практ. конф. — М
1998. - С.52—53.
8. Alkek D.S. Lip augmentation with silico-
ne // J. Dermatol. Surg Oncol. —
1991. - Vol. 17.-P. 747-748.
9. Arvnsohn R.B. How I do it. Lip Enlarge-
ment with the use of silicone injecti-
on // Amer. J. Cosni Surg. — 1990. —
Vol. 7. - P. 269-272.
10 Clark R.A. Cutaneous tissue repair: basic
biologic considerations, part I // J Amer.
Acad Dermatol. — 1985. — Vol. 13. —
P. 701-725
11. Clark D.P., Hanke C.IK Swandon N.
Dermal implants: safely of products in-
jected for soft tissue augmentation // J.
Amer. Acad. Dermatol. — 1989. — Vol.
21. - P. 992-998.
12 Elson .M.L. Soft tissue augmentation. A
review I/ J. Dermatol. Surg — 1995 —
Vol. 21. - P. 491-500.
13 Klein A H Bonfire of the wrinkles //J.
Dermatol. Surg. Oncol. — 1991. — Vol.
17. - P. 543-544.
Глава 11
УГРИ (ACNE)
С Н. Ахтямов С А Масюкова
В последнее время авторы многих
он-чественных исследований предпо-
читают называть угревую болезнь “ак-
не" (от лат. аспс), поэтому мы также
будем использовать этот термин.
Акне — полиморфное мультнфактор-
ное заболевание сальных желез, пора-
жающее в большей или меньшей сте-
пени практически всех подростков.
У большинства из них акне имеет
физиологический характер и к возрас-
iy 18—20 лет проходит полностью. Тем
не менее приблизительно у 20 % под-
ростков инволюция акне идет более
медленно, причем из них примерно у
1,5% юношей и 0,4 % девушек забо-
левание протекает тяжело, в виде но-
дулокистозных высыпаний, а у 13%
девушек формируются стойкие папу-
лопустулезныс элементы, не разре-
шающиеся даже в зрелом возрасте |1,
13. 15. 20, 40|. Формирующиеся затем
глубокие уродующие рубцы и пигмен-
тация плохо поддаются лечению, и для
их устранения нередко приходится
прибегать к помощи хирургов.
11.1. Этиология и патогенез
Поданным разных авторов [6, I7, 24,
35|, основными причинами развития
акне являются:
• нарушение сосгава и продукции
кожного сала:
• изменения гормонального статуса;
• нарушение кератнннзации фолли-
кулярною канала:
• интенсивная колонизация протоков
сальных желез Propioiiibacteriiim ас-
nes;
• развитие воспалительной реакции в
перифолликулярных зонах;
• генетическая предрасположенность
В развитии акне важную роль игра-
ют особенности строения сально-во-
лосяного фолликула, в состав которого
входят волос, фолликулярный канал,
сальная железа и ее протоки (рис
II.I).
Фолликулярный канал подразделя-
ется на короткую эпидермальную часть
(акроинфундибулюм} и длинную глу-
бокую часть (инфраинфундибулюм).
Рис 11.1. Сально-волосяной фолликул.
I — кожное сало; 2 — бактерии; 3 — пуш-
ковый волос; 4 — сальная железа; 5 — про-
ток сальной железы; 6 — эпителиоциты; 7 —
фолликулярный капал.
234
Основное различие между этими от-
резками канала состоит в разной сте-
пени кератинизации |17, 35|.
Сальные железы (СЖ) расположены
по всей поверхности кожи, за исклю-
чением ладоней и подошв. Макси-
мальная плотность СЖ (от 400 до 900
на 1 см2) отмечается на коже лица,
верхней патовины туловища и воло-
систой части половы в отличие от
кожи нижних конечностей где их
плотность составляет до 50 на I см2.
Такое распределение СЖ на коже го-
ловы и верхней половины туловища
определяет локализацию высыпаний.
Плотность акт иных СЖ в норме со-
ставляет только 150—250 на I см2
|6, 13|.
СЖ состоят из 12—IS секреторных
долек, имеющих разную степень диф-
ференцировки клеюк: от малодпффе-
ренцнрованных. располагающихся на
базальной мембране, до зрелых, содер-
жащих капельки жира. В поздней ста-
дии дифференцировки в клетках СЖ
наступают аутолиз и гибель клетки
При этом клеточный детрит в полости
СЖ смешивается с секретируемыми
капельками жира, образуя кожное са-
ло, выделяющееся на поверхность
эпидермиса.
Влияние нарушений состава и про-
дукции кожною сила на разни г не акне
Изменения состава кожного сала иг-
рают определенную роль в образова-
нии комедонов. Известно, что липиды
кожного сала состоят из двух компо-
нентов: эпидермальных липидов и ли-
пидов. синтезируемых непосредствен-
но в СЖ (табл. 111)
Эпидермальные липиды продуциру-
ются н клетках шиповатого слоя и
накапливаются в кератиносома.х. или
так называемых тельцах Одланда По
мере продвижения клеток к зернисто-
му слою эпидермиса эти органеллы
выделяют липиды в межклеточное
пространсню. По данным литературы
[17. 19|. при акне обнаруживают де-
фицит телец Охтанда и снижение со-
держания эпидермальных липидов ли-
ноленовой кислоты, церамидов, сво-
бодных стеролов. Одновременно па
Таблица 11.1 Состав кожного сала
Компоненты кожно- го сала 1 “ Концентрация.%
в иодиро- ванных сальных железах на поверх- ности кожи, после пи- ролиза три- глицеридов
Триглицериды 57 42
Свободные жир- ные кислоты 0 15
Сложные воско- вые эфиры 25 25
Сквхтсн 15 15
Сложные эфиры холестерина 2 2
Холестерин 1 1
фоне уменьшения эпидермальных ли-
пидов усиливается секреция липидов
в СЖ и повышается содержание в них
фолликулярного холестеролсульфата
Последний усиливает адгезию эпите-
лиоцитов в акроинфундибулюме и яв-
ляется одной из причин фолликуляр-
ного ретенционного гиперкератоз;!, те.
способствует патологической керати-
низации устья сально-волосяного фол-
ликула [12, 16, 19| Этот процесс также
усиливается вследствие накопления
фидаггрина и профила! грина, способ-
ствующих ороговению и адгезии кле-
ток в инфраинфундибулуме.
Кроме качественных изменений
кожного сала, при акне отмечаются и
его количественные нарушения. Ги-
персекреция кожного сала является
важным условием для формирования
акне и часто коррелирует с тяжестью
заболевания [6, 7|. Его секреция зави-
сит от многих факторов: возраста, по-
ла, температуры окружающей среды,
биологического ритма (сильная секре-
ция утром и слабая вечером), но в
основном является индикатором ак-
тивности андрогенов
Изменения гормонального статусе у
больных с акне. Кожа является глав-
ным звеном метаболизма половых сте-
роидных гормонов, действие которых
осуществляется через специфические
андрогенные рецепторы, обнаружи-
235
АКТГ
17Э-ГСД
•Тестостерон
5а-Редуктаза
ДГТ +
цитоплазматический
I рецептор ЦР
Свободный
тестостерон 2-3%
Ц
Дегидроэпиандростерон
Надпочечник—>-
ДДтАндросгекдион
Андростендион
Транскрипция
информации
ДГТ-ядерный
рецептор
Цитоплазма
-1 Синтез
кожного сала
Яички и
яичники—► <
О
Тестостерон.
.связанный с белком
ДГТ-ЦР.
Программированный
лизосомальный
аутолиз ।
Гонадотропины I
пролактин эстрогены
Прогестерон
Секреция кожного сала
Экскреция кожного сала
Рис. 11.2. Синтез кожного сана.
вас мне в различных андрогснзависи-
мых структурах Основными мишеня-
ми являются эпидермис, волосяные
фолликулы, СЖ и фибробласты Под
влиянием андрогенов усиливаются
митотическая жгивнопь и дифферен-
цировка клеток эпидермиса, синтез
межклеточных липидов, рост волос и
т.д. [10, 14|. Секреция кожного сала и
объем СЖ также стимулируются сво-
бо, ны.м тестостероном тестикулярного
или овариального происхождения, де-
гидроэпиандростероном и ^-андрос-
тендионом, синтезируемыми в надпо-
чечниках (рис. 11.2). Такой же эффект
дает прогестерон — предшественник те-
стостерона, эстрогенов и адренокорти-
коидов. Прогестерон усиливает секре-
торную функцию СЖ за счет андроген-
ной и антиэстрогенной активности.
Этим фактом объясняются повышение
салоотделення и появление угревых
высыпаний перед менструацией.
Гем нс менее гннсрсскреция кож-
ного сала является главным образом
следствием высокого уровня андроге-
нов в крови, а также высокой чувст-
вительности к ним СЖ Высоки! уро-
вень андрогенов может носить времен-
ный. физиологический характер, на-
пример перед менструацией, ilih быть
постоянным вследствие заболеваний
эндокринной и/или половой сферы.
Акне может быть симптомом таких
заболеваш и, как поликистоз яични-
ков, врожденная гиперплазия надпо-
чечников, опухоли яичников и надпо-
чечников [3|
Иногда высокий уровень свободно-
го тестостерона может быть следстви-
ем снижения концентрации синтези-
руемых в печени глобулинов, связы-
вающих половые гормоны. С глобули-
нами связывается 65 % циркулирую-
щего в крови тестостерона, 33 % со-
единяется с альбуминами, и только
2 % остается в активной несвязанной
форме. Поэтому маркерами скрытой
гиперанлрогении у лиц мужского пола
являются снижение уровня глобули-
нов, связывающих половые гормоны,
и повышение содержания свободной
фракции гормона.
У женщин важным патогенетичес-
ким звеном при гиперанлрогении яв-
ляется нарушение присоединения анд-
236
рогенов специфическим глобулином,
связывающим половые гормоны, кон-
центрация которого у женшин в 2 раза
выше, чем у мужчин.
Другая причина гиперсекреции
кожного езда связана с повышенной
чувствительностью СЖ к тестостеро-
ну. Эту чувствительность определяют
присутствующие в клетках СЖ фер-
менты: 17р-гидроксистсроиддсгидро-
геназа (17Р-ГСД). Зр-гидроксистеро-
пддегидрогеназа (Зр-ГСД) и 5а-редук-
тзза. Первые два фермента метаболи-
зируют дегидроэпиандростерон и д4-
андростендион в тестостерон. 5<х-Рс-
дуктаза переводит свобо щый тестос-
терон в дсгидротсстостсрон (ДП ), яв-
ляющийся непосредственным гормо-
нальным стимулятором синтеза кож-
ного сата [14, 45].
У больных с акне биосинтез ДГТ в
СЖ выше, чем у здоровых людей, в
2—30 раз. причем у мужчин этот про-
цесс протекает более интенсивно, чем
у женщин. Активность Зр-1СД и 5а-
редуктазы при акне также значительно
выше нормы [4].
Повышение андрогенной и фермен-
тативной активности приводит к тому,
что все больше и больше ранее неак-
тивных СЖ начинает активно выраба-
тывать кожное сало, что приводит к
усилению себореи и увеличению ко-
личества высыпаний.
Несмотря на очевидное влияние
андрогенов на секрецию кожного ехта.
ряд авторов утверждают, что при оп-
ределении их уровня в плазме и моче
у здоровых и у больных с акне одно-
го возраста и пола существенной раз-
ницы обнаружить не удается |22. 25].
Тем нс менее исследование уровня
свободного тестостерона, дегилроэпи-
андростсндиона сульфата (ДЭЛ-С). лю-
теинизирующего гормона (ЛГ). фол-
ликулостимулирующего гормона (ФСГ)
показано при таких симптомах гипе-
рандрогении женщин, как гирсутизм,
алопеция, нерегулярные менструации,
а также при шаровидных угрях и при
развитии акне в препубертатном пе-
риоде или, наоборот, при поздних
проявлениях акне (после 25 лет) и
быстром ренидивировании акне после
лечения изотретиноином. Без этих ис-
следований сложно отличить клини-
ческие формы акне от этиологически
других синдромов гиисрандрогении —
иоликистоза яичников, гиперплазии
надпочечников и т.д. (3. 4. 22].
При устойчивых к лечению формах
акне следует обращать внимание и на
другие гормоны: прогестерон, адрено-
кортикоиды, гормоны гипофиза и щи-
товидной железы. Так как типофиз и
гипоталамус являются центральными
органами гормональной регуляции,
естественно, любые нарушения в этих
звеньях могут оказывать влияние на
секрецию кожного сала.
Нарушение кератинизации фоллику-
лярного канала и механизмы образова-
ния комедонов Кроме гиперсскрецни
кожного езда и биохимических изме-
нений его состава, существуют и дру-
гие факторы, вызывающие нарушения
в сально-волосяном фолликуле и при-
водящие к образованию акне. Одним
из них является изменение кератини-
зации фолликулярного канала. В нор-
ме в просвете канала имеется тонкий
слой, состоящий из легко отторгаю-
щихся эпителиоцитов. При образова
нии комедонов наблюдается замедле-
ние отторжения эпителиоцитов [17].
Такое сильное сцепление клеток про-
исходит из-за нарушения состава и/
или продукции межклеточных липи-
дов. а также вследствие недостаточной
дезинтеграции десмосом эпителиоци-
тов в роговом слое. Нарушение нор-
мального отшелушивания эпителио-
цитов способсгвуст ретенционному
гиисркератозу [16]. Оба процесса: ги-
нсрксратоз и усиливающееся сцепле-
ние корнеонитов — приводят к заку-
порке протока СЖ роговыми массами
и образованию комедонов.
Отмечается тесная связь между ак-
рон нфундибх:<юмом и выводным от-
верстием сально-волосяного фоллику-
ла. При гиперкератозе акроинфунди-
булюма выводное отверстие становит-
ся расширенным и первые видимые
высыпания — открытые, а нс закры-
тые комедоны [17]. Открытые комедо-
237
Гис. 11.3. Открытый комсдон.
1 — сальная железа; 2 — расширенное вывод-
ное отверстие.
Рнс. 11.4. Закрытый комсдон.
1 — кожное сало; 2 — бактерии; 3 — сальная
железа; 4 — эпителиоциты.
ны имеют вид небольших черных го-
ловок диаметром 1—3 мм (рис. 11.3).
При гиперкератозе инфраннфунди-
булюма выводное отверстие не расши-
ряется и постепенно весь канал на-
полняется детритом и салом - форми-
руются закрытые комедоны (рис. 11.4).
Закрытые комедоны представляют со-
бой мелкие элементы диаметром ме-
нее 2 мм, напоминающие белые го-
ловки. В дальнейшем закрытые коме-
доны превращаются в воспалительные
папулопустулезные элементы либо,
постепенно увеличиваясь в объеме,
трансформируются в открытые коме-
доны. В закрытых комсдонах дренаж
кожного сала и продуктов жизнедея-
тельности Р. acnes полностью прекра-
щается. К тому же закупорка протоков
СЖ ведет к полному прекращению
доступа воздуха. Создавшиеся ана-
эробные условия являются оптимхть-
ными для быстрого размножения
Р. acnes. Поэтому закрытые комедоны
напоминают бомбу с часовым меха-
низмом, в.любое время готовую “взор-
ваться" в виде воспалительной реак-
ции [23. 24, 35|.
Роль Propionibactcriuni acnes Р. acnes
являются микроаэрофильными бакте-
риями и растут в строго анаэробных
условиях. Поэтому в комедонах. осо-
бенно закрытых, количество Р. acnes
во много раз превышает содержание
аэробных бактерий (кокки) [13, 24|.
Важной функцией Р. acnes является
участие в образовании комедонов. Од-
новременно эти бактерии играют клю-
чевую роль в превращении комедонов
в воспалительные элементы акис. Это
объясняется рядом причин.
♦ Р. acnes синтезируют различные хе-
моаттрактанты (рис. 11.5). легко
проникающие через стенку интакт-
ного фолликула и притягивающие
лейкоциты, формирующие инфильт-
рат вокруг фолликула. Лейкоциты в
присутствии антител к Р. acnes и
комплемента высвобождают лизосо-
мальные ферменты, которые снару-
жи повреждают стенку фолликула
|21, 23. 24|.
238
Коха—
•Р acnes
Полгморфно-ядерныО нейтрофилы
Участок
повреждения
Лизосомальный
фермент
Рис. 11.5. Вохтсйствис хемотаксических факторов, синтезируемых Р. acnes, на стенку
фолликула.
Объяснение в тексте.
♦ Р. acnes синтезируют липазу, рас-
щепляющую триглицериды кожного
сала до достаточно агрессивных сво-
бодных жирных кислот, способных
повреждать стенку фолликула из-
нутри 113].
♦ Р. acnes продуцируют также ряд
ферментов (протеазы, липаза, леци-
тиназа, фосфолипаза, нейраминида-
за и др ), повреждающих фоллику-
лярный эпителий. Прямое или кос-
венное повреждение фолликуляр-
ной стенки Р. acnes ведет к непо-
средственному контакту содержимого
комедона с окружающей тканью и
провоцирует воспаление (5, 13].
Клинические проявления воспале-
ния имеют широкий диапазон — от
небольших поверхностных папуло-
пустулезных до глубоких нодуло-
кистозных элементов.
♦ Воспалительная реакция усиливает-
ся также вследствие непосредствен-
ного влияния на нее Р. acnes. Это
связано со следующими факторами:
во-первых. Р. acnes индуцируют вы-
работку мононуклеарными клетка-
ми провоспалительных цитокинов:
ИЛ-8, ИЛ-1р и фактора некроза
опухали а (ФНО-а) |8. 11, 21]; во-
вторых. Р. acnes синтезируют анти-
гены. стимулирующие выработку
антител, причем их количество у
больных с акне заметно больше,
чем у здоровых (23, 24]; в-третьих.
Р. acnes продуцируют подобные гис-
тамину вазоактивные амины, уси-
ливающие воспаление. Р. acnes мо-
гут вырабатывать порфирины. Роль
последних в развитии воспалитель-
ных высыпаний пока не установле-
на, аднако способность Р. acnes син-
тезировать порфирины можно ис-
пользовать для контроля терапии ио
изменению интенсивности свечения
порфиринов в лучах лампы Вуда.
♦ Особая роль Р. acnes в формирова-
нии воспалительных форм акне не-
сомненна, тем не менее количество
бактерий в таких высыпаниях не
коррелирует с тяжестью последних.
Если для комедонов и папулопусту-
лезных высыпаний характерна вы-
сокая степень обсе.мененности Р. ac-
nes. то в нодулокистозных элемен-
тах их количество минимально. Это
239
можно объяснить фагоцитозом Р. ac-
nes клетками микроокружения и ге-
нерацией лейкоцитами активных
форм кислорода, губительно дейст-
вующих на анаэробные бактерии.
Таким образом, роль Р. acnes в раз-
витии тяжелых нодулокистозных
форм носит скорее косвенный ха-
рактер. Образование конг.тобатных
акне, вероятнее всего, связано не
столько с количеством Р. aKiies.
сколько с !инерреакцией тканей на
атаку разных компонентов кожного
c«L'ta. Этим можно объяснить тера-
певтический эффект иммунодепрес-
сантов и изотретиноина при таких
формах заболевания.
♦ Своеобразие Р. acnes во многом оп-
ределяю! особенности разрешения
воспалительных элементов. В от ш-
чис от большинства стрспто- и ста-
филодермий они существуют на-
много дольше, несмотря на интен-
сивное лечение. Данные литературы
[23, 24| свидетельствуют о том, что
более медленное заживление воспа-
лительных высыпаний можно объ-
яснить присутствием синтезируемых
Р acnes стимуляторов воспаления,
выраженной резистентностью Р. ac-
nes к разрушению нейтрофилами и
моноцитами и их персистенцией
(фагоцитированные бактерии долго
остаются жизнеспособными, не-
смотря на противомикробную тера-
пию). К тому же гиперсекреция кож-
ного сала нс позволяет создать не-
обходимую концентрацию антибио-
тика в протоках СЖ. Экстраполируя
эти данные, G. Webster [24] рассчи-
тал, что ;шя уменьшения количества
Р. acnes в элементах на 10 % от их
первон-ачхтьного содержания необ-
ходим не менее чем 3-недельный
срок лечения антибиотиком Это во
многом объясняет назначение дли-
тельных курсов антибио!икотерании
акне, принятых в США и ряде стран
Европы.
Что касается участия в развитии
акне других микроорганизмов (стафи-
лококки, микрококки, грибы рода
Candida), то они, по данным многих
исследователей [9. 11, 13, 17|, не иг-
рают важной роли, так как при акне
практически не выживают в протоках
СЖ без доступа воздуха.
Генетические факторы являются пус-
ковым моментом в развитии акне. По
данным К Н. Суворовой и соавт. [3],
разная экспрессивность и аллельные
вариации генов, детерминирующих
развитие СЖ и их функциональную
способность, а также активность фер-
ментов могут играть большую роль в
развитии акне и в немалой степени
определяют тяжесть клинических про-
явлений. Имеются также сообщения о
наличии ядерного R-фактора, опреде-
ляющего генетическую предрасполо-
женность [2]. Этими фактами, вероят-
но. можно объяснить развитие у одних
люден быстропроходящих физиологи-
ческих угрей, и у других — тяжелых
форм. По данным D. Fania [10]. ве-
роятность развития тяжелых форм ак-
не у подростка при угревой болезни в
анамнезе у обоих родителей составляет
50 %. Такие пациенты требуют боль-
шего внимания и (часто с самого на-
чала болезни) назначения системной
терапии (антибиотики, гормоны, суль-
фоны. ароматические ретиноиды).
Экзо- и эндогенные факторы могут
иногда ухудшать течение акне либо
провоцировать рецидивы. К числу та-
ких факторов относят излишества в
питании (например, преобладание уг-
леводов в лише), неблагоприятные
профессиональные условия, тропичес-
кий климат, стрессы, различные со-
путствующие заболевания, частое УФ-
излучение, неумеренное использова-
ние косметических средств. Тем не
менее основной роли в патогенезе ак-
не эти факторы нс играют.
11.2. Клинические проявления
Истинное акне представляет собой
фолликулярные высыпания, начинаю-
щиеся с образования комедонов, часть
которых впоследствии может преобра-
зоваться в папулы, пустулы, узлы и
кисты. При некоторых дерматозах,
240
100r
Рис 11.6. Появление различных форм акне и акнефор.мных дерматозов в разные периоды
жизни.
1 — утри новорожденных и детей младшего возраста; 2 — утри обыкновенные; 3 — косметичес-
кие угри; 4 — розовые угри; 5 — синдром Фавра—Ракушо.
например при розацеа и стероидном
акне, клинические проявления очень
похожи на симптомы истинного акне,
но вначале всегда появляются воспа-
лительные элементы (нет стадии об-
разования комедонов, характерной
1зя истинного акне). Акне и акне-
формные дерматозы поражают людей
в любом возрасте (от неонагального
акне до розацеа и синдрома Фавра—
Ракушо у пожилых людей; рис. 116).
Рассмотрим некоторые клинические
варианты акне с учетом этиологичес-
ких особенностей.
Згри (аспс), вызванные эндогенными
причинами1 утри новорожденных (аспс
neonatorum), угри детей младшего воз-
раста (аспс infantum), угри обыкновен-
ные (acne vulgaris), угри шаровидные
(acne conglobata). утри инверсные (ac-
ne inversa), угри молниеносные (acne
fulminans). гнойный гилраденит (hidra-
denitis suppurativa), пиодермия лица
(piodemia faciale), поздние угри у жен-
щин (postadolescent аспс feniinac).
Угри (аспс), вызва>п1ыс экзогенными
причинами угри тропические (acne tro-
picalis), утри механические (acne mc-
chanica), лекарственные угри (аспс ja-
trogenic), косметические утри (acne cos-
mctica), синдром Фавра—Ракушо (Fav-
re— Racouchot syndrome), хлоракне
(chloracne), другие варианты угрей.
К акнеформным дерматозам отно-
сят розовые угри (розацеа), псриораль-
ный дерматит, келоидные утри, грам-
отрицательныс фолликулиты, дсмоди-
коз (см. главу 12).
Оценка степени тяжести акне Боль-
шинство классификаций основано на
определении тяжести заболевания и
относится главным образом к обык-
новенным угрям как основной модели
истинного акне. Оценку степени тя-
жести проводят в основном визуально.
При осмотре пациента определяют
преобладающий тип элементов (коме-
доны, папулонустулы или узлы и кис-
ты), подсчитывают их количество и на
этом основании устанавливают сте-
пень тяжести. Такой подход применя-
ют при наличии комедонов и папуло-
пустулезных элементов. В случае по-
явления даже единичных, но глубоких
нодулокистозных элементов диагноз
сгавят именно на их основании На-
пример, если на фоне множественных
комедонов возник только один узло-
ватый элемент, диагностируют нс ко-
мсдонное акне, а шаровидные угри
(конглобатное акне), т е тяжелое те-
чение болезни. Правильная диагнос-
16—"590 Лхтнмов
241
тика высыпаний важна прежде всего
для назначения адекватной терапии,
так как комедоны, папулопустулы и
нодулокистозныс элементы по-разно-
му по.шаются лечению.
По характеру высыпаний акне мож-
но разделить на 3 типа: комедонное.
папулонустулезное и нодулокистозное,
каждое из которых имеет разное тече-
ние: легкое, среднетяжслос и тяжелое.
На этом основана Международная
классификация акне 1991 г., в кото-
рой. к сожалению, нет точных коли-
чественных параметров высыпаний
для установления тяжести течения за-
болевания [18]. В практической работе
удобно использовать качественные
фотографии пациентов, наиболее объ-
ективно отражающие состояние кожи,
которые всегда можно использовать в
качестве отправной точки для контро-
ля терапии. Кроме количественных и
качественных характеристик высыпа-
ний. важно учитывать и другие этио-
патогенетические факторы: уровень
секреции кожного сала, обременен-
ность Р. acnes, гормональный статус,
степень фолликулярного ретенцион-
ного гиперкератоза и т.д., однако их
сравнительный анализ у пациентов с
разных! течением акне затруднен из-за
перекрывания их значений. Поэтому
при диа!ностике акне главным обра-
зом учитывают следующие клиничес-
кие параметры:
• тип элементов: комедоны, папуло-
пустулы. кисты, узлы, абсцессы,
дренажные синусы;
• количество элементов и их распро-
страненность;
• последствия акне: различные тины
рубцов И пигментацию
При необходимости дополнительно
проводят:
• оценку гормонального статуса у жен-
щин с симптомами пшерандрогенни;
• бактериологический анализ содер-
жимого высыпаний;
• определение уровня секреции кож-
ного сала;
• анализ сопутствующих соматических
и психических заболеваний.
В подавляющем большинстве слу-
чаев угри начинаются в подростковом
периоде, реже — у взрослых людей и
маленьких детей.
У гри новорожденных и угри детей
младшего возраста (acne neonatorum и
acne infantum). Небольшие проявления
акне обнаруживают у 20 % новорож-
денных. Элементы представлены ма-
лозаметными закрытыми комсдонами
на носу, лбу и щеках. Реже могут
встречаться и открытые комедоны,
воспалительные папулы и пустулы.
Причины возникновения угрей ново-
рожденных связывают со стимуляцией
сальных желез ребенка материнскими
и собственными андрогенами, выраба-
тываемыми надпочечниками, находя-
щимися в гиперактивном состоянии
[37]. Высыпания нередко еще больше
усиливаются под влиянием мазей, ис-
пользуемых матерями для ухода за ко-
жей ребенка Выздоровление происхо-
дит спонтанно в течение 1 — 3 мес, в
период инволюции СЖ, но его можно
ускорить применением легких эксфо-
лиантов, например 1 % спиртового
раствора салициловой кислоты
Acne infantum отличается от acne
neonatorum тем. что проявляется в бо-
лее поздний период, обычно на 3—6-м
месяце жизни, и отличается большим
количеством высыпаний. Чаще преоб-
ладают воспалительные папулы п пус-
тулы. реже — узлы и рубцы (рис. 11.7).
Причины развития этого типа акне
неизвестны, но считают, что заболе-
вание связано с преждевременной сек-
рецией андрогенов гонадами. Мальчи-
ки болеют чаще, чем девочки, и забо-
левание может длиться вплоть до
достижения ребенком возраста 5 лет
[47, 54].
При резистентности заболевания к
терапии следует исключить либо опу-
холевый процесс, либо врожденную
гиперплазию надпочечников.
Угри обыкновенные (acne vulgaris)
поражают огромное число людей. По
данным литературы [27, 35, 42|. на-
пример, те или иные проявления обык-
новенных угрей встречаются практи-
чески у 100 % мальчиков-подростков
242
в возрасте 16 лет. У девочек эти по-
казатели несколько ниже. Так, в США
заболевание поражает примерно 17 млн
человек. После пика заболеваемости в
подростковом периоде этот показатель
начинает снижаться. Клинически обык-
новенные угри отличаются выражен-
ным полиморфизмом элементов, сле-
дующих лрут за другом в хронологи-
ческом порядке. Заболевание начина-
ется с повышения салоотделения на
коже липа и волосистой части головы.
Затем на фоне себореи начинают появ-
ляться открытые и закрытые комедоны.
Наибольшее количество комедонов
вначале наблюдается на носу, затем
процесс распространяется на лоб и
шеки, постепенно спускаясь на под-
бородок. У большинства подростков
угри могут проявляться только коме-
донами (acne coniedonica). У других со
временем часть комедонов трансфор-
мируется в папулы, а если воспаление
комедонов влечет за собой гнойную
деструкцию фолликула, то в пустулы
(acne papiilopustulosa; рис. 11.8).
Папулопустулезная форма заболева-
ния является наиболее распространен-
ной. Фактически эта форма — смесь
комедонов. папул и пустул. Но так как
папулы 1 истологически расценивают
как пустулы, принято называть такие
элементы папулопустулами. Они могут
локализоваться не только на лине, но
и на шее, плечах, груди и в верхней
половине спины. Полная регрессия
высыпаний даже при отсутствии лече-
ния у большинства подростков проис-
ходит к возрасту 17—18 лет, причем у
девушек несколько позднее в связи с
применением различных косметичес-
ких средств, часто имеющих комедо-
генные свойства.
)гри шаровидные (acne conglobata)
начинаются в более позднем возрасте,
чем юношеские утри, и отличаются
крайне торпидным течением. Харак-
терно большое колнчесгво крупных
комедонов. абсцессов, кист, узлов и
папулопустулезных элементов на фоне
интенсивной себореи (рис. 11.9).
Морфологически кисты имеют дер-
мальное и субдсрыальное фолликуляр-
Рнс. 11 7. Акне у грудного ребенка (из [17J).
Рис 11.8. Угри обыкновенные.
ное происхождение, а утлы являются
результатом асептического воспаления
вследствие разрыва этих кист. Ухты
располагаются глубоко в дерме и до-
стигают верхней части подкожной
16’
243
Рис. 11.9. Угри шаровидные.
Рис. 11.10. Угри инверсные — келоид.
клетчатки, где они часто слипаются в
конгломераты, в дальнейшем превра-
щающиеся в абсцессы. Из-за постоян-
ного гноетечения от таких пациентов
исходит неприятный запах, что вы-
нуждает молодых людей сторониться
сверстников и усугубляет депрессию.
В ряде случаев узлы и кисты могут не
только абсцсднровать, но и превра-
щаться в фистулы и дренажные сину-
сы, заканчивающиеся плотными втя-
нутыми или стягивающими руинами с
перемычками и свищевыми ходами
Подобное течение у женщин часто
сопровождается признаками вирилиз-
ма [17|. У мужчин такая форма забо-
левания была описана в ассоциации с
кариотипом XYY [48]. Иногда шаро-
видные угри могут протекать нетипич-
но и иметь необычную локализацию;
такое сочетание часто описывается в
литературе под названием "инверсные
утри".
Угри инверсные (acne inversa) характе-
ризуются появлением нодулокистозных
элементов в сочетании с [17, 32, 50]:
• рецидивирующим гидраденитом в
подмышечных и/или паховых об-
ластях;
• себоиистоматозом (состояние, при
котором деформируются протоки
сальных желез и формируются саль-
ные кисты):
• хроническими гнойно-воспалитель-
ными процессами на волосистой
части головы, приводящими к руб-
цовой алопеции;
• хроническими фолликулитами с ис-
ходом в келоидные рубцы (рис.
11.10);
244
• дренажными синусами и кистами уп-
лотненно-продолговатой формы меж-
ду ягодицами. Такая форма заболе-
вания может впоследствии ослож-
ниться висцеральным амилоидозом
или плоскоклеточным раком.
Угри молниеносные (acne ftilminans) —
редкая форма чрезвычайно тяжело про-
текающих шаровидных угрей. Встре-
чается исключительно у мальчиков-
подростков в возрасте от 13 до 16 лет;
характерно внезапное появление на
туловище массивных болезненных уз-
.тов и кист [17, 41, 49]. Кожа лица
часто остается свободной or высыпа-
ний (рис. 11.11). Заболевание сопро-
вождается высокой температурой тела,
болями в суставах, лейкоцитозом, ане-
мией, протеинурией и нередко соче-
тается с узловатой эритемой и лейке-
моидными реакциями
Гнойный гилраденит (hidradenit sup-
puratna) — хроническое гнойное забо-
левание, поражающее подмышечные,
паховые, перианальныс области и во-
лосистую часть головы. Первичные эле-
менты представлены глубокими пусту-
лами, постепенно трансформирующи-
мися в узлы, кисты и дренажные си-
нусы.
Часто заболевание осложняется вто-
ричной инфекцией и образованием глу-
боких узлов. У женщин тойный гнд-
раденпт возникает в 2 раза чаще, чем
у мужчин, обычно в возрасте до 40 лет.
Вероятно, заболевание является одной
из форм инверсных угрей [17, 28].
Пиодермия лица (pyoderma fucialc) —
очень редкая форма акне, которую
некоторые авторы причисляют к ро-
зацеа. У женщин в возрасте от 20 до
40 лет заболевание начинается внезап-
но, нередко после стресса, когда на
фоне немногочисленных комедонов на
1Ицс образуются глубокие абсцессы и
узлы |36|. Сходство с розацеа усили-
вается тем, что процесс развивается на
фоне выраженной эритемы и отека на
лице (рис. 11.12).
Поздние угри у женщин (postadoles-
cent acne feminae) характеризуются по-
стоянными рецидивами значительного
Рис П.11. Угри молниеносные на спине у
подростка 15 лет.
количества угревых элементов или их
появлением впервые в возрасте от 25
до 40 лет. Клинические проявления
заболевания имеют широкий диапа-
зон — от комедонов до узлов. форми-
рующихся на фоне усиленного ехто-
отделения и локализующихся обычно
в области лица, реже на верхней по-
ловине туловища (рис. 11.13). При этой
разновидности акне причину прежде
всего следует искать в нарушении функ-
ции половых желез, в частности в
гиперанлрогении овариального или
надпочечникового генеза [3, 40, 44, 45,
48]. Гнперандрогспия может прояв-
ляться не только высыпаниями в виде
угрей, но и гирсутизмом, бесплодием,
олитоменорссй. андрогенной алопеци-
ей Выявить эту патологию помогают
эхография яичников, определение уров-
245
Рнс 11 12. Пиодермия лица
Рнс. 11.13. Позднее акне у женщины 27
лет.
ня прогестерона в лютеиновой фазе
менструального цикла, уровня ФСГ
Л Г, свободного тестостерона и ДЭА-С.
Следует также исключить полпкистоз
яичников (синдром Штейна—Левента-
ля). Это заболевание связано с нару-
шением механизма гипоталамической
регуляции гонадотропной функции
гипофиза и ЛГ-зависимой овариаль-
ной гиперсскрспии андрогенов гипер-
плазированной тканью фолликулов и
клетками стромы [3]. У женщин от-
мечаются нарушения менструального
цикла, ановуляния, бесплодие и ожи-
рение. Позднее акне у женщин следует
отличать от предменструального акне,
наблюдающегося в норме у 70 % жен-
щин. В этом случае элементы акне
появляются за 2—7 дней до менструа-
ции с последующим быстрым регрес-
сированием после ее окончания
Угри тропические (acne tropiedis)
развиваются в основном у попавших
в жаркий влажный климат тропиков
европейцев с жирной себореей и
склонностью к развитию угревых вы-
сыпаний. Характерны многочисленные
папулопустулы, на фоне которых от-
мечаются отдельные крупные нодуло-
кистозпые элементы расположенные
преимущественно на спине и ягоди-
цах; заболевание плохо поддастся ле-
чению [17|.
Угри “Мальорка” (acne aestivalis) на-
чинаются весной и прогрессируют в
течение всего лета, полностью разре-
шаясь осенью. Заболевание проявля-
ется мономорфными вялыми мелкими
куполообразными папулами на щеках,
шее, (рули и плечах (рис. 11.14). За-
болевание было впервые описано у
скандинавов, отдыхавших на Среди-
земном море. Болеют исключительно
женщины в возрасте от 25 до 40 лет.
Причины заболевания неизвестны, тем
не менее профилактикой заболевания
является использование фотозащитных
средств.
Угри механические (acne mechanica)
наблюдаются у пациентов, предраспо-
ложенных к возникновению угревой
сыпи, у которых механическое воздей-
ствие на кожу (например, трение) при-
водит к повреждению верхней части
сально-волосяного фолликула, вслед-
ствие чего и развивается болезнь. Су-
ществует даже особый термин, харак-
теризующий суть болезни, — “шея
Фидлера” — по фамилии скрипача, у
которого заболевание развилось вслед-
ствие постоянного натирания кор-
пусом скрипки шеи и подбородка.
В отдельных случаях механические ут-
ри могут возникнуть вследствие ноше-
ния повязок на голове, тугих головных
246
Рис. 11.14. Угри “острова Мальорка" на
плечах и спине у пациентки 30 лет.
уборов или из-за привычки постоянно
растирать кожу на лине или шее [29].
Синдром Фавра—Ракушо (Favre— Ra-
couhot syndrome) характеризуется боль-
шим количеством открытых и закры-
тых комедонов на висках, носу, ушах,
щеках и лбу у людей со светлой кожей,
пораженной эластозом (рис. II 15).
Причиной заболевания является чрез-
мерная инсоляция [46]. Синдром Фав-
ра—Ракушо наблюдается в основном
у людей в возрасте от 60 до 80 лет.
Некоторые формы, получившие
обобщенное название “контактное ак-
не", развиваются вследствие воздейст-
вия на кожу наружных средств, оказы-
вающих комсдогенное действие. К та-
ким формам относятся утри, развив-
шиеся после применения разных
косметических средств (косметические
угри, “помадные” угри) или контакта
с хлорированными углеродами (хлор-
акне)
Лекарственные угри (acne jatrogenic)
инициируются лекарственными пре-
паратами, особенно у людей, склонных
к себорее. Развитие болезни свя-
зано с токсическим повреждением эпи-
телия фолликулов. Последующая вос-
палительная реакция приводит к раз-
витию папул или пустул. В отличие от
обыкновенных угрей лекарственные
Рис. 11 15. Синдром Фавра—Ракушо.
247
Рис. 11.16. Лекарственные угри у пациента
42 лет. длительное время применявшего
фенобарбитал.
утри характеризуются мономорфностью
элементов (рис II 16)
Это заболевание могут вызывать
системные и местные кортикостерои-
ды, андрогены, гонадотропины, про-
тивотуберкулезные препараты, чаше
всего изониазид, особенно в случае
медленной инактивации, галогены
(йод и бром), барбитураты, соли ли-
тия, некоторые антидспрессашы, иму-
нодепрессанты (азатиоприн. цикло-
спорин и др.) |38, 39. 55. 56].
Примерно у 5 % пациентов, полу-
чающих ПУВА-терапию, возникают
акнеформные элементы на лице, на-
поминающие псриоральный дерматит.
Подобный эффект также отмечается и
под возлействивнем УФВ-излучения
(селективная фототерапия), а также у
людей, регулярно посещающих соля-
рии.
В ряде случаев у женщин, прекра-
тивших прием пероральных контра-
цептивов, которые они получали по
поводу позднего акне, развивается
обострение: появляются новые папулы
и пустулы, которые продолжают пер-
систировать месяцами, а кожа стано-
вится даже более сальной, чем до при-
ема контрацептивов. Причина этого
феномена неизвестна.
Косметические угри (acne coxnictica).
Косметические средства, содержащие
ланолин, вазелин, растительные мас-
ла, этанола лаурил, бутплстеарат.
олеиновую кислоту, фенол, серу, суль-
фат цинка, алюминий, имеют выра-
женные комсдогенные свойства Они
являются причиной появления мелких
персистирующих закрытых комедонов
у женщин в возрасте от 20 до 40 лет,
постоянно пользующихся косметикой,
в анамнезе у которых отмечалось акне.
Основной особенностью этой формы
акне является то, что. даже несмотря
на проводимую адекватную терапию и
полное прекращение пользования кос
метиком, элементы акне разрешаются
очень медленно.
“Помадные" угри (pomade acne) на-
блюдают у представительниц монголо-
идной и нсгроавстралоилной рас на-
носящих косметические средства (осо-
бенно масла) на волосистую часть го-
ловы и лицо [17].
Хлоракнс (chloracne) возникает по-
сле наружною контакта с токсичными
хлорированными углеродами или ин-
галяции этих веществ и представляет
собой комедоны, распространенные
по всему лицу Иного сыпь распро-
страняется и на друше участки тела.
Другими симптомами являются пиг-
ментные нарушения, гипертрихоз, ги-
пергидроз ладоней и подошв, порфи-
рия, анорексия, импотенция и гипер-
липидемия. Кожные и системные симп-
томы, связанные с хлоракнс. могут
длиться годами Химические вещества
вызывающие это заболевание, вклю-
248
чают полихлорбифенилы (препарат
“Оранж"), хлорнафталаны, диоксины,
азобепзины и азоксибензины, поли-
хлоринатдибензофураны, хлоробензп-
ны [26. 43. 51|.
11.3. Тактика лечения
Акпс — “многоликое” заболевание,
имеющее множество клинических ва-
риантов и встречающееся в любом
возрасте. Несмотря на то «по в подав-
ляющем большинстве случаев заболе-
вание может начинал «я и заканчи-
ваться в подростковом возрасте, неко-
торые тяжелые формы акне могут
длиться годами и требуют постоянно-
го .течения. Пока не создано ни одно-
го универсального препарата или ме-
тода. которые могли бы воздейство-
вать на все патогенетические звенья
заболевания. По ряду характеристик к
такому “идеальному лечебному сред-
ству” приближается нзотреппюин (ро-
аккутан), но. к сожалению. он часто
дзет побочные эффекты, самым тяже-
лым из которых является тератоген-
ное действие, и имеет широкий
спектр противопоказаний. Хороший
результат лечения, достигнутый с по-
мощью какого-либо метода в одном
случае, может оказаться совершенно
неэффективным в другом, поэтому
всегда существует вероятность ошиб-
ки в терапии, о чем следует предупре-
дить пациента. Во время лечения па-
циент должен быть не пассивным на-
блюдателем. а активным участником
процесса. При каждом посещении
врача он может высказывать свое
мнение относительно того, какие из
выписанных средств были эффектив-
ными, а какие нет.
Врач, занимающийся лечением па-
циентов с акне, должен не только хо-
рошо разбираться в вопросах диагнос-
тики и знать клинические особенности
заболевания, но и иметь определенные
знания в области эндокринологии, фар-
макологии, ПСИХОЛ01НИ и навыки кос-
метолога. а нередко и хирурга.
В целом при выборе метода терапии
в каждом конкретном случае следует
учитывать форму и тяжесть заболева-
ния, возраст и пол пациента, сопутст-
вующие заболевания, эффективность,
токсичность и стоимость применяе-
мых препаратов.
Очищающие и моющие средства
Мноше родители, а нередко и сами
пациенты считают, что возникновение
акне связано с несоблюдением гигие-
ны и нужно энергично и часто умы-
ваться с мылом К таким действиям
побуждает и блестящая жирная кожа
на лице, которую хочется отмыть.
В таких случаях, конечно, нс следует
отказываться от умывания, но делать
это нужно не более двух раз в лень,
так как слишком частый контакт с
мылом, нередко имеющим щелочное
значение pH, может привести к раз-
дражению кожи В качестве мыла мож-
но прехложпть синтетические моющие
средства (сипдеты). позволяющие под-
держивать нейтральное или кислое
значение pH кожи и несколько сни-
жающие рост пато1спной микрофло-
ры. в том числе В. acnes. на коже. В
специальных моющих лосьонах и мы-
лвд. предназначенных для применения
при акне, нередко содержится бензо-
илпсрокснд — эффективное дополне-
ние к основной терапии. Для удаления
масляной пленки можно использовать
п абсорбирующие салфетки, например
“Клинекс” или “Окси”, либо проти-
рать лицо салфетками, смоченными в
спиртовых дезинфицирующих раство-
рах. Применять с этой целью специ-
альные скрабы, содержащие особые
частицы, например кремниевых диа-
томовых водорослей, силикатов, као-
лина, мелко размолотой пемзы и т.д..
не следует, так как. раздражая сальные
железы, они приводят только к уси-
лению секреции кожного сала.
Питание До сих пор нет научно
обоснованных данных, свидетельству-
ющих о том. что какая-либо диета
помогает при акне. К несчастью, мно-
гих родителей, когда они были в под-
ростковом возрасте, заставляли при-
держиваться строгой диеты по поводу
акне, и поэтому они пытаются пере-
249
нести этот опыт на собственных детей.
В большинстве случаев в этом нет
никакой необходимости, к тому же
организм подростка нуждается в каче-
ственной калорийной лише. Вероятно,
целесообразно ограничить лишь чрез-
мерное увлечение продуктами, богаты-
ми углеводами (мучные изделия, мо-
роженое, газированные тонизирующие
напитки типа кока-колы, шоколад,
орехи, карамель и т.д.), по только в
том случае если есть явная связь меж-
ду приемом пищевого продукта и раз-
витием угревых высыпаний. Точно
установлен только один провоцирую-
щий агент — йод, добавляемый в пи-
щевые продукты. Однако вряд ли до-
бавление шепотки йодированной по-
варенной соли в пищу может служить
причиной развития или рецидива ак-
не, для згою сю уровень должен быть
юсгаточно высоким. В то же время
следует иметь в виду, что употребле-
ние в пишу большого количества во-
дорослей или других экзотических мо-
репродуктов. содержащих чрезмерное
количество йода, может спровоциро-
вать заболевание.
Эмоциональный фон. Пациенты с
акне часто подавлены, страдают от
депрессии, социальной дезадаптации,
трудностей в общении Кроме того, по
данным литературы |7|, среди людей,
страдающих акне, более высок про-
цент безработицы (до 76 % у мужчин
и 64 % у женщин).
Помощь психиатра требуется только
отдельным пациентам; подавляющему
большинству достаточно эмоциональ-
ной поддержки и дружеского участия.
Нередко даже простые вопросы об
успехах пациента в школе, институте,
на работе и в личной жизни, интерес
к нему помогают значительно улуч-
ши гь качество терапии. Молодые де-
вушки и женщины среднего возраста,
реже мужчины, страдающие акне, чья
карьера связана с публичной работой
и которые в сиду профессии обязаны
иметь хорошую кожу (актеры, телеве-
дущие, политики и т.д.). очень остро
переживают появление высыпаний на
лине. В то же время такие пациенты
в отличие от подростков очень вни-
мательны к советам врача и обычно
выполняют все назначения. Пациенты
часто задают вопрос, может ли эмо-
циональный стресс привести к реци-
диву акне. Действительно, нередко во
время стрессов у пациентов могут воз-
никать элементы акне. Тем не мс-нсс
однозначного ответа на эгог вопрос
не г. Проблема в том, что и акне, и
стресс в жизни пациентов наблюдают-
ся настолько часто, что установить
определенную связь между ними бы-
вает трудно.
Фототерапия. Большинство пациен-
тов с акне отмечают определенное
улучшение состояния кожи в летний
период. Поэтому до сих пор в терапии
акне достаточно широко используется
Уф-обяучснис. Эффект фототерапии
объясняется ее противовоспалитель-
ным. пигментообразующнм и эксфо-
лиативным действием. Наш многолет-
ний опыт, а также данные литературы
117| показывают, что чрезмерная ин-
соляция приводит к кратковременно-
му улучшению и загару, в определен-
ной мере маскирующему воспалитель-
ные высыпания, но спустя непродол-
жительное время, обычно через 1 —
2 мес. возникает рецидив. Эго особен-
но характерно для взрослых с длитель-
но протекающим акне. Поэтому мы
нс советуем таким пациентам чрезмер-
но загорать на солнце или в солярии.
К тому же порой приходится сталки-
ваться с такой ситуацией, когда про-
ведение интенсивной фототерапии в
подростковом периоде приводит к се-
рьезным повреждениям кожи, в том
числе и к развитию меланомы, в зре-
лом возрасте. Сегодня арсенал методов
лечения акне настолько велик, что
фототерапия потеряла свои домини-
рующие позиции.
11.4. Наружная терапия
Выбор формы наружных средств При
назначении наружных средств важно
учитывать не только их терапевтичес-
кую активность, но и потребительские
250
характеристики, вписывающиеся в ус-
тоявшийся стиль жизни, особенно у
взрослых людей. В противном случае
эти пациенты, особенно молодые жен-
щины. не станут ими пользоваться.
Мази. Применение мазей у пациен-
тов с акне не всегда оправдано. На-
пример, у подростков с тинсрсекре-
циеи кожного сала мази способствуют
еше большему засаливанию кожи и
закрытию выводных протоков СЖ. что
усугубляет течение болезни. У паци-
ентов же с сухой кожей они вполне
допустимы. В этом случае мази с анти-
биотиком наносят тонким слоем на
элементы акне за 20—30 мин ло ис-
пользования косметических средств.
Кремы, предназначенные для лече-
ния акне, нередко содержат антибио-
тики. бензоилпероксид, третиноин и
другие активные ингредиенты. К ним
легко адаптируются пациенты с чув-
ствительной кожей, так как кремы
редко вызывают сухость и раздраже-
ние. У лиц с выраженной жирной
себореей кремы могут способствовать
образованию маслянисто!! пленки па
лице из-за того, чго кожное сало и
основа крема смешиваются друг с дру-
гом и остаются на поверхности кожи.
Внешний вид таких пациентов неэс-
тетичен, но на качество терапии это
не влияет. Если подобный космети-
ческий дефект неприемлем для паци-
ента, крем можно заменить гелем или
раствором
Гем становятся наиболее популяр-
ной формой наружных средств для
лечения акне. Пациенты, особенно
мужчины, предпочитают гели потому,
что они незаметны для окружающих
и не засаливают кожу. Гели, содержа-
щие большое количество полимера,
могут не подходить женщинам, так как
косметика, нанесенная на гель, как бы
соскальзывает. Кроме того, полимер,
оставаясь на коже, может придавать
ей неприятным блеск и мешать ров-
ному наложению косметики В таких
случаях женщинам можно рекомендо-
вать другие формы наружных средств.
Лосьоны не содержат кремовой ос-
новы или полимеров, поэтому ложатся
на кожу более тонким слоем, чем кре-
мы и гели. Они хорошо распределя-
ются ио поверхности кожи, не усили-
вают сальность и не мешают макияжу
Лосьоны могут быть использованы у
людей с любым типом кожи и только
в редких случаях, в основном у паци-
ентов с дерматитами и экземой, могут
спровоцировать обострение заболева-
ния. Это связано с присутствием н них
пропиденгликоля или других летучих
аллергенных субстанций.
Растворы, применяемые при акне,
обычно содержат антибиотики в спир-
товой основе, их наносят на кожу с
помошью ватных аппликаторов, спе-
циальных насадок, навинченных на
флакон, или друтих приспособлений.
Растворы очень быстро проникаю! в
кожу, не оставляя следов, и поэтому
могут быть использованы при выра-
женной себорее Их применение не
всегда рекомендуется пациентам, стра-
дающим дерма!итами и экземой, и
людям с чувствительной и сухой ко-
жей. Большим преимуществом расi ио
ров является то. что уже через не-
сколько минут после их применения
можно наносить косметику.
Лечение больных с легким течением
акне (комедоны и/или небольшое ко-
личество мелких папулопустулезных
элементов) обычно проводят наруж-
ными средствами, включая комедоли-
тикп, антибиотики себостатики в
противовоспалительные препараты.
Наружные комедомтикн Пол тер-
мином “ко.медолптикп" принято по-
нимать препараты, нс столько оказы-
вающие лизирующее действие па со-
держимое комедонов, сколько эффек-
тивно влияющие на процессы ксрати-
низацпи. К ним относят третиноин и
изотретиноин, бензоилпероксид, азе-
лапновую и салициловую кислоты, а-
гидроксикислоты, мочевину. В насто-
ящем разделе в русской транскрипции
будут указываться офпцинальные пре-
параты. разрешенные к применению
в России, в оригинальной транскрип-
ции — в других странах.
Третиноин — транс-ретиноевая кис-
лота (айрол, регин-А; Avita. Renova,
251
Retin-A micro и др.) оказывает наибо-
лее выраженное действие на комедо-
пы: нормализует десквамаиию фолли-
кулярного эпителия, способствует дре-
нажу, предотвращает образование но-
вых комедонов. Освобожденные от ко-
медонов про гоки СЖ становятся ме-
нее анаэробными и более доступными
для проникновения других лекарств.
Это приводит к уменьшению обсеме-
нения протоков СЖ Р. acnes и. следо-
вательно, к выработке провоспали-
тетьных медиаторов. Поэтому трсги-
ноин считают препаратом первого ря-
да при акне с преобладанием комедо-
нов и дополнительным средством при
воспалительных формах заболевания
|2, 24. 33].
Перед применением третиноина па-
циентов следует научить правильно
наносить препарат: осторожно, избе-
гая попадания в носогубные складки,
периорбитальные области и уголки
рта. Частота и продолжительность на-
несения препарата в первую очередь
зависят от типа кожи и переносимости
препарата. Пациентам с чувствитель-
ной кожей рекомендуют вначале поль-
зоваться 0,025 % кремом и наносить
его на ночь через день в течение 2 нед.
После адаптации можно перейти па
ежедневное применение крема в той
же концентрации либо увеличить ее.
Людям с менее чувствительной кожей
показана более активная терапия; при
этом адаптационный период сокраща-
ется до 3—5 дней, а далее препарат
наносят в виде крема или геля 2 раза
в сутки. Начинать терапию третинои-
ном в виде раствора целесообразно
только при локализации акне на ту-
ловище.
Побочного действия третиноина
(эритема, сухость кожи и шелушение)
можно избежать, если повышать кон-
центрацию препарата постепенно.
Следует предупредить пациента о воз-
можной вспышке высыпаний через 3—
4 пед применения препарата. Это свя-
зано со "взрывом” микрокомсдопов
под действием третиноина. Процесс
носит транзнторный характер и не
требует назначения дополнительного
лечения.
Несмотря на то что третиноин эф-
фективно устраняет комедоны и
уменьшает гнперсекрецию кожною
сала, на папулопустулезныс элементы
он действует значтельно слабее, чем
наружные антибиотики.
Длительность терапии третиноином
до сих пор окончательно не установ-
лена. У большинства пациентов, пре-
кративших применение препарата,
секреция кожного сала возвращается
к исходному уровню уже через 3 нед,
а новые комедоны появляются через
3—4 нед. Поэтому у больных с реци-
дивирующим течением болезни целе-
сообразно проведение длительной (в
течение нескольких месяцев, а воз-
можно, и лет) поддерживающей тера-
пии. Частота нанесения третиноина в
поддерживающем режиме терапии мо-
жет варьировать от одного раза в пе-
делю до одного раза в день в зависи-
мости от состояния кожи.
В последнее время появляются со-
общения и о новых ретиноидах чет-
вертого поколения — адапаленс и та-
заротене. используемых в наружной
терапии при акне.
Адапален (дифферин) — дериват па-
фталиловой кислоты, выпускаемый в
виде 0,1 % геля, избирательно влияет
на эпидермис и оказывает комедоли-
тическое и противовоспалительное
действие. Препарат действует на про-
цессы кератинизации фолликулов пу-
тем селективного связывания специ-
фических ядерных рецепторов эпите-
лиоцитов (а-, у-рецепторы ретиноевой
кислоты). Активация а-рецепторов
влияет на активность клеточной про-
лиферации, а у-реиепторов — на про-
цесс дифференцировки. При этом се-
лективная активность к у-рецепторам
у адапалена есть, а у ретиноидов нет,
поэтому адапален оказывает мощное
действие на эпителиоциты в фазе диф-
ференцировки |2|. Препара! устойчив
к кислороду и свету, оказывает мень-
шее раздражающее действие, чем дру-
гие ретиноиды. Его можно применять
в качестве .монотерапии или в ком-
252
п.тсксе с другими средствами при лег-
ком и сред нетяжел ом акне. A Shalita
и соавт. [52] отмечают более быстрый
терапевтический эффект алапалена по
сравнению с третиноином
Адапален наносят на пораженные
участки кожи один раз в сучки на
ночь Терапевтический эффект начи-
нает появляться на 2—3-й неделе, а
стойкое клиническое улучшение — че-
рез 2—3 мес, после чего препарат при-
меняют в поддержи виюшем режиме
(2—3 раза в неделю) в течение не-
скольких месяцев млн лет
Побочное действие: суэгость кожи,
раздражение слизистых оболочек при
попадании на них препарата. /Удапален
может оказывать тератогенное дейст-
вие. поэтому его нельзя назначать бе-
ременным.
Тазаротен (tazorac) проявляет эф-
фекты через рецепторы ретиноевой
кислоты и нормализует дифференци-
ровку и пролиферацию эпителиоци-
тов. Кроме того, тазаротен оказывает
выраженное проз ивовоспалительное
действие. По данным G. Webster и
соавт. [58], 0,1 % гель тазаротена у
пациентов со срслнетяжелым течени-
ем акне оказался значительно более
эффективным, чем 0,1 % гель диффе-
рина.
Ретиналдегид в отличие от указан-
ных выше препаратов является нату-
ральным метаболитом витамина А и
также используется при акне. Он ока-
зывает меньшее раздражающее дейст-
вие без какого-либо фотосснсибили-
зируюшего эффекта.
Бензоилпероксид (окси, бензакнин.
папоксия и др.) — аптикомедогенный
препарат с выраженными бактерицид-
ными свойствами в отношении Р ac-
nes, Staph, cpidcrmidis, Р. avidum и Pi-
tyTosporum ovale, причем его актив-
ность, но данным G. Plcwig, A. Klig-
man [17], не зависит от концентрации.
Эффективность бензоид пероксида у
пациентов с акне объясняется не толь-
ко подавлением P.acnes за счет гене-
рации свободных форм кислорода в
СЖ, но и уменьшением синтеза сво-
бодных жирных кислот и образования
микрокомедонов. Бензоилпероксид
также способствует быстрой регрессии
воспалительных И нсвоспалительных
высыпаний и поэтому может быть ис-
пользован в качестве монотерапии у
пациентов с легким течением акне 2
раза в сутки в течение 1—2 мес. Не-
смотря на эффективность монотера-
пии, в последнее время препарат чаще
всего используют в сочетании с дру-
гими противомикробными средствами
(эритромицин, клиндамицин, цинк и
т.д.), так как в этом случае он умень-
шает риск развития резистентности
бактерий.
Бензоилперокспд выпускают в кон-
центрациях от 2,5 до 10.0 % как в
форме геля (на спиртовой или ацето-
новой основе), так и в виде крема (на
водной основе). Гели оказывают более
выраженное действие, но при этом
раздражают кожу, кремы меньше су-
шат кожу
Побочное действие (прежде всего
раздражение кожи) развивается при
использовании бензоилпероксида в
высоких концентрациях При длитель-
ном применении препарата также мо-
жет возникнуть фоточувствитсльность
за счет кератолптического эффекта и
истончения рогового слоя. Пациентов
следует предупредить о способности
бснзоилпероксида обесцвечивать во-
лосы и оставлять светлые пятна на
белье.
Азелаиноеая кислота (скинорен) —
природная дикарбоновая кислота, нс
только нормализующая процессы ке-
ратинизации и блокирующая 5-а-рс-
дуктазу, но и оказывающая определен-
ное бактериостатическое действие на
Staph, cpidcrmidis, Staph, aureus. Staph
capitis, P. acnes. Proteus mirabilis, E. coll
и Candida albicans. Азслаиновая кис-
лота нс влияет на секрецию кожного
сала [60]
Другие сравнительные исследова-
ния показали, что терапевтический
потенциал скинорена в виде крема у
пациентов с акне сравним с таковым
кремов, содержащих 0,05 % третинои-
на. 5 % бензоилпероксида и 2 % эрит-
ромицина. В отличие от этих средств
253
скинорен обладает рядом преиму-
ществ: во-первых, к нему не развива-
ется толерантности ни у Р acnes, ни
аэробных кокков; во-вторых, по срав-
нению с третиноином и бензоилне-
роксидом скинорен оказывает мень-
шее раздражающее действие; в-тре-
тьих, препарат хорошо зарекомендовал
себя у пациентов с акне, сопровожда-
ющимся гиперпнгментацией. Показа-
но, что скинорен обладает ангнтиро-
зиназноп активностью и даже превос-
ходит по эффективности 2% крем,
содержащий пщрохинои, при гипер-
пигментаиии на лице (см. главу 8).
Скинорен наносят на предваритель-
но очищенную кожу 1—2 раза в сутки
в течение 4—6 мес. Обычно первые
положительные клинические результа-
ты заметны не ранее чем через 1 мес.
а стойкий клинический эффект, в том
числе отбеливание кожи, — через 3—
4 мес.
Побочные эффекты (раздражение,
эритема, небольшое жжение) наблю-
даются примерно у 10 % пациентов и
обычно носят транзиторный характер
а-Гидрпксикислоты (АНА) яблоч-
ная. тартаровая, цитрусовая, молочная
и гликолевая кислоты — широко рас-
пространены в природе и в последнее
время активно используются в косме-
тологии
Е. Van Scott и R Yu [57] сообщили
о положительных результатах лечения
28 пациентов с акне химическим пи-
лингом 70 % раствором гликолевой
кислоты. Данные других исследовате-
лей и собственный опыт показывают,
что этот метод нс настолько эффек-
тивен. Например. A Kligman и М. El-
son |33] считают, что при ионотерапии
гликолевая кислота заметно уступает
по эффективности грстнноину, но в
случае их комбинирования возникает
синергизм, приводящий к значитель-
ному усилению терапевтического по-
тенциала обоих компонентов При со-
четанной терапии ретиноид наносят
на ночь, а 5—10% крем или раствор
гликолевой кислоты — утром.
Проведенные нами исследования
эффективности 10% крема гликоле-
вой кислоты у пациентов с поздним
акне (один раз в сутки на ночь в
течение 8 нед) показали весьма уме-
ренный комедолитичсскии потенциал
препарата. У больных с папулопусту-
лезными высыпаниями эффектив-
ность гликолевой кислоты была еще
ниже и значительно уступала эффек-
тивности топических антибиотиков и
скинорена.
По нашему мнению, препараты с
низкой концентрацией гликолевой
кислоты лучше использовать в межре-
цилпвном периоде для профилактики
рубцов и пигментации.
Салициловая кислота в малых кон-
центрациях (1—3%) также оказывает
комедолитнческое действие и может
быть назначена пациентам с легким
течением акне в виде лосьонов или
кремов.
Антибактериальные препараты Не-
смотря на то что различные наружные
ретиноиды заметно уменьшают коли-
чество комедонов и папулопустулез-
ных элементов, этот процесс, как пра-
вило. занимает достаточно длительное
время. Чтобы ускорить клинический
эффект, большинсгво дерматологов п
сами пациенты предпочитают приме-
нять наружные антибиотики.
Механизм действия антибиотиков
при наружном применении реализует-
ся благодаря подавлению микрофло-
ры. изменению качества эпидермаль-
ных липидов, угнетению хемотаксиса
лейкоцитов и их антиоксидантным
свойствам Следует отмстить что эти
препараты не обладают пи комедоли-
тнческими, ни ссбоотатическими свой-
ствами и поэтому, предназначены для
лечения не столько комедонов. сколь-
ко воспалительных высыпаний, но да-
же в последнем случае их клиническая
эффективность не всегда однозначна.
Поэтому многие дерматологи рассмат-
ривают наружные антибиотики для
наружного применения как альтерна-
тиву пероральному приему антибиоти-
ков, так как при этом уменьшается
риск возникновения системных по-
бочных эффектов, повышается спо-
собность препарата накапливаться в
254
высыпаниях и возможно использова-
ние меныпсй дозы препарата.
Наиболее широко в наружной тера-
пии акне используют тетрациклин,
эритромицин, клиндамицин и фузи-
диевую кислоту [17. 27, 59].
Тетрациклины (меклан, топиниклин.
и.мскс и др.) применяют в концентра-
ции 1—3 % в виде крема, геля и рас-
твора. Однако, по нашему мнению, по
эффективности они уступают препара-
там эритромицина и клиндамицина
для наружного применения.
Эритромицин (эрптрогсль. эристат и
др.) — наиболее популярный антибио-
тик в наружной терапии акне; пре-
парат выпускают в виде 1—4 % рас-
творов. кремов и гелей.
Клиндамицин (далацин-Т, клеонин-Т)
применяют в виде 1 % раствора или
геля. Следует помнить, что при на-
ружном применении клиндамицин,
несмотря па минимальную абсорб-
цию. может вызывать нарушения со
стороны кишечника в виде мембра-
нозного колита, поэтому его не сле-
дует назначать пациентам с воспали-
тельными заболеваниями желудочно-
кишечного тракта.
Фузидиевую кислоту (фуцидии) при-
меняют при акне в виде 2 % крема;
препарат дает быстрый противо.мик-
робпый эффект у большинства паци-
ентов.
Эффективность наружных антибио-
тиков в терапии папулопустулезного
акне, по разным данным [9, 59. 60|,
составляет от 60 до 95 %. В то же
время при длительном применении
этих препаратов также часто наблюда-
ются побочные эффекты (трамотрпца-
тельныс фолликулиты, появление ре-
зистентных штаммов Р. acnes, аллер-
гия). По нашим данным, у 45 % паци-
ентов, применявших 4 % эритромицин
(эритрогель), уже через 8 нед появля-
лись устойчивые к эритромицину
штаммы Р acnes. Кроме того, выявле-
ны отдельные случаи перекрестной ре-
зистентности: у больных, длительное
время применявших наружно эритро-
мицин. высеянные Р. acnes были не-
чувствительными и к тетрациклину, и
клиндамицину, которых пациенты ни-
когда нс применяли.
Полученные результаты подтверж-
дают мнение G. Webster [58] о неце-
лесообразное ги начинать лечение па-
циентов с нодулокистозпыми элемен-
тами (шаровидные, инверсные и
молниеносные угри) наружными анти-
биотиками из-за высокого риска раз-
вития юлсрантности к возможной по-
следующей пероральной терапии. Ио
тем же причинам топические антибио-
тики не следует использовать в перио-
де ремиссии для профилактики реци-
дивов. Наиболее оптимально, по на-
шему мнению, при легких формах ак-
не вначале использовать антибиотики
наружно, чтобы добиться регрессии
воспалительных папулопустулезных вы-
сыпаний. а затем перейти на поддер-
живающую терапию комедолитичес-
кими препаратами.
Увеличивающееся количество ре-
зистентных к антибиотикам штаммов
Р. acnes ведет к постоянному поиску
новых наружных средств и комбина-
ций антибиотиков с другими протпво-
угрсвыми препаратами. Один из таких
новых высокоэфзфсктивных антибио-
тиков — надифлоксапин (nadifloxacin).
Многочисленные клинические испы-
тания препарата в США, Японии и
странах Западной Европы показали
прекрасные результаты у пациентов с
акне и. что особенно важно, отсутст-
вие резистентности к нему Р. acnes.
Для усиления эффективности топи-
ческих антибиотиков,увеличения про-
должительности их действия и умень-
шения развития резнегснтносги к ним
в последнее время предпринимают по-
пытки комбинировать их с препарата-
ми, имеющими иные механизмы дей-
ствия.
Комбинированные протпвомикроиныс
препараты для наружного применения
В многочисленных клинических ис-
следованиях, посвященных комбини-
рованным препаратам для наружного
лечения акне (комбинации третинои-
на с эритромицином, третиноина с
клиндамицином, адапалена с клинда-
мицином). подтверждена их более вы-
255
сокая терапевтическая активность по
сравнению с таковой каждого отдель-
ного компонента |59. 60].
Высокая эффективность этих пре-
паратов объясняется тем, что третино-
ин и адапален усиливают проникно-
вение антибиотика в протоки СЖ,
способствуют уменьшению гиперкера-
тоза, что увеличивает доступ кислоро-
да в фолликулы и протоки и как
следствие ухудшает условия для роста
Р. acnes. /Хнтибиотикп, входящие в ком-
бинацию с третиноином и ала и аде-
ном, в еще большей степени подавля-
ют рост Р. acnes, а также хемотаксис
не ктрофилов и продукцию свободных
жирных кислот. Комбинированное
применение третиноина и алапалена с
антибиотиком, таким образом, умень-
шает кератинизацию, рост Р. acnes и
воспаление, т.с. влияет на большинст-
во патогенетических факторов разви-
тия акне.
При комбинации антибиотика с
бензоил пероксидом (бензамицин) ак-
цент делают на усиление противоми-
кробного потенциала каждого препа-
рата и уменьшение риска возникнове-
ния резистентных штаммов.
При комбинации эритромицина с
ацетатом цинка (зинерит) добавление
ионов ацетата цинка способствовало
уменьшению резистентных штаммов
P.acnes к эритромицину и усиливало
липофильность эритромицина. Кроме
того, являясь ингибитором 5-а-редук-
тазы, ацетат цинка уменьшал секре-
цию кожного сала. Клинические ис-
следования зпнерита показали более
высокую терапевтическую эффектив-
ность препарата по сравнению с эрит-
рогелем и далацином у пациентов с
папулопустулезными высыпаниями
|59, 60]. Кроме того, вследствие более
позднего возникновения резистент-
ности P.acnes к комплексу эритроми-
цина с ацетатом цинка зинерит можно
применять значительно дольше, чем
эритрогель или далацин-Т. Несмотря
на хороший клинический эффект зи-
нерита, наши исследования показали,
что по себостатичсскому действию
256
ацетат цинка уступает третиноину и
бе и зоил пероксиду.
В рандомизированных сравнитель-
ных исследованиях комбинация бен-
зоилпероксида с эритромицином (бен-
замицин) показала большую терапев-
тическую активность, чем зинерит и
скинорен |60|.
Другой полход к наружной комби-
нированной терапии может заклю-
чаться в использовании нескольких
препараюв с разным механизмом дей-
ствия и применяемых в разное время
суток. Например. даланин-Т или эрит-
рогс.ть применяли утром и вечером, а
рстин-/\. дифферин. скинорен или ок-
сп-5 — на ночь. Подобных комбина-
ций может быть множество, и их под-
бор зависит от течения процесса.
Таким образом, наружная аптибио-
тикотерапия наиболее эффективна у
пациентов с легким и среднетяжелым
течением папулопустулезного акне. Эти
препараты следует применять 2 раза в
сутки, но не более 2 мес.
Так как высокая секреция кожного
сала является одним из основных па-
тогенетических факторов, новое на-
правление в создании наружных пре-
паратов — разработка эффективных
себостатпческих средств. Кроме того,
гиперсекреция кожного сала (более
2,5 мкг/см2 в 1 мин), как показали
наши исследования, не позволяет со-
здать оптимальную концентрацию ан-
тибиотика в протоках СЖ.
Наиболее эффективных» из всех на-
ружных себостатиков до сих пор ос-
тается третиноин; продолжается поиск
и других препаратов с ссбостатичсской
активностью. Установлено. что такими
свойствами обладает спиронолактон в
виде 5 % лосьона и крема, а из негор-
мональных средств — 2 % кетоконазол
(низорал — в виде крема и шампуня),
элубпол, а также препараты цинка.
Интерес к последних» особенно возрос
после того, как удалось синтезировать
комплекс цинка с гиалуроновой кис-
лотой — ыгалуронат пипка (куриозин).
Этот препарат в виде раствора или
геля наносят 2 раза в сутки. Нс явля-
ясь антибиотиком, куриозин дает про-
тивовоспали тельный, противомнпроб-
ный, а главное, регенерирующий эф-
фект. что особенно ценно у пациентов
с акне, склонным к образованию руб-
цов.
11.5 Пероральная терапия
Антибиогики назначают перорально,
когда воспалительные элементы акне
нс поддаются наружной терапии (как
правило, при среднетяжелом и тяже-
лом течении акне). Несмотря на боль-
шое количество антибиотиков, исполь-
зуемых в дерматовенерологии, при
акне в основном применяют тетраци-
клины. макролиды и иногда сульфа-
ниламидный препарат бактрим (би-
септол, ссптрин и тд ). Эти препара-
ты подавляют рост Р. acnes, уменьша-
ют количество свободных жирных
кислот в общем обьс.ме поверхност-
ных липидов, ингибируют синтез хе-
мотаксических факторов Р. acnes и
оказывают антиоксидантное и проти-
вовоспалительное действие.
Тетрациклины традиционно считают
основными антибиотиками в перо-
ральной терапии при акне (17. 59).
Выбор дозы определяется оценкой эф-
фективности и токсичности препарата
(табл 11.2). В максимальной дозиров-
ке одинаково эффективны все три
препарата. В своей практике мы пред-
почитаем применять миноциклин или
доксициклин по 50—100 мг ежеднев-
но, реже тетрациклина гидрохлорид.
Приема любого из тетрациклинов
следует избегать у беременных жен-
щин и маленьких детей, так как эти
препараты имеют тенденцию к накоп-
лению и растущих костях и зубах Одна
из вероятных областей их негативного
влияния у подростков — зубы мудрос-
ти. В остальном риск системного ток-
Таб.шпа 11.2. Сравнение антибиотиков, наиболее часто применяемых при акне
Препарат Суточная юза, мг Преимущества Недостатки
Тетрациклин 500-1500 Недорогой; фотосенсиби- лизирующий эффект не- значительный; оказывает сильное действие на Р. ас- ncs Низкая биологическая доступ- ность; вызывает нарушения со- стороны ЖКТ; молочные про- дукты и железо ограничивают эф- фективность препарата (его сле- дует принимать на голодный же- лудок); нередко плохо перено- сится
Доксициклин 50-100 Недорогой; хорошо абсор- бируется; эффективно ин- гибирует Р. acnes Фотосенсибилизатор; вызывает нарушения со стороны ЖКТ
Эритромицин 500-1500 Уменьшает количество Р. acnes Вызынает нарушения со сторо- ны ЖКТ; у некоторых пациен- тов формируется резистентность
Миноциклин 50-100 Быстро проникает в саль- ную железу; липофиль- ный; значительно умень- шает количество Р. acnes даже в малых дозах; веро- ятность развития дрожже- вой ин<|>скции невелик;» Может вызывать головокруже- ние и нарушение пигментации
Бактрим 4 таблетки Хорошо растворяется в липидах; эффективен при тяжелых формах акне Способен подавлять костный мозг и обусловливать тяжелые формы лекарственной токсико- дермии
Примечание. Ж КТ — желудочно-кишечный тракт.
17—7590. Ах тихое
257
сичсского действия тетрациклинов ми-
нимален.
Миноциклин оказывает выраженное
терапевтическое действие у пациентов
с акне, при длительном приеме дает
ряд побочных эффектов, депонируется
в рубцах, костях и даже щитовидной
железе, окрашивая их в ссро-голуоой
цвет. Приблизительно у 10 % пациен-
тов, получавших миноциклин, разви-
вается псриоральная гиперпигмента-
ция. Тяжелые побочные реакции, свя-
занные с приемом миноциклина,
включают сывороточную болезнь, ау-
тоиммунный гепатит, медикаментоз-
ную красную волчанку и симптомы
нарушения вестибулярного аппарата.
Доксициклин. дешевый и эффектив-
ный у большинства пациентов с акне
антибиотик, также нс лишен недостат-
ков, основным из которых является
фототоксичность. По нсустаноилснным
причинам фототоксическая реакция
менее выражена у пациентов с актив-
ными проявлениями акне, чем у лю-
дей, использующих препарат в других
целях. Также нс следует использовать
тетрациклины вместе с пероральными
контрацептивзми, так как тетрацикли-
ны являются комплексонами
В случае непереносимости тетраци-
клинов их можно заменить макроли-
дами, которые, оказывая терапевти-
ческое действие, лишены фотосенсн-
билизируюших свойств.
Эритромицин назначают в дозах от
500 до 1500 мг/сут. Наш опыт пока-
зывает, что эритромицин менее эф-
фективен. чем тетрациклины, и связан
с большим количеством побочных эф-
фектов, прежде всего нарушениями
функции желудочно-кишечного трак-
та. Кроме того, эритромицин нельзя
использовать в комбинации с астеми-
золом (гисманал) или терфенадином
(гистадин) из-за возможного развития
серьезных осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы. В каче-
стве альтернативы эритромицину мож-
но использовать коротким курсом
(10—14 дней) следующие антибиотики:
джозамицин (вильпрафеи) по 500 мг
3 раза в сутки, азитромицин (сумамед)
по 250 мг ежедневно, рокситромицин
(рулил) по 150—300 мг 2 раза в сутки,
кларитромицин (клапид) по 250—500
мг 2 раза в сутки.
Проблема развития резистентности
к антибиотикам вследствие их дли-
тельного приема с недавнего времени
стала чрезвычайно актуальной. Так
как антибиотикотерапию нередко про-
водят в течение нескольких недель и
даже месяцев, она провоцирует рост
резистентных бактерий в организме, в
том числе на коже, конъюнктиве, в
полости рта, ротоглотке, верхних ды-
хательных путях, желудочно-кишеч-
ном тракте и влагалище. Такая ситуа-
ция в будущем чревата том, что в
случае возникновения острого инфек-
ционного процесса большинство анти-
биотиков широкого спектра действия
могут оказаться неэффективными. Ре-
зистентность развивается не только у
Р. acnes. но и. что наиболее важно, у
Staph, cpidcrmidis, Staph, aureus. Staph,
capitis, Proteus mirabilis и энтеробакте-
рий. В прошлые годы развитие резис-
тентных штаммов Р. acnes встречалось
очень редко, но сегодня результаты
исследований показывают, что б гее
чем у 60 % пациентов, получавших
антибиотики курсом более 3 мес, раз-
вивается резистентность к эритроми-
цину, а у 16 % — и к тетрациклину и
клиндамицину, причем вероятность
развития резистентности при перораль-
ном приеме так же велика, как и при
наружном применении [9]. Следует от-
метить, что присутствие на коже ре-
зистентных штаммов Р. acnes имеет
большое значение, когда антибиотики
назначают перорально. Современные
наружные средства часто содержат не-
сколько компонентов с разным меха-
низмом действия, поэтому подавление
резистентных штаммов обусловлено
если не антибиотиком, го другим бак-
терицидным средством — бепзоилпе-
роксидом иди ацетатом цинка
Увеличение резистентных штаммов
P.acnes прямо пропорционально про-
должительности приема антибиотика.
У пациентов, ранее нс получавших
антибиотиков, резистентные штаммы
258
обычно появляются между 12-й и 24-й
неделей терапии, но это может слу-
читься » раньше, особенно при при-
еме двух и более разнонаправленных
антибиотиков, гак как в этом случае
усиливается селекция полирезистент-
ной флоры. И наконец, важно по-
мнить, что Р acnes не устраняются
полностью даже при успешной проти-
вомикробной терапии Они продолжа-
ют персистировать как чаоь резидент-
ной микробной флоры на коже; по-
давляется лишь их определенная часть
в СЖ.
Мы предпочитаем “классические”
пероральные антибиотики (тетраци-
клины и макролиды). Описано при-
менение ампициллина, клиндамици-
на, различных цефалоспоринов и т.д.,
особенно в тех случаях, когда но ка-
ким-либо причинам противопоказан
роаккутан. Раньше также использова-
ли дапсон, прежде всего при шаровид-
ных и молниеносных угрях. Этот пре-
парат оказывает мощное противоми-
кробное и противовоспалительное
действие, но, к сожалению, в терапев-
тических дозах практически вешда
стимулирует развитие метгемоглоби-
немии.
При неэффективности указанных
выше препаратов лечение проводят
бактримом (по 2 таблетки 2 раза в
сутки). Высокая эффективность этого
препарата при тяжелом течении акне
и грамотринательном фолликулите
(который всегда следует иметь в виду
при разни 1 ии толерантных папулопус-
тулезных элементов), кроме мошного
противомикробного действия, объяс-
няется тем, что он хорошо растворя-
ется в кожном сале. Однако широкого
распространения в терапии акне бакт-
рим не получил, так как, хотя и редко,
но возможно развитие тяжелых побоч-
ных реакций, включая токсикодермию
и лаже токсический эпидермальный
некролизис, а также из-за возможного
угнетающего воздействия на костный
мозг.
Во всех современных схемах лече-
ния, принятых в ряде европейских
стран, антибиотики перорально назна-
чают на длительный период времени —
от 4 до 6 мес, а в США — до 1 года
Возникающие при этом побочные эф-
фекты рекомендуют минимизировать
путем подбора оптимальной дозы пре-
парата и параллельного назначения
антимикотических препаратов [59, 6О|
Другой проблемой, возникающей
при длительном приеме антибиотиков,
является развитие вторичных фолли-
кулитов вследствие присоединения
грамотрицательных энтеробактерий,
коагулазонсгативных стафилококков
или грибов рола Candida. Поэтому,
если у пациента во время лечения
развиваются мелкие болезненные вос-
палительные пустулы, особенно в об-
ласти подбородка, следует исключить
вторичный фолликулит и сменить ан-
тибиотик.
Мы считаем нецелесообразной
многомесячную антибиотикотерапию,
так как она, несомненно, нарушает
биоценоз кишечника и приводит к
развитию резистентных штаммов бак-
терий. В то же время назначать анти-
биотики на 5—10 дней при тяжелых
формах акне, на наш взгляд, также
бессмысленно, поскольку за короткий
период времени они нс могут эффек-
тивно воздействовать па Р. acnes в
сальных железах, учитывая чрезвычай-
но высокий уровень секреции кожного
сала у таких пациентов. Наш опыт
показывает, что для регрессирования
воспалительных проявлений акне впол-
не можно ограничиться приемом ан-
тибиотиков в течение 1—2 мес, после
чего проводить противорецидивное
лечение наружными ретиноидами.
Следует также отмстить, что перо-
рально антибиотики целесообразно
назначать в комбинации с наружными
средствами, главным образом с трети-
ноином и бензоилпероксидо.м. Такая
комбинация повышает эффективность
терапии, способствует уменьшению
числа резистентных штаммов и сни-
жает уровень свободных жирных кис-
лот [17|.
Подобный синергизм объясняется
тем, что комедолитик увеличивает
проникновение антибиотика в прото-
17*
259
ки СЖ. После прекращения приема
антибиотика пациенты продолжают
пользоваться третиноином длительное
время в качестве поддерживающей те-
рапии. Применение бснзоилпероксида
в комплексе с антибиотиком к тому
же будет препятствовать развитию ре-
зистентных штаммов бактерии на
коже.
Поданным Е. Eady [9]. недостаточ-
ная эффективность антибиотикотера-
пии при акне может быть обусловлена
следующими причинами:
• сила антибиотика неадекватна тя-
жести течения акне (например, ког-
да шаровидные угри начинают ле-
чить топическими антибиотиками);
• слишком короткий курс;
• непереносимость антибиотика;
• высокая скорость экскреции кожно-
го сала, затрудняющая создание не-
обходимой концентрации антибио-
тика в сально-волосяном фо.цшкулс
(более 2.5 мг/с.м2 в минуту);
• наличие фолликулита, развившего-
ся на фоне приема антибиотика
вследствие роста сапрофитов (гра.м-
отрицательные бактерии, стафило-
кокки, грибы рода Candida);
• развитие резистентности Р. acnes к
антибиотикам.
II отретииоии (роаккутан) показан
пациентам с нодулокистозными фор-
мами акне и с многочисленными ре-
цидивирующими папулопустулезными
элементами, у которых антибиотико-
терапия была неэффективной, а также
больным, высыпания у которых бы-
стро трансформируются в заметные
рубцы.
Роаккутан — уникальный препарат,
имеющий множество механизмов дей-
ствия, главный из которых — резкое
снижение секреции кожного сала. Это,
вероятно, единственный препарат, не-
посредственно влияющий на патоло-
гическую фолликулярную кератиниза-
цию. подавляющий функцию СЖ и
уменьшающий их размеры на 90 %, в
то время как антиандрогены (напри-
мер. ципротерона ацетат) уменьшают
его только на 20—35 % [35|. Кроме
того, это мощный комедолитик, уст-
раняющий полностью микро- и мак-
рокомсдоны и предотвращающий их
образование (16|. Наконец, этот пре-
парат оказывает прямое антихемотак-
сичсское и противовоспалительное
действие. Несмотря на то что роакку-
тан не дает прямого антибактериаль-
ного эффекта, он способен изменять
микроокружение и питательные фак-
торы для микроорганизмов и та-
ким образом уменьшать численность
Р. acnes.
Уменьшение продукции кожного
сала при приеме роаккутана происх -
дит очень быстро, в течение 2 нед от
начала терапии. В результате рост
Р.acnes и способность их к генерации
провоспалитсльных медиаторов резко
уменьшаются. Во время лечения также
отмечается существенное уменьшение
и количества, и размера всех воспали-
тельных высыпаний (папулопустулез-
ных и нодулокистозных), причем те-
рапевтический эффект продолжается в
течение всего периода приема пре-
парата и длительное время после его
отмены.
Роаккутан назначают на длитель-
ный срок (от 4 мес до 1 года) в дозах
от 0.1 до I мг/кг в сутки в зависимости
от тяжести заболевания. Как правило,
общая курсовая кумулятивная доза
должна составлять 120 мг/кг. Препарат
принимают один раз в сутки после
ужина.
В суточной дозе 0,5 мг/кг роаккутан
эффективен прежде всего у пациентов
с шаровидными угрями на лице. В то
же время у молодых людей и пациен-
тов с поражением туловища этого ко-
личества может быть недостаточно.
В этом случае препарат назначают в
дозе 1 мг/кг в сутки. Меньшую на-
чальную дозу (0.1—0,2 мг/кг в сутки)
применяют у пациентов более старше-
го возраста или у лиц с I типом кожи
по шкале Фитцпатрика. Пациентам с
постоянно рецидивирующими акне и
выраженной себореей, лечение кото-
рых не контролируется наружными
средствами, назначают малые дозы ро-
аккутана (по 10—20 мг/сут) либо про-
260
водят пульс-терапию (до 40 мг/сут в
течение недели, затем перерыв на
1 мес). В целом высокие дозы приво-
дят к длительным стойким ремиссиям
у 95 % больных, тогда как у 74 %
больных, получавших роаккутан в до-
зе 0,2 мг/кг в сутки, длительность
ремиссий не превышала I гола после
окончания терапии. Тем нс менее при-
менение роаккутана в высоких дозах
чревато множеством различных ос-
ложнений. Немаловажное значение
имеет и достаточно высокая стои-
мость роаккутана.
Роаккутан является наиболее эф-
фективным препаратом для лечения
тяжелых форм акне и к тому же спо-
собствует длительным ремиссиям даже
после прекращения его приема. Боль-
шинству пациентов требуется только
один курс терапии, хотя примерно у
25 % больных необходим повторный
курс. Для того чтобы решить, назна-
чить дополнительный курс или нет,
следует подождать 4—5 мес после
окончания первого курса, так как со-
стояние больных обычно продолжает
улхчшаться в течение этого времени
В связи с потенциальными побоч-
ными эффектами роаккутана (сухость
ножи, хейлит. ухудшение ночного зре-
ния, конъюнктивит, повышенная фо-
точувствитсльность. транзиторная по-
теря волос, артралгии и миалгии, го-
товная боль и пр.) необходимо дина-
мическое наблюдение за больными,
включая полный клинический анализ
крови, определение уровня печеноч-
ных ферментов, холестерина и три-
глицеридов (в течение всего курса
терапии исследования повторяют еже-
месячно). Если биохимические пока-
затели начинают повышаться, дозу
препарата снижают. В случае повыше-
ния уровня триглицеридов или появ-
ления нарушений со стороны желу-
дочно-кишечного тракта следует про-
верить уровень амилазы и липазы,
чтобы не пропустить развитие панкре-
атита При приеме роаккутана паци-
енты не должны злоупотреблять алко-
голем и длительно находиться на со-
лнце; кроме того, нельзя использовать
тетрациклин, гак как оба препарата
могут привести к повышению внутри-
черепного давления.
При приеме небольших доз роакку-
тана побочные эффекты со стороны
кожи и слизистых оболочек носят уме-
ренный характер и обычно легко пере-
носятся пациентами. Практически все
побочные эффекты имеют обратимый
характер и исчезают после прекраще-
ния терапии, их выраженность можно
также уменьшить путем постепенного
увеличения дозы препарата до прием-
лемого уровня. Пациенты должны так-
же быть предупреждены о возможном
в течение первых недель терапии
“взрыве” воспалительных кистозных
элементов, который можно миними-
зировать назначением постепенно воз-
растающих доз роаккутана
Наиболее грозным побочным эф-
фектом роаккутана является терато-
генное действие, прежде всего на ЦНС
и сердечно-сосудистуто систему плода.
Ретиноидные эмбриопатии также вклю-
чают патологию наружного слухового
прохода и микрофтальм. Поэтому ро-
аккутан нежелательно принимать жен-
щинам либо они должны сделать
письменное заявление о том, что ос-
ведомлены о побочных эффектах пре-
парата. В этом случае им предлагают
использовать контрацептивы. В США
фирма-изготовитель роаккутана даже
обеспечивает пациентку специальной
литературой и оплачивает консульта-
цию гинеколога. Пероральную контра-
цепцию следует начинать за 1 мес до
назначения препарата и продолжать в
течение всего курса лечения а также
в течение нескольких месяцев после
его окончания, те. при 4-месячном
курсе пациентка должна использовать
контрацептивы не менее 6 мес Жен-
щинам детородного возраста препарат
назначают на 2-й день менструального
цикла.
Особенности лечения акне у женщин
(гормональная терапия) При неэффек-
тивности стандартных методов лече-
ния акне взрослым женщинам в пер-
вую очередь назначают половые гор-
моны, а не роаккутан1
261
Эффективность половых гормонов
объясняется тем, что одной из причин
развития акне является изменение
гормонального статуса, который у
женщин в отличие от мужчин можно
скорректировать. Гормональные изме-
нения у женщин могут быть связаны
либо с гиперсенсибилизацией СЖ к
андрогенам, либо с чрезмерной про-
дукцией последних яичниками и/или
надпочечниками. Полому в качестве
основных мишеней гормональной те-
рапии выступают андрогены, продуци-
руемые яичниками и надпочечниками
а также андрогеновые рецепторы в
коже.
При лечении больных с акне при-
меняют эстрогены, подавляющие ова-
риальные андрогены; пероральные ан-
тиандрогены, блэкирующис действие
андрогенов в протоках СЖ и ссбоци-
тах путем конкурентного ингибирова-
ния, а также подавляющие превраще-
ние тестостерона в дегидротестосте-
рон: глюкокортикоиды, ингибирующие
надпочечниковые андрогены [6<Э|.
Эстрогены в низких дозах (35—
50 мкг/сут), применяемые в качестве
пероральных противозачаточных средств,
способны значительно уменьшать сек-
рецию кожного сала.
Еше более выраженный терапевти-
ческий эффект дают эстрогены в ком-
бинации с гестагенами. Они действуют
за счет антигонадотронной супрессии
андрогенов, продуцируемых яичника-
ми. и повышения уровня глобулинов,
связывающих половые гормоны, и та-
ким образом снижают уровень цирку-
лирующих свободных андрогенов.
Применение комбинированных пре-
паратов, например днане-35, содержа-
щего прогестоген с антиандрогенной
активностью (цппротерона ацетат) и
этинилэстрадиол, особенно эффектив-
но при позднем акне у женщин. Пнп-
ротерона ацетат не только подавляет
синтез андрогенов в яичниках, но и
действует на периферические мишене-
вые ткани, конкурентно подавляя при-
соединение эндогенных андрогенов
(особенно 5а-дегидротестостерон) к
андрогенным рецепторам [25|. В СЖ
дианс-35 ингибирует синтез кожного
сала, что затрудняет размножение
Р. acnes. Диане-35 назначают ежеднев-
но по 1 драже с 1-го по 25-й день
менструального цикла. Мы обычно ре-
комендуем пациенткам принимать
препарат в течение 4—6 мес. Несмотря
на положительный эффект терапии у
70 % женщин с поздним акне, реци-
дивы после прекращения терапии
встречаются довольно часто — почти у
40 % больных. Кроме того, нередко
отмечаются побочные эффекты: го-
ловная боль, депрессия, нагрубание
молочных желез, увеличение массы те-
ла, повышение артериального давле-
ния и др.
В последнее время стали популярны
и дручие контрацептивные препараты
с низким содержанием прогестинов —
так называемые прогестины третьего
поколения: норгсстимат (силест). дез-
огестрел (марвелон), гестоден (логест).
В комбинации с этинилэстрадиолом в
низких дозах они имеют низкий анд-
рогенный потенциал и также исполь-
зуются при акне. Эти препараты сле-
дует применять в течение не менее
3—4 циклов, а у женщин, имеющих и
другие проявления андрогении, на-
пример гирсутизм и/или андрогенную
алопецию,— до I года |2|.
К стероидным ашиандрогенам так-
же относят хлормадинона ацетат и
спиронолактон. Антагонист альдосте-
рона спиронолактон блокирует рецеп-
торы андрогенов непосредственно в
СЖ, подавляя синтез кожного сала, а
также ингибирует биосинтез андроге-
нов. Препарат также способен подав-
лять синтез андрогенов в яичниках и
яичках. Спиронолактон может транс-
формироваться и в другие активные
метаболиты, которые уменьшают вы-
работку тестостерона и дегидротестос-
терона. Лечение начинают с дозы 50-
ЮС мг/сут. Следует иметь в виду, что
лаже эти лозы часто приводят к нару-
шению менструального цикла. При их
возникновении дозу спиронолактона
снижают до 50—75 мг/сут либо одно-
временно назначают пероральные конт-
рацептивы. Если через 3 мес лечения
262
клинический эффект недостаточен, то
при хорошей переносимости лозу сле-
дует повысить до 150—200 мг/сут.
В более низких дозах препарат можно
использовать в комбинации с другими
средствами в качестве дополнительной
терапии. Несмотря на высокую кли-
ническую эффективность, риск разви-
тия побочных эффектов у спиронолак-
тона выше, чем у днаие-35. Побочные
эффекты спиронолактона включают
нарушение менструального никла (у
80 %). боли в ррудных железах, голов-
ную боль, повышенную утомляемость
и возможную гиперкалиемию.
Наряду с акне показаниями к при-
менению антиандрогенов является тя-
жело протекающая себорея, андроген-
ная алопеция, образование рубцов.
Способность антиандрогенов подав-
лять секрецию кожного сала является
основой их терапевтического дейст-
вия. Однако, по нашим данным, се-
бостатическая активность этих пре-
паратов намного уступает таковой ро-
аккутана и уровень секреции кожного
сала через 3 мес уменьшается лишь на
30-35 %.
Антиандрогенный эффект гормо-
нальной терапии значительно усиди
вается при комбинировании контра-
цептивных препаратов с низким со-
держанием прогестинов с ципро-
терона ацетатом (анлрокур от 10 до
100 мг/сут), что существенно умень-
шает продукцию кожного сала. Кроме
того, усилить подавление секреции
кожного сала можно и путем комби-
нирования эстрогенов с кортикосте-
роидами в низких дозах Глюкокор-
тикоиды в низких дозах способствуют
противовоспалительному и аитианяро-
генному эффекту, особенно у па-
циенток с врожденной । иперплазией
надпочечников и нарушением синтеза
II- или 21-гидроксилаз. В этом слу-
чае назначают преднизолон в дозе
2,5—5 мг/сут или дексаметазон в дозе
0,5 мг/сут. В более высоких дозах эти
препараты подавляют секрецию эндо-
генных гормонов в надпочечниках и
применяются при акне крайне редко,
в основном при молниеносных угрях
Таким пациентам преднизолон назна-
чают в начале лечения в дозе от 30 до
60 мг/сут, а затем в течение 1 мсс дозу
постепенно снижают.
Следует отмстить, что и стероид-
ные, и нестероидные антиандрогены
прежде всего воздействуют на секре-
цию кожного сала и дают себостати-
ческий эффект. Исследователи пред-
принимают попытки использовать в
терапии акне и негормональные себо-
статические препараты — циметидин,
кстоконазол, глюконат, сульфат и пи-
ритион цинка, однако по эффектив-
ности они значительно уступают анти-
андрогенным препаратам и тем более
изотретиноину.
116 Амбулаторное лечение
Амбулаторные методы лечения вклю-
чают комедоэкстракиию, введение
кортикостероидов в нодулокистозныс
элементы, криомассаж и криодсструк-
цию. устранение послсугревых рубцов
и гиперпиг.ментации (механическая,
лазерная химическая дермабразия,
введение объемных имплантантов и
т.д), что является необходимым до-
полнением к наружной и пероральной
терапии.
Механическая комедоэкстракция
Ключевой патогенетический механизм
любой формы акне — образование ко-
медонов. Поэтому их удаляют, исполь-
зуя комсдолитики, механическую
экстракцию с помошью специальной
ложки или вакуумный способ Коме-
доэкстракция особенно целесообразна
в начале лечения, пока другие средства
еще не действуют в полной мере.
Процедура выполняется в несколь-
ко этапов.
♦ Первый этап — очищение кожи мы-
лом. имеющим кислое либо ней-
тральное значение pH
♦ Второй этап — более глубокое очи-
щение кожи слабыми пилинговыми
растворами, например 5—10% рас-
твором гликолевой кислоты или I—
2 % раствором салициловой кисло-
263
Рнс. 11.17. Алгоритм терапии при угрях
ты, способствующими к тому же
удалению микрокомедонов. С этой
целью можно использовать и раз-
личные ферменты как животного
(пепсин, трипсин и др), так и рас-
тительною (папаин) происхождения.
♦ Третий этан — расширение устьев
выводных протоков СЖ для облег-
чения комсдоэкстракции. Кожу рас-
паривают, предварительно подвер-
гая и. р стерилизации УФ-излучени-
ем. Такой специальный парогенс-
. ратор получил название “Вапазон”.
При наличии множественных пус-
тул горячий пар противопоказан из-
за опасности диссеминаиии гной-
ничковых высыпаний. В таких слу-
чаях лучше обработать кожу разо-
гревающим лосьоном на основе
изопропилового спирта, улучшаю-
щим микроциркуляцию, оказываю-
щим дезинфицирующее и обезболи-
вающее действие, а главное — спо-
собствующим хорошему раскрытию
пор.
♦ Четвертый этап — комедоэкстрак-
ция. Открытые комедоны легко уда-
ляют с помощью вакуумного ко.ме-
доэкстрактора, закрытые удаляют
вручную. Вначале с помощью иглы
Видаля либо волосковым электро-
дом эпилятора расширяют вывод-
ной проток СЖ. Затем легким на-
жатием петлевым комедоэкстракто-
ро.м на комсдон удаляют его содер-
жимое. Подобным образом можно
справиться и с отдельными мелки-
ми пустулами.
♦ Пятый этап включает нанесение на
обработанную поверхность кожи
наружных антибиотиков и/или про-
тивовоспалительных препаратов в
виде лосьонов или растворов.
Комплекс перечисленных выше
процедур является не альтернативой
традиционной наружной терапии, а
только дополнительным метолом.
Введение кортикостероидов в дли-
тельно персистирующие воспалитель-
ные узловые элементы и дренажные
синусы приводит к наиболее быстрому
разрешению этих элементов по срав-
нению со всеми перечисленными вы-
ше методиками. С этой целью мы
используем суспензию триамцинолона
ацетонида (кеналог-40). Препарат раз-
264
водят в 1—2% растворе лидокаина в
соотношении 1:1 и вводят .медленно
непосредственно в центр узла или си-
нуса (обычно от 0,025 до 0,5 мл). Так
как триамцинолона ацетонид раство-
ряется медленно, он депонируется в
очагах воспаления на длительное вре-
мя Для того чтобы избежать систем-
ных эффектов, общее количество гор-
мона, введенного за одну процедуру,
не должно превышать 10—20 мг
Крио крапин и криодеструкция по-
дробно описаны в главе 7
Ишшзии с последующим дренажем
могут потребоваться для удаления
крупных абсцессов.
Механическая, лазерная, химическая
(пилинг) дермабразия, введение имгыан
тагов после купирования активно-
го процесса существенно улучшают
внешний вид пациента с оставшими-
ся после акне рубцами (см. главы 5,
8 и 10).
Алгоритм терапии акне приведен на
рис. 11.17.
11.7. Косметические средства
Важный момент наружной терапии
акне — правильное использование по-
вседневных средств для ухода за ко-
жей: моющих, увлажняющих препара-
тов, тоников, декоративной космети-
ки. По сути требования, предъявляе-
мые к лечебным наружным средствам,
в большой мерс относятся и к косме-
тическим средствам, так как они мо-
гут либо существенно улучшить каче-
ство терапии и внешний вид пациен-
та. либо значительно ухудшить и то и
другое.
Тоники придающие коже свежесть
и подтянутость, предназначены преж-
де всего для удаления остатков кож-
ного сала или мыла. Мягкая вода и
качественное мыло и сами по себе
достаточно эффективно удаляют кож-
ное сало и не остаются на коже; при
их применении нет показаний к по-
полнительному использованию тони-
ков содержащих алкоголь, пропилен-
гпиколь и другие ингридиенты. Болес
того, использование наружных проти-
воутревых средств вслед за тониками
может привести к болезненным ощу-
щениям и жжению, поэтому их лучше
избегать
Увлажняющие средства Выбор не-
комедогенных увлажняющих средств у
пациентов с акне — важная задача, так
как при применении спиртовых рас-
творов, особенно длительном, часто
появляются сухость и ощущение стя-
гивания кожи Увлажняющие средства
можно наносить вслед за лечебными
препаратами. При этом их лучше ис-
пользовать на участках с низкой сек-
рецией кожного сала, например в пе-
риорбитальных областях и но нижне-
челюстной дуге. Па упаковке неко-
торых недавно появившихся на рынке
увлажняющих средствах, предназна-
ченных для пациентов с акне, указано,
что они не содержат масел. Это не
совсем верно, так как они действи-
тельно не содержат животных масел,
но, вероятнее всего, содержат силико-
новые масла, такие какдиметикон или
циклометикон. Производные силико-
на оказывают прекрасное увлажняю-
щее действие при акне и к тому же
нс обладают комсдогенными, акнеген-
ными и аллергенными свойствами.
Камуфлирование высыпаний Косме-
тика, предназначенная для маскирова-
ния высыпаний, разрабатывается та-
ким образом, чтобы надежно скрыть
какой-либо дефект на коже. Камуф-
лирование высыпаний у пациенток с
акне имеет свои особенности. Выбор
маскирующих средств в этом случае
следует проводить с учетом того, чю
большинство ингредиентов, использу-
емых в обычной камуфлирующей кос-
метике. обладает комсдогенными свой-
ствами, что создает предпосылки для
хронизации акне Наиболее сильными
комслогенами считают аналоги изо-
пропилмирнстата: изопропнлпальми-
тат, изопропилизостеарат, бутилстса-
рат, миристилмиристат. децилолсат.
октилстеарат и октил пальмитат. До-
бавление этих веществ в косметичес-
кие средства, с одной стороны, зна-
чительно улучшает их потребительские
265
качества, а с другой — делает их абсо-
лютно неприемлемыми у пациенток с
акне. Поэтому либо средства, приме-
няемые в качестве основы, вообще не
должны содержать эти ингредиенты,
либо их содержание должно быть ми-
нимальным. Оптимально, если камуф-
ляжные средства состоят в основном
из двуокиси титана, талька и пигмен-
та. Важное правило при использова-
нии любой камуфлирующей космети-
ки — никогда не оставлять ее на ночь.
Процесс камуфлирования несло-
жен, но достаточно длшелен. Проце-
дура начинается с нанесения основы,
которой следует дать полностью вы-
сохнуть и затем нанести повторно.
Маскировка производится пигментом,
нейтрализующим цвет высыпаний: на-
пример, красный цвет нейтрализуется
зеленым, голубой — оранжевым, жел-
тый — пурпурным, коричневый — бе-
лым, и наоборот. При необходимости
маскировку можно выполнять намно-
го быстрее с помощью румян, которые
наносят увлажненными губками (спон-
жа.ми), но эффект при этом достаточ-
но кратковременный.
Маскирующие карандаши дают воз-
можность скрыть отдельные мелкие
высыпания. В состав некоторых ка-
рандашей входят салициловая кислота
или резорцин, а также большое коли-
чество двуокиси титана. В то же время
они содержат и много масла, которое
может осложнить течение болезни у
пациентов, склонных к рецидивам.
Румяна в виде пудры, крема или
жидкости имеют разовый, оранжевый
или красный цвет. Их наносят на
верхнюю часть щек для придания им
розоватого цвета. У пациенток с вы-
сыпаниями на щеках румяна мож-
но использовать для камуфлирования.
В этих случаях лучше использовать
румяна в виде пудры, особенно девоч-
кам-подросткам, поскольку такие ру-
мяна нс вызывают образования коме-
донов и легко наносятся.
Пудры, состоящие из пигментиро-
ванного талька, также можно приме-
нять при акне. Во-первых, они дают
закрашивающий эффект, во-вторых.
отчасти абсорбируют кожное сало.
Пудры можно наносить как непосред-
ственно на кожу, так и на предвари-
тельно нанесенную основу.
ТЕСТЫ
I. Укажите область, в которой плот-
ность сальных желез высокая:
а) кисти и стопы;
б) голени и предплечья;
в) передняя брюшная с генка;
г) спина;
д) голова.
2. В состав кожного сала вс входит.
а) гиалуроновая кислота;
б) холестерин и его эфиры;
в) свободные жирные кислоты;
г) церамиды;
л) триглицериды
3. Укажите орган, в котором синтезиру-
ется дегидроэпиандростерон:
а) яичники и яички;
б) гипофиз;
в) гипоталамус;
г) надпочечники;
д) поджелудочная железа.
4. Укажите фактор, обусловливающий
уровень секреции кожного сала:
а) пол;
б) возраст;
в) суточные биологические ритмы;
г) уровень де1 идротестостсроиа в
сальных железах;
л) все перечисленные.
5. Укажите фермент, превращающий
тестостерон в дегидро тестостерон:
а) 17р -гидроксистсроиддегидрогс-
наза;
б) Зр-гидроксистероиддегилрогеназа;
в) 5а-рсдуктаза;
г) липаза;
д) протеаза.
6. Пациент 15 лет обратился с жалоба-
ми на недомогание, высокую темпе-
ратуру тела, болезненные высыпания
на коже, которые развились в тече-
ние 2 нед. На лице единичные иаиу-
лопустулсзныс высыпания, множест-
венные открытые и закрытые коме-
лоны; в области верхней части спины
крупные подулокистозные элементы
с обильным гноетечением. Укажите
предположительный диагноз:
а) угри обыкновенные;
б) утри инверсные;
266
в) утри молниеносные;
г) угри комедонныс;
д) утри шаровидные.
7. Укажите возрастную категорию боль-
ных. для которой характерен синд-
ром Фавра—Рокушо:
а) новорожденные;
б) дети;
в) подростки;
г) взрослые.
д) старики.
8. Укажите форму угрей, для которой
характерна моиоморфность высып-
ных элементов:
а) угри новорожденных;
б) угри обыкновенные;
в) угри шаровидные;
г) угри лекарственные;
а) угри молниеносные.
9. Из перечисленных противоугрсвых
средств комедолитиками нс являются,
а) рстин-А;
б) бснзоилпсроксид;
в) жзлаиин-Т;
г) скинорен;
л) фуцидин.
10. Из перечисленных наружных средств
наиболее выраженное ссбостатичсс-
кос действие оказывают:
а) ретин Л
б) дифферин;
в) скинорен;
г) далацин-Т;
д) эритрогсль.
II. Из перечисленных антибактериаль-
ных препаратов чаще вызывает тяжс-
яыс формы лекарственной токсико-
дермии:
а) тетрациклин;
б) доксициклин;
в) бактрим;
г) эритромицин;
д) аугыснтин
12. Укажите катсторию больных, кото-
рым нецелесообразно назначать ро-
аккутан:
а) молодые женщины, нс имеющие
детей;
б) пациенты с заболеваниями печени;
в) мужчины с шаровидными угрями;
г) нацисты с себореей волосистой
части головы;
л) пациенты старше 40 лет с угрями
Правильные ответы: 1д; 2а Зг; 4д; 5в;
6в; 7д; 8г. 9в,д; Юа.б; Ив; 12а,б.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Этиопатогенез
I. Ахтямов С.Н, Сафарова Г. Г. Вульгар-
ные акне: вопросы этиологии и пато-
генеза Ц Рос. журн. кож и вен. болез-
ней. - 1998. - № 5. — С. 54- 58.
2. Мпсюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне
проблемы и решение // Consilium me-
dicum. - 2002. -Т. 4, № 5. - С. 217-
223.
3. Суворова КН, Гомболевская С.Л.. Ка-
манина М.В. Гипсраидрогснныс лкне у
женщин — М.—Новосибирск, 2000.
4. Aizflwo //., Hakada К. Niimura М. An-
drogen status adolescent women with acne
vulgaris // J. Dermatol. — 1995. — Vol.
22. - P. 530-532.
5. Allaker R.P, Greenman J., Osborne R.H
The production of inflammatory com-
pounds by Propionibactcnum acnes and
other skin organisms // Brit. J. Derma-
tol. - 1987. — Vol. 117.-P. 175-183.
6. Cunliffe W.J., Shuster S. Pathogenesis of
acne // Lancet. — 1969. — Vol. I. —
P 685-687.
7. Cunliffe W.J Acne and unemployment //
Brit. J Dermatol. — 1987. — P. 116—386
8. Eady EA., Ingham E., Wallers C.F.. Mo-
dulation of comcdonal levels of inter-
leukin-1 in acne patients treated with
tetracyclines // J. Invest. Dermatol. —
1993.-Vol. 101.-P. 86-91
9. Eady EA Bacterial Resistance in Acne //
Dermatology. — 1998. — Vol. 196. —
P 59—66.
10. Fanta D Acne Klinischc tind cxpcnnien-
tcllc Gnmdlagen zur Hormontherapie. —
Berlin: Springer, 1978.
11. Ingham E., Eady E.A., Goodwin CE
Proinflummatory levels of 1L-1-bioactivity
arc present in the majority of open come-
dones in acne vulgaris // J. Invest. Der-
matol. - 1992. - Vol. 98 - P. 895-901.
12. Kitamura K, Ito A., Akamatsu H. Novel
enzymatic assay for the quantification of
skin surface lipids // J. Invest. Derma-
tol. - 1997. - Vol. 108. - P. 374.
13. Iryden J.J. New understandings of the
pathogenesis of acne // J. Amer Acad.
Dermatol. — 1995. — Vol. 32. — P. 15s—
25s.
14. Liao S. Androgen action: molecular me-
chanism and medical application // J.
Formos. Med Assoc. — 1994. — Vol.
93 - P. 741-751.
15. Lucky A.W., Biro E, Muster GA. Acne
vulgaris in early adolescent boys // Arch.
267
Глава 12
АКНЕФОРМНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов, О.Е. Акилов
12.1. Розовые угри (rosacea)
Это заболевание известно с очень дав-
них времен. Шекспир в пьесе “Генрих
V" описал мужчину с красным лицом
и огромным носом. Некоторые худож-
ники. жившие в средние века, также
писали портреты людей с похожими
лицами. На рис 12.I приведена фото-
репродукция находящейся в Лувре кар-
тины Джирланлио “Старик и внук".
У изображенного на ней пожилого че-
ловека имеются характерные призна-
Рис. 12.1. Фоторепродукция с нвргниы
Джирланлио “Старик и внук" XV] в.
ки одной из форм розовых учрей —
ринофимы. Впервые заболевание опи-
сал в XIV в. французский врач Гай де
Шальяк под названием “куперов", а в
1812 г. английский дерматолог Томас
Бэйтман дал ему другое название —
"розацеа", которое до сих пор встре-
чается в большинстве работ.
Розацеа — очень распространенное
заболевание у людей европеоидной ра-
сы. Так, по данным Национального
обшества розацеа, опубликованным в
Интернете, только в США им страда-
ют более 13 млн человек. Заболевание
обычно начинается после 30 лет, ос-
новной пик заболеваемости приходит-
ся на возрастной промежуток между
40 и 60 голами. Розацеа чаще встре-
чается у женщин, по у мужчин забо-
левание протекает тяжелее 113, 17).
Этиология и патогенез розацеа до
сих пор остаются неизвестными. Тем
нс менее установлено, что определен-
ную роль в рашитии заболевания иг-
рают генетическая предрасположен-
ность, связь с болезнями внутренних
органов, особенно желудочно-кишеч-
ного тракта, артериальная гипертензия
и наличие клеща Dcinodex folliculorum
[7, 9, 13, 17|. Доказать, что какая-либо
из этих причин является основной в
развитии розацеа, пока никому не уда-
лось, однако каждая из них вносит
определенный вклад в развитие забо-
левания. Например, среди коренною
населения Ирландии, имеющего очень
светлую кожу, розацеа — наиболее
распространенное заболевание кожи
По данным W. Gulliver и соавт. [5]. у
67 % больных розацеа кто-нибудь из
близких родственников также страдал
этим дерматозом. Нередко розацеа
развивается у пожилых людей с арте-
риальной гипертензией. Однако ут-
270
Рис. 12.2. Характерная локализация высыпаний на лице у мужчин и женщин.
Рис. 12.3. Основные провоцирующие факторы розацеа, по данным опроса, проведенного
Национальным обществом розацеа в 2000 г.
I — горячие напитки (36 К); 2 — холодная погода (36 9s). 3 — горячая ванна (37 %); 4 —
пребывание на ветру (38 %). 5 — физические нагрузки (39 %); 6 — острая шина (43 %); 7 —
алкоголь (45 %); 8 — жаркий климат (53 %). 9 — стресс (60 %); 10 — пребывание па солнце
(61 %). 11 — косметика (24 %).
верждать, что именно повышение ар-
териального давления является причи-
ной этого заболевания, нс берется
никто. Клещ Deinodcx folliculonim на-
ходят у 95 /о больных с розацеа, од-
нако его обнаруживают и у здоровых
людей. В последние годы большое зна-
чение придают связи розацеа с забо-
леваниями желудочно-кишечного трак-
та. обусловленными Helicobacter py-
lon Это в какой-то мере объясняет
терапевтический эффект антибиоти-
ков. применяемых наружно и перо-
рально [7. 9. 19]. Кроме того, многие
пациенты с розацеа отмечают усиле-
ние эритемы на лице во время приема
горячих пищи и напитков (нс обяза-
тельно содержащих кофеин), специи.
алкоголя. Длительная инсоляция так-
же провоцирует эритему
Клинические проявления Несмотря
на то что заболевание чаше встреча-
ется в зрелом возрасте, ранние при-
знаки розацеа можно увидеть и у мо-
лодых людей, которые не придают им
особого значения. Это постоянная
Эритема в области носа, иногда пери-
одически возникающая на всем липе
Типичная локализация роэицеа—
пос. шеки, лоб и подбородок, реже
вовлекаются заушные и стернальные
области, верхняя часть спины, шея и
кожа на волосистой части головы. У
женщин высыпания обычно локализу-
ются на щеках и подбородке, у муж-
чин — на носу (рис. 12.2)
271
Рис. 12.4. Эритематозная сталия розацеа
Рне. 12 5. Папулопустулезная стадия роза-
цеа.
Предвестником розацеа нередко яв-
ляется транзиторная эритема, локали-
зующаяся в области средней части ли-
ца и длящаяся несколько часов. Она
может быть спровоцирована множест-
вом факторов: длительным пребыва-
нием на солнце, эмоциональным
стрессом, приемом горячих напитков
и алкоголя, посещением сауны или
бани н т.д. (рис. 12.3). У части паци-
ентов транзиторная эритема транс-
формируется непосредственно в стой-
кую эритему (I стадия розацеа). Забо-
левание протекает медленно, можно
выделить три стадии 19. 13).
На 1 стадии появляется стойкая
эритема и образуются телеангиэкта-
зии. Эритема принимает персистирую-
щий характер и держится в течение
нескольких дней или недель. Одновре-
менно появляется множество телеан-
гиэктазий, особенно в области щек
(рис. 12.4).
На II стадии происходит образова-
ние папул и пустул. На фоне эритемы
постепенно развиваются мелкие, со-
чные, часто сгруппированные папулы
с тонкими чешуйками на поверхности.
Вначале они появляются на носу, в
области носогубных складок, затем —
на подбородке н на лбу. Часть папул
трансформируется в пустулы. Как пра-
вило, их содержимое либо стерильно,
либо в нем обнаруживают сапрофит-
ные микроорганизмы. На этой стадии
также нередко развиваются отек и ин-
фильтрация кожи (рис. 12.5) Изредка
высыпания могут распространяться на
волосистую часть головы, шею и верх-
нюю половину туловища. Диагностику
на этой сталии розацеа затрудняет
сходство клинической картины с про-
явлениями при позднем акне; в ря ic
случаев заболевания могут возникнуть
одновременно или чередоваться. Тем
не менее розацеа в отличие от акне
возникает в основном у людей зрелого
возраста, не поражает фолликулярный
аппарат и далеко нс всегда сопровож-
дается себореей — непременным атри-
бутом акне.
Па 111 стадии формируются узлы и
бляшки, воспалительные высыпания
увеличиваются в размерах и сливают-
ся. Одновременно фиброз и тпернла-
зия сальных желез могут привести к
диффузному увеличению определен-
ных участков кожи. Такое состояние
272
известно под названием ”фнма" (рис
12.6).
Клиническая картина розацеа мо-
жет иметь много вариантов.
Персистирующий отск при розацеа
Иногда формирующийся фиброз со-
провождается выраженным отеком
плотноватой консистенции в области
лба, надбровных дуг и щек. Такой отек
нередко ошибочно расценивают как
проявление красной волчанки или пи-
одермии лица — одной из форм акне
18. 17|.
При люпоидном розацеа в области
век и вокруг рта появляется большое
количество мелких красно-коричне-
вых папул, которые при диаскопии
приобретают цвет яблочного желе
(рис. 12 7). Этот симптом патогномо-
ничеи для туберкулезной волчанки,
отсюда и название "люпоидное роза-
цеа". Течение заболевания также на-
поминает клиническую картину стеро-
идного розацеа. Однако в отличие от
него ири люпоидном розацеа после
отмены кортикостероидов быстрого
улучшения обычно не наступает. Дру-
гое похожее заболевание — люпоид-
ный периоральный дерматит — в от-
личие oi розацеа имеет тенденцию к
появлению вокруг рта более глубоких
пустул и нодулокистозных элементов,
поражающих фолликулы.
Стероидное розацеа возникает у па-
циентов с розацеа, длительное время
применявших наружные кортикосте-
роиды. и проявляется усилением эри-
темы, развитием атрофии, комедонов
и пустул При отмене гормональных
мазей вновь начинается обострение.
Таким образом, формируется как бы
порочный круг. Розацеаподобные вы-
сыпания могут наблюдаться и у боль-
ных с другими заболеваниями кожи,
в течение дли тельного времени при-
менявшими наружно кортикостерои-
ды с умеренной или высокой актив-
ностью |10|.
Офтальмическое розацеа Розацеа —
одно из немногих заболеваний кожи,
при которых возможно поражение глаз.
Более 58 % пациентов с розацеа имеют
заболевания глаз, включая блефарит,
Рис. 12.6. Ринофима.
Рис 12.7. Люпоидное розацеа.
конъюнктивит, ирит, иридоциклит и
кератит, хотя четкой корреляции вы-
сыпаний на коже с тяжестью пораже-
ния глаз при розацеа может и не быть
[2. 3, 16]. Многие пациенты с розацеа
длительно лечатся у офтальмологов, нс
подозревающих о наличии розацеа; в
то же время и дерматологи также мо-
гут ошибаться и не обращать внима-
ния на заболевания глаз у таких боль-
18—7590. Ах т я чи»
273
Рие. 12.8. Офтальмическое розацеа.
ных (рис. 12.8) Поэтому пациент ос-
тается без адекватного лечения и за-
болевание с каждым юдо-м прогресси-
рует.
Наиболее серьезным осложнением
у больных с офтальмическим розацеа
является кератит, способный привести
к слепоте и поэтому требующий свое-
временной пересадки роговицы Го-
раздо чаще наблюдают блефарит и
кератоконъюнктивит, сопровождаю-
щиеся светобоязнью и ощущением со-
ринки в глазу. Поэтому все больные
с розацеа нуждаются в консультации
офтальмолога.
Фимы — локальные участки на лице
Рис. 12.9. Конглобатное розацеа.
с гипертрофированными тканями, ра-
звившимися вследствие розацеа. Они
возникают в результате фиброза, ги-
перплаши сальных желез и обильной
нсоваскуляризации. Классическим при-
мером является ринофима — увеличе-
ние носа, нередко принимающее гро-
тескные формы Ринофима практичес-
ки никогда не наблюдается у женщин
Многие люди расценивают ринофиму
как симптом пьянства, что на самом
деле совершенно неверно Тем нс ме-
нее обладателям носов, пораженных
ринофимой, она доставляет массу
страданий. Другие формы фим (мен-
офима поражает лоб гнатофима —
подбородок, отофима — уши, блефа-
рофима — веки) встречаются очень
редко (9. 18|.
Конглобатное розацеа наблюдается
редко и характеризуется появлением
некротических геморрагических узлов
и бляшек. Подобно конглобатному ак-
не. эта форма розацеа также сопро-
вождается слиянием нодулокистозных
элементов в глубине дермы, образова-
нием фистул, дренажных синусов и
уродующих рубцов, но в основном в
так называемой Т-зоне липа (рис 12 9)
Гистологические исследования. Обыч-
но диагностику розацеа проводят на
основании клинических проявлений,
но в ряде случаев может потребоваться
и гистологическое исследование. Нл
ранних этапах заболевания определя-
ют только расширенные сосуды. По
мере прогрессирования болезни начи-
нают формироваться лимфоэктазы.
274
эластоз. отек дермы, периваскулярные
и перифоаликулярныс лимфогистио-
цитарные инфильтраты. Также могут
быть небольшие гранулемы, более вы-
раженные при люпоидном розацеа.
Позднее в фолликулах определяют вы-
раженный спонгиоз, а в дерме — фиб-
роз и гиперплазию сальных желез. Ин-
фундибулярная часть протоков саль-
ных желез сильно расширяется и за-
полняется клеточным детритом и час-
то клешами Demodcx folliculonirn.
В случае фим может преобладать
побей из гистологических признаков
воспаления. Для гландулярной формы
характерны гиперплазия сальных же-
лез и увеличение фолликулярных фи-
ламентов (увеличение объема клеточ-
ного детрита). При фиброзной форме
в тканях определяют резко выражен-
ный отек, уплотнение и явления элас-
гоза. Дилатацию сосудов и развитие
папулопустулезных высыпаний встре-
чают при фиброангиоматозной форме
фим.
Лечение Пероральные препараты
первою выбора — антибиотики, чаще
всего тетрациклиновою ряда. Можно
начать с миноциклина по 50 мг 2 раза
в сутки или доксициклина по 100 мг
2 раза в сутки После достижения
клинического эффекта дозу миноци-
клина снижают до 50 мг, а доксици-
клина—до 100 мг ежедневно или че-
рез день. Обычно лечение продолжают
в течение нескольких месяцев. Паци-
ентам. ранее длительно применявшим
наружные коргикостероиды, для до-
стижения клинического эффекта не-
обходим более продолжительный при-
ем тетрациклинов [9. 19]. Механизм
действия тетрациклинов при розацеа
остается неясным, но предполагается,
что в его основе лежит противовоспа-
лительный эффект. Тетрациклины при-
меняют также при офтальмическом
розацеа. Офтальмологи нередко до-
полнительно назначают закапывание в
глаза кортикостероидных средств.
Препарат второго выбора — метро-
нидазол, использующийся в дозах
250— 500 мг/сут в течение 2—4 нед.
Механизм действия метронидазола,
18*
возможно, объясняется подавлением
функциональной активности нейтро-
филов, что приводит к уменьшению
продукции этими клетками медиато-
ров воспаления |12—14]. Так как мет-
ронидазол даст множество различных
побочных эффектов, применять его
длительно не рекомендуется. В каче-
стве альтернативы метронидазолу мож-
но назначить орнндазол (тиберал) по
0,5 г/сут в течение 10 дней.
Препарат третьего выбора — роак-
кутан, применяемый в дозах 0.1 —
0,2 мг/кг ежедневно в течение 3—4 мес.
Прием роаккутана способствует дли-
тельным ремиссиям Кроме того, ро-
аккутан незаменим при конглобатном
и фульминантном розацеа, при кото-
рых его лоза может составлять 1 мг/кг
С помошью роаккутана удается раз-
гладить поверхность кожи, уменьшить
гиперплазию сальных желез, сальность
и отечность на лице Препарат оказы-
вает мощное себостатическое и уме-
ренное противовоспалительное и им-
муномодул ируюшее действие [6, 9|
При наличии противопоказаний вмес-
то роаккутана можно использовать
местно третиноин (рстин-А. айрол),
эффективность которого практически
не уступает таковой роаккутана при
полном отсутствии системных побоч-
ных эффектов [4. 13]. Неудобством
служит только очень длительное при-
менение крема до достижения хоро-
шего клинического результата — нс
менее 4 мес.
Пероральный прием кортикостеро-
идов показан только в крайнем слу-
чае — при фульминантном розацеа.
Мы применили схему гормональной
терапии, предложенную G. Plcwig и А
Kligman [13]. у 4 пациентов с розацеа
и получили хорошие результаты. Ме-
тодика заключается в следующем: в
течение 7 дней пациенты принимают
преднизолон в дозе 1 мг/кг с после-
дующим постепенным снижением до-
зы. Начиная с 7-го дня к преднизо-
лону в течение 1 мес добавляют роак-
кутан в дозе 0.5 мг/кг. Затем дозу
роаккутана снижают до 0.25 мг/кг еще
на I мес После достижения заметного
275
клинического улучшения дозу роакку-
тана снижают еще раз до 10 мг/сут и
применяют в качестве поддерживаю-
щей терапии в течение 3—4 мес 113|.
Если пациент с розацеа жалуется на
нарушения деятельности желудочно-
кишечною тракта, ему необходи-
ма консультация гастроэнтеролога и,
в случае инфицирования желудка He-
licobacter pylori, соответствующая те-
рапия.
При назначении наружной терапии
следует предупредить больных о нега-
тивном действии ряда повседневных
косметических средств, содержащих
спирт и раздражающие ингредиенты,
так как они способны спровоцировать
рецидив заболевания.
На начальных стадиях розацеа ле-
чение можно начать с примочек (1 —
2 % растворы резорцина или настои
крепкого чая. шалфея, череды, ромаш-
ки). Холодные примочки снижают
скорость тока крови в сосудистой сети
кожи и таким образом уменьшают
отечность, воспаление и зуд. На более
поздних стадиях обычно используют
антибиотики для наружного примене-
ния (топиниклин. зинерит, далацин-Т,
фуцидин и др.). Также можно вос-
пользоваться метронидазолом (метро-
гель в виде 0,75 % геля или крема),
который нередко дает более выражен-
ный эффект, чем наружные и даже
пероральные антибиотики [12—14] Для
усиления терапевтического потенциа-
ла метронидазола его концентрацию
можно повысить до 2 %. Механизм
действия метронидазола, применяемо-
го наружно, остается неизвестным.
Как это ни парадоксально, но даже
ежедневное применение препарата су-
щественно не изменяет микрофлору
кожи у пациентов с розацеа. Следует
отмстить, что применяемый наружно
метронидазол неэффективен при ри-
нофиме и офтальмическом розацеа.
Азелаиновая кислота (20 % раст-
вор — скинорен). третиноин и наруж-
ные имидазолы, такие как кетоконазол
(низорал в виде 2 % крема), могут
быть альтернативой антибиотикам,
применяемым наружно, и метронида-
золу ]11]. Препараты снижают содер-
жание свободных жирных кислот в
коже и нормализуют процессы кера-
тинизапии в протоках сальных желе-
зах. Определенной терапевтической
активностью обладают и традицион-
ные наружные средства: кремы, рас-
творы и пасты, содержащие серу или
ихтиол.
Следует иметь в виду, что длитель-
ное применение слабых гормональных
мазей и тем более высокоактивных
мазей может стать причиной развития
стероидного розацеа. Исключение со-
ставляет только фульминантное роза-
цеа. когда кратковременное наружное
применение кортикостероидов необ-
ходимо для устранения острого воспа-
ления.
Несмотря на го что многие дерма-
тологи рекомендуют пациентам при-
держиваться строгой днегы, у лиц со
здоровым желудочно-кишечным трак-
том это вряд ли целесообразно. Тем
не менее исключить из рациона ост-
рые, очень горячие блюда и алкоголь
все же необходимо, особенно во время
рецидива, так как они способны уси-
ливать эритему. При отсутствии эри-
темы такие ограничения носят больше
ре коме плате л ы ы й ха ра кто р.
У пациентов с выраженной эри-
темой и отечностью можно исполь-
зовать массаж лица — так называе-
мый массаж Соби. Пациенту реко-
мендуют в течение 2—3 мин каждый
вечер массировать щеки, нос и лоб
круговыми движениями по часовой
стрелке.
Очень комфортен для пациентов и
не дает побочных эффектов криомас-
саж, который проводят по массажным
линиям на лице методом “камыша"
(см. главу 7). Мы предпочитаем про-
водить криотерапию постепенно, на-
чиная с 2 мин на всю процедуру (с
экспозицией “камыша” на 2—3 с) 3 ра-
за в неделю. С каждой последующей
процедурой экспозицию увеличива-
ют. но не более 5 с, чтобы избежать
криодеструкции глубоких слоев кожи.
На курс обычно проводят 10—15 про-
цедур.
276
Кроме того, пациенты должны из-
бегать длительного пребывания на
солнце либо пользоваться эффектив-
ными фотозащитными средствами.
М linden и соавт. [1| сообщили о
хороших результатах применения гли-
колевой кислоты у пациентов с роза-
цеа. не поддающимся традиционным
методам терапии Гликолевый пилинг,
проводимый в дополнение к традици-
онным методам терапии, привел к бы
строму исчезновению воспалительных
папулопустулезных высыпаний и эри-
темы. Третиноин, нередко применяе-
мый в наружной терапии розацеа, об-
ладает раздражающим потенциалом и
может усилить телсант и эктазии. Гли-
колевая кислота нс способствует ан-
гиогенезу и предотвращает размножс
нис Demodcx folliculorum в фолликуле
за счет влияния на сцепление корпс-
опитов. поэтому в определенной сте-
пени является альтернативой трети-
ноину. Кроме того, из-за низкого зна-
чения pH гликолевой кислоты на по-
верхности кожи создастся кислая сре-
да. затрудняющая выживание патоген-
ных микроорганизмов.
Основной метол лечения ринофи-
мы — хирургическое иссечение Уда-
ление массивных тканей на носу про-
изводят путем иссечения скальпелем
или тангенциального иссечения бри-
твой, а также методами механическом
и лазерной абразии и электрокоагуля-
ции. Выбор технологии операции
зависит главным образом от мастерст-
ва и знаний дерматохирурга. Из пере-
численных выше методов наиболее
травматичным является электрокоагу-
ляция, т-ак как она часто провоцирует
образование грубых рубцов вследствие
повреждения инфундибулярной части
протоков сальных желез, клетки кото-
рых играют важную роль в реэните-
лизации раневой поверхности.
Некоторые авторы [18, 19| в целях
уменьшения гиперплазии сальных же-
лез рекомендуют принимать роаккутан
в дозе 0,5 мг/кг ежедневно в течение
4 нед до операции и 4 нед после нее
[18. 19|. Тем не менее известно, что
роаккутан значительно изменяет про-
цесс заживления и может способство-
вать образованию рубцов.
Телеангиэктазии можно удалить с
помощью волоскового электрода коа-
гулятора либо воспользоваться различ-
ными лазерами. Нодулокнстозныс
элементы нередко поддаются криоте-
рапии.
12 2 Демодикоз
Этиология и патогенез Возбудителями
дсмоликоза являются мелкие (менее
0,4 мм длиной) червеобразные клещи
Dcmodcx folliculoniin и Demodcx bre-
vis. Жизнедеятельность клещей связа-
на только с сально-волосяными фол-
ликулами кожи человека Они не вы-
живают в других условиях и не спо-
собны размножаться во внешней сре-
де и на животных в отличие от других
видов клещей, обитающих в шерсти
животных, например Demodcx cams,
нс паразитирующих на коже человека,
но при попадании на нес вызываю-
щих сильный зуд.
Каждый вил клещей имеет свою
излюбленную локализацию: D. follicu-
lorum обнаруживают в основном в во-
лосяных фолликулах. D. brevis — в
сальных железах. Заражение происхо-
дит при прямом контакте зараженного
человека со здоровым.
Частота обсеменения кожи здо-
ровых людей колеблется в широ-
ком диапазоне—от 19,3 до 61,2%.
Наиболее часто клешей обнаружива-
ют у пожилых людей и у пациен-
тов с розацеа; в последнем случае
обссмененность паразитами достигает
96 % [20, 22]. Несмотря на высокую
распространенность клещей заболева-
емость лемодикозо.м составляет 2,1 %
в структуре всех заболеваний кожи
(примерно 39 случаев на 100 000 на-
селения в год).
Клещи Dcmodcx являются облигат-
ными паразитами, неспособными вы-
жить вне организма хозяина. В нор-
мальных условиях клеши не выходят
за пределы базальной мембраны эпи-
дермиса, а обитают в сально-волося-
277
Рис. 12.10. Типичная локализация элемен-
тов при демодикозе.
пых фоддикулах. питаясь продуктами
жизнедеятельности себонитов и кле-
ток фолликулярною эпителия. Поэто-
му большинство носителей клешей да-
же не подозревают об этом. Однако в
определенных ситуациях (например,
при длительном наружном примене-
нии кортикостероидов, постоянном
воздействии продуктов тканевого рас-
пада и жизнедеятельности клещей, вы-
раженном репродуктивном давлении,
изменении химических параметров
кожного сала и т.п.) откладываемые
яйца и испражнения клещей могут
вызвать воспаление фолликула, содер-
жимое которого вследствие поврежде-
ния попадает в окружающую дерму и
индуцирует развитие иммунной реак-
ции на инородное тело. Кроме того,
клещи способны вырабатывать гумо-
ральный фактор, вызывающий селек-
тивное подавление Т-лимфоцитов, что
препятствует полноценному иммунно-
му ответу.
Клинические проявления демоди коза
встречаются в любом возрасте, но ча-
ше всего у пожилых пациентов; при
этом па коже возникают элементы,
сходные с таковыми при розацеа. Наи-
более типичные из них — фолликуляр-
ные папулы и пустулы, особенно на
щеках. При демодикозе в отличие от
розацеа элементы локализуются асим-
метрично. на одной стороне лица (рис.
12.10). Кроме того, пациенты отмеча-
ют небольшое шелушение и зуд. Не-
редко в процесс вовлекаются мейбо-
миевы железы и развивается блефарит;
шелушение и корки при этом локали-
зованы вдоль края век, так как клещ
внедряется в волосяные фолликулы
ресниц и мейбомиевы железы.
Клинически дсмодикоз может про-
являться в двух формах. Первичный
демодикоз развивается на внешне нс
измененной коже. Если же дсмодикоз
является осложнением основного за-
болевания (розацеа, псриоралытый
дерматит и др.), можно говорить о
вторичном демодикозе (рис. 12. II).
Основной этиологический агент
первичного лемодикоза — D. folliculo-
rurn. Клинические проявления вклю-
чают отдельные эритематозно-сква-
мозные очаги в Т-зоне лица, на кры-
льях носа и подбородке, зуд и ощу-
щение "ползания мурашек". На фоне
шелушащихся пятен нередко наблю-
даются мелкие фолликулярные папулы
красного цвета конической формы с
микронустулой па вершине, заполнен-
ной слегка мутным содержимым, в
котором можно обнаружить десятки
клешей |24|.
При вторичном демодикозе чаще
обнаруживают D. brevis. В этом случае
высыпания представлены папулопус-
тулезными элементами на эритематоз-
ном фоне и носят распространенный
характер вплоть до тотального пора-
жения всей кожи лица. В целом кли-
ническая картина соответствует роза-
цеа, в связи с чем др гос название
вторичною дс.моднкоза — розацсапо-
добный цемодикоз.
Дсмодикоз следует дифференци-
ровать от розацеа, различных форм
акне и пернорального дерматита: при
этом необходимо помнить, что дсмо-
дикоз часто осложняет течение пос-
ледних.
Диагностика дсмодикоза основыва-
ется на клинической картине и обна-
ружении клешей в высыпаниях. При
278
этом важно не только обнаружить кле-
шей. но и определить их количество,
так как отдельные особи в единичном
количестве встречаются у здоровых
людей. Поскольку клещи паразитиру-
ют в глубине сально-волосяных фол-
ликулов. соскобы кожи мллоинформа-
тивны и отрицательный результат не
позволяет исключить заболевание Для
получения более точной информации
можно воспользоваться комедоэкс-
грактором и с его помощью извлечь
содержимое фолликула Можно также
нанести на высыпание каплю пиана-
крилата || закрыть этот участок кожи
покровным стеклом После того как
клей высохнет, стекло отрывают от
поверхности кожи вместе с роговым
слоем и содержимым фолликула. Мик-
роскопическое исследование проводят
под малым увеличением (8—10х) в
течение 10 мин после взятия пробы.
Количество клещей определяют на
участке кожи площадью 1 см-. Диа-
гностически значимым считают обна-
ружение более 5 клешей на 1 см’.
Меньшую концентрацию паразитов
при отсутствии клинической симпто-
матики следует расценивать как носи-
тельство, при коюром пациент в ле-
чении нс нуждается |21).
Клинические критерии диа> пестики
демоднкоза представлены на рис.
12.12.
Лечение. Специфических средств
ня приема внутрь при демодикозе не
существует. При резистентности к тра-
диционной наружной терапии можно
назначить роаккуган, который умень-
шает секреиию кожного сала. обз>ем
сальных желез и. таким образом, ли-
шает их субстратов тнания. Что ка-
сается метронидазола, который часто
назначают перорально, то следует от-
мстить. что лаже в концентрации
1 мг/мл он не влияет на выживаемость
D. folliculonim (21. 23]. Обычно для
достижения хорошего терапевтическо-
го зффема достаточно наружных ска-
биспндных средств (линдан, пермет-
рин, cnpcrx'ib. 20 % бензилбензоат,
мазь ЯМ и др), хотя и не всегда.
Препараты применяют I или 2 раза в
Рис. 12 11 Вторичный лсмоднкоз (псрио-
ральный дерматит, осложненный демоли-
козом).
неделю в течение нескольких недель;
иногда назначают пасту, содержащую
5—10% серы.
При вторичном демодикозе к эли-
минации клеша приводит правильно
подобранная патогенетическая тера-
пия с коррекцией выявленных иммун-
ных и соматических нарушений даже
при отсутствии скабиецидных препа-
ратов и лечебном комплексе. В каче-
стве наружных средств при вторичном
демодикозе можно рекомендовать ски-
норсн. эрискин, куриозин, метрони-
дазол и мазь ЯМ.
Для лечения демоднкоза век мы
рекомендуем аппликации 4 % геля
пилокарпина с добавлением ивер-
мектина, который необходимо нано-
сить на край век специальной глазной
лопаточкой 2 раза в сутки в течение
7 дней.
Тактика лечения пациентов с демо-
дикозом представлена в виде схемы на
рис. 12.13.
В качестве мер профилактики мож-
но рекомендовать:
279
Рис. 12.12. Алгоритм дифференциальной диагностики дсмодикоза.
Рис. 12.13. Тактика лечения пациентов с антропофильным дсмодикозом.
Индекс тяжести клещевом инвазии (И^КИ) = (5Я + 4Л + ЗП + 2,3 + 1И)/2 + площадь
пора^ксния/5. где Я — число яиц на 1 см*, Л — число личинок на I см*, П — число нимф 1 на
I см*, Д — число нимф 11 на 1 см . И — число имаго на 1 см2.
280
• применять 4 % гель пилокарпина
(особенно весной и летом в период
обострения);
• избегать ночных питательных кре-
мов;
• в качестве основы для макияжа ис-
пользовать легкие дневные кремы с
экстрактом эхинацеи или алоэ;
• в весенне-летний период обязатель-
но испол1>зовагь фотозащитные сред-
ства с SPF более 15.
Рис. 12.14. Периоральный дерматит
12.3. Периоральный дерматит
Периоральный дерматит — хроничес-
кий дерматоз, поражающий кожу во-
круг рта исключительно у молодых
женщин
Этиолотя и патогенез. Существует
ряд причин, которые могут спровоци-
ровать заболевание. Отмечено, что час-
то периоральный дерматит развивается
у женщин с отягощенным аллерголо-
гическим анамнезом, например с ней-
родермитом. сопровождающимся су-
хостью кожи. Пациентки вынуждены
прибегать к различным увлажняющим
средствам, вызывающим окклюзию и
воспаление фолликулов Кроме того,
в состав этих средств нередко входит
пзопропилмиристат. обладающий ал-
лергенным и комедогенным потенци-
алом. Развитие периорального дерма-
тита также могуч спровоцировать сле-
дующие факторы;
• использование фторсодержащих зуб-
ных паст, средств для полоскания
полости рта. мыла и других косме-
тических средств для личной ги-
гиены;
• применение наружных кортикосте-
роидов [29|;
• длительное пребывание на солнце
(периоральный дерматит часто обо-
стряется в летний период времени);
• прием контрацептивных гормональ-
ных препаратов (отмечена четкая
взаимосвязь с развитием заболева-
ния, хотя это происходит не у всех
и нс всегда [25, 27));
• Deniodex folliculonim и Candida albi-
cans (нередко обнаруживаются в со-
держимом высыпаний):
• заболевания желудочно-кишечного
тракта, например синдром мальаб-
сорбции и кандидоз [26|.
Некоторые исследователи считают,
что периоральный дерматит является
вариантом розацеа или себорейного
дерматита. Тем нс менее, по мнению
ведущих специалистов, периоральный
дерматит — самостоятельное заболева-
ние сально-волосяных фолликулов [21,
25. 27).
Клинические проявления Наиболее
типичны для периорального дерматита
множественные мелкие красные или
красно-коричневатые папулы, локали-
зующиеся вокруг рта (рис. 12 14). Со
временем на фоне эршемы папулы
начинают сливаться в более крупные
элементы, часть которых трансформи-
руется в болезненные пустулы, а пру-
те—в узлы. Следует отмети>ь, что
большинство высыпаний разрешается
без образования рубцов. Изредка вы-
сыпания могут распространяться на
носогубный треугольник, подбородок,
в периорбитальную область и даже на
волосистую часть головы и шею.
Периоральный дерматит — хрони-
ческий дерматоз, поэтому его прояв-
ления могут то усиливаться, то пол-
ностью исчезать. Наружное примене-
ние кортикостероидов приводит к
временному улучшению, но после их
отмены возникает рецидив В редких
случаях развивается люпоидная форма
периорального дерматита, отличающая-
ся гораздо более тяжелым течением
281
Печение. Наиболее часто использу-
ют антибиотики тетрациклиновою ря-
да. дающие быстрый клинический эф-
фект Миноциклин или доксициклин
применяют в дозе 50 мг/сут в течение
4—6 .мес. В редких случаях, например
при тяжелом течении, в начале лече-
ния в течение 1—2 под препарат при-
нимают в дозе до 50 мг 2 раза в сутки.
После окончания базовой терапии па-
циента переводят на поддерживающую
терапию (50 мг через день или 2 раза
в неделю). В тяжелых случаях, особен-
но связанных с длительным приемом
кортикостероидов, или ири люпоид-
ной форме рекомендуют принимать
роаккутан по 0.05—0.2 мг/кг в сутки
в течение 8—12 нед.
Что касается препаратов для наруж-
ною применения, то в идеале паци-
енты вообще не должны использовать
наружные средства. Однако практи-
чески этого добиться невозможно, так
как пациентки — молодые женщины,
постоянно пользующиеся косметикой,
поэтому им следует рекомендовать по
крайней мерс отказаться от раздража-
ющих косметических средств и любых
гормональных мазей. В случае отказа
от пероральной терапии пациенткам
можно назначить наружно эритроми-
цин и метронидазол.
ТЕСТЫ
1. Из перечисленных факюров возник-
новению розацеа способствует
а) теистическая предрасположен-
ность:
б) длительное пребывание на солнце;
в) гипертоническая болезнь;
г) заболевания желудочно-кишечно-
го тракта;
д) все перечисленные.
2. Укажите нехарактерные для 1 стадии
розацеа проявления на коже:
а) эритема;
б) отек;
в) мокнутие;
г) телеангиэктазии;
д) папулы и пустулы.
3. Из перечисленных симптомов при
люпоидном розацеа выявляют сле-
уюшис:
а) "дамского каблучка”;
б) ‘’воротничок” Биста;
в) феномен Ксбнсра;
г) "яблочного желе";
д) зонда.
4. Укажите заболевание, при котором
возможно поражение гла
а) угри; г) экзема;
б) розацеа; л) третичный сифи-
в) псориаз: лис.
5. При розщгеа с выраженными телеаи-
1 иэкгазиями нс следует назначать.
а) антибиотики;
б) метронидазол;
в) кортикостероиды;
г) третиноин;
д) антисептики.
6. Из перечисленных видов клещей при
розацеа часто обнаруживают:
a) Ixodes persiculams;
б) Sarcoptcs scabici;
в) Dcmodcx fblliculonim:
г) Dcmodcx brevis.
7. Укажите количество клещей на I см-
кожи, которое считается диагности-
чески значимым при демодикозе:
а) I; в) 5 и более.
б) 3;
8. Из перечисленных факторов спрово-
цировать периоральпый дерматит
мо-гут:
а) кортикостероиды;
б) гипертоническая болезнь;
в) контрацептивные препараты;
г) гепатит;
д) фторсодсржащнс зубные пасты.
9. Из перечисленных наружных средств
при перноралыюм дерматите не сле-
дует назначать:
а) тональные кремы;
б) метронидазол;
в) кортикостероиды;
г) прижигающие средства:
д) антибиотики.
Правильные ответы'. 1д, 2в.д; Зг, 4б,д;
5в.г; бв.г; 7в; 8а.п.д; 9а.в.г.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Розацеа
I. Bnden MF... Cacutuei L.S., Painils М.А.
Treatments of acne with glycolic acid //
J. Ger. Dermatol. — 1996. — Vol. 4
(Suppl.). - P. 22S-27S.
2. Browning D.J.. Praia A D. Ocular rosa-
282
Глава 13
РУБЦЫ
С.Н. Ахтямов. Е.Г. Красавцева
Рубцы ни коже — продукт регенера-
ции. появляющийся на месте повреж-
дения сдоев кожи: эпидермиса, дермы
и/или гиподермы. Рубцы могут быть
как результатом перенесенных заболе-
вании кожи (ветряная оспа, угри, пи-
одермия, туберкулез кожи и дручис
дерматозы), тк и следствием травм,
ожогов, хирургических вмешательств.
Рубцы могут быть и едва заметны-
ми, и обширными, грубыми, способ-
ными нарушать строение и функцию
поврежденного участка кожи. Харак-
тер рубцов зависит от множества при-
чин. главными из которых являются
глубина и плошадь повреждения и
полноценность репарационных* меха-
низмов. участвующих в процессах за-
живления.
13.1. Механизмы заживления
ран на коже
Заживление ран на коже обусловлено
чрезвычайно сложными взаимодейст-
виями тканевых, гуморальных и кле-
точных факторов, приводящими к
восстановлению барьерных функции
кожи. Так как этот процесс имеет
ключевое значение при множестве
дерматокосмстологических процедур.
мы расскажем о нем подробно. В це-
лом процесс заживления можно раз-
делить на три фазы (рис.13.1):
• воспалительную (экссудативную)
фазу, включающую остановку кро-
вотечения и очистку раны:
• пролиферативную фазу, охватываю-
щую развитие грануляционной
ткани;
• фазу дифференцировки (тканевого
ремоделирования), включающую
созревание, образование рубца и
Энителизацию.
Эти фазы также называют фазами
очистки, грануляции и эпитслизацин.
Они не обязательно протекают после-
довательно друг за другом. а часто итут
одновременно.
Воспалительная (экссудативная) фа-
за продолжается примерно 3 дня и
включает два последовательных этапа:
сосудистых изменений и очищения ра-
ны за счет подавления микрофлоры и
отторжения нежизнеспособных тка-
ней. Воспаление начинается непосред-
ственно после травмы, когда из по-
врежденных кровеносных сосудов вы-
свобождается их содержимое, часть
которого участвует в формировании
тромбов, а другая (вазоактивные ве-
щества) вызывает сужение сосудов.
Рис. 13.1. Фазы заживления раны.
1 — воспалительная фаза; 2 — пролиферативная <|иза; 3 — фаза дифференцировки
284
Основная задача первого этапа —
предотвращение большой потери кро-
ви до того момента, когда агрстация
тромбоцитов обеспечит перекрытие
травмированных сосудов Этот этан
продолжается около 10 мин
На втором этапе происходят фор-
мирование и укрепление тромбон в
сосудах. Роль ключевою фактора в
нем играют тромбоциты, которые по
мере выхода из поврежденных сосудов
активируются и начинают секретиро-
вать большое количество медиаторов:
фактор Виллебранда, адснозинлнфос-
фат, тромбоксан А2, 5-гидрокситрпп-
тофап, фибриноген, фибронектин и
тромбоспондин. Последние три суб-
станции участвуют в агрегации тром-
боцитов. Фибриноген, превращающий
тромбин в фибрин, к тому же укреп-
ляет образовавшийся тромб в сосуде
и участвует в формировании вокруг
него временного матрикса [9, 10].
Свертывание крови в поврежденном
сосуде проходит по двум главным
тромбообразующим каскадам, в ре-
зультате которых образуется тромбин
Последний отщепляет фибринопешил
А и В от фибриногена, в результате
чего последний полимеризируется в
фибрин. Затем фактор XIII индуциру-
ет перекрестные сшивки в молекуле
фибрина и стабилизирует тромб [6, 9].
Образование тромбов происходит не
во всех сосудах, а только в находя-
щихся в ране. Этот процесс контро-
лируют эндотелиальные клетки по-
врежденных сосудов. Их фибриноли-
тическая активность связана с синте-
зом эндотелиоцитами простациклина,
вставляющего агрегацию тромбоци-
тов, антитромбина III. ингибирующего
активность тромбина; С-протсина,
разрушающего факторы коагуляции V
и VIII; активатора плазминогена, ли-
зирующего тромб за счет превращения
плазминогена в плазмин.
Таким образом, поэтапно проте-
кающее контролируемое свертывание
крови приводит к образованию тром-
ба. который останавливает кровотече-
ние в ране и защищает ее от потери
жидкости и дальнейшего обсеменения
патогенной флорой
Кроме синтеза медиаторов, участву-
ющих в свертывании крови, в течение
первых минут агрегированные тром-
боциты начинают выделять тромбоци-
тарный фактор роста (ТиФР) — хемо-
таксический аген! для лейкоцитов.
Этот цитокин привлекает лейкоциты
к месту повреждения и поддерживает
их функциональную активность. Од-
новременно тромбоциты продуцируют
и другие важные субстанции, участ-
вующие не только в процессе воспа-
ления, но и в реализации пролифера-
тивной фазы: трансформирующий
фактор роста Р (ТФР-р), тромбоцитар-
ный факгор-4, активирующие соеди-
нительную ткань пентилы, 0-тромбог-
лобулин и нейтрофилактивируюшие
псптилы-2.
Через короткое время ранее сужен-
ные артериолы начинают расширяться
под влиянием вазоактивных веществ
тучных клеток, таких как гистамин и
брадикинин, и компонентов комиле
мента Эти субстанции усиливают
проницаемость сосудов и облетают
проникновение нейтрофилов и моно-
цитов в раневое пространство. Клини-
чески процесс проявляется в покрас-
нении и повышении температуры ко-
жи вокруг раны.
Фагоцитоз и защита от инфекции
Лейкоциты, прежде всего нейтрофилы
и моноциты, обнаруживаю! в ране
примерно через 2—4 ч после травмы
Присутствующие в ране нейтрофилы
обычно в течение нескольких дней
подвергают рану первичной “чистке”'
фагоцитируют оставшиеся в ране кле-
точный детрит, микроорганизмы и
мелкие инородные вещества. В случае
бактериального обсеменения миграция
лейкоцитов продолжается и фагоцитоз
усиливается, что, естественно, увели-
чивает сроки заживления раны 115).
К раненой поверхности нейтрофилы
н моноциты привлекаются с помощью
как ТцФР. так и кадликреина и фиб-
ринопептидов — хемотаксических фак-
торов, высвобождающихся из продук-
тов распада фибриногена и фибрина.
285
Активность нейтрофилов усиливают
интегрины — рецепторы на поверхнос-
ти клеток. с помошью которых проис-
ходит взаимодействие между клетками
и внеклеточным матриксом Интегри-
ны позволяют нейтрофилам распозна-
вать, фагоцитировать н уничтожать
бактерии и детрит [3. 20].
По мере продолжения воспалитель-
ною процесса нейтрофилы начинают
замещаться моноцитами, которые под
действием ТиФР трансформируются в
тканевые макрофаш. В отличие от
нейтрофилов моноциты и тканевые
макрофаги являются ключевыми клет-
ками. участвующими в завершении
фагоцитоза и полного очищения раны
от микроорганизмов и клеточного дет-
рита Кроме юю, эти клетки синте-
зируют цитокины, участвующие в про-
лиферации фибробластов, формирова-
нии грануляционной ткани и внекле-
точного матрикса: фактор роста фиб-
робластов, ТФР-сх и [5 и фактор роста
сосудистого эпителия |4, 5|
Пролиферативная фаза начинается
примерно на 4-е сутки после травмы,
но предпосылки для этого создаются
уже во время воспалительной фазы.
На этом этапе образующиеся грануля-
ционная ткань и основное вещество
(временный фибрин — фибронекти-
новый матрикс) начинают заполнять
раневое пространство.
Ключевыми клетками в этой фазе
заживления становятся эпителиоциты,
фибробласты и эндотелиальные клет-
ки. Изменяясь фенотипически, они
мигрируют в раневое пространство,
где выделяют различные субстанции,
участвующие в формировании времен-
ного матрикса и в восстановлении по-
врежденного эпидермиса и базальной
мембраны.
При поверхностном повреждении
кожи, ограниченном эпидермисом, ре-
эпителизация начинается через не-
сколько часов после травмы, а при
более глубоком повреждении — через
1—2 сут.
Оставшиеся жизнеспособными ба-
зальные клетки эпидермиса ио краям
раны и в фолликулах под влиянием
цитокинов: ТФР-р и эпидермального
фактора роста и белков временного
матрикса (фибронектин, а также кол-
лагены типов 1 и IV) претерпевают ряд
морфологических изменений: стано-
вятся уплощенными, подвергаются
ретракции, что делает возможным
движение вдоль коллагеновых волокон
в раневое пространство клеток с вы-
ступающими отростками — ламелли-
подиями, направленными в раневое
пространство |13|.
Мощный ингибитор миграции эпи-
телиоцитов, крупный гликопротеин
ламинин — основной компонент lam-
ina lucida дермоэпидермального соеди-
нения (ДЭС; см. главу 1). В неповреж-
денной коже ламинин помогае! пред-
отвратить прямой контакт между
эпителиоцитами и коллагенами типов
IV и VH. содержащимися в ДЭС и
дерме (коллагены типов I, 111 и VI).
В случае разрушения ДЭС и соответ-
ственно ламинина базальные клетки
вступают в прямой контакт с цо.ьпс-
жащим коллагеном и вследствие этого
мигрируют. Как только эпителиоциты
перемещаются н раневое пространство
и выстилают его, ламинин вновь по-
является в зоне ДЭС [19|.
Параллельно с миграцией и проли-
ферацией эпителиоциты участвуют в
восстановлении поврежденного ДЭС.
Этот процесс начинается сразу же, как
только раневое ложе выстилается эпи-
телиоцитами. где они продолжают про-
лиферировать и сшгтезировать компо-
ненты (коллагены типов IV и VII и
ламинин), необходимые для полного
восстановления ДЭС [4|.
Таким образом, уже па 3-и сутки
эпителии, перемещаясь по насыщен-
ному фибрином матриксу, частично
закрывает раневое пространство. На
7-е сутки эпителиальные клетки, дви-
гаясь навстречу друг другу с противо-
положных сторон раны, полностью за-
крывают рану. Однако это возможно
только в поверхностных ранах; при
всех других ранениях кожи миграция
эпителиоцитов из краевой зоны про-
исходит только по мере заполнения
тканевого дефекта грануляционной
286
тканью. Клетки эпителия нс проявля-
ют тенденции спускаться в углубление
и могут двигаться только по ровной
плоской поверхности. Миграция эпи-
телиоцитов, расположенных в краевой
зоне раны, идет неравномерно: за пер-
воначальным нарастанием краевого
эпителия следует утолщение исходно-
го однослойного эпителия за счет на-
слаивания клеток друг на друга. Таким
образом, происходит формирование
многослойного эпителия.
Процесс реэпнтелимнии раненого
пространства сопровождается фибро-
плазией и ангиогенезом.
Фиброплазия — образование грану-
ляционной ткани и временного мат-
рикса. Грануляционную ткань можно
рассматривать как временную прими-
тивную ткань, которая ‘’окончатель-
но" закрывает рану и служит "ложем”
для последующей эпитслизацин. Клю-
чевые клетки, участвующие в образо-
вании грануляционной ткани, — эндо-
телиоциты и фибробласты. Один из
стимулов их активации — низкий уро-
вень кислорода в ране (гипоксия) —
возникает практически сразу же после
травмы вследствие повреждения кро-
веносных сосудов [7|.
Фибробласты, подобно энителиоци
там, подвергаются фенотипическим
изменениям, благодаря чему начинают
мигрировав в рану, синтезируют
большое количество коллагенов, про-
теогликанов. эластина и других белко-
вых соединений матрикса и, наконец,
участвуют в сокращении раневого про-
странства (10. 12]. Миграция фиброб-
ластов в рану осуществляется с помо-
щью временного матрикса, окружаю-
щего тромб. Основной компонент
раннего временного матрикса — фиб-
ронектин, располагающийся вдоль
фибробластов, поэтому вновь обра-
зующиеся коллагеновые волокна име-
ют такую же ориентацию. Установле-
но. что фибронектиновый матрикс по-
являйся примерно па 5-е сутки после
травмы и наряду с фибробластами уча-
ствует в сокращении раневого про-
странства.
Другой компонент временного мат-
рикса — гиалуроновая кислота — спо-
собствует подвижности клеток за счет
ослабления их адгезии с матриксом, в
то время как фибронектин и гепаран-
сульфат. наоборот, усиливают присо-
единение клеток к матриксу. Кроме
того, движению клеток также благо-
приятствует способность гиалуроно-
вой кислоты насыщать водой матрикс,
в результате чего он набухает и создает
необходимое пространство для движе-
ния клеток На ранних этанах зажив-
ления фибробласты продуцируют на-
много больше гиалуроновой кислоты,
чем в неповрежденной коже [4. 5].
Фибробласты не только участвуют
в формировании временного матрик-
са, но и восстанавливают постоянный
внеклеточный матрикс. Под влиянием
наиболее мощного стимулятора син-
теза коллагена ТФР-0 фибробласты
активно синтезируют коллагены типов
I и III. эластин, гликозаминогликаны
и протеогликаны, причем на ранних
стадиях заживления больше продуци-
руется коллаген типа III |10].
По мере образования временною
матрикса часть фибробластов под воз-
действием ТФР-0 подвергается даль-
нейшим фенотипическим изменениям
и трансформируется в богатые акти-
ном миофибробласты. Эш клетки
имеют свойства как фибробластов (на-
пример. продуцируют большое коли-
чество матричных белков), так и глад-
комышечных клеток (из-за их способ-
ности к сокращению) и располагаются
в грануляционной ткани вдоль краев
раны [14|. Под воздействием медиато-
ров (ангиотензин, простагландины,
брадикинины и эндотелины) миофиб-
робласты начинают сокращаться, что
приводит к сближению краев раны.
Такая степень сближения также во
многом зависит от глубины раны. С уче-
том глубины раны разделяют па глу-
бокие, поражающие все слои кожи, и
поверхностные, с повреждением толь-
ко верхних слоев. Глубокие раны за-
живают. с одной стороны, благодаря
сокращению раневого пространства,
которое достигает около 40 % от ис-
ходного размера раны, а с другой —
287
вследствие краевой эпите.тизации. В по-
верхностных ранах в раневом ложе
остаются неповрежденными придатки
кожи с сохранившимися эпителиоци-
тами. поэтому процесс сокращения
раневого пространства менее выражен
и эпителнзаиия наблюдается как с
краев раны, так и из придаточных
структур в пределах раневого ложа.
Ангиогенез (неоваскуляризапия) —
процесс формирования множества ка-
пилляров, питающих ключевые клетки
регенерации, тесно связанный с фиб-
роплазией и процессами, происходя-
щими во внеклеточном матриксе. Ос-
новные клетки ангиогенеза — эндоте-
лиоциты, подобно эпителиоцитам и
фибробластам подпер! аются специ-
фическим изменениям, благодаря ко-
торым они получают возможность
мигрировать Уже на 2-е сутки после
травмы эндотелиальные клетки, рас-
положенные по краям раны, начинают
перемещаться в периваскулярное про-
странство, а оставшиеся в сосудах клет-
ки пролиферируют и участвуют в об-
разовании новых сосудов |4|.
Процесс ангиогенеза стимулируют
различные факторы гипоксия, цито-
кины, ряд компонентов временного
матрикса (кислотный протеин. обога-
щенный цистеином, тенаскин, тром-
боспондин, гепарин, фибронектин) [6,
8, 16].
Фаза дифференцировки (тканевого ре-
моделирования) — третий, завершаю-
щий этап заживления раны, включаю-
щий формирование собственно Рубцо-
вой ткани, начинается с 6—10-х суток
и может продолжаться несколько ме-
сяцев. В течение этого времени гра-
нуляционная ткань замещается рубцо-
вой. благодаря чему в большой степе-
ни восстанавливаются барьерные функ-
ции кожи.
Превращение грануляционной тка-
ни в соединительную осуществляется
за счет уменьшения количества клеток
и деградации временного внеклеточ-
ного матрикса. Одновременно умень-
шается количество капилляров, фиб-
робластов и исчезают миофиброблас-
ты. Такое резкое уменьшение коли-
чества клеток в трансформирующейся
грануляционной ткани происходит по-
средством апоптоза.
Временный фибронектиновый мат-
рикс разрушается клетками и плазмен-
ными протеазами (17] Гиалуроновая
кислота начинает замещаться сульфа-
тированными протеогликанами хонд-
роитин-4-сульфатом и дерматансуль-
фатом. Оба протеогликана существен-
но усиливают упругие свойства руб-
цовой ткани и одновременно подав-
ляют движение клеток и их пролифе-
рацию |5|. В течение небольшого про-
межутка времени фибронектин заме-
шается сначала коллагеном типа 111,
а затем, через год или позже, колла-
геном типа I 110] Последний увели-
чивает упругость и прочность рубца.
Несмотря на замещение нежной гра-
нуляционной ткани более грубой, плот-
ной рубцовой тканью, прочность зре-
лого рубца составляет только 70—80 %
от исходной прочности неповрежден-
ной кожи, но на это могут потребо-
ваться годы.
На процесс трансформации колла-
гена влияют матриксразрушаюшие ме-
таллопротеиназы (МРМ), которые в
свою очередь находятся под контролем
факторов роста, интерлейкина-1 (ИЛ-
1) и компонентов внеклеточного мат-
рикса. Подавляются МРМ тканевы-
ми ингибиторами металлопротеиназ
(ТИМII). Существует три больших
класса МРМ коллагеназы, желатина-
зы и стромелизины.
Коллагеназы включают интерстици-
альную коллагеназу (фибробластную
коллагеназу, МРМ-1), которая дейст-
вует на коллагены типов I, II, III VII
и X.
Желатиназы разрушают денатури-
рованный коллаген (желатн). Особо
важна среди этого класса желатиназа
А (МРМ-2), разрушающая желатин,
коллаген типа IV и эластин.
Стромелизины имеют широкий спектр
активности. Стромелизины 1 (МРМ-3)
и 2 (МРМ-10) разрушают протеогли-
каны. фибронектин, ламинин, жела-
тины и коллагены типов III, IV и IX
В ряде случаев формирование рубца
288
Выход тромбоцитов из поврежденных сосудов (их агрегация адгезия и активация)
I
Формирующийся фибриновый сгусток
закрывает рану.
Г служит основой для образования
временного матри кса___
Высвобождение "* '
факторов роста и медиаторов, стимулирующих ключевые клетки воспалительной фазы
II !
Тромбоциты Лейкоциты
(участвуют в f первичная" очистка раны
свертывании крови от бактерий, детрита и
и формировании инородных I_ ___]
мэтМиММ0<0 тел> Участвуют в иммунной защите
I
Эндотелиальные
клетки
(контролируют
тромбообраэоеа ние
и участвуют в
ангиогенезе)
Все ключевые клетки воспалительной фазы участвуют в образовании
временного матрикса и активируют ключевые клетки пролиферативной фазы
Эпителиоциты Ф^робласты Эндотелиальные клетки
(миграция в раневое ложе. (подвергаются процессу фийро- (участие в ангиогенезе)
восстановление дермоэпи- плазии часть фибробластов транс-
дермального соединения) формируются в миофибробласты.
{активный синтез коллагена)
I I , _______________
Заполнение дефекта грануляционной тканью
Сокращение раневого пространства, замещение грануляционной ткани рубцовой,
зпителизация,созревание рубца
Рнс. 13.2. Последовательность заживления раны.
может быть либо замедленным, и
тогда образуются хронические язвы,
либо слишком быстро прогрессирую-
щим, избыточным, с развитием гипер-
трофических н келоцдных рубцов. На
появление таких аномальных рубцов
влияют биохимическая, функциональ-
ная и иммунная активность клеток,
участвующих в заживлении. а также
состояние внеклеточного матрикса.
Например, гипертрофические рубцы
характеризуются отсутствием доста-
точного созревания рубцовой ткани,
т.е наличием остатков грануляций,
большого количества клеток, в том
числе мпофибробластов, и обширной
сети капилляров. Присутствие макро-
фагов и фибробластов закономерно
выявляет повышение уровня ТФР-0 в
3 раза по сравнению с показателями
в нормальном рубце. Поэтому гипер-
трофические рубцы, отличающиеся по-
вышенным фиброзом, подвержены ак-
тивной ретракции.
19—7590. Лхтямо*
289
В целом рубцовая ткань образуется
в результате заживления раны первич-
ным или вторичным натяжением Ес-
ли зона повреждения небольшая, со-
прикосновение краев раны плотное,
сохранена их жизнеспособность, от-
сутствуют некроз и гематома, нет бак-
териального обсеменения раны, то за-
живление идет первичным натяжени-
ем За короткий промежуток времени
края раны срастаются без видимой
промежуточной ткани и образуется
нежный рубец. При заживлении вто-
ричным натяжением процесс рубцева-
ния идет медленнее, через образова-
ние грануляционной ткани, что при-
водит к формированию грубого скле-
розированного рубца |1, 2|. Обычно
заживление вторичным натяжением
характерно для обширных ран, при
наличии в ране нежизнеспособных
тканей и при инфицировании, препят-
ствующих прямому соединению краев
раны Схематично процесс заживле-
ния представлен на рис. 13 2.
В клинико-гистоморфологичсском
плане образование рубца происходит
следующим путем. Вначале происхо-
дит закрытие раны эпителием При
этом коллагеновые волокна дермы
располагаются параллельно поверх-
носш кожи В течение 2—2,5 нед ру-
бец грубеет. Нежно-розовый эпителий
становится белесоватым, более плот-
ным. приближающимся по цвету к
окружающей коже Затем происходит
набухание рубцовой ткани, в межкле-
точном веществе выявляют рыхло рас-
положенные коллагеновые волокна,
пронизанные сосудами, и неразвитый
роговой слой эпидермиса. Визуально
рубец приподнимается над уровнем
кожи, краснеет, становится чувстви-
тельным к прикосновению Через 3—
4 нед эритема принимает цианотич-
ный оттенок болезненность уменьша-
ется и рубец постепенно становится
равномерно плотным, резко выступает
над поверхностью кожи, местами по-
крываясь плотными бляшками, что
придает ему бугристый характер, обу-
словливаюший сходство с кслоидным
рубцом С этого момента процесс руб-
цевания может развиваться либо по
обычному варианту, когда происходит
размягчение рубца, либо по пути
трансформирования в келоидный или
гипертрофический рубец. В послед-
нем случае начинают доминировать
и активироваться фибробласты Кол-
лагеновые волокна уплотняются, ста-
новятся более компактными и обра-
зуют спирали и узелки Разрастаю-
щиеся сосуды в ходе неоваскуляри-
зации придают рубцу насыщенный
красный цвет |2|. Таким образом, в
течение нескольких недель или меся-
цев над зарубцевавшимся участком
формируется аномальное красное вы-
пуклое твердое опухолевидное образо-
вание.
Пока невозможно абсолютно точно
определить, насколько то или иное
повреждение кожи отразится на харак-
тере рубца. Тем не менее существует
ряд предрасполагающих факторов, по-
зволяющих в определенной мере про-
гнозировать этот процесс.
13.2. Факторы, влияющие
на формирование рубца
Площадь и глубина повреждения в
большинстве случаев непосредственно
определяют характер рубца. Такая взаи-
мосвязь относится нс только к по-
вреждению кожи, полученному вслед-
ствие различных травм, но и харак-
терна для ряда воспалительных забо-
леваний кожи и подкожной клетчат-
ки. Например, нолулокистозные эле-
менты при акне будут оставлять более
грубые рубцы, чем более поверхност-
ные пустулезные элементы.
Локализация повреждения Наиболее
подверженными образованию рубцов
являются такие участки, как грудина,
плечи, верхняя часть спины, подборо-
док. периоральная область, мочки
ушей. Именно на этих участках чаще
всею наблюдаются наиболее тяжелые
формы рубцов — гипертрофические
и келоидные. В то же время на
некоторых других участках, напри-
мер на коже век, полового члена.
290
ладоней, полоши и на слизистых обо-
лочках, остаются почти незаметные
рубцы.
Генетическая предрасположенность —
так называемая кслоидная конститу-
ция, проявляющаяся нс только в ано-
мальном течении ран, но и и гипер-
трофированной фиброзной реакции на
любое воспаление в организме, в оп-
ределенной степени также может оп-
ределять характер рубцов, причем воз-
можен как аутосомно-доминантнын.
так и аутосомно-рецессивный тип на-
следования.
Возраст. У взрослых образуются ме-
нее заметные рубцы, чем в детском и
юношеском возрасте. У детей они
обычно насыщенного красного цвета
и остаются на более длительный срок,
чем ,v пожилых людей.
Расовая принадлежность в опреде-
ленной мере также может повлиять на
характер рубцов Прежде всего это
относится к гипертрофическим и ке-
юилны.м рубцам. Несмотря на то что
келоиды возникают у людей любой
расы, наиболее часто их наблюдают у
людей с темной кожей.
Выраженность послеоперационных
рубцов во многом зависит от техники
и мастерства хирурга. Наиболее часто
встречающимися факторами, которые
могут привести к образованию слиш-
ком заметных рубцов после оператив-
ных вмешательств и которые следует
учитывать дсрматало1ам при выполне-
нии любых хирургических манипуля-
ций, например при биопсии, удалении
различных новообразований, являются
следующие |27, 38, 39].
♦ Чем больше разрез отклоняется от
линий кожи, ослабляющих ее натя-
жение, тем выражеииее тенденция
к расширению и гипертрофии руб-
цов.
♦ Неадекватное закрытие раны может
привести к образованию “мертвого
пространства” и формированию в
нем сывороточной гематомы.
♦ Закрытие глубокой раны только
эпидермальными швами значитель-
но увеличивает риск се расширения
и образования широких рубцов.
Кроме того, чрезмерное сжатие ко-
жи слишком тугими швами может
привести к ишемии и некрозу с
последующим образованием замет-
ного рубца.
♦ Швы, которые остаются на слиш-
ком длительный срок, приводят в
дальнейшем к формированию
широких рубцов с видимыми отмет-
ками швов
♦ Формированию грубых заметных
рубцов могут способствовать ско-
шенные и фигурные разрезы кожи.
♦ Следует иметь в виду, что хирурги-
ческий разрез, проходящий через
все слои кожи, в любом случае ос-
тавит рубец. Для того чтобы он имел
более эстетичный вил. оперировать
следует по возможности так, чтобы
линия разреза проходила в скрытых
от взгляда областях, например за
ушами, по линии роста волос, под
нижней челюстью или в естествен-
ных складках кожи
Общепринятой классификации руб-
цов пока пет. но можно отметить их
специфические характеристики.
Типы рубцов
По изменению коитхра
возвышающиеся;
сглаженные;
втянутые, деформирующие (лепресси
рованныс).
По происхождению и гистоло! ическому
строению
норме- и атрофические;
гипертрофические,
кслоидные;
эмбриональные.
По форме
объе мно-п.юскостные:
рубцы в виде ямок;
линейные;
фигурные;
кратсрообразн ыс;
скалообразные;
звездчатые;
19*
291
контрактурные:
перепончатые;
веерообразные;
рубцовый тяж,
рубцовый массив (плоский, бугрис-
тый) или панциреобразные рубцы;
прочие.
По протяженности:
длинные;
короткие;
ограниченные;
обширные.
По ширине
широкие;
узкие.
По количеству
одиночные;
.множественные.
По цвету:
цвета нормальной кожи,
гнио- и гипсриигмензированные:
эритематозные;
пестрые;
прочие.
По юкялизйшш
на открытых участках теза;
на закрытых участках тела.
По изменению чувствительности
с гипсстсзисй;
с гиперестезией;
с нормсстезией;
с дизестезией.
По влиянию на функцию пораженных
обзастен
снижающие функцию;
нс влияющие на функцию.
По эстетическим параметрам
эстетически приемлемые;
эстетически неприемлемые.
В настоя щей главе будут рассмот-
рены только те рубцы, которые наи-
более часто встречаются в дерматоло-
гической практике, прежде всего
послеугревые рубцы, рубцы после вет-
ряной оспы, небольших хирургичес-
ких операций, а также гипертрофичес-
кие и келоидныс рубцы.
13.3. Клинические варианты
рубцов
Втянутые, деформирующие (дспрсссц-
рованные) рубцы в виде ямок и крате-
ров — наиболее распространенные ти-
пы рубцов после перенесенного акне,
ветряной оспы и туберкулеза кожи.
Они чаше локализуются на лине и ва-
рьируют от рубцов в виде ямок до
глубоких кратероподобных дефектов
Рубцы в виде ямок нередко сливаются
и образуют широкие сетчатые рубцы
(рис. 13.3). Края рубцов могут быть
крутыми или пологими. Крутые края
отбрасывают тень, что делает их более
заметными. Скошенные, пологие края
позволяют свету пройти до основания
рубца без отбрасывания тени, поэтому
они менее заметны.
Гистологическая картина таких форм
рубцов вариабельна. Неравномерно
утолщенный эпидермис вдавлен в дер-
му в виде ленты. В дерме определя-
ются каналы, наполненные роговым
содержимым. Наряду с вое нал тель-
ными инфильтратами, часть из кото-
Рис. 13.3. Глубокие кратерообразныс рубцы
после заживления нодузокистозиых угрей.
292
Рис. 13.4 Атрофические сглаженные руб-
цы.
рых подвержена фиброзу, в дерме при-
сутствуют признаки гранулематоза.
Выраженность фиброза и. следова-
тельно. тяжесть рубцов зависят от ста-
дии и тяжести предшествующих вос-
палительных высыпаний.
Плоские атрофические мелкие руб-
цы возникают преимущественно на
липе Большие, размером до несколь-
ких сантиметров рубцы отмечают в
области плечевого пояса. Атрофичес-
кие рубцы развиваются у пациентов,
страдающих конглобатнымн акне, крас-
ной волчанкой, бугорковым третич-
ным сифилисом и др. Как правило, они
являются результатом, с одной сторо-
ны, нормо- иди гиперсргической реак-
ции соединительной ткани на повреж-
дение. а с другой — относительно бла-
гоприятных условий заживления раны.
Свежие рубцы имеют широкую цве-
товую гамму — от розового до пурпур-
ного цвета старые — от алебастрового
белого до желтого. Атрофические руб-
цы обычно очень тонкие (толщина
папиросной бумаги) и имеют складча-
тую прозрачную поверхность, сквозь
которую просвечивают сосуды В ре-
зультате фиброза все придатки кожи
исчезают, се рельеф полностью сгла-
жен (рис. 13 4).
При гистологическом исследовании
отмечают выраженный плоский тон-
кий эпидермис с пустотами В преде-
лах дермы обнаруживают большое ко-
личество расширенных лимфатичес-
ких и венозных сосудов. Отчетливо
видны тонкие, горизонтально распо-
ложенные коллагеновые волокна в ви-
де узлов и петель, между этими во-
локнами расположены лимфогистио-
цитарные клетки. Определяют также
остатки мышц, поднимающих волосы,
нервных волокон, органических ве-
ществ. гигантские клетки, кальцифи-
каты шли даже костные образования.
Возвышающиеся псрифолликулярныс
папулезные р'бны небольшого размера
плотные, твердые, медленно растущие,
овальной формы, слегка возвышаю-
щиеся изд поверхностью кожи (до 2—
3 мм), белого или желтоватого цвета.
Они никогда не встречаются на лице,
а локализуются исключительно на
спине и грули Некоторые авторы опн-
Рис. 13.5. Псрифолликулярныс папулезные
рубцы.
293
сывают этот вил рубцов как папулез-
ные послеугревые рубцы, нсрифолли-
кулярный эластолизис, анеюдсрмопо-
лобные послеугревые рубцы. Такие
рубцы нередко принимают за соеди-
нительнотканный невус или за закры-
тые комедоны Прокол верхушки руб-
ца иглой позволяет отличить их от
комедонов (в последнем случае будет
сальное отделяемое; рис. 13.5).
При гистологическом исследовании
выявляют, что перифол.'шкулярныв
папулезный рубец имеет значительно
больший размер, чем определяемые
визуально. Эластические волокна в
нем полностью разрушены и сохране-
ны только по периферии рубца При-
датки кожи также полнощью разруше-
ны, лишь и hoi да обнаруживаются ос-
татки волосяных фолликулов.
Гипертрофические рубцы представ-
ляют собой плотные выступающие над
уровнем окружающей кожи опухоле-
видные образования с умеренно или
слабо бугристой блестящей поверхнос-
тью, иногда покрытые шелушащимся
эпидермисом Вначале они имеют яр-
ко-красный цвет, позднее становятся
желто-белыми. Наиболее часто рубцы
располагаются на спине, плечах или в
области грудины. Нередко в местах
натяжения на рубце образуются по-
перечные грешины, и его участки,
подвергающиеся давлению или тре-
нию. могут изъязвляться. Уплотнен-
ные рубцы без четких границ перехо-
дят в атрофические и никогда не рас-
пространяются за пределы зоны по-
вреждения. Их форма и размеры раз-
нообразны — от узких шнуровндных
тяжей и перепончатых складок до об-
ширных рубцовых полей (рис. 13.6)
Гипертрофические рубцы формируют-
ся в течение 6—12 мес после эните-
лизации ран. заживающих вторичным
натяжением при образовании в них
избыточных грануляции с последую-
щим грубым фиброзированием. Поэ-
тому такие рубпы также называют
фиброзными узлами.
В формировании гипертрофических
рубцов большие размеры раневого де-
фекта и постоянная травматизаиия
Рис 13.6. Гипертрофический рубец.
рубца играют далеко не последнюю
роль. Травматизаиия больше выражена
в функционально активных обтастях.
особенно если рубцы расположены па-
раллельно направлению сокращения
мышц.
На рубны, расположенные попере-
чно или косо к направлению мышеч-
ных сокращений, движения не оказы-
вают существенного влияния Посе-
янное раздражение, надрывы и изъ-
язвления эпидермиса поддерживают
хронический воспалительный процесс,
препятствующий размягчению рубца.
Со временем (через годы и даже де-
сятилетия) рубцы уплощаются, посте-
пенно приобретают четкие очертания,
онраничиваясь от атрофической часш
рубца и неповрежденной кожи Неред-
ко они сопровождаются зудом.
Гистологические исследования ги-
пертрофических рубцов показывают,
что они состоят исключительно из
беспорядочно расположенных плотных
коллагеновых волокон разного разме-
ра. большинство из которых располо-
жено в горизонтальной плоскости.
Придатки кожи полностью разруше-
ны. Эластические волокна либо отсут-
ствуют. либо встречаются редко. Со-
судистая сеть очень редкая (картина
резко выраженного фиброза) Отмеча-
ются недостаточное созревание рубцо-
вой ткани, т. с. наличие остатков гра-
нуляций, присутствие миофиброблас-
тов, большое количество клеюк, что
отличает гипертрофические рубцы от
келондных. характеризующихся чрез-
мерной аккумуляцией внеклеточного
<
1
I
1
!
J
1
J
F
v
1
Г
с
I-
и
1!
К
Л
U
К
Р>
ПС
294
матрикса. Присутствие макрофагов и
фибробластов в этих рубцах опреде-
ляет высокий уровень ТФР-0 — в
3 раза выше, чем в обычном рубце.
ТФР-р — самый мощный стимулятор
синтеза коллагена и единственно из-
вестный индуктор трансформации
фибробластов в миофибробласты.
Поэтому итсртрофичсскис рубиы, от-
личающиеся повышенным фиброзом,
подвержены активной ретракции.
Кальцифицированные рубиы Иногда
воспалительный процесс при туберку-
лезе. сифилисе, шаровидных угрях,
склеродермии завершается образова-
нием в зоне рубца остеом или каль-
цпфикатов. Эгн образования диагнос-
тируют клинически. Они могут фор-
мироваться на лице, особенно в об-
ласти щек. лба, верхних участков спи-
ны. На рентгеновских снимках, сде-
ланных но поводу различных заболе-
ваний, кальцифицированные рубиы
четко проецируются в виде рассеян-
ных множественных затемнений, не-
редко трактуемых как артефакты. В
отдельных случаях кальцифицирован-
ные рубцы приводят к обезображива-
нию лица. При пальпации у таких
пациентов определяют крупные узлы
каменистой плотности.
Келоцдиые рубиы — особая, наибо-
лее тяжелая группа рубцов, отличаю-
щихся от других по пилу и патогенезу.
Келоидиый рубец представляет собой
Рис. 13.7. Келоидиый рубец, развившийся
после инъекции.
плотное бугристое опухолевидное раз-
растание соединительной ткани, чаще
располагающееся в области грудины,
на латеральных поверхностях верхних
конечностей, плечах, спине, шее, в
области тела нижней челюсти, носо-
губном треугольнике. Цвет рубцов ва-
рьирует от темно-красного до корич-
невого при полном отсутствии микро-
рельефа кожи и пор. Толстые, бле-
стящие, резко возвышающиеся доль-
чатые фиброзно-келоидные бляшки
плотно сидят на коже и имеют выра-
женную тенденцию к реиидивирова-
нию после удаления. Старые рубцы
приобретают еще большуто плотность
и цианотичный или гиперпигментиро-
ваннып оттенок.
Развитие кслоидной ткани происхо-
дит по эмбриональному типу. т е. на-
блюдается выпадение начальной ста-
дии коллагенообразования, за счет че-
го процесс рубцевания приобретает
патоло! ический характер. Основную
роль в образовании келоида отводят
нарушению соотношения между рас-
падом и синтезом коллагена в сторону
усиления последнего. Цикл изменений
многократно повторяется, и равнове-
сие между образованием клеток, ко-
лпчестом сосудов, структур и синте-
зом основного вещества соедини тель-
ной ткани отличается от соотношения,
присущего обычному рубцу. Как пра-
вило, возникновению келоидов пред-
шествует повреждение кожи, иногда
неидентифицированнос (рис. 13.7).
При угрях келоидныс рубиы могут
следовать за воспалительными высы-
паниями, даже простыми папулопус-
тулезными, но наиболее часто их про-
воцируют шаровидные угри.
Развитие келоидных рубцов начина-
ется через несколько недель или ме-
сяцев после заживления раны, когда
в толще рубцовой ткани появляются
ограниченные уплотнения, быстро уве-
личивающиеся с вовлечением в про-
цесс визуально не измененных окру-
жающих тканей. Этот процесс продол-
жается от нескольких месяцев ло не-
скольких лет и сопровождается зудом,
что, вероятно, связано с наличием
295
большого количества тучных клеток.
Иногда отмечаются нарушение чувст-
вительности (дизестезия) либо болез-
ненность, особенно у пациентов, у
которых рубцы возникли после тора-
котомии и стернотомии. Келоидные
рубцы способны проникать в подкож-
ную клетчатку, но очень редко изъяз-
вляются. Рубцы, расположенные на
мочках ушей. имеют тенденцию к об-
разованию "черешков”, тогда как при
локализации в верхней половине ту-
ловища они широкие, приподнятые,
часто когтеобразной формы, и отли-
чаются большей распространенностью,
быстрым ростом и резистентностью к
герапии. Келоидные рубцы часто оши-
бочно принимают за гииергрофичес-
кие. и наоборот.
Ниже приведены клинические при-
знаки. позволяющие дифференциро-
вать |мпертрофические и келоидные
рубцы [28. 29[.
Гипертрофические Келоидные рубцы
рубцы
Развиваются вскоре
после операции или
Трапмы.
Образуются пре-
имущественно за
счет локальных из-
менений.
После заживления
раны незначительно
увеличивакнея в
размерах.
Могут уменьшаться
в течение 1—2 лет.
Никогда не выхолят
за границы раны.
.Можно взять кожу с
рубцом в складку.
Возвышаются над
кожей на 1—2 мм.
Эпизодически зу-
дят.
Имеют небольшую
бугристость.
Нс слишком плот-
ные.
Развиваются через
несколько недель
или месяцев после
операции или трав-
мы.
Преобладают общие
причины образова-
ния рубца.
Быстро увеличива-
ются в размерах.
Почти никогда вс
уменьшаются.
Распространяются
за пределы рапы.
Невозможно взять
кожу с рубном в
складку.
Возвышаются над
кожей более чем на
5 мм.
Зудят практически
постоянно.
Имеют выражен-
ную бугристость.
Очень плотные.
Продолжение
Гипертрофические р)ОЦЫ Келоидные рубцы
Исчезают после аде- кватного хирурги- ческого вмешатель- ства. Могут рецидивиро- вать после хирурги- ческого вмешатель- ства, сели нс при- менять дополнитель- ных методов воз- действия
Гистологические исследования пока-
зывают, что келоидные рубцы покры-
ты ровным слоем эпидермиса без вы-
пячиваний в подлежащие слои дермы.
Утолщенный эпидермис на всем про-
тяжении рубца сохраняет примерно
одинаковое строение всех слоев, по
краям утолщается и разрастается в
виде акаптозн. но никогда не отслап
вается и не шелушится. При истинном
ксдоидном рубце и отличие от гипер-
трофического рубца микроскопически
определяют “грядкообразную сеть” и
“кожные сосочки”, так как формиро-
вание рубца происходит при отсутст-
вии дефицита ткани. При гипертро-
фии этот дефицит возмещается за счет
ткани рубца, поэтому указанные об-
разования отсутствуют и рубец не рас-
пространяется по поверхности за пре-
делы первоначального повреждения,
келоидный рубец проникает в здоро-
вые ткани, выходя за пределы разру-
шенных. Клинически тип рубца оце-
нивают визуально и пальпаторно. Кро-
ме того, при ке.тоидных рубцах выяв-
ляют участки активного синтеза и ди-
строфии (гиалиноз) коллагеновых во-
локон. Коллагеновые волокна дезори-
ентированы, имеют спиралевидную,
узелковую или пучковую организацию.
Морфологически коллагеновые во-
локна состоят из незрелых форм кол-
лагена с низкой степенью ориентаци-
онной упорядоченности его макромо-
лекул. Среди клеток преобладают
юные фибробласты с высокой актив-
ностью. многочисленные тучные клет-
ки и макрофаги. Средн фракций гли-
козаминогликанов доминируют суль-
фатированные. В тканях отмечают
296
отек межклеточного вещества, вазоди-
латацию, явления стаза, эритродиапе-
дез, десквамацию эндотелия сосудов.
Все это отражает патологическую ре-
генерацию ткани, протекающую в ус-
ловиях воспаления и гипоксии и со-
провождающуюся нарушением диф-
ференцировки рубцовой ткани.
13 4. Лечение келоидных
и гипертрофических рубцов
Лечение келоидных и гипертрофичес-
ких рубцов должно быть индивидуаль-
ным, с учетом их локализации и раз-
меров. В принципе все методы терапии
можно разделить следующим образом:
• оперативные:
• гормональные (инъекции кортикос-
тероидов в ткань руина);
• применение давящих повязок, си-
ликоновых пластырей, компресси-
онною белья:
• криодсструктивпые;
• лучевая терапия;
• другие (тканевая терапия, наружная
аппликационно-мазевая терапия).
Чаше всего применяют комбиниро-
ванные методики. Важно помнить, что
удаление келоидных рубцов любым из
методов можно считать эффективным
только в том случае, если рецидивы
не возникают в течение ио крайней
мерс двух лет. Именно в эти сроки
пациенты нуждаются в постоянном
врачебном контроле. К сожхтению.
большинство методик нс всегда даст
стабильный хороший результат.
Хпрурпгческос в.мсшатстьство по ме-
дицинским и эстетическим показани-
ям проводится в отношении многих
типов рубцов, в том числе келоидных
и гипертрофических. Мировой опыт
показывает, что при любом типе руб-
цов оперировать больных следует
только после наступления дсретрак-
цин рубцовой ткани, т.е. после завер-
шения обратного развития рубца, что
определяется клинически по его плот-
ности. цвету, изменению объема, по-
движности. Процесс созревания рхбца
продолжается от 3—4 мес до 1.5 лет.
За этот период рубцовая ткань претер-
певает обратное развитие. Слишком
раннее иссечение несозревшего р^бца
может привести к рецидиву или обра-
зованию келоидов. Не исключена воз-
можность выполнения операции в бо-
лее ранние сроки при быстром форми-
ровании резких вторичных нарушений
функции органа или конечности, на-
растании контрактур и ярко выражен-
ных деформаций. Раннее вмешатель-
ство освобождает пациента от диском-
форта вынужденного положения и по-
зволяет избежать тяжелых деформаций.
Свежие рубцы отличаются богатой
сосудистой сетью, активностью обмен-
ных процессов, плотно связаны с под-
лежащими тканями, и то время как
зрелый рубец выглядит более бледным
и мягким, тонким на ощупь, легче
смешается.
Выбор оперативной тактики зависит
от многих факторов: зрелости, харак-
тера и формы рубцов, локализации,
распространения на смежные области,
площади поражения, степени контрак-
туры и выраженности косметического
дефекта, а также от возраста, пола,
общего состояния пациента и наличия
сопутствующих заболевании Прежде
всего необходимо подробное изучение
анатомии оперируемой области, по-
скольку выбор направления разреза,
основанный на знании линий натяже-
ния кожи, хода кровеносных сосудов,
нервных стволов и других образова-
ний. во многом предопределяет успех
оперативного вмешательства. Это так-
же позволяет избежать нежелательных
интра- и послеоперационных ослож-
нений. часто сводящих на ист все
усилия врача
Имеется множество методов иссе-
чения 1ипертрофированиых и келоид-
ных рубцов. При обширном иссечении
рубцов часто большие трудности пред-
ставляет закрытие раны В этом случае
применяют методы кожной пластики
местными тканями: свободную, ком-
бинированную. стебельчатую пласти-
ку пластику кожным лоскутом на пи-
тающей ножке, свободную трансплан-
297
танию кожного лоскута на микросо-
судистых анастомозах и методы дер-
моте нзии.
Широко распространенный метод
свободной кожной пластики полно-
слойныы или расщепленным ауто-
трансплантатом является методом вы-
бора при острых открытых раненых
дефектах кожи. Однако применение
этого метода в 30—45 % случаев не
приводит к удовлетворительным ре-
зультатам из-за возникающих ослож-
нений. К таким осложнениям относят
ретракцию трансплантата, потерю
эластичности пересаженной кожи, ре-
цидив рубцовой контрактуры и рубцо-
вое перерождение трансплантата.
.Местная пластика встречными тре-
угольными (Z, Y и W-пластика), тра-
пециевидными или другой формы лос-
кутами позволяет устранить стягиваю-
щий компонент рубца, изменяя тем
самым силовые линии кожи и увели-
чивая вероятность нормального за-
живления путем нормализации трофи-
ки краев раны, так как рецидив может
спровоцировать даже последующее на-
ложение слишком тугих швов. Однако
этот метол не лишен недостатков. Так,
нередко возникает некроз вершин лос
кутов с последующим заживлением
вторичным натяжением и рецидивом
деформации. Избежать этого можно
путем образования лоскутов без острой
вершины — трапециевидных. Иногда
методом выбора становятся использо-
вание ротационных или скользящих
лоскутов, а также их комбинация. Это
возможно, когда по соседству с руб-
цово-измененной областью имеется
участок здоровой кожи, позволяющий
выкроить кожный лоскут для закры-
тия дефекта, образовавшегося после
иссечения рубца. Однако при этом
также не исключены аналогичные опи-
санным выше осложнения и неизбеж-
но страдает ранее не измененная до-
норская зона.
В качестве примера приведем кли-
ническое наблюдение.
Больная Л., 10 лет. обратилась в от-
деление восстановительной хирургии и
микрохирургии Центральною научно-ис-
следовательского института стоматологии с
жалобами на длительно существующие кс-
лоидныс рубцы в области нижней части
брюшной стенки и внутренней поверхнос-
ти бедер. Рубцы развились 3 года назад
после ожога кипящим маслом. Девочка нс
однократно подвергалась хирургическим
операциям с целью иссечения рубцов, по-
лучала лазерную терапию, а также различ-
ные физиотерапевтические процедуры. Не-
смотря на интенсивную терапию, рубцы
постоянно рецидивировали. Ребенок был
прооперирован вновь проф. А.И Нсробес-
вым, который использовал пластику де-
фектов методом встречных треугольных и
ротационных кожных лоскутов с избира-
тельным использованием рубиово-измеиеи-
ных тканей. Результаты лечения иллюстри-
рует рис. 13.8.
Стебельчатая мастика представля-
ет собой многоэтапный способ заме-
щения кожного дефекта переносимой
из отдаленных частей тела кожей,
сшитой на период перемещения в виде
трубки. Широкое применение стебля
Филатова обусловлено его высокой
жизнеспособностью за счет пи гания
от донорской поверхности через нож-
ки и резистентностью к инфекции,
поскольку подкожная клетчатка со всех
сторон закрыта кожей. Часто пластика
стеблем Филатова может быть единст-
венно возможным способом восста-
новления полноценного кожного по-
крова Но стебельчатая пластика
многоэтапна, вынужденное положение
пациента достаточно хтитедьно. на
этапах миграции стебля происходит
потеря эластичности из-за ретракции
кожи, остается нерешенной проблема
вторичной рубцовой деформации до-
норского участка.
Комбинированная пластика объеди-
няет оба метода, но и сочетает в себе
их недостатки.
Пластика кожно-жировыми и кож-
но-мышечными лоскутами на питаю-
щей ножке эффективна при неболь-
шом размере рубцового дефекта и не-
выполнима при обширном поражении
МЯ1КИ.Х тканей. К недостаткам этого
метода следует отнести ограничен-
ность зон применения, формирование
298
Рнс. 13.8. Кожная пластика рубцов, сфор-
мировавшихся у ребенка 10 лет после ожо-
га кипящим маслом
а - до операции б — швы показывают на-
правление разрезов, произведенных во время
операции, в — пациентка через 4 мсс после
операции
значительного дефекта донорского
участка с последующей его вторичной
деформацией.
С развитием микрохирургии стало
возможным устранять дефекты и де-
формации кожи свободными сложно-
составными лоскутами из отдаленных
областей тела. Однако сложность и
длительность таких операций делают
этот метод доступным только в спе-
циализированных клиниках. Кроме
того, кожа донорских лоскутов из от-
даленных участков тела отличается цве-
том, текстурой, эластичностью. В по-
слеоперационном периоде велик риск
тромбоза анастомозирующих сосудов
Метод острого и особенно дозирован-
ного тканевого растяжения для заме-
щения рубцовых дефектов применяют
в тех слу'чаях когда необходимо за-
крыть ограниченный и обширный
(соответственно) рубцово-измененный
участок, а рядом имеется неповреж-
денная кожа и можно применить ши-
рокую мобилизацию кожно-жирового
пласта. К недостаткам этого метода
можно отнести персрастяжение кож-
ного лоскута, что иногда приводит к
краевому некрозу и как следствие к
расширению послеоперационною pyG-
ua, что требует в дальнейшем повтор-
ных корригирующих операций Поми-
мо этого, длительность лечения, специ-
фичность манипуляций и внешний вид
больного в случае дозированной дср-
мотензии могут создавать неудобства.
В качестве альтернативы скальпелю
иногда используют лазерный луч, но
пока нет убедительных данных, пока-
зывающих. что этот метод уменьшает
количество рецидивов по сравнению
с классической хирургией. Во время
удаления келоида любым методом:
скальпелем, лазерным лу»ю.м, электро-
хирургией, криодеструкцией и т.д. —
299
хирургическая травма должна быть
сведена к минимуму, так как в про-
тивном случае резко повышается риск
рецидива.
Оперативное вмешательство — наи-
более быстрый метод устранения руб-
цов, но с учетом тою, что рецидивы
наблюдаются у 55 % пациентов, оно
требует последующей длительной кон-
сервативной противорецидивной тера-
пии.
В связи с высокой вероятностью
рецидива келоидов и необходимостью
комплексного воздействия среди па-
циентов следует выделять i ручшу про-
филактики (пациенты с формирующи-
мися рубцами) и группу лечения (па-
циенты, которым требуется хирурги-
ческое лечение, после чего их перево-
дят в группу профилактики).
В качестве противорецидивной те-
рапии нередко применяют введение в
края раны кортикостероидов.
Внугриочаговые инъекции кортикос-
тероидов (КС) производят в относи-
тельно мягкие и плоские келоидные и
гипертрофические рубиы (как в каче-
стве монотерапии, гак и в различных
комбинациях) применяют такие КС.
как дериват преднизолона триамцино-
лона виетонид (кеналог-40). суспензия
гидрокортизона ацетата, аналог декса-
метазона дипроспан [2S, 29]. Послед-
ний лучше очищен от примесей, го-
могенен, легко вводится в рубцы и не
кристаллизируется в рубцовых тканях,
что особенно важно при лечении руб-
цов на коже век.
КС вводят в ткань рубца после со-
здания под ним "подушки" из раство-
ра анестетика или вводят КС, разве-
денный с анестетиком в соотношении
1.4. Этот принцип имеет особенно
большое значение при введении КС в
рубцы хрящевого отдела носа и позво-
ляет избежать повреждения хряща.
Инъекции повторяют каждые 2—
4 нед в зависимости от эффекта. Воз-
можно сокращение интервала введе-
ния препарата до 1 нед (без отрица-
тельного воздействия на организм в
связи с адсорбцией КС) лишь при
наличии маленького рубца. Дозу и
способ выбирают произвольно. Так
как клиническая эффективность КС
варьирует, нача.ц>ная доза, например.
кеналога-40 может составлять от 10 до
40 мг/мл на процедуру. Под действием
КС рубец становится мягким и зна-
чительно уменьшается в объеме. Важ-
но ввести препарат точно в ткань руб-
ца. При его попадании в здоровые
окружающие ткани и подкожную
клетчатку могут развиться негативные
реакции: атрофия кожи, телеангиэкта-
зии. депигментация, некроз и. что
наиболее опасно, синдром Кушинга.
В связи с тем что ткань рубца нередко
чрезвычайно плотная, на поршень
шприца следует оказывать довольно
сильное давление; лучше использовать
шприц с несъемной иглой.
В случае рецидивирующих рубцов
производят комбинированное вовдей-
ствие: вначале их иссекают хирурги-
чески. а затем в края раны вводят КС.
Другой подход — предварительное ле-
чение КС до иссечения, причем пос-
леднюю инъекцию производят не ме-
нее чем за 4 мес до операции для
облегчения заживления.
Простым и эффективным методом,
облетающим введение КС, является
их комбинация с криотерапией. Мы
обнаружили, что действие жидкого
азота в течение 10—15 с несколько
размягчает рубец и значительно об-
легчает последующее введение гормо-
на в келоид. Такая методика также
позволяет лучше распределять КС в
ткани рубца и минимизирует его
попадание в окружающие здоровые
ткани, в том числе в подкожную клет-
чатку.
Применением давяпшх повязок, ком-
прессионного белья и силиконовых
пластин после оперативного иссечения
часто пренебрегают. Но нередко имен-
но этот простой метод помогает спра-
виться с рубиами и предотвратить ре-
цидив келоидов [26, 28].
Силиконовые пластины или плас-
тыри (например, полидимстилсилок-
сановый полимер), компрессионное
белье и повязки используют полуокк-
люзионно. Они предотвращают избы-
300
точное образование рубцов за счет
равномерного давления, уменьшающе-
го объем межклеточного матрикса и
способствующего параллельному рас-
положению коллагеновых волокон.
Кроме того, давящие повязки и сили-
коновые пластинки создают “парни-
ковый” аффект, позволяющий поддер-
живать поверхность рубца н постоянно
увлажненном. оптимальном для него
состоянии. Такой способ борьбы с
рубцами особенно эффективен после
кслоидэктомии на туловище, конеч-
ностях и в зонах, имеющих плоскую
неизогнутую поверхность, которая не
меняется при движении. Пластины на-
кладывают на 12—23 ч по меньшей
мере в течение 6 мес после операции
При келоидах их можно применять в
течение всего периода преобразования
рубца, те. 2—2.5 года.
Лучевая терапия Эффективным ме-
тодом терапии келоидных рубиов яв-
ляется близкофокусная терапия рент
геновскими лучами (букки-терапия),
успешная в КО % случаен [22, 30, 35].
Терапевтическое воздействие лучей
основано на подавлении клеток моло-
дой ткани. Лучистая энергия. погло-
щенная клетками, изменяет соотноше-
ние водородных ионов и приостанав-
ливает рост клеток. Букки-терапию
проводят на специальных рентгенов-
ских установках мощностью 8—10 кВ
с силой тока 25 мА на расстоянии от
4 до 7,5 см. Дозы облучения опреде-
ляют с учетом стадии развития рубца,
а также его локализации. При обшир-
ных келоидах вначале проводят пред-
варительное облучение перед иссече-
нием, а затем, через 1—3 нед после
операции. — повторное, далее продол-
жают противорецидивное облучение (до
10 сеансов с интервалом 1—1,5 мес);
разовая доза облучения составляет 3—
12 Гр на одно поле, суммарная оча-
говая доза — от 30 до 100 Гр на одно
поле за 1.5—2 года. В стадии форми-
рования келоидов проводят 3—4 про-
цедуры (разовая доза 12 Гр) с интер-
валом 4 нед до полного рассасывания
рубца. Через 2—3 сеанса рубец стано-
вится мягче, бледнее, несколько упло-
щается, кожа под ним может соби-
раться в складку, после 3—5 сеансов
отмечается заметная инволюция рубца
и интервал между сеансами может быть
увеличен, но нс более чем на 1.5 мес.
В процессе лечения возможны по-
бочные явления в виде гиперемии,
шелушения и шперпигментаиии. Как
правило, такая реакция возникает в
течение первых 10 дней после сеанса
и постепенно исчезает к 30—35-м сут-
кам С целью уменьшения побочных
эффектов рекомендуют использовать
увлажняющие иди шишельные защит-
ные, гипоаллергенные жирные кремы с
добавлением экстрактов различных
трав (ромашка, календула, зверобой,
зародыши пшеницы и др.), коллагена,
ланолина, силикона или глицерина.
Перед началом лечения отменяют все
раздражающие мази и все тепловые и
физиотерапевтические процедуры. Сле-
дует отметить, что букки-лучи облада-
ют ограниченной способностью про-
никновения в ткани, в связи с чем их
действие ослабевает в областях с утол-
щенной кожей. Максимальный эф-
фект наблюдается на липе и шее и
уменьшается в следующем порядке:
грудная клетка, верхние конечнос-
ти. живот, нижняя часть спины, об-
ласть ниже паховых складок. Наличие
серозных корочек в области рубца так-
же мешает проникновению лучей в
ткани.
Длительно существующие рубцы от-
носительно радиорсзистснтны. Поэто-
му эффективность только лучевой те-
рапии намного выше, чем в комплексе
с иссечением.
криохирургическое лечение рубцов
описано в главе 7.
Консервативные методы лечения эф-
фективны в период созревания рубца
и при появлении первых признаков
избыточной рубцовой ткани, особенно
на открытых частях тела (лицо, кисти,
стопы, голени). Эти методы помогают
предотвратить патологическое рубце-
вание, улучшить свойства рубцовых
тканей и включают комплекс медика-
ментозных (внутримышечное введе-
ние экстракта алоэ, плаценты, стекло-
301
видного тела, мукополисахаридов, а
также введение лидазы внутрь рубца),
физических (магнитотсрапия. электро-
форез с коллализином, коллитином,
фонофорсз с гидрокортизоном, фер-
ментами, компрессия) и бальнеотера-
певтических (сероводородные источ-
ники. грязелечение в виде апплика-
ций) воздействий, направленных на
изменение процесса формирования гру-
бых рубиов и их рассасывание. Свое-
временное консервативное лечение по-
зволяет предупредить или ослабить де-
формацию или контрактуру настоль-
ко, что хирургическое вмсшате.'п»ство
может и не потребоваться. Консерва-
тивное лечение необходимо, если пла-
нируется иссечение рубцов с закрыти-
ем раны расщепленной кожей. Пол
влиянием указанных воздействий про-
исходят ускоренное созревание и мак-
симальное рассасывание келоида в зо-
не. прилегающей к подкожной клет-
чатке. Образующаяся рыхлая соедини-
тельнотканная, бедная сосудами про-
слойка обеспечивает смещение и по-
движность рубца над поверхностью
тела.
Дифференцированный подход к
консервативному лечению необходим
на каждой стадии созревания рубца.
На начальных этапах формирования
рубца целесообразны нейтральные ма-
зи (жиры и кремы), магнитотерапия,
электро- или фонофорез лекарствен-
ных средств, оксигенотерапия, на эта-
пе набухания — физиотерапия в ком-
бинации с ферментами, массажем, на
этане уплотнения — препараты йоди-
стого калия, пирогеиал, электрофорез
йодистых препаратов, сероводородные
ванны, талассотерапия, лизирующие
препараты. Назначение консерватив-
ной терапии в соответствии со стадией
формирования рубца позволяет сни-
зить частоту хирургических вмеша-
тельств с 35—40 до 10—15%.
Из физиотерапевтических методов
эффективен высокочастотный ультра-
звук в пределах 0.S—I МГц (на курс
10—12 процедур) ежедневно или через
день в зависимости от плотности руб-
цовой ткани. Физиотерапию начинают
через 10—15 дней после операции
и затем повторяют через 1—2 и 3—
3,5 мсс. В основе терапевтического
действия ультразвука лежат механоди-
намическис и термические свойства.
Ультразвук используют также и для фо-
нофореза т илрокортнзона. Эффект от
ультразвуковой терапии отмечают через
1.5—2 мсс после окончании курса [21|.
Применяют также лидазу в виде
инъекций и электрофореза. Содержи-
мое ампулы растворяют в 2 мл 0,5 %
раствора новокаина, которым ин-
фильтрируют рубец. На курс назнача-
ют 15—20 инъекций с интервалом 1—2
дня в зависимости от реакции (гипе-
ремия и отечность окружающей тка-
ни). Также можно использовать рони-
дазу (неиъекиионная форма лидазы) в
виде компрессов; для этого порошко-
вую форму разводят дистиллирован-
ной водой и на измененные рубцовые
ткани накладывают компресс на 16—
18 ч ежедневно.
Одним из эффективных методов
физиотерапии является комбиниро-
ванное воздействие злектромагнитны-
ми волнами сверхвысокой частоты на
рубцовую ткань с последующей криоде-
струкцией |24, 25].
Хороший эффект дает также при-
менение гелий-неонового позера в ком-
плексе с пирогеналом. криодеструк-
цией. хирургическим иссечением
Энергия гелий-неонового лазера спо-
собствует созреванию келоидных руб-
иов. что повышает эффективность
комбинированного лечения |23)
Для общего воздействия на орга-
низм применяют так называемую тка-
невую терапию, включающую внутри-
мышечное введение или пероральный
прием препаратов, способствующих
рассасыванию рубцовой ткани и нор-
мализующих обмен веществ.
Пирогеиал (продигиозан) повышает
проницаемость сосудов и основного
вещества соедини тельной ткани, а так-
же содержание гиалуронидазы, оказы-
вает тормозящее действие на развшис
соединительной ткани рубца, задержи-
вает формирование коллагеновых во-
локон и их гиалиноз. При лечении
302
ранних келоидов пирогеиал способст-
вует уменьшению зуда и болезненнос-
ти в области рубцов, постепенно смяг-
чает их Пирогеиал (или иродигиошн)
используют в сталии набухания и уп-
лотнения по общепринятым схемам
Вследствие изменения фермент-
субсгратпой системы коллаген-колла-
гсназы в рубцах происходит избыточ-
ное накопление коллагена, поэтому
целесообразно использовать фармако-
логические средства, способные лизи-
ровать нативный коллаген: ко.ишпин
и кол1а.шзин (получены из культураль-
ной среды Clostnidium histoliticum) Их
клиническая эффективность в про-
центном соотношении в 2—3 раза вы-
ше. чем у лидазы или гидрокортизона
(соответственно S3, 20 и 30 %). Терра-
ииппн — микробная протеиназа, полу-
ченная из плесневого гриба, в отличие
от лидазы не только действует на му-
копротеилы (гликозаминогликаны),
но и вызывает деполимеризацию не-
коллагеновых белков. Повышение со-
держания в крови хонлроитинсульфата
и нейраминовой кислоты может слу-
жить объективным критерием степени
деструкции рубцовой ткани. Указан-
ные препараты вводят в ткани мето-
дом фонофореза; на курс 8—12 про-
цедур с последующим повторением
Витамин Вц внутримышечно, мас-
ляные растворы витаминов А и Е пе-
рорально также улучшают метаболизм
гликозаминогликанов соединительной
ткани.
Наружная мазевая терапия, по на-
шему мнению, относительно эффек-
тивна только на начальных этапах <[юр-
мирования патологического рубца и
включает длительное применение ма-
ккасола, контрактубекса или кератана
методом открытого нанесения или иод
окклюзионные повязки и желательно
в сочетании с давящим точечным мас-
сажем нс менее 45—60 мин в день в
3—4 приема. При недостаточной эф-
фективности монотерапии перечис-
ленными наружными средствами до-
полнительно вечером можно наложить
окклюзионную повязку с 30 /с раство-
ром димстилсульфоксида (ДМСО).
13.5. Лечение послеугревых
рубцов
Хирургические методы Несмотря на
десятки различных наружных косме-
тических и лечебных средств, рекла-
мируемых в средствах массовой ин-
формации как панацея в борьбе с
послеугрсвыми рубцами, по-настоя-
щему эффективными являются только
хирургические методы. При этом дер
матохирурги мирового класса достига-
ют успеха в 80 % случаев [27 32, 37].
Хирургическая коррекция послеуг-
ревых рубцов осуществляется с помо-
щью механической, химической, ла-
зерной дермабразии и в некоторых
случаях путем иссечения Современ-
ный подход к оперативному вмеша-
тельству в этих случаях предусматри-
вает подготовительный период, во
время которого придерживаются сле-
дующей тактики.
♦ Оценивают активность угрей. У па-
циентов с воспалительными высы-
паниями ни один из хирургических
методов не применяют из-за опас-
ности диссеминации.
♦ При лечении роаккутано.м опера-
тивные методы применять также
нельзя по меньшей мерс в течение
6 мес. так как роаккутан не только
значительно снижает экскрецию
кожного сала, но и в несколько раз
уменьшает объем сально-волосяных
фолликулов, играющих важную
роль в процессе рсэпитслизании ра-
невой поверхности
♦ Следует обращать внимание на тип
кожи пациента. Известно, что люди
с IV, V и VI типами кожи по шкале
Фитцпатрика в большей степени
склонны к образованию рубцов и
нарушению пигментации Хирурш-
ческая коррекция оптимальна у па-
циентов с I и И типами кожи
♦ В настоящее время большинство
дерматохирургов США и Европы в
течение 1—2 мес до операции реко-
мендуют пациентам ежедневно на-
носить на лицо крем с третиноином
или а-гидрокислотами. Третиноин
303
не только предотвращает появление
акне, но и способствует стимуляции
клеток базального слоя эпидермиса.
Кроме того, под воздействием тре-
тиноина и а-гидрокислот образует-
ся большое количество фиброблас-
тов с высокой синтетической актив-
ностью. Это нс только приводит к
укреплению дермального каркаса за
счет большого количества образо-
вавшегося коллагена, по и умень-
шает время заживления на 3—4 дня,
а также в некоторой степени пред-
отвращает послеоперационную пиг-
ментацию.
♦ Обязательным правилом при при-
менении любой из хирургических
методик коррекции рубцов является
профилактика герпетической ин-
фекции, особенно у пациентов с
отягощенным анамнезом. Накануне
операции пациенты начинают при-
нимать ацикловир по 400 мг 3 раза
в сутки или его аналоги и продол-
жают прием 5—10 дней.
Механическая дермабразия и микро -
дермабразия Наиболее эффективным
методом коррекции послеугревых руб-
цов считается механическая дермабра-
зия. Показанием к ней являются почти
все типы рубцов: поверхностные, мел-
кие в виде ямок, линейные, папулез-
ные. небольшие узловатые и т.д. Ис-
ключение составляют рубцы в виде
скал, фистулезные, кратерообразные и
атрофические, диаметром более 5 мм,
а также келоиды. Болес простым ме-
тодом. используемым для коррекции
поверхностных рубцов, является мик-
родермабразия кристаллами окиси
алюминия. Подробнее эти методы рас-
смотрены в главе 5.
Иссечение посяеугревых рубцов пока-
зано в тех случаях, когда они широкие
и корытообразные, диаметром более 5
мм. плоские атрофические, старые ке-
лоидпыс и фистулезные. Техника экс-
цизии зависит от анатомического рас-
положения рубцов и умения хирурга.
Наиболее часто применяется две ме-
тодики: подъем перфорированного
участка кожи (punch-graft elevation) и
трансплантация перфорированного
участка кожи (punch-graft transplant).
Первая методика предложена амери-
канскими дерматохирургами D. Отеп-
trcich и N. Orcntrcich |37]. Полым
цилиндрическим пробойником с ост
рыми краями закрывают область рубца
с небольшим захватом здоровой кожи.
Затем делают пробой, что приводит к
поднятию (подобно пробке из бутыл-
ки) сердцевины рубца, все еще свя-
занной с подлежащей тканью. Подня-
тую ткань закрепляют ив месте полос-
ками лейкопластыря, а нс швами. За-
живление происходит очень быстро.
Позже прооперированную область
сглаживают с помощью дермабразии
или лазера. Вюрая методика предло-
жена W. Johnson [31 ]. Вначале удаляют
рубец пробойником. Затем взятый
пробойником кусочек здоровой кожи
(на 0,5—1 мм больше, чем удаленный)
пересаживают на место, откуда был
удачен рубец. Мелкие донорские ку-
сочки кожи берут с задней поверхнос-
ти уха и приклеивают в ранки специ-
альным тканевым клеем (изобутилгш-
анакрилат). а крупные фиксируют
стальными скрепками или прошивают
нитками. После заживления выравни-
вание прооперированного участка про-
изводят с помощью механической или
лазерной дермабразии.
Побочные эффекты при эксцизии
рубцов включают развитие аутоиммун-
ных реакций на трансплантат, форми-
рование гипертрофических рубцов,
пигментацию и присоединение вто-
ричной инфекции.
Химический пилинг эффективен толь-
ко для выравнивания очень мелких
поверхностных рубцов. Подробнее ме-
тодика рассмотрена в главе 8.
Абразию СО,- и НАГ — Ег^-лазсра-
ми часто используют в качестве "до-
водки” хирургических методов лече-
ния и пилинга для получения абсо-
лютно гладкой кожи на месте опе-
рации.
Теоретически полученные результа-
ты механической и химической дерм-
абразии можно продублировать лазе-
ром. который будет способствовать вч-
304
поризации ннкообразных рыбцов, од-
нако при обширных рубиах слишком
велик риск тяжелых ожогов. Поэтому
на практике предпочитают использо-
вать СОг- и И АГ — Ег3'-лазеры в ка-
честве монотерапии при отдельных руб-
цах. особенно и пиле ямок, не поддаю-
щихся пилингу пли механической аб-
разии. В этих случаях лазером сглажи-
вают края ямки. Подробнее лазерная
дермабразия рассмотрена в главе 5.
13.6 Послеоперационная
помощь
На ранних стадиях заживления обра-
зуются корки. Они закрывают рану от
воздуха и сохраняют ее сухой. Тем не
менее этот физиологический процесс
приводит к гидролизу дермы, а глав-
ное, под корками создается благопри-
ятная среда для заселения раны дрож-
жами, вирусами и бактериями. Речь
или смех могут приводить к отторже-
нию корок и кровотечению Повтор-
ное заживление вновь индуцирует об-
разование рубцов. В большинстве слу-
чаев методика образования корок
(часто используют 5 % водный раст-
вор калия перманганата, который 4—6
раз наносят на рану после процедуры)
не приводит к повторному возникно-
вению грубых рубцов
Для более быстрого заживления ран
используют и другие методы. Можно
применить влажные компрессы, на-
пример, с жидкостью Бурова или раз-
веденной уксусной кислотой (1 де-
сертная ложка на стакан воды), однако
следует помнить, что такие процедуры
болезненны и способны выминать
эпидермальные клетки из заживающей
раны. S. Mandy [33| предлагает ис-
пользовать технологию заживления с
использованием гидрогелей, сохраня-
ющих поверхность раны влажной, как
и при использовании водных компрес-
сов. но без постоянного увлажнения
и высыхания. Гидрогели накладывают
на 24—48 ч, затем меняют каждые 2—3
дня (в начальной фазе заживления
раны). Сравнение разных типов гид-
рогелевых повязок с сухими повязка-
ми. а также с наружными средствами,
содержащими антибиотики, показало,
что первые наиболее эффективно ус-
коряют рсэпитслизаиию. Так же эф-
фективно использование и полуокк-
люзионцых или окклюзионных повя-
зок “Biobrain” или “Omidcrm’ При
закрытии рапы повязки позволяют
экссудату свободно проходить через
них и. кроме того, дают возможность
новым эпителиальным клеткам расти
вдоль влажного сдоя фибрина, в ре-
зультате чего рана заживает на 3—4 дня
быстрее. Применение другой повяз-
ки — “N tcrface", напоминающей по-
лиэтиленовую пленку, также способ-
ствует хорошему заживлению раны, и
к тому же повязка снимается легко и
практически безболезненно Повязку
рекомендуют наносить на проопери-
рованное липо и не снимать в течение
5 дней. Подробнее различные повязки,
применяемые в послеоперационном пе-
риоде, описаны в главе 5.
Помошь больному вне стационара
может включать применение антибио-
тиков. анальгетиков, седативных пре-
паратов и ацикловира в течение 10
дней. Обычно рецидивы герпеса на-
блюдаются на 5—7-е сутки после опе-
рации. Применение наружных корти-
костероидов в послеоперационном пе-
риоде нежелательно, так как они за-
держивают заживление. Такой вывод
был сделан после проведения экспе-
римента, в котором пациентам 1-й
группы на раны наносили 0,1 % три-
амцинолоновый крем, а 2-й — плаце-
бо. В биопсийном материале, взятом
из ран у пациентов 1-й группы, было
меньше фибробластов, коллагена, ка-
пилляров и выявлено подавление миг-
рации эпителиальных клеток по срав-
нению с контролем. Тем не менее
слабые кортикостероидные наружные
средства, применяемые после реэпи-
телнзации, могут значительно умень-
шить развитие послеоперационной эри-
темы за счет подавления воспаления.
Для ускорения реэггителизаиии ран
можно использовать наружные сред-
ства, содержащие такие антиоксидан-
20—7SM. Ахтямм
305
ты, как витамины А. Е, С и алоэ.
Использование антиоксидантов значи-
тельно снижает активность свободных
форм кислорода и таким образом
уменьшает воспаление. Витамин Е не
только подавляет свободные радика-
лы. но также стабилизирует лизосо-
мы и клеточные мембраны, а витамин
С участвует в процессе синтеза кол-
лагена.
ТЕСТЫ
1. Укажите клетки, являющиеся ключе-
выми в воспалительной фазе зажив-
ления:
а) фибробласты;
б) эпителиоциты;
в) эндотслиоциты;
г) тромбоциты;
л) макрофага.
2. Из перечисленных клеток макси-
мальному сближению краев раны
способствуют;
а) макрофага;
б) тромбоциты;
в) энлотслиоциты;
г) миофибробласты;
д) лейкоциты.
3. Укажите тип кожи по шкале Фитцпат-
рика, наиболее подверженный образо-
ванию послеоперационных гипертро-
фических и келоидных рубцов:
а) 1-11; г) V;
б) 111; д) VI.
в) IV;
4. Укажите факторы, которые при вы-
полнении хирур! ического разреза и
наложении швов не приводят к об-
разованию заметных рубцов:
а) разрез, выполненный перпендику-
лярно линиям Лангера;
б) разрез, выполненный пол прямым
утлом к поверхности кожи;
в) наложение только эпидерм шьных
швов на глубокую рану;
г) швы, остающиеся на длительный
срок на коже;
д) разрез, выполненный вдоль ес-
тественной складки (морщины)
на лице.
5. У пациента имеется опухолевидный
бугристый элемент деревянистой
плотности, резко возвышающийся над
поверхностью кожи, насыщенного
красного цвета, появившийся через
несколько месяцев посте иссечения
нагноившейся кисты в стернальной
области; элемент быстро увеличива-
ется в размерах и распространяется
за пределы послеоперационной ра-
ны. Укажите тип рубца:
а) псрифолликулярный;
б) гипертрофический;
в) кслоидный;
г) кальцифицированный.
6. Укажите признак, помогающий от-
личить келоидный рубец от гипер-
трофического:
а) цвет;
б) высота
в) плотность;
г) распространение за пределы раны;
д) локализация.
7. Из перечисленных методов при уда-
лении келоидных рубиов нежела-
тельно использовать:
а) иссечение скальпелем;
б) трансплантацию;
в) механическую дермабразию;
г) криодеструкцию;
л) введение пролонгированных кор-
тикостероидов.
8. Укажите заболевание кожи, при ко-
тором характерные элементы могут
разрешаться с образованием втяну-
тых рубцов:
а) псориаз;
б) красный плоский лишай;
в) простой териес;
г) третичный сифилис;
д) шаровидные утри.
9. Из перечисленных методов лечения
при глубоких втянутых послсугревых
рубцах на липе наиболее эффекти-
вен:
а) химический пилинг;
б) лазерная шлифовка;
в) иссечение перфоратором;
г) наружная терапия контр зктубск-
сом;
д) криодестру кция.
Правильные ответы: 1в,г,д; 2г, Зд, 46.Д
5в; 6г; 7в; 8г,д; 9в.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
Механизмы заживления pan на коже
I. Методическое руководство по лечению
ран. — ‘ Хартман". 2000. — 123 с.
2. Хирургия / Под |кд. Ю.М. Лопухина и
306
Глава 14
ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ
ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
С.Н. Ахтямов, С.А. Масюкова
Проблема диагностики и лечения за-
болевания, вызванных вирусами па-
пилломы человека (ВПЧ), вызывает
интерес у врачей разных специальнос-
тей: дерматовенерологов, урологов,
онкологов, косметологов, патоморфо-
логов. иммунологов, в ирчсологов. Эго
объясняется их высокой контагиоз-
ностью, распростри енностью, а также
способностью некоторых разновид-
ностей ВПЧ индуцировать опухоле-
вые процессы, особенно в области ге-
ниталий.
Проявления ВПЧ-инфскнии: разно-
го рода бородавки, остроконечные
кондиломы и т.д. — известны давно.
Еще древние греки и римляне знали,
что аногенитальные бородавки пере-
лаются половым путем. Римский врач
Келье в 1 в. до н.э. описал ficus,
относящиеся к генитальным бородав-
кам. thy inion — вульгарные бородавки,
nnrmccia — глубокие подошвенные бо-
родавки.
Инфекционное происхождение бо-
родавок было доказано в конце
XIX в., а их вирусная этиология — в
начале XX в. В 1949 г. впервые были
выделены кристаллические вирусопо-
добные частицы из папилломы на ко-
же человека. ВПЧ был идентифици-
рован как вирус, имеющий двухцепо-
чечную ДПК. и отнесен к семейству
паповавирусов (Papovaviridac).
ВПЧ эпнтслиотропны. их обнару-
живают в коже, конъюнктиве, слизис-
тых оболочках рта. пищевода, бронхов
и прямой кишки Внедрение вируса
происходит на уровне базального слоя
•ПИ1СЛИЯ кожи и слизистых оболочек.
В результате клетки начинают проли-
ферировать, но без продукции вирус-
ных частиц, поскольку делящиеся
эпителиоциты нс способны поддержи-
вать жизненный цикл вирусов. Полная
репликация ВПЧ происходит только в
высокоспециализированных клетках
многослойного плоского эпителия:
зернистом, шиповатом слоях эпидер-
миса и поверхностных эпителиоцитах
слизистой оболочки шейки матки.
14.1. Биология вирусов
папилломы человека
Структура вирусного генома ВПЧ тра-
диционно считают членом семейства
паповавирусов, которое включает по-
лиомавирусы. вакуолизирующий агент
и обезьяний вирус 40 (SV40). Обнару-
женные типы ВПЧ сходны по своей
генетической структуре и состоят из
кольцевой двухиепочечной суперскру-
ченной ДНК. заклюненной в 72-кап-
сомерную капсиду.
Одна из нитей ДНК содержит 9
открытых рамок считывания (open re-
ading freames — ORF), потенциально
кодирующих до 10 протеинов, и регу-
ляторный участок генома (upstream
regulatory region — IJRR), другая нить
ДНК нскодируюшая
Регуляторный участок вирусного ге-
нома URR располагается между кон-
цом области поздних генов и началом
области ранних генов. Открытые рам-
ки считывания ORF генома вируса
разделены на ранний (early — Е) и
поздний (late — L) участки. Ранний
фрагмен! включает гены El —F.7, ко-
дирующие синтез белков, ответствен-
ных за различные функции в процессе
репликации вируса и трансформации
клеток. Гены Е1 и Е2 отвечают за
репликацию вируса, а также участвуют
309
в регуляции транскрипции вирусного
генома Продукт гена Е1 поддерживает
персистенцию вирусного генома в эпи-
сомалыюй форме. Ген F.2 кодирует
продукты, которые могут как трансак-
тивировать, так и подавлять экспрес-
сию ранних генов энхансерных участ-
ков URR. Ген Е4 участвует в процессе
созревания вирусных частиц. Гены
Е5—Е7 всегда выявляются и экспрес-
сируются в опухолях шейки матки и
полученных из них клеточных линиях.
Поздний фрагмент генома состоит из
генов L1 и L2, кодирующих структур-
ные Белки вириона.
Вирусные частицы, или вирион,
имеют молекулярную массу примерно
5-Ю6 и на 88 % состоят из белка.
Вирусы лишены внешней оболочки,
но устойчивы к инактивации, замора-
живанию и высокой температуре. ВПЧ
имеют ряд отличий от других папова-
вирусов, и в последние годы их выде-
ляют в отдельнх’Ю группу вирусов.
1 сном ДНК ВПЧ имеет 8000 основ-
ных пар и диаметр капсиды 55 нм
ВПЧ в отличие от других паповавиру-
сов никогда не размножаются в тка-
невых культурах.
Персистенция вирусной ДНК и се
интеграция в клеточный геном Вирус-
ная ДНК способна персистировать в
клетке в эписомальной или интегри-
рованной форме. Эписомальные фор-
мы ДНК ВПЧ обнаруживают при эпи-
телиальной дисплазии шейки матки, а
интегрированные — при раке этого ор-
гана. Процесс интеграции сопровож-
дается частичной потерей генетичес-
кого материала вируса; при этом геном
вируса теряет способность к полной
репликации Поэтому в клетках, со-
держащих интетрированный клеточ-
ный геном, отсутствует продукция ви-
русных частиц. Вероятно, интеграция
активирует также механизм трансфор-
мации дисплазии в рак. В этом про-
цессе ключевую роль играют вирусные
гены Е6 и Е7, активность которых
контролируется регуляторным участ-
ком URR. С онкобелком Е6 ВПЧ
типов 16 и 18 взаимодействует не-
сколько генов: р53, Е6-АР, Е6-ВР Ген
р53 ассоциирован как с контролем
клеточного роста, так и с опухолевой
трансформацией; мутации этого гена
могул превратить его в активный он-
коген. Тем нс менее мутации р53 об-
наруживают не во всех злокачествен-
ных опухолях Доказан альтернатив-
ный механизм инактивации р53 за счет
связывания с онкобелком Е6 ВПЧ ти-
пов 16 и 18, что приводит к потере
контроля за пролиферацией клеток.
Вирусный белок Е7 способен нару-
шать регуляцию контроля клеточного
цикла.
Папилломавирусы — единственные
вирусы, способные вызывать образо-
вание опухолей в естественных усло-
виях. В литературе имеется множество
данных о перерождении папиллом в
карциному (1.4, 13, 16. 27]. Рак шейки
матки — наиболее частая локализация
рака, вызванного ВПЧ Отмечено, что
ВПЧ типов 16, 18, 31. 33, 35, 39 45.
51, 52 56. 58, 59 и 68 относятся к
вирусам высокого риска развития он-
кологических заболеваний. Вирусами
низкого онкогенного риска являются
ВПЧ типов 6. 11, 42, 43 и 44 Так.
например, ВПЧ типа 16 обнаруживают
в высокодифференцированных плос-
коклеточных опухолях, а ВПЧ типа 18
ассоциирован с плоскоклеточными
опухолями низкой степени дифферен-
цировки и аденокарциномами.
В настоящее время идентифициро-
вано около 100 типов ВПЧ. Для боль-
шинсгва из них существуют клинико-
морфологические корреляции (табл.
14.1).
Таблица 14.1 Клинические проявления
на коже, в аногенитальной области и
ротоглотке, индуцированные ВПЧ (17]
Клинические прояв-
ления
Тип вируса
Образования па коже
Обыкновенные бо-
родавки
Бородавки Батчера
Верруциформная
эиидсрмодиспла-
зня
1-4, 26-29. 3S. 41.
49. 57. 63. 65, 75-77
2, 7
2, 3, 5. 8-10, 12, 14,
15, 17. 19. 20-25, 37,
47, 50
310
Продолжение
Клинические прояв- ления 1 |Тип вируса
Болезнь Боуэна 16. 34. 35, 55
Плоскоклеточный рак 5, 8, 14, 17, 20. 41 47
Актинические ке- ратомы 36
Ксратоакантома В отдельных случаях обнаруживают 37
Меланома В отдельных случаях обнаруживают 38
Образования на гениталиях
Остро конечные 6. 11, 42. 44. 51. 54.
КОНДИЛОМЫ 55, 69
Карцинома in sini 16. 18, 30. 31, 33. 35. 39, 40. 42. 43, 45. 51. 52. 56- 59, 61. 62. 64. 66. 67-70
Анальная интра- 16. 18. 30, 31, 33. 35.
эпителиальная 39 45, 51. 52. 56, 58
неоплазия 66. 69
Рак 6, И. 16. 18. 31, 33. 35. 39. 45, 51. 52. 54, 56. 66. 69
Образования в ротоглотке
Папилломы 6 7, II, 32, 57, 72, 73
Фокальная элите- 13, 32
диэльная гиперпла-
зия
Рак
2. 6, 11. 16, 18, 30
14.2. Эпидемиология
ВПЧ-инфекции
Точных данных о распространенности
бородавок у взрослых людей нет, из-
вестно, что они встречаются пример-
но у Ю % детей и подростков При
этом пик заболеваемости приходится
на возраст от 12 до 16 лет. По данным
М. Cobb [13]. в Англии от 10 до 25 %
первичных больных обращались к дер-
матологам именно по поводу борода-
вок: в 70 % случаев регистрировались
обыкновенные бородавки, в 24 % —
подошвенные и в 3,5 % — плоские бо-
родавки. Гораздо больше известно об
эпидемиологии аногенитальных бо-
родавок. В последнее десятилетие
XX в. их выявляли клинически у 2 %
сексуально активных люден, а виру-
соносителей, вероятно, было намного
больше [12. 21). Максимальная забо-
леваемость. обусловленная ВПЧ, на-
блюдается в возрасте от 18 ло 28 лет,
однако и в старших ipynnax в си-
лу возрастных изменений иммуните-
та и гормональной функции, которые
благоприятствуют многим факторам
канцерогенеза, возможны появление
аногенитальных бородавок и клеточ-
ная трансформация опухолевого харак-
тера.
Заражение обычно происходит в ре-
зультате тесного контакта с вирусом.
Небольшие ссадины на коже облегча-
ют внедрение ВПЧ и объясняют ло-
кализацию бородавок на участках,
наиболее подверженных микротравмам,
прежде всего на кистях, коленях и
подошвах.
Важными факторами заражения так-
же являются количество частиц вируса
на месте контакта, .длительность экс-
позиции на коже и иммунная реакция
кожи на ВПЧ. Экспериментальные ра-
боты по инокуляции показывают, что
бородавки становятся видимыми через
1—6 мес.
Лучше изучены пути инфицирова-
ния и продолжительность инкубаци-
онного периода при аногенитальных
бородавках. Так. по наблюдениям
J. Oriel [38[, из 97 человек, имевших
контакт с ВПЧ-инфицированными,
у 64 % через 9 мес развились аноге-
нитальные бородавки; при этом инку-
бационный период составлял в сред-
нем 2.8 мес (от 3 нед до 8 мес). По
данным A. De Jong и соавт. [15). ин-
кубационный период был больше — от
1 до 20 мес.
Некоторые исследователи полагают,
что в большинстве случаев передача
ВПЧ половым путем ведет к субкли-
ническим симптомам инфекции и толь-
ко в некоторых случаях сопровожда-
ется образованием кондилом. Так, по
данным М А Башмаковой и А.М Са-
вичевой [1]. при массовых обследова-
ниях у 40—80 % женшин в генитали-
ях выявляют ВПЧ того или иного
типа. Однако клинические проявления
311
аногенитальных бородавок отмечены
только у 1—3 %. субклиническое тече-
ние — у 13—34%. У женщин, у кото-
рых ВПЧ длительно персистирует в
шейке матки, по сравнению с теми, у
которых этого вируса нет, выше (при-
мерно в 65 раз) риск развития рака
этого органа. Еще выше (в 130 раз)
риск у женщин старше 30 лет, если
они инфицированы ВПЧ высокого он-
когенною риска, в первую очередь
ВПЧ типов 16 и 18. При клинически
подтвержденном раке шейки матки с
помощью современных методов иссле-
дования ВПЧ обнаруживают во всех
случаях.
К сожалению, число случаев воз-
никновения аногенитальных борода-
вок растет и у детей. При этом реги-
стрируется как контактный бытовой,
так и половой путь заражения [14].
14.3. Клинические проявления
и диагностика ВПЧ-инфекции
Клинически проявления ВПЧ-инфек-
нии можно разделить на кожные и
экстракутанные. К кожным проявле-
ниям относятся обыкновенные, ните
видные, плоские, подошвенные, ано-
генитальные бородавки и боуэноидный
паиулсз. Экстракутанные проявления
наблюдаются на слизистых оболочках,
выстилающих естественные отверс-
тия. К этой грутше относятся остро-
конечные кондиломы в области гени-
талий и в полости рта, бородавки на
шейке матки (включая экзофитные,
плоские и инвертные типы), фокаль-
ная эпителиальная гиперплазия, обык-
новенные бородавки, папилломатоз
рта, папилломы в носу, на конъюнк
типе и в гортани.
Обыкновенные бородавки — самая
распространенная категория ВИЧ-ин-
фекции — представляют собой добро-
качественные эпидермальные проли-
феративные образования. Вначале это
мелкие гладкие куполообразные папу-
лы не больше булавочной головки. По
мере роста они начинают темнеть и
приобретают грубую шершавую по-
Рис 14 1 “Ведьмино око".
нсрхность, что обусловлено папилло-
матозом и гиперкератозом При вни-
мательном осмотре па поверхности бо-
родавки отмечают черные точки —
тромбированные капилляры.
Обыкновенные бородавки мотут
быть единичными, но чаше всего по-
являются россыпью на любом участке
кожи; при этом первичная, или мате-
ринская, бородавка больше, чем окру-
жающие се дочерние. Нередко после
некачественно произведенной криоде-
струкции можно наблюдать интерес-
ный феномен — ''ведьмино око ’, ког-
да центр бородавки западает до уровня
здоровой кожи, а периферия, наобо-
рот, разрастается в виде кольца (рис.
14.1).
Нередко определенный вид борода-
вок имеет свою излюбленную локали-
зацию.
♦ На тыльной поверхности кистей,
пальцах и верхних конечностях бо-
родавки чаще имеют вид nanva (рис.
14.2).
♦ На веках отмечают длинные ните-
видные бородавки.
♦ В области бороды у мужчин и реже
на голенях обнаруживают плоские
и нитевидные бородавки, которые
часто травмируются при бритье и
рассеиваются по поверхности кожи.
♦ В области волосистой части головы
бородавки имеют крупные размеры
с тенденцией к экзофитному росту.
312
♦ В межпальцсвых промежутках из-за
постоянного трения отмечена тен-
денция к выраженному папиллома-
тозу.
♦ На ладонях и внутренней поверх-
ности пальцев бородавки обычно
сглажены и имеют четко выражен-
ные границы После снятия гипср-
ксратотических наслоений можно
увидеть точечные геморрагии.
» Бородавки на красной кайме губ
определяются в виде белесоватых
папул либо иапилломатозных или
нитевидных элементов
♦ Подошвенные бородавки в боль-
шинстве случаев имеют плоскую
форму, часто с ростом в глубину
кожи.
Плоские бородавки — слегка возвы-
шающиеся над поверхностью кожи
гладкие папулы диаметром менее 5 мм
с тенденцией к группировке по 10—30
штуж (рис. 14.3). Эти элементы обычно
имеют телесный или коричневатый цвет
и при локализации на лбу и плечах
напоминают мелкие себорейные ксра-
томы и эпидермальные невусы.
Плоские бородавки могут наблю-
даться и на половом члене и шейке
матки Их можно рассмотреть через
лупу, если смазать подозрительные
участки 5 % раствором уксусной кис-
лоты и подождать 5—10 мин, пока они
не станут белесоватыми.
Плоские бородавки, расположен-
ные на наружных половых органах, в
прямой кишке и на шейке матки,
индуцированные ВПЧ типов 16 и 18,
считаются канцерогенными
Описано новое кондиломаподобнос
заболевание, при котором образуются
плоские бородавки, получившие на-
звание субклинической напилло.мави-
русной инфекции (СПВИ) Вероятно,
это заболевание связано с интраэпи-
телиальной лис- и неоплазией. В 1
стадии СПВИ в процесс вовлекается
верхняя треть эпидермиса, во И стадии
поражаются нижние эпидермиса.
Плоскоклеточная карцинома in situ
(форма боуэноидного папулсза) аноге-
нитальной области и полового члена
Рнс. 14.2. Обыкновенная бородавка на ла-
донной поверхности кисти.
Рис 14.3. Плоские бородавки на тыльной
поверхности кисти.
клинически напоминает СПВИ, но
вовлекает сразу весь эпидермис (13,
29. 45).
Бородавки Батчера напоминают
кожный рог или представлены длин-
ными нитевидными папулами. Они
появляются на верхних конечностях и
пальцах после порезов.
Нитевидные бородавки представляют
собой длинные нитевидные папулы на
коже век, лица и шеи. Много не-
удобств доставляют нитевидные боро-
давки, локализующиеся в области бо-
313
Рис. 14.4. Подошвенные бородавки
роды у мужчин, где они. как правило,
устойчивы к терапии при том, что
дещруктивные методы лечения на ли-
пе нежелательны из-за риска образо-
вания рубцов.
Око тоиогтевые бородавки располага-
ются по бокам ногтевого ложа и не-
редко врастают в кожу под свободным
кршм ногтя, повреждая гипонихий и
ногтевое ложе, что может привести к
локальной дистрофии попей.
Околопоггсвые бородавки в наи-
большей степени подвержены рециди-
вам. так как инфицированная ткань
нс только располагается по периферии
ногтевой пластинки, но и способна
проникать за нее. 11ередко приходится
удалять и часть ногтевой пластинки.
Следует помнить, что ВПЧ типа 16
может быль причиной око. онопевого
плоскоклеточного рака.
Подошвенные бородавки — одно из
наиболее распространенных заболева-
ний человека. Особенно много непри-
ятных ощущений доставляют подо-
швенные бородавки, локализованные
на участках давления — на пятках и в
метадорсальных областях подошвы,
так как причиняют боль при ходьбе
(рис. 14.4). Чаше всего они представ-
ляют собой грубые кератотические
плоские папулы с точечными черными
вкраплениями, а по периферии имеют
валик утолщенной кожи. Koi да мно-
жественные элементы сливаются в од-
ну большую бляшку, бородавка выгля-
дит. как мозаика. Другой тип подо-
швенных бородавок — myrmecia — ха-
рактеризуется глубоким эндофитным
проникновением в ткани. У пациентов
с постоянным гипергидрозом подо-
швенные бородавки, как правило, бы-
стро распространяются и устойчивы к
терапии.
Диогенита, ьные бородавки представ-
ляют собой гиперпластические обра-
зования, напоминающие цветную ка-
пусту (остроконечные кондиломы) ли-
бо плотно сидящие папулы и кера-
тотические высыпания, похожие на
вульгарные бородавки.
Остроконечные кондиломы — фиб-
роэпитслиальные образования на по-
верхности кожи и слизистых оболоч-
ках с гонкой ножкой или широким
основанием, имеющие вид единичною
узелка или множественных эпители-
альных выростов, напоминающие пе-
тушиные гребни или цветную капусту
У мужчин кондиломы располагаются
в области крайней плоти, на головке
полового члена, эндоуретрально. в пе-
риапалыюй области и иногда даже в
уголках рта (рис. 14.5). а у женщин —
прежде всего на участках, подвержен-
ных мацерации: на малых половых
губах, во влагалище, на шейке матки,
в устье уретры и в перианальной об-
лает.
Исследования, проведенные в пос-
ледние годы, свидетельствуют о том.
что у 85 % пациенток с типичными
кондиломами вульвы и промежности
имеются дополнительные очаги ВПЧ-
инфекции во влагалище или на шейке
матки, и почти у каждой четвер-
той из них выявляют ассоцииро-
ванные с ВПЧ-инфекцией заболева-
ния — цервикальные интраэпители-
альные неоплазии [1. 16].
Остроконечные кондиломы не всег-
да являются следствием полового кон-
такта. Тем нс менее такие образования
в области потовых органов или задне-
го прохода у детей могут быть при-
знаком сексуального опыта.
Цервикальные кондиломы по. разде-
ляют на папилломатозиые образова-
ния с выраженным экзофи тым рос-
том и плоские и инвертированные
(внутриэпителиальные образования) е
эндофитным ростом. Два последних
варианта представляют наибольшую
314
Рнс. 14.5. Остро конечные кондиломы в псрианальной области (а) и на полоном члене
(6J.
сложность для диагностики, поскольку
их трудно заметить невооруженным
глазом и к тому же отсутствуют четкие
микроскопические изменения эпше-
лия. В этом случае проводят колыю-
скопическис исследования и апплика-
ции 5 % раствором уксусной кислоты,
с помощью которого инвертирован-
ные и плоские кондиломы визуализи-
руются в виде белых бляшек.
Во время беременности кондиломы
увеличиваются в размерах и могут под-
вергаться распаду. В литературе опи-
саны даже случаи летального исхода в
результате сепсиса и кровотечения.
После родов большинство кондилом
спонтанно регрессирует.
Плотно сидящие папулы и кератоти-
ческие аногенитальные бородавки обыч-
но локализуются на стволе полового
члена. В отличие о г остроконечных
кондилом, которые часто увеличива-
ются в размерах вследствие экзофит-
ного или эндофитного роста, плотно
сидяшис папулы имеют тенденцию ос-
таваться мелкими Свежие мелкие пят-
нистые или слегка возвышающиеся
аногенитальные бородавки определя-
ются на видимо здоровой коже поло-
вого члена после смазывания 5 % рас-
твором уксусной кислоты и осмотра с
помощью лупы. Гистологическое ис-
следование выявляет признаки конди-
ломы или внутриэпидермальной неоп-
лазии.
Почти у половины мужчин — поло-
вых партнеров женщин с плоскими
аногенитальными бородавками или
внутриэпидермальными неоплазиями
на шейке матки — выявляли тс же об-
разования, причем только после сма-
зывания полового члена 5 % раство-
ром уксусной кислоты [13].
Боуэноидиый папулез проявляется
множественными мелкими, веррукоз-
ными или напоминюшими вельвет
пигментированными папулами в ано-
генитальной области у молодых лю-
дей. Гистологическая картина соответ-
ствует карциноме in situ, напоминаю-
щей болезнь Боуэна. Доброкачеш вен-
ная природа боуэноидного паиулеза
сейчас под вопросом, так как заболе-
вание индуцируется канцерогенным
ВПЧ типа 16.
Гигантская кондилома Бушке—Ле-
венштайна может располагаться на
стволе полового члена, в области ве-
нечной борозды, вульвы и в периа-
нальной области. Вначале появляются
мелкие папилломы, которые быстро
растут, сливаются и образуют очаг по-
315
ражения с широким основанием, ве-
гетациями с мацерируюшей поверх-
ностью. Характерной особенностью
гигантской кондиломы являются ее
прогрессирующий рост с деструктив-
ными изменениями подлежащих тка-
ней и рецидивирующее течение.
Папилломатоз вульвы — другая раз-
новидность аногенитальных борода-
вок, сравнительно недавно описанная
в литературе. Заболевание представле-
но зернистыми (напоминающими
вельвет или булыжную мостовую) эле-
ментами в области вульвы. При гис-
тологическом исследовании обнару-
живается койлоцитоз, а с помощью
и.ммуно!истохимических методов —
антиген ВПЧ.
На основании данных литературы и
результатов собственных исследова-
ний G. Gross и G. von Krogh [27]
предложили классификацию клини-
ческих форм аногенитальной ВИЧ-ин-
фекции и ассоциированных с пси за-
болеваний.
Аногенитальная BH’I-инфскция и ассо-
циированные с ВИЧ заболевания
ВПЧ-инфекция
I Развернутые клинические формы
(видимые невооруженным глазом
или при наличии соответствующей
симптоматики):
• бородавки (остроконечные кон-
диломы. плоские кондиломы,
обыкновенные бородавки);
• симптоматические внутриэпите-
лиальные неоплазии (ВН), при
которых на ранних стадиях i исто-
логически определяют койлоци-
тоз, дискератоз при отсутствии
дисплазии (плоские кондиломы)
2. Субклинические формы (выявляе-
мые только при кольпоскопии и/
или цитологическом или гистологи-
ческом исследовании) — бессимп-
томные ВН на ранних стадиях, при
которых выявляют койлоцитоз, дис-
кератоз при отсутствии дисплазии
(плоские кондиломы).
3. Латентные формы (отсутствие мор-
фологических или гистологичских
изменений при обнаружении ДНК
ВПЧ).
Заболевания, ассоциированные с ВПЧ
1 Клинические и субклинические
формы:
• ВН на ранних стадиях — слабо-
выраженная дисплазия, (+/-) кой-
лоцитоз, дискератоз (I стадия ВН);
• ВН па поздних стадиях — выра-
женная дисплазия, (+/—) койло-
цитоз, дискератоз (II стадия ВН);
• ВН па поздних стадиях — тяже-
лая дисплазия или карцинома in
situ. (+/-) койлоцитоз, дискера-
тоз (III стадия ВН).
2. Микроинвазивная плоскоклеточная
карцинома:
• клинически выявляемые призна-
ки;
• субклиннческос течение, при ко-
тором симптомы невозможно за-
метить невооруженным глазом;
бессимптомное течение, выявляю-
щееся только при цитологичес-
ком и гистологическом исследо-
вани и;
• латентное течение — отсутствие
морфологических и гистологи-
ческих изменений при обнаруже-
нии ДНК ВПЧ методом молеку-
лярной гибридизации
3. Внутриэпителиальная неоплазия
(ВН).
В подавляющем большинстве слу-
чаев манифестные формы ВПЧ-ин-
фекции сочетаются с другими заболе-
ваниями, передающимися половым
нулем (ЗППП). Это обусловлено ря-
дом факторов (социальные, инфекци-
онные), связанных с ассоциацией
ЗППП, а также с изменением иммун-
ного статуса.
Наиболее существенным является
влияние ассоциированных с ВПЧ ин-
фекций урогенитального тракта, хла-
мидиоза, микоплазмоза, цитомегало-
вирусной и герпетической инфекций,
дисбиотических состояний. Результа-
том их воздействия на течение
ВПЧ-инфекции являются х-ронизация
316
процесса, формирование стойких и,
как правило, уже нсспецифическггх
воспалительных изменений со сторо-
ны урогенитального тракта и значи-
тельные трудности в проведении тера-
певтических мероприятий.
В течение мношх лет обсуждалась
возможная связь неоплазий шейки
матки с ЗППП. В группе женщин с
инвазивным раком шейки матки от-
мечена более высокая частота выявле-
ния неспенифичсской микрофлоры,
включая трихомоноз и гарднсрсллсз.
Рассматривалась также возможная
канцерогенность бледной трепонемы,
гонококков, хламидий, вируса просто-
ю герпеса тина 2. цитомегаловируса и
ВПЧ. Эпидемиологические исследова-
ния убедительно показали, что неос-
поримым фактором риска возникно-
вения предраковых изменений и рака
шейки матки является именно гени-
тальная ВПЧ-инфекция [13, 27. 33|.
Сопутствующие ВПЧ-инфскиии забо-
левания половых путей могут оказы-
вать влияние на течение ранних ста-
дий неоплазий и не влияют на уже
возникший рак шейки матки.
Экстракутанные проявления ВПЧ
инфекции обнаруживают не только и
аногенитальной области, но и в по-
лости рга, гортани, в носу и на конъ-
юнктиве.
В 1965 г. A Archard и соавт. [3]
описали необычную локализацию фо-
кальной эпителиальной гиперплазии в
полости рта у детей в Индии. Заболе-
вание характеризовалось множествен-
ными несливающимися папулами па
поверхности слизистых оболочек губ,
щек и десен. Подобные образования
редко встречаются у представителей
европеоидной расы и вызываются
ВПЧ типа 13.
Цвету ищи папилломатоз полости рта
представлен белыми вегетирующими
(напоминают цветную капусту) бляш-
ками па слизистой оболочке рта у
пожилых людей. Является ли это за-
болевание веррукозной карциномой с
самого начала или веррукозная гипер-
плазия может трансформироваться в
рак, пока нс известно.
Папилломы гортани могут распро-
страняться и трахею, бронхи и ткань
легкого. Симптомы заболевания вклю-
чают охриплость голоса или афонию,
затруднение дыхания Это заболевание
встречается у младенцев и взрослых
людей, но редко наблюдается у под-
ростков и обычно вызывается ВПЧ
типов 6 и 11. Заражение происходит
при прохождении через родовые пути.
Веррзциформная эггилермодисплазня
(ВЭ) впервые была описана Ф Леван-
довским и В.Лутцем в 1922 г. ВЭ —
редкий пожизненный дерматоз, харак-
теризующийся персистенцией и рсф-
рактерностью вирусов и проявляю-
щийся в виде диссеминированных
плоских бородавчатых высыпаний и
гипср- или гипопигментированных
пяген.
В патогенезе ВЭ участвуют вирус-
ные, генетические, иммунные и другие
факторы. К ВЭ имеет отношение по
меньшей мере 23 типа ВПЧ. Предпо-
лагается аутосомно-реиессиннын путь
наследования. При этом у 10 % боль-
ных с ВЭ родители состоят в кровно-
родственном браке. Пожизненное но-
сительство ВПЧ-инфекции является
результатом дефектов клеточного им-
мунитета. Примерно у трети больных
кожные проявления ВЭ, локализован-
ные на открытых участках (лицо, шея
и верхние конечности), подверженных
воздействию солнечных лучей, малиг-
низируются [32. 33[.
ВЭ поражает детей и молодых лю-
дей и проявляется в виде диссемини-
рованных плоских верруциформных
папул и эритематозных пгггер- или
гипопигментированных пятен, напо-
минающих отрубсвидньгй лишай. Пят-
на покрыты мелкими чешуйками,
имеют тенденцию к слиянию в бляш-
ки с полициклическими границами,
напоминающими псориатические эле-
менты. Высыпания локализуются на
лице, шее, туловище, верхних конеч-
ностях, а ладони, волосистая часть
головы и слизистые оболочки, как
правило, остаются свободными. В слу-
чае малигнизации злокачественные
новообразования носят множествсн-
317
ный характер и протекают по типу
болезни Боуэна, инвазивного плоско-
клеточного рака либо реже базалиом
Плоскоклеточный рак у больных с ВЭ
редко метастазирует, если только ра-
нее пациент не подпер!алея рентгено-
терапии.
Высыпания никогда не регрессиру-
ют спонтанно и почти всегда устой-
чивы к терапии.
Диагностика ВПЧ-инфекции у боль-
шинства пациентов не представляет
особой сложности, так как во многих
случаях бородавки видны невооружен-
ным глазом. При поражении влагали-
ща и шейки матки могут потребовать-
ся дополнительные исследования: ко.чь-
поцитодиагностика но Папаниколау,
гибридизация in situ и гистологическое
исследование биоптатов.
При изучении препаратов, окра-
шенных по Папаниколау. обращают
внимание на специфический комплекс
признаков, характеризующих ядро и ци-
топлазму эпителиальных клеток (коп-
лоцитарпая атипия клеток), обусловлен-
ных цитопатичсскп.м действием ВПЧ
Койлонит представляет собой крупную
круглую эпителиальную клетку с пик-
нот ическими ядрами и выраженной
перинуклеарной зоной просветления с
многочисленными вакуолями в цито-
плазме
Существуют определенные труднос-
ти идентификации классической ВПЧ-
инфекции, проявляющейся в виде до-
брокачественных элементов (плоские
кондиломы, субклппические формы)
и античных эпителиальных измене-
нии, ассоциированных с ВПЧ. Как
правило, при поражениях, связанных
только с ВПЧ. отмечается выражен-
ный акантоз с менее характерным дис-
кариозом, чем при дисплазии, инду-
цированной сопутствующей инфек-
цией. В последнем случае, наоборот,
при нарастании диспластических про-
цессов выраженность койлоиитарнон
атинии уменьшается. При предрако-
вой неоплазии шстологически выяв-
ляют атипичные митозы и ядра во всех
слоях эпителия, при простой диспла-
зии, индуцированной ВПЧ низкого
онкогенного риска. — диплоидную или
полиплоидную ДНК, в высыпаниях,
вызванных ВПЧ. высокого онкогенно-
го риска — анеуплоидию. В случае ма-
лигнизации появляются следующие
признаки: ядсрно-цитоплазматичсское
отношение изменяется в сторону уве-
личения последней; появляются дне-
кератотичсскис клетки; наблюдают-
ся явления плеоморфизма; выявляется
анаплазия клеточных элементов; по-
являются незрелые эпителиоциты. По-
следние имеют классические призна-
ки малигнизапии — базофилию цито-
плазмы эпителиоцита и увеличение
объема ядер, содержащих атипичный
хроматин.
G. Gross и соавт |26| описали мор-
фологические изменения эпителия
при боуэноидном папулезе. Отмечены
гипер- и паракератоз, Гранулез, ваку-
олизация кератиноиитов в сочетании
с акантозом, папилломатозом и вос-
палительными инфильтратами в дер-
ме. Характерны койлоциты и выявление
ВПЧ-антигсна внутри ядер эпителио-
цитов. В акантотичсском эпидермисе
видны признаки атинии, патологичес-
кие митозы и местами диспластичес-
кие эпителиоциты с гипер.хро.мными
ядрами в эпителии.
Тем не менее только морфологичес-
ких исследований для выявления ин-
фекции может быть недостаточно.
При мало- или асимптомных формах
заболевания целесообразно использо-
вать метод полимеразной цепной ре-
акции (ПНР), позволяющий выявить
антигены ВПЧ в тканях практически
в 100 % случаев Кроме того, диагнос-
тика с помощью метода ПЦР помогает
прогнозировать течение болезни. Так.
находки ДНК ВПЧ высокого онкоген-
ного риска дают основание предпола-
гать, что клетки эпителия, скорее все-
го, могут подвергнуться злокачествен-
ному перерождению. Напротив, об-
наружить только ДНК ВПЧ низкого
онкогенного риска при раке шейки
матки удается очень редко.
318
14 4. Лечение ВПЧ-инфекции
Основные принципы В связи с тем что
специфических противовирусных пре-
паратов и вакцин, уничтожающих
ВПЧ, пока нет, считают, что полнос-
тью удалить вирус из организма не-
возможно. Поэтому из всех существу-
ющих на сегодняшний день методов
удаления обыкновенных и аногени-
тальных бородавок ни один не явля-
ется совершенным. Задача терапии —
устранение клинических и субклини-
ческих форм ВПЧ-инфекнии.
Для того чтобы лечение было эф-
фективным. оно должно быть строго
индивидуальным и нередко отвечать
пожеланиям самого пациента. Кроме
того, важно помнить, что терапевти-
ческие и особенно хирургические ме-
тоды могут причинить больший вред,
чем сами по себе бородавки Напри-
мер, глубокая деструкция подошвен-
ных бородавок (прежде всего лазер-
ная и электрохирургнческая) способна
спровоцировать образование рубцов на
стопе, которая постоянно подвергается
нагрузкам при ходьбе. Поэтому иногда
наидучший подход в этом случае — от-
каз от применения подобных методик,
тем более что при отсутствии лечения
возможны следующие варианты разви-
тия собы 1 ий: бородавки могут разре-
шаться самостоятельно, оставаться без
изменений или прогрессировать. Безус-
ловно, в последнем случае врач обязан
использовать весь арсенал имеющихся
методов.
Другая проблема — рецидивы боро-
давок даже после качественной де-
струкции. Они могут возникнуть как
после удаления длительно существую-
щих бородавок, ранее безуспешно ле-
ченных, так и после устранения све-
жих элементов, никогда не леченных.
В первом случае рецидив возникает,
вероятно, вследствие локального им-
мунодефицита или реактивации ВПЧ,
а во втором он, по-вилн.мо.му. связан
с продолжающейся персистенцией ин-
фекции и развитием новых элементов.
Поэтому лечение, особенно при реци-
дивирующих бородавках, должно вклю-
чать не только их разрушение тем или
иным способом, но и стимуляцию
противовирусного иммунитета. Всегда
следует принимать во внимание воз-
можность персистенции вируса при
отсутствии каких-либо клинических
проявлений. Наиболее актуальны ре-
цидивы аногенитальных бородавок,
которые возникают вследствие указан-
ных выше причин либо если не со-
блюдены следующие правила.
♦ Обязательно следует выявлять и ле-
чить больных с аногенитальными
бородавками (и их половых партне-
ров) и другими ЗППП.
♦ Необходимо обследовать женщин с
ВПЧ-инфекцией аногенитальной
области на цервикальную внутри-
эпителиальную неоплазию (ЦВН) с
применением кольпоцигодиагнос-
1ИКИ.
♦ Следует постоянно наблюдать за
очагами ЦВН дчя своевременного
выявления их прогрессирования или
развития микроинвазивной карци-
номы.
♦ Необходимо активно лечить аноге-
нитальные бородавки и неоплазии
на ранних стадиях, протекающих с
развернутой клинической картиной,
а также неоплазии на поздних ста-
диях и плоскоклеточный рак.
♦ Следует рекомендовать пациентам
использовать презервативы и избе-
гать случайных половых связей
дчя предотвращения инфицирова-
ния (и реинфниирования) ВПЧ и
возбудителями других ЗППП.
Деструктивные методы лечения. Хи-
рургическое иссечение производят глав-
ным образом при подозрении на ма-
лигннзанию бородавок В этом случае
выполняют их широкое иссечение, что
нередко сопровождается сильным кро-
вотечением. Подобную операцию луч-
ше производить в условиях хирурги-
ческого кабинета.
Бородавки и прилегающие здоровые
ткани обрабатывают спиртовым рас-
твором бетадина и обезболивают. Ис-
сечение бородавки производят скаль-
пелем в виде эллипса. Удаленный эле-
319
Рис. 14.6. Удаление подошвенной бородавки с помощью кюретки.
Объяснение в тексте.
мент направляют на гистологическое
исследование, а образовавшуюся рапу
ушиваюг несколькими швами. В це-
лом иссечение производят в крайнем
случае из-за высокого риска образова-
ния 1рубы.Х рубцов.
Кюретаж. Единичные, крупные бо-
родавки. главным образом подошвен-
ные, можно удалить с помощью кю-
ретки [1!|. Пациента укладывают на
живот с согнутой в коленном суставе
ногой так. чтобы полотна стопы рас-
полагалась горизонтально на поверх-
ности кушетки Эго значительно об-
дсгчаст подход к подошвенной боро-
давке (рис. 14.6, а). На бородавку и
окружающую кожу наносят дезинфи-
цирующий водный раствор бсталина.
С помощью инсулинового шприца
производят инъекцию анестетика в ос-
нование бородавки. Введенный рас-
твор анестетика облегчает отделение
6opoj авки от нижних слоев кожи
Врач удерживает ручку кюретки в
руке подобно ножу при чистке карто-
феля и устанавливает ее перпендику-
лярно коже, большим и указательным
пальцами свободной руки растягивает
кожу в области бородавки, затем скоб-
лящими движениями с небольшим
давлением острого края кюретки на
ткань бородавки начинает ее удаление
(рис. 14.6, 6). После завершения про-
цедуры на месте элемента остается
аккуратная круглая кровоточащая ран-
ка (рис. 14.6. в). Для гемостаза можно
воспользоваться элсктрокаутсром. ко-
торый уничтожит остающиеся фраг-
менты бородавки. Завершается опера-
ция наложением сухой повязки. Пол-
ное заживление обычно наблюдащея
через 2—3 нед.
Электрохирургия. Отдельные мелкие
(менее 5 мм в диаметре) бородавки
удаляют за один раз. Операционное
поле обрабатывают антисептиком (ча-
ще всего водным раствором бсталина)
и проводят местную анестезию 1—2 %
раствором лидокаина или другим
анестетиком. При множественных бо-
родавках используют проводниковую
анестезию.
Используют один из режимов
элсктрохирургии (резание, фульгура-
ция, коагуляция) либо их комбина-
цию, а разрушенные ткани удаляют
ножпипами или кюреткой. Если бо-
родавки появились давно, можно при-
менить комбинированную терапию,
как показано на рис. 14.7.
Наложение повязки после удаления
мелких элементов нс обязательно —
достаточно прижечь рапки фукарпи-
ном или 5 % раствором калия перман-
ганата. Заживление происходит в те-
чение 5—14 дней, присоединение вто-
ричной инфекции и образование гру-
бых рубцов возникают очень релко.
Рецидивы могут происходить вслед-
ствие недостаточно глубокой деструк-
ции бородавки или неполного удале-
ния разрушенной ткани.
320
Рис. 14.7. Этапы удаления обыкновенных бородавок.
а - яо операции; б — электрофульгурация, в — удаление струпа ножницами или кюреткой; г —
рана на месте удаленной бородавки, а — криодеструкция раневого ложа жидким азотом; е —
обработка раны фукорцином.
21 — 7390 Ахтяиои
321
Глубокие бородавки (чаше всего по-
дошвенные) с выраженным гиперке-
ратозом удаляют следующим образом.
Вначале бородавку увлажняют марлей,
смоченной водой, чтобы увеличить со-
держание воды в утолщенном роговом
слое В противном случае осуществить
испарение (вапоризацию) бородавки
коагулятором довольно трудно. Аль-
тернативой предварительному увлаж-
нению бородавки яалястся введение
электрода глубоко в бородавку. При
активации ткань на кончике элекгрода
начинает пузыритгоя, после чего его
вынимают и затем повторно вводят в
другие участки бородавки. По завер-
шении коагуляции обугленную ткань
удаляют с помощью марли или мани-
кюрных ножниц. Бородавки крупных
размеров следует удалять слон за сло-
ем, чередуя коагуляцию с удалением
обугленных тканей.
При выполнении процедуры важно
помнить основное правиле образова-
ние пузыря в основании бородавки
является ключевым моментом качест-
венно произведенной электрокоагуля-
ции. После того как вся ткань боро-
давки удалена, включая пупырь. опе-
рацию заканчивают наложением сухой
повязки. Рана заживает в течение 4—
6 нед (в зависимости от глубины де-
фекта) с образованием рубца. Иногда
рубец становится гипертрофическим,
но в течение 3—6 мес сглаживается и
размят чается
Недостатком электрохирургических
методик являются болезненность и об-
разование дыма с неприятным запахом
горелого мяса во время процедуры.
Поэтому возникает необходимость в
анестезин, использовании вакуум-
экстрактора дыма и применении за-
щитных масок для персонала Кроме
того, после э.чскгрохирургического уда-
тения крупных бородавок могут обра-
зоваться грубые послеоперационные
рубпы.
Криодеструкцию бородавок произ-
водят различными криогенами, преж-
де всего жидким азотом. Подробнее
методы криодеструкции описаны в
главе 7.
Криодсструкция плоских бородавок
осуществляется легким коротким (в те-
чение 3—5 с) воздействием жидкого
азота. Несколько более длительная
(5—15 с) экспозиция требуется для
криолеструкиии мелких остроконеч-
ных кондилом.
Перед процедурой удаления аноге-
нитальных, обыкновенных и подош-
венных бородавок среднего и крупно-
го размера на элементы вначале нано-
сят глицерин и затем подвергают их
криолеструкиии методом “камыша”
или зонда. В первом случае экспози-
ция составляет 20- 40 с, во втором —
10—15 с. В обоих вариантах предус-
мотрен двойной цикл замораживания-
оттаивания. При этом замораживанию
подвертаюг не только саму бородавку,
но и видимо здоровую кожу на рас-
стоянии 1—2 мм от границ элемента.
Поскольку ткань бородавки во время
процедуры будет прилипать к нако-
нечнику, желательно ее слегка (на не-
сколько миллиметров) приподнять,
как бы отделяя от глубоких слоев ко-
жи В качестве альтернативы контакт-
ным методам криолеструкиии жидкий
азот можно применить методом от-
крытого спрея, распыляя его по по-
верхности бородавки в течение 10—
15 с до полного замораживания. Ос-
новным принципом любого метода
криодеструкции считается образование
пузыря пол основанием бородавки.
Как показывают опыт пашен рабо-
ты и данные литературы [2, 5, 22, 24],
эффективность криолеструкиии боро-
давок варьирует в широких пределах
(от 12 до 79 %). Поэтому для получе-
ния стабильных хороших результатов
криовоздействие комбинируют с дру-
гими методами лечения.
Лазерная хирургия. С помощью СО2-
лазера достигается глубокий деструк-
тивный эффект, а неодимовый лазер
к тому же оказывает выраженное ге
мосгагическое действие Помимо того
что лазерное излучение испаряет бо-
родавку. оно оказывает токсическое
действие на ВПЧ и поэтому оптималь-
но для удаления цервикальных внут-
риэпителиальных неоплазий. По дан-
<
с
(
3
I
I
1
1
I
>
(
I
<
J
I
I
J
<
J
I
322
ным VI Bullet и соавт. 110). у 81 %
больных с аногенитальными бородав-
ками после терапии СО2-лазером на-
стилала стойкая ремиссия, длившаяся
более 8 мсс. Более того, метод позво-
ляет предотвратить рецидивирование
примерно у 40 % больных с любыми
проявлениями ВПЧ-инфекини. Лазер-
ное воздействие также является мето-
дом первого выбора при лечении бе-
ременных женщин с остроконечными
кондиломами даже на 28—35-й неделе
беременности. У большинства из них
положительный результат отмечают
уже после первого сеанса. Каких-либо
осложнений в родах или у новорож-
денных не выявлено. Наш опыт пока-
зывает. чю лазерное воздействие все
же имеет ряд недостатков: длительное
время заживления, вероятность.обра-
зования грубых рубнов и высокая сто-
имость процедуры. Мы рекомендуем
лазерное удаление бородавок в том
случае, если они устойчивы к другим
деструктивным методам терапии.
Химические препараты с прижшаю-
пшм эффектом. Химические агенты,
применяемые для прижигания борода-
вок, включают растворы кислот, ще-
лочей и солей. Среди них можно от-
метить ферезол, перекись водорода,
раствор хингамипа. кантаридин, фор-
мальдепы и глутаральдегид, салици-
ловую, молочную, азотную, уксусную
и трихлоруксусную кислоты, а также
комбинированный препарат солко-
лерм Терапия этими препаратами по-
казана пациентам, имеющим 20 и
более бородавок на одной руке пли
ноге, либо в случае крупных борода-
вок. когда удаление лазером, крио-
или электрохирургическими методами
может привести к образованию грубых
рубцов [4. 8. 13, 31, 41]. Преимуще-
ством большиншва прижигающих хи-
мических средств является относи-
тельная безболезненность при нанесе-
нии на кожу, что особенно важно при
лечении детей
К сожалению, легкодоступная и,
как правило, недорогая химическая
деструкция бородавок не всегда при-
водит к желаемому результату, не ли-
шена побочных эффектов и к тому же
требует длительною применения (в те-
чение недель и даже месяцев). По-
скольку прижигающие агенты не ока-
зывают специфического действия на
инфицированные вирусом клетки, их
следует применять очень осторожно,
чтобы нс разрушить окружающие
ткани.
Салициловая кислота (СК) оказыва-
ет выраженное кератолитическое дей-
ствие и входит в состав многих средств
для лечения бородавок, концентрация
СК в которых составляет от 10 до
60 %. В качестве примера приводим
пропись лака:
Яр..- Ac. Salicylici 3,0
Collodii elastici 30,0
MDS. Наносить лак точно на боро-
давку
В этот лак также можно добавить
5—10% молочной кислоты иди вос-
пользоваться официальными пре-
паратами. содержащими более кон-
центрированную СК: DuoFilm (16,7%
СК), DuoPlant (27 % СК). Occlusal
(40 % СК). Кроме того, эффективен
раствор "Колломак” (20 % СК и 5%
молочной кислоты).
Для усиления проникновения СК в
бородавки с выраженным гиперкера-
тозом их следует распарить в теплой
воде в течение 5 мин и удалить омер-
твевшие ткани с помощью пемзы, а
затем закрыть пластырем. Препараты
наносят на поверхность бородавки 2
раза в сутки в течение 5—7 дней. Если
есть воспхзсние. лечение прекращают
на 3—4 сут, а затем при необходимости
проводят повторный курс.
Эффективность лечения СК зависит
от локализации бородавок. По данным
литературы |36], после 3-месячной те-
рапии полная регрессия бородавок,
расположенных на верхних конечнос-
тях, наблюдается в 67 % случаев, еди-
ничных подошвенных бородавок — в
84 % и мозаичных — в 45 % случаев.
Трихлоруксусная кислота. Терапев-
тическое действие концентрированной
(50-90 %) трихлоруксусной кислоты
(trichloracetic acid — ТСЛ) связано с
21*
323
химической деструкцией ткани боро-
давки. Эффект разрушения достигает-
ся в момент, когда бородавка и окру-
жающая ее ткань белеют.
Остроконечные кондиломы на наруж-
ных половых органах прижигают ТСА
I раз и 5—7 дней в течение 4—6 над.
В этом режиме положительные резуль-
таты лечения составляют 80 %. Срав-
нивая аппликации ТСА с действием
жидкого азота, исследователи |2, 24]
отметши одинаковую эффективность
обеих методик. Для разрушения кон-
дилом с помощью ТСА было необхо-
димо н среднем 4—6 процедур. Реци-
дивы отмечены у 39 % больных.
ВИЧ-инфекция в области шейки
матки. Результаты лечения при ано-
генитальных бородавках шейки матки
варьируют в широких пределах. Так.
одни авторы [9] не отмстили сущест-
венных различий между воздействием
ТСА и плацебо, а другие [34] после
1—4 процедур с применением ТСА
наблюдали разрушение аногениталь-
ных бородавок у 81 % пациенток (ка-
чество терапии при этом оценивали
по наличию койлоцитов)
При крупных бородавках, особенно
подошвенных, хемодеструкцию ТСА
выполняют следующим образом. Ги-
псркератотнчсские наслоения элемен-
та срезают острыми ножницами, затем
наносят ТСА и закрывают бородавку
пленкой Через 5—7 дней пленку сни-
мают и кюреткой удаляют мертвые
1кани. Курс лечения ТСА может нро-
должат1>ся несколько недель.
Эффективность разрушения боро-
давки концентрированным раствором
ТСА можно определить простым спо-
собом Бородавку сжимают с обеих
сторон; если при этом пациент ощу-
щает боль, бородавка еще не разруше-
на. если боли нет, лечение проведено
успешно (рис. 14.8).
Основные побочные эффекты после
обработки ТСА — локальная болез-
ненность и образование язв. Послед-
нее чаще наблюдают при нанесении
концентрированных растворов ТСА на
бородавки в области половых органов
Кантаридин выделяют из Lytta vesi-
Рис. 14.8. Метод определения 3<|m|>ckiiib-
ности лечения
catoria, известного также как '‘шпан-
ская мушка”. Кантаридин не оказыва-
ет прЯМОГО ПРОТИВОВИРУСНОГО дейст-
вия, но ингибирует митохондрии эпи-
дермальных клеток, что приводит к их
гибели, акантолизу и формированию
пузыря [35].
В современных препаратах для уда-
ления бородавок кантаридин обычно
комбинируют с другими ингредиента-
ми, например с подофиллином и са-
лициловой кислотой (Canthacur и Сав-
thacur PS).
Коллоидный раствор кантаридина
наносят непосредственно па бородав-
ку с помощью аппликатора После
этого бородавку закрывают лейкоплас-
тырем на 24 ч. Пузырь обычно фор-
мируется в течение 24—48 ч и зажи-
вает нс позднее чем через I нед. нс
оставляя рубца. Повторное нанесение
препарата при необходимости реко-
мендуется производить через 1—3 нед.
Бородавки исчезают в 80 % случаев,
причем метод одинаково эффективен
как при обыкновенных, так и при
подошвенных и околоногтсвых боро-
давках.
Солкодерм — водный раствор орга-
нических кислот (уксусной, щавелевой
и молочной) и ионов металлов с азот-
ной кнелоюй. Показаниями к приме-
нению солкодсрма являются обыкно-
венные и подошвенные бородавки,
аногенитальные бородавки, а также
себорейные и актинические кератомы
В отличие от других прижигающих
химических препаратов этой группы
солкодерм оказывает точно ограни-
ченное местное воздействие на пато-
логически измененную ткань без по-
вреждения окружающей ткани В мо-
мент нанесения препарата на бородав-
324
ку она белеет, затем высыхает и тем-
неет, после чего отторгается самосто-
ятельно. Процесс заживления непро-
должителен, а осложнения (вторичная
инфекция или рубцевание) возникают
редко.
Солкодерм наносят на пораженное
место с помощью стеклянного капил-
ляра по 0.05—0,1 мя; при этом за одну
процедуру можно обработать не более
5 см* кожи. На наш взгляд, солкодерм
оптимален для прижигания остроко-
нечных кондилом, так как в этом слу-
чае обычно требуется минимальный
расход препарата Для удаления мно-
жественных или крупных обыкновен-
ных и подошвенных бородавок его
требуется намного больше, поэтому
стоимость лечения резко возрастает
Цитостатические препараты Подо-
фи.иин — субстанция. полученная из
растения Podophyllum pellalum L., рас-
тущего в Северной Америке и Гима-
лаях. используется для лечения аноге-
нитальных бородавок в виде 10—25 %
спиртовою раствора. Цитостатический
механизм подофиллина обусловлен
его соединением с аппаратом микро-
трубочек клетки, подавлением мито-
тической активное! и и транспорта
нуклеиновых кислот, в результате чего
происходит ингибирование синтеза
ДНК и деления клетки.
Препарат наносят на кондиломы 1 —
2 раза в неделю в количестве не более
0,5 мл на одну процедуру (пациенту
следует избегать попадания воды на
обработанный участок в течение 4—
6 ч после процедуры); максимальная
продолжительность лечения 5 нед.
Полный регресс аногенитальных бо-
родавок, по данным литературы [42,
44], наблюдается в 32—80 % случаев;
частота рецидивов может досыпать
67%.
Примерно у 10—15% пациентов
длительное воздействие подофиллина
вызывает местные побочные реакции
в пиле контактного дерматита и уль-
исрации. поэтому его нс рекомендует-
ся использовать для удаления ваги-
нальных и цервикальных кондилом
В результате длительного или непра-
вильного применения препарата у
больных могут возникать также и сис-
темные побочные реакции тошнота,
рвота, боль в желудке, диарея, пора-
жение почек, миокарда, печени, UHC
и костного мозга.
Подофил.ютоксин — наиболее ак-
тивная в терапевтическом отношении
фракция подофиллина. Выпускается в
виде 0,25 %, 0,3 % и 0,5 % раствора,
крема и геля. В России 0,5 % раствор
подофиллотоксина продастся под на-
званием “кондилин”. Препарат нано-
сят на кондиломы 2 раза в сутки в
течение 3 дней подряд, затем делают
4-дневный перерыв. Общая продолжи-
тельность лечения не должна превы-
шать 5 нед. Полное разрушение кон-
дилом после применения различных
наружных препаратов, содержащих по-
лофиллотоксин, варьирует от 45 до
58 %, а рецидивы наблюдаются в 33—
91 % случаев |7, 25]
Более высокая степень очистки по-
дофиллотоксина по сравнению с но-
лофпллином практически не отража-
ется на частоте и выраженности по-
бочных реакций. Поэтому рекоменду-
ется применять препарат в количестве
0,2 мл на одну процедуру. Наиболее
характерными побочными эффектами
являются воспаление, образование
эрозий, ожоги и боль, которые наблю-
даются соответственно в 64. 63, 59 и
46 % случаев (25].
Подофиллотокснн, как и подофил-
лин. противопоказан беременным из-
за возможного тератогенного дейст-
вия.
5-Фторграцил — цитостатик, анта-
гонист пиримидина, способный нару-
шать синтез как клеточной, так и ви-
русной ДНК За рубежом производят
два препарата 5-фторурацила для на-
ружного применения — Efudex (эфу-
дскс) и Fluoroplex (флюроплскс). Чаше
всего их применяют при множествен-
ных актинических кераюмах, поверх-
ностных базалиомах (см главу 15).
Препарат также обладает определен-
ной активностью и в отношении ре-
зистентных к традиционным методам
лечения аногенитальных, плоских и
325
вульгарных бородавок. Его применяют
в виде 5 % крема на ночь ежедневно
в течение недели или один раз в не-
делю в течение 10 нед (эффективность
обеих методик одинаковая). Полное
разрушение бородавок составляет 85—
90 %. При аногенитальных бородавках
передней части уретры крем вводят
сразу после мочеиспускания на ночь
в течение 3—8 дней. При этом полное
исчезновение внутриуретральных бо-
родавок отмечено v 90—95 % мужчин
130]
Наряду с высокой эффективностью
5-фторурацил не лишен побочных эф-
фектов, наиболее характерные из ко-
торых — мокнутие эрозии на слизи-
стой оболочке влагалища и уретры у
мужчин — могут привести к образо-
ванию язв с последующей стриктурой
уретры. Препарат противопоказан бе-
ременным.
Б.геомицин — серосодержащий гли-
копептидный цитостатик с противо-
опухолевой, антибактериальной и про-
тивовирусной активностью.
В отличие от других наружных
средств блеомицин не применяют в
виде аппликаций, а вводят непосред-
ственно в ткань бородавки.
Точный терапевтический механизм
действия блеомицина на ВПЧ пока до
конца не выяснен. Известно [37], что
этот препарат связывается с ДНК и
способствует разделению ее нитей,
устраняя при этом пиримидиновые и
пуриновые основания. Повреждение
ДНК особенно заметно в М- и G2-
фазах клеточного цикла. Как полага-
ют, препарат также влияет па синтез
белков, участвующих в апоптозе и не-
крозе эпителиоцитов. Маловероятно,
что блеомицин специфически присо-
единяется к ВПЧ, ноэюму его эффек-
тивность. скорее всего, связана с ци-
тостатическим действием на инфици-
рованные эпителиоциты.
Для удаления обыкновенных боро-
давок в каждую из них вводят 0,1 ЕД
блеомицина в физиологическом рас-
творе. Обшее количество вводимого
препарата за один раз не должно пре-
вышать 2 ЕЛ (этого хватает прибли-
зительно на 10—20 мелких бородавок).
Процедуры выполняют каждые 2—3 нед
до полного исчезновения бородавок.
Из-за резкой болезненности во время
инъекции перед введением цитостати-
ка бородавку лучше предварительно
обезболить кремом ЭМЛА или приме-
нять блеомицин не в физиологическом
растворе, а в растворе анестетика (на-
пример, в 2 % растворе лидокаина).
S. Munn и соавт. ]37] исследовали
эффективность блеомицина при реци-
дивирующих бородавках. Эффектив-
ность 0,1 % водного раствора цитоста-
тика при введении в гкань бородавки
каждые 2 нед зависела от локализации
бородавок. Так, при подошвенных бо-
родавках элементы исчезали в 47—
67 % случаев, при околоногтевых — в
71—94 %, при локализации бородавок
на других участках тела — в 77—95 %.
Полное исчезновение бородавок после
1—2 инъекций отмечали у 68—81 %
больных; при этом образования руб-
цов практически не было.
Наиболее характерными побочны-
ми эффектами блеомицина являются
локальная болезненность и жжение на
месте инъекции в первые 24—72 ч.
Для их уменьшения применяют лед на
10—15 мин 2 раза в сутки в течение
4 дней. При введении препарата в
околоиогтевыс бородавки может раз-
виться дистрофия ногтевой пластинки
Этот риск также можно уменьшить,
если препарат не вводить в матрицу
ногтя.
Блеомицин противопоказан бере-
менным. детям, пациентам с иммуно-
депрессивными состояниями, а также
больным с заболеваниями сосудов.
Из-за того чю при комнатной тем-
пературе препарат портится в течение
24 ч, а стоимость лечения высока.
0,1 % водный раствор блеомицина сле-
дует хранить в морозильнике при
—20 °C в стеклянной таре. Это позво-
ляет сохранить его активным в течение
27 мес.
Иммунотерапия Основной недоста-
ток практически всех методов лечения
ВПЧ-инфекции заключается в том,
что, оказывая цитодеструктивное или
326
аблязивпос действие, они не могут
влиять на первопричину заболева-
ния — ВПЧ Специфических препара-
тов, к сожалению, до сих пор нет.
Известные средства, подавляющие
репликацию вируса простого герпеса
(ацикловир. пенцикловир и т.п ), при
лечении ВПЧ-инфекции оказались не-
эффективными.
Теоретически идеальным .методом
лечения и профилактики бородавок
должна быть вакцина, тем более что
относительно простое устройство ге-
нома ВПЧ. его стабильность и отсут-
ствие генетической вариабельности у
существующих типов вируса делают
эту задачу вполне осуществимой в
ближайшем будущем. И так как пока
не создан препарат, способный пол-
ностью освободить организм от ВПЧ-
иифекиии. известны попытки уничто-
жить вирус с помощью активации про-
тивовирусного иммунитета.
Из имеющихся иммунных препара-
тов, которые применяют с тем или
иным успехом при ВПЧ-инфекции,
следует отметить интерфероны, ими-
кпнмод и изопринозин.
Интерферон Поскольку ВПЧ сохра-
няется в эпителиальных клетках и ис-
пользование деструктивных методов
не защищает oi рецидивов, перспек-
тивным является применение интер-
феронов (ИФН) как в качестве ионо-
терапии, так и в комплексе с другими
методами лечения, тем более что они
не разрушают здоровые ткани.
ИФН являются эндогенными цито-
кинами, обладающими противовирус-
ными. антипролиферативными и им-
муномодулируюшими свойствми. Су-
ществует три основных класса ИФН
лейкоцитарный (Л-ИФН). фибробласт-
ный (Ф-ИФН) и Т-лимфошггарный
(Т-ИФН). ИФН можно применять
местно (внутрь бородавки) и системно
(подкожно, внутримышечно или внут-
ривенно). Установлено, что при ис-
пользовании ИФН в бородавках умень-
шается содержание вирусной ДНК (по
данным ПНР). что коррелирует с кли-
ническим улучшением или исчезнове-
нием поражения 120, 23, 26. 28, 40].
Имеются сведения об использова-
нии для лечения больных с кондило-
мами человеческого Jl-ИФН отечест-
венного производства. Его вводили
внутрь бородавок (под кондилому) в
дозе 100 000—500 000 ME, на курс
3—6 процедур в сочетании с нанесе-
нием на поражения интерфероновой
мази с активностью 40 ME в 1 г.
Л-ИФН можно применять систем-
но и при распространенных пораже-
ниях в сочетании с деструктивными
методами
Эффективность Т-ИФН гораздо ни-
же, чем Л-ИФН и Ф-ИФН, и колеб-
лется от 7 до 57 %. Следует отметить,
что терапия была неэффективной, ес-
ли заболевание длилось бодес года, а
также при иммунодефицитных состо-
яниях. Частота рецидивов после лече-
ния ИФН по данным литературы,
составляет 21 [20], 25 (23J и 33 % [40].
Поскольку эффективность моноте-
рапии ИФН все-таки недостаточно
предсказуема и не очень высока, а
также из-за высокой стоимости лече-
ния этот метод не получил широкого
распространения.
Имиквимод — 1-(2-мстилпропил)-
IH-имидазол |4,5-с]хинолин-4-амин,
также известный как R-837 и S-26308,
ненуклеозилный гетероциклический
амин, является членом нового класса
иммуномодуляторов. Несмотря на то
что в экспериментах in vitro препарат
не обладает прямой противовирусной
активностью, in vivo он усиливает син-
тез клетками, в частности эпителио-
цитами. таких цитокинов, как фактор
некроза опухоли а (ФНО-а, ИФН-а
и ИФН-у), интерлейкины (ИЛ): ИЛ-6,
ИЛ-1а и ИЛ-ip, ИЛ-8. ИЛ-12 (6, 19).
Какие из них отвечают за клиничес-
кий эффект, еще не известно. Можно
предположить что в этом участвует
ИФН-а, так как при введении в бо-
родавку этот цитокин способствует ее
исчезновению. Известно, что ИФН-а
усиливает представление антигена,
увеличивая его экспрессию к главному
комплексу гистосовместимости Кроме
того, ИФН-а может активировать хел-
перныс Т-клетки и таким образом уси-
327
ливать клеточный иммунный ответ.
Тем не менее регресс бородавок после
введения в них инъекций ИФН-а ни-
когда не сопровождался воспалитель-
ной реакцией, которую отмечают при
нанесении имиквимола. Поэтому мно-
гие исследователи полагают, что такая
реакция также важна для качествен-
ного лечения. Воспаление, индуциро-
ванное имиквимолом, стимулирует
синтез цитокинов, которые могут ак-
тивировать специфические и неспеии-
фические механизмы зашиты. В част-
ности. ИЛ-6 усиливает цитотоксич-
ность натуральных киллерных клеток
и стимулирует белки острой фазы, а
также рост В-клеток. ФНО-а эпите-
лиоцитов может стимулировать экс-
прессию межклеточных молекул адге-
зии 1 (1CAM-I), которые в свою оче-
редь усиливают проникновение Т-клс-
ток в эпидермис.
Благодаря иммуно.модулируюшнм
свойствам имиквимод оказывает не
только противовирусное, по и проти-
воопухолевое действие. При аногени-
тальных бородавках препарат приме-
няют в виде 5 % крема. Крем наносят
на пораженные участки на ночь, пром
его следует смыть. Препарат исполь-
зхтот 3 раза в неделю через лень (на-
пример. в понедельник, среду и пят-
ницу) до полного разрешения высы-
паний, но не более 16 нед. Применять
имиквимод под повязку не рекомен-
дуется в связи с высоким риском раз-
дражения кожи
При нанесении имиквимола на ост-
роконечные кондиломы в течение 12
нед отмечено полное исчезновение
элементов у 50 % больных (19). При
этом у Женщин эффективность состав-
ляла 77 %, у мужчин — 40 %. Рециди-
вы после полного разрешения конди-
лом наблюдались у 13 % пациентов
К Beutner и соавт. [6] отмечали ре-
цидивы после завершения терапии у
19 % больных. Так или иначе, частота
рецидивов была значительно ниже,
чем при других методах лечения.
Препарат противопоказан при ги-
перчувствитсльности к любому из
компонентов крема.
Изопринозин — комплекс инозина,
соли Х,М-диметиламина-2-проп»знола
и Р-ацстаминобензойной кислоты —
новый иммуномодулятор, который
привлекает в последние годы внима-
ние иммунологов. Препарат может
применяться в таблетках либо в виде
раствора для парентерального введе-
ния Активным веществом в этом ком-
плексе, по-видимому, является ино-
зин. а соль аминоспирта стимулирует
его проникновение через мембрану
лимфоцитов и других клеток.
Результаты исследований свидетель-
ствует о том, что in vitro препарат
существенно усиливает пролиферацию
Т- и В-лимфоцитов. индуцированную
митогенами или специфическими ан-
тигенами. Изопринозин также влияет
на дифференцировку пре-Т-лимфони-
тов в более зрелые Т-лимфоциты, со-
провождающуюся появлением на их
поверхности соответствующих антиге-
нов. Доказано стимулирующее дейст-
вие изопринозина на активность на-
туральных киллеров у здоровых людей
и функциональную способность цито-
токсических Т-лимфоцитов. Препарат
нормализует соотношение CD4+ и
CDS+, повышает выработку Т-лимфо-
цнгами ИЛ-2. способствует созрева-
нию и пролиферации Т-клеток акти-
вирует синтез ИЛ-1 макрофагами
Изопринозин оказывает противови-
русное действие, препятствуя исполь-
зованию рРНК для размножения
вируса. Следует отмети 1ь, что в ком-
бинации с другими иммуномодулято-
рамп изопринозин значительно усили-
вает противовирусный потенциал те-
рапии.
В зависимости от размеров борода-
вок. их локализации и вероятности
MXUII низации разработаны различные
схемы К'чения изопринозином. Схе-
ма I находит применение в качестве
монотерапии при мелких множествен-
ных кондиломах с низкой степенью
Мали низации Препарат принимают
по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение
14—28 дней. Схема 2 предназначена
для лечения больных с отдельными
крупными элементами или плоскими
328
кондиломами шейки матки. Препарат
принимают по 2 таблетки 3 раза в
сутки в течение 14—28 дней в сочета-
нии с деструктивными методами. Эф-
фективность этой схемы составляет от
38 до 96 %.
Комбинированные методы лечения
При любых типах бородавок, особенно
при распространенных или устойчи-
вых к деструктивным методам лече-
ния, оптимально комбинирование им-
мунных препаратов с лазерным, элект-
ро- и криодеструктивным воздействи-
ем Это не только повышает эффек-
тивность терапии, но и позволяет
уменьшить число рецидивов.
Одни исследователи лучшим спосо-
бом лечения аногенитальных борода-
вок считают хирургическое иссечение
всех видимых элементов с последую-
щим местным введением ИФН 120. 28.
40]. Другие, наоборот, рекомендуют
применение ИФН перед хирургичес-
ким иссечением обширных кондилом
[23, 26].
Кроме этой комбинации, хорошие
результаты лечения отмечены при со-
четании эмульсии, содержащей ИФН,
с ксмантаном и криодеструкиией.
Эмульсия стимулирует местный имму-
нитет в области бородавки, а кемантан
в лозе 0,2 г 3 раза в сутки в течение
Юлией активирует иммунную систему
в целом.
Возможно сочетанное применение
только деструктивных методов На-
пример, вначале предварительно на
бородавки распыляют криоген в тече-
ние 5—10 с, замораживая их границы.
Затем бородавки подвергают электро-
фульгурацип J. Ferrer-Bernet |22] ре-
комендует при плоских бородавках на-
чинать терапию с применения рети-
нойной мази ежедневно в течение
2 нед, после чего осуществлять легкую
криодеструкнию. При обыкновенных
бородавках автор прехзагает в течение
2—3 нед ежедневно использовать плас-
тыри или лаки, содержащие концент-
рированную СК, и затем подвергнуть
элементы двукратной заморозке. По-
дошвенные бородавки лечат так же.
но центр замороженных элементов
прижигают электрокоагуля тором.
Некоторые приемы и особенности ле-
чения обыкновенных бородавок у детей.
У маленьких детей лечение лучше на-
чинать с суггестивной терапии либо
использовать растворы с прижигаю-
щим действием, например колломак
или солкодерм.
При множественных обыкновенных
бородавках у детей некоторые амери-
канские дерматологи рекомендуют на-
носить на бородавку небольшое коли-
чество фторированной кортикостеро-
идной мази под пленку на 12—
24—48 ч и повторять эту процедуру в
течение нескольких недель (8, 18. 43].
Преимуществами такого метода ле-
чения являются безболезненность и
быстрое достижение эффекта. До-
полнительно назначают мази с 2 или
4% СК.
Подросткам которые боятся де-
структивных методов терапии, можно
назначить витамин А по 50 000 ME в
сутки (не более 3 мес). Такая методика
также предотвращает рецидивы обык-
новенных бородавок. Другим неде-
структивным методом лечения прежде
всего плоских бородавок является дли-
тельное применение один раз в сутки
регина-А в виде 0,01 % геля. При упор-
ных бородавках в последнее время хо-
рошо зарекомендовал себя циметидин
[39]- Этот метод абсолютно безопасен.
При упорных бородавках, а также у
больных с верруциформнон эпидермо-
дисплазией можно применять арома-
тические ретиноиды в суточной дозе
I мг/кг.
ТЕСТЫ
1. Укажите наиболее распространен-
ный тип бородавок на коже у детей:
а) подошвенные;
б) плоские;
в) нитевидные,
г) обыкновенные;
д) околоногтсвые.
2. Укажите орган, наиболее подвержен-
ный онкологическому заболеванию,
вызванному вирусом папилломы че-
ловека:
329
а) печень;
б) легкие;
в) шейка матки;
) прямая кишка;
л) iозонной мозг
3. Излюбленной локализацией ните-
видных бородавок являются:
а) голени;
б) предплечья;
в) ладони и подошвы;
г) веки;
д) волосистая часть головы.
4. У пациентки в области преддверия
влагалища имеется крупный опухо-
левидный элемент в вилс цветной ка-
пусты мягкой консистенции с доль-
чатой влажной мацерированной по-
верхностью. Укажите тип образова-
ния.
а) боуэноидный папулез;
б) остроконечная кондилома;
в) кератотические аногенитальные
бородавки;
г) кондилома Бушке—Левенштейна;
д) папилломатоз вульвы.
5. Укажите факторы, способствующие
реиидивироваиию подошвенных бо-
родавок после их удаления:
а) снижение иммунитета;
б) микоз стоп;
в) гипергидроз;
г) плоскостопие;
д) все перечисленные.
6. При аенмптомных формах аногени-
тальных бородавок выявить вирус
папилломы человека в 100% случаев
позволяет:
а) гистологическое исследование;
б) метод гибридизации;
в) метод полимеразной цепной ре-
акции,
г) клинический анализ крови.
7. Укажите метод удаления плоских бо-
родавок, при котором кожа травми-
руется минимально и реже образуют-
ся заметные рубны
а) иссечение скальпелем;
б) прижигание содкодсрмом;
в) поверхностная криодсструкция;
г) электрокоагуляция;
д) удаление лазерным лучом.
8. Из перечисленных наружных средств
при внутриурстральных остроконеч-
ных кондиломах оптимально исполь-
зовать:
а) 20 % раствор салициловой кисло-
ты;
б) 40 9Ь раствор трихлоруксусной
кислоты;
в) ферезол;
г) солкодерм,
д) кантаридин.
9. Какой из перечисленных препаратов
цитостатического действия не оказы-
вает:
а) нодофиллотоксин;
б) имиквимод;
в) блеомицин,
г) 5-фторуранил;
л) полофнлдин.
10. Из перечисленных методов лечения
множественных обыкновенных боро-
давок у маленьких детей методом
первого выбора является:
а) электрокоагуляция;
б) криодсструкния;
в) суггестивная терапия.
г) препараты с прижигающим эф-
фектом;
д) лазерная хирургия.
Правильные отлеты 1г 2в. Зг; 4г, 5д. 6
7в; 8г; 96; 10в.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
I. Еаисчакова М.А., Савичева А.М. Папил-
ломавирусная инфекция. — М • Мед
книга. 2002.
2. Abdullah A.N., U'alzntan М., IVade А.
Treatment of external genital warts com-
paring cryotherapy (liquid nitrogen) and
trichloracetic acid // Sex. Trans. Dis —
1993. - Vol. 20. - P. 344-345.
3. Anchard A, fleck J AV, Stanley HR. Focal
epithelial hyperplasia: an unusual oral mu-
cosal lesion found in Indian children//
Oral Surg. Oral Med. Pathol. — 1965. —
Vol. 20.-P. 201.
4. Baker G.E,, Tyring S.K. Therapeutic ap-
proaches to papillomas rus infections //
Dermatol. Clin. — 1997. — Vol. 15. —
P. 331-340.
5. Bashi S.A Cryotherapy versus podophyllin
in the treatment of genital warts // J. Int.
Dermatol. - 1985. - Vol 24. - P. 535-
536.
6. Beutner K.R., Houghan A.J., Fox T.L
Treatment of genital warts with an im-
mune-response modifier (imiquimod) //
J. Amer. Acad. Dermatol. — 1998. — Vol.
38. - P. 230-239.
7. Beumer K.R.. Conani MA, Friedman-Ki-
en A.E er al. Patient-applied podofilox for
330
Глава 15
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
ВЮ. Васенова. Ю.С. Бутов
15.1. Общие сведения
Ногти, как и эпидермис, формируют-
ся из роговых клеток, в части которых
сохраняются фрагменты клеточного
ядра.
Эмбриологически они развиваются
из наружного зародышевого листка —
эктодермы на 3-м месяце внутриут-
робной жизни и имеют вид неболь-
шого плоского утолщения и орогове-
ния эпидермиса на тыльной поверх-
ности концевых фаланг пальцев.
Сзади и по бокам этого утолщения
образуются ногтевые валики за счет
небольшого выпячивания кожи на
этом участке, из коюрого в последу-
ющем развивается матрица ногтя. Из
размножающихся эпителиальных кле-
ток матрицы образуется ногтевая плас-
тинка, которая медленно растет в дис-
тальном направлении и постепенно
ороювспаст. Лишь на 7—8-м месяце
ноготь полностью занимает ногтевое
ложе и выступает за пределы мягких
тканей концевой фалант пальца.
В зависимости от причинных фак-
торов. обусловливающих развитие де-
структивных изменений ногтевых плас-
тинок, проявляющихся дистрофией раз-
ной степени выраженности, A M. Ари-
евич и Л.Т. Шецирули в 1976 г. пред-
ложили клиническую классификацию,
подразделяющую все болезни ногтей
на 6 групп.
I. Инфекционные заболевания ап-
парата ногтя (грибы, бактерии).
II Онихии и паронихии при кожных
болезнях(псориаз, красный плос-
кий лишай, экзема, нейродермит,
алопеция, пузырчатка и др.).
III. Поражения аппарата ногтя при
внутренних, инфекционных, нерв-
но-психических, эндокринных и
других системных заболеваниях.
IV. Травматические и профессио-
нальные онихии и паронихии
V. Новообразования аппарата ногтя
VI. Врожденные, наследственные
онихии.
15.2. Ониходистрофии
Термин “дистрофия попей" (onycho-
dystrophia) обозначает трофические
изменения ногтевой пластинки, ложа
ногтя и ногтевых валиков.
Клинические проявления опиходи-
строфии и типы изменений нопсвых
пластинок многообразны, как и при-
чины. их вызывающие. Другими счо-
вами, ониходнетрофия представляет
собой один из симптомов инфекцион-
ных, кожных, внутренних, нервно-
психических заболеваний. Дистрофи-
ческие поражения попей могут быть
одним из проявлений системного за-
болевания или синдрома 11 ] Очень
часто дистрофические изменения ап-
парата нопя развиваются под влияни-
ем травматических повреждений ног-
тевой пластинки, ногтевого ложа или
ногтевых валиков механического, фи-
зического, химического, биологичес-
кого характера и зависят от частоты,
силы и продолжительности повторяю-
щихся райцэффектов.
Таким образом, вредные воздейст-
вия местного или общего характера,
интоксикации, заболевания матрицы
ноггя могут вызвать дистрофические
изменения и самой нопевой пластин-
ки. Так, при ряде общих заболеваний,
например при циррозе печени, псо-
риазе, красном плоском зишае, изме-
нения ногтевых пластинок, а иногда
и нопевых валиков кистей и стоп,
имеют достаточно характерные черты
333
и могут способствовать своевременной
диагностике заболевания.
Ниже мы рассмотрим отдельные ви-
ды ониходистрофий.
Поперечная борозда ногтя (борозда
Бо). Поперечная, точнее дугообразная,
бородда, пересекающая поверхность
ногтевой пластинки от одного боко-
вою валика до другого, — один из са-
мых частых видов дистрофин ногтя
|5|. Поперечная борозда, иногда со
слегка возвышающимся гребешком по
заднему ее краю, появляется на по-
верхности ногтевой пластинки после
перенесенного воспаления или травмы
заднего ногтевого валика либо после
повреждения полено кожицы при
маникюре (рис. 15.1). Возникновение
борозд связывают с экземой, псориа-
зом. особенно если высыпания лока-
лизуются на тыльной поверхности
кистей. Борозды Бо могут возникать
на ногтях пальцев кишей и стоп через
1—2 нед после перенесенных нервно-
психических. инфекционных или сис-
темных заболеваний, при которых на-
рушаются функция и питание матри-
цы ногтя.
В 1936 г. М.В. Вексель описал по-
явление борозды Бо у детей, перене-
сших корь, скарлатину и другие дет-
ские инфекции.
При незначительной травме борозда
Бо имеет большей частью поверхност-
ный характер, но при тяжелом по-
вреждении матрицы ноля может быть
глубокой, разделяя всю толшу ноля
на две половины. В таких случаях
дистальная часть нолевой пластинки
постепенно теряет связь с нолевым
ложем, становится белесоватой и от-
деляется от ложа, тогда как прокси-
мальная часть ноля продолжает свой
нормальный рост. Таким образом, но
глубине бороты Бо можно судить о
тяжести повреждения матрицы ноля.
Если травмирование матрицы по-
вторяется с небольшими временными
интервалами, то возникает несколько
поперечных борозд, расположенных
последовательно, одна за другой, в
результате чего поверхность нолевой
пластинки становится волнистой.
Рве. 15.1. Борозды Бо.
Таким образохг. борозда Бо пред-
ставляет собой онпхотистрофию. обу-
словленную нарушением нормальной
функции матрицы ноля экзо- шли
эндогенною характера.
Лечение при этой ониходнетрофии
предусматривает устранение и предуп-
реждение возникновения травмирую-
щих факторов в области матрицы
ноля, нолевого валика, нолевой ко-
жицы, в том числе при маникюре (см
рис. 15.1).
Продольные бороз.гы ноля. Образо-
вание продольных борозд происходит
при нарушениях периферического
кровообращения, травматических по-
вреждениях матрицы или ложа поля,
нервных окончаний в области фаланг
шальцев. а также при красном плоском
лншае, псориазе, подагре, хроничес-
ком ревматоидном полиартрите и дру-
гих хронических заболеваниях.
Борозды на нолевых пластинках
могут быть единичными, располагаю-
щимися преимущественно в центрель-
ной части пласгинкн. пли множест-
венными, занимая всю поверхность
ноля. Описаны случаи образования
двух борозд по боковыхг краям ноля
при артериальной гипертензии, коро-
нарной недостаточности, заболеваниях
спинного мозга; при этохг центральная
часть нолевой пластинки становится
более широкой и несколько уплощен-
ной с двумя узкими зонами по бокам
334
Лечение при этой ониходистрофии
также предусматривает устранение и
профилактику провоцирующих факто-
ров.
Онихорексис (onychorrhexis) — рас-
щепление ногтевой пластинки в про-
дольном направлении. На дне борозды
ногтя, особенно глубокой, даже при
незначительных и редко повторяю-
щихся травмах легко образуется тре-
щина. Вначале борозда расщепляется
на свободном крае ногтя, затем тре-
щина увеличивается в длину по на-
правлению к матриксу ногтя. В зави-
симости от характера заболевания, ле-
жащего в основе дистрофии ногтей,
онихорексис чаще возникает на паль-
цах кистей, реже — на отдельных
пальцах сгон.
Онихорексис нередко сочетается с
наперстковидной дистрофией, онихо-
лизисом при экземе, псориазе и осо-
бенно отчетливо выражен при красном
плоском лишае Продольные борозды
и трещины ногтей нередко развивают-
ся у больных с лепрой, варикозной
болезнью, эндокринной патологией.
К развитию онихорексиса также мо-
жет приводить постоянный контакт с
растворами щелочей, формальдеги-
дом. слабыми кислотами и другими
активными химическими веществами,
высушивающими ногтевую пластинку.
Как и другие ониходистрофии, онн-
хорекснс нередко наблюдается у боль-
ных с грибковым поражением ногтей
Онихошизис (onychoschizis) — дис-
трофия ногтей в виде их расщепления.
В отличие от онихорексиса расщепле-
ние ногтевой пластинки при онихо-
шизисе происходит не в продольном,
а в поперечном направлении, парал-
лельно свободному краю ногтя. При
этом ноготь растет нормально до сво-
бодного края, после чего начинает
расщепляться (2—3 слоя и более), об-
ламывается или продолжает расти в
виде двух-трех очень тонких пласти-
нок. лежащих одна на другой. Воспа-
лительные явления мягких тканей от-
сутствуют.
Наиболее часто поражаются ногти
II, III и IV пальцев кистей. Если ногти
коротко остричь, они приобретают
нормальный вид. но отросший свобод-
ный их край вновь расслаивается.
В патогенезе онихошн зиса основная
роль принадлежит часто повторяю-
щейся травме. Эют вид ониходистро-
фии возникает преимущественно у
женщин, часто делающих маникюр с
применением различных лаков и аце-
тона для их удаления. Аналогичная
картина может развиться у домашних
хозяек, систематически занимающих-
ся ручной стиркой с использованием
щелочного мыла и синтетических мо-
ющих средств.
Онихошизис, как и онихорексис.
наблюдается у больных с экземой и
красным плоским лишаем.
Лечение онихорексиса и опихоши-
зиса заключается в применении тех же
средств, что и при лечении других
дистрофий ногтей. Следует избегать
травм, мацерации кожи пальцев и ко-
ротко обрезать ногти.
Ломкость ногтей (fragilitas unguium)
относится к числу часто встречающих-
ся дистрофий ногтевых пластинок,
развивающихся преимущественно у
женщин и часто сочетающихся с дру-
гими проявлениями ониходистрофии
Обламывается, как правило, свобод-
ный край ногтевой пласт инки с раз-
рушением всех слоев или разрушение
ограничивается лишь верхним слоем,
оставляя неровный бахромчатый кран.
Повышенная ломкость ногтя зависит
от частоты и качества маникюра,
после которого свободный край ногтя,
ногтевая кожица (эпони.хиум), ногте-
вые валики подвергаются частым трав-
матическим повреждениям, воздейст-
вию лаков, ацетона, чистого спирта,
перекиси водорода и других веществ.
У женщин ломкость ногтей может
постепенно развиваться в связи с ма-
церацией кожи кистей под действием
горячей воды И моющих средств, де-
тергентов, обусловливающих истонче-
ние ногтевых пластинок, появление
продольных борозд и трещин.
Ломкость ногтевых пластинок наря-
ду с другими видами ониходистрофии
развивается при гипотиреозе, а также
335
при лепре и сифилисе. Лечение ос-
новного заболевания может привести
к устранению ломкости ногтей или
уменьшению ониходистрофии И на-
конец. отмечают врожденную лом-
кость ногтей; особенно ломки тонкие
ногтевые пластинки.
Для лечения ломкости ногтей на-
значают внутрь витамин Л по 200 000
ME в сутки в течение длительного
времени, препараты кальция и жела-
тина Полезен ежедневный массаж
пальцев на ночь.
Онихолизис (onycholysis) — часто
встречающийся в практике дерматолога
вид дистрофии HoiTcft, характеризую
шийся нарушением связи ногтевой
пластинки с ногтевым ложем при со-
хранении целостности последней. Речь
идет, следовательно, не о растворении
или расплавлении ногтя, а лишь о его
неспособности прирастать к ногтевому
ложу.
Отделение ногтевой пластинки от
ложа начинается со свободного дис-
тального края и постепенно прогрес-
сирует по направлению к проксималь-
ному краю до области луночки ногтя.
В большинстве случаев отделившаяся
от ложа часть ногтя составляет нс
более половины протяжения всей ног-
тевой пластинки, сравнительно редко
отделяется весь ноготь. Отделившаяся
от ногтевого ложа часть пластинки
обычно сохраняет нормальную кон-
систенцию, гладкую поверхность, но
приобретает беловато-сероватую ок-
раску. Исключение составляют случаи
онихолизиса грибковой и бактериаль-
ной этиологии, когда ногтевая плас-
тинка может деформироваться, ее по-
верхность становится неровной, изме-
няется окраска (рис. 15.2).
В зависимости от размера отделив-
шейся части ногтя различают онихо-
лизис частичный (о. partialis) и тоталь-
ный (о. totalis). При частичном они-
холизисе отделившаяся часть пластин-
ки в одних случаях имеет вил полосы
вдоль свободного края ноггя, в других
онихолизис ограничивается отделени-
ем от ногтевого ложа только неболь-
шого участка на свободном крае ногтя
Рис. 15.2. Онихолизис.
в форме полулуния, обращенного вы-
пуклой стороной к основанию ногтя,
или в форме трапеции.
Различают следующие виды онихо-
лизиса:
• травматический онихолизис;
• онихолизис при псориазе, экземе,
нейродермите и др.;
• онихолизис при системных заболе-
ваниях (сифилис и др );
• онихолизис при эндокринных нару-
шениях;
• онихолизис при грибковых и бакте-
риальных инфекциях.
Лечение при этой онихолнетрофии
направлено на ус гранение факзоров,
спровоцировавших его развитие.
Онихомалезис (onychomadesis) — от-
носительно редко встречающийся вид
онихолнетрофии. который характери-
зуется отделением от ложа всей ног-
тевой пластинки не со свободного
края, как при онихолизисе а с про-
ксимального отдела. В отличие от мед-
ленно прогрессирующего онихолизиса
онихомалезис развивается обычно в
короткие сроки
Онихомалезис ногтей кистей и стоп
встречается па одном, нескольких и
изредка на всех пальцах Отторгаются
преимущественно ногги на больших
пальцах.
Процесс отделения ногтевой плас-
тинки or ложа зависит or характера
заболевания и может протекать остро,
с воспалительными явлениями, сопро-
вождаясь болезненностью и видимой
336
Рис. 15 3 Койлонихия
воспалительной реакцией, либо без
субъективных ощущений.
Онихомадезис может возникнуть
после сильной травмы ногтевой фа-
ланги пальца. Описаны случаи срав-
нительно быстрого отторжения ногтя
при бурно протекающей паронихии
с онихней. вызнанной грибами ро-
да Candida либо патогенными бакте-
риями.
Описаны сообщения о развитии
онихомадезиса при скарлатине (в пе-
риод активною шелушения кожи кис-
тей), тяжелой форме гнездной алопе-
ции, спинной сухотке.
В части случаев механизм онихома-
дезиса остается невыясненным. хо1я
причина, как правило, связана с на-
рушением кровообращения и патоло-
гией матрицы ногтя. При восстанов-
лении функции матрицы отрастает
новая, здоровая ногтевая пластин-
ка. Однако если у больных с ре-
цидивирующим онихомадезисом раз-
виваются явления атрофии ногте-
вого ложа, процесс завершается ано-
пихией
Лечение больных, страдающих онн-
хомадезисом, может быть эффектив-
ным лишь в тех случаях, когда удается
установить этиологию этой дистро-
фии. Все терапевтические мероприя-
тия должны быть направлены на вос-
становление нормальной функции
матрицы н матрикса нопя, улучшение
кровоснабжения, устранение расст-
ройств нейротрофического характе-
ра. Назначают витаминотерапию, мас-
саж пальцев, новокаиновые блока-
ды, анпюпротскторы, желатин внутрь;
необходимо лечить основное заболе-
вание.
Койлонихия (koilonychia) характери-
зуется образованием более или менее
глубокого блюдцеобразною плавления
на поверхности ногтевой пластинки
Ногтевая пластинка при истинной
койлонихии обычно остается гладкой,
нормальной толщины, с постепенным
формированием в центральной части
блюдцеобразного. ложкообразного или
чашеобразного углубления, так что кап-
ли воды в этой зоне не вытекают (рис.
15.3).
Койлонихия обычно развивается на
ногтях кистей, наиболее часто на 11 и
111 пальцах, и очень редко встречается
на ногтях сзоп Чаше поражается не-
сколько ногтевых пластинок, но иног-
да в патологический процесс вовлека-
ются все ногти
Точный механизм койлонихии не
выяснен, однако существует мнение,
что койлонихия может быть врож
денной, семейной, наследственной
Описаны случаи койлонихии в не-
скольких поколениях, что дает воз-
можность относить их к врожденным
аномалиям
В ряде случаев койлонихия форми-
руется при онихомикозах.
Наперетковидиая истыканностз, ног-
тей (onychia punctata), или так назы-
ваемый симптом наперстка, относится
к числу оциходистрофий, часто встре-
чающихся при некоторых дерматозах
и системных заболеваниях.
Клинически эта дистрофия характе-
ризуется появлением на поверхности
ногтевой пластинки мелких, точечных
вдавяений и ямок, ио размеру соот-
ветствующих углублениям на напорет
кс. В 1928 г Мил нал (G. Milian) опи-
сал эти ямки пол названием "эрозии
ногтя”. При псориазе они имеют ок-
руглую, при позднем сифилисе — оваль-
ную или удлиненную форму. Число
ямок на поверхности ногтя колеблется
22—7SS0. Лхгячов
337
I) широких пределах; ногтевая плас-
тинка становится шероховатой и на-
поминает поверхность наперстка или
воска, проколотого иглой. Глубшга
ямок при экземе большей частью не-
значительна. при псориазе и сифилисе
они более глубокие. В одних случаях
ямки беспорядочно рассеяны на по-
верхности ногтя, в других расположе-
ны параллельными рядами в виде по-
перечных или продольных коротких
линий (рис. 15 4).
Наперстковияная истыканность ног-
тей встречается при псориазе, экземе,
эксфолиативном дерматите, гнездной
алопеции. витилиго и других заболе-
ваниях. Точечные плавления на ног-
тях, клинически очень похожие, не-
редко встречаются при гнездной
алопеции, эксфолиативном дерматите,
экземе кистей При этих дерматозах
ямочки более поверхностны и не-
обильны. При универсальной форме
витилиго и генерализованной ало-
пеции развивается дистрофия ногтей,
проявляющаяся повышенной лом-
костью, возникновением горизон-
тальных трещин и точечных элемен-
тов на поверхности ногтя (синдром
Лернера).
Мы наблюдали наперстковидную
истыканность когтей, которая пред-
шествовала развитию красного плос-
кого лишая, экземы, псориаза, что
тает основание рассматривать эту они-
Рис 15.4. Наперстковидная истыканность
ногтей.
ходистрофию как .маркер и предвест-
ник серьезного дерматоза.
Срединная каиалиформиая дистро-
фия ногтей. Этот вид ониходистрофии
имеет полиэтиологический характер и
полиморфную клиническую карти-
ну. Чаше наблюдается глубокая кана-
лообразная борозда шириной 4—5 мм
в центральной части ногтевой плас
тинки, берущая начало у корня ногтя,
постепенно продвигающаяся к свобод-
ному краю и разделяющая его на две
равные части Иногда продольные бо-
Р
v
л
II
в
3
II
к
к
Ц
в
с
г
!
с
г
г
F
с
>
3
Г
г
I
с
г
1
I
с
1
I
I
1
1
Рнс. 15.5- Срединная каналиформная дистрофия ногтей.
1
1
(
!
<
1
1
338
розды бывают большей ширины, но
менее глубокими, с пластинчатым ше-
лушением на дне, с трещинами и рас-
щеплением на дистальном крае ногте-
вой пластинки; встречается локали-
зация борозды на боковых частях
ногтевой пластинки. Чаше поража-
ются ногтевые пластинки I пальцев
кистей, реже — всех остальных паль-
цев (рис. 15 5). Описаны случаи раз-
вития этой патологии у членов одной
семьи.
Гапалонихия (hapalonychia) характе-
ризуется выраженным размягчением
ногтевой пластинки, которая легко
сгибается и обламывается с образова-
нием трещин по свободному краю. В
патогенезе этой ониходистрофии иг-
рает роль нарушение метаболизма
серы.
Узуры ногтей возникают на свобод-
ном крае ногтевой пластинки в ре-
зультате постоянного расчесывания
кожи при зудящих дерматозах Кли-
нически свободный край пораженных
ногтей представляется сточенным, не-
сколько вогнутым, поверхность ногте-
вых пластинок становится глянцеви-
той, лоснящейся полированной.
Анонихия (anonychia) — отсутствие
ногтевой пластинки, являющееся свое-
образным пороком развития. Такой
дефект может возникнуть гга некото-
рых или на всех пальцах рук и ног
при буллезном эпидермолизе, а также
при истинной пузырчатке, если в па-
тологический процесс вовлечены ног-
тевые фаланги кистей и стоп, включая
матрицу и доже ногтя.
Отторжение ногтевой пластинки
может произойти после сильной грав-
мы ногтевой фаланги пальца с разви-
тием подноггевой гематомы.
Таким образом, анонихия может
быть как врожденной (anonychia con-
genita), так и приобретенной (anony-
chia acquisita). Своевременная диа-
гностика анонихии определяет тактику
лечения и прогноз.
Птеригиум ногтя (pterigium unguis) —
вид ониходистрофии, характеризую-
щийся крыловидным разрастанием
Э1ЮНИХНЯ (ногтевой кожииы) в длину
и его перемещением в сторону дис-
тального края ногтевой пластинки но
мере отрастания.
Птеригиум может быть врожденной
аномалией либо одним из симптомов
эктодермальной дисплазии. В норме
эпонихий переходит с ногтевого вали-
ка на ногтевую пластинку' менее чем
гга 1 мм. При ониходистрофии. услов-
но названной “pterigium", ногтевая ко-
жица представляется значительно уд-
линенной и иногда покрывает всю
ногтевую пластинку.
В отдельных случаях избыточную
ногтевую кожицу, покрывающую про-
ксимальную часть ногтевой пластин-
ки. можно наблюдать у здоровых лю-
дей на IV и V пальцах стоп
На руках птеригиум встречается у
людей, имеющих привычку грызть
ногти (онихофагия), стрэддюших бо-
лезнью Рейно, склсродактилней. об-
литерирующим эндартериитом. При
этом ногтевые пластинки истончают-
ся, задний ногтевой валик атрофиру-
ется. длина ногтевой кожицы увели-
чивается. стираются границы между
нею и ногтевым валиком, а также
между эпонихнем и ногтевой пластин-
кой
В редких случаях птеригиум форми-
руется при дистрофических изменени-
ях у больных красным плоским лиша-
ем и псориазом
Лечение птеригиума заключается в
устранении травмирующих факторов в
области ногтевого валика и ногтевой
кожицы, осторожном ее отделении от
ногтевой пластинки с помощью "ту-
пого" скальпеля и последующем уда-
лении тонкими ножницами
Платонихия (platonychia) — дистро-
фия ногтевой пластинки, при которой
ее поверхность выглядит плоской, без
нормальной выпуклости; описана в
1910 г. Геллером (J. Heller).
Считают, что этот тип дистрофии
ноггей рук встречается довольно редко
и относится к аномалиям развития
ногтевой пластинки. По некоторых!
данным, платонихия обусловлена про-
фессиональными факторами. И в том
и в другом случае обычно поражены
22*
339
все или большинство ногтевых плас-
тинок. Саттон | Sutton R., 1956] рас-
сматривает платонихию как активную
форму койлонихии.
Ногти в форме ракетки — сравни-
тельно редко встречающаяся ониходи-
строфия. Ногтевая пластинка при этом
имеет форму теннисной ракетки, по-
верхность ее плоская, поперечная кри-
визна уменьшена Как правило, пора-
жаются ногти на больших пальцах ки-
стей. чаше у женщин.
Старческие ногти Наиболее харак-
терными стигмами для сенильных ног-
тей являются возникновение продоль-
ных борозд с расщеплением и образо-
вание таких же продольных поверх-
ностных трещин. В настоящее время
следует считать установленным, что
ногтевые пластинки кистей и стоп у
пожилых людей часто претерпевают
выраженные дистрофические измене-
ния.
Одним из таких признаков является
постепенная утрата прозрачности.
Ногти становятся тусклыми, приобре-
тают сероватую или желтоватую ок-
раску. На поверхности ногтевых плас-
тинок возникают продольные борозд-
ки. число которых с возрастом уве-
личивается, так же как возрашает их
наклонность к расщеплению. У одних
пациентов толщина ногтей может ос-
таваться нормальной, у других истон-
ченные ногтевые пластинки теряют
кривизну, становятся плоскими, рост
их замедляется. Луночки ногтей не-
редко становятся незаметными, и их
можно обнаружить, лишь отодвинув
назад ногтевую кожицу.
Дистрофия ногтей наступает и при
преждевременном старении (синдром
Гутеро). Кожа становится сухой, дряб-
лой, морщинистой, выпадают зубы и
волосы, отмечается атрофия генита-
лий.
Гипертрофические изменения ногтей.
Многие заболевания, включня кож-
ные, грибковые, системные, эндо-
кринные. сердечно-сосудистые, врож-
денные и наследственные болезни,
сопровождаются гипертрофией и утол-
щением ногтей. Различают следующие
разновидности гипертрофии ногтей:
• простое увеличение размера и тол-
щины отдельных ногтевых пласти-
нок кистей или стоп — онихауксис
(onychauxis; от греч. auxano — уве-
личиваю);
• искривление и утолщение нолевых
пластинок — опихогрифоз,
• неконтролируемая пролиферация
текстуры ногтевой пластинки и ног-
тевого ложа, обусловленная наслед-
ственной патологией — пахионихия
(pachyonychia).
При псориазе, красном плоском ли-
шае, экземе, а также при онихомико-
зах в результате хронического воспа-
ления в виде инфильтрата ногтевого
ложа активируются процессы орогове-
ния от матриксной зоны, распростра
няясь на всю структуру ногтевой плас-
тинки. сопровождаясь интенсивным
формированием гиперкератоза ногтя и
ногтевого ложа (hypekeratosis subun-
gualis).
Онихауксис. Клинически эта гипер-
трофия характеризуется увеличением
размеров, утолщением ноггя, потерей
прозрачности и нормальной окраски
за счет развития подногтевых роговых
масс и вследствие утшнцения самой
ногтевой пластинки. Поверхность ног-
тя становится неровной, цвет —се-
рым, темно-серым, бурым, почти чер-
ным в зависимости от характера забо-
левания или повреждения, лежащих в
основе развившейся гипертрофии ног-
тей (рис. 15.6).
Онихауксис может развиться на од-
ном или нескольких пальцах рук и
ног. Наиболее часто поражаются ногти
больших пальцев. В зависимости от
причины, обусловившей изменение
ногтя, онихауксис может сопровож-
даться гиперкератозом ладоней, по-
дошв, а также иаронихией.
В патогенезе гипертрофии ногтей
наибольшее значение имеют трав-
мы ногтевого ложа или ногтевого
валика. Известен гипертрофический
тип поражения ногтей при псо-
риазе, экземе, грибковых инфекци-
340
Рнс. 15.6 Онихауксис.
ях — трихофитии. руброфитии, эпи-
дермофитии и др., при воспалитель-
ных процессах ногтевого ложа и ног-
тевого валика, при эндокринопатиях.
обморожениях, ожогах и других трав-
матических повреждениях ногтевых
фаланг пальцев.
Онихогрифоз — термин, введенный
Вирховом (R. Virchow) для обозначе-
ния резко утолщенного, гипертрофи-
рованного, твердого и, кроме того,
искривленного ногтя. Онихогрифоз
обычно поражает единичные ногтевые
пластинки, главным образом на боль-
ших пальцах стоп.
Изменения ногтя при онихогрифозс
заключаются в резкой его гипертро-
фии, изменении текстуры, цвета, на-
правления роста. Ноготь становится
выпуклым растет сначала вверх, затем
начинает удлиняться за пределы вер-
хушки пальца, искривляется, заги-
бается наподобие птичьего клюва
(рис. 15.7). Иногда деформированный
ноготь принимает форму рога или за-
кручивается в виде спирали так, что
длина в запущенных случаях может
достигать 6—8 см и более. Поверх-
ность ноггя обычно неровная, шеро-
ховатая, нередко бугристая, иногда
можег быть гладкой. Нолевая плас-
тинка приобретает грязно-желтый. бу-
рый, часто почти черный цвет; стано-
вится очень плотной, наподобие рога
животных.
В патогенезе опихогрифоза большая
роль отводится различным механичес-
ким, физическим, химическим трав-
мам. а также биологическим факто-
рам. В подобных случаях речь идет о
Рис. 15.7 Онихогрифоз.
341
Рис. 15.8. Пахионихия.
постоянном хроническом раздраже-
нии, на которое ногтевое ложе и мат-
рица ногтя реагируют избыточным об-
разованием быстро ороговеваюших
клеток.
Как А.П. Иордан, так и Геллер
(J. Heller) указывают, что этот вид
ониходистрофии значительно чаще
встречается у лип пожилого и старчес-
кого возраста. Определенное значение
в формировании деформации пальца
и онихогрифоза имеет плоскостопие
(hallux valgus). Нарушение кровообра-
щения в конечностях в связи с обмо-
рожением пальцев также может при-
водить к онихогрифозу. Известно, что
резкая гипертрофия и деформация
ногтей, особенно пальцев стоп, ио ти-
пу онихогрифоза нередко встречаются
при онихомикозах.
Пахионихия описана в 1906 г. Ядас-
соном (J. Jadassohn) и Левандовским
(F LewandoMsky). Это наследственное
заболевание гетерогенного типа, ха-
рактеризующееся поражением ладоней
и подошв, ногтевых пластинок, сли-
зистых оболочек |3].
Ногтевые пластинки утолщаются,
становятся очень плотными, приобре-
тают желто-коричневый или темно-
коричневый цвет. С одновременным
увеличением толшины ногтя прогрес-
сирует поднопевой гнперкератоз, уси-
ливаются давление на ногтевое ложе
и болезненность в этой области. Воз-
никают затруднения при выполнении
элементарных действий в быту или гга
работе, что ухудшает качество жизни
(рис. 15.8).
342
Для размяггення ногтевых пласти-
нок используют 30—40 % уреопласт.
35 % салициловый коллодий, препарат
“Мпкоспор”. Внутрь назначают вита-
мин А гго 200 000 ME в сутки в течение
длительного времени, тигазон или не-
отигазон из расчета 1—2 мг на 1 кг
массы тела в течение 6 мес с посте-
пенным снижением дозы.
Склсронихия характеризуется особой
твердостью ногтевой пластинки При
этом речь идет о приобретенной они-
ходистрофин — своеобразном типе ги-
пертрофии ногтей.
Клиническая картина складывается
из утолщения ногтевых пластинок,
полной потери эластичности и от-
деления ногтевой пластинки от ложа
по типу онихолизиса. Пргг этом ног-
ти приобретают желтоватый или
коричневый цвет, луночка исчезает.
Поперечная ось ногтя становится изо-
гнутой, тогда как продольная — лишь
слегка дугообразной. Рост ногтей
резко замедлен, ногтевая кожица
исчезает. Процесс начинается обыч-
но на всех пальцах одновременно и
длится от нескольких месяцев до
многих лет с тенденцией к самоизле-
чению.
Ногти Гиппократа Название “ногти
Гиппократа” (ungues hyppocratici) обо-
значает своеобразную дистрофию ног-
тевых пластинок, гго этим термином
обозначают деформацию не только
ногтей, гго и самих пальцев рук. из-
редка и ног. Концевые фаланги паль-
цев увеличиваются в размерах, стано-
вятся широкими, выпуклыми, округ-
лыми, а ногти приобретают куполооб-
разную форму или форму часового
стекла, сохраняют блестящую поверх-
ность и нормальную окраску, но не-
редко изменяется их упру ость, они
становятся более мягкими. Кривизна
ногтевой пластинки усилена в попере-
чном. продольном, переднезаднем на-
правлениях, иногда свободный край
ногтя несколько изогнут книзу. Зад-
ний и боковые ногтевые валики обыч-
но имеют синюшную, застойную ок-
раску.
В начальной фазе утолщение кон-
Рис. 15.9. Ногти Гиппократа.
нов пальцев и изменение ногтем сла-
бо выражены, незаметны; позднее
деформация становится все более
отчетливой. Пальцы приобретают вид
барабанных палочек, чем и объ-
ясняется другое название этой па-
тологии — барабанные пальцы (рис.
15.9).
Ранее считалось. что барабанные
пальцы — это характерный симптом ту-
беркулеза легких. Сегодня эта своеоб-
разная дистрофия часто встречается
при эмфиземе, бронхиальной астме,
опухолевых процессах в легких, у
больных с лейкозами, сердечно-сосу-
дистой патологией, язвенным коли-
том. а также при венозном застое в
конечностях и т.д.
Ногти Гиппократа и барабанные
пальцы обычно представляют со-
бой стойкие изменения, однако в ря-
де случаев происходит больший или
меньший регресс изменений при
устранении факторов, обусловивших
их развитие. Наиболее демонстра-
тивно это выглядит у больных тубер-
кулезом легких. После устранения ин-
фильтративно-кавернозных форм ту-
беркулеза наступает частичное или
полное разрешение дистрофических
изменений пальцев и ногтевых плас-
тинок.
15.3. Нарушения
пигментации ногтей
Изменение цвета ногтей (dyschromia
unguium) редко бывает врожденным
(невус-онихии), наследственным (аль-
бинизм) — чаше наблюдают приобре-
тенные расстройства пигментации
кожи и ее придатков. Расстройства
пигментации могут развиться по ти-
пу депигментации или пшершпысн-
тацин. Изменения цвета ногтей ва-
рьируют от белого (лейконихия) и
светло-желтого, оранжевого, коричне-
вою до красного, синего, зеленого и
черного.
Лейконихия (leuconyclna) — один из
часто встречающихся типов дистрофи-
ческих расстройств и нарушения пиг-
ментации ногтей, главным образом на
руках, редко на ногах. Этим термином
обозначают наличие в толше ногтевой
пластинки участков белого цвета раз-
ной величины и формы.
Различают следующие клинические
формы лейконихии:
• точечную, пятнистую (punctata) в
виде мелких, иногда точечных бе-
лых пятен различной величины и
формы;
• полосовидную (striata) в виде полос:
343
одной широкой поперечной полосы
или нескольких узких, иди стрий,
расположенных поперечно по отно-
шению к длинной оси ногтя;
• тотальную (totalis). характеризую-
щуюся побелением всей ногтевой
пластинки;
• частичную, субтоталыгую (partialis),
при которой становится белой толь-
ко часть ногтевой пластинки.
На одной и той же ногтевой плас-
тинке могут быть одновременно и пят-
нистая (точечная) и полосовидная
формы лейкоиихии. При точечной и
полосовидной леиконихни пятна и по-
лосы с ростом ногтя постепенно про-
двигаются к свободному краю и исче-
зают. почти не изменяясь в размерах.
При гогальнон и субтотальной лейко-
нихии клиническая картина остается
постоянной, стойкой. Тотальная лси-
коннхия развивается большей частью
в раннем детстве, при этом ногти ут-
рачивают нормальную окраску, начи-
ная с луночки. Некоторые авторы счи-
тают, что ногти приобретают не белый
цвет, а цвет слоновой кости, а дру-
гие — что голубовато-белый или фар-
форово-белый цвет. Все клинические
формы леиконихни, кроме пятнистой,
могут возникать после перенесенных
тяжелых заболеваний, неврита, отрав-
лений. в том числе мышьяком, а также
после кори, скарлатины, дизентерии
и др.
При всех формах лейкоиихии общая
структура и конфигурация ногтевой
пластинки остаются нормальными,
так же как и кожа, окружающая но-
готь.
Этнология лейкоиихии многообраз-
на. Различают прежде всего приобре-
тенную и врожденную, наследствен-
ную лейконихию.
При приобретенной лейконихии
встречаются все клинические формы,
наиболее часто точечная, пятнистая,
реже полосовидная и частичная, в еди-
ничных случаях — тотальная форма.
Белые пятнышки на ноггевой плас-
тинке появляются, как правило, без
видимой причины, не являются епмп-
344
томом какого-либо заболевания и свя-
заны с небольшими повреждениями
ногтей инструментами при маникюре,
с травмами и ушибами пальцев в об-
ласти матрицы ногтя. Возможно, в
связи с этим пятнистая и полосовид-
ная формы лейконихии встречаются
намного чаще у женщин, чем у муж-
чин.
Частичная и тотальная формы лей-
конихии могут быть следствием повто-
ряющихся локальных травм в области
ногтевой фаланги пальца, однако трав-
ма не является единственной причи-
ной лейконихии хотя бы потому что
пятнистая и но.юсовидная формы ди-
строфии нс наблюдаются на ногтях
стоп, которые часто подвергаются раз-
личным травмам.
Гиперпигментации Изменение ок-
раски нолей может быть обусловлено
накоплением меланина, гемосидерина
и других пигментов.
Пигментированной может быть вся
ногтевая пластинка или се часть
(в виде продольных и поперечных пя-
тен и полос). Пигментированными
могут быть все или нескатько ногте-
вых пластинок на руках и ногах.
Окраска ногтей может изменяться
вследствие разнообразных причин эк-
зо- и эндогенного характера.
При дифференциальном распозна-
вании экзо- и эндогенной пигмента-
ции приходится учшывать. что иод
вохчсйствием некоторых химических
веществ, красителей, лаков, детерген-
тов lamina externa ногтя может разру-
шаться. поверхность ногтевой плас-
тинки в таких случаях становится не-
ровной. шероховатой, иногда образу-
ются трещины, и пигмент откладыва-
ется в верхнем слое ногтя.
При поражении грибом Trichophy-
ton violaccnm ногти приобретают гряз-
но-серый цвет, при поражении Tricho-
phyton nibrum и Trichophyton interdigi-
tale — соответственно желтый или
охряно-желтый цвет. Muonic плесне-
вые грибы, внедряясь в ноиевую плас-
тинку, могут окрашивать се в черный
(Aspergillus niger), желтый (Asp. flavus
и др.), темно-серый, коричневый (Asp.
fiimigatus, Scopiilariopsis) или зеленый
(Pcnicillium glaucuin и др.) цвета.
При инфекции ногтя Pseudomonas
aeruginosa ногтевая пластинка, а иног-
да и ногтевое ложе окрашиваются в
зеленый цвет; при этом поражение
ногтя часто сопровождается оннхоли-
зисом и паронихией.
Пигментация ногтей при воздейст-
вии лекарственных средств встречается
достаточно часто, но обычно усколь-
зает от внимания лечащего врача. Тет-
рациклиновые антибиогики могут вы-
зывать коричневатую окраску и они-
чолизис ногтевых пластинок на руках
Препараты фенолфталеина при дли-
тельном применении могут обусловить
появление голубоватых или синих по-
лос на ногтевом ложе и темно-синей
пигментации в области луночек ног-
тей. Препараты серебра вызывают ар-
гирню — голубовато-серую окраску
ногтевого ложа. Резорцин при наруж-
ном применении может вызвать жел-
тую. оранжевую иди оранжево-крас-
ную окраску ногтей.
15 4. Изменения ногтей
при дерматозах
и инфекционных
заболеваниях
Спихни и пароиихии при псориазе
Различают три основных типа дистро-
фических изменений при псориазе,
связанных с поражением матрицы
ногтя, обусловленных псориазом ног-
тевого ложа и возникающих в ногте-
вой пластинке при первичном псо-
риазе заднего или боковых ногтевых
валиков.
Наиболее часто встречающейся
формой псориатической онихии явля-
ется наперстковидный псориаз. Вто-
рая клиническая форма псориаза ног-
тей — псориатический онихолизис.
При этом важным диагностическим
симптомом является наличие просве-
чивающей через ногтевую пластинку
узкой розовой или красной полоски,
окаймляющей отделившуюся от ложа
Рис. 15.10. Изменения hoitch при псориазе
часть ногтя Третья клиническая раз-
новидность псориатической онихии
характеризуется разнообразными из-
менениями цвета, конфигурации, тол-
щины и консистенции пораженных
ногтей (рис. 15.10). Изменения чаше
начинаются с проксимальной части
ногтя. Деформация начинается с по-
явления в области луночки глубоких
борозд Бо. В начальной стадии пора-
жение очень напоминает клиническую
картину руброфитии. что вызывап
большое количество диагностических
ошибок. Большой интерес представля-
ет клиническая форма псориатической
онихии в виде подпогтевых геморра-
гий Различают оннхию в виде эрите-
матозных “масляных” пятен розово-
красного цвета (рис. 15.11), просвечи-
вающих сквозь ногтевую пластинку, и
оннхию в виде точечных и полосовид-
ных кровоизлияний темно-красного,
позднее черного цвета, напоминаю-
щих занозу.
Из других видов ониходистрофиЙ
при псориазе наблюдают онихомаде-
зис и псориатическую иаронихию
Онихии и пароиихии при красном
плоском лишае. Клиническая картина
ониходистрофиЙ у пациентов с крас-
ным плоским лишаем отличается
большим разнообразием. Основной
клинической формой являются про-
дольные борозды (желобки), чередую-
щиеся с продольными гребешками на
поверхности ногтевой пластинки На
345
дне борозд и результате расщепления
ногтевой пластинки образуются тре-
щины, развивается гапалоннхия.
Весьма характерными дистрофичес-
кими изменениями при красном плос-
ком лишае являются расслоение дис-
тального края (онихошизис). отщеп-
ление мелких осколков ногтя и обра-
зование узур.
Другим видом атрофических изме-
нений является образование на по-
верхности ногтевой пластинки округ-
лых пли овальных впадин-ямок, кото-
рые можно расценивать как койлони-
хию. только при этом виде дистрофии
углубление образуется в дистальной
части ногтевой пластинки.
Нередкой формой дистрофии явля-
ется отторжение ногтевой пластинки
(анонихия), которая может носить об-
ратимый изи необратимый характе!
Заслуживают внимания такие фор-
мы ониходистрофии, как птеригиум,
а также нанерстковндная истыкан-
i гость ногтей. Важным фактором
является то, что все описанные кли-
нические формы опихий при крас-
ном плоском лишае могут быть в
различных сочетаниях у одною и то-
го же больного и часто являются ста-
диями развития одного и того же про-
цесса.
Оиихия при экземе и атопическом
дерматите При экземе поверхность
ногтевых пластинок становится неров-
ной. шероховатой, тусклой, цвет —
желтовато-серым, могут появиться бо-
розды Бо. в некоторых случаях исче-
зают луночки. При вовлечении в про-
цесс ногтевого ложа может развиться
полнот левой гиперксратоз. па поверх-
ности нопя появляется наперстковид-
ная истыканность. У больных атопи-
ческим дерматитом. помимо аналогич-
ных изменений, иногда появляются
гак называемые лаковые ногти: ногте-
вая пластинка становится выпуклой и
блестящей за счет постоянного расче-
сывания зудящих очагов.
Оиихия при алопспии Основным
клиническим проявлением ониходис-
трофии при гнездной алопеции явля-
ется наперстковидная истыканность
Рис. 15.11. Оиихия в виде эритематозных
“масляных” пятен при псориазе.
ногтей. В отличие от псориаза точеч-
ные углубления обычно более поверх-
ностны и расположены рядами в виде
линий или полос. Иногда на поверх-
ности ногтевых пластинок возникают
борозды Бо. лейкопихия. онихоши-
зис.
Синдром желтых ногтей. Синдром
желтых ногтей включает следующие
симптомы:
• желтую пигментацию и дистрофи-
ческие изменения ногтей (чаше на
кистях);
• патологию лимфатической системы;
• заболевание внутренних органов,
чаше органов дыхания или злокаче-
ственное новообразование. При этом
рост ногтевых пластинок резко за-
медляется. окраска становится блед-
но-желтой. позже исчезают луночка
и эпонихиум.
В ряде случаев желтая пигментация
ногтей предшествует развитию лимфа-
тических отеков, в других лимфедема
является первичной (рис. 15.12).
Грибковые инфекции Грибковые за-
болевания ногтей — онихомикозы —
остаются одной из наиболее сложных
346
Рис. 15.12. Желтая пигментация ногтей при лимфедеме.
е
4
е
1
г
г
।
i
Рис. 15.13. Поверхностный белый онихомикоз.
проблем дерматологии. Клиническое
ходство грибковые и негрибковых
заболевании ногтей часто обусловли-
вает определенные диагностические
трудности. Можно выделить сле-
дующие клинические формы онихо-
микоза:
• поверхностный белый онихомикоз
(поражена только дорсальная поверх-
ность ногтевой пластинки) (рис.
15.13);
• нормотрофический тип пораже-
ния (изменяется цвет ногтя, он
становится белесым, желтым,
серым, иногда зеленым или чер-
ным);
• поражение по типу онихолизиса
(ногтевая пластинка разрушается
или отслаивается от ногтевого
ложа):
• гипертрофический тип поражения
вплоть до онихогрифоза (ноготь
утолщается, изменяется его цвет)
(рис. 15.14) |4|.
Сифилитическое поражение ног-
тей В первичном периоде сиф миса
шанкр может локализоваться в мягких
тканях вокруг ногтя и выглядеть как
эрозия или ссадина. При гипертрофи-
ческом шанкре образование напоми-
нает ииогенную гранулему. Шанкр-
панариций имеет большое сходство с
пиококковым панарицием. Он отли-
чается сильной болезненностью и длн-
347
Рис 15.14 Гипертрофия ногтей при они-
хомикозе.
тельным течением (до нескольких ме-
сяцев).
У больных вторичным сифилисом
дистрофические изменения ногтей за-
ключаются в появлении на поверхнос-
ти нопсвоП пластинки продольных
гребешков, реже поперечных борозд
|2|. Может возникнуть язвенная паро-
нихия за счет появления папул в об-
ласти заднего и бокового валиков и
на ногтевом ложе.
Поражение ногтей при генерализо-
ванной гонорее. Ногтевые пластинки
становятся тусклыми, с явлениями под-
нопсвого гиперкератоза. Иногда на-
блюдаются явления частичного или
полного онихолизиса вплоть до ано-
нихии.
Поражение ногтей при лепре. Встре-
чаются почти все виды дистрофичес-
ких изменений ногтей: появление про-
дольных и поперечных борозд, гре-
бешков. потеря блеска, изменение
цвета, онихолизис, атрофия, гипертро-
фия. онихогрифоз.
Туберкулезные поражения ногтей. У
больных туберкулезом легких часто
встречаются “гиппократовы пальцы” с
изменениями ногтевых пластинок в
виде часовых стекол. Первичное по-
ражение кожи в области ногтевых фа-
ланг является разновидностью боро-
давчатого туберкулеза кожи и харак-
теризуется появлением небольшого
гладкою серовато-красного бугорка,
на поверхности которого в дальней-
шем появляются бородавчатые разрас-
тания.
15 5. Лечение ониходистрофиЙ
Комплексное лечение должно вклю-
чать в себя несколько важных момен-
тов. Если ониходнетрофия вызвана
каким-либо заболеванием то терапию
необходимо начинать с мероприятий,
направленных на излечение основно-
го заболевания. Назначают сосудистые
препараты, направленные на улучше-
ние микроциркуляции: трентал, до-
ксиум. аскорутин но I таблетке 3 раза
в сутки. В качестве кератопластичсс-
ких средств рекомендуют витамины А
и Е: аевит, ретинола пальмитат по
200 000 МЕ/сут. Назначают также
препараты кальция и цинка.
Очень важны адекватный уход за
ногтевыми пластинками и шалящий
режим. Необходимо исключить или
свести к минимуму контакт с раздра-
жающими веществами, искжючить ве-
роятность травмирования ногтей. В ка-
честве местного лечения можно реко-
мендовать теплые ванночки с морской
солью, контрастный душ, массаж
пальцев
ТЕСТЫ
I. Назовите самую частую опихию при
псориазе:
а) псориатические геморрагии;
б) наперстковидиая истыканность;
в) псориатический онихолизис;
г) онихомадезис;
д) койлонихия.
2. Укажите типы дистрофии ногтей, нс
относящиеся к атрофическим:
а) онихошизис;
б) онихолизис;
в) онихауксис;
г) койлонихия;
д) онихорсксис.
3. Укажите заболевание, для которого
не характерно возникновение бороз-
ды Бо:
а) экзема;
б) псориаз:
в) красный плоский лишай;
г) алопеция;
л) атопический дерматит
4. Назовите причины развития онн.хо-
i рифоза:
348
а) механические повреждения:
б) деформация пальца
в) расстройство кровообращения;
г) грибковая инфекция;
д) вес вышеперечисленное.
5. Укажите, что нс характерно для син-
дрома желтых ногтей:
а) желтая пигментация;
б) патология лимфатической системы;
в) заболевания opt ано в дыхания;
г) патология органов желудочно-ки-
шечного тракта;
д) новообразования.
6. Какая из перечисленных форм лей
конихий нс существует;
а) точечная;
б) субтотальпая;
в) проксимальная;
г) полосовндная;
л) тотальная.
СПИСОК ЛИ ТЕРА ТУРЫ
1. Дифференциальная диагностика кожных
болезней: Руководство для врачей —
М.: Медицина, 1989.
2. Иванов О.Л. Кожные и венерические
болезни. — М.: Медицина, 1997.
3. Кожные болезни и инфекции, передаю-
щиеся потовым путем- Руководство для
врачей / Под ред. Ю.С. Бутова. — М.:
Медицина 2002.
4. Сергеев Ю.В., Сергеев А.К). Онихоми-
козы. - М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.
1998.
5. (Fitzpatrick Т.В., Johnson R A.. Wolff К
et al.) Фицпатрик Т., Джонсон I’.,
Вулф К. и др. Дерматология; Пер. с
англ. — М.. Практика, 1998.
Правильные ответы. 16; 2в; Зв; 4д: 5г;
6в.
Глава 16
ОПУХОЛИ кожи
С.Н. Ахтямов. А.М. Вавилов, Ю.С. Бутов
Нередко по время приема у дермато-
косметолога пациенты предъявляют
жалобы на разные мелкие новообра-
зования на коже и просят их удалить
или дать квалифицированную кон-
сультацию.
Учитывая количество обращений по
этому поводу и повсеместный рост
числа онкологических забо <*ваний, в
том числе опухолей кожи, мы считаем
правомочными такие консультации,
но только для врачей, имеющих соот-
ветствующую подготовку по дермато-
онкологии. так как ошибка в диагнозе
и лечении может стоить жизни паци-
енту. Поэтому сфера новообр юваний
кожи, особенно злокачественных. —
наиболее ответственная область дер-
матокосметологии.
Правильный клинический диагноз
можно поставить только с учетом раз-
личных клинике- габораторных харак-
теристик опухолевого процесса и дан-
ных гистологического исследования,
нередко имеющего решающее значе-
ние.
16.1. Классификации
опухолей кожи
Следует придерживаться неукосни-
тельного правила, согласно которому
при малейшем сомнении в диагнозе
необходимо гистологическое исследо-
вание новообразования.
Существует несколько гистологи-
ческих классификаций новообразо-
ваний кожи. Мы сочли целесообраз-
ным привести сокращенную гистоло-
гическую классификацию Всемирной
организации здравоохранения I996 г.
[42].
Пороки ра вити: опухолеподобныс про-
цессы и доброкачественные опухоли эпи-
дермиса
I. Папилломагозный порок развития.
2. Эпидермальная киста.
3. Папиллома.
4. Себорейная бородавка.
5. Обыкновенная бородавка.
6. Псевдокарциноматозная гиперплазия.
7. Светлоклеточная акантома.
8. Кератоакантома.
9. Кистозная эпителиома.
Предраковые состояния эпидермиса,
новообразования с местнодеструирующим
ростом
I. Сенильная кератома.
2. Кожный рог.
3. Актинический кератоз.
4. Веррукозная карцинома (карциноид
Гоггрона. гигантская кондилома Б\чи-
ке—Левенштсйна, верруциформная
эпидермодисплазия Лсвандовского—
Люгиа).
5. Лейкоплакия.
6. Базально-клеточный рак (базалиом;)
Рак in situ
i. Болезнь Боуэна.
2. Экстрамаммарный рак Педжета.
3. Эритроплазия Кейра.
Плоскоклеточный рак: ороговеваю-
ший. неороговсвающий I —III стадии
Пороки развития и доброка 1ественные
опухоли волосяных фолликулов
1. Комедоновый невус.
2. Расширенная пора Виннера
3. Трихолеммальная (волосяная) киста.
4. Трихофолликулома.
5. Трпхотденома.
6. Трихоэпителиома (в том числе дес-
мопластическая).
7. Трихобласто.ма.
8. Трихобластичсекая фиброма.
350
9 Аканюма оболочки волосяного фол-
ликула.
10 . Опухоль воронки волосяного фолли-
кула (фолликулярная ксратома).
11 Цилиндрома с пилоидной дифферен-
цировкой.
12 Трихолеммома.
13 . Пиломатрикома.
Мезенхимальные опухоли волосяного
фолликула
1. Грнходискома.
2. Перифотликулярная фиброма.
Опухоли волосяного фолликула с мсст-
нодеструируютим рослом и злокачест-
венные опухоли волосяного фолликула
1. Базалнома с пилоидной дифференци-
ровкой.
2. Злокачественная пиломатрикома.
3. Злокачественная трихолеммома.
Пороки развития, доброкачественные и
злокачестве1П1ые опухоли сальных желез
I. Порок развития сильных желез (не-
вус Ядассон з).
3. Аденома сальных желез, в том числе
синдром Muir—Torre.
4. Базалнома с сальной дифференциров-
кой.
5. Рак сальных желез.
Пороки развития и доброкачественные
опухоли потовых желез
1 Эккринная гидроцистома
2. Сирипгома.
3. Эккринная порома, в том числе про-
стая гилраленома.
4. Сирингоадснома (протоковая, сосоч-
ковая смешанная).
5. Эккринная акроспирома (сиринго-
эпителиома).
6. Эккринная спирадснома.
7. Цилиндрома с железистой дифферен-
цировкой.
8. Хондроидная сирипгома.
9. Гилраленома (сосочков, я, жслсзнс-
токистозная, светлоклеточная).
Опухоли с мсстнодеструнруюшим рос-
том н злокачественные опухоли пото-
вых желез
1. Базалиома с железистой дифферен-
цировкой.
2. Озлокачсствленные аналоги доброка-
чественных опухолей.
3. Первичный рак потовых желез (аде-
нокистозный, муцинозный микро-
кистозный аднексальный, дуктильный).
4 Агрессивная сосочковая аленокарци
нома пальцев.
5. Нсклассифинирусмыс опухоли
Сложного строения пороки развития
эпидермиса, пилосебацейного комплек-
са, сложного строения опухоли с мсст-
нодеетруирующим ростом (базалиомы
сложного строения). Пороки развития и
опухоли сосудов
1. Пороки развития: капиллярные, лим-
фатические. венозные, артериальные,
сложного строения — очаговые и диф-
фузные.
2. Доброкачественные опухоли: капил-
лярные, кавернозные, артериовеноз-
ные гемангиомы.
3. Лимфангиома.
4. Опухоли переходного типа: гемангио-
эндотелиома
5. Злокачественные опухоли: саркома
Капоши, ангиосаркома, лимфан! ио-
саркома.
6. Периваскулярные опухоли: гемангио-
перицитома, гломусная опухоль и их
злокачественные аналоги.
Опухоли меланоцитарной системы
1. Внутридсрмальный, пограничный,
смешанный невус.
2. Крупные и гигантские врожденные
невусы.
3. Невус Спит.
4. Галонсвус.
5. Голубой невус.
6. Днспластический невус (синдром ли-
спластического невуса).
7. Злокачественная меланома in situ.
8. Поверхностно распространяющаяся
меланома.
9. Нодулярная меланома.
10. Меланома тина злокачественного ле-
нтиго.
11. Акролентиппюзная меланома.
Фиброзные, фиброгистиоцитарпые и
мышечные опухоли
1. Фиброма.
2. Келоид.
3. Фиброзная гамартома детского воз-
раста.
4. Дигитальный фиброматоз детского
возраста.
351
5. Плексиформная фиброгистиоцитар-
ная опухоль.
6. ГигангокЛггочная фибробтастома.
7 Атипическая фиброксашома
8. Ювенильная ксантагранулома.
9. Ретикуjoi нс пкшнтарная гранулема.
10. Фиброзная гистиоцитома.
11 Выбув юшая лерматофибрмаркома.
12. Миксоидная фибросаркома.
13. Лейомиома кожи из мыши, подни-
мающих волос.
14. Лейомиосаркома кожи.
Опухоли жировой ткани
1. Липома: ангиолнчома, миолипома.
хондроидная, веретеноклеточная,
плеоморфная.
2. Гибсрнома.
3. Атипическая липома.
4. Липосаркома.
Нейрогенные опухоли
I. Посттравматичсскис невромы.
2. Ограниченная солитарная неврома.
3. Шваннома
4. Нейрофиброма и се варианты.
5. Опухоли оболочек периферических
нервов (периневральная фиброма, ми-
ксоидная и клеточная пейротскеомы).
6. Зернистоклеточная опухоль.
7. Злокачественные опухоли оболочек
периферических нервов.
8. Опухоль из клеток Меркеля.
Лимфопролиферативные заболевания
кожи
Доброкачественная лимфоцитарная про-
лиферация
1. Реакция на укусы насекомых.
2. Ангиолимфоидпая гиперплазия с эо-
зинофилией.
3. Актинический ретикулоид.
4. Т-клсточные нссвдоли.мфомы кожи
(лимфоцитарная инфильтрация Jcss-
ner—Kanof).
Т-клеточные лимфомы кожи
1. Грибовидный микоз.
2. Лимфоматаидный папулез.
3. В-клеточныс пссвдолимфомы кожи
(доброкачественный лимфаленоз Бсф-
верстета, лимфоцитома кожи, сарко-
ид Шпиглера—Фенлта).
Клиническая классификация опухолей
кожи
Клинические проявления — важный
диагностический фактор, поскольку
по цвету, форме, динамике роста эле
мента и его локализации, а также по
возрасту пациента можно составить
предварительное представление о про-
исхождении новообразования. Однако
с помощью визуальной оценки не
всегда возможно определить характер
процесса, поскольку часть новообра-
зований может иметь сходную клини-
ческую характеристику, но разнос гис-
тологическое строение; другие, наобо-
рот, при разном клиническом прояв-
лении имеют сходное морфологичес-
кое строение, и наконец, часть ново-
образований нс имеет патогномонич-
ных клинических признаков и являет-
ся гистоло! ической находкой.
Группировка новообразований на
основе их клинических признаков в
какой-то мере может очертить крут
предполагаемых нозологических форм
и помочь в постановке предваритель-
ного диагноза.
Плоские опухоли цвета кожи: плос-
кие вирусные бородавки, лейкопла-
кия.
Плоские пигментированные опухоли
невусы, обычно внутриэпидермально-
го типа, но могут быть диспластичсс-
кими, лентиго, пятна цвета кофе с
молоком, гистиоцитома, монгольское
пятно, меланома (поверхностно рас-
пространяющийся тип).
Возвышающиеся опухоли телесного
цвета: вирусные бородавки, мягкие
фибромы (папилломы), невусы, обыч-
но внутрндермального типа, кисты,
липома, келоидныс рубцы, базально-
клеточный рак (обычно склеродермо-
подобный вариант), плоскоклеточный
рак, контагиозный моллюск, ксанто-
гранулема.
Возвышающиеся опухоли коричнево-
го цвета: вирусные бородавки, невусы,
себорейные кератомы, мягкие фибро-
мы (папилломы), актинические кера-
томы, базально-клеточный рак, меда-
352
нома, плоскоклеточный рак. кератоа-
кантома.
Возвышающиеся опухоли красного
цвета гемангиомы, актинические кс-
ратомы пиогенная гранулема, гломус-
ные опухоли сенильные или “вишне-
вые” ангиомы.
Возвышающиеся опухоли черного
цвета: себорейные кератомы. невусы,
иио1снная гранулема, меланома, голу-
бой невус, тромбированные ангиомы
или гемангиомы
В предварительной диагностике ха-
рактера пролиферативного процесса
может помочь и тот факт что многие
новообразования преобладают в тех
или иных возрастных группах пациен-
тов. В эту группу включены контаги-
озный моллюск и вирусные бородав-
ки, так как нередко приходится диф-
ференцировать их от oiiy.xo.teii кожи
Опухоли и опухолеподобные процес-
сы кожи у детей вирусные бородавки
(встречаются наиболее часто), конта-
гиозный моллюск, невусы внутридср-
мального типа, гемангиомы, пятна
циста кофе с молоком, пиогенная гра-
нулема, монгольское пятно, ксанто-
гранулема
Опухоли и опухолеподобные про-
цессы кожи у взрослых: вирусные бо-
родавки (наиболее часто встречают-
ся подошвенные бородавки), невусы,
кисты, мягкие фибромы (папилломы
кожи, акрохорды). гиперплазия саль-
ных желез, гистиоцитома (дермато-
фиброма, склерозированная гемангио-
ма). кедоиды липома, лишенная гра-
нулема.
Опухоли и опухолеподобные процес-
сы кожи у иожидых людей :еборейные
кератомы, актинические кератомы,
капиллярные гемангиомы, базально-
клеточный рак, плоскоклеточный рак,
лейкоплакия
В установлении происхождения то-
го или иною новообразования опре-
деленное значение также имеет место
его расположения. Ниже приведены
примеры локализации наиболее часто
встречающихся в практике дермато-
косметолога новообразований.
Волосистая часть головы: себорей-
ные кератомы, эпидермальная и воло-
сяная киста невус, фолликулярные
кератомы папилломы, базально-кле-
точный рак и плоскоклеточный рак.
сальный невус, цилиндрома сиринго-
цнетадеиома
Ушные раковины себорейные и ак-
тинические кератомы, базально-кле-
точный рак, плоскоклеточный рак, не-
вус. келоиды, эпидермальная киста,
узловой хондродерматит, гибернома.
пода1ричсскис узелки, болезнь Лайме,
керптоакантома
Лицо себорейные и актинические
кератомы. гиперплазия сальных желез,
лентиго, мидиумы, невусы, базально-
клеточный рак и плоскоклеточный
рак. лентигинозная меланома, плоские
бородавки, трихоэпителиома, фиброз-
ные папулы носа, кератоакантома.
пиогенная гранулема, невус Спит, ге-
мангиома, аденома сальных желез,
гидроцистома апокринных и эккрин-
ных желез, трихилеммома. трихофол-
ликулома, рак клеток Меркеля, невус
Ота, атипичная фиброксантома. анги-
олимфоидная тзтерплазия с эозино-
филией.
Веки мягкие фибромы, себорейные
кератомы милиумы, сирин тома, ксан-
телазма, базально-клеточный рак.
Шея мягкие фибромы, себорейные
кератомы, невусы эпидермальные, во-
лосяные кисты, келоид.
Губы и область рта: болезнь Фор-
дайса, лентиго, телеангиэктазии, пио-
генная гранулема, плоскоклеточный
рак грануяярно-клсточиая опухоль
языка, периферическая остеобласто-
кластома челюсти, веррукозная карци-
нома. белый невус, лентигинозная ме-
ланома.
Подмышечные шщдины: мягкие фиб-
ромы. эпидермальная киста, контаги-
озный моллюск, лентиго.
Грудь и спина: себорейные ксрато-
мы, ангиомы, невусы, актинические
кератомы, липома, базально-клеточ-
ный рак, плоскоклеточный рак. эпи-
дермальная киста, келоид, лентиго,
пятна цвета кофе с молоком, мелано-
ма, гемангиома, гистиоцитома, мно-
жественная стсатонистома, киста, го-
23— TS90. Ахтчмов
353
лубой невус, невус Ито. невус Бекке-
ра, болезнь Псджша.
Паховая область мягкие фибромы,
себорейные кератомы, контагиозный
матлюск. бородавки, болезнь Боуэна,
экстрамаммарный рак Педжета.
Половые органы: бородавки, конта-
гиозный моллюск, ангиоксратома (в
области мошонки), эпидермальная
киста, милиарные папулы полового
члена (по краю головки полового
члена), плоскоклеточный рак, эритро-
плазия Ксйра, болезнь Боуэна, киста
полового члена в области срединного
шва, веррукозная карцинома, сосочко-
вая гилраденома на больших половых
губах.
Верхние конечности: бородавки, се-
борейные и актинические кератомы,
лентиго, миксоидная киста (в прокси-
мальных участках ногтя), плоскокле-
точный рак. гломусная опухоль (в об-
ласти ногтевого ложа), голубой невус,
акральная и лентигинозная меланома,
лишенная гранулема, рецидивирую-
щая фиброма пальцев у детей, по-
сттравматнческая фиброма, ксантома,
контрактура Дюпюитрена.
Стоны: бородавки, невус, голубой
невус, акральная и лентигинозная ме-
ланома, себорейные кератомы, верру-
козная карцинома, эккринная порома,
саркома Капоши.
II (очи и голени: себорейные и акти-
нические кератозы лентиго, бородав-
ки, тстноцитома. плоскоклеточный
рак. мс.юнома. липома, ксантома, сар-
кома Капоши
16.2. Доброкачественные
опухоли эпидермиса
Себорейные кератомы предшавляют
собой очень распространенный тип
эпителиальных опухолей в пожи-
лом возрасте. Количество ксрато.м
при этом может сильно варьировать —
от единичных до нескольких сотен,
особенно у лиц с жирной кожей.
Обилие себорейных кератом иногда
может быть проявлением парапео-
плазии.
Рис. 16 1 Себорейные кератомы на лице.
Клинические проявления Себорей-
ные кератомы чаше всего локализуют-
ся на лице, шее, волосистой части
головы, спине и верхней половине
груди, реже на предплечьях, голенях
и нижней половине туловища (рис
16.1). Обычно их диаметр не превы-
шает I см, реже достигает 3 см и более.
Преобладают высыпания желтого, ко-
ричневого. иногда черного цвета. Ке-
ратомы имеют овальную форму с бо-
родавчатой поверхностью, несколько
возвышаются над уровнем кожи, по-
крыты тонкой жировой пленкой, за
что и получили свое название. Харак-
терный симптом — белые, коричневые
или черные кератотические пробки
(псевлорогоные кисты).
Стадии развития На ранней стадии
мелкие папулы практически нс возвы-
шаются над поверхностью кожи и час-
то пигментированы. Их поверхность
испещрена множественными мелкими
наперстковидными углублениями На
более поздних этапах развития ке-
ратомы трансформируются в бородав-
чатые бляшки, возвышающиеся над
окружающей кожей в виде шляпки
। во дня.
Дифференциальная диагностика Пиг-
ментные невусы существуют длитель-
ное время, имеют гладкую поверх-
ность и эластическую консистенцию
Плоские бородавки наблюдаются в ос-
354
новном у детей и молодых людей,
появляются внезапно. часто в боль-
шом количестве. Меланома встречает-
ся редко и обычно характеризуется
быстрым ростом с уплотнением в ос-
новании.
Лечение. При шпичных клиничес-
ких признаках себорейных кератом и
отсутствии сомнений вдиа1нозс мож-
но сразу приступить к их удалению.
При этом применяют хирургическое
иссечение, «озерную деструкцию, элек-
трохирургию. криодеструкцию и дру-
nie способы, самый простой из кото-
рых — кюретаж с последующим при-
жиганием 35 ' раствором трихлорук-
сусной кислоты или элсктродеспка-
пией [48].
Когда количество кератом исчисля-
ется сотнями, можно применить ап-
пликации 5 % раствора фторурацила
пли 30 % расI вора проспидина, а
внутрь назначить ароматические рети-
ноиды (изотретиноин или ацитретин)
в дозе 20—40 мг/сут в течение 2—4 мес.
При сомнении в диагнозе (выра-
женный поверхностный гиперкератоз,
гиперпигментация, состояние после
механической травмы) кератомы под-
вергают гистологическому исследова-
нию.
Мягкие фибромы (папилломы, акро-
хорды). Пожалуй, самая большая груп-
па пациентов, обращающихся по по-
воду новообразований на коже, — лю-
ди. желающие избавиться от папил-
лом. Излюбленной локализацией па-
тылом являются шея. подмышечные
области и кожа под молочными желе-
зами, реже они встречаются па других
участках тела. В основном папилломы
возникают у пациентов среднего воз-
раста. нередко с нарушениями эндо-
кринной системы.
Клинические проявления. Папилломы
обычно имеют телесный цвет, их раз-
мер варьирует от нескольких милли-
метров до величины горошины. Из-
редка встречаются мягкие крупные со-
литарные папилломы диаметром до
1—2 см (рис. 16.2). При травмирова-
нии или перекрутс более тонкого ос-
нования с питающим сосудом папил-
ломы воспаляются, подвергаются тром-
бозу. вследствие чего приобретают
черный цвет.
Для папиллом характерен медлен-
ный рост, но во время беременности
они часто быстро увеличиваются в
размере и количестве.
Дифференциа. гьная диагностика Н и -
тевидныс бородавки располагаются на
пальцах кистей, напоминая кожный
рог. Себорейные кератомы обычно
имеют больший размер, темны i цист,
бородавчатую поверхность. Нейрофи-
бромы имеют довольно большой раз-
мер, чаше локализуются на коже спи-
ны, имеют наследственный характер;
единичные элементы нс являются по-
казателем системной болезни.
Лечение. Удаление папиллом произ-
водится из-за возможной их травма-
тизапии и присоединения вторичной
инфекции, а также по эстетическим
причинам. Имеется множество спосо-
бов удаления папиллом, самый про-
стой из которых — отсечение ножни-
цами с последующей коагуляцией кро-
воточащего соехда
Кисты. Существует несколько ти-
пов кист: эпидермальные, волосяные
(сальные) и милиумы.
Клинические проявления Эпидермаль-
ная кие га локализуется на лице, уш-
ных раковинах, шее, спине и волоси-
стой части головы (рис. 16.3). Эпидер-
мальная киста возникает вследствие
образования замкнутой полости и за-
полнения ее роговыми массами и кож-
Рис. 16.2. Папиллома на локте.
23*
355
Рис. 16.3. Эпидермальная киста.
Рис. 16.4. Гигантская волосяная киста.
Рис. 16.5. Милиумы на веке.
ным салом. Стенка кисты относитель-
но тонкая и представляет собой ин-
вертированный полнослойный эпи-
дермис. который легко может быть
поврежден. В этом случае содержимое
кис гы проникает в дерму и вызывает
воспалительную реакцию по типу гра-
ну гемы иноротных тел и болезнен-
ность.
Волосяные кисты чаще встречаются
у женщин и представляют собой мно-
жественные падкие плотные куполо-
образные узлы диаметром от 0.5 до
5 см (рис. 16.4). Ог эпидермальных кист
их отличают строение капсулы, в ко-
торой нет зернистого слоя, и характер
кератина, имеющего гомогенную жи-
роподобную консистенцию в отличие
от ламинарного, свойственного кера-
тину эпидермальной киегы. Повреж-
дение кисты сопровождается воспале-
нием и выраженной болезненностью.
Мплиум представляет собой мини-
атюрную ретенционную кисту, имею-
щую вид желто-белой папулы диамет-
ром 1—2 мм, содержащей кератин
(рис 16.5) Излюбленная локализация
милиумов — веки, щеки и лоб Ми-
лиумы встречаются у людей любого
возраста и возникают спонтанно либо
в результате травмы.
Дифференциальная диагностика Ли-
пома имеет более крупные размеры,
плотноватую консистенцию, дольчатое
строение, менее четкие границы. Дер-
моидная киста внешне напоминает
кисты, описанные выше, и обычно
претставлена одиночным элементом;
при гистологическом исследовании в
дермоидной кисте обнаруживают во-
лосы, остатки эккринных и сальных
желез. Кисты слизистых оболочек обыч-
но прозрачные, размером с горошину
или меньше, располагаются на губах.
Синовиальные кисты имеют шаровид-
ную форму, прозрачные, размером с
горошину п локализуются вокруг сус-
тавов на пальцах кистей и стоп
Лечение. Успех терапии зависит от
локализации и количества кист, а так-
же от качества выполнения операции.
так как и случае неполного удаления
капсулы киста может рецидивировать.
Удаление отдельной киегы диамет-
ром 1—3 см производят иссечением
скальпелем с последующим наложени-
ем швов. Операцию можно выполнить
двумя способами: либо рассечением
кожи по всему диаметру кисты с даль-
356
нейшим полным удалением се капсу-
лы, либо небольшим рассечением кис-
ты и выдавливанием содержимого.
Последняя методика наиболее проста
в исполнении и осуществляется доста-
точно быстро.
Множественные kiicim на волоси-
стой части головы удаляют другим
способом Вначале выполняют надрез
кисты длиной 3—4 мм. затем содер-
жимое кисты выдавливают кюреткой.
Капсулу удаляют хирургическим пин-
цетом через разрез.
Если во время операции вместо кис-
ты обнаруживают солидную опухоль,
ее полностью иссекают и направляют
на гистологическое исследование.
Удаление милиумов производят
предварительным проколом иглой с
последующей эвакуацией содержимо-
го с помошью комедоэкстрактора.
Другой метод удаления — поверхност-
ная элекгродесикация элементов.
Кератоакаитома представляет собой
быстро растушую эпителиальную опу-
холь с центрально расположенным
массивным скоплением роговых масс,
окруженных высоким валиком. Из-
любленной локализацией кератоакан-
томы являются лицо и верхние конеч-
ности (рис. 16.6).
Клинические проявления Опух ль
напоминает плоскоклеточный рак, но
в OTj*)i4iie от нею часто спонтанно
Рнс. 16.6. Кератоакаитома.
регрессирует через 6—9 мес после воз-
никновения Хотя эта опухоль обычно
не расценивается как первичное зло-
качественное новообразование, часто-
та малш низании кератоакантом, по
данным некоторых авторов [13, 61],
достигает 60 %. При этом основным
признаком оздокачсствлсния являются
длительная кровоточивость дна язвы
после отторжения роговых масс и по-
явление уплотнения в основании эле-
мента.
Наиболее распространенный тип
элементов — солитарный. Реже встре-
чаются атипичные кератоакантомы
(гигантские, грибовидные, центробеж-
ные, мультинодулярныс и др.), посто-
янно появляющиеся в течение жизни
пациента. У них нет излюбленной ло-
кализации.
Различают 3 стадии развития ксра-
тоакантомы: стадию роста, стадию ста-
билизации и стадию регрессии. На
стадии роста внезапно появившаяся
мелкая папула приобретает насыщен-
ный красный цвет, се диаметр в тече-
ние нескольких недель достигает I —
2 см. При этом какие-либо субъектив-
ные ощущения отсутствуют. Во время
стабилизации кератоакантомы рост
элемента прекращается и образуется
кратерообразное углубление, заполнен-
ное роговыми массами серого цвета.
На стадии регрессии роговые массы
отделяются и опухоль полностью рег-
рессирует, оставляя малозаметный ат-
рофический рубец.
Лечение обычно проводят через 2—
4 мес после появления новообразова-
ния. когда уже нет надежд на спон-
танную регрессию. При необходимос-
ти производят иссечение или кюретаж
с последующей каутеризапией, крио-
деструкцию. реже назначают аромати-
ческие ретиноиды перорально.
16.3. Предраковые опухоли
эпидермиса
Предраковые новообразования эпи-
дермиса, с которыми часто сталкива-
ются дсрматокос.метологи, включают
357
Рис. 16.7. Актинические кератомы на тыль-
ной поверхности кисти.
Рис. 16.8. Кожный рог.
актинические кератомы и лейкопла-
кию; очень редко встречакися луче-
вой дерматит и пигментная ксеродер-
ма. о которых мы говорить не будем.
/Актинические керето.мы возникают в
основном у пожилых людей, чаще у
мужчин со светлой кожей, которые
длительное время находились на со-
лнце. Особое значение для развития
этих элементов имеет УФВ-излучение
(280—320 нм). Опасность актиничес-
ких кератом заключается прежде всего
в том. что в 20—25 % случаев они
могут трансформироваться в плоско-
клеточный рак [19. 25, 41|.
Клинические проявления. Актиничес-
кие кератомы представляют собой
множественные элементы диаметром
до 1,5 см, имеющие вид плоских или
слетка возвышающихся над поверх-
ностью кожи папул. Они часто слива-
ются в бляшки коричневых оттенков
и покрываются жесткими ороговевши-
ми чешуйками. Актинические ксрато-
мы располагаются, как правило, на
участках, подвергавшихся длительно-
му солнечному воздействию (лицо,
уши, шея и плечи) и медленно, годами
увеличиваются по периферии и в глу-
бину эпидермиса (рис. 16.7).
Пролиферативной, гиперкератоти-
ческой формой актинических кератом
является кожный рог. Свое название
он патучил из-за сходства с рогом
животною (рис. 16.8). Следует учиты-
вать, что элементы в виде кожного
рога также могут быть проявлением
себорейных кератом, вирусных боро-
давок, плоскоклеточного рака, база-
лиомы и кератоакантомы.
Обычно актинические кератомы
персистируют годами, но возможно и
спонтанное исчезновение элементов.
Внезапный рост кератом может ука-
зывать на трансформацию в плоско-
клеточный рак.
Дифференциальная диагностика. В от-
личие от себорейных кератом актини-
ческие кератомы возникают на участ-
ках, длительное время подвергавшихся
инсоляции. Поскольку актинические
кератомы часто трансформируются в
плоскоклеточный рак, любые подо-
зрительные новообразования, быстро
увеличивающиеся в размерах, следует
удалить и направить на гистологичес-
кое исследование. Дискоидная форма
красной волчанки также должна быть
исключена с помощью гистологичес-
кого исследования
Лечение. Перед тем как приступить
к удалению актинических кератом,
следует решить вопрос о гисТоЯогичес-
358
ком исследовании. При уплотнении
иди воспалении кератомы гистологи-
ческое исследование обязательно.
Разработано несколько методов уда-
ления актинических кератом.
Хирургические методы включают
крнодсструкцню и кюретаж [20]. Крио-
лсструкцню производят жидким азо-
том в ючение 7—10 с, после чего
элементы разрушаются и через 7—
10 дней образовавшаяся корка оттор-
гается.
Другой способ удаления кератом.
особенно крупных и утолщенных, —
кюретаж с последующим прижиганием
раневой поверхности концентриро-
ванной трихлоруксусной кислотой иди
электрокаутером. Небольшие ранки
заживают в течение 7—14 дней; пере-
вязки не требуются.
Многочисленные гииерксратоти-
ческие элементы на плечах и иолоси-
стой части головы можно удалить
также с помощью механической дерм-
абразии.
Химические методы заключаются в
нанесении на множественные поверх-
ностные элементы препаратов 5-фто-
рурацила (флюороилекс — 1 % раствор
или крем, эфюлекс — 2 % раствор и
5 % крем) 2 раза в сутки в течение
нескольких месяцев. При локализации
кератом на лице из-за раздражающего
действия препаратов 5-фторурацила
курс терапии обычно продолжается не
более 2 нед и только на ограниченных
участках кожи [64]. Другой способ ле-
чения 5-фторурацилом — пульс-тера-
пия, когда препарат наносят 2 раза в
сутки в течение 2—4 дней каждую
неделю в течение 3—4 мес до полного
исчезновения актинических кератом
[69]. Альтернатива 5-фторурацилу в
лечении актинических кератом явля-
ется средний химический пилинг три-
хлоруксусиой кислотой и раствором
Джссснсра (с.м. главу 8).
При распространенных актиничес-
ких кератомах эффективным консер-
вативным методом лечения может
стать применение роаккутана по 10—
20 мг в сутки в течение I —2 мес |4]
Кожный рог удаляют темп же спо-
собами. что и актинические кератомы
При подозрении на опухолевую транс-
формацию удаление производят вмес-
те с основанием кожного рога с пос-
ледующим гистологическим исследо-
ванием.
Лейкоплакия — форма дисплазии
слизистых оболочек, развивается в ре-
зультате курения, инсоляции, а также
вследствие хронических заболевании
слизистых оболочек, например реци-
дивирующего актинического хейлита
и пресснильной млн сенильной атро-
фии вульвы.
Клинические проявления лейкопла-
кии — четко очерченные плоские бе-
лесоватые единичные или множест-
венные бляшки на слизистых оболоч-
ках наружных половых органов, вла-
галища. губ и полости рта (рис. 16.9).
Клинически различают следующие
варианты: лейкоплакию курильщиков
Таписйнера, плоскую лейкоплакию,
веррукозную лейкоплакию и эрозив-
ную лейкоплакию.
Наиболее легко протекает лейко-
плакия Таппейнера. После того как
Рис. 16.9. Лейкоплакия в полости рта.
359
пациент бросает курить, элементы
чаще всего регрессируют самостоя-
тельно. Плоская лейкоплакия представ-
ляет собой сплошную белесоватую
пленку, плотно прикрепленную к под-
лежащей ткани. Веррукозная лейко-
плакия характеризуется отдельными
плоскими папулами с бородавчатой
поверхностью. Эрозивную лейкопла-
кию расценивают как осложнение
плоской или веррукозной формы за-
болевания, которая наиболее часто (до
50 % случаев) подвергается милипгаза-
ции. Другие формы лейкоплакии озло-
качествляются значительно реже [26].
Дифференциальная диагностика
Красный плоский лишай на слизистых
оболочках щек и красной кайме губ
нрсдстинлен белесоватыми папулами,
похожими на лейкоплакию. Диагнос-
тическим отличием от лейкоплакии
является то, что на поверхности папул
красного плоского лишая определяет-
ся характерная сетка Уикхсма. Кроме
того, элементы при красном плоском
лип ic локализуются не только на сли-
зистых оболочках, но и на коже.
В этом случае папулы приобретают
вид блестящих полигональных эле-
ментов с центральным пупковид-
ным плавлением и локализуются на
сгибательных поверхностях лучеза-
пястных суставов и предплечий, пе-
редних поверхностях голеней и т.д.
В сложных случаях необходимо взятие
биоптата для гистологического иссле-
дования.
Лихен склеротический атрофичес-
кий в области вульвы нс имеет харак-
терного для лейкоплакии уплотнения
в основании и может распространять-
ся за пределы слизистых оболочек, на
кожу паховой и перианальной облас-
ти; нередко пациенток беспокоит
сильный зуд. Точный диагноз часто
можно поставить только с помощью
гистологического исследования.
Лечение. У курящих мужчин мелкие
бляшки лейкоплакии возникают в ос-
новном на нижней губе. Для успешной
терапии необходим полный отказ от
курения, так как даже этот шаг может
привести к полному исчезновению лей-
коплакии. Следует исключить также
любые раздражающие зубные паегы и
жесткие зубные щетки и использовать
фотозащитные губные помады.
Для устранения мелких перепет иру-
юших элементов применяют электро-
хирургические методы, реже криоде-
струкцию. В торпидных случаях мож-
но назначить роаккутан по 10—20 мг/сут
в течение 1—3 мес.
16.4. Злокачественные
опухоли эпидермиса
Злокачественные новообразования эпи-
дермиса по распространенности зани-
мают одно из ведущих мест среди
всех опухолей человека Большинство
из них являются либо базально-кле-
точным. либо плоскоклеточным ра-
ком, реже а ^качественной меланомой
Во многом их появление зависит от
типа кожи. Так. ежегодно частота ре-
гистрации нсмеланомных злокачест-
венных опухолей на коже белых
людей в США составляет 230 на 100 000
населения, в то время как среди аф-
ро-американцев — только 3 на 100 000
населения [33, 70].
Базально-клеточный рак (базалиома,
базально-клеточная эпителиома) мо-
жет возникать в любом возрасте, но
чаще всего регистрируется у пациен-
тов старше 60 лет.
Эпидемиология. В регионах с высо-
кой солнечной активностью, населен-
ных людьми со светлой кожей, базаль-
но-клеточный рак составляет 75 % от
всех злокачественных новообразова-
ний кожи. Гак, в Западной Европе
частота регистрации различных форм
базалиомы (на 100 000 населения) со-
ставляет 40—80, в России — 20,3 у муж-
чин и 27,3 у женщин, на юге США —
300. а в Австралии — более 1600, при-
чем за последние 15 лет показатели
заболеваемости в этих странах удвои-
лись. Только в США ежегодно базалио-
мы обнаруживают более чем у 500 000
человек [1,5, 27, 35|.
Этиология Существует множество
гипотез происхождения базалиомы.
360
♦ Генетическая гипотеза. В последние
годы с помощью методов молеку-
лярной биологии и эмбриологии
найден ген невоидного базально-
клеточного синдрома, расположен-
ный в хромосоме 9q22.3. Этот геи
во многом аналогичен патч-гену
дрозофилы. Последний принимает
участие в сегментарном развитии
иасскомою, контролирует его рост
и регулирует форму. У ряда больных
с базалиомой были обнаружены му-
тации и этом вене [15, 52|. Из других
кинетических факторов важное зна-
чение имеет цвет кожи: базалиома
развивается прежде всего у пациен-
тов со светлой кожей.
♦ УФ-излучснис. Установлено, что
повышенная инсоляция кожи мо-
жет провоцировать развитие базаль-
но-клеточного рака. Не случайно
большинство опухолевых элементов
локализовано на открытых участках
тела (лицо, шея, кисти рук).
♦ Ионизирующая радиация. Доза из-
лучения приблизительно 10 Гр до-
стоверно повышает риск развития
базально-клеточного рака [36]. В
среднем латентный период может
длиться до 25—35 лет. а в некоторых
слу аях опухоли могут развиваться
намного быстрее.
♦ Канцерокнные вещества. Длитель-
ный прием пиши или лекарств, со-
держащих неорганические соти мы-
шьяка, может привести к развитию
базалио.мы и других опухолей.
♦ Хронические заболевания кожи. Ба-
залиома может развиться на фоне
хронических заболеваний кожи,
длительно не заживающих язв, в
области травмируемых рубцов или
на местах соприкосновения кожи с
протезом. В то же время указанные
факторы чаше провоцирутот появ-
ление плоскоклеточного рака.
Удивительно, но в течение многих
лег основная причина возникновения
базалиомы — наиболее часто встреча-
ющейся опухоли человека — остается
загадкой.
Ряд авторов [27. 35, 52| считают,
чю развил ие базалиомы обусловлено
малигнизацией базальных кт сток эпи-
дермиса. Действительно, при микро-
скопическом исследовании опухоле-
вые клетки выглядят мелкими, имеют
округлую форму, базофильные, напо-
минают базальные клетки, которые в
виде островков, долек или тяжей внед-
ряются в дерму из эпидермиса (рис.
16.10). Тем не менее с помощью им-
муногистохимических исследований
показано, чго базалиома раз швастся
из полнпотентных эпидермальных
клеток либо базального слоя, либо
внутреннего корневого слоя волосяно-
го фолликула [15]. При этом большин-
ство базалиом экспрессирует кератин
типов 5 и 14, характерных для базаль-
ных клеток эпидермиса и врлосяного
фолликула. Одновременно резко сни-
жается экспрессия керашнов типов 1
и 10, характерных для эпителиоцитов
шиповатого слоя. Базалиома также
экспрессирует кератины, связанные с
дифференцировкой фолликула. Учи-
тывая полученные результаты, некото-
рые исследователи расценивают база-
лиому как опухоль придатков кожи. В
то же время W. Lever и G. Schaum-
berg-Lever [47] полатают, что базалио-
ма является нсвоидиой опухолью.
Клинические проявления Большая
часть базалиом локализуйся на лице
Приблизительно у SO % пациентов
опухоль находится выше линии, со-
единяющей утлы рта с мочками ушей
В нижней части липа, на волосистой
части готовы и в верхней части туло-
вища базалиомы наблюдаются значи-
тельно реже. Обычно базалиома воз-
никает на видимо здоровой коже и не
сопровождается какими-либо субъек-
тивными ощущениями.
Начальные симптомы базалио.мы —
появление мелкого элемента, нередко
в виде крошечной плотной “жемчуж-
ной” папулы с телеангиэктазиями на
поверхности. При локализации уз лка
на щеке или спинке носа его можно
ошибочно расценить как раздражение
кожи от очков. Тем нс менее даже
случайная травма, например, во время
бритья или использование полотенца
361
Рис. 16.10. Пути распространения клеток базалиомы в дерму.
при умывании способствуют выявле-
нию поверхностных эрозий, которые
лают незначительное кровотечение и
обычно покрыты сукровичными ко-
рочками. Поэтому любое новообразо-
вание на лице, особенно у пожилых
людей, которое плохо заживает и кро-
воточит. должно подпереться тсто-
логическому исследованию.
Различают следующие разновиднос-
ти базалиомы.
♦ Опухолевая форма базалиомы —
Рис. 16.11. Ulcus rndens.
362
наиболее распространенный тип ба-
зально-клеточного рака. Вначале
появляется узелок, диаметр которо-
го в течение нескольких лет дости-
гает 2—3 см. Такая опухоль имеет
жемчужный или восковой цвет, вы-
раженные телеангиэктазии на по-
верхности и иногда центральное за-
падение или эрозию, покрытую
коркой. При удалении корки язва
кровоточит.
♦ Язвенная форма базалиомы может
развиться первично или в результате
изъязвления других форм базально-
клеточного рака. При этом язвы
могут иметь настолько рваные края,
что создается впечатление раны от
зубов грызуна, откуда и пошло ста-
рое название ulcus rodens — грызу-
щая язва (рис. 16.11). Такие язвы
часто обнаруживают в носогубных
складках, в средней части красной
каймы губ и около ушных раковин.
В случае дальнейшего распростра-
нения язвы вглубь и по периферии
базалиома может разрушать не только
кожу, но и подлежащие структуры
мягкие ткани, носовые проходы, па-
зухи. кости черепа, нервы, крупные
сосуды и даже головной мозг. В этом
случае используют термин ulcus tere-
brans — сверлящая язва. Несмотря на
большие размеры опухоли и значи-
тельное разрушение тканей, метастазы
базалиомы встречаются очень редко.
Язвенная форма базалиомы в облас-
ти нижнеи грсти iолени очень похожа
на варикозную язву, но в отличие от
последней не причиняет особой боти,
часто кровоточит, и к тому же ее края
имеют характерный жемчужный блеск
Точный диагноз язвенной формы ба-
залиомы можно поставить только по-
сле гистологического исследования.
При этом биоптат следует брать из
края язвы, так как в ее центральной
части злокачественные клетки могут
нс обнаруживаться.
♦ Пигментная форма базалиомы ха-
рактерна для лиц с темным цветом
кожи (тины кожи 111, IV и V по
шкале Фитцпатрика), несмотря на
то. что в целом базально-клеточный
рак у этих людей встречается редко.
Вначале опухоль имеет вид пятна,
папулы или узла темно-серого или
черного цвета. При oc.Moipc обна-
руживают характерные жемчужные
границы и тс.теашнэктазии.
♦ Склеродермоподобная форма база-
лпомы (иногда ее называют морфе-
анодобной или фиброзной) являет-
ся наиболее злокачественной и поэ-
тому нуждается в своевременной
диагностике и более интенсивной
терапии
Клинически склероподобная форма
базалиомы проявляется в виде атро-
фического рубца или плотной белесо-
ватой бляшки с приподнятыми краями
и телеангиэктазиями на поверхности
(рис. 16.12). Чаше такие образования
локализуются в области носа, лба или
щек. В случае ее возвышения над по-
верхностью кожи опухоль может на-
поминать келоидный рубец. Поэтому
при появлении любого атрофического
или келоидного рубца, не связанного
с предшествующем травмой, необхо-
димо исключать склеродермоподоб-
ную форму базалиомы.
♦ Кистозная форма базалиомы пред-
ставляет собой папулу с иолупро-
Рис. 16.12. СклсродсрмоподобныЙ тип ба-
залиомы.
Рис. 16.13. Узелковый аденокистозный тип
базалиомы.
зрачной стенкой мягкоэластической
консистенции, часто локализован-
ную на веках, реже на носу (рис.
16.13). Клинически се очень сложно
отличить от гидрокистомы, по-
скольку последняя также имеет ши-
рокое основание, тонкие телсаши-
эктазии и синеватый оттенок. Поэ-
тому при любых кистах или других
воспалительных элементах на веках
следует проводить динамическое
363
Рис. 16.14. Поверхностный тип базалиомы
наблюдение и при необходимости
гистологическое исследование
♦ Повсрхностая форма базалиомы
(мультицентрическая, педжетоидная,
экзем атоидная) настолько отличает-
ся от друз их форм базально-клеточ-
ного рака, что ее часто вовремя не
диагностируют. Типичным элемен-
том является медленно растущее
бурое шелушащееся пятно диамет-
ром от 3—5 мм до 3—5 см), с
нитевидным краем из мелких блес-
1ЯЩИХ узелков, которое часто рас-
ценивают как проявление экземы
или псориаза (рис 16.14). Похожую
клиническую картину наблюдают
при болезни Боуэна и эксграма.м-
марных проявлениях болезни Пед-
жета. Изъязвление наблюдается толь-
ко по мере достижения опухолью
очень крупных размеров, в случае
мелких элементов его не происхо-
дит. Излюбленной локализацией
этой формы базалиомы являют-
ся лицо, конечности и туловище.
В большинстве случаев отмечаются
множественные элементы. Наибо-
лее сложно диагностировать поверх-
ностную форму базально-клеточно-
го рака у пациентов с псориазом,
ранее подвергавшихся УФ-облуче-
нию (в том числе ПУВА-терапии,
селективной фототерапии, наруж-
ной терапии каменноугольной смо-
лой или ее производными). В этих
случаях с помощью лупы можно
обнаружить характерные жемчуж-
ные папулы пли тонкую полоску
инопигментации по периферии.
♦ Метатипичсская форма базалиомы
занимает промежуточное положе-
ние между базалиомой и плоскокле-
точным раком Клинически эта
форма характеризуется появлением
солитарною узла. который быстро
изъязвляется. Вокруг опухоли не-
редко появляется зона гиперемии
В отличие от других форм базалио-
мы метатипический рак в 8 % слу-
чаев метастазирует в регионарные
лимфатические узлы, кожу, легкие,
печень |4|.
Дифференциальная диагностика.
Плоскоклеточный рак отличается бы-
стрым ростом, плотными шелушащи-
мися папулами или узлами с отсутст-
вие.м периферического валика и теле-
ангиэктазий. Для уточнения диагноза
нсоб.хошмо । истологичсское исследо-
вание.
Другие образования на коже также
могут напоминать базалиому. напри-
мер гиперплазия сальных желез, аде-
нома сальных желез, кератоакаитома
крупные комедоны. бородавки, неву-
сы. мелкие кнеты. псориаз, себорей-
ный дерматит, болезнь Боуэна, а также
рубцы после травм и лучевой терапии
Лечение базалиом должны прово-
дить только онкологи или дерматоон-
кологи. Выбор терапии определяется
количеством, размером, локализацией,
типом опухоли, а также возрастом па-
циен|а. При этом необходимо по-
мнить, что при любом методе лечения
весьма высока вероятность рецидива
(в среднем по 20 %) [15. 35]. Об этом
нужно нре (упреждать пациента.
♦ Иссечение. Большинство дермато-
онкологов предпочитают именно
такой подход к лечению При этом
полностью иссекают не только всю
опухоль, но н участки видимо здо-
ровой кожи, отступив от края но-
вообразования на 5 мм. а при скле-
родермоподобной форме — на I см
Оптимально использовать микро-
скопический контроль краев хирур-
364
шческой раны, так как из-за зазуб-
ренного неправильного контура ба-
залиомы можно пропустить разрас-
тания опухоли в глубоких отделах
кожи.
Микрографические методы иссече-
ния новообразований (микрохирур-
гия Моза) более чем в 99 с случаев
приводя г к положительным резуль-
татам |24[. Этот метод используется
прежде всего при рецидивирующих
базалиомах. при хирургических ра-
нах, которые должны быть закрыты
откидным лоскутом или трансплан-
татом, при крупных базалиомах с
инвазией в косш, при базалиомах,
локализованных в зонах риска, на-
пример в носогубном треугольнике,
в области глаз и ушей, при склеро-
зирующей форме базалиомы. когда
сложно определить границы опухо-
ли Микрохирургия Моза вряд ли
необходима при удалении единич-
ных мелких опухолей поскольку яв-
ляется весьма доро! остоящим мето-
дом.
Криолсструкпия. Альтернативой хи-
рургическому иссечению является
глубокая криодеструкцпя. особенно
при локализации опухоли на век.х
и носу, а также при поверхностной
базалиоме |62]_ В опытных руках
квалифицированного xnpypia этот
метод является оптимальным для
лечения пожилых пациентов. Тех-
ника проведения криодеструкции
описана в главе 7. Непосредственно
после процедуры опухоль изъязвля-
ется и часто кровоточит, но по мерс
заживления достигается приемле-
мый косметический результат.
Кюретаж и электродеенкания. При
локализации мелких (диаметром до
1 см) или поверхностных базалиом
на туловище или верхних конечнос-
тях можно применить кюретаж с
последующей каутеризанией или
элекгродесикацией [20]. Недостат-
ком этого метода является невоз-
можность гистологического контро-
ля за краями опухоли, что делает
его непригодным при удалении скле-
родермополобной базалио.мы. Про-
цесс заживления также занимает
большее время, а косметические ре-
зультаты хуже, чем при применении
других методов, поэтому электрохи-
рургические методы лучше не при-
менять в областях с высоким рис-
ком образования заметных рубцов
(в носогубном треугольнике, около
глаз н ушных раковин).
♦ Лучевая терапия. При облучении
базалио.мы в дозе 3—5 Гр 4—5 раз
в неделю в суммарной дозе
50— 60 Гр достигают хороших те-
раистических и косметических ре-
зультатов [15, 36|. Лучевую терапию
проводят фракцнонпо. с захватом
прилегающей видимо здоровой ко-
жи на 0,5—1 см. Глубину необходи-
мого проникновения оценивают по
данным биопсии или ультрасоно-
графии. Лучевая терапия особенно
эффективна у больных старше 60
лет, когда риск спровоцированных
излучением опухолей минимален
или когда пациенты боятся хирур-
। ичсского вмешательства. В слож-
ных случаях при крупных б то-
мах дополнительно назначают про-
спндин внутримышечно или вну-
тривенно но 100 мг ежедневно; на
курс 3,0—3,5 г [4].
♦ При множественных поверхностных
базалиомах, локализованных на ту-
ловище. иногда применяют аппли-
кации 5-фгорурацила, но после это-
го нередко возникают рециди-
вы. В ряде исследований также
показана эффективность 5-фторура-
цила с эпинефрином в виде геля, а
также интерферона а-2Ь, вводимого
внутрь опухоли [18, 27J. Фотодина-
мическая терапия базалиом еще не-
достаточно изучена и пока не по-
лучила широкого распространения.
Профилактика рецидивов. После уда-
ления базалиомы пациентов осматри-
вают через 2, 6 и 12 мес, а затем один
раз в гол Пациентам следует рекомен-
довать регулярно использовать фото-
защитные кремы и избегать длитель-
ного пребывания на солнце.
Плоскоклеточный рак кожи (спино-
365
Рис. 16.15. Изъязвление в центре плоско-
клеточной опухоли.
Рис. 16.16. Умовой плоскоклеточный рак.
целлюлярный рак или эпидермоидная
кариинома) довольно часто встречает-
ся у мужчин старше 55 лет с актини-
ческими кератомами или лейкопла-
кией. Степень малт низании и мета-
стазирования плоскоклеточного рака
варьирует от I (низкая) до IV (высо-
кая).
Эпидемии югия. В последнее десяш-
летие количество пациентов с плоско-
клеточным раком 'значительно увели-
чилось. В Европе плоскоклеточный
рак регистрируется в 6—12 случаях на
100 000 населения, на юге США и в
Австралии — 30—60 на 100 000 насе-
ления [37. 57, 60]. Соотношение база-
лисы и плоскоклеточного рака варьи-
рует от 5:1 до 10:1.
Этиология. II эскок сточный рак
происходит из достаточно хорошо
дифференцированных эпителиоцитов.
Как и в случае базалиомы, развитию
плоскоклеточного рака способствует
ряд этиологических факторов ] 15, 66]:
• постоянное воздействие солнца на
кожу;
• вирус папилломы человека (типы
16. 18. 31, 33. 35 и 45);
• рентгеновское облучение;
• курение;
• воздействие канцерогенов (смолы,
масла);
• лечение иммунодепрессантами:
• генетические факторы (пигментная
ксеродермия).
Клинические проявления плоскокле-
точного рака изменяются в соответст-
вии со степенью машинизации. Раз-
личают несколько типов плоскокле-
точного рака.
♦ Плоскоклеточный рак с кожным
рогом представляет собой опухоле-
вый узел с выраженным гинсрксра-
тозом па верхушке в виде кожного
рога.
♦ Узловой плоскоклеточный рак пред-
ставляет собой быстро растущий
одиночный узел, в центре которого
быстро развивайся язва, а по пери-
ферии — плотный возвышающийся
валик с красноватым оттенком (рис.
16.15). Это наиболее злокачествен-
ный тип плоскоклеточного рака.
♦ Плоскоклеточный рак с экзофит-
ным ростом часто возникает у на-
цистов с болезнью Боуэна в виде
рыхлою узла, который легко крово-
ЮЧИТ (рис. 16.16).
♦ Веррукозная форма плоскоклеточ-
ного рака клинически напомина-
ет бородавку и также нередко ин-
дуцируется вирусом папилломы че-
ловека |60]. Опухоль часто развива-
ется на подошвах и слизистых обо-
лочках и является менее малигнизи-
рованной.
Важно помнить, что степень злока-
чественности одной и той же опухоли,
особенно крупной, может со временем
366
изменяться. Такая вариация малигни-
зации вынуждает проводить несколько
этапные гистологических исследова-
ний
Плоскоклеточный рак может лока-
лизоваться на любом участке кожи и
слизистых оболочек, но наиболее час-
то поражает лицо, особенно нижнюю
губу, ушные раковины, язык и тыль-
ную поверхность кистей. Опухоль так-
же нередко возникает на участках,
подверженных частой травмазизации.
Метастазы в лимфатические узды (в
4—5 % случаев) могут встречаться уже
на ранних стадиях развития опухоли.
[иффс рении ал ьная диагностика Ба-
зально-клеточный рак характеризуется
более медленным ростом, сравнитель-
но небольшим воспалением, валиком
с перламутровым опенком и телеан-
гиэктазиями; для постановки диагноза
часто необходимо гистологическое ис-
следование. Актинические кератомы
представляют собой медленно расту-
щие плоские шелушащиеся элементы
без уплотнения, с небольшой эрите-
мой ио периферии. Псевдоэпителио-
матозная iиперплазия возникает на
фоне хронических воспалительных яз-
венных дефектов, таких как застаре-
лые варикозные язвы, бромодерма,
глубокие микозы, сифилитическая
гумма, красная волчанка и хроничес-
кая язвенная пиодермия. Диагностика
таких заболеваний как по клиничес-
ким проявлениям, так и по данным
гистологического исследования часто
очень сложна и требует большого опы-
та. Кератоакантома характеризуется
очень быстрым ростом одного или,
реже, нескольких узлов. Клинически
это плотный возвышающийся элемент
с центральным кратерообразным запа-
дением. Кератоакантома может рег-
рессировать спонтанно. Вместе с тем
некоторые керагоакантомы могут под-
верптп.ся распаду. Гистологические при-
знаки некоторых ксратоакантом соот-
ветствуют изменениям при плоскокле-
точном раке.
Лечение плоскоклеточного рака долж-
но проводиться только в условиях
онкологическою стационара. Вероят-
ность излечения достаточно высока в
том случае, если терапия своевремен-
на. Британская ассоциация дермато-
логов советует следовать следующим
принципам лечения |15].
♦ Целесообразно ориентироваттля на
размер опухоли, се локализацию,
возраст пациента, наличие сомати-
ческих заболеваний и других фак-
торов риска.
♦ Удаление опухоли должно осущест-
вляться хирургическим иссечением.
Опухоли диаметром менее 2 см не-
обходимо удалять с захватом здоро-
вых тканей по периферии не менее
чем на 4 мм. При большем размере
элемента следует применить либо
хирургию Моза, либо иссечение с
большим захватом здоровых тканей
и дальнейшим закрытием раны
трансплантатом.
♦ При необычной локализации плос-
коклеточного рака, например на
языке, губах, в области глаз, ушных
раковин, половых органов, удалять
опухоль должен хирург соответст-
вующей специализации.
♦ При небольших опухолях (диамет-
ром менее I см), если есть возмож-
ность проведения анализа окружаю-
щей ткани, метолом выбора явля-
ются глубокая криодеструкпия либо
кюретаж с электродесикацией. Сле-
дует помнить, что эти методики ус-
тупают по эффективности хирурги-
ческому иссечению.
♦ Пожилых людей (старше 60 лег) с
плоскоклеточным раком на лине и
волосистой части го товы, а также
больных с быстро растущими опу-
холями в области век. губ. языка
для сохранения функции эп х орга-
нов лучше воспользоваться лучевой
терапией. Кумулятивная доза об-
лхчения при этом составляет 50—
80 Гр.
♦ У большинства пациентов необхо-
димо исследовать регионарные лим-
фатические узлы на наличие мета-
стазов. В отдельных случаях при
плоскоклеточном раке с высокой
степенью мадитнизации осущсст-
367
5 6 7 0 9 Ю u 19 is it is
Рис. 16.17. Болезнь Боуэна в области лба
иля ют регионарную лимфаденэкто-
мию и полихпмиотерапию.
♦ Наблюдение за нацией ia.Mii после
проведенной терапии следует про-
водить один раз в 3 мес в течение
первого гола, а затем каждые иод-
года.
Прогноз плоскоклеточного рака за-
висит от локализации, диаметра, тол-
щины опухоли и степени дифферен-
цировки злокачественных клеток. Па-
циенты с плоскоклеточным раком,
развившимся на фоне актинических
кератом имеют наиболее благоприят-
ный прогноз, поскольку в этом случае
метастазы возникают редко. При ло-
кализации опухоли около ушной ра-
ковины, на губе, в области подошвы
или промежности больных относят к
группе промежуточного риска (мета-
стазы наблюдаются в 10—20 % случаев).
Наиболее злокачественные опухоли
развиваются на послеожоговых руб-
цах. а также при хронических заболе-
ваниях кожи, по ионолу которых па-
циенты получали лучевую терапию
Кроме того, опухоли диаметром более
2 см и толщиной 4 мм. достигающие
подкожной клетчатки, или малодиф-
ференцированные опухоли в 20—30 %
случаев дают рецидивы и метастазы и
поэтому имеют худший прогноз При
вовлечении в опухолевый процесс ре-
гионарных лимфатических узлов про-
гноз еще более ухудшается, при этом
5-лстняя выживаемость составляет
всего 20-25 % |15|.
Внутриэпителиальный рак (болезнь
Боуэна) — наиболее ранняя и поверх-
ностная форма плоскоклеточного
рака Он наблюдается в основном у
пожилых женщин, чаще в виде круп-
ной единичной бляшки на нижних
конечностях или туловище (рис
16 17). Темно-красная или слегка пиг-
ментированная шелушащаяся бляшка
неправильной формы с четкими гра-
ницами может иметь диаметр до не-
скольких сантиметров. Патогномонич-
ными признаками болезни Боуэна яв-
ляются склонность к неравномерному
росту бляшки по периферии и неза-
живающая эрошя в центре, имеющая
пестрый вид со слегка приподнятыми
краями. Трансформация бляшки в
плоскоклеточный рак сопровождается
ее превращением в плотный полуша-
ровидныи узел, который быстро под-
вергается распаду. Болезнь Боуэна
часто трудно дифференцировать от
монетовидной экземы, псориаза или
поверхностной базалиомы [14|.
При гистологическом исследовании
обнаруживают утолщенный эпидермис
с атипичными эпителиоцитами без
инвазии в глубокие слои кожи.
Эритроплазия Кейра — образование,
клинически и гистологически иден-
тичное болезни Боуэна, но располо-
женное на головке половою члена,
шейке матки или внутреннем листке
крайней плоти. Как правило, это мед-
ленно растущая бляшка красного цве-
та с четкими ipaninia.Mii и лакирован-
ной. блестящей поверхностью (рис.
16.18). При малигнизацин она начи-
нает изъязвляться; при этом дно язвы
покрывается фиброзными наслоения-
ми, которые при малейшем 1равмиро-
вании обильно и длительно кровото-
чат |38].
После цитологического подтвержде-
ния диагноза патологические участки
подвергают криодеструкции, кюрета-
368
Рис, 16.18. Эритроплазия Kcfipa.
Рис. 16.19. Болезнь Педжета в области про-
межности.
жу или иссечению в условиях онколо-
гического стационара.
Болезнь Педжета представляет со-
бой внутрипротоковый эпидермотроп-
ный рак молочной железы, который
встречается обычно у женщин в воз-
расте от 40 до 60 лет. Наиболее ха-
рактерны одностороннее поражение и
сходство клинических проявлений с
экземой Процесс, как и при экземе,
начинается с мокнутия, образования
микровезикул и зуда в области соска
и околососково! о кружка и продолжа-
ется в течение нескольких месяцев.
Затем на этом фоне формируется тем-
но-красная бляшка с эрозивно-язвен-
ной поверхностью. По мере усиления
инфильтрации пораженного участка
сосок начинает втягиваться и исчезает
внутри нижележащих тканей молоч-
ной железы.
Другая разновидность болезни Пед-
жета — экстрамаммарная — локализу-
ется на участках с большим количест-
вом апокринных потовых желез, на-
пример в аногенитальной области
(рис. 16.19), реже в подмышечных впа-
динах, полости рта. па веках и в на-
ружном слуховом проходе Болезнь
Педжета часто трансформируется в
плоскоклеточный рак.
16.5. Мезодермальные
опухоли
Гистиоцитома и дер.матофпброма обыч-
но представляют собой одиночный
плоский или слегка приподнятый ко-
ричневатый или красноватый узел на
передней поверхности голени диамет-
ром менее I см (рис. 16.20). Как пра-
вило, элемент нс беспокоит пациен-
тов и не изменяется. В постанов-
ке диагноза может помочь следующий
прием: если немного сжать пальцами
кожу с обеих сторон узла, то он как
бы проваливается внутрь |8|.
Гистологическая картина изменяет-
ся с длительностью существования
элемента. Болес ранние новообразова-
ния называют гистиоцитомами, позд-
ние — дерматофибромами. Если узел
пронизан многочисленными крове-
носными сосудами, после гистологи-
ческого исследования ставят диагноз
склерозирующей гемангиомы.
24—7590. Актино»
369
Рис. 16.20. Дерматофиброма.
Дифференциальная диагностика
Фибросаркома характеризуется актив-
ным ростом с инвазией в подкожную
клетчатку. поэтому любые подозри-
тельные новообразования следует ис-
следовать гистологически.
Лечение Обычно специального ле-
чения нс требуется. Если нет уверен-
ности в диагнозе, необходимо хирур-
гическое иссечение с последующим
гистологическим исследованием У жен-
шин. часто травмирующих дермато-
фибромы во время бритья ног, эле-
менты можно удалить С помощью кри-
одеструкции жидким азотом.
Келоидныс рубцы подробно описаны
в главе 13.
[33]. Такая локализация объясняется
тем, что эти участки наиболее подвер-
жены травматизации. Гранулема легко
кровоточит и покрывается корками
Она нередко имеет ножку, вокруг ко-
торой отмечается бледный эпидер-
мальный “воротничок”. Этот симптом
отличает пиогенную гранулему от гра-
нуляционной ткани. Например, у мно-
гих пациентов с тяжелым течением
угрей, особенно в начале лечения ро-
аккутаном. на наиболее крупных ио-
дулокистозных элементах развиваются
множественные рыхлые желеобразные
красные узлы, возникающие вследст-
вие гиперпролиферации грануляцион-
ной ткани Подобные изменения мо-
гут возникнуть в области пупка у но-
ворожденных в случае его длительного
воспаления или инфицирования (ом-
фалит).
Лечение Хирургическое иссечение
пиогеннон гранулемы — наиболее эф-
фективный способ лечения, так как
при этом количество рецидивов ми-
нимальное. Кроме того, можно ис-
пользовать деструктивные методы, та-
кие как электрохирургия, лазерная де-
струкция, кюретаж шли прижигание
концентрированной трихлоруксусной
кислотой. При начальных проявлени-
ях пиогеннон гранулемы эффективны
аппликации высокоактивных корти-
16 6. Доброкачественные
сосудистые опухоли
Из этой большой группы опухолей
кожи в практике дерматокосмсто.юга
наиболее часто встречаются пиогенная
гранулема и гломусная опухоль. Ге-
мангиомы, относящиеся к сосудистым
опухолям, рассмотрены в разделе 16.8
Пиогенная гранулема представляет
собой опухолевидное образование диа-
метром до I см (рис. 16.21). Типичная
локализация — ногтевые фаланги, ла-
дони, лицо, волосистая часть головы
и десны. В последнем случае пиоген-
ная гранулема особенно часто встре-
чается у беременных, поэтому полу-
чила название “опухоль беременных”
Рис. 16.21. Пиогенная гранулема.
370
костероидов под повязку. При диссе-
ми|шрованных лишенных гранулемах,
развившихся у пациентов с угрями,
назначают перорально преднизолон в
ioic I мг/кг ежедневно корогким кур-
сом.
Гломусная опухоль представляет со-
бой болезненный голубовато-фиолето-
вый узел диаметром 3—5 мм, локали-
зующийся в основном на пальцах, осо-
бенно под ноггевой пластинкой. Мно-
жественные гломусные опухоли имеют
обычно больший размер и вдавлены в
кожу |55].
Дифференциальная диагностика Гак
как гломусные опухоли чрезвычайно
болезненны, их следует дифференци-
ровать с другими опухолями на коже,
сопровождающимися болью. С этой
целью можно использовать шкалу
BFXG/4L (по начальным буквам анг-
лийского названия опухолей) [15]:
В — голубой пузырный невус;
Е — эккринная опухоль,
\ — невральная опухоть;
G — гломусная опухоль;
А — ангиолипома:
L — лейомиома.
Лечение Наиболее эффективным
методом является хирургическое иссе-
чение.
16 7. Невоидно-клеточные
опухоли
История настороженного и подчас
мистического отношения людей к не-
вусам тесно переплетена с историей
разных цивилизаций. Например, в
Германии невус называли muttermal
(материнский признак), в Италии и
во Франции — соответственно voglia и
envic (признак будущего). В средние
века, в эпоху Возрождения, трепетное
отношение к невусам достигло апогея
и их считали эталоном красоты. До
сих пор в английском языке при обо-
значении обычных меланоцитарных
невусов используют термины mole
(родинка) или beauty spot (пятно кра-
соты). во Франции их называют grai
beaute (зерно красоты), в Испании —
lunar (знак луны).
Несмотря на длительный присталь-
ный интерес к невусам до настоящего
времени общепринятого определения
невусов нет. Термин “невус'' часто
используют при описании опухолевых
и неопухолсвых, врожденных и при-
обретенных, наследственных и нсни-
следственных дефектов кожи, сосудов
и т.д. Невусы являются следствием
доброкачественной пролиферации од-
ною или нескольких типов нормаль-
ных клеток меланоцитов, эпителио-
цитов, придатков кожи, сосудов, нер-
вов, мышечных тканей, жировых кле-
ток [39. 40]. За исключением мелано-
цитарных невусов, они увеличиваются
только параллельно с ростом человека
[49] Некоторые меланоцитарные не-
вусы могут быть предшественниками
меланомы, в то время как другие нс
имеют тенденции к малигнизании.
Большинство пемеланонитарных не-
вусов являются врожденными В ос-
новном они распознаются в первые
годы жизни или в пубертатном пе-
риоде.
В настоящем разделе мы рассмот-
рим невусы, наиболее часто встречаю-
щиеся в практике дермагокосмстолога.
♦ Меланоцитарные невусы:
врожденный, пограничный, внутри-
дермальный, сложный, невус Спитц,
голубой невус, галонсвус, невус Бек-
кера, невус Оты. невус Ито, дисплас-
тичсский невус.
♦ Сосудистые невусы:
капиллярная гемангиома, пламе-
неющий невус, старческая гемангио-
ма, венозная гемангиома, паукообраз-
ная гемангиома, кавернозная геман-
гиома.
♦ Эпидермальные: веррукозные неву-
сы, комсдоиовый невус.
♦ Соединительнотканные невусы ту-
берозный склероз.
Меланоцитарные невусы, называе-
мые родниками. — наиболее распро-
страненные новообразования на коже,
особенно у людей европеоидной расы
(в среднем у каждого взрослого чело-
24*
371
Рнс. 16.22. Типы меланоцитарных невусов.
л — тираничный; б — сложный в — виутридермальный
иска их насчитывается около 20). Они
довольно редко встречаются у паци-
ентов, страдающих болезнью Дауна, и
темнокожих людей |33].
Этиология Нспондные клетки в ме-
ланоцитарных невусах имеют двойное
происхождение. Во-первых, при миг-
рации в эпидермис из неврального
валика во время эмбрионального раз-
вития меланоциты не достигают его и
остаются в дерме. Во-вторых, мелано-
циты могут трансформироваться и нс-
воидные клетки непосредственно в
эпидермисе. Наиболее важное этиоло-
гическое значение в появлении мела-
ноцитарных невусов имеют генетичес-
кая предрасположенность, гормональ-
ное воздействие и УФ-излучение.
Положение невопдных клеток в пре-
делах дермы определяет тип невуса,
который обычно, пройдя несколько
стадий развития, заканчивается инво-
люцией в фиброзом (рис. 16.22).
Пограничный тип меланоцитарных
невусов характеризуется скоплением
невопдных клеток на транице эпидер-
миса и дермы в районе дермоэпндер-
мждьного соединения.
Сложный тип меланоцитарных не-
вусов сочетает признаки пограничных
и внутридермалытых невусов.
Внутрилермальный тип меланоци-
тарных невусов характеризуют “гнез-
да” невопдных клеток в дерме, где
невус продолжает расти или переходи г
в состояние покоя. Но мере погруже-
ния в дерму невоилпыс клетки утра-
чивают способность к синтезу мсл-а-
нина и меланоцитарный невус теряет
пигментацию.
Клинические проявления Некоторые
меланоцитарные невусы имеются уже
ири рождении ребенка, но большин-
ство из них появляется в подростко-
вом возрасте. В это время их количе-
ство достигает максимума; появление
новых меланоцитарных невусов воз-
можно и в зрелом возрасте, но бывает
довольно редко. В этом случае особое
внимание следует уделять невусам, по-
явившимся после длительной инсоля-
ции или во время беременности. По
клиническим проявлениям меланоци-
тарные невусы подразделяются следу-
ющим образом.
♦ Врожденные невусы обнаруживают
у I % новорожденных Оки имеют
разный размер (от крошечных до
гигантских), цвет от светло-корич-
невого до черного, в виде пятна, но
часто становятся выпуклыми и по-
крываются волосами. Возникнове-
ние врожденных невусов, вероятно.
372
связано с нарушением дифференци-
ровки меланобластов. Существует три
разновидности врожденных неву-
сов малые (диаметр менее 1,5 см),
большие (от 1,5 до 20 см) и гигант-
ские (более 20 см). Последние при
локализации в области головы и
шеи часто сочетаются с поражением
оболочек мозга. Риск развития ме-
ланомы зависит от размеров невуса:
чем он крупнее, тем больше веро-
ятность малипшзации. Например,
при крупных и гигантских врожден-
ных невусах вероятность трансфор-
мации в меланому в течение жизни
(особенно у детей в возрасте до
10 лет) составляет 5— 15 при мел-
ких-0,8-4,9 % |22, 50, 59]. Риск
малигнизаиип также ассоциируется
с локализацией врожденного невуса:
наиболее высокий на туловище и
минимальный на нижних и верхних
конечностях
♦ Сложные невусы обычно бывают в
виде папул или узлов диаметром
менее 1 см, округлой или куполо-
образной формы с гладкой поверх-
ностью и темной окраской (рис.
16.23). Крупные элементы напоми-
нают бородавки или папилломы,
значительно выступают над поверх-
ностью кожи и покрыты волосами
Сложные невусы нс имеют ихтюб-
ленной локализации.
♦ Пограничные невусы представлены
плоскими образованиями размером
от 2 до 10 мм, светло- или темно-
коричневого цвета, округлой или
овальной формы, с четкими, ров-
ными границами. Лишенные воло-
сяного покрова, они располагаются
на туловище, ладонях, подошвах и
наружных половых органах и очень
медленно изменяют размеры и цвет.
♦ Внутридермальные невусы пред-
ставляют собой обычные родинки,
которые встречаются практически у
всех людей, причем число их может
достигать нескольких десятков. От-
личительные признаки этих образо-
ваний — стойкая гиперпигментация,
четкие границы, мягкая консистен-
ция и отсутствие воспалительных
Рис. 16.23. Сложный меланоцитарный не-
вус.
явлений. Они обычно становятся
заметными в возрасте от 10 до 30
лет и самостоятельно никогда не
регрессируют. Со временем виутри-
дермальные невусы могут приобрес-
ти бородавчатую форму, подверг-
нуться фиброзу и потерять пигмен-
тацию.
♦ Невус Сиитц представляет собой
плотный узел красновато-коричне-
вого цвета округлой формы, чаше
всего располагающийся на лице у
детей (рис. 16 24). Характерны до-
брокачественное течение и быстрый
Рне. 16.24. Невус Сиитц.
373
Рис. 16.25. Голубой невус.
Рис. 16.26. Множественные галоневусы на
спине.
рост. Невус Спит на также называют
доброкачественной ювенильной ме-
ланомой, подчеркивая тот факт, что
в ряде случаев при I исюлогическом
исследовании наблюдается картина,
сходная с таковой при меланоме
[21].
♦ Голубой невус псвучил свое назва-
ние из-за серо-голубых оттенков
(рис. 16.25). Невус встречается в
виде отдельной папулы или узла
темно-синего, серого или черного
цвета, имеет плотную консистен-
цию с четкими границами без волос
Голубой невус чаще всего локали-
зуется на лице, ягодицах, голенях,
стопах, подошвах. Различают не-
сколько клинических разновиднос-
тей: простой голубой невус, клеточ-
ный голубой невус, комбинирован-
ный голубой и невоклеточный невус
[8, 46|.
» Гаяоневус (невус Сапона) представ-
ляет собой элемент, окруженный де-
пигментированным венчиком. Не-
редко одновременно может возник-
нуть множество галоневусов. У де-
тей и подростков они располагаются
в основном на туловище (рис.
16.26). Депшментацня обусловлена
ра рушением невоидных клеток им-
мунными клетками. Галоневусы
обычно рассасываются самопроиз-
вольно. Причина развития галоне-
вусов неизвещна, но. по-видимому,
механизм их развития сходен с та-
ковым при витилшо [71]
♦ Невус Беккера — редкий вариант
невусов — обычно развивается у
юношей в виде унилатеральных об-
разовании на верхней части спины
или груди (рис. 16.27). Вначале они
становятся пшерни вмонтированны-
ми, позднее покрываются волосами
[43|.
♦ Невус Олы также называют темно-
синюшным ыазнично-всрхнечслюст-
ным невусом [63]. Типичная лока-
лизация этого образования — лицо
(область иннервации первой и вто-
рой ветвей тройничного нерва). Не-
вус Оты состоит из одного большо-
го или множества сливающихся
друг с другом темно-синюшных
пятен, располагающихся в области
щеки, верхней челюсти, скуловой
дуги, с распространением пшмен-
тации на склеру и внутреннюю по-
верхность слизистой щеки (рис.
16.28).
374
♦ Невус Ито имеет аналогичную гис-
тологическую картину с невусом
Оты. но локализуется вдоль шеи и
плеча.
♦ Диспластнческие невусы могут быть
спорадическими и наследственны-
ми, единичными и множественны-
ми, часто имеют диаметр более 7 мм,
неправильные края и неравномер-
ную пигментацию (рис. 16.29) Лис-
пластические невусы нередко воз-
никают в зрелом возрасте, локали-
зуясь в основном на верхней
половине туловища и конечностях
(рис. 16.30). Предполагается, чю or
2 до 8 % людей имеют один или
более диснластических невусов. У
лиц, имеющих диспластнческие не-
вусы. резко увеличен риск транс-
формации их в меланому (34, 53|.
В США было принято решение
вместо термина “диспластичсский не-
вус” использовать название “атипи-
ческий невус”.
Пациентам с диспластическими не-
вусами следует избегать длительного
пребывания на солнце и постоянно
находиться под наблюдением у дерма-
толога или онколога.
Дифференциальная диагностика
Веснушки представлены пятнистыми
Рнс. 16.27. Невус Беккера на плече
высыпаниями коричневого цвета на
участках кожи, подверженных солнеч-
ному облучению. Лентиго проявляется
множественными, нередко сливающи-
мися пшерпигментированными пят-
нами и возникают у людей старше 40
лет. Себорейные кератомы представ-
ляют собой плотно сидящие веррукоз-
ные элементы с кератиновыми корка-
Рис. 16.28. Невус Оты.
Рис. 16.29. Диспластнческие невусы.
375
Рис. 16.30. Меланома, разнившаяся из лис-
пластического невуса.
ми. Гемангиома развивается из сосу-
дов и иногда бывает пигментирован-
ной. Дерматофиброма обычно распо-
1агается на нижних конечностях в
виде узла плотной консистенции, не-
редко с пигментацией. Пигментная ба-
залиома часто располагается на лице,
имеет “жемчужные” вкрапления, бы-
стро увеличивается в размерах, изъяз-
вляется. Меланома имеет рахтчный
цвет и контуры, быстро увеличивается
в размерах, может воспаляться, изъяз-
вляться и кровоточить.
Эпитермальные невусы являются по-
роком развития эпидермиса и обычно
имеются уже при рождении ребенка
или развиваются в грудном возрасте
Эпидермальные невусы, как правило,
увеличиваются параллельно росту' па-
циента без каких-либо изменений и
регрессии. Выделяют несколько типов
эпидермальных невусов ]39].
♦ Унилатеральный невус характеризу-
ется односторонним поражением в
виде веррукозных, часто пигмен-
тированных папул, которые при
локализации на конечностях вытя-
нуты по их длине, а на тулови-
ще могут занимать целый сегмент
(рис. 16.31).
♦ Линейный веррукошый эпидер-
мальный невус, наиболее распро-
страненный из <рупны эпидермаль-
ных невусов, проявляется линейны-
ми ограниченными сгруппирован-
ными бородавчатыми высыпаниями
на поверхности кожи.
♦ Невус ILVEN (английская аббреви-
атура переводится как воспалитель-
ный линейный веррукозный эпи-
дермальный невус) характеризуется
красными шелушащимися и зудя-
щими папулами, расположенными
в линию Постоянное воспаление не
связано с травмой или инфициро-
ванием [44].
Рис. 16.31. Унилатеральный эпидермаль-
ный невус.
376
Рис. 16.32. Комсдоновый невус.
♦ Комсдоновый невус характеризу-
ется фолликулярными папулами,
центральная часть которых расши-
рена и содержит роговую пробку
(рис. 16.32).
♦ Эпидермолитический ихтиоз прояв-
ляется генерализованными. часто
симметричными высыпаниями на
туловище и конечностях.
Нередко эпидермальный невус име-
ei настолько крупные размеры, что
занимает целую область тела. После
их иссечения нередко наблюдаются
рецидивы.
Эпидермальный невус в области во-
лосистой части головы называют не-
вусом сальных желез (рис. 16.33). Он
также может располагаться на гладкой
коже, на лице и шее в виде желтой
бляшки с шероховатой поверхностью,
на которой отсутствуют волосы. Пред-
почтительность хирургического иссе-
чения (с учетом размера и локализа-
ции) обусловлена, во-первых, тем, что
полнослойнос удаление гарантирует
отсутствие вторичной себореи, кото-
рая может быга осложнением непол-
ного удаления глубоко расположенных
сальных желез при использовании ме-
тода дермабразии, а во-вторых, более
благоприятным косметическим резуль-
татом [56. 67|.
Принципы лечения невусов. При вы-
боре тактики веления пациентов с не-
вусами удобно придерживаться клас-
сификации невусов, предложенной
НН Трапезниковым и соавт. [6[ Эга
классификация создана с учетом опас-
ности развития меланомы из невусов
и предопределяет соответствующие ле-
чебные мероприятия, являясь хоро-
шим ориентиром для врача. Согласно
этой классификации, выделяют две
основные группы новообразований:
меланомонеоизечые невусы и некото-
рые неневоидные образования кожи;
меланомоопасные невусы и пораже-
ния кожи.
К группе меланомонсонасных не-
вусов и иеневоидных образований от-
носят внутридермальпый меланоци-
тарный невус (обыкновенные родин-
ки). сложный невус, галоневус. мел-
кий эпидермальный невус и некоторые
другие образования на коже (напри-
мер, себорейные кератомы. геман-
гиомы. дерматофибромы, гистиоцито-
мы и др.).
Рис 16.33. Невус сальных желез.
377
Большинство невусов, особенно у
детей, не требует никакого вмешатель-
ства. Их иссечение показано при по-
дозрении на малигнизацию. если они
причиняют дискомфорт и по эстети-
ческим причинам.
Кроме того, желательно иссекать
невус Спнтц, поскольку точная при-
чина его возникновения все еще ос-
тается неизвестной. Тактика лечения
множественных галоневусов зависит
от характера впервые появившеюся
центрального невуса: если он добро-
качественный, то остальные не нуж-
даются в удалении. При подозрении
на малигнизацию все галоневусы сле-
дует иссекать. Раньше удалять мела-
ноцитарные невусы, располагающиеся
на местах, подверженных травмам, в
качестве профилактической меры не
рекомендовалось, однако сейчас отно-
шение к цх иссечению кардинально
изменилось [17].
В группу меланомоопасных невусов
и поражений кожи входят погранич-
ный пигментный невус, голубой невус,
невусы Ота и Ито. гигантский врож-
денный невус, диспдастнческий невус
Доказано, что меланомоопасные неву-
сы встречаются значительно реже, чем
меланомопеопасные образования [9].
Тем не менее при их наличии необ-
ходимы регулярное наблюдение, тща-
тельный сбор семейного анамнеза на
наличие диспластичсских невусов или
меланомы, пациентам дают рекомен-
дации по защите от инсоляции; эле-
менты обязательно фотографируют
При малейшем подозрении на малиг-
низацию следует выполнить биопсию
невуса и гистологическое исследова-
ние материала. Взятие биоптатов ме-
ланомоопасных образований танген-
циальным иссечением или методом
кюретажа не рекомендуется. Эксцизи-
онная биопсия показана при неболь-
ших (диаметром до 1,5 см) образова-
ниях и при расположении их в тех
частях тела, где запас кожи позволяет
легко стянуть рану, например на ту-
ловище. Инцизионное иссечение вы-
полняют редко и только в тех случаях,
когда но анатомическим причинам не-
возможна полноценная эксцизионная
биопсия.
Терапия при .меланомонеопасных
меланоцитарных и эпидермальных не-
вусах должна быть индивидуальной.
От избранной тактики лечения зави-
сит не только косметический эффект,
но и в конечном счете результат
терапии. С этой целью применяют
хирургические, электрохирургические
методы, лазерную терапию, крио-
деструкцию и дермабразию. При хи-
рургическом лечении оптимальной
раниней иссечения является расстоя-
ние от невуса 0,2—0,3 см на туловище
и 0.1—0,2 см на пальцах, лице и шее
[15. 28|.
При эпидермальных невусах, кроме
иссечения, иногда используют инъек-
ции кортикостероидов непосредствен-
но в элементы или применяют наруж-
но 5-фторураци.т в сочетании с трети-
ноином.
Единственно правильный подход к
лечению ме.чано.моопасных невусов —
их иссечение вместе с окружающей
кожей и подкожной клетчаткой. При
локализации невусов на туловище и
конечностях (кроме пальцев) разрез
производят, отступив от края невуса
во все стороны на 0.5—1.0 см. Распо-
ложение элементов на пальцах, ушной
раковине, лице допускает ограничение
этого расстояния до 0.2—0.3 см. Гис-
тологическое исследование удаленного
невуса обязательно [15].
При невусах Ито и Оты пациенты
должны находиться под диспансерным
наблюдением (осмотр каждые 3 мес)
Хирургическое вмешательство, как
правило, не показано [63].
Оптимальный подход к гигантскому
врожденному меланоцитарному неву-
су — его удаление. Оно выполняется
обычно в первые 2 нед жизни ребенка
с помощью кюретажа или дермабразии
либо серией резекций или иссечений
с последующим закрьнием раны кож-
ным лоскутом [15].
При решении вопроса об удалении
врожденною невуса малою или сред-
него размера вначале предварительно
следует обсудить с пациентом или с
378
его родителями риск малш низании,
технические детали операции и ожи-
даемый косметический эффект в каж-
дом конкретном случве. Современный
подход к лечению таких образований —
полное иссечение.
Соединительнотканные невусы встре-
чаются редко, имеют вид гладких мно-
жественных папул или бляшек телес-
ного цвета. При преобладании колла-
гена соединительнотканные невусы
имеют телесный цвет, в случае прева-
лирования эластина становятся желто-
ватыми. Примером соединительно-
тканных невусов могут быть невусы в
виде булыжников (“шагреневые” пят-
на) при туберозном склерозе.
16.8. Сосудистые невусы
К сосудистым невусам относят геман-
гиомы, характеризующиеся пролифе-
рацией эндотелиальных клеток в со-
судах, а также пороки развития сосу-
дов без пролиферации эндотелиальных
клеток (например, при различных фор-
мах пламенеющего невуса).
Гемангиомы В зависимости от глу-
бины расположения, клинических про-
явлений и локализации различают
следующие тины гсмашиом: поверх-
ностные, кавернозные, смешанные
(присутствуют признаки и поверхност-
ной, и кавернозной гемангиомы), пау-
кообразные, в виде винных пятен, вый-
ные, капиллярные, в виде венозных
"озер" и ангиокератома [30, 31. 51].
Поверхностные гемангиомы В эту
группу' входят капиллярные (земля-
ничные невусы), наукообразные и
старческие гемангиомы.
Капиллярная гемангиома (землянич-
ный невус) представляет собой узел
или бляшку красного или темно-крас-
ного цвета мягкой консистенции, ло-
кализуется чаще всего на голове и шее.
Размер капиллярной гемангиомы ва-
рьирует от I до 10 см. Она появляется
в течение первого года жизни в виде
красного плоского узелка размером с
булавочную головку, который быстро
растет (рис. 16.34). Девочки болеют в
Рис. 16.34. Капиллярная гемангиома.
Рис. 16.35. Капиллярно-кавернозная ге-
мангиома.
3 раза чаще, чем мальчики. Полное
разрешение элементов у 50 % детей
происходит к 5 гадам, а к 12 годам
они исчезают у 97 % детей [15].
В случае увеличения в размерах и
распространения на подкожную клет-
чатку формируется кавернозный тип
гемангиомы, или гигантская гемангио-
ма (рис. 16.35).
Паукообразная гемангиома (звезд-
чатая темангиома) состоит из мелкой
поверхностной центральной артерио-
379
Рис. 16.36. Паукообразные гемангиомы
лы размером со спичечную головку с
радиально отходящими от нее еще бо-
лее мелкими сосудами — “ланками па-
учка”. Наиболее часто наукообразные
гемангиомы локализуются на лице и
туловище (рис. 16.36). Иногда они в
большом количестве могут наблюдать-
ся у беременных или у пациентов с
хроническими заболеваниями печени.
Капиллярные сенильные гемангио-
мы встречаются у молодых людей, а
также у лиц зрелого и пожилого воз-
раста (рис. 16.37). Их называют также
вишневыми ю.машиомами, так как
они представляют собой ярко-красные
плоские или возвышающиеся папулы
диаметром 2—3 мм и более. Капил-
лярные гемангиомы локализуются на
Рис 16.37. Капиллярные сенильные геман-
гиомы.
туловише и не беспокоят пациентов,
за исключением тех случаев, когда они
повреждены и кровоточат.
Кавернозные и смешанные гемангио-
мы. Глубокую гемангиому также на-
зывают кавернозной. Кавернозная ге-
мангиома представляет собой порок
развилия венозных и лимфатических
сосудов кожи, подкожной клетчатки и
выглядит как опухолевидное образова-
ние мягкой i-убчатой консистенции
Смешанные гемангиомы образуются в
результате изменения поверхностных
и глубоких сосудов.
Гемангиома шеи представляет собой
сосудистое образование красною цве-
та, расположенное на задней поверх-
ности шеи ниже края волосистой час-
ти головы. Оно не исчезает с возрас-
том и практически не поддается совре-
менным методам терапии. Так как
задняя поверхность шеи также явля-
ется характерной локализацией нейро-
дермита. следует учитывать, что остав-
шаяся после его излечения эритема
может быть симптомом гемангиомы
шеи. которая существовала в течение
многих лет и не была замечена паци-
ентом.
Венозная гемангиома (варикозное
расширение вен) — плоское или слегка
приподнятое над уровнем кожи мягкое
образование темно-синего или фиоле-
тового цвета, локализующееся на ли-
це, губах, ушных раковинах. Она чаще
встречается у лиц старше 50 пет И
практически не беспокоит пациентов
(рис. 16.38). Слабая пульсация веноз-
ной гемангиомы на нижней губе от-
личает ее от извитого сегмента перед-
ней губной артерии.
Ангиокератомы представляют собой
темно-красные ороговевающие папу-
лы размером с булавочную головку,
напоминающие бородавки, и бывают
трех типов. Ангиокератома Мибелли
встречается на тыльной поверхности
пальцев кистей и стон, а также на
коленях у девочек; ангиокератома
Фабри поражает нижнюю половину
туловища мужчин (рис. 16.39. а); ан-
гиокератома Фордайса, наиболее рас-
пространенная форма ангиокератом
380
Рис. 16.38. Венозная гемангиома.
располагается на мошонке (16.39, б).
При ангиокератома.х Мибелли и Фор-
дайса лечения не проводят.
Ангиокератома Фабри (диффузная
ангиокератома) является кожным про-
явлением системного нарушения фос-
фолипидов, ири котором происходит
их накопление как в коже, так и во
внутренних органах. Больные обычно
погибают. не достигнув 50-летнего воз-
раста, вследствие депонирования фос-
фолипидов в кровеносных сосудах,
сердце и почках.
Пламенеющий невус (винное пятно)
выяв 1ют у 0,3 со детей при рождении.
Этот порок развития сосудов дермы
имеет вид красноватых пятен разного
размера, часто локализующихся на
шеках. лбу, верхних веках, конечнос-
тях и нередко обезображивающих эти
участки (рис. 16.40). Цвет невуса уси-
ливается, когда ребенок плачет. Пла-
менеющий невус увеличивается про-
порционально росту тела, никогда не
исчезает самостоятельно и с возрастом
приобретает более темный цвет с воз-
никновением папул и узлов на поверх-
ности пятна. При расположении не-
вуса выше века возможно его сообще-
ние с подлежащей основной гемангио-
мой в менингеальном пространстве,
что иногда может приводить к при-
ступам эпилепсии, например при син-
дроме Стерджа—Всбсра--Краббс. Су-
ществует четыре клинические формы
пламенеющего невуса (8]:
• невус Унны локализуется в области
затылка, веках и над переносицей;
• синдром Стерджа—Вебера—Краббе
включает невус, локализующийся по
ходу ветвей тройничного нерва, с
пороками развития сосудов глаз и
мозговых оболочек;
• синдром Клиппеля—Треноне вклю-
чает невус с пороками развития
Рис. 16.39. Ангиокератома.
а — тип Фабри; б — тип Фордайса
381
Рис. 16.40 Пламенеющий невус
сосудов мягких тканей и костей и
виде гипертрофии одной конеч-
ности;
• синдром Кобба включает пламе-
неющий невус с пороками развития
сосудов спинного мозга, что приво-
дит к неврологическим расстройст-
вам
Дифференциальная диагностика. Ве-
нозные звездочки представляют собой
мелкие цианотичные тслсангиэктати-
ческие образования, локализующиеся
на ногах и лице, реже на других участ-
ках тела. При желании они могут быть
удалены теми же мето,тми. что и пау-
кообразные гемангиомы.
Наследственные геморрагические те-
леангиэктазии (болезнь Ослера—Рандю)
располагаются на любом участке тела
иди внутренних органах в виде мелких
красных сосудистых пятен или папул
с тенденцией к кровоточивости. Для
этого заболевания характерна триада
симптомов; многочисленные элемен-
ты на пальцах и ладонях, на красной
кайме губ, слизистых оболочках рта и
носовых ходов; желудочно-кишечные
и носовые кровотечения; отягощен-
ный семейный анамнез.
Лечение гемангиом, особенно поверх-
ностных. является предметом много-
численных дискуссий. Цвет, размеры,
глубина, локализация гемангиом и
связанные с ними эстетические про-
блемы являются факторами, которые
должны рассматриваться в каждом
конкретном случае заболевания. На-
стороженность при гемангиомах, осо-
бенно большого размера, обусловлена
двумя причинами. Во-первых, само
присутствие гемангиомы на коже бес-
покоит родителей, особенно если она
располагается на ог крытых участках.
Во-вторых, если гемангиома локали-
зована рядом с глазом, носом, ртом,
на шее, наружных половых органах и
в области заднего прохода, то она
может обусловить нарушение функций
этих органон.
Некоторые дерматохирхрги |15|
считают, что следует убирать все типы
поверхностных и кавернозных геман-
гиом, другие [29, 32, 651 полагают, что
их нужно оставить в покое и ждать
спонтанной инволюции. Последние
опираются на данные ряда авторов,
показавших, что к концу первого года
жизни прекращается рост большинст-
ва гемангиом, около 85 % гемангиом
исчезает, не оставляя заметных руб-
цов. к возрасту 7 лет. Другими аргу-
ментами в пользу отказа от терапии
является то, что оставшиеся у ребенка
гемангиомы после 5—7 лет могут вы-
гля геть лучше, чем рубцы, оставшиеся
после иссечения гемангиомы, а также
высокая стоимость лечения. В этом
случае можно рекомендовать камуф-
ляжную косметику (см. главу 4).
382
Тем не менее раннее лечение не-
больших поверхностных или каверноз-
ных гемангиом имеет следующие пре-
имущества. Во-первых, их можно уст-
ранить полностью или почти пол-
ностью. Во-вторых, пока нет свиде-
тельств в пользу того, что терапия
спровоцировала увеличение геманги-
ом. В-третьих, проведенное лечение
уменьшает страх родителей и родст-
венников относительно течения ге-
мангиом После грамотно выполнен-
ной операции не остается заметных
рубцов, во всяком случае они выглядят
не хуже, чем если бы гемангиома ос-
тавалась нетронутой.
При кавернозной или смешанной
гемангиоме применяют разные методы
лечения: хирургическое иссечение, пе-
ревязку центрального, питающего ге-
мангиому сосуда, антибиотики широ-
кого спектра действия, введение кор-
тикостероидов в очаг поражения. Пер-
оральные кортикостероиды считают
методом выбора при осложненных ге-
мангиомах. При неэффективности
гормональной юрапии применяют вы-
сокие дозы препаратов на основе ин-
терферона <х-2Ь.
При пламенеющем невусе наиболее
эффективны импу 1ьсные лазеры на
жидких красителях или парах меди с
длиной волны 585 нм. Эта энергия
избирательно поглощается молекула-
ми оксигемоглобина, что приво, ит к
разрушению капилляров при мини-
мальном повреждении окружающих
тканей. Лучшие результаты достигают-
ся в раннем детском возрасте. В пос-
леднее время альтернативой лазерной
терапии стало применение селектив-
ной импульсной фототерапии. Суть
метода заключается в применении им-
пульсного широкополосного облучения
в диапазоне волн от 515 до 1200 нм.
Длину волны, энергию, продолжи-
тельность импульсов и интервал между
ними подбирают индивидуально Дру-
гие методы лечения при пламенеющем
невусе включают применение высоких
доз пероральных или внутриочаговых
кортикостероидов, хирургическое ис-
сечение, инъекции интерферона, эм-
болизацию артерии И лазерную тера-
пию [68|.
При удалении с косметической це-
лью мелких сенильных и паукообраз
ных гемангиом чаше всего применя-
ют электрохирургические методы. Во-
лосковый электрод вводят в цент-
ральный сосуд и активируют в тече-
ние 1 или 2 с, чтобы сосуд побелел.
У большинства пациентов в анесте-
зии нет необходимости. В обработан-
ном участке формируется струп, кото-
рый отделяется в течение 4—6 дней,
оставляя незаметный рубчик Иногда
для того, чтобы устранить централь-
ный сосуд, требуется нов горная про-
цедура
Лечения венозной гемангиомы обыч-
но не проводят; следует объяснить па-
циенгу, что это образование имеет
доброкачеш венный характер
16.9. Злокачественная
меланома
Меланома — хчокачественная опухоль
из меланоцитов и клеток невусов,
первично возникающая в эпидермисе,
является наиболее опасной нз всех
новообразований кожи. Увеличение
числа больных с меланомой в послед-
нее время мно|ие исследователи свя-
зывают с чрезмерным УФ-излученисм
вследствие образования в атмосфере
“озоновых дыр”.
Эпидемиология. В европейских стра-
нах меланому обнаруживают прибли-
зительно у 10, а в США — у 14 человек
на 100 000 населения в юд. Заболева-
емость увеличивается ежегодно на 7 %
и удваивается каждое десятилетие 112,
15, 33|. Меланома поражает людей с
любым цветом кожи, но наиболее час-
то представителей европеоидной расы,
живущих в странах, близко располо-
женных к экватору.
Меланома — заболевание в основ-
ном зрелых людей (средний возраст
около 45 дет) и людей со светлой
кожей. У лиц в возрастной группе от
20 до 60 лет нередко наблюдаются
поверхностно распространяющаяся и
3S3
Относительный риск по отношению к 1
Диспластический невус у пациентов с отягощенным
(меланомой) семейным анамнезом----------------
Множественные (более 100} меланоцитарные невусы
Врожденные невусы (диаметром более 1.5 см)
Ранее перенесенные меланомы
Рыжие волосы и голубые глаза;
ожоги от пребывания на солнце
Рис. 16 41 Оенопныс факторы
риска развития меланомы.
Объяснение в тексте.
оттенки голубого, серо-
го, розового, красного
или белого инета. При
любом изменении (chan-
ge) образование должно
быть осмотрено заново
• диаметр (diameter) боль-
шинства меланом пре-
вышает 6 мм, но малень-
кий размер образования
не исключает возмож-
ности злокачественною
характера
узловая формы меланомы, в то время
как лентигинозная форма опухоли по-
ражает лиц старше 60 лет. Следует
отмстить, что женщины болеют вдвое
чаше, чем мужчины, при этом у муж-
чин меланома обычно локализуется в
области туловища, а у женщин — на
голенях (приблизительно у половины
пациентов).
Этиология меланомы еще точно не
установлена. Тем нс менее среди ос-
новных факторов риска особо обра-
щает на себя внимание связь между
интенсивной инсоляцией, солнечны-
ми ожогами, а также большим коли-
чеством атипичных меланоцитарных
невусов и возникновением меланомы
|9. 12, 59. 701 Другие факторы риска
приведены на рис. 16.41.
Кроме того, любое из указанных
ниже изменений невусов или других
пигменты* образований также может
стать предвестником их трансформа-
ции в меланому [9, 70|:
• несимметричность (asymmetry) фор-
мы и распределения пигмента;
• края (borders) приобретают непра-
вильную или зубчатую форму и не-
редко кровоточат (bleed);
• меланома может иметь различный
цвет: кроме типичного коричневого,
ее поверхность может приобрести
Таким образом, призна-
ки развития меланомы
представлены аббревиатурой ABCD по
начальным буквам английских слов
(Asymmetry. Borders, Bleed, Change,
Diameter).
Клинические проявления меланомы.
Различают четыре основных клини-
ческих варианта меланомы.
♦ Поверхностно распространяющая-
ся меланома составляет примерно
39—75 % всех меланом кожи и
имеет две фазы развития: горизон-
тальную и вертикальную. Поверх-
ностно распространяющаяся мела-
нома представляет собой опухоль в
виде плоского или приподнятого
пятна, которое может развиться из
уже существующего невуса и мед-
ленно расти в течение нескольких
лет (рис. 16.42). Опухоль имеет чет-
кие контуры и плотную консистен-
цию. В дальнейшем на повср.хносги
новообразования могут появляться
быстро растущие узелки или гипо-
иигментированные участки. Самая
распространенная локализация по-
верхностной меланомы — спина.
Нередко у мужчин опухоли наблю-
даются также на коже головы, шеи,
грудной клетки, живота, а у жен-
щин — в области бедер и голеней
Летальность ири этой форме мела-
номы достигает 31 %.
3S4
♦ Уповая меланома встречается в 15—
30 % случаев меланом кожи, в ос-
новном у мужчин, и локализуется
часто в области туловища Развитие
узловой формы начинается сразу с
фазы вертикального роста, поэтому
ее называют глубоко проникающей
меланомой (в отличие от поверх-
ностно распространяющейся). Кли-
нически эта форма меланомы пред-
ставляет собой узел или полип на
ножке темно-синего или черного
цвета, нерелко изъязвляющийся и
кровоточащий (рис. 16 43) Леталь-
ность при узловой меланоме дости-
гает 56 %.
♦ Лснтигинсмная злокачественная ме-
ланома. Малигнизированное ленти-
го, существующее длительное вре-
мя, может трансформироваться в
лентигинозную злокачественную ме-
ланому (рис. 16 44). Такой вариант
меланомы встречается у 10—13 %
больных. Лентигинозная меланома
чаще поражает кожу липа у пожи-
лых людей. дол<ие годы подвергав-
шихся инсоляции. Для нее харак-
терны две стадии развития — гори-
зонтальная продолжительностью 10,
20 и более лет и вертикальная, при
которой происходит инвазия в дерму.
Клинически лентигинозная мелано-
ма представляет собой плоское пятно
с размытыми краями неплотной кон-
систенции коричневого или черного
цвета |54|.
Опухоль отличается медленным
ростом, однако в фазе вертикального
роста на поверхности образуются бы-
стро растущие узлы и одновременно
происходит быстрое метастазирова-
ние. Летальность при лентигинозной
меланоме достигает 10 %.
♦ Акральная лентигинозная меланома
составляет примерно 10 % от всех
меланом. Излюбленной локализаци-
ей акральной меланомы являются
ладони, подошвы и ногтевые ложа
(рис. 16.45). В последнем случае
наблюдается пигментация прокси-
мальной части ноггя — симптом Хат-
Рис. 16.42. Поверхностно распространяю
щаяся меланома.
Рис. 16.43. Ухтовая меланома.
чинсона, характерный для мелано-
мы. Эта форма часто поздно диа-
гностируется и поэтому имеет пло-
хой прогноз.
25—7590. Ахтямов
385
Рис. 16.44. Малигнизированное лентиго с
неправильными очертаниями и пигмента-
цией.
Рис. 16.45. Акральная лентигинозная ма-
лигнизированная меланома
Течение большинства форм мела-
ном обычно имеет две стадии (рис.
16.46) — горизонтальную и вертикаль-
ную. Горизонтальная стадия характе-
ризуется пролиферацией злокачествен-
ных меланоцитов в пределах эпидерми-
са. Позднее злокачественные клетки
проникают в дерму, и процесс перехо-
дит в стадию вертикального роста.
Локальную инвазию опухолевыми
клетками оценивают с помощью ме-
тода Бреслоу, основанного на измере-
нии расстояния (в миллиметрах) меж-
ду зернистым слоем эпидермиса и наи-
более глубоко расположенной иденти-
фицированной меланомной клеткой
[16].
Другим методом оценки инвазии
меланомы является классификация
уровней Кларка.
Уро- Распространенность опухоли
вень
I Ограничена эпидермисом
II Распространяется до сосочко-
вою слоя дермы
III Захватывает весь сосочковый
слой дермы
IV Начинает распространи 1 ься в
сетчатый слой дермы
V Захватывает весь сетчатый слой,
вовлекает подкожный жировой
слой
Так как меланома имеет склонность
рецидивировать, все области кожи
следует тщательно осматривать, вклю-
чая кожу волосистой части головы,
ладоней, подошв и промежности. При
наличии подозрительных образований
на коже, похожих на рецидив мелано-
мы, атипичный невус и/или подкож-
ные метастазы, необходима биопсия
При увеличении лимфатических узлов
проводят нх Спонсирование либо ис-
сечением, либо аспирацией тонкой
иглой с дальнейшим гистологичес-
ким или цитологическим исследова-
нием.
Минимальный объем исследований
пациентов с меланомой также вклю-
чает рентгенографию грудной клетки
(при необходимости проводят компь-
ютерную томографию для оценки на-
личия возможных опухолевых узлов)
и определение уровня ферментов пе-
чени в крови [70]. При обнаружении
объемного образования в брюшной
полости или наличии симптомов ме-
тастатического поражения внутренних
органов может потребоваться компью-
терная томография органов брюшной
полост и/таза.
Днфференциа-гьная диагностика. Кли-
нический диагноз меланомы достаточ-
386
Рис. 16.46. Стадийность меланомы. Толщина слоев кожи по методу Брсслоу.
I — подкожный жировой слой; 2 — дерма; 3 — эпидермис.
но сложен для врача любой специаль-
ности. Ошибочные диагнозы состав-
ляют 10—20 %. Поэтому укажем ново-
образования на коже, напоминающие
меланому;
♦ М жоцитарныс новообразования’
меланоцитарный невус, особенно
диспластический и рецидивирую-
щий; невус Спитц; голубой невус.
♦ Сосудистые новообразования: ан-
гиоксратома; тромбированная или
травмированная гемангиома; ино-
генная гранулема; венозные геман-
гиомы; саркома Капоши; гломусная
опухоль.
♦ Эпителиальные новообразования:
пигментная базалиома; себорейные
кератомы, особенно воспаленные;
обыкновенные бородавки с гемор-
рагиями; пигментная гидроцистома;
пигментные актинические керато-
мы; пигментные опухоли придатков
кожи.
♦ Другие новообразования: дермаго-
фиброма.
Сложность диагностики заключает-
ся не только в клиническом, но и в
гистологическом сходстве опухоли с
другими образованиями, например с
диспластическим невусом, невусом
Спитц. комбинированным невусом, ре-
цидивирующим невусом галоневусом,
меланоцитарным невусом с частичной
регрессией, акральным невусом, гени-
тальным юношеским невусом, врож-
денным невусом, глубоким про-
никающим невусом, застарелым ме-
ланоцитарным невусом, травмирован-
ным меланоцитарным невусом, мела-
ноцитарной пролиферацией в эпидер-
мисе.
Прогноз при меланоме зависит от
толщины и глубины проникновения
опухоли. Он может быть хорошим
(при толщине опухоли менее 1,5 мм),
сомнительным (1.5—3.5 мм) и плохим
(более 3.5 мм). Ниже приведены по-
казатели 5-летней выживаемости боль-
ных в зависимости от глубины про-
никновения меланомы [33].
Глубина меланомы,
оцениваемая по Брес-
лоу, мм
Меньше 0.85
О г 0,85 до 1,69
От 1,7 до 3,59
Более 3,6
э-летняя вы-
живаемость
больных, %
98
90
70
45
25*
387
Рис. 16.47. Уплощенная поверхностно рас-
пространяющаяся меланома с хорошим
прогнозом
Рис. 16.48. Толстая, распадающаяся узло-
вая меланома с плохим прогнозом
Кроме того, для оценки прогноза
используют так называемый прогнос-
тический индекс, выявляющий соот-
ношение митотического индекса к
толщине опухоли и отражающий ве-
роятность риска метастазов меланомы
средней толщины. При оценке мито-
388
тического индекса подсчитывают ко-
личество митозов на I мм2.
Существуют также другие прогнос-
тические факторы, наиболее важные
из которых следующие.
♦ Толщина опухали. Оценка талшины
опухоли по Бреслоу [16] является
наиболее важным прогностическим
фактором, но требует участия высо-
коквалифицированных гистологов
Следует отметить, что для мелано-
мы, локализующейся только в эпи-
дермисе, метастазы не характерны
Примеры уплощенных и утолщен-
ных опухолей представлены на рис.
16.47 и' 16.48.
♦ Пол. У мужчин прогноз хуже, чем
у женщин.
♦ Локализация опухоли. При мелано-
мах, расположенных на спине, пле-
чах. шее и волосистой части головы,
прогноз хуже, чем при других лока-
лизациях.
♦ Тип меланомы. При узловой и ак-
ральной меланомах прогноз хуже,
чем при поверхностно распростра-
няющейся и лентигинозной мела-
номе, даже в тех случаях, когда
опухоли имеют одинаковую толщи-
ну.
♦ Образование язв. Некоторые онко-
логи расценивают изъязвление ме-
ланомы как неблагоприятный про-
гностический фактор.
Лечение. Основным методом лече-
ния является полное иссечение мела-
номы только в условиях онкологичес-
кого стационара, поэтому, не рассмат-
ривая детали проведения операции,
отметим только общие моменты тера-
пии.
При удалении меланомы толщиной
1 мм или менее иссекают не только
саму опухоль, но и видимо здоровые
ткани, отступив на 1 см от опухоли.
При толщине опухоли более 1 мм
иссечение производят с захватом 2—
3 см от края опухоли, в случае реци-
дива или при длительно существую-
щей меланоме — 5 см (рис. 16.49).
Большое значение имеет и локализа-
ция опухоли Меланому на лице не-
возможно иссечь в таком объеме, как
это делается на туловище.
Если лимфатические узлы вовлече-
ны в опухолевый процесс, то их ис-
сечение может приостановить разви-
тие метастазирования, по не приведет
к увеличению продолжительности жиз-
ни больного. Профилактическое иссе-
чение локальных лимфатических узлов
производят в некоторых онкологичес-
ких центрах при лечении промежуточ-
ных или толстых опухолей, однако
полученные результаты достаточно
противоречивы.
В случае иссечения меланомы с вы-
сокой степенью малигнизании без ме-
тастазов применяют различные схемы
химио- и иммунотерапии. Основанием
для иммунотерапии является то. что
меланома относится к иммуногенным
опухолям и имеет более высокую ве-
роятность спонтанной ремиссии, чем
другие опухоли. Появление Т-клсточ-
ных инфильтратов может указывать на
регрессию меланомы. Кроме того, по-
явление витилиго у пациентов с ме-
ланомой является хорошим прогнос-
тическим признаком, указывающим
на начало развития иммунного ответа
на меланоциты, в том числе малигни-
зированные Предложен ряд методик,
заставляющих иммунные клетки бо-
роться со хтокачественными мелано-
цитами Например, показано, что не-
спенифическая иммуностимуляция вак-
цинами БЦЖ или из Corinebacterium
parvum приводит к некоторому регрес-
су опухолевого процесса. Однако в
целом эта методика не увеличивает
продолжительности жизни больных и
не приводит к удлинению ремиссии
заболевания.
Другим методом является комбина-
ция лучевой терапии или хирург ичес-
кого иссечения с локальной СВЧ-ги-
пертермией [10]. Этот метод хотя и
уменьшает частоту рецидивов, но не
увеличивает выживаемость
Очень высокие дозы препаратов ре-
комбинантного ИФН-а-2Ь у пациен-
тов с тяжелым течением меланомы
увеличивают показатели 5-летней вы-
живаемости с 37 до 46 %. Интерферон
Рис 16.49 Границы иссечения меланомы.
применяют внутривенно ежедневно в
течение 4 нед из расчета 20 млн ЕД
на 1 м2 поверхности кожи, а затем
подкожно 3 раза в неделю в течение
года из расчета 10 млн ЕД на 1 м2
[45. 58]. Недостатками этой методики
являются высокая стоимость и воз-
можность системных токсических эф-
фектов. Другая модификация иммуно-
терапии — лечение активированными
лимфоцитами (лимфокинактивиро-
ванными Т-лимфоцитами инфильтри-
руют опухоль) — находится в стадии
изучения.
В случае обнаружения метастазов
проводят интенсивную лучевую те-
рапию, полихнмиотерапию. регионар-
ную перфузионную химиотерапию,
иммунотерапию, гипертермию (3. 7. 9.
23. 70)
Следует отметить, что на сегодняш-
ний день ни одна из методик и схем
цитостатической терапии нс может
полностью ихтечить заболевание, а
носит исключительно паллиативный
характер. Тем не менее в ряде случаев
иссечение изолированных метастазов
во внутренних органах в комбинации
389
с полихимиотерапией может приво-
дить к уменьшению рецидивов.
Наиболее предсказуемая особен-
ность меланомы — это ее непредска-
зуемость. Несмотря даже на. казалось
бы, успешно проведенную терапию,
следует иметь в виду, что меланома
может рецидивировать даже через 8 и
10 лет. Поэтому пациенты, опериро-
ванные по поводу меланомы, должны
регулярно посещать онколога, чтобы
не пропустить рецидива заболевания.
М. Вуд и П. Банн (70| рекомендуют
пациентам проходить обследование
каждые 6 мес в течение первых 2 лет
после постановки диагноза. При более
высоком риске развития рецидивов
(например, большая толщина первич-
ной опухоли, первичная опухоль на
голове и шее. изъязвление первичной
опухоли) пациентов следует осматри-
вать каждые 3—4 мес. При каждом
осмотре необходимо обследовать все
органы и системы, а рентгенологичес-
кие и лабораторные исследования сле-
дует проводить каждые 6—12 мес или
по показаниям.
Профилактика При своевременно
начатом лечении меланомы больного
нередко удается полностью излечить.
В то же время даже в случае адекват-
ной терапии, но при наличии утол-
щенных опухолевых высыпаний в
большинстве случаев прогноз для жиз-
ни неблагоприятный.
Учитывая тот факт, что меланома
нередко развивается из меланоцитар-
ных невусов, их удаление можно рас-
ценивать как профилактическую меру
В этом контексте практически всег-
да следует иссекать врожденные ме-
ланоцитарные невусы, особенно боль-
ших размеров. Пациентов, которые по
разным причинам опасаются уда-
лять мелкие врожденные меланоци-
тарные невусы, сдеэуст предупредить
о риске опухолевой трансформации
этих элементов при избыточной инсо-
ляции.
Относительно иссечения множест-
венных лиспластических невусов оп-
ределенных рекомендаций нет. У от-
дельных пациентов может наблюдать-
ся огромное количество образований,
многие из которых трудно удалить.
В этох» случае целесообразно иссечь
только тс из них, которые часто под-
вергаются травматизаиии (на ладонях
или подошвах, на шее, в районе пояса
иди бюстгалтера), или имеющие очень
крупные размеры.
Важным моментом в профилактике
меланомы является изменение обще-
ственного сознания в сторону насто-
роженного отношения к частым посе-
щениям с ляриев или загару под со-
лнцем. Особенно это касается людей
с меланоцитарными невусами. Болес
того, при любых изменениях пигмент-
ных высыпаний следует сразу же по-
сетить врача-дерматолога или онко-
лога.
16.10. Кожная Т-клеточная
лимфома
Кожная Т-клеточная лимфома (КТКЛ) —
злокачественная опухоль Т-хелпсрных
лимфоцитов — первично возникает в
коже и на первых стадиях характери-
зуется низкой степенью малигниза-
ции. В терминальных стадиях КТКЛ
имеет высокую степень малигнизапии
и поражает внутренние органы. Са-
мой распространенной формой КТКЛ
является грибовидный микоз.
Течение КТКЛ обычно достаточно
длительное, хотя в ряде случаев на-
блюдается и более быстрое прогресси-
рование. Диагноз ставят только после
гистологического исследования.
Клинические проявления КТК.1 за-
висят от стадии заболевания.
♦ Эритематозно-сквамозная стадия
напоминает бляшечный парапсори-
аз, экзему или псориаз и может
наблюдаться в течение 10 лет или
более. Пораженная кожа становится
атрофичной, пигментной, с телеан-
гиэктазиями (пойкилодермия). Баль-
ных беспокоит сильный зуд.
♦ Инфильтративно-бляшечная сталия
) рактеризуется появлением бляшек
кирпичного цвета, которые чаше
390
локализуются на туловище, реже на
других участках тела (рис. 16.50)
Эта сталия также может протекать
годами.
♦ Опухолевая сталия характеризуется
опухолевыми узлами, напоминаю-
щими шляпки грибов, часто с изъ-
язвлением (рис. 16.51). Эта стадия
носит системный характер, когда в
опухолевый процесс вовлекаются
лимфатические узлы и внутренние
органы. Синдром Сезари (универ-
сальная эритродермия, сопровож-
дающаяся сильнейшим зудом, уве-
личением всех групп лимфатичес-
ких узлов) является одним из ва-
риантов этой стадии. Средняя про-
должительность жизни больных в
опухолевой стадии составляет около
2,5 лет.
Лечение. Излечение больных с
КТКЛ невозможно. Целью терапии
являются контроль опухолевою про-
цесса и увеличение продолжительнос-
ти клинической ремиссии.
При эритематозно-сквамозной ста-
дии КТКЛ применяют сильные или
сверхсильиые наружные кортикосте-
роиды и селективную фототерапию.
При ннфильтративно-бляшечных вы-
сыпаниях применяют ПУВА-тсрапию,
тонические производные азотистого
иприта, фотоферез или элсктронно-
Рнс. 16.50. Инфильтративно-бляшсчная
стадия грибовидного микоза.
Рис. 16.51. Опухолевая стадия грибовидного микоза.
391
лучевую терапию (2, 3, И]. В терми-
нальных стадиях нахначают полихи-
миотерапию. т.е. сразу несколько ци-
тостатиков из разных групп.
ТЕСТЫ
1. Укажите возрастную категорию боль-
ных. для которой характерны геман-
гиомы:
а) дети; в) взрослые;
б) подростки; г) старики.
2. Укп ит с возрастную категорию боль-
ных. для которой характерно возник-
новение базально-клеточного и плос-
коклеточного рака:
а) дети; в) взрослые;
б) подростки: г) старики.
3. К плоским пигментированным опу-
холям нс относятся:
а) лентиго;
б) мят кие фибромы;
и) поверхностно распространяющий-
ся тип меланомы;
г) гистиоцитома;
д) кератоакаитома.
4. Из перечисленных методов удаления
при множественных крупных ссбо-
рейнь х кератомах на лине предпо-
чтительно применять:
а) электрокоагуляцию;
б) прижигание ферезочем.
в) криолеструкцию;
г) аппликации 5 % фторурацила;
л) лазерную деструкцию.
5. У пациента 50 лет имеется опухоле-
видное образование в области спин-
ки носа: возвышающаяся над по-
верхностью кожи опухоль диаметром
I см красного цвета с кратерообраз-
ным углублением в центре, запол-
ненным роговыми массами серого
цвета Края опухоли плотноватые,
ровные, без телеангиэктазии. Зуд и
болезненность отсутствуют Год на-
зад подобны!! элемент появился на
щеке, но самостоятельно регрессиро-
вал. оставив небольшой атрофичес-
кий рубец. Укажите предположитель-
ный дшнноз:
а) базалиома;
б) эпидермальная киста;
в) узловая меланома;
г) кератоакаитома;
д) себорейн ксратома.
6. Различают следующие клинические
392
формы базально-клеточного рака,
кроме:
а) узловой;
б) узелковой;
в) поверхностной:
г) екзеродермопожобной;
л) язвенной
7. Из перечисленных новообразован!!!!
эпидермиса к предраковым относя<-
ся:
а) эрозивная лейкоплакия;
б) эпидермальная киста;
в) узловая меланома;
г) актинические кератомы;
д) себорейные кератомы.
8. Малигнизации чаше подвергается:
а) лейкоплакия курильщиков Пап-
псйнсра;
б) плоская лейкоплакия;
в) веррукозная лейкоплакия,
г) эрозивная лейкоплакия;
л) все перечисленные.
9. Укажите юкалнзацню. наиболее ха-
рактерную яля базалиомы:
а) голени;
б) туловище;
в) шея:
г) лицо;
д) волосистая часть головы.
10. Из перечисленных форм базалиомы
в плоскоклеточный рак чаше транс-
формируется:
а) узловая; г) метагипическая;
б) язвенная; д) кистознпя.
в) пигментная;
И. Из перечисленных методов лечения
узловой формы база, помы самую
высокую эффективность имеет:
а) системный прием цитостатиков;
б) лучевая терапия:
в) микроскопически контролируемая
хирургия;
г) кюретаж;
д) криодеструкция.
12. Из перечисленных типов плоскокле-
точного рака наибольшей малигниза-
пией и метастазированием характе-
ризуется:
а) узловой;
б) кожный рог;
в) плоскоклеточный рак с экзофит-
ным ростом;
г) веррукозный;
д) все перечи гнные.
13. У пациентов в возрасте 70 лет с круп-
ной плоскоклеточной опухолью, ло-
кализовапной в области верхнего
века, предпочтительно использовать
а) хирургическое иссечение;
б) криодеструкцию;
в) полихимиотерапию;
г) лучевую терапию;
д) кюретаж.
14. У пациентки 40 лет имеется новооб-
разование в области голени, появив-
шееся более 2 лет назад, которое час-
то травмируется во время сбривания
волос: слегка приподнятый коричне-
ва гыи узел диаметром 5 мм; при сжа-
тии узла пальцами он слегка втяги-
вается внутрь. Укажите предположи-
тельный диагноз:
а) эпидермальная киста;
б) меланоцитарный невус;
в) кератома
г) кератоакантома;
Л) лерматофиброма.
15. К меланоцитарным невусам не отно-
сятся:
а) невус Спитц;
б) галонсвус;
в) невус U.VEN;
г) невус Ито;
д) комедоновый невус.
16. Из перечисленных меланоцитарных
невусов наиболее высокий риск
трансформации в меланому имеет:
а) внугрндермалытый невус;
б) невус Беккера;
в) галоиевус;
г) диспластический невус;
л) невус Ито.
17. У пациента 47 лет “родника” в об-
ласти правого плеча, существующая
более 30 лет, после длительного от-
дыха на море стала быстро расти, зу-
деть и кровоточить. Элемент слегка
возвышается нал поверхностью ко-
жи, диаметром 1.5 см. неправильно)!
формы, черного цвета в центре и
жслто-корнчневого по периферии;
по границе элемента мелкие гемор-
рагические корочки. Укажите пред-
положительный диагноз:
а) невус Спитц;
б) дерматофиброма;
в) поверхностно распространяющая-
ся меланома;
О поверхностная тсмапгиома;
л) псориатическая бляшка.
18. Укажите преимущественную локали-
зацию гомологического процесса
КТКЛ:
а) роговой слой эпидермиса;
б) базальный слой эпидермиса;
в) эпидермис и сосочковый алой
дермы;
г) сетчатый слой дермы и гиподер-
ма;
д) лимфатические узлы
19 Иммунопатологические реакции у
больных с КТКЛ главным образом
осуществляют:
а) В- и Т-лимфоциты;
б) В-лимфоциты, клетки Лангерган-
са. меланоциты;
в) Т-лимфоциты, клетки Лангерган-
са, эпителиоциты;
г) фибробласты, эпителиоциты.
Т-лимфоциты;
д) плазматические клетки, эпите-
лиоциты. В-лимфониты
20. Укажите клетки, преимущественная
пролиферация которых в коже отме-
чается при КТКЛ:
а) Т-хелнерные лимфоциты;
б) Т-киллсрныс лимфоциты;
в) В лимфоциты:
г) клетки Лангерганса.
д) Т-супрессорные лимфоциты.
Правильные ответы. 1а; 2г; 36: 4в,г; 5<;
66; 7а.Г; 8t: 9г; Юг; Ив; 12а; 13г; 14д;
15в,л; 16г; 17в; 18в: 19в 20а.
СПИСОК ЛИТЕРА ГУРЫ
I Лх'ссть ЕМ.. Двойрин В. В., Трапезников
И.И. Заболеваемость и смертность от
злокачественных новообразований на-
селения России и некоторых других
стран СНГ в 1992 г. — М.: Медицина.
1994.
2. Ахтямов С.П., Каламкарян А А., Ма-
нова ЕВ. Фотохимиотерапия больных
фибовидным микозом // Вести, дер-
матол. — 1987. — 54 12. — С. 7—12.
3. Блохин И.И., Переводчикова И. И Хи-
миотерапия опухолевых заболевании —
М Медицина. 1984.
4. Бутов Ю.С. Кожные болезни и инфек-
ции. передающиеся половым путем. —
М : Мединина, 2002.
5. Двойрин В.В., Аксеи, Е.М., Трапезников
Н.Н. Статистика злокачественных но-
вообразований в России и некоторых
других странах СНГ в 1994 г. — М..
Медицина, 1995.
6. Трапезников НИ.. Ранен А.С, Яворс-
кий В.В.. Типшкер Г.Б Пигментные нс-
393