/
Author: Робустова Т.Г.
Tags: полость рта рот стоматология хирургия ортопедия офтальмология медицина практическая медицина издательство медицина
ISBN: 5-225-04396-8
Year: 2000
Text
РУКОВОДСТВО
по
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ
ХИРУРГИИ
РУКОВОДСТВО
по
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ
в 2 томах
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН В.М. Безрукова,
профессора Т.Г. Робустовой
РУКОВОДСТВО
по
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН В.М. Безрукова,
профессора Т.Г. Робустовой
I том I
2
Издание второе, переработанное
и дополненное
Москва
"Медицина"
2000
УДК 616.31-089+617.52-089
ББК 56.6
Р85
Федеральная программа книгоиздания России
Рецензент акад. РАМН, проф. Н. Н. Бажанов
зав. кафедрой хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии ММА
им. И. М. Сеченова
Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лице-
Р85 вой хирургии: в 2-х томах. Т.2/Под ред. В. М. Безрукова, Т. Г. Ро-
бустовой. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2000. —
488 с: ил.
ISBN 5-225-04396-8
Второй том переработанного и дополненного руководства посвящен
вопросам восстановительной хирургии челюстно-лицевой области —
лечению врожденных пороков, дефектов, деформаций. Описаны
современные методы хирургического лечения на основе разработок отечественных
и зарубежных авторов, получивших приоритет в последние годы. Многие
методики операций являются оригинальными.
Для практических врачей, научных работников по профилю
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также для
других специалистов.
Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. In 2 vol. Vol. 2. Ed. by
V. M. Bezrukov and T. G. Robustova. — Second edition, revised and
supplemented. —- Moscow: Meditsina Publishers, 2000. — 488 pp.: ill.
The second volume of this revised and supplemented manual deals with
problems in repair maxillofacial surgery: treatment of congenital diseases,
defects, and deformations. Modern methods of surgical treatment based on the
research results of Russian and foreign scientists, introduced in recent years, are
presented Many of the methods presented in this book are original.
Addressed to practitioners, specialists engaged in oral and maxillofacial
surgery research, and physicians of other profile. tltlk 56 6
© Издательство "Медицина",
Москва, 1972
ISBN 5-225-04396-8 © Коллектив авторов, 2000
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не моэ/сет быть
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без
предварительного письменного разрешения издателя.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 22. Врожденные пороки черепно-лицевой области и
шеи. В. В. Рогинский, В. М. Безруков, В. П.
Ипполитов 7
Глава 23. Восстановительные операции на мягких тканях
лица и шеи. А. И. Неробеев, В. И. Малаховская,
Ц. М. Шургая 94
Глава 24. Костная пластика нижней челюсти. В. М.
Безруков, В. А. Сукачев, А. X. Шамсутдинов 175
Глава 25. Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава.
A. А. Никитин 189
Глава 26. Хирургическое лечение аномалий и деформаций
челюстей. В. М. Безруков, В. И. Гунько 246
Глава 27. Хирургическое лечение посттравматических
деформаций лицевого черепа. В. М. Безруков, В. Я.
Ипполитов 277
Глава 28. Компрессионно-дистракционные методы лечения
при реконструкции верхней и нижней челюстей.
B. М. Безруков, А. X. Шамсутдинов 307
Глава 29. Основы эстетической хирургии лица и шеи.
В. А. Виссарионов, И. А. Фришберг 317
Глава 30. Основы эндопротезирования и эктопротезирова-
ния лица. В. М. Безруков, JI. А. Брусова 356
Глава 31. Предпротезная хирургия полости рта. Т. Г. Робу-
стова 388
Глава 32. Зубная и челюстно-лицевая имплантация.
Т. Г. Робустова, В. М. Безруков 406
Глава 33. Хирургические методы лечения заболеваний паро-
донта. А. И. Грудянов 438
Предметный указатель 473
CONTENTS
Chapter 22. Congenital defects of the craniofacial area and neck.
V. V. Roginsky, V. M. Bezrukov, V. P. Ippolitov... 7
Chapter 23. Repair surgery on the soft tissues of the face and neck.
A. I. Nerobeev, W. L Malakhovskaya, Z. M. Shurgaya 94
Chapter 24. Mandibular osteoplasty. V. M. Bezrukov, V. A. Su-
kachev, A. Kh. Shamsutdinov 175
Chapter 25. Alloplasty of the temporomandibular joint. A. A. Ni-
kitin 189
Chapter 26. Surgical treatment of abnormalities and
deformations of the jaws. V. M. Bezrukov, V. I. Gunko . . . 246
Chapter 27. Surgical treatment of posttraumatic deformations of
the facial skull. V. M. Bezrukov, V. P. ippolitov. . . 277
Chapter 28. Compression-distraction method in repair of the
maxilla and mandible. V. M. Bezrukov, A. Kh.
Shamsutdinov 307
Chapter 29. Fundamentals of esthetic surgery on the face.
V. A. Vissarionov, I. A. Frishberg 317
Chapter 30. Fundamentals of facial endoprostheses and ectopros-
theses. V. M. Bezrukov, L. A. Brusova 356
Chapter 31. Oral surgery preceding fitting with dentures.
T. G. Robustova 388
Chapter 32. Dental and maxillofacial implantation. T. G.
Robustova, V. M. Bezrukov 406
Chapter 33. Surgical methods for treating periodontal diseases.
A. I. Grudyanov 438
Глава 22
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
И ШЕИ
Врожденные пороки челюстно-лицевой и черепно-лицевой областей в связи
с их частотой, тяжестью анатомических и функциональных ьа эушений,
трудностью социальной адаптации пациентов, экономическими і.спектами
являются одной из важнейших проблем медицины. Интерес к этой проблеме
возрос после того, как была показана возможность реконструкций любых пороков
в этой области и полной социальной адаптации больных.
При решении проблемы реабилитации данного контингента больных
наиболее актуальным вопросом является создание концепции помощи этим
больным. Оказание ее требует проведения специфических организационных,
медико-технических и социальных мероприятий. Необходимо обоснование
сроков оперативных вмешательств, места их проведения последовательности и
комплексности, ранней медицинской реабилитации и социальной адаптации.
Комплексная реабилитация детей с врожденной патологией включает
медико-генетическое консультирование. Этот процесс делится на три
основных этапа: диагностику, оценку степени генетического риска, установление
соответствующего прогноза.
Различают проспективное и ретроспективное консультирование.
Проспективное консультирование — наиболее эффективный путь профилактики
наследственной патологии, когда риск рождения больного ребенка в семье
определен еще до наступления беременности или в ее ргнние сроки. Гакие
консультации проводятся при неблагоприятном семейном анамнезе, в случаях
кровного родства между супругами, а также при воздействии на организм
матери и плода неблагоприятных факторов внешней среды в период, когда
происходят закладка и активное формирование тканей челюстно-лицевой области.
Ретроспективное консультирование — это консульгирование после рождения
больного ребенка в семь^ относительно здоровья будущего потомства. При
этом определяют, является ли данное заболевание следствием новой мутации
или оно возникло как результат скрытого носительства и передачи ранее
возникшего патологического изменения генетического материала.
22.1. Статистические данные
Частота врожденных пороков развития в популяции является важной
характеристикой состояния здоровья населения. В 1991 г. в России пороки
зарегистрированы у 18,7 на 1000 родившихся. Смертность, связанная с этими по-
7
роками, занимает второе — пятое место в структуре детской смертности.
Среди прочих пороков одними из самых частых являются поражения челю-
стно-лицевой и краниофациальной областей.
Лицевые расщелины — это деформации, встречающиеся редко по
сравнению с расщелиной губы и неба. Они часто сочетаются с другими лицевыми
пороками, такими, как колобома века, дефект ноздри и носочелюстная
гипоплазия. Действительная заболеваемость не изучена, так как случаи черепно-
лицевых расщелин редки, методы, по данным литературы, не
стандартизованы. Возможная заболеваемость составляет от 1,9 до 6,8 на 100 000
рождений. Внутриматочная заболеваемость больных с редкими лицевыми
расщелинами является более высокой, чем отмеченная при родах [Salyer К., 1992].
По данным С. И. Блохиной и В. П. Козловой A995), челюстно-лицевые
поражения выявляются в среднем у одного из 500 новорожденных, причем в
последние 15 лет наблюдается тенденция к увеличению числа таких детей.
Наиболее часто встречаются расщелины верхней губы и неба. В
различных регионах их популяционная частота у новорожденных составляет от
1:1000 до 1:700 в год. В структуре поражений краниофациальной и челюстно-
лицевой областей расщелины губы и неба составляют до 90 %.
Ежегодно в республиках СНГ рождается около 30 000 детей с черепно-
челюстно-лицевыми деформациями. За небольшим исключением, такие дети
являются психически нормальными. Задержка психического развития их во
многом объясняется социальной дизадаптацией за счет отличного от
окружающих внешнего вида и может быть успешно корригирована путем
оперативного вмешательства.
22.2. Патогенез
Клинико-генеалогический анализ семейного материала позволил обосновать
гипотезу генетической гетерогенности несиндромальных форм врожденных
расщелин верхней губы и неба, где около 38 % случаев относятся к
категории "семейных", а 62 % — к "спорадическим" [Лильин Е. Т., Татуева Т. Α.,
1996].
Причины возникновения пороков черепно-челюстно-лицевой области
до настоящего времени остаются недостаточно выясненными. Некоторые из
них могут представлять собой одни и те же нарушения, степень различия
между которыми зависит от времени воздействия тератогенного фактора.
Наследственная природа челюстно-лицевых аномалий — наиболее частое
явление и рецессивно связано с хромосомой X, но также может быть вызвано
аутосомально-доминантной наследственностью.
Р. Д. Новоселов A988) так суммировал сведения о патогенезе врожденной
патологии челюстно-лицевой области: «Существуют две теории, объясняющие
патогенез врожденных расщелин лица. Теория В. Гиса A892) рассматривает их
как "несращение лицевых отростков", разделенных "сквозными щелями" в
любой неблагоприятный момент эмбриогенеза. В последние годы эта теория
признана несостоятельной. Зарубежные авторы [Fleischmann J., 1909; Veau V.,
1938; Stark R., 1958, 1971, и др.] установили, что "лицевые отростки"
являются лишь мнимыми отростками, а "сквозные щели" — не что иное, как глубоко
врезавшиеся эпителиальные складки. Была создана теория мезодермального
проникновения Флейшмана—Во. По этой теории формирование среднего
отдела лица происходит на 4—6-й неделе эмбрионального периода в
результате неравномерного дифференцированного роста мезенхимы под эпителием
эктодермальной закладки лица.
8
На поверхности лица скопления мезенхимы выявляются в виде
выпячиваний "эктодермальных валиков", разграниченных не щелями, а
эпителиальными складками — "бороздками". По мере пролиферации мезенхимы
"бороздки" сглаживаются, валики сливаются, образовавшиеся массы мезенхимы
дифференцируются в структуры соответствующих областей лица.
Согласно этой теории формирование среднего отдела лица, тесно
связано с первичным небом — участком тканей, расположенным между
первичной носовой полостью и первичной полостью рта. Этот участок формируется
путем слияния (фактически склеивания) верхнечелюстного и
медиально-носового валиков, при этом эктодермальный слой ("эпителиальная стенка") на
месте слияния (склеивания) должен прорасти мезенхимой. Мезенхима его
прорастает на 6-й неделе эмбриогенеза. Если этого не произойдет или
прорастание будет неполным, то эктодермальный слой в дальнейшем
разрушается как любая эмбриональная мембрана, образуется полная или частичная
расщелина верхней губы и альвеолярного отростка».
Проведя исследование на эмбрионах 4,5—7 нед, Р. Д. Новоселов
подтвердил теорию мезодермального проникновения и обосновал термин
"расщелина" верхней губы. Было установлено, что развитие первичного неба тесно
связано с формированием не только верхней губы и альвеолярного отростка,
но также носа и резцовой части верхней челюсти. Кроме расщелин губы,
возникают деформации носа, дефекты альвеолярного отростка, происходят
недоразвитие верхней челюсти, дисфункция мышц приротовой области.
Отмечено, что уже в антенатальный период порок развития средней части лица и
сопутствующие ему деформации полностью сформированы.
Органо- и морфогенез челюстей у плода может нарушиться под влиянием
наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями
заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекционные
болезни, радиоактивное облучение, отравление лекарственными препаратами
при беременности, заболевания крови), а также вследствие физиологических
и анатомических нарушений половых органов матери и неправильного
положения плода. В раннем детском возрасте деформация челюстей может
возникнуть под влиянием эндогенных (эндокринные нарушения, инфекционные
заболевания, нарушение обмена веществ, наследственность) или экзогенных
(воспаление в зоне роста челюстей, остеомиелит, анкилоз, нома и др.)
факторов, травмы, в том числе родовой, дисфункции жевательного аппарата,
нарушения акта глотания, дыхания, вредных привычек. Следует подчеркнуть,
что наиболее сложные черепно-лицевые деформации обычно наблюдаются
при генных синдромах и хромосомных болезнях. Среди проявлений этих
аномалий доминируют гипоплазия средней зоны лица, а также другие
внутричерепные и зубочелюстные изменения.
Тяжесть порока развития лица обусловливается не только внешней обез-
ображенностью, выраженными функциональными нарушениями,
социальной ущербностью ребенка в дошкольном и школьном коллективах,
конфликтной напряженностью и негативным психологическим фоном в семье,
но и тем, что деформация вызывает соматические расстройства, приводящие
к торможению роста и недоразвитию детского организма в целом. Возникшие
деформации челюстей у синдромальных больных являются одним из
неблагоприятных факторов, воздействующих на неокрепший организм, и вызывают в
нем грубые функциональные и морфологические изменения: отставание в
росте и увеличении массы тела наблюдается в возрасте до 10 мес. Б. А. Котов и
соавт. A984), изучая изменения иммунологической реактивности у больных
с синдромом первой и второй жаберных дуг, показали, что снижается также
иммунная защита ребенка. Особенности нервно-психического состояния де-
9
тей резко отличаются от нормы, т. к. изменения органического характера ведут
к непредсказуемым невротическим реакциям, связанным с астеническим
синдромом и вегетососудистой дистонией организма в целом. В возникновении
психогенных нарушений важную роль играют также неблагоприятные условия
воспитания и психическая травматизация детей в раннем школьном возрасте.
22.3. Основные типы пороков развития черепно-лицевой области и шеи
Различают следующие пороки развития черепно-лицевой области и шеи:
1. Расщелины верхней губы, неба, поперечная и косая расщелины лица.
2. Орбитальный гипертелоризм. Статистика частоты орбитального ги-
пертелоризма в популяции отсутствует, так как он сопровождает
разнородные в этиологическом и патогенетическом плане процессы.
3. Черепно-лицевые дизостозы. Средняя популяционная частота
входящих в эту группу простых (несиндромных) краниостенозов — один
случай на 1000 новорожденных. Синдром Крузона встречается в
одном случае на 10 000—25 000 в популяции, синдром Аперта — у
одного из 100 000—160 000 новорожденных.
4. Черепно-лицевые расщелины, являющиеся редкими состояниями по
сравнению с изолированными расщелинами губы и/или неба,
встречаются в 1,43—4,85 случаях на 100 000 новорожденных. Достаточно
часто наблюдаются и синципитальные мозговые грыжи (как
первичные, так и являющиеся компонентом черепно-лицевых расщелин),
сопровождающиеся выраженными деформациями лицевого скелета.
5. Синдром Тричера — Коллинза со среднепопуляционной частотой
один случай на 10 000.
6. Асимметрия лица (в том числе плагиоцефалия, гемифациальная мик-
росомия и некоторые типы посттравматических деформаций и
деформаций, развивающихся после удаления опухолей).
По данным мировой литературы, каждый мультидисциплинарный центр
черепно-лицевой хирургии должен охватывать регион с населением 20—30 млн
человек. В структуре центра работают хирурги (челюстно-лицевые,
нейрохирурги), отоларингологи, окулисты, ортодонты, невропатологи, логопеды,
психологи, педиатры, анестезиологи, методисты. Штат центра должен обеспечивать
полную медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, т. е.
обеспечивать все виды необходимой помощи на протяжении лечения. Для этого
необходимы хорошо оснащенная клиническая база, поликлиническая служба,
интернат или гостиница.
Основными задачами центра являются консультирование, поэтапное
лечение, диспансеризация, психолого-педагогическая помощь и речевая
реабилитация детей и подростков в возрасте от 0 до 15 лет с врожденной челюстно-
лицевой и краниофациальной патологией и тяжелыми нарушениями речи.
После рождения ребенка с патологическими изменениями в данных
областях необходимо комплексное обследование специалистами (хирург,
педиатр, ортопед, отоларинголог, психоневролог) для выявления отклонений
соматического характера и сопутствующих пороков развития и проведения
необходимой коррекции отклонений в предоперационном периоде.
После осмотра ребенка составляют план непосредственных и
перспективных лечебных мероприятий в зависимости от степени деформации.
Нарушение социальной адаптации ребенка в раннем возрасте в связи с
дефектом не всегда удается исправить в старшем возрасте: во взрослую жизнь
вступает не только физически, но и психологически деформированная личность.
10
Сохраняющиеся анатомические нарушения вызывают нарушение
функций непосредственно пораженных и сопряженных с ними органов.
Нарушается гармония развития нескольких областей, возникают так называемые со-
четанные вторичные деформации.
Разброс мнений по вопросу о сроках оперативного вмешательства крайне
широк даже для таких хорошо изученных поражений, как расщелина верхней
губы и неба: в период новорожденное™ [Фролова Л. Е., 1976; Jackson J., 1988],
в 3—6 мес [Новоселов Р. Д., 1972; Jolleys S., 1980], в 9—12 мес [Бердюк И. В.,
1985]. Для более тяжелых врожденных синдромов и краниофациальных
поражений этот разброс еще более широк — от раннего возраста A—3 года) до
совершеннолетия.
Установлено, что раннее (в возрасте до 1,5—3 лет) хирургическое
лечение детей с врожденными расщелинами губы и неба приводит к раннему
восстановлению коммуникативных функций, предупреждает
психоэмоциональные нарушения. В то же время позднее (в возрасте старше 5—10 лет) лечение
больных с расщелиной неба даже при хороших анатомических и
функциональных результатах не позволяет достичь необходимого уровня функций
коммуникабельности, восстановить нормальный психологический статус
[Булатовская Б. Я., 1974; Виссарионов В. Α., 1989; Блохина С. И., 1995; Ма-
медов Α. Α., 1997].
Опыт многих клиник СНГ позволил обосновать сроки хирургических
вмешательств и разработать методы и приемы помощи больным данного
контингента (табл. 22.1).
Таблица 22.1. Программа реабилитации детей с врожденными пороками развития
черепно-челюстно-лицевой области
Группа детей
Новорожденные
@-1 мес)
Грудные дети
(до 1 года)
Ясельная группа
A—3 года)
Дошкольная группа
C—6 лет)
Любой возраст
Характер консультаций и лечебной помощи
Осмотр специалистами (педиатр, челюстно-ли-
цевой хирург, нейрохирург, ортодонт, ортопед),
составление комплексной предоперационной
программы, позволяющей произвести оперативное
вмешательство
Ортопедическое лечение, хейлоринопериостео-
пластика, пластика расщелин лица (поперечной,
косой, расщелины носа), физиотерапевтическое
лечение с повторением курса через 2 мес, лечение
сопутствующих заболеваний специалистами,
реконструктивные операции при краниостенозе
Велопластика, ортодонтическое лечение,
санация ЛОР-органов и полости рта, уранопластика,
краниопластика, все виды реконструкций назоорби-
тальной области, устранение дефектов нижней
челюсти при синдромах первой — второй жаберных
дуг, дистракция, физиотерапевтическое лечение,
занятия с логопедом
Уранопластика, ортодонтическое лечение,
занятия с логопедом, реконструктивная ринохейлопласти-
ка, реконструкции при синдромах Крузона, Аперта,
физиотерапевтическое лечение
Устранение анатомических дефектов
11
Вопрос о сроках проведения первичной операции у детей с расщелиной
верхней губы остается дискуссионным. Авторы находят обоснование как для
раннего хирургического устранения расщелины верхней губы (в первые дни и
недели жизни) [Фролова Л. Е., 1962, 1974; Колесов Α. Α., Каспарова Η. Η., 1978;
Jackson J., 1988; Jolleys S., 1990], так и для выполнения его во втором
полугодии жизни [Новоселов Р. Д., 1972; Бердюк И. В., 1985]. В настоящее время
большинство зарубежных авторов первичные операции производят в сроки
от 0 до 8 нед жизни [Jackson J., 1988; Salyer К., 1992]. J. Jackson предлагает
следующим образом определять время для операции при расщелинах верхней
губы: неполная расщелина — 24 ч — 3 мес, полная расщелина — 24 ч — 3 мес,
с предоперационным ортодонтическим лечением в течение 3—4 мес.
Заслуживает внимания подход к этой проблеме D. Millard A976, 1982),
который сформулировал общие предпосылки для проведения операции в виде
"правила более 10": масса тела более 4 кг, возраст старше 10 нед, содержание
гемоглобина в крови более 10 г/л, лейкоцитов — не более 10,0· 109/л.
Таким образом, акцент делается на соматический статус ребенка, его
способность перенести оперативное вмешательство, которое при
современном подходе к решению является хотя и более обширным, включает и
пластику носа и пластику расщелины альвеолярного отростка, но выполненное
в специализированном учреждении, позволит обеспечить более правильный
рост репонированных структур и предупредить вторичную деформацию.
На современном этапе проблема первичной хирургической помощи
детям с расщелиной верхней губы является важной и актуальной. Заметна
тенденция к более широкому применению первичной ринохейлопластики.
Однако, по мнению различных авторов, объем оперативного вмешательства
неодинаков и на основании данных литературы трудно отдать предпочтение
какому-либо методу. Процесс совершенствования должен идти по пути
разработки щадящих физиологических методов ринохейлопластики с учетом
анатомических изменений в расщепленной губе, носовых структурах,
верхней челюсти.
В настоящее время основная задача хирургов заключается в снижении
возрастного ценза для операций у больных данного контингента. Это
позволит наиболее эффективно восстановить утраченные функции и провести
раннюю медицинскую и социальную реабилитацию больного.
Положительными сторонами ранних реконструктивных операций
являются: восстановление анатомической формы и правильного
пространственного положения тканей, нормализация функций, в том числе жизненно
важной функции дыхания, гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета,
возможность протезирования (в связи с этим облегчение приема пищи, речи
и эстетическая реабилитация). Более широкий репарационно-регенератор-
ный потенциал больного ребенка в большем проценте случаев обеспечивает
положительный исход. Предупреждаются грубые деформации мягких тканей
и лицевого скелета, атрофия на стороне поражения, вторичные деформации
челюстей, зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти, нормализуется
прорезывание зубов-антагонистов и формируется правильная окклюзия,
значительно меньше объем хирургических и прочих мероприятий в процессе
реабилитации.
Социальная адаптация ребенка и формирование полноценной личности
находятся в прямой зависимости от косметического и функционального
результата операции. Удовлетворительный функциональный результат
возможен только при полной анатомической реконструкции пораженной области.
Первичную операцию следует проводить с учетом антропометрических
изменений костного скелета, мимической мускулатуры, хрящевого отдела носа
12
с целью ликвидировать разобщение, дистопию, натяжение всех элементов
лицевого скелета.
Полная реабилитация больного возможна только усилиями многих
специалистов, применяющих многочисленные вспомогательные методы.
Один из основных вопросов, который решает хирург, — время и объем
оперативных вмешательств при различных видах патологии. Оба эти вопроса
в лучших специализированных мировых центрах по лечению больных с че-
люстно-лицевой и краниофациальиой патологией решаются однозначно в
пользу снижения возрастного ценза и увеличения объема вмешательства. Это
становится возможным главным образом в связи с развитием
анестезиологического и реанимационного обеспечения, совершенствования техники и
методики самих вмешательств.
При дальнейшем изложении материала основное внимание будет
уделено тем разделам патологии, где может быть проведена хирургическая
коррекция. С этой точки зрения будут рассмотрены как локальные
анатомические нарушения, так и сложные синдромы.
Наиболее разработаны классификации врожденных пороков развития
губы и неба. Разнообразие данной патологии отражено в Международной
классификации болезней (Женева, 1995).
I. Расщелина губы: двусторонняя, срединная, односторонняя.
II. Расщелина неба.
1. Расщелина твердого неба двусторонняя.
2. Расщелина твердого неба односторонняя.
3. Расщелина мягкого неба двусторонняя.
4. Расщелина мягкого неба односторонняя.
5. Расщелина твердого неба с расщелиной мягкого неба двусторонняя.
6. Расщелина твердого неба с расщелиной мягкого неба односторонняя.
7. Расщелина неба срединная.
8. Расщелина язычка.
9. Расщелина неба нетипичная двусторонняя.
10. Расщелина неба нетипичная односторонняя.
III. Расщелина неба с расщелиной губы.
1. Расщелина твердого неба с расщелиной губы двусторонняя.
2. Расщелина твердого неба с расщелиной губы односторонняя.
3. Расщелина мягкого неба с расщелиной губы двусторонняя.
4. Расщелина мягкого неба с расщелиной губы односторонняя.
5. Расщелина твердого и мягкого неба с расщелиной губы двусторонняя.
6. Расщелина твердого и мягкого неба с расщелиной губы односторонняя.
7. Нетипичная расщелина неба с расщелиной губы двусторонняя.
8. Нетипичная расщелина неба с расщелиной губы односторонняя.
Другие, более редкие пороки и синдромы представлены в
Международной классификации болезней A995) в различных подрубриках раздела
"Врожденные изменения, деформации и хромосомные изменения". В руководстве
приведены только те рубрики, которые могут интересовать хирурга, хотя в
больших рубриках указаны единичные пороки (макро- и микростомия,
бронхиальные свищи и др.). Для учета этих поражений мы отсылаем читателя к
самой Международной классификации.
Приводим полностью следующие рубрики раздела XVII классификации.
I. Врожденные мышечно-скелетные деформации головы, лица, груди и
позвоночника.
1. Лицевая асимметрия.
2. Компрессия лица.
3. Долихоцефалия.
4. Плагиоцефалия.
13
5. Другие врожденные деформации черепа, лица и костей: атрофия
половины лица, гипертрофия половины лица, другие специфические
врожденные деформации черепа, лица и челюстей, атипичные врожденные
деформации черепа, лица или челюстей.
II. Другие врожденные изменения черепа и костей лица.
1. Краниостенозы: акроцефалия, первичный череп, оксицефалия, тригано-
цефалия.
2. Краниофациальные дизостозы: болезнь Крузона.
3. Гипертелоризм.
4. Макроцефалия.
5. Челюсти о-лицевые дизостозы.
6. Орбиточелюстные дизостозы.
7. Другие специфические врожденные изменения черепа и лицевых костей.
8. Врожденные изменения черепа и костей лица атипичные.
22.4. Предоперационная подготовка
Проблемы предоперационного периода могут состоять в нарушении
дыхания, питания, речи. Иногда их необходимо решать экстренно, в частности
при нарушении дыхания, связанном с глоссоптозом и западением языка у
больных с синдромом Пьера-Робена. Первичные мероприятия заключаются
в придании больному положения на животе. Обеспечивают максимальную
проходимость дыхательных путей с вытяжением за головную шапочку
(фиксированную клеолом или пластырем). Язык прошивают, вытягивают и
фиксируют к одежде или частям тела (губа, щека). Попытки интубации трахеи у
больных этой категории в родильных домах необоснованы в связи с
большими техническими трудностями этой процедуры.
Затрудненный прием пищи не должен побуждать к скорейшему
налаживанию искусственного питания. Обычно ребенок приспосабливается к
питанию грудью. Если этого добиться не удается, то используют различные
приспособления с целью обтурации расщелины: бутылочки со
специальными сосками, палец медицинской перчатки (или последнюю целиком),
обтураторы, мягкую (старую) соску с увеличенным отверстием, ложку, шприц с
катетером и т. д. При необходимости проводят парентеральную поддержку.
Я. П. Нагирный A990) выявил, что особенностью резистентности у 44,7 %
детей с врожденной расщелиной губы и неба всех возрастов является
депрессия клеточного звена иммунитета при напряжении гуморального и
повышение уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ). Это является одним из
факторов более частого развития послеоперационных осложнений. Среди
этих нарушений чаще всего встречается снижение функциональной
активности Т-клеток, повышение уровня В-клеток, повышенная концентрация
иммуноглобулинов А, М в крови, повышение уровня малонового диальдеги-
да (МДА) в крови и снижение уровня SH-rpynn в эритроцитах. Дети с этими
нарушениями резистентности составляют группу риска повышенной частоты
возникновения послеоперационных осложнений. Необходим
дифференцированный подход при подготовке к оперативному вмешательству, который
заключается в следующих мероприятиях: проведение оперативного
вмешательства в условиях центра лечения детей с врожденной патологией с
привлечением наиболее опытных хирургов, сокращение времени оперативного
вмешательства, применение наиболее прочных шовных материалов, снятие
швов в более поздние сроки, применение пластиночных швов и средств,
ускоряющих заживление ран, предоперационная подготовка с применением
средств, повышающих устойчивость организма и др.
14
Бактериологическое исследование полостей рта и носа, горла,
кишечника, выявление патогенной флоры и лечение в значительной степени
снижают число послеоперационных осложнений. Инфекция верхних
дыхательных путей является противопоказанием к операции. Ребенка передают
педиатрам и выполняют операцию спустя 1 — 1,5 мес после излечения.
При тяжелых, особенно двусторонних, расщелинах, сопровождающихся
выраженной протрузией межчелюстной кости, с целью выравнивания
верхнечелюстных сегментов и создания более благоприятных условий для
операции проводят ортодонтическое лечение. Первичные лицевые признаки,
состояние окклюзии фиксируют в документах и на фотографиях.
Большинство авторов считают, что выполнять операцию следует в
возрасте 0—6 мес, и используют в основном вращательно-поступательный
принцип Милларда или треугольные лоскуты Теннисона—Обуховой.
Хирургия расщелин верхней губы прошла длинный путь
видоизменений, дополнений, усовершенствований от простого ушивания до сложной
пластической операции хейлоринопластики. "Хейлопластика из простого
закрытия дефекта верхней губы превратилась в сложное оперативное
вмешательство" [Новоселов Р. Д., 1989].
В основе каждого метода лежит представление автора о нарушениях
анатомических взаимоотношений, степени недоразвития и топографии дефекта
тканей. В соответствии с этим первичную пластику верхней губы подразделяют на
губную адгезию, хейлопластику, ринохейлопластику и ринохейлогнатопластику.
Первичная хейлопластика показана при скрытых и неполных
расщелинах в ранние сроки, когда деформация носа незначительна. Операция может
быть произведена на 2—12-й день жизни (в условиях родильного дома или
специализированного отделения).
При первичной хейлопластике, которая, по мнению Б. Н. Давыдова
A997), показана в основном при чрезвычайных обстоятельствах, закрывают
дефект и создают полноценную верхнюю губу. В то же время не исправляют
деформацию хрящей носа, не устраняют дисфункцию мышц приротовой
области и носа, сохраняют дефект альвеолярного отростка, не формируют дно
преддверия носа (рис. 22.1).
22.5. Хейлопластика
Методы линейной пластики. Данные методы основаны на представлении о
том, что расщепленная губа содержит все анатомические элементы, и задачей
хирургического лечения является их перемещение в правильное положение.
Одинаковая высота губы достигается путем освежения краев расщелины
овальным, дугообразным или прямолинейным разрезом. Основным
недостатком метода является утрата большого количества тканей верхней губы с
последующим развитием деформации верхней губы и челюсти, что побудило
хирургов разработать методы с использованием перекидных лоскутов с
красной каймы. Методы чисто линейной хейлопластики в настоящее время не
применяют.
Результаты линейной хейлопластики были значительно улучшены А. А. Лим-
бергом A938) благодаря новым приемам: 1) сближение фрагментов губы через
разрез в форме кочерги по переходной складке способствовало мобилизации
латерального фрагмента и отделение от верхней челюсти основания крыла
носа; 2) передний отдел дна преддверия носа создается треугольным
лоскутом, перемещенным на границу перегородки; 3) для устранения деформации
носа расслаивают ткани между арками крыльного хряща.
15
Нанесение ориентировочных точек на части пограничных линий
красной каймы позволяет с математической точностью раскроить ткани и
симметрично сформировать красную кайму. Дальнейшим совершенствованием
операции Миро является способ Во A938). Основание уплощенного крыла
носа мобилизуют, участок лука Купидона на центральном фрагменте
иссекают, но сохраняют круговую мышцу. На боковом фрагменте красной каймы
выкраивают лоскут с уступом на границе с кожно-слизистой линией,
который вшивают в соответствующий участок после иссечения красной каймы на
медиальном фрагменте. Точного сопоставления краев раны достигают при
использовании близнецовых игл.
В дальнейшем были выявлены существенные недостатки этого способа,
приводящие к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям
[Губская А. Н., 1964; Новоселов Р. Д., Давыдов Б. Н., 1968, 1997; Козин И. Α.,
1996|. У больных, оперированных линейными методами, сужение верхней
губы по горизонтали, уплощенное тесное преддверие, основание уплощенного
крыла подтянуто с гиперкоррекцией и атрофировано. Нередко встречается
сужение носового отверстия, красная кайма на больной стороне подтянута
кверху, фильтрум укорочен, на нижнем крае губы втянутый рубец.
Губная адгезия. За рубежом довольно широко применяют так называемую
губную адгезию — предварительную операцию, заключающуюся в
непосредственном сближении краев расщелины губы без изменения границ губы и
повреждения тканей, необходимых для окончательной пластики [Seibert S.,
1993; Jackson J., 1988]. Операцию производят в первые (чаще на 4-й) недели
жизни. Обычно выполняют верхнюю адгезию, с целью частично закрыть
расщелину альвеолярного отростка и передний участок дна полости носа
местными слизисто-надкостничными лоскутами. К предположительным
достоинствам губной адгезии относят улучшение способности младенца питаться,
ортодонтическое влияние на расщепленные сегменты альвеолярного отростка,
уменьшение носовой расщелины и др. Эта операция показана небольшому
числу пациентов с односторонней расщелиной верхней губы и пациентам с
двусторонней расщелиной для достижения симметрии перед выполнением
окончательной операции. В случаях односторонней расщелины адгезию
выполняют при широких расщелинах со значительно выступающим вперед
участком челюсти (более 1 см перед окклюзионной плоскостью). Цель
заключается в создании более благоприятных условий (меньшее напряжение) при
окончательной операции, которую выполняют через 3—4 мес.
Неудовлетворенность хирургов результатами линейных пластик
побудила их к поискам, в результате которых были разработаны методы лоскутной
пластики (рис. 22.2—22.5).
Методы лоскутной пластики. После метода Миро A844) наиболее
прогрессивной была операция Хагедорна. Для увеличения высоты медиального
фрагмента губы автор использовал четырехугольный лоскут, выкроенный на
наружном фрагменте в нижней части края расщелины, состоящей из красной
каймы и кожи. В дальнейшем способ получил признание в различных странах.
После ряда модификаций [Любарский В. В., Фрыгина В. Α., 1965; Бердюк И. В.,
1985; Wang Μ., 1960; Thompson Η., 1971] наиболее удачными лоскутными ме-
~<
Рис. 22.1. Варианты хейлопластики (схема).
а — линейная; б — лоскутная с использованием треугольника в нижней трети губы; в — лоскутная
с использованием треугольника в верхней трети губы; г — лоскутная с использованием
прямоугольного лоскута.
17
2-1263
Рис. 22.2. Расположение волокон круговой мышцы рта {а) и направление при
оперативном перемещении волокон при оперативном вмешательстве (б) (схема).
тодами являются операции Теннисона и Обуховой A957), когда удлинение
медиального фрагмента достигается использованием кожно-мышечного
лоскута, но уже в пределах фильтрума. При этих способах сохраняется
значительное количество слизистой оболочки красной каймы, что позволяет
избежать уплощения в нижней трети губы и при соблюдении техники операции
сформировать правильную дугу Купидона.
Сравнительная оценка всех методов показывает следующее.
Недостатками методики Милларда считаются тенденция к сужению носового хода и
вертикальное сокращение по ходу рубца. Недостатки геометрических способов:
необходимость иссечения здоровых тканей, заметный рубец, нарушение
нормального строения фильтрума на непораженной стороне с образованием шва,
который пересекает анатомические структуры, сложность расчетов.
Преимуществами поступательно-вращательных методик являются возможность
использования их при любых формах расщелин, линия разреза (новый столбик
фильтрума), которая служит зеркальным отображением столба на
непораженной стороне, возможность полной мобилизации хряща крыла носа.
Варианты этих способов описаны в работах А. Randell A959), Л. Е.
Фроловой A962), В. И. Знаменского A963), Н. Н. Каспаровой, А. А. Колесова A970),
Рис. 22.3. Расположение мышечных пучков до и после применения различных
методов хейлопластики.
а — линейный метод Во; б — лоскутный метод с использованием треугольника в нижней трети
(Обухова—Теннисон); в — лоскутный метод с использованием треугольника в верхней трети
[Mollard D., 1957]; г — лоскутный метод с использованием прямоугольного лоскута (Хагедорн,
Лс Мезюрье).
18
Рис. 22.4. Операция с использованием ротационно-продвигаемых лоскутов (схема)
[Millard D., 1957].
а — обозначены линии разрезов; б, в — раскрой тканей и направление их перемещения; г — по-
. ложение лоскутов после ушивания раны.
Рис. 22.5. Операция с использованием треугольных лоскутов в нижней трети губы
(схема).
а — обозначены линии разрезов; б, в — раскрой тканей и направление их перемещения; г —
положение лоскутов после ушивания раны.
L. Barinka A976). По мнению И. А. Козина A996), иссечение большого
участка тканей в верхней трети губы значительно затрудняет проведение
завершающей ринохейлопластики.
Дальнейшее развитие метод лоскутной пластики получил в работах с
использованием перекидных лоскутов в нижней трети губы и у основания
перегородки носа. Второй лоскут улучшает положение крыла носа. В. И. Ильин
A963) предложил производить обмен треугольных лоскутов на границе кожи
и слизистой оболочки, а треугольный лоскут Лимберга подшивать к боковой
поверхности перегородки носа. Т. Skoog A958, 1965) и J. Delaire A975)
сочетают хейлопластику по методу Теннисона с образованием треугольного
лоскута пораженного крыла носа, который вшивают в разрез под кожной частью
перегородки носа. J. Bardach A967), L. Standi A987) предложили вариант
выполнения хейлопластики двумя малыми перекидными лоскутами в нижней
и верхней трети фильтрума.
Значительный прогресс в хирургии расщелин достигнут благодаря
работам Т. Millard A957, 1959), В. Cosman и G. Crikelair A965), которые показали,
что при односторонней расщелине верхней губы имеется абсолютный дефект
тканей трапециевидной формы с максимальной стороной на дне преддверия
носа, а максимальный фокус дефекта локализуется в области дна преддверия
носа и альвеолярной дуги. Это обстоятельство послужило причиной
совершенствования методов, предусматривающих взаимное перемещение
треугольных лоскутов в верхней трети губы и на дне носа.
Наибольшее распространение получили способы радикального поворота
и выдвижения по Милларду A976, 1977, 1990), которые автор постоянно
совершенствовал. D. Millard A990) предлагает на медиальном фрагменте через
все слои выкраивать дугообразный лоскут, который включает в себя красную
кайму и кожную часть от середины основания кожной части перегородки носа.
Если этого недостаточно, то проводят обратный разрез, позволяющий
сместить центр вращения укороченного фильтрума ближе к средней линии. В
результате удается получить косметический послеоперационный рубец в виде
выпуклой линии, симметричный противоположному столбику фильтрума.
Благодаря ротационному и обратному разрезам исправляют направление
волокон круговой мышцы рта (из косого оно становится горизонтальным) и
сшивают их с мышцей латерального фрагмента в более физиологическом
положении. Для одностороннего удлинения кожной части перегородки носа у
ее основания выкраивают малый лоскут С, который мобилизуют вместе с
медиальной ножкой уплощенного крыльного хряща от мембранозной части
перегородки, и перемещают его кверху с помощью послабляющего разреза на
боковой поверхности перегородки (см. рис. 22.2).
В образующуюся углообразную рану на медиальном фрагменте
перемещают лоскут с малого фрагмента губы. Поскольку успех устранения дефекта
на медиальном сегменте во многом зависит от массы лоскута латерального
фрагмента, D. Millard использует всю кожу в области порога ноздри от
основания завитка недоразвитого крыла. Важным моментом операции он
считает отсечение аномального прикрепления круговой мышцы рта к верхней
челюсти и мобилизацию аномального прикрепления пораженного крыла с
восполнением дефицита выстилки с использованием лоскута-"тореадора" с
красной каймы по L. Mir и А. Mir A957). Придавая большое значение
полноценному восстановлению круговой мышцы рта, автор использует
различные варианты лоскутов при дефиците мышечной ткани как на латеральном,
так и на медиальном мышечных фрагментах.
По мнению сторонников данного метода, применение его позволит
придать воссоздаваемой верхней губе форму, близкую к нормальной, значитель-
22
но исправить сопутствующую деформацию носа, получить хорошие
функциональные результаты. Реконструктивные операции легко выполнить, так
как сохранен максимум тканей губы и в случае необходимости повторение
хейлопластики может быть произведено по направлению тех же разрезов
[Козин И. Α., 1996; Кипянина И. Д., Шатуновская Е. Т., 1971; Koch J., 1969J.
В то же время при полных широких расщелинах, сопровождающихся
значительным недостатком тканей и укорочением высоты губы, нельзя
добиться хороших результатов. D. Millard при широких расщелинах
предварительно производит адгезию губы.
В нашей стране метод Милларда получил распространение и признание
благодаря работам И. А. Козина A996), который предложил свою
модификацию. Для профилактики сужения носового отверстия и восполнения
недостатка ткани на дне носа автор удлинил лоскут С за счет участка красной
каймы. Удлиненный лоскут вшивают в разрез перед завитком основания
уплощенного крыла, восполняя дефект выстилки, образованный при
выкраивании верхушки бокового лоскута латерального фрагмента.
Для увеличеня высоты медиального фрагмента ряд авторов используют
метод Z-пластики верхнего отдела губы и основания носового хода [Spina V.,
Lodovici О., 1960; Borde J., 1963; Wynn S., 1965]. При этом в верхней трети
перемещают кожные треугольные лоскуты, а удлинения мышцы достигают
перемещением треугольников в нижней трети губы. Эти методы разработаны
с учетом представлений об эпицентре дефекта в верхней трети губы и
основании дна носового хода. После операций, проведенных указанными
методами, зигзагообразный рубец располагается под основанием перегородки
носа и менее заметен, что повышает косметическую результативность.
P.Petit и соавт. A961, 1972) предлагают два варианта Z-пластики
односторонней сквозной расщелины. В первом варианте удлинение достигается
взаимным перемещением равнобедренного треугольника с основанием у ко-
лумеллы на медиальном фрагменте с треугольником, основание которого
направлено к красной кайме. Во втором варианте улучшение положения крыла
достигается взаимным перемещением треугольника медиального фагмента,
основание которого направлено в сторону красной каймы, с треугольником
латерального фрагмента, основание которого направлено к основанию
крыла. Подобную методику предложил и Р. Д. Новоселов A989).
По мнению И. А. Козина A996), наиболее рациональным методом при
лечении расщелин, особенно широких, является метод Z-пластики малыми
перекидными лоскутами в нижней и верхней трети [Skoog Т., 1965; Bardach J.,
1967, 1987; Petit P., 1972; Stanoli J., 1987] и метод сочетания применения
дугообразного разреза в верхней тети с Z-пластикой малым треугольным
лоскутом в нижней части фильтрума [Новоселов Р. Д., 1972; Delaire J., 1975].
Указанные способы позволяют получать хорошие эстетические и
функциональные результаты, наиболее полно восстанавливают
функциональную анатомию с учетом патоморфологических изменений, но ни
одним из методов нельзя полностью исправить сопутствующие и предупредить
послеоперационные деформации носа. По данным различных авторов,
деформации носа определяют от 85 до 100 % [Дмитриева В. С, 1956; Лимберг Α. Α.,
1952; Новоселов Р. Д., 1972; Виссарионов В. Α., 1982; Козин И. Α., 1968,
1969].
Сопутствующая деформация носа побуждала хирургов искать
оперативные приемы, позволяющие устранить эту деформацию при первичной
пластике губы.
Первоначально действия хирургов были направлены на изменение
положения основания уплощенного крыла, для чего использовали различные
23
варианты перекидного треугольного лоскута в области дна преддверия носа
[Лимберг Α. Α., 1938; Axhausen G., 1941], мобилизацию основания крыла от
челюсти и подшивание его погружным швом к перегородке [Маслов И. Д.,
1927]. В. И. Знаменский A971) и Б. А. Котов A984) устранение деформации
носа видят в устранении гребневидной складки путем перемещения
треугольных лоскутов и через разрез "птичкой" мобилизуют от кожи
уплощенный крыльный хрящ, подшивают его к арке здорового хряща. Однако
разрезы слизистой оболочки при выполнении Z-пластики могут повредить
ростковые зоны большого крыльного хряща.
При первичной ринохейлопластике задачи оперативного вмешательства
усложняются, а объем вмешательства увеличивается. Помимо
восстановления нормальной анатомии верхней губы, необходимы восстановление
правильного положения хрящей носа и нормализация положения и
прикрепления мышц приротовой области и носа.
В нашей стране развитию первичной ринопластики в значительной
степени способствовал Р. Д. Новоселов A972), который детально описал
изменение хрящей носа при расщеплении верхней губы, связанное с
дезориентирующим влиянием мимической мускулатуры, и предложил свой вариант
первичной ринопластики.
Поданным Б. Н. Давыдова и Р. Д. Новоселова A997), при
односторонних расщелинах расщепление круговой мышцы рта приводит к тому, что на
целом сегменте верхний пучок прикрепляется к внутренней ножке
крыльного хряща со стороны расщелины, а на пораженном — к основанию крыла
носа. Возникает дисфункция верхних пучков круговой мышцы, что и приводит
к смещению перегородки носа в сторону, противоположную расщелине,
уплощению наружной ножки крыльного хряща и смещению основания крыла
носа кзади и книзу.
Р. Д. Новоселов A972) первым из отечественных хирургов предложил
основанную на изучении механизмов деформации хрящей носа и
дисфункции мышц приротовой области методику первичной ринохейлопластики.
Помимо восстановления анатомической целости верхней губы, эта операция
включает коррекцию порочного расположения мышц носовых отверстий,
исправление формы хрящей носа с щадящим отношением к зонам их
активного роста. Не рекомендуется отслаивать и выделять хрящи по внутренней
поверхности, надсекать, рассекать и иссекать внутренние или наружные
ножки большого хряща крыла носа. Оптимальный возраст больных 6—8 мес.
По данным Р. Д. Новоселова A978), основные морфологические
изменения при врожденных односторонних полных расщелинах обусловлены
изменением направления волокон круговой мышцы рта: верхний пучок
глубокого мышечного слоя круговой мышцы рта на стороне расщелины
прикреплен к основанию деформированного крыла носа, а верхний пучок,
идущий со здоровой стороны, — к медиальной ножке крыльного хряща со
стороны расщелины. Сохранение такого порочного расположения после хей-
лопластики играет важную роль в развитии остаточных деформаций носа и
верхней губы после хейлопластики. Для достижения оптимального
результата при пластике врожденной расщелины необходимо соединить мышечные
пучки конец в конец. Наилучший результат достигается при использовании
методик, предусматривающих отсечение мышечных волокон от основания
крыла носа и колумеллы, а также ротацию мышечных компонентов.
Методика операции заключается в разметке операционного поля с
нанесением точек изгиба линии Купидона (рис. 22.6). Затем рисуют линию от
точки 3 до точки 5 — вершины расщелины. Далее по стенке перегородки носа
наносят контур угловой линии разреза внутрь ноздри длиной 6—8 мм. От точ-
24
Рис. 22.6. Первичная ринохейлопластика по Новоселову (схема).
а, б — этапы операции. Объяснения в тексте.
ки 3 проводят прямую линию длиной около 4 мм, равную разнице
расстояния между колонками губного желобка. Для формирования правильного
положения перегородки носа очерчивают лоскут у его основания (линия 7—8).
Намечают разрез по красной кайме от точки 3 под углом 45°. На пораженном
сегменте верхней губы намечают треугольный лоскут D—10—9), который
должен быть совмещен с линией 3—6. От точки 9 рисуют линию, равную
высоте колонки губного желобка на пораженной стороне, и контур лоскута
A1 — 12). Лоскут 13—14—15 выкраивают для формирования овала
уплощенного крыла носа и устранения складки слизистой оболочки в области свода
крыла носа.
После инфильтрации тканей производят разрезы с иссечением
патологических (избыточных) тканей (на рисунке заштрихованы). Рассепаровывают
ткани, уделяя основное внимание выделению культей круговой мышцы
верхней губы, сначала в нижней трети, затем в верхней. Верхний пучок глубокого
слоя круговой мышцы рта отсекают от внутренней ножки хряща крыла носа
на стороне расщелины, предупреждая вторичное смещение внутренней
ножки крыльного хряща на стороне расщелины. Перегородку носа тщательно
мобилизуют в области основания и передненижнего края хряща перегородки
носа. Тупым путем внутреннюю ножку большого крыльного хряща крыла носа
на стороне расщелины отслаивают от внутренней ножки на целом сегменте.
Через разрез в форме галочки на кончике носа по Рауэру расслаивают
внутренние ножки хряща крыла носа. Полностью отслаивают наружную ножку
крыльного хряща, после чего отсепарованные ткани крыла и перегородки
носа перемещают в правильное анатомическое положение и сшивают.
Выкраивают треугольный лоскут на альвеолярном отростке большого сегмента,
после чего этот лоскут и треугольные лоскуты мобилизуют. Выделяют культю
круговой мышцы, затем окончательно отделяют основание крыла носа от
грушевидного отверстия. При полных расщелинах дополнительно рассекают
ткани слизистой оболочки на стороне расщелины в форме кочерги.
Последовательность наложения швов: вершины треугольных лоскутов
слизистой оболочки, края слизистой оболочки в области преддверия и края
треугольника. Сшивают перемещенные ткани в зоне разреза "кочерга" и по
25
краю дефекта слизистой оболочки свода крыла носа. Сопоставляют и
сшивают пучки круговой мышцы, начиная снизу. Под основанием перегородки
носа и основанием крыла носа через верхний пучок круговой мышцы
проводят шов, окончательно регулирующий ширину носового отверстия. При
необходимости ширину красной каймы формируют путем обмена встречных
лоскутов на слизистой оболочке преддверия полости рта. Накладывают швы
по границе красной каймы, на перемещенный лоскут В, затем швы на
перемещенные лоскуты С и А. Перегородку носа перемещают вверх и фиксируют
вместе с внутренней ножкой крыльного хряща. Выравнивают ширину
носового отверстия и формируют овал крыла носа, для чего используют Π-образные
швы. В сформированный носовой ход вводят резиновую трубку, обернутую
марлей, смоченной йодоформной жидкостью. Формирующие П-образные
швы снимают на 12-й день, остальные — на 7-й день.
При изучении отдаленных результатов операций, выполненных поданной
методике, через 10— 15 лет не выявлено случаев недоразвития хрящей носа. Все
структуры средней зоны лица развиваются правильно.
В предложенной Л. Е. Фроловой A976) модификации операции Обуховой
также используется лоскут соответственно гребневидной складке. Способ
нельзя назвать физиологическим, так как И. А. Козин A969, 1983), В. А.
Виссарионов A982), М. Spiva A970) и D. Millard A976) убедительно доказали, что,
поскольку наблюдается не избыток, а дефицит слизистой оболочки выстилки
носа, вместо сферической поверхности образуется стягивающий рубец. Из
косметических соображений нецелесообразно и использование наружного
разреза "птичкой".
Зависимость форм носа от рельефа лицевого черепа установлена Μ. Μ.
Герасимовым A955). В связи с недоразвитием костной ткани по краю
грушевидного отверстия многие авторы дефицит костной ткани по краю грушевидной
апертуры восполняют костным или хрящевидным трансплантатом. Г. И. Се-
менченко A964), А. Н. Губская A963), Б. Н. Давыдов A967), Б. Я. Баркас
A966), Л. Е. Фролова и Г. Г. Мамедов A979) применяли эмбриональную
ткань. И. В. Бердюк A963) предлагает использовать гипертрофированную
нижнюю носовую раковину в качестве опоры под основание уплощенного
крыла. Операцию производят в два этапа с повторением рассечения верхней
губы, что значительно уменьшает достоинства операции, а введенные
хрящевые и костные трансплантаты рассасываются.
Ряд авторов, считаятіричиной деформации концевого отдела носа
неправильное положение большого крыльного хряща и его гипоплазию, производят
мобилизацию хряща и сшивание в правильном положении [Бутикова Н. И., 1955; Бу-
латовская Б. Я., 1958; Сорокин В. И., 1962]. Velasgiier и Ortis Monaskrio A974),
используя средний разрез на колумелле, производят резекцию серповидного
участка кожи симметрично здоровой ноздре. Разрезом по мембранной перегородке
с переходом на верхнюю губу выкраивают "скользящий" лоскут вместе с
медиальной ножкой и аркой большого крыльного хряща и после его перестановки
фиксируют его. Все эти способы предполагают разрезы на слизистой оболочке
носа, что чревато повреждением ростковых зон [Новоселов Р. Д., 1978]. Еще
большим радикализмом отличалась методика, при которой крыльный хрящ
отслаивают не только от кожи, но и от выстилки латерального фрагмента
(SkoogT., 1969]. При ушивании краев раны мобилизованный крыльный хрящ
вместе с выстилкой смещают медиально, а его латеральную ножку помещают
на треугольный хрящ. Одновременно производят пластику дефекта
альвеолярного отростка верхней челюсти слизисто-надкостничными лоскутами.
Н. McComb A985) при первичной хейлопластике предлагает отслаивать
кожу носа до переносицы и подшивать арку большого крыловидного хряща
26
швами, концы которых выводить на область переносицы. К. Salyer A992)
рекомендует отсепаровывать уплощенный крыльный хрящ от кожи и слизистой
оболочки через разрез у основания кожной части перегородки носа.
Перемещенный кверху крыльный хрящ фиксируют сквозными матрацными швами.
И. А. Козин A996) считает нецелесообразным такую субтотальную
мобилизацию у детей в первый год жизни. A. Fara A987) настоятельно рекомендовал
первичную репозицию перегородки путем не только отделения от челюсти,
но и выравнивания до совершенно выпрямленного положения и отделения
от крыльных хрящей. Однако технику фиксации в правильном положении
автор не описывает. К. Matsuo A989) первичную ринопластику производит
в раннем неонатальном периоде. В ходе операции мобилизуют переднюю
часть перегородки и основания больного крыла с восполнимой выстилкой
дефекта лоскутом на ножке из красной каймы латерального фрагмента.
J. Talmant A993), объясняя неудачи первичной ринохейлопластики
неправильно проведенной миопластикой, рекомендует отсекать от латеральной культи
круговой мышцы мышцу, поднимающую верхнюю губу, и носовую мышцу.
Культю носовой мышцы подшивают к надкостнице межчелюстной кости.
Затем глубокую часть круговой мышцы сшивают с культей на здоровой стороне,
а поверхностный слой подшивают внахлест, чтобы мышечная ткань
имитировала гребень. Освобожденную от кожи латеральную ножку фиксируют к
треугольному хрящу матрацным швом. После операции отмечается хорошее
положение завитка крыла по отношению к уровню дна носового хода.
Уплощение кончика носа и свода носового хода можно объяснить отсутствием
репозиции медиальной ножки, арки, перегородочного хряща.
И. А. Козин A996), обобщая опыт реконструктивных операций,
рекомендует при первичной пластике исправлять форму уплощенного крыла и
перегородочного хряща, создавать глубокое преддверие полости рта, дупли-
катуру дна преддверия носа, производить полноценную миопластику.
Коррекцию уплощенного крыла носа производят по его краю через
полуциркулярный разрез. Мобилизованный хрящ с перихондрием перемещают до
нормального уровня здорового крыльного хряща.
На протяжении десятилетий хирурги сосредоточивали усилия на
пластическом восстановлении мягких тканей верхней губы, а необходимость
пластики разобщенных сегментов верхней челюсти игнорировали. В 1955 г.
одновременно Е. Scfimid в Германии, К. Nordin и В. Johansson в Швеции
опубликовали сообщения о пластике расщелин альвеолярного отростка
костным трансплантатом. Положительные моменты этой операции
(нормализация формы верхней челюсти, перемещение зубных зачатков с краев
расщелин и их рост в костном трансплантате, стабилизация положения носа)
способствовали ее широкому распространению.
В начале 60-х годов остеопластика стала почти рутинной во всех
медицинских центрах мира, где занимаются проблемами расщелин неба [Семен-
ченко Г. И., 1964; Крыкляс Г. Т., 1966; Вакуленко В. И., 1982; Давыдов Б. Н.,
1984; Petit Μ., Pgaume Μ., 1962; Muir J., 1966; Koch J., 1969; Jackson J., 1972].
К сожалению, надежды, возлагаемые на эту операцию, не оправдались;
костный трансплантат не увеличивается по мере роста ребенка [Stenstrom S.,
1967; Friede Η., Johanson В., 1977J. Отмечается неблагоприятное влияние
костного трансплантата на рост верхней челюсти [Rehrmann Α. et аЦ 1970].
Отдельные отрицательные результаты полностью подтверждены F. Harle A971).
В настоящее время, по мнению многих авторов, единственной оправданной
формой применения костной трансплантации остается поздняя вторичная
остеопластика [Schmid Ε., 1966; Регко М., 1967; Epstein Μ. etal., 1970; Koberg W.,
1973].
27
В то же время имеются сообщения, в которых рекомендуется
осуществлять костную пластику при первичной хейлоринопластике. J. Jackson A988)
предлагает при значительном костном дефиците возмещать его
костномозговой смесью губчатой кости, пересаженной с гребешка подвздошной кости
путем кюретажа. Наряду с другими авторами (Т. Skoog, S. Silber) при
небольшом дефиците он рекомендует помещать под надкостницу небольшое
количество остеостимулирующих веществ (гели, пленки). Б. Н. Давыдов и Р. Д.
Новоселов A997) выполняют ринохейлогнатопластику с применением лио-
филизированных костных аллотрансплантатов "враспорку". Мягкотканное
ложе формируют из ротоносовой слизистой оболочки краев расщелины.
Надкостничную выстилку создают из аутотрансплантатов надкостницы боль-
шеберцовой кости. Образуется активно перестраивающийся с возрастом
костный регенерат, но непрерывность челюсти восстанавливается только на
уровне апикального базиса верхней челюсти в области наибольшей ширины
дефекта. Остальные элементы операции в основном соответствуют
приведенной методике хейлоринопластики тех же авторов.
J. Ames и соавт. A984), A. Eskeland и соавт. A985) описали костную
пластику расщелины у больных в возрасте от 8 до 10 лет. Время проведения
пластики зависит от расположения постоянных клыков. Перед прорезыванием
последних трансплантатом восстанавливают непрерывность альвеолярного
гребня, что позволяет зубам прорезаться в полноценной, цельной кости.
Однако костную пластику целесообразно осуществлять и в возрасте 13—19 лет
[Jackson J., 1988]. Хорошие результаты получили S. Rosenstain и соавт. A982),
которые использовали ребро, J. Jackson A988) и др., применившие массу из
губчатой и подвздошной кости. Они считают разработанный ими метод
оптимальным, так как, по их мнению, ринохейлогнатопластика создает условия,
необходимые для правильного роста и развития верхней губы, носа и верхней
челюсти.
В настоящее время в зарубежной литературе с целью профилактики
смещения и сдавливания сегментов верхней челюсти и, следовательно,
стабилизации положения основания носа большое внимание придается
использованию периостальных лоскутов. Основоположником этого метода можно
считать Т. Skoog A965). Он доказал, что на той стороне, откуда перемещали
лоскут, не развивается гипоплазия верхней челюсти.
Т. Skoog A971), J. Delaire A975), J. Hrivnakova A981, 1983) сообщают о
новообразовании кости в области вшитой надкостницы. Периостальный
трансплантат способствует улучшению соотношений расщепленных
сегментов верхней челюсти.
Первичную операцию проводят с учетом патоморфологических
изменений костного скелета, мимической мускулатуры, хрящевого отдела носа.
Ликвидируется разобщение, дистопия, натяжение не только элементов верхней
губы, но и хрящевой капсулы носа, носовых мышц. Первичная ринохейло-
периостеопластика позволяет уменьшить вторичную деформацию носа и
сократить объем последующих корригирующих операций [Савицкая Г. М.,
Агеева Л. В., 1998].
При выполнении операции ринохейлопериостеопластики по методике
авторов восстанавливают целость верхней губы, ликвидируют мышечную
дистопию и формируют полноценный сфинктер, осуществляют репозицию
перегородочного хряща и больших крыльных хрящей. Учитывая
естественный процесс сближения челюстных сегментов после операции, пластику
костного дефекта не производят.
Выполненное с учетом патоморфологических изменений оперативное
вмешательство на поврежденных ростковых зонах не только способствует ли-
28
квидации анатомического дефекта, но и создает условия для дозревания ги-
поплазированных тканей, а неустранение нарушений анатомических
взаимоотношений может быть причиной вторичной деформации, которая с
возрастом превращается в трудно устранимую. Дальнейшее изучение
нарушений анатомических взаимоотношений и стремление к максимальному их
устранению в ходе операции при врожденных уродствах, в частности
односторонних расщелин верхней губы, будет способствовать улучшению
функциональных и эстетических результатов лечения.
Объем оперативного вмешательства по Савицкой и Агеевой зависит от
степени анатомического дефекта.
У детей с неполной расщелиной верхней губы и сопутствующей
деформацией носа, у которых последняя выражается в более низком расположении
дна преддверия носа, асимметрии ноздрей, смещении хрящевой части
перегородки, ринопластику выполняют в следующем объеме. Перегородочный хрящ
освобождают от слизистой оболочки арки большого крыльного хряща на
больной стороне. Поднятие дна носового хода происходит в результате создания
субназальной мышечной поддержки. После рассепаровки круговой мышцы
рта и крыловидной части носовой мышцы последнюю подшивают к
надкостнице большого фрагмента. Затем глубокую часть круговой мышцы сшивают
с перемещенной вниз культей мышцей большого фрагмента, а
поверхностный слой — внахлест. Мышечную поддержку основания крыла усиливают
субпериостальным введением биогенного материала по краю грушевидного
отверстия. Поднятия опущенного носового свода и перемещения крыльного
хряща достигают мобилизацией тканей через разрез по краю ноздри.
У больных в возрасте от 5 до 9 мес с полной односторонней расщелиной
верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти объем оперативного
вмешательства увеличивается по сравнению с описанным выше. В связи с
тем, что у них отсутствует выстилка носового хода, важнейшими моментами
являются формирование ее с помощью слизисто-надкостничных лоскутов с
перегородки и межчелюстной кости и сшивание этого лоскута со слизисто-
надкостничным лоскутрм малого фрагмента.
Поддержку крыла носа и предупреждение рубцевания по линии
расщелины альвеолярного отростка, помимо мышечной пластики, осуществляют пе-
риостальными лоскутами с краев расщелины альвеолярного отростка.
Мобилизация перегородки и крыльного хряща не отличается от описанной выше.
В связи с большей степенью опущения свода и кончика носа мобилизацию кожи
проводят более широко. Мобилизация перегородки не отличается от этого
этапа при неполной расщелине верхней губы. При сравнении больных этой
группы и больных с полной расщелиной верхней губы, у которых не
производилась ринопластика, отмечается симметричное расположение крыльев и
ската носа, выраженный кончик, повышение носового свода. В течение 3—
6 мес после операции все больные этой группы должны носить внутриносо-
вые вкладыши.
У ряда детей в возрасте от 6 мес до 1 года со сквозной расщелиной верхней
губы, альвеолярного отростка и неба выражена ротация большого фрагмента
альвеолярного отростка, малый фрагмент (а вместе с ним основание
недоразвитого крыла) смещен кзади и наружу. При этом отмечается также диастаз
альвеолярных отростков более 10 мм, гипоплазия малого фрагмента, что в
значительной степени затрудняет сшивание периостальных лоскутов. В таких
случаях необходимо предоперационное ортодонтическое лечение,
направленное на нормализацию положения альвеолярных отростков. В связи с
поздним обращением (в возрасте старше 6 мес) и невозможностью
проведения периостеопластики лоскутами с расщелины альвеолярного отростка
29
Рис. 22.7. Первичная двусторонняя ринохейлопластика (а, б) (схема) [Давыдов Б.Н.,
Новоселов Р.Д., 1997].
применяют периостальный лоскут, сформированный параллельно краю
расщелины твердого неба. Отмечены хорошее приживление лоскута, отсутствие
носоротовых соустий. Наблюдается интенсивное сближение альвеолярных
отростков. Функциональный и эстетический результат операции
превосходит аналогичные показатели у больных после хейлопластики.
Ортодонтическое лечение позволяет провести первый этап пластики —
хейлоринопериостеопладтику в оптимальные сроки (в возрасте 4—6 мес).
При этом риск повреждения так называемых ростковых зон при плановых
вмешательствах, проводимых профессионалами, является преувеличенным.
Оперативное вмешательство выполняют с учетом современных
представлений о патогенезе порока. Оно должно быть направлено на ликвидацию
элементов разобщения, дистопии, устранение нефизиологического давления
и натяжения элементов верхней губы и носа, стимуляцию костного роста в
гипоплазированных зонах.
В послеоперационном периоде в возрасте до 1 года продолжают
ортодонтическое лечение, периодически проводят курсы физиотерапии. В
возрасте 1 года осуществляют второй этап — велопластику, ортодонтическое
наблюдение и при необходимости лечение. В ясельном возрасте проводят
санацию ЛОР-органов, продолжают ортодонтическое лечение, позволяющее
в возрасте 3,5—4 лет провести третий этап — уранопластику, затем
физиотерапевтическое и ортодонтическое лечение, занятия с логопедом. В возрасте
4—6 лет при показаниях производят корригирующую рехейлоринопластику,
продолжают физиотерапевтическое, логопедическое и ортодонтическое
лечение. Таким образом, к 7 годам возможны окончание хирургического
лечения и социальная адаптация ребенка к занятиям в школе.
Двусторонняя хейлопластика. Анатомические нарушения при полной
двусторонней расщелине верхней губы складываются из нарушения ее
целости и разделения на три фрагмента: центральный (межчелюстная кость) и два
боковых. Межчелюстная кость может быть резко выдвинута вперед от зубной
дуги или недоразвита в той или иной степени вплоть до полной аплазии.
Боковые фрагменты могут занимать различное положение: сдвигаться вперед,
вниз, в стороны, к центру. Круговая мышца рта претерпевает значительные
изменения, аномально прикрепляется к фрагментам и отсутствует в области
межчелюстной кости.
30
Рис. 22.8. Первичная хейлопластика в два этапа при двусторонней сквозной расщелине
верхней губы с гипоплазированной межчелюстной костью (схема) [Millard D., 1977].
а — точки изгибов линии Купидона и линии раскроя тканей; б— ткани раскроены; в — положение
тканей после первого этапа операции; г — положение тканей после второго этапа операции.
При двусторонних расщелинах верхней губы пластику производят
одномоментно или в два этапа с интервалом 1,5—3 мес. Это связано с
величиной расщелины, положением и выраженностью гипоплазии межчелюстной
кости. Чем сложнее комплекс анатомических нарушений в зоне расщелины,
тем больше оснований для двухэтапного подхода к оперативному лечению.
Операцию выполняют по типу хейлопластики с использованием методик
Лимберга, Обуховой, Мезюрье, Милларда, а в последние два десятилетия —
чаще по типу хейлоринопластики (рис. 22.7—22.9).
Б. Н. Давыдов и Р. Д. Новоселов A997) предложили методику пластики
двусторонних симметричных неполных и полных расщелин верхней губы,
которую они рекомендуют выполнять в возрасте 6—8 мес. На боковых частях
губы одномоментно выкраивают два перекидных, с частью красной каймы
трапециевидных лоскута. Расслаивают внутренние ножки большого крыль-
ного хряща. Операция состоит из следующих этапов.
31
Рис. 22.9. Первичная хейлопластика при врожденной двусторонней симметричной
полной расщелине верхней губы с одновременным углублением преддверия рта (схема)
[Millard D., 1977].
а — линии раскроя тканей; δ — формирование преддверия; в — ушивание слизистой оболочки
и линии под междучелюстной костью; г — окончательная фиксация тканей; д — раны после
ушивания тканей; е — то же, пунктиром показано направление перемещения тканей в области
основных крыльев носа.
Рис. 22.10. Первичная ринохейлопластика
при двусторонней неполной расщелине
верхней губы [Давыдов Б.Н., Бессонов С.Н.,
1994].
а — намечены линии разрезов (схема); б— ткани
раскроены (схема); в — сопоставление тканей
(схема); г — больной 6 мес с неполной
расщелиной верхней губы; д — тот же больной через 1 год
после ринохейлопериостеопластики; е —
больная 5 мес с полной левосторонней расщелиной
верхней губы; ж — та же больная через I год
после ринохейлопериостеопластики; з — больная
7 мес с двусторонней полной расщелиной
верхней губы и неба; и — та же больная через 4 мес
после одномоментной хейлопластики; к —
больной 6 мес с поперечной расщелиной лица; л —
тот же больной после снятия швов.
После нанесения
опознавательных точек и линий разрезов последние
проводят по боковым частям, отступя
от границы красной каймы и кожи.
Одновременно выкраивают небольшие
треугольные лоскуты под основанием
крыльев Носа со сторонами 3—4 мм и
лоскуты в нижней трети боковых
частей губы трапециевидной формы
размером 1,5x4x3 мм.
На среднем фрагменте в пределах
кожной границы проводят
вертикальные разрезы, которые заканчиваются
небольшим разрезом по внутреннему
краю основания перегородки носа с
обеих сторон. В нижнем отделе
среднего фрагмента делают два разреза под
тупым углом длиной, равной длине
трапециевидного лоскута. Выделяют
слизистую оболочку, рассепаровывают
ткани с полным отделением их только
в области перегородки носа и с
выделением мышечных волокон.
Расслаивают внутренние ножки
до кончика носа и одновременно
отслаивают наружные ножки большого в
хряща крыла носа от кожных
покровов. Отсепаровывают ткани боковых частей губы, выделяют культи круговой
мышцы. Верхние пучки круговой мышцы рта отсекают от крыльных хрящей
мышц носа. Основание крыльных хрящей отслаивают по краям
грушевидного отверстия и в области Клыковых ямок. При необходимости делают
послабляющие разрезы в форме кочерги по сводам преддверия полости рта.
Ушивание начинают со слизистой оболочки преддверия рта. Затем между
тканью средней части губы и поверхностью межчелюстной кости накладывают
3-1263
33
Рис. 22.10. Продолжение.
ν
•^T4·
і
• '
У
Рис. 22.10. Продолжение.
П-образные швы на культю круговой мышцы. Накладывают узловые швы на
края мышечных культей и среднюю часть губы. Красную кайму формируют из
боковых участков после их пересечения под углом 45°. Накладывают швы на
границе красной каймы и кожи по коротким сторонам трапециевидных
лоскутов и на кожу выше последних. В основание перегородки носа вшивают тре-
35
з*
Рис. 22.11. Реконструктивная хейлопластика с перемещением "скользящего лоскута"
(схема) [Козин И.А., Виссарионов В.А., 1981].
а — намечены линии разрезов; б — направление движения "скользящего лоскута"; в — окончательное
сопоставление тканей.
угольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия носа. На
мобилизованные крылья носа накладывают матрацные швы. В носовые отверстия
вводят резиновые трубочки, обернутые марлей, смоченной йодоформной
жидкостью. Узловые швы снимают на 5—6-й день, матрацные — на 12—14-й день.
Б. Н. Давыдов и Р. Д. Новоселов A997) предлагают также при
двусторонних расщелинах выполнять ринохейлогнатопластику. Костная пластика
принципиально не отличается от описанной выше для односторонних
расщелин (рис. 22.10).
а б в
Рис. 22.12. Операция перемещения "скользящего лоскута" с включением в его состав
кожи уплощенного крыла носа (схема) [Виссарионов В.Α., 19891.
а — намечены линии разрезов; б — направление перемещения скользящего лоскута.
Заштрихованный участок внутренней поверхности крыла носа иссечен; в — окончательное сопоставление
тканей.
36
Рис. 22.13. Этапы универсальной реконструктивной ринохейлопластики при
врожденной односторонней расщелине верхней губы (схема) [Козин И.А., 1996].
а — линии разрезов; б — выкраивание и иммобилизация тканей; в — носовая слизистая оболочка
ушита, мышечные волокна отсечены от небной пластины и мобилизованы; г — окончательное
перемещение и ушивание тканей.
В последние годы в мировой практике получила признание операция
первичной ринохейлопластики. Однако при первичной операции не всегда удается
добиться желаемых результатов. Большое значение приобретают хорошо
разработанные методы завершающей ринохейлопластики (рис. 22.11—22.13)
[Виссарионов В. Α., Козин И. Α., 1981; Виссарионов В. Α., 1987; Козин И. Α., 1996].
22.6. Уранопластика
Существуют различные методы оперативных вмешательств при врожденных
расщелинах неба: Бильрота, Розенталя, Львова, Лимберга, Хитрова,
Евдокимова, Новоселова, Давыдова, Вернадского, Фроловой, Милларда, Манчестера.
По данным литературы, эти методики имеют следующие недостатки.
Наблюдаются значительное укорочение неба, малая его подвижность, рубцы
в окологлоточном пространстве, рубец в центре неба, соединяющий края
бывшей расщелины, дефекты в переднем отделе твердого неба. Мягкое небо
подтягивается рубцами вверх с одной стороны, создается неравномерность
закрытия носоглотки. При резекции задневнутреннего края небного
отверстия, когда сосудисто-нервный пучок освобождается из костного кольца и
опускается, особенно выражено рубцевание. Рубцы мягких тканей, спаянные
с костью, искажают форму кости, особенно в период ее роста. Следует от-
37
метить грубые и мощные рубцы на обращенной в носовую часть глотки
слизистой оболочке неба, а также возрастные ограничения (выполнение
операции в 5—10 лет), травматичность операций. При операции по Швикендик
ширина расщелины не должна превышать 1 см.
В последние годы развитие методов уранопластики шло по пути наиболее
рационального использования элементов оригинальных методик
применительно к конкретному случаю и часто зависело от подготовки, возможностей и
квалификации хирурга. Второй тенденцией было усиление внимания к
восстановлению и формированию при первичной уранопластике небно-глоточного
кольца, что имеет определяющее значение для формирования правильной
речи в дальнейшем. Третьей тенденцией является повышенный интерес к
ликвидации недостаточности смыкания небно-глоточного кольца [Ананян С. Г.,
Безруков В. М., 1988; Ананян С. Г., 1993; Герасимова Л. П., 1997; Мамедов
Α. Α., 1997]. Установлено, что объективная функциональная оценка с
использованием соответствующих методик позволяет с высокой степенью
достоверности решить вопрос о показаниях к хирургическому устранению небно-гло-
точной недостаточности. В то же время высокие положительные результаты
достигаются и при использовании функциональных методов лечения.
Видимые анатомические нарушения при расщелине неба (сама
расщелина, патологическое сообщение полости рта с полостью носа, недоразвитие
малого фрагмента, укорочение мягкого неба, расширение глоточного кольца)
сопровождаются и невидимыми — костным дефектом твердого неба при так
называемой скрытой (подслизистой) расщелине, недоразвитием мышц
мягкого неба, изменением мест их прикрепления, вертикальным расположением
и т. д. Все эти патологические изменения должны быть оценены в каждом
случае при планировании операции.
Продолжается обсуждение вопроса о сроке операции на небе. Все
участники дискуссии находят необходимые аргументы в защиту своей позиции.
Однако социальные аспекты этой проблемы диктуют необходимость возможно
ранней реабилитации больных данного контингента. В большинстве
крупных отечественных и зарубежных центров, занимающихся данной
проблемой, операции производят в возрасте 1—3 года [Фролова Л. Е., 1975;
Мамедов Α. Α., 1997]. J. Jackson A988) считает, что при расщелине неба всех типов
операцию следует выполнять в возрасте 6 мес, а при тяжелых двусторонних
расщелинах — в два этапа: первый — в 3—4 мес, второй — через 1 мес.
Главным аргументом для обоснования этого срока является
нормализация анатомического аппарата, участвующего в речеобразовании, до
формирования порочных речевых навыков с вытекающими отсюда социальными,
логопедическими и другими проблемами. Объективные данные,
свидетельствующие о том, что осложнения возникают не чаще, чем при операциях в
более старшем возрасте, позволяют рекомендовать проведение операций при
расщелинах неба в эти сроки.
Раннее восстановление функциональной нагрузки мышц мягкого неба
и верхних отделов глотки при расщелинах способствует своевременному
развитию речи, а также оказывает стимулирующее влияние на рост верхней
челюсти. Ранняя операция предупреждает не только развитие осложнений в
полости рта, но и ухудшение общего состояния, которые свойственны детям
со сквозными расщелинами верхней губы и неба при лечении в более
поздние сроки (деформация челюстей, воспалительно-дистрофические и
склеротические изменения в тканях мягкого неба, гипотрофия и др.).
В отдаленном послеоперационном периоде отмечается правильное
формирование альвеолярной дуги, на всем протяжении челюсти ширина
расщелины значительно уменьшается за счет доразвития небных фрагментов под
38
а б в
Рис. 22.14. Уранопластика при врожденной расщелине неба (схема) [Фролова Л.Е.,
1977].
а — разрезы от вершины расщелины до границы твердого и мягкого неба, по носовой поверхности
мягкого неба косо вниз по боковой стенке глотки; б — образование слизисто-мышечного жома;
в — состояние тканей после наложения швов.
воздействием восстановленных мышц мягкого неба. Раннее речевое развитие
способствует ранней адаптации и социальной реабилитации детей с данной
патологией.
Разработанные Л. Е. Фроловой A977) методы операций позволяют
предупредить небно-глоточную недостаточность. Она предложила способ
пластики неба с сужением небно-глоточного кольца (рис. 22.14). Эта методика
предполагает продление разрезов по краям расщелины, далее по задней поверхности
фрагментов расщепленного язычка и вниз по боковым стенкам глотки.
Полученный после разреза слизисто-мышечный слой сшивают по средней линии.
Язычки рассекают вертикальными разрезами. При этом образуется единое
целое с ротовым слизисто-мышечным слоем, а фрагменты язычков сшивают друг
с другом. Этим достигается сужение небно-глоточного кольца. Слизистую
оболочку носа в области твердого неба мобилизуют и ушивают вместе со
слизисто-мышечным слоем области мягкого неба. Слизисто-надкостничные
лоскуты на обоих фрагментах неба отслаивают, смещают к центру и сшивают над
тканями, ушитыми ранее. Данный метод в различных модификациях может
быть использован при различных формах расщелин.
В дальнейшем появились модификации этого способа, разработанные
Э. У. Махкамовым A979—1997), А. А. Мамедовым A988—1989). Известны
модификации, позволяющие закрывать расщелины, которые имеют ширину
на границе твердого и мягкого неба до 2,5—3 см (рис. 22.15—22.19). А. А. Ма-
медов предложил A986) также оригинальный способ операции со сшиванием
дистальных концов группы мышц (мышца, поднимающая небную занавеску,
мышца, напрягающая ее, и небно-глоточная мышца) конец в конец или стык
в стык (см. рис. 22.15). По данным автора, этот способ наряду с другими
известными щадящими элементами первичной уранопластики можно
использовать при любой форме врожденной расщелины.
При широких расщелинах (на границе мягкого и твердого неба ширина
более 2—3 см) может быть применена методика двухэтапной уранопластики.
Первым этапом выполняют велопластику. Это дает возможность в возрасте до
3 лет создать условия для правильного развития небно-глоточного кольца, что
обеспечивает правильное звукообразование, не нарушая роста верхней челю-
39
Рис. 22.15. Первичная уранопластика при односторонней сквозной расщелине
верхней губы и неба (схема) [Мамедов A.A., 1995].
а — линии разрезов; б — выкраивание и иммобилизация тканей; в — выделение мышц в пределах
мягкого неба и направление их сшивания; г — окончательное ушивание тканей.
сти. После велопластики расщелина в области твердого неба уменьшается.
Последующая операция невелика по объему; ее выполняют в возрасте 5—6 лет.
В клинике, руководимой Л. Е. Фроловой (Москва), с 1972 г. применяли
двухэтапную хейловелопластику при одно- и двусторонней сквозной
расщелине губы и неба (цит. по А. А. Мамедову, 1978). В возрасте до 1 года
проводят одномоментно хейлопластику и в пределах мягкого неба велопластику
с сужением глоточного кольца. Второй этап (в 2—3 года) заключается в
закрытии врожденного дефекта, остающегося в переднем отделе. При
двусторонней расщелине верхней губы и неба предлагается соблюдать такую
последовательность: сначала производят хейлопластику с одной стороны и
одномоментно велопластику, через 2—3 мес — хейлопластику с другой
стороны, в возрасте 2—3 лет — пластику расщелины твердого неба.
40
Рис. 22.16. Двухэтапная пластика неба с сужением глоточного кольца при
врожденной сквозной (полной) расщелине верхней губы и неба. Первый этап — пластика в
пределах мягкого неба (велопластика) (схема) [Фролова Л.Е., 1972].
а — пунктиром намечены линии разрезов; б— ткани рассечены и отслоены; в — носовая слизистая
оболочка ушита; г — окончательное перемещение и ушивание тканей.
А. Э. Гуцан A982) предложил при первичной пластике расщелины неба
использовать взаимоперекидные слизисто-надкостничные лоскуты.
Для восстановления непрерывности костных структур неба и
альвеолярного отростка рядом авторов [Семенченко Г. И., 1964; Сысолятин П. Г., 1975;
Плотников Η. Α., 1980; Вакуленко В. И., 1982; Давыдов Б. Н., 1983]
разработаны методы уранопластики с использованием костных трансплантатов.
Большинство зарубежных авторов предлагают выполнять
костнопластическое восстановление альвеолярного отростка в возрасте не ранее 11 лет
(перед прорезыванием клыков).
41
Рис. 22.17. Двухэтапная пластика неба с сужением глоточного кольца при
врожденной изолированной (полной) расщелине неба. Второй этап — пластика в пределах
твердого неба с использованием одного ел изисто-надкостничного лоскута,
опрокинутого на области расщелины твердого неба (схема) [Фролова Л.Е., 1972].
а — линии разреза; б— слизисто-надкостничный лоскут, носовой слизисто-мышечный слой
отделены; в — слизисто-надкостничный лоскут опрокинут, ушит с тканями носового слизисто-
мышечного слоя; г — опрокинутый слизисто-надкостничный лоскут ушит с тканями ротового
слизисто-мышечного слоя.
Пластику переднего отдела расщелины при всех современных методиках
осуществляют одним из приемов, предложенных В. И. Заусаевым A953),
Б. Д. Кабаковым A964), Ю. И. Вернадским A964). Передний отдел
расщелины закрывают опрокидывающимся ел изисто-надкостничным лоскутом с
большого фрагмента челюсти или двумя лоскутами, опрокинутыми в сторону
носовой полости. Пластику переднего отдела при сквозных двусторонних
42
Рис. 22.18. Двухэтапная пластика неба с сужением глоточного кольца при
врожденной изолированной (полной) расщелине неба [Фролова Л.Е., 1977]. Второй этап —
пластика в пределах твердого неба с использованием двух перемещенных по
плоскости и одного опрокинутого на область расщелины твердого неба слизисто-надкост-
ничных лоскутов (схема) [Мамедов A.A., 1988].
а — линии разреза; б — отслоены три слизисто-надкостничных лоскута; в —
слизисто-надкостничныи лоскут опрокинут, ушит с тканями носового слизисто-мышечного слоя; г — опрокинутый
слизисто-надкостничныи лоскут закрыт двумя перемещенными по плоскости слизисто-надкост-
ничными лоскутами.
Рис. 22.19. Двухэтапная пластика неба с сужением глоточного кольца при
врожденной изолированной (полной) расщелине неба [Фролова Л.Е., 1977]. Второй этап —
пластика в пределах твердого неба с использованием одного опрокинутого и одного
перемещенного по плоскости и на область расщелины переднего отдела твердого
неба слизисто-надкостничных лоскутов (схема) [Мамедов A.A., 1988].
а — линии разрезов; б— отслоены два слизисто-надкостничных лоскута; в — опрокинутый слизисто-
надкостничный лоскут ушит с тканями носового слизисто-мышечного слоя; г — перемешенный по
плоскости слизисто-надкостничный лоскут ушит с тканями ротового слизисто-мышечного слоя.
расщелинах производят слизисто-надкостничными лоскутами с
межчелюстной кости, которые отслаивают, опрокидывают и сшивают с лоскутами,
отслоенными с краев расщелины. По методике Дубова слизисто-надкостнич-
ный лоскут с межчелюстной кости опрокидывают в сторону расщелины и
перекрывают перемещенными слизисто-надкостничными лоскутами с
боковых фрагментов.
Несмотря на большое число критических замечаний, радикальная
уранопластика продолжает использоваться в клинической практике, а ее
активные сторонники находят аргументы в ее защиту.
Б. Н. Давыдов и Р. Д. Новоселов A997) отмечают недостатки этой
методики в классическом варианте, предложенном А. А. Лимбергом в 1927 г.
Основным недостатком является послеоперационное укорочение неба,
которое происходит вследствие вторичного заживления и рубцового сморщивания
носовой поверхности небных лоскутов. Эта же причина приводит к задержке
развития верхней челюсти, в частности к сужению зубной дуги. Результаты
сужения среднего отдела глотки нестабильны, так как рубцевание в области
рассеченных крыловидных складок и рассепарованных крылочелюстных
пространств приводит к смещению боковой стенки глотки и пластинки
крыловидного отростка в прежнее положение. По мнению авторов,
предложенные в ряде клиник приемы и методика радикальной уранопластики
[Давыдов Б. Н., 1984J дают возможность предупредить эти осложнения. Одним
из необходимых элементов радикальной уранопластики, позволяющим
избежать рубцевания и смещения небных лоскутов, они считают отслойку и
ушивание слизисто-надкостничных лоскутов носовой поверхности небных
отростков. Улучшает результаты и предложенная автором свободная костная
пластика расщелины. Благоприятные результаты достигаются также за счет
исключения мезофарингоконстрикции. По данным Б. Н. Давыдова и Р. Д.
Новоселова, усовершенствованные методы радикальной уранопластики
обеспечивают полноценные анатомические результаты у 92—98 %, а полное небно-
глоточное замыкание в ближайшем послеоперационном периоде — у 71,6—
84,2 % больных. Удовлетворительное восстановление речи после пластики
неба наблюдается в 70—90 % случаев.
Необходимо отметить, что в достижении функциональных результатов
наряду с хирургическими и анатомическими аспектами существенную роль
играет качество до- и послеоперационного логопедического обучения.
Обсуждая приоритеты тех или других методов, следует обратить внимание
на такие аспекты, как возраст, в котором проводится операция, и возможности
формирования речи у начинающего говорить пациента или пациента с
патологическими стереотипами, а также на объем и сложность выполнения
различных методик, что не может не приводить к осложнениям.
На основании анализа 20-летнего опыта лечения врожденных расщелин
губы и неба А. А. Мамедов A996) сделал следующие выводы. Расщелина неба,
не оперированная в возрасте до 5 лет, приводит к компенсаторной гипертрофии
небных миндалин, носовых раковин, корня языка в сторону дефекта неба.
Происходит искривление носовой перегородки, сошника, что компенсирует
дефект, но значительно затрудняет ортодонтическую подготовку к
хирургическому лечению, ухудшает условия логопедического обучения, вследствие
чего увеличиваются сроки медико-социальной реабилитации,
восстановления нормального соматического статуса (дыхание, прием пищи,
профилактика поражения ЛОР-органов и др.), т. е. отсутствуют условия для
правильного всестороннего развития ребенка. Социальные аспекты формирования
личности следует учитывать в раннем ясельном возрасте.
45
Послеоперационный уход. В конце операции тщательно очищают
воздушные пути от крови и секрета. В первые 24 ч ребенок находится в
послеоперационной палате. Его укладывают в положении полулежа, что облегчает
дыхание и выделение секрета из полости рта. При широких полных
расщелинах верхней губы накладывают асептическую защитно-давящую повязку,
которая играет и определенную формирующую роль, различные варианты
валиков. Рекомендуется также наложение пластырных полосок, полосок с
асептическими мазями и ведение раны открытым способом. После операции
на небе на верхнюю челюсть целесообразно надевать защитную пластинку,
которую заранее изготавливает ортодонт. Под нее подкладывают марлевые
салфетки, пропитанные йодоформной жидкостью, на 5—7 дней. Затем для
формирования купола неба наслаивают термопластическую массу.
В носовые ходы на стороне расщелины вставляют индивидуальные
пластмассовые вкладыши, которые изготавливает ортодонт, или резиновые
трубки, обернутые марлей. Вкладыши предупреждают рубцевание и сужение
носовых ходов. Ребенок пользуется ими постоянно в течение 3—6 мес. При
необходимости вкладыши фиксируют через отверстие, проделанное в них
бором, и нитку, которую крепят к коже пластырем.
Перевязки делают ежедневно. Для профилактики осложнений
целесообразно облучение зоны швов лазером в течение нескольких дней. С 1-х суток
применяют магнитолазеротерапию. При открытом ведении раны на
следующие сутки образуются корочки по линии шва, удаление которых при перевязке
болезненно для ребенка и вызывает травму послеоперационной области.
Улучшает результаты применение пленки "Диплен", под которой не образуются
корочки и происходит более нежное рубцевание. Беспокойным пациентам
фиксируют кисти рук или локтевые суставы ("шинирование"). Кормление производят
через шприц с катетером.
Основными осложнениями операций на небе являются остаточные
дефекты, возникающие вследствие нарушения техники операции (натяжение
тканей, грубые манипуляции) или присоединения высокопатогенной флоры
и развития инфекционного процесса, что может закончиться расхождением
швов, некрозом.
По данным ряда авторов, послеоперационные дефекты наблюдаются в 3—
78 % случаев [Заусаев В. И., 1951; Дмитриева В. С, 1964; Лимберг Α. Α., 1967;
ГуцанА. Э., 1982; Самар Э. Н., 1986; Герасимова Л. П., 1997; Мамедов Α. Α.,
1997; Assungar J., 1993; Karling J. et al., 1993].
Небно-глоточная недостаточность может быть обусловлена
объективными анатомическими причинами или неправильным выбором метода, грубым
рубцеванием и т. д. Первичное вмешательство не всегда приводит к
восстановлению функции небно-глоточного кольца. Формирующуюся недостаточность
небно-глоточного затвора классифицируют с учетом анатомических и
функциональных нарушений, чтобы определить причины, которые привели к
формированию небно-глоточной недостаточности, пути реабилитации [Ананян С. Г.,
1985; Герасимова Л. П., 1997; Мамедов Α. Α., 1997].
Выявление и расшифровку небно-глоточной недостаточности следует
проводить с применением эндоскопического обследования пациента,
назальной аэроманометрии, изучением биоэлектрической активности мышц языка и
мягкого неба методом электромиографии, контрастной рентгенографии, а в
ряде случаев и с использованием цефалометрических параметров
небно-глоточного затвора методом компьютерной томографии. Только после
полноценного обследования можно ставить показания к оперативному вмешательству,
которое не всегда эффективно, а нередко и не нужно, так как восстановления
функций можно добиться другими методами.
46
Α. Α. Мамедов A997) отмечает, что причинами небно-глоточной
недостаточности или проявлениями, симулирующими ее, могут быть центральные,
в том числе приобретенные, нарушения на почве ограничений социальной
сферы, упущенное время проведения первичной уранопластики (операция в
возрасте старше 5 лет и как следствие патологические стереотипы речи).
Одним из проявлений небно-глоточной недостаточности служит рино-
лалия, для которой характерен комплекс нарушений артикуляции звуков,
речи и тембра голоса. Неполноценное смыкание небно-глоточного кольца
вследствие утечки воздуха через нос обусловливает патологическое
формирование звуков в носоглотке и глотке. Утечка воздуха из резонаторной зоны
носоротоглотки способствует формированию качественно измененной
воздушной струи, что придает голосу гнусавый оттенок (назальность речи). Дис-
координация функций носо- и ротоглотки делает речь малопонятной.
С. Г. Ананян A989) описал различные формы функциональной и
анатомической компенсации небно-глоточной недостаточности: небно-глоточ-
ную, языкоглоточную, носоглотку малой глубины, гиперплазию лимфоид-
ной ткани носоглотки, гиперплазию небных миндалин и носовых раковин,
искривление перегородки носа. Он выдвинул принципиально важное
предположение о том, что степень выраженности функциональных нарушений у
больных с послеоперационными дефектами неба зависит в первую очередь
от состояния небно-глоточного затвора, компенсаторных возможностей
артикуляционного аппарата и в значительно меньшей мере — от величины и
локализации дефектов неба.
Перед хирургическим вмешательством пациенту в обязательном порядке
проводят курс логопедического обследования и обучения. Это облегчает
последующее восстановление речи и дает возможность прогнозировать результаты.
Операции при небно-глоточной недостаточности. Различные способы
хирургического устранения небно-глоточной недостаточности разработаны
Л. Е. Фроловой A977), Ф. М. Хитровым A984), Г. И. Семенченко A986),
С. Г. Ананяном A993, 1995), А. А. Мамедовым A997).
Хирургические методы устранения небно-глоточной недостаточности
основаны главным образом на создании соединения (перемычки) задней стенки
глотки и мягкого неба (велофарингопластика). Разработано большое
количество модификаций этой операции, предложенной D. Schoenborn A976), с
целью профилактики Рубцовых перерождений перемычки, исключения такого
элемента операции, как отсечение ножки велофарингеального лоскута и др.
[Безруков В. М., 1981; Гунько В. И., 1984, 1986; Оразвалиев А. И., Ермакова И. И.,
1986]. А. А. Мамедов A976, 1977) установил, что подшивание слизисто-мы-
шечного лоскута только к небной занавеске способствует нарушению
анатомической формы и функции небно-глоточного кольца. Этот лоскут является
как бы "преградой в воротах", а боковые стенки глотки не принимают участия
в смыкании. Наличие неестественной преграды приводит к следующим
осложнениям: 1) нарушается проходимость устьев слуховых труб, вследствие чего
возникают воспалительные заболевания среднего и внутреннего уха; 2)
развиваются воспалительные процессы в ЛОР-органах и патологические
изменения в верхних дыхательных путях; 3) снижается острота слуха; 4) слизисто-
мышечный лоскут с задней стенки глотки влияет на проходимость, отток
воспалительного экссудата, слизистого отделяемого из носоглотки, так как
боковые отверстия справа и слева часто слишком узкие.
J. Jackson A988) сообщает о частом развитии апноэ во сне после фарин-
гопластики. Это проявляется ротовым дыханием, храпением, пробуждением
с интервалами ночью, вялостью, отставанием в учебе. В этом случае
необходимо провести тщательное исследование велофарингеальной зоны.
47
Рис. 22.20. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей при
нарушении подвижности небной занавески (сужение глоточного кольца без отслойки сли-
зисто-надкостничных лоскутов) (схема) [Фролова Л.Е., 1972].
а — расширенное глоточное кольцо; б — пунктиром намечена линия разрезов; в — ткани рас-
сепарованы с образованием двух слизисто-мышечных лоскутов; г — ткани перемещены и ушиты.
А. А. Мамедов A997) отметил, что причиной патологии речи, помимо ана-
томо-функциональной недостаточности небно-глоточного кольца, могут быть
деформации носа, губы, преддверия полости рта, зубочелюстной дуги, неба,
гипертрофия миндалин, языка, патология со стороны ЛОР-органов
(понижение остроты слуха, постоянные воспалительные процессы).
48
Рис. 22.21. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей при
нарушении подвижности небной занавески (сужение глоточного кольца с отслойкой слизи-
сто-надкостничных лоскутов) (схема) [Фролова Л.Е., 1972].
а — расширенное глоточное кольцо; б — намечены линии разрезов; в — мобилизованы ткани;
г — перемешенные ткани ушиты.
Дефекты речи, обусловленные недостаточностью небно-глоточного
кольца, возникают вследствие нарушения подвижности одной или нескольких его
структур. Это является определяющим при выборе тактики хирургического
вмешательства. В настоящее время разработаны оригинальные методы и
схемы операции для устранения различных видов небно-глоточной
недостаточности (рис. 22.20—22.24).
4-1263
49
Рис. 22.22. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей при нарушении
подвижности боковой стенки глотки с одной стороны (схема) [Мамедов A.A., 1986].
а — расширенное глоточное кольцо с одной стороны; б — пунктиром намечена линия разреза;
в — мягкие ткани рассепарованы с выкраиванием фарингеального лоскута; г — выкроенный лоскут
подшит к боковой стенке глотки и небной занавеске.
Рис. 22.23. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей при
нарушении подвижности обоих боковых стенок глотки, способом кисетной фар и нгоп
ластики (схема) [Мамедов A.A., 1996].
а — намечены линии разрезов; б — выкроены фарингеальные лоскуты; в — лоскуты подшиты
к носовому слизисто-мышечному слою тканей небной занавески и боковой стенки глотки; г —
раневые поверхности закрыты ротовым слизисто-мышечным слоем тканей боковой стенки глотки
и небной занавески.
Рис. 22.24. Устранение небно-глоточной недостаточности, возникшей вследствие
рубцовой деформации мягкого неба и крыловидно-челюстных складок.
а — намечены линии разрезов; б — ткани отсепарованы; в — фарингеальные лоскуты подшиты к
тканям боковой стенки глотки и небной занавески; г — ткани перемещены и ушиты.
22.7. Врожденные кисты и свищи мягких тканей
челюстно-лицевой области
К врожденным кистам и свищам лица и шеи относятся образования,
возникающие в результате аномалий развития жаберного аппарата эмбрионального
периода, его производных и щитовидной железы, которые проявляются сразу
же после рождения или в последующие годы. Дермоидные кисты образуются
в тех местах, где в стадии эмбрионального развития находятся щели и
борозды или складки энтодермы.
Для диагностики и разработки хирургической тактики необходимо четко
представлять себе происхождение врожденных кист и свищей.
Согласно данным исследований по эмбриологии, проведенных В. М.
Безруковым A965), в ранних стадиях развития эмбриона человека в головном и
шейном отделах его заключается жаберный аппарат — жаберные дуги, щели и
глоточные карманы. У эмбриона 6,5 нед жаберные щели и глоточные карманы
почти полностью редуцируются или дают начало своим производным (первый
глоточный карман — слуховой трубе, второй — тонзиллярной бухте, третий —
зобной и паращитовидной железам, грушевидным карманам глотки; из первой
жаберной щели образуется наружный слуховой проход). В основном из
второй жаберной дуги формируется наружное ухо, из первой — лишь козелок.
Предушные свищи постоянно обнаруживаются с момента рождения.
Наружное устье их располагается всегда у основания большого завитка ушной
раковины. Свищевой ход направляется между хрящами завитка и козелка,
доходя до наружного слухового прохода. Такое постоянство хирургической
анатомии этих свищей указывает на то, что они являются аномалиями
развития краниального отдела первой жаберной щели.
Кисты и свищи позадичелюстной области располагаются всегда лате-
рально от кивательной мышцы, латерально и близко от общего ствола
лицевого нерва и, как правило, связаны с наружным слуховым проходом. Кисты
и свищи данной локализации выстланы эпителием эктодермального типа —
многослойным плоским ороговевающим.
Указанные топографоанатомические и морфологические особенности
кист и свищей позадичелюстной области дают основание отнести их к
аномалиям развития первой жаберной щели.
Для сопоставления топографии глоточных карманов и жаберных щелей
с хирургической анатомией боковых кист и свищей шеи удобно брать за
основу их отношения к сонным артериям. Эти отношения постоянны, и их
легко проследить как у эмбрионов, так и во время операции. Эмбриологические
исследования показали, что отношения второго и третьего глоточных
карманов с артериями второй и третьей дуг (будущих сонных артерий)
неодинаковы. Второй глоточный карман располагается между этими артериями, а
третий вместе с зачатком зобной железы — дорсально от артерии третьей дуги
(будущей общей сонной артерии).
Боковые свищи шеи, как и второй глоточный карман, локализуются
между внутренней и наружной сонными артериями и открываются внутренним
устьем в области небной миндалины. Эти топографические особенности
боковых свищей шеи, а также их наличие с рождения позволяют считать их
аномалиями развития второго глоточного кармана и второй жаберной щели с
участием шейного синуса. Боковые кисты располагаются непосредственно на
сосудисто-нервном пучке шеи на уровне бифуркации общей сонной артерии.
Эмбриологические исследования показывают, что эти образования
связаны с аномалиями развития второго глоточного кармана и второй жаберной
щели. По происхождению боковые кисты и свищи лица и шеи могут быть на-
53
Рис. 22.25. Больная с воспалительными изменениями кожи в окружности врожденного
предушного свища.
званы бранхиогенными. Однако в связи с различными источниками
возникновения их (первая жаберная щель в одних случаях, вторая жаберная щель с
глоточным карманом — в других) в клинической практике следует различать
кисты и свищи околоушной области и боковые кисты и свищи шеи.
Постоянство хирургической анатомии срединных кист и свищей шеи
(связь их с подъязычной костью и слепым отверстием языка, соответствие
хода полного срединного свища с топографией зачатка щитовидной железы),
а также значительное количество полных срединных свищей
свидетельствуют о том, что источником развития этих образований может быть только
щитовидно-язычный проток. Он выявляется только в ранних стадиях развития
эмбриона и при нормальном развитии в дальнейшем превращается в тяж,
который также полностью редуцируется. Энтодермальный характер
эпителиальной выстилки срединных кист и свищей шеи, обнаружение в их стенке
железистой ткани типа щитовидной железы также подтверждают указанный
источник происхождения. Таким образом, срединные кисты и свищи шеи
являются аномалией развития щитовидно-язычного протока.
Кисты и свищи околоушной области проявляются в основном в детстве
или в первые 2—3 десятилетия жизни.
Предушные свищи. Устье их располагается впереди основания завитка
ушной раковины и малозаметно. Диаметр его около 1 мм. При надавливании
на козелок из свища выделяется салоподобная масса. В области предушных
свищей часто развивается воспаление с образованием абсцессов впереди
козелка. Диагностика не представляет трудностей.
Свищи часто бывают двусторонними. При длительно протекающем
воспалении кожа в окружности свищей мацерируется, краснеет и в дальнейшем
могут возникать грубые деформирующие кожу рубцы (рис. 22.25).
Кисты позадичелюстной области (околоушно-зачелюстные). Локализуются
под задним полюсом или основной массой околоушной слюнной железы.
Для уточнения диагноза большое значение имеют дополнительные методы —
цитологическое исследование пунктата и сиалография. Для цитологической
картины пунктата этих кист типично наличие клеток плоского ороговевшего
эпителия.
54
Кисты располагаются над кивательной мышцей и общим стволом
лицевого нерва и связаны с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Эти
топографические отношения постоянны, что имеет значение при
планировании оперативного вмешательства и указывает на источник их происхождения.
Свищи позадичелюстной области образуются при нагноении кист этой
локализации. Наружное устье этих свищей, как правило, располагается между
углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. Хирургическая
анатомия свищевого хода сходна с таковой кист позадичелюстной области.
Данные клинического обследования и контрастная рентгенография
позволяют поставить правильный диагноз.
Кисты корня языка. Несмотря на общность происхождения с
остальными срединными кистами шеи, они должны быть выделены в отдельную
группу в связи с особенностями их локализации и клинической картины. Кисты
корня языка, так же как кисты других локализаций, наблюдаются чаще у
больных молодого возраста. Для них характерны воспалительные процессы,
что приводит к нарушению функций дыхания и глотания. Целесообразно
различать три типа кист корня языка: кисты, развивающиеся в сторону дна
полости рта, кисты, локализующиеся впереди надгортанника, и кисты в виде
ампуловидного расширения, находящиеся между слепым отверстием языка
и подъязычной костью. Каждая из этих групп имеет клинические
особенности, обусловливающие характер оперативного доступа. Остальные
срединные кисты шеи, как правило, локализуются вблизи подъязычной кости по
линии шеи и связаны с последней. Наблюдаются также кисты в
подчелюстной области, но связанные с серединой тела подъязычной кости.
При диагностике срединных кист в области корня языка и вблизи
подъязычной кости основываются на данных анамнеза, наличии типичных
клинических симптомов для этих образований. Ценным дополнением к
этому являются цитологическое исследование пунктата и контрастная
рентгенография.
Срединные свищи шеи. Образуются вторично при нагноении кист или
после неполного удаления кист. Лишь неполные внутренние свищи могут
возникать первично (рис. 22.26). Свищевой ход от наружного устья
направляется к середине подъязычной кости и располагается впереди нее, лишь в
редких случаях прободая ее. Огибая верхний край тела подъязычной кости,
свищевой ход по средней линии шеи и кзади под углом 40—45° направляется
к слепому отверстию языка. Нередко обнаруживают ответвления основного
хода свища, в основном выше подъязычной кости.
Боковые кисты шеи. Локализация типична. Они располагаются впереди
средней трети кивательной мышцы (рис. 22.27). Хирургическая анатомия их
также постоянна: верхний полюс кисты находится под задним брюшком
двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, латеральная стенка кист
непосредственно прилежит к внутренней яремной вене на уровне бифуркации
общей сонной артерии.
Кисты обладают всеми признаками доброкачественных опухолей. В связи
с многообразием патологии области шеи диагностика представляет
значительные трудности. Однако на основании типичной локализации и характерных
признаков, свойственных кистозным образованиям, как правило, можно
предположить наличие боковой кисты шеи. Цитологическое исследование
пунктата позволяет уточнить диагноз и является ценным диагностическим
методом. Для цитологической картины боковых кист характерно наличие
зрелых клеток эпителия со слабыми признаками ороговения или без них, а
также значительное количество лимфоцитов. Наличие кристаллов
холестерина непостоянно.
55
Рис. 22.26. Удаление полного
срединного свища шеи (схема).
а — расположение свита (схема); б —
рассечены челюстно-подъязычные B), подбо-
родочно-подъязычные (J), грудиноподъ-
язычные D) мышцы. Резекция участка
подъязычной кости E) вместе с оболочкой
свища (/) (схема); в — больной со
срединным свищом шеи.
Боковые свищи шеи. Могут
образовываться первично или вторично
при нагноении кист. Локализация
наружного устья обычно по среднему
краю грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы. Локализация же
внутреннего устья постоянна — область
верхнего полюса небной
миндалины. Топография свищевого хода
сходна с расположением кист. Над
большим рогом подъязычной кости
свищевой ход направляется
медиально и вверх, проходит между
внутренней и наружной сонными
артериями и оканчивается у
внутреннего устья в области верхнего
полюса небной миндалины.
При диагностике боковых
свищей шеи следует учитывать данные
анамнеза и типичные клинические
проявления. В трудных случаях
можно использовать контрастную
рентгенографию.
Дифференциальную
диагностику врожденных кист и свищей
необходимо проводить со
специфическими процессами и
доброкачественными опухолями, солитарными
метастазами. У детей чаще всего
боковые свищи шеи необходимо
отличать от хронического лимфаденита.
Решающую роль играет пункция с последующим цитологическим
исследованием. Выявляются зрелые клетки эпителия со слабыми признаками
ороговения, а также значительное количество лимфоцитов. Нередко
обнаруживаются кристаллы холестерина. Получение при пункции кисты светлого
опалесцирующего или мутного с примесью гноя содержимого при
воспалении дает право поставить диагноз.
Абсолютными показаниями к операции в любом возрасте являются
функциональные нарушения, систематическое обострение хронического
воспаления в области кисты или свища, быстрый рост кисты, нарушение
формирования лицевого скелета, обусловленное кистой. В остальных случаях
показания к операции относительные.
При кистах корня языка операцию следует производить как можно
раньше, поскольку наличие их влияет на развитие лицевого скелета, а при
нагноении состояние больного ухудшается.
Выбор оперативного доступа зависит от локализации и хирургической
анатомии кист и свищей. Знание указанных выше постоянных
топографических особенностей каждой из выделенных групп позволяет четко
представлять себе объект операции и планировать ее характер.
При срединных кистах и свищах шеи наиболее удобен оперативный
доступ через горизонтальный кожный разрез. Этот разрез обеспечивает хороший
доступ вплоть до корня языка и не оставляет заметных деформирующих
рубцов после операции, что наблюдается при сагиттальных разрезах. При боко-
Рис. 22.27. Ребенок с врожденной кистой
шеи.
57
вых кистах шеи достаточный оперативный доступ дает кожный разрез по ходу
шейных складок. Однако при кистах больших размеров и свищах
предпочтителен разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
хотя менее эстетичный, но способствующий наилучшему доступу к
сосудисто-нервному пучку шеи, от которого приходится тщательно отделять
оболочку кисты или свища на большом протяжении.
Основной причиной рецидивов является неполное удаление всего
свищевого хода или первичного свищевого хода и кисты. В связи с
невозможностью в ряде случаев клинически обнаружить полный срединный свищ и
наличие свищевых ходов от кист до слепого отверстия языка возникает
необходимость резекции части тела подъязычной кости с ревизией
вышележащего отдела раны при всех операциях по поводу срединных кист и свищей
шеи. Только при этом условии операция может быть радикальной.
Радикальность операции удаления боковых свищей обеспечивается
иссечением свищевого хода на всем протяжении с удалением участка слизистой
оболочки на боковой стенке глотки. Значительное количество рецидивов можно
объяснить прежде всего отсутствием четкого представления об эмбриогенезе и,
следовательно, хирургической анатомии этих образований, в меньшей
степени — относительной сложностью оперативной техники.
Самым частым осложнением врожденных кист и свищей околоушной
области и шеи является воспалительный процесс. В литературе описаны редкие
случаи развития туберкулезного и актиномикотического процессов в боковых
кистах и свищах шеи. Несмотря на редкость таких наблюдений, их следует
учитывать при диагностике и лечении врожденных кист и свищей. Возможно
возникновение брахиогенного рака на фоне кист этой локализации.
Дермоидные кисты и свищи дна полости рта и носа. Локализуются в
области корня носа, надбровий, по средней линии дна полости рта и шеи, реже
в других отделах (рис. 22.28). Проявляются чаще в детском возрасте. Имеют
овальную форму, мягкую тестоватую консистенцию, располагаются под
кожей или слизистой оболочкой, хорошо подвижны, безболезненны. Растут
медленно. Кисты дна полости рта могут достигать больших размеров,
смещать язык, вызывать расстройство речи. Содержимое кист представляет
собой творожистую салоподобную массу, после воспаления — только гной.
Первичные проявления нередко определяются лишь при воспалении,
поэтому в таких случаях вначале диагностируют флегмону. Последняя
действительно может развиваться на фоне кисты, и тогда требуется соответствующее
лечение.
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными процессами,
опухолями. Дермоидные кисты носа необходимо отличать от врожденных
опухолей, связанных с эндокраниальными структурами, такими как глиомы
и менингоэнцефалоцеле. Такие кисты происходят из эктопированных
остатков эктодермы, которые могут находиться как под кожей, так и в более
глубоких тканях, что и обусловливает их клинические проявления.
Сложностью комплексного развития и отсутствием синхронизации
слияния лицевых отростков объясняется относительная частота
патологических процессов в области носа. Их диагностируют чаще в детстве, но иногда
они не имеют никаких клинических проявлений, пока не увеличатся в
размерах или не инфицируются. Дермоидные свищи являются первичными с
эндодермальной выстилкой. Вначале существуют как узкие отверстия, вокруг
которых кожа вдавлена в средней и нижней трети носа по средней линии.
Иногда в окружности отмечается рост волос. При надавливании или
самопроизвольно выделяется маслянистая жидкость. В случаях обструкции свища
отделяемое может стать гнойным. После воспалительных осложнений могут
58
Рис. 22.28. Свищ носа.
а — расположение врожденного свища в
тканях носа (схема); б — пунктиром
намечен блок удаляемых тканей (схема); в —
больной со свищом носа.
появиться вторичные отверстия,
соединенные с первичным свищом.
Свищ всегда идет вверх и внутрь,
обычно заканчиваясь в
грушевидной полости под костями носа.
Кости носа могут быть деформированы,
отдавлены. Иногда свищ мешает
полному срастанию костей носа.
Свищи могут заканчиваться слепо в
виде тяжа, распространяясь в
глубину до 2 см, и достигать решетчатого
лабиринта.
Лечение хирургическое. Его
необходимо начинать рано, поскольку это
помогает избежать костных
деформаций и воспалительных осложнений.
Проводят разрез в виде эллипса,
окружающий свищ. Предварительно
последний с помощью тупой иглы
наполняют метиленовым синим. Свищ
удаляют полностью с окружающими
перихондральными тканями и
надкостницей. Необходимо удалять не
только сам эпителиальный тракт, но
и всю рубцовую ткань, так как в ней
могут находиться порции
изолированного эпителия.
Удаление дермоидных кист не
представляет сложности, так как
они имеют толстую кожистую
оболочку и обычно не спаяны с окружающими тканями. При удалении кист носа
иногда обнаруживаются ^диагностированные дополнительные кисты, т. е.
первично-множественные (рис. 22.29).
Рис. 22.29. Больной с врожденной кистой
носа.
22.8. Краниофациальные деформации
Анализ результатов реконструктивного хирургического лечения краниофа-
циальных деформаций у детей и взрослых показал, что у большей части
больных анатомо-эстетические изменения сопровождались функциональными
нарушениями (диплопия, высокое внутричерепное давление, затрудненное
дыхание, нарушение акта жевания и др.).
При оценке состояния больного, возрастных показаний к операции,
хирургической тактики, медицинской и социальной реабилитации мы
руководствуемся следующими положениями. Наличие грубых анатомических и
функциональных нарушений является показанием к их хирургической
коррекции. Ранняя коррекция обезображенного внешнего вида положительно
влияет на формирование психики, личности, что создает для больного
равные со сверстниками социальные возможности. Такая коррекция нарушений
позволяет предупредить их усиление и вторичные деформации, а также в
результате восстановления функций создает предпосылки для гармоничного,
полноценного развития организма. Операции в раннем возрасте технически
легче выполнимы вследствие меньшей величины деформации и плотности
60
кости, что сокращает приблизительно в 2 раза время самой операции [Ро-
гинский В. В. и др., 1994].
Воздействие хирургической коррекции на рост лица является спорным
вопросом. Ряд авторов отмечают, что коррекция гипертелоризма не
оказывает вредного влияния на рост челюсти [Tessier Р., 1973; Tulasni Α., 1985; Маг-
chae D., 1989; Salyer К., 1989, и др.]. По их мнению, вмешательства,
совершаемые над уровнем зубов или вне зоны развивающихся зубов, безвредны
для роста и репозиция способствует перестройке аномальных сегментов че-
репно-лицевого скелета в ранний период, что дает преимущество при
дальнейшем росте и развитии. Остеотомия верхней и нижней челюсти в зубо-
содержащих зонах должна быть отсрочена до прорезывания постоянных
зубов. С этой целью в возрасте 5—10 лет при синдромах лицевых расщелин
проводят ортодонтическое лечение для стимуляции роста. Однако есть
мнение, что оперативное вмешательство может препятствовать росту лица,
поэтому его следует отложить до позднего пубертатного периода [Mulliken Α. et
al, 1986].
К л иническая картина, диагностика. При диагностике че-
репно-лицевых аномалий и планировании оперативного вмешательства
необходим мультидисциплинарный бригадный подход с обязательным
привлечением к оценке состояния пациента, помимо челюстно-лицевого хирурга,
радиолога, невропатолога, психоневролога, офтальмолога, отоларинголога,
анестезиолога, нейрохирурга. Важнейшим принципом бригадного подхода
являются сбор всеобъемлющей информации о пациенте, выявление
аномалий.
В лучших мировых черепно-лицевых центрах формируются команды из
15—20 различных специалистов по медицине, стоматологии и
вспомогательного медико-стоматологического персонала. Объединенные усилия по
лечению, уходу за пациентами с комплексными поражениями дают
наилучший эффект.
Существуют стандартизованные многопространственные
рентгенологические измерения, которые характеризуют пропорции и положение челюстей
и основания черепа. Эти исследования могут быть проведены в любом
возрасте и отражают особенности деформации и лечения. На основании
созданной модели составляют план операции.
Развитие компьютерной томографии повысило диагностические
возможности рентгенологии, в том числе при черепно-лицевых деформациях.
Она позволяет диагностировать объемные процессы головного мозга и сочетан-
ные пороки развития ЦНС, определять содержимое мозговой грыжи.
Возможность сделать фронтальные и аксиальные срезы, чтобы выявить соотношение
мозгового и лицевого скелета, способствует диагностике и планированию
хирургического лечения. Более поздние компьютерные программы
разработаны для создания трехмерных пространственных изображений из
сканированных пространственных данных, полученных при компьютерной томографии.
Трехпространственный визуальный эффект этих изображений оказал
большое влияние на диагностику и лечение таких комплексных черепно-лицевых
деформаций, как лицевые расщелины. Диагностика с помощью ядерного
магнитного резонанса позволяет получать дополнительную информацию о
взаимоотношениях мягких тканей при синдромах лицевых расщелин.
В настоящее время разрабатываются новые программы компьютерного
обеспечения, которые помогут улучшить результаты реконструирования че-
репно-лицевого скелета. Эти системы будут производить точный объемный
геометрический анализ с целью предоперационного планирования лечения
и послеоперационной оценки состояния пациентов со сложными деформа-
61
циями. Создается база цефалометрических данных, полученных из трехпро-
странственных компьютеризированных реконструкций. Прогрессу в
реконструкции черепно-лицевого скелета способствует развитие аллопластических
материалов. Уже выполнены имплантаты с помощью компьютера, точно
совпадающие с размерами дефекта черепа, определенного при трехпространст-
венной компьютерной реконструкции. Однако реконструкция мягких тканей
остается важнейшей проблемой, которую предстоит разрешить. Культура
тканей больших объемов кожи и методы тканевого растяжения являются
многообещающими в этой области [Salyer К., 1989].
Проводимое по полной схеме неврологическое обследование включает
исследование общемозговых и менингеальных симптомов, высших корковых
функций и функций черепных нервов, двигательной активности
конечностей и туловища, поверхностных и глубоких рефлексов, чувствительности и
состояния вегетативной нервной системы. Помимо основных методов
исследования, применяют дополнительные: электроэнцефалографию,
позволяющую оценивать функциональное состояние головного мозга, и эхоэнце-
фалографию, выявляющую структурно-дислокационную внутричерепную
патологию.
Основная задача психоневролога в качестве члена черепно-лицевой
бригады заключается в определении задержки психического развития,
выявлении олигофрении или другого психического заболевания.
Обязательными являются изучение функций зрительного анализатора
(острота и поле зрения, цвето- и светоощущение), определение клинической
рефракции и бинокулярного зрения, исследование подвижности глазных яблок
и их положения в глазнице, а также органов слезоотведения. Контакт пациента
с черепно-лицевой патологией, сопровождающейся орбитальным гипертело-
ризмом (ОГ), и офтальмолога не заканчивается на дооперационном этапе.
Следует осуществлять контроль в динамике послеоперационного периода.
Коррекцию часто встречающегося у пациентов с ОГ косоглазия следует
проводить после основной операции.
Нередко отмечаемые у пациентов с врожденной черепно-лицевой
патологией аномалии наружного слухового прохода, атрезии носовых ходов,
искривление носовой перегородки, инфицирование придаточных пазух носа
являются показанием к тщательному отоларингологическому
обследованию.
Хотя деформации зубочелюстной системы не имеют прямой связи с
коррекцией ОГ, ортодонт осматривает всех пациентов с нарушениями прикуса
и совместно с черепно-лицевым хирургом определяет порядок и характер ор-
тодонтического лечения.
Анестезиолог является одним из важнейших членов бригады, так как
непосредственно участвует в операции. С анестезиологической точки зрения,
к недостаткам коррекции ОГ внутричерепным доступом следует отнести: 1)
повышение внутричерепного давления (наиболее часто при краниосиностозах);
2) значительную кровопотерю; 3) большую продолжительность и травматич-
ность вмешательства; 4) опасность воздушной эмболии.
Проводимое накануне операции объективное обследование органов и
систем, изучение ЭКГ, результатов общих анализов крови и мочи,
биохимических исследований позволяют судить о состоянии пациента и определить
степень анестезиологического риска.
Нейрохирург проводит осмотр совместно с челюстно-лицевым хирургом
на заключительном этапе обследования пациента. Выявленные аномалии
(мозговые грыжи, краниосиностозы) тщательным образом оцениваются и
избирается оптимальный вариант проведения вмешательства.
62
22.9. Хирургическое лечение черепно-лицевых деформаций
Самые сложные случаи деформации требуют комплексной хирургической
коррекции, которая является наиболее эффективной при использовании
комплексного интра- и экстракраниального подхода квалифицированным
нейрохирургом и челюстно-лицевым хирургом. Лечение должно быть
тщательно спланировано для каждого пациента в индивидуальном порядке и
проведено в крупном центре специалистами широкого профиля, имеющими
опыт лечения сложных нарушений.
При внутричерепных вмешательствах кости черепа служат лучшим
пластическим материалом. Резорбция пересаженных костей черепа меньше, чем
тканей, взятых с донорских участков длинных костей. Кости черепа могут
быть использованы для трансплантации на дно глазницы и при синдромах
лицевой, глазничной и носовой расщелины [Бельченко В. В., 1988; Salyer К.,
1989].
В случае необходимости получения больших участков для
трансплантации используют подвздошную кость. Для замещения больших дефектов
требуются подвздошная, реберная и(или) черепные кости.
Остеотомия по Ле Фор I, II, III и сегментарные перемещения,
выполняемые одновременно как различные новейшие модификации, могут быть
необходимы при хирургической коррекции лицевых деформаций. В этих
случаях часто производят пересадку кости или других материалов (титан,
углепластики) для достижения фиксации и придания формы остеотомированным
областям. Методы фиксации включают формирование костной опоры,
межкостное шинирование, плоскостную и винтовую фиксацию, внутричелюст-
ную фиксацию и черепное подвешивание.
Результаты, полученные при лечении больных с синдромами расщелин,
не так хороши, как при синдромах черепных сращений [Salyer К., 1989].
Выраженное отсутствие мягких и твердых тканей, комбинированное с
различными асимметричными диспропорциями, ставят эту группу деформаций в
ряд наиболее сложных групп для достижения совершенства.
У детей младшего возраста степень осложнений ниже, чем у детей
старшего возраста.
В понятие "лицевые расщелины", которые захватывают верхнюю челюсть,
скуловую кость и нижнюю челюсть, включаются синдром Тричера —
Коллинза, гемифациальная микросомия и многие другие родственные синдромы.
Синдром Тричера — Коллинза наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Он характеризуется гипоплазией скуловой кости с расщелиной скуловерхне-
челюстного шва. Латеральные углы глаз смещены вниз, в результате чего
развивается антимонголоидный наклон фиссуры век. Имеют место колобомы или
дефицит нижних век. Возможны ушные деформации, гипоплазия нижней
челюсти, высокая арка неба.
Гемифациальная микросомия — это синдром, появляющийся в
результате расщелины или дефекта в развитии первой и второй жаберных дуг.
Тяжесть деформации различна, но первично в процесс вовлекаются ухо и нижняя
челюсть. Могут наблюдаться также врожденный паралич лицевого нерва и
гипоплазия мягких тканей и жевательных мышц. Тяжесть деформации
наружного уха не связана с функцией слуха. Однако существует прямое соотношение
между тяжестью ушных и нижнечелюстных деформаций. Асимметрия
скелета характеризуется отклонением подбородка в пораженную сторону и, кроме
того, высоким окклюзионным наклоном также на стороне поражения.
Одной из актуальных и сложных проблем пластической хирургии
является устранение полных и частичных дефектов ушной раковины. Врожден-
63
Рис. 22.30. Микроотия II степени, атрезия слухового прохода.
а — больной 8 лет до операции; б — тот же больной после первого этапа пластики уха
(формирование ушной раковины аллохрящом и перемещение мочки уха); в — после второго этапа
пластики ушной раковины расщепленным кожным лоскутом с бедра (вид спереди); г — вид сзади.
ная деформация ушной раковины имеет различные анатомические
варианты, коррекция которых представляет определенные трудности.
Наиболее интенсивный рост ушной раковины наблюдается в первые
5 лет жизни. Уже на 2-м году можно производить оперативные
вмешательства по перемещению атипично расположенной мочки уха и рудимента
ушной раковины. Это дает детям возможность уже в раннем возрасте начать
адаптироваться в обществе. В 5 лет можно приступать ко второму этапу
пластики ушной раковины — моделированию каркаса из алло- или аутогенного
хряща и имплантации его под кожу сосцевидной области. В 6 лет формируют
заднюю поверхность ушной раковины свободным расщепленным кожным
лоскутом с плеча или бедра (рис. 22.30, 22.31).
Метод реконструкции ушной раковины с использованием височно-те-
менного артериализированного фасциального лоскута дает возможность
сократить число этапов и сроки лечения. Лоскут представляет собой
полноценное пластическое и биологическое покрытие для хрящевого каркаса и
благоприятной основой для приживления свободного кожного
трансплантата. Необходимым условием является наличие пульсации поверхностной
височной артерии, отчего зависит жизнеспособность лоскута. Лоскут, впервые
описанный Ohmori A978), — это фасциальный листок с тонкой прослойкой
жировой клетчатки, располагающийся под подкожной жировой клетчаткой
височной области. Питание осуществляется за счет поверхностных височных
артерий и вены, которые проходят в межфасциальной клетчатке лоскута. При
тяжелых формах синдрома 1—2-й жаберной дуги выявляются изменения
анатомического расположения или отсутствие поверхностных височных
сосудов. В этой ситуации нецелесообразно использовать фасциальный лоскут.
Необходимо отметить, что при всех способах пластики ушной раковины
с использованием собственных тканей, их комбинации с аллогенными
материалами дают большой процент осложнений. Основные из них:
рассасывание аллохрящей, некроз кожи вследствие ее натяжения над
сформированным каркасом ушной раковины, нагноение трансплантата. В последнее
время, как в нашей стране, так и за рубежом все больше хирургов при аплазии
ушной раковины используют эндопротезы.
В одних случаях лицевых расщелин показана контурная пластика, а в
других — устранение дефекта, в том числе срединных расщелин, связанных
с энцефалоцеле, где отмечается дефицит тканей (рис. 22.32). К. Salyer
рекомендует костную пластику верхнечелюстной альвеолярной расщелины
осуществлять после прорезывания клыков. Предпочтительнее губчатая кость. По его
мнению, она не препятствует движению и прорезыванию зубов и
стимулирует продукцию кости в соответствии с движением зубов.
Остеотомию производят после прорезывания постоянных зубов. Часто
коррекция синдромов расщелин требует ортодонтического лечения.
При краниостенозе операции выполняют в возрасте от 1 мес до 7 лет по
методике реконструкции лобной кости [Ананов М. В., 1995]. При сочетании
краниостеноза с другими видами патологии применяют расширенные
реконструктивные операции. Анализ результатов лечения больных с краниостено-
зами позволяет сделать вывод, что реконструктивные операции следует
производить в течение 1-го года жизни ребенка, оптимально в 3 мес, когда
происходит наиболее бурное увеличение объема мозга. При ранней
хирургической коррекции можно избежать развития в дальнейшем более грубой кра-
ниофациальной деформации.
Для лечения больных с различными формами краниостеноза
предложены модификации классических методик (рис. 22.33—22.35) [Ананов М. В.,
19951.
5-1263
65
Рис. 22.31. Дермоидная киста ушной раковины, аплазия ушной раковины, предуш-
ный свищ: открывающийся в глотку, правосторонняя аплазия мягкого неба,
недоразвитие нижней челюсти справа, синдром 1—2-й жаберных дуг.
а — больная 4 лет до операции; б — та же больная после удаления дермоидной кисты со свищом;
в — после первого этапа пластики ушной раковины аллохрящом; г — после второго этапа пластики
ушной раковины расщепленным кожным лоскутом с бедра.
При лобной плагиоцефалии (односторонний коронарный синостоз) на
первом этапе производят трепанацию в лобной области на стороне
поражения.
Второй этап — выпиливание супраорбитального блока на стороне
поражения. Нижний распил проходит через лобно-носовой и лобно-скуловой
швы, а также основание черепа. Супраорбитальный блок выпиливают с
заходом в височную область (по типу "костного замка") для последующей более
надежной фиксации. При помощи внутренних насечек и специальных щип-
66
i -
. :ь
ЯМ
Рис. 22.32. Врожденная срединная расщелина нижней губы, нижней челюсти,
эмбриональный рубцовый тяж шеи, дермоидная киста дна полости рта.
а — больная 4 лет до операции; б — та же больная после двух этапов операции (первый —
пластика расщелины нижней губы, удаление дермоидной кисты и рубцового тяжа; второй —
пластика расщелины нижней челюсти аутотрансплантатом); в — рентгенограмма нижней челюсти
до костной пластики; г — рентгенограмма нижней челюсти через 3 года после костной пластики.
5*
Рис. 22.33. Фронтомаксилоорбитальная остеотомия и выдвижение при синдроме
Крузона (схема).
а — пунктиром намечены линии остеотомии; б — перемещение фрагментов.
цов с изогнутыми браншами формируют необходимый изгиб
супраорбитального блока в соответствии с противоположной стороной (рис. 22.36, а).
После этого смоделированный фрагмент супраорбитального блока выдвигают
до достижения симметрии с непораженной стороной и фиксируют
проволочными швами в этом положении (рис, 2236, б). Необходимо отметить, что
в течение 1-го года жизни, когда рост мозгового скелета происходит наиболее
бурно, не следует производить жесткую фиксацию супраорбитального блока.
В этом случае формируют так называемый плавающий лоб с фиксацией лишь
в области лобно-носового и лобно-скулового швов.
Третий этап — реконструкция лобной кости. Существующие методики
не дают возможности максимально смоделировать кривизну лобной кости и
сформировать лобный бугор на пораженной стороне. Предлагаемая методика
реконструкции лобной кости позволяет смоделировать наиболее
приближенную к физиологической кривизну лобной кости и сформировать лобный бугор
на стороне поражения. Преимущество методики заключается в ее простоте.
Нет необходимости заниматься сложной реконструкцией уплощенного
участка лобной кости. Путем лишь одного распила можно достигнуть
удовлетворительного косметического результата, что значительно сокращает время
операции.
Уплощенный участок лобной кости распиливают на фрагменты 1 и 2.
Линию распила устанавливают путем сопоставления уплощенной лобной
кости с уже смоделированным и зафиксированным супраорбитальным
блоком. С целью формирования лобного бугра на стороне поражения
фрагменты 1 и 2 фиксируют друг к другу внакладку (рис. 22.36, в). После этого
оба фрагмента фиксируют к супраорбитальному блоку (рис. 22.36, г). За
счет фронтоорбитального выдвижения на стороне синостоза формируют
коронарный шов.
68
Рис. 22.34. Фронтосупраорбитапьная остеотомия и выдвижение при краниофациаль-
ном дизостозе (схема) [Marchac D., 1989].
а — намечены линии остеотомии; б, в — произведено выдвижение лобно-орбитального блока.
Хирургическое лечение больных
с синдромом Крузона проводят в два
этапа: первый — фронтоорбиталь-
ное выдвижение, второй —
остеотомия верхней челюсти с
выдвижением по Ле Фор III. Операции
выполняют в возрасте с 4—5 лет
(рис. 22.37) [Kaban L., 1986].
Проведенная в ЦНИИС работа
свидетельствует о возможности
ранних краниофациальных операций, а
отдаленные (до 8 лет) как анатомо-
эстетические, так и функциональные
результаты дают основание считать
часть больных полностью
реабилитированными.
В последние несколько лет
бурное развитие получили дистрак-
Рис. 22.35. Фронтосупраорбитальная остео- ционные методы лечения больных с
томия с образованием костного замка деформациями лицевого скелета.
(схема). Конгресс Европейской
ассоциации краниофациальных хирургов
(EACMFS), проходивший в Париже в 1997 г., был полностью посвящен этой
проблеме. Этот вопрос обсуждался также на XIV конгрессе EACMFS
(Хельсинки, 1998). Предложены десятки дистракционных и дистракционно-компрес-
сионных аппаратов для перемещения практически всех отделов лицевого и
мозгового черепа. Многими хирургами [Рогинский В. В. и др., 1999; Polley J.,
1995; Cohen S., 1995; Chin Μ., Toth В., 1997; Yamamoto Η. et al., 1997;
Monaster^ F. et al., 1997; Puelacher W. et al., 1998; Liou E., 1998; Karakasis D., 1998]
получены хорошие результаты. Реальностью становится возможность более
щадящими методами добиваться необходимых результатов.
Наибольшей сложностью отличаются оперативные вмешательства при
синдромах Крузона и Аперта. Первый, как правило, сочетается с двусторонним
коронарным синостозом. За счет компенсаторного роста черепа в области
сагиттального и метопического швов развивается характерная "башенная" форма
черепа с резко выраженным двусторонним экзофтальмом. Помимо этого, для
синдрома Крузона характерна гипоплазия верхней челюсти с грубым
нарушением прикуса.
Хирургическое лечение детей как с синдромом Крузона, так и с
синдромом Аперта осуществляют в два этапа, последовательность которых
определяет хирург. Один из этапов — фронтоорбитальное выдвижение с двух сторон,
другой — остеотомия верхней челюсти с выдвижением по Ле Фор III. Впервые
операция была описана P. Tessier A967). Ее производят с целью устранения
гипоплазии верхней челюсти и восстановления прикуса, а также для
устранения экзофтальма за счет выдвижения нижнего края глазниц и увеличения
их объема. Наиболее благоприятный возраст для операции 4—5 лет.
Специальная пластина, изготовленная ортодонтом перед операцией, позволяет
фиксировать верхнюю челюсть к нижней в положении правильного прикуса после
остеотомии и выдвижения. Для остеотомии используют осцилирующую
электропилу. Линия остеотомии проходит по линии лобно-носового шва, затем
кзади, к слезному гребешку, и вниз вдоль нижнего края глазницы. Распил
продолжают вверх, вдоль латерального края орбиты и заканчивают на уровне
лобно-скулового шва. При помощи долота через вертикальную пластинку ре-
70
Рис. 22.36. Выпиливание супраорбитального блока с перемещением (схема).
а — формирование изгиба; б — выдвижение супраорбитального блока; в — реконструкция лобной
кости; г — фиксация реконструированной лобной кости.
шетчатой кости и сошник в сторону ротовой полости, кзади от твердого неба
осуществляют остеотомию. После распилов при помощи щипцов Рове
производят "надламывание" задней стенки верхней челюсти, ее выдвижение и
фиксацию в положении правильного прикуса к нижней челюсти через ранее
описанную пластину. Затем при помощи микропластин и микрошурупов
верхнюю челюсть уклепляют в области переносицы и латеральных стенок
обеих глазниц. Как правило, жесткая фиксация верхней челюсти к нижней
длится от 4 до 6 нед, после чего пластину удаляют. В последнее время для
выдвижения верхней челюсти применяют дистракцию.
Среди детей, страдающих краниостенозом, немалую группу составляют
больные с тригоноцефалией или метопическим синостозом (рис. 22.38).
Реконструкцию производят по методике, предложенной D. Marchak A989).
71
Рис. 22.37. Второй этап реконструкции — остеотомия по Ле Фор III и выдвижение
верхней челюсти (схема).
а — отрыв и перемещение верхней челюсти; б — фиксация верхней челюсти в новой позиции.
При диагностике данной формы частичного краниостеноза необходима
компьютерная томография.
К опасным осложнениям после краниофациальных операций следует
отнести ликворею, воздушную эмболию, нагноение ран. Ликворею у всех
больных ликвидируют обычными мероприятиями (наружное люмбальное
дренирование, дегидратационная терапия).
Краниофациальные операции у детей еще не получили должного
развития. Накопленный опыт позволяет рекомендовать шире производить их у
детей раннего возраста. В нашей стране единственным показанием к
оперативному вмешательству при краниостенозе являлось наличие внутричерепной
гипертензии. Хирургическое лечение ограничивалось лишь двусторонней
лоскутной краниотомией. Операция позволяла сохранить больному зрение,
Рис. 22.38. Преждевременно стенозиро-
ванный коронарный шов (отмечен
пунктиром) (схема).
а — вид сверху; стрелками указано
направление компенсаторного роста в области
сохранных швов (сагиттального, ламбдовидного); б —
башенный череп (вид спереди).
Рис. 22:39. Односторонняя пла-
гиоцефалия.
а — больной 5 мес до операции; б —
тот же больной после операции.
?*
t %
Рис. 22.40. Плагиоцефалия.
а — больной 5 лет до операции; б —
тот же больной после операции.
Рис. 22.41. Тригоноцефалия.
а — ребенок 11 мес до операции. Характерная килевидная деформация лобной кости; б — тот
же больной после реконструктивной операции; в — компьютерная томограмма до операции; г —
после фронтоорбитальной реконструкции.
Рис. 22.42. Фронтоорбитальная
реконструкция при тригоноцефалии (схема).
а — линии предполагаемых распилов; б —
деформированная крыша черепа до
реконструкции (вид сверху); в — внутренние насечки суп-
раорбитального блока и его реконструкция с
восстановлением физиологической кривизны;
г — фиксация реконструктивных блоков.
однако не избавляла от грубых кра-
ниофациальных уродств, которые,
как правило, наблюдаются при
различных формах частичного кранио-
стеноза, в основном не
сопровождающихся внутричерепной гипертензией.
В настоящее время показания к
хирургическому лечению краниосте-
ноза расширены. Абсолютным
показанием является наличие признаков внутричерепной гипертензии.
Реконструктивная операция, произведенная в первые месяцы жизни,
позволяет избежать дальнейшего усиления деформации, особенно в течение
1-го года жизни, когда происходит максимальное увеличение объема мозга.
Кроме того, выполнение реконструктивной операции в раннем возрасте
избавляет ребенка от психологической травмы и обеспечивает нормальную
социальную адаптацию детей в окружающем их обществе (рис. 22.39 — 22.42).
22.10. Орбитальный гипертелоризм
Орбитальный гипертелоризм (ОГ) является нередким проявлением
врожденных пороков развития черепно-лицевой области, однако статистика
встречаемости ОГ в популяции отсутствует, так как он сопровождает разнородные
в этиологическом и патогенетическом отношении процессы, которые в свою
очередь не всегда характеризуются ОГ.
ОГ выраженной степени встречается реже такового слабой или умеренной
степени, но именно у пациентов с выраженным ОГ наблюдаются
манифестные клинические проявления, осложняющиеся неблагоприятными
психосоциальными факторами. Таким пациентам необходимо проводить коррекцию
фенотипа с использованием внутричерепных методик, что является мощным
фактором операционной агрессии и может повлечь за собой тяжелейшие
осложнения вплоть до летального исхода.
История коррекции ОГ внутричерепным доступом насчитывает около
трех десятилетий (впервые операция была произведена выдающимся
французским хирургом P. Tessier в 1963 г.), но внимание мировой медицинской
общественности к этой проблеме не ослабевает, что связано со сложностью полной
реабилитации пациентов, а также с совершенствованием хирургических
методик. В отечественной хирургии основной вклад в изучение данной патологии
и совершенствование оперативных методик внесли В. М. Безруков, В. П.
Ипполитов, В. В. Рогинский, М. В. Ананов, Г. В. Мешков, В. В. Бельченко,
Н. М. Хелминская, С. М. Кочанов.
ОГ — врожденное состояние и всегда остается вторичным по отношению
к основной патологии (срединные черепно-лицевые расщелины, синципи-
тальные мозговые грыжи, краниостенозы, фронтоназальная дисплазия, ос-
теохондродисплазия). Описано формирование ОГ вследствие опухолей интер-
75
Рис. 22.43. Пространственное изображение на муляже круговой остеотомии глазниц
с перемещением [Salyer К., 1989].
орбитального пространства, фиброзной дисплазии и в качестве казуистики в
результате травмы.
Под ОГ понимают увеличенное расстояние между глазницами и
следовательно между глазными яблоками, за счет увеличения элементов решетчатого
лабиринта. В большинстве случаев расстояние между каналами зрительных
нервов остается в пределах нормы. Частой аномалией является положение
решетчатой кости на 15—20 мм ниже уровня передней черепной ямки. ОГ
можно характеризовать по:
1) виду основной патологии (краниосиностозы, черепно-лицевые
расщелины, мозговые грыжи);
2) величине интерорбитального расстояния (ИОР). Tessier A972)
классифицирует ОГ в зависимости от интерорбитального расстояния: I степень —
30—34 мм, II степень — 34—40 мм, III степень — > 40 мм. Это расстояние
может быть точно измерено. У взрослых оно в среднем равно 24—32 мм. Эта
дистанция увеличивается у женщин до 13 лет, у мужчин — до 21 года;
3) стороне (или сторонам) поражения;
4) форме интерорбитального пространства: прямоугольной,
клиновидной с сужением в заднем отделе, овальной, клиновидной с сужением в
переднем отделе.
При исследовании краниограмм в разных проекциях наиболее точно
определяют величину интерорбитального расстояния, состояние основания
черепа и швов свода черепа, положение пластинки решетчатой кости, состояние
околоносовых пазух, наличие дефектов костей черепа, а также
рентгенологические признаки повышенного внутричерепного давления (рис. 22.43).
Оперативные способы коррекции орбитального гипертелоризма
внутричерепным доступом [Мешков Г. В., 1993]. Общие хирургические
принципы. Операция состоит из двух этапов: 1) нейрохирургического,
обеспечивающего оперативный доступ к структурам основания черепа и
костям лицевого скелета со стороны передней черепной ямки и включающего ряд
самостоятельных оперативных приемов; 2) черепно-лицевого (основного),
включающего как непосредственно костно-реконструктивную операцию, так
76
и дополнительные вмешательства на мягких тканях, которые представляются
весьма важными, если учесть существенную роль состояния мягкотканных
структур в достижении адекватного эстетического результата.
В целом операция заключается в: 1) костно-пластической трепанации
черепа в лобной области; 2) субтотальной резекции лобно-носорешетчатого
комплекса; 3) круговой остеотомии и перемещения глазниц с костной пластикой
дефектов в области боковых стенок глазниц; 4) двусторонней трансназальной
медиальной кантопексии. Наряду с этим по показаниям производят: 1) ремо-
дулирующую краниопластику лобной кости при фронтальной плагиоцефалии;
2) иссечение грыжевого выпячивания вещества мозга, реконструкцию твердой
мозговой оболочки и костных структур при мозговых грыжах и черепно-ли-
цевых расщелинах; 3) коррекцию вертикальной дистопии глазницы при
асимметричном орбитокраниальном дизморфизме; 4) реконструкцию кост-
но-хрящевого отдела носа при деформации последнего.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с интубацией через
рот. На операционном столе пациент находится в положении на спине; голова
и спина на одном уровне. Накануне операции волосы на голове сбривают
полностью или частично в виде полосы шириной 2—2,5 см. В конъюнктивальные
ложа вводят 1 % синтомициновую эмульсию, линию кожного разреза намечают
раствором бриллиантового зеленого. Операционное поле двукратно
обрабатывают 1 % раствором йодоната и обкладывают стерильным операционным бельем.
Остеотомию черепно-лицевого скелета производят с помощью
хирургической пилы с электроприводом (при непрерывном орошении зоны
вмешательства изотоническим раствором натрия хлорида во избежание некроза кости),
а также остеотомов. При остеотомии структур передней черепной ямки
особое внимание обращают на ретракцию лобных долей головного мозга,
которую следует проводить как можно менее травматично, исключая давление на
ткани мозга (рис. 22.44—22.47).
Врожденные и операционные дефекты костных структур замещают с
применением костной пластики. В качестве костно-пластического материала
применяют аутотрансплантаты из фрагмента лобной кости, взятого при
краниотомии. С помощью хирургической пилы с электроприводом и остеотомов
фрагмент лобной кости через губчатое вещество расщепляют на наружную и
внутреннюю кортикальные пластинки по всей площади или частично, после
чего из внутренней пластинки формируют трансплантаты требуемых формы
и размера, а наружную возвращают на место по завершении
реконструктивного этапа. Другим источником костно-пластического материала являются
аутотрансплантаты из костных структур интерорбитального пространства,
резецируемых при этмоидэктомии. Остеотомированные фрагменты глазниц и
костных трансплантатов фиксируют с помощью проволочных швов или
мини-пластин с закреплением последних шурупами.
Оперативные приемы при коррекции ОГ внутричерепным доступом
различны. Целесообразнее скелетировать подлежащие остеотомии структуры
лицевого скелета непосредственно после отделения кожно-апоневротиче-
ского и надкостничного лоскутов лобно-теменных областей, т. е. до
краниотомии. В этом случае сокращается время, в течение которого головной мозг
остается "открытым", в результате чего снижается вероятность травматизации
(при надкостничном обнажении структур лицевого скелета) и
инфицирования мозговых оболочек.
Оперативный доступ к основанию черепа является сложным, так как
проникновение к его структурам возможно лишь после вмешательства на
своде черепа. При коррекции ОГ внутричерепным доступом применяют
классический нейрохирургический трансвенечный разрез кожи, проводимый
77
Рис. 22.44. Скелетирование свода чере- Рис. 22.45. Коррекция орбитального гипер-
па, верхней и средней зон лица транс- телоризма внутричерепным доступом. По-
венечным доступом (схема). казаны линии остеотомии черепно-
лицевого скелета (схема).
Рис. 22.46. Коррекция орбитального ги- Рис. 22.47. Коррекция орбитального гиперте-
пертелоризма внутричерепным доступом, лоризма внутричерепным доступом. Состояние
Состояние после субтотальной резекции после аппозиции глазниц, фиксации остеото-
лобно-носорешетчатого комплекса и мированных фрагментов и введения костных
круговой остеотомии глазниц. Ретракция аутотрансплантатов между боковыми стенка-
лобных долей головного мозга (схема), ми глазниц и большими крыльями основных
костей (схема).
между лобными и теменными ветвями поверхностных височных артерий.
Рассечение тканей продолжают в плоскости между надкостницей и
сухожильным "шлемом" после предварительной гидросепаровки изотоническим
раствором натрия хлорида, который вводят в рыхлую клетчатку,
расположенную между указанными образованиями. После остановки кровотечения
формируют скальпированный лоскут с основанием у надглазничных краев,
состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и сухожильного "шлема".
Надкостницу лобно-теменных областей рассекают по форме раны, отделяют
от костей свода черепа и укладывают вместе со скальпированным лоскутом.
Выделение изолированного надкостничного лоскута имеет принципиальное
значение, так как впоследствии он может быть использован для пластики
твердой мозговой оболочки и при реконструкции костных образований.
Следующим этапом является костно-пластическая трепанация черепа,
производимая по канонам нейрохирургии. При краниосиностозах вследствие
повышенного внутричерепного давления изменяется внутренний рельеф
костей свода черепа, что проявляется чередованием вдавлений и выбуханий
костной ткани, а также образованием шипов, в области которых наблюдаются
сращения внутренней пластинки с твердой мозговой оболочкой. При отделении
костного лоскута возможно травмирование твердой мозговой оболочки в
указанных местах с образованием дефектов последней, в том числе в области
верхнего сагиттального синуса, чему сопутствует значительное кровотечение.
При черепно-лицевых расщелинах, не сопровождающихся пролабиро-
ванием вещества мозга, отмечаются рубцовые спаяния между твердой
мозговой оболочкой и надкостницей в области дефекта. При краниотомии
надкостницу и твердую мозговую оболочку необходимо отделить от костной ткани
по краям дефекта во избежание осложнений, описанных выше. При наличии
грыжевого выпячивания вещества мозга в области черепно-лицевой
расщелины или первичной мозговой грыжи методика операции не отличается от
таковой интракраниального вмешательства (экстра- или интрадурального),
производимого по поводу менингоэнцефалоцеле.
Нижняя граница краниотомии может изменяться в зависимости от
способа коррекции ОГ (см. раздел "Оперативные приемы").
Выделение структур основания черепа в области передней черепной ямки
достигается посредством ретракции лобных долей головного мозга. При
краниосиностозах костные шипы могут локализоваться не только в области свода
черепа, но и в области его основания, что необходимо учитывать при
отделении твердой мозговой оболочки от глазничной поверхности лобной кости,
пластинки решетчатой кости и больших крыльев основной кости. При
наличии назоэтмоидальных и назоорбитальных мозговых грыж ретракция
лобных долей сопровождается отделением твердой мозговой оболочки от костной
ткани по краям дефектов. По показаниям производят пластику твердой мозговой
оболочки. На этом нейрохирургический этап операции заканчивается.
Оперативные доступы к лицевому скелету при коррекции ОГ делятся на
доступы к лобно-носорешетчатому комплексу и к подглазничным краям и
нижним стенкам глазниц.
Надкостничное обнажение структур интерорбитального пространства,
верхних и наружных стенок глазниц производят трансвенечным доступом,
позволяющим подходить не только к своду черепа, но и к определенным
структурам лицевого скелета.
При скелетировании верхней стенки глазницы необходимо выделить
образования, непосредственно связанные с ней: надглазничный нерв и сухожилие
верхней косой мышцы глаза. На границе между средней и внутренней третями
надглазничного края лобной кости находится надглазничная вырезка (иногда
79
превращающаяся в надглазничное отверстие) — место прохождения одно-^
именных артерий и нерва. При прохождении сосудисто-нервного пучка
через вырезку, первый выводится из нее и укладывается на периорбитальные
ткани. При наличии отверстия его превращают в вырезку посредством ос-
теотома.
Медиальнее надглазничной вырезки у места перехода верхней стенки
глазницы во внутреннюю располагается блоковая ямка (иногда
превращающаяся в костный выступ — блоковую ость), где прикрепляется волокнисто-
хрящевое кольцо, через которое проходит сухожилие верхней косой мышцы
глаза. При скелетировании верхней стенки глазницы кольцо отделяют от
костной ткани, а проходящее через него сухожилие берут на лигатуру.
При скелетировании структур интерорбитального пространства
медиальные связки век отделяют от лобных отростков верхних челюстей и
слезных костей и берут на лигатуры. При наличии носовых костей от них
отделяют не только надкостницу, но и слизистую оболочку.
При скелетировании внутренней стенки глазницы обращают внимание
на слезный мешок и перепончатый слезно-носовой канал, целость которых
может быть нарушена при грубом манипулировании.
Проходящий в переднем решетчатом отверстии сосудисто-нервный
пучок (передние решетчатые артерия и нерв) в области лобно-решетчатого шва
при скелетировании внутренней стенки глазницы пересекают.
Незначительное кровотечение останавливают с помощью электрокоагуляции.
При поднадкостничном обнажении наружной поверхности латеральной
стенки глазницы височную мышцу тупым путем отделяют от височной
поверхности большого крыла основной кости и передних отделов чешуи
височной кости. Хотя указанная процедура приводится нами при описании
оперативных доступов к лицевому скелету, ее выполняют как
подготовительный этап при лобной краниотомии. Участки височной мышцы могут быть
использованы нейрохирургом для тампонады верхнего сагиттального синуса
твердой мозговой оболочки. Скелетирование височной поверхности
скуловой кости заканчивают на уровне нижних отделов скуловой дуги.
При отделении от периорбитальных тканей внутренней поверхности
латеральной стенки глазницы от последней в области лобно-скулового шва
отделяют и в ряде случаев идентифицируют латеральную связку век.
К подглазничным краям и нижним стенкам глазниц существуют
следующие оперативные доступы: инфраорбитальный, субцилиарный,
срединный инфрапальпебральный, трансконъюнктивальный, трансвестибулярный,
трансвенечный. Последний чаще используют при операциях у детей. Каждый
из указанных доступов имеет как преимущества, так и недостатки.
При инфраорбитальном доступе разрез кожи и глазничной части круговой
мышцы глаза проводят соответственно подглазничному краю, что является
самым коротким путем к последнему и позволяет получать широкий обзор. При
необходимости разрез может быть продолжен кнаружи. Недостатком
указанного доступа являются рубцы на лице и выраженный отек век в
послеоперационном периоде.
Субцилиарный и инфрапальпебральный доступы обеспечивают
достижение оптимального эстетического результата в виде отсутствия заметных
рубцов на лице. Недостатками рассматриваемых доступов являются: 1)
возможное развитие деформации нижнего века (вплоть до эктропиона) при
рассечении кожи и круговой мышцы глаза на разных уровнях, что объясняется
не всегда достижимым точным сопоставлением мышечных волокон; 2)
возможная неудовлетворительная адаптация кожи и мышечного слоя при
выделении изолированного тонкого кожного лоскута.
80
При трансконъюнктивальном доступе не остается наружных рубцов,
однако ему присущи следующие недостатки: 1) повреждение мышечных
оболочек; 2) значительное кровотечение из сосудов экстраокулярных мышц;
3) возможное развитие послеоперационной рубцовой контрактуры глазного
яблока; 4) неадекватный обзор при ретросептальном варианте.
В случаях комбинации внутриротовых разрезов и внутричерепного
доступа отмечен наибольший процент воспалительных осложнений.
Чаще применяют инфраорбитальный доступ с проведением разреза
соответственно орбитопальпебральной борозде. Объясняется это тем, что в
указанном случае операционные рубцы относительно незаметны и глазничная
перегородка не повреждается.
Подглазничный край скелетируется до уровня подглазничного
сосудисто-нервного пучка, дно глазницы освобождается от периорбитальных
тканей до уровня наружного края нижней глазничной щели.
Таким образом, внутренняя поверхность орбитального кольца
представляется освобожденной от периорбитальных тканей в следующих границах:
медиальная стенка — до уровня заднего решетчатого отверстия, латеральная и
нижняя стенки — до уровня наружного края верхней глазничной щели,
верхняя стенка — до уровня наружного края верхней глазничной щели.
Помимо этого, скелетируют структуры интерорбитального пространства,
над- и подглазничные края лобной кости, наружные поверхности латеральных
стенок глазниц, проводят ретракцию лобных долей головного мозга в области
глазничной поверхности лобной кости и образований основания черепа.
Как указывалось выше, универсальными оперативными приемами при
коррекции ОГ внутричерепным доступом, помимо костно-пластической
трепанации черепа, являются: субтотальная резекция лобно-носорешетчатого
комплекса, круговая остеотомия и перемещение глазниц, двусторонняя
медиальная кантопексия. Независимо от способов выполнения указанных
вмешательств существуют два основных метода коррекции ОГ внутричерепным
доступом: с созданием лобного обода и без такового.
Формирование лобного обода впервые предложено P. Tessier в 1969 г. Он
играет роль ориентира при аппозиции и фиксации остеотомированных
фрагментов глазниц, предупреждая их смещение от исходного уровня в передне-
заднем направлении и исключая тем самым образование энофтальма в
послеоперационном периоде. Лобный обод создают в виде полосы костной
ткани лобной области шириной 1 — 1,5 см и располагают на 1 — 1,5 см выше
надглазничных краев. Однако формирование такого обода возможно лишь в
отсутствие дефектов костной ткани лобной области, обусловленных черепно-
лицевыми расщелинами или назофронтальными мозговыми грыжами.
При оперативном вмешательстве с созданием лобного обода нижнюю
границу краниотомии необходимо формировать с таким расчетом, чтобы она
превышала уровень надглазничных краев на 2—3 см. При проведении
вмешательства без формирования лобного обода нижняя граница трепанации
черепа располагается на 0,7—1 см выше надглазничных краев.
При выполнении субтотальной резекции лобно-носорешетчатого
комплекса возможны два варианта: резекция центрального фрагмента единым
блоком и парамедиальная резекция с оставлением центрального фрагмента
интактным. Ширина резецируемого фрагмента (фрагментов) зависит от
исходного значения интерорбитального расстояния, возраста пациента и
является тем расстоянием, на которое в дальнейшем будут сближены глазницы.
Резекцию лобно-носорешетчатого комплекса начинают от лобного
обода или непосредственно от корня носа и продолжают на области
интерорбитального пространства и передней черепной ямки с включением в сегмент
81
6-1263
резецируемых тканей решетчатой пластинки после предварительной
электрокоагуляции обонятельных нервов. Резецированный фрагмент костной
ткани помещают в изотонический раствор натрия хлорида, так как он может
быть использован в качестве костнопластического материала. Наблюдаемое
обычно значительное кровотечение из клеток решетчатого лабиринта,
располагающихся латеральнее линий остеотомии, временно останавливают с
помощью тампонады. Окончательная остановка кровотечения происходит
самостоятельно по завершении аппозиции глазниц.
Большое значение необходимо придавать состоянию слизистой оболочки
носа. Разрывы ее, образующиеся при проведении этмоидэктомии,
ушиваются наглухо кетгутом. Наличие дефектов слизистой оболочки обусловливает
повышенный риск воспалительных осложнений в результате
инфицирования мозговых оболочек микроорганизмами носовой полости.
Кроме того, в большинстве случаев необходимо иссекать полуовальные
участки слизистой оболочки носа с обеих сторон с последующим ушиванием
ран наглухо кетгутовыми швами. В противном случае образующийся после
сближения глазниц избыток слизистой оболочки нарушает носовое дыхание
и благоприятствует воспалительным процессам в полости носа и околоносо-
вых пазухах.
Остеотомию глазниц начинают с их внутренних стенок и производят в
области решетчатых пластинок костей книзу до дна глазницы и вверх до
верхней ее стенки. От уровня последнего пропила начинают остеотомию
крыши глазницы со стороны передней ямки. Она сопровождается ретракцией как
лобных долей головного мозга, так и периорбитальных тканей под визуальным
контролем. Линию остеотомии верхней стенки глазницы продолжают на
область боковой ее стенки, которую необходимо остеотомировать как с
наружной, так и с внутренней стороны.
Если толщина латеральной стенки значительная, то возможно
непосредственное ее рассечение в саггитальной плоскости. При тонкой боковой
стенке линию остеотомии проводят с наружной ее стороны вниз до тела скуловой
кости, а внутреннюю поверхность рассекают до дна глазницы.
Линию остеотомии подглазничного края проводят сразу же ниже уровня
выхода из черепа сосудисто-нервного пучка и продолжают латерально до
соединения с пропилом в области наружной поверхности латеральной стенки
и медиально до края грушевидного отверстия. Нижнюю стенку глазницы ос-
теотомируют между пропилами в области внутренней и наружной стенок.
Необходимо отметить два существенных момента.
1. Остеотомию внутренних поверхностей орбитального кольца следует
проводить за экватором глазного яблока на расстоянии, которое
определяют индивидуально в каждом конкретном случае.
2. Остеотомию подглазничного края у детей следует проводить как
можно выше во избежание повреждения зачатков постоянных зубов.
Важным этапом при завершении остеотомии глазниц является
необходимая во многих случаях резекция треугольных участков костной ткани в
области нижневнутренних углов остеотомированных фрагментов глазниц.
Указанную манипуляцию производят, чтобы предупредить нарушение носового
дыхания после перемещения глазниц.
Заключительный этап остеотомии глазниц состоит в контроле пропилов
ударами тонким B—3 мм) остеотомом для их ревизии и рассечения костной
ткани в местах оставшихся соединений линий остеотомии.
Последующую аппозицию глазниц при технически правильном
выполнении подготовительных этапов осуществляют без значительных усилий и
82
заканчивают медиальной дислокацией остеотомированных фрагментов к
средней линии. Аппонированные глазницы фиксируют в области
интерорбитального пространства 2—3 проволочными швами или мини-пластиной,
которую закрепляют шурупами.
Образующиеся дефекты костной ткани между боковыми стенками
глазниц и большими крыльями основных костей замещают расщепленными ау-
тотрансплантатами краниотомированного фрагмента лобной кости, которые
скрепляют с окружающими структурами проволочными швами или мини-
пластинами. Выполнение указанной процедуры способствует более
стабильной фиксации остеотомированных фрагментов глазниц, а также
предупреждает развитие деформации лица в виде "песочных часов".
Идентифицированные при скелетировании внутренних стенок глазниц
медиальные связки век с помощью прикрепленных к ним лигатур проводят
через создаваемый канал в области интерорбитального пространства и
фиксируют друг к другу. В качестве шовного материала предпочтительнее
использовать титановую проволоку диаметром 0,15—0,2 мм.
Сухожилия верхних косых мышц глаза с помощью лигатур
прикрепляют к создаваемому каналу в области блоковой ости. Вновь создаваемое
прикрепление верхней косой мышцы головы нужно для того, чтобы
избежать нарушения функции мышцы (поворот глазного яблока вниз и
кнаружи).
Перед завершающим этапом операции осуществляют тщательную
ревизию твердой мозговой оболочки с целью выявления дефектов. При
обнаружении таковых их ушивают наглухо.
Краниотомированный фрагмент лобной кости укладывают на место и
фиксируют к окружающим костям свода черепа проволочными швами или
мини-пластинами. Надкостницу лобно-теменных областей ушивают. Височные
мышцы прикрепляют швами к перемещенным боковым стенкам глазниц.
Рану в области свода черепа, в подглазничных областях послойно ушивают.
Накладываются швы на кожу. В височных и подглазничных областях на 24—
48 ч оставляют резиновые дренажи, накладывают асептическую марлевую
повязку. Производят переднюю тампонаду полости носа турундами,
пропитанными йодоформной жидкостью.
Оперативные приемы коррекции ОГ внутричерепным доступом
описаны без учета основной аномалии, обусловившей развитие ОГ. В
определенных случаях оперативное вмешательство может заключаться в выполнении
только этих пособий.
Планирование оперативного вмешательства. Принцип бригадного
подхода играет ведущую роль не только в диагностике аномалий, но и в
планировании оперативного вмешательства, являющегося тем не менее
прерогативой черепно-лицевого хирурга. К ведущим составляющим этого процесса
относятся: установление возрастных показаний к операции, определение
показаний к внутричерепному доступу, установление величины предстоящей
медиальной дислокации глазниц.
Возраст, в котором проведение коррекции ОГ оптимально, зависит как
от медицинских, так и от социальных показаний. В возрасте моложе 2 лет
осуществить коррекцию ОГ внутричерепным доступом технически сложнее,
учитывая небольшую толщину и хрупкость костей лицевого скелета, что
может приводить к непредсказуемому повреждению костных структур.
Ориентируясь· на социальные показания, операцию желательно
производить до того, как ребенок пойдет в школу. К 3—5 годам кости лицевого и
мозгового черепа приобретают размеры, необходимые для безопасного
вмешательства и получения костнопластического материала.
б:і
83
Следует учитывать и то, что по мере роста ребенка увеличиваются не
только нормально развитые структуры, но и аномальные, что приводит к
дальнейшему развитию деформации и затрудняет достижение адекватного
эстетического результата в ходе хирургического лечения.
Для детского организма характерны следующие топографоанатомические
особенности, имеющие значение при коррекции ОГ внутричерепным доступом.
1. Отсутствие соединительных перемычек подкожной жировой клетчатки
лобно-теменно-затылочной области, благодаря чему кровеносные
сосуды указанной области спадаются, обусловливая менее выраженное
кровотечение, чем у взрослых пациентов, при проведении
трансвенечного разреза.
2. Прочное соединение твердой мозговой оболочки с костями свода
черепа, что важно при проведении костно-пластической трепанации
черепа и ретракции лобных долей головного мозга.
3. Наличие зачатков постоянных зубов верхней челюсти, что
обусловливает необходимость проведения остеотомии подглазничных краев
как можно выше во избежание повреждения указанных образований.
4. Более тонкие кости лицевого скелета облегчают остеотомию, что
выражается в уменьшении длительности вмешательства.
5. Остеотомию верхней челюсти в области нижнеглазничного края у
детей удается осуществить из трансвенечного доступа, не прибегая к
внутриротовым или наружным разрезам.
Абсолютным показанием к коррекции О Г внутричерепным доступом
является III степень его (ИОР > 40 мм). Двусторонняя U-образная
остеотомия глазниц с последующей аппозицией остеотомированных фрагментов
наружно-черепным доступом позволяет уменьшить ИОР не более чем на 1 см, что при
выраженном ОГ недостаточно для достижения адекватного эстетического
результата. Остеотомия внутренних стенок глазниц с последующей их
медиальной дислокацией в еще меньшей степени влияет на изменение ИОР и по
существу является средством реконструкции спинки носа.
В некоторых случаях показанием к использованию внутричерепного
доступа является также ОГ II степени, что связано со следующими
аномалиями: 1) положением носо-лобного сочленения выше уровня решетчатой
пластинки решетчатой кости. При экстракраниальном вмешательстве в этом
случае неизбежны проникновение в переднюю черепную ямку и
травмирование головного мозга; 2) мозговыми грыжами, фронтальной плагиоцефалией,
вертикальной дистопией одной из глазниц. Коррекция указанных аномалий
возможна лишь внутричерепным доступом; 3) овальной или клиновидной с
сужением в переднем отделе формой интерорбитального пространства. В этих
случаях выполнение частичной этмоидэктомии во фронтальном отделе при
U-образной остеотомии глазниц и последующей аппозиции
остеотомированных фрагментов не приводит к уменьшению истинного ИОР,
достигающего наибольшей величины за экваторами глазных яблок.
При удовлетворительном профиле носа и выраженности его спинки (что
является редким исключением при ОГ III степени) целесообразно
производить парамедиальную резекцию лобно-носорешетчатого комплекса с
оставлением центрального сегмента интактным.
У пациентов с краниостенозами в стадии декомпенсации и выраженным
повышением внутричерепного давления трепанация черепа служит средством
декомпрессии головного мозга. В этих случаях рекомендуется коррекция ОГ II
степени внутричерепным доступом.
Противопоказаниями к оперативному вмешательству следует считать
олигофрению и выраженную задержку психического развития.
84
Рис. 22.48. Фронтоназальная дисплазия, гипертелоризм III степени, полная
расщелина верхней губы и неба слева.
а — ребенок 1 года до хирургического лечения. В возрасте 1 года произведена ринохейлопластика,
в 1,5 года — велопластика, в 3 года — круговая остеотомия глазниц с репозицией интракраниальным
доступом, пластика носа, в 5 лет — пластика твердого неба; б — больная после операции.
Ширину резецируемого фрагмента лобно-носорешетчатого комплекса
определяют как разность ИОР и среднего его значения в популяции B5 мм у
женщин и 28 мм у мужчин). Помимо этого, производят гиперкоррекцию на 10 %,
необходимость которой обусловлена следующими факторами:
1. По мере роста ребенка в норме среднее значение ИОР за период с 3—
5 до 12 лет (когда оно достигает среднего значения у взрослых)
увеличивается на 4—5 мм. Следовательно, при резекции
лобно-носорешетчатого комплекса гиперкоррекция на указанную величину
компенсирует дальнейший рост аномального интерорбитального пространства.
2. У взрослых пациентов с краниосиностозами оперативное
вмешательство компенсирует воздействие повышенного внутричерепного
давления на увеличение ИОР.
3. При использовании в качестве фиксирующих приспособлений
проволочных швов гиперкоррекция также компенсирует некоторое
расхождение остеотомированных фрагментов глазниц в
послеоперационном периоде (рис. 22.48, 22.49).
Устранение ОГ I—II степени возможно экстракраниальным доступом
[Хелминская Н. М., 1993J. Подход к лицевому скелету осуществляют с двух
сторон (наружной и внутриротовой) для облегчения скелетирования и
проведения остеотомии в верхних и нижних полюсах нососкулоорбитального
комплекса. Применяют различные варианты наружного оперативного
подхода в зависимости от эстетической недостаточности. Утех больных, которые
нуждаются в сближении бровей, при избытке кожи в области надпереносья
и носа проводят разрез от нижнего отдела лобной области по спинке носа до
его концевого отдела. У остальных пациентов делают трансвенечный разрез,
85
Рис. 22.49. Мозговая грыжа,
орбитальный несимметричный гипертелоризм.
а — больная 6 лет после нерадикальной
операции по поводу грыжи; б, в — больная в фас
и профиль через 6 лет после операции. Ин-
тракраниальным доступом произведены
удаление остатков грыжевого мешка, круговая
остеотомия глазниц с перемещением,
пластика носа с использованием костного ауто-
трансплантата из костей черепа.
а в
Рис. 22.50. Экстракраниальная остеотомия и перемещение фрагментов носоглаз-
ничного комплекса (схема).
а — резекция носового комплекса во фронтальном отделе, остеотомия; б — медиальная
дислокация остеотомированных фрагментов; в — фиксация остеотомированных фрагментов (схема).
позволяющий подходить к структурам средней зоны лица и в случае
необходимости брать костный аутотрансплантант для пластики.
Для устранения деформации носоорбитальной области, сочетающейся с ОГI и
незначительно выраженной II степени применяют остеотомию
носоорбитальной области, вютючаюшую следующие этапы оперативного вмешательства:
1) резекцию носового комплекса во фронтальном отделе (рис. 22.50, а); 2)
остеотомию носо-глазничного комплекса с проведением линии остеотомии в
области медиальных стенок глазниц кзади от носо-слезных каналов; 3)
медиальную дислокацию и фиксацию остеотомированных фрагментов; 4)
двустороннюю медиальную кантопексию (рис. 22.50, б, в).
При первом варианте вмешательства, который применяют в отсутствие
носовых костей, хрящ, замещающий кость, отслаивают от слизистой
оболочки носа и надкостницы, а затем удаляют его. Второй вариант осуществляют
при грубой деформации костей носа. Производят назофронтотомию с
удалением всего костного сегмента.
Третий вариант, используемый при хорошо выраженной спинке носа,
но деформированных лобных отростках верхних челюстей, заключается в па-
расагиттальной остеотомии (рис. 22.51).
Операцию выполняют следующим образом. В конъюнктивальные ложа
вводят 1 % синтомициновую эмульсию. После предварительной гидросепаровки изо-
87
Рис. 22.51. Экстракраниальная остеотомия с сохранением части носолобного
комплекса (схема).
а — парасагитгальная остеотомия при хорошо выраженной спинке носа; б— медиальная дислокация
и фиксация остеотомированных фрагментов.
тоническим раствором натрия хлорида делают разрез от нижнего отдела лобной
кости по спинке носа до концевого отдела носа. Острым и тупым путем отсепа-
ровывают мягкие ткани. При скелетировании носовых костей от них отделяют
надкостницу и слизистую оболочку носа. При скелетировании медиальной стенки
глазниц соблюдают особую осторожность ввиду ее тонкости, поскольку легко
возникают трещины и надломы. В переднем отделе медиальной стенки глазниц
на слезной кости и на лобном отростке верхней челюсти имеется углубление,
где находятся слезный мешок и носослезный канал, которые могут быть
повреждены при травматичном вмешательстве, что также требует внимания.
При скелетировании структур интерорбитального пространства кантальные
связки отделяют от лобных отростков верхних челюстей и слезных костей и
фиксируются на лигатурах.
Проводят дополнительный разрез по переходной складке
соответственно первым моляром. Острым и тупым путем отслаивают мягкие ткани.
Скелетируют всю переднюю поверхность верхних челюстей до нижнего края
скуловой кости и до грушевидной апертуры. Подглазничный край скелетируют
до уровня подглазничного сосудисто-нервного пучка, дно глазниц — до
уровня нижней глазничной щели, которая расположена между наружной и
нижней стенками глазницы.
Линию остеотомии начинают в области корня носа, где в зависимости
от деформации производят назофронтальную или парасагиттальную
остеотомию. После удаления деформированного фрагмента образуется дефект
88
различной величины, который устраняют путем перемещения лобных
отростков верхних челюстей вместе со слезными костями. Для перемещения этих
фрагментов осуществляют остеотомию лобных отростков верхних челюстей,
слезных костей через линию, идущую от лобной кости по шву между слезной
и этмоидальной костью с переходом на дно глазницы и нижний глазничный
край, отступя 2 мм кзади от носослезного канала.
Затем линию остеотомии под углом 30° проводят по нижнему
глазничному краю до сочленения верхних челюстей и под таким же углом
продолжают на передней поверхности верхних челюстей до края грушевидной
апертуры. При помощи остеотома выполняют остеотомию лобных отростков
верхних челюстей в переднезаднем направлении. Для устранения
возможного нарушения носового дыхания после перемещения костных фрагментов в
завершение остеотомии носо-глазничного комплекса резецируют
треугольные участки костной ткани в области нижневнутренних углов остеотомиро-
ванных фрагментов. Остеотомированные костные фрагменты сближают и
жестко фиксируются друг к другу при помощи проволочных швов или мини-
пластин, закрепленных шурупами. Образовавшиеся костные дефекты при
необходимости устраняют костной пластикой с использованием алло- или
аутотрансплантата расщепленной черепной кости.
Кантальные связки с помощью прикрепляемых к ним лигатур проводят
через создаваемый в области интерорбитального пространства канал и
фиксируют друг к другу. Жесткую фиксацию костных фрагментов осуществляют
к лобной кости в верхнем отделе, в области нижнего края глазниц, а также к
верхней челюсти в нижнем отделе лицевого скелета. При наличии дефектов
слизистой оболочки носа последние ушивают наглухо кетгутом.
Полуовальными разрезами иссекают избыток кожи лобно-носовой области. Рану послойно
ушивают. В области корня носа оставляют резиновый дренаж на 24—48 ч. По
переходной складке накладывают кетгутовые швы. Затем проводят переднюю
тампонаду полости носа турундами, смоченными йодоформной смесью, и
накладывают асептическую повязку, которая выполняет моделирующую роль.
Применение данного метода устранения грубой врожденной
деформации носоорбитальной области, сочетающейся с орбитальным гипертелориз-
мом I—II степени, экстракраниальным доступом позволяет уменьшить
интерорбитальное расстояние от 6 до 10 мм (рис. 22.52).
Особенности ведения послеоперационного периода. Послеоперационный
период, начинающийся непосредственно после завершения оперативного
вмешательства, требует непрерывного наблюдения за пациентом в течение
всего периода времени до выписки из стационара, особенно в первые
несколько суток. Пробуждение пациента необходимо осуществлять на
операционном столе непосредственно после завершения операции с целью
контроля за функцией органа зрения.
Учитывая значительную продолжительность вмешательства (в среднем 8 ч
у детей и Ючу подростков и взрослых), а также выраженную кровопотерю
(в среднем 900 мл у детей и 1500 мл у подростков и взрослых), необходимо
проводить в полном объеме весь комплекс реанимационных мероприятий, а
также противовоспалительную, инфузионную и трансфузионную терапию.
Перевязки делают ежедневно, обращая особое внимание на характер
отделяемого по дренажам из раны в области свода черепа и из полости носа с
целью выявления ликвореи.
Послеоперационный отек, нарастающий в течение 1-х суток после
вмешательства, максимально выражен на 3—4-е сутки. Наиболее выраженный
отек отмечается в области век, в результате чего открывание глаз
становится невозможным. В этот период необходимо ежедневно тщательно прово-
89
Рис. 22.52. Срединная лицевая расщелина, орбитальный гипертелоризм II степени.
а — больная 17 лет до операции; б — та же больная после операции перемещения медиальных
стенок глазниц и пластики носа экстракраниальным доступом.
дить туалет конъюнктивы с введением в конъюнктивальные ложа глазной
гидрокортизоновой мази с целью профилактики офтальмогенных
осложнений.
Поскольку у пациентов с выраженным ОГ часто наблюдаются
сопутствующие аномалии, в большинстве случаев оперативное вмешательство
заключается не только в выполнении универсальных оперативных приемов по
коррекции О Г, но и в проведении комплексной черепно-лицевой
реконструкции, которую следует производить в специализированных центрах
ввиду технической сложности вмешательства и возможного развития
осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Агеева Л. В., Савицкая Г. М. Хирургическая реабилитация детей с односторонней
расщелиной верхней губы и неба в младшем возрасте//Актуальные проблемы
комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной краниофациальной и
нейропатологией. — М., 1996.
Агеева Л. В., Савицкая Г. М., Рогинский В. В. Метод одномоментного устранения
дефекта верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти с воссозданием
симметрии носа у детей с односторонней расщелиной верхней губы и неба:
Метод, рекомендации. — М., 1998.
Ананян С Г. Клиника, диагностика и лечение больных с нарушениями функции неб-
но-глоточного затвора после уранопластики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —
М., 1985. - 22 с.
90
Лнанян С. Г., Безруков В. М. Классификация и сравнительная характеристика
нарушений функции небно-глоточного затвора после уранопластики//Стоматология. —
1988. -№ 2. -С. 35-37.
Лнанян С. Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение больных с
послеоперационными дефектами неба: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1989. — 42 с.
Атлас пластической хирургии лица и шеи/Под ред. Ф. М. Хитрова. — М.: Медицина,
1984. - С. 116-117.
Безруков В. М., Хитрое Ф. М., Жибицкая Э. И. Клинико-рентгенологическая картина
орбитального гипертелоризма//Экспериментальная и клиническая
стоматология: Труды ЦНИИС. - Т.2. - М., 1975. - С 93-96.
Безруков В. М. Клиника, диагностика и лечение врожденных деформаций челюстно-
лицевого скелета: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1981. — 42 с.
Блохина С. И. Диспансеризация детей с врожденными расщелинами лица и неба и
врожденными пороками сердца: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1983. — 21 с.
Блохина С. И., Булатовская Б. Я., Павлов В. П., Уракова А. И. Социальная
реабилитация детей с врожденными расщелинами лица и неба в Свердловской области//
Медицинская реабилитация при заболеваниях и повреждениях челюстно-лице-
вой области. — Свердловск, 1985. — С. 109—113.
Блохина С. И., Козлова В. П. Детские реабилитационные центры нового типа в России
сегодня и завтра//Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих
детей с проблемами здоровья. — Ч.ІІІ. — Екатеринбург, 1995. — С. 3—9.
Виссарионов В. А. Классификация и принципы хирургического лечения деформаций
верхней губы и носа после пластики врожденных расщелин//Вестн. хир., 1986. —
Т. 137, № 10. -С. 91-94.
Виссарионов В. А. Классификация деформаций носа и верхней губы после пластики
врожденных расщелин/Стоматология. — 1988. — № 2. — С. 37—39.
Герасимова Л. П. Применение программного многоканального биоэлектрического
управления в реабилитации детей с врожденными и приобретенными пороками
челюстно-лицевой области: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1997.
Гуцан А. Э. Уранопластика взаимоперекидными лоскутами. — Кишинев: Штиинца,
1982. - 94 с.
Гунъко В. И. Клиника, диагностика и лечение больных с сочетанными деформациями
челюстей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1986. — 40 с.
Дмитриева В. С, Ландо Р. Л. Хирургическое лечение врожденных и
послеоперационных дефектов неба. — М., 1968.
Давыдов Б. И., Бессонов С. И. Первичная ринохейлопластика при двусторонних
неполных расщелинах верхней губы//Стоматология. — № 4. — 1994. — С. 54—57.
Давыдов Б. Н., Новоселов Р. Д. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-
лицевой области/Под ред. А. И. Неробеева, Н. А. Плотникова. — М.: Медицина,
1997. - С. 287.
Дубов М. Д. Врожденные расщелины неба. — Л.: Медгиз, 1960. — 145 с.
Ипполитов В. П., Гунько В. И. Клиника, диагностика и лечение орбитального гипер-
телоризма//Вестн. хир. — 1978. — № 10. — С. 151.
Заусаев В. И. Модификация операции закрытия врожденных расщелин неба//Стома-
тология. — 1953. — № 1. — С. 59—61.
Козин И. А. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица. — М.: Мартис, 1996. — 568 с.
Лилыт Е. Т., Тутуева Т. А. Принципы медико-генетического консультирования
врожденных и наследственных заболеваний челюстно-лицевой области: Метод,
рекомендации. — М., 1996.
Мамедов А. А. Комплексная реабилитация больных с небно-глоточной
недостаточностью и нарушением речи после уранопластики: Дис. ... д-ра мед. наук. —
Екатеринбург, 1997.
Мамедов А. А. Врожденная расщелина неба и пути ее устранения. — Екатеринбург, 1998.
Макхамов Э. X. Раннее лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. —
Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1981. — 293 с.
Макхамов Э. Х.} Убайдуллаев М. Б., Мамедов Т. Г. Оценка состояния небно-глоточной
области у детей с врожденной сквозной расщелиной неба//Стоматология. —
1989. - № 5. - С. 83-85.
91
Нагирный Я. П. Значение факторов резистентности организма в прогнозировании
послеоперационных осложнений при хирургическом лечении детей с врожденными
расщелинами губы и неба. — Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990.
Новоселов Р. Д. Основы теории и практики коррекции хрящевого и костного остова
носа в хирургии врожденных расщелин лица. — Калинин, 1989. — 11 с.
Рогинекий В. В. Ранняя реабилитация детей с врожденной патологией черепно-челю-
стно-лицевой области // Современные технологии лечения и реабилитации детей
с врожденными, наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и
сопутствующей патологией. — Екатеринбург — Москва, 1999. — С. 16—18.
Самар Э. И. Особенности хирургического лечения больных с врожденными
расщелинами неба в различном возрасте: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1987. — 45 с.
Семенченко F. И., Вакуленко В. И.} Лукьяненко В. Α., Крыкляс F. Г. Хирургические
способы восстановления небно-глоточного смыкания после неудачных исходов ура-
нопластики//Стоматология. — 1986. — № 3. — С. 51—52.
Фролова Л. Е. Костная пластика эмбриональным и лиофилизированным аллотранс-
плантатом при лечении тяжелых форм врожденных расщелин губы и неба:
Метод, рекомендации. — М., 1979.
Фролова Л. Е. Методика оперативного лечения расщелины неба//Стоматология. —
1977. - № 3. - С. 63-65.
Хитрое Ф. М., Козырев В. Α., Ипполитов В. П.у Гунько В. И. Диагностика и лечение
орбитального гипертелоризма//Экспериментальная и клиническая стоматология:
Труды ЦНИИС. - Т.8, 4.2. - М., 1978. - С. 59-65.
Billroth Т. Veber Vranoplastik//Wien klin. Wschr., 1889. - Bd 2. - S. 241.
Chin M.f Toch B. A. Le Fort III advancement with gradual distration using internal devices/
/Plast, reconstr. Surg. - 1997. - Vol. 100, N 4. - P. 819-830.
Cohen S. R. Distraction Osteogenesis of the Human Craniofacial Skeleton: Initial Experience
with a New Distration System//J. Craniofacial Surg. — 1995. — September. — P. 368.
Eskeland Α., Bergland 0.y Borchgrevink H. et al. Management of the cleft alveolar arch//Rec.
advances plast. Surg. — 1985. — Vol.3. — P. 13—32.
Fara M., Chlumska Α., Hrivnakova У. Musculus orbicularis oris in incomplete harelip//Acta
chir. plast. - 1965. — Vol.7, N 2. - P. 93-100.
Jackson J. T. Closure of secondary palatal fistulae with intra-oral tissue a: bone grafting//Brit.
J. plast. Surg. - 1972. - Vol. 25. - P. 93-105.
Jackson J. T. Cleft lip a. palate//Plastic surgery in infancy & childhood. — 3 ed./Ed. J. L. Mus-
tarde, J. T. Jackson. — Edinburg. — London. — Melbourne. — New York, 1988. — P. 1—41.
Jackson J. T. et al. Atlas of craniomaxillofacial surgery. — St. Louis, 1982.
Karakasis D., Dimitrakopoulos I., Lasaridis N. Distraction Techniques Applied in the Lowe!
and Middle third the Face//J. Craniomaxillofacal Surg. — 1998. — Vol. 26, Supplement
I. - P. 89.
Liou E. J. W., Hund К.-F., Chand S. et al. Create Real Hard Palate in Clift Palate Cases by
Using Distraction Osteogenesis//J. Craniomaxillofacial Surg. — 1998. — Vol. 26,
Supplement 1. — P. 105.
Manchester W. M. A method of primary double cleft lip repair//Transactions of the 5th
International Congress of Plastic a. Reconstructive Surgery. — Butterworths. —
Melbourne. — Chatswood, 1971.
Marchac D., Renter D. Craniosynostosis//World J. Surg. — 1989. — Vol. 13, N 4. — P. 358—365.
McComb H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity: a 10-year review//Plas-
tic reconstr. Surg. — 1985. — Vol. 75. — P. 791—797.
Millard D. R. A primary camouflage of the unilateral harelook//Transactions of the
International Society of Plastic Surgery: First Congress, Stochholm — Uppsalo. Ed. T. Skoog.
Baltimore: Williams a. Wilkins, 1957. - P. 160-165.
Monasterio F, Molina F., Andrade L. et al. Simultaneous mandibular and maxillary distraction
in hemifatial microsomia in adults: avoiding occlussal disasters/Plast. reconstr. Surg. —
1997. - Vol. 100, N 4. - P. 852-861.
Munro J. R. Craniofacial surgery//Plastic surgery/Ed. W. С Grabb, J. W. Smith. — 1979. —
P. 131-160.
Munro J. R. Craniofacial surgery: technique and philosophy//PJast. reconstr. Surg. — 1988. —
Vol. 81, N 6. - P. 970-974.
92 -
Nordin Κ Ε., Johanson В. Frei Knochen-Transplantation bei Defekten in alveolarkam nach
Kieferortopadischer Enstelluling der Maxilla bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalton. —
Vol. 1. - Stuttgart: Thiere, 1955.
PolleyJ. W. Monobloc Craniomaxillofacial Distraction Osteogenesis in a Newborn with Sew-
ere Craniofacial Synostosis: A. Preliminary Report//J. Craniofacial Surg. — 1995. —
September. — P. 421.
Puelacher W. C, Waldhart Ε., Eder R., Zur Nedden D. Computer-Assisted-Planning of Dis-
tration-Osteo-Genesis//J. Craniomaxillofacial Surg. — 1998. — Vol. 26, Supplement 1. —
P. 148.
Randall P. A triangular flap operation for the primary repair of unilateral clefts of the lip//
Plast, reconstr. Surg. — 1959. - Vol. 23. - P. 331-347.
RehrmannA. H.} Koberg W. R., Koch H. Longterm postoperative results of priтагу & secondary
bone grafting in complete clefts of lip a. palate//Cleft Palate J. — 1970. — Vol. 7. —
P. 206-221.
Rosenstein S. W.y Monroe C. W.t Kemahan D. A. et al. The case of early bone grafting in cleft
lip a. cleft palate//Plast. reconstr. Surg. - 1982. - Vol. 70. - P. 297-309.
Salyer К. Е. Techniques in aestnetic craniofacial surgery. — New York — London, 1989.
Schoenborn D. Veber eine new Methode der Staphylorraphie//Arch. kiln. Chir. — 1976. —
Bd 19. - S. 527.
Skoog T. The use of periosteal flaps in the repair of clefts of the primary palate//Cleft Palate
J. - 1965. - Vol. 2. - P. 332-339.
Tennison C. W. The repair of the unilateral cleft lip by the stencil method//Plast. Reconstr.
Surg. - 1952. - Vol. 9. - P. 115-120.
TessierP. Chirurgie orbito-cranienne//Minerva chir. — 1971. — Vol. 26, N 16. — P. 878—904.
Tessier P. Anatomical classification of facial, craniofacial and laterofacial clefts//J. Maxillo-
fac. Surg. - 1976. - Vol. 4, N 2. - P. 69-92.
Veau V. Bec-de-lievre. — Paris, 1938.
Yamamoto #., Sawaki Y., Veda M. Maxillary advancement by distraction osteogenesis using
osseointegrated implants//J. Craniomaxillofacial. Surg. — 1997. — Vol. 25, N 4. —
P. 186-191.
Глава 23
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА МЯГКИХ ТКАНЯХ
ЛИЦА И ШЕИ
23Л. Анатомия и физиология лица и шеи
Лицо представляет собой комплекс анатомических образований, каждое из
которых самостоятельно несет на себе отдельные функциональные нагрузки
и в свою очередь является неотъемлемой частью в обеспечении общих
функций. Понимание этих взаимосвязей лежит в основе планирования и
успешной реконструкции утраченных структур.
Существуют два подхода к определению дефектов тканей на лице — то-
пографоанатомический и анатомо-функциональный. Согласно первому, в
соответствии с предложениями А. Э. Рауэра и Н. М. Михельсона лицо делят
на три зоны — верхнюю, среднюю и нижнюю.
Многочисленными антропометрическими измерениями, в частности
измерениями лица, проведенными Ф. М. Хитровым A954), было доказано
примерное соответствие по высоте лба, носа и верхней и нижней губ, что
предопределило деление лица на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. После
измерения лиц у 100 человек Ф. М. Хитров установил следующие размеры:
высота лба (от корня носа до края волосистых покровов головы) — от 50 до
70 мм, расстояние от корня до основания кожной перегородки носа,
соответствующее средней зоне лица, — от 47 до 67 мм, расстояние между
основанием кожной перегородки и нижним краем подбородка, соответствующие
нижней трети лица, — от 65 до 75 мм.
В соответствии с этим подходом при оценке дефекта, а главное, способа
восстановительной операции рассматривают каждую зону по отдельности.
При втором варианте за основу берут отдельные части лица — нос, веки, щеки,
губы, подбородок и т. д. и описывают конкретные методы их
восстановления. Очевидно, что тот и другой подход имеют преимущества и недостатки,
но именно для целей пластического замещения утраченных тканей топогра-
фоанатомическая характеристика зоны кажется нам более ценной. Главное
при выборе восстановительной операции — возможность смещения местных
тканей на дефект. Не подлежит сомнению, что во всех случаях формировать
наружные покровы из близлежащих тканей предпочтительно за счет цвета и
толщины кожных покровов. Следовательно, главное при оценке варианта
реконструкции — возможность перемещения тканей к участку дефекта.
Детальный разбор каждой из топографоанатомических зон лица помогает хирургу
определить закономерности смещения тканей в этих зонах. Кроме того,
очень редко возникают изолированные дефекты отдельных органов, часто
94
повреждаются соседние структуры, так что правильнее выбирать участки
более широкие, чем кажущийся дефект. Разумеется, деление лица на зоны
достаточно условно, поскольку утрата тканей может происходить сразу в нескольких
зонах. Однако в связи с выраженным отличием (в анатомо-топографическом
смысле) одной зоны лица от другой имеет смысл детально рассмотреть их с
точки зрения клинико-функциональной анатомии.
Наиболее сложной для хирурга является средняя зона лица.
Особенности остальных зон описаны в соответствующих разделах.
Две верхнечелюстные кости образуют верхнюю челюсть, переднюю часть
верхнего неба, боковые стенки носовой полости и часть дна орбитальных
полостей. Эти кости соединены по средней линии межчелюстным швом.
Верхнечелюстная кость состоит из тела и четырех отростков: лобного, небного, скулового
и альвеолярного. Внутри тела верхней челюсти имеются парные
верхнечелюстные синусы. Эти синусы рудиментарны у младенцев, но в период взросления
расширяются с формированием костных полостей, выстланных дыхательным
эпителием. Тонкую кость верхнечелюстных синусов окружают более толстые
костные ткани, являющиеся опорами средней зоны лица и ее высоты [Manson P.,
Hoopes J., 1980]. Небо может быть разделено на три анатомические области:
твердое небо, мягкое небо и язычок. Твердое небо состоит из двух парных
небных отростков верхней челюсти, соединенных посередине небным швом.
Спереди резцовая кость отделена от парных небных пластин резцовым отверстием.
Сзади небные отростки соединены с горизонтальными пластинами
небных костей. Твердое небо разделяет ротовую и носовую полости и является
устойчивым противовесом языку при речи, формировании пищевого комка в
ротовой стадии глотания. У людей с узким и высоким лицом свод неба обычно
высокий, у людей с широким и низким лицом — уплощенный [Куприянов В. В.,
Стовичек Г. В., 1988].
Мягкое небо, являясь продолжением твердого, представляет собой
подвижную мышечную структуру, образованную четырьмя парами мышц,
покрытых слизистой оболочкой, которая участвует в речи и глотании. Одно из
главных условий его нормального функционирования — подвижность,
которая необходима для закрывания и отделения гортани от полости носа.
Глазницы являются парными пирамидальными полостями с крышей,
дном, медиальной и латеральной стенками, разделенными между собой
межорбитальным пространством. Внутри этого пространства находятся носовая
полость, клетки решетчатого лабиринта и основные синусы.
Межорбитальное пространство ограничено сверху передней черепной ямкой, и снизу —
твердым небом. Костные стенки глазницы образуются частями лобной,
клиновидной, основной, верхнечелюстной, скуловой, слезной и небной костей.
Скуловые кости и верхняя челюсть поддерживают глазное яблоко, а
медиальная стенка глазницы отделяет его от дыхательных путей.
Соответствующая глубина D—5,5 см) и расположение костей глазницы
обязательны для нормальной функции глаза и дыхания через нос [Золотко Ю. Α.,
1964]. Околоносовые пазухи моделируют прохождение воздуха через нос, а
также служат иммунологическими резервами и частично поглощают энергию
ударов по лицевому скелету, уменьшая их амплитуду при травме. Они влияют
также на дыхание и отделяют основание черепа и глазницы от полости рта и
носоглотки. Верхнечелюстные пазухи и верхняя челюсть являются основной
вертикальной опорой лица, поддерживающей глаза снизу, зубы — сверху и
являющейся промежуточной областью между нижней зоной лица, полостью
рта и основанием черепа.
Средняя зона лица характеризуется как структура, поддерживающая
основание черепа с индивидуальным количеством разделяющихся колонн и
95
опор, обеспечивающих вертикальные размеры, проекцию и стабильность
черепа [Manson Р. Ν., Hoopes J. Ε., 1980]. Ветви нижней челюсти через височ-
но-нижнечелюстной сустав являются самыми задними вертикальными
опорами, а нарушения, которые видны при односторонней нижнечелюстной
гипоплазии после лучевой терапии в раннем детском возрасте или при
анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, подтверждают их
функциональную необходимость. Неправильный прикус, вызывающий наклон окклюзи-
онной плоскости, и переросшие в противоположную сторону кость и
мягкотканные структуры являются хорошо известными последствиями
дефицита задней опоры. Медиальная крылонебная опора обеспечивает задний
вертикальный размер и стабильность посредством пирамидальной проекции
небной кости и крыловидного отростка основной кости. Диспропорция этих
опор отрицательно влияет на окклюзию и функцию нижней челюсти,
нарушая взаимосвязи между расположением зубов.
Квадратные скуловые кости связывают среднюю зону с основанием
черепа через височный отросток, с костями свода черепа — через фронтальный
отросток к средней зоне лица через его инфраорбитальную позицию, с
нижней челюстью — своим широким основным отростком к верхнечелюстной
кости. Вертикальная недостаточность скуловой кости укорачивает лицо и
увеличивает глубину орбит. Носолобная опора обеспечивает переднюю
высоту средней зоны лица, поддерживая соответствующие взаимосвязи между
зубной дугой, носовой полостью, глазницами и лобным основанием черепа.
Верхняя челюсть, носовые, слезные и основная кости предопределяют
высоту лица и являются решающими в сохранении нормального внешнего вида
и функции лица. Помимо вертикальных опор лица, функциональную
нагрузку несут его горизонтальные составляющие.
Небо и альвеолярный отросток, грушевидное отверстие и
подглазничные щели являются основными детерминантами ширины лица и пропорций.
Горизонтальные опоры поддерживают функциональную связь между верхней и
нижней челюстями, орбитами и воздухопроводящими путями. Правильное
расположение квадратной скуловой кости и скуловой дуги является решающим в
поддержании соответствующих связей средней зоны лица в горизонтальном и
вертикальном измерениях. Более того, проекция средней зоны лица зависит от
взаимоотношения скуловой кости с височной и лобной [Coleman J. J., 1994].
Среднюю зону лица можно представить как непосредственное
соприкосновение трех полостей в виде костно-слизистых блоков: ротовой полости,
носоверхнечелюстного комплекса и полости глазницы с их содержимым.
Глаза являются одним из наиболее важных средств познания
окружающего мира. Это ворота, через которые световые сигналы извне поступают в
центральную нервную систему. Глазами называют глазные яблоки с окружающими
их мягкими тканями в орбите. Но на практике к глазу относят все, что заполняет
глазницу и окружает ее, например веки и ресницы. Нормальное
функционирование глазного яблока обеспечивает вспомогательный аппарат глаза,
представленный мышцами глазного яблока, фасциями глазницы, верхним и нижним
веками, соединительной оболочкой, слезным аппаратом, бровями.
Глазное яблоко окружено фасциальной пластинкой — влагалищем,
поверх которого располагается жировое тело глазницы. Оно заполняет
пространство между глазным яблоком и костными стенками глазницы, обеспечивает
легкость движений глазного яблока как шарообразного сустава. Жировая
соединительная ткань глазницы обладает высокой гидрофильностью и отекает
в условиях задержки воды в организме. Особенности лица зависят также от
состояния век и клетчатки глазницы. Обеднение последней жировыми
отложениями приводит к западению глазного яблока.
96
Атрофия эластичных элементов век ведет к изменению тургора кожи и
появлению складок на веках. В частности, при набухании клетчатки век
возникают "мешки" под глазами, лицо становится одутловатым. Веки являются
сложными анатомическими структурами. Основная функция последних
обеспечивается подвижным взаимодействием составляющих их компонентов.
Представленные в виде парных складок, покрытые снаружи тонкой кожей, а
изнутри гладкой слизистой оболочкой конъюнктивы, они повторяют форму
глазного яблока за счет плотно прикрепленных к конъюктиве хрящевых
пластин. Фиброзные продолжения верхней и нижней хрящевых пластин образуют
связки, которые медиально прикрепляются к слезной кости и латерально — к
наружной стенке глазницы. Отрыв этих связок в результате травмы или
удаления новообразования, разрушение костных структур, к которым она
прикреплена, проявляются изменением формы и направления глазной щели в
области повреждения.
Подвижность век обеспечивается действием двух мышц — круговой
мышцы глаза, иннервируемой ветвями лицевого нерва, и мышцы,
поднимающей верхнее веко, иннервируемой ветвями глазодвигательного нерва (II пара
черепных нервов) [Золотко Ю. Α., 1964]. Некоторые специалисты выделяют
мышцу Мюллера, расположенную между апоневрозом мышцы, поднимающей
верхнее веко, и конъюнктивой, идущей от верхнего края хряща к своду,
который в свою очередь является частью мышцы, поднимающей верхнее веко в ее
•нижнем отделе [Holmström Η. et al., 1986; Caraway J. E., 1987]. Иннервация
мышцы Мюллера осуществляется симпатической нервной системой. В
состоянии напряжения последняя обеспечивает подъем века на 2—3 мм, в
отсутствие тонуса — опущение его. Двигательные мышцы, помимо обеспечения
движений век при мигании и во время сна, поддерживают их на
определенном уровне. Эта функция связана с большинством анатомических структур
век. Выворот нижнего века может быть обусловлен дефицитом кожи при ее
Рубцовых изменениях или избыточной резекции, потерей тонуса круговой
мышцы глаза при параличе, перерастяжением хрящевой пластины или
отрывом кантальной связки. В свою очередь птоз верхнего века может быть
вызван изменениями мышц (при врожденных нарушениях или травме) или
апоневроза (при возрастных изменениях).
Экспрессия лица обеспечивается иннервируемыми лицевым нервом, 20
парными мимическими мышцами, 12 из которых расположены в области
средней зоны лица [Freilinger G. и др., 1987]. Согласно данным названных
авторов, наиболее важная группа мышц — подниматели верхней губы, которые
находятся на четырех уровнях соответственно местам их прикрепления и
глубины залегания.
Основные подниматели верхней губы — это большая скуловая мышца и
мышцы, поднимающие верхнюю губу и угол рта. Первая из них начинается
от скуловой кости кпереди от скуловисочного шва на втором уровне
залегания. В верхнем и боковых отделах она покрыта круговой мышцей глаза и
поверхностной порцией малой скуловой мышцы, относящимися к первому
уровню. Далее большая скуловая мышца направляется к углу рта, где ее
поверхностные фибриллы переплетаются с мышцей, опускающей угол рта,
щечной и мышцей, поднимающей угол рта. Второй по важности является мышца,
поднимающая верхнюю губу. Она прикрепляется у орбитального края выше
подглазничного отверстия. Ее верхнемедиальные отделы в области
прикрепления формируют носогубную складку, а латеральные идут к круговой мышце
рта, лежащей поверхностно по отношению к ней (третий уровень). Только
самые глубокие волокна мышцы сплетаются с другими поднимателями угла рта.
Мышца, поднимающая угол рта, прикрепляется в области тела верхней че-
7-1263
97
люсти ниже подглазничного отверстия, наполняет клыковую ямку и
направляется вниз, входя в сплетение поднимателей верхней губы. Частичная или
полная утрата этих мышц в результате травмы или резекции приводит к
выпадению движений различных областей лица. Кроме того, отсутствие точек
прикрепления мышц, например после резекции верхней челюсти, выключает
их из работы (опущение век, сглаженность носогубной складки).
Не менее важной функцией, выполняемой мимической мускулатурой,
является сфинктерная. Работу ротового сфинктера обеспечивает круговая мышца
рта и поддерживающие ее подниматели верхней губы. Ротовой сфинктер
участвует в речи, жевании и глотании. Он обеспечивает водонепроницаемость при
формировании пищевого комка, способствует эвакуации слюны из ротовой
полости как офаничитель. Кроме того, одной из составных частей сфинктерной
системы является щечная мышца, расположенная глубоко в щеке. Сзади она
прикрепляется к крылочелюстному шву и вплетается в волокна круговой
мышцы рта, сверху офаничивается верхней, а снизу — нижней челюстью. Покрытая
изнутри слизистой оболочкой, она участвует в функции сосания, свиста,
продвижении пищи при жевании и эвакуации ее из полости рта. Слизистая
оболочка щеки в свою очередь должна быть достаточно подвижной, чтобы
перемещать пищу при жевании, и достаточно тонкой для неограниченного
смыкания зубов. Натяжение тканей при глотании предотвращает застревание
пищи в щечных бороздах.
В анатомическом аспекте наружный нос как функциональный орган
может быть разделен на три отдела: костный, верхний хрящевой и нижний
хрящевой своды. Они имеют поддерживающую (костную и хрящевую)
перегородку, которая делит полость носа на две самостоятельно функционирующие
половины.
Костный свод сформирован выступами фронтальных отростков верхних
челюстей, которые соединяются с носовыми костями. Парные носовые кости
соединены корнем носа: вверху — с лобной костью, внизу — с верхним
хрящевым сводом, представленным латеральными хрящами. Хрящ перегородки
по центру разделяет верхний хрящевой свод и поддерживает кончик носа и
крылья, сформированные крыльными хрящами и фиброаденоидной тканью
(в заднебоковых отделах). Гибкие крылья носа могут растягиваться
мимическими мышцами при дыхании или мимике.
По мнению J. Sheen A992), костный свод носа с его свободно лежащим
верхним хрящевым сводом, соединенный с перегородкой, может быть
представлен в виде строительной "балки", распространяющейся от корня до
основания носа.
Носовые ходы открываются в носовые полости, которые расположены над
твердым небом и отделены одна от другой носовой перегородкой. Каждая
носовая полость имеет переднее и заднее отверстие, дно, крышу, боковую и среднюю
стенки, представленные носовой перегородкой. Дно каждой носовой полости
сформировано горизонтальной пластинкой небной кости. Крыша носовой
полости состоит из трех частей: передней, чей скат представлен нижней
поверхностью носовых костей, средней, сформированной решетчатой пластинкой
решетчатой кости, которая обеспечивает проникновение обонятельного нерва в
носовую полость, и задней частью крыши, образованной передней и задней
поверхностями тела основной кости, которая сзади соединяется с крышей
носоглотки. Носовые полости выстланы очень тонкой плотно прилегающей
слизистой оболочкой.
Слизистая оболочка на поверхности средней и верхней носовых раковин
общей площадью 240—500 мм2 содержит специальные обонятельные клетки.
Обоняние зависит от влажности обонятельной области слизистой оболочки
98
носа, которая должна быть оптимальной. Сухость слизистой оболочки, ее
чрезмерное набухание или увлажнение при воспалительных процессах
(насморк) приводят к утрате способности ощущать запахи.
Нос выполняет важную респираторную функцию. Эффективное дыхание
может быть достигнуто только через нос, который обеспечивает
контролируемое равновесие в фазах вдыхания и выдыхания. Так, при глубоком вдохе
работа мышц крыльев носа и внутренних клапанов продуцирует
контролируемое увеличение сопротивлению вдыхаемого воздуха.
За доставку воздуха через нос ответственны следующие компоненты: но-
согубной угол, мышцы крыльев, внутренние клапаны и раковины. Носогуб-
ной угол эстетически и функционально должен составлять от 90 до 115°.
В этих пределах преддверие находится в наилучшей позиции для
кондиционирования воздуха, доставляемого во внутренние части. Неправильно
ориентированный поток воздуха вызывает сильный порыв в носовых полостях,
повреждающий слизистую оболочку, результатом чего являются сухость и
метаплазия [Sheen J., 1992].
Форма основания носа оказывает прямое влияние на дыхательную
функцию. Последняя зависит от опорных структур — перегородки и латеральных
хрящей и мягких тканей. При уменьшении проекции кончика носа ноздри
меняют свою позицию, в результате чего меняется направление и объем тока
воздуха и возникают нарушения. Уменьшение преддверия носа в той или иной
степени вызывает функциональные изменения от легкого дискомфорта и
затруднения очищения носовой полости до полного отсутствия дыхания через нос.
Индивидуальные различия формы наружного носа зависят от
особенностей его костной и хрящевой основы. Профиль носа обусловлен формой
носовых костей и величиной угла, под которым они отходят от лобных костей,
а также глубиной переносья. Корень носа может иметь глубокое,
поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба. Спинка носа,
сформированная боковыми хрящами и отчасти хрящом перегородки носа, бывает
в той или иной мере выпуклой, прямой или вогнутой. Контур и профиль носа
зависят от взаиморасположения носовых костей и указанных хрящей.
От угла, под которым сходятся боковые хрящи, нос может быть более
или менее плоским; хрящ перегородки носа при этом имеет большую или
меньшую длину. Если этот хрящ разрушается (при травме, особенно
характерной для боксеров, а также в результате патологического процесса), то
спинка носа западает. Хрящи крыльев формируют нижнюю часть носа. В
зависимости от вертикального размера крылья носа могут быть более или менее
высокими или низкими. При длинных массивных хрящах кончик носа
выступает кпереди. "Курносый" нос образуется при значительном отклонении
хрящей крыльев кверху. "Висячий" нос, который иногда полностью прикрывает
верхнюю губу, наблюдается в тех случаях, когда хрящи крыльев резко
наклонены книзу. Таким образом, форма наружного носа зависит от
взаиморасположения составляющих его костных и хрящевых элементов [Куприянов В. В.,
Стовичек Г. В., 1988].
Кожа наряду с другими анатомическими образованиями придает лицу
неповторимость. Ее состояние оценивают по окраске, степени эластичности
и упругости. Строение кожи на лице принципиально не отличается от
такового на других участках тела. В коже различают поверхностный слой —
эпидермис и глубокий слой — собственно кожу, связанные между собой
соединительнотканными сосочками различной величины. Высота сосочков на
лице и шее незначительна, что обусловливает тонкость и гладкость кожи на
этих участках в отличие от более плотной и шероховатой кожи на других
участках тела. Толщина эпидермиса на щеке составляет 0,08—0,3 мм, на веках —
7*
99
0,05—0,15 мм, на губах — до 0,3 мм, на ладони — 0,7 мм, на внутренней части
пальцев — 0,9 мм, на подошве — 1 мм. Степень развития эпидермиса,
выраженная числом слоев формирующих его клеток, несомненно, зависит от
локальных механических воздействий на кожу: чем сильнее и систематичнее
физическое воздействие, тем более толстым становится эпидермис.
Систематическое влияние на кожу лица оказывают мимические мышцы,
волокна которых прикрепляются в области ее сетчатого слоя. На тех
участках, где под действием мышц наиболее часто возникают складки, образуются
морщины, имеющие индивидуальный рисунок в зависимости от
особенностей психики человека и типа его высшей нервной деятельности. Однако при
всем многообразии индивидуального рисунка морщин есть общие
закономерности их формирования под влиянием систематического сокращения тех
мышц, которые работают чаще. Варианты строения мышц также играют
существенную роль. Лучистые морщины вокруг глаз образуются в основном
глазничной частью круговой мышцы глаза. Морщины вокруг рта в первую
очередь являются следствием действия его круговой мышцы, а также мышц
верхней и нижней губ и щечной мышцы.
Подкожная основа образована рыхлой соединительной тканью с более
или менее значительным жировым скоплением. Под кожей век такая основа
отсутствует, в области лба, спинки и крыльев носа выражена слабо (толщина
не более 2 мм), а на губах и щеках более толстая. Подкожная соединительная
ткань (клетчатка) является резервуаром питательных веществ (жир),
участвует в терморегуляции и играет защитную роль. Степень развития этой
клетчатки на лице, как, впрочем, и на других участках тела, зависит от половых
и возрастных особенностей, а главное, от качества питания.
Кожа лица исключительно подвижна, легко смещается, что
обусловливает возможность пластических операций с косметической целью и при
устранении дефектов.
23.2. Принципы планирования пластических операций на лице и шее.
Особенности операций на мягких тканях
Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на
психическом состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки,
испытывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема
пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе. Особенно
травмирует больных невозможность членораздельной речи, необходимость
письменно объяснять свои желания. Находясь в состоянии постоянного
напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстрируя свое
недовольство непонятливостью окружающих.
Поскольку пластическую операцию врач производит для больного,
причем процесс восстановления утраченной ткани иногда продолжается
длительное время, растягиваясь на несколько этапов, то прежде всего должно
быть налажено взаимное сотрудничество между врачом и пациентом.
Искусство хирурга оценивается по объективно регистрируемым критериям —
краткости восстановительного периода, функциональным и косметическим
результатам. Степень участия пациента не поддается точному определению, во
многом субъективна, но нередко приобретает решающее значение. У любого
хирурга, длительное время занимающегося восстановительными операциями,
имеется печальный опыт послеоперационных осложнений, возникших по
вине больного (отрыв филатовского стебля, вторичный некроз пересаженных
тканей из-за передавливания их при неправильном положении тела во сне,
100
инфицирование из-за несоблюдения осторожности в период между
перевязками и т. д.).
Всего этого можно избежать, если поставить пациента в известность о
характере операций, их количестве и продолжительности, а также результатах
промежуточного лечения. Если пациент знает, что перемещенная на область
дефекта ткань вначале будет избыточна, выступать над поверхностью кожных
покровов, но в дальнейшем это различие удастся нивелировать
хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет промежуточный результат
операции. Больной должен представлять себе, какая деформация может
возникнуть на донорском участке и согласиться на выбор зоны формирования
пластического материала с учетом эстетических и функциональных
нарушений. Многие люди, особенно молодого возраста и женщины, легче
соглашаются на функциональные потери, чем на появление рубцов на открытых
участках лица и тела.
Практически всегда имеется несколько возможностей проведения
пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их
особенностями. Например, мягкотканный дефект, образующийся после
иссечения кожи с подлежащими структурами, может быть устранен за счет
свободной пересадки кожи, аутотрансплантации ткани с реваскуляризацией,
применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и
надежный, но не позволяет восстановить контуры поверхности (останется
углубление); возможна пигментация или восстановление прежней окраски при
обширных невусах и гемангиомах.
Аутотрансплантация многослойной ткани с микрососудистой техникой
не имеет указанных недостатков и может быть выполнена в один этап, но при
этом возможны неэстетичные рубцы в донорской зоне, всегда имеется риск
неудачи и возникает необходимость в проведении новых операций.
Устранение дефекта с помощью филатовского стебля можно провести с наименьшими
потерями — сформировать стебель в косметически закрытых зонах (паховая
область, внутренняя поверхность плеча), но лечение длительное, сопряжено
с вынужденным положением больного.
Окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает
соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную
операцию, определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и т. д.,
однако при обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его,
соответственно расставляя акценты, согласиться с его планом, т. е. сделаться
соучастником лечения. Иногда при категоричной приверженности больного
какому-то не самому эффективному, но достаточно удовлетворительному
способу улучшения эстетического или функционального результата, следует
не переубеждать его, а выполнить операцию ограниченного объема.
Важно помнить, что имеется три категории людей, оценивающих
результаты восстановительного лечения. Наименее строгий судья, как правило,
хирург, который знает объективные возможности методов реконструкции и
бывает удовлетворен, если удалось воссоздать форму и функцию утраченного
участка. Как ни странно, но больной зачастую недостаточно придирчиво
оценивает результаты лечения, так как за время пребывания в стационаре он
наблюдал аналогичные деформации у других пациентов и прямо или косвенно
осознал реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и
жестокие судьи — здоровые лица, не имеющие никакого отношения к
медицине и лично не знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди,
особенно дети с их непосредственностью, могут высказывать негативное
отношение к остаточной деформации, которая причиняет больному
неприятные ощущения, формируя комплекс неполноценности, несмотря на опти-
101
мистичные заверения хирурга о блестящих результатах лечения. Каждый раз,
разрабатывая стратегию восстановительного периода, следует по
возможности ориентироваться на заключение людей третьей категории.
Основное правило реконструктивной хирургии — восстановление
отсутствующих тканей подобными им. Для достижения наилучших
функциональных и анатомических результатов каждый участок дефекта необходимо
детально изучить для оценки не только наступивших качественных изменений,
но и количественного измерения дефекта каждой ткани. Кожа со следами
лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность, является
сомнительным пластическим материалом и во многих случаях должна быть
иссечена. В. С. Дмитриева и А. Н. Алексеева A985), изучавшие состояние
кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом
нанесения жидких кристаллов, установили, что фактические границы
дегенеративных изменений превышают определяемые визуально. Они
указывают, что бедная васкуляризация этих областей служит препятствием к
прорастанию сосудов в пересаженные стебельчатые лоскуты.
Однако к данной проблеме можно подходить по-другому, если
планировать перемещение в эти зоны тканей с независимым от них кровоснабжением.
Если атравматично подготовить воспринимающую поверхность, то можно
сохранить практически все мягкие ткани, а через некоторое время
констатировать заметное улучшение их цвета и тургора в результате прорастания
сосудов из хорошо васкуляризованного пластического материала.
Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных
со злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается
тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой
ткани. Хирург должен решать одновременно две задачи — полноценно удалить
опухоль и максимально полно закрыть дефект. Лучше, если операции
производят разные специалисты. Онколог, не думая о возможном дефиците
пластического материала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем
хирург, широко владеющий приемами пластики, устраняет дефект. В
действительности операцию чаще всего выполняет один врач, от которого тем не менее
следует требовать высокой квалификации в обоих разделах хирургии.
Основная задача пластических операций состоит в передвижении тканей
к дефекту. Наилучшие результаты получаются при использовании местной
пластики, пересадка поверхностных тканей из отдаленных областей, включая
свободную пересадку кожи, часто требует последующей коррекции. Основным
фактором, влияющим на приживление тканей, является степень их
кровоснабжения. Наиболее понятной зависимость тканей от кровотока становится при
сравнении круглого стебля и лоскутов с осевым сосудистым рисунком.
Круглый стебель, предложенный В. П. Филатовым в 1916 г., произвел
качественный переворот в восстановительной хирургии. Формируемый без учета
зон кровоснабжения кожи при традиционном соотношении длины и ширины
1:1 или 1,5:1, но на двух питающих ножках (что в совокупности дает
коэффициент 2:1 и 3:1) за время созревания стебель фактически превращается в
самостоятельный кожный орган с осевым строением сосудов. Е. В. Груздковой A969)
и Ε. Φ. Черновым A969) доказано, что в стебле, подготовленном для
миграции, сосуды располагаются параллельно его оси, т. е. образуется замкнутая
система кровообращения. Развитие собственной сосудистой системы в
стебле происходит неравномерно: повышение притока крови в области ножек по
сравнению с окружающей кожей начинается уже на 2-е сутки, выравнивание
сниженного кровотока в центральном участке отмечается на 15—20-е сутки.
Артериальная система концевых отделов сохраняет афферентную
иннервацию, перестройка здесь незначительна. Максимальная дилатация, "вы-
102
прямление" сосудов наблюдаются в центре, в денервированной зоне. Эти
сосуды расширены, атоничны и не способны к местным изменениям. Условия
в них оптимальны для распространения крови: они шире нормальных, но не
настолько, чтобы вызвать тромбоз. По мере созревания стебля
метаболические процессы во всех отделах приближаются к норме, но после отсечения
одной из ножек сбалансированное состояние вновь нарушается и на этот раз
концевой участок попадает в условия сниженного питания. Повторная
стабилизация кровообращения происходит через 3—6 нед. Снижение кровотока
в отсеченном конце стебля сопровождается тканевой гипоксией, что
способствует более быстрому прорастанию сосудов в стебель из зоны миграции,
начинающемуся уже на 3—4-й день. О влиянии этого явления на скорость
развития новой сосудистой сети сообщали многие авторы. Реорганизация
сплетения состоит в уменьшении числа, но в увеличении диаметра сосудов.
Стимулом является изменение степени тканевой ишемии в течение
короткого периода.
Для ускорения созревания сосудистой сети в стебельчатом лоскуте
предложены методы механической, биологической и медикаментозной тренировки.
Тренировать стебель во всех случаях рекомендует и Ф. М. Хитров A984). Ряд
авторов возражают против механической тренировки стебля. "Слишком
высокий уровень гипоксии оказывает тормозящее влияние на развитие стебля, так
как при этом преобладают анаэробные обменные процессы, менее
эффективные в энергетическом отношении, чем аэробные" [Неупокоев Н. И., 1972].
В настоящее время считается доказанным, что биологическая
тренировка, т. е. предварительное подсечение с боков стебельчатого лоскута,
выкраиваемого на одной сосудистой ножке, позволяет формировать лоскут
большей длины при той же ширине. Фактически основу выкраивания
лоскута составляют предварительное подсечение кожной ленты и этапная
миграция.
R. Smith A973), изучая кровоснабжение стебля в зависимости от места
его формирования, доказал, что при включении поверхностных сосудов в
одну из его ножек удается создать полноценный стебель при соотношении
длины и ширины даже 8:1. Кожные лоскуты, поднятые без учета артериального
питания кожи, выживали только в соотношении 3:1 при двух ножках и 1:1
при одной ножке. Автор предложил изменить тактику выкраивания стеблей
по естественным складкам кожи и формировать их вдоль подкожных сосудов
осевого строения, назвав их "осевыми", или "регионарными".
Кровоснабжение кожи осуществляется за счет сосудистого сплетения из
подкожной жировой клетчатки, плотность которого неравномерна. Вблизи
от поверхностной артерии давление в сосудах выше и кровь течет в ту
сторону, где давление меньше, до тех пор, пока сопротивление крови на
соседних участках не выравнивает эту разницу. Равновесие между давлением двух
сетей сосудов обозначается как граница кровоснабжения, однако она
условна, поскольку уменьшение периферического сопротивления в одной области
позволяет крови из другой распространиться на большее расстояние. В
результате предварительного подсечения дистальной ножки лоскута
прекращается встречное давление со стороны пересеченных сосудов, а оставшееся
количество сосудов увеличивается и кровоснабжение из центрального отдела
улучшается. Фактические границы зоны с осевым кровообращением выше
определяемых при контрастировании сосудов, поэтому при подъеме лоскута
с сохранением питающей ножки допустимо включать в периферическую
часть дополнительный участок подкожной жировой ткани из расчета 1:1.
Добавочный фрагмент кожи рассматривается как стебельчатый лоскут,
выкроенный без учета кровоснабжения.
103
J. M. Gregor A976) установил, что соотношения длины и ширины
неприемлемы для кожных или "островных" лоскутов: основное значение имеет
не ширина ножки, а величина кровотока.
Согласно закону Пуаселья, перепад давления на концах трубки прямо
пропорционален расходу жидкости, ее вязкости, длине трубки и обратно
пропорционален четвертой степени внутреннего радиуса трубки. По этому закону
сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд
диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета еще на 0,4 мм, т. е. до 2 мм,
кровоток будет в 625 раз выше, чем через сосуд диаметром 0,4 мм.
Таким образом, кровоснабжение лоскута, обладающего единственным
большим сосудом, в несколько раз лучше, чем лоскута с большим числом
мелких, хаотично расположенных сосудов. В связи с этим известный ранее
факт формирования подкожного сплетения из мелких перфоративных
сосудов, поднимающихся вертикально от глубжележащих тканей, в сочетании с
самостоятельными подкожными сосудами приобрел новое значение для
пластической хирургии, так как при локализации ножки даже над одним из них
его кровоснабжение значительно увеличивается (схема 23.1).
Схема 23.1. Классификация лоскутов [Tolhurst D., 1987]
Ножка лоскута
кожная без кожи:
сосудистая,
подкожные ткани1
одна две фасциальная,
мышечная
Кровоснабжение лоскутов
аксиальных
свободно
ориентированных
Кожа, жир, фасция,
мышцы, хрящи, кости,
составные кожно-фасциальные t
и кожно-мышечные
Специальная подготовка
лоскутов
подсечение тканевое
растяжение
Предназначение
лоскутов
Формирование
лоскутов
местные
ротационных
отдаленные
транспозиционных
специальных
на ножке свободные
двухлопастных ромбовидных
104
Наряду с оценкой кровоснабжения перемещаемых тканей не меньшее
значение имеет геометрическое планирование их передвижения. Одной из
первых работ по геометрическому планированию пластических операций
считается работа Ю. К. Шимановского A865). Автор применил систематизацию
известных в то время пластических операций по принципу формы изъянов
соответственно фигурам треугольника, четырехугольника, круга и эллипса.
Геометрический принцип выбора способа оперативного вмешательства
значительно расширил кругозор хирургов и оказался ценным для того времени.
Более глубокое изучение основных закономерностей пластических
операций показывает, что их систематизация в зависимости от форм изъянов
является тем не менее односторонней и поэтому в настоящее время не может
быть принята за основу построения системы пластических операций на
поверхности тела человека вообще.
Век спустя принципы планирования местнопластических операций
нашли отражение в известной работе А. А. Лимберга, вышедшей в 1946 г. под
названием "Математические основы местной пластики на поверхности
человеческого тела". Автор внес в пластическую хирургию точные математические
расчеты. Применение математического анализа дает возможность предвидеть
и четко описывать все изменения положения тканей, которые происходят в
процессе пластической операции.
В развитие своих идей А. А. Лимберг в 1963 г. опубликовал следующую
монографию, посвященную этой же теме. Он критически оценил
имеющийся опыт и пришел к заключению, что внедрение математики в эту область
хирургии способствует созданию математически обоснованных построений и
показателей как для пластического формообразования, так и для оценки
результатов пластических операций.
Впервые в области пластической хирургии были широко использованы
принципы стереометрического разбора операций на жестких бумажных
моделях. Графическое построение фигур пластических операций и определение
внешних границ моделей были выполнены по единому геометрическому
алгоритму. Подбор материалов и построение моделей проводили таким образом,
чтобы процессы перемещения, растяжения и сокращения тканей были
видны отдельно друг от друга в четких математических определениях. Автор
подчеркивал, что отсутствие полного совпадения форм геометрических фигур с
таковыми на участках поверхности тела до и после операции не мешает
применению этого метода учета и планирования изменений формы, так как
благодаря эластическим свойствам кожи можно сглаживать все угловатости фигур,
создаваемых при пластической операции.
В дальнейшем идеи математического анализа при планировании
операции нашли отражение в работах других авторов. Алла А.Лимберг A994)
установила возможность математического моделирования исходов контурной
пластики хрящом в зависимости от состояния реципиента, донора и
способов воздействия на хрящевую ткань до ее пересадки. Построена
математическая модель, определяющая границы трех областей возможных исходов
лечения: сохранения хряща, его рассасывания, неопределенных результатов, когда
равновероятны исходы как с сохранением, так и с рассасыванием хряща.
Надежность построенной математической модели отвечает 95 % уровню.
Алгоритм оптимального планирования контурной пластики
определяется правилом L2 = L" — L\, где L2 — характеристика используемого
пластического материала, L" — граница области положительных исходов
пластики, L| — исходное состояние реципиента.
Для практической работы рассчитаны специальные кодировочные
таблицы, с помощью которых для каждого конкретного реципиента можно по-
105
добрать пластический материал, с наибольшей вероятностью ведущий к
положительному исходу пластики.
При выборе метода восстановления ушной раковины и определения
показаний к нему, а также для точного определения площади необходимого
покровного пластического материала мы считаем наиболее информативным
метод расчета площади дефекта и площади пластического материала с помощью
предложенного коэффициента отношения площадей. Использование арте-
риализированного пластического материала при правильном планировании
оперативного вмешательства, предварительном математическом обосновании
достаточности площади лоскута для повторения объемной формы опорно-
удерживающего каркаса по сравнению с общепринятыми методами аурикуло-
пластики позволяет значительно расширить показания к их применению.
В течение многих десятилетий планирование восстановительных операций
основывалось на эмпирических началах, опыте предшественников и личном
опыте каждого хирурга. При планировании восстановительной операции
необходимо решить ряд задач: какой тип ткани будет использоваться, в каком
объеме требуется идентифицировать донорскую зону и как лучше подготовить
реципиентную зону. Для упорядочения этих задач Е. A.Luce A995) предлагает
проводить планирование по следующей схеме: 1) оценить дефект и
дисфункцию; 2) определить силы, влияющие на образование дефекта; 3) определить
достигаемый идеал; 4) составить последовательный план достижения идеала;
5) согласовать требования плана с возможностями и желаниями пациента.
Одним из наиболее и широко распространенных средств планирования
восстановительных операций является применение выкроек и восковых
шаблонов. Двухмерные выкройки из бумаги или ткани для определения формы и
размеров кожных трансплантатов использовали П. И. Емиленко A980) и А. Г.
Мамонов A985), лоскутов на лице — В. М. Мессина A968), регионарных и
отдаленных артериализированных лоскутов — А. И. Неробеев A988). Л. А. Бру-
сова A996) для определения формы и размеров силиконовых имплантатов
применяла восковые шаблоны, изготовленные на масках лиц пациентов. А. И.
Неробеев и соавт. для этих же целей у пациентов с гемиатрофией лица использовали
восковые шаблоны, соответственно которым формировали артериализирован-
ные лоскуты. По ним подготавливали восковые шаблоны для создания модели
утраченных тканей носа, по которым выкраивали лоскуты на лбу.
J. Pribaz и соавт. описали методику измерения трехмерных дефектов с
целью определения необходимого количества тканей и ориентации эпители-
зированных поверхностей свободных лоскутов при выполнении
реконструктивных операций. Используя слепочную массу, авторы интраоперационно
устанавливали размеры и форму дефекта. После этого, обернув полученную
модель тканью, переводили ее из объемной в плоскостную ориентацию.
Получив выкройку, соответственно ей формировали лоскуты.
Выкраивание артериализированных лоскутов проводят соответственно
анатомическим ориентирам, установленным многими авторами.
G. Taylor и J. Palmer A987) исследовали кровоснабжение кожи и
подлежащих тканей на свежих человеческих трупах и изолированных конечностях.
В сосуды вводили красители, затем трупы препарировали и выполняли
рентгенографические исследования. По данным этих авторов, кровоснабжение
кожи и подкожных тканей осуществляется трехступенчатой системой
артериальных сосудов. В большинстве случаев кровоснабжение участка кожи и
соответствующего участка подкожных тканей происходит из одного
источника. На основании этого факта предложена концепция ангиосомов.
Артериальные сосуды находятся в соединительнотканных футлярах.
Первичная артерия сопровождается множеством мелких коллатеральных сосудов,
106
идущих от терминальных ветвей артерий, кровоснабжающих глубокие ткани.
В среднем в каждом опыте было выявлено по 374 крупные "перфорантные"
артерии, кровоснабжающие отдельные ангиосомы. Полученные данные, а также
разработанная карта артериального кровоснабжения позволяют выбрать
оптимальные разрезы для выкраивания кожных лоскутов.
Другие авторы применили зонд Допплера типа "Huhtleigh Niiii Dopplex"
(8 МГц) со способностью "прослушивать" ткани на глубине 2—3 см для
определения топографии подкожных артерий-перфорантов (ПАП) у 10 больных.
Целью исследования было определение основания оси, размера лоскута для
местной, отдаленной или свободной пересадки кожи. Расположение ПАП
диаметром более 0,5 мм на туловище и конечностях у больных помечали краской:
оно соответствовало тому, которое отмечали на коже свежих трупов при
введении в их сосуды окиси свинца и последующей рентгенографии.
Определив у больного с помощью зонда Допплера три ближайших ПАП
на предполагаемом участке, соединяли эти точки линией-осью и намечали
границы лоскута. Обычно брали кожно-подкожный лоскут, а на конечностях
и на голове еще и глубокую фасцию. Применение зонда Допплера требует
навыка. Звуковой сигнал его следует сравнивать с сигналом от парастернальных
ПАП, которые обычно имеют диаметр более 0,5 см. Интенсивность звука
регулируют, чтобы она была невысока. В ряде случаев трансплантат выгодно
брать по ходу нервно-сосудистых пучков, а также на участках, где кожа
подвижна. Применение зонда Допплера может оказать надежную помощь при
выборе участка для взятия лоскута.
J. Pribaz и соавт. A992) использовали ультразвуковой допплер-прибор для
определения хода лицевой артерии при подъеме предложенного
одноименного мышечно-слизистого лоскута для устранения дефектов полости рта.
В последнее десятилетие при планировании челюстно-лицевых
операций получил развитие метод компьютерного моделирования.
23.3. Методы компьютерного моделирования
Компьютерное двухмерное моделирование развивалось и использовалось в
теоретических разработках с 1974 г., прогрессируя в трехмерное с 1975 г. Вначале
применение компьютеров носило чисто теоретический академический характер,
но это был шаг к практическому использованию компьютерной техники. Начало
клиническому применению этой техники для трехмерного моделирования
изображения положила работа J. Marsh и M.Vaiiider A983). Исследование было
посвящено разработке и реализации компьютерной томографии (KT) для получения
трехмерных изображений при рентгеновском сканировании тканей. Оценив
перспективы диагностического и клинического использования усовершенствованной
KT, основанной на трехмерном моделировании, J. Marsh продолжал изучать
возможности использования микропроцессорной техники при трехмерном
моделировании, что дало толчок к развитию повседневной клинической диагностики и
черепно-лицевой хирургии с целью планирования операций.
Авторы применяют сканированные срезы, произведенные на аппарате Soma-
ton-2 (фирма "Siemens", Германия) с разрешающей способностью 256 х 256 пиксел,
используя от 30 до 64 двухмиллиметровых срезов в зависимости от объема
тканей. Сканограммьі были представлены на эвалускопе. Программа,
написанная на языке Fortran IV, реализована в алгоритме построения образов на
основании данных KT, что позволило отображать ткани с разных сторон,
показывать кости и рассчитывать конфигурацию мягких тканей. Изображение
можно было развертывать и поворачивать под разными углами.
107
В дальнейшем J. Marsh и соавт. A986) продолжили работу по
использованию компьютера для построения трехмерных изображений. При
использовании усовершенствованной компьютерной системы удавалось получить
одновременное изображение всех слоев тканей и более детализированное
представление о костных структурах и линиях переломов костей. Авторы
представили революционную программу, "оживляющую" изображение для показа
движений нижней челюсти. Для этого они использовали около 100
двухмиллиметровых KT с разрешением 512 х 512 пиксел. Работа была выполнена на
мини-компьютере ѴАХ-11/730 с использованием языка программирования
Fortran 77 и связана с современным процессором получения изображения и
системой программного обеспечения "International Imaging System". Анимация
образа с помощью специального программного обеспечения Movie byu
позволила изучать артикуляцию нижней челюсти, моделировать
корригирующие операции и прогнозировать результаты.
С.Cutting и соавт. A986) описали результаты, полученные при
разработке трехмерного компьютерного моделирования черепно-лицевых
операций, дающего возможность комбинировать цефалометрические и
томографические модели. С использованием своей системы авторы стали
проектировать оптимальные расстояния для движения костей и
планировать разрезы, костные реконструкции, достигая тем самым наилучшей
имитации нормальной формы.
K.Fukutura и соавт. A990) представили детальный отчет о работе по
созданию зеркальных образов в трехмерном изображении в черепно-лицевой
хирургии. Применяя сканирование на аппарате GЕСТ/Т 9900, авторы создавали
зеркальные образы контралатеральных, неповрежденных тканей при
реконструкции односторонних дефектов. Они использовали цифровое
воспроизведение зеркальных образов посредством программного обеспечения "Oblique",
которое позволяло, базируясь на данных асимметричной KT, планировать
нужную симметрию.
Трехмерное моделирование с использованием данных КТ-сканирования
выполняли способом зеркальных изображений, используя теоретические
модели и коммерческие системы моделей с помощью компьютера для
преобразования результатов сканирования в изображения.
Развитие методов сканирующей рентгеновской или
магнитно-резонансной томографии отчасти зависело от прогресса в создании недорогих, но
мощных компьютеров и программного обеспечения.
M.Matoyoshi и соавт. A994) разработали систему трехмерных измерений
лица человека для комплексного использования, обеспечивающую высокую
точность и простой ввод информации в персональные компьютеры.
Применяя эту систему, можно автоматически измерять двухмерные координаты
сотен точек сетки на фотографии лица человека. В качестве считывающего
устройства использовали зеркальный сканер, а расчет трехмерных координат
осуществляли с помощью компьютера. Информацию о лице человека
вводили до и после операции с помощью катодных лучей, в результате чего
получали данные измерения трехмерных координат.
В настоящее время средствами получения данных для компьютерного
моделирования являются KT, ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ)
иУЗИ.
Компьютерное трехмерное моделирование — прогрессивный метод
диагностики и планирования хирургического лечения. Преимуществом этого
метода является возможность воспроизводить дооперационное состояние
пациента, планировать операции и прогнозировать результаты, получать естественных
размеров пространственную модель поврежденных тканей и изготавливать им-
108
плантаты или шаблон точных размеров для подготовки имплантата,
использовать для обучения студентов и начинающих хирургов.
Недостатками этой технологии являются необходимость иметь
дорогостоящее оборудование, а также проблемы, связанные с его эксплуатацией,
необходимость привлечения к работе на постоянной основе
высококвалифицированных специалистов по созданию нового программного обеспечения и
обслуживания техники, продолжительность процедуры, быстрое моральное
старение систем в результате развития диагностических и компьютерных
технологий.
Несмотря на то что KT как метод диагностики нашла широкое
применение в черепно-лицевой хирургии, сообщений об использовании
компьютерного моделирования в этой области хирургии в отечественной литературе
мы не встретили.
Компьютерное моделирование пластических операций. Мы использовали
двухмерное компьютерное моделирование с целью определения его
возможностей и роли в планировании операций. Технологический комплекс для
планирования изменений в зубочелюстно-лицевой системе в результате
стоматологических и оперативных вмешательств был разработан в 1992 г. фирмой
"Стоик" (Объединение "Стоматология"). В состав комплекса входят
высокоразрешающая видеокамера (стандарт Ні8 или SVHS), компьютерная станция на
базе РС-486, оснащенная устройствами ввода-вывода видеосигнала, комплект
взаимосвязанных программ, в том числе специализированная программа
Picture Man, цветной термопринтер Primera с набором расходных материалов.
Процесс компьютерного моделирования с использованием программы
Picture Man можно разделить на следующие этапы: получение данных, анализ
данных, обработка изображения, сравнение первичных и отредактированных
изображений, вывод данных на принтер и печать. Полученные данные
.образуют первое звено в цепи преобразований между пациентом и компьютером.
В идеальном варианте обследование должно быть непродолжительным, чтобы
не представлять неудобства для пациента, достаточно точным для получения
оптического изображения и не давать существенных побочных эффектов.
В наших наблюдениях исходную информацию получали при помощи
видеокамеры, подсоединенной к компьютеру. При планировании челюстно-
лицевых операций производили съемку лица пациента анфас, в профиль с
двух сторон и при необходимости — в прикусе.
Ввод изображения в память компьютера не занимал много времени.
Просмотр нескольких проекций изображения одновременно расширял
возможности при проведении анализа и решении вопроса о том, какие
изменения следует внести в облик пациента для достижения положительного
результата. Возможности программы позволяли нанести на изображение сетку,
делящую лицо на квадраты, что способствовало выявлению скрытой
асимметрии при сравнении относительно срединной оси.
С целью объективизации данных проводили измерения между
фиксированной точкой на срединной оси и заданными точками на
противоположных сторонах лица, выраженной в пикселах. Полученные данные являлись
относительными величинами, однако определяли степень различия при
сравнении. Осуществив определенные расчеты, с учетом масштаба
изображения и количества единиц изображения (пиксел) в 1 см определяли
абсолютную величину. При необходимости аналогичные измерения можно
провести на боковых снимках, сравнивая обе стороны.
Процесс моделирования изображения зависит от возможностей
программы, которая позволяет провести следующие основные виды обработки:
зеркальное отображение, смещение и вставку различных фрагментов, дорисовку
109
или удаление, сжатие или растяжение, изменение текстуры, цвета и четкости
границ, сглаженности цветового перехода.
Первоначально мы выделяли область, которую предполагалось как-либо
изменить, после чего вносили желаемые коррективы. Они могли быть
выполнены в одной области или включать несколько областей на изображении
лица пациента, что зависело от вида дефекта или деформации и объема
хирургического лечения, которое предполагалось провести для получения
планируемого результата.
Процесс моделирования можно осуществлять по двум направлениям: 1)
создать идеальный образ, исходя из своих эстетических представлений и желания
пациента; 2) внести только те изменения, которые можно реально получить,
выполняя планируемые оперативные вмешательства. По нашему мнению,
первый вариант целесообразен только в тех случаях, когда хирургу нужно
понять желание пациента. Внести изменения в изображение в этом случае может
любой человек, имеющий опыт работы на компьютере и уяснивший задачу.
Второй вариант, которому мы следовали, предполагает непосредственное
участие в моделировании хирурга, который создает модель, результирующую
оперативное вмешательство. Профессиональный уровень хирурга предполагает
достаточный опыт, знания и ментальное видение результата, который можно
достигнуть при выполнении планируемой операции. Можно моделировать
несколько изображений соответственно планированию различных операций.
Обрабатывая изображение, мы вносили необходимые коррективы,
создавая новое изображение, которое наиболее реально отражало те изменения,
которые могли возникнуть в результате операции. При изучении изображения
на экране можно было более точно оценить изменения и, составив ментальный
план операции, визуализировать его результат на экране. Возможности
программы позволяют увеличить корригируемый фрагмент изображения в 2, 4 или
8 раз для достижения большей точности в передаче формы и цвета, а затем
соответственно уменьшить масштаб. Новую моделированную копию
изображения можно ввести в память компьютера и продолжить работу, создавая
другие варианты.
Выводя на экране монитора оригинал и смоделированный результат или
несколько их вариантов одновременно, мы проводили сравнение, оценку и
выбор оптимального из них. Документирование полученных данных позволяло
ознакомить пациента с возможными результатами операции или ряда
операций и привести его ожидания в соответствие с реальными возможностями.
Однако при сложных дефектах лицо человека меняется в трех размерах и
невозможно понять объемные изменения полностью, применяя только этот метод.
Таким образом, компьютерное моделирование на основе программы
Picture Man является прогрессивным шагом в планировании операций.
Метод позволяет воспроизводить дооперационное состояние пациента,
помогает совершенствовать анализ нарушений и составление плана операции,
моделировать послеоперационные результаты.
Преимуществами используемого технологического комплекса являются
доступное и относительно недорогое оборудование, возможность
непосредственного участия хирурга в процессе моделирования.
Естественно, что, пользуясь простой компьютерной техникой, трудно
выявить все индивидуальные нюансы объемной анатомии объекта для
пластической коррекции. Тем не менее моделирующие системы имеют высокую
консультативную ценность. Воображение хирурга может помочь представить
непосредственный и отдаленный результаты вместе с изменениями мягких и
твердых тканей, что способствует формированию оперативного плана, а
пациенту позволяет понять то, что его ожидает. Простой персональный ком-
110
пьютер неспособен воспроизвести трехмерные модели, но может облегчить
выбор стратегического плана лечения для хирурга, представить
последовательность и результаты лечения пациенту.
23.4. Основные принципы пластической хирургии
Атравматичная техника. Главное внимание хирурга должно быть уделено
бережному отношению к тканям, так как большинство пластических операций >
сопровождается нарушением кровоснабжения тканей, их деваскуляризацией
в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным
кровообращением легко подвергаются воздействию микроорганизмов, которые
способны усилить процессы девитализации. Поскольку ткани имеют различную
структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное
вмешательство следует выбирать по принципу максимально осторожного их
разъединения.
Используя так называемую атравматичную технику, следует помнить об
условности данного термина, так как во время операции всегда повреждаются
клетки. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный последними
экспериментальными исследованиями, свидетельствует о том, что лучше заживают
раны, вызванные острыми инструментами. Разрозненные ткани легче
инфицируются и подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического
компонента, нередко находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением
воспалительных процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную
гибель клеток. Начавшееся сравнительно недавно широкое изучение
микрохирургической техники позволило убедиться в преимуществе щадящих
методик выполнения операций под увеличением.
Основные инструменты хирурга при формировании пластического
материала — скальпель и ножницы. Если отсутствует навык определения точки
скальпеля вручную, то лучше пользоваться съемными лезвиями. Используют
лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в
иглодержатель. Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы. Тонкие, но
тупые кончики их в сочетании с узкими изогнутыми щечками облегчают
поэтапное рассечение тканей. Так называемое тупое разъединение тканей
кровоостанавливающими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии
флегмон, неприемлемо в пластической хирургии. Во время насильственного
разрыва тканей за счет перерастяжения, происходящего при тупой отсепа-
ровке, клеточные элементы и кровеносные сосуды повреждаются на большем
протяжении и зона ишемии увеличивается.
Целью операции формирования пластического материала является изъятие
определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться
нарушением структурных взаимоотношений. Все сосуды и нервы,
препятствующие освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше
сделать это аккуратно и последовательно. Разведение краев раны,
необходимое для улучшения обзора операционного поля и перемещения тканей,
выполняют с помощью небольших острых крючков, которые последовательно
передвигают по мере углубления раны, или при помощи швов-держалок по ее
краям. Фиксация кожи хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния
и размозжение тканей в точках приложения кончиков пинцетов. Это особенно
заметно на следующий день после формирования филатовского стебля.
Гемостаз, гематома — одно из наиболее частых осложнений после
операции. Необходимость лигирования кровоточащих сосудов (диаметром 1,5 мм
и более) очевидна. Отношение к способу остановки кровотечения из мелких
111
источников различно. Наиболее часто используют два метода —
электрокоагуляцию кровоточащего участка биполярным пинцетом и прошивание или
перевязывание его после наложения кровоостанавливающего зажима. С точки
зрения атравматичности предпочтение надо отдать первому способу при
условии аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захватывать
только стенки сосуда. Грубая коагуляция окружающих тканей,
сопровождающаяся их некрозом, может привести к поздней кровоточивости.
Прошиванием и перевязкой тканей удается уменьшить эту опасность, но, во-первых,
эти действия удлиняют операцию, во-вторых, наличие в ране большого
количества инородного материала, особенно кетгута, благоприятствует
развитию воспаления.
Определенные сложности возникают во время проверки нижней
поверхности сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны
лоскут обычно отводят в сторону или переворачивают на 180°. В результате
пережатия ножки кровотечение может временно прекратиться и после
возвращения тканей на место возобновиться. Целесообразно проводить осмотр
лоскута в положении физиологического покоя. Если это невозможно и
сохраняется опасность последующего кровотечения, то в ране оставляют выпускники.
Отношение к дренированию чистой послеоперационной раны также
неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда лучше полностью закрыть
рану. Резиновые выпускники связывают дно раны с внешней средой и при
случайном загрязнении их во время перевязки из-за недостаточного
соблюдения асептики могут служить проводниками инфекции в глубину раны.
Для осушения раны можно использовать отрицательное давление.
Активное дренирование проводят, как правило, при ушивании (^бширных
раневых поверхностей и вероятном накоплении крови в глубине раны после
операции, а также при образовании пустот в подкожных тканях, в частности
после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли. Активное
выведение жидкости из раны целесообразно и во время небольших операций,
а также в тех случаях, когда необходимо добиться плотного слипания всех
слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа — ушной
раковины, носа и т. д. Основное условие, которое необходимо выполнять
при создании отрицательного давления, — герметичное ушивание раны.
Дренажную трубку выводят через специальное отверстие, наложенное вне
линии швов, и плотно фиксируют шелковой нитью. Для дренирования
обширных ран используют перфорированную резиновую или полиэтиленовую
трубку диаметром до 0,4—0,5 см, прикрепленную к резиновой груше.
Отсасывание содержимого из небольших ран осуществляют тонкими
хлорвиниловыми катетерами, соединенными с емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые
бутылки различного размера широко распространены в быту, легко
стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает контроль их наполнения. По мере
заполнения емкостей их опорожняют, предварительно пережимая катетер у
выхода из раны. Слишком большое отрицательное давление может вызвать
повреждение стенок ушитой раны с появлением вторичного кровотечения,
поэтому после выполнения пластических операций принудительное
отведение содержимого с помощью водяных или электроотсосов не производят.
Ушивание раны — самая длительная часть большинства пластических
операций. Качество выполнения этого этапа в значительной мере
обусловливает конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец
получается не только при использовании оптимального для данных структур шовного
материала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и
условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на
лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются в основ-
112
ном под влиянием специфического расположения мимических мышц.
Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяются вдоль
этих линий, в связи с чем ушивание вдоль их слоев сопровождается меньшим
рубцеванием.
Натяжение тканей имеет большое значение для заживления раны. Так
называемые разгрузочные швы не должны применяться во время
пластических операций. Использование их доказывает ошибочность концепции
хирурга при планировании пластической операции. Исключение составляют
способы ушивания донорской раны в случае необходимости формирования
пластического материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно
приводит к образованию гипертрофического рубца, который может появиться
через несколько недель после операции. Во время операции трудно оценить
точно степень натяжения тканей. Она зависит от толщины кожи, ее
эластичности, направления кожных линий. Основной критерий чрезмерного
натяжения — побледнение кожи вдоль линии шва. Если оно не исчезает в течение
15 мин, то необходимо распустить швы и применить другой способ закрытия
раны — провести перемещение ее краев пластикой или ротационными
лоскутами или использовать пересадку свободной кожи.
Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккуратное
сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединение
мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки, а
ушивание ее на уровне поверхностной фасции позволяет свободно наложить швы
на кожу. Глубокол ежащие ткани соединяют Π-образными или узловыми
швами. Я. Золтан A984) рекомендует применять двухслойный шов из
полиамидной нити в тех случаях, когда края раны удается свести без видимых усилий.
Швы на кожу накладывают в различной последовательности. Длинные
линейные раны на открытых участках тела лучше зашивать внутрикожным
швом, но возможно и прямое наложение швов из тонкого материала на
атравматичной игле или рыболовной лески. Многие хирурги используют
правило дихотомического деления прямой линии: вначале накладывают шов
в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова
делят швами пополам и т. д. Постепенное соединение кожи в разных местах
препятствует образованию "собачьего уха" по краям конуса. Если в результате
последовательного ушивания раны сформировался кожно-жировой конус, то
его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране.
В послеоперационном периоде широко используют давящие повязки и
местную гипотермию. Сдавление раны одновременно с охлаждением
предотвращает развитие гематомы, однако наложение повязок на лице не всегда
эффективно. С этой целью применяют сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.
23.5. Устранение дефектов и рубцовых деформаций средней зоны лица
Средняя зона лица человека представляет собой область головы, которая в
большей степени, чем другие, характеризует внешний вид личности. Глаза,
нос, рельеф средней зоны являются основными носителями красоты лица и
выражения эмоций. Повреждения в этой зоне, кроме обезображивания,
мешают нормальному выполнению основных функций организма: зрения, дыхания,
пищеварения. Средняя зона поддерживает основание черепа, обеспечивая его
стабильность. Скуловые кости и верхняя челюсть служат опорой для глаз и ме-
Раздел написан совместно с В. И. Малаховской.
8-1263
113
Рис. 23.1. Гемиатрофия лица (схема).
а, б — деформация контуров лица; в — деформация лицевого черепа.
а ^j^^ б ч^— в
Рис. 23.2. Виды несквозных дефектов с повреждением опорных структур {а—в) (схема).
диально отделяют глаза от дыхательных путей. Околоносовые пазухи
регулируют прохождение воздуха, а также служат иммунологическими резервами и
компенсируют силу ударов в область лицевого скелета, уменьшая амплитуду
вызванных колебаний. Верхняя челюсть особенно важна как вертикальная
опора лица, поддерживающая глаза снизу, а зубы — сверху и являющаяся
промежуточной областью между нижней зоной лица, полостью рта и черепом.
Средняя зона лица — это анатомическое и функциональное объединение трех
комплексов: носоверхнечелюстного, ротовой полости и глазничной области.
Цель реабилитации пациентов с дефектами средней зоны лица
заключается в восстановлении нормальных анатомических и функциональных
взаимосвязей между этими тремя комплексами в различных комбинациях.
Основополагающими факторами успешной реабилитации являются
планирование последовательных хирургических мероприятий и выбор оптимального
метода оперативного вмешательства на каждом этапе и в каждом конкретном
случае с учетом клинико-функциональных, эстетических, социальных и
экономических предпосылок. Тщательный анализ дефекта, полное понимание
функциональных и анатомических взаимосвязей являются решающими при
планировании реконструктивных операций.
Дефекты средней зоны лица образуются в результате опухолей,
огнестрельных ранений, травм, ожогов, врожденных нарушений с
изолированным или сочетанным повреждением тканей на различных уровнях.
Преобладание последствий хирургического лечения опухолей в мирное время и
огнестрельных ранений в годы войны нашло отражение в многочисленных
классификациях. Тем не менее нам неизвестно ни одной классификации,
позволяющей идентифицировать многообразные проявления дефектов средней
зоны лица на основе ведущих клинических характеристик.
Независимо от причины дефекты характеризуются значительной
потерей тканей на различных уровнях и разнородных по структуре. Проблемы,
возникающие при их устранении, связаны со сложным рельефом средней
зоны лица, ограниченными возможностями использования пластического
материала из близлежащих областей и многочисленными реконструктивными
вмешател ьствами.
Методы реконструкции средней зоны лица отражают развитие
пластической хирургии в целом. Рассматривая многочисленные классификации
дефектов на лице и анализируя собственный значительный материал (более 150
наблюдений), мы пришли к выводу о целесообразности унификации и
упрощения подхода к восстановительным операциям. С этой целью нами
разработана схема дефектов, в соответствии с которой мы рекомендуем
планировать восстановительное лечение: 1) поверхностные несквозные дефекты,
ограничивающиеся мягкими тканями (рис. 23.1); 2) несквозные дефекты с
преимущественным повреждением опорных структур (рис. 23.2); 3)
несквозные дефекты, включающие мягкие ткани и опорные структуры; 4) сквозные
дефекты мягких тканей (рис. 23.3); 5) сквозные дефекты, включающие
опорные структуры (рис. 23.4); 6) комбинированные дефекты, в том числе
повреждения всех тканей на разном протяжении (рис. 23.5); 7) дефекты в
результате огнестрельных ранений (рис. 23.6).
Основной задачей при устранении поверхностных дефектов лица является
создание непрерывного кожного покрова из тканей, близких по цвету и
текстуре, соответствующей толщины и объема. При планировании операций мы
учитываем локализацию, размеры и глубину дефекта и состояние
окружающих тканей.
Известно, что наилучшим пластическим материалом для закрытия
дефекта по своим характеристикам (текстура, цвет) являются ткани соседних
115
8*
Рис. 23.3. Виды сквозных дефектов с потерей костной основы (а—в) (схема).
Рис. 23.4. Виды сквозных дефектов мягких тканей средней зоны лица (а— в) (схема).
Рис. 23.5. Виды комбинированных дефектов лица (а—в) (схема).
Рис. 23.6. Дефекты в результате огнестрельных ранений (схема).
Рис. 23.7. Замещение дефекта центральных отделов щеки ротационным лоскутом (схема).
а — смещение обширного кожно-фасциального лоскута со щеки и шеи без вертикального разреза
на шее; б — смещение лоскута с вертикальным разрезом на шее; в — смещение маленького лоскута;
г — смещение длинного лоскута. Указаны участки треугольного иссечения кожи по внешнему краю
для предотвращения образования конусовидных выпячиваний;
областей лица. В соответствии с классификацией D. Е. Tolhurst и соавт. A991)
их использование в виде транспозиционных, ротационных и продвинутых
лоскутов ограничено размерами дефекта и состоянием окружающих тканей.
Так называемые random flap — лоскуты, выкроенные наугад, моделируют без
учета кровообращения, что сопряжено с риском возникновения застойных
явлений и краевого некроза. Кроме того, использование местных тканей
связано с образованием дополнительных рубцов.
С этой точки зрения выгодно отличается описанный в 1917 г. Эссером
шейно-лицевой ротационный лоскут (рис. 23.7), модифицированный други-
118
Рис. 23.7. Продолжение.
д — больной с рубцовой деформацией подглазничной области справа до и после операции.
ми хирургами [Juri J., Juri С, 1979; Cholucky Т., 1995; Stark R., Kaplan J., 1972].
Он позволяет устранить как ограниченные, так и обширные поверхностные
дефекты, включающие одну—две анатомические области, расположенные
преимущественно в центральных отделах лица. В результате применения
такого лоскута большая часть рубцов может быть скрыта в естественных
складках кожи. Артериализированные лоскуты со лба сочетают в себе
преимущества независимого кровообращения и идентичность цвета и
текстуры кожи.
Свободные кожные трансплантаты позволяют восстановить кожный
покров значительных размеров, но существует проблема сокращения их
размеров в послеоперационном периоде и несоответствия цвета. Кроме того,
использование кожных трансплантатов при глубоких дефектах не позволяет
восполнить дефицит объема тканей. В связи с этим свободные кожные
трансплантаты мы применяли только при дефектах, ограниченных кожей.
Кожный трансплантат ретроаурикулярной области по цвету и толщине
соответствует коже век, однако он также подвержен сокращению размеров в
послеоперационном периоде. По этой причине для пластики век при пол-
нослойных дефектах мы применяем многослойные лоскуты. Используемые
нами для этих целей транспозиционные лоскуты лба — надбровный, васку-
ляризованный через надбровные сосуды, и лоскуты, артериализированные
ветвями поверхностной височной артерии, удовлетворяют требованиям
пластики (рис. 23.8). Кроме того, варианты лобных лоскутов на скрытой
сосудистой ножке, васкуляризованных через поверхностные височные сосуды,
позволяют произвести пластику век в один этап без последующего
сокращения перемещенных тканей и при необходимости восстановить ресничный
край, избежать деформаций донорской области.
119
Рис. 23.8. Пластика верхнего века лоскутом височной области.
а — дефект века. В височной области швы после пересадки свободной кожи: б — дублированный
кожный лоскут поднят на сосудах; β — раны после ушивания.
Дефекты большей глубины, образующиеся при иссечении кожи и
подкожной жировой клетчатки, необходимо закрывать послойно для
исключения западения тканей. Перенос свободных лоскутов из отдаленных областей
с последующей их реваскуляризацией дает возможность устранить дефекты
различной площади и глубины. Лоскут выбирают соответственно задачам
реконструкции.
Кожно-фасциальные лоскуты по своим характеристикам лучше
соответствуют поверхностным дефектам. Один из наиболее тонких лоскутов —
лучевой подходит для устранения дефектов глубиной 0,5—0,7 см в пределах
кожи и подкожной жировой клетчатки. Более глубоким дефектам соответствует
лопаточный лоскут, толщина клетчатки которого колеблется от 1 до 2 см.
Для пациентов, которым необходимо восстановить утраченные мышцы,
единственно приемлем кожно-мышечный лоскут. Имеется широкий выбор
кожно-мышечных лоскутов: из прямой мышцы живота, широчайшей мышцы
спины, нежной мышцы и др. Мы отдаем предпочтение торакодорсальному
лоскуту, учитывая его преимущества: надежность, длинный
сосудисто-нервный пучок, расположение донорской зоны в косметически малозначимой
области, радиальную ориентацию мышечных волокон. Длина сосудистой ножки
торакодорсального лоскута является важным фактором при пластике арте-
риализованными лоскутами. Это объясняется отдаленностью средней зоны
лица от наиболее часто используемых реципиентных сосудов — лицевых,
язычных, наружной яремной вены. Надежность анастомозов играет
решающую роль при выборе аутотрансплантата, а перенесенный лоскут можно
истончить при последующей коррекции.
Аутотрансплантацию свободных лоскутов для устранения
поверхностных дефектов мы применяем в тех случаях, когда пластика местными
тканями не представляется возможной, а использование свободного кожного
лоскута не позволяет достигнуть хороших эстетических результатов. К таким
случаям мы относим: 1) обширные дефекты, включающие несколько
областей или всю среднюю зону лица; 2) обширные дефекты, расположенные в
боковых отделах средней зоны лица; 3) необходимость восстановления
мимической мускулатуры; 4) рубцовые*изменения окружающих тканей.
При устранении несквозных дефектов покровных тканей и опорных
структур возникает необходимость в восстановлении кожных покровов, контуров и
опоры. Однако при дефектах костей и хрящей опора нарушена не всегда. У
некоторых пациентов в результате повреждения или недоразвития костей и
хрящей изменены контуры лица. Примерами таких дефектов являются
прогрессирующая гемиатрофия лица и недоразвитие облученных в детстве структур.
Мы считаем, что в отсутствие дефекта кости на протяжении преобладают
нарушения контуров лица. Детальное рассмотрение вопроса о нарушениях опоры
или контуров лица является принципиальным, так как хирургическая тактика
в таких случаях может быть различной. При восстановлении опоры для
пластики используют ткани или материалы, способные выдерживать нагрузку без
изменения своих контуров (кости, хрящи, металлические конструкции).
Традиционный подход к устранению комплексных дефектов мягких и
костных тканей предусматривает первоначально восстановление мягких
тканей для создания ложа, а затем — проведение опорно-контурной пластики.
Использование сложных кожно-костных лоскутов позволяет
одномоментно восстановить как покровные ткани, так и опору, а кожно-мышечных
и кожно-фасциальных лоскутов — устранить дефект кожи и создать
необходимые контуры лица. Для этого мы используем кожно-мышечные и кожно-
фасциальные лоскуты, выкраивая их таким образом, чтобы их мышечно-
жировая часть восполняла утраченный объем тканей, создавая контуры, а
121
кожная часть устраняла дефект кожи. Подобную тактику мы применяем при
дефектах с многослойной утратой тканей.
Выбор лоскута и его дизайн мы осуществляем, исходя из характеристик
дефекта, объема отсутствующих покровных тканей и подлежащих структур,
состояния реципиентных сосудов. При полнослойном дефекте на всей площади
моделирование в один этап невозможно провести из-за опасности нарушения
кровообращения и потери лоскута. В связи с этим в начале восстановительного
лечения мы переносим определенный объем тканей, коррекцию которых
проводим при повторной операции. Повторное вмешательство заключается в
перераспределении подкожной жировой клетчатки в виде жировых лоскутов на
ножке из областей избытка тканей в области дефицита. В случае отсутствия
дефицита тканей избытки жировой клетчатки иссекаем или аспирируем.
Вопрос о необходимости создания опоры окончательно не решен. На наш
взгляд, при дефектах средней зоны лица показанием к проведению пластики
опорных структур являются вызванные их отсутствием функциональные
и(или) грубые эстетические нарушения. Чаще всего такие нарушения
возникают после тотальной резекции верхней челюсти, в том числе дна глазницы и
при дефектах костно-хрящевой опоры носа. В первом случае возникает
смещение глазного яблока с деформацией и нарушением зрения, во втором —
деформация и затруднение дыхания. На необходимость создания опоры для
глазного яблока указывают многие авторы. Что касается устранения дефекта
передней стенки и альвеолярного отростка верхней челюсти при тотальном
поражении, то к решению этого вопроса подходят дифференцированно.
Большинство авторов [Brown К., 1968; Bartkowski S. et al., 1986; Fisher J.,
1986] считают, что резекционный протез верхней челюсти удовлетворительно
компенсирует все функциональные нарушения и является опорой для мягких
тканей средней зоны лица. Учитывая это, мы проводим опорную пластику
нижнего края, дна, верхней и боковых стенок глазницы и костно-хрящевого
отдела носа с использованием в большинстве случаев титановых
перфорированных пластинок. Выбор титана для замещения утраченных структур
обусловлен следующими его характеристиками: биоинертностью, коррозионной
устойчивостью, легкостью моделирования, устойчивостью к
инфицированию. Моделирование титановых конструкций мы проводим до операции на
маске лица пациента с последующей коррекцией во время операции.
Другим важным фактором, влияющим на выбор метода операции,
является причина образования дефекта. В условиях послелучевой дистрофии
тканей, выраженных рубцовых изменений, при дефектах значительной
длины без сохранения надкостницы успех костной пластики неваскуляризиро-
ванными трансплантатами может быть проблематичным [Coleman J., 1989;
Yaremchuk Μ., 1989; Gruss J. et al., 1991].
Артериализированные костные трансплантаты не зависят от этих
факторов, однако моделировать их сложно. Иногда им невозможно придать
необходимую форму из-за опасности отрыва от надкостницы и сосудистой
ножки. Титановые имплантаты легко моделировать, по толщине они вполне
соответствуют костям средней зоны лица. Их установку можно проводить
одновременно с пластикой мягких тканей (рис. 23.9).
Повреждения орбитальной области, как правило, сочетаются с
дефектами век и бровей. Комплексный подход предусматривает осуществление
операции одномоментно в максимальном объеме (рис. 23.10). Так, при
дефектах скулоорбитальной и подглазничной областей выполняют весь объем
тканей, осуществляя свободный перенос кожно-мышечного торако-дорсаль-
ного и кожно-фасциального височного лоскутов для восстановления брови
или век или одномоментно формируют мягкие ткани и опорные структуры,
122
Рис. 23.9. Устранение дефекта носа аутотрансплантатом с предплечья (схема).
а — дефект носа. Видны лицевые артерия и вена, пунктиром указана локализация сосудистого
пучка; б —^шаблон из воска, имитирующий отсутствующий нос; в — на предплечье уложен
развернутый шаблон; расположение сосудов; г — формирование внутренней выстилки в верхнем отделе
дефекта носа; д — дефект устранен, пунктиром указаны сосуды.
Рис. 23.9. Продолжение.
е, ж — больной с дефектом носа и глазницы до и после операции; з, и — больной с дефектом носа
до и после операции.
Рис. 23.10. Замещение дефекта щеки реваскуляризованным кожно-мышечным лоскутом
(схема).
а — сквозной дефект щеки; б — лоскут уложен на дефект, пунктиром указана его толщина; в — рана
ушита, видны микрососудистые анастомозы.
Рис. 23.11. Устранение сквозных дефектов частично деэпителизированным реваску-
ляризованным кожно-фасциальным лоскутом (схема).
а — внешние проявления дефекта; пунктиром указаны воспринимающие сосуды и путь
сосудистой ножки лоскута; б — истинные размеры дефекта лицевых костей; в — планирование
пластической операции; внутренняя выстилка образована из ткани кожно-фасциального лоскута;
г — деэпителизация и складывание лоскута; д — пациент после операции; е — дно и передний край
глазницы замещены титановой сеткой.
Рис. 23.11. Продолжение.
ж; з ~- больная со сквозным дефектом подглазничной области до и после операции.
используя преимущества артериализированных лоскутов и металлических
титановых конструкций. Объективная оценка дефекта и использование
преимуществ различных лоскутов позволяют в процессе одной операции осуществить
пластику разнородных тканей (рис. 23.11). При дефектах век, бровей и костей
области глазницы мы одномоментно восстанавливаем эти структуры,
применяя для устранения костного дефекта титановые конструкции, для
устранения дефекта мягких тканей орбитальной области и век — фасцию, а для
пластики брови — кожный фрагмент волосистой части головы.
Сквозные дефекты без потери опорных структур локализуются в области
щеки или губы и характеризуются полным или частичным их отсутствием.
Для удовлетворительного восстановления утраченных тканей щеки
необходимо воспроизвести форму, объем, текстуру и цвет утраченных наружных
тканей, внутреннюю выстилку достаточной площади, хорошей эластичности
и небольшой толщины с тем, чтобы создать верхний и нижний своды
преддверия полости рта, обеспечить свободное открытие рта и избежать
излишнего выбухания тканей в сторону зубных рядов. Кроме того, утрата
мимических мышц, обеспечивающих движения рта и сфинктерную функцию при
дефекте губ, требует замещения, а завершающей в реконструкции является
пластика красной каймы.
Факторами, обусловливающими выбор метода пластики, являются также
размеры дефекта и состояние окружающих тканей. Учитывая среднюю
площадь щечной области (по нашим данным, она составляет 23 см ), в случае
полного ее отсутствия или включения в дефект губ единственным способом
доставки пластического материала для внутренней выстилки и наружного
127
Рис. 23.12. Больной со сквозным дефектом подглазничной области.
а — до лечения; б — взятие трансплантата; а — в раннем послеоперационном периоде; г — через I год
после восстановительного лечения.
покрытия тканей является привлечение его из отдаленных областей (рис.
23.12). Для восстановления движений необходимы ткани, включающие
мышцу. Кроме того, функция утраченных мышц этой области может быть
воспроизведена только при фиксации мышечного трансплантата
соответственно их анатомической ориентации: при циркулярном, параллельном
линии смыкания зубов в области губ или косом (снизу вверх) на уровне
нижнего края щеки расположении. Последнее условие не позволяет использовать
кожно-мышечные лоскуты на ножке из большой грудной, трапециевидной и
широчайшей мышц спины, так как ограниченные дугой ротации, они не могут
быть ориентированы в нужном направлении.
Исходя из этого, одним из лучших методов восстановления утраченных
тканей и их реанимации мы считаем свободный перенос торакодорсального
кожно-мышечного лоскута. Его надежность, обусловленная сосудистой
анатомией, длина нерва, размеры, место расположения и многоплановость
использования позволяют оценивать этот лоскут как наилучший источник
пластического материала (рис. 23.13, 23.14).
Известны различные методы замещения утраченной мимической
мускулатуры лица при параличах лоскутом широчайшей мышцы спины.
Помещенный под отсепарованную кожу лица мышечный трансплантат после
регенерации нерва становится способным производить видимые сокращения.
При использовании кожно-мышечного лоскута и его реиннервации толстый
слой жировой клетчатки может ограничивать видимые движения и,
следовательно, нарушает симметричность двигательных функций по сравнению с
неповрежденной стороной лица. В таких ситуациях мы видим два пути
решения проблемы: 1) опрокидывание лоскута кожной поверхностью в сторону
полости рта и использование свободного кожного трансплантата или, по
возможности, ротационного лоскута из соседних неповрежденных областей для
восстановления покровных тканей; 2) обезжиривание лоскута путем прямого
иссечения подкожной жировой клетчатки или вакуумной ее аспирации.
Второй способ не является идеальным, так как приводит к образованию рубцов,
которые ухудшают экскурсии мышцы.
Мы считаем использование ротационных шейно-лицевых лоскутов
одним из лучших способов достижения текстурного и цветового соответствия
восстановленных тканей, хотя в межрегиональных эстетических
объединениях остаются рубцы. Однако формирование внутренней выстилки щечной
области кожной поверхностью торакодорсального лоскута приводит к
избыточному ее выбуханию в полость рта за счет значительной толщины
подкожной жировой клетчатки, в дальнейшем необходимо истончение лоскута.
При устранении сквозных дефектов средней зоны лица с потерей
костных структур наряду с пластикой мягких тканей возникает необходимость в
восстановлении опоры. В такой ситуации вопрос о методе вмешательства
решается по-разному. На наш взгляд, это обусловлено значимостью
функциональных нарушений, связанных с их отсутствием, и альтернативными вариантами их
устранения, а также соответствием объема и тяжести оперативного
вмешательства полученным результатам. Кроме того, на возможность реконструкции
верхней челюсти влияет этиологический фактор. Необходимость в наблюдении
за пациентами после резекции верхней челюсти исключает ее проведение.
При использовании свободных костных трансплантатов для пластики
верхней челюсти при сквозных дефектах проводят двухэтапное лечение: на
первом этапе создают хорошо васкуляризованное ложе, на втором —
выполняют костную пластику. Риск резорбции неваскуляризованной кости высок в
отсутствие надкостницы, при значительной протяженности дефекта и
двухточечной фиксации. Применение аутотрансплантата васкуляризованной кости
9-1263
129
Рис. 23.13. Варианты формирования кож-
но-мышечных лоскутов для контурной
пластики (схема).
а — кожно-мышечный лоскут заданной формы;
по краю лоскута оставлена кожно-фасциальная
площадка; б — две кожно-фасциальные
площадки: по краю и в центре по проекции перед
углом рта; в — подъем лоскута; г —
кожно-фасциальная площадка, расположенная
горизонтально по проекции скуловой области; д — две
кожно-фасциальные площадки: на месте угла рта
или верхней губы и по краю нижней челюсти
дает больше шансов для успеха.
Однако риск потери лоскута, сложность
метода и связанные с этим экономические
проблемы ограничивают возможность
более широкого его применения. По
мнению большинства авторов [Ваг-
tkowski S. et al., 1986; Wells M., Luce Ε.
1995], традиционно используемое зу-
бочелюстное протезирование верхней
челюсти дает хорошие результаты
благодаря обтурации дефекта и
восстановлению функций речи и жевания.
Целесообразность костной
пластики оправдана в случаях проведения последующей остеоинтеграции зубных
имплантатов и протезирования. Однако в нашей стране этот метод при
костной реконструкции еще не разработан и применение его ограничено в связи
с высокой стоимостью. Реконструкция верхней челюсти без последующей
зубной имплантации направлена главным образом на формирование проекции
средней зоны лица.
Правильный выбор наиболее подходящих тканей при устранении сквозных
дефектов и использовании соответствующих методов в большинстве случаев
позволяет создать контуры лица, симметричные с неповрежденной стороной.
Потеря нижнеорбитальной опоры при сохранившемся глазном яблоке,
бесспорно, вызывает необходимость восстановления ее в связи со смещением
глаза и следующими за этим эстетическими и функциональными
нарушениями. В отсутствие глазного яблока восстановление дна глазницы в большинстве
случаев утрачивает смысл. При таких дефектах цель операции заключается
преимущественно в исправлении эстетических недостатков и обеспечении эк-
топротезирования глазного яблока или полностью области глазницы, если
повреждено большинство структур придаточного аппарата глаза. Восстановление
утраченных мышечных структур подглазничной области, в основном подни-
мателя верхней губы, также нецелесообразно, поскольку связанные с этим
нарушения проявляются главным образом в опущении верхней губы и
сглаженности носогубной складки. Коррекцию последних проводят более
простыми статическими методами.
Качество восстановленной внутренней выстилки при устранении
дефектов подглазничной и глазничной областей и целесообразность ее создания не
имеют такой значимости, как при устранении сквозных дефектов щечной
области. Это связано с отсутствием той функциональной нагрузки, которую
выполняет слизистая оболочка щеки. Безусловно, использование многослойных
130
Г- t$y
tii
и
Рис. 23.14. Больная с пигментным волосатым невусом правой половины лица до (д, б)
и после (в, г) удаления и пластики.
тканей для образования внутренней выстилки гарантирует более высокую
степень ее надежности в заведомо инфицированной области. В то же время
эпителизация лоскутов расщепленным кожным трансплантатом дает вполне
удовлетворительные результаты.
По нашему мнению, подход к созданию внутренней выстилки, не
несущей динамической нагрузки, зависит только от локализации и величины
дефекта. При значительной толщине наружных тканей, восстановленных в
результате применения кожно-мышечных лоскутов, оправдано использование
расщепленных кожных трансплантатов, поскольку даже в случаях их
парциального некроза вторичная эпителизация не вызывает образования рубцовой
деформации покровных тканей.
При небольших сквозных дефектах также можно не формировать
полноценную внутреннюю выстилку многослойными хорошо васкуляризованными
тканями, превосходящими по площади размеры дефекта, в расчете на эпите-
лизацию по оппозиционному типу. В то же время пренебрежение качеством
внутренней выстилки при использовании для пластики кожно-жировых или
кожно-фасциальных тканей небольшой толщины, особенно в условиях
лучевой дистрофии, может привести к их частичной потере с рецидивом дефекта
или в лучшем случае к рубцеванию.
При восстановлении носа необходимость создания полноценной
внутренней выстилки, как и опорных структур, не вызывает обсуждения. Это
обусловлено его эстетической и функциональной значимостью для обеспечения
свободного прохождения потоков воздуха при дыхании. Преимущества применения для
пластики носа лоскутов со лба, в частности по методу Конверса, при тотальных и
субтотальных дефектах общеизвестны. Они объясняются идентичностью тканей
донорской и реципиентной зон и их кровоснабжения. В данной области
восстановление опорных структур при дополнительных оперативных вмешательствах
производят с использованием хрящевых аллотрансплантатов или силиконовых
имплантатов (Брусова Л. Α., 1996]. Применение с этой целью титановых
конструкций позволяет производить их фиксацию одновременно с восстановлением
мягких тканей, что предотвращает образование типичных складок на первом
этапе ринопластики и улучшает проекцию костно-хрящевого отдела носа.
Однако образование рубцов в области лба на участке гиперпигментиро-
ванной кожи после взятия лоскута приемлемо не для всех пациентов. Нами
разработан способ замещения тотальных и субтотальных дефектов носа,
который в отличие от метода Конверса позволяет осуществить одномоментную
реконструкцию мягких тканей и опорных структур носа без нанесения
дополнительных повреждений на лице. Используют аутотрансплантацию кож-
но-фасциального лоскута с предплечья для восстановления мягкотканного
компонента носа и металлическую сетку из титана в качестве опоры.
Внутреннюю выстилку создают за счет опрокидывания на 180° местных тканей с
краев дефекта. На нее помещают перфорированный титановый имплантат,
смоделированный по форме носа, а сверху его укрывают кожно-фасциаль-
ным лоскутом с предплечья, также моделируемым по форме носа. Реваску-
ляризацию осуществляют с сосудами верхних отделов шеи.
Предложенный способ дает возможность восстановить мягкие ткани и
опору носа одномоментно и избежать дополнительных повреждений на лице.
Это способ сочетает в себе преимущества как Т-образного стебля, так и ар-
териализированных тканей, что позволяет значительно сократить период
реабилитации и избежать дополнительных повреждений на лице.
Относительным недостатком способа можно считать неполное соответствие окраски
восстановленных тканей по отношению к коже лица. Повреждения в
донорской зоне минимальны и не вызывают чувства дискомфорта у пациентов.
132
Мы считаем целесообразным развитие принципов и методов устранения
комбинированных дефектов средней зоны лица с помощью филатовского стебля,
описанных в работах А. Э.Рауэра и Н. М. Михельоона A954), Ф. М. Хитрова
A954, 1984). Особенностью применяемых нами методов пластики является
использование артериализированных лоскутов с возможностью одноэтапного
устранения дефекта при широком выборе донорских тканей с различными
текстурными характеристиками.
При комбинированных дефектах, включающих боковые отделы лица,
сохраняется традиционный поэтапный подход: сначала восстанавливают отделы,
формирующие края грушевидного отверстия, а затем выполняют ринопластику.
Использование с этой целью микрохирургического переноса
артериализированных тканей сокращает период реабилитации за счет одномоментного
переноса блока тканей (см. рис. 23.10). Кроме того, включение в одну
операцию нескольких хирургических процедур и использование двух или трех
хирургических бригад также позволяют выполнить вмешательство в
максимально возможном объеме. Так, у пациентов с дефектами средней и нижней
зон лица восстановительные операции мы проводим в обеих зонах
одновременно. Например, одна бригада оперирует на лице, другая проводит подъем
лоскута, третья — забор гребешка подвздошной кости.
Перенос необходимого количества пластического материала к дефекту и
его устранение не являются завершающим этапом реабилитации пациента.
Сохраняется ряд проблем, требующих решения: несоответствие окраски и
контура восстановленных тканей по отношению к окружающим областям
лица, деформации, сопутствующие и возникающие при выполнении
операции дефекты, трудности проведения глазного и зубного протезирования,
обусловленные несоответствием протезного ложа.
Все лоскуты из отдаленных областей отличаются окраской от кожи лица.
Мы не выявили определенной закономерности в преобладании или снижении
пигментации в зависимости от вида лоскута. В связи с этим в наших
наблюдениях методом снижения текстурного и цветового несоответствия
восстановленных тканей была пластика ротационным шейно-лицевым лоскутом, что дало
хороший эстетический результат у всех пациентов (см. рис. 23.7, д).
Другим вариантом достижения цветового соответствия является дермо-
абразия лоскута, которая эффективна только при повышенной пигментации
восстановленных тканей.
Перемещение подкожно-жировых лоскутов из областей с избыточной
толщиной клетчатки в области, где ее мало, позволяет получить необходимые
контуры лица.
При устранении дефектов артериализированными лоскутами объем
восстановленных тканей зависит от анатомической толщины пересаживаемого
лоскута. В большинстве случаев при выборе метода доминируют и такие важные
характеристики, как надежность и функциональное соответствие.
Липосакция донорской зоны улучшает косметические результаты, но
включение ее в программу лечения приводит к отсрочке основной операции
и неприемлемо для некоторых пациентов.
Прямое иссечение жировой клетчатки, сопровождающее коррекцию
рубцов, и закрытая липосакция позволяют достичь полной симметрии при
избытке клетчатки лоскута. Кроме того, для создания необходимого рельефа
средней зоны лица мы перемещаем жировые лоскуты из областей с
избыточной толщиной клетчатки в области, где ее недостаточно.
В процессе устранения дефектов орбитальной области лоскутами из
отдаленных областей тела мы пришли к выводу, что формирование таких тонких
структур, как веки, из этих тканей не дает приемлемых эстетических резуль-
133
татов и что в случае полного отсутствия век при последующем эктопротезиро-
вании глазного яблока и век можно лучше имитировать утраченные структуры.
Пластика нижнего века и конъюнктивальной полости целесообразна только
при сохранности верхнего века. Применение артериализированного лоскута
для пластики брови у пациентов дало хороший результат во всех наблюдениях.
Даже в случаях эктопротезирования области глазницы бровь целесообразно
восстанавливать, так как это позволяет скрыть протез за оправой очков.
Взятие лоскутов из неповрежденных областей лица для пластики часто
вызывает их деформацию. Даже в случаях образования незаметных
послеоперационных рубцов возникает асимметрия по сравнению с
неповрежденной стороной лица (подъем брови, сглаженность носогубной складки,
выраженность морщин).
Реконструкция одной половины лица у людей среднего и пожилого
возраста сопряжена с некоторым несоответствием восстановленных отделов по
отношению к противоположной стороне в связи с такими возрастными
изменениями, как птоз и морщины. Эта разница особенно заметна в состоянии
век. Проведение эстетических коррекций — блефаропластики и(или)
иссечения избытка кожи на лице — несколько нивелирует эти отличия, улучшая
конечный эстетический результат. Перед зубным протезированием после
реконструктивных операций часто требуются различные коррекции с целью
формирования сводов полости рта, устранения микростомы и иссечения
избытков клетчатки в восстановленных тканях. Все эти вмешательства
удлиняют период реабилитации, но количество оперативных вмешательств можно
сократить за счет объединения нескольких коррекций в одну.
Таким образом, реабилитация пациентов с дефектами средней зоны
лица в большинстве случаев является многоэтапным процессом, направленным
на создание мягких тканей, опорных структур, восстановление функций и
эстетического соответствия. Рациональный подход к планированию и
проведению восстановительного лечения, сочетающий современные
достижения реконструктивной хирургии и традиционные методы пластики, а также
протетическое лечение, является залогом успеха.
23.6. Устранение дефектов областей лба, виска и глазницы
Деформации и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица
воспринимаются больными по-разному. Изолированные рубцовые изменения
наружных участков лба у молодых людей и женщин могут легко скрываться
волосами и не доставлять видимых огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые
вывороты век, скальпированные раны лобно-височных областей вынуждают
пациентов носить защитные повязки, темные очки.
Возможности перемещения полнослойной безволосой ткани из
окружающих участков на лоб ограничены: сверху и с боков — волосяной покров,
снизу — скуловая область и веки. Формирование обширных лоскутов на ножке
в этой области может вызвать дополнительную рубцовую деформацию
открытой части лица.
Большинство дефектов мягких тканей лба при сохраненной
надкостнице закрывают путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-
го кожного лоскута. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при
повреждении лобных мышц полной неподвижностью реципиентной зоны
обеспечивают хорошее приживление трансплантата. Последующие дермоаб-
разии позволяют добиться идентичности цвета пересаженной и окружающих
тканей. При сохраненных лобных мышцах восстанавливается мимика лба и
134
образуются симметричные морщины, которые придают восстановленному
покрову естественный вид.
Подобным образом закрывают раны после удаления обширных
пигментных или волосатых невусов, сосудистых пятен, поверхностно расположенных
базалиом. О возможности перемещения тканей со здоровой половины лба
путем проведения послабляющих горизонтальных разрезов и небольшой
ротации лоскута сообщает J. Convers A977). Однако подобная методика не нашла
широкого распространения по причине образования дополнительных рубцов
и двухэтапности вмешательства, вызванной необходимостью иссечения
выпуклого конуса у нижней точки ротации лоскута.
Отсутствие надкостницы на дне раны существенно осложняет проблему
закрытия дефекта. Поскольку кортикальная пластинка покровных костей
черепа кровоснабжается из системы артерий, расположенных в мягких тканях,
немедленное ее укрытие предотвращает неизбежный остеомиелит и
отторжение. Прямая пересадка кожи на обнаженную поверхность кости
невозможна. Кость удаляют с помощью фрезы или долота до губчатого слоя либо
используют вторичную кожную пластику на грануляциях, для скорейшего
появления которых в кортикальной части кости создают множество
отверстий, через которые и появляется грануляционная ткань.
По нашему мнению, опасность отторжения поверхностного слоя кости
в значительной степени преувеличена. Мы неоднократно наблюдали
пациентов с отрывом обширных участков скальпа вместе с надкостницей, у
которых постепенно происходило гранулирование раны по концентрическому
типу со стороны сохранившихся мягких тканей без образования клинически
и рентгенологически определяемых секвестров. Однако перфорационные
отверстия ускоряют создание сплошного грануляционного поля. Добиться
уменьшения размеров дефекта можно за счет смещения вниз и к центру
границ волосяного покрова, т. е. уменьшения высоты и ширины лба.
Существуют почти неограниченные возможности формирования кожно-фасциаль-
ных лоскутов из скальпа. Чаще ткани перемещают по краям раны.
Известен способ ускоренного создания грануляций на дне раны за счет
временной миграции на нее полнослойного (вместе с надкостницей) лоскута
на ножке из скальпа. Через 2—3 нед прижившую часть скальпа отсекают ото
лба сразу же ниже уровня фиксации волосяных луковиц, т. е. расщепляют
лоскут в поперечной плоскости и возвращают на место. Образовавшуюся
раневую поверхность лба, представленную в глубоких отделах уже
надкостницей, а в поверхностных теменно-височным апоневрозом, укрывают
расщепленной кожей. Подобным образом в два этапа удается заместить дефекты
мягких тканей лба любых размеров. Раны в донорских областях временно
оставляют под мазевыми повязками. Мы использовали подобную методику для
устранения обширных дефектов мягких тканей и костных тканей лба, а также
прилегающего участка мозговой оболочки. Непрерывность мозговой
оболочки восстанавливали путем аутотрансплантации широкой фасции бедра.
Учитывая отсутствие кости, обратного смещения скальпированного лоскута не
проводили. Такие дефекты рекомендуется замещать аутотрансплантацией
реваскуляризованных тонких кожно-фасциальных лоскутов с тыла стопы,
дельтовидной и лопаточной областей. В качестве воспринимающих сосудов
используют поверхностные височные артерии и вены, а также лобные и над-
блоковые артерии и вены.
Сквозные дефекты лобно-височной области нуждаются в немедленном
закрытии для изоляции содержимого полости черепа от внешней среды.
Необходимо обеспечить многослойное тканевое покрытие, в которое в дальнейшем
можно будет пересадить костную ткань или поместить пластмассу. Наиболее
135
простой метод состоит в формировании и миграции на лоб филатовского
стебля, однако он требует нескольких подготовительных этапов и связан с
вынужденным наложением руки, фиксированной возле головы.
Дефекты лба можно замещать и многослойным кожно-фасциальным
лоскутом из заушной области. Рассекают до надхрящницы кожу по середине
задней поверхности ушной раковины, проводят разрез вниз, минуя
сосцевидный отросток, через 3—4 см поворачивают в сторону затылка, доходят до
границы волосяного покрова и направляют разрез параллельно первому,
сформируют языкообразный лоскут, включающий кожу ушной раковины и
сосцевидной области вместе с подлежащими тканями. Параллельные разрезы
продолжают по направлению к переднему краю ушной раковины
противоположной стороны, ориентируясь на проекцию теменной ветви
поверхностной височной артерии. Лоскут поднимают вместе с апоневрозом до тех пор,
пока дистальную его часть можно будет свободно расположить в нужном
отделе лба. Ширина кожной поверхности заушной области около 5—7 см, а
длина до 10—12 см, т. е. если эту часть лоскута положить горизонтально, то
можно полностью заместить всю поверхность лба. Раневую поверхность
ножки лоскута укрывают мазевой повязкой. Через 3—5 нед избыточную его часть
отсекают и возвращают на место.
D. Colemann A987) за счет имплантации тканевых экспандеров в
неповрежденные боковые отделы лба растягивает их до 250 см3 с одной стороны
и 100 см3 — с другой. После удаления экспандеров избыточной кожей
закрывают всю поверхность лба. Кровоснабжение кожно-жировых лоскутов на
ножке, несмотря на значительное увеличение в размерах, остается хорошим.
Обширные проникающие дефекты боковых отделов лба, сочетающиеся с
дефектами височной области и глазницы, удается заместить сложным кожным
лоскутом с включением большой грудной мышцы на ножке [Неробеев А. И.,
1988]. Границу кожной площадки лоскута определяют на 6—7 см ниже края
большой грудной мышцы, и поднимают лоскут вместе с поверхностным
листком фасции прямой мышцы живота. Кожно-фасциальную площадку
переносят над тканями шеи и нижних отделов лица прямо к дефекту, укрывая
ножку лоскута расщепленной кожей. В зависимости от размеров
повреждения и поставленных задач в дальнейшем эпителизированную ножку лоскута
используют для дополнительной пластики или иссекают.
Достоинство метода состоит в возможности одномоментного прикрытия
мозга хорошо кровоснабжаемым лоскутом. К отрицательным моментам
следует отнести двухэтапность вмешательства. Переносить на лобно-теменную
область можно и сложный кожный лоскут с включением широчайшей мышцы
спины, если ножку лоскута также укрыть расщепленной кожей, а предплечье
соответствующей руки привести к голове для сокращения расстояния между
передним краем подмышечной ямки и лбом. Руку фиксируют гипсовой
повязкой. За счет широчайшей мышцы спины можно укрыть дефект значительных
размеров, однако вынужденное положение руки больные переносят тяжело.
Ножку лоскута отсекают через 3—5 нед.
Этих недостатков лишены операции аутотрансплантации реваскуляри-
зованных кожно-фасциальных тканей. Для того чтобы полностью исключить
вероятность некроза аутотрансплантата, мы предложили метод его
промежуточной реваскуляризации через сосуды предплечья; при этом в качестве
пластического материала используют широчайшую мышцу спины вместе с
прикрывающим ее кожно-жировым слоем.
На первом этапе выделяют сосудистый пучок мышцы, низводят его вниз
вместе с подлежащим участком мышцы, формируют овальный кожно-жиро-
вой лоскут на предплечье, обнажают лучевую артерию и поверхностную вену
136
и под операционным микроскопом накладывают микрохирургические
анастомозы между грудоспинной и лучевой артериями конец в бок и на вены и
мышцы предплечья конец в конец. Кожно-жировой лоскут с предплечья
сшивают с кожной частью лоскута со спины.
Спустя 2—4 нед, убедившись в хорошем кровоснабжении
поверхностных тканей спины из сосудов предплечья, для чего целесообразно широко
подсечь их, выполняют операцию перемещения широчайшей мышцы спины
на голову. Артериальное кровоснабжение лоскута через ножку гарантирует
его приживление. В отличие от способа прямого перемещения с сохранением
непрерывности сосудов этого лоскута не происходит потеря пластического
материала и удается закрыть еще более протяженные дефекты. Кроме того,
ножка, фиксированная на предплечье, увеличивает подвижность руки в
плечевом суставе. Такая фиксация легче воспринимается пациентом.
Дефекты мягких тканей височно-теменной области сопровождаются
утратой волос, поэтому с целью достижения наилучшего косметического
результата их закрывают перемещением лоскутов с неповрежденных отделов скальпа.
М. Orticochea A971) предлагает использовать мостовидные лоскуты с ножками
у верхнего отдела лба и на затылке. Раневую поверхность, оставшуюся после
смещения лоскута вниз, закрывают свободной кожей. Участок кожи в центре
волосяного покрова легче закрыть, начесывая на него волосы. Операция
двухэтапна; на втором этапе иссекают стоячие кожные конусы у ножек.
Создать новую границу роста волос можно и за счет передвижения на
висок лоскута, выкроенного на горизонтальной ветви затылочной артерии.
После выхода из-под заднего края сосцевидного отростка основной
артериальный ствол направляется вверх параллельно средней линии. В нижних
отделах от него отходит горизонтальная ветвь, идущая в поперечном
направлении к противоположной стороне. Поскольку ее видимые границы
заканчиваются у средней линии, для получении лоскута больших размеров
вначале подсекают его периферическую часть — над сосцевидным отростком
противоположной стороны, доводя параллельные разрезы до середины
затылка. Через 7—10 дней, достаточных для переориентирования сосудистой
сети в подсеченной части, поднимают весь лоскут, поворачивая его на 180°,
и перемещают на висок. Истончение питающей ножки с тщательным
разъединением тканей вокруг затылочных сосудов облегчает подвижность
лоскута, уменьшает размеры кожного конуса. Рану в донорском участке закрывают
после широкой рассепаровки краев и продольных многочисленных насечек
на апоневрозе. Согласно J. Convers A977), каждая продольная насечка на
апоневрозе дает прирост ткани в 1 мм.
Г. И. Прохватилов A986), К. Ohmori A983) сообщают о возможности
восстановления волосяного покрова на виске за счет аутотрансплантации
части скальпа из противоположной височной или затылочной областей.
Учитывая специфику сосудистой архитектоники затылочного региона, частое
отсутствие затылочной вены, Г. И. Прохватилов предлагает в качестве дренирующей
системы в этих случаях использовать затылочную артерию противоположной
стороны, т. е. одна затылочная артерия подводит кровь к аутотрансплантату, а
другая служит для оттока крови. Это парадоксальное, на первый взгляд,
положение, анатомически и клинически наглядно продемонстрированное
автором, по-видимому, возможно только при использовании трансплантатов
из скальпа, в которых существует множество взаимно перекрывающих
территорию друг друга источников кровоснабжения.
На собственном опыте мы убедились в сложности этих операций, так
как при скальпированных ранах височно-теменной области повреждаются
височные артерия и вена. Облитерация вены вызывается длительным воспа-
137
лительным процессом с неизбежными явлениями флебита либо
предшествующим облучением, если причиной образования дефекта является
комбинированное лечение базально-клеточного рака. Поиск сосудов, пригодных к
наложению микрохирургических анастомозов, лучше всего проводить под
углом нижней челюсти, а реваскуляризацию трансплантата выполнять через
длинные аутовенозные вставки.
Деформации лба, вызванные отсутствием части или всей толщи лобной
кости, втяжения на месте лобных пазух с сохраненной кожей, традиционно
устраняют имплантатами из быстротвердеющей пластмассы или оргстекла,
металлической сетки. Рекомендуется использовать различные варианты
костной пластики расщепленным ауторебром, гребешком или частью тела
подвздошной кости, а также их комбинацией с ауторебрами, аллотрансплантацией
черепных костей. J. Convers A977), I. Baroiidi A986) ликвидируют втяжение
тканей в центре лба деэпителизированным островным лоскутом со лба, взятым
на сосудистой ножке вместе с подлежащими тканями. По их мнению, этот
метод более физиологичен, чем трансплантация кости без сосудистых связей
или имплантация контурных материалов, которые всегда подвержены
опасности инфицирования из элементов лобной пазухи.
J. Psilakis и соавт. A986) рекомендуют перемещать васкуляризованную
наружную пластинку височной и теменной кости вместе с покрывающей
надкостницей и безымянной фасцией, являющейся продолжением височного
апоневроза. Густая сеть анастомозов, проникающая в кортикальную часть кости
из систем наружной и глубокой височных артерий, позволяет при сохранении
височного апоневроза обеспечить кровоснабжение смещенной части кости.
Авторами выполнено 37 операций; резорбции кости не отмечено ни разу.
Л. А. Брусова A996) добивается хороших косметических результатов,
устраняя западение индивидуально изготовленными имплантатами из силикона.
Приготовленный в лабораторных условиях имплантат по величине и форме
точно соответствует тканевому дефекту. Введение его осуществляют через
разрез кожи в волосистой части головы.
Различают частичные и полные, сочетанные с окружающими тканями и
изолированные дефекты бровей. Наиболее часто причиной отсутствия
бровей является ожог лица, вызывающий рубцовую деформацию кожи лба, век.
Изолированные и частичные изъяны возникают после механической травмы.
Восстановление бровей проводят только по косметическим соображениям,
поэтому операцию выполняют после создания нормальных век,
обеспечивающих плотное смыкание глазной щели и кожи лба. Деформации бровей,
проявляющиеся поднятием одного из концов, устраняют перемещением
треугольных лоскутов. Первый треугольный лоскут очерчивают вдоль
изменившей форму частью брови, второй же в зависимости от требуемого места
перемещения формируют выше или ниже. Ломаную линию, возникающую в
середине брови, также исправляют, используя методы Z-пластики.
Частичные дефекты медиального края брови можно заместить за счет
другой брови. Благодаря сильно разветвленной артериальной сети в области
переносицы удается, расщепив горизонтально здоровую бровь,
сформировать из нее узкий кожно-жировой лоскут с медиальным основанием, в
котором при повороте на 180° сохраняется устойчивое кровообращение.
Небольшой кожный конус впоследствии иссекают. Внутренние части брови всегда
более широкие, и некоторое их истончение мало заметно. С возрастом брови
становятся гуще и шире и проведение операции облегчается. Полные дефекты
бровей лучше всего устранять артериализованными лоскутами на ножке из
височно-теменной области. В западноевропейской литературе операция
называется по именам авторов — J. Monks A895) и J. Esser A917). Следует от-
138
метить, что J. Monks впервые применил артериализированный лоскут со лба
для восстановления нижнего века.
Имеются два пути миграции лоскутов из височно-теменной области на
бровь. В первом варианте кожную ленту формируют непрерывной и затем
переносят над окологлазничными тканями к надбровной дуге. В этом случае
возможно выкраивание более широкой (до 2 см) ножки, в которую включают
поверхностные височные сосуды. Достаточно по пульсации определить место
расположения артерии, отступить в стороны на 1 см, после чего можно
проводить параллельные разрезы от середины теменной области до скуловой дуги.
Дистальный конец лоскута, приходящийся на бровь, суживают. Раневую
поверхность ножки лоскута закрывают мазевой повязкой. Впоследствии эту часть
возвращают на место или иссекают. Операция технически проста, всегда
гарантирован хороший результат, однако в связи с необходимостью второго
этапа увеличивается время излечения пациента.
По нашему мнению, предпочтительнее одномоментное восстановление
брови на скрытой сосудистой ножке. Вначале определяют размеры будущей
брови, затем отмечают их в теменной области по прямой линии,
соответствующей проекции поверхностной височной артерии. Для точного
обозначения кожно-жировой площадки лучше использовать циркуль, центральную
ножку которого ставят впереди ушной раковины. Затем очерчивают две
окружности; малая идет по латеральному краю брови, большая — по
медиальному. Расстояние между этими окружностями, отложенное на вертикальной
линии теменно-височной области, соответствует длине брови.
Согласно намеченному рисунку, рассекают кожу до фасции в верхнем
и боковых отделах. От нижнего края кожной части будущего лоскута проводят
вертикальный разрез кожи до скуловой дуги. Глубина разреза не должна
превышать 2 мм из-за поверхностной локализации сосудистого пучка. Сразу же
под волосяными луковицами рассепаровывают кожу в стороны на 1 см.
Определяют точное расположение сосудистого пучка и вдоль него рассекают
височную фасцию до глубокого листка. Кожный фрагмент вместе с
прикрепленными сосудами освобождают попеременно сверху и с боков, отделяя
сосудистый пучок от фасциального листка, покрывающего височную мышцу.
Между нижним отделом раны у скуловой дуги и наружной частью
надбровной дуги создают подкожный туннель, через который выводят кожную часть
лоскута и подшивают ее к окружающим тканям, стараясь повторить форму
сохранившейся брови. Рану в височно-теменной области ушивают наглухо.
Некоторая техническая сложность выделения сосудов компенсируется
скоростью реабилитации. Через 2—3 сут пациент может быть выписан под
амбулаторное наблюдение. Восстанавливая бровь на скрытой сосудистой ножке,
важно помнить о необходимости тщательного удаления из тканей,
окружающих ножку, волосяных фолликулов. В противном случае под кожей
развиваются кисты, подобные дермоидным.
Данный метод формирования брови следует признать наилучшим,
обеспечивающим устойчивый рост волос, но при обширных ожогах лица,
захватывающих височные и теменные регионы головы, применение его невозможно.
В этих случаях бровь восстанавливают путем свободной трансплантации кожи
с волосяными луковицами из сохранившихся участков скальпа. В отличие от
обычных кожных аутотрансплантатов, не превышающих по толщине 1 мм и
поэтому быстро реваскуляризующихся из реципиентного лоскута, кожно-
жировые лоскуты толщиной 2—4 мм, содержащие волосяные луковицы,
приживают значительно труднее. Простая пересадка многослойного лоскута из
затылочной области редко бывает успешной. Даже при сохранении
жизнеспособности пересаженной ткани волосяные луковицы, длительно находив-
139
шиеся в условиях аноксии и гипоксии, постепенно погибают и рост волос
прекращается. Для улучшения результатов предложены различные методы
трансплантации.
В. Brent A975) пересаживает несколько узких кожных полосок в
отдельные разрезы, которые в последующем объединяет, иссекая промежуточные
фрагменты кожи. Автор вполне резонно считает, что множество мелких
трансплантатов имеет большую площадь контакта с воспринимающей раневой
поверхностью. Это обстоятельство должно благоприятно отразиться на скорости
их прорастания новообразованными сосудами. Согласно J. Convers A977),
большую поверхность контакта между трансплантатом и ложем можно
обеспечить путем осторожного продольного расщепления пересаживаемой ткани
с внутренней стороны. Подготавливая ложе, рану по краям углубляют, а в
центре создают небольшое возвышение по типу гребня. Растягивая в стороны
края трансплантата, благодаря продольному разрезу разворачивают его
внутреннюю поверхность и насаживают на выступ в центре раны. Площадь
соприкосновения трансплантата с ложем существенно увеличивается, что
облегчает его реваскуляризацию.
В. Г. Чантладзе A976) рекомендует восстанавливать бровь за счет
погруженных трансплантатов. Рассекают кожу по центру надбровной дуги, рассепаровы-
вают, укладывают в рану трансплантат и кожу над ним зашивают наглухо. Через
10—14 сут снимают швы, раздвигают края раны, дно которой представлено
пересаженной кожей. Хорошее приживление погружных кожных
трансплантатов доказано в работах С. Ф. Хомича A987), О. П. Чудакова A998). Впрочем,
приживление кожи еще не гарантирует сохранение волосяных луковиц.
Отдельные сообщения о трансплантации волос с лобка не подтверждены
убедительными клиническими примерами. Мы несколько раз пытались
использовать этот метод пластики, но роста волос не наблюдали ни разу.
Волосяные луковицы лобка находятся в слое рыхлой клетчатки, редкие, легко
выпадают из трансплантата.
Г. И. Прохватилов A985) пытался в одном случае воссоздать бровь ау-
тотрансплантацией участка скальпа длиной 6 см и шириной 1,5 см с наложением
микрососудистых анастомозов, однако развился некроз лоскута. Обсуждая
проблемы применения с этой целью реваскуляризованных аутотрансплантатов,
следует отметить ряд отягощающих обстоятельств. Узкий и длинный лоскут можно
выкроить только из височной области противоположной стороны.
Затылочная артерия сильно извита, вена идет на расстоянии 1,5—2 см, часто
отсутствует. Воспринимающие сосуды на пораженной стороне либо резко сужены,
либо отсутствуют. Можно осуществить кровоснабжение трансплантата путем
удлинения сосудов аутовенозными вставками или наложить
микрохирургические анастомозы с сосудами у медиального края надбровной дуги — над-
блоковой и лобной артериями и венами при условии их сохранности.
Оба варианта не лишены отрицательных сторон: длинные сосудистые
шунты увеличивают вероятность тромбоза, воспалительно-некротические процессы
в трансплантате при условии оттока через надглазничную вену могут вызвать
тромбоз или флебит нисходящих сосудов. Главная сложность заключается в
значительном нарушении артериовенозного равновесия в небольшом
трансплантате, формируемом у основания магистральной артерии. В маленьких
трансплантатах, взятых из зон конечного разветвления осевых сосудов (фаланги пальцев,
ножка межпальцевых промежутков), характер распределения крови не
меняется: поступив через конечную ветвь артерии, она проходит через
сохранившуюся систему капилляров и оттекает через вену. Пытаясь создать маленький
и узкий (не шире 1 см) лоскут вдоль крупных сосудов — височной артерии и
вены, мы прерываем зону естественного их разветвления. Кровь, поступающая
140
в артерию под большим давлением, не успевает уйти в вену через резко
ограниченную зону капиллярного разветвления. Здесь действует одно из основных
правил аутотрансплантации тканей с микрососудистой техникой: чем полнее
сформирован трансплантат в пределах данного ангиотома, тем больше шансов
на успех операции, т. е. большие лоскуты пересаживать легче, чем маленькие.
Мы производим пересадку реваскуляризуемых тканей из теменно-височной
области по тем же принципам, что и их перемещение на скрытой сосудистой
ножке. Кожную площадку иссекаем на 8—10 см выше скуловой дуги, а затем
выделяем сосудистую ножку вместе с окружающими тканями, обнажая
сосуды только у ушной раковины непосредственно перед пересечением.
Смещение лоскута к периферии и сохранение тканей вдоль ножки благоприятно
отражаются на восстановлении кровообращения в трансплантате.
С. Lim A986) описал случай успешного восстановления брови височным
лоскутом, пересаженным на одной артерии. Венозный отток осуществляли за
счет непрерывного прикладывания к трансплантату повязок. Определенная
сложность и рискованность этого метода очевидны.
Строение век идеально приспособлено к их функции — защите глазного
яблока. Форма соответствует кривизне глазного яблока, пластичность кожи
обеспечивает высокую степень сократимости и растяжимости при
открывании глаз, а плотные образования (хрящи) создают опору векам. Хрящи
расположены у ресничных краев, ширина их в среднем 7 мм, толщина 1 мм.
Границей верхнего служит пальпебральная складка под верхним глазничным
краем, нижнего — горизонтальная складка нижнего века. Эластичная кожа
век и подкожная жировая клетчатка подвижны, легко собираются в складку,
могут значительно растягиваться, что наблюдается при гематомах,
воспалительных процессах в области глазницы.
Круговая мышца глаза состоит из наружного (орбитального) и внугреннего
(пальпебрального) слоев, волокна внутреннего растянуты вдоль медиальной
и латеральной кантальных связок, которые связывают хрящи с краями
глазницы. Мышца прикрепляется к костным краям глазницы.
Во время ожога повреждаются наружные слои век, причем круговая
мышца глаза чаще всего сохраняется, но функция ее снижается в результате
вторичного вовлечения в процесс рубцевания [Емиленко Г. И. 1980]. Деформации
век. возникающие под влиянием концентрического рубцевания,
сопровождаются образованием внутренних и внешних контрактур, что обусловливает их
многообразие. Вторичным изменениям подвергаются не только поврежденные
слои, но практически все отделы век и окружающих тканей: сниженная
эластичность и сократимость круговой мышцы глаза приводят к зиянию глазной щели,
деформируется хрящевая пластинка, приобретая вогнутую форму. Г. И.
Емиленко разработала следующую классификацию послеожоговых деформаций век.
I. Односторонняя рубцовая деформация
А. Рубцовая деформация одного из век.
1. Кожа век не поражена, выворот обусловлен Рубцовыми тяжами в
прилежащих областях.
2. Кожа века поражена, замещение ее рубцами приводит к вывороту века.
Б. Деформация обоих век одного глаза в сочетании с эпикантусами.
1. Частичная деформация.
2. Полная деформация.
II. Двусторонняя рубцовая деформация век.
А. Рубцовая деформация одного из век обоих глаз.
Б. Рубцовая деформация обоих век обоих глаз в сочетании с эпикантусом.
1. Частичная деформация.
2. Полная деформация.
141
Данная классификация позволяет определить локализацию деформации
и помогает выбрать метод хирургического лечения.
Восстановительные операции на веках целесообразно начинать в наиболее
ранние сроки после повреждения для предотвращения развития
воспалительных и деструктивных процессов в роговице и конъюнктиве. Небольшие эпикан-
тусы и рубцовые тяжи рассредоточивают, используя рекомендуемые А. А. Лим-
бергом A963) методы перемещения треугольных лоскутов.
При сочетании эпикантуса и рубцовой контрактуры за счет близлежащих
тканей не удается восполнить кожный дефицит, поэтому предложены
многочисленные способы перемещения кожи из других регионов. Наиболее
простым вариантом решения этой проблемы можно считать перемещение лоскутов
на питающей ножке, выкроенных в височной, лобной, скуловой,
нижнеглазничной областях, тем более что в каждой из них расположены подкожные
кровеносные сосуды, обеспечивающие хороший кровоток при относительно узкой
ножке [Зайкова М. В., 1969; Hatt Μ., Ι984]. Однако возможности применения
этих методов при рубцовой деформации окружающей кожи, возникающей после
ожога, ограничены. Восстановление поверхностного покрова век филатовским
стеблем [Зайкова М. В., 1969; Бондарь В. В., 1962] находит все меньше
приверженцев прежде всего из-за многоэтапности операций, а также малой
эластичности новообразованных век.
Самым распространенным и эффективным способом устранения
рубцовой послеожоговой деформации век следует признать трансплантацию
свободной кожи. Преимущество отдают полнослойным трансплантатам,
которые меньше сморщиваются, слабо подвержены пигментации, рано
приобретают подвижность за счет развития под ними жировой клетчатки [Киня-
пина И. Д., 1977; Falvey Μ., Brody J., 1978].
Φ. Μ. Хитров и соавт. A980) рекомендуют выполнять двухэтапную
операцию устранения рубцовых деформаций обоих век вместе с эпикантусом. Вначале
рассекают кольцевидный рубец, окружающий вывернутые веки, и эпикантус на
всю толщу. Разрезы по эпикантусам под углом 90° проводят у внутреннего и
наружного краев глазной щели, затем вдоль ресничных краев обоих век, отступя
2—3 мм до соединения с угловыми разрезами. После полного рассечения руб-
цового массива ткани выпячиваются через разрезы. Рассепаровку рубцов
заканчивают, выделяя волокна круговой мышцы глаза, добиваясь свободного и
естественного смыкания век, сшивают ресничные края друг с другом и на
образующуюся раневую поверхность подшивают кожный трансплантат, средний
участок которого продольно рассекают по проекции глазной щели. Трансплантат
подшивают под туннелеобразно отпрепарованные рубцовые края раны и
укрывают Рубцовыми тканями, а в центральных отделах марлевой повязкой. Через
14—16 сут иссекают рубцы по периферии прижившего лоскута, обнажают
трансплантат. Согласно многочисленным наблюдениям Ф. М. Хитрова и соавт., метод
дает хорошие косметические и функциональные результаты в 90 % случаев.
Дефекты век, образующиеся после удаления опухолей, в отличие от после-
ожоговых характеризуются более существенными различиями. Большинство
восстановительных операций целесообразно выполнить тотчас после
удаления опухоли, до появления отягощающей лечение рубцовой деформации.
Результаты пластики оценивают на основании анализа сохранившейся ткани.
В возрасте моложе 35 лет излишки кожи на веках отсутствуют, позднее
появляется небольшой избыток тканей в верхних отделах. При замещении
любого дефекта важно помнить, что простая рассепаровка краев раны и их
сведение под умеренным натяжением (обычный хирургический прием
ушивания ран во всех отделах туловища) неминуемо вызовут вторичную
деформацию век и изменение глазной щели.
142
Поверхностные дефекты замещают свободными кожными
трансплантатами, ротационными лоскутами и лоскутами на ножке из окружающих
областей. Пересадку свободной кожи производят по тем же правилам, что и при
устранении рубцовых выворотов. Несмотря на подбор донорского участка
(задняя поверхность ушной раковины, нижние отделы щек), цвет кожного
трансплантата все же отличается от естественного.
Можно восстанавливать не только поверхностные отделы нижнего века,
но и реснитчатый край путем свободной пересадки кожного лоскута из
надбровной области противоположной стороны. В трансплантат включают
участок брови с волосяными луковицами. В дальнейшем требуются коррекция
для выравнивания линии роста волос на ресницах и дермоабразия. Смещение
на дефект близлежащей кожи позволяет устранить несоответствие окраски,
но сопряжено с большими техническими трудностями. Для предотвращения
вторичной деформации, которая может возникнуть вследствие натяжения
краев раны, J. Convers A977) рекомендует формировать ротационный лоскут,
по размерам в 5—6 раз превышающий кожный дефект. Замещая
поверхностные слои нижнего века, дугообразный разрез кожи (выпуклой частью
вверх) проводят от наружного угла глаза до предушной области, перед
козелком поворачивают вниз и продолжают до мочки уха. Отсепаровывают кожно-
жировой слой всей скуловой области и смещают его медиально,
одновременно иссекая конус в передненижнем углу раны. Такое массивное перемещение
кожи помогает добиться равномерного ее натяжения по линии швов,
предотвращает сморщивание. Однако у людей с тонкой кожей остается длинный
различимый рубец на открытой части лица.
Лоскуты на узкой питающей ножке вызывают менее выраженные
вторичные повреждения, но большинство операций выполняют в два этапа.
Наиболее типичными местами формирования лоскутов являются нижние
отделы лба (параллельно брови), скуловисочная область (ось лоскута проходит
в вертикальном направлении, ножка — у скуловой кости), складка верхнего
века (при наличии избыточной кожи).
Устраняя сквозные дефекты век, в первую очередь заботятся о
восстановлении конъюнктивы. Небольшие сквозные изъяны века успешно закрывают
после рассечения наружного края глазной щели, освобождения конъюнктивы
от наружного кантального сухожилия и его пересечения. Веко становится легко
подвижным. Рану в наружном углу глаза ушивают в продольном направлении.
Изъяны большего размера устраняют свободной пересадкой слизисто-
хрящевого трансплантата, взятого из перегородки носа, который помещают
на внутреннюю часть века. Наружные ткани создают за счет перемещения
какого-либо из перечисленных выше лоскутов. С этой целью вместо
перегородочного лоскута иссекают крыльный хрящ носа вместе со слизистой. Однако
может возникнуть сужение носового хода. Наилучшие результаты получают,
пересаживая полнослойный лоскут из твердого неба, который отличается
плотностью, устойчивостью к инфицированию, простотой иссечения.
Донорская рана эпителизируется самостоятельно.
В. Smitli A977) в отсутствие центрального отдела верхнего века
восстанавливает его перемещением части нижнего века. Под реснитчатым краем
сквозным горизонтальным разрезом рассекают нижнее веко. Длина разреза
должна быть равна ширине изъяна верхнего века. По концам горизонтального
проводят вертикальные разрезы вниз, мобилизуют прямоугольный лоскут,
пропускают его под реснитчатым краем и подшивают к ране верхнего века.
Таким образом, конъюнктиву нижнего века сшивают с остатками
конъюнктивы верхнего века; соприкасаются также хрящи и кожа. Через 6 нед
отсекают ножку лоскута на уровне глазной щели и возвращают на место. Вто-
143
ричной деформации нижнего века В. Smitli не отмечал. По-видимому, при
6-недельной фиксации в вынужденном положении ткани растягиваются и
приобретают избыточную длину, достаточную для свободного ушивания раны.
Н. Holmström и соавт. A975) после иссечения злокачественных опухолей
век у 193 больных пришли к выводу, что наилучшим способом
восстановления является использование опрокидываемого конъюнктивально-хрящевого
лоскута из другого века на ножке. Нижнюю часть хряща оставляют на месте,
чтобы воспрепятствовать деформации донорского века.
Свободная пересадка сложных лоскутов, иссеченных во всю толщу из
века противоположной стороны, в настоящее время применяется редко из-
за высокой вероятности некроза и деформации здорового века.
Сквозные обширные дефекты век можно устранить аутотрансплантаци-
ей реваскуляризованных тонких кожно-фасциальных лоскутов. К
внутренней поверхности лоскута, соприкасающейся с глазным яблоком, подшивают
слизистую оболочку полости рта.
Ранее дефекты обоих век после экзентерации глазницы замещали фи-
латовским стеблем, лоскутом на ножке со лба [Thomson Η., 1970]. В
настоящее время наиболее простым и надежным следует признать метод смещения
височной мышцы в глазницу, предложенный J. Webster A957). В наружной
стенке глазницы создают отверстие, через которое проводят мышцу,
отсеченную по линии ее прикрепления от височной кости. Периферическая часть
мышцы шире ножки и полностью выполняет глазницу. Передний край
мышечной поверхности укрывают расщепленной кожей.
В. Jugurson A985) закрывает дефекты орбиты островным кожно-жиро-
вым лоскутом из заушной области, который формируют на затылочной ветви
височной артерии. Лоскут поднимают вместе с височной фасцией,
освобождая ее на всем протяжении от окружающих тканей и суживая ножку над
ушной раковиной. Передний отдел фасции укладывают на раневую поверхность
глазницы, кожную часть помещают сверху.
Препятствием к выполнению этих операций служит предварительная
перевязка наружной сонной артерии, которую нередко проводят при удалении
обширных опухолей данной локализации.
Немедленное замещение дефекта можно осуществить за счет сложных
лоскутов с включением большой грудной и трапециевидной мышц [Неро-
беев А. И., 1988].
23.7. Устранение дефектов и деформаций нижней зоны лица
Понятие "нижняя зона лица" достаточно условно. Оно включает различные
анатомические образования — губы, щеки, мягкие и костные ткани подбородка,
преддверие и дно полости рта, а также язык. Комплекс мягкотканных
образований кпереди от челюстной кости объединяют понятием "приротовая
область" [Сукачев В. Α., 1965; Сергеев Ю. Н., 1981].
Анатомическое строение мягких тканей соответствует главным функциям —
пережевыванию пищи и речеобразованию. Благодаря эластичности, высокой
растяжимости и мышечным футлярам все окружающие полость рта мягко-
тканные структуры активно участвуют в пережевывании пищи. Эластичная
стенка из губ спереди в сочетании со щеками с боков и языком изнутри
помогает пищевому комку возвращаться на жевательные поверхности зубов.
Процесс пережевывания пищи происходит при замкнутой полости рта и
повышенном давлении. Нарушение герметичности за счет изъяна губы или
щеки приводит к выпадению пищевой массы в образовавшийся дефект.
144
Глубина преддверия полости рта, особенно нижнего отдела, также имеет
значение для акта жевания. В глубоком преддверии, лишенном эластичных
стенок, может скапливаться пища. Подобные явления усугубляются в
случаях недостаточной подвижности кончика языка. При мелком преддверии
полости рта, сочетающемся с укорочением высоты подбородка и нижней губы,
пища и слюна легко выделяются из полости рта, так как исчезает
естественное препятствие в виде гребня альвеолярного отростка и фронтальных зубов.
Еще более затруднена эвакуации пищевой массы при нарушении
эластичности и высоты расположения дна полости рта.
Дефекты и деформации этой области, как правило, связаны с
ограничением движений языка. Если хирург сформирует слишком глубокое дно
полости рта, оно будет напоминать мзоб пеликана", в котором начнет
скапливаться пища. Следует также учесть отсутствие тактильной чувствительности
во вновь образованных тканях, в результате чего пациент не может постоянно
контролировать скопление пищи в полости рта.
Выделяя приротовую область в самостоятельное анатомофункциональ-
ное образование, Ю. Н. Сергеев A981) изучил топографическое строение
мягких тканей, взаимоотношение слоев и их толщину в норме. Красная
кайма характеризуется отсутствием зернистого слоя, а роговой слой истончен. Ее
цвет объясняется просвечиванием густой широкопетлистой сосудистой сети.
Толщина кожи губ колеблется в пределах 1,8—2.6 мм. Жировой слой
представлен неравномерно, в области фильтрума и углов рта часто отсутствует.
Под кожей губ толщина его не превышает 3,2 мм, т. е. толщины кожи.
Клетчатку пронизывают связанные с кожей многочисленные мышечные пучки,
прободающие слабо развитую фасциальную пластинку.
Круговая мышца рта, несущая основную функциональную нагрузку,
состоит из двух частей — краевой и губной. Волокна губной части расположены
вертикально, сплетаясь с другими мышцами приротовой области (опускающие
и поднимающие губы и углы рта, мышцы смеха, резцовые большая и малая
скуловые). Краевая часть круговой мышцы рта состоит из волокон,
расположенных концентрически и нависающих под углом 30—45° над губной частью.
От этой части мышцы зависит форма губ. В боковых отделах круговая мышца
связана со щечной, обеспечивающей напряжение щек. Толщина мышечного
слоя колеблется от 7 мм в центральном участке нижней губы до 11 мм в углах рта.
Слизистая оболочка вместе с подслизистым слоем достигает толщины 3 мм.
Между мышцами и слизистой оболочкой находятся жировая и рыхлая
соединительные ткани, небольшое количество слюнных желез. В этом слое нет
мышечных волокон, поэтому слизистую оболочку легко отделить от остальных
тканей и переместить на новое место. Таким образом, точные анатомические
расчеты, выполненные Ю. Н. Сергеевым, подтверждают положение о том,
что основную массу ткани губ составляют мышцы.
Дно полости рта состоит из нескольких слоев. Анатомия этого отдела
изучена в основном применительно к характеру распространения воспалительных
процессов. Наиболее важный в функциональном отношении передний отдел
представлен четырьмя слоями мышц (подбородочно-язычная, подбородоч-
но-подъязычная, челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной),
расположенными под слизистой оболочкой. За счет подвижности подборо-
дочно-язычной мышцы глубина дна полости рта постоянно меняется.
Дефекты и деформации губ делятся на врожденные и приобретенные.
Среди врожденных деформаций губ чаще других встречается двойная губа —
увеличение в размерах слизисто-подслизистого слоя, преимущественно на
верхней губе, сразу же за красной каймой. В спокойном состоянии, при
сомкнутых губах деформация не видна. При разговоре и особенно при смехе,
10-1263
145
сопровождающемся напряжением и растяжением круговой мышцы рта, под-
слизистый слой, разделенный уздечкой на две половины, выступает под
красной каймой, создавая впечатление укороченной губы.
Излишки тканей убирают двумя параллельными разрезами вдоль губы,
не затрагивая круговую мышцу рта. Во избежание подворачивания красной
каймы внутрь и истончения линии губы гипертрофированные ткани подсли-
зистого слоя, включающие слюнные железы, иссекают более широко, чем
слизистую оболочку. Небольшой оставшийся избыток последней быстро
подтягивается рубцами. Определяя истинную причину возникновения
двойной губы, следует исключить наличие лимфангиомы, нейрофибромы, а
также врожденное укорочение верхней губы. Констатировав опухоль, выбирают
адекватный метод хирургического лечения — иссечение, эмболиэацию;
укороченную губу удлиняют.
В зависимости от вида повреждения приобретенные дефекты тканей
приротовой области существенно различаются. Отдельную группу составляют
рубцовые деформации после ожогов, травм и онкологических операций. Каждая
из групп имеет свои анатомо-топографические особенности,
предопределяющие специфику восстановительных операций.
Послеожоговые рубцы встречаются в виде тяжей, перепонок, рубцового
массива. Ю. Н. Сергеев A981) разработал классификацию рубцовых
деформаций приротовой области. По локализации и размерам поражения рубцовые
деформации делятся на: 1) изолированные (губы, углов рта, щек, подбородка),
частичные или полные; 2) сочетанные одной или обеих губ с повреждениями
прилегающих участков щек, носа, верхних отделов шеи. По глубине
поражения рубцами различают деформации кожи, кожи и подкожной жировой
клетчатки, промежуточных слоев в сочетании с поражением кожи или слизистой
оболочки, всей толщи мягких тканей.
Клинические проявления рубцов связаны со сроками, прошедшими после
ожога. В стадии набухания рубцы гиперемированные, болезненные,
выступают под окружающей кожей. Пальпаторно трудно установить глубину
повреждения из-за вовлечения мышечных структур в реактивный воспалительный
процесс. Сроки окончательного созревания рубцов оценивают по-разному, но
наиболее принятыми считают 12—18 мес [Александров Н. М., Аржанцев П. 3.,
1986J. За это время может полностью измениться первоначальная клиническая
картина: рубцы уплощаются, приобретают эластичность, бледнеют, исчезает
болезненность. Планируя пластическую операцию, следует по возможности
прогнозировать исход рубцевания. Электроожоги, прямое воздействие огня
вызывают глубокий некроз ткани. Вторичная рубцовая деформация остается
стойкой весь период наблюдения. После других видов термических
поражений возможно обратное развитие процесса. В связи с этим обычно операцию
начинают по окончании периода рубцевания, за исключением тех случаев,
когда нарастающая деформация вызывает страдания.
Характерной особенностью заживления ран приротовой области является
формирование концентрических рубцов, которые суживают ротовое отверстие и
сокращают площадь поражения. Вывороты губ и углов рта сопровождаются
слюнотечением из-за нарушения герметизма полости рта. Уменьшается высота губ,
обнажаются зубы. В углах рта образуются эпикантусы, открывание рта
ограничивается. Рубцовые поражения приротовой области, переходящие на щеки и
верхние отделы носогубных складок, вызывают появление рубцовых продольных
тяжей, идущих от подбородка до верхней границы ожога вплоть до века. Они
становятся видны только при смещении челюсти вниз, т. е. перерастяжении.
Келоидные рубцы характеризуются неравномерной толщиной, наличием
кратерообразных углублений наряду с выступавшей в виде валиков тканью.
146
В этих углублениях часто сокращается нормальная кожа или ее
поверхностные структуры — сальные железы, волосяные фолликулы, которые после
неполного иссечения и укрытия пластическим материалом могут привести к
развитию дермоидных и эпителиальных кист.
J. Convers A977) разделяет дефекты губ на поверхностные, дефекты всех
слоев и полное отсутствие одной или обеих губ, дополнительно выделяя
поражения бокового и срединного отделов. Если исходить из этой
классификации, то отнести большинство послеожоговых деформаций следует к первой
группе. Операция заключается в иссечении рубцовой ткани на всю глубину,
освобождении круговой мышцы рта, низведении красной каймы в
нормальное положение (на 2—3 мм перекрывая края резцов) и замещении раневой
поверхности полнослойным кожным трансплантатом.
Вместо поэтапного устранения сочетанных деформаций Ю. Н. Сергеев A981)
использует единый для обеих губ дермотрансплантат, который, по его
мнению, благодаря полноценным функциональным и косметическим свойствам
наиболее пригоден для пластики приротовой области. С целью улучшения
условий приживления дермотрансплантата автор использовал погружной
метод свободной кожной пластики. Четырьмя симметричными разрезами,
проведенными от углов рта в стороны под прямым углом друг к другу и 45° к линии
смыкания зубов, рассекают концентрические рубцы и эпикантусы углов рта.
Освобожденные от стяжения нормальные ткани губы устанавливают в
правильном положении. Для создания неподвижности губ в предоперационном
периоде изготавливают назубную каппу с выступающим изо рта козырьком, к
которому фиксируют губы. Рану укрывают кожным трансплантатом, края
которого заводят под отсепарованную рубцовую ткань, укладывая ее сверху на
кожу и фиксируя кетгутом. Ю. Н. Сергеев отмечает, что в условиях частичного
погружения дерматотрансплантат лучше срастается с дном раны. Через 16 сут
под местной анестезией иссекают ткани над лоскутом, тщательно адаптируют
края, на 7—10-е сутки закрывают повязкой с рыбьим жиром или каратолином.
23.7.1. Пластика дефекта переднего отдела дна полости рта
в сочетании с дефектом подбородочного отдела
нижней челюсти и слизистой оболочки нижней губы
В зависимости от состояния тканей в данной области можно использовать
два типа пластики. При поступлении больного с обширной опухолью,
занимающей передний отдел слизистой оболочки дна полости рта,
прорастающую в нижнюю челюсть и слизистую оболочку переходной складки,
операцию планируют с учетом быстрейшего закрытия дефекта.
Первый этап подготовки к восстановлению дна полости рта проводят
одновременно с удалением опухоли. Вместо традиционного разреза под краем
нижней челюсти вначале на передней поверхности шеи формируют языко-
образный кожный лоскут размером 6 х 6 см с основанием в области
подбородка. Если предполагается футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи,
то целесообразно выкраивать лоскут без включения в него подкожной мышцы,
чтобы не нарушать анатомическое соотношение фасций шеи. После того как
лоскут отсепарован до уровня нижнего края подбородка, его откидывают
кверху и укрывают салфеткой, смоченной раствором фурацилина.
Затем электрохирургическим путем производят резекцию единым
блоком подбородочного отдела нижней челюсти, дна полости рта и при
необходимости удаление футлярно-фасциальной клетчатки шеи. В этом случае от
нижнего края кожного дефекта на шее проводят два горизонтальных разреза
10*
147
параллельно ключице. Для профилактики асфиксии вследствие западения
корня языка накладывают нижнюю трахеостому. После удаления опухоли
кожный лоскут вворачивают внутрь и подшивают к оставшейся слизистой
оболочке переходной складки или нижней губы. Подбородочный участок
покрывают кожей с наружной и внутренней сторон. Рану на шее ушивают,
формируя обширную переднюю оростому. Концы оставшихся костных
фрагментов нижней челюсти укрывают окружающими мягкими тканями. Больного
кормят через зонд.
Заживление раны после электрорезекции на фоне ранее проведенной
лучевой терапии, как правило, сопровождается выраженными
воспалительными явлениями с некротическим компонентом, после стихания которых
(через 24—30 дней) проводят второй этап восстановительной операции.
Дублированный кожный лоскут на подбородке рассекают с внутренней
поверхности на 1,5—2 см выше предполагаемого нижнего края подбородка. Границу
нижнего края подбородка можно установить по принципу деления лица на
три равные части. Внутреннюю часть кожного лоскута рассепаровывают
кверху и подшивают к оставшейся ткани нижней поверхности языка и
слизистой оболочки, формируя внутреннюю выстилку полости рта. Рану
ушивают наглухо, накладывая выворотные швы хромированным кетгутом или
полиамидной нитью. На передней поверхности грудной клетки выкраивают
дельтопекторальныи лоскут и латеральный конец его переносят к раневой
поверхности в подподбородочной области, образуя наружную выстилку дна
полости рта. Оставшуюся часть лоскута сворачивают в трубку и ушивают.
Рану на груди закрывают по описанной методике. Через 4—5 нед ножку лоскута
отсекают от подбородка и распластывают на грудной клетке.
Если после первого этапа операции возникли рубцы в верхнем отделе
шеи, иссекают их и нижнюю часть лоскута используют для закрытия дефекта.
Отсутствие соприкосновения тканей лоскута с содержимым полости рта
благоприятствует заживлению.
Однако данный способ несвободен от недостатков. Обильная саливация
при наличии обширной оростомы приводит к мацерации линии швов на шее,
требует частой смены повязки; возможно затекание слюны в трахеостому.
Наши наблюдения показывают, что при резекции челюсти необходимо шире
удалять костную ткань (на 2,5—3 см в стороны от краев шейного лоскута),
чтобы укрыть фрагменты местными тканями уже на первом этапе операции.
В процессе приживления периферического конца лоскута к слизистой
оболочке нижней губы обычно отмечается некоторое рубцовое сокращение его,
поэтому при выпрямлении на втором этапе ширины лоскута может не
хватить для изоляции выступающих участков кости от полости рта.
Пластика обширных дефектов губ и мягких тканей подбородка дельто-
пекторальным лоскутом отличается от замещения этих дефектов филатовским
стеблем тем. что кожно-жировую ленту подшивают перпендикулярно ране.
Измеряя ширину раны и устанавливая истинные размеры дефекта слизистой
оболочки и кожи, можно сформировать лоскут достаточной величины. Часто
во время разрушающей операции слизистую оболочку убирают в большем
объеме, чем поверхностные ткани. К тому же кожу окружающих областей легче
отсепаровать и сместить на рану, что приводит к уменьшению полости рта.
В связи с этим при выкраивании лоскута на грудной клетке его
периферическую часть на плече формируют на 3—4 см шире, чем стебельчатый
отрезок. Подшивая эту часть лоскута к слизистой оболочке полости рта в
перпендикулярном направлении, можно восполнить дефект шириной 12—14 см.
т. е. "лопасти" или "крылья" лоскута могут быть заведены в преддверие
полости рта до ST6 зубов.
148
Операцию удаления опухоли выполняют обычным способом, формируя
края дефекта. Через 3 нед после стихания воспалительного процесса и
заживления раны выкраивают дельтопекторальныи лоскут, который вшивают
поперек нижнего края дефекта, предварительно удалив эпидермис с
конечного участка лоскута на протяжении 2—2,5 см.
Через 3—5 нед после приживления ножку лоскута отсекают от грудной
клетки, продольно распластывают после удаления рубца и складывают
пополам в поперечном направлении, определяя количество ткани, необходимое
для воссоздания дна полости рта и подбородка. На уровне, соответствующем
красной кайме нижней губы, одновременно деэпидермизируют лоскут до
сетчатого слоя кожи в поперечном направлении, создавая раневую
поверхность шириной I —1,5 см, в которую вшивают красную кайму или ее
фрагменты. Оставшуюся часть лоскута используют для восстановления контуров
нижней губы и подбородка.
23.7.2. Пластика тотальных дефектов подбородка и дна полости рта
К образованию такого дефекта, когда отсутствуют нижняя губа, кожа и
подлежащие ткани подбородка и подподбородочной области, нижняя челюсть
(чаще от 6-го до 6-го зуба), ткани дна полости рта, язык лежит на передней
поверхности шеи, могут привести только два вида повреждений:
огнестрельный отрыв подбородка или удаление в блоке всех тканей при лечении
распространенного рака нижней губы. Возможен также некроз всех
перечисленных тканей в результате электроожога. Тяжесть повреждения усугубляется
психической травмой пациента, лишенного возможности общаться с
окружающими. Постоянное истечение слюны, зондовое питание или прием
пищи через поильник приводят к дефициту белка в организме, истощению.
Предшествующее облучение и интоксикация у онкологических больных
усложняют местные и общие условия, влияющие на заживление раны. После
огнестрельных ранений по краям дефекта образуются грубые, набухшие рубцы.
Кожа передних отделов шеи всегда красного цвета с явлениями резкого
раздражения из-за постоянной мацерации слюной. Один из наших пациентов
поступил в клинику со слюноприемником, сделанным из полиэтиленового
мешочка и привязанным к нижним отделам лица, в котором собиралось большое
количество слюны. Однако это не предотвращало ее попадания на кожу шеи.
В боковых отделах дефекта, как правило, выступают обнаженные
костные фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими
грануляциями. Если не проведена ранняя фиксация остатков нижней челюсти (у
поступивших к нам пациентов со сформированным дефектом этого не было
сделано ни разу), то наступает вторичная деформация челюстей. Фрагменты
нижней челюсти жевательными мышцами подтягиваются кверху и при
наличии зубов упираются в ткани щечной области кнаружи от альвеолярного
отростка верхней челюсти, вызывая пролежни. Если зубы на нижней челюсти
отсутствуют, то альвеолярные концы фрагментов определяются под краем
скуловых костей, ветви челюстей выворачиваются. Верхняя челюсть
вследствие нарушения мышечного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-
антагонистов и рубцового давления с боков быстро суживается. Небо
становится глубоким, альвеолярный отросток приобретает треугольную форму.
Сохранившаяся слизистая оболочка полости рта на 1,5—2 см по краям
дефекта истончена, со следами воспаления. Язык отечен. Совокупность
перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к числу наиболее
тяжелых.
149
Для преодоления неблагоприятных местных условий необходимо
удалить все резко измененные мягкие ткани, инфицированные участки
нижнечелюстной кости и надежно укрыть их. Восстановительное лечение состоит
не только в реконструкции утраченных анатомических образований и
воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны контуры
нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным
отделам лица. Поскольку возможность последующей костной пластики
особенно у онкологических больных, достаточно проблематична, мы стремимся
уже на первом этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный
рубцовому сморщиванию, даже если по каким-либо причинам невозможно
восстановить непрерывность нижней челюсти.
Должна быть создана прочная двойная эпителиальная выстилка и по
проекции самого подбородка, между эпителиальными слоями из избытка
мягких тканей сформирован каркас, который приобретает твердость при их
рубцевании.
В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-
ских стеблей по способу Хитрова, предложенному в 1954 г. После сложных
многоэтапных операций удается создать полноценный подбородок, но
длительность восстановительного периода, многочисленность промежуточных
операций и необходимость пересаживать стебли в края раны, т. е. в условия
пониженного кровоснабжения, существенно сдерживают широкое
применение метода. Хорошие результаты получают только самые опытные
хирурги.
Пытаясь облегчить и по возможности стандартизировать пластические
операции, мы разработали способы ускоренного восстановления этой зоны
лица отдельно для женщин и мужчин. У женщин, а также у мужчин с редкими
волосами на голове и лице, дно полости рта, нижнюю губу и подбородок
восстанавливают путем формирования сложного лоскута с большой
грудной мышцы и дельтопекторального лоскута. Кожно-мышечным лоскутом
восстанавливаем ткани дна полости рта и за счет мышцы получаем избыток
ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создаем
кожную часть нижней губы, наружные отделы подбородка и подподбородочной
области.
По стандартной методике на грудной клетке от середины дельтовидной
мышцы до наружного края грудины выкраиваем кожно-жировую ленту и
отводим ее к центру. Обнажаем переднюю поверхность большой грудной
мышцы. Нижний край кожно-жировой раны, образовавшейся в результате
формирования дельтопекторального лоскута, является одновременно верхней
границей кожно-жировой площадки лоскута, включающего большую
грудную мышцу. Способ иссечения и подъема второго сложного лоскута
размером 10 х 14 см из мышцы стандартен, но в данном случае дополнительно
упрощен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Лоскуты
имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются при
одновременном их формировании.
Вначале к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшиваем
верхний участок кожно-мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагиттальной
оси. Предварительно общепринятым способом создаем воспринимающую
раневую поверхность вокруг дефекта, удаляем измененные участки
нижнечелюстной кости. В нижний отдел раны на лице через туннель под кожей шеи
выводим кожно-мышечную площадку. Швы между кожей и слизистой
оболочкой дна полости рта накладываем с трех сторон — под языком и в боковых
отделах. Во время подшивания лоскута последовательно отгибаем его
периферический отдел кверху, стараясь повторить естественные формы дна полости
150
рта и переход их в нижнюю губу. Выстоящие костные фрагменты челюсти
укрываем мышечным слоем лоскута. К оставшемуся свободным переднему
краю грудного лоскута подшиваем дельтопекторальный лоскут, который
укладываем также вдоль сагиттальной оси на нижнюю раневую поверхность
грудного лоскута. Остальную часть кожно-жировой ленты сворачиваем в
трубку. Рану на грудной клетке удается ушить без дополнительных
трудностей, которые, на первый взгляд, может вызвать формирование сразу двух
лоскутов на одной стороне грудной клетки. У женщин раневая поверхность
хорошо закрывается после перемещения кнутри и кверху молочной железы,
у мужчин — после широкой отсепаровки нижнего края раны и приведения
предплечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекаем ножку дель-
топекторального лоскута и формируем из нее ткани подподбородочной
области. Красную кайму нижней губы моделируем из сохранившихся ее
остатков или за счет перемещения лоскута из верхней губы.
Описанный способ имеет следующие преимущества:
1. Оба лоскута при подшивании ориентируют вдоль сагиттальной оси,
что обеспечивает максимальный прирост ткани в переднезаднем
направлении.
2. Избыток ткани, образующийся при перенесении к дефекту двух кож-
но-жировых лоскутов в сочетании с массивной мышечной
подкладкой у одного из них, позволяет создать подбородок любых размеров
даже с учетом последующего рубцевания.
3. Состояние тканей, окружающих дефект, влияет на конечный результат
операции. Наложенные друг на друга сложные кожные лоскуты с
независимым от местных условий кровообращением всегда легко
срастаются. Расхождение швов возможно лишь по периферии раны у
места соприкосновения перемещаемых и окружающих тканей. Наличие
широких раневых поверхностей благоприятствует прорастанию сосудов
из богато васкуляризованной ткани в ишимизированную. Даже после
первоначального расхождения швов по краям постепенно происходит
сращение.
4. После операции остаются только два продольных рубца от углов рта
к подподбородочной области, которые более благоприятны в
косметическом отношении.
5. Дополнительные повреждения в донорской зоне незначительны.
При восстановлении нижней зоны лица наибольший эффект получают,
используя кожно-костный трансплантат из паховой области, перемещаемый
к дефекту с помощью микрососудистых анастомозов.
23.7.3. Выделение кожно-костного трансплантата
паховой области
Кожу с подлежащими тканями рассекают до наружной косой мышцы живота
по верхней границе планируемого лоскута выше паховой складки. Клетчатку
и тонкую соединительнотканную пластинку, прилегающую к мышце,
включают в лоскут и аккуратно отделяют от поверхности мышцы. Коагулируя
мелкие перфорантные сосуды, смещают поверхностные ткани вниз
равномерно по всей длине разреза. За 3—4 см до паховой складки отслойку
прекращают и на этом уровне рассекают наружную косую мышцу живота. Разрез
мышцы проводят также параллельно гребню подвздошной кости вдоль фиб-
151
рилл, на всю длину планируемого костного трансплантата, а у латерального
края поворачивают в сторону кости. Медиальный конец разреза закругляют
вниз до пахового канала. Затем выделяют семенной канатик и смещают его
вверх и внутрь, определяют пульсацию наружной подвздошной артерии под
поперечной фасцией и рассекают ее вдоль раны, в глубине которой
становятся видны артерия и вена. Сосудистый пучок прослеживают до периферии,
рассекая под ним поперечную фасцию и отделяя место прикрепления
внутренней косой и поперечной мышц живота от паховой складки. На уровне
передней ости подвздошной кости артерия делится на несколько ветвей,
включая восходящий сосуд и анастомотическую ветвь, поднимающуюся из
глубины на поверхность. На этом уровне рекомендуется прекратить
препаровку, поскольку несколько мелких ветвей прободают поперечную мышцу в
виде густого сплетения. Возникшее кровотечение сложно остановить без
нарушения кровообращения в этом регионе.
Сосудистый пучок освобождают от тканей сверху и со стороны живота,
тщательно сохраняя нижневнутреннее соединение с отсеченным мышечным
фрагментом, прикрепляющимся к подвздошной кости. Во время препаровки
сосудов можно заметить многочисленные ответвления, отходящие в сторону
кости. Рассечение мышц продолжают на протяжении 8—10 см за гребнем,
отодвигают базовую клетчатку и выделяют линию слияния поперечной и
подвздошной фасций, на 1 см кнутри от которой пересекают фасцию и
достигают надкостницы подвздошной кости. Низводят все ткани, обнажая
внутреннюю поверхность кости на 2—4 см и по линии будущей остеотомии
рассекают надкостницу. Затем скальпелем очерчивают нижний край кожной
части лоскута, обнажают мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и
пересекают ее в направлении подвздошной кости вместе с прикрепленной к
ней большой ягодичной мышцей. Толщина мышечной массы достигает 3—
4 см. Кровотечение останавливают прошиванием или коагуляцией.
Медиальнее верхней передней ости подвздошной кости пересекают
сухожилие портняжной мышцы и отсекают паховую связку. Обнажают
наружную поверхность тазовой кости, следя за тем, чтобы линия остеотомии
находилась глубже сосудистого пучка. Пересечение кости производят
бором или широким долотом, защищая мягкие ткани лопаточкой Буяльского
или шпателем. Тонкая пластинка подвздошной кости отделяется очень
легко в отличие от гребешка. Во избежание натяжения сосудистого пучка при
отламывании костного сегмента необходимо вначале максимально
освободить его со всех сторон и затем, вставляя в линию распила долото или
распатор, колебательными движениями надламывать оставшиеся костные
перемычки.
Отдельные авторы предлагают оставлять освобожденный
комбинированный трансплантат в течение 30 мин на сосудистом пучке. За это время
визуально оценивают кровообращение в лоскуте по цвету кожи и капиллярной
реакции, кровоточивости костного саженца, пульсации артерии и наполнению
вены. Флоуметрическое измерение кровотока позволяет документировать
состояние сосудов. Ушивая рану, восстанавливают поврежденные анатомические
структуры, обращая особое внимание на сопоставление фасциальных и
мышечных слоев во избежание образования грыжи в послеоперационном
периоде. Вначале сшивают подвздошные фасцию и мышцу с поперечными
фасцией и мышцей, затем внутреннюю и наружную косые мышцы — с
ягодичной и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. В конце
восстанавливают паховый канал и фиксируют паховую связку к кости.
G. Taylor и соавт. A979) следующим образом оценивают преимущества
данного лоскута:
152
1) сосуды идеально подходят для микрохирургических анастомозов.
Диаметр их B—3) мм достаточно велик, практически такой же, как
крупных сосудов, используемых в качестве реципиентных.
Оптимальный кровоток в них позволяет не опасаться артериальной
перегрузки при сшивании конец в конец;
2) сосудистая ножка достаточно длинная и может быть расположена под
углом к оси трансплантата, что облегчает его фиксацию к фрагментам
кости и технику выполнения микроэтапа;
3) удается переносить большой блок кости (средние размеры 10,6 х 3,6 см),
которым можно восстановить нижнюю челюсть. Предпочтение следует
отдавать той же стороне;
4) продолжительность образования костной мозоли между
трансплантатом и реципиентной костью равна времени консолидации обычной
кости после перелома, т. е. для нижней челюсти составляет 4—5 нед.
Мы отмечали полное сращение трансплантата через 3--4 нед;
5) одновременно с костью пересаживают крупный кожно-жировой
лоскут (возможные размеры 18x7 см);
6) хорошо кровоснабжаемые мягкие ткани, окружающие со всех сторон
костный трансплантат, помогают изолировать его от внешней среды,
предотвращая развитие воспаления;
7) повреждение донорской зоны минимальное, почти не отличается от
травмы, наносимой при заборе ткани из бессосудистого гребня
подвздошной кости. Натяжение мягких тканей у паховой складки
незначительно.
К отрицательным сторонам метода относят длительность оперативного
вмешательства (от 9 до 13 ч). При работе двух бригад хирургов нам удалось
сократить время операции до 5—6 ч. Выделение лоскута (наиболее
трудоемкий этап операции) начинаем одновременно с подготовкой реципиентной
зоны. К моменту переноса трансплантата все манипуляции у дефекта должны
быть закончены и в костные отверстия проведена фиксирующая проволока.
Мы убедились в необходимости первоначальной фиксации, следом за
которой наступает микрохирургический этап. Выполняя первые подобные
операции и стараясь сократить время ишемии трансплантата, вначале после
предварительной примерки накладывали сосудистые анастомозы. Однако
фиксация кости — достаточно грубая процедура. К тому же иногда для
наилучшей адаптации необходимо видоизменить положение костного саженца.
Вероятность повреждения или -чрезмерного натяжения сосудистого пучка в
этих условиях достаточно высока.
Укрепив трансплантат в правильном положении, определяем условия
сшивания сосудов и при необходимости удлиняем их за счет аутовенозных
вставок. Из реваскуляризованной кости возможно обильное кровотечение,
которое нельзя остановить прижатием или прошиванием. С целью
предотвращения или опорожнения гематомы дренируем рану. При длительной
кровоточивости переливаем кровь.
Кожный сегмент лоскута в крайних медиальных и латеральных участках
находится в условиях критического кровообращения из-за повреждения
мелких перфорантных сосудов. Частичную потерю кожи вследствие ишемии
описывают многие авторы. Из 16 операций, выполненных по этой методике,
в 3 случаях мы констатировали частичный и в одном — полный некроз
кожно-жировой ткани с сохранением жизнеспособности кости. У 2 пациентов
гипоксия кожи проявлялась изменением окраски с полным восстановлением
цвета через 10 сут.
153
23.8. Устранение дефектов глотки и шейного отдела пищевода
Сложность пластических операций у больных данной категории усугубляется
следующими обстоятельствами.
1. Кожа передних участков шеи с выраженными лучевыми изменениями
мацерирована в результате раздражающего влияния обильной слюны,
истончена.
2. У 85 % больных высеивается патогенный золотистый плазмокоагули-
рующий стафилококк, нечувствительный к большинству используемых
антибиотиков.
3. У больных, перенесших с одной или двух сторон операцию Крайля,
непосредственно под кожей и по краю дефекта определяется
пульсация общей сонной артерии. Освежение краев фарингоэзофагостомы
опасно из-за вероятности аррозивного кровотечения в
послеоперационном периоде.
4. Выраженный кашлевой рефлекс мешает добиться полного покоя в
ране уже в ближайшие часы после операции.
5. Длительное зондовое питание не может адекватно восполнять ресурсы
организма; большинство больных истощены, с низкими цифрами
гемоглобина и белков.
6. У большинства больных после многократных операций, проведенных
в других лечебных учреждениях, кожа переднебоковой поверхности
шеи покрыта рубцами.
Способ замещения дефекта зависит от состояния краев фарингостомы
и кожи боковых отделов шеи. Если есть возможность использовать ее для
внутренней выстилки (незначительная мацерация, достаточная
подвижность), то внутреннюю стенку глотки формируют в соответствии с
общепринятыми положениями путем отсепаровки и опрокидывания на 180° участка
кожи у края дефекта. Особое внимание уделяют тщательному ушиванию раны.
Мы накладываем двухрядный плотный шов хромированным кетгутом 3/0—
4/0. Наружную рану закрывают дельтопекторальным лоскутом, который
перемещают на всю раневую поверхность. Следует отметить, что ширина этого
лоскута обычно превышает ширину сформированной раневой поверхности
на шее, поэтому мы дополнительно удаляем кожу до сетчатого слоя по краям
дефекта глотки.
Данная манипуляция значительно расширяет воспринимающую раневую
поверхность и позволяет существенно перекрыть не только внутренний ряд
швов, но и края дефекта. Для облегчения снятия поверхностного слоя кожу
инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина или изотоническим раствором
натрия хлорида. При подшивании дельтопекторального лоскута
первоначально накладывают швы между его фасцией и раневой поверхностью на шее.
От центра лоскута швы постепенно смещают к периферии в обе стороны,
стараясь добиться равномерного прилегания лоскута по всей поверхности.
Наибольшие трудности возникают при ушивании нижнего отдела раны в случае
дефекта шейного отдела пищевода. Внутреннюю выстилку, чаще при
расположении дефекта ниже яремной вырезки и низкой перемычке между трахеей
и пищеводом, удается создать без особого труда, используя рекомендованное
Ф. М. Хитровым низведение трахеи вперед с продольным рассечением
передних колец. Наружную же поверхность этого участка сразу укрыть
дельтопекторальным лоскутом невозможно из-за перегиба лоскута над трахеостомой.
Происходит смещение оси лоскута в ту сторону грудной клетки, на которой
он сформирован. При низкой локализации дефекта кожно-жировую площадку
154
подшивают только до границы средней и нижней трети шеи, отсрочивая
окончательное закрытие эзофагостомы до второго этапа.
Если кожа боковых отделов шеи непригодна для пластики и ширина
оставшейся части слизистой глотки недостаточна для сворачивания ее в трубку
диаметром 2—2,5 см, то внутреннюю выстилку нужно формировать из ткани
дельтопекторального лоскута [Вакаггуіап, 1965].
В таких случаях лоскут подшивают к одному из краев дефекта. По краю
фарингостомы иссекают полоску кожи шириной 2,5 см. Раневую
поверхность обязательно создают вдоль верхнего края дефекта. К узкой раневой
поверхности, окаймляющей !/2 или 2/з дефекта, подшивают сложенный вдоль
оси дельтопекторальный лоскут. Швы накладывают сразу на кожу. Объем
операционной травмы на этом этапе минимальный. Выраженных местных
воспалительных реакций мы не наблюдали.
Окончательно фарингоэзофагостому закрывают на следующем этапе.
Продольно рассекают свободный край прижившего лоскута и послойно
сшивают его с краями дефекта. За неделю до операции отсекают питающую ножку
от грудной клетки.
В 3 случаях мы пытались создать внутреннюю выстилку дублированием
периферического отдела дельтопекторального лоскута согласно рекомендациям
Т. Krizek и М. Robson A974). Первоначально на плече и грудной стенке
выкраивали кожно-жировую ленту, продольно рассекали концевой отдел на
расстоянии, равном длине фарингостомы, складывали раневыми
поверхностями рассеченные концы, формируя кожную дупликатуру, и подшивали
лоскут на место. У 2 больных пластика дефекта этим лоскутом была
проведена на 8-е и 12-е сутки, у третьего — на 30-е сутки (выписан по семейным
обстоятельствам).
Мы не смогли отметить преимуществ предварительного дублирования
лоскута. Одноэтапно операцию закрытия фарингостомы выполнить не удается,
так как эпителизированный участок внутренней поверхности лоскута
препятствует ушиванию нижнего края дефекта, а условия для накладывания швов
при дублированном лоскуте более сложные. К тому же воспалительная
реакция сильнее вследствие большей травмы. У одного пациента при
длительном сроке дублирования кожи для одномоментного закрытия дефекта было
произведено подсечение нижней части внутренней выстилки.
Дублированный участок кожи остался связанным с лоскутом только за счет сращения
раневых поверхностей и представлял собой кожный "островок" на внутренней
раневой поверхности лоскута. Однако после пластики наблюдалось нагноение
раны, расхождение швов и полный некроз внутреннего фрагмента лоскута.
Очевидно, даже 30 сут при осевом кровоснабжении недостаточно для
истинного срастания раневых поверхностей лоскута между собой. Кровоснабжение
обеих половинок обеспечивается из центральной ножки, и перерыв его в
одной из них не компенсируется сосудами из раневой поверхности другой.
Вероятно, и на этом участке нужна предварительная биологическая тренировка.
При полных дефектах глотки и шейной части пищевода, образовавшихся
после круговой резекции глотки, весь просвет пищепроводного пути лучше
сформировать из однородной ткани. Кожа шеи, которой укрывают
переднюю стенку позвоночника после удаления гортани и глотки, либо снабжена
волосами, которые в дальнейшем могут препятствовать прохождению пищи,
либо настолько атрофична, что не может быть использована для пластики.
Внутренние сонные артерии при таких дефектах располагаются сразу же под
кожей, поэтому при отсепаровке кожи возникают определенные технические
сложности. Следует учесть, что для всех больных этой группы доза при
лучевой терапии составляет 60 Гр и больше. Кроме того, если все же удается
155
подшить лоскут по обеим сторонам от средней линии, то образуется два ряда
швов, наложенных в неблагоприятных условиях.
Существуют три варианта восстановления пищепроводного пути.
Первый, описанный Ф. М. Хитровым, за счет формирования двух филатовских
стеблей, слишком длительный и предусматривает много этапов. К тому же в
условиях массивного предоперационного облучения надежда на хорошее
приживление стебля к мацерированному, инфицированному участку мала.
Второй вариант — использование двух дельтопекторальных лоскутов.
Замещая такие дефекты, сворачивают в трубку кожей внутрь один дельто-
пекторальный лоскут, предварительно удалив кожу над позвоночником для
образования воспринимающей раневой поверхности. Ткани лоскута,
находясь в условиях автономного питания, хорошо срастаются между собой,
образуется одна продольная линия швов. Другим дельтопекторальным
лоскутом укрывают раневую поверхность первого лоскута. Операцию проводят в
два этапа. Вначале формируют верхние 2/з дефекта, через 1,5—2 мес ножки
отсекают и закрывают дефект пищевода.
Наилучшие и более надежные результаты удается получить, используя
кожно-жировой лоскут с включением широчайшей мышцы спины. Он
отличается хорошим кровоснабжением и легкостью мобилизации.
При малейшем сомнении в жизнеспособности кожи по краям
глоточного дефекта мы полностью удаляем ее. Нередко после подобного иссечения
остается только задняя стенка глотки шириной до 2 см. В этой ситуации
одномоментное восстановление просвета глотки можно выполнить следующим
способом. Широко иссекают кожу по краям дефекта на 4—5 см в каждую
сторону либо деэпидермизируют ее на том же протяжении. Выделяют переднюю
стенку пищевода по нижнему краю раны, мобилизуют ее и подтягивают
вверх, а внизу вплоть до заднего края трахеостомического отверстия создают
раневую поверхность, также иссекая или деэпидермизируя кожу. Таким же
образом формируют раневую поверхность в верхнем углу раны. В результате
сохранившуюся слизистую оболочку глотки со всех сторон окружает
широкая раневая поверхность.
Кожный лоскут с включением большой грудной мышцы, выкроенный
в соответствии с размерами раны на шее, прикладывают к передней
поверхности шеи. К внутренней поверхности мышечной части лоскута,
соответствующей недостающей передней стенке глотки, пришивают полоску
расщепленной кожи, взятую с помощью дерматома с бедра. Ранее вводят
носопищеводный зонд. Ширина и длина кожного трансплантата зависят от
величины сохранившейся слизистой оболочки глотки. Для свободного
прохождения пищи достаточно, чтобы диаметр глотки был в пределах 2 см.
Следовательно, внутренняя окружность глотки может составлять 6 см. Из этой
величины вычитают ширину сохранившихся стенок глотки и получают
размеры подшиваемого кожного трансплантата, верхний и нижний концы
которого должны располагаться по контурам дефекта передней стенки глотки.
Мышечную часть лоскута подшивают вдоль краев кожного трансплантата
над зондом, постепенно смещая швы к периферии. Вокруг кожного мостика
по периметру раны накладывают в среднем два — три ряда швов. В
последнюю очередь ушивают кожу.
Заживление внутренней выстилки происходит вторичным натяжением
вдоль боковых стенок глотки. Свободный кожный трансплантат, аккуратно
подшитый к внутренней поверхности мышцы, как правило, хорошо срастается
с ней. В первые дни после операции возможно выделение слюны из боковых
отделов раны, но постепенно происходит слипание ткани лоскута с раневой
поверхностью на шее. Фактически наружную и внутреннюю стенку глотки
156
формируют без использования местных тканей, что увеличивает надежность
операции.
Если на коже переднебоковых поверхностей шеи отмечаются видимые
воспалительные и постлучевые изменения, но она легко смещается и
подвижна, то можно видоизменить пластическую операцию. После рассечения
боковых краев глоточного дефекта отсепаровывают кожу от центра в стороны
вместе с сохранившейся подкожной мышцей, создавая вокруг оставшихся
стенок глотки широкую раневую поверхность, как при использовании
описанного выше способа. Кожно-мышечный лоскут с передней стенки грудной
клетки опрокидывают на шею кожей внутрь и после примерки удаляют с
боков часть кожи, сохраняя ее в виде полоски лишь в центре, по проекции
передней глоточной стенки. Тщательно сшивают края глотки с кожей лоскута
на всем протяжении, затем подшивают мышечную часть лоскута к раневой
поверхности, образовавшейся после отсепаровки кожи шеи в стороны. Затем
смещают к центру отсепарованные ранее кожные лоскуты с шеи. Если не
удается соединить их между собой над оказавшейся снаружи внутренней
поверхностью фрагмента большой грудной мышцы, то оставшуюся рану
закрывают расщепленным кожным трансплантатом. При выполнении операции
данным способом внутреннюю выстилку формируют из интактной кожи
передней стенки грудной клетки. Сразу же можно добиться хорошей
герметизации глотки путем тщательного ушивания ее стенок с толстой кожей частью
лоскута. Однако если на передней стенке грудной клетки имеются волосы,
то они продолжают расти в просвет глотки, препятствуя прохождению
пищевого комка.
23.9. Устранение лицевых параличей
Лицевой паралич, или прозоплегия, встречается как результат аплазии либо
повреждения лицевого нерва или мимических мышц. Врожденные лицевые
параличи являются признаком внутриутробного или наследственного
поражения лицевого нерва или мимических мышц, формирующихся из II
жаберной дуги. Изолированное врожденное нарушение мимики лица встречается
крайне редко. В большинстве случаев данный симптом является частью
различных полинейропатий, иногда в сочетании с другими пороками развития
частей тела (ушные раковины, язык, пальцы и др.).
Причинами приобретенных лицевых параличей могут быть травма,
воспаление, опухоли, сосудистые заболевания, токсические и неврологические
факторы и др. В связи с тем что лицевой нерв имеет около 20 коммуникаций
с другими периферическими нервами (тройничный, языкоглоточный,
блуждающий, шейное сплетение), его повреждение может сопровождаться
нарушением речи, дыхания, глотания, слуха, вкусовой чувствительности языка,
продукции или дренажа слезы и слюны. Присоединение перечисленных
симптомов к основным дисфункциям, характерным для изолированного
повреждения лицевого нерва (неподвижность одной или обеих половин лица,
асимметрия лица разных степеней, лагофтальм, симптом Белла,
патологическое слезотечение, отсутствие естественных складок на пораженной стороне
лица и др.), создает тяжелую клиническую картину, сильно влияющую на
психику больных. По мнению E.J. Aviv и М. Urken A992), лицевой паралич
является катастрофой для больного.
Раздел написан совместно сЦ. М. Шургая.
157
У пациентов, которые в силу своей профессии нуждаются в хорошей речи
и нормальной внешности (учителя, актеры, тележурналисты и др.),
указанная патология может быть причиной потери работы.
Впервые клиническая картина периферических и центральных лицевых
параличей была описана Ch.Bell в 1936 г. В связи с этим для обозначения
процессов, вызванных поражениями лицевого нерва, в классификации ВОЗ
(Периферические нейропатии. — Женева: ВОЗ, 1982) принят термин
"Паралич Белла". В практической медицине указанным термином обозначают
типичный туннельный синдром, вызванный компрессией нерва в узком
лицевом канале после его воспалительного отека.
По данным ВОЗ, на 100 000 населения встречается 13—14 случаев
лицевого паралича (одинаково часто у мужчин и женщин), по данным П. М. Аль-
перовича A978), М. Podvinek A984), 17—18 случаев. Среди заболеваний
периферической нервной системы лицевой паралич занимает второе место после
пояснично-крестцового радикулита [Фарбер М. А. и др., 1976; Пщук Я. И.,
1979; Альперович П. М. и др., 1981; Гречко В. Е. и др., 1990].
Восстановление перечисленных функций является настолько сложной
проблемой, что, по мнению большинства авторов, любую удачную
операцию, нацеленную на динамическую коррекцию парализованного лица,
можно считать счастливой случайностью.
Методы исследования больных с лицевыми параличами. Из существующих
субъективных и объективных методов обследования больных с различными
нейропатиями в современной неврологии предпочтение отдают первым.
И. Н. Горбач в 1995 г. в книге "Критерии диагностики в невропатологии"
отметил: "...несмотря на то, что сегодня в медицинскую практику широко
внедряются сложнейшие технические исследования, клиническая
диагностика (топика, синдромология, нозология и др.), не только не утратила своей
значимости, но и стала еще более необходимой в решающей постановке
диагноза, отражающего индивидуальные особенности каждого конкретного
случая заболевания как нарушения адаптационного, энергетического и
репродуктивного гомеостаза".
При обследовании больных используют традиционные клинические методы
(изучение местного и общего статуса), а также оценку психоэмоционального
состояния больного, состояния других черепных нервов и ЦНС, возможных
донорских нервов, зон донорских мышц и реципиентных сосудов,
фотографирование, записи на видеопленках, рентгенологические исследования,
функциональную диагностику, электромиографию, электронейронографию.
В зависимости от этиологического фактора и давности заболевания,
используют разные клинические подходы и методы диагностики.
Сбор анамнеза. Начинают с выяснения основных жалоб и
этиологического фактора заболевания. Затем у больных каждой группы обращают
внимание на определенные моменты.
У больных с травматическими лицевыми параличами выясняют
характер начала заболевания (острое или через некоторое время после травмы). В
первом случае это признак повреждения нерва, а во втором — его
компрессии внутри- или паранервной гематомой или отечными тканями. Определяют
также характер течения болезни: прогрессирующий обратимый,
рецидивирующий или стойкий.
У больных с параличами Белла выясняют наличие вирусного продрома,
характер болей, начало и течение заболевания, состояние вкуса и слуха,
продукции слюны.
У больных с врожденными параличами обращают внимание на семейный
анамнез, характер родов, интеллект и психоэмоциональное состояние.
158
Объективные методы исследования применяют для объективной оценки
степени уровня повреждения лицевого нерва и послеоперационных результатов.
С этой целью используют следующие электрические тесты.
Электромиографический тест возбудимости нерва.
Данный метод с записью вызванных потенциалов позволяет определить
уровень денервации мышц лишь через 10—14 дней после начала паралича (время
начала дегенеративных изменений периферического отрезка нерва).
Суммарную электроактивность мышц изучают в трех состояниях: в покое, при
тонических реакциях и активном сокращении. Запись электрической активности
проводят с обеих сторон. Уровень патологических изменений определяют
по разнице формы, амплитуды и длительности потенциалов действия
одноименных мышц на здоровой и парализованной стороне. Снижение
амплитуды интерференционной ЭМГ свидетельствует об аксональном
поражении нерва. При центральных поражениях лицевого нерва наблюдаются
редкие колебания и резкое снижение амплитуды, что указывает на
уменьшение числа функционирующих мышечных волокон. При полных
параличах мышц наблюдается "электрическое молчание", что свидетельствует о
функциональной блокаде передачи нервных импульсов (до 1 года после
начала паралича) или полной атрофии мимических мышц (при параличах
давности более 1 года).
Тест максимальной стимуляции нерва проводят с
помощью накожных электродов, которые располагают в двигательных точках —
на уровне основного ствола и передней границы околоушной железы
(наиболее поверхностное расположение конечных ветвей нерва). Чтобы
определить максимальную стимуляцию, силу тока постепенно увеличивают до 5 мА
или до тех пор, пока больные не отметят дискомфорт. При данной методике
количество мышечных сокращений при реакции на максимальную стимуляцию
является конечной точкой. Реакцию на пораженной стороне сравнивают с
таковой на другой стороне. При минимальном снижении реакции считают, что на
стороне паралича подергивание мышц снижено на 50 % по сравнению с
нормальной стороной. Значительное снижение реакции означает, что
подергивание на стороне паралича на 25 % меньше, чем на непораженной стороне.
Электронейронография позволяет получить количественную
информацию о поврежденных аксонах. Для ее проведения используют
электромиограф с прямой записью. Измеряют скорость проводимости нервных
импульсов и амплитуду вызванных суммированных потенциалов обеих сторон
лица от пика до пика.
Количество дегенерированных нервных волокон определяют путем
сравнения скорости проводимости нервных импульсов (СПИ) на
парализованной и здоровой стороне, а также с учетом различия амплитуд измеряемых
суммарных потенциалов. Данную методику используют как при обследовании
больных с острыми травматическими параличами или параличами Белла, так
и при оценке количества регенерированных нервных волокон через длинные
нервные трансплантаты (икроножного нерва).
23.9.1. Травматические лицевые параличи
Несмотря на то что травматическим повреждениям периферических нервов
мирного времени посвящено огромное число работ, нет единого мнения об их
частоте [Лобзин В. С. и др., 1989].
По нашим данным, больные с травматическими лицевыми параличами
составляют 65—70 % общего числа больных с этой патологией.
159
По материалам ВОЗ, наиболее частыми формами травматических
повреждений нервов являются размозжение, ушиб, растяжение, а также сдав-
ление с наличием или отсутствием разрыва нервного ствола
(Периферические нейропатии. — Женева: ВОЗ, 1982).
Микроскопические изменения при повреждении нерва (по
классификации ВОЗ) сведены в три основные группы: невротмезис, невропраксия и
аксонотмезис. Эта патоморфологическая характеристика повреждений нервных
стволов дополняется двумя возможными функционально-морфологическими
формами: 1) аксонопатией — повреждением нервов, которое, как
предполагают, заключается в нарушении выработки энергии окисления в аксональных
митохондриях, что и приводит к угнетению аксонального переноса ацетил-
холина; 2) миелинопатией — утратой миелина (чаще сегментарная с нервной
локализацией около перехватов Ранвье) с явлениями миелинофагии,
осуществляемой макрофагами. Могут определяться также непропорционально
тонкие миелиновые оболочки, что свидетельствует о частичной демиелини-
зации или ремиелинизации.
В 1972 г. S. Sunderland предложил систему клинико-патологической
классификации повреждений лицевого нерва, в которой выделил пять
степеней повреждения и четыре вида восстановления нерва. В 1986 г. М. May
внес коррективы в эту классификацию (рис. 23.15).
I степень — компрессия нерва гематомой или анестетическими
веществами. Анатомическая структура нерва сохранена и блокада нервной
проводимости купируется без лечения. Восстановление начинается на 1—3-й
неделе и обычно заканчивается к началу 2-го месяца. Такой вид повреждения
нерва клинически выражается в ограничении движений лица в небольшой
степени или протекает без клинических проявлений. Повреждения нерва I
степени обозначают термином "нейропраксия".
II степень наблюдается в случаях, если компрессия не снимается.
Выявляется ишемия нерва (сеит-фактор), обструкция венозного дренажа
(увеличение интраневрального давления, надавливание проксимального и дис-
тального отека на аксоплазму, иногда прерывание тока питательных веществ
через сужение артериолы). В результате возможна потеря аксонов. Если
процесс обратим, то восстановление может быть полным, хотя выздоровление
займет намного больше времени, чем при повреждении I степени. После
подобного повреждения восстановление происходит спонтанно или на фоне
консервативного лечения, проводимого с целью устранения компрессионного
фактора. В случаях выздоровления паралич исчезает бесследно.
Повреждения нерва II степени обозначают термином "аксонотмезис".
III степень — интраневральное давление не снимается и происходит
потеря миелиновых трубок. Спонтанное восстановление после такого
повреждения не наступает в течение 2—4 мес. При регенерации аксонов возможно их
соединение с эндоневральными трубками чужих аксонов. Такой вид
восстановления называют ложным, или перекрестным. Клинически это проявляется
отдельными синкинезиями (синергичные движения некоторых частей лица).
Лечение проводят с целью спасения как можно большего количества
миелиновых трубок, чтобы поддержать ложную регенерацию.
IV степень повреждения наблюдается при разрыве нерва с сохранением
эпиневральной оболочки при различных операциях. В случаях регенерации
нерва ложное восстановление аксонов неизбежно. Клинически это проявляется
полным рефлекторным гемиспазмом (синергичное движение всей половины лица).
V степень — повреждения наступают при полном пересечении нервного
ствола. Восстановление возможно лишь хирургическим путем. Повреждение
нерва III, IV и V степени обозначают термином "нейротмезис".
160
Рис. 23.15. Клинико-патологическая классификация степени повреждения и видов
регенерации лицевого нерва.
/— степени повреждения; //— виды регенерации нерва: / — компрессия нерва с сохранением
анатомических структур (спонтанное восстановление); 2 — ишемия нерва (сеит-фактор) с
потерей периферических аксонов — восстановление на фоне консервативного лечения; 3— потеря всех
аксонов и миелиновых трубок — частичное восстановление; 4 — разрыв нерва с сохранением эпи-
невральной оболочки — перекрестное восстановление; 5 — полное пересечение нервного ствола —
восстановление хирургическим путем.
Установление степени повреждения нерва является очень важным
фактором при выборе вида лечения (консервативное или хирургическое).
В мировой практике параличи, возникшие в результате различных
операций, рассматриваются как ятрогенные или развившиеся по вине врача, так
как, по мнению многих авторов, все операции, сопровождающиеся
намеренными или случайными повреждениями нерва, должны завершаться его не-
1! - 1263
161
медленной первичной пластикой [Nicolai J., 1985; Medinaceli L., Seaber Α.,
1989; Clasby Μ. et al., 1992].
Послеоперационные лицевые параличи неизбежно возникают в тех
случаях, когда по поводу злокачественных образований околоушной железы,
самого нерва или других примыкающих структур (мукоэпидермоидная
опухоль, цилиндрома, рак, саркома и др.) приходится иссекать опухоль вместе
с фрагментом лицевого нерва. Во всех остальных случаях это является
результатом отсутствия интраоперационного мониторинга за лицевым нервом.
В 1983 г. С. Baker на основе анализа причин послеоперационных
параличей у больных после устранения морщин (собственный материал и данные
еще 21 автора — всего 9969 наблюдений) предложил возможные варианты
механизма интраоперационного повреждения лицевого нерва. В 1986 г.
М. May и R. Wiet модифицировали схему С. Baker и предложили свой
вариант данных механизмов при различных операциях.
Основными механизмами операционной травмы лицевого нерва
являются: коагуляция, рассечение, локальная анестезия, растяжение, компрессия
зажимом, повреждение иглой при накладывании подкожных швов, внутри-
или околонервная гематома. В результате перечисленных причин могут
развиться как обратимые — подлежащие консервативному лечению, так и
необратимые, стойкие лицевые параличи, требующие коррекции с
использованием хирургического лечения.
Лицевые параличи, вызванные механическими травмами, могут
сопровождаться грубыми Рубцовыми изменениями окружающих тканей нерва и
мышц, иногда потерями их фрагментов, наличием инородных тел,
нарушениями функции других нервов, в связи с чем при выборе плана оперативного
вмешательства необходим особый подход.
23.9.2. Общие принципы хирургии лицевого нерва
История хирургии лицевого нерва началась в 30-х годах. В 1927 г. S. Bunnel
выполнил первую успешную операцию сшивания концов нерва.
Сначала хирургические методы были нацелены исключительно на
динамические аспекты — восстановление движений лица путем перекрещивания
лицевого нерва с другими нервами и транспозицию мышц. Статические методы
коррекции парализованного лица были разработаны позже [Nicolai J., 1985].
В настоящее время существует множество методов хирургического
лечения больных с необратимыми лицевыми параличами. Несмотря на это,
интерес к данной проблеме не снижается. Об этом свидетельствует большое
количество работ, посвященных изучению как анатомии, так и хирургии нерва.
В 1985 г. J. Nicolai предложил схему существующих хирургических
методов лечения, в которой он разделил их на статические и динамические
классы. Подобное разделение методов относительно, так как в очень редких
случаях полная реабилитация больных возможна при использовании лишь
одного метода. В большинстве случаев этого можно достигнуть применением
сразу нескольких методов разных классов, а также при дополнении их
корригирующими методами.
Некоторые методы, рассмотренные в данной схеме, в настоящее время
имеют лишь историческое значение (например, перекрещивание лицевого нерва с
добавочным, диафрагмальным, языкоглоточным, язычным нервами,
транспозиция грудиноключично-сосцевидной, двубрюшной, ушной, скуловой мышц).
Свободная аутотрансплантация фрагментов скелетных мышц с немедленной
реиннервацией и реваскуляризацией практически ограничила их применение.
162
Рис. 23.16. Разрез Мак-Индоу,
выполняемый для идентификации лицевого
нерва.
Рис. 23.17. Этап операции:
идентификация основного ствола лицевого нерва.
/ — уровень сосцевидного отростка,
определенный пальпаторно, и место выхода
основного ствола лицевого нерва; 2 — заднее брюшко
двубрюшной мышцы.
Конечной целью хирургического лечения больных с лицевыми
параличами является восстановление утраченной двигательной функции лица и
симметрии в состоянии покоя. Тактика хирурга зависит главным образом от
давности поражения нерва. При сроках паралича до 1 года целью лечения
должна быть реиннервация парализованных мышц. По истечении
указанного срока мимические мышцы атрофируются и становится необходимым их
восстановление другими функционирующими мышечными единицами.
В зависимости от уровня повреждения нерва (интра- или
экстракраниальный) используют различные методы реиннервации. В случаях повреждения
нерва после выхода из черепа его целостность можно восстановить, используя
медиальный отрезок ипсилатерального нерва. В случаях повреждения на
внутричерепном уровне используют лицевой нерв с контралатеральной стороны
или другой интактный моторный черепной нерв (в основном подъязычный).
Окончательно план нейропластики разрабатывают на основании результатов
ревизии лицевого нерва при его повреждениях на экстракраниальном уровне.
Доступ к основному стволу нерва осуществляют через разрез по
Мак-Индоу (рис. 23.16, 23.17), после чего откидывают кожно-фасциальный лоскут,
включая поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица. В случае
необходимости ревизии целого экстракраниального сегмента нерва
приходится рассекать околоушную железу по ходу нервных веточек и, таким
образом, разрушать ее собственную капсулу. Это может привести к развитию
слюнного свища, ретенционной кисты или синдрома Фрей (аурикулотемпо-
163
11*
Рис. 23.18. Хирургическая анатомия основного ствола и интрапаротидного сегмента
лицевого нерва.
/ — шиловидный отросток; 2 — основной ствол лицевого нерва; 3 — заднее брюшко двубрюшной
мышцы; 4— задняя лицевая вена; 5— фудиноключично-сосцевидная мышца; 6— наружная яремная
вена; 7 — большой ушной нерв.
ральный синдром). При сохранении поверхностной мышечно-апоневроти-
ческой системы лица риск подобных осложнений снижается.
Затем освобождают задний полюс околоушной железы, передний край
грудиноключично-сосцевидной мышцы и заднее брюшко двубрюшной
мышцы. Пальпаторно определяют шиловидный отросток височной кости, у
верхушки которого должен располагаться основной ствол нерва (рис. 23.18).
Для полноценного доступа к нерву зачелюстную и наружную яремные
вены перевязывают, а большой ушной нерв отодвигают в сторону (рис. 23.19).
Отдельные ветви нерва выделяют в тканях околоушной железы после
рассечения последней по их ходу. При обнаружении поврежденного участка нерва
макроскопический этап ревизии завершают и продолжают операцию под
оптическим увеличением.
23.9.3. Основные методы реиннервации парализованных мышц
при повреждении лицевого нерва на экстракраниальном уровне
Все методы, которые применяются в подобных случаях, нацелены на
восстановление целостности лицевого нерва с использованием медиального
отрезка на ипсилатеральной стороне.
Окончательно метод реиннервации выбирают после ревизии нерва, при
которой можно обнаружить несколько вариантов повреждения нейромышеч-
164
Рис. 23.19. Невромы на разных участках лицевого нерва.
а — иссечение травматической невромы на уровне основного ствола лицевого нерва; б — иссечение
эпиневральной оболочки на уровне бифуркации нерва; в — определение границы здоровых пучков;
г — иссечение невромы в пределах здоровой нервной ткани.
ной системы: компрессию лицевого нерва и блокаду нервной проводимости
за счет эндо- или параневральных рубцов при сохранении целости нерва,
нарушение целости лицевого нерва без дефекта нервной и мышечных тканей,
потерю сегментов нерва с сохранением медиальных и дистальных отрезков и
мышечных тканей, потерю дистальных отрезков нерва с Рубцовыми
изменениями мимических мышц, потерю медиального отрезка нерва с сохранением
или нарушением интактности мимических мышц, потерю целого
экстракраниального сегмента нерва с рубцовой контрактурой мимических мышц,
потерю сегментов нерва вместе с мимическими мышцами, наличие множества
инородных тел в зоне нерва и мышц (при огнестрельных ранениях из охотничьего
оружия). Каждый из перечисленных видов патологии требует особого подхода.
Можно использовать сразу несколько методов реиннервации.
Основным методом реиннервации при сохранении медиальных и
дистальных отрезков нерва является восстановление его целости.
Существуют четыре основных способа восстановления целости нерва на
ипсилатеральной стороне: невролиз (освобождение нерва от пери- или эн-
доневральных рубцов), прямая нейрорафия (сшивание концов нерва спосо-
165
бом конец в конец), замещение дефектов нервными аутовставками (с
использованием нервных аутотрансплантатов в качестве проводника нервных
импульсов) и транспозиция веточек нерва (переключение частей интактных
ветвей нерва на пораженные).
Невролиз — это восстановление проводимости нервных импульсов
путем их декомпрессии в мягких тканях (на экстракраниальном уровне).
Аналогичную операцию на уровне височной кости называют декомпрессией.
Существуют два возможных варианта блокирования нервной
проводимости: компрессионный (грубыми эндо- или периневральными рубцами) и
в результате нарушения целости экстракраниального отдела нерва. В первом
случае поврежденный участок нерва освобождают от рубцов, пальпаторно и
визуально оценивают данный участок. В отсутствие признаков, присущих
эндоневральным рубцам, проводят интраоперационную стимуляционную
диагностику без нагрузки больного миорелаксантами. Ответная реакция
мышц, находившихся в зоне иннервации дистального от поражения участка
нерва, свидетельствует о сохранности его анатомических структур.
Компрессионный паралич возможен и в результате рубцевания эпинев-
ральной оболочки, что определяют пальпаторно и инъекцией
изотонического раствора натрия хлорида под наружную оболочку нерва. Под нормальную
эпиневральную оболочку раствор проникает свободно, а при наличии эпи-
невральных рубцов введение его затруднено или невозможно. В последнем
случае невролиз проводят следующим образом.
Начиная от здоровых участков, по направлению к пораженному
рассекают эпиневральную оболочку, ретрагируя ее над рубцовым участком. Путем
внутреннего невролиза прослеживают каждый отдельный пучок.
Избыточную интрафасцикулярную ткань иссекают до тех пор, пока над всем
пораженным сегментом не будут прослежены отдельные фасцикулярные группы
и они не будут освобождены от сдавления. Затем проводят
интраоперационную стимуляцию. В случае отрицательного ответа иссекают поврежденный
участок и выполняют прямую нейрорафию, используя нейлоновый шовный
материал. Наличие травматической невромы является показанием к нейро-
пластике. Операционная тактика в отношении невромы зависит от
локализации повреждения нерва. Если неврома расположена на уровне основного
ствола, то ее иссекают в пределах здоровых тканей (см. рис. 23.19, а). В
случаях расположения невромы на более периферическом уровне сначала
производят иссечение эпиневральной оболочки (см. рис. 23.19, б), затем
определяют границу здоровых пучков (см. рис. 23.19, в) и пересекают их вместе
с невромой (см. рис. 23.19, г).
Прямая нейрорафия. Восстановление целости нерва путем прямой
или непосредственной нейрорафии дает лучшие результаты, чем любая другая
методика реиннервации [Millesi Η., 1979; Miehlke Α. et al., 1979; Griimley R., 1980].
Основными требованиями являются: сближение дистальных и медиальных
концов нервов без какого-либо натяжения, выполнение операции в наиболее
оптимальные сроки после травмы, правильное сопоставление нервных концов.
Последний фактор более важен, чем сшивание как можно большего
количества нервных аксонов с целью предупреждения перекрестной или ложной
регенерации, которая приводит к формированию синкинезии [Grumley R.,
1980; Lee К., Terzis J., 1984].
Техника нейрорафии в процессе своего развития претерпела
значительную эволюцию от первоначальных макросближений и анастомозирования
шовными материалами 5/0 — 7/0 до современного, утонченного метода с
использованием хирургического микроскопа (с увеличением до 40 раз) и
материала 9/0 - 12/0 [МсКіппоп S., 1989; Clasby M., 1992].
166
В мировой практике нейрорафию выполняют исключительно способом
конец в конец, хотя в отечественной литературе имеются сообщения об
использовании способа конец в бок [Кливолуцкая Е. Г. и др., 1991]. Результаты
подобной нейрорафии являются весьма сомнительными даже с чисто
теоретической точки зрения, так как трудно представить, какой из существующих
четырех способов (рис. 23.20) при этом используется и какие условия
создаются для повторного роста нервных аксонов.
Нейрорафию начинают с обнаружения травматической невромы в конце
медиального отрезка нерва, которая образуется через 2—3 нед после полного
анатомического перерыва нерва и без рубцового объединения концов его
отрезков. Неврома представляет собой булавовидное или шарообразное
утолщение конца центрального отрезка, диаметр которого в 1,5—3 раза
превышает диаметр нервного ствола. Подобное образование, которое формируется
на уровне медиального конца дистального отрезка нерва, называют глиомой
[Mario S., 1993]. Перед сшиванием нерва глиому иссекают в пределах
здоровой нервной ткани. Затем концы нерва сближают и выполняют прямую
нейрорафию. Основным требованием нейрорафии является ее выполнение без
какого-либо натяжения концов нерва. В зависимости от локализации
процесса в хирургии лицевого нерва используют различные методы нейрорафии:
на уровне основного ствола — эпиневральные швы (см. рис. 23.20, а), на
средних участках нерва — периневральные или комбинированные (пери- и
эпиневральные швы по методике Миллези) (см. рис. 23.20, б, в) [Millesi Η., 1979].
В 1980 г. А. Gary-Bobo и соавт. предложили оригинальный метод
нейрорафии, основанный на принципе "циферблата часов" или по четырем
точкам компаса (см. рис. 23.20, г), главным" образом для соединения с лицевым
нервом нервных трансплантатов. С этой же целью, а также для сшивания
концов экстрапаротидного сегмента нерва используют интрафасцикулярные
швы (см. рис. 23.20, д, е).
Наложение эпиневрального шва является традиционным методом
восстановления целостности нерва, но в большинстве случаев приводит к так
называемой ложной регенерации (некоторые аксоны могут прирасти к чу-
жым миелиновым оболочкам), что клинически выражается в синкинезиях. В
1972 г. Н. Millesi и соавт. впервые высказали предположение, что
периневральные швы имеют некоторые теоретические преимущества по сравнению
с эпиневральными из-за точного сопоставления нервных фасцикулов, что
обеспечивает меньшую потерю регенерирующих нервных аксонов и сводит
к минимуму ложную регенерацию. Данный факт имеет место и при
использовании межфасцикулярных швов. На каждую фасцикулу накладывают 1—2
простых шва. Остальные виды нейрорафии выполняют с возможным
минимальным количеством швов, так как вокруг даже самых тонких нейлоновых
швов наблюдается ответная воспалительная реакция. Большое число швов,
наложенных на нервы, может привести к повторному образованию рубцовой
ткани и блокаде нервной проводимости.
Если не выполняется первичная пластика нерва (после травматического
повреждения), то оптимальным сроком его вторичной пластики являются 21-е
сутки после повреждения [Tucker Η, Μ., 1978]. В это время нервные клетки
способны максимально синтезировать белок. Пролиферация леммоцитов и
образование фиброзной ткани происходят быстрее, что приводит к
образованию проксимальных невром, выбуханию фиброзной ткани в дистальных
нейроканальцах и последующей потере нейрофибрильных элементов, которые
не могут проникнуть внутрь дистальных нервных сегментов. Если на 21-е
сутки после травмы производят резекцию невромы и нейрорафию, то
регенерирующие нейроэлементы находятся в равных условиях скорости роста с
167
Рис. 23.20. Виды швов, используемых в хирургии лицевого нерва.
а — эпиневральные; б — пери неврал ьные; в — комбинированные (эпипериневральные); г— полярные;
д, е — фасцикулярные.
фиброзными клетками и леммоцитами. Таким образом, имеется
материальная основа для повышения вероятности того, что дистальный отрезок нерва
будет доступным для тех нервных волокон, которые могут успешно пересечь
участок анастомоза [Tucker Η. Μ., 1978]. В более поздние сроки дистальные
нейроканальцы начинают атрофироваться, эпимизион денервированной
мышцы становится тоньше. Оба этих фактора уменьшают вероятность
успешной реиннервации [Best J. et al., 1993].
Замещение дефектов нерва нервными аутовставками.
Данную методику используют в основном после преднамеренного иссечения
интрапаротидного сегмента лицевого нерва вместе с околоушной железой по
поводу злокачественных опухолей и тогда, когда при иссечении невром и
глиом в пределах здоровых тканей образуются дефекты нервов длиной более
2 см. В первом случае замещение дефектов нерва называют первичной, а во
втором — отсроченной пластикой.
В отличие от описания хирургической техники операции, в литературе
имеются единичные работы, в которых сообщается о хирургической тактике
при образованиях околоушной железы по отношению к лицевому нерву. В
1978 г. Н. Tucker на основе 30-летнего опыта определил показания к резекции
и удалению лицевого нерва.
В число относительных показаний к резекции лицевого нерва входят:
злокачественные опухоли с высокой степенью малигнизации, крупные
злокачественные опухоли, занимающие большую часть каротидной железы,
злокачественные опухоли глубокой доли железы, злокачественные опухоли,
приводящие к лицевому параличу, рецидивирующие злокачественные
опухоли. Относительными показаниями к сохранению лицевого нерва являются:
все доброкачественные опухоли и кисты, ранняя стадия злокачественных
опухолей мостомозжечкового угла и околоушной слюнной железы с низкой
степенью малигнизации; рецидивирующие опухоли смешанной природы. По
мнению автора, в двух последних случаях возможны сегментарная резекция
нерва, тотальная паротидэктомия и послеоперационная лучевая терапия.
Основным моментом первичной пластики лицевого нерва после
удаления его интракаротидного сегмента является предварительная маркировка
одноименных ветвей.
Вторичную, или отсроченную, пластику нерва начинают с обнаружения
и удаления невромы и глиомы концов нерва. Дефекты длиной менее 2 см
устраняют путем выделения концов нерва и прокладывания их более коротким
путем. При более обширных дефектах используют нервные вставки.
В качестве донорских используют в основном большой ушной и
икроножный нервы. Множество авторов предпочтение отдают последнему в связи
с соответствием его диаметра и количества аксонов таким же показателям
лицевого нерва, а также с возможностью забора нужной длины нерва (до 40 см)
при минимальной итоговой функциональной потере донорского участка.
Забор трансплантата большого ушного нерва проводят путем продления
разреза Мак-Индоу книзу на 1,5—2 см. Нерв находят под кожей на уровне
верхней трети грудинокпючично-сосцевидной мышцы. В случаях потери указанного
нерва в результате травмы (доказательством является потеря чувствительности
нижней половины ушной раковины), а также при сложных дефектах общей
длиной больше 7 см используют икроножный нерв. Кроме того, при методике
замещения дефектов нервными аутовставками икроножный нерв используют в
70 % операций, выполняемых на лицевом нерве. В связи с этим мы считаем
целесообразным детальный разбор его хирургической анатомии и техники забора.
Трансплантат икроножного нерва берут следующим образом. Нога больного
находится в полусогнутом положении (рис. 23.21, а). Первый разрез длиной
169
Рис. 23.21. Этапы операций забора икроножного нерва с помощью инструмента
"стриппер".
а — положение ноги больного и уровень первого разреза; 6 — выделение икроножного нерва;
в, г — уровни последующих разрезов; д — завершающий этап — забор трансплантата.
DD
Рис. 23.22. Варианты дефектов лицевого нерва
и форм нервных аутовставок (а—г).
2,5—3 см делают на уровне
задней части латеральной лодыжки.
Идентифицируют икроножный
нерв, малую подкожную вену;
последнюю отодвигают в
сторону. Нерв пересекают выше
бифуркации и берут на держалку
(рис. 23.21, б). Затем, пользуясь
специальным инструментом
стриппером ("обдиратель" нерва),
выделяют нерв вслепую до тех
пор, пока не почувствуют
препятствие. Этот уровень соответствует
бифуркации нерва (рис. 23.21, в).
Над концом стриппера
выполняют следующий разрез.
Бифуркацию пересекают, стриппер
вынимают и вводят его в новую рану
(рис. 23.21, г). Следующий разрез
делают в месте присоединения к
нерву латерального подкожного
нерва икры. Последний
пересекают и вновь продолжают
выделение нерва с помощью
стриппера; дальше он выделяется более
свободно. Последний разрез проводят с учетом нужной длины нерва. Таким
образом, через небольшие разрезы можно получить нервный трансплантат
длиной до 40 см.
В зависимости от характера дефекта лицевого нерва нервные
трансплантаты забирают или с их терминальными ветвями или без них. При
необходимости нервный трансплантат расщепляют на отдельные фасцикулы,
помещают в дефект и выполняют нейрорафию, используя методику Миллези. На
рис 23.22 показаны возможные варианты дефектов лицевого нерва и формы
нервных трансплантатов.
Методика замещения дефектов нервными аутовставками и ее
функциональные результаты при различных вариантах изучена многими авторами:
Н. М. Tucker A978), Η. Millesi A979), К. К. Lee и J. Terzis A984), Μ. Fujii и
N. Goto A989), L. Medinacelli и V. Seaber A989), J. Best и соавт. A993), J. D. Terzis
и Ε. W. Fee A993), U. McCorbick A994). По их мнению, эти результаты
зависят от точности соединения нервных волокон, длины дефекта нерва,
расстояния между участком повреждения и телом нервной клетки, длительности
времени между моментом травмы и операции, степени сопутствующих
травм, психоэмоционального состояния больного (степени стресса во время
травмы), возраста больного.
Транспозиция веточек лицевого нерва. При потерях
отдельных сегментов нерва методом выбора является транспозиция его веточек,
хотя показания к ней крайне ограничены и ее выполняют в случаях
изолированного повреждения скуловой или маргинальной ветви лицевого нерва.
Суть методики заключается в перекрещивании интактных ветвей нерва,
имеющих меньшее значение для мимики лица, с поврежденными, являющимися
более важными (рис. 23.23). По данным А. Miehlke A979), U. Fisch A979),
пожертвование частью веточек лобной и шейной ветви не вызывает опасных
функциональных нарушений на донорских участках и в целом результаты
171
удовлетворительные. Если имеют
место изолированные
повреждения именно перечисленных
ветвей, то методике транспозиции
ветвей отдают преимущество перед
замещением дефектов нервными
аутовставками. Это объясняется
тем, что при транспозиции ветвей
нервным аксонам приходится
прорасти через один нервный
анастомоз, а при замещении дефектов
аутовставками — через два. Тем
самым их число уменьшается на
15—20 %. Примерно такое
количество аксонов теряется при
пересечении каждого нервного шва [Lee
К., Terzis J., 1984].
Невротизация. В тех
случаях, когда имеются потери дис-
тального отрезка или целого
экстракраниального сегмента нерва,
реиннервацию производят с
использованием метода невротизации.
Невротизация — это реиннер-
вация мышц с помощью новых
моторных пластинок, что
достигается за счет аксонов рассеченного
нерва (нервная невротизация), или прорастанием аксонов от соседней иннер-
вированной мышцы (мышечная невротизация).
Реиннервация мышц после сшивания нерва не называется невротиза-
цией, поскольку в таком случае восстанавливаются первоначальные,
собственные конечные моторные пластины моторных нервов.
Эффективность метода мышечной невротизации (мионевротизация)
сомнительна. По мнению многих авторов, такой вид невротизации не имеет места.
В противном случае, как утверждает H.Tucker A977), парализованная часть
круговой мышцы рта должна быть реиннервирована за счет интактной, однако
этого не происходит. По нашему мнению, аналогичным примером является ге-
миатрофия языка после пересечения подъязычного нерва с одной стороны.
При нервной невротизации (нейроневротизация) аксоны проксимальной
культи перерезанного моторного нерва в результате своего роста образуют
новые моторные волокна. Этот факт доказан Н. Tucker A977), W. Trojborg A977),
S. Mackinnon A989), R. Bein и соавт. A992). Операцию осуществляют с
помощью нервных трансплантатов, расщепленные концы которых
имплантируют внутрь денервированной мышцы.
Наша собственная практика показала, что методика нейроневротизации
имеет большие возможности. Ее можно применять при парезах мышц
большой давности с целью устранения XIII симптома Бехтерева (восстановление
непроизвольных движений), усиления эффекта сокращения свободных
мышечных аутотрансплантатов и др. [Шургая Ц. М. и др., 1995].
Рис. 23.23. Транспозиция веточек лицевого
нерва (перекрещивание интактных ветвей с
поврежденными ветвями) (схема).
/ — участки дефектов нерва; 2 — участки
транспозиции интактных ветвей неба; 3 — лобные ветви;
4— скуловые ветви; 5— щечные ветви; 6— краевые
ветви; 7— шейные ветви.
172
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Альперович П. М. Паралич Белла: этиология, патогенез, клиника, течение, исход //
Журн. невропатол. и психиатр. — 1978. — Т. 78, № 6. — С. 836—846.
Альперович Я. М., Билак В. Д., Корнейчук А. Г. Лечение и профилактика невритов
лицевого нерва и их последствий // Методические рекомендации. — Винница. —
1981. - 19 с.
Брусова Л. А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых
композиций (клинико-экспериментальное исследование): Дис. ... докт. мед.
наук. - М., 1996. - 175 с.
Горбач И. Н. Критерии диагностики в невропатологии. Синдроматика. — Минск: Вы-
шейшая школа, 1995. — 319 с.
Гречко В. Е., Степаненко Н. В., Шенгелия Н. Ш. Черепные нервы. — Тбилиси: Мец-
ниереба, 1990. — 285 с.
Емиленко П. И. Устранение Рубцовых деформаций век при сочетанной ожоговой
травме лица: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1980. — 179 с.
Золтан Я. Пересадка кожи. — Будапешт, 1984. — 334 с.
Лобзин В. С, Ласков В. Б., Жулев Н. М. Травмы нервов. — Воронеж, 1989. — 257 с.
Мамонов А. Г. Контурная пластика // Клиническая оперативная челюстно-лицевая
хирургия / Под ред. Н. М. Александрова. — Л.: Медицина, 1985. — С. 88—95.
Пщук Я. И. Невриты лицевого нерва в пожилом и старческом возрасте (этиология,
патогенез, клиника, лечение): Автореф. ... дис. канд. мед. наук — Винница. — 1979. — 25 с.
Фарбер М. Л., Кучковская Е. М., Козлова К Н. Отдаленные результаты лечения
больных с невритом лицевого нерва // Здравоохр. Казахстана. — 1976. — Т.6. — С. 59.
Шургая Ц. М., Неробеев А. И., Караян А. С., Мясковская Е. М. Возможности невроти-
зации при лечении больных с лицевыми параличами // Стоматология, 1995. —
Т. 74, № 4. - С. 33-39.
Aviv Ε. J., Urken L. Μ. Management of the paralyzed face with microneirovasciilar free muscle
transfer // Arch. Otolaringol. Head Nee. Surg. — 1992. — Vol. 113, N 9. — P. 909—912.
Baker D. C. Complications of cervicofacial Rhytidectomy // Clin, plast. Surg. — 1983. —
Vol. 10, N 3. - P. 543 - 562.
Bein J. R., McKinnon S., Hudson A. R. et al. The peripheral nerve alloggraft in the primate
immunosuppessed with electrophysiologic assessment // Plast. Rec. Surg. — 1992. —
Vol. 90, N 6. - P. 1036-1052.
Best T. J., McKinnon S. E., Bain J. R. et al. Verification of a Free vascularized nerve graft
model in the Rat with application to the peripheral nerve allograft // Plast. Reconstr.
Surg. - 1993. - Vol. 92, N 3. - P. 516-526.
Cutting С. В., Brookstein F. L., Grayson B. et al. Three dimensional computer assisted design
of craniofacial surgery procedures: Optimization and interactions with cephaJometrics
and CT based models // Plast. reconstr. Surg. — 1986. — Vol.77. — P.877.
Fisch U. Extratemporal facial nerve grafting and radiotheraphy // Arch. Otolaryngol. — 1979. —
Vol. 105, N 8. - P. 441-446.
Fujii M., Coto M. Nerve Firen analisis of the facial nerve // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. —
1989. - Vol. 98. - P. 732-735.
Fukutura K., Jackson /. Т., McEwan C. N., Neland N. B. Three dimensional emaging in
craniofacial surgery: A review of the role of mirror image production // Eur. J. plast.
Surg. - 1990. - Vol. 13. - P. 209-217.
Glasby Μ. Α., Sharp J. F. New possibilites for facial nerve repair // Fac. plast. Surg. — 1992. —
Vol. 8, N 2. — P. 100—108.
Gary-Bobo Α., Fuentes J. M., Guerrie B. Cross-Facial nerve anastomosis in the treatment of
facial paralysis: A preliminary report on 10 Gases // Brit, plast. Surg. — 1980. — Vol. 33,
N 7. — P. 195-201.
Holmstrom Η., Blomgren I. Simple adaptation of Muller's muscle to the tarsal plate in congenital
blepharoptosis // Scand. J. plast. reconstr. Surg. — 1986. — Vol. 20, N 2. — P. 197—200.
Lee К KfTerzis J. Management of acuta extratemporal facial nerve palsy // Clin, plast. Surg. —
1984. —Vol. II. - P. 203-215.
Luce E. A. Analysis of complex post extirpative deformity // Clin, plast. Surg. — 1995. —
Vol. 22, N 1. - P. 1-8.
173
McKinon S. Ε., Dellon Л. L. Surgical algorithm for the management of facial palsy //
Microsurgery. - 1988. - Vol. 9, N 1. - P. 30-35.
McKinnon S E. Technical considerations of the latissimus dorsi muscle flap: A segmental
innervated muscle transfer for facial reanimations // Microsurgery. — 1988. — Vol. 9, N 1. —
P. 36-45.
McKinnon S. E. New directions in pheripheral nerve surgery//Ann. in Plast. Surg. — 1989. —
Vol. 22, N 3. - P. 257-272.
Mario S. L. Facial nerve suturing and grafting // Operative Surgery Head and Nek. Part 2.
London—Boston: Butterwortst. — 1993. — P. 867—885.
Marsh J. L., Vanider M. W. The "third" dimension in craniofacial surgery // Plast, reconstr.
Surg. - 1983. - Vol. 71, N 6. - P. 759-767.
Marsh /. L., Vanider M. W.y Bresina S. B. et al. Applications of computer grafics in
craniofacial surgery // Clin, plast. Surg. - 1986. - Vol. 13, N 3. - P. 441-448.
Medinaceli L., Seaber A. V. Experimental nerve reconstruction of inital repair//
Microsurgery. - 1989. - Vol. 10, N 1. - P. 56-70.
Miehlke Α., Stennert E., Reinhard С. New Aspects in facial nerve surgery // Clin, plast. Surg. —
1979. -Vol. 6, N 1. - P. 45-50.
Millesi H., Berger A. Furthe experience with interfascicular grafting of the medial, ulnar and
radial nerves // J. Bone Jt Surg. — 1976. — Vol. 58. — P. 209—216.
Millesi H. Facial nerve surgery // Facial nerve surgery / Ed. U. Fich. — Birmingham: Ala,
Aesculapus Publ. - 1977. - P. 209-215.
Millesi H. Nerve suture and grafting to restore the extratemporal facial nerves // Clin, plast.
Surg. - 1979. - Vol. 6, N 3. - P. 333-346.
Nicolai J. P. Irreaversible facial paralisis and ins treatment. — Amsterdam. — 1985. — 279 p.
Podvinek M. Facial Nerve disorders. Anatomic, histological and clinical aspects //Adv. Oto-
Rhino-Laringol. - 1984. -Vol. 32, N 3. - P. 124-129.
Pribaz J. J·, Cheffer С #., Barrall D. T. The extended V—Y-flap // Plast. reconstr. Surg. —
1992. - Vol. 90, N 2. - P. 275-280.
Pribaz «/· J-, Stephens W., Crespo L., Gifford G A new intraoral flap: facial artery
musculomucosal flap // Plast. reconstr. Surg. — 1992. — Vol 90, N 3. — P. 421—429.
PribazJ. J., Morris D. J., Mulliken J. B. Three-dimensional foldes free-flap reconstruction of
complex facial defects using intraoperative modeling // Plast. reconstr. Surg. — 1994. —
Vol. 93, N 2. - P. 285-293.
Sunderland S Nerve and Nerve injuries. — Edinburgh: Churhill-Livinston, 1972. — P. 9—15.
Taylor G. /., Palmer J. H. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental
study and clinical applications // Brit. J. plast. Surg. — 1987. — Vol. 40, N 2. —
P. 113-114.
Terzis J. K., Fee W. E. Current Issues in nerve repair // Arch. Otolaring. Head Neck Surg. —
1993. - Vol. 119, N 7. - P. 725-731.
The Facial Nerve / Ed. M. May. — New York: Tieme. — Stratlon, 1986.
Tucker H. M. Muscle-nerve blok transplantats // 1-th Facial Nerve Simp. — Pittsburg, 1977. —
P. 60.
Tucker H. M. The management of facial paralysis due to exracranial injuries // Laryngoscope. —
1978. - Vol. 88, N 4. - P. 348-354.
Глава 24
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Замещение либо восстановление костных структур при различных
патологических процессах — одна из основных проблем современной челюстно-лице-
вой хирургии. Значительное место в восстановительной хирургии занимают
костно-пластические операции при дефектах нижней челюсти, возникающих
как в военное, так и в мирное время. Последствия огнестрельных ранений и
оперативных вмешательств по поводу опухолей, травм, остеомиелитов и др.
вызывают значительные нарушения функций и обезображивание лица.
Именно поэтому, на протяжении последнего столетия поиск новых
эффективных методов хирургического лечения является предметом внимания как
отечественных, так и зарубежных хирургов. Наиболее полно развитие
костной ауто- и аллопластики в историческом аспекте описано Н. А.
Плотниковым A979).
24.1. Историческая справка
Начало костно-пластическим операциям на нижней челюсти было положено
в конце XIX столетия. На первом этапе костные аутотрансплантаты, взятые
из края нижней челюсти или соседних областей, пересаживали в дефект
нижней челюсти на длинных питающих ножках. Последние выкраивали из кожно-
мышечного лоскута, связанного с костным трансплантатом. Впервые такую
операцию осуществил А. Bardenheuer A892). Дефект нижней челюсти,
образовавшийся после резекции по поводу саркомы, он заместил костным
трансплантатом, взятым из лобной области. В это же время A. Wildt A892) произвел
остеопластику нижней челюсти трансплантатами из ключицы на ножке из
мягких тканей; результаты операции неизвестны. А. Wolfler A892) для
замещения дефекта нижней челюсти использовал трансплантат на длинной
ножке, взятый из лопатки. Трансплантат некротизировался и был удален.
Восстановить непрерывность нижней челюсти не удалось. Несколько позднее для
восстановления непрерывности кости при небольших послеоперационных
дефектах нижней челюсти применяли трансплантаты на ножке, взятые из
нижней челюсти [Дьяконов П. И., 1897; Дешин Α. Α., 1897; Bardenheuer, 1896;
Krause, 1904].
В начале XX века аутоостеопластика нижней челюсти получила новое
направление: была доказана возможность замещать дефекты нижней
челюсти по способу свободной пересадки кости. В. М. Зыков в 1900 г. в асепти-
175
ческих условиях устранил дефект подбородочного отдела аутотранспланта-
том длиной 4 см, выпиленным с противоположной стороны нижней челюсти.
Трансплантат успешно прижил, результаты прослежены в течение 11 лет.
Необходимо отметить, что В. М. Зыков произвел "вторичную" остеопластику и
особо подчеркивал важность сохранения асептичности операционного поля
и трансплантата.
Вскоре после этого некоторым хирургам удалось выполнить вторичную
костную аутопластику нижней челюсти свободно пересаженными
трансплантатами из большеберцовой кости и ребра. Однако первичная костная пластика
никому не удавалась из-за нагноения и отторжения. В связи с этим сложилось
мнение, что свободную аутопластику нижней челюсти следует применять
только вторично. При этом большое значение придавали иммобилизации
отломков и целесообразности использования для аутопластики ребра и гребня
подвздошной кости [Петров Н. Н., 1913].
Этот период остеопластики охватывает 25 лет. В основном применяли
два способа костной пластики нижней челюсти аутогенным трансплантатом:
одномоментную свободную пересадку кости и двухэтапную пересадку
биологически подготовленного трансплантата. Значительному успеху в развитии
костной пластики нижней челюсти способствовало предложение С. С. Ти-
герштедта A916) использовать для фиксации отломков назубные
алюминиевые шины, которые в дальнейшем были усовершенствованы [Лимберг Α. Α.,
1923; Ванкевич М. М., 1924; Рауэр А. Э., 1932].
Широкое развитие костная пластика нижней челюсти получила в годы
Великой Отечественной войны и послевоенные годы. Большое внимание
уделялось надежным методам иммобилизации отломков. Появление различных
паяных и штампованных лабораторных шин, съемной верхнечелюстной шины
Ванкевич A945) позволили значительно улучшить результаты операций.
Широкое распространение получили внеротовые аппараты [Рудько В. Ф., 1945;
Penn J., Brown L., 1943], которые в дальнейшем были модифицированы
[Вернадский Ю. И., 1957; Збарж Я. М., 1957; Уваров В. М., 1958]. Кроме того,
были предложены накостные пластины для местной фиксации отломков
[Павлов Б. Л., 1959].
Появление более современных способов фиксации отломков нижней
челюсти позволило упростить костную пластику и за счет обеспечения
неподвижности трансплантата с использованием ранней функциональной
нагрузки улучшить ее результаты. Стало возможным использование
расщепленного ауторебра [Лимберг Α. Α., 1944; Наумов П. В., 1949; Панчоха В. П.,
1959]. Положительные результаты наблюдались более чем в 90 % случаев.
Однако осложнения, связанные со взятием ауторебра (пневмо- и гемоторакс), и
переломы аутотрансплантата в отдаленные сроки заставили изменить тактику.
А. И. Евдокимов A950), Н. М. Михельсон, А. Э. Рауэр, Т. Blocker,
L. Weis A946) для замещения дефектов нижней челюсти использовали
трансплантаты из гребешка подвздошной кости. В дальнейшем свободная ауто-
остеопластика не претерпела значительных изменений и методики в
описании различных авторов отличались лишь изменением размеров и формы
аутотрансплантата. Лишь в последнее время для замещения дефектов нижней
челюсти стали более широко использовать свободные аутотрансплантаты со
свода черепа — расщепленные и полнослойные (рис. 24.1).
Следует отметить, что покровные кости подвержены резорбции в
меньшей степени, чем другие трансплантаты и пересадка их в большем проценте
случаев дает положительный результат.
Анализ основных методов костной аутопластики нижней челюсти
позволил прийти к заключению, что практически всем видам аутотрансплан-
176
Рис. 24.1. Замещение дефекта тела
нижней челюсти послойным аутотрансплан-
татом со свода черепа (схема).
татов, несмотря на их положительные
остеопластические свойства, присущ
ряд недостатков: 1) взятие
трансплантата сопряжено с дополнительной
травмой; 2) не всегда удается
получить трансплантат желаемой формы и
добиться хорошего эстетического
результата.
Вопрос о поиске пластического
материала, с помощью которого
можно было бы легко устранять дефекты,
возник практически одновременно с
разработкой методов аутопластики.
В начале XX века для замещения
дефектов нижней челюсти рядом
авторов были использованы неденатуриро-
ванные и вываренные костные ал-
лотрансплантаты, взятые у здоровых
людей [Петров Н. Н., 1911; Lexer E.,
1908; МсЕѵеп W., 1909]. Однако
практически во всех странах пересадка
костного аутотрансплантата в условиях
первичной или вторичной пластики не
давала положительных результатов вследствие нагноения или отторжения.
Даже несмотря на появление антибиотиков, применение свежих ал-
лотрансплантатов не получило в то время широкого клинического
распространения из-за отсутствия возможности длительного хранения и
надежных средств борьбы с инфекцией [Симельсон Е. Б., 1945; Петров В. И.,
1964; Camera, 1954]. Развитие аллопластики невозможно без заготовки
тканей впрок и без консервации их на длительное время, указывали
авторы.
Начиная с 1951 г. в челюстно-лицевой хирургии стали использовать ал-
лотрансплантаты, консервированные методом лиофилизации [Kreis S. F. et al.,
1951]. Лиофилизированной костной тканью замещали полостные дефекты
после удаления радикулярных кист, ретинированных зубов [Загубелюк Н. К.,
1979]. В таких случаях удобнее применять измельченные трансплантаты, так
как регенерация костной ткани, а следовательно, рассасывание и замещение
трансплантатов новообразованной костью, в основном зависят от скорости
прорастания в них кровеносных сосудов со стороны воспринимающего
костного ложа и окружающих мягких тканей реципиента. Чем больше контактная
поверхность, тем интенсивнее протекает этот процесс. Наиболее
выраженными остеогенетическими свойствами обладают трансплантаты,
измельченные до состояния порошка (костная мука). По данным Н. К. Загубелюк
A979), отрицательные результаты при подобном оперативном вмешательстве
составили около 10 %. Однако костная мука, несмотря на хорошие остеоге-
нетические свойства, может быть использована лишь при заполнении
костных полостей, поскольку такому материалу очень трудно придать
необходимую форму.
Описаны результаты костной пластики лиофилизированными ал-
лотрансплантатами при замещении дефектов нижней челюсти с нарушением
ее непрерывности [Горячева Т. Н., 1972; Пузанов В. И., 1973], для контурной
пластики [Nasteff, 1966]. Названные авторы использовали трансплантаты как
из кортикального слоя, так и из губчатой кости.
12-1263
177
При экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях,
проведенных под руководством Н. А. Плотникова, установлены хорошие
пластические свойства лиофилизированных ортотопических трансплантатов
из нижней челюсти. Они являются незаменимым пластическим материалом,
особенно при замещении обширных дефектов нижней челюсти и артропла-
стике височно-нижнечелюстного сустава. По данным П. В. Наумова A965),
А. А. Колесова и соавт. A972), Н. К. Загубелюк A971), В. И. Пузанова A973),
Mellonigh J. и соавт. A976), более чем в 90 % случаев получены хорошие
функциональные и эстетические результаты.
Группе исследователей во главе с Н. А. Плотниковым присуждена
Государственная премия СССР за разработку методов реконструктивной
хирургии челюсти и височно-нижнечелюстного сустава с целью восстановления
анатомической целости и функции жевательного аппарата. Предложен ряд
методик взятия, стерилизации, лиофилизации, хранения и транспортировки
биопластического материала. Разработаны новые методики первичного и
вторичного восполнения дефектов нижней челюсти различной протяженности и
локализации лиофилизированными аллотрансплантатами. По мнению этих
исследователей, биологическая структура и однотипность ортотопических
трансплантатов создают наилучшие условия для развития регенерата. В то же
время В. И. Говалло A979) считает, что васкуляризация трансплантатов не
зависит от того, пересажена ли кость орто- или гетеротопно.
Кроме того, как отмечают А. А. Колесов и соавт. A980), ортотопические
трансплантаты мало пригодны для замещения дефектов челюстей у детей
младшего возраста, так как моделирование трансплантата приводит к
нарушению механической прочности, что впоследствии ведет к более ранней и
неравномерной его резорбции, в результате чего не происходит полноценного
развития регенерата.
Опыт применения в качестве аллотрансплантатов лиофилизированной
зрелой кости свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде, хотя
и у небольшого числа больных, трансплантаты могут подвергаться
отторжению [Паникаровский В. В. и др., 1983]. Вторичная перестройка
трансплантатов из лиофилизированной зрелой кости происходит очень долго (от 6 мес
до 1,5 года). В связи с этим остаются актуальными поиски такого материала,
который бы утилизировался в организме в возможно кратчайшие сроки с
восстановлением первичной для кости органной структуры.
Другим интересным направлением в решении проблемы замещения
дефектов челюстей является пластика брефокостью. Известно, что
эмбриональные ткани обладают высокой стимулирующей способностью процессов
регенерации, у них отсутствуют выраженные антигенные свойства и по времени
перестройки кость не уступает аутотрансплантатам [Констандян Л. И. и др.,
1976; Сысолятин П. Г., 1979; Рузин Г. П., Захаров Ю. 3., 1975; Рузин Г. П.,
1979; Мамедов Г. Г., 1978; Crouse Α., 1959].
В стоматологии кость плода с успехом применяется для заполнения
костных полостей после удаления кист, пластики небольших дефектов
альвеолярного отростка и тела челюсти, стимуляции остеогенеза при переломах
челюстей и ложных суставах. Однако из-за малых размеров трубчатых костей
плода, обычно применяемых для трансплантации, их трудно использовать для
замещения значительных по объему дефектов челюстей. Антигенные свойства
трансплантатов из брефокости зависят от возраста плода, так как у эмбриона
в кости больше водорастворимых белков-антигенов, чем в кости взрослых лиц,
поэтому ткани, взятые в ранний эмбриональный период, очень быстро
рассасываются [Окулова А. Н., 1961]. Последнее в известной степени ограничивает
возможность использования такого трансплантационного материала.
178
В практике хирургической стоматологии широко используются форма-
линизированные трансплантаты. Н. Н. Бажанов и Г. П. Тер-Асатуров A979),
П. Г. Сысолятин A979) считают, что применение подобных трансплантатов
особенно оправдано при замещении дефектов, возникших в результате
остеомиелита и в других случаях инфицирования воспринимающего ложа. По
их мнению, в таких случаях важную роль играет антимикробное действие
формалина.
Другие авторы [Паникаровский В. В. и др., 1983] считают, что в настоящее
время применение формалинизированных трансплантатов имеет лишь
исторический интерес и подобные трансплантаты способны вызвать негативные
иммунные реакции организма реципиента. По данным Н. А. Плотникова
A979), в ранние сроки после операции формалинизированные трансплантаты
вызывают более сильный отек мягких тканей, чем лиофилизированные.
Трансплантаты, заготовленные перечисленными выше методами, могут быть
успешно использованы для замещения тотальных дефектов в виде стружек
для пломбирования полостей. Применение их для контурной пластики или
пластики альвеолярного отростка ограничено, так как им трудно придать
необходимую форму.
Возможность применения декальцинированного костного матрикса в
стоматологии доказана Н. И. Винниковой и соавт. A981), которые получили
хороший остеогенетический эффект при пломбировании им костных
полостей. Непосредственно для пластики альвеолярного отростка декальциниро-
ванный матрикс с успехом использовали Milier и Emmings A979).
Ксенотрансплантация — пересадка тканей от животного человеку, от
собаки — кролику. Данный метод устранения костного дефекта избавляет
больного от дополнительной операции, т. е. заимствования у него какого-либо
костного фрагмента. Однако от широкого применения ксенотрансплантации
пришлось отказаться из-за биологической несовместимости материала.
Многие виды консервации кости неспособны придать трансплантату
свойства, исключающие его конфликт с организмом реципиента.
Аллотрансплантация — пересадка тканей от одной особи другим
генетически различным организмам того же вида (от человека человеку).
В настоящее время используются различные способы консервации
костной ткани: замораживание при различных температурных режимах, лиофили-
зация, обработка химическими агентами, хранение в парафине, полиэфирных
смолах и др. Каждый из перечисленных способов имеет преимущества и
недостатки.
Как показали результаты экспериментальных исследований и
клинических наблюдений, для вторичной костной пластики аллотрансплантаты,
консервированные холодом, нельзя применять при замещении дефектов нижней
челюсти протяженностью более 2 см. Использование лиофилизированных
трансплантатов без сочетания с аутокостью при дефектах длиной более 4 см
не всегда приводит к образованию полноценного регенерата; иногда
наблюдается полная резорбция пересаженной кости.
Костные трансплантаты, консервированные в 0,5 % растворе формалина,
нередко вызывают осложнения в виде значительного отека, а в ряде случаев
остаются в организме как инородное тело либо через некоторое время
рассасываются без образования заместительного регенерата.
Вместе с тем ряд авторов считают целесообразным использовать для
восстановительных и реконструктивных операций на лице костную ткань,
консервированную различными способами. При этом отмечается хороший
клинический и косметический результат.
179
12*
24.2. Костная пластика аутотрансплантатом
Методы аутоостеопластики нижней челюсти детально разработаны и часто
применяются, так как не требуют специальных установок и средств для
консервации и в большом проценте случаев дают положительные результаты.
В отличие от 20—50-х годов в настоящее время обязательным условием
аутопластики нижней челюсти считается прочность фиксации отломков по
отношению к трансплантату.
Существующие способы фиксации отломков челюсти можно
разделить на две группы: внутриротовые (назубные, назубно-десневые,
накостные) и внеротовые (накостные с наружными приспособлениями для
фиксации, накостные без выступающих наружу приспособлений, внутри-
костные).
В последнее время шины Ванкевич, Ядровой, Бетельмана, Порта, а
также модификации этих аппаратов используют редко. С целью удержания
отломков нижней челюсти в основном применяют назубные шины Тигерштедта.
Для накостной фиксации в настоящее время широко используют
мини-пластины из титана, которые за рубежом были разработаны около 20 лет назад.
Благодаря наличию в арсенале хирургов титановых мини-пластин стало
возможным реже пользоваться проволочными швами для фиксации костных
отломков. При этом процент случаев успешной костной пластики значительно
повысился.
Выполнять операцию целесообразно двумя бригадами хирургов: одна
готовит воспринимающее ложе в области дефекта нижней челюсти, другая —
берет трансплантат из ребра, гребня подвздошной кости или другого участка,
после чего ушивает рану в этой области.
Правильное формирование воспринимающего ложа во многом
предопределяет успех оперативного вмешательства. Необходимо максимально
очистить рану от омертвевших и рубцовых тканей, инородных тел, склеро-
зированной костной ткани на концах отломков. При этом следует
сохранить достаточное количество хорошо кровоснабжаемых тканей как для
покрытия костного трансплантата, так и для того, чтобы изолировать ложе от
полости рта, если резекцию челюсти и остеопластику производят
одномоментно. Для отграничения от полости рта накладывают один ряд швов на
слизистую оболочку и как минимум один—два ряда на подслизистые мягкие
ткани.
После резекции фрагмента нижней челюсти на концах отломков
формируют воспринимающие площадки и отломки фиксируют в правильном
положении (по зубной дуге верхней челюсти). Размер трансплантата
определяют с помощью линейки.
Костный аутопластический материал выбирают, исходя из размеров и
формы дефекта. Для пластики подбородочной области целесообразнее
использовать гребень подвздошной кости, для тела нижней челюсти — прямой
участок гребня подвздошной кости, расщепленное ребро или трансплантат
со свода черепа, для угла и ветви нижней челюсти — гребень и крыло
подвздошной кости или кости свода черепа.
Взятие трансплантата из целого ребра. Операцию выполняют под
общей анестезией. После обработки операционного поля проводят
дугообразный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по ходу
соответствующего ребра (VII—IX). Кожный разрез делают на несколько сантиметров
длиннее, чем костный трансплантат. Широкий доступ значительно облегчает
и ускоряет операцию. По наружной поверхности ребра рассекают скальпелем
180
Рис. 24.2. Взятие расщепленного ребра
(схема).
мышцы и надкостницу на всем
протяжении раны. Надкостницу вместе с
мышцами распатором сдвигают с ребра
в межреберные промежутки так, чтобы
края ребра были освобождены от
мягких тканей.
Если трансплантат будет взят с
частью хряща, то в следующий момент
освобождают от мышц и надхрящницы
переднюю поверхность реберного хряща
на протяжении 2—3 см и осторожно,
чтобы не поранить внутренний листок
надхрящницы и париетальную плевру,
распатором выделяют хрящ
соответствующей величины. Если взято целое
ребро, то на протяжении 1—2 мм
надкостницу отделяют от внутренней
поверхности ребра и в это место вводят
реберный распатор для того, чтобы отделить надкостницу полностью. После
этого реберными кусачками или с помощью бормашины рассекают ребро в
заднем отделе и, поднимая отсеченную часть скальпелем, окончательно
отсекают мягкие ткани от хряща и отрезают соответствующую часть хряща.
Затем фрезой или кусачками скусывают острые края на оставшейся части ребра,
чтобы последние не поранили тонкую париетальную плевру.
После извлечения костного трансплантата из раны, следует
осуществить межреберную блокаду анестетиком для снятия болевого синдрома
после операции. В передний и задний отдел раны вводят резиновый выпускник
на 24—48 ч, накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку
и кожу.
Если необходимо взять только наружную пластину ребра, то после
обнажения его передней поверхности с помощью дисковой пилы
проводятся распилы наружной пластины до губчатого вещества по верхнему и
нижнему краям ребра. Затем в переднем углу раны остеотомом,
поставленным на ребро под углом 45°, делают расщеп в ребре, проникая долотом в
губчатый слой. После этого желобоватым долотом с тонкими стенками
отделяют наружную кортикальную пластину необходимой длины (рис. 24.2).
Сглаживают острые костные края, осуществляют гемостаз. Послойно
ушивают рану.
Взятие трансплантата из гребня подвздошной кости. Операцию
выполняют под общей анестезией. После обработки операционного поля
проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки над гребнем подвздошной
кости. Длина разреза зависит от размера трансплантата, который
необходимо взять. По верхнему краю гребня рассекают надкостницу и распатором
сдвигают ее на внутреннюю и наружную поверхность в глубину раны на
2,5—3 см. Если необходимо взять трансплантат для тела нижней челюсти,
то выбирают наиболее прямой участок кости и с помощью дисковой пилы
и фрез выпиливают необходимого размера костный фрагмент (рис. 24.3).
Затем, с помощью прямого тонкого долота рассекают нераспиленные
участки кости. Фрезой сглаживают острые костные края, осуществляют
гемостаз (иногда с помощью воска) и послойно ушивают рану, оставляя на 24—
48 ч резиновый выпускник.
Если для устранения дефектов нижней челюсти в области угла и ветви
необходимо взять трансплантат из гребня подвздошной кости с переходом на
181
Рис. 24.3. Замещение дефекта тела нижней челюсти аутотрансплантатом из гребня
подвздошной кости (схема).
крыльную часть, то обычно это делают при помощи шаблона, вырезанного
по размерам дефекта с запасом 1 — 1,5 см для площадок в местах закрепления
последнего с торцами отломков.
24.3. Костная пластика аллотрансплантатом
В последние годы значительное место среди методов аллопластики нижней
челюсти занимает применение лиофилизированных аллотрансплантатов,
особенно взятых из нижней челюсти трупа. Лиофилизированный
пластический материал можно длительное время хранить при комнатной температуре,
транспортировать и т. д.
Сущность метода лиофилизации заключается в сублимации воды из
предварительно замороженной ткани в условиях вакуума. Обезвоживание
ткани осуществляется за счет поддержания равновесия концентрации
водяных паров в тканях и окружающем пространстве. При таком высушивании
ткани в ней не происходит денатурации белков. Остаточная влажность
высушиваемого материала во многом зависит от способа лиофильной сушки и
аппаратуры и весьма существенно влияет на качество трансплантата, а
следовательно, и на исход пересадки.
Разносторонние клинико-экспериментальные исследования по
применению лиофилизированной кости для замещения костных дефектов нижней
челюсти провели Н. А. Плотников и сотр., обобщившие опыт 749 остеопла-
стических операций на нижней челюсти с применением лиофилизированных
аллотрансплантатов.
Пластика нижней челюсти лиофилизированной аллокостью.
Представляет собой одномоментную резекцию и остеопластику нижней челюсти лио-
филизированным аллотрансплантатом. Если резекцию или экзартикуляцию
челюсти производят по поводу доброкачественной опухоли, то следует
сохранить не измененную опухолевым процессом надкостницу и мениск ви-
сочно-нижнечелюстного сустава. При злокачественной опухоли удаляют не
только надкостницу, но и соседние с ней мягкие ткани и регионарные
лимфатические узлы. Образовавшееся сообщение раны с полостью рта
тщательно ушивают минимум двумя рядами кетгутовых швов. При помощи
циркулярной пилы, фрезы и долота на оставшемся фрагменте нижней челюсти с
наружной стороны (на расстоянии 1,5—2 см от свободного конца) снимают
костную пластинку вплоть до появления кровоточащих точек (это необходи-
182
мо для последующей васкуляризации трансплантата). На месте созданной
раневой площадки трепаном просверливают два отверстия для проволочного
шва. Затем в подготовленное ложе укладывают трансплантат, плотно
подгоняя его к концу фрагмента челюсти реципиента по типу русского замка
(трансплантат должен быть на 1,5—2 см длиннее удаляемого участка кости).
Для этого на конце трансплантата с внутренней стороны также создают
раневую поверхность и делают два отверстия. Трансплантат фиксируют к
фрагменту челюсти при помощи проволоки из нержавеющей стали, продетой в
перфорационные отверстия. Если резекция челюсти сопровождалась
отслойкой жевательных мышц, то под углом трансплантата соединяют швами
нижние концы отсепарованных жевательной и медиальной крыловидной мышц.
Окружающие мягкие ткани плотно ушивают, чтобы предупредить
образование в них полостей и гематомы. На кожу накладывают швы конским волосом
или синтетической нитью. Рану закрывают асептической повязкой. В угол
раны вводят узкий резиновый выпускник.
Если остеопластику производят после экзартикуляции половины челюсти,
то второй конец (головка нижней челюсти) аллотрансплантата помещают в
нижнечелюстную ямку.
Вторичная костная пластика нижней челюсти лиофилизированным ал-
лотрансплантатом. При частичных дефектах нижней челюсти костную
пластику производят после экономной резекции склерозированных концов кости.
С наружной стороны на концах обоих фрагментов создают раневые
площадки протяженностью 1,5—2 см. После появления кровоточащих точек костные
трансплантаты моделируют в виде буквы Т, вводят в качестве распорки
между костными фрагментами и одновременно накладывают на созданные
раневые площадки. Этим достигается контакт между трансплантатом и костью
реципиента, благодаря чему он быстрее приживляется.
При дефекте, возникшем вследствие остеомиелита, наблюдается рубцо-
вое изменение мягких тканей. В этих случаях при подготовке площадки для
височно-нижнечелюстного сустава удаляют дегенеративно перерожденный
суставной диск, а для проведения (укладки) ветви нижней челюсти (вместе
с головкой) формируют туннель в рубцово-измененных мягких тканях.
Наличие рубцово-измененных тканей, окружающих трансплантат и область
нижнечелюстной ямки, усложняет технику операции и отражается на
послеоперационной функции сустава. Для восполнения дефекта ветви и мыщел-
кового отростка автор рекомендует применять аллотрансплантат,
заготовленный из нижней челюсти вместе с головкой. Головку нижней челюсти вводят
во вновь образованную суставную полость, а другой конец трансплантата
соединяют с концом фрагмента челюсти реципиента по типу русского замка и
укрепляют швом. Необходимо избегать образования сообщения раны с
полостью рта. В ране на 24 ч оставляют выпускник.
Послеоперационный уход после обоих вариантов аллоостеопластики по
Плотникову предусматривает ежедневный туалет полости рта слабым
раствором антисептиков (ирригация, протирание), полноценное питание,
изоляцию наружной линии швов от загрязнения, контроль за состоянием
ортопедического фиксирующего приспособления и др. Первую перевязку делают на
следующий день после операции. Извлекают выпускник, а линию швов и
окружающую кожу обрабатывают этиловым спиртом. При возникновении
гематомы распускают 1—2 шва, удаляют скопившуюся кровь, в рану вводят
антибиотики и дренируют ее еще 2—3 дня. После этого дренаж извлекают.
Швы снимают на 7—8-й день. В течение 7—10 дней после операции с целью
профилактики проводят антибиотикотерапию, назначают поливитамины.
Пища для таких больных должна быть протертой или молотой, энергети-
183
чески ценной, витаминизированной. Кормить больных следует с помощью
поильника.
В случае наложения проволочных назубных шин нужно следить за их
фиксацией (подкручивать лигатуры, менять резиновые кольца). Через 1 — 1,5 мес
после операции межчелюстное крепление снимают, постепенно усиливают
нагрузку на нижнюю челюсть при механотерапии и назначают все более
жесткую пищу.
После костной пластики лиофилизированными аллотрансплантатами
возможны следующие осложнения: 1) рассасывание трансплантата без
последующего замещения новой костью; 2) нагноение с удалением
трансплантата; 3) образование ложного сустава; 4) поверхностное нагноение раны с
наружной стороны в области швов.
Самыми важными условиями, предупреждающими возникновение
осложнений при костно-пластических операциях, не обусловленных тканевой
несовместимостью, являются строго дифференцированный подбор
трансплантата по форме, качеству, способу консервации, максимальное
соблюдение асептики при оперативном вмешательстве, бережное обращение с
окружающими тканями, тщательное сопоставление концов трансплантата с
тканями реципиента, надежная фиксация и создание абсолютного покоя до
наступления консолидации.
Морфологические изменения в лиофилизированных алло- и аутотранс-
плантатах аналогичны. Разница заключается в скорости и полноценности
замещения трансплантата вновь образованной костью. Значительно быстрее и
полноценнее перестройка происходит в аутогенной костной ткани, где уже
на 16-й неделе после трансплантации процесс замещения в основном
завершается. В лиофилизированной кости ассимиляция протекает медленнее: на
24-й неделе в ней происходят такие же процессы, какие наблюдаются в ау-
токости на 16-й неделе.
При замещении дефекта ортотопическим лиофилизированным ал-
лотрансплантатом установлено, что к 12-й неделе трансплантат частично
замещается новообразованной пластинчатой костью, появляющейся по ходу
расширенных сосудистых каналов и на старых безостеоцитных костных
перекладинах. Через 26—35 нед после операции трансплантат почти полностью
замещается регенератором, а спустя 44—52 нед структура последнего
аналогична структуре челюсти реципиента [Никитин Α. Α., Золотарева Ю. Б.,
1979]. В лиофилизированном трансплантате антигенная активность костного
мозга, денатурирующегося во время лиофилизации, сравнительно низкая
[Плотников Η. Α., Троянский И. В., 1979], в то время как неконсервирован-
ные и консервированные при температуре —25°С аллотрансплантаты
проявляют активную антигенную способность, а потому подвергаются
интенсивной остеопластической резорбции, которая может опережать процесс репарации
ІОкунева Л. Μ., 1972]. Наряду с этим установлено, что сроки хранения лио-
филизированного аллотрансплантата не оказывают влияния на процессы
перестройки.
Широко используют также стерилизацию и консервирование аллокости
в слабом @,25 %) растворе формалина, в котором заготовленные в
нестерильных условиях костные аллотрансплантаты становятся стерильными
через 20 сут, а в 0,5 % растворе — через 10 сут [Бажанов Η. Η. и др., 1975].
После пересадки формализированной кости отмечается более значительный
отек мягких тканей, чем после пересадки лиофилизированной, но это не
должно служить препятствием к применению столь простого и широко
доступного метода консервирования аллокости.
184
24.4. Комбинированная костная пластика ауто-
и аллотрансплантатами
Результаты костнопластических операций при замещении дефектов нижней
челюсти в основном зависят от состояния воспринимающего ложа,
протяженности дефекта и вида трансплантата. При вторичной костной пластике
дефектов нижней челюсти большой протяженности практически всегда создаются
неблагоприятные условия для операции, особенно если ей предшествовала
лучевая терапия или воспринимающее ложе сформировано из тканей фила-
товского стебля. В этих случаях в области дефекта преобладает
неполноценная, бедная сосудами рубцовая ткань и заместительные процессы в ал-
лотрансплантате протекают медленно или отсутствуют. Ткань трансплантата
рассасывается быстрее, чем происходит его замещение новообразованной
костью. При больших дефектах нижней челюсти целесообразнее использовать
аутокость. Однако не всегда удается придать трансплантату необходимую
форму, сохранив достаточную прочность.
Ряд авторов для решения этой проблемы используют аллоаутопласти-
ку — комбинированную костную пластику ортотопическим аллотранс-
плантатом нижней челюсти в сочетании с губчатым аутогенным
трансплантатом. Аллокость выполняет роль каркаса и включается в процессы
регенерации позже аутотрансплантата. Однако такое сочетание позволяет
не только ауто-, но и аллотрансплантату перестроиться в полноценный
регенерат.
Н. А. Плотников, А. А. Никитин и П. Г. Сысолятин предложили
следующую методику операции. Комбинированную остеопластику нижней
челюсти аллотрансплантатом в сочетании с аутогенным трансплантатом лучше
производить под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в
положении на спине с откинутой назад головой. После обработки кожи и полости
рта проводят разрез кожи в области дефекта по имеющемуся
послеоперационному рубцу или нижнему краю филатовского стебля с иссечением рубца.
Ткани рассекают послойно. При наличии оставшихся фрагментов челюсти
находят их свободные концы. Осторожно, чтобы не перфорировать
слизистую оболочку полости рта, выделяют их из рубцовой ткани, устанавливают
в правильном анатомическом соотношении и фиксируют с помощью внеро-
тового накостного аппарата. Накостные клеммы накладывают, отступя не
менее 2,5—3 см от свободного конца фрагментов с таким расчетом, чтобы
после снятия склерозированной костной ткани оставалась воспринимающая
площадка для трансплантата не менее 1,5—2 см.
Формирование ложа из мягких тканей осуществляют под контролем
введенных в полость рта пальцев. Нужно следить за тем, чтобы не
перфорировать слизистую оболочку полости рта. Не рекомендуется оставлять толстый
слой жировой клетчатки, поскольку при этом создаются неблагоприятные
условия для протезирования. В случае повреждения слизистой оболочки
полости рта ее необходимо изолировать от операционной раны двухрядными
кетгутовыми швами. При формировании воспринимающего ложа следует по
возможности удалить все рубцы из мягких тканей и провести тщательный
гемостаз. Мелкие кровеносные сосуды лучше коагулировать, более крупные —
изолированно без захвата мягких тканей перевязать тонким кетгутом. На
концах костных фрагментов нижней челюсти циркулярной пилой удаляют
склерозированную ткань до неизмененной кости. С наружной и
внутренней поверхностей снимают кортикальный слой кости длиной 1,5—2 см с
каждой культи до появления кровоточащих точек. В тех случаях, когда
сохранен только один фрагмент челюсти, в том числе и ее суставной конец, ложе
185
для трансплантата при подходе к
суставной площадке формируют тупым
путем. Создают туннель с учетом
расположения околоушной железы и
лицевого нерва.
Величину трансплантата
определяют в соответствии с размерами
дефекта после установления фрагментов
челюсти в правильном анатомическом
соотношении и удаления с их
концевых отделов участков склерозирован-
ной кости. Обычно берут трансплантат
на 3—4 см больше костного дефекта с
Рис. 24.4. Замещение дефекта тела ниж- таким расчетом, чтобы концы транс-
ней челюсти комбинированным ауто- (/) плантата соединялись с концами фраг-
и аллотрансплантатом B) (схема). ментов челюсти внакладку. В качестве
пластического материала в этих случаях
используют аллотрансплантат из лио-
филизированной нижней челюсти в сочетании с расщепленным аутотранс-
плантатом из ребра или гребня подвздошной кости. Для их соединения с
внутренней поверхности аллотрансплантата снимают кортикальный и
губчатый слои на всем протяжении, не доходя до нижнего края 0,5—0,6 мм. На
место удаленной части аллотрансплантата помещают расщепленный костный
аутотрансплантат в виде сплошной пластинки или нескольких отдельных
фрагментов с таким расчетом, чтобы они плотно соединялись не только
раневыми поверхностями, но и по нижнему краю, где аутокость входит в
желобок аллотрансплантата. Длина алло- и аутотрансплантатов должна быть
одинаковой, поскольку они соединяются с концами фрагментов челюсти.
Плотно соединенные трансплантаты фиксируют зажимами, делают в них ряд
сквозных отверстий, через которые соединяют их между собой П-образны-
ми швами из полиамидной нити. Алло- и аутотрансплантаты помещают в
сформированное ложе, где соединяют с фрагментами челюсти таким
образом, чтобы концы фрагментов челюсти с концами алло- и ауто кости можно
было фиксировать проволочными швами или титановыми мини-пластинами.
В тех случаях, когда для замещения дефекта суставного конца
аллотрансплантат взят из нижней челюсти с суставной головкой, в шейке суставного
отростка и в головке, не повреждая хрящевого покрытия, делают ряд
сквозных отверстий, которые заполняют аутогенным костным мозгом, взятым из
той же аутогенной кости (рис. 24.4). Для профилактики осложнений в рану
вводят антибиотики. Мягкие ткани послойно ушивают погружными кетгу-
товыми швами с таким расчетом, чтобы они плотно окутывали трансплантат
со всех сторон. В ране оставляют на 1—2 сут резиновый выпускник, на кожу
накладывают швы тонкой полиамидной нитью.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бажанов И. #., Тер-Асатуров Г. П. Применение формализованных гомокостей при
костной пластике дефектов нижней челюсти; Метод, рекомендации. — М.,
1975.
Вернадский Ю. И. Аппарат для внеротового эластического вытяжения отломков в
нижней челюсти и последующей фиксации их // Стоматология. — 1957. — № 2 —
С. 40-41.
186
Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой
области. — Киев: Вища школа, 1985.
Говалло В. И. Трансплантация тканей в клинике. — М.: Медицина, 1979.
Горячева Т. П. Применение лиофилизированного гомотрансплантата при первичной
костной пластике нижней челюсти в условиях предоперационной лучевой
терапии // Трансплантация органов и тканей. — Рига, 1972. — С. 379—380.
Дешин А. А. Костнопластическая операция по способу П. И. Дьяконова при
частичной резекции нижней челюсти и к вопросу о костной пластике вообще //
Хирургия. - 1897. - Т. 1. — С. 492-510.
Евдокимов А. И. Костная пластика нижней челюсти // Стоматология. — 1946. — № 3. —
С. 23-27.
Загубелюк Н. К. Отдаленные результаты остеопластики послеоперационных полостей
челюсти // Труды МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. — Т. 24. — М., 1979. —
С. 50-53.
Збарж Я. М.у Кабаков Б. Д. Некоторые вопросы современного лечения челюстно-ли-
цевых раненых // Воен.-мед. журн. — 1957. — № 7. — С. 13—18.
Кабаков Б. Д. Костная пластика нижней челюсти. — Л.: Медгиз, 1963.
Колесов Α. Α., Дьякова С. В.} Ерадзе Е. П. Использование консервированной гомоко-
сти при восстановительных операциях на нижней челюсти у детей //
Стоматология. - 1972. - № 4. - С. 49-52.
Къяндский А. А. Костная пластика нижней челюсти // Руководство по хирургической
стоматологии. — М.: Медицина, 1972. — С. 278—292.
Лаврищева Г. И., Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические аспекты репа-
ративной регенерации опорных органов и тканей. — М.: Медицина, 1996. —
С. 207.
Лимберг А. А. Новый способ пластического удлинения горизонтальной ветви нижней
челюсти при односторонней микрогении и асимметрии лица //
Стоматологический сборник. — Л., 1927. — С. 142—158.
Наумов П. В. Замещение огнестрельных изъянов нижней челюсти свободной
пересадкой кости из наружной половины ребра: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —
Л., 1950.
Никитин А. А. Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... д-ра мед.
наук. — М., 1987.
Павлов Б. Л. Накостный остеосинтез при переломах нижней челюсти //
Стоматология. - 1959. - № 4. - С. 29-32.
Паникаровский В. В., Григорян А. С, Борисов Г. П. Новые пути разработки алло- и ксе-
ногенных трансплантационных материалов для костной пластики челюстей //
Стоматология. — 1983. — № 2. — С. 4—10.
Панчоха В. П. Лечение переломов нижней челюсти с помощью внеротового аппарата
конструкции автора // Тр. Украинского ин-та стоматологии. — Т.9. — Одесса,
1959. - С. 227-234.
Плотников Н. А. Костная пластика нижней челюсти. - М.: Медицина, 1979.
Рауэр А. Э. Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица. — М.: Медгиз, 1932.
Рузин Г. П. и др. Костная брефопластика как метод стимуляции репаративного остеоге-
неза челюстей // Тр. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. — Т. 24. — М., 1979. —
С. 53-56.
Семкин В. Α., Шамсудинов А. X. Одномоментное устранение фрагментарных дефектов
нижней челюсти при удалении нагноившихся доброкачественных образований //
Стоматология. Специальный выпуск. — 1996. — С. 76.
Симельсон Е. Б. К гомопластическому замещению дефектов нижней челюсти после
огнестрельных ранений // Сборник науч. трудов Ленинградского окружного
военного госпиталя. — 1945. — С. 109—111.
Сысолятин /7. Г. Применение эмбриональных костных гомотрансплантатов в
восстановительной хирургии челюстно-лицевой области: Дис. ... канд. мед. наук. —
Новосибирск, 1971.
Уваров В. М. Модифицированная модель шины для внеротовой фиксации отломков
нижней челюсти // Травматология и восстановительная хирургия
челюстно-лицевой области. — Л., Медгиз, 1959. — С. 339—341.
187
Шамсудинов Л. X. Сравнительная биохимическая и морфологическая оценка свойств
деминерализированного в различных растворах костного матрикса и его
применение для костной пластики: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1984.
Bardenheuer А. Unterkieferresektion und Oberkieferresektion //Arch. klin. Chir. — 1892. —
Bd44. - S. 604-611.
Blocker Т., Weiss L. Use of gancellous bone in the repair of defects about the jaws // Ann.
Surg. - 1946. - Vol. 123, N 4. - P. 622-639.
Kreis F., Hiat J., Tsotumer Т. The preservation and clinical use of freerendried bone // Bone
Jt Surg. - 1951. - Vol. 33. - P. 863-872.
Mellonigh J. et al. Clinical evaluation of freesedied bone allografts in periodontal osseous
defects //J. Periodont. - 1976. - Vol. 47. - P. 125-131.
Penn J.y Brown L. A new conception in extraoral splintage. — Johannesburg: Brenthursth
Paper, 1943. -Vol. 2. - P. 3-18.
Wildt A. Über partielle Unterkieferresektion mit Bildung einer naturlichen Prothese durch
Knochentransplantation // Zbl. Chir. - 1896. - Bd 50. - S. 1177-1182.
Wolfler A. Zur Kasuistik der medianen Gesichtsspalte // Zbl. Chir. — 1892. — Bd 10, N 21. —
S. 461-462.
Глава 25
АЛЛОПЛАСТИКА
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА
25.1. Историческая справка
Хирургия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это один из
сложнейших разделов восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Она
прошла длительный эволюционный путь от простого рассечения ветви нижней
челюсти на различных уровнях с целью создания примитивного "ложного
сустава" и обеспечения минимальной жевательной функции до сложных
реконструктивных операций с применением костных и хрящевых ауто- и ал-
лотрансплантатов, ортотопических костных аллотрансплантатов и
пересадкой искусственных полных ВНЧС — эндопротезов.
Весь арсенал хирургических методик направлен на обеспечение
нормальной физиологической функции ВНЧС, устранение нередко
сопутствующих недоразвития и деформации нижней челюсти. Сложность этой задачи
заключается в многообразии патологии ВНЧС, а также зависимости ее от
анатомо-структурных особенностей, физиологии и биомеханики височно-
нижнечелюстного сустава.
Начальным этапом в разработке методов восстановительной
костнопластической хирургии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) явилась
остеотомия с использованием аутотрансплантатов костей стопы [Bardenheimer G.,
1909; Klapp R. et al., 1927; Stuteville O., Lanfrauchi R., 1955; Stuteville O., 1957;
Brombergy G., Waiden R., 1963; Digmann O., Grabb W., 1964].
Однако, несмотря на положительные результаты этих операций, ауто-
трансплантаты из метатарзальных костей стопы имели ограниченное
применение из-за недостаточности их длины при замещении дефектов ветви и мы-
щелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, использование в виде
аутотрансплантатов плюсневых костей значительно ослабляло стопу и
влияло на устойчивость при ходьбе.
Известно, что взятие аутотрансплантата всегда сопряжено с
дополнительной операционной травмой для больного, удлинением времени
операции и увеличением срока пребывания больного в стационаре. Это
обусловило необходимость поиска новых материалов и разработки новых методов
реконструктивной и восстановительной хирургии ВНЧС.
В начале 50-х годов появились сообщения о применении для
восстановления мыщелкового отростка нижней челюсти имплантатов. Применялись
материалы, не вызывающие реакции биологических тканей — виталлиум,
нержавеющая сталь, хромокобальтовые сплавы и др. [Freeman В., 1958; Byans L·,
189
ByaesC, 1948; Genest Α., 1956; Smith Α., Robinson Μ., 1956; Dewey Α., MookeT.,
1962; Habn G., Corgill D., 1969].
Наряду с металлическими протезами-имплантатами с учетом их
недостатков, применяли пластмассовые протезы, как более легкие и эластичные
[Михельсон Н. М., 1956; Вернадский Ю. И., Крумина О. Я., 1962; Неаіу Μ.
et al., 1954; Nasteff D., 1962].
Однако в дальнейшем названные авторы отметили развитие воспалений
пересаженного имплантата, образование свищей, отторжение. Причиной
таких исходов считали воздействие на ткани остаточного мономера метакри-
ловой кислоты, так называемый "акрилоз".
Для изготовления имплантатов с целью замещения дефектов суставного
конца нижней челюсти использовали и другие полимерные соединения,
такие, как тефлон — один из наиболее химически инертных материалов.
Недостатком имплантатов из тефлона является то, что костная ткань не врастает
в отверстия на тефлоновом протезе, поэтому область контакта с костным
ложем реципиента остается подвижной.
М. В. Мухин A955) отмечал, что аллопластические и металлические
вкладыши не могут обеспечить сращение с костными отломками и часто
вызывают осложнения в виде пролежней и свищей, вследствие чего их
приходится удалять. В связи с этим многие отечественные и зарубежные хирурги
наилучшим материалом для замещения дефектов мыщелкового отростка
нижней челюсти считают аутотрансплантаты.
Ряд хирургов при замещении различных дефектов ветви и мыщелкового
отростка нижней челюсти применяли метод Н. Gillies A917), предложившего
для образования мыщелкового отростка, ветви, а также части тела нижней
челюсти использовать реберный аутотрансплантат из VIII или IX ребра в месте
перехода его в хрящевую часть [Франкенберг Б. Е., 1936; Лимберг Α. Α., 1938;
Рауер А. Э., Михельсон Н. М., 1954; Львов П. П., 1950; Byaers L., 1948; Castro R.
et al., 1950; Brown G., Fryer Μ., 1953; Hinds Ε., Plasant G., 1955, и др.].
В последние два десятилетия для замещения дефектов ветви и
мыщелкового отростка нижней челюсти, а также при хирургическом лечении анкилоза
височно-нижнечелюстного сустава и микрогении стали широко использовать
костные аллотрансплантаты [Петерсон Б. Е., 1960; Мелехов В. Г., 1965; Иоан-
нидис Г. П., 1974].
Значительное развитие аллопластика ВНЧС получила в связи с
предложением Н. А. Плотникова A967) использовать для этих целей лиофилизиро-
ванный ортотопический аллотрансплантат из ветви нижней челюсти с мы-
щелковым отростком и нижнечелюстной головкой. Преимущество этого
костно-пластического материала перед другими видами аллотрансплантатов в
реконструктивной и восстановительной хирургии ВНЧС заключалось в
полной идентичности его по структуре, анатомической форме и функции
замещаемому или восстанавливаемому органу, а также в возможности точного
подбора и соответствия сочленяющихся поверхностей ВНЧС, что
значительно улучшило функциональные результаты хирургического лечения.
Использование ортотопических лиофилизированных аллотрансплантатов
из нижнечелюстной кости дало возможность разработать и внедрить в
клиническую практику новую методику хирургического лечения анкилозов ВНЧС
[Плотников Η. Α., Ткаченко А. М., 1967; Плотников Η. Α., Никитин Α. Α.,
1981; Никитин Α. Α., 1987], позволяющую создавать височно-нижнечелюст-
ной сустав по структуре и функции, приближающийся к нормальному
суставному сочленению. В связи с этим значительно сократилось количество
рецидивов заболевания, улучшились функциональные и косметические результаты
лечения.
190
Ортотопическая аллотрансплантация костной ткани открыла новые
перспективы в реконструктивной и восстановительной хирургии
височно-нижнечелюстного сустава в условиях первичной и отсроченной костной пластики
при различных патологических процессах, дефектах и деформациях нижней
челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Однако у специалистов,
занимающихся костнопластической хирургией челюстно-лицевой области нет
единого мнения об использовании ортотопических аллотрансплантатов в
восстановительной хирургии ВНЧС. Большинство хирургов считают наиболее
целесообразным использовать для аллопластики височно-нижнечелюстного
сустава консервированные ортотопические трансплантаты [Плотников Η. Α.,
1967, 1979; Никитин Α. Α., 1972-1987; Аржанцев П. 3., 1971; Сигал А. М.,
1972; Сысолятин П. Г., 1979—1984; Тер-Асатуров Г. П., 1981, и др.].
Исходя из данных литературы и собственного клинического опыта,
следует отметить, что ни одним из видов костных трансплантатов, кроме
ортотопических, невозможно полностью восстановить анатомические образования
ВНЧС и получить сочленение, функционирующее как нормальный сустав, а не
"приближающееся к суставному". От этого во многом зависят
функциональная активность и перестройка всего жевательного аппарата, так как анатомо-
функциональные условия, создающиеся после аллопластики ВНЧС и
перемещения нижней челюсти и жевательных мышц в новое положение,
несмотря на огромные адаптационные возможности жевательного аппарата,
вызывают дискоординацию всех групп мышц оперированной и здоровой стороны.
В связи с этим при хирургическом вмешательстве на ВНЧС следует
стремиться к сохранению или восстановлению нормальных анатомо-структур-
ных взаимоотношений элементов сустава и его биомеханики.
Наряду с клиническими исследованиями в последнее время активно
продолжается разработка новых методов хирургического восстановления
ВНЧС в эксперименте на животных. Учитывая сложность восстановления
анатомо-морфологического строения ВНЧС костными трансплантатами,
экспериментаторы стремятся создать эндопротез полного ВНЧС по аналогии
с пересадкой эндопротезов тазобедренного сустава в клиниках
травматологии и ортопедии.
25.2. Анатомо-физиологические особенности
и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава
ВНЧС представляет собой сложную в функциональном отношении
биологическую систему, неразрывно связанную с организмом. В силу своего
анатомического строения он имеет много общего с другими суставами, а в силу
своеобразия функции обладает рядом специфических особенностей,
существенно отличающих его от них. Он образован головкой мыщелкового отростка
нижней челюсти и суставной ямкой височной кости.
По Б. Н. Бынину A947), элементами височно-нижнечелюстного сустава
являются: 1) суставная ямка с суставным бугорком и задним суставным
отростком; 2) головка нижней челюсти; 3) суставной диск (мениск); 4)
суставная капсула; 5) суставные связки.
Головка нижней челюсти представляет собой поперечно
лежащий эллипсовидной формы валик. В ней различают переднюю, заднюю и
верхнюю поверхности [Гинали В. Н., 1966]. Форма головки оказывает
огромное влияние на функцию жевательного аппарата и находится в зависимости
от работы височно-нижнечелюстного сустава. А. Аничкин A896), R. Fick
A904) указывали, что на форму головки нижней челюсти воздействуют мы-
191
щечная тяга и сила жевательного давления. Передняя поверхность головки
сферически вогнута и представляет собой ямку, которая служит для
прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность головки
напоминает треугольник, основанием которого является задний край ее верхней
поверхности. Стороны этого треугольника конвергируют книзу, переходя в
задний край ветви. На задней поверхности головки нижней челюсти имеется
фасетка — отпечаток позадисуставного отростка. По данным В. Н. Гинали
A966), головка нижней челюсти отклонена кзади в среднем на 107,3° от
места пересечения прямой, соединяющей эти точки на ветви нижней
челюсти. Верхняя поверхность нижнечелюстной головки напоминает эллипс,
продольный диаметр которого равен 20,06 мм, а поперечный — 8,52 мм.
Снаружи эта поверхность заканчивается наружным, а изнутри —
внутренним мыщелком головки. Продольная ось головки нижней челюсти
расположена под небольшим углом к горизонтальной плоскости, в результате чего
ее внутренний мыщелок находится несколько выше наружного. Головка
нижней челюсти как бы сдавлена в переднезаднем направлении и вытянута
в поперечном.
По сравнению с другими элементами ВНЧС головка нижней челюсти
представлена наиболее рыхлой костью. Она содержит 70,7 % губчатого
вещества и только 29,3 % компактного. Губчатое вещество головки представлено
костными балками пластинчатой формы, соединенными между собой мощными
спайками. Эти балки по ширине приближаются к диаметру ячеек губчатого
вещества и особенно широки в области шейки головки нижней челюсти. Они
играют исключительную роль в укреплении шейки нижнечелюстной головки.
Особенности строения костной ткани головки и шейки нижней челюсти
позволяют выдерживать значительные нагрузки при действии сил,
направленных в сагиттальной плоскости, в частности при ударе в подбородок.
Суставная ямка располагается ниже скуловой дуги и кпереди от
костной части наружного слухового прохода, имеет форму эллипса и по объему
почти в 3 раза превосходит головку, что дает возможность осуществлять
большой объем движений в суставе. Несоответствие размеров суставной ямки и
головки нижней челюсти позволяет некоторым авторам относить ВНЧС к
инконгруэнтным.
Суставная ямка ограничена спереди задней поверхностью суставного
бугорка, сзади — заднесуставным отростком и барабанной частью височной
кости отделяющими ее от наружного слухового прохода, вверху — тонким
слоем кости, отделяющим ее от средней черепной ямки, изнутри —
латеральным краем отростка основной кости и снаружи — гребнем скулового
отростка височной кости. В детском возрасте при тяжелых формах гнойного отита
близкая анатомическая связь суставной ямки с барабанной областью и
элементами среднего и внутреннего уха способствует переходу воспалительного
процесса на ВНЧС, что приводит к гибели элементов сустава и развитию
деформирующего артроза и анкилоза.
Барабанная часть височной кости, ограничивающая суставную ямку сзади,
представляет собой костную пластинку толщиной 0,45 мм. С возрастом
глубина суставной ямки индивидуально варьирует. У новорожденных ямка
плоская, в дальнейшем глубина ее увеличивается и к 6 годам устанавливается
индивидуально. С возрастом и особенно в связи с потерей зубов глубина
суставной ямки уменьшается вследствие ее атрофии.
Поперечный диаметр суставной ямки в среднем равен 26,6 мм,
сагиттальный — 17,2 мм [Гинали В. Н., 1966]. Мозговую полость черепа отделяет от
суставной ямки ее свод, состоящий из компактной кости, толщина которой
1,7 мм. Глубина суставной ямки при целом зубном ряде равняется 8,7 мм.
192
Заднесуставной отросток, являясь задней границей суставной ямки,
располагается впереди каменисто-барабанной щели. В норме у человека он
выражен слабо, однако достаточно, чтобы защитить сосудисто-нервный пучок,
выходящий из каменисто-барабанной щели, от ущемления головкой нижней
челюсти при ее движениях. При потере зубов особенно жевательной группы,
происходят уменьшение суставной высоты и дистальный сдвиг головки, в
результате чего могут возникнуть травма сосудисто-нервного пучка и боли в
суставе. Каменисто-барабанная щель делит суставную ямку на две части:
переднюю, интракапсулярную, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстра-
капсулярную, находящуюся вне полости.
Суставной бугорок. Передняя часть суставной ямки представлена
суставным бугорком. Он образован утолщением кости заднего отдела
скулового отростка височной кости и имеет форму эллипса, сагиттальный диаметр
которого равен 8,5 мм, а поперечный —19,1 мм. Высота суставного бугорка
колеблется от 4 до 15 мм [Гинали В. Н., 1966]. По данным Н. А. Рабухиной
A966), высота суставного бугорка от 5 до 25 мм. Наклон его заднего ската к
горизонтальной плоскости составляет от 20 до 50°. На суставном бугорке
различают три поверхности: заднюю (скат суставного бугорка), по которой
совершает экскурсии головка нижней челюсти; горизонтальную,
представляющую собой вершину суставного бугорка, и переднюю, которая переходит в
подвисочную ямку. Суставной бугорок состоит из 55,5 % компактного
вещества кости и из 44,5 % губчатого.
Как и головка нижней челюсти, в течение жизни человека суставной
бугорок претерпевает сложные изменения. У новорожденных он отсутствует,
первые признаки его определяются к концу 1-го года жизни. Его развитие в
пределах индивидуальных размеров и формы завершается к 6—7 годам [Кас-
парова Н. Н. и др., 1981]. С возрастом и при потере жевательных зубов
суставной бугорок постепенно уплощается. Поданным В. Н. Гинали A966), при
двустороннем отсутствии моляров и премоляров глубина суставной ямки и
высота суставного бугорка уменьшаются на 3 мм и более. Суставной бугорок
является важнейшим элементом ВНЧС. Он играет существенную роль в его
эволюции и в значительной степени обусловливает его место в
сравнительной морфологии.
Суставной диск по форме напоминает двояковогнутую линзу,
которая как "колпачок" покрывает головку нижней челюсти, благодаря чему
устраняется инконгруэнтность суставных поверхностей и увеличивается
площадь их соприкосновения. Длинный диаметр его равен в среднем 21,3 мм,
короткий — 11,1 мм. Суставной диск (мениск) амортизирует жевательное
давление, действующее через головку нижней челюсти на суставную ямку.
Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для головки.
Суставной диск в центральной своей части как бы сдавлен снизу верхней
поверхностью головки нижней челюсти, а сверху — задним скатом суставного
бугорка. Толщина диска на этом участке 1,2 мм. Верхней поверхностью
заднего отдела диск располагается на дне суставной ямки, а самая выпуклая его
часть восполняет ее свод. Нижняя поверхность этого отдела диска является
верхней поверхностью головки нижней челюсти. Задний отдел суставного
диска имеет толщину 3,52 мм.
Гистологические исследования показали, что суставной диск с раннего
возраста до 25—30 лет состоит из коллагеновой соединительной ткани. После
30 лет он состоит из волокнистого хряща с войлокообразно идущими колла-
геновыми волокнами, местами переплетающимися с отдельными
эластическими волокнами [Гинали В. Н., 1966]. Между задним полюсом суставного
диска и капсулой находится рыхлая соединительнотканная прослойка — так
13-1263
193
называемая задисковая подушка, богатая сосудами и нервами, которая
связана с синовиальной оболочкой и принимает непосредственное участие в
питании тканей сустава. Суставной диск разделяет полость сустава на два
изолированных отдела. Верхний отдел ВНЧС (менисковисочный) по размерам
превосходит нижний (менискосуставной). Оба они выстланы изнутри
складчатой синовиальной оболочкой, богатой сосудами и нервными окончаниями.
По данным П. М. Егорова A979), объем верхнего отдела равен 1,5 мл,
а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества жидкости
наблюдается растяжение суставной капсулы, а при введении рентгеноконтрастных
веществ четкость изображения ухудшается.
Передним полюсом мениск прикрепляется к суставному бугорку,
суставной ямке, частично к головке, что имеет большое значение при
нарушении взаимного расположения суставного диска и головки нижней челюсти,
внутренним и наружным полюсами — к головке нижней челюсти. От
переднего отдела капсулы сустава и суставного диска отходят сухожильные
волокна верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы.
Ряд авторов считают, что движение суставного диска вперед
осуществляется за счет латеральной крыловидной мышцы и головки нижней челюсти.
Однако Н. Sicher A955) утверждает, что латеральная крыловидная
мышца способствует удержанию мениска в определенном положении по
отношению к головке и суставной ямке, т. е. способствует как бы стабилизации
мениска, но не принимает участия в смещении его. Латеральная крыловидная
мышца предотвращает соскальзывание суставного диска (мениска) кзади при
пережевывании пищи и кпереди — при широком открывании рта. Движение
же мениска совершается за счет тяги головки нижней челюсти, без помощи
мышцы. Это обусловлено тем, что ход волокон латеральной крыловидной
мышцы не соответствует смещениям мениска. Одностороннее прикрепление
латеральной крыловидной мышцы к суставному диску создает благоприятные
условия для развития мышечного дисбаланса, который может привести к
постоянной микротравме тканей сустава, а при длительном существовании — к
развитию дегенеративных изменений в суставе.
Суставная капсула представляет собой эластичную
соединительнотканную оболочку, состоящую из двух слоев: наружного фиброзного и
внутреннего, образованного синовиальной оболочкой, состоящего из эндо-
телиальных клеток. Клетки синовиальной оболочки вырабатывают
синовиальную жидкость, способствующую уменьшению трения суставных поверхностей
и являющуюся иммунобиологической защитой от внедрения инфекции в
полость сустава.
Высказывается предположение о том, что синовиальная жидкость
вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним
полюсом суставного диска и капсулой сустава имеется рыхлая соединительная
ткань, называемая "задисковой подушкой", или биламинарной зоной.
"Задисковая подушка" имеет форму трапеции, большее основание которой находится
у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной
кости, нижние — к головке нижней челюсти, средние срастаются с капсулой
сустава при помощи связок, тормозящих движения головки нижней челюсти.
Травма "задисковой подушки" головкой нижней челюсти при адентии,
патологии прикуса или деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и
дегенерации суставных тканей [Хватова В. Α., 1982]. "Задисковая подушка"
вместе с задним отделом мениска играет роль амортизатора при повышенной
функциональной нагрузке на сустав.
Капсула сустава очень прочна, эластична и не рвется даже при полных
вывихах сустава. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наиболее тонки
194
передняя и внутренняя части капсулы. На височной кости капсула
прикрепляется спереди к переднему краю суставного бугорка и далее располагается
по внутреннему периметру суставной ямки до передней границы каменисто-
барабанной щели, тем самым значительно суживая суставную ямку. Внизу
суставная капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней
челюсти, причем на задней границе мыщелкового отростка ниже, чем на
передней, и имеет короткие плотно охватывающие шейку волокна. Самую
большую длину суставная капсула имеет спереди и снаружи. Видимо, поэтому
передние вывихи головки нижней челюсти наблюдаются значительно чаще,
чем задние.
Связки ВНЧС. Связочный аппарат состоит из вне- и внутрикапсу-
лярных связок. Они регулируют движения в суставе и, образуя своего рода
подвеску для нижней челюсти, поддерживают постоянный контакт
суставных поверхностей сочленяющихся костей. Связки сустава, особенно экстра-
капсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из
фиброзной неэластичной соединительной ткани, которая не способна
восстанавливать свою длину после перерастяжения.
Из внутрикапсулярных, или собственно капсулярных, связок различают
две верхние (передняя и задняя) капсулярные связки, идущие от скуловой
дуги к верхнему краю суставного диска, и две нижние, прикрепляющиеся к
нижнему краю суставного диска и к шейке мыщелкового отростка нижней
челюсти с наружной и внутренней стороны на границе суставной капсулы.
В некапсул ярные связки ВНЧС более широкие и мощные. Их также четыре.
Самой широкой и мощной связкой, укрепляющей суставную капсулу
снаружи и ограничивающей боковые движения головки нижней челюсти,
является латеральная связка. Она берет начало от скулового отростка височной
кости и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Другой не менее
важной связкой, ограничивающей выдвижение нижней челюсти вперед,
является шилонижнечелюстная. Она начинается от шиловидного отростка и
прикрепляется к углу нижней челюсти.
Клиновидно-нижнечелюстная связка ограничивает боковые движения
нижней челюсти, начинается от ости клиновидной кости и на внутренней
поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется тремя пучками к шейке
мыщелкового отростка, язычку нижней челюсти и задневнутреннему краю ветви.
Последней экстракапсулярной связкой ВНЧС является медиальная,
также регулирующая боковые движения нижней челюсти. Она берет начало
от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к язычку нижней
челюсти на внутренней поверхности ветви.
Следует отметить, что при воспалительных заболеваниях и
распространении воспаления на периартикулярные ткани связочный аппарат сустава теряет
эластичность, в результате чего наступает ограничение движений в ВНЧС.
При вторичном деформирующем артрозе и анкилозе ВНЧС рубцовые
изменения и оссификация связок приводят к ограничению движений или
полной неподвижности в суставе.
Особенно часто в патологический процесс вовлекаются расположенные
на внутренней поверхности ветви нижней челюсти медиальная и
крыловидно-нижнечелюстная связки. Сочленяющиеся поверхности ВНЧС покрыты
хрящом, о характере которого единого мнения нет.
W. Stouiis A954) описывает его как гиалиновый хрящ, П. Б. Балакирев
A914), А. Э. Рауэр A914), М. Zicher A955), R. Moss A959), Η. Ehoubas A980)
и др. — как волокнистый. Однако при тщательном изучении этого вопроса
на основании анатомо-гистологических исследований было выявлено
изменение характера хряща с возрастом [Несвижский С. С, 1950].
13*
195
До 25—30 лет сочлененная поверхность головок нижней челюсти
выстлана тонким слоем гиалинового хряща, покрытого надхрящницей с хорошо
выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставные поверхности
суставной ямки и суставного бугорка височной кости не имеют хрящевого
покрытия и выстланы исключительно надкостницей с хорошо развитыми
камбиальным и фиброзным слоями. Надхрящница, покрывающая
поверхность головки нижней челюсти, переходит в надкостницу восходящей ветви.
Надхрящница, выстилающая поверхность суставной ямки и суставного
бугорка височной кости, является продолжением надкостницы височной кости
и основания черепа. Мениск состоит из плотной соединительной ткани.
В возрасте 25—30 лет на сочленовных поверхностях сустава обнаружен слой
типичного волокнистого хряща. В этом же возрасте центральная часть
мениска приобретает все свойства волокнистого хряща.
Кровоснабжение ВНЧС имеет огромное значение для
нормального функционирования сустава. Патогенез заболеваний височно-нижнече-
люстного сустава тесно связан с состоянием кровоснабжения его элементов.
В связи с этим изучению кровоснабжения ВНЧС были посвящены
многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [Воробьев В. П.,
1932; Уваров В. М., 1934; Александров Г. Н., 1935; Тонков В. Н., 1946;
Hankey С, 1954; Cohen W., Keller G., 1955; Sicher H., 1956, и др.].
Кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава осуществляется в
основном за счет двух конечных ветвей наружной сонной артерии —
поверхностной височной и внутренней челюстной артерий. Источником
кровоснабжения мыщелкового отростка является крыловидная артерия, ветви которой
проходят к мыщелковому отростку в области прикрепления латеральной
крыловидной мышцы. Кроме того, мыщелковый отросток кровоснабжается
за счет сосудов надкостницы.
Наиболее подробно кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава
и его элементов изучено Л. С. Измайловой A964). По ее данным от
поверхностной височной артерии в начальном ее отделе под углом в 100° отходит
средняя височная артерия, которая отдает височно-нижнечелюстному
суставу две артериальные ветви. Первая ветвь отходит на уровне задней
поверхности шейки мыщелкового отростка под углом 45° и направляется на
наружную поверхность ВНЧС, где вплетается в капсулу сустава и в дальнейшем
делится на три—пять мелких ветвей. Кроме того, она отдает веточку на
задней поверхности ВНЧС. Вторая артериальная ветвь, отходящая от средней
височной артерии, отдает на задней поверхности ВНЧС в его нижнем отделе
три—четыре сосудистые веточки, вплетающиеся в капсулу сустава.
От поверхностной височной артерии на уровне суставного диска
(мениска) и суставной ямки на задней поверхности ВНЧС под углом 45° отходят
две артериальные ветви, которые вплетаются также в капсулу сустава. Одна
из этих ветвей продолжается на наружную поверхность, принимая участие в
кровоснабжении суставной капсулы в этом отделе. Деление всех этих ветвей
осуществляется по магистральному типу. Кроме того, к задней поверхности
ВНЧС подходят ветви от внутренней челюстной артерии.
От ее ветвей (глубокая ушная и передняя барабанные артерии) к задней
и внутренней поверхности височно-нижнечелюстного сустава отходят одна—
три артериальные ветви, которые, достигнув ВНЧС, делятся по
магистральному типу.
В кровоснабжении передней поверхности сустава принимают участие
средняя менингеальная и крыловидная артерии. Последняя под углом 60°
отходит непосредственно от внутренней челюстной артерии. От средней ме-
нингеальной артерии отходит одна ветвь, которая, не доходя до ВНЧС, де-
196
лится на две веточки, которые направляются к суставу и вплетаются в его
капсулу на внутренней и передней поверхностях. Сосудистая сеть наиболее
выражена в верхнем отделе ВНЧС, где количество артериальных ветвей
достигает двадцати. В связи с этим Л. С. Измайлова считает, что
кровоснабжение головки нижней челюсти осуществляется в основном за счет внутрико-
стных артерий из системы внутренней челюстной артерии.
Суставной диск (мениск) имеет несколько зон кровоснабжения.
Зона крупных кровеносных сосудов расположена на границе
синовиальной оболочки и мениска. К мениску из суставной капсулы по задней
поверхности подходят два крупных артериальных ствола, которые идут по
магистральному типу и, не доходя 2 мм до края мениска, делятся на две артерии по
рассыпному типу. Эти сосуды принимают участие в питании мениска.
В краевой зоне мениска сосуды располагаются в два слоя
(поверхностный и глубокий). Здесь же имеется два типа краевой крупнопетлистой
сосудистой сети, петли которой образованы сосудами 3—4-го порядка. Эта
сосудистая сеть мениска по периферии образует "корону" вокруг центрального
бессосудистого участка.
В зоне сосудистых капилляров длинные сосуды, направляясь
непосредственно к центру диска, заканчиваются метелкообразными сосудами,
которые заходят в центральную зону мениска, не анастомозируя друг с другом.
Центральная зона мениска бессосудистая. В ней отсутствуют или изредка
встречаются отдельные конечные капилляры.
Задняя поверхность мениска имеет хорошо выраженную сосудистую сеть.
Передняя поверхность кровоснабжается значительно меньше. В старческом
возрасте кровоснабжение мениска намного беднее, чем у новорожденного.
Изучая сосудистую систему суставной ямки и головки нижней челюсти
на гистологических срезах, Л. С. Измайлова A964) установила, что
сосудистая система суставной ямки височной кости представлена расширенными
венозными каналами, между которыми проходит тончайшая артериальная
сеть. Суставная капсула обильно покрыта васкуляризованной тканью.
Синовиальная оболочка имеет сосудистую сеть, состоящую из тончайших сосудов,
которые идут параллельно капсуле сустава, анастомозируя с сосудами
капсулы. Там, где суставной диск (мениск) вплетается в капсулу сустава,
наблюдается переход сосудов с суставной капсулы непосредственно в мениск. Из
капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу головки нижней челюсти
и питают наружные слои головки.
Важным моментом в кровоснабжении головки нижней челюсти
является перфорирование хрящевого покрытия веточками костных артерий в виде
отдельных конечных веточек.
Из сказанного выше очевидно, что ВНЧС очень хорошо
кровоснабжается. В связи с обилием сосудов, характером и расположением их нарушение
кровоснабжения, обмена, изменение окружающей среды, различного рода
инфекционные процессы, безусловно, отражаются на состоянии ВНЧС. Так,
нарушение кровоснабжения мениска или головки нижней челюсти может
вызвать развитие дистрофических процессов в элементах сустава с
формированием деформирующего артроза или анкилоза ВНЧС.
Иннервация ВНЧС, поданным М. А. Бубенновой A958) и У. Г. Ва-
лиева A970), осуществляется ушно-височным и жевательным нервами из
третьей ветви тройничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами,
симпатическим сплетением поверхностной височной артерии, задним
глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.
Ушно-височный нерв, проходя позади сустава, отдает три веточки,
которые иннервируют заднюю поверхность суставной капсулы.
197
У заднего края височной мышцы отходит суставная ветвь жевательного
нерва, иннервирующая переднюю поверхность суставной капсулы.
Симпатическое сплетение поверхностной височной артерии образуется за счет нервных
веточек, отходящих от начала височной артерии на уровне шейки мыщелко-
вого отростка. Эти веточки иннервируют наружную поверхность капсулы.
Кроме того, в диске, капсуле и связках сустава имеются чувствительные
и симпатические нервные волокна, идущие из верхнего шейного узла, от
которого получают иннервацию органы слуха и зрения. Этим объясняется
возникновение иногда ушных и глазных симптомов при патологии ВНЧС.
Лимфатическая система ВНЧС. В доступной литературе
исследований, посвященных описанию лимфатической системы, очень мало.
В. И. Ошкадеров A931) и А. Акилова A934), изучая лимфатические сосуды
ВНЧС, обнаружили, что они на всем протяжении анастомозируют с
лимфатическими узлами, собирающими лимфу от наружного и среднего уха. Вокруг
сустава имеется сеть лимфатических сосудов, связывающих поверхностные и
глубокие пути сустава. Наибольшее количество лимфатических сосудов
расположено в задней части капсулы ВНЧС.
Биомеханика ВНЧС. Изучение биомеханики сустава представляет
большой практический интерес в связи с тем, что от деятельности сустава во
многом зависят нормальные физиологические функции приема пищи,
мимики и речеобразования.
ВНЧС парные и представляют собой единую биологическую
кинематическую систему. Они построены симметрично по отношению друг к другу и
связаны непарной нижнечелюстной костью, поэтому движения в обоих
суставах осуществляются синхронно. Это является одной из анатомических
особенностей ВНЧС, которую необходимо учитывать при диагностике его
заболеваний.
Повреждение или заболевание одного из суставов создает
дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге
приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических
изменений. Это наглядно продемонстрировано нами в экспериментах на
животных, о чем будет сказано ниже.
Другой анатомо-функциональной особенностью ВНЧС, отличающей
его от других суставов человека, является комбинация поступательных и
вращательных движений. Эта особенность обусловлена инконгруэнтностью суставных
поверхностей и наличием в полости сустава суставного диска (мениска),
устраняющего несоответствие в суставе и разделяющего сустав на два
изолированных отдела — верхний и нижний. В верхнем отделе происходят в основном
поступательные движения головки нижней челюсти и скольжение мениска по
скату суставного бугорка. В нижнем отделе совершаются вращательные
движения головки вокруг горизонтальной оси. В обоих отделах движения
совершаются одновременно.
При сомкнутых в центральной окклюзии челюстях, а также при
положении нижней челюсти в покое головки нижней челюсти в обоих суставах
расположены у основания задней поверхности суставного бугорка. При этом
головки находятся на некотором расстоянии от дна суставной ямки и
кпереди от ее середины. При сокращении жевательных мышц головка нижней
челюсти не отходит в глубину суставной ямки и не оказывает давления на
тонкую верхнюю стенку. Это объясняется тем, что при закрывании рта
мышечный аппарат смещает нижнюю челюсть несколько вперед и удерживает
в определенном положении за счет своего тонуса.
В старческом возрасте вследствие отсутствия зубов, снижения
мышечного тонуса, атрофии суставного диска и суставной ямки головка нижней че-
198
люсти смещается дистально и в глубину суставной ямки, что может привести
к ущемлению сосудисто-нервного пучка, трофическим расстройствам в
мягких тканях сустава, воспалительным и дегенеративным процессам. При
открывании рта головки нижней челюсти в обоих суставах вместе с менисками
синхронно двигаются вперед и вниз по скату суставного бугорка.
В начальной фазе открывания рта происходят вращательные движения
в нижнем отделе сустава вокруг горизонтальной оси, а затем поступательные
движения в верхнем отделе сустава до вершины суставного бугорка.
При максимальном открывании рта суставные диски головки нижней
челюсти находятся на вершинах суставных бугорков. При попытке еще
больше открыть рот в нижнем отделе сустава опять происходят вращательные
движения головки, находящейся на вершине суставного бугорка.
Дальнейшему их перемещению препятствуют связки и жевательные мышцы. При
боковых движениях нижней челюсти на стороне, в направлении которой
смещается челюсть, происходит вращательное движение головки в нижнем
отделе сустава, а на противоположной — поступательное движение головки
в верхнем отделе сустава. Боковые движения нижней челюсти, связанные с
поступательным движением головок в верхнем отделе ВНЧС, осуществляются в
основном за счет сокращения латеральных крыловидных мышц. В связи с
этим большое значение при операциях на мыщелковом отростке нижней
челюсти или височно-нижнечелюстном суставе имеет восстановление не
только элементов сустава (суставная капсула, суставной диск), но и функции
латеральных крыловидных мышц.
При слабости или атрофии связочного аппарата и мышц происходят
дальнейшее смещение головки за вершину суставного бугорка и
односторонний или двусторонний вывих нижней челюсти. В. А. Хватова A982)
смещение головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка при
максимальном открывании рта, определяемое на рентгенограмме, в отсутствие болей и
хруста в суставе рассматривает не как подвывих, а как индивидуальную
особенность функции данного сочленения. С этим следует согласиться, так как
особенности функции ВНЧС обусловливаются не только силой и тонусом
жевательной мускулатуры, но и конфигурацией суставных поверхностей,
особенностями суставной капсулы, суставного диска, связочного аппарата,
соотношением и сохранностью зубных рядов, видом прикуса и т. д. Очень
часто отроение височно-нижнечелюстного сустава, характерное для
определенного прикуса, трактуется как патология.
В настоящее время среди многочисленных вариантов сочленения
выделяют три основных типа строения ВНЧС, характеризующихся следующими
анатомо-функциональными особенностями.
Умеренно выпукло-вогнутый сустав характеризуется средней шириной
и глубиной суставной ямки, выпуклостью суставного бугорка,
выраженностью суставной поверхности головки нижней челюсти и небольшим
наклоном шейки мыщелкового отростка вперед. В нем сочетаются поступательные
и вращательные движения. Этот тип сустава характерен для ортогнатическо-
го прикуса.
Поверхностный, плоский сустав имеет уплощенную, как бы сошлифо-
ванную головку, невысокий плоский суставной бугорок, поверхностную и
широкую суставную ямку. Шейка мыщелкового отростка расположена почти
вертикально. Отмечается преобладание поступательных движений. Такое
строение сустава характерно для прямого прикуса.
Для выраженно выпукло-вогнутого сустава типичны глубокая и узкая
суставная ямка, высокий и выпуклый суставной бугорок. Головка нижней
челюсти под большим углом наклонена к шейке мыщелкового отростка, сус-
199
тавная поверхность ее сильно выпуклая. Сустав характеризуется
преобладанием вращательных движений и встречается при наличии глубокого резцового
перекрытия.
Несмотря на такое разделение, определенный тип анатомического
строения сустава, свойственный только данному виду прикуса, встречается
очень редко.
Еще одно своеобразие анатомо-функционального строения височно-
нижнечелюстного сустава заключается в том, что к суставному диску и
головке нижней челюсти прикрепляется латеральная крыловидная мышца.
Длительное время оставалась неясной функция этой мышцы. В последние
годы подтверждено предположение о том, что перемещение суставного диска
происходит механически одновременно с перемещением нижнечелюстной
головки в силу их анатомической связи в боковых отделах. Функция же
верхней части латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к суставному
диску, заключается в стабилизации его. A. Carlsoo A956), изучавший с
помощью игольчатых электродов биоэлектрическую активность этой мышцы,
обнаружил, что тонус ее постоянен при любых движениях нижней челюсти.
В связи с этим тонус и состояние латеральной крыловидной мышцы имеет
огромное значение для нормальной функции и расположения подвижного
комплекса головка нижней челюсти — суставной диск. Напряжение этой
мышцы не дает головке нижней челюсти смещаться вверх, удерживает ее в
определенном положении.
Таким образом, ВНЧС сформировался в филогенезе в зависимости от
характера прикуса и движения нижней челюсти, необходимых для
измельчения пищи, а также в тесной зависимости от эволюции лицевого и
мозгового отделов черепа. Он сложен не только по анатомическому строению, но
и по функции и является замкнутой кинематической системой, так как
движение в одном суставе вызывает движение и в другом. Он относится к
двухосным, так как движения в нем происходят по двум осям — горизонтальной и
вертикальной. Обладает тремя степенями свободы, так как движения в нем
осуществляются в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях.
Большую роль в комбинации суставных движений имеет нейрогенный фактор.
Этот сустав инконгруэнтный. Следовательно, ВНЧС — это специфический
сустав, присущий только человеку.
25.3. Методы обследования и подготовка больных
к аллопластике височно-нижнечелюстного сустава
Важным звеном в общем комплексе реабилитационных мероприятий после
реконструктивных и восстановительных операций на височно-нижнечелюстном
суставе является догоспитальный период. Обследование и подготовку больных
к аллопластике височно-нижнечелюстного сустава следует начинать с
хирургического кабинета стоматологической поликлиники — начального этапа
медицинской реабилитации больных с челюстно-лицевой патологией.
В процессе обследования больных важное место занимает сбор
анамнестических данных. Необходимо выяснить у больного или его родственников
первые признаки и время появления заболевания, дату первоначального
обращения к врачу, а также то, какое обследование и лечение проводились по
поводу данного заболевания и каковы его результаты.
При травме нижней челюсти, сопровождающейся переломом ее на
различных уровнях, необходимо установить время и обстоятельства травмы,
наличие потери сознания, рвоты, тошноты, головокружения.
200
В большинстве случаев переломы мыщелкового отростка нижней
челюсти, особенно внутрисуставные и высокие, бывают закрытыми. При сочетан-
ных открытых переломах следует выяснить, вводилась ли противостолбнячная
сыворотка. Устанавливают характер травмирующего момента, направление
действующей силы и место ее приложения, наличие кровотечения изо рта, уха.
Кровотечение изо рта указывает на открытый перелом челюсти, а сукровичные
выделения из уха могут быть признаком перелома мыщелкового отростка с
повреждением костной или хрящевой части наружного слухового прохода.
При обследовании больных с заболеваниями ВНЧС (анкилозы,
деформирующие артрозы) выясняют, когда возникли и какой характер имели
проявления первых симптомов: болей, функциональных нарушений, признаков
недоразвития нижней челюсти.
Особо обращают внимание на наличие факторов, предрасполагающих к
возникновению заболевания суставов, таких, как охлаждение организма,
инфекционные заболевания, развитие общих суставных поражений,
повышенная нагрузка на сустав в результате патологии прикуса, травма сустава,
перенесенные гнойные процессы (гнойный средний отит, остеомиелит нижней
челюсти, сепсис и др.).
При выяснении характера болей обращают внимание на их
интенсивность, локализацию, частоту появления и продолжительность, время и условия
появления болей при движении нижней челюсти во время разговора, приеме
пищи, максимальном открывании рта. Выясняют, сопровождаются ли
движения нижней челюсти шумовыми симптомами (хруст, щелканье), тугопо-
движностью, блокированием движений в суставе.
Важным диагностическим признаком является нарушение функции
сустава, что клинически выражается в изменении объема и характера движений
нижней челюсти.
Осмотр ВНЧС, как правило, начинают с определения объема движений
нижней челюсти. Ограничение подвижности нижней челюсти может
возникнуть в результате воспалительной, мышечной или рубцовой контрактуры,
механического ограничения движений челюсти при переломах скуловой
дуги, развития опухоли ветви или венечного отростка нижней челюсти, свежих
или неправильно сросшихся переломов мыщелкового отростка,
деформирующего артроза и анкилоза ВНЧС. При изучении характера
функциональных нарушений определяют объем утраченной функции (отсутствие боковых
и сагиттальных движений нижней челюсти, степень ограничения
вертикальных движений).
Смещение нижней челюсти в одну сторону при ограниченных
вертикальных движениях свидетельствует о нарушении функции одного из суставов.
При переломе мыщелкового отростка или тугоподвижности одного из
суставов отмечается смещение (девиация) нижней челюсти в сторону
пораженного сустава. Смещение нижней челюсти в сторону, противоположную
поврежденному суставу, указывает на наличие вывиха или подвывиха одного из
суставов.
При высоком переломе мыщелкового отростка с вывихом головки
нижней челюсти отмечаются: хруст и боли в суставе, усиливающиеся при
движениях нижней челюсти, затрудненное открывание рта, нарушение прикуса,
резкая болезненность и западение мягких тканей в проекции нижней
челюсти, ограничение или отсутствие ее движений, определяемые пальпаторно;
отраженные боли в суставе при нагрузке на ветвь нижней челюсти в
продольном направлении кверху. Пальпация ВНЧС и всех отделов нижней
челюсти позволяет выявить дефект костной ткани, подвижность головки
нижней челюсти и ее форму, характер деформации нижней челюсти.
201
Для уточнения характера патологического процесса нижней челюсти и
ВНЧС наряду с клиническими проявлениями большое значение в
обследовании больного имеет рентгенологическое исследование.
В настоящее время наиболее распространенными являются методики
обследования по Пордессу в модификации Парма и по Шуллеру. Из
специальных методик применяют томографию, зонографию, ортопантомографию,
электрорентгенографию, рентгенкинематографию, артрографию, магниторе-
зонансную томографию [Дергилев А. П., 1997].
Одним из объективных методов оценки функционального состояния
жевательных мышц является электромиография с изучением
функциональной активности жевательных, височных и латеральных крыловидных мышц.
Большое значение имеют антропометрические исследования лица
больного. Их проводят не только для определения размеров нижней челюсти с
целью выявления ее недоразвития на стороне больного сустава, но и для
точного подбора ортотопического аллотрансплантата нижней челюсти, что
очень важно для получения хороших косметического и функционального
результатов хирургического лечения.
Методика ортотопической аллотрансплантации нижней челюсти
основана на тщательном подборе донорского аллотрансплантата путем наружных
измерений основных антропометрических параметров нижней челюсти
реципиента [Плотников Η. Α., 1979]. При аллопластике ВНЧС учитывают
следующие основные параметры: 1) длину половины нижней челюсти —
расстояние от средней линии подбородка до касательной к задним концам
головок нижней челюсти; 2) длину ветви — расстояние от нижнего края ветви
до верхнего края головки нижней челюсти.
Следует отметить важность тщательной предоперационной подготовки
больного, так как от этого в значительной степени зависит исход
хирургического лечения. Перед операцией, если возможно, проводят тщательную
санацию полости рта с целью ликвидации очагов хронической одонтогенной
инфекции. У всех без исключения больных из полости рта, зева или
преддверия полости рта следует брать мазок на микрофлору для определения ее
чувствительности к антибиотикам. Это позволяет в послеоперационном
периоде проводить целенаправленную антибиотикотерапию, а также создавать
в операционной ране депо нужного антибиотика, насыщая им ортотопиче-
ский аллотрансплантат при подготовке его к пересадке.
При замещении больших дефектов нижней челюсти ортотопическим ал-
лотрансплантатом очень важно правильно выбрать метод иммобилизации
нижней челюсти не только на весь послеоперационный период, но и до
момента назначения функциональных движений. При составлении плана
хирургического лечения еще в амбулаторных условиях целесообразно предусмотреть
и изготовить шинирующий внутри- или внеротовой ортопедический аппарат,
чтобы не откладывать надолго операцию.
Внутриротовые проволочные или ленточные (конструкции Васильева)
шины фиксируют к зубам больного накануне операции.
Проводят тщательное обследование больного: общие клиническое и
биохимическое исследования крови и мочи, определение группы крови и резус-
фактора, электрокардиографию, флюорографию или по показаниям
рентгенографию грудной клетки.
Для оценки возможностей эндоназальной интубации трахеи и
проведения назотрахеального наркоза больного накануне операции осматривают
оториноларинголог и анестезиолог и делают соответствующие назначения.
После полного и тщательного обследования и подготовки больного
обсуждают окончательный план и определяют объем предстоящей операции.
202
25.4. Методика заготовки и обработки костно-пластического
материала для аллопластики височно-нижнечелюстного сустава
Реконструктивные и восстановительные операции на височно-нижнечелю-
стном суставе в силу особенностей его анатомо-топографического строения
значительно отличаются от такого рода вмешательств на суставах
конечностей. Перед челюстно-лицевым хирургом стоит задача не только
восстановить непрерывность кости и создать новый сустав, но и обеспечить хорошие
функциональный и эстетический результаты костной аллопластики.
Необходимо подобрать такой биопластический материал, который бы
позволял с наименьшей травмой для больного получить наибольший эффект
хирургического лечения. Этот материал по структуре и функции должен быть
близок к замещаемому или воссоздаваемому органу, быстро перестраиваться и
замещаться новообразованной костью, способствуя восстановлению не только
анатомической формы, но и физиологической функции утраченного органа,
исключать дополнительную травму, связанную с получением трансплантата.
Наиболее полно этим требованиям соответствует орототопический аллотранс-
плантат из нижнечелюстной кости.
В клинической практике костно-пластический материал берут от свежих
трупов людей, Ьогибших в результате травмы или скоропостижно умерших в
связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте до 40—45 лет. Забор
костно-пластического материала осуществляют не позднее 13 ч после
смерти, если труп-донор хранится при температуре 20 ± 3 °С, и не позднее 22 ч,
если хранение осуществляется при 2—4 °С.
П. Г. Сысолятин A984) установил, что морфологическая структура
кости нижней челюсти сохраняется неизменной соответственно указанным
срокам хранения до 28 и 40 ч. Заготовленный в эти сроки костно-пластический
материал при стерилизации его химическими средствами и ортотопической
пересадке в дефекты нижней челюсти дает такие же результаты, как и взятый
сразу после смерти донора.
Впервые в практике челюстно-лицевой хирургии А. А. Никитиным и
Н. А. Плотниковым разработан метод заготовки интракраниальным
доступом ортотопического аллотрансплантата полного ВНЧС со всеми его
анатомическими образованиями — суставной ямкой височной кости, суставным
диском, головкой нижней челюсти с хрящевым покрытием, капсулой и ин-
тракапсулярными связками.
В условиях секционного зала судебно-медицинского морга соблюдать
правила стерильности трудно. Однако в какой-то степени можно
предупредить вторичное инфицирование костного материала при заготовке. Для этого
перед заготовкой кожу спецдонора в области предстоящих разрезов
обрабатывают 5 % раствором йода с целью исключения инфицирования подлежащих
тканей с поверхности кожи. Таким же раствором обрабатывают
электрическую дрель. Все инструменты хранят в этиловом спирте. Хирурги работают
в стерильных халатах и перчатках.
Методика заготовки ортотопического аллотрансплантата полного
височно-нижнечелюстного сустава (суставной блок) заключается в следующем.
На передней поверхности грудной клетки спецдонора, ниже ключиц, по
направлению к клювовидным отросткам лопаток проводят полуовальный разрез
кожи, который соединяют с двумя дополнительными разрезами,
проходящими по переднему краю трапециевидной мышцы до верхнего отдела
сосцевидных отростков. Оба последних разреза соединяют поперечным разрезом,
проходящим через волосистую часть головы в теменных областях. Кожный
лоскут вместе с подкожной мышцей отсепаровывают на всем протяжении до
203
нижнего края нижней челюсти и скуловой дуги и откидывают кверху. После
выделения тела и ветвей нижней челюсти с двух сторон пересекают скуловые
дуги, дисковой фрезой осуществляют горизонтальный распил альвеолярного
отростка нижней челюсти; затем откинутый кожный лоскут помещают на
прежнее место. Мозговой череп вскрывают по общепринятым правилам:
горизонтальным распилом по периметру отделяют крышу черепа, обнажают и
рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют головной мозг. На
внутренней поверхности основания черепа по границам средней черепной ямки с
204
Рис. 25.1. Продолжение.
г — аллотрансплантат полного ВНЧС (суставной блок) с ветвью и боковым отделом нижней челюсти.
обеих сторон через основание пирамидки височной кости, теменной и
основной края ее чешуи наносят ряд часто расположенных перфораций кости,
который заканчивается у рваного отверстия. Соединяя эти отверстия долотом
и молотком, отделяют костный фрагмент дна средней черепной ямки от
основания черепа единым блоком вместе с тканями ВНЧС и нижней челюстью.
При необходимости можно получить блок ВНЧС (суставной блок) с любым
по размеру отрезком нижней челюсти.
После завершения всех этапов забора аллотрансплантата с помощью
проволочного каркаса или специального, заранее изготовленного
пластмассового протеза нижней челюсти восстанавливают анатомическую форму
нижней челюсти спецдонора. Кожные лоскуты укладывают на место и
ушивают (рис. 25.1).
Взятый костно-пластический материал помещают в стерильный
полиэтиленовый пакет, заворачивают в стерильную простыню или полотенце и
укладывают в стерильный бикс. Стерилизацию аллотрансплантатов суставных
блоков производят в растворах антисептиков либо после упаковки
аллотрансплантатов в полиэтиленовый пакет газообразной окисью этилена или гамма-
излучением, что позволяет осуществлять нестерильную заготовку
костнопластического материала. Консервацию ортотопических аллотрансплантатов
ВНЧС (суставные блоки) и нижней челюсти осуществляют методом
замедленной лиофилизации или в растворах формалина слабой концентрации.
Непосредственно перед операцией с целью отмывания клеток жирового
костного мозга и снижения антигенности аллотрансплантата методом вакуумиро-
вания насыщают ортотопические костные аллотрансплантаты ветви с головкой
нижней челюсти или суставного блока с ветвью и частью тела нижней
челюсти (в зависимости от клинической необходимости) стерильным
изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками [Шумада И. В. и др., 1979].
Для этого за 30 мин до операции костно-пластический материал
помещают в стерильный эксикатор и заливают стерильным изотоническим
раствором натрия хлорида с антибиотиками (не менее 1 000 000 ЕД), к которым
чувствительна микрофлора полости рта или зева больного. Раствор должен
покрывать всю поверхность аллотрансплантата. Целесообразно использовать
антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, метициллин, левоми-
205
цетин, линкомицин и др.) с учетом их индивидуальной переносимости больным.
Сведения об индивидуальной переносимости и чувствительности к
антибиотикам оперируемого больного вместе с антропометрическими размерами его
лица заносят в заявку на костно-пластический материал и передают в
лабораторию консервации тканей накануне операции.
Эксикатор с находящимся в нем биоматериалом помещают в вакуумную
камеру аппарата для лиофилизации тканей и создают отрицательное
давление до 1 атм. Через 15—20 мин начинают медленно (в течение 3 мин)
уравнивать отрицательное давление воздуха в камере с атмосферным. В это время
происходит заполнение пор и каналов кости изотоническим раствором
натрия хлорида с антибиотиками. Оптимальное насыщение аллотрансплантата
достигается после трехкратного проведения процедуры.
Насыщение лиофилизированного аллотрансплантата ВНЧС
антибиотиками в изотоническом растворе натрия хлорида не только делает его стойким к
инфекции, но и уменьшает вероятность воспалительных послеоперационных
осложнений. Это позволяет одновременно осуществлять его регидратацию, что
делает пластичными элементы сустава (суставная капсула, суставной диск, связки)
и исключает возможность их повреждения при механической обработке в
процессе операции.
Разработанные методики заготовки, консервации и обработки ортото-
пических костных аллотрансплантатов дают возможность получить
полноценный биопластический материал со сниженными антигенными и высокими
биологическими свойствами.
25.5. Основные принципы и особенности аллопластики
височно-нижнечелюстного сустава
Для восстановления правильных анатомических взаимоотношений всех
элементов ВНЧС, получения полноценного сочленения и нормализации его
функции после хирургического вмешательства очень важно подобрать орто-
топический аллотрансплантат по размеру удаленной головки и части нижней
челюсти. С этой целью в процессе подготовки больного к операции
тщательно измеряют основные параметры его нижней челюсти на здоровой стороне.
Измерения производят снаружи через кожу с учетом толщины мягких тканей
лица больного.
При концевых дефектах нижней челюсти различной этиологии,
внутрисуставных и высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом
головки нижней челюсти и деформирующих артрозах
височно-нижнечелюстного сустава основными антропометрическими данными, на которые
ориентируется хирург при подборе ортотопического аллотрансплантата
суставного конца нижней челюсти, является длина ветви и размеры головки
нижней челюсти.
Длину ветви определяют при наружном измерении здоровой стороны
непосредственно на больном. Основными параметрами головки нижней
челюсти при измерении являются переднезадний размер и кондилярная
ширина (расстояние между наиболее выступающими точками внутреннего и
наружного мыщелков головки нижней челюсти).
Ширину суставной ямки (AB) и переднезадий размер головки (A]Bj)
определяют на боковых томограммах здорового сустава в положении (при
возможности) в центральной окклюзии по методике, разработанной Н. А. Рабухиной
A966), в модификации Н. Н. Каспаровой A981) (рис. 25.2). Кондилярную
ширину головки измеряют на прямых обзорных рентгенограммах нижней че-
206
Рис. 25.2. Анализ боковых томограмм ВНЧС
(схема) [Рабухина H.A., 1966].
AB — ширина суставной ямки; A,Bj — передне-
задний размер головки нижней челюсти.
люсти больного. Полученные данные
заносят в историю болезни и
учитывают при подборе ортотопического
аллотрансплантата перед
аллопластикой ВНЧС.
Соблюдение этих условий
необходимо для восстановления
полноценной функции ВНЧС.
Несоответствие размеров головки нижней
челюсти аллотрансплантата суставной
ямке реципиента не позволит
восстановить правильные анатомические
взаимоотношения сочленяющихся
суставных поверхностей и получить
полноценный сустав, что, безусловно,
отражается на восстановлении его
функции. Уменьшение головки
нижней челюсти аллотрансплантата во
время операции путем частичной
резекции ее мыщелков нежелательно, так как неизменно повреждаются
кортикальная пластинка (при этом обнажается губчатое вещество и хрящевое
покрытие головки, что в дальнейшем может привести к деформации и рассасыванию
головки нижней челюсти).
При аллопластике ВНЧС у больных с концевыми дефектами нижней
челюсти аллотрансплантат подбирают с учетом размеров не только головки и
ветви, но и тела нижней челюсти, а также величины угла. При замещении
субтотальных дефектов нижней челюсти и суставного конца учитывают
размеры не только ветви и тела челюсти, но и подбородка.
При переломах мыщелкового отростка и деформирующих артрозах
возможно проведение первичной пластики височно-нижнечелюстного сустава —
артропластики.
Существенное отличие и один из основных принципов артропластики
височно-нижнечелюстного сустава заключаются в обязательном
восстановлении имеющихся в этих случаях суставных элементов — суставной капсулы,
суставного диска и мышечно-связочного аппарата. Необходимым условием
при этом является восстановление правильного анатомического положения
латеральной крыловидной мышцы, играющей важную роль в поступательных
движениях головки и боковых смещениях нижней челюсти. С этой целью отделяют
латеральную крыловидную мышцу с кортикальной костной пластинкой в месте
прикрепления мышцы, формируя костно-мышечный декортикат, который
затем прочно фиксируют к костному ложу в области шейки мыщелкового
отростка ортотопического аллотрансплантата суставного конца. Суставную
капсулу плотно ушивают капроновой нитью вокруг шейки аллотрансплантата.
Это способствует созданию герметизма суставной полости, восстановлению
синовиальной оболочки и продукции синовиальной жидкости.
Как показали проведенные в нашей клинике экспериментальные
исследования по изучению васкуляризации ортотопического лиофилизированного
аллотрансплантата, замещающего дефект суставного конца нижней челюсти
[Золотарева Ю. Б., 1976], сосуды суставной капсулы и латеральной крыловидной
мышцы являются одним из основных источников васкуляризации головки
нижней челюсти аллотрансплантата и влияют на ее перестройку.
Экспериментальные и клинические исследования позволили обосновать
целесообразность остеопериостальной и костно-мышечной декортикации при
207
костно-пластических операциях на нижней челюсти [Троянский И. В., 1975;
Сысолятин П. Г. и др., 1979; Левенец А. А. и др., 1979, 1984; Сысолятин П. Г.,
1984, и др.].
При аллопластике ВНЧС мы не отслаиваем жевательные мышцы от кости,
а отделяем их вместе с кортикальной пластинкой соответственно месту их
прикрепления.
Сформированные костно-мышечные лоскуты образуют хорошо васку-
ляризованное трансплантационное ложе, в которое помещают ортотопиче-
ский аллотрансплантат ветви с головкой нижней челюсти, полный суставной
блок или нижней отдел сустава и фиксируют двумя-тремя проволочными
швами по краю декортиката. Прочность крепления мышц, которую
обеспечивает костно-мышечная пластика, делает возможным в ближайшие сроки
после операции выполнение свойственной им динамической функции, что
способствует ранней функциональной реабилитации не только ВНЧС, но и
всего жевательного аппарата. Обильная и постоянная васкуляризация
воспринимающего ложа обеспечивает интенсивную перестройку
аллотрансплантата, благодаря чему органотипический регенерат формируется в более
короткие сроки, чем при обычных способах костной пластики [Троянский
И. В., Никитин Α. Α., 1982].
Успешный исход аллопластики ВНЧС зависит от плотности контакта
ортотопического аллотрансплантата с воспринимающим ложем кости
реципиента на большом протяжении. Кроме того, положение головки нижней
челюсти ортотопического аллотрансплантата при аллопластике сустава зависит
от того, как сформировано воспринимающее костное ложе.
При формировании воспринимающих площадок следует удалять кость
на половину ее толщины как на нижней челюсти реципиента, так и на
трансплантате таким образом, чтобы после наложения трансплантат стал как бы
продолжением нижней челюсти реципиента без выступов с наружной и
внутренней стороны. Наружную кортикальную пластинку аллотрансплантата перед
наложением его на воспринимающее ложе целесообразно освежать костной
фрезой, не снижая, однако, его механической прочности. Эти мероприятия
способствуют более плотному прилеганию мягких тканей к трансплантату,
быстрому врастанию мягких тканей и сосудов в аллотрансплантат, улучшают
его васкуляризацию и перестройку.
Формируя костное ложе для аллотрансплантата на наружной
поверхности ветви нижней челюсти, как правило, удаляют кортикальную пластинку не
на всю ширину ветви. Ближе к венечному отростку в направлении от
полулунной вырезки к нижнему краю челюсти через всю длину ветви создают
ступеньку, являющуюся одновременно направляющей для введения суставного конца
аллотрансплантата в суставную ямку реципиента, а также ретенционным
уступом, препятствующим ротационным смещениям аллотрансплантата. При
недостаточной глубине воспринимающей площадки на ветви во время
наложения на нее ортотопического аллотрансплантата суставного конца может
оказаться, что головка нижней челюсти аллотрансплантата выходит из
суставной ямки и располагается кнаружи от нее, в результате чего нарушается
нормальное анатомическое соотношение суставных поверхностей, а
следовательно, и функция сустава. Однако при слишком большом заглублении
можно вскрыть и ранить сосудисто-нервный пучок.
При аллопластике сустава для получения полноценного сочленения важен
хороший контакт головки нижней челюсти аллотрансплантата с суставным
диском. Не следует удалять много костной ткани в области шейки
ортотопического аллотрансплантата, так как это снижает его механическую
прочность и может привести к перелому мыщелкового отростка аллотрансплантата.
208
Не меньшее значение в исходе аллопластики височно-нижнечелюстного
сустава имеют плотная посадка и прочность фиксации аллотрансплантата к
костному ложу реципиента.
Формирование костного ложа и наложение на него аллотрансплантата мы
считаем более целесообразным осуществлять "по плоскости", а не "встык".
Аллотрансплантат фиксируют проволочными швами, костными штифтами
или ультразвуковой сваркой [Никитин Α. Α., Волков С. М., 1977]. Наиболее
стабильную и прочную фиксацию дают проволочные швы из нержавеющей
стали марки ΙΧΙ8Η9Τ или титана. При хорошей подгонке аллотрансплантата
к костному ложу и плотной посадке его швы обеспечивают надежную
фиксацию аллотрансплантата с одновременной статической компрессией.
25.6. Клинические показания и противопоказания
к аллопластике височно-нижнечелюстного сустава
Аллопластика ВНЧС — это широкое понятие, в которое входят все
реконструктивные и восстановительные вмешательства на суставе с применением
костных аллотрансплантатов. В челюстно-лицевой хирургии под
аллопластикой ВНЧС следует понимать ортотопическую аллопластику сустава, т. е.
костную пластику сустава аналогичным по форме, структуре и топическому
положению аллотрансплантатами, в том числе пересадку аллотрансплантата
суставного конца или полного сустава.
Артропластика ВНЧС заключается в устранении дефекта суставного
конца нижней челюсти с восстановлением собственных элементов сустава —
суставной капсулы, суставного диска, латеральной крыловидной мышцы и
связочного