Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.1 - Робустова Т.Г., Безруков В.M.

Author: Робустова Т.Г. Безруков В.M.

Tags: полость рта рот стоматология хирургия ортопедия офтальмология медицина практическая медицина издательство медицина

ISBN: 5-225-02718-0

Year: 2000

Similar

Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.2

Хирургическая стоматология и челюстно-лицеш хирургия национальное руководство

Хирургическая стоматология

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство

Text

РУКОВОДСТВО

РУКОВОДСТВО
по
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ
в 2 томах
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН В.M. Безрукова,
профессора Т.Г. Робустовой

РУКОВОДСТВО
по
ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН В.M. Безрукова,
профессора Т.Г. Робустовой
I том I
1
Издание второе, переработанное
и дополненное
ш
Москва
"Медицина"
2000

УДК 616.31-089+617.52-089
ББК56.6
Р85
Федеральная программа книгоиздания России
Рецензент: акад. РАМН проф. H.H. Бажанов — зав.
кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
PMA им. И.M. Сеченова.
Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-
Р85 лицевой хирургии: в 2-х томах. T. 1/ Под ред. В.M.
Безрукова, T. Г. Робустовой.— Изд. 2-е, перераб. и доп. — M.:
Медицина, 2000. — 776 с: ил.
ISBN 5-225-02718-0
Второе, переработанное и дополненное издание руководства
содержит сведения о современных достижениях в диагностике,
профилактике и лечении заболеваний стоматологического профиля за
годы, прошедшие после выхода в свет первого издания A972 г.).
Описаны современные методы диагностики заболеваний и
повреждений зубочелюстной системы. Во всех главах материал значительно
обновлен с учетом новых разработок отечественных и зарубежных
авторов в последние годы.
Для практических врачей, научных работников, занятых в
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также для
других специалистов.
Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. In 2 vol. Vol. 1.
Ed. by V.M. Bezrukov and T. G. Robust ova. Second edition,
revised and supplemented. Moscow, Meditsina Publishers,
2000, 776 p. ill.
The second revised and supplemented version of the manual presents
modern data on the diagnosis, prevention, and treatment of dental
diseases, obtained in the years that passed since the publication of the first
version in 1972. Modem methods for diagnosis and injuries to the maxil-
lodental system are presented. AU chapters were revised and supplemented
with due consideration for new results and methods developed by Russian
and foreign scientists in recent years.
Addressed to practitioners, specialists engaged in oral and maxillofacial
surgery research, and physicians of other profile.
ББК 56.6
© Издательство «Медицина»,
Москва, 1972
ISBN 5-225-02718-0 © Коллектив авторов, 2000
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может
быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым
способом без предварительного письменного разрешения издателя.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Безруков Владимир Максимович — член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор, директор Центрального
научно-исследовательского института стоматологии, заведующий кафедрой хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института
усовершенствования врачей-стоматологов Минздрава РФ.
Робустова Татьяна Григорьевна — академик Международной академии
информации ООН, доктор медицинских наук, профессор Московского
государственного медико-стоматологического университета Минздрава РФ.
Афанасьев Василий Владимирович — доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии Московского
государственного медико-стоматологического университета Минздрава РФ.
Брусова Людмила Арсентьевна — доктор медицинских наук,
заведующая группой имплантологии и эктопротезирования Центрального научно-
исследовательского института стоматологии Минздрава РФ.
Виссарионов Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук,
профессор, директор Института пластической хирургии и косметологии
Минздрава РФ.
Горбуленко Владимир Борисович — доктор медицинских наук,
заведующий челюстно-лицевым отделением Центрального военного госпиталя
им. Н.Н.Бурденко Министерства обороны РФ.
Грицук Станислав Федорович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением анестезиологии Центрального
научно-исследовательского института стоматологии Минздрава РФ.
Грудянов Александр Иванович — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения пародонтологии Центрального
научно-исследовательского института стоматологии Минздрава РФ.
Губин Михаил Аркадьевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой стоматологии факультета усовершенствования врачей
Воронежской государственной медицинской академии.
Гунько Валерий Иосифович — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Российского
университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы.
Ипполитов Владимир Петрович — академик Международной академии
информации ООН, доктор медицинских наук, профессор, главный врач
Центрального научно-исследовательского института стоматологии
Минздрава РФ.
Лурье Тамара Моисеевна — доктор медицинских наук, ведущий
научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института
стоматологии Минздрава РФ.
5

Матякин Евгений Григорьевич — доктор медицинских наук,
профессор, заведующий отделением хирургии опухолей верхних
дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического центра имени
академика Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук.
Матякин Григорий Григорьевич — доктор медицинских наук,
профессор, главный врач радиологического корпуса Центральной клинической
больницы Управления делами РФ.
Малаховская Вера Ивановна — доктор медицинских наук, старший
научный сотрудник отдела восстановительной хирургии и микрохирургии
Центрального научно-исследовательского института стоматологии
Минздрава РФ.
Неробеев Александр Иванович — доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой косметологии и реконструктивной челюстно-
лицевой хирургии Российской медицинской академии постградуального
обучения Минздрава РФ.
Никитин Александр Александрович — доктор медицинских наук,
профессор, лауреат Государственной премии, руководитель отделения челюст-
но-лицевой хирургии и заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии
и стоматологии факультета усовершенствования врачей Московского
областного научно-исследовательского клинического института.
Рогинский Виталий Владиславович — доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отдела детской челюстно-лицевой хирургии
Центрального научно-исследовательского института стоматологии Минздрава
РФ, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой
хирургии.
Ромачева Ирина Федоровна — доктор медицинских наук, профессор
кафедры госпитальной хирургической стоматологии с курсом имплантологии
Московского государственного медико-стоматологического университета.
Сукачев Владимир Андреевич — доктор медицинских наук, профессор
кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Института усовершенствования врачей-стоматологов Минздрава РФ.
Семкин Василий Александрович — доктор медицинских наук,
профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Института усовершенствования врачей-стоматологов Минздрава РФ.
Фришберг Илья Айзикович — кандидат медицинских наук,
руководитель группы косметической хирургии Института пластической хирургии и
косметологии Минздрава РФ.
Чергештов Юрий Иосифович — кандидат медицинских наук, доцент,
заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии факультета усовершенствования врачей Московского
государственного медико-стоматологического университета Минздрава РФ.
Шамсутдинов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук,
заведующий черепно-челюстно-лицевым отделением Центрального
научно-исследовательского института Минздрава РФ, доцент кафедры
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Института
усовершенствования врачей-стоматологов Минздрава РФ.
Шургая Цицино Михайловна — доктор медицинских наук, ассистент
кафедры косметологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии
Российской медицинской академии постградуального образования
Минздрава РФ.

ОГЛАВЛЕНИЕ
От авторов 9
Глава 1. Предмет и основные этапы развития хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии. BM. Безруков, TT Робусгпова,
TM. Лурье 10
Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи больным с
патологией челюстно-лицевой области. BM. Безруков, TM. Лурье,
T.Г. Робусгпова 29
Глава 3. Контроль инфекции в хирургической стоматологии. BM. Безруков,
TM. Лурье, TT. Робусгпова 1 41
Глава 4. Обследование хирургического стоматологического больного.
BM. Безруков, TT. Робусгпова 54
Глава 5. Обезболивание. BM. Безруков, С.Ф. Трицук, В.А. Сукачев 80
Глава 6. Удаление зубов. BM. Безруков, В.А. Сукачев 137
Глава 7. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области. TT. Робусгпова 161
Глава 8. Периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти. TT Робусгпова. . . . 185
Глава 9. Абсцессы и флегмоны лица и шеи. TT Робусгпова 245
Глава 10. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи. TT Робусгпова 291
Глава 11. Болезни прорезывания зубов. TT Робусгпова 302
Глава 12. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи. TT Робусгпова 312
Глава 13. Специфические инфекционные воспалительные заболевания лица и
шеи, полости рта, челюстей. TT .Робусгпова 327
Глава 14. Инфекционные и протозоальные заболевания и поражения челюстно-
лицевой области и полости рта. TT Робусгпова 353
Глава 15. Заболевания и повреждения слюнных желез. В.В. Афанасьев,
И.Ф. Ромачева 376
Глава 16. Диагностика и лечение осложнений воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области. М.А. Губан 434
Глава 17. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения, ожоги,
отморожения, лучевые поражения челюстно-лицевой области. В.А. Сукачев,
В.Б. Горбуленко, TT Робусгпова 480
Глава 18. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей. TT Робусгпова 599
Глава 19. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава.
BM. Безруков, В.А. Семкын, Ю.И. Чергештов 613
Глава 20. Кисты челюстей. TT Робусгпова 646
Глава 21. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой
области. E. Г. Матякын, В. В. Рогынскый, E. E. Матякин 665

CONTENTS
From the Authors 9
Chapter 1. The subject and main stages in development of oral and maxillofacial
surgery. V.M. Bezrukov, T.G. Robustova, TM. Lurie 10
Chapter 2. Organization of dental surgical care of patients with maxillofacial
diseases. V.M. Bezrukov, T.M. Lurie, TG. Robustova 29
Chapter 3. Infection control in oral surgery. V.M. Bezrukov, T. M. Lurie,
T.G. Robustova 41
Chapter 4. Examination of an oral surgical patient. V.M. Bezrukov, T.G.
Robustova 54
Chapter 5. Anesthesia. V.M. Bezrukov, S. F. Gritsuk, VA. Sukachev 80
Chapter 6. Tooth removal. V.M. Bezrukov, VA. Sukachev 137
Chapter 7. Infectious inflammatory diseases of the maxillofacial area.
T.G. Robustova 161
Chapter 8. Periodontitis, periostitis, osteomyelitis of the jaw. T.G. Robustova . . 185
Chapter 9. Abscesses and phlegmons of the face and neck. T. G. Robustova .... 245
Chapter 10. Lymphangitis, lymphadenitis, and adenophlegmon of the face and
neck. T. G. Robustova 291
Chapter 11. Diseases of teeth eruption. T.G. Robustova 302
Chapter 12. Odontogenic inflammation in the maxillary sinus. T.G. Robustova. . . 312
Chapter 13. Specific infectious inflammatory diseases of the face and neck, oral
cavity, and jaws. T G. Robustova 327
Chapter 14. Infectious and protozoan diseases and involvement of the
maxillofacial area and oral cavity. TG. Robustova 353
Chapter 15. Diseases and injuries of salivary glands. V V Afanasyev, LF.
Romacheva 376
Chapter 16. Diagnosis and treatment of complications of maxillofacial
inflammations. M.A. Gubin 434
Chapter 17. Gunshot and other than gunshot injuries, burns, frostbites, and
radiation injuries of the maxillofacial area. VA. Sukachev, VB. Gorbu-
lenko, T G Robustova 480
Chapter 18. Diseases and injuries of maxillofacial nerves. T.G. Robustova 599
Chapter 19. Diseases and injuries of the temporomandibular joint. V.M. Bezrukov,
VA. Semkin, Yu.I. Chergeshtov 613
Chapter 20. Cysts of the jaws. T G. Robustova 646
Chapter 21. Tumors and tumor-like formations of the maxillofacial area.
Ye. G. Matyakin, V. V. Roginsky, Ye. Ye. Matyakin 665

ОТ АВТОРОВ
Руководство посвящено вопросам хирургической стоматологии и челюст-
но-лицевой хирургии и предназначено для практических врачей и научных
работников.
Прошло более 28 лет со времени выхода в свет руководства по
хирургической стоматологии под общей редакцией Героя Социалистического
Труда, члена-кор. АМН проф. А.И. Евдокимова. Многие вопросы, не
получившие соответствующего освещения в ранее изданных отечественных
учебниках и монографиях, рассмотрены в данном руководстве. Материалы,
представленные в книге, изложены соответственно планам и программам
постградуального обучения, специализации по хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Авторский коллектив представлен сотрудниками Центрального
научно-исследовательского института стоматологии Минздрава РФ,
Московского государственного медико-стоматологического университета,
Всероссийского онкологического центра Минздрава РФ, Университета дружбы
народов им. П. Лумумбы, а также рядом заведующих кафедрами и научно-
лечебными центрами по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии.
Титульные редакторы и авторы с благодарностью примут все
замечания и пожелания по материалам, изложенным в руководстве.

Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия — одна из
самостоятельных клинических дисциплин стоматологии, изучающая
хирургические заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и
шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное
лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются
ведущими.
В России хирургическая стоматология как самостоятельная
дисциплина возникла в 30-х годах XX в. в результате объединения хирургического
раздела зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии. В хирургической
стоматологии отражено развитие других медицинских специальностей, и
каждый ее этап определяется уровнем развития науки, экономики,
культуры.
Операция удаления зубов, вскрытие гнойников в полости рта,
иммобилизация челюстей при их повреждении — все эти хирургические
манипуляции были известны еще в древности. Так, в папирусах Древнего Египта,
относящихся к VIII в. до н.э., описаны заболевания зубов, а из китайской
медицины известно лечение их иглоукалыванием. Первое упоминание о
щипцах из свинца встречается в трудах Гиппократа в V в. до н.э.
Развитие хирургии в нашу эру тесно связано с народной медициной и
практикой врачей-ремесленников. Щипцы для удаления зубов были
известны также во времена Цельса и Галена. В средневековье зубы удаляли
цирюльники. Известны различные снадобья из трав наркотического
действия, которыми они пользовались для обезболивания (рис. 1.1). С
появлением аптек получили распространение лекарства от зубных болезней и
лечение ран лица.
В древности была известна также челюстно-лицевая хирургия. Об этом
свидетельствуют останки людей, на лицевых костях которых обнаружены
следы операций. Свидетельства применения пластических операций
найдены при раскопках в Египте, Индии, Греции, Китае, Византии. Так,
известен метод пластики носа, получивший название индийского.
Определенные принципы хирургии лица были заложены еще Гиппократом и
продолжены Цельсом и Галеном, а позднее — Авиценной. Большую роль в
развитии хирургии сыграло открытие университетов в Италии, Франции,
Швейцарии и Германии. В Англии появились специальные медицинские школы
для подготовки хирургов. Именно в этот период начала развиваться
пластическая хирургия в Италии (Branka и его сын Antoni, Tarqialozzi), Англии,
10

Рис. 1.1. Удаление зуба в средние века.
Франции. Однако запреты церкви почти на два столетия приостановили
развитие восстановительных операций на лице.
В X-XII вв. в Киевской Руси лечением зубных болезней занимались
народные целители — «зубоволоки». Потребность в медицинской помощи
и лечении заболеваний и повреждений лица особенно остро ощущалась в
периоды войн и эпидемий. Для этого при церквах создавались больничные
палаты. В XIV в. только в Москве было создано 18 обителей с
больничными палатами, где монахи проводили как лечение ран, так и удаление зубов.
Первой такой обителью был Сергиево-Троицкий монастырь. М.Я. Яровин-
ский A997) указывает, что при Дмитрии Донском приезжавшие в Россию
греческие духовные сановники привозили книги медицинского
содержания. В них содержались сведения о том, как удалять зубы, какие средства
применять для лечения гнойных процессов, в том числе ран лица,
полученных в сражениях. В период правления Дмитрия Донского на Руси
появились первые лекари из Европы, а во время княжения Ивана III —
профессиональные врачи. Имеются свидетельства, что в свите Софьи Палеолог
были врачи, которые умели лечить болезни зубов. При дворе Ивана IV на-
11

ходились иностранные врачи и русские врачи-самоучки. Первый
Аптекарский приказ был создан также при Иване Грозном. В нем находились
лекарства, в том числе присылаемые от королевского двора Англии (травы,
мази, настои для лечения болезней зубов и язв лица, полости рта).
Проводилось лечение поражений лица и полости рта, связанных с
распространением «французской болезни» — сифилиса. В годы царствования Бориса
Годунова на службе в Аптекарском приказе состояло большое число врачей-
иностранцев, появились первые аптекари. Однако все это предназначалось
для обслуживания только царского двора. Простые же люди для удаления
зубов и лечения болезней пользовались услугами зубоволок, брадобреев,
знахарей. В период царствования Михаила Романова при Аптекарском
приказе появилось ученичество, стали практиковать лекари, костоправы,
подлекари.
Начиная с XVII в. русских врачей-самоучек стали посылать на учебу
за границу. Первым закончил курс Кембриджского университета в
Англии известный русский врач П.В.Постников. При царе Алексее
Михайловиче открылись первая частная больница и временный военный
госпиталь A678).
Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе отдельных
хирургических вмешательств, связано с появлением иностранных зубных
врачей при дворе Петра I. Стала активно развиваться хирургия, чему
способствовали организация медицинской коллегии, открытие анатомического
театра и постоянного военного госпиталя в Москве, военного и
Адмиралтейского госпиталей в Санкт-Петербурге, аптек, а также лекарских школ,
которые позднее были реорганизованы в медико-хирургические. В этот
период впервые в России был построен завод по выпуску хирургического
инструментария, и мастером Потаповым сконструирован набор инструментов
для удаления зубов. Присутствие при дворе Петра I дипломированных
зубных врачей, преимущественно из Франции, способствовало появлению
школ зубоврачебного ученичества. Впервые зубоврачебную практику и
школу ученичества организовал Я. Клере.
Петр I поощрял развитие хирургии, интересовался анатомией, умел
удалять зубы. Этот период можно считать началом развития в России
зубоврачевания и условного выделения этой специальности как
самостоятельного раздела медицины. Одновременно общие хирурги стали делать первые
челюстно-лицевые операции.
В начале XVII в. в России иностранные зубные врачи обучали
учеников под контролем Медицинской канцелярии, где будущие специалисты
после сдачи экзаменов получали право на зубоврачебную практику.
На развитие общей хирургии и хирургического раздела зубоврачевания
большое влияние оказало открытие в период царствования Елизаветы
Петровны Московского университета B6 апреля 1755 г.) и его медицинского
факультета A758 г.).
В Европе также в течение многих веков хирургия зубов и полости рта
развивалась медленно, вне медицинской науки и практики. Важную роль в
развитии зубоврачевания сыграл французский хирург XVI в. Амбруаз Паре,
который сконструировал инструменты для удаления зубов, определил
показания и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику
некоторых операций, в том числе и реплантацию зуба.
Для развития хирургического аспекта зубоврачевания в XVIII в. во
Франции большое значение имела деятельность основоположника
стоматологии Пьера Фошара, который в первом руководстве по стоматологии
изложил вопросы зубоврачебной хирургии.
12

Громадный шаг хирургия и зубоврачевание сделали в связи с
открытием наркоза и местной анестезии, разработкой правил асептики, а также
развитием топографической анатомии и оперативной хирургии.
Только в начале XIX в. стал бурно развиваться хирургический раздел
зубоврачевания, возродилась и получила дальнейшее развитие
пластическая хирургия. Немалое влияние на развитие зубоврачевания и его
хирургического раздела оказали зубоврачебные школы, действовавшие в Австрии,
Германии, Франции. В этот период в России зубоврачевание окончательно
вышло за пределы царского двора. Им стали широко заниматься не только
врачи-иностранцы, но и русские специалисты. В 1810 г. было введено
звание «зубной лекарь» и определены требования к соискателям этого звания.
С 1838 г. над системой ученичества зубоврачеванию установлен
государственный контроль и определен трехлетний срок обучения, после чего
следовало сдать экзамен на медицинских факультетах Московского
университета, Санкт-Петербургской медико-хирургической академии или Киевского
университета. Важную роль сыграла первая отечественная монография
А. Соболева «Дентистика или зубное искусство о лечении зубных болезней
с приложением детской гигиены». В ней впервые были сформулированы
показания и противопоказания к удалению зубов, описаны методики
операций, наборы инструментов и щипцов.
В ряде стран при университетах были организованы первые школы че-
люстно-лицевой хирургии. У русских общих хирургов также возрастает
интерес к челюстно-лицевым операциям. В 1808 г. Ф. Буш сделал операцию
по поводу «заячьей губы». В 1820 г. его ученик профессор Московского
университета А.И. Поль разработал методики некоторых операций, в том
числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И.В. Буяльский успешно
выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.
В России развитию хирургической стоматологии, в том числе
пластической хирургии, способствовали H.И.Пирогов, Ю.К. Шимановский и др.
Становление хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии отечественными и иностранными специалистами получает мировое
признание, в частности, благодаря модификациям индийских и
итальянских способов пластики носа, а также многих других пластических
операций (Ю.К.Шимановский, Dieffenbach, Küster). Были введены в практику
свободная пересадка тканей (Яценко, Reweden, Tirsch, Kranse, Wolf),
уранопластика (Lexer, Israel), костная пластика (Дьяконов, Петров, Langen-
beck, Israel, Hardiej, стали использовать длинные лоскуты, в том числе фи-
латовские (Филатов, Lexer).
Важным событием стало применение наркоза зубным врачом J. Morton
A846), который под эфирным наркозом удалил опухоль в поднижнече-
люстной области. Его операция свидетельствовала о том, что увеличился
объем манипуляций и зубные врачи стали заниматься челюстно-лицевой
хирургией.
В этот период челюстно-лицевая хирургия во многом начала сливаться
с хирургией зубов и полости рта. В силу своеобразия заболеваний и
оперативных вмешательств челюстно-лицевая хирургия заимствовала у
зубоврачевания технику операций в полости рта, хотя многие болезни челюстно-
лицевой области выходили за рамки хирургического зубоврачевания.
Большое значение для развития хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии имела деятельность русского врача и ученого
H.И. Пирогова. Наряду с огромным вкладом в общую хирургию его
работы оказали влияние на зубоврачевание, в частности на челюстно-лицевую
хирургию. Он разработал анатомические основы остановки кровотечений
13

из сосудов лица и шеи, обосновал
принципы военно-полевой хирургии при
ранениях лица, предложил методы
антисептической обработки ран и провел
оригинальные пластические операции в
челюстно-лицевой области. Будучи
профессором Петербургской
медико-хирургической академии, H.И. Пирогов
первым стал читать специальные лекции
по хирургическим разделам
зубоврачевания и болезням полости рта. H.И.
Пирогов и профессор Киевского
университета Ю.К. Шимановский разработали
оригинальные операции и заложили
основы пластической челюстно-лицевой
хирургии.
Значительную роль в разработке
челюстных операций сыграли
исследования, проведенные В. Хандриковым, А. Ду-
дукаловым, H. Воронцовским, А. Пель-
шанским, H.В. Высоцким, И. Корови-
H.И. Пирогов ным. Для развития челюстно-лицевой
хирургии очень важна была деятельность
H.В. Склифосовского, который, с одной
стороны, обратился к разработке научных и практических проблем
зубоврачевания, с другой — поставил вопрос о подготовке врача-одонтолога с
полным медицинским образованием.
Большое значение имела организация в конце XIX в. зубоврачебных
школ, контролируемых государством. Одной из первых была зубоврачебная
школа в Париже A890). Появились также школы в Бостоне, Чикаго,
Буффало (США), Лондоне, Вене, Берлине, Гамбурге. В России первая
зубоврачебная школа (Ф.И. Вазжинский) была открыта в 1881 г. в
Санкт-Петербурге, в 1892 г. — в Москве (И.M. Коварский). Позднее такие школы
появились в Москве (Г.И. Вильга), Одессе, Киеве, Харькове, Львове, Вильно.
В этот период расширились хирургические методы лечения, публиковалась
специальная учебная и научная литература по хирургическим разделам
зубоврачевания, а также были созданы общества дантистов. В программу
обучения зубных врачей были включены вопросы анатомии, гистологии,
микробиологии, общей хирургии, патологии внутренних болезней. Занятия
вели выпускники и преподаватели московских университетов. Например, в
зубоврачебной школе И.M. Коварского (позднее — братьев Коварских)
работали доцент, а впоследствии академик А.И. Абрикосов, H.В. Алтухов,
Л.А. Говсеев, M.M. Чемоданов и др., а также студенты Московского
университета В.T. Талалаев, Г.В. Робустов, B.C. Салищев и др., в
зубоврачебной школе Г.И. Вильги — А.И. Евдокимов, П.Ш. Мелик-Пашаев. -
В Австрии, Германии, Франции, Англии, Италии, Швейцарии, США
во второй половине XIX в. большинство зубоврачебных школ перешло под
юрисдикцию медицинских университетов, благодаря чему прогрессивно
развивалась хирургия зубов и полости рта. Многие авторитеты (Tomas в
Англии, Partch, Euler, Trauner в Германии, Weisel в Австрии, Baume во
Франции, Farrar в США) разрабатывали методики новых операций при
болезнях зубов. Одновременно общие клиницисты и узкие специалисты
изучали проблемы хирургической стоматологии: Bigman — повреждения лице-
14

вого скелета, Krause — невралгии лица,
Kümmel — заболевания слюнных желез,
Lexer — врожденные расщелины лица.
В конце XIX и начале XX в. в Европе и
США прошли три зубоврачебных съезда,
на которых обсуждались вопросы одон-
тогенной инфекции, операций в области
зубов, в том числе хирургические методы
лечения хронических одонтогенных
очагов. Вместе с тем в зарубежной практике
челюстно-лицевая хирургия развивалась
в рамках общей медицины.
В России в этот же период развитие
хирургии зубов и полости рта в
значительной степени было связано с
появлением учебников, руководств и
монографий иностранных авторов,
переведенных на русский язык, а также с
публикациями отечественных специалистов:
зубного лекаря В.Антоневича A865) —
«О реплантации и трансплантации
зубов», А.К. Лимберга A891) - «Теория и Ю.К. Шимановский
терапия костоеды зубов», П.Ф.
Федорова A892) — «Экстракция зубов».
Большое значение имели первые школы челюстно-лицевой хирургии,
которыми стали хирургические клиники медицинских факультетов
Московского и Киевского университетов, Санкт-Петербургской
медико-хирургической академии и приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре
госпитальной хирургии Московского университета (H.H. Знаменский),
Санкт-Петербургской медико-хирургической академии (П.Ф. Федоров) и
Петербургских высших женских курсов (А.К. Лимберг).
Заметную роль в развитии хирургической стоматологии сыграл приват-
доцент медицинского факультета Московского университета H.H.
Знаменский. Он организовал преподавание одонтологии на основе
фундаментальных наук — естествознания и медицины, связав методологию
одонтологической хирургии с топографической анатомией и оперативной хирургией.
Им было внедрено в практику основное требование хирургии —
антисептика, разработаны новые оперативные вмешательства, в том числе
имплантация зубов, кюретаж при альвеолярной пиорее.
Развитию челюстно-лицевой хирургии и хирургического раздела
зубоврачевания способствовала военная медицина. Медицинскую помощь
раненным в лицо во время войн оказывали уже в глубокой древности.
Специфика и сложность этого вида помощи требовали от врачей и прежде всего
от хирургов решения таких вопросов, как выбор приемов обработки ран
лица, способов закрепления отломков челюстей, уход за раной, питание
раненых и др.
Одно из первых упоминаний о челюстно-лицевых ранениях во
время военных действий мы находим у Рихтера A792). Известный хирург
армии Наполеона Ларрей A829) в своих воспоминаниях также отметил
особенности огнестрельных повреждений лица и челюстей, хотя и не дал
четких рекомендаций по их лечению. А. Чаруковский в работе «Военно-
полевая медицина» A837) подробно описал лечение ранений лица и
челюстей.
15

Значительный вклад в развитие военной челюстно-лицевой хирургии
внес H.И. Пирогов. Он разработал первую классификацию повреждений
полости рта, первым создал модель гипсовой подбородочной пращи, указал
на необходимость консервативной (щадящей) тактики обработки
огнестрельных ран лица и даже предложил зонд и поильник для питания
раненных в челюсть.
Во время войн на Кавказе в XIX в. определились особенности
течения ранений челюстно-лицевой области, стала ясна необходимость
специального лечения и выхаживания таких больных. Этот опыт обобщил
H.В. Склифосовский A878). В строй было возвращено 9,7 % раненых.
Развитие хирургической стоматологии ускорили русско-японская и
первая мировая войны, когда наблюдалось большое количество раненных в
челюстно-лицевую область и зубные врачи вместе с общими хирургами
принимали участие в оказании помощи. Во время первой мировой войны
зубной врач П.Г. Дауге организовал выделение в лазаретах коек для
раненых, которым была необходима неотложная зубоврачебная помощь, в том
числе хирургическая. CC. Тигерштедт A914) предложил методику
иммобилизации отломков челюстей с помощью назубных проволочных шин.
Г.И. Вильга A915) разработал метод закрепления отломков челюстей
штампованными колпачковыми шинами с эластическим вытяжением. P. Фаль-
тин, систематизировав огнестрельные повреждений лица, дал конкретные
практические рекомендации по их лечению.
В период русско-японской войны 1904—1907 гг. выявились многие
недостатки санитарной службы русской армии при оказании помощи
раненным в лицо. Самыми существенными из них были отсутствие
специалистов, знающих основы хирургии и протезирования челюстей, четкой
системы этапного лечения раненных в челюсть, а также показаний к
оперативному вмешательству, критериев определения объема
специализированной помощи. O.E. Клингельгефер A905) отмечает, что поскольку
зубные врачи на фронте отсутствовали, бойцов, раненных в челюсть,
начинали лечить в госпиталях глубокого тыла не ранее чем через 5—6 мес
после ранения.
Таким же было положение в начальный период первой мировой
войны. Низкую эффективность лечения челюстно-лицевых ранений в
дореволюционной России Д.А. Энтин объясняет отсутствием
специализированной помощи в войсковом и армейском районах, запоздалой эвакуацией
раненых в тыловые специализированные госпитали, отсутствием у
хирургов, оказывающих помощь при ранениях в лицо, знаний об особенностях
раневой патологии челюстно-лицевой области. Кроме того, зубные врачи
не были знакомы с основами общехирургической патологии. Именно
совместная работа хирургов и зубных врачей во время первой мировой войны
и в послевоенные годы позволила заложить основы современной
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
По данным Г.И. Вильга A916, 1919), во время первой мировой войны
на ранения головы приходилось до 14—20 % ранений, причем в половине
случаев наблюдались повреждения лицевого скелета. Из этих раненых
возвратилось в строй 48 %, отправлено на долечивание — 42 %, переведено на
инвалидность — 10 %.
Данные о развитии отечественной хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии во время первой мировой войны и в
послевоенные годы систематизированы в работе В.И. Данюшевской A964). Были
организованы челюстные лазареты, челюстные отделения при хирургических
лазаретах Петрограда, Москвы, Смоленска, Киева, Харькова, Одессы, По-
16

лоцка, Минска, Варшавы, Риги, Тбилиси и других городов с общим числом
коек 3000, из них 1150 в Москве и 600 в Петрограде.
В Московском городском госпитале челюстных ранений работали
Г.И. Вильга, З.Н. Померанцева. В Петрограде начинали свою деятельность
П.П. Львов, A.A. Лимберг, M.M. Вошкевич, в Киеве — К.П.Тарасов.
CC. Тигерштедт, работавший в челюстном отделении Киевского военного
госпиталя, сконструировал систему военно-полевых шин из гнутой
алюминиевой проволоки для лечения переломов челюстей. В госпиталях Москвы
и Петрограда в лечении раненных в челюстно-лицевую область принимали
участие такие крупные хирурги, как П.А. Герцен, A.B. Мартынов, В.H.
Розанов, P.P. Вреден, H.H. Петров.
Вопросы лечения челюстных ранений обсуждались на внеочередном
Пироговском съезде A916), где с докладом выступил Ф.А. Звержховский.
В том же году выдающийся русский хирург Д.И. Сабанеев опубликовал
руководство «Ранения нижней челюсти и окружающих ее мягких тканей».
В начале 1917 г. Совет врачей армии и флота при Главном
военно-санитарном управлении утвердил положение «Об организации зубоврачебной
помощи в армии», в котором предусматривалось введение челюстных
лазаретов и челюстных отделений при хирургических госпиталях.
В 1919 г. Г.И. Вильга, П.А. Герцен и A.B. Мартынов впервые
разработали специальный набор инструментов для оказания хирургической
помощи раненым с челюстно-лицевыми повреждениями.
Одной из первых отечественных работ, посвященных проблеме
организации помощи при указанных ранениях, явилось руководство Г.И
.Вильга для врачей и студентов «Помощь на фронте раненным в челюсть» A919).
В нем был обобщен опыт лечения многих тысяч раненых в годы первой
мировой войны, отмечены недочеты в организации специализированной
помощи, дана клиническая характеристика наиболее типичных ранений,
изложены принципы лечения. Особое внимание обращалось на
организацию оказания помощи.
Таким образом, общие хирурги стали специализироваться и в челюст-
но-лицевой хирургии (H.В. Алмазова, A.A. Лимберг, А.Э. Рауэр, H.M. Ми-
хельсон, A.A. Говсеев, В.А. Гусынин, Б.В. Парин, З.М. Карташев,
Н.Н.Петров, Г.А. Васильев, Ф.М. Хитров, И.Г. Лукомский), с другой — многие
зубные врачи получили высшее медицинское образование, и интеграция их
знаний и навыков способствовала развитию хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии (А.И. Евдокимов, Г.Н. Вильга, A.A. Изачик,
H.A. Астахов, E.M. Гофунг). Немалую роль сыграли общие патологи
Поляков, Воробьев, А.И.Абрикосов, разработавшие теоретические вопросы
одонтологии.
Выделение хирургической стоматологии как самостоятельной
дисциплины началось после первой мировой войны и окончательно
осуществилось в 20—30-х годах.
Определенным этапом в развитии хирургической стоматологии стала
организация в 1919 г. в Киеве Государственного одонтологического
института, впоследствии преобразованного в одонтологический факультет,
в 1919 г. — кафедры одонтологии (затем стоматологии) в Донецком
медицинском институте (H.A. Астахов), в 1920 г. — кафедры одонтологии и
челюстно-лицевой хирургии на медицинском факультете Московского
университета (Л.А. Говсеев), в 1920 г. — кафедры одонтологии и
стоматологии Казанского медицинского института (П.А. Глушков), в 1921 г. —
одонтологического факультета Харьковского государственного
медицинского института (E.M. Гофунг), в 1922 г. — Государственного института
17
2- 1262

зубоврачевания, переименованного в Государственный институт
стоматологии и одонтологии в Москве, директором которого в ноябре 1922 г.
стал А.И. Евдокимов.
С 1920 г. в высшей медицинской школе наравне с другими
медицинскими дисциплинами было введено изучение одонтологии (позднее
стоматологии). Это позволило создать кадры для стоматологии, в том числе
хирургической, и вместе с тем заложить организационные, научные и
практические основы специальности. К 1927 г. в стране насчитывалось 1556
одонтологических кабинетов, где больные получали помощь по хирургической
стоматологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в
научно-исследовательских институтах были организованы челюстно-лицевые стационары
и в общехирургических отделениях выделены койки для больных
стоматологического профиля.
В этот период вышли в свет посвященные вопросам хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии обстоятельные работы H.M. Алма-
зовой («Пластическое замещение дефектов лица»), CH. Вайсблата
(«Проводниковое обезболивание в стоматологии», «Резекция верхушки корня»),
В.А. Гусынина (по пластике лица), а также монографии Г.И. Коварского,
И.M. Старобинского, И.Г. Лукомского, А.И. Евдокимова, Н.Ш. Мелик-Па-
шаева, A.A. Лимберга, Б. Б. Брандсбурга, А.К. Рауэра. Одновременно с
научными монографиями стала выходить учебная литература. Развитию
хирургической стоматологии как самостоятельного раздела специальности
способствовали три Всесоюзных одонтологических съезда A923, 1925, 1928).
Окончательное становление хирургической стоматологии как
медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 11
стоматологических институтов с кафедрами по этой дисциплине и созданием отделов,
лабораторий в научно-исследовательских институтах (Ленинград, Москва,
Одесса). Это позволило на базе кафедр хирургической стоматологии
создать в Москве, Ленинграде, Одессе, Харькове, Киеве, Казани научные и
педагогические школы, крупные лечебные центры по хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Важная роль в этом принадлежит
А.И. Евдокимову, Г.А. Васильеву, A.A. Лимбергу, А.Э. Рауэру, H.M. Ми-
хельсону, И.Г. Лукомскому, CH. Вайсблату, М.Б. Фабриканту, И.M. Ста-
робинскому П.П. Львову, E. Домрачевой, Г. Курбанову, М.Д. Дубову,
Б.Д. Франкенбергу, С.Ф. Косых, M.M. Великановой, В.А. Аронсону,
Ю.К. Метлицкому, П.H. Карташову, которые стали родоначальниками школ
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в Москве,
Ленинграде, Киеве, Харькове, Одессе, Перми, Воронеже, Баку и других городах.
В этот период были изданы монографии Б.Б. Брандсбурга
(«Хирургические методы лечения челюстей»), А.Е. Верлоцкого («Экстракция зубов»),
А.Э. Рауэра («Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица»),
И.Г. Лукомского («Военная травма челюстно-лицевой области и уход за
ранеными»), Б.Д. Франкенберга («Восстановительная хирургия лица»),
CH. Вайсблата («Гнойные остеомиелиты челюстей»), A.A. Лимберга
(«Шинирование челюстей»), A.A. Кьянского («Протезы лица и челюстей и
технические шины»), а также учебники по хирургической стоматологии
E.И. Гофунга и И.Г. Лукомского, A.A. Лимберга и П.П. Львова. Для
развития и становления специальности немаловажное значение имели работы
известных хирургов и теоретиков — H.H. Петрова, H.A. Богораза, H.В. Ал-
мазовой, В.H. Парина, З.И. Карташова.
По мнению А.И. Евдокимова как родоначальника отечественной
стоматологии, в том числе хирургической стоматологии, большое значение
имели клиники, возглавляемые в Москве А.Э. Рауэром, а в Ленинграде
18

А.Л. Евдокимов
A.A. Лимберг
A.A. Лимбергом. Вместе с тем неизмерима роль самого А.И. Евдокимова не
только как создателя московской школы, но и горячего сторонника
интеграции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, как
единого раздела медицины, что отразилось на развитии специальности во всех
регионах СССР.
А.Э. Рауэр
H.M. Михельсон
19

Г.А. Васильев M.В. Мухин
В странах Европы и Северной Америки обучение специальности
хирургической стоматологии проходило в рамках программы зубного врача в
медицинских университетах. В основополагающих учебных пособиях и
руководствах A. Kantorowicz A929), H. Bruhn A932), M. Wassmund A935),
P. Baume A943), H. Axhausen A934, 1937, 1947), S. Mead A940, 1946) были
описаны многочисленные методы хирургического лечения заболеваний
зубов и полости рта, изложены основные принципы хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
В последующие годы, перед началом военных событий 1939—1940 гг. и
после них, была разработана система организации помощи во время боевых
действий. Накопленный опыт специализированной помощи при ранениях
лица очень пригодился при военных конфликтах у озера Хасан, на реке
Халхин-Гол, в военном конфликте с белофиннами. Для обеспечения
специализированной помощи во время военных действий на Халхин-Голе из
Военно-медицинской академии туда выехала бригада во главе с проф.
H.H. Еланским (с 1946 г. главный хирург Красной Армии), в которую
входила группа стоматологов (Д.А. Энтин, В.В. Фиалковский и др.).
После анализа произведенных операций была изменена
последовательность вмешательств при первичной хирургической обработке ран лица.
Так, обработку и закрепление костных отломков рекомендовалось
проводить после наложения швов на кожу. Была отмечена эффективность
пластиночного шва, разработаны показания к наложению первичных швов на
раны лица. Подверглись проверке штатная структура челюстных отделений
госпиталей, графики работы стоматологических служб, были разработаны
табели оснащения, образцы шин.
25—27 июня 1940 г. в Москве состоялось Всесоюзное совещание по
челюстно-лицевой хирургии, на котором был обобщен опыт первой мировой
войны и военных конфликтов 1939—1940 гг. Материалы его легли в основу
организации специализированной помощи раненым с челюстно-лицевыми
20

повреждениями в годы Великой Отечественной войны. Прежде всего это
касалось этапности ведения таких раненых. Внедрение только данного
принципа позволило существенно сократить потери. Самое главное
заключалось в оказании стоматологической помощи в необходимом объеме
именно на данном этапе эвакуации. В результате была создана и проверена
в условиях военных действий методика эвакуационного обеспечения
стоматологической помощью раненных в челюстно-лицевую область.
К началу Великой Отечественной войны действовала система оказания
доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической
помощи при ранениях в лицо и челюсти, были разработаны табели
специального оснащения, образцы шин и т.п. Контуры системы
специализированного лечения раненных в лицо и челюсти были намечены в книге Д.А.Эн-
тина «Военная челюстно-лицевая хирургия» A940).
Одновременно в городах были организованы отделения хирургической
стоматологии в стоматологических амбулаториях, поликлиниках, открыты
специализированные стоматологические стационары. Перед началом
Великой Отечественной войны прогрессивно развивалась практическая
хирургическая стоматология, ее научная база, усовершенствовалась подготовка
специалистов.
Невиданные по масштабам военные операции с самого начала
Великой Отечественной войны и связанные с ними крупные людские потери
потребовали проведения организационных мероприятий по улучшению
этапного лечения бойцов с челюстно-лицевыми ранениями и
стоматологических больных, а также их эвакуации. В 1940 г. были введены нештатные,
а в 1943 г. — штатные должности фронтовых стоматологов, затем
нештатные должности армейских стоматологов, укомплектованы штаты
стоматологов в отдельных ротах медицинского усиления, а также в челюстно-лице-
вых отделениях госпиталей фронта и тыла. Уже в первые 2 года войны был
издан ряд документов, составленных наиболее опытными
учеными-стоматологами, в том числе «Инструкция по оказанию неотложной и первой
специальной помощи челюстно-лицевым раненым и эвакуации их в военное
время» A941), «Инструкция по оказанию помощи при ранениях челюстей
на кораблях и в частях Военно-морского флота» A941), инструкция
«Лечебно-эвакуационное обслуживание раненных в лицо и челюсти» A941),
«Инструкция по лечению челюстно-лицевых ранений» A942), инструкция
«Лечение челюстно-лицевых ранений в эвакогоспиталях» A942),
«Инструкция по эвакуации и сортировке челюстно-лицевых раненых» A942),
«Положение о челюстно-лицевых госпиталях системы Наркомздрава СССР и
челюстно-лицевых отделениях при общих хирургических эвакогоспиталях»
A942) и др.
Большая заслуга в организации помощи и специализированного
лечения больных с челюстно-лицевыми ранениями принадлежит главному
стоматологу Красной Армии Д.А. Энтину, главному стоматологу
Военно-Морского Флота В.M. Уварову, а также главным специалистам фронтов
Л.В. Акс, Л.P. Балону, И.А. Бегельману, Л.И. Бергеру, M.К. Гейкину,
Я.M. Збаржу, И.П. Калинейко, К.Ф. Крайзмер, A.A. Кьяндскому, Л.Ю. Ka-
ценельсон, A.M. Рарогу, В.В. Фиалковскому и др., армейским
стоматологам Г.А. Васильеву, А.И. Рыбакову, Е.В. Груздковой, В.П. Забелину, H.H. Еж-
кину, Г.М. Иващенко, В.И. Кулаженко, П.И. Попудренко, М.А. Шварц и
др., флагманским стоматологам CM. Давидсону, А.П. Клименко, И.Л.
Лившицу, стоматологам госпитальной базы фронта В.И. Заусаеву, М.А. Маки-
енко, Г.И. Семенченко и др. В блокированном Ленинграде на фронтовом
эвакопункте и в госпиталях работали A.A. Лимберг, П.П. Львов и др. Боль-
21

шой вклад в организацию лечения больных с челюстно-лицевыми
ранениями в госпиталях тыла внесли Б.H. Бынин, А.И. Евдокимов, И.Г. Луком-
ский, А.Э. Рауэр, H.M. Михельсон, Ф.М. Хитров, В.Ф. Рудько, В.Ю. Кур-
ляндский (Москва), M.В. Мухин (Свердловск), E.M. Жак (Челябинск) и др.
Основой организации лечебно-эвакуационного обеспечения на фронте
и в тылу являлась единая система этапного лечения с эвакуацией по
назначению, сортировкой, последовательностью и преемственностью
медицинской помощи на каждом этапе. По мере совершенствования этой системы
число основных этапов для наиболее тяжело раненых сократилось до
четырех (по одному в войсковом, армейском, фронтовом и внутреннем районах
страны). Благодаря работе отечественных специалистов по хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии более 80 % раненых этого
профиля были возвращены в строй.
Сведения о восстановительном лечении представлены в VI томе
многотомного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной
войне 1941 — 1945 гг.» A951). В общей части этого труда обобщен опыт
лечения огнестрельных ранений лица и челюстей до Великой Отечественной
войны (Д.А. Энтин), приведены классификация и частота ранений и
повреждений лица и челюстей (Д.А. Энтин, Б.Д. Кабаков), дана общая
клиническая оценка огнестрельных ранений лица и челюстей (Д.А. Энтин,
М.Ф. Даценко), описаны эволюция методов лечения в годы войны
(Д.А. Энтин), исходы ранений лица и челюстей (Д.А. Энтин, Б.Д.
Кабаков). Специальная часть посвящена ранениям и повреждениям мягких
тканей лица (Б.Д. Кабаков, A.A. Кьяндский, Г.М. Иващенко), огнестрельным
повреждениям зубов и альвеолярного отростка (Я.M. Збарж), нижней
(Б.Д. Кабаков, А.Э. Бронштейн, Я.M. Збарж, M.M. Великанова), верхней
(В.M. Уваров, Я.M. Збарж, M.M. Великанова, Д.E. Танфильев) и обеих
челюстей (И.А. Бегельман), скуловой кости и скуловой дуги (A.B. Кадзоба),
повреждениям языка (H.M. Михельсон), слюнных желез (Е.Е. Бабицкая),
шеи в сочетании с повреждениями лица (Д.H. Балаценко, Д.Г. Гольдберг),
осложнениям при огнестрельных ранениях лица и челюстей (Д.А. Энтин,
В.M. Уваров, М.Л. Щерба, Д.H. Балаценко, A.B. Кадзоба, М.Д. Дубов,
M.M. Великанова), а также вопросам восстановительной хирургии мягких
тканей лица и челюстей после огнестрельных ранений (А.А.Лимберг,
M.M. Великанова, Э.А. Александрова, M.С. Асе, M.M. Ванкевич). Этот
труд позволил наметить основные направления дальнейших исследований
в челюстно-лицевой хирургии и организации стоматологичнеской помощи.
Кроме того, вышли в свет фундаментальные работы по травматологии и
восстановительной хирургии лица и челюстей: A.E. Энтина — «Военная че-
люстно-лицевая хирургия» A943), И.Г. Лукомского — «Травматические
остеомиелиты челюстей огнестрельного происхождения» A943), А.Э. Рауэра
и H.M. Михельсона — «Пластические операции на лице» A943). В 1943 г.
был издан учебник «Хирургическая стоматология» И.Г. Лукомского,
И.M. Старобинского, M.Б. Фабриканта, а также учебник А.Е. Верлоцкого.
В первые послевоенные годы появились монографии A.A. Лимберга
(«Математические основы местной пластики на поверхности человеческого
тела», 1946), Ф.М. Хитрова («Пластическое замещение дефектов лица и шеи
филатовским стеблем», 1952) и др. В 1950 г. был издан учебник
«Хирургическая стоматология» А.И. Евдокимова, И.Г. Лукомского, Г.А.Васильева.
В последующие годы хирургическая стоматология продолжала
развиваться. Проводилось долечивание больных с челюстно-лицевыми
ранениями, совершенствовались методы лечения травмы лица и пластической
хирургии.
22

Большое внимание уделялось высшему стоматологическому
образованию, унифицировались учебные планы и программы, расширялось
преподавание теоретических, общемедицинских и стоматологических
дисциплин. В 1949 г. стоматологические вузы переименовываются в медицинские
стоматологические, срок обучения в них увеличен до 5 лет. В 1950—1959 гг.
большинство стоматологических вузов было слито с медицинскими
институтами и им был придан статус факультетов.
В большинстве крупных городов на базе медицинских и
стоматологических вузов были организованы научные и практические школы по
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, которыми в разное
время руководили: в Московском медицинском стоматологическом
институте — А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, В.И. Заусаев, И.CKa-
рапетян, T.Г. Робустова, в Московском институте усовершенствования
врачей — H.M. Михельсон, B.C. Дмитриева, И.И. Ермолаев, В.А. Сукачев,
В.M. Безруков, А.И. Неробеев; в Ленинградской военно-медицинской
академии — Д.А. Энтин, M.В. Мухин, Б.Д. Кабаков, H.M. Александров,
В.H. Балин, в Военно-морской академии — В.M. Уваров; в Ленинградском
медицинском институте и Институте усовершенствования врачей —
A.A. Лимберг, A.A. Кьяндский, В.А. Дунаевский, M.M. Соловьев, В.А.
Козлов.
Кафедрами хирургической стоматологии в медицинских институтах
руководили: в Тверском — П.В. Наумов, Р.Д. Новоселов, В.В. Богатов, в
Пермском — С.Ф. Косых, А.Ф. Иванов, M.В. Костылев, Б.Л. Павлов,
Ф.И. Кислых, в Краснодарском — В.А. Киселев, в Красноярском —
A.A. Левенец, в Самарском — M.M. Макиенко, И.M. Федяев, в
Смоленском — А.Г. Шаргородский, в Архангельском — CH. Федотов, в
Екатеринбургском — Л.П. Мальчикова, в Читинском — В.А. Любарский, A.C. Пине-
лис, в Казанском — E.В. Домрачева, Л.А. Кольцова, Е.А. Крешетов,
И.Г. Ямашев, в Новосибирском — П.Г. Сысолятин, в Ставропольском —
M.M. Слуцкая, СИ. Каганович, M.П. Водолацкий, Э.И. Осипьян, в
Ижевском — А.И. Пантюхин, в Кемеровском — В.T. Тимирханов, в
Воронежском — А.И. Евдокимов, H.Г. Попов, М.А. Губин, H.Г. Косых, в Иркутском —
К.К. Алкалаев, E.H. Мальков, P.В. Ушаков, в Омском — A.M. Никандров,
П.И. Ивасенко, в Волгоградском — Э.Я. Клячко, H.A. Груздев, E.В. Фоми-
чев, в Хабаровском — В.И. Гоппе, в Уфимском — В.Ф. Татаринов,
Г.Г. Мингазов, в Северо-Осетинском — Л.M. Тотрова, в Дагестанском —
M.M. Магомедов, А. Асиатилов. В развитии хирургической стоматологии
имела значение деятельность профессоров и доцентов, создавших кафедры
стоматологии детского возраста, — Л.M. Обуховой, H.И. Агапова, M.П. Oc-
колковой, A.A. Колесова, Б.Я. Булатовской, Л.E. Фроловой, Е.Ю. Сима-
новской, Р.Д. Новоселова, Б.H. Давыдова и др.
В СССР успешно работали кафедры хирургической стоматологии в
Киевском медицинском институте и Институте усовершенствования
врачей (Ю.И. Вернадский, A.M. Солнцев), Харьковском (CH. Вайсблат,
М.Ф. Даценко, Ю.Ф. Григорчук, Г.П. Рузин), Одесском (Б.Д. Франкенберг,
Г.И. Семенченко), Полтавском (Н.Д. Лесовая, В.Ф. Чистякова, О.В .Рыба-
лов), Львовском (E.В. Гоцко), Днепропетровском (E.M. Малевич, O.E.
Малевич), Донецком (H.A. Астахов, Э.Н. Самар) медицинских институтах,
Минском медицинском институте и Институте усовершенствования врачей
(О.П. Чудаков, Г.В. Кручинский), Ташкентском медицинском институте и
Институте усовершенствования врачей (M.В. Парадоксов, Л.E. Фролова,
H.H. Мазалова, Э.У. Макхамов), Тбилисском медицинском институте
(А.Н. Едиберидзе, A.A. Брегвадзе, по усовершенствованию врачей —
23

O.H. Немсадзе), Бакинском (Г. Курбанов, T. Бабаев), Алма-Атинском
(Ж.Б. Уразалин), Киргизском (Я.M. Снежко), Туркменском (Дадальян),
Душанбинском (M.Э. Мухсинов), Ереванском (Г.М. Егиян, Х.А. Бадальян,
С.Г. Анаян), Кишиневском (H.В. Фетисов, Д.И. Титарев, А.Э. Гуцан),
Вильнюсском (СП. Чепулис, Г.П. Сабалис), Рижском (В.А. Аронсон,
A.A. Скагер) медицинских институтах.
Важную роль в развитии школы хирургической стоматологии и че-
люстно-лицевой хирургии сыграли кафедры Московской медицинской
академии им. И.M. Сеченова (И.Г. Лукомский, Т.Н. Соколова, H.H. Бажанов),
Московского медицинского университета (И.M. Старобинский, Φ M. Хит-
ров, К.А. Молчанова, В.П. Зуев), Университета дружбы народов им. Патри-
са Лумумбы (B.C. Дмитриева, В.И. Гунько), Ярославского медицинского
института (А.И. Варшавский), Оренбургского медицинского института
(Л.M. Македонская).
За рубежом обучение по хирургической стоматологии шло в
зубоврачебных отделениях общих и медицинских университетов, где преподавали
как хирурги со стоматологическим образованием, так и общие медики,
имеющие квалификацию челюстно-лицевого хирурга. В программах
подготовки более широко были представлены также методы работы челюстно-
лицевого хирурга, что отражено в учебниках и руководствах H. Thoma
A945, 1950), D. Laskin A945, 1965), L. Winter A947), S. Kreudenstein A959).
В учебные планы подготовки врача-стоматолога были включены также
вопросы челюстно-лицевой хирургии. Одновременно как раздел общей
хирургии развивалась челюстно-лицевая хирургия, чему способствовали
исследования, проведенные F. Durian A931 — 1967), H. Obwegeser A940—
1980), I. Maliniac A946), St. Demjen A951-1960), A. Franks A964-1968),
E. Malbec A955), J. Converse A963-1975), W. Bell A969-1980), P. Toller
A969, 1977).
В настоящее время в развитых странах отмечается некоторое
сокращение высшего стоматологического образования, но более широко
проводится подготовка стоматологических гигиенистов и среднего медицинского
персонала — стоматологических сестер, помощников стоматолога. Для
подготовки врача общей практики и хирурга-стоматолога по программе
постградуального обучения имеется большое число учебников и учебных
пособий: L. Laskin A980), К. Schuchard и соавт. A984), J. Moore A985),
Kirsch A986), E. Krüger A986-1993), L. Peterson A992). Имеются атласы,
видеофильмы, компьютерные программы, выпускаются журналы
«International Journal of Oral Surgery», «International Journal of Oral Maxillafacial
Surgery», «International Journal of Oral Maxillofacial Implants», «Journal of Cra-
niomaxillofacial Surgery», «Journal of Oral Implantology» и много других в
каждой стране и их регионах. Журналы издают также университеты,
ассоциации дантистов и челюстно-лицевых хирургов.
В рамках национальных ассоциаций специалистов практикуется
создание научно-лечебных центров по общим и узким разделам хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
В России свыше 35 лет ведущая роль в развитии передовых технологий
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии принадлежит
Центральному научно-техническому институту стоматологии, его первому
директору академику РАМН А.И. Рыбакову и ведущим специалистам —
Ф.М. Хитрову, E.В. Груздковой, Л.E. Фроловой, В.M. Безрукову, A.A. He-
робееву, В.П. Ипполитову, Л.А. Брусовой, а также отделам МОНИКИ
(H.A. Плотников, A.A. Никитин), Санкт-Петербургскому ЦИТО (A.A. Лим-
берг, А.Т. Титова, Алла А. Лимберг), Онкологическому научному центру
24

(А.И. Пачес, H.M. Фалилеев, E.Г. Матякин, В.В. Шенталь), а также че-
люстно-лицевому отделению Главного военного госпиталя им. H.H.
Бурденко, которое в последние 40 лет возглавляли А.И. Рыбаков, П.З. Аржан-
цев, В.Б. Горбуленко.
Немалую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли
союзное и республиканские научные общества стоматологов и деятельность
А.И. Евдокимова, Г.А. Васильева, А.И. Рыбакова, H.H. Бажанова, E.В.
Боровского, журнал «Стоматология», главными редакторами которого были
И.Г. Лукомский, А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, В.M.
Безруков, а также новые журналы «Новое в стоматологии», «Проблемы
стоматологии и нейростоматологии», «Клиническая имплантология и
стоматология», «Квинтэссенция» и др.
С 1970 г. ведущим учебно-методическим центром высшего
стоматологического образования в стране является Московский
медико-стоматологический институт. Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их
квалификации способствовали учебники по хирургической стоматологии,
созданные А.И. Евдокимовым и Г.А. Васильевым A960), Г.А. Васильевым
A957, 1963, 1973), руководство Г.А. Васильева, И.M. Старобинского под
общей редакцией А.Е. Евдокимова A972), учебники, написанные Ю.И.
Вернадским A972, 1983, 1998), В.А. Дунаевским и др. A980), В.И. Заусаевым и
др. A981), А.Г. Шаргородским и др. A985), Т.Г. Робустовой и др. A990,
1996) и др., а также значительное число монографий.
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия тесно
связаны с другими стоматологическими специальностями — терапией,
ортопедией, стоматологией детского возраста и используют общие с ними методы
диагностики и лечения. Это обусловлено анатомо-топографическим и
физиологическим единством органов полости рта и зубов, тканей челюстно-
лицевой области и развивающихся в них патологических процессов.
Комплексное лечение стоматологических заболеваний нередко состоит из
мероприятий, последовательно проводимых методами терапевтической,
хирургической и ортопедической стоматологии.
Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия
основываются на базовых медицинских специальностях — терапии, хирургии и
используют достижения естественных наук и многих разделов
фундаментальной медицины. Она связана также с оториноларингологией,
офтальмологией, неврологией, лучевой диагностикой и лучевой терапией. Эти связи
открывают большие возможности для ее развития и совершенствования.
По профилю хирургической стоматологии заболевания могут быть
разделены на четыре группы в зависимости от этиологии, патогенеза, пато-
морфологии, клинической картины.
1. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи,
органов полости рта. К ним относятся одонтогенные
воспалительные процессы (острый и хронический периодонтит, острый
периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны,
лимфадениты, затрудненное прорезывание зубов, одонтогенное воспаление
верхнечелюстной пазухи), специфические инфекционные
заболевания (актиномикоз, туберкулез, сифилис), инфекционные и протозо-
альные (фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома, лепра,
лейшманиоз, туляремия), поражения в полости рта и челюстно-ли-
цевой области при ВИЧ-инфекции, воспалительные болезни
слюнных желез, височно-нижнечелюстного сустава, заболевания и
поражения нервов лица и челюстей. Воспалительные заболевания по
25

частоте занимают одно из первых мест среди патологических
процессов, наблюдавшихся в условиях поликлиники и хирургического
стоматологического стационара.
2. Травмы мягких тканей лица и шеи, костей лица неогнестрельного и
огнестрельного происхождения, сочетанные повреждения, а также
комбинированные поражения при лучевом воздействии,
термические, химические, отморожения и другие повреждения.
3. Опухоли и опухолеподобные заболевания лица, челюстей и органов
полости рта. Хирургическое лечение показано при
доброкачественных опухолях полости рта, мягких тканей лица и костей лицевого
черепа, в том числе опухолевидных образованиях и диспластических
процессах. Особое место занимают диагностика и лечение предрака
слизистой оболочки полости рта и злокачественных
новообразований челюстно-лицевой области.
4. Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица,
челюстей и восстановительные операции в челюстно-лицевой области.
При хирургических стоматологических заболеваниях нередко
требуются экстренные (острые воспалительные и травматические заболевания, в
том числе возникающие при них удушье, кровотечения, шок и др.) или
плановые (хронические воспалительные заболевания, травма, опухоли и
опухолеподобные заболевания, дефекты и деформации лица, врожденные
пороки и аномалии развития и др.) оперативные вмешательства.
Независимо от профиля работы врач-стоматолог должен уметь
оказывать скорую помощь при неотложных состояниях: обмороке, коллапсе,
шоке, коме, сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте
миокарда, гипертоническом кризе, эпилептическом состоянии, аллергических
реакциях, острой, в том числе термической, травме, укусе змеи, отравлениях
и других стихийных бедствиях и природных катаклизмах. Среди операций,
которые должен уметь выполнить врач-стоматолог, особое место занимает
трахеотомия.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
выделились как самостоятельные и развиваются следующие разделы: удаление
опухолей головы и шеи, краниофасциальная и эстетическая хирургия,
зубная и челюстно-лицевая имплантология, микрохирургия. Выросло новое
поколение талантливых хирургов (В.M. Безруков, В.П. Ипполитов, А.И. He-
робеев, M.M. Соловьев, A.A. Никитин, П.Г. Сысолятин, М.А. Губин,
B.C. Агапов, В.А. Виссарионов, В.И. Гунько, Е.Г. Матякин, В.В. Балин и
др.). Регулярно проводятся съезды, симпозиумы, конференции (в том числе
международные) по актуальным вопросам хирургической стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии (А.И. Неробеев, В.M. Безруков, В.А. Козлов).
Постоянно работают региональные научно-практические секции по
специальности под руководством T.Г. Робустовой, A.A. Никитина, В.А. Козлова,
А.Г. Шаргородского, И.M. Федяева, М.А. Губина, H.Г. Сысолятина,
H.И. Ивасенко, Л.И. Мальчиковой, И.С. Пинелиса, В.И. Богатова, Ф.Т. Ти-
мирханова.
В 1996 г. на III съезде Стоматологической ассоциации
(Общероссийской) были обсуждены вопросы организации, экономики, управления
стоматологической службой в новых экономических условиях. Особое
внимание было уделено воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой
области. Проведенные в 1997 и 1998 гг. научно-практические конференции
Стоматологической ассоциации (Общероссийской) были посвящены наиболее
актуальным вопросам стоматологии.
26

Стоматология в России имеет сильную, но недостаточно современную
материально-техническую базу. Штатные нормативы стоматологических
учреждений часто не соответствуют населенности регионов страны,
разобщено управление стоматологической службы. В условиях рыночных
отношений стала развиваться новая стратегия в подготовке кадров, организации
управления, экономике. Большую роль в решении этих вопросов играют
Российская стоматологическая ассоциация (президент — В.К. Леонтьев) и
региональные ассоциации.
Перед хирургической стоматологией и челюстно-лицевой хирургией
стоит задача совершенствования подготовки кадров и развития
последипломного образования. Этому будут способствовать договор о научном
сотрудничестве ЦНИИС и ММСУ, как главных научных и учебных центров
по данной специальности, работа проблемной комиссии по хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, изучение наиболее
актуальных и приоритетных проблем. Следует внедрять в науку и практику
компьютеризацию, в том числе системы «Меднет», разработанные в ЦНИИС,
и «Интернет», проводить съезды, симпозиумы, конференции,
посвященные применению новых технологий и методов лечения в хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
В нашей стране подготовка специалистов по хирургической
стоматологии проводится на трех уровнях: 1) обучение врача общей практики на
стоматологическом факультете; 2) обучение в клинической ординатуре, что
позволяет врачу работать хирургом-стоматологом; 3) постдипломная
подготовка в клинической одинатуре и аспирантуре, работа в лечебных и
научных центрах, после чего врача аттестуют как хирурга-стоматолога и челюст-
но-лицевого хирурга. Работать в области челюстно-лицевой хирургии могут
также врачи общего профиля, получившие последипломную подготовку по
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
За рубежом обучение делится на: 1) подготовку на стоматологическом
факультете университета специалиста по хирургии зубов и полости рта;
2) подготовку челюстно-лицевого хирурга после обучения на
общемедицинском факультете и постградуальной квалификации по специальности
через резидентуру от 2 до 5 лет.
Стратегия дальнейшего развития специальности заключается в
совершенствовании оказания хирургической стоматологической помощи
больным с воспалительными, онкологическими заболеваниями и травмой на
основе бюджетного финансирования и хозрасчетной деятельности в
системе государственных стоматологических учреждений и других форм
собственности. В последние годы быстрыми темпами развиваются эстетическая
пластическая хирургия и имплантология. Однако в условиях новых
экономических отношений предстоит провести большую работу по аккредитации
стоматологических учреждений и аттестации ее кадров.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Боровицкий M.Я. Века Москвы медицинские. — M.: Медицина, 1997. — 590 с.
Евдокимов Л.И. Краткий очерк развития и состояния советской стоматологии//
Стоматология. — 1947. — № 4.
Евдокимов Л.И. Краткие исторические сведения о развитии отечественной
хирургической стоматологии//Хирургическая стоматология. — M.: Медгиз, 1964. —
С. 5-11.
Змеев JI. Ф. Чтения по врачебной истории России. — M.: Медицина, 1996. — 261 с.
27

Коварский M.О. Краткая история зубоврачевания. Серия: Библиотека
одонтолога. - M., 1928.
Левицкий А.П. Материалы к истории зубоврачевания в России//Одонтологическое
обозрение. — 1899—1900.
Лукомский И. Г. Возникновение и развитие отечественной хирургической стомато-
логии//Хирургическая стоматология. — M.: Медгиз, 1950. — С. 5—23.
Новоселов P.Д. Хирургическая стоматология, ее содержание, связь с другими
медицинскими дисциплинами, этапы развития//Хирургическая стоматология. —
M.: Медицина, 1981. - С. 4-19.
Робустова T.Г. Хирургическая стоматология//Хирургическая стоматология. — M.:
Медицина, 1996. - С. 5-11.
Сточик A.M., Затравкин CH. Медицинский университет Москвы. — M.:
Медицина, 1996.
Archer H. Oral and maxillofacial surgery. — Toronto, 1975.
Mack L., Cheney M. Facial surgery. Plastic and reconstructive. — New York: Williams a.
Wilkins, 1997. - 982 p.
Wassmund M. Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und Kiefer. — Bd 1. —
Leipzig, 1935.

Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В последние годы в условиях рыночных отношений и страховой медицины
происходят значительные изменения в организации стоматологической
службы.
На IH съезде Стоматологической ассоциации России A996) был
заслушан доклад главного стоматолога Минздрава РФ, Президента
Стоматологической ассоциации России проф. В.К. Леонтьева. В этом докладе были
проанализированы официальные сведения о стоматологической
заболеваемости населения, стоматологической помощи и тенденциях ее развития.
В резолюции съезда определены задачи стоматологии.
Должны быть пересмотрены основные положения организации и
управления стоматологическими учреждениями на всех уровнях с учетом
юридического и медицинского статуса, экономики, финансирования,
механизма отношений стоматологов с собственниками стоматологических
учреждений, пациентами и др.
Особое значение имеет определение уровня оказания
стоматологической помощи. Все учреждения должны быть разделены по уровням оказания
помощи — квалифицированной, специализированной и
узкоспециализированной.
На первом уровне помощь оказывают в стоматологических
учреждениях, ведущих смешанный прием. Ее характер и объем зависят от
квалификации врача и наличия оборудования. Вначале поток больных составляет 30—
50 % общего числа, но в дальнейшем может увеличиться.
На втором уровне специализированную помощь оказывают по трем
специальностям: терапии, хирургии и ортопедии. Основными
учреждениями являются стоматологические отделения крупных поликлиник,
районные стоматологические поликлиники. Специалисты должны иметь
«сертификат» по своей специальности. Поток больных составляют лица при
первичном обращении, а также направленные из учреждений первого уровня.
Может быть организован и хозрасчетный прием. Ориентировочно в
учреждениях второго уровня помощь получают 20—40 % больных.
Третий уровень — это узкоспециализированная поликлиническая
помощь в республиканских, областных, краевых, крупных городских
поликлиниках, на базе стоматологических факультетов, в центрах
стоматологической помощи. Врачи должны быть специалистами высокой
квалификации и узкого профиля (амбулаторная хирургия, неотложная помощь,
реабилитация, имплантология и др.). Больные поступают из учреждений пер-
29

вого и второго уровней, а также обращаются самостоятельно. На базе
учреждений третьего уровня целесообразно организовывать обучение
специалистов, создавать специализированные учебные центры, проводить
организационно-методическую работу и др. В учреждениях третьего уровня
помощь получают от 5 до 10 % больных.
В последние годы были организованы стоматологические учреждения
акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной
ответственностью, в которых оказывается хирургическая стоматологическая помощь.
В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической
стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизненным
показаниям) запрещено.
В приложении 2 к приказу Минздрава СССР «О признании
рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР» № 504 от 31
августа 1989 г. приведен перечень штатных нормативов, типовых штатов и
норм времени (нагрузки), объявленных рекомендательными.
2.1. Организация хирургической стоматологической помощи
в поликлинике
При планировании хирургического отделения стоматологической
поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства,
оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений
стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» A984), в
которых указано, что в стоматологических поликлиниках, где организуется
отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5
помещений: 1) помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного
больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема
врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении
поликлиники; 2) предоперационная площадью не менее 10 м2; 3)
операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом)
площадью не менее 23 м2, при установке каждого последующего кресла
(операционного стола) требуется дополнительно 7 м2; 4) стерилизационная
площадью не менее 7 м2; 5) комната временного пребывания больных после
операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического
кабинета должно быть не менее 3 помещений: 1) помещение для ожидания
больных (допускается ожидание больных в общем помещении); 2) комната
с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации
инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук,
переодевание); 3) операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и
7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения
других хирургических амбулаторных манипуляций.
Состав и площадь основных и вспомогательных помещений должны
определяться заданием на проектирование, в соответствии с действующими
Санитарными нормами и правилами 2.08.02-89 «Общественные здания и
сооружения» и пособием к нему по проектированию
лечебно-профилактических учреждений. Также должны быть использованы Санитарные
правила, устройство оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и
других лечебных стационаров 5179-90.
При оснащении хирургического отделения (кабинета) следует
руководствоваться табелем оборудования больниц и поликлиник с учетом
«Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов,
30

медикаментов и инструментов на одну должность врача
стоматологического профиля и зубного техника» (приложение 1 к приказу Минздрава СССР
№670 от 12 июня 1984 г.).
К оснащению хирургического отделения (кабинета) относятся:
стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментария,
круглые винтовые табуреты со спинками и без них, электрическая
бормашина с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы,
стоматологический инструментарий, шприцы разной емкости, держатели для
карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы, пинцеты
(стоматологические, хирургические, анатомические, глазные), зеркала и
шпатели, наборы шприцев и элеваторов, скальпели и их держатели, наборы
острых и тупых крючков, распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков,
костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и
иглодержателей. Должны быть в наличии также иглы с тупыми концами, зонды
(прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, для исследования слюнных
желез).
В хирургическом отделении (кабинете, операционной) необходимы:
бормашина с набором боров, фрез, дрилей, наборы для шинирования,
стандартные шины, повязки, языкодержатели, роторасширители,
трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы,
лазерный скальпель.
Кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы
искусственного освещения — общее, соответствующее санитарным
требованиям, и рабочее в виде специальных рефлекторов. Мебель в
хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской
светлых тонов, рабочие столы металлические или покрыты стеклом или
пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или
нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажную
уборку помещений нужно проводить дважды в день (между рабочими
сменами и в конце каждого рабочего дня), генеральную уборку — один раз в
неделю.
Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и
операционной является бактериологический контроль (приказ Минздрава СССР
№ 720 от 31 июня 1978 г.). После проверки санитарного состояния
хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана
накрыть два стерильных стола (для инструментов и перевязочного
материала).
Организация труда и лечебной работы в хирургическом отделении
(кабинете), объем и характер хирургических вмешательств зависят от уровня
квалификации хирурга, работающего в отделении.
Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать по
направлению из регистратуры или быть переведены из других отделений.
Тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть
приняты в первую очередь с обязательным оформлением истории болезни.
Ознакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми
медицинскими документами, которые имеет больной, врач проводит опрос и
обследование больного, а при необходимости — несложные
инструментальные исследования, используя и другие методы диагностики
(рентгенологический, терапевтический или ортопедический, лабораторный).
При показаниях к хирургическому лечению устанавливают сроки,
объем, место и характер предоперационной подготовки больного, характер
и объем анестезии.
31

В поликлинических условиях могут быть проведены только такие
стоматологические операции, после которых больной может самостоятельно
или в сопровождении других лиц поехать домой. Из таких операций
наиболее распространенным является удаление зуба.
К сложным операциям, выполняемым в поликлинике, относятся
удаление дистопированных, полуретинированных, ретинированных зубов,
вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага при остром
периостите, остеомиелите, абсцессе, лимфадените, наложение швов на раны мягких
тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация
при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти.
Перечисленные операции являются неплановыми.
Плановыми оперативными вмешательствами являются: реплантация,
трансплантация, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки
корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований
мягких и костных тканей челюстно-лицевой области с последующей биопсией,
а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление
слюнного камня из протока, несложные пластические операции при
незначительных дефектах мягких тканей и альвеолярного отростка челюстей, сек-
вестрэктомия, удаление инородных тел и др.
Плановые операции назначают на специально предусмотренный день.
При проведении операции в роли ассистента могут быть опытная
медицинская сестра, врач или студент. Врач хирургического стоматологического
отделения (кабинета) поликлиники заносит в сводные ведомости данные о
своей работе за день, месяц, полугодие, год. В специальном журнале
регистрируют листки временной нетрудоспособности, выданные больным
согласно положению о временной нетрудоспособности работающих.
В случае необходимости больные должны быть взяты под
диспансерное наблюдение в этом же кабинете поликлиники или специальном
кабинете реабилитации и восстановительного лечения.
В связи с большими возможностями реабилитационных мероприятий
проблема восстановительного лечения занимает одно из ведущих мест в
системе лечебно-профилактической помощи населению. Задачей
медицинской реабилитации является максимальное восстановление утраченных или
ослабленных функций. Необходимо в ранние сроки начинать
реабилитационные мероприятия, на всех этапах обеспечивать преемственность,
непрерывность и комплексность лечения с учетом особенностей заболевания
каждого больного.
Организация кабинета реабилитации позволяет значительно сократить
сроки стационарного лечения больного и тем самым увеличить
пропускную способность стационара, уменьшить число осложнений за счет
преемственного, целенаправленного лечения в постгоспитальный период,
снизить количество повторных госпитализаций по поводу осложнений,
сократить срок временной нетрудоспособности и получить значительный
экономический эффект.
В настоящее время имеется положительный опыт организации и
работы кабинетов реабилитации стоматологических хирургических больных в
ряде регионов страны (Кемерово, Москва, Санкт-Петербург, Оренбург,
Краснодар, Нижний Новгород, Тула и др.). В ЦНИИСе были разработаны
штатные нормативы для врачей кабинетов, определена функция врачебной
должности, функциональные обязанности врача и медицинской сестры.
Научно обоснована целесообразность организации кабинета реабилитации
при наличии отделений мощностью в 30 коек, а при меньшей мощности —
работа врача в кабинете на 0,5 ставки или расширение функций кабинета.
32

В Постановлении Правительства РФ «О мерах по стабилизации и
развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»
№ 1387 от 5 ноября 1997 г. отражены целесообразность расширения объема
медицинской помощи в условиях поликлинических учреждений и
реорганизации стационарной помощи, внимание к вопросам реабилитации и др.
Извлечения из этого постановления приведены ниже.
Главными задачами разработанной концепции следует считать:
сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем
внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики,
диагностики и лечения, повышение уровня квалификации медицинских
работников, совершенствование системы их подготовки и переподготовки.
Основными направлениями совершенствования организации
медицинской помощи являются: развитие первичной медико-санитарной
помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части
объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный. В
поликлиниках должны развиваться консультативно-диагностические службы. На их
базе могут быть развернуты отделения медико-социальной реабилитации и
терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной
хирургии и медико-социальной помощи.
Реорганизация стационарной помощи обеспечит сохранение
длительности госпитального этапа. Для этого необходимо распределение
количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического
процесса: при интенсивном лечении — до 20 %, при восстановительном
лечении — до 45 %, при длительном лечении больных хроническими
заболеваниями — до 20 %, при медико-социальной помощи — до 15 %. Следует
шире использовать форму дневного пребывания пациентов в стационарах.
Необходимо возродить межрегиональные и межрайонные
специализированные центры.
2.2. Организация хирургической стоматологической помощи
в стационаре
В общей структуре обращений за стоматологической помощью на долю
стационарных больных приходится около 1,5 %. Около 65 % всего фонда
стоматологических коек развернуто в самостоятельных стоматологических
отделениях, а остальные входят в состав хирургических отделений разного
профиля. Данные Минздрава РФ за 1996 г. свидетельствуют о том, что
коечный фонд лечебно-профилактических учреждений по стоматологии
может быть представлен следующими показателями. Всего в городах была
развернута 6871 стоматологическая койка, из них 1182 для детей и 18 для
взрослых в сельской местности. В последние годы число детских коек в
общей структуре коечного фонда возросло до 18,2 %. Всего поступило
178 315 больных, из них 37 889 детей. Выписано 178 889 больных, умерло 242.
Всеми больными проведено 2095,1 тыс. койко-дней. Обеспеченность
стоматологическими койками составила 0,4 на 10 тыс. населения.
Продолжительность пребывания в стационаре равнялась 11,6 койко-дня. Показатель
летальности составлял 1,3 на 10 тыс. госпитализированных больных. Число
хирургов-стоматологов в стационарных и поликлинических учреждениях
доходило до 3,9 тыс. человек.
В настоящей главе не проведен анализ состава госпитализированных
больных. По-прежнему большой процент составляют больные с одонтоген-
ной инфекцией и ее осложнениями.
3-1262
33

Совершенствование помощи этому контингенту больных было
предметом обсуждения на многих проходивших в предыдущие годы съездах и
пленумах Всесоюзного, Всероссийского научных обществ стоматологов,
региональных конференциях.
Вопросы лечения одонтогенных воспалительных заболеваний были
обсуждены на Ежегодной конференции Российской стоматологической
ассоциации (сентябрь—октябрь 1997, 1998 гг.).
Заслушав доклады, посвященные воспалительным заболеваниям,
участники конференции в резолюции констатировали, что «данная
проблема в стоматологии остается чрезвычайно актуальной. По-прежнему в 98—
99 % наблюдений причиной развития тяжелых форм воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) (флегмоны, остеомиелиты и их
осложнения) являются нелеченые и некачественно леченные
периодонтиты. Остается низким процент применения хирургических методов лечения
периодонтитов, кроме одного — удаления зубов. В общей проблеме
гнойной инфекции ЧЛО остаются актуальными вопросы предупреждения,
раннего выявления, прогнозирования тяжести и течения, эффективного
лечения таких осложнений, как острый одонтогенный сепсис, медиастинит,
вторичные внутричерепные воспалительные процессы.
Участники конференции считают необходимым рекомендовать:
— научным центрам (ЦНИИС, кафедры стоматологии вузов,
Медицинской академии последипломного образования) рассматривать
изучение одонтогенных воспалительных заболеваний как одну из
наиболее актуальных проблем стоматологии;
— региональным ассоциациям стоматологов постоянно уделять
внимание качеству оказания лечебной помощи при лечении кариеса и его
осложнений (пульпит, периодонтит);
— секции челюстно-лицевых хирургов CAO в своей работе
предусмотреть систематический анализ проблемы воспалительных
заболеваний и травм челюстно-лицевой области;
— особое внимание обратить на разработку и внедрение в практику
новых технологий профилактики и лечения».
Для правильной организации и планирования стационарной
стоматологической помощи госпитальную стоматологическую заболеваемость
необходимо изучать, используя современные методики исследования. Надо
учитывать демографические, климатогеографические,
социально-экономические, медико-санитарные и другие особенности региона, формы
организации и доступность амбулаторно-поликлинической помощи,
особенности стоматологической заболеваемости взрослого и детского
населения.
Объектом исследования должны быть случаи обращения и
госпитализации больных стоматологического профиля (без злокачественных
опухолей головы и шеи) в лечебные учреждения, расположенные на территории
региона, в течение полного календарного года. По данным обращаемости и
госпитализации источником являются статистические карты выбывших из
стационара, медицинские карты амбулаторных больных, журналы учета
приема больных и отказов от госпитализации.
Полученные статистические материалы должны быть подвергнуты
правке, кодированию (шифровке), машинной обработке по специальной
программе. Шифровка должна быть проведена по специальным
рубрикаторам нозологических групп заболеваний и травм по Международной
классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1995 г.).
34

Должны быть обработаны также официальные данные об
использовании стоматологических коек (отдельно для взрослых и детей): число коек,
средняя продолжительность пребывания на койке (в днях), среднее число
дней занятости койки в году, оборот койки (в днях), число операций.
Подлежат изучению данные о распределении больных в зависимости
от заболевания, пола, возраста, места лечения, типа больничного
учреждения и сезонности госпитализации.
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же
подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операцион-
но-перевязочный блок, анестезиологическое и реанимационное отделения,
процедурные комнаты, комнату для проведения гигиенических процедур в
полости рта, посты медицинского персонала и палаты.
В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-
стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, в основном окончившие
аспирантуру, клиническую ординатуру, прошедшие специализацию по
хирургической стоматологии, восстановительной, пластической хирургии,
имеющие опыт работы и преимущественно высшую аттестационную категорию.
Необходимо иметь специальные отделения или палаты для больных с
гнойно-воспалительными заболеваниями, палаты для послеоперационных
больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах
лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.
Следует организовать специальное питание больных (специальные
челюстные диеты), обеспечить их приспособлениями для приема пищи,
выделить помещения для туалета полости рта и др.
Штатное расписание стационарных стоматологических отделений
больниц для врачебного, среднего и младшего медицинского персонала
должно соответствовать штатным нормативам больниц, установленным
соответствующими приказами.
Форма годового отчета стоматологического стационарного отделения
должна включать следующие разделы: 1) общая характеристика отделения,
кадров и деятельности стационара; 2) сведения о коечном фонде и его
использовании; 4) данные о составе больных в стационаре, сроках и исходах
лечения согласно «Статистической классификации болезней, травм и
причин смерти» MКБ-10 A995); 5) оценка хирургической работы стационара:
общее число осложнений, их перечень с указанием характера и кратким
анализом причин (целесообразно разделить осложнения, имеющие место
во время операции и в послеоперационном периоде); 6) оценка
хирургической активности стационара (отношение числа выбывших больных к числу
выполненных операций). Показателем активности учреждения служит
среднее число койко-дней до операции. В отчете должны быть
проанализированы и такие показатели деятельности отделения, как общая и
послеоперационная летальность, расхождение клинических, послеоперационных и
патологоанатомических диагнозов.
Основными показателями деятельности стационара являются:
1. Среднее число дней работы койки в году:
Число койко-дней, фактически проведенных больным
Число среднегодовых коек
2. Процент выполнения койко-дней по плану:
Число фактически проведенных койко-дней χ 100
Плановое количество койко-дней
35
з*

Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических
подразделений в составе больничных лечебно-профилактических учреждений
Наименование должности
Врач
стоматолог-хирург
Врач-стоматолог
для оказания помощи
больным в стационаре
Заведующий
стоматологическим отделением
Медицинские сестры
(платные)
Средний медицинский
персонал
общебольничный:
старшие медицинские
сестры
младшие
медицинские сестры по уходу
за больными или
санитарки (платные)
санитарки
стоматологического
(зубоврачебного) кабинета для
обслуживания
стационарных больных
Приказ Минздрава СССР
№ 600 от 6 июня 1997 г.
городские
больницы
детские
городские
больницы
Из расчета 1 должность на
25 коек
Из расчета 1 должность на:
300 коек 400 коек
Приказ Минздрава СССР
№ 560 от 31 мая 1979 г.
областные,
краевые,
республиканские
больницы
детские
областные, краевые,

республиканские больницы
Из расчета 1 должность на 20
коек
Из расчета 1 должность на:
300 коек 400 коек
При наличии в отделении не менее 30 коек. В отделении
с числом коек менее 60 должность заведующего вводится
вместо 0,5 должности врача. Два отделения с
установлением должностей заведующих организуются при
наличии 90 коек соответствующего профиля и более
Из расчета 1 круглосуточный пост на:
25 коек при 3-степенной системе обслуживания больных;
20 коек при 2-степенной системе обслуживания больных;
по штатным нормативам соответствующих больниц
Соответственно должностям заведующих отделениями
Из расчета 1 круглосуточный пост на:
25 коек при 3-степенной системе обслуживания больных;
30 коек при 2-степенной системе обслуживания больных
Соответственно должностям врачей-стоматологов,
полагающихся для этих целей, но не более 1 должности
3. Удельный вес (в процентах) детей среди поступивших больных:
Число поступивших детей до 14 лет χ 100
Общее число поступивших больных
4. Средняя длительность пребывания больного в стационаре:
Число проведенных всеми больными койко-дней
Число прошедших больных
5. Число леченых больных:
число поступивших + число выписанных + число умерших.
6. Оборот койки:
Число пользованных больных
Среднегодовое число коек
36

7. Частота отказов в госпитализации, анализ их причин.
8. Работа вспомогательных отделений, в том числе отчет о работе
ортопедического кабинета, если в нем обслуживают стационарных больных,
проводят сложное челюстно-лицевое протезирование.
Следует указать, сколько изготовлено протезов и эктопротезов,
вкладышей, моделей, предоперационных аппаратов, наложено шин.
9. Консультативная и организационно-методическая работа.
В последние годы действует система учета труда врачей-стоматологов
на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической
процедуры.
Приказом Минздравмедпрома РФ № 33 от 16 февраля 1995 г. были
утверждены основные специальности по стоматологии (в их номенклатуру
введена специальность «челюстно-лицевая хирургия»), а также положение
о челюстно-лицевом хирурге.
(Извлечение из Приложения 2 к приказу Минздравмедпрома РФ № 33
от 16 февраля 1995 г.)
25. Ортодонтия
43. Стоматология терапевтическая
44. Стоматология ортопедическая
58. Челюстно-лицевая хирургия
Положение о враче челюстно-лицевом хирурге (Приложение 5 к
приказу Минздравмедпрома РФ № 33 от 16 февраля 1995 г.)
1. Общие положения
1.1. Врач челюстно-лицевой хирург — специалист с высшим
медицинским образованием, имеющий юридическое право
оказывать первичную и плановую квалифицированную
медико-социальную помощь населению. На должность «врач
челюстно-лицевой хирург» назначается специалист со стажем работы в
специализированном стационаре не менее 3 лет, соответствующий
требованиям квалификационной характеристики и получивший
сертификат.
1.2. Подготовка челюстно-лицевого хирурга осуществляется в вузах
на стоматологических и лечебных факультетах с последующим
обязательным прохождением клинической ординатуры в
специализированном стационаре. Тематическое усовершенствование
врачей челюстно-лицевых хирургов осуществляется в
институтах и на факультетах усовершенствования врачей с
применением очных, прерывистых, выездных форм обучения.
1.3. Врач челюстно-лицевой хирург осуществляет свою
деятельность, как правило, в государственном учреждении (стационар),
при наличии лицензии— и в негосударственном медицинском
учреждении (малое, акционерное, коллективное предприятие,
кооператив), а также в порядке частной практики.
1.4. Врач челюстно-лицевой хирург может работать по контракту
(договору) с государственными, муниципальными органами,
страховыми медицинскими компаниями, медицинскими
учреждениями.
1.5. Контингент составляют больные с врожденными и
приобретенными деформациями и дефектами в области лица,
поверхностных тканей головы и шеи.
37

1. 6. Врач челюстно-лицевой хирург осуществляет также амбулатор-
но-консультативный прием, оказывает неотложную помощь
при повреждениях лица, челюстей и поверхностных тканей
головы и шеи.
1. 7. Врач челюстно-лицевой хирург осуществляет амбулаторный
прием, оказывает неотложную помощь, проводит комплекс
профилактических, лечебно-диагностических и
реабилитационных мероприятий.
1. 8. Врачу челюстно-лицевому хирургу непосредственно
подчиняется средний медицинский персонал, имеющий специальную
подготовку, а также по согласованию с органами социальной
защиты — социальный работник.
1. 9. Врач челюстно-лицевой хирург руководствуется настоящим
положением, законодательными и отраслевыми нормативными
документами Российской Федерации по вопросам охраны
здоровья населения.
1.10. Контроль за деятельностью врача челюстно-лицевого хирурга
проводится в установленном порядке органами управления
здравоохранением по месту работы врача.
1.11. Назначение и увольнение врача челюстно-лицевого хирурга
осуществляется в соответствии с действующим
законодательством и условиями контракта.
2. Обязанности челюстно-лицевого хирурга
Основной обязанностью является оказание первичной и плановой
квалифицированной помощи в соответствии с квалификационной
характеристикой и полученным сертификатом.
2.1. Проведение санитарно-просветительской работы по
воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни,
предупреждению развития заболеваний.
2.2. Оказание срочной помощи при неотложных и острых
состояниях.
2.3. Своевременная консультация и госпитализация больных в
установленном порядке.
2.4. Оказание лечебных и реабилитационных услуг в объеме,
соответствующем требованиям квалификационной характеристики.
2.5. Ведение учетной и отчетной документации по утвержденным
формам.
3. Права челюстно-лицевого хирурга
Челюстно-лицевой хирург имеет право:
3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего
медицинского персонала.
3.2. Заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках
программ обязательного и добровольного медицинского
страхования с любыми органами, предприятиями, учреждениями,
страховыми компаниями в установленном законом порядке.
3.3. Получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные
условиями контракта, на основе дополнительного договора.
3.4. Вносить предложения по вопросам улучшения
медико-социальной помощи.
3.5. Принимать участие в совещаниях, научно-практических
конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи,
состоять членом различных общественных и профессиональных
J

организаций, чья деятельность не противоречит целям и
задачам врача общей практики, а также действующему
законодательству.
3.6. Использовать медицинские учреждения для повышения своей
квалификации на условиях договора с оплатой как за счет
средств нанимателя, так и за собственный счет.
3.7. Проводить в установленном порядке экспертизу качества
медицинской помощи пациенту другими специалистами.
3.8. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по
ним.
4. Ответственность врача челюстно-лицевого хирурга
Врач челюстно-лицевой хирург в пределах своих прав несет
ответственность за самостоятельно принимаемые решения. За
противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб
здоровью или смерть пациента, врач несет ответственность в
соответствии с действующим законодательством.
К приказу Минздравмедпрома РФ «Об утверждении Положения об
аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим
образованием в системе здравоохранения Российской Федерации» № 33 от 16 февраля
1995 г. утверждено дополнение номенклатуры врачебных и провизорских
специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации
(приложение): 63 — «Стоматология», 64 — «Стоматология детская»;
«Хирургическая» (Приказ № 163 от 14 июня 1995 г.).
С целью унификации требований к проведению
лечебно-диагностических мероприятий и стандартизации их объемов были разработаны
Московские медицинские стандарты стационарной помощи взрослому
населению. Эти стандарты включают: код стандарта, шифр по МКБ-9 (с 1997 г.
должен быть использован шифр МКБ-10), наименование заболевания,
перечень диагностических процедур и их кратность, перечень лечебных
процедур, сроки стационарного лечения (средние статистические данные),
требования к результатам лечения.
Раздел «Стоматология» содержит следующие заболевания:
хронический синуит, кисты и свищи шеи, доброкачественные новообразования
(губы, полости рта, костей черепа и лица, нижней и верхней челюстей,
больших слюнных желез), челюстно-лицевые аномалии, деформации кожи
и мягких тканей лица и шеи, воспалительные заболевания пародонта и пе-
риодонта, расщелины губы и неба, дефекты мягких тканей и костей лица,
сиалоаденит, болезни височно-нижнечелюстного сустава, невралгии
тройничного нерва, воспалительные состояния челюстей, переломы лицевых
костей, острый остеомиелит костей лица, карбункулы, фурункулы,
флегмоны, абсцессы лица и шеи [Алимский A.B., 1996].
Нормативы потребности населения в стационарной
стоматологической помощи в период рыночных отношений могут быть в основном
рекомендательными. В каждом регионе вопрос о развертывании коек следует
решать в зависимости от выявленных уровней и структуры пораженности
населения стоматологическими заболеваниями и нуждаемости в различных
видах стоматологической помощи.
Развитие стационарной стоматологической помощи с одновременной
организацией кабинетов реабилитации должно происходить путем
формирования крупных специализированных центров (восстановительной,
реконструктивной хирургии, онкостоматологии и др.), часть из которых будет
работать на условиях хозрасчета. В настоящее время это единственная воз-
39

можность сохранения существующей базы и кадров стационарной
стоматологической службы. Только разумное сочетание бюджетного
финансирования и альтернативных источников финансирования позволит в
дальнейшем развивать стационарную помощь в нашей стране.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Баранцев A.B. Опыт организации кабинета экстренной стоматологической
помощи на базе отделения челюстно-лицевой хирургии//Стоматология. — 1996.
№ 1. - С. 67-68.
Козлов В.А., Артюшенко H.К., Попов CA. Организация стоматологической помощи
больным с сопутствующими заболеваниями в условиях однодневного
стационара г. Санкт-Петербурга//Стоматология. Специальный выпуск. — 1996. —
С. 24-26.
Леонтьев В.К. Модель организации стоматологической службы региона в
условиях перехода к рынку//Вопросы организации и экономики в стоматологии. —
Екатеринбург, 1994. — С. 3—7.
Леонтьев BK. Организация стоматологической службы в условиях рыночных
отношений и страховой медицины//Стоматология. — 1995. — № 1. — С. 66—72.
Лурье T.M., Семкин В.А., Алымский A.B. Принцип организации кабинетов
реабилитации в стоматологии//Стоматология. — 1994. — № 4. — С. 73—75.
Основы организации стоматологической помощи населению/Под ред. Г.H. Пахо-
мова. — M.: Медицина, 1983. — 208 с.
Руководство по хирургической стоматологи и/Под общ. ред. А. И. Евдокимова. —
M.: Медицина, 1972. — 584 с.
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. T.Г. Робустовой. — 2-е изд., пере-
раб. и доп. — M.: Медицина, 1996. — 688 с.

Глава 3
КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИИ
В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Согласно последним данным ВОЗ, во многих странах, в том числе в
России, отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями.
Стоматологу в своей практике приходится соприкасаться с большим числом
инфицированных пациентов, что дает право относить профессию стоматолога
и медицинского персонала стоматологического кабинета, отделения к
группе повышенного риска заболевания инфекционными болезнями. Об этом
свидетельствуют данные К. Bossmann A997), согласно которым в Европе
15 % стоматологов инфицированы в результате деятельности и 50 % врачей
этой специальности подвержены повышенному риску быть
инфицированными. Кроме того, в стоматологическом кабинете, отделении возможна
передача инфекции от пациента к пациенту, от пациента к врачу и
медицинскому персоналу, от стоматолога к медицинскому персоналу и
пациенту. По данным G. Wilson A997), в Великобритании каждый стоматолог
принимает в год от 200 до 400 больных гепатитом В. Это представляет
угрозу для всех медицинских работников. Описано также заражение гепатитом
С, так как видимых признаков заболевания нет, а при инвазивных
манипуляциях пациент всегда остается источником инфекции.
В хирургической стоматологии для профилактики инфекции большое
значение имеют асептика и антисептика. Это обусловлено
распространением особо опасных инфекций, таких как туберкулез, сифилис, гепатит,
ВИЧ-инфекция, а также ростом внутрибольничных инфекций [Тарасен-
ко СВ., 1998]. Последнее непосредственно связано с нарушением правил
стерилизации медицинского инструментария. Очевидно, что в новых
условиях хозяйствования в России необходимо более строго проводить
контроль инфекции на всех уровнях оказания стоматологической помощи
[Безруков В.M., Хазанова В.В., 1995].
3.1. Асептика
Асептика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на
предупреждение инфицирования. Они заключаются прежде всего в
должном содержании операционных залов, перевязочных комнат и
процедурных кабинетов, стерилизации инструментов, перевязочного материала,
операционного белья, а также в соблюдении правил асептики при
операциях и других инвазивных хирургических манипуляциях. Химические средст-
41

ва дезинфекции и стерилизации используют с целью профилактики
экзогенного инфицирования раны.
Антисептика является способом борьбы с инфекцией в организме
человека. Она заключается в обработке рук хирурга и операционного поля,
санации гнойных очагов с помощью бактерицидных и бактериостатических
воздействий.
Операционные залы, перевязочные, процедурные кабинеты имеют
естественное освещение и две системы искусственного — общее и рабочее в
виде специальных рефлекторов. Стены и пол этих помещений должны быть
облицованы глазурованной плиткой или специальными синтетическими
покрытиями для обеспечения адекватной уборки. Потолки следует
окрашивать водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и
окна — эмалями или масляной краской, что облегчает влажную обработку
их. Рабочие столы должны быть металлическими или покрыты стеклом,
или окрашены нитроэмалевой краской. В операционной должны
находиться бормашина, работающая в разных скоростных режимах, и другие
механические режущие инструменты, все части которых должны легко
поддаваться асептической обработке. Врач работает в специальном смотровом
кабинете или комнате приема по профилю хирургической стоматологии в
поликлинике, специальном смотровом кабинете или перевязочной — в
стационаре.
По мнению S. Jonson A994), кабинет для приема стоматологических
больных следует делить на три зоны с разными гигиеническими уровнями.
В первой зоне лечения необходимо обеспечить самый высокий уровень
гигиены. Здесь на рабочем столике располагаются инструменты и материалы
только для данной хирургической манипуляции, закрытые стерильным
лотком или полотенцем, простыней. Отдельно, но в этой же зоне должен
находиться контейнер с дезинфицирующим средством для сбора инструментов
после хирургических действий. Ко второй зоне лечения относится
стоматологическая установка: кресло с приданными аксессуарами — лампой, слю-
ноотсосом, бормашиной с наконечником, лоток для использованного
материала, а также раковина для мытья рук до и после приема пациента,
особенно после хирургических манипуляций. Эти предметы должны быть
обработаны дезинфицирующими растворами, а лоток с использованным
материалом подготовлен для утилизации. Третьей зоной лечения является
остальная часть хирургического кабинета, где требуется текущая и
постоянная, а по графику — генеральная уборка. Эффективность стерильности
этой зоны повышается при хорошей вентиляции, ультрафиолетовом
облучении.
S. Jonson считает необходимым защищать персонал поликлинических
отделений и стационаров челюстно-лицевой хирургии. Это касается
соблюдения личной гигиены, подготовки рук, срезания длинных ногтей,
заусениц, заклеивания участков эрозии кожи, порезов. Кольца и часы следует
снимать, даже если врач и медицинская сестра меняют перчатки. Перед
приемом каждого пациента и после этого необходимо тщательно вымыть
ладони, промежутки между пальцами и часть предплечья. Целесообразно
использовать противомикробные средства, в том числе 4 % раствор хлор-
гексидина и 3 % раствор парахлорометаксиленола.
Врач работает в защитных очках, маске, резиновых перчатках, а в
операционной, кроме того, в стерильном халате и бахилах.
Спецодежда (халат и шапочка) должны быть свежевыстиранными.
Следует учитывать характер манипуляций. После соприкосновения одежды
персонала с кровью, гноем, тканями патологических очагов халат, шапочку
42

и маску надо сменить, а очки подвергнуть дезинфекционной обработке.
После приема таких пациентов проводят сменную уборку рабочего места
(кресло, рабочий стол, стоматологическая установка).
Перчатки врач и медицинский персонал надевают во время приема
каждого больного. В случае прокола острым предметом их необходимо
снять и выбросить. Руки следует заново вымыть и надеть новые перчатки.
При работе с пациентом из группы повышенного риска надевают двойные
перчатки и после его ухода сменяют одежду, производят уборку рабочего
места и обработку рук. Если невозможно каждый раз работать в новых
стерильных перчатках, то следует сначала тщательно промыть их, а затем
дезинфицировать и стерилизовать. Однако при хирургических манипуляциях
и челюстно-лицевых операциях это недопустимо.
При работе хирург-стоматолог должен надевать маску,
предохраняющую его от микробов, находящихся во внешней среде, частиц
патологических тканей больного, а также препятствующую попаданию в операционную
рану инфекции из полости рта, носа самого медицинского работника.
S. Jonson A994) рекомендует менять маску после работы в течение 1 ч.
После приема каждого пациента защитные очки необходимо
обрабатывать дезинфицирующими растворами, особенно в тех случаях, когда
проводят операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний или
травмы.
Стерилизация инструментов, материалов, оборудования. Как в
поликлинике, так и в стационаре стерилизационная должна располагаться в
отдельном помещении. При работе в поликлинике или перевязочной
стационара подача инструментов осуществляется с ежедневно накрываемого
стерильного стола или столов, подготавливаемых для каждой смены
работающих в отделении или перевязочной. Критерием оценки санитарного
состояния стерилизационной, операционных залов, перевязочных, кабинетов
хирургической стоматологии является бактериологический контроль
согласно нормативным документам Минздрава РФ и Государственного
комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ.
После проверки санитарного состояния в хирургическом кабинете
поликлиники медицинская сестра накрывает два стерильных стола — для
инструментов и перевязочного материала. В перевязочной количество
столов зависит от объема работы. В операционной, помимо стерильных столов
с инструментами и материалом, накрывают стерильный стол для каждой
бригады хирургов, производящих операцию.
Перед хирургической манипуляцией, операцией пациент должен
прополоскать полость рта стерильной водой, благодаря чему количество
бактерий уменьшается на 75 %, или 0,12 % раствором хлоргексидина (погибает
98 % бактерий). Можно применять и другие антисептические растворы.
В поликлиническом отделении после проведения плановых оперативных
вмешательств отходы должны быть помещены в жесткие контейнеры,
причем отдельно от них — использованный материал (шарики, салфетки,
тампоны) и отдельно — острые предметы (иглы, лезвия скальпелей), и
подготовлены для утилизации. Кровь пациента, слюна, выделения из носа, как и
отработанные инструменты, белье, одежда, могут быть источниками
инфекции.
В соответствии с правилами асептики в стационаре необходимо
создать специальные отделения или палаты для пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующие операционные и
перевязочные (в отделении на 50 коек и более). Рекомендуется организовать
анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных
43

или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение
тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.
Накануне операции больной принимает душ или гиегиеническую
ванну, тщательно сбривает волосы в области операционного поля. При
срочных вмешательствах это делают непосредственно перед поступлением
в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент в
предоперационной раздевается до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или
халат, на голову — шапочку или марлевую повязку. В стационаре перед
операцией больной также принимает душ или гигиеническую ванну. В
операционную его доставляют в чистом нижнем белье и на столе накрывают
стерильными простынями. Перед операцией лицо пациента обрабатывают
этиловым спиртом, полость рта — дезинфицирующим раствором.
Врачи, работающие в хирургической стоматологии и челюстно-лице-
вой хирургии должны коротко стричь ногти рук, следить, чтобы не было
трещин и заусениц. Обработка рук начинается с механической очистки их
при помощи щетки и мыла. Не утратили значения клинические способы
обработки рук (Фюрбрингера и Альфельда): руки моют стерильной щеткой
с мылом и ополаскивают водой от кончиков пальцев к локтям. Вытирают
их стерильной салфеткой также в направлении от кончиков пальцев к
предплечью. Затем руки обрабатывают тампонов, смоченным этиловым
спиртом, раствором антисептика (способ Альфельда) или в течение 1 мин
раствором сулемы A:1000), в течение 3 мин 96 % этиловым спиртом и
смазывают ногтевые фаланги 5 % спиртовым раствором йода (способ
Фюрбрингера). Более распространен способ Спасокукоцкого—Кочергина.
После механической очистки и обработки 0,5 % раствором нашатырного
спирта руки моют водой в двух тазах: в первом до локтей, во втором только
кисти. Вытирают руки стерильной салфеткой, продвигаясь от кончиков
пальцев к запястью. Тампонами, смоченными 96 % этиловым спиртом,
руки обрабатывают дважды по 2,5 мин: первый раз кисти и нижнюю часть
предплечья, второй — только кисти. Обработку завершают смазыванием
пальцев и особенно тщательно ногтевых фаланг 5 % спиртовым раствором
йода.
Перед операцией руки можно обрабатывать первомуром (препарат С-4),
который является смесью муравьиной кислоты (81 мл 85 % раствора) и
перекиси водорода A71 мл 33 % раствора), охлажденной в течение 2 ч. В
результате их смешивания образуется надмуравьиная кислота, оказывающая
бактерицидное действие. После механической обработки этим раствором руки в
течение 1 мин дезинфицируют при помощи стерильных салфеток. Затем их
вытирают стерильными салфетками. Этот способ очень экономичен по
времени и дает возможность обрабатывать в одном тазу руки 5 человек [Гости-
щев В.К., 1993].
Можно дезинфицировать руки 20 % раствором хлоргексидина (биглю-
конат). Механическую обработку рук щеткой с мылом и проточной водой
завершают протиранием их в течение 2—3 мин стерильными салфетками,
смоченными этим раствором.
В последние годы, особенно в поликлиниках, широко применяют
ускоренные методы с использованием препаратов бактериального действия
(церигель, 96 % этиловый спирт). Для обработки рук хирурга и другого
медицинского персонала применяют дезинфицирующий раствор HD-410
фирмы «Dürr Dental». Вымыв руки теплой проточной водой и вытерев их
салфетками, 5 мл раствора HD-410 наносят на кисти и втирают в кожу в
течение 30 с [Мельникова Г.Н. и др., 1996]. Затем хирург, его ассистенты,
хирургическая сестра надевают стерильные перчатки.
44

Операционное поле обрабатывают 1—3 % спиртовым раствором йода
или раствором йодоната в концентрации 1:45, этиловым спиртом, 1 %
раствором дегмицида, 0,5 % водно-спиртовым раствором хлоргексидина и
изолируют стерильным бельем. Иногда, учитывая близкое расположение
волос, к коже подшивают стерильную простыню, после чего ограниченный
участок операционного поля обрабатывают упомянутыми растворами или
этиловым спиртом. При этапных операциях в хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии (взятие аутотрансплантатов, манипуляции с
наружной стороны лица и в полости рта) хирург должен заново обработать
руки, сменить перчатки, а медицинская сестра — заново накрыть стол.
Перечисленные выше меры направлены на создание барьера для
экзогенной инфекции. Однако она может передаваться и от других больных с
очагами инфекции или бациллоносителей, реже — от животных. Инфекция
может попадать в рану контактным путем (90 % случаев), в том числе при
нарушении стерильности операции, из воздуха и импостационным путем
вследствие инфицирования шовного материала, зубных имплантатов,
костных швов, минипластин и винтов, внутрикостных аппаратов,
биоматериалов.
Одним из основных правил борьбы с перекрестной инфекцией
является сохранение естественных барьеров и их стимуляция. В связи с этим
особое значение следует придавать неспецифическим противоинфекционным
факторам организма в целом, кожи, полости рта, ЛОР-органов и др. В
отдельных случаях необходимо проводить коррекцию иммунитета, в том
числе лечебными мероприятиями и вакцинацией.
В хирургической стоматологии очень опасно попадание во время
операции чужеродных микробов, к которым в организме пациента еще не
выработаны средства адекватной защиты. В клинической практике врач и
перевязочная или операционная сестра должны ограждать себя от
попадания патологического секрета, уколов иглой и острыми инструментами
[Donne J., 1994], избегать повреждений кожи и слизистых оболочек,
работать в резиновых перчатках, респираторах, масках. Особенно осторожно
надо обращаться с жидкостями пациентов — слюной, кровью, гноем, а
также с использованными инструментами. Следует выявлять лиц, которые
страдают болезнями, представляющими опасность для окружающих
(ветряная оспа, корь, краснуха, все виды паротита — А, В, С, D и др.,
герпетические инфекции кожи, глаз, полости рта, носа, инфекционный мононуклеоз,
грипп, стафилококковые и стрептококковые инфекции, грибковые
поражения, вирусные и микобактериальные заболевания легких).
Непосредственную угрозу для медицинского персонала и других больных представляют
сифилис, туберкулез, столбняк, сибирская язва и ВИЧ-инфекция.
Необходимо иметь в виду, что в одних случаях названные болезни имеют
клинические признаки, а в других протекают скрыто. Хирургические
манипуляции можно проводить пациентам, прошедшим обследование на сифилис,
гепатиты, ВИЧ-инфекцию. Кроме того, в каждой стоматологической
клинике врачи и медицинский персонал должны быть проверены на гепатиты,
в том числе гепатит В. По данным Ch. Morgan A994), в Великобритании у
стоматологов антитела к вирусу гепатита В встречаются в 4 раза чаще, чем у
населения. Одной из мер профилактики является вакцинация
стоматологического персонала против гепатита В, которую проводят трехкратно:
вторую инъекцию — через 1 мес после первой, третью — через 6 мес.
Повторную иммунизацию осуществляют через 5 лет [Morgan Ch., 1994].
По данным Ch. Morgan A994), на основании результатов
обследований, проведенных в 1986 г. в США, стоматологи не были отнесены к груп-
45

не риска для инфицирования ВИЧ-инфекцией. Такие же результаты
получены при обследовании стоматологов в Германии. Вместе с тем в Нью-
Йорке зарегистрирован факт заражения стоматолога ВИЧ-инфекцией от
больного из-за погрешностей при манипуляциях, в том числе укола пальца
иглой. В связи с этим часто недостаточный анамнез и отсутствие
результатов обследования больного на наличие ряда инфекций заставляют считать
каждого пациента, обратившегося за хирургической помощью,
потенциальным носителем и переносчиком болезней.
Значительно реже раневой инфекцией могут быть споры
сибиреязвенной бациллы, особенно в случаях соприкосновения со шкурами и землей
из мест захоронения больных животных. Крайне редко загрязнение землей
может обусловить инфицирование раны столбняком.
Эндогенная инфекция связана с хроническими воспалительными
заболеваниями пациента и аутоинфекцией кожи, полостей носа и рта. Она
может проникать в зону операции с кожи и из полости рта, лимфатическим
путем, так как лимфатические сосуды могут иметь одни и те же или
близкие пути от источников инфекции и оперированных тканей, реже —
гематогенным путем.
Важным звеном в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии является стерилизация инструментов. Больничная стерилизация —
это сложный многоступенчатый процесс, состоящий из предстерилизацион-
ной очистки, упаковки, стерилизации и доставки от стерилизатора до
больного. Как указывает H.П. Овсепян A997), отсутствие или нарушение одного
из компонентов в этой цепи делает стерилизацию бессмысленной.
Предстерилизационная подготовка заключается в механической
очистке инструментов, шприцев, систем для трансфузии. А.Л. Шухман A997)
считает очень важной предстерилизационную очистку стоматологических
инструментов. Рекомендуется вначале в отдельной раковине мыть
хирургический инструмент щетками в растворе стирального порошка E г порошка,
20 г пергидроля в 975 мл воды или 200 мл 2,5 % перекиси водорода, 5 г
порошка и 795 мл воды). Затем инструмент замачивают в таких растворах,
подогретых до 50 0C, в течение 15—20 мин и вновь моют, применяя щетки
разных размеров. Особенно тщательно обрабатывают боры, фрезы,
дисковые пилы, острые ложки, надшпили, пилу Джильи, пилки для резания
кости, серии инструментов для остеотомии при зубной имплантации,
кровоостанавливающие зажимы, а также инструменты, имеющие насечки,
неровные поверхности, нарезки, выступы. Н.Д. Дмитриева A994), Ю.Э.
Медведев A998) рекомендуют дополнительно ультразвуковую обработку
инструментов. По мнению E. Mumford A994), для предварительной очистки
следует использовать ультрафиолетовый очиститель с дезинфицирующим
моющим раствором.
Особенно тщательно следует обрабатывать инструменты, загрязненные
гноем, некротизированными тканями. Такие инструменты предварительно
в течение 30 мин выдерживают в 0,1 % растворе диоцида или 5 % растворе
лизола.
Учитывая, что 65 % микрофлоры полости рта составляют анаэробные
микробы, после вскрытия гнойных очагов, флегмон, некротомий
инструментарий вначале замачивают на 1 ч в растворе перекиси водорода и 0,5 %
растворе стиральных порошков и кипятят в течение 1,5 ч. Затем проводят
полностью всю процедуру обработки инструментария, которая была
описана выше.
Для дезинфекции, очистки и дезодорирования отсасывающих систем
стоматологических установок, охлаждающих систем, слюноотсосов, режу-
46

щих кость приборов, наконечников электрокоагуляторов применяют 1 %
раствор оратрола. Раствор пропускают через систему в течение 2 мин,
инструмент погружают в емкость с этим раствором на 3 ч, после чего
промывают проточной водой.
В настоящее время в России стоматологические учреждения в
основном оснащены зарубежными гласперлоновыми стерилизаторами.
Температура в среде стеклянных шариков у всех моделей составляет 250—270 0C,
время выхода на рабочий режим — 25—30 мин. Вместе с тем А.П. Шухман
A997) считает, что обработка мелких стоматологических инструментов при
температуре 250—270 0C в течение 20 с обеспечивает только деконтомацию,
а не стерилизацию. Предоперационную подготовку мелкого
инструментария можно проводить непосредственно перед использованием в
малогабаритных аппаратах «Ультраэст» и «Термоэст», где предстерилизационная
обработка и стерилизация занимают не более 10 мин. В этих стерилизаторах в
качестве дезинфицирующих средств используют 3 % или 5 % раствор пе-
роксимеда, средство «Деконекс-Денталь ББ», натрия гидрокарбонат, 3 %
раствор хлорамина с 0,5 % моющего средства и перекись водорода.
Системы для трансфузии многоразового пользования после
разъединения всех частей тщательно моют проточной водой и в течение 2 ч
выдерживают в подогретом до 60 0C 1 % растворе натрия гидрокарбоната и 1 %
растворе нашатырного спирта. Затем все части стерилизационной системы
промывают проточной водой и кипятят в течение 30 мин, вновь промывают
и повторно кипятят в течение 20 мин.
При кипячении всех инструментов используют только
дистиллированную, а при обработке — водопроводную воду.
Обработанные инструменты заворачивают в полотенца или простыни
и помещают в сухожаровой стерилизатор (автоклав). Доведя температуру
до 80—85 0C, просушивают инструменты при открытой дверце в течение
30 мин. Затем, закрыв дверцу, в течение 1 ч стерилизуют их при
температуре 180 0C. После этого систему подогрева автоклава отключают и при
температуре 60—65 0C кюветы с инструментами закрывают стерильными
крышками. После охлаждения камеры ее разгружают.
Стерилизацию инструментов можно проводить в паровом
стерилизаторе, закладывая их в биксы. Решетки должны быть открыты, чтобы пар
распределялся равномерно. Стерилизация продолжается 20 мин при 2 атм, что
соответствует 132,9 0C.
По данным А.П. Овсепяна A997), стерилизационные коробки и
биксы многоразового пользования часто бывают деформированы, замки и
манжетки, закрывающие отверстия, — поломаны, что нередко
способствует нарушению стерильности. Кроме того, при извлечении стерильного
горячего белья из бикса создается отрицательное давление 10 мм вод.ст.,
в результате чего нестерильный воздух попадает внутрь бикса. Кроме
того, нарушению процесса стерилизации материала в биксе способствует
многоразовое его открывание. Биксы рекомендуется использовать в
операционных, когда выемка и расход материала, белья происходят
одномоментно.
Можно стерилизовать инструменты путем кипячения в стерилизаторе
с дистиллированной водой, в которую на каждый литр добавляют 20 г
натрия гидрокарбоната. Кипятят в течение 40 мин с момента закипания.
В последние годы стерилизацию проводят в сухожаровых
стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. Это обеспечивает
стерильность на более длительное время и создает удобство при оказании помощи
ургентным больным [Banerjee K., Cheremisinoff Р., 1993; Hipp J., 1992].
47

При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, а при
паровой — растительный многослойный пергамент. Однако последний можно
использовать только для мелких перевязочных материалов, так как
инструменты могут разрывать пергамент, что нарушает вакуумную стерилизацию.
При подготовке к стерилизации большое значение имеет упаковка
медицинского инструментария. Она должна обеспечивать беспрепятственный
доступ к инструменту пара, газа, воздуха, т.е. агента для стерилизации,
быть устойчивой к нему, а также длительную сохранность стерильности,
иметь индикатор, позволяющий судить о процессе стерилизации, быть
доступной для визуального контроля, прочной на разрыв и выдерживающей
воздушную стерилизацию, гладкой, чтобы на ее поверхности не
задерживались микроорганизмы.
Использование международно признанных упаковок в виде ламинатно-
бумажных пакетов, пластиковых рулонов, а также машинок для запаивания
пакетов считается перспективным. Многослойность упаковки надежно
предотвращает попадание инфекции. Срок сохранения стерильности — до
1 года. В настоящее время такие упаковки производятся в Европе и США,
сертифицированы и разрешены к использованию. В стоматологической
хирургической практике для стерилизации следует применять в основном
эти упаковки.
Особого внимания требует стерилизация полых игл для пункций,
зондирования протоков слюнных желез, свищей. После механической очистки
и промывания их стерилизуют в отдельном стерилизаторе путем кипячения
в течение 45 мин в дистиллированной воде с добавлением натрия хлорида.
После гнойных операций время кипячения увеличивают до 1,5 ч, а при
выделении Clostridium perfringens, hystolyticus, A.aedematicus, Cl.septicum через
12—24 ч кипячение проводят повторно.
Резиновые перчатки, дренажи, катетеры после механической
обработки и промывания проточной водой высушивают и замачивают на 30 мин в
растворах моющих средств (за рубежом с успехом используют раствор орат-
рола), затем снова промывают в проточной воде, высушивают,
упаковывают в марлевые салфетки, пересыпают тальком, помещают в биксы и
стерилизуют в сухожаровых и паровых стерилизаторах.
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции,
лимфосорбции) после очистки стерилизуют в газовом стерилизаторе ГПД-
250 в течение 16 ч при температуре 18 0C. Стерилизацию аппаратов можно
проводить также путем помещения их в спиртовой раствор хлоргексидина,
первомура или оратрола.
Режущие инструменты (скальпели, ножницы, пилки для остеотомии)
подвергают механической очистке, промыванию проточной водой и хранят
в 96 % этиловом спирте.
Научно-исследовательский институт дезинфектологии Госкомсанэпид-
надзора РФ рекомендует использовать средство ИД-212 фирмы «Dürr
Dental» (Германия), представляющий собой жидкий концентрат, содержащий
9,4 % четвертичного аммониевого соединения и 0,1 % гуанидинового
соединения, неиногенные поверхностно-активные вещества, щелочные
детергенты, ингибиторы коррозии и воспомогательные средства. Средство обладает
бактерицидными, в том числе туберкуло- и вирусолицидными, свойствами.
Его используют для дезинфекции стоматологических хирургических
инструментов, в частности вращающихся наконечников, фрезов, пилок, дрелей.
Режим обработки от 30 до 60 мин при концентрации 2 и 4 %.
Стоматологические инструменты помещают в емкости с раствором и
закрывают крышками. После дизенфекции их промывают в стерильной
48

проточной воде в течение 1 мин и более или погружают в стерильную воду
на 5 мин. Следует предохранять руки, кожу лица, глаза от попадания
дезинфекционного средства. Установлено воздействие не только на обычную
микрофлору, но и на группы грибов, вирусы, в том числе гепатита В и
иммунодефицита человека [Абрамова И.M. и др., 1996].
Применяют также дезинфицирующее средство ИД-220 фирмы «Dürr
Dental», состоящее из 15 % 1-пропанола с калия гидроокисью,
комплектующих и вспомогательных веществ. Средство имеет преимущество при
дезинфекции вращающихся инструментов — дрелей, боров, фрезов, пилок. Их
заливают раствором на 30 мин, затем промывают стерильной проточной
водой в течение 30 с и просушивают.
Стерилизация сухим жаром требует более длительного времени и
высоких температур, так как убить бактерии в сухой среде труднее, нежели с
помощью пара. Процедуру стерилизации проводят 1—2 ч, учитывая
дополнительное время на нагрев шкафа и его охлаждение. Рекомендуется
использовать также стерилизаторы со стеклянными шариками, особенно
для стерилизации небольших хирургических инструментов. В крупных
хирургических операционных стоматологических клиниках A. Milne A994)
считает целесообразным проводить низкотемпературную стерилизацию с
использованием газов формальдегида и этиленоксида; процесс занимает
20 мин.
Перевязочный материал из марли (салфетки, тампоны, шарики,
бинты) запаковывают в полотенце или простыню, закладывают в биксы и в
течение 20 мин стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 0C.
При многоразовом использовании простыней и халатов перед
стерилизацией (по тем же правилам, что и перевязочный материал) их стирают.
Стерильный материал и инструменты следует хранить в отдельном помещении.
Закрытые биксы с хирургическим бельем, халатами, операционным
материалом, инструментами хранят 48 ч, а в случае упаковки инструментов в
стерильное полотно — до 3 сут.
Шовный материал при подготовке к операции обрабатывают в
тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют
кипячением в дистиллированной воде в течение 20 мин. Используют также
стерильные пакетированные одноразовые иглы с шовным материалом
[Evaskus D., 1985; Hupp J., 1992].
Для дезинфекции оттисков, защитных пластинок, капп, зубных шин
применяют средство MD-520 фирмы «Dürr Dental-Orachim» (Германия),
состоящее из глутарового альдегида E0 %) и 0,5 г хлорида алкилбензилди-
метиламмония E0 %). В раствор средства оттиска, шину, каппу, защитную
пластинку помещают на 10 мин, а затем промывают проточной водой в
течение 30 с или погружают в емкость со стерильной водой на 5 мин.
Применяют также метод динамической плазменной дезинфекции слепочных
масс, восковых шаблонов, защитных пластинок [Ющук А.Д. и др., 1995;
Остроухова A.A., 1996].
При стерилизации для контроля стерильности ампулы с бензойной
кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или
янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают
между материалом и упакованными инструментами. Эти лекарственные
вещества имеют высокую точку плавления A10—200 0C), и их расплавление
свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации. Однако
обычно в каждый бикс укладывают термометр.
В настоящее время за рубежом в хирургической стоматологии
используют как старые системы (стерилизация паром под давлением в автоклаве),
4-1262
49

так и новые (химическое автоклавирование с использованием этилового
спирта и формальдегида при температуре 132 0C, газообразного этиленок-
сида), а также стерилизацию сухим жаром. В США наиболее
перспективным признан химический стерилизатор, в котором микроорганизмы
убивают химикатами в течение 10 ч, после чего промывают дистиллированной
водой и высушивают. Единой системы стерилизации для всех аксессуаров
хирургической работы не существует [Mumford E., 1994], но наиболее
эффективной признана гласперовая, требующая только 45 мин — 1 ч
стерилизации [Медведев Ю.Э., 1995].
В операционной должны соблюдаться правила предварительной,
текущей, послеоперационной, заключительной и генеральной уборки.
Предварительная уборка заключается во влажной обработке всех
предметов, находящихся в операционной, пола, подоконников, светильников.
Текущая уборка предусматривает уборку во время операции, освобождение
операционной от использованных простыней, полотенец, халатов,
материалов и инструментов. Если операции выполняют последовательно одну за
другой, то между ними следует влажным способом обрабатывать
операционный стол и облучать помещение бактерицидной лампой. По окончании
работы в операционной проводят заключительную уборку: тряпкой,
смоченной 1—3 % раствором перекиси водорода с моющими средствами,
протирают стены, пол, окна, подоконники, мебель и аппаратуру.
Дезинфицирующие средства FD-312 и FD-322 фирмы «Dürr Dental» для обработки
поверхностей стен, пола, потолка, мебели используют путем обычного
протирания или с помощью ручного распылителя. Норма расхода составляет
50 мл на 10 м2. В заключение помещение облучают бактерицидной лампой.
Еженедельно в операционной проводят генеральную уборку. Она
включает влажную обработку стен, пола, мебели, аппаратов
дезинфицирующими растворами и синтетическими моющими средствами. Производят
также распыление аэрозолей бактерицидных средств. Обязательно
облучают операционную бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.
В операционной должна быть предусмотрена механическая
вентиляция или централизованная система очистки воздуха. Для поддержания
стерильности воздуха рекомендуется использовать специальные
водоочистители ВОПР-1,5, которые включают на 15 мин перед операцией. Наиболее
эффективна подача ламинарного потока воздуха с помощью
бокса-ингалятора, который под давлением подает стерильный воздух и удаляет воздух,
содержащий микроорганизмы и мелкие чужеродные частицы.
Стерильность предоперационных комнат, операционных залов,
материалов и инструментария контролируют бактериологическим методом —
посевом в аэробных и анаэробных условиях. Можно использовать
пробирки со спороносной непатогенной культурой микробов, которые помещают
в биксы. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности
инструментов, материала, хирургических халатов и белья.
Бактериологический контроль проводят 1 раз в 10 дней.
За рубежом считают необходимым постоянный контроль процесса
стерилизации. Для этого применяют преимущественно биологические
индикаторы, в том числе полоски со спорами бактерий.
Однако следует иметь в виду, что бактериальные эндоспоры столбняка
и сибирской язвы могут сохраняться очень долго и плохо поддаются
обычной стерилизации. Трудно убить также микобактерии туберкулеза, вирусы,
в том числе вирус СПИДа, грибы, вегетативные бактерии (бледная трепо-
нема, холерный вибрион, стрептококк). Наиболее эффективны химические
стерилизаторы. Все перечисленные микроорганизмы, кроме споровых,
50

уничтожаются дезинфектами высокого и среднего уровня. Дезинфекты
низкого уровня не убивают споры бактерий, микобактерии туберкулеза,
ряд нелипидных вирусов и грибов [Mumford E., 1994].
В работе хирургической клиники большое значение имеет
обследование персонала на наличие хронических гнойных очагов, вирусных
заболеваний, носительство вирусных и опасных инфекций. В качестве хирургов и
вспомогательного персонала в клинике хирургической стоматологии и че-
люстно-лицевой хирургии не могут работать лица с гнойными
заболеваниями, являющиеся вирусоносителями или страдающие вирусными
инфекциями, особенно рецидивирующими, а также туберкулезом,
заболеваниями кожи. Персонал, допущенный к работе в операционной, должен
ежегодно проходить диспансеризацию с исследованием крови на гепатит А,
В и С и дважды в год — вакцинацию против гепатита В. Ежегодно у всех
работающих берут мазок из зева на дифтерию. Носители инфекции
дифтерии обязательно должны пройти противодифтерийную вакцинацию. При
диспансеризации всех сотрудников хирургического отделения обследуют на
сифилис. Особой профилактики требует ВИЧ-инфекция.
По данным S. Jonson A994), в Великобритании насчитывается около
30 тыс. инфицированных ВИЧ-инфекций, а число заболевших СПИДом
удваивается каждые 9 мес. Отсутствие достоверных данных о положении с
этим заболеванием во всех районах России не является основанием для
того, чтобы считать незначительной опасность заражения ВИЧ-инфекцией
от пациентов. Важно соблюдать все меры предосторожности, проверять на
ВИЧ-инфекцию каждого пациента даже перед небольшими по объему
хирургическими манипуляциями. По данным Института здоровья
Министерства здравоохранения США, два специалиста заболели СПИДом в связи с
профессиональной деятельностью. Вместе с тем врач официально не может
отказывать ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом в хирургической
стоматологической помощи, он имеет только право на повышенную
предосторожность [Goser D., 1994; Chipping J., 1994].
С этой целью все больные, которым показана операция, должны быть
обследованы на ВИЧ-инфекцию. При оперировании ургентных больных
принимают повышенные меры предосторожности, работают только в
перчатках и защитных очках. При манипуляциях и операциях, выполняемых у
ВИЧ-инфицированного или больного СПИДом, надевают двойные очки и
пользуются только одноразовыми инструментами, которые затем должны
быть уничтожены вместе с операционным материалом [Покровский В.В.,
1994; Hupp J., 1992].
3.2. Антисептика
При операциях, перевязках, лечении необходимо придерживаться правил
антисептики, которая может быть физической, химической и
биологической. К механической антисептике относятся обработка, некротомия,
освежение раны.
Физическая антисептика заключается в промывании,
дренажировании, диализе, вакуумном отсасывании, тампонаде. Для повышения
качества такой обработки раны используют лекарственные средства
(антисептики, антибиотики, биологически активные вещества). Самым простым
методом является использование дренажей из тонкой резины, дренажных
хлорвиниловых трубок, йодоформных и ксеноформных тампонов, тампонов,
смоченных йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи, эмульсиями
51
4*

препаратов обезболивающего или противовоспалительного действия. К
физическим методам антисептики ран относятся также ультрафиолетовые,
лазерные, ультразвуковые воздействия.
Химическая антисептика предусматривает влияние на микрофлору,
клеточные элементы раны и организм в целом химических веществ, с
одной стороны, оказывающих противомикробное действие, с другой —
улучшающих течение раневого процесса. Применяют фурановые
препараты, группы кислот, окислители, красители, детергенты, производные хи-
ноксалина, метронидазол и другие средства, воздействующие на
анаэробную инфекцию, сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективны
кислоты A—3 % водный раствор борной кислоты, 1—2 % спиртовой раствор
салициловой кислоты), окислители C % раствор перекиси водорода),
детергенты @,12 % раствор хлоргексидина), производные хиноксалина
(преимущественно 0,1 — 1 % водный раствор диоксидина). Р.В.Ушаков и
В.Н.Царев A998) установили наибольшую эффективность листерина, мета-
цида, хлоргексидина, диоксидина. Местно при ожогах применяют 0,1—2 %,
5 % и 10 % растворы и 1—2 % мази серебра нитрата. Применяют при
лечении ран и красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий).
В качестве химиотерапевтических средств про/гивомикробного
действия назначают сульфаниламидные препараты, препараты группы 5-нитро-
имидазола внутрь или внутривенно (метронидазол). Кроме того, все эти
препараты используют местно для промывания, орошения, диализа,
пропитывания повязок, а некоторые из них также для блокады в комбинации с
анестетиками.
Биологическая антисептика предусматривает применение
лекарственных препаратов биологического действия. Среди них большинство
составляют антибиотики — пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды,
тетрациклины. К этой группе относятся также ферменты (протеолитичес-
кие ферменты бактериального и растительного происхождения),
бактериофаги, иммунные препараты. Антибиотики и ферменты назначают как
внутрь, так и внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, при
местном лечении или физиотерапии (электрофорез с гентамицином).
Бактериофаги (стрептококковый, стафилококковый) показаны при
местном лечении ран.
Иммунные средства используют с целью активной (стафилококковый
анатоксин) и пассивной (антистафилококковая гипериммунная плазма,
антистафилококковый гамма-глобулин) иммунизации. Кроме того, для
предупреждения столбнячной инфекции вводят столбнячный анатоксин,
противостолбнячный гамма-глобулин, противостолбнячную сыворотку,
для профилактики газовой гангрены — противогангренозную сыворотку.
Биологические препараты, воздействующие на неспецифические
защитные факторы (протиогиозан, метилурацил, дибазол, лимонник,
женьшень, лизоцим, витамины), показаны при комплексном (укрепляющем и
стимулирующем) лечении.
С целью иммунокоррекции используют иммунные препараты — лева-
мизол (декарис), тимолин, Т-активин и др. Для правильного применения
их необходимы диагностика нарушений иммунологических показателей и
индивидуальный подбор иммунокорректора.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии только
строгое соблюдение правил асептики и антисептики, последовательное и
технически правильное использование хирургических приемов могут
обеспечить успех. Необходимо устранять риск инфицирования как во время
операций, так и в послеоперационном периоде.
52

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Безруков В. M., Хазанова В. В. Контроль за инфекцией в стоматологических учреж-
дениях//Медицинская помощь. — 1995. — № 6. — С. 27—30.
Гостищев В.К. Асептика и антисептика//Общая хирургия. — M.: Медицина, 1993.
Дмитриева Н.Д. Гнойно-воспалительные осложнения флегмон челюстно-лицевой
области, их возбудители: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — M., 1993.
Краузер Д., Гиппкинг Д. Контроль за перекрестной инфекцией в общей
стоматологической практике. — M.: Квинтэссенция, 1996.
Максимовский ЮМ. Организация и оборудование стоматологического кабинета//
Терапевтическая стоматология. — M.: Медицина, 1998. — 14 с.
Остроухова Л.Л. Дезинфекция слепков в клинике ортопедической стоматологии
методом плазменной обработки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — M., 1996.
Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. — M.:
Медицина, 1996. — 245 с.
Робустова T.Г. Организация хирургической стоматологической помощи населе-
нию//Хирургическая стоматология. — M.: Медицина, 1996. — 12 с.
Hupp J. Principles of asepsis//Contemporary oral and maxillofacial surgery. — New
York: Mosby, 1994. - P. 13.

Глава 4
ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Хирургические стоматологические заболевания являются болезнями
целостного организма. Диагностика их основывается на принципах
клинической медицины. Обследование пациента с хирургическим
стоматологическим заболеванием требует от врача большого опыта, глубоких и
разносторонних знаний как в области стоматологии, так и в других разделах
медицины. Диагностика должна основываться на знании семиотики болезней,
полисоматических заболеваний, состояния приспособительных и
компенсаторных механизмов, иммунитета.
Методология распознавания болезней полости рта и челюстно-лице-
вой области базируется на анамнестическом и объективном исследованиях,
которые могут дополняться и усложняться в зависимости от характера
болезни, состояния защитных реакций организма, наличия заболеваний
внутренних органов. При отдельных заболеваниях полости рта и челюстно-ли-
цевой области требуются более сложные приемы и новые технологии
диагностических исследований. Основой диагностики должны быть единые
принципы для достижения цели обследования больного — установления
диагноза, составления плана лечения, в том числе хирургического,
разработки стратегии диспансерного наблюдения и реабилитации.
Обследование больного состоит из тщательного анализа жалоб, сбора
анамнеза и объективного обследования пациента (осмотр, физикальное,
инструментальное и лабораторное исследования).
Необходимо установить контакт с больным, определить его нервно-
психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать
жалобы, ход развития болезни. Наводящими вопросами врач должен помочь
больному последовательно изложить историю заболевания. Обследование
проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности
больного.
Методы клинического исследования разделяют на основные и
дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, тщательного сбора
анамнеза, в том числе развития заболевания, проводимого ранее лечения,
его эффекта, анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней и
объективного исследования больного. К дополнительным относятся
различные инструментальные и лабораторные методы исследования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с
процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим
заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет
54

врачу выделить основные и второстепенные жалобы, профессионально
оценить их.
Наиболее характерны жалобы на болевые ощущения, которые могут
быть разными по силе, остроте, особенностям проявления,
продолжительности и времени развития. Так, боли могут быть сильными, умеренными
или слабыми, по остроте — резкими или тупыми, по особенностям —
жгучими, острыми, тупыми, режущими, колющими, сверлящими, ломящими,
пульсирующими, по распространенности — локализованными или
разлитыми. Кроме того, боли могут возникать самопроизвольно или быть
связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и с
другими раздражениями, а также иметь временные особенности (появляться
днем, ночью, независимо от времени суток). Такой характер боли, как ее
острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть
достаточным, чтобы квалифицированному врачу уже на первом этапе
опроса сделать диагностическое предположение.
Наиболее частыми заболеваниями полости рта и челюстно-лицевой
области являются одонтогенные, реже — воспалительные процессы другой
этиологии. Они характеризуются своеобразием болей, что позволяет
проводить дифференциальную диагностику. Так, для пульпита характерны
острые, приступообразные боли разлитого характера, часто ночные.
Острый периодонтит отличается острыми, иногда пульсирующими
болями в пораженном зубе, усиливающимися при накусывании, ощущением
«выросшего» зуба. Затем они усиливаются, становятся постоянными и ир-
радиируют по ходу ветвей чувствительных нервов.
При прорезывании нижнего зуба мудрости больные могут жаловаться
на боль в зубе, ограничение открывания рта, иногда болезненное глотание.
Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением
боли от причинного зуба на участок челюсти, при этом боль резкая, иногда
пульсирующая, в других случаях — боль тупая, разлитая.
При остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализации
процесса и протяженности поражения кости и длительности болезни боли
разнообразны: острые, сверлящие, пульсирующие и одновременно разлитые и
нередко иррадиирующие по ходу нервов.
Абсцессы, острый лимфаденит, специфические воспалительные
процессы головы, шеи, челюстей характеризуются болями ноющего характера,
локализующимися в участке пораженных тканей и усиливающимися при
пальпации. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли,
вначале слабые или умеренные и локализованные, сменяются острыми,
резкими, разлитыми, часто носящими постоянный характер. В дальнейшем
они усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими.
При опросе необходимо выяснить, с чем больной связывает
появление, развитие, динамику болей, а также характер сопутствующих болевых
ощущений и нарушений функций.
Помимо локальных болей, при воспалительных процессах
наблюдаются головная боль, недомогание, потеря аппетита, сна, озноб и другие
проявления, отражающие степень интоксикации. Наиболее интенсивно общие
жалобы выражены при остром остеомиелите челюсти, а также при прогрес-
сировании флегмон лица и шеи, карбункулах.
Нередко больные одновременно с общими и локальными явлениями
отмечают заложенность носового хода с соответствующей стороны. Это
наблюдается при одонтогенном воспалении верхнечелюстной пазухи. Иногда
после удаления малых и больших коренных зубов на верхней челюсти
пациенты жалуются на прохождение воздуха из носа в полость рта и жидкос-
55

ти из полости рта в полость носа, что связано с перфорацией ее нижней
стенки.
При воспалительных заболеваниях могут быть жалобы на болевые
ощущения при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании,
разговоре. Это наблюдается при локализации воспалительного процесса в
области жевательных мышц, корня языка, тканей дна полости рта. Болевые
ощущения, связанные с движением нижней челюсти, появляются также
при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, такие
явления возникают при онкологических заболеваниях, травмах мягких и
костных тканей лица, органов полости рта. Затруднение глотания и
дыхания является опасным симптомом. В таких случаях требуется
безотлагательное дальнейшее обследование больного.
Иногда больные отмечают приступообразные боли, иррадиирующие в
глаз, висок, ухо, зубы. В отдельных случаях при дотрагивании до какого-
либо участка кожи лица боли усиливаются. Это характерно для невралгии,
невропатии ветвей тройничного нерва.
Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припухание
слюнных желез, сухость в полости рта, солоноватый привкус, связанный с
приемом пищи, что характерно для заболеваний слрнных желез.
Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может
происходить вследствие припухлости, инфильтрации, а также
новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на
боли с характером припухлости, можно предполагать заболевание
воспалительного характера. Однако при увеличении объема тканей врач должен
помнить о возможности развития доброкачественного или злокачественного
новообразования.
Больные могут предъявлять жалобы на дефект или деформацию лица,
вызывающие функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях
следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или
приобретенная). В случае приобретенного дефекта важно установить его
причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее
проводившиеся операции).
Анамнез болезни. В процессе опроса пациента уточняют динамику
заболевания. Выясняют, когда появились первые симптомы, какими они
были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался
пациент за помощью, какое лечение проводилось и каков был его результат.
При воспалительных заболеваниях необходимо уточнить источник
инфекции (одонтогенный, тонзиллогенный, риногенный, аденовирусный и
др.). Ухудшение общего состояния, усиление жалоб при воспалительных
болезнях должны ориентировать врача на необходимость госпитализации и
проведение срочных вмешательств, особенно при затрудненном дыхании.
При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов
челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать
сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными,
животными и других возможных причинах для исключения туберкулеза, сифилиса,
сибиреязвенной или ВИЧ-инфекции. Надо уточнить также результаты
обследований, проведенных при этих заболеваниях (реакции Пирке, Вассер-
мана, на ВИЧ-инфекцию, рентгеноскопия легких и др.).
Процесс в области слюнных желез часто характеризуется
попеременным появлением и исчезновением припухлости, что свидетельствует об их
воспалении. В случае увеличения железы во время еды можно предполагать
слюннокаменную болезнь. У больных с припухлостью слюнных желез
следует выяснить, не подвергался ли он операциям на внутренних органах или
56

не предшествовала ли болезни вирусная инфекция. Заболевания слюнных
желез нередко возникают при нарушениях функций пищеварительной,
эндокринной, сердечно-сосудистой системы, болезнях соединительной ткани
и др., поэтому необходимо расспросить больного об общих заболеваниях и
их связи с поражением слюнных желез.
При болях в височно-нижнечелюстном суставе следует обратить
внимание на сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы,
опорно-двигательного аппарата.
При наличии травмы необходимо выяснить, при каких
обстоятельствах она произошла (бытовая, производственная, спортивная, в состоянии
алкогольного опьянения и т.д.), терял ли больной сознание и на какое
время, наблюдались ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из
носа или ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили ли
больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин,
когда и в каких дозах.
При обращении больного по поводу кровотечения, связанного с
травмой, оперативным вмешательством (в том числе с удалением зуба),
необходимо обязательно выяснить длительность кровотечения при ранее
перенесенных операциях, порезах, ушибах, а также уточнить, наблюдались ли
подобные явления у родственников.
При болях, характеризующих заболевания и повреждения нервов лица
и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса [Карлов В.А.,
1995; Пузин M.H., 1997]. Учитывая, что причиной болевых синдромов
может быть сужение костных каналов и отверстий, где залегают и откуда
выходят периферические ветви тройничного нерва, рентгенологически
уточняют анатомические особенности этих образований. Проводят также
томографическое, резонансное и ангиографическое исследования для
уточнения связи нейростоматологического заболевания с патологией мозга, его
сосудистой системы. При поражениях лицевого, тройничного, языкогло-
точного нервов необходимы также электрофизиологические исследования
(измерение порогов тактильной и болевой чувствительности,
электромиография и другие специальные функциональные методы, применяемые в
специализированных неврологических или стоматоневрологических
клиниках).
При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей,
органов полости рта надо выяснить связь процесса с другими заболеваниями
(внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др.) и уточнить особенности
роста новообразования (распространенный или ограниченный),
сопутствующие симптомы (боли и их характер, нарушение функции и др.). Особое
внимание следует обратить на онкологические заболевания других органов
и тканей.
При врожденных дефектах требуется выяснить семейный анамнез
(наследственность), особенности развития в раннем и более позднем возрасте.
При приобретенном дефекте важно узнать причину его (травма, ожог,
воспалительный, специфический или онкологический процесс, ранее
произведенные операции и т.д.). Кроме того, необходимо исключить такие
заболевания, как хронический остеомиелит челюсти, сифилис, туберкулез, акти-
номикоз, нома, лейшманиоз.
Анамнез жизни. Сведения об особенностях рождения, роста и развития
составляют анамнез жизни. Прежде всего следует обратить внимание на
психическое состояние, преморбидные факторы личностных восприятий
болезни, социальной адаптации пациента, вегетативной иннервации лица.
Необходимость узнать о состоянии здоровья родителей, условиях труда,
57

быта, питания, отдыха пациента, занятиях физической культурой, выявить
вредные привычки (курение, употребление алкоголя, лекарств,
наркотиков). Все эти сведения позволяют получить представление о физическом и
нравственном здоровье пациента.
Собирая анамнез, необходимо выявить наследственные болезни и в
дальнейшем при диагностике хирургических стоматологических
заболеваний учитывать генетические факторы. Большое значение генетический
анамнез имеет при врожденных пороках развития, особенно
множественных. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить
внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыш, мертворождение, ранняя
детская смертность, вредные факторы, воздействовавшие на организм
матери во время беременности (курение, прием алкоголя, наркотиков и др.).
При сборе семейного анамнеза надо выяснить, не наблюдалось ли у
близких родственников аллергических аутоиммунных, иммунопролифера-
тивных болезней, а также злокачественных опухолей в нескольких
поколениях семьи, а также психических болезней, в том числе шизофрении.
Опрашивая больного, необходимо уточнить возможную связь
заболевания с укусами насекомых, нахождением в природных условиях,
предрасполагающих к редким инфекциям, пандемии их в местности, где пребывал
пациент.
Сопутствующие заболевания. Определенное внимание
должно быть уделено ранее перенесенным заболеваниям, их течению,
эффективности проведенного лечения, остаточным явлениям.
Сопутствующие заболевания классифицируют по современной номенклатуре болезней,
различая первичные и вторичные дефекты иммунной системы или ее
недостаточность. Это позволяет дать объективную оценку функционального
состояния организма в целом, различных систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы необходимо
учитывать степень риска и на основании этого проводить подготовку к
хирургическому лечению. Особое внимание надо обратить на больных с
гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, стенокардией.
При этих заболеваниях всегда имеется риск осложнений в виде
гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того,
следует учитывать наличие некоронарных заболеваний сердца
(миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, нарушения сердечного ритма и
проводимости, степень недостаточности кровоснабжения).
При заболеваниях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов
с гнойными заболеваниями кожи, внутренних органов, удалением зубов
или другими стоматологическими вмешательствами, так как
инфекционные болезни сердечно-сосудистой системы, особенно
^диагностированные, могут быть обусловлены этими факторами [Deneke H. et al., 1992;
Krüger E., 1993; Hupp J., 1992].
У пациентов с ревматической болезнью в виде системного или
локального заболевания с суставным синдромом (ревматизм, полиартриты,
болезни соединительной ткани), в полости рта, слюнных железах, на коже лица,
в височно-нижнечелюстном суставе и в других тканях часто
обнаруживаются проявления болезни. Такие системные ревматические заболевания, как
красная волчанка, склеродермия и васкулиты, протекают при значительных
нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при
подготовке больного к операции.
В случае заболевания органов дыхания необходимо уточнить наличие
рецидивирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности,
бронхиальной астмы. При последней больные часто принимают кортико-
58

стероиды. Это следует учитывать при оценке общего и стоматологического
статуса, подготавливая больного к операции и назначая лекарственное
лечение.
При заболевании почек следует узнать, какова степень острой или
хронической почечной недостаточности. Надо иметь в виду, что у таких
пациентов нарушается водно-электролитный и белковый обмен, а также
функция свертывающей системы крови, поэтому перед операцией необходимо
лабораторное исследование мочи и крови.
Опрашивая пациента относительно состояния эндокринной системы и
наличия заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной и
околощитовидной желез и надпочечников, особое внимание надо обратить
на сахарный диабет, поскольку с ним могут быть связаны гнойные
заболевания челюстно-лицевой области, в том числе поражения лимфатических
узлов, слюнных желез, фурункулы и карбункулы лица. Следует иметь в
виду также асимптомные, не диагностируемые случаи сахарного диабета.
Пациентов с избыточной массой тела, частыми обострениями гнойных
заболеваний надо направлять на исследование мочи и крови на глюкозу и к
эндокринологу.
У женщин, особенно в возрасте 50—55 лет, надо получить сведения о
климактерическом периоде, психоэмоциональном состоянии. Кроме того,
в этом возрасте у женщин может интенсивно развиваться остеопороз
костей, в том числе челюстных.
Отмечая у больного заболевания пищеварительной системы, следует
иметь в виду, с одной стороны, болезни воспалительной природы, а с
другой — аллергические, нередко связанные с поражениями слюнных желез.
Пациентов с хронической диареей, лихорадкой, снижением массы тела
следует обследовать на ВИЧ-инфекцию [Pinborg J., 1993].
Болезни системы крови у пациентов всегда должны настораживать
врача в связи как со стоматологическим заболеванием, так и с опасностью
кровотечений при хирургических вмешательствах.
Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной
системы, органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи.
Заболевания нервной системы часто связаны с патологией
чувствительного, двигательного и вегетативного нервного аппарата лица. Кроме того,
нервная патология зубочелюстной системы может быть обусловлена
заболеваниями ушей, околоносовых пазух, глаз, внутренних органов, опорно-
двигательного аппарата, в том числе позвоночника.
Болезни кожи, будучи часто связаны с нарушениями деятельности
внутренних органов, эндокринной и нервной систем, могут проявляться
симптомокомплексами в полости рта и челюстно-лицевой области.
Нередко причиной кожных болезней является нерациональное применение
лекарственных препаратов. У одних больных болезни кожи носят
профессиональный характер, у других — обусловлены генетически, поэтому
необходимо иметь в виду их связь с патологическими проявлениями в полости рта
и челюстно-лицевой области. Однотипность патологических симптомов на
коже, в том числе лица, в полости рта и челюстно-лицевой области, должна
насторожить врача: в таких случаях необходимо исключить сифилис.
Кроме того, на коже могут наблюдаться патологические изменения,
характерные для заразных инфекционных болезней (корь, скарлатина,
дифтерия), которые могут поражать также полость рта и ротоглотку.
Оценивая состояние больного, следует обратить внимание на
пациентов с увеличением регионарных и других лимфатических узлов,
хроническими заболеваниями легких и органов пищеварения, в том числе с асте-
59

нией и снижением массы тела. Различные симптомокомплексы, в том
числе в полости рта, требуют исключения ВИЧ-инфекции. Эти пациенты
также должны быть обследованы на туберкулез.
Для оценки функционального состояния организма значительную
роль играют данные об иммунитете. Многие заболевания легких, сердца,
пищеварительной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют
аллергическую природу. Аллергологический анамнез важен как для
диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики
лечения. Аллергические заболевания всегда отражают нарушения
иммунитета, поэтому необходимо различать патологии и атипии
функционирования иммунной системы. При сборе анамнеза и анализе данных о
перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных болезнях надо
отмечать следующую патологию иммунной системы: 1) инфекционные
заболевания, создающие иммунопатологию инфекционной природы; 2)
аллергические и аутоиммунные заболевания; 3) лейкопролиферативные и
неопластические болезни; 4) врожденные дефекты иммунной системы; 5) ати-
пичность функционирования иммунной системы на фоне сопутствующих
заболеваний, в различные возрастные периоды, при стрессе, беременности.
Дифференцированная оценка многих заболеваний организма и
систематизация их по этиологии и патогенезу обеспечивают правильное
суждение о функциональном состоянии организма, возможной связи
стоматологического заболевания с болезнями органов и систем. Следует иметь в
виду, что к хирургу-стоматологу часто обращаются пациенты с
^диагностированными заболеваниями, лица старшей возрастной группы. Это
следует учитывать при диагностике, подготовке к операции и составлении плана
медикаментозного лечения.
Обследование больного. Начинают с общего осмотра пациента.
Большое значение для оценки состояния больного имеет тепловое состояние
организма — температура тела. Различают субфебрильную (колебания в
пределах 37—38 0C), фебрильную (от 38 до 39 0C), пиретическую (от 39 до
41 0C) и гиперпиретическую (свыше 41 0C) температуру. Исходя из жалоб,
анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма,
характера хирургического стоматологического заболевания и температурной
реакции, состояние определяют как удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое или крайне тяжелое.
В условиях стационара обследование проводят по правилам, принятым
в клинической медицине. В поликлинике следует оценить общий вид
пациента, выражение лица, телосложение, установить наличие дефектов и
деформаций тела, определить пульс, артериальное давление,
морально-психическое состояние. При осмотре обязательно обращают внимание на кожу
лица и шеи, ее цвет, наличие на ней высыпаний.
Воспалительные заболевания околочелюстных мягких тканей,
локализующиеся вблизи кожи и подкожной жировой клетчатки, всегда
характеризуются изменением цвета кожи лица и шеи от розового до ярко-красного.
Распространение таких специфических воспалительных процессов, как
туберкулез, сифилис, актиномикоз, лейшманиоз, также вызывает гиперемию,
синюшность кожных покровов лица и шеи. Кроме того, ярко-красная
окраска кожи может быть при рожистом воспалении. К изменению цвета
кожи может привести также прорастание новообразований, особенно
злокачественных, челюстно-лицевой области.
Изменение цвета кожи лица, шеи, передней поверхности грудной
клетки от красного, синего, фиолетового до зеленоватого, желтого
характерно для травм лица (ушибы мягких тканей, переломы костей лица).
60

Гиперемия кожи лица может свидетельствовать о повышении
температуры тела, и это предположение необходимо проверить путем термометрии.
Цианоз губ, гиперемия кожи лица могут указывать на заболевания
сердечно-сосудистой системы, появление красных пятен на коже лица и шеи —
на вегетативные неврозы. Гиперемия кожи лица может наблюдаться также
при заболевании крови (эритремия).
При иктеричном, желтушном цвете кожи лица следует исключить
заболевания печени и желчевыводящих путей. Кроме того, желтушный цвет
кожи часто наблюдается при заболеваниях органов кроветворения.
Врача всегда должна настораживать бледность кожи лица, так как
астенические синдромы, болезни крови, хроническая интоксикация всегда
сопровождаются глубокими нарушениями в иммунной системе. Бледность
с землистым оттенком является тревожным симптомом, отражающим
высокую степень интоксикации как при септическом инфекционном
процессе, так и при злокачественном новообразовании.
При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожистое
воспаление, опухоль и другие заболевания осматривают кожу на всем теле
(наличие высыпаний), пальпируют затылочные, латеральные шейные,
подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый
рефлекс, симптом Кернига.
Обследование челюсти о-л ицевой области включает
внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное
исследование (зондами, тупыми и острыми иглами). При необходимости
клиническое обследование может быть дополнено взятием соскоба,
проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими,
иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией, в том
числе компьютерной, резонансной и др.
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его
голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике. Можно
поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым
углом) и подголовника (голова запрокинута или подбородок приближен к
груди). При работе с ассистентом осмотр и все хирургические манипуляции
производят в горизонтальном положении больного, под углом 25° по
отношению к верхней и 10° — к нижней челюсти. При средней тяжести и
тяжелом состоянии больного его осматривают на кровати или столе в
перевязочной.
При обследовании больного используют лоток со стерильными
инструментами — шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия и
собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области,
корня языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим
пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе
обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов,
подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для
зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края),
тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для
зондирования протоков слюнных желез, ран, свищей, перфораций и свищей
верхнечелюстной пазухи, дефектов неба). Ручкой зонда можно также производить
перкуссию зубов. Полости носа, глотки, наружного уха лучше осматривать
с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркала.
Челюстно-лицевую область обследуют путем внешнего осмотра,
пальпации, перкуссии, аускультации, а также другими физическими и
функциональными методами. При этом определяют симметричность образований,
обусловливающих сложный рельеф лица, за счет соединения костей лице-
61

вого скелета, развитие подкожного жирового слоя, строение хрящевого
отдела носа, особенности глазных, ротовых щелей, ушных раковин и кожного
покрова лица и шеи. Лицо может быть асимметричным, но при осмотре
важно обнаружить нарушение его симметрии вследствие воспалительных,
травматических, опухолевых и других изменений. Если при воспалении,
травме или опухоли конфигурация лица нарушена, то необходимо
установить характер изменения тканей (отек, инфильтрат, опухоль, деформация и
т.д.). С помощью наклонов, поворотов, запрокидывания судят о движениях
головы.
Пальпаторное обследование позволяет уточнить
границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи
собираться в складку, наличие рубцов и свищевых ходов. Пальпацию
тканей лица и шеи проводят пальцами одной руки, удерживая другой голову
пациента. Обследование следует начинать с участка здоровых тканей.
При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют
ее характер (ограниченная, разлитая, с четкими контурами) и ее
консистенцию (мягкая, плотная). Отмечают спаянность кожи с подлежащими
тканями, ее цвет (нормальный, бледность, гиперемия, цианотичность) и тургор
(натянутая, истонченная). Если при надавливании тупым концом
инструмента остается след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он
может иметь место при различных воспалительных заболеваниях, при
травме лица и челюстей.
Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены,
болезненны, кожа спаяна с подлежащими тканями, с трудом собирается в
складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-
красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это
свидетельствует о наличии инфильтрата и может наблюдаться при абсцессе,
флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях в
околочелюстных мягких тканях. При этом следует отмечать границы
патологических изменений, определять участки наибольшей болезненности и
флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого
скелета, наличие свищей. Одним из симптомов болезни при пальпации
(гной, содержимое опухоли или опухолеподобного образования, например
кисты) является флюктуация, или зыбление, т.е. наличие в полости
жидкости. Положив два пальца на поверхность припухлости, одним производят
резкий толчок внутрь тканей, а вторым воспринимают отраженный ответ
при перемещении содержимого. Волнообразное колебание — истинную
флюктуацию — следует отличать от ложной, которая наблюдается при тес-
товатой, упругой консистенции содержимого полости, что связано с
наличием жировой ткани, скоплением жира или холестеатомных масс (при
липомах, дермоидных кистах, атеромах и др.).
Свищи на коже лица и шеи могут возникать при разнообразных
заболеваниях: хроническом гранулирующем периодонтите, хроническом
остеомиелите, специфических инфекционных заболеваниях, врожденных кистах
и свищах лица.
Значительная «деревянистая» плотность инфильтрата в сочетании с
ярко-красным цветом кожи, наличием свищей характеризует
специфическое заболевание — актиномикоз. Нерезко выраженная болезненность
инфильтрата, свищи, язвы отмечаются при туберкулезе, сифилисе полости
рта, челюстей.
Воспалительный отек, инфильтрация характерны для воспаления
одной или нескольких слюнных желез. Инфильтрация тканей вблизи
железы характерна для ее воспаления. Могут наблюдаться разлитая инфильтра-
62

ция с распространением на соседние ткани, появление участков
флюктуации, что характерно для гнойного и гнойно-некротического процесса.
Возможно уплотнение в толще самой железы, иногда подвижное, в связи с чем
предполагают наличие опухоли.
При пальпации отмечают объем движений в височно-нижнечелюст-
ных суставах. Выявляют болезненность суставной головки нижней
челюсти, усиление болей при открывании и закрывании рта, наличие хруста.
Ощупывают головку мыщелкового отростка, оценивают боковые движения
нижней челюсти, изменения прилегающих мягких тканей. При
обнаружении патологических симптомов можно предположить заболевание височ-
но-нижнечелюстного сустава.
Конфигурация лица может быть изменена при травме лица и челюстей
за счет отека, инфильтрации околочелюстных мягких тканей. В связи с
этим обращают внимание на ушибы, ссадины, раны, гематомы на голове,
лице, шее и груди. Конфигурация лица может быть нарушена также в
результате смещения костей лица в сторону, вперед и вниз. При переломах
нижней челюсти происходит смещение ее внутрь, вниз, в стороны. Для
переломов скуловой кости и скуловой дуги характерно западение в этой
области. При переломах верхней челюсти удлиняется средний отдел лица, а
при переломах костей носа наблюдается западение еп> спинки. При травме
околочелюстные мягкие ткани могут отекать, а регионарные
лимфатические узлы — увеличиваться. Ощупывая соединения костей черепа и костей
лица, отмечают подвижность, болезненность, крепитацию. Обращают
внимание на неровности кости, появление болей при пальпации, нарушение
чувствительности покровов лица.
Перелом челюстей, скуловой кости и скуловой дуги вызывает
нарушение функции открывания рта (ограничение, смещение нижней челюсти и
др.). При переломах ветви нижней челюсти усиливаются боли при
открывании рта, движениях в стороны. Пальпаторное определение болезненности
головки нижней челюсти указывает на возможность перелома
мыщелкового отростка. Отмечают объем движений нижней челюсти.
В местах выхода периферических ветвей тройничного нерва
(надглазничного, подглазничного и подбородочного — точках Балле) пальпацией
определяют их чувствительность: тактильную, дотрагиваясь марлевой
салфеткой, куском бумаги до кожи лица, болевую — при помощи иглы,
температурную — прикладывая емкости с холодной и горячей водой. При паль-
паторном исследовании боли могут усиливаться или может развиться
приступ. Фиксируют внимание на появлении приступа болей при пальпации,
что может свидетельствовать о невралгии, невропатии и других болезнях
нервов. При обследовании уточняют зону и характер нарушения
чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезия, гиперестезия).
Проверяют чувствительность конъюнктивы, слизистой оболочки носа, губ,
роговицы.
По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции
двигательных ветвей тройничных нервов: пальпируют собственно
жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных
мышц.
Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с
обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок
на лбу, закрывании век и симметричности глазных щелей, носогубных
складок, углов рта. В случае обнаружения патологических изменений
лицевого нерва дополнительно исследуют его функции при поднятии и нахму-
ривании век, закрывании глаз, оскаливании зубов и других движениях.
63

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях лица, челюстей и
органов полости рта уточняют локализацию и границы новообразования, его
консистенцию (тестоватая, плотноэластичная, хрящеватая, костная
консистенция), определяют, какова его поверхность — гладкая или бугристая.
Обязательно обращают внимание на кожу или слизистую оболочку над
ним, их спаянность с опухолью и цвет, для чего проводят пальпацию, в том
числе глубокую и бимануальную.
В случае пульсации образования применяют аускультацию, что
способствует диагностике аневризм сосудов челюстно-лицевой области и
сосудистых опухолей.
На верхней челюсти в отношении онкологического заболевания
должны настораживать такие симптомы, как боли, выделения из полости носа,
появление деформации, на нижней челюсти — нарушение
чувствительности нижнего альвеолярного нерва.
Необходимо отмечать характер выделений из полости носа (слизистые,
гнойные, кровянистые и др.).
Наружный осмотр в случае деформации лица ставит целью отметить ее
локализацию в анатомических образованиях — челюстях, губах, носе,
околочелюстных мягких тканях, и определить характер их изменений
(увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). A.A. Лимберг A962) и
D. Posllo A985) рекомендуют пользоваться математическим анализом
клинических и других (лицевых, окклюзионных) данных. По мнению M.
Tucker A988), такой анализ должен базироваться на сравнении со
стандартными скелетными и зубоокклюзионными размерами в разных плоскостях
лицевого скелета, в том числе челюстей и зубов. Результаты этих
исследований позволяют определить основную зону деформации или дефекта:
головного или лицевого, носоверхнечелюстного, верхнечелюстного и
альвеолярного, нижнечелюстного и альвеолярного или нижнечелюстного. На
основании полученных данных разрабатывают план хирургического лечения.
Большое значение имеет пальпация регионарных лимфатических
узлов: затылочных, сосцевидных, околоушных, лицевых, подбородочных,
поднижнечелюстных, передних и латеральных шейных. Пальпацию под-
нижнечелюстных, подбородочных и сосцевидных узлов проводят,
наклонив голову больного вниз и поворачивая ее вправо, влево, вперед. Левой
рукой последовательно пальпируют группы узлов. Щечные лимфатические
узлы исследуют методом бимануальной пальпации — снаружи и со стороны
полости рта, околоушные — снаружи в проекции ветви нижней челюсти и в
толще слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы
пальпируют от сосцевидного отростка 2—3 пальцами кпереди и кзади от грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, продвигаясь вниз к ключице.
Надключичные лимфатические узлы ощупывают, став позади больного.
J. Sowray A985) считает, что при диагностике нельзя исключать
возможность острого воспаления бактериальной, вирусной, протозойной и
гистоплазмоидной инфекции. В таких случаях появляется или усиливается
болезненность, ограничивается подвижность лимфатических узлов.
Увеличение, плотно-эластическая консистенция, малая болезненность,
спаянность в пакеты лимфатических узлов, а также распад их с образованием
«холодных» абсцессов свидетельствуют о хроническом воспалении. Следует
иметь в виду возможность сифилитической, туберкулезной, актиномикоз-
ной, лепрозной, токсоплазмозной природы воспаления, а также саркоидо-
за. Увеличение регионарных и других лимфатических узлов должно
настораживать врача в отношении ВИЧ-инфекции. Плотность лимфатических
узлов, иногда значительная потеря подвижности, спаянность с окружаю-
64

щими тканями заставляют подозревать наличие злокачественного
новообразования, в том числе метастазов. Плотность, безболезненность,
спаивание узлов в пакеты характерны для заболеваний крови.
Обследование полости рта заключается в определении
степени открывания рта, осмотре преддверия и собственно полости рта,
глотки. Открывание рта должно быть свободным, безболезненным и
расстояние между центральными резцами соответствовать 5 см или ширине II,
III и IV пальцев руки. При ограничении открывания рта I степени
возможно введение только II и III пальцев, при II степени — одного пальца, при
III степени расстояние между центральными зубами составляет 0,5 см или
открывание рта невозможно. Ограничение открывания рта может быть
воспалительным или рубцовым, а также связанным с опухолевым ростом.
Ограничение открывания рта в сочетании с болезненностью, хрустом в
височно-нижнечелюстном суставе, толчкообразными движениями, а
иногда и смещением нижней челюсти в сторону наблюдается при поражении
височно-нижнечелюстного сустава воспалительной или травматической
природы.
Ограничения открывания рта, связанные с Рубцовыми изменениями
жевательных мышц, возникают после патологических процессов, чаще
инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний
соединительной ткани. Они также бывают различной выраженности вплоть до
полного закрытия рта. При пальпации головок мыщелковых отростков через
наружный слуховой проход ощущается их подвижность и сохраняются
небольшие качательные и боковые движения. Это позволяет
дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения
челюсти при поражении височно-нижнечелюстного сустава.
Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в
результате прорастания новообразований, чаще злокачественных, исходящих
из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы.
Осмотр преддверия полости рта начинают с губ, отмечая окраску
красной каймы, состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень
увлажненности. Обследуя слизистую оболочку десен, выявляют нормальное ее
состояние или изменения десневого края и десневых сосочков. Пальпируют
альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней
челюсти со стороны преддверия рта, ткани за бугром верхней челюсти, ретромо-
лярную ямку, отмечают выраженность уздечек губ, слизистых и мышечных
тяжей.
Пальпируют щеку, область ее жирового комка, при необходимости —
бимануально. При этом прощупывают носогубные, щечные, околоушные
лимфатические узлы, околоушную слюнную железу. На слизистой
оболочке щек фиксируют внимание на устьях выводных протоков околоушных
слюнных желез.
Осмотр собственно полости рта проводят при хорошем освещении.
Лучше осматривать ее с помощью лобного рефлектора или
стоматологического зеркала с вмонтированной в него лампочкой. Также обследуют
альвеолярные отростки верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти,
подъязычные области, язык, небо, зев. Пальпируют альвеолярные дуги,
альвеолярные возвышения, резцовый шов, небные ости и борозды.
Осматривая слизистую оболочку, фиксируют внимание на подъязычных
складках, сосочках, в том числе резцовых, поперечных небных складках, малых
слюнных железах — губных, щечных, молярных, небных, язычных и др.
Следует тщательно обследовать зубы (устойчивость, цвет коронок, реакция
на перкуссию, прорезывание зубов мудрости, наличие сверхкомплектных
5- 1262
65

или молочных зубов, правильность расположения в зубном ряду).
Устанавливают поражения зубов кариесом, пульпитом, периодонтитом. При
помощи зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, выделения из
них, кровоточивость. При изменении периодонта уточняют степень
обнажения корней и подвижность каждого зуба. Захватив коронку зуба
зубоврачебным пинцетом, оценивают степень его подвижности.
При осмотре и исследовании подъязычных областей применяют
бимануальную пальпацию. Со стороны подъязычной складки и поднижнече-
люстной области обследуют глубокие ткани дна полости рта.
Обращают внимание на цвет, величину, характер поверхности,
движения языка. Пальпацию производят, выдвинув его кпереди и захватив
кончик марлевой салфеткой. Приподняв язык к небу, обследуют протоки под-
нижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных
желез и выделение ими слюны. Осматривают зев: небные миндалины,
переднюю и заднюю небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки,
определяют глоточный рефлекс. Записывают зубную формулу, оценивают характер
смыкания зубов — прикус.
Для диагностической оценки местного осмотра важно выявить
свищевой ход с гнойным отделяемым или выбухающими из него грануляциями
на слизистой оболочке, покрывающей альвеолярный отросток
преимущественно с вестибулярной стороны, что характерно для гранулирующего
периодонтита. Этот процесс может проявляться также наличием тяжа по
своду преддверия рта или периостальным выбуханием альвеолярного
отростка. Выбухание кости может наблюдаться при радикулярной кисте, опу-
холеподобных и опухолевых поражениях челюсти.
На острый гнойный периостит челюсти могут указывать сглаженность
и валикообразное выбухание свода преддверия рта, а также выбухание
альвеолярного отростка с язычной стороны, чаще соответственно нижнему
второму моляру, или округлой формы инфильтрат на небе, гиперемия, отек
и болезненность воспаленных тканей.
Периостальная воспалительная инфильтрация тканей с вестибулярной
и оральной сторон челюсти в сочетании с болезненной перкуссией и
подвижностью нескольких зубов, гноетечением из их карманов характеризуют
остеомиелит челюсти. В области тела нижней челюсти на уровне моляров и
премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности
тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочными нервами
(симптом Венсана). Для хронического остеомиелита нижней челюсти
типичны периостальное плотное утолщение альвеолярной части нижней
челюсти и свищи. Плотное утолщение альвеолярной части нижней челюсти и
свищи характерны также для специфических поражений кости при актино-
микозе, туберкулезе, сифилисе. Вместе с тем при подвижности зубов
необходимо проявить онкологическую настороженность.
Обследуя зубы, прежде всего определяют характер соотношения зубов
верхней и нижней челюстей — прикус. Это имеет непосредственное
отношение к заболеванию зуба или группы зубов, поражению височно-нижне-
челюстного сустава, ветвей тройничного нерва, к переломам и
деформациям верхней или нижней челюсти. В последних случаях основой
диагностики является определение нижней или верхней прогнатии и открытого
прикуса.
Осматривая зубы, устанавливают их количество, цвет и форму
коронок, наличие кариозных поражений, положение в зубной дуге. С помощью
зубоврачебного зонда определяют глубину кариозной полости,
болезненность при зондировании, плотность прилегания пломбы. Расположение
66

зуба вне зубной дуги может быть фактором травмирования слизистой
оболочки щек или губ. Кроме того, зуб, расположенный вне зубной дуги,
может нарушать акт жевания.
Особого внимания требуют зубы мудрости (степень их прорезывания,
стояние в зубной дуге и наличие воспалительных явлений в прилежащей
слизистой оболочке). В области третьих моляров (чаще нижних) могут
наблюдаться затрудненное прорезывание, ретромолярный периостит. Зубы
мудрости могут также быть источником инфекции, вызывающей
остеомиелит челюстей, околочелюстные абсцессы и флегмоны. Кроме того, на
почве ретенции зубов, особенно нижних зубов мудрости, развиваются
фолликулярные и другие кисты прорезывания.
Важным диагностическим методом исследования является перкуссия
зубов. Наличие тупого звука может указывать на омертвение пульпы. О
некрозе пульпы может также свидетельствовать изменение цвета коронки
зуба. Болезненная перкуссия одного зуба характерна для острого или
обострения хронического периодонтита, а нескольких зубов (как и выделение
гноя из десневых карманов или лунки удаленного зуба) — для острого
остеомиелита челюсти. Перкуссия может быть болезненной также при вывихе
и переломе корня зуба.
При помощи специального зонда с миллиметровыми делениями
определяют глубину карманов и характер выделений из них. Отмечают цвет
десен (бледность, розовая, красная, синюшная окраска), фиксируют
гипертрофию десен, кровоточивость, изъязвления, подвижность зубов и ее
степень (I, II, III или IV). Необходимо установить причину подвижности
одного или нескольких зубов. В одних случаях она может свидетельствовать
о локализованном, в других — генерализованном заболевании пародонта.
Подвижность зубов наблюдается и при хроническом остеомиелите
челюсти, но всегда сочетается с выраженными воспалительными изменениями
слизистой оболочки с обеих сторон челюсти, свищами, а также с другими
симптомами, характерными для этого заболевания. Подвижность зуба и
болезненная перкуссия, сочетающиеся иногда с разрывом слизистой
оболочки, типичны для вывиха зуба или перелома челюсти. При обнаружении
подвижности зубов следует проявлять настороженность, в том числе
онкологическую. Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме
(зубная формула), где временные зубы обозначают римскими цифрами,
постоянные — арабскими. Существует способ обозначения номера зуба по
международной классификации.
Воспалительным заболеваниям мягких тканей, расположенных вблизи
слизистой оболочки, свойственны гиперемия и отек, инфильтрация этих
тканей, сглаженность нижнего и верхнего сводов и собственно полости рта.
Следует определить границы инфильтрата тканей в толще щеки,
крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подъязычной области, языке.
Выявляются нарушение функции открывания рта, глотания, затруднение речи или
дыхания. Необходимо обращать внимание на возможность
распространения воспалительных явлений на корень языка, окологлоточное
пространство, а также другие области лица и шеи, что является опасным симптомом и
должно быть основанием для срочной госпитализации пациента.
При попадании через рот жидкости в полость носа или прохождении
воздуха надо осмотреть альвеолу зуба, установить перфорацию
верхнечелюстной пазухи. При помощи зонда определяют уровень погружения его в
синус, характер отделяемого, наличие полипозных разрастаний в устье
пазухи, их кровоточивость. Такие симптомы характерны для одонтогенного
синуита. В других случаях необходимо уточнить связь гнойного гайморита
67

с остеомиелитом верхней челюсти, а также исключить рост опухоли из
пазухи.
При подозрении на болезни слюнных желез следует провести
зондирование протоков, определить их направление, сужение или облитерацию, а
также наличие инородного тела — конкремента.
Делая массаж слюнных желез, надо обращать внимание на возможные
характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет ее,
наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
Осматривая язык и зев, необходимо помнить о возможности
заболеваний языка, миндалин, глотки. Их диагностика очень важна как для
разработки тактики общего лечения, в том числе хирургического, так и для
распознавания первых проявлений острых инфекционных заболеваний —
сифилиса, туляремии, дифтерии, скарлатины, кори, а также симптомоком-
плекса ВИЧ-инфекции. Кроме того, пациенты с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта обращаются к стоматологу по поводу появления
различных симптомов: болей, жжения в языке и слизистой оболочке рта,
сухости. В связи с этим при осмотре языка, миндалин и глотки важно
диагностировать самостоятельные заболевания и симптомы других болезней.
Осматривая язык, отмечают его размеры, цвет его слизистой оболочки,
выраженность сосочков, наличие налета. В случае острых инфекционных
заболеваний, таких как корь, скарлатина, дифтерия, язык имеет
характерную яркую окраску — малиновый цвет. Кроме того, изменения языка могут
отражать характер других заболеваний и общее состояние пациента. Так,
если при интоксикации язык сухой, то при локализации воспалительного
или опухолевого процесса у корня языка наблюдаются увеличение его,
нарушение движения, в том числе невнятная речь и затрудненное глотание.
Смещение языка в сторону характерно для поражения подъязычного нерва.
Язык пальпируют, захватив марлевой салфеткой его кончик. Вкусовые
ощущения определяют путем проверки правильности восприятия сладких,
горьких, соленых и кислых раздражителей, нанося их на обе стороны
спинки языка.
Осматривая зев, фиксируют внимание на форме, цвете слизистой
оболочки небных дужек, язычке мягкого неба. Ярко-малиновая окраска
слизистой оболочки зева должна насторожить в отношении таких острых
инфекционных болезней, как дифтерия и скарлатина, особенно в тех случаях,
когда в дальнейшем образуется плотный беловатый налет,
распространяющийся с небных дужек на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Пальпатор-
но обследуют небно-язычную и небно-глоточную дужки, трубно-язычную
складку. В случае инфильтрации и выбухания небных дужек и
болезненности при пальпации следует предполагать воспалительный процесс в
крыловидно-нижнечелюстном пространстве. Обычно такая картина сочетается
с ограничением открывания рта. Увеличение степени воспалительной
контрактуры жевательных мышц и болезненности глотания с
распространением воспалительной инфильтрации на боковую стенку глотки всегда
являются опасными симптомами флегмоны окологлоточного пространства.
Обследуя больного с переломами челюстей, определяют
патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При
пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и
болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти
при открывании рта.
При подозрении на опухоль и опухолеподобное образование уточняют
их локализацию, размеры, консистенцию и подвижность. При язве
исследуют плотность ее краев, состояние дна.
68

Следует внимательно оценить плотность тканей, особенно хрящеватой
консистенции при пальпации окологлоточного пространства, так как это
может свидетельствовать о наличии новообразования, в том числе
злокачественного.
Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей
начинают с ротовой щели (форма губ). При этом обращают внимание на
открывание рта, исследуют альвеолярные и небный отростки верхней
челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер
дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.
Дополнительные методы исследования. Следует
ознакомиться с документацией по поводу ранее проведенных обследований
(выписки из истории болезни, результаты лабораторных и других
исследований, рентгенограммы, заключения консультантов). Если все это не дает
исчерпывающей информации для диагностики, то клиническое
обследование больного дополняют диагностическими исследованиями. В большинстве
случаев проводят рентгенографию, цитологическое, патологоморфологичес-
кое, биохимическое, микробиологическое и иммунобиологическое
исследования, электроодонтометрию и другие функциональные исследования.
Большое значение для диагностики имеет рентгенологическое
исследование зубов, челюстей и других костей лица и черепа, верхнечелюстных и
лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта.
Чаще всего делают внутриротовые снимки, которые позволяют видеть
коронку, корень зуба, периапикальные ткани и краевые участки
альвеолярных отростков челюстей, отметить наличие конкремента в протоках или в
теле слюнной железы. Больший участок альвеолярного отростка и 4—5
зубов можно увидеть на рентгенограмме, снятой в прикусе (окклюзионная
рентгенография). Окклюзионную рентгенографию можно проводить вне-
ротовым методом. В отсутствие соответствующей аппаратуры для
панорамной рентгенографии ряд зубов можно исследовать при комбинации пери-
апикальной и интерпроксимальной съемок, а также параллельными лучами
[Рабухина H.A., Чекирдян Э.Г., 1993].
При анализе рентгенограмм зубов и периодонта следует обращать
внимание на коронку, ее величину, форму, уточнять наличие полостей,
величину и форму корня или корней зуба, его каналов и особенности
заполнения пломбировочным материалом. Отмечают также ширину и контур пери-
одонтальной щели, состояние костной ткани в окружности корня, в том
числе межальвеолярной перегородки, компактной пластинки.
Внеротовую рентгенографию применяют при исследовании верхней и
нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей
черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных
суставов. Используют следующие проекции: прямую, боковую, полуаксиальную,
аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные [Воробьев Ю.И.,
Котельников M.В., 1985; Воробьев Ю.И., 1989].
Отдельные заболевания требуют специальных проекций. Так, при
исследовании височно-нижнечелюстного сустава и дистального отдела
протока поднижнечелюстной слюнной железы пользуются методиками
получения внеротовых снимков, разработанными В.Г. Гинзбургом A954),
B.C. Коваленко A964), Ю.И. Воробьевым и М.А. Котельниковым A983).
Для диагностики разнообразных поражений височно-нижнечелюстных
суставов, особенно фиброзных анкилозов, рекомендуется дополнительно
томография в прямой проекции [Рабухина H.A., 1993].
Для того чтобы получить изображение отдельных и определенных
слоев тканей, используют томографию. H.A. Рабухина A993) придает боль-
69

шое диагностическое значение зонографии, которая дает возможность
выявлять сложный рельеф костей лицевого черепа и получать более точную и
объективную информацию.
Обзорные панорамные рентгенограммы и томограммы позволяют
судить о состоянии зубов, периапикальных тканей, костной ткани челюстей.
Широта обзора и точность изображения способствуют диагностике
воспалительных заболеваний, травм, новообразований, дефектов и деформаций.
Однако при панорамной рентгенографии имеют место индивидуальные
искажения, поэтому не всегда можно получить идентичные снимки. В связи с
этим необходимо учитывать индивидуальные особенности строения
лицевых костей [Рабухина H.A., 1993].
Для диагностики хирургических стоматологических заболеваний более
перспективна ортопантомография, которая позволяет одномоментно
получить изображение всей зубочелюстной системы. При толковании ортопан-
томограмм следует учитывать, что снимаемый объект получается несколько
увеличенным [Schwenzer N., Crimor G., 1984; Hell В., 1990]. Применяют
также телерентгенографию — рентгенографию с большим фокусным
расстоянием. Обязательно получение идентичных снимков, на которых при
сравнении со снимками лицевых костей нормального строения отмечают
изменения изображения костей и сравнивают их.
Для уточнения диагноза используют также продольную томографию,
сравнительные программы зонографии для челюстей, костей средней зоны
лица, глазниц, височно-нижнечелюстных суставов, а также лицевого
черепа в боковой проекции. Они дают наиболее исчерпывающую информацию
при воспалительных заболеваниях, травмах, особенно с повреждением
стенок глазницы, опухолей в случае прорастания их в лицевые кости средней
зоны лица, к основанию черепа, в глазницу. Большую перспективу имеют
PKT и MPT. По трехмерным моделям их можно визуализировать ткани
лица, диагностировать воспалительные и опухолевые процессы,
планировать восстановительные операции [Робустова Т.Г., Фех А.Р., 2000]. С целью
диагностики используют эндоскопическую технику.
Электрорентгенография также применяется при заболеваниях,
локализующихся в костных и мягких тканях лица. Однако следует учитывать, что
при этом методе лучевая нагрузка значительна.
При ряде заболеваний (хронический остеомиелит, болезни слюнных
желез, кисты челюстей, заболевания сосудов лица, опухолеподобные поражения)
используют контрастную рентгенографию: артрографию височно-нижнече-
люстного сустава, ангио-, лимфо-, сиало-, сиалосоно- и фистулографию.
Ангиографические исследования проводят в специализированном
лечебном учреждении, в том числе оборудованном для оказания скорой
помощи, так как при обследовании этим методом возможны общие
осложнения. Ангиография эффективна при распознавании сосудистых опухолей,
рецидивов злокачественных новообразований, планировании операций с
использованием сложных трансплантатов на сосудистой ножке [Григо-
рьян Ю.А., 1990; Агапов B.C., Гришин A.B., 1995; Quirynen M. et al., 1990;
Hell В., 1990].
При заболеваниях слюнных желез применяют прямую лимфографию.
Однако в связи с инвазивностью этот метод используют редко. Как
альтернатива лимфографии рекомендуется непрямая изотопная лимфография.
При заболеваниях и повреждениях слюнных желез большое значение имеет
сиалография с использованием йодолипола и водорастворимых рентгено-
контрастных веществ. Для околоушной слюнной железы нормой является
введение 2—2,5 мл, для поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного ве-
70

щества. Однако при патологических процессах в железах эти цифры могут
быть уменьшены или увеличены. Контрастное вещество вводят медленно, с
учетом возраста пациента, ориентировочных данных о течении болезни до
появления легкого распирания и затем незначительной болезненности. Эти
симптомы свидетельствуют о том, что заполнились протоки железы всех
порядков. Если введенное вещество (йодолипол) вытекает, то
контрастирование следует проводить в рентгенологическом отделении или вблизи него,
а также прикрывать выводное отверстие тампоном. Время введения в
железу рентгеноконтрастного вещества и рентгенографии особенно важно
сокращать при использовании водорастворимых препаратов. При сиалогра-
фии применяют разнообразные методы: внутриротовую рентгенографию,
томографию, зонографию, ортопантомографию, компьютерную
томографию. Сиалография позволяет оценить состояние железы и ее протоков,
определить наличие инородного тела — конкремента [Афанасьев В.В., 1994].
Сиалографию можно дополнить пневмосубмандибулографией [Друго-
битский M.И., 1966], дигитальной субтракционной сиалографией [Юдин Л.А.,
1992; Афанасьев В.В., 1995].
При планировании реконструктивных операций в челюстно-лицевой
области применяют телерентгенографию. Многопроекционные
краниометрические данные позволяют объективно судить о дефекте или деформации
и после математической обработки на ЭВМ планировать операцию
[Безруков В.M., Ипполитов В.П., 1993]. Однако H.A. Рабухина и Э.Г. Чикирдин
A993) считают такую оценку методики несколько спорной. Для
планирования восстановительных операций в челюстно-лицевой области более
эффективны стереорентгенологические исследования.
В последние годы компьютерная томография приобрела большое
значение при диагностике воспалительных, травматических, онкологических
патологических процессов, а также при предоперационной оценке при
вмешательствах восстановительного характера. Большая разрешающая
возможность компьютерной томографии позволяет дифференцировать
патологические изменения в мягких и костных тканях. Кроме того, у пациентов
с травмой компьютерная томография устанавливает внутричерепные
изменения — дислокацию мозговых структур, локализацию травмы мозга,
кровоизлияния, гематомы. Благодаря послойному изображению удается
определить истинные размеры и границы дефекта или деформации, что дает
возможность более целенаправленно планировать оперативное
вмешательство.
Новым диагностическим методом исследования тканей лица, шеи,
полости рта является резонансная томография. Она выгодно отличается от
других методов лучевой диагностики, так как не связана с ионизирующей
радиацией. Магнитно-резонансная томография устанавливает отек,
инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе
метастазы, что очень важно при повреждениях мозгового и лицевого черепа
в случаях сочетанной их травмы, распознавании опухолей.
При диагностике заболеваний челюстей, слюнных желез,
околочелюстных мягких тканей применяют радионуклидную диагностику:
радиометрию, радиографию, сцинтиграфию, радиометрию биологических проб,
радионуклидное исследование in vitro, а также радиометрию всего тела.
Используют 99шТс-фосфанат E—7 МБк на 1 кг массы тела). Через 4—5 мин
начинают регистрировать показатели. Вначале препарат поступает в
артериальное русло, затем в венозное, после чего скапливается в пораженных
тканях и органах. При поражении челюстей накопление изотопа и
радиоасимметрия задолго до применения лучевых методов диагностики позволяют
71

обнаружить изменение костной ткани при воспалительных, диспластичес-
ких или опухолевых процессах. На основании результатов сцинтиграфия
слюнных желез позволяет судить о функции всех желез полости рта,
выделительной способности пораженной железы [Афанасьев В.В., 1993].
В хирургическом кабинете стоматологической поликлиники проводят
рентгенографию зубов, ортопатографию, зонографию, исследование около-
носовых пазух. Другие исследования челюстей и костей лицевого скелета,
височно-нижнечелюстных суставов, сиало-, томо-, ангио-, лимфо- и арт-
рографию, резонансную томографию и радионуклидные исследования
выполняют на базе областных многопрофильных больниц, кафедр
медицинских вузов, отделов научно-исследовательских институтов и крупных
лечебно-диагностических центров.
Врач должен уметь интерпретировать показатели лучевой диагностики
и такие патологические изменения, как остеопороз, деструкция кости, ос-
теолизис, остеосклероз и др., в соответствии с клиническими симптомами
заболевания. Необходимо устанавливать норму или патологию, а также
определять индивидуальные особенности различных анатомических
образований челюстно-лицевой области. Кроме того, врач должен оценивать
техническую адекватность каждого рентгенологического метода при различных
заболеваниях.
Функциональные методы исследования. Как в
поликлинике, так и в стационаре применяют разнообразные
функциональные исследования — электроодонтометрию, реографию, капиллярографию,
электромиографию и др.
При различных патологических процессах — воспалениях, травме,
опухолях — возникает необходимость в определении жизнеспособности
пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 10 мА
свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более
100 мА — об ее изменении и даже о гибели, пороги раздражений от 100 до
200 мА — о раздражении электротоком периодонта.
Кроме того, проводят общие функциональные пробы. Оценка
функционального состояния организма позволяет провести адекватную подготовку
к операциям, особенно к объемным онкологическим и пластическим.
К местным функциональным исследованиям относятся реография,
электротермометрия, термовизиография, ультразвуковые, лазерные и
другие методы [Прохончуков A.A. и др., 1980; Жижина H.A. и др., 1992;
Логинова Н.К., 1994].
Реография представляет собой функциональный метод исследования
кровотока: в ответ на пульсовые колебания крови в сосудах изменяются
показатели электрического сопротивления. Это исследование дает
представление о функционировании как сердца, так и периферических сосудов,
отражая их тонус, давление, состояние стенки. Состояние кровообращения
позволяет судить о функциональном состоянии тканей и выявлять
патологические изменения. Метод реографии используется для диагностики
заболеваний пародонта, планирования пластических операций, диагностики
диспластических и деструктивных процессов в челюстно-лицевой области.
Электротермометрию применяют при диагностике воспаления, травмы
челюстно-лицевой области, заболеваний и повреждений нервов лица,
поражения височно-нижнечелюстного сустава, а также для реабилитационной
оценки тканей после операции.
Термовизиографию используют для дифференциальной диагностики
воспалительных заболеваний [Афанасьев В.В., 1975] и сосудистых опухолей
[Агапов B.C., 1989]. При оценке результатов этих исследований следует
72

иметь в виду три типа термокартины лица: холодный, промежуточный и
горячий. Инфракрасное излучение позволяет по тепловой картограмме
мягких тканей лица и шеи установить наличие патологического
(воспалительного или опухолевого) процесса.
Ультразвуковое исследование дает возможность с помощью
высокочастотного излучения определять поверхностные ткани лица — сосуды,
слюнные железы, лимфатические сосуды и узлы. При комплексной
диагностике поражений околочелюстных мягких тканей различной этиологии,
заболеваний слюнных желез, травм, метастазов опухолей применяют
приборы, работающие в режиме частоты колебаний 2,5—5 МГц.
Лазерное исследование с целью диагностики используют при
воспалительных, травматических, опухолевых процессах, а также при дефектах и
деформациях челюстно-лицевой области. При исследовании
микроциркуляции мягких тканей полученные сигналы отражают сосудистые реакции
разного спектрального и энергетического диапазона [Александров M.T. и
др., 1986, 1997]. По показателям сигналов можно судить об отеке,
инфильтрате, гематоме, опухолевом росте, а также дефекте тканей. Кроме того,
методы лазерной диагностики позволяют контролировать лечение
воспалительных, травматических процессов и восстановление кровоснабжения
после пластических операций. Излучение гелий-неонового и аргонового
лазеров дает возможность проверять репозицию отломков при переломах
челюстей, обнаруживать инородные тела, судить о бактериемии и
концентрации микробов в гнойных очагах [Александров М.Т. и др., 1997].
Полярографию проводят для определения напряжения кислорода в
тканях. Метод основан на реакции электрохимического восстановления
кислорода на электроде при электролизе. Применяется при травме
челюстно-лицевой области, операциях на лице с использованием
микрососудистой техники. Используют полярографы различных модификаций с
координатным плоскостным самописцем.
Электромиография (глобальная, локальная) применяется при оценке
состояния жевательных, мимических и других мышц лица в случае
заболеваний и повреждений костной и мышечной систем, планировании
пластических операций, а также для контроля восстановления функции мышц в
послеоперационном и реабилитационном периодах. При глобальной
электромиографии устанавливают амплитуду, частоту колебаний
потенциалов, на основании чего можно судить о локализации и степени изменения
биоэлектрической активности мышц. Это имеет большое значение при
диагностике травмы лица, поражении мышц рубцового или другого
характера. Локальную электромиографию используют для определения
двигательных потенциалов отдельных мышечных волокон, что дает важную
информацию для планирования пластических операций, а также для
контроля восстановления двигательной функции мышц. Этот метод используется
также для диагностики невропатии, главным образом травматического
происхождения.
Электронейромиография является комплексным исследованием,
включающим регистрацию функций мышц, количественных показателей
функционирующих двигательных единиц, краниокаудальных и
мотосенсорных коэффициентов и данных о состоянии нервно-мышечного
аппарата. Метод наиболее эффективен при диагностике поражений отдельных
мимических мышц, параличах лицевого нерва, рубцовых контрактурах
жевательных мышц.
Измерение порогов тактильной и болевой чувствительности проводят
на стандартном электромиографе. Определение этих порогов позволяет
73

диагностировать и дифференцировать невропатии тройничного и других
нервов лица [Пузин M.H., 1996].
Стимуляционная электронейромиография дает возможность
определить тригеминофациальный рефлекс и используется при диагностике
невралгий, невропатий тройничного нерва, а также при дифференциации
этих заболеваний от поражений мозга [Бадальян Л.О., Скворцов И.А.,
1986].
Лабораторные исследования. При необходимости
используют многочисленные методы как в поликлинике, так и в стационаре.
В условиях поликлиники применение их ограничено: проводят общие
анализы крови и мочи, определение содержания в них сахара, а перед
операцией — анализы крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты,
цитологическое и морфологическое исследования. В крупных, в том числе базовых,
стоматологических и общих поликлиниках они могут быть дополнены
бактериологическими, иммунологическими, биохимическими и другими
исследованиями. В случае срочной госпитализации, кроме того, определяют
группу крови и резус-фактор.
При поступлении пациента в стационар для плановой операции
проводятся все указанные выше лабораторные исследования, в том числе
определяют группу крови, резус-фактор, количество тромбоцитов, время и
длительность кровотечения, осуществляют рентгеноскопию грудной клетки,
кардиографию, биохимическое исследование крови, берут мазок из зева на
дифтерию, а также получают заключения специалистов. Исследуют
белковый обмен (общее количество белка, содержание альбуминов, глобулинов,
фибриногена, а при необходимости — группы и фракции белков). При
планировании онкологических или реконструктивных операций определяют
содержание конечных продуктов гидролиза белков — аминокислот,
аммиака, мочевины, мочевой кислоты, индикана, креатина, креатинина,
полипептидов. Эти данные имеют большое значение для суждения о
выделительной функции почек и функциональном состоянии печени. У
пациентов с заболеваниями почек и сердца следует определить уровень
остаточного азота. Оценка обмена и синтеза белков, исследование функции печени, в
том числе ферментов, играют важную роль при планировании операции и
подготовке к наркозу. Из ферментов определяют собственные ферменты,
тромбокиназу тромбоцитов, амилазы, пепсин. В предоперационном
периоде исследуют углеводный и гормональный обмен.
Выявление патологии в виде гипер- и гипогликемии позволяет
установить скрытые формы сахарного диабета. Исследуют липидный обмен:
устанавливают содержание жирных кислот, в том числе ненасыщенных, про-
стагландинов, а также триацилглицеринов, фосфо- и сфинголипидов. Для
планирования комплексной терапии и коррекции заболеваний
сердечнососудистой системы в крови определяют уровень холестерина и липопроте-
инов. Биохимические исследования могут быть расширены при различных
заболеваниях, особенно сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Исследуют электролитный состав крови, определяют содержание сиаловых
кислот, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, мочевины — в сыворотке
крови и моче. При травме, прогрессирующих воспалительных
заболеваниях, тяжелых онкологических процессах оценивают такие гематологические
показатели, как объем циркулирующей крови, минутный объем крови,
сердечный выброс, венозный возврат, вязкость крови, волемия, а также
водно-электролитный баланс.
В случае травмы, особенно с синдромом длительного сдавления,
следует определить содержание общего билирубина в сыворотке крови, при
74

лучевых поражениях — уровень аспартатаминотрансферазы, при ожогах —
глюкозы, калия, катехоламинов, мочевой кислоты в крови, оксикортико-
стероидов, миоглобина в моче. Исследование гексозаминов, гексоз в
сыворотке крови проводят при злокачественных новообразованиях в челюстно-
лицевой области или метастазировании в нее. У больных идиопатическим
ювенильным остеопорозом следует определить содержание общего калия в
сыворотке крови.
Большое внимание необходимо уделять иммунному статусу организма.
При диагностике и дифференциальной диагностике многих хирургических
стоматологических заболеваний самым простым методом изучения
иммунитета является оценка иммунограммы [Лебедев К.А., Робустова ТТ.,
1994]. В совокупности с клинической картиной иммунограмма позволяет
установить недостаточность иммунной системы (первичную или
вторичную), а также поломку ее отдельных звеньев [Лебедев К.А. и др., 1996]. При
воспалительных заболеваниях иммунограмма имеет как диагностическое,
так и прогностическое значение. Достаточно просто и легко можно
выявить синдром приобретенного иммунодефицита — ВИЧ-инфекцию и
СПИД. Оценивая иммунологические показатели, обращают внимание на
резкое снижение количества лимфоцитов и их популяций, в том числе Tx,
и соотношение Тх/Тс. Эти данные приобретают осрбое значение при
латентном течении воспалительного процесса. На основании иммунограммы
как одного из первых лабораторных исследований можно предположить
наличие лейкопролиферативного неопластического заболевания. При
операциях по поводу врожденных пороков челюстно-лицевой области
иммунограмма позволяет установить генетический дефект иммунной системы
[Петров Р.В., Лебедев К.А., 1987].
В определенных клинических ситуациях необходимо расширять
иммунологические исследования. Согласно рекомендациям ВОЗ A993),
наиболее достоверными являются иммунологические тесты с моноклональными
антителами. По мнению В.Д. Вельтищева A982) и Cheiyord A982),
исследования могут быть проведены на трех уровнях: 1) простые тесты, при
которых иммунограмма дополняется определением количества тромбоцитов,
комплементарной активности по 50 % гемолизу (НСТ-тест), кожными
пробами на аллергию, определением уровней сывороточных белков; 2)
специализированные тесты: тест кожного окна, оценка первичного и вторичного
ответа на различные аллергены, пересадка кожи, нагрузочный нейтрофиль-
ный тест с адреналином, пробы с динитрохлорбензолом, оценка
фагоцитарной и адгезивной активности моноцитов, определение цитотоксичности
нейтрофилов и моноцитов; 3) сложные тесты: реакции бласттрансформа-
ции T- и В-лимфоцитов с митогенами, реакции опсонизации, определение
уровня нормальных антител, содержания IgE и IgD, Fc-фрагментов, легких
и тяжелых цепей иммуноглобулинов фракций комплемента, оценка гемо-
таксиса в камере Бойдена, определение аффинности антител, жизни
нейтрофилов, хемилюминесценции нейтрофилов, моноцитов, активности
естественных киллеров, эффективности кооперации T- и В-клеток, уровня
ферментов (аденозиндезаминаза, транскобаламин II, миелопероксидаза,
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, пуриннуклеозидфосфорилаза и др.).
Сложные методы исследования по Р.В.Петрову A983—1991) важны
для выявления нарушений В-звена (продукция иммуноглобулинов) и T-звена
иммунной системы, фагоцитарной системы, а также обнаружения
комбинированных иммунодефицитов и других патологий и атипий. При
выявлении значительной атипий функционирования иммунной системы, поломок
ее необходимо медико-генетическое консультирование с использованием
75

сложных генетических исследований. Это особенно важно при врожденных
пороках развития челюстно-лицевой области [Лильин Е.Т. и др., 1990].
Кроме того, в стационаре для диагностики заболевания и контроля лечения
применяют перечисленные выше функциональные (реография,
капиллярография, электромиография) и другие (биохимические, иммунологические,
гормональные) исследования.
При обследовании особое внимание необходимо уделять пациентам с
отягощенным аллергологическим статусом. В дополнение к аллергологи -
ческому анамнезу может потребоваться определение аллергии к
анестетикам, антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Для этого
проводят кожные пробы, провокационные и элиминационные тесты,
лабораторные исследования [Пыцкий В.И. и др., 1991]. Кожные пробы
(аппликационная, скарификационная внутрикожная пробы, пассивная
сенсибилизация кожи) выполняют в период ремиссии. Провокационные тесты в
стоматологии применяют редко. Только при дифференциальной диагностике
гайморита и ринита используют назальную пробу или лейкоцитопеничес-
кий тест. Элиминационные тесты проводят для оценки этиологической
роли аллергической реакции при хронических инфекционных процессах,
рожистом воспалении, рецидивирующем фурункулезе лица, туберкулезе
[Беклемишев Н.Д., 1990].
Лабораторные методы исследования аллергических реакций основаны
на иммунологических тестах. Они направлены на диагностику шести типов
сенсибилизации: 1) определение специфического аллергена, IgE-антител к
различным аллергенам; 2) установление концентрации общего IgE
(повышение его концентрации подтверждает участие этого механизма в
заболевании, а при отсутствии заболевания является фактором риска); 3)
реакция Шульца—Дейля (прямая и пассивная); 4) базофильные тесты (прямой
и пассивный); 5) тест специфического высвобождения базофила; 6) тест
дегрануляции лаброцитов [Адо А.Д., Богова A.B., 1975]. Определять типы
сенсибилизации следует в основном при диагностике длительно
протекающих воспалительных заболеваний, когда микробиологические
исследования не дают исчерпывающей информации. Это необходимо при
хроническом остеомиелите, актиномикозе, туберкулезе, рожистом воспалении,
фурункулезе, заболевании слюнных желез, поражении височно-нижнечелюст-
ного сустава неясной этиологии, а также при дифференциальной
диагностике сходных с ними заболеваний. При цитологическом исследовании
применяют метод иммунофлюоресценции, радиоиммунологический тест Кумб-
са и реакцию Штеффена. Эти реакции позволяют выявить аллергию
немедленного типа, а при воспалительных процессах неясной этиологии —
аллергию замедленного типа. Хроническая интоксикация при одонтогенном
и травматическом остеомиелите, лимфадените, актиномикозе, заболевании
слюнных желез, болезнях соединительной ткани, в том числе височно-
нижнечелюстного сустава, обусловливает необходимость определения
циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного фактора, преципити-
рующих антител. В таких случаях, используя реакцию торможения
миграции лейкоцитов с различными аллергенами, можно судить о степени
сенсибилизации замедленного типа [Ушаков А.И., 1983].
По мнению В.И. Пыцкого и соавт. A991), оценка степени аллергии не
всегда полностью достоверна, и только в сопоставлении с другими
данными и клиническими особенностями болезни может способствовать
распознаванию болезни. Вместе с тем эти методы дают достаточную
информацию о степени сенсибилизации, функционировании иммунной системы,
дополняя представление об иммунном статусе.
76

При длительно не заживающих язвах, болезненных инфильтратах,
дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят
расширенное обследование на туберкулез, сифилис, глубокий микоз,
ВИЧ-инфекцию.
Большое значение для подтверждения характера заболевания имеют
цитологические исследования — взятие мазков-отпечатков, соскоба, пунк-
тата, смыва.
Более достоверный результат получают при биопсии (пункционная,
вакуумная, открытая) — иссечении кусочка ткани, материал которой
фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина и направляют в патомор-
фологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком.
Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного
вмешательства выполняют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно,
что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и
фрагменты эпителия.
Как в стационаре, так и в поликлинике часто возникает
необходимость в микробиологических исследованиях. Посев гнойного экссудата в
аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя,
определение его свойств, в том числе иммуноферментный анализ, и антибиоти-
кограмма играют важную роль при диагностике и лечении воспалительных
заболеваний, осложнений травмы, при послеоперационной терапии,
онкологических и восстановительных оперативных вмешательствах.
При заболеваниях слюнных желез оценивают секреторно-выделитель-
ную функцию, осуществляют качественный и цитологический анализ
слюны.
По показаниям как в поликлинике, так и в стационаре проводят
консультации специалистов: терапевта, эндокринолога, гематолога,
оториноларинголога, невропатолога и др. При подозрении на специфический
характер процесса больного следует направить в соответствующее профильное
(кожно-венерологическое, противотуберкулезное, ревматологическое,
эндокринологическое, инфекционное, неврологическое или
психиатрическое) лечебное учреждение, где осуществляют консультации и проводят
дополнительные специальные исследования.
При обследовании пациентов с заболеваниями кожи, слизистых
оболочек, опухолями всегда следует проявлять онкологическую
настороженность и проводить консультации с онкологом или направлять больного в
онкологическое учреждение (отделение).
В отдельных случаях при обследовании хирургического
стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции проводят
ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных
пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с
наклонной плоскостью, проволочные с шарнирами Шредера,
Померанцевой—Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.
Все данные обследования пациента регистрируют в медицинской карте
(учетная форма № 043/у) или в истории болезни, принятой для стационара.
Обоснование диагноза. На основе комплексного анализа жалоб,
анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и
сопутствующих заболеваний, а главное — местной симптоматики, а также
результатов клинического и диагностических исследований врач мысленно
создает общую картину болезни. Оценивая субъективные и объективные
симптомы, он анализирует явные и скрытые, неспецифические и
специфические признаки болезни и их патогномоничность. Большинство авторов
77

признают, что старых, испытанных методов обследования больного часто
оказывается недостаточно, но техническое совершенствование
инструментальной диагностики расширяет возможности распознавания заболеваний.
Диагностика как научная дисциплина основывается на
методологических принципах, которые позволяют использовать современные
классификационные схемы при формировании диагноза, разработке программы
лечения, реабилитации, а также определении путей профилактики.
Диагностика хирургических стоматологических заболеваний должна
базироваться на Международной классификации болезней (МКБ) и ее 10-
го пересмотра A995). На основании ее разработана Международная
классификация стоматологических болезней, которые по этиологии, патогенезу,
локализации и другим признакам разделены на 17 классов: 1)
инфекционные и паразитарные болезни, новообразования (опухоли); 2) болезни
аллергические, внутренней секреции, нарушения обмена веществ и
расстройства питания; 3) болезни кроветворных органов; 4) психозы, неврозы и
расстройства личности; 5) болезни нервной системы и органов чувств; 6)
болезни органов кровообращения; 7) болезни органов дыхания; 8) болезни
органов пищеварения; 9) болезни мочеполовых органов; 10) роды и
осложнения беременности, родов и послеродовые; 11) болезни кожи и
подкожной жировой клетчатки; 12) болезни костей и органов движения; 13)
врожденные пороки развития; 14) болезни раннего и детского возраста; 15)
старость; 16) симптомы и состояния, неточно обозначенные; 17) несчастные
случаи, отравления и травмы. Каждый класс делится на группы, а те в свою
очередь — на подгруппы (рубрики).
В ходе диагностического процесса должны быть собраны факты,
проведены их анализ и синтез. Очень важно построение логико-дидактической
схемы, в которой не только отражается мыслительная деятельность
специалиста, но и проверяется истинность диагноза, плана лечения и
реабилитации пациента.
Обследование больного дает факты для диагностических
предположений и анализа симптомов болезни на основании мысленного их
расчленения и оценки как каждого в отдельности, так и в общем. Это позволяет
выделить главные симптомы и наиболее устойчивые их взаимосвязи. На
основании анализа осуществляют синтез и определяют патогенез болезни в
целом, ее связь с особенностями организма, его приспособительными и
компенсаторными механизмами. Анализ и синтез представляют собой
единый аналитико-мыслительный процесс при установлении диагноза и его
обосновании.
В клинической медицине принято обозначать диагноз болезни
согласно общепринятым классификациям и номенклатуре болезней и в ходе
лечения составлять клинический эпикриз. Клинический диагноз может быть
дополнен этиологическим, патогенетическим, функциональным и
морфологическим компонентами. В случае осложнения основного
хирургического стоматологического заболевания его отмечают, а также указывают
сопутствующие болезни. Клинический диагноз должен быть поставлен в первые
3 дня обследования. По завершении обследования ставят окончательный
диагноз.
Сведения о методах обследования вносят в историю болезни —
важный юридический документ, в том числе и для судебно-медицинской
экспертизы.
Необходимо отметить, что соблюдение правил деонтологии и этики
является первым условием успешной диагностики и лечения
хирургического стоматологического больного.
78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Ado A.Д., Богова H.К. Эпидемиология аллергических заболеваний. — M.:
Медицина, 1975. - ИЗ с.
Александров M.Т., Бажанов H.M. и др. Применение лазеров в медицине. — M.:
Наука, 1989.
Беклемишев H.Д. Иммунопатология и иммунорегуляция. — M.: Медицина, 1986.—
255 с.
Воробьев Ю.П. Рентгенография зубов и челюстей. — M.: Медицина, 1989.
Григорьян ЮЛ. Чрескожная высокочастотная селективная ризотомия: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. — M., 1998. — 204 с.
Дунаевский В.А. Организация хирургической стоматологической помощи//Хирур-
гическая стоматология. — M.: Медицина, 1980. — С. 12—47.
Жижина. H.A. Функциональная диагностика в стоматологической практике. — M.:
Медицина, 1980.
Карлов В.А. Невралгия лица. — M.: Медицина, 1991.
Лебедев К.А. и др. Иммунология в клинической практике. — T. 1. — M., 1996.
Лебедев К.А., Понякина ИД. Иммунограмма в клинической практике. — M.:
Наука, 1990. - 224 с.
Лильин E.Г.у Богомазов A.A., Гофман-Кодошников П.Б. Медицинская генетика. —
M.: Медицина, 1990. — 255 с.
Новоселов РД. Особенности обследования больного в клинике хирургической сто-
матологии//Хирургическая стоматология. — M.: Медицина, 1981. — С. 37—
46.
Петров P.В. Иммунология. — M.: Медицина, 1982. — 367 с.
Петров Р.В.у Лебедев К.А. Новое в клинической иммунологии//Клин. мед. —
1985.- № 3. - С. 5-13.
Лузин M.H. Нейростоматологические заболевания. — M.: Медицина, 1997.
Пыцкий В.И., Андрианова HB., Артамасова A.B. Аллергические заболевания. —
M.: Медицина, 1991.
Рабухина М.А. Общие принципы интерпретации рентгенограмм//Рентгенодиа-
гностика заболеваний челюстно-лицевой области/Под ред. М.А. Рабухиной,
H.M. Чупрыниной. — M.: Медицина, 1993. — С. 71—87.
Робустова T.Г., Стародубцев B.C. Обследование хирургического
стоматологического больного//Хирургическая стоматология. — M.: Медицина, 1996. —
С. 26-35.
Georgiadie G., Riefkohe R., Levin L. Plastic maxillofacial and reconstructive surgery. —
New York: Williams a. Wilkins, 1998.
Hupp J. Health status evaluation//Contemporary oral and maxillofacial surgery. — New
York: Mosby, 1994. - P. 27.
Kirsch W. Innere Medizin und Zahnheilkunde. Der Risikopatient in der
zahnärztlichen.— München: Praxis, 1986. — 296 S.
Mack L., Cheney M. Facial surgery. Plastic and reconstructive. — New York. — Mel-
burn: Williams a. Wilkins, 1997.
Pinborg J. Kieferkrankungen—Diagnose und Therapie. — Köln: Quintessenz, 1993. —
300 S.
Walzer G., Matejka M. Erkrankungen der Kieterhöhle. — 1986.
Wood N., Gooz P- Oral and maxillofacial lesions. — New York: Mosby, 1997.

Глава 5
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
При хирургических вмешательствах для предупреждения нежелательных
воздействий операционной травмы применяют обезболивание.
Анестезиология представляет собой науку о методах обезболивания,
которого достигают путем введения анестезирующих химических веществ
или препаратов, обеспечивающих временное выключение сознания
(наркоз). Анестезия была известна еще в древности, когда использовали
настойки опия, белладонны, мандрагоры, алкогольные вещества, однако это
не давало должного эффекта. В середине XIX в. одновременно T. Мортон и
А. Уэльс в США и Я.А. Гиставар в России впервые продемонстрировали
операции под общим обезболиванием. В этот период Ю. Симпсон
предложил использовать для наркоза хлороформ.
Дальнейшее развитие наркоза в России связано с именами Ф.И.
Иноземцева и H.И. Пирогова. Последний разработал различные виды наркоза,
в том числе внутрисосудистый, прямокишечный, внутритрахеальный. В
начале XX в. СП. Федоров и H.П. Кравков предложили методики
внутривенного наркоза гедоналом. В XIX в. наряду с общей анестезией стали
применять местное обезболивание, вначале растворами морфина, а затем
новокаина. Пионером местной анестезии был зубной врач В. Анреп. Позднее
методы проводниковой анестезии развивали M. Оберет, Г. Браун, А. Этин-
гер, A.B. Вишневский.
В хирургической стоматологии более 50 % операций проводят под
местной анестезией [Бизяев А.Ф. и др., 1987]. Вместе с тем челюстно-лице-
вые вмешательства, особенно связанные с большим объемом и травматич-
ностью, выполняют под наркозом.
Известно, что у большинства пациентов посещение стоматолога
ассоциируется с чувством страха и боли. В последние десятилетия на основе
новейших анестезиологических концепций созданы методики
обезболивания, в том числе местной анестезии, премедикации и наркоза. В
отечественной литературе редко встречаются комплексные оценки методик
местной анестезии. Немногочисленны публикации и в зарубежной литературе
[Allen G., 1984].
С успехом применявшиеся методы ингаляционного наркоза
постепенно утрачивают свои позиции и вытесняются нетравматичными по
исполнению и безопасными методами сбалансированной премедикации и
внутривенной анестезии. Это обстоятельство ни в коей мере не исключает
использования местной анестезии и ингаляционного наркоза в амбулаторной
80

практике. Гармоничное сочетание методов анестезии и рациональное
применение каждого из них являются альтернативным вариантом современной
анестезии.
Проведенное в последние годы изучение проблемы боли и
эмоционального стресса, а также механизмов действия психотропных и анальгети-
ческих средств сыграло большую роль в выработке качественно нового
подхода к проведению анестезии в поликлинике. При изучении реакций
организма на стоматологическое вмешательство установлено, что, помимо
обезболивания, необходимо добиться угнетения психического восприятия,
торможения вегетативных реакций у пациентов до и во время лечения
зубов. Значительные изменения активности этих систем под влиянием
страха и боли могут послужить причиной опасных нарушений
жизнедеятельности организма, особенно у пациентов с сопутствующими
заболеваниями. Накопленный опыт свидетельствует, что адекватная защита
организма может быть достигнута только в том случае, если рассматривать
общую анестезию как комплексное понятие, включающее несколько
компонентов — угнетение сознания, аналгезию, нейровегетативную защиту.
Физиологические механизмы боли. Боль — явление, затрагивающее
различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит
симптомом большинства острых и хронических заболеваний человека,
создает в современном обществе ряд проблем медицинского и
экономического характера.
Тысячелетний опыт изучения боли показал, что, несмотря на
кажущуюся простоту этого явления, оно представляет собой феномен,
выражающийся в разнообразных физиологических, психологических и
биохимических реакциях организма, которые тесно связаны с медициной и другими
сферами деятельности человека.
Под анестезиологией принято понимать учение о состоянии организма
в экстремальных условиях, о предотвращении и лечении нарушений
работы различных органов и систем, о влиянии на жизненно важные функции
организма. Было бы упрощением определять задачу анестезиологии только
как борьбу с болью. В настоящее время перед ней стоят более сложные
задачи, поэтому собственно анестезией, т.е. устранением всех восприятий и
выключением сознания, роль анестезиологии не исчерпывается. Несмотря
на огромный фактический материал, накопленный в процессе изучения
различных аспектов обезболивания, до сих пор нельзя окончательно
ответить на вопрос, что такое боль.
Попытки дать определение боли предпринимались неоднократно, но
ни с одним из них не соглашались в дальнейшем другие исследователи. Эти
неудачи имеют реалистическую основу. Боль — сложный комплекс
физиологических и психологических реакций, чувствительности и морального
состояния человека в конкретный момент, привычек, воспитания,
культуры. Правильный ответ на этот вопрос нельзя получить без анализа
сведений о механизмах, процессах и явлениях в тех системах мозга, которые
воспринимают и перерабатывают импульсы, возникающие вследствие
воздействия на организм болевых факторов, что вызывает различные ощущения.
Такие признаки боли, как сенсорное качество (острая, тупая),
интенсивность, локализация, эмоциональные, вегетативные и моторные
проявления, легли в основу различных классификаций.
Неоднозначность понятия «боль» и многообразие ее проявлений по-
разному оценивают врачи и психологи, различая первичную и вторичную,
острую и хроническую, висцеральную (жгучая, колющая, тупая),
физическую и психологическую боль.
81
6-1262

При рассмотрении клинико-анестезиологических основ
анестезиологии в стоматологии целесообразно выделить два фактора боли —
физиологический и психологический. Боль как физиологическая реакция в свою
очередь проходит несколько этапов (импульсация с рецепторов, реакция
центральных структур мозга и афферентные механизмы боли в виде
комплекса вегетативных и двигательных реакций).
В таком делении боли есть определенная условность, заключающаяся
в том, что основой психологического фактора боли является психогенная
катехоламинемия. Различают три вида физической (физиологической)
боли в зависимости от причины ее возникновения:
1) боль, обусловленную внешними воздействиями. Ее локализация —
кожа и слизистые оболочки. При этом сохраняются целость
периферического аппарата и функции центральных механизмов,
модулирующих болевые ощущения;
2) боль, связанную с внутренними патологическими процессами. В
возникновении ее кожа обычно не участвует, за исключением случаев
прямого повреждения ткани или отраженной боли.
3) боль вследствие повреждения нервной системы и ее афферентного
аппарата (невралгия, каузалгия, фантомная боль).
Психогенная боль обусловлена главным образом психологическими или
социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая
ситуация и др.) и представляет собой феномен, возникающий в результате
интеграции анатомического, физиологического, психологических
компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру [Кассиль Г.К.,
1975; Лиманский Ю.П., 1990; Sternbach R., 1978; Melzach P., 1981].
Существующие в медицине взгляды на рецепцию боли отражают
теоретические воззрения, появившиеся в XIX в. и до последнего времени
практически не вызывавшие сомнений. Основными являлись два взгляда
на рецепцию боли — наличие специфических болевых рецепторов и
восприятие боли любыми рецепторами, когда раздражающий стимул достигает
определенной величины. Болевые импульсы воспринимаются и передаются
терминалями сенсорных волокон типа Α-дельта, причем болевые
рецепторы являются претерминальными участками этих волокон [Хаютин В.M.,
1980]. Принято считать, что существуют две системы передачи болевых
(ноцицептивных) импульсов. Филогенетически более молодая система,
действующая через волокна Α-дельта (тонкие миелинизированные),
немедленно дает информацию о характере и локализации повреждения
(локальная, быстрая или эпикрическая боль). Эту систему называют первичной,
или экстерорецептивной, так как она реагирует главным образом на
внешние раздражители. Другая система, эволюционно более древняя и
универсальная, действует замедленно через С-волокна (немиелинизированные) и
передает тупую диффузную, длительно проводящуюся (протопатическую)
боль. Ее называют интерорецептивной, поскольку она сигнализирует
преимущественно о патологических процессах, происходящих в тканях и
органах [Зильбер А. П., 1994].
Воздействие на боль с лечебной целью осуществляют на разных
уровнях, различными методами в зависимости от ее характера. Все это
позволяет предположить, что боль является многокомпонентной реакцией
организма, которая, развиваясь по одной или нескольким программам
«болевого поведения», проявляется в зависимости от качества, интенсивности,
пространственных или временных параметров ноцицептивных стимулов, а
также от индивидуальных особенностей ЦНС.
82

Одно из самых удачных, на наш взгляд, определений боли
принадлежит А.К. Анохину. Он квалифицировал ее как своеобразное психическое
состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических
процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным
раздражением.
Заслуживает внимания гипотеза Г. Лабори A970), объясняющая
причины возникновения и формирования зубной боли при сверхпороговом
раздражении тканей зуба. Автор не сводит все причины формирования
болевых ощущений к ангиоспазму, однако подчеркивает, что болевое
воздействие на зуб вызывает кратковременное обратимое ухудшение
кровоснабжения локального участка мозга. Согласно этой гипотезе, формирование
зубной боли при участии серотонина осуществляется по следующей схеме:
сверхпороговое раздражение тканей зуба — возникновение нервного
импульса — высвобождение серотонина — спазм сосудов мозга —
церебральная гипоксия — боль [Кабилов H.M., 1972].
Система аутоаналгезии играет важную роль в снижении реакции на
боль и способствует ее подавлению. Представление об этой системе дает
популярная теория «входных ворот». Эта концепция привлекла внимание к
существованию в организме специальных систем подавления боли и
позволила довольно убедительно обосновать анальгетический эффект
акупунктуры, электростимуляции и других методов рефлексотерапии и
немедикаментозных вариантов аналгезии. В последнее десятилетие накоплены
экспериментальные данные, расширившие наши представления о механизмах
подавления боли. Это позволило сформулировать концепцию о
существовании в ЦНС нескольких эндогенных систем контроля передачи болевых
сигналов. Имеются доказательства существования эндогенных аналгезичес-
ких систем, которые являются составными элементами
многокомпонентной реакции мозга на боль и отражают многообразие особенностей
афферентных ноцицептивных входов и различные уровни замыкания реакций в
мозге.
R. Melzach и R. Wall A965) сообщили о новой теории боли и
аналгезии. В настоящее время она с некоторыми оговорками принята
большинством специалистов. Это теория контролируемых ворот, или входного
контроля (gate control), согласно которой болевой сигнал, достигший
определенных зон спинного мозга (желатиновая субстанция в задних рогах), не
проходит дальше, если одновременно на вход поступают неболевые
сигналы из другого места, закрывающие вход для болевых импульсов. Теория
боли и аналгезии свидетельствует о том, что входной контроль существует
не только в спинном, но и в головном мозге. В частности, клетки серого
вещества мозга имеют значительную рецепторную зону и сложную
проекцию. Интенсивная стимуляция указанных зон приводит к перцепции боли
в ЦНС и одновременно стимулирует тормозящие волокна в стволе мозга,
которые блокируют болевые импульсы, поступающие из других участков
[ЗильберА.П., 1994].
Для научного и практического изучения механизмов формирования
боли большое значение имело открытие в 1974—1975 гг. опиатных
рецепторов и медиаторов, реагирующих с рецепторами в различных отделах мозга.
Нейромедиаторы (мет- и лейэнкефалины, эндорфины), реагирующие с
опиатными рецепторами, подавляют боль, вегетативные и эмоциональные
реакции. Это открытие позволило получить более четкое представление о
механизмах аутоаналгезии при болевом синдроме и развитии абстиненции
при наркоманиях. Экзогенный опиат связывает опиатные рецепторы,
подавляя действие эндорфинов, что приводит к резкой недостаточности и ис-
6*
83

тощению эндогенных опиатных систем, нарушению их рецепции.
По-видимому, перспективно применение антагонистов опиоидных пептидов (на-
локсон, нарконти) при нарушении кровообращения у больных,
находящихся в геморрагическом и септическом шоке. Установлена связь опиоидных
пептидов с биологически активными веществами, в том числе с кининами
и простагландинами [Midland L. et al., 1981].
Передача боли осуществляется через главный болевой центр
организма — зрительный бугор, который регулирует все виды болевой
чувствительности —эпикрической и протопатической. Особенность болевой
реакции обусловлена взаимосвязью с основными гормональными
субстанциями мозга. Болевой импульс, попадая в таламус и гипоталамус,
распространяется на ретикулярную формацию и кору, а также зону гипофиза,
формирующего гипофизарно-адреналовые реакции (гипергликемия, оли-
гурия, гиперкалиемия, накопление лактата, увеличение концентрации
фибриногена и др.). Болевая импульсация, обусловливающая выброс
эндогенных пептидов, оказывает прямое воздействие на гипофиз,
стимулируя эндогенный ответ.
5.1. Местное обезболивание
Целью местной анестезии является блокада ноцицептивных импульсов из
участка операции основными лекарственными препаратами — местными
анестетиками. От способа и уровня подведения местного анестетика к
нервам зависит качество анестезии. Анестезия может быть терминальной, ин-
фильтрационной, проводниковой, внутрикостной, внутривенной, эпиду-
ральной и спинномозговой.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
применяют преимущественно инфильтрационную и проводниковую местную
анестезию. В зависимости от методики анестезия может быть
поверхностной или инфильтрационной. Инъекционная анестезия представляет собой
введение анестетика непосредственно в ткани. Неинъекционная анестезия
заключается в поверхностном применении анестетиков или других
лекарственных средств, воздействии низкотемпературных раздражителей,
лазерного излучения электромагнитных волн.
Лекарственные формы для местной анестезии. В настоящее время
выпускается более 100 местных анестетиков. Применение местных анестетиков
обусловлено их избирательным действием и зависит от характера и
длительности вмешательства, а также от индивидуальных особенностей пациента.
Для местной анестезии в стоматологии используют следующие
препараты.
Новокаин. Длительное время он считался эталоном местного
анестетика. Для инфильтрационной анестезии рекомендован 0,25—0,5 %,
для проводниковой — 1—2 % раствор препарата. С целью усиления и
увеличения продолжительности анестезирующего эффекта к растворам
новокаина добавляют 0,1 % раствор адреналина @,1 мл на 5—10 мл раствора
анестетика). При повышенной чувствительности к новокаину отмечаются
головокружение, слабость, артериальная гипотензия, коллаптоидное
состояние. Разрушение новокаина в организме происходит под воздействием хо-
линэстеразы.
Тримекаин (мезокаин, тримекаиногидрохлорид) — один из
амидов ароматических аминов. Анестезирующая активность тримекаина в 3
раза выше, а токсичность в 1,2—1,4 раза ниже, чем у новокаина. По сравне-
84

нию с новокаином тримекаин оказывает более продолжительное действие.
Для инфильтрационной анестезии применяют ОД % раствор (до 1500 мл),
0,2 % раствор (до 800 мл), 0,5 % раствор (не более 400 мл) и 1 % раствор (до
100 мл), для проводниковой — 1—2 % растворы препарата в дозах 100 и 20
мл-соответственно. В связи с тем что тримекаин обладает поверхностно-
анестезирующими свойствами, его можно использовать для
аппликационной анестезии в виде 2—5 % раствора. Оптимальным вазоконстриктором
для тримекаина является 0,1 % раствор адреналина.
Противопоказанием к применению тримекаина является повышенная
индивидуальная чувствительность к нему. В случае возникновения реакции
на введение тримекаина наблюдаются побледнение кожных покровов,
общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, болезненность в области
инъекции и припухлость. Иногда развивается системная реакция на
тримекаин (коллапс, судороги). В отличие от новокаина тримекаин лучше
переносится больными. Отдельные случаи анафилактических реакций обычно
связывают с одновременным введением других препаратов, в частности
антибиотиков.
В настоящее время тримекаин является одним из основных местно-
анестезирующих лекарственных средств, применяемых при
стоматологических операциях в условиях массового приема в поликлинике и в
стационаре. Имея преимущества перед новокаином, он не уступает лидокаину в
быстроте наступления обезболивания, глубине и длительности анестезии.
Анестезия тримекаином сопровождается общим болеутоляющим и седатив-
ным действием. Тримекаин можно применять у пациентов, у которых
отмечается непереносимость новокаина.
Форма выпуска: порошок, 2 % раствор в ампулах по 2 мл.
Хранение: список Б, в хорошо укупоренных банках или ампулах в
обычных условиях при комнатной температуре.
Лидокаина гидрохлорид — наиболее распространенный
анестетик для регионарной и инфильтрационной анестезии, относящийся
к амидной группе. Препарат стойкий, переносит тепловые и химические
воздействия. Лидокаина гидрохлорид оказывает сильное местноанестези-
рующее действие; активность его в 2—3 раза, а токсичность в 1,5—2 раза
выше, чем новокаина.
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % и 0,5 % растворы
препарата, для проводниковой — 2 % раствор, для поверхностной — 5 %
лидокаиновую мазь и 10 % аэрозоль лидокаина. В качестве вазоконстрикто-
ра используют 0,1 % раствор адреналина @,05—0,1 мл на 10 мл раствора
анестетика).
Широкое применение в кардиологии позволило выявить ряд его
общетерапевтических свойств, которые проявляются на амбулаторном приеме у
стоматолога при проведении анестезии. В терапевтических дозах лидокаин
способен оказывать слабое вазоплегическое и гипотензивное действие, а
также незначительно снижать сократительную способность миокарда.
Следует принимать меры предосторожности при введении анестетика в
кровеносное русло. Передвижение больного после анестезии должно быть
сведено к минимуму.
Форма выпуска для стоматологических целей: 2 % раствор в ампулах
по 2 мл, 5 % лидокаиновая мазь и 10 % аэрозоль лидокаина.
Хранение: список Б, в защищенном от света месте.
К с и к а и н (ксилокаин) — анестетик амидной группы, широко
применяемый для регионарной анестезии. Препарат стойкий, хорошо
переносит тепловые воздействия.
85

Коксикаин характеризуется непродолжительным периодом скрытого
действия, хорошей проницаемостью, значительной длительностью и
глубиной анестезии. Аллергические реакции на введение его практически
отсутствуют.
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин) — анестетик амидной
группы. По силе действия близок к ксикаину, но токсичнее его. Препарат
используют в виде 2 % или 3 % раствора. В отличие от известных
анестетиков не вызывает расширения сосудов, медленно адсорбируется.
Продолжительность действия препарата больше, чем ксикаина, в то же время он
уступает ксикаину в скорости инактивации, т.е. метаболизм его замедлен.
Необходимо избегать передозировки мепивакаина во избежание развития
токсической реакции, легко проникает через мембрану клетки. Препарат
обладает способностью «химического турникета», задерживаясь в тканях,
пролонгирует действие анестезии. При этом отпадает необходимость во
введении вазоконстриктора.
Мепивакаин можно применять для эпидуральной и проводниковой
анестезии.
Бупивакаин (маркаин, карбостезин). По структуре близок к ме-
пивакаину. По глубине и продолжительности действия превосходит
известные местные анестетики. Анестезирующая активность его в 4—6 раз, а
токсичность — в 4—7,5 раза выше, чем новокаина.
Длительность анестезирующего эффекта бупивакаина при инфильтра-
ционной анестезии до 12 ч, при проводниковой — более 13 ч [Конобев-
цев О.Ф., 1985]. В клинической практике применяют 0,25 %, 0,5 % и 0,75 %
растворы анестетика в количестве 50—175 мл. Оптимальным вазоконстрик-
тором для бупивакаина является адреналин в соотношении 1:200 000.
Противопоказания к применению бупивакаина, меры предосторожности и
осложнения такие же, как и для лидокаина, мепивакаина, ксикаина.
Форма выпуска: растворы указанной выше концентрации в карпулях
по 1,8 мл или во флаконах по 50 и 100 мл.
Хранение: список Б.
Скандикаин (один из аналогов мепивакаина) в ряде стран
применяется под названием карбокаин. Препарат представляет собой хлоргидрат
диметиланилида N-метил-пипекольной кислоты. Оказывает слабое
сосудосуживающее действие. Обладает редким для анестезирующих средств
свойством оказывать локально-региональное влияние. Скандикаин — более
сильный препарат, чем прокаин (новокаин). Токсичность его ниже, чем лиг-
нокаина, а анестезирующий эффект наступает быстрее. Раствор скандикаина
3 % концентрации (без адреналина) содержит 0,054 г скандикаина и 1,8 мл
изотонического раствора натрия хлорида, 2 % раствор (с норадреналином) —
0,036 г скандикаина, 18 мкг 1-норадреналина битартрата, 1,8 мл
изотонического раствора натрия хлорида, 2 % раствор (с адреналином) — 0,036 г
скандикаина, 18 мкг адреналина, 1,8 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Реакции в месте инъекции практически не возникают. Скандикаин не
содержит группы параамина, что полностью исключает риск
возникновения аллергии у пациентов с повышенной чувствительностью к аллергенам
этой группы.
Показания к применению: 3 % раствор скандикаина, не оказывающий
сосудосуживающего действия, используют для проводниковой анестезии
при оперативных вмешательствах у больных с диабетом и гипертонической
болезнью в анамнезе, 2 % раствор (с норадреналином) — у больных с
пороками сердца (последствия ревматизма), 2 % раствор (с адреналином) — при
продолжительных операциях.
86

Все анестезирующие средства, используемые для проводниковой
анестезии в стоматологической практике, независимо от их природы, особенно
оказывающие сосудосуживающее действие, могут вызвать незначительное
скоро проходящее недомогание: головную боль, озноб, ощущение тревоги.
Такие явления могут быть более выражены у больных
сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или пониженной сопротивляемостью
организма. Для анестезии у этих лиц, как и у детей моложе 15 лет, обычно
рекомендуют применять средства без сосудосуживающего компонента и в
ограниченном количестве A ампула, содержащая 1,8 мл раствора).
Септокаин (прокаин-тетракаин). Преимущество этого
соединения заключается в сильном анестезирующем действии. В ампуле
содержится 36 мг прокаина хлоргидрата, 2,7 мг тетракаина хлоргидрата, 180 мкг
1-норадреналина битартрата, 1,8 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Благодаря присутствию норадреналина сосудосуживающее действие
препарата сопровождается гемостазом, менее резким и более длительным
по сравнению с тем, который вызывают анестезирующие вещества,
содержащие адреналин.
Показания к применению: сложное удаление зубов, ампутация и
экстирпация пульпы, операции на пораженных тканях, сложная обработка
кариозных полостей.
Противопоказанием является аллергия на анестезирующие препараты
аминной группы. Все анестетики с сосудосуживающим действием
противопоказаны больным с тяжелой формой диабета в стадии
субкомпенсации, гипертонической болезнью, нарушением коронарного
кровообращения, пороками сердца, сердечно-сосудистыми нарушениями и
последствиями ревматоидного артрита, прошедших курс лечения
транквилизаторами.
Вазоконстрикторы добавляют к раствору местного
анестетика с целью уменьшить скорость всасывания препарата и тем самым
увеличить продолжительность его действия и снизить токсичность. По этой же
причине увеличивается период скрытого действия анестетика.
Сосудосуживающие средства относятся к группе симпатомиметических аминов. Их
воздействие на соответствующие органы равнозначно тому, которое они
оказывают на адренергические постганглионарные волокна.
В нашей стране в качестве вазоконстриктора, добавляемого к
местному анестетику, применяют адреналин и норадреналин, за рубежом — фели-
прессин (аналог гормона задней доли гипофиза). Вазоконстрикторы дают
сосудосуживающий эффект, уменьшают токсичность местных анестетиков
за счет замедления всасывания, обеспечивают пролонгирование действия
анестетика и снижение количества вводимого препарата. В связи с этим
повышается эффективность анестезии.
Таким образом, вазоконстрикторы не только способствуют
увеличению продолжительности анестезии, но и позволяют снизить скорость
поступления местного анестетика в кровоток и соответственно уменьшить
возможность развития общей токсической реакции. Вместе с тем
вазоконстрикторы могут быть причиной развития токсической реакции,
характерными признаками которой являются тахикардия, гипертензия, тремор,
головная боль, чувство беспокойства.
Вазоконстриктор вызывает стимуляцию ß-рецепторов с последующим
увеличением сердечного выброса, уменьшением периферического
сопротивления и развитием компенсаторной тахикардии. Подобный эффект
адреналина наряду с гемодинамическими изменениями и частичной
блокадой ß-адренергических рецепторов способствует увеличению выхода медиа-
87

торов аллергии, в том числе гистамина [Covino B.G., 1981]. Может
наблюдаться своеобразный психический статус: беспокойство, повышенная
речевая активность, чувство страха, которые по существу являются следствием
токсического воздействия местного анестетика и вазоконстриктора на
корковые образования центральной нервной системы.
В стоматологической практике неблагоприятные реакции,
возникающие в ответ на введение сосудосуживающих средств, чаще всего связаны с
техническими погрешностями, превышением концентрации раствора,
повторным введением вазоконстриктора одновременно с местным
анестетиком. В связи с этим основной профилактической мерой является
применение стандартных ампулированных растворов, в которых концентрация
сосудосуживающих средств строго соответствует стандарту.
5.1.1. Аппликационное обезболивание
Основным видом обезболивания при лечении зубов является местная
анестезия, среди способов которой аппликационный занимает весьма
незначительное место. В то же время потребность в поверхностной анестезии
обусловлена необходимостью проведения значительного количества
небольших по объему манипуляций, не требующих проводникового
обезболивания, обширностью зон, нуждающихся в анестезии, а также выраженностью
болевых реакций.
Для поверхностной анестезии в стоматологии применяют ряд местных
анестетиков отечественного и зарубежного производства в различных
лекарственных формах: дикаин @,25—0,5 % раствор), совкаин @,05—0,2 %
раствор), тримекаин D—10 % раствор), пиромекаин B % раствор), лидо-
каин B—10 % раствор, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты,
аэрозоли), тетракаин (мази) и др. В отечественной клинической практике для
достижения анестезирующего эффекта широко используют
многочисленные аппликационные средства: пасты на основе фтора, стронция,
ацетилсалициловой кислоты и сульфидина, мономеры обезболивающих
жидкостей, прополис, мумие и др. В стоматологии указанные препараты имеют
ограниченное применение из-за токсичности некоторых анестетиков
(дикаин, кокаин), кратковременного поверхностно-анестезирующего
действия.
Пиромекаин — отечественный местный анестетик, применяемый
для поверхностной анестезии. Хорошо растворим в воде и спирте.
Отличается большой стойкостью и не теряет анестезирующей активности при
тепловой стерилизации, в виде раствора может храниться в течение 3 лет.
Растворы тримекаина быстро вызывают поверхностную анестезию, подобную
таковой при введении дикаина. Пиромекаин характеризуется большой
терапевтической широтой и менее токсичен по сравнению с дикаином.
Хорошая всасываемость препарата через слизистую оболочку обеспечивает
быстрый анестезирующий эффект, но кратковременность действия позволяет
осуществлять лишь непродолжительные вмешательства.
Между тем в стоматологической практике чаще возникает
необходимость в длительной анестезии, например, при лечении воспалительных
заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта, при которых
наряду с обезболиванием необходимо добиться противовоспалительного
эффекта. Для применения в качестве аппликационного многокомпонентного
лекарственного средства, наносимого на слизистую оболочку полости рта,
наиболее приемлема мазевая форма.
88

Существуют три лекарственные формы пиромекаина в виде мазей:
1M% пиромекаиновая мазь (анестезирующая);
2) 5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом (анестезирующая и
противовоспалительная);
3) 3 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом на коллагене «Пиромет-
кол».
Π е ρ и л е н-у л ь τ ρ а — одно из аппликационных анестезирующих
средств. Препарат оказывает одновременно анестезирующее и
антисептическое действие при анестезии слизистой оболочки полости рта, нетоксичен.
Показания к применению: устранение чувствительности и получение
антисептического эффекта перед инъекциями. Перилен-ультра
предназначен для поверхностной анестезии при удалении подвижных временных
зубов, а также для припасовки коронок и мостовидных протезов,
подавления рвотного рефлекса при получении слепков, удаления зубного камня,
вскрытия абсцесса, как дополнительное анестезирующее средство при
экстирпации пульпы.
Противопоказания: аллергия на тетракаин и бензокаин.
Состав: хлоргидрата тетракаина 3,5 г, этилового парааминобензоата 8 г,
мятного масла 3 г, наполнителя 100 г.
Способ применения: предварительно высушенную слизистую
оболочку смазать ватным шариком, пропитанным раствором перилен-ультра.
Пульпанест — анестезирующее средство, предназначенное для
воздействия на пульпу зуба.
Показаниями к применению являются анестезия слизистой оболочки
полости рта перед оперативным вмешательством, устранение боли при
остром пульпите, анестезия нервных окончаний пульпы перед ее удалением.
Состав препарата: фенола 33 г, прокаина основного 33 г, ментола 25 г,
тимола 9 г, наполнителя 100 г.
Способ применения: для проведения аппликационной анестезии
ватный шарик, пропитанный раствором пульпанеста, наложить на слизистую
оболочку и с целью устранения боли при пульпите поместить на дно
полости. Можно поставить временную пломбу. Через 1—2 дня следует осмотреть
пациента. При анестезии нервных окончаний пульпы несколько капель
раствора пульпанеста вводят в пульповую камеру. Используя эндодонти-
ческие инструменты, диффундируют жидкость в каналы, после чего, как
только достигнут анестезирующий эффект, приступают к удалению пульпы
с помощью пульпэкстрактора.
Ксилонор — анестезирующий препарат для наружного
применения. Ксилонор состоит из двух компонентов: анестезирующего препарата
на основе лидокаина и бактерицидного препарата. Кроме быстро
наступающего анестезирующего эффекта, ксилонор оказывает сильное
дезинфицирующее действие. Он приятен на вкус, не вызывает ощущений ожога или
покалывания. Препарат рекомендуется применять для лечения пациентов с
аллергией к производным парааминобензойной кислоты.
Состав: лидокаина 5 г, центримида 0,15 г, эксципиента 100 г,
наполнитель — желе. Имеются другие лекарственные формы ксилонора (аэрозоль,
раствор).
Показания к применению: местная анестезия и дезинфекция
слизистой оболочки перед инъекцией, поверхностная анестезия при удалении
молочных зубов, удаление подвижных зубов, припасовка коронок и
мостовидных протезов, устранение рвотного рефлекса при получении слепков,
вскрытие абсцессов, удаление зубного камня.
89

Противопоказания: аллергия на лидокаин.
Способ применения: снять колпачок с флакона аэрозольной упаковки
и установить распылитель на металлический тюбик. Сильным нажатием
поднять распылитель, затем нажать на него 2—3 раза для очистки канюли.
При каждом нажатии выходит примерно 8 мг л идо каина (ксилонор). В
положении кончика канюли на расстоянии 2 см от той области, которую
необходимо обезболить, нажать на распылитель по оси флакона. Капля
выделенной жидкости покрывает поверхность диаметром приблизительно 1 см.
Эту операцию можно повторить в 4—5 различных местах слизистой
оболочки полости рта во время одного посещения. При использовании ксилонора
в виде раствора и желе предварительно высушенную слизистую оболочку
обрабатывают ватным тампоном, смоченным ими.
5.1.2. Инъекционное обезболивание
В нашей стране для инъекционной анестезии в стоматологической
практике используют шприцы типа «Рекорд», вмещающие 2 или 5 мл раствора, с
набором игл диаметром 0,5—0,7 мм и длиной 25—85 мм. Широко
применяют одноразовые шприцы. Наиболее удобны многоразовые шприцы с
инъекционными иглами для одноразового использования и стандартные
цилиндрические ампулы с анестетиком.
Эффективный инструментарий и надежные ампулы позволяют решить
многие вопросы обезболивания и широко проводить безболезненное
лечение зубов. Указанный инструментарий прост в работе, анестезия может
быть выполнена в течение нескольких секунд в любых условиях, в том
числе экстренных, не требует стерилизации, исключает погрешности в
хранении анестетика. В настоящее время применяют карпули, емкость
которых составляет 1,8 мл раствора анестетика. Такой дозы препарата
достаточно для анестезии. Специальный инъектор с карпулей «цито-джек»
позволяет неоднократно в условиях полной стерильности проводить местную
анестезию в любых ситуациях.
Разновидностью инструментария для местной анестезии является
стоматологический безыгольный инъектор БИ-8 [Азрельян Б.А., 1980]. При
работе с инъектором используют стандартные наконечники с диаметром
сопла 0,15 мм и плоской прижимной площадкой и «терапевтический»
наконечник с диаметром сопла 0,2 мм для введения анестетика в кариозную
полость. Несмотря на то, что безыгольный инъектор был введен в
клиническую практику более 40 лет назад, его широкое применение началось
гораздо позже. Существует множество разновидностей таких шприцев.
Успех анестезии будет полным, если придерживаться следующих
правил. Курок следует нажимать плавно. Пациент должен быть предупрежден
о щелчке при проведении инъекции. Слизистую оболочку полости рта надо
предварительно высушить. Насадка с выпускным отверстием должна
находиться под прямым углом к слизистой оболочке. Из осложнений этого вида
анестезии следует отметить постинъекционное кровотечение и образование
гематомы.
С помощью шприца без иглы возможны безболезненная инъекция при
удалении зубов верхней челюсти и однокорневых зубов нижней челюсти,
обезболивание места вкола при мандибулярной анестезии, проведение
операций на альвеолярном отростке челюсти (цистотомия, цистэктомия,
резекция верхушки корня зуба, удаление доброкачественных
новообразований, лечение альвеолита).
90

Инъектор позволяет безболезненно проводить вмешательства по
поводу кариеса зубов и его осложнений, заболеваний пародонта.
Целесообразность использования инъектора при воспалительном процессе в полости
рта сомнительна. В данном случае показана проводниковая анестезия
традиционным способом.
В ортопедической стоматологии инъектором БИ-8 пользуются при
препарировании твердых тканей зубов верхней и нижней челюсти и
однокорневых зубов нижней челюсти для несъемного протезирования.
Безболезненное использование инъектора позволяет применять его в детской
стоматологической практике при удалении молочных, постоянных и
ретинированных зубов верхней челюсти и однокорневых зубов нижней
челюсти, лечении кариеса, а также удалении зубов, стоящих вне дуги, при
подготовке к ортодонтическому лечению.
Стоматологические инъекционные иглы должны соответствовать
стандартам: не вызывать болевых ощущений, не сгибаться и не ломаться.
Диаметр инъекционных игл обозначают числом Ганге (Г). Чем больше это
число, тем меньше диаметр кончика иглы. Наиболее часто в
стоматологии используют иглы размером 27 Г; имеются иглы размером 30 Г.
Опубликовано большое количество работ, посвященных эффективности
использования игл различного диаметра. Иглы диаметром до 23 Г
позволяют практически безболезненно провести инъекцию, не сгибаются в точке
вкола.
Определенное значение имеет длина инъекционной иглы. Длинные
иглы рекомендуются для анестезии на нижней челюсти, поскольку при
случайной поломке такую иглу легче вывести из полости рта. При
использовании длинных игл увеличивается риск травмирования крупных сосудов
и образования гематомы. Преимуществом коротких игл является
возможность оценивать глубину вкола. Оптимальная длина игл не более 19 мм.
Укороченная игла (9—11 мм) удобна для использования в детской
практике.
Местнообезболивающее средство, воздействуя на функциональное
состояние нерва, изменяет его возбудимость и проводимость. В нерве
развивается обратимый процесс парабиотического торможения,
препятствующий прохождению по нему импульсов. Обезболивающий эффект можно
получить путем торможения периферических звеньев болевых
анализаторов либо блокады нервных путей между их периферическими и
центральными концами при различных видах местной анестезии — инфильтрацион-
ной и проводниковой (регионарной), выключающих тройничный нерв
(рис. 5.1).
Регионарную анестезию можно осуществить путем введения
анестетика в нервный ствол или окружающую его ткань (периневрально), откуда
анестетик проникает к нерву, диффундируя через нервную мембрану.
Значительно чаще применяют инфильтрационную анестезию, рассчитанную
на блокаду концевых веточек нерва вследствие пропитывания их раствором
анестетика в зоне его распространения. Регионарную анестезию
используют для блокады участка, иннервируемого несколькими веточками. Иногда
в понятие «регионарная анестезия» включают спинномозговую, эпидураль-
ную, проводниковую анестезию. В зависимости от назначения местную
анестезию проводят на разных участках челюстно-лицевой области и
полости рта. При стоматологических вмешательствах депо анестетика создают
в области слизистой оболочки полости рта (рис. 5.2, а), периостальной
области (рис. 5.2, б), внутрикостно (губчатое вещество альвеолярного
отростка, в интрапапиллярной зоне (зубной сосочек), интрапульпарно. Чем
91

Рис. 5.1. Тройничный нерв
(схема).
1 — тройничный узел; 2 — глазной
нерв; 3 — верхнечелюстной нерв;
4 — нижнечелюстной нерв; 5 —
дно четвертого желудочка; 6 —
язычный нерв; 7 — нервы
жевательных мышц.
ближе к ветвям нервов вводят раствор, тем быстрее наступает
обезболивание операционного поля и тем оно глубже.
Местную анестезию кожи в классическом варианте выполняют с
помощью раствора анестетика до образования «лимонной корочки» в области
будущего разреза (по Вишневскому). Затем в подкожную жировую
клетчатку вводят раствор анестетика, создавая новокаиновый инфильтрат, после
чего разрезают кожу и клетчатку. Подапоневротическое пространство туго
заполняют новокаином, устраняя болевую чувствительность в данной
области. Таким образом выполняют вариант трехслойного введения раствора
анестетика. Под термином «проводниковая анестезия» понимают введение
обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному
стволу в зонах его прохождения: от места выхода до периферии (см. рис. 5.1).
В отличие от инфильтрационной проводниковую анестезию осуществляют
более концентрированными растворами, количество которых при
технически правильно выполненном введении должно быть минимальным.
Неблагоприятным моментом при местной анестезии являются
отрицательные эмоции больного. При появлении их и снижении порога
выносливости боли соответственно снижается эффект. Для потенцирования
анестезии желательно проводить премедикацию, особенно у пациентов с
лабильной психикой. В связи с этим оправдано применение различных схем пре-
медикации, которые должны быть подобраны индивидуально для каждого
больного.
Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения.
Инъекционные растворы должны быть стерильными, совместимыми с
тканями по температуре и pH, абсолютно прозрачными.
Для осуществления анестезии зеркалом или шпателем отводят
верхнюю либо нижнюю губу и обнажают верхнюю или нижнюю переходную
складку слизистой оболочки альвеолярных отростков. Иглу вводят под
углом 30—45° к поверхности альвеолярного отростка. Срез иглы должен
быть обращен к костной части альвеолы. При внутрикостной анестезии не-
92

пульпу зуба. г д
обходимо предварительно скальпелем сделать насечку на слизистой
оболочке в области основания межзубного сосочка. После этого тонким
трепаном или бором с помощью бормашины прокалывают кортикальный слой
кости и через образовавшийся канал в губчатую кость вводят 1—2 мл
анестезирующего раствора (рис. 5.2, в).
5.1.3. Инфилыпрационное обезболивание
Инфильтрационное обезболивание достигается благодаря блокированию
раствором анестетика нервных окончаний в том месте, где выполняют
оперативное вмешательство. При проведении разрезов в мягких тканях или в
пределах слизистой оболочки раствор анестетика вводят непосредственно в
месте разреза (прямое, или терминальное, инфильтрационное
обезболивание). При удалении зубов на верхней челюсти, в переднем отделе аль-
93

веолярного отростка нижней челюсти и при операциях в области твердого
неба применяют так называемое непрямое обезболивание, когда иглу
подводят к кости, блокируя нервные окончания зубных сплетений
(обезболивание зубного сплетения).
Эффективность непрямого инфильтративного обезболивания
неодинакова на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей. Причина
этого заключается в том, что различны толщина компактной пластинки и
число мелких отверстий в кости, через которые проходят кровеносные
сосуды и нервные стволики. На верхней челюсти компактная пластинка с
вестибулярной и небной сторон тонкая, в ней имеется большое количество
мелких отверстий, поэтому инфильтрационная анестезия оказывается
достаточно эффективной. Количество таких отверстий индивидуально; у лиц
пожилого возраста их меньше. Практически все зубы верхней челюсти, за
исключением первого моляра у лиц с сильно развитым скулоальвеолярным
гребнем, могут быть удалены безболезненно. На нижней челюсти
компактная пластинка альвеолярного отростка несколько плотнее и толще,
количество мелких отверстий меньше, за исключением фронтального отдела.
В связи с этим применение инфильтрационной анестезии на нижней
челюсти неэффективно, кроме случаев удаления нижних резцов с
патологической подвижностью. У детей можно достигнуть ,надежного
обезболивания зубного сплетения на нижней челюсти и в области моляров, поскольку
у них компактная пластинка альвеолярного отростка тонкая.
Введение анестетика под слизистую оболочку альвеолярного отростка
значительно затруднено из-за того, что там подслизистого слоя не
существует. Отслаивание раствором анестетика слизистой оболочки вместе с
надкостницей довольно болезненно; при этом последняя может быть
повреждена. Обезболивающий раствор следует вводить в область переходной
складки, где имеется подслизистый слой. В большинстве случаев для
обезболивания в области одного зуба достаточно сделать два вкола иглы: по
одному с губной или щечной и язычной или небной сторон. Место
введения иглы должно быть несколько выше проекции корней верхних зубов,
а на нижней — несколько ниже. Иглу следует вводить скошенной частью
в сторону кости, направляя ее вначале под углом примерно 40—45°, а
затем — параллельно альвеолярному краю.
Анестезирующий раствор вводят медленно, создавая впереди кончика
иглы скопление анестетика, чем достигается сохранение целости
кровеносных сосудов и безболезненность продвижения иглы. Для одновременной
анестезии 2—3 зубов достаточно 2—3 мл анестетика. На небе иглу следует
вводить на уровне угла между альвеолярным и небным отростками, в то
место, где мало подслизистой жировой клетчатки.
При удалении нижних фронтальных зубов раствор анестетика вводят в
место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную
область. Во избежание травмы с этой целью следует пользоваться тонкой
иглой, через которую достаточно ввести 0,5 мл раствора анестетика в
область проекции верхушки зуба. Обычно вначале вводят небольшое
количество анестезирующего вещества высокой концентрации, а затем 2—3 мл
раствора меньшей концентрации. Обезболивание зубного нервного
сплетения противопоказано при наличии острого гнойного периодонтита или
периостита, так как обезболивающий раствор плохо проникает в кость через
воспаленную надкостницу. В последние годы доказано, что анестетик
неэффективен в кислой тканевой среде, всегда сопутствующей воспалению.
Ряд авторов рекомендуют осуществлять анестезию дважды: вначале в ткани
вводят 0,25 % раствор (с противовоспалительной целью), а спустя 15—
94

20 мин — 2 % раствор какого-либо обезболивающего вещества в
комбинации с адреналином.
С целью усиления действия местного инъекционного анестетика, а
также для его продления и обескровливания операционного поля к
раствору прибавляют небольшое количество сосудосуживающего средства A
капля 0,1 % раствора адреналина на 5—10 мл новокаина, лидокаина, тримекаи-
на, бенкаина и др.). Дозировать адреналин надо с большой осторожностью
(не более 15 капель на операцию), так как он может вызвать общие
токсические реакции (чувство страха, головная боль, сердцебиение, слабость,
одышка, гипертензия, тахикардия, аритмия и др.), особенно улиц
пожилого возраста и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
5.1.4. Проводниковое обезболивание
Проводниковая (областная, регионарная) анестезия применяется при
удалении ряда зубов и корней, новообразований, при значительной по объему
операции на альвеолярном отростке, при обширных
гнойно-воспалительных процессах, когда инфильтрационная анестезия чревата
распространением инфекции в окружающие ткани, а также в ,тех случаях, когда ин-
фильтрационное обезболивание неэффективно. Проводниковое
обезболивание достигается блокированием проводимости чувствительного нерва в
области, отдаленной от места проведения оперативного вмешательства.
Различают эндоневральную и периневральную анестезию. Эндонев-
ральная методика имеет весьма ограниченное применение в связи с
вероятностью развития травматического неврита. Кроме того, поиски
инъекционной иглой костного отверстия, из которого выходит (или куда входит)
сосудисто-нервный пучок, нередко приводит к повреждению сосуда и
возникновению кровотечения. В этом нет необходимости, поскольку при пери-
невральной анестезии обезболивающий раствор легко диффундирует в
толщу нерва, блокируя проводимость нервных волокон.
Проводниковая анестезия подразделяется на периферическую и
центральную (стволовая, суббазальная). От стоматолога требуется хорошее
знание топографической анатомии челюстно-лицевой области.
Периферическая проводниковая анестезия проводится в области
следующих анатомических образований: у бугра верхней челюсти (тубераль-
ная), в области подглазничного (инфраорбитальная), большого небного
(палатинальная), резцового (инцизивная), нижнечелюстного (мандибуляр-
ная) и подбородочного (ментальная) отверстий. Проводниковая анестезия
по Егорову позволяет блокировать сразу два нерва — нижнеальвеолярный и
щечный. Центральная проводниковая анестезия осуществляется благодаря
подведению анестетика к круглому отверстию крылонебной ямки
(блокируется вторая ветвь тройничного нерва) или к овальному отверстию
основания черепа (блокируется третья ветвь тройничного нерва). Почти ко всем
отверстиям имеется внутриротовой или внеротовой доступ. Внеротовое
обезболивание следует предпочесть внутриротовому, поскольку оно
осуществимо даже при закрытом рте, нет опасности заноса инфекции в ткани со
слизистой оболочки полости рта и гарантирована изоляция от воспаленных
тканей или злокачественных новообразований. Проводниковая анестезия
(как периферическая, так и центральная) позволяет ограничиться меньшим
числом инъекций, экономить количество анестетика, обеспечить более
продолжительный срок обезболивания и избежать деформации
оперируемых тканей по сравнению с инфильтрационной анестезией.
95

Рис. 5.3. Туберальная анестезия.
Направление иглы при анестезии
у бугра верхней челюсти по Вайс-
блату.
1 — подглазничное отверстие; 2 —
отверстия, через которые в кость входят
верхние задние альвеолярные ветви;
3 — скулоальвеолярный гребень.
Обезболивание верхнезадних альвеолярных ветвей у бугра верхней
челюсти (туберальная анестезия). Возможно как внутриротовым, так и внеро-
товым доступами.
Внутриротовой способ. При полураскрытом рте больного
(мускулатура расслаблена) тупым крючком Фарабефа, зубоврачебным
зеркалом или шпателем угол рта и щеку оттягивают на соответствующей
стороне кнаружи. Инъекционную иглу, обращенную скошенным краем в
сторону кости и плотно с ней контактирующую, под углом 45° вводят на
уровне второго большого коренного зуба или между вторым и третьим
большими коренными зубами в слизистую оболочку, на 0,5 см книзу от
переходной складки, а затем продвигают кверху и кзади и несколько кнутри на
глубину 2,5 см, огибая бугор верхней челюсти (рис. 5.3). Если у больного
отсутствуют второй и третий моляры, то следует ориентироваться на
скулоальвеолярный гребень. Иглу вкалывают в переходную складку на 0,5 см
кзади от гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего
второго моляра. После введения 1,5—2 мл раствора анестетика анестезия
верхних задних луночковых нервов наступает через 5—10 мин.
В зону обезболивания входят первый, второй и третий моляры,
слизистая оболочка и задненаружная стенка гайморовой пазухи. В зависимости от
выраженности нервных анастомозов со средней альвеолярной ветвью
передний уровень анестезии может распространяться до первого премоляра.
Осложнения. Вследствие неправильного положения
инъекционной иглы возможно повреждение кровеносных сосудов в области бугра
верхней челюсти с образованием гематомы. Анестетик может попасть в
просвет сосуда. Наличие адреналина может привести к нарушениям
деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Профилактика этих
осложнений заключается в правильном положении иглы. Постепенное
введение анестетика впереди иглы обеспечивает отодвигание кровеносных
сосудов.
При ранении сосудов пальцем прижимают место кровотечения, а с
целью предупреждения гематомы накладывают давящую повязку на щеку.
96

При подозрении на попадание иглы в сосуд следует удостовериться в этом,
создавая вакуум в шприце, а затем изменить положение иглы и продолжать
введение анестетика.
Внеротовой способ туберальной анестезии
применяется значительно реже. В точку пересечения вертикальной линии,
проведенной через наружный край глазницы, с нижним краем скуловой
кости вводят иглу, направляя ее вверх и внутрь на глубину 2—3 см. После
того как она достигнет бугра верхней челюсти, производят инъекцию
анестетика. Внеротовой метод обезболивания показан тогда, когда в области
верхних моляров происходит гнойный процесс.
При туберальной анестезии по Вайсблату врач,
фиксируя смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и
указательным пальцами, вводит иглу на 4—5 см до упора в заднюю поверхность
скулоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного обезболивающего
раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см и вводит остальное
количество анестетика.
При туберальной анестезии по Егорову врач
находится справа от больного. Инъекционную иглу вкалывают у перед
ненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, равную
расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы.
Предварительно следует определить это расстояние в сантиметрах. Направление
иглы должно быть перпендикулярным франкфуртской линии.
Обезболивание верхних передних альвеолярных нервов (инфраорбиталь-
ная анестезия) применяется при оперативных вмешательствах на передне-
боковом отделе верхней челюсти, удалении верхних резцов, клыков и
малых коренных зубов, а также при операциях на нижнем веке, щеке, носу
и верхней губе. Анестезия у подглазничного отверстия производится двумя
способами — внутриротовым и внеротовым.
Внутриротовой способ имеет более широкое
распространение, чем внеротовой. Вначале надо определить расположение устья
подглазничного канала, ориентируясь по специальным опознавательным
пунктам. Устье канала расположено на 0,5—0,75 см ниже нижнего края
глазницы и на 0,5 см кнутри от его середины. Можно ориентироваться по
отношению к зубам: отверстие расположено на вертикальной линии,
проведенной через второй премоляр, и на 0,5—0,75 см ниже нижнеглазничного края.
Для получения надежного анестезиологического эффекта раствор
анестетика необходимо вводить непосредственно в подглазничный канал, ось
которого направлена несколько вперед, внутрь и вниз.
После определения устья канала указательным пальцем левой руки
прочно фиксируют к этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же
руки смещают верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4—5 см вводят
в слизистую оболочку переходной складки между центральным и боковым
резцами по направлению к устью подглазничного отверстия, находящемуся
на уровне кончика указательного пальца. Затем для безболезненного про-
двигания иглы следует ввести примерно 0,5 мл анестетика, после чего иглу
вводят в канал на глубину 7—10 мм (рис. 5.4, а). Впрыскивают в канал еще
0,5—0,75 мл раствора обезболивающего вещества. Если в области
фронтальных зубов имеет место гнойно-воспалительный процесс, то иглу можно
ввести на уровне клыка или первого премоляра и продвинуть ее до устья
канала. При этом достигается анестезия меньшей интенсивности. Чтобы
блокировать анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны,
анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы @,3—0,5 мл) и второго
премоляра.
7-1262
97

Внеротовой способ. Определяют проекцию устья
подглазничного канала. На этом уровне мягкие ткани фиксируют указательным
пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости, а затем из шприца
выпускают 0,5—1 мл раствора анестетика с целью безболезненного поиска
иглой устья канала. При попадании иглы в канал больной испытывает
кратковременную боль. Медленно выпуская анестетик, иглу продвигают по
каналу на глубину 6—10 мм по направлению несколько вверх, кнаружи и
внутрь. В канал вводят не более 1,5—2 мл обезболивающего раствора.
Полное обезболивание достигается через 7—10 мин (рис.5.4,б).
Осложнения. При инфраорбитальном обезболивании, продвигая
иглу через мягкие ткани, можно повредить угловую артерию и переднюю
лицевую вену, а при продвижении иглы по каналу — повредить
одноименную артерию или вену. Иногда возникает ишемия кожи подглазничной
области. При попадании анестетика в глазницу может кратковременно
блокироваться нижняя ветвь глазодвигательного нерва, что проявляется в виде
98

диплопии. Травма подглазничного
нерва может привести к невриту.
При перечисленных осложнениях
специальной помощи не требуется.
Обезболивание переднего
(большого) небного нерва (палатинальная
анестезия). Переднее, или большое,
небное отверстие находится у
внутренней поверхности альвеолярного
отростка верхней челюсти на уровне
верхнего третьего моляра, а если он
не прорезался, то оно расположено
кнутри и кзади от второго моляра.
В случае отсутствия этих зубов
большое небное отверстие определяют
на расстоянии 0,5 см кпереди от
границы твердого и мягкого неба.
Анестезию этого нерва производят Рис. 5.5. Положение шприца и место
при широко открытом рте. Голова вкола иглы при обезболивании боль-
больного запрокинута назад. Шприц шого небного нерва,
располагают на противоположной
стороне. Иглу продвигают до кости
и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Анестезия наступает спустя 3—5 мин
после инъекции, распространяясь на слизистую оболочку неба от средней
линии до гребня альвеолярного отростка, спереди — до уровня середины
клыка. Иногда эта область становится бледной (рис. 5.5).
Осложнения. При введении значительного количества
обезболивающего вещества (более 1 мл) блокируются нервные стволики, иннерви-
рующие мягкое небо. Больной при этом испытывает неудобства от чувства
инородного тела, тошноты и появления рвотного рефлекса. В случае
повреждения сосудов может возникнуть гематома. Изредка развивается
некроз участка мягких тканей и кости твердого неба, вероятно, вследствие
нарушения трофики при введении большого количества анестетика под
значительным давлением, что недопустимо, особенно у лиц пожилого
возраста. Не исключено, что это осложнение связано с нарушением асептики.
Обезболивание носонебного нерва (назопалатинальная анестезия). Ho-
сонебный нерв выходит в передний отдел неба через резцовый канал.
Отверстие резцового канала расположено по средней линии неба между
центральными резцами, в 7—8 мм от десневого края. Кпереди от устья канала
слизистая оболочка твердого неба образует резцовый сосочек, который
служит ориентиром при анестезии носонебного нерва. Существуют два
способа для обезболивания — внутриротовой и внутриносовой (внеротовой).
Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу
вкалывают в область резцового сосочка, т.е. несколько кпереди от устья
резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую оболочку
предварительно следует обработать 1—2 % раствором дикаина или
воздействовать на нее струей 10 % аэрозоля лидокаина. Продвинув иглу до контакта с
костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора анестетика, который блокирует нерв в
канале. Хороший анестетический эффект достигается при введении иглы в
канал на глубину 0,5—0,75 см. Введение иглы в канал может быть
затруднено при сочетанных деформациях челюстей (нижняя макро- или прогнатия,
верхняя микро- или ретрогнатия). Анестезия слизистой оболочки неба в
области четырех верхних резцов наступает в течение 5 мин (рис. 5.6, а).
99
у*

Рис. 5.6. Обезболивание
носонебного нерва.
а — внутриротовой способ
обезболивания в резцовом
канале; б — внутриносовой
способ обезболивания у
основания перегородки носа.
Внутриносовой способ. В ряде случаев при наличии
патологического процесса во фронтальном отделе альвеолярного отростка
(периостит, остеомиелит, новообразование и т.д.), когда внутриротовой доступ
не показан, возникает необходимость во внутриносовом способе. Это
достигается двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки
носа (довольно сложная процедура) или аппликационным обезболиванием
тампоном, смоченным 3—5 % раствором дикаина с адреналином и
введенным на несколько минут в нижние носовые ходы справа и слева от
перегородки носа (рис. 5.6, б).
Осложнение. Глубокое введение иглы в резцовое отверстие (более
чем на 1 см) грозит появлением носового кровотечения.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного
отверстия (мандибулярная анестезия). Нижнечелюстное отверстие находится
в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти, спереди и
изнутри прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти. Это
отверстие расположено на 1,5 см кзади от переднего края ветви и на 1,3 см —
от заднего края; от нижнего края челюсти оно отстоит на 2,7 см. Костный
выступ у нижнечелюстного отверстия препятствует введению анестетика
непосредственно в него, поэтому обезболивающий раствор следует вводить
на 1 см выше этого отверстия в то место, где находится рыхлая клетчатка.
Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответствует у
взрослых уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у
пожилых людей и детей — несколько ниже. Блокирование нижнего
альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно
выполнить внутри- и в н е ρ ο τ о в ы м способами. Внутриротовое
блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.
Анестезия пальцевым способом. При максимально
открытом рте больного врач помещает указательный палец в ретромолярную
ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви. Иглу вводят до кости на
1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных
поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц должен располагать-
100

Рис. 5.7. Мандибулярная анестезия.
а — внутриротовой способ анестезии у
нижнечелюстного отверстия (методом
ощупывания); б — аподактильный способ
анестезии у нижнечелюстного отверстия по Вер-
лоцкому; в — проекция нижнечелюстного
отверстия на коже. Внеротовой способ
анестезии у нижнечелюстного отверстия.
ся у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней
челюсти. Введя иглу на глубину 0,75 см, выпускают 0,5 мл анестетика для
блокирования язычного нерва, а затем на глубине 2—2,5 см (игла касается
кости) — еще 3—4 мл (рис. 5.7, а). Для анестезии слизистой оболочки
нижней челюсти с ее наружной стороны в области больших коренных зубов
(блокирование щечного нерва) анестезирующий раствор вводят по
переходной складке или в толщу щеки E—10 мл). Мандибулярная анестезия
наступает через 15—20 мин и продолжается 1,5 ч.
Наступление анестезии можно определить по появлению у больного
чувства онемения, покалывания, «мурашек», холода на соответствующей
половине нижней губы. Анестезия язычного нерва (онемение половины
языка, покалывание в области его кончика) наступает через 5—7 мин после
анестезии. Однако эти явления не свидетельствуют об анестезии
нижнеальвеолярного нерва.
*
101

Рис. 5.8. Торусальная анестезия по Вайсбрему.
а — расположение нервов в области нижнечелюстного валика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный
нерв, 3 — нижний альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положение иглы и шприца.
Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает
обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней
челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба
до средней линии. В результате блокады только щечного нерва происходит
обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного
отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также
блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор
анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.
Аподактильный способ. Анестетик вводят, ориентируясь на
ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крыло-
челюстной складки посредине между жевательными поверхностями
верхних и нижних больших коренных зубов при максимальном открывании рта
(метод Верлоцкого). На глубине 1,5—2 см, достигнув кости концом иглы,
вводят анестетик. Шприц при этом следует отодвигать к
противоположному углу рта. В случае значительной ширины крыловидно-нижнечелюстной
складки иглу надо вводить посредине ее, а если эта складка очень узка, то
иглу вкалывают в ее медиальный край (рис. 5.7, б).
Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке на глубину 0,5—
1,5 см до касания с костью и здесь вводят 1 — 1,5 мл анестетика. Анестезия
наступает через 4—5 мин и длится до 2 ч. Зона обезболивания: те же ткани,
что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые
щечным нервом.
Обезболивание нижней челюсти по методу Вайсбрема (торусальная
анестезия). На внутренней поверхности основания венечного отростка
нижней челюсти имеется небольшое костное возвышение, где несколько
ниже и кнутри от него располагаются три нерва: нижний альвеолярный,
язычный у щечный (рис. 5.8). Костное возвышение располагается немного
выше и кпереди от язычка нижней челюсти.
102

Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте.
Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий:
горизонтальной — на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего
третьего (иногда второго) моляра и вертикальной, проходящей через
нечетко выраженную борозду, которая находится между крылонижнече-
люстной складкой и щекой; это место проецируется на нижнечелюстное
возвышение.
Обезболивание нижнеальвеолярного и язычного нервов по Егорову.
В связи с неодинаковым анатомическим строением
крыловидно-челюстного пространства П.М.Егоров рекомендует вводить раствор анестетика
между крыловидными и височной мышцами. Вкол иглы производят на
1,5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка основной
кости. Иглу продвигают к внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
оставляя по пути 2—5 мл анестезирующего раствора. Анестезия
нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов наступает через 2—
5 мин. Анестезия по Егорову возможна и при ограниченном
открывании рта.
Внеротовой способ показан при сведении челюстей и при
наличии гнойно-воспалительного процесса в ретромолярном пространстве.
При этом виде обезболивания голова больного должна быть запрокинута и
повернута в сторону, противоположную той, где выполняют операцию.
Вкол иглы производят по нижнему краю челюсти на расстоянии 1,5—2 см
кпереди от угла рта. Иглу продвигают примерно на 4 см параллельно
заднему краю ветви. Проекция нижнечелюстного отверстия находится на
середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины до
места прикрепления переднего края жевательной мышцы к нижнему краю
челюсти.
Для выполнения анестезии внеротовым путем задний край ветви
фиксируют указательным пальцем, а большим пальцем следует упираться в
нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5—7 см
следует вводить параллельно заднему краю ветви. Анестетик в количестве
2 мл вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на глубину 4—5 см, все
время сохраняя контакт с костью. Если есть необходимость обезболить и
язычный нерв, то иглу надо продвинуть глубже еще на 1 см. Время
наступления анестезии и ее продолжительность такие же, как и при внутрирото-
вом способе.
Обезболивание в области подбородочного нерва. Подбородочное
отверстие находится на уровне проекции верхушки корня нижнего второго
премоляра и на 12 мм выше основания тела нижней челюсти. Другими
ориентирами могут служить передний край жевательной мышцы и средняя
линия подбородка; посредине этого расстояния проецируется ментальное
отверстие. Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху и
кнаружи. Об этом важно помнить, чтобы придать игле направление,
позволяющее ввести иглу непосредственно в канал и обеспечить надежную
анестезию.
Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку отводят
кнаружи. Иглу вводят на глубину 0,75—1 см на уровне середины коронки
первого нижнего моляра, отступя несколько миллиметров от переходной
складки. Концом иглы находят ментальное отверстие. О попадании иглы в
канал судят по внезапному ее проваливанию и появлению боли в области
нижней губы. Введя иглу в канал на глубину 3—5 мм, выпускают 1—2 мл
раствора анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин. При правильно
выполненной технике наблюдается надежное обезболивание малых корен-
103

Рис. 5.9. Обезболивание в области подбородочного нерва,
а — внеротовой способ; б — внутриротовой способ.
ных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в этой области, нижней
губы и мягких тканей подбородка (рис. 5.9, б).
Внеротовой способ. Вначале на коже определяют проекцию
ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем мягкие ткани. Иглу
вводят на глубину 0,5 см кзади от предполагаемого расположения
отверстия канала. По мере ее продвижения вводят до 0,5 мл раствора анестетика.
Проникнув в канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят 1—2 мл
анестезирующего раствора (рис. 5.9, а). Область и сроки наступления
обезболивания такие же, как и при внутриротовом способе. При возникновении
гематомы и неврита подбородочного отверстия проводят соответствующее
лечение. Учитывая наличие нервных анастомозов с противоположной стороны,
необходимо дополнительно ввести 0,5—1 мл раствора анестетика в
переходную складку по средней линии, а для блокады язычного нерва — под
слизистую оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе.
Обезболивание щечного и жевательного нервов производится
дополнительно при мандибулярной анестезии с целью обезболивания слизистой
оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти со щечной стороны.
Внутриротовой способ анестезии применяют при удалении
зубов от второго премоляра до второго моляра нижней челюсти. Вкол иглы
делают при широко открытом рте, направляя шприц с противоположной
стороны. Иглу вводят в точке пересечения линии, проведенной на уровне
жевательной поверхности верхних моляров, и вертикальной линии, которая
является проекцией переднего края венечного отростка на слизистую
оболочку щеки. Глубина вкол а должна составлять 1—1,5 см — до упора в
передний край венечного отростка. Вводят 1—2 мл раствора анестетика.
Анестезию щечного и жевательного нервов необходимо осуществлять
только после наступления мандибулярного обезболивания, за 2—3 мин до
оперативного вмешательства.
Внеротовой способ. Через кожу перпендикулярно к ее
поверхности под скуловой дугой, в области середины полулунной вырезки
нижней челюсти вкалывают иглу на глубину 2—2,5 см. Вводят 2—5 мл
раствора анестетика. Анестезия наступает через 8—10 мин.
104

Обезболивание язычного нерва. Обычно осуществляют одновременно
с мандибулярной анестезией при неглубоком продвигании иглы (около
0,75 см). Раствор анестетика вводят под слизистую оболочку внутренней
поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне третьего
моляра.
Стволовая (центральная) анестезия второй и третьей ветвей
тройничного нерва у основания черепа. При невозможности традиционного
проводникового обезболивания (контрактура, наличие воспалительного процесса
или новообразований) необходимо блокировать стволы второй и третьей
ветвей тройничного нерва у места их выхода из отверстий основания
черепа в крылонебной ямке.
Обезболивание второй ветви тройничного
нерва (верхнечелюстного нерва). Необходимость в данном виде
анестезии возникает в тех случаях, когда показано оперативное
вмешательство на всей верхней челюсти, при множественном удалении зубов или
когда обычное проводниковое обезболивание невозможно из-за каких-
либо анатомических изменений, наличия патологических процессов.
Крылонебная ямка, верхнее круглое отверстие, расположенное в ее
верхнем отделе, являются началом разветвления второй ветви тройничного
нерва. Доступ в крылонебную ямку возможен различными путями: подску-
локрыловидным, подскуловым, орбитальным, внутриротовым.
Внеротовой путь. Иглу вводят через толщу щеки под скуловую
дугу, к бугру верхней челюсти и далее в крылонебную ямку. Следует
проводить иглу под нижним краем скуловой кости по направлению кнутри и
кверху. По бугру верхней челюсти иглу продвигают в крылонебную ямку на 5—
6 см. Обычно вводят 2—4 мл анестетика. Полное обезболивание области, ин-
нервируемой второй ветвью тройничного нерва, наступает через 15—20 мин.
Подскулокрыловидный путь детально разработан CH. Вайс-
блатом. В связи с тем что овальное отверстие расположено сзади
крыловидного отростка основной кости, CH. Вайсблат рекомендует иглу длиной до
7 см вводить под скуловую дугу, ориентируясь на середину козелково-глаз-
ничной (трагиорбитальной) линии. Вначале необходимо достигнуть иглой
наружной пластинки крыловидного отростка, что соответствует глубине
вкола 5—5,5 см. После этого следует извлечь иглу на половину этого
расстояния, придать ей наклон кпереди на 15—20° и вновь погрузить ее на
первоначальную глубину. Достигнув крылонебной ямки, вводят 2—33 мл 2 %
раствора анестетика. Анестезия наступает через 15—20 мин.
Осложнения. Возможно случайное попадание иглой в носовую
полость через основонебное отверстие. Это не опасно, но желаемая
анестезия окажется невозможной. В случае проникновения иглы в задний отдел
глазницы и к зрительному нерву может произойти механическое
повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Анестезия зрительного нерва
грозит временной слепотой. Если же игла проникает в верхнеглазничную
щель, то можно травмировать стенку пещеристого синуса, после чего
развивается синус-тромбоз (рис. 5.10).
Орбитальный путь. Круглого отверстия игла достигает, следуя
вдоль наружной стенки глазницы. Ее вводят в область нижненаружного
угла глазницы, т.е. на уровне верхнего края скуловой дуги. Иглу следует
продвигать, все время ощущая ее концом наружную стенку глазницы,
примерно на 5 см строго в горизонтальной плоскости. У круглого отверстия
вводят 4—5 мл анестетика (способ Войно-Ясенецкого). Если же иглу
провести до нижнеглазничной щели, то анестетик через нее проникает в
крылонебную ямку (способ Вайсблата).
105

Рис. 5.10. Обезболивание второй и третьей ветвей тройничного нерва.
а — положение иглы: 1 — на начальном этапе анестезии, 2 — у круглого отверстия,
3 — у овального отверстия; б — трагиорбитальная линия по Вайсблату.
Небный (внутриротовой) путь. Введение анестетика в
крылонебную ямку через крылонебный канал внутриротовым доступом
заключается в следующем. Иглу длиной не менее 5 см вводят в большое
небное отверстие при широко открытом рте. Вначале вводят небольшое
количество обезболивающего раствора рядом с большим небным отверстием, а
затем иглу продвигают в устье крылонебного канала на глубину 3,5—4 см
(что соответствует расстоянию от круглого отверстия) и вводят около 2 мл
анестетика. Обезболивание всех тканей, иннервируемых второй ветвью
тройничного нерва, наступает через 10—15 мин.
Обезболивание третьей ветви тройничного нерва
у овального отверстия. Анестезия ствола третьей ветви
тройничного нерва показана в случаях невозможности ее проведения
внутриротовым способом (наличие воспалительного процесса в области угла нижней
челюсти, рефлекторное сведение челюстей и т.д.). Длинную F—7 см) иглу
вводят под скуловой дугой, строго перпендикулярно коже, отступя 1 см
кпереди от козелка (метод Берше), кпереди от суставного бугорка. Рот при
этом должен быть широко открытым. На глубине 5—6 см игла упирается в
наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. После этого,
выпустив 1—2 мл анестетика, иглу извлекают до подкожной жировой
клетчатки, наклоняют на 1 см кзади и вновь вводят на ту же глубину. Конец
иглы при этом оказывается непосредственно у овального отверстия (см.
рис. 5.10). Используют 2—3 мл 2 % раствора анестетика. Полное
обезболивание зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, наступает
через 10—20 мин.
Для определения опознавательных анатомических образований
CH. Вайсблат рекомендовал вводить иглу на середине трагоорбитальной
106

линии. При стволовой анестезии третьей ветви из-за нарушения техники
обезболивания возможны повреждения средней артерии мозговой
оболочки, внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения,
слуховой трубы.
5.1.5. Внутрипериодонтальное обезболивание
Введение раствора анестетика в периодонтальную щель — относительно
новое направление местной анестезии. Быстрая анестезия зуба наступает
при интралигаментарной (внутрипериодонтальной и внутрисвязочной)
инъекции раствора местного анестетика непосредственно в связку зуба.
Отличие такой анестезии от других видов обезболивания заключается в том,
что на поршень шприца необходимо оказывать большее давление, чем при
обычной анестезии. Это обусловило разработку и создание шприца нового
поколения. Существует несколько разновидностей таких шприцев, которые
могут создавать повышенное давление при введении раствора. Общим для
них является, как правило, металлическая или тефлоновая муфта, в
которую вкладывается стеклянная ампула с латексными пробками с обеих
сторон цилиндра (карпуля). Муфта предохраняет амцулу от разрыва при
нагнетании в ней высокого давления (см. рис.5.2) [Walton R.E., Abbot BJ.,
1981; EversH., 1981].
При внутрисвязочной анестезии шприц направляют вдоль
центральной оси зуба. В положении иглы под углом 30° по отношению к
центральной оси зуба раствор вводят в десневой карман на глубину примерно 2 мм
до контакта с дном канала. Конический срез иглы должен быть обращен в
обратную сторону по отношению к зубу (см. рис.5.2). В настоящее время
положение кончика иглы не считается принципиально однозначным.
Наблюдения свидетельствуют об эффективности обратного расположения
среза кончика иглы при проведении анестезии. Должно ощущаться
сопротивление при движении поршня в течение 20 с. Для предупреждения
изгибания иглы при введении в периодонтальную связку ее необходимо
придерживать пальцем.
Показания к проведению внутрисвязочной анестезии:
обезболивание отдельных зубов верхней и нижней челюсти, препаровка зубов под
коронки, эндодонтическая обработка зубов, лечение и удаление зубов у
детей.
Внутрисвязочную анестезию рекомендуется применять у пациентов,
страдающих нарушениями кровообращения, так как анестетик,
используемый в этом случае в минимальных дозах, не влияет на сердечно-сосудистую
систему.
Основным достоинством данного вида анестезии является то, что для
получения практически мгновенного и надежного обезболивания
необходимо небольшое количество раствора. Анестезия по этой методике
эффективна у 85—100 % больных.
Выявлена следующая зависимость: чем длиннее корень зуба, тем
меньше шансов получить необходимый эффект. Успех обезболивания не
зависит от возраста пациента; лишь для молочных зубов требуется меньшее
давление в шприце. В зарубежной литературе приводятся данные о
гистологическом состоянии окружающих тканей после введения анестетика под
давлением в периодонтальную щель. По мнению некоторых исследователей,
несмотря на высокое давление, опасения, что можно нанести травму иглой
и протолкнуть зубной налет в периодонтальную щель, преувеличены, а воз-
107

можные нарушения при этом носят транзиторный характер. На основании
анализа осложнений, возникающих при внутрипериодонтальной инъекции
(боли, чувство выросшего зуба), рекомендуется вводить минимальное
количество раствора анестетика — не более 0,4 мл. Если этот предел
достигнут, а обезболивание не наступило, то необходимо использовать
традиционную методику анестезии. Перед внутрисвязочной анестезией необходимо
провести антисептическую обработку десны и десневого кармана.
Анестезия наступает через 30 с, ее продолжительность 45—50 мин.
Иглы, применяемые для внутрисвязочной анестезии, должны иметь
следующие параметры: длина 12 или 16 мм, диаметр 0,3 мм. Для интрасепталь-
ной анестезии созданы специальные шлифованные иглы; их длина 8 мм,
диаметр 0,3 мм.
5.1.6. Осложнения при местном обезболивании
К общим осложнениям относится обморок — частое явление в
стоматологической практике. Он может развиться на любом этапе удаления зуба.
Клинически обморок проявляется бледностью и влажностью кожных
покровов, поверхностным дыханием, расширением зрачков, тахикардией и
слабым наполнением пульса, низким артериальным давлением,
головокружением и звоном в ушах. Причинами обморока могут быть острая
рефлекторная анемия головного мозга, развившаяся вследствие страха перед
анестезией и предстоящим оперативным вмешательством, болевые ощущения
при введении иглы и т.д.
При оказании помощи необходимо опустить спинку
стоматологического кресла и придать больному горизонтальное положение, создать приток
свежего воздуха. Следует протереть лицо салфеткой, смоченной холодной
водой, дать вдыхать пары нашатырного спирта. Иногда приходится вводить
сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.). Обморок можно
предотвратить снятием психоэмоционального напряжения, созданием спокойной
обстановки в стоматологическом кабинете. Больной не должен видеть
инструментов, предназначенных для удаления зубов, следов крови после
предшествовавших операций. Отвлекающим моментом является введение
инъекционной иглы на высоте глубокого вдоха больного.
Коллапс — состояние, характеризующееся резким проявлением
сосудистой недостаточности с внезапным падением артериального давления.
Сознание сохранено, возникают резкая вялость, слабость и
головокружение. Кожа бледная, холодная на ощупь и влажная. Дыхание поверхностное,
отмечается тахикардия со слабым наполнением пульса, температура тела
понижена.
Больному следует придать лежачее положение, внутривенно ввести 40 %
раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и кордиамином. Показано
вдыхание кислорода.
Анафилактический шок может возникнуть у лиц с
отягощенным аллергологическим анамнезом. Клинически он выражается в
появлении чувства страха и беспокойства. Кожа лица вначале краснеет, а
затем бледнеет. Зрачки расширены. Могут наблюдаться судороги, боли в
области сердца, тахикардия, падение артериального давления, боли в эпи-
гастральной области, одышка.
Больному следует обеспечить свободное дыхание, ввести антигиста-
минные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), 5 % раствор эпси-
лон-аминокапроновой кислоты. При наличии бронхоспазма вводят 2,4 %
108

раствор эуфиллина, назначают диуретики и сердечные средства. При
необходимости проводят реанимационные мероприятия.
Местные анестетики занимают одно из первых мест (после
антибиотиков и производных пиразолона) по частоте развития лекарственного
анафилактического шока. Наиболее выраженными анафилактогенными
свойствами обладают эфирные местные анестетики [Лопатин A.C., 1983], а
также комбинации антибиотиков с новокаином [Грицук С.Ф., Брусова Л.А.,
1972]. В этих случаях шок имеет развернутую клиническую картину и
тяжелое течение [Moore D.С, 1981]. Препараты амидной группы (тримекаин,
лидокаин) редко приводят к развитию лекарственного анафилактического
шока. В литературе имеются лишь единичные описания подобного
осложнения при использовании указанных анестетиков. В связи с этим местные
анестетики амидной группы рекомендуется применять при выполнении
неотложных стоматологических вмешательств у больных с
непереносимостью, например, новокаина, поскольку в этом случае меньше вероятность
развития такого осложнения, как анафилактический шок [Конобевцев О.Ф.,
1985]. Одним из методов выбора при непереносимости местных
анестетиков является наркоз.
Частота осложнений зависит от метода местной анестезии,
используемого анестетика, его количества, общего состояния ,больного и возрастных
изменений.
Негативные реакции при анестезии условно можно разделить на
осложнения, связанные с нарушениями техники проведения анестезии,
передозировкой анестетика, повышенной чувствительностью к нему.
Осложнения при анестезии делятся на две основные группы: 1) неспецифические, к
которым относятся общие и местные реакции организма на введение
препарата; 2) специфические, проявляющиеся в месте анестезии и связанные с
определенным видом обезболивания.
Примерами неспецифических осложнений могут служить реакции,
возникающие при передозировке местного анестетика, и повышенная
чувствительность к нему, изменения тканей в месте введения, повреждение
сосудов, нервных стволов, инфицирование. К специфическим
осложнениям относятся реакции, обусловленные нарушением техники проведения
анестезии и попаданием препарата в соседние ткани и органы. При выборе
анестетика и способа анестезии используют различные варианты аллерго-
логических проб для выявления чувствительности к препарату и
профилактики лекарственного анафилактического шока. Диагностические пробы
могут быть осуществлены в стоматологической поликлинике или
стационаре при строгом соблюдении правил их выполнения, включая проведение
противошоковых мероприятий. Больным с отягощенным аллергологичес-
ким и фармакологическим анамнезом назначать местные анестетики,
особенно препараты эфирной группы, следует по строгим показаниям и в
случае крайней необходимости. Таких больных желательно направить на
консультацию к аллергологу или провести вмешательство под общим
обезболиванием с соответствующей подготовкой, исключив возможность
присутствия аллергенов в лекарственных средствах.
Клинические проявления реакций на местные анестетики
обусловлены их воздействием на центральную нервную систему, систему
кровообращения и другие органы.
Перед стоматологическим вмешательством и обезболиванием
необходимо оценить функциональное состояние систем организма.
Поддержание постоянства внутренней среды организма больного
невозможно без достаточно полного обеспечения различных процессов жиз-
109

недеятельности. Недооценка функционального состояния перед операци-
онно-анестезиологическим стрессом, особенно у больных с
сопутствующими заболеваниями, ведет к развитию осложнений в ходе операции. Лечение
зубов, как и любой стрессовый фактор, вызывает гипердинамическое
напряжение и снижение метаболической стабильности. Максимальное
напряжение механизмов компенсации наблюдается при деформации и
травмах черепно-лицевой области, острых воспалительных процессах,
ограничении актов жевания и глотания. Наличие анемии, скрытой и явной
дыхательной недостаточности приводит к нарушению работы органов и систем
организма. Особенно высока моральная и юридическая ответственность
врача при анестезиологическом обеспечении амбулаторных больных в
условиях дефицита или полного отсутствия данных обследования и
соответствующей подготовки больного к предстоящей операции.
Осуществлению эффективного обезболивания препятствуют все
нарастающие у современного человека психоэмоциональная лабильность,
мнительность, неуверенность, породившие проблему всеобщего страха
перед стоматологическим вмешательством (стоматофобия). По данным
литературы, нервно-психическое напряжение на приеме у врача-стоматолога
испытывают до 84 % больных [Бизяев А.Ф., 1989].
Эмоциональный стресс, возникающий у больных на приеме у врача-
стоматолога, — состояние, далеко не безразличное для организма, так как
при нем существенно меняются физиологические и биохимические
процессы, вследствие чего возникают психовегетативные расстройства. В
большинстве случаев это тахикардия, артериальная гипертензия,
гипергликемия, астматический приступ, стенокардия, обморок, патологические
неврологические состояния, коллапс, психогенный шок, которые
отмечаются преимущественно у пациентов с сопутствующими заболеваниями
[Бизяев А.Ф., 1989].
При обследовании пациента важно установить его аллергологический
и фармакологический анамнез, степень чувствительности к воздействию
лекарственных, химических и пищевых продуктов, а также наличие
профессиональных заболеваний и сопутствующей соматической патологии,
отражающихся на функции органов и степени их компенсации.
Перед анестезией необходимо обратить внимание на состояние
полости рта, наличие съемных протезов. Следует оценить анатомические
соотношения в области челюстей, шеи, степень открывания рта, чтобы быть
готовым к трудностям при интубации трахеи.
В обязательный минимум исследований, которые необходимо
провести перед предстоящим анестезиологическим пособием, входят общий
анализ крови и мочи, определение содержания мочевины и глюкозы в крови,
рентгеноскопия органов грудной клетки. Лицам старше 50 лет показана
электрокардиография, поскольку примерно половина из них страдают
сердечно-сосудистыми заболеваниями той или иной степени тяжести.
В деятельности системы кровообращения как единого механизма с
точки зрения предоперационной функциональной оценки выделяют три
основных элемента: кровь как переносчик кислорода и необходимых
субстратов энергии и питания, кровеносные сосуды — каналы доставки и
сердце — насос, обеспечивающий движение крови. Состояние этих
составляющих системы кровообращения и служит предметом внимания
анестезиолога.
При осмотре больного важно выявить такие симптомы, как слабость,
одышка (сердечная недостаточность, гиповолемия, анемия), головная боль,
головокружение (гипертоническая болезнь, сосудистая дистония), боли в
ПО

области сердца и за грудиной (ишемическая болезнь сердца), аритмия.
Важное значение имеют сведения о перенесенных заболеваниях (инфаркт
миокарда). Совокупность результатов клинического обследования и
функциональных тестов позволяет решить вопрос о характере патологии и
определить степень операционно-анестезиологического риска.
При осмотре особое внимание уделяют дыхательной системе. Следует
помнить, что дыхание и функция легких — не одно и то же. В систему
дыхания, воротами которой являются легкие, входят транспорт газов между
легкими и тканями организма, тканевая утилизация кислорода. Легкие
выполняют не только функцию газообмена между кровью и воздухом, но и
многообразные недыхательные функции механического и метаболического
характера, которые связывают легкие с другими системами организма.
При обследовании больного обращают внимание на кашель: влажный
в отсутствие воспаления свидетельствует о хроническом процессе
(хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь), сухой
же более характерен для вирусных заболеваний верхних дыхательных путей
и рака легкого. Оценивая состояние внешнего дыхания больного с
помощью функциональных методов, анестезиолог исходит из представления о
целостности интегральных процессов, происходящих в легких, —
вентиляции и кровотоке.
Важными информативными тестами являются определение газов в
крови, КОС, состава альвеолярного и выдыхаемого воздуха. Они позволяют
ориентировочно определить степень компенсации и адекватность легочных
резервов, что можно положить в основу при выборе методов и средств
подготовки больного к оперативному вмешательству.
У пациентов стоматологической клиники необходимо дать оценку
предшествовавшим операции голоданию, рвоте, диарее, сопутствующим
заболеваниям печени и почек. Нарушения метаболизма в значительной
мере предопределяют исходное состояние водно-электролитного баланса и
КОС. При наличии патологии печени и мочевыводящих путей
увеличивается опасность нарушения их деятельности в связи с оперативным
вмешательством.
При беременности, проникая в первую очередь в мозг,
миокард и почки матери, местные анестетики за 1—3 мин преодолевают
плацентарный барьер. У плода большое количество анестетика поглощает
печень. Чувствительность новорожденных к токсическому действию
анестетиков не выше, чем у взрослых.
Применение местной анестезии при стоматологических
вмешательствах у беременных имеет особенности. Для санации полости рта в плановом
порядке наиболее подходит период от 14-й до 25-й недели (II триместр)
[Щугайлов И.А. и др., 1989]. В это время более стабильны показатели
гемодинамики, повышается иммунологическая реактивность организма.
Первый триместр беременности — это критический период, когда существует
высокая степень риска медикаментозно-тератогенного повреждения
эмбриона. Стоматологические вмешательства должны быть минимально
травматичными, а применение лекарственных препаратов ограничено. Выбор
лекарственных препаратов для обезболивания у беременных зависит не
только от наличия психоэмоционального напряжения, но и от
сопутствующей экстрагенитальной патологии.
При выраженном беспокойстве рекомендуется премедикация диазепа-
мом. При использовании различных схем премедикации установлено, что
концентрация катехоламинов в плазме крови снижается на 13,5 % [Фина-
деев А.П., 1989]. Препарат малотоксичен. Действие бензодиазепинов харак-
111

теризуется феноменом, носящим название «потолковый эффект», когда
при увеличении дозы препарата не происходит значительного усиления
эффекта, а увеличивается лишь длительность его действия. Этим бензодиазе-
пины отличаются от большинства других нейротропных средств,
увеличение дозы которых приводит к нарастанию эффекта вплоть до развития
расстройств, несовместимых с жизнью.
Изложенное выше свидетельствует о том, что любой местный
анестетик в той или иной мере является потенциально токсичным агентом для
организма, особенно для ЦНС. Он беспрепятственно проникает через ге-
матоэнцефалический барьер благодаря общности кровотока челюстно-ли-
цевой области и мозга. Это подтверждают результаты определения
содержания анестетиков в крови, оттекающей от мозга (яремная вена), после
анестезии 2 % раствором лидокаина. В плазме крови концентрация лидо-
каина составила 2 мкг/мл. Спустя 3 ч лидокаин в крови не обнаруживался.
Некоторые авторы отмечают зависимость между увеличением
концентрации анестетика в крови и степенью токсического воздействия его на ЦНС
[Brasdly D.J., Martin N.D., 1964].
Таким образом, внимание анестезиолога перед операцией должно быть
направлено на выявление и устранение нарушений деятельности ведущих
систем организма.
5.1.7. Премедикация
Преднаркозной медикаментозной подготовке отводят одно из центральных
мест в комплексе мероприятий, связанных с обезболиванием.
Предоперационная ситуация, провоцируя возникновение эмоционального стресса,
приводит к дезорганизации работы функциональных систем организма,
изменению психического состояния людей, развитию в организме
совокупности адаптационно-защитных реакций: увеличению выброса катехолами-
нов, повышению артериального давления, учащению пульса, дыхания,
нарушению нейроэндокринной регуляции.
Подготовка больного к анестезии слагается из мер с целью улучшения
общего состояния, включая психоседативную терапию,
лечебно-профилактических мероприятий и непосредственной медикаментозной
подготовки — премедикации. План осуществления премедикации и
анестезиологического пособия разрабатывают с учетом ряда факторов: характера
основного заболевания и объема вмешательства, наличия сопутствующих
заболеваний и их влияния на состояние здоровья пациента, степени нарушения
основных жизненно важных функций организма.
Личность врача-анестезиолога является решающим фактором в
психологической подготовке больного. Прогнозируя операционно-анестезиоло-
гический риск, необходимо учитывать состояние больного, характер
операции и вид анестезии. Такую оценку следует считать обязательным
элементом подготовки, позволяющим разработать план проведения операции и
наркоза.
Медикаментозная подготовка заключается в проведении лечебных и
профилактических мероприятий, обеспечивающих нормализацию функций
систем организма, увеличение их компенсаторных возможностей, а также
собственно премедикацию, т.е. представляет собой комплекс мероприятий,
направленных на достижение психовегетативной стабилизации. Основная
задача состоит в том, чтобы добиться седативного и потенцирующего
эффекта, торможения нежелательных рефлекторных реакций, подавления
112

секреции слюнных желез. Волнение перед предстоящим лечением зубов,
боязнь боли, неуверенность в эффективности лечения и непривычная
обстановка — все это вызывает у пациента напряжение и может быть
причиной тяжелой психической травмы.
При кратковременном A—2 дня) пребывании больных в стационаре и
наблюдении за ними после анестезии для премедикации наиболее широко
применяют наркотические анальгетики, которые, оказывая
непосредственное влияние на преталамические образования, тормозят проведение
болевых импульсов. Сочетание наркотических анальгетиков и ваголитиков
представляет собой наиболее старую схему премедикации, применяемую
обычно в стационаре. Анальгетиком в этой схеме служит морфин @,15 мг/кг)
или его аналог мепиридин A мг/кг). В последнее время применение этих
препаратов ограничено в связи с тем, что они вызывают развитие кардио-
васкулярной и дыхательной депрессии. Одним из неблагоприятных
последствий применения этих препаратов является высвобождение гистамина,
которое приводит к циркуляторному коллапсу или бронхиальной кон-
стрикции (бронхоспазм).
Традиционно включаемые в схемы премедикации снотворные средства
(люминал, нембутал) не всегда избавляют больных от чувства страха.
Максимальная суточная доза барбитуратов не должна*превышать 1000 мг.
Применение этих препаратов в больших дозах может привести к коме или кар-
диоваскулярной депрессии.
Наиболее распространенными лекарственными средствами, которые
используют в анестезиологической практике, считаются препараты бензо-
диазепинового ряда (седуксен, диазепам). У больных, находящихся в
состоянии психоэмоционального напряжения, проявляющегося чувством
страха, тревоги, беспокойства в ожидании боли, растерянности, подавленности
или апатии, применение атарактиков позволяет управлять атаралгезией во
время стоматологического вмешательства. Действие диазепама связано с
торможением эмоционального и вегетативного центров мозга, которые
располагаются в лимбической системе. При введении диазепама в
общепринятые схемы премедикации концентрация катехоламинов в плазме
крови снижается на 13 %. Препарат нетоксичен. Элиминация диазепама
при приеме его в высоких дозах происходит в те же сроки, что и в случае
назначения в терапевтических дозах [Шугайлов И.А., Финадеев А.П., 1989].
Важным открытием последних лет явилась идентификация специфических
рецепторов, расположенных в коре головного мозга, а также в
миндалевидном ядре, гиппокампе и других образованиях. Полагают, что существует
два типа бензодиазепиновых рецепторов: одни ответственны за противо-
рвотное и противосудорожное, другие — за успокаивающее действие.
Антихолинергические средства и их комбинации, помимо участия в
вагальном блоке, имеют ряд других свойств. Прочное место атропина в
схеме премедикации обеспечивает его ваголитический эффект. Атропин,
действуя на передачу возбуждения с постганглионарных холинергических
волокон на клетку гладкой мускулатуры, не влияет на иннервацию
поперечнополосатых мышц гортани и не предупреждает ларингоспазма — одного
из весьма опасных осложнений периода вводного наркоза [Осипова H.A.,
1988]. Определенную пользу приносит способность атропина ослаблять ва-
гусные реакции сердца, предупреждать резкую брадикардию или асистолию
синусового происхождения. Атропин снижает активность слюнных желез и
оказывает влияние на ритм сердечных сокращений. Для получения
выраженного эффекта необходимо ввести 0,6—0,4 мг атропина. Однако в
поликлинической стоматологической практике многие специалисты предпочи-
8-1262
ИЗ

тают не вводить атропин, подвергая сомнению его эффективность при
внутривенном наркозе, достаточно мягком и хорошо управляемом. В таких
случаях часто вводят атропин как ингибитор саливации с целью
высушивания полости рта.
Атараксия у больных может быть достигнута разнообразными
средствами.
Седативные препараты целесообразно принимать внутрь за 20—40 мин
до вмешательства. Те же средства вводят внутримышечно, подкожно, рек-
тально. У детей средства, предназначенные для премедикации, могут быть
применены в виде сиропа, раствора для клизмы или ректальных свечей.
При внутривенной премедикации применяют различные препараты,
являющиеся седативными эквивалентами гипнотиков (барбитураты). Седа-
тивным эквивалентом 100 мг барбитуратов являются 25 мг либриума, 10 мг
седуксена, 30 мг флуразепама, 400 мг мепробамата, 100 мг нембутала.
Обычно в схему премедикации, которую проводят в день операции,
включают опиаты в комбинации с атарактиками и антихолинергическими
средствами. В последние годы высказывается сомнение в необходимости
строго придерживаться этой классической схемы, происходят ее
постоянная модернизация и совершенствование. В стоматологии рекомендации по
введению седативных и анальгетических препаратов зависят от того, какая
лекарственная форма имеется в распоряжении врача. От лекарственной
формы зависит пул введения данного препарата:
1) внутримышечный (седативный эффект обычно наступает через 20 мин
и длится 1,5 ч);
2) подкожный (начало действия препарата через 15—20 мин,
продолжительность до 1 — 1,5 ч);
3) внутривенный (начало действия через 3—5 мин). Это наиболее
быстрый и эффективный способ премедикации с быстрым
наступлением седативного эффекта.
Местные осложнения. При местном обезболивании местные осложнения
возникают вследствие токсического действия анестетика при избыточном
его введении или при инъекции высококонцентрированного раствора
анестезирующего вещества. Местные осложнения могут развиться вследствие
нарушения техники анестезии или инфицирования зоны обезболивания.
Перелом иглы, как правило, происходит при неправильной
технике ее введения в ткани, особенно если конец иглы находится в
непосредственном контакте с костью или в костном канале. К этому осложнению
могут привести и резкие движения шприцем. Не рекомендуется вводить
иглу в ткани на всю ее длину. При ее переломе в месте соединения с
канюлей (чаще всего это происходит именно в этом месте) оставшуюся часть
иглы трудно найти и извлечь. Поиски иглы и ее извлечение показаны лишь
в тех случаях, когда она имеет тенденцию к миграции или если ее
пребывание в жевательных мышцах сопровождается болезненностью при
движениях нижней челюсти. В других случаях это инородное тело можно оставить в
тканях, где оно инкапсулируется и не причиняет больному никакого
беспокойства. Для предупреждения перелома инъекционной иглы важно
соблюдать правила техники обезболивания и ухода за этим инструментом.
Послеинъекционные боли и отеки являются наиболее
частым осложнением. Может отмечаться реакция тканей на введение
растворов анестетиков нестерильных или в предельной концентрации,
повреждение стенок нервов или надкостницы. Скрупулезное соблюдение
правил анестезии позволяет предупредить эти осложнения.
114

Повреждение сосудов инъекционной иглой чаще всего
наблюдается при туберальной анестезии вследствие ранения верхней
альвеолярной артерии или при инфраорбитальном обезболивании в результате
повреждения подглазничных вен и артерии. Клинически это выражается в
образовании гематомы. Рекомендуются давящая повязка и холод в 1-е
сутки, а затем — тепло и другие физиотерапевтические процедуры с целью
скорейшего рассасывания излившейся крови. Предупредить это
осложнение можно при строгом соблюдении техники анестезии и выпускании
анестезиологического раствора по ходу продвижения иглы.
Рефлекторное сведение челюстей возможно при
попадании иглы в мышечный массив при нарушении техники мандибулярной
анестезии. Повреждение при этом мышечных волокон вызывает боль и
ограничение открывания рта. Сведение челюстей длится несколько дней,
иногда недели и месяцы. При лечении назначают анальгетики, тепловые и
другие физиотерапевтические процедуры.
Постинъекционные некрозы возникают при ошибочном
(вместо анестетика) введении нашатырного или этилового спирта,
карболовой кислоты, формалина. Некрозы на небе связаны с быстрым
введением под большим давлением раствора анестетика при палатинальной
анестезии. Это осложнение может быть вызвано введением раствора под
надкостницу, тромбированием сосудов и нарушением трофики, анемизацией
тканей под влиянием адреналина или инфицирования. Неотложная помощь
заключается в извлечении иглы, а при ошибочном введении какого-либо
раствора ткани рассекают, обкалывают 0,25 % раствором новокаина и
промывают рану изотоническим раствором натрия хлорида или перекисью
водорода.
Аспирация или проглатывание инъекционной
иглы возможны при плохой ее фиксации и резком движении больного.
Из желудочно-кишечного тракта игла в течение 2—3 сут выходит
естественным путем. При этом важен рентгенологический контроль. Если в течение
4 дней игла не выделяется, то следует обсудить вопрос об оперативном
вмешательстве. Аспирированная игла может быть причиной асфиксии. Нужна
срочная консультация отоларинголога и анестезиолога. При стенотической
форме асфиксии часто необходима трахеостомия.
Послеинъекционные абсцессы и флегмоны —
наиболее тяжелые осложнения местного обезболивания, связанные с
внесением в ткани инфекции вместе с раствором анестетика при пользовании
нестерильными инструментами. Клинические проявления зависят от
локализации гнойного очага и фазы воспаления. Показаны срочное вскрытие
гнойника, надежное дренирование раны и назначение антибиотиков.
Эмфизема — осложнение, связанное с проникновением воздуха в
мягкие ткани. Такое возможно при введении вместе с анестетиком воздуха,
не удаленного из шприца перед инъекцией. Клинически это осложнение
проявляется в виде внезапно развившегося отека тканей, наличия
крепитации при пальпации. Припухлость прижимается рукой или повязкой. При
обширных эмфиземах требуются разрезы тканей и выдавливание воздуха.
Обычно через 2—3 дня эмфизема исчезает без какого-либо лечения.
Появление зоны ишемии на строго ограниченном участке
кожи возможно вследствие спазма сосудов при прикосновении кончика
иглы или в результате сосудосуживающего действия адреналина. Это
осложнение исчезает в течение нескольких часов без специального лечения.
Парез мимической мускулатуры может возникнуть при
внеротовом способе блокады подглазничного или нижнечелюстного нер-
115
8*

bob, а также при внутриротовом способе мандибулярной анестезии из-за
слишком глубокого введения иглы, когда раствор анестетика достигает ши-
лососцевидного отверстия. Обычно явления пареза мимической
мускулатуры исчезают спустя 1—2 ч без применения какого-либо терапевтического
воздействия.
Парестезии возникают от повреждения концом иглы веточки
тройничного нерва при инфраорбитальной, мандибулярной или
ментальной анестезии, а также вследствие введения анестетика эндоневрально.
Клинические проявления могут быть различные, от снижения
чувствительности в зоне иннервации (гипостезия) до развития невралгических болей.
Явления парестезии могут длиться днями, неделями и месяцами. Лечение
физиотерапевтическое и витаминами группы В.
О других местных осложнениях сказано в разделах, посвященных
проводниковой анестезии.
Дерматит или гиперемия лица может развиться у больных,
страдающих повышенной чувствительности (идиосинкразия) к данному
анестетику. Это осложнение, очень близкое к аллергическим реакциям,
особого лечения оно не требует. Перед обезболиванием следует уточнить,
нет ли у больного индивидуальной непереносимости к тому или иному
анестетику.
5.2. Общее обезболивание
Применение различных методов анестезии при лечении стоматологических
больных имеет ряд особенностей. Для проведения оперативного
вмешательства требуются надежная защита организма от агрессивных факторов
операции и наркоза, блокада нейровегетативных реакций, обеспечение
свободной проходимости верхних дыхательных путей и адекватная легочная
вентиляция. Существуют различия в проведении анестезии в поликлинике
и стационаре, обусловленные разной длительностью и сложностью
вмешательства, применением специальной аппаратуры. Различают следующие
этапы анестезии, общие для наркоза, проводимого как в стационаре, так и
в поликлинике: период введения в наркоз, период поддержания общей
анестезии; выведение из наркоза (прекращение общей анестезии,
пробуждение).
Период введения (индукция в наркоз) — это время от начала
анестезии до достижения хирургической стадии. Понятие «вводный наркоз»
включает способ выключения сознания больного, обеспечивающий
соответствующую глубину анестезии. Вводный наркоз — наиболее
ответственный этап анестезии при стоматологическом вмешательстве. В это время
часто возникают осложнения: нарушение проходимости верхних
дыхательных путей, депрессия дыхания и кровообращения, рефлекторные
реакции в виде ларингоспазма, рвоты, регургитации и др. Осложнения
вводного наркоза отрицательно сказываются на течении анестезии и после-
наркозного периода.
Введение в наркоз можно осуществлять при сохраненном спонтанном
дыхании больного или при общей анестезии эндотрахеальным методом,
когда дыхание выключают с помощью релаксантов. Наиболее часто
применяют вводный наркоз производными барбитуровой кислоты A—2 %
раствор гексенала, тиопентал-натрия внутривенно в дозе 5—6 мг/кг). Эти
препараты вводят медленно, фракционно, постоянно контролируя наполнение
пульса. Нарушение техники вводного наркоза приводит к снижению сокра-
116

тительной способности миокарда и урежению дыхания. Одноразовая доза
барбитуратов не должна превышать 1000 мг.
В настоящее время получили распространение комбинированные
методы введения в наркоз, когда одновременно применяют снотворные,
транквилизаторы и анальгетические средства. С этой целью для
внутривенной анестезии чаще применяют фентанил, сомбревин, гипномидат, пента-
зоцин до появления клинического эффекта (аналгезия, урежение дыхания,
характерные для наркоза зрачковые и ресничные рефлексы). При
комбинированном введении в наркоз используют фортрал, промедол, морфин, а в
качестве гипнотика — барбитураты, гипномидат, альтезин, рогипнол.
В амбулаторной практике широко применяют ингаляционный наркоз
смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Вводный наркоз фторотаном
начинают плавно, постепенно увеличивая его концентрацию на 0,25—
0,5 об.% через каждые 4—5 вдохов вместе с закисью азота и кислородом.
При возбуждении подачу анестетиков увеличивают на 0,5—1 об.%. По
достижении необходимой глубины наркоза концентрацию препарата
снижают. Оптимальная концентрация фторотана при вводном наркозе составляет
3—3,5 об.%; при этом потеря сознания наступает через 3—5 мин, а
хирургическая стадия наркоза — через 8—10 мин.
Важным моментом анестезии является интубация трахеи,
обеспечивающая временную искусственную свободную проходимость дыхательных
путей. Риск проведения интубации трахеи возрастает при деформации
костей и мягких тканей челюстно-лицевой области, когда не удается
компенсировать свободную проходимость дыхательных путей. При этом
невозможно предупредить нарушение свободной проходимости. Анатомо-топо-
графические особенности этой зоны требуют особого внимания и
виртуозной техники интубации трахеи. Интубация трахеи — вынужденная, но
необходимая мера. Введенная в трахею трубка сужает ее просвет, а при
спонтанной вентиляции легких увеличиваются сопротивление и работа
дыхания. Этот факт ограничивает применение длительной спонтанной
вентиляции у интубированных больных.
Период поддержания общей анестезии. В основном соответствует
времени оперативного вмешательства, поэтому выбор обезболивания
обусловливается характером операции и состоянием больного. В период
поддержания наркоза анестезиолог должен обеспечить наилучшие условия для
работы хирурга и одновременно защиту больного от неблагоприятных факторов
операции. Поддержание наркоза должно осуществляться путем разумного
управления компонентами общей анестезии и функциями организма. Не
случайно основными задачами анестезиолога, помимо обезболивания,
являются временное искусственное замещение и управление функциями
жизненно важных органов и систем. Анальгетики позволяют обеспечить
аналгезию, наркотики — сон во время операции, миорелаксанты — мио-
плегию, ИВЛ — возможность управлять газообменом. Применение вазо-
активных и кардиотропных препаратов способствует управлению
гемодинамикой.
Управление системами организма во время анестезии невозможно
обеспечить одним препаратом, который заменял бы все компоненты
анестезии на этапе поддержания наркоза. Уровень необходимой защиты
организма зависит от вида, интенсивности и длительности операции.
Показатели адекватности общей анестезии оценивают на основе интегральных
показателей: частоты сердечных сокращений, интервалов ритма с помощью
вариационной пульсометрии, артериального давления, газообмена,
стабильности ЭЭГ, ЭКГ, эндокринного ответа и др.
117

Этап поддержания наркоза в поликлинике принципиально не
отличается от общепринятого, но имеющиеся особенности вносят своеобразие в
работу анестезиолога.
1. При наркозе отсутствует возможность контроля за глубиной
наркоза, зрачковым и ресничным рефлексом, исключается наблюдение за
рефлексами в области головы и шеи, скрытых под стерильными
простынями во время операции.
2. В ходе наркоза затруднен контроль за положением интубационной
трубки и фиксирующими элементами, так как операционная рана в
области головы закрыта стерильными простынями.
3. Из-за насыщенности операционной электроискровыми приборами
(бормашина, электрокоагулятор, электроотсос) предпочтение
отдают невзрывоопасным наркотическим средствам.
Таким образом, выбирая методику поддержания анестезии, следует
учитывать состояние пациента, технические условия операции, ее
продолжительность и травматичность. В последние годы приоритет в
поддержании общей анестезии получили нейролептаналгезия, внутривенная
анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием, общая электроанестезия,
электростимуляционная аналгезия, ингаляционный ф-Горотановый наркоз
с закисью азота и кислородом.
Выведение из наркоза (пробуждение). Необходимыми условиями этого
этапа анестезии являются прекращение общей анестезии и восстановление
мышечной активности. Определяя, какие компоненты общей анестезии
уже не нужны, анестезиолог начинает их «убирать» с таким расчетом,
чтобы к моменту наложения последнего шва на кожу были восстановлены
дыхание и сознание. К наиболее частым и опасным осложнениям периода
пробуждения относятся ларинго- и бронхоспазм, рвота, регургитация
(пассивное затекание содержимого желудка из пищевода в трахею). В этот
период могут отмечаться озноб, гипотония, тотальный периферический спазм
сосудов, гипертензия и тахикардия. Восстановление тонуса мускулатуры,
особенно мышц языка и ротоглотки, а также самостоятельного дыхания у
стоматологических пациентов является решающим и определяет состояние
воздухоносных путей. После наркоза и операции следует воздержаться от
быстрого наложения фиксирующей межчелюстной тяги, так как это делает
невозможным проведение туалета трахеобронхиального дерева, глотки и
полости рта, осмотр с помощью ларингоскопа и повторную интубацию
трахеи. Значительные трудности в послеоперационном периоде возникают при
отеке мягких тканей средней и нижней зоны лица, оказывающем влияние
на спонтанную легочную вентиляцию.
Анализируя развитие методик наркоза и эволюцию представлений об
анестезии, целесообразно дать интерпретацию ингаляционных и
неингаляционных средств обезболивания.
5.2.1. Ингаляционный наркоз
В основе ингаляционного наркоза лежит способ введения в организм
общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с
последующей диффузией их из альвеол в кровь. Насыщение организма
ингаляционными анестетиками и их выделение, а соответственно и развитие
наркотического эффекта зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой
смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровооб-
118

ращения. До недавнего времени ингаляционный наркоз являлся наиболее
распространенным видом общего обезболивания, отличаясь хорошей
управляемостью и эффективной способностью поддерживать концентрацию
анестетика в крови на должном уровне. Только при появлении новых
внутривенных наркотических средств, высокоэффективных и малотоксичных,
ингаляционные препараты несколько сдали свои позиции. При лечении
стоматологических больных комбинированный наркоз с мышечными
релаксантами и искусственной вентиляцией легких является основным
методом анестезии.
Для проведения ингаляционного наркоза необходимы три условия:
обеспечение во вдыхаемой смеси соответствующей концентрации
анестетика и достаточного количества кислорода, а также адекватное выведение
углекислоты из легких. При операциях на голове и шее анестетик не
должен нарушать механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения, быть
совместимым с любым лекарственным средством, невоспламеняемым и
невзрывоопасным.
Обсуждая вопрос об ингаляционных средствах, следует помнить, что
наркоз, защищая больного от операционного стресса, отнюдь не помогает
управлять функциями организма, а, наоборот, усложняет этот процесс.
Отсюда возникло новое понятие «анестезиологическое пособие», т.е.
возможность управления жизненными функциями организма во время операции с
целью защитить больного от воздействия неблагоприятных факторов. Из
этого следует, что обеспечить клинико-физиологические аспекты
собственно анестезии как метода можно с помощью ингаляционного или
внутривенного метода, применяемого анестезиологом.
Рекомендуя разновидности комбинированного наркоза, мы не будем
останавливаться на известных фармакологических и клинических
особенностях ингаляционной анестезии. Их достоинства и недостатки в первую
очередь сказываются на клинической картине анестезии и имеют
решающее значение при управлении такими функциями организма, как
кровообращение, газообмен, метаболизм.
Рассмотрим современные и наиболее известные ингаляционные
средства, которые не утратили значения, несмотря на переоценку
соотношения их в общем балансе анестезии. До 1965 г. у 50 % больных
доминирующим средством для анестезии был эфир. Спустя 20 лет эфирный наркоз
применяется менее чем в 1 % случаев. В челюстно-лицевой хирургии и
амбулаторной анестезиологии наблюдается выраженная тенденция к
замене традиционных ингаляционных средств внутривенными, в частности
нейролептаналгезией, т.е. анестезией, экологически более чистой и
безопасной.
Для общей анестезии в амбулаторных условиях чаще всего используют
путем ингаляции смесь закиси азота, фторотана и кислорода. Этот факт
объясняется быстрым наркотическим эффектом, возможностью в условиях
сравнительно неглубокого наркоза расслабить мускулатуру лицевой
области и на 10 % снизить потребление кислорода. В отличие от эфира фторотан
обеспечивает относительно быстрый и спокойный выход из наркоза, а
также позволяет контролировать поддержание анестезии.
Фторотан. Анестезию проводят различными способами:
масочным, интубационным (эндотрахеальный) и назофарингеальным, при
котором через катетер или трубку в трахею вводят газовую смесь наркотических
веществ. К неблагоприятным факторам фторотанового наркоза можно
отнести угнетение функции системы кровообращения, сенсибилизацию
сердца к катехоламинам, гепатотоксический эффект и отрицательное влияние
119

паров фторотана на персонал операционных блоков и стоматологических
кабинетов.
Простой и достаточно доступной для анестезиолога является методика
применения в амбулаторно-стоматологической практике масочного фтор-
отанового наркоза. После наложения маски и подачи газонаркотической
смеси в течение 2 мин содержание фторотана не должно превышать 2—
3 об.%. По мере углубления анестезии происходит учащение дыхания,
наблюдается сужение зрачка с активной реакцией на свет; глазные яблоки
совершают нистагмоподобное движение. После выключения сознания и
стабилизации рефлекторных реакций дозу фторотана постепенно снижают до
1 — 1,5 об.%. Прекращение движения глазных яблок при узких, не
реагирующих на свет зрачках и расслаблении мускулатуры, в том числе
жевательной, свидетельствует о переходе наркоза в хирургическую стадию.
Наиболее частым осложнением фторотанового наркоза является
гипотония, обусловленная передозировкой анестетика.
Фторотановый наркоз противопоказан при заболеваниях печени,
выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, кровопотере.
Закись азота — ингаляционное газообразное средство.
Используется самостоятельно или как компонент общей анестезии с целью
достижения более полноценной защиты организма от операционной травмы,
оказывает минимальное повреждающее влияние и имеет избирательные
свойства. Вне сочетания с другими средствами закись азота находит
применение в основном для аналгезии. Содержание ее во вдыхаемой смеси не
должно превышать 70—80 %.
Выключение сознания при дыхании закисью азота с кислородом
происходит спустя 3—5 мин. Сновидения и двигательное беспокойство часто
сопутствуют наркозу закисью азота, который практически не удается углубить
даже при максимальной концентрации газа во вдыхаемой смеси (80 %).
Расслабление мускулатуры при анестезии не всегда позволяет провести
лечение в полном объеме. Выход из наркоза занимает 3—5 мин. После
прекращения подачи закиси азота газ, плохо растворимый в крови,
интенсивно выделяется в альвеолы, тем самым замещая альвеолярный воздух
азотом, что может привести к диффузионной гипоксемии. После наркоза
целесообразна вентиляция легких чистым кислородом. Подчеркивая
недостатки закиси азота, следует признать, что в настоящее время это
наркотическое вещество является основой любого комбинированного наркоза.
Закись азота надежно обеспечивает аналгезию, снижает опасность
передозировки и значительно увеличивает глубину анестезии.
Пентран (метоксифлуран, ингалан, анекотан).
Один из перспективных ингаляционных анестетиков для
стоматологических целей. Препарат может применяться как ингредиент
комбинированного наркоза с ИBJl, так и самостоятельно, в качестве средства мононаркоза с
целью аутоаналгезии. Особенность пентрана состоит в том, что для
стоматологических целей используются общеанестетические и анальгетические
свойства этого препарата. С его помощью достигается любая глубина
наркоза и устраняются реакции на ноцицептивные раздражения,
предупреждаются нейровегетативные реакции во время стоматологических
манипуляций. Пентрановая аналгезия не сопровождается повышением
концентрации катехоламинов.
Мы применяли пентран (анекотан) для аналгезии и аутоаналгезии в
амбулаторной стоматологии через специальный мундштук (аналгейзер) и в
хирургической клинике при продолжительном эндотрахеальном наркозе
[Медведь Т.Н., 1975].
120

5.2.2. Неингаляционный наркоз
Принцип многокомпонентное™ анестезиологического пособия позволил с
успехом проводить оперативное вмешательство без той мультифокальной
депрессии центральной нервной системы, которая типична для
традиционных ингаляционных анестезирующих средств, с сохранением стабильной
гемодинамики и без подавления механизмов, регулирующих гомеостаз. Это
делает внутривенную анестезию более управляемой, технически более
простой и нетоксичной.
Не случайно, что в последние годы развитие анестезиологии в
стоматологии отмечено интенсивным поиском тех вариантов анестезии, при
которых отпадает необходимость вводить в организм средства
общенаркотического действия. У стоматологических больных, поступающих для
лечения, функциональный фон неодинаков, поэтому степень аналгезии и ней-
ролепсии различна. Это обстоятельство привело к созданию основных и
вспомогательных средств для общей анестезии.
Внутривенные компоненты анестезиологического пособия не только
применяются на разных этапах оперативного вмешательства, но и
являются методами интенсивной терапии (аналгезия, вегетативная блокада,
атараксия, миоплегия), которая принципиально не отличается от
анестезиологического пособия.
Многокомпонентность служит отличительной чертой современной
анестезиологии и позволяет строго индивидуализировать тактику в
зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса
больного и сопутствующей патологии. В этом разделе мы коснемся
основных современных неингаляционных анестезиологических средств,
применяемых в стоматологии.
Совокупность местных и общих проявлений заболевания,
относительная кратковременность вмешательства создают особые условия для
проведения анестезии в амбулатории. С учетом этих особенностей мы выделяем
те качества, которыми должна обладать анестезия: кратковременность
эффекта, минимальная токсичность, отсутствие выраженного влияния на
основные системы организма; достаточная релаксация, в том числе
жевательной мускулатуры, снижение активности гортаноглоточных рефлексов,
минимальное воздействие на слюноотделение.
Гексенал. Тиопента л-н атрий. Преимущество
внутривенного наркоза этими средствами заключается в быстроте и удобстве
индукции, отсутствии стадии возбуждения. Реализация протекторных свойств
барбитуратов при гипоксии составила значительный этап в развитии
анестезиологии. Остаются актуальными дальнейшее изучение проблемы
внутривенного наркоза и поиски средств, свободных от недостатков, которыми
обладают, в частности, препараты барбитуровой кислоты.
В последние годы представления о механизмах развития наркоза при
использовании этой наиболее старой группы внутривенных средств в
значительной степени изменились. В настоящее время самостоятельный
длительный внутривенный наркоз барбитуратами практически не проводится.
Клиническая картина вводного наркоза мало зависит от того, какое
средство применяется. Характерны быстрое и незаметное для больного
наступление сна и практически полное отсутствие стадии возбуждения.
Барбитураты являются традиционными средствами внутривенной анестезии и
в полной мере отвечают сказанному. Считается, что тиопентал-натрий и
гексенал инактивируются главным образом печенью. Это старое правило
необходимо учитывать при использовании указанных препаратов у больных
121

с заболеванием печени. Известно, что при введении в наркоз барбитураты
снижают сердечный выброс на 20—30 %, что связано с отрицательным ино-
тропным действием препаратов на миокард [Галогорский В.А. и др., 1979;
Дарбинян T.M. и др., 1980]. Гиповолемия при кровотечении, постуральные
реакции, гипервентиляция могут вызвать дальнейшее снижение сердечного
выброса.
При проведении барбитурового наркоза у стоматологических больных
необходимо помнить о рано проявляющейся центральной дыхательной
депрессии. Такая депрессия носит умеренный характер, но в связи с
шинированием челюстей, дислокацией тканей может привести к значимым
нарушениям газообмена. Угнетение дыхания наблюдается по окончании
наркоза и И BJT. У ослабленных больных подобная депрессия может быстро
прогрессировать. Вводный наркоз не должен совпадать с началом
манипуляций в полости рта и глотке (интубация трахеи, введение воздуховода), что
может привести к кашлевому рефлексу, ларинго- или бронхоспазму,
нарушению трахеокардиального рефлекса (брадикардия, изменение ритма,
остановка сердца). Такой механизм синкопе является одной из причин
осложнений в связи с барбитуровым наркозом.
К числу редких осложнений наркоза барбитуратами относятся
различной степени выраженности аллергические реакции, цроявляющиеся урти-
карной сыпью, падением артериального давления, бронхоспазмом. При
использовании барбитуратов для анестезии на начальном этапе возможно
появление гиперрефлексии. При этом следует доводить наркоз до
стабильного уровня (миоз, сниженный роговичный рефлекс, аналгезия), несмотря на
депрессию биоэлектрической активности мозга. Интубацию трахеи,
сопровождающуюся кратковременным подъемом артериального давления и
учащением сердечного ритма, можно считать допустимой только у больных
без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с
гипертонической болезнью, коронарной недостаточностью во избежание
осложнений целесообразно усилить анестезию и гипорефлексию
добавлением других средств [Осипова H.A., 1968].
Учитывая изложенное, вряд ли целесообразно стремиться к
проведению вводного наркоза барбитуратами в чистом виде. Это сопряжено с
необходимостью достижения глубокого наркоза, а следовательно, с
использованием больших доз анестетиков.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол). Небарбитуровое
наркотическое средство, производное эугенола. В организме сомбревин
подвергается быстрому ферментативному расщеплению, главным образом
в печени и крови. Спустя 25 мин после введения препарат перестает
определяться в сыворотке крови, тогда как барбитураты обнаруживаются в ней
в течение суток [Caillard В., 1980]. Сомбревин не требует предварительного
разведения и вводится непосредственно в вену в количестве 8—10 мг/кг со
средней скоростью 10 мг/с. Наркотический эффект сомбревина
развивается стремительно. При этом отмечается гипервентиляция с увеличением
частоты и глубины дыхания. Действие сомбревина на дыхание отличается
своеобразием и постоянством проявлений. Наблюдается две фазы
изменений дыхания. Первая характеризуется увеличением минутного обмена и
сменяется второй фазой угнетения дыхания вплоть до апноэ. Изменения
гемодинамики при наркозе сомбревином преходящи и сводятся к
снижению минутного объема сердца за счет тахикардии при одновременном
уменьшении сердечного выброса, снижении АД и периферического
сопротивления. Наряду с этим сомбревин, точнее его стабилизатор кремофор,
обладает способностью высвобождать эндогенный гистамин [Осипова H.A.,
122

1988], что может быть причиной тяжелых и смертельных аллергических
реакций и требует обязательной преднаркозной подготовки антигистамин-
ными средствами. Сомбревин нецелесообразно применять у людей с
отягощенным аллергологическим анамнезом.
Гипномидат (этомидат). Водорастворимый наркотический
препарат широкого терапевтического действия, не похожий по химической
структуре ни на один из известных наркотических агентов. Наркоз
развивается в течение 20—30 с после введения этомидата. Наступление сна не
сопровождается нарушениями дыхания и кровообращения.
Продолжительность сна не превышает 10 мин при дозе 0,3 мг/кг. Гипномидат
используется при амбулаторных вмешательствах как гипнотик кратковременного
действия. Для усиления наркотической силы препарата требуется
дополнительное применение анальгетиков. Отсутствие влияния на дыхание и
кровообращение свидетельствует, что в амбулаторных условиях наркоз гипно-
мидатом является методом выбора. При анестезии этим препаратом не
нарушаются газообмен и легочная вентиляция, что считается одним из
главных преимуществ гипномидата перед другими внутривенными
анестетиками короткого действия.
Не изменяя частоты сердечных сокращений, препарат незначительно
снижает систолическое артериальное давление, не влияет на сократимость
миокарда, уменьшает потребление кислорода. Это свойство позволяет
применять гипномидат в стационаре и амбулаторно у больных с нарушениями
функций системы кровообращения. В отличие от сомбревина гипномидат,
вводимый внутривенно, не вызывает повышения концентрации гистамина
в крови в результате дополнительного его высвобождения. Хорошие
результаты дает сочетание гипномидата с закисью азота. Благодаря
минимальному угнетению дыхания и кровообращения он может быть
использован при анестезии больных с сердечной патологией.
Натрия оксибутират (ГОМК) — натриевая соль гамма-окси-
масляной кислоты. Оказывает гипнотическое (снотворное) и более слабое
аналгезирующее действие.
Общепринятой методикой является внутривенное введение 20 %
раствора в ампулах по 10 мл. Дозы препарата составляют от 40—50 мг/кг для
достижения гипнотического действия до 60—80 мг/кг для достижения
хирургической стадии наркоза. С целью аналгезии натрия оксибутират
применяют в комбинации с анальгетиками, закисью азота, барбитуратами,
фторотаном.
Особенностью ГОМК является самостоятельная фаза глубокого сна,
но при этом отсутствует адекватная хирургическая стадия наркоза, которая
достигается при более высоких концентрациях.
Значительное распространение ГОМК получил в 70—80-х годах как
малотоксичный препарат, не влияющий на систему дыхания и
кровообращения, не угнетающий клеточный метаболизм. Последнее свойство в
сочетании со способностью обеспечивать процессы окисления и фосфорилиро-
вания повышает устойчивость тканей организма к гипоксии и позволяет
считать ГОМК протектором антигипоксической активности,
обеспечивающей наилучшую защиту печени, мозга, почек при критических состояниях.
К недостаткам ГОМК следует отнести малую управляемость
анестезии, длительное пробуждение, что нежелательно при его использовании в
амбулаторных условиях.
Отчетливое седативное, антипсихотическое и противосудорожное
действие ГОМК в малых дозах A00—200 мг) делает его препаратом выбора для
преднаркозной подготовки, являющейся одновременно средством преме-
123

дикации и базисного наркоза. В подобных ситуациях целесообразно
вводить его внутрь, особенно в детской практике. Наркотический сон
наступает через 35—40 мин, достигая максимума по истечении 1,5 ч от начала
введения препарата при сохранении самостоятельного дыхания. При этом не
нужно проводить ИВЛ, но возникает необходимость дополнения местной
анестезии инфильтрационной или проводниковой, масочной ингаляцией
закиси азота, внутривенным введением наркотических анальгетиков в
малых дозах.
ГОМК используется как моноанестетик с целью увеличения
устойчивости к гипоксии. Наиболее оправдано применение его для базис-наркоза,
при поддержании длительной анестезии, что обусловлено большой
терапевтической широтой, длительным наркотическим действием, слабыми
анестетическими свойствами и мощной потенцирующей активностью.
Благодаря минимальной токсичности и возможности введения внутрь
препарат особенно ценен в практике детской и гериатрической хирургии
[Островский В.Ю., 1972; Осипова H.A., 1988].
Кетамин (кеталар, калипсо л). Поиск эффективных
препаратов для наркоза в амбулаторной стоматологии остается актуальным,
поэтому понятен интерес, который вызвало у анестезиологов появление ке-
тамина и его аналога калипсола.
Наркотическое средство кетамин оказывает выраженное
диссоциативное и селективное действие, угнетающее подкорковые структуры,
стимулирующее лимбическую систему и ретикулярную формацию. Клиническая
картина кетаминовой анестезии у стоматологических больных, когда
применяются минимальные (субнаркотические) дозы, характеризуется
стимулирующим влиянием препарата на сердечно-сосудистую систему с
умеренным повышением артериального давления и увеличением частоты
сердечных сокращений без признаков нарушения ритма. Увеличение среднего
артериального давления и возрастание минутного объема кровообращения
сопровождается снижением систолического объема и общего
периферического сопротивления. Избыточная стимуляция гемодинамики при чисто
кетаминовой анестезии не может быть рекомендована в случаях высокого
хирургического и анестезиологического риска, при декомпенсированных
заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Седуксен и дроперидол уменьшают чрезмерную гипертензию при
комбинированной анестезии. Снижение артериального давления и урежение
пульса под влиянием этих препаратов, вероятно, связано с гемодинамичес-
кими свойствами дроперидола, которое проявляется возрастанием
периферического кровенаполнения [Кузин И.И., 1977], снижением
периферического сопротивления и центрального венозного давления [Бунятян A.A.,
1994] и оказывает умеренное вазоплегическое действие [Мещеряков A.B.,
1971]. Применение комбинации кетамин—дроперидол или
кетамин—седуксен позволяет предотвратить или смягчить побочное действие мононаркоза
кетамином на систему кровообращения. Сочетание кетамина и закиси
азота при плановых оперативных вмешательствах следует признать
оптимальным средством для выключения сознания в связи с управляемостью и
минимальной токсичностью этой смеси.
Центральное действие кетамина характеризуется первичной
активизацией лимбической системы мозга с последующим распространением
возбуждения на кору и подкорковые структуры. На фоне распространенного
возбуждения ЦНС наступает дезорганизация болевого проведения и
появляются побочные реакции. Это делает нецелесообразным использование
кетамина в чистом виде. Наши данные подтверждают необходимость соче-
124

тания кетамина с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (седуксен,
феназепам), оказывающими прямое тормозящее действие на лимбические
структуры мозга, устраняющими симптомы вегетативной и психомоторной
активизации и стабилизирующими течение анестезии.
5.2.3. Нейролептаналгезия
Комбинация препаратов, получившая название нейролептаналгезии
(HJIA), впервые стала известна в конце 50-х годов. Основные
теоретические предпосылки HJlA были заложены французскими и бельгийскими
учеными — Л.Лабори, де Кастро, Янсеном, которые обосновали
необходимость нейровегетативной защиты организма во время хирургического
вмешательства. С тех пор метод HJIA стали применять во многих странах
Европы и Америки, а в 1967 г. в Москве был проведен международный
симпозиум, посвященный HJIA.
В 1958 г. Янсен предложил оригинальный анальгетик и нейролептик
со сравнительно кратковременным, но в то же время сильным
фармакологическим действием. Это позволило комбинировать нейролептик и
анальгетик с целью селективного воспроизведения основных компонентов
анестезии. Указанные препараты избирательно действуют на таламус,
гипоталамус, ретикулярную формацию.
5.2.4. Атаралгезия в амбулаторной стоматологии
Стоматологическая агрессия по законам стресса и адаптации,
сформулированным Г. Селье, приводит к развитию в организме сложных
адаптационных сдвигов гомеостаза. Анестезия как средство защиты от стресса может
осуществляться, с одной стороны, за счет специфической способности
прерывания или ослабления повреждающего потока на пути к ЦНС
(специфическая аналгезия), с другой — за счет активации антиноцицептивных
систем физическими или фармакологическими средствами либо
потенцирования эффектов этой системы [Вальдман A.B., 1980].
Усиление адаптивной роли гомеостатических механизмов является
важным фактором антиноцицептивного действия нейротропных средств
(транквилизатор) и анальгетиков. Обеспечение безопасности пациента в
условиях действия стрессового агента — основная задача анестезиолога.
Сочетание анальгетика и психотропного средства служит основой
методик, при которых действие препаратов нередко пролонгируется
введением гипнотических препаратов и релаксантов с целью общей анестезии.
Стрессовые реакции без соответствующей коррекции могут выходить
за пределы допустимого, сопровождаясь неадекватным выбросом в кровь
катехоламинов (адреналин, норадреналин) в несбалансированных
количествах, что отражается на системах организма, прежде всего на
кровообращении.
Атарактики (седативные средства). Одним из самых распространенных
и безопасных препаратов этой группы является седуксен (диазепам, сиба-
зон). В анестезиологии и интенсивной терапии он широко применяется с
лечебной и профилактической целью. Для оценки терапевтической
эффективности седуксена и его аналогов применяются разнообразные методики:
реакция систем кровообращения и дыхания, сенсометрия,
электроэнцефалография, одонтодиагностика, кожно-гальваническая реакция (КГР).
125

Форма выпуска: таблетки по 5 мг, ампулы по 2 мл 0,5 % раствора E мг
в 1 мл). Седуксен показан в случаях повышенной психоэмоциональной
возбудимости, нарушения сна, страха перед предстоящим посещением
стоматолога, в связи с вегетативными реакциями (сердцебиение, потливость,
мышечная дрожь и др.).
За 30 мин до стоматологического вмешательства больные получают
10—15 мг седуксена и атропин в дозе 0,01 мг/кг. Непосредственно перед
вмешательством пациенты находятся в дремотном состоянии или
бодрствуют, но спокойны и не проявляют эмоционально-вегетативных реакций.
Показатели пульса и артериального давления существенно не отличаются
от исходных. Седативный эффект премедикации седуксеном достаточен и
сопровождается снижением интенсивности электроэнцефалографической
реакции, повышением порога боли. Комбинация седуксена с анальгетиком
(фортрал, дипидолор) практически не меняла картину
психоэмоционального торможения. Объективные физиологические методы оценки
подтверждают факт выраженной седатации одним транквилизатором. Это служит
основанием для исключения анальгетика из схемы предварительной
премедикации. Анальгетическое действие транквилизатора является по существу
неспецифическим подавлением восприятия боли [Вальдман В.В., 1973] и
свидетельствует о снижении субъективного болевого* ощущения под
действием седуксена, снимается церебральный и периферический сосудистый
спазм, закрываются артериовенозные шунты. Действие патогенетических
звеньев взаимосвязано, и они дополняют друг друга.
Анальгетики. При определенных успехах в разработке способов и
средств обезболивания, применяемых в общехирургической практике,
выбор методик и анальгетиков для амбулаторной стоматологии ограничен.
В силу ряда причин значительная часть стоматологических вмешательств
выполняется под местной инъекционной анестезией или вообще без
обезболивания. В связи с этим необходимость в изыскании препаратов,
дополняющих и усиливающих действие местных анестетиков, является
настоятельной необходимостью.
Среди старых, традиционно применяемых болеутоляющих средств
ведущие позиции занимает морфин, состоящий из 10 % неочищенного
экстракта белого опийного мака. Создание этого препарата положило
начало синтезу многих анальгетиков. Являясь мощным анальгетиком, этот
препарат имеет много недостатков, главными из которых следует считать
угнетение дыхания и лекарственную зависимость.
Фортрал (пентазоцин, лексир). Синтетический
анальгетик из группы бензоморфина, который был получен В. Архером в 1964 г.
Среди других наркотических анальгетиков выделяется своими
особенностями. Будучи эффективным болеутоляющим средством, фортрал
практически лишен такого значительного побочного действия, как способность
вызывать привыкание, оказывает минимальное по сравнению с другими
производными морфина дыхательно-депрессорное влияние. Кроме того,
фортрал является частичным антагонистом наркотических анальгетиков.
Указанные качества препарата, не влияющие на дыхание, позволили с
минимальными ограничениями использовать его для анестезии, а также в
сочетании с местной анестезией и сделали контроль за состоянием атаралге-
зии более полным.
Фортрал в дозе 50—75 мг назначают пациентам внутрь за 40—60 мин
до начала активного стоматологического вмешательства. Лечение зубов, в
том числе манипуляции на пульпе зуба, проводят без применения местной
анестезии. Внутривенно фортрал вводят медленно в дозе 30—60 мг, разведя
126

его в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида, вместе с седуксеном за
5 мин до начала работы стоматолога.
Для определения глубины и качества атаралгезии фортралом
используют следующие методики оценки: клинико-субъективную оценку по
поведенческим реакциям и опросу, кожно-гальваническую реакцию по Форе,
реакцию на дозированное термораздражение, внешнее дыхание, РСо2
альвеолярного воздуха.
Фортрал по характеру действия на дыхание сходен с другими
анальгетиками, но степень вызываемой им депрессии невелика в отличие от
таковой налоксона и налорфина (антагонисты морфия). Фортрал, уменьшая
центральную депрессию дыхания, поддерживает аналгезию, что имеет
большое практическое значение. Применение атаралгезии в сочетании с
местной анестезией обеспечивает торможение психоэмоциональной
активности и создает достаточную амнезию.
Трамал (трамадол). Один из новейших анальгетиков трамадола
гидрохлорид был открыт в 1978 г. Фликом в лаборатории фирмы «Grunen-
thal» (ФРГ). Это сильный анальгетик из группы опиатогонистов.
Представляет собой белый кристаллический порошок горького вкуса, без запаха.
В европейских странах трамадола гидрохлорид был рекомендован для
терапии стенокардии, снятия болевого синдрома у больных со
злокачественными новообразованиями, купирования послеоперационных болей [Fechner E.,
Racenberg A., 1985].
Мы изучали трамал как компонент сбалансированной атаралгезии при
наблюдении за больными двух групп:
1) амбулаторными стоматологическими больными, получавшими
трамал для обезболивания при удалении и лечении зуба;
2) больными, поступившими в стационар для оказания ургентной
помощи (травма, переломы челюстей, острые воспалительные
заболевания челюстно-лицевой области). В этих случаях применение тра-
мала было обусловлено предоперационным и послеоперационным
болевым синдромом.
Об эффективности терапии трамалом мы судили на основании данных
о центральной и периферической гемодинамике, дыхании и газообмене,
изменении порога боли при электрическом раздражении пульпы зуба
(трехбалльная система), степени седатации, психическом статусе, а также
оценки анальгетика врачом и пациентом.
Исследования показали, что трамал уменьшает выраженность
болевого синдрома, снимает психоэмоциональное напряжение. Порог боли при
воздействии на пульпу зуба повышался в 1,5—2 раза. В качестве средства
для премедикации применяли атропин в дозе 0,015—0,02 мг/кг,
седуксен в дозе 5—10 мг. В дальнейшем мы отказались от применения
атропина.
Применение трамала у стоматологических больных не вызывает
существенных отклонений параметров гемодинамики, внешнего дыхания и
газообмена и может использоваться у лиц пожилого возраста или у пациентов
с нарушением системы кровообращения. Трамал оказывает анальгетичес-
кое и опосредованное седативное действие, малотоксичен и быстро
выводится из организма. Не являясь истинным наркотическим средством, он не
снимает выраженного болевого синдрома, малоэффективен в случаях
почечных и желчных колик, не купирует болезненность при манипуляциях на
«живой» пульпе зуба. Препарат весьма эффективен как компонент
премедикации и атаралгезии.
127

Морадол (буторфанол тартара τ). При атаралгезии
благодаря избирательному воздействию на структуры центральной и
периферической нервной системы обезболивание достигается при минимальных
концентрациях лекарственных средств, которые в несколько раз ниже, чем
при наркозе одним препаратом, т.е. без глубокой дезорганизации функций
ЦНС и токсического воздействия на организм.
Морадол — ненаркотический анальгетик со свойствами антагониста
морфина. Применяется в схемах атаралгезии как анальгетик
внутримышечно или внутривенно, самостоятельно или совместно с препаратами бензо-
диазепинового ряда. Таблетированные лекарственные формы этого
анальгетика неизвестны. По силе аналгезирующего действия морадол (в 1
ампуле содержится 2 мг буторфанола тартрата) примерно соответствует
морфину или его импортному аналогу мепиридину в стандартных дозах
[Popio A. et al., 1978]. При внутримышечном введении 75—100 мг мепири-
да соответствует 8—10 мг морфина или 2 мг морадола. Внутривенно
вводимая доза мепирида составляет 50—100 мг, морфина — 4—10 мг,
морадола - 1 @,5-2) мг.
Самостоятельная анестезия морадолом наступает через 10 мин при
внутривенном применении в разовой дозе 2 мг и внутримышечном
введении до 4 мг. Ан ал тезирующее действие морадола, ,зависящее от многих
факторов, продолжается 3—4 ч. Дыхательная депрессия при использовании
морадола сравнима с депрессией, вызываемой морфином, и обусловлена
центральным действием анальгетика. В связи с этим при
анестезиологическом обеспечении в амбулаторной стоматологии следует контролировать
дыхание и газообмен пациента. При длительной анестезии и применении
больших доз врач должен быть готов к проведению ИВЛ. Выраженных
расстройств дыхания, требующих искусственной вентиляции легких, как
правило, не наблюдается. Частота дыхания при анестезии и обычном
дыхательном объеме колеблется от 12 до 18 в минуту и является хорошим
критерием качества аналгезии. Попытки использовать в качестве анальгетика
промедол показали, что угнетение дыхания в эквивалентных дозах
слишком значительно и требует вспомогательного дыхания. Морадол,
применяемый вместе с седуксеном, заметно снижает стимуляцию системы
кровообращения и сглаживает отрицательные свойства морадола. Это особенно
важно тогда, когда седуксен применяют для премедикации. В таких случаях
показатели гемодинамики стабильны на всех этапах анестезии.
Стабильностью отличается артериальное давление — тест, наиболее тонко
реагирующий на снижение нейровегетативной защиты и являющийся самым
чувствительным показателем адекватности анестезии.
Атаралгезия с морадолом в терапевтической и хирургической
стоматологии практически не требует дополнительной инфильтрационной или
проводниковой анестезии.
Морадол в качестве аналгезирующего компонента применяется в
стоматологической практике для премедикации и поддержания анестезии.
Он устраняет болевой синдром и снижает психоэмоциональное
напряжение. При определении дозы морадола необходимо принимать во
внимание общее состояние больного,*длительность анестезии и вид
вмешательства.
Пальфиум (декстроморамид). Методика атаралгезии
явилась существенным стимулом для синтеза новых анальгетиков. Для этой
цели потребовались удобные и мощные анальгетики, хорошо управляемые,
с минимальным побочным эффектом. Появление морфиноподобных
анальгетиков было важным шагом в поисках выгодных в практическом от-
128

ношении препаратов, которые не должны иметь таких недостатков
морфина, как угнетение дыхания, рвота, запор, чувство жажды. Свое действие
морфиноподобные анальгетики проявляют, связываясь с общими и
специфическими рецепторными полями, которые локализуются в таламусе,
среднем и спинном мозге [Янсен, 1964]. Клиническое изучение пальфиума для
стоматологических целей началось в середине 60-х годов. Препарат
выпускался в виде 1 % раствора в ампулах по 1 мл, таблетках и свечах по 5 мг.
Анальгетическая активность его и широта терапевтической дозы примерно
в 8 раз выше, чем морфина. Препарат имеет короткий латентный период
действия и в меньшей степени, чем морфин, способен вызывать
привыкание.
Пальфиум применялся в стоматологии при санации полости рта с
использованием средств местной анестезии. В хирургической стоматологии
препарат использовался в чистом виде при сочетании различных видов
проводниковой и инфильтрационной анестезии. Доза пальфиума не
превышала 1 мл при внутримышечном введении с целью аналгезии.
Указанная доза не вызывала депрессии дыхания и практически не влияла на
показатели системы кровообращения. Артериальное давление и частота
сердечных сокращений были в пределах нормы и не имели тенденции к
изменению.
По данным литературы, пальфиум требует известной осторожности и
внимания при работе с ним, так как он способен вызывать центральную
депрессию дыхания вплоть до применения ИВЛ. Эта особенность
пальфиума затрудняет его применение на массовом стоматологическом приеме, что
связано с необходимостью прибегать к ИВЛ при осложнениях.
Дипидолор. Популярным анальгетиком, полученным в начале 70-х
годов, применяемым при атаралгезии в стоматологии, становится
дипидолор. Внеся изменения в структуру химической формулы анальгетика пети-
дина, Янсен в 1961 г. синтезировал дипидолор.
Формула выпуска — ампулы по 2 мл (в 1 мл 7,5 мг дипидолора),
отличающегося высокой устойчивостью при хранении. Клинические
исследования препарата показали, что он в 1,5—2 раза сильнее морфина. При его
использовании отсутствует феномен привыкания, а анальгетическая
эффективность сохраняется 4—6 ч.
Большинство клиницистов считают, что дипидолор лишен депрессор-
ного действия на дыхание, редко вызывает тошноту и рвоту [Трещинский
А.И. и др., 1971], практически не влияет на показатели гемодинамики и
газообмена. Отмечаются его положительные свойства при сочетании с
атропином. В послеоперационном периоде анальгетический эффект
сохраняется несколько часов.
Атаралгезия с использованием пальфиума C—5 мг) и дипидолора
(ΙΟΙ 5 мг) вместе с седуксеном A0—15 мг), как правило, не сопровождается ге-
модинамическими и вентиляционными нарушениями. Эта методика
соответствует концепции современной многокомпонентной атаралгезии для
стоматологической амбулаторной практики.
5.2.5. Терминальное состояние, сердечно-легочная
и церебральная реанимация
В основе критических расстройств жизнедеятельности организма,
сопровождающихся катастрофическим падением артериального давления,
глубокими нарушениями газообмена и метаболизма, для обозначения которых
9- 1262
129

применяют обобщенное название «терминальное состояние», лежат
эндогенные и экзогенные факторы.
Варианты кризовых состояний, нередко встречающиеся в
стоматологической практике, сопровождающиеся нарушением кровообращения
и регуляции сосудистого тонуса, можно рассматривать как нарушения
жизнедеятельности организма, характеризующиеся развитием обратимых
процессов без глубоких морфофункциональных нарушений. Примерами
таких нарушений являются обморок, криз функционально-психогенного
или сосудистого генеза, коллапс, описанные нами ранее [Бунятян A.A.,
1990].
5.2.6. Принципы сердечно-легочной реанимации
Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим
падением артериального давления, глубоким нарушением газообмена и
метаболизма называют терминальным состоянием, а полную остановку
кровообращения и дыхания — клинической смертью. Терминальное состояние
следует рассматривать как конечный этап угасания жизни организма, т.е.
период, предшествующий биологической смерти.
По классификации В.А. Неговского A986), в терминальных
состояниях различают предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагональное
состояние характеризуется общей заторможенностью и спутанностью
сознания. При этом артериальное давление не определяется, пульс
пальпируется только на сонных и бедренных артериях (на других периферических
артериях он отсутствует), отмечаются одышка, цианоз, бледность кожных
покровов и слизистых оболочек.
Атональное состояние диагностируют на основании следующего сим-
птомокомплекса: сознание отсутствует, артериальное давление не
определяется, пульс отсутствует на периферических сосудах и резко ослаблен на
крупных артериях. При аускультации выявляются глухие сердечные тоны,
на ЭКГ — выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного
ритма.
Клиническую смерть констатируют в момент полной остановки
кровообращения, дыхания и выключения функций ЦНС. Непосредственно
после остановки сердца и прекращения работы легких обменные процессы
резко замедляются, однако полностью не прекращаются, благодаря
механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является
обратимым состоянием, а ее продолжительность определяется временем
переживания коры полушарий большого мозга в условиях полной
остановки кровообращения и дыхания [Safar Р., 1981].
Биологической смертью называют необратимое прекращение
жизнедеятельности, т.е. конечную стадию существования живой системы. В
практической деятельности на ранних этапах оживления важно установить
патогенез катастрофического нарушения жизненно важных функций, в
первую очередь — механизм остановки сердца. Одной из причин является
«наркозная смерть», связанная с рефлекторной остановкой сердца, кардио-
токсическим и симптоматическим действием наркотических средств, чаще
ингаляционных анестетиков (фторотан, циклопропан). В ходе анестезии
первичная катастрофа может возникнуть в связи с нарушением газообмена
(«гипоксическая смерть»). В патогенезе травматического шока ведущую
роль играют кровопотеря, интоксикация организма продуктами клеточного
распада, болевой шок.
130

В основе остановки сердца лежат кардиогенные и некардиогенные
факторы. К последним относят нарушения дыхания, обмена, функций ней-
роэндокринной системы. Например, патогенетический механизм
остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального криза или страха
перед предстоящим стоматологическим вмешательством состоит в
несбалансированном выбросе в кровь катехоламинов (адреналин). В литературе
нередко описывают случаи смерти, наступившей до вмешательства
стоматолога и обусловленной стрессовой ситуацией и гиперадреналинемией.
Такая остановка потенциально здорового сердца — наиболее
благоприятный вариант для оживления и полного восстановления жизнеспособности
организма.
Обратимость патологических изменений всегда сомнительна, если
остановка сердца произошла на фоне предшествующей гипоксии и связана с
недостаточностью миокарда (инфаркт, миокардит, истинный разрыв
сердца вследствие постинфарктной аневризмы). При остановке сердца
продолжительность гипоксии составляет от 3 до 5 мин. Гипоксия характеризуется
триадой клинических признаков: отсутствием дыхания (апноэ), остановкой
кровообращения (асистолия) и выключением сознания (кома) [Сафар П.,
1984].
После восстановления проходимости воздухоносных путей начинают
искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которую проводят по одному
из экспираторных способов: изо рта в рот или изо рта в нос. Эти
методики имеют преимущества перед старыми приемами, основанными на
изменении объема грудной клетки (по Сильвестру, Теде и др.), и отличаются
от них более полноценной экспираторной подачей воздуха в легкие. В
основе ИВЛ лежат ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором
или аппаратом, под положительным давлением в дыхательные пути. Для
этого голову больного удерживают в запрокинутом положении и,
прикрыв его рот и нос платком, производят глубокий выдох в легкие
пострадавшего. Для уменьшения вытекания воздуха через нос его плотно
зажимают.
У взрослых искусственное дыхание производят с частотой, равной
частоте дыхания человека, оказывающего помощь, — 18—20 раз, у детей —
20—24 раза, у новорожденного — до 40 раз в минуту. При одновременном
массаже сердца на каждые 4—5 надавливаний на грудную клетку
производят один «вдох». При этом способе дыхания выдох у пострадавших
происходит пассивно за счет упругости грудной клетки и тяги легочной ткани.
Искусственное дыхание производят до тех пор, пока не будет
восстановлено адекватное спонтанное дыхание.
Причинами остановки сердца чаще всего являются гипоксия, гипер-
капния, кровотечение, травма, отравление барбитуратами и др.
Немаловажное значение имеют также нервно-рефлекторные механизмы, связанные с
грубыми манипуляциями хирурга или анестезиолога.
щ Комплекс реанимационных мероприятий, проводимых при остановке
сердечной деятельности и направленных на восстановление
кровообращения и дыхания, включает наружный массаж сердца, ИВЛ по способу рот
в рот или с помощью простейших дыхательных аппаратов типа АМБУ,
интубацию трахеи и проведение дыхания аппаратным методом,
электрическую дефибрилляцию. После восстановления сердечной деятельности и
дыхания проводят лечебные мероприятия с целью устранения аноксического
отека мозга, коррекции нарушений и нормализации газообмена.
Массаж сердца. Различают непрямой (наружный, или закрытый) и
прямой (открытый) массаж сердца. В настоящее время доказано, что не-
131
9*

прямой массаж сердца обеспечивает кровообращение, необходимое для
поддержания жизни. Для его проведения не требуется специальной
аппаратуры, поэтому его следует начинать немедленно после прекращения
кровообращения или при резком ослаблении сердечной деятельности.
Одним из обязательных условий, обеспечивающих эффективность
массажа сердца, является положение больного на спине на твердом
основании, при этом необходимо создать условия для проведения внутривенных
инъекций, контроля артериального давления, подключения
диагностических аппаратов и дефибриллятора.
Наружный массаж сердца проводят, нажимая ладонями на нижнюю
часть грудины, следя за тем, чтобы усилие обеспечивало смещение
грудины к позвоночнику на 4—6 см. Сила нажатия на грудину составляет от 20
до 60 кг в зависимости от упругости грудной клетки. Наружный массаж
сердца у взрослых проводят двумя руками, у детей — одной рукой, у
грудных детей и новорожденных — одним или двумя пальцами. При
выполнении массажа сердца ладонь одной руки следует положить на нижнюю
треть грудины и производить давление проксимальной частью ладони.
Рукой, наложенной сверху, оказывают давление на тыльную поверхность
кисти другой руки. Частота массажных движений F0—70 в минуту)
должна примерно соответствовать обычному ритму сердечных сокращений.
При закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан со
сжатием не только сердца, но и всех структур, расположенных в грудной
клетке. Учитывая наличие венозных и сердечных клапанов, все внутригрудное
сосудистое русло, в том числе камеры сердца, можно рассматривать как
ряд последовательно расположенных емкостей, имеющих клапанную
систему, которая пропускает кровь только в одном направлении — из полых
вен в аорту.
Описанная техника массажа сердца обеспечивает сердечный выброс
посредством создания условий для искусственной систолы и диастоличес-
кого притока крови, так как при приближении грудины к телам позвонков
происходят сжатие сердца и выброс крови из полостей желудочков и полых
вен в аорту. Согласно данным литературы, сердечный выброс при
наружном массаже сердца составляет 20—50 % нормального. При неправильном
выполнении непрямого массажа сердца возможны переломы ребер, разрыв
печени, кровотечение.
Прямой, или открытый, массаж сердца проводят во время
оперативного вмешательства в случае неэффективности реанимации, осуществляемой
с помощью наружного массажа сердца, при фибрилляции желудочков и
множественных переломах ребер.
Остановка сердца в виде фибрилляции наблюдается значительно чаще,
чем асистолия, поэтому дефибрилляция является весьма распространенной
процедурой. Фибрилляцию — сокращение отдельных мышечных волокон
сердца — следует рассматривать как следствие беспрерывной циркуляции
возбуждения, обусловленной появлением зон замедленной проводимости в
системе сердца.
Лекарственные препараты вводят в полость сердца с целью
непосредственного воздействия на метаболизм сердечной мышцы, улучшения ее
проводимости и возбудимости, коррекции метаболического ацидоза,
расширения коронарных артерий сердца и сужения артериол большого круга
кровообращения. Вазопрессоры (адреналин, норадреналин) расширяют
сосуды сердца, что обеспечивает его питание, вызывают спазм сосудов
периферического отдела сосудистого русла, в результате чего увеличивается диа-
столический приток крови к сердцу. Медикаментозную стимуляцию необ-
132

ходимо начинать в ранние сроки после остановки сердца и повторять
каждые 2—5 мин. Существует мнение, что внутривенное введение
стимуляторов сердечной деятельности на фоне массажа сердца практически так же
эффективно, как и введение в полость сердца. Последнее сопряжено с
риском повреждения миокарда и проводящей системы сердца вследствие ин-
трамурального введения кальция хлорида.
Постреанимационный период. Основная цель интенсивной терапии,
проводимой в восстановительном периоде, — борьба с гипоксией,
ацидозом, нарушениями обменных процессов, электролитного баланса, функции
эндокринной системы, почек и печени. Большое значение имеют
профилактика и лечение гипоксического отека мозга.
К лечебным мероприятиям, проводимым в постреанимационном
периоде, относятся поддержание адекватного газообмена и кровообращения,
дегидратационная терапия, меры по борьбе с ацидозом.
Адекватный газообмен в легких поддерживают с помощью аппаратов,
работающих по объему (РО-5, РО-6 и др.). Показанием к длительной ИВЛ
является дыхательная недостаточность при наличии всех форм гипоксии и
сопутствующих заболеваний (эмфизема, пневмосклероз). В течение 1-х
суток постреанимационного периода ИВЛ может быть проведена через ин-
тубационную трубку. Контроль эффективности HBJI осуществляют с
учетом клинических признаков и результатов определения газового состава
крови.
Для поддержания адекватного кровообращения в
постреанимационном периоде проводят лечебные мероприятия, направленные на
регуляцию сердечного выброса, восстановление объема циркулирующей крови,
борьбу с аноксическим спазмом сосудов или прекапиллярным парезом.
Лечение нарушений гемодинамики заключается во внутривенном или
капельном введении адреналина и норадреналина, трансфузии
кровезаменителей (декстраны), глюкокортикоидов. Улучшения сократительной
функции миокарда достигают путем введения сердечных гликозидов,
которые воздействуют на сердечную деятельность, нормализуя ритм сердца
и увеличивая его сократительную способность. Предложенная Лабори
поляризующая смесь способствует активизации окислительного фосфори-
лирования, накоплению АТФ и переходу ионов калия в клетку.
Поляризующая смесь состоит из 5 % раствора глюкозы A50—200 мл), инсулина
B—3 ЕД), кокарбоксилазы A00—150 мг), панангина B00 мг), витаминов
B6 и С (по 5 мл). Эуфиллин расширяет сосуды мозга и коронарные
сосуды, дает диуретический эффект. Его вводят внутривенно по 5—10 мл
2,4 % раствора.
Наиболее опасным церебральным осложнением постреанимационного
периода является отек мозга. Для его ликвидации применяют комплекс
мероприятий, направленных на снижение внутричерепного давления,
уменьшение* гидрофильности мозговой ткани, нормализацию кровотока и
метаболизма в мозге. Дегидратационная терапия является важнейшим методом
лечения отека мозга. Эффективными дегидратационными лекарственными
препаратами являются лазикс, маннитол, мочевина. Для повышения онко-
тического давления крови применяют 20 % раствор альбумина. Важную
роль имеет комплексный подход к лечению постреанимационной болезни:
назначают седуксен по 20 мг 2—3 раза в сутки в течение 2 сут, галоперидол,
оксибутират натрия в 1-е сутки, эуфиллин, никотиновую кислоту в первые
7 дней, аминалон (гаммалон) и глутаминовую кислоту со 2-х суток в
течение 1 мес. С целью профилактики постреанимационной энцефалопатии в
зависимости от тяжести состояния применяют следующие лекарственные
133

препараты: седуксен, эуфиллин, никотиновую кислоту, ГОМК, компла-
мин, кавинтон, трентал, аминалон, глутаминовую кислоту, церебролизин,
ноотропил (или пирацетам), витамины. При коме III—IV степени эти
препараты вводить нецелесообразно.
Для профилактики и лечения отдаленных психоневрологических
нарушений В.А. Неговский и Г.В. Алексеева A986) рекомендуют следующую
схему терапии:
1) препараты, улучшающие метаболизм мозга (церебролизин,
ноотропил, пирацетам, энцефабол);
2) средства, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота,
стугерон, компламин, кавинтон, трентал);
3) общеукрепляющие средства (поливитамины, биостимуляторы,
анаболики);
4) психостимуляторы (ацефен, люцидрил, препараты кофеинового
ряда);
5) специфические противосклеротические средства при лечении
больных старше 35 лет (метостабил, мисклерон, токоферол, атероид
и др.);
6) охранительный режим в течение 3—6 мес;
7) выявление и лечение сопутствующей соматической патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бажанов H.H. Боль и лечение зубов. — M.: Медицина, 1986.
Балон JT.Р., Дунаевский В.А., Соловьев M.M. и др. Хирургическая стоматология. —
M.: Медицина», 1980.
Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. — M.: Медицина,
1987.
Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. — Киев: Вища школа,
1983.
Бунятян A.A. Руководство по анестезиологии. — M.: Медицина, 1994.
Вайсблат CH. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и
зубах. — Киев, 1962.
Вальдман A.B. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее анти-
ноцицептивной регуляции//Вестн. АМН СССР. — 1980. — № 9. — С. 11 —
17.
Васильев Г.А., Старобинский И.M. Руководство по хирургической стоматологии/
Под общ. ред. А.И. Евдокимова. — M., 1972.
Георгиева К. Неотложная помощь в стоматологии. — M.: Медицина, 1983.
Грицук С.Ф., Брусова JI.Ф. Случай тяжелого осложнения при местной анестезии//
Стоматология. — 1972. — № 1. — С. 79—80.
Грицук С.Ф., Конобевцев О.Ф., Зидра СИ. и др. Результаты клинического изучения
препарата калипсол у стоматологических хирургических больных//Новые
венгерские лекарственные препараты, применяемые в анестезиологической
практике. — M., 1981. — С. 83—87.
Грицук С. Ф., Шакиров M. H. Состояние системы дыхания и кровообращения
у больных с переломами нижней челюсти//Стоматология. — 1989. — № 3. —
С. 35-37.
Грицук С.Ф., Эпштейн CJT. Применение комбинированной электроанестезии в
челюстно-лицевой хирургии//Анестезиол. и реаниматол. — 1989. — № 3. —
С. 59-61.
Давыдов CM. Хирургична стоматология. — София: Медицина и физкультура,
1967.
134

Дарбинян T. M. Критерии адекватности общей анестезии//3-й Всесоюзный съезд
анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. — Рига, 1983. — С. 31 —
32.
Евдокимов Л.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология. — M., 1964.
Егоров H.A. Анатомо-топографическое обоснование блокады нижнелуночкового и
язычного нервов//Стоматология. — 1981. — № 1. — С. 34—37.
Егоров П.M. Местное обезболивание в стоматологии. — M.: Медицина, 1985.
Заусаев В.И., Наумов IJ.В., Новоселов P Д. и др. Хирургическая стоматология. —
M.: Медицина, 1981.
Зильбер Λ.Π. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — M.:
Медицина, 1995.
Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под
влиянием опиатов и опиоидов//Актуальные проблемы лекарственного
обезболивания. — Л., 1989. — С. 7—34.
Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. — M.,
1985.
Конобевцев О.Ф. Общие сведения о местном обезболивании в стоматологии//
Местное обезболивание в стоматологии. — M.: Медицина, 1985. — С. 6—26.
Кузин M.И., Ефимова H.В., Осипова H.A. Нейролептаналгезия в хирургии. — M.:
Медицина, 1976.
Лабори Г. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии. — M.:
Медицина, 1974.
Лукомский И.Г. Оперативная стоматология. — M., 1933.
Малъзак P. Загадка боли. — M.: Медицина, 1981.
Мороз Б.Т., Калинин В.И., Макаров Ф.Н. и др. Нейрофизиологические механизмы
зубной боли//Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. — Jl.,
1989. - С. 148-155.
Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. — M.: Медицина, 1986.
Оперативная челюстно-лицевая хирургия/Под ред. M.В. Мухина. — M., 1963.
Робустова T.Г., Романева И.Ф., Карапетян И.С. и др. Хирургическая
стоматология. — M.: Медицина, 1996.
Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. — M.: Медицина, 1988.
Сабо E. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта. — Будапешт, 1977.
Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. — M.:
Медицина, 1984.
Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической
стоматологии. — M.: Медицина, 1976.
Шугайлов И.А., Финадеев А.П., Васильченко H.П. и др. Обоснование и выбор
метода обезболивания при стоматологических вмешательствах у беременных:
Метод.рекомендации. — M., 1989. — С. 17—18.
Шугайлов H.A. и др. Препараты и инструменты для местной анестезии в
стоматологии. - M.: ВУНМЦ, 1997.
Шухов B.C. Селективная аналгезия. — M., 1996.
Alman В., Carney R. Consequences of direct and indirect suggestions on success of pos-
thypnitic behavior//Amer.J.clin.Nutr. — 1980. — Vol. 23. — P. 112.
Braakman R., Schouten V.l., Minderhoud J.M.//International conference on recent
advances in neutrotramatology. — Edinbourgh, 1982. — P. 35.
Bradley D.J.y Martin N.D. Clinical evaluation of mepivacaine and lidocaine//Austr.
Dent. - 1984. - Vol.14. - P. 377.
Caillard B. Le reveil anesthesique obtenu en Chirurgie ambullatoire maxillofaciale com-
paraison des resultats obnenus avec quatre techniques d'anesthesie differences//An-
esth. Analg. Reanim. - 1980. - Vol. 37, N 11. - P. 701-704.
Cerra F.B., Schentag I. Mental status, the intensive care unit, and cimenidine//Ann.
Surg. - 1982. - Vol. 196. - P. 565.
135

Covino B. G. Physiology and pharmacology of local anesthetic agents//Anesth. Prog. —
1981. - Vol.28, N 4. - P.98-104.
Domino E.F., Domino S.E., Domino L.E., Zsigmond E.K. Effects of diazepam on the
pharmacokinetics of ketamine in man//Anesthesiology. — 1982. — Vol. 57, N3.-
P. 344-345.
Evers H., Haegestam G. Handbook of dental local anesthesia. — London: Schults
inform, 1981.
Fechner R., Facenberg E., Castor G. Clinical investigations on the effect of morphine,
pentazocine, pethydine, piritramide and tramadol on respiration//Anasth. intensiv.
med. - 1985. - Bd 26. - S. 126-132.
Moore D. C. The pH of local anesthetic Solutions//Anesth. Analg. — 1981. — Vol. 60,
N 11. - P. 833-834.
Popio K. A., Jackson D.H., Ross A.M. et al. Comparative hemodynamic and respiratory
effects of morphine and butorphanol in man//Clin. Pharm. Ther. — 1978. — Vol.
13. - P. 281-287.
Walton R.E., Abbott B. Periodontal Ligament infection: a clinical evaluation//J. Amer.
Dent. Ass. - 1981. - Vol. 103. - P. 571-575.

Глава 6
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба является хирургической операцией, поскольку при этом
происходят нарушение целости слизистой оболочки полости рта и
травмирование таких тканей, как надкостница, циркулярная связка, сосуды, нервы и
костная структура лунки. Это вмешательство выполняют наиболее грубыми
из всех известных в хирургии методами, прилагая силу извне и действуя
специальным инструментом как рычагом.
Удаление зуба — самая частая операция в поликлинической
стоматологической практике. Ее выполняют в уже инфицированных тканях — в
полости рта, где постоянно вегетируют различные микробные ассоциации.
Следует учитывать то обстоятельство, что при удалении зуба, даже если оно
проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят
значительные изменения. Так, эта операция приводит к нарушению функций
центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. У больного
могут повыситься температура тела и артериальное давление, возникнуть
тахикардия. Страх перед операцией и обстановка в хирургическом кабинете
могут вызывать отрицательные эмоции.
После операции удаления зуба наступают анатомо-функциональные
изменения не только в том участке альвеолярного отростка, где
производилось вмешательство, но и в области соседних зубов, на уровне
антагонистов, нарушаются окклюзионные соотношения с зубами противоположной
стороны. При удалении значительного количества зубов снижается
жевательная эффективность, возможно нарушение речи, а при удалении
передних зубов возникают косметические неудобства.
Стремясь к сохранению зубов, столь необходимых для жевательной
функции, иногда приходится прибегать к их удалению, поскольку
дальнейшее сохранение патологически измененных зубов может
способствовать возникновению очагов одонтогенной инфекции, что в свою очередь
грозит распространением патологических процессов на здоровые зубы и
челюстные кости, а также развитием заболеваний органов и систем
организма.
Все сказанное дает основание полагать, что операцию удаления зуба
следует выполнять в щадящем режиме, по строго определенным
показаниям, с учетом положительных и отрицательных последствий этого
вмешательства.
137

6.1. Показания и противопоказания к удалению зубов
Показания и противопоказания к удалению
временных зубов. Принято считать, что молочные зубы следует сохранять до
прорезывания постоянных. Абсолютно показано удаление временного
зуба с полностью рассосавшимися корнями, если его коронка расположена
в десне поверхностно, а прорезывание постоянного зуба четко
обозначилось. Подлежат удалению временные зубы, которые могут быть причиной
развития септического состояния. Следует также удалять те временные
зубы, в которых имеются локальные воспалительные очаги, что может
вызвать заболевания зачатков постоянных зубов.
В тех случаях, когда временный зуб остается в челюсти на уровне
атипично расположенного постоянного зуба, удалять его не следует, так
как в течение нескольких лет он может выполнять функцию
постоянного. В случае рождения ребенка с прорезавшимися нижними резцами
их следует удалить, так как они создают трудности при кормлении
грудью. Удалению подлежат своевременно не выпавшие корни временных
зубов.
Не следует удалять временные зубы в раннем периоде, так как в
дальнейшем постоянные могут прорезаться вне зубной дуги с вестибулярной
или небной (язычной) стороны. Преждевременное удаление молочных
больших коренных зубов может привести к нарушению роста челюстей, а в
дальнейшем — к формированию различных деформаций. Рекомендуется
сохранять верхние временные клыки, поскольку они играют важную роль в
формировании верхней челюсти и прикуса. Так же надо относиться и к
нижним временным резцам, значительно влияющим на развитие нижней
челюсти.
Показания и противопоказания к удалению
постоянных зубов. Прежде чем решить вопрос о показаниях и
противопоказаниях к удалению постоянного зуба, необходимо ответить на два
вопроса: какие изменения произойдут в организме, в частности в зубоче-
люстной системе, в случае удаления зуба и каковы последствия в случае его
сохранение
Показания к удалению зуба могут быть общими и местными. Из
общих показаний следует указать на хрониосепсис и одонтогенную
хроническую интоксикацию, развившуюся в результате распространения
инфекции из одонтогенного воспалительного очага, особенно при
безуспешности эндодонтического лечения. В первую очередь это относится к зубам
с гангренозным распадом пульпы и корням зубов, которые могут играть
этиологическую роль в развитии заболеваний (миокардит, эндокардит,
ревматизм, артрит, миозит, пиелонефрит и др.)· Хрониосептические
состояния, как правило, сопровождаются характерными гематологическими
изменениями (анемия, лимфоцитоз, лейкопения и др.).
Местные показания могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютным показанием к удалению зуба является не
поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в перио-
донте, при котором имеется опасность развития острого остеомиелита
челюсти, абсцесса или флегмоны, гнойного гайморита, лимфаденита и др.
При этом нередко показано одновременное вскрытие поднадкостничного
абсцесса. Тактика врача должна быть достаточно активной, если зуб не
представляет функциональной ценности. Большинство авторов
придерживаются этого правила, однако И.Г. Лукомский A933) и И.M. Старо-
бинский A950) на протяжении многих лет ставили его под сомнение.
138

В удалении зуба при остром остеомиелите эти авторы усматривали
большую вероятность активизации и распространения очага воспаления, в то
время как через лунку удаленного зуба, по их мнению, полная эвакуация
гноя не происходит.
Относительными являются все остальные показания к
удалению постоянного зуба:
— невозможность консервативной терапии из-за значительного
разрушения коронки зуба или непроходимости каналов, при перфорации
инструментом зуба или его корня;
— невозможность использования разрушенного зуба для
протезирования;
— удаление «причинных» зубов, вызвавших воспалительный процесс в
верхнечелюстной пазухе;
— наличие зубов в поздней стадии пародонтита, в последней стадии
рассасывания альвеолярного края;
— сверхкомплектные зубы при трудностях прорезывания и
протезирования, если они травмируют слизистую оболочку, вызывают
болевые ощущения и нарушают функцию жевания;
— ретенированные зубы при одонталгии и наличии патологических
процессов (костная деструкция, киста и др.) около них;
— при безуспешности консервативных лечебных мероприятий по
поводу периодонтита многокорневых зубов. В таких случаях
фронтальные зубы могут быть сохранены после резекции верхушки корня и
удаления патологически измененных тканей;
— усиление воспалительных процессов в периодонте и развитие
начальных стадий острого остеомиелита;
— затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости,
расположенного в косом или поперечном направлении;
— новообразования альвеолярного отростка удаление зуба
производится одновременно с резекцией патологически измененных тканей
(в частности, при амелобластоме, злокачественных опухолях), а
также во время цистэктомии;
— эстетические показания при невозможности ортопедического
исправления атипично расположенного зуба;
— премоляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;
— разрушенные зубы или вклинившиеся в щель перелома челюсти;
— ортопедические показания (выдвинувшиеся по оси или в сторону
ранее удаленного зуба в результате потери антагониста зубы,
мешающие изготовлению функционального зубного протеза);
— удаление зуба с удалением эпулиса и альвеолэктомией;
— зубы, вовлеченные в воспалительный процесс, при специфических
заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулез).
Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда
относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов должно
осуществляться по жизненно важным мотивам. Противопоказания делятся
на общие и местные.
Общие противопоказания:
— инфекционные заболевания, поскольку они приводят к ослаблению
организма, снижению иммунологической активности (грипп,
ангина, дифтерия и т.п.);
— системные заболевания крови: лейкемия, агранулоцитоз,
злокачественное малокровие и др. Больных следует направить в гематоло-
139

гический стационар, где будет проведена предоперационная
подготовка;
— гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа
необходима предоперационная подготовка;
— беременность до III и после VII месяца;
— цинга и другие авитаминозы;
— желтуха;
— диабетическая кома;
— алиментарная дистрофия, кахексия различного генеза;
— менструация (за 2—3 дня до и спустя такой же срок после нее);
— заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда,
особенно если он сопровождается коллаптоидным состоянием,
приступами стенокардии и сердечной астмы, декомпенсированный порок
сердца, гипертонический криз, острая аневризма желудочка сердца,
подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбообра-
зованию, хроническая коронарная недостаточность, пароксизмаль-
ная аритмия и др.);
— органические и функциональные поражения нервной системы
(острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит,
эпилепсия, психозы, истерия и др.);
— инсульт в острой стадии, черепно-мозговая травма, опухоли
головного мозга и др.;
— психические заболевания в стадии обострения (шизофрения,
маниакально-депрессивный психоз);
— острые заболевания паренхиматозных органов.
Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению
зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После
консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки
(возможно, даже в условиях стационара) при показаниях по жизненно важным
мотивам удаление зуба выполняют с соблюдением максимума
предосторожности. Особое внимание следует уделить психоэмоциональной
подготовке пациента и медикаментозной подготовке малыми
транквилизаторами.
Местные противопоказания:
— острая лучевая болезнь I—III стадии;
— язвенные гингивиты и стоматиты;
— расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли;
— наличие одиночных зубов, даже при некоторой их подвижности,
необходимых для фиксации протезов.
Следует иметь в виду, что наличие коллатерального отека при
периодонтите не служит противопоказанием к удалению зуба. Перечисленные
выше местные противопоказания не являются таковыми после снятия
острых явлений и соответствующей подготовки к операции.
Выбор метода обезболивания при удалении зубов. Безболезненность
хирургических операций, проводимых на альвеолярных отростках челюстей,
обеспечивают различными методами обезболивания, из которых выбирают
тот, к которому имеются определенные показания. Иными словами, при
выборе вида анестезии необходимо руководствоваться правилом:
обезболивание не должно повлечь за собой большего риска для больного, чем сама
операция, т.е. решать задачу надо строго индивидуально.
140

6.2. Методика удаления зуба
Извлечение зуба осуществляют путем насильственного разрыва волокон
периодонта и десны. Перед этой операцией необходимо снять зубные
отложения с удаляемого зуба и соседних с ним зубов с целью профилактики их
проталкивания под десну. После обезболивания отслаивают циркулярную
связку и край десны с вестибулярной и небной (язычной) сторон. В
свободные десневые карманы вводят щечки щипцов строго по оси зуба. Для
удаления зубов или их корней применяют также элеваторы (подъемники,
рычаги); они бывают прямые и угловые. Кроме того, зубы удаляют при
помощи бормашины и фиссурного бора, молотка и долота (выдалбливание);
последнее из-за большой травматичности весьма нежелательно.
Для отдельных групп зубов существуют различной формы щипцы. Все
они имеют рабочую часть (щечки), замок и ручки (бранши). Имея
принципиальное техническое сходство, щипцы различаются в деталях, что
обусловлено их функциональным предназначением, т.е. форма щечек
соответствует строению определенного зуба.
Для того чтобы избежать инфицирования лунки удаленного зуба,
следует вначале удалять зубы на верхней челюсти, а затем на нижней. Эту
операцию целесообразно проводить вначале на одной стороне, а затем на
другой, давая возможность больному принимать пищу на здоровой стороне до
окончательного заживления лунок.
Положение врача и больного. Операцию удаления зуба производят, как
правило, в стоматологическом кресле при сидячем или полусидячем
положении больного. Следует постоянно соблюдать осторожность, особенно
при работе элеватором, чтобы не допустить аспирации или проглатывания
зубов и корней. При удалении верхних зубов больного сажают в кресло с
несколько откинутой спинкой. Положение кресла регулируют с таким
расчетом, чтобы уровень удаляемого зуба соответствовал уровню плечевого
сустава врача. Голова больного должна быть несколько запрокинута. При
удалении зубов на нижней челюсти кресло опускают так, чтобы рот
больного был на уровне локтевого сустава опущенной руки стоматолога.
Положение врача зависит от локализации зуба. Так, при удалении правых
нижних зубов врач находится справа и несколько кзади от больного, при
удалении левых нижних и верхних зубов — справа и впереди. При этом голова
больного должна находиться в прямом или слегка наклоненном кпереди
положении.
Врач должен рационально использовать свободную левую руку:
следует обеспечивать хорошую видимость операционного поля, предохранять
мягкие ткани полости рта от травм инструментами и фиксировать
альвеолярный отросток. Удаляя зубы на верхней челюсти, стоматолог
указательным или большим пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу, а другой
палец помещает со стороны неба. При удалении зубов на нижней челюсти
левой рукой охватывают голову больного, большим и указательным
пальцами предохраняя язык и нижнюю губу от травмирования щипцами или
элеватором.
Способы удержания щипцов. Для того чтобы технически правильно
произвести удаление зубов, необходимо твердо знать способы удержания
щипцов в руке. Важно помнить несколько основных приемов.
Зубы различают по четырем основным признакам: 1) по месту
расположения — нижние и верхние; 2) по размеру шеек зубов — широкие
(моляры) и узкие (все остальные); 3) по стороне расположения — правые и
левые; 4) по степени доступности — передние (резцы и клыки), боковые
141

а б 8 г
Рис. 6.1. Щипцы для удаления зубов верхней %челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов справа; г —
больших коренных зубов слева; д — третьего большого коренного зуба.
(премоляры), первый и второй большие коренные, задние — третьи
моляры. Соответственно щипцы выбирают в зависимости от величины щечно-
замкового угла, ширины и формы щечек, изгиба и длины щипцов.
Признак щечн о-з амкового угла. Щипцы, имеющие
прямой или тупой угол, образуемый замком и щечками, предназначаются для
удаления нижних зубов; щечно-замковый угол открыт книзу. Щипцы же,
имеющие угол значительно больше прямого угла или равный сумме двух
прямых углов, используют для удаления верхних зубов; при этом щечно-
замковый угол открыт сверху.
Признак ширины щечек. Щипцы с шириной щечек более
0,75 см предназначены для удаления моляров, т.е. зубов с широкими
шейками, а щипцы с узкими щечками (шириной меньше 0,75 см) применяют
для удаления зубов с узкой шейкой (резцы, клыки, премоляры, корни).
Признак формы. Большинство щипцов можно использовать
для удаления зубов справа и слева; щечки у них одинаковые — острые или
закругленные. Для удаления же верхних моляров, имеющих два щечных
корня, щипцы подбирают с таким расчетом, чтобы щечка с заостренным
концом была обращена в вестибулярную сторону, т.е. заостренный конец
щечки входил бы в вилку, образованную двумя щечными корнями. Этим
признаком пользуются при выборе щипцов для левых или правых больших
коренных зубов верхней челюсти.
Признак изгиба и длины щипцов. Длина ручек и щечек
щипцов зависит от доступности зубов. Так, для удаления верхних резцов и
клыков целесообразно применять S-образные короткие прямые щипцы с
короткими щечками. Для удаления верхних премоляров предназначены
специальные щипцы с несколько удлиненными щечками и браншами, по
форме напоминающими штык, в связи с чем и называются штыкообразны-
ми, или байонетными (франц. «байонет» — штык). Этими же щипцами
удаляют корни верхних зубов, при необходимости — резцы и клыки. Верхние
142

Рис. 6.2. Щипцы для удаления корней зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов (штыковидные
со средней шириной щечек); г — больших коренных зубов (штыковидные с узкими щечками).
третьи моляры удаляют щипцами с удлиненными и более изогнутыми
щечками (рис. 6.1).
При удалении нижних зубов применяют боковые щипцы, изогнутые
по ребру (со сходящимися и несходящимися концами щечек,
клювовидные), и прямые, изогнутые по плоскости. Для удаления фронтальных зубов
и премоляров пользуются в основном клювовидными щипцами, а для
моляров, особенно третьего, — щипцами, изогнутыми по плоскости, которые
вводят в рот прямо и бранши которых направлены параллельно
поперечнику зуба. Этими же щипцами пользуются при ограниченном открывании
рта. Рабочая часть щечек такая же, как у клювовидных щипцов. Они
изогнуты по ребру и имеют не сходящиеся при смыкании щечки и небольшую
высоту. Корни всех зубов нижней челюсти удаляют клювовидными
щипцами со сходящимися концами щечек (рис. 6.2).
Способы держания щипцов. Операцию удаления зуба производят
правой рукой при помощи щипцов с таким расчетом, чтобы угол между осью
ручек всегда был открыт в сторону удаляемого зуба. Пальцы хирурга
должны располагаться так, чтобы можно было одной рукой раздвигать и
сближать бранши щипцов. Щипцы держат таким образом, чтобы можно было
продвинуть их по оси зуба под десну. Существует два способа держания
щипцов.
Первый способ предусматривает удержание обеих ручек щипцов
всей кистью правой руки, кроме IV и V пальцев. Эти пальцы располагают
между ручками, при необходимости ими можно раздвинуть бранши. При
смыкании ручек щипцов IV и V пальцы выводят из промежутка между
браншами.
При втором способе, наиболее приемлемом при удалении верхних
зубов, большим пальцем охватывают одну ручку щипцов, II и III пальцы
143

помещают между ручками, a IV и V пальцами удерживают другую ручку.
Концы обеих ручек упираются в ладонь, что способствует продвиганию
щипцов. Бранши щипцов раздвигают, выпрямляя III палец, и смыкают при
сгибании IV и V пальцев. Выводя III палец наружу после наложения
щипцов, их сжимают всеми пальцами, кроме указательного.
Приемы удаления зубов щипцами. Операцию удаления зуба начинают с
отслойки круговой связки от шейки зуба и десны — от края альвеолы,
пользуясь гладилкой, узким распатором или прямым элеватором. Целью такой
мобилизации десневого края является создание условий для более глубокого
продвигания щечек щипцов и сохранения целости этих мягких тканей.
Процесс удаления зуба состоит из нескольких, выполняемых один за
другим приемов: 1) наложения щипцов; 2) продвигания щипцов; 3)
смыкания (фиксации) щипцов; 4) вывихивания зуба (люксация или ротация);
5) извлечения зуба.
Наложение щипцов в раскрытом виде, удерживание их одним из
способов производят так, чтобы продольная ось щечек щипцов точно
совпадала с продольной осью зуба. В противном случае может произойти
перелом зуба. Одну щечку вводят под отслоенный десневой край с небной
(язычной) стороны, другую — с губной (вестибулярной), ни в коем случае
не захватывая слизистую оболочку и не травмируя efe. B труднодоступных
местах, в частности при удалении верхних премоляров и моляров, оси
щечек и зуба должны совпадать, поэтому применяют изогнутые или шты-
ковидные (байонетные) щипцы. Важным моментом наложения щипцов,
как и при других приемах, является обеспечение возможности обозревать
зуб и окружающие ткани.
Продвигание щипцов заключается в скольжении их щечек по
поверхности коронок удаляемого зуба под край десны с целью более
плотного охватывания (фиксации) зуба. Циркулярная связка при этом
разрывается. Успех операции удаления зуба зависит от глубины продвигания
щечек. При удалении корней иногда приходится захватывать и край
альвеолярного отростка, который частично отламывается. На зубах верхней
челюсти щипцы продвигают правой рукой, которой их держат, а на
нижней — левой рукой, надавливая I пальцем на замок щипцов. Глубокое
продвигание щечек при удалении молочных зубов не показано по двум
причинам: во-первых, такие зубы укреплены непрочно, во-вторых, при этом
можно повредить зачаток постоянного зуба.
Смыкание (фиксация) щипцов осуществляют всей кистью,
предварительно освободив III и IV пальцы между браншами. Смыкание должно
быть умеренным, так как сильное сжатие может привести к разрушению
патологически измененного зуба, а слабое — к соскальзыванию щечек и
перелому зуба. Главное условие состоит в том, чтобы фиксированный зуб
составлял как бы единое целое со щипцами.
Вывихивание (люксация) зуба — самый ответственный момент
операции. Вывихивание зуба выполняют маятникообразными движениями
в вестибулярную и небную (язычную) стороны, постепенно увеличивая
амплитуду раскачивания. Первое движение следует делать в ту сторону, где
более тонкий альвеолярный край челюсти: на верхней челюсти, кроме
участка между первым и вторым моляром (зона скулоальвеолярного
гребня), т.е. кнаружи. На нижней — тоже кнаружи, кроме первого и третьего
большого коренного зуба (плотная косая линия). Необходимо, чтобы во
время вывихивания щипцы плотно удерживали зуб.
Зубы с корнями конической формы (верхние резцы и клыки), а также
отдельно стоящие корни моляров и премоляров вывихивают вращением
144

(ротация), не делая резких движений и не допуская поворотов головы
больного. При удалении зубов на нижней челюсти альвеолярный отросток врач
должен фиксировать левой кистью. Нужно быть готовым к тому, что во
время вывихивания зубов больной может помешать врачу: привстать,
схватить его за руку, отдернуть голову и т.д.
Извлечение — заключительный момент удаления зуба. К нему
необходимо приступать, лишь убедившись в завершении вывихивания и
полной потере связи зуба с лункой. Резкие движения недопустимы, так как
могут привести к травмированию антагонистов или ранению слизистой
оболочки. После извлечения следует внимательно осмотреть зуб, чтобы
убедиться в наличии его верхушки; обычно она гладкая, имеет
закругленную форму. Проводят также тщательную ревизию лунки. После остановки
луночкового кровотечения и удаления осколков зуба, альвеолы или
грануляционной ткани больного отпускают из лечебного учреждения, дав ему
рекомендации относительно сроков удержания тампона в лунке, режима
питания, полосканий и т.д.
Особенности удаления отдельных групп зубов. Верхние резцы,
как правило, удаляют в губном направлении ротационными движениями,
иногда — комбинацией люксации и ротации. Центральные резцы удаляют
прямыми щипцами с широкими щечками, а боковые — тоже прямыми
щипцами, но с более узкими щечками. Операцию удаления центральных
резцов выполняют при хорошей фиксации альвеолярного отростка II
(с губной стороны) и I (с небной стороны) пальцами левой руки; при этом
врач находится справа и спереди от больного. При удалении резцов справа
голова больного должна быть слегка повернута влево. Зубы извлекают из
лунок без особых затруднений, за исключением случаев, когда стенки
альвеолы сильно склерозированы или корни значительно искривлены.
Клыки на верхней челюсти имеют мощный длинный корень
овальной формы в поперечнике. Их удаляют прямыми щипцами, щечки которых
следует продвигать по возможности глубже, вывихивая зуб раскачиванием
и ротацией. Для того чтобы случайно не повредить коронки нижних зубов,
клык извлекают по направлению вниз и в губную сторону. Положение
врача и головы больного такое же, как при удалении резцов. Корни клыков
удаляют штыковидными щипцами со щечками средней ширины.
Верхние премоляры имеют корни, слегка сплющенные с боков и
искривленные. Строение первого премоляра сложное: более чем в
половине случаев он имеет два корня (щечный и небный), реже — три тонких
корня (два щечных и один небный). Второй премоляр имеет сплющенный с
боков корень с продольными желобками на боковых поверхностях. При
удалении верхних премоляров пользуются S-образными, а их корней —
штыкообразными щипцами. Положение врача и больного то же, что и при
удалении фронтальных зубов. Вывихивание первых премоляров
осуществляют люксационными движениями, вторых премоляров — раскачиванием
и ротацией. Извлечение этих зубов производят вниз и кнаружи.
Верхние моляры в связи с их анатомическим строением очень
трудно вывихивать и удалять. Так, мощный скулоальвеолярный гребень
создает трудности при удалении первого большого коренного зуба. Кроме
того, этот зуб, как правило, имеет три расходящихся в стороны длинных и
массивных корня, особенно небный. Корни могут быть искривлены или
сращены между собой. Корни второго моляра развиты слабее и расходятся
не столь значительно. Соответственно форме первого и второго моляров
щипцы для их удаления имеют S-образную форму, бывают левыми и
правыми. Одна щечка щипцов, предназначенная для небного корня, имеет за-
145
10-1262

Рис. 6.3. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти.
а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в — больших коренных зубов, изогнутые
по ребру; г — больших коренных зубов, изогнутые по плоскости; д — корней всех зубов
нижней челюсти.
кругленный или плоский конец, другая (для введения между щечными
корнями) — щиповидный острый выступ. Первое вывихивающее движение
делают в щечном (второй моляр) или небном (первый моляр) направлении.
Первый и второй моляры извлекают из лунки вниз и кнаружи. Положение
врача и больного такое же, как при удалении верхних бикуспидатов.
Третий моляр имеет, как правило, три и больше сросшихся между
собой корней конусовидной формы. Коронка этого зуба меньше, чем
первого и второго моляров, иногда смещена в щечном направлении, корни
короче и более искривлены. Третий моляр удаляют без особых затруднений
при помощи штыковидных щипцов с одинаковыми широкими желобооб-
разными щечками без шипов.
На нижней челюсти зубы удаляют клювовидными щипцами,
изогнутыми по ребру (рис. 6.3).
Нижние резцы имеют по одному смещенному с боков тонкому
корню. Такое анатомическое строение их в отличие от верхних
фронтальных зубов не позволяет производить вывихивание ротационными
движениями. Для удаления нижних резцов используют клювовидные изогнутые
по ребру щипцы с узкими щечками в виде желобков и полукруглым
концом. После наложения щипцов их продвигают по оси зуба при помощи I
пальца левой руки. Вывихивание производят люксацией с незначительной
ротацией. Положение спинки кресла должно быть вертикальным, голова
больного — слегка опущена. Первое вывихивающее движение направлено в
губную сторону; зуб извлекают кверху и кнаружи. В отсутствие
клювовидных щипцов нижние резцы можно удалить прямыми или штыковидными
щипцами, предназначенными для верхних зубов.
Нижний клык имеет один мощный и длинный корень округлых
очертаний, иногда несколько сплющенный с боков. При удалении клыка
слева врач становится впереди больного, а при удалении справа — с левой
146

стороны. Используют клювовидные щипцы. Вывихивание клыка производят
в вестибулярном, а затем в язычном направлении; допускаются небольшие
ротационные движения. Извлекают клык в направлении вверх и кпереди.
Нижние премоляры имеют по одному корню с овальным
поперечным сечением. Иногда корень расщеплен на язычный и щечный. Для
удаления нижних премоляров используют клювовидные щипцы. После
максимально возможного продвигания щечек и их фиксации
вывихивающие движения делают в виде люксации, постепенно увеличивая размах.
В конце вывихивания можно осторожно сделать ротационное движение.
При удалении правых нижних премоляров врач находится справа и сзади,
а при удалении левых бикуспидатов — спереди и справа от больного.
Извлекают премоляры кверху и кнаружи.
Удаление нижних моляров из-за их анатомического строения,
положения корней и наличия толстого участка альвеолярного отростка в
области косой линии может представлять немалую сложность. Первый и
второй моляры имеют по два корня — дистальный и проксимальный,
иногда они искривлены. Лунки этих зубов толстые, мощные. У первого моляра
толщина язычной и вестибулярной частей лунки одинакова. У второго
моляра вестибулярная стенка толще. Эти зубы удаляют клювовидными
щипцами с широкими щечками и шиповидными выстудами. Щипцы
накладывают и продвигают так, чтобы треугольные шипы прочно вошли в
межкорневой промежуток. Первые вывихивающие движения при удалении первого
моляра делают в губную, а второго моляра — в язычную сторону. Зубы
извлекаются вверх и в сторону щеки.
Удаление третьего моляра в связи со значительным удалением
его от угла рта в ряде случаев требует применения специальных, изогнутых
по плоскости щипцов или элеваторов. Сложность удаления
обусловливается также его атипичным расположением или значительным искривлением
его корней. Зуб вывихивают осторожными и плавными движениями
вначале в язычную, а затем в щечную сторону. Зуб извлекают из лунки вверх и в
щечную сторону.
Удаление зубов элеватором. В тех случаях, когда удаление корней, а
иногда и зубов щипцами оказывается безуспешным, применяют элеваторы
(подъемники), действующие по принципу рычага первого рода, т.е.
двуплечего рычага. Элеватор состоит из рабочей (щечки), промежуточной частей
и массивной ручки (рис. 6.4). Существует большое количество различных
форм элеваторов.
Прямой элеватор. Рабочая часть его представляет собой
желобоватой формы щечку с заостренным концом. Предназначение этого
элеватора — удаление одиночных корней верхних зубов, зубов, расположенных
вне зубной дуги, иногда нижнего третьего большого коренного зуба (зуб
мудрости). Корни верхних зубов удаляют путем вклинивания рабочей части
элеватора между корнем и краем альвеолы. Делая вращательные движения
элеватором, обращенным желобоватой частью щечки к корню, проникают
в глубь лунки и выталкивают корень. Положение врача и больного такое
же, как и при удалении верхних зубов щипцами.
Прямой элеватор удобнее всего держать всей кистью за ручку, при
этом II палец располагают около щечки (см. рис. 6.4, а). Несмотря на
разнообразие прямых элеваторов, следует отметить их главный недостаток:
желобоватая часть рабочей части слишком массивная, что мешает ей
глубоко проникнуть в периодонтальную щель. В связи с этим при глубоком
расположении корня и массивном участке края альвеолы целесообразно фис-
сурным бором сформировать щель между корнем и краем альвеолы.
10*
147

Рис. 6.4. Элеваторы.
а — прямой; б — угловые; в — удаление корня зуба элеватором (схема); г — штыковидный
(элеватор Леклюза); д — удаление нижнего третьего моляра штыковидным элеватором (схема).

Опыт показывает, что для полного выполнения функции прямого
элеватора щечки целесообразно сточить со стороны рабочей части их,
превратив таким образом эту часть инструмента в тонкую и острую
конусовидную пластинку. Модифицированный прямой элеватор легко
проникает в периодонтальную щель, а качающие движения позволяют
вывихнуть корень или зуб. Ось элеватора должна находиться под углом 45° по
отношению к оси зуба, что предотвращает проталкивание корня в
верхнечелюстную пазуху. Раньше широко применяли прямой элеватор,
изогнутый по плоскости, — так называемую козью ножку, которым
пользовались только при значительной подвижности корней постоянных или
остатков временных зубов. Инструмент вводили со щечной стороны корня,
а затем рычагообразным движением корень вывихивали в язычную
(небную) сторону. В настоящее время элеваторы этого вида имеют
ограниченное применение.
Элеваторы, изогнутые под углом (боковые),
используют для удаления корней нижних зубов, главным образом моляров. Щечки
этих элеваторов согнуты по ребру под углом 60—80° по отношению к оси
инструмента. В зависимости от точки приложения силы элеватора им
работают «от себя» и «на себя». При удалении корней нижних зубов положение
врача и больного такое же, как и при работе щипцами. Элеватор следует
удерживать всей кистью правой руки, кроме II пальца, который должен
располагаться около щечки элеватора. Рабочую часть элеватора вводят
между корнем и лункой или между двумя корнями так, чтобы вогнутая
часть была обращена в сторону удаляемого корня (см. рис. 6.4, б, в).
При удалении корней многокорневых зубов щечку углового элеватора
вводят в лунку уже удаленного корня, удаляют вначале межкорневую
перегородку, а затем другие корни. Опираясь нерабочей частью щечки на
соседний зуб, элеватором можно удалить корень в сторону пустой лунки, а также
межкорневую перегородку.
Штыковидный элеватор Леклюза применяют чаще
всего для удаления нижнего третьего моляра. Инструмент состоит из
массивной ручки, соединенной под прямым углом со штыковидной
промежуточной частью; конец рабочей части (щечка) заострен (см.рис. 6.4, г, д).
Положение больного и врача такое же, как и при удалении зуба щипцами.
Острый конец щечки вводят так, чтобы уплощенная часть была обращена к
удаляемому зубу, а закругленная — ко второму моляру, постоянно
контролируя движение пальцами левой руки, чтобы не вывихнуть третий моляр и
предотвратить его аспирацию. В настоящее время как отечественной, так и
зарубежной медицинской промышленностью налажен выпуск
разнообразных штыковидных элеваторов.
Удаление зубов и их корней при помощи бормашины, молотка и долота.
В тех случаях, когда зуб или корень невозможно удалить при помощи
щипцов или элеватора, следует прибегнуть к выпиливанию бормашиной или
выдалбливанию долотом и молотком. Показанием к такой операции может
быть наличие ретинированного или непрорезавшегося зуба или корня со
значительно искривленной верхушкой, а также выраженный гиперцемен-
тоз. Чаще всего такими способами удаляют нижний зуб мудрости.
Это оперативное вмешательство выполняют с соблюдением правил
асептики, под местным или общим обезболиванием. Больной находится на
операционном столе или в кресле со слегка откинутыми спинкой и
подголовником. Оперативный доступ и направление линии разреза зависят от
локализации зуба или корня. Разрез может быть трапециевидным,
дугообразным или углообразным. Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, про-
149

Рис. 6.5. Удаление корней нижнего моляра при помощи бормашины и углового
элеватора (схема).
а — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкостничный
лоскут отделен от кости, в стенке лунки бором просверлены отверстия; в — удаление одного
из корней угловым элеватором; г — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, на
рану наложены узловатые швы.
изводят резекцию наружной стенки альвеолярного отростка. Вначале
шаровидным бором формируют отверстия, а затем соединяют их при помощи
фиссурного бора (рис. 6.5).
Наружную стенку альвеолы резецируют долотом или элеватором.
Выдалбливание молотком и долотом нежелательно из-за травматичности.
Обнаженные корни удаляют щипцами или элеватором, острые края
сглаживают костной ложкой или бормашиной и фрезой. Удаляют грануляционную
ткань. При удалении корней верхних или нижних моляров вначале
необходимо разъединить их, а также удалить межкорневые перегородки. При
операции на верхней челюсти следует остерегаться перфорации дна или
передней стенки верхнечелюстной пазухи, а на нижней — повреждения
сосудисто-нервного пучка. Операцию заканчивают ушиванием слизисто-надкост-
ничного лоскута кетгутом или шелком. В ране оставляют выпускник
(полоска перчаточной резины). На область операции накладывают давящую
повязку. Назначают холод на 1—2 ч. Анальгетики и антибиотики
применяют в зависимости от показаний.
Если во время операции обнажилась верхушка корня рядом стоящего
зуба, то следует произвести ее резекцию с ретроградным пломбированием
апикальной части канала. При нарушении целости стенки гайморовой
пазухи это отверстие необходимо тщательно ушить. После удаления
ретинированного зуба любой локализации рану слизистой оболочки ушивают кет-
гутовыми швами. В тех случаях, когда костная полость оказывается
инфицированной, ее промывают раствором антисептика и тампонируют йодо-
формной турундой.
150

Иногда хирургические приемы используют в комбинации с ортодонти-
ческими. При наличии места для перемещения ретинированного зуба
обнажают его коронку и делают отверстие, где цементируют крючок. Резиновой
тягой к ортодонтической шине зуб постепенно устанавливают в
соответствующий участок альвеолярного отростка.
Особенности удаления отдельных групп зубов. Чаще всего встречается
ретенция верхних клыков, затем — нижних третьих моляров (зубы
мудрости) и, наконец, нижних малых коренных зубов. Применяют проводниковое
и инфильтрационное обезболивание. Оперативный доступ используется
тот, при котором достигается минимум повреждений соседних зубов и
корней, стенки носовой полости и верхнечелюстной пазухи. Разрез слизистой
оболочки должен быть достаточным для скелетирования области
расположения зуба. Часть кости над зубом удаляют при помощи бормашины и
долота. Долото или прямой элеватор вводят под зуб и качающими
движениями извлекают его. Ретинированный зуб чаще всего удаляют с
вестибулярной стороны, а если он располагается ближе к небу, — то со стороны неба.
Если нижние клыки и премоляры находятся ниже нижнечелюстного
канала, то используют поднижнечелюстной доступ. В случаях, когда
ретинированный зуб располагается на верхней челюсти так, что корень его
оказывается около вестибулярной стенки альвеолярного отростка, а коронка —
около неба, оперативный доступ должен быть обеспечен с обеих сторон.
Полностью обнажив зуб, его проталкивают в сторону неба целиком или
после расчленения на части.
Обработка раны после удаления зуба. После завершения операции
удаления зуба необходимо тщательно осмотреть его. Наличие острых краев в
области верхушки зуба и точечного обозначения его канала свидетельствует
о переломе корня. Оставлять сломанный корень в лунке нельзя, особенно
если удаление произведено по поводу острого гнойного периодонтита.
Удаление корня необходимо завершить выпиливанием или выдалбливанием
его.
Убедившись в полном удалении зуба, острой костной ложечкой
следует очистить лунку от мелких отломков кости, грануляций или оболочки
кисты. Наружный и внутренний края альвеолы сжимают пальцами через
марлевые тампоны. На рану накладывают один или несколько марлевых
тампонов и просят больного крепко сжать челюсти. Спустя 10—15 мин
тампоны удаляют, чтобы убедиться в сохранности сгустка. В отсутствие
кровотечения больной может уйти из лечебного учреждения. Рекомендуется не
есть в течение 1—2 ч, после чего можно принимать пищу в охлажденном
виде. В первый день операции полоскать рот растворами антисептиков не
рекомендуется, кроме тех случаев, когда наблюдался
гнойно-воспалительный процесс. Полоскание рта слабыми растворами фурацилина, хлоргекси-
дина, натрия гидрокарбоната или калия перманганата разрешается лишь в
последующие 2—3 дня.
Как правило, рана после удаления зуба заживает вторичным
натяжением, чему способствует формирование в лунке кровяного сгустка.
Вводить в лунку марлю, пропитанную раствором йодоформа, можно лишь с
целью предотвращения инфицирования сгустка, а также в случаях, когда
развился воспалительный процесс. После удаления зуба (особенно
нескольких, расположенных рядом) острые края альвеолы и межкорневых
перегородок необходимо обработать кусачками и сгладить острой костной
ложкой. На края раны накладывают несколько кетгутовых швов. После
травматичного удаления зуба больному следует назначить анальгетики и
антисептики.
151

Заживление раны после удаления зуба происходит вторичным
натяжением под защитой кровяного сгустка. Этот процесс значительно
удлиняется в случаях сухости лунки, которая возникает при удалении
кровяного сгустка или увеличении дозы адреналина во время анестезии. Обычно
рана заживает без боли, сближение краев травмированной десны
происходит благодаря сокращению круговой связки зуба. Кровяной сгусток
вначале замещается грануляционной тканью, которая, созревая, превращается
в фиброзную, а затем в остеоидную и костную. Этот процесс длится от 1 до
6 мес.
Если зуб удаляют с целью создания оттока гнойного содержимого из
периапикальной области, то рекомендуется в течение 1—2 сут дренировать
рану турундой, смоченной йодоформной жидкостью, что препятствует
процессу формирования кровяного сгустка и создает условия для хорошего
оттока гноя. Формирование костной ткани происходит параллельно с
рассасыванием краев лунки.
6.3. Осложнения
6.3.1. Осложнения во время удаления зубов
Местные осложнения. Перелом коронки или корня зуба —
нередкое осложнение. Оно возникает вследствие разрушения коронки
патологическим процессом или в силу анатомических особенностей (длинные,
тонкие или изогнутые корни, значительное их расхождение). Это осложнение
может возникнуть в результате нарушения техники удаления зубов, грубого
применения инструментов, резких движений руки врача, беспокойного
поведения больного и т.д. Оставленный в лунке или сломанный корень зуба
необходимо удалить в тот же день. Не следует вместе с корнем повреждать
щипцами стенку альвеолярного отростка. Лучше всего на уровне травмы с
вестибулярной стороны произвести скелетирование стенки отростка, а
затем резецировать ее при помощи бормашины. Корень удаляют элеватором.
Вывих, удаление соседнего зуба возможны при его
неустойчивости (значительная подвижность) и использовании в качестве
опоры во время работы элеватором. Причиной такого осложнения может
быть применение щипцов с широкими щечками, захватывающими и
соседний зуб. При неполном вывихе зуб надо укрепить шиной, при полном —
попытаться произвести реплантацию или удалить его.
Повреждение коронки зуб а-а нтагониста
происходит при соскальзывании щипцов с удаляемого зуба и при удалении его с
большой силой в направлении не кнаружи, а вверх. Вид помощи зависит от
степени повреждения зуба-антагониста (депульпирование и пломбирование
канала, закрытие культи коронкой, такие же действия, как при вывихе).
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани
возможно при удалении третьего нижнего моляра в случае недостаточной
фиксации его пальцами левой руки. Это осложнение может привести к
глубокому проникновению корня зуба под десну с язычной стороны и развитию
воспалительного процесса. Сместившийся таким образом корень после
клинического и рентгенологического обследования удаляют через разрез
слизистой оболочки.
Отлом фрагмента альвеолярного отростка
происходит при прочном сращении корня зуба с костью, грубом удалении
верхних моляров распатором, при наложении щипцов на зуб, если одновремен-
152

но захватывают значительный участок альвеолярного края. Это осложнение
может иметь место и в том случае, когда вместе с зубом отламываются
участок альвеолярного отростка и рядом стоящий одиночный зуб.
Отломанный участок подлежит удалению, острые края кости скусывают и
сглаживают. На слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы.
Отлом бугра верхней челюсти — осложнение,
встречающееся при травматичном удалении верхнего третьего моляра щипцами или
прямым элеватором. В результате повреждения слизистой оболочки
верхнечелюстной пазухи возникает значительное кровотечение. Бугор верхней
челюсти, потерявший связь с мягкими тканями, необходимо удалить, края
раны широко мобилизовать, рану наглухо ушить. Если простым ушиванием
перфорацию устранить невозможно, то в условиях стационара на фоне
противовоспалительной терапии следует произвести пластическую
операцию.
Повреждение десны и мягких тканей полости рта
возможно при нарушении техники удаления зуба, неосторожных
манипуляциях врача, торопливости и т.д. Так, оно может произойти при наложении
щечек щипцов не под десну, а на нее, что чаще всего бывает при
неправильном положении больного в кресле, ограниченном открывании рта и плохой
освещенности операционного поля.
Иногда при недостаточном отслаивании десны вокруг удаляемого зуба
происходит разрыв слизистой оболочки. Это грозит обильным
кровотечением из ветвей небной артерии, а при травмировании подъязычной области
может развиться гнойно-воспалительный процесс. Если удаление
разрушенного нижнего зуба производят торопливо прямым элеватором, то
инструмент может соскользнуть и повредить ткани дна полости рта или язык.
Лечение состоит в наложении швов на поврежденные ткани. Сближающие
швы накладывают также на размозженные раны, даже если нет
значительного кровотечения, поскольку оно возможно в более поздние сроки. Все
эти осложнения можно предотвратить, защищая окружающие зуб мягкие
ткани пальцами левой руки.
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи.
Механические повреждения стенок верхнечелюстной пазухи вероятны в тех
случаях, когда не в полной мере проведены диагностические мероприятия, не
учтены воспалительно-некротические изменения в периапикальных тканях
верхних жевательных зубов, не выявлен опухолевой рост. Анатомические
же предпосылки (пневматический тип строения пазухи, высокое
расположение корней) и травматичное удаление зуба следует считать не
причинами, а предрасполагающими факторами.
Больной испытывает резкую боль, из лунки выделяется пенистая кровь
или гной. При попытке надуть щеки в нос попадает воздух, при
полоскании полости рта — жидкость (положительная носовая проба). Воздух из
носа в рот проникает через лунку удаленного зуба при закрытии пальцами
носовых ходов (положительная ротовая проба). Через несколько минут
после перфорации возникает кровотечение из носа. При попытке
зондировать лунку инструмент проникает на глубину, превышающую ее длину. На
рентгенограмме определяется гомогенное затемнение верхнечелюстной
пазухи; в ней может контрастироваться корень или зуб.
Тактика врача зависит от ряда обстоятельств: 1) произошла ли полная
(повреждены костная стенка и слизистая оболочка) или частичная
(нарушена только костная перегородка) перфорация; 2) каковы размеры и
локализация перфорации; 3) наступила ли перфорация здоровой, интактной
пазухи или при гнойном гайморите; 4) находится ли в пазухе корень.
153

Рис. 6.6. Закрытие сообщения лунки зуба с верхнечелюстной пазухой (схема).
а — лигатурная повязка для фиксации йодоформного тампона в устье лунки зуба; б —
фиксация повязки к зубам.
О перфорации, по какой бы причине она ни возникла, необходимо
тотчас же сообщить больному. Важно, чтобы он не обвинил врача в
преднамеренном сокрытии этих сведений. Многочисленные клинические
наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что перфорационное
отверстие может закрыться самостоятельно при условии, что произошла лишь
частичная перфорация или в пазухе не было патологических изменений.
Иногда этого удается достигнуть прикрытием раны тампоном, пропитанным
йодоформной жидкостью, который фиксируют восьмиобразной лигатурой
(рис. 6.6, а) или поперечным лигатурным переплетением (рис. 6.6, б).
Достаточно эффективным считается закрытие перфорационного
отверстия широко мобилизованным трапециевидным слизисто-надкостничным
лоскутом с вестибулярной стороны. Эта операция может быть выполнена
сразу же после перфорации. Непременными условиями являются интактная
верхнечелюстная пазуха и отсутствие в ней корня зуба. Попытка удалить
корень зуба через лунку всегда заканчивается неудачей.
Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании
рта во время длительного и травматичного удаления зуба, главным образом
жевательных зубов нижней челюсти. Чаще наблюдается односторонний
передний, реже — двусторонний и задний вывих. При одностороннем вывихе
нижняя челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем — вперед.
Вывихи встречаются преимущественно у женщин и лиц пожилого возраста.
Клиническая картина двустороннего вывиха довольно
типична, диагноз устанавливается без особых затруднений, несмотря на
невозможность сбора анамнестических данных из-за невнятности речи. Рот у
больного открыт, нижняя челюсть смещена кпереди, смыкание зубов
отсутствует или сохранено лишь в области больших коренных зубов. Закрыть
рот и двигать челюстью больной не может. Щеки уплощены и напряжены,
растянутая жевательная мышца выступает под кожей в виде валика.
Отмечается нарушение разжевывания пищи и глотания, иногда обильное
слюноотделение. Больные испуганы, суетливы. Кпереди от козелков ушных
раковин, где в норме пальпируются суставные головки, определяется западе-
ние. Суставная головка прощупывается в необычном месте — в переднем
отделе скуловой дуги.
154

Вправление нижней челюсти
производят классическим способом
Гиппократа. Врач становится перед
сидящим на стуле или в кресле
больным. В полость рта вводят оба
больших пальца, другими захватывают
снизу и снаружи тело нижней
челюсти. Голову больного следует
фиксировать к подголовнику или
помощник охватывает ее руками.
Большие пальцы накладывают на
жевательные поверхности моляров.
Сначала надавливают на моляры
книзу; при этом суставные головки
опускаются до уровня верхушек
суставных бугорков. Затем другими
пальцами врач поднимает
подбородок кверху. Последнее движение —
установление суставных головок в
суставные впадины, что достигается Рис. 6.7. Вправление височно-нижне-
смещением нижней челюсти кзади, челюстного сустава при вывихе во вре-
а при одностороннем вывихе — в мя удаления зуба (схема),
здоровую сторону (рис. 6.7).
В момент вправления
происходят характерное щелканье суставов и резкое сокращение жевательных
мышц. При резком смыкании зубов больной может прикусить пальцы
врача. Во избежание этого рекомендуется обвернуть большие пальцы
полотенцем или салфетками, а главное — после вправления необходимо быстро
сместить пальцы на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка
нижней челюсти. Вправление вывиха может быть затруднено лишь при
больших сроках. В таких случаях прибегают к анестезии III ветви
тройничного нерва и вводят анестетик непосредственно в капсулу сустава.
Во избежание рецидива следует рекомендовать больному ношение
подбородочной пращевидной повязки в течение 10—14 дней, строгий
режим питания (принимать только полужидкую пищу). Для
предупреждения вывиха необходимо во время удаления зуба фиксировать нижнюю
челюсть левой рукой врача, рукой ассистента или самого больного. Если
вправление вывиха не удается даже при повторных попытках, что чаще
всего бывает при анатомических изменениях мениска или значительных
внесуставных Рубцовых изменениях, то прибегают к оперативному
вмешательству (менискэктомия, повышение суставного бугорка по Рауэру,
сглаживание суставного бугорка, резекция суставных головок и др.).
Перелом тела нижней челюсти — осложнение
сравнительно редкое. Оно связано, как правило, с грубым и травматичным
удалением третьего или второго нижнего большого коренного зуба, когда
применяют молоток и долото, прямой или угловой элеваторы. Это осложнение
возможно также при удалении зубов у больных с наличием патологического
очага (больших размеров радикулярная или фолликулярная киста,
новообразование, остеомиелит, туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.) или
вследствие старческой атрофии нижней челюсти.
При этом виде осложнения необходимо осуществить межчелюстную
иммобилизацию назубными шинами или остеосинтез с использованием тех
или иных конструкций. Предотвратить перелом тела нижней челюсти мож-
155

но при строгом соблюдении техники удаления зубов и тщательном клини-
ко-рентгенологическом обследовании больного. Предварительно надо
наложить назубные фиксирующие шины, а удаление лучше произвести в
стационарных условиях.
Аспирация или проглатывание зуба чаще
наблюдается при удалении зуба под общим обезболиванием, а иногда у детей. При
явлениях асфиксии показана срочная трахеотомия с участием
оториноларинголога. Проглатывание зубов или корней, если оно не вызывает
сомнений, особой тревоги вызывать не может; они обычно выходят вместе с
калом. Предотвратить это осложнение можно, контролируя левой рукой
зону операции.
Нарушение нервной проводимости при удалении
нижних коренных зубов встречается при травмировании нижнего
ячеистого нерва у больных, у которых верхушки зубов находились в
непосредственной близости с нижнечелюстным каналом. Клинически это осложнение
проявляется в виде невропатии — болезненности по ходу иннервации нерва
(гиперестезия), онемения половины нижней губы и снижения
электровозбудимости зубов на пораженной стороне (анестезия), снижения
чувствительности (гипестезия) или извращенной чувствительности (парестезия).
Явление пареза мимической мускулатуры не может быть следствием
удаления зуба. Чаще всего оно носит рефлекторный характер или возникает
сразу же после мандибулярной анестезии в результате глубокого
продвижения инъекционной иглы и попадания анестетика в зону прохождения
ветвей лицевого нерва. Специального лечения не требуется. Чувствительность
восстанавливается самостоятельно по мере рассасывания анестезирующего
раствора. При невропатии показана физио- и витаминотерапия.
Профилактика заключается в соблюдении техники анестезии и щадящем удалении
зубов у тех больных, у которых рентгенологически определяется
чрезмерная близость корней к нижнечелюстному каналу.
Кровотечение во время удаления зуба возникает при
повреждении сосуда в толще альвеолярного отростка или межкорневой перегородки,
при значительной травматизации мягких тканей и в результате случайного
вскрытия сосудистой опухоли (кавернозная гемангома), не распознанной
перед операцией. Для остановки кровотечения необходимо произвести
тугую тампонаду лунки турундой, смоченной йодоформной жидкостью,
или ушить поврежденную слизистую оболочку. Больных с сосудистыми
опухолями необходимо срочно госпитализировать и в стационаре
выполнить резекцию пораженной костной ткани при соблюдении общепринятых
правил гемостаза и анестезии.
Общие осложнения, возникающие во время удаления зубов,
указаны в разделе, где описаны осложнения при анестезии.
6.3.2. Осложнения после удаления зубов
Луночковое кровотечение. После удаления зуба в нормальных условиях
такое кровотечение останавливается самостоятельно через 5—10 мин в
результате формирования кровяного сгустка под защитой марлевого тампона.
В ряде случаев кровотечение из раны продолжается несколько часов и даже
дней, оно относится к явлениям патологического характера. Степень
кровотечения и его длительность зависят от местных и общих причин.
Местные причины находятся в прямой зависимости от объема
и степени повреждения мягких тканей и костных структур. Для того чтобы
определить источник кровотечения, необходимо при хорошем освещении
156

тщательно обследовать рану.
Кровотечение может возникнуть при повреждении
сосудов на дне лунки, питающих ткани
зуба и периодонт, сосудов
травмированной слизистой оболочки, альвеолярного
отростка или межкорневой перегородки.
Возможно значительное кровотечение из
сосудов в очаге воспалительного процесса.
В этиологии поздних кровотечений
играет роль так называемый
адреналиновый фактор. Спустя 1—2 ч после сужения
под действием адреналина, добавляемого
к анестетику, сосуды могут резко
расшириться, что сопровождается обильным n , 0 ~
\/ ™,~^~ *„, ^ πττ.™ Рис. 6.8. Тампонада лунки при
кровотечением. У некоторых больных кровотечении (схема),
позднее кровотечение возможно в
результате гнойного расплавления тромба,
закрывавшего просвет сосуда. К этому осложнению может привести и
наличие внутрикостной сосудистой опухоли, стенка которой под влиянием
воспалительного процесса медленно подвергается ^разрушению. В редких
случаях кровотечение связано с повреждением аномально расположенного
сосуда в мягких или костных тканях.
К общим причинам относятся системные заболевания с
нарушением свертываемости крови или болезни стенок сосудов (гемофилия,
геморрагический васкулит, болезнь Верльгофа, болезнь Ослера— Рандю,
болезнь Виллебрандта, С- и К-авитаминозы и др.). К геморрагиям приводят
болезни с геморрагическим симптомом (острый лейкоз, болезнь Боткина,
болезнь Шенлейна—Геноха, септический эндокардит, сыпной тиф,
скарлатина и др.). Время свертывания крови удлиняется у лиц, получающих
антикоагулянты непрямого (фенилин, синкумар и др.) и прямого (гепарин,
ацетилсалициловая кислота и др.) действия. Кровоточивость повышается при
гипертонии, циррозах печени, тромбоцитопении, в период менструации.
Возможны так называемые гормональные геморрагии (геморрагическая
метропатия, климактерическая кровоточивость).
Местные способы остановки кровотечения. В
хирургическом стоматологическом кабинете прежде всего надо создать спокойную
обстановку. Для того чтобы точно определить источник кровотечения,
необходимо удалить сгусток крови, обработать лунку 3 % раствором перекиси
водорода и обсушить марлевым ее шариком. Если причиной кровотечения
является повреждение мягких тканей, то необходимо наложить швы кетгутом
или шелком. При кровотечении из стенок лунки или межкорневой
перегородки участок кровоточащей кости сдавливают крампонными или штыкооб-
разными щипцами. Для того чтобы остановить кровотечение из глубины
лунки, ее вначале очищают от тромба и осколков кости хирургической
ложкой, а после промывания раствором антисептика просушивают и плотно
тампонируют турундой, пропитанной йодоформной жидкостью, начиная со
дна и заполняя всю лунку (рис. 6.8). Для более плотного прилегания турунды
на края раны накладывают шов, а сверху — марлевый шарик. Для тампонады
применяют также биопластик с тромбином, эпсилон-аминокапроновую
кислоту, противостолбнячную сыворотку, биологические геморрагические
препараты (гемостатическая губка, фибринная пленка, коллагеновая губка,
плацентарная ткань человека, женское молоко и др.), желатиновую губку и др.
Хороший эффект дает прижигание трихлоруксусной кислотой, кристаллика-
157

ми калия перманганата, «пломбирование» лунки кетгутом или прогипсован-
ным тампоном, воском и т.д.
При поздних вторичных кровотечениях лунку очищают от
распавшегося тромба, промывают раствором антисептика и вновь заполняют каким-
либо гемостатическим препаратом в смеси с антибиотиком. После
удаления многокорневых зубов гемостаз выполняют путем тампонады каждой
корневой луночки отдельно. В течение часа больной находится под
наблюдением стоматолога. В случаях, когда за это время кровотечение не
остановилось, тампон заменяют более плотным. Назначают холод на лицо на
уровне кровоточащей лунки. Тампон должен находиться в лунке 3—4 дня,
т.е. до начала организации тромба. Полоскание рта запрещается. Если
кровотечение в течение суток не прекращается, то больного необходимо
госпитализировать для планомерного проведения полного гемостаза, в том
числе общих антигеморрагических мероприятий.
Общие способы остановки кровотечения. В связи
с тем что кровотечение из лунки удаленного зуба является следствием
общего заболевания, сопровождающегося кровоточивостью, проводят ряд
мероприятий, направленных на повышение свертываемости крови,
желательно в условиях стационара. Все мероприятия должны носить
целенаправленный характер, т.е. антигеморрагическая терапия з¾виcиτ от показателей
развернутой коагулограммы. Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора
кальция хлорида или кальция глюконата, 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой
кислоты. При кровотечении, связанном с низким содержанием
протромбина, назначают викасол A мл 1 % раствора), внутрь — эпсилон-аминокапро-
новую кислоту по 1—3 г в сутки или внутривенно капельно по 100 мл 5 %
раствора. При геморрагиях, обусловленных повышенной проницаемостью
сосудистой стенки и передозировкой антикоагулянтов, внутрь назначают
витамин К или рутин в дозе 0,02 г 2—3 раза в сутки. Особенно интенсивно
антигеморрагические мероприятия следует проводить больным
атеросклерозом, пороками сердца и детям.
Больным гипертонической болезнью назначают гипотензивную
терапию. Весьма эффективно прямое переливание крови малыми дозами G0—
150 мл). Противостолбнячную или другую сыворотку с целью
профилактики анафилактического шока следует вводить внутримышечно (по Безредке)
A0—15 мл дробными дозами в 2—3 приема). Рекомендуется также
внутривенное вливание раствора желатина.
Профилактика поздних кровотечений заключается в том, что
больному дают наставления по режиму питания и запрещают раннее
полоскание полости рта после удаления зуба. Кроме того, при лечении больных
пожилого возраста и страдающих атеросклерозом нельзя добавлять к
анестетику адреналин. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить
системное заболевание, угрожающее повышенной кровоточивостью и ее
длительной остановкой. При склонности к геморрагиям перед операцией
производят общий анализ крови, определение количества тромбоцитов и
скорости кровотечения. Таких больных целесообразно готовить к операции
удаления зуба совместно с гематологом и терапевтом, лучше в стационаре
(витамины С и К, кальция хлорид, викасол, дробное переливание крови).
Для некоторых случаев перед операцией изготавливают защитную
пластмассовую пластинку. В таких случаях недопустимо множественное
удаление зубов одномоментно.
Луночковая боль. Боль, возникающая непосредственно после
удаления зуба, — явление обычное. Она появляется вследствие
причиненной травмы по мере прекращения действия анестезирующего вещества.
158

Эти боли кратковременные. Если же спустя 1—3 дня после операции
появляется резкая боль в области лунки, иррадиирующая в висок, глаз или ухо,
то эти симптомы относятся к патологическим проявлениям. Такое
состояние можно объяснить развитием воспалительного процесса в виде альвео-
лита, ограниченного остеомиелита или наличием обнаженных костных
краев лунки, не прикрытых мягкими тканями.
Альвеолит — острое воспаление стенок лунки. Причинами его
являются травматичное удаление зуба, наличие воспалительного очага к моменту
операции, наличие в ране инородных тел, осколков корней и кости,
грануляционной ткани в периапикальной области, проталкивание в рану
инфицированных зубных отложений, отсутствие в лунке кровяного сгустка или
механическое разрушение его при несоблюдении больным
послеоперационного режима. Появляются ноющая боль, усиливающаяся во время
приема пищи, отечность и гиперемия слизистой оболочки у краев лунки,
неприятный гнилостный запах изо рта. В дальнейшем боль усиливается,
ощущается постоянно. Могут повыситься температура тела и ухудшиться общее
состояние больного. Лунка выполнена расплавившимся кровяным
сгустком, покрыта серым налетом со зловонным запахом, регионарные
лимфатические узлы увеличены и болезненны. Альвеолит может осложниться
периоститом, абсцессом, флегмоной, остеомиелитом челюсуи.
После проводникового обезболивания лунку промывают теплым
раствором перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина в смеси с протео-
литическими ферментами, 50 % раствором димексида с оксациллином.
Острой костной ложечкой осторожно освобождают лунку от распавшегося
кровяного сгустка и инородных тел, грануляций. Осуществляют пеницил-
лин-новокаиновую блокаду окружающих мягких тканей. На края раны
накладывают сближающие швы или лунку рыхло тампонируют турундой,
пропитанной раствором антибиотика и анестезином. Эффективно введение
в лунку амниона, консервированного в хлорной воде. Внутрь назначают
анальгетики, витамины и сульфаниламиды, местно — УВЧ-терапию, сухое
тепло, флюктуризацию, лазерное облучение.
Ограниченный остеомиелит лунки — осложнение, при котором в
стенках лунки развивается стойкий гнойно-некротический процесс.
Отмечаются острая пульсирующая боль в области лунки и соседних зубов, слабость,
головная боль, озноб, повышается температура тела, нарушаются
работоспособность и сон. Дно и стенки лунки покрыты грязно-серым налетом с
запахом. Мягкие ткани в области переходной складки гиперемированы и
отечны. Шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны, может
быть ограничено открывание рта. Спустя неделю острые воспалительные
явления и боль стихают, процесс переходит в хроническую стадию с
развитием деструктивных изменений в области альвеолярного края. Через 15—20
дней появляются мелкие секвестры.
После проводниковой анестезии производят кюретаж лунки, периос-
тотомию, внутрь — антисептики, анальгетики, антигистаминные
препараты. Физиотерапия состоит в применении токов УВЧ, ультразвука и гелий-
неонового лазера. До формирования грануляционной ткани лунку рыхло
тампонируют турундой, смоченной йодоформной жидкостью, или
марлевым тампоном с облепиховым маслом.
Луночковая боль может быть следствием травмирования слизистой
оболочки об острые края альвеолы во время приема пищи. Воспалительные
явления не наблюдаются, что свидетельствует об отсутствии альвеолита.
Показаны альвеолэктомия, сглаживание острых краев альвеолы, наложение
кетгутовых швов на слизистую оболочку.
159

Ретинированный зуб. Понятие «затрудненное прорезывание зубов»
довольно обширное. Сюда входит ретенция зуба, т.е. задержка прорезывания,
чаще всего постоянного в результате порока его развития, заболевания или
повреждения зубочелюстной системы. Ретенция может быть полной (зуб
целиком находится в костной ткани) и неполной (полуретенция), когда зуб
прорезывается лишь частично. Кроме того, существует понятие «дистопия»:
неправильное положение зуба в зубном ряду, что может иметь место при
нарушении последовательности и сроков прорезывания. Если дистопия
выражена в такой степени, что его прорезывание невозможно, то констатируют
инклюзию зуба. Как правило, она связана с аномалийным положением зуба
(наклон, смещение от нормального положения — эктопия). Ретеццию зуба
диагностируют на основании рентгенологического исследования.
Наличие ретинированных или полуретинированных зубов длительное
время может быть бессимптомным. Иногда они оказывают влияние на
положение соседних зубов, вызывая их смещение в ту или иную сторону.
Воспалительный процесс в области расположения ретинированного зуба может
возникнуть в результате инфицирования его от соседнего больного зуба,
нагноения фолликулярной кисты. При давлении такого зуба на нервный
ствол развиваются невралгические явления.
Врачебная тактика по отношению к ретинированному зубу различна.
Большинство авторов являются сторонниками дифференцированного
подхода: выдалбливание производят лишь при наличии показаний
(фолликулярная киста, невралгия тройничного нерва, воспалительные процессы в
окружающих тканях, смещение или резорбция корней соседних зубов и
др.). Такой подход нам кажется наиболее рациональным. Другие авторы
полагают, что всякий ретинированный зуб следует удалять, не дожидаясь
развития осложнений, которые в таких случаях якобы неизбежны.
Методика удаления ретинированных зубов зависит от ряда
обстоятельств. Перед операцией необходимо точно определить расположение зуба
в костной ткани, его отношение к стенкам верхнечелюстной пазухи и
носовой полости, нижнечелюстному каналу и соседним зубам. План
оперативного подхода и технику самой операции разрабатывают после детального
клинического и рентгенологического обследований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балон Л.Р., Дунаевский В.А., Соловьев M.M. и др. Хирургическая стоматология.—
M.: Медицина, 1980.
Вернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии.—Киев: Вища школа, 1983.
Безрукова А.П. Хирургическое лечение заболеваний пародонта. —M.: Медицина,
1987.
Васильев Г.А., Старобинский И.M. Руководство по хирургической стоматологии/
Под общ. ред. А.И. Евдокимова. —M., 1972.
Евдокимов А.И., Васильев LA. Хирургическая стоматология. —M., 1964.
Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов P.Д. и др. Хирургическая стоматология.—M.:
Медицина, 1981.
Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике.—M., 1985.
Оперативная челюстно-лицевая хирургия/Под ред. M.В. Мухина. —M., 1963.
Робустова T.Г., Ромачева И.Ф., Карапетян И.С. и др. Хирургическая
стоматология.—M.: Медицина, 1996.
Сабо E. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта.—Будапешт, 1977.
Шаргородский А. Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической
стоматологии.—M.: Медицина, 1986.

Глава 7
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
занимают значительное место среди видов патологии, требующих
хирургического лечения.
В челюстно-лицевой области в зависимости от входных ворот
инфекции и особенностей микробных возбудителей различают одонтогенные и
другие инфекционные, протозоальные (паразитарные) воспалительные
болезни. Наиболее часто поражаются периодонт зубов, периост и костная
ткань челюстей, мягкие ткани лица и шеи, височно-нижнечелюстной
сустав. Инфекционные агенты проникают в челюстно-лицевую область одон-
тогенным, стоматогенным, риногенным, тонзиллогенным, отогенным и
дерматогенным путем, а также из других органов и областей контактным,
лимфогенным и гематогенным путями.
Среди инфекционных воспалительных заболеваний самую большую
группу составляют одонтогенные процессы.
По Международной классификации стоматологических болезней на
основании Международной классификации болезней (МКБ-10)
одонтогенные воспалительные заболевания относятся к болезням органов
пищеварения и непосредственно к болезням пульпы и периапикальных тканей, а
такие их осложнения, как абсцесс, флегмона, лимфаденит лица, головы и
шеи, — к болезням кожи и подкожной клетчатки. Источником инфекции
служит зуб с патологическим очагом в апикальном или краевом периодон-
те. Из периодонта инфекция может распространяться в периост,
околочелюстные мягкие ткани, кость челюстей.
Нозологическую форму процесса оценивают по органопатологическим
признакам фокуса воспалительных заболеваний. Согласно этим признакам,
различают острые (периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцесс,
флегмона, лимфаденит) и хронические (периодонтит, периостит, остеомиелит)
одонтогенные воспалительные болезни.
Такие инфекционные агенты, как лучистый гриб — актиномицет,
бледная трепонема, микобактерия туберкулеза, условно относят к
специфическим возбудителям, а заболевания, вызванные ими, — к
специфическим воспалительным процессам (актиномикоз, туберкулез, сифилис). По
МКСЗ они входят в класс 1 «Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни».
В хирургической стоматологии в зависимости от этиологических
факторов и путей проникновения инфекции (через кожу и слизистую оболоч-
161
11-1262

ку, капельным путем, при укусе насекомых, грызунов и других животных)
рассматриваются такие инфекционные заболевания, как сибирская язва,
рожа, нома и другие некротические процессы, лепра, а также протозоаль-
ные болезни — лейшманиоз, токсоплазмоз, болезнь Шагаса, туляремия.
Фурункул и карбункул также являются инфекционными заболеваниями и в
соответствии с MКБ относятся к болезням кожи и подкожной жировой
клетчатки.
Для верификации болезней следует иметь в виду различные
бактериальные зоонозы: 1) болезнь кошачьих царапин, проявляющаяся в виде
симптомокомплекса в полости рта или лимфоаденопатии на лице и шее;
2) инфекции, вызванные микобактериями; 3) бактериальный процесс —
нокардиоз; 4) вирусные инфекции; 5) микозы — кокцидиоидомикоз, блас-
томикоз, хромомикоз и феомикотический абсцесс, паракокцидиоидоми-
коз, споротрихоз, аспергиллез, зигомикоз и др. На современном этапе
особое место занимают ВИЧ-инфекция и СПИД.
ВИЧ-инфекция как прогрессирующее инфекционное заболевание на
фоне иммунодефицита и последующих оппортунистических процессов,
часто развивающихся в полости рта и челюстно-лицевой области, в
хирургической стоматологии является актуальной проблемой при верификации
гнойных и опухолевых заболеваний и диагностике этого тяжелого
заболевания.
Симулируя гнойный воспалительный процесс в ротоглотке,
носоглотке, хотя и редко, встречается гранулематоз Вегенера, относящийся к группе
ревматических болезней.
К воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области относятся
болезни слюнных желез, входящие по МКБ в группу болезней органов
пищеварения. Различаясь по патогенезу, они всегда связаны со
стоматологической инфекцией, которая чаще вторично обусловливает характер
воспалительного процесса.
Среди хирургических стоматологических больных также часто
наблюдаются воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава
различной этиологии, в том числе как проявление болезней
соединительной ткани (класс XIII — болезни соединительно-мышечной системы; табл.
7.1), соединительной ткани.
Таблица 7.1. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
на основе МКБ-С [ВОЗ, Женева, 1997]
Класс
I. Некоторые

инфекционные и
паразитарные
болезни
Код
А-18
А-21
А-22
Название болезни
Туберкулез других органов
Туляремия
Сибирская язва
Анатомическая локализация
воспалительного процесса
Кожа, подкожная жировая
клетчатка, костно-мышечная
система, соединительная
ткань лица, головы, шеи,
полость рта
Лимфатические узлы, кожа,
подкожная жировая
клетчатка, полость рта
Кожа, подкожная жировая
клетчатка, соединительная
ткань, мышцы лица, головы,
шеи
162

Продолжение табл. 7.1
Класс
Код
А-28
А-30
А-42
А-50
А-51
А-52
А-54
А~66
В-20
В~26
Болезнр
В-37
В-38
В-39
В-40
В-41
В-42
В-43
В-44
В-45
В-46
В-47
В-48
В-55
Название болезни
Болезнь кошачьих царапин
Лепра
Актиномикоз
Врожденный сифилис
Ранний сифилис
Поздний сифилис
Гонококковая инфекция
Инфекции, вызванные
спирохетами (водяной рак, фу-
зоспирохетная гангрена,
нома, гангренозный стоматит)
Болезнь, вызванная вирусом
иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекция)
Вирусный эпидемический
паротит
ι, вызванные грибами
Кандидоз
Кокцидиодомикоз
Гистоплазмоз
Бластомикоз
Паракокцидиоидомикоз
Споротрихоз
Хромомикоз и феомикотиче-
ский абсцесс
Аспергиллез
Криптококкоз
Зигомикоз
Мицетома
Другие микозы
Протозойные болезни
Анатомическая локализация
воспалительного процесса
Лимфатические узлы, полость
рта
Лимфатическая система,
кожа, подкожная жировая
клетчатка, костно-мышечная ι
система, соединительная
ткань лица, головы и шеи
Кожа, подкожная жировая
клетчатка, костно-мышечная
система лица, головы и шеи,
полость рта
Зубы, кожа лица, полость рта
Кожа, полость рта,
лимфатическая система
Кожа, подкожная жировая
клетчатка, костно-мышечная
CHCf ема, соединительная
ткань лица, головы, шеи,
полость рта
Полость рта, лимфатическая
система
Кожа, подкожная жировая
клетчатка, костно-мышечная
система, соединительная
ткань лица, головы, шеи,
полость рта
Лимфатическая система, все
органы и ткани лица,
головы, шеи, полость рта
Слюнные железы
Полость рта, кожа,
подкожная жировая клетчатка,
челюсти
J 1 IV/ Ч-> 1 JrA
I ι
II*
163

Продолжение табл. 7.1
Класс
X. Болезни
органов
дыхания
XI. Болезни
органов
пищеварения
XII. Болезни
кожи и
подкожной
клетчатки
XIII. Болезни
костно-мы-
шечной
системы и

единительной ткани
Код
В~57
В-58
J-Ol
K-Ol
К-04
K-IO
K-Il
К-12
L-02
L-03
L-04
L-92
L-93
M-OO
М-19
М-31
М-35-0
Название болезни
Болезнь Шагаса
Токсоплазмоз
Острый хронический синусит
Нарушения развития и
прорезывания зубов
Болезни пульпы и периапи-
кальных тканей (острый,
хронический апикальный
периодонтит, периапикальный
абсцесс со свищом и без
свища, корневая киста, перио-
донтальный абсцесс со
свищом и без свища, острый пе-
рикоронит
Другие болезни челюстей
(остеит, периостит,
остеомиелит челюсти, альвеолит)
Болезни слюнных желез
Стоматит и родственные
поражения (абсцесс, флегмона)
Абсцесс, фурункул,
карбункул лица, шеи
Флегмона лица, шеи
Острый лимфаденит лица,
шеи
Гранулематозные изменения
лица и шеи (гранулема лица,
гранулема лица и шеи,
вызванная инородным телом)
Красная волчанка
Инфекционные артропатии,
воспалительные полиартриты
Системное поражение
соединительной ткани, гранулема-
тоз Вегенера
Другие системные
поражения соединительной ткани
Анатомическая локализация
воспалительного процесса
Верхнечелюстная пазуха
Ретинированные и импакт-
ные зубы
Периодонт зуба
Надкостница, кость челюстей
Слюнные железы ,
Область рта
Кожа, подкожная жировая
клетчатка
Подкожная, межмышечная,
межфасциальная клетчатка
областей и пространств лица
Лимфатические узлы
Кожа, подкожная жировая
клетчатка
Височно-нижнечелюстной
сустав
Верхняя челюсть,
верхнечелюстная пазуха, перегородка
носа
Большие и малые слюнные
железы
В последние годы учение о воспалительных процессах претерпело
определенные изменения. Основные положения, разработанные И.И.
Мечниковым A892), P. Erlix A908), R. Virchov A858), фундаментальные работы
И.В. Давыдовского A962), В.И. Покровского и соавт. A978), A.M. Чернуха
A979), в дальнейшем были дополнены исследованиями, проведенными
164

группой авторов во главе с В.В. Серовым и B.C. Пауковым A995),
М.А. Пальцевым и A.A. Ивановым A995), H. Peter A991), F. Kayser и соавт.,
опубликовавшими монографии, посвященные воспалительным процессам.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области вызывают
инфекционные агенты — патогенные микроорганизмы, паразитирующие в
организме человека, животных и насекомых. Во внутренней среде
организма человека инфекция может попасть в одних случаях в благоприятные, в
других — в неблагоприятные условия для своего развития. Определяются
эти условия состоянием реактивности организма — неспецифическими и
специфическими (иммунитет) защитными реакциями.
Воспаление следует рассматривать как эволюционно сложившийся
процесс, направленный на ликвидацию и ограничение очага повреждения
и вызвавших его экзогенных и эндогенных агентов. И.В. Давыдовский
A962) отмечал несовершенство воспаления как
защитно-приспособительной реакции, особенно индивидуальной, когда развиваются различные
количественные и качественные черты болезни.
Неспецифическая резистентность зависит от конституционных
особенностей организма, возраста, пола, баланса взаимодействия многих
систем организма между собой и внешней средой. Неспецифические
защитные реакции в онтогенезе первичные, и для них характерно более
раннее созревание. Они представляют собой естественные механизмы,
которые защищают организм человека от воздействия патогенных
микробов независимо от их видовой принадлежности. В неспецифической
защите участвуют клеточные и гуморальные факторы: фагоцитоз,
бактерицидные субстанции тканей, биологических жидкостей, системы
комплемента и др.
К специфическим защитным факторам относится иммунитет, который
во многом определяет генотип, т.е. индивидуальные различия в наборе
генов, обеспечивающих развитие приобретенного иммунитета к отдельным
возбудителям инфекций. Гены, контролирующие функции и
взаимодействие иммунокомпетентных клеток, в свою очередь обеспечивают силу
реакции на чужеродный антиген.
Роль иммунитета в воспалении велика, так как оба процесса
направлены на борьбу с повреждающим фактором и восстановление тканевых и
клеточных структур.
Неспецифические и специфические (иммунитет) факторы защиты
организма могут отражать физиологические реакции здорового организма
или патологические реакции, как врожденные, так и приобретенные.
В воспалении участвуют все клеточные системы защиты организма —
фагоцитарная и иммунная системы и система соединительной ткани, а в
качестве посредников выступают медиаторы воспаления гуморального и
клеточного типа (схема 7.1).
При физиологической реактивности, когда неспецифические и
специфические защитные факторы состоятельны, попадание инфекции может не
вызвать воспалительного заболевания благодаря адекватному
противодействию этих реакций или быть причиной развития серозного воспаления.
Снижение неспецифической резистентности, поломка или нарушение
иммунитета ведут к воспалению, которое может протекать по нормергическо-
му, гиперергическому или гипергическому типу. В ходе воспаления,
протекающего с нормергической воспалительной реакцией, могут
формироваться нарушения неспецифической резистентности и иммунитета с переходом
процесса в гиперергию или гипергию. Нормергическая воспалительная
реакция на микробные агенты может способствовать купированию острого
165

Схема 7.1. Клеточная система защиты и кинетика воспалительной реакции
[Саркисов Д.С., Серов В.В., 1995].
Повреждение ;> Медиация (аутокатализ)
Рецепция
i
Клеточные кооперации <—
Ψ
Клеточные трансформации
> Репарация
ПЯЛ
ι
Макрофаг
' И
Лимфоцит
и
Фибробласт
процесса, но оставаться недостаточной, чтобы полностью ликвидировать
инфекцию, и тогда заболевание принимает хронический характер.
При инфекционном воспалительном заболевании различные факторы
внутренней и внешней среды организма, а также взаимодействие
иммунных механизмов с инфекционными агентами могут формировать
извращенную реактивность — дизергию, в результате чего болезнь протекает
атипично, часто не укладывается в рамки существующих классификаций.
В то же время характеристика реактивности в момент воспаления
постоянно меняется в зависимости от продолжающихся воздействий
инфекционных агентов и их взаимодействия с неспецифическими защитными
реакциями и иммунитетом [Воложин А.И., 1995; O'Leary J., 1997; Sapp J. et al\, 1997].
Становление и роль иммунитета при воспалении обусловливают
неспецифические защитные реакции [Петров P.В., 1982]. Неспецифические и
специфические защитные факторы работают не изолированно, а во
взаимодействии в разные периоды онтогенеза и в разных фазах иммуногенеза
(табл. 7.2).
Количественные и качественные характеристики одонтогенных
воспалительных заболеваний зависят от врожденных и приобретенных
нарушений иммунитета, которые могут быть обусловлены сопутствующей
патологией или другими факторами (стресс, экологические катаклизмы,
физические и химические воздействия).
Таблица 7.2. Неспецифические факторы защиты и иммунологическая
реактивность [Петров P.В., 1982]
Неспецифические факторы защиты
Фагоцитоз
Комплемент
I Интерферон
Лизоцим
Пропердин
Гидролитические ферменты
Бактерицидные субстанции тканей
Непроницаемость покровов
Иммунологическая реактивность
(иммунный ответ)
Антитела
Гиперчувствительность немедленного типа
Гиперчувствительность замедленного типа
Иммунологическая память
Иммунологическая толерантность
Идиотипы-антиидиотипы
Фагоцитоз
Комплемент ί
I
166

Количественные и качественные характеристики одонтогенных
воспалительных заболеваний зависят от врожденных и приобретенных
нарушений иммунитета, которые могут быть обусловлены сопутствующей
патологией или другими факторами (стресс, экологические катаклизмы,
физические и химические воздействия).
При оценке исходного уровня иммунной системы различают ее
нарушения и дефекты, которые могут формироваться в виде: 1) инфекционного
синдрома, представляющего собой поражение, возникающее под влиянием
инфекционных агентов тканей и органов, в том числе зубочелюстной
системы; 2) аллергического синдрома с проявлениями на коже, в легких,
сердце, почках, органах пищеварительной системы; 3) аутоиммунного
синдрома, к которому относится большинство болезней эндокринного характера,
нервной системы, ревматические болезни, отдельные заболевания
кроветворных органов; 4) иммунопролиферативного синдрома, включающего
болезни системы крови, злокачественные новообразования; 5)
наследственной отягощенности с иммунной недостаточностью и дефектами
иммунной системы, злокачественными новообразованиями, наследственными
болезнями, в том числе аутоиммунными, в нескольких поколениях.
Для того чтобы судить о состоянии иммунитета, патогенезе и
клинической симптоматике одонтогенных воспалительных заболеваний, следует
оценить дефект иммунной системы (врожденный он или приобретенный),
его степень (компенсированный или некомпенсированный), а также
иммунную недостаточность в виде ареактивности, токсического подавления
функций и др., которые могут иметь стойкий или временный характер
[Лебедев Л.А. и др., 1997].
Течение воспалительных процессов связано с персистенцией одного
или нескольких возбудителей, которые обеспечивают постоянное
антигенное воздействие, в связи с чем происходят стимулирование и
пролиферация клонов иммунокомпетентных клеток. Их действие не бывает
однозначным; они могут влиять на течение процесса как положительно, так и
отрицательно. К положительному влиянию можно отнести действие антител и
популяций клеток на микробы, «атакующие» возбудитель. В других случаях
под воздействием этих же факторов происходит блокирование микробных
агентов и подавляется реакция T- и В-лимфоцитов, которые осуществляют
защитные функции.
P.В. Петров A982) предложил схему, в которой представлены
основные взаимодействия иммунной системы при заболеваниях. В случае
нормального иммуногенеза клетка-предшественник (В-клетка, или стволовая)
получает от макрофага информацию о возбудителе через антиген и
соответственно Т-лимфоцит, который активирован возбудителем через антиген.
В одних случаях возникает кооперация макрофагов, T- и В-клеток и
иммуногенез осуществляется через антитела, в других В-клетка взаимодействует
с активированным лимфоцитом и иммуногенез происходит без антигенной
стимуляции через синтез неспецифических иммуноглобулинов, в третьих —
клетки-предшественники взаимодействуют с антигенами без контакта с
Т-клеткой и возникает толерантность.
При диагностике воспалительного заболевания в челюстно-лицевой
области очень важно выявить дефекты и нарушения в иммунной системе.
Они могут быть отмечены в анамнезе, проявляться конкретными
клиническими симптомами или обнаруживаться лишь при лабораторных
исследованиях.
Иммунопатология в виде иммунологической недостаточности может
быть обусловлена инфекционными заболеваниями органов и систем, вы-
167

званными различными этиологическими факторами. При них
опосредованно могут нарушаться различные звенья иммунитета, чаще всего
клеточные реакции. В связи с этим инфекционный воспалительный процесс в че-
люстно-лицевой области может развиваться на уже скомпрометированной
почве, усиливая нарушения иммунитета и снижая его адекватную реакцию
на одонтогенную или другую инфекцию. Бактерии, вирусы, грибы и другие
инфекционные агенты могут находиться в патологических
взаимоотношениях с иммунными реакциями, что выражается в разнообразном, нередко
атипичном течении заболевания. Даже перенесенные более 2—3 раз в год
ОРВИ могут создавать иммунную недостаточность. К приобретенному
иммунодефициту относятся ВИЧ-инфекция и ее синдром СПИД. При них
страдают прежде всего Т-хелперы, в которых размножается вирус и
развивается иммуносупрессивная патология.
Аллергические и аутоиммунные заболевания также ведут к
нарушениям иммунитета, в результате чего изменяются как общие, так и местные
симптомы инфекционных заболеваний в челюстно-лицевой области. Это
проявляется разбалансированием кооперации и взаимодействия Т-клеток,
антителообразования. На фоне болезней аллергической природы при
патологическом процессе в челюстно-лицевой области чаще развиваются
реакции повышенной чувствительности немедленного и замедленного типа.
Лейкопролиферативные и неопластические заболевания, как правило,
связаны с неконтролируемой пролиферацией атипичных клонов иммуно-
компетентных клеток, распространением их на строму лимфоидных и
кроветворных органов с последующим выбросом в кровоток [Лебедев К.А.,
1997]. Острые и хронические лейкозы, лимфогранулематоз, гемобластозы
всегда создают фон для развития в челюстно-лицевой области
воспалительных заболеваний различной этиологии. Тяжесть течения инфекционных
болезней в челюстно-лицевой области зависит от степени угнетения
иммунной системы [Дмитриева B.C. и др., 1990; Сайдбеков и др., 1991].
Атипичность функционирования иммунной системы и ее
недостаточность могут быть связаны с внешними воздействиями: ионизирующей
радиацией, химическими веществами из внешней среды и т.д. На
иммуногенез влияют также неправильное питание, прием лекарственных
препаратов, особенно антибактериальных и гормональных, стрессовые состояния.
При врожденных генетических дефектах иммунной системы от 50
до 75 % составляет патология глобулинопродукции, особенно IgA, от 10
до 25 % — комбинированные формы, 10 % — дефекты Т-клеток [Вельти-
щевВ.Д., 1984].
При инфекционном воспалительном процессе в тканях и органах
челюстно-лицевой области можно наблюдать три стадии воспаления —
альтерации, экссудации и пролиферации (схема 7.2). Альтерация изначально
является пусковой стадией, когда повреждения тканей возникают вследствие
внедрения одного или нескольких инфекционных агентов. Альтерация
реализуется в биохимических и морфологических изменениях, выраженность
которых связана с вазоактивными и хемотаксическими веществами,
продуцируемыми из плазмы крови, клеток и самих микробов. Если фокус
воспаления находится в соединительной ткани, то появляются свободные
аминокислоты, лизосомальные протео-, глико- и липолитические ферменты,
разрушающие клетки и матрикс, а также накапливаются кислые продукты
и жирные кислоты. В результате этого повышается осмотическое давление,
усиливаются набухание, ацидоз и гипоксия тканей. В очаге поражения
микроорганизмы стимулируют клетки, в результате чего образуются хемо-
трактанты — комплемент, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, моноци-
168

Схема 7.2. Кинетика воспалительно-репаративной реакции
[Кауфман О.Я., 1995].
Повреждение
Ψ
Фаза
экссудации
Фаза
пролиферации
Фаза
рубцевания
Микроциркуляторная и медиаторная
реакция тромбоцитов и лаброцитов
Ψ
Экссудация, реакция нейтрофилов
Ψ
Макрофагальная реакция
Пролиферация и миграция фибробластов
Рост сосудов, грануляционная ткань
Ψ
Биосинтез и фибриллогенез коллагена
Созревание грануляционной ткани, фиброз
Реорганизация и инволюция рубца
Регенерация паренхиматозных элементов,
субституция
S
X
Π
о
о
OQ
S
а
Я
D
U
ты, базофилы, эозинофилы. Среди них ведущая роль в воспалении
принадлежит макрофагам.
Кооперация клеток воспалительного очага вызывает каскад
сосудистых реакций. В ответ на повреждение инфекционных агентов
активизируются системы комплемента, плазмина, свертывающая система крови.
Биохимические процессы в очаге поражения вызывают морфологические
изменения в клетках и тканях, что приводит к их дистрофии и некрозу.
Сосудистые реакции сопровождаются нарушением гомеостаза и
проницаемости стенок сосудов; в очаг воспаления поступают клетки, в том
числе лейкоциты. Это обусловливает переход воспаления в стадию
экссудации, которая протекает в виде плазматической экссудации и клеточной
инфильтрации. Наблюдается выход из сосудов жидкой части крови, что
вызывает отек пораженных и соседних с ними тканей. В результате
нарушения лимфотока лимфа выходит из сосудов и развивается
лимфатический отек.
Одновременно с сосудистыми реакциями продолжается кооперация
клеток, происходит фагоцитоз преимущественно за счет нейтрофильных
лейкоцитов и макрофагов. Вместе с тем при гнойной инфекции
фагоцитарная активность макрофагов может быть ниже, чем нейтрофильных
лейкоцитов [Пауков B.C., 1996].
Повреждение и кинетика медиаторов воспаления, в том числе
клеточных, происходит последовательно, соединяя гуморальные и клеточные
иммунные реакции, фагоцитоз и систему соединительной ткани. Могут
проявляться дефекты и нарушения всех систем вместе и каждой в
отдельности.
При концентрации лейкоцитов в очаге воспаления образуется
клеточный инфильтрат, который выполняет функцию ограничительной зоны в
виде периферического вала. В этот период наиболее активно начинают
развиваться специфические иммунологические реакции (появление и увеличение
числа T- и В-клеток). Среди Т-клеток возрастает число Tx, Ts и макрофагов,
169

которые, вступая в реакции с микробными агентами, осуществляют
регулирующую воспалительную, цитотоксическую и адаптирующую функции.
От выраженности дистрофических процессов и некроза, проявлений
экссудативной реакции зависят ограниченность или диффузность
воспалительных изменений в тканях, характер общей реакции организма и
симптомы интоксикации. Строго разграничить стадии альтерации и экссудации
невозможно, хотя их количественные и качественные характеристики
могут определять разнообразие клинических проявлений отдельных
воспалительных заболеваний. Если гибель нейтрофильных лейкоцитов
небольшая, наблюдается серозное воспаление, которое можно купировать. В
других случаях серозное воспаление переходит в ограниченный гнойный
процесс — формируется абсцесс (острый периодонтит, острый периостит,
абсцесс, абсцедирующий лимфаденит, фурункул, сиалоаденит). Гнойный очаг
вскрывается спонтанно или это делают оперативным путем. При
диффузном гнойном воспалении дистрофия и некроз тканей, распространенная
экссудация и клеточная пролиферация значительно выражены, происходят
пропитывание и расслоение тканей серозным и гнойным содержимым. Это
характерно для флегмоны любой этиологии, остеомиелита, карбункула,
сибирской язвы. Присутствие среди микробных агентов гнилостной
микрофлоры, а главное повышение концентрации инфекции, может привести к
гнилостному или ихорозному воспалению с усилением дистрофии тканей и
некроза [Серов В.В., 1996]. Такое течение наблюдается при
прогрессирующих флегмонах лица и шеи, гнойно-некротических паротитах, флегмоноз-
ных и гангренозных формах рожистого воспаления, номе и других
некротических процессах челюстно-лицевой области.
Врожден