Text
                    НА.АЛазур БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА


НАМазур БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА МОСКВА • МЕДИЦИНА • 1986
ББК 54.101 М 12 УДК 616.12-005.4-036.886 Рецензент В. JI. Дощицин, доктор медицинских наук, Москва. Мазур Н. А. М 12 Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца.—М.: Медицина, 1986.— 192 с., ил. 70 к. 75 ООО экз. В монографии в систематизированном виде освещена проблема вне¬ запной смерти больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Особое внимание уделено выявлению факторов,, способствующих возник¬ новению внезапной смерти. Представлены данные о распространенно¬ сти внезапной смерти, ее механизме при ишемии миокарда, прогности¬ ческом значении клинических, электрокардиографических данных, осо¬ бенностей поражения коронарных артерий, результатов проб с физиче¬ ской нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца, а также ре¬ зультаты медикаментозной профилактики фибрилляции желудочков. Книга предназначена терапевтам, кардиологам. „ 4112010000—111 „ ББК 54.101 М —■— 30—86 039(01)—86 НИКОЛАИ АЛЕКСЕЕВИЧ МАЗУР ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Зав. редакцией А. Р. Ананьева Редактор А. А. Лякишев Редактор издательства Л. В. Левушкина Художественный редактор В. Л. Фисенко Оформление художника А. С. Гейнце Технический редактор Н. И. Людковская Корректор И. С. Парфенова И Б 3472 Сдано в набор 28.05.85. Подписано к печати 19.09.85. Т-02657. Формат бумаги 84Х1087з2 Бумага тип. № 2. Гарн. лит. Печать высокая. Уел. печ. л. 10,08. Уел. кр.-отт. 10,29. Уи.-изд. л. 11,39. Тираж 75 000 экз. (II завод 20 001—75 000). Заказ № 1218. Цена 70 к. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина». 103062, Москва, Петроверигский пер., 6/8. Областная ордена «Знак Почета» типография им. Смирнова Смоленского облуправления издательств, полиграфии и книжной торговли, 214000, г. Смо¬ ленск, проспект им. Ю. Гагарина, 2. @ Издательство «Медицина», Москва, 1985
ПРЕДИСЛОВИЕ Внезапная смерть занимает основное место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У абсолютного большинства внезапно умерших причиной смерти явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС), об¬ условленная, как правило, развитием атеросклероза коро¬ нарных артерий. Поэтому многие вопросы, относящиеся к проблеме внезапной смерти, особенно вопросы ее первич¬ ной профилактики, должны рассматриваться в связи с про¬ филактикой атеросклероза вообще. Но, несмотря на общ¬ ность основного процесса в коронарных артериях, механизм развития инфаркта миокарда, стенокардии и внезапной смерти как проявлений ИБС имеет свои особенности. Не¬ редко внезапная смерть становится первым и последним проявлением этого заболевания. Следовательно, неправо¬ мерно говорить о единой сущности столь различных про¬ явлений пусть и одного заболевания, тем более что вне¬ запная смерть, хотя и редко, регистрируется и при пора¬ жениях сердца другого генеза. В последние годы исследования по данной проблеме не ограничивались лишь экспериментальными и морфологиче¬ скими работами. Определенные результаты были получе¬ ны и в клинических исследованиях, что обусловлено ис¬ пользованием ряда новых неинвазивных и инвазивных ме¬ тодов (суточная регистрация ЭКГ, проба с физической нагрузкой, рентгенография сердца и сосудов и др.), а так¬ же более широким применением эффективных методов реанимации в связи с внезапной остановкой кровообраще¬ ния. Внедрение в практику новых высокоактивных лекар¬ ственных препаратов создало предпосылки для поиска наиболее рациональных способов профилактики внезапной смерти у больных ИБС. Оснащение службы скорой помощи портативным оборудованием для реанимации и эффектив¬ ность последней стали теми критериями, которые сейчас характеризуют уровень организации и качество работы этого звена медицинской помощи. Цель этой книги — обобщить и систематизировать на¬ копившиеся результаты экспериментальных и клинических исследований, касающихся внезапной смерти. Но основное з
внимание уделяется изложению клинических аспектов дан¬ ной проблемы. В частности, несколько глав посвящено ре¬ зультатам исследований по выявлению факторов, опреде¬ ляющих характер отдаленных исходов как у больных ост¬ рым инфарктом миокарда, так и у больных хроническими формами ИБС. При оценке значимости изучавшихся пара¬ метров для прогнозирования применены современные ста¬ тистические методы многофакторного анализа. Приведены также данные, свидетельствующие о возможности значи¬ тельного снижения частоты первичной фибрилляции желу¬ дочков с помощью лидокаина, тримекаина у больных с острой коронарной недостаточностью. Большое внимание уделено вопросам вторичной профилактики ИБС, в том числе и у больных с повышенным риском внезапной смерти. Установлено, что для более успешной борьбы с внезапной смертью вне стационаров немаловажное значение имеет совершенствование скорой врачебной помощи на догоспи¬ тальном этапе. Монография может оказаться полезной не только ис- следователям-кардиологам, но и широкому кругу практи¬ ческих врачей, организаторам здравоохранения, всем спе¬ циалистам, от которых зависит решение задач, направлен¬ ных на борьбу с ИБС. Автор глубоко признателен своим сотрудникам и уче¬ никам за совместный труд, результаты которого легли в основу данной монографии.
Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ Термин «внезапная смерть» используется в ли¬ тературе более .250 лет, но до настоящего времени нет его единого определения. Под внезапной подразумевается ли бо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течение нескольких минут, 1 ч или 6 ч и даже 24 ч с момента по явления симптомов заболевания, закончившегося летально [Громов Л. И., Савина Е. А., 1960; Вихерт А. М., Мато¬ ва Е. Е., 1968; Дементьева Н. М., 1974; Kuller L. et al. 1966; Fulton M. et al., 1969; Goldstein S., 1974]. Однако использование фактора времени как основного критерия не обеспечивает достаточно большой однородности данной группы умерших. При таком подходе в группу внезапно умерших включают больных, смерть которых наступает хотя и в ранние сроки заболевания, но на фоне кардиоген- ного шока, отека легких, разрыва сердца. Известны опре деления, включающие также и характеристику заболева¬ ния в момент наступления смерти. В 1964 г. группой экс¬ пертов ВОЗ впервые было рекомендовано унифицированное определение внезапной смерти, согласно которому нена¬ сильственная смерть здорового человека или больного, на ходившегося в удовлетворительном состоянии, наступаю¬ щая неожиданно в течение 6 ч, относится к внезапной [Uemura К. et al., 1964]. Спустя несколько лет было пред¬ ложено считать внезапной смертью естественную смерть, наступившую неожиданно в пределах 24 ч от начала ост¬ рых симптомов [Paul О., Schatz М., 1971]. В 1979 г. Рабочая группа по номенклатуре и критериям диагностики (ИБС) под эгидой Международного общест¬ ва и федерации кардиологов, а также Всемирной органи¬ зации здравоохранения предложила к внезапной смерти относить случаи внезапной остановки сердца, наиболее ве< роятно обусловленной фибрилляцией желудочков и не свя- занной с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз. В отечественной литературе ряд авторов для описания подобных случаев используют термин «скоропостижная смерть» [Авдеев М. И., 1959; Громов Л. И., Савина Е. А., 1960; Прозоровский В. И. и др., 1969, и др.]. До недавнего времени изучение внезапной смерти основывалось на ма- 5
ского исследования. Случаи, включаемые в такие исследо¬ вания» не являются репрезентативными для точной харак¬ теристики состояния данной проблемы. В первую очередь это связано с тем, что не все внезапно умершие подверга¬ ются вскрытию, особенно лица старших возрастных групп. Поэтому наиболее точные данные о частоте внезапной смерти, ее причинах были получены при изучении всех ле¬ тальных исходов среди населения определенного админи¬ стративного района, города с помощью специальной про¬ граммы, включающей стандартизованные методы исследо¬ вания. L. Kuller и соавт. (1966) изучили информацию о всех случаях смерти в г. Балтиморе (США), включая больнич¬ ные отчеты, протоколы всех патологоанатомических ис¬ следований, сведения, полученные во время бесед с чле¬ нами семей умерших. Внезапная смерть констатировалась у тех, кто умер в пределах 24 ч с момента появления симптомов заболевания. На основании этих критериев ав¬ торы установили, что в большинстве случаев причиной внезапной смерти в возрастной группе 40—64 лет являет¬ ся ИБС (61,4%). На втором месте находятся сосудистые заболевания головного мозга (9,2%). Остальные случаи внезапной смерти были обусловлены острыми и хрониче¬ скими инфекционными заболеваниями, при которых не проводилось адекватного лечения, бронхиальной астмой, эпилепсией, заболеваниями, проявляющимися массивными кровотечениями (цирроз печени, язвенные поражения же¬ лудочно-кишечного тракта и т. п.). Из приведенных дан¬ ных следует, что включение в группу внезапной смерти тех случаев смерти, которые возникают на протяжении 24 ч от начала заболевания либо в результате резкого ухудшения его течения, приводит к большой неоднород¬ ности этой группы. Ограничение времени как критерия внезапной смерти 6 часами или 1 часом исключило бы из этой группы большое число случаев, обусловленных ин¬ сультом мозга, инфекционными заболеваниями, кровопо- терями и привело бы к тому, что группа внезапной смерти в основном включала бы случаи смерти, связанные-с пер¬ вичным поражением сердца. Кроме того, несомненно, что случаям смерти от инфекционных заболеваний, от крово- потерь предшествовали в течение нескольких часов симп¬ томы шока. Другими словами, такие больные умирали не неожиданно, так как задолго до наступления смерти они находились в очень тяжелом состоянии. 6
Частота внезапной смерти в Балтиморе у представи¬ телей черной и белой расы оказалась одинаковой. Однако при посмертном морфологическом исследовании были об¬ наружены различия между этими двумя группами населе¬ ния. Трансмуральные инфаркты, тромбоз коронарных ар терий, а также стенозирование последних в результате атеросклероза чаще выявлялись у представителей белой расы. Вместе с тем более значительные размеры сердца обнаруживались у большего числа представителей черной расы, что связано с высокой распространенностью среди них артериальной гипертонии. Последнее было доказано специальными эпидемиологическими исследованиями [The Pooling Research Group, 1978]. Наиболее важные данные, касающиеся внезапной смер¬ ти и. свидетельствующие о большой социальной значимо¬ сти этой проблемы, были получены в исследованиях, вы¬ полненных в 70-х годах по программе «Регистр инфаркта миокарда» [WHO, 1976] среди населения 21 города в раз¬ личных регионах мира. Всеми центрами использовались стандартизованные протоколы исследования и единые кри¬ терии диагностики, что позволяет сравнивать полученные показатели (табл. 1). Наиболее высокая частота инфаркта Таблица 1. Частота (за год) острого инфаркта миокарда и внезапной смерти на 100 000 населения в возрасте 20—64 лет Город Инфаркт миокарда Внезапная смерть (в тече¬ ние первого часа) мужчины женщины мужчины | | женщины Бухарест (СРР) 150 30 26 2 Гозенбург (Швеция) 260 60 19 2 Гейдельберг (ФРГ) 260 40 41 7 Каунас (СССР) 260 40 54 5 Люблин (ПНР) 260 50 20 4 Будапешт (ВНР) 290 80 70 20 Варшава (ПНР) 310 90 36 6 Прага (ЧССР) 350 60 73 9 Тель-Авив (Израиль) 380 130 38 16 Боден (Швеция) 410 140 88 23 Лондон (Великобрита¬ ния) 430 120 76 35 Перс (Австралия) 460 140 62 14 Дублин (Ирландия) 470 130 51 12 Ниемеген (Нидерланды) 480 100 86 19 Тампере (Финляндия) 620 110 122 И Хельсинки (Финляндия) 730 160 159 21 7
миокарда и внезапной смерти была зарегистрирована в Хельсинки и Тампере, наименьшая — в Бухаресте. Отме¬ чена высокозначимая корреляция между частотой заболе¬ вания острым инфарктом миокарда и внезапной смертью как среди мужчин, так и среди женщин. Вообще эти по¬ казатели у населения северной части Европы выше, чем у населения южной части. Во всех регионах как с высокой, так и с низкой заболеваемостью инфарктом миокарда от¬ ношение случаев внезапной смерти к общей заболеваемо¬ сти инфарктом миокарда оставалось постоянным, состав¬ ляя в среднем около 20%. Показатели заболеваемости и смертности у женщин были меньше, чем у мужчин. Самые высокие показатели заболеваемости острым инфарктом миокарда выявлены у жительниц Хельсинки, а частота внезапной смерти — у женщин Лондона, самые низкие показатели—в Гете¬ борге. Используя рекомендованную ВОЗ программу, такие же исследования (табл. 2) были проведены в Каунасе, Моск¬ ве, а затем в Чебоксарах, Вологде, Новосибирске и Крас¬ ноярске [Мазур Н. А. и др., 1975, 1980; Янушкевичус 3. И. Таблица 2. Заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) и частота внезапной смерти (ВС) на 100 000 населения в возрасте 20—64 лет в отдельных районах различных городов СССР « Город Авторы исследования 1 Г оды исследования 1 1 Заболевае¬ мость ОИМ Частота ВС мужчины 2 К 5 : t о * мужчины женщины ! 1 Москва Мазур Н. А. и др. 1971 — 1973 1 300 150 78 37 Каунас 1 Янушкевичус 3. И. • ■ и др. 1971 260 40 54 5 Чебоксары Ж Марков К. В. и др. 1974—1976 240 45 Новосибирск Никитин Ю. П. и др., Мазур Н. А. 1 и др. 1977—1978 I 377 172 95 33 Вологда Банщиков Г. Т. 1 и др. 1979-1980 350 70 99 15 Красноярск Опалева-Стеган- • 1 цева В. А. и др. 1979 266 119 1 « 1 Смертность в течение первого часа от начала приступа; в остальных работах использованы критерии, предложенные группой экспертов ВОЗ. 8
и др., 1976; Марков К. В., 1978; Никитин Ю. П., Гафа¬ ров В. В., 1980; Банщиков Г. Т. и др., 1981; Опалева-Сте- ганцева В. А. и др., 1982]. Полученные результаты свиде¬ тельствуют о том, что наиболее высокие показатели за¬ болеваемости зарегистрированы в Москве, Новосибирске и Вологде. В других городах заболеваемость острым ин¬ фарктом миокарда была меньше, и данные, полученные при обследовании мужского населения, оказались весьма близкими. Среди женщин различия этих показателей были более выражены. Проведенное сопоставление носит не¬ сколько условный характер, так как все исследования были выполнены не одновременно и разница во времени между некоторыми из них достигает почти 10 лет. Этим, по-видимому, можно объяснить несколько меньшие пока¬ затели заболеваемости в Москве, чем в Вологде и Ново¬ сибирске. Сравнивая данные о частоте острого инфаркта миокар¬ да в различных городах СССР и в некоторых странах Европы, полученные одновременно, можно прийти к за¬ ключению, что показатели заболеваемости у мужчин в на¬ шей стране схожи с этими же показателями в Будапеште, Варшаве, Праге, но ниже, чем в Великобритании, Финлян¬ дии. Вместе с тем у женщин Москвы, Новосибирска за¬ болеваемость оказалась столь же высокой, как и в Хель¬ синки. Среди населения Сокольничского района Москвы са¬ мую младшую возрастную группу, в которой были заре¬ гистрированы случаи острого инфаркта, составили муж¬ чины 20—29 лет и женщины 30—39 лет (8 и 3 случая на 100 000 населения соответственно). Показатели заболевае¬ мости в старших возрастных группах резко увеличивают¬ ся (рис. 1). В группе мужчин 30—39 лет зарегистрирован 6-кратный рост заболеваемости. Далее темп прироста уменьшается и в группе 60—64 лет заболеваемость лишь в 2,5 раза больше, чем в группе 50—59 лет (1580 и 670 на 100 000 соответственно). В каждой возрастной декаде заболеваемость у мужчин больше, чем у женщин. Это раз¬ личие особенно выражено в возрастных группах 30—39 и 40—49 лет. В нашем исследовании также отмечен четкий парал¬ лелизм между показателями заболеваемости острым ин¬ фарктом миокарда и частотой внезапной смерти, общей летальностью. Из общего числа заболевших каждый чет¬ вертый (24,8%) умирает в первые 6 ч. Самым высоким был показатель летальности в течение первого часа от на- 9
Рис. 1. Среднегодовые показатели заболеваемо¬ сти острым инфарктом миокарда и внезапной смерти на 100 000 насе¬ ления Москвы в возра¬ сте 20—64 лет. 1 — инфаркт миокарда у мужчин; 2 — инфаркт мио¬ карда у женщин; 3 — вне¬ запная смерть у мужчин; 4 — внезапная смерть у женщин. Возраст, годы чала сердечного приступа (20%), составляющий примерно половину от числа умерших на протяжении 4 нед забо¬ левания. В популяции первые случаи внезапной смерти бы¬ ли зарегистрированы в возрастных группах 20—29 и 40— 49 лет соответственно для мужчин и женщин, т. е. у жен¬ щин почти на 20 лет позже, чем у мужчин. Частота случа¬ ев внезапной смерти, так же как и заболеваемость острым инфарктом миокарда в изученных группах, у женщин в де¬ лом в 2 раза меньше, чем у мужчин (78 и 37 на 100 000 соответственно). Диагностика внезапной смерти в нашем исследовании основывалась на критериях, рекомендованных группой экспертов ВОЗ в 1964 г.: ненасильственная смерть здоро¬ вого человека или больного, находившегося в удовлетвори¬ тельном состоянии, которая наступила неожиданно в те¬ чение первых 6 ч от начала острых симптомов заболевания (при условии исключения других причин), была отнесена нами к категории внезапной. У абсолютного большинства внезапно умерших (97,6%) ..летальный исход наступил неожиданно дома, на работе либо на улице. И только у 2,4% из общего числа внезапно умерших смерть наступила в стационаре. При опросе род¬ ственников умерших и в результате ознакомления с амбу¬ латорными картами было установлено, что 22% умерших в 4-недельный период до смерти, обращались к врачу. В течение 2—4 нед до наступления летального исхода поч¬ ти у 2/з умерших имелись болевые ощущения в груди или другие симптомы (ухудшение самочувствия, настроения, 10
появление чувства общей слабости). Следовательно, у большинства умерших внезапная смерть не является пер¬ вым симптомом заболевания. Своевременное обращение к врачу и правильная оценка состояния больного созда¬ ли бы предпосылки для профилактики внезапной смерти путем лечения основного заболевания (ограничение ре¬ жима, назначение антиаритмических средств и т. п.). Глава 2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ 4 В большинстве случаев внезапной смерти вы¬ является значительное сужение основных стволов коро¬ нарных артерий атеросклеротического характера, В ка¬ честве критерия стенотического поражения принимается уменьшение просвета сосуда на -50% и более. Такая сте¬ пень изменений обнаруживается почти у всех внезапно умерших. И только у 10% из числа подвергшихся вскры¬ тию указанные изменения отсутствовали [Мазур Н. А., Жуков В. Н., 1976; Вихерт А. М. и др., 1980; Тайтус Д., 1980; Vichert А. М. et al., 1980; Roberts W. С., Buja L. М., 1982]. Поражение одной коронарной артерии регистри¬ руется редко — в основном среди лиц моложе 40 лет; по¬ сле 40 лет стенозирование чаще обнаруживается в двух или трех ветвях одновременно. Тяжесть атеросклеротиче¬ ских изменений, по данным А. М. Вихерта и сотр. (1980), в значительной мере определяется возрастом. Так, у по¬ ловины мужчин, умерших в возрасте 20—29 лет, в коро¬ нарных артериях обнаружены только жировые пятна, в группе 30—39^ лет такие изменения выявляются лишь у 22%. После 40 лет артерии только с липоидозом почти не встречаются, в большинстве случаев имеются поражения с кальцинозом (74—92%). Аналогичные различия в харак¬ тере поражения в зависимости от возраста наблюдаются и у женщин. Данные о характере поражения коронарных артерий у лиц молодого возраста, полученные в настоящем иссле¬ довании, существенно отличаются от наблюдавшихся дру¬ гими авторами. Очевидно, это объясняется лишь различ¬ ными критериями диагностики причины смерти. Например, при проведении нами работы по программе «Регистр ин¬ фаркта миокарда» в тех случаях, когда ни со стороны коронарных артерий, ни со стороны миокарда не выявля¬ лись изменения, характерные для ИБС (стеноз или окклю- 11
зия, рубец или некроз), коронарная недостаточность как причина смерти ставилась под сомнение. Чаще всего стенозы локализуются в передней нисходя¬ щей ветви левой коронарной артерии, несколько реже — в правой коронарной артерии и в огибающей ветви левой коронарной артерии. Атеросклеротическое стенозирование основного ствола левой артерии и устья коронарной ар¬ терии редко является единственным местом значительной обструкции при внезапной смерти [Вихерт А. М. и др., 1980; Rissanen V., 1975]. Подобные данные были получе¬ ны и в ряде других исследований, выполненных ранее. В частности, в работе М. Friedman и соавт. (1973) было также обнаружено, что у внезапно умерших несколько ча¬ ще выявляется поражение передней нисходящей коронар¬ ной артерии. W. С. Roberts, L. М. Buja (1972) установили, что ате¬ росклеротический процесс захватывает только экстраму- ральные сосуды. В артериях, отходящих перпендикулярно к эндокарду, они не обнаружили изменений, которые мож¬ но было бы отнести к атеросклеротическим. В ряде дру¬ гих исследований [Friedman М. et al., 1973; Lie J. Т., Ti¬ tus J. I., 1975; James T. N., 1968] отмечено, что патоло¬ гические изменения в интрамиокардиальных артериях как основное поражение сосудов при внезапной смерти встре¬ чаются редко и фактически никогда не существуют изоли¬ рованно от атеросклетического поражения эпикардиальных коронарных артерий. По нашим данным, полученным во время эпидемио¬ логического исследования, у большинства внезапно умер¬ ших (78%) отмечено .сочетанное поражение правой и нисходящей или огибающей ветвей левой коронарной арте¬ рии. Изменения только в одной коронарной артерии име¬ лись лишь у 22% умерших, при этом существенных раз¬ личий в частоте поражения правой или левой коронарной артерии не выявлено (12 и 10% соответственно). В сосудах микроциркуляторного русла многих внутрен¬ них органов, в том числе сердца, при вскрытии находят микротромбы или микроагрегаты тромбоцитов. J. W. Нае- rem (1975) и некоторые другие исследователи обнаружили их в большинстве случаев внезапной смерти. В то же вре¬ мя некоторые авторы подчеркивают трудности интерпре¬ тации этих патологических изменений в случае их выявле¬ ния, так как обычно одновременно имеются поражения крупных артериальных стволов. Однако вряд ли можно согласиться с мнением J. Е. Edwards (1975) о сомнитель- 12
ности роли нарушений микроциркуляции в генезе внезап¬ ной смерти на основании лишь того, что большинство исследователей не обращают должного внимания на эти на¬ рушения. Как будет показано далее, отсутствие острых из¬ менений в основных ветвях коронарных артерий в боль¬ шинстве случаев внезапной смерти указывает на наличие других причин, обусловливающих появление электрофи- зиологических нарушений, которые в конечном итоге при¬ водят к фибрилляции желудочков. При такой постановке вопроса. следует считать правомерным предположение, что фатальные нарушения ритма сердца в таких случаях, воз¬ можно, являются результатом возникновения сравнительно небольших очагов ишемии вследствие эмболизации мелких сосудов или образования в них мелких тромбов. Источни¬ ком мелких эмболов может служить изъязвившаяся или разорвавшаяся атероматозная бляшка в аорте или крупных стволах коронарных артерий. В настоящее время изучается значение не только сте¬ пени стенозирования коронарных артерий, но и его протя¬ женности. Roberts W. С. и соавт. (1979) провели количе¬ ственное определение степени и протяженности сужения просвета 4 основных ветвей коронарных артерий у внезап¬ но умерших от ишемической болезни сердца. После специ¬ альной обработки производили поперечные разрезы коро¬ нарных артерий с интервалом 5 мм. Во всех изученных случаях 36% всей протяженности сосудов имели сужение просвета более 75%, сужение в пределах 51—75% зани¬ мало 34% длины сосуда. И только 7% общей протяженно¬ сти коронарных артерий было сужено на 25% и менее. Не было обнаружено ни одного сегмента без атеросклеро¬ тического поражения. Авторы делают вывод, что атеро¬ склероз коронарных артерий у внезапно умерших носит диффузный характер. Кроме того, степень сужения ди¬ стальных участков правой, левой и огибающей ветвей ко¬ ронарных артерий была такой же, как и проксимальных. Не было также обнаружено какого-либо преимуществен¬ ного поражения передней нисходящей коронарной арте¬ рии, а главный ствол левой коронарной артерии оказался в этих случаях относительно несколько менее поражен¬ ным, чем другие ветви. Количество суженных участков (более 75%) не зависело от возраста, пола, объема серд¬ ца, предшествовавших стенокардии или инфаркта ми¬ окарда. Внезапное возникновение фибрилляции желудочков трудно объяснить только длительно существующим пора¬ 13
жением коронарных артерий. Поэтому до настоящего вре¬ мени как клиницисты, так и патоморфологи продолжают поиск дополнительных остро наступающих, возможно, функциональных (не связанных с изменением структур) нарушений. Первоначально предполагалось, что ведущую роль играет при этом тромбоз коронарных артерий, кото¬ рый был обнаружен в 10—50% случаев внезапной смерти. Эти различия частично могут быть объяснены данными о том, что с увеличением времени, прошедшим с момента возникновения острой коронарной недостаточности до на¬ ступления смерти, частота обнаружения острого тромбоза коронарных артерий возрастает с 16% в течение первого часа заболевания до 54% к концу первых суток и более [Spain D. М., Bradess V. А., I960]. В нашем исследовании тромбоз коронарных артерий в случаях смерти в первые .6 ч от начала сердечного при¬ ступа был обнаружен в 17% вскрытий. В 9% в миокарде имелись изменения, характерные для острого инфаркта миокарда, а у остальных не было явных морфологических признаков некроза. Анализ обобщенных данных, проведенный А. М. Вихер- том и соавт. (1980), свидетельствует о том, что из 24 800 случаев внезапной смерти свежий тромб в коронарной ар¬ терии имел место в 20—25%. Максимальная частота тром¬ бозов (39%) наблюдалась у мужчин 60—69 лет. Тромб располагался в 56% случаев в передней нисходящей вет¬ ви левой коронарной артерии, в 26% — в правой коронар¬ ной артерии и в 18%—в огибающей ветви левой коро¬ нарной артерии. Частота случаев с тромбозом у мужчин была несколько выше, чем у женщин. Отсутствие свежего тромбоза коронарных артерий тре¬ бует поиска других причин, объясняющих непосредствен¬ ную причину внезапной смерти. В связи с этим может быть высказано несколько гипотез. Одна из них предпо¬ лагает, что возможной причиной является острая ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением по¬ требности миокарда в.кислороде при физической, психо¬ эмоциональной или другого характера (прием алкоголя) нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехол¬ аминов, и которая не может быть купирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии. Вторая гипотеза связывает вне¬ запно наступающую смерть со снижением коронарного кровотока из-за значительного снижения уровня артери¬ ального давления, что может происходить во время покоя И
или сна. Несоответствие между потребностью в кислороде и обеспечением кислородом миокарда может быть вызва¬ но также остро возникающим спазмом коронарной ар¬ терии. Косвенные данные указывают на то, что у разных групп больных фатальную роль могут играть все перечисленные факторы. В частности, по нашим данным, полученным при опросе лиц, бывших свидетелями внезапно наступившего летального исхода, в 2/з случаев ему предшествовал боле¬ вой синдром различной продолжительности. Только у 10% случаев до момента потери сознания больные не выска¬ зывали окружавшим их лицам никаких жалоб. Трудно дифференцируемые жалобы (резкое ухудшение самочув¬ ствия, сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у небольшого числа внезапно умерших (5%). Внезапная смерть развилась в момент необычного физического на¬ пряжения или значительного психоэмоционального стрес¬ са лишь в 6%. Алкоголь в крови (мевее 3,6 мг%) был обнаружен в 12% вскрытий. При этом опрос свидетелей позволил исключить алкогольное отравление как причину смерти, так как до момента смерти эти больные находи¬ лись в сознании. Летальный исход на фоне той или иной степени активности возникал несколько чаще, чем в со¬ стоянии покоя или сна. Безусловно, на основе сведений, полученных от свидетелей, нельзя сделать достаточно точ¬ ных выводов о характере нарушений, на фоне которых наступала внезапная смерть. Однако, очевидно, можно считать, что у большинства умерших внезапно непосред¬ ственно перед смертью имелись симптомы, обусловленные вероятнее всего острой коронарной недостаточностью. В связи с тем что в последние годы при ангиографиче- ских исследованиях удалось документально доказать воз¬ можность возникновения спазма коронарных артерий как в области атеросклеротических бляшек, так и в интакт- ных участках, рядом авторов были предприняты попытки изучить механизм его возникновения. Установлено, что холодовая проба, введение эргометрина вызывают у не¬ которых больных сужение коронарных артерий. A. Maseri и соавт. (1980), обследуя больных нестабильной стенокар¬ дией, также установили, что спонтанное возникновение приступов ассоциируется с уменьшением просвета сосу¬ дов, обусловленным, вероятно, их спазмом. Предполага¬ ется, что возникновение спазма, в частности, при неста¬ бильной стенокардии обусловлено высвобождением, вазо¬ активных веществ в связи с агрегацией тромбоцитов в этом 15
участке сосуда. Последнее обычно наблюдается в случае повреждения поверхности эндотелия в результате изъяз¬ вления, надрыва атеросклеротической бляшки, кровоизли¬ яния в нее. Однако данные о частоте таких «острых пато¬ логических процессов» в коронарных артериях у умерших противоречивы [Тайтус Д., 1980; Yanushkevichus Z. I. et al., 1980]. Д. Тайтус в обзорной статье на основе анализа опубли¬ кованных данных пришел к выводу, что у большинства внезапно умерших острые процессы в коронарных арте¬ риях, которые могут быть распознаны методами морфоло¬ гического исследования, отсутствуют. В работе, представ- ленной на втором советско-американском симпозиуме по внезапной смерти Z. I. Yanushkevichus и соавт. (1980), свежие окклюзионные поражения были обнаружены в 84% случаев. У 52% внезапно умерших свежий^ тромбоз соче¬ тался с организованным тромбом. Такое сочетание прояв¬ лялось свежим тромбозом реканализованного тромба либо поражением другой артерии. Возникновение тромбоза име¬ ло следующую последовательность: изъязвление и разрыв атероматозной бляшки и затем образование пристеночного или обтурирующего тромба. Эти данные были получены при изучении поперечных разрезов (через 2—3 мм) ма¬ гистральных коронарных артерий. Участки со стенозом 50% и более подвергались специальному гистологическому изучению. Явные макроскопические изменения, характерные для инфаркта миокарда, формируются в течение 18—24 ч. Гистологическими методами такой диагноз может быть установлен, если ишемия миокарда продолжалась 8—12 ч. С наибольшими методическими трудностями распознается ишемия, предшествовавшая смерти в течение более корот¬ кого отрезка времени [Lie J. Т., Titus J. 1., 1975]. Из этих данных следует, что при внезапной смерти характер мор¬ фологических изменений в миокарде зависит от продолжи¬ тельности времени, прошедшего от начала приступа острой коронарной недостаточности до момента смерти. В связи с различием используемых критериев определения вне¬ запной смерти сопоставление частоты выявления перечис¬ ленных изменений во всех опубликованных работах не име¬ ет существенного значения. Сравнение данных, полученных в сопоставимых иссле¬ дованиях, свидетельствует, что среди умерших в первые 6 ч от начала заболевания острый инфаркт миокарда вы¬ является в 13—40% случаев [Мазур Н. А., Жуков В. Н., 16
1976; Янушкевичус 3. И., Милашаускане М. А., 1976; Ви- херт А. М. и др., 1980; Romo М., 1972]. Несоответствие между данными клинического и морфологического иссле¬ дования и давностью заболевания можно объяснить по-раз¬ ному. Во-первых, это может быть связано с малосимптом- ным течением заболевания,. проявляющимся, например, ухудшением самочувствия, появлением общей слабости и т. п. Во-вторых, у. ряда больных развитие небольших очагов некроза в миокарде, возможно, протекает бессимп- томно либо проявляется приступами стенокардии, кото¬ рые, может быть, отличались от обычных лишь некоторым усилением. В-третьих, немалая часть больных, несмотря на появление достаточно выраженных симптомов заболе¬ вания, недооценивают их тяжесть, не информируют окру¬ жающих и не обращаются за помощью к врачу, о чем сви¬ детельствуют данные, полученные в специальных исследо¬ ваниях [Мазур Н. А., 1975]. Высказанные предположения в некоторой степени подтверждаются тем, что при внезапной смерти субэндокардиальные инфаркты встречаются в 2 3 раза чаще, чем трансмуральные [Lie J. Т., Titus J. 1., рупные постинфарктные рубцы выявляются в 34—44% случаев [Мазур Н. А., Жуков В. Н., 1976; Вихерт А. М. и др., 1980]. Z. I. Janushkevichus и соавт. (1980), прово¬ дившие макроскопическое и гистотопографическое иссле¬ дование миокарда с помощью поперечных разрезов с ин¬ тервалами 0,5—1 см, обнаружили постинфарктные рубцы диаметром 0,5 см и более в 73% вскрытий внезапно умер¬ ших. В этой группе 26,7% умерших имели два и более очага поражения. По данным этих же авторов, крупные, трансмуральные рубцы обнаружены в..56%, рубцы неболь¬ ших, размеров— в 17% вскрытий. Из приведенных данных следует, что более чем поло¬ вина умерших внезапно перенесли один или несколько ин¬ фарктов миокарда, на которые в медицинской документа¬ ции (амбулаторные истории болезни) нередко не имелось никаких указаний. Последнее является дополнительным доказательством того, что многие больные неправильно оценивают характер проявлений заболевания, несомненно имевшегося задолго до наступления смерти. Для понимания патофизиологии внезапной смерти важ¬ ное значение имеет идентификация ранних признаков ише¬ мии миокарда. Их выявление, как показано в эксперименте на животных, возможно при изучении ультраструктурных и гистоэнзимологических изменений в миокарде [Jen- 2 Заказ № 1218 17
riings R. В. et al., 1973]. Вместе с тем данные, полученные на животных, нельзя сопоставить с результатами вскрытия человека, так как исследовать миокард человека вскоре после смерти невозможно. Только немногие из предложен¬ ных. методов дают стабильные результаты независимо от происходившего аутолиза тканей. J. Т. Lie, J. I. Titus разработали неэнзиматический ги¬ стохимический метод (окраска гематоксилином, основным фуксином и пикриновой кислотой), с помощью которого удается выявить ишемию миокарда через 30 мин после ее возникновения. Ультраструктурцые изменения миофибрилл в таких случаях характеризуются образованием попереч¬ ных цитоплазматических пучков вследствие скручивания миофиламентов и транслокации митохондрий. Vichert А. М. и соавт. (1980) для выявления ранних ишемических повреждений миокарда использовали гисто¬ химический метод определения активности сукцинатдегид- рогейазы и фосфорилазы в случаях вскрытия умерших в пределах 3 ч после смерти. Предварительные эксперимен¬ тальные исследования показали, что через 15 мин после наступления ишемии гистохимическая реакция на фосфо- рилазу в этом участке становится отрицательной. Из 34 изученных случаев внезапной смерти от ИБС сердца в 18 были обнаружены очаги раннего ишемического поражения миокарда. Однако следует подчеркнуть, что только в 4 (из указанных 18) случаях не было ни постинфарктных рубцов, ни явных некротических очагов. Другими словами, дополнительная информация о возможных острых нару¬ шениях коронарною кровообращения с помощью опреде¬ ления фосфорилазы была получена у сравнительно неболь¬ шого числа обследованных. У большинства внезапно умерших обнаруживаются так¬ же так называемые метаболические изменения в далеко отстоящих друг от друга единичных мышечных клетках или небольших клеточных группах [Reichenbach D. D., Moss A. S., 1975; Vichert А. М. et al., 1980]. Ш роль в возникновении внезапной смерти остается неясной. Воз¬ можно они в большей степени свидетельствуют о хрониче¬ ском характере течения ИБС, чем отражают острый эпизод нарушения коронарного кровообращения. Сниженное соотношение содержания ионов калия и натрия, а также магния и кальция в миокарде является чув¬ ствительным показателем острой ишемии миокарда. Од¬ нако в связи с большой неоднородностью изменений мио¬ карда у больных, в течение длительного времени страдав- 18
ших ИБС, определение указанных микроэлементов весьма затруднено [Тайтус Д., 1980]. Изучению проводящей системы сердца при внезапной смерти посвящено .сравнительно немного исследований [James Т. N., 1968; Haerem J. W., 1975; Lie J. Т., 1975; Vi- chert A. M. et al., 1980]. Неспецифические изменения (фиброз, жировая инфильтрация) синусового и атриовен¬ трикулярного узлов, ножек пучка Гиса отмечались с оди¬ наковой частотой у умерших внезапно и не внезапно. Ост¬ рые изменения в виде некроза, геморрагий в проводящей системе сердца у большинства внезапно умерших отсут¬ ствуют или встречаются очень редко. В большинстве случаев внезапной смерти, даже в мо¬ лодом возрасте, масса сердца увеличена. Частота случаев с массой сердца более 400 г у мужчин и 350 г у женщин была примерно одинаковой/ составляя в возрастных груп^ пах до 40 лет 48—54%, а в старших группах — 65—84%. Причиной увеличения массы сердца, вероятно, служит ар¬ териальная гипертония, которая может способствовать возникновению ишемии миокарда, особенно его субэндо- кардиальных слоев [Вихерт А. М. и др., 1980]. Крайне редко ишемические изменения в миокарде вне¬ запно умерших вызываются не атеросклеротическим^ по¬ ражением коронарных артерий, а другим^ заболеваниями. Описываются единичные случаи смерти, наиболее веро¬ ятной причиной которых была аномалия развития коро¬ нарной артерии. В возникновении внезапной смерти вслед¬ ствие ишемии миокарда имеет значение и отхождение ко¬ ронарной артерии от легочной артерии. Другие аномалии относятся к сравнительно доброкачественным. Расслаивающая аневризма аорты, распространяющаяся на коронарные артерии, эмболия коронарной артерии при бактериальном эндокардите или у больных с искусствен¬ ным клапаном сердца в редких случаях является причи¬ ной внезапной смерти в результате остро возникающей ишемии миокарда. Стеноз устья коронарных артерий при сифилитическом аортите, артериит коронарных артерий при узелковом периартериите также могут ассоциироваться с неожиданно наступающим летальным исходом [Tho¬ mas А. С. et al., 1980]. Известны случаи внезапной смерти у больных с об- структивной формой идиопатической гипертрофии миокар¬ да. В исследовании, включавшем 190 больных, в течение 5 лет внезапно умерло 26 человек [Goodwin J. F., Krik- ler D. М., 1978]. Отмечается тенденция к увеличению чис¬ 3* 19
ла случаев внезапной смерти у мужчин и у лиц с семей¬ ной предрасположенностью к данному заболеванию. А. С. Thomas и соавт. (1980) обращают внимание на суще¬ ствующие трудности посмертной диагностики идиопатиче- ской гипертрофии миокарда, чем, возможно, и объясняется крайняя редкость ее выявления. До последнего времени остается неясным вопрос о вза¬ имосвязи внезапной смерти и пролапса митрального клапа¬ на. На вскрытии данная патология встречается в 5% слу¬ чаев среди лиц старше 65 лет [Davies М. J. et al., 1978]. Однако только пролапс митрального клапана у умерших без одновременного поражения коронарных артерий или миокарда выявляется в редких случаях. Причинами смерти лиц с макроскопическим нормаль¬ ным сердцем и неизмененными коронарными артериями могут быть острые миокардиты, особенно вирусного генеза (например, вирус Коксаки), гигантоклеточный миокардит, саркоидоз с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Кроме того, описаны отдельные случаи внезапной смерти с семейным или врожденным пораже¬ нием проводящей системы сердца в виде фиброза, гипо¬ плазии, атрофии атриовентрикулярного узла, основного ствола пучка Гиса или его ножек [Lynch Н. Т. et al., 1975]. Анализируя 58 случаев внезапной смерти в возрасте 5—49 лет без макроскопических изменений сердца, А. С. Thomas и соавт. (1980) обнаружили, кроме перечис¬ ленных выше изменений в проводящей системе сердца, также и мезотелиому атриовентрикулярного узла, допол¬ нительные пучки Махейма. Ретроспективная оценка ЭКГ, имевшихся у 24 умерших, позволила установить у боль¬ шинства из них нарушения ритма или проводимости, фе¬ номен преждевременного возбуждения желудочков или удлинение интервала QT. Риск смерти особенно велик сре¬ ди больных с удлиненным интервалом QT, представляю¬ щим собой наследственное заболевание, передающееся по доминантному или рецессивному типу, когда одновремен¬ но имеется и глухота. R. W. Moothart и соавт. (1976) на¬ блюдали три поколения одной семьи, состоявшей из 14 че¬ ловек. У 6 из них было обнаружено удлинение интервала QT, причем 3 человека умерли внезапно. Таким образом, тщательное морфологическое исследо¬ вание внезапно умерших, особенно с учетом клинико-ин- струментальных данных, зарегистрированных прижизнен¬ но, позволяет обнаружить патологические изменения серд¬ 20
ца практически во всех случаях. Однако наиболее часто встречающейся причиной внезапной смерти является ИБС, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий. В обзоре, в котором представлены материалы симпози¬ ума «Физическая нагрузка и внезапная смерть» (США, 1981), приводятся данные о случаях внезапной смерти среди лиц в возрасте до 30 лет и лиц, занимавшихся спор¬ том [Froelicher V. F., Roberts W. С., 1982]. В этой группе атеросклероз коронарных артерий как причина внезапной смерти встречался редко (лишь в 10% случаев). У боль¬ шинства имелись другие врожденные или приобретенные заболевания с вовлечением в патологический процесс мио¬ карда (идиопатическая кардиомиопатия, амилоидоз, сар- коидоз, гемохроматоз, склеродермия, миокардиты), кла¬ панного аппарата сердца (пролапс митрального клапана, стеноз устья аорты и т. п.), опухоли сердца (первичные или метастазы). Гистологическими исследованиями,в ряде случаев выявлена взаимосвязь между прижизненным удлинением интервала QT и поражением внутрисердечных нервов, узлов (ганглиониты, невриты, дегенерация). Кровоизлияния в сердце также могут быть причиной внезапной смерти у спортсменов. При этом обычно выявля¬ ются петехиальные кровоизлияния под эндокардом, на сли¬ зистых оболочках, в легких, мозге и т. д. У бегунов на длинные дистанции внезапная остановка сердца воз¬ можна в результате гипертермии и наступающей гипер- калиемии. Глава 3. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА И У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Наиболее вероятным механизмом внезапной смерти является фибрилляция желудочков, которая может возникнуть как на фоне острой ишемии миокарда, так и, возможно, без нее. Наблюдения в коронарных блоках (передвижных, стационарных) за больными с острым ин¬ фарктом миокарда указывают на несомненную роль ост¬ рого нарушения коронарного кровообращения в развитии желудочковой аритмии фатального характера [Луком- ский П. Е. и др., 1968; Чазов Е. И., 1971; Pantridge J. F., 1974]. Причиной летального исхода у больных острым ин¬ фарктом миокарда также может быть асистолия или раз¬ витие электромеханической диссоциации. Однако такой механизм смерти наблюдается у больных, находящихся в 21
тяжелом состоянии (шок, сердечная недостаточность, тя¬ желые нарушения предсердно-желудочковой проводимо¬ сти). Роль этих механизмов в возникновении внезапной смерти, как следует из экспериментальных и клинических наблюдений, незначительна, поэтому в настоящее время при обсуждении вопросов эпидемиологии, прогнозирования и профилактики внезапной смерти они не учитываются. Результаты исследований, выполненных у лиц, реани¬ мированных в случае остановки кровообращения неожи¬ данно вне стационаров, показали, что почти у половины этих лиц нет данных, позволяющих распознать у них не¬ сомненный острый инфаркт миокарда [Кобб Л. А. и др., 1980]. Однако отсутствие инфаркта миокарда не исключа¬ ет возможности того, что у таких больных, по крайней мере у многих из них, возникновению фибрилляции же¬ лудочков предшествовала преходящая и сравнительно кратковременная острая ишемия Шокарда. Фибрилляция желудочков, как это представляется в настоящее время, является результатом нарушений элек- трофизиологических свойств миокарда. Особенности этих нарушений у человека остаются не полностью ясными, что связано с отсутствием адекватной экспериментальной мо¬ дели аритмии, ассоциирующейся с хронической коронар¬ ной недостаточностью и с внезапной смертью у животных. Поэтому данные, полученные на различных моделях, долж¬ ны использоваться для объяснения механизма возникно¬ вения внезапной смерти у человека с определенной долей осторожности, без упрощенной и прямой экстраполяции в клинику. Теории происхождения фибрилляции желудочков. Воз¬ никновение фибрилляции желудочков объясняется либо эктопическим образованием импульсов, либо механизмом риэнтри. Допускается также возможность комбинации обо¬ их указанных механизмов [Katz L. N., Pick А., 1956; Hoff¬ man В. F., 1966]. Теория эктопического образования импульсов предпо¬ лагает наличие в миокарде одного или множества очагов генерации возбуждения, возникающих в результате усиле¬ ния автоматизма либо появления различных типов остаточ¬ ных (надпороговых или подпороговых) осцилляций воз¬ буждения [Cranefield P. F., 1975]. При этом механизме возникновения фибрилляции желудочков большая частота образования импульсов не позволяет возбуждению одно¬ временно распространиться по всему миокарду из-за по¬ явления участков, находящихся в рефрактерном периоде, 22
Отсутствие синхронности возникновения возбуждения во многих участках миокарда и приводит к фибрилляции [Scherf D., 1966]. Предположение о значении множества очагов эктопического возбуждения для возникновения фиб¬ рилляции желудочков легко поддается критике. В част¬ ности, противоречит этому предположению то, что фибрил¬ ляция желудочков может быть вызвана одним преждевре¬ менным импульсом. При этом нельзя объяснить, каким образом эктопическая импульсация начинает одномоментно генерироваться во множестве очагов. Экспериментальные работы, в которых с помощью од¬ новременной регистрации потенциала действия от различ¬ ных волокон миокарда было показано возникновение бло¬ кады либо изменение скорости проведения возбуждения перед фибрилляцией в определенных участках, позволяют предполагать, что в основе развития фибрилляции лежит механизм риэнтри [Watanabe Y., Dreifus L. S., 1966]. В этих условиях преждевременный импульс (экстрасисто-* ла), особенно возникающий в уязвимом периоде, приводит к внезапному нарушению фронта распространения волны возбуждения и развитию множества очагов микрориэнтри. К таким же нарушениям, но только более постепенно мо¬ жет привести и тахикардия. Таким образом имеются доказательства существования обоих механизмов возникновения фибрилляции желудоч¬ ков. По-видимому, оба механизма участвуют в развитии данной формы аритмии. Можно предположить, что в про¬ воцировании и поддержании фибрилляции играют роль различные механизмы. В частности, начало фибрилляции может быть вызвано преждевременным импульсом, возни¬ кающим по механизму эктопической активности, либо та¬ хикардией (синусового, эктопического или риэнтри гене- за). Поддержание фибрилляции обеспечивается механиз¬ мом микрориэнтри. Электрофизиологические изменения миокарда и прово¬ дящей системы желудочков при ишемии. Прекращение кровотока в передней нисходящей или огибающей артерии собаки в результате перевязки или баллонирования при¬ водит к появлению в ишемической зоне «незатухающей» электрической активности, возникновение которой сопро¬ вождается развитием нарушений желудочкового ритма. В первые минуты при регистрации биполярной электро¬ граммы от миокарда происходит .постепенное уменьшение амплитуды и увеличение продолжительности электриче¬ ских колебаний. Далее вместо одного быстрого отклонения 23
кривой (spike) при каждом желудочковом импульсе обра¬ зуется много низкоамплитудных колебаний, которые длят¬ ся дольше, чем комплекс QRS и зубец Т на ЭКГ. В этот момент обычно и появляются нарушения ритма [Sher- lag В. J. et al., 1970; Waldo A. К., Kaiser G. A., 1973]. В более поздние сроки (спустя 3—7 дней), когда также воз¬ можно появление аритмии, аналогичные изменения элек¬ трической активности продолжают сохраняться [El-She- rif N. et al., 1977]. У человека при регистрации ЭКГ в об¬ ласти аневризмы или в постинфарктной зоне во время желудочковой тахикардии удается обнаружить подобную «незатухающую» электрическую активность [Joseph- son М. Е. et al., 1978]. Но в связи с тем что у человека такую форму желудочковой тахикардии, как правило, уда¬ ется вызвать и подавить с помощью программированной эндокардиальной электростимуляции сердца, то предпола¬ гается, что эта аритмия имеет характер риэнтри. Отсюда делается вывод, что и аритмия в первые минуты после возникновения острой ишемии миокарда развивается в ре¬ зультате повторного входа волны возбуждения. Увеличение продолжительности электрических колеба¬ ний в зоне экспериментальной ишемии иногда бывает весь¬ ма значительным, что и позволило некоторым авторам вы¬ сказать предположение о существовании локализованной фибрилляции миокарда в зоне ишемии [Зайпс Д. Н. и др., 1980]. Условия, которые предупреждают распространение на весь миокард указанной ограниченной электрической активности, пока остаются неизвестными. Количественная оценка степени замедления проводи¬ мости в зоне ишемии выявила, что данное нарушение уве¬ личивалось по экспоненциальной кривой с момента окклю¬ зии коронарной артерии до появления желудочковой арит¬ мии. Это замедление характеризовалось максимальной величиной в случаях развития желудочковой тахикардии [Williams D. 0.,et al., 1974]. В клетках миокарда желудочков во время ишемии, не¬ сомненно, происходят нарушения ионной проницаемости мембраны', что и объясняет характер возникающих электро- физиологических нарушений. Использование флотацион¬ ных микроэлектродов показало, что в начале ишемии про¬ исходит снижение скорости подъема кривой, укорочение продолжительности и снижение плато потенциала действия [Janse М. J., Downar Е., 1977]. В дальнейшем регистриру¬ ется выраженное уменьшение потенциала покоя и разви¬ тие постреполяризационной рефрактерности. Последняя 24
вызывает чередование высоких и низких амплитуд потен¬ циалов действия и появление ответов 2:1, которые затем сменяются полной потерей ответов. Предполагается, что изменения потенциала действия связаны с уменьшением тока ионов кальция внутрь, клетки и(или) увеличением тока положительно заряженных ионов из клетки. При ишемии миокарда содержание калия в клетках резко уменьшается и соответственно возрастает его кон¬ центрация во внеклеточной среде [Райскина М. Е. и др., 1980]. Одновременно происходит и высвобождение эндо¬ генных катехоламинов. Комбинация этих двух факторов, как показывают экспериментальные работы [Cranefi- eld P. F., 1975] in vitro, способствует индуцированию мед¬ ленных ответов клеток сократительного миокарда и во¬ локон Пуркинье. Однако для клеток сократительного мио¬ карда нехарактерно появление автоматизма. Свойство генерации импульсов эти клетки приобретают тогда, когда медленный ответ индуцируется в свободных от натрия и богатых кальцием растворах. Повышение концентрации калия может подавить возникший автоматизм [Wig¬ gins J. R. et al., 1976]. Поэтому в ишемизированной ткани in vivo, вероятно, клетки с развивающимся медленным ответом не способны приобрести свойство автоматизма из-за присутствия высокой концентрации калия в среде. Высказывается также предположение, что медленный от¬ вет может подавляться гипоксией, ацидозом, снижением энергетических резервов клетки [Spurelakis N., Schnei¬ der J. А., 1976]. Исходя из этих данных, правомочно пред¬ положить, что во время острой ишемии эктопический ав¬ томатизм если и возникает в ишемическом участке, то на весьма короткое время, так как перечисленные выше фак¬ торы подавляют его. Используя метод множественного эпикардиального кар¬ тографирования с одновременной регистрацией 60 потен¬ циалов на изолированном сердце свиньи, М. J. Janse и соавт. (1980) показали, что спонтанные экстрасистолы возникают в нормальной ткани пограничной зоны. Источником им¬ пульсов, по их мнению, могут быть клетки Пуркинье. Об этом свидетельствует регистрация «спайка» в экстра- систолических комплексах на электрограмме этих клеток, который предшествует электрическому потенциалу от со¬ кратительного миокарда. R. Е. Ideker и соавт. (1980), проводя исследования с атравматичным картографированием эпикардиальной по¬ верхности сердца с одновременной регистрацией 25 или 25
27 потенциалов, выявили, что развитие стабильной фазы желудочковой тахикардии, вызываемой электростимуля¬ цией, ассоциируется с наиболее ранней активацией эпи- кардиальных участков в инфарктной зоне, т. е. непосред¬ ственно над некротическим поражением или в пределах 3 см от его границы. В начале тахикардии первые желу¬ дочковые комплексы (от 1 до 5) отличались по своей кон¬ фигурации от последующих примерно в половине случаев. Это явление авторы объясняют тремя возможными меха¬ низмами: 1) путь риэнтри включает зону инфаркта мио¬ карда; 2) путь риэнтри включает участки ткани, находя¬ щиеся вокруг зоны электростимуляции; 3) путь риэнтри возникает в ножках пучка Гиса. В этих же опытах в слу¬ чаях возникновения фибрилляции желудочков было уста¬ новлено,, что в первые Р/2—2*/2 с от начала фибрилляции от каждого электрода регистрируются в течение секунды 7—8 хорошо идентифицируемых импульсов, которые затем сменяются асинхронными электрическими импульсами. Эту первую фазу фибрилляции авторы назвали «транзи- торной». Они же показали, что с помощью данного метода в ряде случаев фибрилляции удается выявить участок мио¬ карда, с которого начинается данная форма аритмии. Экстрасистолы такой формы и, по-видимому, исходящие из системы волокон Пуркинье возникают очень рано (спустя 272—5 мин) после окклюзии коронарной артерии. Кроме того, имеются и другие доказательства того, что повторное возбуждение в клетках Пуркинье возникает лег¬ че, чем в миокарде. Например, порог стимуляции волокон Пуркинье ниже, чем порог стимуляции миокардиальных клеток. В отличие ©т последних в них хорошо определяет¬ ся супернормальная фаза возбуждения [Merideth J. et al., 1968; Spear J. F., Moore E. N., 1974]. Предрасполагает так¬ же к циркуляции возбуждения между клетками Пуркинье и миокардом особая воронкообразная форма соединения этих волокон с клетками сократительного миокарда. В развитии аритмий, возникающих по механизму ри¬ энтри, играет немаловажную роль частота исходного ос¬ новного ритма, особенно в более поздние сроки после ин¬ фаркта миокарда [Wit A. L. et.al., 1972; El-Sherif N.etal., 1977]. Нарастание частоты сердцебиений увеличивает не- гомогенность распространения волны возбуждения и при острой ишемии [Jance М. J. et al., 1980], что способствует возникновению фибрилляции желудочков. Так, по данным указанных авторов, в 12 экспериментах на изолированных сердцах свиньи, когда острое пережатие передней нисхо- га
дящей коронарной артерии в течение 7 мин не привело к фибрилляции сердца, навязывание более частого ритма с помощью электростимуляции предсердий спровоцировало развитие фибрилляции желудочков в каждом третьем случае. По мнению Н. S. Karaquesian, A. L. Wit (1980), желу¬ дочковые нарушения ритма у собак при коронарной ок¬ клюзии возникают в связи с появлением автоматизма в субэндокардиальных волокнах Пуркинье, которые не поги¬ бают при инфаркте. Для доказательства своей точки зре¬ ния они приводят следующие данные: 1) при гистологиче¬ ском и ультраструктурном исследовании выявляются не¬ пораженные волокна Пуркинье в эндокардиальных слоях в инфарктной зоне* в то время как расположенные под ними миокардиальные волокна некротически изменены; 2) элек¬ трографическая активность в этих клетках регистрируется в течение нескольких дней после инфаркта; 3) нередко удается зарегистрировать наличие в них спонтанной диа¬ столической деполяризации. При исследовании in vitro иссеченных участков мио¬ карда собаки7 обнаружено, что изменение трансмембран¬ ного потенциала в клетках Пуркинье наступает не ранее чем через 20 мин после окклюзии коронарной артерии и проявляется снижением максимального диастолического потенциала, продолжительности амплитуды и скорости нарастания потенциала действия [Lazzara R. et al., 1973— 1974]. Подобные изменения выявляются и спустя 24 ч. Через 10 дней после инфаркта внутриклеточные потенциа¬ лы действия большинства волокон Пуркинье представля¬ ются нормальными, и лишь в отдельных клетках обнару¬ живается снижение параметров, характеризующих элек¬ трические свойства миокарда. Несмотря на существенные ограничения этого метода, полученные данные свидетельствуют о том, что субэндо- кардиальный слой волокон Пуркинье выживает после ин¬ фаркта миокарда у собаки. Это, возможно, связано со сни¬ женной потребностью клеток Пуркинье в кислороде либо с восполнением потребности в нем за счет диффузии из крови внутри полости желудочка [Зайпс Д. П. и др., 1980]. Нарушения проводимости в проксимальных отделах проводящей системы желудочков возникают спустя 0,3— 2 ч после перевязки передней септальной‘ артерии собаки и проявляются увеличением времени проведения или пол¬ ной блокадой. Локализуются эти нарушения в пучке Гиса или в его ветвях. При исследовании с помощью микро¬ 27
электродов в таких случаях обнаруживаются клетки со сниженной амплитудой и уменьшенной скоростью подъема потенциала действия. Рефрактерность этих клеток нередко удлиняется [El-Sherif N. et al., 1974; Lazzara R. et al., 1975]. Таким образом, в большинстве экспериментальных ис¬ следований, выполненных в раннюю фазу острой ишемии миокарда, были выявлены некоторые необходимые пред¬ посылки для развития аритмии по механизму риэнтри. Од¬ нако пока не удается представить непосредственные дока¬ зательства наличия риэнтри. Это связано, по-видимому, с очень быстро протекающими изменениями в миокарде в этот отрезок времени, а также с ограничениями, прису¬ щими методам, используемым при изучении электрофизио- логических процессов. Механизмы развития желудочковых нарушений ритма при восстановлении кровотока (реперфузии) после окклю¬ зии коронарной артерии. Желудочковые аритмии и вне¬ запная смерть регистрируются у больных после возникно¬ вения преходящей ишемии миокарда, вызванной психиче¬ ской или физической нагрузкой, спазмом коронарной артерии. Экспериментальными работами было установлено, что продолжительность временной окклюзии оказывает существенное влияние на частоту возникновения наруше¬ ний ритма сердца. В отличие от фибрилляции при окклю¬ зии фибрилляция при реперфузии возникает чаще с уве¬ личением продолжительности временного прекращения кровотока в коронарной артерии [Battle W. Е. et al., 1974]. Окклюзия в течение 15—45 мин хотя и не приводит к раз¬ витию инфаркта миокарда, но после прекращения, как правило, осложняется фибрилляцией желудочков. Послед¬ няя возникает внезапно либо после короткого эпизода та¬ хикардии. Механизм ее остается неизученным, но предпо¬ лагается, что он отличается от механизма аритмий, свя¬ занных с окклюзией [Bigger J. Т. et al., 1977]. Однако с помощью множественного трансмембранного картогра¬ фирования не было обнаружено существенных различий между фибрилляциями желудочков при окклюзии или реперфузии [Janse М. J. et al., 1980]. В обоих случаях имеет место замедление реполяризации, которая может со¬ провождаться развитием экстрасистолических импульсов с последующей «локальной» фибрилляцией. Различие вы¬ явлено лишь по величине интервала между двумя эффек¬ тивными импульсами, который был короче при реперфу¬ зии. Не обнаружено также различий в степени снижения 28
порога фибрилляции желудочков при временной окклю¬ зии коронарной артерии и последующей реперфузии [Lown В., 1980]. Возбудимость, рефрактерность миокарда и порог фиб-* рилляции желудочков при острой окклюзии коронарной артерии. Известно, что миокард, находящийся в зоне ин¬ фаркта, теряет возбудимость. Однако в начале ишемии порог возбудимости уменьшается, но спустя 1—3 мин по¬ вышается вновь. Величина порога возбудимости в раз¬ личных участках ишемической зоны может быть неодина¬ ковой, т. е. одновременно имеются участки с повышенным либо с пониженным порогом возбудимости [Зайпс Д. П. и др., 1980]. Вероятно, эти нарушения связаны с измене¬ ниями скорости проведения возбуждения и длительности абсолютного и относительного рефрактерных периодов. Продолжительность последних при использовании стиму¬ лов с силой тока, которая равна диастолическому порогу, измеренному после окклюзии, или превышает его в 1,5 ра¬ за, оказывается уменьщенной в ишемизированных участ¬ ках. Однако при использовании величины стимула, равной удвоенному диастолическому порогу, но измеренному до возникновения ишемии, Д. П. Зайпс и сотр. (1980) уста¬ новили, что длительность рефрактерного периода после окклюзии коронарной артерии увеличивается. Порог фибрилляции желудочков при ишемии миокарда уменьшается [Kan J., 1969; Lown В., 1980], особенно в первые несколько минут после окклюзии коронарной ар¬ терии. В последующие 10—15 мин величина порога фиб¬ рилляции постепенно нарастает и достигает значений, имевшихся до возникновения ишемии. В дальнейшем это увеличение превосходит исходные контрольные величины. Спустя 4—8 ч после одномоментной окклюзии передней нисходящей коронарной артерии, когда развивается вторая фаза желудочковых аритмий, характеризующихся сравни¬ тельно большой стабильностью и продолжающихся до 5— 7 дней, спонтанной фибрилляции желудочков, как правило, не наблюдается. Кроме того, постепенное уменьшение ко¬ ронарного кровотока не сопровождается снижением порога фибрилляции желудочков и развитием аритмий, характер¬ ных для первых минут острой ишемии миокарда [Levites R. et al., 1975; Meesman W. et al., 1976]. Таким образом, при острой ишемии миокарда наруша¬ ются нормальные соотношения величин возбудимости и рефрактерности миокардиальных клеток, что изменяет по¬ рог фибрилляции желудочков. Повышение порога возбу- 29
димости в более поздние сроки от начала острой окклю¬ зии, несмотря на увеличение дисперсии в величинах ре- фрактерности, вероятно, способствует увеличению порога фибрилляции желудочков до нормального или превыша¬ ющего его уровня. Нервная система и внезапная смерть. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев вне¬ запной смерти ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение фибрилляции желудочков. В эксперименте было установлено, что с помощью раздражения различных отделов мозга, особенно гипоталамуса, удается вызвать значительное увеличение сердечного ритма, желудочковую экстрасистолию [Федоров Б. М. и др., 1974]. J1. С. Ульянинский и соавт. (1980) при раздражении вентромедиальных ядер гипоталамуса в условиях хроник ческого опыта у кроликов вызывали (почти у 70% живот¬ ных) различные нарушения ритма сердца (мерцательную аритмию, желудочковую экстрасистолию, фибрилляцию желудочков). В случае возникновения аритмий существен¬ но повышалось содержание адреналина в крови и мио¬ карде, а также увеличивалось количество предшественни¬ ков норадреналина в миокарде. Одновременно обнаруже¬ но снижение энергообразующей функции митохондрий миокарда, что, по-видймому, связано с повреждающим действием адреналина на их мембрану. В опытах на собаках без ишемии миокарда стимуляция гипоталамических структур не вызывает аритмии желудоч¬ ков. Но сочетание стимуляции центральной нервной си¬ стемы с окклюзией коронарной артерии приводит к раз¬ витию фибрилляции желудочков у большинства животных [Lown В., 1980]. При этом раздражение гипоталамуса сочетается со значительным уменьшением порога фабрил- ляции [Verrier R. L., 1980]. После перевязки коронарной артерии значительно по¬ вышается активность периферических отделов симпатиче¬ ской нервной системы [Malliani A. et al., 1969] и резко увеличивается выброс адреналина в кровь [Kelliher G. J, et al., 1975]. При этом укорачивается рефрактерный .пе¬ риод желудочков и снижается их уязвимость [Axelrod P. J. et al., 1976]. На основании того, что в опытах, осложнив¬ шихся возникновением фибрилляции желудочков, было обнаружено более быстрое нарастание мощности аффе¬ рентной импульсации в сердечных нервах сразу после пе¬ ревязки коронарной артерии, М. Е. Райскина и соавт. 30
(1980) высказали предположение о более значительных в таких случаях изменениях концентрации катехоламинов, более выраженных изменениях ионного обмена. Непосредственная стимуляция звездчатого узла также значительно снижает порог фибрилляции желудочков и вызывает изменения со стороны сегмента ST и зубца Т на ЭКГ [Yanowitz F. et al., 1966; Lown В., 1980]. Порог уязвимости при стимуляции левого узла снижается в 2 ра¬ за больше, чем при стимуляции правого узла. При раз¬ дражении левого либо при удалении правого звездчатого узла у собаки удлиняется также интервал QT. Однако этого не происходит, если удаляется левый узел или сти¬ мулируется только правый. Стимуляция звездчатых узлов влияет на уязвимость независимо от сопутствующих изме¬ нений частоты сердечного ритма и уровня артериального давления [Verrier R. L., 1980]. Таким образом, усиление тонуса симпатической нервной системы является предрасполагающим фактором для раз¬ вития фибрилляции желудочков во время острой ишемии миокарда. Действие симпатической нервной системы на порог уяз¬ вимости, по-видимому, реализуется через бета-рецепторы. Это предположение основывается на том, что использование блокаторов бета-адренергических рецепторов перед окклю¬ зией коронарной артерии полностью предупреждает раз¬ витие фибрилляции желудочков, обычно возникающей при стимуляции гипоталамуса, звездчатых узлов либо при вве¬ дении катехоламинов. Однако блокада этих рецепторов не предотвращает снижения порога фибрилляции, следующе¬ го за восстановлением кровотока после кратковременного его прекращения [Lown В., 1980]. Эти данные свидетель¬ ствуют о том, что возникновение фибрилляции желудоч¬ ков при реперфузии не ассоциируется с активизацией сим¬ патической нервной системы, и поэтому поддерживают точку зрения о различии в механизмах возникновения на¬ рушений ритма сердца при окклюзии коронарной артерии и ее реперфузии. Значение альфа-адренергических рецепторов в генезе нарушений ритма сердца пока изучено недостаточно, и имеющиеся данные противоречивы. В работах L. Gould и соавт. (1975) было продемонстрировано антиаритмиче- ское действие альфа-адреноблокатора фентоламина у боль¬ ных ИБС, включая острый инфаркт миокарда. Фентол- амин также предупреждал фибрилляцию желудочков у со¬ бак, которые были подвержены риску ее возникновения 31
[Zipes D. et al., 1977]. У некоторых больных с синдромом удлинения интервала QT и повторными фибрилляциями желудочков предупредить их возникновение можно было, лишь удалив левый звездчатый узел [Schwartz P. J., 1975]. Применение блокаторов бета-адренергических рецепторов не обладало профилактическим эффектом. Положитель¬ ные результаты удаления узла связывают с тем, что при этом уменьшаются альфа-адренергические и бета-адренер¬ гические влияния на сердце. Однако в экспериментах на кошках при сравнении влияния на порог фибрилляции двух блокаторов альфа- адренергических рецепторов (фентоламина и фенокси- бензамина) оказалось, что он повышается лишь под дей* ствием фентоламина [Verrier R. L., 1980]. Эти данные ставят под сомнение представление о том, что антифиб- рилляторное действие фентоламина непосредственно свя¬ зано с его свойствами как блокатора альфа-адренергиче- ских рецепторов. Более вероятно, что действие это явля¬ ется опосредованным и, возможно, обусловлено его влия¬ нием на мембрану клеток миокарда. Значение других механизмов, участвующих в возник¬ новении фибрилляции желудочков, демонстрируется тем, что некоторые вазодилататоры, антагонисты кальция (нитроглицерин, прениламин, верапамил)— достоверно повышают порог фибрилляции как при окклюзии коро¬ нарной артерии, так и при восстановлении кровотока в ней [Verrier R. L., 1980]. Нитроглицерин и верапамил прояв¬ ляют указанное действие только при ишемии миокарда, не влияя на порог фибрилляции желудочков при нормаль¬ ном кровотоке [Kent К. М. et al., 1974; Levites R. et al., 1975; Elharrar V. et al., 1977]. Нейрогистологические исследования иннерваций серд¬ ца человека в норме показали, что холинергические нерв¬ ные сплетения и нейроны, а также адренергические нерв¬ ные волокна сосредоточены в стенках предсердий, в меж- предсердной и межжелудочковой перегородках, особенно много их имеется в предсердно-желудочковом узле. В мио¬ карде желудочков содержится большое количество адре¬ нергических и сравнительно ограниченное количество хо- линергических сплетений [Швалев В. Н. и др., 1980]. Сти¬ муляция блуждающего нерва вызывает увеличение поро¬ га фибрилляции желудочков собаки как в норме, так и при перевязке коронарной артерии [Kent К. М. et al., 1973]. К подобному выводу приходят также В. Lown и сотр. [Verrier R. L., 1980]. По их мнению, этот эффект про¬ 32
является в основном на фоне повышенного симпатического тонуса. Дополнительным подтверждением этой точки зре¬ ния является отсутствие влияния стимуляции блуждаю¬ щего нерва на порог фибрилляции желудочков при вос¬ становлении кровотока после перевязки передней нисходя¬ щей коронарной артерии. Вместе с тем R. G. G. James и соавт. (1977), М. S. lo¬ on и соавт, (1977) не обнаружили какого-либо влияния стимуляции блуждающего нерва на порог фибрилляции желудочков собаки при острой ишемии миокарда в резуль¬ тате окклюзии коронарной артерии. Различия результатов, полученных при исследовании влияний блуждающего нерва на уязвимость миокарда же¬ лудочков, пока остаются трудно объяснимыми. Возможно, несовпадение данных связано с неодинаковой степенью повышения тонуса блуждающего нерва либо с различным исходным уровнем активности симпатического отдела нерв¬ ной системы. Косвенным доказательством такого предпо¬ ложения являются данные D. Zipes и соавт. (1980) об увеличении продолжительности эффективного рефрактер¬ ного периода миокарда при электрической стимуляции блуждающего нерва, которая прямым образом зависела от исходного уровня активности адреналовой системы. Кроме того, установлено ингибирующее влияние холин- ергической активности на адренергические эффекты, ха¬ рактеризующееся торможением высвобождения норадре* налина из симпатических нервных окончаний и уменьше¬ нием ответа на воздействие норадреналина на поверхности рецептора [Watanabe А. М., Besch Н. R., 1975; Le vy М. N., Blattbery В, 1976]. Электрофизиологические механизмы возникновения фибрилляции желудочков у больных. Использование кар тографирования сердца у больных во время оперативного вмешательства и метода программированной электрости¬ муляции сердца с регистрацией эндокардиальной электро¬ граммы у больных, перенесших фибрилляцию желудочков, позволило получить важную дополнительную информацию о возможных механизмах возникновения желудочковых нарушений ритма у человека. У многих больных с пароксизмами желудочковой тахи¬ кардии применение эпикардиального картографирования позволило выявить на фоне синусового ритма поздние эпикардиальные потенциалы. Вентрикулотомия в области участка, над которым регистрировались указанные потен¬ циалы, приводила к ликвидации приступов аритмии в тех 3 Заказ № 1218 33
случаях, когда до операции тахикардию удавалось вы¬ звать и купировать с помощью программированной элек¬ тростимуляции желудочков [Fontaine G. et al., 1976]. У больных же, у которых аритмия не была вызвана и ку¬ пирована электростимуляцией и не были зарегистриро¬ ваны поздние потенциалы во время картографирования, оперативное вмешательство оказалось неэффективным. По-видимому, в первой группе больных тахикардия воз¬ никала по механизму риэнтри и пересечение путей повтор¬ ного входа волны возбуждения обеспечило положительные результаты лечения. Во второй группе больных не была установлена локализация патологического источника ге¬ нерации импульсов и повреждение случайного участка миокарда не привело к желаемым результатам. Электрофизиологическое исследование, выполненное в первые сутки острого инфаркта миокарда при спонтанно возникающих пароксизмах желудочковой тахикардии, по¬ казало, что с помощью программированной электростиму- Ляции нельзя ни купировать, ни вызвать данную аритмию [Wellens Н. J. J. et al., 1974]. Вместе с тем у больных с постинфарктной аневризмой и желудочковой тахикардией электростимуляция, как правило, провоцирует возникно¬ вение аритмии [Wellens Н. J. J. et al., 1974; Myerburg R. J. et al., 1977]. Эти данные позволяют считать, что желудоч¬ ковая тахикардия, возникающая в разные сроки после инфаркта миокарда, имеет различные электрофизиологиче- ские механизмы. Возможность вызвать и прекратить тахи¬ кардию с помощью преждевременного импульса свиде¬ тельствует о том, что в ее основе лежит механизм риэнтри, тогда как безуспешность электростимуляции позволяет предполагать наличие очага патологического автоматизма. Однако невозможность вызвать аритмию с помощью преж¬ девременной стимуляции не исключает механизм риэнтри. На результаты электростимуляции влияют многочислен¬ ные факторы, среди которых одним из наиболее важных является локализация электрода. Большая отдаленность его расположения от путей риэнтри (например, в правом и левом желудочке соответственно) либо нахождение его в месте, где ткань невозбудима или имеет резко повышен¬ ную рефрактерность (некроз, постинфарктный рубец), мо¬ жет привести к ложноотрицательным результатам исследо¬ вания. Наиболее информативной для получения ответа, на во¬ прос о механизме развития фибрилляции желудочков у че¬ ловека является работа М. Е. Josephson и соавт. (1980). 34
У 4% больных, у которых ранее регистрировались спон¬ танно возникавшие приступы желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков при электрофизиологическом исследовании, было индуцировано развитие фибрилляции желудочков. Большинство из этих больных страдали ише¬ мической болезнью сердца, но у 6 человек (из 22) явные заболевания сердца отсутствовали. Во всех случаях фиб¬ рилляция возникала после парных экстрастимулов (интер¬ вал сцепления второй пары был меньше, чем интервал сцеплений первой пары) на фоне искусственно навязанно¬ го ритма. У многих из них вслед за экстрастимулами бы- ло зарегистрировано несколько реципрокных комплексов, сменявшихся волнами фибрилляции. Эти факты показыва- ют, что для возникновения данной формы аритмии не¬ обходимо создать условия, обеспечивающие уменьшение рефрактерности желудочков. В одном или нескольких отве- дениях эндокардиальной "электрограммы перед возникно¬ вением фибрилляции было отмечено кратковременное по¬ явление «локальной фибрилляции» или фрагментации электропотенциалов (низкоамплитудные, длительно сохра¬ няющиеся колебания). Последняя, как это было показано в экспериментальных работах, отражает замедление про¬ ведения импульса и нарушение распространения фронта волны возбуждения, что и является необходимым^услови- ем для существования рйэнтри. Почти у каждого четвер¬ того больного развитию фибрилляции непосредственно предшествовала желудочковая тахикардия, В каждом из этих случаев перед фибрилляцией происходило учащение ритма желудочковой тахикардии и появление на отдель¬ ных электрограммах в разное время фрагментации элек¬ тропотенциалов, которые в случайной последовательности захватывали все сердце. Полученные данные позволили авторам предположить, что фибрилляция желудочков в этих случаях является ре- зультатохМ распространения фибрилляции из различных участков на весь миокард. Укорочение рефрактерности же¬ лудочков, фрагментация и десинхронизация потенциалов на локальных электрограммах непосредственно перед фиб¬ рилляцией достаточно четко согласуются с механизмом риэнтри, обусловливающим появление этой формы аритмии. В одной трети случаев произошло спонтанное купиро¬ вание фибрилляции желудочков, которому предшествова¬ ло уменьшение хаотичности волн фибрилляции, увеличе¬ ние амплитуды и синхронности их возникновения в разных участках. Эти наблюдения также указывают на наличие 35
множества очагов микрориэнтри во время фибрилляции, уменьшение числа которых до определенной критической величины спонтанно прерывает аритмию. Эти клинические наблюдения предполагают, что фиб¬ рилляция желудочков возникает и поддерживается с уча¬ стием механизма риэнтри. Однако они не исключают уча¬ стия механизма усиленного автоматизма в возникновении эктопических комплексов, провоцирующих развитие фиб¬ рилляции желудочков. Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Важное значение для понимания связи между определенными факторами и возникновением летального исхода имеют проспективные эпидемиологические исследо¬ вания. В одном из первых таких исследований, проведен¬ ных в Текумсе [Chiang В. N. et al., 1970], среди лиц, у которых при первом обследовании были обнаружены са¬ харный диабет, артериальная гипертония или ИБС, в те¬ чение 6-летнего периода внезапная смерть наблюдалась в 15 раз чаще, чем среди лиц, не имевших указанных забо¬ леваний. Особенно велик риск внезапной смерти у лиц, страдающих ИБС, из которых за указанный период умер¬ ло' 16,6% по сравнению с 0,5% от числа не имевших ИБС, сахарного диабета либо артериальной гипертонии. P. Og¬ lesby (1970), обобщив результаты проспективных наблю¬ дений, проведенных в США, пришел к заключению о на¬ личии высокодостоверной связи между частотой внезапной смерти и высоким уровнем диастолического артериального давления (выше 104 мм рт. ст.). Результаты объединенного анализа данных 8 проспек¬ тивных исследований в США (1978) позволили оценить значение таких факторов, как уровень общего холестери¬ на, курение, артериальная гипертония, индекс массы те¬ ла, в развитии смерти от ИБС. Средняя продолжитель¬ ность наблюдения составила 8,6 года. В течение этого вре¬ мени зарегистрировано 658 новых случаев ИБС (инфаркт миокарда и внезапная смерть). Риск развития ИБС был связан с уровнем общего холестерина во всех возрастных группах от 40 до 59 лет. Установлено также, что незави¬ симыми факторами риска являются артериальное давление и курение. Индекс массы тела оказался менее знначимым. Анализируя связи между различными уровнями общего холестерина с риском развития ИБС, удалось установить, 36
что даже в пределах значений общего холестерина, счи¬ тающихся нормальными, риск возникновения заболевания или смерти был прямо пропорционален уровню общего холестерина. Эти данные свидетельствуют о том, что нет так называемых патологических уровней холестерина кро¬ ви. При любом уровне холестерина возможно возникнове¬ ние инфаркта миокарда. Различия состоят лишь в том, что чем выше его концентрация в крови, тем выше вероят¬ ность развития ИБС и выше риск смерти. Подобные данные были получены в другом коопера¬ тивном исследовании, проведенном в 7 странах [Keys А., 1970]. Отмечен параллелизм между уровнем общего хо¬ лестерина и показателем смертности в разных странах. У мужчин южноевропейских стран (Греция, Италия, Юго¬ славия) и Японии, у которых уровни общего холестерина были ниже, чем у мужчин североевропейских стран (Ни¬ дерланды, Финляндия) и США, показатели смертности от ИБС за 10 лет наблюдения также были значительно ниже. Однако в ряде исследований полученные результаты не столь однозначны. Многофакторный анализ в рамках меж¬ дународной программы [Stamler J., Stamler R., 1979] ре¬ зультатов исследований, проведенных в разное время, по¬ казал, что у жителей пригорода Глазго, а также несколь¬ ких регионов Финляндии и сельских жителей Австралии не выявляется достоверной связи между содержанием об¬ щего холестерина с риском смерти от ИБС. Это, по-види¬ мому, не только обусловлено существующими различиями, характеризующими определенные группы населения, но также связано с количеством обследованных (табл. 3). В нашей стране проспективные исследования среди на¬ селения были проведены в Каунасе и Москве. Каунасское исследование включало 1977 мужчин в возрасте 45—59 лет, которые, по данным стандартного опроса на выявление стенокардии и электрокардиографического исследования, не имели хронической ИБС. Из этого числа за 5 лет на¬ блюдения 34 человека заболели инфарктом миокарда или умерли от ИБС. Одномерный статистический анализ по¬ зволил установить, что средние показатели систолического артериального давления, общего холестерина в плазме крови, числа выкуриваемых сигарет и индекса массы те¬ ла у лиц, у которых не возникло ИБС, были достоверно ниже, чем у лиц, умерших от инфаркта миокарда или за¬ болевших им. Наибольшее значение для предсказания но¬ вых случаев ИБС, как показал многофакторный анализ с применением логистической функции, имеют курение, ги- 37
Таблица 3. Связь между смертностью от ИБС и различными факторами (уровень общего холестерина, систолическое артериальное давление, индекс массы тела) у мужчин трудоспособного возраста Характеристика популяции Возраст обсле¬ дованных, годы Число наблюдае¬ мых Длительность наблюдения, годы Число случаев смерти Достоверность связи с уровнем общего холе¬ стерина с систоли¬ ческим арте¬ риальным давлением с индексом массы тела Сельские жители Австралии 40-59 638 И 18 НД <0,001 НД Гражданские слу¬ жащие Лондона 40—59 15 344 5 166 <0,001 <0,001 НД Полицейские Хель¬ синки 40-59 806 10 31 <0,01 <0,05 НД 12 когорт из 4 ре¬ гионов Финляндии 40-59 3 267 4 38 НД НД <0,05 Гражданские слу¬ жащие Парижа 42—53 6 484 5 35 <0,01 <0,01 НД Жители пригорода Глазго 45-64 1 326 6 39 НД НД НД Служащие кампа¬ ний Чикаго 40-59 6595 5 67 <0,001. <0,01 НД Примечание. НД — связь статистически недостоверна. перхолестеринемия, и повышенное систолическое давление [Грабаускас В. И. и др., 1980]. В Москве проспективные наблюдения были осущест¬ влены под нашим руководством В. Н. Жуковым (1976, 1982), Д. В. Небиеридзе (1981) и А. И. Шальновым (1981). В первом исследовании, выполненном среди слу¬ чайной выборки мужчин в возрасте 50—59 лет, составив¬ шей на момент первоначального обследования 2000 чело¬ век, средние ежегодные показатели общей смертности на 100 000 составили 2200, в том числе от ИБС — 800 (рис. 2). Первоначальное обследование было выполнено с по¬ мощью стандартных эпидемиологических методов и вклю¬ чало опрос по специальной анкете, физикальное и антро¬ пометрическое исследование, электрокардиографическое исследование в покое и во время нагрузки на велоэрго¬ метре, биохимические исследования (определение холесте¬ рина, триглицеридов, сахара в крови). В 63% случаев смерть от ИБС была внезапной соглас¬ но избранным критериям, рекомендованным группой экс¬ пертов ВОЗ. Наблюдение в течение 5 лет показало, что 38
Рис. 2. Средние ежегод¬ ные показатели смерт¬ ности среди мужчин 50—59 лет на 100 000 населения за 7 лет про* спективного наблюдения. I — общая смертность; 2 — смертность от ИБС; 3 — частота внезапной смерти, 1 2 3 среди лиц с артериальной гипертонией (артериальное дав¬ ление выше 160/95 мм рт. ст.), гиперхолестеринемией (со¬ держание холестерина более 260 мг%) и нарушенной то¬ лерантностью к углеводам смертность от ИБС в 2 раза больше, чем среди лиц, не имевших указанных факторов риска (табл. 4). В то же время в отличие, от других работ не отмечено существенного влияния на смертность избы- Т а б л и ц а 4. Связь отдельно взятых факторов риска ИБС, выявленных при первоначальном обследовании мужчин 50—59 лет, ео смертностью (5-летнее проспективное наблюдение) с X «3 03 а о Умершие с факто¬ ром риска я о. о н * Умершие без факто¬ ра риска Факторы риска ■=* 4» и о о н * •в- S всего в том числе от ИБС •§ <и S 0Q н всего в том числе от ИБС о и а» о CQ Выявле риска о о ез * о о С0 я Отсутс риска о О СО о о га Артериальная ги¬ пертония 1748 368 67 18,2 24 6,5 1380 121 9,1 44 3,2 Г иперхолестерин- емия 1419 332 39 11.7 21 6,3 1087 110 10,1 37 3,4 Нарушенная толе¬ рантность к угле¬ водам 1504 522 78 14,9 33 6,3 982 86 8,7 29 2,9 Избыточная масса тела 1517 515 36 6,9 21 4,0 1002 118 11,7 37 3,6 Курение 1748 812 98 12,0 33 4,0 936 94 10,0 35 3,7 39
1,2,3,4,5 | 1,2,3,4 1,2,4 1,2,3 Рис. 3. Относительные показатели смертности от ИБС среди мужчин 50—59 лет в зависимости от наличия ИБС и хотя бы одного из пере¬ численных ниже факторов риска при первом обследовании. 1 — артериальная гипертония; 2 — гиперхолестеринемия; 3 — нарушенная толе рантность к углеводам; 4 — избыточная масса тела; 5 — курение. Смертность в группе мужчин без ИБС и ее факторов риска принята за 1,0 (пунктирная линия). Столбики—относительные показатели смертности: белые — среди муж¬ чин без ИБС, но с фактором риска; заштрихованные — больные ИБС, но без факторов риска; в клеточку — больные ИБС в сочетании с факторами риска. точной массы тела и курения. Последнее, возможно, объ¬ ясняется большой распрюстраненностью в обследованной популяции мужчин других факторов риска. Курение и из¬ быточная масса тела без сочетания с другими факторами в этой популяции выявлялись у 6,7% обследованных с ИБС и у 28,8% лиц без ИБС. Эти факторы имели более отчетливое отрицательное влияние на прогноз жизни у лиц с хронической ИБС, выявленной при первом обследовании. Смертность от ИБС в этих группах за 5-летний период наблюдения составила 7—13% соответственно среди ку¬ ривших или имевших избыточную массу тела. Наимень¬ шие показатели (1,7%) смертности от ИБС зарегистриро¬ ваны в группе лиц, у которых первоначально не было уста¬ новлено ИБС и факторов^риска. У сравнительно большого числа обследованных выяв лено сочетание нескольких факторов, что затрудняет раз¬ дельную оценку их значения для отдаленных исходов. От¬ носительные показатели смертности от ИБС в течение 5 лет у мужчин 50—59 лет в зависимости от наличия ИБС и факторов риска в момент первого обследования представ¬ лены на рис. 3. Смертность в группе мужчин, у которых при первоначальном обследовании не было выявлено ни ИБС, ни указанных факторов риска, условно принята за единицу. При наличии хотя бы одного фактора риска или 40
их комбинации (по сравнению с лицами без ИБС и без факторов риска) смертность повышается почти в 2 раза. Самые высокие показатели смертности зарегистрированы у больных ИБС и лиц, имеющих хотя бы один, фактор риска. Отсутствие факторов риска у больных хронической ИБС сочетается с меньшей летальностью. Эти данные по¬ зволяют считать, что наличие факторов риска у больных ИБС отягощает ее течение. Наибольшую информативность в отношении возможности возникновения смерти от ИБС имеют показатели повышенного артериального давления, нарушенного обмена липидов и толерантности к углеводам. Неблагоприятное влияние на отдаленные исходы име¬ ют увеличенные объемы сердца, определяемые рентгено¬ логически. В группе мужчин без ИБС большой объем серд¬ ца сопровождается достоверным (р<0,05) увеличением летальности в 2 раза, а в случаях с повышенным артери¬ альным давлением — в 4 раза. Наибольшие показатели ле¬ тальности (18,4%) отмечены среди больных хронической ИБС с увеличенным объемом сердца. Среди больных ИБС с нормальным объемом сердца этот показатель был в 4 ра¬ за меньше (4,8%). Среди больных ИБС с увеличенными объемами сердца и без признаков гипертрофии левого же¬ лудочка по данным ЭКГ летальность была в 6 раз больше, что указывает, по-видимому, на особенно тяжелые измене¬ ния со стороны миокарда коронарогенного характера в этой группе больных. Существенно ухудшается прогноз больных артериаль¬ ной гипертонией с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка сердца. Среди них леталь¬ ность от ИБС была в 3 раза выше, чем среди таких же больных, но без указаний на гипертрофию миокарда (10,0 и 3,2% соответственно). Летальность от ИБС среди обследованной популяции мужчин 50—59 лет растет с увеличением числа факторов риска, выявленных у одного лица одновременно (рис. 4). В группе без факторов риска летальность за 5-летний пе¬ риод наблюдения составила 1,8%, а при наличии 3 и более факторов — почти в 4 раза выше (6,8%; р<0,05). Сопоставление показателей смертности, полученных в данном проспективном исследовании, позволило устано¬ вить, что для внезапной смерти, так же как и для смерти от ИБС, имеют значение те же основные факторы риска (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушен¬ ная толерантность к углеводам, курение, ожирение). Из об¬ щего числа умерших внезапно в 58% случаев при первона- 41
Рис. 4. Летальность от ИБС в течение 5 лег среди обследованных мужчин 50—59 лет в за¬ висимости от количества факторов риска. На оси абсцисс: 0 — нет факторов риска; 1—один фактор риска; 2 — два фак* тЪра риска; 3 — три и бо¬ лее факторов риска; р — достоверность различия в летальности у лиц без фак¬ торов риска и с тремя факторами риска. На оси ординат — показатель ле¬ тальности (%). чальном исследовании не было клинических или явных электрокардиографических признаков хронической ИБС. Безусловно, за время, прошедшее с момента обследова¬ ния, у многих из них появились соответствующие симпто¬ мы. Однако для своевременного их выявления необходимы повторные скринирующие исследования с меньшими ин¬ тервалами. Самые низкие показатели частоты внезапной смерт, так же как и смертности от ИБС, были выявлены среди мужчин, у которых во время первого обследования не бы¬ ло признаков ишемической болезни и не было факторов риска (рис. 5). Случаев внезапной смерти среди мужчин с факторами риска ИБС было в 2 раза больше, чем без них. Самые высокие соответствующие показатели установ¬ лены при наличии у больных ИБС в сочетании с фактора¬ ми рйска. На основе учтенных в нашем первом проспективном ис¬ следовании факторов риска, подобно данным других авто¬ ров, не удается в относительно короткий период времени выделить всех лиц с риском возникновения ИБС и внезап¬ ной смерти. Поэтому в другом проспективном исследова¬ нии, выполненном нашими сотрудниками (Д. Б. Нибиерид- зе, А. И. Шальнов) в Москве среди мужчин 40—59 лет, изучено значение соотношения «атерогенных» и «антиате- рогенных» классов липопротеидов, некоторых показателей, характеризующих состояние свертывающей — противосвер- тывающей системы крови, для развития ИБС и летального исхода. Под наблюдением находились 3610 человек в те¬ чение в среднем 4,7 года. Среднегодовой показатель смерт¬ ности от ИБС составил 330 на 100 000. В этом исследова¬ нии была также получена высокодостоверная связь между 42
1,2,3,4,5. 1,2,3,4 1,2,3 1,2,4 Рис. 5. Относительные показатели частоты внезапной смерти от ИБС в зависимости от наличия ИБС и факторов ее риска при первое обследовании. Условные обозначения те же, что на рис. 3. Звездочкой Обозначены группы, в которых смертность достоверно отличается от смертности группы мужчин-без ИБС и факторов риска. летальностью от заболеваний, связанных с атеросклерозом, и уровнем артериального давления у мужчин без хрониче¬ ской ИБС (табл. 5). Таблица 5. Летальность от заболеваний, связанных с атеросклерозом, у мужчин 40—59 лет с учетом уровня артериального давления (АД) Группа обследован¬ ных Уровень АД, мм рт. ст. Число обследо¬ ванных чип л о случаев Летальность % Р Лица без ИБС <160/95' 2194 9 0,4 <0,001 > 160/95 923 22 2,4 Лица с ИБС < 160/95 284 17 6 >0,05 >160/95 209 22 10,5 Различия в смертности среди обследованных с гипер- холестеринемией (274 мг% и более) и низкими значени¬ ями общего холестерина оказались также достоверными (р<0,01). Однако в отношении риска смерти по сравне¬ нию с индексом атерогенности (табл. 6) этот показатель был менее информативным. Индекс атерогенности (ИА) представляет отношение разности содержания общего холестерина и холестерина в альфа-липопротеидах к общему холестерину. Основани¬ ем использования такого подхода к анализу является гипо¬ теза* согласно которой липопротеиды высокой плотности 4а
Таблица 6. Связь летальности от заболеваний, связанных с атеросклерозом, с величиной индекса атерогенности при различных уровнях основных показателей дислипопротеидемии во всей популяции мужчин Показатели, мг% Индекс атерогенности <5,76 Индекс атерогенности >5,76 число обследованных умерло, % число об¬ следован¬ ных умерло, % Р Холестерин: <274 3016 1,5 238 3,4 <0,05 >274 229 3,1 127 8,7 <0,05 Альфа-холестерин 3076 1,7 143 <0,001 >34 5,6 <34 169 0 222 5,0 <0,001 Триглицериды <204 3000 1,5 210 6,2 <0,05 >204 245 2,9 155 3,9 >0,05 (альфа-липопротеиды), содержащие около 20% холесте¬ рина, оказывают антиатерогенное действие [Miller G. J., Miller N. Е., 1975]. Индекс атерогенности явился наиболее информативным показателем дислипопротеидемий в отношении риска смер¬ ти (см. табл. 6). Летальность от заболеваний, связанных с атеросклерозом, среди обследованных с высокими зна¬ чениями ИА (5,76 и более) составила 5,2%, в то время как в группе с низкими его значениями (менее 1,83) — лишь 1,1% (р<0,001). При этом альфа-холестерин и три¬ глицериды значительно менее информативны. Различия в показателях летальности среди групп лиц, относящихся к крайним децилям их распределения, оказались недостовер¬ ными. Как видно из табл. 6, летальность в группах с отно¬ сительно благоприятными показателями холестерина (<274 мг%) и альфа-холестерина (>34 мг%) была до¬ стоверно выше среди тех, у кого ИА был более высоким. Особенно значительно различалась летальность в зависи¬ мости от значений ИА у лиц с гипо-альфа-холестеринеми- ей. В этой группе умерли те, у которых было обнаружено высокое значение индекса атерогенности. Разные показатели летальности в зависимости от зна¬ чения индекса атерогенности получены и при учете уровня содержания триглицеридов в плазме крови. Как среди лиц с относительно благоприятными показателями, так и сре- 44
Холестерин Дльфа-^холестерин Триглицериды 4,2* Рис. 6. Зависимость летальности от заболеваний, обусловленных ате¬ росклерозом, с величиной индекса атерогенности при различных уров¬ нях основных показателей дислипопротеидемий в группе мужчин без признаков ИБС. На оси ' ординат — показатель летальности (%). Белые столбики — индекс атерогенности менее 6,76; темные — индекс атерогенности 5,76 и более. ди обследованных с гипертриглицеридемией летальность была выше при более высоком индексе атерогенности. Таким образом, при невысоком индексе атерогенности значение гиперхолестеринемии, гипо-альфа-холестеринемии и гипертриглицеридемии как факторов риска ИБС резко уменьшается. В группе обследованных без ИБС наиболее информа¬ тивным показателем дислипопротеидемий в отношении ри¬ ска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, также оказался индекс атерогенности (рис. 6). Леталь¬ ность среди 286 обследованных с высоким значением это¬ го показателя была почти в 3,5 раза выше, чем у лиц с бо¬ лее низким индексом (р<0,05). Вместе с тем показатели общего холестерина и альфа-холестерина, из которых рас¬ считывается индекс атербгенности, оказались менее свя¬ занными с летальностью. Так, летальность среди 289 об¬ следованных с гиперхолестеринемией (^274 мг%) была лишь в 1,4 раза выше, чем среди 329 человек с низкими 45
значениями общего холестерина (первая дециль кривой распределения его содержания в крови). У обследованных с гипо-альфа-холестеринемией летальность составила 2,2%, а у лиц с высокими значениями альфа-холестерина — 1,3% (р > 0,05). При любом уровне холестерина, альфа-холестерина или триглицеридов наличие более высокого индекса атероген¬ ности ассоциировалось с (холее высокими показателями летальности от заболеваний, связанных с атеросклерозом (см. рис. 6). Наиболее выраженным оказалось различие в летальности в зависимости от значения атерогенности в группах с гиперхолестеринемией и гипо-альфа-холесте- ринемией. В частности, при сочетании гиперхолестерине- мии и высокого индекса атерогенности смертность была в 8 раз выше, чем среди лиц с меньшим индексом атеро¬ генности. Из этих данных также следует, что в группе с меньшим индексом атерогенности, несмотря на гиперхоле- стеринемию, гипо-альфа-холестеринемию либо гипертри- глицеридемию, летальность оказалась меньше, чем в груп¬ пах, где перечисленные показатели были ниже, но индекс атерогенности выше. Полученные результаты свидетельствуют о высокой прогностической значимости индекса атерогенности в от¬ ношении смертности от заболеваний, связанных с атеро¬ склерозом, как в общей популяции, так и в группе мужчин без хронической ИБС. Многие исследователи высказывают мнение, что нару¬ шения в системе гемокоагуляции являются фактором ри¬ ска ИБС. Однако убедительных научных исследований до сих пор не было проведено. Это в первую очередь свя¬ зано с методическими трудностями. В настоящее время специальная Рабочая группа при ВОЗ занимается отбором надежных, воспроизводимых методов, которые могли бы быть использованы при проведении крупномасштабных по¬ пуляционных исследований. А. И. Шальновым впервые было осуществлено проспективное наблюдение за 1624 мужчинами в возрасте 40—59 лет, представляющими слу¬ чайную выборку, которые были обследованы с целью опре¬ деления состояния свертывающей — противосвертывающей системь! с помощью метода тромбоэластографии. По¬ лученные результаты продемонстрировали, что повышен¬ ная распространенность ИБС находится в прямой зависи¬ мости от «гиперкоагуляции» крови, выявляемой с помощью метода тромбоэластографии. Кроме того, низкие значения показателя t тромбоэластограммы (признак, свидетель- 46
Ст&ующий об избыточной активности свертывающей cncfe- мы) ассоциируются с достоверно повышенной смертностью от ИБС в общей популяции, а также среди лиц, не имев¬ ших ИБС ранее (табл. 7). Как показано в табл. 7, в об¬ щей популяции и среди лиц, не имевших PJBC при перво- начальном обследовании, смертность от ИБС при последу¬ ющем наблюдении в течение 3,6 года была в 5—6 раз выше в I квартиле распределения показателя t, чем в IV квартиле. Сопоставление данных тромбоэластограммы с известными: факторами риска ИБС показало, что состоя¬ ние «гиперкоагуляцки» крови не ассоциируется с ними. Исходя из этих данных, с большей уверенностью можно утверждать, что «гиперкоагуляция» крови, выявляемая ме¬ тодом тромбоэластографии, является независимым факто¬ ром риска смерти от ИБС. Таблица 7. Летальность от ИБС в квартилях распределения показателя t тромбоэластограммы у мужчин 40—59 лет Общая популяция Лица без ИБС Больные ИБС Квартили распределения число обсле¬ дованных летальность, % \ число обсле¬ дованных [ ■ летальность, % число обсле¬ дованных [ летальность, % I 419 2,9 354 1,4 65 10,8 II ,387 1.0 343 1,1 44 0 III 407 0,9 350 0,6 57 3,5 IV 411 0,5 374 0,3 37 2,7 Всего . . . Достоверность различий между I и IV квартилем (Р) 1624 1,4 <0,01 1421 0,8 <0,05 203 5,0 >0,0; Таким образом, факторы риска развития ИБС одновре¬ менно являются и факторами риска внезапной смерти, од¬ нако они не исчерпывают все факторы, предопределяющие фатальный характер течения заболевания. Поэтому необ¬ ходимы дальнейшие исследования с целью определения ценности других методов, используемых для выявления лиц в общей популяции, подверженных высокому риску внезапной смерти. Многие вещества могут оказывать - непосредственное воздействие на миокард, вызывая патологические измене¬ ния. Одним из них, по-видимому, является алкоголь. Кроме 47
прямого влияния, он также повышает содержание ад¬ реналина и норадреналина в крови. Значительное увели¬ чение концентрации катехоламинов может вызвать появ¬ ление эктопических очагов возбуждения и фибрилляцию желудочков, особенно в случаях со сниженным содержани¬ ем калия в клетках, что реализуется, по мнению М. Oliver (1970), путем мобилизации свободных жирных кислот и увеличения поступления их в клетки миокарда. Известна вспышка «кардиопатий» с высокой летальностью в тот пе¬ риод, когда к пиву добавляли кобальт и папаин [Хроника ВОЗ, 1969]. В ряде исследований [Anderson Т. V. et al., 1969; Woors A. W., 1971] обращалось внимание на то, что в районах с мягкой водой процент внезапной смерти среди больных ИБС выше. При этом имеется дефицит некоторых микроэлементов. В частности, предполагается, что' недо¬ статок лития в питьевой воде для населения белой расы и ванадия для цветного населения ассоциируется с боль¬ шей смертностью. Одним из возможных патогенетических механизмов такого влияния на смертность является замед¬ ление окисления катехоламинов и образование их избытка в условиях дефицита указанных микроэлементов, что при¬ водит к увеличению предрасположенности лиц с ИБС к фатальным аритмиям. Глава 5. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В первых исследованиях, в которых проводилась оценка естественного течения ИБС, основное внимание уде¬ лялось определению выживаемости больных. В 1956 г. бы¬ ли опубликованы окончательные результаты 25-летнего наблюдения за 456 больными стенокардией, выполненно¬ го под руководством P. White [Richards D. W. et al., 1956]. В течение 5,5 года умерло 25% мужчин и 17% женщин, че¬ рез 10,5 года — 41% мужчин и 39% женщин. К концу 25-летнего наблюдения в живых осталось лишь неболь¬ шое число лиц, взятых под наблюдение (около 4—5%). Следовательно, средняя ежегодная летальность составила примерно 4%. Во фремингемском проспективном исследо¬ вании из 229 больных стенокардией к концу 10-го года умерло почти 40% мужчин в возрасте 50—69 лет [Кап- nel W. В., Feinleib М., 1982], что в основном соответству¬ ет данным, опубликованным в первой работе. В последу¬ ющем другими популяционными исследованиями были под¬ 48
тверждены приведенные ранее результаты. Это позволяет сделать вывод, что показатель ежегодной летальности больных с клинически определяемым синдромом стенокар¬ дии среди населения составляет приблизительно 4%. По данным Регистра инфаркта миокарда, из числа больных, выписавшихся после перенесеннего острого ин¬ фаркта миокарда, в возрасте до 64 лет в течение первого года наблюдения умирает около 11% больных. У полови¬ ны из них летальный исход наступал в первые 3 мес с мо¬ мента возникновения заболевания. В последующие 5 лет ежегодная летальность составляла 4—5%, что фактически идентично показателю летальности у больных стенокарди¬ ей [Каем Г. Р., Мазур Н. А., 1978; Мисюнене Н. Б., 1981]. Приведенные данные демонстрируют показатели ле¬ тальности среди больных с наиболее распространенными формами ИБС (стенокардией или перенесенным инфарк¬ том миокарда). Однако для определения рационального выбора лечения или правильного решения вопросов, свя¬ занных с определением трудоспособности заболевшего, не¬ обходимо идентифицировать подгруппы больных с раз¬ личным прогнозом. В наблюдениях P. White и соавт. было отмечено, что артериальная гипертония, сердечная недостаточность, кар- диомегалия обусловливают повышенный риск летального исхода. По данным W. J. Block и соавт. (1952), получен¬ ным при наблюдении за 5766 больными со стенокардией, наличие у них гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертонии, недостаточности кровообращения и измене¬ ний на ЭКГ сочетается со значительным уменьшением вы¬ живаемости по сравнению с лицами, не имеющими пере¬ численных нарушений. Наихудший прогноз имеют больные с недостаточностью кровообращения. В течение 5 лет из них остается в живых только около 20%. Эти выводы были подтверждены и другими исследованиями, выполненными в более позднее время. Однако в этих исследованиях не приводятся данные о факторах, определяющих неблаго¬ приятные исходы в других группах больных, у которых отсутствуют перечисленные нарушения. Особенно малоизу¬ ченными оставались факторы, способствующие возникно¬ вению внезапной смерти. Поэтому в 1974 г. нами совмест¬ но с группой сотрудников [Т. М. Смирнова, J1. А. Иванова, А. Б. Сумароков, Е. А. Свет, В. Н. Жуков, В. В. Котляров] в рамках соглашения СССР — США по проблеме «Внезап¬ ная смерть» было начато исследование по выявлению фак¬ торов, оказывающих влияние на характер отдаленных ис- 4 Заказ № 1218 49
Х0Д66 у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. В исследование включены 730 мужчин в возрасте 24— 65 лет. Большинство из них (568 человек) были взяты под наблюдение в срок 28—35 дней (первая группа) после воз¬ никновения инфаркта миокарда (перед выпиской из ста¬ ционара) и только 162 человека — спустя 3 мес и более (вторая группа) после перенесенного определенного или возможного инфаркта миокарда. Диагноз инфаркта мио¬ карда устанавливался на основании стандартных крите¬ риев, использовавшихся в программе «Регистр инфаркта миокарда». Противопоказанием к включению в исследова¬ ние больных было наличие других тяжелых заболеваний и осложнений, способных оказать основное влияние на про* гноз жизни (злокачественные новообразования, цирроз пе* чени, почечная недостаточность, клинически выраженные пароксизмы тахикардий и т. п.). Повторные обследования были выполнены в первой группе ббльных, взятых в исследование в ранние сроки после инфаркта миокарда (28—35 дней), спустя 3, 12 и 24 мес от начала заболевания. Вторая группа в дальней¬ шем обследовалась через 12 и 24 мес от начала наблю¬ дения. Целью последнего обследования было определение отдаленных результатов наблюдения. Первое обследование больных первой группы было про¬ ведено во время их пребывания в различных стационарах Москвы: В дальнейшем больные обеих групп обследова¬ лись в амбулаторных условиях. Объем обследования и частота выявления ряда показателей в различные сроьи от начала заболевания либо включения больного в иссле¬ дование представлены в табл. 8. Большинство включенных в исследование больных пе¬ ренесли определенный инфаркт миокарда (67;4%), т. е. на ЭКГ спустя 3 мес и более от начала заболевания име¬ лись изменения, характерные для крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда. Примерно у полови¬ ны обследованных была поражена передняя стенка левого желудочка. Оценивая результаты обследования в разные сроки, следует отметить, что если в прошлом курили боль¬ шинство заболевших (86,2%), то в сроки через 3 и 12 мес курящих было лишь 23,7—27,4%. После выписки из ста¬ ционара у большего числа больных в срок более 28—35 дней от момента возникновения инфаркта миокарда выяв¬ ляется стенокардия (54,9—55,7%), увеличивается число больных со стенокардией покоя, перемежающейся хромо¬ той, избыточной массой тела и повышенным АД. 50
Таблица 8. Объем обследования и частота выявления некоторых показателей в различные сроки от начала инфаркта миокарда Частота выявления (%) в разные сроки обследования Показатели и число больных 28—35 дней 3 мес и более 12 мес (568 человек) (638 человек) (499 человек) Инфаркт миокар¬ да: определенный Нет анализа 67,4 Нет анализа возможный 32,6 Инфаркт миокарда 18 18,3 » » в анамнезе Локализация ин¬ фаркта миокарда: Нет анализа 46,3 передняя нижняя 34,2 ? * сочетанная 7,4 Курение: 86,2 курили в прош¬ » » лом курили перед 45,6 Нет анализа » » инфарктом миокарда Нет анализа продолжают 23,7 27,4 курить Стенокардия: 54,9 напряжения 37,3 55,7 покоя 3,5 6,6 10,8 Перемежающаяся 9,7 13,2 13,4 хромота Систолическое Нет анализа 13,7 16,9 АД> 159 мм рт. ст. Диастолическое 17,8 22,8 АД>94 мм рт. ст. Избыточная масса 29,1 31,0 тела (>15% нор¬ мальной массы те¬ ла) Недостаточность 6,7 8 6,0 кровообращения Не определялся 76,2 (из 235 че¬ Объем сердца 69,8 (из 172 че¬ >800 см3 ловек) ловек) Сахар крови > » 21,0 (из 281 че¬ 15,5 (из 184 че¬ >110 мг% ловека) ловек) Холестерин сыво¬ » » 31,9 (из 389 че¬ 34,6 (из 302 че¬ ротки крови ловек) ловек) >260 мг% Регистрация ЭКГ в 95,6 91,0 90,0 течение 24 ч 4* 51
Количество больных с недостаточностью кровообраще¬ ния было небольшим (6—8%), так как при обнаружении выраженных симптомов (II—III стадия) недостаточности кровообращения больные в исследование не включались. У большинства обследованных (76—70%) были увеличе¬ ны объемы сердца. У каждого третьего-пятого из числа обследованных было обнаружено повышенное содержание холестерина или сахара в крови. При записи ЭКГ в течение 24 ч с помощью портатив¬ ных устройств нарушения желудочкового ритма выявляются с одинаковой частотой в разные сроки после перенесен¬ ного инфаркта миокарда (86—87%). Частота обнаруже¬ ния желудочковых экстрасистол высоких градаций (пар¬ ные, залповые и ранние) имеет тенденцию к уменьшению в более отдаленные сроки после инфаркта миокарда. Над- желудочковые экстрасистолы регистрировались практиче¬ ски у одинакового числа больных (63%) в сроки 3 и 12 мес, в то время как в более ранние сроки они выявля¬ лись у несколько большего числа больных (70%). Крат¬ ковременные и бессимптомно протекающие пароксизмы наджелудочковой тахикардии были обнаружены у 2,7— 3,7% больных. На ЭКГ покоя в 12 отведениях синусовая брадикардия или синусовая тахикардия выявлена у 8— 17% обследованных (табл. 9). В течение двухлетнего периода наблюдения умерло 86 человек, повторный инфаркт миокарда перенесли 43 че¬ ловека (табл. 10). От ИБС умерло 70 больных, в том числе внезапно — 52 человека. Другие заболевания (онкологи¬ ческие, инсульт мозга и т. д.) явились причиной смерти у 16 обследованных. Наибольшее количество летальных исходов от ИБС зарегистрировано в течение первого года. Этот показатель выше, чем на 2-м году наблюдения. Из показателей обследования, полученных в ранние сроки после перенесенного инфаркта миокарда (28—35 дней), высокодостоверная связь выявляется между макси¬ мальными градациями желудочковых экстрасистол, заре¬ гистрированными на ЭКГ в течение 24 ч, и смертью от ИБС, в том числе внезапной (табл. 11). Из приведенных данных следует, что летальность от ИБС, включая случаи внезапной смерти, имеет четкую за¬ висимость от характера ранее выявленных желудочковых экстрасистол. Наиболее низкие показатели летальности отмечены в группе больных, у которых в течение суток не удается зарегистрировать желудочковых экстрасистол. Прогноз жизни для больных этой группы не отличается от 52
Таблица 9. Частота выявления нарушений ритма сердца при электрокардиографическом обследовании больных, перенесших инфаркт миокарда Частота обнаружения аритмий {%) на разных этапах наблюдения 28—35 дней 3 мес 12 мес Вид ЭКГ-об- следования Аритмии частота выявления ... частота выявления по максимальной градации частота выявления частота выявления по максимальной градации частота выявления частота выявления по максимальной градации Регистрация ЭКГ в тече¬ ние 24 ч — Желудочковые экстрасистолы: редкие монотоп- ные частые монотоп- 82,3 20,4 81,7 23,3 84,4 20,9 ные 22,7 1,7 26,4 2.9 23,1 1,1 политопные 45,4 27,5 56,9 29,3 61,7 37,0 спаренные 24,3 13,8 22,2 12,6 19,6 11,4 залповые 15,8 12,9 11.4 9,3 9,8 8,2 ранние Н а джелуд очко¬ вые экстрасисто¬ лы: 10,3 10,3 8,1 8,1 7,8 7,8 редкие 69,7 — 62,9 — 63 — частые Пароксизмы над- желудочковой та¬ 9,6 15,9 13,8 хикардии 2,7 — 3,7 — 3,3 — ЭКГ в 12 Частота сер- <60 — * — 14,6 — 16,8 — отведениях дечных со- >90 кращений в 1 мин 8,3 8,9 Таблица 10. Летальность и частота повторного инфаркта миокарда в различные сроки от начала наблюдения Продолжительность наблюдения Число обсле¬ дованных Общая ле¬ тальность, % Летальность от ИБС, % Внезапная смерть, % Повторный инфаркт ми¬ окарда, % До 3 мес 568 2,1 2,1 1,8 1,2 От 3 до 12 мес 638 5,6 5,0 3,8 2,4 От 12 до 24 мес 499 6,2 3,8 3,2 4.0 53
Таблица 11. Летальность от ИБС в зависимости от максимальных градаций желудочковых экстрасистол, выявленных спустя 28—35 дней после перенесенного инфаркта миокарда Градации экстрасистол Число больных Умерло от ИБС, % В том числе умерло внезапно, % Нет экстрасистол 66 1.5 1,5 Редкие (менее 30 в 1 ч) 101 7,9 5,9 Частые (более 30 в 1 ч) 8 12,5 12,5 Политопные 139 9,4 6,4 Спаренные 69 13 8,5 Залповые 63 15,9 12,6 Ранние 49 24,5 20,4 Достоверность различий меж¬ •£2=18,51 Х2=17,20 ду группами умерших и вы¬ живших р=0,005 р=0,008 прогноза, присущего лицам из общей популяции. Наличие редких монотонных экстрасистол увеличивает вероятность летального исхода в 5 раз, залповых — в 10 раз, а ран¬ них— в 15 раз по сравнению с группой лиц без желудоч¬ ковых экстрасистол. Значительно ухудшают прогноз жизни даже нерезко выраженные симптомы сердечной недостаточности. Если летальность от ИБС среди больных без недостаточности кровообращения в течение первого года после инфаркта миокарда составила 10%, то среди больных с наличием ее-25,7% (Х2=8,49; р = 0,01). Некоторые формы желудочковых экстрасистол и в этой подгруппе больных позволяют выделять лиц с плохим про¬ гнозом. Так, среди больных с недостаточностью кровообра¬ щения, не имеющих экстрасистол либо имеющих лишь экстрасистолы невысоких градаций, не было летальных случаев. В то же время среди больных с парными, залпо¬ выми или ранними желудочковыми экстрасистолами умер¬ ло от ИБС 26,1% (р<0,05). Больные, умирающие от ИБС не внезапно, достоверно чаще имеют наджелудо'чковые нарушения ритма, особенно частые наджелудочковые экстрасистолы или пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Указанные нарушения рит¬ ма, очевидно, являются признаком, свидетельствующим о тяжелом поражении миокарда, включая предсердия и желудочки. Летальность от ИБС у больных без наджелу- дочковых нарушений ритма составила 5,9%, а среди тех, кто их имел,—14,3% (%2=7,83; р = 0,005). Достоверной связи наджелудочковых аритмий, выявляемых в ранние 54
сроки послё перенесённого инфаркта миокарда, с вне¬ запной смертью не обнаружено. Ряд клинических признаков (стенокардия напряжения, артериальная гипертония, инфаркт миокарда в анамнезе, перенесенный острый определенный или возможный ин¬ фаркт миокарда), взятых в отдельности, достоверно не ас¬ социируются с повышенным риском внезапной смерти. Од¬ нако в комплексе с высокими градациями желудочковых экстрасистол (спаренные, залповые, ранние) их информа¬ тивность для прогноза возрастает (табл. 12). Таблица 12. Летальность в течение 1 года наблюдения в подгруппах больных в зависимости от ряда клинических признаков и характера желудочковых экстрасистол (ЖЭ) Клинические признаки Низкие градации ЖЭ Высокие градации ЖЭ число больных летальность, % число больных летальность, % от ИБС внезапная от ИБС внезапная Стенокардия: отсутствует 22 3,6 3,2 109' 11,9* 10,1* типичная 91 7,7 5,5 69 14,5 п,б Повторный инфаркт миокарда 48 4,2 2,1 47 17,0* 10,6* Артериальная гипертония 132 5,3 3,8 84 16,7* 13,1* Инфаркт миокарда определенный 243 5,3 4.5 155 12.9* 9,7* возможный 98 2,0 1.0 44 11,4* 9,1* * Достоверность различия летальности в группах больных с низкими и высокими градациями ЖЭ (р<0,05). При анализе указанных в табл. 12 комбинаций призна¬ ков наилучший прогноз жизни был отмечен у больных с низкими градациями желудочковых экстрасистол (редкие монотопные, политопные или отсутствие экстрасистол) и у перенесших возможный инфаркт миокарда или не имев¬ ших приступов стенокардии. Наличие желудочковых эк¬ страсистол высоких градаций (спаренных, залповых или ранних) ассоциируется со значительно более высокими по¬ казателями летальности от ИБС, в том числе и внезапной смерти, во всех подгруппах больных, разделенных на осно¬ ве указанных клинических признаков. Особенно высока ле¬ 55
тальность от ИБС в подгруппах с повторными инфарктами миокарда и артериальной гипертонией (соответственно 17,0 и 16,7%), у которых имелись высокие градации желудоч¬ ковых экстрасистол. Летальность в указанных подгруппах в 2,5 раза выше, чем в группе больных, состоящей из всех включенных в исследование спустя 28—35 дней от начала инфаркта миокарда. При одномерном анализе некоторые клинические и электрокардиографические данные (стенокардия покоя, перемежающаяся хромота, депрессия или подъем сегмента 57, нарушение внутрижелудочковой проводимости) были связаны с плохим прогнозом. Но количество больных с пе¬ речисленными признаками сравнительно невелико (5— 15%), что обусловливает их низкую чувствительность и указывает на необходимость поиска других прогностически важных факторов. Из показателей, полученных при обследовании больных через 3 мес после перенесенного инфаркта миокарда, наи¬ более информативными для прогноза остаются некоторые виды нарушений ритма сердца. На этой стадии выявляется достоверная связь между летальностью и регистрируемы¬ ми на протяжении многих часов желудочковыми экстра- систолами. В группе больных без желудочковых экстрасистол на суточной ЭКГ наблюдалось, так же как и в ранние сроки после инфаркта миокарда, наименьшее количество леталь¬ ных исходов (2,1%). С увеличением времени, т. е. количе¬ ства часов, в течение которых были зарегистрированы желудочковые экстрасистолы, установлено прямо пропор¬ циональное увеличение показателя летальности в соответ¬ ствующих подгруппах больных (табл. 13). Наибольшая ле¬ тальность (15,8%), т. е. в 8 раз выше, чем у больных без желудочковых экстрасистол, оказалась среди лиц, желу¬ дочковые экстрасистолы у которых обнаруживались на протяжении 13 ч и более. Среди больных, у которых экст¬ расистолы регистрировались в течение 5—12 ч, леталь¬ ность была в 2 раза меньше. Полученные различия высо¬ кодостоверны (х2 = 15,53; р = 0,001). Спустя 3 мес после перенесенного инфаркта миокарда только с помощью многомерного анализа удается выявить прогностически неблагоприятное значение залповых экст- р.асистол (три и более подряд или короткий пароксизм желудочковой тахикардии). Среди тех, у кого эта форма аритмии была зарегистрирована хотя бы в течение одного часа суток, летальность была в 3 раза выше, чем среди 56
Таблица 13. Летальность от ИБС в зависимости от стабильности регистрации желудочковых экстрасистол на протяжении суток Количество часов, в тече¬ ние которых регистриро¬ вались желудочковые экстрасистолы Летальность число умерших % Всего больных в группе 1—4 5-12 13 и более 2 10 12 21 8,4 15,8 2,1 6,2 97 162 143 133 Всего. . . Х2=15,528; р=0,001 45 8,4 535 Примечание. Черточка означает отсутствие желудочковых экстра¬ систол. лиц, не имевших такой аритмии (20 и 6,7% соответствен¬ но). При этом обнаружение повторяющихся пароксизмов ассоциируется с очень высокой летальностью (26,7%; Информативность спаренных и политопных желудочко¬ вых экстрасистол для прогноза внезапной смерти невелика, хотя имеется тенденция к увеличению летальности в груп¬ пе больных с повторно возникающими в течение суток эпи¬ зодами спаренных экстрасистол (16,1% по сравнению с 8,4% в целом по группе; %2=5,38; р = 0,07) и у больных с политопными желудочковыми экстрасистолами (13% по сравнению с 8,4% в целом по группе; %2=8,34; р = 0,01). Статистически высокодостоверной при многомерном анализе оказалась связь между наджелудочковыми экст¬ расистолами и летальностью от ИБС. В отличие от ранне¬ го постинфарктного периода эта связь была значимой и для случаев внезапной смерти. Среди лиц, у которых от¬ сутствовали наджелудочковые экстрасистолы летальность от ИБС составила 2,5%, в том числе внезапная смерть — 0,5%. У больных с наджелудочковой экстрасистолией, осо¬ бенно частой и с пароксизмами наджелудочковой тахикар¬ дии, число летальных исходов было выше в 5 раз и более (12 и 9,7% соответственно для общей летальности от ИБС и внезапной смерти; %2= 12,95; %2= 15,99; р<0,001). Данные о прогностическом значении наджелудочковых экстрасистол в известной степени оказались неожиданны¬ ми. Для определения их независимого влияния были уточ¬ нены коэффициенты корреляции между рядом признаков. Значимыми считались лишь признаки с коэффициентом Х2 = 16,06; р = 0,0003) 57
0,05). Оказалось, чтонад- корреляции не менее 0,1946 желудочковым экстрасистолам свойственны очень высо¬ кие значения коэффициентов корреляции (0,6—0,71) с политопными желудочковыми экстрасистолами. Последние в свою очередь были тесно связаны с желудочковыми экст¬ расистолами, имеющими стабильный характер, т. е. реги¬ стрировавшимися на протяжении 10 ч и более. Спустя 3 мес после возникновения инфаркта миокарда у 212 больных рентгенологическим методом был определен объем сердца. Среди больных, у которых объем сердца не превышал 780 см3, внезапно не умер ни один человек. У больных с увеличенным объемом сердца от 780 до 1000 см3 внезапно умерло 6,3%, а в случаях, когда объем превышал 1000 см3, количество случаев внезапной смерти было наибольшим (9,7%). При многомерном анализе этот признак является высокоинформативным и определяющим группу больных, которым угрожает внезапная смерть (р<0,005). С помощью многомерного анализа на ЭКГ покоя были определены следующие признаки, связанные с прогнозом смерти от ИБС или внезапной смерти: подъем сегмента ST на 2 мм выше изолинии и его депрессия не менее чем на 0,5 мм. Подъем сегмента ST оказался значимым для про* гнозирования как случаев внезапной смерти, так и случаев смерти от ИБС^ вообще. Среди лиц, у которых не отмеча¬ лось подъема сегмента ST, в дальнейшем внезапно умерло 3,9%, а среди тех, у кого этот признак был обнаружен, вне¬ запная смерть была зарегистрирована у 15,8% (х2 = 14,05; р<0,001). Общая летальность от ИБС в последней под¬ группе также оказалась в 2,5 раза выше (17,2 и 6,4% со¬ ответственно; %2=8,41; р<0,01). Депрессия сегмента ST на ЭКГ докоя ассоциировалась достоверно лишь с летальностью от ИБС (х2=7,96; р<0,05). С помощью одномерного и многомерного анализа не удалось установить влияния стенокардии напряже¬ ния на прогноз жизни. Летальность у больных, не стра¬ давших стенокардией и имевших этот синдром, была прак¬ тически одинаковой (7,6 и 8,8% соответственно). Стено¬ кардия покоя была связана с повышенной вероятностью неблагоприятного исхода. В группе больных, у которых не было этого синдрома, умерло 7,3%, а среди тех, у кого возникали указанные приступы, летальность была в 3 ра¬ за выше (21,6%; %2=7,63; р<0,01). Количество информативных для прогноза жизни при¬ знаков существенно уменьшается при обследовании боль- 55
ных с помощью ранее перечисленных методов в срок 12 мес после перенесенного инфаркта миокарда. Смерть от ИБС и внезапная смерть оказались достоверно (р<с0,05) свя¬ занными лишь с увеличенными объемами сердца. Среди больных с объемом сердца до 780 см3 не было летальных исходов, в то время как в группе с объемом более 1000 см3 умерло 10,9%, в группе с объемом сердца от 781 до 1000 см3 — 4,5%. Снижение сегмента ST на ЭКГ покоя также влияет на прогноз жизни в течение второго года после перенесенно¬ го инфаркта миокарда. Летальность в группе с депрессией сегмента ST почти в 3 раза больше, чем при ее отсутствии (8,6 и 2,9%; р<0,01), Однако собственная информатив¬ ность данного признака сравнительно невелика (р = 0,1). Последнее объясняется тем, что «ишемическая» депрессия сегмента ST приобретает прогностическое значение только у больных со значительно увеличенным объемом сердца. Нарушения ритма сердца, выявляемые с помощью су¬ точной регистрации ЭКГ, также становятся менее значи¬ мыми для прогноза жизни на втором году после перенесен¬ ного инфаркта миокарда. И только наличие желудочковых экстрасйстол на протяжении 13 ч и более сочетает¬ ся с увеличением летальности в 2 раза (6,4% по сравне¬ нию с 2,9% в целом в группе; х2 = 8,54; р<0,05). Однако этот признак, так же как и депрессия сегмента ST, ухуд¬ шал прогноз только у больных с увеличенными размерами сердца. Глава 6. ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И МИОКАРДА, НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Учитывая большую распространенность скрытых нарушений ритм,а желудочков, выявляемых с помощью суточного мониторирования ЭКГ среди общей популяции, в том числе и среди практически здоровых лиц, представ¬ ляется методически весьма сложным решение вопроса о взаимосвязи между атеросклеротическим поражением коронарных артерий, нарушениями сократительных свойств миокарда и аритмиями. В первых работах, выполненных Е. A. Amsterdam и соавт. (1973), S. D. Sharma и соавт. (1974) у больных с ангиографически подтвержденным сужением просвета ко¬ ронарных артерий (более 75%), была установлена зависи¬ мость между частотой выявления нарушений ритма сердца 59
при 10-~12-часовом мониторировании ЭКГ и количеством пораженных артерий. В дальнейшем эти данные были под¬ тверждены в других исследованиях [R. Califf et al., 1977, 1978; N. De Soyza et al., 1978]. Степень выраженности сте- нотического поражения коронарных артерий при этом не учитывалась, хотя она может влиять на тяжесть пораже¬ ния миокарда и соответственно на возникновение аритмий сердца. При оценке количества пораженных артерий пере¬ численные авторы не учитывали значение другого факто¬ ра — состояние миокарда левого желудочка, которое мо¬ жет существенно отличаться, несмотря на одинаковую сте¬ пень поражения коронарных артерий. В исследовании, выполненном A. Calvert и соавт. (1977), у 124 больных после ангиографического исследова¬ ния сердца было проведено в амбулаторных условиях 24-часовое мониторирование ЭКГ. Диагноз ИБС установ¬ лен у 84 человек, другие заболевания сердца — у 28. Кро¬ ме того, у 12 человек поражение сердца не выявлено, и они были отнесены в группу практически здоровых лиц. Наиболее часто желудочковая экстрасистолия выявля¬ лась у больных ИБС, реже — при других поражениях и только у 24% практически здоровых лиц. У больных с поражением нескольких коронарных артерий желудочко¬ вые экстрасистолы выявлялись чаще и имели более высо¬ кие градации, чем у больных с поражением только одной артерии. По частоте обнаружения и характеру экстраси¬ стол представители последней группы не отличались от практически здоровых лиц. Вместе с тем в указанных работах были получены про¬ тиворечивые данные относительно взаимосвязи между на¬ рушениями ритма сердца и наличием зон асинергий в мио¬ карде левого желудочка. В частности, в работах Е. A. Am¬ sterdam и соавт. и S. Sharma и соавт. не было отмечено указанной закономерности, в то время как A. Calvert и соавт., N. De Soyza и соавт. и другие исследователи об¬ наружили тесную корреляцию между нарушением сокра¬ тительной способности миокарда и частотой выявления желудочковых экстрасистол. Среди 15 больных, у которых наличие зон асинергии сочеталось со значительным повышением конечного диа¬ столического давления в левом желудочке (более 19 мм рт. ст.), A. Calvert и соавт. обнаружили пароксизмы же¬ лудочковой тахикардии в 40% случаев, а спаренные экст¬ расистолы— в 67%, тогда как у 34 больных с нормальной 60
гемодинамикой эти показатели составляли соответственно 6 и 12%. Близкие результаты получены R. Schulze и соавт. (1977) при обследовании 36 больных перед выпиской из стационара после перенесенного острого инфаркта мио¬ карда. Средние значения фракции выброса у больных со сложными аритмиями были значительно ниже (30%), чем у больных с единичными экстрасистолами или без нару¬ шений ритма сердца (49%). Нами совместно с Т. М. Смирновой, В. П. Мазаевым и Л. С. Матвеевой с помощью 24-часового мониторирова- ния ЭКГ и ангиографии было обследовано 138 больных. Из них 93 человека страдали хронической ИБС, 45 — со¬ ставили контрольную группу, в которую вошли лица с жа¬ лобами на болевые ощущения в груди, не характерные для стенокардии. У больных контрольной группы не вы¬ явлено артериальной гипертонии, клапанных пороков сердца, кардиомиопатии и явных заболеваний других ор¬ ганов. При селективной коронароангиографии у них не было выявлено' стенозирующего поражения коронарных артерий. Средний возраст обследуемых из этой группы со¬ ставил 44,4 года. Причинами болевых ощущений в груди у этих больных были вторичный грудной радикулит или функциональные нарушения со стороны центральной нерв¬ ной системы (психастения, вегетососудистая дистония). ИБС определялась при наличии типичной стенокардии напряжения или перенесенного в прошлом инфаркта мио¬ карда. У 81 больного во время ангиографического иссле¬ дования был обнаружен стеноз коронарных артерий. У 12 больных с «ишемическими» изменениями на ЭКГ по¬ коя (по типу 1—1; 1—2; 4—1; 4—2; 5—1; 5—2 по Минне¬ сотскому коду) значимого (75% и более) стеноза коро* нарных артерий не было обнаружено. Средний возраст больных — 47,2 года. Клинические признаки застойной сердечной недостаточности у этих больных отсутствовали. За время их пребывания в стационаре при анализе серии зарегистрированных в покое ЭКГ (три и более) желудоч¬ ковые экстрасистолы были обнаружены у 13,8% больных ИБС, т. е. в 4—5% случаев на одну записанную ЭКГ. В контрольной группе были обнаружены только надже- лудочковые экстрасистолы. Частота их выявления в обеих группах была одинаковой (4,3 и 4,1%). При 24-часовой регистрации ЭКГ нарушения ритма и проводимости были отмечены у 82,6% больных ИБС и у 65,9% лиц контрольной группы. У больных ИБС достовер¬ 61
но чаще выявлялись желудочковые экстрасистолы (71,3% по сравнению с 46,6% в контрольной группе; %2=7,07\ р<0,01). В контрольной группе, наоборот, достоверно ча¬ ще выявлялись наджелудочковые экстрасистолы (19 и 8,6% соответственно; х2==8,01; р<0,01). Сочетание же¬ лудочковых и наджелудочковых экстрасистол в обеих группах было близким (33,3 и 27,0%). Кроме того, у больных ИБС достоверно чаще регистри¬ ровались сложные формы желудочковых экстрасистол (х2=5,40; р<0,05). Эти формы включали частые (более 30 экстрасистол в 1 ч), политопные, спаренные и залповые экстрасисто.лы (табл. 14). Таблица 14. Особенности желудочковых нарушений ритма сердца в обследованных группах Желудочковые аритмии Г руппа Число обсле¬ дован¬ ных нет редкие моно- топные сложные формы абс. | % абс. % абс. 1 % Больные ИБС Контрольная группа 93 45 27 24 28,7 53,3 34 17 36.5 35.5 32 ' 4 ' 34,8 11,2 Сложные формы желудочковых экстрасистол у боль¬ ных ИБС регистрировались при почасовом анализе ЭКГ чаще, чем в контрольной группе на протяжении суток. Их наличие у больных ИБС было отмечено в среднем в течение 4,8 ч при 24-часовом наблюдении, в то время как в контрольной группе — лишь в течение 1 ч. Частота выявления желудочковых экстрасистол, как следует из наших данных, зависит как от числа поражен¬ ных артерий, так и от степени выраженности их стеноза. При поражении 1—2. артерий желудочковые аритмии были зарегистрированы у 69% обследованных, а при поражении 3 артерий — у 85%. При стенозах до 90% диаметра сосу¬ да нарушения ритма имелись у 68%, в то время как при субтотальном стенозе или полной окклюзии хотя бы одной артерии — у 80% больных. Связь между частотой аритмии и тяжестью пораже¬ ния коронарных артерий становится еще более очевидной, если рассматривать степень стеноза и количество стенози- рованных сосудов одновременно. При стенозе всех трех коронарных артерий, включая и субтотальный стеноз или 62
окклюзию (резко выраженные поражения), желудочковые экстрасистолы регистрируются у 89% больных, а при сте¬ нозе не выше 90% диаметра сосуда (выраженные пора¬ жения)— только у 59% (х2=7,70; р<0,01). Отмечено на¬ личие достоверных различий в двух подгруппах и в часто¬ те выявления сложных форм желудочковых экстрасистол (50% и 21 соответственно; %2=6,22; р<0,05), а также в повторяемости выявления их в течение суток (табл. 15). Таблица 15. Характеристика желудочковой экстрасистолии при 24-часовом мониторировании ЭКГ у больных ИБС в зависимости от суммарного поражения коронарных артерий Группа больных Число больных Желудочковые экстрасистолы нет экстрасистол редкие монотопные* j сложные формы среднее количество часов с экстрасис¬ толами монотопными сложными формами Резко выраженные сте- нотические изменения 44 и % 39 % 50 % 5,5 5,2 Выраженные стенотиче- ские изменения 37 41 % 38 % 21 % 3,6 2,2 Приведенные в табл. 15 данные свидетельствуют о том, что тяжесть поражения коронарного русла у больных ИБС четко ассоциируется с частотой выявления желудочковой экстрасистолии, ее характером и рецидивированием на протяжении суток. Взаимосвязь между характером и тяжестью поражения сократительного миокарда была изучена с помощью кон¬ трастной вентрикулографии и определения некоторых по¬ казателей внутрисердечной гемодинамики у 86 больных (табл. 16). Частота выявления желудочковых экстраси¬ стол у больных с сегментарными нарушениями сократи¬ тельных свойств миокарда была несколько выше, чем у больных с ненарушенной функцией (78 и 64% соответ¬ ственно; р>0,05). Но различия оказались достоверными при оценке, сложных форм желудочковых экстрасис^ол. У больных, имевших зоны асинергии, сложные формы аритмий встречались в 2 раза чаще, чем у больных с не¬ нарушенной функцией (43 и 20% соответственно; ^2=3,94; р<0,05). 63
Таблица 16. Зависимость между характером желудочковых экстрасистол и степенью нарушения функции миокарда у больных ИБС (86 человек) Группа больных Частота выявления желудочковых экстрасистол, % отсутст¬ вие редкие монотопные сложные формы Асинергия: 37 43 20 отсутствует одного сегмента 33 43 24 двух сегментов и более 10 24 66 Фракция выброса: 10 63 менее 61% 27 61% и более 26 47 27 Конечно-диастолическое давление: 12 мм рт. ст. и менее 25 55 20 более 12 мм рт. ст. 20 30 50 Особенно высокой (66%) была частота обнаружения нарушений ритма желудочков у больных с несколькими зонами асинергий. Значение тяжести поражения сократи¬ тельного миокарда для возникновения аритмии, в основном ее сложных форм, подтверждается и при определении фракции выброса либо конечно-диастолического давления. У больных, показатели фракции выброса у которых ниже средней величины в обследованной группе, а конечно-диа¬ столическое давление выше средней величины, сложные формы желудочковых экстрасистол выявлялись в 2,5 раза чаще, чем в сравниваемых группах (%2=6,85; р<0,01). Однако при таком однофакторном анализе нельзя учесть возможное значение другого важного фактора — степень выраженности стеноза коронарных артерий. При одновременном анализе зависимости аритмий от степени тяжести поражения коронарного русла и миокарда было установлено, что у больных с резко выраженными стено¬ зами коронарных артерий как при сохраненной сократи¬ тельной функции миокарда, так и при наличии асинергии желудочковые экстрасистолы выявляются чаще, особенно их сложные формы (табл. 17). Этим еще раз доказывается преимущественная роль недостаточности коронарного кро¬ вообращения в развитии нарушений ритма сердца у боль¬ ных хронической ишемической болезнью сердца. В предыдущих разделах было показано значение кли¬ нических данных и результатов исследования, полученных 64
Таблица 17. Частота выявления и характер желудочковой экстрасистолии в зависимости от тяжести поражения коронарного русла и миокарда м Частота выявления желудоч ковых экстрасисто л, % Группа больных Число больны: отсутствуют редкие моно- топные сложные формы Резко выраженные изменения коро¬ нарных артерий и зоны асинергии в миокарде 28 И 34 55 Резко выраженные изменения коро¬ нарных артерий без зон асинергии в миокарде 10 10 60 30 Выраженные изменения коронарных артерий и зоны асицергии 15 48 26 26 Выраженные изменения коронарных артерий без зон асинергии в мио¬ карде 15 47 33 20 с помощью неинвазирных методов, для прогнозирования отдаленных исходов. Возможность хирургического лечения коронарной болезни сердца способствовала появлению в течение последних 10 лет многочисленных работ, авторы которых ставили цель определить влияние характера ана¬ томических изменений коронарных артерий и функцио¬ нальных изменений миокарда на выживаемость больных. В первом сообщении, опубликованном G. С. Freisinger и соавт. в 1970 г., были приведены результаты естествен¬ ного течения заболевания у лиц, которым была проведена коронарография. В течение 5-летнего периода наблюдения не было летальных исходов от ИБС среди больных без стенозов коронарных артерий, хотя в этих случаях подо¬ зревали стенокардию на основании болезненных ощуще¬ ний в грудной клетке. В то же время у больных со мно¬ жественной окклюзией коронарных артерий отмечен очень высокий уровень летальности к концу 5-го года наблю¬ дения. В обзоре опубликованных данных Т. J. Reews (1974) были суммированы результаты нескольких первых сооб¬ щений. Средневычисленная величина ежегодной летально¬ сти у больных с выраженным (более 50%) стенозом од- § За*цз № 121§ 65
ного из основных стволов коронарной артерии составила 2,2%, двух артерий — 6,8% и трех артерий—11,4%. Все последующие публикации результатов исследований под¬ твердили наличие связи между степенью и распространен¬ ностью поражения коронарных артерий и отдаленным прогнозом. Кроме того, были детализированы некоторые новые положения. В частности, установлен очень плохой прогноз у больных с выраженным стенозом главного ство¬ ла левой коронарной артерии. Летальность в этой группе в первые 12 мес после исследования, по данным ряда авто¬ ров, колеблется от 19 до 39%. Однако имеются также сообщения о том, что кривая выживаемости больных со сте¬ нозом главного ствола левой коронарной артерии сущест¬ венно не отличается от кривой выживаемости лиц с тя¬ желым стенозом всех трех основных ветвей. При этом изо¬ лированный стеноз левой главной коронарной артерии встречается очень редко и в большинстве случаев сочета¬ ется с сужением других артерий [Lim J. S. et al., 1975]. В трех крупных исследованиях, в которых проводится сравнительная оценка эффективности хирургического и медикаментозного лечения, были оценены отдаленные ис¬ ходы у больных с поражением главного ствола Левой ко¬ ронарной артерии в группе с так называемым естествен¬ ным течением ИБС, т. е. получавших лекарственные пре¬ параты [Takaro Т. et al., 1976; Eur. Coron. Surg. Study Gr, 1980; Rogers W. J. et al., 1982]. Полученные результаты не являются одинаковыми. Различия в летальности за 3 года наблюдения достигали 10—20% между отдельными исследованиями. Наименьшие показатели летальности от¬ мечены в Европейском кооперативном исследовании. В на¬ блюдениях Т. Takaro и соавт. (1976) результаты оказа¬ лись наихудшими (почти 40% умерли за 3 года наблюде¬ ния). В исследовании W. J. Rogers и соавт. (1982) в течение такого же срока наблюдения умерло почти 30%, т. е. средняя ежегодная летальность среди этой группы больных составляет около 10%. Уровень ежегодной летальности при стенозе других ветвей коронарных артерий также не одинаков и, по дан¬ ным различных авторов, колеблется от 1,5 до 8%. В об¬ зоре, суммирующем результаты работ ряда авторов, Т. J. Reevs (1978) приводит средние ежегодные показате¬ ли летальности у больных с поражением только левой пе¬ редней нисходящей, правой или левой огибающей артерии. Они оказались весьма близкими (2,6; 1,8; 3,2% соответ¬ ственно) , 66
Анализируя причины, обусловливавшие различия в данных, можно прийти к заключению, что, помимо стено¬ за коронарных артерий, существуют и другие факторы, оказывающие существенное влияние на характер отдален¬ ных исходов. W. J. Rogers и соавт.. еще раз продемонстри¬ ровали, исходя из своих наблюдений, значение степени выраженности стеноза коронарной артерии. При стенозе главного ствола левой коронарной артерии в пределах 50—59% диаметра сосуда летальность в течение 3 лет до¬ стигает почти 20%. При стенозе 60—79% за этот же пе¬ риод умерло около трети обследованных, а при сужении, достигающем 80% и более,— около половины больных. Кроме того, на отдаленные исходы в таких случаях ока¬ зывает влияние и тип кровоснабжения сердца. У больных со стенозом главного ствола и левым доминирующим ти¬ пом коронарного кровообращения летальность была ниже, чем у больных с правым или сбалансированным типом кровоснабжения. Особенно неблагоприятен прогноз у больных с правым типом кровоснабжения и наличием од¬ новременно стеноза главного ствола левой коронарной и правой коронарной артерий. В этой подгруппе за 3 года наблюдения смерть наступила у трети больных. Высокие показатели летальности регистрируются у женщин, а так¬ же у мужчин старше 65 лет. Другим важным фактором, определяющим характер прогноза у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, является функциональное состояние миокарда левого желудочка. Для оценки его W. J. Rogers и соавт. выделили на контуре вентрикулограммы в перед¬ ней косой позиции стенки левого желудочка пять сегмен¬ тов, в которых.определяли наличие умеренной или выра¬ женной гипокинезии, акинезии или дискинезии. Используя оценку с помощью баллов, авторы идентифицировали че¬ тыре группы больных: 1) с нормальной функцией левого желудочка (5 баллов); 2) с умеренно нарушенной (6— 10 баллов); 3) со средней степенью нарушений функции (11—14 баллов); 4) с тяжелыми нарушениями сократи¬ тельных свойств миокарда (15 баллов и более). В первых двух группах летальность была практически одинаковой (около 20% за 3 года). При дальнейшем ухудшении со¬ стояния сократительного миокарда наблюдается увеличе¬ ние летальности. В течение 3 лет в третьей группе умерло 40%, а в четвертой — несколько более половины из числа обследованных больных. При оценке прогностического значения фракции вы¬ 5* 67
броса К. Е. Hammermeister (1983) приходит примерно к таким же выводам. У больных с фракцией выброса бо¬ лее 50% летальность за 5 лет наблюдения (всего обсле¬ довано 17 человек) составила менее 10%, в то время как у больных с фракцией выброса в пределах 30—50% она достигла почти 30%. В длительных наблюдениях, выполненных Т. М. Смир¬ новой (от 22 до 53 мес), также демонстрируется значение поражения коронарных артерий для прогноза. У больных со стенозом сосудов летальность от ИБС составила 10,8%, а среди лиц без указанных изменений умер лишь один больной от злокачественного новообразования. Таблица 18. Данные о зависимости летальности от тяжести поражения коронарных артерий, миокарда Группа больных ИБС Всего больных Летальность от ИБС число, % Без выраженного поражения коронарных артерий 12 0 0 С выраженными поражениями коронарных артерий 37 2 5,4 С резко выраженными поражениями коро¬ нарных артерий 44 8 18,2 ч С нормальной сократительной функцией миокарда 44 3 6,8 Со сниженной сократительной функцией миокарда 42 7 16,7 С выраженным снижением сократительной функции миокарда (зоны дискинезии двух и более сегментов) 21 6 28,6 Показатели летальности в определенной степени зави- сели и от степени выраженности стенотических поражений коронарных артерий и миокарда (табл. 18). В группе больных без выраженного стеноза коронарных артерий не отмечено летальных исходов. Среди же больных с пора¬ жениями коронарных артерий летальность нарастала па¬ раллельно увеличению числа измененных сосудов и тяже¬ сти их стеноза. В частности, летальность в группе больных с резко выраженными стенотическими изменениями коро¬ нарных артерий оказалась в 3,5 раза выше, чем у больных с более умеренным поражением. Количество умерших было больше среди тех, кто имел сниженную функцию ле¬ вого желудочка, определявшуюся по величине фракции 68
выброса или конечно-диастолического давления. Среди больных с нарушениями сократительных свойств миокар¬ да в основном умирали те, кто имел участки асинергии в двух и более сегментах. Различия статистически досто¬ верны (х2=3,96; р<0,05). Подобная закономерность вы¬ является и по отношению к случаям внезапной смерти. Среди больных с нормальной' сократительной функцией миокарда умерло 2,3%, а при нарушении указанной функ¬ ции—14,3%- Определенное влияние на характер прогноза оказыва¬ ют также нарушения желудочкового ритма сердца (табл. 19), Таблица 19. Взаимосвязь между летальностью и желудочковыми нарушениями ритма сердца Группа больных Всего больных Летальность от ИБС число % Больные ИБС без аритмии 27 1 3,7 Больные ИБС с желудочковыми экстра¬ систолами 66 9 13,6 В том числе больные с частыми, спарен¬ ными и залповыми желудочковыми экстра¬ систолами 32 6 18,8 93 10 10,8 Летальность больных со сложными формами желудоч¬ ковых экстрасистол (частые — более 30 в 1 ч, политопные, спаренные или залповые) была в 5,5 раза выше, чем среди больных, не имевших нарушений желудочкового ритма сердца. Однако прогноз жизни больных ИБС, очевидно, опре¬ деляют не в отдельности взятые факторы, а их совокуп¬ ность. Исходя из данных, полученных в этом исследова¬ нии, наихудший прогноз наблюдается у больных с ком¬ бинацией трех следующих факторов: сложные формы желудочковых экстрасистол, две и более зоны дискинезии в левом желудочке и резко выраженные стенотические по¬ ражения коронарных артерий. Из И больных с перечис¬ ленными факторами за период наблюдения умерло 45%. Среди лиц, не имевших такой комбинации признаков, ле¬ тальность составила 7,7%, т. е. была почти в 6 раз мёнь* ше (х2=7,18, р<0,01). 69
Подобные данные были получены R. A. Schulze и соавт. (1977). При обследовании перед выпиской из стационара 45 больных, перенесших инфаркт миокарда, у 19 человек со сниженной функцией выброса, но без желудочковых экстрасистол высоких градаций (по классификации Лау- на — Вольфа) не было зарегистрировано в течение 7 мес ни одного летального случая. В то же время 8 из 26 боль¬ ных с аналогичными нарушениями сократительных свойств миокарда и со сложными формами экстрасистол умерли внезапно (р<0,02). Таким образом, тяжесть поражения коронарных арте¬ рий и миокарда играет несомненную роль в возникновении нарушений ритма сердца. Последние в свою очередь опре¬ деляют частоту возникновения летальных исходов, в боль¬ шей части представляющих собой внезапную смерть. И так как плохие отдаленные исходы в основном регистрируют¬ ся при наличии комбинаций трех прогностически неблаго¬ приятных факторов, то ликвидация хотя бы одного из них с помощью хирургических методов или контроль их с по¬ мощью лекарственных препаратов, по-видимому, должны обеспечить увеличение продолжительности жизни у таких больных. Глава 7. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Реакция сердца и сосудов на физическую на¬ грузку опосредуется через нейрогуморальные механизмы и сопровождается изменениями центральной и перифери¬ ческой гемодинамики. Для выявления симптомов, связан¬ ных с ишемией миокарда, обычно используется динамиче¬ ская нагрузка, во время которой происходит значительное увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокра¬ щений, падение периферического сопротивления. В резуль¬ тате резко возрастает потребность миокарда в кислороде. Для этих целей менее пригодной является статическая на¬ грузка, которая сопровождается повышением систоличе¬ ского и диастолического давления при небольших измене¬ ниях со стороны ритма сердца и сердечного выброса. Как известно, максимальное потребление кислорода определя¬ ется тремя факторами: величиной сердечного выброса, ча¬ стотой сердечных сокращений и артериовенозной разницей по кислороду [Mitchell J. Н. et al., 1971]. Поэтому при статической нагрузке происходит меньшее по сравнению 70
с динамической нагрузкой увеличение потребности миокар¬ да в кислороде. Во многих исследованиях было установлено, что у боль¬ ных стенокардией напряжения появление изменений на ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой коррелирует с тяжестью атеросклеротического поражения коронарных артерий распознаваемого с помощью ангиографии [Аро¬ нов Д. М. и др., 1976; Goldschlager N. et al., 1976; McNe- er J. F. et al., 1977]. Косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST во время нагрузки у больных ИБС на 1 мм и более указывает на наличие значительного су¬ жения коронарных артерий. Косовосходящая депрессия сегмента 57 имеет малую специфичность в распознавании коронарной недостаточности. Появление ишемических из¬ менений на ЭКГ в начале нагрузки также является инди¬ катором значительной выраженности окклюзионного по¬ ражения артерий и, как правило, свидетельствует о пора¬ жении двух или трех сосудов или главного ствола левой коронарной артерии. Регистрируется тенденция к увеличе¬ нию числа случаев с артериальной гипотонией, нарушени¬ ями желудочкового ритма сердца, возникающих во время дозированной физической нагрузки [Thomson P. D., Kele- man М. Н., 1975] у больных с более тяжелыми стенозами коронарных артерий. Однако возможность использования результатов пробы с нагрузкой для прогнозирования ис¬ ходов, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, оставалась неизученной. Поэтому для оценки прогностиче¬ ской значимости результатов пробы с физической нагруз¬ кой на велоэргометре группой наших сотрудников (JI. А. Иванова, Т. М. Смирнова, А. Б. Сумароков и др.) было обследовано в течение 1975—1979 гг. 300 больных, перенесших в прошлом (3 мес и более) определенный или возможный инфаркт миокарда. В исследование не были включены больные с нестабильной стенокардией, недоста¬ точностью кровообращения, блокадой ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокадой, частыми желудочковыми экстрасистолами на ЭКГ покоя, мерцательной аритмией, перемежающейся хромотой, высокой артериальной гипер¬ тонией или выраженными нарушениями функции других органов (легкие, почки, мозг и т. п.). Другими словами, обследованную группу составили больные, находившиеся в относительно удовлетворительном состоянии. Кроме то¬ го, почти у половины из них (46%) с помощью рентгено- кардиометрического метода был определен объем сердца. Пробу с физической нагрузкой проводили в положении си¬ 71
т', она была ступенчатой и непрерывно возрастающей. Начинали ее с уровня 150 кгм и увеличивали каждые 5 мин на 150 кгм до достижения частоты сердечного ритма у обследуемого, которая соответствовала 75% от макси¬ мальной аэробной мощности для данного больного, опре¬ делявшейся по таблице Шепарда. Однако если у больного во время нагрузки появлялись некоторые симптомы (боль в груди или в икроножных мышцах, одышка, головокру¬ жение, снижение артериального давления на 10 мм рт. ст. и более, частые или высоких градаций желудочковые эк¬ страсистолы, подъем артериального давления выше 220/120 мм рт. ст., усталость), то пробу прекращали до достижения намеченной частоты пульса. Показатели нагрузочного теста для прогноза были оп¬ ределены в результате двухлетнего наблюдения за харак¬ тером отдаленных исходов. Учитывали все случаи смерти от ИБС, повторного инфаркта миокарда нефатального те¬ чения. В течение анализируемого периода (25±1,2 мес) в группе обследованных больных зарегистрировано 28 слу¬ чаев смерти (9,3%). Летальность от ИБС составила 7,3%. В остальных случаях (2%) причиной смерти были другие заболевания. Повторный инфаркт миокарда нефатального течения на протяжении указанного времени возник у 5% больных. Лечение больных после нашего обследования осущест¬ влялось врачами районных поликлиник. Информация от¬ носительно состояния оставшихся в живых больных была получена при втором обследовании. В случаях смерти ее причина устанавливалась в результате ознакомления с медицинской документацией, результатами вскрытия и опроса родственников умершего. Из клинических данных в этой группе больных стати¬ стически значимую (р<0,05) связь удается определить лишь между увеличенным объемом сердца и летальностью от ИБС. Среди больных с объемом сердца 800 см3 и более умерло от ИБС 14,9%, в то время как среди лиц с мень¬ шими размерами сердца не было зарегистрировано ле¬ тальных случаев. Другие клинические данные (число и локализация перенесенных инфарктов миокарда, наличие стенокардии, артериальной гипертонии, а также измене¬ ний со стороны сегмента ST на ЭКГ покоя) не оказыва¬ ли существенного влияния на характер отдаленных ис¬ ходов. Наиболее информативными в отношении прогноза жиз¬ ни оказались данные, полученные во время пробы с физи¬ 71
ческой нагрузкой (табл. 20). Практически все показатели нагрузочного теста имеют статистически достоверную связь с характером отдаленных исходов. Смерть от ИБС, в том числе внезапная, значительно чаще регистрировалась у больных, которые могли выполнить небольшую нагрузку на велоэргометре или имели низкие показатели двойного произведения. Максимальная частота сердечных сокраще¬ ний в этой группе больных во время нагрузки не превы¬ шала 115 уд/мин. В группе больных с выявленными при нагрузке желудочковыми экстрасистолами, особенно в слу¬ чаях с частыми или высокими их градациями (групповые или ранние), летальность была в 2—3 раза выше, чем среди тех, кто не имел перечисленных нарушений желу¬ дочкового ритма сердца. Появление горизонтальной или Косонисходящей депрессии сегмента ST (на 1 мм и бо¬ лее) либо образование отрицательного зубца Т во время нагрузки также оказалось прогностически неблагоприят¬ ным признаком в отношении летальных исходов. Таблица 20. Летальность и частота повторного инфаркта миокарда (ИМ) нефатального течения в зависимости от основных показателей пробы с нагрузкой на велоэргометре Показатели пробы Летальность Частота Частота от ИБС, % внезапной повторноги смерти, % ИМ, % Максимальная частота сердечных со¬ кращений во время нагрузки: 15,8* ^ 115 в 1 мин 13,д* 4,0 >115 в 1 мин 3,0 2,5 5,5 Двойное произведение на максималь¬ ном уровне нагрузки: <200 12 4*** 11,2*** 4,5 >200 4,6 4.1 5,6 Желудочковые экстрасистолы: есть 10,6 8,9 0,8*** нет 5,1 4,5 7,8 Частые желудочковые экстрасистолы или их высокие градации: есть 15,1*** 15,1** 1,9 нет 5,7 4,4 5,7 Депрессия ST (1 мм и более): есть 11,8*** Ю 1*** 6,7 нет 4,4 3*9 3,9 Инверсия зубца Т: есть 18,8*** 15,6 6,2 нет 6,0 5,2 4,8 * р<А001. •* р<0,01. р<0,05. 73
Кроме того, отмечается достоверная отрицательная связь между наличием у обследованных желудочковых эк¬ страсистол и развитием повторного инфаркта миокарда нефатального течения. По-видимому, это обусловлено тем, что развитие повторного инфаркта миокарда у больного с определенными формами желудочковой экстрасистолии сочетается с повышенным риском летального исхода. По¬ вторный инфаркт миокарда, возникший у больных без предшествующих нарушений ритма сердца, имеет более благоприятное течение. Анализируя прогностическую значимость признака, важно также определить его чувствительность и специфич¬ ность (табл. 21). Под чувствительностью признака в дан¬ ном случае подразумевается отношение числа, отражаю¬ щего количество умерших и имевших этот признак (истин¬ но положительный результат), к сумме, состоящей из истинно положительного и ложноотрицательного результа¬ та, умноженных на 100. Ложноотрицательный результат представляет собой количество умерших из группы боль- $ Таблица 21. Значимость ряда признаков, выявленных при велоэргометрии и рентгенокардиометрии для прогноза внезапной смерти Признак X <N cd Sf X cx H cd £ A и о X ST о н cd со о X U о О- ч - о к я s о СХ о X *х £ Я О as 1 J3 *=: о н 1 V X Ж я ^ X X * 4JLDOH Спец ность CL. й> Ю О Н и о • 3 со w cd .а* ц X н э* X я ч Частота сердечных сокращений на максимально до¬ стигнутом уровне нагрузки 115 уд/мин Частые и высокие градации желудоч¬ ковых экстраси¬ стол , репрессия сегмен¬ та ST (1 мм и бо¬ лее) Двойное произве¬ дение на максиму- 200 ме нагрузки Объем сердца 800 см3 14 1 87 13,9 5,5 5 | 194 8 | 45 15,1 3,4 11 1236 12 1107 10,1 2,6 7 | 174 10 | 79 11,2 2,8 8 1188 12 | 82 12,8 — 0 1 43 74 69 12,70 «0,001) 42 84 8,33 «0,01) 63 62 56 70 100 34 4,68 «0,05) 5,29 (<0,05) 4,52 «0,05) 74
ных, не имевших данного признака. Специфичность при¬ знака определялась как отношение истинно отрицательного результата к сумме истинно отрицательного и ложнополо¬ жительного результата, умноженных на 100. Наибольшей чувствительностью при выделении груп¬ пы лиц, угрожаемых в отношении внезапной смерти, ха* рактеризуется увеличенный объем сердца. Фактически все умершие внезапно имели объем сердца 800 см3 и более. Однако специфичность этого признака относительно неве¬ лика из-за того, что у 82 больных он был ложноположи¬ тельный. Частые и высоких градаций желудочковые экстрасисто¬ лы (парные, залповые и ранние) с наибольшей специфич¬ ностью выделяют больных с плохим прогнозом, но при этом они обладают незначительной чувствительностью из-за большого числа ложноотрицательных результатов. Высоким риском внезапной смерти отличалась группа больных с относительно низкой толерантностью к физи- ческой нагрузке на велоэргометре, т. е. больные, у которых на нагрузке возможно достижение частоты сердечных со¬ кращений не выше 115 в 1 мин. Кроме того, этот показа¬ тель обладает по сравнению с другими достаточно высо¬ ткой чувствительностью и специфичностью (74 и 69% соот¬ ветственно). Анализ связей между отдельно взятыми факторами и летальностью не позволяет учесть значение других факто¬ ров, одновременно существующих у больного. В группе больных с низкой толерантностью к нагрузке от ИБС умерло 15,8%, а в группе с более высокой толерант¬ ностью— 3% (табл. 22). Таблица 22. Летальность больных от ИБС в зависимости от толерантности к физическим нагрузкам, характера нарушений ритма сердца Группа больных Общее число больных Леталь¬ ность, % С максимальной частотой сердечных сокращений во время нагрузки ^115 в 1 мин 101 15,8 С высокими градациями желудочковых экстра¬ систол и/или депрессией сегмента ST во время нагрузки 58 25,9 Без высоких градаций желудочковых экстра¬ систол и депрессии сегмента ST 43 2,3 С максимальной частотой сердечных сокращений во время нагрузки >115 в 1 мин 199 3 75
Таким образом, низкая толерантность к нагрузке ста¬ новится прогностически значимой только в тех случаях, когда одновременно с низкой толерантностью регистриру¬ ются спаренные, залповые или ранние желудочковые эк¬ страсистолы или выявляется депрессия сегмента ST. При отсутствии указанных «дополнительных» факторов уро¬ вень толерантности к нагрузке оказывается не связанным с характером отдаленного прогноза жизни. Летальность в этой подгруппе небольшая и практически такая же, как в группе с высокой толерантностью (2,3 и 3% соответст¬ венно). Риск внезапной смерти увеличивается пропорционально числу одновременно имеющихся у больного прогностиче¬ ски неблагоприятных признаков (табл. 23). К таким при¬ знакам, как это вытекает из приведенных данных,, относят¬ ся: увеличенный объем сердца, высокие градации желу¬ дочковых экстрасистол, снижение сегмента ST, низкая толерантность к физической нагрузке и соответственно не¬ высокие показатели двойного произведения. Таблица 23. Частота внезапной смерти в течение 2 лет в зависимости от количества выявляемых прогностически значимых признаков у больных ИБС Число признаков Число больных в группе Летальность абс. | % Признаки отсутствуют 70 1 1,4 1—2 161 5 3fl 3 55 5 9,1 4—5 14 8 57,1 Показатели летальности невелики (около 1% в год) в группе больных, не имевших неблагоприятных признаков, но резко возрастают (в 40 раз) у больных с 4—5 призна¬ ками. Достоверно выше они также при наличии 1—3 при¬ знаков. У больных, имеющих комбинацию таких призна¬ ков, как низкая толерантность к физической нагрузке, желудочковые экстрасистолы высоких градаций и поло¬ жительная проба на велоэргометре (депрессия сегмента ST, снижение АД или отсутствиечповышения АД), показа¬ тели летальности были самыми высокими.. Указанная ком¬ бинация признаков имелась лишь у 3,3% обследованных и идентифицировала треть умерших. Но она характеризу¬ ется низкой чувствительностью, хотя и очень высокой спе¬ цифичностью. Вместе с тем у 2/з умерших не было такой 76
комбинации факторов. В их выделении может играть роль наличие или отсутствие депрессии сегмента ST (табл. 24) во время пробы с нагрузкой на ве-цоэргометре. Депрессия сегмента ST во время нагрузки была отме¬ чена у 112 больных. Подгруппа больных, у которых де¬ прессия возникла при низкой толерантности к физической нагрузке (максимальная частота сердечных сокращений при нагрузке 115 в 1 мин или систолическое артериальное давление менее 180 мм рт. ст., отношение максимальной частоты пульса во время пробы к частоте пульса в покое не более 1,4), характеризуется высокими показателями ле¬ тальности от ИБС (20,4%). Из 9 случаев смерти в этой подгруппе 7 были внезапными. Развитие депрессии сег¬ мента ST на фоне относ-ительно высокой толерантности к физической нагрузке при отсутствии желудочковых эк- Страсистол, очевидно, является неблагоприятным факто- Таблица 24. Выделение группы бЬльных с плохим прогнозом при учете депрессии сегмента ST в комбинации с другими факторами Признаки Число больных Летальность от ИБС, % Частота внезапной смерти, % Повторвый инфаркт миокарда нефаталь¬ ного течения, % Депрессия сегмента ST: низкая толерантность к нагруз¬ ке (максимальный пульс ^115 в 1 мин) 44 20,4 15,9 2.3 высокая толерантность к нагруз¬ ке 68 _ * 10,3 Отсутствие депрессии сегмента ST: стенокардия или падение систо¬ лического давления (10 мм рт. ст. и более) во время нагрузки 59 1.7 1,7 8.5 желудочковая экстрасистолия на фоне низкой толерантности к фи¬ зической нагрузке 34 17,6 17,6 относительно высокая толерант¬ ность к физической нагрузке и отсутствие других прогностиче¬ ских неблагоприятных факторов 88 1,1 — 2.3 Всего, , , 293 5,8 4,8 5.1 77
ром в отношении возникновения повторного инфаркта мио¬ карда. Но в таком случае его течение остается относитель¬ но благоприятным. В этой подгруппе не было летальных случаев. Различия между подгруппами статистически вы¬ сокодостоверны (р < 0,001). У больных без депрессии сегмента ST во время нагруз¬ ки выделить подгруппы больных с плохим прогнозом уда¬ ется с помощью учета толерантности к физической на¬ грузке или обнаружения во время пробы с нагрузкой сте¬ нокардии, желудочковых экстрасистол. Появление во вре¬ мя нагрузки стенокардии или падение систолического артериального давления при отсутствии нарушений желу¬ дочкового ритма сердца сопряжено, как и при депрессии сегмента ST, с повышенным риском возникновения повтор¬ ного инфаркта миокарда. Появление же желудочковых эк¬ страсистол на фоне низкой толерантности к нагрузке иден¬ тифицирует группу больных с высокими в последующем показателями летальности (17,6%). При этом оказалось, что все случаи смерти были внезапными. В группу больных, характеризовавшихся относительно высокой толерантностью к нагрузке и не имевших других прогностически неблагоприятных признаков, вошли 88 че¬ ловек с наилучшим прогнозом жизни. Среди них не было зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти, ле¬ тальность от ИБС за 2 года наблюдения оказалась очень небольшой (1,1%). И только 2,3% больных перенесли по¬ вторный инфаркт миокарда нефатального течения. Эга группа состояла из больных: 1) с высокой толерант¬ ностью к физической нагрузке (максимальная частота сер¬ дечных сокращений более 115 в 1 мин) без сочетания с какими-либо прогностически неблагоприятными фактора¬ ми; 2) с высокой толерантностью к физической нагрузке и лица, у которых желудочковые экстрасистолы регистри¬ ровались лишь после достижения высокой частоты сердеч¬ ных сокращений (более 115 в 1 мин); 2) прекративших выполнение пробы с нагрузкой до достижения субмакси- мального уровня в связи с утомлением, но без появления каких-либо электрокардиографических либо клинических прогностически неблагоприятных признаков. Таким образом, с помощью дозированной физической нагрузки всех больных, перенесших инфаркт миокарда, можно разделить на 3 группы: 1) с высоким риском ле¬ тального исхода, особенно внезапного; 2) с высоким рис¬ ком повторного инфаркта миокарда нефатального течения; 3) с благоприятным прогнозом. В первую группу вошли 78
85 больных с низкой толерантностью к физической нагруз¬ ке, у которых во время проведения пробы были также от¬ мечены: а) депрессия сегмента ST и желудочковые экстра¬ систолы высоких градаций; б) желудочковые экстрасистолы любых градаций, но без сочетания с депрессией сегмен¬ та ST или появления стенокардии, падения артериального давления; в) появление только депрессии сегмента ST без сочетания с другими прогностически неблагоприятными признаками. Данные о чувствительности и специфичности перечисленных комбинаций для прогноза жизни представ лены в табл. 25. Таблица 25. Прогностическое значение показателей, выделяющих группу больных с высоким риском смерти от ИБС Значение показателей Матрица 2X2 Точность прогноза, % Чувствитель¬ ность, % Специфич¬ ность, % X9 Для прогноза смерти от 20 I 65 23,5 91 77 42,52 ИБС 2 |213 (р<0,001) Для прогноза внезапной 18 | 67 21,2 95 76 40,63 смерти 1 1214 (р <0,001) Группа больных с высоким риском летального исхода составила менее трети от числа всех обследованных, но она включила почти всех, кто умер за период двухлетнего наблюдения (20 из 22 случаев смерти от ИБС и 18 из 19 случаев внезапной смерти). Летальность от ИБС в этой группе была очень высокой (23,5%). Среди больных, не имевших низкой толерантности к физической нагрузке в комбинации с перечисленными прогностически неблагопри¬ ятными признаками, умерло лишь двое из 213 (0,9%; р<0,001). В результате оказалось, что проанализирован¬ ные комбинации признаков характеризуются очень высо¬ кой чувствительностью (91 и 95%) и специфичностью (77 и 76%) при определении прогноза смерти, включая внезапную. / Группа больных с высоким риском повторного инфарк¬ та миокарда нефатального течения состояла из 127 чело¬ век. Она идентифицируется на основании обнаружения депрессии сегмента ST на фоне высокой толерантности к физической нагрузке либо появления во время пробы на 79
велоэргометре приступа стенокардии без депрессии сег¬ мента ST, либо снижения систолического артериального давления. Комбинация указанных признаков также харак¬ теризуется достаточно высокой чувствительностью (80%) при удовлетворительной специфичности (60%). В этой группе было зарегистрировано 12 из 15 случаев повторно¬ го инфаркта миокарда нефатального течения, наблюдав¬ шихся среди всех 300 обследованных больных, и лишь один из 22 случаев смерти от ИБС (0,8%). Основной особен¬ ностью, которая отличала больных группы высокого рис¬ ка повторного инфаркта миокарда от больных с высоким риском летального исхода, является отсутствие желудоч¬ ковых экстрасистол во время ишемии миокарда (депрес¬ сия сегмента ST или приступ стенокардии), провоцируе¬ мой дозированной нагрузкой на велоэргометре. Резко выраженные различия в характере прогноза жиз¬ ни среди проанализированных групп больных ИБС указы¬ вают на необходимость адекватного их подразделения, если предполагается проведение исследований с целью оценки эффективности терапевтических или хирургических вмешательств. Глава 8. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ, РЕЗУЛЬТАТОВ 24-ЧАСОВОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ, ТЕСТА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ И РЕНТГЕНОКАРДИОМЕТРИИ В предыдущих главах были приведены резуль¬ таты изучения взаимосвязи между показателями инвазив¬ ных и неинвазивных методов обследования и характером отдаленных исходов у больных, перенесших инфаркт мио¬ карда. Была установлена высокая информативность дан¬ ных коронарографии и вентрикулографии. Однако инва¬ зивный характер этих методов исследования ограничивает их применение. Клинические и биохимические показатели характеризуются в большинстве случаев либо малой чув¬ ствительностью, либо малой специфичностью. Оценено так¬ же значение данных длительного мониторирования ЭКГ и теста с физической нагрузкой для прогноза црследующих исходов и в первую очередь внезапной коронарной смер¬ ти. За последнее время при значительно более широком использовании в клинической практике методов обследо¬ вания и увеличения числа публикаций, посвященных оцен¬ ке связи каждого из них с прогнозом жизни у больных, 80
перенесших инфаркт, сравнению прогностической значи¬ мости разных методов уделяется мало внимания. При этом перед врачом встает проблема выбора как наиболее ин¬ формативных методов, так и последовательности их при¬ менения при обследовании каждого конкретного больного. Данные о сравнительной прогностической ценности мето¬ дов и приоритетности их применения создают возмож¬ ность получения максимальной информативности обследо¬ вания и снижения при этом требуемых на его проведение затрат времени и труда. Поэтому нами совместно с Л. А. Ивановой, Т. М. Смирновой, А. Б. Сумароковым, Е. А. Большаковой и др. была проведена сравнительная оценка прогностической ценности ряда неинвазивных ме¬ тодов, применявшихся при обследовании больных хрони¬ ческой ИБС, мониторирования ЭКГ, теста с физической нагрузкой, рентгенокардиометрии, клинического обследо¬ вания. В исследование было включено 513 мужчин с докумен^ тированной ИБС в возрасте от 31 года до 65 лет (средний возраст 52 года). Больные обследовались через 3 мес и бо¬ лее после перенесенного определенного или возможного инфаркта миокарда. Для установления диагноза исполь¬ зовались стандартные критерии, рекомендованные группой экспертов ВОЗ [ВОЗ, 1970]. При анализе результатов использовались следующие показатели клинического обследования: наличие стенокар¬ дии и артериальной гипертонии, перемежающаяся хромо¬ та, сердечная недостаточность, характер перенесенного ин¬ фаркта (определенный, возможный), локализация инфарк¬ та миокарда, число перенесенных инфарктов, наличие на ЭКГ покоя желудочковых экстрасистол, блокады ножек пучка Гиса и атриовентрикулярной блокады. По данным клинического обследования, все больные были разделены на 2 группы: 1) больные, которым мог быть проведен нагру¬ зочный тест (300 человек); 2) больные, имевшие противо¬ показания к нагрузке (213 человек). Противопоказаниями к нагрузке считались: сердечная недостаточность, переме¬ жающаяся хромота, нестабильная стенокардия, артериаль¬ ное давление в покое выше 180/110 мм рт. ст., тромбофле¬ бит, перенесенный инсульт, аневризма сердца, мерцатель¬ ная аритмия, нарушение проводимости, а также частые и сложные формы желудочковых нарушений ритма на ЭКГ покоя, другие заболевания и увечья, делающие невозмож¬ ным проведение нагрузочного теста. Амбулаторное мониторирование ЭКГ по методу Холте- 6 Заказ № 1218 61
ра в течение 24 ч было проведено всем больным при ис¬ пользовании портативного монитора фирмы ’’American Op¬ tical”. Записи ЭКГ анализировались с помощью компью¬ тера, а также по записям на бумажной ленте независимо двумя врачами. По данным мониторирования ЭКГ оцени¬ вались наличие ЖЭ и их градаций по Лауну и Вольфу и количество часов, в течение которых регистрировались ЖЭ. Многоступенчатый тест с непрерывно возрастающей на¬ грузкой на велоэргометре был проведен у 300 человек. ЭКГ во время испытания проецировалась на осциллоскопе и регистрировалась на бумажной ленте. Одновременно велась постоянная запись на магнитную ленту. Нагрузка прекращалась при достижении 85% от максимального сер¬ дечного ритма для данного возраста или ранее при появ¬ лении болей в грудной клетке, подъеме артериального дав¬ ления выше 220/120 мм рт. ст., желудочковой тахикардии или бигеминии, а также при утомлении или отказе боль¬ ного продолжать испытание. При анализе результатов ис¬ пользовались следующие показатели нагрузочного теста: максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), ко¬ эффициент пульса — отношение максимально достигнутой ЧСС к ЧСС покоя, максимальное систолическое артери¬ альное давление, двойное произведение, депрессия сегмен¬ та ST, направленная горизонтально или косо вниз, не ме¬ нее 1 мм и продолжительностью не менее 0,08 с, инверсия зубца Т, появление стенокардии, желудочковая экстраси- столия, в том числе частая (3 и более экстрасистолы в 1 мин) и сложная (групповая и типа R-на-Т). Методом рентгенокардиометрии у 209 больных был определен объем сердца. Измерение проводили по прямым и боковым рентгенограммам. Объем сердца рассчитывали по модифицированной методике, предложенной Klepzig, Frish (1961). Обследование было однократным и проводилось амбу¬ латорно. Всем больным, включенным в исследование, не менее чем за 5 дней до его начала были отменены все кар¬ диальные препараты, за исключением нитратов. Интервал между отдельными видами исследований не превышал 5 дней, при этом мониторирование ЭКГ всегда предшест¬ вовало проведению нагрузочного теста. Больные наблюдались в среднем в течение 23±2 мес. При этом велся учет случаев повторного нефатального ин¬ фаркта миокарда и летальных исходов. Лекарственная те¬ рапия, получаемая больными в период наблюдения, про¬ должалась в поликлинике по месту жительства. Больные, 82
которым в период наблюдения было проведено аортокоро¬ нарное шунтирование, исключались из анализа. Прогностическую значимость методов обследования оценивали как по отдельным признакам, так и по их ком¬ бинациям. Для исключения взаимного наложения различ¬ ных признаков и их комбинаций применяли метод последо¬ вательной риСк-стратификации [Bigger J. Т. et al., 1978]. Прогностическую значимость оценивали с помощью опре¬ деления следующих показателей: точность прогноза, чув¬ ствительность, специфичность, относительный риск. Стати¬ стическую достоверность различий между частотой анали¬ зируемых исходов у больных с наличием и отсутствием того или иного признака (комбинации признаков) опреде¬ ляли по критерию Фишера. Среди 513 обследованных больных в течение 2 лет по¬ следующего наблюдения было зарегистрировано 43 случая смерти от ИБС (8,4%), включая 33 случая внезапной смер¬ ти (6,4%), а также 27 случаев повторного нефатального инфаркта миокарда (5,3%). Проведенный анализ данных, полученных при обследо¬ вании 513 больных, позволяет сделать вывод, что ряд кли¬ нических показателей не был достоверно связан с повы¬ шенным риском смерти от ИБС и риском развития по¬ вторного нефатального инфаркта миокарда в ближайшие 2 года после обследования. К этим показателям относят¬ ся: число перенесенных инфарктов, характер поражения (определенный или возможный инфаркт миокарда), арте¬ риальная гипертония и стабильная стенокардия в момент обследования, аритмии на ЭКГ покоя, симптомы застойной сердечной недостаточности. В то же время с высоким рис¬ ком смерти от ИБС были связаны блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ, перемежающаяся хромота, а также неста¬ бильная стенокардия у больных с' передним инфарктом миокарда (табл. 26). В группе из 69 больных с наличием хотя бы одного из прогностически значимых показателей клинического обследования частота смерти от ИБС соста¬ вила за период наблюдения 20,3% и была достоверно выше, чем у остальных обследованных (р<0,01). Среди больных, которым можно было провести нагрузочный тест, ни единичные клинические признаки, ни их комбинации не свидетельствовали о повышенном риске неблагоприятных исходов (табл. 27). Прогностическое значение некоторых показателей у больных, имевших противопоказания к тексту с физической нагрузкой. Из 513 обследованных у 213 имелись перечис- 6* 83
Таблица 26. Отдаленные результаты наблюдения за больными, которым противопоказана проба с физической нагрузкой Группа больных Число боль¬ ных Летальность от ИБС Внезапная смерть Повторный ин¬ фаркт миокарда (нефатальное течение) абс. . % абс. % абс. 1 % Возраст: до 50 лет 43 0 0 0 0 4 9,3 50 лет и стар¬ ше 170 20 11,8 13 7,6 9 5,3 Стенокардия: да 144 13 9,0 7 4,9 10 6,9 нет 69 7 10,1 6 8,7 3 4,3 Артериальная ги¬ пертония: да 104 8 7,7 4' 3,8 7 6,7 нет 109 12 11,0 9 8,2 6 5,5 Инфаркт миокар¬ да в прошлом: один 168 16 9,5 11 6,5 10 6,0 два и более 45 4 8,9 2 4,4 3 6,7 Характер инфарк¬ та миокарда: определенный 134 12 9,0 8 6,0 7 5,2 возможный 74 7 9,5 4 5,4 6 8,1 Локализация по¬ ражения: передняя 121 14 11,6 10 8,3 8 6,6 нижняя 90 5 5,6 2 2,2 5 5,6 Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя: да 28 2 7,1 1 3,6 1 3,6 нет 180 17 9,4 11 6,1 12 6,6 Перемежающаяся хромота: да 37 6 16,2* 4 10,8* 3 8,1 нет 176 14 7,9 9 5,1 10 5,7 Сердечная недо¬ статочность: да 49 5 10,2 3 6,1 3 6,1 нет 164 15 9,1 10 6,1 10 6,1 Блокада ножек пучка Гиса: да 15 4 26,7* 3 20,0* 1 6,6 нет 193 15 7,8 9 4,7 12 6,2 Всего . . . 213 20 9,4 13 6,1 ' 13 6,1 * р<0,01. Примечание. У нескольких больных ЭКГ не подвергалась анализу,, поэтому 9 некоторые подгруппы было включено при анализе меньще больны*. 84
Т а б л и ц а 27. Результаты двухлетнего наблюдения за больными без противопоказаний к проведению пробы с физической нагрузкой Группа больных Число боль¬ ных Летальность от ИБС Внезапная смерть Повторный инфаркт мио¬ карда нефа¬ тального те¬ чения абс. | 1 % абс. % абс. 1 * Возраст: 124 1 \ до 50 лет 6 4,8 5 4,0 7 5,7 50 лет и старше 176 17 9,7 15 8,5 7 4,0 Стенокардия: 160 13 да 8,1 10 6,2 8 5,0 нет . 140 10 7,1 10 7,1 6 4,3 Артериальная гиперто¬ ния: да 102 8 7,8 8 7,8 4 3,9 нет 198 15 7,6 12 6,1 10 5,1 Инфаркт миокарда в прошлом: 253 один 19 7.5 17 6,7 13 5,1 два и более 47 4 8,5 3 6,4 1 2,1 Характер инфаркта мио¬ карда: определенный 209 14 .6,7 12 5,7 10 4,8 возможный Локализация поражения: 91 9 9,9 8 .8,8 4 4,4 передняя 152 И 7,2 9 5,9 6 4,0 нижняя 118 9 7,6 8 6,8 7 5,9 неопределенная 30 3 10,0 3 16,0 1 3,3 Желудочковые экстра¬ систолы на ЭКГ покоя: да 10 2 20,0 2 20,0 0 0 нет 290 21 7,2 18 6,2 14 4,8 Всею ... 300 23 7,7 20 6,7 14 4,7 ленные выше противопоказания к проведению пробы с на- грузкой. Обычное клиническое обследование, которому подвергается каждый больной, позволило выделить среди таких больных группу лиц с плохим прогнозом (нестабиль¬ ная стенокардия при передней локализации инфаркта, блокады ножек пучка Гиса, перемежающаяся хромота). По данным 24-часового мониторного наблюдения ЭКГ вы¬ сокий риск смерти от ИБС в этой группе был связан с на¬ личием высоких градаций (частых, групповых или ранних) желудочковых экстрасистол. Данные по прогностической ценности показателей клинического обследования и мони- 85
Таблица 28. Прогностическая значимость показателей, идентифицирующих группы высокого риска смерти от ИБС, по данным клинического обследования и мониторного наблюдения ЭКГ Группа высокого риска в зависимости от метода обследо¬ вания Число ных в о VO Л боль- группе о Ж * о а» о ч й и S Ю я 2 ° х о2 * ^ CS GQ Точность прогноза, % Чувствительность, % Специфичность, % Относительный риск а Клиническое об¬ следование 69 32 20,2 70 72 5,3 <0,001 Мониторное на¬ блюдение ЭКГ 144 68 13,2 95 35 9,4 <0,001 Сочетание обоих методов 46 22 28,3 65 83 6,7 <0,С01 торного наблюдения ЭКГ, идентифицирующих группы вы¬ сокого риска, приведены в табл. 28. Сравнивая прогности¬ ческую ценность этих методов, нельзя говорить об очевид¬ ных преимуществах какого-либо из них для выделения групп высокого риска смерти от ИБС. Для показателей клинического обследования характерны более высокая точ¬ ность прогноза и специфичность, а для показателей мони- торирования ЭКГ — чувствительность и относительный риск. Относительный риск определяли по формуле: ИП: (ИП+ЛП) Л О: (ЛОЛ-И О) * Точность прогноза определяли по формуле: ИП .100, ип+лп где ИП— истинно положительные, ЛП — ложноположи¬ тельные, ЛО — ложноотрицательные и ИО — истинно от¬ рицательные результаты. Совместное использование показателей обоих методов позволило выделить группу больных с более высокой ле¬ тальностью. При этом была сохранена достаточно высокая чувствительность этих показателей и существенно увели¬ чена специфичность прогноза. Эту группу составили боль¬ ные с показателем высокого риска по данным как монито- рирования ЭКГ (высокие градации желудочковых экстра¬ систол), так и клинического обследования. Такое сочетание 86
показателей отмечено менее чем у четверти обследован¬ ных, и на их долю пришлось две трети всех случаев смерти от ИБС в этой группе больных (см. табл. 28). При анализе показателей летальности у больных с раз¬ личным объемом сердца было установлено, что высокий риск смерти от ИБС имеют больные с объемом сердца 800 см3 и более. Из 47 человек с указанным объемом серд¬ ца при последующем наблюдении умерло 5 (10,6%), в то время как среди 16 больных с размером сердца менее 800 см3 летальных случаев не было (р<0,05). В табл. 29 приведены данные о прогностической ценности этого пока¬ зателя в сравнении с показателями клинического обследо¬ вания и мониторирования ЭКГ, идентифицирующими груп¬ пы высокого риска фатальных исходов. В этой же таблице показана и прогностическая ценность различных сочетаний использованных методов обследования. Как видно, у боль¬ ных, которым были проведены все указанные исследова¬ ния, наиболее информативным для идентификации лиц, Таблица 29. Прогностическая значимость показателей, идентифицирующих группы высокого риска смерти от ИБС, по данным трех методов обследования (клиническое, мониторное наблюдение ЭКГ, рентгенокардиометрия) и их сочетаний Число боль¬ ных в группе « сг> о В ж А Н о я А >s Группа высокого риска в зависимости от метода обследования о о «3 % ко всем 63 обсле дован- ным [_ о • сх в А н V о В 5Г О а А 4 о» н 5 оа н о со >> ГГ Специфичност Относительны] риск а Мониторирование ЭКГ 41 65 9,8 80 36 2.2 >0,05 Рентгенокардиометрия Клиническое обследова¬ 47 75 10,6 100 28 <0,05 ние Мониторирование ЭКГ и 28 44 17,9 100 60 . <0,01 рентгенокардиометрия Клиническое обследова¬ ние и рентгенокардио¬ 33 52 12,1 80 50 3,7 >0,05 метрия Клиническое обследова¬ ние и мониторирование 24 38 20,8 100 67 <0,001 ЭКГ Клиническое обследова¬ ние, мониторирование ЭКГ и рентгенокардио¬ 14 22 28,6 80 83 14 <0,01 метрия 14 22 28,6 80 83 14 <0,01 87
угрожаемых в отношений смерти от ИБО, оказалось ис¬ пользование данных мониторирования ЭКГ. Совместное применение этих методов позволило выделить группу боль¬ ных, летальность в которой за период наблюдения соста¬ вила 28,6%. В то же время использование прогностически значимых данных клинического обследования и рентгено- кардиометрии позволило выявить всех больных с последу¬ ющим фатальным исходом (чувствительность 100%). Прогностическое значение данных, выявляемых при клиническом обследовании, мониторировании ЭКГ и пробе с физической нагрузкой. У 300 больных без противопока¬ заний к нагрузке, помимо клинического обследования и суточного мониторирования ЭКГ, был пробеден тест с фи¬ зической нагрузкой на велоэргометре. Использование ком¬ бинаций показателей как нагрузочного теста, так и мо¬ ниторирования ЭКГ позволило выделить группы лиц, различающиеся по риску смерти от ИБС. Результаты по¬ следовательной риск-стратификации по данным двух мето¬ дов приведены в табл. 30. Как видно из табл. 30, высокий риск смерти от ИБС по данным мониторирования ЭКГ (I и II этапы риск-страти¬ фикации) имели больные со спаренными и политопными экстрасистолами, а также лица, у которых ЖЭ, в том чис¬ ле единичные монотопные, регистрировались стабильно, т. е. при мониторировании в течение не менее 8 ч. Наибо¬ лее угрожаемыми среди них были больные со стабильно регистрируемой аритмией и одновременным наличием спа¬ ренных и политопных ЖЭ. Такая комбинация показателей выявлена у 37 человек, из которых умерло 8 (21,6%). Группу высокого риска по данным нагрузки (I и II эта¬ пы риск-стратификации) составили больные с депрессией сегмента ST на фоне низкой толерантности, а также лица с отрицательным нагрузочным тестом, но имевшие ЖЭ при низкой толерантности. Наиболее высокая летальность от¬ мечена у больных с одновременной депрессией сегмента ST и частой или сложной экстрасистолией на фоне низкой толерантности. Такую комбинацию показателей нагрузоч¬ ного теста имели 7 человек, из которых 6 (85,7%) умерли при последующем наблюдении. Полученные данные свидетельствуют, таким образом, об очевидных преимуществах нагрузочного теста для иденти¬ фикации больных, наиболее угрожаемых в отношении смерти от ИБС. Результаты риск-стратификации показы¬ вают также, что нагрузочный тест предпочтительнее и для идентификации лиц с благоприятным прогнозом. Так, вы- 88
Таблица 30. Частота смерти от ИБС в группах больных, выделенных на разных этапах последовательной риск-стратификации, по данным мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста •эдв Х!ЧНЯ1С09 оггэиь х ©U х чца со g-S * s •эдв и * СП xNH4irog огэиь ивхе LO 00 я о СО со со (N ЯК V <Ц S3 р С Я св Ь £ я а 55 *Г « I ° Л U5 05 Й О S о Я о О Сх£ Я а, £ сз * « * ч 8^ 2 I* «5 Я м Л к 2 я X 5 Jo* о 5 я сз * Н г 0> _ ' О ® /Лч < <Т> [ я о , 0 о х 1 а> £ 3 а, ж я * S * * < Йао ^ S ч 1 § ° * *- *■ я к х а, л з « н С0 О »s £ я я * гг £ о к £ и я як a CQCO S <и <и 5* н Я К о* 2 со sS £ н S ° Си о £ К 2 ч Н О) г! м о со t? Я О Я с S.& о •я Я 2Q * со Я Д * & £§ Ow а, с со. CNJ аГ CN 05 rf —Г со со 0> 4 О VO Я у со°° а> к я я я £ £ Л 9! &« 1 л а ^ s Ля * га я ех « н о 2 о я 2 и о; а> <и 0Q а, ч СП йЗ Я s a сз ь 04 о н - та У в V э * Я я ^ а) а> я Р< о,£>со а) с- 1 §>я 2 е7} * I** gs|«o §.©* ?«e^s ж W 2 v к я н * я я я $ Я * Я Sf £ Ё « я 03 Я 3 ^ н а у в £ 5 ь ~ 5 н сг сЗ с° о я 5 >» Я о Си О ^ н « н а> sr* О- I 00 „ I а к> О сз « a 3 Я Л 03 Он £ СИ ■ S и *Я Ш О U Я »я си « я я я м я я со а> сз я э* н X U % »я я СО Я я л я <и £Г О 89 Примечание. Низкая толерантность — ЧССмакс ^ 115 уд/мин и/нли коэффициент пульса 1,4 при АД<Г180 мм рт. ст, Положительный тест — это депрессия сегмента ST и/или приступ стенокардии и/или падение АД во время нагрузки.
деленная с помощью показателей нагрузочного теста груп¬ па самого низкого риска смерти от ИБС (летальность 1,7%) составила 233 человека, или более 3Д всех обследо¬ ванных, в то время как с помощью мониторирования ЭКГ было выделено лишь 52 человека, т. е. Ve обследованных с таким же благоприятным прогнозом (летальность 1,9%). Группу очень низкого риска смерти от ИБС по данным нагрузочного теста составили лица с высокой толерант¬ ностью (независимо от наличия у них депрессии сегмента ST и желудочковой экстрасистолии), а также больные с низкой толерантностью, но без указанных нарушений, ре¬ гистрируемых с помощью ЭКГ, Группу наиболее благо¬ приятного прогноза по данным мониторирования ЭКГ со¬ ставили больные, у которых в течение суток не было за¬ регистрировано ни одной желудочковой экстрасистолы. Кроме того, показатели нагрузочного теста в отличие от мониторных позволили идентифицировать больных, уг¬ рожаемых в отношении повторного нефатального инфарк¬ та миокарда. Для этих больных были характерны появ¬ ление во время теста приступа стенокардии или падение систолического АД, а также депрессия сегмента ST при достижении во время нагрузки частоты сердечных сокра¬ щений более 115 в 1 мин. Частота повторного нефаталь¬ ного инфаркта миокарда у больных с такой комбинацией показателей нагрузочного теста составила 8,9% и была, в 5 с лишним раз выше, чем у остальных обследованных. Как уже было сказано выше, рассмотрение комбина¬ ций показателей обычного клинического обследования, так же как и единичных клинических признаков, не позво¬ лило выделить среди больных, которым проводился на¬ грузочный тест, группу с высоким риском смерти от ИБС или повторного нефатального инфаркта миокарда. Однако прогностическая значимость мониторных показателей была неодинаковой в разных клинических группах и, в частно¬ сти, у больных с определенным и возможным инфарктом миокарда, т. е. учет клинических показателей позволил повысить прогностическую ценность мониторирования ЭКГ. Мы установили, что выделенные прогностически неблаго¬ приятные показатели мониторирования ЭКГ были связа¬ ны с более высоким риском летальных исходов у больных, перенесших возможный инфаркт миокарда. Так, у боль¬ ных с возможным инфарктом миокарда, у которых во вре¬ мя мониторирования были выявлены экстрасистолы гра¬ даций 3 и 4 при одновременной регистрации желудочковых экстрасистол в течение 8 ч и более, частота смерти от 90
ИБС составила 25%, в то время как у больных с опреде¬ ленным инфарктом миокарда и такими же показателями мониторирования ЭКГ летальность была значительно ни¬ же— 9,8% (р<0,05). Что же касается показателей на¬ грузочного теста, то их прогностическая ценность не зави¬ села от данных клинического обследования. Прогностическое значение данных, выявляемых с по¬ мощью пробы с нагрузкой, мониторирования ЭКГ и рент- генокардиометрии. Сравнение этих трех методов обследо¬ вания проведено у 145 больных. При анализе показателей летальности в группах больных с различным объемом серд¬ ца также было установлено, что высокий риск смерти от ИБС имели больные с объемом сердца 800 см3 и более. Такие показатели достоверно увеличивали риск леталь¬ ных исходов, хотя при высокой чувствительности прогноз характеризовался не очень высокой точностью и весьма низкой специфичностью, заметно уступая в этом как мо- ниторированию ЭКГ, так и особенно нагрузочному тесту. Сравнение прогностической ценности показателей, иден¬ тифицирующих группы высокого риска смерти от ИБС по данным рентгенокардиометрии, мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста, представлено в табл. 31. Таблица 31. Прогностическая ценность показателей высокого риска смерти от ИБС по данным рентгенокардиометрии, мониторирования и нагрузочного теста Группа высокого риска в зависимости от метода исследо¬ вания *Числ< ных в о о я э боль- группе si -§ “ О г чо'О 2 Scs Точность прогноза, К Чувствительность, % Специфичность, % Относительный риск а Рентгенокардио¬ метрия 104 72 13,5 93 31 5,6 <0,02 Мониторирование ЭКГ1 63 43 19,0 80 61 5,3 <0,01 Нагрузочный тест 1 27 19 48,1 87 89 28,0 <0,001 1 Комбинации показателей, идентифицирующих группы высокого риска по данным мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста, см. табл. 30, I и II эта¬ пы риск-стратификации. Группу высокого риска по данным рентгенокардиомет¬ рии и мониторирования ЭКГ составили больные с объ¬ емом сердца 800 см3 и более и лица, у которых были за¬ 91
регистрированы угрожающие ЖЭ — сочетание политоп- ных, групповых или длительно регистрируемых (монито- рирование в течение 8 ч и более). Группа высокого риска по данным рентге.нокардиометрии и нагрузочного теста включила больных с объемом сердца 800 см3 и более, имевших депрессию сегмента ST на фоне низкой толерант¬ ности к физической нагрузке. Группа высокого риска по данным нагрузочного теста и мониторирования ЭКГ со¬ стояла из больных с депрессией сегмента ST на фоне низ¬ кой толерантности, имевших «угрожающие» экстрасисто¬ лы во время мониторирования либо частые или сложные желудочковые экстрасистолы во время нагрузки. И нако¬ нец, группу высокого риска по данным тре5с методов со¬ ставили больные с объемом сердца 800 см3 и более и ком¬ бинацией показателей высокого риска по данным нагру¬ зочного теста и мониторирования ЭКГ (табл. 32). Таблица 32. Прогностическая ценность комбинаций показателей, идентифицирующих группы высокого риска смерти от ИБС, при использовании сочетаний разных методов обследования Группы высокого риска в зависимости от метода исследо¬ вания Число боль¬ ных в группе Точность прогноза, % Чувствительность,% Специфичность, % Относительный риск, % Q. о ю to % ко всем обследован¬ ным Мониторирование ЭКГ ' и рентгено¬ кардиометрия 52 36 23,1 80 69 7,2 <0,001 Нагрузочный тест и рентгенокардио¬ метрия 22 15 54,5 80 92 23 <0,0001 Нагрузочный тест и мониторирование ЭКГ 16 И 75,0 80 97 33 <0,0001 Нагрузочный тест, мониторирование ЭКГ и рентгено¬ кардиометрия 15 10 80,0 80 98 35 <0,0001 Как показал проведенный анализ, наиболее ценным методом для определения прогноза больного ИБС можно считать тес? с физической нагрузкой. В то же время и мониторирование ЭКГ, и рентгенокардиометрия дают до¬ полнительную прогностическую информацию, причем зна¬ 92
чение мониторирования как дополнительного метода су¬ щественно выше. Так, из табл. 32 видно, что точность про¬ гноза по данным нагрузки и мониторирования более чем в 1,5 раза выше по сравнению с данными нагрузки и рент¬ генокардиометрии. В целом же все рассматриваемые ме¬ тоды обследования, включая их сочетания, могут быть расположены по степени прогностической значимости (от наибольшей к наименьшей) следующим образом: 1) нагрузочный тест+мониторирование ЭКГ+рентгенокар¬ диометрия; 2) нагрузочный тест-Ьмониторирование ЭКГ; 3) нагрузочный тест+рентгенокардиометрия; 4) нагрузоч¬ ный тест; 5) мониторирование ЭКГ+рентгенокардиомет- рия; 6) мониторирование ЭКГ; 7) рентгенокардиометрия. Как видно из табл. 32, группа высокого риска по дан¬ ным всех трех методов обследования характеризовалась очень высокой летальностью (80%) и столь же высокой чувствительностью, т. е. включала 4/s всех летальных ис¬ ходов. Из проведенного анализа следует, таким образом, что при увеличении числа методов обследования повыше¬ ние точности прогноза практически не сопровождалось снижением чувствительности. Это означает, что в анали¬ зируемой группе абсолютное большинство летальных ис¬ ходов было зарегистрировано у больных, у которых пока¬ затели высокого риска смерти от ИБС были выявлены по данным всех трех видов обследования, т. е. у больных с одновременным наличием трех вторичных факторов риска. Такими факторами риска смерти от ИБС являются: 1) де¬ прессия сегмента ST на фоне низкой толерантности к фи¬ зической нагрузке; 2) «угрожающие» желудочковые эк- страсистолы, выявленные во время’ мониторирования или нагрузки; 3) увеличенные размеры сердца. В отсутствие хотя бы одного из трех перечисленных факторов риска прогноз больного был достаточно благо¬ приятным, причем точность прогноза не зависела от того, сколько при этом факторов риска было зарегистрирова¬ но,— два, один или ни одного (табл. 33). Таблица 33. Частота смерти от ИБС в группах больных с разным числом вторичных факторов риска Число факторов риска Число больных в группе Частота смерти от ИБС абс. | % 3 15 12 80,0 2 48 1 2,1 0-1 82 2 2,4 93
В заключение следует сказать, что для выделения лиц, наиболее угрожаемых в отношении смерти от ИБС, не обя¬ зательно проведение всех трех рассматриваемых исследо¬ ваний всем обследуемым больным. На основе полученных нами данных можно рекомендовать такую схему проведе¬ ния обследования, которая при наибольшей эффективности решения поставленной задачи позволяет минимизировать затраты труда и времени на проведение обследования, т. е. ограничить обследование больного применением только тех методов, которые необходимы для установления его прогноза. Рекомендуемая схема обследования (см. схему) позволяет сократить затраты времени на проведение об¬ следования примерно в 2 раза. Сравнивая прогностическую ценность отдельных мето¬ дов обследования, можно сказать, что мониторирование ЭКГ не имеет очевидных преимуществ перед рентгенокар- диометрией для определения прогноза у больных ИБС, являясь при этом более дорогостоящим и трудоемким мето¬ дом исследования. В то же время совместное использова¬ ние показателей обоих методов позволяет выделить груп¬ пу больных с более высоким риском смерти от ИБС. Оба этих метода в свою очередь повышают точность прогноза, определенного по данным клинического обследования, при этом значение мониторирования ЭКГ как дополнительного метода выше. Следует также отметить, что совместный учет показателей мониторирования ЭКГ и клинического обследования важен и у лиц с менее тяжелым и осложнен¬ ным течением ИБС, т. е. тех, кому проводился нагрузочный тест. В этой связи представляются, на наш взгляд, инте¬ ресными полученные данные о достоверно более высокой связи экстрасистолии высоких градаций и стабильно ре¬ гистрируемой желудочковой экстрасистолии, выявленной при мониторировании ЭКГ, с риском смерти от ИБС у больных с возможным инфарктом миокарда. Другими сло¬ вами, прогностическая ценность мониторирования ЭКГ оказалась наиболее высокой в этой группе больных, так как, по-видимому, именно у больных е возможным ин¬ фарктом появление выраженной эктопической активности значительно ухудшает прогноз в отношении коронарной и особенно внезапной смерти. Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что прогностическая значимость нагрузочного теста увеличивается при совместной оценке его показателей. Вы¬ сокий риск летального исхода был характерен для боль¬ ных с низкими во время пробы с физической нагрузкой 94
Общая схема проведения обследования для выделения лиц, наиболее угрожаемых в отношении смерти от ИБС 95
значениями максимальной частоты пульса и артериально¬ го давления, имевших при этом хотя бы один из следую¬ щих показателей: депрессию сегмента ST или частые и сложные формы желудочковых экстрасистол. Самая вы¬ сокая 'летальность (85,7%) отмечена у лиц с наличием всех трех патологических показателей нагрузочного теста. Более высокая по сравнению с другими обсуждаемыми ме¬ тодами информативность нагрузочного теста связана с тем, что при анализе нагрузочного теста были использова¬ ны несколько показателей, отражающих разные характе¬ ристики патологического процесса в сердце, в то время как другие примененные нами методы позволяли оценить лишь одйн патологический показатель (увеличенные раз¬ меры сердца по данным рентгенокардиометрии) или по¬ казатели, характеризующие единственную сторону пато¬ логического процесса (электрическая нестабильность по данным мониторирования ЭКГ). В настоящем исследовании получен также важный вы¬ вод о том, что в группе больных с неосложненным течени¬ ем заболевания (без противопоказаний к велоэргометрии) абсолютное большинство случаев смерти от ИБС наступа¬ ет у лиц, у которых прогностически неблагоприятные по¬ казатели регистрировались при проведении всех, трех указанных методов обследования. Если у больного опре¬ деляются увеличенные размеры сердца по данным рентге¬ нокардиометрии, депрессия сегмента ST при .низкой толе¬ рантности во время нагрузки и «угрожающие» ЖЭ при мо¬ ниторировании ЭКГ или нагрузочном тестировании, то у него очень высока вероятность коронарной смерти в бли¬ жайшие 2 года после обследования. В отсутствие хотя бы одного из перечисленных вторичных факторов риска ве¬ роятность смерти от ИБС уменьшается в десятки раз. Так, по данным настоящего исследования, 4/s всех летальных исходов произошли у больных с наличием всех трех пере¬ численных вторичных факторов риска. При этом леталь¬ ность в данной группе была равной 80%. В то же время частота смерти от ишемической болезни сердца у боль¬ ных с наличием не более двух указанных факторов соста¬ вила лишь около 2%. На основании вывода о том, что большинстэо леталь¬ ных исходов регистрируются у больных с обязательным наличием всех трех перечисленных выше вторичных фак¬ торов риска, можно также предположить, что при прове¬ дении тех или иных лечебно-профилактических меропри¬ ятий устранение у таких лиц хотя бы одного из указан¬
ных факторов способно привести к значительному сниже¬ нию летальности среди больных с неосложненным тече¬ нием ИБС. Глава 9. ПРЕДВЕСТНИКИ ПЕРВИЧНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ (ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ) В ОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА Приведенные в предыдущих главах эпидемио¬ логические и морфологические данные достаточно убеди¬ тельно доказывают, что проблема ИБС, инфаркта миокар¬ да самым тесным образом связана с проблемой внезапной смерти. Эта точка зрения подтверждается тем, что внезап¬ ная смерть и ИБС имеют общие факторы риска их воз¬ никновения, у многих внезапно умерших на вскрытии вы¬ является инфаркт миокарда и у большинства — небольшие или крупных размеров постинфарктные рубцы. Кроме то¬ го, у большинства внезапно умерших, но незадолго до это¬ го обратившихся за помощью и обследованных врачом отмечался различной степени выраженности ангинозный синдром [Мазур Н. А., Жуков В. Н., 1976, Pantridge J. F. et al., 1975]. Основным механизмом внезапной смерти яв¬ ляется фибрилляция желудочков, и лишь у небольшого числа больных некоторые исследователи наблюдали пер¬ вичную остановку сердца без предшествовавшей .фибрил¬ ляции его [Лукомский П. Е., Дощицин В. Л., 1973; Ча¬ зов Е. И., Руда М. Я., 1973; Ганелина И. Е. и др., 1970; Pantridge J. F. et al., 1975; Lown В., 1967, и др.]. Наибо¬ лее часто внезапная смерть возникает в ранние сроки от начала приступа острой коронарной недостаточности, что является основной причиной высокой догоспитальной ле¬ тальности этих больных, составляющей около 20%. По¬ этому в стационарах первичная фибрилляция желудочков как причина внезапной смерти регистрируется у сравни¬ тельно небольшого числа больных (5—10%). В 1967 г. в опубликованной В. Lown работе была вы¬ сказана точка зрения, что группу больных с первичной фибриллляцией желудочков отличает наличие некоторых видов желудочковых аритмий, получивших название «угро¬ жающих» или «предвестяиков фибрилляции желудочков». К ним были отнесены частые, политопные, ранние и спа¬ ренные желудочковые экстрасистолы, а также залповые экстрасистолы или желудочковая тахикардия. Основной задачей палат интенсивного наблюдения, которые начали создаваться в этот период, и было своевременное выявле¬ 7 Заказ № 1?18
ние указанных нарушений ритма и их лечение. Однако использование мониторов, предполагавших лишь визуаль¬ ный контроль за ритмом сердца, как оказалось в после¬ дующем, не обеспечивало возможности правильной оценки как частоты, так и характера нарушений ритма сердца [Romhilt D. W. et al., 1973]. Поэтому во многих центрах были предприняты попытки осуществить автоматический анализ ЭКГ и диагностику аритмий с помощью компьюте¬ ра. Но в связи с высокой стоимостью создание таких си¬ стем не получило широкого распространения [Rom¬ hilt D. W., 1980]. Вместе с тем компьютерная оценка позволила выявить у большинства больных острым инфарктом миокарда «уг¬ рожающие» аритмии. Наряду с этим в некоторых иссле¬ дованиях было поставлено под сомнение значение указан¬ ных нарушений ритма для прогнозирования фибрилляции желудочков [Lewis R. P., Warren J. W., 1974; Lie К. I. et al., 1974; El-Sherif N. et al., 1976]. В нашей работе для более углубленного изучения воз¬ можных электрокардиографических предвестников первич¬ ной фибрилляции желудочков у больных острым инфарк¬ том миокарда были использованы холтеровские мониторы, обеспечивающие постоянную 24-часовую запись ЭКГ на магнитную ленту с последующим анализом ее на специ¬ альном анализаторе [Мазур Н. А., Рябоконь О. С., 1979]. Всего обследовано 155 человек (96 мужчин и 59 женщин), которые не имели явной сердечной недостаточности и шо¬ ка. Средний возраст мужчин составил 58±0,9 года, жен¬ щин— 69,5±.1,3 года. Большинство больных, включенных в исследование, были госпитализированы до 12 ч от нача¬ ла приступа, и только 5,6% больных поступили в стацио¬ нар в срок от 12 до 24 ч. Среднее время госпитализации от начала приступа составило 6,1±(0,35 ч. Сопоставление результатов исследования по выявлению нарушений ритма показало, что при обычном визуальном контроле послед¬ ние не распознаются у большого количества больных (табл. 34). При обычном визуальном контроле персоналом блока интенсивного наблюдения нарушения ритма сердца были обнаружены в 78% случаев, в том числе «угрожаю¬ щие» желудочковые аритмии — в 25,2%. Постоянная ре¬ гистрация ЭКГ с помощью холтеровского монитора в те¬ чение 24 ч показала, что аритмии имеются у всех больных. Почти у всех обследованных (94%) были также обнару¬ жены «угрожающие» экстрасистолы (политопные, частые, спаренные, залповые или ранние). 98
Таблица 34. Нарушения ритма сердца и проводимости, выявляемые при визуальном контроле на мониторе и при постоянной записи на магнитную ленту холтеровского монитора Частота выявления аритмий, % Характер аритмии визуальное мониторирование постоянная запись на магнитную ленту (в течение 24 ч) Наджелудочковые экстрасистолы 31,0 86,4 Наджелудочковая тахикардия 3,2 27,7 Мерцательная аритмия 8,4 8,4 Желудочковые экстрасистолы: 69,1 98,7 политопные 11,6 94,2 спаренные 10,3 80 залповые И,6 71,6 ранние Блокада предсердно-желудочковой 1.9 56,1 проводимости Блокада внутрижелудочковой про¬ 2,6 3,9 водимости 4,5 13,5 Одинаковые данные были характерны лишь для часто¬ ты выявления мерцательной аритмии. Можно отметить на¬ личие сравнительно небольших различий в обнаружении нарушений проводимости, что следует объяснять их сравни¬ тельно большей продолжительностью или стабильностью. Особенно велики различия (в 8 раз и более) в частоте выявления наджелудочковой тахикардии и высоких гра¬ даций желудочковых экстрасистол, что обусловлено в пер¬ вую очередь эпизодичностью и малой продолжительностью их возникновения. Определенное влияние оказывает не¬ сомненная сложность, трудоемкость постоянного визуаль¬ ного контроля при обычном мониторном наблюдении за работой сердца. Обращает на себя внимание то, что почти у каждого третьего больного острым инфарктом миокарда имелись короткие пароксизмы наджелудочковой тахикар¬ дии. Причина их возникновения неясна. Маловероятным представляется их связь с гемодинамическим фактором, так как в исследование не были включены больные с при¬ знаками сердечной недостаточности или кардиогенного шо¬ ка. Для косвенного объяснения их генеза могут быть при¬ влечены данные гистологического изучения предсердий у внезапно умерших, выполненного нами совместно с Д. Ю. Ходжаевой и Е. Е. Матовой (1975). При специальном исследовании 53 сердец в 34% были обнаружены све¬ жие очаги некроза, расцененные как острый инфаркт мио- 7* 99
60- Рис. 7, Частота выявления (%) высоких градаций желудочковых экстрасистол в зависимости от времени, прошедшего с момента воз¬ никновения инфаркта миокарда. На оси абсцисс — время (часы), прошедшее от начала заболевания; на оси ординат — процент больных, у которых выявлены указанные градации желу¬ дочковых экстрасистол. 1 — частые; 2 — парные; 3 — залповые желудочковые экстрасистолы. карда предсердий, который в большинстве случаев лока¬ лизовался в верхних отделах задней стенки правого пред¬ сердия и лишь в 7з случаев — в области межпредсердной перегородки. При этом в 5 случаях эти изменения были изолированными, а у остальных сочетались с признаками, указывавшими на наличие острого инфаркта миокарда ле¬ вого желудочка. Анализ частоты обнаружения желудочковых экстраси¬ стол в зависимости от времени, прошедшего от начала за¬ болевания, показал, что к концу первых суток уменьша¬ ется число больных, у которых регистрируются высокие градации желудочковых экстрасистол, особенно ранние (с интервалом сцепления менее 1). Последние были заре¬ гистрированы у каждого второго больного, взятого под наблюдение в первые минуты ангинозного приступа, воз¬ никшего в стационарах; к концу 24-часовой регистрации ЭКГ на магнитную ленту на протяжении 1 ч они выявля¬ лись лишь у 1—4% больных (рис. 7). Кроме того, отме¬ чена также тенденция к двухфазности частоты выявления спаренных и залповых экстрасистол. Так, начиная с 9-го часа от начала заболевания, в течение нескольких часов указанные формы желудочковых экстрасистол регистри¬ ровались достоверно чаще, чем в более ранние сроки (4—6-й час заболевания). 100
67,3 07,3 90,6 82,7 82,7 53,1 б 8,7 31,2 Редкие Частые Политопные Парные Залповые Ранние Р>0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,01 <0,01 < 0,01 Рис. 8. Частота выявления (%) желудочковых экстрасистол в зави¬ симости от формы инфаркта миокарда, Белые столбики — процент больных с определенным инфарктом миокарда, у которых были зарегистрированы соответствующие градации желудочковых экстрасистол; заштрихованные столбики — процент больных с возможным ин фарктом миокарда, у которых были зарегистрйрованы соответствующие гра¬ дации желудочковых экстрасистол. Определенное влияние на частоту возникновения желу¬ дочковых экстрасистол оказывает обширность инфаркта миокарда. У больных с крупноочаговым (определенным) инфарктом по сравнению с мелкоочаговым (возможным) в течение первых суток заболевания достоверно чаще и в большем количестве часов на протяжении суток регистри¬ руются экстрасистолы (рис. 8). Вместе с тем не обнару¬ жено существенного влияния возраста, пола, локализации (передняя или нижняя) поражения на частоту возникно¬ вения экстрасистол. У 11 больных во время постоянной записи ЭКГ на маг¬ нитную ленту возникла фибрилляция желудочков. Поэто¬ му представилась возможность провести ретроспективную оценку аритмий, предшествовавших ей, и сравнить харак¬ тер нарушений желудочкового ритма при фибрилляции и без фибрилляции желудочков в сопоставимой группе больных. С этой целью были случайным образом подобра¬ ны 11 «двойников», идентичных тем, кто имел фибрилля¬ цию, по возрасту, полу, характеру инфаркта миокарда 101
(определенному, возможному), наличию инфаркта миокар¬ да в анамнезе, времени, прошедшему от момента возник¬ новения заболевания до начала постоянной записи ЭКГ. При таком сравнении не отмечено каких-либо существен¬ ных различий в частоте выявления желудочковых экстра¬ систол высоких градаций (ранних, спаренных, залповых, политопных). В пределах до 1 ч перед развитием фибрил¬ ляции у большинства больных (из 10 качественных запи¬ сей) имелось небольшое количество (менее 18 в час) эк¬ страсистол и лишь у двух отмечены частые (более 30) экстрасистолы. При оценке качественных характеристик эк¬ страсистол оказалось, что у всех этих больных имелись политопные экстрасистолы, в то время как ранние и две и более подряд — отмечались у одинакового числа боль¬ ных (по 4 человека). Все случаи фибрилляции возникли на фоне нормального ритма (60—99 в 1 мин), либо тахи¬ кардии (частота ритма 100 и более в 1 мин), в том числе в 2 случаях на фоне пароксизма мерцания предсердий с частотой 130—140 в 1 мин. Фибрилляция желудочков развивалась непосредствен¬ но как после желудочковых экстрасистол с индексами преждевременности от 0,83 до 1,33, так и в результате трансформации пароксизма желудочковой тахикардии. Эк¬ страсистолы, провоцировавшие желудочковую тахикардию, имели также различные индексы преждевременности (от 0,72 до 1,16). При сопоставлении 2 групп больных с фибрилляцией (11 человек) и без фибрилляции (144 человека) не было отмечено влияния возраста, пола, локализации инфаркта миокарда на частоту возникновения фибрилляции желу¬ дочков. И только в группе больных с артериальной гипер¬ тонией (в анамнезе) случаев первичной фибрилляции же¬ лудочков было достоверно больше (р<0,05). Несмотря на сравнительно небольшое число наблюдений, указанная до¬ стоверность различий, очевидно, не случайна, так как эти данные совпадают с результатами морфологических ис¬ следований внезапно умерших, у большинства из которых была увеличена масса сердца [Мазур Н. А., 1975; Ви- херт А. М. и др., 1980]. Из приведенных данных следует, что наличие «угрожа¬ ющих» экстрасистол далеко не всегда приводит к развитию фибрилляции желудочков. Они являются не редкостью, а характерной особенностью больных острым инфарктом миокарда. И даже ранние желудочковые экстрасистолы, по¬ падающие в «уязвимый» период сердечного цикла у боль¬ 102
ных с неоднородной по проводимости импульса тканью, в большинстве случаев не вызывают фибрилляцию. Вместе с тем поздние экстрасистолы не столь уж редко являют¬ ся пусковыми для фатальной аритмии. Ранние желудочковые (феномен /?-на-Г) экстрасисто¬ лы выявляются и у практически здоровых лиц, обследо¬ ванных нами в условиях их повседневной деятельности с помощью холтеровских мониторов. Эти лица представ¬ ляли случайную выборку из мужского населения в возрас¬ те 35—59 лет одного из районов Москвы, поэтому полу¬ ченные данные отражают существующую в популяции общую закономерность. В результате оказалось, что -у 11 % практически здоровых мужчин (табл. 35) имелись ранние желудочковые экстрасистолы [Мазур Н. А. и др., 1980]. Таблица 35. Распространенность максимальных градаций желудочковых экстрасистол среди практически здоровых мужчин в возрасте 35—59 лет из случайной выборки Характеристика экстра¬ систолии Частота выявления в течение 24 ч, % Нет экстрасистол 37 Монотопные 27 Частые (более 30 в час) — Политопные 20 Спаренные 2 Залповые 3 Ранние (R-на-Т) 11 Экспериментальные исследования, проведенные в по¬ следние годы, также указывают на то, что подходы к оцен¬ ке ранних желудочковых экстрасистол, так же как и позд¬ них, должны быть пересмотрены. В частности, было продемонстрировано, что величина интервала сцепления желудочковых экстрасистол, записанных на ЭКГ от по¬ верхности тела, зависит от времени, необходимого для активации миокарда в ишемизированной зоне. Поэтому ранний преждевременный импульс, проникая через уча¬ сток повреждения, особенно расположенный в наружных слоях миокарда, может проявиться на поверхностной ЭКГ в виде позднего эктопического сокращения [En¬ gel Т. R. et al., 1978]. 103
Таким образом, для провокации фибрилляции желу¬ дочков, помимо на'рушения ритма, даже у больных ИБС, острым инфарктом миокарда необходимо появление до¬ полнительных факторов, обусловливающих фатальную аритмию. Однако это не означает, что ранние желудочко¬ вые экстрасистолы не имеют значения для возникновения фибрилляции желудочков. Правильнее считать, что позд¬ ние желудочковые экстрасистолы могут иметь такое же значение, как и ранние, для возникновения электрофизио- логической неоднородности миокарда. R. W. F. Campbell (1981), проводя анализ 17 случаев первичной фибрилляции желудочков у больных, взятых под наблюдение в течение первых 3 ч от начала заболе¬ вания, отметил большую, чем в нашем исследовании, ча¬ стоту ранних желудочковых экстрасистол, с которых начи¬ нается фибрилляция. Но следует подчеркнуть, что в нашем исследовании больные были госпитализированы в среднем спустя 6,1 ч с момента возникновения острого инфаркта миокарда. Сопоставляя данные, полученные R. W. F. Camp¬ bell и нами, по-видимому, можно прийти к заключению, что в большинстве случаев первичная фибрилляция желу¬ дочков начинается с ранних экстрасистол в более ранние сроки. Прогностическое значение возраста, пола, локализации и тяжести инфаркта миокарда оценивалось и другими авторами. Однако полученные данные противоречивы. В частности, спорными представляются значение бради- кардии, пола и возраста заболевших. К. I. Lie и соавт. (1974), наблюдая 400 больных, отметили, что первичная фибрилляция достоверно чаще возникала среди лиц бо¬ лее молодого возраста. Кроме того, в несколько раз чаще она регистрировалась у больных инфарктом ниж¬ ней стенки, у больных с более высокими показателями содержания трансаминазы в крови. Брадикардия пред¬ шествовала фибрилляции желудочков лишь у 3 из 18 боль¬ ных. В наблюдениях, выполненных A. A. Adgey, J. F. Pant- ridge (1971), была продемонстрирована сравнительно вы¬ сокая частота возникновения фибрилляции желудочков (10%) в течение первого часа после ангинозного приступа, которая сочеталась у наблюдавшихся больных с высокой частотой обнаружения брадикардий (31%), в том числе и синусовой (26,4%). К сожалению, они не приводят дан¬ ных о том, в каком количестве случаев фибрилляции предшествовало значительное замедление ритма сердца. R. W. Dhurandhar и соавт, (1971) не отметили брадикар- 104
дии ни у одного из 20 больных, у которых была зарегист^ рирована первичная фибрилляция желудочков. Наряду с этими данными М. Я. Руда и А. П. Зыско (1981) выска зывают мнение, что брадиаритмии способствуют возникно¬ вению фибрилляции желудочков. Другие авторы считают, что в случаях, когда фибрилляции предшествует бра дикардия, она бывает обусловлена обычно блокадой пред¬ сердно-желудочкового проведения [Lawrie D. М. et al., 1968]. Эти же авторы установили различия в частоте воз¬ никновения фибрилляции желудочков в зависимости от возраста, хотя R. W. Dhurandhar и соавт. (1971) не вы- явили данной закономерности. В приведенных работах не получено одинакового отве та относительно взаимосвязи между возрастом, локали зацией инфаркта миокарда и первичной фибрилляцией же¬ лудочков. Из сказанного, по-видимому, можно сделать вывод, что выявленные различия в прогностическом значении анали¬ зируемых факторов обусловлены неодинаковым составом наблюдавшихся больных и, вероятно, не отражают ка кой-либо объективно существующей закономерности. И. Е. Ганелина и соавт. (1970) обратили внимание на то, что определенное значение, заставляющее предпола¬ гать возможность возникновения фибрилляции желудоч¬ ков, имеет возобновление загрудинных болей. Однако, по их же мнению, практически использовать этот признак для предсказания фибрилляции трудно. Достоверные различия между показателями в группах больных с фибрилляцией и без фибрилляции отмечены лишь в частоте возникновения желудочковой тахикардии и приступов потери сознания в начале заболевания. К вы¬ воду о важности указанных симптомов авторы пришли в результате анализа данных, касавшихся 505 больных, сре¬ ди которых фибрилляция желудочков возникла у 28 чело- век, и в результате обследования еще 24 больных с вне¬ запной фибрилляцией, которые были взяты из наблюдав¬ шихся позднее и не были включены в основную разработ¬ ку, т. е. в результате искусственного «насыщения» анали¬ зировавшегося материала. Поэтому чувствительность и специфичность этих признаков требуют подтверждения в других исследованиях. P. J. Schwartz, S. Wolf (1978) указывают на взаимосвязь между удлинением интервала QT и внезапной смертью. Однако, по их данным, этот фак¬ тор имеет значение для предсказания характера отдален¬ ных исходов после перенесенного инфаркта миокарда. Ав¬ 105
торами при этом не было оценено значение других фак¬ торов. Определенное прогностическое значение для жизни у больных острым инфарктом миокарда имеет величина «давления заклинивания» в легочной артерии [Weber К. Т. et al., 1978]. В частности, среди больных с неосложнен¬ ным течением острого инфаркта миокарда общая леталь¬ ность составила 10%. В группе умерших «давление за¬ клинивания» оказалось выше, чем у оставшихся в живых [164:9 и 10±5 мм рт. ст. соответственно]. К сожалению, в работе не указаны причины смерти (первичная или вто¬ ричная фибрилляция желудочков, асистолия, разрыв серд¬ ца и т. д.), сроки ее наступления, что не позволяет исполь¬ зовать эти данные для выделения группы лиц, характери¬ зующихся высоким риском внезапной смерти. В работе М. Moller (1981) во время наблюдения в те¬ чение 24 мес над 91 больным, перенесшим инфаркт мио¬ карда, было обнаружено, что у умерших внезапно корри¬ гированная продолжительность интервала QT существен¬ но не отличалась от таковой в группе оставшихся в живых. Однако при исключении из анализа больных, получавших хинидин, интервал QT оказался достоверно больше в груп¬ пе внезапно умерших. При этом отмечена также корреля¬ ция между продолжительностью интервала QT и высоки¬ ми градациями желудочковых экстрасистол, выявленных с помощью 24-часовой регистрации ЭКГ. Сравнивая представленные данные, а также результаты других исследований, можно предположить, что величина интервала ОТ, по-видимому, характеризуется относительно небольшой чувствительностью и специфичностью в отно¬ шении определения риска внезапной смерти. Глава 10. ПРОФИЛАКТИКА ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Современные данные не позволяют подойти к решению вопроса о возможности прогнозирования первич¬ ной фибрилляции желудочков у заболевших острым ин¬ фарктом миокарда. Несомненным является лишь факт, что чем меньше отрезок времени, прошедший от начала при¬ ступа острой коронарной недостаточности, тем больше ве¬ роятность возникновения фибрилляции. Кроме того, вы¬ сокая частота внезапной смерти вне стационаров, слож¬ ность осуществления при этом реанимационных мероприя¬ 106
тий обосновывают необходимость оценки эффективности ряда препаратов для ее профилактики. Несмотря на то что в течение последних 15 лет нема¬ лым числом исследователей были выполнены такого рода работы, полученные результаты оказались неоднозначны- ми. Последнее в значительной степени было обусловлено сложностью проблемы и существующими трудностями в организации адекватной сравнительной (контрольной) группы больных. В ряде работ контрольная группа боль¬ ных вообще отсутствовала, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Поэтому при оценке состояния данной проблемы будут проанализированы лишь работы, в которых имелись сравнительные группы больных. Эффективность хинидина изучалась S. S. Bloomfield и соавт. (1971) у 53 больных, которые поступили в ста¬ ционар в поздние сроки от начала заболевания (15 ч и бо¬ лее), что предопределило возможность лишь оценки его антиаритмического, но не антифибрилляторного действия. По сравнению с контрольной группой было отмечено уменьшение общего количества экстрасистол и снижение частоты выявления «угрожающих» аритмий. Большая ча¬ стота побочных реакций, наблюдавшаяся при применении хинидина, ставит под сомнение возможность его использо¬ вания у больных данной группы. Кроме того, при приеме препарата внутрь терапевтическая концентрация его в крови достигается медленно, что является также отрица¬ тельным фактом в отношении профилактики фибрилляции желудочков, особенно на догоспитальном этапе. В рандомизированном исследовании, выполненном J. Koch-Wesser и соавт. (1969), было продемонстрировано, что желудочковые экстрасистолы на фоне лечения ново- каинамидом выявлялись у достоверно меньшего количе¬ ства больных острым инфарктом миокарда по сравнению с контрольной группой (62 и 90% соответственно). Же¬ лудочковая тахикардия также регистрировалась значи¬ тельно реже среди тех, кто получал новокаинамид (8 про¬ тив 33%). В исследование не включались лица с ослож¬ нениями в виде кардиогенного шока, сердечной недостаточ¬ ности, нарушений предсердно-желудочковой проводимости. Ни у одного больного на фоне антиаритмической те¬ рапии не было зарегистрировано случаев первичной фиб¬ рилляции .желудочков, в то время каю в контрольной груп¬ пе она возникла у 6,1% больных. Однако сравнительно большая вероятность развития гипотонии, ухудшения внут- рижелудочковой проводимости, существенный отрицатель¬ 107
ный инотропный эффект ограничивают возможность ис¬ пользования этого препарата с целью профилактики пер¬ вичной фибрилляции желудочков. Первая попытка использовать блокаторы бета-адренер¬ гических рецепторов для профилактики фатальной арит¬ мии у больных острым инфарктом миокарда была пред¬ принята P. J. D. Snow (1965). Количество обследованных больных было небольшим и исследование не было ни ран¬ домизированным, ни двойным слепым. Полученные поло¬ жительные результаты пока не воспроизводились в других исследованиях [Balcon R. et al., 1966; Multicentre trial, 1966: Norris R. M. et al., 1968; Barber J. M. et al., 1976; Andersen M. P. et al., 1979; Wilcox R. G. et al., 1980]. Ис¬ пользовались различные блокаторы бета-адренергических рецепторов (пропранолол, практолол, алпренолол, атено- лол), в том числе в очень ранние сроки после возникнове¬ ния инфаркта миокарда (табл. 36). Сравнение показате¬ лей общей летальности в опытных группах и среди полу¬ чавших плацебо не выявило значимых различий. Таблица 36. Рандомизированные и двойные слепые исследования, в которых изучалась эффективность блокаторов бета-адренергических рецепторов у больных острым инфарктом миокарда и Общая леталь¬ ность, % Препарат Авторы исследования, год публикации Число больны группа ле¬ чения группа плацебо Пропранолол Balcon R. et al., 1966 114 25 26 » Multicentre trial, 1966 195 15 13 » Norris R. M. et al., 1968 456 14 11 Практолол Алпренолол Barber J. M. et al., 1976 Andersen M. P. et al., 298 27 31 1979 480 26 26 Атенолол,, пропранолол Wilcox R. C. et al., 1980 388 15 13 15 15 В настоящее время организовано и в ряде стран осу¬ ществляется изучение возможности ограничения зоны не¬ кроза при использовании блокаторов бета-адренергиче¬ ских рецепторов кардиоселективного и неселективного 108
действия. Поэтому можно ожидать, что окончательные ре¬ зультаты изучения целесообразности использования этих блокаторов в ранней стадии инфаркта будут получены ъ ближайшие годы. В экспериментальных работах, проведенных некоторы¬ ми исследователями, было показано, что антиаритмиче ские препараты, ухудшающие значительно проводимость в зоне ишемии, способствуют возникновению фибрилляции желудочков [Зайпс Д. П. и др., 1980]. Это свойство, оче¬ видно, присуще большинству антиаритмических препара¬ тов, принадлежащих к первой группе. Высказанная точка Зрения требует'своего подтверждения, в том числе и в клинических исследованиях. Наименее выраженным отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему по сравнению с другими пре¬ паратами, относящимися к первой группе, характеризует¬ ся лидокаин, что было продемонстрировано во многих ис¬ следованиях и послужило основанием для постановки во¬ проса о целесообразности его использования у всех боль¬ ных острым инфарктом миокарда [Harrison D. С., 1978]. Антиарйтмическая эффективность лидокаина у больных острым инфарктом миокарда изучалась многими исследо¬ вателями. Но в первых работах использовались малые до¬ зы (0,5—1,4 мг/мин), которые не обеспечивают, как было показано позже, достижения терапевтической концентра¬ ции в-крови. Поэтому далее будет представлен анализ ра¬ бот, выполненных с учетом основных фармакокинетиче¬ ских данных, относящихся к лидокаину, и с применением контрольных групп, которые были организованы методом рандомизации или с помощью двойного слепого метода. В первых двух работах, результаты которых представ¬ лены в табл. 37, из-за малого числа наблюдений оценива¬ лась лишь антиаритмическая эффективность лидокаина и невозможно было выявить антифибрилляторное действие. Кроме уменьшения частоты возникновения желудочковой тахикардии, у меньшего количества больных, получавших лидокаин, имелись частые, политопные, парные и ранние желудочковые экстрасистолы. Влияние лидокаина на частоту возникновения фибрил¬ ляции на догоспитальном этапе было изучено лишь в рабо¬ те P. A. Valentine и соавт. (1974). Больным моложе 70 лет с подозрением на инфаркт миокарда до госпитализации внутримышечно вводили лидокаин . (300 мг) или изотони¬ ческий раствор хлорида натрия. Из 523 больных у 269 был установлен инфаркт миокарда. Среди 156 больных, полу- JQ9
Таблица 37. Исследования с лидокаином у больных острым инфарктом миокарда, включавшие сопоставимые контрольные группы * е н * вииAdj BBH4if0diH0M О сГ V <0,01 >0,05 1 <0,002 <0,05 >0,05 Z'—N /-ч н н * * * ©• «• '— 4 ' s—' см <N СП оо <м Buuxdj ивнхиио Н н * •0* * * о euXlDHdll BlfBh -ВН 10 HHtlвби^вхии -эол Kwsda aaHtrado м О *■* BunXdj ввня1Г odxHoi BuuAdj ISBHXNUO tf 00 к я >> s * +!- I s о LO Ю C\f 00 I о в* о в* «О sr CM к я CO >> & я +1 a S 27Г ч s о U3 <м к я со я >> к я К и + s |т о LO CQ -Г к Я со -8* я + * о 53 9 ч S о tQ со со о о со t*» о 05 D* СО 2 Ю U 2 О g 00 ь- со *-н О) ,“н о> «* 00 75 г*- г 05 О) »—« л * Ч-> *—1 г—4 4) Ч-» 0> сз 4-> < ”сЗ CU "ез J *0) си -4-> <D с £ Q) С a> <и <л *■0 •—5 *-э < с О) "аЗ с ьл QJ -4—* о JW О) аз > 0> £ S S Л 3 110 ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков.
чивших лидокаин, умерло 2 и у одного была зарегистриро¬ вана фибрилляция желудочков. В контрольной группе (ИЗ человек) 6 человек умерли, а фибрилляция желудоч¬ ков отмечена у 2 человек (р<0,05). Во втором исследовании внутримышечное введение ли¬ докаина в той же дозе не привело к уменьшению леталь¬ ности. Правда, эти данные получены при наблюдении за сравнительно небольшим контингентом больных. Кроме то¬ го, как показало определение лидокаина в крови, внутри¬ мышечное введение 300 мг обеспечивает концентрацию, лишь близкую к нижней границе терапевтического диа¬ пазона [Sheridan D. J. et al., 1977], что может оказаться недостаточным для проявления антифибрилляторного эф¬ фекта у многих больных. Этот уровень препарата в крови сохраняется лишь в течение 20—80 мин после введения, т. е. эффект проявляется не сразу и сохраняется непродол¬ жительное время. Среди немалого числа исследований эффективности ли¬ докаина среди госпитализированных больных лишь работа К. J. Lie и соавт. (1974) по методическому уровню отвеча¬ ет современным требованиям. Исследование было двойным слепым и рандомизированным с учетом возраста, пола, локализации и размеров инфаркта миокарда, а также вре¬ мени госпитализации от начала приступа. Полученные данные свидетельствуют о том, что введение - лидокаина в течение 48 ч после возникновения инфаркта миокарда может предупредить возникновение первичной фибрилля¬ ции желудочков. Побочные действия были отмечены у 15% больных, получавших лидокаин, и чаще встречались у лиц более старшего возраста. Важность и сложность проблемы уменьшения частоты возникновения внезапной смерти, а также малочислен¬ ность адекватно организованных исследований указывают на необходимость продолжения поиска препаратов, с по¬ мощью которых можно было бы добиться уменьшения ле¬ тальности. Нами совместно с О. С. Рябоконь и Г. Т. Банщиковым в течение 1976—1981 гг. было выполнено два исследова¬ ния, в которых изучалась возможность предупреждения внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда с помощью лидокаина или тримекаина. Тримекаин пред¬ ставляет собой метиловый аналог лидокаина. В первом исследовании использовалась методика, при которой с ин¬ тервалом 10 мин внутривенно струйно вводили 80 и 40 мг лидокаина или тримекаина. Последний по своим фармако- 111
Рис. 9. Сравнитель* ные данные о кон¬ центрации лидокаина и тримекаина после их внутривенного пве* дения в дозе 80 мг, На оси абсцисс — время (мин), прошедшее после струйного введения пре¬ парата; на оси орди¬ нат—концентрация пре¬ паратов в крови (мкг/мл). 1 — лидокаин; 2 — три- мекаин. 40 60 120 кинетическим параметрам оказался идентичен лидокаину (рис. 9). После первого болюса начинали капельное вве¬ дение препарата со скоростью 2 мг/мин, что обеспечивало сохранение его концентрации в пределах 3,8—4,6 мкг/мл. Антиаритмическую терапию осуществляли в первые сутки после госпитализации. Необходимость введения второго болюса была отмечена еще в работах L. Mogensen и соавт. (1970), К. J. Lie и соавт. (1974), так как после первого болюса, несмотря на продолжение инфузии, концентрация препарата обычно спустя 10 мин падает ниже терапев¬ тического уровня и только к концу первого часа инфузии вновь повышается до эффективной. Эффективность указанных доз и режима введения была доказана в специальных исследованиях, выполненных со¬ вместно с В. К. Пиотровским и соавт. (1979), в которых оценивалось их влияние на экстрасистолию в сопоставле¬ нии с концентрацией в крови (рис. 10). При быстром струйном введении лидокаина в дозе 80 мг, как показано на рис. 10, его концентрация достигает в первые минуты 4—5 мкг/мл, но очень быстро и резко падает до уровня ниже 1 мкг/мл. Введение второго болюса предупреждает уменьшение концентрации препарата ниже 2 мкг/мл. Одинаковая антиаритмическая эффективность триме¬ каина и лидокаина была доказана при их последователь¬ ном использовании для лечения больных с очень частой, стабильной желудочковой экстрасистолией (в среднем бо¬ лее 600 в час). Внутривенное введение лидокаина обесне- 112
Рис. 10. Концентрации лидокаина в крови у больных в зависимости от различных схем его применения. На оси абсцисс — время (часы) после начала введения препарата; на оси ординат — концентрация препарата (мкг/мл) в крови больных. 1 — струйное введение 80 мг лидокаина в вену с последующей инфузией со скоростью 2 мл/мин; 2 —то же с повторным струйным введением 40 мг препарата спустя 10 мин от начала лечения. чивало достоверное уменьшение (на 70% и более) их ко¬ личества у 34% больных. У этих же больных такой эф¬ фект был получен и с помощью тримекаина. Во втором исследовании использовалось внутримышеч¬ ное введение 400 мг лидокаина каждые 3 ч, эффективность которого была проверена в первом исследовании. Одно¬ временно с первой внутримышечной инъекцией струйно внутривенно вводили 80 мг лидокаина. Необходимость использования такого режима лечения также была обосно¬ вана при сопоставлении результатов фармакодинамиче- ских и фармакокинетических исследований. После внутри¬ мышечного введения лидокаина в дозе 400—600 мг тера¬ певтическая концентрация его в крови отмечается спустя 15—20 мин и сохраняется 2—3 ч (рис. 11). Но так как в раннйе сроки заболевания вероятность возникновения фиб- 8 Заказ № 1218 113
Рис. 11. Концентрация лидокаина в крови после его внутримышеч¬ ного введения. На оси абсцисс — время (мин) после введения препарата; на оси ординат — концентрация препарата в крови (мкг/мл). 1 — после введения 400 мг; 2 — пос¬ ле введения 600 мг. рилляции желудочков велика, то для достижения опти¬ мальной концентрации препарата в крови в первые минуты лечения лидокаин также вводился и внутривенно. Как уже подчеркивалось ранее, одной из самых слож¬ ных проблем при организации исследований по оценке эффективности лечения больных острым инфарктом мио¬ карда, как и вообще острых форм заболеваний, является образование сопоставимой контрольной группы. Поэтому в настоящее время при решении такого рода задач ис¬ пользуется двойной слепой метод либо метод рандомиза¬ ции. Мы при организации первого исследования предпочли метод индивидуальной рандомизации, при котором раз¬ деление больных на две группы — опытную и контроль¬ ную — происходило при поступлении в блок интенсивного наблюдения на основе следующих признаков: пол, воз¬ раст (по десятилетиям), распространенность инфаркта миокарда (определенный или возможный), первый или повторный инфаркт миокарда, а также время, прошедшее от начала приступа до поступления в блок (табл. 38), 114
Таблица 38. Характеристика больных опытной и контрольной групп по рандомизирующим признакам Признаки Опытная группа Контрольная группа число % число 1 % Пол: мужчины 102 63,4 96 61,9 женщины 59 36,6 59 38,1 Средний возраст: мужчины 58,2 4 0,9 58,0 ±0,9 женщины 67,7 ±0,9 69,5 ±1,3 Острый инфаркт миокарда: 131 81,4 123 78,7 определенный возможный 30 18,6 32 20,6 Инфаркт миокарда в анамнезе 32 20 37 23,9 Среднее время госпитализации от начала приступа б ч 10 мин±0,34 6 ч 10 мин±0,35 Представленные в табл. 38 данные демонстрируют сход¬ ство больных обеих групп по перечисленным характери¬ стикам. Из включенных в исследование больных в первые 3 ч от начала заболевания поступило 34,2% из контроль¬ ной группы и 44,1% из опытной группы, еще треть в обеих группах была госпитализирована в сроки от 3 до 6 ч. В пределах 6—12 ч включены в исследование 22,5 и 16,8%, а спустя 12 ч — 9,7 и 5,6% больных соответственно из контрольной и опытной группы. Обобщая эти данные, сле¬ дует подчеркнуть, что, учитывая цель работы, в исследо¬ вание не были взяты больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания. Больные контрольной груп¬ пы не получали антиаритмических препаратов. Более половины заболевших (53—63%) указывали на наличие артериальной гипертонии до возникновения ин¬ фаркта миокарда. Стенокардия в анамнезе имелась у 77— 64% больных контрольной группы и опытной соответ¬ ственно. Профилактическое внутривенное введение лидокаина, тримекаина или внутримышечное введение лидокаина обеспечило отчетливое уменьшение числа больных с раз¬ личными формами желудочковых экстрасистол по сравне¬ нию с их числом в контрольной группе. Наиболее отчет¬ ливые различия получены при 24-часовой регистрации ЭКГ в частоте выявления частых, парных, залповых желудоч¬ ковых экстрасистол (табл. 39). Достоверное, хотя и менее выраженное, влияние анти- аритмическая терапия оказывала на частоту выявления 8* 115
Таблица 39. Частота выявления различных желудочковых экстрасистол в обеих группах с острым инфарктом миокарда при 24-часовой регистрации ЭКГ Характер желудочковых экстрасистол Опытная группа Контрольная группа Р число больных % число больных % Монотопные 158 98,1 146 94,2 >0,05 Частые (более 30 в час) 79 49 106 68,4 <0,01 Политопные 138 85,7 146 94,2 <0,05 Спаренные 104 64,4 124 80 <0,01 Залповые 89 55,3 111 71,6 <0,01 Ранние 69 42,8 87 56,1 <0,05 политопных и ранних желудочковых экстрасистол. Полное подавление возникновения желудочковых экстрасистол с помощью лидокаина или тримекаина не достигается. Об¬ щее количество больных, имевших желудочковые экстра¬ систолы во время 24-часового электрокардиографического контроля, в обеих группах было одинаковым (94,2— 98,1%). Антиаритмический эффект становится более очевид¬ ным, если сравнивать в обеих группах количество часов, в которые были зарегистрированы различные градации желудочковых экстрасистол (табл. 40). Таблица 40. Количество часов в течение суток, в которые имелись различные градации желудочковых экстрасистол Характер экстрасистолии Опытная группа Контрольная группа Р -число больных количество часов число боль¬ ных количество часов Нет экстрасистол 134 8,2±0,4 69 4,5±0,4 <0,01 Монотопные 158 13,0±0,3 146 12,8 ±0,4 >0,05 Частые (более 30 в час) 79 2,0 ±0,2 106 6,1 ±0,4 <0,01 Политопные 138 8,3+0,4 146 15,1 ±0,4 <0,01 Спаренные 104 2,3 ±0,2 124 4,8+0,4 <0,01 Залповые 89 1,5 ±0,3 111 4,8+0,3 <0,01 При таком анализе наибольшие- различия обнаружены в возникновении частых и залповых желудочковых экстра¬ систол, которые в 3 раза реже выявлялись у больных, по¬ лучавших лидокаин или тримекаин. Почти в 2 раза боль¬ 116
шим было количество часов, в которые желудочковые на¬ рушения ритма вообще не определялись на фоне лечения антиаритмическими препаратами. Несмотря на то, что желудочковые экстрасистолы под влиянием лидокаина подавлялись не полностью, в опыт¬ ной группе у достоверно меньшего числа больных (р<0,05) возникла первичная фибрилляция желудочков (табл. 41). Таблица 41. Частота возникновения первичной фибрилляции желудочков (ПФЖ) у больных обеих групп Общее число Число больных % больных Группа больных больных с ПФЖ с ПФЖ Опытная 161 3 1,9 Контрольная 155 10 6,4 Своевременно начатые реанимационные мероприятия у 11 больных обеспечили восстановление синусового ритма. Дополнительным доказательством сопоставимости дан¬ ных, касающихся больных обеих групп, является то, что в дальнейшем за время пребывания в стационаре от разры¬ ва миокарда или сердечной недостаточности умерло оди¬ наковое число больных (12 и 10% соответственно). Введение лидокаина или тримекаина вызвало появле¬ ние побочных реакций у 13,4% больных. Частота возник¬ новения симптомов интоксикации была выше у женщин, чем у мужчин (19 и 9,8% соответственно). Это объясняй ется, по-видимому, тем, что средний возраст женщин был выше, чем мужчин. Побочные реакции характеризовались появлением тошноты, головокружения, мышечных подер¬ гиваний, дизартрии, рвоты. Кратковременное прекращение введения препарата приводило к быстрому исчезновению указанных симптомов. Ранее было продемонстрировано, что внезапная смерть наиболее часто возникает в ранние сроки от начала ост¬ рой коронарной недостаточности, т. е. в большинстве слу¬ чаев вне стационаров. Условия осуществления реанима¬ ционных мероприятий при этом всегда являются более неблагоприятными, чем в блоке интенсивного наблюде¬ ния. Поэтому медикаментозная профилактика фибрилля¬ ции желудочков в случае ее эффективности всегда будет предпочтительнее электрической дефибрилляции. 117
Для большей надежности профилактики первичной фибрилляции и с целью изучения эффективности внутри¬ мышечного введения лидокаина параллельно с первым на¬ ми было организовано и второе исследование (Г. Т. Бан¬ щиков). Поставленная задача решалась на базе популя¬ ционного исследования, выполнявшегося по программе «Регистр острого инфаркта миокарда» среди населения Вологды. Учитывая наличие общих закономерностей тече¬ ния заболевания в популяции, которые характеризуются относительной стабильностью на протяжении определен¬ ного периода времени, данные по частоте внезапной смер¬ ти среди обратившихся за помощью к врачам в течение первого года работы были взяты в качестве контрольных. В течение второго года и 8 мес третьего года наблюдения всем больным с момента возникновения подозрения на ин¬ фаркт миокарда врачи скорой помощи на догоспитальном этапе начинали лечение лидокаином по указанной выше схеме. Сопоставимость данных, полученных в опытной и кон¬ трольной группах, оценивали по тем же признакам, что и в первом исследовании: пол, возраст, распространенность инфаркта миокарда, артериальная гипертония и инфаркт миокарда в анамнезе, время задержки госпитализации (табл. 42). При анализе полученных данных наблюдавшиеся боль¬ ные были разделены на две группы с. учетом наличия сер¬ дечной недостаточности. Представленные в табл. 42 данные указывают на то, что обе группы больных по перечисленным признакам весьма близки. Это позволяет сравнивать частоту возник¬ новения внезапной смерти и соответственно оценивать эф¬ фективность антиаритмической терапии. Внезапная смерть среди больных контрольной группы (65 человек), обратившихся за помощью к врачу и нахо¬ дившихся в удовлетворительном состоянии, в течение пер¬ вых суток наступила у 5 человек (7,7%). Среди .111 боль¬ ных, получавших лидокаин в течение 24 ч, внезапно умер 1 человек (0,9%). Различия в летальности статистически достоверны (р<0,05). В связи с тем что некоторые врачи скорой помощи не следовали данным рекомендациям по введению лидокаи¬ на, у 37 больных острым инфарктом миокарда без сердеч¬ ной недостаточности антиаритмическая терапия не прово¬ дилась. В этой подгруппе в течение первых суток от нача¬ ла заболевания внезапно умерло 2 человека (5,4%)* 118
Таблица 42. Сравнительная характеристика больных обеих групп, не имевших клинических симптомов явной сердечной недостаточности Контрольная группа Опытная группа Признаки число больных % число больных % Пол: мужчины 51 78,5 92 82,9 женщины 14 21,5 19 17,1 Средний возраст: мужчины 51,9 ± 1,0 51 ±0,85 женщины 59,2+1,4 56,7 ±1,23 Острый инфаркт миокарда: 61 93,8 107 96,4 определенный возможный 4 6,2 4 3,6 Повторный инфаркт миокарда 14 21,5 20 18,02 Артериальная гипертония 34 52,3 57 51,04 Время, прошедшее от начала заболевания до госпитализа¬ ции (в часах): среднее 7,6 ±0,8 6,6 ±0,7 до 3 28 43,1 48 43,2 3—6 11 16,9 23 20,7 6—12 13 20 22 19,9 12—24 13 20 18 16,3 Оценено также влияние терапии лидокаином на часто¬ ту летальных исходов в первые сутки заболевания у боль¬ ных, имевших сердечную астму, отек легких, застойные хрипы в легких, симптомы явной сердечной недостаточ¬ ности. Безусловно, больные опытной и контрольной групп получали сердечные гликозиды и при наличии показа¬ ний — мочегонные средства. Сравнительные данные, характеризующие больных с сердечной недостаточностью, представлены в табл. 43. Больные обеих групп по большинству сравнительных показателей являются весьма схожими. И только повтор¬ ный инфаркт миокарда и артериальная гипертония были выявлены в несколько большем проценте случаев в опыт¬ ной группе. Однако эти различия недостоверны. В первый день заболевания в опытной группе фибрил¬ ляция желудочков как причина смерти была зарегистри¬ рована у 6 больных (9,2%), в контрольной группе — у 3 (8,8%). Различия этих показателей недостоверны (р>0,1). Несмотря на относительно небольшое число больных, отсутствие различия данных о летальности меж¬ ду группами больных, получавших и не получавших лидо- 119
Таблица 43. Характеристика больных острым Инфарктом миокарда, осложнившегося сердечной недостаточностью Контрольная группа Опытная группа Признаки число больных % число больных % Пол: мужчины 29 85,3 47 72,3 женщины 5 14,7 18 27,7 Средний возраст: мужчины ■51,9 ±1,2 52 ±1,09 женщины 61,4 ±0,2 59+1,11 Острый инфаркт миокарда: 33 97 60 92,3 определенный возможный 1 3 5 7,7 Повторный инфаркт миокарда 10 29,5 29 44,6 Артериальная гипертония 10 29,5 38 58,5 Время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации (в часах): среднее 4,3+0,9 5,3 ±0,6 до 3 20 58,8 31 47,7 3—6 7 20,6 13 20,9 6—12 4 11.8 11 16,9 12—24 3 8,8 10 15,4 каин, свидетельствует об отсутствии существенного влия¬ ния антиаритмической терапии на прогноз жизни у боль¬ ных с выраженной формой сердечной недостаточности. Побочные действия при внутримышечном введении ли¬ докаина в течение первых 24 ч лечения были зарегистри¬ рованы у меньшего числа больных (3,6%), чем при внут¬ ривенном капельном его введении. Они были нерезко вы¬ ражены, не требовали отмены лечения и проявлялись головокружением, онемением губ, кончика языка, умерен¬ ной дизартрией, тошнотой. В основном они отмечались в первые минуты после начального внутривенного струй¬ ного введения лидокаина. Результаты двух независимо выполненных исследова¬ ний полностью совпали, что, очевидно, имеет неслучайный характер. Поэтому полученные данные, по нашему мне¬ нию, подтверждают возможность уменьшения частоты воз¬ никновения первичной фибрилляции желудочков у боль¬ ных острым инфарктом миокарда с помощью лидокаина. Этот факт особенно важно учитывать при оказании помо¬ щи заболевшим на догоспитальном этапе. 120
В нашем исследовании, так же как и в работах других авторов, не было отмечено полного подавления желудоч¬ ковых экстрасистол под влиянием лидокаина, тримекаина. Вместе с тем эти препараты обеспечивали антифибрилля- торный эффект. Экспериментальные данные [Schnittger I. et al., 1978] свидетельствуют о том, что лидокаин, подобно токаиниду, повышает порог фибрилляции желудочков у собак. Степень его повышения зависит от концентрации антиаритмических препаратов в крови, хотя положитель¬ ные изменения порога фибрилляции были получены уже при достижении минимальной или средней терапевтиче¬ ской концентрации. Сравнительная оценка эффективности лидокаина и токаинида показала более значительное по¬ вышение порога фибрилляции при концентраций лидс^каи- на близкой к той, которая является терапевтической у больных. D. W. Baron и соавт. (1980), используя NADH-флюо- ресцентную методику, установили, что в эксперименте на собаках введение лидокаина вызывало значительное уменьшение флюоресценции (ее степени выраженности и продолжительности) в ишемической, зоне. Положительное влияние лидокаина на зону ишемии не было связано с из¬ менениями центральной гемодинамики, миокардиального кровотока. Кроме того, этими же авторами обнаружено улучшение окислительного фосфорилирования митохонд¬ рий под влиянием лидокаина как во время ишемии мио¬ карда, так и при восстановлении кровотока после ишемии. На основании полученных данных высказывается предпо¬ ложение о защитном влиянии лидокаина на ишемизиро¬ ванный миокард. Глава 11. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Прогноз жизни у отдельных больных хрониче¬ ской ИБС, как было показано ранее, существенно разли¬ чается. Полученные в последнее время данные свидетель¬ ствуют о том, что среди различных групп больных влияние на отдаленные исходы оказывают не одни и те же факто¬ ры и их значение на протяжении определенного времени может изменяться — уменьшаться либо возрастать. По¬ этому обоснованным является предположение, что профи¬ лактическое вмешательство может быть эффективным лишь в том случае, если оно устраняет либо уменьшает выраженность именно прогностически значимых нарушений. 121
Другими словами, подходы к профилактике повтор¬ ного инфаркта миокарда или летального исхода у различ¬ ных групп больных не должны быть одинаковыми. Одна¬ ко во всех выполненных к настоящему времени исследо¬ ваниях мероприятия по вторичной профилактике ИБС не носили дифференцированного характера. Кроме того, в большинстве случаев они включали лишь больных, пере¬ несших инфаркт миокарда. Эффективность медикаментоз¬ ного лечения других форм хронической ИБС (стенокардия, безболевая ишемия миокарда) в крупных исследова¬ ниях не оценивалась. В значительной степени это, по-ви- димому, объясняется тем, что, начиная с 70-х годов, про¬ водится широкое изучение эффективности аортокоронарно¬ го шунтирования для лечения болевой, а в последнее время и безболевой форм ИБС. Все исследования по вторичной профилактике внезап¬ ной смерти можно разделить на три группы: 1) направ¬ ленные на предупреждение прогрессирования атероскле¬ роза коронарных артерий; 2) направленные на профилак¬ тику тромбоза коронарных артерий; 3) направленные на повышение порога возникновения ишемии миокарда или порога фибрилляции желудочков. Представление о возможности предупреждения про¬ грессирования атеросклероза ассоциируется с данными о существовании факторов риска возникновения ИБС. Наиболее значимыми факторами считаются гиперхолесте- ринемия, артериальная гипертония, сахарный диабет и ку¬ рение. Однако их вляние на прогноз жизни среди боль¬ ных ИБС, особенно в ранние сроки после инфаркта мио¬ карда, остается менее определенным. Исследования среди больных хронической ИБС прове¬ дены с адекватной контрольной группой в основном с целью изучить влияние диеты или гиполипидемических средств на смертность или возникновение инфаркта мио¬ карда. Необходимость лечения высокого артериального давления, сахарного диабета, а также целесообразность отказа от курения не вызывают больших сомнений, что и обусловило, по-видимому, отсутствие соответствующих крупномасштабных исследований. Влияние диеты на смертность было изучено в двух исследованиях [Medical Research Council, 1968; Oslo Diet- Heart Study, 1970]. В первом исследовании больным ре¬ комендовалось уменьшить количество насыщенных жиров и заменить их полиненасыщенными; во втором — предла¬ галось лишь уменьшить потребление продуктов, богатых 122
холестерином. В результате такого вмешательства уда¬ лось снизить содержание холестерина в крови на 12— 17,6%. В то же время в контрольной группе этот показа¬ тель уменьшился лишь на 6—3,7% (соответственно в пер¬ вом и втором исследовании). В конце наблюдения не было получено существенных различий в общей летальности, летальности от ИБС, хотя во втором исследовании в пер¬ вые 5 лет наблюдения общая летальность снизилась на 25% в группе вмешательства по сравнению с контрольной. В других крупных исследованиях изучалось влияние различных гиполипидемических средств на отдаленные ис¬ ходы у больных ИБС (табл. 44). В 4 из них больные дли¬ тельно лечились женскими половыми гормонами (эстра- диол), в двух — гормоном щитовидной железы (декстро¬ тироксином), в трех — атромидом (клофибратом), в двух— никотиновой кислотой и в одном — комбинацией атроми- да, никотиновой кислоты с диетой. Включение в иссле¬ дование больных производилось в разных исследованиях в неодинаковое время (от 2 нед до нескольких лет после перенесенного инфаркта миокарда). Ни в одном из проведенных исследований не было от¬ мечено достоверного уменьшения смертности в результате применения перечисленных гиполипидемических средств. Кроме того, некоторые препараты вызывали появление вы¬ раженных побочных реакций. При использовании женских половых гормонов наблюдалось увеличение молочных же¬ лез, снижение либидо. В группе больных, получавших эстроген в дозе 5 мг в день, также было зарегистрировано увеличение случаев возникновения инфаркта миокарда, эмболии легочной артерии, тромбофлебита. Длительное лечение декстротироксином сопровожда¬ лось прогрессивным увеличением разницы в показателях смертности в опытной и контрольной группах. И хотя это различие не было статистически достоверным, но четкая тенденция к постоянному ее нарастанию послужила ос¬ нованием для преждевременного прекращения исследо¬ вания. Больные, которые были включены в приведенные в табл. 44 исследования, принимали атромид в дозе 1,5—2 г в день на протяжении от 3 до 6 лет, переносили его отно¬ сительно удовлетворительно. Однако в одном исследовании (Coronary drug Project) в группе лечения по сравнению с контрольной отмечено достоверное увеличение случаев образования камней желчного пузыря, тромбоэмболии, перемежающейся хромоты, нарушений ритма сердца, сте- 123
Таблица 44. Характеристика исследований по оценке эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью изменений в диете или гиполипидемических средств 2 КЗ 'Легальность, % Исследование Число больных Вид вмешатель¬ ства Длительность наб. дения опытная группа контрольная группа Controlled trial of 421 Диета 2-81 1 мес 13,1 15,0 Soyabean oil (1968)1 Oslo Diet-Heart 412 11 лет 49,0 52,4 study (Leren P., 1970)2 Coronary Drug Project (1970— 3890 Эстроген — 2,5 мг 56 мес 19,9 18,8 1975)3 3908 Эстроген — 5,0 мг 21 » 9,7 8,2 3798 Декстротиро¬ ксин 36 » 14,8 12,5 3892 Атромид 74 » • 25,5 25,4 3908 Никотиновая кислота 74 » 24,4 25,4 Veterans Admini¬ stration Drug-Li- 284 Эстроген — 1,25 мг 60 » 28,4 28,7 pid Cooperative study (Detre К. М., 220 Никотиновая кислота 60 » 31,2 28,7 Shaw L., 1974)4 211 Никотиновая кислота+ +эстроген 60 мес 30,9 28,7 217 Декстротйрок- син 60 » 23,0 28,7 210 Декстротирок- син+эстроген 60 29,9 28,7 124
Продолжений Исследование Число больных Вид вмешатель¬ ства Длительность наблю¬ дения опытная группа о м СГ а о контрольная н группа 5 Five-year study by 497 Атромид 43 мес 11,1 19,0 a group of Physi¬ 40 » 11,2 11,0 cians (1971)5 Report by a Rese¬ 523 » 9—48 » 8,6 9,3 arch Committee (1971)6 Carlson L. A. et al. 558 Атромид+ (1977) +никотиновая кислота+диета Oliver M. F., Bo¬ 100 Эстрадиол 60 » 34,0 24 yd G. S. (1961) Stamler J. et al. 275 Эстроген 58 » 23,6 33,8 (1963) 1 Контролируемое исследование по оценке соевого масла. 2 Изучение значения диеты для профилактики заболеваний сердца в г. Осло. 3 Проект по изучению коронарных лекарственных препаратов. * Кооперативное изучение гиполипидемических средств в госпиталях вете¬ ранов администрации. 5 Результаты пятилетнего исследования, выполненного группой врачей. 9 Доклад исследовательского комитета. нокардии и повторных инфарктов миокарда нефатального течения. В остальных исследованиях, в которых имелось меньшее число больных и одновременно с атромидом у части из них использовались антикоагулянты, различий в частоте обнаружения перечисленных осложнений не было зарегистрировано. В 3 исследованиях, в которых никотиновая кислота ис¬ пользовалась в отдельности или в комбинации с атроми¬ дом, побочные реакции выражались в появлении наруше¬ ний желудочно-кишечного тракта и изменений показате¬ лей, характеризующих функцию печени. Отрицательные результаты вмешательств, несмотря на достоверное снижение содержания липидов крови, возмож¬ но, обусловлены, с одной стороны, тем, что у больных, пе¬ ренесших инфаркт миокарда, особенно в ранние сроки после заболевания, влияние гиперхолестеринемии, гипер- триглицеридемии на прогноз жизни невелико. Наиболее вероятно, как это следует из наших данных, что в первые 125
Г—2 года характер исходов зависит от тяжести наруше¬ ний функций сердца, в первую очередь возбудимости и сократимости. Во-вторых, в приведенных исследованиях гиполипидемические препараты назначались всем больным независимо от уровня липидов в крови. Возможно, такое лечение более показано лицам с высоким или очень высо¬ ким содержанием в крови холестерина, триглицеридов. В связи с существующей точкой зрения, что тромбоз коронарных артерий играет определенную роль в развитии инфаркта миокарда, в течение последних 20 лет было вы¬ полнено 5 исследований с антикоагулянтами непрямого действия. Эти исследования имели контрольные группы, организованные по случайному принципу, в том числе с помощью двойного слепого метода (табл. .45). Кроме то¬ го, к настоящему времени известны результаты исследо¬ ваний,, в которых использовались препараты, тормозящие агрегацию тромбоцитов (табл. 46), Таблица 45. Характеристика исследований по оценке эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью антикоагулянтов Исследование Число больных Препарат Длительность наблюдения Лета./ 05 «ч Л к в £ с £ ^ §£■ о* Я о контрольная £ группа 5 а? An assessment of 383 Фенилин 25 мес 14,9 21,3 longterm anticoa¬ gulant administra¬ tion (1964)1 Wasserman A. J. 147 Варфарин В пределах 15,6 21,4 et al. (1966) до 36 мес Seaman A. J. et al. 256 Фенилин 72 мес после 40,9 35,6-40,7 (1969) 6 нед лече¬ ния Breddin K. et al. 629 Фенпроку- 24 мес 8,1 7,1 (1979) мон The sixty Plus Re¬ 912 Синкумар 24 » 11,6 15,4 infarction study или фенпро- Research Group кумон (1980)2 1 Результаты кооперативного исследования по оценке эффективности дли¬ тельного применения антикоагулянтов (1964). 2 Исследование в шести центрах по. оценке эффективности антикоагулян¬ тов (Рабочая группа, 1980). 126
Таблица 46. Характеристика исследований по оценке эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью антиагрегационных препаратов X о О) Летальность, % Исследование 2 Я A 4 О VO О 4 о Препарат А 3 Н - CJ К о я Я я ч ч || « i! cc я Я А о л О. в н с я sr 5 к Sfr я >-> О Си X и Elwood Р. С. et al. 123Э Ацетилсалицило¬ 12 12,2 18,5 (1974) вая кислота — 300 мг Coronary Drug 1529 То же — 972 мг 22 5,8 8,3 Project (1976)1 Briddin K. et al. 626 То же — 1,5 г 24 4,1 7,1 (1979) 1725 Elwood P. C., То же — 900 мг 12 12,2 14,5 Sweetnam P. M. (1979) 4524 Aspirin Myocardi¬ То же — 1 г 40 10,8 9,7 al infarction study (1980)2 The Persantin As¬ 1216 То же —972 мг 41 10,5 12,8 pirin Reinfarction Trial (1980)3 1216 То же — 972 мг и персантин —225 мг 41 10,7 12,8 The Anturan Rein¬ 1629 Антуран — 800 мг 16 9,1 10,9 farction Trial (1980)4 1 Проект по изучению коронарных, лекарственных препаратов. 2 Изучение эффективности аспирина у больных инфарктом миокарда. а Изучение персантина и аспирина с целью профилактики повторного ин¬ фаркта миокарда. 4 Изучение антурана с целью профилактики инфаркта миокарда. Длительное лечение антикоагулянтами непрямого дей¬ ствия, как следует из результатов процитированных ра¬ бот, не обеспечивает достоверного снижения общей летальности. Только в одной работе [The sixty Plus Rein¬ farction study, 1980] при исключении из анализа выбыв¬ ших из группы лечения было отмечено положительное влияние антикоагулянтов на отдаленные исходы. Но в свя¬ зи с тем что среди выбывших летальность оказалась очень высокой (около 40% всех летальных случаев), получен¬ ные результаты лечения.нельзя однозначно считать поло¬ жительными. Исходя из этих данных, можно предполо¬ жить, что антикоагулянты окажутся эффективными только в определенной группе больных. В частности, целесо¬ 127
образно проведение специальных исследований по оценке их эффективности в группе больных хронической ИБС, характеризующихся высоким риском возникновения ин¬ фаркта миокарда нефатального течения. В последние 10 лет с целью предупредить тромбоз ко¬ ронарных артерий у больных ИБС используются препара¬ ты, тормозящие агрегацию тромбоцитов. На этот процесс оказывают влияние многие вещества. Одним из возмож¬ ных механизмов их действия является подавление образо¬ вания простагландинов. Наибольшее количество контро¬ лируемых исследований было выполнено с использовани¬ ем различных доз ацетилсалициловой кислоты (0,3—1,5 г в день) и лишь в единичных работах оценена эффектив¬ ность персантина и антурана (см. табл. 46). Все исследования были организованы по двойному слепому принципу. Больные контрольной группы получали плацебо. Длительность наблюдения колебалась от 1 до З1/2 года. Ни в одном из приведенных выше исследований не было получено достоверных различий в показателях летальности в контрольной и опытной группах. В боль¬ шинстве работ имелась лишь тенденция к улучшению ис¬ ходов в группах, больные которых получали антиагрегант- ные средства. В исследованиях, в которых применялся антуран и ацетилсалициловая кислота, положительные ре¬ зультаты отмечены только в первые 6 мес лечения. При¬ чина различий в эффективности препаратов в зависимо¬ сти от времени остается неясной. Но так как это были больные, перенесшие инфаркт миокарда, то следует учи¬ тывать, что именно в первые несколько месяцев леталь¬ ность среди них остается самой высокой. И различия это¬ го показателя в сравниваемых группах либо могут быть обусловлены случайным включением в группу контроля лиц с более плохим прогнозом, либо действительно связа¬ ны с высокой эффективностью лечения антиагрегантными препаратами в ранние сроки после инфаркта миокарда. Большая частота внезапной смерти среди больных, пе¬ ренесших инфаркт миокарда, послужила основанием для изучения эффективности антиаритмических препаратов и блокаторов бета-рецепторов. Из группы антиаритмических препаратов с целью про¬ филактики внезапной смерти использовались мекситил, токаинид, априндин, дифенин (табл. 47). Во всех исследованиях больные были разделены на две группы — опытную и контрольную. Лечение антиаритми- ческим препаратом начинали спустя несколько дней, но
Таблица 47. Характеристика исследований по оценке эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью антиаритмических препаратов Исследование х 3 х л к о о о и X V Препарат I 2 о «3 X А Н О X о Л) н « ё в *=4 et Леталь¬ ность, % 05 « я £ к 5 сз 2 * о и с» а ю •о «3 e-g X о сх £ и Collaborative 568 Дифенин — 0,3—0,4 г 12 9,2 I 8,1 Group, 1971 1 24,3 18,4 Peter. T. et al., 150 Дифенин (концентрация 24 1978 препарата в крови 40— 80 моль/л) Rydin L. et al., 162 Токаинид— 1200 мг 6 8,9 8,9 1980 Bastian В. C. 146 То же — 1200 мг 6 6,6 4,1 et al., 1980 V Chamberlain D. A. 344 Мекситил — 600—750 мг 4 13,3 11,7 et al., 1980 Van Durme J. P. 305 Априндин — 100—200 мг 12 7,8 12 5 et al., 1977 1 ! Группа кооперативного исследования. не позже 2 нед с момента возникновения инфаркта мио¬ карда. Только в одном исследовании с априндином под наблюдение были взяты больные с желудочковыми нару¬ шениями ритма сердца, распознанными с помощью 24-ча¬ сового амбулаторного мониторирования ЭКГ. В осталь¬ ных 5 рандомизированных исследованиях больные были взяты под наблюдение на основании лишь того, что они перенесли инфаркт миокарда. Длительность лечения со¬ ставила 4—24 мес. Ни в одном из исследований не было « получено достоверных различий в показателях летально¬ сти в сравниваемых группах. И только среди больных, получавших априндин и имевших прогностически неблаго¬ приятные формы желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковую тахикардию, спаренные или политопные желудочковые экстрасистолы), отмечена четкая тенденция к уменьшению общей летальности. Возможно, последние данные и являются доказательством целесообразности дальнейшего изучения эффективности антиаритмических препаратов именно среди больных, для которых харак¬ терны наличие указанных аритмий и высокий риск вне¬ запной смерти. 9 Заказ № 1213 129
У достаточно большого числа больных (до 26%)- при использовании дифенина, мекситила, токаинида отмечено появление побочных реакций, чаще всего нарушениями со стороны центральной нервной системы (тремор, ата¬ ксия и т. п.). Известно, что повышение содержания в крови кате¬ холаминов провоцирует возникновение нарушений ритма сердца. Блокаторы бета-рецепторов активно тормозят дей¬ ствие симпатомиметиков и в результате предупреждают появление желудочковых нарушений ритма сердца. Эти предпосылки послужили основанием для их использования с целью профилактики внезапной смерти у больных, пере¬ несших острый инфаркт миокарда (табл. 48). В течение последних 8 лет были опубликованы результаты 9 рандо¬ мизированных исследований. Лечение больных блокаторами бета-рецепторов начиналось в большинстве исследова¬ ний спустя 2—28 дней после возникновения острого* ин¬ фаркта миокарда, в 3 исследованиях — сразу после госпи¬ тализации заболевших. В исследование, выполненное М. P. Andersen и соавт. (1979), были включены больные не только с инфарктом миокарда, но и с подозрением на это заболевание, т. е. с неподтвержденным диагнозом. В 2 наблюдениях [Barber J. М. et al., 1975;* Ahlmark G. et al., 1976] в течение 2 лет выбыло около половины боль¬ ных (40 и:60%), отдаленные исходы среди которых не бы¬ ли учтены. Большое число выбывших из исследования мог¬ ло нарушить исходную рандомизацию больных и повлиять на конечные результаты. В 3 из 9 анализируемых исследований (интернацио¬ нальном многоцентровом, норвежском и ВНАТ) в группе леченных блокаторами бета-рецепторов отмечено досто¬ верно меньшее общее число умерших. М. P. Andersen и соавт. (1979), проанализировав ре* зультаты лечения в двух возрастных группах (до и после 65 лет), выявили, что только в младшей группе алпрено- лол оказал положительное влияние на отдаленные исходы. Среди больных старше 65 лет летальность, хотя и недо¬ стоверно, была выше у принимавших препарат. В других исследованиях, в которых были получены положительные результаты лечения, подобной закономерности не удалось подтвердить. Уменьшение числа повторных инфарктов мио¬ карда в группе лечения было отмечено лишь в норвеж¬ ском исследовании. В 3 исследованиях, в которых общее число наблюде¬ ний было сравнительно небольшим, достоверные различия 130
Таблица 48. Характеристика исследований по оценке эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью блокаторов бета-рецепторов и 2 ч о OJ ш Летальность, % Исследование Число больны Препарат Длительность дения, мес опытная группа контрольная группа Vedin A. et al., 1975 230 Алпренолол —» 400 мг 24 6,1 12,1 Barber J. M. et al., 1975 298 Практолол — 600 мг 24 27,2 31,3 Ahlmark G. et al., 1976 162 Алпренолол — 400 мг 24 7,2 11,8 Multicenter internatio¬ nal study, 1977 1 3053 Практолол — 400 мг 14 6,3 8.2 Andersen M. P. et al., 1979 480 Алпренолол — 400 мг 12 25,5 27,2 Baber N. S. et al., 1980 720 Индерал — 120 мг 9 7,9 7,4 Wilcox R. G. et al., 1980 2 273 Индерал — 120 мг Атенолол — 100 мг До 12 7,1 8,7 4,8 Norwegian multicenter -study, 19813 1884 Тимолол — 20 мг 17 10,6 17,5 Beta Blockers Heart Attack Trial, 19814 3837 Индерал — 180—240 мг 24 7,0 9,5 Multicenter study on ti-- molol, 1983 1884 Тимолол — 20 мг 23 10,4 16,2 1 Результаты многоцентрового интернационального исследования. 2 Учтены только больные после перенесенного инфаркта миокарда и вклю¬ ченные под наблюдение спустя 6 нед. 8 Результаты норвежского многоцентрового исследования. 4 Изучение эффективности пропранолола у больных, перенесших инфаркт миокарда. при специальном анализе обнаружены только в частоте возникновения внезапной смерти [Vedin A. et al., 1975; Ahlmark G. et al., 1976; Multicenter international study» 1983]. Общая летальность хотя и была меньше в группе лечения, но она не достигала уровня статистической зна¬ чимости. Многоцентровое международное исследование с приме* нением практолола было досрочно прекращено из-за вы¬ явившихся серьезных побочных реакций, связанных с аутоиммунными нарушениями (кератит, конъюнктивит, 9* 131
кожная сыпь, отит, склерозирующий перитонит). Время появления- перитонита у 33 больных в среднем составило 37 мес от начала лечения практололом. Диагноз в этих случаях‘был установлен во время лапаротомии или вскры¬ тия. Побочные реакции, включая случаи перитонита, по¬ сле прекращения приема препарата и назначения корти¬ костероидов исчезли. Длительное лечение другими блокаторами бета-рецеп¬ торов сопровождалось появлением побочных реакций у небольшого числа больных, которые не носили столь тя¬ желого характера, как при использовании практолола. Пока остается неясным, являются ли изменения, вызван¬ ные практололом, характерными лишь для данного блока- тора бета-рецепторов и соответственно обусловленными особенностью его химической структуры. Поэтому дли¬ тельное лечение больных препаратами из группы блокато¬ ров бета-рецепторов, особенно новыми, требует определен¬ ной настороженности врача относительно возможности появления перечисленных побочных реакций. Кроме появления серьезных осложнений, исследование с практололом характеризуется также и тем, что умень¬ шение летальности от ИБС отмечается лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда передней стенки.. Подоб¬ ной закономерности не удалось обнаружить в других ис¬ следованиях, в которых были получены положительные результаты в группах больных, получавших блокаторы бета-рецепторов. Причины указанных различий не нашли пока объяснения. Остаются также неясными вопросы, всем ли больным показано назначение этих препаратов, спустя какое время после перенесенного инфаркта лучше начинать лечение, как долго его продолжать и каков ме¬ ханизм возможного уменьшения летальности. В некоторых исследованиях, например с алпренололом, отмеченные тенденции к улучшению отдаленных исходов в группе лечения в основном связаны с существенными различиями в частоте внезапной смерти в первые несколь¬ ко месяцев от начала наблюдения. Этот факт требует очень тщательного изучения в дальнейшем, так как он может оказаться решающим при определении времени начала лечения и его продолжительности или при изменении прин¬ ципов организации новых исследований по вторичной ле¬ карственной профилактике повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Во всех проанализированных работах при рандомизации больных в опытную и контрольную группы не были учтены наиболее важные показатели для 132
определения прогноза, особенно в первые 6 мес после ин¬ фаркта миокарда, получаемые хотя бы с помощью неинва¬ зивных методик (объем сердца, степень снижения толе¬ рантности к физической нагрузке, наличие скрытых на¬ рушений желудочкового ритма сердца). Не имея такой информации, нельзя быть уверенным в сопоставимости по¬ казателей, характеризующих включенные в исследование группы больных. Высказанные предположения были учте¬ ны при организации исследования с пропранололом (об- зиданом), выполненного группой наших сотрудников (Т. М. Смирнова, Л. А. Иванова, И. В. Кульгинская и др.) в течение 1977—1982 гг. При организации нашего исследования в 1977 г. мы ис¬ ходили, во-первых, из концепции, что не всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, необходимо проводить вторичную медикаментозную профилактику; во-вторых, считали, что в исследование должны включаться группы больных, для которых характерны высокий риск внезап¬ ной смерти. Последнее давало возможность оценить эф¬ фективность вмешательства на меньших контингентах больных и позволяло избежать трудностей, присущих мно¬ гоцентровым исследованиям. Кроме того, мы придержи¬ ваемся точки зрения, что контрольную группу больных, в которой имелось большое количество лиц со стенокарди¬ ей, в настоящее время невозможно наблюдать на фоне плацебо. Формирование двух групп, одинаковых по мно¬ гим наиболее важным прогностическим показателям, как мы полагаем, позволяет дать сравнительную оценку эф¬ фективности хорошо контролируемого вмешательства и существующего^ в общей медицинской практике. Отбор больных в исследование проводился по наиболее строгим критериям с целью уменьшения числа выбываю¬ щих из-под наблюдения. В результате для отбора 204 боль¬ ных для лечения пропранололом было обследовано более 1500 человек. Вместе с тем следует подчеркнуть, что абсо¬ лютные противопоказания к лечению некардиоселективным блокатором бета-рецепторов (предсердно-желудочковые блокады, сердечная недостаточность, легочные заболева¬ ния, перемежающаяся хромота) выявляются примерно у трети больных, перенесших инфаркт миокарда. Возможно, что у части из этой группы больных целесообразно изучать эффективность кардиоселективных бета-блокаторов, анта¬ гонистов кальция или других комбинаций препаратов. У остальных больных, не включенных в исследование, имелись относительные противопоказания к лечению про- 133
пранололом или они относились к группе с хорошим от¬ даленным прогнозом. В исследование включено 204 мужчин в возрасте до 62 лет, имеющих документированную хроническую ИБС, т. е. перенесших не ранее чем за 3 мес до обследования определенный или возможный инфаркт миокарда, уста¬ навливавшийся по критериям, рекомендованным для Ре¬ гистра инфаркта миокарда [ВОЗ, 1970, 1971]. Из 1784 больных, приглашенных на исследование с целью последующего длительного лечения, на первый скри¬ нинг пришли 1180 человек (66,1%). Из них на второй скри¬ нинг приглашено только 28,7%, остальные либо имели противопоказания к включению в исследование, либо не выразили согласия участвовать в нем, либо не имели вы¬ соких градаций желудочковых экстрасистол при 24-часо- вом мониторировании ЭКГ (градации 2—5 по Lown — Wolf). После второго скрининга больные, составившие всего 20,5% от числа пришедших на первое обследование, бы¬ ли по случайному принципу подбора «двойников» разде¬ лены на 2 группы: экспериментальную (101 человек) и группу сравнения (103 человека). Группы были рандоми¬ зированы с учетом возраста "(по декадам), категории ин¬ фаркта миокарда (определенный или возможный), нали¬ чия стенокардии напряжения, максимальной градации же¬ лудочковых экстраеистол (редкие! политопные или частые, в том числе в сочетании с политопными, или градация 4,5),^ а также артериальной гипертонии (уровень АД ^160/95 мм рт. ст.). Больные экспериментальной группы наблюдались вра¬ чами отдела клинической фармакологии Института кар¬ диологии им. А. Л. Мясникова каждые 2—3 нед. Больные сравнительной группы обследовались в институте один раз в течение года, и их лечение осуществлялось по месту жи¬ тельства врачами районных поликлиник. Препараты, ко¬ торые назначались больным сравнительной группы, учи¬ тывались с помощью специального опросника. Лечение больных основной группы осуществлялось об- зиданом в индивидуально подобранной дозе, обеспечивав¬ шей урежение частоты сердечных сокращений на 15—20% (ЭКГ покоя или тест с физической нагрузкой на тредмиле, 24-часовое мониторирование ЭКГ). Лечение начинали с 10 мг 4 раза в день и при необходимости дозу постепенно увеличивали. Средняя суточная доза составила 150± ±10,8 мг, минимальная — 40 мг, максимальная — 320 мг. 134
Только у 7% больных увеличение дозы до максимальной не обеспечило необходимого урежения частоты сердечных сокращений. Больные со стенокардией напряжения, у ко¬ торых после подбора дозы пропранолола частота присту¬ пов стенокардии в процессе наблюдения увеличилась или появлялись приступы стенокардии покоя (23,8%), допол¬ нительно получали препараты нитроглицерина пролонги¬ рованного действия. У больных, у которых отмечено в про¬ цессе лечения уменьшение отрицательного хронотропного эффекта, доза пропранолола увеличивалась до достижения 15% уровня урежения числа сердечных сокращений. Боль¬ ные с артериальной гипертонией не получали, кроме про¬ пранолола, для контроля артериального давления других гипотензивных препаратов, и только 3 больных за весь период наблюдения периодически принимали гипотиазид. На первом скрининге обследование включало: стан¬ дартный опрос для выявления стенокардии напряжения и перемежающейся хромоты, общего обследования, измере¬ ния артериального давления дважды в положении сидя, ЭКГ покоя и 24-часовое мониторирование ЭКГ, тест с фи¬ зической нагрузкой на тредмиле, определение содержания сахара в крови натощак и через час после приема 50 г глюкозы. На втором скрининге (через 2—8 нед) больные обсле¬ довались с применением опросника Роуза для выявления стенокардии, у них определялись рост, масса тела, артери¬ альное давление, содержание натощак холестерина, аль¬ фа-холестерина, триглицеридов, сахара, креатинина и трансаминаз крови, а также производился клинический анализ крови и мочи, спиротахометрия. Каждые 12 мес больные обеих групп обследовались по программе второго скрининга, а также им проводился тест с физической на¬ грузкой на тредмиле, 24-часовое мониторирование ЭКГ. В экспериментальной группе каждые 3 мес регистрирова¬ лась ЭКГ покоя, проводились анализы крови и мочи. Эффективность вмешательства оценивалась с учетом следующих конечных результатов: общая смертность, смертность от ИБС, включая внезапную смерть, нефаталь¬ ный инфаркт миокарда. Средний срок наблюдения в экс¬ периментальной группе составил 16,3±1,1 мес, в группе сравнения— 19,7±1,3 мес. В группе сравнения при контрольном обследовании ре¬ троспективно было установлено, что бета-блокаторы были использованы для лечения у 14% больных, средняя су¬ точная доза препарата составила 73,5 мг (с индивидуаль- 135
ними колебаниями от 20 до 320 мг) и средняя продолжи¬ тельность лечения—126,5 дня. Нитраты пролонгирован¬ ного действия принимали 50% больных, в том числе регулярно 33,6%. Средняя суточная доза препарата — 10,7 мг и средняя продолжительность лечения— 154,6 дня. Лечение гипотензивными препаратами (гемитон, пре¬ параты раувольфии, допегит и др.) периодически прово¬ дилось у 18% обследованных, амиодароном — у 8,2%; ан- гиагрегационные средства (дипиридамол, трентал) были использованы у 5,8%, а антикоагулянты непрямого дей¬ ствия— у 1,6% больных. В табл. 49 представлены данные, характеризующие ре¬ зультаты случайного разделения больных на эксперимен¬ тальную и сравнительную группы, свидетельствующие об отсутствии значимых различий в частоте выявления ос¬ новных рандомизирующих факторов (определенный или возможный инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, градации желудочковых экстрасистол и воз¬ раст). У большинства больных в обеих группах (70,9 и 74,3%) выявлен патологический зубец Q на ЭКГ; более половины включенных в исследование отмечали наличие стенокардии напряжения. Прогностически наиболее не¬ благоприятные градации желудочковых экстрасистол (гра¬ дации 2, 4 и 5) при 24-часовом мониторировании ЭКГ бы¬ ли зарегистрированы у 63,3 и 70,8% больных (первая, и вторая группы соответственно). Более чем у трети боль¬ ных имелась артериальная гипертония (43,6 и 35,9%). Таблица 49. Характеристика больных ИБС, включенных в опытную и контрольную группы Г руппа Инфаркт миокарда Стенокардия напря¬ жения Артериальная ги¬ пертония Градации ЖЭ1 Средний возраст в годах определенный возможный со ю ТГ (N Опытная (101 человек) 74,3 25,7 61,4 43,6 36,7 63,3 50,3±0,6 Контрольная (1Q3 человека) 70,9 29,1 63,1 35,9 29,2 70,8 49,7 ±0,6 1 ЖЭ — желудочковые экстрасистолы. Примечание. Различия между группами недостоверны (р>0,05). 136
В обеих группах не было также существенных разпи чий в исходных показателях частоты повторного инфаркта миокарда (23,8 и 22,3%) и локализации перенесенного ин¬ фаркта миокарда. Сопоставимость больных экспериментальной и сравни¬ тельной групп подтверждается, кроме того, сходством ря да показателей гемодинамики, толерантности к физиче ской нагрузке, объемом сердца (табл. 50). В частности средние значения систолического и диастолического арте¬ риального давления, число сердечных сокращений по ЭКГ покоя и при 24-часовом мониторировании ЭКГ были прак¬ тически одинаковыми. Не различались больные и по про¬ должительности нагрузки на тредмиле (7,7 и 8,3 мин), гю величине объема сердца при рентгенокардиометрии (861 и 848 см3). Таблица 50. Исходные значения некоторых клинических показателей в группах обследованных Артериальное давле¬ ние, мм. рт. ст. Я в Я 3 ” J3 н и о я со 2 и Группа систоличе¬ ское диастоличе¬ ское Число сердечн сокращений п< покоя Число сердечн сокращений зг (тыс.) Продолжитель нагрузки, мин и Я 4 О- 4J О 5 о fi VO О Опытная количество больных 101 101 101 97 91 89 Х±ГП 143,4± 92,1 ± 69,5 ± 1 111,6± 7,7 ± 861 ± Контрольная количество больных ±1,9 ±1,1 ±1,0 ±1,2 ±0,3 ±18 103 103 103 96 84 94 х±т 143,5± 90,8 ± 68,9 ± 112,1 ± 8,3 ± 848 ± ±2,0 ±1,0 ±1,0 ±1,3 ±0,3 ± 17 Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Повторное обследование через 1 год выявило досто¬ верные различия по большинству указанных в табл. 50 показателей (табл. 51). Как в опытной, так и в контроль¬ ной группе обследованных средние показатели систоли¬ ческого, диастолического артериального давления, а также число сердечных сокращений на ЭКГ покоя и 24-часовому мониторированию уменьшались. Но это снижение оказа¬ лось более высокодостоверным в первой группе. Увели¬ 137
чилась толерантность к физической нагрузке в обеих груп¬ пах, о чем свидетельствует удлинение времени нагрузки на тредмиле на 32,4 и 34,5% соответственно в первой и во второй группах. Однако как исходные данные, так и данные, полученные через 1 год, не выявили различий между группами. Не обнаружено также существенных различий в частоте провоцирования депрессии сегмента ST или стенокардии напряжения во время теста с физи¬ ческой нагрузкой, хотя в первой, группе отмечена тенден¬ ция к уменьшению частоты их выявления на фоне лечения пропранололом. В течение года отмечено некоторое уве¬ личение (на 7,2—5%) объемов сердца в обеих группах (р>0,05). Таблица 51. Различия в динамике клинических показателей больных ИБС обеих групп в течение года Артериальное давле¬ ние, мм рт. ст. и ы 3 о _ Я * Н X ^ * о Группа систоличе¬ ское диастоли¬ ческое Число сердеч! сокращений п покоя в 1 мин у « ц о 3 4 2. в * sr 8 п >> Си и. а и № S О) о. ю я Sf . •=( а О) и a <v о О Разностная дина¬ мика опытная -13,5+ -7,9 ± —ю,4± —17,5± + 1,6± +56+ ±1.8 ±1.1 ±1,2 ±1,9 ±0,4 ±18 контрольная -6,1 ± —2,5 ± —1,5± тыс. —1,9± мин + 1.9± +34 ± ±1.8 ±1,1 ±1,0 ±0,6 ±0,5 ±16 Р <0,01 <0,001 <0,001 тыс. <0,001 мин нд НД Относительная динамика, % опытная -9.1 ± -8,3 ± —И,5 ± — 15,1 ± +32,4 ± +7.2± ±1,2 ±1,1 ±1,2 ±1,7 ±7,6 +2.2 контрольная —3,7+ -2,3± —1.6± —0.9± +34,5 ± +5,0± ±1Л ±1,2 ±1,4 ±1,5 ±7,9 ±1,9 д% <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 НД НД Более детальные данные о нарушениях ритма желудоч¬ ков, выявленных во время 24-часового мониторирования ЭКГ и теста с физической нагрузкой, при включении боль¬ ных в исследование представлены в табл. 52. Частота вы¬ 138
явления желудочковых экстрасистол по максимальным градациям при длительной регистрации ЭКГ на портатив ном мониторе была одинаковой в обеих группах. Во вре мя теста на тредмиле желудочковые экстрасистолы выяв лены у 51,5% больных. Высокие градации (2—5) отмече¬ ны также у одинакового числа больных (28,6 и 21,4% в первой и второй группах соответственно) (р>0,05). Таблица 62. Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) во время включения в исследование Группа больных Градации ЖЭ при 24-часовом мониториро- вании ЖЭ во время теста на тредмилс (градации 2-5) 3 2 и 2,3 4 5 число больных £ число больных число больных £ число больных а? число больных Опытная Контрольная 37 30 36,7 29,1 29 30 28,7 29,1 28 37 27,7 35,9 7 6 6,9 5,8 26 18 28,6 21,4 р>0,05 Спустя год в целом в обеих группах частота выявления желудочковых экстрасистол при 24-часовой регистрации ЭКГ не изменилась, хотя у определенного числа больных имелось как их «исчезновение», так и «появление», что, вероятно, объясняется спонтанной вариацией их возникно¬ вения. Вместе с тем в обеих группах отмечено уменьшение частоты выявления желудочковых экстрасистол градаций 2—5 во время нагрузки на тредмиле, хотя статистически достоверные различия (р<0,01) получены лишь в экспе¬ риментальной группе. В течение первого года лечения 10% больных выбыли из исследования из-за появления определенных или воз¬ можных побочных реакций (изжога, боли в эпигастраль¬ ной области, головокружение, общая слабость, бронхо¬ спазм). В течение всёго анализируемого периода наблюдения из опытной группы всего выбыло 20 человек. Кроме появле¬ ния побочных реакций у 10 человек, у остальных причиной выхода из исследования было нежелание больных про¬ должать лечение по разным причинам. Средний срок лече¬ 139
ния пропранололом в этой группе составил 3,3±.0,6 мес. В этой группе в последующем (спустя 9, 17, 36 мес) умер¬ ло 3 больных (1 больной — от ИБС, 2— от других заболе¬ ваний). Дополнительный анализ группы лиц, отказавших¬ ся от лечения, показал, что по частоте выявления рандо¬ мизирующих факторов эти больные не отличались от груп¬ пы в целом. Частота выявления опухолей в течение первого года наблюдения составила 2 и 1% (соответственно для первой и второй групп больных), перемежающейся хромоты — 3,6 и 4,8%, гипергликемии — 6 и 2%. В опытной группе в течение 16,3 мес наблюдения от разных причин умерло 4 человека (4%), в том числе от ИБС — 3 человека (3%). Из них внезапно никто не умер (табл. 53). Повторный нефатальный инфаркт миокарда за¬ регистрирован у 5 человек (5%). Таблица 53. Результаты отдаленных наблюдений в группах больных ИБС Группа Длитель¬ ность наблюде¬ ния, мес Общая леталь¬ ность Леталь¬ ность от ИБС Внезапная смерть Нефата ль- ный ин¬ фаркт миокарда число слу¬ чаев X число слу¬ чаев £ число слу¬ чаев * число слу¬ чаев Опытная Контрольная 16,3±1,1 19,7 ±1,3 4 11 4,0 10,6 3 2 3,0 1.9 0 9 0 8,7* 5 7 5,0 6,8 *р<0,01 В группе сравнения в течение 19,7 мес общая леталь¬ ность составила 10,6% (11 человек), в том числе от ИБС— 10,6% (11 человек). Из них внезапно умерло 9 человек (8,7%«). Повторный нефатальный инфаркт миокарда отме¬ чен у 7 больных (6,8%). Достоверные различия с экспе¬ риментальной группой отмечены по частоте возникновения внезапной смерти (р<0,01). Из числа умерших в опытной группе почти все (3 из 4 больных) имели стенокардию напряжения и желудочко¬ вые экстрасистолы (градаций 2, 4, 5 при 24-часовом мони¬ торировании ЭКГ). В этой же подгруппе зарегистриро¬ 140
вано 4 из 5 случаев повторного нефатального инфаркта миокарда. В аналогичной сравнительной подгруппе ча¬ стота указанных «конечных точек» была также наиболь¬ шей: они составили половину от общего числа. Достовер¬ ные различия (р<0,01) в этих подгруппах получены лишь по частоте случаев внезапной смерти. Наше исследование является первым, в котором осу¬ ществлен индивидуальный подбор дозы препарата, обеспе¬ чивавший примерно одинаковый уровень блокады бета- адренергических рецепторов по частоте сердечных сокра¬ щений у всех больных, что было доказано по данным ЭКГ покоя, 24-часового мониторирования и теста на тредмиле. В других работах, за исключением многоцентрового иссле¬ дования в США [ВНАТ, 1981], использовалась лишь стан¬ дартная доза препарата. Такой подход, очевидно, приво¬ дил к тому, что у определенного числа больных блокада бета-адренергических рецепторов не развивалась либо была избыточной. Кроме того, случайное разделение на группы больных без учета прогностически значимых признаков, по нашему мнению, не может обеспечить идентичности опытной и контрольной групп. Противоречивость результатов в ис¬ следованиях по медикаментозной профилактике среди пост- инфарктных больных в определенной мере обусловлена несопоставимостью групп больных по тяжести заболева¬ ния. Дополнительным подтверждением высказанного пред¬ положения является факт, что в тех исследованиях, где были получены различия в показателях летальности, они отмечались в основном в первые 6 мес после включения в исследование, т. е. в тот срок, когда летальность у боль¬ ных, перенесших инфаркт миокарда, является самой высо¬ кой. Случайное попадание больных, характеризующихся худшим прогнозом, в одну из групп может привести к не¬ правильным выводам об эффективности вмешательства. Результаты рандомизации больных в нашем исследова¬ нии выявили хорошую сопоставимость данных исследова¬ ния в опытной и сравнительной группах. Группы были идентичными по всем показателям, определявшимся с по¬ мощью неинвазивных методик и в основном влиявшим на характер отдаленных исходов. По данным наших иссле¬ дований, приведенным ранее, основными из таких факто¬ ров являются сниженная толерантность к физической нагрузке, увеличение объема сер'дца, наличие высоких гра¬ даций желудочковых экстрасистол во время теста с физи¬ ческой нагрузкой или 24-часового мониторирования ЭКГ. 141
Несмотря на сравнительную малочисленность групп, отмечены выраженная тенденция к уменьшению леталь¬ ности и достоверное уменьшение внезапной смерти (р<0,01) в группе лечения пропранололом. Положитель¬ ные результаты лечения отмечены в подгруппах как с от¬ носительно лучшим, так и худшим прогнозом жизни. Од¬ нако наилучшие результаты получены в подгруппах боль¬ ных с возможным в анамнезе инфарктом миокарда, у больных с редкими политопными экстрасистолами и среди больных младшей возрастной группы. Проведение такого одномерного анализа мы считаем возможным, так как на этапе планирования данного исследования была обеспече¬ на сбалансированность структуры обеих групп обследо¬ ванных по любым сочетаниям рандоминизируемых при¬ знаков. Механизм возможного положительного влияния пропра¬ нолола на летальность от ИБС остается неясным. В на¬ шем исследовании не обнаружено по "'сравнению с кон¬ трольной группой существенного уменьшения частоты вы¬ явления стенокардии, депрессии сегмента ST во время теста с нагрузкой, а также существенного уменьшения желудочковых экстрасистол (по максимальным градаци¬ ям) при 24-часовом мониторировании ЭКГ. Вместе с тем отмечено положительное влияние пропранолола на желу¬ дочковую экстрасистолию, провоцируемую с помощью фи¬ зического стресса. Возможно, что именно такая желудоч¬ ковая аритмия ассоциируется с повышенным риском раз¬ вития первичной фибрилляции желудочков. Уменьшение случаев внезапной смерти среди больных, получавших про¬ пранолол, tio-BHflHMOMy, связано с его антифибриллятор- ным действием. Глава 12. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Метод аортокоронарного шунтирования в ряде стран широко используется для лечения некоторых групп больных ИБС. Вместе с тем до последнего времени оста¬ ются разногласия относительно показаний к оперативному лечению и его влияния на характер отдаленных исходов. Первоначально эти разногласия можно было связывать с недостаточно полной разработкой метода, малочислен¬ ностью групп больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, отсутствием контрольных групп лечения. 142
Но в связи с опубликованием результатов крупномасштаб¬ ных и хорошо организованных исследований противоречи¬ вость данных об эффективности хирургического лечения значительно уменьшилась, и, по-видимому, можно считать доказанным, что в некоторых группах больных хрониче¬ ской формой ИБС с помощью этого метода лечения уда¬ ется увеличить продолжительность жизни в результате уменьшения летальности, в том числе и за счет уменьше¬ ния частоты внезапной смерти. Первое Сообщение о результатах рандомизированного исследования было сделано V. S. Mathur и соавт. (1977) и включало данные о 100 больных. Наблюдение за отда¬ ленными исходами не выявило различий в выживаемости больных в группах, лечение в которых проводилось хирур¬ гическим или медикаментозным методом. Подобные ре¬ зультаты были получены и в другом небольшом, но также рандомизированном исследовании, проведенном F. Е. Klos- ter и соавт. в 1979 г. Однако в этом наблюдении в группе хирургического лечения было меньше осложнений в тече¬ нии ИБС. Например, нестабильная стенокардия в этой группе возникла в течение 3 лет лишь в 14% случаев (у 8 из 55 больных). В то же время в группе медикаментозного лечения хотя бы один эпизод развития нестабильной сте¬ нокардии имелся у 40% (у 24 из 60 больных). В последней группе было больше также случаев развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Сравнительно небольшое число наблюдений в этих ис¬ следованиях, а также значительная неоднородность боль-, ных ИБС не позволяют сделать окончательных выводов. В этом отношении наибольшее значение имеют два иссле¬ дования, выполненных в США [The Veterans Administra¬ tion Cooperative study, 1982; Coronary artery surgery stu¬ dy, 1982] и одно кооперативное исследование, проведенное в Европе [European coronary surgery study, 1980]. В первое американское исследование (1982), начатое в 1970 г., включались мужчины со стабильной стенокарди¬ ей и имевшие на ЭКГ изменения постинфарктного или ишемического (в том числе при нагрузке) характера. Из исследования были исключены больные с недавно пе¬ ренесенным (в пределах 6 мес) инфарктом миокарда, с повышенным артериальным давлением (диастолическое более 100 мм рт. ст.) на фоне гипотензивного лечения, со значительным увеличением размеров сердца или значи¬ тельным нарушением сократительных свойств миокарда (аневризма сердца, генерализованное нарушение сократи¬ 143
тельных свойств миокарда, выраженное повышение ко- нечно-диастолического давления в левом желудочке, уве¬ личенный объем левого желудочка, сниженная фракция выброса). Кроме того, в исследование не включались больные с поражениями клапанного аппарата сердца, не¬ стабильной стенокардией, застойной сердечной недостаточ¬ ностью или другими заболеваниями с плохим прогнозом. Первые опубликованные результаты касаются 686 боль¬ ных, включенных в исследование в 1972—1974 гг. Всего же было обследовано 5538 человек, из них в исследование включено 1015 больных, которые затем были разделены на 2 группы. Вцутриоперационная летальность у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии составила 7%, у остальных — 5,6%. Число больных со зна¬ чительным поражением основного ствола левой коронар¬ ной артерии было небольшим (45 человек), поэтому отда¬ ленные исходы в этой группе больных пока не были указаны. Летальность в отдаленные сроки наблюдения у больных без выраженного стеноза основного ствола коро¬ нарной артерии в обеих группах (хирургического и меди¬ каментозного лечения) оказалась одинаковой. Во втором американском исследовании [Rogers W. J. et al., 1982], в котором приняли участие 15 центров, в те¬ чение 1974—1979 гг. из 24 959 больных было отобрано 1492 с сужением на 50% и более главного ствола левой коронарной артерии. Аортокоронарное шунтирование вы¬ полнено у 1183 больных (79%), остальные получали ле¬ карственную терапию. Выбор метода лечения был не слу¬ чайным, а зависел от желания больного или его лечащего врача. Внутриоперационная летальность при имплантации в среднем 2,7 шунта на одного больного составила 4,2%. Обе группы по большинству прогностически важных фак¬ торов являются сопоставимыми. Но вместе с тем обнару¬ живаются и различия между ними. В частности, в группе хирургического лечения было достоверно больше больных с нестабильной стенокардией, стенокардией малых напря¬ жений и стенокардией покоя и с более выраженным сте¬ нозом основного ствола левой коронарной артерии. В про¬ тивоположность ей группа медикаментозного лечения от¬ личалась большим числом больных с низкой фракцией сердечного выброса и большим количеством неоперабель¬ ных артерий, т. е. более выраженным поражением коро¬ нарных сосудов по всей их протяженности. Приведенные данные свидетельствуют о неполной сопоставимости пока¬ зателей в анализируемых группах больных. Поэтому необ¬ 144
ходимо соответствующим образом оценивать и полученные в данном исследовании результаты. На протяжении 4-летнего наблюдения за отдаленными исходами отмечено достоверно меньшее число летальных исходов в группе хирургического лечения (12 и 37% со¬ ответственно. Наилучшие результаты лечения выявлены в возрастной группе до 50 лет. В группе старше 65 лет из-за более высокой внутриоперационной летальности по¬ казатели летальности оказались несколько выше (почти 20%), чем в более молодых возрастных группах. Однако, учитывая очень высокую летальность в группе медикамен¬ тозного лечения (50%), различия в показателях этой груп¬ пы и группы хирургического лечения были высокодосто¬ верными (р < 0,0001). Несколько худшими оказались результаты аортокоро¬ нарного шунтирования у женщин, что объясняется в ос¬ новном более высокой внутриоперационной летальностью среди них по сравнению с этим показателем у мужчин (8 и 4% соответственно). В работе была оценена также эффективность лечения в зависимости от типа кровоснабжения сердца и наличия нарушений сократительной функции миокарда. Не обна¬ ружено достоверного положительного влияния хирургиче¬ ского лечения на летальность в подгруппах больных с до¬ минирующим левым типом кровоснабжения и у больных без поражения правой коронарной артерии при правом ти¬ пе кровоснабжения. Достоверными оказались лишь раз¬ личия у больных со смешанным типом кровоснабжения и у больных со стенозом правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения. В этих подгруппах леталь¬ ность при аортокоронарном шунтировании была в 2—3 ра¬ за меньше, чем при медикаментозном лечении. Во всех подгруппах независимо от наличия нарушений сократительных свойств миокарда, оценивавшихся как по обнаружению зон гипокинезии, дискинезии, так и по вели¬ чине фракции выброса или наличию признаков застойной сердечной недостаточности, получены достоверно положи¬ тельные результаты хирургического лечения по сравнению с медикаментозным. Однако наиболее достоверные разли¬ чия (р<0,0001) отмечены в подгруппах больных, имев¬ ших зоны выраженного нарушения сократительных свойств миокарда (зоны акинезии, дискинезии). Оценивая приведенные результаты, следует подчерк¬ нуть, что данное исследование не было рандомизирован¬ ным, в том числе и по тем признакам, которые подверг¬ 10 Заказ Nt 1218 145
лись анализу. Кроме того, в предыдущих главах было показано, что прогноз определяется не одним фактором, а их комбинацией. Поэтому вряд ли является бесспорным анализ данных, проведенных с учетом отдельных факто¬ ров, тем более не учтенных при разделении больных на группы. Важность сказанного можно продемонстрировать результатами из этого же исследования. Ранее уже были приведены данные, свидетельствующие, что у больных со стенозом главного ствола левой коронарной артерии хи¬ рургическое лечение было более эффективным в подгруппе со стенозом правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения. Однако при анализе данных с учетом со¬ кратительных свойств миокарда оказалось, что в подгруппе без сегментарных нарушений функции миокарда поло¬ жительные результаты хирургического лечения не выявля¬ ются, но вновь обнаруживаются только в подгруппе, имею¬ щей зоны с дисфункцией миокарда. В Европейском кооперативном исследовании (1980) приняло участие 12 центров. Оно включало 768 мужчин в возрасте до 65 лет, которые были случайным образом разделены на две группы — хирургического и медикамен¬ тозного лечения. В исследование включались только боль¬ ные со стабильной стенокардией, стенозом 50% диаметра и более двух-трех главных ветвей коронарных артерий, но сохраненной функцией левого желудочка (фракция вы¬ броса 50% и более). Больные с поражением одного сосу¬ да исключались из исследования, а рандомизация боль¬ ных со стенозом 50% просвета осуществлялась с помощью дискретного метода. В группе больных, которым было выполнено аортоко¬ ронарное шунтирование, летальность в целом оказалась значительно ниже. Вместе с тем эти положительные ре¬ зультаты были получены за счет улучшения отдаленных исходов в подгруппах больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии и у больных со стенозом трех сосудов. В группе больных с поражением трех арте¬ рий при хирургическом лечении летальность была в 3 ра¬ за ниже, чем при медикаментозном (5 и 15% соответст¬ венно за 5 лет наблюдения). Не отмечено достоверных различий в летальности при хирургическом или медика¬ ментозном лечении больных со стенозом двух сосудов. Но показатели летальности в обеих группах были близ¬ кими к этим же показателям, наблюдавшимся у больных с поражением 3 сосудов (около 8 и 12% соответственно). Приведенные показатели существенно отличаются от дан¬ 146
ных других исследователей, отметивших значительно более высокую летальность в группах больных с поражением трех сосудов по сравнению с изменениями в двух коро¬ нарных артериях. Для выявления причины этих разно¬ гласий требуется проведение дополнительного анализа с учетом других прогностически важных факторов. Таким образом, результаты двух наиболее крупных ис¬ следований указывают на высокую эффективность аорто¬ коронарного шунтирования у больных с поражением ос¬ новного ствола левой коронарной артерии, особенно в подгруппах больных с зонами дискинезий, акинезий в мио¬ карде и у больных со стенозом правой коронарной артерии при смешанном или правом типе кровоснабжения сердца. Различия в эффективности хирургического лечения боль¬ ных с поражением трех сосудов в приведенных двух исследованиях авторы связывают, как показывает специ¬ альный анализ данных, с очень высокой (23%) внутриопера- ционной летальностью, наблюдавшейся в трех американ¬ ских госпиталях, принимавших участие в кооперативном исследовании. В остальных 10 центрах внутриоперацион- ная летальность составила 3,3%. При исключении из общего анализа данных трех госпи¬ талей с высокой внутриоперационной летальностью (пра¬ вильность такого анализа в методическом отношении является спорной!) оказалось, что аортокоронарное шунти¬ рование у больных с поражением трех сосудов обеспечи¬ вает достоверно лучшие результаты лечения (р<0,025), чем медикаментозная терапия. Высказанное сомнение от¬ носительно возможности ретроспективного исключения из исследования определенной группы больных может быть опровергнуто лишь в том случае, если исследование орга¬ низовано по принципу индивидуальной стратифицирован¬ ной рандомизации. Но даже при таком анализе в первые 2 года наблюдения после оперативного вмешательства ни¬ каких различий в показателях летальности в обеих груп¬ пах не было. И только при дальнейшем наблюдении (до 6 лет) выявились приведенные различия в эффектив¬ ности хирургического и медикаментозного лечения. Вместе с тем на характер столь отдаленных исходов могут оказать влияние другие факторы, не учтенные при рандомизации больных в момент включения их в исследо¬ вание. Можно т&кже привести еще один факт, доказываю¬ щий сомнительность ретроспективного изменения деления больных на группы по признакам, не учитывавшимся при рандомизации. При дополнительном анализе, выполнен¬ 10* 147
ном авторами первого американского исследования, боль¬ ные из 10 госпиталей (внутриоперационная летальность 3,3%) были разделены на 3 группы (высокого, среднего и низкого риска летального исхода) на основании 4 фак¬ торов, полученных с помощью неинвазивных методов: 1) тяжесть проявления стенокардии, 2) перенесенный ин¬ фаркт миокарда, 3) артериальная гипертония, 4) депрес¬ сия сегмента ST на ЭКГ покоя. В результате оказалось, что в группе низкого риска среди больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, имелись достоверно более высокие показатели летальности во все сроки наблюдения, чем в группе медикаментозного лечения. В группе среднего риска отдаленные результаты лечения были одинаковы¬ ми, и только в группе высокого риска отмечено достовер¬ ное уменьшение летальности после оперативного вмеша¬ тельства по сравнению с этим показателем после медика¬ ментозного лечения. При таком анализе остается неясным, почему у больных с низким риском летального исхода опе¬ ративное лечение приводит к ухудшению отдаленных исхо¬ дов, тем более что это не было связано с высокой внутри¬ операционной летальностью. Вероятнее всего эти группы исходно несопоставимы по другим прогностически важ¬ ным факторам, которые не были учтены при таком виде анализа. В 1983 г. были опубликованы результаты наблюдения за выживаемостью больных после коронарографии в груп¬ пах хирургического и медикаментозного лечения, выпол¬ ненных в 5 центрах г. Сиэтла, США [Hammermeister К- Е., 1983]. В работе приведены данные, характеризующие 2368 больных. Из них у 1880 человек осуществлено аорто¬ коронарное шунтирование, а 488 больных получали только лекарственные препараты. Средний срок наблюдения в группе медикаментозного лечения составил 6,1 года, хи¬ рургического — 7,3 года. За указанное время в первой группе умерло 29%, во второй — 20%. Причиной смерти у большинства больных (81%) явилось заболевание серд¬ ца. Внутриоперационная летальность оказалась сравни¬ тельно небольшой — 3,6%; Выживаемость больных в груп¬ пе оперативного лечения была достоверно выше. При сравнении подгрупп больных с учетом 11 прогностически важных факторов летальность в группе медикаментозного лечения была почти в 2 раза выше. В отЛичие от первого американского исследования, лучшие результаты были по¬ лучены у больных старше 48 лет. Различия, по-видимому, обусловлены влиянием нарушений сократительных свойств 148
миокарда, которые являются одним из наиболее прогно¬ стически важных факторов. Больные с кардиомегалией или с признаками застойной сердечной недостаточности имели практически одинако¬ вые отдаленные исходы независимо от метода лечения. Хирургическое лечение также не приводило к улучшению исходов у больных с перемежающейся хромотой, сахар¬ ным диабетом и у больных с желудочковыми экстрасисто¬ лами или признаками гипертрофии левого желудочка, вы¬ явленными на ЭКГ покоя. В отличие от других работ в данном исследовании не обнаружено зависимости эффективности хирургического лечения от пола больного и степени тяжести стенокардии, т. е. ее функционального класса. Отмечено примерно оди¬ наковое улучшение выживаемости после хирургического лечения у больных I—II функционального класса по сравнению с III—IV классом. Не обнаружено уменьшения частоты летальных исходов при хирургическом лечении больных со стенозом лишь од¬ ной коронарной артерии. Вместе с тем достоверное умень¬ шение летальности зарегистрировано у больных с пора¬ жением двух-трех артерий после хирургического лечения. Эти положительные результаты не зависели от величины фракции сердечного выброса, т. е. были достоверно лучше по сравнению с группой медикаментозного лечения как при значительно сниженной фракции выброса (менее 0,30), так и в случаях без резкого ее нарушения (более 0,50). Приведенные данные частично не совпадают с ре¬ зультатами Европейского кооперативного исследования, в котором не было отмечено положительного влияния на показатели летальности хирургического лечения больных с поражением двух коронарных артерий. Кроме того, не совпадают также данные об эффективности хирургического лечения в зависимости от тяжести нарушения сократитель¬ ных свойств миокарда. Многие авторы считают, что зна¬ чительное снижение фракции выброса является противо¬ показанием к аортокоронарному шунтированию из-за высокой летальности в данной группе больных [Уилл- ман В. Л., 1978]. Причины приведенных различий остают¬ ся неясными. Но .вероятнее всего ощт скрываются в мето¬ дических различиях, касающихся организации исследова¬ ний, и в недоучете важности комбинации прогностически значимых факторов для формирования сравниваемых групп больных. Результаты наблюдений, выполненных R. М. Califf и 149
соавт. (1983) у 688 больных с изолированным стенозом одной главной ветви коронарной артерии, также свиде¬ тельствуют об отсутствии различий во влиянии на выжи¬ ваемость хирургического и медикаментозного лечения. В течение 5 лет в каждой группе умерло менее 10% боль¬ ных. Не было отмечено различий и в частоте возникнове¬ ния острого инфаркта миокарда нефатального течения. Не обнаружено различий и в характере отдаленных исхо¬ дов заболевания у больных с поражением левой, правой или огибающей коронарной артерии, включая и лиц С9 сте¬ нозом проксимального отдела (участок до отхождения пер¬ вой септальной ветви) левой коронарной артерии. Резуль¬ таты лечения больных последней подгруппы, полученные в данном исследовании, отличаются от Данных других авторов, которые свидетельствуют о большей эффективно¬ сти хирургического метода лечения при поражении глав¬ ного ствола левой коронарной артерии по сравнению с ле¬ карственной терапией. Хотя если сравнивать результаты отдаленных наблюдений у больных с. поражением прокси¬ мального и дистального отделов левой коронарной артерии, то у лиц со стенозом ее проксимальной части показатели летальности были в несколько раз выше, в том числе и при учете величины фракции выброса. Но эта разница была связана с низкой летальностью в подгруппе с пора¬ жением дистального отдела (10 и 2% соответственно). В работах, где были отмечены положительные резуль¬ таты хирургического лечения, снижение летальности соче¬ талось и с уменьшением частоты внезапной смерти. В частности W. J. Rogers'S соавт. (1982) сообщают, что внезапная смерть среди оперированных больных была за¬ регистрирована в 2% случаев, в^ то время как в группе медикаментозного лечения — в 11% (различия высо^одо- стоверны). Эффективность аортокоронарного шунтирования у боль¬ ных с нестабильной стенокардией также остается не до конца решенной проблемой. Это связана, с одной сторо¬ ны, с относительной малочисленностью включенных в ис¬ следование групп больных, а с другой,—с методическим несовершенством выполненных исследований. Результаты первого такого исследования были опубликованы R. Sel- den и соавт. (1975) и основывались на наблюдении за 40 больными, рандомизированными на группы хирургиче¬ ского и медикаментозного лечения. Наблюдение в течение 4 мес не выявило различий в показателях летальности в обследованных группах больных. 150
В дальнейшем были опубликованы й Другие работы, включавшие очень малое число больных (около 20); в этих работах не было представлено убедительных данных. Кро¬ ме того, в методическом отношении эти исследования име¬ ли много недостатков. Одним из наиболее крупных является кооперативное исследование, в котором приняли участие 9 центров в США Cooperative Unstable Angina Study, 1978]. В течение 972—1976 гг. под наблюдение было взято 288 больных. { нестабильной стенокардии относили случаи с впервые возникшими приступами или с резким ухудшением течения ранее существовавшей стенокардии, потребовавшим гос¬ питализации больных в блок интенсивного наблюдения. После госпитализации у 90% из числа этих больных про¬ должали возникать боли в покое. У всех больных во время приступа выявлялись изменения сегмента ST или зубца Т, но при этом не было отмечено образования зубца Q или повышения содержания ферментов крови, характерных для инфаркта м^Ькарда. В исследование не включались больные с выраженными нарушениями функции левого же¬ лудочка (фракция выброса менее 0,30 или конечно-диасто- лический объем 125 мл/м2 и более) либо больные, требо¬ вавшие аневризмэктомии или имплантации искусственного клапана. После катетеризации сердца больные случайным об¬ разом были разделены на группы хирургического (141 че¬ ловек) и медикаментозного (147 человек) лечения. Аор¬ токоронарное шунтирование было выполнено в течение первых 8 дней после госпитализации. Все больные полу¬ чали интенсивную терапию блокаторами бета-рецепторов и нитратами. В обеих группах больных оказалась весьма близкой как внутригоспитальная летальность (5 и 3%), так и от¬ даленная— в последующие 30 мес наблюдения (5 и 7% соответственно в группах хирургического и медикаментоз¬ ного лечения). Однако из группы медикаментозного на? блюдения в последующие 2 года 39% больных были про¬ оперированы в связи с тяжелым течением стенокардии. Инфаркт миокарда нефатального течения в период пребывания в стационаре достоверно чаще развивался в группе оперированных больных по сравнению с больными, получавшими только антиангинальные средства (17 и 8% соответственно). В отдаленные 'сроки частота инфаркта миокарда была одинаковой (13 и 11%), хотя тяжелые формы стенокардии (функциональный класс III—IV) вы¬ 161
являлись значительно чаще в группе медикаментозного лечения (36 и 11% соответственно). Н. N. Hultgren и соавт. (1977), исходя из результатов, накопленных в одном госпитале, указывают на то, что хи¬ рургическое лечение больных нестабильной стенокардией улучшает отдаленные исходы. В течение 18 мес среди 52 больных после аортокоронарного шунтирования умерло 5,8%, в то время как среди больных, получавших лекар¬ ственные препараты (66 человек), летальность достигла 21%. Однако сопоставимость больных этих двух групп сомнительна, так как только у 41% больных из группы медикаментозного лечения было проведено ангиографиче- ское исследование, т. е. у 59% больных осталась неиз¬ вестной тяжесть поражения коронарных артерий и степень нарушения функции левого желудочка. Опыт других клиник по хирургическому лечению боль¬ ных с нестабильной стенокардией свидетельствует о том, что внутриоперационная летальность среди этих больных почти в 4 раза выше, чем среди больных со стабильной стенокардией [Golding L. A. R. et al., 1978]. Кроме того, было показано, что медикаментозная терапия в адекват¬ ной дозировке сопровождается низкой летальностью. Так, например, из 118 больных в течение 5 дней умер лишь один больной [Hultgren Н. N. et al., 1977]. Таким образом, данные об эффективности хирургиче¬ ского лечения больных с нестабильной стенокардией ока¬ зались противоречивыми. Кроме того, высокая внутриопе¬ рационная летальность послужила основанием для форми¬ рования точки зрения, что аортокоронарное шунтирование у этой группы больных целесообразно осуществлять после стабилизации их состояния с помощью антиангинальных средств [Hammermeister К. Е., 1983]. В последние несколько лет во многих странах были на¬ чаты работы по изучению эффективности внутрисосудистой ангиопластики для лечения больных стенокардией. Суть этого метода заключается в расширении стенозйрованного участка коронарной артерии с. помощью зонда-баллона, вводимого через одну из периферических артерий (бедрен¬ ную, локтевую). Непосредственные результаты такого ле¬ чения у определенной группы больных обнадеживающие. Впервые расширение суженной коронарной артерии бы¬ ло выполнено в 1977 г. Осуществляется оно с помощью двухпросветного зонда, введенного в пораженную артерию. Один просвет зонда служит для интракоронарного изме¬ рения давления, другой — для раздувания баллончика, на¬ 152
ходящегося на конце зонда. Размеры баллончика в раз¬ дутом состоянии достигают 20x3 мм. На основании дан¬ ных, полученных при дилатации коронарных артерий у умерших, делается вывод, что основной причиной увели¬ чения диаметра атеросклеротически измененных коронар¬ ных артерий является повреждение (разрывы) внутренних слоев сосудистой стенки, а не компрессия атеросклеро¬ тических бляшек [Baugham К. L. et al., 1981]. При гисто¬ логическом исследовании участка коронарной артерии, подвергнутого компрессии [Frendenberg Н. et al., 1981] обнаружены продольная деформация и сдавливание пре¬ имущественно нормального сегмента стенки в области сте¬ ноза, а также компрессия атеросклеротической бляшки. В некоторых случаях отмечено также расслаивание стенки сосуда обычно в месте перехода бляшки в нормальный сегмент стенки. Надрывы и дефекты интимы бляшки, имев¬ шие вид от небольшой трещины до распространенного дефекта интимы, отмечены во всех случаях. К. Wink (1982) приводит обобщенные данные об эф¬ фективности внутрикоронарного баллонирования, получен¬ ные в разных лечебных учреждениях. Успешность такого вмешательства колеблется от 56 до 88%. При этом стено- зирование уменьшается в среднем примерно на 40%, а градиент давления — на 35 мм рт. ст., что сочетается с устранением болевого синдрома, повышением фракции вы¬ броса при физической нагрузке, увеличением работоспо¬ собности. Причиной неудачных попыток является невоз¬ можность пройти зондом стенозированный участок или расширить его. Баллонное дилатирование иногда сопро¬ вождается развитием осложнений, в том числе с возникно¬ вением летального исхода (в 1% случаев). В 0—12,5% случаев было зарегистрировано возникновение инфаркта миокарда, реже наблюдались тампонада полости перикар¬ да, желудочковые тахикардии. Рецидивы стенозирования тех же участков коронарной артерии отмечены в 11,5— 21% случаев. Сравнительные результаты эффективности баллонного дилатирования коронарной артерии с другими методами приведены R. Hurni и соавт. (1981). Авторы сопоставили эффективность медикаментозного лечения блокаторами бета-рецепторов и нитратами (37 человек), аортокоронар¬ ного шунтирования (36 человек) и баллонного дилатиро¬ вания при поражении одной из главных ветвей коронарной артерии (61 человек). По выраженности коронарной не¬ достаточности и показателям функции сердца больные всех 153
3 групп были примерно одинаковы. В течение первого года наблюдения у больных второй и третьей групп отмечено значительное улучшение функции сердца, тогда как у боль¬ ных, получавших лекарственные препараты, эти показа¬ тели были хуже. Однако различий в частоте возникновения инфарктов миокарда и летальности в этих трех группах не отмечено. В течение 5-летнего наблюдения обнаружено постепенное сглаживание различий в выраженности коро¬ нарной недостаточности в указанных группах больных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что для решения вопроса об эффективности баллонного расшире¬ ния коронарных артерий у больных ИБС предстоит про¬ ведение достаточно крупномасштабных рандомизирован¬ ных исследований с определением отдаленных исходов за¬ болевания. Первые попытки осуществления аортокоронарного шун¬ тирования у больных с острым инфарктом миокарда, вы¬ полненные в начале 70-х годов, сопровождались очень вы¬ сокой внутриоперационной летальностью. Однако в по¬ следние годы появились публикации, в которых показатели летальности при остром инфаркте миокарда были сравни¬ мы с этими же показателями у больных стабильной сте¬ нокардией. В частности, по данным R. J. Berg и соавт. (1981), летальность в группе больных острым инфарктом не превысила 2% (4 человека из 227). Но в работе R. J. Berg отсутствует сравнительная группа, в которой лечение проводилось бы лишь с помощью медикаментоз¬ ных средств. Известно лишь одно рандомизированное ис¬ следование М. A. Dewood и соавт. (1979), в котором сравнивается эффективность аортокоронарного шунтиро¬ вания (187 человек) и лекарственной терапии (200 чело¬ век) у больных острым инфарктом миокарда. У всех больных, кроме болевого синдрома, наблюдались подъем сегмента ST с последующим образованием зубца Q и увели¬ чение содержания ферментов в крови. Более половины больных были оперированы в первые 6 ч от начала забо¬ левания. Разделение на группы производилось с учетом возраста, наличия инфаркта миокарда в анамнезе, лока¬ лизации острого поражения, степени раннего повышения содержания ферментов, тяжести клинического течения ин¬ фаркта миокарда. У 69% больных также учитывалась тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла. Коронарография не была выполнена у 31% боль¬ ных из группы медикаментозного лечения. При рандоми¬ зации больных не учитывалась также степень нарушения 154
функции левого желудочка, что является крайне важным для обеспечения большей сопоставимости показателей в обследованных группах больных. Внутригоспитальная летальность в группе хирургиче¬ ского лечения оказалась меньше, чем в группе медикамен¬ тозного лечения (5,8 и 11,5% соответственно). Отдален¬ ные исходы в первой группе также оказались лучше. В те¬ чение 4 лет 8 мес после аортокоронарного шунтирования умерло 11,7%. За этот же период в группе медикаментоз¬ ного лечения летальность оказалась достоверно выше (20,5%). Внутриоперационная летальность четко зависе¬ ла от времени, прошедшего от начала заболевания до опе¬ ративного .вмешательства. В подгруппе больных, опери¬ рованных в первые 10 ч, умерло 5 из 161 больного (3,1%), а среди оперированных в более поздние сроки — 6 человек из 26 (23%). Причина более высокой внутриоперационной летально¬ сти в данной работе по сравнению с вышеприведенными неясна. Возможно, это обусловлено неодинаковой тя¬ жестью состояния больных либо различиями во времени, прошедшем от начала заболевания до хирургического вме¬ шательства. Несмотря на то что в данном исследовании были получены положительные результаты аортокоронар¬ ного шунтирования у больных острым инфарктом миокар¬ да, считать их окончательными нельзя из-за того, что оста¬ ется неясной сопоставимость в обследованных группах таких ведущих прогностических факторов, как величина фракции выброса левого желудочка и тяжесть поражения коронарных артерий. В последние несколько лет в связи с появившейся воз¬ можностью интракоронарного введения тромболитических препаратов была подтверждена точка зрения, что у боль¬ шинства больных развитие острого инфаркта миокарда ас¬ социируется с возникновением свежего л'ромбоза коронар¬ ных артерий. Внутрикоронарное введение тромболитических препа¬ ратов теоретически имеет существенные преимущества пе¬ ред их внутривенным введением, применение которого бы¬ ло начато в нашей стране более 20 лет назад (Е. И. Ча¬ зов, Н. А. Мазур и др.)- При внутривенном введении тромболитические препараты связываются с циркулирую¬ щим плазминогеном, а при внутрикоронарном — достига¬ ют плазминогена в толще тромба в несвязанном со¬ стоянии. С помощью коронарографйи у больных острым инфарктом миокарда было установлено, что внутрикоро- 155
нарное введение тромболитических препаратов восстанавли¬ вает коронарный кровоток в окклюзированной коронарной артерии. Одновременно исчезает болевой синдром, умень¬ шается или полностью исчезает подъем сегмента ST, уско¬ ряется формирование зубца Q. Регионарный метаболизм улучшается лишь в том случае, если тромболизис воз¬ никает не более чем через 6 ч после начала ангинозных болей. Если внутрикоронарное введение проводится позже, то, несмотря на ангиографически доказанное восстановле¬ ние коронарного кровотока, регионарный метаболизм мио¬ карда не улучшается, а, напротив, может ухудшаться за счет интрамуральных геморрагий и появления отека в об¬ ласти реперфузии [Sobel В. Е., Bergman S. R., 1982]. Выполненное нами в 60-х годах сравнительное изуче¬ ние эффективности фибринолизина, стрептокиназы и уро- киназы при их внутривенном введении выявило те же по¬ ложительные сдвиги ЭКГ. Клинически также было доказа¬ но, что препараты обладают положительным действием только в первые 5 ч от начала заболевания, что находит подтверждение при использовании современных методов исследования. Вместе с тем возникает вопрос о целесооб¬ разности повторной проверки эффективности внутривенно¬ го введения тромболитических препаратов с помощью ко- ронарографии. Если будет подтверждено наличие лизиса коронарного тромба, то это позволит использовать дан¬ ный метод лечения повсеместно, а не только в специали¬ зированных, оснащенных дорогостоящим оборудованием, учреждениях. W. Ganz и соавт. (1981) в эксперименте на собаках вызывали развитие тромбоза коронарной артерии и затем выжидали от 1 до 6 ч. Быстрое восстановление коронар¬ ного кровотока в срок от 30 до 60 мин после окклюзии, как правило, вызывало фибрилляцию желудочков. Однако более постепенный лизис тромба обеспечивал снижение частоты развития фатальной аритмии. В миокарде после восстановления кровотока в зоне некроза отмечались участки геморрагий. Насосная функция миокарда по сравнению с периодом острого тромбоза улучшалась. В клинике эти же авторы, вводя внутрикоронарно тром- болизин в среднем через 3 ч от начала болевого синдрома со скоростью от 4000 до 6000 ЕД/мин, достигли лизиса тромба у 27 из 29 больных. В первом рандомизированном исследовании, которое было начато в Нидерландах [Fioretti P. et al., 1982], про¬ водилась сравнительная оценка эффективности внутрико- 156
ронарного введения стрептокиназы и традиционной тера¬ пии. Предварительное исследование с урокиназой показало, что этот препарат не оказывает эффективного рекана¬ лизирующего действия. Введение стрептокиназы (34 че¬ ловек), несмотря на тромболитический эффект, не привело к уменьшению летальности, частоты развития постин- фарктной стенокардии и повторного инфаркта миокарда по сравнению с этими показателями в группе больных, получавших традиционную терапию (32 человека). Отме¬ чено лишь, что в группе больных, лечившихся стрептоки- назой, развитие сердечной недостаточности было зареги¬ стрировано у меньшего числа больных. Механическую перфорацию зоны окклюзии коронарной артерии мягким проводником у 51 больного острым ин¬ фарктом миокарда осуществили W. Rutsch и соавт. (1982). Реканализация была достигнута у 41% больных. При вве¬ дении стрептокиназы восстановление кровотока в окклю- зированной коронарной артерии эти же авторы отметили у 81% из 232 больных в среднем через 35 мин от начала внутрикоронарной инфузии со скоростью 2000 ЕД/мин. Общая доза стрептокиназы составила 74 ООО ЕД. Время лизиса тромба зависело от его возраста. При давности окклюзии до 2 ч лизис достигался через 23 мин, а при дав¬ ности более 6 ч — через 43 мин. Как и в других работах, в этих наблюдениях с началом реканализации также было отмечено появление реперфузионных аритмий. Из 129 боль¬ ных с успешным тромболизисом умерло 7%, повторный инфаркт за время пребывания в отделении развился у 18,6%. Из 37 больных с неэффективным тромболизисом умерло 9 человек (24%). Сравнительно большое число больных с повторным инфарктом указывает на необходи¬ мость использования более длительного введения тромбо- литических препаратов. Последнее, очевидно, возможно только с помощью внутривенных инфузий. Весьма близкие результаты по эффективности стрепто¬ киназы (при ее внутрикоронарном введении) приводятся также D. Т. Mason (1981). Из 129 больных с успешной реканализацией коронарной артерии летальность состави¬ ла 5%, но повторный инфаркт миокарда развился в 16% случаев. В ряде исследований на ограниченном числе наблюде¬ ний у больных с успешным лизисом коронарного тромба было продемонстрировано уменьшение зоны поражения, улучшение локальной сократительной функции миокарда в области поражения, уменьшение протяженности акине¬ 157
тического сегмента, уменьшение конечного диастолическо¬ го давления в левом желудочке сердца и повышение фракции выброса [Schwarz F. et al., 1981; Rentrop К. P. et al., 1982]. Особенно плохим прогнозом характеризуются больные с кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью.с одновременным поражением клапанного аппарата сердца. Медикаментозное лечение этих больных весьма малоэф¬ фективно. Поэтому понятна важность оценки эффектив¬ ности хирургического метода лечения. Однако до настоя¬ щего времени не было проведено ни одного исследования со строго подобранной контрольной группой. В выполнен¬ ных малочисленных работах хотя и были получены сравни¬ тельно невысокие показатели летальности при хирургиче¬ ском лечении, но они в связи с указанными причинами требуют .подтверждения. R. С. Leinbach и соавт. (1973), S.. A. Johnson и соавт. (1977) выполнили соответственно аортокоронарное шунти¬ рование у 24 и 19 больных с кардиогенным шоком. В ре¬ зультате показатели летальности составили лишь 63—58%, в то время как при истинном кардиогенном шоке при ме¬ дикаментозном лечении летальность, по д'анным многих авторов, достигает почти 100%. Но «истинность» шока в таких случаях; как правило, определялась ретроспективно при фатальном исходе. Если же учесть всех больных с кардиогенным шоком, то, несомненно, у определенного числа из них удается добиться положительных результа¬ тов и с помощью лекарственных средств, оказывающих выраженное инотропное действие. В предыдущих главах было показано, что многие боль¬ ные с высоким риском внезапной смерти после перенесен¬ ного инфаркта миокарда характеризуются безболевым или малосимптомным течением заболевания. Большинство же выполненных работ включало лишь больных со стенокар¬ дией. И только в работе R. М. Norris и соавт. (1981) в. течение 6 лет были оценены отдаленные исходы у 100 боль¬ ных с бессимптомным течением заболевания после повтор¬ ных инфарктов миокарда. Эти больные были разделены на группы хирургического и медикаментозного лечения (по 50 человек в каждой). Летальность в обеих группах оказалась сравнительно низкой и одинаковой, т. е. не бы¬ ло отмечено какого-либо преимущества аортокоронарного шунтирования при лечении данной группы больных. Таким образом, подводя итог всему изложенному выше, можно сказать, что аортокоронарное шунтирование в свя¬ 158
зи с положительными отдаленными результатами лечения показано некоторым подгруппам больных, в частности с поражением основного ствола левой коронарной артерии. У больных с поражениями других сосудов этот метод мо¬ жет быть рекомендован в том случае, когда антиангиналь- ная терапия не оказывает существенного влияния на бо¬ левой синдром и резко ограничивает их трудоспособность. Глава 13. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ Большая распространенность ИБС среди насе¬ ления, раннее начало развития атеросклероза и длитель¬ ное его бессимптомное течение указывают на важность осуществления мероприятий по предупреждению или, бо¬ лее вероятно, замедлению темпов развития данного забо¬ левания, что может привести к увеличению продолжитель¬ ности жизни человека. В настоящее время большинство случаев смерти от ИБС возникает внезапно. Поэтому при уменьшении смертности от коронарной болезни соответ¬ ственно должно произойти и снижение частоты внезапной смерти. Всеобъемлющая программа по борьбе с ИБС среди населения экономически развитых стран с большой рас¬ пространенностью данного заболевания должна' состоять из трех составных частей: 1) вмешательства на уровне всего населения путем изменения образа жизни, условий окружающей среды (социальные и экономические аспек¬ ты); 2) осуществления мер индивидуальной профилактики среди лиц с высоким риском развития ИБС (например, немедикаментозное и медикаментозное лечение больных артериальной гипертонией). Перечисленные мероприятия предполагают возможность предупредить возникновение ИБС на определенный отрезок времени, поэтому их име¬ нуют мероприятиями по первичной профилактике; 3) дли¬ тельного лечения лиц с ИБС либо, правильнее, осущест¬ вления мер по вторичной профилактике, обеспечивающих предупреждение прогрессирования заболевания, возникно¬ вение осложнений в его течении и уменьшение леталь¬ ности. В 1982 г. комитетом экспертов ВОЗ была также сфор¬ мулирована точка зрения о целесообразности осуществле¬ ния в странах с очень низкой распространенностью ИБС мероприятий, которые бы вообще предупредили среди их населения рост смертности от данного заболевания. Этот 159
вид профилактики, обеспечивающий профилактику «эпи¬ демии» ИБС, получил название изначальной (primordial) профилактики. Если этого удастся достичь, несмотря на экономический прогресс, урбанизацию и т. п., в определен¬ ных регионах мира, то это можно будет считать величай¬ шим достижением человечества. Возможность и целесообразность вмешательства на уровне всего населения обосновывается тем, что в странах с высокой заболеваемостью ИБС регистрируется более высокая частота выявления лиц с факторами риска дан¬ ного заболевания. При этом было установлено, что смерт¬ ность возрастает прямо пропорционально величине, на¬ пример, содержания холестерина в сыворотке крови. Дру¬ гими словами, чем ниже уровень его концентрации в крови, тем меньше вероятность возникновения ИБС, и, наобо¬ рот, чем выше его содержание, тем больше вероятность смерти от данного заболевания. Доказано, что не суще¬ ствует так называемого нормального уровня холестерина, позволяющего выделить лиц, у которых исключается раз¬ витие атеросклероза и ИБС. Поэтому при уменьшении содержания холестерина в популяции в целом независимо от его исходной величины, т. е. при сдвиге кривой его рас¬ пределения влево, можно ожидать, что при отсутствии рос¬ та распространенности других факторов риска ИБС про¬ изойдет снижение смертности населения от данного забо¬ левания. В настоящее время следует считать установленным, что детерминантами частоты ИБС в популяции являются осо¬ бенности питания, степень физической активности, избы¬ точная масса тела, опосредованно оказывающие влияние на содержание липидов крови и уровень артериального давления, а также курение. Наличие перечисленных фак¬ торов в определенной степени связано с влиянием внеш¬ них условий, привычек, которые начинают формироваться с детского возраста. Это положение особенно демонстра¬ тивно было доказано с помощью исследований, выполнен¬ ных среди некоторых групп населения, мигрировавших в другие страны [Syme S. L. et al., 1975]. Например, забо¬ леваемость ИБС и инсультом мозга среди японцев, пере¬ селившихся в США, очень быстро начинала возрастать по сравнению с этими показателями у тех, кто проживает в Японии, и сближаться с показателями, характерными для американской популяции. Исходя из этого, следует предположить, что, изменяя привычки и образ жизни, можно сохранить здоровье значительной части населения. 160
Однако решение этой задачи зависит не только от врачей, но и требует участия всего общества в целом, осуществле¬ ния ряда государственных мероприятий, мероприятий по распространению соответствующих знаний среди населе¬ ния, а также активного участия самого населения. Роль врача несомненно важна как в- качестве личного примера, так и в активном распространении знаний о здоровом об¬ разе жизни среди больных и вообще среди населения. Осуществляя профилактические мероприятия на уров¬ не всей популяции, целесообразно также проведение ин¬ дивидуальной профилактики среди лиц с высоким риском возникновения заболевания сердца (артериальная гипер¬ тония и повышенное содержание холестерина в сыворот¬ ке крови). С помощью этих простых методов удается идентифицировать почти половину тех лиц, у которых в последующем развивается ИБС. И эта группа составляет лишь около 20% от числа всей популяции [Pooling.Pro¬ ject Research Group, 1978]. Вместе с тем приведенные данные указывают на то, что нельзя ограничиваться вме¬ шательством лишь у этой части населения, так как вто¬ рая половина заболевающих при первоначальном обсле¬ довании не имеет перечисленных двух факторов риска. Возможность осуществления среди всей популяции про¬ филактических мероприятий, предусматривающих измене¬ ние образа жизни, и их эффективность были показаны в специальном исследовании, выполненном в Северной Ка¬ релии [Puska P. et al., 1979]. По сообщению авторов, зна¬ ния о необходимости соответствующих изменений в образе жизни распространялись с помощью средств массовой ин¬ формации, санитарно-гигиенического обучения населения и персонала, принимавшего участие в проведении профи¬ лактических мероприятий. Кроме того, создавались пред¬ посылки для изменения внешних факторов (питание, фи¬ зическая активность). Первичная профилактика ИБС в общей популяции, по мнению многих авторов, должна в первую очередь вклю¬ чать изменения в характере питания населения с целью снижения общего холестерина крови. В целом в популяции существует прямая зависимость между количеством по¬ требляемых насыщенных жиров и содержанием общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. Это мож¬ но четко продемонстрировать, сравнив, например, содер¬ жание холестерина в крови у населения Финляндии и Япо¬ нии. В Финляндии население употребляло сравнительно много насыщенных жиров, в диете же японцев количество Заказ, JSa 1218 16J
их невелико. В результате у финнов среднее содержание холестерина составляет около 250 мг%, в то время как у жителей японских островов— 150 мг%. Эта зависимость не столь четко прослеживается при определении корреля¬ ции между диетой и концентрацией липидов в крови у каждого конкретнрго индивидуума, что, по-видимому, свя¬ зано с влиянием и генетических факторов. Последнее обусловливает то, что при употреблении одинакового ко¬ личества жиров содержание холестерина в крови разных индивидуумов будет различным. Вместе с тем в популяции в целом средний уровень содержания холестерина корре¬ лирует с количеством насыщенных жиров, с одной стороны, и с уровнем смертности от ИБС — с другой, что созда¬ ет предпосылки для достижения положительных результа¬ тов при обеспечении соответствующих ограничений в дие¬ те. Последнее было продемонстрировано в норвежском исследовании, организованном среди мужчин среднего воз¬ раста, характеризующихся высоким риском возникнове¬ ния ИБС [Hjerman I. et al., 1981]. Ограничения в потреб¬ лении насыщенных жиров и холестерина без одновремен¬ ного увеличения в пище растительных масел и рекомен¬ дации по прекращению курения привели к достоверному уменьшению частоты возникновения новых случаев забо¬ левания и к снижению смертности от коронарной болезни по сравнению с контрольной группой (рандомизированное исследование). В странах, население которых употребляет с пищей большие количества насыщенных жиров и холестерина, обычно регистрируется сравнительно высокая заболевае¬ мость раком толстого кишечника и молочной железы. Тот факт, что в США, кроме снижения смертности от сердеч- но-сосудистых заболеваний, произошло снижение и общей смертности, свидетельствует о положительном влиянии изменений в диете, по-видимому, и на возникновение не¬ которых онкологических . заболеваний. Предположения о возможности увеличения частоты развития опухолей в случае снижения содержания холестерина сыворотки кро¬ ви не подтверждаются статистическими данными о смерт¬ ности, полученными в Северной Карелии и в США. На¬ пример, в Северной Карелии в течение 5 лет (с 1972 по 1977 г.) заболеваемость инфарктом миокарда уменьшилась на 16,7 и 10,2% соответственно для мужчин и женщин. Частота возникновения инсульта мозга особенно резко снизилась у женщин — на 62,9%, у мужчин — на 28,2%. Одновременно уменьшился показатель общей смертности 162
(на 5,7—9,9%) и смертности от сердечно-сосудистых забо¬ леваний (12,7—35,5% соответственно для мужчин и жен¬ щин). При этом следует подчеркнуть отсутствие каких-ли¬ бо отрицательных влияний предпринятого вмешательства на психосоматическое состояние населения. Социальные затраты, связанные с данной программой, составили очень небольшую часть от всех фондов, выделяемых на здра¬ воохранение. Преимуществом использованного подхода явилось также то, что он осуществлялся в основном с по¬ мощью социальных учреждений. Все приведенные данные указывают на целесообраз¬ ность ограничения в диете насыщенных жиров и холесте¬ рина с целью первичной профилактики сердечно-сосуди¬ стых и, вероятно, онкологических заболеваний среди населения с их высокой распространенностью. В тех же странах, где ИБС встречается редко (например, в Греции, Японии), важно и в дальнейшем обеспечить сохранение су¬ ществующих привычек в организации питания населения. Комитет экспертов ВОЗ (1982) на основании сущест¬ вующих в настоящее время данных считает, что физиоло¬ гическим оптимумом содержания холестерина в крови яв¬ ляется 160—200 мг%, так как среди населения во всех странах мйра, где установлен такой показатель, смерт¬ ность от ИБС невелика или даже низкая, а продолжитель¬ ность жизни достаточно высокая. Для обеспечения сниже¬ ния липидов крови эксперты ВОЗ рекомендуют: 1) огра¬ ничение приема с пищей насыщенных жиров и, возможно, замену их некоторого количества ненасыщенными жира¬ ми; 2) увеличение потребления сложных углеводов; 3) уменьшение приема продуктов, содержащих холестерин (в среднем менее 300 г в день для взрослого человека); 4) предупреждение появления или коррекцию избыточной массы тела. Важное место среди мероприятий по первичной про¬ филактике сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения занимает борьба с курением табака. В больших эпидемиологических исследованиях при длительном на¬ блюдении за населением было продемонстрировано нали¬ чие четкой связи между риском развития ИБС и курени¬ ем. Механизм его отрицательного влияния на здоровье сложен. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что курящие трубку характеризуются меньшим риском воз¬ никновения заболевания, чем курящие сигареты. Риск раз¬ вития ИБС увеличивается пропорционально числу выку¬ риваемых сигарет. Предполагается, что никотин стимули¬ 11* 163
рует выброс в кровоток катехоламинов, которые, как показывают экспериментальные работы, способствуют воз¬ никновению повреждений эндотелия, развитию тромбоз'о'в и нарушений ритма сердца. Окись углерода также может вызвать нарушения целостности эндотелиальной стенки сосудов. Возможно, что и другие вещества, возникающие при горении табака и бумаги, оказывают влияние на воз¬ никновение коронарной болезни сердца [WHO, 1979, 1982]. Основной целью программы по борьбе с курением яв¬ ляется создание такой ситуации, при которой среди насе¬ ления не было бы курящих. Кроме проведения пропаганды о важности для здоровья прекращения курения, необхо¬ димо обеспечить все условия для того, чтобы дети и мо¬ лодежь не начинали курить. При этом очень важно повсе¬ местно запретить прямую или косвенную (кино, театр, общественные места) рекламу курения. Не следует реко¬ мендовать меньше курить либо курить сигареты с умень¬ шенным содержанием никотина или трубку, сигару. Па¬ раллельно этим мероприятиям должно осуществляться постепенное уменьшение количества производимых табач¬ ных изделий. Возможность оказать влияние на этот фак¬ тор риска была показана во многих исследованиях. Ис¬ пользование для этой цели средств массовой информации в сочетании с индивидуальными беседами и групповыми занятиями приводит к уменьшению числа курильщиков в 1,5—2 раза. Борьба с избыточной массой тела и сидячим, мало¬ активным образом жизни также должна быть включена в комплекс мероприятий по профилактике, сердечно-сосу¬ дистых заболеваний. Уменьшение массы тела в результа¬ те изменения характера питания, увеличения физической активности оказывает опосредованное положительное вли¬ яние на известные факторы риска ИБС (гиперхолестери- немию, гипертриглицеридемию, артериальную гипертонию, сахарный диабет). В настоящее время нет доказательств наличия прямой связи между ожирением и риском разви¬ тия ИБС. Вместе с тем доказано, что уменьшение массы тела способствует снижению содержания холестерина в плазме крови, снижению уровня артериального давления, уменьшению распространенности сахарного диабета [Le¬ on A S., Blackburn Н., 1982]. В США на основе сопостав¬ ления данных о- массе тела и распространенности повы¬ шенного артериального давления среди населения было высказано предположение, что снижение массы тела мо¬ 164
жет привести к уменьшению заболеваемости среди негрм тянского населения на 25%, а среди белых —на 50%. Для сохранения нормальной массы тела необходимо также поддержание определенного уровня физической ак¬ тивности. Последнее может быть достигнуто при наличии соответствующего «социального» климата как в плане со¬ здания соответствующей материальной базы для широко¬ го распространения физической культуры, так и в плане повышения уровня гигиенических знаний населения. Ре¬ гулярная физическая активность также должна стать при¬ вычкой, которую следует начинать вырабатывать с моло¬ дых лет, со школы. Кроме пропаганды гигиенических знаний с помощью всех имеющихся средств, необходимо создание условий, способствующих увеличению физиче¬ ской активности, занятий физкультурой работающих на предприятиях, в учреждениях. Программы по первичной профилактике заболеваний сердца и сосудов должны быть комплексными, осущест¬ вляться непрерывно и иметь соответствующее материаль¬ ное обеспечение. Кроме того, они должны базироваться на данных, характеризующих состояние здоровья населения, среди которого она будет осуществляться, учитывать сте¬ пень готовности населения следовать рекомендациям. Комплексность программы заключается в том, что она мо¬ жет быть направлена не только на профилактику ИБС, но и на профилактику сахарного диабета, онкологических заболеваний, воспалительных заболеваний дыхательных путей. Вместе с тем она должна включать подготовку кадров, обучение лиц, ответственных за формирование об¬ щественного мнения и распространение соответствующих знаний среди населения. Обучение населения может осу¬ ществляться прямыми методами в процессе эпидемиоло¬ гического обследования, с помощью встреч, бесед .с груп¬ пами взрослого населения или школьников. Непрямое обу¬ чение достигается путем публикации данных по профилак¬ тике заболеваний в газетах, передач по радио, телевиде* нию, издания специальных плакатов, брошюр и т. п. Про¬ грамма также должна включать мероприятия по улучше¬ нию условий внешней среды (борьба с загрязнениями, ку¬ рением в общественных местах), созданию условий для выбора продуктов питания и возможности заниматься физкультурой. Комплексная программа как минимум должна состоять из трех подпрограмм: государственной программы по питанию, по борьбе с курением и повыше¬ нию физической активности населения. Перечисленные 165
профилактические мероприятия требуют для своего осу¬ ществления координации усилий многих государственных учреждений и имеют ярко выраженный социальный ха¬ рактер. Второй подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний имеет несколько более выраженный медицин¬ ский характер и ограничивается вмешательством среди лиц с резко повышенным риском их возникновения. В пер¬ вую очередь речь должна вестись о больных с артериаль¬ ной гипертонией. Это положение основывается на экспери¬ ментальных, эпидемиологических, клинических и патомор¬ фологических данных о том, что артериальная гипертония является одним из основных факторов, способствующих развитию атеросклероза и ИБС. По данным, приведен¬ ным в докладе экспертов ВОЗ (1978), как систолическое, так и диастолическое давление является независимым и высокозначимым фактором риска ИБС. Лица с повышен¬ ными цифрами артериального давления (20% верхней части кривой распределения уровней артериального дав¬ ления) по сравнению с теми, у кого определяются низкие цифры (20% нижней части кривой распределения), ха¬ рактеризуются в 4 раза большим риском развития инфарк¬ та миокарда. Повышенный уровень артериального давления ассоци¬ ируется в свою очередь с ожирением или избыточной массой тела, употреблением алкоголя * и наследственной пред¬ расположенностью. Значение поваренной соли для разви¬ тия гипертонии трудно оценить в каждом конкретном слу¬ чае из-за больших колебаний количества соли, поступаю¬ щей с пищей. Вместе с тем установлена корреляция между количеством потребляемой соли и уровнем артериального давления при сравнении различных популяций. Средняя величина диастолического артериального давления повы¬ шается на 0,8 мм рт. ст. на каждый грамм принятой соли. Уменьшение до 5 г в сутки принимаемой соли приводит к снижению диастолического давления в среднем на 4 мм рт. ст. Из популяционных исследований вытекает также пред¬ положение, что снижение избыточной массы тела имеет независимое влияние на снижение артериального давле¬ ния и повышает эффективность гипотензивных препаратов [Tobian L., 1978]. Раннее выявление и контроль артериальной гипертонии играют важнейшую роль в профилактике инсульта мозга. Этот факт в настоящее время никем не оспаривается. Вме¬ 166
сте с тем нет окончательного ответа на все вопросы, свя¬ занные со значением контроля артериальной гипертонии для профилактики ИБС. Для выявления больных артериальной гипертонией мо¬ гут быть использованы два подхода: случайное выявление при обращении за медицинской помощью и организован¬ ный скрининг в специальных центрах. Тактика ведения впервые выявленного больного должна определяться уров¬ нем артериального давления. Больных с высоким диасто¬ лическим давлением (выше 114 мм рт. ст.) следует не¬ медленно обследовать и лечить. У лиц с пограничным по¬ вышением давления необходимо повторно через 3 мес, а далее с интервалом- 6 мес измерять уровень давления. При обнаружении повышенных цифр показано медикамен¬ тозное или немедикаментозное вмешательство. Больным с умеренным повышением диастолического давления це¬ лесообразно проводить ступенеобразный подбор гипотен¬ зивных препаратов. У женщин, принимающих эстрогенные препараты (кон¬ трацептивы, лечение климакса) и имеющих повышенное артериальное давление, в первую очередь показана их от¬ мена. Прекращение приема этих гормонов может привести к нормализации давления. Некоторые авторы [Gifford R. W. et al., 1981] реко¬ мендуют детей, больных гипертонической болезнью, брать под наблюдение с 3-летнего возраста. Это связано с тем, что у детей с артериальным давлением на верхнем преде¬ ле нормы для данного возраста имеется большой риск раз¬ вития в дальнейшем артериальной гипертонии. У таких детей следует формировать привычку к ограничению по¬ требления соли. Полезно приучать их и к регулярным физическим упражнениям. Глава 14. ЗНАЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ВНЕ СТАЦИОНАРОВ ДЛЯ БОРЬБЫ С ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТЬЮ В начале 70-х годов в связи с созданием блоков интенсивного наблюдения для больных острым инфарктом миокарда и успешной реанимацией при возникновении первичнод фибрилляции желудочков стало настоятельной задачей распространение этого опыта при оказании до¬ госпитальной помощи заболевшим. В нашей стране с этой 167
целью были созданы специализированные врачебные кар¬ диологические бригады скорой помощи. Подобные пере¬ движные блоки интенсивного наблюдения и лечения этой группы больных с помощью медицинских работников бы¬ ли организованы и в ряде других стран. Однако в ряде стран такую помощь оказывает средний медицинский пер¬ сонал или даже парамедицинский (например, пожарники, прошедшие специальную подготовку). К помощи послед¬ них стали сравнительно широко прибегать во многих го¬ родах США при оказании реанимационной помощи ли¬ цам, внезапно потерявшим сознание или внезапно умер¬ шим. В настоящее время не представляется возможным дать сравнительную оценку эффективности различных органи¬ зационных форм оказания ургентной помощи кардиологи¬ ческим больным, так как методы организации исследова¬ ний являются несопоставимыми. Поэтому далее будут приведены результаты наиболее важных работ, опублико¬ ванные в последние годы. Наибольший опыт по использованию парамедицинско- го персонала накоплен в нескольких городах США (табл. 54). Таблица 54. Эффективность реанимационных мероприятий у больных с фибрилляцией желудочков, возникшей вне госпиталя Автор, год публикации Число больных Продолжительность наблюдения, мес Медиана времени прибытия бригады, мин Количество успешно реанимированных и выписанных из стационара абс. число % Cobb L. A. et al., 1975 285 12 5 72 25 Uberthon R. E. et al., 1974 ‘301 42 4 42 14 Diamond N. et al., 1977 50 10,5 4 15 30 Amey B. D. et al., 1976 296 12 5 68 23 Adgey A. J. et al„ 1969. 126 -г 4 27 21 Mayerburg R. J. et al., 1980 220 36 4 51 23 Особенностью этой службы по оказанию ургентной по¬ мощи населению, по крайней мере в нескольких городах, является широкое участие населения. Например, в 1980 г. около трети жителей г. Сиэтла были обучены первым не¬ дифференцированным мероприятиям реанимации. Это при¬ вело к тому, что примерно в 30% случаев внезапной смер¬ 168
ти реанимацию начинают проводить случайные свидетели. Безусловно, из приведенных данных следует, что количе¬ ство оживленных невелико. В среднем 75% больных уми¬ рают в ранние сроки после реанимации и только пример но каждый четвертый выписывается из стационара. Осо бенно большим риском возникновения повторной фибрил ляции желудочков характеризуются больные, у которых Эта аритмия не была обусловлена острым инфарктом мио карда. По данным L. Gobb и соавт., из 239 человек, вы¬ писанных из госпиталя после реанимации, выживаемоск больных после инфаркта миокарда в течение 4 лет со¬ ставила 87,2%, а без него — 67,5%. Из этого числа 30 больных были реанимированы повторно, в том числе 10 человек успешно. Медиана времени развития повтор¬ ной фибрилляции желудочков составила 17 нед после пер вой успешной реанимации. Среди успешно реанимирован ных большинство составили больные ИБС. Но имелись также лица с другой патологией (пролапс митрального клапана, кардиомиопатии, больные с дополнительными ну тями проведения возбуждения). Причина большого риска повторного возникновения фибрилляции желудочков у больных без явных данных о наличии острого инфаркта миокарда остается неясной. Авторами высказывается предположение, что это, по-ви¬ димому, связано с сохраняющейся ишемией миокарда. Мобильный блок интенсивного наблюдения за боль¬ ными острым инфарктом миокарда был организован в г. Белфасте (Северная Ирландия) в 60-х годах. Лечение заболевших на догоспитальном этапе осуществлялось вра¬ чами, обученными всем реанимационным мероприятиям. В течение нескольких лет из 126 больных, умерших вне¬ запно на догоспитальном этапе, у 55 человек реанимаци¬ онные мероприятия были начаты в пределах 4 мин. У 48 человек при регистрации ЭКГ была выявлена фиб¬ рилляция желудочков. В результате реанимационных меро¬ приятий было оживлено 39 больных. Однако из стационара было выписано только 27 чело¬ век, т. е. у 12 больных успех реанимации был временным. У 71 больного оживление не было начато в первые 4 мин. У большинства из них (58 человек) была зарегистрирова¬ на асистолия. Эти данные свидетельствуют о том, что, ве¬ роятно, у больных фибрилляция желудочков трансформи¬ ровалась в асистолию. В этих случаях реанимационные мероприятия обычно не дают положительных результатов. Таким образом, своевременно начатые реа.нимацион- 169
ные мероприятия независимо от того, осуществлялись ли они врачом или обученным парамедидинским персоналом, примерно в 20% случаев обеспечивают восстановление жизненных функций сердца и других органов. Отдаленные результаты наблюдения за реанимирован¬ ными в специализированном кардиологическом стационаре, приводимые 3. И. Янушкевичусом и А. И. Лукошевичюте (1980), также свидетельствуют об очень высокой леталь¬ ности среди этой группы больных. Из 40 оживленных больных спустя 1 год в живых осталось 65%, после 2 лет— 47,5%, а после 3 лет — всего 30%. Учитывая тот факт, что реанимированным больным свойствен повышенный риск повторного возникновения фибрилляции желудочков, группой наших сотрудников (В. В. Котляров, Е. А. Докучаева, В. Н. Жуков и др.) было проведено специальное исследование с целью опре¬ деления факторов, оказывающих основное влияние на характер отдаленных исходов у больных, успешно реани¬ мированных в блоках интенсивного наблюдения в связи с первичной фибрилляцией желудочков, возникшей на фо¬ не острого инфаркта миокарда. Исследование проведено у 118 мужчин в возрасте до 65 лет, у которых была зарегистрирована на ЭКГ фиб¬ рилляция желудочков во время острого инфаркта мио¬ карда и которые были выписаны из различных стациона¬ ров Москвы после успешной реанимации, включавшей электрическую дефибрилляцию. Длительность наблюдения за больными составила в среднем 1,7 года, колеблясь от 1 года до 3 лет. Половина больных (59 человек) были амбулаторно обследованы в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова. Обследование включало опрос и осмотр больного врачом, регистрацию ЭКГ покоя, 24-ча¬ совое мониторирование ЭКГ, определение объема сердца с помощью рентгеновского метода, определение содержа¬ ния холестерина и сахара крови. Информация о состоянии здоровья в отдаленные сроки уточнялась с помощью по¬ вторных осмотров на дому или в институте, а в случаях смерти — в результате ознакомления с медицинской до¬ кументацией. Анализ отдаленных исходов свидетельствует, что в первые 6 мес после выписки из стационара регистрируются самые высокие показатели летальности (11,8%). Смерть в большинстве таких случаев является внезапной. К концу первого года умирает почти каждый пятый (18,6%). В те¬ чение второго года наблюдения умерло в 2 раза меньше, 170
чем в течение первого года (8,7%), а в течение третье¬ го— почти в 2 раза меньше (4,8%), чем в течение второ¬ го года после выписки из стационара. Всего за период наблюдения (1,7 года) летальность составила 25,4% (табл. 55). Таблица 55. Летальность среди больных, реанимированных в острой стадии инфаркта миокарда и выписанных из стационара Срок наблюдения Число больных Летальность абс. число | % До 6 мес 118 14 11,8 » 1 года 95 8 8,4 » 2 лет 69 6 8,7 » 3 » 41 2 4,8 В институте было обследовано 59 человек. По дан¬ ным ЭКГ большинство больных (98,3%) перенесли опре¬ деленный инфаркт миокарда. У этой группы больных ре¬ гистрировалось достоверно чаще (р<0,05) поражение пе¬ редней стенки (60,7%), чем нижней (39,3%). Повторный инфаркт миокарда выявлен в 40,7% случаев. Признаки застойной сердечной недостаточности во время обследо¬ вания обнаружены у каждого пятого больного (20,3%), стенокардия напряжения — у 70,7%, перемежающаяся хромота — у 20%, артериальная гипертония — у 30,5%. Объем сердца, определенный рентгенометрическим ме¬ тодом, оказался повышенным (более 800 см3) у 69% боль¬ ных, в том числе значительно (более 1000 см3) — у 42%. У всех больных, за исключением 1,7%, при 24-часовом мониторировании ЭКГ выявлены нарушения желудочко¬ вого ритма сердца, которые у большинства из них носили сложный характер. Редкие монотонные экстрасистолы об¬ наружены только у 10,2% больных. В этой подгруппе больных, обследованных в институ¬ те, за период наблюдения умерло 10 человек (16,8%). Сравнительная характеристика оставшихся в живых и умерших представлена в табл. 56. Из табл. 56 видно, что умершие мужчины достоверно чаще имели больший объем сердца и желудочковую эк¬ страсистолию высоких градаций. Среди них также было больше больных с сердечной недостаточностью. Отмечена четкая тенденция среди умерших больных к преобладанию рубцовых изменений передней стенки левого желудочка. 171
Г а б л и ц а 56. Сравнительная характеристика (в процентах) Характеристика • инфаркта миокарда н и локализация Группа больных Средний возр больных первый повторный передний задний передне- задний передний, всего задний, всего Группа выживших (49 человек) 51,5±1,3 49,2 40,8 49 48 3 46,4 43,6 Группа умерших (10 человетс) 57,1 ±1,5 50 50 60 30 10 63,7 36,3 | Достоверное различие р<0,05 между двумя группами больных, * Достоверное различие р<0,01. В то же время частота повторных инфарктов миокарда была одинаковой как среди выживших, так и среди умерших пациентов. Среди лиц, не обследованных в Институте кардиологии (в основном из-за тяжести заболевания), летальность со¬ ставила около 44%. Частота смерти среди осмотренных в ВКНЦ АМН СССР была в 2,5 раза меньше (около 17%). Несмотря на то что группа осмотренных была сравнительно малочисленной, полученные данные позво¬ лили выделить группу факторов, влияющих на прогноз жизни. Следует отметить, что до настоящего времени име¬ ются противоречивые данные о прогностически значимых факторах. Авторы, наблюдавшие больных с повторной "фибрилляцией желудочков [Crampton R., 1980; Меуг- burg R. J. et al., 1980; Lorgan К. R., 1981], отмечают, что ни характеристика аритмий, ни длительность основного заболевания, ни эффективность антиаритмической терапии не позволили выделить тех, кто имел или не имел повтор¬ ную фибрилляцию. Сопоставляя в нашем исследовании данные, касающие¬ ся выживших и умерших, мы не обнаружили значимой разницы ни в отношении частоты артериальной гиперто¬ нии, ни в отношении стенокардии. И хотя значимость для прогноза жизни выявленной желудочковой экстрасистолии через 1 год после фибрилляции оспаривается некоторыми авторами [Cobb L. et al., 1982], мы получили значимое различие в частоте обнаружения спаренной желудочко¬ вой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, ранних 172
выживших и умерших больных, которые были обследованы в институте Сердечная недоста¬ точность Объем сердца, см3 Выявление ЖЭ по монитору (абс. град.) ь а> ш (4 <800 800-1000 8 .о А о CN со Я ■ч* о тг Ю LO + 81,71 18,3i 33,3 33,3 33,32 68 85 38 79 16 5 54 70 30 17 — 83 60 100 40 100 60 20 10 90 желудочковых экстрасистол среди умерших и выживших больных (соответственно 90 и 54%). Умершие значимо отличались также по объему сердца. Среди умерших с объемом сердца более 1000 см3 было в 2,5 раза больше мужчин, чем среди выживших. Таким образом, данные длительного наблюдения за лицами, успешно реанимированными и выписанными из стационаров, позволяют сделать заключение, что мужчи¬ ны с объемом сердца более 1000 см3, высокими градаци¬ ями желудочковой экстрасистолии и перенесшие перед¬ ний инфаркт миокарда имеют наихудший прогноз жизни. Вопрос о профилактике внезапной смерти у этой группы больных остается до настоящего времени открытым. Эф¬ фективность как медикаментозного, так и хирургического лечения не получила окончательного подтверждения. Об¬ суждается также вопрос об имплантации больным с очень большим риском внезапной смерти портативных дефиб¬ рилляторов. Однако все перечисленные подходы требуют проведения дальнейших исследований. Первое сообщение в нашрй стране о 3 больных инфарк¬ том миокарда, успешно реанимированных, было сделано в 1963 г. В. Я. Табаком, В. В. Дагаевым и В. С.. Белки¬ ным. Вообще количество успешных реанимаций у больных ИБС на догоспитальном этапе оказания медицинской по¬ мощи невелико. Д. Зильберман, обобщая опыт, получен¬ ный на протяжении ряда лет в Киеве, приводит результа¬ ты электроимпульсной терапии у 139 больных инфарктом миокарда, осложнившегося фибрилляцией желудочков или Г73
желудочковой тахикардией, которые возникли на догоспи¬ тальном этапе. Реанимационные мероприятия оказались эффективными только у 33 человек. Эти больные были госпитализированы, но, вероятно, не все они были выпи¬ саны из стационара. 3. И. Янушкевичус, А. И. Лукошевичюте (1980), ана¬ лизируя состояние реанимационной помощи в Каунасе, приходят к заключению, что на догоспитальном этапе такая помощь отстает как по объему, так и по эффектив¬ ности от реанимационной помощи в госпитальных усло¬ виях. Так, в течение одного года врачами скорой помощи реанимация проводилась у 15 внезапно умерших и лишь у 4 она оказалась эффективной. Столь значительная разница между большой частотой внезапной смерти среди населения и малым количеством реанимированных вне больниц обусловлена целым рядом причин. Наиболее полно и точно эти причины выявляются в условиях выполнения исследования по программе Ре¬ гистра инфаркта миокарда. В нашем исследовании было установлено, в частности, что большинство случаев вне¬ запной смерти регистрируется в пределах первого часа от начала приступа (около 20% от общего числа заболев¬ ших). Далее показатели летальности увеличиваются, но не так катастрофически быстро. В течение первых б^ч умирает почти 25% заболевших, в то время как в течение первых 4 нед заболевания общая летальность достигает 35—37%. Другими словами, удельный вес умерших в те¬ чение 1-го часа от общей летальности составляет почти 55%. Подобная закономерность отмечена и в других 19 цент¬ рах, проводивших такое же исследование в городах Евро¬ пы, в Австралии и Израиле. Кроме столь'быстрого наступления летального исхода, у больных ИБС большая частота внегоспитальной внезап¬ ной смерти связана также с поздним обращением забо¬ левших за медицинской помощью и несвоевременной их госпитализацией. По нашим данным, у большинства боль¬ ных острые симптомы коронарной недостаточности воз¬ никают во время их пребывания в домашних условиях (табл. 57). Однако, учитывая, что в среднем в течение недели ра¬ бочее время вместе с пребыванием в транспорте составля¬ ет около Чг времени суток, приведенные данные свиде¬ тельствуют лишь о сравнительно равномерном возникно¬ вении сердечных приступов. Обращает на себя внимание 174
Таблица 57. Распределение больных (в %) в зависимости от места возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти Место приступа Мужчины Женщины Всего Работа 8,8 4,3 7 Дом 67 71 68,5 Больница 5,1 7,5 6,1 Улица, транспорт и т. п. 19,1 17,2 18,4 Всего . . , 100 100 100 факт, что только у небольшого числа больных острый ин¬ фаркт миокарда или внезапная смерть развиваются в ста¬ ционарах, где они находились на лечении в связи с ИБС или другими заболеваниями. Вместе с тем следует под¬ черкнуть, что примерно у каждого четвертого на протя¬ жении 4 нед от инфаркта миокарда наблюдалось ухудше¬ ние течения заболевания или возникновение первых его симптомов, заставивших этих больных обращаться к вра¬ чу поликлиники. Своевременная госпитализация таких больных, возможно, не предупредила бы возникновение инфаркта миокарда. Но этим были бы созданы предпо¬ сылки для более эффективного лечения, направленного на ограничение зоны поражения и на предупреждение вне¬ запной смерти. Возникновение приступа коронарной недостаточности, закончившегося развитием инфаркта миокарда, для боль¬ шинства больных не является сигналом для немедленного обращения за медицинской помощью. Это отмечается, к сожалению, не только среди какой-либо одной популяции, но оказывается характерным для населения всех городов, где проводились исследования по программе «Регистр ин¬ фаркта миокарда» (табл. 58). Указанные в табл. 58 города приведены в качестве при¬ меров. Важным является то, что в среднем менее полови¬ ны больных острым инфарктом миокарда обращаются за помощью к врачу в течение первого часа после возникно¬ вения приступа. Характер организаций медицинской по¬ мощи не оказывает сколько-нибудь закономерного влияния на быстроту приня1гия больным решения о необходи¬ мости срочного вызова Брача. Более того, по нашим дан¬ ным, около 11% заболевших посещают врача поликли- 176
Таблица 58. Распределение больных, заболевших Острым инфарктом миокарда (в %), в зависимости от времени, прошедшем от начала приступа до вызова врача Город До 1 ч 1-6 4 7-24 ч 25-48 ч 3 дня и более Москва 38 29 15 10 8 Каунас 43 37 12 5 3 Прага 41 27 21 8 5 Бухарест 39 25 18 12 5 Варшава 53 32 10 5 2 София 41 37 9 6 4 Хельсинки 56 24 12 4 4 Лондон 39 39 15 7 2 ники на фоне болевого синдрома либо лишь после его купирования. Длительное время, которое затрачивают больные на принятие решения обратиться за помощью, объясняется рядом причин. В первую очередь имеет значение степень информированности населения относительно поведения прц развитии'болевого синдрома определенного характера или его эквивалентов. Это подтверждается тем, что заболев¬ шие повторно вызывают врача быстрее, чем заболевшие впервые. Многие больные, в том числе и страдавшие до инфаркта миокарда стенокардией, пытаются в течение длительного времени (до нескольких часов) купировать боль с помощью повторных приемов нитроглицерина или даже других менее эффективных средств. Определенное значение при этом имеет степень выраженности болевого синдрома, а также наличие осложнений. Больные, у кото¬ рых выявляются признаки острой сердечно-сосудистой не¬ достаточности (сердечная астма, отек легких, острая ги¬ потония), вызывают врача скорой помощи в среднем в 2 раза быстрее, чем остальные. В выходные и празднич¬ ные дни время между началом приступа и обращением за помощью в несколько раз больше по сравнению с ра¬ бочими днями недель. Поздняя' обращаемость больных за помощью резко ограничивает роль блоков интенсивного наблюдения в борьбе с первичной фибрилляцией желудочков и соответ¬ ственно в снижении частоты внезапной смерти среди насе¬ ления, о чем свидетельствуют данные по распределению больных в соответствии qo временем, прошедшим между началом приступа и их госпитализацией (табл, 59). 176
Таблица 59. Распределение больных (в %) в зависимости от времени, прошедшего между началом острого инфаркта миокарда и их госпитализацией Город -До 1 ч 1—6 ч 7-24 ч 25 ч и более Москва 2 22 15 61 Каунас 9 55 26 11 Вологда 3 36 21 40 Прага 5 40 36 19 Бухарест 2 30 41 27 Варшава 11 51 26 12 София 10 46 26 18 Хельсинки 16 38 25 21 Лондон 26 41 25 8 При сравнении данных о частоте внезапной смерти в течение первого часа от начала приступа и количестве больных, поступающих в стационары за этот период вре¬ мени, становится очевидным значение осуществления про¬ филактических мероприятий на догоспитальном этапе для снижения смертности от ишемической болезни сердца. Некоторое влияние на летальность может оказать бы¬ строта принятия решения врачом о срочной госпитализа¬ ции заболевшего и помещение его в блок интенсивного наблюдения. Последнее зависит не только от больного, но и от квалификации специалиста, принимающего данное решение. Результаты исследования, выполненного под нашим руководством в Вологде Г. Т. Банщиковым, показывают, что только около 25% больных острым инфарктом мио¬ карда госпитализируются в течение часа после первого медицинского осмотра (табл. 60). И лишь примерно по- Таблица 60. Распределение больных (в %) в зависимости от времени, прошедшего с момента первого медицинского осмотра до госпитализации (кумулятивные данные) Сроки госпитализа¬ ции, часы 1979 г. 1980 г. число больных % число больных % До 1 52 26,3 55 23,5 » 6 115 58,1 142 60,7 » 24 133 67,2 173 73,9 Послэ 24 198 100 234 100 12 Заказ № 1218 177
ловина больных поступают в стационары в пределах до 6 ч после осмотра больного врачом или фельдшером ско¬ рой помощи или поликлиники. Учитывая и позднюю обра¬ щаемость за помощью, в итоге следует говорить о весьма несвоевременной госпитализации заболевших. Положение может быть изменено с помощью повышения квалифика¬ ции медицинских работников, оказывающих неотложную помощь. С этой целью нами в начале 70-х годов был ор¬ ганизован дистанционный консультативный центр для вра¬ чей неотложной помощи Сокольнического района Москвы. Проведенный анализ первых 457 консультаций по теле¬ фону с одновременной дистанционной регистрацией ЭКГ показал, что в подавляющем большинстве случаев (79%) поводом для консультации больных было наличие у них болевых ощущений в грудной клетке. Из этого числа только у каждого четвертого боль локализовалась в ти¬ пичном месте (за грудиной), у остальных слева или спра¬ ва от грудины, в области левой лопатки. Кроме того, не¬ обходимость в дистанционной консультации была обуслов¬ лена впервые возникшими нарушениями ритма сердца (5%), гипертоническим кризом (2,3%), острой левожелу¬ дочковой недостаточностью (2,2%), потерей сознания (2,5%), кратковременным и самостоятельно купировав¬ шимся приступом стенокардии (5%), болями в животе (3%) и гипотонией (1,2%). На зарегистрированных ЭКГ у 56% этих больных были обнаружены те или иные от¬ клонения от нормы. Наиболее часто встречались измене¬ ния конечной части желудочкового комплекса (31%). Яв¬ ные электрокардиографические признаки острого инфаркта миокарда (патологический зубец Q и монофазная кри¬ вая) выявлены у 7% больных. У остальных (43,6%) диа¬ гностически значимых изменений со стороны ЭКГ не от¬ мечено (табл. 61). Дистанционная регистрация ЭКГ в течение первого часа от начала заболевания с последующим наблюдением в динамике позволила выделить 5 типов электрокардио¬ графических кривых, характеризующих очень раннюю ста¬ дию острого инфаркта миокарда соответствующей лока¬ лизации: 1) подъем сегмента 5Г, который в ряде случаев сочетается с патологическим зубцом Q или QS; 2) депрес¬ сия сегмента S7; 3) появление в начале лишь реципрок- ных изменений, например, в грудных отведениях при раз¬ витии в последующем инфаркта миокарда нижнедиафраг¬ мальной области; 4) образование в начале патологического зубца Q в одном или нескольких отведениях с нор- 178
Таблица 61. Частота выявления изменений на ЭКГ, переданных пр телефону от 457 больных, вызвавших на дом врача неотложной помощи Характеристика ЭКГ изменений Число больных абс. | 1 % Патологический зубец Q 48 10,5 Монофазная кривая 35 7,3 Снижение сегмента ST 57 12,4 Отрицательный зубец Т 84 18,3 Гипертрофия левого желудочка 15 3,2 Предсердно-желудочковая блокада 4 0,9 Внутрижелудочковая блокада 24 5,2 Экстрасистолия 29 63 Мерцательная аритмия 30 6,5 Желудочковая тахикардия 2 0,5 феномен преждевременного возбуждения желудочков 2 0,5 «Легочный» зубец Р 3 0,6 Снижение вольтажа желудочкового комп¬ лекса 3 0,6 Нормальная ЭКГ 200 43,6 мальным сегментом ST и положительным Т («псевдоруб- цовая» стадия) с появлением в динамике в этих же от¬ ведениях монофазной кривой, а далее и отрицательного зубца Т\ 5) нормальная ЭКГ. Из приведенных данных следует, что в очень ранней стадии электрокардиографические признаки острой коро¬ нарной недостаточности в каждом конкретном случае мо¬ гут существенно отличаться. Это, казалось бы, резко уменьшает ценность данного метода для ранней диагно¬ стики инфаркта миокарда. В действительности в отличие от электрокардиографических кабинетов поликлиник, ста¬ ционаров, где заключение основывается лишь на измене¬ ниях электрокардиографической кривой, в дистанционном консультативном центре оценка производится с одновре¬ менным учетом анамнестических данных и особенностей клинических проявлений заболевания. Такой синтез дан¬ ных позволяет более правильно и своевременно решать вопросы тактики ведения и лечения больного. Исходя из данных, полученных при проведении ис¬ следования по программе «Регистр инфаркта миокарда», нами были разработаны рекомендации по тактике ведения больных, обратившихся за неотложной помощью и жало¬ бы которых могут позволить предполагать наличие ост¬ рого инфаркта миокарда (табл. 62). 12* 179
Таблица 62. Рекомендации врачам неотложной помощи по тактике ведения больных с подозрением на острую коронарную недостаточность к сз я ЕГ О о, U я к СО со Я Ч со ь к с СЗ Я сг о о, и о Я X со СО о ч О) хо о о Я СЗ ч с Я * 2 К с S к £ Я со со со х и X со н *52 о О £ СЪ 2 § О w >-г X ы сз Я •я К « О.Й- •—I со С я со в о я я я 2 к о о ю о с я CQ * Он со ■е* я S g 03 R SJ Он о та я м о> о н я и а и ю S О) X й> 6 со Я О, со S *=* я «я ч с s 5 5 о * а> я я ч • 5 О *я 0.0 | § о й * - а> к S я н Я о я и Я 2 !=Г а са К н О) д а> со * я * ч Лез 5 « 2 о я ц »я К § ч СО Я М ® о н я £ К 5В К Я 6Г Я ч СЗ я о Я я сa £ U 2 W ES к со я я я О fc* g 5 о- О и хо. СО '—' со к СО * ^ Ч«^ S-g * ч 6 >.£ Ч 0,4 U СЗ »я . о^ о н • Ф U о О с л g <" 8 go 8 !-=-§! I S Я * S Ч _ До СО Я СО Res и tt я ► л S в хо I jr О ! Л Я" К« К - К со й) О Л Я я я А К ^ S Й о та х5 со ^ «ч я та та "З4 t- СО Си Я к « 2 h . II ^ Л u i§si: S-sbs^sj Я я Я h ” Ч ^ J и в ►—г я со 3 та а> ю к ч и н О 180
4) а X К о <о о § Я S а «3 *=( X <и S о X Он С4 к Я S* со со Я Ч со н я с о о и к СО я ег о о. U 0) Я Я СО СП о 5 5 V© О 8 CQ О Я со С 04 Я * л со 5 ч со Ё с 8 U к ев Я ег о Оц U а> я Я 03 03 о а> 4 о ю о 8 СО о Я 03 4 с I СО К * ^ s 2 к с я я К аз Я со Cf «о * й со О к е ч н S я я с к О щ о 3 U. я U гб СП К К X V X ад S со S О н а- ь О о « я ST » ° »Я О сО н О О о О 6* о Я я « 2 »* я о со д £« С X СУ 8» о о Б g* S3 ^ * 2 S Л *¥< 5 л 6 с н >> Os о о н ь О 2 og &8 » я ВТ ~ о •X н О СО &в О § а> я я &d 2 ,к И о СО д сх л л Ся СО н 8 я я S г. S 2 * г л и £ н & о с н >1 к у ° ь н О 2 а о с я н ю <D О CQ I О С к э 2 * Я я >> я В 2 я о ш о, я Н v CQ w g<o. S S 03 а 3 g. & я Он С а> я я О* о н CQ О С к я в- я ч 03 я н о о 2 я о я и о U3 03 4 03 6Г СО я н о о S я о я CQ £ о 8рз S X аз н к л я uQ 4 со 5 со я о * о СО п я к я 25 н я о, 2 «я S со х а> СЗ к н ie о I & со О « к 2 о я а к CD я « о О, о s 2 \о w О я к о н о 03 8 2 я <D 3 о * ё я о С а) СО я 4 5 к о a ^ я 181 1 Исключением являются больные, у которых подобные приступы наблюдались многократно ранее и на зарегистриро¬ ванных ЭКГ в прошлом и в момент консультации не выявлено указаний на острую коронарную недостаточность. 2 Больные с некупирующимся приступом тахикардии без признаков острой коронарной недостаточности на ЭКГ так¬ же госпитализируются по жизненным показаниям.
Из указанного числа больных лишь у 46 человек кон¬ сультантами был установлен предварительный диагноз острого инфаркта миокарда. Этот диагноз в последующем не подтвердился в трех случаях. Гипердиагностика была обусловлена тем, что они в прошлом перенесли инфаркт миокарда, а электрокардиографическая кривая имела вид «застывшей». Однако, учитывая наличце типичного боле¬ вого синдрома, была дана рекомендация срочно их госпи¬ тализировать. Всем больным с болевым синдромом нетипичной лока¬ лизации, без синдрома стенокардии этой же локализации и без признаков острой коронарной недостаточности на ЭКГ было рекомендовано плановое обследование. Из это¬ го числа больных лишь в одном случае спустя 3 дня при повторной регистрации ЭКГ был выявлен острый инфаркт миокарда. Однако у этой больной накануне на фоне ати¬ пичного болевого синдрома (боль в левой половине груд¬ ной клетки, усиливавшаяся на вдохе, при пальпации по межреберьям) развился типичный болевой синдром. По-видимому, правильным будет предположение, что в данном случае речь должна идти о случайном совпадении двух заболеваний (грудного радикулита и инфаркта миокарда), возникновение которых следовало друг за другом. В результате организации консультативного центра с дистанционной передачей ЭКГ количество больных с ин¬ фарктом миокарда, госпитализированных врачами неот- ложной помощи района, увеличилось в 1,8 раза. До этого многие больные после купирования болевого приступа ос¬ тавались дома, и только после осмотра участковым вра¬ чом и регистрации ЭКГ медицинской сестрой поликлини¬ ки больной с острым инфарктом миокарда направлялся на госпитализацию. Подобная тактика является одной из причин несвоевременной госпитализации. Безусловно, с помощью только организации дистанционных консульта¬ тивных пунктов нельзя решить все вопросы, связанные с более ранним поступлением больных с острой коронар¬ ной недостаточностью в блоки интенсивного наблюдения. Но создание их на базе учреждений, имеющих высоко¬ квалифицированные кадры кардиологов, обеспечит быст¬ рое и широкое распространение среди фельдшеров, вра¬ чей, работающих на станциях скорой помощи, современ¬ ных представлений по вопросам диагностики и лечения не¬ отложных состояний при сердечно-сосудистых заболева* ниях. 182
В заключение следует подчеркнуть, что наиболее зна¬ чительное уменьшение случаев внезапной смерти среди больных ИБС может быть достигнуто лишь с помощью осуществления комплекса мероприятий. Во-первых, не¬ обходимо дальнейшее совершенствование работы скорой помощи. Следует стремиться к тому, чтобы врач приезжал к такому больному не спустя полчаса после вызова, а в течение нескольких минут. Во-вторых, у больных с неста¬ бильной стенокардией, острым инфарктом миокарда или даже при подозрении на него целесообразно на догоспи¬ тальном этапе лечения более широко использовать про¬ филактическое введение лидокаина либо тримекаина. В-третьих, среди больных хронической ИБС во время дис¬ пансеризации необходимо выделять группу лиц с повы¬ шенным риском возникновения фибрилляции желудочков. Из клинических данных информативными для определе¬ ния прогноза внезапной смерти являются: а) нарушения внутрижелудочковой проводимости или наличие переме¬ жающейся хромоты у лиц, перенесших инфаркт; б) появ¬ ление в процессе наблюдения стенокардии покоя, опреде¬ ляемой по строгим критериям диагностики. Если пере¬ численные проявления заболевания отсутствуют, угрозу внезапной смерти можно выявить, определив с помощью рентгенографии объем сердца, а с помощью пробы на ве¬ лоэргометре— толерантность к физической нагрузке. Боль¬ ные с объемом сердца более 800 см3 и сниженной толерант¬ ностью к физической нагрузке характеризуются высоким риском вознйкновения фибрилляции желудочков. Сни¬ женной считается толерантность, когда у больного во вре¬ мя физической нагрузки при частоте сердечных сокраще¬ ний ниже 120 в 1 мин возникает депрессия сегмента ST либо появляется типичный приступ стенокардии напряже¬ ния, либо провоцируются частые или сложные формы же¬ лудочковых экстрасистол (более 3 экстрасистол в 1 мин, спаренные или залповые экстрасистолы). Этим больным в течение 1—-2 лет следует рекомендовать прием блокато- ров бета-рецепторов (анаприлина, обзидана, тразикора и др.) в индивидуально подобранных эффективных дозах. Указанная терапия, по нашим данным, приводит к досто¬ верному уменьшению случаев внезапной смерти среди группы больных с ее повышенным риском. В-четвертых, определенную роль в уменьшении случаев внезапной смерти может сыграть обучение некоторых групп населе¬ ния недифференцированным мероприятиям по реанима¬ ции с целью оказания первой помощи внезапно умершим. 183
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Авдеев М. И. Курс судебной медицины.— М.: Госюриздат, 1959.— 711 с. Аронов Д. М., Лупанов В. Я., Мазаев В. Я., Матвеева Л. С. Цен¬ ность отдельных критериев велоэргометрической пробы в диагно¬ стике ишемической болезни сердца.— Клин, мед., 1976, № 3, с. 68—74. Банщиков Г. Т., Гудков Г. ЯЗиновенко Т. Я. Регистр инфаркта миокарда в Вологде.—Кардиология, 1981, № 6, с. 59—62. Вихерт А. М., Велишева Л. С., Матова Е. Е. Географическое распро¬ странение и патология внезапной смерти в Советском Союзе.— В кн.: Внезапная смерть: Материалы 1-го советско-ймериканского симпозиума (3—7 октября 1977 г.)/Под ред. А. М. Вихерта, Б. Лауна. М.: Медицина, 1980, с. 40—54. Вихерт А. М., Матова Е. Е. Изменения венечных сосудов сердца при скоропостижной смерти от острой коронарной недостаточно¬ сти.— В кн.: Материалы симпозиума. Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности. М.: Медицина, 1968, с. 45—47. Ганелина Е. ИБриккер В. Я., Волъперт Е. Я. Острый период ин¬ фаркта миокарда.— Л.: Медицина, 1970.— 288 с. Грабаускас В. Я., Прохорскас Р. ЯБаубинене А. В. и др. Риск развития ишемической болезни сердца у 45—49-летних мужчин. Результаты 5-летнего наблюдения Каунасского популяционного исследования.— Кардиология, 1980, № 3, с. 68—72. Громов Л. ИСавина Е. А. Опыт изучения скоропостижной смерти.— Судебно-медицинская экспертиза, 1960, № 3, с. 7. Дементьева Я. М. Скоропостижная смерть от атеросклероза венечных артерий.—* М.: Медицина, 1974.— 216 с. Жуков В. Я., Островская Т. Я., Метелица В. Я. Смертность от ИБС среди мужского населения по данным проспективного эпидемио¬ логического исследования в одном из районов Москвы.—Тер. арх., 1976, № 6, с. 11—18. Инфакт миокарда/Под ред. Е. И. Чазова.— М.: Медицина, Г971/~* 311 с. Лукомский Я. Е., Дощицин В. Л. Непосредственные причины вне¬ запной смерти при острой коронарной недостаточности.— В кн.: Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности: Мате¬ риалы симпозиума. М.: Медицина, 1968, с. 25—31. Лукомский II. Е., Дощицин В. Л. Фибрилляция желудочков у боль¬ ных инфарктом миокарда.—Тер. арх., 1973, № 6, с. 3—8. Мазур Я. А., Жуков В. Я. Внезапная смерть от острой коронарной недостаточности.—Кардиология, 1976, № 1, с. 27—31. Мазур Я. А., Метелица В. Я., Булин В. А. и др. Результаты двух¬ летнего изучения заболеваемости инфарктом миокарда (по мате¬ риалам регистра инфаркта миокарда).— Кардиология, 1975, №5, с. 65—72. Мазур Я. А., Никитин Ю. П., Гафаров В. В. Результаты двухлет¬ него эпидемиологического изучения острого инфаркта миокарда в Новосибирске.—Тер. арх., 1981, № 8, с. 10—13. 184
Мазур Н. А., Островская Т. Пу Кокурина Е. В. и др. Распространен¬ ность нарушений сердечного ритма среди выборочной популяции.— Бюлл. Всесрюз. кардиол. науч. центра АМН СССР, 1980, № 2, с. 63—67. Мазур Н. А., Рябоконь О. С. Вреазпная смерть при инфаркте мио¬ карда, ее предвестники и вопросы профилактики.—Кардиология, 1979, Ко 12, с. 79—82. Марков /С. В. Заболеваемость и летальность больных инфарктом мио¬ карда в Чебоксарах.—Кардиология, 1978, № 5, с. 104—108. Матова Е. £., Ходжаева Д. ЮМазур Н. А. Изменение миокарда предсердий при внезапной смерти от ишемической болезни серд¬ ца.—Арх. пат., 1975, Ия 4, с. 30—37. Никитин Ю. П., Гафаров В. В. Заболеваемость, летальность и эф¬ фективность оказания помощи больным острым инфарктом мио¬ карда в Новосибирске.— Кардиология, 1980, № 7, с. 28—31. Опалева-Стеганцева В. А., Гаврилина И. А., Иванов Л. Г. и др. За¬ болеваемость, летальность и организация медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда в Красноярске.— Кардио¬ логия, 1982, № 8, с. 68—72. Пиотровский В. /(., Смирнова Е. Б., Рябоконь О. С. и др. Фармако¬ кинетика лидокаина и обоснование нового режима его введения больным острым инфарктом миокарда.— Кардиология, 1979, №7, с. 23—27. Райскина М. £., Долгов В. В., Векслер В. И. и др. Патофизиологи¬ ческие механизмы возникновения фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда.—В кн.: Внезапная смерть: Материалы 1-го советско-американского симпозиума (3—7 октября 1977 г.) /Под ред. А. М. Вихерта, Б. Лауна. М.: Медицина, 1980, с. 151—164. Руда М. Я., Зыско А. П. Инфаркт миокарда.— М.: Медицина, 1981.— 288 с. Ульянинский J1. С., Степанян Е. П., Крымский J1. Д. Сердечные арит¬ мии гипоталамического происхождения и внезапная смерть.— В кн.: Внезапная смерть: Материалы 1-го советско-американского симпозиума (3—7 октября 1977 г.)/Под ред. А. М. Вихерта, Б. Лауна. М.: Медицина, 1980, с. 368—379. Федоров Б. М., Сараджев Н. КПодрезова Н. А. Влияние электри¬ ческой стимуляции гипоталамуса среднего и продолговатого мозга на сердечную деятельность собак.— Физиол. журн. СССР, 1974, т. 60, №> 6, с. 948—956. Чазов £. ИРуда М. Я. Реанимация при инфаркте миокарда.— Тер. арх., 1973, № 2, с. 3—16. Швалев В. Н., Стропу с Р. А., Морозов Е. К. Состояние адренерги¬ ческих и холинергических компонентов нервного аппарата сердца человека при внезапной смерти.— В кн.: Внезапная смерть. Ма¬ териалы 1-го советско-американского симпозиума (3—7 октября 1977 г.)/Под ред. А. М. Вихерта, Б. Лауна.—М.: Медицина, 1980, с. 303—322. Янушкевичус 3. И., Милашаускене М. А. Регистрация случаев вне¬ запной внебольничной смерти от острого инфаркта миокарда и острой коронарной недостаточности и ее значение для дальней¬ шего улучшения борьбы с ИБС.—Кардиология, 1976, № 1, с. 22—26. Янушкевичус 3. ИЛукошявичюте А. И. Современное состояние и перспективы реанимационной помощи больным острым инфарктом миокарда в Каунасе.— В кн.: Современные проблемы реанимато- логии/Под ред. П. Д. Горизонтова, А. М. Гурвича. М.: Медицина. 1980, с. 266-271. 185
Янушкевичус 3. И., Сталиорайтите Е. И., Блужас И. Н. и др. Пато¬ логия внезапной внебольничной коронарной смерти. I. Обструк- тивные поражения венечных артерий сердца и рубцовые измене¬ ния миокарда.—Кардиология, 1979, №8, с. 23—27. Adgey А. А. Pantridge /. F. Acute phase of myocardial infarction.— Lancet, 1971, vol. 2, p. 501. Andersen M. P., Bechsgaard P., Frederiksen J. et al. Effect of alpreno- lol on mortality among patients with definite or suspected acute myocardial infarction.—Lancet, 1979, vol. 2, p. 865—868. Axelrod P. JVerrier R. L., Lown B. Vulnerability to ventricular fib¬ rillation during acute coronary arterial occlusion and release — Amer. J. Cardiol., 1976, vol. 36, p. 776—782. Barber J. М., Boyle D. M., Chaturvedi N. E. et al. Practolol in acute myocardial infarction.— Acta med. scand., 1976, suppl. 587, p. 213— 219. Baron D. W., Dewey J. D., Harrison С. E. In vivo NADH fluorescence and its reduction by lidocaine hydrochloride.— J. Molec. a. Cell. Cardiol., 1980, vol. 12, suppl. 1, p. 12—13. Baiile W. E., Naimi S., Avitall B. et al. Distinctive time course of ven¬ tricular vulnerability to fibrillation during and after release of co¬ ronary ligation.— Amer. J. Cardiol., 1974, vol. 34, p. 42—47. Baughman K. L., Pasternak R. C., Fallon J. TBlock P. C. Translu¬ minal coronary angioplasty of postmortem human hearts.— Amer. J. Cardiol., 1981, vol. 48, N-6, p. 1044—1047. Berg R. J., Selinger S. L., Leonard J. J. et al. Immediate coronary ar¬ tery bypass for acute evolving myocardial infarction.— J. thorac. cardiovasc. Surg., 1981, vol. 81, p. 493—497. Bigger J. T., Dresdale R. Heissenbuttel R. H. et al. Ventricular ar¬ rhythmias in ischemic heart disease: mechanism, prevalence, signi¬ ficance and managment.— Progr. cardiovasc. Dis., 1977, vol. 19, p. 255—300. Bleifeld W., Merx W., Heinrich K. WEffert S. Controlled trial of pro¬ phylactic treatment with lignocaine in acute myocardial infarction.— Europ. J. clin. Pharmacol., 1973, v. 6, p. 119—126. Bloomfield S. S., Romhilt D. W., Chow Т. C., Fowler N. O. Quinidine for prophylaxis of arrhythmias in acute myocardial infarction.— New. Engl. J. Med., 1971, vol. 285, p. 979—986. Califf R., Burks J., Behar V. et al. Relationship among ventricular ar¬ rhythmias, coronary artery disease and angiographic and electrocar¬ diographic indicators of myocardial fibrosis.— Circulation, 1978, vol. 57, p. 725—732. Califf R. М., Tomabechi Y., Lee K. L. et al. Outcome in One-vessel ar¬ tery disease.—Circulation, 1983, vol. 67, N 2, p. 283—290. Calvert A., Lown B., Gorlin R. Ventricular premature beats and ana¬ tomically defined coronary heart disease.— Amer. J. Cardiol., 1977, vol. 39, N 5, p. 627—634. Campbell R. W. F., Marray A., Julian D. G. Ventricular arrhythmias in first 12 hours of acute myocardial infarction. Natural history study.— Brit. Heart J., 1981, vol. 46, p. 351—357. Chiang B. N., Perlman L. V., Fulton M. et al. Predisposing factors in sudden cardiac death in Tecumseh, Michigan.— Circulation, 1970, vol. 41, N 1, p. 31. Cobb L. A., Baum R., Alvarez H. et al. Resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation: four years follow-up.—Circulation, 1975, vol. 52, p. 223—235. Cooperative unstable angina study group. Unstable angina pectofis: na¬ 186
tional cooperative study group to compare surgical and medical the¬ rapy. 11. In: Hospital experience and initial follow — up results in patients with one, two and three vessel disease — Am. J. Cardiol., 1978, vol. 42, p. 839—848. Cranefield P. F. The conduction of the cardiac impulse. Mount Kisco, N. Y.: Future Publishing Co., 1975, p. 278. De Soyza N., Murphy M. L.t Haisteti J. Is ventricular arrhythmia in co¬ ronary artery disease related to the siverity of abnormal ventricular wall motion? — Circulation, 1978, vol. 58, suppl. 2, p. 49. Dewood M. A., Spores J., Notske R. N. et al. Medical and surgical ma¬ nagement of myocardial infarction.— Amer. J. Cardiol., 1979, vol. 44, p. 1356-1364. Diamond N., Schooferman J., Elliot J. W. Factors in successful resus¬ citation by paramedics.— J. Amer. College Emerg. Physic., 1977, vol. 6, p. 212—216. Elharrar V., Gaum W. E., Zipes D. Effects of drugs on conduction delay and incidence of ventricular arrhythmias induced by acute coronary occlusion in dogs.— Amer. J. Cardiol., 1977, vol. 39, p. 544—549. El-Sherif N., Myerburg R. JScherlag B. J. et al. Electrocardiographic antecedents of primary ventricular fibrillation.— Brit. Heart J., 1976, vol. 38, p. 415—422. Engel T. RMeister S. C., Frankl W. S. The R on T phenomenon. An up¬ date and critical reviw.— Amer. Intern. Med., 1978, vol. 88, p. 221— 225. European coronary surgery study group. Prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris.— Lan¬ cet, 1980, vol. 2, p. 491—495. Fioretti P., Simoons M. L., Serruys P. W. et al. Clinical course after attempted thrombolysis in myocardial infarction. Results of pilot studies and preliminary data from a randomized trial.— Europ. He¬ art J, 1982, vol. 3, p. 422—432. Fulton М., Julian D. G., Oliver M. F. Sudden death and myocardial in¬ farction—Circulation, 1969, N 5, Suppl. 4, p. 182—191. Ganz W., Fishbein М. C., Mondkar A., Berman D. Intracoronary throm¬ bolysis in acute myocardial infarction: Experimental background and clinlical experience —Amer. Heart J., 1981, vol. 102, p. 2, p. 1145— 1149. Gifford R. W., Cooper E. S., Hill М., Kaplan N. M. Guidlines for de* tection, diagnosis and management of hypertensive populations. Hy¬ pertension study group.—Circulation, 1981, vol. 64, p. 1079—1088. Goodwin J. F., Krikler D. M. Sudden death in cardiomyopathy.—Adv. Cardiol., 1978, vol 25, p. 98—106. Haerem J. W. Myocardial lesions in sudden, unexpected coronary death.— Amer. Heart J., 1975, vol. 90, p. 562—568. Hammermeister /С. E. The effect of coronary bypass surgery on survi¬ val.— Progr. in cardiovasc. Dis., 1983, vol. 25, p. 297—334. Harrison D. C. Should lidocaine be administered routinely to all patients after acute myocardial infarction.—Circulation, 1978, vol. 58, p. 581— 584. James T. N. The coronary circulation and conduction system in acute myocardial infarction.—Prog, cardiovasc. Dis., 1968, vol. 10, p. 410— 449. Janse M. J., Morsink H., Van Capelle F. J. L. et al. Ventricular arrhy* thmias in the first 15 minutes of acute regional myocardial ischemia in the isolated pig heart: possible role of injury currents.— In: Sud¬ den death/Ed. H. E. Kulbertus, H. J. J. Wellens. Haque — Boston— London: Martimus Nijhoff Publishers, 1980, p. 89—103.
leanings R. В., Ganote С. E., Reimer K. A. Ischemic tissue injury.— Amer. J. Path., 1973, vol. 81, p. 179—198. Josephson М. E., Spielman S. R., Greenspan A. M„ Horowitz L. N. filectfophysiologrcal observations on ventricular fibrillation in the human heart.— In: Sudden death/Ed. H. Ё. Kulbertus, H. J. J. Wel- lens. Haque —Boston—London: Martinus Nijhaff Publishers, 1980, p. 187—198. Karaquesian H. S., Wit A. L. Studies on ventricular arrhythmias in ani¬ mal models of ischemic heart disease: what can we learn? — In: Sudden death/Ed. H. E. Kulbertus, H. J. J. Wellens. Haque —Bos¬ ton—London: Martinus Nijhoff Publishers, 1980, p. 69—88. Kelliher G. J., Widmer C., Roberts J. Influence of adrenal medulla on cardiac rhythm disturbances following acute coronary artery occlu¬ sion.—Recent Adv. Stud. Cardiac Struct. Metab., 1975, vol. 10, p. 387-400. Kent К. М., Smith E. R., Redwood D. R., Epstein S. £. Beneficial elec- trocardiologic effects of nitroglycerin during acute myocardial in¬ farction.—Amer. J. Cardiol., 1974, vol. 33,. p. 513—516. Kloster F. E., Kremkau E. L., Ritzmann L. W. et al. Coronary bypass for stable angina.—New. Engl. J. Med., 1979, vol. 300, p. 149—157. Koch-Wesser /., Klein S. W.p Foo-Canto L. L. et al. Antiarrhythmic pro¬ phylactic with procainamide in acute myocardial infarction.— NewJSngl. J. Med., 1969, vol. 281, p. 1253—1260. Kuller L. Sudden death in atherosclerotic heart disease.— Amer. J. Car¬ diol., 1969, vol. 24, N 5, p. 617—628. Lazzara R., El-Sherif N., Scherlag B. J. Early and late effects of coro¬ nary artery occlusion on canine Purkinje fibers.—Circulat. Res., 1974, vol. 35, p. 391. Lazzara R.f Hope R. R., El-Sherif N., Scherlag B. J. Effects of lidocaine on hypoxic and ischemic cardiac cells.—Amer. J. Cardiol., 1978, vol. 41, p. 872—879. Lee J. T. Histopathology of the conduction system in sudden death from coronary heart disease.—Circulation, 1975, vol. 51, p. 446— 452. Liberthson R. E., Nagel J., Hirschmann J. et al. Prehospital ventricular defibrillation.—New Engl. J. Med., 1974, vol. 219, p. 317—321. Lie J. Т., Titus /. /. Pathology of the myocardium and conduction sys¬ tem in sudden coronary death.—Circulation, 1975, vol. 52, suppl. Ill, p. 41—52. Lie K. JKoen L. L., Lourditz W. J. et al. Efficiancy of lidocaine in prevention primary ventricular fibrillation within 1 hour after 300 mg intramuscular injection.—Amer. J. Cardiol., 1978, vol. 42, p. 486— 488. Lint J. S., Proudfil W. L., Sones F. M. Left main coronary arterial ob¬ struction: Long term follow-up of 141 nottsurgical cases.—Amer. J. Cardiol., 1975, vol. 36, p. 131—135. Lynch H. Т., Mohinddin S., Moran J. et al. Hereditary progressive atrio¬ ventricular conduction defect.— Amer. J. Cardiol., 1975, vol. 36, p. 297—301. Maseri A. Pathogenetic mechanisms of angina pectoris: expanding vi¬ ews.— Brit. Heart J., 1980, vol. 46, N 6, p. 648—660. Mason D. T. International experience with percutaneous transluminal coronary recannalisation by streptokinase thrombolysis reperfusion in acute myocardial infarction: New, safe, landmark therapeutic ap¬ proach salvaging ischemic muscle and improving ventricular functi¬ on.—Amer. Heart J., 1981, vol. 102, N 6, p. 2, p. 1126—1133. 188
Meesman W., Gulker H.t Kramer B., Stephan K. Time course of changes in ventricular fibrillation threshold in myocardial infarction: Cha¬ racteristics of acute and slotv occlusion with respect to the colla¬ teral vessels of the heart.— Cardiovasc. Res., 1976, vol. 10, p. 466. Mirowskl М., Mower M, М., Langer A. et al. Chronically implanted sys¬ tem for automatic defibrillation in active concious dogs. Experimen¬ tal model for sudden death from ventricular fibrillation.—Circula¬ tion, 1978, vol. 58, p. 90—94.- Mogensen L. Ventricular tachyarrhythmias and lignocaine prophylactic in acute myocardial infarction. A clinical and therapeutic study.— Acta med. scand., 1970, vol. 513, p. 1—80. Myerburg.R. Conde C. A., Sung R. J. et al. Clinical, electrophysio- logic and hemodynamic profile of patients resuscitated from pre¬ hospital cardiac arrest.— Amer. J. Med., 1980, vol. 68, p. 568—576. Myerburg R. J., Sung R. J., Conde C. A. et al. Intracardiac electrophy- siologic studies in patients resuscitated from unexpected cardiac ar¬ rest outside the hospital.—Amer. J. Cardiol, (abstr.), 1977, vol. 39, p. 275. Norris R. М., Caughey D: E., Scott J. /. Trial of propranolol in acute myocardial infarction.—Brit. med. J., 1968, vol. 2, p. 398—400. Norris R. М., Agnew Т. М., Brandt P. W. T. et al. Coronary surgery after recurrent myocardial infarction: Progress of a trial comparing surgical with nonsurgical management for asymptomatic patients with advanced coronary disease —Circulation, 1981, vol. 63, p. 785— 792. Ogden J. A. Congenital anomalies of the coronary arteries.—Amer. J. Cardiol., 1970, vol. 25, p. 474-^479. Oliver M. Prevention of early death during cardiac infarction. Ther. Umsch., 1970, vol. 27, p. 152. Pantridge J. F. Prehospital coronary care.— Brit. Heart J., 1974, vol. 36, N 3, p. 233—237. Pitt A., Lipp H., Anderson S. T. Lignocaine given prophylactically to patients with acute myocardial infarction.— Lancet, 1971, vol. 1, p. 612—616. Reicnenbach D. D., Moss N. S. Myocardial cell necrosis and sudden death in humans —Circulation, 1975, vol. 52, suppl. Ill, p. 60—62. Rentrop К. PBlanke H., Karsch K. R. Effects of nonsurgical coronary reperfusion on the ventricle in human subjects compared with co- ventional treatment. Study of 18 patients with acute myocardial infarction treated with intracoronary infusion of streptokinase.— Amer. J. Cardiol., 1982, vol. 49, p. 1—7. Report by the Management Commitee. Australian therapeutic-trial in mild hypertension.—Lancet, 1980, vol. 2, p. 1261—1267. Roberts W. C., Jones A. A., Waller B. F. Quantitation of coronary de¬ ath: analysis of 31 patients and comparison with 25 control sub¬ jects.—Amer. J. Cardiol., 1979, vol. 44, p. 39—45. Romhilt D. W., Bloomfield S. S., Chou T. C., Fowler N. O. Unreliability of conventional electrocardiographic monitoring for arrhythmia de¬ tection in coronary care units.— Amer. J. Cardiol., 1973, vol. 31 p. 457—461. Scherlag B. J., Helfant R. H., Haft J. /., Damato A. N. Electrophysiology underlying ventricular arrhythmias due to coronary occlusion.— Amer. J. Physiol., 1970, vol. 219, p. 665. Schnittger /., Griffin J. C.t Hall R. J. et al. Effects of tocainide on ven¬ tricular fibrillation Threshold. Comparison with Lidocaine.—Amer J. Cardiol., 1978, vol. 42, p. 76—81. 189
Schwartz P. JPeriti М., Malliani A. The long Q — T syndrome.—Artier. Heart J., 1975, vol. 89, p. 378—390. Sobel В. E., Bergman S. R. Coronary thrombolysis: some unresolved issues.— Amer. J. Med., 1982, vol. 72, p. 1—4. Thomas A. C., Davies M. J., Popple A. W. A pathologist view of sudden cardiac death: Martinus Mijhoff Publ. The Hague (Boston). London, 1980, p. 34—48. Valentine P. A., Frew J. L., Mashford M. L., Sloman /. G. Lidocaine in the prevention of sudden death in prehospital phase of acute ‘in¬ farction.—New Engl. J. Med., 1974, vol. 291, p. 1327—1331. Verrier R. L. Neural factors and ventricular electrical instability.— In: Sudden death/Ed. H. E. Kulbertus, H. J. J. Wellens. Heque — Boston — London: Martinus Nijhoff' Publishers, 1980, p. 138—155. World Health Organisation. Myocardial infarction community registers.— Copenhagen, 1976, p. 231. Yanowitz F., Preston /. B., Abildscov J. A. Functional distribution of right and left stellate innervation to ths ventricles: production of neurogenic electrocardiographic changes by unilateral alteration of sympathetic tone.—Circulat. Res., 1966, vol. 18, p. 416—428. Zipes D. P., Gilmour R. F., Martins J. B., Ruff R. Autonomic nervous system and sudden death.— In: Sudden death/Ed. H. E. Kulbertus, H. J. J. Wellens, Haque — Boston — London: Martinus Nijhoff Pub¬ lishers, 1980, p. 156—162.
SUDDEN DEATH OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE By N. A. Mazur The b.ook presents data which emphasizes importance of the sud¬ den death problem in the control of cardiovascular diseases. Particular at¬ tention is paid to the factors that are conducive to the sudden death occurrence. It offers results of studies featuring the main manifestati¬ ons of the illness which have a decisive effect on the remote outcomes in ischemic heart disease and acute myocardial infarction. The author reviews preventive use of some antiarrhythmic drugs to re¬ duce lethality in acute coronary insufficiency and results of prolonged treatment of patients with high risk of sudden death. The text also covers some problems of patient care in acute myocardial infarction. Readership: practicing physicians.
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Эпидемиологические аспекты внезапной смерти . Глава 2. Патоморфологические изменения при внезапной смерти Глава 3. Механизм возникновения внезапной смерти при ост¬ рой ишемии миокарда и у больных хронической ишемической болезнью сердца Глава 4. Факторы риска ишемической болезни сердца и вне¬ запная смерть Глава 5. Прогностическое значение клинических и электро¬ кардиографических данных у больных ишемической болезнью сердца Глава 6. Характер поражения коронарных артерий и миокар¬ да, нарушения ритма сердца и их прогностическое значение Глава 7. Прогностическое значение результатов пробы с фи¬ зической нагрузкой у больных хронической ишеми¬ ческой болезнью сердца Глава 8. Сравнительная прогностическая значимость клини¬ ческих данных, результатов 24-часового монитори¬ рования ЭКГ, теста с физической нагрузкой и рент¬ генокардиометрии Глава 9. Предвестники первичной фибрилляции желудочков (внезапной смерти) в острой стадии инфаркта мио¬ карда Глава 10. Профилактика фибрилляции желудочков у больных инфарктом миокарда Глава 11. Профилактика внезапной смерти у больных хрони¬ ческой ишемической болезнью сердца Глава 12. Эффективность аортокоронарного шунтирования для уменьшения летальности у больных ишемической болезнью сердца Глава 13. Первичная профилактика ишемической болезни серд¬ ца и внезапной смерти Глава 14. Значение организационных мероприятий по оказанию скорой помощи больным ишемической болезнью серд¬ ца вне стационаров для борьбы с внезапной смертью Список литературы « 3 5 11 21 36 48 59 70 80 97 106 121 142 159 167 184