Author: Робустова Т.Г.  

Tags: полость рта   рот   стоматология   медицина   хирургия  

ISBN: 5-225-04748-3

Year: 2003

Similar

Хирургическая стоматология

Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.2

Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.1

Имплантация зубов (хирургические аспекты)

Text
                    Учебная литература для студентов
стоматологических факультетов
медицинских вузов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Под редакцией
профессора Т.Г.Робустовой
Издание третье,
переработаиное и дополненное
Рекомендован Департаментом образовательных
медицин ских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов
Москва
"Медицина"
2003
vk.com dent lurg


УДК 616.31-089(075.8)
ББК 56.6
Х50
Реце нзенты: В.М.Безруков, чл. -корр. РАМН, проф., ди­
ректор ЦНИИС; М.А.Губии, д-р мед. наук, п роф. , зав. кафедро й
хирургической стоматологии В ор о нежской медицинской акаде­
мии им. Н.Н.Бурденко
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г .Ро­
Х50 бустовой.
-
3-е изд., перераб. и доп. - М .: Медицина,
2003.
-
504 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
-
ISBN 5-225-04748-3
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирурги­
ческой стоматологии и организации стоматологической хирургиче­
ской nомощи в условиях nоликлиники, стационара. Приведены дан­
ные об общем и местном обезболивании и особенности его nримене­
ния nри оnерациях на челюстно-лицевой области. Оnисаны инфек­
ционные одантогенные и неодонтогенные восnалительные заболева­
ния, болезни слюнных желез, травма, современные методы их диаг­
ностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности
развития оnухолей и оnухолеnодобных заболеваний челюстно-лице­
вой области и современные методы их лечения. Приведены данные о
восстановительной хирургии липа и 'lелюстей.
Для студентов стоматологических факультетов медицин ских ву­
зов.
ISBN 5-225-04748-3
ББК 56.6
©Издательство <•Медицина•>,
Москва, 1990
© Коллектив авторов, 2003
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе­
на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного
письменного разрешеJtия издателя.
vk com dorJta urg


1.
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Робустона Татьяна Григорьевна - доктор медицинских наук, про­
фессор кафедры стоматологии общей практики N� 2 ФУВС Москов­
ского государственного медико-стоматологического университета,
академик МАИ при ООН.
Афанасьев Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, про­
фессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии
Московского государственного медико-стоматологического универ­
ситета.
Базикян Эрнест Арамович - доктор медицинских наук, профессор
кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп­
лантации Московского государственного медико-стоматологическо­
го университета.
Биберман Яков Маркович - кандидат медицинских наук, доцент ка­
федры факультетской хирургической стоматологии с курсом имп­
лантологии Московского государственного медико-стоматологиче­
ского университета.
Губайдулина Энзе Якубовна - кандидат медицинских наук, асси­
стент кафедры хирургической стоматологии и �rелюстно-лицевой хи­
рургии ФУВС Московского государственного медико-стоматологи­
ческого университета.
Карапетян Игорь Семенович - доктор медицинских наук, профес­
сор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюст­
ио-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного меди­
ко-стоматологического университета.
Стародубцев Владимир Степанович - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии Московского го­
сударственного медико-стоматологического университета.
Фех Александр Робертович - кандидат медицинских наук, доцент
кафедры общей хирургии и кафедры стоматологии общей практики
N� 2 Московского государственного медико-стоматологического
университета.
Цегельник Людмила Николаевна - кандидат медицинских наук, ас­
систент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии ФУВС Московского государственного медико-стоматоло­
гического университета.
Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профес­
сор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии и че­
люстно-лицевой хирургии ФУВС Московского государственного ме­
дика-стоматологического университета.
vk.com/dentalurg


4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ................ ....................
ооОоООо08
Глава 1. Хирургическая стоматолоrия: содержание, связь с другими медицинскими
днсциплииами и этаnы развития. - Т. Г. Робустова . . . .. . .. . .... о
•
о
о
•••
9
Глава 2. Организация хирурrнческой стоматологической помощи населению.
-
Т.Г. Робустова . . .. . ................ . . . ......... ........... .
16
2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической rrомощи
населению . ... . . .
о
•
о
•••••••• •••••о
••••••••о
•
•
•
•
•
•
16
2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара..... . 18
2.3 . Асептика . ... .. .
...
.
....
.
...
.
о
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•
•
19
2.4 . АнтисептикJ .
......
.
.
.
о
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•••
•
••
••
•••
•
•
•
•
о
21
Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой об ласти. -
Т.Г Робустова, А.Р. Фех. . . . .. .
..........
....
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
о
22
Глава 4. Обследование хирургического стоматологического больного. - Т Г. Ро-
бустова, В. С. Стародубцев . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
...
..
....
.
.....
...
о
•• 33
Глава 5. Обезболивание.
-
Т Г Робустова, В. С. Стародубцев.
о
о
о
о
45
501.Общее обезболиванис . . . ..... . .... . .. . . . ... ..... .
...
...о
о
•
45
5.1.1. Наркоз .. . ...... . . . .. ..
.......о
••• ••• •••• •••••••• •••о
о. 45
5.1.2. Проведение наркоза в поликлинике ......... . ... .
..
.......
..о
•
47
5.1.2.1. Наркоз закисью азота. ... .
...
.
.
........
....
.
.......о
48
5.1 .2 .2 . Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом.
.
..
.
.
.
.
о
49
5.1 .2 .3 . Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии . о • •• •• • • • ••• о
50
5.1.2.4.Наркозпентраном..... . .. . . ... . . . .. . . .
...
.
.
.
...
.... 51
5.1.3. Неингаляuионный наркоз .. . ..... . .......... . . . ... . .. ..
. ...
52
5.1.3.1. Наркоз барбитуратами .... . . .. . ... . ..
... .
..........о
о
52
5.1.302.Наркоз самбревином . . . .. . . . ... . . . ........ .
.
....
о
•
о
о
52
5.1 .3.3. Наркоз натрия {)ксибутиратом . . . .
.
о
•••••••о
•
•
о
53
5.1.3.4. Наркоз кетамином . . о •••••••••••••••••о
• ••о
о
53
5.1.3.5. Наркоз пропофолом . о ••••• ••• •• •• •• • • •• • о
••••••••о
о
о
53
501.4. Электронаркоз о •• ••• • о
••о
••• •• ••
•••• ••• •••••о
•••••• ••••о
54
5.1.5. Обезболивание иглоукалыванием . . .. . .. . .. . . . . . .... .. . о
•
о
•••• 54
5.1 .6. Аудиоанестезия и гипноз ..о •• •• • •••• •• • ••• •• • •• ••••• о
•
о
•••• 54
5.1.7. Центральная аналгезия ..... . . . ...... . .. .
..........о.о
•••••о 55
5.1.8.Нейролептаналгезия (НЛА) . . . . .. . ..... . ... . . . . о
•••••о
••о
• ••55
5.1.9.Атаралrезин.. . . .. . . . .... . .
.......о •••••о
•
•
•
•
•
•
•
•
•
о
55
5.2 . Принuипы сердеч:но-леr·очной реанимации. . о
••••••••••••
••••••о
о
•о
•
56
5.3. Местное обезболивание. . о
•••••••••••••••о
••о
••••• о
•
о
•••• •••59
5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии . .
............
о
•
59
5.3 .2 . Препараты, пролонгируюшис действие местных анестетикоiJ о
о
•
62
5.3 .3. Хранение обезболивающих растворов. .. . . .. .. .. . . . . ... . .
.63
5.3.4. Инструментарий..... . .. ... . ... . . . . . . .... . ... .... . .
о
••••• о 63
5.3 .5 . Неинъекционное обезболивание . . . . . . . .. ...
.................
.64
5.3.6. Иннервация зубов и челюстей ... . .. . . .. .
.
......
...
.
..... .. .
о65
5.3.7. Инфильтраuионное обсзболиr3ание. .
.
......
...
..
.
..о
о70
5. 3.8. Проводниконое обезболивание ..... . ........ . .. . о
•
•
•
•
•
75
5.4. Общие осложнения местной анестезии . . .. .. .
о
•
•
•
•
••
•
•
•
•••
•
•
•
•
•
89
5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикаuия) . . . . .
.......о
•91
5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирурги•rсскому
вмешательству при сопутствуюших заболеваниях . . .. .
..........
.
...о
•92
vk com/deпt lurg


Глава 6. Удаление зубов. -
Т Г. Робустова, Я.М. Бuберман, Э.А. Базuк.ян. .
. ...97
6. 1. Показания и противопоказания к удмению nостоянных зубов.... .. .. .. . 97
6.2. Подготовка к удалению зуба .. ... . ... ... . . . . . ... . . . ..............98
6.3.Методика удаления зуба .... .. .. .... . ... ... ........ . .. .. . . . .
. ...99
6.3 .1. Щиnцы для удалении зубов . . ... . . ..
... .
. ....... ......
.
....99
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов ....... . ................... ..
103
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами ..... . . ... . .. .. . . ....... . .
103
6.3.4.Удаление зубов с сохранившейся коронкой . . .... . . .... . . ...... 10 7
6. 3.4 .1. Удмение отдельных групп зубов верхней челюсти . ... . . . . .
107
6. 3 .4.2 . Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти . ..... . .. 10 8
6.4. Удаление корней зубов ...... . . . .... .. .
.. .... ..
110
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами ...... .. .. .. ...
110
6.4 .2 . Удаление корней зубов и зубов :>леваторами.. .. .. ... .. . . . . ... .. 111
6.4 .3. Удаление корней зубов с помощью бормашины. .. . . . .. .. . .. . .. .
113
6.5.Обработка раны nосле удаления зуба и уход за ней.... .. . ... . . . . ..... 11 5
6.6 . З<:tживление р<:tны nосле удмении зуба. ...
. . ...... ...... ......... .. 116
6. 7 . Осложнении, возникающие во время и после удаления зуба .... ... . .. . .
117
6. 7.1 . Местные осложнения, 1юзникающие во время удмения зуба . ... . . .
117
6. 7 .2. Местные осложнения, возникающие nосле удаления зуба .
121
6.7.2.1
. Кровотечение ..... . ............ . ...... ............ 121
6.7.2.2.Луночковая послеоперационная боль ...... . . .. .. _.....
124
Глава 7. Одонтоrенные воспалительные заболевания челюстио-лицевой
области. - Т.Г. Робустова ...... . ... ............... .. . ...... ...
127
7.1
. Периодонтит ..... .... .. ....... . .. ... .. .. .... .. . .... .... .
129
7.1 .1 . Острый периодонтит.. .. ... .. .. ... .. .... ..... ... .... ... ..
129
7.1.2 . Хронический периодонтит . ... . ... ... . . .. ... .. . .. ...... .. . . 133
7.1 .3 . Ле•1ение хронического периодонтита ........ .. . ... .. . . .. . .. . . 137
7.2.Периостит челюсти .......... . ........ ............. . .. . . .. .... 145
7.2.1. Острый гнойный периостит челюсти ...... . ..... . .......... . . 14 5
7.2.2 . Хронический периостит •tелюсти . . ... ... .. ... ... . . ... ... . .. . 15 1
7.3. Одантогенный остеомиелит челюсти .. ......... . . .. ... .. . .... .
!51
7.3.1 . Острая стадии остеомиелита челюсти .. . . . . .. . . .
. ...... ..
156
7.3.2. Подострая стадия остеомиелита •Iелюсти . .. . . ... . . ... .... . . . .. 158
7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти . .. . ... ... . . .
.....
..158
7.3 .4. Лечение остеомиелита челюсти......... . . .. ... .. .. .. . . . . ... . 16 2
7.4.Абсцессы и флегмоны лица и шеи...........................
166
7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон . .... . ... . . . . . .. .
...168
7.4 .2 . Клиническая картина абсцессов и флегмон отдельных областей
лица и шеи ...... ....................................
170
7.4 .2 .1
. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней
челюсти.......................................
171
7.4.2 .2 . Абсцессы и флегмоны тканей, nрилегающих к верхней
челюсти.. . ........ . .. . . .................. .....
179
7.4.2 .3. Абсцессы и флегмоны изыка (клетчаточные пространства
языка)...... .... . ... . .
.... .... . ............. ..... 183
7.4 .2.4. Распространенные флегмоны лица и шеи .. . . . . .. . . .. .. .. 185
7.4.3 . Осложнения абс11сссов и флегмон Jlица и шеи .. . . .. .. . .. .. .
190
7.4 .4 . Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений .. .
195
7.4 .5 . Обшие принциnы леченин при абсцессах, флегмонах лица, шеи
и их осложнениях.... ......... . .............. . .......
196
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденафлегмона лица и шеи .. . ... . .. .. . . .
.
200
7.5 .1
. Лимфангит ..... .... .... . .. ..... .... ... ... ..... ..... .
...
200
7.5.2. Острый серозный, острый гнойный лимфаденит .. ... . .. . .. .. . .. 203
7.5.3.Хронический лимфаденит. . ....... . ...... . .... . . . . . .. .
. ....204
7.5.4.Аденафлегмона. . ....... ... ... . . . ........ . ............ .
.
.
206
Глава 8. Болезни прорезывания зубов. - Т. Г. Робустова, Я. М. Бuберман . .... .. 207
Глава 9. Одонтогеннос воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит). -
Т.Г Робустова .................................................. 215
vk com dent lurg
5


6
Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. -
ТГ. Робустова . . ... .
.....
.. .... .... ..
.......
..о
о
о
••о
•
221
10.1 . Актиномикоз
о
о
о
о
••••••о
••••о
о ••••••о о
••о
• •••о
•• •• •••о
о
о
221
10.2 0 Туберкулез . . . о •• •••••••• ••• о
•••••о
•••••••••••• о
•••••о
•••••• 230
10.30Сифилис . . ..... . .. . ... .. ...... .
.оо
••••••••••••••••••••••о
•
233
10.4 . Фурункул, карбункул . о
о
••••••••••••••• ••••••••••••о
•• ••••о
••• 235
10.5.Сибирская язва . . . о • о
••••••••о
•••••••••••••••••••• о
о
о
•
о
•
о
•
237
10.6. Рожа...... .. о
о
о••
•
•
•
•
о
•••о
••••• о
о
•••о
••••••••••••о
••• 238
10 .7 . Нома (водяной рак) и другие гнойно-нскротические заболеванин.
.
..
о
•
240
10 .8 . БИЧ-инфекция о
•
о
о
•
о••
•
•
•
•
о
о
••••••••о
о
о
•• ••• ••о
•
о
о
о
о
•241
10.9.Дифтерия.. . . . .
о
••••• ••• ••••• о
•••••••••••••о
••••••••о
о
•
243
Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. - В. В. Афанасьев . .
. 244
11.10 Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиал-
аденозы). .. . . о
•••••••••••••• •••••••••••о
••••• ••• ••о
о
244
11.2 0 Воспаление слюнных желез (сиаладенит)... ...... . .... . ... .
.
247
11.2.1
. Острое восnаление слюнных желез .. о
••• ••• •• •• • •••• ••••••• 24 7
11.2 02. Общие nринциnы лечения и nрофилактика ост рого сиаладенита о
• 252
11.3 . Хроническое восnаление слюнных желез ..
.......о
о
••••••••••••••о 252
11.3 .1 . Лечение хронического сиаладенита о
•••••• ••••• •••••••••••• •2 5 8
11.4.Слюнно-каменная болезнь. . . . ......... .
..............
.
о
••••••• 259
11.4.1. Повреждение слюнных желез . . ..... ........... . . ... . .. ...
263
11.4 .1
.1
. Лечение nовреждения слюнных желез . .. .. .
...
....
...
265
Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. -
Т.Г. Робустава, В.С. Стародубцев . .. . ..... . . ..
... .
........
........
..
. 268
12.1
.
Повреждения мнr·ких тканей люtа... . . .. . . .... . .. .
о
•••• 2 68
12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого череnа и зубов . ..
..о
•• 274
12.2.1. Вывихи и nерсломы зубов ..... . ... .. .. ...
...... .
.. 274
12.2 .2. Переломы альвеолярного отростка .. . .. ..
.... .
.....
..о
••••281
12.2.3. Переломы нижней челюсти.. .. . ...... . ... ....... . .
... 283
12.2.4 . Переломы верхней челюсти .... .
............о
•
•
•
•
••
•
••• 295
12.2.5. Методы иммобилизации nри nереломах челюстей. . . . . ..
.
.
301
12.2.6. Общие методы лечения больных с nереломами челюстей и уход
заними..
.
о
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
317
12.2.7. Персломы скуловой кости и дуги о ............... ...
о
319
12.2 .8. Переломы костей носа. о
•• •о
• •• •••о
•••••• ••••••• о
•
•
•
322
12.3
.
Огнестрельные nовреждения челюстно-лицевой области . .. . . .о
•
•
324
12.3.1. Огнестрельные nовреждения мягких тканей лица .
.......
. 327
12.3.2. Огнестрельные nовреждения костей лица ... .. .
о
•
331
12.4. Сочетанныс nовреждения челюстно-лицевой обласJи . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
340
12.5 . Осложнения тра вматических повреждений челюстно-лицевой области . 34 1
12.6. Вывих нижней челюсти .
.
.
.
.
......о.........
351
12.7. Терми•1еские ожоги .... . . .. .
.
...........о
•••о
••• ••• •• •• ••о
•
353
12.8 . Электроожоrи.. . . .. . .
....
........
....
.
...о
•
о
••• •••••••••• о
о
360
12.9. Химические ожоги. . ..... . .
..
...... .... . ...
..
..... . о
360
12.1О. Отморожения . . . ... .. . . ........ . . ..... .
. ....
361
12.11
. Комбинированные радиационные nораже ..ия лица и тканей nолости ртu 36 3
Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.-
/О.И. Чергештов 36 7
13.1
. Невралгия тройничного нерва (триrсминальная нснралгин, болезнь
Фотерrилла). . . .
.
..о
•
о
••••••••••••• ••• •••••••••о
13.2. НевраЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧIЮI'О нерва . . . . . . . .
.
.
... ...
.
....
.
....
13.3 . Одантогенные невроnатии тройничного нер11а . .
.
...
о
•••••••••
13.4 . Паралич мими•1еских мыщц.. о
••••••••••• ••••••••о
13.5 . Корригирующие операции и миоnластика ... . ... .. .
13.6 .Гемиатрофия лицu.. . . . .
...........
о
••••••••••• о
Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстноrо сустава
(ВНЧС). Сведение челюстей. -
Ю.И. Чергештов. . . . .
......
.
14.1
. Анатомия ВНЧС, классификация заболе ваний
..... .
14.2.Артриты ..... . . ... .
.............
.
....
.
. ....
.. ...
.
14.3. Остеоартроз ..... .... ........ .. .. . . . . ..... ... .... . .
vk com dorJta urg
367
•
о•
369
371
.. 372
•
о
373
••о 374
... 375
о 375
.
376
о
о
378


14 .4 .Анкилоз ...................................................379
14.5. Контрактура. ... ........ ......................... ..... .... . .38 1
14.6. Синдром болевой дисфункции ............ . .. . . ..... .. .. .. . .. . . .382
Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости
рта, челюстей и шеи. - Э.Я. Губайдулuна, Л.Н. Цегельнuк. . . . .. . .. . .. . .. .. . 384
15.1 . Обследование, организация лечения и диспансеризация больных
с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов
полости рта, челюстей и шеи ... .... .... . . .... . ... . . .
..........385
15.2 . Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой
оболочки рта . ....... ...... ............ ..... ... .. . .. ... . .
. .388
15.3 . Опухоли и оnухолеподобные поражения слизистой оболочки рта
и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия ...... .. . 392
15.4 . Одантогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей 401
15.5 . Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез .. .. ...412
15 .6 . Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица .... . .. . ... 418
15.7. Опухоли мягких тканей . . . . ...... ...... .. ....... ....... ......425
15.7 .1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани . . . .. .42 5
15.7.2 . Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани ....... . 428
15.7.3
.
Опухоли мышечной ткани . . . . . . ...... . . . ................428
15.7 .4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов . . . 429
15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов 431
15 .7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов 432
15. 8 . Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные
(неодонтоrенные) кисты челюстей ..... . . .. ..... .. .. .. .. . . .. . ... 433
15.8 .1. Костеобразующие опухоли. . .. . . . ... ... ... .. . .. . .. . .. .. ..433
15.8 .2
. Хря щеобразующие опухоли . . . .. .... . . ....... ... . ... .. .. .435
15.8.3. ГиГантаклеточная опухоль (остеокластома) .. .. .. ... .. ... . . . . 437
15.8.4. Костномозговые опухоли..... . ....... . ....... . ... . .. ... .439
15.8.5. Сосудистые опухоли . . . . . .. ........ . ...
.. ..
. ...... . ...
. 439
15.8 .6. Другие соединительноткаиные и прочие опухоли ... .. .. .... ..44 0
15.8.7 . Опухолеподобные поражения . . ... .. . ... ...
... ..
.........
440
15.8.8. Эпителиальные (нсодонтогенные) кисты . . .......... .
.
. ..... 445
15.9 . Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных
Поражениях ... . . ......... . . ...................... .... .. ...446
15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими
больными ....... .
. ...... ... ........ ..... .... . . ............ 44 9
15.11 . Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, чел юс-
тей и шеи ....
. . ....... ......................... .....
. .... .450
Глава 16. Восстановительная хирургия лица и челюстей. - \И. С. Карапетян! ,
Ю.И. Чергештов..... . ....... .. ... . .. .. .. ......... ... .... . . .
... . .452
16.1
. Планирование восстановительных операций .... ....
..
.... .........45
2
16.2. Пластика местными тканями . . .. .. . .. ..
. . .... ....
. . ........... . 45
4
16.3
. Пластика лоскутами на ножке . . . .
....
...
......
...
. . .....
....
. ..456
16.4 . Пластика стебельчатым лоскутом Филатова.. . . ... . . ... . .. .. ... . .
..458
16.5. Свободная пересадка тканей ................. ... .. ...... . .... ..462
16.6 . Хирургическое лечение деформаций челюстей.... . .
.... ..... .....
..46 5
Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. - Т. Г. Робустона... . . . .. .46 8
Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию.
-
Т.Г. Робустава .... . . .. . .. .... . ....... ... . .. . .... . ............ ... 48
2
Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
донта. -
Т.Г. Робустава. .. . . ... .. ....
...........................
. 493
vk.com/dentalurg
7


ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Хирургическая стоматология» создан
группой сотрудников кафедр хирургической стома­
тологии Московского Государственного медико­
стоматологического университета, являющегося в
России учебно-методическим центром по высшему
стоматологическому образованию. Он отражает
опыт одной из старейших школ хирургической сто­
матологии в нашей стране - школы основополож­
ников отечественной стоматологии проф. А.Н.Ев­
докимова и проф. Г .А .Васильева и включает новые
положения, классификации, методы леtrения,
утвердившисся в данной специальности. В учебнике
также нашел отражение оnыт ведущих клиник хи­
рургической стоматологии страны.
Материал изложен с учетом последних достиже­
ний медицинской науки и практики. В разделах хи­
рургической стоматологии, касаюшихся истории
развития специальности, организации работы поли­
клинических и стационарных отделений, обследова­
ния больного, обезболивания, удаления зуба, восnа­
лительных заболеваний, наряду с общеnринятыми
принципами и правилами отражены новые данные.
В разделе, посвященном организации хирургиче­
ской стоматологической службы, приведень1 основ­
ные директивные документы и приказы и даны ре­
комендации по работе врача-стоматолога в совре­
менны х экономических условиях. Освещаются
принципы этики и деонтологии, которым должен
следовать в своей работе специалист.
При изложении восnалительных заболеваний
должное внимание уделено этиологии, патогенезу,
патологической анатомии, клинической картине,
диагностике и лечению каждой нозологической
формы, а также реабилитации и принцилам про­
филактики.
Среди воспалительных заболеваний наиболее
многочисленную групnу составляют одантогенные
процессы: периодонтит, периостит, остеомие.1и1
челюсти, абсцесс, флегмона, лимфааденит и др .
В учебнике описаны современное их течение и
изменение клинической картины. Особое внима­
ние уделено хирургическому лечению, методам
оnеративных вмешательств, исходам, осложнени­
ям и прогнозу.
В учебнике с современных позиций освещена
травма челюстно-лиценой области, изложены тра­
диционные методы ее диагностики и .'le•rcнюr.
Освещены вопросы огнестрельных ранени й лиuа
и челюстей, комбиниронанные поражения, раз­
личные виды ожогов, отморожения и методы их
лечения. Изложены основные принципы диагнос­
тики, лечения опухолей и опухолеnодобных обра­
зований, диспансерного наблюдения и реабилита­
ции многочисленной группы паuиентов с этими
заболеваниями. Приведсны осно вные \1етоды оnе­
ративны х вмешательств и комплексной терапии
nри этих заболеваниях. Уделено значительное
внимание восстановительной хирургии лица и че­
люстей, новым методам возмещения дефектов и
устранения деформации челюстно-лицевой облас­
ти. Представлены основные вмешательства, nо­
зволяющие улучшить условия для зубного проте­
зирования. В учебнике подробно освешен вопрос
зубной и челюстно-лицевой имплантации и оnи­
саны основные методы хирургии nри поспно вкс
плоских, круглых имплантатов, nоднадкостн11'!­
ных конструкuий.
Учебник позволит изу•rить теоретические и
практические вопросы, необ ходимые будущему
специалисту для работы в области хирургическоИ
стоматологии.
Авторы будут благодарны за критические ]аме­
чанин и nредложения, н аправленные Hi:i совер­
шенствование учебника.
vk com dorJta urg


Глава 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ:
СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ
И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология - одна из самосто­
ятельных клинических дисциnлин стоматоло­
гии, изучающая хирургические зGtболевания и
nов реждения зубов, органов полости рта, лица и
шеи, костей лицевого скелета , при которых не­
обходимо комплексное лечение. Среди методов
такого лечения оnеративные вмешательства яв­
ляются ведущими.
Хирургическан стоматологии тесно связана с
другими стоматологическими сnец и альностями:
тераnией, ортопедией, стоматологией детского
возраста - и исnользует общие с ними методы
диагностики и лечения. Эта связь обусловлена
анатомо-тоnографическим и физиологи•1еским
единст вом зубов, органов полости рта, ткGtней че­
люстно-лицеiюй области и взаиморазвивающихся
в них nатологических процессов. Комnлексное
леч ение стоматологических заболев Gtний нередко
состоит из nоследовательно nроводимых л ечебнь1 х
мероприятий методами тераnевтической, хирурги­
че с кой и ортопедической сто м атол огии.
Кроме того, хирургическая стоматология свя­
зана с другими медицинскими специальностями:
тер апией,
хирургией,
оториноларингологией,
офтальмологией, неврологией, рентгеноло гией и
радиологией, что откр ывает большие возможно­
сти для ее развития и совершенствования. Эта
дисциплина основывается также на достижениях
естественных наук, физики, химии и многих раз­
делов фундаментальной м едицины : нормальной и
топог рафической анатомии, нормальной и nато­
логической физиологии, микробиоло гии, патоло­
гической анатомии, фармакологии , оперативной
хирургии и др.
Заболевания по профилю хирургической стома­
тологии разделень1 на ряд групп в зависимости от
этиологии, патогенеза, патоморфологии, клини ­
ческой картины и особенностей хирургического
лечения.
1. Воспалительнь1е заболева ния зубов, челю­
сте й, ткане й лица и шеи, ор гано в полости рта.
К ним относится одантогенные воспалительные
процессы (острый и хронический периодонтит,
о стрый периостит челюсти, остеомиел и т челюсти ,
абсцес сы, флегмон ы , л имфаденит ы ) , затруднен­
ное прорезыванне зубов, одантогенное воспале­
ние верхнечелюстной nазухи; инфекцио нн ые за­
болевания - специфические (актиномикоз , ту­
беркулез , сифилис), неодонтогенные (фурункул ,
карбункул, рожа, сибирская язва, нома), восп<LlИ­
тельные болезни слюнных желсJ. Они занимают
по частоте о дно из первых мест среди патологиче­
ских процессов, наблюдающихся в условиях поли­
клиники и хирургического стоматологического
стационара.
2. Травмы органов полости рта, лица, костей
лицевого скелета неогнестрельного и огнестрель­
ного происхожденин, сочетанные повреждения, а
пкже комбинированные поражения при лучевом
ооздействии, термические, химические и другиt:
повреждения, отморожения.
3. Заболевания и поражения нервов лица и •rе­
люстей, височно-нижнечелюстного сустава.
4. Опухоли и опухолеподобные заболевании
лица, •1елюстей и органов полости рта, современ­
ные методы их диагностики согласно Междуна­
родной классификации ВОЗ.
5. Врожденные и приобретенные дефекты и де­
формации лица, челюстей и ме1оды хирурrиче­
скоrо лечения.
При х ирургических стоматологических заболе­
ваниях нередко требуются экстренные хирургиче­
ские вме шател ьства (острые воспалительные и
травматические заболевания, в том числе возни­
кающие при них удушь е, кроноте•1ения, шок и
д р.) и плановые операции (хронические rюсп<L'lи­
тел ьн ы е заболевания, тра вм а, опухоли и опухале­
подобные заболевания, дефекты и деформации
лица, врожденные пороки и аномалии развития
и др.).
Врач-стоматолог независимо от профи,lя своей
работы должен уметь оказьшать неотложную по­
мощь при об мороке, коллапсе, шоке, коме, сер­
дечной и ды х ател ь н о й недостаП)'Iности, инфаркте
миокарда, гипертоническом кризе, эпилептиче­
ском состоя нии, аллергических реакциях, острой
травме, в том числе термической, 3меиных укусах,
отравлениях и т.д .
Сред и операций, которые должен уметь nровес­
ти врач-стоматолОI', особое место занимает тра­
хеотомия.
Со вершенствование хирургической стом атоло ­
гии отражает п ути развитин других медицинских
специальностей и определяется соuиал!,но-обше­
ственным строем, состоянием э кономики , науки,
культуры (рис. 1.1 ).
Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в
nолости рта, иммобилизация челюстей nри их по-
9
vk com/dentaiLtrg


Рис. 1.1 . Удаление зуба в средние L!ека.
врсждении были известны еще в древности. Пер­
вое упоминание о щИJщах из свинца встречается в
трудах Гиппократа, во времена Цсльса, Галена.
В древности была известна так же челюстно-лице­
вая хирургин, свидетельства которой найдены при
раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургин зубов и полости
рта развивалась медленно, вне медицинской науки и
практики, оставаясь одним из разделов зубоврачева­
ния. Важную роль в развитии зубовра•1евания сыг­
рал французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, кото­
рый сконструировал инструменты для удаления зу­
бов, онрсделил показания и противопоказанин к
::пому вмешательству, разработал технику некоторых
операций, 11 том числе реплантацию зуба.
Большое значение в развитии хирургической
стом�пологии имели открытые 11 Италии, Фран­
нии. Швейцарии, Германии университеты, 11 ко­
· , ·орых проходила подготовка хирургов. С развити­
см хирургии начала развиваться пластическая хи­
рургин, однако запреты церкви почти на два сто­
летия приостановили разпитие хирургии полости
рта, восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического аспекта зубовра­
чевания в XVIII в. во Франции большое зна•rение
имела дентельностu основоположника стоматоло­
гии llt,epa Фошара, который u своем rtервом руко­
!Юдстве rю стоматологии изложил вопросы зубо­
врачебной хирургии.
10
В феодальной и крепостной России развитие
хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем
в странах Европы. Потребность в хирургии поло­
сти рта, лица особенно остро ощущалась в период
вой н и эпидемий . Для этого при церквях создава­
лись больничные палаты. В XIV в. только н Моск­
ве было создано 18 обителей с больничными па,1а­
тами, где монахи проводили ле<rение ран .'1ИU<1.
удалеrtие зубов. В период правпения Дмитрия
Донского на Руси поя вились первы е лекари из
Европы, а при Иване II 1 - rтрофессиональные
врачи. В свите Софьи Палеолог были врачи, ,lе­
чившие больные зубы и болезни полости рта. При
дворе Ивана IV вместе с иностранными врачами
работали русские орачи-самоучки. Царь Иван
Грозный создал Аптекарский прика:з, где были пе­
карстоа дЛЯ лечения зубных болезней, ран лицн.
При Борисе ГодуноL!е н Аптекарском приказе со­
стояло много врачей-иностранцев, а в период
царствовании Михаила Романова стали удалять
:зубы вра'!И-ремесленники, при царском дворе
врачи-иностранцы проводили хирургические сто­
матологические операции.
Развитие отечественного зубоврачевания, в том
числе и отдельных хирургических вмешательств,
связано с именем Петра 1, с появлением nри его
дворе иностранных зубных врачей. В лот период
вnервые в России был построен завод по выпуску
хирургического инструментария и мастером Пота­
повым сконструирован набор инструментов JUIЯ
удаления зубов.
В развитии хирургии зубоо и полости рта боль­
шое значение имели школы ученичества ино­
странных зубны х вра•rей, полготовки зубных лека­
рей и дантистов. Впервые зубоврачебную nракти­
ку и школу ученичества органи·ювал Я. Клере.
В XIX в. боль шое влияние на развитие стоматоло­
гии оказала хирургия наряду с другими специаль­
носпtми медицины. В этот период в хирургии ста­
ли складываться, развиватьсн и nриобретать само­
стоятельность различные ее ра:зделы, в том числе
'tелюстно-лицевая хирургин.
На ра:звитие общей хирургии и хирурги ческого
раздела зубоврачевания в период царствования
Елизаветы Петровны большое влияние оказало
открытие Московского университета (26 а11реля
1755 г.) и его медицинского фнкультета ( 1758).
В 1808 г. профессор Ф. И.Gуш сделал первую
оnерацию по поооду заячьей губы. В 1820 г. уче­
ник Ф.И .Буша профессор Медицинского универ­
ситета А. И .Поль разработал методики некоторых
операций, в том числе резекции нижней челюсти.
В 1843 г. И.В . Буя льекий успешно вы полнил ре­
:зскцию нижней челюсти, упростив операнию.
В11имание хирургов к хирургическому разделу
зубоврачевания способствовало совер шенстrюоа­
нию челюстно-лицевых операций в рамках обшей
хирургии. Осноuоположником многих из них по
nраву следует считать :замечательного русского
vk.com dent lurg


г
Н.И.Пироrов
(181 0-188 1)
врача и ученого Н.И .Пирогова. Им разработаны
основы лечении опухолей 'rелюстно-лиш:вой об­
ласти. Он предложил одномоментную пластику
послео перационных дефектов, дал основные ре­
коменщщии по леч ени ю и хирургической обра­
ботке огнестрельных ран лица и челюстей, riровс­
дению пластических о пераций после ранения .
Для развити я пластической хирурги и лица бо­
льшое значение сыграла деятельность проф ес сора
Киевского университета Ю.К .Шимановского. Он
раз работал системный приннип для показа н и й к
11ластическим операциям, предложил усовсршсн­
спюванные варианты их, создал оригинальные
методики оперативных вмешательстп. Большое
зна чение в развитии челюстных анераций имели
исследовани я В .Хандрико ва, А.Дудукалова, Н. Во­
ронцоuского, А.Пельшанского, Н . В . В ысоцкого ,
И.Коровина, В.Антоневича , Н . В .Скл ифосовс кого
и др.
В России 13 конце IX - начале ХХ в. понвились
nерв ые зубоврачебные школы, где изу•rаJiись хи­
ру ргич ес кие аспекты стоматологии. В развитии
:пого на r1равленин сriсцишiьности немалая зacJJy­
ra А.К .Л имберга , Г. И.Вильга, И.М.Каварского,
Ф.И.Визжин скоrо.
Школами челюстно-лицевой хирургии ст али
хирурги•rеские клиники меди цинских фа культетов
Ю.К.Шимановский
(1829-- 1868)
Мос ковс кого и Киевского университетов, Мели­
ко-х ирурги чес кой академии Пете рбур га. Длн о р га ­
низации стоматол огичес кой 1101\ЮШИ н аселе н ию
имело большое значен ие зубовра•1еб ное образова­
н ие , контролируемое r осударство м .
Первой уч�:бной школой будуших стомато�1оrов
стали приват-доцентские курсы одоrпологии при
кафедре госпи т <U1 Ы 10й хирургии Московс ко го
университета (Н. Н . З наме i i с к ий), Петербургской
медико-хирурги•rеской а каде мии ( П . Ф . Фе до ров) и
Пстсрбурrских высших женск их медицинских
курсов (А.К.Лимберг) .
Все недостат ки и т руд н ости стоматологии от­
четлипо оынвились uo время русс ко -я понс ко И и
первой мировой войн, когда наблюдалось бо;lь­
шое коли•rестuо раненных в ч елюс тно - л ицевую
об ласть. В период пе рво й мировой войны рус­
ский з уб но й прач С.С .Тигершл:.:п ( 1914) nред­
лож ил методику иммоб илиза ции отломков че ­
люстей п ри переломах с помощью назубных
проволочных шин; Г.И.Виль1а (1915) ра зра бота:I
метоrr за к ре пп е нин отломков челюстей шлt�11IО­
в анными колпачко uыми шинами с J.тастиче­
ским вытяже11ием; Р . Фал ыин , систематизиро­
вав огнестрельные поuрежденин ли uа, дал конк­
р е тные практические ре комендации по их лече­
ни ю.
11
vk.com/dentalurg


А.Э.Рауэр
(1871-1948)
Выделение хирургической стоматологии n са­
мостоятельную дис1tи пл ину началось nосле пер ­
uой мировой войны.
Большую рол1, в разнитии хи рургической сто­
матологии сыграли: впервые организо ва нные в
1919 г. в Киеве Государственный ононтоло!·иt!С­
ский институт (nnоследствии nреобрюо ванный в
одантологический факуль тет ) ; с 1919 г. -
кафедра
одонтологии (затем стоматологии) в Донснком
медицинском институте ( Н .А .Астахо в) ; с 1920 1·.­
кафелра одонтологии и чел юстно -л ицевой хирур­
L·ии на медицинском факул1,тетс Московско го
униоерситета (Л .А. Го вссев); кафе дра одонтологии
и стоматологии в Казанском медицинс ком инсти­
туте (П.А .Глушкоn); с 1921 г.- одантологический
факуJ I I,тет Х арьковского госуд;.� рс твенног о мел.и­
uинско1·о института (Е.М .Гофунг) и с 1922 1.
Гос уда рственный институт зубоора•1сванюi, пере­
именованный в Государственный институт стома­
толоr·ии и одонтоло1·ии в Москве , директором ко­
торого с r1онбря 1922 г. стал профессор А.И .Евдо­
кимов.
С 1920 г. в высшей медин инекой шкоJiе нарав­
не с другими медицинскими дисttиrшинами введе­
но И3У'IСНИС ОДОНТОJЮI'ИИ (ПОЗДНее - СТОМаТОЛО­
ГИИ). Это позволило создать каf{ровую оснону сто­
матологии, в том числе хирургич е ской, а вместе с
тем заложить главную организационную, rray•IILYIO
12
·�··.. �· �'
Н.М .Михельсон
(1883-1963)
И Пр<lКТИЧССКУЮ ОСНОВУ СПеLlИiL'!ЬНОСТИ. К 1 92 7 Г. В
стране уже насчитывалось 1556 одантологических
кабинетов , где оказывалась помоwь по хирурrи•rе­
ской стоматологии. На кафедрах ол.онтологии,
стоматологи и, в н аучно - исслс;ювател ьских инсп1-
тутах были организ ов а н ы челюстно-лицевые ста­
нионары и выделены в обwехирурги•rеских отпе­
лс ни нх койки для больных сто матологического
профиля.
Окончательное ст ановление хирургической сто­
матологии как самостоятельной меди uинской
сnеuиальности связано с о р гнни за uией в 1935 r.
11 стоматологи•tеских институтов с выделением
кафедр по основным разделам стоматол огии, ко­
торые стали научными. лечебными и пелагоги•rt:­
скими нентрами спеuиалыюсти. В Lюзрастаюwсм
темпе до начала Великой О·t с ч сст в ен н ой войны
наблюдалио, развитие 1 1 рактическ ой . научной и
учебной основ хирургической стоматол о гии , усо­
вер шенствование подготовки специалистов. Это­
му сnособствовали организация отделений хирур­
гической стоматологии в стоматологических амбу ­
латориях и поликлиниках, открытие спениа.
.
lизи­
рованны х стоматологических стаuионаров. Боль­
шая роль 13 ра3витии хирурги • t еско й сто:v�ато;rо­
гии nринадлежит А.И.Еuдокимову, А.Э .Рау)ру,
А.А.Л имбсргу , Н .М.Михель со ну, Г.А . Васильеву,
М. В .Мухину , И Г . Л укомско му, С.Н Вайсблату,
vk com/denta lJrg


'Г1
А.И .Евдокимов
( 1883-1979)
М.Б.Фабриканту, И.М.Старобинскому, П.П.Льво­
ву, Е .А.До мрачеuой, Г.К .Курбаноuу, М.Д . Дубову,
Б.Д .Франкенбергу, С.Ф .Косы х , М. М. Великана ­
вой, В.А .Аронсону, Ю .К . Метли цкому , П . Н .Кар­
ташову. В этот период изданы монографии
Б.Б. Брансбурга ( << Хиру ргические методы лечения
челюстей>)), А. Е. В ерло цк о го ( <•Экстра кция JУ­
бов>)), А.Э. Рауэра ( << Перело мы челюстей и по­
вреждениst мягких ткане й лица>)) , И . Г.Л укомс кого
(«Военнан т равма челюстно-лицевой области и
уход за ранен ыми>)) , С.Н.Вайсбл�па ( << Гнойные
остеомиелиты челюстей>)), А.А.Лимберr·а (<•Ши­
н и рование челюстей>)), А.А.Кьянского («Проте­
зы лица и челюстей и технические шины>)), а так­
же учебники по хирургической стоматологии
Е.И .Гофунга и Г . И .Лукомского, А.А .Л имберга и
П.П.Львова и учебные пособия зарубежных авто­
ров: A.K311toгowicl1, H.Brullrl, M.Wassmuпd, H .Ax­
llanscn.
Великня Отечественная война поставила перед
м едицин ско й службой, в том чисnс стоматоло­
гической, глаuную зада ч у - неrюсрсдственное
оказание помощи раненым на эта!!ах эвакуации
и воз u раше ние их в строй. Хирурr·и -стоматолоr·и
nриняли актив ное участие u ле•rснни бойцов ,
п олучивших р Rнrния 13 челюстно-люtевую об­
ласть.
А. А. Лимберr
(1894-1974)
В голы Вел и ко й ОтечественноИ войны бы;нr
разработана и создана стройная эффективная
система оказания с nе циал и зиро па н ной nомоши
раненным в 'lеJiюспrо-лицевую область. Этому
снособст в овал опыт специа:rизиров<.�нной 1\омо­
щи, накоnленный при военных кон фл икта х у
озер<.� Хасан, на реке Халхнн-Гоп. в военных
опе рация х с белофиннами. Он бы:r отраж ен в
кни ге Д.А .Энтина <<Военная чеJiюстно-лицевая
хи рурr·ия•> ( 1940). Л е ч е ни е раненых нроволили
по « И нструкции 110 оказан ию неотложной и
п е рвой с11сциали1ированной nомоши 'IСлюст­
но- л и цсвы м раненым и эвакуации их в вoel!!loe
времst>> (1941) и дру1им локументам: <<Лечеб­
но-эвакуационное обсл ужи ван ие раненных в
ЛИЦО И ЧеЛЮСТИ>> ( \941 ), <<ЛСЧСНИС ЧС}110СТНО-,1И­
ЦСВЫХ ран е ни й u ·jвако госпиташLХ•> (194 2) и лр.
Это l!о·Jволило совершенствонап, мс·годы пече­
ния травмы лица и челюсте�i. ра1работать новые
методики nл асти ческих оnераций, широко вне ­
лрить лечебную фи зк у.'! ьтуру в комп.текснuе пе­
чение и др. БлаrоJLарн работе оте•Iе(;твенных
специалистов no хирурги•rсской стомато:югии и
челюстно-ли Jtеuой хирургии более 80% ранены х
JTOJ·o профил н был и ноJвращсны п с1 рой.
Сов местн а я р абота в годы ВОВ ClO."I<.ITOЛo­
roв-xиpyprol! и обших хирурt ов. nолу•1ивших бо­
JJьшой оnыт по ле • r сн и ю трав:-.1 .1ина. соелини.та в
13
vk.com/dentalurg


Г.А .Васильев
( !902-1974)
одну специальность - хирургиче<.:кую стомL!толо­
гию, хирургию зубов и nолости рта и челюст-
110-лиuевую хирур ги ю. Главным пропагандистом
и горячим сторонником интеi'РШJИИ хирурги•Iе­
ской стоматологии и •rелюстно-лицевuй хирургии
был основ оiюложник сnециальности А.И .Евдоки­
мов.
В послевоенные годы хирургическан стоматоло­
гия продол жала развиваться. Шла большLlя р або та
nu доле•1иванию больных с чел юстно- лицевыми
раненинми: совершенствоваJIИСI, ме тод ы лечения
травмы лица и 11ластической хирур1·ии. Обобщен­
ный опыт лечения при таких ранениях, р а"J работ­
ка новы х методов восстановительной хирургии
нашли отражение в Vl томе кни ги <<Опыт совет­
ской ме ди itины в Великой Оте честuенноИ войне
1941-1945 ГГ.>> (1951).
Одновременно в Iюсле iюс н н ые годы унепялось
большое uни мание вые шему стом а тологи•Iсскому
образованию, уни фи цироrJались у•rеGные планы и
пр01-раммы, расширялось преподавание теорети­
ческих, общемедининеких и стом;;
н
о;югических
дисциплин. С 1949 1·.
стом атологи •rеские вузы пе­
реимсно вываютсн о меди цинс кие стоматологиче­
ские , срок обуче ния увеличивается до 5 лет.
8 1950-1959 гг. болынинство стоматологических
вуJuв слнваетсн с мед и ц ин ски ми 111rститутами,
11риобретая иатус фак у;r hтетов . Московский мс-
14
М.В.Мухин
(1897- 1973)
лицинекий стоматологический ин ститут с 1999 r
становится Московским государствен!IЫ\1 мс.Jи�
ко-стоматологическим ун ив ер <.: итето �! и, выпо:r­
няя головную рол ь u России по сто.'v!ато.югии.
оп ределяет развитие LlhiCшero и <.
.:
ре;rнего стом<по­
;юги • rеского образования, кооrлинаuию научных
исслед ований и внедрение их в rrрактику сr ом ато ­
логии. В России 29 стоматологи ческих факульте­
тов работа ю т как факул ь тет ы меш1uин<.:ких инсти­
тутов, ун и верситето в , акадс�'>rи�i.
Больш ую ро ль в ра·титии xиpypr11•recкo�i сrо­
мато;rо ги и сыграли союJнос и респу6JrикRrтскнс
н аучные общестuа стомапJ:rоi·ов. 3начительны:v�
был вклад в работу ·ли х обшеств 'I.lена-коррсс­
п ондент а АМН СССР ( нын е РАМН) профес<.:u­
ра А.И .Евдокимова. ВсJ/ика ро:ть журна.та <• L io­
мaтoлoriOJ», I'J!i.
.!
IHIЫM редактором которого яn.1н­
лись п рофе ссор а И.Г .Jiуко\tски�i. А.И .Ев.'!оки­
мов, f·.A. Васим,ев, В.Ф.Рудько, В. \1
1
. Ье 1руков.
Последние 5-IU лет стаJiи Иlданать<.
.:
н и ,тругис
журналы: инос·rранный <<КвиiП)ССеНtlИН••. рос�
сийскис -�
<< Вестник Ро<.
.:
t:иi1ской сто\lаrо:rо­
гии», «Новое в стоматологии•>,
<• К.тиничсскан
стоматологиЯ>>, <• О ртодо н т- И нфо·•,
,, K.r и н�� •ret:­
кая имплантологин и стоматолоr·ия·•, <•Че:rюсr­
но-лицсван хирургия•>. И·щаютсн г а".Jеты <• Ве с т ­
ник СТОМ<НОЛОГНИ»,
aDenta[ �e\'.'S , ДанТИl:Т».
«Сr о ма толо r и >r сегодня".
vk.com/dcntalurg


Моско вский гос ударстве нный медико-стома­
тологически й университет, являясь всдушим
учебно-метод ическим центром высшего сто ма­
тол огического образования 13 ст ране, разрабат ы­
вает и усовершенс твует прогр аммы и учебные
план ы, вводит инте рнатуру по хирургичес кой
стоматологи и, провод ит усовершенствонание
враче й; в университете работает фа кул иет по­
в ышенюr квалифик<щи и педагогов, rлс раз в
5 лет асс исте нты, доценты , профессора стома­
то логических кафедр проходят цикл по хирурги­
'I еской сто матологи и.
По совместному пла ну осущестuлнется садру­
жественная работа М ГМСУ и UНИСа.
Подгото вке хирургов-стоматологов, повыше­
нию их квалиф икации сnособствуют учебники и
руководства по хирургической сто матологи и и че­
люстно-лицевой хирургии, издан ные в последние
25 лет вод реда кцией Ю.И .Бернадского ( 1985,
1998), В.А.Дунаевского ( 1979) , В. И .Заусасв<.�,
Р.Д. Н овоселооа , П.В. Наумова (1981), Т. Г. Робусто ­
вой ( 1 990, 1996, 2000), В.М.Безрукова и Т.Г. Робу­
стовой (2000), а также знач ител ьное число моно­
графий под реда кцией Н.А. Плотн икооа, А. И.Не-
робеева ( 1997) , В.В. Роги некого ( 1988), С.Ф . Гр и­
цука (1998), А.Г. Ш аргородс кого ( 1 998, 1999 ,
2000), С.А . Раб инооича (2000).
В униве рситете орган изовано обучение по,\Ю UL­
ников сто м атол ога-гигиениста .
В настоя шее время сто м атол огин п Росс ии об­
ладает сил ьной, но недостаточно современной ма­
тс риалыrо-техн ической базо й. Штатные нормат н­
вы стоматологических учрежд е11ий часто не соот­
ветствуют насе ленности реr·ионоrз страны , разоб­
wсно управле ние стоматолоr·и•tсс кой с1ужбоИ.
В условинх новых рыно't lrых отношений развива­
стоr новая страте гия в подгото вке кадров, орпtни­
заuи и упраrзления сто мато логических у•rрежлений
раз11ых фо рм собственности, в :жономике . БоJI
I.
,­
шую рол ь в ре шении :н их вопросов играют Рос­
сийская сто матолоrи'rеск<.�н асС ОLiиаuин и регио­
нальные ассоuиаr_tии и научrrо-11ракпt чески�;: кон­
ференци и, проводимые в Москве 2 ра 3а в ГОJ ,
eж e r·oдr ro в Санкт- Петербурге, и регионхн.. ные
симпозиумы, конференuии по актуальным во про­
сам хирурги •rеской сто матол огии и челюстно-.l И­
uе вой хирургии, а та кже многие мсждунарол ные
науч но-nрактические мсроприятин.
vk.com/d entalurg


Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
2.1. Организация поликлинической
хирургической стоматологической
помощи населению
В новых рыноч ных отношениях r1роисходят сt rи­
жение роли це втрал изованноrо управленин и уве­
личение роли регионального со н одчи11ен ия сто­
матологи•rеской сл ужбы. Возрастает зна•rеtrие
профсссио нальн ых ассо циа ций. Происхонит сни­
жение роли и размера бюджета, увел ичивается
объем хозрасчетной стоматологической rюмощи, а
также возможность перехода к системе медицин­
ского страхо вания !Леонтьев В.К., 2002]. В усло ­
виях r1ерехода к рынку, согл асно рекомендац ии
Общероссийской ассоциа ции сто матологов, пред­
лагается три уров ня оказания стоматологическ ой
помощи: квал иф ицированная, спец иализирован­
ная и узкоспециал изированная. В республиках ,
кранх, областя х, город ах, городских районах рабо­
тают стоматологич еские поликлиник и, в состав
которых входит хирургическое сто матологи•tеское
отлел ение или хирургический каби нет. В сел ьской
местности стоматологи• rсские кабин еты действу ют
при централ ьной рай онно й бол ьни Ltе . Кр о ме того,
в отдел t, trых медико-сан итарных частях (МСЧ)
имеются хирургическ ие кабин еты . Стоматологи­
ческое отделение поликлинического и стационар­
ного проф иля предусмотрено также в соста ве от ­
делений скорой мед и ц инской по мощи (длн ока:за­
ния ургентной помощи ).
В последние годы были организованы стомато­
логическ ие учреждения акционерного ти nа и на
правах товар иществ с ограниченной ответственно­
стью, в котор ых оказывается хирурr·и·rеская сто­
матологи•tеская помо щь.
В частных стоматологических кабинетах окаJа­
ние хирур гич еской стоматологическо й rю мощи
(кроме экстренной помо щи по жизненr rым пока­
занинм) запре щено .
Помещение хирургического отделения (каби нета) .
При 11ланировании хирургического отделения сто­
матолоr·и ческой поликлиники следует поль"Jоваться
<• С анитарными rtрапилами устр ойства, оборудова­
ния и :жсплуатации амбулатор но-поли КJtиt tических
учреждений стомато; шr·и·tеского профи;rя, охраны
труда и личной гигиены псрсонала» ( 1984) , в кото­
рых указано, что в ст оматологичес ких nоликлини­
ках, где ор га низуется отделение хирурги •rсской ст о­
матологии, должно быть не менее 5 помещений:
16
помещение для ож идания больных И'3 расчета
1,2 м2 на од ного больного с учетом не менее 4
больных, оn но временно ожидаю щих нриема
врача. Доп ускается ожида ние хирургич еских
бОЛЬН ЫХ В общем !tОМеЩеНИИ П0.1ИКЛИНИКИ;
предопераци он ная площадью не менее 10 м2;
операционная с од ним стоматол огическим
креслом (операционным столом) площадью не
менее 23 м2, а при уста новке каждого пос.lеду­
ющего кресла (операционного стола) должно
добавл яться по 7 м2;
стерил изацион ная площадью не менее 8 м2;
комната временного пребывания бол ьных пос,lе
операции.
В стоматолог ическ их пол иклиниках при нал и­
чии хирургического кабинет а должно быть не ме­
нее 3 помещений:
пом ещение для ож идания больных (допуска ется
ож идани е бол ьного в об щем помещени и);
комната с вытя жным шкафом площадью не ме­
нее 1 О м2 для сте рилизации инструме нтов, при­
готопления материалов , подгото вки персонала
(мытье рук , переоде вание);
операц ионнан площадью не менее 14 м 2 на
одно кресло и 7 м2 на каждое rrослелуюшее
кресло мя удаления Jубов и выпо.1 ненюt дру­
гих амбулаторных оп ераций .
Сте ны каб и нето в хирурги•rеского отдел ения
стоматологи•r еской поликлиник и и стационара
(опера ционной, предоперацио нной, перевязоч­
но й) должны быть гладкими, бе з щелей; стены
должны облицовыва ться на высо ту не ниже 1,8 м,
а в опе рационной - на всю высоту плитка ми ИJ
полихлорвинила, полиэстирола или гл азурован­
ной rщиткой . Пол в кабинетах насти,1 ают рулон­
ным поливинилхлорированным материало м (.lи­
но лсум) или покрывают ксрами'!еско й плит кой , а
в операц ионной - пол имерцеме нтной м астикой
ил и керам ической п;r иткой.
Потолки опера ! Lион ной, предоперацио нной и
ст ер илиза! Lионной должны быть окра ш ены во,1О­
::эмульсионными, масляны ми и;tи кл еевыми крас ­
ками, двери и окна - глифталевыми 'Э\1алями и
масляrrой краской. Дверные и оконные nроемы
должны быть гладкими ,
. 1 еrко подш1ющимиоt
влаж ному протир ан ию.
Хирургическис к а би н еты в сто:-.tато,lогически.х
поли кли никах обор удуютен полопро водом, це нт­
ралыrым отоrrлснием и горячим rюдоснабже нием.
В них устанавливается приточно-вы тяжная венти­
ляция с механическим побужде 11ием; допжны
бытr, и фрамуги , и форточки. Обетзаражи нание
воздуха м о жет осу ществля r t,ся бактерицидны м об-
vk.com/dentalurg


лу•tател см до начала и после окон•tанин работы <.:
обязательной меха нической вентиля цией . Оч ист­
ку и обеззараж ивание nоздуха про поднт та кже В(Н­
духооч истителе м ОМ-22 .
Оснаще ние хирургического отделения (кабине­
та). Ощел ение осна шается согласно табел ю обо­
рудо !.lа нин больниц и поликлиник с учето м <• Вре­
ме нных норм расхода по осношtым вишн,, сто ма­
тологических матер и�ов, медикамен·r оu и инст­
руменпш 1ra од ну должность врача стома1 оло­
ги•rескоr·о профилн и зуб ного те хника•> (rrpикa"J
МЗ СССР NC? 670 от 12.06.84 г.. nриложение 1 ).
В хирурt·ическом отделении (каби нете) необ­
ходи мо имеп, сто мато логические кресла, бестс ­
невые ламны, стол ики дм1 и нструментарин,
кругл ыс винтовые табуреты со спинками и бе з
них, элект ричес кую бормашину с Н<tко нсч ника­
ми, бактери нинныс и ул ьтрафио псто вые ламrtы:
сто матшtоiиLtеский инструментарий: lltttpицы
разной uмести мости , не ржат ели дл н карltулиро­
ван ных анестети ков, од норазовые ин,, екtLион­
ные ИГJ! Ы, ПИНЦеТЫ - СТОМi:lНJЛОГИ'!еСКИl:, ХИ­
рурr·ичсские , анатомичес кие, глазные; :н:ркала и
wnател н, набор ы wипцов и эл е ваторо в, скш н,­
rtели и их держател и, наборы остр ых и тупых
крюч ков, рас nато ров, кюретажных ложек, до­
лот, молотков, костных кусаче к, ножrrиLL, к ро ­
воостанавливающих заж и м о в , игл и иl·л одержа­
гслей . Среди инструментар ия должны Г>ыть
иглы с тy rr r,Iмн коннам11 , :ю нды пря мые, IЛ ОПIУ­
тыс IIOJl УГЛОМ, IIYI'O BЧLITьte, JОIЩЫ li.IOI ИCCJI CJlO­
Иa iiИH слюн ных жел ез (см. гл аву 3).
В хирур t-и •rес ком отдел ении (каб и нете , онсра­
r t и онной) должна быть бормашина с набором бо­
ров, фрез, дрелей. Необходи мы наборы дл я шини­
рован ин, стандартных шин, Jювнзок (см. t·лаву
12), юыкодержатсл и, роторасширитсл11, трахеото­
мические трубки, !!ародОНТОЛО ГИЧе<.:КИС И 'J IЩО­
ДО НТИЧеские Наборы . 8 баЗО I!ОЙ CTO MLITOЛ()f и•rе­
СКОЙ поликлинике в операционной желател ьно
иметь лазерный скал ьпел ь.
Вес кабинеты должны иметь естественнос осве­
wе ние и лве систе мы искусствс нноr·о освещенин:
общее, соотuетст ву ющее санитарным трсбо пан и­
нм, и рабочее u виде специальных ре флект оро в .
Мебел ь в хирурги•1еских каби н ет ах долж на быть
окрашена нитро)малевой краской свет;r ых тонов.
Рабоч ие стол ы накрывают стекло м, пласт и ковым
материало м, окраtltенным нитрозмалсвой краской
ил и нитролако м.
В отдел снинх (кuб и нетах) хирургической сто­
\<t атоло!·и и вл ажная уборка должна nроиЗIЮJlИТь­
ся ;шажJtы в де нь: между рабочими сменам и в
кон ttс каждого раб о•1е1·о дни. Од ин раз в нсде;r ю
сл едует проrюн ить r·енерал ьную уGорку nомеще­
ний с иснол ьзо в ание м дези н ф екта нтов. После
де JИ нфекци и каби нет облуч ают бактсри цJtд ttоИ
ламnой и t r роветрива ют механ и ческой веtrти:Lн­
rtнсй.
Рис. 2 . 1. Одсжла врач<J хирурt и•1с<.: кого C1tнtaro:юt и­
•rес коr t> t>ТJ1ел ения.
При ле•! еJrии хирурrи•1ескю. cr o:"ltaтo.1oпt•recкиx
больных обя :штеЛ J, но собjrюде нис nрави:1 асе п­
ти ки, u то м 'I ИСле ври обработке рук !:!рачей раl­
ными метода ми.
Осмотр больного и вес манн11у.rнr нии вра•t llро­
rюдит в маске, защитн ых очках. р<.:Jиновых пер­
'lатках (рис. 2. 1 ), а в операнионной - в cтcpи�l l,­
IIOM халате и бахилах.
Стерилизанион нан должна p<H.:rю:teJI· aт ьot в от­
дел ыюм по�1сwении, в кт ором по,1ача инстру­
ментарии осушествл нетсн с nо\ю шr,ю crrcшri.1.1 ЫIO­
гo лифта, ил и находит ьсн рядо м с хирурги•tес кич
кабинето м, что(щ нола ча инструмснтар иsr осуше­
ствлялась •1c pc·J окно.
Критер ием оненки сан итарноr·о состшrнин сте­
рилизаt �ионной и оnеранионной нв,1 яетсн бак·r <.: ­
риологи•!еский контрот, (l!ри ка·J М3 СТСР Nq 720
от 3106.78 г.) .
Illтатные нормативы бюджетн ых медицинских
организаций уста н а вл и ваются на основании nри­
ка"Jа М3 СССР N2 504 от 31.0� .�9 r., которJ.tМ rrрс ­
дус мотре но выделение 4 врачсй-стоматоJю l·ов на
1 () 000 населения. Число хирургов среди них Jа ви­
сит от оGрашасмост и ·щ tюмоwью.
Штат м един и н ских сестер устанавпивается и1
p<iC•teтa од на дол жность мс,цици нской ссс rры на
каждую должность вра•tа-хирурr·а .
l1lл1т сан итарок уста н а вл и ваСil:Н fH расче та
одна долж ность на каждую Jtол жность вrыч а.
Организация труда и лечебной работы в хирурги ­
ческом отделении (кабинете). В rrол иклннике. г,J е
работает оди н хирур1 в смену, наиболее опытноr о
врача надо исtrользовать в ту сме ну, когда на rtри­
ем прихоn ит наибол ьшее количество бo;! l, нLix.
Объе м и ха рактер хирургических r! мешатс;1 Ь<.:ТВ
нолжны записе п, от уровня ква:rифика uии хирур­
Гсt . работсtюwего в отделении.
Посл е проr!ерки санитарного сос 1оннин Xflpyp­
П1 'tecкor·o к аби нет а меди цинская ссс 1ра rrcpe.1
17
vk.com/d entalurg


каждой сменой обязана накр ыть два стерильных
стола (для инструментов и для перевязочного ма­
териала).
П ерu и чные больные в хирурги чес кое отделение
могут поступать как из регистратуры , так и из те­
рапевтического и ортопедического отделений; ПJ­
желобольные и бол ьные с nовышенной темпера­
турой тела должны быть приняты в r1ервую оче­
редь с обязател ьным оформле н и е м истории болез­
ни. Ознакомивш ись с истор ией болезн и, шшра в­
лением, а также с те ми медицински ми локу мента ­
ми, которые имеет б ол ьно й , врач начинает опрос
и обследо вание больного и при необх од имо с т и -­
н е слож н ьr е инструме нтальные исследованин, ис­
пользуя и другие м етод ы диагности ки (рентгено­
логически й, тера пеrпи •1еский ил и ортопеди че­
ский, лабораторный).
llpи н ео б ход имос т и хирургического лечения
устанавливают сроки, объем, место и характер
предоперационной nодготовки больного .
В nоликлинических условиях могут быть произ­
веде ны только та кие стом атол о1·ичсс кие оnера­
ци и, п осле которых больной може·г самостонтсль­
но или в со n ровожден и и родственников поехпть
домой. Из таких оп ераций наиболее расnростра­
ненной нвляется удал ение зуба.
К сложным операциям в поликлинике относит­
ся: удаление д исто п и р о ванн ы х , нолуретен ироваrr­
ных. ретен ирова нных зубоu, вскрытие и хирурги­
ческая обработка гнойного оч ага н р и остром пе­
р и ости те , остеомиелите , абснессах , лимфадени­
тах, наложение швов на раны м н г ки х тканей. ре­
п озиц и я отломкоо костей лицевого скелета и им­
мобилизация при r1ереломах •rелюстей, rтраnле­
ние вывиха нижней челюсти. Перечи сленные оnе­
рации являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть
11роuедены следующие 11лановые операти вные
вмешател ьства : реnлантация, трансптшта ния,
имплантация зубов , ге мисскция, резе кция вер­
хушки корня зуба, удал е н и е небольших добро­
качественных новообразований мягких и кост­
ной тканей чел юстно-лицевой области, в:нп ие
ткани 11,ля биопсии, а также оrrер;щии по пuооду
пародо нтита, кист •rел юстей, удале ние сл юнного
ка мня из прото ка , несложные пласт и•tес кие
оrн;рации при незначитсльных деформациях
мягких тканей и чеJf юстей , секвестрJктомия,
уд ален и е инородных тел.
Плановые операции назначаютсн на С I J е ц и а ль­
но nредусмотренный оперuнио нньr й день. Для
проведен ия операции хирургу необхпдим асси­
стеJIТ, рот, которо го может о ы п олнип, ОII ыл rая
медицинская сестра, врач или студент.
Данные обследованин боJ/I,ного, нес манупину­
ющии и назначени я врача, ре зул ьтаты лс•rен ия
Jюлжны быть отмечены о истори и болезни. По­
сещение болr,ного uсегла реrистрируетсн в СIIС­
ц и ал ьно м журнале.
IS
В хирург и чес ко м отде.1ении (кабинете) Г! рово­
дится динам ическое наблюдение лиц, под.1е ­
жаших диспансеризации у хирурга-сто�1ато.1оrа.
Кро ме того, в с оста в базовых стоматологических
поликлиник могут вх од и ть кабинеты восстанови­
тельного л е ч ени я и ре абилитации.
Ежедневно nро водится учет объе ма работы вра­
ча. 0Рrетьr о работе врачей и выдачу :1истков врс:­
менной нетрудоспособности ежемесячно ана.
.
lИЗИ ­
рует руковод ите.:1 1.. К ол и ч ест в о выдан ных .1 истков
временной н етрудос п особ ности , д;1 и тс.1ьносп
освобожления от работы и диагно·J . на основании
которого больной освобожда;1 ся от работы, .:rш ­
жны быть отмечены в специа.1 ыюй у•1етной кни1е.
Для учета объем а работы хирургических сто:-,tато­
логических отделе ний (кабинетов) ПО.' IИ К: rиники
используют свободные ведомости . Завсдуюruий
отд е лен и е м 11роводит анали·J работы за чесяti. rю­
лугод и с , год и дает качссг rзе нную оценку.
2.2. Организация работы хирургического
стоматоло гическоr·о стационара
Стационар 11редназначен ;с1н пбследования и :l с­
ч ен ин больных с заболеванинми челюспю-.'I иuе­
вой области , требуюши м и хирургического и.1и
консервативного лечения в клинических усlови­
ях. И меютсн заболсванин •rел юстно-.1ицсной об:rа­
сти , nри кото рых больные долж ны бып госii ита­
лизированы в сроч ном п о р ядке чсре1 с; 1ужбу не­
отложной noмoruи . К ни�1 относятсн острые Iюс­
п алител ьные заболеванюr: остеом иелит чс.1юсти.
абсцесс, флегмона, ли мфаленит, фурунку,l , кар­
бункул, травма, кровотечение и др. В хирур1 и•rе­
ский сто мато;rоги•Jеский с т а ц и о н а р rrocтyrratm
та кже больные по пono;ty n оследстви й трав\IЫ.
врожде н н ых поро коn [Ы3вития, новообразонаниИ.
Они нужда ю тс я в соотnетствуюших о nеративн ы х
вм ешательствах , которые могут бьrтr, прове,1.ены 11
lfлановом порялкс . Эти больные до;rжны быть J<l­
paнec обследОВt! НЫ И П0}1ГОТ013.'!еНЫ К ГОС I/ИТ<Ll И }(!­
UИИ В уСЛОВИЯХ ПОJIИКJIИНИКИ.
В с та цио н а ре должны работат ь высококrщ;r ифи·
uи рованн ьrс хирурги-стоматологи , •Jе.1 юстно-;1 н
невые хирурги. Это п основном врачи, окончив
нrие КJ! Иническую орлинатуру, асrrирантуру rrp1
кафедрах х ирургичес коИ стоматологи и и чсл юсr
но-л ицево й хирургии, имсюшие оnыт рабО'/ ы 1
высшую апестаuионную КLI 'rегu ри ю .
Хирургический сто матол о1·ичсскиii cтallИnlla
должен иметь те же подра Jде.'!с нин, что и хиру рr и
ч е ски й станио11ар общ1.
.:
1 о 1Iроф11:1 я: операнион
но- пере 11Я ЗО'IНЫЙ блок, проне;1ур ные ком нал,
пишеблок, nалаты, в том •Iислс и•пснсивной п:р<
пии, посты мединннеких сестер и др.
В стом<пологическом ста цио н а ре с1 сдуст opr;
низо вать cncrrи<UJ ьнyro ко :-,1 н ату �1л н nporн.;J.c ш
I' ИГИСНИ'IССКНХ npoЦCJI YP fl !НЫОСПI rпа .
vk.com/dentalurg


Перечень инструментария для оснашения хи­
рургического сто матол огичес ко го отделе н и н дол ­
жен быть более разнообразны м. В нем должны
быть разных размеров скальnели, раt:паторы (прн­
мые и изогнутые), долота, ротораt:ширитсли, кро­
воостанавливающие зuжимы. К ро м е это го, необ­
ходимьi инс1·рументы , ис пользуем ы е о оторинола­
рингологии: лобный рефлектор, носоные "Jepк<uia,
носоные долота, u том числе Воячек:.t; в офтальмо­
л огии: гл uз11ь1е с кал ьп ел и , пинцсты, IIОЖIIицы,
крюч ки -· о с грые и лапчатые, :>онды для CJ ICJнoгo
мешка. Онера шю нна я JJ.OJIЖHa быть ос нащена ап­
п ар ата м и : эл ектрокоагулнторо м, де рмат омами,
прибора ми дл я охлажде ния при работе нil к остных
структурах, кастно-режущими и др ., а также и н ст­
рументарием и <lПнарата ми дл я остеоси1rте 3<1 , им­
плантации , воt:становительных операний. Желате­
льно нали•1ие в операционной Jiазерной установки
с ра:>н ьi м и обляционными режимам и скаЛI,пелн, а
та кже апnаратуры дл я в меш ал.:л ьст в r1a микrосо­
судистоИ сис теме (см. rлаву 3).
В стани о н ар е по nравилам ас ептики необходи ­
ма оргаНJоациsr специальных отделений или nшнн
для пацие ! !то rз с гнойно- воспалительными :заболе­
nания ми и соот uетстuую щих оnера11иОнных и пе­
ревязочных (если отделение на 50 коек и более).
Рекомендуется иметь в отделении анесте:�иологи ­
ческую службу, выделить пала-гы для посJiеопера­
нионных больных или m:Ui aты интенсиuной тера­
пии. В многоnроф ил ьных болы1и uах лечение тя ­
желоболы-Jых П р О В ОДЯТ 13 OTДeJieHIOIX ИIIТе НСИ ВНОЙ
тсраriИи.
В соответстви и с задачами о каза н и н стаi.lИОНЩJ­
ной стоматологической nомощи необходимо
иметь анестезиологическое и реа нима аионное
оборудован ие и оснашсн ие.
llpи ор1·аниза ции п и та ния боJi ьного !Iрсд ус мат­
ринаются спениальные диеты (столы О, N2 2) и
11 риспособленин длн n р и е м а пищи.
Длн ус п е ш н о г о леченин бол ьного необходимы
доброжелател ьное отн о шен и е ме)tицинского нер­
�онала, добросовестное соблюдение им сrзо их обя ­
занносте й, прави л врачебн ой этики и деонтол о­
ги и.
В станионаре анализируются итоги работы uра­
ча и всего коллектиоа отделен ия, операт иuнан ак­
ти вность, КО Й К О -)tе Н Ь СООТВетстВеННО НО"ЮЛОI'И'IС­
СКИМ фор ма м Jаболевания. Анализ рабlНЫ н ро uо ­
дится за месяц, nолугодие, год. В nоследние rо;1ы
действует систе ма учета труда rзра чей сто м атшю­
ги•tеского 1Iрофиля 1ra основе единиiр,, трудоем­
кости оnредел е нно й лечебно-диа1·ностической
процедуры.
Больные, которым 11роuодилось ле•tение no по­
волу остеомиелита челюсти, актинам икоза •rелю­
стно-л иuевой области, хрон и ческо го заболева1r Шt
сл ю11rrЬiх жел ез, оральных м ан ифеста i l и i-1 I!ред­
ВИЧ- и ВИЧ-инфекний, одонтогеtнюi о гаймори­
та, невралr·ии и невропатии тройничноr·о 11epua,
нрсдракоuоrо забол ева н и я , rюсле носста новител ь­
ных операций, оnератипнога ле•rения доброкаче­
ственных и злока'rественных о п ух о : 1 е �i u поликlи­
н ике ил и стационаре (nри отс утстu и и онкологиче­
ского и сн1 костоматологического кабинета) .J.О}J ­
ж н ы находиться на диспансерно:-.1 у чете .
Одн им из на11равлений лечен ин хиrур1·ичсских
t:томатологи•Iсских больных нuляетсн riерuичная и
вто р ичнан rrрофилактика . uк.:IЮ'Iающая нау•rно
OГIOC[1CДUU<!HIIblC про1·раМ МЫ !3 3Н 13Иl:И'V10СТИ ОТ ")Т И­
ОЛОIии и rrатогене:за Jаболеrшнин , а также rrроuс­
дсние общих оздоровител i,н ых лечебных мсропри­
нти й.
2.3. Асептика
П рофе t: сия сто м атол ога от носил.:н к груп пе IIОНЫ­
ш е нно го риска забол ева нии инфе книон ны:-.1и бо­
лс"Jн нми. При хирургических <.:томатол оги•Iеских
мшrи пулнциях во ·1 м о ж н а переда •1<1 инфекции о1
пациента к паtiИеfпу, иоматологу и наобоrют.
В хирур1· ической стоматологии для r1рофи.1ак­
ти ки и н фе к ции бол ьшое ЗIНI'tение имеют асепти­
ка и антисеnтика.
Асептика п редставл я ет собой систему профи­
лактики от поnаданин инфекции в рану uo время
онсраци й, nре)l.у!lрежденин раJви т и я кнутрибо:I ь­
ничной инфекции. Ас е п т ика включае г ко:-.шл екс
меропринтий, обеспечин<tюших стери.lи"Jацию ин­
струмснтоu, матер иuлоu и собл ю11а н ие правил 11рн
оnерациях и инвазивных хирургических манипу­
ляциях.
Операнионные залы, псре uязоч ные, riроuедур­
ные кабинеты должны n одвер1 аться те куще й , IIО­
сто я ! lно й и генерам.ной уборке с исiю;I ьJова нием
х имич е с к и х средстн дезиiiфекнии и фюи•1еских
фа кторов: бактерицидirых, бактерио стати •rсс ких и
механических воздействий. I-->о рмаш ин ы и Лf1YI и е
механ ические режущие инструменты должны лег­
ко поддаваться асеп-t · и • rс ско й обработке. После
оперативных вмеш<пельств IIРСдусматривается
отдельный сбор в жесткис контейнеры исrю,1 ь"Jо­
ванiiых м ате риал ов - марлевых салфеток, шари­
ков - и металлических и нструмснтов: игл, лез­
вий, скальпелей.
Вра•1и, работающие в хирурги•1еском rrоликли­
IIИ'Iеском отделении и стационаре, долж ны корот­
ко стрич1, НОIТИ, следитr,, чтобы не было трещин
и заусе ниц. Перед оirерацией 11[13 '1 с помош,,ю
стерильной щетки и мыла моет кисти и nредriле­
чья, оnолаt:киuает их и, uытерев стери:1 ьной С<Ll­
феткой от кон• I икоu rrал ьцев к локтям, обрабаты­
вает та мnоном. смоченныl\1 сnиртом, раствором
антисеrrти ка . ИciiOJI Ь"Jyют снособы Фюрбrи нiери
Альфредi.l (смесью мурзвьиной кислоты � 1 мл
85 % растuора и nерскиси вопоrюда 171 �ц 33 %
раствора ), Спасокукоцкого-Кочергиr1а. Н пос;tед­
ние roю,I рас !!ростране н ы обработк:1 рук перво,"t у-
]l)
vk.com/d entalurg


ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также уско­
ренные методы обработки препаратами антибак­
териального действия (uериrель, 96 % этиловый
спирт), раствор НД-410.
Как отмечалось, перед операuией обрабаты­
вают лиuо спиртом и полость рта 0,12% раство­
ром хлоргексидина или его производных и сте­
рильными простынями изолируют операнион­
ное поле.
Пере•1исленные меры создают барьер для :экзо­
генной инфекuии, а она в 90 % слу•шев IIOIIaдaeт
из внешней среды при нарушении стерильности
во времи операuий: из вожуха, импостатным пу­
тем, вследствие инфицировании шовного матери­
ала, инструментов и аппаратов.
Инфицирование может происходить эндоген­
ным путем - с кожных покровов, и-з полости рта,
ЛОР-органов. Большое значение в активации эн­
догенной инфекци имеют факторы неспсцифиче­
ской защиты паниента и его иммунитета.
В условиях как поликлиники, так и стационара,
особенно при воспалительных заболсrшiiиях, при­
обретает перекрестная больничная инфсюtия, ко­
торая часто является причиной послсопераuион­
ных гнойных осложнений.
Соблюдение асептики имеет большое зн<I'IeiiИe
для охраны врача и медицинского персо11ала, Ilа­
циентов от заражения вирусными гепатитами С и
групnы В, сифилисом, туберкуле:юм, столбняком,
сибирской язвой, ВИЧ-инфскцией.
Важным звеном асептики нвляется стерилиза­
ция инструментов. Она состоит из предстерилиза­
ционной очистки, унаковки, стерили:
.
тuии, конт­
роля ее эффективности и доставки инструментов
к месту операции.
Механическая очистка инструментов, шприцев
или держателей карг1ул, систем аппаратов прово­
дится с использованием щеток и стерильных мою­
щих средств, антисептиков. Особенно тщательно
должны обрабатьшатьсн боры, фрезы, дисковые
пиль1, острые кюретажные ложки, рашпили, инст­
рументы 11.ЛН остеотомии. Механичс(.;кая и анти­
сеllТИческая ОЧИСТКа ИНСтрументарИН ДOIIOЛIIЯeTCH
ультразвуковой их обработкой. После гнойных
вмешательств инструменты особенно '1 '11!3Тельно
механи'Iсски очищают и дополнитеJiыю зама •Iи nа ­
ют в антисептических растворах.
Стерилизацию инструментов 11роводят 11ри по­
мощи физических факторов или хими•1еских ве­
ществ. К физическим способам стер11лизации от­
носятся паровая, горячевоздуiiitlаЯ (сухово:Jдуш­
нан), фильтрование, методы инфракрасного и ра­
диационllого воздействия. В настоншее время
наиболее расnространена стсрилизацин н сухопа­
ровЬiх стерилизаторах с IIакетированием каждого
инструмента. При l:!оздушной стерилюации при­
меняют крафт-пакеты, при 11аровой - раститель­
ный многослойный пергамент. Наиболее надсжнzt
многослойная у11аковка.
20
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки прибо­
ров для гемосорбции, лимфосорбции) очиwают и
стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин
стерилизуют ки11яченисм в вазелиноАом мас1е t:
последующ им центрифугированием.
Химическан стерилизация наиболее це.lесооб­
разна в nиде ни>котемпературного воше йствин с:
использованием газов форммьдегида и эти.lенок­
сида. Этот метод очень удобен, так как зани\-НIС 1
только 20 мин.
Перевязо•IIIЫЙ материал: салфетки. тамiЮНьi.
шарики, бинты, - зшшкоnьшают n полотсн не или
простыню и закладывают n биксы. стери:1и1уют
при давлении 2 атм и температуре 132,9 "С: в тече­
ние 20 мин. Также стерилизуют халаты и просты­
ни. Шовный материал сперва обраба тывают в
тройном растворе, нромьшают проточной 130llOИ,
п ро суш ивают и стериJiизуют кипячение:-! в дис­
тиллированной воде в тече�1ие 20 мин. Эффектив­
но также иснош,зование пакетированных о.1Нора­
зовых игл с IIювньiм материа.гюм.
Оттиски, Jаwитнь1е Il.lастинки, к<1п nы , тубные
шины после ополаскивания 13 проТО'IНОй !Юде н
те'lение 1 мин дезинфиuируют в 0,5 % распюре
хлоргек(.;идиllа, (.;редстве МД-520 (50 % г.'lуiаро­
вый альдегид и 50 % хлорид<l а.акилбензил..J.име­
тиламмония), О, 1 % дс:юксона, 6 % растворе пере­
киси вонорода, а также при\1еннют плю:-.
.
tСIIНую
дсJинфекцию. Пос.т1е обработки де'Jинфекто.м нро ­
мьшают ортопедические ,1ечсбные шины, каппы и
т.п . в проточной rюде.
Для контролн стерилизаuии ампу.1ы с бен·ю>f­
ной кислотой, резорuином, антипирином, порош­
ком аскорбиноАой или янтарной кис:юты, пилu­
карпина гидрохлорида, тиомочевиной "Jакладыва­
ют между материалом и ynaкotiO'IHbiM инструмен­
том. Эти лекарственные оешества И\1еют высокую
точку плавления (1 10-200 °С:), и их расnлавление
свидетельствуст об опти\1а.пьной температуре Сlс­
рилюации.
Стерильность IIрелопера11ионных ко м нат . оnе­
раuионных блоков, материалов и инструмсНlарин
проверястся бактериоnоl·и•lеским методом - nо­
севом n аэробных и ана')робных ус1овиях, а также
nоме щением в биксы пробирок со споронос1юИ
нспатогенной культурой мнкроорганиз\-юв. Отсу·,_
ствие роста микроорганизмов свилетельстRует о
стерильности инетрументои и матсриалоА. П ос-I о­
янный контроль llpouecca стерили·щl!ии \1ожно
осуществшпъ, заКJlа;tыва}I 1:1 бсжсы бно;югическис
индикаторы. Следует имеп, в вилу, что '3HiiOcпopi,I
столбннка, сибирской я щы, микабактерии тубер­
кулеза, вирусы, в том числе вирус СП ИДа, грибы,
холерный nибрион уничiожают(.;Я плохо и нанбо­
лее эффективны в бор!.бе с ними де·тнфекты IIЫ­
сокого И СредiiеГО урО1311Я.
Н ПОЛИКJIИIIИЧССКИХ Н CПIL!ИOIIapHI>IX ОТде.tеНШI.Х
по профилю хирургическо>1 cтo\tilTO.lOГHH необхо-
vk.com/dentalurg


димо обследование 11ерсонала на носительство
оnасных и вирусных инфекций. Персонал должен
ежегод но проходить диспансеризацию с исследо­
ванием крони на наличие вирусов - гепатита А,
В, С, D, ВИЧ-инфекции, подвергал,сн пважды в
год вакнинании против гепатита В, дифтерии.
Учитывая рост чис11а шщиентов, инфицирован­
ных ВИЧ-иllфекцией, и больных СПИДом, при
оперировании ургентных паuиентов 11а;щ llрини­
мать повышенные меры предосторожности и ра­
ботать в двой11ых нсрчатках и O'IK<tX, пользоватьс}l
только олноразовыми инструментами. Также по­
ступают при срочных операциях, провалимых бо­
льным с вынвленными формами ВИЧ-инфекции.
Опер<J.ционный материал должен быть уничтожен.
2.4. Антисептика
Химическан антисептика нрсдусматрив<J.ет влин­
ние химических веществ 11а микрофлору, клеточ­
ные элементы раны и организм n целом. Приме­
няют фурановые 11репараты, группы кислот, окис­
лители, красители, летсргенты, пронзводные хи­
ноксалина, метронита:юл, антисептики: йод опи­
он, беталин, диоксидин, поверхностно-активные
антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, ::поний,
катапол. Хорошее дейстnие нu ранеnой, особенно
гнойный, 11роцесс окюывают лекарственные ве­
щества на гилрофильной основе: нuпример, lюли­
лиленоксидный гель. Высокой осмотической ак­
тивностью обладают диоксидиновая, йодопироно­
гшя мази, азолы 11а водорастворимой основе u
форме пенных аэрозолей: <•Левосuн•>, <•диокси-
" JOJib>>,
«СульйОдОВИЗОЛЬ•>,
«ГИГIОЗО,lЬ»,
<<Вини­
ЗОЛЬ>>.
При биологической антисептике применнют
антибиотики, протеолиТИ'!еские ферменты бакте­
риального и растительного происхождения, бакте­
риофаги, иммунные препараты. Антибиотики мо­
гут наз!lа'lатьсн эмпирически, коrла не установ:1ен
микробный агент или агенты. Ес:1и последние вы­
л.слсны и ил.ентифицированы, антибиотикатера­
пию проводнт ::пиотропно. Следуст в опредс"1ен­
ных клинических ситуацинх неJIСнаправленно за­
менять один антибиотик лругим (ступен'lатая ан­
тибактериальнnн терапия). Среди антибактериаль­
ных препаратов особое преимущества имеют мак­
ролидные, хорошо совмсщающиеся с другими и
облал
.
аюwие иммуномодулирующим действием
(В. Н. U аре в). Иммунные средства используют для
актив1юй и пuссивной иммунизации. Очень важ­
ны иммунные 11рспuраты для предупреждения
столбнячной инфекции, 1азовой гангрены.
В комплексном лечении 11рименяют неспеци­
фические защитные r1репараты, в том числе сти­
мулнторы фагоцитоза. Среди неспе11ифических
стимуляторов наиболее часто испольJуют проди­
гиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия,
лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф.
Для обшсукрепляюwего лечения включают витu­
мины С, В1, В2, В6, В12, РР. Длн коррекции специ­
фических средств защиты иммунитета испо:1ьзуют
левамизол (декарис), тимоптин, тимо1·ен, тима­
лин, Т-активин. Для правильного применения
:них препаратов необходимы диагностика имму ­
нолоrи'tеских нарушений и индивидуальный пол­
бор иммунокорректора.
vk.com/dentalurg


Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ BMEII
IA
TEЛЬCTB
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Большинство хирурГИ'Jеских вмешательстн в по­
лости рта, челюстно-лицевой области пrюводят в
положении больного лежа в стоматолоr·ическом
кресле или на операционном столе. Удаление зуба
произноднт в положении больного сидя или лежа
в стоматологическом кресле, кроме отдельных
клинических случаев (см. главу 6).
Пациент должен быть обследован перед опера­
цией с учетом патологического процесса, сложности
вмешательства, возраста, общего состоянии , нали­
чия сопутствующих заболеваний и соответственно
подготовлен. Перед операниями (кроме ургентных)
больному проводят санацию полости рта.
Накануне операции необходимы прием душа
или гигиенической ванны, тщателыюе бритье и
сбривание волос на месте или вблизи операцион­
ного поля. При срочных вмешательствах это дела­
ется непосредственно перед поступлением в пере­
вязочную или операционную. В поликлинике па­
циент раздевается в предоперационной до нижне­
го белья и надевает стерильную рубашку или ха­
лат, на голову - шапочку или марлевую повязку;
н стационаре больного привозят в операционную
и на столе накрывают стерильными прос·гынями.
Перед операцией лицо пациента обрабатывают
спиртом или 1-3 % спиртовым раствором йода,
полость рта - дезинфицирующим раствором, в
том числе 0,2-0,5 %раствором хлоргексидина.
Опер ации в поликлинике и стационаре прово­
дят под местной анестези
.
ей или общим обезболи­
ванием (см. главу 5).
При проведении операций надо помнить о
сложности строения челюстно-лицевой области
и больших требованиях, предъявляемых к по­
следствиям оперативных вмешательств. Цель
операции - удаление патологИ'Iеского очага,
устранение функциональных и эстетических на­
рушений поврежденного органа.
Вьщающийся
отечественный
11ей рохирург
Н.Н .Бурденко считал основополагающими прави­
лами оперативных вмешательств следующие:
1) аналитическую доступность, когда рассече­
ние тканей и подход к патологическому очагу до­
стигается без повреждения жизненно важных ор­
ганов и образований;
2) физиологическую дозволенность, когда после
максимально щадящей хирургии обеспечивается
сохранение функции органа или органов;
3) возможности операции, основанные на вне­
дрении механических и других нспомогательных
технологий во время вмешательстна.
22
Академик Ю.М . Лопухин (200 1) раз.1ичает при
хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера ­
тивный доступ, когда при наименьшей травме
обсспечинаются рациональный подход и наи:Iуч­
шие условия для манипуляний, т. е .
.1учший до­
ступ при наименьшей траuме; 2) оперативныИ
прием при использовании наиболее ·о� ффек ти н но­
го метода операти1шого вмешательства; 3) rзыхо.J
из операuии, предстапляющий окончание ее с
восстановлением ш�лостности тканей.
Среди хирургических вмеiLiательств след у ет ра J­
личать ряд действий: разрез (incisio) (продо.1ьн ьiИ .
поперечный, косой, уrлоrзой, комбинированный):
рассечение (tomia) тканей или органов: наложенщ
свища (stomia); сечение (sectio); прокол (punctio)
удаление (ectomi a); иссечение (rescctio); отсеченщ
(amputatio); вычленение (exaliiculatio); на,1ожеит
шва (rhaphia). Ю.М . Лоiiухин в зависимости u
кровотечения по время опера uии различает бес
кровные и кровавые. В чслюстно-лиuевоИ обласп
кровавые операuии являются преимущественны
ми; бескровные: нправлсние ВИСО'IIIо-нижнечелю
стного сустава, шинирование челюстей и др. -
единичными. В зависимости от целе й , харак1ера 1
объема выделяют опера1 иrшые нмешатепьства: ра
дикальное, когда полностью ущLlлется пато.1оrи
ческий очаг, и паллиативные, направ:Iенные 11
облегчение и частичное устранение шпо.1огичс
ских симптомов. Опсраllии могут быть одно
моментными, двухмоментными и мноrоэтапным1
В занисимости от еракон выполнения операuи
бывают экстренными, срочными и плановым1
Первые проводнт по жиJненны�1 пока1ания\1 (Тр<
хеотомия, остановка кронотечения , уд<UJсние инс
рОДНОГО ТеЛСl ИЗ рОТО ГJIОТКИ , дЫХСlТС:IЫIЫХ ГI)' ' ICff
Срочные опсра11
.
ии осушсствюrют срюу noc;
уточненин диагноза и предоперационной подг(
товки (вскрытие гнойных очагов nри абснесс
флегмоне, лимфадените, периостите и ocтeo\<HII
лите челюстей, а также их ос,1ожнениях). П:Iан<
вые вмсшательствZ� делаются после полн ог о и Lю
стороннеr·о обследования и предонераuионнс
подготовки. В записимости от uелеИ оле ра нии м1
гут быть лечебными (удаление пато,1оi·и•1еско
очага, восстановление зстетики, функнин) и ;rи
I'НОСТИ'!ССКИМИ (ПуНКI[ИН, бИОПСИЯ).
Каждая операции u че.1юстно-линсоой об;rас
требует опредсленно1·о инструментария. Срс1
инструментов разли'!ают: 1) режущие: с ка.1 ьnел
ножницы; 2) сверлящие и пилящие: п ил ы д;IЯ кn
тсй, боры, фрезы, дрели, 3) скоб.tящuе: .JO,'IOl
кюретажныс ложки, p a w rrи,1 и ; 4) колющие: инъс
uионные и сшиваюшис иглы, троакары. пункLI
vk.com/dentalurg


онные иглы; 5) оттесняющие: ранорасширитсли,
зеркала, шnатели, крючки, элеваторы, лошпки,
диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавлиr�ающие
(зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы -дер­
жа тел и длн органов и тканей, дли бсльн, иглопер­
жатели для игл, для лигироuания сосудов, наложе­
ния швов, костные кусачки дли челюстей, мукото­
мы, пинuеты (анатомический, хирургический,
стоматологический, малого р азмера глаз11ые <lНа­
томический, хирургический); 7) зши)ирующие и бу­
жирующие: набор слюнных зондов, жслобоrштый,
пугоr�чатый, 11олый зонды, зонл Кохера для rюдве­
денин лигатуры пол сосуд крунноr·о калибра;
8) стоматологические инструменты для удаления
зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) .механизиро­
ванные инструменты для челюстно-лицевоit хирур­
гии: дерматомы различной конструкции; <НIШlраты
с накостными зажимами или клеммами щrя остео­
синте:за (аnпарата Рудько, Збаржа, Пенн-Брауна,
Бернадского, Любарского, Уварова, Панчохи);
штифтоные апnараты (Ермолаева и Кулагона,
Маслова, Осиnова с соавт. и др.); сшивающие ко­
стные <Шnараты (Жадовского. Карапетяна); комll­
ресси онные аnпараты (Когановича, Соловьева и
Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); комnресси­
онно-дистракuионные аnnараты (Скагера, Швыр­
кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка­
цевлнка).
При оnерациях в челюстно-лицевой области
применнют следующие материалы: марлевые сал­
фетки, тампон ы, разной ширины марлевые поло­
ски, пропитанные йодоформrюй жидкостью, 11 1011-
ные нити.
Существуст два основных вида шовного матс­
риШiа - рассасывающисся и нсрассасывающисся.
Первые удалять не надо, вторые удаJIЯЮТ. Из рас­
сасыuающсгося шовного материала наиболее '!ас­
то nользуются кетгутом, который сохраняет проч­
ность в тканях в течение 5-7 дней; специ ально
обработанный хромом кетгут сохраняет прочность
в тканях 9-14 дней. Однако шовный материал из
ке·rтута вызывает восnалительную реакнию, по­
этому нежелательно его использование nри оnера­
цюiХ на лице.
К шовному материалу JUHI nогружны х швов
nредъявляются следующие требования: nогруж­
ные швы, остающиеся в тканях как инаролнос
тело, должны быть биосовместимыми, атравма­
ТИ'IIIЫМИ, прочными и рез орбтивны ми. Наружные
швь1 не должны раздражать ткани, обладать проч­
ностью и способствовать эстетическому Jффекту.
Резорбтивными, или рассасывающимися. шовны­
ми являются нити из естественных материалов:
кетгут-nлан, кетгут-хром, коллаген; из синтетиче­
ских материалов: целлюлозы, rюлигликолилов,
полидиоксанона. Нерассасывающимисн являются
нити из естественных материалов: лен, хлопок,
шелк, конский волос; из синтетических материа­
лов: rюлиамидные, полилефинные, фтора м ерные
(каnрон, нейлон, дакрон, лаuсан, :пибонд, \fсрси­
лен, nолиэстср, марилон). В зависимости от стро­
ения различают nлетеную, крученую и монофа..lИ­
мснторную нити.
Наиболее эстетичный рубец и менее выражен­
ная воспалительная рсакiLия наблюдаются nри ис­
nользовании нити из синтетического материала.
Размер шовного материа.,
'
Та зависит от особенно­
стей оr1ерации. Основными условиями исnользо­
вания того или иного шовного материала являют­
ся легкосТ!J обращения с ним и способность nроч­
но удерживать узел . Сл е дует nомнить, 'ПО каждый
лишний nрокол тканей ухудшает эстетический
:Jффект и всегда создает угрозу восnа. .'Т ения.
Исnользуют \fеТаJIЛичсские материалы: сталь­
ную nроволоку, титановые nластины и винты, ти­
тановую сетку. На кость накладыuают стальную
хромакобальтовую проволоку, никелид-титановую
11роволоку с 11амнтью формы, титановые мини­
пластины, укрепляемые мини-uинтами.
Оперативное вмешательство состоит из трех по­
следовательных эт�lПов: послойное разъедине­
ние тканей острым и тупым 11утнми, хирургия на
nатологическом очаге и восстановление анато­
мии и функции органов и ткан ей соединением
ее составляющих.
Ткани челюстно-лицевой области отличаются
обширной сетью сосудов, рас11оложением нер­
вов, особенно лицевого. Делая рюрезы на лице,
надо хорошо знать расnоложение ветвей лице­
вого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3 .1, а).
Ножи хирургические - скальnели - rtредню­
начены для разрезов и рассечения тканей. Они
могут быть по форме брюшистыми, остроконеч­
ными, nрямыми, а также представлить единый
инструмент или сборный со съемным лезвием.
При 11роведении разрезов в 'Iелюстно-лицсвой об­
ласти следует использовать одноразовые лезвия
скальnелей разных размеров в зависимости от
вида рассечения тканей (рис. 3.1, б).
Лезвие скальпеля должно быть острым, а дви­
жение им непрерывным. При определенной со­
противляемости тканей лезuие быстро тупитсн,
что требует его смены. Рассечение тканей должно
быть строго nослойным во избежание слуLiайного
11оврсждения крунных сосудов и нервов. Лезвие
должно рассекать noкpoBIIЫe ткани nод углом 90",
чтобы кран раны не имели наклона (рис. 3.1, в).
Это nозволит правильно соnоставить кран раны.
В других случаях создается такой угол наклона
тканей, nри котором ухудшается кровоснабжение,
увеличивается их травматичность, а иногда разви­
вается некроз краев раны.
При разрезах на лице и шее скальпель пержат
как писl1ее перо или как смычок, если требустен
длинный разрез, можно инструмент держать как
столоuый нож; в полости рта - как nисчее nepo
23
vk com/dentalurg


а
б
i
111
1
1.1
е
Рис. 3.1. П равила выnолнения ра'3рс·юв 11 'Iслюст­
но-лицевой области.
а - линия ра·1резов на ЛИI\е; б - виды cкaJil.нe:lei1: в -
нpaBИJiblJ<HI И НеНГJ<113ИЛЫ13Н ЛИIIИН [')аССС'IС!\ИЯ TKCJIICЙ.
или как смычок. Рассечение тканей можно нрои:J­
водить лшщетообразным :шектродом эп ектр ()[IОЖа
или люерным скальпелем. Ра:зреэы током высо­
кой ч астоты или лазерным скальnелем IIОЗiюляют
одновременно осуществлтъ 1 емостаз.
Ножницы хирургические разделяют или отдели­
ют ткани или их части. По тиnу соединения лез­
вий они бывают шарнирными (леэвия дuип1ютсн
наu стречу друг др угу) и гильотинными (л е звия вы­
двигаются одно 11а другое) . По ф орме лезuин хи­
рургических ножни1� бывают I!р�Iмыми, верти-
24
кально и зо 1 нутыми ( Рихте ра) , горизонтально
изогнутыми (Куп е ра ) .
Разрез на коже лице и шеи до.тжен все г.та
идти по ходу нервов и сосудон и уч итывать ти11
т кан ей и nрохо!lить по ходу естестuенных ск._· Iа­
лок и борозд: IIОСогубной, сре.тней и nопер�:ч­
IIЫМ боро3дам, а при ВО3растных изменениях
кожи и возникновении новых борош - по н и м
(см. рис. 3.1, а).
Мимическая му скулатура ;lИila иннервируетси
лицевы м нервом. 1 lри рассе'Iснии тканей в височ­
ной, СКуЛОВОЙ, ШСЧНОЙ, ОКОЛОУШНОЙ, IIОдН И ЖI IС­
ЧеЛЮСТНОЙ, nозаличелюстной областях необходи­
мо r1ыделять конечные ветви: височные. скуловые.
щечные, краевую ветвь нижней чепюсти, шейную
и 1аднюю . Особенно осторожно рассека ют тка ни
фас ций и 11аренхимы околоу шной С:IЮНной же:rс­
'3Ы. При обширных онераrtинх следует uьщc;IИ'II,
ствол ЛИLlCIIOro нерпа до вхо.:нt в сл юнну ю желс·1у
и от 11его uыделял, nерифериче<.:кие нерr�ы. В дру­
I·их случаях paJpe"Jы в бо коr�ых отделах ЛИL tа про­
водят радиал ьно от ко зелка уха , идя стро1 о <.:о­
I·л uс но XO!ly r�етвей JIИUCBOI'O НС()IЗа.
Чувстuител1.ная ин нерва ции ;Iица осуществm!­
ется от перифери • . е с ких нервон 1, 11 и 111 вепзи
тройничiюго не р uа , а т<1кже от ветвей шеИнаго
сплетения.
Оперируя Шl лиuе и шее, t rеобходюю учитыиатъ
xo;t нервных ветвей и рассеч ения вести nара
.
. 1ле,1ь­
но им.
При р ассс • t снии сл едует учитывать расnо,1оже­
ние у угла нижней ч ел юсти .1ицевых артерии и
вены; в височной области - IIО13ерхностной ви­
сочной артерии и ее uст uи - сре,тней височной
артерии. Учиты11ают расположение мимических
MЬIIIII�, кровеносных сосудон и псриферических
ветвей линевого и тройни•1ного нервоu.
Мимические мы шuы рас полага ются nерnсн­
дикулярно бороздам и складка� nиLta. Гl о':!том у
мьшщы разъединяют r1o ходу во.токон. Очеrн,
важно у•1итывать ход таких мыШLI, как мьiшна.
оnускающа51 угол рта, мышца с м е х а ,
.\1ЫШШ1,
IIОJНI Имаю щая uерхнюю губу и крыло носа.
МЬ!ШL!а, оnуск ающ а я нижt1юю губу. Мышны
()аЗВОДНТ ИJIИ ОТДСЛЯЮТ ОТ участка ПрИКреnлеНИН
на кости и nри -за ш ивании фиксируют в ме с те
npикpe!IJICH и я. Особой о сторож н о сти требуют
хирурги ческ ис uмсша1ельства на кругоuой мыш­
це рта. Всегда ра11щи гают, рас с.1аи вают и.1и раr.:­
секают ее по ходу uолокон и фи кс и руют тонки­
ми nогружным и 11113ами. Понерс•tную чышцу
п одб ор о дка , щечную MЫIIJIIY .1учше отде.1�1ть <Н
кости ту11ым nутем и, смесгив се вниз. I I:J.K.la.Jы­
flaть швы нз yporme сухожи л ьны х пу•1ков у мест
nрикрепле н ин.
На шее при nослойном рассе<rен ии ткане й {]С­
рссекают фас ц ию шеи и nодкожную мышuу. Дву­
брюшную МЫШцу, rрудИНО-КЛЮ11ИЧНО-СОСUСВИд­
НУЮ мышuу ''аще отодви гают КJади, а r1ри 11еобхо-
vk.com/dentalurg


димости рассекают в необходимом месте, IIpи
этом отсепаровывают ее от сосудов, нср1юв и бе­
рут на лигатуру. При вмешатсльстuах в области
челюстно-подънзычной мышцы отсепаровывают
ее от инутренней поверхности ниж1Iе�1 •tелюс-tи.
Также от внутренней nов ерхност и нижней челю­
сти отделн ют переднее брюшко двубрюtiiiЮЙ
мышuы при отсечении подбороло•ню-подънзы•I­
ной и подбородачно-язычной мышu. Следует
им еть н виду, что это всегда опасно в СВН'JИ с Jаnа­
дением юыка и развитием асфиксии.
При конструкции лоскутов мягких тканей сле­
дует соблюдать определенные правила, •tтобы не
было таких осложнений, как некроз, расхождение
краев раны, разрывы. Дли пред у прежде н ия некро ­
за лоскута верхушка последнего не должна быть
шире его основании (исключением может бы rr)
ра спшюжение у осноuания кру11НОЙ артерии), а
края должна быть параллельны или постепенно
сходиться на ко н ус ; по воз можности у основанин
лоскута долж 11о быть достаточное кро воснабжение
по осе во й линии и исключено его травмирова ­
ние - скру•tивание , растижени е. Преду11рсждснис
расхождении краев раны дости гаетсн хорошим их
совмещением, отсутствием Травмираванин и натн­
жен ия . П редотвращение разрывов, отрывон лос­
кута обесtiечиваетси правильным планированием
его размеров и послойным рассечением тканеi\,
отсепара цией их от кости; необхолимо избеt·ать
тра вмиро ван ия краев раны пинuстом и зажимами.
При длительных операциях нешJзя лопускпть
обезuоживания тканей. Открытые раны следует
часто смачивать изотоническим раствором натрия
хл ор ид а или накрывать влажной губкой.
По ходу вмеutательстла нео бходимо 11роводить
тщательный гемоста з. Ка п и лля р н ос кровоте•1снис
может быть остановлено путем Itр ижатия сосуда
марлевым тампоном или временным наложением
кронаостанавливающего зажима. В хирургической
стоматологии используют как эласти<tные, так и
жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажим ы
Кох ера , Бильрота, Псана, Сытинского. В отдель­
ных случанх нарнду с прижатнем сосуда тамtюном
при меняют тромбин или коллаген. Гемостю мож­
но осуществлять термокоаrуляuией - точечiiЫМ
прикосновенисм к кровото ч ащему сосуду, не до­
трагиваясь до других тканей во избежа ние ожо1·а .
При перерезке сосуда следует накладывать крово­
останавливающие зажимы на его конuы и nереnя­
зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует
взяп, его на ли гатуры до персрезки и только после
лигироuания перерезать каждый ко н с tr .
Кровоснабжен ие мягких тканей лица осуществ­
ляетсн ветвями, отходящими от наружной сонной
артерии и частично от внутренней сонной арте­
рии. Ветвь наружной сонной артерии - наружная
челюстнан артерия может по пад ат ь n зону оttера­
тивного в мешательств а в по дниж н ечелюст н ом
треугольнике.
Оперирун на лиuе, следует по.чнить о ходе
кру пных сосудов : лиu евой артер 11 и, идущей •1 ере з
поднижнечелюстную область, нижний отде,1 oкo­
лoyiJ.I н о-жевательной , щечную, подглазничную
об;rасти, и височной артерии, расположенной в
нисо 'Iной области. В верх небо ко вом отделе шеи
Itaдo фиксирова1ъ внимание на ходе со н ной арте­
рии и отходя щих от нее сосудах, а также яремной
ве н е, куда опекает кровь от ткане �1 лица •tерез :Iи­
це вую вену и крыловидное венозное сплетение,
сuн·Jанных с кавернозным сиtr усо м т вердой моз!о­
вой оболо чки. П равильный гемостаз позволист
бсскро nно работать в операuионной ране.
l3 челюстttо-линеrюй об;tасти и п олости рта не­
обхо;\имо строго соблюдать технические yc.lo­
BIOI на л ожения швов.
Форма иглы, которую применяют при работе на
тканнх лиuа, заnисит от их фа ктуры. На коже сл е ­
дует работать острыми режущими (трехгранными)
иглами, на рыхлых мягких тканях - круглыми,
ко нусообразными. Иглы бывают разных
'
!Liины и
ниаметра , и всс1да следует выбира ть ну:м.ную и.1и
периодически менять их в зависи мости от эта11а
операuии.
Следует бережно относиться к краям кожи и
фиксироuать их тонкими крючками или с nомо­
щью ниток-держалок. Далее рассекают полкож­
ную жировую клетчатку. Обнаженную фасu ию
надо Itрююдннть пинцетом или через от верст ие u
ней ввести жслобоватый зонд и р ассечь ее no
нему. Мышuы жевательные: собственно жеuю·сль­
ную, висо'IНУЮ в одних случаях расслаивают (от­
дельные пучки по хояу волокон); в других отсека­
ют •1асть 11учков. Если последующие хирурrИ'tС­
ские действия прсд полагаю·t с я в oбJial:TИ yгila, вет­
ви нижней челюст и, rш со •t но й об:rасти , отсекают
собственно жевательную мышцу в области угла
нижней челюсти, височную - в нижне м отделе
чешуйчатой части височной кости.
При наложении wtюu ИIЛУ в центре или на 3/�
длины от острого конu а слелует фикс ир овать иt·­
лодержатслем. И глу стаu ят перпендикулярно к по­
верхности раны и, прокальшая ткани без из,1ИШ ­
ней силы , как бы повторяют в них ее ю г иб (рис.
3.2, а). Работать должна только кист ь хирурга .
Про n уская иглу и нить 'Iе рез другой край раны,
нужно без давления придерживать его пин uето м .
старансь не травмировать ткани. При сов\i!ещении
краев раны без натяжения и стягивания 'Jавн'Jыва­
ют узел.
Раны следует эа шивап, послойно, на кл адыван
швы на м ь1ш uы, фасuии, подкожную клетчатку,
кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку
(рис. 3.2, б). Н еобходи мо пронернть каждый слой
зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и
n ней не скопилась кровь. Для n рофил актики :но­
го погружные швы не должны б ыть ту1о затянуты.
25
vk.com/dentalurg


а
в
-- ...
...
.-.-
б
r
Рис. 3.2. Наложение шв ов.
А
раны. После наложения втори• 1 ных
швов в ране не д ол жно быть карма­
нов или nолостей, нерас сасыв аю­
щихся материалов в виде лигатуr.
Среди вторичных швов наибо;rес
эффективны швы Сnасокуконкого.
вертикальный n етлеобразный won.
многостежкавой обвивной шов.
Фасuии жировой клетчатки на
шее, u околоу шно й об.1асти сшива­
ют нсrrрерывным и узловы:ч u1вами
из рассасываю шихся 'vl атериа..: J о в .
На мы шu ы накладывают уJловыс
или неn рерывные швы nарал.1ельно
ходу пу•rков, J31.:JЯ з ы ва ют их с.1або .
чтобы не вызвать атрофию мыше'l­
ной ткани. При мышuах рассечен-
ных nоперек хода их tюлокон на­
клады ва ют П -о бразные швы, JIY''"'e
за хв атывая фасuию.
Оnераuии в полости рта И\tеюr
некоторые особенности, обус;юв­
ленные вмешате.1ьством на с.lюи­
стой оболочке r·уб, щек, ал ьве оляр ­
ных отрост ков , небе, nодъюы•1ной
области, языке. В nолост и рта раl­
резы проводят острым одноразо в ым
скальпеле м .
При операuиях на слизистой о бо ­
лочке губ, щек обязательно n р им е ­
няют п роводниковую анестези ю
чтобы расчеты иссечения и рас<.:ечс·
а- nоложение иглы лри заши1Jа11ии раны; б- -
11оr·ружныс швы; в- уJло­
вые швы; r - непрерыв11ый шов; д - матрацный ШOJJ.
ния тканей были точ ны ми . Делаюl
линейные сх одяшисся разреJы , вы·
кра ивают треугольные лоскуты
nроизводят кл ин овидное иссс•1ен И\
т кане й. В зависимости от uслс�
операuии обрашают вни:<.-1а11ие Н<
Соединение одного края от п репарироnа шю й
раны и другого фи ксированн о го (лоскутные оnе­
раuии, uистэктомия и др.) делают ада n тирующим
швом.
Послойное зашивание раны должно обесr•е•1ить
максимальное сближение краев раны. При нало­
жен ии узловых швов на кожу края раны должны
хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел
шва всегда должен быть см е щ ен в сторону от ли­
нии раны. Можно накладыва1ъ неnрерывный шов
rюд эnидермисо м (это делает pyGeu более незамет­
ным) (рис. 3.2, г). Возможно зав ерты вание краев
раны внутрь или выстуnанис одн о го к р а я Н<lд дру­
гим. Для nредо твра щени я завертывания внутрен­
них краев раны накладывают матраuныс rrrвы
(рис. 3.2, д). Н ит ь завязывают обычным узлом, не
касаясь раны руками .
Вторичные швы 1 1 риме н я ют при первичtюй хи­
рургической о брабо тке раны, лечении пюйных
npoueccoв тканей лиuа. Перед нал ожен ием IПО­
ри ч ных швов удаляют гра нуля uии. осве жают кр<1 я
26
подслизистую клетчатку с расnо:юженными таr-.
слизистыми железами. В отдслы iЫХ случ ая х пере
uязывают со с уды . При операuиях в I.JI.е ч но й об;шс
ти обязательны фи ксаuия вывол.ноrо отверстия 1
хода выводно го протока околоушной с.1юнноi
железы и nроведе ние рн'3рсзов nараллельна ему
выше или ниже.
М аниnулируя у заднего брюшка двубрюшноr
мышuы, шилонадъязычной мышuы, 1юл тело 1
nоднижнечелюстной железы, у переднего кра
жевательной мышuы , а также, идя Iшерх к внут
реннему углу глаза по новерхности ще чн о й мыut
uы, с лед у ет предус мотреть расnоложение a.faciali�
а также находя щуюся более поверхностно одно
именную вену. В од ни х случаях следует эти <.:Ос)'
ды отодвинуть и обойти, в других - взять на .1и
гнтуру и nерсвнзать. От этих магистральных сос)
доп отхо дят артериальные ветL\и: подбородочнш
артерии в ерхне й н н ижне й губы, которые а11астс
мозируют друг с другом и с аналогичными сосуд<
ми п ротиво n олож н ой сторонJ,J. По ходу оператиt
vk.com/d cntalurg


r
ного вмешательства следует их выде­
лять и перевязывuть.
а
1
б
В преддверии рта производит вме­
шательства на слизистой оболочке
свободной и nрикреnленной десны.
При вмешательствах на свободной
десне делают поперечные или nро­
дольные разрезы. На прикрепле1111ой
десне рекомендуется nроведение по­
луовалы!ЫХ, уiлообразных или тра­
пециевидных разрезон до кости,
иногда по десневому краю, Jtcpжa
скальпель под уиюм 90° к кости
(рис. 3.3). Далее откидывают слизи­
сто-надкостничный лоскут nри по-
Рис. 3.3 . Припила выполнения разрезоп в полости рта. Формиро­
вание слизисто-надкостни•tных лоскутов углообрv.-.нюй (u) и трапе­
uиеnишюii (б) формы.
маши распатора.
В слу•1аях проведения вмешательства на кости
или п глубине ее нужно делать разрезы в о611исти
nрикреnления десны, над у•шстком нсnоврежден­
ной кости. Это позволяет в последующем созда·гь
адекватную опору и хорошо совместить и зашить
края раны.
Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж­
ней челюсти - линейный разрез на месте при­
крепленн ой десны у се границы со свобоJtн ой
слизистой оболочкой. При достуnе в крыловил­
но-нижнечелюстное пространство разрез делают в
области слизистой оболочки крылопидно-нижllе­
челюстной складки и далее тупым путем nроходят
в пространстuо.
ПодхоJtя к телу верхней челюсти, следует скелети­
ровать ее, стараясь вместе с надкостницей полнять
ветви, выходящие из подглазничною отверстия, и
не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма­
ни пулируя у тела нижней челюсти и в области сим­
физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы
подбородочный нерв, петви сплетения, петля rюдбо­
родочного нерва не были травмированы.
При оnерациях в подъязычной области фиксиру­
ют пыводное отперстие и ход протока nоднижнече­
люстной слюнной железы. При оnераниях в диста­
льных от делах- челюстно-язычном желобке- еле-
дует номнить о расnоложении язычною нерна, од­
ноименных артерии и вены во избежание их nо­
вреждении. Оперативный достуn в подъязычную об­
ласть доt:тигается разрезами по внутренней nоверх­
ноt:ти альвеолярной •шсти, направляя скальnель в
сторону кости, и далее тупым путем проникают u
передние идистальные отделы пространстuа.
При оnеративном вмешательстве в области язы­
ка необходима фиксация nоследнего с nомощью
марлеuой салфетки или взятие его на лигатуру. На
поверхности языка nроводят полулунные рюрезы
слизистой оболочки с частью nодслизистого слоя.
При маниnуляции в глубоких отделах языка дела­
ют вертикальные разрезы и далее работают тупым
пуrем: расnатором, ножницами Купера, <•моски­
ТОМ>>. После гемостаза накладывают погружные
швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши-
вают матрацными швами кетгутом или синтетиче­
ской нитыо, реже- шелком. При вскрытии огра­
tiИ'Iенных гнойничков рекоменлуются гори·юн­
пшьные разрезы п месте наибольшего выбухания:
п бокоuых отделах, на спинке и кончике языка.
Разрезы на небе делают, учитывая выход сос уди­
сто-нервного пучка из большого небного и резцово­
го отверстий. При операцинх на небе рекомендуется
илотовление защитных пластинок, которые надепа­
ют на рану в nослеоnерационном периоде.
При зашивании слизистой оболочки и надкост­
ницы фиксируют внимание на положении иглы
Гlод углом 90° (рис. 3.4, а).
В зависимости от слоев рассеченных тканей в
полости рта накладывают узловые или неllрерыв­
ные швы на слизистую оболочку (рис. 3 .4, б, в).
Раны nосле вскрытия гнойников дренируют тон­
кими трубочками, половинами трубок или поло­
сками из nерчато'rной резины. Следует фиксиро­
вuть дренажи шелковыми или nолиuмидными ни­
тями к зубам или пластырем к коже лица во избе­
жание оставления их в ране или проталкивания в
глубь тканей. Помимо дренировuния ран nолоска­
ми из тонкой резины, дренажных хлорвениловых
трубок, nрименяют йодоформные и ксеноформ­
ные тампоны, а также тампоны, смоченные в
йодистой смеси, масле шиnовника, облепихи,
Jмульсиями препарuтоп обезболивающего или
противовосnалительного действия (соркосерип,
коланхоJ, метилурациловuя мазь).
После операции на рану лица нак ладьшают ра3-
личные виды марленых пош1зок (рис. 3.5, а- м), а
также специальные IJОвязки с nластырным осно­
ваiiИем, содержашие в марлевом слое или в био­
матери<ше антибактериальные или другие препа­
раты, улучшаюшие асеnтику раны и обесnечиваю­
щие неосложненную регенерацию раны. На лиuе
швы снимают на 6-7 -й день, интрадермальный­
на 8-1 0-й день.
После операции в челюстно-лиuевой области
чаше назначают холод (лед в nузыре) на 2-4 ч,
иногда ле чение холодом проводят в течение 2-
4 сут.
27
vk.com/dentalurg


В послеоперационном периоде тактика лечения
зависит от особенностей патологии и хирургиче­
ского вмешательства, условий его проведения (в
поликлинике или стационаре) и индивидуальных
особенностей пациента. В стационаре должны
быть предусмотрены вес условия и медикамеtrтоз­
ное обеспечение для интенсивной терапии, рса­
ним<щиоl!ных мероприятий. В комплскс1юм лече­
нии тяжелобольных эффективны гемосорбция,
лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.
При операциях, перевязках, лечении llсобходи­
мо придерживаТЬСЯ праВИЛ L!НТИССПТИКИ, KOTOPLIЯ
может быть механической, химической, биологи­
ческой. К механической антисептике относятся
обработка, некротомия, освежение раны.
Физическая антисептика заклю'lаетсн в промы­
вании, дренировании, диализе, накуумном от<.:а­
сьшании, тампонаде.
К физическим методам антисептики ран отно­
сятся ультрафиолетовое, магнитнос и лазерное
(гелий-неоновое, инфракрасное) воздс йств ие.
а
б
в
Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку
I!ОЛОСТИ рта.
а - положение иглы nри зашивании тканей; б - узловые
шны; н - нснрерьнтыИ woD.
28
а
6
в
д
е
ж
-J�
n
Рис. 3.5. Понязки.
а - uиркулярная; б - круrоDая; в - крее rообразная; г -·
<•Ша11ка ГипnокраТ<!••; д - <•'ICПC!l•>; е, ж - пр<:�щсnилшш.
з-м
-
тоталын.1е, функuионалыrыс.
После операции необх одимо соблюдение ги­
гиены полости рта. Назначают полоскания ан­
тисептическими растворами, ирригации с испо­
льзованием специальных кружек или ирригаци­
онных систем. Орошение, полоскание, иррига­
цию проводят 5-6 раз н день (рис. 3.6, а, б).
Перевюки делают индивидуально. При опера-
vk.com/d entalurg


в
б
Рис. 3.6. Гигиена полости рта и IIИтание больного.
а- opOIIICI/ИC nолости рта тяжелого больно1·о; б- ирриlшtия нолости рта; 11- са:�-�остоятельный nриеч IIИIIIИ fiO.lt.ныч с
110мощью поильника.
ции и перевязке р а н ы в случае скопления между
швами тканевой жидкости, кроnи вводят рези­
новые полоски, которые служат дренажзми. Их
удаляют •tерез 1-2 сут.
После операций в условиях поликлиники боль­
ным при наличии показаний рекомендуют при­
ем жилкой 11ищи в те чен ие нескольких дней,
в стационаре назначают сnециальные диеты
(столы - <<Трубочный>>, <<челюстной» Nc> 2) (рис.
3.6, в).
11 Одной из нео тло ж н ы х операций, которой дол­
жен владеть стом атоло г , является трахеотомия.
Трахеотомия показана u 3 случаях:
• при острой обструкции дыха­
тельных путей на уровне гортани
или выше ее (например, ин орол­
ное тело, опухоль гортани, отек,
перелом, ожоги в районе рта и
rлотки, тяжелые ин фекции глот­
ки, флегмоны дна рта и шеи).
Онерацию проводят по экстрен­
ным показаниям;
.�:
а
б
головы и после некоторых нейрохирургических
операций, а также у больны х с бульбар ным па­
раличом или параличом мышLr грудной к..1етки,
как при п олиомиел ите. Операцию проводят по
срочным показаниям;
• с профилактической цел ью больным, у которых
планируется или была проведсна бо,1ьшш1 о nе ­
рация н области головы и шеи (например, ради­
кальная резекция тканей nолости рта, челюстей,
1ортани и т.д .). Опера uи ю н роводн т Г1 ГIJiановом
порндке.
Стерилt,ный трахеотомический набор должен
быть uсегда готов к немсдленному употреблению
в ургентных случаях (рис. 3 .7). Необходимо иметь
антисептичес кий раствор ; перчатки , салфетки ;
в
е
• при хрони•tеских или длительных
нарушениях дыхания, вызванных
общими соматическими патологи­
ческими процессами (например,
неспособность к отхаркиванию
трахеобронхиального секрета у па­
рализованных или ослабленных
боль ных, у больных , находивших­
ел в длительном бессозн ательном
сос тоя нии после лекарственной
интоксикации, ранения u облас п.
Рис. 3.7. Набор инструме н то u для трахеотомии.
а - скаль11ель; б -- однозубной крю•!ок: в - трахсор<lсширитслJ, Труссо;
г - 3ажим Пеана: д - трахеостомичсская трубка; с - иглош:ржатсль Uвей­
фсля и режущан игла.
29
vk.com/dentalurg


Рис. 3.8. Положение 6оль11ого при выполнсiiНИ т ра­
хеотомии. Валик под плеч ами.
Рис. 3.9. Виды доступа к трахее.
1 - ноnсрсч ное рассечение тканей; 2 - пропольнос раt:се­
•tение тканей; 3 - яремная выре3ка.
Рис. 3. 10. Ориентиры для расс с•1 ения тканей.
1 - 11ереднее брюшко днубрюшной мышны; 2 - всрти­
кшtt.вый раJрсз; 3 - фиксация ПХIЫlСВ рук на 11срсдних
GрЮШК<IХ двубрЮШНОЙ MЬIШILЬI.
30
мешок Амбу и кислород; шовный материал: ше.l­
ковые нити 3/0, пропилен 2/0.
Предоп ерационная подгото вка при экстренной
ситуации невозможна и не проводится в виду
того, что больной обычно задыхается.
Больным с сочетанной патологией в экстрен­
ных ситу ациях операцию чаше проводят под мест­
ной инфильтрационной ане сте зие й . У больн ы х в
коматозном состоянии или при шоке необходи­
мости в обезболивании нет. В некоторых случаях
трахеотомию производят на фо н е интубаuии, что
помогает обеспечить хорошее состояние дыхате­
льн о го пути uo время оперании. Эндотра хеа.,1 ьнш 1
интубацин показана больным, у которы х в :t юбо й
момент может произойти полнан обструкция.
Вмешательство осуществлнют 13 по.1ожени и бо­
л ьно !·о лежа на с пине u нейтральной позиr1ии.
Подголовник операционного стола опускают, по;r
плечи подкладывают вал ик, 'ЛО помогает вытя­
нуть шею (рис . 3.8), при этом подбородок должен
располагаться строго по средней линии.
Для предупреждепия повре.ждения спинного .нтса
ведение пацuешпов с травмой должно осуш,ест­
еляться так, как при поереждении шейного отдела
позвопочного столба, до тех пор, пока этот диагll(n
не будет исключен.
В случае экстренной трахеотомии rюдготовка сте­
рильных материалов и операционного поля сущест­
венно сокращается или от нее полностью отказыва­
ются. При проведении трахео·1омии в срочном или
плановом порядке операционное поле обрабатыва­
ют по общепр иня т ы м правилам асептики.
Экстренная трахеотомия. Про водят Jкстренную
трахеотомию, если нет времени на подгото в ку в
связи с угрозой для жизни боль ного. В такой си­
туации проводить трахеотомию можно не только
хирургическими инструментами, но и подручны­
ми средствами (режущие бытовые предметы) , без
ассистентов. Э кстре н н ый дыхательный путь с о­
здают путем гюперечного разреза или прокола ко­
льцеобразной оболочки шитоuидной железы.
Здесь воздушный путь проходит непосредственно
под кожей (рис. 3 .9). Рану держат рас крытой б.1а ­
годаря вкручиванию рукоятки скальпе,1я в рану.
Позднее, когда дыхательный путь с о здан, паuиен­
та перевозят 13 о п е рационну ю и проводят трахео­
томию в установленном пор я дке .
Плановая трахеотомия. На шее ПаJ!Ы ! ируют уi­
лубление, соответствующее перстневидно-щито­
видной мембране. Ш ито u идный хрящ прочно
фиксируют nальцами одной руки и производят
поперечный или пр одол ьный разрез кожи. Зате\t
рассекают подкожную жировую КJ!ст•штку, повер­
хностную фасцию.
Вертикальный разрез про из воднт по среднс>i
линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних
брю ш ках доубрюшных мышц. Рассечение l!ачина­
ют от се редины щито13идного хряща до точки сра­
зу выше вырезки над грудиной (рис. 3.1 0). Об на-
vk.com/d cntalurg


жают переднюю яремную вену, им­
мобилизируют ее и лигируют (рис.
3.11, а).
Кожу, nодкожную клетчатку и
мышцы вытягивают в латеральном
наnравлении для обнаженин перс­
шейка щитовидной железы (рис.
3.11, б). Срединную вену шеи отiю­
дят в сторону или перссекают меж­
ду лигатурами. По срединной ли­
нии шеи между грудино-щитовид­
ными мышцами вскрывают пред­
трахсальное
клетчато•Iнос
nро­
странство (см. рис. 3.11, б). Пере­
шеек щитовидной железы либо Ilе­
ресекают с наложением лигат уры,
либо подтягивают кверху. Обы•Iно
гюдтя1·ивание перешейка кверху яв-
ляется оптимальным методом.
После того как хирург пальцем
ощутил кольцевидный хряш трахеи
(рис. 3.11, в), вскрывают uертикаль­
но через четвертое и пятое кольца
(рис . 3.11, г). Для облегчения вст<ш­
ки трахсотомической трубки произ­
водят крестообразный разрез, либо
расширяют рану рукояткой скаль­
nеля, либо удаляют узкий сегмент
одного кольца (рис. 3 .11, д). Попе­
речный разрез, которому некоторые
хирурги отдают предпочтение из
ко смети•1еских соображений, требу­
ет больше времени. Разница в ко­
не•Iном результате с точки зрения
косметики ничтожна, так как это
трубка, а не разрез вызывает обра­
зование рубца.
Во время вм ешательства применн­
ют трахсальный крюк для вытягива­
нин трахеи и ее укрепления при nро­
ведении разреза. Особое внимание
следует уделить тому, чтобы не про­
резать трахею слишком глубоко, так
как задншt стенка трахеи является
также передней стенкой пишевода.
После того как разрез трахеи произ­
веден, вставляют ранее выбранную
трахсотомическую трубку (рис. 3 .11,
е). Трубка N
<
! 6 обычно подходит
взрослым мужчинам, а трубки N<! 5
или Ng 6 - взрослым женщинам. Ас­
систент должен удерживать трубку в
трахее, держа один JJ<UJeц на фланце
трубки, иначе nациент может вытол-
кну rь трубку при кашле. Пластмассо-
а
\
\1'.;JY
е
2
Рис. 3.11. Этапы выполнения трахеотомии.
б
ж
а - обн<J.жснис и лигирut.шние передней ярсм11ой вены; б - обнажение ве­
решсйка щитовидной желе"Jы и предтрахеальнот венозного сnлетения: 1 -
nерешеек шитопиnной железы, 2 - псредннн нрсмнuя вена; в- на..1ьnаuия
трахеи указ<J.телы•ым п аnьuе м; г - рассечение тр<J.хси; д - р<tсширение от­
верстия н тр<�хсс рукояткой скмьnеля; е - в крестообразную рану трахеи
оставляют тр<tхеостоми•tескую трубку: 3 - крюч()к, nодним<tюший трахею;
ж- фиксированная трахеuстомическан трубк<t.
вые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой
обычно имеют размер, аналогичный размеру трубок,
которые применяют при пероральной интубации
(рис. 3.11, ж, :1).
Рану следует зашивать без натяжения длн пред­
опзращения возникновения подкожной эмфизе­
мы. Наклад ывают только кожные швы. Соедине­
нин удерживают трубку на своем месте (см. рис.
31
vk com/dentalurg


Рис. 3.1 1 . Продолжен и е.
J- пацисн1 IIOCJic трахсостомии.
З.ll, ж, з). Перевязку делают п утем отрезан ин хи­
рургической марли и ВЫПII.И!:зания ее под фла нец
трубки.
Особое внима ние необходимо в тече ние не­
скольких первых дней после операции. Внут­
ре�I!I!ОЮ трубку следует прочи шать кажд ый час
или кажд ые 2 ч, иначе ее могут заблокировать
накопиншийся секрет. После формиро вания ды­
хатель ного пути, которое происходит об ычно u
теч ение двух или трех д ней , наружная трубка
может быть удалена, IIpoчиweiia и заме н ена.
Трубку следует заменнть быстро, так как устье
ежимаетен nce1·o за 15 или 20 ми н, что затруд нSI­
ет заме ну. Для обл егчения nставле11ин внеш ней
трубки каждая трахеостомическая система ос на­
щена обтуратором. У постели боль ного ;юлжны
все1щt быть две трах е й н ые трубки.
При необходимости производsп аспираitИЮ и·J
трахеи. П<щие!JТУ n состоянии бодрство вания, ко­
торый может кашлнть, аспирация может не Jiотре­
боватьсн. Болы1 ым в коматоз ном состоннии аспи­
рации тре бует каждые 15 мин. Обнзатслыю увлаж­
нение во�щуха, так как nоздушный поток минует
камеры носа, а об ычные средства дJlЯ этого не
де й ствуют . Такое увлажнение может быть осуше­
ствл ено с помощью аэрозол ьных фонтанчиков
или ультразвуко вых распылителей. Мониторный
контроль содержания газов и рН крови необходим
до тех пор, пока не будут достиг нуты стабиль ные
удовJJетнорительные результаты.
После трахеотомии возможны следуюшие
осложнения: кровотечение, пневмония, некро1
тканей, 110дкожная эмфизема, попадание каню:1и
в подслизистую тка нь трахеи, повреждение запней
сте нки трахеи и пишевода, апноэ.
В слуlшях поверхностного кровотечения его
останавливают давяшей повязкой. При повре жде­
нии круп ных сосудов (в н утре нней яремной ве ны
или обшей сонной артерии) производят пальневос
прижатие сосуда с посл едуюшим наложением бo­
KOIIOI"O сосудистого шва. Возможно развитие аспи­
рационной пнеnмонии. При аспирациттой ппев­
монии: т щ ательн ый гемостаз поврежде нных сос у­
дон щитовидной железы предуr1реждает затека ние
крови в трахею и бронхи.
Хонdроперихонdриты и некроз хрящей трахеи воз­
никают вследствие малой величины разреза тра­
хеи и последующе1·о давления на нес трахсостоми­
ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи
,гюлж на быть достаточ ной.
Подкож11ая эмфизема разuиваетсн при большой
величи не ра зреза и соот ветственно раны, пре вы­
шаюшсй диаметр трахеостомической трубки.
Вследствие это1·о выдыхаемый воздух проходит
рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку
В таких случаях следует снять 1-2 кожный шва
вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому
воздуху поступать во внешнюю среду.
Попадание ка11юли в подслизистую ткань трахеи
возможно r1ри недостато'IНОМ рассече нии слизи­
стой оболочки, когда она легко отслаив<tется бла­
годаря наличию подслизи(.;того слоя. Во время
рассечения тка ней необходимо убедиться, что тка­
ни разъедине ны насквозь, свидетельством чего
явлнется выделение СJIИ]И из трахеи (<<IJлевок тра­
хеи»).
Повре.ждеиие задней стеики трахеи и пищевода
скальпелем возникает при надавлива нии СК<Llь пе­
лсм на ткани. Вместе с тем такое давле ние долж но
быть <•дозиро ва нным>>. Для этого указатель ный
па.леu JIОмешают на СJiи нку брюшка скальпеля на
расстоянии 1 см от кончика.
Оста новка спонтан ного дыхании - апню
возникает вследствие пониже ния конне нтраuии
со2 крови. Для предупреждения апноэ сразу по­
сле рассечении трахеи следует нриступить к IIOita­
чe в л.ыхатсльные пути смеси кислород а и угле­
кислого газа.
vk com/dentalurg


Глава 4 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Цель обследован ия больного - установление
диагноза на основании тщатель ного анализа жа­
лоб, сбора анам неза и объект ивного обслсдоuа­
ния.
Расспрос. Выяс няют жалобы и анuм нез болез­
ни. Во время опроса необходимо установить доне­
ритель ный контакт с больным, определ ить его
нервно-психический статус, интеллект и на этом
основан ии проанализировать жалобы, ход разви­
тия болезни. Врач наводящими нонросам и лолже н
помочь больному изло жить истор ию бол ез ни.
Обследо вание проводят по всем 11рав илам деон­
тологи и, учитывая особенности личности паци­
ента.
Методы кли нического исследо вания разделя ют
на основные и допол нительные. Основные состо­
ят из вы яснения жалоб, тщательного сбора ана­
мнеза, в том t1исле развития заболевания, проно­
димого ранее лечен ия, его эф фекта. Важны нес
дан ные анам неза жизни, перенес енных и сопутст­
вующих болезней. Объективное абеледонанис бо­
льного вклю•1ает наружный осмотр лица и шеи,
пальпаторнос исследо вание околочел юстных мяг­
ких тканей, органов и костей лицевого и мозго!ю­
го отдел ов чере па, определе ние функLt ий откры ва­
ния и закрывания рта, движе ний в височио- ниж­
нечелю стных суставах, осмотр , пальпацию поло­
сти рта и ее составляющих, пальnацию и пе ркус­
сию зубов. К до полнительны м отн осятся разл ич­
ные инструментальные и лабораторные методы
иссл едования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять
жалобы, связанные с nроцессом в челюстн о-лице ­
вой области и от носяшие ся к сопутствующим за­
боле вания м. Тщательный и целенаn равленный
опрос больного позволяет врачу выделить ос нов­
ные и второсте пенные жалобы, профессио наль но
оценить их.
Наиболее характер н ыми из них явл яются жало­
бы на болевые ощуще ния, которые могут быть по­
стоянными или временными, острыми или ту пы­
ми, локализо ва нными или разлитыми, самоnроиз­
вольными или связан ными с прикос новением к
зубу, участку тканей лица, челюстей и другим и
раздраже ниями. Такой характер болей, как ее ост­
рота, специфичность, nериодич н ость и другие
особенности, может быть достаточным, чтобы
квалифицированному врачу на первом эта пе
опроса сделать диагностическое предположение.
Патологические процессы, развивающ иеся в че­
люстно-лицевой области, в большинстве сл учаев
бы вают призн аками вос паления , чаще одо нтоге н-
3 Т. Г _ Робустонн
ной природы. Они отл ичаются определе нным ха­
рактером болей, что может служ ить основа нием
дл я диффере нциаль ной диагностики некоторых
заболе ваний. Так, при пулы1ите наблю11аютси
остр ые боли разлитого характера, часты ночные
боли, иррадиирующие по ходу нервн ых ветвей и
стволо в. Дл я остр ого периодо нтита характерны
острые боли, локал изова нные в зубе, бол и при на­
кус ыван ии. Со време нем они усиливаются, стано­
юпся постоя нными и иррадиируют по ходу ветвей
чунст вительных нервов. Острый •·нойный пери­
остит •1 ел юсти проя вляется распространен ием
боли от причинного зуба на участок •rелюсти, т.е.
бол ь носит разл итой характер. Бол и при остром
остеомиелите челюсти в зависимости от локализа­
I(ИИ проuесса и протяже нности пораже ния кости
разнообразны: остры е, иррадиирующие по ходу
нервов, сверляшие, разлитые. Абсuессы, острый
лимфаде нит, специфи•1еские воспалитель ные про­
uессы головы , шеи, челюстей характеризуются бо­
лями ноющего характера в участке пораженных
тканей, усиливающимиен при пальпаuии. При
флегмо не, аде н офл егмо не, фурун кулах, карбун­
кулах боли носят разлитой, постоянный характер.
В дальнейшем интенсивность болей усиливается,
они становятся дергающими, пул ьсируюшими.
По мимо локальных болей, при во спалительных
процессах набл юдаютс я головные боли, недомога­
ние, потеря аппети та , сна, оз110б и другие прояв­
ления, отражающие степень интокси кации.
Боле вые ошуше ния могут возникать при дв иже­
нии нижней челюсти, языка, глотании. дыхании ,
разговоре. Это наблюдается при восп алительных,
онкологи•1еских забол еваниях, трав мах мя гких и
костных тка ней лица, органов полости рта. Воз­
можно наруш ение жевания , глотания, открывания
рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное гло­
тание, дыхание явля ются гроз ным симптомом, и в
этих случаях требуется безотлагательное даль ней­
шее обследование бол ьного.
Боль ные могут предъявлнть жалобы на бол ез­
ненность и припухлость слюнных желез, сухость в
полости рта, неприятн ый солоноватый привкус,
связанный с приемом пищи , что характер но для
заболеваний слюнных желез.
Больные нередко жалуются на нару шение сим­
метрии лица. Это может происходить вследст вие
припухлости, новообразо вания тканей лиuа, че­
люстей, органов полости рта. Соnоставляя жало­
бы на бол и с характером при пухлости, в од них
случаях можно говорить о заболевания х вос пали­
тельного характера, в других - об опухоли или
опухолеподоб ном образовании.
33
vk com/dentalurg


Больные могут предъ являть жал обы по поводу
де фекта ил и дефор мации лица, вызы ва ющих фун­
кциональные и эстетические нарушения. В таких
сл учаях сл едует выясн ить природу дефе кта или
деформации ( врожде нная ил и приобретенна}l ).
При приобрете нном дефе кте важно уста новить
причину его (травма, воспал ительный, онкол оги­
ческий процессы, ранее проводимые операции
и др.).
Анамнез болезни. Хирур гич еские стом атол оги­
ческие заболевания явля ются болезнями целост­
ного орган изма, и диагностика их основы ваетсн
на принципах кл инической меди цины. Диагнос­
тика требует гл убо ких и разносторон них знаний
как в области стоматОJюги и, та к и других разделов
меди цины. Методология расnоз навания заболеnа­
ний полости рта и челюстно-л и цевой области ба­
зируется на анамнести ческом и объекти вном ис­
сл едованиях, которые могут усл ожняться в за ви­
симости от хара ктера бол езни, требо вать более
сложных nриемов и испол ьзования новых те хно­
логий диагностических исследоваJ tий.
При диагности ке должен быть собл юде н еди­
ный врачебн ый nодход и выделение нозоло гиче­
ских фор м заболеван ий согласно Между�1 ародной
классифи кации стоматологических болезней,
травм и причин смерти на основе М КБ- \ О (1997).
По ней следует разл ичать следу ющие кл ассы бо­
лезней*.
Кл асс \. Некоторые инфекнионные и наразитар­
ные бол езни с nрон влениями в Гiолости рта и че­
ЛЮСl'Но-лицевой области; протозой ные болезни.
Кл асс 11. Новообразован ия, исходн щие из сл изи ­
стой оболоч ки рта, сл юнных желез и др.
Класс 111. Болезн и кров и, кроветворной систем ы
и отдел ьные нарушения, вовлекаю щие иммунный
механ изм с поражен иями в полости рта.
Клас с IV. Болезни эндо кри нной системы, рас­
стройства пита ния и нару шения обмена веществ ,
при которых наблюдаются проявления 1.1 полости
рта.
Класс V. Психические расстройства и рuсстройст­
ва поведе ния: невротичес кие, связан ные со стрес­
сом и соматоформные расстр ойства (расстрой ства
психологического развития).
Класс VI. Болезни нервной системы. Пораже ния
отдел ьных нервов, нервных кореш ко в и сплете­
ний.
Класс IX. Болезни систе мы кровообращения.
Класс Х. Болезни ор1·а нов дыхан ия.
* Представлены кл ассы сто м атологи••сских 'Jаб оленаний и
трнuм .
34
Кл асс Xl. Болезни органов пи щеваре ния.
Кл асс Xll. Болезни кожи и подкожной кл етч атки.
Кл асс Xl ll. Болезни кастно- мышечной системы и
соединител ьной ткани.
Кл асс XVII. Врожде нные аномалии [пороки рн"J­
вити я] дефор мации и хромосомные нарушения.
Класс XIX. Травмы гол овы.
При диагностике сл едует иметь в виду обшие и
местные симпто мы, свнзан ные с отравлениями
лекарственными средст вами, медика:v�ентами,
биологическими веществам и, то кс ическим де йст­
вием ве ществ, внеш них причин, а также во зника­
ющих при хирургических, те рап евтических вме­
шател ьствах , при последствиях тра вм.
В пpor.tecce рассnрашивания уточ няют динами­
ку заболевания: когда появилисt, nервые симпто­
мы, какими они были, кто их заметил (больной.
окружаю щие, врач), куда обрашал ся паuие нт 'За
помощью, какое ЛС'!ение провод илось и с каким
резул ьтатом. Следует ознакомиться с име ющейся
у пациента докум ентацией по поводу проведеино­
го обследова ния (выписка из истории болезни,
данные лабораторных и других исследо ваний,
ре нтгенограм мы, заключения консультантов) .
При жал обах на бол и и припухлость в 'Jел юст­
но-л иuевой области следуст уточ нить, как разви­
вал ея пронесс, и установить исТО'lНИК инфекuи и.
При нарастании общих и местных симпто мов вос­
llал ител ьного 11роцссса необходимы госпитал иза­
ция и, возможно, проведение экстре нных опера­
ни й.
При наличии специфи ческих вос палител ьных
очагов , язв, дефектов чел юстно-ли цевой области
и сл изисто й оболочки рта сл едует собрать сведе ­
ния о насл едствен ности, образе жизни, контактах
с больными людьми, животными и мя исключе­
ния туберкул еза, сифил иса, сибиреязве нной и
ВИЧ-инфекuии, а также ут очнить ре зул ьтаты об­
сл едований, проведеиных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области сл юнных
желез из анамнеза нужно выяснить, имел нсь ли
припухл ость железы, связан а ли она с rrриемом
пиwи. Следует уточнить развитие 'З аболевания но­
еле операц ий на внутренних органах, особе нно
брюшной полости , малого таза, после ви русной
ил и другой инфекции, а также 3аб олеваний внут­
рен них органов.
При наJiичии травмы необходимо уточнить, rrpи
ка ких обстоятел ьствах она прои:юш11а, те рял ли
бол ьной созн ан ие и на какое время, были ли то ш­
нота , гол овокруже ние, рвота , кровоте чение И'>
носа, ушей, какая была оказана помощJ,. Надо вы­
яснить, вводили ли больному проти востолбю! 'r­
ную сыворотку ил и столб нячный nнатоксин, как,
vk co rn/dentalurg


когда и в каких дозах. Требует ут очнении факт по­
луче ния трав мы 13 состоя нии ал когольного опья­
нения, наркотической интоксикации.
При обраще нии бол ьного по поводу кро воте­
чен ия, связан ного с травмой, оперативн ым вме­
шател ьством (13 том числ е с удалением зуба),
надо обязател ьно расспросить о дл ител ьности
его при ранее перенесен ных операциях, r! Оре­
зах, уш ибах.
При болях, характер изующих заболеuания и по­
врежден ия нерво в лица и чел юстей, нужно знать
да нные неврологического статуса. При обраще­
нии больных по по воду болей и нарушенин фун к­
ции височ но-нижнечел юст ньrх суставов необходи­
мо выяснить свнзь процесса с заболеван иями сер­
де4НО -сосудистой системы, опорно-двиппелы юго
аппарата и соединител ьной ткан и.
При опухолях и опухолеподоб ных поражениях
ли ца, чел юстей, органов полости рта необходимо
вынснить связь процесса с други ми заболеваl!ин­
ми внутренних органо в, ЛОР-органов, кожи и др. ,
уточ нить особен ности роста новообразован ия
(распространенный ил и ограниченный), сопро­
вождающие симптомы (бол и и их характер, нару­
шение функции и др.) .
При врожденttых дефектах надо уточнить да н­
ные семейного анамнеза (наследственность), осо­
бен ности течения первой половины беремен ности
и родо в, раз 13ития в ранне м возр асте и позже. При
наличии приобретенных дефектов и деформаций
важно узнать их причину (тра uма, ожоr·, воспали­
те льный, специфический или он кологический
nроцесс, ранее проводи мые операции и т.д.), иск­
лючить та кие заболе13ания, как сифилис, хрониче­
ский остеом иелит чел юсти , акти номикоз, нома,
лей шманиоз.
Анамнез жизни. Соб ирают сведения об особен­
ностях родо13, здоро13ье родителей, усл овиях труда,
быта, питания, отдыха, зан нтиях физической
культурой, вредных при13ычках (куре ние, употреб­
ление алкогол н, наркотиков). Это позволнет полу­
чить прав ил ьное предста13л ение о физичес ком и
нравственном зд оровье . Следует 13ьtяснить, какие
заболевания пере нес бол ьной, как он и протекали,
какое проводилос ь лечение и его резул ьтаты.
Необходимо 13ЫЯ13Ить наследст13енные болезни и
в дальнейшем при диагностике хирургического
стом атол огичес кого заболе13ания учитьшать ге не­
тические фактор ы. Бол ьшое значение ге нетиче­
ский анамнез имеет при 13рожден ных пороках раз­
вития, особенно множественных. Следует утоLt ­
нить опr гоще нный акушерс кий анамнез и обра­
тить внимание на та кие факты, как бесплодие,
вы киды ши, мерТIЗорождение, ранняя детская
смертность, вредн ые факторы возде йствия на ор­
ган изм матери 130 вре мя беременности: курение,
прием ал когол я, наркотиков.
При сборе семейного анам неза надо выяснить,
не наблюдал ись ли у бл изких родстве нников ал-
лерrичес кие, аутои ммун н ые, иммунопрол ифе ра­
тивные болезни, не было ли зл окачест 13енных опу­
хол ей 13 нескол ьких поколениях, а также психиче­
ских болез ней, в то м числе шизофрении.
Необходимо ут очнить у бол ьного возможную
связь болез ни с укусами насеком ых, нахождением
в природн ых условиях, предр асполагающих к ред­
ким инфекциям, пандемии их о местности , где
пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания. Определенное
внимание дол жно быть удел ено ранее пере несен­
ным заболеваниям, их те•tе нию, эффективности
проводившеrосн лечения. Сопутстнующие забол е­
вания классифици руют по МКБ-10. Обращают
особое внимание на заболеванин, развиваюшиеся
на фоне де фектов иммунной системы и ее недо­
статоч ности, а также на те перенесенные боле зн и,
кото рые влекут к нарушениям иммун итета. Это
позволяет дать объекти вную оценку функциона­
лыюго состоя ния организма в целом, различных
систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердеч но-сосуди­
сто й системы необходимо учиты вать степень рис­
ка и на осно13ании этого про13одить подготовку к
хирургическому лечению. Особое внимание надо
обратить на бол ьных с гипертонической бо­
лезнью, ишем ической боле знью сердца, сте нокар­
дией. При эт их заб оле13аниях всегда имеется риск
осл ожнений 13 виде ги пертон ического криза, ин­
фар кта мио карда, пристуrtа стенокарди и. Кроме
то го, следует уч итывать наличие заболеваний сер­
дца (миокардит ы, карди омиопатии, дистрофии
миокард а, нарушения сердеч ного ритма и прово­
ди мости, степень недостаточ ности кровообраще­
ния).
При заболеваниях сердца следует ут оч нить
связь сердеч ных симпто мов с гнойными забол ева­
нинми кожи, внутренних органов, удалением зу­
бов ил и другими сто матологическими вмешател ь­
ст13ам и, так как инфекционные болезни серде ч­
но-сосудистой системы, особе нно недиагностиро­
ванные, могут быть обусло13лены этими фактора­
ми (Debeke Н. et al., 1992].
У пациентов с заболеван иями соед инител ьной
ткан и, 13 том числе с ре13матической болезнью, ча­
сто IЗЫЯ 13ля ются ее признаки 13 полости рта, челю­
стно-л ицевой обл асти (сл юнные железы, височ ­
но-нижнечелюстн ые суставы). Такие системные
заболеван ия соеди нител ьной ткани, как крас ная
вол чанка, склеродермин, 13аскулиты , протекают
при знач ител ьных нарушениях иммунологической
реакти в ности . Это следует учитывать при подго ­
то вке бол ьного к операции.
В случае заболеван ия органов дыхания необхо­
димо уточ нить наличие рециди вируюших воспа­
лител ьных забол еван ий, легоч ной недостаточ но­
сти , бронхиальной астм ы. Эти пациенты часто
принимают корти костероиды. Следует учитьшать
при оце нке общего, мест ного статуса и подгото в-
35
vk.com/d eпtallJГg


ке к операции как указанные заболе вания , так и
прием гормональных пре п арато в.
При заболе ван ии поче к необходимо уз нать , ка­
кова степе нь острой или хро ничес кой недостаточ­
ности . Надо иметь в виду, что у таких rшцие нто в
нарушается водн о-электролит ный и белковый об­
ме н, а также фу нкция сверты вающей систем ы
кро ви, поэтому перед операцией необходимо ла­
бораторное исследование мочи и крови.
Опрашивая пацие нта относительно состояния
эндокрин ной системы и нал ичия забол еваний I·и ­
поталамо-гипофизарной системы , щитовидной и
околощито видных желез и надпочечнико в, особое
внимание надо обратить на сахарный диабет.
С этим заболе ванием могут быть связаны гнойн ые
процессы в челюстно-лицевой области, в том чис­
ле поражения лимфатических узло в, сл юнных же­
лез , фурункулы и карбун кулы лица.
Следует иметь в виду людей с асимнтомными,
недиагностирован ными случаями сахарного диа­
бета. Пацие нтов с избыточной массой тела, час­
тыми обострен иями гно йных заболе ваний надо
направлять на исследование мочи и кро ви на гл ю­
козу и к эндокри н оло гу.
У женщин, особе нно в возрасте 50-55 ле т, на­
до получить сведе ния о климактерическом перио­
де , психоэмоциональ ном состоя нии. Кроме того ,
в этом возрасте у же нщин мо жет интенс ивно раз­
виваться остеонороз костей, в том 'lИСЛе 'Iел юст­
ных.
Отмечая у боль ного заболевания пищеваритель­
ной системы, следует иметь в виду, с одной сто­
ро ны, болез ни воспалитель ной природы, а с дру­
гой - аллер гические , нередко связанные с пора­
же ниями слюн ных желез. Пацие нтов с хро нич е­
ской диареей, лихорадкой, снижением массы тела
сл едует обследовать на ВИЧ-и нфекцию.
Болезни системы кро ви у пациенто в uсегда дол­
жны насторажи вать врача пр и диагностике как
стоматол огического заболе ван ия, так и опас но­
стью кровотече ний при хирургических вмеш атель­
ствах. Следует выяснить , не страдает ли нацис ит
заболева ниями нервной системы, органов зре ния ,
уха, горла, носа, а также других органов и ко жи.
Заболевания нервной систем ы часто связаны с па­
толо гией чувствительного, двигател ьного и вегета­
тивного нервных аппаратов лица. Кроме то го,
нервная патология зубачелюстной системы может
быть обусло вл ена заболеваниями уше й, околоно­
совых пазух носа, глаз, внутренних органов, опор­
но-дв и гатель ного аппар ата , в том числе позвоноч­
ника.
Болезни кожи часто связаны с наруш ениями
деятельности внутренних органов, эндокри нной и
нервной систем. При них могут проявляться сим­
птомакомплексы в полости рта и челюст но-лице­
вой област и.
Нередко причиной кож ных болезней явля ется
нерациональ ное приме нение лекарстве нных пре-
36
парато в. Болезни кожи могут быть обусло влены
профе ссио нальными вредностя ми , ге н етич ескими
факторами. Необходимо иметь в виду их связь с
патологическими проя вле ниями в полости рта и
челюстно-л ице вой области. Однотипность пато­
логических сим1помо в на коже , в том числе лица,
А пол ости рта , челюст но-лице вой области долж на
насторожить врача. В таких случаях надо исклю­
чить сифилис . Кроме того, на коже мо гут наблю­
даться патологические изменения , характерные
дл я зараз ных инфекционных бол езне й (корь,
скарлати на, дифтерия ), которые мо гут поражать
та кже пол ость рта и ротоглотку.
Опрашивая бол ьного о со п утствующих бо:Iез­
IIЯХ, следует обратить внимание на факт увеличе­
ния лимфати ческих узлов, как регионарных, так и
осталь ных, наличие хро нических забол еваний ,1 ег­
ких. Послед нее особенно актуально в настоящее
время А сяязи с ростом туберкулеза легких. Паци­
енты с лимфаде нопатией, лихорадко й, туберкуле­
зом, нуждаются в абеледо на нии для иск.Гiюче ния
ВИЧ-инфе кции, туберкулеза.
Дл я оненки функционального состоя ния орга­
низма значитель ную роль играют да нные об им­
му н итете.
Многие забол евания ле гких, сердца , пище вари­
тельной системы, печ ени, кожи, уха, горла, носа,
глаз имеют аллергическую природу. Аллергологи­
ческий анамнез важен как для диагн остики стома­
тол огического заболевания , так и для разработ ки
обшей тактики лечения. Аллергические забол ева­
ния всегда ведут к нарушению иммунитета, по­
этому необход имо разл и •шть патологии и ат ипии
функцио ниро ван ия иммун ной системы . Лри сбо­
ре анамнеза и анализе дан ных о перенесенных и
сопутствующих забол еваниях, наследстве нных бо­
лезнях надо отмечать следующую патологию им­
мунной системы: 1) инфе кци онные заболе ван ия;
2) аллергические и аутаимму нные заболе ва ния;
3) лей копролифе ративные и неопластические бо­
лезни; 4) врожде нные дефекты иммун ной систе­
мы ; 5) атипичность фун кuио нирования иммунной
системы на фоне сопутствующих заболе ваний, в
различные возраст ные периоды , при стрессе, бе­
ременности.
К хирургу- стоматологу •шсто обращаются па ци­
енты старшей возрастной группы , в том числе
имеющие недиагностиро ва11ные болезни. Перед
операцией их следует рассматривать как группу
риска и особенно тщатель но определять подгото в­
ку к вмешательству. Дифференцирован ная оценка
многих заболе ва ний и систематизаuия по этиол о­
гии и патогенезу обеспечи яают пра яиль ное сужде­
ние о функцио нальн ом состоянии организма , воз­
мо жной сяязи стоматол о1·ичсско го заболевания с
бол езн ями органов и систем .
Обследование больного начи нают с общего
осмотра. Отмечают температуру тела: субфебр иль­
ную (колебания в пределах 37-3& "С) , фебриль-
vk.com/d entalurg
1


ную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до
41 оС), гиперпирети ческую (выше 41 оС). С уче­
том жалоб, анамнеза, инди видуал ьн ых особе нно­
стей органов и систе м орган изма, сопутстuуюших
заболеван ий и характера хирурги ческого сто мато ­
логического заболевания и температурной реак­
ции определ яют состоя ние больного (удовл етво­
рител ьное, средней сте пени тя жести , тяжелое и
крайне тяжелое).
В усл ов иях стационара обследован ие проводят
с учетом всех правил , r т ринятых в кл инической
меди цине. В поликлинике следует оценить тел о­
сложение бол ьного , уста ноuить наличие дефект оn
и деформаций тел а, определ ить пульс , артериал ь­
ное давле ние, морально-психическое состоя ние.
При подозрении на острую инфекцию, сифи­
лис, рожу, опухол ь и другие забол еван ия осматри­
вают кожу всего тел а (наличие на ней высыпа­
ний). Врача всегда дол жен насторажи вать блед­
ный цвет ко жи, так как это может свидетел ьс тво­
вать об интоксикац ии ил и об астенических синд­
ромах, боле зни крови. При подозре нии на острую
инфекци ю, сифилис, рожу, опухол ь, ВИЧ-инфек­
ци ю также осматри вают кожу всего тела (наличие
на ней высы паний, кровоизлияний), пальпи руют
затылочные, латерал ьные шейные, подключич­
ные, подмышечные лимфатические узлы, иссле ­
дуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обслед ование челюстио-лицевой области в кл юча­
ет внеш ний осмотр, пальпацию, осмотр полости
рта, инструментальное исследование ( зо нд ам и, ту­
пыми и острыми иглами и др.). Клиническое об­
следование при необходимости может быть до­
полнено в зя ти ем сос коба, проведением пункции
ил и биопсии, биохимически ми, ми кроб иологиче­
скими, иммунологическими
исследован ия ми,
рентгенографией, томографие й и др.
Осмотр бол ьного проводят в ст оматологическом
кресле. Его голова должна быть хорошо фиксиро­
вана на подголовнике; можно поднимать и опус ­
кать кресло, менять положение его спинки (пря­
мо, под тупым углом) и подголовника (голова бо­
льн ого запрокинута или подбородок приближен к
груди) . При состоя нии средней тяжести и тяже­
лом больного ос матри вают в кровати, на столе в
перевязоч ной или в сто матологи ч еском кресле,
приведеином в гор изонтальное п ол ожени е .
Для обследо ван ия испол ьзу ют лоток со стери­
льными инструментами: ш п ат ел е м (длн от ведения
губ, ще к и осмотра преддверия рта и собственно
полости рта, отведения языка и осмотра подъ­
язычной облас т и , тела нзыка, миндал ин, глотки} и
сто матологическим или анат омическим пинцетом
(для определенин подвижности зубов и их перкус­
сии). В ходе обследования пол ьзуются стоматоло­
гически м зеркалом (для осмотра зу бов, подъязыч­
ной области , неба), зубным зондо м, чаще под уг­
лом (дЛ я зондирован ия дефектов коронки зубов,
десневых сосочков, десневага края, ручкой зонда
можно также проводить перкусс ию зубов) , тон­
ким зондом Баумана, специальными сл юнными
зондами (дл я зондирован ия протоков, свищевых
ходо в), пугоnчатым зондом (для зондирования
ран , свищей, перфорационных сообщений с верх­
нечелюст ной пюухой, дефе ктов неба и др .). По­
лость носа, гл отки , наружного уха лучше осматри­
вать с помощью лобного рефлектора, носового и
уш ного зеркал .
Осмотр заключается в о п р еделении сим метрии
лица: его рел ьефа, обусл овленного соединением
косте й лицевого скелета, уровнем развития под­
кож ного жиро вого слоя , состояния хря щевого от­
дел а носа, ротовой и глаз ных шелей, уш ных рако­
вин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бьша­
ет ас им метр ично. Важно определ ить нарушение
его симметрии вследств ие вос пал ительных, трав­
матических, опухолевых и других изменений. При
заболеваниях и тр аnмах чел юстно-л ицевой облас­
ти сл едует обратить внимание на характер нару­
шении симметр ии лица и шеи (отек, инфил ьтрат,
опухол евидное образование, деформация и т.д.) .
Необходимо провести накл о ны, повороты, за­
прокиды вание голов ы, чтобы опред ел ить движе­
ния ее.
Пал ьпаторное исследование позволяет уточ нить
гр аницы патол огических изменений, ко нсистен­
цию тканей, способ ность кожи соби раться в
складку, нал и<rие рубцов, свищевых ходо в. При
нал ичии припухл ости окол очел юстн ых мягких
ткан ей определ яют ее ко нсист енцию, спаянность
кожи с подл ежа щими тка нями, ее цвет. Если ту­
пой ко нец инструменто в при давлении оставл яет
след, то это указы вает на от ек вос палител ьной
природ ы. Он может иметь место при различных
вос пал ител ьных заболеваниях и т р а вме лица и че­
люстей.
Есл и при пальпации окол очелюстные мяг кие
тка ни уплотнены, болезненны, кожа с подЛежа­
щими тканями спаяна, с трудом собирается в
складку ил и не образует ее, цвет изменен от ин­
те нсивно-розового до ярко-красного ил и ба гро­
ва-с инего, те мпература тканей повышена, то это
свидетельств ует о наличии инфильтрата. Все эти
признаки могут набл юдаться при абс цессе , фл ег­
моне, лимфаде ните и других nос палител ьных за­
болеван иях окол очел юстных мягких тканей. При
этом следует от мечать границы патологических
изменений, определ ять участ ки наибольшей бо ­
лезнен ности и фл юктуаци и, спаянность пораж ен­
ных тканей с подлежащими костями лицевого
скелета, наличие свищей.
Конфигураци я лица может б ы ть изменена
вследствие сме щения н ижне й челюсти кзад и, в
сторо ну ил и западения в скуловой области , удл и­
нения сред него отдела лиuа, западе ния спинки
носа и других нарушений, обусловленных тра в­
мой . Обращают в нимание та кже на ушибы, ссади­
ны, ран ы , ге матомы.
37
vk com/dentalurg


Сравн ител ьное пал ышторное исследован ие кос­
тей лицеnого скелета производят по костным ко н­
турам лица и глав ным образом n местах соедине­
ния косте й, обращая внимание на нети пичные
неровност и кости, болевые ощущения при паль­
пации.
При переломе челюсте й, скуловой кости нару­
шается функция открывания рта n виде ОJ·раниче­
ния, смещения нижней •1ел юсти в сто рону и др.
Пальпатар на исследуют височно-IJИжнечел юст­
ной сустав: гол оnку мыщел кового отростка, со­
членения ее с суставной nпади ной, опрелел яют
объем движений нижней чел юсти при от кры ва­
нии и закр ывании рта, в стороны .
Пальпацией определ яют чувств ител ьность IЗЬI­
хода перифери ческих оетве й тройнич ного нерва
(надглазничного , подглазнич ного и подбородоч­
ного нервоn) . Различные заболевания и новрсжде­
ния нервов лица и чел юсте й сопро вождаются бо­
лями, нарушениями чувствител ьности .
Дл я определен ия тактил ьной чувствител ьности
дотра1·и nаются до иссл едуе мого участка кожи мар­
левой салфеткой, кус ком бум аги . Болевую чувст­
вител ьность проверя ют с помощью иглы и срав­
нивают ее с ощущениями прот ивоположной сто­
ро ны - кожи ил и сл изистой оболочки. Те мпера­
тур ную чуnстn ител ьность исследуют, приклады nая
ем кости с хол од ной водой, льдом ил и горя чей nо­
дай .
Проверн ют чувствител ьность ко нъюнкти вы, ро­
го вицы, сл изистой оболочки носа, губ , псреход­
ных складок преддверия рта. По силе движе ния и
тонусу жевател ьных мышц судят о функции дви­
гател ьных ветвей трой ничных нервов. Пальпиру­
ют собственно жеоательные, височные мышцы,
участок прикрепления внутре нних крыловидных
МЫ!lЩ у внутренней поверхност и угла нижней че­
люсти.
Отм ечают доижения мимических мышц, син­
хронность их функци и с об еих сторон лица. Фик­
сируют внимание на образовании кожных складок
на лбу, за к рывании век и симметричность гл азных
шелей, носагубных складок, углоn рта. При паль­
паторном исследовании бол и могуr ус ил и ват ься,
может развиться приступ. Обслелование может
выявить также нар ушение чувст в ительности ко жи
лица (анестезия , парестезия , гипестезии, ги пере­
стезии).
При подозрении на онкологические заболева­
ния оыполняют гл убокую пальпаци ю. Опухол и и
опухол еподоб ные заболевания могут иметь раз­
личную ко нсистенцию: тестоватую, плотноэласти­
'lескую, хрящеватую и др ., гладкую или бугр истую
поверхност ь, четкие ил и пл охо определяемые гра­
ницы.
Фикс ируют спая нность кожи с nодлежащими
тканями, ее цвет, применяя гл убокую и бимануа­
льную пальпацию. В случае пул ьсации образова­
ния провалят аус кул ьта цию, что позволяет лиф-
38
ференцировать аневризм ы сосудо в и сосудистые
опухол и.
При онколо гических забол еваниях должны на­
сторажи вать такие симптомы, как боли, выделе­
ния из полости носа, заложениость носо вого хода
на верхней чел юсти и нарушение чувст вител ьно­
сти нижнего ал ьвеолярного нерва на нижней че­
люсти.
Важное значение имеет пальпация ре гионарных
лимфати ческих узлов: поднижнечелюстн ых, под­
подбородоч ных, шейн ых, лицевых и др. Дл я пал ь­
пации поднижнечел юстн ых лимфатических узлов
врач правой рукой наклоняет галоnу больного
вниз, а левой последовател ьно ощуп ы nает их тре ­
мя пальцам и, наклоняя голову больного в соот­
ветствующую сторону; подподбородоч ные ощуп ы­
вает n таком же положении указател ьным rJал ь­
це м, а сосцевидные - ll пал ьцем, дnигая его впе­
ред к заднему краю ветви нижней челюсти и кза­
ди - к переднему краю грудиноключично-сосце­
видной мышцы. Лицевые лимфати чес кие узл ы
(ще чный, носогубной , скулоnой , нижнечел юст­
ной) пальпируют бимануал ьно - пальuами пра­
во й руки со стороны полости рта и левой - сна­
ружи. Окол о ушные лимфати ческие узлы пальпи­
руют в проекции поверхности ветви нижней 'I е­
люсти , в позади челюстн ой области - в тол ше
сл юнной железы и бимануал ьно - по переднему
краю окол оуш ной сл юнной железы. Латерал ьные
шейные лимфатические узл ы пальпируют 2-3 па­
льцам и кпереди от гр уди но-ключично-соснеnил.­
ной мышцы, от сос цевид ного отростка книзу - к
кл ючице. Далее, став позади больного, тремя па­
льцами (11, 111, lV), помешенными на ключице,
ошупьшают надключичные лимфат ические узлы.
Увел ичение, болезнен ность, огр ани•1ение по­
движности лимфатичес кого узла ил и пакета их
может свидетел ьство вать об остром nас палении
бактер иал ьной, вирусной, протозойной ил и ги с­
топлазмоидной природы. Увел ичение, плотная
ко нсистенция, рас пад с образо ван ием << хол од ных>>
абсцессов характерны дл я хроничес кого nас пале­
ния и могут быть при акти номикозе, тубе ркулезе,
сифил исе, лепре, саркоидозе . Пл от ность, непо­
движность, спаянносп" с подлежащими тканя ми
должны насторожить: возм ожно наличие зл окач е­
стве нно!'О новообразован ия. Генерал изован ное
увеличение лимфатических узлоn, сопровождаю­
щееся общими симптомам и: лихорадкой, диареей,
снижением массы тел а - дол жны nызnать по­
дозрение у врача о нал ичии БИЧ-инфекции и
СПИДа.
При дефор мации лица необходи мо отмстить се
локал изацию: чел юсти . губы , нос , окол очелюст­
ные мягкие ткани и определ ить характер изме не­
ний (увеличение, уменьшение, укороче ние, ис­
кри вление). Математический анализ 11озволяет
nолуч ить объективные данные о гл убине и протя ­
женности деформации.
vk.com/d entalurg


Обследование полости рта заключается в Оl lре­
делении откры вания рта, ос мотре преддверю1 рта,
собственно nолости рта, глотк и.
Отмечают откр ывание рта (в норме оно долж но
быть 5 см, или на три попере•1ника 11 , 111, IV па­
льцев, введенных между центральными резц ами);
оnределяют, свободно или безболез ненно оно, нет
ли хруста в сочленении, како во смешение нижней
челюсти в сторону. Воспал ительн ые процессы с
вовлечением же вательных мышц дел ают открыва­
ние рта затруднительн ым и болез ненным. В таких
случаях следует от метить свед ение чел юсте й (вос­
nал ительная контрактура жевательных мышц 1, 11
и 111 сте пени).
Ограниче ние открывания рта в сочетании с бо ­
лез неююстью, хрустом в височно-нижl!ечелюст­
ном суставе, толчкообраз ными его движе нин ми,
смещением нижней челюсти в сто рону наблюда­
ется при пораже нии височио -нижнечелюст ного
суста ва.
Огра ни•1е ние открывания рта, связ анные с руб­
цовыми измененинми жевательных мышц, возн и­
кают после патологических пр оцессов, чаше ин­
фекционной природы, травм, операци й, систе м­
ны х заболе ваний соеди нительной ткани. При па­
ль nации головок мышел ко вых отростков через на­
ружный слуховой проход ощущаются их подвиж­
ност ь и степе нь качательн ых и боко вых движе­
ни й. Это позволяет диффере нциро вать рубцо вые
контрактуры от ограничений откры вания рта и
сведения челюсти при пораже нии височно-ниж ­
нечелюст ноt·о сустава.
Контрактура челюсти воз никает также при оnу­
холевом процессе в результате прорастания �юво­
образова ния, чаще злокачест ве нного , из челю­
ст ей, слизистой оболочки ротаглотки в же ватель­
ные мышцы.
Осм отр преддверия рта начинают с губ, отмечая
характер окраски каймы; исследуют слизисту ю
оболочку, ее цвет, сте пень увлажненност и; пал ь­
nируют ще ку , область жирового тела щеки. Соб­
ственно nолость рта осматри вают при хоро шем
освеще ни и, лучше всего с помощью лоб ного реф­
лектора или стом атологичес кого зер кала с вмон­
тирован ной в него лампочко й. Осматривают дес­
ны (десневой край, десневые сосочки, де сневую
борозду) , уздечки губ, подъязычные складки и со­
сочки, резцовый сосочек, попереч ные небные
складки. При ос мотре слизистой обоп очки рта
фиксируют вниман ие на малых сл юнных железах:
губных, щечн ых, молярных, небных, язычных.
Пальпато рно исследуют альвеоля рные отростки
челюстей (альвеолярные дуги , альвеолярные воз­
вышения), небный отросток верхней •1елюсти (но­
совой гребе нь, резцовый шов, небные ости и бо­
розды ), ткан и за бугром верхней челюсти .
Пальnатарна исследуют альвеолярный отросток
верхней челюсти с вестибуляр ной, язычной и не­
бной сторо н, цвет слизистой оболочки над этим и
участками. При обнаружении с13ище вого хода, вы­
деле нии из него гноя, выбухании грануля ций при
помощи зо нда исследует ход , уточняют его связь с
костью челюсти, наличие узуры в кости и далее к
зубу или зубам. Пальпируя свод предд верия рта,
отмечают тяж по пе реходной складке . Такие сим­
птомы характерны для хро нического гра нулирую­
щ его периодо нтита. При таком процессе может
быт ь выбухан ие кости. Однако выбухание кости
может наблюдаться при ради куляр ной кисте, опу­
холе подобных и опухоле вых пораже ниях челюсти.
Есл и пальпаторно в об;t асти вестибулярного
свода предд верия рта или на нижней челюсти с
язы•той стороны отмечается ныбухан ие в виде
боле зненного инфильтрата либо на небе в виде
округлого инфильтрата, можно предполагат ь на­
личие остро го перио стита. Периостал ьная воспа­
лительная инфильтра11ия тканей по по верхности
альвеолярных отростков с вестибулярной , языч­
ной и небной сторон, болез ненная перкуссия не­
скольких зубо в, гноетече ние из де снеnых кар ма­
нов, сnищей характеризуют острый , подострый
остео миелит челюсти. На нижней челюсти на
уро вне моляров и премоляроn это может сопро­
вождаться нарушением чувствительн ости тканей,
иннервируе мых нижн им альвеолярным и nодбо ­
родоч ным нервами (симптом Ве нсана). Периоста­
льное плотное утолщение челюсти, свищи на
коже лица и в полости рта типичны для хрониче­
ских форм ода нтогенного остео миел ита, а также
специфических nоспалительных поражений . Вме­
сте с тем при подвижности зубов, сопровождаю­
щих подобные клиничес кие симптомы, надо про­
являть онкологи ческую насто роженность.
Фокус воспалитеп ьных изменений в околоче­
люстных мягких тк анях требует уточ нения лока­
лизации и границ инфильтрата со стороны рта.
Обычно используют бимануал ьную пальпацию.
Выя вляются нарушение функции откр ывания рта,
глотания , дыхания , нарушение речи. Особое вни­
мание обращают на ко рень языка, подъязычное,
крыло видно-нижнечелюст ное и окологлоточное
пространства.
Оття нув шеку шпателе м, отмечают состоя ние
сосочков околоушных желез; приподняв язык к
небу, обследуют протоки околоуш ных, nодн ижне­
челюстных и nодъязычных (большой и малые
протоки) слюнных желез и выделе ние ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следуст обращать
внимание на возможн ые характерные изме нения:
густую ко н систе нцию слюны, мутный цвет, нали­
чие в ней хлопье в, сгустков, слюн ных тромбов.
При заболе ванинх слюнных желез проводят
зондирование прото ков, что позволяет устаноnит ь
их направление, наличие сте ноза, стр иктуры или
полной облитераuии е го , конкремент n протоке .
При осм отре яз ыка обращают внимание на
его форму, размер, состоя ние слизисто й обо­
лочки , ее цвет и ст епень вл ажн ости, выраже н-
39
vk.com/d entalurg


ность сосочков. Пальпаuию языка производят
при выдвижении его кпереди, захвати в кончик
марл евой салфеткой. Иссл едуя гл от ку, осматри­
вают мягкое небо (неб ный язычок, небно-языч­
ные, небно- глоточные дужки), трубно- небную
складку, небную минд ал ину и др ., определ нют
ГЛОТОЧ НЫЙ рефлекс.
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о
воз можности заболеваний языка, миндалин, глот­
ки. Их диагностика очень важна как дл я рюработ­
ки тактики общего лечен ия, так и дл я распознава­
ния первых проявлений остр ых инфекционных
заболеван ий: сифилиса, тулярем ии, дифтерии,
скарлати ны, ко ри, а также симптомакомпл екса
ВИЧ-инфекuии.
К сто матологу часто обращаются паuиенты с
жалобами на проявления различных общих забо ­
леваний: боли, жжение в языке и сл изисто й обо­
лочке рта, сухости в полости рта . Поэто му при
ос м отре важ но диагностировать как самостоятел ь­
ные заболевании, так и симпто мы других бол ез­
ней: желудочно-кищеч ного тракта , печени, под­
желудоч ной железы и др .
При осмотре и исследовании подънзычных об­
ластей выполняют бимануальную пальпаuи ю: со
стороны подъязыч ной складки и под нижнечелю­
стной области исследуют гл убо кие ткани дна по­
лости рта.
В случае перфораuии дна верхнечелюст ной па­
зухи при удалении зуба иссл едуют лунку, опреде­
ляют попадание в nолость носа через рот жидко­
сти . Устан авл и вают глубину пазухи путе м введе­
ния в нее зонда.
В последн ие годы в диагностике патологиче­
с ких проuессов, гл а вным образом верхнечел юст­
ной пазухи , применяют эндохи рур гическую тех­
нику. Она помогает кл инической диагностике и
визуальному ос мотру верхнечелюстной пазухи .
Местам и дл я введения ап паратуры являются ме­
диальная сте нка пазухи и непосредственно ниж­
ний носовой ход, передняя стенка верхней челю­
сти и верхнечел юстной пазухи ; бугор верхней че­
люсти . Пом имо визуального осм отра пазухи и
верхней челюсти изнутри, эндос копические инст­
рументы позволяют осуществить соскоб, пунк­
uи ю, биопсию для последующего uитологическо ­
го и морфологичес кого исследований.
Обследуя бол ьного с травмой костей лиuа,
определ нют патологическую подвижность, бол ез­
ненность зубо в, разрыв сл изистой оболочки . При
пальпаuии отломков отм ечают их под ви жность,
кре питаuи ю и болезненность. Обращают внима­
ние на см ыкан ие зубо в, смещение нижней •tел ю­
сти при открывании рта.
При nодозре нии на опухол ь и опухол еподобное
заболевание требуется угоч нение локал изаuии об­
разован ия, его размеров, консистенuии, подвиж­
ности , связи с зуба ми и др. При язве исследуют
плотность ее краев, состояние дна.
40
Осмотр полости рта при дефектах и деформа­
uиях лиuа и чел юстей начи нают с ротовой щели
(форма губ) , обращают внимание на открыван ие
рта, исследуют ал ьвеолярные и небн ый отрост­
ки верхней челюсти, небную кость и мягкое
небо. Определ яют локал изаuию и размер дефе к­
та, состоя ние окружающей его сл изисто й обо­
лочки.
Осмотр зубо в про водят независимо от опреде­
ленных жал об паuиента и фи ксируют их состоя ­
ние справа налево вначал е на верхней , затем на
нижней челюсти . Испол ьзуют зеркало и острый
зонд, что позвол яет установить uелостность эмали
ил и об наружить полост ь, отметить ее гл убину и
размеры, а также сообще ние с полостью зуба.
Следует обратить внимание на uвет зубо в. Серо ­
ваты й и мутн ый uвет эмали зуба может свидетел ь­
ствовать о некрозе пульпы. И м еют значен ие также
фо рма и величина зубо в, н то м числе аномалии
зубо в: зубы Гетч инсона, Фурнье, что может ука­
зывать на общие заболевании и насл едственные
признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пин­
цетом определ яют подвижность, отм ечают нали­
чие сверхкомлектных или мол очных зубов в по­
стоянном прикусе , прорезывание нижних зубов
мудрости , оnредел я ют характер смыкан ия зубо в.
Исследуют дес невые бугорки , определяют состоя­
ние nародо нта. Инструм ентом посту ки вают по ре­
жущей или жевательной nоверхн ости зуба (верти ­
кал ьная перкусс ия) и по вести бул ярной поверхно­
сти зуба (горизо нтал ьная перкус сия). Есл и nри
перкуссии отм ечается бол ь, это свидетельствует о
наличии околоверхушечного или марги нального
очага в периодонте. Производят также пал ьпацию
зубо в - ощупывание, что позвол яет установить их
подвижность и болез ненность. Захватив корон ку
зуба зубо врачебным пинuетом, отмечают степени
подвижности - 1, Il и III. При помощи зубного
зонда определ яют десневые кар ман ы, их гл убину,
кро воточивость при зондировании, иыделения из
кар манов и их характер.
При nодв ижност и зубо в следует уточнить, лока­
лизованный проuесс ил и диффузное поражение
пародонта, а также проя вить он кол оги чес кую на­
стороже нность. Патол оrи 'Iеская подвижность ряда
зубов в сочетании с болезненностью nри nеркус­
сии может быть одн им из симптомов остеом иели­
та чел юсти .
Обязательно про водят оuенку гигиенического
состоя ния полости рта. При необходимости экст­
ренных хирурги ческих операuий производят про­
стей шие r·и1·иенические процедуры, уменьшаю­
щие кол ичество зубного налета. При плановых
операuиях осуществл яют весь ко мплекс лечебных
проuедур и оuенивают гигиеническое состояние
по индексу Грина- Верм илл иона или Федоро ва­
Вол одки ной и тол ько при высоко м индексе гигие­
ны про воднт оперативное вмешател ьство .
vk co rn/dentalurg
"'


Результаты осм отра зубов фиксируют в специа­
льной схеме (зубная формула), где молочные зубы
обозначают римскими цифрами, постоя нные -
арабск ими. В настоящее время принято обозна­
LJать номер зуба rю международной класс ифи ка­
ц ии.
Кл иниLJеское обсл едо вание пациснта должно
включать ряд диагностических методов и исследо­
ва ний. Вид и объе м их зависят от характера забо­
левания ил и травмы челюстно-л ицевой области и
от условий проведения обследования (в tюликли­
нике ил и стационаре) , а та кже от уровня осна­
щенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования и м е ют важное
значение для диагности ки патологии зубов, челю­
сте й и других костей лица и свода череnа, верхнече­
люстн ых и лобных nазух, височио-нижнечел юстн ых
суставов, желез nолости рта. Прои:.тодят контакт­
ную внутриротовую рентгенографию зубо в, ал ьвео ­
лярных и небного отростков, дна полости рта, по­
зволяющую уточн ить локал изацию и характер изме­
нений в периодо нте, кости , отметить наличие ко нк­
ремента. Имеется 4 методики внутрирото вой рентге­
нографи и: рентгенография периапикал ьн ых тканей
по правилу изометр ической проекни и; интерпрок­
симальная; съемка вприкус ил и окклюзионная;
рентгенография с увеличенного фокусного расстоя ­
ния параллельным пучком лучей.
Изометрические съ ем ки nрименяют для оценки
периавикал ьных тканей, од нако они дают искаже­
ния по величи не, что может вести к гипер- или
ги подиаrностике. Интерпроксимальные рентге­
нограммы отображают зубы, периап икал ьные тка­
ни, крае вые участки обе их чел юстей. Окклюзион­
ная рентгенография позволяет получить снимок
участка мьвеолярного отростка. Наи более часто
эта nрое кния дает представление о корт и кал ьной
пласти нке ал ьвеолярного отростка с вестибуляр­
ной и язычной сторон, в то м числе о толщине
надкостн ицы. В другой плоскости можно судить
более точ но о патологи и: кистах, ретснированных
зубах, линии перелома чел юсти , наличии инород­
ного тела (кон кремента) в nодн ижнечел юстной и
nодъязычной сл юнных железах. Окклюзионные
сн имки производят до nолнительно к nредыду­
щим.
Длиннофокусн ая рентгенография nроизводится
на апnаратах, имеющих бол ее мощную рентгенов­
скую трубку и дл инный конус -л окал и зато р. Метод
испол ьзуется преимущественно для отображе ния
краевых отдел ов ал ьвеолярных отростко в, струк­
туры костной ткани, формы ко рней и наличии де­
структи вных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследо ван ие зубо в, чел ю­
стей и других костей лицевого скелета имеет
nринци п иальное значение дл я суждения о нали­
чии кариозных nолосте й зубов, фор ме ко рней,
степени заполнения их пл омбировочной массо й,
состоя нии периодо нта, кости и др.
Эффекти вно во вре мя резекции верхуш ки кор­
ня зуба, удаления зубов, особенно ретен ирован­
ных, имплантации пол ьзоваться изображениями
на ради овизиографе. Радиовизиография дает
изображе ние об остаточных ко рнях, инород ных
тел ах, положении импл антата по от ношению к
соседним зубам, дну верхнечел юстной пазухи,
носа, каналу нижней чел юсти, подбородочному
отверстию. Новые поколе ния визиоrрафо в дают
объ ем ные, цветовые, цифровые дан ные, позволя­
ющие с большей точностью судить о кол ичестве и
структуре кости , эффекте nроводимых хи рургиче­
ских вмешател ьств. Внеротовая рентгенография
применяется для исследован ий верхней и нижней
челюсте й, скуловых, лобных, носовых, височ ных
и других костей чере па, ве рхнечел юстных и лоб­
ных назух, височио-нижне челюстных суставов.
Используют следующие nроекции ре нтге ногра­
фии: прямую, бо ковую , полуаксиал ьную, аксиал ь­
ную, а также кос ые контактные и тангенцимь­
ные.
Перспективн ым метод ом ре нтге нологического
исследо ва ния является ортопанто мография, кото­
рая позвол яет получить обзорное изображение зу­
бов и чел юстей.
Паисрам ные ре нтге нограммы имеют опреде­
ленное преимуществ а перед внутриротовыми
снимкам и, так как при минимальной луче вой на­
грузке дают обзорное изображение чел юсти , зу­
бов, периапикал ьных тканей и соседних с ними
пазух носа. Однако на панор амных рентгенограм­
мах возможн ы искажения строе ния корней зубов,
структуры кости, расположения отдельных анато­
мических образований; плохо получаются це нтра­
льн ые зубы и окружающая их костная ткань. Бо­
ковые панорам ные снимки дают меньше искаже­
ний.
Для первичной диагности ки восnаления, трав­
мы, опухоли, дефор мации наиболее Jффекти вна
орталантомография.
При диагностике патологических nроцессов в
'lел юстях и nолостях носа, гл азн иuе орто пантомо­
rрафию до полняют продол ьной томографией и
зоноrрафией , испол ьзуя прямую, боковую, заднюю
и переднюю акс иальную прое кции. Для снижения
лучевой нагрузки nроизводят также зонаграм мы с
малыми углам и пово рота трубки , дающие nослой­
ное изображение бол ее толстых срезов.
В диагност ике также испол ьзуют эле ктро рент­
ге нографию, которая очень эфф екти вна для экст­
ренного получения информ ации. Од нако при
это м методе nациент пол учает бол ьшую лучевую
нагрузку.
При заболеван иях и поврежде ниях слюнных
желез, бро нхиагеиных свищах, хро ническом ос­
те омиелите челюст ей применяют контрастную
рентгенографию , испол ьзуя йодол ипол и водора­
створ имые ко нтрастные ве щества. При сиалогра­
фии околоуш ной жел езы нормой ко нтрастного
41
vk.com/d entalurg


вещества является 2,0-2,5 мл, дл я подн ижнече­
люстной слюнной железы - 1 ,0-1 ,5 мл. При па­
тологи ческих про цессах эти цифры могут корри­
гиро ваться в сторо ну уменьшения (кал ькул езный
сиаладе нит, интерсти циальный сиаладен ит) или
увеличенин (паренхиматоз ный сиаладен ит) . При
сиалографии применяют внутриротовую зоно гра­
фию - прямую и боко вую и ортопанто мографию.
Сиал ография позволяет оценить состоя ние прото­
ко в железы , определ ить наличие сл юнного ка мня.
Метод можно дополнять пневмосуб мандибул огра­
фией, ди гитал ьной субтракционной сиалогра­
фией, радиометрией, сцинти графией.
Контрастную рентге нографию применяют так­
же при хроническом остеомиелите , свищах лица и
шеи , в то м числе врожде нного характера (фисту ­
лография), кистах чел юстей, заболеван иях верхне­
челюстной пазухи.
При заболеваниях височио-нижнечелюст ных
суставов используют артрогр афию. Посл е внутр и­
суставного введения контраст ного вещества полу­
чают то ма- или зо награммы при ра1личном поло­
жении мыщел кового отростка.
Контрастираван ис артер иальных и венозн ых
сосудов чел юстно-ли цевой области и рентге ногра­
фия наиболее эффекти вны при новообразованиях
сосудистого характера. В од них сл уч аях пунктиру­
ют опухол ь, вводят ко нтрастное ве щество и вы­
полняют рентгеногр аммы в прямой и боковой
проекциях. В других сл учаях, особенно при кавер­
нозной геман гиоме, операти вным путе м выдел яют
приносящий сосуд, а затем вводнт ко нтрастный
препарат и осуществляют сери ю рентге нограмм в
различных проекциях. Ангиография требует спе­
циальных условий и до лжна про водиться н стаци­
онаре, рентгенаоперационном каби нете, где осу­
ществляют о безбал и ван и е, хирурги •tеское выдел е­
ние приводя щего сосуда опухоли, подхода к бед­
ре нной, подключичной, наружной сонной артери­
ям. Выби рают водораствор имые контрастн ые пре­
параты (верограф ин, урографин, карди ографи и,
кардиотраст) . Чаще для диагности ки сосудистых
опухолей испол ьзуют серийную ангио графию че­
рез наружную сонную артерию.
Реже испол ьзуют лимфографию - прямую дл я
диагности ки лимфат ических узлов, сосудо в.
Перспектинной в диагности ке заболеван ий че­
люстн о-л ицевой области является рентгеновская
компьютерная то мография (РКТ), позволя ющая
получить двух- и трехмерное послойное изображе­
ние гол овы и всех ее составл яющих. Благодаря
послойному изображению РКТ определяет истин­
ные размеры и гран ицы дефекта ил и деформации,
локализацию вос пал ител ьного ил и опухол евого
процесса. Бол ьшая разрешающая возмож ность
РКТ позволяет дифференцировать патологиче­
ские процессы в костных и мягких тканях. Этот
метод оче нь важен при тр авме и нали•ши внутри­
черепных изменений. Установление дислокации
42
мозгоных структур , локализации травм ы мозга,
наличия ге мато м, кровоизлияний помогает диа­
гностике, позволяет планировать вмешательства и
их последовател ьность в 'Iелюстно-л и цевой облас­
ти , мозго во м отделе черепа и мозге.
В диагностике патологических процессо в в че­
люстно-л ицево й области применяют также маг­
нитн о-резонансную томографию (МРТ). Она име­
ет особое преимущества , так как не связана с
ионизируюшей радиацией. МРТ уста навл и вает
изменения в мягких тканях: оте к, инфильтрат,
скопление экссудата, гноя, крови , опухолевый
рост, в том числ е злокачествен ных новообразова­
ний, наличие метастазо в.
Сочетан ное применение рентгеновской ком пь­
ютер ной и магнитно-резо нансной то мографии
позволяет получ ить трехм ерное и1ображе ние мяг­
ких и костных тканей лина и на основан ии про­
странствеиных посло йных анатомо-то пографиче­
ских дан ных создавать графические ко мпьютер­
ные модел и. Это определяет то чную ди агностику,
позволяет план ировать должн ый объем вмешате­
льства. Данные РКТ и М РТ также определ яют
uозможн ость инте роперационной вространстве н­
ной ориентаци и в чел юстн о-ли цево й области .
Особенно важна воз можность на основании эт их
методов создавать трехм ерные граф ические обра­
зы для восстановительных операций в чел юст­
ио-лицевой области .
Электроодонтодиаrностика. При различных па­
тологических про цессах: вос палении, травме, опу­
хол ях - возн и кает необход имость в определении
жизнеспособности пульпы зубо в методо м элект­
роодо нтодиагностики. Показател и до 8- 10 мА
свидетельствуют о нормальном состоя нии пульпы,
от 1Одо60мА иболее 100 мА -обееизменении
и даже о гибели. Пораги раздражения от 100 до
200 мА свидетельствуют о раздражении эле ктрото­
ко м периодонта.
Лабораторное исследование при диагност иче­
ской необходимости вкл ючает большое число раз­
личных методо в, проводимых как в условиях по­
ликлиники, так и в стационаре . В условиях поли­
кл иники применение их ограничено. Как прав и­
ло, производят общие анализы крови и мочи,
определение содержания в них гл юко зы , цитоло­
гические и морфологические исследо вания. В ба­
зо вых стом атологических и общих поликлиниках
могут также дополн ительно проводить бактерио­
логические, иммунологические, биохимические и
другие исследования. Перед операцией в поли­
кл инике врач должен направить бол ьного для ис­
следования крови на RW, БИЧ-инфекцию, нали­
чие вирусов ге патита А, В, С, а при необходимо­
сти и других показател ей кро ви , мочи, кала. Пе­
ред операциями в стационаре, пом имо переч ис­
ле нных методов, обязател ьно про водят лаборатор­
ные исследован ия: определяют группу крови и ре­
зус-факто р, процент гл юкоз ы в крови и моче, по-
vk.com/d entalurg
-


г
казател и свертываюшей системы крови, биохи ми­
чески й состав кро ви , nротромби новы й инде кс ;
nроизводят ЭКГ, фл юорограф ию; исследуют ма­
зок из зе ва на дифтерию или получают докум ент о
nроведе нной приви вке. Необходимо заклю•1ен ис
тера певта о возможн ости проведения операuи и.
Отдельным больным бы вает необходимо исследо­
ван ие кала на наличие кишечной фл оры. При за­
боле ван ии на фоне нарушений иммунитета оnре­
дел яют иммунный статус (по иммунограмме ил и
резул ьтатам иммунных реакuи й с моlюклонал ь­
ными антителами). Кро ме то го , применяют ра'3-
нообразные фу нкциональные исследо вания (рео-
графия, капилл ярография, эл ектромиография,
допплерография). Методо м
бисмикроскопии
оnредел и ют микроuиркуляuи ю 13 сл изистой обо­
лочке рта , в коже лиuа и визуально измеряют ско­
рость кро13отока в ка пиллярах, устанавл и вают ко­
ли•Iеспю и вид сосудов.
Реограф ия nоказывает графически пуЛL,совые
колебан ия эл ектр ического сопроти вл ении сл изи­
стой оболочки. локры ваюшей ал ьвеолярные отро­
ст ки, в том числе ткани пародонта.
Фотоплетизмографин позволяет определ ить ло­
кальный кровоток на основан ии пульсовых изме­
нен ий оптической nлотности тканей.
Полярография устанавливает уровень оксигенеt­
uии тканей.
Лазе рная допплеровская фл оуметрия позвол яет
изучать то нкие механизмы микро циркул нто рного
русла ка к наружных покровов лиuа, так и сл изи­
стой оболочки рта. Методика помогает оuен и вать
сосудистую систему при травме, посл е восста но­
вител ьн ых операций, контрол иро вать эффектив­
ность лекарстве нной терап ии.
Эл ектром иография дает информанию о функ­
uии мышц, гл авным образом жевател ьных, и не­
обходи ма при травме, восстановител ы1ых опера­
ниях.
В станионаре в ходе обследо ван ия и лечения мo­
ryr ус ложняться диагностически е исследования.
П ри Jur итсльно не зажи ваюших язuах, безболе:J­
ненных инфил ьтр атах, дефектах неба, аномалиях
зубов и других нарушениях про водят обследова­
ние на тубер кул ез, сифилис (серодиапrости ка) ,
глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.
Важ ное значение дл я подт верждения характера
забол евС:lния имеют цитологические исследования:
взяти е мазков-опrечатков, сос коба , nун ктата,
смыва.
Более достоверный ответ получают при взяти и
материала методом биопсии - иссечен ием ку соч ка
ткани, который фиксируют в 10 % рС:lстворе ней­
трал ьн ого ф ормалина и направляют в патом арфо­
логическую лаборатор ию со специальным со riро­
водител ьным бл анком. Нередко с uел ью уточ не­
ния диагноза в npouecce оперативного вмешател ь­
ства nроизводят :экстренную биопсию (эксn­
ресс-биоnсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо
исследовать нативно, что позвол яет обн аружить
друзы луч и стого гриба, кристаллы холестери на
И Т.Д.
В условиях как стаuионара, так и поликлиник и
часто возникает необходимость в проведении
микробиолО I'и ческих исследований. nосев гн ой­
ного экссудата в аэробных и анеtэробных услови­
ях, выд еле ние ос новно1·о возбудителя, определ е­
ние его свойств, пол учение антибиотикаграмм
имеют важное зн ачение для диагностики и лече­
ния вос палител ьных заболеваний.
В ходе обследования в поликлинике и ст аиио­
наре может возникнуть необходимость в се роло­
гических исследо ва ниях. Определение антител
или антигенов в сыворотке крови больных необ­
ходимо nри подозрении на пара штар ные, сnени­
фические или другие инфекционные, 13 том числе
кишеч ные, заболевания. Такие исследова ния про­
изводят в спеuиализированных лабораториях.
В отдельных сл учаях возникает необходи м ость по­
вторить реакu ию Вассермана и даже nровести се­
роло гическое исследо ва ние uе реброспинальной
жидкости. Иногда неоднократно приходится ис­
следовать кровь на антител а вируса имму нодефи ­
uита , а также для выявле ния ВИЧ-инфекuии;
аналогичные исследо вания п роводят со сл юной,
сnермой, ваги нал ьным секрето м.
При заболеваниях сл юн ных жел ез исследуют их
секреторно- выдел ител ьную фун кuи ю, проводят
качест венный и нитологический анал из сл юны.
Важное диагностическое значение имеют резул ь­
таты радиосиалографии, сканирован ия сл юнных
желез, сuинтигреtфи и, эхосиалоrрафи и, те рмови­
зиографи и.
В отлел ьных случаях при обследов<tнии хирур­
t· ичсского сто матологи•!сского больного, а также
при подготовке пациента к операци и про водят ор­
топедические мероприятия: снятие сл епков и из­
готовление :1ащитных пл астинок, орто педическ их
<tппарато в (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной
IIJI OCKOCTbЮ, nрОВОЛО'I НЫС ШИНЫ, ШИНЫ С IIJарни­
рам и Шред сра, повязки nомеран uевой-Урбан­
ской и др.), моделей чел юстей, масок лиuа.
Обоснование диагноза. На основе ко мплексного
анализа жалоб, анамнеза 6оле:1ни и жи3НИ , о цен­
ки фун кuионального состояния организма и со­
путствуюш их :Jабол еваний, ко м плексного изуче­
ния местной сим пто мати ки , а также резул ьтатов
диагностических исследований врач мысленно со­
эдает обшую картину болезни. Оuен ивая субъек­
тивные и объективные симптом ы, он анализирует
явные и скрытые неснеuифические и сllе нифиче ­
ские при:1наки болезни и их патогномоничность.
Следует от метить, что традицион ных методов об­
следо ва ния больного часто бы вает недостато•1 н о.
Совре менное те хническое совершенствование ин­
струментальной диагности ки расширяет nозмож­
ности распознавания заболе ван ий.
43
vk.com/d entalurg


Диагности ка как научная дисциплина основы­
вается на методологических принципах, которые
позвол яют использо вать современные классифи­
кац ионные схемы, разработан ные в соответств ии
с Международной кл ассифи ка цией стоматол оги­
ческих болез ней.
Специалист в ходе диагност ичес кого процес­
са - анализа и синтеза получен ных фа кто в дол­
жен выстроить логи ко-дидакти ческую схему, по
кото ро й обос новывает диагноз, соста вл яет план
лечения и реабил итаци и, а та кже определяет
пути профилакти ки.
Еди ный анал итико- мыслительный процесс на
основан ии всех дан ных обследов<lния пациента
должен послужить основанием для устан овления
клиническо го диагноза: в первые 1-2 дня - в по­
ликлинике, 1-3 дня - в стационаре , у ургентных
больных - в первые часы обращения в пол икли­
нику ил и постуnления в стационар. В бол ее слож­
ных случаях, но не угрожаю щих жизни больного,
после завер шения обследоuания ставят оконча­
тельный диагноз .
Результаты перечисленных методов обследова­
НЮ! вносят в историю болезни, которая является
важным юридическим документом, u том числе и
для судебно- медицинской экспертизы.
Собл юде ние правил деонтологи и и эт ики явля­
ется первы м условием усnешной диагности ки и
лечения хирургического стомалогическоrо боль­
ного .
vk co rn/dentalurg


Глава 5
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современ ный урове нь развития медицинских зна­
ний обес печивает возможность nроведе ния обез­
боливания при любом хи рургическо м вмешател ь­
стве в чел юстно-л ицевой области. Разл ичают об­
щую, мест ную и сочетанную анестезию. Сочета н­
ная ан естезия - это ко м бинация местной анесте­
зии и наркоза, местной анестез ии и нейрол епт­
аналгези и, наркоза и нейрол е птанал гези и, мест­
ной анестези и и атаралгезии и д р. В хирургичес­
кой сто м атол огической nракти ке бол ыuинство
вмешател ьств, особенно кратковременных, прово­
дится под местной анестези ей , в том числ е с пре­
медикаци ей. Операции в чел юстн о-лИI�евой обла­
сти в стационаре, особенно трав матичные, бол ь­
шого объе ма, многоэтапные, выпол няют под об­
щим обезболиванием. Наркоз также испол ьзуют и
в пол икл инике у пациенто в с патологическими
психоэ моционалы-1 ыми реакциями, при вос пали­
тельных заболеван иях, тр авме, ко гда местная ане­
стезин не может обеспеч ить безбол езненность
операц ии. При наркозе и местной ан естез ии бол ь­
шое место зан имает nремедикаци я.
5.1. Общее обезболивание
Общее обезбол ивание (анестез ия) - состоя ние
обратимого то рможения центральной нервной
системы , дости гаемое фар маколо ги•1ескими
средствами, воздействием физических или пси­
хи•Iеских факто ров.
К об щему обезбол иванию относят наркоз, ней­
ролептаналгезию, атарал гез ию, центральную анал­
гезию, аудиоанестез ию и гипноз.
5. 1. 1. Наркоз
Для дости же ния наркоза чаще используют фарма­
кологические средства (вещест ва) , реже - физи­
ческие факторы (электронаркоз). Средства, кото­
рыми nроводят наркоз, называютсн наркотиче­
скими (общие анестетики). Наркоз предпол агает
подавление восприятия болевых раздражений, до­
стижение нейрове1·етативной бло кады и мышеч­
ной релаксации , выключение сознания, поддер­
жание адекватного газооб мена и кровообращения,
регулнцию об менных процессов. Различают инга­
ляционный и неингаля ционный наркоз.
Ингаляци онный наркоз про воднт жидкими (nа­
рообраз ными) анестетиками (диэтиловый эфир,
фторотан , тр ихлорэтил ен, пентран, хл ороформ)
или наркоти чески ми газами (закись азота, цикла-
пропан). Они посту пают в организм через легкие .
Дл я ингал яционного наркоза используют рота но­
совую ил и носовую маски (масочный наркоз) , на­
зофарингеал ьную трубку ( назофар ингеальный),
эндотрахеал ьную трубку, ко гда наркотическая
смесь, минуя верхние дыхател ьные пути, поступа­
ет непосредстве нно 13 трахею и бро нхи (эндотрахе­
ал ьный, ил и интубационный, наркоз). Интуби ро­
вать больного можно через рот или нос с помо­
щью ларингос копа под контролем зрения, через
нос вслепую (без помощи лари нгоско nа) , по стро­
гим показан иям - через трахсосто му. Основное
преимущества ингал яционного наркоза - хоро­
шая управляемость.
Длн неингаляционного наркоза (внутр ивенны й,
nрямокишечный) испол ьзуют гексе нал , тиопен­
тал -натрий, пропан идид (сомбревин, эnонтол ),
байтинал, виадрил, натрия оксибут ират, кетам ин,
пропофол (ди приван) и др. Наркоз можно nровес­
ти одн им (мононаркоз) , двумя и боле е анестет и­
ками и другими лекарстве нными nрепаратам и
(комбин ирован ны й ил и многокомпонснтны й, по­
те нцирова нный, полинаркоз).
При обш ирных операциях на лице и чел юстях
применяют ко мбин ированный эндотрахеал ьный
наркоз. Введение в наркоз дости гается с помощью
одного общего анестетика, а помержание его - с
помощью друго го анестетика. Кроме то го, испо­
льзуют фар м акологические пре11араты стро го на­
nравленного де йствия. При неnродол жител ьных
хирургических вмешател ьствах у стоматологиче­
ских больных в пол иклинике и ст ационаре приме­
няют ингаляционный (масочный, назофари нгеа­
льный) или внутривенный наркоз.
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом
и операцией бол ьному проводят ко мплекс подго­
товител ьных мероприятий, включая психотера­
пию, под гото вку полости рта и желудоч но-кишеч­
ного тра кта , введение лекарственных преваратов
со строго опред еленной целью.
Психол огическая подгото вка, проводимая леча­
щим врачом, предполагает создание благо nрият­
ного эмоционм ьного фо на. Начинают ее сразу
nосле пост упления бол ьного в стационар. Эффект
психол огической nодготовки может быть ус илен
назначением малых тран квил изаторов.
Полость рт а, носа и гл отка должны быть сан и­
рованы, подвижные зубы (особенно передн ие)
укреплены кап пами.
Вечеро м и накануне операu ии бол ьного не кор­
мят во избежание рвоты и регургитации во вре мя
нар коза. На ночь перед операuией очищают пря­
мую ки шку с помощью кл измы. Больной должен
опорожн ить мочевой пузырь.
45
vk.com/d entalurg


Учиты вая чувство страха перед операцией и
наркозо м, а также сопутствующие заболевания,
про вод�п премедикацию. Испол ьзуют снотворные
(этам инал натрия и фенабарбитал в тера певтиче­
ской до зировке), анальгети ки (2 % раствор промс­
дол а, 1 % раствор морфина гил. рохл орида , 50 %
раствор анальгина), М-холинолитики (0, 1 % рас­
твор атро пина сульфата, О, 1 % раствор метаuина и
др.), антигистаминные препараты ( 1 % раст вор
димедрол а, 2 % раствор супрасти на, 2,5 % раство р
пипол ьфена), малые транквил изаторы (0,2 г меn­
робам ата, 0,3 г триоксазина, 0,0 1 г эле ниума,
0,005 г седуксе на и д р.). Проф илактическую пре­
медикаuию на зна•1ает врач-анестезиолог каждо му
бол ьному инди видуально с учетом его общего со­
стоянии . характера предстоя щего вмешател ьства и
снособа обезболивания. Некоторые препараты
вводят в вену непосредстве нно перед вводн ым
наркозо м .
И в стационаре, и в поликлинике различают
nериод введения в наркоз; период поддержания
нар коза ; период выведе ню1 из наркоза (период
пробужден ия).
Период введения в наркоз - это время о·1 · нача ­
ла обезбол ивания до достижен ия хирургической
стадии (вводный наркоз) . Он требует от анесте ­
зиолога большого внимания, так как в этот пе­
риод возм ож ны осл о жнения со сторо ны дыхате ­
льной и сердечно-сосудистой систем всл едст вие
ларингоспазма, брон хоспазма, рвоты, регур гита­
ции и др.
Опти мальны комбинированные методы введе ­
ния в наркоз с включением снотворных, тран кви­
лизаторов и анальгети ко в. В нутри венно uводнт
фентан ил , сомбревин, гипномидат до поя вления
аналгсзии. Оди н из эт их препарато n ком бинируют
с фортралом (пентазоцин), нромсдолом , морфи ­
ном , а в качестве гип ноти ка в ста ционаре можно
использовать барбитураты, гипном идат, альтезин,
ро ги п нол . При наркозе в стационаре для обсзбо­
ливанин операти вны х вмешател hств u •r ел юстно ­
линевой области важным эта пом является интуба­
ция трахеи и обеспечение временной свободной
вентиляции легких.
Период поддер жания наркоза соответст вует вре­
мени операции. П ри это м обеспечи вается защита
пациента от неблагаnриятн ых факторов вмешате ­
льства и одн овр еменно создаются наилуч шие
условия для работы хирурга. В этот период анес­
тезиолог управл яет ко мпонентами обще й анесте ­
зии и функциями орган изма, испол ьзуя сочетания
различных прс парато в.
Эффективно для поддержания общей анестеJии
примененис нейролептанал ге зи и, внутривенной
анестезии разли•rными анестети кам и с сохране ни­
см самостонтел ьного дыхания, электростимуляци­
онной анал гезии, обшей ·.ые ктроанестез ии, и н га ­
ляu ионного фто ротаново го наркоза с закисью
азота и кисл ородом и др.
46
Пер иод выведения из наркоза предус матривает
прекрашение общей анестез ии, восстановлен ие
мыше•rной акти вности , дыхан ия и созна ния. Этот
период также может быть сопряжен с такими
опасн ыми осложнен иями, как ларинго- и бро нха­
спазм , нарушение гемодинамики, рвота , регурги­
таuия.
Очень важно проелелить за восста новл ением
мышечного тонуса, в то м числе мышц языка, ро­
то глотки , самостоятельного дыхания (обеспеч ива­
ют проходим ость дыхател ьны х nутей).
Особенности эндотрахеал ьного наркоза. Э ндо ­
трахеал ьн ый наркоз у стом атологических больных
11роводится так же , как у больных общехирургиче­
ского профиля . Следует отметить, что характер
патологического npouecca в ч ел юстно - .'l и невой
области может создать :J на•Iител ьные трудности
дл я интубаuии трахеи. Это набл юдается при ·ш бо­
леван иях, когда плохо или вообще не от кры вается
рот (ан килозы и ко нтрактуры), при опухол ях в об­
ласти языка, дна полости рта, гл отки , юртани;
при микрогени и, макро гнати и , микросто ме, руб­
цах в области шеи и др.
У таких боЛ I>Н Ы Х в ряде случаев интубанию тра­
хеи удастен провести тол ько с nомощ ью фибра ­
скопа. Возникает необходи мость в особенно тща­
тел ьной и надежной фикс ации интубаu ионной
трубки , так как перемещение головы бол ьного во
врем я оперюtи и может привест и к экстубаци и.
Возможен нерегиб трубки с развитием ды хател ь­
ной недостаточ ности. Во время эндотрахса.:J ьнuго
наркоза и операции опасность ас11ираuи и крон и и
сл юны почти исключена, а проходимость ве рхних
дыхател ьных путе й обеспечена (при постоя нном
контрол е). В послеоперац ионном 11ериоде из-за
отека мягких тканей языка, дна полости рта, на­
личия раневого отделяемого во рту, анатомиче­
ских изменений ткане й в обл асти верхних дыхате­
льных путе й возможно развитие дыхател ьной не­
достаточ tюсти .
В свя з и с хоро шей васкуляризацией и о собен­
ностями артериальной и ве нозной систе м чел юст-
110-Л И!.J.евой обн асти во вре мя некоторых операций
возникает 3нач ител ьное кро вотечен ие. Механ иче­
ски м способом не всегда возможно предотврат ить
выражен ную кровопотерю, поэтому бол ьшое зна­
'Jсние имеет своевременное и п ол ноценное вос­
полнение кровопотери. Н а руш аютс я кислотно­
щел очное состоя ние и водно-элсктрон итн ый ба­
ланс, которые требуют коррекц ии во вре мя опера­
ции и в носле операциошюм периоде .
Лицо оперируемого бол ьного закрыто стерильной
простынсй, 11о�то му анестезиолог не может ориен­
тироваться на гл азн ые рефл ексы для контроля гл у­
бины наркоза. В связи с эт им особенно важе н уро­
вень квалификации врача-анестезиолога.
При операциях в п олост и рта нецелесообра зно
использование об щих анестети ков, которые новы ­
шают рефл екторную возбудимость сл изисто й обо -
vk.com/d entalurg


,.
..
лачки верхн их дыхател ьн ых путе й (циклопро пан,
кеталар). На фоне их применен ия 'Jawe во зн и кает
рефлектор ный ларин го- или бронхо с11азм , осо­
бенно при мани пуляциях на тканях ротаглотки и
гортан и.
Уч ет особе нносте й наркоза и операции являет­
ся зал оr·ом благополу,rноr·о тс •Jсния анестезии,
исключает возможности пrжел ых осложне ний у
стом атологических больных.
Пок азания: операти нные вмешател ьства в чел ю­
стн о-л ицевой облнсти, которые со провождаются
опасностью нарушения проходимости верхних
дыхател ьных путе й вследствие изменения анато­
мических соотнош ений тканей и органов полости
рта , рота - и носоглотки ; угроза аспирации крови,
сл юны и инородных тел в тр ахе ю и бронхи. Его
применяют при дл ительных и тра uматичных опе­
рациях, когда uозн икает необходимость u предот­
вращении нарушений функци й внутренних орга­
нов и систем ; при операциях на мягких тканях
лица, когда наркознан маска закр ы вает операци­
он ное nоле; иногл.а - при про веде нии реанима­
цион ных меронр иити й.
В сто матологическо м стационаре под энл.отра­
хеальным наркозом nро водят резекцию верхней
ил и нижней челюсти ; футлярно-фасциальное ис­
сечение клетч атки шеи, резекцию языка; остеото­
мию при ан килозе нисочно-нижнечелюстного су­
ста uа, рекон структи вные операции на верхней и
нижней челюстях; ради кальную ураностаф илопла­
стику, иссечение рубцов и замещение их свобод­
ными кожн ыми лоскутами или Филатовеким стеб­
лем ; удаление сосудистых новообразований мяг­
ких тканей лица, языка, дна полости рта ; пласти ­
ческие и реко нструктивные операции на мягких
тканях лица и шеи; удаление новообразований
околоушной сл юн ной железы и другие обширн ы е
операции.
Пр отивопоказания: остр ые респираторные забо­
левания верхн их дыхател ьных путей, острые брон­
хиты , фарин гит, пневмо ния, инфекционные забо­
леван ия. острые заболевания печени и ПО'Iек, ин­
фаркт миокарда , сердечно-сосудистая недостаточ ­
ность в стадии де компенсации, остр ые заболева­
ния желез внутренней секр еции.
5. 1.2. Пр оведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу. Многие сто мато ­
логические больные имеют сопутствующие забо­
левания. Однако в условиях сто м атолОI'И'Iеской
поликлиники возможность обследо ва нин общего
состоя ния бол ьного у врача-анестезиолога мини­
мальна. Вра•1 может собрать анамнез, измерить
артериал ьное давление, сосч итать пульс, про вести
простейшие дыхател ьные пробы .
Собирая анамнез, анестез иолог фиксирует пе­
ренссенные и сопутствующие заболевания , воз-
раст больного, его тел осложе ние и осанку. Врач
устанавл ивает характер принимаемых ле карствен­
ных препаратов и дл ител ьность их примене ния,
пристрастие к наркоти кам и ал когол ю, крепкому
чаю и кофе. У же н щ ин необходи\1о выяснить на­
личие беременности и время послед ней менструа­
ци и, та к как при кровопоте ре наркоз некотор ыми
анестетикам и может сопровождаться коллапсом .
Необходи мо выясн ить времн последн его приема
пиwи (наркоз можно провод ить не ранее чем че­
рез 4-5 ч после еды , т.е. желудок долже н быть nу­
сты м).
I3 условиях поликлиники проводят пс ихологи­
ческую подготовку бол ьного. Ему объясняют суть
предсто ящего обе зболивания, характер ощуwе­
ний, которые он будет испытывйть, предл агают
после наложения маски ровно и спокойно дыш<пь
и не со п роти вл нться наступлению сна. Профилак­
тическую прем еникацию не проводят ил и огран и­
чиваются введением под кожу за 45 мин до нарко­
за 0,5- 1 мл О, 1 % раствора атропи на су.1ьфата.
Это уменьшает секре цию сл юнных и бро нхиа., l ь­
ных желез, предупреждает раз витие ларин гаспаз­
ма и других нежел ател ьн ых нвл ений, кото рые мо­
гут возн икнуть в связи с повы шением то нуса
блужда ющего нерва. Больным с лабил ьной нер­
вной системой за 2-3 дня до наркоза назначают
малые транквилизаторы .
Применение снотворных средст в, наркоти ков,
антигистаминных преiiаратов в условиях п ол и­
кл иники нежел ател ьно.
Особенности наркоза. В услови ях поликлиники
для наркоза следует применять общи й анестетик,
обеспеч ивающ ий быстрое засыпание и быстрое
пробуждение бол ьного без побоч ных явлен ий. Он
не дол жен воспламеняться и образо вывать взры­
во опасных смесей. Наркоз долже н быть бе зо пас­
ным, посленаркозный период - непродолжител ь­
ным (не бол ее 1-1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стом атологиче­
ской поликлинике общая анеиезин бол ьному про­
водится в положении сидя или полулежа в кресле.
Во избежание ас пирани и 13 трахею и бронхи
сл юны, сл изи, кров и, оскол коu зубов изол и руют
полость рта от гл отки с помощью марл евого та м­
нона или губки из поролона.
Показания к наркозу. Разли,r ают обwие и спе­
uишiьные показан ия к наркозу . Общ ие показания.
предопределяющие выбор наркоза как способа
обезбол ивания:
l) аллергические реакuии на введен ие местн ого
ан естетика (покраснен ие ко жных nокрово в, 3уд,
высыпан ия на коже , бл едность, то шнота, рвота,
сн ижение артериальноr о давления или анафилак­
тиче ский шок);
2) повышенная чувствител ьность к мест ному
анестетику (непере носимость ), ко гда введение те ­
рапевтической или более низко й дозы его со про­
вождается признакам и интокси каци и;
47
vk.com/d entalurg


3) неэффекти вн ость или невозможность мест­
ного обезбол ивания (рубцова-измененные ткани,
анатом ические изме нения вследствие приобрете н­
ных дефе кто в, наличие очагов гной ного во спале­
ния и т.д.);
4) неурав новешенность (лабил ьность) психики
бол ьного (не nреодолимый страх перед предстоя­
щим вмешательство м, боя знь сто м атологического
кресла и инструментов);
5) неполноuен ность nсихики бол ь но го (олиго­
френ ия, nоследствия неренесенного менингита
и т.д .);
б) травматичность вмешател ьства ;
7) оnерати вные вмешательства у дете й.
Сп ециальные показания зависят от характера па-
тологи•Iеского nроцесса, его локализа ции, тра вма­
тичност и nредполагаемого вмешател ьства , его
nродол жител ьности , возраста больного, состоя ния
его нервной систем ы, внутре нних органов, от
фармакологических свойств обще го анестетика.
Это предопределяет инди видуальный выбор анес­
тетика дл я кон кретного бол ьного. Решение дан ­
ного вопроса находится в ком пете1щии врача-ане ­
стезиолога.
Противоnоказания к наркозу . Основными
проти во показаниями к наркозу в поли кл инике
являются остр ые заболевания паренхи мато зных
органов, сердечно-сосуд истая недо статочность в
стадии де к ом пенсации, инфаркт миокарда и
nости нфарктный период до 6 мес, пости нфаркт­
ньiй синдром, выраженная анем ия, тяжелая
форма бро нхиальной астм ы, острое ал когол ьное
ил и наркотическое опьянение, болез ни надпо­
чечников (феохро моцитома и др .), длительный
прием гл юкокортикоидн ых преnаратов (корти­
зон. гидрокортизон, rt редн и золон, л.ексаметазо н
и др .), остр ые вос палительные заболевания вер­
хних ды хательных 11утей, пневмо нин, nыраже н­
ный тиреото кси коз , неком nенсированный са­
харный диабет, частые приступы эпилепсии,
nолный желудок.
5.1.2.1. Наркоз закисью азота
Закись азота - бесцветный газ с характерным за­
пахом, не восnламеняется, но поддержи вает горе­
ние, не раздражает сл изистую обол оч ку дыхател ь­
ных nутей, не угнетает дыхание и кровообраще­
ние, не вступает в соеди нение в организме и вы­
дел яется п неизмененнам состоя нии через легкие.
Безопасный общий анестети к.
Из наркотических газов закись азота оказы вает
не�именее мощное наркотизируюш.ее действие.
При нар козе заки сью азота во вды хаемой Пlзо нар­
коти ческой смеси должно содержаться 11е менее
20-25 % кислорода во избежание гиноксии. Об­
ладает хорошими анальгетичес кими спо йствами,
нашел 11рименение в стом атологии.
4�
При nроведении наркоза закисью азота << дыха­
тел ьную систе му» наркозного апnарата заполняют
кислородо м. Больному дают ды шать чист ым кис­
лородом в те•1ение 2-3 мин мя вымывания из
легких нейтрального азота; поток кислорода в это
время 8- 10 л/м ин. Зате м подают закись азота -
7-8 л/м ин, уменьшая пото к кислорода до 2-
3 л/м ин. Такое соотношение газов позволяет со­
здать газа наркотическую смесь, содержа щую не
менее 20 % кислорода. Через 4-5 мин бол ьной
теряет сознание, нередко появля ется возбужде­
ние; через 6-8 мин настуn<tет nоверхностн ый
наркоз (стадия 1111): характерны несколько уч а­
щен ное дыхан ие и пульс, наличие живых рогович­
ных и зрач ковых рефлексов, легкая гиперемия
лица. При сл ишком поверхностном наркозе мо гут
набл юдаться л.вижения рук и ноr, аритм ичное д ы­
хан ие.
Углублен ие наркоза за счет снижения кон uент­
раuи и кислорода (ниже 20 %) недо nустимо из-за
воз можности насту пления тяжелой гипоксии с
опасными для жизни осложнениями. Пробужде ­
ние обьi'IНО наступ ает через 1-3 мин nocne nре­
кращения ингаля ции rазо наркоти•Iеской смеси,
сознание быстро восстанавливаетс я. Посл е этого
больному дают ды шать чисты м кислородом в те­
чение 3-4 мин, а затем его пере водят на дыхание
воздухом.
Закисью азота можно nроводить наркоз в ста­
ди и аналге зии, так как га з обладает вы раженными
анал ьгетическими свойствам и.
Наркоз начинают с ингаля uии газанаркотиче­
ской смеси , состоя щей из 40-50 % закиси азота и
60-50 % кислорода. Через 60-80 с вды хан ия :пой
смеси дости гается стадия 11• Аналгезин в это й ста­
дии еще недостаточ ная, и nроводить болезненные
стом атологическ ие манипулянии нел ьзя . Углубле­
ние наркоза до уро вня 12 дости гается увеличением
подачи закиси азота до 65-70 % в те чение следу­
ющих 1-1,5 мин. В этот период •tастично сохра­
няется сл овесный контакт с больным, пон влнется
частичная ам незия, усил и вается аналгезия, исче­
зает самоконтрол ь; иногда наблюдается дпи гате­
льное и речевое возбужде ние. В стадии 12 могут
быть nро ведс ны малоболезненные сто м атологиче­
ские маниflуля ци и, не связан ные с разрезом ко­
жи. При вд ыхании 75 % закиси азота к 3-4 -й ми­
нуте nроисход ит углубление наркоза до стадии 13,
котаран характеризуется полной амнезией и nол­
ной аналгезией. Словесный ко нтакт с больным
утрачи вается, созна ние сnутанное. Даже при пол­
ной амнези и могут оставаться дви гател ьная реак­
ция и защитное напряжение мышн в ответ на
тр авму. Стадия 13 является оnти мальной дл я про­
ведения хирургических вмешател ьств в пол ости
рта. В стадии анал гезии все рефл ексы сохран ен ы.
За \-2 мин до окончания вмешательства вы­
кл ючают подачу закиси азота и дают бол ьно му
ды шать чисты м кислородо м в те че ние 2-3 мин.
vk.com/dentalurg


t
Пробужде ние бол ьного наступ ает через 1-
3 мин после прекращения подачи газа наркоти че­
ской смеси. Через 15-30 мин ему разреш ают по­
ки нуть поликл инику. Достоинствами наркоза за­
ки сью азота являются его безвредность (относ ите­
льная) для организма бол ьного при испол ьзо ва­
нии с кислородом в ко нцентрации не менее 20 %,
отс утствие раздражающего действия на сл изистые
оболочки дыхательных путей, невосплам еняе­
мость, быстрое пробуждение и коротки й после­
наркозн ый период, выраже нные анальгетические
свойства.
Недостатками общего обезболинания закисью
азота являются невозможность достиже нии глубо­
кого сна, особе нно у физически крепких лиц, вы­
раженнаи стад ия возбужде ния, отсутстние рас­
слабления жевател ьн ых мышц, опасность гипо­
кс ии при попытке углубить наркоз увел ичением
концентрации закиси азота во вд ыхаемой смеси.
Под наркозом заки сью азота в стадии аналгезии
можно удал ить l-2 зуба, произвести разрез по
поводу ода нтогенного периостита или острого
гной ного остео миелита, пункцию кистаз нога но­
вообразо нан ия, вскрыть поверхностно рас полага­
ющ ийс51 гнойник (абсцесс) , сдел ать безболезнен­
но перевязку, диагности ческую пункцию и другие
малотравматичные вмешател ьств а. В настоящее
вре мя закись азота не считают абсол ютно без­
опасным анестетиком. Установлен кардиодепрес­
сивный эффект препарата, особе нно у больных с
ишемической болезнью сердца и при гиповоле­
мии. Закись азота следует применять с осторож­
ностью беременным и больным с дефицито м ви­
там ина В12•
5. 1.2.2 . Наркоз фторотаном с закисью азота
и кислородом
Фrоротан (фл юотан, гал отан, наркота н) - бес­
цветная прозрач ная жидкость со специфическим
запахом. На свету разлагается , поэто му хранят его
в те мных флаконах. Пары фторстана в смеси с
воздухом , кислородо м, закисью азота не воспла­
меняются и не взрываются. Фторотан не раздра­
жает сл изистую обол очку дыхательных путей, по­
данл яет секрецию слизистых и сл юнных желез,
вызы вает релаксацию жевател ьной мус кулатур ы,
'!ТО создает опти мальные условия для работы сто­
матол ога в nолости рта: полость рта сухая , откры­
ва ние рта свободное без применения роторас ши­
рител я. Фторотав - мощное наркотическое веще ­
ство , преносходя щее по анестетически м свойствам
эфир в 4 раза и закись азота - в 50 раз. Сенсиби­
лизирует миокард к адренал ину и норадренал ину,
вызывает брадикардию, снижает артериальное
давление, угнетает дыхание.
Клинический опыт показал , что фторстан целе­
сообраз нее применять в смеси с закисью азота и
4 т. r. Po!1!TTOHII
ки слородом, используя спе циал ьные испарители
для фторстана ( << Фтороте к•>, «Флюотек•> ), рас поло­
женные вне круга циркуля ции газанаркотической
смеси. Они позволяют то чно доз и ровать ко нцент­
рацию анестетика в объе мных процентах.
Под фторотаново-закисно-кисл ородным нарко­
зом в условиях поликлиники и стационара можно
провод ить вмешател ьства любой степени травма­
ти чности.
Трудно про водить фторота ново-закисно-кисло­
родный нар коз алко гол икам и туч ным больным с
короткой тол стой шеей: первые плохо засыпают, у
них резко выраже на стадия возбужде ния; у втор ых
трудно обеспе•Iить проходимо сть верхних д ы хате­
льн ых путей.
Перед проведением фторотаново-закис но-кис­
лородного наркоза следует внутримышечно ил и
внутр ивенно ввести 0,5-0 ,7 мл O, l % раствора
сульфата атроп ина. Усадив больного в стоматоло­
гическое кресло, фиксируют его с помощью пояс­
ного ремня ил и специальных зажимов. Убедив­
шись в хорошем носовом дыхании, предл агают
больному для удаления из легких нейтрального
азота дышать чистым кислородо м, подаваемым из
наркозного аппарата через носо вую маску (по­
то к - 10 л/мин). Через 2-3 мин начинают подачу
закиси азота (7-8 лjмин) при потоке кислорода
2-3 л/мин. Подают 0,5 об . % фторотана. В дал ь­
нейшем соотношение закиси азота и кислорода не
изменяют, а кон центрацию фторотана увел ичива­
ют на 0,5 об . % через кажд ые 3-4 вдо ха, посте­
пенно доводя ее до 3-4 об. % .
В 1 стад ии нар коза - от начала ингал яции га­
зонаркот ической смеси до потери сознания -
болевая чувстнител ьность не выключается. За­
сыпание происходит без неприятн ых ощуще ­
ний, без удушья, без тош ноты. Дыхание неско­
лько учащается, оставансь ритмичным. Рогов ич­
ный рефлекс сохраняется . Зрачки около 2 мм,
реакция их на свет хорош ая. Стадия ll наступа­
ет с потерей соз нания и дл ится до момента, ког­
да бол ьного можно оперироват ь. Дыхание рит­
мичное, нес кол ько учащенное. Рогович ный
рефлекс сохранен, зрачок средней величины,
реакции его на свет хорошая.
Стадия lll (хирурги чес кая) подразделя ется на
поверх ностную и гл убокую. При поверх ностном
наркозе наступает релаксация жевател ьных мышн;
то нус мышц бр юшного пресса сохраняется . Дыха­
ние ровное, частое. Зрачок сужи вается, хоро шо
реагирует на свет. Роговичный рефлекс отсутству­
ет. Кожа сухая , розовая . Арте риал ьное давление
снижается на 10-30 мм рт .ст., пул ьс становится
реже. При гл убо ком нар козе наступ ают признаки
угнетения дыхан ия, наблюдаются знач ител ьнос
урежение пульса, снижение артериального давле­
ния. Очень уз ки й зрачок может начать рас ширя­
тьсн, реакция его на свет отсутствует. Настулает
расслабление все й скелетной мус кулатуры.
49
vk.com/d entalurg


Стадия IV - пробуждение - начинается через
нес колько минут после прекращения ингаля ции
газанаркоти ческой смеси.
Для обеспечен ия проходи мости дыхател ьных
путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть
вперед, чтоб ы корен ь языка от вести от задней
сте нки гл отк и. Введе нная межзубная распорка
обеспеч и вает хорошие усл овия для проведения
хирургических манипуляций в полости рта. Для
предупрежде ния попадан ия инородных тел в тра­
хею в полость рта помещают марлевый тампон
ил и губку из поролона. Поддержание наркоза осу­
ществпяется подачей •rерез носовую маску 1-
1,5 об .% фторотана при соотношении кислорода и
закиси азота 2:1 ил и 1:1.
За 1,5-2 мин до окончан ия вмешательства по­
дачу фторота на прекращают. Затем от ключ ают за­
кись азота , и больной до пробужде ния (4-5 мин)
дышит чистым кислородом. Посл е восстановле­
ния словесного контакта с больн ым его переводят
в ком нату отдыха , где он должен находиться в ле­
жачем положении в те чение 30-60 мин. Через
1-1,5 ч посл е окончан ия наркоза при отсутстви и
нистагма, при усто йчивости в позе Ромберга и хо­
рошем самочувстви и бол ьн ому разрешают само­
стоятел ьно уйти из поликлиники. В де нь наркоза
нел ьзя водить машину.
Преимущества наркоза фторстаном с закисью
азота и кисл ородом у стом атологических бол ьных:
быстрое наступление хирургической стадии нар­
коза и хорошая управляемость его, рассл абление
жевател ьной мус кулатуры и подавление секреции
сл юн ных и сл изистых желез, возможность прове­
дения вмешательства любой степени травматич­
ности , отсутствие возбужде ния ил и невыраже н­
несть его, минимал ьные посленаркозные сопутст­
вующие явле ния (тош нота, рвота , гол овная бол ь) .
Применение фторотана имеет и ряд недостат­
ков. Так, возможны быстрое насту пление передо­
зировки , угнетен ие сердечно-сосудистой и л
.
ыха­
тельной систе м (с ниже ние арте риального давле­
ния, брадикардия), необходимость наблюдения за
больн ым после наркоза в течение 1-1,5 ч. Кроме
того, такой наркоз nроти вопоказан при заболева­
ниях печени, сердечно-сосудистой недостаточно­
сти , знач ительной кровопотере.
Специалыте показания к масо•rному наркозу
фторота ном с закисью азота о поликлинике и ста­
ционаре : удаление ряда зубов на одной или обе их
чел юстях в одно операти вное вмешател ьство; опе­
ративное вмешател ьство по по воду острого пери ­
остита ил и остеом иелита; оперативное вмешател ь­
ство по по воду околочелюстного абс цесса ил и
разл итой флегмоны, не сопровождающейся вос ­
l!алител ьной контрактурой чел юсте й; репозиция и
скрепление отлом ков нижней чел юсти с номощью
окружающего шва ил и специальных крючков при
ее переломе; вправление вы виха височно-нижне­
чел юстного сустава; удале ние нсбольших доброка-
50
честве нных новообразований сл изистой оболочки
рта и чел юстей; лечение зубов по поводу кариеса
и его осложнений; nре парирование зубов под ис­
кусственные коронки; проч ие вмешательства дл и­
тельностью более 15 мин.
Относительные противопоказания к наркозу
фторстаном у стоматологических больных:
1) оперативное вмешател ьство по поводу около­
челюстн ых абсцесса ил и флегмоны, сопровожла­
юще йсн вос пал ительной ко нтрактуро й нижней
челюсти ;
2) операти вные вмешател ьства, сопровождаю­
щисся кровотеч ением из верх нечелюст ной па1ухи,
носоглотки и других областе й, созда ющие опас­
ность ас пирани и ил и лари нгоспазма;
3) вмешател ьства при невос nолненной крово­
потере (у женщин - в период ме нструаuии и не­
посредстве нно после нее) .
5. 1 .2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадми
аналrезии
Трихлорэтилен (трилен , наркоген, ротил ан) -
бссuветная прозрач ная жидкость с за nахом , напо­
минающим запах хлороформа, nодкрашен метиле­
новым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с
воздухом , ки слородом и зак исью азота не вос пла­
меняются и не взрываются , что делает этот nрепа­
рат удобным в стоматологической практике. Не
раздражает сл изистой оболочки дыхател ьных пу­
тей, на свету в присутствии воздуха разлагается.
С натрон ной известью трихлор:пилен образует
дихлорацетил ен, котор ый разлагается с образова­
нием фосгена и угарного газа, поэто му его можно
использовать только в системах по от крытому и
полуот крытому способам . Адс орбер испол ьзовать
нел ьз я. В конuе нтраuиях до 1,5 об .% препарат бе­
зопас ен, в более высоких концентраuинх угн етает
ды хател ьную и сердеч но-сосудистую системы, вы­
зы вает аритм ии. Трихлорэт илен вызывает хоро­
ший анальгетический эффект. Эти свойства у него
выраже ны значител ьно лучше, чем у за киси азота.
Наркоз тр ихлорэтиленом в стадии аналгезии ши­
роко применяется в стоматологи и при кратковре­
менных болез ненных вмешател ьствах .
Перед провеле нием наркоза трихлорл ил еном в
стапии аналгсзии больному сл елует расскюать о
характере ощущений, кото рые он будет испьпьr ­
вать; обя зател ьно обращают вн и мание на сохране­
ние тактил ьной •Iувст вительности , ибо больные
могут ассоциировать прикосновение инструмента
с возможностью появления бол и. Премеди каuию
атроп ином не про водят.
Для достижения стади и аналгезии можно
применять тр ихлорэтилен в смеси с воздухом
методо м <• с амонаркоза» . Для :э того испол ьзуют
испарител ь Фридмана или аппарат <• Трилан»,
имеющие зап и рающее устройство, не позвол яю-
vk.com/d entalurg


щее nревысить Jаданную конuентра uи ю анесте ­
тика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с
воздухом nроисходит благодаря собстве н но му
дыхан ию больн ого. После 20-30 вд охо в насту ­
nает поте ря болевой чувствительности ил и рсJ­
кое сн ижен ие ее. В эт о времи можно удал ить
зуб, вс крыть абсцесс и т .д.
Более вы раже нный анальrети ческий эффект до­
сти гается nри ис11.:.
.1
л ьзовании трихJ!орэтиле на в
смеси с за кисью азота и кислородо м.
В те •1ение 1-2 мин бол ьному дают ды111ать LJ ИС­
тым кислородом через носовую маску и-з наркоз­
н о го анпаратеi . Затем начинают п одават ь газо llар­
коти ческую смесь, состоящую ИJ 50 % заки си азо­
та и 50 % кислорода. К онцентрац ию трихл орли­
ленеi, нач и ная с 0,3 об. %, постепенно , в те че ние
2-3 МИН, ДОВОДЯТ ДО 0,6-0,8 Об.%.
Первый уровен ь 1 стадии (11) наступает ч ерез
5- 10 вдохов газанаркотической смеси. Это уро­
вень nривыкания и ада птации. Изменен ий со
стороны дыхания и кровообращен ия , а также
вы кл юче н ия болевой чувствитет,ности не про­
исход ит.
Через 1,5-2 мин после начала вдыхания rа зо ­
н<:�ркоти ческой смеси, при кон центраци и три­
хлор:л илена 0,45 об.%, н а ступ а ет n·юрой уро­
вень 1 с тадии (12) . Сознание у больных сохране­
но, гл азные рефлексы живые, дыхание, артер и­
ал ьное давление и пульс не изменены. Для этой
стадии характе рны частич ные аналгезия и амне­
зия. Могут быть про вед с н ы непродолж ител ьные
вмешательст ва, не связанные с разрезом кожи
(смена дре наже й, бол е зненные перевизки , уда ­
ление зуба при пародонтите, ди агностическая
nункция и т.д . ).
Через 2,5-4 мин посл е на•tала иниmяции газо­
наркоти ческой смеси, при ко н цент ра ц ии трихлор­
этилена 0,6-0,8 об . %, наступают полная анал t·с ­
зия и nолнаи амнезия - стадия 13. Дыхание н е ­
скол ько учашается, пульс становится реже , арте­
риал ыюе давление незнач ител ьно поnы шастси.
Созн ан и е сrrутанно, больные зато рможены, вы­
nолняют то или иное указание врача п р и JJовтор­
ном обращении к ним, все защитные рефлексы
сохранены. В :по время можно провод ить не nро­
должител ьн ые болезн енные вмешател ьства (удале­
ние нескольких зубов, вс крытие околочелюстн о1·о
абсцесса ил и фл еrмоньt, репози ция отломков •tе­
люсти , скулоnо й дуги или кости и т.д.).
После прекращения х и р ур г и ч еского вмешател ь­
стuа откл ючают пода•Iу закиси азота и трихлор­
этилена. В течен ие 1,5-2 мин больной получает
через носовую маску из наркозноt·о аnпарата кис­
лород и полностью nро буждается. Через 15-
20 мин ему можно разрешить самосто ятеm,но
уйти из поликлиники.
П реиму щест ва наркоза трихлор·лиленом о сме ­
си с зак исью азота и кислородо м: простота мето­
дики , относител ьная безопасность, хороший обез-
боливаю щий эффект, короткий посленаркозный
период, отсут стви е сопутствую ших nосл енаркоз­
ных осложнений (тошнота, рвота , коллапс). Кро­
ме того, хорошо выражена амнезия: nосл е прове ­
де нии нар к оза в усл о виях сохраненного сознания
больной обычно не nомнит о проведе ином вме­
шател ьстве. Тонус жевател ьной мускулатуры, дна
nолости рта, юыка и скелетн ой мускулатуры со­
хранен, т.е. проход имость ве рхних ды хательных
nуте й не нарушена. В стади и ан�Ulгезии сохраня­
ютсн все рефле ксы , в том числе глоточ ный и ка ш­
левой, 11оэто му nри наркозе трихлорэтиленом во
вре мя сто матологи•I еских в мешател ьств в nолос-1·и
рта оnасность асп ирации инородн ых тел минима­
льная. Недостатками такого наркоза являются не­
воз можност ь про ведения наркоза у nсихически
неполноценных больных и больных с неуравнове­
шенной нервной сист емой , а также трудность
полл ержания наркоза на заданном уровне анал rе ­
зии.
Под наркозом тр ихлорэтиле ном с закисью азота
и кислородом можно nровести следующие вмеша­
те лl,ства: удал е ние зубов (от одного до четы рех ),
болезненные nеревязки, онереiтивные вмеш ат ел ь ­
ства по поводу острого nериостита ил и о сте о мие­
лита, абсцессов и фл егмон околочелюстных мяг­
ких тканях, особенно есл и они соnро вожда ются
вос nал ительной контрактурой чел юсте й , ре пози­
цию скул овой дуги ил и кости при их переломе,
удален ие небольших доброкачественных но вооб­
разований сл изистой оболоч ки рта и челюстей,
диагностические пун кuии и другие неnродолжи­
тельные вмешательства.
5.1.2.4. Наркоз пентраном
Пентран (метоксифлуран) - бесцветная прозрач­
ная жидкость со специфическим заnахом. Смесь
4 об.% пентрана с в о зд ухом может воспламенитьсн
при те мnературс 60 uc. При ко м натной тем rtерату ­
ре и в концентрациях до 1,5-2 об.% пентран не
взры вается и не вос пл аменяется. llентран не раз­
дражает сл изистую об ол оч ку дыхател ьных путей,
не угнетает сердеч но-сосудистую систему; рвоты,
как nравило, не бывает. Это очень мощный нар­
коти к. Дл я достиженш1 хирургической стадии
концентрация его в к рови донжна б ыть знач ител ь-
1!0 меньше, чем ·jфир а или фторота на. Хирургиче­
скан спдия наркоза насту пает при ко нuе н тра ции
1,5-2 об .% в смеси с к ислородо м , 110 мед.ленно.
Для поддержания наркоза д о стато ч н о 0.5 об.%
анестет и ка. Пробуждение nосле наркоза меLUIС н­
ное. Посл енар к о зна я деnресс ия исчезает только
через 2-3 ч. В сто матологической nракт и к е испо­
льзуют пентран длн дост ижен ия аналгезии nри
обезбол ивании кратковр еменных вмешательств и
как компонент комби нирован ной анестезии при
обш ирных операниях на лице и чел юстя х.
51
vk.com/d entalurg


5. 1.3. Неингал.яционный наркоз
5.1 .3 . 1. Наркоз барбитуратами
Гексенал - пора шок белого ил и сл егка желтова­
того ц вета, хорошо растворимый в воде и сп ирте .
Растворы быстро rидроли зуютс я, поэто му дл я
наркоза используют тол ько свежеприготовлен ный
раствор. Вызывает сон, напоминающи й физиоло­
гический. В практической работе примен яют 1-
2%раствор ге ксенала, приготовле нный на изото­
ническом растворе натр ия хл орида непосредст­
ве нно перед наркозом. Гексенал в дозах , вызыва­
ющих хирургическую стадию наркоза, значител ь­
но угнетает ды хател ьн ый и сосудадвигател ьн ый
центры. В организме препарат разрушаеп.:н пече­
нью и вы водится почкам и. Потеря сознан ии на­
ступает через 40-60 с после начала введения пре­
парата. Де йствие его прекращается через 15-
20 мин. Гексенал используют чаще всего дл я ввод­
ного наркоза и при кратковре менных вмешател ь­
ствах в условиях стационара. Бол ьше 1 г препара­
та вводить не следует.
Гексенал повышает гортанный и гл оточ ный
рефл ексы, что нередко при водит к ларингоспазму;
вызывает расслабление мышц языка и дна поло­
сти рта. При введении даже незначител ьных доз
ге ксевала возможны угнетение дыханю1 и значи­
тел ьное снижение артериал ьного давления (АД).
Поэтому при использован ии ге кс енала надо иметь
все необходимое для nроведе ния искусственной
ве нтиляции легких. После наркоза дл ител ьное
вре мя наблюдается сонл и вость.
Тиопентал -натр ий - порашок с зеленоваты м
оnен ком . Хорошо растворим в воде. Применяют
1, 2 или 5 % растворы препарата , приготовле нные
непосредственно перед наркозом . Т иопентал
мощнее ге ксенала при мерно на 30 %, бол ее выра­
женно сти мулирует парасимпатическую нервную
систему, поэтому имеется опасно сть возникнове­
ния повышенной саливации, кашля , ларингос паз­
ма. По своему де йствию на орган изм бл изок к
ге ксс налу, хоти сон наступает и закан чивается бы­
стрее . Показаинем к его при менению явлнется
вводн ый наркоз. Высшая доза для внутривенного
введения - 1 г препарата. Следует помнить, что
Барбитураты оnределя ются в крови спустя 24 ч
после их введения.
Ти опе нтал-натр ий и ге ксенал следует приме­
нять с осторожностью при поражении паренхима­
тозных ор ган ов, бронхиальной астм е.
Эти общие анестети ки прот иво показаны при
абс11ессе и фл егмоне дна полост и рта, корня язы­
ка, окологлоточного пространства и шеи из-за
воз можности тяжелой асфиксии.
В силу ряда отри цател ьных свойств барб итура­
тов (угнетение дыхан ия и кровообращен ия, воз­
никновен ие лари нгос пазма, как правило, продол ­
жител ьн ый вто ричный сон) ге ксенал и тиопен-
52
тал -натр ий крайне редко используют у стоматоло­
гических бол ьных в условия х поликлиники. Кро­
ме того, по данным зарубежных авторов, смерть
от нар коза в стоматологичес ком кресле чаще все­
го наступает при испол ьзовании в качестве анес­
тети ков именно барбитурато в.
5.1 .3.2 . Наркоз сомбревином
Сомбревнн (пропанидид, эпонтол) - препарат длн
внутривенного наркоза ул ьтракороткого де йствия.
Это масля нистая жидкость желтоватого цвета,
точка кипения 210-2 12 оС. Выпускается в виде
5 % раствора в амnулах по 1О мл (500 мг в одной
ам пуле). Вызывает наркоти ческий сон через
17-30 с после начала введения в вену, при этом
набл юдается кратковременное снижение Ад с по­
следующи м его повышением, а затем быстрой
нормализацией к концу наркоза. Действие на ды­
хание своеобраз но и характери зуется выраженной
стадией гипервентиляции с последующим угнете ­
нием дыхан ия вшють до его остановки (апноэ).
К концу наркоза дыхан ие не отл ичается от исход­
ного. Вызыnает невыражеи ную ги пертензию и
умеренную тах икардию, не угнетает фун кцию пе­
чени. Очень резко раздражает венозную сте нку.
Повышает концентрацию гнетамина в крови , по­
этому возможн ы реакции типа аллерги ческих по­
сле его введе ния. В организме сомбре вин подвер­
гаетс я быстрому рас ще плению (в печени и крови )
и через 25 мин после введе ния не определ яетсн в
сыворотке крови .
Сомбре вин вызывает расслабление жевател ьной
мус кулатуры и усиле ние сл юноотделен ия. При
про веде нии наркоза эти м препаратом необходимо
иметь сл юноотсос.
Препарат вводят и з расчета 7- 10 мг/кг для
жен щин и 10-12 мгjкг для мужчин. Скорость
вuеден ия рассчитан ной дозы - 20-30 с. Продол­
жител ьность наркоза после введения такого коли­
чества препарата составлнет 1,5-4,5 мин. В это
uремя можно производ ить стоматологи ческис
вмешател ьс тва любой степени травмати чности .
Наркоз можно продл ить до 7-9 мин повторным
введ ением полови нной доз ы.
Пробужде ние бол ьного r1ро исход ит быстро, не
сопро uождаетсн неприятными ощущениями. Че­
рез 25-30 мин после пробужде ния бол ьному мож­
но разре шить уйти из поликлиники.
Кл ин ичес кие признаки наркоза самбревином
довольно характер ны. На 12-20-й се кунде от
начала введе ния препарата возникает фаза ги­
первентиляции, дл итеJt ьность кото рой от 20 до
50 с. Через 2-5 с после на•шл а ги первентили­
ци и больной теряет сознание, а к концу ее на­
ступает гл убок ий наркоз : гл азные яблоки фик­
сирован ы, зрачок узки й ил и умеренно расши­
ре н, реакция его на свет отсутст вует ; рогович-
vk.com/d entalurg


ный рефл екс может быть сохранен. Н этот пери­
од возможно проведе ние стом атологического
вмешательства любой степени травматичност и,
длител ьность которого не превышает 1,5-
4 мин.
Достоинства наркоза сомбревином: простота
методики, быстрое наступление хирургической
стадии наркоза, расслабле ние жевател ьной муску­
латуры , короткий посленаркозный период. Недо­
статки: плохая управля емость наркоза, возмож­
ность проведения тол ько кратковрем енных вме­
шател ьств, повышенная саливация, раздражение
стенки вены, возможность ал лергических реакний
и остановки дыхан ия. Проводя наркоз сомбреви­
ном , необходимо иметь аппарат дл я искусстве н­
ной вентиля ции легких.
Под наркозом самбревином воз можно проведе­
ние вмешательств у больных с затрудненным но­
совым дыханием, анатом ическими изменения ми
мягких тканей или костн ого скелета лица, когда
нельзя создать герметизм полост и рта ил и носа с
маской наркозного аппарата; у больных, не пере­
носящих запахо в, и с вы раженной не гати вной ре­
акцией на нал ожение наркозной маски на лицо.
Возможны удален ие от од ного до 4 зубов , опера­
тивные вмешател ьства по поводу острого пери ­
остита или остеом иелита , околочелюстного абс ­
цесса или фл егмон ы, не сопровождающихся вос ­
пал ител ьной контрактурой челюстей; репо зиция
отл о мков скуловой дуги .
Относительные пр отивопоказания: гиперто­
ническая болезн ь, стенокардия, склероз сосудов
головного мозга, воспал ительные заболеван ия
околочел юстн ых мягких тканей, сопровождаю­
щиеся вос пал ител ьной контракту рой нижней
челюсти ; вмешател ьств а, связанные с опасно­
стью кровоте чения из верх нечелюстной пазухи
(например, репозиция скуловой кости при ее
пе релом е).
5. 1 .3.3. Наркоз натрия оксибуrиратом
Натрия оксибутират - кристалл ический порашок
белого цвета. Является естестве нным метабол итом
организма челове ка, одн им из продуктов цикла
Кребса. Большая часть препарата утил изируется в
организме, и лишь десятая часть его выделяется с
мочой . Практически не оказывает токс ического
вл ияния на орган изм. Оказывает седатинное и
наркоти ческое действие, повышает усто йчивость
организма к гипоксии. Выпускается в виде 10-
20 % раствора. Можно испол ьзовать дл и вводного
наркоза, базис-наркоза и сам остоятел ьного нар­
коза. Существует 2 способа введе ния натрия
оксибутирата: медленное (струй ное или капель­
ное) и быстрое введе ние в смеси с внутривенны­
ми анестети кам и короткого и ультракороткого
дейст вия.
5. 1 .3 .4. Наркоз кетамимом
Кетамин (кеталар, кал ипсол) - белый кристал ­
ли ческий порошок, хорошо растворим в воде (до
20 %). В 1 мл соде ржится 10 или 50 мг пре парата.
Наркоз наступает быстро: при внутривенном вве­
де нии - через 15 с, а при внутримышечном - от
2 до 10 мин. Кетамин можно использовать для
мононаркоза, вводного и базисного наркоза внут­
ривенно ( 1-2 мгjкг) или внутримышечно (4-
7 мгjкг) . Для подде ржан ия общей анестезии до­
статоч но 0,5 мгjкг при внутривенном и 3 мг/кг
при внутримышечном введен ии. Характерны воз­
буждение, гипертензия, тахи кардия при вхожде­
нии больного в наркоз, та к как кетамин является
галлюциноге ном. Кетам ин од новременно испол ь­
зуют с анальгети кам и, атарактиками, ги п ноти ка­
ми, что позволяет достичь адекватной анестез ии
при любых стом атологических вмешательствах.
Достаточно ус пешно используется в неотложной
сто матоло гии. Он не вызывает депресс ии дыха­
ния, не угнетает гарта ноглоточные рефле кс ы, что
делает возм ожным использо вание его у больных с
одантогенными фл егмонам и различной локал иза­
ции. Возможна сл едующая методика анесте зии
кетамином. Премедика ция атропином в обыч ной
дозировке . Дл я вводн ого наркоза используют 10 мг
седуксена, 2 мгjкг кетамина, а для поддержания
анестезии - 1 мгjкг. Можно примен ять 10 мг се­
дуксена, 1 мгjкг кетамина, 500 мг сомбревина.
Дыхан ие при этой методике наркоза спонтан ное.
Пр отивопоказания к применен ию кетами на: ги­
пертоническая болезнь, заболе ван ия сосудов го­
ловного мозга, ал коголизм, эп илепсия.
5.1.3.5. Наркоз пропофолом
Пропофол (д иприван) выпускается в ампулах по
1 О мл в виде водной изотонической эмульсии.
В 1 мл ее соде ржится 10 мг препарата. Оказы вает
кратковреме н ное де йствие, не вызывает возбужде ­
ния. Сон наступ ает быстро при внутривенном
введении препарата в дозе 2,5-3,0 мгjкг. Может
быть использован DJ
J
Я вводного наркоза и поддер­
жания анестезии. Пропофол оказыва ет слабое
анал ьгетическое действи е. Он не способе н бл оки ­
ровать интерференцию с рефлексагенных зон, по­
этому его следует применять совместно с анал ьге­
ти кам и. Препарат внутривенно вводят медленно
(60-90 с) из-за возможности нарушения ге моди­
намики и дыхания. Хирурги ческая стадия наркоза
наступает через 20-- 30 с после начала его введе ­
ния без признаков возбужде ния. Зрачки узк ие,
роговичные и корнеал ьн ые рефлексы сохранены.
Как правило, разви вается брадипноэ до 10-12
дыханий в минуту или непродолжител ьное ап ноэ;
брадикардия до 40-60 в минуту. Од но кратное
введение 2 мгjкг пропофола вызывает анестезию
53
vk.com/dentalurg


длител ьностью 6-9 мин. Могут быть вы нолнены
любые стоматологические вмешател ьства. Про­
буждение бол ьного спокойное, без сонутствую­
щих реакций; через 1-2 мин он адекват но реаги­
рует на окружающую обстановку.
В стоматол огической праюи к е пропофол испо­
льзуют в сочетании с тра малом (2 мг/кг), кетам и­
ном. Обюател ыю использован ие лиазепама. Дю1
обезбол ивания хирургичес ких стом<.полоп1чсL:ких
вмешательстu рационально при менять t1ро1 юфол с
закисью азота и наркоти чес кими ана.ны-ети кам и
на фоне пред варител ьного введе ния диазе нама
ил и других прспаратов бензоди азе пиновоr·о ряда .
Недостат ки наркоза: развитие бради пноэ, брали­
кардии, сн ижение артериал ьного давления. ВоJ­
можны повы шение сл ю ноотделс нюl, спазм жева­
тел ьных мышц, аллергические реакнии вплоТ I> но
анафилакти•tеского шока, бол ь 110 ходу вены, ино­
гда флебит.
Пр отивопоказания к наркозу про11офолом: ды­
хател ьная и сердечно- сосудистая недостато'l ность,
флебиты и тромбофлебиты .
5. 1.4. Эл ектронаркоз
Проnодят с помощью ге н ераторо в импульсноr·о ,
синусоидал ьного и интерференциошюго ЭJ iектри­
ческого тока.
Ос новное преимущества эл ектроанестезии l!ро­
является у пациентов с токс ическими и ал лерги ­
чески ми реакциями на лекарстве нные препараты ,
применяемые длн наркоз а и мест ной анестезии.
Чаще эл ектронаркоз испол ьзуетсsr как ко мrrо­
нент общей комбинированой анссте·Jии. Эл с ктро­
наркоз имеет три стадии: 1 - пове рхноиная ана­
лгезия с части чной миорелаксацией, урсженнем
дыхания, седати вньrм ::>ффектом (эффекти вн ый
ток наибольшего значения 1-2 мА при •Iастоте
100 Гц, дл ител ьности импульса 0,5- 1 ML:); 11 п ро­
являетси rt pи силе тока 3-5 мА, новышается бо­
левой порог, выражены симптомы дви 1·ател ыют
и ве1·етат ивного возбуждении, возможны судоро­
ги ; 111 - наркотическая , выявляется при токе си­
лой 50- 1 О мА, характеризуется болевой арефлек­
сией.
В стоматологической практике 11рименяют
::те ктрообезбол ивание твердых тканей зуба с !!О­
мощью аппаратов ИНППН-1 , ЭЛОЗ- 1, 2. Актин­
ньiй эл ектрод присоединяют к наконеч нику бор­
машины, экскаватору. Эффект обезбол ив<шия при
испол ьзован ии тол ько электроанестезии неrюсто­
янен.
Электростимуляционная анестезия от нос ится к
методике воздействия на периферические нервы с
цел ью аналгез ии и ги постез ии на время операци и.
Она может быть в виде чрескожной эл е ктро нсй­
ростимуляции (ЧЭНС), эл ектроакупун ктурrюй
рефлектор ной аналгез ии. Дл и нроведе ния ЧЭНС в
54
операционном поле располагают эле ктроды аппа­
рата перпенди кулярно к нервам, включают ге не­
ратор тока до эффекта анал гезии.
5. 1.5. Обезбол ива ние иглоукалыванием
Обезбол ивание с помошью иглоукал ывания (иг­
лоаналгезия, <1 куr1 ун ктурнан аналгезии, ·J ,1ектро иг­
лоанал ге зии, эл ектро пунктура ) позвол яет добить­
L:Я аналгезии путе м rюздL: йствиJ.! на определен ные
то•r ки механически м раздражением ил и эл ектри­
't еским током. Такой метод обезболивания приме­
няетс я дл я снятия бол и в паслеонерационном пе­
риоде и в качестве анал ьгети•tсского ко!'.!Понента
комби нирован ной анестезии. Известно, что 116
то чек из 693 испол ьзуются дл и :1ечении стомато­
логических заболе ваний, бо;r ьшинство из них -
LUHI снятия зубной боли.
Электроакупунктур ная ана;r гезия (ЭАП) само­
стоятел ьно испол ьзуется редко , чаше - как ком­
понент обще й ко мбинирован ной анесте·т и. По­
сле премеди кации пац иенту вводит акупун ктур­
ные иглы в точ ки акупунктуры вбл изи области
опера ции, в ушную ракОilИ ну, а также используи
ориенти ры зон иннервации ветвей тpoй iiИ'fHoro
нерва. Присоединяют к иглам :т е ктроды аппарата
ЭАП и начинают стимуляцию с •шстотой 1-4 Гц,
увел ич иuая силу тока до бо левоса порога. Продол ­
жител ьн ость стимуляции с частоты 1-4 Гц дол­
жна составлять 20-50 мин. На'lинают вводн ый
наркоз, а в хирургической стадии его увеличиваю r
силу тока в 2-3 раза и частоту до 10-15 Гц.
В ко нце операти вного вмешател ьL:тва снижают ча­
стоту тока до начальной. Есл и шrестезия во вре ми
вме шател ьства оказы вается неJtОL:Таточ ной , то до­
пол нител ьно IЗвод ят седу ксен, небол ьш ие дозы
фентанила. ЭАП должен проводить ансстезио;юг,
владеющий акупунктурой.
5.1. 6. Ауди оанестезия и гипноз
Звуко вая ан естезия оL: нова1 1а на L:О3дан ии в зоне
звукового анализатора в коре головного мо1rа
о•Iага возбужде ния, который вызы вает разл итое
торможение в других отдел ах моз га. Дост и1·астся
:по uозде йст вием на слуховой анал и затор звуко­
uьiм сигналом оп ределе нного •rастотного ди<ша­
·ю на.
Гипноз кнк фор ма психотера11е1пи•1ескоt о воз­
действин применяется при лечении заболеван ий,
L:опро вожда ющихся болевым си ндромом, - рнз­
личными видами болей с лакал изавиен u области
лица и чел юсте й (прозопалгии), а также при уда­
лении "Jуба. Дл я ги п носуггестивной терапии с,l е­
дует выясн ить степе нь восприимч ивости к rипJIO­
Jy. Перед оп ерац ией больному внушают отсутст­
вие боли во время вмешательства, и митируют
vk.com/dentalurg


приемы наркоза. Во время операции сохраня ются
тактильная чувствител ьность и сознание, но па­
циент не дол же н ощущат ь боли. Для ус иле ния
действия гипноза вводят снотворные, применяют
электросон , малые дозы наркоти ческих вещестn.
Прибегают к ги пнозу при операциях, ко гда про­
тивопоказан наркоз. Гинноз бы вает усн ешным
при стоматологических вмешател ьствах у л и ц с
хорошей гипнабел ьностью. Кро ме того , 011 пока­
зан для преднаркозной или прсдО I!Срtщионной
подготоiJКИ, в послео перационном периоде .
5. 1. 7. Це нтральная анал гезия
При этом методе защита от операци он ной травмы
обес печена гл убокой централ ьной аналгезией, до­
сти гаемой введением больших доз наркотических
анальгетиков (морфин, фе нтан ил, 11снтазоцин).
Эти препараты нарушают лентел ьность структур,
которые отвечают за проведе ние болевых импул�>­
сов и фо рмирование реакции на бол ь. Без наступ­
ления наркоза исчезает болевая чувствител ьность,
исключены сомати ческие и вегетатиrшые реаКLlИИ
на бол ь. Этот метод применяется по строги м по­
казаниям.
5. 1.8. Нейролептаналгезия (НЛА)
При этом методе адекватная защита от наносимой
бол евой травмы обес печивается без использова­
ния наркоти ческого вещ ества дш1 наркоза. «Вы­
ключение>> болевой чувств ител ьности дости гается
рациональным сочета нием гл убокой аналгези и и
нейроленсии без выключения сознания, внутр и­
ве нным введе нием сил ьного анал ьгетика фе нта­
иила и нейролептика дегидробе нзперидола (дро­
перидол). Характерн ыми ее признаками являютс я
психическая индиффере нтность, дви гател ьный
покой и нейровегетати внос тор можение. Различ­
ные методики нейролепта налгез ии, в том числе в
соч ета нии с наркозом ил и местн ой анесте зией,
широко применяются при различных хирурги че­
ских вмешательствах у сто матологических бол ь­
ных в стационаре.
Деrидробензперидол (дроперидол) - нейрол еп­
тик, в 1 мл содержится 2,5 мг пренарата. Можно
вводить внутривенно, внутри мышеч но. Оказы вает
выраже нное ус покаи ваю щее де йств ие, не вызыrза­
ет аналгези и, но потенцирует эффе кт обезбол иuа­
ния. Подавлист сосудадви гател ьные рефлексы,
несколько угнетает дыхание, снижает артериаль­
ное давление и уч ащает пульс, ослабляет со крати ­
тел ьную способность серд ца. Деr·идробе нзнеридол
оказы вает противорвотное действие, бл окирует
симпатико-адре наловую систе му. Около 10 % пре­
парата выделяется с мочой в неизмененнам виде ,
остал ьная часть его подвер гаетсн гидрол изу в не-
чени. Обладает ги пот ензивным э фф екта�. ВЫ'JЬI­
вает бради кардию, оказывает проти вош окоuое
действие, не вызывает спазма бро нхов.
Фентанил - морфи наподо бн ый анальгетик, в
100 раз превосходя щий по обезбол иваюшему эф­
фекту морфин. Фентанил вы1ывает такую степень
ана.r1 r·сзии, которая позволяет проводить опера­
ти вное вмешател ьс тво . В полной дозе фе нтанил
угнетает дыхание, подавлист кашлевой рефлекс,
вызывает атаксию, бради кардию, спазм бр онхов.
Выпускается в виде бесцветной жи11кос ти , в 1 м;1
кото рой содерж ится 0,5 мг 11ре парата . Все побоч ­
ные эффе кты фентаиила могут быть сняты flалор­
фином. Разрушается в печени, выводится с мо•юй.
Препарат получил широкое распространение при
операти вных вмешательствах, в том числе и у сто­
матологических бол ьн ых.
5.1. 9. Атаралгезия
Атаралгезия - разновидность Jlейрол ептаналге­
зи и, в основе которой лежит дости же ние состоя­
нии атаракс ии и выраженной аналгезии с помо­
щью седати нных препарато в и анал ьгет иков.
Ос новой всех методик атар алгези и является со че­
тан ие психотропного средства и анал ьгетика. Дл и
атаралгезии liaщe испол ьзуют седуксе н, фентанил,
дипидолор, пентазоци н, де кстро морамид, трамал,
нубаи н, морадол . Существуст много способов
про веде ния атаралге зии, в том числе и в сочета­
нии с местной анестезией на фоне спонтанного
дыхания. Посл едн ий метод широко применяется у
стом атологических больн ых в условиях ст ациона­
ра и поликлиники. Выключение созн ания может
быть дости гнуто ингал яцией небол ьших доз за ки­
си азота.
Диазепам (седуксен) оказы вает тор мозяшее
вл ияние на эмоциональные и ве гетати вные цент­
ры мозга - лимбичсскую систему. Проявлением
этого явля ется снижение эмоционал ьного напря­
жения, чувства тревоги, страха. Оказывает проти­
вос удорожное действие. Имея то чку при,1ожения
в ретикулярной формаuии, ус ил и вает действие
наркоти ков и анальгети ков , снотворных. Обладает
слабым коронарарасширя ющим и гипотензивным
эффектом. Выпус кается в таблетках rю 0,005 r и в
виде 0,5 % раствора по 2 мл в ам пуле. Может быть
испол ьзован в дозе 10-20 мг как комнонент ата­
ралгезии.
Феназенам оказьшаст бол ее выраже нное транк­
вилизирующее и анксиолити ческое де йствие, а
также антидепресс ивное действие . В дозе
0,03 мгjкг эффе ктивно снимает психоэмоциона­
льное нанряженис.
Мидазолам (дормикум) - бензодиазепин корот­
кого действии. Од на ампула содержит 5 мг препа­
рата. Низкото ксичен, оказы вает быстрое и корот ­
кос де йств ие. Обл адает седативным, а нксиолити -
55
vk.com/d entalurg


че ским, противосудорожн ым, снотворным эффек­
то м. Вызы вает короткую антероградную амнезию.
Возможно внутривенное и внутримышечное вве­
дение. Внутривенно следует вводить медленно -
1 мг за 30 с. Эффект наступ ает через 2 мин посл е
введе ния. Суммарная доза не превышает 5 мг.
Пр отивопоказания - миастения. Внутривенное
введе ние препарата может угнетать сократител ь­
ную способность миокарда и вызвать остановку
дыхания. Из поликлиники бол ьной может быть
отпущен с сопровождающим не ранее чем через
3 •t . Нельзя водить маш ину и работать с механ из­
мами в де нь применения препарата.
Фортрал (п ентазоцин, лексир) - синтети ческий
морфинаподобный анальгетик. Не вызы вает п ри­
выкания и отрицател ьных побоч ных эффектов.
Хорошо перенос ится больными, не Dл ияет на ды­
хан ие. Сочетается с местной анестезией . Можно
использовать в дозе 50-75 мr внутр ь за 40-
60 мин до стоматологического вмешательства ил и
в дозе 30-60 мг внутривенно вместе с седуксеном
за 5 мин до вмешательства.
Трамал (трамадол) - сильный ан ал ьгети к из
группы опианта гонистов, оказывает опосредо ван­
ное седативное действие, малотоксичен, быстро
выводится из организма. Эффе кт проя вляется че­
рез 15-30 мин после введе ния и продолжается
3-5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 r; раствор
для приема внутрь во флако нах (1 мл содержит
О, 1 r активного вещества); 0,5 % раствор в ам пу­
лах по 1 мл . Эффе кти вен как компонент атарал ге ­
зии и пре медикации.
Пр отивопоказания: беременность, лактация,
возраст до 14 лет.
Мор адол (бутарфанол , тартарат, стадол, буфо­
рал) - ненаркотический анал ьгетик, обладает
свойствам и антагониста морфия. Не угнетает ды­
хан ия, не вызывает сnазма гладкой мус кулатуры
желудоч но-кишечного тракта, мочевого пузыря .
Как анальгетик превосходит промедол. Для ата­
ралгезии может быть применен внутримышечно
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает че­
рез 10 мин и длится 3-4 ч. В од ной ам пуле содер­
жится 2 мг препарата.
Пр отивопоказа ния: гипертон ическая болезн ь,
хроническая ишемическая болезнь сердца, нару­
шение проводим ости сердца.
Пальфиум (декстроморамид) - морфинаподоб­
ный анальгетик, в 8 раз эффекти внее морфина.
В меньшей степени, чем морфий, способен вызы­
вать привыкан ие. Имеет коротки й латентный пе­
риод. Выпус кается в ампулах по 1 мл в виде 1 %
раствора и в табл етках по 0,005 г. У стом атологи ­
ческих больных хирургического профиля может
использоваться в сочетании с местной анестезией
в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза
не вызывает де п р ессии дыхан ия, хоп1 опасность
этого осложн ения не исключена (при использова­
нии в более высоких дозах ). При массовом стома-
56
толагическам приеме использо вание этого препа­
рата требует бол ьшой осторожности .
Дипндол ор (nиритрамид, пиридолан) - быстро­
действуюший сильный наркотически й анал ьгети к.
Анал ьгети ческие свойства превы шают таковые
морфия в 1,5-2 раза. Не вызывает при в ыкания ,
не угнетает дыхан ия. Испол ьзуют в дозе 10-15 мг.
При внутривенном введе нии эффект наступает
чер ез 15 мин, при внутри мышечном -через 30-
40 мин. Продолжител ьность аналгезии 4-6 ч. Вы­
пускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг
дипидолора ).
Нальбуфин (нубаин) - полуси нтетичес кий ана­
льrети к. По эффективности уступ ает морадол у,
морфи ну. При внутривенном введе нии эффект
наступ ает через 2-3 мин, при внутримышеч­
ном - через 15 мин. Продол жительность де йствия
4 ч. Анальrетическая доза О, 15 мгjкг. Препарат
может вызьшать сонли вость.
5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
Расстройства основных систе м жизнеобеспечения
ведет к терми нальному состоя нию, в котором сле­
дует разл ичать предагонию, агон ию и кл иниче­
скую смерть.
Пр едагональное сост ояиие отличается затор мо­
же нностью больного, спутанностью сознания,
бледностью кожи и види мых сл изистых оболочек,
АД не определ яется, пул ьс пал ьпируется только
на магистральных сосудах. При агонии отсутс твует
сознание, АД не определяется , пульс слабый и то­
лько на круп ных сосудах. Аус кул ыативно опреде­
ляются гл ухие то ны сердца, по дан ным ЭКГ опре­
деля ются ги nоксия и наруш ение сердечного рит­
ма. Остановка сердца и дыхан ия при водит к кли ­
ни ческой смерти продол жител ьностью 3-5 мин.
Вслед за эт им наступает биологичес кая смерть с
необратимыми изменениями в организме. После
оста новки сердца аде кватная фу нкция головного
мозга при нормальной те мпературе тела сохраня­
ется лишь в те '!е ние 3-5 мин. Реа ни мационные
мероnриятия должн ы быть начаты немедленно
после поя вления признаков остан овки сердца и
дыхания, т.е . кл ини•1еской смерт и. Кл иническая
смерть - первый период процесса умирания -
начинается с момента нрскращения кровообраше ­
ния и д ыха ния и продолжаетси до гибел и клеток
коры головного мозга. Реан имационные меропри­
яти я способны восстановить фун кцию коры го­
ловного мозга.
Второй период процесса ум ирания - это соци­
ал ьная, ил и теологическая , смерть (деuеребра­
uия). Он продолжается с момента гибел и клеток
коры головного мозга n.o тех пор, пока сохран яет­
ся воз можность восстановления дыхания и кро во­
обрашения, од нако функция головного мозга не
восстанавли ваетс я.
vk.com/dentalurg
..


Биоло1·и чес кая смерть - трети й период умира­
ния - знаменует наступле ние необратимых изме­
не ний и в коре головного мозга, и в других орга­
нах и тканях. Восстановить функции дыхания и
кровообраще ния не представл я ется воз можным.
Следовател ьно, реан и маuион н ые мероприятия
могут быть эффекти вн ы тол ько в период кл ини­
ческой смерти, которая продол жается не более
5 мин (в обыч ных условиях).
Признаки кл инической смерти : 1) отсутст вие
сознания - ко ма; 2) отсу 1·ст вие пул ьса на круп­
ных артеrиях (сонная , бедренная) - ас истолия ;
3) отсутст вие дh!хания - ап ноэ; 4) расширение
зрачков и отсутств ие реакци и их на свет. Други ми
симnтомами являются кл онические и то нические
судороги , изм енение цвета кож н ого покро в а, и с­
чезнове ние рефлексов.
Реан имацион ные мероприятии складываются
из базового комплекса сердеч но-легочной реан и­
мации (СЛ Р) и специализированной реан имаци­
он ной помо щи.
Базовый комплекс сердечно-легоч ной реан има­
ции должен быть начат немедленно нсзависимо от
услови й любым медицинским работн иком, в том
числе и стоматологом. Он предусматри вает вос­
ста новление проходимости дыхательных путей,
искусствен ную вентиляцию легких, искусственное
поддержание кровообраще ния путем закрыто го
массажа сердца. Спеitиализированная реан имаци­
онная помощь пред полагает введение лекарствен­
ных средств и электрокардиографический конт­
роль эффе кти вности проводимых мероприяти й,
деф ибрилля цию сердца, инте нсивную те рапию в
постреан имационном периоде, направленную на
нормал изацию функций орган изма. Ее проводят
врачи специализирован ной сл ужбы .
Сердеч но-легочную реан имацию начи нают с
так называемой механической дефибр илля ции:
кулаком наносят удар в точ ку, расположе нную по
средней линии грудины, на границе верхней и
средней ее третей. Восстановление проходимости
дыхател ьных путе й должно быть осуществлено с
минимал ьной затратой времени. Обтурация дыха­
тельных путей (частичная ил и полная) может воз­
никнуть вследствие западения яз ыка, наличин во
рту и гл отке сл изи , рвотных масс, крови , инород­
ных тел , ларинго- или бронхоспазма. Больного
надо уложить на спину (на твердую поверхн ость),
запроки нуть голову назад, вывест и нижнюю че­
люсть вперед и открыть рот , очистив его от сл изи,
крови, рвотных масс , инородных тел . Посл е этого
следует начать искусственную вентиля цию легких
методом активного вд уван ия воздуха (кислорода)
в легкие больного по типу изо рта в рот ил и изо
рта в нос. через S-образную трубку или с помо­
щью портативного дыхательного аппарата РПА- 1
либо РДА- 1 (ти па << куз нечного меха>>, или мешок
Амбу) . В 1 мин проводят не менее 12 ис кусствен­
ных вдохов. Оказывающи й помощь располагается
Рис. 5. 1. Выполне­
ние ис кусственного
ды хания.
а - вентиляuия легких
методом изо рта в рот:
голова пострадавшего
-.
....__
за прокинута, нос зажат
пальцами ; б - изо рта
в нос: голова постра-
n
давшего заnрокинута ,
губы плотно сжаты;
в - чере з S-образную трубку: голова нострадавше го за про­
кинута, нос зажат, губы плотно охватывают трубку.
у изгол овья больного, ол ну руку подводит под
задн юю поверхность шеи , другую кл адет на лоб
бол ьного так, чтоб ы можно было указател ьным
(II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и за­
проки нуть голову кзади . Сдел ав глубо кий вдох,
врач прижимает свой рот к приоткрытому рту по­
страдавшего и делает резки й выдох, убеждаяс ь в
расправлении грудной кл ет ки бол ьного (рис. 5. 1,
а, б). Выдох у больноrо осуществляется пассивно,
врач при этом продолжает уде рживать голову бо­
льного в том же положении. Тол ько наличие вы­
доха является признаком спонтанной ве нтиляции.
Искусстве нный вдох может быть осуществлен че­
рез нос. Тогда следует оставить нос свободным и
плотно закрыть рот больному (см. рис. 5 . 1, б). Из
гигиенических соображений рот (нос) больного
следует накрыть носовым платком или марле вой
салфетко й. Ис кусстве нную вентилянию легких
л учше проводить через S-образную трубку или с
помощью спе циального аппарата (рис. 5 . 1, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффектив­
ным способом искусстве нного поддержан ия кро­
вообраще ния является наружный, или закрытый,
массаж сердца. Сдавл ивая сердце между грудиной
и позвоно!.{ником, можно искусстве нно поддер­
живать кровообращение, вытал ки вая кро вь из по­
лостей сердца в круп ные сосуды. Для эффектив­
ного проведенин закрытого массажа сердца по­
страдавшего следует уложить на твердую основу.
Врач, находись сбоку от бол ьноr·о, кладет свою ла­
дон ь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца
выше мечевидного отростка, у места прикрепле­
ния ребра к грудине), а др угую руку де ржит над
nервой под nрямым углом (рис. 5.2). Пальцы рук
не должны касаться грудной кл етки. Энергичным
толчком, позволя ющим сместить грудину к позво-
57
vk.com/d eпtallJГg


а
Рис. 5.2 . Наружн ый массаж сердца.
а - место на грудюtе, где рас пола гпютсн руки вра•t а нри
11роведен ии наружн о го массажа сердца (ука1ано ct pcл кoii);
б - положение рук nрача при выtюлнении наруж ного �а с ­
сажа ссрдна.
а
Рис . 5.3 . Выполнение искусствешюr о дыхания, на­
ружного, закрытого, массажа сердна двумя врачами.
а - мстол изо рта n рот: руки nтoporo npa•ta не кйсаю-rоt
1·ру;вн1 ы постралавтего, полости се рд ца которого нaJIOJI IIC­
ны кров ью, ссрдш: не славлево между грудиной 11 позt.ю­
ночником; б - пер11ы й вра•t не проnодит искусстnснноi'О
дыханин, сердце болыю1·о сла нлсно между грудиноii и по­
звоноч ником (искусствен щнt систола). груд и на смешена к
ПОЗIЮНОЧ II ИКУ 11<1 3-4 СМ.
ноч нику на 3-5 см, осуществл яют искусствен ную
систолу. Об эффективности ее можно судить r10
определ яемой искусственной пульсовой вол не на
сонной или бедрен ной артерии. Затем вра't рас-
5�
слабл яет руки, не отры вая их от груд ины бол ьно­
го, при этом полости сердца заполняются кровью.
У взросл ых люде й коли'Jество искусственных сис­
тол должно быть не менее 80- 100 в 1 мин. Через
каждые 2-3 мин наружный массаж прекрашают
на нес колько секунд дл я определен ия признаков
восстановления самостоятел ьного кровообраще­
ния. Поя вле ние пульса на сон ной артери и свиде­
тельствует о восстановлении сердеч ной деятел ь­
ности. В этот момент массаж сердца прекрашают,
а искусстве нную вентиляци ю легких продол жают
но пои вления самостоятел ьного дыхания.
Наружный массаж сер;ща всегда сочетаетс я с
искусстве нным дыханием. Есл и помощь оказ ы­
вает од ин человек, то чере:3 каждые два искусст­
венных вд оха он осуществляет 15 искусствен­
ных систол с интервалом в 1 с. При наличии
двух челове к од ин из них 11роводит искусстве н­
ное дыхание, другой - массаж сердца. ЧереJ
один искусственный вдо х должно быть проведе­
но 5 искусстве нных систол (соотношение 1 :5).
В момент вдувании воздуха не следует прово­
дить массаж сердца (рис. 5 3). В противном слу­
•ше воздух не будет в достаточ ном объе ме rюсту­
пать u пеr·к ие пострад авшего. Есл и череJ 5-
7 мин эффективного закрытого массажа сердца
серд еч ные сокрашения отсутст вуют, то по каза­
но проведе ние дефибрилляuии.
Методи ка де фибрилляции требует осторожно­
сти во избежан ие поражен ия током окружающих.
Один эл е ктрод рас полаutют под правой лопаткоИ
больного, а другой с силой прижимают над ве р­
хушкой сердц а. На эл ектрод ы предварител ьно на­
кладьшают марлевые салфет ки, смоченные изото­
ническим раст вором хл орида натр ии. При нанесе­
нии :эл ектрического разряда никто не дол же н
прикасат ьс н к больному. Дефибриллицию осуше­
ствляют серией разрядов импульсного то ка. Ее
начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напря­
жение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ.
Есл и первый разряд оказал ся неэффе кти вным,
необходимо интуби ровать бол ьного, начать внут­
ривенную инфузию. Внутриnенно, внутр итрахса­
льна ил и внутрисердеч но u Lюд ят 1 мr адре налина
(при разведении 1:10 000). Ввод ить адреналин в
спндартной дозе нужно кажд ые 3-5 мин. Если
серия разрядов JIOcлe введе ния адре налина не
нриводит к восстановлению сердечной деятел ьно­
сти , внутривен но вводят лидокаи н в до3е 1,5 мгjкг
струй но с переходом на инфузию в до3е 2 �н;кг.
Затем проводнт новую серию разрядо в до восста­
новления деятел ьности сердца. Пuсле 1 0- 1 5-ми ­
нутной остан о!3ки сердца внутривенно следует
ввести натрия гидракарбо нат u лозе 1 мэкв/кг. За­
тем повторно ст руй но вводят лилоканн ( 1,5 мгjкг)
и повторяют :т ект рические разряды. При не-эф­
фекти вност и повторного введения лидокаи на по­
каза на использован ие других антифибрилляuион­
ных п репаратов внутривенно:
vk.com/dentalurg
'


_.
.
магния сульфата 1-2 мr/кr А течение 1-2 мин,
через 5-IО мин возможно повторное введение;
_.
.
орнида (бретил ий) 5 мгjкг струйно. Повторно
вводнт по 10 м гjкг до общей до:.�ы 3,5 мгjп;
_.
.
�-адрс н обл окатора ана1 1рилина (об :.�идан, про­
nранолол) 0.5-1 ,О мг струйно в тсче11ие 5 мин.
Возможно введен и е метрополола, ::�смuлш1а;
_.
.
кордарана (амиодарон ) по 150-500 мг за 5-
10 мин. Повтор н ое введе ние 1юзможно '!Срез
10-15 мин. Поддерживающая инфузия в д озе
25-50 мг.
По показан ия м вводят другие препараты: кшl ь­
ния хлорид или кальция 1·люконат - 11ри гиnо­
кальциемии; калия хлорид - при исходной гипо­
калиемии; атропина сульфат - nри брадикар­
ди и, асистол и и [Ьлинон А.В., Иваноu Г.Г., Вост­
риков В.А . , 1998].
Адреналин повышает амплитуду фибриллннии
желудО'IКОн сердца , что облегч ает деф иб р иллн­
uию. Натрия гидракарбонат улучшает эффект ле­
карстве нной те рапии. К<UJ ьuин хл орид у;Jуч шает
сократител ьную способн ость миокар;щ. Атр о n И 1 1 а
сул ьфат снижает то нус бл ужда юще1 о нсрна, yJ Jy•r­
waeт предсерлно-желудоч ковую 11р о в од и м осп•.
Признаками эффекти вности реанимационных
м еро прюrти й являются сужение зрачков, восста­
н овление г;шзных рефлексов и рефлексоu с верх­
них дыхательных nуте й, исче:.�н овенис мерт ве нно й
бледности кожных покровов и сл и з исты х оболо­
чек, возобновление са м остоятел ыю1·о кровообра ­
ще ния, спонтан ного дыхани я, воз враще ние созна­
ния. После восстановлении кровообращения сле­
дует п родол жи ть искусственну ю вентиляци ю лег­
ких и и н фуз и ю антиаритм и•1еских препаратов в
11оддерж ина ющи х дозах, при введении которых
была устранена фибрилляция желудочков.
Продол жан интенсивную терапию, следует бо­
роться с гиноксией, а ц и дозо м , провести коррек­
цию обменных процессов и ::эле ктрол итного ба­
ланса, поЛдержив<пь фун КI\ИЮ э ндо крИ I I НОЙ сис­
темы, Jlечени, почек, 11роводить nрофилактику ги­
nоксического отека мозга.
Если реан имационные мероприятия по исте •Iе ­
нии 40 мин не дали эффекта, их следуст 11рекра­
тить. Восстановление функции коры головною
мозга, ка к правило, не происходит после 20 мин
безуспешных реаниманионных меропринтий.
5.3. Местное обезболивание
Местная анестезия предполагает о бе зб олив а н и е
тканей оnеранионного поля бе з выключении с о ­
знании больного, кота возде йствие о с у ще ст вл н ­
етсн на перифери ческие механизмы восприятия и
nроведе н и и болевого раздражениs1, т.е . на перифе­
ри•Iес кие отдел ы нервной систем ы. Разл ичают не­
инъекционный (химический, физический, физи-
ко-хими•1еский) и и нъе книонны й (инфильтраци­
онная, r1ро вол. н иковая) метод ы местной анест е ­
зии.
Неиньекцuонная местная апестезия п о з n ол н е т
нолучить тол ько п оверх н ост н о е обезболивание
тканей. Дл я :лога испол ь1у ют ле карстве нные
средства (химический или ап пл ика н ионны й ме­
тод), во зде йствие низко й те мпературой (замора­
жи ван ие), лучам и лазера, ::эл ектромагн итными
волнами (физический метод), в веде н и е в ткан и
анестетика с п о м о ш ью эл ектроф оре:ш (физи­
ко-хими•Iеский м е тод ) .
Иньекцuей р аство р а анестет ика 11роводят инфи­
лырационную и проводнико ную анестези ю.
При инфилырационной, аппликанионной ане­
стезии и обезболиван ии охлажде нием выключают
пер ифери •1ес ки е рецепторы, воспринимаюшие бо­
левые раздражении. При проводникоuой анесте­
зии блокируют нервный стrюл ( 1лавный или,
•1 аше, его периферические ветви ), п ро водя ший
болевые импульсы из зоны операти вного вмеша­
теJн,ства.
По казания и пр отивопоказания . Л юб ое нмеша­
тсл ьство в 1 1 0л ости рта и на щще , сонровождаю­
шеесн болью, является показанием к проведен и ю
местно1·о обезболивания. Это операции на мн1·к и х
тканях челюстно-л ицевой област и , на челюстях и
зубах, органах полости рта . Местное обезболива­
ние nоказано осл абленным бол ьн ым, старикам.
ли1щм с д ы х ател ь н о й и серде•Iно-сосудистой не­
достато •т остью, т.е . в тех случая х, когда и <• Мал ые
наркозы связаны с большим риском•> .
Местнан анестезия противопоказана при выпол­
нении мител ьных и травматически х операций, при
н е п ерс носи мости местных анестети ков ил и новы­
шенной чуоствительности к ним, nри выраженной
лабил ьности ил и неполноце н ности психики бол ьно­
го. Нежелател ьно применение местной анестезии
при некоторых пластичес ких операциях, ко1да вве­
ден ный обезболивающи й раствор значител ьно из­
меняет соотношение и объем тканей.
5. 3. 1. Анестетики, испол ьзуем ые
для местной анестезии
Кокаин - ан естети к, открывший эру современно­
r·о местного обезболивания. Од н а ко он то ксичен и
в стоматоло1·и ческой практи ке в настон шее время
не применяется.
Диканн - бел ый кристалл ический rю рошок,
хоро шо растворимый в воде и спирте. Растворы
его стерил изуют кипячением. Это сильное мест­
ноанестезирующее средство, nрименяется для по­
верхностной а нестезии ( с м а з ыва ют ткани 0,25-
2 % раствором ). Дли юросл ых высшая разовая
доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
Пиромеканн - анестетик мя n оверхностной
анестезии, по эффекти вности не уступаюший ди-
59
vk.com/dentalurg


каи ну. Малото кси•1ен, хо рошо всасы вается через
сл изистую оболочку рта. Преларат испол ьзуют в
виде 1-2 % раствора, 5 % пиромекаи новой мази ,
5 % пиромекаиновой мази с метилураиилом и 3 %
пиромекаи новой мази с метил ураttилом и колла­
геном (пирометкол ), нанося ее на поверхность
ткан и. Макси мальная разовая доза пиромекан на
1 г. Возможна аллергическая реаКl{ИЯ.
Пульпаиест - анестез ирующее лекарственное
средство с избирательным действием на пулы1у
зуба. В состав препарата вход ит фенол, про ка нн
ос новной , ме нтол , тилил и наполнител ь. Испол ь­
зуется в эндодонтии при манипулнциях на пульпе.
Ксимнор - препарат анестез ирующего действия
на основе лидокаи на с добавлением бактери цид­
ного средства центром ид. Применяется в виде
раствора , гели, аэрозол я.
Пирилен ультра - аппликаttионный анестези­
рующий препарат nроизводства западных фирм.
Оказы вает также антисептич еское л.ействие.
В состав nирилена ул ьтр а входит тетрака ин
(3,5 час ти ), этил овый парааминобензоат (Х •!ас­
те й), мятное масло (3 части ), наполнитель
( 100 частей).
«Емла•> пред ста вляет собой аутекти •t ный рас­
твор из местных анестетиков лидаканна и прило­
ка ина в соотношен ии 1:1. Выпускается в виде
крема << Емла>> (фирма << Астр а» ). Нанесен ный на
та мпоне на 11оверхность кожи или слизистую обо­
лочку крем дает обезбол ивание тол ько •1ерез 1 ч, а
наибольший его эффект наступает через 2 ч. Гл у­
би на обезболиваемых тканей составляет от 3 до
5 мм. Преларат малото ксичен, хотя на месте на­
несения вызывает выраженные сосудистые изме­
нения: бледность тканей, оте к, жжение, которые
проходят без каких-либо последств ий после окон­
чания обезбол ивающего эффекта.
Пленка �диплен лх� - отеч ест ве нная само­
кл еющаяся nл енка, состоя щая из гидрофил ьно­
го и гидрофобного слоев. В соста в ее вход ит
хл оргексидин как антисе пти к и лидокаина гид­
рахлорид как анестети к. После накл еиван ин
пленки на ткани обезбол ивающий эффект на­
сту пает через 1-2 мин. После вмешател ьства
пленка рассасы ваетсн через 10-12 ч. Побоч ных
явл ений пленка не дает.
Новокаин - белый кристаллический порошок,
хорошо растворимый в воде и спирте. Водный
раствор его стерилизуют кипячением в теч ение
30 мин. Анестет ик малото ксичен, имеет бол ьшую
широту терапевтического действия. Его исnользу­
ют в инфильтраци онной, проводникавой анесте­
зии. При меняют новокаин в виде 0,25-0,5 % рас­
твора дл я инфильтра ционной и 1-2 % раствора
для провод никавой и инфильтранионной анесте­
зии ветвей тройничного нерва. Инфильтрацион­
ная анестезия в мягких тка нях наступает очень
быстро . Высшая разовая доза при введ ении в
MblUlНY - О,1 г.
60
Дл я инфильтрационной анестезии установлены
следу ющие высшие дозы: при использовании
0 ,25 % раствора новокаина - не более 500 мл
( 1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на
протяжении каждого часа операци и - не бол ее
1000 мл (2,5 г); при использован ии 0 ,5 % раство­
ра - соответстве нно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г).
В кл иническо й nракти ке нри проводникавой ане­
стези и исnользуют не более 100 мл 1 % раствора и
30 мл 2 % раствора.
С цел ью замедления всас ы ваем ости новокаина
в кровь (дл я профилакти ки возможного токс ичес­
кого воздействия) и увеличения продол жител ьно­
сти его действия к раствору анестети ка добавляют
О, l % раствор гидрохлор ида ад ренал ина в соотно­
шении 1:100 000 (1 мл адре налина на 100 мл ново­
каи на). Продолжител ьность л.е йствия анесте зии
новокаи ном не превышаст 30 мин. В очаге воспа­
ления примененис новокаина не дает вьtраже нно­
го обезболи вающе го эфф екта .
В сл у•1 ае инто ксикаци и могут появиться гол о­
во круж ение, сл абость , то шнота , побл еднение
кожи , обил ьное потоотделение, возбужде ние,
та хи кардия, снижен ие АД, нарушение дыхания
вплоть до апноэ, судороги. Иногда может раз­
виться оте к легких. При развитии аллерги чес­
кой реакци и мо гут быть также высыпания на
коже , зуд, дерматит, отек Квинке, явления
бронхоспазма.
Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохло­
рид) - белый кристалл ический поро шок, хорошо
раствори мый в воде и спирте , отн осится к ам идам
ароматических аминов. Раствор ы стерилизуют ки­
пячением при 100 "С в течение 30 мин. Тримека­
ин оказывает хорош ий обезболиваю щий эффект в
очаге воспаления, в области келоидных рубцов и
при наличии гра нуляционной ткан и. Пре восходит
новокаин по быстроте наступления анестез ии в
2 раза, по выраженности обезбол ивающего эф ­
фекта - в 2-2,5 раза, по продолжител ьности ане­
стез ии - в 3 раза. Возможн ы увеличение •шстоть1
дыхан ия, то шнота, болезнен ность и отек тканей в
месте введен ия. Токс ич ность его невелика. Хоро­
шо сочетается с адреналином. Три мекаи н проти­
воnоказан при инди видуал ьной повышенной чув­
ствительности к нему. Реакция на тр имекаин ха­
рактеризуется появле нием общей слабости, голов­
ной боли, побл еднением кожн ых покровов и ви­
димьtх сл изистых оболочек. Возмож ны тош нота,
рвота , появление отека тканей на месте введе ния
анестетика. Иногд а неблаrоприятнан реакция на
введение тр имекаина может появляться в виде
коллаnса с поте рей созн ания, судорогами, сниже­
нием АД, изменениями пульса. Анафилактиче­
ский шок регистри руется при введении тримекаи ­
на крайне редко, чаще это связывают с од новре­
менным введен ием других лекарстве нных препа­
ратов, в том числе антибиотиков. Дл я неаппли ка­
ционной анестезии малопр игоде н. Применяют
vk.com/dentalurg


0,25-2 % растворы дл я инфильтр ационной анес­
тезии и 1-2 % растворы - дл я проводникавой
анестезии. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раство­
ратримекаина,до400мл0,5%,до 100мл1%и
до 20 мл 2 % раствора.
Пр от ивопоказания: атр иовентри кулярния бло­
када сердца, сердеч ная недостаточ ность, вы ра­
же нный ате рос кл ероз. Аллерги ческие реа кции
возн и кают редко.
Меnивикаин (карбо каин, сканди каин) от носит­
'\.9.
.
\<. а\-\ес-те1' ику амидной груп пы. Прспират по
свое му действию бл изок к кси каи ну, но токси чнее
его. Вместе с тем последний усту 11ает мепивикаи ­
ну по мител ьности действи я. Мепивика и11 мед­
ленно адсорбирует ся, но не вызывает расширения
сосудо в. Возможно развитие токсической реакции
nри передози р овке анестети ка. Преnарат исполь­
зуется в виде 2 % или 3 % раствора для инфиль­
траuион ной и проводникавой анестезии. При
кратковре менных оперативных вмешательствах
применяют 3%раствор мепивакаина без вазо кон­
стриктора, 2 % раствор анестети ка с адре налином
в соотношении 1:100 000 обесп еч ивает аде кватное
обезбол ивание при любых операци ях, в том числе
при длител ьных вмешательствах.
Особое nреимущества имеет 3 % раствор Мени­
викаи на у nациентов груп пы риска.
Максимальная доза мепиви каина со ста вляет
4, 4 мrjкr. При передозировке nрепарата у отдел ь­
ных больных во зможны эйфория, депрессия, бра­
дикардия, артериал ьная ги потензи я, а также нару­
шения ре чи, гл отания, зрения.
Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти
осложн ения, как и алл ергические реакции, бы ва­
ют редко . Особо осторожно препарат следует при­
ме нять у беременных. Выраженное преи мущества
мепивикаин имеет у пациентов с повышенной
чувствительностью к вазоко нстр икто рам.
Ска ндикаин - оди н из аналогов мепивикаина.
Отдел ьн ые фирмы выпускают его под назван ием
«карбокаин». Сканди ка нн - это хл ор гидрат ди ­
метиланил ида N-метил-пипекол ол ьной кислоты ,
сильный анестетик с быстро наступающим ло­
кальным региональным эффектом. Имеет бол ь­
шое преи мущества при исnользовании у пациен­
тов с неблагаприятн ым ал лергическим анамне­
зом, так как не дает побочных токсических реак­
ци й. Кроме то го , скан дикаин эффе кти вен дл я
анестез ии у больных диабетом , ги11ертонической
болез нью, пороками сердца ревмати •1еской приро­
ды . П реларат используется в виде 2-3 % раствора
без вазо констриктора. В других случаях скаiiди ка­
ин nрименяется в виде 2 % раствора с вазоконст­
ри ктором в соотношении 1:200 000 или 1 : 1 00 000.
Лидокаина rидрохлорид (кси ка ин, ксилока­
ин) - белый кристалл и•tески й поро шок, хоро­
шо раствор имый в воде и спирте . Для анестезии
nрименяют хл ористоводородную соль лидо каи ­
на. ЯDляется сильн ым анестети ко м, вызывает
более гл убо кую и продолж ител hную анестезию,
••ем новока ин (до 3-5 ч), пре восходя его по
обезболивающему эффекту в 2-3 раза. Обесnе ­
чивает хо рошую эффекти вность обезболивания
в воспален ных тканях. Ал лергические реакци и
бывают край не редко.
Токсичность лидокаина зависит от кон центра­
ции раствора: 0,5 % раствор по то ксичности не
отл ичается от новокаи на, 1-2 % раствор
токсичнее новокаина в 1 ,4- 1 ,5 раза.
Проти вопоказан при серде чно-сосудистой не­
достаточ ности, атри овентр и кулярной бл окаде
11-111 степе ни, заболеваниях печен и и ПО'!ек, вы­
ражен ной бради кардии, тяжелой миастении. В пе­
риод бе ремен ности и лакта ции следует испол ьзо­
ва1ъ по строги м nоказ аниям. Дл я инфильтриuи он­
ной анестез ии при операти вных вмешател ьствах
на мя гких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % рас­
творы, а дл я проводни кавой и инфильтраци онной
при операциях на альвеолярном отростке , других
участках верхней и нижней челюсте й - 1-2 %
раствор ы. Для аппликационной анестезии приме­
няют 1-2 % аэрозол ь лидокаи на, 5 % лидокаи но­
вую мазь. Максимальные дозы анестети ка: О, 1 5 %
раствор-1000мл,0,5%-500мл,1-2%-не
более 50 мл .
Из побочных эфф е кто в возможны эйфория,
головокруже ние, мелькан ие «мушек» перед гл а­
зами , светобоязнь, не вроти чес кие реакци и, го­
ловная боль, шум в ушах, снижение АД, бради­
кардия. При перед озировке возможн ы судороги
скелетной мус кулатуры, диспноэ, брадикардия,
колапс. В это м сл учае бол ьного следует пере вес­
ти в го ризо нтал ьное полож ение, обеспе•шть ин­
галяцию кислорода, внутри венно (внутримы­
шечно) ввести 10 мг диазепама, провести дру ­
гую симптомати ческую тераnию вплоть до внут­
ривенного введения 1 % раство ра гексенала или
тиопентала (при появлен ии судорог скелет ной
мускулатуры).
Буnивакаина rидрохл орид (маркаи н, карбосте­
зи н) - анестети к ам ид нога ти па, пре восходит но­
вокаин по силе обезболи вающего эффекта в 6 раз,
но токсичнее его в 7 раз. Эффекти внее лидокаина
в 4 раза. Анесте зин насту пает через 4- 10 мин, до­
сти гая макси мума через 15-35 мин. Продолжи ­
тел ьно<.;ть дейст вия 12-13 ч. В хирургической
практике применяют 0,5 % и О,75 % растворы.
Макси мальная доза - 175 мг. Выпускается в кар­
нулих по 1,8 мл или во флако11ах 110 50 и 100 мл.
Оказы вает ги потензивное действие, за медляет '13-
стоту сердеч ных со кращений. Проникает через
плаценту.
Пр отивоп оказа ния: тиреотоксикоз, гипотензия,
сердеч ная недостаточность. Побочные эффе кты:
голо вокружение, нарушение зрения, тремор, по­
теря со знан ия, сниже ние АД, бради кирдия.
61
vk com/dentalurg


Артиканн (ультракаин D-C . ул ьтра канн [) -С
форте) - местн ый анестети к амидной груп пы,
выnу скается в цилиндрических амnулах по 1,7 мл
и во флаконах по 20 мл в виде 4 % раствора. Ме­
нее токсичен , чем лидокаин, и лишь в 1,5 рюа
гоксичнее новокаина. Обезбол ивающи й эффект
арти канна в 5 раз выше, чем ново ки.и на. Анесте ­
ти к обладает высокой степенью связы в ания с бел ­
ка ми и низкой жирора<.:твори мостью, что являетс н
ос н ош:1нием дл я его выбора у беременных (наиме­
нее токсичен лл я nлода). Ул ьт ракан н D-C содер­
жит адренал ин 13 <.:оотношении 1:200 000, а УЛ I>rра­
ка ин D-C форте - 1:100 000. Нюкю1 кон центра­
ция ад реналина 13 ул ьтрака нне D-C обусл овл ивает
его безошtсность у лиц с сопутствующи ми <.:ерде•!­
но-сосудисты ми заболеваниями, болезнями пече­
ни, у детей и лиц пожил ого возраста . Обсзбол и13а­
ние насту пает через 1-3 мин после ввеления в
ткан и. Продолжительность лейств ия 45-75 мин.
Проти вопоказан при пароксизмал ьной тахикар­
дии, тахи аритмии, глау ком е. Побоч ное де йствие
наблюдается крайне редко . Высокая диффузная
сп особн осп, nрепаратов артрикаинового ряла по­
зволяет шире исnол ьзовать инфильтрационную
анестеJию и чаще отказываться от 11РОJюднико13ЫХ
способов обезболи13анин, особенно ю1 верхней •Jе­
люсти.
Максимально доп усти мое количество вводимо­
го анестетика за од ну nро цедуру - 7 мк/КI', т.е.
12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл кажд ая ).
5. 3.2. Пр епараты, пр олонгирующие действие
местных анестетиков
Сосудосуж ивающие средства, за медлнн всас ыва­
ние мест ного анестети ка, у м еньша ют его токсиче­
ское действие. Кроме то го , выраженность и про­
должител ьн ость обезбол ивания увеличиваютс я, а
кол ичество вводи мого анестетика может быть
уме1�ьшено.
!Зазоко нстрикторы от носнтся к груп пе сим пато­
ми мети ческих аминов.
Наиболее расп ространенные вазо констри кто­
ры - ад реналин, норадре налин, ле1юнордефри 11,
фслипрессин. С од ной сторо ны, вазоко нстрикто­
ры СТИ Мулируют r3 -pcцeiJТO pЬI , КОТОр Ые вел ут К
увеличению сердечного в ы бро са, умс нJ, шснию JJе­
риферичсского сопротивления и ра"Jвити ю ком­
пенсаторной тах икардии, с другой - гемоди нами­
ческие и·Jменения сnособствуют увеличе11Ию вы­
хода меди атора восnале ния гистамина. Это м ожет
вести к nсихоэмоциональным нарушениям.
Адренал ин - го рмон мозгового слш1 H<lJlJ JOчe•J­
IIИKoв. Выпускается n виде U, 1 % раствора адре llа­
лина гидрохлорида . Раствор нельзя нагрешпь. Ад ­
реналин вл ияет на а- и � - адре нор ецепторы , сужи­
вает сосуды органов брюшной по;юсти , кожи и
62
сл изистых обОJючск, п овышает Ад. Вл и яние адре­
налина на сердечную деятел ьность носит слож­
ный характе р: ус иливает и учащает сердечные со­
кращен ия, но, рефл екторно возбуждая блуждаю­
щий нерв, всл едст вие повышения Ад м ожет Jа­
медлять серде•rную леятел ьность и способствовал,
возникновению аритмий сердна. Адреналин рас­
ширяет бронхи , корона рiiые сосулы сердца, повы­
шает содержание сахара в крови . Ero исnоль-зуют
как местное сосудосуживающее средство , лобан­
ляя к местным анестетикам для удлиненин де йст­
вия и уменьшения всасываемости их. Адренал и н
следует доба влнть к раствору анестетика тубе рку­
линоным шприuем, дозируя его в миллилитрах.
Рационально доб<J.влять 1 мл адре на:1ин а на
200 мл раст вора анестети ка , т.с. в соотно111ении
1:200 000 . Повышение ко�щентрации адре нали­
на до 1:100 000 не дает ощути мых nреи мушеств
по гл уби не и увеличен ию време ни анестези и.
Вместе с те м nовышение ко н центра ци и вазо ­
констр и ктора все гда увеличивает р иск раJ вития
осложне ний.
Кроме адре1�алина, ШIЯ nролон ги рован ин лс йст­
вия местн ых ане<.:тет икоо могут быть испольJова­
ны 0,02 % раствор НОрадренал ина в соотношении
1:50 000, фелиnрессин (синтетический ан;uюr гор­
мона зад ней дол и ги пофиза).
Норадреналин оказы вает более вы раже нное сосу­
досуживающее и nрессорное действ ие. В современ­
Jiых ампулираван ных анестети ках нарадреналин со­
держится в кон центра ции 1:200 000 и 1:100 000. Уве­
личение ко н центра ци и ( 1:25 000) норадре нали на
может вести к осл о ж н ениям : гиnертснзи и, обморо­
ку, коллапсу.
Левонордефрин бл изок по своим свойстш1м к м­
реналину и испол ьзуется в импорт ных местноа не­
стезирующих npenapaтux u кон вентрации 1:20 000;
его действие еще мало изучено.
Неблагаприят ные реакции при исnол ьзовании
вазо констр икто ров разви ваются как Ja с•1ет инди­
видуал ьной реакнии на сосудосужи вающее ле йст­
вие, так и за счет техни ческих nогрешностей и по­
вторного введения анестетика и таким обрюо м
пре вышения концентраци и пре парата . Ам пул иро­
uан ные анестети ки позвол яют иJбежать осл ож не­
ний, сниз анных с действием ваJоко нстриктора .
Отдельным r1анис нл1м не рекоме нлуютс н а н ес­
те зирующие 11ре парат ы с вазоконстри ктор ам и:
при nовышенной чувствитеЛ I, ности , тяжел ой сер­
дечно-сосудистой rJатолоi·ии (особенно при сину­
савой брадикардии, 11арокопмальной тахикардии,
в нож ило м и старческом возрасте , при заболева­
ниях энлокри11ной систем ы, берем е юн,J�. 11ри
гл ауко м е ). Кроме того, нежелатеJН,ные побоч ные
явления могут наблюдаться у больных, nриме няю­
щих неселекти вные r� -адрснобл окаторы и ати­
деп ресса нты.
vk.com/dentalurg


,.
...
5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
При работе с анестети кам и, приготовле нными n
аnте ке , разреш ается сохра нять раствор ы ноrюка­
ина, три мекаина, лидока ина в те чение 3 лней.
Если растворы хра нятся более 3 дней , их следу­
ет вновь простерил изоват ь. В случае примеrrения
обезбол ивающего раствора из ампулы ее нало
тшательно обрабаты вать спиртом и uскры вить ,
удержи ван стерил ьной салфеткой. Иrлу, чере·J ко­
торую набирал и анестет ик из ампулы, пepert нро­
веде нисм анестез ии надо заменитr•.
Фл аконы с
анестети ком дл я многоразо вого забора препарата
обрабаты вают сnирто м, а введенную иглу накры­
вают ст ерил ьной салфеткой. Ко нец резиновой
nробки цил индр ической ампулы (кар nулы) с ане­
стетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией
в инъекторе, после чего вводят од норазовую двух­
ко нцевую иглу. После использован юr иглу закры­
вают сnециальным кол пачком.
Хран ить местные еtнсстетики следует отдет,но
отдруr·их лекарствен ных средстn. НесобJJ юдс нис
этого nравила может привести к сл учай ному
введеrrию в ткани други х растворов, что чре вато
п1жел ыми осложнениями.
В кл иниках, где дл я обезболивания еще rюльзу­
ются растворами новокаина, про водят пробу на
этот nрепарат.
Цветная проба на новокаин. Для предупрежде­
ния ошибок, связанных с введением вместо ново ­
ка ина других жид костей, И.Г.Лукомски й u 1940 r.
nредл ожил цветную пробу.
В две •rисты с проби рки , имеющие отметки
соответственно 2 и 4 мл, валивают 2 мл свет­
ло-розоnого раствора перман ган ата кал ия (1:
10 000). Затем в од ну из nробирок Н<lливают из
фл акона ил и шприца 2 мл испытуе моr'о раство­
ра. Через 1-2 мин раствор перманганата кшrия
от новокаи на приобретает оранжевый или соло­
мен но-желтый цвет. Есл и окраска раст вора не
изменилас ь, то это указы вает 11а наличие во
флако не или шприце другого вешества, а не но­
вокаи н<l.
5.3.4. Инструментар ий
В nрактической работе длн проведенин местной
анестезии применяют шприцы различной конст­
рукци и (из сте кл а, пластмассы, металл а) и вмес­
тимости (1, 2, 5, \0 и 20 мл). Более удобный ком­
бинированный шприц ем костью 2 и 5 мл . В со-
13ременных условиях, применяя а11естети к в кар­
пулах, используют шприцы ра::�личной ко нструк­
ции: пружи нные, бл оковидныс, бая непr ые. Они
чаше изготовлены из титана (рис. 5.4).
Рис. 5 .4. Держател ь кarrcyлr,r с анестетиком и иглы.
Наиболее удоб ны пружинные и блокавидн ые
шприцы, так как они хорошо фи ксируют ка рпулу
и позвол яют осушествл ить аде кватное давление
для равномерного впрыски в ания анестети ка. Ряд
устройств дл я фиксации карпул имеет в металли­
ческой части окно, чсрс'J которое хо рошо видны
деления и можно ко нтрол ировап, кол ичество вво­
ди мого в ткани раствора. Шприцы дл н кар пул ,
как и комби ниро13анный шприц, посл е инъекrtии
подвергаются стерил изаци и, nричем для карпул ь­
ного шприца можно исnользовать метод холодной
стерилишци и. Применяется также автоматизиро­
ван ный компьюте рный шприц (США), в котором
пода•1а анестетика управлнется компьютерной си­
стемой. Большое nреиму щества системы в том ,
что бол ьной не видит при вычного вида шприца,
так как устройство напоминает руч ку. Нанесен­
ный на кол пачок иглы анестезирующий гел ь обез­
бол ивает место вкола, а раnномерная диффузин
а11естети ка в ткани также сни мет болевые ошуще­
нил, nозвол яя уме1 1ын ип, кол ичество вводи мого
раствора.
Для инфил ьт ранионной анесте"Jии исnол ьзуют
иглы дл иной окол о 3 см и диаметром 0,5-0,7 мм,
дЛЯ llрОВОДН ИКОВОЙ - МИНОЙ 4-8 СМ И дИаМеТ­
ром 0,7- 1 мм. Иглы имеют заостренный ко нец,
скошенный nод углом около 45°. Шлиф скоса
имеет вогнутый или плоский профил ь. Нужно
сл ед ить за проходимостью и состоя нием ее ка ннс­
вого отдела (см. рис . 5 .4).
В посл еднес время стал и чаrне при менять
шtrрицы и инъекционные иrлы од норазового ис­
!юл ьзован ия. Преиму ществе нно используют анес­
тети ки , находн щиеся в карпулах или картриджах.
Кар пула состо ит из стеклянного, реже шrастмас ­
сового цил иfщра , поршня и пробки . Инъе ктор
кар пулы вмещает 1,7-2 м л анестет ика. Ка рпулу
обрабаты вают спиртом, вставл яют в шприu, на
конец которого насаживают и завинчивают иглу.
Последн юю вы нимают из стерильного пластм ас­
сового кол па•r ка (см. рис. 5.4). Оrtноразовые двух-
63
vk.com/d entalurg


ко нцевые иглы к карпульным анестети кам быnа­
ют 3 размеров: очень корот кие (8- 12 мм), корот­
кие (16-2 1 мм) и дл инные (35-42 мм). Просnет
игл также разнообразе н: наружный диаметр от 0,4
до 0,9 мм. Очень коротк ие иглы имеют наруж11ый
диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и дл инные -
от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с кар пулами маркирова­
ны и проставлен срок годности анестети ка. Хра­
нят коробки с карпулами в хол одильнике.
Выбор диаметра иглы зависит от хара ктера
местного обезболивания. Для инфильтрационного
обезболивания рекоме ндуются иr·л ы дл иной
1 6-32 мм и диаметром 0,3-0,4 мм; для провод­
никавой анестези и на нижней челюсти - дл иной
35, 38, 42 мм и диаметром 0,4-0,5 мм; дня rrро­
водниковой анестези и на верхн ей •rел юсти -дли­
ной 35 или 38 мм и диаметром 0,4; 0,5 мм 1 Раби­
нович С.А. , 2000 г.].
Заводская упаковка обес печивает стер ил ь ность
иглы, а надеты й на нее пластмассовый сте рил ь­
ный кол пачок поддержи вает ее на оп ределенный
срок, указан ный на упаковочной коробке. Колпа­
чок надо снимать непос редстnе нно перед инъе к­
цией. При инфил ьтрационной анестезии можно
делать од ной иглой нескол ько инъе кци й.
После каждой инъекци и необходимо на иглу на­
девать колпач ок и класть шприц в стер ильный ло­
то к. Если после проводникавой анестезии той же
иглой надо делать инфильтрацио нную анестези ю, то
после инфильтр ационной рекомендуется сменить
иглу для анестезии. Случай ное прикосновение иглы
с пальцами рук хирурга, прокол перчаток требует
смены иглы. Одноразовые двухкон це вые иглы при
работе с инъектором и карпулай с анестети ком ма­
лотравмати чны, и инъе кция менее болезненна.
Применение инъектора и кар пул позвол яет
об еспеч ить целостность посл едн их, быструю и
удоб ную замену их, невозможность возврата анес­
тети ка из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. Шприцы, иглы,
посуду для обезбол ивающих растворов тщател ьно
промы вают, чтобы на них не остал ось следоn кров и,
зате м выдержи вают в растворе << Биол от>> (5 г << Био­
лота•> на 1 мл воды) ил и в 3 %растворе перекиси во­
дорода с 0,5 % раствором синтетических моющих
средств ( «Прогресс•>, << Астра•> , «Л отос•>, << Триас-А»),
вновь промывают в дистилл ированной воде и стери­
лизуют паровы м методом в автоклаве в разобран ном
виде в коробках или д вухслойной мягкой упаковке
из бнзи либо в пергаментной бумаге марки А или Б.
Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм,
темп ературе 132 °С в теч ение 20 мин. Возможна сте­
рилизация по старой методике: шпри цы кипятят в
разобранном виде , предварител ьно обернув сте к­
ЛЯimые детал и марлей. Иглы киrнrпrт с мандреном.
Стерил изаци ю карпульных игл про водят в заводских
условинх, сте рил ьная уп аковка - кол пачок. На ко­
робке с иглами и на футлярах игл обозн аче но время
стерил изани и.
64
5.3.5. Неинъекционное обезболивание
Обезболивание охлаждением. При охлажде нии
тканей возбудимость нервных рецепторов пони­
жается , а при замораж ивании прекращается пере­
дача нервного (болевою) импульса . Для обезбол и­
ван ия охлажде нием пол ьзуются хлорэтилом.
Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по
30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрьrваю­
щуюся рези новы м кол пачком. При испаре нии
хл орэт ила прои сходит снижение температуры до
- 35 ос. Это вызы вает охл аждение тка ней на не­
значител ьной глубине с потерей болевой 'lувстви­
тен ьности продолжител ьностью не более 3 мин.
При обезболиван ии ампулу с хлорэтилом следу­
ет удерж ивать на расстоя нии окол о 30 см от опе­
рационного поля, чтобы жид кость ус nевала испа­
ряться. Показателем достаточности о х.
.
·rажде ния
является nоявление на коже бел ого налета I:J виде
снега. При длительном охлаждении возможен не­
кроз тканей. Хл орэтил является мощным нарко­
ти чески м средством , поэто му необходи мо rr реду­
преждать вд ыхание больным испаряющихся nаров
хлорэтил а. Обезбол ивание охлажде нием может
быть применено nри вс крыти и поверхностно рас­
положен ных гнойников окол очелюстных тканей.
Аппликацио нная анестезия может быть приме­
нсна дл я обезболивания сл изистой оболоч ки по­
лости рта. Для поверхностной аппликац ионной
анестези и исnользуют следующие лекарственные
препараты: дикаин , совкаин, три мекаи н, nи роме­
каин, лидо каи н, тетракаи н и др.
Аппликационную анестезию исnол ьзуют при
вмешательствах на сл изисто й обол оч ке, пля обез­
боливания места вкола иглы при выnолнении
инъекuионной анестез ии во рту, при пункuии
верхнечел юстной пазухи или операти вном вмеша­
тельстве на ней. Растворо м дикаина (0,5-2 %)
смачивают небольшой та мпон и смазывают им
сл и зистую оболо•r ку или в течение 3-5 с уд ержи­
вают его на ткан ях. Обезбол иnающий эффект ди­
ка ина проя вляетс я через 1-3 мин, продол житель­
ность его 20-40 мин. Диканн то ксичен и нередко
дает осл ожнения.
Растnором анестет ика: 0,05-0,2 % совкаина,
4- 10 % тр имекаи на, 1-2 % пиромекаина, 2-
10 % лида ка нна - сма•rи вают стерил�>ную налочку
с накру•rенной на конuе ватой и прикладыва ют на
1-2 мин к уч астку, гд е должно быть вмешател ьст­
во. Желательно хорошо отвести бл и1лежашие мяг­
кие ткан и губы, щеки и следить, чтобы раствор
анестетика не растекалея вне зо ны действия. По­
сле этого nриступают к вкол у иглы для анестеJ ии
с целью удаления надвижного зуба, вскрыти ю по­
верхностн ых абс цессо в, гинги rютомии и другим
манипул яuиям.
Анестези рующие средства в nиде мазей или ге­
лей (нир омскаиновая мазь, перален ультр а, пул ь­
понест , ксилонор) наносит локал ьно на там rю-
vk.com/dentalurg


не - марлевом или ватн ом, на турунде на 3-
5 мин. При поверхностном обезболивании уд ал я­
ют мол оч ные и подвижные зубы, прои зводят пун­
кuию опухоли или соскоб тканей, вскр ы вают по­
верхностн ые абсцессы, проводят перевязки и дру­
гие вмешател ьства. Отдельные мази для консерва­
тивн ого лечения требуют нанесения на 5- I О мин
(5 % пиромикаиновая мазь с метилурацилом) , 3 %
пиромикаиновую мазь с метилурацилом на колла­
ге не накл ад ывают тон ким сл оем на очаги пораже­
ния в полости рта, на кожу лица, вводят в ра ны на
турундах на 10-15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэро:.юлей
распыляют из фл акона на расстоя нии 2 см от
зон ы вмешател ьства. Раствор должен попадать
верти кал ьно на поверхность участка, где будет
проводиться операци я. Показа ния к обезбол ива­
нию те же , что и к применению растворов, мазей,
гелей.
Перечисленные
аппликационные
способы
обезболиван ия имеют недостат ки , обусловленные
вы сокой кон центраци ей анестетика и токсично­
стью препарато в.
Более безо пасен для поверхностного обезбол и­
вания крем «Емла» .
Его наносят на марлевой и ватной повязке, од­
нако недостатком этого крема является долги й
срок наступления обезбол ивающего эффекта - не
менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверх­
ностных вмешательствах на сл изисто й оболочке
рта, коже лица и шеи и чаще в эстетической хи­
рурги и.
Хорошим обезбол ивающим и анти бакте рицид­
ным эффектом обладает пленка << Д иплен Л.Х•>.
Анестети к лидокаина гидрахлорид обеспеч и вает
обезболиван ие, хл оргекседин - высокую актив­
ную реакцию проти в микрофл оры, а находящейся
в поверхностном сл ое брилл иантовый зеленый
определяет границы пленки на тканях нужного
размера: кусок пленки накл еи вают на п оверхность
слизистой оболочки и через 1-2 мин можно при­
ступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки дела­
ют укол для введен ия в глубжележащие ткани ане­
стет ика, проводят пункци ю оnухоли, а также дру-
гие вмешател ьства.
Аnпликаци онную анестез ию можно выполнить
1-2 % раствором пиромекаина, 1-2 %, реже 5%
раствором лидокаи на, а также его 10 % аэрозол ью.
Возможно использование други х анестети ко в (см.
ра нее).
5.3. б. Иннер вация зубов и челюстей
Орган ы полости рта получают иннервацию от
дви гательных,
чувствител ьных,
вегетати вных
(симпат ических и nарасимпатичес ких) нервов.
К чувствител ьным нервам, иннервирующи м кожу
лица, мягкие ткани и органы полости рта , челю-
5 Т_ Г . Ро6уетовн
5
Рис. 5.5. Строение трой ничного нерва.
1 -тро йничный узел ; 2 - глазничный нерв; 3-верхнече­
люстной нерв; 4 - нижне•t ел юстной нерв; 5 -дно IV же­
лудочка; 6 - нзыч ный нерв; 7 - нервы, идущие к жева­
тел ьным мышцам.
сти , относятся тройничный, язы коглоточ ный,
блуждающи й нервы и ветви , идущие от шейного
сплетения (большой ушной и малый затылочный
нервы). В области лица по ходу ветвей тройнич ­
ного нерва рас nолагается nять вегетативных нер­
вных узлов: 1) ресничный (gangl . ciliare), 2) кр ы­
лонебный (gangl. pterigopalatinum), 3) ушной
(gaпgl . oticu m), 4) nоднижнечелюстн ой (ga ngl. sub­
mandibulaгe), 5) подъязычный (ga ngl . suЬ! inguale).
С nервой ветвью тройничного нерва связан р ес­
ничный узел , со второй - крылонебный, с тре ­
тьей - уш ной, nоднижнечелюстной и подъ языч­
ный нервные узлы. Симпати ческие нервы к тка­
ням и органам лиuа идут от верхнего шейного
симпати<Jескоrо узла.
Тройничный нерв (n. trigemiпus) смешанный.
В нем содержатся двигател ьные, чувстви тел ьные и
парасимпатические нервные воло кна. Чувстви­
тел ьную иннерва цию органы полости рта в основ­
ном nолучают от тройничного нерва (рис. 5.5). От
тройничного узла отходят три крупные ветви:
1) гл азной нерв, 2) верхнечелюстн ой нерв и
3) нижнечелюстной нерв.
Гл азной нерв (n. ophtalmicus) чувствительный, в
иннервации челюсте й и тканей полости рта учас­
тия не nринимает .
Вер хнечелюстной нерв (n. maxillaris) чувстви­
тельный, выходит из nолости черепа через круглое
отверстие (foramen rotundu m) в крылонебную
ямку (fossa pte rigopalatiпa) , гд е отдает ряд ветвей
(рис. 5.6).
По дглазничный нерв (n. infraorbltalis) является
продолж ением верхнечелюстн ого нерва и получа-
65
vk.com/dentalurg


2345
Рис. 5 .6 . Верхн ечел юстн оИ нерв.
6
I - задние нерхнис луно•Jковые ветви: 2 - скулоной нерв;
3 - ве рх11ечелюст11ой нерв; 4 - нерв крыловишю1о кана­
ла; 5 - J"JI<l ЗIJOЙ Не рв; 6 - T[JOЙIJИ'I JIЫЙ нер в; 7 - IIИЖIIС­
челюстноi\ нерв; 8 - бараба11нан струна ; 9 - YJJ JIIOЙ у'Jсл ;
10 · - соединительные ветви крыло»идно- небноrо y'JЛiJ с
BepXIIC'JCЛIOCTH ЫM нервnм; 1 ( - ЖCB<ITCJJ ЫJ I,I if HC}lH; 1 2 -
нижний лу�;о•Jковый нерв; 13 - юычный 11ерв: 14 - кpы­
JIOUИдi iO-IICбllыii у·н�н ; 15 --- подrлазнн•Iный нерв; \6 - Jlе­
ре;щ ис верХНИе JI)'IIO'IKOBЫC 1\СТВН .
ет СВОе название IIOCЛC OTXOЖДCIIIOJ ОТ !IОСЛеднеГО
скулового и крылонебн ых нервоu. Из крылонеб­
ной нмки ч ере з нижнюю гла·тич ную щел ь входит
в гл а:зниuу, где ложится n пощ·ла".!н ичiiую борозду
(sulcus infraorbltalis) и ч е р ез полгла:зничное от вер­
сти е (foramen infraorЬitalis) в ы х од ит из глазницы ,
ра:зделнясь на конечные ветви . Верхние губн ые
uетви образуют <• малую гу синую лапку>> (pes aпsc­
rinus miпor), иннерuируют обJiас.:ти кожи и сли·Jи ­
стой оболочки верхней губы, ниж1 1его нека, под­
глазн ичiiОЙ области , крыла 110са и кожной •шсти
пер е городки н оса.
В кр ыло 11ебно й нмке от подглазничного нерва
отходят :задние вepxu ue альвеолярные ветви (rami al­
veolarcs sLrpcriores posteriores) в кол и ч е ст ве от 4 до 8.
Меньшая часть из них не nхол ит в тол щу костной
т ка 1 1 и и распростраi iяетсн вни:.� по наружной rю­
верхности бугра вер х н е й челюсти 110 напраnле11ию
к ал ьвеолнр н о м у отростку. Оканчиваются они в
надкостн ице верх ней •1елюсти , прилсжZtщсИ к ал ь­
веолярному отростку, сл и:Jистой обол о•Iке ше к и и
лссны с вестибулярной стороны на уровне бол ь­
ших и мал ых к оренных :Jyбon. БoЛ I,IIJaн часть зад­
них верхн и х ш1 ьвеолнрных ветnей •1epe"J fo ramina
alveolaria postcriores п ро11и кает на н аружiiую по­
верхность верхней 'Iел юсти и вхонит в се костные
канальцы. Эти н ервы ишr ервируют бугор ве р хней
челюсти, слизистую оболочку 1.1срхнечелюспюй
наJухи, верхн ие бол ьшие кор е iiн ы с '3убы, сл и·зи­
стую оболочку и надкостницу <Ul
l
,uеолярного от­
р остка в 11ределах :н их зубов. Задние ве р хние ш1 ь-
66
uеол я р н ы е nетnи приним:ают участие в образова­
нии заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В заднем отделе подг:1азничной борозды от
п одгл азнич но го нерва отход ит средняя верхняя ал ь­
веоляр ная ветвь (ramus alveolaris superior med iliS).
Средн яя нерхнян альвеолярная ветвь форми руется
у заднего кран или в области задней трети поJ­
IЛаJничного канала. Перед вступлением в переJ­
нюю стенку верхней чел юсти этот нерв ч аст о де­
лится еще на две ветви. Средняя верхюш альвео­
лярная ветвь проход ит в тол шс передне й стенки
верхней челюсти и разnетuляется в альвеолярном
отростке . Эта ветвь принимает участие в обра".!ова ­
нии средне го отдела верхнего зубного сплетения,
имеет анастомо:Jы с передниУ�и и задними верхни­
ми ал ь ве олнр н ыми ветвя ми, иннервируст nерхние
мал ые коренные зубы, сл изистую обол оч ку ал ьве­
олярlюrо отростка и десны с вестибулярной сто­
роны в области лих зубов. Средняя верхняя аль­
в еол я рна я nетвь иногда отсутствует, поэтому пре­
моляры могут nолучать чувствительные нервные
волокна от uерхних задних альвеолярных нервов.
В пер едне м отделе подглазн и•Iного ка нала от
подглазн ич ноt·о нерва отходя т передние верхние
ал ьвеоляр ные ветв и (rami alveolares SLrperiores ante­
riores), всего 1-3. Эти ветви могут, од нако, отхо­
дить от подглазничного нерuа на всем протнже­
нии нодглазничrюго канала или борозды, на уров­
не п одгл азн и ч н ого отuерстия. Передние ал ьnсо­
ля рные нерnы могут выход ить в од н ом канале
(rюлглазн ичном) с подгшпничным нервом или
располагатьсн в отдельном костном канале. Про­
ходя в толше передней стенки верхней челюсти,
мелиальнее средней верхней ал ьвеолярной ветви,
передние верхние альвеолнрные ветви принимают
участие в обра:юван ии перелне1о отдела верхнего
"Jубн ого сr1летения. Они и н нервируют резцы и
кл ыки, сл и зисту ю оболо•tку и надкостницу ал ьве ­
олнрного отростка и слизистую оболоч ку десны с
вести булярн о й стороны в области лих .зубов. От
передних верхних альвеоляр ных вет ве й отход ит
носовая ветвь к сл и з и сто й оболочке переднет от­
дел а дна носа, кото рая анасто мо"Jирует с носан еб­
ным нервом .
Зад11ие, с р е д н я я и передние верхние ал ьвео­
лярные ветви, проходншие в т олше сте нок верх­
ней челюсти, анастомозируя между собой, обр<t­
:J уют верхнее зубн ое сплетение (plexlls dcntalis su ­
perior), которое анастомозирует с таким же
СIIJiстением другой стороны. Сплетение распо­
лаi·ается в то л ще ал ьвеолярного отростка верх­
ней челюсти 110 всей дли11е его над верхушками
корней зубов, а также в верхних отделах с1о в
н епосрсдстве нной бл изости от сл иэистой об о ­
лочки верхнечелюстной на"Jухи.
От верхнего зубн о го сплете ния отход ит ряд вет­
вей:
-
зубн ы е ветви (rami dentalcs) к пу.1ьпе зубон;
vk com/dentalurg


-
псриодонтал ьные и десневые ветви (rami perio­
do nt al c s et ra mi gingivales), иннервируюшие IIе­
риодонт зубов и ткан и десны;
- межuльвеолsrрные ветви к межал ьвеолщн1 1.1 м
пере городкам, откуда отходит ветви к перио ­
донту зубов и надкостнице чел юсти;
- кслизистой оболочке и костным стенкам верх­
нечел юстной п азухи .
Ветви от заднего отдел а зубного сплетения рi.l.З­
ветвл яются в области бол ьш их ко р енных "Jубов, от
срсдн с1·о отдела - в обл асти малых корен11ых зу­
бов, от переЛirего - в области резцов и кл ыкu.
От п од глазничн ого нepu<t по выходе из nодrшt"З­
ни•r ноr·о отверстия отходят:
• н ижн ие ветви век (rami palpebralcs iпferiores) , ко­
торые и11нсрuируют кожу н иж н е го века ;
• наружн ые IIОс овые вет ви (rami пasales extcrn i),
иннервирующие кожу крыла носа ;
• в н ут ренни е носовые ветви (rami nasnles int erni),
инне рвирующие сл изистую оболоч ку преJiдвс­
рия носа;
• верхн ие губные ветви (rami laЬiales sLrperiores) ,
иннерuирующие кожу и сл изистую обол о•I ку
верхней губы до угла рта. Последние 4 r·ру11п ы
uетвсй имеют сuязи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной нмке от верхнечелюстного llep­
вa отходит скуловой нерв (n. zygomaticLIS) , которы й
npOIIИKReт в глазницу через нижнюю глазнич11ую
шель и разделя ется на две ветuи - скулал ицевую
(ram us z.ygo maticofacialis) и скулависоч ную (ramLis
zygomat icotempora\is). Эти ветuи входят n то;r щу
скуловой кости через скул аглазничное отверстие,
а затем через соответствующие од ноименные от­
версти я выходят из нее, разветвшшсь в коже ску­
ловой области , верхнего отдела щеки и наружного
угла гл азной щели, перед н его отдела височ ной и
зад н е го отдел а лобной областе й. Скул овой нерв
имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней nоверхности
верх нечел юстнога нерва отходят кр ылоиебные нер­
вы (nn. ptcrigopalatini). Они идут к крылонебному
узлу, давая нервам, начинающи мся от него , чуuст­
вител ь н ы с волокна. Значительная часть волокон
проходит по наружной nоверхности узла, не п ре­
рщJая�;ь в нем. Крылонебн ый узел (gangl . pterigo­
palatiпum) яшrяется образованием nе•·етативной
нервной системы (рис. 5.7). Парасимпатические
волокна он полу•rаст uт узла коленц а (gangl . ge ni­
culi ) лицевого нерва в виде бол ьш ого каменистого
нерва (n. petrosus major) , си м патические волок­
на � от симпат ического сплетения внутренней
со нной артерии в виде глубокого каменистого
нерва (11. pctrosus p ro fu пdu s ) . П роходя по крыло­
видному ка налу, большой и гл убо кий ка менистые
нервы соединяются и образуют нерв крыловидlю­
го канала. От узл а отходят ветви, включающие
секретор ные (параси мпатические и си мпатиче-
s ··''
Рис. 5.7 . Крылонебный узел и отходя щие от не го
ветuи .
1 - крылонебный узел; 2 - небные нсрвЬI; 3 - нижние
:!J.Л нис боконые носовые ветв и; 4 - бол ьшой неб ный нерв;
5 - малый небный нерв; 6 - ннутренняя сонн<�я Jртерия;
7 - 1лубо кий каменисты й нерв; 8-бо;J ыJюй ка\1енисты й
нерв; 9 - нервы крыловидного канала.
скис) и чувствител ьные волокна: 1·лазничные ( rami
o rbit a les) , задние верхние и нижние носоuые ветви
(rami nasales posteriores supe ri ores, ru mi nasales po­
steriores inferiores) , небные нервы (nn. pa\atini).
Глазни•Jные ветв и разветвляются в сл изистой
оболочке задних ячеек реш етчатого лабиринта и
кл иновидн ой п азухи.
Задние верхние носовые ветви (rami пasales post e­
riores s u p e rio res) входят в полость носа ю крыло­
видно- небной ямки через fo ramen sphenopalatinum
и разделяются на 2 груnпы: латеральную и медиа­
JI I, ную. Латерал ьные вет ви (rami laterales) разветв­
ляются n слиз истой оболочке задних отделов верх­
ней и ср едней носо вых раковин и носовых ходо в,
Jадних ячеек ре ш етчатой nазухи , верхней поверх­
Jюсти хоан и глоточ ного отверстия сл уховой тру­
бы. Медиальные ветви (rami med iales) разветвл я ­
ются н сл изистой обол оч ке верхнего отдела nере­
городки носа. Наибол ее крупнан из них - носо­
небный нерв (n. nasopalatinus) - идет между над­
костницей и сл изистой оболоч ко й перегородки
носа вниз и вперед к резцовому каналу, где ана­
сто м озируст с од ноименным нервом другой сто­
роны и через резцовое отверстие выход ит на твер­
дое небо (рис. 5.8). Проходя по резцовому каналу,
иногда до входа в него, нерв дает ряд анасто мозо в
к nереднему отделу верх него зубного сплетения.
Носанебн ый нерв и11нервир ует треугол ьный учас­
ток сл изисто й оболо чки твердого неба в перед нем
его отделе между кл ыками .
67
vk.com/dentalurg


Рис. 5.8 . Положение носанебного нерва (указано
стрел ко й) в области перегородки носа и резцоuого
ка нала .
Рис. 5.9. Нижнечелюстно й нерв.
1 - nерхнечелюстной нерn; 2 - перхние ·щJш ие луно•Iко­
выс ветви ; 3, 4 - nодглаз ничный нерв; 5 - щечный нерв;
6- щеч ная мь1uща; 7, 10 - нижний луно•I ковый нерв; 8-
же вател ьная мышца (отсечена и отвернута); 9 - языч ный
нерв; 11 - латерал ышя крыловидн ая мышца; 12 - жена­
тельный нерв; 13 - лицеrюй нср11; 14 --
ушно- внсоч ный
нерв; 15 - височная мышца.
68
Нижние задние бок овые носовые ветви (rami nct­
sales posteriores inferiores laterales) входят в canalis
palat inus major и выходят из него через мелкие от­
uерстия. Они прони кают в носовую полость, ин­
нерви руя сл изистые оболочки нижней носовой
рако вины, нижнего и среднего носовых ходов и
uерхнечелюстной пазухи.
Небн ые нервы (nn. palatini) идуr от крылонеб­
ного узла через caпalis palatiпus major и образуют
3 группы нервов.
Бол ьшой небн ый нерв (n. pa\at inus major) - са­
мая круп ная ветвь, выход ит на твердое небо через
fo ra men palatinus major, где иннервируст "Задний и
средн ий отдел ы сл изистой оболочки тве рдого
неба (до кл ыка), малые сл юнные желе-зы, сл изи­
стую оболочку десны с небной сторон ы, части чно
сл изисту ю оболочку мягкого неба.
Малые небн ые нервы (nп. palatini minores) пы­
ходят через мал ые небные отверстия. Раз ветвля­
ются в сл изистой оболочке мягкого неба, небной
ми11далины. Они иннервируют мышцу, поднима­
ющую мя гкое небо , (m. levator vel i palati ni). Двига­
тел ьные волокна идут от n. fa c ialis через n. petrosus
major.
Ни жне"tелюстной нерв (n. mandibularis) смешан­
IIЫЙ (рис. 5 .9). Соде ржит чуuствитсл ьные и двига­
тельные волокна. Выход ит из полости черепа че­
рез овальное от верстие и в подвисоч ной ямке раз­
деляется на ряд ветвей. С некотор ыми ИJ послед­
них связаны узл ы ве гетати вной нервной систем ы:
с внутренним крыловидн ым и уiiiНо -височ ным
нервами - ушной узел (gangl. oticum), с язычным
нервом - поднижнечелюстн ой узел (gang\ . sub­
mandibulare). С подъ яз ычным нервом (п. suЫ ingu­
alis), ветвью язычного нерва, связан подъя зычный
узел (gangl. suЫinguale) . От этих узлов идут пост­
ган глионарные парасимпатические секретор ные
волокна к сл ю нным железам и вкусо вые - к вку­
совым сосоч ка м языка. Чувствител ьн ые ветви со­
ста вляют большую часп, нижнечел юстного нерва.
Дви гател ьные вол окна от третьей ветви тройнич­
ного нерва идут к мы шцам, подни мающи м ниж­
нюю челюсть (же вательным мышцам).
Же вательный нерв (n. massetericus) преимущест­
венно дви гательный. Неред ко он имеет общее на­
ч ало с л. руги ми нервами жевател ьных мышц. От­
делившись от основного ствола, же вател ьный
нерв идет кнаружи под верхней гол овкой ;ште­
рал ьной крыловидной MЫIIJitl•l , затем по ее наруж ­
ной поверхности. Через вырезку нижней чел юсти
входит в же вател ьную мышцу, направляясь к nе­
реднему углу ее. От основного ствола отходят вет­
ви к мышечн ым пучкам. Перед входом в мынщу
жевател ьный нерв отдает то нкую чувствител ьную
ветвь к височно-нижнечелюс тному суставу.
Передн ий гл убокий височный нерв (n. temporalis
profuпdus anterio r) , отделившись вместе с щечны�
нервом, проход ит кнаружи над верхн им крае м ,1 3-
тср<Ui ьной крыловидной мышцы. Обогнув подви-
vk.com/d entalurg


сочный гребе нь, он ложитс н на наружную rювсрх­
ность чешуи височ ной кости . Разветвляетс5r 13 пе­
реднем отделе височ ной мышцы, входн в нее с
внутре нней П О13ерхност и.
Ср едн ий глубокий височный нерв (n. temporalis
profundus medius) непостоя нный. Отдел ивrнись
кзад и от передн его гл у бо к о го 13 исочного нср13а, он
проходит п од crista infrat emporalis на внутреннюю
nоверх1 1 ость височ ной мышцы и разветвля етсн в
ее среднем отдел е.
Задн ий гл убокий височиый нерв (n. temporalis pro­
fu ndus posterior) нач и н а ется кзади от <.:редн его или
переднего глубо ко го височ ного нер13а. Оr·иба51
подвисо• rны й гребе нь, он проникает под л ате рал ь ­
ной крыловидной мышцей на внутреннюю повер­
хность заднего отдел а височ ной мышны, иннерви­
руя ero.
Все 1·лубок ие висо •ш ы е нервы отдешr ются (от­
ходят) от н а р ужной поверхности нижrrе•rсл юt:тно­
го нерва.
Латерал ьн ый кр ыловидный нерв (n. pterigoideus
lateralis) обычно отходит од ним стволом со ще ч ­
ным нерnам . Иногда начи нается са мостоятет, но
от наружной поверхности н ижнечел юстн о го нерва
и 13ХОдит в латерал ьную крыловидную мышцу
сверху и <.: внутрен н е й поверхности ее.
Ме диал ьный кр ьиювидньtй нерв (11. pte rig oidues me­
dialis) n реимуществе н н о двигательный. Начинается
от внутре нней поверхн ости нижн ечел юстн ого нер­
ва, наnравля ется вnеред и вниз к 13Нутренней повер­
хности медиальной кр ыловидн ой мышцы, в кото­
рую входит вблизи ее верхнего края. От медиал ьного
крыло видного нерва отходят нерв мышцы, н аnря га­
ющей небную занавеску, и нерв м ышцы , н аn ря гаю­
щей барабанную перепонку.
Челюстно-подья зычный нерв (n. mylochyoidells)
отходит от нижнего ал ьвеолярного нерва перед
вхожде нием последнего в fo rameп mand i blllare,
идет к челюстно-п одъязычной и д вубрю ш ной
мышцам (к nереднему брюшку).
От нижнечелюстн ого нерва отходят следующ ие
•rувствительные нервы.
/. Ще чный ftepв (п. buccalis) нап р а вл яется вниз,
вперед и кнаружи. Отдел и13шись ниже о13ал ьноrо
отверстия от гл а13ноrо ствола, проходит между
двумя головками латерал ьной крыловидной мыш­
цы к внутренней поверхности височ ной мышцы .
Затем, пройдя у пер ед него края венечного отрост­
ка, на уровне его ос нован ия расnространяется 110
наружной nоверхности щеч ной мышцы до у1·л а
рта . Разветвл яетс я в коже и сл изисто й оболочке
щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку сл и­
зистой оболо•1ки десны нижней ч елюсти (между
вто ры м малым и вторым большим корен ными зу­
ба ми) . Имеет анастомозы с лицевым нервом и
уш ным узл ом. Следу ет помнить, что встречается
два вида разветвл ения щечного нерва - рассып­
ной и магистральный. При первом типе зона ин­
нервации его распространяется от крыла носа до
середины нижней губы, т.е . щеч ный нерв распре­
дел я етс51 13 зоне иннерваци и подбородоч ного и
nодглазничн ого нервов. Этот нерв не все гда ин­
нервирует сл изисту ю оболоч ку а.п ьвеолярного от­
ростка с вести булярной стороны. Wеч �1ый нерв не
рас п ола гается вместе с язычным и нижним ал ьве­
олярн ым нервами в обл асти нижнечелюстного ва­
;r ика (torus mandibLJiaris), а nроход ит кпереди от
висо•1ной мышцы в клетч ат ке ще•r ной области на
расстоянии 22 мм от язычноr·о и 27 мм от н ижне­
r·о альвеол ярно1·о нервов. Эт им можно объясн ить
непостонннос выключение щечного нерва при то­
рус<U1 hНОЙ анестезии, когда вволяг оnтимальное
кол и•1сство анестетика (2-3 мл) ( n.М .Его ро 13 ) .
2. Уш но-висо чпый нерв (п. auriclllotemporalis) со­
держит чувстnительные и nара симпатические во­
лсжна. Отделившись nод оват)ным от версти е м ,
идет назад по внутренней поверхности латерал ь­
ной кр ыловидной мыuщы , затем напра 13л яется
кнаружи, огибая с з ади шейку мыщел кового отро­
стка нижней челюст и. Посл е этого он идет кверху ,
проникая через о кол оушн ую сл юнную железу,
подхолит к коже височ ной области , разветвляясь
на конечные ветви .
3. Яз ычный перв (п. lin gLJalis) начин ается вблизи
овального от верt:ти я на од ном уровне с нижним
ал ьвеолярным нервом, рас полагается между кры ­
ло13идн ыми мышцами впереди него . У верхне го
края медиал ьной крыло видной мышцы к язычно­
му нерву присоединяется бараба нная струна
(chorda tympani), в составе которой имеются сек­
реторные волокна, идущие к подъязычному и
подн ижнечелюстному узлам, и вкусо вые воло кна,
идущие к сосочкам языка. Дал ее язы ч н ый нерв
рас н ол а r·ается между вн утренн ей поверхностью
ветви нижней челюсти и внутре нней крылавид­
ной мышцей. Впереди от переднего края этой
мышцы я з ы ч н ы й нерв идет над поднижнечелюст­
ной сл юнной железой по наружной по верхности
fiОДЪЯ ЗЫЧНО-ЯЗЫЧНОЙ МЫШЦЫ , ОГИбает СНаруЖИ И
снизу выводн ой проток поднижнечелюстной
сл юнной железы и вплетается в бо ков у ю nоверх­
ность языка. Во рту язычн ый нерв отдает ряд вет­
вей (ветви перешейка зева, подъя зычный нерв,
язычные ветви), и нне р в и рую ш и х слизистые обо­
лочки зева, nодъяз ычной области , сл изистую обо­
лочку десны нижней челюсти с язычной стороны,
11срсдн их двух третей языка, надъя зычную сл юн­
ную железу, сосочки языка.
4. Нижн ий ал ьвеолярный нерв (n. alveolaris inferi­
or) смеша н ный . Это наиболее крупная ветвь ниж­
нечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутре н­
н ей поверхност и наружной крыловидной мышцы
rюзади и патерал ьнее язычного нерва. Проход ит в
межкрыловидном клетчаточном про межутке, об­
разованном латерал ьной крыловидной мышцей
снаружи и медиал ьной крыловидной мышцей, т.е .
в крыловидно-челюстном кл е тч аточ ном простра н ­
стве . Через отверстие нижней чел юсти (forameп
69
vk com/dentalurg


mandibulae) входит в канал нижней чел юсти (ca­
nalis mandibu\ae). В нем нижний ал ьвеолярный
н ерв отдает ветви, которые, анастомозирун между
собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus
dentalis inferior) . От него отходят нижние зубные и
де сневые ветви к зубам, сл изистой обол очке аль­
веолнрной части и десны нижней чел юсти с вес­
тибулярной сторо ны. Иногда нижние зубн ые и
десневые ветви отходят непосредстве н!!о от этого
нерва. На уровне малых коренных зубов от ниж­
него ал ьвеолярного нерва отходит крупная ветвь -
подбородо чн ый нерв (n. mentalis), кото рый выходит
через подбородочное от ве рстие и иннервируст
кожу и слизистую оболочку нижней губ ы, кожу
подбородка. Участок нижнего ал ьвеол я р ного нер­
ва, рас полагающи йся в тол ще кости в области
клыка и резцов, посл е отхождении подбородо чно­
го нерва, назы вается резцовой ветвью нижнего
ал ьвеолнрного нерва (ramus incisivtLS ne rvi alveo\aгis
inferioris). Иннервирует кл ык и резцы, сл изистую
оболоч ку ал ьвеолярной части и десны с вестибу­
лярной сторо ны в области этих зубов. Ан асто мо­
зи рует с од ноименной ветвью прот и rзоположной
сторо ны в области средней линии. От нижнего
ал ьвеолярного нерва ttcpeд вхожде нием его в
ка нал нижней чел юсти отходит дон гател ьная
ветвь - челюстно-подьязычный 11ерв (n. mylochyoi ­
deus).
5.3. 7. Ин фильтрационное обезболивание
Различают пря мое инфил ьтрацион ное обезбол и­
вание, ко гда анестетик вводят непосредстве нно в
ткан и операционного поля, и не пря мое, когда
обезболивающий раствор из созданного rt eпo диф­
фундирует в гл убже расположенные ткани, кото­
рые подвергаются операцион ной травм е.
При операти вном вмешател ьстве на мягких тка­
юtх лица и сл и зистой оболоч ке ал ьвеолярною
отростка и ал ьвеолярной части испол ьзуют пря ­
мое инфил ьт рацион ное обезболиван ие.
При операциях на мягких тканях после вкола
иглы о кожу выпускают анестетик и по мере его
диффузии продви гают иглу и инфильтрируют по­
верхностн ые ткани до образо ван ии «л имон ной ко­
росt ки>>. Расположиn иглу под необходимым углом
к поверхности кожи , инфильтрируют анестетиком
подлежащие ткан и: подкожную жировую кл етч ат­
ку, межфасциал ьное п ростран ство. В зависимости
от характера и объема операции вводят анестетик
как no протяжени ю тканей, та к и в глуб ину их.
В зависимости от предполагае моt·о расхода анес­
тети ка следует правил ьно выбрать его ко нце нтра­
цию: 0,25 % ил и 0,5 % раствор. Необходимо ори ­
ентироваться на допусти мые макс и мальные дозы
различных анестезирующих препарато в и вазо-
70
ко нстри ктора. При удалении зубо1:1 и проведении
операци й на ал ьвеолярном отростке и ал ьвеоляр­
ной части - непря мую инфипьтрацион ную анес­
те зию. Анестетик из создаваемого де по под сл изи­
стой обол оч кой проникает в тол щу губчатого ве­
щества кости, пропитывая нервы, идущие от зуб­
ного сплете ния к зубам и другим тканям. Некото­
рые автор ы такой вид местной анестези и называ­
ют обезбол иванием зубного снлетения.
Эффекти вность непрнмой инфил ьтра uионной
анестезии на ал ьвеолнрном отростке верхне й че­
люсти и ал ьвеолирной части нижней че.1юст и не­
оди накова. Это связано с особен ностя ми их ана­
то мического строе ния. Известно, что ко мпактнан
пластинка ал ьвеолярного отростка верхней чел ю­
сти с вестибулярной и небной сторон достато чно
то нкая , имеет зна•t итсл ьное коли•tс ство ме.1ких
от версти й, через которые проходя т кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы. Эти от верстии раl:­
полагаются на протяже нии всего ал ьвеолярного
отр остка, что создает хорошие уеловин для диф­
фузии раствора анестет ика в губчатое вещество
кости . Поэтому эффект инфильтраuионной анес­
те зии на верх11ей чел юсти достато•t но высок.
На нижней чел юсти ком пактная пласти нка а.l ь­
веоJ!ярной части несколько тол ще и плот нее , ко­
личество от верстий в не й знач ител ьно менынс.
Они рас nол ожены преиму щественно n области
резцов, кл ыков, реже - малых коренных зубов.
Ал ьвеолярная часть тол ше , чем ал t. веоюtрный от­
росток верхней чел юсти, особе нно в области ма­
лых и больших коре нных зубов (рис. 5 . \0; 5. 1 1).
Эт им объя сняется низкая эффе кти вность инфил ь­
трационной анестезии на нижней чел юсти. Ее ис­
пол ьзуют практи•f ески тол ько при удапснии ниж­
них резцов , имеющих патологическую rюд виж­
ность, ил и при работе с анестетиками в кар пулах.
Вместе с те м современные, более :>ффективные
анестетики , новые те хнологи и wrtрицов и игл к
ним, ад екватный выбор посл едних в зависи мости
от задач инфильтрацио нной анестезии позволнют
добитьси бол ьшего эффекта местного обезбол ива­
ния. Дл я безболезненности укола nол ьзуютс я нu­
верхностным обезболиванием места вкола. Кроме
то го, одноразо вые иглы нри правил ьном выборе
ди аметра иглы вызывают незнач ител ьную и мало­
ощути мую бол ь. Есл и игла имеет силиконо вое по­
крытие , то это та кже снижает болевые ощущения
при инфил ьтрационной анестезии. Выбор дл ины
иглы диктуется праиилом : у; дл ины ее дол жна
оставаться не погруже нной в ткани. Виедение
иглы в тка ни до ка нюли все гда создает риск пере­
t·иба и поломки се. В этих сл у•шях требуется неот­
ложное вмешател ьст гю, нередко травматичное,
для извлечении иглы И3 глубины тканей.
Диаметр иглы выбирают также в зависимости
от задач анестези и. Дл я инфильтрацион ной анес­
те зии следует применить ко роткие иглы ( 16-
32 мм) диаметром 0,3-0 ,5 мм. Ре же исrюльJу ют
vk com/dentalurg


иглы дл иной 23 мм и наружным диаметром О,Н мм
ил и дл иной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позво­
ляет выпускать анестетик плавно, инфильтрирун
постепенно ткани. Дальнейшее продвижение ИГJJЬI
п ра кти чески безболезненно. Современные иглы с
механическим соответствием длины и диаметра
позволяют не травмироватh нервные окон•1анин .
мышцы и сосуды. Сл едует иметь в виду , что 'lei\.J
тон ьше игла, те м больше риск попадuнин ее
внугрь просвета сосуда и введе ние в ток к р о в и
анеетети ка.
Кроме того, тонкан игла не обеспечи вает досто­
верной информации при actiИP<I UИOHHOЙ пробе и
склонна к перегибу в тканях. И меютсн также
и глы , насаживаемые на ш nриц rюд углом, зтu
удоб н о в отдел ьн ых кл инических ситуацинх при
инфильтрационной анестезии.
Сл юистая оболочка ал ьnсолярного отростка rre
имеет выраженного подсл изистого слон и плотно
спаяна с надкостницей (см. рис. 5 .1 1). Полому
введение а н естет ика неnосредственно п од сл изи­
стую оболоч ку край не затруднено и сопровожда­
ется выр<.1жен ной болевой реа кцией Jклсдствне
отслаивания се от надкостницы. Ввелсние анесте­
тика 110д нсщкостн и цу еще более боJ!сзненно и·1-3а
отслаивания ее от кости. Кроме того, вnести до­
статочное кол ичество анестетика не пренстuвлнет­
ся возможн ым. При инфил ьтрационной ане сте 1 и и
следует вводить обезбол ивающий раство р в Jlсрс­
ходную скл адку преддверия рта , где есл, подсл и­
зистый слой: на верхней чел юсти - несколько
выше nроекци и верхуш ки зубов , на нижней - JJе­
сколько ниже ее . При инфил ьтрацион t юй анесте­
зии де по анестети ка можно создавать nод сл и з и ­
стой оболочкой, в тканях лина: коже, nолкожной,
межфасциЭJ1ь н о й клетчат ке , мышцах; по nоказа­
нинм - над надкостницей, nод ней и внутрикост­
но. Введенный анестетик при инфилhтрационной
анестезии, диффундируя в ткан я х , смеш ивается с
тканевой жидкостью, что снижает его концентра­
цию.
Для инфильтрационной анестезии нри опера­
циях на мшких тканях лица и u nолости ртu nри­
меняют 0,25-1 % раст вор ы , а nри вм ешательствах
на альвеолярном отростке или в области телu че­
люсти - 1-2 % растворы. Дл я проводниконой
анестезии используют 1-2 % ра<.:творы эт их а н ес­
тетиков. Т е м пер атура анестети ка J\ОЛ жна быть
бл изкой к тем nературс тела чело века. Скорост ь
введения его не бол ьшая . Инъекция н е до;1жна
быть неожиданной для бол ьного. П роводи инфи­
л ьтрационную анестезию, иглу nогружают nод уг­
лом 30°, горизонтально в мя гкие ткани на глубину
1-3 мм и в водя т 0,3-0,5 мл обезболивuющею
раствора. Образуется де nо анестетика (желвак) .
Медленно прод ви ган иглу 'Iерез уже и н фнл ьтр и­
рован ные ткан и, вводят раствор анестети ка на
У'lастке , нескол ько nревышающем размеры оnера­
ционного nоля. Можно инфильтрироватъ ткани,
д
Ри с. 5. 10. Всртикалы1ыс рас пилы 'IС[1СЗ ал ьвсо.lнр­
ный отросто к нсрхней (а, б, u) и нижней (г, д) чепю­
стс�i . Тонка�• (!) и бол ее топсrан (2) н<�руж нюt стенка
;1 у110К На ypO BIIC резца (а, 1), Пepl:IO IO (()) И 1РСТЬС ГО
(л) б<ыыних кopcНI� hJX зубо в.
Шl-��1-
--
1
\l +t>Ш!i�- 2
а
6
Рис. 5.1 1. 13срти ка.;J ьныс paCIIIJ:JЫ '!срез верх нюю (а)
и нижнюю (6) •tсл юст и и мнгкне ткани п области пе­
редн их зубов ( 1, 2).
извлекая иглу и вновь tшощ1 ее на 1 ранице желва­
ка. При необходимост и обе Jбол ить н е тол ько по­
верх ностные, но и гл уб око рас наложе нные ткани,
иrлу nосте пенно nогружают в них, все время вы ­
llускан анестетик. Глубокие с1011 тканей иногда
инфильтр ируют после рассс•tсн ия понсрхностн о
расположенных анатом ических образований.
Рабстан nластмассовыми , стск.1Я1111Ы�и. комби­
нировашrыми шпри цам и, следует убед итьс я в хо­
рошей фиксации и нъекцио н ной иглы на кан ю:н:
шприца. Отодви гают шпателем мягкие тк<tни
щеки или губы. Место npeдno;Jaraeмoro вкола об­
рабатыва ют 1 % йодн ой настойкой и:t и нроnол а­
скивают пол ость рта дези нфицируюtцИ �! раство­
ром. Шприц держат в nравой руке тремя палJ,ц<t­
ми (1, 11, 111) в виде 11исчего пера та к, чтоб ы 1 па­
лец свободно доставал до диетал ыюга кон ц а пo­
pttltiя. Следов<�тел ьно, nальцы на шnрине дол жны
расnолагаться как можно дал ьше от кан юли. Этот
подготовительный м о м е нт имеет существе нное
значение длн проведен ин анестезии. Иг.1 у rнюшп
nод углом 40-45° к кости альвеолярною отростка
под сл изистую оболоч ку nереходной складки .
71
vk.com/dentalurg


Рис. 5.12. Положение иглы по отношен и ю к альвео­
лярному отростку и переходной складке при продв и­
rании ее в горизонтал ьн о м направлении.
а
а
Скос иглы должен быт ь обрашен к кости (рис.
5. 12). З атем l палец перемешают на поршен ь.
Шпр иц при этом уде ржи вают двумя nал ьцам и (11
и 111) (рис. 5.1 3). А нестетик (2-3 мл) вводят мед­
ленно, так как при быстро м введении его проис­
ходят расслаивание тканей и поврежде ние в них
мелких сосудов и нервных стволов, что может в ы ­
звать болевые ошуще ния. Есл и возникает необхо­
димость продв инуть иглу в глубь тка ней ил и вдоль
ал ьвеолярного отростка , на nути продвиже ния
иглы следует создать де по анестетика под слизи­
ст ой оболочкой (рис. 5. 14, а). Эт им дости гается
безболезне нность продвижения иглы и предотвра­
шается возможность травм ы кровеносных сосу­
дов.
С небной стороны вкол иглы производят в угол ,
образов ан ный альвеолярным и небным отростками
верхней челюсти, где имеется небол ьшое кол ичество
рыхлой клетч атки , которая окружает nроходяшие
зде сь не рвные ствол ы. С небной сторо ны об ычно
вводят не более 0,5 мл ан естет ика.
б
11
б
Рис. 5 . 13. Положе ние пал ьцев рук при проведении инфил ьтрационной анестезии.
1 - на шnриuе; 11 -на де ржателе ка рnулы.
а - во время введения иглы в ткани; б - nри нnрыскинании анестезирующего средства.
72
vk.co 11
1
/d entalurg


б
в
а
Рис. 5.14. Введе ние анестезирующего средства .
д
а - nод сл изистую оболочку; б - под надкостницу; в - в кость; r - в nульnу зуба;
Д - ВНУТРИСВЯЗО'I НО.
С язычной стороны ал ьвеолярной части ниж­
ней чел юсти раствор анестети ка вводят в место
перехода сл изистой оболочки ал ьвеолярной час­
ти на подъя зыч ную область. При этом дос т ига ­
ется выключение периферических ветве й языч­
ного нерва и происходит обе збол ивание сл изи­
стой оболочки ал ьвеолярной части с язычной
сторон ы.
Вы полняя инфильтрацион ную анестезию в об­
ласти ал ьвеолярного отростка и ал ьвеолярной
части с цел ью проведе ния операти вного в меша­
тельства на зубах ил и кости , раствор анестетика
не следует вводить под надкостн ицу. Отслаива­
ние ее приводит к возн икновению бол и не тол ь­
ко 1ю время проведе ния анестезии, но и в после­
операцион ном периоде .
Раствор анестетика хорошо диффундирует в ко­
стную ткань че рез надкостницу из де по под сл и­
зистой оболочкой переходной скл адки . Обезболи­
ва ние наступает через 7- 10 мин.
Поднадкостн ичное введе ние местного анесте ­
тика может быть осущес т вле н о при вмешательстве
на пул ьпе зуба, когда инфильтра ционная анесте­
зия , проводи мая указанным способом, недоста­
точно эффе кти вна. Поднадкостн ичную анестезию
луч ше делать короткой (около 3 см) тон кой иглой .
Иглу вводят под слизистую обол очку переходной
складки в проекции верхушки корня соответству­
ющего зуба и инъецируют 0,5 мл анестети ка . Че­
рез 1-2 мин п ро к ал ы вают надкостн ицу, продви­
гают иглу под углом 45° к оси корня зуба по на­
правлению к его верхуш ке на небол ьшое расстон ­
ние и создают депо из 2 мл раст вора анестети ка.
Медленное введе ние анестетика делает анестезию
менее болез ненной (рис. 5. 14, б).
При неэффективности обычно й и нфил ьтрац и ­
онной анестезии, когда депо обезболивающего
раствора создается под сл изистой оболочкой ал ь­
веолярного отростка или ал ьвеолярной части либо
под надкостницей, можно провести внутр икост­
ную анестезию, введя анестети к непосредстве нно
в губчатую кость альвеол ярного отростка между
73
vk.com/d entalurg


кор ними зубов . Дл я этого под апплик<щиошюй
ил и и нфильтрационной анестезией специаль11ым
трепаном ил и тон ким шаровидным бором прока­
лывают мягкие ткан и межзубного с ос о ч ка у его
ос нован ия до кости . Тре п ан расtюлагают под уг­
лом 40-60° к горизонтм ьной плоскости. Зате м на
мал ых оборотах бор машины тре панируют нuруж ­
ную компактную пласти нку. Через сформирован­
ный канал вводят инъекционную иглу в губчатое
ве щество ал ьвеолярного отростка и инъс нируют
\-2 мл 2 % раствора анестетика (рис. 5 .14, в).
Сразу же в пределах двух з убов , между корнями
которых проведе н а анестезия, наступает гл убокое
обезбол иван ие вследстви е выключе ния нервных
ствол ов, идущих к п ульп е и периодонту Jубо в.
Продол жител ь н ост ь анестезии - окол о 1 'I, 'ITO
позволнет безболе з н енно н ра в сети ош:ративное
вме шател ьство, обработать кариозную полость,
тре п а н и ров ать ил и обточить под искусстве нную
коронку зуб, удал ить пул ьпу. Учитьшан отн оси ­
тел ьную трудоем кость методики, внутри костную
анестезию в поликлинике применяют ластаточ но
редко и по строгим гю казанинм.
При работе со шпринами с карнуль н о й -, схно­
логисй - бл оканидными и баннетны ми - спосо­
бы держания шприна те же (см. рис. 5, 14, а). Ука­
зател �.>ным и средн им пал�.>uами праной руки дер­
жат корпус шприца, а бол ьшой палец ра спол а га ют
в кольце или на седле штока. Надавливан на
шток, поршень вылавл иоаеr анестетик из кар11улы
и он через иглу попадает в ткани (см. рис. 5.14, б).
По деле нинм на карпуле врач ко нтролирует ко­
личество вводимого анестети ка. Иглу продви пt ­
ют в нужном на11 равлен ии и анестети к мсд;Jснно
вводят в ткань_
Следует хорошо закре пить иглу на шприне .
Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и
на адешторе шприца имеется резьба . М етодом за­
в и н ч ива н и н игла пл отно nвора•шtщстсн по резьбе
на адештор шприца.
При инф ил ьтра ционной анестезии обя зател ыю
проведе н ие аспирационной пробы длн n редот ­
вращения введения анестетика в кровяное русло
п ри тюпадании иглы в кровеносный сосуд.
При манипуляциях в nолости рта о тера11евти­
ческой и орто педической стом атолоt·ии llр име н н­
ют Гiародонтальные способы местной анестезии.
Разл ичают внутрисвязочную, или и нтралига ме! IТ ­
ную, nнутр ипере i·оро;щ•tную, ил и интрасс нтал u­
ную, и внутр икостную анестези ю. При ".:JНдодон­
тических ман ипуля циях используют также внут ­
рипул ьпарную и внутр икаf/аль"ую а"естезию (рис.
5. 14, г)_
Внуrрисвязочная (интралиrаментная) анестезия -
это разновидность инфил ьтра uи он н ой анестезии,
74
когда местн ый анестетик ввош1т непосрелстве нно в
п ериодо н т зуба под некотор ым дав.аением DJ
J
Я пре­
одоления соnротивления т ка ней. Раствор анестети­
ка, вводимый под большим давлением, расп ростра­
няетсн в губчатое ве шество и каст но- мозгоные про­
странства кости, в пульпу зуба, а nри незнач ител ь­
ном данлении - в сторону десны и надкостни­
цы. Применяемые инъекторы позволя ют раJвнвать
с ил ь ное дозируемое давление при помоши редукто ­
ра, контрол ировать кол и ч ест в о вводимого анестети­
ка. В полне возмож но использова ние станш1ртных
шприцев типа << Ре корд» и отечественных тон ких иг,1
лиаметром 0,4 MJI. П еред про веде нием анестезии об­
рабатывают антисептиком де сневую бороздку и ко­
ронку зуба.
Внутрисвнзочную анесте]ИЮ делают оче нь ко­
роткими иглами (R, 12 мм) с н аружн ы м диаметра�!
0,3 и реже - иглой длиной 12мм, при этоr-.
.
1 внут­
рен н ий диаметр иглы должен быть раве н 0,03 мм.
Применяют обычные карпулы с анестети ком и ва­
зоконстриктором вместимостью 1,7 - 1 ,R м,1 .
Ш11ри цы исnользуют ил и ста ндартные, ил и спе­
циальные тол ько для этого вила обсзбол инания.
Инъек цию лучше про в од ит ь иглой под углом .1 ибо
сnе�tиальным шnpИIICM с угланой насадкой или
п о воротн ой головкой, которая позвол яет обеспе­
чить правил ьный накл он по отношению к оси
зуба . Гла вным услонием до ст иже ния эффектинно­
сти этой анестезии является со·щ анне макс и ма.1Ь­
ного давлен ин, когда будут вык,1ючены нервные
ре це птор ы дес ны, периодонта , зубного нервно1о
сплетения и других тканей зубо•tелюстноt о сег­
ме нта.
Дл н стом атологической практики о•tс нь наж но,
что иttтралигаментн а51 а1iсстезия не ведет к о н е­
мению мягких тканей, исключает травмирова­
ние их после инъекции_ Кроме того, она )КО­
номна (0, 12-0, 18 мл), малый расход а нестетика
предотnращает или делает маловероятной ток­
сическую реакцию препарата.
Перед внутрис вя зоч ной анестезией должна
проводип..ся гигиена полости рта: у зуба удал ен
налет 11 сдел ана антисептическан обработка . Вкол
иtлы делают н де сневую боро зду под углом 30° rю
отноше нию к зубу, скос иглы лолжен быть обра­
ще н к поверхности корн я . ЗатС I\1 , вы пуская анес­
тетик, нрод вигают иглу в периодо нталыюе про­
странство на 1-3 мм, при )ТОМ разnи вается мак­
симал ьное давле ние . Анестет ик прон икuет череJ
от верстия в кости ал ьвеол ы в кость и далее до
околоверхушечной области (рис. 5 . 14, л).
Каждый коре нr, з уба требуст од ной-двух инъе к­
ций. Вкол дел ают с медиал ьной и листальной 110-
ое рхностей зуба . Ра ст но р следует вводить '-'!едлен­
но: 0,6 мл анестетика n течение не менее 7 с до
ощ у щении сопротивления тканей, затем вводят
следующие 0,6 мл; всего О, 1 R мл. Для обезболива-
vk.com/dentalurg


ния од нокорне вого зуба достаточ но 0,2 мл анесте ­
тика, двухкор невого зуба требуется 0,24-0,36 мл ,
трехкорневого - 0,36-0,54 мл .
Анестезия наступаст через 15-45 с, продолжи­
тельность ее 1-3 мин, если вводнт анестетик без
адреналина, и 30-45 мин, есл и к анестетику до­
бавл яют адре налин.
Та ким образом «ВЫКЛЮЧС!ЮТСЯ >> ткани перио­
донта. Внутри связочная анестезин эффе кт иВНС!
при маниnуля циях на краевой десне, пародонте ,
пуль11е и твердых тканях зуба. НаибОJ1сс зффс к­
тивны хирургические ман и1Iуляции 11 области !!С­
редн их зубов нижней чел юсти . Малый расход ане­
стет ика и вазоконстриктора делает эту С!Нестезию
предпочтител ьной у лиц с соnутствуюшими забо­
леван иями.
Интрал игаментная анестезия не нокuза на нри
остром гнойном процессе в nсриодонтс и пред­
ставляет определенную опасность развитин
осложнений nри наличии эндокардита или ука­
зан ий на это заболе ван ие в анамнезе.
Внутрипереrородочная (интерсеnт альная) аtlес ­
тезия - метод введенин анестетика в костную nе­
ре городку между ал ьвеолам и соседн их зубов. При
этом выключаютс я нервные волокна в костных и
мнrких тканях за счет диффузии анестетика через
костно- мозговые nространства JЗокруг ал ьвеол, а
также через сосуды nародонта и кости. Перед ане­
стезией необходимо сннть налет у крае JЗой де сны
и межлу зубами.
Для осушествленин внугр иnерегородоч ной ане­
стезии необходимо правил ьно оnредел ить точ ку
вкола. Она все гда соответстuует середи не рС!сстоя ­
ния межлу зубами, од нако сама косТНС!Н перего­
родка бывает на разной высоте , особе Нtю в облас­
ти зубов на нижней чел юсти . Есл и обы'IНО nере­
городка располагается на 2-4 мм ниже поверхно­
сти десны, то nри патологических nроцессах в пе­
риодонте это расстоя ние увел ичивается , изменя­
ется форма кости . При наличии таких nредпосы­
лок необходимо уточн ить рас положе ние пере го­
родки по прицел ьной рентгеногрС!мме.
Внутрисептал ьную анестезию делают короткой
иглой . Вкол делают nод углом 90° к nоверхности
де сны над межал ьвеолярной пере1·ородкой, uыnу­
скают небольшое количество анестетика и rrро­
дви rают иглу в костную ткан ь пере городки на гл у­
би ну l-2 мм. При этом должно ощущаться со­
противление тканей, указывающее, что игла в ко­
сти и анестетик будет введен в нее. Медленно вво­
дят 0,2-0,4 мл анестет ика в кост ь. Общий расход
раст вора также не должен превышать 0,2-0,4 мл .
Обезбол ивающий эффект развиuается сразу посл е
введе ния анестетика в ткан и. Интрасе птал ьнан
анестез ин позволяет провод ить лоскутные опера­
ции при заболеван иях пародонта, nластику пред­
дверия рта, удаление небольших новообразова-
ний, а также манипулн uии rю профилю те рапев­
ТИ'tеской и ортопеди ческой сто матол оги и. Особое
nреимушестuо она имеет в стоматол огии детс кого
возраста.
При неэффе ктивности ннфил ьтраuионного
обе.зболивания вследст вие анатом ических особе н­
ностей или характера патологического процесса в
области операцион ного nоля необходи мо деЛ С!ТЬ
проводниковую анестезию.
5. 3. 8. Пр оводниковое обезбол ивание
При проводниконом обезболивании анестети к
вnодят не в ткани операцион ного по.1н , а на не­
котором расстоя нии от него - в область нерnа,
проводя ще го болевые импульсы из зоны вме ша­
тел ьст ва.
Обезболивающи й раствор можно ввести ")tlдо­
не врал ыю ил и пери неврал ьно. При эндоневра.'lь­
ном способе (по особ ым показ;шиям) анестети к
вводят неrюсредстве нно в 11ервн ый ствол , при пе­
риневральном , применяемом чаше всего , - в не ­
посредстве нной близости от него, при этом анес­
тетик посте пенно пропиты вает вол окна нерва.
Проводникавое обезбол иJЗание позвол яет вы­
кл ючить болевую чувствительность на значитель­
ном участке верхней или нижней чел юсти и при­
лежащих мягких ткане й. В связи с эт им оно имеет
преимущества перед инфил ьтраuион ным обе збо­
ливанием в сл учае необходи мости удаления не­
скол ьких зубов, новообразований, вскрытия пол­
надкостн И'IНЬIХ гнойн иков и др. При проводн ико­
вой анестезии раствор анестетика вводят около
нервного ствола, а не в тол шу его, т.е . перине вра­
льно. Достаточно выраженное обезболиван ие до ­
сти гается введением мен ьшего кол ичества анесте ­
тика, чем при инфил ьтра ционной анестезии. Мес­
то вкола иглы на коже лица ил и слизистой обо­
лочке рта определяют по анС!то мическим ориенти­
рам , котор ые будут рассмотре ны при описании
методи ки каждой анестезии. Нервн ые ствол ы при
проводникавам обезболиван ии бл окируют или в
месте выхода их из костной ткани, ил и перед вхо­
дом JЗ нее. Провод никовую анестезию делают у
бугра верхней чел юсти, в области rюдгл а.зничного,
большого небного, резнового , нижнечел юстноt·о и
подбородоч ного от верст ий. Выключают также
язЫ'ШЬIЙ, ще чный и двигател ьные ве тви нижнече­
люстного нерва. В крыловидно-небной ямке мож­
но бл окировать всю ll ветвь, а у овал ьного от вер­
ст ия - всю ll1 ветвь тройничного нерва.
Туберальная анестезия. При туберал ьной анес­
тезии бл окируют верхние задние ал ьвеолярные
ветви, кот орые рас полагаются в крыловидно-не­
бной ямке и на задн енаружной поверхности бугра
JЗерхней челюсти . На 18-25 мм выше края ал ьвео­
лы верхнего третьего большого коре нного зуба,
75
vk.com/d eпtallJГg


2
б
Рис. 5.15. Туберал ьная анестезия .
а - нанравленис иглы при
;
ш естезии у буrр<! ве рхней •\е­
люсти : 1 - nодглазничное отверстие; 2 - отверстии, через
кото рые в кость входят ве рх н и е задн ие ал ьвеолнрные вет­
ни; 3 - скулаальвеол ярный гребень; б - правил ьное ( 1)
и иенранил ьное (2) п ол ожение иглы при провеле нии тубе ­
рал ь н о й анестези и. (Возможносп, п о вреждс н и н крыJю11Нд­
ного ве нозного сплетении.)
соответственно середи не коронки его о обл асти
бугра верхней чел юсти, имеется нескол ько от вер­
сти й. Через них верхние задние ал ьвеолярные вет­
ви входят в костную ткан ь. При туберал ьной анес-
76
те зии необходи мо ввести раствор анестетика соот­
ветстве нно расnолож ению этих от верстиИ ил и не­
скол ько выше их.
При пол уот крыто м рте больною отводят шпа­
телем ил и зеркал ом щеку кнаружи. Иглу расп ола­
,·ают nод углом 45° к гребню а.Jl ьвеолярного отро­
ст ка , скос ее должен быть обращен к кости. Вкол
иглы nроизводят на уровне коро нки второго бол ь­
шого коре нного зуба ил и между вторым и третьим
большими коренными зубами в сл и зистую обо­
лочку, атступя от переходной складки на 0,5 см
кнаружи (рис. 5 . 15, а). Иглу продви гают вверх , на­
зад и внутрь на глубину 2 ,5 см, отводя шприu
кнаружи, чтоб ы и гл а все время располагалас ь как
м ожн о бл иже к кости. Это в известной мере пред­
отвращает повреждение артериИ, вен кры,lовидно­
rо венозного сплете ния и кровоизлияние в окру­
жающие т кани (рис. 5. 1 5, б). После введе ния 2 мл
обезбол ивающе го раствора а не стезин наступает
через 7- 10 мин. При отсутствии бол ьших корен­
ных зубов ориентируются по скулаальвеолярному
гребн ю, идуще му от скул ового отростка ве р х н ей
чс;1 юсти к наруж ной поверх ност и ал ьвеолярного
от ростка, кото рый расположен на уро вне первого
бол ьшого коре нного зуба. Вкол иглы делают п оJа ­
ди скулаал ьвеолярного гребня, что соответствует
середи не коронки отсутст ву ющего второго боль­
шого коре нного зуба.
Зона обезболивания: пер в ы И , второй, третий бо­
льшие коре нные зубы; надкостн ица ал ь веоля рно ­
го от рост ка и покрыва ющая ее слизистан оболоч­
ка в обл асти этих зубов с вестибулярной стороны;
сл изистая обол очка и кост ная ткань задненаруж­
ной сте нки ве рхне чел юстной пазух и. Заднш1 гр а­
ниuа зо н ы обезбол ивания постоян на. Перел нян
гра нина может проходить по середине корон ки
первого большого коре нного зуба ил и доходить до
середи ны первого малого ко ренного зуба . Это
объя сняется различной выраже н ностью анастомо­
зов со с редн ей ал ьвеолярной нетвью, а также не­
nостоянством отхожде ния ее от 11 одгл азнич ного
нерва. Верхняя средняя ал ьвеол нрная ветвь иногда
отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе
с задн ими ве рхними ал ьвеолярными ветвями и,
следовател ьно, может быть вы ключена при тубе ­
рал ьной анестезии. В подоб ных сл уч ан х нпстуnает
обезболивание и верхних малых коре нных зубов.
Это набл юдае тся и при отсутст вии верхнеИ сред­
ней ал ьвеолярной ветви, когда премоля ры иннер­
вируютен верхними задними ал ызеолярными вет­
вя ми. П р и введе нии бол ьшоi'О кол ичества анесте­
ти ка он может прони кнуть через нижнюю глаз­
ничную щел ь в нижнеглазнич ный жел обок и так­
же бл окиро вать средн юю верхнюю ал ьвсо.1ярную
ветвь.
Осложнения. П р и т убсрал ь ной анесте зии воз­
можны ранение кровеносных сосудов и крово­
излияние о окружаюwие ткани, в не кото рых
сл учаях - образование ге матомы. При введе нии
vk com/dentalurg


анестетика с адре налином в кровенос н ос русл о
возможны расстройства сердеч н о-сосуди сто й и
дыхател ьной систем. Для профилактики ослож­
не ний необходи мы собл юде ние техн ики анесте­
зи и, п остоян ное впрыскивание анестети ка при
введении иглы в гл убь тканей, что с п особствует
отодвиганию кр овеносн ых сосуло в. В сл у чае ра­
нения сосудо в и возник нове н и я кровоте•tе 11ин
следует прижать кровоточащую точ к у , а дл н
11рофилактики образ о в а н ия гематом ы - нало­
жить да nя щую повн зку на ще чную область (вер­
хнезадний отдел се) на нескол ько часов. Для
преду п режде ния в вед ения анестетика в кровс­
носн ое русл о перед впрыскиваннем раствора
11адо потянуть поршень на ссбн и убедиться u
отсутстви и крови в шприце; при постушtсн ии ее
необход и мо изме нить положен ие иглы и тол ько
п осле это ю в водить анестетик.
Внеротовой метод туберольной аиестезии по
Егорову. В кол иглы дел ают в кожу ли ца, на уроrзне
передне н ижнего угла с кул овой кости . Гл убина по­
гружения иглы равна вели•1ине от п ередне н ижне ­
,.о угла скуловой кости до н ижненаружного угла
глазницы. Это расстоя н ие можно и змерить линей­
кой. Игла должна быть рас положена под углом
45° к сред инно й сагиттал ьной плос кости и под уг­
лом 90° - к франкфуртской горизонлш и. И глу
продвигают вверх и внутр ь. Она проходит чеrез
подкожно жировую клетчатку и жировое тело
ще ки к подвисочной поверхности верхней челю­
сти . На обозначенной глуби не вводнт 2-5 мл ане­
стетика. Таким образом, жевательн ые мышны,
крыловидное венозное сплете ние не попадают в
зону прохождени н и гл ы.
Внеротовой метод туберольной анестезии по
Вайсблату. Дл я проведе ния анестезии слева гол о­
ву бол ьного поворачи вают вправо и наоборот. Бо­
льшим пальцем левой руки фи ксируют переднюю
поверхность скулаал ьвеолярного гребня , а указа­
тел ьн ый палец располагают на его задней поверх­
ности . Мя гкие ткани нескол ько оттес няют кни зу
и п р ижимают их к верхне й челюсти позади скуло­
альвеолярtюго греб ня. Вкол иглы делают под
нижний край скуловой кости между п ал ь цами.
И гл у продвигают до задней поверхности скул о­
альвеолнрного гр еб н я , зате м проводнт вверх,
внутрь и нюад на гл убину 2,0-2,5 мм. Дл я прове­
де ния анестезии справа указател ьн ым пал ьuем ле­
вой кисти фиксируют переднюю поверхность ску­
лоальвеолнрного гребня, а бол ьшой палец распо­
лагают в углу, образован ным IIИЖI IИM к р аем
скуловой кости и скулаал ьвеолярным греб нем.
Дал ее - по методике дл я левой сторон ы .
Инфраорбитальная анест езия. П ри инфр ао рби­
тал ьной анестезии блокируют п ериферич сски е
ветви поп.глаз ничного нерва (<<малая гусиная лап­
ка »), передн ие верхн ие ал ьвеолярные ветви и
среднюю верхнюю ал ьвеол я р н у ю ветвь. Анестет и­
ки вводнт в подглазнич ный ка нал, чаще создают
де по из раст вора анестетика в об,ысти подrлю­
ничного отверстия.
Дл я о п ределе н и я подглазничного отверстия, ве ­
n.у щсго в канал , используют а нато мичес к ие ори ­
е нтиры:
1) при пал ьпаци и нижнего кран гп азниuы на­
Шу iiы вают костн ый выступ или желобок, соответ­
ствующий месту соеди нения скул ового отростка
верхней чел юсти со скул овой костью. Как прави­
ло, он распоJ1 агается на 0,5 см кнутри от середины
нижнего крнн глазницы. На 0,5-0,75 с м ниже
это го ориентира расположе но под глазни•tное от­
верстие;
2) подгл а зничное отверстие находител на 0,5-
0,75 см ниже точ ки пересечения нижнего края
глазниuы с верт икал ьной линией, проведеиной
через серелину вт орого в е р хне го малого коренно­
го зуба;
3) п ол глазничное отверстие о11редел яется на
0,5-0,75 см ниже места пересече ния нижнего
края гл аз ниu ы с верти кал ь ной линией, проведен­
ной через зp<l'IOK гл аза, смотр яшего строго впеrед.
Сл едует пом нить, что ось передн его отрезка ка­
нала нанравлена вперед, кнутри, вниз и пересека­
ет о с ь канал а прот ивоположной сторон ы нескол ь­
ко выше де сне вага сосочка между верхн ими це нт­
ральными резцами. Направл ени е иглы Jю вре мн
анестези и будет противополож ным оси канал а
(кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5. 16, а).
И нфраорбитал ьная анестезия может быть про­
веде на внерото в ы м и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По у ка зннн ым ориентирам
определ яют проекцию подглазничного отве рст ия
на кожу. Указател ьным пальце м левой руки фик­
сируют ткани в этой точ ке к кости с цел ью про­
филакти ки сл у •tа й ного ране ния гл азного яблока.
Кром е того, это tюмогает быстрее отыскать вход в
канал. Затем, атступя от п р оекции отверстия на
кожу вниз и кнутри на 1 см, де лают вкол иглы.
Придав игле правил ьное положе ние, продви гают
ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к под­
гл а зничному от верстию, при этом иглу погружают
до кости . В обл асти подглазничного отверстия вы­
п ус кают 0,5- 1 ,О мл анестетика и, осторожно пе­
ремещая иглу, от ыскивают вход в канал , оп реде­
лшt это по характерному проваливан ию ее ил и по
болевой реаквии. Войдя в подглазничный к а н ал ,
продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыски­
вают еще 0,5- 1 ,О мл раствора ане сте тика (рис.
5. 16, б). А н есте зия наступает через 3-5 мин.
Часто войти в канал не удаетсн. Это мож ет за­
висет ь от различных в ариантов формы , ра"Jмеров
и распол ажен и н 11одглазничного от верстия . Труд­
но оты скат ь канал при наличии глубокой кл ы ка­
вой ямки. В литературе приведс ны случаи выхода
подглазн ичного нерва из 2-3 отверсти й. Введ ение
2 мл раствора анесте тика в област и тол ько под­
t·лазничного отверстия существенно не отражается
на выраже н ности обезболива ния в зоне и н нер ва-
77
vk.com/d entalurg


а
Рис. 5.16. И нфраорбитал ьн ан анеr.:тсз ия.
а - nоложе ние иглы и шnрица; б - внеротовой !1
1
етод введения анестез ирующего средства в подг,ы зн ичное огверсти е:
в - внутриротовой метод.
ции верхних передних и средней ал ьвеолярных
ветвей, «Малой гусиной лапки>> .
Внутр иротовой метод. Отыск а в проеюtи ю под­
гл азн ичноi·о от верстия на кожу, указател ьным па­
льцем JICBOЙ руки приж имают мигкис ткани в этой
то ч ке к кости. Большим паЛI.це м верхнюю губу
отводят nверх и вперед, при этом подвижная сл и­
зи стая обол очка смешаетс я кпере ди. Вкол иглы
производят на 0,5 с м кпереди от переход ной
складк и, на уровне промежутка между иентрал ь­
ным и боковым резцами. Иглу прод ви гают кзади,
вверх и кнаружи по направлению к подглазн ич!ю­
му каналу, выпуская при это м небольшое количе­
ство анесте тика для обезболивания тканей на пути
иглы (рис. 5. 16, в) . П осл еду ющие этапы проведе­
ния анестезии не отл ичаются от таковых при вне­
ротовом м етоде .
Есл и нельзя ввести иглу между боковым и це н ­
трал ьным резu<1ми, то следует вколоть ее на уро в ­
не кл ыка, первого или второго малого коре нного
зуба. Попасть иглой в к а н м этим метоЛ,ом не
1 1 рсдста вл н е тся возможным. Анестезия настуnает
вследствие Л,иффузии ане сте т ика из о бл асти под­
гл азничного отверстия в од нои менный к а н ал .
Внутрирото вой метод и нфраорбитал ьной анес­
т езии имеет существе нные недостатки по сраннс­
нию с ннеротовым: он слож нее дл я ВЫI!олнени}J;
при нем труднее подвести иглу к 110дглазничному
отверстию через зна•1ительную толщу тканей ; его
нельзя выполнять при периостите передн его отде­
ла ал ьвеолярного отростка. В связи с эт им дан ный
метод редко применяют в условиях поликлиники.
Зона обезболива�tuя: резцы , кл ыки и малые ко­
ренные зуб ы , костная ткан ь ал ьвеолярного отро ­
стка , сл изистая оболоч:ка ал ьвеолярного отростка
с вестибулярной стороны в обл асти эт их зубон,
сл изистая оболочка и костная ткань п ередне й ,
78
задненаруж ной (части чно) , нижней и верх н е й сте­
нок в ерх неч ел юст н ой пазухи, кожа подглаз ничной
области, нижнего века, крыла носа, пере городки
носа, кожа и сл изистая оболочка верхней губы .
Следует помнить о н ал и ч ии анастомозов с прот и­
воположн ой стороны и с задними верхн ими ал ь­
неолярными ветвя ми. При необходи �ости их << ВЫ­
кл ючаюТ» , вводя по переходной складке l-2 мл
анестети ка в области це нтрал ьных резцов ил и вто­
рого малого - первого бол ьшого коренных зубов.
Иногда зо на обезболивания уменьшается от сере­
дины централ ьного резца до середи ны первого ма­
лого коренного зуба , реже увеличивается, включая
область первого большого коренного зуба.
Осложпеиия. При ранении иглой сосудов в под­
глазн ич ном канале или вне его возни кает крово­
излияние в о к р ужающу ю ткань. Возможно обра­
зование гематом ы. Иногда понвляетсн ишемия
ограничен ного участка кожи в подглазничной об­
ласти. При попадании анеиетика в глазниuу мож­
но бл окировать нервы, иннервируюшие мышць1
гл аз ного яблока. То гда у больного пояuлястс:я
динлопия. При прободе нии нижней стенки под­
глазнич ного канала раст вор анестетика может по­
паст ь в верхнечел юстн ую пазуху. В случае травм ы
и гл ой нервного ствола может рювиться неврит
подглазничного нерва. Профилактика осложне­
ний - тщател ьное соблюде ние техники анесте ­
зии.
Дл я предотвращения образования ге матомы по­
сл е анестезии следует врижать пал ьцем на 2-
3 мин место выхода сосудистого nучка из канала.
Анестезия в области бол ьшо rо небно rо отве р­
стия. При а нестези и в обл<1сти большого небно1·о
отверстия бл окируют бол ьш ой небный нерв. Для
этого анестет ик 11адо ввести в область бол ь ш о го
небного отверстия. Оно располагается на уровне
vk.com/d entalurg


r середины корон ки третье го большоt·о коре нного
зуба, при отсутствии последнего - кз<1ди и кнутр и
от второго большого коренного зуб а или на 0.5 см
к переди от граниuы твердого и мяt·кого неб а (рис.
5. 17). Ч тоб ы определ ить проекuи ю бол ьш01·о не­
бного отверстии на сл изисту ю оболочку твердого
неба , надо nровести две взаимоnересе каюшиесн
линии: одну nараллел ьна граниuе т ве рдого и мяг­
кого н еба на уровне се реди ны коронки трет ье го
бол ьшого коре нного зуба от де снев о го кран до
средней линии ве рхней ч ел ю сти соотв етствующей
стороны (cл edye m noмlfиm ь, что верх1 1ня челюст ь -
париая кость) , дру гую - через середину nервой и
перnенликулнрно к ней (спереди назад) . Точка
пересечения этих дву х линий будет соот ветспю­
вать nроекци и бол ьшого небного от nерсти н .
При широко открытом рте больног о вкол ИI'J IЫ
производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. атступя
к средн ей линии) от проекции небного отве рстия
на сл изистую обол очку. Иглу прол nиrают вверх,
несколько кзади и кнаружи до соприкоснове11ня с
костью . Вводят 0,5 мл анестети ка . Через 3-5 мин
наступает а11естезия.
Зона обезболивания: сл изи стая обоJiочка тверно­
го неба, ал ьвеолирнот отростка с неб н о й сторо ны
от третьего большого корен ного зуба до середины
коронки кл ыка. Иногда зона обе збол и ван ия уве­
личивается до середины бокового резна и перехо­
дит на вест ибулярную поверх ность у третьего бо ­
льшого коренного зуба. Н ередко гран иuа обезбо­
J!Иванин не рас rt ространиетс я кпереди пал ьше
уровня второ го м ал ого коренного зуба .
Осложнения. При в в едении бол ьшого кол и•!ест­
ва анестетика ил и D случ ае nоnадания иглы u ка­
нал, а также при инъе цирован ии обезболиваюше­
ю раствора nозади большого небного отверстии
выключаются нервные стrюл ы, иннервируюшие
мя t·кос небо. Больным это воспр инимается как
инородное тел о, возникают тош н ота , !!ОЗЫВЫ н а
рвоту. При ране нии сосудов происходит кроnою­
лияние. Иногда поя вли ются уч астки ишем ии на
коже лиuа вследст вие рефл екторного спазма сосу ­
дов. Может наступить некроз слиз истой обол очки
твердого неба. Быстрое введение анестетика под
зна•штел ьным да вл ением под малоподатл ивую
сл изистую оболоч ку тпердого неба соnровождается
сдавленнем сосудов ил и их р а зры вом , что и при­
водит к омертвению тканей. В ыраже нный склероз
сосудов нрсдрас полагает к этому. Дл я профилак­
тики данного осл о жнен ия анестетик не более
0,5 мл следует вводить медлен но, без излишнего
давления , особенно у лиц пожилого возраста .
Обезболивание в области р езцово го отве рстия.
При этой анестез ии бл окируют носанебн ый нерв.
Рез uо вое отве рстие расположено между це н т раль­
IIЫМИ резцами, на 7-8 мм кзади от десн ево го
края ( поз ади peзuoDoJ'o сосочка). Н осанеб ный
н ерn можно бл окировать внутр и ротовым и в неро­
тов ым методами.
Рис. 5.17. Положение ш при uа и мепо вкол а иr,1 ы
nри обе збол ивании большого 11сб ного нерDа.
Внутриротовой метод. При макс и м ал ь н о за­
прокинутой гол ове бол ьного и широко откр ыто �
рте придают игле от ве сное положе ние по отн оше­
ltию к r1ередне му у•!аст ку ал ьвеолярного отростка
ве рхней •tел юсти с небной стороны. В кол иtлы
производят в сл изистую оболочку резuового со­
сочка, nреnDарительно смазав ее 1-2 % раствора�
дикаина, нескол ько кпереди от устья р езuовог о
отверстия (рис. 5 . 18, а) . Есл и иглу ввести точ но
над резцовым от в ерстием , то направление иглы не
совпадает с осью резиового канала, та к как не во з ­
можно собл юсти условия их параллельн ости ( n ре­
nятствуст нижняя чел юсть) . Продв инув иглу до
контакта с кость ю, вrюд ят 0,3-0,5 мл раствора
анестетика, отсюпа он диффундирует в рсзuовый
канал и бл окирует в нем носанебный нерв. Эф­
фект анестез ии бол ее выражен, сс;ш nродвигают
иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нем выпускают
обезбол ивающий раствор. При этом «вЫК.
.
'Iючает­
СЯ>> а н астомо:J ная ветвь от носанеб ного нерва к
переднему отделу верхнего з убного СПJi ете ния .
Однако войти иr·лой в канал не всеtда возможно,
особе нно у больных с нижней ма крогн ат ией ил и
верхней микр01·натией .
Внутриносовой .метод. Анестетик вrюдят у ос ­
нования nерегородки носа с обе их сторон от н е е
(рис. 5 . 18, б). Можно выключить носанебн ый
нерв, смазав сл изистую обол очку дна полост и
носа у нерегород ки носа с двух сторон 1-2 % рас ­
твором ди каина с адренал ином. В н е ротовой метон
анестезии носанеб ного нерва nозволяет провести
хоро шее обезболиuание в области иентральных
ре зно в в тех сл учаях , ко гд а д вусторонния инфра-
79
vk com/dentalurg


/"'.
\
/IL!·. -
\
/f'
/
..1
�..
�
б
Рис. 5. 18. Внутриротовой метод обезбол ивзния но­
сонсбного нерва.
а - u резцовом юшале; б - у основания пере городки носа.
орбитал ьная анестезия и выключение носанебно­
го нерва внутриротов ым методом полностью не
снимают болевую чувствительность. Это объясня­
ется те м, 'ПО носанебный нерв отдает анасто мозы
к пере днему отделу зубного сплетения до входа в
резuовы й канал. Кроме того, внеротовой метод
применяют при невозможности вы полнения анес­
тезии внутри рото вым доступом .
Зона обезболивания: сл изистая обол очка и над­
костница ал ьвеолярного от ростка с небной ст оро­
ны и твердого неба в треугольн ике, вершина кото­
рого обращена к срединному шву, осн ован ис - к
передн им зубам , а сто рон ы проходят через сере­
дину кл ыков. Иногда зона обезболивания расп ро­
ст раняется до первоr·о малого коренного зуба
включител ьно ил и суж и вается до области це нтра ­
льных резцов.
Осложнения. При введе нии иглы в резцовый
ка нал глубже •rе м на 1 см возможно кронатечение
из носа вследствие травмы сл изистой обол о<f ки
полости носа. Иногда поя вляются зо ны ишемии
на коже переднебаковой поверхности лица. В слу­
чае введе ния в нижний носо во й ход там пона с ди­
каином на дл ительный период nозможно разв итие
токсической реакции.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в
области отверстия нижней челюсти принято назы­
вать манд ибулярной анестезией. Однако назва ние
не соответствует ее сути, так как у отверст ин ниж­
ней чел юсти вы ключают не нижнечел юстной
нерв, а его периферические ветви (нижний ал ьве­
ол ярный и язычный нервы).
Для вы полнения анестезии следует хорошо
ориентироваться в некото рых анато мических об-
80
разовакиях ветви нижней чел юсти. Отверстие
нижней чел юсти, через которое нижни й альвео­
лярный нерв входит в костный канал (canalis man­
dibulae), расположено на внутрен ней поверхности
ветви челюсти (от переднего края ее на расстоя ­
нии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки
нижней челюсти - н а 22 мм и от ос нования ниж­
ней чел юсти - на 27 мм). Высота расположения
этого от верстия у взросл ого человека соот ветству­
ет уровн ю жевател ьной поверхности нижних бо­
льших коренных зубов, у стар иков и дете й - не­
скол ько ниже . Сперед и и изнутри отверстие ниж­
ней чел юсти прикрыто костн ым выступом -
язычком нижней чел юсти (lingula mandibulae ), по­
этому обезболивающий раство р надо вводить на
О,75- 1 ,О см выше уровня отверстия - над ве рх­
ним пол юсом костного выступа. Там же имеется
рыхлая клетчатка, в которой хорошо расn ростра­
няется анестетик. Следо вател ьно, вкол иглы до,l ­
же н быть произведе н на 0,75- 1 ,О см выше уровня
жевател ьной поверхности нижних бол ьших корен­
ных зубов.
Манд ибулярную анесте зию можно выполнять
внутриротовы ми и вне рото выми способами.
Внутр иротовые способы. Анестезию проводят ,
предварительно пальп ируя костные анатом иче­
ские ориентиры, и аподактил ьно (без пальпаuии).
Анестезия с помощью пальпации. Необходимо
nальпаторно оп редел ить расположе ние позадимо­
ля рной ямки и височ ного гребешка, кот орый яв­
ляется ориентиром дл я вкола иглы. От ве неч ного
отростка к язычной сто роне альвеолярной части
нижней челюсти спускается костный валик - ви­
сочн ый гребе шок. В нижнем отдел е этот гребешок
раздел яется на внутре ннюю и наруж ную ножки,
кото рые ограничивают небольшой участок - по ­
задимолярный треугол ьник. Между передним
краем ветви нижней челюст и, переходящим книзу
в косую линию, и височным гр ебешком имеется
небол ьшое углубление треугол ьной формы - по­
задимолярная ямка (fove a ret romolaris) (рис. 5 . J 9).
Костные ориентиры пальп ируют указател ьным
пальцем левой руки , есл и анестезию проводят спра­
ва, ил и большим пальцем, есл и ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощуп ьша­
ют передний край ветви нижней чел юсти на ур ов­
не диетальнога края коронки третьего бол ьшого
коре нного зуба (при его отсутст вии - сразу же за
вт орым большим коренным зубом). Переместио
палец несколько кнутри , определ яют височ ный
гребешок, проекцию кото рого мысленно перено­
сят на сл изистую оболочку. Палец фиксируют в
nозадималирной ямке (рис. 5
.
20). Расположив
шприц на уровне малых коренных зубов прот иво­
положной стороны, вкол иrлы делают кнутр и от
височного гребешка и на О,7 5- I ,О см выше же nа­
тел ьной поверхности третьего бол ьшого коре нно­
го зуба (рис. 5.21, а). Прод вигают иглу кнаружи и
кзади, на глубине 0,5-0 ,75 см достигают кости.
vk.com/dentalurg


Выпусти в 0,5- 1 , О мл раствора анестети ка, << ВЫ­
кл ючают•> язычный нерв, который распол о же н
кпереди от нижнего ал ьвеолярного нерва. Про­
двину в иглу еще на 2 см, до ходят до кост ного же­
лобка, в кото ром расположе н нижний ал ьвеоляр­
ный нерв перед вхожде нием его в канал нижней
челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для вы­
кл ючения этого нерва.
Ветrн, нижне й чел юсти рас положе на 11е строго в
с<�г иттал ьной плоскости , а под 11екоторым у гл ом к
ней, при•1ем передний край ее лежит ближе, а зад­
н и й - щu1 ьше от средней ли нии. Выраженность
наклона ветви различна. П о эт ому, введя иглу на
rл убИIIУ 0,75 СМ ДО КОСТ И И <• ВЫКЛЮЧИ В>> ЯЗЫ11НЫЙ
нерв, 11родви нуть ее глубже к ниж11е•tелюстному
отверсти ю, не меннн первоначал ыюго п олажен и н
шприца, не вс егда представл яется возможным.
Нередко возникает необходи мость 11ерем есппь
шприц на уровень централ ьных резнов и llродви­
нуть иглу кзади параллел ьна внутренней поверх­
tюсти ветви нижней челюсти на глубин у 2 см п о
направлению к нижнечел юстному отверстию.
Аподактuльный способ. При вы полнении анесте­
зии апода ктильн ы м способом ос новным ориенти­
ром н вл н етсн кр ыловидNо-нuжнечелюсm11ая складка
(plicн pterigomandibularis). Она расположена кнут­
ри от височного гребешка и может быть широкой,
узкой или иметь обыч н ы й (средний) nоnеречный
размер.
При широко откр ытом рте бол ьного шприц рас­
полагают на уровне малых коре нных ил и перво1·о
бол ьшого ко ренного зуба противоnоложной сторо­
ны. Вкол иглы производят в наружн ый скат крыло­
видно- нижнечел юстн ой складки , на середине рас­
стояния между жевател ьными поверхностя ми верх­
них и нижних больш их коренных зубов (при отсут­
ствии их - на середине расстояния между гребня ми
альвеолstрн ых отростков). Иглу nродвигают кнаружи
и кзади до контакта с костной тканью (на гл убину
1,5-2,0 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика
мя «�:Jыключения•> нижнего альвеолярноr·о и юыч ­
ного нервов (рис. 5.21, б). Иногда, нродвинув иглу
на глубину 2 см, достичь кост и не удастся. Это мо­
жет быть свюано с указанными анатомическими
особе нностя ми ветви нижней челюсти, коrда на­
клон ее к сагипал ьной плоскости знач ител ьно вы­
ражен. В этом случае игла при ее погружении в тка­
ни продви гаетс я как бы параллел ьна внутре нней
nоверхности ветви чел юсти, не соприкасаясt. с ней.
Тогда необходимо отвест и шnриu еще больше в
противо1 1оложную ст орону, расположив его на уров­
не вто рого большого ко рен ного зуба. Изменив угол
между внутре нней поверхн остью ветви и иглой, уд а­
ется добитьс}! ее контакта с костью. Есл и крылавид­
но-нижнечелюстн ая складка широкан , вкол иглы
nроизводят в середину, если узкая - о медиал ьн ый
край ее.
Следует иметь в виду, что в ряде сл учаев ниж­
ний ал ьвеолярный нерв имеет ряд анатомических
6 Т. Г . Pofi\"('TO•Н..I
а
Рис. 5.19. Ветпь нижней чел юст и .
2
3
�t-
--
4
tl-fl
l-----
5
6
а- в боконой проскuии; б- н прямой проекuии: 1 - �ы­
щслковый отросток. 2-венечный отросток, 3-nерепний
Кр<�й ветви, 4 - мисочный гр ебешок, 5 - позадимоляр1ши
нмка, 6-11ижнечелюстное отве рстие, 7 - язы•юк нижней
'IСЛЮСТИ .
---
-..
...
--
---
Рис. 5.20. Ощуп ыnанис переднего края ветви ниж­
ней челюсти . Палец скользит от наружного края вет­
ви через 11озадимолярную st мку к височ ному гребню.
81
vk com/dentalurg


Рис. 5.2 1. Мандибулярнан
ансстс зиs1.
такой анестези и обезболиваю­
щий раствор гшодят u о бл асть
нижне•tел юстного вал и ка (torll'l
mandibL1Iaris) Он нахо.Jитсн в
месте соединенин костных гре­
бешков, идущих от вене•tного и
а - 11 11утр иротовой метод анес­
ТС 111И у нижнечелюстного от ­
верстия (мстоа ошу11 ынания ):
б - аподn ктил ьный с11особ
ансстсзи11 у нижнечелюстного
l1ТIН.:pcT I!H ( 110 Верлонко \'! у) ;
в-II[Юt:KI!ШI нижнечел юстно ­
го отвсрстин на коже и ннеро­
товОii \!СТОЛ а!IСt:ТСЗИ И у HИЖ­
III:Чl'ЛIOCTI IOГO OTBepCTII H.
мышел ковосо
отростков.
Bbl\IIC И К П е ред и ОТ KOCTIIOГO
я1ы чка нижней чел юсти. Ниже
и кнутри от вали ка располага­
ются нижний а.:tьвео,1ярный,
языч ный и щеч ный нерпы .
окруж е нны е рыхл ой tсtстчаткой
(рис. 5.22 , (!). При введении ане­
стетика в дан ную ·зону эти нер-
б
11
особен ностей: его разщюение и соот в етст nе н н о
бифуркаци я канала. Встречается отхожде ние зад­
ней луночковой ветви до входа в каtt;.1л. Также на­
бл юдаются различин в рас1юложении нижнс'IL:JIЮ­
стноrо олJСрстин и варианты или Jtaжe о·1 сутств ие
em 11рикрытия.
Кроме
того,
крыловид но-ttИЖIIС'Iел юсл ,ан
складка - менее достоверн i.• Й ориентир, чем ви­
соч ный гребешок, п о этом у при апол. акrил ыюм
с п осо бе анестези и не всегда удас те н TO'IHO ltодвсс­
ти обезбол ивающий раствор к ltИЖI I�My <lJI I>IIeO­
лиpнoмy нерву.
Нижний ал hвеолярн ый н е р в можно ВI,tкл ю• 1итъ
доступом из поднижнечелюсл юii обт� ети. Вкол
иглы tiРОИ31Юдят в области основания нижней че­
люсти , отс ту пив на 1,5 см к11ерсди от угла ниж11сй
челюсти. И гл у r1родвигают 11а 3,5--4 см 110 внут­
ренней поверхности ветви параллельно :�ал11ему
краю ее и выпускают 2 мл обезбол ивающсt·о рас ­
твора (рис. 5.21, в).
Обезболиванис в области нижнечелюстно1·о ва­
лика 110 Вейсбрему (торусальная анестезия ). При
81
вы МОГУТ бЫТЬ «ВЫКЛЮЧеJ\Ы•> Од­
НОВр еМеН НО.
При анестезии рот бол ьноtо
должен быть открыт \1акси\1а,lь­
но широко. Вкол иглы произво­
дят ttерпенди кулярно к сл и1и­
стой оболо•1ке шеки, направляя
шприu с проти во !JО;ю жной сто ­
роны, где он рас110лагается на
уровне больших корен н ых 1У­
бо в . Местом вкола нвшtется то ч­
ка , обра:.юuа н н ая пересечением
горизонтал ыюй линии, п ра ве ­
денной на 0,5 см ниже жева­
тел ьной поверхност и ве рхн е го
трt:
:т
ьсt о бол ьшоrо коренного
зуба и бороздки, образованной
латер<Ui ьным с като м крыл онид­
IЮ-II ИЖI\е•Jел юстной складки и
lltcкoй ( р ис. 5.22, б). Иглу П(Ю·
двигают до кости (на глубину от
0,25 до 2 см). Ввол.ят 1,5-2.0 мп
анестетика, блокируя нижний ал ьвеолs1рный и
щечный нерв ы . Выведн иглу на несколько милли­
метров в обрат ном направлении, инъецируют
0,5-1 ,О мл анестети ка л.ля «ВЫКJIЮ'IСНИН•> язычно­
го нерва. Анесте зин насту 11ает чере"J 5 мин.
Зоиа обезболивания: те же ткан и, •по и 11ри анес­
те ·т и у от верстия IIИЖ!Iей чел юст и, а также ткани,
иннервируе мые ще ч н ы м нервом: слизистая обо­
лочка и кожi:l ше ки, сл изистnя оболочка ал ь вео­
ля рной части нижней челюсти от середины второ­
П) Мi:!лого коренного зуба л.о ссрецины второго бо­
ЛЫI\01'0 корс нноt'О зуба. В свюи с особе нностя ми
в-за имоотношений ше ч 1 ю го 11ерва с нижним ал ь­
веолярi!ЫМ и я1ычным нервами обезболивание л
JO I I e иннервации ше чного нерва 11астуnает не нес­
та. В это м сл учае сл едует дополнитсJ!ьно !! ровес­
ти инфильтранио1111ую анестс·шю в области опе­
ра uионноl о IIOJ IЯ ДЛ S\ «ВЫ КЛ Ю•tеНИН>> ПериферИ'IС­
СКИХ окончани й щечного нерва.
Обезбо;шванне по Гоу- Гейтсу (Goy-Gates ). При
этом методе сопоставляют анатомию !lерифериче­
ских ветвей 111 ветви тройнич ного нерва с перед-
vk.com/dentalurg
..
.


б
Рис. 5.22. Торусал ьная анестезин по Вейсбрему.
а - расншюже ние н е р во в в области н иж1н.:челюстноrо в::t­
лик<.t: 1 - ще чный нерв, 2 - изычный нерв, 3 - нижний
i\ЛЫiеОЛЯ рН ЫЙ нерв, 4 - II ИСО'IНЫЙ гребе шок; 6 - JlOJIOЖe­
HИC иглы и шприца при выполнени и торусал ьной ::tнесте­
"JИ И,
ним крае м nетви и мышел ковым отростком ниж­
ней ч елюсти (рис. 5.23, а) . Бол �>ной в nоложении
лежн на сnине, ЛИ\10 повернуто к врачу, м ежко ­
зел копая вырезка уш ной раковины обраще rrа
кверху. Вра ч находится справа и кпереди от боль­
ного . Бол ьного прnсят от кр ыть рот как мnжrю
шире, •1тобы мьrщел ковый отросток сместился не­
скол ько кпереди и приблизилен к нижн е м у aJ IЬ-
(j ·:c
а
б
Рис. 5.23. Обс:.�бол ивание по Гоу -Гсйтсу.
а-а11атомин перифсрических ветвей 111 ветв и тройнично­
го нерва: 1 - место для депо анестети ка: 2 -- же вательный
нерв; 3 - НИЖ11ИЙ луНО'l КОIIЫЙ нерв; 4,5 - HJbl'lHblЙ нерв;
б - шеч ный нерв ; 7 - ве не•1 ный отросток нижней •tелю­
сти ; 7- ве нечный отросток нижней челюсти ; 8 - нижне­
челюстной нерв; б - положение ПаJ1ьt1е в рук на шnрице и
фиксании нижней челюсти при обезболивании.
веолярному нерву. Дл�I создания ориентира на­
!lрашlсния прод вижения иrлы больного nросят
поместить палец в наружный сл уховой проход.
Врач 1 пал ьце м левой руки пальпирует передний
кpaii вет ви нижней 'Iелюсти на стороне nроводи­
мой анестези и. Uилиндр шприца расf\ОjШrают в
83
vk.com/d entalurg


п1ютивоположном YI"Jiy рта. Вкол и гл ы делают в
крыловидно-челюст ное
(крыловил. но -височ ное)
углубле ние сразу медиал ьнее сухож илия височной
мышцы. Uелесоо бразно nред13арител ыю про ншJ L> ­
пировать ме11.иальную гран ицу сух ожи л и я ·л ай
мыtiii\Ы с о стороны полости рта. На стороне вкола
иглу совмещают с IIЛоскостью, проходя ще й от
11ижнего кран межкозелковой вырезки через угол
рта параллельно ушной раковине (рис. 5 23, б).
Сдепать :по не все гда nросто. Прсодол t:ть
:
пу
сложность можно приемом ,
прсююже нным
С.А. Р абиновичt:м . Врач указатет>ный (11) r1 ш1e1t
левой руки помещ ает в наружный слуховой ripo­
xoд бол ьного ил и впереди нижней rра r1и цы ко IC,l­
кa ушной раковины у меж козелковой выре·жи.
При максимальном от крьш nнии рта nод nал1.цсм
о nредел н етс н ше йка мыщел кового отростк<.t. Вра•1
прод ви гает иглу в наr 1равлении то •1ки 11ерсд кон­
ttом укюател ьного палыtа. Это соот ветству ет на­
правле нию на козел ок уш ной ракоuины. И 1 ·л у llа­
правляют 11а задний кра й ко зел ка у111ной ракоuи­
ны и по1ружают в ткани 11а 1·лубину 25 мм ло сС>­
п рико сновени я с л атеральн ым отде лом 111ейки
нижней чел юсти. Извл екают иглу 11а себн на 1 мм
и проrююп асн ирационную пробу. После этого
медленно вводят 2 мл анестети ка. Бол ьного оста в­
ляют на 20-30 с с отк рытым ртом. Депо анесте ти­
ка создают у латерал ьного отдела шейки нижней
чел юсти . При этом удается бл окиро13ать ниж11ий
ал ьвеолнрный, язычный и щеч ный 11е р вы. Осюж­
нении возникают pef!. KO.
Зона обезбол ивштя : те же тк<�ни, что 11ри манди­
бул ярной анестезии, сл изистая обол очка и кожа
ше ки , сл и зистая оболо•1 ка, покрывающая Шt ЫIСО­
лsrрный отросток нижней челюсти от середины
вторО!"о моляра до середи ны второ1·о 11ремолнра, а
также <• Выключают•> ще ч ный нерв. В не которых
случанх допол11ител ьно требустен проведение ин­
фильтраци он ной анестези и по своду преддверИ}I
рта дл я <• выключения>> периферически х вt:т вей
ще чного нерва.
Обезбол ивание ни.жнеrо альоеолярноrо нерва по
Егорооу. Шприu расnолагают у 11роти вопол ож ного
угла ртu . Дел ают вкол 13 верхнем отделе крылонид­
но- нижнечел юстной складки, на 1,5 см ниже и
кн аружи от крю•I ка крыловидного отростка кл и­
новидной кости . И1лу продви гают 110 мсжмыше•J­
ному пространству в направлении ветви ниж11ей
чел юсти . Дост игнув внутренней поверхности вет­
ви нижней челюсти, про ведя ас пирационную про­
G'У , выn)lскаю\ 1-5 мn анес1'е1'\'\ка , кторы\1. б'Уnет
ко1щентрироватьсн в рыхлой сое дин ител ы� ой тка­
ни крыловидно-нижнечелюстного 11ространства и
диффунди роват ь к зал егающему там нижнему ал ь­
веолярному нерву. При таком 110дходе IIИЖIIИй
ал ьвео;rнрный нерв еще не объедине11 с артерией
и ве ной, •по предохр<�нstет от развитии ге матом ы.
Кроме того , это снижает риск, кото рый набл юда ­
ется при анестезии у нижнечел юс-1 ·но1·о отве рстия
R4
другим методо м. В качест ве более точ ных ориен­
тиров П.М .Егоров (1985) рекомендует разделить
uетвь нижней чел юсти на 4 квадранта двумн пере­
сскающимися линиями: вертикальной, проведе н­
IIОЙ •1ерсз середи ну вырезки и у1·:•уо,1ение впереди
угла нижней чел юсти по нижнему краю ее, и rо­
ризонта.rr ьной , соединяющей самую вогнутую
часть переднего края нижней чел юсти и вогнутую
часть ее заднего края , т.е . через uс нтр 13етви ниж­
ней •1елюсти. Игла, продвигаs!Сь сквозь кр ыловид-
110-нижнеl!елюст ное nространство, попа;щет в
сренн ий отдел зад н е 1·о верхне го кваf!.ранта ветви
нижней чел юсти. П.М.Егоров рекомендует прово­
дить анестези ю, определяя nальшеv! И нужные ори­
ент иры. Бол ьшой пален ле13ОЙ руки вводят в пред­
дверис рта и фи кс ируют его в области переднего
края 13ст uи у ве нечной вырезки или в этой же ТО '!­
ке снаруж и -со стороны ко жн ых покровов. Ног­
те вую фапангу безымянного пa;r ,,ua левой руки
фиксируют по задне му краю ветви нижней че.l ю­
сти соотвстстuснно основанию мыше!l кового от ­
р ост к а. Мизинен левой руки располагают н углуб­
ление кпереJl И от yu1a нижней челюсти , 110 н и ж ­
нему краю е1·о . Уювател ьный ItJJlCU фиксируют
под нижним крае м скулово fi ду ги. Третий палсu
помещают между 1 и !У пальцами нес кол ько юа ­
ди (до 1 см) от средн ей линии вет ви нижней че­
люсти и на одной линии с мизинцем. Таким обра­
зом, 111 ПdЛе!l в этом I!ОJIОже нии находится 13 пе­
ре!l.не!!ижнем у1·лу задневерхнего квадранта вет ви,
над отне рстием нижней чел юсти, т.с . в прое к­
ции крыловидно-нижнечелюстн оr о п ростр анства.
Вкол иглы дел ают в межмышечный треугольн ик,
рас положенный ниже нижнего края лат�рал ьной
крылоuидной мышцы, кнаружи от меди альной
Кр ЫJI ОВИДН ОЙ МЫШЦЫ И медиал ьнее ГI ИСОЧ НОЙ
мышцы. Иглу прод13и rают к участку ве·1 11И нижней
чел юсти , фиксирован ному 111 пальuсУ! ле вой
руки. При мандибулярной анестез ии по Егорову
<< ВЫКЛЮ'IаЮУ» НИЖН ИЙ ал ызеОЛЯрН ЫЙ И SI ЗЫЧНЫЙ
нер13Ы, реже - щечный нерв.
Внеротовые С11особы. При невозможности бл о­
кады нижнего ал ьuеолнрногu нерва внутрирото­
вым !I.Осту пом испол ьзуют внерото вые способы.
Анестезия доступом из подниж11ечелюстной об­
ласти. Дл я болt:е четкого выпол нения С:tнестезии
рационально определ ил, прос кцию отверстия
нижней челюсти на кожу. Оно находится на сере­
ди не линии, нраведен ной от верхнего кран козел­
ка уш ной ракоrшны к месту nерсесчсню1 передн е ­
rо края жев�пеnьной мышцы с основа11ием ниж­
ней чел юсти . Продви гая иглу к нижнечел юстному
отверсти ю, можно ориентироватьсSI 11а эту точку
(см. рис. 5 .21, н).
Вкол иглы произuоднт в обл аст и основания
нижней •1ел юсти , отступ ив на 1,5 01 кп�реди от ее
у1ш1 . Иглу прод вигают вверх на 3,5-4,0 см по
внутре нней поверхности ветви 11арал!1ельно задне ­
му краю ее, при :ло м следуст сохран ят1, к о нтакт
vk.com/d entalurg
;
1.
!i!
I
1i�1
i


иглы с костью. Уд обнее ввести иглу бе:J шпри ttа и
только nеред инъе кцией анестет ию1 присоединить
его. Впрыски вают 2 мл обезбол ивающего р аство ­
ра. Продвинуu иглу в�ерх еше на 1 см, «выключа­
ЮТ» ИЗЬ!ЧН ЫЙ Нерв.
По дскул авый способ (Берше-Ду бова) . Нкол
иглы nрои Juодят непосредстве нно tiUJt нижним
краем с кулово й ду ги, отсту пив Ita 2 см кпсрсни от
oc ttoШlH IOt козелка ушной ракоuи ны. Иглу распо­
-'шгают nерnендикулярно к кож11ым нокровам и
продuи гают на 3,0 -3,5 см к средней линии с гроt о
гор изонтал ьно, постеnенно выпускан раствор ане­
стетика. Игла выходит между t·оловками н<1ружной
кр ыловидн ой мышцы ил и на ее внутреннюю но­
верхносrь, те нижн ий ал ьвеолярный и юычный
нервы расnоложе ны рндом. После n в еде юш 3-
5 мл анестетика обезболивание насту11ает череJ
10-20 МИН.
Бл окада ветвей нижнечелюстного иерва со сто­
роны переднего края ветви нижией челюсти (п о
Егорову-Лапис) . При зна•нпел ьном огран ичении
открыван ин рта возможно проведе ние мандибу­
лнрной анестези и со стороны !lepcJlнcгo кран
нижнеИ чел юсти внеротовы м доступом. Точка
вкола иглы соответст вует nсресе 'tе нию двух пер­
пенди кул ярных линий, проведе иных чере� наруж­
ный край гл азниuы и нижний край носовой вы­
резки. Производят вкол и nродви гают игJtу в са­
гиттал ьной nлоскости кзади через тoл lllY мstгких
тканей ще ки до Г1средне го края основаниst ве неч ­
ного отростка нижней чел юсти под ко нтролем па­
льuа, �веденного в nреддверие рта. Вводят 2 мл
анестетика для блокады щеч ного н е рва , Затем
иглу прод ви гают rю внутре нней 11оверхности вет­
ви нижне й чел юсти еще на \5-25 мм до нижне'tС­
л юстн ого отверстия и вводят в крыловидно-ниж­
нечел юстное nространство 2-3 мл растиара анес­
тети ка для обе збол ивания нижнего ал ьвеолярного
и языч ного нервов. П р и это й анестез ии насту пает
обезбол ивание тканей в зоне иннерваuии нижнего
альвеолярного, язы ч ного и ще чного нервов.
Зои а обезболивания при «выклrочеиии» ни.ж:11е1о
альвеолярного и яз ычного нервов: все зуб ы нижней
'tелюсти соответству ющей полови ны, костная
ткань ал ьвеоляр н ой части и части'!НО тела нижней
чел юсти , сл и:.!Истая обол очка ал ьвеол ярной части
с вестибулярной и язь!'tной сторон, сли зистан
оболоч ка подъю ычной области и передних 7] язы­
ка, кожа и сл изистая оболочка нижней губы , кожа
подбородка на сто роне анестези и. Следует по­
мнить. что сл изистая оболочка ал ьоеолнрной час­
ти нижней 'lел юст и от середины второ го малого
коре нного зуба до середины второго бол ьшого ко­
ре н ного зуба иннервируется не тол ько ветвями,
отходя щими от нижнего зубного сплетения, но и
ще чным нер в о м. Дл я полного обезболивания это­
го участка сл и зистой обол очки необходимо до­
полнител ьно ввести 0,5 мл анестети ка по типу ин­
фильтрационной анестези и. Обезболивание при
мандибул нрной анестезии насту 11аст crc нue все rо
<J epe3 15-20 мин, продолжитеЛ J, ность его - 1 -
1,5 ч. Вырnжен ность обезбол ив<:шия в об"ысти ре з­
но в и клыка меньше из-за анасто моюв с nротиво­
rюложной t:торон ы.
Осл ож·п ения. При введении иглы ."-1 еди а.1ьнее
крыловидно-нижнечелюстной ск;шдки возможны
ОНС\\СНИе ТКаНеЙ ГЛОТ КИ И nовре Ж.СlС НИС UН уТре Н-
1\СЙ КрЫЛОВИДНОЙ МЬIШUЫ С ПОС;JСJ.УЮШИ М IJOЯB,1 e­
JtИeM контра ктуры нижней 'IСлюсти . Для устране­
ния этого осл ожнения иногда требуется дл и те,'lЬ­
ное лече ние с при менением фи зиотера певти че­
ских нроuсдур, механотерапии и инъе кuий рас ­
тrюрп пирогена.1 а.
Возможн ы поврежде ние сосудов и кровоиз.1ИЯ­
нин. иногда образОtJание ге \.1аТО .\1 Ы, попадание
анестсти кJ в кровинос рус;ю , появ,1ение зон ише­
мии на коже нижней t·убы и по-:rбородка. При по­
врежде нии язьРi ного и ниж него а.1 ьвеолярноt о
11ерuов иглой иногда разuи нается неврит, для ле­
чения которого исп ол ь зуют гал ьван изаuию и диа­
терм ию. Ре11 к0 набл юдается парс3 мимических
м Ыlllll вследствие бл окад ы ue1 �е й ,1 и неного нерuа.
Всл едствие нарушения техн ики проведения ман­
дибул ярной анест е1и и возможе н перелом инъе к­
uионной иглы. Это ослож нение может возн икнуть
при изменении !lервона•t а:I ьного положения иглы
резким д виже н и ем, когда ие нтральный конеu ее
ластаточ но гл убоко 1\Оt-руже н в мягкие ткан и ил и
располш·ается между мышuей и костью. Опас ­
ность та кого осложнения возрастаt:т при внедре­
нии иглы в сухож илие мышuы (чаше височ ной).
Игла ломается в месте персхода ее в канюлю. Д,1я
rtрофилактики это го осложнения следует исполь­
:ювать качественные иглы, строго соб.r1 юдать тех­
нику анестези и, не поt·ружать иrлу в ткани до ка­
н юл и, не 11ро изnодит ь грубых и рез ких персмеше­
н и й иглы. Есл и отломшiная часть иглы полностью
погружена в ткани, не сл едует предn ринимать не­
меме нной поп ытки удаления ее в поликлинике.
При показан иях (боли самопроизвол ьные и при
открывании рта, рювитие ко нтрактуры, вос пали­
тел ьные явления) уд аление иглы возм ожно тол ько
в стационаре посл е тщател ьного рентгенологиче­
ского обследован ия . Это трудое мкое uмешательст­
во требует хо рошей оnеративной техники и хирур­
ги•Iеского опыта . Иногда слом<tн ная игла инкап­
сул ируется в тканях и не вызывает жалоб у бол ь ­
ных. В эт их случаях ее можно не удалять.
Ма ндибуляр ная анестезия по Ла гар ди пр и огра­
ииченио.м открывании рта (в нутриротовой спо ­
соб). Место вкола иглы определ яют на перед нем
крае ветви нижне й челюсти. Указател ьным паль­
цем левой руки пальпируют ве рхн ий отдел рстро­
молнрного треу гол ьника. Затем палсu персмеща­
ют макс имально uверх по переднему кра ю ветnи
ниж11ей челюсти. На уровне шеек зубо в верх ней
'tелюсти производят вкол иглы. Иглу прод вигают
по внутренней поверхности ветви нижней че:1 ю-
85
vk.com/d eпtallJГg


Рис. 5.24. Обезбол и ва н ие по Вазирани-Акинти.
сти на глубину 2 см, постеrrснно выпуская не­
большое количество анестетика. Далее игl!у на­
правляют нниз и латерально и в вод я т ост<шш ийся
анестет ик. Де по анестети ка при этой анестезии
создается у бор о зд ы шейки 1\ИЖ!Iей чел юсти, где
близко другк другурасположены 11ижний альвео­
лярный и нзычный нервы. Блокируется также
шеч ный нерв. Этот метод анестезии мож но при­
менять и при свободном открывании рта.
Выключение нижнего альвеолярного иерва пр и
ограничет10м открывания рта по Вазираии-Аки­
нози. Иглу вводят со стороны переднею края вет­
ви нижней челюсти внутриротовым доступом.
По методу Вазирани-Акинози вкол иглы дела­
ют в промежуто к между медиальной поверхно­
сп,ю вет ви нижней челюсти и лат е р ал ь ной повер­
хностью ал ьвеол ярного отростка ве рхней чел юсти
под скуловой кост ью. Шнриц с и гл о й располага­
ют п а ралл ельн а окклюзиоююй плоскости и по
касател ьной к заднему отделу альнеолнрного отро­
стка верхней челюсти. Вкол делают в слизистую
оболочку около третьего моляра верхней чел юсти
и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельна
медиал ьной поверхности ветви нижней чел юсти.
При этом ко нец иглы дости гает середины нетви
нижней челюсти рядом с отверстием нижней че­
люсти. И менно здесь вводит 2-3 мл анестетика
( р ис . 5.24). « В ыключ аются•> нижний ал ьвеолярн ый
и язы ч н ы й нервы. Возможно повреждение nисоч­
ной, латерал ьной или медиальной крыловидной
мышцы. При собл юдении те хники выполнения
анестезии опасность эт ого ослож нения м и н и ­
мальна.
Обезболивание в области щечноrо нерва . При
ш и р око открьtтом рте больного вкол иглы де л ают
в сл изистую оболочку щ е ки , наnравлия шпрИil с
86
противоположной стороны. Местом вкола являет­
с я точ ка, о б р а зо ванная пересечением горизонтt�­
льной линии, проведе иной на уровне же вате,1 ь но ��
поверхности верхних больших коренных зубов, н
вертию.utь н о й линии, являющс йся п роекци е й nе­
реднего края венечного отростка на с,1изистую
оболочку щеки. Иглу продниrают на глубину 1,0-
1 ,5 с м до переднего края ве н-еч ного отрост ка, где
шеч11ый нерв пересекает его, выходн из крыло­
видно-нисо•11 юго кл етч а точ н о го промежутка и,1и
из тол щ и ни�.:очной мышцы, и рас nолагается по
н а ружно й пове рхности ще чной мышuы . Вно.:.tнт
1-2 мл раствора анестети ка. Обе16оливан ие на­
стуnает н зо н е иннервации щечного нерва [см
Обезболив ание на н ижнечелюстн ом валике {торуса­
льная анест езия)].
Обезболивание в области язычного нерва. Языч­
ный нерв блокируют 11ри проведении анестезии у
от ве рсти и нижней чел юсти и на ниж не•iел юстном
валике. Кроме того, на него можно воздейспю­
вать в челюстно-язычном желобке . Дл я это го
шпателем отводят язык в п ротивопо.1ожную сто­
рону . Вкол иrлы лелают в сл изистую обопоч ку н
наи б ол ее гл убоко й части чел юстно- язычного же ­
лобка на уроnнс середины коро нки трет ье го ниж­
н е го бол ьшого корен11ого зуба. В этом месте
нзычный нерв залегает оченr, поверхностно. Вно­
дят 2 мл анестетика. Зона обезболиваншr соответ­
ствует иннервации нзы•rного нерва.
Обезбол ивание в области nодбородочноrо нерва.
Дл я пыполнения анестезии необходимо оп реде­
лить рас полож е н и е п одбородо чного отверстия.
Чаще оно распол агается на уровне середины <lЛЬ­
веол ы нижнего второго малого корен 11ого 1уба
или межальвеолярной перегородки между втор Ы \!
и первым малыми коренными зубами и на 12-
13 мм выше основания тела н ижней челюсти.
Проекция отверстия находится, таким образом, на
середи не расстоя ния между пере дним крае м же на­
т ел ьно й МЫШЦЫ И середИ IIОЙ IIИЖНеЙ 'l еЛ ЮСТИ.
П одб ор одо•t н ое отверстие (устье канала нижней
чел юсти) отк рывается кзади , кверху и наружу. Это
следует Iюмнить, чтобы придать игле направ.1е­
ние, позволяющее ввести се в ка11ал (рис. 5.25, а).
В11еротовой метод. П ро в од я анестезию на пра­
вой п олов и 1 1 е нижней челюсти , удоб ное положе­
ние для врача - сnрава и сыди болr,ноi·о . << ВЫ­
кл ю•{аЯ•> подборо;ю•1 ный 11ерв сл ева, вр<!'l распо­
лагается спрана и кпереди от больного.
Опр едел я ют прое кuи ю подбородочного отвер­
стия на кожу и указател ь ным пальцем ле вой руки
в этой точке прижимают I\Н1 гкис ткани к к ости .
Придав игле направление с учетом хода канала,
делают вкол иглы на 0,5 см uыше и кзади от про­
екции подбородочного отве рст и я на кожу (рис.
5.25, б). Затем п родв игают ее вн из, внутр ь и кпе­
реди до соп рикосновении с костью. Введя 0,5 �1.1
анестетика и осто ро ж н о персме щая иглу, находят
подбородочное отверстие и нходят в канал. Ори-
vk co rn/dentalurg


-
снтиром может служить ощущение характср!ю!·о
11роваливания иглы. Продвигают иглу в Кйнале 11;1
глубину 3-S мм и вводит 1-2 мл обезбол инающе­
го раствора. Ан естезия насту п ает через 5 мин.
Если игл у не вводить в кан<:U1 нижней •1ел юсти , то
зона обезболиван ин, ка к правило, огран ичивастсs•
тол ько шн- кими т кани м и подб орОJtКа и JJИжней
губы. Обезболи ван ие в области мал ых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолнрной •1асти в :ном
случае выражено н едостато• • н о .
Внутриротовой метод. При сомкнутых или IЮ­
лусом кнутых челюстях бол ьного от водят мигкие
ткани щеки в сторону. Вкол ИIЛЫ лслают, отсту­
пив н ескол ько миллиметров кнаружи от переход­
н ой складки, на ур о в 11е середины коронки ш:рво­
го бот,шого коре нного зуба (риt;. 5.25, в). Иглу
продвигают 11а 1лубину О,75- 1 ,О см вниз, кпереди
и внутрь до п одбородо'! наго от верстия. П осл с:;ту­
юшие моме нты выполнения анестезии не отл и ••а­
ютсн от таковых 11ри вне р отово м методе.
Зоиа обезболиаапин: мягкие т ка н и подбород ка и
нижней губы, малые коренные Jубы, клыки и pcJ­
uы , к ост н а н ткань ал ьвеолнрной •1асти , сл изистаs1
оболо•1ка его с нестибуннрной сто ро н ы в 11ред елах
этих зубов . Иногда :.�он а обезбол иван ии рас!lро­
сrраняетсн до уровня второго бол ь шого коренt1ого
зуба. Выраженная анестезии настуnаст об ычно то­
лько в пределах малых ко р е 11ны х зубов и кл ыка.
Эффективность обезбОJ!Ивания н области ре::.�uов
неrн�лика из-за н аличи я анастомозов с щютиво­
полож•юй стороны .
Осложнения. При nовреждении сосудов uоз мож­
ны кровоиJлияние u ткани и образование 1·сматомы,
пон влен ие участков ишем ии на коже нодборонка и
нижней губ ы . П ри травме нервною ствол а может
развитьси неврит nодбородо чного нерва. Лечение и
профилактика этих осложне н ий не отличаютсн от
таковых при а н естези и других нервов.
Блокада двиrатеJ.ьных волокон нижнечелюстно­
го нерва. ЬЛокаdа по способу Берше. Для выключе­
ни�• жсвuтельноrо н е р ва вкол иглы произнодsп
псрпендикулнрно к кожному nокрову nод 11иж ний
край скул ово й дуrи, отступив кп ереди от козелка
уш ной раковины н а 2 с м . Иглу 11родвигают го ри­
зонтал ьно к средней линии на глубину 2,0-2,5 см
через в ы р езк у нижней челюсти. Вводsп 3-5 мл
анестети ка. Эффект а н есте зии оnределистен черсJ
5-10 мин и вы ражается в расслаблен ии жевател ь­
ных м ы ш н . Эту uнестезию испол�->зуют п р и нали­
чии воспмителыюй контрактуры нижней LJелю­
сти (в сроки до 1О дней после ее развитии). При
пон вл е н и и орган и ческих изменений в мышuах до­
битьс я от кры вании рта бл окадой нерuа не удастся .
Бл ок.аdа по способу Егорова. Ан естез и я nозволн­
ет бл окировать не т ол ь ко жевател ьный нерп, но и
остальные двигательные ветви н ижн ечелюспюго
нерва.
11
Рис. 5.25. Вве,:tс нис обе збол ин;tющсJо cpC.J.l:TBa в
nодGорО!ЮЧtюс олн:рстие.
а - rюложс ние иrлы; G- I! llсрото но й сnособ: н - внутр и­
ротоной способ .
Депо из раствора анестетика создае1сн нu уров­
не осно u анин переднего ската сустаnного бугорка.
у наружной 110ве рхност и полвисочного гребня,
что позвол ист инфил ьтр ировать к.п ет<Jатку к р ыло­
видно- височного, крыловид но-r!ижнсчс,l юстноrо
вространств и подви соч ной ямки. Именно та м за­
легают дви гател ьн ые ветви.
Врач расnолагается справа от боль11ого. Фикси­
рует дистальную ф<LГiанrу I nальна левой ру ки на
наружной поuерхности голоnки нижней 'lе;J юсти и
сустав но1 о бугорка висо•1ноИ кости . Больного
просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю
челюсть в сторону . Таким образом оnреде:1иют
место uкола иглы, которое должно н<.�ходитьсн н а
0,5-1 ,О см кпереди от сустапного бугорка, под
н ижним краем скуловой ду ги . Обработав кожу
ениртом или спиртовым раствором йода, произво­
шп вкол u найденную точку. Иглу продвигают под
скул оной дуrой нескол ько вверх (пол у г,1 о м
60-75° к коже) до наружной поверхности височ ­
ной кости. Это расстояние фи кс и руют 11 пальuе м
nравой руки и извлекают иглу на 0,5-1 ,О см. За­
тем rюд nрямым углом к нонерхности кожи и глу
87
vk.com/d eпtallJГg


3
2
б
Рис . 5.26. Обезбол ивание Il и 111 ветпеН тройни•t ttn­
го нерва.
а - nоложение иглы: 1 - у наружной шr ;ктинки крыло ­
видного отростка кл иновидной кости, 2 -- у вхола в кр ы ­
ловидно-небную ямку, 3 - у овал ьного отверстия; б -
вкол иглы по середине трагоорбитал ьной линии.
погружают в мягкие ткани на от меченную 11 пал ь­
цем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.
Обезболивание верхнечелюстноrо и нижнечелю­
стноrо нервов (стволовая анестезия). При проведе­
нии травматических операций, требую щ их обез­
бол ивания в области тканей всей верхн ей ил и
нижней чел юсти , можно бл окиро вать ве рхнечелю­
стной нерв у круглого от верстия в крылавид­
но-небной ямке и нижнечелюстной -уовал ьного
отверстия .
Исследован юr С.Н .Вайсблата показал и, что
наибол ее простым и доступным ориентиром при
бл окаде второй и третье й ветвей тройничного
нерва является наружная пласти нка крыловидного
отростка кл иновидной кости. Крыл овидно-верх­
нечел юстная щел ь, которой крыловидно-небнан
ямка откры вается кнаружи, и овал ьное от ве рстие
нахолятся в од ной плоскости с наружной плас­
тинкой крыловидного от ростка. Вход в кр ылавид­
но-небную ямку расположен кпереди, а овал ьное
отве рстие - кзади от нее (рис. 5.26, а). Дл я ство­
ловой анесте зии необходимо испол ьзовать иг;rу
дл иной 7-8 см.
Обезболивание верхнечелюстноrо нерва. По дску ­
локрыловидный пут ь обезбол ивания в кр ыловид­
но-неби ой ямке по Вайсблату. С. Н.Вайсблат пока­
зал , что прое кция наружной пл асти нки кр ылавид­
ного отростка находится на середи не оп исанной
им козел ко во-глазнич ной линии, rr роведенной от
козелка ушной раковины до середи ны отвесной
линии, которая соединяет наружный край гл азн и­
цьr с лередненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине козел ко­
во-глазн ичной линии, у нижнего края скул овой
ду ги (рис. 5.26, б). Иглу прод вигают внутрь в го­
ризонтал ьной плоскости строго перпендикулярно
88
к ко жным покровам до упора н наружную плас­
тинку крыловидного отростка. От мечают глубину
погружения иглы (обычно 4-6 см) предваритель­
но насаже нным на нее кусочком стерильной ре­
зинки. Иглу извл е кают нескол ько бол ьше чем на
половину, поворач и вают ее кпе реди 110д углом
15-20° и вновь погружают в ткан и на от меченную
глубину, при этом игла достигает крыловишю­
небной ямки. Учитывая 11ебольшой объем крыло­
видно-небной ямки, запол ненной сосудами, нер­
вам и и кл етчаткой, достато чно ввести в нее анес­
тетик, чтобы он проник к круглому отверстию и
nерхнечелюст ному нерву. Подводить иглу непо­
средственно к кругло му отве рсти ю нет надобно­
сти . Вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через
10-15 мин наступ ает анестезия .
По дскул овой путь. Вкол иг.'l ы делают в место
пересечения нижнего края скул овой кости с вер­
тикал ьной линией, проведе нной от наружн ого
края гл азниuы , т.е. у нижнего края скуловой кос­
ти. Игл у нап равляют кнутри и нескол ько вверх до
соприкосновения с бугром верхн ей челюсти . За­
тем , скол ьзя иглой по кости (шприц отвод ят кна­
ружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри,
после чего игла попадает в крыловидно-небную
ямку нескол ько выше ее середин ы. Вводят 2-4 мл
анестетика.
Ор битальный пут ь. Вкол иглы делают в облас­
ти верхней границы нижне наружного уг;1а гл азни­
цы , что соответствует ве рхнему краю скуловой ко­
сти. Иглу прод ви гают rю наружной стен ке гл азн и­
ц ы кзади на гл убину 4-5 см строго в гор юонта­
льной плос кост и. При это м игла не должна терять
контакта с костью и отклоняться вверх . На этой
глуб ине игла дости гает обл асти круглого отвер­
стия , где вводят 5 мл анестет ика. Есл и иглу прове ­
сти по нижнеглазн ичной сте нке до нижней глаз­
ничной щел и, то анестетик чере·з нее проникает в
крыловидно-небную ямку, где бл окирует верхне­
чел юстной нерв.
Не бный путь (внутр иротовой) . И1лу вводят в
крыловидно- небную ямку через бол ьшое небное
отверстие и большой небн ый ка нал . Войдя в боль­
шое небное от верстие, иглу прод вигают вверх и
кзади по каналу на гл убину 3,0-3,5 см до кр ыл о­
видно-небной ямки. Вводят 1,5-2,0 мл анестет и­
ка . Способ введения иглы в бол ьшое небное от­
верстие приведе н при оп исании анестезии боль­
шого небного нерва.
Зона обезбол ивания: все ткани и орган ы, получа­
юшие иннерваци ю от вт орой ветви тройничного
нерва.
Обезбол ивание нижнечелюстного нерва у оваль­
ноrо отверстия по Вайсблату. Через середину ко­
зелково-глазн ичной линии иглу погружают до на­
ружной пластинки крыловидного отростка так же,
как при блокаде верхнечел юстного нерва. Затем
извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и,
разве рнув иглу на 1 см кзади, погружают в ткани
vk.com/d entalurg


1 на перuоначальную гл убину. Иt'Шl п ри :л ом дости­
гает уроuн н овал ьного отверстия. Вводят 2-3 мл
обезбол ивающего раст вора. Анесте зия наступает
qерез 10-15 мин.
Зона обезболивапия: все ткан и и органы, полуqа­
ющие иltttерванию от третье й 11етв и трой ttичtюt·о
нерва.
Осложн ения ствол овой анестезии. При пронеде­
нии ствол овой анестез ии игла может поп асть n
полость носа ил и в слуховую трубу. М01·ут воJ­
никнуть диплоп ия, механ ическое поврежде ние от­
водяще го и глазадвигател ьного нерuов. Пропиты­
ва ние анестет иком с адре налином зр ител ьноt·о
нерва может при вести к временной потере зрени}t.
Возможно поврежде ние круп ных артериальных и
ве нозн ых спюлов у ос нования черепа. Профилак­
тика осложнений - тщател ьное собл юдение тех­
ники 11ровеления анестези и.
5 .4 . Общие осложнения местной анестезии
При введе нии распюра анестет ика не должно Iюз­
никать чувспю жжения или боJtево й реакни и. Рсз­
кюt боль в момент инъе к ции - грозный 11ризнак
ошибочного введения вместо анестети ка других
растворов (нашат ырный спирт, формалин, хлорид
кал ьция, этил овы й спирт и др.) . Есл и это прои­
зошло, то ткани, в кото рые введено од но из ука­
за нных веществ, необходимо инфильтри ровать
0,25-0,5 % раствором лидокаи на и рассечь их.
Это умен ьшает ко нцентрацию ош ибоч но введе н­
ного раствора и создает условия для куп иронания
вос палител ьного процесса в тканях. Кроме того ,
следует назнач ить антибиотики широкого спектра
де йствия, анти ги стаминные препараты и анальге ­
тики .
Осложнения местного характера, 1ю зможные
при инфил ьтрационной ил и проводникавой анес­
те зии, приведсны при О!lисан ии опtел ьн ых мето­
дик их выnолнения. Д<Uiee привод им осл о жнения
общего характера, которые могут возн икнуть во
нремн ил и после обезболиван ия.
Интоксикация. Токс ичность новокаина незна­
чител ьна, од нако при заболеваниях, когда сниже­
на хол инэстеразная активность сы воротки крови
(r·и перт иреоз, тяжелая форма алл ергии, ал имен­
та рная дистрофия), при гепатите , циррозе печени
токс ичность новокаина и три мекаина возрастает.
Она знач ител ьно увеличивается при попад ании
местного анестетика в кро nякое русло. Кро м е
того , токсичность местных анестетиков прstмо
пропорuиональна их ко нцентрации в к вадрате .
При передозировке новокаина больные предъя в­
ляют жалобы на головокружение, головную бол ь,
недомоган ие, слабост ь, тошноту (рвоту), чувство
страха. От мечают бл едность кожн ых покровов и
сл изистых оболочек, холодный пот, частое по­
верхн остное дыха ние, дви гательное возбуждение.
Могут быть судороги. Арте риа;tыюе давление зна­
чител ьно сн ижено, пульс частый и слабый. Воз­
можна брадикардия , обусловленная угнетением
бул ьбар ных центров, заканчивающаяся останов­
к ой сердца. Общее возбужде ние может перейт и в
угнетение ttентральной нервной системы и оста­
новку дыхания.
С понвлением первых признаков перед озиров­
ки препа рата необходимо flрскрат ить введе ние
анестетика. П р и легкой степени отравления б oJI
I
,­
IIOГO следует перевести в горизо нтальное по:юже­
ние, дать вд ыхап, пар ы нашатырного спирта, вве­
сти внутривенно 20 мл 40 % раствора г.1юкозы ,
1-2 мл кордиамина, 5 % раствор а скорбино во й
кислоты (2-5 мл ), серде чные г:r и к озиды: 0,06 %
раство р ко ргл икона ( 1-0,5 мл ), 0,05 % раствор
строфантина (0,5 мл).
При тн.желой ст епени отрав.1ения для енятин
нозбуждс ниsr вводят внутривенно 1-2 м:r 1 % рас ­
твора тиопентал-натр ия (при показаниях - бо.lь­
ше), проводsп искусстве нную ве нтиля цию легких
портатиnн ым респиратором. Показано также нве­
де ние Jtыхател ьных анал епти ков, сердечно-сосу­
дистых пре п арато в и tл икозидов в р<.�нее прине­
де нных до зировках, И'3ОТОНИL!еского раствора ХJЮ ­
рида натрия (500- 1000 мл), крове зам ен ителей
(реополиглюкина 500- 1 000 J\Ы ). Кроме то го, с. Iе ­
дует ст имулироват ь ди урез (2-4 .\tл .ы зи кса внут­
римышечно или внутривенно).
Осложнения ври испол ьзо ван ии лидокаина
указан ы в разделе «Местные анестети ки. Лидока­
ИН>>.
При использован ии ул ьтракаи на с адренал ином
возможн ы побо•t ные зффе кты : гоп овная бо.1 ь, на­
рушение сознания, наруше ние дыхания (дисп ноэ,
ап ноэ), тремор, подергиван ие мышu в пл от ь до су­
дорог, снижение арте риального давле ния, тахи­
Кflрдюt или бради кардия, потемнение в глазах,
диплоп ия, вр еменная сл епота. В месте введе ния
анестетика могут поя виться покрас.
.:
нение, зуд , не­
кроз ткан и. Очень редко разви ваются ангионевро­
тический отек, анафилактический шок. При пере­
дози ровке препарата возникает головокруже ние,
двигател ьное возбужде ние, потеря сознания, сни­
же ние арте риального да вле ния, тахи карди и и.1 и
б радикард ия. При появлен ии первых признаков
осложненин необходимо 11рекрат ить внсдение ане­
сте·гика, перевести бол ьного в гориJоtпальнос по­
ложение, обесrtечить проходи мость Jt ыхател ьных
путе й, нач<.�ть ИIIгалsщ ию кислорода; п о п ока за ни­
ям проводят интубаuию трахе и. Uе нтрал ьные ана­
лептики прот ивопоказан ы. При судорогах внутр и­
ве нно медленно вводят барб итураты короткого
де йствия, проводят инфузион ную терапию. При
коллапсе и нарастаюшей браликардни показано
ннутри в енное введение О, 1 % раствора норадрена­
лина, при выражен ной тахи кард ии и тахиарит­
мии - r3 -адреноблокаторов. в сл учае повышения
артериальн ого давлениst вводят перифери ческие
89
vk com/dentalurg


вазодил атато ры, по показан иям проводят сердеч­
но-легоч ную реанимаuи ю.
Передозировка адреналина может вызщпь инто к­
си каци ю. В этих случаях поя вл я ются беспокойст­
во, стра х, тр емор, похолодание кожных покронов,
оды шка, I'Оловная боль, сердuе биение, отм ечают­
ся rюuы шсние артериального давле ния, бол и u об­
ласти сердuа . Могут возн икнуть нарушение сер­
дечного ритма, фибрилтщия жел удо•I ков, нотеря
сознан ия, кровоизл ияние n мозг, оте к легко го .
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6-
1 ,О мл О, 1 % раствора атро пина сульфата , 2 мл
кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина
на изотоническом растворе хл орида нат рия. Необ­
ходимы вд ыхание амилнитр ита, про веде ние окси­
ге нотераllии. При знач ител ьном 11овышении арте­
риального давления внутр ивснно вводят 6-g мл
0,5 % раствора дибазол а, 5- 10 MJI 2,4 % раствора
эуфилл ина, 5- 1 О мл 25 % раствора сул r.,фата маг­
ния. Назначают 1-2 таблетки нитрогJi инерина
ПОД }! ЗЬ!К.
Обморок. Это отн осител ыю часто uстре'Н!Iощее­
ся осложнение, которое может рю витьсн на лю­
бом эта пе про веденин мест ной анестезии. Оно
обусл овлено острой аноксией головного мозга.
Обморок характеризуется появлением головокру­
женин, звоном в ушах, то шнотой, зевотой . Кож­
ньJе покровы становятся бл едными, вл а жными.
Зрач ки рас ширяются . Пульс сл абый, часты й, ар­
териальное давление низкое. Дыхание поверхно­
стное. редкое . Насту пает поте ря соз нанин с nы­
кл ючснием мышечного тонуса.
Оказаиие пом ощ и . Больному сл едуст придать го ­
ризонтал ьное положе ние, обеспечить при·1·ок све­
ЖС!'О воздуха, дать вд ыхат ь пары нашатырного
спирта. Кожу лиuа, шеи следует обтереть поло­
те нuем, смоченным в хо;юл.но й воде . Эти про­
стейшие мероприятия оказываются :э ффе ктивны­
ми. Крайне редко воз никает необходи мость во
введе нии сердеч но-сосудистых средстu и анале п­
тиков ( кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримы­
шечно в тера!Iсвти ческих дозах.
Профилактика обморокu закл ючается в созда­
нии сnокойной обста новки в отделе нии, сю1ти и
нсихоэмонионального напряжения перед uмеша­
тел ьством (nремедикания седати rшыми пре п арата­
ми). Нужно ослабить воротн ик одежл.ы, исклю­
чить резкис движения головой . Вкол иглы произ­
водн-г на вы соте гл убокого вд оха (отвлекающий
момент для больно1·о ).
Коллаnс 11рон вляется остро развивающейся со­
судисто й недостаточ ностью. Сознание у бол ьного
сохранено. Отмечаются вялость, апатия . го;юво ­
кружение. Кожа бл едная , холодная , нлажная на
ощупь. Пульс частый, ни·сс видн ый, плохого на­
nолнении. Артериал ьное давление низкое , дыха­
ние nоверхностное .
Оказание по.мищ и. Больного необходимо переве­
сти в r·оризонтал ьное положение и;r и IIоложе ние
90
Тренделенбурга. Внутривенно с1 едует ввести 20-
60 мл 40 % раствора глюкозы с 2-5 �л 5 % рас­
твора аско рбиновой кислоты, 2-3 �-1 кордиами­
на, 1-2 мл 10 % раствора кофе ина. Внутримы­
шечн о можно меменно ввести 1 мл 0, 1 % раство­
ра стрихнина. Показано нвсдение 10 % раствора
хл орида кальitИН (1 О мл). При неэфф ективности
проводимой терапии нужно ввести 0, 3-0,5 мл 1 %
раствора мсзато на в 20 мл 40 % раствора гл юкозы.
По показаниям может быть приченен О, 1 % рас ­
твор нарадре налина гидрох..1орида в 400 мл поли­
гл юки на (канел ыю ), 30-60 мг пред низо"1она (2-
3 мл 3 % раствора препарата). С1 едует помнить.
что на 1 г сухо го вещества гл юкозы необхо.JИ.\10
ввести 5 ЕД инсулина внутр имышечно. Тераш1 ю
следует провод ить на фоне и н га..1яuии ки е-10рода.
Анафилактический шок. Это rpoJнoe осл ожне­
ние чаще развипастоr у лиu с заболе ван иями а.
.
l­
лерr·ической природы ил и 11срснссш их а.
.
1_1срги•Iе­
скую реа кни ю на ка кой-л ибо пренарат, у бо,1 ь­
ных, бл ижайшие родстве нники которых имеют
отн гоще нный алл ерголо1·ически й аначнез. Рю.lи­
чают ти п ичную фор му, кардиа;I ьн ый, астм оид­
ный, неребральный и абдоми нальный варианты
анафилактического шока. По течению выдел я ют
молниеносную, тяжелую, cpeшrei1 тяжести, лег­
кую формы.
Гlри типичной фор. ме через не которое вре мя по­
сле введения лекарстве нно 1 ·о препарата (анестети­
ка) поя вл я ются чунство страха, Gес rюкойство , nо­
калынаниt: и зуд кожи лиuа, rо-1 о вы. рук, шу�1 в
ушах, головная бол ь, потл ивое 1 ь. Покрас нение
лица сменяется резкой бледност ью. Moryr быть
судоро ги , иногда - поте ря соJюtнин. Зра•Iки рас­
ширяются и не рсш·ируют на свет. Ч увство тя же ­
сти за гр удиной сменяется резкой бол ью u области
сердuа. Отмечаются тахикардия, JНач ителыюе
снижение артериального давления. Неприятные
ощущения в ::Нi и гастрал ыюй обл асти могут пере­
расти в кол и каобраз ные боли в ж ивот е , тotriнoлt
может законч иться рвото И. У некоторых боЛI,ных
от мечаются вздутие жинота, непрои зво:I ь ншi де­
фе ка ция и мочеиспускание. Поянлнютсн од ышка
различной степени - от затр удненного дыхании
до асф иксии.
При других формах шока преобладают !Iризна­
ки nоражс нии соответстпующих органов.
Тяжелая и молниеносн ая форм ы а наф и лактн ­
ческого шока могут быстро закон•I итьсн пета,lь­
ным исходо м. При шоке средней тяжести и его
ле1·кой форме уд ается выявить указаНIIЫС при­
знаки.
Оказание ппмощи. Необходимо обс с!lсчить про­
ходимость верхних дыхател ьных путе й: повернуть
голону больного набок, вытя нуть я·Jык, оч истить
рот от рвотн ых масс, выдвинуть нижiiЮЮ 'Iе;J юсть
вперед, начать искусстве нную ве нтил янию л е г к и х
(n зависимости от кл ини•1еской ситуаuи и). il.1 н
прскращсн ия постуоле нин а н ти ге н а в кровь зону
vk.com/d entalurg
..


введе ния носледнего сл едует об колоть 0.5 мл
0, 1 % распюра адреналина, разведеtttюго 11 5�
10 мл изотонического раствор а хлорида натрия ,
ил и, есл и это те хнически неl.lозможно, по ходу
введения анти ге на ввести 1 мл адре нал ина. Сле;Lу­
ет ввести антигистаминные прсrtараты (2�4 MJt
1 %раствора димедрол а или 2-3 мл 2,5 % раство­
ра супрасти на, 2 мл 2,5 % распюра rrиrюльфена) ,
3-5 мл 3 % раствора npeдriИЗOJIOН<t, 0,5 мл О, 1 %
р<ктвора адре налина гидрохл орида (ннутrивснно
ил и внутримышечно). Хороший эффект наст вве­
де ние 100- 120 мл 5 % эnсилон-аминокаt iрuновой
кислоты . Есл и имеются nризнаки нрогрессирова­
ния брон хос шlЗма, показано введе ние 2,4 % рас­
твора эуфилл ина ( 1 О мл) ил и 0,5 % раствора изад­
рина (2 мл ). Для поддержания серде•1ной дt: ятел ь­
ности шюдят диурети ки и сердеч ные гл икозиды :
2-4 мл лазикса, 0,5- 1 ,О мл 0,06 % раствора корi ­
ликона. Эта те рапия нро водится на фоне ингал я­
ни и кислорода . Лекарстве нные 11ре nараты сл едуст
вводить внутривенно. Внутри мышечные иiiъс к­
ци и мало·:1ффекти вны.
П ри отсутствии у;,уч шениsi в состоя нии бол ьно­
го слелует 11овтuрить введе ние Itрспарато в. При
показnниях про водят серд еч но-лt:гоч ную реа ни­
мацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок,
должны быть гос ll итал изирован ы н специал изиро­
ван ное отдел ение из-за о11асност и позд них u<.:лож­
нений - нарушений деятел ьности сердца, по•tек,
желудоч но-кишечного тракта.
Проф илактика осложнения закл ючаетсн в тща­
тел ьном анал изе аллергологического анамнеза.
5 . 5 . Потенцированная местная анестезия
(премедика ция)
Местные анестетики позволяют устра нил, сенсор­
ный компонент боли, но не оказы вают вл иянии
на ее эмоциональный и вегетативный ко мtюнен­
ты . Gольшинспю больных на приеме у сто матоло­
га исп ыты вают чувство тревоги, страха, беспокой­
ства, иногда находятся в состоя нии апати и ил и
депрессии , что является nроsшлением нсрвно­
психи•tеL:кого напряженин ил и эмоционального
стресса. При этом возникают психавегетатив­
ные ослож нения, nроявляющиеся лt хикnрдией,
ги п ертензией, ги пергликемией, астмати•1еским
пристуnоr.1 , сте нокардией, обмороком или колл ап­
сом .
Под вл иянием отри цательн ых эмоций происхо­
дят существенные изменения в сиие м е рс t-ул sщ ии
жизне нно важных фун кций орган изма: повы шает­
ся содержание в крови катехоламинов, ги стамина,
воз никает спазм сосудо в, нарушаются nр<щесс ы
метабол изма (возрастает эне ргопотребленис). Час-
тuта осложнений общего характе ра при амбула­
то рных оnерациях зависит не стол ько от с1 ожно­
с·ги вмешател ьства, скол ько от степени выраже н­
ности психоэмоционал ьного напряжения (стрес­
са) у бол ьного. Поэто му перед сто матологически­
ми оnерааиями для сохране ния nлаптационных
механиJ мов и п рофип акти ки осп ож нений обwе1·о
характера необходима меди ка м с нтоз ная nодгото в­
ка с п реимуще с.: т венным возде йстнием на психо­
:)Моциональную сферу бол ьного. Применяемые
дл я это 1·о nре параты де йствуют на р:вл ичные оl ­
лел ы централ ьной нервной системы и различные
уровни nроведе ния болевой чунL:твител ьност и. Не
усили вая местноанестезируюшего де йствии анес­
те ти ка, они знач ител ьно улуч шают эффект обе'3-
болинания. << Выключе ние•> боленой чуnств итель­
ности в операнионной ране с помощью меL:тн ого
обе-3бол иванюt, nровол.имого на фо не .1 екарстве н­
ной надгото вки (премедикации), обеспечиваюшей
по ниже ние реактивности организма и общую ана­
лгези ю, называют потенцированной местной анес­
тезией .
При ОПределеНИИ IIСИХОЭМОIIИОНаЛ ЬНОГО СОСТО ­
ЯНИН бол ьного по кл иническим IIРИJнакам выде ­
лнют 5 типов реакций (по А.Ф . Gи зяеву): астениче­
скую, депрессивную, тревож ную, ипохондриче­
скую , истери ческую.
Асте11ическая реакцин харnкте ризуется ве гета ­
ти вной лабил ьност ью, головн ыми болями, повы­
шенной уто мляt: мостью, разд ра ж ител ьность ю,
сл сзливо<.:тью. При депрессивной реакции отм еча­
ются подавленное настрое ние, негромкий гол ос ,
отсутствие увере нности в ус пехе леченин; бол ьной
немногословен. Тр ево.жнан реакция nроя вл яется
бес покойство м, волнением, страхо м, опасе нием за
неудач ный исход, nлохим сном, учащением пуль­
са. При ипохn11дрическоu реакции бол ьной предъя в­
лиет м11ого жалоб, детал изирует их, подробно
оп исы вает ощуrценин и событюt в хроно.1огиче ­
с.:ком nорядке , охотно обсл едуетL:я ; обнаруживает­
ся несоответствие между обил ием жал об и опреде ­
лисмыми патологическими изменениями. Истери­
ческая реакция - это ве гетативные реакнии (ко­
мок в горле, нехватка nоздуха , тремор nал ьцев
рук, крас ные пятна на коже лица и шеи). В пове­
дении бол ьных отмеч аютсн де монстрати вность,
театрал ьн ость, стре мление нривлечь к себе внима­
ние, вызвать сочувствие.
Реакuия может отсутствовать, быть легкой,
умеренной, выраженной. При легкой сте пени
симпто мы неnостоя нны, выяnление их во-змож­
но лишь при ц ел енаnр<�. вленном опросе , сущест ­
ве нных изменений в поведе нии нет. Для уме­
рен ной характерны постон нные и вы раженные
nризнаки психоэмоаиональных реакни й, в по­
ведении ли реакuии nреобл ада ют. При выра­
же нной реакции бол ьной плохо ко нтрол ирует
свои постуrr ки, психоэмоuионал ьное расстро й­
стnо явлsrетсн глаnн ым фактором, определя ю-
91
vk com/dentalurg


шим его nоведе ние и состоя ние. Установлено,
что при пл ановых стом атологических оnерациях
у больных чаще определяется легкая , а при ур­
ге нтной - умеренная ст епень выраже нности
нсихоэмоционального напряжения.
Премед икацию провощ п с учето м пша и сте пс­
ни выраженности психоэмоциональной рсйкции.
В условиях поликлиники эффе кти вно примснение
тран квил изато ра седукс ена, наркоти ческого ана­
льгет ика лексира, ненаркот ического анальrет ика
анальгина. У больных с сопутствующими заболе­
ваниями, кроме указанных пренарато в, оправдано
иснол ьзование спазмол итика баралгина, �-адре­
нобл окатора обзидана (анаприл ина) и хол иiюли­
тика атро nина.
У бол ьн ых без сопутст ву ющих заболеван ий при
легкой и умере нной степени ны раже нности пси­
хоэмоционального состонния эффекти вно приме­
нение седуксена внутрь (0,3 мгjкг) за 30-40 мин
до проведе ния мест ной анесте:ши, при выражен­
ной степени (за исключением случаев истсри'!е­
ской реакции) - введение 0,5 % растrюра седуксе ­
на в той же дозиро вке с О, 1 % распюром атропина
(0,6-0 ,8 мл) в оююм шnри ц е внутривенно. При
выраже нной тах икардии атро11ин ЛУ'IШС не вво­
дить.
Бот,ным с истерической реакцией nри выра­
женной ст епени психоэмонионалыюго состоя­
ния nоказано ннутривенное введе ние сс;tуксе на
(0,3 мгjкг) и лексира (0,5 мг/кг). При введе нии
раствора атроп ина необходим контрол ь '!астат ы
nульса. Премеди канин в поликлиникс у бОJI ЫIЫХ с
сопутствую щи ми заболеванинми приведсна в со­
ответствующем разделе учебника.
В стац ионаре подготовку проноднт накануне
дня онерании ил и (rю nоказаниям) за нескол ько
дней до нее . На ночь назначают снотнорныс, ан­
ти гистаминные преnараты, малые тран квили зато­
ры в общепринятых тераnевтических дозах . За 3 ч
до оnерации эти nрепараты дают nовторно. До­
l!олнител ьно ннутрим ышечно вводит анальгстики,
витам ины (групnы В, С). За 45 мин до онераци и
внутримышечно nримен51 ЮТ «кокте йл t,» , состоя­
щий из растворо в ансUJ ьгети ка, анти гиста�инных
препаратов, М-хол инол итика. Вместо :пи х nрепа­
ратов (иногда вместе с ними) можно ввод ить се­
дуксен ил и средства, используемые дл я нейро­
леnтанаЛ I'езии (дронери;юл , фе нтан ил ). В за виси­
мости от характера нмешател ьслш, его травматИ 'I­
!Юсти, об щего СОСТОЯ НЮ! бОЛЬНО!-0 ДОЗЫ IIPC!Ictpa­
TOB подбирают индивидуал ьно. Травматичные
оnерати вные вмешател ьства, выпол няемые под
местн ым обезболиванием, предпочтител ьнее nро­
водить в сочетании с нейрол ентанаJI I-сзи ей или
атарал ге зисй.
92
Следует подчеркнуть, что люб;ш лекарстве нная
подгото вка не исключает необходимости тшате ­
льно!-о проведе нии местной Шiесте·Jии.
5.6. Выбор метода обезболивания
и подготовка больных к хирургическому
вмешательству при сопутствующих
заболеваниях
Хирург-сто�атол ог в условиях 1Ю-1 и кюнrичес коrо
11риема ЛИШеН I:!О'JМОЖНОСТИ iiрОВОД ИТЬ КОррИГИ­
рующую терап ию сопутствуюших Jаболеваний.
Од нако недоо ценка обще го состо51ния бол ьного
может nривести к тяжел ым осл ожнения.\1 как во
время вмешател ьства в nол ости рта , так и u посл е­
операнион ном nериоде . Вра'! должен четко nред ­
ставпять особен ности подгото вки таких больных,
чтоб ы сто матологическое вмешател ьство не спро­
но uирова;ю обостре ния сопутствующего заболева­
ния. Основное в профил актике возможных
осложнений у та ких больных � обес пече ние бла­
гоnриятного nсихоэмоционального фона и беJбо­
псзнснности оперативного вмешател ьства .
Для больных по.жuлого и старческого возраста ха­
ракте рно особое состояние ор!-анизма, отл и•шюшее­
ся сниже нием ком пенсаторных и адаптационных
возможносте й при экстреМаJI ЫIЫХ возле йствиях.
Свнзано это и с ате рос клеротическими изvtенения­
ми коронарных, по•lе'I НЫХ и мозговых сос удо в_ У
больных пожилого возраста имеется функuиона:lь­
ная недостаточность кронообраше ния , снижены че­
таболизм, дыхател ьная функция и nорог чувствите­
льности дыхател ьного не нтра к углекислоте . Все ::но
делает небезапасным исгюл ь1ование у них некото­
рых nре паратов, особенно nри экстре нных вмешате­
льствах . Седати вные nреnараты та ким больн ым сле­
дуст назначать н небоп ьш их до-тронках. Феназепам ,
диазеnам , атро nин вередко вызы вают у них беспо­
койство , возбужде ние. Не показано при менсние JL� я
премеди кzщии морфина подоб ных преnарато в. При
пеr-кой и умеренной стенени т,1 ражснности нсихо­
эмонионсUJ ьного наnряженин для премедикаuии
можно исlюл ь-ювать аналог седуксена сибазон в
дозе 0,2 мг/кг внутрь ш 30-40 мин до анестеJюl .
При выраженной сте пе ни пснхоэмоrtионалыюго
состоя ния, когда возможно нпруше нис серде'I НОГО
ритма по ти пу паро ксизмал ьной тахи кардии, в пре­
мсдиканию следует вклю'Iить ана.пьгин - 20 мг/кr и
�-адре ноблокатор обэидан - 0,005 г (5 мг) однократ­
но. Обзидан не тол ько сnособствует снижению тахи­
кардии и болевой чунст вительности, но и нес кот,ко
усил и вает болеутоля ющее де йствие ан,шьгина.
Больны м, у которых не выражена nсихоэмо­
ционал ьная реакция , можно на1начать анти гиста­
минные пре!iараты внутр1,: 10 \Н Jt имедрола, 25 'АГ
супрасти на.
При проведении плановых оперативных u о.
.
tеuш­
тел ьств показана седат и вная под готовка за неско­
лько дней (по 0,3 г триоксазнна 3-4 раза в де нь,
по 0,005 г седуксена, по 0,0 1 г эле ниума 2 разсt в
де нь). Накануне оnерании следует обесnеч ить хо­
рош ий сон (на ночь по О, 1 г этам и н<Ll-натр ин, фе­
нобарбитала).
vk.com/d entalurg


Эффе кти вная анестезия - залог бл агопол уч н ого
исхода вмешател ьства, так как адре нокортика­
льные реакuии на чрезвычайные раздраж ител и,
каковыми явля ютсн операти вные стоматологи ­
ческис вме шател ьства, в пожилом и старчес ком
возрасте хоро шо сохранены. Для мест ной анес­
тез ии можно испол ьзо вать любой анестети к с
добавлением адреномимети ко н н oб Ы'IIIO�i ил и
уменьшенной доз ировке.
Страдающие гипертонической болезlfыо часто ре ­
аги руют 1юдъе мом артериал ьного давления на об­
ст ановку хирургического каб инета из-за боя зни
оперативн ого вмешател ьства и бе сrюкойствu :Ja
его исход. Эмоuионалыюе Нi:lnряже 11ие может
спровоuиро вать ги nертонически й криз , на фоне
которого нередко рi:lз ви вается остра}! левожел у­
д оч к о ван недостаточ ность . Болевое раздраже ние
также способно вызвать зна,I итсльный nол.г. ем ар­
териал ьного давле ния. Поэто му паuиентам , стра­
даюш им ги nертонической болезнL,ю, необхол.имы
хорошая подгото вка с испол ьзован и ем с ед а тив­
ных. а иногда и ги nо·1·снзивных срелст u, riро веде­
ние эффе кт ивно1·о обезболивании .
При экстренном оперативном вмешател ьстве
болыюму с высоким артериал ьным да влением
rюка:зано внут риве ннос введе ние 0,5- 1 % рас ­
твора дибазола (40-60 м г) ил и 25 % рuствора су­
лuфата магния ( 10 мл ). До11ускается nрименение
других гипотензивных срелстп.
При легкой степени выраженности психо::>м<щио­
нальноi о наnрнже ния у больных этой груr шы воз­
можна премеди каLIИИ ссдуксеном в таблетках из рас­
чета 0,3 мrjкr внутрь за 30-40 мин до <шестезии и
оnерации; 11ри умеренной сте нсни - седуксен u той
же дозиро�:�кс внутрь, но в жидком виде из ам rrулы;
ПрИ ВЫ раже Н I ! О Й СТеПеНИ ПСИХОЭ МОUИОНШ1Ы ЮГО
напряжении целесообразно внутривенное вuедсние
0,5 % раствора седуксена в указанной до зи ровке и
раст вора барал гина из расчета 30 мt/кt· одн овремен­
но. С11азмолити к бара.I!Ги н, снимая общее перифс­
рическое сопроти вление сосудо в, способствует ста­
билизации артер иального давления. Лри выражен­
ной истерической реак ции nремеди каttию прово­
дит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен
(0,3 м г/кг) , лексир (0,5 мгjкг), О, l % раствор атроrtи­
на сульфата (0,6 мл ). Лаuиентам с гипертонической
болезнью на фоне nремед икации седуксеном воз­
мож но проведение местной анестезии с добавлени­
ем в раствор анестетика адре налина в соотношении
1:200 000. Это сушественно повы шает эффекти в­
ность обезболивания, не оказывая отри цател ьного
вл ияния на показател и це нтрал ьной и Гiерифери­
ч еской ге модинамики. Предnочтител ьно nримсне­
ние тримекаина или лидокаи на, хол1 противопо­
казаний к исnол ьзованию новокаи на нет. При nро­
ведении вмешательства в планоном порядке по ка-
зано лечение основного заболевuнин у вра•rа-тера­
nевта .
У болt>ных с хр онической коронарной неuоста ­
точностью и ишемической болеJ//ью серuца (ИБС)
необходимо предуп редить оnасность возникнове­
нии остр ых расстройств коронарного кро �:�ообра­
L!lс ния. Эти м больным nеред вме1t1ател ьством дон ­
жна быть проведс на хоро шuя седативная nодго­
то uка. Показаны анти гистам инные преrrараты (су­
прастин, лиазолин), седуксен (0,3 мr/кr) + бара.:J­
rи н (30 мг/н) внутривен но. Перед оперативным
вмешател ьст во м с профиJiuктической нел ью при­
меняют ко ронароЛiпики (вал идол , нитроглиuери н
rюд Я3Ы К, 1-2 м:r 2 % раствора панавсрина гидро­
хлор ида и;r и 1-2 мл 2 % раствора но-шпы ннут­
римышечно). Крайне нежелател ыю снижение
диастолическою давления у больных, та к как пер­
фузия миокарда левого желудочка происходит в
фазу диастол ы. Бол ьшое зна'!ение имеет эффе к­
ти n•юсть анестезии. В сыrзи с ::этим к раствору
анестетика может быть добавлен адре налин в
об ы'шоii до3 ировке, что дел ает анестезию бол ее
надеж ной . Кроме того, ад реналин расширяет со­
суды cepдlta и rювышает возбу;t имост ь, сокр<ни­
мостr,, уд арный объе м сердца. Весьма желатеп ьно
проналить вмешател ьство на фоне юналнuии кис­
лорода.
Больным с приобретенными порокшиu cepd1�a uе ­
пссообрuз но перед оперативным сто м ытол огиче­
ским вмсшател ьст nом нровести курс пощtсржива­
юшей терагrии сердеч ными rли козидам и (стро­
фанти н ил и коргл икон). Устано11ле но, что у бол ь­
ных с ревматическими пороками сердu а nри на­
ЛИ'rии клинических приз наков недостаточности
кровообращения имеется и недостаточность фу н­
юtии HaдnO'Ie'I HИKOB.
Подгото вка эт их бощ,ных гл юкокортикоидными
нрепаратами nредуnреждает опасность деком­
пенсации кро вообра ше ния, которое может во з­
никнуть также В СВНЗИ С ГI СИХО::JМОЦИОНI:U1ЬНЫМ
наnряжени ем. Стабил изаuи и серде'! 110-сосуди ­
стой деятел ьности спо собствует применение се­
дати вных и анти гистаминных пре парато в.
Н акануне вмешател ьства показан прием сно­
тrюрного средства на ночь (планопым больным).
Обнзательно тщател ьное проведе ние местной ане­
стезии, океигенации nеред и во вре ми вмешател ь­
ства.
При эмфиземе легких и пневмоскл ерозе уменьш�­
IIЫ жизненная емкость легких и дыхате;, ьно-пер­
фузионный коэф фициент. Это обусJiовливает раз­
витие гиnоксической ги поксии и ги rr еркапнии.
Перед онера тивн ым сто матологически м вмешате­
льство м (особе нно nлановым) больным с эмфизе­
мой следует назнач ить настой ку те рмопсиса, тео­
федри н, эуфилл ин, rtpenapaты йода для ул уч ше­
ния бронхиал ьной 11роходимости и условий rазо-
93
vk com/dentalurg


обмена. Для премедика ции можно испол ьзовать
седатинные (седуксен, фе назе пам) и анти гиста­
минные препараты. Перед вмешател ьст вом цел е­
сообразно ввести внутриnенно 5- 10 мл 2,4 % рас­
твора эуфилл ина. Не показа ны снотворные барби­
турового ряда, опиаты , фентанил и д роперилол.
Бр онхиал ьная астма - заболевание, эти оло ги­
ческим моменто м которого явлнются ал лергиче­
ский и инфекнионный компоненты. Риск ослож­
нений при анест ези и у больных астмой воэриста­
ет, так как они относятся к числу лиц с от игошс н­
ньJм алл ергологическим анамнезом. Кроме того , у
них изменсна воздушная !Iроходимость дыхател ь­
ных путе й JJследст вие суже нин нрос пета бронхов и
бронхиол , мышеч ного спазма и нако пле Jiин вяз­
кого секрета .
Плановым больным не следуст проводить онс­
рацию без предnарител ьной подготонки , которая
заКJI Ю•Jается в применении броJiход илататороu
(аэрозол и мезато на с изупрелом или ал упентом,
эфедр ин по 25 мг 4-6 раз п сутк и, ннутри uен­
но -10 мл 2,4 % растnора эуфилл ина. по строги м
покюанинм - го рмональная тераnия). При :жст­
ре нных вмешател ьст вах такая пол гото вка нсвоз­
можна. Показано введе ние 10-20 м1· селуксена и
не менее 0,6- 1 ,О мл 0,5 % растпора атропина су­
льфата, суn растина и эуфиллина н тера певтиче­
ских дозировках. Иногда по индивиду<L'lьным по­
казанинм дел ают инъс книю преднизалона ( 1-
2 мл), стимутпора р-адре нср1·ических реценторов
( 1-2 мл 0,05 % раствора ал упента ). Не показано
назначение веществ, угн етающ их дыхательный
це нтр . Желател ьно п ровед ение оксигенац ии. У•I и­
ты вая отн гощен •юсть аллергологического анамне­
за, сл едует назначать тримекаи н и лидо каи н с ло­
бавлением адренал ина в об ычной лозировке .
Сахариым диабетом страдает 1-2 % населении.
При этом :забол еван ии нарушен жировой и сахар­
ный обмен. Каждый больной сахар ным диабето м,
есл и ему 11е показа но экстре нное операти вное
вмешатсл ьспю, должен получ ить корригирующую
тераnию. Для этого испол ьзуют простой инсулин,
а не де по-и нсулин или 1·и погликемические сул ь­
фаниламидн ые препараты . Опасность ги поглике­
мии знач ител ьно бол ьше умеренной ги пер J"Jiике­
мии. Учитывая это, сч итается рациональным сни­
ЗИТ!> урове нь гл юко:зь1 в крови до 6,66-
7,77 ммол ь/л ( 120- 140 м г%). [ел и содержание
IЛЮкозы в крови бол ее 8,32 м мол ь/л ( 150 мг%),
показа11о введе ние 1 О ЕД инсулина на кажл. ые
лишние 2,77 ммол ь/л (50 мг%) гл юкозы через
каждые 8 ч. Можно рассчиты вать дозу инсулина
по сте пени гл юкозурии. При содержании 1·люкозы
н мо'Jе свыше 2 % сл едует ввести 20 ЕД инсулина,
nри1-2%-15ЕД,при0,5-1%-10ЕДкаж­
дые 4-8 ч. За l-1,5 ч до операци и бол ьному
внутривенно необходимо ввести концентриро ва!!­
ную !Л юкозу из расчета 1 г гл юко:зы на 1 ЕД инсу­
лина.
94
У больных сахарным диабетом отмечается повы­
шенная чувств ител ьность к наркоти ческим
сред ствам , кото рые могут вызвать угнете ние .J Ы­
хания , а также к нейролеnтикам и ганглиобло­
каторам.
Длн r1рсмедикаци и у эт их больных лучше испо­
льзовать седуксе н и анти гистам ннные препараты
(суnрасти н). В услоnиях стационара можно при­
менять промедол в половинной дозе и атро пин.
Подгото вку больных сахарным д иабетом к опера­
тивному вмешател ьству желатс,1 ьно nроводить с
участием врача-эндокри нолога. В условия х пол и­
кл иники при легкой сте11ени психоэмоционал ыю­
го наnряжения больным с высоким содержанио1
гл юкозы в крови (до 14 ммол ь/JJ) показана пре­
медикацюi селуксеном (0,3 мгjкг внутрь) за 30-
40 мин до вмешательства. В '3а висимости от трав­
матичности вмешател ьст ва жел ател ьно введение
лексира (0,5 мг/кг) длн активации анти ноцинеп­
тинных механизмов обе збол ивания. При выра­
же нной степени психоэмоционал ьного напряже­
ния рационально пнутр ивенное нвед ение в O.Ll H0\.1
шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина
(30 мгjк г).
Адренал ин, содержащийсн в растворе местного
анесте тик а, существенно не нл ияет на содержа ние
глюкозы в крови.
При тиреот оксикозе набп юдается гиr�ерфунк­
ция шитовилной жсnезы. Го рмон шитовидной же­
лезы тироксин оказы вает влияние на белковый
обмен, может вызвать то ксическое повреждение
сердечн о-сосудистой и централ ьной нсрнной сис­
те м, печени. При тиреото кс и козе нарушаются
бел ко вообразо вател ьная ,
гл и ко•·ено бразо вател ь­
ная , антитоксическая и nигме нтнаи фун кции пе­
че ни. При эт ом заболевании увел ичен осн овной
обмен до 150- 200 %.
Больные с легкой ст еnенью тиреспокс ико:Jа в
сnеuиал ьной подготовке не нуждаются , nри сред­
ней тяжести и тяжел ых фор мах nоювана nолго­
то вка микролаза ми йода в течение 6-8 дней, мер­
казол илом. Обязател ьно на:J на• Iение тран к вил и за­
торов, витаминов С, В1, В(" В12, Р . Должна быть
nредусмотре на горманоте раnи я J'Л юко корт и коид­
ными nреnаратами, инсул и нотера пия , так как у
этих больных снижены функuии надпочечников и
инсулнрного апnарата IJолжелудоч ной жел езы.
Для улучшения фун книи псчt:ни назначают лиnо­
каинпо0,3г2р<вав;tень,метионинпо1г3ра1а
в де нь, 40 % раствор гл юкозы с инсулином. Для
снижения то нуса симnатической нервной систе­
мы испол ь]уют резер пин, серпазил по О, 1 м1 3 ра­
за в де нь, иногда - бол ее мощн ые га нглиобJ Jока­
то ры (гекс оний, ги грон ий, 11ентам ин). Показана
подготовка серд ечными гл икозидами, есл и име­
ются признаки << тиреотокси•1еско го сердuа•>, nри
котором снижены со кратител ьнан фун кция и сер­
де•J ный выброс.
vk.com/d entaiLJrg


ТакLiя под гото вка может быть rrроведе на лишь
nри nлан овых оnераuиях и с участи ем врача-тера­
nевта или эндокринолога.
При необходимости провед ении экстренного
вмешател ьстuа следует nримсннть селатинные
npenapaтьr в повышенных дозах, в стаuионаре -
анти r·истаминные средства , анал ы·етики внутри­
мышечно за 45-60 мин д о вмешател ьства (10-
20 мг седуксена, 10-15 мг дро перидола, 50 мг пи­
польфена, 40 м г промедола, 0,5- 1 ,О м г атропина).
В усло виях поликлиники при uыраже нной сте пе­
ни nсихоэмоuиuнuльного напряже нии Irремед ика­
цю! может быть проведс на седуксе но�1 (0,3 м1jкг)
и обзиданом (5 мг в жидком виде из амвул ы)
внутрь за 30-40 мин до анестезии и вмешател ьст­
ва. Обезботша ние должно был, достаточ ным, так
как nри тиреотоксикоJе сниж ается хол инэс те раз ­
ная активность сыворотки кроnи. Гид р олиз ново­
каина задержи вается , что соп ро вожлаетси повы­
шен и е м его то кси чности. Следовател ьно, приме­
нsпь его надо в минимальных кол ичествах.
В nрактике хирурга-стом атол ога мо1·ут в стрет и­
ться больные с нарушением функции печени: хрони­
ческим ге nатитом, ал когол ьным циррозо м nе•rе­
ни, реже - механической желтухой. Н еGольшис
операти вные nме ш ательстnа мо гут быт1, !!роведе ­
ны без корр игирую ш ей терипии. Для премед ика­
ци и лучше испол 1.зо нать седу ксен, дропери/LОJI -
п реnираты , которые не оказынают отри r1атсл ьного
вл иянин на кровото к печени.
Следует помнить, что местн ые анестетики амид­
ной груrшы (три мекаин, лидокаи н) метабол изи­
руютсн nеченыо. Анестети ки эф ирrrой группы
(новокаин ) подвер гаются гидрол изу в нечеrrи, u
плаз ме крови и непосредственно в т ка н ях, в ко­
торые они введе ны. В связи с эт им при функuи­
ональных нарушениях пе•rени следует приме­
юпь новокаин как наименее токсичный преnа­
рат, од 11ако количестгю введе нного новокаина
должно быть минимал ьным, а поступл ение его в
кровь за медленным. П о эт о м у при проведе нии
местной анестезии предпочтител ьнее испол ьзо­
nат ь rюrюкаин с адреналином.
П ри 11лановых хирургических вм ешательствах
необхол.има ко рригирующан терапия с учас гием
врача-терапевта.
Лица , зл оупотребляющие алкоголем, нерелко
страдают uирро:юм nечени, ал ко гот,ным ге пати­
то м, ги nертрофией сердца, легочной гиперте н­
зией. Таким больным дл я премеди кации можно
использовал, седуксен в сочетан ии с д роnерило­
лом, атро пин в тера певтических доз ировках. При
выборе меспюr·о анестетика следует руко водст во­
ваться rюпоже ниями, изложе нными дл н больных с
заболеваниими печени. Кл ини•rеский опыт rюка­
зывает , что эффективность местной анестезии у
больных ал когол измом снижена. Спюано это с
осоGс н ностя ми метабол изма веществ на фо не хро­
ни•Iеской ал когоп ьной интоксикании.
Хр оническая почечная недостаточность может
сопро вождат ься нарушением водrю-эле ктро.1 ИТ­
ноr·о баланса, ане мией, арте риал ьной ги пертен­
зией. li ре медикаuия у больных с почечной nато­
логией нипраnле на на дости жен ие селативного,
r·и rrноти ческого и ваr·оде прессорноr о эффекта.
Для премедика ции можно применять селуксе н,
лро перидол , атропи н, иногда фентанил, промело,1
Н тер<ШС ВТИ'IеСКОЙ ДОЗе.
Сл снуе т помнить, •по при по;.rr отuвке паuиен­
тов с сонутству ющи ми заболеви ниями к nл ановы м
онс рати вным вмешател ьствuм сто .\штол ог может
(и должен) консупьтировать их у вричей соответ­
ствующих спеuиальносте й, которые квалифиuи­
рuванно проведут неоGход и мое ле•1сние. При ур­
ге нтн ых вмешател ьст вах сто м атолог 11ринимает
решение самостоятел ьно в соотпетствии с требо­
ван иями неотложной помощи , используя 1:! за­
труднительных с итуа J tиях спра !ю•Jную л итературу.
Тактика по отношению к больным с отяrощен­
ным аллерrолоrическим анамнезом . Осноной nро­
филактики аллерги•rеских осложнений в ус,1овиях
стоматологи•1еской поликл иники явля ются тшате­
Jtьно собранный анамнез ( н том •1 исле и апл ерго­
логический) и анализ его.
Данные анамнеза позвол яют раздел ить всех бо­
льн ы х на две категории: с неотя rо wенньrм алл ер­
голо гичсским анамнезом и с отя го щенным �шл ер­
гол оги•rеским и фармакотераnевти•tt:ским аны.те­
зом [Лопатина А.С., 19831.
Первая кате го рия больных не входит 1.1 группу
риска, вто ран - требует особого nнимания . С ред и
второй кате го рии больных можно выдел ить три
rpyrнtы с соответствуюше й степенью риска nоз­
никновенин лекарственного анафиJrактическоt·о
шока.
Больные с 1 степенью риска - лиuа , у которых
лекарстве нной ал лерr·и и в а нам неж нет, но име­
ются инфекцион но-млергические заболевания
(эюема, ревматизм , бронхиальная астма, коллаге­
нозы, полл иноз ы). Дл я профилакти ки ана фила к­
ти•tеского шока им нужно провести nоследо вате ­
льно диагностические 11роб ы: скарифика ц ионную,
внутр икожную. При отри цател ьных резул ьтатах
следуст ввести лекарстве нный rrрепарат 11 те рап ев­
·r·ической дозе .
Боль//ые со 11 степенью риска - лиuа с легкими
аллерги ческими ре а кциями на некоторые лекарст­
ва 1:! анамнезе и страдающие аллергией к о·гдель­
ным пишевым продуктам и бытовым хим ическим
веществам. Им необходимо про вести последовате ­
лr,но капельную, скарификаuионную, инутрикож­
ную пробы ; при отри цательных резул ьтатах следу ­
ст в вест и терапе вт ическую дозу прсnарата.
Бод �,ные с 111 степепью риска - лица , которые
не 11ере носят многие лекарственные nрепараты
или имел и тнжелые аллергические реакни и. Об-
95
vk.com/dentalurg


следование их сл едует начинать с nро веде ния им­
\1уноло гических лабораторных исследований (ре­
акuия лейколизиса, агломерац ии лейкоцитов, не­
прямой тест деструкции тучных клето к, базофиль­
ный тест и др.) . Затем nроводят диагностические
nробы в то й же nосJiедо вател ьности , что и у бол ь­
ных со 11 сте пенью риска.
Диагностические пробы должны быть выrюлне­
ны не в сто м атологической nол иклинике или ста­
ционаре , а в сnециализирован ном алл ергологиче­
ском отделении. Врач- ст оматолог руко водствуется
развернуrы м заключением алл ергол оr·а . Больно1·о,
у кото рого в анамнезе была аллергическан реак­
uия на местный анестетик, жел ател ьно проконсу­
льти ровать у врач а-аллергол ога. Больным с отя го ­
ше нным аллергологически м анам незом местные
анестети ки эфирной груnпы (новокаин) лу•r ше н е
вrюдить. Методо м выбора нри наличии ал лергиче­
ских реакц ий на местн ые анестетики у стu матшю­
гических больных является наркоз ил и обезбо­
ливание 1 % растворо м димедроJ/а, 1 % раствором
супрасти на.
При необходимости испол ьз ованин ле карствен­
н ого средства, при котором возможна ал лергиче­
ская реакция, следует провести нрофилакти ческое
лечение в теч ение 2-3 дней анти гистам инными и
сте роидными препаратами.
Предпочтител ьно применнть вещества, которые
обладают nроти вогистаминной акти вност ью. Они
преннтствуют выделению из кл еток фарм<IКОJ/ 0-
гически акти вных медиаторов и бл окируют
Н1-Н2-рецепторы (кетотифен, циметидин, фен­
карал ). Прет ивеаллергическим эффектом обл а­
дает эnсилон-аминокапронован кислота в дозе
О, 1 гjкг. Суто чная доза 15-16 г, на курс лечения
45-80 г. Обs пател ен ко нтрол ь коагулогр аммы.
Длн больных, имеющих алл ергическую реакцию
в анамнезе , характерна общая астениза ция, кото­
ра�l сопровождается нейроциркулнторной дисто­
нией на фоне тре вожной реакции. Испол ьзов<Iние
селуксена нежел ател ьно, та к как, оказ ы вая цент­
р<Iл ьное рел аксируюrцее действие, он может усу гу­
бить нейроциркуляторную дистонию. Более неле­
сообразно применение феназеп<Iм<I. При умере н­
ной степени выражен ности психоJмоционал ьно го
напрнженин показа ны феназепам (0,03 мгjкг; 2-
3 таблетки по 0,00 1 г) , барал rин (30 мг/КI') или об­
зила н (5 мг) внутрь за 30-40 мин JJ,O анестезии.
Сте nень выраже нности астенической, дс нрессив­
ной , истерической реакций снижается в 3 раза.
При легкой стеnени психоэмоционаJI Ы/01-о состо­
яния можно исп ол ьзо вать 0,0 1 мг/кг фснаJеriпма
внутрь за 30-40 мин до нмешател ьства.
Выбор метода обезболивания у беременных. llе­
риод беременности делнт на 3 трим естра: l - дu
12нед, 11 -от 13л.о23нед,111 - от24до40нeJJ,.
К 16-й неделе беременности формируется новый
орган внутренней секреции - плаuента . Психо­
эмоuионал ьное наnряжение, связ анное со стома­
тологическим вмешател ьством , серьезно сказыва­
ется на состоя нии бере менной и плода. Первый
три местр характеризуется нысокой сте пенью рис­
ка медикаменто з ного nоврежде ния плода, поэто­
му испол ьзование лекарственных средств должно
быть сведе но к минимуму, а про веде ние nлановых
сто м <Iтологических вмешател ьств - максимально
безболезненно. Средняя треть бере менности наи­
бол ее бл аго приятна длн санации полости рта.
В последнюю треть беременности женщина наи­
более чувств ител ьна к эмоциональным нагрузкам,
что существе нно усложняет проведе ние ст омато­
логических вмешател ьств и обезбо.тинания.
Установлено , что эффе кти nная нейронегетатин­
ная бло када у беременных дости гается при\1ене­
нием тран квил и заторов (седуксен, рел аниум), хо­
ли нол итиков (атропин, метацил ), спазмол итикав
(барал ги н).
Седуксе н, явля ясь антиги nоксантом, не обл ад а ­
ет тератсге нной и мутаге нной <Iкти вностью. Мста­
цин плохо nроrrикает через ге матоплаце нтар ный
барьер. Баршн-ин оказы вает, кроме спазмолитиче­
ского и болеутоляюще го, также и r· англиоблоки­
рующее действие. Из мест ных анестетиков у бере­
ме rrных следует исrюл ьзо вать пре параты ам идной
груr 1ны (тримекаин, лидокаин и др.) с адре нааи­
ном. Количество вводимо1·о анестетика необходи­
мо уме ньшить, ноэтому при показаниях интрм и­
гаментарная анестезия является предпочтитель­
ной . При про ведении инфильтрш tиоirного или
про водн икового обезболивания не следует tшо­
дить более 25 мл 2 % раствора л идо ка ина и более
1 О мл 2 % раствор тримскаина.
При отсутстви и акушерской и экстраге н итал ь­
ной патологии дл я премеди ка ции назна•1 ают
внутрь седуксен, рсланиум, сибазон из расчета
О, 1-0,2 мгjкг.
При компенсиронан ной акушерской и экстра­
ге нитальной патоп огии с те нде нrtией к ги потен­
зии и обморочным состоя ниям, кроме ссдуксс на,
применяют метаu ин (0,5- 1 ,О мг rшутрь), а при
склонности к ги п ертензии - седуксен в сочета­
нии с барал ги нам (20-30 мг внутрь).
В случ ае выраже нной экстрагснита.;н ,ной пато­
логи и (токс икоз бере менности, yгpu·Ja выкиды ша,
кровотечение) вмешател ьство слелует про водить в
услоnиях акуш ерского или обwесоматического
стационара с участите м гинекол ога, терапевта,
ан естезиолога.
Указа нные мероприятия nuJволнют избежать
риска осложнений во вре мя беременности , родов
и в паслероло во м периоде , свн занных со стом ато­
логическим вмешател ьство м.
vk.com/d entalurg


Глава 6 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является од ной из самых расп ро­
стране нных операций н IIОЛИКЛИНИ'Iеской сто­
матол огическо й нрактике.
Для ее про ведения т ребуются Jнаню1 110СJ J<.:до­
вательности технических приемоu исполнения,
навыки владе ния спениальными инструментами.
Как правило, это вмешател ьство производя т, при­
лагая силу ювне. Шипцы и эл еваторы де йствуют
как ры чаг. При этом происходит нару111енис цел о­
стности сл изисто й оболоч ки, покры нающе й зубо­
ч ел юстной сегмент, тр;шмируется 11адко(.;тн ищt,
пародонт и находя щиеся в 11ем сосуд ы н нервы, а
также по вреждается надкостница и КО(.;ТН<НI ткань
альвеол ы.
6.1. Показания и п рот и вопоказания
к удалению постоянных зубов
Показания и проти вопоказания к удалению зуба
могут быть общими и местными.
Общие показания обу(,;л овлены раз 1нни см хро­
нической эндо гснной интокс икаци и за С'Jет
одантоге нной инфекци и, в том числе развитие
или обостре ние общих заболеnаний. Это вмеша­
тел ьство особе нно показано при хронической
интоксикации организма бол ьного и:з ода нто­
ге нных очагон инфекции (хронически й сепсис,
миокардит, кардиомиодистрофия, зндокардит ,
ревматизм и другие заболенания соеди нител ь­
ной ткани).
Местные показания могут быть абсол ютн ыми и
относител ьн ыми.
Опершшя может проводиться по неотлож ным
показан иям и в пл ановом порядке .
К сроч ному удал ению зуба прибегают при
гнойном воспалительном nроцессе в периодон­
те , кшла , несмотря на предшеивующее консер­
нати вное лечение, он не купируется , а, наобо­
рот, нарастает. По неотложным по казанинм уда­
ляют зуб , нвляющийся ист очником инфекци и
при остром остеомиелите , а та кже периост ите ,
околочел юстном абс цессе и фл егмоне, синуси­
те, лимфаде ните , когда они не нодл ежат кон­
сер вати вному лечению или не предста вм1 ют
фун кциональной цен ности .
В порядке неотложной помощ и удал яют зуб
nри nродол ьном его переломе, переломе корон ко­
rюй 't асти с обнажением пульпы, есл и коронку его
невозможно восста но вить путе м пломбиронания
или ортопедического лече ния.
Показа ния к влановому удалению зуба сленую­
щие :
7 т r. Por}\ ПOI�·J
• бс1успешность эндодонтическогu -l еченин nри
11аличии хронического воспалитеЛ I, ного очага в
периодо 1-1
1
·е
и окружающей кости;
• не1юзможность консернати нного лечения из-за
зна'l ител J,ного разруше нин коро нки зуба или
те хнических труш1остей, снн занных с анатоми­
чески ми особен ностями (непроходи мые или
искривпенные ка налы ко рней); погрешности
лечения, вызnаншие перфорацию корня или по­
лости зуGа;
• IIOJI HOe ризруш ение коронкавой части зуба, не ­
!Юзможность использовать остаuшийся корень
дли зуб ного протезирования;
• подвижность 111 степени и ныдниже ние зуба
всл едствие резарбн ии кости вокруг ал ьвеол ы
при тяжелой форме паро..:ю нтита и пародонтоза;
• не11равильно расnоложенные зубы, травмирую­
щи е сл изи стую оболочку рт а, я3ыка и не под..1 е­
жа1цис ортодонтическому лече нию. Такие зубы
удал яют и по эстетич ески м покюаниям;
• не прорезав шиесн в срок или частично проре­
завш иеся зубы, вы3ывающие носн а.
.а
ител ьный
11pouecc в окружающих тканях, который ликви­
ди ро вать други м путе м невозможно;
• расположе нные в щел и nерело ма 1убы, мешаю­
щие ре пози нии отломков и не подлежащие кон­
сервативному лечению;
• сверхкомплектн ые зубы, созLlающие трудности
лл я прот езирования, травмирующие мягкие тка­
ни, вызывающие болепые ощущения, нарушаю­
щие фун кци ю жевания;
• вьшви нувшиеся n резул ьтате потери антагониста
зубы , конвергирующие и л. ивер1·ирующие зубы,
мешающие изготовлению функционал ьного
зубного nроте за. Для уст ран ения аномалии при­
куса при ортада нтическам лечении уд аляют
даже устойчивые, не пораже нные ка риесом
зубы.
Установив показан ия к анерации удале ния
зуба, определ нют срок ее nро веде ния. Он за висит
от общего состояния организма больного , имею­
щихся сопутствующих заболеваний различных ор­
l·анов и систе м.
Пр отивопоказания . Некоторые общие и мест­
ные заGоленания являются относительными про­
ти во nоказаниями к это му вмеш<пел ьству. Удал е­
ние зуба в та ких случаях можно вы пол нить после
соответствующе го лечения и nодгото вки больно­
l·о . Относ ител ьным (вре менным) проти вопоказа­
нием к операци и удаления зуба являются следую­
щие заболевания:
� сердечно-сосудистые (nреды нфарктное состоя ­
ние и время в те чение 3-6 мес после nеренесен-
97
vk.com/d entalurg


ноrл инфаrжл1 миокарJt;\ , r·иJlcp rollllчcc кaн бо ­
nе·нrь 11 и 111 степени, в то м ЧI!Cj!e в rrcp110д кpii ­
'Ia. 11 111С/\111'1еская боле:Нfl, CCj1Jl l[a С 'I<IC IЫМИ ПрИ ­
СТ)'I IаМН сте нокарди и, парокси щ �1 ер11атс,·r ыю i!
арrп.-.11111, llарокс iпмал ьная та хи кар,' tШI , острыi\
CCJITII'ICt:КII Й '.Н!ЛО К а рJНI Т 11 др .)�
• острые заболсваню1 паре1 1хr-1 М<1 1 озн 1,r х ор1·анов ­
ПC'Jellll, f!ОЧСК, ПСЩЖеЛ уЛО'I IIОЙ ЖСЛС %1 (1111фeк­
ll!IOIIHbiii ге патrп, r·.гr омсру;ю нсфрrп, па rrкрсатит
11 др.);
• гс морр<11'1 1'1ескис д1ыте'Jы (r·смоф и:1 1н1 , бo.1cJr1r,
Hcprr ы офа , С-авитамш1оз); .знGoj(t:Ba!!IIH, nротс ­
ка юrrtис с гс м орраr·11Ческим11 СН/\1!П О\1а:щt
(tк rры�! ;r eiiкoз, al·paнy:I OUIITOJ) ;
• ОСТр Ые II I!фCKILИOHHЫC JaUOJI CB;\111\H (ГрИ ПП,
острые pcc J ! И p aтop llьr c забо;rсв;rrвнr , рожистое
IIOCHaJ ICI II1C, ПIICIIMOIIИ�I )�
• '\aUO!J(.'H;J �OHI !lCIIТ(XlJI I>HOЙ нepBIIOJ·i CIIC IC\Ibl
( oc·r rюс наруше 11и е мо·н·о 1юr о кроrюобращс н ин .
i'vH'IIIIIIГIIТ, 'НI !tС ф <lЛ ИТ )�
• IIC II\II'IeCKIH� :\aбOJICB<.I HИH В rrep!IO!l 06oc rpt:IIШI
( !11 Н юфрс IIIIH, M<ШIIaКа.1 Ы 10- Jlt: 11pt'CCII BllЫЙ llC 11 -
\:0 \, '} JIИJICI ICШI ).
Пос1 с лечс11И>t :.>т их заболсна11и�i 11 yл y'I WCIIШI
LUCTlJH IIIHI tюn ЫI ЫХ -;уб yЛ.<lJIHIOI . Ucлcccюбra'I IIO
' ) ((} l'J[l'ji<ITh ГJОСЛС KO!Icy;I I>Г<Щ IIII С COO I I\C'I С IВУЮ­
ЩИ f\1 снсниа!l иСТОI\1 . ПaiHICH r· al\1 с лrжеJt r.ш и со­
нутс1 В)'Ю11tИМ11 забuл еваr!11$ШИ унаю1 1 h Jубь1 ЛY'IIIre
l\ )' CILJBIIHX CTal tИOIIЩJa.
Вмес 1·с с те м rrpи остром oдo н нm.:rJtiOM пcpti U­
}LLJHПiтe и опасности распростр<1 11сн�нr и11фекни и
Gол ыю�i дол жен бытr, госн итал и:Н! ронан в uтдeл e­
IBIL' хирурпl'rсской стом ато.: ю1·ии , !I!J11 системных
!<IOOJil"BiHIШI Х КрО ВИ - В ll'MliTOJIOI И 'IССКИ Й CT;JI[И­
\)I I<Ip: rtpн острых l!lнlк:кuиuннЬJХ 'Ja(}o;reвaн!IHX -­
в И lrфc �>.:шю r lll yю больrrиuу; щт Gоле тнх ccp�l ­
lta - Il CJ!eitii<1Ji fi'Н! POH;t HIIOC кapJtИOJIOI !I'ICC K O e OT­
:te.1CI II1C: ЩНI Opl'a i iИ' I CC K И X И фyi iKI!IIOI IilJII>I\ ЫX
IIО(ЫЖС НШI.\ IICpHIIOЙ СИСТС МЬI ---
1! ве врШIОГИ'Iе­
СКОе Ol')lCJICHIIC; ПрИ IICИXI1'1eCKИX J a б oЛC II<I I I И H X -
в нс ii.\I1<t тричсс кую больн иuу. 1:3 ••ас1 онщес вре мя
ypГl'il'l l l:tн rrомощь при ос грых oнoiпoreiiiiЫX Jа ­
бо,lсваr ннlх прс;tуt:
:
vl атри васт ШU it·l'tИc в ШТ<tт1 Ю�1
pL!C IIIIC:\H JIИ 6ол ь1 1иц p<1:11Itн·o rrрофиля стомато;rо­
' а, ко п>ры i1 оказы в:1ст кuшвtфи нирован110 стома­
r 0.'101'1\ 'lt:CK}'IO !!ОМОЩЬ ПрН IIOJI. ПYI OIII>.:C II<IIti\CI\Тa !.
..:
tiПCparJИI1 )' JКИМН СПС!tИаЛ ИСТ<ll\111: ГС М ПОJ101 0�1,
llllф l' 1\.l li·I OIJ IIeT0/\1, K<lpЛИOJIUI'O М, 1 !С11]10 \la·l ШЮ! ОМ,
llt:II.\Jta·r pu м. 1:3 условиях многоп роф11Л1.1 1 0i1 бuл ь­
J111Ш,i соnмсстнан ра()ота спе !(И<1Jiистов, в то �1 'I ИС­
лс CIOM;t'I OJI UI'a , ПО:ШОЛI-! СТ IIPO BCCTH YJ ta:I CI!IIC эуG а
11 IIIIOBL'CTИ II[Юф ИJJaKTI1KY OCЛOЖHCH JI �i обще го ·щ ­
(I OJICJ\aHШI.
МесТ! !ЫМИ rrpoти rюпoк(IJa lrl1 �1 .\1 11 к y.'l<L·rc iiiiJO
1)/ба HI\J I$1 1010!:
• oc t p<tH лvчеван 6о;rс·Jнь 1-·111 cтa;t !IJI;
8 ·!aбOJIC!ШI IШI CJII1'311CTOЙ 06ШIO'I KII l!t>JIOCПI pla (Н1-
Ве1 11Ю- 1!еКрОТИЧССКИе Гl1111 11 1\И Г!>l . СТО"-ШТ11'1 Ы):
()Х
8 rюраже НИН СJIИJ И СТОЙ О6О,10Ч КИ П0,10СП1 рТа ПрИ
та ких заболевuниях, как скnр.1 ати на, туберку.1ез,
сифи.1ис, лепра, uи pyCI IЬIC npouccc ь1 (герпесы,
ВИ Ч-инфекuин, гр 116ковые 11 1 rфекни и);
• ал лергические и то кси коа.;!.lсргн•Jеские забо,lе­
ва ния (стоматит. ги нги LНп, хе й,1 ит от ХИ \-1И'tе­
ских веществ) , синдром Сти ве нса-Джонсона,
синдром Лайелла, сис1 е :.
.
.
1ньrе вас кул иты, нклю­
'lаЯ синл.rюм Ве1·енера;
• 1 1рсдраковые ·3 аболеванин (uбюJ гатные и факу­
льтати внЬiе) и опухол и (лоброкачественные и
'JJ! Окачестnе нныс). Особо сrедует быть осторож­
ным при рас 1ю,южснии Jуба в зоне зл о качест­
nе 1111ой и:� и сосудистой опухоп и .
6.2. П одготовка к удалени ю зуба
Обследование. !!ри наличии показаний к yJl<Ll e­
IIИIO Зуба СЛ едует ГIОДГОТО II Иl Ь бО.l ЬНОГО К ХИ(1урrи­
'! СС кому в м сш<псn ьстну, вь1бр�1 1ъ способ обе Jбо.1 и­
ва н ин, метод ику опср;щ ии �� необходичыii инст­
ру мснт<t(1ИЙ.
Перед операнией вра' r дu,'l жен внимател ьно об­
сле;tоват ь надл ежащий удал ению 1yG . При осмот­
ре корон ки нужно установить степень ее разруше­
ншr, аномалию зуба и н J<шис и мости от -этого вы­
бран соот встст вуюшне шипны и:r н ·::!л сваторы;
O!l peд c;I И T h Н<Ul ИЧИе BOC!!3JieHИ}!, степень П()ТО:Ю­
ГИ'IеСКОЙ r10!1 Ю1жности зуба. П о ре нтге ногра мме
11ал.о устаноrнп ь состон ние ко стной ткани в обла­
сти корней, характер и размер резорбrtи и кости
или вил. и р<1змер гипернементоза, ко.1ичество,
фоr му, размер и степе111, рас хожде ния и.1и сраще­
нин ко р11ей зубn , а также выимоотношение их с
л н ом rюл ости носа , нерхнеч е.1 юст11ой п:1 1ухо й, ка­
налом нижней чел юсти. Важrю вы�1снить. сое..:rи­
нены ли корни зуба перегор<чко й, прочна ли она
и нелесообраз11о ли нред оарител ыюе разъед ине-
11 не ко рней.
Полученные при обслс.Ltо ва нии да нные J101ВО­
ляют составить 11лан оnерати n11ого 1шешател ьства
и выбрать 11еобходимыс хирурги•1ес кие инстру­
МСJIТЫ.
Подготовка болы10rо. С11окойное поведе ние бо­
лыrого IIO время уд;u1 ения зуба соз,гшет блш·o npи­
HT I I J ,I e yt:Л OIJIIЯ ДJJ S! его ВЫIIОЛ!IеНИИ. Уда.nение
·3yGa , особенно имеюшсr·о О'rш· вос паления в пери­
апикLJл ьнЬiх ткn11ях, может потребо вать наJначе­
нин антибактериальных препаратоn за день до
вмешател ьства ил и n л.ен1, операци и. Это явл яется
1шжным проф илактическим и лече61 1ы:.
..
1 мероrlри­
нтисм rrpи эндокарл ите , 1або:1сванинх почек, сис­
те мных боле-знях сосдинитет,ной ткан и.
Gольным с лзбим, ной нервной системой с.lецу­
ет про вести седати нную полготоnку ф;1нквилюа­
тор:1м11.
lle peл ОJlеранией бол ьно<Ау пре1L1а п1ют сннть
Cl e CJIHIO!ItYIO CIO одежду, ОС.lабиТJ, !IО Я С Н О Й ре-
vk com/dentalurg


мень, рассте гнуть воротн ичок верхней руба шки
или платья .
Подrотовка рук врача. В поликлинике врач дол ­
жен выполнять операuии в хирургической мас ке,
защитн ых очках и перчатках.
Особенно важным моментом подгото вки я rт я­
етс�t обработ ка рук перед операнией. Bpa•t мост
руки с щетко й в проточной воде , высушивuет сте­
рильной салфетко й ил и полотенuем и обрабаты­
вает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо
спирта кожу рук можно nротереть 0,5 % сnирто­
вым раствором хл орrексидина биглюконат а. З<пе м
врач надевает стерил ьн ьr е рези новые nер•rатки .
Оnераuию nредпоч тител ьнее вы полнять инстру­
ментами (аподактил ьно), избегая прикосновсншr
к опера uионной ране. Это важ но, так как 11ри уда­
лении зуба операuи ю про водят в уже инфициро­
ван ных тканнх.
При сложном удал ении зуба руки моют проточ­
ной водой с мылом (без шетки) в течение 1 мин ,
вытирают стерильной салфеткой и погружают на
1 мин в эмалированный таз с рабоч им растворо м
рецептуры << С-4>>, nолучившим название <<Перво­
мур» (в 1 л раствора соде ржится 17, 1 мл 30-33 %
перскиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8, 1 мл 85 %
муравьиной кислоты, остальное - вода). Зате м
руки вытирают насухо сте рил ьной салфетко й, на­
девают стерил ьные перчатки.
После окончания хирургического вмешател r,ст­
ва руки моют мылом в проточной воде и вытира­
ют полотенuем. Хирург nостоя нно должен сохра­
нять кожу рук в хорошем состоя нии. Ногти дол ­
жны быть коротко острижены, без лака , заусенuы
удалены.
Подrотовка операционноrо nоля. Перед операuией
производит механиLtеское удаление налета и пище­
вых остатков со сл изистой оболочки и зубов. Сни­
мают зубные отложе ния с удаляемого зуба и рас по­
ложенных рядом зубо в. С этой uеш,ю их nрот ирают
марл евым та мпоном, смоченным О, 1 % раствором
перманганата кал юt ил и каки м-л ибо друr·им слабым
антисепти•rеским растворо м. Очень важно, •rтобы
перед удсUJ ением зуба гигиеническое состоя ние было
адекватн ым. Бол ьному дают nолоскание О, 12 %
хлоргексидином ил и 0,04 % элюдрилом , которые
уничтожают 90 % патогенной микрофлоры полости
рта. Если не nро веде ны предоnерационные гигие­
нические меропринтил, то во времи вмешательства
зуб ной налет, камень мо гуr nо пасть в лунку зуба и
инфицировать ее.
Когда предстоит сложное удаление зуба , в то м
•Jисле пуrем выпиливания , кожу лиuа больного
обрабаты вают 70 % этиловым сnиртом или 0,5 %
сп иртовым растворо м хло ргексидина биrлюкона­
та, накры вают стерильным пол оте нuсм или снс­
циальной стерильной накидка й.
Если удаление зуба не имеет характера сроч ной
операции, подготовку полости рта к вмсшателr,ству
пр()вошп заранее: снимают наддесневой и rюддес не-
вой зубной камень, промывают ;tссневой кар\tан
дези rtфи uирующи ми растворами, контрап ируют ин­
де кс гигиены. Это nозволяет в болыuсй стеnени из­
бежuть осложне ний после удаления зуба.
Обезболивание при удале нии зубов. Удаление
до;t жtю быть безболезненным, д;rн Lter·o в зависи­
мости от ул.аляемого зуба, характе ра оданто ге нно­
го rrpoнecca, предполагаемой дл ител ьн ости опера­
нии долж ны быть выбраны анестезия , анесте зиру­
юшее лекарстве нное вещество , его ко.1 ичестtю, u
тu кже проt tснтное содержание nазоко нстри ктора
и;r и ero отсутствие в анестезируюшсм р;.кt ворс .
Также индивидуал ьно решают пре\tеll июшию nе­
ред удалением зуба. Особое вrrимание с:rедует об­
ра шать на удаление 3уба при остром восmL1ении и
вредус матривать более зффектиuное местнос
обезбол ивание и прсмедикацию. У больных с ;ш­
бильной психи кой следуст nричени ть новерхност­
rю-обсзболиваюrцие средства для смазы вания
СJ tизисто й оболоч ки, чтобы инъе кrtин анестетика
была безболезненной. Перел uвсдение11-t анестети­
ка больной rюлошет noJrocть рта растворо м х.л ор­
r·е ксилина (0, 12 %) или корсоли:rа (0,2 %).
6.3. Методика удаления зуба
Удаление зуба закл ючuется в насип ы.:твешюм риJ­
рыве ткане й, связы ва юших корень зуба со сте нка­
ми лунки и дес ной, и вы веде нии его И'J а.'r ьвеол ы.
При вы веде нии расходн шихся и искри u.1енных
корней из лун ки стенки ее гю вре мя вмешuп:.l ьст­
ва смещаютс я и вход в нес расш и rястсн.
Зуб удал яют специальными щиnцами и �х Jсва­
торами. В некоторых слу•шнх удал ить зуб и�rи не
удаетси. Тогда испол ьзу ют бормашину для ушutе­
ния кости , rrрсшrтствующсй извлечению кор ня
(оnер;щ ин выпиливании корня). При работе бор­
маш иной обя зател ьно охлажде ние изоттн1чсски\1
раствором хл орида нат рия, раствором Рингера ,lлr
проф илакти ки пере грена кости.
6.3.1. Щи пцы для удшzения зубов
При удал ении зубов исnол t,зуют приннип дейст­
вии рьr•tага. В щиnцах для уда...1е нин зу бов и кор­
ней разл ичают ще•Iки, руLt ки и за�юк (рис. 6 . 1 ) .
В некоторых шипцах между шечками и замком
имеется персходная Ltacп,. WeLtки nреднu·таченьr
мн захваты вания коро нки ил и корня :зуба. Руч ки -
часть щи rщов, за которую их держат и к котор t,t \1
прилагают усилие во вре мя оnера ц ии. Замок рас ­
nолагается между шеч ками и ручками. служит дл я
их под вижного соединения. Для луч шего у;1ержа­
ния зуба или корня щеч ки с внутре нней сторо ны
имеют желобок с мелкой продол ьной нарез кой.
Наружная nо верхность руче к на знач ите,lьном
претижении рифленая. внутре нняя - гладкая .
99
vk.com/dentalurg


2
3
Рис. 6.1. Щипцы для уда­
ления Jyбou.
1-щечки;2-замок;3-
руЧ КИ (браНШИ); 4 - ncrt.:XOil ­
HaЛ '13СТЬ.
Устройство и форм а
щипцов
нсоди наков ы.
Кон струкция их зависит
от анатомического строе ­
ния зуба и места ею в
зубном ряду.
Разл и ч ают слеJtующие
ВИДЫ Щ И ПЦОВ:
• щипцы для удал ения
зубов и корней верхней
(рис. 6 .2; 6.3) и нижней
челюстей. У щипLюв
для удаленин 3убов вер­
хней чел юсти продол ь­
ная ось щечек и ось ру­
чек совпадают, или па-
·/
ршtлеm,ны , или образу-
ют тупой угол, ltрибли­
жа ющийся к двум прн­
мым уtжtм (см. рис.
6.2). У щипцов для удаления зубов нижней че­
л юст и щечки и руч к и расположены под прямым
углом или под углом, приближающимсн к пря­
мому (рис . 6.4);
• щипцы для удаления зубов с сохранившсйся ко­
ронкой (коронковые) и для удаления корней
(корневые). Щечки щипцов дл н удал е н и н зубоn
с коронко й при смыкании не сходятся (см . рис.
6.2), nля удален ия корней - сходятся (см. рис.
6.3);
• щи n цы дшt удаления отдел ьных гру пп зубов ве р­
хней и н и ж н е й чел юсти различаются шириной и
особен11остями строен ия щечек, расположен ием
их по отношению к ручкам, формой ру•tек;
• щи пцы дл я удаления первого и второго больших
коренных зубов верх ней челюсти справа и слева.
Левая и правая щечки этих щипцов устроены
неодинаково (см. р ис. 6.2, в, r");
• щипцы для удал е н и я зубов нижttей челюсти при
ограниченном отк рывании рта имеют изгиб ще­
•tск в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Длн успешноr·о выполнения операции следуст
применять щипцы, конструкции которых соот­
ветствует анатомическим особенностя м удал яе­
мого зуба.
Уд аление це нтральн ого резца, бокового резца и
клыка верхней челюсти производит щи ttщtми,
имеющими прямую форму, - прямыми шипцами
(см. рис. 6.2, а). Продольные оси wсчек и ручек
находится у них в од ной плос кости и совпС�л.а ют.
Обе щеч ки од инаковой формы, с т�утрен ней сто-
100
раны имеют углубление (желобок), концы закруг­
лены. Щипllы могут имеп, шсчки большей ил и
меньшей шири11ы.
Удаление мал ых коренных зубов верхней челю­
сти про изв оди т шиrш ами, имеющими S-образный
изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них распо.1ожены
под туп ым угпом к ру•t кам . Такан форма шипцов
п оз вол я ет правильно наложить их на Jуб и при его
удален ии избеж ат ь препятс тnин со стороны ниж­
ней челюсти . il
l
e'IKИ устроены у них так же, как н
у прямых щипцов.
При это м следует разJi ичать:
& признак угла: щ ипцы могут иметь разный wеч­
но-замковый угол. Прямой или тупой уГО;l обра­
-зуст ось щечек и зам ка wиrщов, предна1начен­
IJЫХ длн удаления нижних Jубов. Уt·ол между
осью шсчек и осыо ручек приближается к дву�;1
прямым углам или ось щечек и ось ручексостав­
ляют прямую линию. Таки е щипцы применяют
дл я удаления верхних зубов. Щипuы лля уда.lе­
ния нижних -зубов мо1уr бып, изогнуты по плос­
кости (рис. 6.5);
& признак изгиба ручек и длина щипцов: руч ки
щипцов имеют S-образный изгиб и предназна­
•tены для удаленюt верхних боковых зубов -
времоляров и моляров, п р и • t е м NJИ последних
изгиб бол ее зна•r ительный. Дol�I удал ении верх­
него третьего моляра шты кавидные wипцы и�;�е­
ют удлиня ющуюся промежуточ ную часть для
лучшего подхода к Jубу и профилактики травмы
коронок trepuoгo и второrо моляра. Также шип­
ttы, изогн утые по шюскост и лл я уда.,1енин ниж­
них моляров, ' t a llle зуба мудрости , имеют проме­
жуто ч н ую удлиняющуюся часть и более дл ин­
ные ру•tки. Совре ме нные щИПLlЫ имеют юrиб
ручек и удлиненную длину длн удобства ихдер­
жан ия и лу•шrего подхода при фиксании щечек
(рис. 6.6);
& признак стороны: ш и t щ ы JL1Я удале н и я верхних
моляров имеют признак стороны - выступ или
шип расположен на од ной из ще чек коро н ковых
щипцов и nредназначен дл я продвиrания и фик­
сации в бифуркац ии щечных корней. Соответст­
венно корон кавые шиrщы имеют приJнак сто­
роны и rtреднаJначеt!Ы дшt в е рх н и х �юлнров
спра ва и сл е ва в зависимости от лuюL1из<.�цин
удалнемого зуба . У щиrщов лля удал е шнt н иж­
них моляроu шип расположен на каждой из ше­
чек. lUи11 продви гают и фиксируют между кор­
нями зуба ;
& признак ширины щечек: ш ирина может быть раз­
личl!ой - более уз кие предн;нначены JLl Я рез­
цов, клыков и премолнров, широкие - дJrи мо­
ляров; узкие - дли корней Jубов.
Удаление бол ьши х коренных Jубов верхней че­
л ю сти вы гю;t няют шипuами, имеющи�1и S-обрю­
ный изгиб и по форме похожими на щипцы J.
..
lЯ
vk co rn/dentalurg


удаления малых коренных зубов (с м. рис. 6.2, 13,
г) . Од нако ще чки их устрое ны по- иному. Они ко­
ро•tе и шире, расстон ние между ними 13 сом к нутом
состоннии бол ьш е . Обе шеч ки с внутренней сто­
роны имеют углублении. У одной щечки конец
nолукру гл ый ил и плоский, другая з а кан чиваетс н
выступом (tнином), от которого по середине внут­
ре нней поверхности тннетсн небольшой гребе нь.
При удалении зуба шип входит в борозду м ежду
шечными корнями, щеч ка с плоским коt щом ох ­
ватывает шейку зуба с небной сторон ы. У одн и х
ши пнов щечка с шипом находи тся с право й сто­
роны, у других - с левой. В зависимости от этого
различают IJ IИIЩbl дл я удал ения 'Зубов с правой
ил и л е в ой сторон ы. Такое устройство щечек обес­
nечивает плотный :.�ахват зуба и облегчает его вы­
вихива ние.
Удал ени е третье го большого корс нноt·о зуба
верхней чел юсти производят специалыtыми ШИ li­
ШIМИ (см. рис. 6.2, д). Межл.у щечками и зам ком
они и м е ют персход ную часть. Продол ьная ось ще ­
чек и oct, ручек у них параллел ьн ы. Обе ще чки
одинаковые: широкие, с тон ким и за круrленным
no кр ая м KOHI\OM. На внутренней стороне они
имеют углубления , при смыкании щипнов щечки
не с ходятся . Конструкции щи п цов дает возмож­
н ость ввести их гл убоко 13 полост1, рта , при это м
нижнюt ' I Слюст ь не препятствует проведен ию orle ­
pa uии.
Кор н и резнов, кл ыка и прсмоляров верхней че ­
люсти удал5tют такими же шипцами, как и зубы,
только с бол ее тон кими и уз кими ще чкам и, сходя ­
шимися 11р11 смыкании (см. рис. 6.3, а, б). Для
удалснин кор 1 1 ей больших коренных зубов исrю­
льзуют штыкавидные щипцы (см. рис. 6.3, в, г).
Они имеют персходн ую часть, от которой отходит
минные с хош1 щи есн щечки с тонким полукруг­
лым кон цом и желобком вдол ь всей внутрен11ей
nоверхности . Продал ьнан ос ь щечек и ось ручек у
них параллельны (см. рис. 6.3, r·) . В зависимости
от 111ирины щечек р<.ол ичают шты ков идн ые (байu­
нетные) щипцы с узкими, средними и широкими
шечкам и. Эти щиrщы можно также ис пол �>зовать
для удаленин корней резцов, кл ыкоn и мал ых ко­
ренных зубоn, т.е. корней всех зубов верх11ей че­
люсти и зубов с пол уразруше нными и;r и разру-
11\енными коронками.
Удал ение 'Jубов и корне й нижней чел юсти
произвоюп шипuами, изогнутыми по ребру и
имеющими кл ювавидную фор му (см. рис. 6.4).
Ось щечек и ось ручек образуют у них прнмой
или близкий к нему угол (см. рис. 6.4, д). Все
составн ые части щи пцов расположе ны в верти ­
кал ьной плос кости, ручки - од на н ад лругой. В
зависимост и от формы корон ки удаляемого зуба
и ко личества его кор ней ще чки щипцов имеют
разл ичное строение.
Дл я удалении резцо13 нижней чел юсти щ�ч ки
щип rюn узкие с желоб ками на внутренней старо-
д
Рис. 6.2. Щиrшы мя удаления зубов верхней ч елюсти .
а-резнов и КЛ ЫК<:!; б-ма .•1 ых коренных зубов; в-боль­
ших коре нных 'iубов cnpa вi:l; r - болыних коренных зубов
с1 сва; д - третье1·о большого коре нного зуба .
�
,li
'
�г �,..,
в
\.6.;
Рис. 6.3 . Шипцы для уда лен ия корне й 'J убов верхней
чел юсти.
а-резнов и кл ыка; б-малых коре нных зубов; в-бо;r ь­
ших KOpC !!IIЬIX Зубов (ШТЫКОI\ИдНЬIС С We'!Ki:I MИ средней
ширины); r - больших коре нных зубов (штыковидные с
узкими щеч кu ми).
.
1\:\
�1
•'
\
1
J
Рис. 6.4 . Щипцы для удале ния зубов нижней чел ю­
сти .
а - резнов; б - КЛЫК<:! и малых коренных зубов; в - боль­
IIIИХ коре нных зубов (изогнутые по ребру); r - боп ьших
коренных зубов (изогнутые по nлоскости ); д - корней всех
зубов нижней чел юс1 и.
1о1
vk.com/d eпtallJГg


а
б
в
Рис. 6.5 . ll рlннак уtш! у IШНI­
нон ;щи удаJJения зубоu.
а-1 ·
-
HCJ1X!Ici'I ЧСJI ЮСГИ : Д -
НИЖIIСЙ 'I CJI I(Jl: ГИ .
не, консн их закруглен, при
смыкании они не СХОJ!ится
(см. рис. 6.4, а). Кл ык и ма­
лые коре нные зуб ы удал яют
такими же щи tщами, 110 с
более широкими ще •1ками
(см . рис. 6.4, 6).
Щипuы для удалении бо­
льших коре нных зубов име­
ют широкие не сходя шиеся
nри смыкании щечки (см .
рис. 6.4, в). Каждая и:3 них
д
заканчивается треугольн ым
выступом (шинам). С внут­
ренне й стороны обе ще чки
имеют углублс нин. При наложении на зуб JI I,Jcтy-
пы вх одят в борозду между nередн им и задн им
ко рннмн, обес nечивая хоро шую фиксаuи ю шип­
uов на ·3убе .
При ограниченном отк рывании рта большие
коренные зубы удаля ют горизо нтал ьными щиrща­
мн, изогнутыми по nлоскости (см . рис. 6 .4, г).
Они устрое ны инач е, чем кл ювовид1 1ые. Ручки и
замок у них расnоложены в гор и зонтальной nлос­
кости, ше •1ки изогнуты под углом , nриближаю­
щи мен к nрямому, и находятся в вертикал ьн ой
плос кости . Рабочая часть щечек та кая же, как и у
кл ювавидных шиr1цов дл я удаления боJi ьш их ко­
ренн ых зубов, изогнутых по ребру. Вслсдстuие из­
гиба ще чек и гори зонтал ьного расnаложенин ру­
чек они имеют небол ьшую вы соту. Удаление зу­
бов так ими щиnцами в отJi ичие от кл ювавидн ых
nроилюдят д в иже н и я ми в гор изонтаJiьной плос­
кости , что вnолне можно 13 ЫIЮЛ нить nри плохом
открывании рта.
Корни всех зубов нижней •rел юсти удаляют
щиnцами такой же формы, •по и резuы, кл ыки и
малые коренные зубы, тол ько со сходящимиен
102
ще чками (с м. рис . 6.4, д). Современные шипuы,
особенно выпускаемые за nадн ыми фирмами (<<Эс­
кулаn>>, << Меди кон») , по изгибу шечек, удлинению
руч ек, увеличению передаточной части бо,1ее раз­
нообразны. У них имеются изгибы ручек дЛИ луч­
шей фиксаuии nальце в хирурга, увеличения силы
r1ри фиксаuии и люксаu ии. З а счет у вел ичения
наружного изгиба ручек, удл инения шечек и тупо­
го угла эффективно удаление ко рней нижних мо­
Ш-! ров.
Способы держания щипцов. Во время удале­
ния зуба ши пuы дер жат правой рукой. Пальцы
располагают таким образом , чтобы можно было
этой же рукой свобод но сближать и раз водить
руч ки и прод ви гать ще'lки шиnнов в гл убь поп
дес ну.
Сушествует два наиболее удоб ных сnособа дер­
жания шипuов. По первому способу 11 и 111 nал ьцы
ох ваты вают ручки щипцов снаружи и прижимают
ими щипuы к ладони; IV и V nальuы вводят с
внутре нней стороны ручек; 1 палеu nомещают
между ру•1ками и зам ком с наружной стороны
(рис. 6.7, I, а).
Щеч ки щипuов разводят разгибанием IV и У
11ал ьuев, сбл ижают - сгибан ием 11 и 111. Во время
фиксаuии щи nuов на зубе IV и V nальuы выводят
с внут ренней сторо ны ручек и охватывает ими
шипuы снаружи {рис. 6.7, 1, б).
Второй способ пр именяют тол ько при удалении
зубов верхней челюст и. Кисть руки врач повора­
'IИВает тыльной nоверхностью к себе. Между руч­
ками вводит 11 и 111 п ал ьц ы. Одну ручку охваты­
вает снаружи 1 nальuем, другую - IV и У (рис.
6.7, 11, а). Разводит ще чки щипuов, отод вигая 111
naлeu кнаружи, сбл ижает - сгибая IV и V nальuы.
При nродвиган ии щечек шипнов под де сну конеu
ру•rек должен уnираться в ладонь. После этого 111
naлeu врач вывод ит из nромежутка между ручками
а
:::
::;;ь
б
�
!
Ш!е
=
ш
t1
=::.:
=
::t·�,�
в
Рис. 6.6 . Щиnuы с модифицирован ными ручками
(а,б ,в).
vk co rn/dentalurg


и номе щает снnружи рядом с IV и У
nмьuами. Сжи мает руч ки WИIIUOIЗ
l пальuем с одной стороны, lll, IV 11
У-с другой (рис. 6.7, ll, б).
6. 3.2. Эл еваторы для удаления
зубов
При уда лен ии зубов эл е ваторо м, так
же как и щиrщам и, иснользуют
npиiiUИII рычага. Эле ватор сост оит
из рабочей •1асти , сосдин итеп ьноr о
стержнн и ру•1 ки. Сушеству�т мноr о
разли<шых констру кuий эл еваторов,
но н сшбол ь ш е е ра спростране iiиt: по­
луч или прямой , угловой и штыко­
видн ый.
Пр ямой злева тор. Рабо• 1ан часть
(wеч ка) ямяетсн продолжением сое­
динител ьного стержня и вместе с руч­
кой расположена на од ной прнмой ли­
нии (рис. 6.8, а). Щечка с одной сто­
роны вы пуклая, полукруглая , с дру­
гой - вогнутая и имеет вид желобка,
ко неu ее истончен и зuкру глен. Руч к<�
груше видной фо рмы с продольными
гран ями сужи ваете�\ по направле\lию к
соедин ител ьному стержню.
Прямой элеватор предн азначен дJIH
удаления корн ей зубов верхней чел ю­
сти , имеюших од ин корень, а также
разъединенных корl lей многокорне ­
вых зубов верхней чел юсти. Кроме
то1·о, его при меняют дJ\Я удалении зу -
а
6
11
а
б
бов верхне й чел юсти , расположенных
вне зубной ду r·и . изрел.ка - нижнего
третье1·о бол ьшого коре нного зуба .
Иногда его используют )l)lH удш iсния
разъеди ненных корней больших ко­
ренных зубов нижней челюсти.
Рис. 6.7 . С11особы держании rrtипuoв.
\ --· nt:pi!ЬIЙ СПОСОО: а-!lpll IICIЛOЖr /11! IШIГIIIO!I 11;1 J}O, [,
11[11! </J!I I<L<IIHI ;I
ШIIIIHlШ f\::1 Jубс ; (\ - 1\TOpOii L!llK06: а-- l!рИ H<L;I OЖC IIHll I!L\I I!lJ,\1! H<l i_J; il
IIX fiJ)()Jlf!ИЖCHИII , б- IJpИ фНКСШlИИ ШllfiiiOI! 11<1 Jyfic.
Угл овой Jл еватор. Рабочая •1асть (ще•1ка) изог­
нута п о ребру и расположена к продольноi1 ос и
элеватора под углом около 120° (рис. 6.8, б). Wc•I­
кa небольшая, одна поверхность ее выпуклин. дру­
rшi - слегка вогнутая с продольн ыми нас ечками.
Конен ее истончен и закру1·лен . На гнутая IЮВ<:рх­
ность шеч ки у од них эл еваторов обра 11tсна ШIC IIO
(к себе), у дру гих - впраnо (от себн ). Угловые
элеваторы бывшот с щеч ка ми в виде треугольни­
ка, вершина которого заканчиваетсн остры м KO II­
uoм (рис. 6.8, в). Во nремн работы эле 11атором во ­
I·нупtн поверхность щеч ки II3правлен<l к удал яемо­
му корню, выпуклан - к стенке лунки. Ручка и
соединительный стержень такие же, как у пря мо­
го эл еватора. Угловой эл еватор испол ьзу ют дл я
удален ии корней зубов нижней чел юсти .
Штыкавидн ый эл еватор (эл еватор Лек,1юза). Со­
един ительный стерже нь эле ватора шты кооGрu:Jно
изогнут (рис. 6.8, I') . Рабо•1ая часть ( ще • 1 к а ) иr-.1сет
коньенид ную форму, сужаетс н 11 ltcтo н•taeтc}i к
KOilllCiюмy отделу. Одна повсрхнос1 ь IIIC'IKИ Г.l:\. 1 -
кан , л. руi ан - J�IKPYГJ\CH!laЯ . Py'I KL! кryi.'ICIH . or).l C t:
:
толстая rз средней •1асти , распо.·юА<сна нсрпе\I.НI­
кулярно по от ношению к соедините;I I,но\1У cтcrж ­
II\0 и рабо' IСЙ части. За с•1ет штыковнд\ 10\О II H I16�1
llpOДOЛЬIIiiH ОС�, ще ЧКИ 11 ОС \, <.:oC,111HIITC.lJ,I!OГ()
<.: тержюt расnо;южсны в riapa;IJIC:IЫIЫ.\ н;юс кtк 1 нх.
Эл е ватор llpc;tH aЗI Ia' ICH Jt;Iн y.1<l.:lt:H11н тrс 1 bC I о
1\ИЖНСГО 60JI \,U\OГO KOpell\\Ol·o Jуб�\.
6. 3.3. Пр иемы удал ения зу бов щипцами
ОriСрацию нач инают с отлсJIСНИН круговш1 <.:шr 1к11
от ше йки :�уба и лес ны от краи a,li,rзeo:Jы. , l \чше
\3 ССП) :но Сделал, ГЛ3Л ИJ\ КОЙ �1:\И �' "JКI1 \I II."IOCKII\1
p<lC Ш.lTOpOr-.1 . Тщ:нел мюе отлсJ1е ние кpyroвo ii сю1 J­
к и 11 ДCCllbl oбJIC Г'IaCT 11 р0/!В ИЖС1! 11С 11\СЧСК 1Jl11 ПI!CJI!
![)�
vk.com/dentalurg


,,�
� __-
:_:
:
.
�
:�-·:
б
в
а
Рис. 6.8 . Элеваторы.
а-прямой; б-угловой; в-угловой с острым KOI IIIOM; г-- IIПЫ ковилн ый (>ленатор Леклкна).
под дес ну и предупреждает разрьш сли·Jистой обо­
ло•I к и во nре мя вмешател ьства.
Удаление зуба складываетс я из рнда присмов,
про води мых в определенной посл едовател ьност и:
1) наложе ние щ ипцов; 2) продвига11ие шечек
щитщв под де сну; 3) смыкание щипцов (фикса­
ция); 4) вывихи ван не зуба (люксавия или рота ­
ция); 5) иJвлечение зуба из лунки (тра ющя). От
четкого и последо вател ьного выполнснин эти х
приемов зависит успех хирургического nме шате ­
льства .
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответст­
венно удаляемому зубу, их держат n руке по од но­
му ю способов (см. рис. 6.7, 1, 11). Затем раскры­
вают щеч ки щипцов настол ько, чтобы корон ка
зуба мо1ла поместиться между ними (рис. 6.9, а).
Одну ще чку щипцов накладывают 11а зуб с IIа­
ружной (вестибулярной) сторон ы, дру гую - с
внутренней (орал ьной). Неправилыюе наложепие
щипцов привод ит к перслому кор ня во время вы­
!3Ихи вания зуба (рис. 6 . 10, а).Ось щеч ек щ ипцов
обязател ьно должна совпадать с осью зуба (рис.
6. 10, б). При этом врач должен четко видеть зуб и
прилежащие к нему ткани.
Продвигание щечек щипцов. Надавл ивая на
щипцы, продв игают ще чки под де сну. На верх-
104
ней челюсти это делают д вижсн и ем руки, уtiер­
жи вающей щиiщы, на нижней - надав: rивани­
ем на обл асть замка 1 пальае�t ,1 евой ру ки. С1 е­
дят, чтоб ы ось щечек щипцов совпадала с о<.:ью
зуба.
Щечки щипцон прод вигают до ше йки зуба. да­
льне йшему прод вижен ию мешает край ал ь вео.1ы
(рис. 6.9, б). При рассасыван ии кости вокруг кор­
нн зуба удается прод винуть щи 1щы глубже на
верхнюю часть корня. Дл я получения хоро шей
фиксации щипнов при удалении зуба с полност1,ю
разрушенной корон кой накладьша ют ще •1ки щип­
цов на кран ал ьвеол ы (2-3 мм). Во времн удале­
ния зуба эти участки кости отламывают.
Смыка11ие щипцов должно быть та киr-.1, чтобы
удаляемый зуб был проч но заф иксирован в щип­
цах (рис. 6 .9, в). I lри этом "Jуб и щипцы образуют
общее плечо рычага. При r1еремсщении шипцов
од новреме шю должен смещаться и Jуб . Ес.1 и с.мы­
кание щипцов недостаточ но проч ное, то они rrе­
ре мсшаются 110 зубу или сос кальзываюг с него.
При сл абой фи ксаL!ИИ щипнов улал ить зуб нел ьзя .
Сжати е руч ек щипцон с чрезмерной силой приво­
дит к раздавл иванию коро нки ил и корня, особен­
но когда их проч ность сн ижена в ре 3у:I ьтате ка ­
риозного процесса.
vk.com/d entalurg


Рис. 6.9. Этаnы удален ия
' Jубов ШИ !IЩlМИ.
а - н:1ложение щнпuов;
б -- продвижение щечек
щиrщон; о
смыкание
ШИ!Il!OII; 1· --
13Ы ВИХИ!JаНИС
зуба рш:кач иванисм (люкса­
цин): Д -· 11ЫГIИХИШ1НИе Зуба
II!XШ!C IIИCM (pOTilllИ Я); е -
юнлe•Je J!IIe Jуба И'J лунки
(тракни я).
а
б
Вывихиванне зуба. Во вре мя вьшихиван ия зуба
разры rшют волокна периодо нта, связывающие его
коре нь со стенками лунки . Одновременно с этим
ст енки лунки смещаются или надламываются .
Вывихи вают зуб двумя способами : ! ) раскач ива­
нием (л юкс;щия) наружу и внутрь, смещая щипны
вместе с зубом поочередно в вестибулнрную и
оральную стороны (рис. 6.9, г); 2) враш.ением (ро­
тация) вокруг оси зуба на 20-2У> сна•rала в од ну .
затем в другую сторону (рис. 6.9, д).
Люкса! lию и ротаци ю следует нроиз воли rъ носте­
пен но, без грубы х дв ижений и рывков. Рас качива­
ние зуба надо начинать в сторону 11а имс ньш его со­
nротивлении, где стенка лунки тон ьше и, следовnте­
льно, наиболее rюдатл ива. Первое рuскач и ваюшсс
зуб дви же н и е дел ают слабым, в дальнейшем ампли­
туду движений посте пенно увеличив<.�ют. Во uрсмн
вывихивания щи пцы должны быть nостоя нно со­
мкнуrы ми и nлотно удерживать зуб .
На верх ней чел юсти (вестибул>rрная) сте 11ка
альвеол ы тон ьше, чем внутренняя (небная), по­
лому первое вывихивающее дliижен ие при удшrе­
нии зубоu верхней чел юсти следует произuодить
наружу. Исключение состашrнет первый бол ьшой
коренной зуб, в области которого наружная стен­
ка ал ьвеол ы утол щается за счет скулаал ьвеолярно­
го гребня.
На нижней чел юсти толщина комirактноr·о слон
ал ьвеол п обл асти резцов, кл ы ка и м алых корен­
ных зубов с наружной сторон ы меньше , чем с
внутренней (нзычной). В обл асти бол ьших корен­
ных зубов толшина компактного слон кости увс­
ли•Iиваетси ·Ja счет прохол.и wего зде сь костного
1·ребня (косан линия). Особенно толстая ком пакт­
ная кость с наружной стороны у второго и третьс ­
го бол ьш их корен ных зубов, с внутренней - rrа­
о борот , тонкая. У первого бол ьшо1·о корен 11ого
зуба толщина стенок ал ьвеол ы с наружной и внут­
ре нней сторон од инакова. Первое вывихивающее
движение nри удал ении этих зубов нроизводят no
внутреннюю (язычную) стор ону, при удале нии
остальных зубов нижней ч ел юсти - rз наружную
(вестибуляр ную).
Вращател ьные дuижснюr - ротаци ю - про­
изводят при удал ении зубов, имеющих о;tин ко-
в
д
е
рень, который по сuосй форме напоми н<.�ет ко­
нус. Та кими зубами являютсн ре зцы и кл ы к
uсрхней •1ел юсти и разъединенные корни перво­
го малого коренноr·о и болыuих коренных зубов
верхней чел юсти. Од нако тол ько rз ра щател ьны­
ми движенинми удал ить эти зубы и корни уда­
стся не всегда. Тогда ротацию приходится соче­
тать с люксанией.
Извлечение зуба из лунки (тракция) . Пос1 е того
как корн и зуба потерял и связь с а:r ьвео,1ой и дви ­
жении щи rruon вместе с зубом стал и свободными ,
присту пают к выведению зуба и·J лунки и попости
рта (рис. 6.9, е). Делают это пл ав!lо. без р ы вков ,
чаще наружу , вверх ил и нниз (n зависимости от
то го, на какой челюсти удал яют зуб).
Есл и зуб из лунки начи нают И'Jвлека·r ь до поте ­
ри СШ!ЗИ с ал ьвеолой и при меюпь при этом уси ­
лие, то в момент разрыва связочного аппарата
зуба шипuы с силой могут уларить по зубам про-
а
б
Рис. 6.10. Наложение шечек шиrruов на зуб. Ось ще­
чек сов падает с осью зуба .
а-нсnравил ьно; б- правил ьно.
105
vk.com/dentalurg


11
д
Рис. 6 . 11. Положение больного во время удалении зубов.
1 - положе ние сидя в кресле; удаление зубов: а - на верх11ей челюсти, б - на нижней челюсти справа. в - на нижней
челюсти слева; 11 - положение больного лежа n кресле; удал ение зубов: г- на верхней чел юсти , д- на нижней челюсти.
тивоположной чел юсти и повредить их или ра­
нить сл изистую оболочку.
Успех операции удаления зуба зависит не от фи ­
зической с илы вр а ча, а от правильного и п оследова­
тельного вып олнения всех этап ов опер ации .
П оложение больного и врача при удалении зу­
бов. Операци ю удаления зуба выполняют в стома­
тологическом кресле. От правильного положе ния
больного и врача во вре мя этого вмешательства во
мноL'О М зависит исход операции.
Обычно зуб удаля ют в сидячем или полулежа­
чем положении. У больных, испыты вающих силь­
ный страх и беспокойство в связи с вмешательст­
вом, а также у лиц с тяжел ыми сопутствующими
заболеван иями во время операци и нередко разnи­
nается острая сосудистая недостато •1 н ост�> ( обмо-
106
рок, коллапс ). Чтобы избежать эт их осложнений,
перед удалением зуба целесообразно отк инуть до
горизо нтал ьного положе ния спинку кресла и при­
подн ять подголовник.
Положение бол ьного в кресл е дол жно быть та­
ким, чтобы операционное поле было хорошо обо­
зримо и имелись бл агоприятн ые условия для вы­
полнения врачом всех присмоu операции. Подго­
ловник должен быть проч но фиксирова11, чтобы
голова больного не смещал ась во время оперании.
При удалении зуба верхней челюсти бол ьной
сидит в кресле с нескол ько откинутой спинкой и
подголов ни ком . Кресло поднимают насто.1ько ,
чтоб ы удаляемый зуб находился на уровне плечс­
вого суста ва вра•rа. Врач находится справа и спе­
реди от больного (рис. 6. 11, з). Это nоложение
vk.com/d entalurg


больного и врача способствует успеш ному выпол ­
нению опер<щии.
При удалении зубов нижней чел юсти кресло
оnускают, спинку его и подголо вни к перемещают
та к, чтобы туловище и гол ова бол ьного наход и­
лись в вертикал ьном положении ил и гол ова была
слегка наклонена вперед, а нижняя •1елюсть рас­
nолагалась на уро вне локте вого сустава опушен­
ной руки врача. Во время удаления малых и бол ь­
ших коренных зубов на правой стороне нижней
челюсти врач сто ит crwaвa и нескол ько кзади от
больного (рис. 6 . 11, б). При удалении всех зубов
сл ева и передних зубов справа врач рас полагается
несколько впереди и справа от бол ьного (рис.
6. 11, в). Удал ение зубов производят также в поло­
жении бол ьного лежа в кресле (рис. 6. 11, г, д).
6. 3.4. Удал ение зубов с сохранившейся
коронкой
6.3.4. 1. Уд аление отд ельных групп зубов верхней
челюсm
Методи ка удаления каждого из зубов имеет свои
особе нности . Она зависит от формы, кол ич ества и
расположения кор ней, толщины и плотн ости кос­
ти вокруг корня зуба, а та кже от вида и истру­
мента.
Удален ие верхни х резцов. Центральный и боко­
вой резцы имеют оди н кон усовидной фор мы и
округлых очертаний корень, у бокового он тоньше
и короче, чем у центрального резца . Корень боко­
вого резца слегка сда вл ен с боков, поэто му попе­
реч ный срез у не1·о имеет форму овала. Верхуш ка
ко рня иногда загн ута н небную сторону. Наруж­
ная сте нка лунки в области этих зубов тоньше,
чем внутрен няя .
Для удаления резцов врач должен стоять справа
и впереди больного. При удалении бо кового резца
с левой стороны больной дол жен слегка повернуть
голову вправо, при удалении правого боко вого
резца - вл ево. Для хорошего обозрен ия операци­
онного поля и фиксаци и альвеолярного отростка
во время операции нрач I 1 пальцем левой руки
отодви гает верх нюю губу бол ьного и помещает его
с наружн ой сторо ны в области ал ь веол ы удал яе­
мого зуба, 1 пальцем ох ваты вает ал ьвеолу с неб­
ной сторо ны (рис. 6 . 12, а). Центральный резец
уд аляют прямыми щи п цами с широкими щечка­
ми, бокопой резец - так ими же щип нам и, но с
более узкими щеч кам и.
Ел агодарн ко нусовидной форме и округлому
очертаu ию корней централ ьн ого и бокового рез­
цов их удал яют вращением (ротация). Иногда вра­
щательными движениями не удается вывихнуть
эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскач ива­
нию в губ ную и небную стороны, зате м снова вра­
щают. После этого зуб стан овится подвижн ым и
в
Рис. 6.12. Положе ние пальцен лево й руки вра•ш nри
удале нии :зубов.
а - верхнего пра вого нентрал ьного резца; б - верхнего ле­
вого малого коренного зуба; в- �t ижнего правого большо­
го кор енного зуба; г - нижнего левого болt>шого коре нно­
,.о зуба .
легко извлекается вниз и наружу , где стенка лун­
ки более тон кая .
Удаление верхнего кл ыка. Клык имеет од ин
дл инный, массивный и сдавленный с боков ко­
ре нь, его поnереч ное сечение напом инает очер­
тан ия треугол ьника. Верхняя часть корня в 30 %
сл учаев искривлена. С наружной сторон ы корня
кость то ньше, чем с внутрен ней. Од нако обе стен­
ки ал ьвеол ы значител ьно тол ще, чем у резнов. Все
это создает определен ные трудности при удалении
кл ыка.
Положе ние врача и расположе ние пал ьцев ле­
во й руки та кие же , как при удален ии ре:зцов. Во
время удаления правого кл ыка больной должен
поnернуть голову нес кол ько вл ево, при удалении
левого - вправо. Такое положен ие головы более
удоб но для проведе ния опера ции.
Кл ык удал яют nрямыми щипцами с широки ми
щечкам и. При удалении сочетают раскач ивание в
губную и небную стороны с вращением вокруг
продол ьной оси зуба. Первое вывихиваюшее .Jви ­
жение делают к наружной сте нке альвеолы, так
107
vk.com/dentalurg


как она тоньше небной, затем в riроти вополож­
ную сторону. После этого осушествляют враше­
ние.
При удалении клыка нередко требуется Jl!ачи­
тельное усилие в связи с ане�томичсскими особен­
ностям�!. Последо вател ьно nро в одн рискач ивание
и врашение , ра-зрывают волокна 11ериодонта ,
уд ержи nаюwие корень, и ра:щnи гают сте нки ,1 ун ­
ки. После лоrо зуб nыоодят вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни
этих зубов едаплены в 11 ереднезадн ем Н<liiР<lШiе­
нии. К оре н ь !lервого мнло1·о кореJJн о1·о Jyua в
50 % CJJyЧ<leB I!ОЛНОСТЬЮ pac шe n лeii на i! Ba "I ОНКИХ
корня (шечныИ и небный), редко - 11а три (дшt
щечных и один небныИ). КореНI, второго малого
коренtю!·о зуба сплющен, на боковых Iю верхно­
стя х имеет п р одольн ы е желобки, верхушечный от­
дел его бы вает расщеnлен. Есл и корень первого
малого коренного зуба ра сщеnлен, ·1 о н е б н ы й ко­
рень распол а гается гл убоко в кости . Наруж ная
сте н ка ал ь веолы этих зубов тон1.ше, чем BIIyтpeн­
IIHЯ.
Во вр е м я удаления тулови ще болuiюi·о наклонс­
но кзали, голова занрокинута. Правы й мш1ый ко­
ре нной зуб удоб нее ущuшгr. , когда гол ова больно­
го несколько повернута влево, а 11ри удuлен и и ле­
Jюго - вnраво. При удuлении эти х зубо в врач с то ­
ит справа и спереди больного, 1 nальцем левой
ру ки (11ри удалении справа) ил и ll П<UlЬJieм той жt:
руки (пр11 ущщении слева) он опн1·иваст верхнюю
губу и у гол рта кнаружи. Соответственно 11 �с1и 1
nалец он nомешает со сторо ны неба и фиксирует
мьвеолнрный отросток с вестибуляр1 1оИ и небноИ
с то р о н в области удаляемого :Jуба (рис. 6. 12, б).
Вr.:рхние малые коренные зубы рас nоложены в
средне м отделе зубного рида, поэтому их удаляют
специмьными щипцами, имеющими S-образный
изr·иб. Такая форма щиnцов ПО"JIЮл яет nравил ьно
наложить их на зуб и nроводить боконые вывихи­
вающие движения, не встречая 1 1 ренятстви я со
стороны н ижней чеl!юсти.
Малые коренные зуб ы удмя ют рас качиван исм
в вестибулярную и небную стороны. Первое вы­
вихивающее движение делают наружу, н сторону
бол ее тонкой и nодатл ивой стенки мьвеолы. Дви­
же ния должн ы быть пл авными, особ енно nри уда­
лении nервого малого коренно1·о зуба , так как при
резких днижсню1х может прои зойт и nерелом тон­
ких его корней. Извл екают эти зубы из лун ки
вниз и кнаружи.
Удаленис верхних больших коренных зубов.
Первый и второй большие ко рен н ы е :зубы имеют
110 два ще •Iных и од и н небный коре11ь. Ще чные
корни сдавл е н ы с боков, коро•tе и то ньше, чем
небный. Небный корень масси nный, конусовид­
ной формы. И11ота (особе н 11о у второ го большого
коренноt·о зуба) происходит сраще н ие щечных
корней между собой или щечного с небным, ре ­
же - всех трех корней. У перiюJ·о болыtюi·о ко-
108
реннога зуба корни дл иннее, чс�1 у uтop oto, н бо­
лыне расходнтс5I в сторон ы (особенно небный ко­
рень). Верхняя часть корней Jтих зубов �южет
быть слегка искри вле11<1 .
Наружная стенка альвеолярного отростка у 11ср­
вого большого корен ного 1убu утолщена за сч�r
скулаальвеолярною гребня, у второго - тоньше.
чем небнан. За счет расхожленин корне�i :ни зубы
и м е ю т мощные костн ые межкорневые nepe m po,l­
ки. Все :но ос;южняст их удз..1енис.
Положен ие болыюго, врача и па:r ьцс н лсвтi
р ук и такое же, как при уд uлении мсui ых коренных
Jубов. П е р в ы й и rпopo�i бол ьшие коренные зубы
удмнют S-обра1 но и 1оrн утым и шиnцюл и, имею­
щими различ11ос строе н ие ще•tек JL'l H Jубон левой
н 11равой сторон. Однn из шечек и�1еет на конuе
lllИn, ее накладывают с наружной сторонt,J Jуба.
U.lип входит в бороздку мeiКl
l
y щечными корюн1н.
Другая ще 'l ка с 11олукруглым или nлоски�1 кон uо\t
распола гается с небной сто ро н ы .
Удал яют бо,1ьшие коре нные ·3 убы р<.!с кач иваl!и­
ем в шечную и небную стороны. Вывихиnание
пср1юго бол ьшого корен ного зуба н цчи н а ют u не­
бную сторону , второго - u щечную Зуб юв,1ска­
ют ИЗ JI YHKИ ВН И"J И КНаруЖИ.
Удалсине верхнего третьего большого коренного
зуба. Этот зуб имеет несколько, '!асто сл ившихся
м ежду собой корнеИ, образую щих кон гл омерат
конусовидной формы. Коронка зуба >vtcllьuic. а
к ор ни короче и бол е е ис кри в.1 ены, 'ICM у riepuoi·o
и второi'О больших коренных Jyбou. Д: tя уда_rсния
1того зу ба nрименя ют сnеци<с1ьные шиrшы. кото ­
рые имеют короткие и широкие ше'IКИ с закрус­
ленн ыми ко 1щам и и ямками (для ох вата коронки
зуба) с внутренней сторон ы .
Вьшихива ют зуб раскач иванием вначале в ше ч­
ную, затем в небную сторону. Удаление Jуба со
слившимися корнями обычно не nредстаnляет
тр удн осте й . Более сложным быnает уд аление ·jуба
с расх одящим ися , искриnлснными, заrнутьши
корнями.
6.3.4.2. Уд аление отдельных групп зубов нижней
челюсти
Удал ение нижних резцов. У лих з убо в один r!рн­
мой, тонкий и ЗIН!'Iительно слаuлен11ыИ с боков
корень, имеющий в ПО Jtерс•I ном сечении фор�1у
вытянутого овма. У боковоr() резца корень может
быть слегка загнут. Кость у альвеол в области "JГИХ
зубов с наруж ной стороны тоньше, чe>vt с внутрен­
ней.
При удалении нижних ре·щов бо:1ьной сидит н
кресле в вертикальном 11оложен ии , го;юва накло­
нена не много в nеред, n одбородок опушен. Врuч
стоит справа и несколько впереди больного, 1 па­
льцем левой руки 011 отодв и гает нижнюю губу и
упирается им с наружной стороны n альвео,1ы уда-
vk.com/dentalurg


ляемого зуб<:� , 11 нальцем прижимает ал ьвеолу с
внутре нне й стороны, 111 палец помешает на под­
бородок и придержи вает им нижнюю челюсть .
Удалнют нижние резцы ш и п ц а м и, изогнутыми
no ребру, с узкими щечками. Шипцы с широкими
шечками могут при вести к повреждению соседне­
го з уб а . Шипцы накладывают на зуб та ким обра­
зом , чтобы од на из ще• 1 е к располагалась с Н3ЬIЧ ­
ной стороны, другая - с губной, а руч ки находи­
лись с наружной сторо ны челюсти . Вьшихи13ают
зуб из лу нки расК<t't ИI� анисм. Внач(I.Jн; с м е ща ют
его в губную сторону, где кость тоньше и гюдатли­
вее, затем - в юычную. Изплскают зуб из лунки
вперх и кнаружи.
Удаление нижнего клыка. Корен ь )Того зуба
шире и дл ин11ее, чем у резцов. Он сдавлен с бо­
ков, имеет конусовидную форму. На боковых по­
верхностнх прохошп xopOIJ IO в ы раже н ные продо ­
льные борозлки. Верхушка корня бьшае1 ис кр и в­
лена, оченt> р ед ко разш�аи ваетсн на Я3I,I 'tную и
губ ную ч ист и . Наружнан сте нка ал ьпеоJIЫ TOI IЫUe,
чем ннутр еНIIЯЯ .
Положе ние бол ьного п р и удалении нижнего
кл ыка та кое же, как и при удален ии нижних pc·J­
Itoв. Bpa'I стои т снрава и НllСреди бол ьного. При
удал ении левого кл ыка б ол ь 1 1ой JJoвopa•rи iнteт го ­
лову нес колько вnрано, а п ра вого - ВJJево. Ра-зме­
ще н ие пальцев левой ру ки врачn аналоги•1но по­
ложению при удалении нижних резцов.
Длн удале н ия кл ыка используют ши пцы, !tрел­
назна•Iснные для удал е н и я нижних малых коре н­
ных зубов, имеющие более ш и рокие 1uечки. 3уб
вывихивают, раскачивая его вначале в губную, 3С\­
те м в нзы ч н у ю сторону. Дл н окончателы-ю1·о осво­
бождения корни зуба от удержи1.1ающих t:го тканей
мож11о l l рои "J вестн легкие вращател ьные дLIИЖе­
ния. Извлекают зуб из лунки вверх и к наружи.
Удаление нижних малых коренных зубов. Эти
зубы имеют од ин закругленный, н е с кол ь ко сдав­
ленный с боков (особенно в верхней части ) ко­
рень. И н о ша он искривлен. К о ре 111, второго мало­
го коре нного зуба более мас сивный и д;1 инный,
раздвоение его 13 обJtасти верхушки бывает О'Jснь
редко. Щеч1шя сте нка ал ьвеолы в эт и х зубах не­
сколько тоньше, •rем ЯЗЫ'Iнан, или обе стенки
почти одинаковой толщины.
При удал ени и пра ных малых к оре нны х зубов врач
стоит справа и н ем н о го 1юз::щи бон ьн ого. Обхватиn
левой рукой его голову, он вводит в полость рти 1 и
11 пальuы и захватывает ими с дnух сторон альвео­
лярный отросток. Одновременно 11 палы(см сптя1 и­
вает угол рта и отодвигает щеку, l пальuем - юык.
Осталы!l.r м и пал ы1ами левой руки tюпдс ржи вает
нижнюю чел юсл, за п одбородок.
Удал яя м ал ы е коренные зубы с левой сторон ы,
врач стоит справа и впереди бол ыю пJ, поворач и­
вает его голову к себе, 11 пальцем левой руки он
отодви га ет ще ку, 111 mUJ ьueм - нзык, 1 пальцем
tюlJдерживает нижнюю чел юсть за п одбородо к .
Щипцы для удаления мал ых корен ных зубо в по
форме и устройстnу такие же, кик и для уда.
.
1ения
нижних ре3цов, тол ько с бол ее широкими ще ч к а ­
ми. Из-за тол ст ы х стенок ал ьвеолы глубоко про­
Jiвинуть шеч ки щипцов не удается. Это в ы з ы вает
определенные трудности при уда.1снии, особе нно
при недостато<I ной прочности ко рон ки зуба.
Вывихивают малые коренные 3убы раскачиви­
нием, вначале в шечную, IIOT0\1 13 sпычную сторо­
"У· Форма ко рней >убов позволяет сочетать Jти
пвижен ия с легкими вращательными. Вывихнутый
зуб и:щлскают из лунки вверх и в сторону 1uеки.
Удаление нижних бол ь ших коренных зубов.
Первый и второй нижний большие коренные
зубы имеют два корня: перед11ий и ·ыдrtий. Корни
сда вл ены u переднезаднем ниправле нии, плос кие.
Передний корень более длинный н толстый, не­
редко имеет небоЛ f,шой дугообризный изгиб впе­
ред. ЗаJLНИЙ корень прнмой, отклонен кзади . В не­
котор ых сл учаях возм ожно знач ител ьное расхож­
дение и искривление корней. Полное сращение
корней или только их верхушеч11ьrх отде-юв про­
исходит редко. Лунки эти х зубов имеют толстые и
прочные стенки. У первого большого коренного
Jуба толщина щеч н о й и нзычной стенок лунки
од инаковая, у второго - ще чная стенка за счет
проходя щей 3десь косой линии тол ще и м оLuнее
ЯЗЫЧ I!ОЙ.
Попоженис бол ьного, вра•1а и па.1 ы1е В ле13ой
ру ки такое же , как при удален ии малых коренных
зубо в (рис. 6 . 12, в, г) . Удал нют к; 1ю1Ювидньrми
или изогнутыми по плоскости щипuами, которы е
имеют широкие щечки с треугол ьНЫ\1 И выступами
(шипами) на конuах. Щиrщы накладывают и про­
дви гают так, чтобы треу гол ьные выступы (шипы)
щечек вошл и в промежуток между корннми.
Вывихи вают :ни зуб ы рас качивающими л. ниже­
ниями. Первый бол ь ш о й коренной зуб вьшихи ва­
ют вначале n щечную, затем 13 изычную сторо11у,
нторой - в юычную, потом в щечную сторону.
Вывихнутый из лунки 3уб извлекают вверх и в
ще чную сторо ну. Наличие д ву х расхоля шихся
кор ней и значитеЛ t, ная тол щ и н а костных стенок
ал ьвеол ы иногда создают большие трудност и при
уна.r1ении больших коренных зубов.
Удал ение нижне го третьего большо го коренного
зуба. Этот зуб также имеет передний и задний
корни, которые могут с ра стат ься в од ин корень
конусовилной формы. Часто корни значите-lьно
искривлены и за гн уты назад. В н е которых слу•rанх
лот эуб имеет три расходя шихсн или срос ш ихся
корня и более. С наружной стороны ал ьnеопа
и м е ет о•rень толстый ко мпактный с:юй кости (Ja
с •1 ет косой линии), с внутренней - тонкий.
Аномалии зуба (ризмер, ф ор м а , 11рорезыван ие),
о с обе нности строенин кости нерелко создают бо­
л ыние трудности при е 1 ·о улалении. Положение
больного, врача и пальцен е го левой руки такое
же, как nри удалении малых и боJ! ьших ко рен н ы х
109
vk.com/dentalurg


зубо в. Удаление производит кл юtюнидн ыми щип­
ца ми ил и щи пцам и, изогнутыми по плос кости,
имеющими на конце щечек треу гол ьные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, сме­
щ ая его вначале в язычную, зате м в шечную сто­
ро ну. Иногда удал ить зуб щипцами не удается ,
тогда приме�Iяют эл е ватор ы. Извлекают зуб из
лунки внсрх и в сторону ще ки.
6.4. Удаление корней зубов
Удален ие корней зубов в од них слу•rанх быuаст
довол ьно простым, в других - представл яет зна­
чител ьные трудности . Когда окружа ющая коре нь
зуба кость подверглась патологическим изменени­
ям и частично рассосал ас ь, удаление кор ня не nы­
зывает ос об ых затруд нений. Сл ожн ее выполнить
вмешател ьство при гл убоко рас положенных в ал ь­
веоле кор нях и тол стых неизм ененных ее стенках,
а также когда во времн удаления зуба или в резу­
льтате травмы происходит перелом корня n сред­
ней трети ил и верхушечной части .
Кор ни удаляют Lци пцами со специально при­
способленными дл я этого щеч кам и. Довол ьно ча­
сто для удаления кор ней испол ьзу ют эле ватор ы.
При безуспешных попытках удал ить коре нь зуба
щипцам и и элеватором коре нь выnиливают.
6. 4. 1. УдШlеnие корпей зубов щипцами
Перед наложен ием щипцов тщательно отделяют
круговую связку и десну со всех сторон от удал яе­
мого корня. Посл е наложении щипцов их ще чки
прод виr·ают nод дес ну та к, чтоб ы :шхват ить часть
корни, выступ ающую над краем лунки с наруж­
ной и внутрен ней сторо ны. Иноша в резул ьтате
патологичес кого процесса происходит рассасыва-
110
..
ние кости вокруг корня, тогда
щечки щипцов удается продви­
нуть достаточно гл убоко и
плотно ох ватить ими корен ь.
Есл и корень находится гл убже
ал ьвеолярного края , то про­
дв инуть щеч ки щипцов между
ним и сте нкой лунки не уда­
ется. В этом сл учае приходится
отсл аивать сл изисту ю оболоч­
ку и надкостницу от края лун­
ки и, продвинув щеч ки щип­
цоn на 4-5 мм, зах ватить вме­
сте с корнем края лунки (рис.
6. 13).
Рис. 6. 13. Наложение ще чек
щипцов на края ал ьвеол ы при
удал ении кор ня зуба .
Удаление корней зубов верхней челюсти осуще­
ствл яют специальными щиnцам и, различаюши­
мися по форме и строению. При удале нии резuов
и кл ыка nрименяют nря мые щиnцы, малых ко­
ре нных зубов - S-образные, больших коренных
зубов - шты ковидные. Штыкавидн ыми щипнами
можно удал ять корни всех зубов верхней челюст и.
Устройство щеч ек щипцов для удаления корней
nоз вол яет прод нинуть их гл убоко nод десну и на­
дежно захватить выстуnающую •1асть корня ил и
участок кости вместе с корнем.
Корни центрального и бокового резцов удал яют
об ычно вращательн ыми днижения ми. В редких
случаях, кроме вра щения (ротация), nриходится
дел ать од но - два рас кач инающих движения в
губную и небную сторо ны. Корень кл ыка и второ­
го малого коре нного зуба удаляют, соч етая рас ка­
'I ивающис движения с вращател ьн ыми. Если кор­
ни первого малого коренного и больших корен­
ных зубов разъединены, то их удал яют кажды й в
отдел ьности вращател ьными движениями. Удале­
ние соеди нен ных ко рней нервого малого корен­
ного зуба nроизводит смещением их в шечную и
небную стороны.
При удалении корней больших коренных зубов,
соеди нен ных nер емычкой, nользуются шты кавид­
ными щипцами с широкими щечками. Одну шеч­
ку накладывают на небный корень, другую - на
nерсмычку между щечными ко рнями ил и на nе­
редн ий щечный корень. Посте nенного рас кач и вая
в шечную и небную стороны, •шсто удается уда­
лить все три корня ил и небный и передн ий ще ч­
ный. Есл и во в ремя удаления кор ни разъединяют­
ся, то их удаляют по од ному вращательн ыми дви­
же ниями щтыковидными lltипцами с более узки­
ми щечками.
В некоторых сл учаях из-Jа тол стых стенок лун­
ки и значител ьного отклонения небного корня не
удается удал ить щипцами соединенные перем ыч­
кой корни первого и второго больших коренных
зубов. Во вре мя вывихивания щеч ки шипнов не
удерж иваются на корнях, сос кал f,зьr вают, и тогда
прибегают к разъеди нению кор ней бором.
Обыч но расnиливают дно nолости зуба на мес­
те соединения небного корня со ще•tными корня­
ми. Вначал е шаровидн ым бором просверл и вают
сквозное отверстие в межкорневой спайке соот­
nетстве нно отхожде нию небного кор ня (рис. 6 . 14,
а), зате м тон ким фиссурным бором распили вают
дно полости зуба в продол ьном (nеред незаднем)
наnравлении, отдел яя таким образом небный ко­
рень от щечных корней (рис. 6. 14, б) . В образо­
ваnшуюся щел ь вводят прямой Jле ватор и легки­
ми вращател ьн ыми движениями nрод ви гают его
tшсрх. Посл е внедрения шеч к и элеватори между
корнями руч ку элеватора смещuют в щечную сто­
рону и вывихи вают небн ый корень (рис. 6 . 14, в).
Извлекают корень из лунки штыкавидными щиn­
цам и.
vk.com/dentalurg


Ще чные корни обычно не разъединя ют. Их
удал яют штыковидн ыми щипцам и, захватив од­
ной ще чкой со сторон ы лунки удаленного небно­
го кор ня, другой - со щечной стороны. Переме­
шая щипцы в щеч ную, а затем в небную сторону,
вывихивают сразу два кор ня ил и од ин из них.
Оста вw ийся коре нь ле гко удал яют вращател ьны­
ми движениями.
Корни третьего бол ьшого коре нно го зуба чаше
всего сро сшиеся, nоэтому их удаление штыковид­
ными щи nцами с широкими ШС'!Ками не пред­
ставл нет больших труд н осте й.
Удаление корней зубов нижней челюсти осуще­
ствл яют шиnцами, изогнутыми по ребру, реже -
по nлоскости с узки ми, тон кими и схолящи мися
щечкам и. Ширина и толшина их бывают разл ич­
ными.
Удал ение ко рней нижних резцов об ычно не
трудно, так ка к они короткие, а стенки лунок тон­
кие. Техн ика вмешательства не отл ичается от та­
ковой при удалении зубов.
У кл ыка массивный и дл инный корень и бол ее
толстые сте нки лунки, поэтому удал ить коре нь
еше труднее, чем корень резцов. Удаление выпол­
няют щи пцами с более широки ми ще чками. Вы­
nихивание производят раскачиванием в губную и
язычную сторон ы в сочетании с легкими врашате­
льными ДВИ ЖеНИ51МИ.
У нижних ммых коре нных зубов корни короче,
чем у кл ыка, но более толстые стенки лунки.
Из-за значительной толщины сте нок лунки удал е­
ние их может окюаться сложным. Прод винуть
гл убоко щечки шипц ов под дес ну и захватить ко­
ре нь не все гда возможно. Щеч ки шипцов часто
упираютсн в тол ст ый кра й лунки, прод ви нуть их
глуб же не удается, поэтому корни ммых коре н­
ных зубов нередко приход ится удмять, нможив
щипцы на края лунки. Вывихивают их раскач ива­
нием в щеч ную и язычную стороны. Форма кор­
ней позволяет nроизвод ить легкие вращател ьные
движения.
Удаление корней нижних больших коренных
зубов нередко сл ожнее, чем корней всех остал ь­
ных нижних зубов. Прод винуть глубоко ше чки
щипцов и наложить их на края лунки из-за значи­
тел ьной толшины мьвеолярного отростка в это м
участке не удается. При сжати и щипцов шеч ки
соска ки вают и не уд ерживают коре нь, в этих слу­
чаях удал яют элеватором. Тол ько при рассосан­
шихся в резул ьтате хрониче ского вос nалител ьного
проuесса краях лунки возможно глубоко продви ­
нуть щеч ки щи пцов вдол ь корня и плотно его за­
хватить.
Разъединенные корн и больших корен ных зубов
удал яют вывихи ва ющи ми движениями в язычную,
зате м 13 шеч ную сторону. При сохран ившейся
прО'IНОЙ межкорневой перемычке шипцы с широ­
кими щеч ка ми накладывают на персмычку между
корнями ил и на од ин из корней. В некоторых
i'1
а
6
в
Ри с. 6. 14. Разъеди нение кор ней верхнего бол ьшого
коре нного зуба с rю мошью бормашины.
<1 - прос верливанис сквозного отверстия в межкорневой
псреrород ке; б - разъединение небного и ше•1 ных корней
зуба; в- вывихиванне неб ного корня nря\tым эле ватора.\! .
случаях таки м обра3ом удастен удал ить сразу два
корня. Иногда во время вы вихивакия межкорне­
вая перемычка ломается и извле кается тол ько
ол ин коре нь, второй ко рень удаляют щипцами
ил и эл еватором .
Если наложить щипцы на ко рни не удается , то
их разъед иняют фиссурным бором . Межкорневую
nерсм ычку разрушают в попереч ном (орально-ве­
сти булярном) направлении. После ра-зъеди нения
корней их удал яют угловым эле ватором .
Удаление корней нижнего третьего бол ьшого
коренного зуба из-за их анато мической форм ы,
непостоя нноrо числа и особенностей расположе ­
ния в ал ьвеоля рном отростке может предстамять
знач ител ьные сл ож ности . Поэтому перед опера­
тивным вмешател ьство м необход имо с nомощью
рентгенографии получить сведения о топографи и
корней, их числе, форме и состоя нии окружаю­
щей их кости .
Рассасы вание костной ткани вокруг разъед и­
ненных или сросшихся кор ней позволяет удал ить
их без особых трудносте й клювавидн ыми (и ногда
изогнутыми по плоскости) шипцами или элевато­
рами. Если по рентгенограмме оnределяют 2 не­
сросшихся корня, соединенных межкорневой пе­
ремычкой, то их удаляют так же, как и корни дру­
гих бол ьших коренных зубов.
При аномалии форм ы, размеров, положе ния
зуба nрибегают к выпилива нию корней с помо­
щью бормаши ны.
6. 4.2 . Удаление корней зубов и зубов
эл еваторами
Элевато ры nрименя ют в тех сл учаях, когда уда­
лить ши пцам и корни зубов, а в некоторых случаях
и зубы невозможно. Чаше всего это бывает при
расnоложе нии корня в гл убине лун ки. Испол ьзо­
ва ние в этих сл учаях wипцов нередко сопровож-
111
vk.com/dentalurg


Рис . 6. 15 . Отдел ы1ые моменты yдaJit:IIШI корт1 вt:рх­
нсго ·1уба ЩJ �I мЬrм ·.: Jлсватором.
Рис. 6.16. Удаление корней нижнего большого ко­
ре н ного зуба углоuым эле uато ром .
а - I! ЫВИХИI>ание переднего корня; 6 - вывихивание дие­
тал ьнаго корнн через лу нку нереднего.
а
б
в
Рис. 6. 17. Удал е н ие верхуш ки зуба.
а - юарстажн ой ложкой ; б - сnециальным винтом; в -
металл ической лигатуро й.
дается знач ител ьным повреждением сл и'3истой
оболочки и костной тка ни альвеолярно1·о отрост­
ка, од нако захватить коре н,, нес же не уда стся .
Вмешател ьство эл енатором менее тра вматично.
Иногда удаление нижнего третьего бол ьшого ко­
ренного зуба и зубов, расположен ных вне зубного
ряда (особе нно со сторо ны тве рдого неба), выпол ­
нить эленатором легче, чем щиiiЦ<l МИ.
Положе ние боJ1ьного в кре сл е и uрача нри ис­
пол ьзо вании эл еваторов та кое же , как п ри удале­
нии зубов щипцами. П е р ед удалением следует
тщател ьно отдел ить со всех сторон круговую сnяз­
ку от шейки зуба и ;�ес ну от края альвеол ы.
112
Удал ение корней зубов nрямым элеватором.
Эт им эл еватором удал яют од иночные корни зубов
верхней челюсти, имеющие ко ническую фор :-.1у, а
также разъедиJiенные корни uе рхних больших ко­
ренных зубон.
Во время операаии руч ку э.1еватора д ержат пра­
во й рукой, ко н!.lе вую фалангу 11 пальца помешают
Н3 с оединител ьн ы й стерже нь рядом со щечкой,
врач 1 и 1 1 пальнами левой руки зах ваты вает ал ь­
в еолнрны й отросток с н а р уж ной и внутренней
сто рон соответстненно удаляемому зубу. Это nо­
:звол яет ко н тролиро вать rшеление эл е uатора , не
опасаясь r ю nре жле н и н окружаюшей сл юистоИ
оболочки п ри случа й н ом сосюlЛЬJЫвании и нстру­
мента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и
сте нкой лу нки ил и корннми нсрхних больших
коренных :зубов. Вогнутая <rасть щечки до;Iжна
быть обращена к корню, выпуклая - к стенке
лунки. Надавливая на ручку и одновременно
врашан ее н округ продольной оси то в од ну, то в
другую сторону, п родви гают шсчку ::J.lеватора в
1·луб1, лунки (рис. 6.15). При ЛО\1 нолокна nери­
од онта, уд ерживающие кореш,, части<r но рюры­
ваются и ко р е н ь немного смешастен к l!ротиво­
положной стенке лунки. Внедрив щечку элева­
тора на 4-5 мм и дейстнун им как рычагом с
опорой на край лунки , окончател ьно вывихива­
ют корень. Если корень зуба с1анонится по­
Jtвижным, но не выходит из лунки , то его легко
извлекают щип цами.
Уда ление корней зубов угловым элеватором.
Угловым :эле вато ром уд ал я ют разъед иненные
корни нижних бол ьших коре нных зубов, ред ко
-
ко рни других зубов нижней чел юсти. Ру ч ку
эп е ватора держат все м и пальцами и ладон ью
правой кисти , иногда помещают 1 п але ц на сое­
динительный стержень. Рас п ол оже н и е пальuев
левой руки такое же, как при удале нии нижних
зубов щиiщам и.
Шечку эл е ва тора ннодят в псриодо нтал ьную
щел ь во гн утой nоверхностью к удаляемому кор ­
ню ил и в промежуто к между корнями бол ьшого
коренного зуба. Ручка и соедишпел ьный сте р­
жеJI[, Jлеватора находнтсн со щечной сторон ы.
Шечку внедрн ют вглубь между корнем и стен­
кой лунки, надавлиnая правой рукой на ручку, а
1 llaJiьucм лсной руки - на соединительный
стерже нь возл е ще чки. П р и этом щечка эле вато­
ра действует как клин, смещая корень в проти­
воположную стор ону и расширяя п р остра н ст во
между корнем и стенкой лунки. Одновре м енно
с 1 1 род в иженис м ЩС'!КИ rюворачинают ·.:J лснатор
вдоль его п родольн ой оси. В это вре мя вогнутая
часть щ е ч к и вытал ки вает корень из лунки (рис.
6.16, а).
Посл е того как од ин из корней бол ьшого ко- t
реннога зуба удален, щечку элеватора ннодят в пу­
стую лун ку вur нутой понерхностью к удаляемому
vk.com/d entalurg


корн ю. Вращател ьн ым движением вдол ь продол ь­
ной оси инструмента в проти воnоложную от кор­
ня сторо ну вначале отла мывают знач ител ьную
часть межкорневой nерегородки, зате м аналогич­
ным движе нием удаля ют оста вшийся корень (рис.
6. 16, б). Можно применить другую методику: вы­
вихнуть корень в сторо ну пустой лунки. Дл я этого
берут другой угловой эл еватор и выnуклой повер­
хностью щеч ки упираются в соседний зуб, вогну­
той - в удаляемый корень. Вра шател ьным движе­
нием руч ки смещают корень (иногда с участком
межкорневой пере городки) в лунку ра нее удален­
ного корня.
Уд аление верху шки корня можно проводить
кюретажной ложкой , специал ьным винтом , ме­
талл ичес кой лигатурой (рис. 6. 17).
Уд аление зубов штыковидн ым эл еватором
(Леклюза ). Он предназначен дл я удале ния тре­
тьего нижнего бол ьшого коре нного зуба при
усто йч ивых первом и второ м зубах. При отсут­
стви и третье го большого коренного зуба эти м
элеватором можно удал ить второй большой ко­
ренной зуб нижней чел юсти , есл и соседние с
ним зубы достаточно уст ойчивы , но к этому
прибегают очень редко.
При удалении зуба эт им эл еватором положе ние
больного, врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении нижних больших коре нных
зубов шипцам и.
Эл еватор держат за ручку правой рукой, 11
пале ц nоме шают на соеди н ител ьный стерже нь
вблизи его изгиба. Заост ре нный конец ще чки
элеватора вводят в межзубной промежуток меж­
ду втор ым и третьим большими коренными зу­
бам и та к, чтобы ее плос кая часть была обраще ­
на в сторо ну удаляемого зуба, а закругленная -
к опорном у зубу (рис. 6. 1 8). Вращая эле ватор
вд ол ь продол ьной оси, посте nенно прод вигают
ще чку в гл убь межзубного промежутка. Во
время вращения верхн ий край щеч ки упирается
в соседн ий зуб, нижний - в удалиемый, сме щая
его вверх и кзади.
При работе эти м эле ватором можно развить
значител ьное усилие, nоэтому не рекомендуется
пользоваться в качестве оnоры вторым большим
коренным зубом nри отсутст вии перво го. Кроме
того, следует помнить о возможности перел ома
тел а нижней чел юсти в области ее угла. Вывихну­
тый эл евато ром зуб придерживают nал ьцами ле­
вой руки, 'Побы избежать сл учайного попада ния
его в гл отку или трахею.
Удаление зубов прям ым элеватором . Кроме кор­
ней зубо в, можно удал ить третий нижний бол ь­
шой коре нной зуб или зубы, прорезавшиеся вне
зубного ряда.
При удалении третье го нижнего большого ко­
ренного зуба ще чку эле ватора вводят со щеч ной
сто р оны, та к же как и штыковидн ый элева­
тор - в межзубной промежуто к между вторым и
8 Т. Г. Р1�буrтова
Рис. 6.18. Удал ение нижнего третьего бол ьшого ко­
ренного зуба шты ковидн ым эл е ваторо м (Л еклюза).
третьим зубам и. Желобок щечки эле ватора дол ­
жен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя
эле ватор в гл убь межзубного промежутка и де ­
лая им небольшие вращател ьные движения, вы­
вихи вают зуб.
Методика удаления прямым эл еватором зубов,
Прорезавшихея вне зубного ряда , такая же , ка к и
корней зубов.
6. 4. 3. Удаление корней зубов с помощью
бормашины
Корень зуба или его часть, оста вшуюся в лун ке,
удал ить щиnuами и эл еваторами иногда не воз­
можно. Чаще это бывает, когда во время удал ения
зуба или тр авмы происходит nерел ом верхушечно­
го отдел а корня, и все поnытки извлеч ь его из
гл убины лунки оnисанными выше сnособам и ока­
зываютел безуспешными. Нередко кор ень не уда­
ется удал ить из-за знач ител ьного искривления
его, гиnерuементоза ил и аномалии фор мы и nоло­
же ния, а также когда он находится в глубине ал ь­
веолярного отростка и nол н остью покрыт костью
и сл изистой оболочкой. В этих случ аях nроводят
оnерацию выnиливания кор ня, которал закл юча­
ется в удалении бором наружной стенки лунки.
После этого коре нь несложно удал ить шиnuами
или эл еватором.
Выпиливан ие корня более трудоемко, чем
обычное удале ние зуба , и его выnолняют как опе­
рацию с помощью ассистента. На рукав бормаши­
ны наде вают стер ильный чехол , после чего врач
присоединиет обработанный спиртом ил и проки­
пяченный в масл е nрямой наконечник.
Операцию удоб нее nроводить в nолулежач ем
положении бол ьного со сл егка от кинутой и по­
ве рнутой к хирургу головой.
113
vk.com/dentalurg


а
г
е
Рис . 6.19. Уд<Ui ение корне й нижнего болыноr о коре н ноr·о зуба с rюмошью борма­
шины И УГЛОUОI"О :JЛeB<tTOpC! .
u-ли ния рuзреза сл и:;исто й оболочки н надкостниtlы; б - сл изисто -нанкостн ич11ый лос­
кут отдел ен от кости , в стенке лунки боrюм просверлсны отверстия; n-соединение оr·вер­
стий фиссурным бором; r· - удаление од ного из кор не й угл о в ым элеваторо м; д-ул;.t;rениt:
оставшегася корн н; с -- сл изисто- 11аJJкостни'1111>1Й лоскут ул ожен на место, рана "J<J IItитa у1-
ловыми шnими.
После ус пешно выпол ненного обсзбол ивuнюr
приступают к хирурги ческому вме шател ьс тRу. Ас­
систе нт тун ым крючком оття ги вает гу бу и шеку ,
создавая свободный досту п к о11ерационному
пол ю. Операци ю начинают с раз реза сл изистой
обол оч к и и надкостницы трапециевид ной или ду ­
гообразной формы с наружной стороны альнео­
лярного отростка (рис. 6. 19, а). Разрез дол же н 3а­
х ваты вать область соседних зубов та к , чтобы
с форми рова нны й лос кут свои ми края ми перскры­
вал с дuух сторон на 0,5-1 см удалнемую fiO время
оnерании сте нку лунки. На нижней челюсти мож­
но сделать угловой р а з р е з. При та ком раJрезе лег­
'Iе ушить рану.
После рассече ния тканей отсл аивают неболь­
шим распатаром ил и гладилкой сл и зисто-надко­
стн ичный лоскуг от кости. Отлел енис лос кута
на'Iинают от деснево1·о края по все й его нл ине.
У края он плотно сnаян с костью и отходит с тру­
дом, ближе к переходной складке отделяетсн лег­
ко. Асс истент туп ым зубч атым или плоским
крючком оття гивает и удержи вает отсе nарован­
ный лоскут.
Обнажив наружную поверхность ;ul l.всолярно­
I"О отростка , nристуnают к удал е нию стенки
лунки фиссурным бором с охлаждением . Если
корень находится в глубине лунки, то удал ить
ее значител ьную част ь можно костн ыми кусач­
ка ми или щи пцами с узкими схол.я щ имися щеч-
114
ками. Оста ншуюся часть к о сти сглаживают так­
же с охл аждением острым ф и ссурным ил и ша­
ровидны м бором. Корень удал нют шипuами и.1и
::>л е ваторо м.
При гл убоком переломе корней, а также их
иск ривле нии , ги перuементо·3е и нру гих аномалиях
наружную стенку ал ьвеол ы снимают до самой
верхушки корня. В таких случ аях LUlЯ профи л а к­
тики nерегрена кости особенно важно использо­
вать охлаждение nри сверлении кост и. Обнажив
коре нь с наружной стороны, между ним и боко­
ной сте н к о й лунки бором нроnиливают неболь­
шую щел ь. Вяедн в нее nрнмой ·J леватор и оп ира­
ясь на сте нку лунки, рычагаобразным движен ие м
выяихивают коре нь. Небол ьшую отло м а нную
часть верхушки кор нн часто удается удап ить со
л.на лун ки гладилкой, кюретаж ной ложкой, сnе­
циальным винтом, металлической лигатурой (см.
рис. 6. 17) ИJr И инструме н том JUIЯ снят и я зубных
отложений.
При удалении толстого наружного комnакт­
ного слон кости у нижних боЛ t, ш и х коренных
зубов применяют друr·ую методику. Н еб ол ь шим
шаровидным или конусовил.ны м бором nросвер­
ливают ряд отверстий н наружной стенке ал ьве­
ол ярной части челюсти по периферии уда,lяемо­
го участка к ост и (рис. 6. 19, б). Затем соединяют
их между собой фиссурным бором (рис. 6.19, в);
выnиленный участок кост и легко отдел яют эл е-
vk.com/d cntalurg


ватаром ил и узким распатором . Окончател ьное
выделение кор ней от nр икрывшей их кости
nроизводят бора ми. При сохран ившейся меж­
корневой nерсмычке ее расnиливают фиссур­
ным бором. Угловым эле ватором вывихивают
вначал е од ин из корней , а затем втор ой корень
(рис. 6.19, г, д).
При уд мении небного корня верхних больших
коренных зубов и nервого малого коре нного зуба
вы краи вают и от кид ывают сл изисто-надкостнич­
ный лос кут со стороны nреддверия полости рта.
Вначале обнажа ют и удаляют ще чные ко рни. За­
тем костн ыми кусач ками и борам и снимают кост­
ную перегородку между щечными и небными кор­
ням и. После этого не nредста вл яет больших труд­
ностей удал ить небный корень прямым эл е вато­
ром или шты кавидн ыми щиnцам и с уз кими щеч­
кам и.
После извлечения кор ня из лун ки острой хи ­
рургической ложкой удал яют из нее грануляцион ­
ную ткань, мел кие костные оскоJIКи и оп илки.
Фрезой сглаживают острые кран кости. В конце
оnеративного вмешател ьства рану обрабатывают
3 % раствором перекиси водорода и высуши вают
тампонами. При удал ении зуба выпиливан ием
следует очень бережно относитьсн к образующим­
си костным оnилкам. Их соб и рают в стерил ьную
фарфоро вую ступку ил и сте клянную бано•1ку, за­
ливают стерил ьн ым изотон ическим раствором
хлорида натрия. Особе нно эффе ктинен сбор кост­
ных оnилок nри помощи << костной ловуш ки>>. Ко­
стные о11илки смешинают с де минерал изовашюй
костью в виде гр анул или оnилок, гидроксиапати­
том, а также другими видами синтети ческой кос­
ти, ксенотканей. Эту массу nоме щают в ал ьвеолу
зуба ил и дефект кости, образовавшийся после ра­
боты бором, утрамбовывают nлотно биоматсри<ui ,
смешивая его с кровью. Отслоенный сл изи­
сто-надкостн ич ный лоскут укладьшают на место и
закрепля ют швами из кетгута (лучше хром ирован­
ного), nолиамидной нити (рис. 6. 19, е). Пластика
кости после удаления зуба, особенно слож ного,
пред отвращает атрофию кости и создает луч шие
условия для последующе го nротези рования . Есл и
не хватает мягких ткане й для глубокого закрытия
ра ны, в лунку следует рыхло ввести небольшую
полоску марли, nропита нную йодофор мной сме­
сью* ил и кровооста навлинающую губку, пропи­
та нную ге нтамицином, бл ок кол аnол<I или колла­
nана, содержа щих антибиотики, обезбол иваю­
wий и nроти вовосnалительный npenapaт << Aivo­
gyl•>. В nервые сутки назначают анальгети ки.
* [Rp.: lodoformii
Glyceгi ni аа \0,0
Spiritus aethyl ici 5,0
Aethcris medicina\is 40 ,0
M.D.S . Длн при rотовл ения йодоформной марл и]
8''
6.5. Обработка раны после удаления зуба
иуходзаней
Посл е извлечения зуба из лунки его сг едует
ос мотреть и убед иться, что все кор ни зуба и их ча­
сти удален ы пол ностью. Зате м небольшой острой
хирургической ложечкой обследую г вначале дно
лунки и удаляют разрастания nатологической гра­
нуляцион ной ткани или оста вшуюся гра нулему, а
также nопавшие туда во время ушыения оскол ки
кости ил и зуба. Затем пронернют целостность сте­
нок л унки. Есл и какой-то участок стенки лунки
оказывается подвижным, то его отлсл яют от над­
костн ицы хирурги ческой ложе чкой ил и гладИ-1КОй
и, зах вати н анатом ичес ким пинцетом , извле кают.
Иногда приходится удалять отломанную межкар­
исную ил и межальвеолярную перегородку. После
это rо пронсря ют состоя ние слизистой оболоч ки
ал ьвеолярного отростка. Отслоенную во вре мя
операции десну укладывают на место, ее участки,
значител ьно поврежде нные , отсе кают, разор ван­
ные края слизистой оболоч ки сближают , накла­
дывают швы. Убеждаются н отсутстнии вы ступаю­
щих, не покрытых сл изистой оболоч кой участков
кости и острых краев лунки. Выстуnающие над
сл и зистой оболоч кой участки кости скусывают
щиnцами или костн ыми кусачками. Остр ые края
ал ьвеолы отдел яют от десны и сглажива ют хирур­
гической ложеч кой, распатаром или 1ладил кой , а
также фрезой с nомощью бормашины с охлажде­
нием .
При вывихивании зуба наружная и ннутре н­
ння сте нки лунки немного смещаются в сторо­
ны и вход в нее широко зияет. Дл я сближе ния
крае u дес ны и nридан ия сте нкам лунки nерво­
начальн ого паложе нин их сдавл и нают с днух
сторо н nал ьцами через марлевую салфетку ил и
марленые там пон ы. При удалении нес кол ьких
рядом стон щих зубов дес на в межзубных проме­
жутках часто разрьшается и образ устен бол ьшая
ра неная nонерхность. Дл я сближения краев
раны и уменьшения ее размеров на десневые
сосоч ки, а иногда и на края десны наклады вают
ШНЫ.
После удаления зуба в резул ьтате разрыва сосу­
дов н тканях, окружаюших его корень, из лунки
происходит небольшое кровотечение. Оно об ычно
оста навливается через 2-5 мин, кровJ, свертыва­
ется , лунка за1юлняется кроня ным сгустком, за­
щи щающим ее от попадания инфекции из поло­
сти рта. В некотор ых случаях л унка не заполняет­
сн кровью, тогда в нее рыхло вводят полос ку
йодоформной марли, антисеnтический и обезбо­
ливающий прспарат «Alvogyl•>, бл ок кровооста нав­
ливающе й губки с гентамицином, кол аnол , колл а­
пан, содержащие антибиоти ки. Марлю уд аля ют на
5-7 -й день, когда сте нки лунки nокрываются гра­
нуляцион ной тканью, бл оки биом ате риалон не
удаля ют.
115
vk.com/d entalurg


После удале нии зуба, особе нно сложного, при­
кладывают пузырь со льдом в те чение от 40 мин
до2ч.
Для того чтобы предохра нить кровя ной сгусток
от повреждения и не вызвать кровотечен ия, бол ь­
ному ре комендуют не прин имать пищу и не поло­
скать рот в те чение 3-4 ч. В де нь операции нель­
зя употреблять горячее питье и пищу, принимать
те пловые процедуры, заниматься тяжел ым физ и­
ческим трудо м.
Удаление зуба со пряже но с травмой окружаю­
щих его тканей, nоэто му через 2 ч после операци и
воз никает незначител ьная боль, которая чаще все ­
го вскоре проходит без лечен ия . Посл е травмати ч­
но выполненной опера ции бол ь бол ее инте нсиn­
ная и продол жител ьная . В этих сл учаях назначают
анальгети ки.
Бол ьного преду преждают о необходи мости со­
бл юдения ги гиены полости рта. В те<Iе ние 2-
3 дней после удаления зуба он дол жен полоскать
рот слаб ым тепл ым раствором перман га ната кал ия
( 1 :3000), 0,04 % раствором эл юдр ила, О, 12 % рас­
твором хлоргексидина, после каждого приема
пиши и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не
касаясь послеопера ционной раны.
6.6. Заживление раны после удаления зуба
После удапения зуба рана заживает вто рич ным
натя жением . Вследстви е сокра щения отслое нной
круговой связки зуба происходит сближение крае в
де сны. Од новременно образуется кровя ной сгус­
то к в лунке, который замешается гра нуляцион­
но й, затем остеа идн ой ткан ью. Процесс нормал ь­
ного заживления лун ки проте кает безболезне нно.
На 3-4-й де нь нач инасте н разв итие гра нуляцион ­
ной ткан и, гл авным образом со стороны костн о­
мозговых пространств дна и боко вых поверхно­
стей лунки, n меньшей сте пени - из соединител ь­
нотканной основы десны.
К 7 - 8 -му дн ю грануляционная ткань замещает
значител ьную часть кровяного сгустка, которы й
сох раняется тол ько в централ ьной части лунки.
Появляются первые признаки новообразова ния
кости в виде небол ьших остеоидных балочек. Та м,
гд е во вре мя операции кость была поврежде на,
она подвергается лакунарному рассасыванию. На­
чинается рассасывание и внутре нней ко мпактной
поверхности лунки. Одновременно с образован и­
ем гр ануляционной ткани происходит разрастание
эпител ия со сторо ны краев десны. Первые nри­
знаки эпител изации ра ны выявлнют уже на 3-й
де нь после удаления зуба. Полная эпителизация
поверхности ран ы (в зависимости от ее размеров)
заверш ается к 14- 1 8-му дню.
К этому сроку вся лунка заполнена созре ва ю­
ше й, богатой клеткам и грануляцион ной тканью.
Среди клеток имеются мезенхимальн ые камбиаль-
116
ные эл ементы: гисти оциты и фибробласты. Про­
исходит интенсивное развитие остса идной ткани
со сторон ы дна и боковых поверхностей лунки.
В стоматологи ческой практике к удалению зуба
прибегают чаще всего при вос пал ител ьных яв.т е­
ниях в лунке, поэто му процесс за живления раны
после удаления та кого зуба происходит в более
позд ние сроки, '!СМ при уд алении интактн ых зу­
бов, а именно в 10-14 дней.
Более знач ительно выражена задержка обра­
зова ния кост и и эпител изации ра ны при трав­
матичном удалении зуба с разрывом дес ны и
повреждением сте нок лунки. В этих сл учаях
края дес ны дол го не сбл ижаются . Эпител изаuия
раны часто завершается тол ько на 30-50-с сут­
ки. По мере оч ищения ран ы от некроти ческих
масс со сторон ы сте нок и дна лунки разрастает­
ся грануляционная ткань. Первые признаки об­
разования кости поя вляютс я на 15-е сут ки. 06-
разующиеся остеаилные бал ки насл аива ются на
стенки лунки. Тол ько через 1,5-2 мес бол ьшая
часть лун ки бы вает заполнена остеаидн ой тка­
нью, которая постеп енно превра щается в зре­
лую кость.
Спустя 30 дней 66л ьшан часть лунки заполнена
остеаидной ткан ью в виде рационально располо­
же нных костных балок, идущих от дна и боковых
поверхносте й лунки к це нтру. Через 45 дней поспе
удаления зуба процесс образова ния кост ной ткани
в лунке еще не закан ч ивается . В промежутках
между мел ко п етл истой косп юй тканью имеется
еще и Соединител ьнан ткан ь. Через 2-3 мсс ПО'ПИ
вся лунка запол няется молодой костной тканью,
которая постеп енно созре вает: уменьшаются кост­
номозговые простра нства, уnлощаются и кальuи­
фицируются костн ые бал оч ки.
На 4-м меся це в верхней части лунки образует­
ся компактная кость, происходит интенсивная nе­
рестрой ка новообразованной и прилежашей к
лунке костной ткани. Постепенно она приобрета­
ет обычное губ<штое строение и не отличается от
остал ьной кости.
Од новременно с образованием костной ткани
рассас ы ваются кран лунки, а края ал ьвеол ы -
прибл изительно на Уз дл ины корня. Поэтому аль­
веоля рный край в обл аст и удале нных зубов ста но­
витсн ниже и то ньше, чем до удаления. Над
устье м лунки он имеет вогн утую или вол н истую
форму.
При отсутствии сгустка крови лунк а зажи вает в
результате образова ния гр ануляционной ткани со
стороны костных сте нок лунки. Постепе нно края
де сны над ней сбл ижаются , лун ка заполняется
грануля цион ной, зате м остеаидной тканью. В да­
льнейшем процесс образован ия кости происходит
так же, как было описано выше. Уста новлено, что
регенерати вные процессы после удал ения зуба
проте кают медле ннее , есл и лунка инфицирована
или операция проведена травматично, с повреж-
vk.com/d entalurg


ден ием кости и дес ны. В этих сл учаях в окружаю­
щих рану тканях разви вается вос пал ител ьн ый
npouecc. На<Jал о регенерации кости и эпител иза­
ции раны задерживается [Кац А.Г. , 19701.
6.7. Осложнения , возникающие во время
и после удаления зуба
Осложнения , развивающиесн как во время опера­
ци и, так и сnустя какой -то срок после нее, быва­
ют общи ми и местн ыми.
К об щим осложнениям от носят обморок, кол­
лапс, изредка - шок . Причиной их чаще всего яв­
ляется пс ихоэмоциональное напряжение больно­
го, вызванное обста новкой хирургического каби ­
нета , страхом перед предстоящей операцией, ре­
же - боль п ри недостаточно хоро шо выJюлнен­
ной мест ной анестез ии. Это привод ит к не йро­
рефле ктор ным сосудистым изменения м, вплоть до
гл уб оких ге модинамических и циркулятор ных
расстройств. Борьба с общими осложнен иями со­
ответст вует принuипам неотлож ной тера r1 ии.
6. 7. 1. Ме стные осложнения, возникающие
во вр емя удаления зуба
Пер ел ом коронки или корня удаляемого зуба - са ­
мое частое из всех местных осл ожнений. В неко­
торых сл учаях оно связано со знач ител ьн ым пора­
жением зуба кариозным процессом, иногда зави­
сит от анатомических особе нносте й строе ния кор­
ня и окружа ющей костной ткани (длинные, тон­
кие ил и сильно изогнутые корни при толстых
межкорневых пере городках и неподатливых стен­
ках лунки, неравномерное утолщение или значи­
тел ьное расхожде ние ко рней). Довольно часто это
ослож нение возникает вследствие нарушения тех­
ники операции: неправил ьного наложе ния щиn­
цов, недостаточно гл убокого их продв игания, ре з­
ких движений во время вьшихивания зуба , грубого
и неnравил ьного применении элеватора и т.д.
При переломе корня зуба необходимо продол ­
жить вмешател ьство и удал ить его. Оставление от­
лома нной части корня, как правило, приводит к
разв итию воспал ител ьного про цесса в окружаю­
щих тканях. Повторную опера цию в этом сл учае
проводят через 7- 1 О дней, к это му сроку воспа­
лител ьн ые явления об ычно стихают.
llер елом и вывих соседн его зуба могут произой­
ти , есл и этот зуб поражен кариозным процессом
или недостато чно устойчив и его испол ьзуют в
кач естве опоры во время работы эле ватором.
При переломе сосед него зуба надо решить во­
прос о целесообраз ности его сохранения и воз ­
можности дал ьнейшег о консервативного лече­
ния. При непол ном вывихе сл едует укреп ить зуб
шиной , при полном вывихе произвести ре план-
та цию. Есл и nри реплантации зуб подв иже н,
можно поп ьпатьси укре пить его в кости эндо­
донтоэндооксальным имплантатом - стабили­
заторо м. Та кже при невозможности сохра нить
зуб его удаляют с немелленной уста новкой имп­
лантата в альвеолу.
Пр оталкивание корня зуба в мягкие ткани ино­
гда про исходит во вре мя удаления третьего ниж­
него большого коре нного зуба. Это му способству­
ет рассасывание в резул ьтате патологического
процесса то нкой внутре нней стенки ал ьвеол ы или
отламыван и е ее во вре мя операции. При грубой
работе элеваторо м, когда ал ьвеолу не фиксируют
пал ьцами лево й руки, вывихнут ый коре нь смеща­
ется под сл изистую оболочку ал ьвеолярной части
чел юсти в язычную сторону. При попытке извлеч ь
корень его часто протал кивают еше гл убже в тка­
ни подъязычной, реже - подн ижнечел юстной об­
ласт и.
Есл и коре нь находится nод сл изистой оболоч­
кой ал ьвеол ярной части чел юсти и прощупывает­
ся пальцем, то его удал яют после рассечения тка­
ней над ним. Когда удаленный коре нь обнаружить
не удается , дел ают ре нтгенограм му нижней чел ю­
сти в nрямой и боковой прое кциях, по которым
устанавливают расположе ние корнн в мягких тка­
нях. Корень, сместившийся в ткани залнего отде ­
ла подъязычной или поднижнечелюстной облас­
ти, уд аляют в ст ационаре .
Повреждение десны и мягких тканей полости
рта происходит в резул ьтате нарушения техн ики
операции и грубой работы врача. Та к, при непал­
нам отделении круговой связки от шейки зуба со­
еди нен ная с ним дес на может разорваться во
вре мя выведения зуба из лунки. Чаше всего это
бывает при удалении зубов нижней челюсти . Про­
исходит разрыв сл изистой оболочки с язычной
стороны ле нтообразной формы.
Иногда щипuы накладывают и прод вига ют на
корень или зуб не под контролем зрения, а
вслепую (плохое открывание рта, недостаточ ное
ос ве ще ние операционного поля). Бывает та к,
что шеч ки щи пцов захваты вают дес ну, раздав­
ливая ее во время смыкан ия ши nцов и вывихи ­
ва ния зуба .
Разрыв сл изисто й оболочки может произойти ,
когда щеч ки шипцов продвигают глубоко под дес­
ну, nыта ясь захватить верхнюю часть альвеолы.
Есл и десна отдел ена от кости недостаточно хоро­
шо, то она разр ывается вдол ь щеч ек. Предотвра­
тить это осл ожнение удается рассечением дес не­
вых сосочков и круговой связки с наружной и
внутре нней сторо н у двух соседних зубов и отде­
лением сл изисто й оболочки десны на более зна­
чител ьном протяжении.
Ра нение сл изисто й оболочки шеки , твердого
неба, подъязычной области, языка может прои­
зойти при соскальзывании инструме нта во время
продвигания ше чек щипцов ил и элеватора. Для
117
vk.com/dentalurg


11рофилактики этого осложнении врач должен об­
хватить пал ьцами левой руки ал ьвеол нрный отро­
сто к н области удаляемого зуба и защитить окру­
жа ющие его ткан и от случайного повреждения.
Ра нение мягких тканей полости рта ведет к кро­
вотече нию, которое можно оста новип_, наложе ­
нием швов на поврежде нную сл и зистую оболо<!­
ку. Размозженные участки дес ны отсе кают, ра­
зорван ные - сбл ижают швами.
Отлом участка альвеолярного отростка. Нало­
жен ие щечек щиnцов на края лунки нсредко со­
нровождается отломом небол ьшага участка кости.
Обычно это не отражается на последующем за­
живл еllии.
Иногда в резул ьтате патолоt·и <tеского щю uссса
в периодонте коре нь зуба замещается ci"O костной
тканью и nлотно сnаивается со стсfJКой ал ьвеолы.
Во вре мя удаленин такого зуба происходит отл ом
различных по величине участков ал ьвеолнрноt·о
отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к
которому он и nрипаяны. Есл и отJюманный учас­
ток кости не извлекастсн из лунки вместе с зубом ,
то его отдел яют гладил кой или распатаром от мяг­
ких тканей и удаляют. Образовавшисся острые
края кости сглаживают.
Удаление третьего нижнего бол ьшого корс нно­
t·о зуба штыкавидным ил и nрям ым эл е ватором
иногда ври вод ит к отлому язычной стенки ал ыlс о­
ЛЬI. Грубое исtюл ьзование
:
п их инструментов при
удалении верхнего третье го бол ьшоi"О коренного
зуба соnровождается в некотор ых сл учаях отр ы­
вом заднего отдела ал ьвеолярного отростка, ино­
гда с частью бугра ве рхней 'lел юсти. Рассч иты вать
на прижи вление отломанного участка кости не
nриходится, его удаляют, рану за шивают ил и та м­
пон ируют марлей, пропита нной йодоформной
жидкостью.
Н<uюжение щеч ек щиnцов на ал ьвеолярный от­
росток и применсние бол ьшого усилия во времн
удаления верхних пер вого и второго больших ко­
ре нных зубов могут вызвать отл ом ал ьвеолярного
отростка вместе с соседн ими зубами и у•rаст ком
дна верхне•tелюстной пазухи. Когда отломанная
часть альвеолярного отростка сохра няет связь с
мягкими тканями, ее репон ируют и фиксируют
пронолоч ной ил и пластмассовой шиной. В оста­
льных сл учаях ее удал яют, а края ра ны сбл ижают
и зашивают нагл ухо.
Вывих нижней челюсти может произойти при
широком открывании рта и надавл ивании на 'lе­
люсть щипцами или эл еватором во время уд�U1е­
нин нижних мал ых и больших коренных зубов,
что 'lаще набл юдают у лиц пожилого возраста.
Обычно возникает передн ий од носторон ний,
реже - д1зусторонний вывих. Кл иничес кая карти ­
на его довол ьно типична: бол ьной не может за­
крыть рот . При одностороннем вывихе нижняя
118
•rел юсть смещена в неповреждс нную сторо ну, при
двусторон нем - в п еред .
При фиксации нижней чел юсти левой рукой во
время операции устра няется во> можность этого
осложнения. Если произош с.1 вывих нижней че­
л юст и , то его нttравляют (см. гл аву 12).
Пер елом ни.ж пей челюсти - осл ожнение весьма
редкое и встречается , по дан ным литературы, в
0,3 % всех сл у'шев nepeлo :1
1
oiJ нижней челюсти
Перел ом нижней чел юсти чаше все го бывает
вследствие чрезмерного усил ия nри удалении тре­
тьего, реже - второ,·о больших коренных зубов
эл еватором ил и долотом. Ра Jвитию этого ослож­
нения способствует истонче ние или рассасьшан ие
кости н резул ьтате предшествовавшего патологи­
чес кого процесса (рад икулярная или фолликуляр­
ная киста , амелобл астома, хронический остеом ие­
лит и др .) . У пожилых людей всJJснств ие остеопо­
раза и атроф ии костной ткан и че.1 юсти с<.: проч­
нос ть снижается .
Перел ом чел юсти, возникш и й во время удал е­
ния зуба, не всегда рас познается срюу. В nослео­
перацион ном периоде у бол ьного nоявляются
боль в •tел юсти, затрудненнос и боле зне нное от­
крывание рта , невозможность раJжеl.!ывания
nиши. Часто эти явления врач связывает с воз­
можным развитием вос11алител ьн ого проце сса в
лунке удален ного зуба . Тол ько nocnc тщател шого
кл ини'tес коrо обследован ии и рентгенографии
удается уста новить перел о'.-1.
Лечение больного с переломом нижне й челю­
сти за кл ючается в репозиции отломков и фикса­
нии их назубн ыми шинами ил и nутем внеоча гово­
го ил и внутриочагового остсос иtпеза.
Пр ободен ие (перфорация) дна верхн ечелюстной
пазухи может произойти во время удаления вер­
хних больших, реже - малых коренных зубов.
Этому способствуют анато мические особенно­
сти взаимоотношения между корнями эт их зу­
бов и дном верхнечел юстной паэух и. При lt нев­
матическом типе строения nазухи вepxyLJ IKИ
корней больших и малых коренных зубов от­
деnены от ее дна тонкой костной пласти н кой .
В обл асти первого и второго больших коре нных
зубов тол щина ее бывает 0,2- 1 мм. Иногда вер­
хуш ки корней этих зубов вда ются в пазуху и вы­
ступают над ее дном.
В резул ьтате хрон ического rJериоJюнтита кость,
отделяющан корни зубов от верхн ечел юстной nа­
зухи, рассас ы ваетсн , тка нь патологичес кого очага
сnаивается с ее сл изистой оболочкой . При удал е­
нии такого зуба сл изистая оболочка пазухи разры­
вается, образустен сообщен ие ее с nолостью рта
через лунку удал енного зуба (рис. 6.20, а) .
Перфорация дна верхне<Jелюст ной па3ухи мо­
жет произойти и по вине врача , LJТO бывает при
тра вмати<t !юм удалении зуба щиnцами и_'! и элева­
тором (рис. 6.20, б), разъеди нен ии корн ей вобла­
сти бифуркации долотом , а также во время обсле-
vk.com/d entalurg
..
.


а
6
в
Рис. 6.20. Прободе ние дна верхнечелюстной пазух и.
а-110 ВрСМЯ Yi13JIC HИ>I боЛЬШОГО KOpC IIHOГO ·3уба С rpa l!yJJC.\10Й , pa Jpbl B С,1И1ИСТОЙ ОбОЛО'I КИ. CII<J HHHOЙ СО СЛИЗИСТО Й обо­
ЛО'IКОЙ верхнечел юстной nазухи; б- nрнмым
'
JЛCBJl opoм; n-хирурги•Iсской ложко й.
дова ния лун ки хирургической лож кой, когю1 се
грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда­
лить гранулицион ную ткань со дна лунки (рис.
6.20, в).
При прободе нии верх нечелюстной пазухи и·з
лунки уда.
.
гi енноi·о зуба оыделя ется кров ь с пу1ы­
рькам и воздуха. Во время выдоха через нос, зажа­
тый nCUlЫl(lMИ, ВОЗдух СО СВИСТОМ ВЫХОДИТ И:! лун­
КИ. Хирур1·и ческая ложка беспрепятстnе нно по­
rружается на бол ьшую гл убину. В отдел ьных сл у­
чаях возможно кровотечение из соответствующей
половины носа. При гнойном nроцсссе в 11азухс
из лунки зуба выделя ется гной.
При вскрыти и ве рхнечел юстной пазу хи и от ­
сутствии в ней восnал ител ьного nроцссса следу­
ет до биться образования в лунке кровя ного сгу­
ст к а . Дл я предох ра нения его от механического
поврежде нии и инфицирован ия лунку прикры­
ва ют йодоформной туру ндой, губкой с гентами­
uином, турундой с обезболиваюшим и прот иво­
воспал ител ьн ым препаратом «Aivogyl•>. Для
удержания их можно изготовить ка пnу из быст­
ротверде ющей nластмассы или наложить лига­
турную повнзку в виде восьмерки на два сосед­
них зуба (рис. 6.2 1, а) . Используют также съем­
ный протез бол ьного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался , то
на ее устье накладывают небольшой йодоформ­
ный там пон и фиксируют его шелковы ми 11\l
l
а­
ми к крш1м десны (рис. 6.21, б) или делают кап­
ну. Через несколько часов после операции лу н­
ка запол няется кровью, образустен сгусто к.
Тампон сохраняется 5-7 дней. В :пот нериод
сгусток в лу нке организуется , разорван ная сл и­
зистая оболочка пазу хи спаи ваетсн и начинает
рубuе ваться .
Там11о нада 13ссй лунки нри прободении дна нер­
хнечелюстной пазухи является грубой ошибкой,
та к как там пон преп нтствует обра1ованию кро­
вя ного сгустка, поэто му способствует фор миро­
ва нию постоя нного хода в пазуху и ра звитию си­
нусита.
При ·т ачительном дефе кте дна нерхнечсл юст­
ной пазухи добиться образова ния сгустка в ране
не удаетс я. В этом сл учае сте нки лунки частич­
но скусывают ил и спиливают фрезой , сглажива­
ют ос трые выст уnы кости , края дес ны над лун ­
кой сближают и ушивают нагл ухо, без натяже­
ния шелковыми ил и капроновы ми швам и (рис .
6.2 1, в). Есл и та ким путем ушить лунку не уд а­
етсн , производят закрытие перфораuион ного от­
версти я бл оком бисматерила и пласти чес кое за­
крытие дефе кта местными тканя\1и (рис. 6 .21,
г). С наружной сторо ны ал ьвеолярного отростка
uы краивают и отделнют от кости слизисто- над­
костничный лоскут трапециевидной формы
(рис . 6 .22, а). После иссе'Iения сл изистой обо­
ЛО'IКИ вокруг лун ки удаленного 1уба (рис. 6.22,
б) и рассечения налкостн ицы у основания его
лоскут пере мешают на обл асть дефе кта и под­
шивают к сл изистой оболоч ке неба и кранм
раны (рис. 6 .22, в). Для созда ния луч ших усло­
вий заживления ра ны ее покрывают тон ким
слое м йодоф ормной марл и и наде вают nред ва­
рител ьно изгото вле нную защитн ую пластинку
из быстротвердеющей плас тмассы. Хорош ие ре­
зул ьтат ы дает закрытие устьн ал ьвеол ы бл оком
бисматериала или перекрытие прос вета сообще­
нин пластиной де мине рал изованной кости,
укрепленной поднадкостни чно с обеих сторон
ал ьвеолярного отрост ка (см . рис. 6 .21, 1 ) .
119
vk.com/d eпtallJГg


1
1
1
'
а
б
Описанные мероприятия не устра няют перфо ­
раци и, есл и в верхнечел юстн ой пазухе имеется
вос nалител ьнЬJй процес с.
Пр оталкивание корня зуба в верхн ечелюстную
пазуху п роисходит при неправил ьном прод вига­
нии щипцов или пря мого элеватора, когда корень
удаляемого зуба отдел ен от дна пазухи то нкой ко­
стн ой пластинкой или она в резул ьтате nатологи­
ческого проuесса nолностью рассосалас ь. Надав­
ливая на корень зуба ще чкой инструм ента (вм есто
введения щечки между корнем и стенкой лунки) ,
его смещают в верхнечел юстную пазуху. Иногда
при этом отламывается небол ьшой участо к кости
и он тоже попадает в пазуху. В не которых случаях
во время сведе ния ручек щипцов при недостато •I­
но гл убоком наложении щечек корень выскальзы­
вает из охватывающих его щечек и попадает в nа­
зуху.
Когда при удалении кор ня вс кры вается ве рхне­
челюстная пазуха и коре нь не обнаружи вается, де -
120
Рис. 6.21. Закрытие сообще ния лунки зуба с
верхнечелюстной nазухой.
а - ли гатурная повязка для удержи вания йодоформ­
иого там nона в уст1.
.
е лунки зуба; б - фиксация
йодоформиого та мnона швами в устье лунки зуба;
в-ушиiJание лунки зуба; г-закрытие nерфорации
биоматериалом: 1 - nазуха, 2 - блок биоматериuлil,
3 - слизисто-надкостничный лос кут.
г
лают рентге нограммы придаточ ных полостей носа
и внутр иротовые рентге нограм мы в разных nрое к­
uиях. Рентге нологи чес кое исследование позволяет
определ ить наличие корня в верхнечелюстной па­
зухе и уточнить его локализацию (рис. 6.23). В по­
следнее вре мя дл я этой цел и используют эндоско­
nию. Ринофибраско п ил и эндос коп вводят в де­
фект дна верхнечел юстной nазухи через лунку
удал енного зуба и осматривают ее.
В связи с те м что nроталкивание корня в нерх­
неч ел юстную пазуху сопровождается перфораuией
ее дна, появля ются симптом ы, характе рн ые мя
этого осложнения . Иногда корень зуба оказывает­
ся смеще нным под сл изи стую оболочку пазухи без
нарушения ее целостности . Есл и корень попадает
в полость кисты верхней челюсти , то кл инические
признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
Коре нь, попавший в верхнечел юстную пазуху,
необходимо удал ить в бл ижайший срок, так как
он инфицирует сл изи стую обол о ч к у пазухи, в ре-
vk.com/d entalurg


зультате чего разви вается синуит. Нел ьзя удал ять
коре нь зуба из верхнечел юстной пазухи ч е р е з лун­
ку. Костн ый дефект дна пазухи nри этом вмеша­
тельстве увел ич ивается , усл о вия закрытия его
ухудшаются, поэтому одн им из описанных вы ш е
способов следует до биват ься устранен ия перфора­
uии дна пазухи. Затем больного наnравляют в ста­
uионар. Коре нь извлекают через трс пан а rщон н ое
отверстие в nередне наружной стенке ве рхнечелю­
стной n азухи. П ри развившемсн синуите вы nол ­
няют все этапы ради кал ьно й оnераuии ве рхне'JС­
люстной nазухи. П р и необходим ости од новремен­
но nроизводят nластическое закрытие дефекта дна
пазухи. С n о м о щью эндоскопа, введе нного в чере з
обра зова н н ое отверстие в нижнем нос ово м ходу ,
фи ксируют расположение кор ня и спениальными
эндоско пическими инструментами удал яют его.
Тако е удал ение корня позвол яет избежать более
тра вматичного вме шате льства - ради кальной га й­
моротомии.
Аспирация зуба или корня может привести к об­
ту рации дыхател ьных nутей. Воз никает нару­
шение внешне го дыхания, вплоть до асфикс и и .
В это м сл учае срочно производят трахеотомию .
И н ородные тела из дыхательных nуте й улдлнют с
помощью бронхаскопа в спеuиализирооанном уч ­
реждении.
При проглатыван ии уд ален ного зуба с острыми
края м и корон ки травмируется сл изистая оболоч ка
гл отки , появляется бол ь при глотании, которая
вскоре самостоятел ьно nроходи т . Зуб из жел удоч ­
но-кишечного тракта выходит естестве н11ым nyreм .
б. 7. 2. Ме стные осложнения, возникающие
после удаления зу ба
6.7.2.1 . Кровотечение
Удаление зуба, как вся ка я друган OJJcpauи я, со­
nро вождаетс я кро вотечением. Через нескол ько
минут кровь n лунке свертывается, крооотечение
nрекращается. Од н а к о в некоторых сл учаях оно
сам осто ятел ьно не останавл ивае тс я , nродолжаетс н
дл ител ь н о е время (nервичное кровотечение).
Иногда кровотечение прекр ащается в об ы ч н ы е
сроки, но спустя некоторое время nоя вляется
вновь (вторичное кровотечение). Продолжител ь­
н ые кровотечения чаще всего обусловлен ы мест­
ными nричинами, реже - общими.
Местные причины. В больши нстве случае в пер­
вичное кровоте че ние возникает из с ос удо в мягких
тканей и кости вследст вие травматично про веде н­
ной оnерании с разрывом или размозженнем дес­
IIЫ и слизистой оболочки пол ости рта, отломом
части альое ол ы , межкорневой или м ежальвеоляр ­
ной nерегородки . Кровотече ние из глуб ины л у н к и
обычно связано с повре жд е н и ем сравнител ьно
круnной зубной веточки нижней альвеолярной
в
Рис. 6.22. Пласти че ­
ское закрытие лунки
зуба, сообша юше йся
с верхнечелюстной
nазухой .
CJ - образован траnеци­
евид ный сл изисто-над­
костничный лоскут и
отделе н от кости; б -
иссечена
слизистая
обол очка вокруг -1у нки
зуба , рассечен<.� надкостнипа у осн о вания лоскута; в - "10-
билизованный сл изисто- надкостн ичный лоскут уложен на
рм1свую вонерхность и укреnлен у:товатыми швами.
Рис. 6.23. Внутриротовая ре нт ге н о грам м а бокового
отдела верхней челюсти. Корень зуба в верхнечелю­
стной nазухе.
артерии. Обильны м кровотечен ие м может сапро­
нождаться удаление зуба при разnившемся в окру­
жающих тканнх остром нос пал ител ьном проuессе ,
так как сосуды в них расширены и не сnадаются .
У некоторых больных после удаления зуба nод
вл иян ием действия адре налина, применяемого
вместе с анестетиком при обезболиван ии , насту­
nает раннее вторичное кровотечение. Вначале ад­
ренал ин вызывает сокращение стенок артериол в
ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза е го
действия - расширение сосудов, вследств ие t1с го
121
vk.com/dentalurg


Рис. 6.24. Та мпонада лунки йодоформной турундо й
при кровотечении после уд ал ения зуба.
и может возн икнуп, кровотечение. По:щнес вто­
ричное кро потечен ие из лун ки 11роисход ит через
н е скольк о дней после удаления зуба. Оно обу­
словлено раз витием пос nал ител ьного процесса в
ране и гн ойным рас 11лавлением организующихсн
тромбов п сосудах , nоврежде нных во вре мs1 оnера­
ции.
Общие причины. Дл ител ьные кро вотече нии IIO­
cл e удаления зуба бывают при заболеваниих, ха­
ракт сризующихся наруш ением 11роцесса сверты ­
ван ия крови или повреждениями сосудисто й си­
стемы. К ним относятся ге моррагические диатс ­
эы: 1·е мофил ии, тромбоцитоnени•Iсс кая пурnура
(бол езнь Верл ьгофа) , ге моррагический васку­
лит, 1·е моррагический ангиоматаз (болезн ь Ре н­
дю-Ослсра) , ан гиогемофил ия (болезн ь Вилле­
бран да ) , С-авитам иноз; забол еван ия, соiiровож­
дающиесн
геморрагичес ки ми
симпто мами
(ос трый лейкоз, инфекци онный ге патит, септи­
ческий эндокардит, сыпной и б р юш ной тиф,
скарл ати на и др.).
Процесс сверты ва ния крови нарушаетсн у бол ь ­
НЬIХ, п ол уч ающ и х антикоагулннты непря мого де й­
ствия, подавляющие функцию образова11ия про­
тром бина печенью (неоди кумар ин, фе нилин, син­
кумар) , а также при передоз ировке антикоагул ян­
та прям ого де йствия - гепарина. Склонность к
кровоте•tению набл юдают у больных, страда ющих
I'ИIIepTOII И'IeCKOЙ болеЗНЬЮ.
В резул ьтате дл ительного кровотечеiiиsi, вы­
званного местными или общи ми nричи нами, и
свюан ной с эт им кровопотерей обшее состоя ние
бол ьного ухудшаетс я, nоявл яются слабость, гол о­
вокруже ние, бледность кожных покровов, акроuи­
аноз. Пульс у•шщаетс я, может снизиться артериа­
льное давление. Лунка удаленного зуба , ал ьвео­
лярный отросток и соседние зубы покрыты кро вя­
ным сгустк ом, из-под кото рого выте кает кров�.>.
Ме стные способы остановки кр овотечения. Пин­
цетом и хирургической ложкой удш1яют кровиной
122
сгусто к, м арл евы м и та мnонами высушивают лун­
ку и окружа ющие участк и ал ьвеолярного отрост­
ка. Осмот рев рану, оп редел я ю-, причину кро rюте­
чен ин, его характе р и локализа u ию.
КровотеLJение из поврсжлснной сл и з и сто й обо­
лоч ки чаше всего бывает артс р иа:1ьным, к ро вь Rы­
те кает пульсирующе й струе й. Такое кро вотечение
останавливают ншюже нием шво R на ра ну и сб_'fи­
же нием ее краев, п еревязкой сосуда или nрошива­
нием ткан ей. При наложе нии швов на раJорван­
ную десну иногда приходится nроизвести моби;I и­
зацию краев раны, отсл оить от кости слизистую
оболочку r� месте с надкостниuей. Кровотечение из
мелких сосудов можно оспнавить ::Jле ктро коа гу­
ляuией кро вото чашс1·о У' Jастка тканей.
Кра патечение из стенок лунки , межкорне вой
ил и межальвеолярной пере городки оста навл ива­
ют, сдавл ивая крапаточащий участок кости шты­
кавидными или крампон ными l!lиnнами. Для вве­
де ния щечек щипuов в лунку удш1енного зуба в
некот орых случаях дес ну нужно отслоить.
Дл я остановки кровотеченин из 1лубины лунки
производят ее та мпонаду различными средст ва ми.
Просты м и наибол ее доступ ным методом является
тугая та мnонада йодоформной турундой. После
удаления сгустка кро ви лунку орошают раствором
пере киси водорода и высуш и вают марле выми
там понами. Зате м берут йодоформную турунду
шириной 0,5-0,75 см и на•ш нают тамnонироnать
лунку с се дна. Плотно придавливая и с 1снш ывая
турунду, посте пен но заполняют лунку до краев
(рис. 6.24) . Есл и кровотечен ие nоз1 1икло nосле
удале ния многокорне вого зуба , пунку каждого
корнн там пон ируют отдел ьно.
Дл я сбл ижснюr краев ран ы и уде рживан ия ту­
рунды в лунке по ве рх нее, атстуnя от края десны
н а 0,5-0,75 см, наклады вают швы. Сверху на лун­
ку помещают сл оже нную марл евую салфетку или
нес колько та мпоi iОВ и просят больного сжать
зубы . Через 20-30 мин марлевую салфетку или
там по ны убирают и nри отсутствии кро вотечения
от пускают бол ьного. Если кро вотечение nродол ­
жается , лунку вновь тщател ьно там nонируют.
Туру1 1ду из лун ки извлекают тол ько на 5-6-й
день, когда на•rинают гранулировать ее стенки.
Прежде вре менное удале ние турунды может приве­
сти к 1 1 о вто рно му кровотечению.
Помимо йодоформной турунды , лунку можно
та мпон ироват ь биологи ческим там поном, кроно­
останавл ивающей марле й <• Окси цел оде кс », а так­
же марлей , проii итанной раствором тром бина, ге­
мофобина, эпсилон-ами нокапро11овой кислоты
или nреnарато м капрофер. Хороший ге м остати ч е­
ски й эффект дает в веде н ие в лунку рассасываю­
щи хся биологических ге м остатических npellapa­
тo в, п риготовле нных И'3 крови челове ка (ге моста­
тическан губка, фибринная пл енка) , крови и тка­
ни жи вотных (гем остати ческан колл агеновая губ­
ка , желатиновая губ ка << Кровостан>>, губ ка анти-
vk.com/d entalurg


септическая с ге нтам и u ином или каю1мицином,
ге мостати ческая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении удаля ют
расnавшийся кровяной сгусток из лунки, ороша ­
ют ее антисепти•1ески м растворо м, высушивают и
заполня ют каки м-нибуд ь гем остатическим преJJа­
ратом . В этих случаях nред nочтител ьно испол ьзо­
вать антисе птическую губку с канам ицином или
гентамици ном , обладаю щую гемостати ческими и
противомикробн ыми свойствам и.
Общ ие способы остановки кp oвome'telfuя. Од но­
време нно с остановкой кровотече ния местн ыми
способами применяют средст ва, повы шающие
сверты ван ие крови. Их назначают после опrеде­
лен ин состоя ния сверты вающей и п р оти гюс верты­
ваюшей систем крови (развернутая коагулограм­
ма) . В экстре нных сл учаях, до получении к оагу­
лограммы , внутривенно вводят 10 мл 10 % раство­
ра кальl!ИН хл орида или 10 мл 10 % раствоrа Jл ю­
коната кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена.
Одновре мен но с этими препаратами вводят внут­
ривен н о 2-4 мл 5 % раствора аскорб иновой кис­
лоты . В дальнейшем об щую 1·емостатическую те­
рапию проводят целенаnравленно, исходя из по­
казател ей коагуло грам мы.
При кровотечении, связан ном с низким содер­
жанием nротромбина в резул ьтате нарушения его
синтеза пе•rенью (гепатит, цирроз), назнu•rают
анал ог витамина К - викасол . Внутримышсчно
вводят 1 мл 1 % раствора этого пре1 1 арата 1-2 ра­
за в день, внутрь - по 0,015 г 2 раза в день. При
повышен н ом уровне фибри нол итической акт и в­
ности крови назначают эпсилон-аминокаnроllо­
вую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в ден ь или
внутривен но капел ьна по 100 мл 5 % раствора .
При повы ше нной прон ицаемости сосудисто й
ст енки и кро rюте•rении, обусловленном с передо­
зировкой антикоагулянтов, целесообразно назна­
чать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02-
0,05 г 2-3 раза в день.
Быстрым кро воостанавливающим действием
отличается ди цинон. После внутр ивенного r шед с ­
ния 2 мл 12,5 % раст вора препарата гемостати че­
ский эффект наступает через 5- 15 мин. В п осл е ­
дующие 2-3 днн его вводят по 2 мл nнутримы­
шечно или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 '' ·
П а циентам , страда ющи м гипертонической бо­
лезнью, од новре менно с остаrюпкой кровотечения
местн ыми средствами nроводнт гиnотензинную
тера пию. После снижения артериал ьно1·о да вле­
ния кровотечение у них быстро прекращается.
При обил �.>ном и дл ител ьном кровоте'rении,
не nрекращающемся , несмотрн на проведе нные
общие и местные 1·см остатическис лечебные
меро nриятия, показана срочная госnитал изация.
В ста цион аре тщател ьно ос матривают нослеопе­
рационную рану и в зависимости от ИСТО'I Ника
кровотеч ения про водят останоnку его описан­
ными ра нее местн ыми средствам и. В соответст-
вии с показателями коа1·улограммы осуществля­
ют общую ге м остатическую терапию. Выраже н­
ное ге мостат ическое де йствие ока-зывает nрямое
переливание крови ил и nерс липание свеже u ит­
ратной крови.
Пр офилактuка кр овоmе'tения. Пеrед удалением
зуба необходимо выясн ить, не было ли у бол ьного
дл ител ьных кровотечений после сл учайного по­
врежде trия тканей и nроизведе нных ранее опера­
ций. При склонrюсти к кровотечению nеред хи­
рурt·и ческим вмешател ьством де.пают общий ана­
лиз кrови, оп ределя ют кол и чество тромбоцитов,
вре мя свертывания крови и продолж ител ьность
кровотечения, сост<шляют ра-звер нутую коагул ог­
ра мму. При отклонении показателей ге мостаза от
физиологической нормы проводят мероприятия,
направл ен ные на повышение функu ионал
.
ьной
акти вности свертывающей системы кро nи (введе ­
ние раст1:1ора кальция хл оридй, ам инакапроновой
и аскорбиновой кислоты , викасо.1 а, рути на и дру­
!·их преnарато в) , ко н сультируют бо:r ьного у ге ма­
толога или терапевта.
Больным с ге моррагическими ди атезами уд аля­
ют в усло виях станионара . Полгото вку их к оnера­
ции осущестnл яют совместно с гематол огом. Под
контрол ем коагулограм мы нс.нначают средства ,
llоrмализующие nоказател и гем остюа. При ге мо­
филии вл и ва ют антигемофил ьную nлазму, криоn­
реl[иllитат ил и антигемофильный rлобулин, спе­
жсцитратную кровь; пrи тр ом бопении - тром бо­
нитарную вз весь, цельную кровь, витамины К и
С. Изготавл ивают пластмассовую за щитную плас­
тинку.
Удаление зуба у таких больных стрем ятся вы­
пол нит,, с наименьшей травмой кости и окружаю­
щих мягких тканей. Посл е удаления зуба лун ку
там понируют ге м остатической губкой, антисепти­
ч еской гемостатическ ой губкой или сухой rt,1аз­
мой, накладывают защитную nл асти нку. Проши­
патr, края десны длн уде ржан и я в лунк е гемостати­
ческих препаратов не рекоменлуется, так как про­
коп ы сл изистой оболочки нвлнются лопол н ител ь­
ным источн иком кровотечен ия.
В пос леоперационном периоде nродолжают об­
щую терапию, направленную на повышение свер­
тьшае мости крови (трансфузии крови , анти гемо­
фильной nлазм ы, крионреuипитата , аминокаnр о­
новой и аскорбиновой кислот, назначе11ие кал ь­
uия хлор ида, ге мофобина, рути11а, викасо.1а). Ге ­
мостати ческие препараты в лунке оста вля ют до
пол ного ее заживления. Та ким больным не следу­
ет удал ять одн овре менно нескол ько зубоu.
Н естложную хирургическую стоматологиче­
скую помощь больным с геморраr·ическими лиате ­
зам и оказы вают тол ько в условиях стационара.
П редоперационная подготовка предусматривает
nол11ый объем общих ге м остатических мероnрия­
тий. После операuии кровотечение останавливают
об щими и местн ыми средства ми.
123
vk com/dentalurg


6. 7 .2 .2 . Луночковая послеоперационная боль
После удаления зуба и прекращения де йствия
анестетика в ране возникает незнач ител ьная бол ь,
выраженность которой зави сит от характера траn­
мы. Болевые ощущения чаще всего быстро прохо­
юп. Однако иногда через 1-3 дня носл е операции
появляется резкая боль в области лунки удал енно­
го зуба. Больные не спят ночам и, при нимают ана­
льгетики , но боль не прекр ашается. Такан оl:трая
боль чаще всего является следствием нарушения
нормальн ого процесса заживления лунки зуба и
развития в ней воспаления - альвсол ита, реже ­
ограничен но1·о остеом иелита лунки зуба. Кром е
того, боль может быть обусловлена остаrшJ имис.я
острыми краями лунки или обнаженным, не по­
крытым мщ·ки ми тка ними уч астком кости ал ь­
веол ы.
Альвеолит - вос пален ие сте нок лун ки - развива­
ется часто после травматично про веде нной опера­
ци и, снижающей защитные свойства тканей. Его
возникновению способствуют nротал кивание в лун ­
ку во время операци и зубных отложе ний или содер­
жимого кариозной полости зуба; наличие оставшей­
ся в ней патологической ткан и, оскол ков кости и
зуба; длител ьное кровотече ние из ран ы; отсутстние в
лунке кровя 11ого сгустка ил и механическое разруше­
ние его; нарушение больным послеоперацион ного
режима и плохой уход за полостью рта.
Причиной ал ьнеол ита может стать инфекция,
находя щаяся в лунке, когда зуб удаляют 110 поводу
острого и обострившегася хро нического перио­
дон·гита ил и осложненного пародо нтита. Предрас­
полагающи м фактором является снижение общей
иммунологической реактивности организма бол ь­
ного н пожилом возрасте и под вл иянием перене­
сен ных обших заболеван ий.
При ал ьвеол ите в воспал ител ьн ый процесс nо­
вле кается вначале внутренняя ко мпактная плас­
тинка ал ьвеол ы, затем - более глубо кие слои кос­
ти . Иногда воспалител ьный процесс ал ьвеол ы
приобретает 1·нойно-некротичес ки й характе р, воз­
никает ограниченный остеомиел ит лунки зуба.
Клиническая картина. В начальной стадии ал ь­
веслита поя вляется непостон ннан ноюшая бол ь n
лунке, которая усиливается во время ед ы. Общее
состоя ние бол ьного не нарушаетс н, тем пература
тела нормальная . Лунка зуба тол ько части•1110 вы­
полнена рыхлым, распадающимся сгустком крови.
В некоторых сл учаях сгусток в ней совсе м отсут­
ствует. В лунке имеются остат ки пищи, сл юна,
стенки ее об наж ены. Сл изистая оболочка края
дес ны крас ного цвета , прикосновение к ней в
это м месте болезненно.
При дальне йшем развитии воспал ител ьного llpo­
цecca боль усил ивается, становится постоянной, ир­
радиирует в ухо, висок, соответствуюшую половину
головы. Ухудшается общее состоя ние больн о1·о, по­
являются недомогание, субфебр ил ьная тем пература
124
тел а. Прием пищи из-за боли затруднен . В лунке
зуба содержатся остатки рас JJавшегося сгустка кро­
JШ, стенки ее покрыты серым налетом с неприят­
ным гнилостн ым запахом. Сл изистая оболочка во­
круг лунки ги перем ирована, отечна, бол езненна nри
11ал ьпации. Поднижнечелюстные лимфатические
узлы увеличены, болезненны. Иногда поя вляется
11ебольшая оте чность мя гких тканей лица. В свою
очередь альвеолит может вызвать ряд осл ож нений:
периостит и остео