в.в. Носов, И.Ф. ВольныйЮ.В. Пешков, О.А. Пустовал, А.С. СоколовВЁЕВДЕЧ НО-Л Е ГОЧ Н АЯ
ЙЕВЕБРАЛЬНАЯ
ЕШЙ1М;АЦ ИЯц™, ^.:Ж Л?чг..,Д. ::■-^с- :
'''
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Луганская станция скорой медицинской помощиÄÄ НОСОВ, ИЖ ВОЛЬНЫЙ,
Ю,В. ПЕШКОВ, 0,Л ПУСТОВАЛ,
АС СОКОЛОВСЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ
И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ
РЕАНИМАЦИЯНА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕЛуганск-2009
УДК 616 i2+616.24+616.83]-083.98(072fС^здечно-легфчная и церебральная ревнимация на догоспи¬
тальном этапе. Пра1сгическое руководство. В.В. Носов, И.Ф. Вольный,
Ю.В. Псмпсой, O.A. Пусговая, А.С. Сошяов. / Под редакцией профессора
И.З. Яковцова. - Луганск - Харьков, 2009. ~ 96 с.РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
В.В, НИКОНОВ - доктор медицинских кцук, профессор (Харьков)»ТВ. МИРЮНЕНКО - доктор медицинских наук, профессор (Луганск),Б.А. РЕБРОВ - до1!тор медицинских наук, профессор (Луганск)O.A. ФАЙНГОЛЬД- кандидат медицит1ских наук (Луганск).А.Э. ФЕСЬКОВ - кандидат медицинских наук, доцент (Харьков).РЕЦЕНЗЕНТЫО.Н. СПИЦЬШ - доктор медицинских н^тс, хфофессор, заведующий кафед¬
рой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины катастроф Луганстго
iXicyziapcTBeiiHoro медицинского университета.A.A. ХИЖНЯК - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафед¬
рой медицины неотложных состояний и анестезиологии Харьковской медицин¬
ской академии последипломного образования.В рекомендациях изложены ос1^вы оживления человека - вне зависимости
от причин й механизмов смерти.Помимо обпщх пртгцитюв реанимационного обеспечения, в книге приведе¬
ны современные сведения по нейропротекции, тромболизису и анестезиологи¬
ческой защите в процессе оживления.Материал рассчитан на медицинских работнгаеов службы скорой медшщнс-
кой помощи, общей практики, учащихся высших и средних медицинских учреж¬
дений, врачей-интернов и слушателей циклов последипломного образования.Утверждено решением Ученого совета
Луганского государственного медицинского университета,
протокол № и от 04.12.2008 годаО Луганский госуд^ственный
медицинский университет
© Луганская станция снорой
медицинской помощи
ОглавлениеСокращения 	 4Предисловие			 5Принципы оживленияМеханизмы умнрания (тонатогенез)	 8Показания и противопоказания	 10Способы и техника оживленияПодготовительный и начальный этапы	; 12Искусственная вентиляция легких	15Наружный массаж сердца	 17Тактические аспекты реанимации	21Специальные реанимационные мероприятияТехника дефибрилляции	24Поддержание дыхания	26Способы введения медикаментов	27Медикаменты и инфузионные растворы	32Принципы инфузионной терапии	 39Алгоритмы оживления-	при внезапной смерти	42-	при фибрилляции и трепетании желудочков сердца	43~ при асистолии	47Особенности педиатрической реанимации	49Постреанимационная болезнь	54Нейропротекция при реанимации	57Тромболизис в комплексе оживления	69Респираторная поддержка	 81Анестезиологическая защита 	 84Заключение 	 91Литература 	 93Сведения об авторах и редколлегии	94
СокращенияАД - артериальное давлениеАПУ - амбулаторно-поликлинические учрежденияАТФ - аденозинтрифосфорный ферментВС - внезапная смертьвед - высшая суточная дозвое - внезапная остановка сердцаВПД - внезапное прекращение дыханияВРД - высшая разовая дозаИВ Л - искусственная вентиляция легкихИТАР ~ реанимация и интенсивная терапияМЬШ - Международное непатентованное названиеНМС - наружный массаж сердцаОДЫ - острая дыхательная недостаточностьОЦН - острая церебральная недостаточностьСАД - среднее артериальное давлениеСВА - сельская врачебная амбулаторияСЛЦР - сердечно-легочно-церебральная реанимацияСМТ - спино-мозговая травмаСН - сердечная недостаточностьССМП - станция скорой медицинской помощиТЖ - трепетание желудочковТЛТ - тромболитическая терапияТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерииФАП - фельдшерско-акушерский пунктФЖ - фибрилляция желудочковЦНС - центральная нервная системаЧМТ - черепно-мозговая травмаЭДС - электрическая дефибрилляция сердцаЭКС - элекгрокардиостимуляция
ПредисловиеДинамичное развитие медицины способствует тому, что
больные или пострадавшие, ранее безусловно относившиеся
к разряду некурабельных, сегодня^ благодаря современным
методам реанимации и интенсивной терапии, - возвращают¬
ся не только к активной биологической, но и к социальной
жизни.в развитых зарубежных странах количество внезапной
смерти (ВС) из-за остановки сердечной деятельности (ВСС)
или внезапного прекращения дыхания (ВПД) достигает бо¬
лее миллиона больных и пострадавших в год. При этом, ко¬
личество случаев успешного оживления составляет лишь
40% реанимируемых, а долговременное выживание после
ВС - 5%.Основными причинами ВС людей являются внезап¬
ная сердечная смерть (до 10% от всех причин) и тяжелая
черепно-мозговая патология (травмы и нетравматические
мозговые поражения), от которых в мире 1,5 млн. человек
погибают и 2,4 млн. - становятся инвалидами.По имеющимся сведениям, количество больных с со¬
судистой патологией составляет 47,8% взрослого населения
Украины, из них: 32,1% - с ишемической болезнью сердца,
12,7% - с цереброваскулярной патологией. Летальность от
этих болезней достигает 62,5% от всех смертей.С пациентами, находящимися в критическом или тер¬
минальном состоянии, сталкиваются медицинские работ¬
ники всех специальностей, независимо от профиля и мес¬
та работы.Кроме того, часто жизнеугрожающие состояния развива¬
ются вне лечебных учреждений, когда от мероприятий, вы¬
полненных невольными свидетелями трагедии (утопление,
удушение, дорожно-транспортные происшествия, ранения,
отравления и т.п.), зависит жизнь человека.Особо важное значение имеет обучение.навыкам реанима¬
ции работников правоохранительных органов, организаций
и учреждений в которых имеется массовое скопление людей
(аэропорты, железно- и автодорожный транспорт, школы и
т.п.) и в которых наиболее возможны случаи ВС.Согласно действующего законодательства, неоказание экс¬
тренной медицинской помощи человеку относится к группе
наиболее тяжких профессиональных (и общечеловеческих)
правонарушений - преступлений против жизни и здоровья
человека. Законодательство Украины, нормативные акты
Министерства здравоохранения Украины и должностные
инструкции обязывают медицинских работников оказывать
жизненно необходимую медицинскую помощь лицам, кото¬
рые находятся в критическом состоянии вне зависимости от
условий и места происшествия.К неоказанию медицинской помощи относятся действия
как непосредственно медицинского характера (остановка
кровотечения, искусственное дыхание, непрямой массаж
сердца, введение медикаментозных препаратов и т.д.), так
и последующие действия (доставка в лечебное учреждение,
вызов скорой медицинской помощи и т. п.).Во всех случаях, залогом оживления человека являются
успешно проведенные реанимационные мероприятия, их
своевременное начало и правильно выполненный порядок
действий.В методических рекомендациях конспективно представ¬
лены основные способы ссрдечно-легочно-цсребральной
реанимации (СЛЦР), описаны показания к ее применению и
прекращению, приведены методы и лекарственные препара¬
ты, применяемые при оживлении.при подготовке материала учтены рекомендации Евро¬
пейского совета по реанимации (ERC) в 2000 г. с дополнени¬
ями в 2001 г, а также - совместные доработки реаниматоло¬
гов, кардиологов и юристов в 2005 г.Практика соприкосновения с медработниками общего
профиля (приемные и общелечебные отделения лечучреж-6
дсний), особенно сельской медицины (СВА, ФАПы, здрав¬
пункты и др.) показывает недостаточное владение ими необ¬
ходимыми знаниями и навыками оживления.Современные позиции мировой реаниматологии убеди¬
тельно сформировали неоспоримые принципы успешного
оживления и долгосрочного выживания реанимированных:
точное соблюдение способов первичной реанимации (мас¬
саж сердца и искусственная вентиляция легких), одновре¬
менно проводимая защита мозга от гипоксии, реперфузия
сердца и мозга, надежная респираторная поддержка, анес¬
тезиологическая защита и ранняя коррекция нарастающих
метаболических расстройств или, в совокупности, - меры по
адекватному восстановлению и нормализации гомеостаза.Методы сердечно-легочно-церебральной реанимации
постоянно совершенствуются, поэтому медицинские работ¬
ники всех специальностей, учащиеся высших и средних ме¬
дицинских учебных заведений, врачи-интерны и слушатели
циклов последипломного образования ~ должны получать
непрерывную информацию о новых взглядах и достижениях
в области реаниматологии.
Принципы и этапы оживленияМеханизмы умирания (танатогеиез)Причины остановки кровообращения можно разделить
на две группы - кардиальные и экстракардиальные.Кардиальные причины: ишемическая болезнь сердца,
чаще ~ острый инфаркт миокарда, стенокардия, аритмии
сердечной деятельности различного характера и генеза,
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), электролитный
дисбаланс в миокарде, поражение клапанов сердца, инфек¬
ционный эндокардит, миокардит, кардиомиопатии, тампона¬
да сердца, разрыв или расслоение аневризмы аорты, травмы
сердца и средостения.Экстракардиалъные причины: обструкция дыхательных
путей, острая дыхательная недостаточность тяжелых степе¬
ней, шок любой этиологии, рефлекторная остановка сердца,
эмболии различного генеза и локализации, передозировка
лекарственных препаратов, поражение электрическим то¬
ком, утопление и удушение, экзогенные отравления.Прекращение дыхания возникает вследствие нарушений
центральной регуляции акта дыхания и вследствие повреж¬
дений (заболеваний) органов дыхания.Нарушения регуляции акта дыхания связаны с рас¬
стройством функции дыхательных центров головного
мозга, несоответствием между вентиляцией и кровото¬
ком на уровне респиронов (конечных структурных еди¬
ниц легких), нарушением в афферентных и эфферентных
звеньях регуляции дыхания, нарушениях проходимости
дыхательных путей, расстройствах легочного кровотока,
расстройствах нормальной функции диффузной мембра¬
ны альвеол.Остановка дыхания и/или острая дыхательная недо¬
статочность (ОДН) могут развиваться вследствие анато¬
мических или функциональных нарушений биомеханики
внешнего дыхания, быстрого смещения органов грудной8
клетки (легких, сердца, перикарда, других органов средос¬
тения), нарушений функции дыхательной мускулатуры (па¬
ралич, спазм, судороги), избыточном бронхиальном секрете
(бронхообструкции), Ларин го спазме или бронхиоло спазме,
нарушениях кровоснабжения легких или их структур, при
воспалительных, иммунных и дегенеративных изменениях
легочной паренхимы, тяжелых отравлениях нейро- и карди-
отоксическими ядами, в результате механической асфиксии
из-за западения языка или аспирации рвотными массами и
кровью.Наиболее частой причиной ВСС является фибрилляция
желудочков (ФЖ) при тяжелых формах ИБС.В развитии механизма ФЖ принято различать 4 стадии:-	трепетание желудочков (на ЭКГ -- высокие ритмичные
волны одинаковой амплитуды);-	судорожную стадию (высокие нерегулярные волны раз¬
ной амплитуды);-	стадию мерцания желудочков (низкие хаотичные волны
разной амплитуды);-	атоническую стадию (очень низкие, затухающие по ам¬
плитуде и частоте волны).При тяжелой цереброваскулярной патологии травмати¬
ческого и негравматического генеза основные механизмы
ВС следующие.Как известно, головной мозг наиболее чувствителен к
ишемии и гипоксии: потеря сознания наступает уже через
15-20 секунд после прекращения эффективного кровооб¬
ращения, содержание фосфокреатинина катастрофически
уменьшается через 1 минуту, запасы кислорода и АТФ исто¬
щаются через 4“5 минут.Аноксическая деполяризациЯ^нейрональных мембран яв¬
ляется главным механизмом необратимого поражения мозга.
Показания и противопоказания
к реанимацииСвоевременная и правильно проведенная реанимация и
дальнейшая интенсивная терапия позволяют, нередко, спас¬
ти жизнь и вернуть больных и пострадавших с критически¬
ми состояниями к нормальной жизнедеятельности.Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:
отсутствие сознания, отсутствие пульса на сонных артери¬
ях (может быть - нитевидный), отсутствие дыхания (может
быть - агональное), расширенные зрачки, отсутствие фото¬
реакции зрачков на свет, отсутствие рефлексов (могут быть
судороги).Данное состояние классифицируется как клиническая
смерть, наступление которой регистрируется с момента
прекращения эффективного кровообращения (пульсации на
сонной артерии).Время наступления клинической смерти должно быть
точно зафиксированно в медицинском документе и на коже
больного.Противопоказания к проведению СЛЦР: терминальные
стадии неизлечимых заболеваний, биологическая смерть.Реанимация также не показана:~ если смерть наступила на фоне полноценной комплек¬
сной реанимации и интенсивной терапии критических со¬
стояний,-	у больных с хроническими заболеваниями в терминаль¬
ной стадии, безнадежность таких больных определяется
консилиумом врачей и должна быть зафиксирована в меди¬
цинском документе;-	если достоверно установлено, что с момента прекраще¬
ния эффективного кровообращения (при нормальной темпе¬
ратуре окружающей среды) прошло более 25 минут.Для прекращения реанимационных мероприятий необхо¬
димо руководствоваться следующим:То"
-	в случаях проведения профессиональным медработни¬
ком комплекса реанимации - в течение 30 минут нет призна¬
ков ее эффективности;-	если в ходе реанимации выяснилось, что она пациенту
не показана;-	если наблюдаются неоднократные прекращения сердеч¬
ной деятельности, не поддающиеся никаким медицинским
действиям;~ при появлении достоверных признаков биологической
смерти.Достоверными признаками биологической смерти явля¬
ются:-	отсутствие сознания, дыхания, пульса на наружной сон¬
ной артерии;-	отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздра¬
жителей;-	максимальное расширение зрачков, отсутствие фоторе¬
акции и роговичного рефлекса;~ цианотичные пятна в отлогих частях тела.11
Способы и техника оживленияПодготовительный
и начальный этапыОсновные задачи сердечно-легочно-церебралыюй ре¬
анимации заключаются в поддержании и восстановлении
эффективного кровообращения, дыхания, предупреждении
развития осложнений терминального состояния, выведении
пострадавших из кризиса витальных нарушений и предуп¬
реждении возможных осложнений реанимации.Выделяют пять этаповреоигшации:-	диагностический,“ подготовительный,-	начальный,-	выведение из клинической смерти,-	предупреждение рецидива терминального состояния.Диагностический этап реанимации - у человека, находя¬
щегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро
оценить проходимость дыхательных путей, функцию дыха¬
ния и гемодинамику.Для этого: сомкнутыми 2,3 и 4-ми пальцами по передней
поверхности шеи ниже угла нижней челюсти определить на¬
личие или отсутствие пульсации наружной сонной артерии.
Определять сердечную деятельность по пульсу на предпле¬
чье (лучевой артерии) не рекомендуется из-за недостовер¬
ности.Проверить состояние зрачков — определить ширину и ре¬
акцию зрачка на свет (при открытии глаз зрачки в норме су¬
живаются). Фотореакцию можно установить, предваритель¬
но закрыв глаза пострадавшему ладонью, после быстрого
открытия - зрачки быстро суживаются. При этом рогович¬
ный рефлекс сохранен.Оценить характер дыхания: полное прекращение дыха-ТГ
ния (апноэ), агональный («машинный») тип дыхания, пато¬
логические ритмы дыхания типа Чейнс-Стокса, Биотга или
Куссмауля.Проверить наличие или отсутствие повреждений шей¬
ных позвонков (наличие прощупываемого костного вы¬
ступа на задней поверхности шеи, иногда неестественного
положения головы), тяжелых травм шеи, затылочной части
черепа.Общие затраты времени на диагностику не должны пре¬
вышать 10-12 секунд.Если пульсации на сонных артериях нет, зрачки расши¬
рены, на свет не реагируют, агональное или патологические
типы дыхания - немедленно приступить к реанимационным
мероприятиям.Подготовительный этап реанимации:-	поместить пострадавшего на твердую (жесткую) по¬
верхность, лежа на спине;-	освободить грудь и живот от одежды.Начальный этап реанимации:-	проверить проходимость верхних дыхательных путей;-	раскрыть рот и вывести нижнюю челюсть;-	при необходимости восстановить проходимость верх¬
них дыхательных путей.Проверка и, при необходимости, восстановление прохо¬
димости верхних дыхательных путей производится тройным
приемом Сафара: методом запрокидывания (окципитальное
разгибание шеи) головы (при отсутствии противопоказаний-	повреждение шейных позвонков), выдвижения нижней че¬
люсти вперед и вверх, открытия рта.Занять положение на коленях (если реанимируемый ле¬
жит на полу или земле) сбоку от головы пострадавшего.
Положить руку на лоб так, чтобы 1 и 2-й пальцы находи¬
лись по обе стороны носа, друг}то руку подвести под шею.
Разнонаправленным движением (одной рукой сзади, второй	“¡з"
кпереди) разогнуть (запрокинуть) голову назад, при этом рот
обычно открывается. Запрокидывание головы должно осу¬
ществляться без какого-либо насилия.Сделать 1-2 пробных вдоха пострадавшему, если воздух
в легкие не проходит - приступить к восстановлению прохо¬
димости верхних дыхательных путей: повернуть голову на¬
бок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти 1 и 2-ми пальца¬
ми, ввести в рот выпрямленные 2 и 3-й пальцы другой руки
(можно обернуть пальцы платком, бинтом, куском материи,
если это не требует затрат времени).Быстро, круговым движением проверить полость рта,
зубы. При наличии инородных тел (слизи, сломанных зубов,
протезов и др.) захватить их и удалить из полости рта.В некоторых случаях рот может оставаться закрытым из-за
тризма жевательных мышц, в подобных случаях следует при¬
ступить к насильственному открытию рта роторасширителем.
Обычные способы открытия рта следующие.Сместить нижнюю челюсть кпереди - нижние передние
зубы должны несколько заходить кпереди относительно вер¬
хних зубов (для отвода надгортанника и запавшего языка от
входа в трахею).Двусторонний захват нижней челюсти: реаниматор раз¬
мещается сзади или несколько сбоку у головы пострадав¬
шего, 2-5-е пальцы располагаются над нижней челюстью,
большие пальцы вводятся в полость рта и укладьтаются на
коренные зубы. Ладонями и прилежащей частью предплечья
запрокинуть голову и зафиксировать ее в этом положении.
Противоположно направленным движением кисти с упором
на большие пальцы сместить нижнюю челюсть книзу, кпере¬
ди и одновременно открыть ротПередний захват нижней челюсти: положить кисть на лоб,
запрокинуть голову. Большой палец другой кисти ввести в
рот на передние зубы, 2-5-ми пальцами охватить подборо¬
док, движением книзу открыть рот и одновременно несколь¬
ко подтянуть нижнюю челюсть кпереди.14
при обструкции дыхательных путей инородным телом в
положении пострадавшего лежа - повернуть его на бок, ос¬
нованием кисти нанести 3-5 резких ударов по межлопаточной
области; при положении лежа на спине - расположить кис¬
ти одна на другой в верхнем отделе живота, произвести 3-5
резких толчков по направлению кверху; при положении сидя-	отклонить корпус пострадавшего кпереди, основанием кис¬
ти нанести 3-5 резких ударов по межлопаточной области.В случае обструкции верхних дыхательных путей инород¬
ными телами у взрослого, находящегося в бессознательном
состоянии, уместна попытка удаления его руками. Пальцами
одной руки открывают рот пострадавшего и вводят в полость
рта указательный палец другой руки, продвигая его глубоко
к корню язьпса, согнув палец в дистальной фаланге - реани¬
матор пытается «подцепить» инородное тело или сместить
его наружу, при этом необходима осторожность, чтобы не
протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути.Техника искусственной
вентиляции легкихОтсутствие спонтанного дыхания или его агональные
типы после восстановления проходимости дыхательных
путей являются явным признаком глубоких расстройств
дыхания.При выведении из клинической смерти срочным мероп¬
риятием при реанимации является искусственная вентиля¬
ция легких (ИВЛ). Основной принцип ИВЛ - активный вдох,
пассивный выдох.Наиболее эффективная ИВЛ проводится с использовани¬
ем эндотрахеальной интубации или применения перораль-
ного воздуховода, или трансназального воздуховода, или
фаринго-трахеального воздуховода, или комбитьюба, или
ларингеальной маски. При отсутствии этих приспособлений
вентиляция легких осуществляется методами «изо рта ко15
рту» или «изо рта к носу» (у новорожденных и детей млад¬
шего возраста - «рот ко рту и носу» одновременно), а также-	аппаратными методами.Метод «изо рта ко рту» проводится через лицевую маску
с клапанным устройством или через $-образный воздуховод
(в целях защиты реаниматора от инфицирования). Использо¬
вание носового платка, куска материи, марли, бинта лишено
смысла, т.к. затрудняет введение необходимого объема воз¬
духа и не предохраняет от инфицирования.Для проведения ИВЛ методом «изо рта ко рту» следует за¬
прокинуть голову, открыть рот, 1-2-ми пальцами руки, фик¬
сирующей лоб, зажать нос, реаниматору сделать достаточно
глубокий вдох, прижать рот ко рту пострадавшего (обеспе¬
чить герметичность), сильно и резко выдохнуть воздух в рот
пострадавшему. Контролировать каждый вдох по подъему
передней стенки грудной клетки, после раздувания легких
следить за самостоятельным пассивным выдохом по опуска¬
нию грудной стенки и звуку выходящего воздуха.Периодически осуществлял, беспг^ную ИВЛ: не ож^щая пол¬
ного пассивного выдоха, проводшъ в быстром темпе 3-5 вдохов.Метод «изо рта к носу» используется при ранении губ,
травмах челюсти, органов полости рта, после рвоты и др..Для выполнения ИВЛ методом «изо рта к носу» следует
запрокинуть голову рукой, расположенной на лбу, ладонью
другой руки охватить снизу подбородок и нижнюю челюсть,
вывести нижнюю челюсть несколько вперед, плотно сомк¬
нуть и фиксировать челюсти, зажать губы первым пальцем.Реаниматору сделать достаточно глубокий вдох, охватить нос
пострадавшего так, чтобы не зажать носовые отверстия. Плот¬
но прижать губы вокруг основания носа (обсспсчить полную
герметичность). Сделать выдох в нос пострадавшему, следить
за подъемом передней стенки груди, контролировать выдох.
При правильной ИВЛ, в легкие пострадавшего слсдуст
вдохнуть 1-1,5 литра воздуха, при меньшем объеме воздуха
нужного эффекта не будет, гфи большем - не хватит времени

на массаж сердца. Частота ^ШЛ (раздуваний легких) должна
быть 10-12 раз в 1 минуту (примерно 1 раз в 5 секунд).Если вдувание прошло, но передняя стенка грудной клет¬
ки не поднялась - значит воздух попал не в легкие, а в
желудок - необходимо срочно удалить воздух из желудка.
Для этого пострадавшего быстро поворачивают на бок и на¬
давливают на область желудка - воздух должен выйти.Затем нужно повернуть пострадавшего на спину и про¬
должить реанимацию.Ошибки при ИВЛ:-	отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха-	в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;-	плохо зажат нос при вдувании воздуха методом «изо рта
ко рту», или рот - при вдувании воздуха методом «изо рта к
носу» - воздух выходит наружу;-	не запрокинута голова - воздух идет не в легкие, а в
желудок;-	за восстановление спонтанного дыхания могут быгь опга-
бочно приняты рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.Техника наружного массажа сердцаПри отсутствии пульса на сонной артерии - немедленно
приступить к наружному массажу сердца.Наружный массаж сердца индуцирует кровоток, что обус-
;ювлсно двумя механизмами: сжатие сердца между грудиной
и позвоночником приводит к изгнанию крови из сердца и
этим поддерживается системное и легочное кровообраще¬
ние. После прекращения давления на грудину происходит
расширение грудной клетки, что ведет к наполнению камер
сердца и сосудов кровью. Изменение внутригрудного дав¬
ления также может вести к восстановлению кровотока. Од¬
нако, минутный объем сердца во время-каружного массажа
сердца достиг^т только 30% от должного.Массаж ctep|aцa необходимо проводить тщательно, рит¬		—		17
мично, непрерывно, в полном объеме, но аккуратно, с соб¬
людением всех требований методики, иначе добиться ожив¬
ления пострадавшего не удается или будет нанесен вред -
перелом ребер, грудины, повреждения внутренних, органов
1РУДНОЙ и брюшной полости.Массаж сердца осуществляется в комплексе с ИВЛ.Техника непрямого массажа сердца:-	пострадавшего укладывают на твердую ровную по¬
верхность;-	реаниматор стоит или опускается на колени рядом с
пострадавшим;-	точка компрессии - 3 поперечных пальца над основани¬
ем мечевидного отростка.Компрессия осуществляется перпендикулярными движе¬
ниями сверху вниз, локти прямые, основание ладоней крес¬
тообразно одно над другим, пальцы обеих кистей должны
быть выпрямленными. Сжатие (компрессию) грудины сле¬
дует проводить толчкообразно, выпрямленными руками, не
сгибая их в локтевых суставах, массаж осуществляют «сбра¬
сыванием» веса плечевого пояса на руки реаниматора.Амплитуда движений грудины взрослого составляет 3,5-5
см, частота компрессий 80-100 раз в 1 минуту, каждый эле¬
мент должен состоять из 2 фаз - резкого толчка и непосредс¬
твенно за ним следующей фазы отпускания не отрывая рук
от грудины, силу толчков соизмерять с уПр}ТХ)СТЬЮ грудной
клетки.в ряде случаев частоту толчков целесообразно увеличить
до 100-120 в 1 минуту.Прекордиальный удар проводится при внезапном прекра¬
щении кровообращения - асистолии, фибрилляции желудоч¬
ков сердца, желудочковой тахикардии, положительный эф¬
фект возможен после достаточно сильных прскордиальных
ударов.Наружный массаж сердца целесообразно начинать с на-
■ТаГ
несения 1-2 прекордиальных ударов, одновременно контро¬
лируя их эффективность по пульсу на сонной артерии.При отсутствии эффекта от прекордиального удара наруж¬
ный массаж необходимо проводить в соотношении: вдох - мас¬
сажный толчок: при одном реаниматоре - 2:30, при двух -1:5.Методика оказания реанимационной помощи следующая.При одном реаниматоре: опуститься на колени сбоку
от головы пострадавшего, проверить и при необходимости-	восстановить проходимость верхних дыхательных путей.Приступить к ИВЛ безаппаратным способом, затем - ап¬
паратным методом. При необходимости быстро удалить воз¬
дух из желудка, продолжить ИВЛ.Провести в быстром темпе 3-5 вдохов пострадавшему-	без пауз. Проверить пульс на сонной артерии, зрачок. При
отсутствии пульса, реакции зрачка на свет - нанести 1-2 пре¬
кордиальных удара, проверить пульс.При отсутствии пульса немедленно приступить к наруж¬
ному массажу сердца по описанной вьппе методике. Не забы¬
вать о фиксации грудины в конце каждого толчка (в пределах
до 0,3-0,4 секунды).Контролировать эффективность реанимации! После каж¬
дой серии прекордиальных ударов, продолжая массаж одной
рукой проверить пульс на сонной артерии. Периодически
проверять состояние зрачков.При двух реаниматорах; один из оказывающих помощь
обеслечиваст проходимость дыхательных путей и проведе¬
ние ИВЛ, второй - в это же время проводит наружный мас¬
саж сердца. Соотношение ИВЛ и массажа - 1:5.Частота компрессий в ритме 80-100 толчков в 1 мин, глу¬
бина смещения грудины 3-5 см. Контроль пульса, величины
зрачков производится постоянно в перерывах между вдува¬
ниями воздуха в легкие пострадавшего.Правильно проводимый закрытый массаж сердца должен
обеспечивать поддержание систолического АД на уровне 60-
80 мм рт. ст. и диастолического АД не ниже 40 мм рт. ст19
При этом следует учесть:~ соотношение компрессий и ИВЛ без протекции дыха¬
тельных путей как для одного, так и для двух реаниматоров
должно составлять 30:2 и проводиться синхронно;.-	с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, ла-
рингомаска или комбитьюб) компрессия проводится с часто¬
той 100 раз в 1 минуту синхронно.Если сонные артерии пульсируют в такт массажным тол¬
чкам, зрачки сужаются (вначале может отмечаться анизоко-
рия, деформация), кожа носогубного треугольника розовеет,
появляются первые самостоятельные вдохи - необходимо
добиться стабилизации результата оживления.Если в ближайшие секунды после прекращения реанима¬
ционной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрач¬
ки опять расширяются, дыхания нет - следует немедленно
возобновить реанимацию, продолжать ее непрерывно под
постоянным контролем эффективности производимых ме¬
роприятий.Если при приведении реанимации уже в первые 2-3 ми¬
нуты нет результатов (сонные артерии не пульсируют в
такт массажным движениям, зрачки остаются широкими,
не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутству¬
ют), следует:~ проверить правильность техники реанимации, исклю¬
чить ошибки;-	увеличить централизацию кровообращения - припод¬
нять ноги на 15 градусов (некоторые авторы рекомендуют
подъем ног на 50-60 градусов);-	увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания,
тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступен-
чатость массажа.20
Тактические аспекты реанимацииПоскольку более половины случаев смерти связаны с
прекращением эффективного кровообращения вследс¬
твие ИБС, нарушений ритма сердечной деятельности или
ТЭЛА, при построении программы и последовательности
действий СЛЦР необходимо учитывать следующие обсто¬
ятельства.Большинство успешно реанимированных умирают в те¬
чение трех суток от дисфункции миокарда или мозга, кото¬
рые закладываются в остром периоде постреанимационной
болезни. Основными причинами этого являются сроки и
эффективность проведения наружного массажа сердца, де¬
фибрилляции, поддержания дыхания и газообмена, ранней
защиты мозга.Факторами, повышающими эффект СЛЦР являются:-	ранний и как можно беспрерывный массаж сердца за
счет сокращения перерывов на проведение ИВЛ;-	при этоь^компрессии грудной клетки во время массаже
сердца способствуют газообмену по принципу высокочас¬
тотной ИВЛ;-	использование во время реанимации лекарственных
средств, патогенетически влияющих на причину смерти и
продляющих период выживаемости мозга и сердца в период
клинической смерти;-	применение специальных мер профилактики ослож¬
нений - интенсивной оксигенации, нейропротекции, ре-
перфузионной терапии, анестезиологической защиты
мозга и др..До настоящего времени нет общепринятого мнения: что
начинать раньше ИВЛ или массаж сердца; однако по реко¬
мендациям Европейского совета по реанимации (2005 г.)
не показано производить искусственное дыхание до начала
компрессий.Доказательством этому служит тот факт, что даже при
	“2Г
проведении компрессий с частотой 120 в 1 минуту в резуль¬
тате перерывов для искусственного дыхания и контроля ре¬
зультатов дефибрилляции - частота компрессий практичес¬
ки уменьшается до 38-40.Согласно инструкции Национальной академии неот¬
ложной помощи (США, 2003) для диспетчеров, которые
дают консультации непрофессиональным лицам и параме¬
дикам, которые проводят оживление на месте происшест¬
вия - рекомендуется следующая тактика. Первые 4 мину¬
ты рекомендуется только проведение компрессий грудной
клетки с частотой около 400 раз подряд, затем - по 2 вдоха
после каждых 100 компрессий, таким образом - соотно¬
шение НМС и ИВЛ составляет 100:2. Исключение состав¬
ляют маленькие дети и реанимируемые, у которых ВС
наступила вторично вследствие ОДН. В таких случаях ре¬
комендуется соотношение 15:2.Рано развивающийся синдром полиорганной недоста¬
точности (СПОН), как основной признак постреанимаци¬
онной болезни и причина ранней высокой летальности,
требует также срочной коррекции нарастающих метабо¬
лических расстройств и ранней (в первые 3 часа после
катастрофы) реперфузионной терапии уже в процессе
проведения СЛЦР.Общие принципы построения программы интенсивной
терапии в комплексе оживления заключаются в следую¬
щем.Всем известны универсальпые механизмы ауторегуляции
мозгового кровообращения, как также известно, что патоло¬
гические процессы, которые закладываются в мозговой тка¬
ни (головного и спинного мозга, периферических нейронах
и проводящих путях нервной системы) развиваются остро,
эти структуры наиболее ранимы при возникновении любой
агрессии в отношении организма.Общеизвестно также, что сердечно-сосудистая система и
ее нормальная деятельность являются тем «гарантом», ко-~й~
торый обеспечивает выживаемость мозга и обуславливает
процессы его нормального функционирования.Что важнее и что первично необходимо сделать: под¬
держать мо:^г или обеспечить адекватный уровень сис¬
темного кровообращения, или восстановить нормальные
реологические и волемические свойства крови, или обес¬
печить нормальный газообмен в организме, или остано¬
вить поток нарастающих метаболических расстройств,
или... или?Ответ однозначен - и то, и другое, и третье, и так далее,
то есть - обеспечить адекватный уровень гомеостаза живого
человеческого организма.Как в условиях дефицита времени на «раздумья», реаль>
ных возможностей медикаментозного и медицинского обес¬
печения выполнить жизненно необходимзто программу под¬
держания гомеостаза и нормализовать глубоко расстроенные
витальные функции?Ответ однозначен - только путем грамотного построения
комплексной «всеобъемлющей» ИТ, минимально усугубля¬
ющей и без того нарушенные функции, которые также взаи¬
мосвязаны, как и неразрывно связаны все органы, поражен¬
ные кризисом и (пока!) не пострадавшие.23
Специальные методы оживленияСпециальные мероприятия по восстановлению и под¬
держанию жизненных функций организма включают: де¬
фибрилляцию сердца, кардиостимуляцию, поддержание
дыхания и медикаментозную интенсивную терапию ос¬
ложнений 1юстреанимаци0нн01'0 периода,Техника дефибрилляцииТрансторакальная электрическая дефибрилляция сер¬
дца (ЭДС): основной принцип ЭДС состоит в том, что под
действием мощного и короткодействующего (0,01 с)
электрического импульса происходит деполяри:1ация
мышечных волокон миокарда с последующим развити¬
ем рефрактерности, после окончания которой импульс
из синусового узла способен восстановить спонтанные
сердечные сокращения.Одной из основных причии остановки сердца является
фибрилляция желудочков, которая возникает в результате
острой сердечной недостаточности при ИБС, фатальных
аритмиях или ТЭЛА, массивной кровопотери, асфиксии,
электротравмы, утопления и других причин.ЭДС является фактически единственным эффективным
способом прекращения фибрилляции желудочков. Очевид¬
но, что время от начала фибрилляции до нанесения первого
разряда определяет успех этого лечения.Дефибрилляция производится под ЭКГ контролем, при
невозможности его - вслепую, обычно двумя медработни¬
ками.Обязанности первого медработника - подготовка аппара¬
туры, электродов, выбор дозы воздействия.Производится проверка состояния электродов, наличия
тканевых прокладок, непрерывности электрической цепи
(по специальному индикатору, установленному на панели
прибора или на одном из электродов), работы дефибрил-
лятора путем нажатия на кнопки, установленные на элек¬
тродах.Прокладки смачиваются гипертоническим раствором на¬
трия хлорида, иногда допустимо смачивание обычной водой,
при наличии электродной пасты - она наносится тонким
слоем на металлическую поверхность электродов (в этом
случае разряд производится без прокладок),Положение больного - лежа на спине (обязательно изо-
лировапно от земли). Доза воздействия: первые три разряда
величиной 200, 300 и 360 Дж (при использовании дефибрил¬
ляторов с монополяриым импульсом). При использовании
дефибрилляторов ДФР-1 или ДКИ-Н-04, генерирующих би¬
полярный импульс Гурвича, дозы - 3,4 и 5 КВт.В обязанности второго медработника входит:-	находиться сбоку от пострадавшего, расположить ак¬
тивный электрод дефибриллятора соответственно верхушке
сердца слева, второй электрод расположить несколько спра¬
ва от грудины в первом межреберье,-	дать команды: первому медработнику отключить элек¬
трокардиограф (или регистрирующие приборы, если они не
имеют специальной защиты), всем присутствующим — отой¬
ти от больного!;-	плотно прижать электроды к телу больного;-	провес1'и разряд, снять электроды;-	дать команду - включить электрокардиограф (кардиоскоп).Первый медработник контролирует эффективность де¬
фибрилляции гю данным ЭКГ, при отсутствии электрокар¬
диографа - по восстановлению сердечной деятельности,
появлению пульса на сонных артериях, тонов сердца (при
аускультации), по сужению зрачков.При отсутствии эффекта - продолжать массаж сердца,
ИВЛ, проверить готовность дефибриллятора ко 2-му разряду.Ошибки при ЭДС:-	неплотное прижатие электродов - при этом эффектив¬
ность разрядов резко снижается;

>?■-	прекращение реанимационных мероприятий при под- Щ
готовке дефибриллятора недопустимо, т.к. это приведет к м
опасной потере времени, быстрому утяжелению состояния я
пострадавшего.	VОсложнения:-	ожог 1-2 степени, если электроды дефибриллятора не- 1
плотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые про¬
кладки, что создает высокое электрическое сопротивление
кожи грудной клетки;-	нарушение сократительной способности сердца, когда
дефибрилляцию приходится проводить многократно (в от¬
дельных случаях десятки раз) при рецидивах фибрилляции
желудочков с короткими интервалами.	|Правила техники безопасности:-	ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию, в
момент разряда нельзя прикасаться к пострадавшему, к кро¬
вати, на которой он лежит,-	ЭДС следует проводить под контролем ЭКГ, если элект¬
рокардиограф не снабжен специальным предохранительным
устройством, то в момент подачи импульса аппарат необхо¬
димо отключить от больного на несколько секунд — отсоеди¬
нить кабель, идущий к прибору от электродов.Поддержание дыханияПри проведении искусственной вентиляции легких с
помощью респиратора - интубация трахеи является оп¬
тимальной процедурой, несмотря на то что, что методика
требует специального обучения. Использование ларинге¬
альной маски может быть альтернативой интубации тра¬
хеи, хотя эта методика не даег пол1ЮЙ гарантии защиты от
аспирации. Использование фарииго-трахеальных и нище-
водно-трахеальных воздуховодов также требует специаль¬
ного обучения.При невозможности проведения сердечно- легочной ре¬
анимации обычными методами (тяжелые переломы обеих"гб”
челюстей, костей носа, ожоги, повреждения мягких тканей
лица, переломы шейных позвонков, костей затылочной час¬
ти черепа и др.), а также при невозможности интубации тра¬
хеи - выпо.чпяется ургентная крикоконикотомия,Крикоконикотомия - рассечение трахеи между щитовидным
и перстневидным хрящами. Простая, доступная, быстро прово¬
димая операция (осуществляется в течении 1-2 мин-), произво¬
дится любыми режущими инструментами. При острой асфик¬
сии осуществляется без анестезии, в других случаях (в основном
в стационарных условиях) *- производится обезболивание кожи
передней поверхности шеи 0,5-1 % раствором новокаина с 0,1%
раствором адреналина (1 капля на 5 мл новокаина).Способы введения
лекарственных препаратовК специализированным реанимационным мероприятиям
относят обеспечение внутривенного пути введения лекарс¬
твенных средств и инфузионных растворов.Катетеризация периферических сосудов - с этой целью
пунктируется любая периферическая вена на предплечье
или в кубитальной ямке. Очень мелкие вены на тыле кисти
для СЛЦР не пригодны.Чрескожная катетеризация периферических вен произво¬
дится следующим образом.Показания: внутривенное введение препаратов, интен¬
сивная инфузионно-трансфузионная терапия.Оборудование: лангета для руки, лейкопластырь, жгут,
ватные шарики со спиртом, 0,9% раствор натрия хлорида,
мазь йода-повидона, игла-бабочка 23-25 калибра или катетер
на игле 22-24 калибра (Angiocath).Техника выполнения:1.	Методом «игла-бабочка»:-	выбрать необходимый сосуд: вены тыла кисти, вены
предплечья, вены стопы, дорсальная дуга у ребенка; перед-	~гТ
нелоктевая ямка, лодыжка (большая и малая подкожные
вены);-	закрепить конечность на лангете изш попросить ассис¬
тента подержать конечность или голову ребенка;~ проксимальнеє места пункции наложить жгут, если
пунктировать вены волосистой части головы, вокруг нее над
бровями завязать резиновую ленту;-	протереть место пункции спиртом;-	заполнить соединительные трубки раствором, отсоеди¬
нить шприц от иглы;-	взять ишу-бабочку за пластиковые крылья и свободным ука¬
зательным пальцем туго натянуть кожу для стабилизации вены;~ ввести иглу через кожу и продвинуть ее на 0,5 см до
входа в вену; другой вариант заключается в непосредствен¬
ной пункции вены сразу после прокола кожи, но это часто
приводит к прокалыванию обеих стенок сосуда;-	продвинуть иглу до появления в пей крови;-	осторожно ввести небольшое количество раствора, для
того чтобы проверить проходимость иглы и правильность ее
положения;~ присоединить к игле систему с необходимым раство¬
ром и зафиксировать ее лейкопластырем.2.	Методом «катетер на игле»:-	первые 5 пунктов — как для^^иглы-бабочки';-	при помощи шприца заполнить иглу и втулку раство¬
ром, затем шприц отсоединить;-	для стабилизации вены туго натянуть кожу;-	выполнить пункцию кожи, а затем отдельным движени¬
ем - пункцию боковой стенки вены;-	осторожно продвинуть игпу до появления во втуже крови;-	удалить иглу, одновременно продвигая дальше катетер;-	снять жгут и осторожно ввести небольшое количест¬
во раствора в катетер, чтобы проверить его проходимость и
правильность положения;
-	присоединить катетер к системе с раствором и надеж¬
но его зафиксировать.Осложнения:-	инфекция, флебит, риск развития флебита тем выше,
чем дольше катетер остается в вене;~ вазоспазм вен встречается редко и обычно ликвидирует¬
ся самостоятельно;-	гематома, образование ее в месте пункции можно избе¬
жать, прижав сосуд рукой;~ воздушная или тромбоэмболия - не оставлять откры¬
тым конец катетера и проверять, чтобы в трубках системы не
было воздуха перед ее присоединением к катетеру;-	инфильтрация - в результате неправильного положения
катетера или повреждения сосуда раствор для внутривенно¬
го введения может попасть в подкожную клетчатку, при по¬
явлении инфильтрата катетер необходимо удалить.Чрескожная катетеризация центральных сосудов произво¬
дится при невозможности катетеризации периферических вен.Показания:-	острая кровопотеря со спазмом периферических сосудов.Оборудование: игла и катетер, достаточный для дости¬
жения центральной вены; в настоящее время разработана
методика, согласно которой сначала в вену вводят иглу с
надетой на нее канюлей, а затем, после извлечения иглы,
через просвет канюли вводят катетер; катетеризация по
проводнику или методика Сельдингера также начинает¬
ся с введения иглы в вену, затем через просвет иглы вво¬
дят проводник, а после удаления иглы по проводнику в
вену вводят катетер; минимальная длина иглы для кате¬
теризации подключичной вены 30 мм, яремной — 20 мм,
минимальная длина катетера 80 мм, наружный диаметр
проводника 0,55 мм; марлевые тампоны со спиртом: 0,9%
раствор натрия хлорида для промывания катетера, мазь
йода-повидона, лейкопластырь, ножницы, марлевые там¬
поны.	 29
Техника выполнения:пункция подключичной вены (подключичный доступ по
Morgan и Harkins):-	предпочтительная сторона — левая, можно выполнять
пункцию и справа;-	положение больного — головной конец стола опущен на
25 градусов, больной лежит на спине, руки вдоль гуловища,
голову больного поворачивают в сторону, противоположную
месту пункции, под позвоночный столб подкладывают ва¬
лик, чтобы увеличить пространство, между ключицей и пер¬
вым ребром за счет приподнимания области ключицы;-	положение оперирующего - стоя со стороны пункции;-	анатомические ориентиры - середина нижнего края
ключицы, яремная ямка; вместо этих ориентиров можно ис¬
пользовать треугольник, образованный грудинной и ключич¬
ной головками грудино-сосцевидной мышцы;-	пункцию вьшолняют в асептических условиях, при
необходимости применяют местную анестезию в услови¬
ях операционной; ребенка иммобилизируют и принимают
меры для профилактики избыточ1Ш1х потерь тепла (напри¬
мер, подвесной лучистый радиатор);-	место пункции - непосредственно под серединой
ключицы;-	острие иглы устанавливают в месте пункции па коже
по направлению к голове, затем шприц с иглой поворачива¬
ют наружу так, чтобы конец иглы указывал на конец пальца
свободной руки, которым надавливают на яремную ямку.Иглу вводят позади ключицы параллельно фронтальпой
плоскости тела, в шприце во время введения создают не¬
большое разрежение.Если кровь в пшрице не появилась, иглу осторожно извле¬
кают до подкожно-жировой клетчатки и только после этого
попытку венепункции повторяют несколько в ином направле¬
нии.Во время удаления шприца в нем поддерживают неболь¬
но“
шое разрежение, потому что конец иглы может все же по¬
пасть в венуПосле того, как убедились в гфавильном положении кате¬
тера, необходимо его зафиксировать при помощи пластьфя
или кожными швами.Осложнения:—	пневмо-, гемо-, гидроторакс;—	пункция артерии с локальным кровотечением;—	попадание катетера в полость перикарда;—	проведение катетера в плевральную полость;—	инфицирование;—	воздушная эмболия;—	тромбоз (синдром верхней полой вены).Если в течение короткого времени не удается уставить ка¬
тетер в центральную вену, то препараты могут быть введены
эндотрахеально через эндотрахеальную трубку или путем,
подобным крикоконикотомии.При это\^рекомендуется стандартные внутривенные дозы
увеличивать в 2-3 раза и разводить препараты в изотоничес¬
ком растворе хлорида натрия до 10 мл. После введения де¬
лается 5 вдохов для усиления дисперсии препаратов к дис¬
тальным отделам трахеобронхиального дерева. Действие
препаратов наступает так же быстро, как и при внутривен¬
ном введении.Внутрисердечное введение aдpeнaJШнa и других лекарс¬
твенных препаратов может быть зарезервированно для таких
иcкJíючитeльныx случаев, когда ни центральные, ни перифе¬
рические вены не могут быть пунктированы, а интубация
трахеи невозможна.Пункция проводится специальной иглой в четвертом
межреберье по левой парастернальной линии. Отрица¬
тельный момент манипуляции - возможное повреждение
сердца или легких, на этот период времени требуется пре¬
кращение СЛЦР.

Медикаменты и инфузионные
растворы для реанимацииАдреналин (эпинефрин) является одним из лучших пре¬
паратов, применяемых во время остановки сердца, и СЛЦР,
вследствие его выраженного сочетанного стимулирующего
действия на а и б - рецепторы миокарда. Наиболее важным
является стимуляция адреналином а-рецепторов, что вызы¬
вает увеличение периферического сопротивления сосудов
без сужения мозговых и коронарных сосудов, что повышает
систолическое и диастолическое давление.Сочетанное а и В-стимулирующее действие повьппает
сердечный выброс и артериальное давление в начале спон¬
танной реперфузии, что обеспечивает увеличение мозгового
кровотока и притока крови к другим жизненно важным ор¬
ганам.При асистолии адреналин способствует восстановлению
спонтанной сердечной деятельности, так как оп повышает
перфузию и сократимость миокарда.При отсутствии пульса и появлении необычных комп¬
лексов на ЭКГ (электромеханическая диссоциация) адре¬
налин восстанавливает спонтанную сердечную деятель¬
ность.Адреналин также помогает восстановить ритм сердечной
деятельности при фибрилляции желудочков и желудочковой
тихикардии. Считается, что этот препарат путем стимуляции
В-1-рецепторов переводит атоническую V фибрилляцию в
тоническую, которая значительно легче поддается дефиб¬
рилляции.Во время СЛЦР адреналин следует вводить внутривенно
в дозе о,5-1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1
мг/10 мл, повторно вводят каждые 3-5 мин., так как действие
адреналина кратковременное. Эндотрахеально препарат вво¬
дится в дозе 1 -2 мг в 10 мл изотонического рас']'вора.После восстановления самостоятельного кровообраще-■32”
иия для повышения и поддержания сердечного выброса и
артериального давления адреналин можно вводить внутри¬
венно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и
регулируя иифузию по эффекту.Для предупреждения желудочковой тахикардии или
фибрилляции желудочков во время введения симпати¬
ческого амина рекомендуется одновременно вводить ли-
докаин.Схема вбедения адреналина при СЛЦР следующая:-	стандартные дозы адреналина - внутривенно 1 мг/л (в
разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10000) каждые
3-5 минут,-	промежуточные дозы 2-5 мг внутривенно струйно,-	возрастающие дозы 1,3,5 мг внутривенно струйно,-высокие дозы 0,1 мг/кг внутривенно струйно, до 7 мгСледует гюмнить, что высокие дозы адреналина могутусиливать степень постреанимационной дисфункции мио¬
карда, вести к развитию тяжелой гиповолемии, фатальных
желудочковых аритмий. Особо часто эти грозные осложне¬
ния возникают у наркоманов-кокаинистов или применении
симпатомиметиков.Норадреиалин (норэпинефрин) - в ряде случаев служит
альтернативой применению высоких доз адреналина, опас¬
ность чего превышает успех реанимации и долгосрочное
выживание.Препарат является селективным а-адренимиметиком,
вызывает вазоконстрикцию периферических сосудов и
повышение системного АД. Кардиотонический эффект
препарата происходит за счет увеличения сердечного вы¬
броса, возрастания перфузионного давления в коронар¬
ных сосудах.Препарат в дозе 2-4 мл 0,2% раствора на 1 л изотоничес¬
кого раствора глюкозы или натрия хлорида вводится внутри¬
венно капельно со скоростью 10-15 капель/минуту.Вазопрессин - является лучшей альтернативой высоким		Пз"
дозам адреналина, которые вызывают истощение миокарда
за счет В-адреномиметического эффекта.Вазопрессин вводится по 40 ЕД внутривенно, через 5-10
минут после введения препарата следует переходить к инъ¬
екциям эпинефрина по вьппе указанной схеме.Атропин - классический парасимпатоли гик, который по¬
нижает тонус блуждающего нерва, повышает атриовентри¬
кулярную проводимость, уменьшает вероятность развития
фибрилляции желудочков. Препарат может увеличить час¬
тоту сердечных сокращений не только при синусовой бради-
кардии, но и при выраженной атриовентрикулярной блокаде
с брадикардией, малоэффективен - при полной атриовент¬
рикулярной блокаде.Атропин не следует применять во время остановки сер¬
дца и проведении СЛЦР, за исключением случаев стойкой
асистолии. При наличии кровообращения атропин показан,
если урежение частоты сердечных сокращений ниже 50 в 1
минуту или при брадикардии, сопровождаемой преждевре¬
менным сокращением желудочков или гипотензией.Дозировка: 0,5-1 мг атропина внутривенно, при необхо¬
димости вводят повторно через 3-5 мин до общей дозы 0,04
мг/кг или 2-3 мг^, что вызывает полную блокаду блуждаю¬
щего нерва. При атриовентрикулярной блокаде 3 степени
следует попытаться применить большие дозы, но не более
3 мгАтропин эффекгивен также при эндотрахеальном введе¬
нии.Лмиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат, ко¬
торый увеличивает длительность потенциала действия и ре¬
поляризации.Препарат оказывает А-адреноблокирующий и вазодилата-
торный эффекгы, является средством выбора при ФЖ, ре¬
зистентной к электрической дефибрилляции, особенно по¬
казан у больных СН и ОИМ.	При резистентной к ЭДС фибрилляции амиодарон вво-34
дится в дозе 300 мг (6 мл 5% раствора) внутривенно и про¬
водят дефибрилляцию максимальным разрядом, при неэф¬
фективности — вводят повторно 150 мг (3 мл) и проводят еще
дефибрилляцию, вед составляет 1200 мг.Лидокаин ~ обладает антиаритмическим действием, яв¬
ляется препаратом выбора при лечении желудочковых экс¬
трасистол, желудочковой Тахикардии и для профилактики
фибрилляции желудочков.Однако, при уже развившейся фибрилляции желудоч¬
ков, антиаритмические препараты следует вводить только
в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции,
поскольку эти препараты, подавляя желудочковую эктопию,
затрудняют восстановление самостоятельного ритма.Применение одного лидо каина не стабилизирует ритм
при фибрилляции желудочков, но может купировать при¬
ступ желудочковой тахикардии. При стойкой фибрилляции
желудочков лидокаин следует использовать в сочетании с
электрической дефибрилляцией.Лидокаин служит блокатором быстрых натриевых кана¬
лов и мембрано стабилизатором.При устойчивой к ЭДС фибрилляции желудочков вводит¬
ся в дозе 1,5 мг/кг (120 мг или 6 мл 2% раствора) внутри¬
венно быстро и дефибриллируют максимальным разрядом,
при неэффективности повторяют введение в той же дозе и
дефибриллируют, ВРД составляет 3 мг/кг.Введение бретилия тонзгишта (орнида) при ФЖ не по¬
казано.Магния сульфат - в ряде случаев дает положительный ан¬
тиаритмический эффект, несмотря на исходно нормальные
концентрации магния в сыворотке крови. Риск токсического
действия сульфата магния при остановке кровообращения
очень мал. Препарат особенно необходим в том случае, если
остановка кровообращения произошла на фоне гипомагние-
мии, которую можно предполагать при гипокалиемии, лече¬
нии диуретиками, приеме дигоксина.35
Введение препарата показано при устойчивой фибрил¬
ляции желудочков и желудочковой тахикардии. Начальная
доза 1-2 г впутривеипо в течение 1-2 минут, если нет эффек¬
та - введение повторяют через 5-7 минут.Магния сульфат показан для подавления двунаправлен¬
ной веретенообразной желудочковой тахикардии, вводят в
дозе 1-2 г (4-8 мл 25% раствора) внутривенно.Прокаинамид (новокаинамид) ~ применяется при неэф¬
фективности лидокаина как универсальное антиаритмичес¬
кое средство второго ряда, эффективный блокатор быстрых
натриевых каналов и мембраностабилизатор. При реанима¬
ции вводят внутривенно со скоростью 20-30 мг/мин., насы¬
щающая доза - до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в изото¬
ническом растворе натрия хлорида, поддерживающая доза-	2-4 мг/мин.Кальция хлорид - показан только при гиперкалиемии, ги-
покальциемии (особенно - при массивных трансфузиях) и
при передозировке блокаторов кальциевых каналов или при
хронической почечной недостаточности.Дозировка: 10 % раствор из расчёта 2 мл/70 кг массы тела
(2-4 мл/кг) внутривенно.Кальция глюконат - 10 % раствор 5-8 мг/кг внутривенно,
повторная доза в том же количестве спустя 10 мин. после
предыдущей. Избыточные дозы и повторные инъекции за
короткий промежуток времени при СЛЦР могут привести к
повышению уровня ионизированного кальция в сыворотке
крови и вызвать депрессию синусового узла, коронарный
спазм, остановку сердца во время систолы.Соли кальция не должны вводиться с бикарбонатом на¬
трия, так как происходит преципитация карбоната кальция.Мексилетии - используется для лечения желудочковой
аритмии: внутривенно 100-250 мг за 5-15 мин., затем в те¬
чении 3,5 часов максимально 500 мг (150 мг/ч), поддержива¬
ющая доза 30 мг/ч (до 1200 мг в течении 24 ч). В комплексе
терапевтических мероприятий наряду с анти аритмическими
36
средствами необходимо включать препараты, улучшающие
сократительную функцию миокарда, коронарный кровоток и
системную гемодинамику; большое значение придается ле¬
карственным веществам, нормализующие кислотно-основ¬
ной и электролитный баланс.Буферные препараты - показанием к введению натрия
бикарбоната или других буферных растворов (Рингер-лак-
тат и др.) является лактат-ацидоз, возникающий в результате
значительно сниженной тканевой перфузии и последующего
нарушения тканевого метаболизма в виде метаболического
ацидоза.Инфузия натрия бикарбоната компенсирует метаболичес¬
кий ацидоз и облегчает условия дефибрилляции. Установ¬
лено, что при любой СЛЦР требуется значительно меньшее
количество бикарбоната, чем считалось ранее, так как экви¬
либрация его из-за нарушения циркуляции крови ограничена.Большие количества кислых продуктов нарушенного ме-
табо:шзма из плохо перфузируемых тканей выходят в кро¬
воток только после восстановления эффективного крово¬
обращения; естественно, что когда СЛЦР начата сразу или
спустя минуты после остановки кровообращения, а также
при отсутствии предшествующего ацидоза - нет необходи¬
мости вводить буферы.Препараты следует применять (если вообще следует) при
затянувшейся СЛЦР, рефрактерной фибилляции желудоч¬
ков, обычно после введения адреналина, интубации трахеи
и неэффективности дефибрилляции.Дозировка и способ введения следующие: обычно при¬
меняют 8,4% раствор натрия бикарбоната в 1 мл которого
содержится 1 моль натрия и 1 моль НСО^. Препарат вводят в
центральные вены, но при проведении СЛЦР допустимо его
введение в периферические вены. Разовая доза: 1 ммоль/кг
массы тела вводится через каждые 10 мин. реанимации или
назначают повторные дозы из расчета 0,5 ммоль/кг через
каждые 10 мин.	Пт"
Введение натрия бикарбоната производят медлешю. Сле¬
дует учитывать возможность развития алкалоза и уменьше¬
ние отдачи кислорода тканям.Лучшим способом ликвидации (уменьшения) метаболи¬
ческого ацидоза служит гипервентшяция легких.Способы приготовления растворов при внутривенном
введении при СЛЦР (по К. Гроер, Д. Корвалларо, 1996): 1
единицу любого лекарственного вещества (I ед.) разводят в
250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора
натрия хлорида и устанавливают скорость введения 15-30
мл/час.Единицы лекарственных препаратов следующие:-	1 единица = 1 г лидокаина,-	1 единица = 1 г прокаинамида (новокаинамида),-	1 единица = 1 г бретилия (бретинола, орнида),-	1 единица = 1 мг адреналина (1 мл в разведении 1:1000
или 10 мл в разведении 1:10000),-	1 единица = 1 мг изопротеренола,-	1 единица = 200 мг дофамина (допамина, допмина).Растворы для внутривенного введения;-	1 г (1 ед.) лидокаина разводят в 250 мл 5% раствора глю¬
козы, скорость введения 30 мл/ч (2 мг в мин.),-	1 г (1 ед.) прокаинамида разводят в 250 мл 5% раствора
глюкозы, скорость введения 30 мл/ч (2 мг в мин.),-	1 г (1 ед.) бретилия разводят в 250 мл 5% раствора глю¬
козы, скорость введения 15 мл/ч (1 мг в мин.),-	1 мг (1 ед.) изопротеренола разводят в 250 мл 5% рас-
'гвора глюкозы, скорость введения 30 мл/ч (2 мг в мин.),-	1 мг (1 ед.) адреналина (стандартные дозы 1 мл в раз¬
ведении 1:10000) разводят в 250 мл 0,9% раствора хлорида
натрия, скорость введения 30 мл/ч (1 мг в мин.),-	200мг (1 ед.) дофамина разводят в 250 мл 5% раствора
глюкозы, скорость введения 15-30 мл/ч (2-5 мкг\кг в мин.).38
Принципы инфузионной терапии
на догоспитальном этапеПри инфузионной терагши гипоюлемических состояний,
обусловленных дефицитом воды и электролитов и которые со¬
провождаются вьфаженной артериальной гипотензией, исполь¬
зуются изоонкотические коллоидные гемокоррекгоры; при вы¬
раженной гипопротеинемии - гаперонкотические коллоиды.Выбор гемокорректора зависит от типа дегидратации: при
гипертонрїческом типе применяются изотонические раство¬
ры кристаллоидов и глюкозы в соотношении 3:1, при изо¬
тоническом типе - реосорбилакт, изотонические растворы
натрия хлорида и Рингера, при гипотоническом типе ~ ги¬
пертонические растворы натрия хлорида с последующей ин-
фузисй изотонических растворов.Температура инфузионных растворов должна поддержи¬
ваться на уровне 37°С.Характеристика основных
коллоидных гемокорректоровНазваниераствораКомпонентыОнкотичность и воле-
мическгш [уффектПолиглюкинСредпемолекулярный
декстран 60 г/лГиперонка 1 ический =
145%Реополиглго-кинНизкомолекулярн ый
декстран 100 г/лГиперонюаі ический =
170%РефортанГидроэтилкрахмал
60 г/лИзоонкотический ==
100%РефорганплюсГнцроэтилкрахмал
100 г/лГ'ипероншгический =
145%ГелофузинСукцинированный
желатин 40 г/лИзотонический = 100%Примечание: сорбилакт и реосорбилакт применяются с
ограничением, так как могут вызывать печеночную недоста¬
точность, в ряде стран их использование запрещено.39
Характеристика некоторых
кристаллоидных гемокорреторовНазваниераствораСостав раствораОсмолярность2,5% раствор
глюкозыI люкоза 25 г/лГипотонический5% раствор
глюкозыГлюкоза 50 г/лИзотонический10% раствор
глюкозыГлюкоза 100 г/лгипертонический0,9% раствор
натрия хлоридаNa+ 154 ммоль/л,
С1‘ 855 ммоль/лИзотонический5% раствор
натрия хлоридаКа+ 855 ммоль/л,
С1 855 ммоль/лгипертоническийРаствор Рингера147 ммоль/л,4 ммоль/л, Са^^ 5
ммоль/л, С1‘ 156 ммоль/
лИзотоническийРаствор
Рингер-лактатNa" 130 ммоль/л, 4
ммоль/л, Са^"^ 3 ммоль/л,
С1‘ 109 ммоль/л, лактат
28 ммоль/лИзотоническийРеамберинЫа"^ 142,4 ммоль/л,
К* 4 ммоль/л, Mg'^
1,2 ммоль/л, С1' 144,7
ммоль/лИзотоническийКсилатЫа^ 134,4 ммоль/л, К"
4 ммоль/л, Mg‘" 1,1
ммоль/л, Са^ 0,9 ммоль/
л, С1‘ 110,6 ммоль/л,
ацетат 31,7 ммоль/л,
ксилитол 50 г/лГипертоничес¬кий40
Примечание: если при дегидратации отсутствуют выра¬
женные гемодинамические нарушения - медацинская по¬
мощь заключается в ведении 0,5-1,0 л изотонических крис¬
таллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера,
реамберин).Общеизвестно, что основным показателем адекватности
и объемной скорости инфузионной терапии является уро¬
вень центрального венозного давления (ЦВД).Поскольку, в условиях работы медучреждений догос¬
питального этапа невозможны методы прямого определе¬
ния показателей ЦВД, приемлемым способом предотвра¬
щения гиперинфузии окажется т.н. способ «качественной
флебометрии»: если во время проведения инфузии в сис¬
теме для переливания появляется кровь (при установке
флакона с жидкостью на уровне 40 см от поверхности
тела пациен'1'а) - это является сигналом к немедленному
уменьшению скорости вливания или временному прекра¬
щению инфузии.41
Алгоритмы оживленияАлгоритм реанимации при
внезапной смертиМероприятиями высшей срочности при внезапной смер¬
ти (ВС), независимо от ее причин и механизмов умирания,
проведение сердечно-легочно-церебральной реанимации
предусматривает; обеспечение свободной проходимости ды¬
хательных путей, закрытый массаж сердца, искусственную
вентиляцию легких, медикаментозную поддержку деятель¬
ности сердца, одновременную нейропротекцию, реперфузи-
онную терапию и анестезиологическую защиту витальных
органов и функций.Общие реанимационные мероприятия изложены выше.Медикаментозная поддержка деятельности сердца и эф¬
фективной гемодинамики, а также специальные методы
оживления при ВС приводятся ниже.Обязательными мероприятиями после успешной реани¬
мации являются:-	поддержание нормотензии, особенно для нормализации
ауторегуляции мозгового кровотока, уровень которого зави¬
сит от уровня среднего артериального давления (САД);-	поддержание адекватного уровня РаО^ и РаСОз;-	поддержание нормальной температуры тела;-поддержание нормальной гликемии (4,4-6,1 моль/л), приэтом коррекция гликемии инсулином должна начинаться при
показателях 6,1-8,0 ммоль/л.Обязательным условием успешной реанимации и предуп¬
реждения постреанимационных осложнений, в 10М числе и
ранней летальности реанимируемых, является своевремен¬
ное (после восстановления эффективного кровообращения)
начало интенсивной патогенетической терапии.С этой целью в заключительный этап реанимационных
мероприятий для предупреж^дения (уменьшения) осложне¬
ний постреанимационной болезни показано:"42”
-	раннее (в пределах 3 часов от момента появления кли>
ники) введение комбинации актовегина в дозе 1 ООО мг и це-
раксона в дозе 500-1000 мг внутривенно медленно (5 минут)
или капельно (40-60 капель в минуту);-	или Ь-лизина эсцинат 5-10 мл в 15-50 мл изотоничес¬
кого раствора натрия хлорида строго вну тривенно медленно
или капельно;-	или тиоцетам 10 мл в 100 мл изотонического раствора
натрия хлорида капельно.В зависимости от основной причины клинической смер¬
ти тактика оживления и последующей (после относительной
стабилизации гемодинамики и дькания) интенсивной тера¬
пии заключаются в следующем.Фибрилляция и трепетание
желудочков сердцаФибрилляция желудочков (ФЖ), трепетание желудочков
(ТЖ) или устойчивая желудочковая тахикардия без пульса
приводят к практически немедленному прекращению эф¬
фективной гемодинамики.ФЖ может возникнуть при острой коронарной недоста¬
точности, интоксикации сердечными гликозидами, развива¬
ется на фоне нарушений электролитного баланса и кислот¬
но-основного состояния, гипоксии, при наркозе, операциях,
эндоскопических исследованиях и др.Некоторые лекарственные препараты, особенно адреноми-
метики (адреналин, норадреиалин, алупент, изодрин), анти¬
аритмические средства (хинидин, кордарон, этацизин, мекси-
летин и др.) могут вызывать аритмии, угрожающие жизни.К предвестникам ФЖ, которые могут в ряде случаев играть
роль пускового фактора, относят ранние, спареш1ые политоп-
ные желудочковые экстрасисто;ц>1, пробежки желудочковой та¬
хикардии. К особым фибрилляторным формам желудочковой
тахикардии относят полиморфную желудочковую тахикардшо

при врожденном и приобретенном синдроме у;ЦШ11епИЯ рТ-ИН-
тервала и при нормальной продолжительности интервала ОТ.Процесс развития ФЖ носит стадийный характер и если
на начальном этапе ее развития на ЭКГ регистрируются
крупноволновые осцилляции, то эта форма хорошо подда¬
ется лечению. Форма кривой фибриляции постепенно ме¬
няется: амплитуда осциляций снижается, частота их также
уменьшается, что ведет к малой эффективности ЭДС.ЭДС производится под ЭКГ-контрол ем, при невозмож¬
ности его - «вслепую», обычно двумя медработниками. Ре¬
анимационные мероприятия следует начинать с 1 -2 прекор¬
диальных ударов, наружного массажа сердца в сочетании с
искусственной вентиляцией легких.Если на ЭКГ регистрируются крупноволновые осцилля¬
ции, проводится трансторокальная дефибриляция. Если на
ЭКГ регистрируется вялая, низковолновая фибрилляция -
необходимо продолжить ИВЛ и массаж сердца, ввести внут¬
ривенно адреналин и продолжит массаж до появления на
ЭКГ высоко амплитудных осциляций.Важным моментом для успешной дефибриляции является
правильное расположение электродов. При дефибриляции для
уменьшения электрического сопротивления кожи грудаюй клет¬
ки применяют специальный электропроводный гель или марлю,
смоченную пшертоническим раствором поварешюй соли; необ¬
ходимо обеспечить плотное прижатие эле^родов к П0ВерХ1ЮСТИ
грудной клетки (сила давления должна составляхь около 10 кг).Дефибриляцию необходимо проводить в фазе выдоха
(при наличии дыхательных экскурсий грудной клетки), так
как трансторокальное сопротивление в этих условиях повы¬
шается на 10-15%; во время дефибриляции никто из участ¬
ников реанимации не должен касаться кровати больного.Некоторые особенности проведения ЭДС предусматрива¬
ют, что больных с обширным инфарктом миокарда, ослож¬
ненным кapдиoгeнньпví шоком или отеком легких, а также у
больных с тяжелой хронической сердечной НеДОСТаТОЧ1ЮС-1Г
тью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидиви-
рованием или развитием элетромеханической диссоциации
(ЭМД), выраженной брадикардией, асистолией.После восстановления сердечной деятельности необходи¬
мо мониторное наблюдение для проведения последующей
своевременной и адекватной терапии.В ряде сл}^чаев можно наблюдать так называемые посткон-
версионньте нарушения ритма проюдимости (миграции води¬
теля ритма по предсердиям, узловой или желудочковый ритмы,
неполную и полную атривегггрикулярную блокады, предсерд¬
ные, узловые и частые желудочковые экстрасистолы).Наиболее частыми причинами рецидавирующей рефрак¬
терной ФЖ являются респираторный и метаболический аци¬
доз вследствие неадекватной СЛЦР, респираторный алкалоз,
необоснованное или избыточное введение бикарбоната на¬
трия, чрезмерная экзо- и эндогенная симпатическая или на¬
оборот парасимпатическая стимуляция сердца, приводящая
соответственно к развитию пре фибрилляторных тахи- или
брадиаритмий, исходные гипо- или гиперкалиемия, гипомаг-
ниемия, токсический эффект антиаритмических препаратов,
частые повторные разряды дефибриллятора с монополярной
формой импульса максимальной энергии.Алгоритм экстренной медицинской помощи при фибрил¬
ляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикар¬
дии без пульса следующий:-	удар в прекордиальную область, проверить пу/[ьс па
сонной артерии; прекордиа;!ьный удар производится только
в случаях возникновения фибрилляции (желудочков, желу¬
дочковой тахикардии без пульса) в присутствии реаниматора
и дефибриллятор на данный момент не готов к применению;
удар имеет смысл производить в первые 1 о секунд после ос¬
тановки кровообращения.При отсутствии пульса:-	закрытый массаж сердца, ИВЛ, подготовить дефиб¬
риллятор;	\~45
-	определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желу¬
дочков или желудочковая тахикардия);-	дефибрилляция разрядом 200 Дж, дефибрилляция раз¬
рядом 300 Дж, дефибрилляция разрядом 360 Дж.при неэффективности:-	закрытый массаж сердца, ИВЛ; катетеризация магист¬
ральных веп;-	адреналин 0,1% раствор 0,5-1,0 мл в 10 мл изотони¬
ческого раствора натрия хлорида (адреналин с глюкозой не
совместим) каждые 3-5 мин. внутривенно, но высокие дозы
адреналина могут ухудшить исход СЛЦР; закрытый массаж
сердца, ИВЛ (1-2 мин);-	эндотрахеальная интубация, ИВЛ 100% кислородом;
дефибрилляция разрядом 360 Дж;при неэффективности:-	амиодарон (кордарон) в дозе 300 мг на 20 мл изо¬
тонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы
в течение 5-10 мин. до высшей дозы 5 мг/кг; закрытый
массаж сердца; дефибрилляция разрядом 360 Дж, ИВЛ
(1-2 мин.).при неэффективности:-	лидокаин в дозе 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимос¬
ти повторить болюсно по 50 мг до высшей дозы 3 мг/кг в
течение 1 часа; дефибрилляция разрядом 360 Дж, закрытый
массаж сердца, ИВЛ (1-2 мин.);при неэффективности:-	натрия бикарбонат в дозе 1 мл/кг 4% раствора каждые
10 минут в случаях длительного прекращения эффективного
кровообращение связанных с гиперкалиемией или передо¬
зировкой трициклических антидепрессантов;при неэффективности:-	магния сульфат 25% раствор 5-8 мл (1-2 г) в течение1-2 мин., при необходимости повторить через 5-10 мин. при
подозрении на гипермагниемию; закрытый массаж сердца,
ИВЛ (1-2 мин.); дефибрилляция разрядом 360 Дж;
-	кальция хлорид 10% раствор 10 мл при гипq)кaлиeмии, гипо-
кальциемии, передозировке ояокаюров кальциевых каналов.Все манипуляции необходимо проводить под непрерыв¬
ным мониторингом витальных функций: АД, ЧСС, ЧДД,
пульсоксиметрия, температура тела.Введение адреналина повторять каждые 5 минут, если
указанная доза адреналина не дает эффек'га - применяют¬
ся более высокие дозы; лидокаин вводится по 0,5 мг/кг
каждые 7-8 минут струйно до достижения общей дозы 8
мг/кг, после восстановления эффективного кровообраще¬
ния - в дозе 2-4 мг/кг капельно (для предупреждения пов¬
торной фибрилляции желудочков); новокаинамид показан
при резистентных к лидокаину желудочковых тахикарди¬
ях, оптимальная доза составляет 30-50 мг/мин внутривен¬
но капельно, прекратить инфузию в случаях нарастающей
артериальной гипотензии, уширении комплекса более
чем на 50%, восстановлении синусового ритма, достиже¬
нии общей дозы 17 мг/кг. Новокаинамид противопоказан
при исходном удлинении интервала ОТ и пируэтной желу¬
дочковой тахикардии; бикарбонат натрия вводится только
при условии обеспечения адекватной ИВЛ.Реанимация при асистолииАлгоритм оказания экстрен1юй медицинской помощи при
асистолии (брадиситолии с ЧСС менее 60 в 1 мин), под¬
твержденной в нескольких отведениях ЭКГ следующий.Необходимо установить причину асистолии (выраженной
брадисистолии) - АВ-блокады ІІ-1П степени, длительная ги¬
поксия, гиперкальциемия, гипер- или гипокалиемия, ацидоз,
передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.Экстренная медицинская помощь заключается в следу¬
ющем:-	обеспечить свободную проходимость дыхательных пу¬
тей и венозный доступ;47
-	интенсивная оксигенация;-	атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического
раствора внутривенно струйно каждые 3-5 мин., до достиже¬
ния общей дозы 0,04 мг/кг;-	следует помнить, что доза атропина менее 0,5 мг может
парадоксально привести к еще большему урежению сердеч¬
ного ритма;-	эуфиллин 2,4% раствор 250-500 мг (5 мг/кг) внутривен¬
но при асистолии и брадикардии, резистентных к атропину;~ бикарбонат натрия 4% раствор 2,0 мл/кг каждые 10 мин.
применяют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке
трициклических антидепрессантов и других медикаментов,
длительной реанимации или ее перерыве, гипоксическом
лактацидозе,В случае неэффективности медикаментозной терапии
проводится элекгрокардиостимуляция (чрезпищеводная,
трансвенозная) с частотой 60-70 импульсов в 1 минуту.При отсутствии возможности проведения элекгрокарди¬
остимуляции по жизненным показаниям внутривенно ка¬
пельно вводится эпинефрин в дозе о, 1 мг/кг, допамин в дозе2-20 мг/кг в минуту.I48
Особенности
педиатрической реанимацииВ педиатрической анестезиологии, реаниматолоши и ин¬
тенсивной терапии, как ни в какой другой области экстренной
медицины, необходима стандартизация (единый подход) про¬
грамм, однозначно трактующих методы и приемы ИТАР.К решению вопроса о продолжительности ИТАР на мес-
ге происшествия следует подходить руководствуясь, прежде
всего, глубиной и характером витальных нарушений, а так¬
же - сроками доставки ребенка в специализированное отде¬
ление стационара.Предопределяющими факторами при оказании ИТАР на
догоспитальном этапе являются: профиль выездной брига¬
ды (фельдшерская, общеврачебная, специализированная),
специальная подготовка медицинского персонала в вопросах
экстренной педиатрии, наличие специально оборудованного
санитарного автотранспорта, медикаментозная и аппаратная
обеспеченность полного объема ИТАР для детей, возмож¬
ность непрерьшного мониторинга основных функций.Особую проблему составляет оказание ИТАР и транспор¬
тировка недоношенных новорожденных и новорожденных с
врождеьшыми «синими» пороками сердца из родильных до¬
мов в неонатологический центр.Содержание ИТАР, обязательное для всех медицинских
работников догоспитального этапа, подчинено выполнению
следующих задач высшей срочности:-	установить причину и глубину нарушений витальных
функций;-	безотлагательно приступить к сердечно-легочно-цереб¬
ральной реанимации;-	по ходу СЛЦР установить характер и тяжесть основной
патологии;-	определить программу и объем СЛЦР на месте проис¬
шествия и в процессе транспортировки.
функционально обоснованными для транспортировки
детей являются: при тяжелой гипотонии — горизонтальное
с опущенным головным концом на 15° (положение Фов-
лера); при повреждениях грудной клетки, ОДН различной
этиологии - полусидячее; при повреждениях позвоноч¬
ника - горизонтальное на щите; при переломах тазовых
костей, повреждениях органов брюшной полости ~ ноги
согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены
в стороны («положение лягушки»); при травмах черепа и
головного мозга с отсутствием сознания - горизонтальное
на боку или на спине с приподнятым головным концом на
15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.Алгоритм экстренной медицинской помощи при клини¬
ческой смерти у детей следующий.Объективные признаки клинической смерти: прекраще¬
ние эффективного кровообращения (отсутствие пульсации
на магистральных сосудах, сердечная деятельность может
сохраняться), отсутствие спонтанного дыхания (может быть
агональное «машинное» дыхание), потеря сознания, расши¬
рение зрачков (роговичный рефлекс сохранен), тонико-кло-
нические судороги.Реанимационные мероприятия у детей проводятся по об¬
щепринятой методике, однако они имеют некоторые особен¬
ности:-	у новорожденных и грудных детей наиболее частыми
причинами прекращения эффективного кровообращения яв¬
ляются: синдром внезапной смерти новорожденного, легоч¬
ная патология (пневмонии, острый бронхиоло спазм и др.),
обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, тяжелые
неврологические заболевания;-	у детей первых лет жизни (старше 1 года) основные
причины прекращения кровообращения - тяжелые травмы,
утопление, ожоги, электротравмы.Реанимационные мероприятия проводятся в следующей
последовательности:50
Удар в прекордиальную область (если смерть наступила
1$ присутствии реаниматора) ребром ладони в косом направ¬
лении под мечевидный отросток по направлению к голове и
лопаткам.После обеспечения свободной проходимости дыхатель¬
ных путей производится ИВЛ под положительным давлени¬
ем методами «изо рта в рот» или «изо рта к носу», у детей до
8-месячного возраста ИВЛ проводится одновременно вдува¬
нием «изо рта в рот и нос» ребенка, старше 8 месяцев - ме¬
тодом «изо рта ко рту»:-	воздух необходимо вдувать медленно (в течение 1-1,5
сек), в перерывах реаниматор должен глубоко дьппать для
максимального повышения содержания кислорода в выды¬
хаемом воздухе;-	необходимо быть осторожным в отношении объема каж¬
дой порции вдуваемого воздуха - объем вдувания считается
адекватным, если оно вызывает спокойный подъем (расши¬
рение) грудной клетки;-	если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это ука¬
зывает на необходимость увеличения объема вдуваемого
воздуха или на обструкцию дыхательных путей;-	вздутие эпигастрия во время вдувания воздуха свидетель¬
ствует об отсутствии свободной проходимости дыхательных
путей и чревато регургитацией желудочного содержимого.Если спонтанное дыхание не восстанавливается и при
наличии центрального цианоза - производится интуба¬
ция трахеи и перевод на аппаратную ИВЛ 100% кисло¬
родом.Показаниями к закрытому массажу сердца являются: от¬
сутствие пульса на сонной артерии, ЧСС меньше 60 или не
превышает 80 уд/мин при проведеьши эффективной ИВЛ.Закрытый массаж сердца - у детей до 1 года компрессия
производится у1шзательным и безымяши®|4-*яадьцами или
большим пальцем, у детей старше Ггода Аодной ладонью, у
детей старше $ ^ет - двумя.ладонями: , : '						и—^	1^
~ глубина компрессий у детей до I года составляет 1,5-2,5
см, частота - 100 раз в 1 минуту;-	проверять пульс у ребенка младше 1 года рекомендует¬
ся на плечевой артерии, у детей старше 1 года - на сонной
артерии;-	отношение компрессий на грудную клетку к темпу ИВЛ
для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1,
независимо от количества реаниматоров.Контроль эффективности массажа сердца - появление
дикротической волны на сонной артерии в момент компрес¬
сии.Особенности проведения
закрытого массажа сердца у детейВоЗ'растТехникаТочкаприложенияГлуби¬накомпр.Час¬тотаСоот¬ноше¬ниеДо года2пальца1 поперечный
палец ниже со¬
ска1-2 см1001/51-7 лет1 рука2 поперечных
пальца от осно¬
вания мечевид¬
ного отростка3-4 см100-1201/5Старше7 лет2 руки2 поперечных
пальца от осно¬
вания мечевид¬
ного отростка3-5 см80-1002/15При недостаточной эффективности проводимых мероп¬
риятий показаны электрическая или медикаментозная де¬
фибрилляция.Электрическая дефибрилляция (только на выдохе!): пер¬
вый разряд - 2 Дж/кг массы тела ребенка, закрытый массаж
сердца; при неэффективности - 4 Дж/кг, закрытый массаж
сердца; при неэффективности - повторять дефибрилляцию52
до восстановления эффективного кровообращения или появ¬
ления достоверных признаков биологической смерти.Медикаментозная помощь:-	0,1 мг/кг адреналина (1:10000) с изотоническим рас-
творохМ натрия хлорида внутривенно или эндотрахеально
(1:1000) при невозможности венозного доступа, при недо¬
статочном эффекте через 3-5 минут - повіюрить в той же
дозе, вводить быстро, максимальная доза - 0,2 мг/кг;-	при асистолии или выраженной брадисистолии - 0,02
мг/кг атропина внутривенно или эндотрахеально, при недо¬
статочной эффективности - повторить через 3-5 минут, мак¬
симальная доза - 1-2 мг для детей старшего возраста;-	при стойкой респираторной депрессии - налоксон 0,1
мг/кг внутривенно или эндотрахеально быстро, можно пов¬
торить;-	для предупреждения возникновения фибрилляции - ли¬
докаин в дозе 1 мг/кг внутривенно;-	с целью предупреждения (уменьшения) осложнений
постреапимационного периода - Ь-лизина эсцинат в дозах:
1 год - 0,22 мг/кг, 5 лет - 0,18 мг/кг, 10 лет - 0,15 мг/кг, стар¬
ше 14 лет - 0,12 мг/кг с изотоническим раствором натрия
хлорида внутривенно медленно;-	наиболее эффективна нейропротекция путем внутри¬
венного введения цераксона в дозах: детям до 1 года - 100
мг/суіки, до 2 лег - 200 мг/сутки, до 7 лет - 300 мг/сутки.Эффективность реанимационных мероприятий определя¬
ется через 1 минуту после начала реанимации и затем каж¬
дые 2-3 минуты.53
Постреанимационная болезньМероприятия по сердечно-легочно-церебральной реани¬
мации, т.е. первоочередное восстановление циркуляции кро¬
ви и газообмена - являются первым и не самым сложным
этапом по оживлению человека.Более сложные задачи восстановления гомеостаза цело¬
стного организма, способного к нормальной и полноценной
жизнедеятельности, связаны в остром периоде постреанимаци¬
онной болезни с восстановлением функций мозга и миокарда.При любых терминальных состояниях, влекущих к вне¬
запной смерти, развивающиеся при реанимации изменения
в ЦНС занимают особое место в связи со следующим:-	головной мозг и другие отделы ЦНС являются образова¬
ниями, наиболее чувствительными и легко повреждаемыми
при любых видах гипоксии;-	функциональные элементы нервной системы - нейроны
не имеют регенераторной способности;-	гибель мозга и даже его некоторых отделов ведет к по¬
тере личности, к полной психоневрологической инвалиди-
зации, к невозможности самостоятельного существования
организма (т.н. «витальная модель»);-	чувствительность структур ЦНС к ищемии и гипоксии
определяется высокими энергетическими потребностями
ткани мозга, отсутствием тканевого депо кислорода, отсутс¬
твием запасов гликогена в нервных клетках, отсутствием ре¬
зервных капилляров и другим;-	восстановление нормального гомеостаза организма, как
оживленного после клинической смерти, так и перенесше¬
го терминальное состояние, не дошедшее до прекращения
эффективного кровообращения, - связано не только с пато¬
логией ЦНС, но и с совокупностью тяжелых нарушений в
витальных органах и системах.Развитие патологических изменений в органах и функци¬
ях в раннем постреапимационном периоде связано с возник-"54~
иовением механизмов «порочных кругов», когда патология
одной системы (например - ЦНС) безусловно влечег к па-
юл огическим изменениям в другой (например - сердечно¬
сосудистой) и т.д.Отсюда, главная задача поддержания жизни после успеш-
шой реанимации (или тяжелого терминального состояния)-	разорвать «порочный круг» витальных нарушений, так как
нормализация одной из жизненно важных функций естест¬
венно ведет к усилению адаптационных механизмов других
взаимосвязанных функций.У реаниматоров-практиков догоспитального этапа, как
правило, возникают вопросы: как при чрезвычайном де¬
фиците времени на начальном этапе СЛЦР и сверх экс¬
тремальной ситуации проводить профилактику ИТАР
осложнений реанимационного процесса? Проводить ли,
или не проводить превентивную ИТАР осложнений ВС на
этапе СМП?Ответ, несомненно, однозначен: проводить! и как можно
раньше, ибо от того, что сделают (или не сделают!) «ско-
ропомощники» - в абсолютном числе случаев реанимации
зависят выживаемость и реабилитация успешно реамини-
ровашшх.На вопрос, когда нужно начинать специальные методы
ИТАР (респираторную поддержку, анестезиологическую за¬
щиту, тромболизис и т.д.) «шаблонно» ответить не возможно.Решение этого вопроса (ответ) является «искусством выс¬
шего пилотажа» опытных реаниматоров-практиков.Во всех случаях, критериями для начала специальных
методов ИТАР служат: относительная стабилизация гемо¬
динамики (на фоне проводимой инфузионно-тракфузион-
ной терапии) и появление попыток спонтанного дыхания
(при респираторной поддержке - интенсивной оксигенации,
ВИВЛ или ИВЛ).Далее конспективно приводится программа ИТАР, необ¬
ходимая в острый постреанимационный период.55
Наиболее частой формой внезапной смерти (ВС) является
кардиально-сосудистая патология, особенно тромботическо¬
го характера.Обобщая механизмы ВС от острой сосудистой тромботи¬
ческой патологии, необходимо отметить, что тромболитики
целенаправленно растворяют тромбы в сосудах коронарной
и легочной систем; проведение компрессий грудной клетки
(закрытого массажа сердца) может усиливать тромболизис
путем механической дефрагментации тромбов.В острый период после проведения СЛЦР зачастую на¬
блюдается выраженное liapynieHHe микроциркуляторной
реперфузии (феномен отсутствия потока - «no-reflow»), что
приводит к существенному ухудшению эндогенного фибри-
нолиза.Поэтому, проведение тромболитической терапии (ТЛТ)
путем введения метализе или актилизе и одновременно
проводимой адьювантной терапии (нефракционирован-
ные и низкомолекулярные анти коагулянты) может значи¬
тельно улучшить прогноз выживаемости реанимируемых
пациентов.Несмотря на наличие многих противопоказаний к прове¬
дению ТЛТ, клинические и доклинические сведения свиде¬
тельствуют о том, что риск возникновения осложнений не
превышает возможной эффективности (выживаемости па¬
циентов) раннего тромболизиса.Имеются следующие сведения: долгосрочное выживание
реанимированных, которым проводился тромболизис в ста¬
ционаре, составляет около 20% случаев, среднее количество
возникших осложнений - не превышает 7%; при проведении
тромболизиса на догоспитальном этапе - долгосрочное вы¬
живание реанимированных после ВС составляет около 13%,
частота возникших при этом осложнений - не превышает
2% случаев.56
Нейропротекция в комплексе
реанимационных мероприятийНейропротекция (цитопротекция) - защита нейронов от
повреждающего действия ишемии, гипоксии и их 1юследс-
гвий на клеточном и молекулярном уровнях, а также - пре¬
дупреждение нейрональной «смерти» и коррекция последс¬
твий действия ишемии.Мозговые структуры при выраженной ишемии и гипок¬
сии необратимо повреждаются уже через 5-8 минут после
гюявления первых признаков (симптомов) катастрофы. Од¬
нако, на протяжение нескольких часов вокруг пораженной
области мозга сохраняется ишемизированная, но еще жиз¬
неспособная ткань - «пенумбра» или зона «ишемической
полутени». Длительность (обратимость) функциональных
изменений в области «полутени» зависит, 1 лавным образом,
от тяжести и величины зоны поражения, а также - от време¬
ни начала мероприятий по защите мозга.Поскольку, в условиях работы дошспитального этапа не¬
возможны (неосуществимы) некоторые эффективные методы
запщтьт мозга (например - гипотермия), наиболее перспек¬
тивными оказываются фармакологические методы удлине¬
ния времени переживаемости мозговой ткани в критических
состояниях (ишемия, геморрагия, гипоксия, отек-набухание
мозга, дислокация мозговых структур и т.п.) путем примене¬
ния лекарственных препаратов нейропротекторной группы.При проведении нейропротекции исключительно важное
значение имеет фактор времени, то есть наиболее раннее при¬
менение лекарственных препаратов нейропротективной груп¬
пы (оптимально - в первые 3 часа с момента возникновения
ишемии, т.е. - на этапе скорой медицинской помопщ). Мно¬
гочисленные клинические сведения убедительно доказывают
наибольшую эффективность нейропротекции, проведенной в
первые 6 часов с момента появления клиники - иди в период
«терапевтического окна». В частности, при тяжелой ЧМТ или	17
другом церебральном сосудистом кризисе - безусловно не¬
зыблемым принципом применения нейропротекции является:
«Своевременное введение - сохраненный мозг».Отсюда, обязательной задачей защиты или ресуститации
поврежденного мозга является применение нейропротекто¬
ров уже на догоспитальном этапе (в первые 1-3-6 часов) при
возникновении тяжелой ОЦН.в случаях возникновения острого кризиса кровообраще¬
ния при тяжелом инфаркте миокарда или другой сосудистой
патологии, безусловно, помимо системной гемодинамики, в
процесс вовлекается церебральное кровоснабжение с угро¬
зой повышения внутричерепного давления, отека мозга, дез¬
регуляции дыхания и газообмена.Поэтому, применение нейропротекгорных препаратов в
подобных ситуациях обязательно для поддержки адекватного
гомеостаза и предупреждения витальных осложнений любого
критического (терминального) состояния. При этом, нейропро¬
текция на догоспитальном этапе показана без уточнения харак¬
тера патологии и должна быть начата в острый период кризиса
или в периоде т.н. «терапевтического окна» (у постели больно¬
го или на других этапах скорой мeдиц^шcкoй помощи).Раннее применение нейропротекторов позволяет:-	значительно уменьшить количество инсультов и тран-
зиторных ишемических атак, а также - уменьшить размеры
инфаркта мозга при инсультах;-удлинить период «терапевтического окна», увеличивая воз¬
можности проведения тромболизиса (реперфузионной терапии)
или другой «агрессивной» ИТ при инфаркте мозга и ОИМ.Учитьшая, что следствием дезрегуляции кровообраще¬
ния являются тяжелая гипоксия, гипоксемия, гипергликемия,
водно-электролитный дисбаланс, гемодинамическая неста¬
бильность, гемостатическая активация - без предваритель¬
ной интенсивной терапии этих расстройств, видимо, никаких
мощных агрессивных мероприятий (тромболизис и др.) не¬
льзя планировать и проводить.
в патогенезе развития отека любой локализации ведущая роль
принадлежит нарушениям газообмена, расстройствам систем¬
ной и региональной гемодинамики и ликворотока, повьшіению
нрошщаемосга сосудистых и кчеточных мембран, нарупіениям
равновесия между клеточным и внеклеточным водным сектора¬
ми, метаболическим и воспалительным процессами.Различают первичную и вторичную нейропротекцию,
первичная (фармакологическая) нейропротекция начина¬
ется с первых минут развития ишемии и гипоксии мозга и
направлена на прерывание быстрых реакций глутамат-каль-
циевого каскада и свободнорадикальных патологических
механизмов (эксайтоксичность).Вторичная нейропротекция предусматривает коррекцию
последствий ишемии, нормализацию функций и восстанов¬
ление целостности энергозависимых клеточных мембран,
восстановление уровня АТФ, устранение митохондральной
дисфункции, ингибицию перекисного окисления липидов.программа интенсивной терапии при острой церебраль¬
ной недостаточности должна быть направлена:-	на улучшение перфузии мозга путем умеренной гемоди-
люции, антикоаіулянтной и антиагрегантной терапии, при¬
менении биореологических препаратов, при возможности-	реперфузионной терапии препаратами йРА (метализе) или
урокиназой (при отсуствии метализе), что должно начинать¬
ся в первые 3 часа с момента появления клиники;-	метаболическая защита мозга осуществляется приме¬
нением противоишемических препаратов, антиоксидантов,
корректоров энергетического метаболизма, нейротрофичес-
ких и нейромодуляторных препаратов.Препаратами выбора для медикаментозной нейропротек-
ции (цитопротекции) являются следующие лекарстве1шые
вещества.Актовегии - один из высокоактивных антиоксидантов,
способствующих активации церебральных и мультиорган-
ных ресуститационньгх механизмов. Магний, который вхо-
	ГІІГ
-	острая кардиальная патология - инфаркт миокарда, бло¬
када ножки пучка Гиса и другие состояния, вызывающие
синдром неэффективной гемодинамики;-	постгипоксические состояния респираторного и геми-
ческого происхождения.Способ применения: стандартная схема применения Ь-ли-
зина эсцината на догоспитальном этапе заключается в инъек¬
циях ампульного 0,1% раствора натриевой соли препарата по5	мл в ампуле, содержащих 4,4 мг эсцина (0,88 мг в 1 мл):~ методика применения — вводят строго внутривенно мед¬
ленно или капельно (подкожно, внутримышечно или внут-
риартериально не вводить);-	однократная разовая доза взрослым составляет 5-10 мл
0,1% раствора эсцината натрия, для инфузии развести в 150
мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внут¬
ривенно капельно или для внутривенной инъекции в 1 о мл
раствора натрия хлорида медленно; высшая суточная доза
для взрослых составляет 25 мл;-	однократная возрастная разовая детская доза составля¬
ет: 1 год - 0,22 мг/кг массы тела, 5 лет - 0,18 мг/кг, 10 лет-	0,15 мг/кг, старше 14 лет - 0,12 мг/кг с изотоническим рас¬
твором натрия хлорида внутривенно капельно или внутри¬
венно струйно медленно.Противопоказания:-	угроза возникновения массивных кровотечений;-	тяжелые заболевания печени и почек;-	первый триместр беременности;-	повышенная индивидуальная чувствительность к
препарату.Пирацетсш - препарат, оказывающий многокомпонент¬
ное действие, выражающееся в вазоактивном, антиагрегант-
ном и метаболическом эффектах.Способ применения: 20% раствор пирацетама (ноотропи-
ла) вводится по 5-15 мл внутривенно.	Тиотриазолин - препарат, обладающий выраженной ан-"бЛ	^
тиоксидантной, противоишемической и мембраностабили-
:шрующей активностью.Способ применения:2,5% раствор тиотриазолина по 4 мл с 450 мл раствора
Рингера или изотонического раствора натрия хлорида вво¬
дится внутривенно капельно, целесообразно сочетанное
применение тиотриазолина и пирацетама.Тиоцетам - раствор для иньекций (1 мл содержит 0,1 г
пирацетама и 0,025 г тиотриазолина) и таблетки (200 мг пи¬
рацетама и 50 мг тиотриазолина) обладает противоишеми-
ческим, антиоксидантным, мембраностабилизирующим и
ноотропным действием.Препарат уменьшает зоны ишемии и некроза, регулирует
потребление мозгом глюкозы и кислорода, улучшает кровос¬
набжение мозговой ткани и процесс межнейрональной пе¬
редачи импульсов, стимулирует регенерацию поврежденных
нервных клеток, таким образом - повышает устойчивость
мозга к гипоксии и токсическим факторам.Показания:Острые и хронические нарушения мозгового кровообра¬
щения; профилактика энцефалопатий; нарушение памяти,
внимания и концентрации; профилактика и лечение старчес¬
кой деменции; абстинентный синдром при алкогольной ин¬
токсикации.Способ применения: 10 мл тиоцетама растворить в 100
мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внут¬
ривенно капельно или по 5 мл внутримышечно.Цераксо!^^ (цитиколин, цитидин-5-дифосфохолин, ЦЦФ-хо-
лин) является аналогом эндогенного цитиколина, присутству¬
ющего во всех клетках организма, является предшественником
холина в синтезе ацетилхолина и метаболитом в биосинтезе
фосфолипидов ~ основных компонентов клеточных мембран.Экзогенно введенный цитиколин (цераксон) оказывает
нейропротекторное и холинэргическое действие; препарат
путем воздействия на нейромедиаторы увеличивает синтез
			[ 63
ацетилхолина и допамина, снижает синаптическое поглоще¬
ние допамина, увеличивает содержание норэпринефрина.Показания к применению:-	острая фаза нарушений мозгового кровообращения;-	последствия и осложнения нарушений мозгового кро¬
вообращения;-	черепно-мозговая травма и ее осложнения;-	когнитивные, сенситивные, моторные и другие невро¬
логические нарушения, вызванные дегенеративной или со¬
судистой церебральной патологией.Способ применения:-	при экстренных и неотложных состояниях максималь¬
ный эффект развивается при применении цераксона в пер¬
вые 24 часа возникновения патологии;-	1 ампула по 4 мл раствора содержит 500 мг или 1000 мг
цитиколина натрия:-	первая доза - 500-1000 мг внутривенно медленно (в те¬
чение 5 мин.) или капельно (40-60 кап. в 1 мин.) в зависимос¬
ти от тяжести состояния;-	внутримышечно препарат вводится по 500 - 1000 мг 2
раза в сутки;-	перорально назначается по 200 мг 3 раза в сутки;-	детям с момента рождения цераксон назначается по 100
мг (1 мл) 2-3 раза в сутки, детям до 2 лет ~ 200 мг/сутки, де¬
тям до 7 лет - 300 мг/сутки.-	максимальная суточная доза цитиколина -2000 мг, де-
тям до 2 лет ~ 200 мг/сутки, детям до 7 лет - 300 мг/сутки.Противопоказания:Не рекомендуется назначать больным с высоким тонусом
парасимпатического отдела нервной системы.Побочное действие наблюдается редко, может стимулиро¬
вать парасимпатическую систему (чувство дискомфорта со сто¬
роны пищев^ительной системы, временное беспокойство), а
также - оказывать кратковременное гипотензивное действие.	Цитиколин не является ксенобиотиком, он безопасен и64
хорошо переносится пациентами, поэтому является препа¬
ратом первого выбора для применения в составе комбиниро¬
ванной терапии острой сосудистой патологии.Кроме того, по сравнению с другими нейропротектора¬
ми, которые необходимо вводить в интервале 6 часов с мо¬
мента появления клиники, цераксон оказывает достаточный
нейропротективный эффект при применении даже в течение
первых суток заболевания.Цераксоп ~ единственный нейропротектор, который мож¬
но вводить на догоспитальном этапе до установления оконча¬
тельного диагноза.Совместное применение цитиколина с тромболитической те¬
рапией (альтеплазе, метализе или урокиназа) позволяет сущест¬
венно улучшить клиническое течение у больных с острой тром-
боличесмой патологией, а также - уменьшить их летальность.Церебролизин (N066 Х22**) - комплекс пептидов из голо¬
вного мозга, молекулярная масса не превьппает 10000 дальтон.Препарат стимулирует дифференциацию и улучшает фун¬
кции нервных клеток, активирует механизмы их защиты и
восстановления, при церебральной ишемии уменьшает зону
инфаркта мозга, предотвращает образование отека мозга,
стабилизирует микроциркуляцию, нормализует неврологи¬
ческие и когнитивные нарушения, вдвое повышает выжива¬
емость при мозговых катастрофах.Церебролизин, благодаря нейротрофической активности,
может значительно замедлять и в некоторых случаях оста¬
навливать прогрессирование нейродегенеративных процес¬
сов в головном мозге.После однократного введения нейротрофическая актив¬
ность препарата выявляется в течение около 24 часов, компо¬
ненты препарата способны преодолевать ГЭБ; церебролизин
не способствует образованию антител или возникновению
анафилактических реакций.Показания к применению:-	различные формы неврологической и психиатрической65
патологии, в том числе - псйропедиатрической и психоге¬
ронтологической;-	хроническая цереброваскулярная патология (дисцир-
куляторная энцефалопатия), ишемический инсульт (острая
фаза и период реабилитации);-	черепно-мозговая травма;-	задержка умственного развития у детей;-	синдром деменции различного генеза (пресенильная де-
менция - болезнь Альцгеймера) и другие.Способ применения: препарат вьшускается в ампулах
215,2 мг/мл, 1076 мг, 2152 мг и во флаконах 6456 мг и 10760
мг, в ампулах по 1,5,10 мл, во флаконах по 30 мл и 50 мл.При органической патологии мозга, метаболических и
нейродегенеративных заболеваниях (деменция) вводится5-30 мл, при осложнениях после инсульта - 10-50 мл, при
травматических повреждениях мозга - 10-50 мл; вводится в
дозах до 5 мл внутримышечно и до 10 мл внутривенно, воз¬
можна медленная инфузия (15-60 минут) препарата в дозе от
10 до 50 мл (максимальная разовая доза).Противопоказания: повышенная чувствительность к ком¬
понентам препарата, эпилепсия, тяжелые нарушения функ¬
ции почек.Побочные эффекты: в редких случаях наблюдается воз¬
буждение, гипервентиляция, гипер- или гипотензия, тре¬
мор, депрессия, апатия, катаральные и диспептические рас¬
стройства.Особые указания: в период беременности и кормления
грудью применять с особой осторожностью, не следует сме¬
шивать с растворами аминокислот и препаратами, имеющи¬
ми pH 5,0-8,0, а также содержащими липиды; случаи передо¬
зировки не описаны.Следует заметить, что церебролизин довольно дорогосто¬
ящий препарат и эффективен только в больших дозах, что
малодоступно для практического здравоохранения.Анализ причин неэффективности или малой эффектив-"ббП
fiocTH применения нейропротекторов при тяжелой острой
церебральной недостаточности (ОЦН) свидетельствует о
том, что выбор нейропротектора должен максимально соог-
ветствовать причине и ведущим механизмам развития каж¬
дой конкретной патологии у каждого конкретного пациента.Из всех, сейчас известных нейропротекторов наиболее
эффективным и многокомпонентным с смысле патогенети¬
ческого воздействия, является цитиколин (цераксон). При
этом, клинически доказана оптимальная эффективность
комбинированной нейропротекторной терапии, которая
обеспечивает синергизм действия выбранных препаратов,
позволяет применять меньшие дозы медикаментов, что так¬
же снижает побочное их действие.С позиций доказательной медицины (evidence-based
medicine) наиболее эффективна и показана комбинация ак¬
товегина и цераксона.Оптимальшіе дозировки препаратов при комбинирован¬
ном их применении зависят от тяжести повреждения мозга,
которое косвенно можно определить уровнем нарушения со¬
знания.Целесообразны следующие дозировки актовегина и це-таксона:Уровень созиапшПервая дозаОптимальная дозаУмеренное оглушение1000 мг + 500 мг*1000 мг + 1000 мгГлубокое 0 глушен и е1000 мг + 10ОО мг1000 МГ + 2000 мгСопор2000 мг + 1000 мг2000 мг + 2000 мгКома I2000 мг + 2000 мг2000 мг + 2000 мгКома II2000 мг + 2000 мг2000 мг + 2000 мгКома III2000 мг + 2000 мг2000 мг + 2000 мг* первый - актовегии, второй цераксон.Сочетанное применение этих препаратов способствует
также более эффективному восстановлению деполяризован¬
ных нервных клеток при синдроме ОЦН.67
Нейропротекция оптимально должна проводиться сов¬
местно с программированной инфузионной коррекцией.Водно-электролитные и региональные перфузионные рас¬
стройства при ОЦН прямо коррелируют с прогрессировани¬
ем патологического процесса. У данных больных особенно
высокий риск развития вторичной циркуляторной гипоксии
и ишемии в результате тяжелых нарушений гемо- и гомеос¬
таза, обусловленных дегидратацией и расстройствами сис¬
темной гемодинамики и микрохщркуляции.Нейропротекторы, зарегистрированные
в Украине (по состоянию на 01.01.20007 г.)№п/пМеждународ¬
ное названиеТорговоеназваниеПроизво¬дительФорма
выпуска, доза1.(NIA)Актовегии р-рНикомедАмп. 40 мг/мл
- 2 и 5 мл(N1A)Актовегии р-рНикомедФл. 10% +глю¬
коза — 250 мл2.hexobendineИнстеной р-рНикомедАмп. 2 мл № 53.L-lysiniaescinasЬ-лизина эс¬
цинат р-рАртериумАмп. 0,1 % - 5
мл4.magnesii sulfasМагния суль¬
фат р-рАртериумАмп. 25% -
10млmagnesiumsulfateМагния суль¬
фат р-рДарницаАмп. 25% -10
мл5.(NIA)Солкосерилр-рСол ко
БазельАмп. 42,5 мг/
мл - 5 мл6.citicolinЦераксон р-рФоррер-Интерна-циональАмп. 1000 мг/
4 мл7.thiotriasolinumТиотриазо¬
лин р-рАртериумАмп. 1%-2,5%
2 мл8.piracetamcomb.Тиоцетам р-рАртериумАмп. 5 мл
и 10 мл68
тромболизис в комплексе
реанимационных мероприятийПоскольку, в основе острого тромбоза сосудистой
системы, особенно сосудов жизненно важных органов,
заложены общие патологические механизмы развития
последствий этой катастрофы, видимо, логично предпо¬
ложить эффективность и целесообразность применения
ранней тромболитической терапии при ниже приведен¬
ных критических состояниях.Фармакодинамика лекарственных
препаратов для тромболизиса на
догоспитальном этапеМетализе^ (тенектеплаза, ТЫК-1РА) - является генети¬
чески модифицированной формой человеческого тканевого
активатора плазминюгена ОРА), имеющего увеличенную в
14 раз специфичность к фибриногену и значительно боль¬
шую устойчивость к инактивации ингибиторами активатора
плазминогена.Метализе не потенцирует или в незначительной мере вли¬
яет на коллаген-сенсибилизированную агрегацию тромбоци¬
тов, вызывая снижение риска повторной окклюзии сосудов
по сравнению с альтеплазой.Фармакокинетические исследования доказали, что одно¬
кратный болюс метализе вызывает такую же концен'храцию в
крови, как и при инфузии альтеплазы. Однако, этот препарат в
рекомендованных дозах весьма незначительно влияет на сте¬
пень системной коагуляции по сравнению с альтеплазой.Определяется четкая зависимость от фактора «доза мета¬
лизе <-> масса тела пациента», рекомендованная средняя доза
для взрослого человека составляет 0,53 мг/кг массы тела.Профиль безопасности (терапевтическая зона) препарата
гораздо выше, чем при непрерывно (инфузионно) вводимой
альтеплазе.
Однократное болюсное введение метализе доказательно
в отношении снижения смертности больных ОИМ вне за¬
висимости от возраста, локализации поражения миокарда,
наличия в анамнезе гипертензии или диабета, или предшес¬
твующего инфаркта.Таким образом, подобранная соответственно массе тела
доза метализе имеет преимущество перед непрерывной ин-
фузией альтеплазы при проведении ТЛТ острой коронарной
или другой тромботической патологии на ДЭ.Форма выпуска: упаковка содержит шприц, наполненный
соответствующим количеством воды для иньекций и флакон
с лиофизированным порошком 1x10000 единиц (50 мг).Показания к применению:-	метализе показан для оказания медицинской помощи
при инфаркте миокарда со стойкой элевацией сегмента 8Т
или внезапно развившейся блокадой левой ножки пучка Гиса
в течение 6 часов после возникновения симптоматики;-	метализе показан при острых нарушениях мозгового
кровообращения ишемического типа;-	метализе показан при других острых сосудистых
тромбозах.Обязательным условием эффективности тромболитичес¬
кой терапии при остром инфаркте миокарда является ком¬
бинация препарата со вспомогательной антикоагулянтой
терапией. Однако, рутинное применение этих препаратов с
тромболитиками не рекомендуется. Антикоагулянты проти¬
вопоказаны при инсультах.Применение низкомолекулярных: гепаринов (эноксапарин
и др,) имеет значительное преимущество перед нефракци-
онированными препаратами, в догоспитальных условиях
тромболизис с эноксапарином дает эффект в течение 2-х ча¬
сов у более 50% больных.Противопоказания:-	метализе противопоказан в случаях высоко риска воз-
никновения кровотечения вследствие тромболизиса;70 1
-	препарат должен применяться только специалистами с
крактичсским опытом использования метода тромболизиса
и при наличии условий для контроля его проведения;-	противопоказан у пациентов с имеющейся выражен¬
ной кровоточивостью или кровотечениями в последние6	месяцев;-	в случае перорального применения антикоагулянтной
терапии;-	при любых поражениях ЦНС ~ новообразованиях, анев¬
ризмах, хирургических вмешательствах на головном и спин¬
ном мозге;-	при геморрагическом диатезе невыясненной этиологии;-	при тяжелой неконтролируемой гипертензии;-	в случаях тяжелых травматических повреждений в тече¬
ние последних 2 месяцев;~ при острых или подострых перикардитах;-	в случаях острого панкреатита, тяжелой дисфункции пе¬
чени, циррозе, портальной гипертензии, острого гепатита;-	при диабетической геморрагической ретинопатии или
других глазных геморрагиях;-	при острой пептической язве желудка или 12-перстной
кишки;-	при новообразованиях с повышенным риском крово¬
течений;-	при геморрагическом инсульте, деменции в анамнезе;-	в случаях повышенной индивидуальной чувствитель¬
ности к метализе или вспомогательным инградиснтам (Ь-ар-
гинину, фосфорной кислоте, полисорбату 20).Способ применения: назначение метализе должны произ¬
водить специалисты, имеющие практический опыт проведе¬
ния тромболитической терапии:-	препарат вводится внутривенно в виде однократного бо¬
люса в течение 5-10 секунд;-	метализс необходимо назначать как можно раньше пос¬
ле возникновения симптоматики;

-	доза метализе рассчитывается с учетом определения
массы тела:Масса тела, кгДоза, ЕДДоза, мгОбъем раствора, млМенее 6060003060-7070003570-8080004080-90900045Более 90100005010-	максимальная разовая доза метализе составляет 10000
ЕД(50 мг);-	препарат разводится только 0,9% раствором натрия хло¬
рида, с раствором глюкозы (декстрозы) несовместим;-	применение любых других лекарственных препаратов с
метализе в одном шприце запрещается.Стрептаза (стрептокиназа, строкиназа, фармакиназа, ка-
бикиназа) - высокоочищенный фермент В-гемолитического
стрептококка группы С, белок с молекулярной массой около
50000 дальтон.Препарат обладает фибринолитической активностью, при
соединении с плазминогеном стрептаза образует комплекс,
активирующий переход плазминогена крови или кровяного
сгустка в плазмин.Показания к применению:-	острый инфаркт миокарда;-	острый и подострый тромбоз глубоких вен и перифери¬
ческих артерий;-	хронические окклюзионные заболевания артерий;-	окклюзионные поражения центральных сосудов глаза;-	тромбоэмболия легочной артерии.Способ применения: стрептаза выпускается во флаконах
по 250000 МЕ.При остром инфаркте миокарда вводится внутривенно
в дозе 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Взрослым для72
долговременного тромболизиса препарат в начальной дозе
250000 вводится внутривенно в течение 30 минут, затем - со
скоростью 100000 МЕ/час в течение 24 часов.При тромбозе периферических артерий или вен для крат¬
ковременного тромболизиса начальную дозу препарата
250000 МЕ вводят внутривенно в течение 30 минут, затем
продолжают введение со скоростью 1500000 МЕ/час в тече¬
ние 6 часов.Противопоказания: кровотечения, кровоизлияния или вы¬
сокий риск их возникновения, состояния после нарушения
мозгового кровообращения, нейрохирургические вмешатель¬
ства, внутричерепные новообразования, тяжелая неконтроли¬
руемая артериальная гипертония, нарушения системы свер¬
тывания крови, повышегшая чувствительность к стрептазе.Побочные эффекты: возможны аллергические реакции,
повышение температуры тела, озноб, диспептические рас¬
стройства, боль в области позвоночника и в мышцах.Особые указания: лечение стрептазой следует начинать
как можно раньше после возникновения симптомов - не поз¬
днее 6-8 часов после развития острого тромбоза,В случае развития кровотечения введение стрептазы необхо¬
димо прекратить, показань] препараты аминокапроновой кис¬
лоты и для восполнения ОЦК - инфузия плазмозаменителей.Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, фармакиназа, эберки-
наза) - фибринолитик, препарат подобный стрептазе.Показания и способ применения:-	при инфаркте миокарда вводится внутривенно капель¬
но в дозе 1500000 МЕ, разведенных в 100 мл изотонического
раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы;-	при тромбозе глубоких вен, тромбоэмболии легочной
артерии и артериальной окклюзии вводится внутривенно ка¬
пельно в дозе 250000 МЕ в 100-300 мл растворителя в тече¬
ние 30 минут, затем проводят поддерживающую терапию по
100000 МЕ каждый час в течение 3 дней.Противопоказания и особые указания - см. стрептаза.	и
Урокиназа Медак (урокиназа) - активатор плазминогена,
оказывает фибринолитическое действие.Вызывает лизис фибрина, что приводит к дезинтеграции
составных элементов тромба и его распаду на мелкие фраг¬
менты, которые уносятся током крови или растворяются на
месте плазмином.Показания к применению:-	острый артериальный и венозный тромбоз;-	тромбоэмболия ветвей легочной артерии;-	острый инфаркт миокарда в период 3-6 часов после по¬
явления клиники, нестабильная стенокардия;-	острый инфаркт мозга;-	тромбоз артериовенозного шунта;~ облитерирующий атеросклероз сосудов нижних и верх¬
них конечностей;-	первичная гипертензия малого круга кровообращения.Способ применения: после парентерального введениягипокоагуляционные сдвиги развиваются через 3-6 часов,
период полувыведения препарата не превышает 20 минут.Перед проведением внутривенной инфузии урокиназа
разводится изотоническим раствором натрия хлорида или
5% раствором глюкозы.При тромбоэмболии легочной артерии внутривенно вво¬
дится 4000 ЕД/кг в течение 10 минут, затем в течение 12-24
часов непрерывно капельно по 4000 ЕД/кг; при перифери¬
ческом артериальном или венозном тромбозе вводят насы¬
щающую дозу 250000 ЕД за 20 минут, затем непрерывно
капельно еще 75000 ЕД в течение 12 часов; при инфаркте
миокарда вводят внутривенно 250000 ЕД препарата с пос¬
ледующей инфузией 100000 ЕД/час в течение 12 часов.Введение урокиназы сочетают с постоянной инфузией ге¬
парина в невысоких дозах - 1000 ЕД/кг в 1 час.Противопоказания:-	кровотечения, в том числе - в первые 72 часа после хи¬
рургического вмешательства;
-	в течение 10 дней после родов;-	пептическая язва или рак желудка;-	геморрагический инсульт, в том числе - в анамнезе, не¬
контролируемая артериальная гипертензия;-	черепно-мозговая травма и опухоли мозга;-	нарушения свертываемости крови;-	острый отек легких, диабетическая ретинопатия;-	тромбоз позвоночной или сонной артерии;-	подострый эндокардит, мерцание предсердий, митраль¬
ный стеноз;-	первый триместр беременности.Особые указания: с осторожностью применяют в первые 18
недель беременности, после недавно проводившейся СЛЦР.Вероятность геморрагических осложнений повышают
антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (НПВП, дипи-
ридамол); следует избегать применения декстранов, не ре¬
комендуется смешивать в одном шприце с другими лекарс¬
твенными препаратами.Адъювантная антитромботическая терапия должна на¬
чинаться в максимально ранний период появления клини¬
ческих симптомов, она заключается в применении аспирина
(ацетилсалициловой кислоты) с целью ингибирования тром-
богенеза, лучше кардиомагнил, а также - антикоагулянтов.Аспирин - необходимо применять как можно раньше пос¬
ле начала симптоматики и применять длительно:-	начальная доза аспирина для приема внутрь составляет
от 150 до 325 мг в сутки;-	аспирин может вводиться внутривенно в дозе 100-250 мг;-	дальнейшее назначение аспирина производится в зави¬
симости от течения заболевания.Кардиамагнил - комбинация ацетилсалициловой кислоты
и антацида, преимуществами препарата являются: не повреж¬
дает слизистую желудка, используется для первичной и вто¬
ричной профилактики (и терапии) тромбообразования, высо¬
коэффективный, применяется без ограничения возраста.

Показания к применению: тромбозы, эмболии, инфаркт
миокарда, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт,
нарушения мозгового кровообращения, послеоперационный
период в сосзэдистой хирургии, мигрень.Способ применения: взрослым таблетки в первый день
150 мг в сутки, далее по 75 мг за один прием.Противопоказания: недавнее желудочно-кишечное кро¬
вотечение, недавнее кровоизлияние в мозг, сниженное ко¬
личество тромбоцитов или склонность к кровотечениям,
гемофилия или геморрагический диатез, гипотромбине-
мия, бронхиальная астма, эрозивно-язвенные заболевания
ЖКТ в фазе обострения, почечная недостаточность, бере¬
менность (1 и 3 триместры), период лактации, ранний де¬
тский возраст.Гепарин - также необходимо назначать как можно рань¬
ше после подтверждения острого инфаркта миокарда и про¬
должать (не прерывать!) в течение 48 часов исходя из массы
тела пациента:~ при массе тела 67 кг и меньше стартовый внутривенный
болюс составляет до 4000 МЕ с последующей инфузией не
более 800 МЕ/час;-	при массе тела более 67 кг стартовый внутривенный бо¬
люс составляет 5000 МЕ с последующей инфузией не более
1000 МЕ/час;-	если пациент уже получает гепарин - первичный внут¬
ривенный болюс не проводится.Применение низкомолекулярных гепаринов и антитром-
боцитарных средств (эноксапарин, абсиксимаб, надронарин,
клопидогрель) имеет большее преимущество перед нефрак-
ционированным гепарином, который может приводить к воз¬
растанию риска кровотечений, особенно у пациентов пожи¬
лого возраста.Фраксипарин (надронарин, надронарин кальций) - низ¬
комолекулярный гепарин со средней молекулярной массой
4300 дальтон.76 	^
Препарат обладает высокой антитромботической активнос¬
тью, оказывает немедленное и пролонгарованное действие.Показания к применению:~ профилактика тромбоэмболических осложнений при
хирургических вмешательствах;-	у больных с высоким риском тромбоэмболических
осложнений - дыхательная недостаточность и/или инфек¬
ционные заболевания дыхательных путей, и/или сердечная
недостаточность;-	неотложная помощь при тромбоэмболических заболева¬
ниях и осложнениях;-	медицинская помощь при нестабильной стенокардии и
инфаркте миокарда без патологического зубца О.Способ применения: рекомендуется вводить подкожно в
переднелатеральную стенку живота, попеременно слева и
справа.Для профилактики тромбоэмболических осложнений
доза составляет 0,3 мл подкожно.Для оказания медицинской помопщ при тромбоэмболичес¬
ких заболеваниях или осложнениях фраксипарин применяется
подкожно 2 раза в сутки из расчета массы тела:Масса тела, кгОбъем введения, млКоличество МЕМенее 50 кг0,4380050-590,5475060-690,6570070-790,7665080-890,87600Более 900,98550Для оказания медицинской помощи при нестабильной
стенокардии и инфаркте миокарда без патологического зуб¬
ца О рекомендуется подкожное введение фраксипарина 2
раза в сутки, начальная доза вводится внутривенно из рас¬
чета 86 МЕ на 1 кг массы тела; дозировка препарата следу¬
ющая:			^	"тГ
Масса тела, кгНачальная
доза, в/вСледующая
подкожная
доза, млКоличествоМЕМенее 500,40,4380050-590,50,5375060-690,60,6570070-790,70,7665080-890,80,8760090-990,90,98550Более 1001,01,09500Противопоказания:-	повышенная чувствительность к фраксипарину или его
компонентам,-	признаки кровотечения, врожденные заболевания крови
или повышенный риск их возникновения;-	геморрагические цереброваскулярные травмы;-	тромбоцитопения, острый инфекционный эндокардит;-	выраженная почечная недостаточность.Особые указания: с осторожностью применять, если
больной принимает пероральные антикоагулянты, систем¬
ные глюкокортикостероиды и декстраны.Доза низкомолекулярных гепаринов (НМГ) рассчитыва¬
ется: 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов.Клексан - 0,4 мг или 0,8 мг 2 раза в сутки, или фраксипа¬
рин в пшрице по 0,3, 0,6 и 0,8 мг 2 раза в сутки, или арикет-
рил в шприце по 2,5 мг внутривенно однократно, или сота-
лол 100 мг, суточная доза - 200-600 мгПри возникновении кровотечений антидотом является
протамина сульфат из расчета 0,6 мл препарата на каждые
850 МЕ надропарина*Обзор имеющихся данных, подтвержденных многочис¬
ленным применением ТЛТ в клинике показал, что своевре¬
менное использование тромболизиса позволяет:78
-	спасти 65 больных с ОИМ на 1 тыс. пациентов при
назначении в течение 1-го часа от начала клиники;-	37 больных на 1 тыс. пациентов при назначении в
течение 1-2 часов;-	26 больных на 1 тыс. пациентов при назначении в
течение 2-3 часов;-	23 больных на 1 тыс. пациентов при назначении в
течение 3-6 часов;-	20 больных на 1 тыс. пациентов при назначении в
течение 7-12 часов.Таким образом, прямыми показаниями к проведению ТЛТ
на догоспитальном этапе являются: типичная клиника ОКС,
длительность болевого синдрома не более 12 часов, элект¬
рокардиографически подъем 5Т более 1 мм в соседних от¬
ведениях.при диагностически потвержденном инфаркте мозга
(ишемическом инсульте) ТЛТ проводится по жизненным по¬
казаниям.Наличие любого из вышеприведенных противопоказаний
не позволяет проводить догоспитальный тромболизис. Кро¬
ме того, необходимо учитывать следующие факторы риска:
систолическое АД превышает 160 мм рт. ст., перенесенное
ОНМК по геморрагическому типу в анамнезе, недавние (в
течение 2-х последних недель) кровотечения из внутренних
органов, пожилой возраст (старше 75 лет), масса тела боль¬
ного менее 60 кг.При принятии решения о проведении догоспитальной
ТЛТ необходимо разъяснить больному (или его юридически
законным представителям) особенности проведения и воз¬
можные осложнения при данной манипуляции и получить
его согласие с подписью в медицинском документе.79
Тромболитикцу антикоагулянты
и антиагреганты, зарегистрированные
на Украине (по состоянию на 01,01.2007года)Noп/пМеждународ¬
ное названиеТорговоеназваниеПроизводи¬тельФорма
выпуска, доза1.sulodexdeumВесселдуе ФАльфаWassermanАмп 600 Ед 2
мл № 102.heparinumnatricumГепарин р-рЛьвовтех-нофармФл. 5000 ЕД/
мл 5 млheparinumnatricumГепарин р-рБиолик5000 МЕ/мл
4 млheparinumnatricumГепарин р-рБелмедпре-паратыФл. 5000 МЕ/
мл 5 мл3.enoxapa-rinumnatricumКлексан р-рСанофи-АвентисШпр 2000
МЕ/0.2МЛ
анти-Ха 2млenoxapa-
rinum sodiumКлексан р-рСанофи-АвентисШпр. 4000 и
8000 анти-Ха4.dalteparinumnatricumФрагмин р-рПфайзерАмп 10000
МО/мл 1 млdalteparinumnatricumФрагмин р-рПфайзерШпр. 7500
МЕ/0.3 мл и
5000 МО/О,2
мл - 0,2 мл5.nadroparinumcalcicumФраксипаринр-рГлаксо СКШпр. 2850
Ш/АХа/О
- 0,3 млnadropa¬rinumcalcicumФраксипаринР-РГлаксо СКШпр. 3800
МЕ^,4 мл6.dipyrida-molumДипиридамолР-РЛубны-фармАмп. 0,5% - 2
млdipyrida-molumДипиридамолр-рОпытный
завод ГН-цлсАмп. 0,5% - 2
мл80
7.ІІ0рГ08ІИломедининф.ШерингАГАмп. 20 мкг/
мл -1 мл8.акеріазшпАктилизеиньекц.БерингерИнгель-хаймФл. 50 мг +
раствор.Іепекіе-ріазитМетализе
иньекц. .БерингерИнгель-хаймІТІпр. 50 мг +
раствор.9.згеріокі-пазитСтрокиназаиньекц.БхаратСериумсФл. 1500000
МЕ10.АЬгіпоІу-зіпшпФибриноли-
зин р-рБиофармаАмп. 300 Ед
№10АЬгіпо-1у&іпитФибриноли-
зин р-рБиофармаФл. 20000 Ед
№ 1Респираторная поддержка
при оживленииУчитывая вышеизложенные патологические звенья и
механизмы, сопровождающие терминальные состояния,
бесспорным является, что самостоятельное спонтанное ды¬
хание (РіО^ - 0,2) не обеспечивает необходимый уровень га¬
зообмена в пораженном организме.Поэтому, обязательньпл мероприятием срочной комп¬
лексной интенсивной терапии при любых критических или
терминальных состояниях окажется искусственная вентиля¬
ция легких (ИВЛ) или вспомогательная вентиляция легких
(ВИВЛ), или ингаляция кислорода для поддержания РіО^ на
уровне не ниже 0,6.Даже при использовании только метода пульсоксимет-
рии, просто и быстро дающей показатель ЗрО^ (показа¬
тель сатурации кислорода в капиллярной крови), возмож¬
но, косвенно судить о степени гипоксемии в организме
на момент проведения интенсивной терапии критических
состояний, а также - определить момент и необходимость	ГІ7
применения дыхательной аппаратуры для респираторной
поддержки:-	в норме SpOj составляет 96-98%;-	снижение SpO^ до 90-94% расценивается как умеренная
артериальная гипоксемия и является показанием к ингаля¬
ции увлажненного 100% кислорода до достижения субнор¬
мального показателя сатурации кислорода;-	снижение SpOj менее 85% свидетельствует о глубокой
гипоксемии и является абсолютным показанием к сроч¬
ной ингаляции увлажненного 100% кислорода (при необ¬
ходимости - с пеногасителем: 10% спиртовым раствором
антифомсилана или 70% раствором этилового спирта) до
достижения субнормального показателя сатурации, затем-	ингаляция 40-60% кислородно-воздушной смеси.Исходя из изложенного, для проведения эффективной
респираторной поддержки при глубоких нарушениях вне¬
шнего дыхания и газообмена дыхательная аппаратура долж¬
на иметь следующие характеристики,В режиме ИВЛ для взрослых и детей старше 6 летнего
возраста калибровка головки-регулятора дыхательных аппа¬
ратов должна предусматривать:-	минутную вентиляцию легких при использовании кис¬
лородно-воздушной смеси в пределах 3-20 л/мин, с допус¬
тимыми отклонениями установленного режима не более
15%;-	минутную вентиляцию легких при использовании 100%
кислорода в пределах от 1 до 9 л/мин, с такими же допусти¬
мыми отклонениями режима;-	частоту вентиляции в пределах от 10 до 60 вдохов в 1
минуту, с допустимыми отклонениями установленных ре¬
жимов не более 3%;~ соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2;-	с режимом с ПДКВ в пределах от 0,5 до 1,5 1Ша, с ка¬
либровкой 0,5-1,0-1,5 КПа;82 I
-	максимальное безопасное давление, ограниченное пре¬
дохранительным клапаном 5_+ 0,5 КПа.В режиме ИВЛ в возрасте от 3 месячного до 6 летнего
возраста:-	минутную вентиляцию легких при использовании
кислородно-воздушной смеси в пределах от 0,5 до 6 л/
мин, с допустимыми отклонениями режимов не более15%;-	минутную вентиляцию легких при использовании 100%
кислорода в пределах от 0,6 до 3,5 л/мин, с такими же откло¬
нениями;-	частоту вентиляции в пределах от 20 до 60 вдохов в
1 мин, с допустимыми отклонениями установленных пара¬
метров не более 3%;-	остальные показатели приведены в предыдущем раз¬
деле.Градуировка головки-регулятора режимов ИВЛ дыхатель¬
ных аппаратов должна предусматривать следующие позиции
(калибровка переключателей):-	в режиме ИВЛ “ частоту дыхания 10, 15, 20, 25, 30, 40,
50, 60, 70, 80 вдохов в 1 минуту;-	в режиме ВИВЛ - длительность времени вдоха 0,5, 0,6,
0,7, 0,8,1,0, 1,2, 1,4, 1,6, 1,8,2,0 секунды;-	в режиме ВИВЛ - время ожидания попытки спонтанно¬
го вдоха 2, 4, 6, 8, 10,12, 14, 16, 18, 20 секунд.Основные характеристики внешнего дыхания
у детей различных возрастных группВозрастЧастота
дыхательных
движений
в 1 минутуДыхательныйобъем,миллшитровДопустимыепределычастотыдыхания3-5 месяцев562140-601-2 года309728-3583
2-3	года	293-5	лет	 276-9 лет	2410-12 лег	2213 лет и старше	189712015022027028-3524-2621-2318-2016-18Оптимальными вариантами проведения интенсивной
оксигенации и искусственной вентиляции легких на дого¬
спитальном этапе может быть использование отечествен¬
ных портативных аппаратов - универсального ингалятора
«АЭРИ» и аппарата для дыхательной реанимации «ГС-11Р»,
серийно выпускаемых Луганским заводом горноспасатель¬
ной техники «ГОРИЗОНТ» (см. - на обложке).Анестезиологическая защитаОбщеизвестно, что доже серьезно поврежденный мозг не
защищен от поступающей афферентной болевой импульса-
ции, которая еще более усиливает стрессовую гиперглике¬
мию и другие катастрофически нарастающие патологичес¬
кие процессы.Течение патологических процессов при ОЦН трав¬
матического и нетравматического генеза имеют общие
(сходные) механизмы. Так, при тяжелых ЧМТ или ОНМК
первичное разрушение мембран нейронов, нейроглии и
структуры белого вещества мозга, мозговых сосудов ве¬
дет к метаболическому кризису и запуску вторичных ги-
ноксических патологических звеньев ишемизированного
мозга.Поэтому, анестезиологическая защита мозга, миокарда
и других жизненно важных органов от ишемии и гипоксии
должна проводиться по одинаковой (сходной) программе
интенсивной терапии.Аноксическая деполяризации нейрональных мембран84
является главным механизмом необратимого поражения
мозга. Но, как было указано выше, в зоне ненумбры (ише¬
мической полутени) пока отмечаются функциональные
расстройства и энергетический метаболизм пока сохранен.Однако, на фоне нарушенной локальной перфузии мозга
любые нарушения гемо- и гомеостаза (вторичная гиповоле-
мня, неправильная дегидратация или неразумная коррекция
гипотензии и др.) влекут за собой немедленное увеличение
«ишемического каскада».Различают следующие основные патологические процес¬
сы ишемизированного мозга:~ снижение перфузии мозга;-	повышение внутричерепного давления вследствие внут¬
ричерепных гематом, увеличения объема мозга из-за отека-
набухания, гидроцефалии;-	первичное и вторичное поражение стволовых структур;-	воздействие экстракраниальных факторов - ОДН, ин¬
фекции, гематологические расстройства и др.Защитить мозг (и другие витальные органы) от указанных
грозных процессов возможно только путем восстановления
адекватной перфузии и нейропротекии.Анестезиологическая защита в плане нейропротекции
предусматривает следующие меры;-	церебральную протекцию - предотвращение (уменьше¬
ние) последствий ишемии мозга;-	церебральную ресуститацию - ИТ ишемии и поврежде-
ных нейронов;-	цитопротекцию - восстановление поврежденных струк¬
тур мозга (нейрональных и межнейрональных клеток);~ клиническую перебропротекцию - адекватное поступ¬
ление кислорода в клетки путем усиления доставки и сниже¬
ния потребности в нем;-	догоспитальную и госпитальную реперфузионную те¬
рапию.
Фармакологическими нейропротекторами являются ле¬
карственные препараты для ингаляциониого и неингаляциои-
ного наркоза. Фармакодинамика некоторых медикаментов,
применяемых в медицинских учреждениях догоспитального
этапа, следующая (в скобках приведено Международное не¬
патентованное название).При этом, ниже приведены лекарственные препараты для
анестезии, которые могут реально использоваться в службе
скорой медицинской помощи и других медицинских учреж¬
дениях догоспитального этапа.Закись азота - церебровазодилататор, улучшает моз¬
говой кровоток, повышает потребление кислорода и
ВЧД.Применение закисно-кислородного наркоза следует из¬
бегать в случаях пневмоэнцефалии и в течение 2-х недель
после оперативного вмешательства на голове.Наркоз необходимо срочно прекратить при подозрении на
воздушную эмболию.Следует также заметить, что закись азота может повышать
степень неврологического дефицита после ишемии мозга.Напомним, что закись азота является сильным гипоксан-
том, поэтому перед и после проведения наркоза необходима
интенсивная оксигенация 100% кислородом в течение не¬
скольких минут (3-5 минут).Барбитураты являются лучшими препаратами для ней¬
ропротекции в условиях работы медучреждений догоспи¬
тального этапа.Тиопентал натрия — является сильным церебровазо-
констриктором, за счет чего снижается потребность мозга
в кислороде, уменьшается мозговой кровоток, снижается
объем крови в полости черепа и внутричерепное давление.Препарат уменьшает зону инфаркта мозга и улучшает не¬
врологический прогноз, он также понижает метаболические
потребности мозговой ткани."8^
Тиопентал натрия может вызывать феномен обратного
«обкрадывания», поэтому развивающаяся вазоконстрик-
ция в неповрежденных участках мозга улучшает кровоток в
ишемизированной зоне.При фокальной ишемии дозы тиопентала натрия состав¬
ляют 3-5 мг/кг массы тела каждые 5-10 минут до общей дозы
15-20 мг/кг, скорость введения определяется уровнем карди¬
оваскулярной стабильности.Кет амии, норкетамин, кеталар, калимсол (МНН - кета-
мин) - является мощным анальгетиком и нейропротектором,
вызывает диссоциативную анестезию.При фокальной церебральной ишемии и черепно-мозго¬
вой травме кетамин уменьшает нейрональное повреждение
и улучшает прогноз.Однако, у пациентов с тяжелой (глобальной) внутри¬
черепной патологией, сопровождающейся признаками
повышенных ВЧД и мозгового кровотока препарат не
показан.Для нейропротективного эффекта кетамин в дозе 0,1-0,2
мг/кг вводится совместно с 0,15-0,2 мг/кг Ь-лизина эсцината
(или с другим многокомпонентным нейропротектором) в 50-
100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривен¬
но медленно или капельно.Ксефокам (лорноксикам) - новый НПВП с обезболиваю¬
щей силой опиоидов.Препарат обладает высоким уровнем безопасности, силь¬
ным и сбалансированным ингибирующим эффектом ЦОГ-1
и ЦОГ-2, не требует коррекции дозы в группах повышенного
риска (пожилой возраст, нарушения функции печени и по¬
чек), оптимальным соотношением «польза риск», быс¬
трым и мощным анальгезирующим действием (16 мг лор-
ноксикама = 20 мг морфина), длительным обезболиванием
(6-12 часов), стимулирует выработку эндогенных опиоидов,
стимулирует синтез протеогликана.	Пт"
Показаниями к применению являются: головная боль, ми-
алгии, дисменорея, зубная боль, оньоозаболевания, боли ревма¬
тического происхождения, травматические повреждения, ост¬
рый приступ люмбаго-ишалгии, послеоперационные боли.Применяется по 8-16 мг внутривенно и внутримышечно,
по 8-16 мг перорадьно, ВСД составляет 16 мг.Мовалис (мелоксикам) - высоко эффективный анальге¬
тик, оказывает также противовоспалительное и жаропони¬
жающее действие.Препарат по анальгетическому эффекту превышает опиа¬
ты, не кумулирует, не вызывает превыкания.Преимуществами мелоксикама служат: однократное вве¬
дение, отсутствие побочных эффектов, низкая цена.Препарат вводится в дозе 1,5 мл (15 мг) внутримышечно
однократно.Оксибутират натрия (ГОМК) - является одним из луч¬
ших препаратов для неингаляционного наркоза, т.к. не имеет
абсолютных противопоказаний, а также обладает антигипок-
сантным эффектом.Доза ГОМК колеблется от 50-200 мг/кг, препарат вводит¬
ся внутривенно очень медленно (1-2 мм/мин) или капельно.
Предпочтительнее комбинация ГОМК с барбитуратами в
дозах: оксибутират натрия - 30-40 мг/кг тиопентал натрия
100-200 мгИндукция наркоз происходит быстро, без периодов воз¬
буждения и других побочных эффектов, длительность дейс¬
твия однократной дозы - 20 минут.Бензодиазепины являются седативно-гипнотическими
препаратами для адьювантной анестезии, сильные антикон-
вульсанты, вызывают амнезию и анксиолитический эффект.Диазепам - транквилизатор, потенцирует действие нарко¬
тических и анальгезирующих средств. Назначается внутри¬
венно по 10 мг (2 мл 5% раствора) капельно или струйно.
ВСД - 80 мг"sel
с противосудорожной целью при интенсивной терапии
рекомендуется: тиопентал натрия - 25-100 мг с диазепамом-	2-20 мг, с мидазоламом - 1-5 мг внутривенно.Фулъсер,. (мидазол) - новый водорастворимый бензодиа-
зебин короткого действия.применяется как седативное и снотворное средствс^ не
оказывает влияния на гемодинамику.Вводится внутримышечно, внутривенно и перорально.
Ампулы по 5 мл, в 1 мл раствора содержится 1 мг препара¬
та. Дня седации вводится внутривенно в дозе 0,07-0,08 мг/кг.
Массй тела.Фульсед является препаратом выбора при применении
барбитуратов и кетамина;'Для предупреждения их побочных
эффектов.Опиаты ~ вызывают седативный и анальгетический эф¬
фекты, уменьшают высвобождение нейротрансмитгеров,
создают кардиоваскулярную стабильность.Буторфанол (бефорал, морадол) - сильный опиоидный
анальгетик из группы агонистов-антагонистов опиоидных
рецепторов, эффективен в меньших дозах, чем морфин и ме¬
нее вызывает привыка1ше.Применяется по 2 мг каждые 4 часа внутримышечно, эф¬
фект наступает через 10-15 минут и по 1 мг внутривенно,
эффект наступает «на игле».Морфин (морфин) - мощный анальгетик, но может при¬
водить к вторичной гипотензии за счет высвобождения гис¬
тамина.Препарат применяется подкожно, внутривенно по 1 мл
1 % раствора и перорально по 0,01 1: ВРД составляет 0,3 мг/
кг, вед - 2,4 мг/кг.Трамадол, трамал, трамалин - опиоидный анальгетик
центрального действия.Применяется по 50-100 мг (1-2 ампулы) внутримышечно
и внутривенно медленно или капельно.	“89“
Феитанил, (МНН - фентанил) - вызывает по сравнению с
морфином более чем стократный анальгетический эффект.Препарат не вызывает высвобождения гистамина, сни¬
жает ВЧД, уменьшает внутричерепной объем крови, под-де-
рживает адекватный уровень церебрального перфузионного
давления.Блокаторы кальциевых каналов создают нейронротекцию
за счет вазодилатации и уменьшения проникновения каль¬
ция в клетки.Магния сульфат (магнезия) является высоко эффектив¬
ным нейропротектором ввиду блокирования НМОА-рецеп-
торов и кальциевых каналов.Препарат вызывает церебровазодилатацию, ингибирует
воспалительные процессы.Магнезия - дешевый препарат, имеет широкий профиль
безопасности.Одновременно, эффективными мероприятиями нефарма¬
кологической защиты мозга являются поддержание нормаль¬
ного или умеренно повышенного церебрального перфузион¬
ного давления, адекватных газообмена и терморегуляции.Таким образом, научными и клиническими сведениями
доказано, что пребывание пациентов с ОЦН в состоянии
анальгезии или анестезии эффективно обеспечивает це-
ребропротекцию и предупреждает нейрональный апоптоз.Длительноть и глубина анестезии должны определяться
временем церебротекции, которая предупреждает нейро¬
нальный апоптоз.Выбор препаратов для анестезиологического обеспече¬
ния обусловлен тяжестью и зоной ишемии (ишемического
каскада) при ОЦН любого генеза.90
ЗаключениеПроблема внезапной остановки кровообращения в гос¬
питальных и догоспитальных условиях вследствие широ¬
кой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний,
травматических повреждений, массивной кровопотери, ас¬
фиксии и т.п. - остается чрезвычайно актуальной во всем
мире.Обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, оста¬
новка сердечной деятельности являются основными причи¬
нами смерти при несчастных случаях, заболеваниях и дру¬
гих экстренных ситуациях.Мировая статистика свидетельствует, что более 20% жиз¬
ней могли быть спасены, если человек, оказавшийся на месте
происшествия, владел бы приемами первой домедицинской
или медицинской помощи и методами сердечно-легочной
реанимации.При оказании экстренной медицинской помощи и ин¬
тенсивной терапии большинства терминальных и крити¬
ческих состояний, а также профилактики их неизбежных
фатальных осложнений - решающее значение имеют
последовательное и точное выполнение действий по
восстановлению эффективного кровообращения, норма¬
лизации газообмена и сохранению мозга, т.е. то, что объ¬
единено понятием - сердечно-легочная и церебральная
реанимация.При этом следует подчеркнуть, что незнание или неуме¬
ние выполнять весь необходимый комплекс реанимационных
мероприятий, даже в его элементарных деталях и тонкостях,
нередко чревато тяжкими последствиями для оживляемого-	смертью или тяжелой инвалидизацией.Если способы искусственной вентиляции легких безаппа-
ратными методами и способы наружного массажа сердца с
последующей кардиостимуляцией описаны в многочислен¬
ной литературе и отрабатываются при обучении медиков и

парамедиков, то способы дальнейшей респираторной под¬
держки в постреанимационном периоде на догоспитальном
этапе изложены отрывочно и скудно. Отсюда, этому вопро¬
су посвящен специальный раздел материала.Разделы нейропротекгивной и анестезиологической за¬
щиты витальных органов, а также ранняя (в острый постре-
анимационный период) тромболитическая терапия при ос¬
трой тромботической патологии - конспективно отражают
возможности комплексной ИТАР с современных позиций
оживления и дальнейшей ресуститации тяжело поврежден¬
ных витальных органов и функций.Авторский коллектив весьма надеется, что предложенный
читателям материал послужит практическим руководством
к успешным действиям по оживлению человека.92
ЛитератураАмосова E.H. и др. Руководство по тромболитической те¬
рапии. - Киев, 1998. - 163 с.Багненко С.Ф. под ред. Руководство по скорой медицинс¬
кой помощи. - м., 2007. - 816 с.Беляевский А.Д. и др. Интенсивная терапия при черепно¬
мозговой травме. - Ростов-на-Дону, 2000. - 187 с,Виничук С.М. и др. Острый ишемический инсульт. - Киев,
2006. - 285 с.Ворлоу Ч.П. и др. Инсульт. Практическое руководство для
ведения больных. Пер. с англ. М., 1998. - 639 с.Ганджа Т.И. и др. Неотложная кардиологическая помощь
на догоспитальном этапе. - Киев, 2005. - 30 с.Гроер К. и др. Сердечно-легочная реанимация. - М., 1996.-	120 с.Громова O.A. Нейрометаболическая фармакотерапия,
-М., 2000.-53 с.Гусев Е.И. и др. Ишемия головного мозга. - М., 2000. - 328 с.Клигуненко Е.Н. и др. Нейропротекция в анестезиологии
и интенсивной терапии. - Днепропетровск, 2008. - 44 с.Малышев Д.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Пер¬
вая помощь. - м., 2000. - 457с.Марино П. Интенсивная терапия. Пер. с англ. М., 1998.-	639 с.Неговский В.А. и др. Постреанимационная болезнь. - М.,
1979.-384 с.Никонов В.В. под ред. Медицина неотложных состояний.
Избранные клинические лекции. Т. 1-2. - Харьков, 2007. -
612 с., 400 с.Сафар П. и др. Сердечно-легочная и церебральная реани¬
мация. Пер. с англ. М., 1997. - 552 с.93
Сведения об авторахНосов Валерий Всеволодович - кандидат медецинских
наук, доцент кафедры анестезиологии-реамалйиогн^ интен¬
сивной терапии и хирургии Луганского государственого ме¬
дицинского университета (Лугасик).Вольный Игорь Федорович - заведующий Центром
организационно-методической работы по скорой меди¬
цинской помощи Главного управления здравоохранения
Луганской областной государственной администрации
(Луганск).Пешков Юрий Викторович - заместитель главного
врача Луганской станции скорой медицинской помощи
(Луганск).Пустовая Ольга Анатольевна ~ кандидат медицинских
наук, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Луган¬
ского государственного медицинского университета (Лу¬
ганск).Соколов Андрей Станиславович - кандидат медицинских
наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии
и медицины катастроф Луганского государственного меди¬
цинского университета (Луганск).Под редакциейЯковцова Ивана Захаровича - доктора медицинских наук,
профессора, заведующего кафедрой неотложной медицины
и медицины катастроф Харьковской медицинской академии
последипломного образования (Харьков).Редакционная коллегияНиконов Вадим Владимирович - доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой скорой и неотлож¬
ной медицинской помощи Харьковской медицинской акаде¬
мии последипломного образования (Харьков),
Мироненко Татьяна Васильевна ~ доктор медицинских
наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейро¬
хирургии Луганского государственного медицинского уни¬
верситета (Луганск).Ребров Борис Алексеевич — доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии
факультета последипломного образования Луганского госу¬
дарственного медицинского университета (Луганск).Файнгольд Олег Александрович - кшщидат медицинс¬
ких наук, главный специалист анестезиолог-реаниматолог
Управления здравоохранения Луганского городског о совета
(Луганск).ФЕСЬКОВ Александр Эрнстович - кандидат медицин¬
ских наук, доцент кафедры скорой и неотложной медицине-
кой помощи Харьковской медицинской академии последип¬
ломного образования (Харьков).РецензентыСпицын Олег Николаевич - доктор медицинских наук,
профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, интен-
сив110й терапии и медицины катастроф Луганского государс¬
твенного медицинского университета (Луганск).Хижняк Анатолий Антонович - доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой медицины неотлож¬
ных состояний и анестезиологии Харьковской медицинской
академии последипломного образования (Харьков).95