/
Author: Петрухин А.С.
Tags: нервная система невропатология неврология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психиатрия медицина руководство для врачей патофизиология педиатрия детские болезни
ISBN: 5-225-04415-8
Year: 2000
Text
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ЭПИЛЕПТОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО
ВОЗРАСТА
Под редакцией
профессора А.С.Петрухина
МОСКВА
"МЕДИЦИНА"
2000
УДК 616.853-053.2
ББК 56.1
Э71
Эпилептология детского возраста: Руководство для вра-
чей/Под ред. А.С. Петрухина. — М.: Медицина, 2000. —
624 с: ил.- ISBN 5-225-04415-8
В руководстве представлены последние данные об этиологии и
патогенезе эпилепсии. Описаны современная классификация и кли-
нические особенности различных форм эпилепсии на основании
более чем 10-летнего опыта клинических наблюдений. Отдельными
разделами представлены ЭЭГ- исследования и нейровизуализация
при эпилепсии.
Аспектам дифференциальной диагностики уделено особое вни-
мание. Приведены разработанные авторами схемы и протоколы ле-
чения эпилепсии у детей.
Для педиатров» неврологов, психиатров, специалистов по функ-
циональной диагностике, патофизиологов и специалистов по мето-
дам визуализации (КГ- и МР-исследования).
Epileptology of childhood. Handbook for neurologists and
psychiatrists/Ed. by Professor A. S. Petrukhin.— M.: Medicina,
2000
This book presents the recent data about aetiology and pathogenesis of
epilepsy. More than 10 years experience of investigation of epilepsy made it
possible to describe the modern classification and clinical aspects of diffe-
rent epileptic syndromes of infancy, childhood and adolescence.
The different chapters present the questions of EEG and Neuroima-
ging in epilepsy. More attention has been given to differential diagnosis of
epilepsy. The specific schemes and protocols of treatment of the epilepsy in
children are presented in the special parts of the book.
This book has been written for paediatricians, neurologists, psychia-
trists, neurophisiologists and neuroradiologists.
ББК 56Л
ISBN 5-225-04415-8 © Коллектив авторов, 2000
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть
занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без пред-
варительного письменного разрешения издателя.
Авторский коллектив
Петрухин Андрей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой нервных болезней педиатрического факультета Рос-
сийского государственного медицинского университета, главный детский
невролог МЗ РФ, действительный член Всемирной ассоциации детских
неврологов. Член Европейской академии эпилепсии. Автор более чем 100
работ по эпилепсии.
Мухин Константин Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор,
руководитель курса усовершенствования врачей при кафедре нервных бо-
лезней педиатрического факультета Российского государственного меди-
цинского университета, действительный член Всемирной ассоциации дет-
ских неврологов. Член Европейской академии эпилепсии. Автор более чем
100 работ по эпилепсии.
Благосклоноеа Наталья Константиновна — кандидат биологических
наук, старший научный сотрудник консультативно-диагностического цент-
ра Института коррекционной педагогики РАО, президент Ассоциации спе-
циалистов по электроэнцефалографической и нейрофизиологической диа-
гностике в онтогенезе, руководитель школы клинической электроэнцефа-
лографии и нейрофизиологии им. Л.А. Новиковой.
Алиханов Алихан Амруллахович — доктор медицинских наук, заведую-
щий отделением компьютерной томографии Российской детской клини-
ческой больницы МЗ РФ.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие / 10
Введение « 11
ЧАСТЬ I
ОСНОВЫ ЭПИЛЕПТОЛОГИИ
Глава 1. Эпилепсия: определение, патогенез, семиотика эпилептических прис-
тупов, классификация . 17
1.1. Исторические этапы изучения эпилепсии. А.С.Петрухин 17
1.2. Морфофункциональные нарушения при эпилепсии. А.С.Петру-
хин 27
1.3. Эпилепсия: частота в популяции и факторы риска ее развития.
А,С.Петрухин 44
1.4. Семиология эпилептических припадков. А.А.Алиханов и АС.Пет-
рухин 63
1.5. Международная классификация эпилепсии. КЮ.Мухин 80
1.6. Генетика эпилепсии. А.СПетрухин, О.В.Евграфов 84
1.6.1. Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ)
с моногенным наследованием 87
1.6.2. Симптоматические формы эпилепсии 90
ЧАСТЬ II
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Глава 2. Формы эпилепсии, локально обусловленные 105
2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом) 105
2.1.1. Доброкачественная парциальная эпилепсия детского воз-
раста с центрально-височными пиками (роландическая
эпилепсия). КЮ.Мухин 105
2.1.2. Доброкачественная парциальная эпилепсия с затылочны-
ми пароксизмами. МО.Мухин 114
2.1.3. Эпилепсия чтения. МО.Мухин 116
2.2. Симптоматические эпилепсии 117
2.2.1. Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена.
А.С.Петрухин, СЕГуляева, К.Ю.Мухин 117
2.2.2. Лобная эпилепсия. А.А.Алиханов 131
2.2.3. Височная эпилепсия. МО.Мухин 142
Глава 3. Генерализованные формы эпилепсии 161
3.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом) 161
3.1.1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенче-
ства. К.Ю.Мухин 164
3.1.2. Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия). КЮ.Мухин .. 165
3.1.3. Юношеская абсанс-эпилепсия. К.Ю.Мухин 175
3.1.4. Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца).
К.Ю.Мухин, А.С.Петрухин 179
4
3.1.5. Эпилепсия с изолированными генерализованными судо-
рожными приступами (эпилепсия с приступами пробуж-
дения). КЮ.Мухин 189
3.1.6. Фотосенситивная эпилепсия. К.Ю.Мухин 196
3.2. Криптогенные и/или симптоматические 203
3.2.1. Эпилептические энцефалопатии раннего детского возрас-
та. Л.Л.Ллиханов 203
3.2.2. Синдром Леннокса—Гасто. А.С.Петрухин 226
3.2.3. Эволюция эпилепсии и эпилептических синдромов. Shun-
suke Ohtahara M.D. 238
3.2.4. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
(синдром Доозе). К.Ю.Мухин .....* 246
3.2.5. Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тас-
синари). К.Ю.Мухин, АС.Петрухин 250
Глава 4. Формы эпилепсии, имеющие черты как генерализованных, так и
парциальных 255
4.1. Судороги новорожденных. А.С.Петрухин 255
4.2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром
Драве). КЮ.Мухин 273
Глава 5. Специфические эпилептические синдромы 279
5.1. Фебрильные судороги. АС.Петрухин 279
5.2. Эпилептический статус. А.С.Петрухин^ К.Ю.Мухин 284
5.3. Мигрень-эпилепсия. Е.М.Пазюк, А.С.Петрухин, К.Ю.Мухин. . . 295
ЧАСТЬ III
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 6. Клиническая электроэнцефалография. Н.К.Благосклонова 309
6.1. Методика применения ЭЭГ в клинико-диагностических целях 309
6.2. Электроэнцефалограмма человека в состоянии покоя и при
функциональных нагрузках 317
6.3. Особенности ЭЭГ детского и подросткового возраста в норме . 322
6.4. Оценка патологических знаков на ЭЭГ детей и подростков . . . 327
6.5. Электрическая активность мозга детей при эпилепсии 332
6.5.1. Первично-генерализованные припадки 334
6.5.2. Фокальные (парциальные) припадки 348
6.5.3. Некоторые эпилептические синдромы детского возраста. 366
6.5.4. Неэпилептические пароксизмальные состояния 374
6.5.5. Способы активации эпилептической активности ЭЭГ. . . 379
6.6. Влияние противосудорожных препаратов на электрическую ак-
тивность головного мозга 392
Глава 7. Методы нейровизуализации в диагностике эпилепсии у детей.
А.А.Алиханов 407
7.1. Врожденные (эмбриофетальные) аномалии развития мозга . . . 426
7.2. Постгравматические изменения головного мозга 460
7.3. Гидроцефалия и патология желудочковой системы 463
7.4. Опухоли головного мозга 465
7.5. Сосудистые мальформации 470
7.6. Внутриутробные инфекции и энцефалиты 478
7.7. Внутримозговые кальцинаты 484
7.8. Очаги пониженной и повышенной плотности и кисты 490
7.9. Заключение 494
Глава 8. Нейропсихиатрические проблемы эпилепсии. А.С.Петрухин 501
Глава 9. Общие принципы диагностики эпилепсии и дифференциальный
диагноз. А.С.Петрухин> Ю.Ф.Антропов 533
5
ЧАСТЬ IV
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ
Глава 10. Основные принципы лечения эпилепсии 547
10.1. Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии.
А. С.Петрухин, К.Ю.Мухин 547
10.1.1. Протоколы лечения различных форм эпилепсии 555
10.2. Показания и общие принципы хирургического лечения эпи-
лепсии. АС.Петрухин 570
10.3. Прием антиэпилептических препаратов и грудное вскармли-
вание младенцев. К.Ю.Мухин, Л.С.Петрухин 588
10.4. Тератогенность антиэпилептических препаратов. Я. СДеми-
кова 596
CONTENTS
Preface (Professor Sh. Ohtahara) 10
Introduction 11
PART I
THE BASIS OF EPILEPTOLOGY
Chapter 1. EpOepsy: definition, pathogenesis, semiology of epileptic seizures,
classification 17
1.1. Historical milestones of investigation of epilepsy (A.S. Petruk-
hin) 17
1.2. Morphofunctional implications in epilepsy (A.S. Petrukhin) 27
1.3. Epilepsy: Epidemiology and risk factors (A.S. Petrukhin) 44
1.4. Semiology of epileptic seizures (A.A. Alikhanov, A.S. Petrukhin). . 63
1.5. International classification of epilepsy (K.Yu. Mukhin) 80
1.6. Genetic of epilepsy (A.S. Petrukhin, O.V. Evgraphov) 84
1.6.1. Idiopathic generalized epilepsies (IGE) with monogenic
inheritance 87
1.6.2. Symptomatic epilepsies 90
PART II
CLINIC AND DIAGNOSTIC ASPECTS OF EPILEPSY
IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
Chapter 2. Partial epilepsies 105
2.1. Idiopathic (with age-dependent onset) 105
2.1.1. Benign partial epilepsy with centro-temporal spikes
(KYu. Mukhin) 105
2.1.2. Benign partial epilepsy with occipital paroxysms (K.Yu, Mu-
khin) 114
2.1.3. Reading epilepsy (K Yu. Mukhin) 116
2.2. Symptomatic epilepsies 117
2.2.1. Epilepsy of Kojevnikov and Rasmussen encephalitis
(A.S. Petrukhin, S.E. Gulyaeva, KYu. Mukhin) 117
2.2.2. Frontal lobe epilepsy (АЛ Alikhanov) 131
2.2.3. Temporal lobe epilepsy (KYu. Mukhin) 142
Chapter 3* Generalized epilepsies 161
3.1. Idiopathic (with age-dependent onset) 161
3.1.1. Benign myoclonic epilepsy of infancy (K.Yu. Mukhin) . . . 164
3.1.2. Childhood absence epilepsy (piknolepsy) (K.Yu. Mukhin). 165
3.1.3. Juvenile absence epilepsy (KYu. Mukhin) 175
3.1.4. Juvenile myoclonic epilepsy (Janz-syndrome) (KYu. Muk-
hin, A.S. Petrukhin) 179
3.1.5. Epilepsy with isolated generalized convulsive seizures
(grand mal on awakening) (KYu. Mukhin) 189
3.1.6. Photosensitive epilepsy (KYu. Mukhin) 196
7
3.2. Cryptogenic and/or symptomatic 203
3.2.1. Epileptic encephalopathies of early childhood (A.A. Alik-
hanov) 203
3.2.2. Lennox-Gastaut syndrome (A.S. Petrukhin) 226
3.2.3. Evolution of epilepsies and epileptic syndromes (Sh. Ohta-
hara, M.D.) 238
3.2.4. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures (Doose syndro-
me) (K.Yu. Mukhin) 246
3.2.5. Epilepsy with myoclonic absences (Tassinari syndrome)
(K.Yu. Mukhin, AS. Petrukhin) 250
Chapter 4. Epilepsies and syndromes undetermined whether focal or generalized 255
4.1. Neonatal seizures (AS. Petrukhin) 255
4.2. Severe myoclonic epilepsy of infancy (Dravet syndrome)
(K.Yu. Mukhin) 273
Chapter 5* Specific epileptic syndromes 279
5.1. Febrile seizures (AS. Petrukhin) 279
5.2. Status epilepticus (AS. Petrukhin, K. Yu. Mukhin) 284
5.3. Migraine and epilepsy (E.M. Pazyuk, AS. Petrukhin, K.Yu.Muk-
hin) 295
PART III
METHODS OF INVESTIGATION
Chapter 6. Clinical electroencephalography (N.K. Blagoskionova) 309
6.1. Clinical-diagnostic EEG methodology 309
6.2. EEG of the human brain in the rest and functional irritation ... 317
6.3. Normal EEG patterns in children and adolescents 322
6.4. Abnormal EEG patterns in children and adolescents 327
6.5. EEG patterns in epilepsy 332
6.5.1. Primary generalized seizures 334
6.5.2. Partial seizures 348
6.5.3. Some epileptic syndromes of childhood 366
6.5.4. Nonepileptic paroxysmal disorders 374
6.5.5. Modes of activation of epileptic activity in EEG 379
6.6. Influence of antiepileptic drugs on electric activity of the brain . 392
Chapter 7. Methods of neuroimaging in diagnosis of epilepsy in children
(AJL Alikhanov) 407
7.1. Embriofetal anomalies of the brain 426
7.2. Traumatic changes of the brain 460
7.3. Hydrocephalus and pathology of the ventricular system 463
7.4. Brain tumours 465
7.5. Arterial and venous malformation 470
7.6. Intrauterine infections and encephalitis 478
7.7. Intracerebral calcinations 484
7.8. Hyper- and hypodensetive focuses and cysts 490
7.9. Conclusion 494
Chapter 8. Neuropsychiatry aspects of epilepsy (A.S. Petrukhin) 501
+
Chapter 9. Principles of the diagnosis of epilepsy and differential diagnosis
(A.S. Petrukhin, Yu.F. Antropov) 533
8
PART IV
TREATMENT OF EPILEPSY
Chapter 10. The main principles of the treatment of epilepsy 547
10.1. Programmed therapy and the main principles of the treatment
of epilepsy (A.S. Petrukhin, K.Yu. Mukhin) 547
10,1.1. Protocols of the treatment of different epileptic synd-
romes 555
10.2. Indications and main principles of the antiepileptic surgery
(AS. Petrukhin) 570
10.3. Antiepileptic drugs and breast feedings in infancy (K.Yu. Mu-
khin, AS. Petrukhin) 588
10.4. Teratogenecity of the antiepileptic drugs (N.S. Demikova). . . 596
ПРЕДИСЛОВИЕ
С профессором А.С. Петрухиным и его коллегами я познакомился в
октябре 1996 г. на V Азиатском Океаническом Конгрессе по детской невро-
логии в г. Стамбуле (Турция). Я был впечатлен его искренней личностью и
с той поры проникся уважением за его глубокий интерес к эпилепсии и
глубокие знания в этой области.
Известно, что эпилептология достигла значительного прогресса за пос-
леднее десятилетие. Детально разработанная классификация эпилепсии,
синтез новых сильных противоэпилептических средств и успехи клиничес-
кой фармакологии, в частности фармакодинамики, позволили достигнуть
значительного улучшения в лечении и прогнозе эпилепсии.
Эпидемиологические исследования обнаружили, что эпилепсия пре-
имущественно расстройство детского возраста. В связи с этим очень свое-
временна публикация фундаментального руководства, основанного на но-
вейших достижениях эпилептологии, охватывающего широкие области
эпилепсии в детском и подростковом возрасте.
Руководство содержит исчерпывающие и точные описания основ эпи-
лептологии, историю эпилептологии, симптоматологию, эпилептические
синдромы, ЭЭГ, нейровизуализацию и лечение. Описания базируются на
широком собственном опыте и исследованиях авторов, что значительно
увеличивает ценность этой книги.
Это первое руководство по эпилепсии, написанное и опубликованное в
России с большими традициями в этой области. Несомненно, эта книга
внесет свой вклад в просвещение практических врачей и будет способство-
вать прогрессу эпилептологии в России и русскоязычных странах. Еще
Ф.М. Достоевский блестяще описал эпилепсию в повести «Идиот». Его ве-
ликолепная литературная работа базировалась на собственных пережива-
ниях этой болезни.
Как член Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE) и
Международной Ассоциации Детских неврологов (ICNA), я ощущаю не-
обычайную радость от публикации этой книги. Написать предисловие для
такой памятной книги — большая честь и удовольствие для меня.
Я верю, что эта книга, написанная профессором А.С. Петрухиным и
его ближайшими сотрудниками, будет способствовать будущему развитию
эпилептологии и лечению эпилепсии. Я хотел бы рекомендовать эту книгу
всем врачам и парамедицинским работникам, интересующимся вопросами
эпилепсии, не говоря уже об эпилептологах.
Shunsuke Ohtahara, M.D*
Professor of Child Neurology-emeritus,
Okayama University Medical School, Okayama, Japan
and Professor of Child Neurology and Pediatrics,
the Kibi International University Health Sciences School,
Takahashi, Okayama, Japan
ВВЕДЕНИЕ
Эпилепсия, прописанная одной строкой в оглавлении любого учебника
по заболеваниям нервной системы, на самом деле представляет собой раз-
нообразное по своим клиническим проявлениям патологическое состоя-
ние, проявляющееся внезапно возникающими и непредсказуемыми двига-
тельными, сенсорными, вегетативными и психическими нарушениями,
чаще всего с частичной или полной утратой сознания. Этиологией клини-
ческих проявлений является физическое явление — спонтанный синхрони-
зированный электрический разряд нейронов головного мозга. В основе ге-
нерализации этих импульсов лежат многообразные патогенетические меха-
низмы — от структурных до обменных нарушений в веществе головного
мозга. Как и любой припадок мозгового происхождения, эпилептический
припадок оказывает огромное психологическое воздействие на окружаю-
щих, даже на медицинский персонал. По всей видимости, это можно объ-
яснить феноменологической схожестью проявлений эпилепсии с конвуль-
сиями при агонии. Эпилептические припадки могут представлять и серьез-
ную угрозу для жизни. Смерть во время припадка может возникать из-за
сопутствующих вегетативных нарушений, что составляет 3,2 % случаев, или
в результате несчастного случая — травмы или утопления. Травма является
наиболее частым последствием эпилептического припадка и наблюдается в
30 %, а утопление — в 19 % случаев.
Мотивом для написания данного руководства послужило несколько
причин.
Известно, что эпилепсия — одно из самых частых заболеваний нервной
системы у детей и подростков, которое занимает третье место в структуре
болезней нервной системы. В 60 % случаев дебют эпилепсии приходится на
детский возраст. Несвоевременное купирование приступов может иметь
глубокие и далеко идущие последствия в виде нарушения когнитивных
функций, поведения, изменения характера и формирования патологичес-
кой личности. Проблемы общения с такими людьми и адаптация их в об-
ществе также общеизвестны.
Российскими учеными впервые описаны некоторые нозологические
формы эпилепсии, как, например, Epilepsia partialis continua А.Я. Кожевни-
кова, которая прочно укрепилась в мировой классификации эпилепсии
и эпилептических синдромов. Целый ряд физиологов и клиницистов
(Л.О. Орбели, В.М. Бехтерев, П.М. Сараджишвили) внесли свой вклад в
изучение патогенеза и патофизиологии эпилепсии, а начало этих работ по-
ложено школой И.П. Павлова, которым впервые высказана мысль, что в
основе патогенеза эпилепсии лежат нарушения обменных процессов. Не-
смотря на это, в последнее десятилетие мы стали значительно отставать в
области эпилептологии.
Отставание в области эпилепсии создалось из-за неумения или невоз-
можности точно идентифицировать ту или иную форму эпилепсии. Сделать
это непросто, так как диагноз эпилепсии часто бывает субъективен и осно-
вывается лишь на одних анамнестических сведениях, чего совершенно не-
11
достаточно. Диагноз эпилепсии сложен и многоэтапен. На современном
уровне он должен быть верифицирован. Для этого необходима система
видео-ЭЭГ-мониторинга, позволяющая детально проанализировать разви-
тие припадка, установить локальный характер и тип приступов, степень на-
рушения сознания синхронно с электроэнцефалографическими измене-
ниями. Именно поэтому в настоящее время сформулировано понятие об
электроклинической характеристике эпилепсии. Только с применением
видео-ЭЭГ-мониторинга можно дифференцировать эпилептический при-
падок от неэпилептических психопатологических проявлений. Только
такой подход в диагностике позволил в последние годы детально описать и
выделить при лобной эпилепсии самостоятельные синдромы: эпилепсию
негативного поля дополнительной моторной зоны и цингулярную эпилеп-
сию с особо сложным характером приступов, психопатологических, пове-
денческих и вегетативных симптомов.
В последнее десятилетие накоплен громадный материал по методам
нейровизуализации при эпилепсии. Эти методы показали действительно
революционные представления об этой сложной патологии и подтвердили
полипатогенез эпилепсии. Именно они «высветили» удивительную прозор-
ливость, высказанную впервые российскими учеными — неврологом
В.М. Бехтеревым и психиатром С.С. Корсаковым о необходимости цереб-
рально-патологического подхода в анализе клинической симптоматики
эпилепсии, что в их время сделать прижизненно было практически невоз-
можно. Именно эти методы изменили наши представления о соотношении
идиопатических, криптогенных и симптоматических форм в сторону увели-
чения диапазона последних. Именно эти методы дали основание рассмат-
ривать эпилептологию как раздел неврологической науки и положили
конец бесконечным спорам, кому и как лечить эпилепсию.
Однако несовершенство диагностики эпилепсии не всегда (а вернее, в
большинстве случаев) объясняется отсутствием современных технических
средств. Главное, по нашему мнению,— пренебрежение основными прин-
ципами неврологического диагноза, сформированными Raimondi и Adams:
от симптома к синдрому, от синдрома к диагнозу. Только такой принцип,
основанный на всестороннем обследовании больного, может привести к
установлению истинной картины любого неврологического заболевания (а
эпилепсия относится к тем нозологическим формам, диагностика которых
наиболее трудна).
Цель написания руководства — ознакомить практических врачей с са-
мыми современными достижениями в области эпилептологии — классифи-
кацией эпилепсии, диагностикой и методами лечения.
Лечение эпилепсии — еще более трудная задача. Выбор антиэпилепти-
ческих препаратов (АЭП) зависит преимущественно от формы эпилепсии,
а не от типа припадков, как считалось 20 лет назад. В чем принципиальное
отличие такого подхода? Высокая эффективность лечения эпилепсии в на-
стоящее время обеспечивается монотерапией. Так как одни типы присту-
пов встречаются при разных формах эпилепсии, подбор АЭП по типу при-
падка неизбежно приводит к политерапии, увеличивая риск осложнений.
Выбор АЭП индивидуален, зависит от особенности течения данной формы
эпилепсии у субъекта, индивидуальной чувствительности и переносимости
препаратов. Иногда старый препарат может быть эффективнее нескольких
новых у данного субъекта. В этом разделе у нас возникли неожиданные
трудности. Большинство современных АЭП (а их около 10) не только не за-
регистрировано, но даже и неизвестно в России специалистам. Поэтому в
руководстве даны лишь общие сведения о них и приведены дозировки
12
только тех АЭП, которые зарегистрированы в России и опыт применения
которых мы имеем на основании клинических испытаний.
В фундаментальном труде, которым является руководство для врачей,
невозможно охватить все стороны проблемы. В руководстве представлены
история эпилептологии, современные представления о морфофункцио-
нальных основах эпилепсии. Клиническая часть построена на ведущих раз-
личиях клиники эпилепсии и эпилептических синдромов. Все главы напи-
саны наиболее квалифицированными специалистами в данной области и
на основании личного опыта. Отдельно представлены разделы электрофи-
зиологии эпилепсии, нейровизуализационного исследования. Представле-
на большая глава по локально обусловленным нарушениям высших психи-
ческих функций. Впервые в таком большом объеме даны осложнения при
приеме АЭП.
Книга, как мы надеемся, будет полезна широкому кругу врачей, поэто-
му мы сознательно избегали формального, сухого научного языка.
При написании этого труда большую помощь в работе оказали сотруд-
ники кафедры канд. мед. наук И.А. Королева, К.В. Воронкова, Г.В. Стрюк,
О.А. Пылаева, Е.А. Рыкова, М.Е. Соловьева, А.А. Холин.
В рецензировании и консультациях по лечению эпилепсии мы пользо-
вались советами Dr. Hans Erich Boenigk из Epilepsie-Zentrum Bethel.
Нейропсихологические исследования были рецензированы докт. пси-
хологических наук Т.В. Ахутиной и канд. психологических наук Л,А. Тро-
ицкой.
Доктор медицинских наук,
профессор А.С. Петрухин
Часть!
ОСНОВЫ ЭПИЛЕПТОЛОГИИ
Глава 1
ЭПИЛЕПСИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОГЕНЕЗ,
СЕМИОТИКА ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ,
КЛАССИФИКАЦИЯ
1.1. Исторические этапы изучения эпилепсии
Определение эпилепсии. Эпилепсия представляет собой хроническое забо-
левание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируе-
мыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетатив-
ных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие
чрезмерных нейронных разрядов. Представленное определение содержит
два важных положения. Во-первых, эпилепсия не включает единичные
приступы вне зависимости от их клинических проявлений. Только повтор-
ные приступы являются основанием для установления диагноза эпилепсии.
Во-вторых, к эпилепсии относятся спонтанные не провоцируемые присту-
пы. По определению, фебрильные судороги, а также судороги, возникаю-
щие при острых заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите,
субдуральной гематоме, остром нарушении мозгового кровообращения и
др.), не являются эпилепсией и в данном руководстве не рассматриваются,
кроме фебрильных, наиболее часто встречающихся в раннем детском воз-
расте.
Ранние описания. В 460—357 гг. до н.э.— описание эпилепсии Гиппо-
кратом. В трактате «О священной болезни» эпилепсия рассматривается как
болезнь головного мозга, вызываемая естественными, а не сверхъестествен-
ными причинами, дано описание некоторых приступов и принципов отли-
чения эпилепсии от истерии. Наряду с большими припадками Гиппократ
описывает и малые припадки с кратковременной потерей сознания, без су-
дорог. В трактате «О ранах головы» он отмечает, что ранение левой височ-
ной области вызывает судороги, начинающиеся на правой стороне тела, и
наоборот, но не решается назвать это настоящей эпилепсией.
В последующем греческие и римские врачи Аретей, Целий Аврелиан,
Гален, Присциан дали подробное и ясное описание приступов эпилепсии.
В 95—55 гг. до н.э. поэт Лукреций в трактате «О природе вещей» писал:
«Мало того: человек, пораженный внезапным припадком,
Часто у нас на глазах, как от молньи удара, на землю
Падает с пеной у рта и, дрожа всеми членами, стонет;
Нет сознания в нем, сведены его мускулы корчей,
Дышит прерывисто он и, разбитый, лежит, обессилев.
Все это нам говорит, что душа, расторгаясь в суставах,
Силой болезни кипит и пенится, как на соленом
Море бушуют валы под напором неистового ветра.
17
После ж, как вспять повернет источник болезни и в недра
Едкая влага назад, отравившая тело, вернется,
Как в опьяненьи, больной поднимается, мало-помалу
В чувство приходит опять и душа его вновь оживает».
Во II в. Аретей (Древняя Греция) так характеризовал заболевание:
«Эпилепсия — это болезнь различной формы и тяжести». В 131—201 гг.
Гален отметил: «Если наблюдаются не только судороги всего тела, но и на-
рушение основных функций, то это можно назвать «эпилепсией»; «эпилеп-
сия» есть припадок, поражающий сознание и чувства, с внезапным падени-
ем, иногда с судорогами, но иногда и без судорог».
В Евангелии от Марка (9,17) написано: «Один из народа сказал в ответ:
"Учитель! Я привел к Тебе сына моего, одержимого духом немым. Где ни
схватывает его, повергает его на землю, и он испускает пену, и скрежещет
зубами своими, и цепенеет. Говорил я ученикам Твоим, чтобы изгнали его;
и они не могли..."».
Эпоха Возрождения. Жак Фернель (J.Fernel) (1497—1558) — врач Екате-
рины Медичи — разграничил ряд типов заболевания; П.Б. Парацельс
(Paracelsus) (1493—1541) отрицал теорию Галена о причине эпилепсии, по
мнению которого она заключается в задержке густой жидкости в желудоч-
ках мозга.
В 1580 г. Роланд (Rolundus) (ему принадлежит первое описание малого
припадка) наблюдал эпилепсию у 10-летнего мальчика, у которого отмеча-
лись судорожные движения губ, левого глаза и левой кисти руки, тогда как
выше рука деревенела, причем больной переставал говорить. Припадки по-
вторялись часто, но быстро проходили, и больной не падал.
Шарль Ле Пуа (Le Pois) (1563—1636) утверждал, что всякая эпилепсия
имеет мозговое происхождение, хотя бы даже приступ начинался как будто
с конечностей; чувство восходящего «холодного ветерка» представляет
собой не распространение болезненного процесса, а ощущение, проецируе-
мое на соответствующие нервы.
Эпилептические автоматизмы. В 1507 г. Бенивениус (Ве-
nivenius) опубликовал во Флоренции описание состояния больного, кото-
рый как бы затихал; при этом его взор становился неподвижным и он не
отвечал на вопросы жены; позднее у этого больного развились судорожные
припадки, подтвердившие предполагаемый диагноз эпилепсии. У другой
больной приступ начинался непроизвольным мочеиспусканием; затем с
широко открытыми глазами она оглядывалась, как бы ошеломленная;
больная то вставала, подходила к своей прялке, передвигала вещи с места
на место, то снова садилась молча, не сознавая, что делает. Только изредка
она падала, а с возвращением сознания спрашивала, что она делала.
В 1581 г. Эрастус (Erastus) описал случай эпилепсии у девочки, которая
в течение получаса ходила по комнате от стены к стене, в то время как ок-
ружающие говорили с ней и пытались ее остановить. Когда позднее ее
спрашивали, видела или слышала она что-нибудь, девочка отвечала отри-
цательно. Однако только Джексон (Jakson), тщательно изучив патологию
заболевания, доказал, что очаг таких приступов чаще всего лежит в височ-
ной доле или в ее нижней извилине, а также указал на топическое значение
ауры для локализации заболевания. В 1705 г. Poupart описал типичные аб-
сансы.
XVIII—XIX вв. Первый период: 1800—1833 гг. Основные труды по эпи-
лепсии принадлежали Chiarugi (1759—1820) в Италии, Pinel (1745—1826) —
во Франции, Tukes — в Англии. Период характеризуется упрочением взгля-
18
дов на эпилепсию как на болезнь мозга. В частности, по мнению Пинеля,
«эпилепсия — невроз церебральных функций» (epilepsia — «neuroses of the
cerebral functions»). Завершается этот период открытием «рефлекторных
актов» Hall Marshall (1833).
Второй период: 1833—1861 гг. Начинается с открытия рефлекторных
актов [Marshall Hall, 1833] становлением рефлекторной теории некоторых
форм эпилепсии.
В 1836 г. А. Купер (Astley Cooper, 1768—1857) провел провокацию судо-
рог путем пережатия коронарной артерии у кроликов. На основании экспе-
римента было выдвинуто предположение о связи эпилепсии с дефицитом
питания мозга («плеторная», или «анемическая», теория).
Броун-Секар (1818—1894) приводит ряд случаев, когда оказались по-
лезными местная перевязка или хирургическое вмешательство (прижига-
ние) в той части тела, где возникала аура. Причину ауры искали на перифе-
рии, хотя судороги связывали с повышенной рефлекторной возбудимостью
центров. Броун-Секар во время опытов по пересечению спинного мозга на
разных уровнях наблюдал конвульсии, похожие на эпилептические, у жи-
вотных при пересечении боковой части спинного мозга; его данные легли в
основу критики теории Купера.
На основании работ Броун-Секара и других ученых продолговатый и
спинной мозг стали рассматривать как основные источники эпилептичес-
кого разряда.
В 1859 г. Куссмауль (Kussmaul) и Теннер (Tenner) выступили против
этого взгляда, считая, что очаг припадков следует искать в «возбудимой об-
ласти головного мозга, лежащей позади зрительного бугра». В этот же пе-
риод идут активное обсуждение в литературе фокальных эпилептических
припадков и разграничение форм эпилепсии по происхождению.
В 1854 г. Делазиов (Delasiauve) (автора можно считать создателем пер-
вой научной классификации эпилепсии) в своем «Трактате об эпилепсии»
приводит следующую классификацию.
1. Эссенциальная, или идиопатическая, эпилепсия, проявляющаяся толь-
ко функциональными отклонениями без органических повреждений;
аналогична простым нервным расстройствам и представляет собой на-
стоящий невроз.
2. Симптоматическая эпилепсия, относящаяся к более или менее замет-
ным поражениям мозга; здесь судороги являются симптомом, а не бо-
лезнью.
3. Эпилепсия третьего типа, называемая симпатической, возникает от ир-
радиации ненормальных воздействий, которые могут быть локализова-
ны во всех частях тела, кроме головного мозга и его придатков (экстра-
церебральные причины).
Клинический диагноз идиопатической, или «генуинной», эпилепсии
ставили на основании отсутствия локальных симптомов при приступах и
других признаков общего или мозгового заболевания.
В своей книге «Эпилепсия» Рейнольде (Reinolds) (1861) отмечает:
«В этой книге я предполагал заняться только собственно эпилепсией, т.е.
тем типом идиопатических припадков, к которому, по моему мнению,
только и следует применять название "эпилепсия"». Рейнольде считал, что
припадки судорог без потери сознания не следует относить к эпилепсии.
Первым полным описанием фокального припадка нужно считать рабо-
ту Camerarius (1727), переведенную на французский в 1852 г. Herpin: «Mo-
19
лодой человек двадцати лет отроду иногда имел спазматические движения
левого среднего пальца. Движения быстро захватывали соседние пальцы и
ладонь. Подобные приступы возникали каждые 4, 5, 6 дней и не сопровож-
дались другими нарушениями».
В 1827 г. Браве (Bravais) в своей работе «Исследование симптомов и ле-
чение эпилепсии, протекающей с гемиплегией» разграничил генерализо-
ванную и «гемиплегическую» формы эпилепсии. Браве дает подробное
описание фокальных эпилептических припадков, считая ауру эквивалент-
ной местным судорогам мышц. Автор приводит описания торакальной и
абдоминальной ауры, указывает, что приступ может начаться или с фокаль-
ного спазма, или с ауры. Однако не дает объяснения механизма фокальных
припадков.
Роберт Тодд (Robert Todd) (1809—1860), врач Королевского госпиталя,
являлся сторонником гуморальной теории эпилепсии, так как длительное
время работал с больными, страдающими уремией. В своих «Клинических
лекциях о параличе» (1856) он описывает фокальные эпилептиформные
припадки следующим образом: «Одна рука или одна рука и нога на одной и
той же стороне тела охвачены судорожными движениями клонического ха-
рактера; судороги переходят в припадок, который длится различное время,
затем утихает, оставляя больного в состоянии более или менее сильного об-
щего истощения и сонливости, но сознание не повреждается. Однако несо-
мненно, что такие припадки могут перейти в настоящие эпилептические;
нередко полный эпилептический припадок начинается с какого-нибудь
местного расстройства чувствительности, или движения, или того и другого
вместе». Тодд говорит об «эпилептической гемиплегии» в условиях, подоб-
ных описанным ранее Браве, но утверждает, что наблюдаемое после при-
падка истощение некоторых участков головного мозга является причиной
нарушения функций, обозначавшегося до сих пор как «паралич Тодда».
Роберт Брайт (Robert Bright) (1789—1858) описал два случая симптома-
тической эпилепсии; припадки были унилатеральными, сопровождались
парестезиями и слабостью в пораженных конечностях. Брайт (Bright) при-
водит протокол вскрытия больного, страдавшего в течение года до смерти
эпилептическими припадками, которым предшествовали «своеобразные
ощущения судорог», поднимающиеся с ноги «с временной потерей зрения
и кратковременными приступами двоения в глазах». Исследование мозга
показало, что «на нижней поверхности твердой мозговой оболочки... име-
лась опухоль.., которая вдавливалась в верхнюю часть задней доли левого
полушария головного мозга... В этом случае несомненная аура испытыва-
лась в связи с органическим внутричерепным заболеванием».
Третий период. Вторая половина XIX в. явилась наиболее продуктивной
в изучении этого сложного заболевания. Она ознаменовалась работами
Джексона (John Hughlings Jackson, 1835—1911) «Учение о конвульсиях»
(«Study of convulsion», 1870) и Говерса (Gowers) «Эпилепсия» (1881).
Во многом материалом для работы Джексона послужили опыты по ло-
кализации функций в головном мозге, проделанные Брока (Вгоса), Фрит-
чем (Fritsch) и Гитцигом (Hitzig).
В 1859 г. Самуэль Уилкс (Samuel Wilks) ввел в практику бромид калия
(1853 г.— исследования в России). Двумя годами раньше Зивекинг (Sieve-
king) обратил внимание врачей на это средство как лекарство против «исте-
рической» и «маточной» эпилепсии.
В 1861 г. Поль Брока (Р. Вгоса) высказал предположение, что у челове-
ка одна область коры левого полушария большого мозга связана со специ-
альной функцией — речью.
20
В 1864 г. Джексон писал: «С тем же правом, как это сделал Брока в от-
ношении движений языка, можно допустить, что существуют определен-
ные извилины, ведающие тонкими, находящимися под непосредственным
контролем сознания движениями руки».
В 1870 г. Джексон впервые описал этиологию эпилепсии, изучил се-
миологию эпилептических припадков и клиническое течение болезни. Его
исследования легли в основу современной эпилептологии и классифика-
ции эпилепсии.
Он отмечал следующее: «Судороги показывают, что в нервной ткани
имеется случайный, чрезмерный и беспорядочный разряд, влияющий на
мышцы... Подавляющее большинство хронических судорожных припадков
можно разделить на две группы: 1) припадки, в которых судороги поражают
обе стороны тела почти одновременно. В этих случаях либо совсем нет
предвестников, либо больные испытывают какое-то неопределенное ощу-
щение под ложечкой или в голове; 2) припадки, начинающиеся судорогой
на одной стороне тела, когда участки тела захватываются судорогами одним
за другим... Однако, хотя я и ограничиваюсь только одной (второй) груп-
пой случаев.., я полагаю, что, работая с простейшим встречающимся видом
судорог, я методически изучаю весь вопрос о судорогах в целом». «В зави-
симости от локализации заболевания, вызывающего разряд, изменяются
симптомы припадка... Могут наблюдаться повышенное слюнотечение,
бледность лица, дрожь с ощущением холода, остановка дыхания с ощуще-
нием удушья, цветовые галлюцинации, шум в ушах, тошнота и другие
менее определенные ощущения под ложечкой, движения глаз, сопровож-
дающиеся головокружением, судороги конечностей... Наблюдается также
кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся судорогами».
По мнению Джексона, большие и малые припадки также следует вклю-
чить в представление о фокальной эпилепсии. «Я считаю, что эпилептичес-
кое головокружение... и эпилептические большие припадки с анатомичес-
кой и физиологической точки зрения различаются только по степени, т.е.
они обусловлены различной силой разряда, начинающегося и развивающе-
гося в одних и тех же частях головного мозга. Во многих случаях разряд на-
чинается в самых высоких центрах полушарий большого мозга, т.е. в анато-
мическом субстрате сознания».
Таким образом, так называемые идиопатические эпилепсии включают-
ся в общую систему фокальной эпилепсии и все эпилепсии рассматривают-
ся как симптоматические, что противоречит взглядам Рейнольдса (1861).
В 1879 г. William Macewen, используя данные Джексона, выполнил пер-
вую успешную операцию у пациента с внутричерепным образованием
(фронтальная менингеома) и как следствие джексоновскими судорогами;
причем на основании учения Джексона удалось точно локализовать распо-
ложение опухоли.
В 1881 г. У. Говерс (Gowers) в работе «Эпилепсия», посвященной Рей-
нольдсу, разделяет судороги, возникающие в результате хронического забо-
левания головного мозга, на: 1) судороги, которые являются следствием ор-
ганического заболевания и могут быть распознаны посмертно; 2) судороги,
которые отражают функциональное состояние мозга, когда в нем нет
каких-либо видимых изменений. Говерс представляет клинический анализ
различных типов припадков, статистические данные об их частоте и веро-
ятную этиологию (из 1218 случаев, например, 35 % считаются наследствен-
ными). Он рассматривает физиологические механизмы в свете эксперимен-
тальных открытий того времени, придерживается взгляда, что типы при-
падков зависят от локализации в головном мозге очага начальных симпто-
21
мов и его возбуждающего и тормозящего действия на другие центры. Он
подчеркивает отличие фокальных припадков, возникающих при явных оча-
говых повреждениях, от малых и общих припадков, не связанных с явными
патологоанатомическими повреждениями и представляющих собой присту-
пы идиопатической эпилепсии.
В 1886 г. Horsley опубликовал в журнале «Brain» результаты нейрохи-
рургического лечения 3 пациентов с фокальными судорогами: исход тера-
пии был удовлетворительным.
В 1891 и 1895 гг. Unverricht, в 1903 г. Lundborg описали больных с фа-
мильным заболеванием, характеризующимся прогрессирующей миоклони-
ческой эпилепсией.
Изучение журнальных статей («Архив психиатрии, нейрологии и судеб-
ной психопатологии», «Вестник клинической и судебной психиатрии и
невропатологии»), выходивших в период с 1883 по 1899 г., показывает, что
актуальной была проблема соотношения экзо- и эндогенных причин в
этиологии эпилепсии, при этом наблюдался очень осторожный подход к
оценке наследственной предрасположенности к эпилепсии. Так, П.И. Ко-
валевский еще в 1888 г. в «Архиве» писал: «Родители эпилептиков далеко
не всегда являются эпилептиками, в огромном большинстве случаев эпи-
лепсия не рождает эпилепсии».
В целом во взглядах русских ученых конца XIX в. нарастает увлечение
биохимическими аспектами этиологии и патогенеза эпилепсии. В психиат-
рических журналах впервые в отечественной литературе было подчеркнуто
(П.И. Ковалевский, Н.В. Краинский, П.П. Платов), что при многих случа-
ях эпилепсии нарушается обмен веществ. В результате этого в организме
больного образуются различные токсичные вещества. Однако механизм ин-
токсикации не является универсальным в этиологии и патогенезе эпилеп-
сии. П.И. Ковалевский в 1890 г. отмечал, что почти все психические забо-
левания, в том числе ндиопатическая эпилепсия, имеют в основе «нервное
предрасположение», сущность которого он видел в измененном химичес-
ком составе и питании элементов нервной системы. Эти изменения могут
проявляться у детей от рождения, а при неправильном питании подчас воз-
никают у взрослых, организм которых отравляется как продуктами извне,
так и веществами, возникающими в результате неправильного обмена и на-
капливающимися в нем самом. «Во всех этих случаях,— писал П.П. Платов
(1891),— нервные элементы головного мозга приходят в такое состояние
неустойчивости, что при малейших нарушениях в питании могут давать
приступы эпилепсии».
Позднее точку зрения о нарушении обмена веществ у больных эпи-
лепсией поддерживал выдающийся ученый, лауреат Нобелевской премии
И.П. Павлов.
В 1897 г. в вестнике «К вопросу о влиянии метеорологических усло-
вий, в особенности земного магнетизма, на эпилептические припадки» на
основе наблюдение в Доме призрения душевнобольных на станции
Удельной в период 1887—1889 гг. М.В. Соколов указывал, что «в появле-
нии припадков у эпилептиков наблюдаются известная правильность и по-
рядок» и что «земной магнетизм оказывает какое-то необъяснимое дотоле
влияние на проявление эпилепсии в припадках». Выводы М.В. Соколова
были обнародованы раньше известного исследования профессора Сток-
гольмского университета Сванте Аррениуса «Влияние космических усло-
вий на физиологические отправления» (1898), который использовал дан-
ные русского психиатра. Продолжая изучать эту проблему, М.В. Соколов
в 1899 г. показал, что «в общем повышению напряжения атмосферного
22
электричества соответствует возрастание числа эпилептических припад-
ков».
В 80—90-х годах XIX в. в публикациях появился термин «рефлекторная
эпилепсия», к которой, по мнению П.И.Ковалевского, относили все случаи
возникновения эпилептических припадков в связи с внемозговыми этиоло-
гическими моментами (глистными инвазиями, поражениями уха, зубов, ге-
ниталий). Устанавливая взаимосвязь приступов эпилепсии с «сексуальны-
ми и гастрическими отправлениями», П.П. Платов (1891) подчеркивал ред-
кость истинной рефлекторной эпилепсии.
В 1884 г. П.Я. Розенбах отмечал, что разнообразие симптоматики эпи-
лептического припадка объясняется «различием места, способа и степени
распространения патологического процесса, лежащего в. основании эпи-
лептического припадка, по поверхности мозговых полушарий».
В 1883 г. С.Н. Советов и И.Я. Платонов писали: «Страдание эпилеп-
сией данного лица не служит еще доказательством того, что появившееся в
последующей жизни эпилептика помешательство будет обязательно эпи-
лептическим помешательством», эпилепсия и «психоз могут протекать рука
об руку, будучи совершенно разнородных свойств». К сожалению, подоб-
ная точка зрения привела к гипердиагностике комбинированных форм па-
тологии.
В 1870 г. Fritsch и Hitzig впервые показали, что надпороговое раздраже-
ние моторной коры большого мозга гальваническим током приводит к раз-
витию судорожного приступа, который продолжается длительное время
после прекращения воздействия. В 1870 г. И.Р. Тарханов наблюдал эпилеп-
тические судороги при воздействии на организм повышенного парциально-
го давления кислорода. В 1873 г. М. Магнан (Magnan), в 1897 г. В.П. Оси-
пов вызвали эпилептические припадки путем введения в организм веществ
эпилептогенного действия. В 1873 г. D. Ferrier, в 1878 г. Лючиани (Luciani)
подтвердили и продолжили эти наблюдения, показав, что раздражение
коры полушарий большого мозга фарадическим током вызывает длитель-
ный разряд последействия. В 1875 г. R. Caton и В.Я. Данилевский, незави-
симо друг от друга, показали, что в головном мозге во время его деятель-
ности возникают электрические токи. С усовершенствованием техники ре-
гистрации было обнаружено, что ритмическая электрическая активность
является постоянным свойством серого вещества головного мозга.
Richard Caton — врач и лектор по физиологии в Ливерпульской коро-
левской медицинской школе — заинтересовался работой Du Bois Reymond
(впервые показавшего наличие токов в ЦНС). Используя не поляризован-
ные электроды и зеркальный гальванометр, он продолжил работу с нервами
и мышцами животных, опубликовав свои наблюдения в 1875 г. в British
Medical Journal совместно с нейрохирургом David Ferrier. R. Caton — пер-
вый ученый, показавший продолжающуюся спонтанную электрическую ак-
тивность головного мозга.
Спустя 15 лет после публикации R.Caton студент Adolf Beck и профес-
сор Cybulsky (университет города Кракова) продолжили работу, начатую
Fritsch и Hitzig. В своей работе Beck описал угнетение постоянной фоновой
активности и ее десинхронизацию в результате различных сенсорных им-
пульсов. В 1895 г. Beck опубликовал свои материалы и одновременно с
этим получил должность заведующего кафедрой физиологии университета
во Львове.
В 1888 г. П.И. Ковалевский писал о хирургическом лечении эпилепсии,
отмечая, «что этот способ применим только в случаях кортикальной эпи-
лепсии, где, с одной стороны, можно сказать с точностью, во-первых, то,
23
что причина эпилепсии лежит в том или другом инородном теле, и, во-вто-
рых, ясно видно, что поражение ограничено и занимает небольшое про-
странство».
В 1894 г. А.Я. Кожевников на основании четырех наблюдений издает
труд «Epilepsia corticalis, sive partialis continua». В основе заболевания, по
мнению А.Я. Кожевникова, лежит воспалительный процесс с преимущест-
венным вовлечением двигательной области коры. «Из хронических процес-
сов остается только энцефалит с переходом в последовательное уплотнение
мозга — склероз мозга». Судороги при кожевниковской эпилепсии не отно-
сили к истинным эпилептическим припадкам, а причисляли к эпилептоид-
ным судорогам. В книге «Курс нервных болезней» Л.О. Даркшевича (1912)
отмечено: «Судороги при кожевниковской форме эпилепсии всегда лока-
лизуются в строго определенных мышечных группах, распространяясь при
усилении судорожных явлений на целый ряд других мышц. Отличие же су-
дорог этого вида от истинных эпилептоидных судорог составляет то, что
они не только по временам ослабляются до полного прекращения и то не-
надолго, тогда как во все остальное время постоянно оказываются налицо,
усиливаясь периодически до значительных размеров».
Современный период. В 1897 г. В.М. Бехтерев описал «хореическую па-
дучую». Это наблюдение характеризуется сочетанием эпилепсии с «пляской
в виде судорожных подергиваний в различных частях тела»,., "пляска" не
только осложняет падучую, но и имеет причинную связь с ней, являясь как
бы выражением одного и того же раздражения в центрах». Изучение мио-
клонус-эпилепсии было начато в 1891 г., когда Унферрихт описал под на-
званием «фамильная миоклония» семейную форму этого заболевания.
В 1902 г. по предложению Кларка (Clark) и Праута (Praute) для его обозна-
чения был введен термин «миоклонус^эпилепсия».
В 1903 г. подробно описание этой нозологической формы было сделано
Лундборгом (Lundborg). В дальнейшем заболевание получило название ми-
оклонус-эпилепсии Унферрихта—Лундборга. Описание миоклонус-эпи-
лепсии В.М. Бехтеревым было сделано независимо от зарубежных исследо-
вателей. Термин «хореическая падучая» не удержался в современной меди-
цинской литературе, так как, по мнению С.Н. Давиденкова, является не-
точным и epilepsia choreica должна быть включена в число типичных случа-
ев миоклонус-эпилепсии.
В том же 1903 г. W.R. Gowers писал: «Каждый припадок проторяет путь
последующему». В 1912 г. для лечения эпилепсии введен в практику пре-
парат фенобарбитал, который стал широко применяться уже в 20-е годы.
В этом же году П.Ю. Кауфман (Россия) впервые описал ЭЭГ во время су-
дорожного приступа, выявил связь электрических потенциалов мозга с
«внутренней деятельностью мозга» и их зависимость от изменения метабо-
лизма мозга, воздействия внешних раздражителей, наркоза, эпилептичес-
кого припадка. Ознакомившись с ранее опубликованными работами, он
выдвинул гипотезу, согласно которой судорожный припадок проявляется
ненормальной волновой активностью на ЭЭГ, что и подтвердил в своих
экспериментах. Несмотря на то что Кауфман сделал ряд фотографических
снимков ЭЭГ, первая публикация фотографий ЭЭГ принадлежит другому
российскому ученому — В.В. Правдич-Неминскому (1912).
В 1913 и 1925 гг. В.В. Правдич-Неминский подробно представил ЭЭГ-
потенциалы мозга собаки и определил их основные параметры. В 1914 г.
Cybulsky и Jelenska-Macieszyna опубликовали первые фотографии пароксиз-
мальной аномальной кортикальной ЭЭГ в момент экспериментального
эпилептического приступа. Пароксизм выглядел в виде волн с вольтажом,
24
превышающим фоновую электрическую активность, однако используемый
ими гальванометр не обладал достаточной скоростью записи, чтобы запе-
чатлеть ЭЭГ-спайки. В 1929 г. Hans Berger (председатель психиатрической
клиники университета в Вене) опубликовал работу, посвященную спонтан-
ной электрической активности головного мозга человека. Н. Berger начи-
нал свою работу в 1902—1910 гг. на животных, однако во время первой ми-
ровой войны был призван в армию и прекратил эксперименты. Вернувшись
домой, он упорядочил свои ранние исследования и перенес эксперименты
на человека. В 1924 г. ему удалось зарегистрировать ЭЭГ-волны со скальпа
мужчины, над местом ранее произведенной трепанации. Н. Berger исполь-
зовал игольчатые электроды и нитчатый гальванометр с зеркалом, отражен-
ный свет от которого падал на фотобумагу (с бромидом серебра), передви-
гающуюся со скоростью 3 см/с, что составляет стандартную скорость запи-
си при современном ЭЭГ-исследовании. В течение следующих нескольких
лет Н. Berger собирал записи с интактного черепа, в том числе с головы
своего сына Клауса, который оказался прекрасным генератором а-ритма.
Несмотря на детальное описание своих исследований, Н. Berger не получил
признания у современников. В 1931 г. он опубликовал еще одну работу, в
которой показал, что изменения ЭЭГ в межприступном периоде у эпилеп-
тиков являются общими при различных видах эпилепсии. А еще спустя год
он записал спайк-волновую активность у человека.
В 1928 г. Wildor Penfield и Foerster начали нейрохирургическое лечение
эпилепсии в Монреале, а в 1938 г. основали Монреальский неврологичес-
кий институт, который впоследствии получил имя Пенфилда. В 1932 г.
Hans Berger, используя новую модель вакуумного усилителя сигналов, раз-
работанную Carl Weiss Foundation, продемонстрировал серию из 4 фото-
графий, на которых представлен 11-минутный период, в течение которого
53-летний пациент приходил в сознание после генерализованных тонико-
клонических судорог. Четырнадцать сообщений Бергера было переведено
на английский язык и вошло в книгу P. Gloor «Hans Berger on the
Electroencephalogram of Man». Во время прихода к власти нацистов Н. Ber-
ger был депортирован и спустя 3 года, находясь в тяжелой депрессии, со-
вершил самоубийство. Несмотря на то что при жизни его работы не были
признаны, Hans Berger явля'ется основоположником клинической электро-
энцефалографии. В 1942 г. покончил с собой Adolf Beck.
В 1933 г. Sternbach предложил бензодиазепины в качестве средства для
лечения эпилепсии. Хотя как химический класс бензодиазепины известны
с 1891 г., клинические испытания были начаты только в 1960 г. В 1934 г.,
спустя 5 лет после первой публикации Н. Berger, известный американский
нейрофизиолог E.D. Adrian, скептически относившийся к работам Н. Ber-
ger, совместно с Н.С. Matthew подтвердил результаты австрийского учено-
го. Через 2 мес подобную работу опубликовали Н. Jasper и L. Carmichael.
Вместе с открытием вакуумных усилителей сигналов появились первые
работы, демонстрирующие спайк-волновую активность мозга больных эпи-
лепсией при абсансах, а также в интериктальном периоде при абсанс-эпи-
лепсии [Lennox W., 1935].
В 1936 г. G. Walter показал значение метода в диагностике опухолей го-
ловного мозга. W. Lennox, R Gibbs, E. Gibbs (1936) дали подробную ЭЭГ-
семиотику эпилепсии, модифицировали схему ЭЭГ-отведений. Gibbs,
Gibbs впервые ассоциировали средневисочные острые волны и общую
форму фокальной эпилепсии с хорошим прогнозом.
В 1938 г. Merrirt и Putnam впервые применили гидантоины для лече-
ния эпилепсии (препарат «Дилантин») и отметили их высокую эффектив-
25
ность. С тех пор появилась надежда, что эпилепсия — излечимое заболе-
вание. В этом же году Kennet McKenzie провел первую гемисферэктомию
у ребенка, но результаты опубликованы не были. В 1940 г. William Van
Wagenen и Yorke Herren провели первую успешную каллозотомию. В пос-
ледующие годы Gibbs и Jasper показали фокальные спайки при фокальных
формах эпилепсии; в 1941 г. Gibbs и Gibbs составили атлас клинической
ЭЭГ с описанием методики записи, а в 1952 г. описали характерное при
инфантильных спазмах изменение на ЭЭГ, получившее название гипса-
ритмии.
В 1937 г. было открыто первое отделение ЭЭГ в Массачусетском госпи-
тале при участии R. Schwab. R. Schwab сделал первую попытку совместить
ЭЭГ и кинозапись судорожного приступа и впервые показал результат в
1938 г. Американской психиатрической ассоциации. Запись велась двумя
одновременно работающими камерами.
Hanter и Jasper удалось провести запись с использованием одной каме-
ры. В 1950 г. внедрение телевидения позволило сделать данный процесс
менее громоздким.
Несмотря на то что R. Caton еще в 1875 г. описал вызванные потенциа-
лы мозга, до 1950 г. это открытие оставалось в тени, пока его соотечествен-
ник G. Dawson не продемонстрировал серию снимков, запечатлевших сен-
сорные вызванные потенциалы. Аппаратура, используемая G. Dawson,
была в 50 раз менее чувствительна, чем современные аппараты.
В 1940 г. Renshaw, Morison, Forbes, используя микроэлектроды, сопри-
касающиеся с мембраной изолированной нервной клетки, показали воз-
можную связь между изменением потенциала клетки и ЭЭГ-волнами. Li и
Jasper показали, что прямое отношение к ЭЭГ-активности имеет изменение
синаптического потенциала, а не потенциал действия клетки. Bishop и
Clare приписывали поверхностную электрическую активность потенциалу
дендритов и утверждали, что ЭЭГ-волны — это результат суммации постси-
наптических потенциалов.
В 1941 г. Gardiner впервые показал индукцию локальной церебральной
анестезии путем введения прокаина в кору большого мозга с целью локали-
зации речедвигательной зоны Брока во время нейрохирургических опера-
ций. В 1942 г. появилось первое сообщение оЬ эффективности оральных
стероидов при некоторых детских судорогах [McQuarrie I. et al., 19421.
В 1946 г. Pope и соавт. описали ЭЭГ-спайк-фокус, контралатеральный
и гомологичный участку в другом полушарии, и ввели термин «зеркальный
фокус», причем последний возник через некоторое время после оператив-
ного удаления фокуса противоположного полушария.
В 1949 г. Wada сообщил об интракаротидной инъекции амобарбитала
для локализации речедвигательного центра (с целью разграничения доми-
нантного и субдоминантного полушария), что получило название «тест
Wada» для предоперационной подготовки больных эпилепсией.
В 1950 г. W. Penfield, Flaning сообщили об успешной резекции височ-
ной доли у больных с некурабельной эпилепсией, сопровождавшейся ин-
траоперационной электрокортикографией. В этом же году Klein и Living-
stone подтвердили эффективность АКТГ при детских судорогах. Через 8 лет
Sorel, Dusaucy, Bauloye выявили результативность АКТГ при инфантильных
спазмах.
В 1951 г. Bailey и Gibbs представили отчет о резекции височной доли у
68 больных эпилепсией, отобранных на основании исключительно ЭЭГ-ис-
следования. В эти годы резекция височной доли являлась самой распро-
страненной операцией у больных с некурабельной эпилепсией.
26
В 1952 г. после успешного применения имипрамина был предложен
препарат «Carbamazepine», хотя еще в 1899 г. Thiele и Holzinger описали хи-
мическое строение имидобензола. Еще в 50-е годы был изучен дикарбамат
(непробамат), а в 1986 г. получены соединения, сочетающие высокий про-
тивосудорожный эффект и низкую токсичность («фелбамат», применяемый
в США с 1993 г.).
В конце 50-х годов Purpura и Grundest, используя транзисторные ЭЭГ-
аппараты, доказали связь ЭЭГ-волн с синаптическими и дендритными по-
тенциалами.
В 1958 г. Elliot и Gelder представили ГАМК как ингибирующий нейро-
трансмиттер. В 1960 г. для лечения эпилепсии впервые предложена валь-
проевая кислота, хотя в качестве органического растворителя она была из-
вестна около 100 лет.
В 1967 г. Goddart столкнулся с неожиданными и нежелательными судо-
рогами у крыс после серии ежедневных надпороговых электрических сти-
муляций мозга (kindling). В ближайшие 30 лет этот способ был наиболее
часто используемым для экспериментально модулируемой эпилепсии.
В 1970 г. для лечения эпилепсии предложен препарат «Клоназепам».
В конце 70-х годов выделен «Ламотриджин» — ингибитор дигидрофолат-
редуктазы, однако клинические испытания начали проводить только с
1985 г., а в практику он введен с 1994 г.
В 1996 г. при использовании баклофена при спастических состояниях
выделен габапентин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Брискман А.М. О «хореической падучей» Бехтерева и миоклонус-эпилепсии//
Журн.невропатол. и психиатрии.— 1984.— № 1.
ГастоА. Терминологический словарь по эпилепсии.— ВОЗ, 1975.
Гуревич С.А. Проблемы эпилептологии в отечественной психиатрии XIX в.// Журн.
невропатол. и психиатрии.— 1983.— № 6.
Зенков Л.Р., Ронкин М,А. Функциональная диагностика нервных болезней.— М.:
Медицина, 1991.
Лисицын Ю.П. А.Я.Кожевников и московская школа невропатологов.— М: Медгиз,
1961.
Пенфилд У., Джаспер Г. Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга
человека.— Иностранная литература, 1958.
Погодаев К.И. Эпилептология и патохимия мозга.— М.: Медицина, 1986.
Cenn Е.К., Цукер М.Б., Шмидт Е.В. Нервные болезни.— 1954.
Temkin О. The Falling Sickness, Baltimore//The Johns Hopkins Press.— 1945.— 380 p.
Wyllie E. The treatment of epilepsy (principles and practice)//Williams and Wilkins, 1997.
1.2. Морфофункциональные нарушения
при эпилепсии
Многочисленными работами исследователей этого загадочного до сих пор
заболевания установлено, что в основе развития эпилептического припадка
лежит пароксизмальное расстройство функции определенного пула нейро-
нов головного мозга, а механизмом этого состояния является нарушение
электрогенеза нейронов, заключающееся в их спонтанной и синхронизиро-
ванной «зарядке и разрядке». Основы эпилептогенеза, морфологические,
биохимические нарушения, ведущие к взрывчатой, синхронизированной
27
активности нейронов, изучают в течение многих десятилетий. Существуют
концепции различного уровня возникающих «событий», обозначаемого как
эпилептогенез: клеточный (включая нарушения на поверхности клеточных
мембран), нейронных сетей (трансмиттерный или синаптический) и гли-
альный (т.е. окружающих нейроны клеток, в том числе и сосудистый) [По-
годаев К.И., 1986; Бейн Б.Н., 1997].
Понимание механизмов эпилептогенеза важно в первую очередь для
осознанного выбора противоэпилептических препаратов. Однако исследо-
вание этих механизмов сопряжено с методологическими трудностями, свя-
занными с методологией исследований и с тем, что экспериментальные мо-
дели на животных не всегда могут быть перенесены на человека. Литерату-
ра, посвященная механизмам эпилептогенеза, взаимоотношениям «экзо-
генного и эндогенного» в эпилепсии, необъятна. Поэтому в данном обзоре
мы приводим только те сведения, которые были получены в течение пос-
ледних 10 лет и существенно изменили понимание сущности эпилепсии.
Морфология эпилепсии. Известно, что в гиппокампе здорового челове-
ка многоотростчатые волокна воротных нейронов не проецируются на
внутренний молекулярный слой зубчатой извилины. Явление пластичности
гиппокампа при эпилепсии у детей впервые было обнаружено A. Represa и
соавт. в 1983 г. Они установили, что внутренние молекулярные слои зубча-
той извилины, а именно слой САЗ, хорошо усваивают каиновую кислоту,
используемую как маркер многоотростчатых волокон воротных клеток.
М. Glass и М. Dragunow (1995), используя иммунологический метод с мо-
ноклональными антителами к определенным синаптическим антигенам,
подтвердили данные A. Represa, выявив повышенное иммуноокрашивание
синапсов многоотростчатых нейронов внутреннего молекулярного слоя
зубчатой извилины височной доли. Динорфин — опиоидный пептид, в
норме присутствующий в многоотростчатых волокнах, можно обнаружить
при иммуноцитохимическом анализе в полиморфной области гиппокампа
в нормальной ткани, однако в коре у больных височной эпилепсией имму-
нореактивность динорфина была выявлена во внутреннем молекулярном
слое, слое гранулярных клеток и супрагранулярном слое зубчатой извили-
ны [Glass M., Dragunow M., 1995]. Эти факты свидетельствуют о том, что
при эпилепсии у детей в результате склероза в гиппокампе происходит ут-
рата многоотростчатых воротных клеток, которые возбуждают ГАМК-ин-
тернейроны, а во внутреннем молекулярном слое зубчатой извилины ком-
пенсаторно увеличивается число синаптических связей.
Многоотростчатые волокна являются аксонными проводниками из
зубчатой извилины к молекулярным слоям САЗ/СА4 гиппокампа, часто
подверженным дегенерации при эпилепсии у человека и эксперименталь-
ных животных. В экспериментах на животных, включавших провоцируе-
мые пентилентетразолом и каиновой кислотой эпилептические приступы,
было показано, что они вызывают синаптическую реорганизацию многоот-
ростчатых волокон. Это было продемонстрировано с использованием тех-
ники Timm, которая позволяет выделять синаптические окончания много-
отростчатых волокон вследствие высокого содержания в них цинка. Во
фрагментах, полученных у людей, гранулы Timm располагались в супрагра-
нулярной области внутреннего молекулярного слоя зубчатой извилины, что
дает возможность предполагать распространение многоотростчатых воло-,
кон в эту область. М. Isokawa и соавт. (1993) использовали специальный
краситель для обнаружения отдаленных проекций многоотростчатых воло-
кон при височной эпилепсии. Ими было найдено доказательство аномаль-.
ной иннервации молекулярного слоя гранулярных клеток, что подтвержда-
28
ло результаты окрашивания по методике Timm. Аналогичную технику и
микроскопирование применяли для реконструкции клеток пирамидного
тракта при височной эпилепсии. G. Mathern и соавт. (1994) у детей с пар-
циальными эпилептическими припадками обнаружили утрату воротных
нейронов и аномальное распространение многоотростчатых волокон в гли-
альный слой гиппокампа. Морфологические исследования с использовани-
ем энкефалина в качестве маркера многоотростчатых волокон подтвердили
синаптическую реорганизацию отростков воротных нейронов у больных с
идиопатической генерализованной эпилепсией. На основании этих данных
можно предположить, что при различных типах приступов имеются общие
патоморфологические изменения [Glass M., Dragunow М., 1995], свидетель-
ствующие о морфологических реконструкциях в височной доле при эпи-
лепсии.
Фундаментальные клинические исследования подтвердили, что утрата
нейронов гиппокампа, наблюдаемая при идиопатической височной эпи-
лепсии, связана с развитием парциальных приступов. Модель, предложен-
ная R.Sloviter (1994), предполагает, что ранние инсульты (эпилептический
статус, фебрильные судороги и, возможно, ишемия) ведут к потере нерв-
ных клеток. Это в свою очередь приводит к разветвлению многоотростча-
тых волокон и появлению «дремлющих корзинчатых клеток», вызывая гип-
покампальную гипервозбудимость и парциальные приступы. Возможно,
сначала приступы запускают разнообразные эндогенные антиэпилептичес-
кие механизмы различной длительности, затем ответом на них служат рас-
смотренные ранее нейрохимические изменения. Однако эти эндогенные
морфологические перестройки могут быть причиной снижения метаболиз-
ма в интериктальном периоде и изменений восприимчивости к приступам,
а также определять расстройства функционирования мозга в целом, нару-
шая поведение ребенка.
Следовательно, начальные парциальные приступы должны обязательно
становиться более генерализованными и приводить к развитию вторичного
эпилептогенеза, в котором участвуют механизмы противоприступной ак-
тивности.
Причиной распространения многоотростчатых волокон в супраграну-
лярный слой зубчатого молекулярного слоя является утрата воротных
многоотростчатых нейронов. Эти нейроны в норме комиссурально иннер-
вируют эту область, выполняя функцию отбора излишней возбудимости
клеток коры большого мозга и в силу своей природной резистентности к
возбуждению гасят его в себе. При гибели воротных многоотростчатых
нейронов электрическое возбуждение клеток коры большого мозга или глу-
бинных отделов височной доли не имеет физиологической преграды, что
приводит к генерализации приступов.
Во многом гипотеза, выдвинутая R. Sloviter, основывается на исследо-
ваниях, в которых показано, что эпилептический статус у крыс вызывает
потерю воротных клеток и может привести к развитию модели височной
эпилепсии. Эпилептический статус у человека также может вызвать тяже-
лую эпилепсию, в связи с чем были сделаны аналогичные выводы о роли
потери гиппокампальных клеток как причины возникновения височной
эпилепсии.
Приведенные факты находят подтверждение при моделировании эпи-
лепсии на животных. Эксперименты показывают, что после эпилептичес-
кого статуса через 1—2 мес развивается синаптическая реорганизация воло-
кон в глубине височной доли. Однако у многих крыс и после того возника-
ют спонтанные короткие приступы. Поэтому, возможно, этот феномен яв-
29
ляется результатом не начального длительного приступа или потери клеток,
а повторных коротких спонтанных приступов.
М. Glass и М. Dragunow (1955) показали, что распространение многоот-
ростчатых волокон в молекулярном слое гиппокампа — не прямой резуль-
тат утраты воротных нейронов, а следствие денервации корзинчатых кле-
ток, особенно после тяжелых приступов и эпилептического статуса. Кли-
нические исследования особыми методами нейровизуализации продемон-
стрировали очаговый отек нейронов во время приступа, а затем разрушение
и замещение потерянных клеток глией.
Таким образом, была продемонстрирована жесткая корреляция между
синаптической реорганизацией многоотростчатых волокон и развитием и
прогрессированием искусственно вызванных эпилептических приступов у
животных. Эксперименты на животных, показавшие реорганизацию этих
волокон, позволяют предположить, что пластичность гиппокампа вследст-
вие эпилептического возбуждения может объяснить возникновение по-
вторных эпилептических приступов и у человека при экзогенных воздейст-
виях. Интенсивность распространения отростков воротных нейронов в мо-
лекулярный слой гиппокампа подтверждает прямую зависимость этого яв-
ления от тяжести приступов и степени потери клеток. Тем не менее R. Slo-
viter (1994) предположил, что разветвление синаптических связей может
возникать компенсаторно для снижения активности приступов.
Выявленные морфологические изменения включают преимуществен-
ную утрату нейронов III слоя энторинальной области при височной эпи-
лепсии, преждевременное появление сенильных бляшек у некоторых паци-
ентов с височной эпилепсией и повышение количества глиальных клеток.
Периваскулярные астроциты являются одним из источников факторов
роста, число их при эпилепсии значительно увеличено, обнаруживают
также глиоз белого и серого вещества, гетеротопию клеток и диспластичес-
кие изменения в мозге. Так же, как и 50 лет назад, эти изменения не позво-
ляют судить, является ли глиоз в сочетании с другими изменениями отве-
том на эпилептическую активность (т.е. вторичным) или эти явления пер-
вичны.
Потеря зубчатых воротных клеток, вызванная длительными фебриль-
ными приступами, энцефалитом, черепно-мозговой травмой, генетичес-
кими факторами или эпилептическим статусом, должна, безусловно, вес-
ти к развитию височной эпилепсии. При других исследованиях мозга и
анализе клинических данных о пациентах с височной эпилепсией J. Сауа-
zos, I. Das, Т. Sutula (1994) показали, что повторяющиеся короткие при-
ступы могут вызывать разрушение гиппокампа. В частности, длительные
фебрильные приступы во время периода большой уязвимости в детстве
могут сыграть большую роль в патогенезе височной эпилепсии. Пробле-
ма, связанная с развитием этой гипотезы, состоит в том, что L. Hudson и
соавт. (1993) наблюдали группу больных с височной эпилепсией без выра-
женного склероза гиппокампа, но у них был диагностирован склероз мин-
далевидного тела при отсутствии раннего инсульта мозга в анамнезе.
В противоположность этому последние сообщения показывают, что пе-
редняя височная лобэктомия, затрагивающая миндалевидное тело, дает
положительные результаты в таком же числе случаев, что и не затраги-
вающая его. Этот факт демонстрирует значимость гиппокампа при реф-
рактерной височной эпилепсии.
Т. Репу и S. Hansen (1981) сравнили результаты биопсии покрышки
лобной и височной долей у здоровых лиц и больных эпилепсией и обнару-
жили у последних существенное повышение (на 30—50 %) уровня ГАМК.
30
Опубликовано большое количество противоречивых сведений о содержа-
нии ГАМК у больных эпилепсией. N. Van Gelder (1972) обнаружил сниже-
ние концентрации ГАМК в эпилептическом фокусе и окружающих тканях
в 75 % образцов при сравнении с контрольными (больные не страдали эпи-
лепсией, как, например, при опухолях). М. Glass и М. Dragunow (1955) не
выявили различий между уровнем ГАМК в эпилептическом фокусе и окру-
жающих структурах мозга. Иммуногистохимические исследования показа-
ли снижение ГАМКергических иммунореактивных нейронов в фокусе ви-
сочной доли у больных симптоматической эпилепсией, обусловленной
малодифференцированными глиомами. Это подтверждается последними
данными о более низком уровне ГАМК в гиппокампе у пациентов со вто-
ричной эпилепсией соответственно очагу эпилептической активности. Не
было обнаружено значимых различий в уровне ГАМК в цереброспиналь-
ной жидкости у пациентов, которым проводилось и не проводилось лече-
ние, и в контрольной группе здоровых при разделении пациентов по полу и
возрасту. При исследовании мозга с диализом in vivo у больных с височной
эпилепсией М. During и D. Spencer (1991) установили, что уровень ГАМК
повышался во время активности приступов; тем не менее подъем ее кон-
центрации в эпилептогенном гиппокампе был менее выражен, чем на не-
эпилептической стороне, а глутаматзависимое высвобождение ГАМК
также было понижено. Эти результаты позволяют предположить, что сни-
жение уровня ГАМК может объясняться развитием приступа.
Активность ферментов, участвующих в синтезе ГАМК, декарбоксила-
зы глутаминовой кислоты (ДГК) и ГАМК-метаболизирующего фермента
ГАМК-трансаминазы (ГАМК-Т), была определена многими исследовате-
лями как показатель ГАМКергической активности. В эпилептических фо-
кусах или гиппокампе больных эпилепсией не было обнаружено никаких
существенных изменений активности ДГК по сравнению со здоровой тка-
нью. Иммуноцитохимический анализ показал, что активность ГАМК-Т не
изменяется в областях с высокой спайковой активностью в коре больных
эпилепсией.
Это состояние ГАМКергических интернейронов в эпилептическом
гиппокампе вместе с сокращением ГАМК-регулируемого ингибирования
при моделировании височной эпилепсии у животных позволяет выдвинуть
гипотезу о том, что ингибирующие ГАМКергические нейроны гиппокампа
бездействуют при височной эпилепсии, что является результатом прерыва-
ния их связи с возбуждающими окончаниями. В частности, утрата многоот-
ростчатых воротных клеток, которые в норме возбуждают ГАМК-интер-
нейроны, характеризуется как основное нарушение при идиопатической
височной эпилепсии. Данная гипотеза предполагает, что утрата нейронов
гиппокампа (особенно ранняя утрата воротных многоотростчатых нейро-
нов в результате склероза) является скорее причиной, чем результатом эпи-
лепсии. Опустошение других популяций нейронов, которое значительно
варьирует при различных формах эпилепсии, может вторично возникать в
результате приступов, вызванных первичной утратой воротных многоот-
ростчатых нейронов и отсутствием ГАМКергического ингибирования. Эта
гипотеза была обоснована R. Sloviter (1991). Комплекс ГАМК-бензодиазе-
пиновых (БЗ) рецепторов исследовали ауторадиографически с использова-
нием флунитразепама—лиганда, связывающегося с БЗ-рецепторами как в
нейронах, так и в глиальных клетках. Не было отмечено никаких измене-
ний количества рецепторов и их свойств в кортикальной ткани пациентов с
парциальными приступами. Однако J. McDonald и соавт. (1991) обнаружи-
ли уменьшение на 20—60 % связывания рецепторами ГАМК и БЗ в облас-
31
тях СА1 и СА4 гиппокампа при неизмененном их состоянии в зубчатой из-
вилине больных височной эпилепсией. У больных эпилепсией предполага-
ется наличие глиоза, который будет усиливать связывание лигандов, нару-
шая усвоение ГАМК. I. Savic (1993) обнаружил утрату БЗ-рецепторов в эпи-
лептических фокусах у 10 пациентов с парциальными приступами при ис-
пользовании позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с флумазени-
лом. Этот факт снижения комплекса ГАМК и БЗ-рецепторов в переднеме-
диальной части височной доли в противоположность ИГЭ объясняет высо-
кую эффективность бензодиазепинов при идиопатической первично-гене-
рализованной эпилепсии. Е. Johnson (1992) выявил утрату центральных БЗ-
рецепторов (главным образом на нейронах) при увеличении числа БЗ-ре-
цепторов периферического типа (в основном на глиальных клетках) при
региональном выпадении нейронов и пролиферации глии.
Результаты, показавшие потерю БЗ-рецепторов, позволяют предполо-
жить, что снижение ГАМК, БЗ-активности может иметь место при парци-
альной эпилепсии. Тем не менее неясно, объясняется ли потеря БЗ-рецеп-
торов специфическим дефицитом экспрессии этих рецепторов или потерей
клеток. Трудно интерпретировать потерю БЗ-рецепторов относительно
приступной восприимчивости, поскольку природа действия эндогенных
лигандов и функциональные последствия изменений числа БЗ-рецепторов
у человека остаются невыясненными.
Отличие детского мозга от взрослого состоит в том, что его нервные
клетки не завершили своего развития, а нейронные связи находятся в ста-
дии интенсивного развития, поэтому факторы индукции транскрипции и
факторы роста при эпилепсии у детей играют огромную роль.
В последних экспериментальных исследованиях было показано, что
эпилептические приступы независимо от тяжести и продолжительности
могут привести к продуцированию факторов транскрипции и факторов
роста в нейронах головного мозга экспериментальных животных (крысы).
Была выдвинута гипотеза, что экспрессия факторов транскрипции должна
быть связана с развитием эпилепсии, как и потеря популяции гиппокам-
пальных клеток после длительного приступа. М. Dragunow исследовал ин-
дукцию фактора инициации транскрипции (c-fos) в неокортексе и гиппо-
кампе человека, полученном при резекции в связи с височной эпилепсией.
Он обнаружил, что нейрональные факторы роста и их рецепторы активиру-
ются при приступе. В частности, зубчатые гранулярные клетки продуциру-
ют некоторое количество транскрипционных и ростовых факторов как
после коротких, так и после длительных приступов. Поэтому можно пред-
положить, что они способствуют пролиферации многоотростчатых клеток,
что поддерживает персистирование приступов. Разумеется, повторные ко-
роткие приступы, генерируемые в ходе экспериментов на животных или
спонтанно возникающие после эпилептического статуса, могут вызывать
повторную экспрессию факторов транскрипции и роста в гранулярных
клетках, а это влияет на пролиферацию многоотростчатых волокон и кле-
ток глии. Эти факты теперь могут объяснить значительно более выражен-
ные изменения мозга детей с эпилепсией, особенно наличие диспластичес-
ких и эмбриофетальных изменений. Последние выявляются в V3 случаев
методами прижизненной визуализации (КТ и MP). Эти факты объясняют
полиморфизм, тяжесть и частоту приступов при так называемой резистент-
ной эпилепсии раннего детского возраста, синдроме Веста и Леннокса—
Гасто. Б. И. Бейн (1997) отмечает прямую корреляцию выраженности и рас-
пространенности изменений нервных клеток от тяжести приступов, осо-
бенно тяжелые последствия происходят в мозге при полиморфных, вторич-
32
но-генерализованных припадках. Существенной особенностью, которую
отметил автор, является наряду с указанной ранее гиперплазией глии в гип-
покампе и миндалевидном ядре периваскулярное выпадение нейронов
коры. Сложные парциальные приступы могут быть как симптоматически-
ми, связанными с такими патологическими изменениями мозга, как ган-
тлиоглиома, или идиопатическими, при которых не обнаруживается ника-
кой явной причины. При обоих видах может присутствовать патология гип-
покампа, такая, как склероз аммонова рога, а также обнаруживается боль-
шое разнообразие фрагментов поврежденных клеток и синаптической ре-
организации, наблюдаемых при данном заболевании. Это было подтверж-
дено методами нейровизуализации.
Как отмечалось, резистентные к терапии эпилептические приступы,
имеющие длительный характер, через определенный промежуток времени
приводят к интенсификации проявлений атрофии (по данным КТ), что
подтверждается результатами денситометрии и цифрами индекса мозговой
паренхимы. Несмотря на то что эта точка зрения разделяется не всеми ав-
торами, она может играть существенную роль в разработке теории влияния
эпилептических приступов на ткань головного мозга. Особое внимание
многие авторы уделяют парадоксальному исчезновению фокальных изме-
нений мозга при парциальных формах эпилепсии. Они сообщили о фено-
мене появляющихся и исчезающих гиподенсивных очагах, по данным КТ,
при генерализованной резистентной эпилепсии детского возраста. При
этом регистрировалась определенная зависимость количества очагов и их
размеров от частоты и продолжительности приступов. N. Mishra, G. Ahijia
(1987) сообщили об исчезновении изменений на КТ при эпилепсии у 12 из
87 детей при полном купировании приступов высокими дозами бензодиазе-
пинов.
Интересна информация о преходящих нейрорадиологических измене-
ниях у детей с эпилепсией в результате длительного фокального эпилепти-
ческого статуса. Через 3 нед после прекращения приступов изменения в
виде изолированных единичных очагов в участках мозга, топографически и
электроэнцефалографически ответственных за кинематику фокального
эпилептического статуса, практически не визуализировались. Этот фено-
мен объясняется следующим: в начале эпилептического статуса локально
обусловленных приступов возникает реактивный очаговый отек мозга, ко-
торый при визуализации выглядит как гиподенсивный очаг с нечеткими
контурами и относительно гомогенной структурой. После спонтанного или
медикаментозного купирования статуса фокальный отек, по мнению авто-
ров, постепенно рассасывается и выглядит как отсутствие гиподенсивного
очага при повторной (в среднем через 21 день) нейровизуализации. По-ви-
димому, аналогичные механизмы лежат в основе появления «теменно-за-
тылочного постприступного отека мозга», выявленного Н. Rowley (1997)
при использовании MP режима Flair (инверсия—восстановление с подавле-
нием сигнала от свободной воды) спустя 1—2 дня у больных с единичными
генерализованными тонико-клоническими припадками. Вазогенный отек
проявлялся повышением MP-сигнала в пери- и паравентрикулярных отде-
лах белого вещества в режиме Т2.
При простых моторных парциальных припадках часто отмечаются из-
менения интенсивности МР-сигнала в проекции передних отделов ограды:
с течением эпилепсии меняются размеры и выраженность. На основании
этого J. Wada (1997), используя данные экспериментальных работ с дина-
мической визуализацией головного мозга австралийских бабуинов с инду-
цированными простыми парциальными приступами, предположил особую
33
ключевую роль ограды и амигдалярного комплекса в типологической эво-
люции эпилептических припадков у человека.
Одним из наиболее частых феноменов, выявляемых при динамическом
MP-исследовании с контрастным усилением (соли гадолиния) у детей с ге-
нерализованными эпилептическими припадками, являются так называе-
мые летучие кольцевидные фрагменты, локализованные в корковом веще-
стве и представляющие собой эффект циркулярного радиального накопле-
ния контрастного препарата. В настоящее время нет сколько-нибудь вразу-
мительных объяснений причин внезапного возникновения подобных изме-
нений и повторного их появления, а также сущности их абсолютной сопря-
женности с эпилептическими припадками [Khosla A., 1997]. Однокольце-
видное контрастное усиление является бесспорным свидетельством серьез-
ной обратимой функциональной перестройки метаболического статуса оп-
ределенных фрагментов коры, которая возводит клетки коры на принципи-
ально новый (повышенный) уровень метаболизма, что проявляется эффек-
том накопления контрастного препарата. Если согласиться с этим положе-
нием, то напрашивается вывод о возможной топографической сопряжен-
ности летучих кольцевидных фрагментов с очагами гипер- или гипометабо-
лизма (соответственно в приступный и межприступный период) при иссле-
довании методами PET или SPECT. Однако сообщения о подобной корре-
ляции до настоящего времени отсутствуют. Можно лишь предположить
особый характер обмена в пространствах Вирхова—Робена для объяснения
этого феномена и ведущих нарушений в микроциркуляторном русле, опи-
санных Б.Н. Бейном (1997).
Методологические проблемы, существующие при морфологическом
сравнительном исследовании, влияют также и на результаты, получаемые
при биохимическом исследовании. Чтобы избежать ошибок, применяют
сравнительные исследования различных участков коры у одного и того же
пациента при операции.
Многие исследователи сравнивают фокальные (спайковые) ткани и не-
фокальные (неспайковые). Однако допущение, что нефокальная кора явля-
ется «неэпилептической», не было доказано, поэтому необходимо соблю-
дать осторожность при интерпретации полученных результатов. В качестве
контроля используют полученную хирургическим путем ткань при опухо-
лях, однако опухоли могут вызывать патохимические изменения в мозге.
К факторам, влияющим на результаты исследований, относятся возраст
и пол пациентов, длительность заболевания, характер и продолжительность
медикаментозного лечения, которые могут обусловливать изменения ре-
цепторов и повышать вариабельность результатов. Все пациенты получают
антиконвульсантную терапию до операции. В целом механизм действия
большинства антиконвульсантов остается неясным, и их влияние на коли-
чество рецепторов и уровень нейротрансмиттеров может экстраполировать-
ся лишь приблизительно.
Следует принимать во внимание невозможность дифференцировки
нейрохимических изменений, возникающих как причина и как следствие
приступов. Безусловно, операция рекомендуется только страдающим тяже-
лыми видами эпилепсии. В связи с этим нейрохимия будет включать изме-
нения, приведшие к развитию приступов, нарушения, возникшие в резуль-
тате приступа и относящиеся к дисфункции мозга, а также адаптивные рас-
стройства как результат попытки свести к минимуму судорожйую актив-
ность.
J. Swann (1988) показал, что повышенная возбудимость нейронов коры
большого мозга наблюдается в период раннего детства и основывается на
34
относительно высоком количестве возрастных возбуждающих синапсов,
локализованных в базальных дендритических слоях САЗ пирамидных
нейронов. Эти изменения могут быть связаны с повышением содержания
М-метил-О-аспартата (NMDA) в отдельных участках незрелого гиппокам-
па. Со временем возрастные возбуждающие синапсы исчезают, и во взрос-
лом периоде количество САЗ нейронов сокращается и соответственно
уменьшается их эпилептическая активность [Moshe S., 1993].
Показано, что у незрелых животных функция вольтажзависимых кана-
лов контролируется рецепторами NMDA, которые регулируют в незрелом
мозге транспорт экстра цел л юл яр но го кальция в большей степени, чем маг-
ния, в противоположность взрослым [Hamon В., 1988]. Обнаружено значи-
тельно большее количество NMDA-рецепторов в некоторых отделах мозга
у молодых животных, чем у половозрелых [Moshe S., 1993].
Почему же эпилептическая возбудимость столь сильна именно в пери-
од раннего детства? A. Chapman, S. Smith, В. Meldrum (1991) показали, что
именно в этот период интенсивно происходят процессы аксонального
роста, созревание функциональных связей между нейронами и процессы
выживания нейронов. Только более активные нейроны способны выжить в
конкурентной среде, а нейроны, не включившиеся в нейронные сети, от-
мирают (процесс апоптоза).
Другое объяснение склонности незрелого мозга к возникновению при-
ступов заключается в том, что в этот период и фокальные, и генерализован-
ные ингибирующие влияния либо ослаблены, либо отсутствуют. Маркеры
ГАМК — основного ингибирующего трансмиттера — присутствуют у плода,
однако уровень ГАМК в течение раннего постнатального периода довольно
низкий и достигает уровня взрослых животных только к 4-недельному воз-
расту [Takazawa Т. et al., 1997].
Аналогичный профиль имеет возрастная динамика рецепторов ГАМК.
Изменения в процессе развития эпилептической возбудимости, наблюдае-
мые в нейрональном слое СА1 гиппокампа, могут служить примером за-
держки подавляющих влияний. Гиперполяризующий ингибирующий пост-
синаптический потенциал начинает появляться к 10—18-му дню жизни.
Период максимальной приступной готовности, однако, соответствует всей
II и III декадам постнатальной жизни, когда ингибирующие влияния уже
присутствуют [Swann J. et al., 1988].
Эти наблюдения предполагают, что в течение критического периода
механизмы эпилептогенеза могут быть запущены после применения аго-
ниста ГАМК пикротоксина [Cherubini E. et al., 1990]. Кроме того, в неко-
торых публикациях отражена точка зрения, что введенная путем микро-
электрофореза ГАМК способна сама вызывать деполяризацию в дендри-
тическом уровне САЗ нейронов в гиппокампе у незрелых животных, что
также может объяснить повышение эпилептической возбудимости в неко-
торых регионах мозга [Michelson H., 1989; Cherubini E., Rovira С, Gatsin A.,
1990].
В экспериментальных исследованиях была показана роль черного ве-
щества в процессах эпилептогенеза как у незрелых, так и у взрослых живот-
ных [Engel J., 1994]. Черное вещество, помимо общей повышенной возбу-
димости, а также при снижении ингибирующих влияний играет значитель-
ную роль в повышенной склонности к припадкам в незрелом мозге. В ис-
следованиях S. Moshe (1993) показано, что у 15-дневных крысят инсталля-
ция в черное вещество агониста ГАМК мусцимола вызывает конвульсив-
ный эффект, тогда как у взрослых крыс он оказывает антиконвульсивное
действие. Исследования последних лет показали, что в пределах черного
35
вещества существует несколько изоформ ГАМК-рецепторов [Waniewski R.,
Martin D., 1995]. Так, R. Kabva и соавт. (1997) установили, что уровень изо-
ферментных рецепторов ГАМК-ctt в черной субстанции, являющихся ос-
новными в подавлении эпилептической активности у 16-дневных крысят,
составляет лишь 13 % от уровня этих рецепторов в черной субстанции у
взрослых крыс.
Экспериментальные исследования и их теоретическое обобщение по-
зволили предположить и другие возможные причины высокой эпилепти-
ческой активности, а также причины резистентности незрелого мозга
[Moshe S., 1993]. Согласно исследованиям S.Moshe (1993), причины ранней
эпилептической активности и резистентности следующие:
1) незрелые нейроны имеют высокую входную резистентность и в связи
с этим способны развивать высоковольтажные гиперсинхронизированные
электрические изменения;
2) повышение аксональной миелинизации в определенные критичес-
кие периоды раннего детства;
3) задержка развития глии способствует аккумуляции натрия во вне-
клеточных пространствах, что может вести к общей гипервозбудимости.
Биохимия эпилепсии. Возбуждающие нейротрансмиттеры.
Ацетилхолин является сильной возбуждающей субстанцией в мозге, а акти-
вация мускариновых рецепторов вызывает генерацию приступов. Исследо-
вания тканей и данные ПЭТ показали снижение числа гиппокамповых
мускариновых рецепторов в гиппокампе при височной эпилепсии. Это
снижение может быть фактором эндогенной ант и ко н в улье а нтн ой актив-
ности. Изменения ацетилхолинэстеразы также были отмечены у людей,
хотя значение их для височной эпилепсии неясно.
Возбуждающие аминокислотные (ВАК) нейротрансмиттеры, такие как
глутамат и аспартат, являются основными в мозге млекопитающих. Иссле-
дования на животных дают возможность предположить вовлечение ВАК
глутамата и аспартата в развитие приступов и их течение. Соответственно
антиэпилептические препараты (ламотриджин) в ряде случаев подавляют
приступы. N. Van Gelder (1972) обнаружил снижение содержания аспартата
в коре у 16 больных эпилепсией по сравнению с контрольной группой, в то
время как низкий уровень глутамата характеризовал максимальную судо-
рожную активность. В более расширенном исследовании Т. Perry и S. Han-
sen (1981) обнаружили существенное повышение уровня глутамата в эпи-
лептогенных фокусах при отсутствии изменений содержания аспартата.
Всем пациентам проводилось лечение комбинированными антиэпилепти-
ческими препаратами (АЭП) за 12—36 ч до операции, однако не было уста-
новлено корреляции между видом терапии и подъемом уровня глутамата в
эпилептогенных фокусах. Более поздние исследования подтвердили по-
вышение уровня глутамата и аспартата в спайкпродуцирующих участках
височной доли коры. Исследования человеческого мозга с диализом проде-
монстрировали более высокий уровень ВАК в эпилептогенном фокусе гип-
покампа по сравнению с контралатеральным гиппокампом у больных со
сложными парциальными приступами.
Было проведено два исследования мозга человека с диализом. Н. Carl-
son и соавт. (1992) обследовали пациента и отметили значительное повыше-
ние уровня аспартата, глутамата, глицина и серина в диализате при дебюте
приступов. М. During и D. Spencer (1993) обследовали 6 пациентов и обна-
ружили, что в эпилептогенном гиппокампе концентрация глутамата повы-
шалась до дебюта приступов. Это позволяет предположить, что подъем
36
уровня глутамата может влиять на сложные парциальные приступы.
В связи с этим повышение экстрацеллюлярных ВАК может быть составной
частью причинных механизмов, включающих усиленное высвобождение
или сниженную реализацию и соответственно повышенную активацию
постсинаптических глутаматных рецепторов. Наблюдавшееся увеличение
ВАК может объясняться повышением аспартатаминотрансферазной (ААТ)
активности в эпилептической коре. ААТ является ключевым ферментом в
синтезе аспартата и глутамата. Изучали также квинолиновую кислоту —
агонист глутаматных рецепторов типа NMDA, при этом не было обнаруже-
но разницы между фокальными и нефокальными областями гиппокампа.
Несмотря на то что проявления эпилепсии весьма различны, для всех
форм заболевания характерно нарушение активности нейронов. Часто
можно выявить внешний триггер, однако обычно причиной является спон-
танная активность нейронов. В настоящее время принято считать, что в ос-
нове большинства форм эпилепсии лежит неустойчивость уровней эндо-
генных церебральных нейротрансмиттеров. Активность нейронов коорди-
нирует баланс между тормозящими (в основном ГАМК) и возбуждающими
аминокислотами — глутаматом и аспартатом. При чрезмерном усилении
процессов возбуждения по отношению к торможению активность нейронов
становится неконтролируемой, в результате чего развивается судорожный
припадок.
Полагают, что глутамат играет большую роль в процессах возбуждения,
чем аспартат. Глутамат является ионизированной формой глутаминовой
кислоты — предшественника ГАМК. Глутаминовая кислота превращается
в ГАМК при взаимодействии с ферментом глутаматацидодекарбоксилазой.
Таким образом, уровни глутамата и ГАМК зависят друг от друга. Считают,
что именно избыток глутамата по сравнению с ГАМК является основным
механизмом, вызывающим развитие судорожного эпилептического при-
ступа.
В прошлом терапевтический интерес сосредоточивался на роли ГАМК.
Лекарственные воздействия были направлены на коррекцию недостатка
ГАМК в головном мозге. Так, например, недавно созданное лекарственное
средство вигабатрин полностью блокирует ферменты, разрушающие
ГАМК, и таким образом повышает уровень ГАМК в головном мозге.
Действие других АЭП, таких как бензодиазепины и барбитураты, сход-
но с влиянием ГАМК; при этом ингибиторные эффекты их удваиваются.
С помощью этих препаратов удается достичь адекватного контроля за раз-
витием судорожных припадков у больных, однако остается проблема при-
выкания как к бензодиазепинам, так и к барбитуратам. Кроме того, остает-
ся высокой вероятность развития так называемых побочных ГАМК-эффек-
тов — седативного и депрессивного. Эффекты такого рода неизбежны для
средств, усиливающих или имитирующих действие ГАМК. Результатом ге-
нерализованного ингибиторного эффекта является снижение ответных ре-
акций ЦНС.
Сравнительно недавно было выбрано другое направление терапевти-
ческого воздействия. Основное внимание было уделено поиску путей сни-
жения избыточной электрохимической активности нейронов, являющейся
причиной судорог, но при этом не угнетающих нормальную функцию ней-
ронов. Препарат ламотриджин был создан в рамках этого нового направле-
ния исследования эпилепсии. Ламотриджин препятствует избыточному вы-
бросу возбуждающих аминокислот, в основном глутамата, не снижая при
этом его выделения в пределах нормы. Таким образом, нормальная функ-
ция нейронов оказывается интактной, а вероятность судорог существенно
37
снижается. Нейрохимические исследования, проведенные in vitro на клет-
ках коры мозга крыс, показали, что высвобождение глутамата зависит от
дозы ламотриджина. Этот эффект достигается путем стабилизации мем-
бран, так как ламотриджин блокирует вольтажзависимые натриевые кана-
лы в пресинаптических мембранах нейронов.
Исследования ВАК цереброспинальной жидкости показали вариабель-
ные результаты. У больных эпилепсией уровень глутамата был более высо-
ким, менее высоким и аналогичным таковому в контрольной группе. Уро-
вень аспартата также был повышенным или пониженным у пациентов с
эпилепсией. Во многих из этих исследований не учитывались возраст, вид
эпилепсии или проводимое на момент исследования лечение, которые
могли влиять на различия полученных результатов. Более того, последнее
исследование продемонстрировало метаболическую нестабильность глута-
мата в цереброспинальной жидкости при отсутствии терапии и ложное по-
вышение его уровня за счет широко используемых методов окисления жид-
кости, что может объяснять несходство полученных результатов. Было об-
наружено снижение уровня квинолиновой кислоты в церебральной жид-
кости как в межприступных, так и в постприступных периодах, однако
обмен квинолиновой кислоты в головном мозге до сих пор окончательно
не расшифрован. Кроме того, и результат действия антиэпилептических
препаратов на уровень квинолиновой кислоты неизвестен.
Глицин потенцирует эффект глутамата относительно рецепторов
NMDA (действует как коагонист) и усиливает цитотоксическое разрушение
мозга. Было обнаружено повышенное содержание глицина в коре большого
мозга у больных эпилепсией. Однако это может объясняться препаратинду-
цированным дефицитом фолатов, так как АЭП, в частности фенитоин и
другие антиэпилептические препараты, иногда индуцируют дефицит фола-
тов. Основным направлением распада глицина в мозге является расщепле-
ние его ферментными системами, для которых требуется тетрагидрофолат в
качестве кофактора. Сниженная активность этой ферментной системы
может вести к аккумуляции глицина.
Нейрофармакологический анализ кортикальных нейронов при био-
псии мозга пациентов с фокальными приступами, подвергшихся операции
по поводу различных нарушений, показал, что экстрацеллюлярная стиму-
ляция адекватной силы «отвечает» за возбуждающие всплески двигатель-
ных потенциалов передней центральной извилины, которые могут быть
снижены или блокированы селективным антагонистом N-метил-О-аспар-
тат-рецепторов DL-2-амино-З-фосфоновалериятом (АФВ) в концентраци-
ях, которые не оказывают эффекта на нормальный возбуждающий постси-
наптический потенциал. Более того, спонтанные или стимулиндуцирован-
ные приступоподобные нарушения могут быть вызваны снижением кон-
центрации магния до нуля. Эти изменения могут вызываться активацией
NMDA-рецепторов, поскольку рецепторы «запираются» ионами магния,
воздействуя на вольтажзависимые каналы, и нарушения легко блокируются
аппликацией АФВ. М. "Isokawa и М. Levesque (1993) сообщили о чрезмер-
ном возбуждении NMDA-рецепторов в склерозированных нейронах гиппо-
кампа. Авторы рассматривают NMDA-рецепторы и их продукты в качестве
медиаторов эпилептогенной синаптической трансмиссии и связанной с
этим дегенерации клеток. Возбуждение NMDA-рецепторов в эпилептичес-
кой ткани также было описано J. Louvel и R. Pumain в 1991 г. Авторы
применили ионсенситивные микроэлектроды для измерения экстрацел-
люлярной концентрации ионов кальция в срезах коры на различной глу-
бине.
38
Противоречивые результаты получены при исследованиях рецепторов
ВАК. A. Wyler (1987) обнаружил повышение связывания NMDA-рецепто-
рами в гомогенизатах височной коры больных височной эпилепсией. Это
явление было обнаружено также в образцах из парагиппокампальной изви-
лины при височной эпилепсии по сравнению с контрольными аутопсийны-
ми образцами. При гистохимических исследованиях гибридизации in situ
было обнаружено повышение мРНК в аденозинмонофосфатных рецепто-
рах в резецированном гиппокампе больных эпилепсией по сравнению с
мозгом человека, не страдающего эпилепсией. S. McDonald и соавт. (1991)
обнаружили повышенную плотность Ы-метил-В-аспартата образцов и гли-
цинмодулируемых субстанций в зоне СА1, зубчатой извилине, но не в
слоях СА4. В противоположность этому было установлено снижение
NMDA-связывания в СА1, САЗ и СА4 гиппокампальных полей у пациентов
со склерозом аммонова рога при височной эпилепсии. Активная утрата
нейронов у данных больных может объясняться этим явлением. Такая по-
вышенная активность возбуждающих рецепторов, возможно, есть прямая
причина эпилепсии. Это продемонстрировано инъекцией глицина в гиппо-
камп крысам, инфицированным вирусом герпеса. В течение 3—4 ч у них
появлялись лимбические приступы, которые продолжались несколько не-
дель и более. Снижение функции связывания глутамата и аспартата фен-
циклидиновыми рецепторами (ФЦ) было обнаружено в четырех гиппокам-
пальных областях у больных височной эпилепсией, причем в тех случаях,
когда обнаруживались фрагменты с повышенным связыванием NMDA в
области СА1 и зубчатой извилине. С другой стороны, возможно существо-
вание нескольких NMDA-рецепторов глицинканальцевых комплексов с
различным соотношением NMDA в каждом. Изменение, однако, может
быть следствием нейрональных повреждений гиппокампа.
L. Morrison (1994) недавно обнаружил повышение активности фермен-
та S-аденозилметиониндекарбоксилазы — ключевого фермента в биосинте-
зе полиамина при височной эпилепсии у человека. Поскольку полиамины
могут модулировать функцию NMDA-рецепторов, эти изменения должны
отражаться на активности глутамата при височной эпилепсии.
Таким образом, последние исследования позволяют предположить, что
повышенный локальный уровень глутамата, глицина (коагониста NMDA-
рецепторов) и изменение связывания ВАК рецепторами играют значитель-
ную роль при височной эпилепсии. Повышение уровня глутамата и глици-
на, видимо, имеет отношение к развитию приступа, а данные М. During и
D. Spencer (1993) указывают на важную роль глутамата в инициации слож-
ных парциальных приступов.
Катехоламины оказывают преимущественно ингибирующий эффект
на церебральную кору. Доказательства роли моноаминов в приступной ак-
тивности получены при исследовании как животных, так и людей. J. Barsa
и N. Kline в 1995 г. показали, что резерпин, который истощает запасы кате-
холаминов, вызывает приступы у пациентов с психическими заболевания-
ми. Моноаминное истощение повышает тяжесть приступов у генетически
предрасположенных к эпилепсии крыс. Более того, препараты, повышаю-
щие концентрацию моноаминов у расположенных к эпилепсии крыс, вы-
зывали снижение интенсивности приступов, а вальпроат натрия, как наи-
более эффективный антиконвульсант, влиял на уровень моноаминов у экс-
периментальных животных.
Установлено, что моноаминные метаболиты: 5-гидроксииндолуксусная
кислота (5-ГИУК) и гомованилиловая кислота (ГВК), дофамин (ДА),
норадреналин (НА) и предшественник допамина 3-(3,4-дигидроксифе-
39
нил)аланин (ДОФА) — значимо выше в ткани, активно продуцирующей
спайки, у пациентов с резистентной эпилепсией по сравнению с менее
эпилептогенной тканью этих же пациентов и контрольными образцами.
Также было обнаружено повышение тирозингидроксилазы (ТГ) в спайк-
продуцирующих областях эпилептических фокусов. Поскольку деполяриза-
ция центральной катехоламинергической системы стимулирует активность
ТГ и продукцию катехоламинов, эти нарушения могут отражать возбужде-
ние катехоламиновых проводящих путей. Катехоламиновые пути в нор-
мальном мозге человека проходят от моста к височной области, однако
Z.Zhu (1990) обнаружил ТГ-иммунореактивные (ТГ-ИР) нейроны в сред-
ней области височной доли у пациентов с СП П. Соответственно повышен-
ная ТГ-активность может быть следствием воздействия как средних ТГ-ИР
нейронов, так и ТГ-ИР афферентных окончаний нейронов моста. ТГ сти-
мулируется адренорецепторными блокаторами, следовательно, повышен-
ные уровни ТГ и катехоламинов предполагают более низкий уровень актив-
ности адренорецепторов в мозге при эпилепсии. Было отмечено сокраще-
ние плотности ccj -адренорецепторов в активно продуцирующем спайк-вол-
новую активность участке коры мозга больных эпилепсией по сравнению с
интактными участками коры этой же извилины.
Результаты исследования цереброспинальной жидкости оказались про-
тиворечивыми. К. Laxer (1979) не выявил различий между эпилептичес-
кими и неэпилептическими уровнями метаболитов НА, ДА и серотонина.
S. Young (1980) показал, что антиэпилептические препараты могут вызы-
вать снижение уровня метаболитов моноаминов. Им обнаружен более низ-
кий уровень 5-ГИУК в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией,
которым проводилось лечение, но не было установлено различий в содер-
жании 5-ГИУК у пациентов, которым не проводилось лечение, и пациен-
тов, не страдающих эпилепсией. В более позднем исследовании A. Verma
(1984) было показано, что уровень 5-ГИУК в жидкости был одинаково сни-
жен у пациентов с эпилептическим статусом и генерализованной эпилеп-
сией по сравнению с контрольной группой. Однако всем пациентам в этой
группе назначался внутривенно диазепам, который мог быть причиной на-
блюдавшихся изменений.
Следовательно, существуют определенные доказательства изменений
катехоламиновой системы при височной эпилепсии человека. Тем не менее
неясно, какое отношение имеют эти изменения к предрасположенности к
приступам, их возникновению или распространению.
При активации ВАК-рецепторов уровень внутриклеточного кальция
повышается, что может расцениваться как инициирующий фактор для при-
ступассоциированной гибели нейронов, а это может иметь значение для
возникновения и распространения приступов. Несмотря на то что все клет-
ки гиппокампа, возможно, вовлекаются во время приступа, утрата клеток
носит гнездовой характер, поскольку некоторые клетки более подвержены
гибели, чем другие. Такая уязвимость может быть связана с отсутствием
кальцийсвязывающих белков, переводящих в буфер свободный межклеточ-
ный кальций.
R. Sloviter (1991) изучал ткань гиппокампа, полученную хирургическим
путем в ходе лечения резистентной височной эпилепсии, для установления,
«обязаны ли клетки своим выживанием кальцийсвязывающим белкам». Не
было обнаружено различий в распределении или концентрации кальбинди-
на Д28К (СаБП) и парвальбумина (ПВ) у больных эпилепсией с опухолями
и при вскрытии (контроль). У больных эпилепсией без опухоли, но со скле-
розом гиппокампа обнаруживалось преимущественное выживание гиппо-
40
кампальных клеток, содержащих СаБП. В зубчатых воротах, в норме содер-
жащих немного СаБП-подобных иммунореактивных нейронов (СаБП-ИР),
у большинства выживших нейронов были высокие уровни СаБП-ИР. Зна-
чительное снижение ПВ-ИР наблюдалось в разрушенных частях склерози-
рованного гиппокампа, тем не менее ПВ-ИР интернейроны часто преобла-
дали среди сохраненных нейронов. Неясно, является ли наличие кальций-
связывающих белков условием защиты во время приступов. Более четкое
представление о роли этих протеинов должно привести к лучшему понима-
нию избирательной гибели клеток при эпилепсии.
До сих пор точно не известна роль нейропептидов (НП). Тем не менее
изменения уровня продуцирования их отмечены в мозге больных эпилеп-
сией; возможно, это имеет отношение к подверженности приступам.
Повышенный уровнь соматостатина (СС) обнаружен в резецированных
образцах спайкпродуцирующих участков коры большого мозга у больных
эпилепсией в противоположность контрольным образцам при использова-
нии радиоиммунного анализа (РИА). Отмечалось снижение количества СС
в иммунореактивных нейронах в коре больных височной эпилепсией с низ-
кодифференцированными глиомами. РИА также продемонстрировал фо-
кальное повышение НП, однако было установлено, что эти пептиды селек-
тивно теряются в зубчатых воротах, в частности в полиморфной зоне. Не
наблюдалось никаких изменений в субстанции Р, атриальном натрийурети-
ческом факторе или кортикотропин-рилизинг-факторе.
C.Deutch (1991) изучал зависимость между соматостатинподобной им-
мунореактивностью (ССПИ) и межприступными пиками (МП) в ткани
мозга человека при височной эпилепсии и обнаружил обратную связь
между ССПИ в обонятельной коре и частотой МП в гиппокампе. Было ус-
тановлено, что СС является как возбуждающим, так и подавляющим фак-
тором в ЦНС. При моделировании эпилепсии у животных обнаружено, что
снижение СС действительно ингибирует приступы. Отсюда можно сделать
вывод, что общий эффект снижения уровня СС в эпилептических фокусах
может быть гипервозбуждающим. Будущие исследования должны помочь в
трактовке этих данных. М. Iadarola и A. Sherwin (1991) обнаружили сниже-
ние содержания ССК и повышение препро-ССК мРНК в активно спайк-
продуцирующих областях в височной области человека и предположили,
что ССК высвобождается при приступах у людей.
В низких дозах морфин и опиоидные пептиды являются преимущест-
венно антиконвульсантами у людей и при моделировании эпилепсии у жи-
вотных. Более того, опиоидные пептиды, видимо, играют некоторую роль в
постприступном ингибировании приступов. Так, уровень карфентанила —
лиганда с высоким сродством к ц-опиатным рецепторам был заметно по-
вышен на стороне эпилептогенной активности в коре височной доли.
Еще в 1975 г. R. Rapport исследовал активность натрий-калий-АТФазы
в полученной оперативным путем ткани височной извилины у больных ре-
зистентной эпилепсией. Было установлено, что активность натрий-калий-
АТФазы значительно меньше в коре у больных эпилепсией, чем в кон-
трольной группе. Все пациенты получали фенитоин в течение минимум не-
скольких месяцев. T.Grisar (1984) установил, что активность натрий-калий-
АТФазы глиальной фракции у больных височной эпилепсией ниже, чем в
контрольной группе. Более того, низкая активность глиальных ферментов
или ее отсутствие были обнаружены при повышении концентрации калия.
Сравнивали четыре АТФ-метаболизирующих фермента в синаптосомаль-
ных фракциях коры височной доли, продуцирующей спайки, гиппокампе,
в обычной ткани из этого же мозга и в замороженной нормальной ткани.
41
Снижение натрий-, калий-, кальций- и магний-АТФазы было обнаружено
только во фрагментах гиппокампа, но не в височной коре. Существенное
снижение экто-АТФазной активности наблюдалось в коре височной доли,
в то время как значимое повышение было отмечено только в задней части
гиппокампа. Эти изменения могли быть связаны с антиконвульсантным
эффектом аденозина. Соответственно дефицит аденозина может быть ре-
зультатом снижения экто-АТФазной активности, что ведет к пролонгиро-
ванию судорожного припадка, в то время как повышенный уровень в гип-
покампе может быть компенсаторной реакцией для продуцирования доста-
точного количества предшественников для синтеза экстрацеллюлярного
аденозина. Если это так, то повышенный уровень должен наблюдаться и у
других участвующих в метаболизме ферментов, что до настоящего времени
отмечено не было.
Антагонисты аденозинмонофосфата избирательно защищают зубчатые
интернейроны от разрушения после эпилептического статуса; это дает воз-
можность предположить, что этот препарат может быть применен для пред-
упреждения развития эпилепсии.
Аденозин, действующий на А1-рецепторы, является основным ингиби-
рующим регулятором приступов в мозге и, в частности, воздействует на
развитие приступа и его окончание. В 1995 г. М. Dragunow обнаружил зна-
чительную утрату А1-аденозиновых рецепторов в коре височной доли у 15
больных эпилепсией по сравнению с контрольными фрагментами мозга,
полученными на вскрытии. Активация А1-рецепторов эндо- и экзогенным
аденозином обладает антиконвульсантным эффектом, поэтому утрата
А1-рецепторов должна, безусловно, объясняться эпилептическим состоя-
нием. Поскольку эндогенный аденозин регулирует развитие приступов, ут-
рата этих рецепторов должна быть связана со степенью судорожных при-
падков. М. During и D. Spencer (1993) установили, что уровень аденозина
значительно повышался в гиппокампе больных эпилепсией после дебюта
приступов, что предположительно вызывало окончание приступной актив-
ности, как изначально предполагал М.Dragunow. Очевидно, необходимы
дополнительные исследования уровня А1-аденозиновых рецепторов при
височной эпилепсии для разрешения этих противоречий.
В нервных тканях, охваченных эпилептической активностью, происхо-
дит сложный ионообменный процесс, когда нейроны теряют ионы калия, а
глия его аккумулирует, внутрь нейронов проникают ионы натрия, вызывая
отек нервной клетки. Чтобы препятствовать этому, необходим высокий
уровень энергетических процессов, т.е. высокий уровень воспроизводства
АТФ и запасы калия. По мнению К.И. Погодаева (1984), в эпилептических
нейронах нарушена проницаемость митохондриальной и цитоплазматичес-
кой мембран, что ведет к изменению концентрационных потенциалов, обу-
словливающих эпилептогенез. Главным продуктом митохондриального
синтеза являются полипептиды с сильно выраженными гидрофобными
свойствами, которые составляют основу возможного отека нейрона и нару-
шают генерацию трансмембраного потенциала.
Таким образом, несмотря на значительное расширение представлений
о биохимических механизмах при эпилепсии как у больных, так и в экспе-
рименте, причины эпилепсии до конца неясны. Многие из приведенных
нейрохимических и, возможно, морфологических изменений могут вовле-
каться в развитие этого вторичного эпилептогенеза. Разработанная на жи-
вотных модель начального развития и прогрессирования интенсивной ви-
сочной эпилепсии обеспечивает базовую основу для понимания ее патоге-
неза. Более того, эксперименты показали, что к развитию эпилепсии может
42
иметь отношение закрытая травма головы, так как нейроны зубчатых ворот
уязвимы при травматическом повреждении мозга и особенно страдают в
результате эпилептического статуса.
Хотя патогенез эпилепсии, как и ее этиология, до сих пор не вполне
ясен, уже сейчас можно сказать, что причина судорожных припадков — па-
роксизмальная синхронизированная взрывная электрическая активность
нейронов. Патогенез этого феномена многозвеньевой, и эпилептический
патологический процесс возникает по совокупности различных наруше-
ний. Разнообразные расстройства энергетических механизмов нервной сис-
темы наблюдаются в митохондриях, экстрацеллюлярно — в синаптических
связях и межклеточном пространстве, в глиальной ткани, которая является
накопителем глутамата. Таким образом, в патогенезе эпилепсии лежат мор-
фофункциональные нарушения биологической системы нейрон — нейро-
глия, а сосудистая система, которая обеспечивает адекватную перфузию
мозга, также играет немаловажную роль.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Погодаев КЖ Эпилептология и патохимия мозга.— М.: Медицина, 1986.— 285 с.
Cavazos J., Das /., Sutula T. Neuronal loss induced in limbic pathways by kindling: evi-
dence for induction of hippocampal sclerosis by repeated brief seizures//J.Neurosci.—
1994.- № 14.- P. 3106-3121.
Chapman A.t Smith S., Meldrum B. The anticonvulsant effect on the nonNMDA antago-
nists in mice//Epilepsia Res.- 1991.- Vol. 9.- P. 92—96.
Cherubini E., Rovira C, Garsin A. Gaba-mediated exitation in immature rat CA3 hippo-
campal neurons//Intern.J.Dev.Neurosci.— 1990.— Vol. 8.— P. 481—490.
Dillon W.f Brandt-Zawadki M., Sherry R. Transiet computed tomographic abnormalities
after focal seizures//Amer.J.Neuroradiol.— 1984.— № 5.— P. 107—109.
Enna S.J., Birg E.D., Bennet J.P. et al. Huntington's chorea: changes in neurotransmitter
receptors in the brain//New Engl. J.Med - 1976.- Vol. 294.- P. 1305—1309.
Fukuyama Y. Developmental changes in normal cranial measurements by computed to-
mography//Dev.Med.Child Neurol.- 1979.-Vol. 21.- P. 425-432.
Glass M.f Dragunow M. Neurochemical and morphological changes associated with human
epilepsy//Brain Research Rev.— 1995.— № 21.— P. 29—41.
Grove J., Schecter P.J., Kosh-Waser J. et al. Increased GABA monocarnosine and beta-
alanine in CSF of patients treated with gamma-vinyl GABA//Life Sci.— 1981.— Vol.
28.- P. 2431-2439.
Ramon В., Heinemann U. Development changes in neuronal sensitivity to exitatory amino
acids in area CA1 of the rat hippocampus//Brain Res.— 1988.— Vol. 466.— P. 286—290.
KabvaR., Veresona S., Pometlova M. NMDA induced model of West Syndrome//Epilep-
sia.- 1997.- Vol. 38, Suppl. 3.- P. 174.
Khosla A., Awwad E.t Abbas S. Multiple Ring Enhancing Lesions in Brain — A Diagnostic
Dilemma//Radiology.- 1997.- Vol. 205.- P. 605.
Kramer R.E., Luders #., Lesser R.P. et al. Transient focal abnormalities of neuroimagine
studies during focal status epilepticus//Epilepsia.— 1987.— Vol. 28.— P. 528—532.
Lloyd K.G., Zirkovic В., Scatton B. et al. Evidence for function roles for GABA pathways in
the mammalian brain.— In: Actions and Interactions of GABA and Benzodiazepi-
nes.— New York: Raven Press, 1984.— P. 59—79.
McGeerPL,, McGeer E R., Wada J.A. Glutamic acid decarboxylase in Parkinson's disease
and epilepsy//Neuroiogy.- 1971.-Vol. 21.- P. 1000-1007.
Michelson #., Lothman E. An in vivo electrophysiologic study of the ontogeny of excica-
tory and inhibitory process in rat hippocampus//Dev.Brain Res.— 1989.— Vol. 46.—
P. 113-122.
Mishra N., Ahujia G. Disappearing CT lesions in Epilepsy//Epilepsia.— 1987.— № 28,
Suppl. 5.- P.523-527.
43
Moshe S. Seizures in the developing brain//Neuro).— 1993.— Vol. 43, Suppl. 5.— P.3—7.
Perry T.L., Hansen S. Amino acid abnormalities in epileptogenic foci//Neurology.—
1981.- Vol.31.- P. 872-876.
Rowley H.A., Barkovich AJ.t Dillon W.P. Transient Parieto-Occipital Postictal Edema:
FLAIR and Diffusion MR Imaging//Radiology.- 1997.- Vol. 205.- P. 534.
Sethy AC, Kumar B.R., Madan V.S. Appearing and disappearing CN-scan abnormalities
and seizures//J. Neurol, Neurosurg. Psychiat.— 1985.— Vol. 48.— P. 866—869.
Sloviter R.S. The functional organization of the hippocampal dentate gyrus and relevance
to the pathogenesis of temporal lobe epilepsy//Ann.Neurol.— 1994.— № 35.—
p. 640-654.
Swann /., Brady R., Martin D. Postnatal development of GABA-mediated synaptic inhibi-
tion in rat hippocampus//Neurochem.— 1988.— Vol.28.— P. 551—562.
Yaukumar P.N., Taly A.B., Mohan P. Transient CN abnormalities following partial sei-
zures//Acta Neurol. Scand.— 1985.— Vol. 72.— P. 26—29.
Van Gelder N.B., Sherwin A.L., Rasmussen T. Amino acid content of epileptogenic human
brain: focal vs//Sunrounding regions, Brain Res.— 1972.— Vol.40.— P. 385—393.
Wada J., Tsuchimochi #. Role of the Claustrum in Convulsive Evolution of visual Afferent
and Partial Nonconvulsive Seizure in Primates//Epilepsia.— 1997.— Vol.38.— P. 8—10.
Waniewski R., Martin D. Repeated administration of GABA-reduces rat brain glutamine
synthease activity//J.Neurochem.— 1995.— Vol.65.— P. 355—362.
1.3. Эпилепсия: частота в популяции
и факторы риска ее развития
Для раскрытия причин возникновения эпилепсии, изучения количествен-
ных и качественных признаков, характеризующих это частое заболевание
(третье место среди общей заболеваемости после сердечно-сосудистых за-
болеваний и сахарного диабета и третье место в неврологической заболева-
емости — 19,9 %), вполне применимы методы эпидемиологического анали-
за, которые выявляют время возникновения заболевания, количество забо-
левших, изменение структуры заболеваемости во времени с учетом клини-
ческого течения, распределение по территориям, по полу, связь с этиологи-
ческими факторами, прогноз и летальность. В силу сложившихся обстоя-
тельств полноценный популяционный анализ эпидемиологии эпилепсии в
России в настоящее время не проведен, имеются лишь единичные работы
[Федин Ф. и др., 1997]. Поэтому этот раздел базируется в основном на дан-
ных зарубежных авторов: О. Cockerell и серии работ W. Hauser.
На основании изучения эпидемиологии эпилепсии и обусловленной ею
смертности можно составить представление об ущербе обществу и прогнозе
развития заболевания, возможности планирования медицинской помощи
больным эпилепсией, а также определить стратегию снабжения антиэпи-
лептическими препаратами.
, Определение факторов риска развития эпилепсии и возрастной дина-
мики ее дебюта важно не только для осуществления медицинского наблю-
дения за детьми, относящимися к группе риска, но и разработки мер про-
филактики эпилепсии.
До конца 70-х годов прогноз эпилепсии считался крайне неблагоприят-
ным, так как многие исследователи находились под влиянием взглядов
W. Gowers (1903), который писал: «Каждый припадок проторяет дорогу
следующему, и больные эпилепсией требуют пожизненной терапии», и
работ Е. Rodin (1968), считающего эпилепсию хроническим заболеванием.
В нашей стране большинство неврологов и психиатров до сих пор придер-
живаются точки зрения W. Gowers и Е. Rodin. Терапевтический нигилизм
44
порождает и неправильная тактика лечения эпилепсии на ранних этапах
развития заболевания, в результате чего значительная часть больных (до
16 %) попадают в психиатрические стационары с уже запущенными, усто-
явшимися механизмами эпилептогенеза, выраженными нарушениями пси-
хики и дефектом интеллекта. Пессимистическое отношение к прогнозу
эпилепсии было опровергнуто после применения популяционного метода,
который показал, что хороший исход является скорее нормой, чем исклю-
чением. Около 70 % всех больных эпилепсией [Cockerell О., Shorvon S.,
1996], а в детском возрасте до 85 % [Aicardi J., 1994] достигают пятилетней
ремиссии в результате применения современных антиэпилептических пре-
паратов.
Важность единых подходов в медицинской статистике показывают ре-
зультаты проведенных исследований заболеваемости и распространеннос-
ти. Ранние работы по эпидемиологии эпилепсии основывались только на
анализе данных специализированных клиник, а не населения в целом.
Кроме того, некоторые авторы вследствие нечеткой семиотики эпилепти-
ческих припадков включали в исследования случаи конверсионных (так на-
зываемых псевдоэпилептических) припадков, случаи симптоматической
эпилепсии, например, при опухолевых заболеваниях головного мозга, а
также фебрильные судороги. В связи с этим статистические показатели раз-
личаются даже на порядок. Необходимо также отметить, что при хроничес-
ких заболеваниях с низким уровнем смертности распространенность значи-
тельно превышает заболеваемость.
В нашей стране точные данные по частоте и структуре получить в на-
стоящее время невозможно, так как не соблюдаются положения Междуна-
родной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов и оказание
помощи больным эпилепсией происходит в двух разобщенных между собой
службах — неврологической и психиатрической.
Эпилепсия является мультифакториальным заболеванием, на ее рас-
пространенность могут влиять различные факторы — географические, ра-
совые, но в большей степени социальные различия. Из них особенно выде-
ляются такие факторы, как уровень жизни, травматизм, распространен-
ность алкоголизма и наркоманий.
Заболеваемостью (первичной) называют частоту появления новых,
ранее нигде не учтенных и впервые в данному году выявленных случаев за-
болевания в выделенной популяции. В мире заболеваемость эпилепсией ва-
рьирует от 11 до 134 на 100 000 населения [Krohn W., 1961; Blom S. et al.,
1978]. В среднем общая заболеваемость эпилепсией (наличие не менее двух
приступов, не связанных с конкретными провоцирующими факторами) со-
ставляет около 50 на 100 000 населения в год в США и Европе [Hauser W.,
1994].
Насколько важен единый подход для определения критериев включе-
ния при проведении статистических исследований эпилепсии, показывают
следующие примеры. В Великобритании были проведены три наиболее
важных исследования заболеваемости при эпилепсии. Два из них проводи-
лись врачами общей практики. D. Pond и соавт. (1960) при исследовании
популяции 39 500 человек определили заболеваемость эпилепсией как 70 на
100 000 населения, a D. Crombie и соавт. (1960) характеризовали уровень за-
болеваемости как 63 на 100 000 при анализе популяции в 288 830 человек.
Однако D. Crombie учитывал фебрильные и симптоматические судороги, а
D. Pond считал их критерием исключения. Наиболее массовое исследова-
ние включало в себя материалы отчетов клиник, врачей общей практики,
анкетирования родственников больных [Brewis M. et al., 1966]; фебрильные
45
и симптоматические судороги не были включены в исследование. Это ис-
следование выявило, что заболеваемость составила лишь 30 на 100 000;
близкие значения заболеваемости зарегистрированы и в других странах
(табл. 1.1). Одна из наиболее полных систем регистрации новых случаев за-
болевания была использована в исследовании W. Hauser и соавт. (1975),
включающем единичные приступы и фебрильные судороги. Заболевае-
мость составила 120 на 100 000 населения.
Таблица 1.1. Заболеваемость эпилепсией [Cockerell О., Shorvon S„, 1996]
Исследование
D.Pond и соавт. (1960)
D.L.Crombie и соавт.
(1960)
W.A.Krohn(1961)
S.Sato (1964)
M.Brewis и соавт.
(1966)
J.J.Zielinski (1974)
G.B.Cavazzutti (1980)
P.JuuI-Jensen и соавт.
(1983)
E.Granieri и соавт.
(1983)
S.C.Li и соавт. (1985)
C.M.Verity и соавт.
(1985)
M.PIacencia и соавт.
(1992)
W.A. Hauser и соавт.
(1993)
R.Siddenvall и соавт.
(1993)
Страна
Великобритания
Великобритания
Норвегия
Япония
Великобритания
Польша
Италия
Дания
Италия
Китай
Великобритания
Эквадор
США
Швеция
Критерии
исключения
Отсутствуют
Тоже
» »
» »
Единичный приступ, феб-
рильные судороги
Единичный приступ, спро-
воцированные и фебриль-
ные судороги
То же; в исследование
включены только дети
Фебрильные судороги
Единичный приступ, спро-
воцированные и фебриль-
ные судороги
Тоже
Возраст старше 10 лет
(в исследование влючены
все нефебрильные присту-
пы в возрасте до 10 лет)
Фебрильные судороги
Единичный приступ, спро-
воцированные и фебриль-
ные судороги
То же; в исследование
включены только дети
Заболеваемость
(на 100 000)
70
63
11
17
30
26
82
39 (м.),
28 (ж.)
31
35
570
190
44
89
Распространенностью заболевания (накопленная заболеваемость) назы-
вается количество всех зарегистрированных случаев заболевания в данной
популяции (или общее количество больных данным заболеванием» зареги-
стрированных в популяции в данный момент). Таким образом будут учтены
все случаи эпилепсии, зарегистрированные в течение последнего года с
длительностью периода наблюдения 3—5 лет и случаи заболевания в этом
году. Как и заболеваемость, уровень распространенности широко варьиру-
46
ет — от 1,5 до 31 на 1000 населения [Sato S., 1964; Chiofalo N. et al., 1979].
В исследовании, проведенном в Великобритании в 1983 г. D. Good ridge,
S. Shorvon, распространенность была определена как 20,3 на 1000 для боль-
ных, у которых наблюдался один афебрильный приступ, и 16,7 на 1000 для
тех, у кого наблюдалось не менее двух приступов. Распространен-
ность активной эпилепсии (наличие приступов в течение двух
последних лет) определялась как 5,3 на 1000 больных, а распространен-
ность неспровоцированных симптоматических приступов (в случаях с хро-
нической патологией) — 17,2 на 1000 детей. По данным О. Devinsky (1994),
в США активной эпилепсией в абсолютных цифрах страдают 1,5 млн чело-
век.
О. Devinsky (1994) предполагает, что хотя бы один человек из 11 может
в течение жизни перенести эпилептический приступ, т.е. это может соста-
вить цифру для США в 7 млн человек. Уровень распространенности актив-
ной эпилепсии — 4—6 на 1000 больных — подтвержден многими исследо-
вателями мира (табл. 1.2). Учитывая все сложности статистических иссле-
дований, можно только предполагать, что в России активной эпилепсией
страдает около 800 000 детей и подростков.
Таблица 1.2. Распространенность эпилепсии [Cockerel! О., Shorvon SM 1994]
Исследование
D.Pond и соавт. (1960)
D.L.Crombie и соавт.
(1960)
W.A.Krohn(1961)
A. Bird и соавт. (1962)
S.Sato (1964)
M.Brewis и соавт. (1966)
M.Liebowitz и соавт.
(1968)
S.Rose и соавт. (1973)
J.Zielinski (1974)
E.Ross и соавт. (1980)
G.Cavazzutti (1980)
D.Goodridge и соавт.
(1983)
PJuul-Jensen и соавт.
(1983)
E.Granieri и соавт. (1983)
А.Наегег и соавт. (1986)
N.Bharucha и соавт.
(1988)
B.Osuntokun, 1987
Страна
Великобритания
Великобритания
Норвегия
Южная Африка
Япония
Великобритания
Израиль
США
Польша
Великобритания
Италия
Великобритания
Дания
Италия
США
Индия
Нигерия
Тип
Активная эпилепсия
Тоже
Эпилепсия наблю-
далась на протяже-
нии жизни
То же
Активная эпилепсия
Тоже
В течение жизни
Тоже
Активная эпилепсия
В течение жизни
В течение жизни
Активная эпилепсия
Активная эпилепсия
В течение жизни
В течение жизни
Активная эпилепсия
Активная эпилепсия
В течение жизни
Активная эпилепсия
В течение жизни
Активная эпилепсия
Распространенность
(на 1000 населения)
6,2
4,2
2,3
3,7
1,5
6,0
4,1
18,6'
7,8
9,2
4,1
4.41
5.3
16,7
12,7
6,2
6,7
10,4
3,6
4,7
5,3
47
Продолжение табл. 1.2
Исследование
T.Tsuboi, 1984
W.Hauser и соавт.
(1991)
M.Placencia и соавт.
(1992)
Страна
Япония
США
Эквадор
Тип
Активная эпилепсия
В течение жизни
Активная эпилепсия
В течение жизни
Активная эпилепсия
В течение жизни
Распространенность
(на 1000 населения)
2,8!
5А*
6,8
8,2
14,3
В исследование включены только дети.
Как мы видим, при сравнении заболеваемости и распространенности
эпилепсии по единым критериям ее различия по частоте встречаемости не-
значительны в разных странах и частях света за исключением Южной Аме-
рики, где (по необъяснимым причинам) статистические показатели эпи-
лепсии очень высоки. Возможно, это результат перинатальной патологии.
Впрочем, из-за отсутствия правильно оформленной медицинской докумен-
тации каких-либо научных выводов сделать нельзя [Hauser W., 1994; Cocke-
rell О., Shorvon S., 1996].
Структура эпилептических приступов и эпилептических синдромов в по-
пуляции. W. Hauser (1993) в своих исследованиях (Rochester, Minnesota) по-
казывает, что эпилепсия дебютирует в равной мере как первично-генерали-
зованными приступами (в 50 % случаев), так и парциальными приступами
со вторичной генерализацией. Однако исследования по распространеннос-
ти эпилепсии показывают преобладание парциальных припадков над пер-
вично генерализованными приблизительно в 1,5 раза, что, возможно, объ-
ясняется большей резистентностью парциальных приступов к лечению, т.е.
меньшей вероятностью достижения ремиссии.
В табл. 1.3. представлены типы припадков, которыми дебютировала
эпилепсия при исследовании популяции 100 000 человек.
Таблица 1.3. Распределение эпилепсии по типам припадков (модификация по
W. Hauser, 1983; Rochester, Minnesota)
Тип приступа
(начальные проявления)
Парциальные
Генерализованные:
тонические, тонико-кло-
нические, клонические
Абсансы
Миоклонус
Всего
Другие, неклассифицируе-
мые
Итого...
Число больных
384
199
58
61
318
30
732
Удельное число
52
27
8
8
43
4
Количество на 100 000
населения с учетом
возраста
23
13
3
3
19
2
42
48
Структура эпилептических синдромов на 1000 детей и подростков
(в возрасте от периода новорожденности до 15 лет) представлена в
табл. 1.4.
Таблица 1.4. Частота судорожных приступов на 1000 детей в возрасте от пе-
риода новорожденности до 9 лет (модификация L.Cowen и соавтм 1989)
Характер приступов
Все типы
Генерал изованн ые
Первично-генерализованные
Большие судорожные припадки
Абсансы
Миоклонус
Вторично-генерализованные
Синдром Леннокса—Гасто
Синдром Веста
Другие
Парциальные
Простые
Сложные
Вторично-генерализованные
Смешанные
Неклассифицируемые
Ohtahara и соавт. (1981)'
8,21 (п=2378)
2,57
1,99
1,82
0,11
0,07
. 0,58
0,29
0,14
0,14
3,60
0,71
0,21
2,68
0,12
1,92
Cowen и соавт. (1989)
5,24 (п=626)
2,22
1,29
1,18
0,06
0,05
0,94
0,13
0,19
0,61
1,17
0,43
0,30
0,43
0,02
1,82
1 Включены единичные и повторные афебрильные приступы; п — общее число преобладаю-
щих приступов у детей от периода новорожденности до 9 лет.
Частота встречаемости различных видов приступов на 1000 детей с эпи-
лепсией в возрасте от периода новорожденности до 15 лет (собственные на-
блюдения представлены ниже).
Характер приступов
Генерализованные (первично
и вторично)
Первично-генерализованные
судорожные
Абсансы
Миоклонические
Приступы падений
Инфантильные спазмы
Простые парциальные
Сложные парциальные
Вторично-генерализованные
Неклассифицированные
Частота (%)
42
18,5
17
8
4
8
11,5
9
23
1
49
14%
Рже, 1.1. Распределение по воз-
расту дебюта эпилепсии у детей
(данные РДКБ МЗ РФ).
1—6 мес; II — 12 мес; III — 3 года;
IV - 6 лет; V-6-12 лет.
Возрастная зависимость дебюта эпилепсии и основные факторы риска.
Заболеваемость эпилепсией наиболее высока у детей (особенно на первом
году жизни) и у людей пожилого возраста (старше 60 лет). Примерно в 75 %
случаев первые приступы возникают до 16 лет, причем максимальная забо-
леваемость регистрируется до 10-летнего возраста. Второй пик заболевае-
мости, отмечаемый в двух исследованиях [Zielinski J., 1974; Hauser W. et al.,
1975], зарегистрирован в пожилом возрасте.
Однако в Центральной и Южной Америке заболеваемость остается вы-
сокой до 40 лет и снижается в пожилом возрасте. В настоящее время этому
нет объяснения [Hauser W., 1994].
По данным W. Hauser (1996), наиболее авторитетного специалиста по
эпидемиологии и изучению факторов риска эпилепсии, основной причи-
ной эпилепсии детского возраста являются врожденные нарушения разви-
тия головного мозга. Автор отметил, что неврологический дефицит (умст-
венная отсталость, или детский церебральный паралич) наблюдался у 60 %
детей в возрасте 0—14 лет в случае криптогенной и симптоматической эпи-
лепсии. По его мнению, перинатальная патология (кровотечения у матери,
гипоксия новорожденного и др.) существенно не повышает риска развития
эпилепсии.
По нашим наблюдениям, основанным на изучении 1875 случаев эпи-
лепсии у детей, консультированных в Российской детской клинической
больнице, возрастные дебюты распределялись следующим образом: 4 % —
первое полугодие жизни, 20 % — от 6 мес до 1 года, 26 % — от 1 года до
3 лет, 36 % — от 3 до 6 лет, 14 % — от 6 до 12 лет (рис. 1.1). Установлена
несомненная связь с этиологическим фактором у детей раннего возраста.
Основной удельный вес занимает эпилепсия, обусловленная перинаталь-
ными причинами, в частности перенесенной гипоксией (ишемией) мозга
(44 %), а в случае резистентных эпилептических синдромов аномалии раз-
вития головного мозга составляют почти 37 % [Медведев М., 1998]. Трав-
ма головного мозга является причиной развития эпилепсии в 6,4 % случа-
ев, TORCH-инфекции (врожденные) — в 4,8 %.
В возрастной группе лиц старше 65 лет основной причиной развития
эпилепсии являются сосудистые заболевания головного мозга, которые со-
ставляют 60 % случаев эпилепсии пожилых людей. В этом же возрасте
также распространены дегенеративные заболевания нервной системы, осо-
бенно болезнь Альцгеймера (20—25 % симптоматических случаев; для срав-
нения: в общей популяции 3—4 %).
У детей метаболические заболевания, митохондриальные и перокси-
сомные болезни как причина эпилепсии составляют около 10 % случаев.
Однако в нашей стране из-за отсутствия широко поставленной технологии
диагностики метаболических заболеваний судить о вкладе последних в
структуру заболеваемости эпилепсией невозможно.
50
Травма как фактор риска развития эпилепсии (постгравматическая эпи-
лепсия). Уровень заболеваемости посправматической эпилепсией в общей
популяции невысок и составляет около 1—2 на 100 000 населения в год, хотя
многие неврологи по-прежнему считают травму ЦНС основной причиной
приобретенной эпилепсии. Как показывают корректные исследования пос-
ледних лет, заболеваемость среди людей, которые перенесли черепно-мозго-
вую травму (ЧМТ), широко варьирует в зависимости от ее тяжести.
После тяжелой ЧМТ риск развития эпилепсии увеличивается в 10 раз,
в то время как травма легкой степени (потеря сознания менее 30 мин) не
повышает, по мнению W. Hauser и соавт., риска развития эпилепсии.
Как считает профессор W. Hauser, развития эпилепсии в течение 5 лет
после ЧМТ можно ожидать приблизительно у 5—6 % людей, у которых на-
блюдалась потеря сознания при ЧМТ от 30 мин до 24 ч. При более тяжелых
травмах с потерей сознания в течение еще большего времени, компресси-
онными переломами костей черепа или образованием внутричерепной
гематомы предполагаемая заболеваемость составляет 10 % пострадавших в
течение 5 лет. Однако легкая ЧМТ с кратковременной потерей сознания
или незначительным периодом амнезии не повышает риска развития эпи-
лепсии.
Латентный период (период после ЧМТ до развития эпилепсии) также
зависит от тяжести травмы. При среднетяжелой ЧМТ (потеря сознания в
течение 1—2 ч) период максимального риска развития эпилепсии начина-
ется через 6 мес и продолжается 1,5—2 года после травмы, так как некото-
рое время необходимо для формирования глиозных рубцов. После этого
риск снижается до уровня, характерного для популяции в целом, и через 5
лет какой-либо риск, связанный с перенесенной ЧМТ, отсутствует. После
тяжелой ЧМТ риск максимален в течение первых 2 лет и остается повы-
шенным в течение 5 и даже 10 лет и более. При исследовании больных, по-
лучивших в военное время проникающие ЧМТ (огнестрельные ранения) с
обширным поражением тканей, риск развития эпилепсии оставался высо-
ким на протяжении всего периода наблюдения. В исследованиях, прово-
дившихся во Вьетнаме, больше чем у половины пострадавших в течение пе-
риода наблюдения отмечалось развитие эпилепсии; даже через 15 лет после
ЧМТ ежегодная заболеваемость эпилепсией в этой группе составила около
1 % [Hauser W., 1994].
Применение противосудорожных препаратов после ЧМТ с профилак-
тической целью (в России обычно применяют фенобарбитал, а в США —
фенитоин или комбинацию фенитоина с фенобарбиталом) не уменьшает
вероятности развития эпилепсии. Эти препараты обладают выраженным
лечебным действием, но неэффективны для профилактики.
Нейроинфекции по значимости факторов риска в детском возрасте стоят
на втором месте, причем чем меньше ребенок, тем чаще у него возникают су-
дороги в остром периоде заболевания. Еще W. Lennox в 1945 г. указывал, что
причиной височной эпилепсии может являться септический тромбоз суб-
кортикальных вен с последующим переходом в медиальный склероз. Однако
надо различать судороги в остром периоде, которые в большинстве случаев
проходят бесследно, и симптоматическую эпилепсию, причиной которой яв-
ляется нейроинфекция. Удельный вес симптоматических форм обычно не
превышает 15 % от всех видов эпилепсии. Риск трансформации фебрильных
судорог в эпилепсию составляет около 5,5 % [Cockerell О., Shorvon S., 1996].
У детей, никогда не имеющих судорог, риск возникновения эпилепсии со-
ставляет 1 %, у перенесших фебрильные судороги он в 4 раза выше, а у имев-
ших судороги во время нейроинфекции — в 10 раз выше.
51
Следующие по значимости факторы риска — соматические заболевания
и интоксикации. Их роль на порядок ниже описанных ранее. К соматичес-
ким заболеваниям относятся артериальная гипертензия, депрессия (по
DM3R), алкогольная и героиновая зависимость. Употребление марихуаны
и прием диуретиков снижают частоту и вероятность возникновения эпи-
лептических приступов [Hauser W., 1993], как и бессолевая диета, что было
замечено еще в 60-е годы. Ниже показан удельный вес факторов риска при
эпилепсии.
Пери- и постнатальные факторы риска развития эпилепсии
(по W. Hauser, с дополнениями)
Фактор риска
Военная травма (проникающее ранение
в полость черепа)
Тяжелая ЧМТ
Среднетяжелая ЧМТ
Легкая ЧМТ
Инсульт
Тромбоэмболия
Внутричерепная гипертензия
Леченная внутричерепная гипертензия
Артериальная гипертензия
Внутриутробные инфекции
Энцефалит
Бактериальные менингиты
Асептические менингиты
Болезнь Альцгеймера
Рассеянный склероз
Паркинсонизм
Прием алкоголя
Прием героина
Прием марихуаны
Прием нейролептиков
Прием трициклических антидепрессантов
Электрошок
Астма
Гипоксия внутриутробная
Аномалии развития мозга
Отсутствие риска
Удельный вес
540
10
6,4
1,2
20
4
8
0,8
1,3
4,8
15
5
1,5
10
3
1,8
3
3
0,4
1,5
2,2
4,7
2,4
44*
37*
1
* При резистентных формах эпилепсии детей раннего возраста.
52
Генетические факторы. Отмечено, что наличие в семье сибса, больного
эпилепсией, повышает риск развития эпилепсии в 2—14 раз в зависимости
от формы заболевания; если же эпилепсией больна мать ребенка, то этот
риск увеличивается в 8—10 раз, а если отец — только в 2 раза. Одним из
объяснений этого феномена является митохондриальная наследственность.
С митохондриальными генами, которые ребенок получает исключительно
от матери, связан ряд заболеваний с поражением нервной системы и эпи-
лептическими приступами: например, миоклоническая эпилепсия с рваны-
ми красными волокнами (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibres) —
MERRF-синдром, эпилепсия при врожденной мышечной дистрофии — тип
Фукуяма. Митохондриальные болезни занимают небольшую часть среди
всех вариантов эпилепсии, однако если считать эпилепсию наследствен-
ным заболеванием, то она в большинстве случаев относится к полигенно-,
а не моногенно-наследуемым заболеваниям. Моногенно наследуется, как
уже доказано методом картирования генов, несколько форм эпилепсии (см.
раздел 1.6).
Половые различия. Частота встречаемости эпилепсии у мужчин и жен-
щин различна. Отчасти это связано с тем, что множество известных факто-
ров риска более характерно пля мужчин, чем для женщин. У мужчин выше
риск инсультов, они чаще страдают менингитами и энцефалитами и полу-
чают тяжелые ЧМТ. Тем не менее даже с учетом этих факторов объяснить
большую распространенность эпилепсии у мужчин не удается.
Расовые различия. По мнению профессора W. Hauser, отличие возрас-
тного профиля заболеваемости эпилепсией в Южной Америке от Европы и
Северной Америки связано с большей частотой пре- и перинатальной пато-
логии в Южной Америке.
W. Hauser также считает, что высокий уровень пре- и перинатальной
патологии в Южной Америке является причиной повышенного уровня
смертности, поэтому только небольшая часть детей попадают в группу
риска по развитию эпилепсии. Кроме того, в Южной и Центральной Аме-
рике много детей рождаются на дому; течение родов и послеродового пе-
риода не регистрируется в медицинских документах. Возможно, что в
Южной Америке более распространены определенные эпилептические
синдромы с наследственной предрасположенностью, что могло бы объяс-
нить разницу в возрастном профиле заболеваемости, но вряд ли объяснило
бы различия в распространенности эпилепсии.
В России — в республиках Северного Кавказа и в Центральных регио-
нах (Смоленская область и Мордовия) эпилепсия встречается в 1,5 раза
чаще, что совпадает с повышенным уровнем перинатальной смертности
[Федин А.И. и др., 1997].
Не существует ни одной научной работы, показывающей убедительное
различие распространенности и заболеваемости эпилепсией в различных
расовых группах, а различия в структуре эпилептических синдромов обу-
словлены наследственными болезнями обмена, но они настолько редки,
что не могут существенно влиять на статистические показатели.
Прогноз. При определении прогноза необходимо решить следующие
проблемы: высока ли вероятность рецидива после первого приступа, какова
возможность ремиссии, если наблюдалось 2 приступа и более, риск реци-
дива, если больной находится в ремиссии, вероятность летального исхода.
Возможность повторения приступа зависит от типа судорог, возраста их по-
явления, характера патоморфологических изменений мозга. Существуют
различные подходы к прогнозу эпилепсии после первого приступа. У детей
рассчитать риск значительно проще, чем у взрослых, так как его определяет
53
ряд четких и конкретных показателей. Ниже мы приводим наиболее про-
стую схему прогноза эпилепсии, по данным канадских педиаторов P. Cam-
field, С. Camfield (1994), но нужно иметь в виду, что на прогноз влияют
многочисленные факторы, особенно неправильное лечение (схема 1).
Схема 1. Система балльной оценки прогноза
эпилепсии детского возраста в момент установле-
ния диагноза
Показатель
Возраст в момент первого приступа
Меньше 1 года
1 год—12 лет
Старше 12 лет
Интеллект
Нормальный
Отставание в развитии
Наличие неонатальных судорог
Нет
Да
Количество приступов до начала
терапии
1-2
3-20
>20
Балл
99
142
0
111
0
218
0
72
123
0
При сумме >495 баллов вероятность ремиссии наибольшая.
Риск рецидива после первого афебрильного приступа и влияние на этот
риск различных факторов является важным аспектом прогноза. Знание ве-
роятности рецидива дает возможность оценить эффективность ранних те-
рапевтических мероприятий и дать больному после первого приступа кон-
кретные советы и рекомендации.
Во многих исследованиях [Thomas М., 1959; Hauser W. et al., 1982;
Goodridge D. et al., 1983; Elwes R. et al., 1985; Hopkins A. et al., 1988; Hart Y.
et al., 1990] рецидив после первого нефебрильного приступа наблюдался у
16—81 % больных (широкий диапазон значений связан с использованием
различных методов анализа). Низкий уровень рецидивов встречается в рет-
роспективных исследованиях и в исследованиях, не включающих госпита-
лизированных больных или больных, у которых наблюдалось менее двух
приступов [Thomas M., 1959; Cleland P. et al., 1981; Camfield P. et al., 1985].
Эти результаты противоречат факту, что госпитализируемые больные
должны были бы иметь более высокий уровень рецидивов с учетом тяжело-
го течения заболевания или симптоматической этиологии приступов. Од-
нако таких больных с ранними рецидивами часто не включают в исследова-
ние; учитываются только больные, госпитализированные с первичным
приступом [Cleland P. et al., 1981; Van Donselaar C. et al., 1991]. Включение
в исследование только пациентов клиник ведет к недооценке риска реци-
дивов.
54
О 1 2345678910 11 12 13 14 15 16 17 18
(месяцы)
Рис. 1.2. Сроки возникновения рецидива
эпилепсии после первого приступа.
Ряд исследований, прове- Процент
денных при помощи популя- больных
ционного метода, выявляет ве- с рецидивом
роятность рецидивов от 56 до
81 % случаев в течение от года
до полутора лет (рис. 1.2)
[Goodridge D. et al., 1983; Hau-
ser W. et al., 1986; Hart Y. et al.,
1990].
Преимущества популяци-
онного метода состоят в
уменьшении ошибок при сис-
тематизации, связанных с тем,
что некоторые группы пациен-
тов не включаются в исследо-
вание.
Национальное терапевти-
ческое исследование эпилеп-
сии определило риск рецидива после первого приступа — 67 % в течение
первого года и 78 % в продолжение 3 лет жизни [Hart Y. et al., 1990] (рис. 1.2).
Факторы, влияющие на вероятность рецидивов. Большинство исследо-
вателей считают, что риск рецидива выше, если приступ был вызван кон-
кретной причиной, такой как опухоль и др. По данным W. Hauser и соавт.
(1982), у 37 % больных, получивших травму головы, наблюдался повторный
приступ; при идиопатических приступах рецидив отмечен в 28 % случаев.
Этот факт подтвердился дальнейшими наблюдениями W. Hauser и соавт.
(1990). В исследовании W.Hauser и соавт. (1986) больные, у которых причи-
ной приступа являлся инсульт или опухоль, в 77 % случаев имели повтор-
ный приступ в течение 5 лет, а в случае идиопатических приступов — толь-
ко в 44 %.
A. Hopkins и соавт. (1988) считают это справедливым в отношении па-
циентов с опухолями. Y. Hart и соавт. (1990) определили низкую вероят-
ность рецидивов в случае острых состояний, вызвавших приступ. Другими
факторами, предопределяющими высокий уровень рецидивов, являются
неврологический дефицит при рождении [Hauser W. et al., 1986; Hart Y. et
al., 1990], возраст менее 16 лет [Costeff H., 1965; Blom S. et al., 1978; Hirtz D.
et al., 1984; Hart Y. et al., 1990] или более 65 лет [Hart Y. et al., 1990], пар-
циальные приступы [Goodridge D., Shorvon S., 1983; Hauser W. et al., 1986;
Hart Y. et al., 1990]. Больные с генерализованными пик-волновыми разря-
дами и замедлением кривой ЭЭГ также имеют высокий уровень рецидивов
[Мухин К.Ю., 1996; Hauser W. et al., 1982].
Факторы, определяющие высокий уровень рецидивов после первого
афебрильного приступа (по О. Cockerell, S. Shorvon, с дополнением)
1. Неврологический дефицит при рождении.
2. Предшествующее поражение мозговой ткани.
3. Возраст больше 16 или меньше 65 лет.
4. Парциальные приступы.
5. Пик-волновые разряды с частотой 3 Гц на ЭЭГ.
6. Замедление кривой ЭЭГ.
Эффект терапии антиконвульсантами после первого приступа. По дан-
ным описательных исследований, пациенты с тяжелыми приступами чаще
55
получают лечение. W, Hauser и соавт. (1982, 1986), D. Hirtz и соавт. (1984)
считают, что лечение не влияет на риск рецидивирования заболевания, но
A. Hopkins и соавт. (1988) показали более низкий процент рецидивов среди
больных, принимавших антиконвульсанты после первого приступа. В ран-
домизированном исследовании W. Gowers (1985) процент рецидивов был в
2,8 раза выше в группе больных, не получавших лечение, чем среди боль-
ных, принимавших антиконвульсанты. Но эти данные требуют подтвержде-
ния. Во всяком случае, согласно рекомендациям ILAE (Всемирная анти-
эпилептическая лига), лечение после первого приступа не назначается, ис-
ключения составляют тяжелые генерализованные и парциальные присту-
пы, которые, кроме ясно выраженной клинической картины, имеют четко
идентифицированную морфофункциональную основу при параклиничес-
ком обследовании.
Ремиссия. Ремиссия определяется как период отсутствия приступов у
больного, имевшего в прошлом более одного приступа. Ремиссия может
быть постоянной или временной. Со времен W. Gowers (1985), первым
представившего систематический анализ прогноза больных с эпилепсией и
считавшего, что «спонтанное прекращение приступов — событие настолько
редкое, что нет смысла прогнозировать его в каждом конкретном случае» и
«каждый приступ облегчает наступление следующего», прошло много вре-
мени. Начиная с 70-х годов, когда были введены в клиническую практику
такие высокоэффективные базовые противоэпилептические препараты, как
вальпроат и карбамазепин, длительные ремиссии при лечении эпилепсии
перестали быть исключительным явлением.
Исследование, проведенное в Японии группой по изучению прогноза
эпилепсии [Okuma Т. et al., 1981], охватывало 1868 больных из 20 невроло-
гических клиник за период 1964—1974 гг. И уже в то время вероятность 3-,
5- и 10-летней ремиссии была приблизительно одинакова и составляла
около 58 %.
Аналогичное исследование, проведенное в Дании [Juul-Jensen P. et al.,
1983], включало 1505 больных и показало вероятность ремиссии в 47 % слу-
чаев у больных с первично-генерализованной эпилепсией и в 28 % — при
парциальных приступах.
Ряд проспективных исследований, включавших госпитализированных
больных с впервые диагностированной или нелеченой эпилепсией, опреде-
ляет вероятность ремиссии как 70—85 % после одного года лечения [Jahr
М. et al., 1952; Bharucha К, 1988; Mattson R. et al., 1992]. Изучение прогно-
за впервые диагностированной эпилепсии проводилось у 106 госпитализи-
рованных больных, у которых наблюдалось не менее двух приступов парци-
альных или тонико-клонических судорог с частотой, определяющей необ-
ходимость начала терапии. На фоне лечения фенитоином или карбамазепи-
ном в течение 12 мес у 57 % больных наблюдалась ремиссия; в течение 36
мес процент больных уменьшился до 50, а через 66 мес от начала лечения
ремиссия сохранялась только у 26 больных [Shorvon S., Reynolds Eh., 1982;
Elwes R. et al., 1984]. Процент пациентов, у которых отмечалась ремиссия в
первые 3 года от начала лечения, в общей группе больных, находящихся в
ремиссии, вырос до 73 в течение 4 лет и до 82 — 8 лет.
Мультицентровое проспективное исследование, проводимое в Италии
[Beghi E., Tognoni G., 1988; Collaborative Group for the Study of Epilepsy,
1992], включало госпитализированных больных (детей и взрослых) с впе-
рвые поставленным диагнозом эпилепсии различных видов. Из них 81 %
находился под наблюдением в течение 2 лет (у 77 % из них отмечалась
однолетняя ремиссия) и 28,9 % — в течение 5 лет (78 % больных имели
56
Процент
больных,
в ремиссии
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
(годы)
Рис. 1.3. Время вероятности наступления 2- и 4-летней ремиссии, прошедшее
после дебюта приступа [Goodridge, Shorvon, 1996].
а — 2-летняя ремиссия; б — 4-летняя ремиссия.
3-летнюю ремиссию за период 5-летнего наблюдения). Однако исследова-
ния госпитализированных больных имеют большие погрешности, поэтому
популяционные исследования являются более точными.
Система первичной терапевтической помощи населению была исполь-
зована для более детального анализа эпилепсии [Goodridge D, et al., 1983].
Исследование проводилось в Кенте (Великобритания) и включало 6000
больных, обратившихся за медицинской помощью. Ретроспективно у всех
пациентов определялось наличие в анамнезе хотя бы одного нефебрильно-
го приступа любого типа и этиологии. Согласно полученным данным, в те-
чение 1 года после первого приступа у половины больных регистрировалась
активная эпилепсия. В течение 5 лет почти 50 % больных имели ремиссию
продолжительностью не менее 2 лет, и приблизительно у 50 % из них она
продолжалась не менее 4 лет. В течение 15 лет у 70 % больных наблюдалась
2-летняя ремиссия (рис. 1.3).
Факторы, влияющие на вероятность ремиссии. Эпилепсия — это клини-
ческое выражение большой группы заболеваний с поражением головного
мозга, поэтому ошибочно определять прогноз для эпилепсии в целом — его
нужно изучать в каждом отдельном случае. Например, прогноз для ребенка
с дебютом роландической эпилепсии гораздо лучше, чем для больного с
прогрессирующим дегенеративным заболеванием нервной системы, В свя-
зи с этим факторы, влияющие на прогноз различных типов эпилепсии,
представляют больший интерес, чем обобщенная вероятность ремиссии
для больных эпилепсией.
Возраст и пол. По данным большинства исследователей [Hauser W. et
al., 1975, 1979; Ramsau R. et al., 1983], молодой возраст больного прогности-
57
чески более благоприятен, хотя это подтверждается не во всех исследова-
ниях [Goodridge D. et al., 1983; Collaborative Group for the Study of Epilepsy,
1992].
С нейробиологической точки зрения было бы удивительно, если бы
пол имел какое-либо значение для прогноза эпилепсии, однако W. Hauser,
L. Kurland (1975) определили, что вероятность 2-летней ремиссии несколь-
ко выше у мужчин, чем у женщин, отметив, что такая разница незначитель-
на. Эти данные подтвердились в исследовании, проведенном в Rochester,
но J. Anneger и соавт. (1979) и некоторые другие исследователи [Collabora-
tive Group for the Study of Epilepsy, 1992] отмечают, что результаты у жен-
щин лучше, чем у мужчин.
Тип приступов. Можно предполагать, что тип приступов оказывает
большое влияние на прогноз заболевания. Например, у детей, страдающих
абсансами, хороший прогноз и вероятность ремиссии достигают 90 % слу-
чаев. Однако решающее значение играет этиология, лежащая в основе при-
ступов, а не тип наблюдаемых припадков. J.Annegers и соавт. (1979) опреде-
лили, что в течение 20 лет после установления диагноза вероятность ремис-
сии в случае идиопатической эпилепсии была совсем не намного выше у
больных с тонико-клоническими судорогами, чем у больных с сложными
парциальными приступами. Более позднее исследование с использованием
модели мультивариационного пропорционального риска показало, что
больные, у которых никогда не отмечалось генерализованных тонико-кло-
нических судорог, имеют большую вероятность достижения ремиссии. Но,
возможно, это не является самостоятельным фактором риска, а связано с
тяжестью поражения мозга [Ramsay R. et al., 1983].
Этиология. Как указывалось выше, этиология является наиболее важ-
ным фактором, определяющим прогноз. Хотя можно ожидать, что эпилеп-
сия, связанная с локальным поражением мозга, имеет наиболее плохой про-
гноз, это требует подтверждения. В исследовании в Rochester не удалось оп-
ределить вероятность ремиссии в случае эпилепсии с известной этиологией,
так как все случаи были разделены на летальные, доброкачественные или ус-
пешно поддающиеся лечению с хорошим исходом [Annegers J., 1979].
S. Shafer и соавт. (1988), используя моделирование Кокса для расширенной
выборки, определили, что отсутствие конкретного этиологического фактора
является прогностически благоприятным фактором при применении унива-
риационного анализа. Однако сложность взаимодействия с другими факто-
рами, такими как тип приступа, затрудняет оценку важности этого фактора.
Отмена терапии. Хотя около 80 % больных на фоне терапии антикон-
вульсантами достигают ремиссии, это чаще бывает связано с характерным
течением определенных видов эпилепсии, а не с непосредственным благо-
приятным эффектом лечения. По этическим соображениям невозможно
провести плацебоконтролируемое исследование эффективности терапии
антиконвульсантами. Единственным методом оценки результатов лечения
является анализ уровня рецидивов после его прекращения. После достиже-
ния стойкой ремиссии и отсутствия приступов у больного в течение опре-
деленного длительного времени продолжать терапию антиконвульсантами
нерационально, так как лечение уже не является необходимым, а препара-
ты обладают выраженными побочными эффектами.
Отмена терапии также очень важна для больных психологически, так
как они оценивают прекращение приема лекарств так же высоко, как осво-
бождение от приступов.
Одно из первых исследований в этой области провел P. Juul-Jensen
(1964). Под наблюдением находились 200 больных, отмечающих ремиссию
58
в течение 2 лет. На протяжении 2—3 мес им постепенно отменили терапию
антиконвульсантами. В 2-летний период у 35 % больных наблюдался реци-
див. Не отмечалось существенной связи частоты рецидивов со скоростью
отмены терапии, типом приступов, особенностями картины ЭЭГ и др.
В других аналогичных исследованиях [Schmidt DM 1982; Callaghan N. et al.,
1988] сообщается, что уровень рецидивов варьирует в пределах 39—66 %
случаев, причем результат отмены терапии невозможно предсказать ни у
детей, ни у взрослых.
Одно из изучений результатов отмены терапии при эпилепсии прово-
дилось Советом медицинских исследований [Overweg J. et al., 1987; Medical
Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group, 1991]. Оно охва-
тывало 1013 больных, находящихся в ремиссии в течение 2 лет. Больные
были разделены на две группы. Больные первой группы продолжали полу-
чать антиконвульсанты, во второй группе пациентам постепенно отменяли
противосудорожную терапию. Интересно, что в первой группе больных в
течение 2 лет была высокая частота рецидивов (22 %). И это ставит под со-
мнение вывод описанных выше исследований с отсутствием контрольной
группы о том, что причина рецидива непосредственно связана с отменой
терапии. Однако частота рецидивов во второй группе была еще выше — 41
% случаев. Исследователи выделяют следующие факторы, повышающие ве-
роятность рецидива после отмены терапии: возраст старше 16 лет, полите-
рапия, патологический характер ЭЭГ, наличие приступов после начала те-
рапии антиконвульсантами, тонико-клонические или миоклонические су-
дороги в анамнезе, замедление кривой ЭЭГ.
Смертность. Во многих случаях эпилепсия является состоянием, угро-
жающим жизни; уровень смертности больных эпилепсией в 2—3 раза пре-
вышает предполагаемый уровень смертности в общей популяции [Наи-
ser W. et al., 1980; Annegers J. et al., 1984; Massey E., 1985; Klenerman P. et al.,
1993]. При исследовании смертности возникают различные методологичес-
кие проблемы, такие как включение в исследование ограниченного кон-
тингента больных (например, больных из специализированных учреждений
[White S. et al., 1979] или застрахованных пациентов [Livingston S., 1963].
Определение причины смерти также часто бывает неадекватным, напри-
мер, в исследованиях, основанных на анализе свидетельств о смерти
[Schwabe E., 1954]. Этот метод ненадежен, так как часто бывает не установ-
лено, страдал ли больной эпилепсией [Hauser W. et al., 1980].
Как упоминалось выше, в двух исследованиях [Zielinsky J., 1974; Hau-
ser W. et al., 1980] уровень смертности в случайных выборках больных эпи-
лепсией был в 2—3 раза выше, чем в общей популяции. Оба исследования
были ретроспективными, и, возможно, не были охвачены некоторые груп-
пы больных, такие как больные пожилого возраста, маленькие дети, боль-
ные с неподтвержденным диагнозом эпилепсии, с диагнозом, поставлен-
ным с опозданием, и легкие формы заболевания.
Проспективное популяционное исследование NGPSE [Cockerell О. et
al., 1994] выявило уровень смертности больных эпилепсией, стандартизи-
рованный по полу и возрасту,— стандартизированный уровень смертности
(СУС). Он составил 3,0 (в среднем) у больных с подтвержденным диагно-
зом эпилепсии. Уровень смертности был максимальным (6,6) на 1-м году
жизни и снижался в более старших возрастных группах. Однако после 6 лет
СУС незначительно повышался — 1,3. Эти данные совпадают с результата-
ми другого автора [Hauser W. et al., 1980], анализирующего зависимость
уровня смертности от возраста. Такая тенденция является результатом ран-
ней смерти больных, у которых в основе эпилептических приступов лежит
59
причина, обусловливающая высокую летальность (например, опухоль или
инсульт).
Если проанализировать причину смерти у больных с установленным
диагнозом эпилепсии различной этиологии (идиопатическая, симптомати-
ческая, приступы, ассоциированные с тяжелым врожденным неврологичес-
ким дефицитом), то СУС наиболее высок при симптоматической эпилеп-
сии, так как в основе лежит повреждение мозга. В этих случаях смерть на-
ступает обычно в течение первых 2 лет.
Однако интересно, что СУС повышен до 1,6 в группе больных с идио-
патической эпилепсией. Это говорит о том, что сам факт существования
эпилепсии связан с повышенным риском летального исхода.
Реже смерть связана непосредственно с эпилепсией: эпилептический
статус, смерть после первого приступа, несчастные случаи и синдром внезап-
ной смерти (СВС). Последний определяется как нетравматическая смерть,
наступившая в течение нескольких минут или часов после приступа или на-
чала болезни у лица, относительно здорового или страдающего хроническим
заболеванием, которое не могло вызвать внезапную смерть [Jay G., 1981].
СВС особенно важен в связи с тем, что он часто возникает в молодом возрас-
те. Частота СВС составляет 1:370—1:1100 больных в год [Klenerman P. et al.,
1993], хотя причина этого синдрома неизвестна. Возможно, СВС связан с ги-
поксией во время приступа или с сердечной аритмией.
Суициды как причина смерти также часто наблюдаются среди больных
эпилепсией [Barraclough В., 1987]. Однако у детей они носят демонстратив-
ный и незавершенный характер и не оказывают существенного влияния на
показатель смертности.
В заключение можно отметить, что, несмотря на большую распростра-
ненность эпилепсии и довольно высокую заболеваемость, летальность при
эпилепсии чаще всего обусловлена патогенетическими факторами основ-
ного заболевания. Особенно это выражено у детей. Эпилептический при-
ступ или серия припадков как причина смерти очень редки и не оказывают
существенного влияния на смертность. Эпидемиологические исследования
нуждаются в совершенствовании и должны проводиться по единым крите-
риям. Только это даст истинную картину эпидемиологии эпилепсии и
структуры заболеваемости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Груле Г. и др. Клиническая психиатрия.— М.: Медицина, 1967.— 830 с.
Медведев М.И. Резистентные эпилептические синдромы раннего детского возраста:
Автореф. дис. ... д-ра мед.наук.— М., 1998.— 44 с.
Мухин К.Ю. Идиопатические генерализованные формы эпилепсии: диагностика и
терапия: Автореф. дис. ... докт.мед.наук.— Мм 1997.— 44 с.
Федин А.И., Краснов В.А., Валенкова В.А., Максутова A.JI. Эпилепсия в регионах
России//Сб. «Современные методы диагностики и лечения эпилепсии».—
Смоленск, 1997.
AicardiJ. Epilepsy in children.— New York: Raven Press, 1994.— 555 p.
Annegers J., Etveback L., Labarthe D.t Hauser W. Ischemic heart disease in patients with
epilepsy//Epilepsia.- 1976.-Vol.17.- P.ll-14.
Barraclough В The suicide rate of epilepsy//Acta Psychiatr. Scand.— 1987.— Vol.76.—
P.339-345.
Beghi E., Tognoni G. Prognosis of epilepsy in newly referred patients: a multicenter pro-
spective study. Collaborative Group for the Study of Epilepsy//Epilepsia.— 1988.—
Vol.29.- P.136-143.
60
Bharucha N., Bharucha E. Prevalence of epilepsy in the Parsy community of Bombay//
Epilepsia.- 1988.- Vol.29.- P.lll-115.
Bird A., Heinz #., Klintwork S. Convulsive disorders in Bahn mine workers//Epilepsia.—
1962.-Vol.3.-P.175-187.
Blom S, Heijbel /., Begfors P. Incidence of epilepsy in children//Epilepsia.— 1978.—
Vol.19.- P.343-350.
Blom S.t Heijbel J.t Bergfors P. The incidence of epilepsy in children: a folJow-up study
three years after the first seizure//Epilepsia.— 1978.— Vol.19.— P.343—350.
Brewis M.t Poskanzer C, Miller H Neurological disease in an English city//Acta
Neurol.Scand.— 1966.— Vol.42.— Supp.l.— P. 1—89.
Callaghan N.t Carrett A., Goggin F. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of
seizures for three years//New.Engl.J.Med.— 1988.— Vol.318.— P.942—946.
Camfield P., Camfield C. The Prognosis of Childhood Epilepsy//Seminars in Pediatric
Neurology.- 1994.- Vol.l.- P.102-110.
Camfield P., Camfield C, Dooley /., Tibbies /., Fung Т., Garner B. Epilepsy after a first un-
provoked seizure in childhood//Neurology.— 1985.— Vol.35.— P. 1657—1660.
Cavazzutti G. Epidemiology of different types of epilepsy in school age children of
Modena, Italy//Epilepsy.- 1980.-Vol.21.- P.57-62.
Chiofalo N., Kirschbaum A., Fuentes A.r Cordero M., Madsen /. Prevalence of epilepsy in
Melipilla. Chile//Epilepsia.- 1979.-Vol.20.- P.261-266.
' Cleland P., Mosquera I., Steward W., Foster J. Prognosis of isolated seizure in adults life//
Brit.Med.J.~ 1981.- Vol.283.- P.1364.
Coekerell O., Sander J., Hart J., Shorvon S. The mortality of epilepsy: results from the Na-
tional General Practice Study of Epileps//Lancet.— 1994.— Vol.341.— P.918—921.
Collaborative Group for the Study of Epilepsy. Prognosis of epilepsy in newly referred pa-
tients: a tnulticenter prospective study of the effects of monotherapy on the long-term
course of epilepsy//Epilepsia.— 1992.—Vol.33.— P.45—51.
Costeff H Convulsions in childhood: their natural history and indications for treatment//
New.EngU.Med.- 1965,-Vol.273.- РЛ410-1413.
Crombie D., Gross K, Fry /., Prinset R., Watts С A survay of the epilepsies in general prac-
tice: a report of the Research Commitee of the Royal College of General Practitio-
ners//Brit.Med.J.- I960.- Vol.2.- P.416-422.
Elwes Я, Johnson A., Shorvon S.f Reynolds Eh. The prognosis of seizure control in newly
diagnosed epilepsy//New.Engl.J.Med.- 1984.- Vol.311.- P.944-947.
Goodridge D., Shorvon S. Epileptic seizures in a population of 6000. 2. Treatment and
prognosis//Brit.Med.J.- 1983.- Vol.287.- P.645-647.
Gowers W. Epilepsy and other chronic disorders: their causes, symptoms, and treatment.—
London: William Wood & Co, 1885.
Graniery E., Rosati G, Tola R. et ai. A descriptive study of epilepsy in the district of Cop-
paro, Italy, 1964-1978//Epilepsia.- 1983.- Vol.24.- P.502-514.
HaererA., Anderson D., Schoenberg B. Prevalence and clinical features in a biracial United
States population//Epilepsia.— 1986.— Vol.27.— P.66—75.
Hart K, Sander /., Johnson A., Shorvon S. National General Practice Study of Epilepsy:
reccurence after a first seizure//Lancet.— 1990.— Vol.336.— P. 1271—1274.
Hauser W.9 Annegers J., Kurland L Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in
Rochester, Minnesota: 1935-1988//Epilepsia.- 1993.-Vol.34.- P.453-468.
Hauser W.t Kurland L. The epidemiology of epilepsy in Rochester, Minnesota, 1935
through 1967//Epilepsia.- 1975.-Vol.16.- P.l-66.
Hauser W.t Annegers J., Kurland L. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota:
1940-1980//Epilepsia.- 1991.- Vol.32.- P.429-445.
Hauser W.f Anderson V., Loewenson &, Roberts S.Mc. Seizure reccurence after a first un-
provoked seizure//New.Engl. J.Med.- 1982.- Vol.307.— P.522—528.
Hauser W., Annegers J, Kurland L., Shirts S. Risk of reccurence after an initial unpro-
voked seizure//Epi!epsia.- 1986.- Vol.27.- P.43-50.
Hauser W,, Rich S, Annegers J., Anderson V. Seizure reccurence after a first unprovoked
seizure: an extended follow-up//Neurology.— 1990.— Vol.40.— P.1163—1170.
Hauser W.t Annegers J., Etveback L. Mortality in patients with epi!epsy//Epilepsia.—
1980.-Vol. 21.- P.399-412.
6i
Hirtz D.t Ellenberg J.t Nelson K. The risk of recurrence of nonfebrile seizures in children//
Neurology.- 1984.- Vol.34.- P.637-641.
Jay G, Leestma /. Sudden death in epilepsy. A comprehensive review of the literature and
proposed mechanisms//Acta Neurol.Scand.— 1981.— Vol.82.— Supp.l.— P.l— 66.
Juul-Jensen />., Foldspang A. Natural history of epileptic seizures//Epilepsia.— 1983.—
Vol.24.— P.297-312.
Klenerman P., Sander J, Shorvon 5. Mortality in patients with epilepsy: a study of patients
in long term residential care//J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry.— 1993.— Vol.56.—
P.149-152.
Krohn W. A study of epilepsy in northern Norway, its frequency and character//Acta Psy-
chiatr.Scand.- 1961.- Vol.36.- P.215-225.
Kuhl V., Kiorboe E, Lund M. The prognosis of epilepsy with special reference to traffic se-
curity//Epilepsia.- 1967.-Vol.8.- РЛ95-209.
Li S., Schoenberg В., Bolis C. Epidemiology of epilepsy in urban regions of the Peoples Re-
public of China//Epilepsia.- 1985.- Vol.26.- P.391-394.
Massey E., Schoenberg B. Mortality from epilepsy International patterns and changes over
time//Neuroepidemiology.— 1985.— Vol.4.— P.65-70.
Mattson R.t Cramer /., Collins /. A comparison of valproate with carbamazepine for the
treatment of complex partial seizures and secondarily generalized tonic-clonic sei-
zures in adults. The Departments of Veterans Affairs Epilepsy Cooperative Study
№ 264 Group//New EnglJ.Med.- 1992.- Vol.327.- P.765-771.
Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Randomized study of
antiepileptic drug withdrawal in patients in remission//Lancet.— 1991.— Vol.337.—
P.1175—1180.
Окита Г., Kamashiro H. Natural history and prognosis of epilepsy: report of a multi-insti-
tutional study in Japan I.//Epitepsia.— 1981.— Vol.22.— P.35—53.
Osuntokun В., Adeuja A., Nottidge V. Prevalence of epilepsy in Nigerian Africans: a com-
munity-based study//Epilepsia.— 1987.— Vol.28.— P.272—283.
Overweg J., Binnie C, Oosting /., Rowan A. Clinical and EEG prediction of seizure rec-
curence following antiepileptic drug withdrawal//Epilepsy Res.— 1987.— Vol.l.—
P.272-283.
Plaencia M., Paredes V., Cascante S., Sander J., Shorvon D. Epileptic seizures in an An-
dean region of Ecuador: prevalence and Incidence and national variation//Brain.—
1992.- Vol.115.- P.783-794.
Ramsau R., Wilder В., Berger /., Bruni J. A double-blind study comparing carbamazepine
with phenytoin as initial seizure therapy in adults//Neurology.— 1983.— Vol.33.—
P. 904-910.
Sato S. The epidemiological and clinico-statistical study of epilepsy in Nigata City//
Clin.Neurol.(Tokyo).- 1964.-Vol.4.- P.313-424.
Schmidt D. Adverse effects of antiepileptic drugs.— New York: Raven Press, 1982.
Shafer S.f Hauser W., Annegers /., Klass D. EEG and other predictors of epilepsy remis-
sion: a community study//Epilepsia.— 1988.— Vol.29.— P.590—600.
Shorvon S., Reynolds Eh.Early prognosis of epilepsy//Brit. MedJ.— 1982.— Vol.285.—
P.1699-1701.
Siddenvall R., Forsgrenl, Blomquist K, Heijbel J. A community-based prospective ince-
dence study of epileptic seizures in children//Acta Pediatrica.— 1993.— Vol.82.—
P.60-65.
Tsuboi 71 Epidemiology of febrile and afebrile convulsions in children in Japan//Neurol-
ogy.- 1984.-Vol.34.- P.175-181.
Verity C, Ross E,, Golding J. Epilepsy in the first 10 years of life: findings of the child heals
and education study//Brit.Med.J.- 1992.- Vol.305.- P.857-861.
Wagner A. A clinical and epidemiological study of adult patients with epilepsy//Acta
Neurol.Scand.— 1983.—Vol.94.— Supp.l.— P.63—72.
Zieiinsky /. Epilepsy and mortality rate and cause of death//Epilepsia.— 1974.— Vol.15.—
P.191-201.
62
1.4. Семиология эпилептических припадков
Семиология эпилепсии является областью, достаточно сложной для дидак-
тического изложения. Это определяется прежде всего чрезвычайным поли-
морфизмом эпилептических приступов; частой ассоциацией одних типов
приступов с другими в рамках нозологически самостоятельных эпилепти-
ческих синдромов; детерминируемой возрастной динамикой; трансформа-
цией одних типов приступов в другие и т.д. Тем не менее правильное рас-
познавание клинических проявлений эпилептических пароксизмов являет-
ся краеугольным камнем диагностики, адекватного лечения и прогнозиро-
вания эпилепсии. Именно кинематика и типология приступов, их частота и
продолжительность, периодичность и преимущественное время персисти-
рования являются первым и самым важным звеном диагностического по-
иска. Достаточно простым и вместе с тем эффективным способом, на осно-
ве которого необходимо проводить такое распознавание, на наш взгляд, яв-
ляется жесткое увязывание терминологических определений эпилептичес-
ких припадков и их клинической «расшифровки» с основными положения-
ми Международной классификации эпилептических приступов (Киото,
1981). Это позволяет структурировать на «первичные» составляющие любой
нозологически самостоятельный эпилептический синдром, любую, даже
самую нетипичную и раритетную ассоциацию приступов или их последова-
тельность, любую возрастзависимую или фармако-индуцированную транс-
формацию припадков. Кроме того, такая структуризация может помочь в
дифференциации состояний эпилептического и неэпилептического харак-
тера, что является крайне важным для дальнейшей курации пациента.
Международная классификация эпилептических приступов (Kyoto, 1981)
I. Парциальные (фокальные, локальные) приступы
1. Простые парциальные.
1а. С моторными проявлениями: фокальные, моторные, джексонов-
ские, версивные, постуральные, фонаторные.
16. С автономными симптомами и знаками.
1в. С соматосенсорными или специальными сенсорными симптомами
(простые галлюцинации): соматосенсорные, зрительные, слухо-
вые, обонятельные, вкусовые.
1г. С психическими симптомами (нарушения высших корковых функ-
ций): дисфазические, дисмнестические, когнитивные, аффектив-
ные, иллюзорные, структурные галлюцинации.
2. Сложные парциальные (с нарушением сознания).
2а. Дебютирующие с простых парциальных приступов.
26. С автоматизмами.
3. Парциальные приступы, переходящие во вторично-генерализованные
тонико-клонические припадки.
За. Простые парциальные приступы, переходящие во вторично-гене-
рализованные.
36. Сложные парциальные приступы, переходящие во вторично-гене-
рализованные.
Зв. Простые парциальные приступы, переходящие последовательно
сначала в сложные парциальные припадки, а затем во вторично-
генерализованные приступы.
63
II. Генерализованные приступы
1. Абсансные приступы с нарушением сознания, с клоническими, атони-
ческими, тоническими или автономными компонентами; или с авто-
матизмами, существующими изолированно либо в комбинации.
2. Атипичные абсансы с более выраженными тонусными нарушениями
по сравнению с абсансными приступами; их начало и завершение не
являются резкими, прерывистыми.
3. Миоклонические приступы (простые и множественные).
4. Клонические приступы.
5. Тонические приступы.
6. Тонико-клонические приступы.
7. Атонические приступы.
Типичные соматомоторные эпилептические припадки представляют
собой локализованные повторные конвульсивные мышечные сокращения
без потери сознания, которые могут дебютировать внезапно на фоне ста-
бильного физиологического мышечного тонуса либо развиваются после
крайне незначительной по времени фазы тонического сокращения вовле-
ченной в приступ мускулатуры (пре-фаза простого соматомоторного при-
падка). В приступ вовлекается, как правило, либо отдельная часть тела (ко-
нечность, изолированные группы аксиальной мускулатуры и т.д.), либо по-
ловина туловища (гемиконвульсивный тип) с захватом всех мышечных
групп соответствующей половины. В детской практике чрезвычайно час-
тым является включение в припадок мышц лица, языка, глотки и гортани с
последующей саливацией и речевыми затруднениями (пароксизмальная
дизартрия). Клиническая реализация эпилептогенного очага при простых
соматомоторных припадках (локализованного в моторной коре контралате-
рально стороне тела) может быть локализована в рамках одной мышечной
группы (в соответствии с соматотопической проекцией человеческого тела)
или представлять собой последовательное вовлечение в припадок «сосед-
них», согласно корковому представительству, групп мышц. В таких случаях
возникают так называемые эпилептические марши, впервые описанные
Н. Jackson и названные в его честь «джексоновскими». Как правило, джек-
соновский марш распространяется центростремительно от дистальных от-
делов конечностей к проксимальным. При этом можно вьщелить несколько
основных схем джексоновского марша: палец руки -> кисть -> рука -» лицо
и большой палец ноги -» стопа -» нога.
Простые парциальные припадки могут варьировать по продолжитель-
ности от нескольких секунд до нескольких часов.
Версивные припадки представляют собой пароксизмальное содружест-
венное отведение головы и глаз в сторону, противоположную эпилептоген-
ному очагу (контраверсивные припадки), локализованному, как правило, в
лобной (адверсивное поле), височной или затылочной долях. В незначи-
тельном проценте случаев могут иметь место ипсиверсивные припадки,
проявляющиеся поворотом головы и глаз в сторону, гомолатеральную ло-
кализации эпилептогенного очага. Версивные припадки отличаются от
простых соматомоторных приступов своим тоническим характером. Имен-
но поэтому в их дефинитивное определение не включается термин «по-
вторные», так как они могут существовать в виде однократных эпизодов
продолжительностью не более нескольких десятков секунд. При этом сле-
64
дует иметь в виду, что структура версивных припадков может быть неодно-
родной и включать, помимо тонической девиации головы, клонические
многократные нистагмоподобные отведения глазных яблок, соответствую-
щие клоническим приступам глазодвигательной мускулатуры.
Некоторые парциальные моторные припадки включают так называе-
мые пароксизмальные фонаторные феномены в форме перманентной или
фрагментарной вокализации или перманентного или фрагментарного нару-
шения артикуляции при сохраненном сознании (афемия). Клиническими
эквивалентами фонаторных феноменов являются моторная и сенсорная
афазии, дизартрия и различные варианты нарушения вербального поведе-
ния.
По своей форме постуральные припадки являются тоническими и
представляют собой внезапное непровоцируемое тоническое напряжение
групп мышц с непроизвольным изменением позы больного (нередко при-
водящее к возникновению нетипичных для пациента и порой вычурных
поз). Постуральные припадки являются «медленными» и характеризуются
медленным вовлечением задействованной мускулатуры в позотонический
двигательный акт. Больной в момент приступа подобен драматическому ак-
теру на театральных подмостках авангардного театра, который «разговари-
вает движением», периодически замирая в самых для этого неприспособ-
ленных позах. После завершения «созидающей» фазы постурального при-
падка развивается фаза стойкого тонического напряжения, затем — фаза
разрешения приступа. Вовлечение в приступ массивных мышечных групп
нередко приводит к падениям и травмам. Самым распространенным фено-
типическим проявлением простого парциального постурального припадка
являются позотонические установки кисти по типу «вялого приветствия»:
больной в сознании, он вполне адекватно отвечает на поставленные вопро-
сы, ориентируется в окружающем, однако его рука, вернее кисть, несколь-
ко отведена и разогнута; он как бы небрежно приветствует вас, но не хочет
прилагать к этому много сил и не поднимает плечо; вы обращаете его вни-
мание на собственную руку, он смотрит на нее, и на губах его появляется
улыбка непонимания и растерянности; даже для маленьких детей этот фан-
тастический по сути эпизод непроизвольного движения является порази-
тельным; они удивляются, глядя на свою руку, живущую в этот момент
своей автономной жизнью, и иногда плачут от страха. При всем многообра-
зии возможных позотонических установок можно, пожалуй, выделить их
основную черту: все они имеют нефизиологический характер, т.е. могут
трактоваться как нарушения схемы тела.
Парциальные приступы с феноменом угнетения клинически выглядят
как кратковременные пароксизмальные эпизоды паралича, не позволяю-
щие больным совершать активные движения в момент припадка. Естест-
венно, неспецифичность и распространенность фенотипических проявле-
ний приступов диктует необходимость проведения тщательной корреляции
с изменениями на приступной ЭЭГ [Efron R., 1962]. Как правило, реальная
частота ингибиторных феноменов при парциальных припадках крайне не-
велика, и в основном кратковременные преходящие парезы и параличи от-
мечаются при состояниях неэпилептической природы (пароксизмальная
парциальная миотония, холодовая миотония Эйленбурга и т.д.). В случае
ЭЭГ-подтверждения эпилептоидного характера описанных явлений пред-
полагаемый источник распространения эпилептического потенциала лока-
лизуется в дополнительной моторной зоне.
Простые парциальные припадки с автономными феноменами пред-
ставляют собой непродолжительные по времени пароксизмальные вегета-
65
тивные реакции в виде резкого покраснения или побледнения лица, рас-
ширения зрачков, профузного потоотделения, сердцебиения и т.д. Как пра-
вило, подобные явления сопровождаются головокружением, тошнотой,
рвотой. Сознание больных в момент припадка сохранено или слегка спу-
танно; пациенты могут испытывать неприятные ощущения страха смерти и
немотивированной тоски. Приступ начинается внезапно, без предвестни-
ков: вы только что оторвали взгляд от собеседника, закуривая сигарету, как
вдруг, взглянув на него снова, обнаруживаете, что лицо его багровое, он
словно покрыт бурыми пятнами, сливающимися между собой; на ваших
глазах на его лбу и верхней губе образуются крупные капли пота; он смот-
рит на вас, и вы не узнаете прежнего уверенного взгляда — перед вами че-
ловек в плену смертельного страха; в глазах его беспомощность и тоска;
дыхание прерывистое; он не сразу отвечает на ваше беспокойство, и его
слова «..сейчас... сейчас пройдет» звучат явно невпопад; и вот пугающая
краснота бледнеет, уже пот стерт платком, и в его глазах — досада и расте-
рянность. «Сердце... а такой молодой...»,— думаете вы, и ошибаетесь, так
как эти эпизоды в случае истинных парциальных припадков с автономны-
ми феноменами жестко коррелируют с эпилептической активностью на
ЭЭГ, проводимой в момент пароксизма.
Специфика клинических проявлений соматосенсорных простых парци-
альных припадков обусловлена постцентральной локализацией эпилепто-
генного фокуса. Ведущим приступным клиническим симптомом являются
элементарные парестезии в виде ощущения покалывания или онемения на
контралатеральной очагу половине тела. Могут отмечаться пароксизмально
возникающая болезненность (как правило, в дистальных отделах конечнос-
тей, кончиках пальцев), чувство локального холода или жара. Возможны
редкие соматогностические нарушения в виде ощущения набухания языка
или пальца руки. Очень специфичной и клинически яркой является иллю-
зия набухания языка; при этом больной страдает от болей, которые якобы
производят зубы, сдавливая разбухший язык. По аналогии с джексоновски-
ми проявлениями для соматосенсорных приступов характерно постепенное
распространение соматогнозий в момент припадка с последовательным во-
влечением участков тела в соответствии с соматотопической корковой ло-
кализацией. Считается, что истинные соматосенсорные припадки редко от-
мечаются в детской практике [Mauguere F., 1978J.
Визуальные припадки — это внезапно развивающиеся зрительные ил-
люзии, галлюцинации или «функциональный» амавроз [Ajmone-Marsan С,
1960J. Зрительные иллюзии проявляются в виде фосфоресцирующих пятен,
двигающихся или статичных мячиков, звездочек, дисков, крестов и т.д. По-
добные пароксизмальные нарушения отмечаются в поле зрения, контрала-
теральной локализации эпилептогенного очага в первичной зрительной
коре. Зрительные галлюцинации при простых парциальных приступах (в
отличие от галлюцинаций при сложных парциальных припадках) не имеют
сложного (сценарного) характера и непродолжительны по времени. Они
состоят из необычных цветовых ощущений, вспышек яркого света и т.д.
Слуховые пароксизмы состоят из слуховых галлюцинаций и слуховых
дисгнозий в виде звуков различной тональности. Следует отметить, что
парциальные слуховые пароксизмы включают, как правило, неприятные
звуки (звук пилы, скрежет, свист и т.д.).
Обонятельные пароксизмы — это ощущения неприятных запахов (жже-.
ной резины, сероводорода, резкий запах озона и т.д.).
Вкусовые припадки включают пароксизмальные эпизоды разнообраз-
ных вкусовых ощущений (резкий горький вкус, вкус лимона, ощущение
66
жжения от горького перца и т.д.), которые часто не являются ситуационно
обусловленными, т.е. не связаны с приемом пищи.
Описание простых парциальных припадков с психическими симптома-
ми следует предварить информацией о том, что все представленные ниже
пароксизмы гораздо чаще встречаются в структуре сложных парциальных
приступов, в контексте которых их можно и нужно рассматривать. Подоб-
ные противоречия в Международной классификации типов припадков
(Киото, 1981) обусловлены, по-видимому, отсутствием в некоторых случаях
четких различий между простыми и сложными парциальными припадками
[Aicardi J., 1994]. В первую очередь это касается сложно организованных
припадков, имеющих в определенные фазы своего развития черты и про-
стых, и сложных парциальных приступов.
Дисфазические парциальные приступы являются пароксизмальными
корковыми нарушениями речевых функций по типу сенсорных или мотор-
ных афазий, сопровождающимися эпилептическими изменениями на при-
ступной ЭЭГ. Дифференцировка между дисфазическими припадками и фо-
наторными приступами при простых моторных парциальных припадках
часто затруднена, однако наличие элементов дизартрии четко указывает на
присутствие фонаторных пароксизмов. При дисфазических припадках пре-
обладают позитивные вербальные симптомы, которые проявляются непро-
извольной стереотипной неадекватной речевой активностью (невозмож-
ность четко выразить свою мысль, неадекватная замена одних слов други-
ми, часто не соответствующими в полной мере оригинальным по смысло-
вому содержанию, обилие неологизмов и идиоматических выражений, не
имеющих смысловой связи с начальным предложением, «словесная окрош-
ка» — бессмысленный набор слов и т.д.). Характерным для этих состояний
является то, что сами больные с дисфазическими припадками совершенно
некритичны к своему состоянию, не способны оценивать свою речь и
могут судить о своих речевых ошибках только по реакции окружающих.
Классическим вариантом пароксизмальных дисфазий являются эпизоды
«словесной окрошки», присутствующие в некоторых главах программного
произведения Дж.Джойса «Улисс»: «...налила чай в чашку, потом снова в
чайник из чашки. Они укрылись за скалой стойки, поджидая на подножках,
ящиках стоймя, пока чай настоится. Они оправляли блузки из черного атласа,
метр два шиллинга девять, поджидая, пока чай настоится, и два шиллинга
семь. Да, за бронзой вблизи золото поодаль слышали сталь вблизи, звон копыт
поодаль, слышали сталь вблизи, звон копыт поодаль, слышали сталь копыт,
звон копыт, звонкосталь...». В витиеватую вязь слов органически вплетены
абсолютно нераспознаваемые буквосочетания, тем не менее фонематичес-
ки соответствующие ходу предложения и не вызывающие слухового дис-
комфорта.
Дизмнестические приступы являются пароксизмальными нарушения-
ми памяти (кратковременной, долговременной), сопровождающимися эпи-
лептическими изменениями на ЭЭГ. Они с трудом поддаются дифференци-
ровке с мнемоническими аурами при сложных парциальных припадках.
Определенную помощь в дифференцировке может оказать временная
структуризация припадка. При этом мнемонические ауры, как правило,
предшествуют кинематическому проявлению припадка (или, реже, завер-
шают приступ). Великолепное, стилистически совершенное и по сути науч-
ное описание различных вариантов пароксизмальных дизмнезий дано
В.Набоковым в автобиографической повести «Другие берега». Суперпози-
тивное восприятие русских букв и соответствующих им тональных и полу-
тональных цветов является ярким и необычным примером сложных по
67
структуре дизмнестических эпизодов: «...густое, без галльского глянца, А: до-
вольное ровное по сравнению с рваным R Р; крепкое каучуковое Г; Ж, отличаю-
щееся от французского J, как горький шоколад от молочного; темно-коричне-
вое, отполированное Я...».
Когнитивные припадки — пароксизмальные стереотипные состояния,
сопровождающиеся «полетом идей», или «мыслительным прорывом», или
другими видами непроизвольного, насильственного мышления, сочетаю-
щиеся с эпилептическими изменениями на ЭЭГ. Существует мнение, что
именно когнитивные приступы послужили отправной точкой для некото-
рых ученых в открытии новых явлений и закономерностей. Когнитивные
приступы являются клиническим аналогом интеллектуальных аур, входя-
щих в структуру некоторых сложных парциальных припадков. Возможно,
наиболее показательной иллюстрацией когнитивных приступов является
литературный стиль «потока сознания», синтезированный в начале XX в. и
доведенный до стилистических вершин авторами «новой волны» — Тома-
сом Элиотом, Марселем Прустом, Вирджинией Вульф и др. Именно дис-
кретная и реверсивная структура повествования с внезапными смысловыми
переходами при парадоксальном отсутствии знаков препинания, характер-
ная для «потока сознания», является типичной для интеллектуальных
всплесков при когнитивных припадках. История умалчивает имя первого
автора, использовавшего стиль «потока сознания», однако можно предпб-
ложить, что авторские приоритеты должны по праву принадлежать не апо-
логетам постмодернизма, а некоему абстрактному больному эпилепсией,
взявшему на себя труд формализовать и изложить на бумаге ежедневно тер-
зающие его ум эпизоды насильственного мышления.
Аффективные припадки — пароксизмально возникающие состояния
аффекта, сопровождающиеся эпилептическими изменениями на приступ-
ной ЭЭГ. Они внесены в структуру простых парциальных приступов, так
как не сопровождаются потерей сознания. Тем не менее аффективные при-
падки и сложные парциальные приступы тесно связаны между собой и, по
мнению J. Aicardi (1994), не совсем логично описывать их в отрыве друг от
друга. H.G. Wieser (1983) дифференцирует аффективные припадки на исхо-
дящие из лимбической системы (гиппокамп, амигдалярный комплекс, по-
граничная лобно-височная кора) и имеющие неокортикальную природу.
Приступы представляют собой внезапные эпизоды резкого возбуждения и
непроизвольных активных действий, часто агрессивного и гипермобильно-
го характера. Именно аффективные припадки часто являются причиной
антисоциальных, противоправных и даже криминальных действий со сто-
роны больных эпилепсией. В момент припадка больные невосприимчивы к
обращенной к ним речи, неадекватны в поведении и совершенно некон-
тролируемы. Неэпилептоидные аналоги пароксизмальных аффектов часто
лежат в основе шаманизма и других пограничных религиозных проявлений,
когда проводники «небесной силы» посредством наркотической или психо-
логической стимуляции вызывают у себя аффективный приступ и поража-
ют соплеменников яростной экспрессией и невосприимчивостью к боле-
вым раздражителям. Проводя исторические параллели, нельзя исключить
наличие пароксизмальных аффектов у римского императора Нерона, кото-
рый периодически впадал в «яростное беспамятство» и совершал в этом со-
стоянии тяжелейшие преступления. Продолжительность аффективных при-
ступов крайне вариабельна и может достигать нескольких часов.
Иллюзорные припадки состоят из пароксизмальных иллюзий, сопро-
вождающихся эпилептическими изменениями на приступной ЭЭГ. Непо-
средственно иллюзии являются результатом извращенного восприятия об-
68
разов окружающего материального мира. Среди наиболее распространен-
ных вариантов визуальных иллюзий можно отметить дисморфные иллю-
зии, при которых нарушено правильное восприятие формы предметов: дис-
кинематопсии, при которых извращена правильная оценка скорости двига-
ющихся предметов; «ЛСД-подобные» эффекты, характеризующиеся извра-
щением ощущения цветовой гаммы предметов, их яркости и контрастности
(как правило, в сторону усиления); при этом появляется структурирован-
ность зрительных полей, при которой сфокусированный предмет четко вы-
членяется из окружающего пространства; дисмегалопсии, при которых на-
рушено адекватное восприятие правильных размеров окружающих предме-
тов (увеличение, уменьшение, увеличение одной части предмета и умень-
шение другой). Могут встречаться более сложные зрительные иллюзии, ко-
торые отмечаются на фоне структурных галлюцинаций и регистрируются
на фоне разворачивающегося в момент припадка сценарного галлюцина-
торного эпизода. Творчество некоторых мастеров изобразительного искус-
ства изобилует воплощенными на холсте зрительными иллюзиями. Далиан-
ское «Гиперкубическое распятие» символизирует не только триумф сюрре-
алистического понимания христианской идеи, но и является дидактичес-
ким примером сложных дисморфных иллюзий, наложенных на матрицу
хрестоматийных библейских сюжетов. Гаитянский цикл Гогена преиспол-
нен пиршеством абсолютно «внеприродных» цветов, сочетания которых
производят неизгладимое впечатление именно в силу своей невозможнос-
ти. Не является ли эта цветовая симфония элементом зрительных иллюзий,
удачно схваченных гением, не давшим им ускользнуть в сумраке сознания?
Действительно, ведь Художник не синтезирует на кончике кисти, а вопло-
щает в красках уже познанный им образ.
Галлюцинаторные приступы при простых парциальных припадках с
психическими симптомами заключаются в наличии пароксизмально возни-
кающих структурных галлюцинаций, сопровождающихся эпилептическими
изменениями на ЭЭГ. Как правило, эпилептические галлюцинаторные
припадки являются клинической реализацией Эпилептической активности,
локализованной в коре затылочных долей — на высшем уровне зрительного
анализатора. От зрительных иллюзий структурные галлюцинации отличает
отсутствие в них «зрительной матрицы» образа, на которую накладывается
иллюзия, т.е. зрительные галлюцинации не являются объектно ориентиро-
ванными. При простых зрительных галлюцинациях больной ощущает до-
статочно элементарные по форме, цвету и структуре образы, которые чаще
всего имеют вид пятен, несложных фигур, полос или же ограничиваются
фоновой переменой цвета. Сложные зрительные галлюцинации включают
образы людей, животных, целых событий и явлений из окружающей жизни
или же фантастического характера. Как простые, так и сложные зритель-
ные галлюцинации могут сочетаться со слуховыми галлюцинациями, при
которых больные могут слышать различные звуки, крики, речь, музыку и
т.д. Как правило, слуховые галлюцинации имеют крайне негативный, угро-
жающий характер.
Согласно положениям Международной классификации эпилептичес-
ких приступов (Киото, 1981), сложные парциальные приступы определены
как локально обусловленные эпилептические припадки, сопровождающие-
ся нарушением сознания. Для более полного и точного понимания термина
«нарушение сознания» предполагается оперативное неврологическое опре-
деление термина «сознание» — «это внимание и реагирование пациента на
внешние раздражители» [Parsonage M., 1983). «Реагирование» определено
как способность пациента к выполнению простых инструкций или простых
69
целенаправленных движений. «Внимание» определено как способность па-
циента к контакту с окружающими во время вопросов или ответов [Por-
ter R.J., 1983]. Степень нарушения сознания при сложных парциальных
приступах может варьировать от практически полного его отсутствия до
легкого, почти неразличимого при осмотре затемнения. Согласно данным
J. Aicardi (1994), сложные парциальные припадки подразделяются на две
подгруппы: 1) припадки, дебютирующие как простые парциальные и посте-
пенно прогрессирующие в сложные; 2) сразу дебютирующие как сложные,
т.е. сопровождающиеся нарушением сознания.
В свою очередь припадки, дебютирующие как простые парциальные,
дифференцируются на несколько подтипов [Gastaut H., Broughton R., 1972]:
1) дебют с психомоторных симптомов включает галлюцинации и ил-
люзии. Галлюцинации могут быть сложными или простыми, зрительными,
слуховыми, обонятельными, вкусовыми или смешанными. Форма галлю-
цинаций зависит от функциональных особенностей корковых участков, во-
влеченных в припадок;
2) дебют припадков с аффективных симптомов, которые, как правило,
включают неприятные ощущения, чувство страха, подавленности. Очень
часто отмечается «эпигастральная инициация» неприятных ощущений, и
аффективные симптомы могут сочетаться со смешанными галлюцинация-
ми. Следует отметить, что по сравнению со взрослыми больными у детей
редко отмечается аффективный симптом в виде гневливости и агрессии
[Holden K.R., 1982). Особое место следует уделить пароксизмальному смеху
как одному из возможных типов аффективных припадков при сложных
парциальных припадках. Важно отметить, что пароксизмальный эпилепто-
идный смех имеет непроизвольный и непровоцируемый характер, внезап-
ное начало и завершение, специфическую «механическую» тональность и
малую модулированность и, как правило, сочетается с разнообразными
автоматизмами. Чаще всего в основе эпилептических приступов смеха
лежат органические изменения гипоталамо-гипофизарной области (гамар-
томы), однако аналогичные по клиническим проявлениям припадки могут
отмечаться при пароксизмах, исходящих из височных и лобных долей;
3) дебют с когнитивных симптомов;
4) дебют с вегетативных (автономных) феноменов в виде апноэ, изме-
нения частоты сердечных сокращений, гиперсаливации, покраснения или
побледнения лица, потливости и т.д. [Davis J.M. et al., 1986]. По-видимому,
в группу сложных парциальных припадков с автономными феноменами це-
лесообразно включить выделяемую некоторыми авторами [Aicardi J., 1994]
абдоминальную эпилепсию, характеризующуюся пароксизмальной рвотой,
гастроинтестинальным дискомфортом и затемнением сознания.
Вторая из перечисленных групп приступов (дебютирующих сразу как
сложные парциальные) может сопровождаться автоматизмами или встре-
чаться изолированно. Подробная характеристика автоматизмов дана в раз-
деле 2.2.3.
Клиническая характеристика сложных парциальных припадков у детей
и взрослых имеет существенные различия. Прежде всего у детей отмечают-*
ся менее унифицированные припадки с широкой вариабельностью при-
ступной феноменологии. Как правило, у детей приступы дебютируют с
ауры, заключающейся в необъяснимом чувстве дискомфорта и тревоги,
поднимающемся вверх от живота к горлу. При этом у больного застывает
взор, он утрачивает способность к визуальному и речевому контакту. В этот
период могут отмечаться простые ороалиментарные автоматизмы в виде
70
причмокивания, облизывания губ, посасывающих движений губами, вытя-
гивания губ по типу дистанс-орального рефлекса, жевательных или глота-
тельных движений. Характерным для детей является завершение припадка
резким чувством усталости, сонливостью или глубоким сном [Kotagal P.,
Rothner D., 1987].
По мнению G.L. Holmes (1984), ауры, очень часто инициирующие
сложные парциальные припадки у взрослых, встречаются только у одной
трети детей с подобными приступами. Однако реальную частоту аур у де-
тей (особенно первых лет жизни) очень трудно оценить в связи со слож-
ностями интерпретации своих чувств, характерными для маленьких паци-
ентов.
Часто сложные парциальные приступы у детей сопровождаются авто-
номными феноменами с периоральным и периорбитальным цианозом и
бледностью лица.
Степень (и сам факт) утраты сознания у детей со сложными парциаль-
ными приступами крайне трудно определить [Wyllie E. et al., 1989], и это
создает проблемы в дифференциации простых и сложных парциальных па-
роксизмов. Эмоциональная лабильность, свойственная детям, приводит к
тому, что они пугаются припадков и в момент приступной манифестации
могут полностью «уходить» в приступ, поглощаться им и не воспринимать в
адекватной степени внешние раздражители, включая обращенную речь —
основной механизм оценки сохранности сознания или степени его отсутст-
вия. Таким образом, создается иллюзия нарушения сознания, и простой
парциальный припадок ошибочно признается сложным.
Все указанные проблемы дифференциации парциальных припадков и
отсутствия объективных способов оценки степени утраты сознания обо-
стряются в раннем возрасте (до 3 лет), когда речевой контакт с ребенком
затруднен сам по себе из-за незавершенности речевых функций. Именно в
этом возрасте решающую роль отводят своеобразным маркерам сложных
парциальных припадков и прежде всего автоматизмам. Считается, что авто-
матизмы в гораздо большей степени свойственны сложным припадкам и
выявление их считается достоверным гарантом правильного диагноза [Ai-
cardi J., 1994]. Однако при обследовании детей с припадками до 2 лет во
врачебное заключение об их сложнопарциальном характере может вкрасть-
ся ошибка, основанная на неправильной интерпретации физиологических
для раннего возраста ороалиментарных феноменов по типу причмокивания
и посасывания, а также дистанс-оральных аналогов. Кроме того, частота
автоматизмов в раннем возрасте, по данным некоторых авторов [Hol-
mes G.L., 1989], не превышает 57 %, что создает базу для сомнений в диа-
гностической роли автоматизмов у грудных детей.
Моторная манифестация является достаточно частой при сложных пар-
циальных припадках и, как правило, состоит из пароксизмального измене-
ния мышечного тонуса (гипертонус, гипотония), билатерального подерги-
вания век, девиации головы и глаз в сторону, ассоциированную с гомолате-
ральным напряжением аксиальной и конечностной мускулатуры, сложно-
организованных мышечных сокращений, имитирующих асимметричный
шейный тонический рефлекс, изолированных пароксизмальных движений
руки, имитирующих осмысленные движения и т.д. [Duchowny M.S., 1987].
В некоторых случаях может иметь место вторичная генерализация сложных
парциальных припадков [Aicardi J., 1994]. Из многочисленных классифика-
ций, отражающих систематизацию кинематических проявлений сложных
парциальных припадков, наибольшая клиническая значимость присуща
классификации G.L. Holmes (1989):
71
I тип сложных парциальных приступов — дебют припадка с внезапного
застывания, потери сознания и следующими за ним автоматизмами;
II тип — дебют припадка с внезапных автоматизмов и следующей за
ними потери сознания;
III тип — дебют припадка с внезапной утраты мышечного тонуса всего
тела, следующей за этим потери сознания, автоматизмами и постепенным
восстановлением сознания.
По мнению D. Daly (1982), как особый тип сложных парциальных при-
падков следует выделить изолированные нарушения сознания, характери-
зующиеся внезапной его потерей с последующей полной или частичной
амнезией. Такие сложные парциальные припадки отличаются от абсансов
своей большей продолжительностью, постепенным развитием и заверше-
нием, наличием признаков постприступной спутанности и сонливости,
полностью отсутствующими при абсансах [Решу J. et al., 1979]. A.V. Del-
gado-Escueta (1979) предлагает включить в число сложных парциальных
припадков так называемые височные синкопы, при которых у больных в
момент приступа отмечается внезапное резкое снижение постурального то-
нуса, в результате которого больной неожиданно падает и остается без со-
знания несколько минут. Эти пароксизмы часто сопровождаются постпри-
ступной спутанностью и автоматизмами.
Как простым, так и сложным парциальным припадкам присущ фе-
номен вторичной генерализации, при котором эпилептический потенци-
ал, будучи строго парциальным, т.е. локально обусловленным конкрет-
ным эпилептическим очагом в дебюте, спустя некоторое время после сво-
его развития распространяется на оба полушария головного мозга, гене-
рализуется, и в дальнейшем припадок развивается и завершается как ге-
нерализованный. В данном случае трансформация локально обусловлен-
ного припадка в генерализованный .удачно отражается термином «вторич-
ная генерализация». Естественно, что в силу специфических особеннос-
тей детского мозга (незавершенность функциональной детерминации кор-
ковых полей, корковой организации и миелинизации) он в большей по
сравнению с мозгом взрослых степени склонен к вторичной генерали-
зации.
Эпилептический потенциал, возникший в абстрактном конкретном ло-
кусе коры, распространяется по кортико-кортикальным и(или) корково-
подкорковым путям, последовательно вовлекая соседние кортикальные ре-
гионы, и иногда охватывает всю поверхность коры. Скорость распростра-
нения у детей достаточно велика, и поэтому в некоторых случаях фокаль-
ная инициация приступа не успевает реализоваться клинически и не подда-
ется визуальной идентификации. В этом случае решающим методом диа-
гностики является проведение приступной ЭЭГ или ЭЭГ-мониторирова-
ния. В отдельных случаях (как правило, у детей старше 5 лет) генерализа-
ция приступа крайне замедлена и возникает амбивалентная клиническая
картина: фюкальный припадок постепенно интенсифицируется и буквально
«на глазах» превращается в генерализованный. Наиболее типичная схема
генерализации: типичный джексоновский марш -> генерализованный то-
нико-клонический приступ. Существует устойчивое мнение, что наиболее
потентной в отношении вторичной генерализации является фронтальная
локализация эпилептогенного очага, затем по убывающей — височная,
лобно-височно-теменная. Существенно ниже возможность возникновения
вторичной генерализации при затылочной локализации эпилептогенного
очага.
72
Достаточно важным в диагностическом отношении является преиму-
щественное время суток, в которое у пациента отмечаются вторично-гене-
рализованные приступы. Как правило, характерным для них является ноч-
ной период, хотя они могут регистрироваться и в любое другое время.
Нужно отметить, что утренние часы являются крайне редкими для вторич-
но-генерализованных парциальных приступов и наличие припадка в пери-
од после утреннего пробуждения обусловливает самые серьезные сомнения
в правильности такого диагноза; в этом случае наиболее вероятным являет-
ся первично-генерализованный характер приступа.
Данный тип припадков в Международной классификации эпилепти-
ческих припадков (1981) выделен в самостоятельную подгруппу и отражает
сложную форму эпилептизации головного мозга, характеризующуюся сту-
пенчатой процессуальностью — от первичной инициации эпилептогенного
очага, клинически реализующуюся в простом парциальном приступе, пос-
ледующего углубления интенсивности припадка в связи с распространени-
ем эпилептического потенциала на целую долю или даже полушарие мозга
до вовлечения в припадок обеих мозговых гемисфер, т.е. вторичной генера-
лизации припадка.
Термин «абсанс» был введен в медицинскую практику в 1824 г. Calraell
для обозначения так называемых малых, бессудорожных припадков, основ-
ной характеристикой которых являлось кратковременное замирание («отсут-
ствие») пациента. В настоящее время абсансы определены как генерализо-
ванные неконвульсивные эпилептические припадки, состоящие преимуще-
ственно из пароксизмальных нарушений сознания, сопровождающихся (или
нет) невыраженными двигательными феноменами [Aicardi J., 1994]. Абсанс-
ные припадки делятся на две большие группы: типичные абсансы, характе-
ризующиеся генерализованной пик-волновой активностью в диапазоне 3 Гц,
и атипичные абсансы, ассоциированные с любыми другими ЭЭГ-паттерна-
ми, включая иррегулярные вспышки спайк-волновых комплексов с частотой
менее 2,5 Гц, быструю низко- или высокоамплитудную ритмическую актив-
ность с частотой 10 Гц и т.д. [Elba G. et a!., 1983]. В свою очередь типичные
абсансные припадки дифференцируются на простые и сложные.
Эпилепсия petit mal [Esquirol, 1838] — один из наиболее распространен-
ных терминов синониматического ряда типичных абсансов, имеющий
более чем вековую историю. В настоящее время подавляющее число эпи-
лептологов постепенно отказываются от этого харизматического определе-
ния. Основанием для такой терминологической тенденции является очень
общий и неконкретный смысл термина «petit mal», который признан все-
объемлющим для разнообразных бессудорожных приступов с нечетко вы-
раженным моторным компонентом.
Согласно данным J. Aicardi (1994), типичные абсансы характеризуются
внезапным кратковременным нарушением (от легкой степени до полного
отсутствия) ментальных функций с нарушением или снижением внимания,
реакции и памяти. Некоторая сложность данного определения обусловлена
тем, что свойства и суть абсансных «замираний» не позволяют охарактери-
зовать их неспецифической фразой «нарушение сознания». На самом деле
сущность клинической симптоматологии при типичных абсансах не имеет
прямой аналогии с нарушениями сознания при других формах эпилепсии,
например при генерализованных тонико-клонических судорогах, и пред-
ставляет собой результат очень сложных абортивных процессов эпилепто-
генеза. Продолжительность типичных абсансов, как правило, не превышает
1—15 с. Приступ наступает совершенно неожиданно, без ауры, и пациент
застывает на несколько секунд; его взгляд устремлен в одну точку, смотрит
73
сквозь предметы, на которых он сфокусирован; при этом взгляд не затума-
ненный, ширина глазных щелей не изменена, он как бы пристально всмат-
ривается в нечто очень важное, постороннему свидетелю неведомое; вид
больного совершенно отсутствующий, не связанный с конкретной соци-
ально-бытовой ситуацией, в которой он находится, даже если бы в период,
предшествующий приступу, он был бы в самой активной психоинтеллекту-
альной или двигательной позиции; он вне ситуации, он над ситуацией;
больной не способен видеть, слышать и адекватно чувствовать и восприни-
мать в момент припадка; жестовые манипуляции или обращенная речь не
привлекают его внимания, он холоден к щипкам и уколам. Завершается
припадок так же внезапно, как начался, и при этом больной не способен
восстановить предшествующий ход событий; он как бы внезапно оказыва-
ется в определенной изолированной от прошлого точке времени и простран-
ства и смотрит на все неузнавающим взглядом — ситуация в целом ему зна-
кома, он узнает лица, предметы и даже способен быстро вникнуть в суть
продолжающейся дискуссии или спора, однако ему неведома цепь последо-
вательных событий, приведших его в данную конкретную ситуацию. Так,
если бы припадок застал его в момент коллективной спортивной игры, свя-
занной с постепенным усложнением упражнений в соответствии с аб-
страктным иерархическим положением игроков, то после завершения при-
падка он не сразу бы верно оценил свое положение среди играющих и вы-
нужден был бы обратиться к окружающим с просьбой напомнить ему, на
какой ступени игры он находится; при этом окружающие (особенно если
это не родители или близкие люди) в абсолютном большинстве случаев не
распознают типичных абсансных припадков и склонны считать своего кол-
легу или приятеля просто задумчивым человеком, который часто задумыва-
ется и забывает какие-то текущие мелочи. Не случайно бытовой термин
«задумываться» очень часто звучит в беседах с родителями: «Что Вас беспо-
коит в поведении Вашего ребенка, есть ли какие-нибудь нетипичные про-
явления?», «Он у нас часто задумывается...» или «Как ты сам думаешь, что
с тобой происходит?», «Я задумываюсь...».
По мнению Н. Gastaut, R. Broughton (1972), легкая блуждающая улыбка
(улыбка Моны Лизы) может сопровождать типичные абсансы, хотя разве
не было бы правильным считать улыбку ороалиментарным автоматизмом и
причислить эти припадки к сложным типичным абсансам?
Суточная частота типичных абсансов крайне вариабельна и колеблется
от нескольких приступов до нескольких сотен. Изредка они могут носить
серийный характер и персистировать сериями по нескольку приступов в
каждой. Для обозначения частых типичных абсансов (в структуре детской
абсанс-эпилепсии) до настоящего времени используют термин «пикнолеп-
сия», предложенный R. Sauer после первого описания типичных абсансов,
сделанного R. Poupart в 1705 г.
В случае очень кратковременных абсансов (продолжительность 1—2 с)
они становятся очень трудными для диагностики. В подобных случаях ре-
шающую диагностическую роль приобретают ЭЭГ-телеметрические иссле-
дования, позволяющие идентифицировать электроклинические проявле-
ния припадка.
Важной клинической особенностью типичных абсансов является воз-
можность их индуцирования гипервентиляционными пробами и(или) фо-
тостимуляцией (до 25 % случаев) [Dalby M.A., 1969].
При сложных типичных абсансах, помимо внезапного нарушения со-
знания, у больных отмечаются разнообразные моторные или какие-либо
другие ассоциативные феномены.
74
Такой тип абсансов встречается очень часто [Janz D., 1969]. Выделяют
слеующие типы моторных феноменов: тоническое напряжение задних
мышц шеи, приводящее к ретропульсии головы и туловища; версивный
компонент с легкой девиацией головы и глаз в сторону, так называемые
версивные абсансы; миоклонии век, легкий миоклонус дельтовидных
мышц; незначительное по степени снижение мышечного тонуса, особенно
в руках, что может приводить к выпадению предметов из рук в момент при-
падка, именно выпадению из-за ослабления мышц кисти, а не выбрасыва-
нию, как при миоклонических припадках; очень редко отмечают приступы
абсансов, сопровождающиеся кратковременной атонией мышц нижних ко-
нечностей, что приводит к внезапному подгибанию коленей.
Оральные автоматизмы по типу причмокивания, посасывания, гло-
тательных движений или облизывания губ отмечаются очень часто [Dal-
by M.N., 1969]. Вторыми по частоте являются различные жестовые автома-
тизмы в виде скребущих движений, хватательных жестов, потирания рук,
касания руками волос на голове или губ* ощупывания деталей одежды и т.д.
[Penry J. et al., 1975]. Могут отмечаться невразумительное бормотание, на-
певание не распознаваемого окружающими мотива, произношение отдель-
ных бессвязных слов.
Существенная разница между автоматизмами при сложных абсансах и
автоматизмами при сложных парциальных припадках состоит в значитель-
но большей выраженности и продолжительности последних.
Автономные (вегетативные) феномены, сопровождающие от 5 до 15 %
больных со сложными абсансами, заключаются во внезапном изменении
частоты сердечных сокращений (брадикардия, тахикардия), изменении час-
тоты дыхательных движений, мидриаза и т.д. [Holowach J. et al., 1962;
Janz D., 1969].
Атипичными абсансами называют любые абсансные приступы, не со-
пряженные с типичной регулярной пик-волновой активностью на ЭЭГ с
частотой 3 Гц [Beaumanoir A., Dravet С, 1992]. Клинически атипичные аб-
сансы представляют собой пароксизмальные эпизоды внезапно наступаю-
щей обездвиженности, застывания взора, отсутствия реакции на внешние
раздражители. Продолжительность эпизодов варьирует от 5 до 30 с и более,
глубина утраты сознания незначительна, в некоторых случаях до такой сте-
пени, что пароксизмы не поддаются визуальному распознаванию. Отличи-
тельными клиническими особенностями атипичных абсансов в сравнении
с типичными являются их дебютная продолженность, менее внезапное на-
чало и относительно постепенное завершение приступа. Кроме того, ати-
пичные абсансы невозможно индуцировать гипервентиляцией или фото-
стимуляцией.
Больной как бы постепенно входит в приступ, сознание неуклонно ут-
рачивается, и глубина его утраты достигает своего апогея в течение 5—10 с;
затем интеллектуально-мнестические функции постепенно восстанавлива-
ются, больной реагирует на окружающих, приходит в себя. Как и типич-
ные, атипичные абсансы часто ассоциируются с легкими двигательными
феноменами, прежде всего связанными с пароксизмальным нарушением
мышечного тонуса (тонические абсансы, атонические абсансы), автоматиз-
мами и вегетативными феноменами.
Миоклонические эпилептические приступы по своему клиническому
содержанию являются моментальными внезапными спонтанными сокра-
щениями отдельных мышц или мышечных групп, сопровождающимися
симметричными билатеральными полиспайк-волновыми изменениями на
приступной ЭЭГ и короткими прерывистыми би- или полифазными потен-
+
75
циалами продолжительностью не более 150 мкс на приступной электро-
миографии (ЭМГ),
Миоклония — главный компонент миоклонического припадка. Впе-
рвые миоклонии как типологический элемент эпилепсии стали распозна-
ваться с 1881 г., когда Nikolaus Friedreich ввел в практику клинический тер-
мин «paramyoclonus multiplex». Приставка «para» обозначала симметрич-
ность вовлеченных в припадок мышечных групп, а слово «multiplex» — их
множественность. Миоклонии могут быть фрагментарными изолированны-
ми (одиночными) [Aicardi J., 1994], при которых отмечается моментальное
синхронное сокращение отдельной мышцы или отдельной группы мышеч-
ных волокон в рамках одной мышцы, и массивными множественными, при
которых имеет место единовременное, синхронное вовлечение в приступ
целых мышечных групп, как правило, в пределах одного сегмента. Кроме
того, могут быть глобальные миоклонии, симметрично охватывающие
мощные мышцы плечевого пояса, рук, шеи, бедер и т.д. (например, при
миоклонических инфантильных спазмах). Термин «синхронное» характе-
ризует единовременное сокращение всех волокон мышцы, вовлеченной в
приступ. Наиболее точным синониматическим аналогом истинной фраг-
ментарной миоклонии является термин «подергивание». Действительно,
одиночные фрагментарные миоклонии практически никогда не приводят к
визуально регистрируемому непроизвольному форсированному двигатель-
ному акту, т.е. наблюдающий за больным видит только подергивания
мышц в конечностях или других частях тела, вовлеченных в припадок. На-
оборот, в случае массивной миоклонии могут отмечаться резкие непроиз-
вольные движения, крайне непродолжительные во всех фазах своего разви-
тия. Как правило, в припадок симметрично вовлекаются мышцы-сгибатели
и абдукторы, больной не теряет сознания, вполне контролирует события,
происходящие с ним. Миоклонические подергивания могут быть ограниче-
ны только периорбитальными или пальпебральными мышцами, и в этом
случае они, как правило, сочетаются с другими типами приступов — слож-
ными парциальными, абсансами и т.д.
Продолжительность отдельного приступа в основном не превышает не-
скольких секунд, приступы могут персистировать либо изолированно, в
виде одиночных мышечных шокоподобных разрядов, либо серийно, в виде
множественных фрагментарных мышечных сокращений. Изредка (в основ-
ном в структуре синдрома Леннокса—Гасто или ювенильной миоклоничес-
кой эпилепсии Янца) массивные миоклонические приступы могут вовле-
кать сгибатели нижних конечностей; при этом больной внезапно падает
или приседает, он испытывает как бы резкий неожиданный хлыстовой удар
под колени на фоне нормального самочувствия, затем пациент встает или
выпрямляется, и приступ завершен. Такие падения или почти падения в ре-
зультате миоклонических припадков часто отмечаются при других типах
эпилептических приступов, прежде всего тонических и атонических. Види-
мо, этот факт послужил основанием для введения в клиническую практику
термина «псевдомиоклонические» припадки, обозначающего атонические
и тонические приступы, приводящие к внезапным падениям при синдроме
Леннокса—Гасто [Lombroso C.T., Erba G., 1982].
Отдельного описания заслуживают миоклонические инфантильные
спазмы как уникальные возрастзависимые формы миоклонических припад-
ков. Глобальная миоклония мышц плечевого пояса, шеи и в некоторых
случаях нижних конечностей приводит к характерным кратковременным
резким флексорным, флексорно-экстензорным или экстензорным движе-
ниям головы и конечностей.
76
В структуре тяжелых эпилептических синдромов (тяжелая миоклони-
ческая эпилепсия раннего возраста, синдром Леннокса—Гасто, миоклонус-
эпилепсия Унферрихта—Лундборга и т.д.) миоклонические припадки, по-
добно всем другим типам эпилептических приступов, могут иметь характер
статуса. При этом миоклонические подергивания (в основном симметрич-
ные и билатеральные) практически не прекращаются, истинные миокло-
нии иррегулярно смешаны с эпизодами тонических и атонических прояв-
лений, сознание больных спутанно.
Сами по себе клонические припадки в чистом виде являются достаточ-
но редким типом эпилептических пароксизмов и встречаются преимущест-
венно в периоде новорожденное™, являясь приступным феноменом нозо-
логически самостоятельных неонатальных судорог. Они представляют
собой ритмические мышечные сокращения, которые охватывают крупные
мышечные группы и приводят к непроизвольным резким двигательным
актам—клонизмам.
У старших детей клонические приступы встречаются исключительно
как фаза генерализованных тонико-клонических или клонико-тонико-кло-
нических приступов.
Тонический эпилептический припадок часто является вариантом гене-
рализованного тонико-клонического приступа, у которого клоническая
фаза резко уменьшена во времени или полностью отсутствует. Первично-
генерализованные тонические припадки встречаются достаточно редко и
входят в структуру прогностически неблагоприятных генерализованных
синдромов. Более распространенным вариантом являются вторично-гене-
рализованные тонические приступы.
Электроэнцефалографическим приступным паттерном генерализован-
ных тонических приступов является билатеральная симметричная ритми-
ческая активность в виде регулярных пиков с частотой 10—15 Гц. Как пра-
вило, приступный эпизод на ЭЭГ возникает сразу вслед за 5— 10-секунд-
ным периодом замедления и уплощения фоновой активности.
Тонические припадки в своем классическом представлении проявля-
ются непроизвольным пароксизмальным тоническим напряжением всего
тела, в основном тонической экстензией нижних и тонической флексией
верхних конечностей. Тоническое мышечное напряжение может сопровож-
даться разнообразными глазодвигательными симптомами — тоническим
заведением глаз вверх, застыванием взора; глаза могут быть максимально
открыты («вытаращенные глаза») или крепко зажмурены, что отражает то-
ническое напряжение периорбитальных мышц. Скорость, с какой дебюти-
рует Тонический припадок, относительно невелика; приступы почти всегда
сопряжены с утратой сознания и постприступной спутанностью. Тоничес-
кие прийадки достаточно продолжительны по времени, разрешение при-
ступа происходит не сразу, а постепенно, расслабление мышц наступает
параллельно возвращению сознания или чуть опережает его. Иногда
(сразу после завершения припадка) отмечается короткий период мышечной
гипотонии или атонии, связанный, видимо, с реактивными механизмами
запредельного торможения. Симптоматика приступа может быть стертой,
абортивной, при этом у больного может отмечаться только легкое разги-
бание рук.
По степени вовлечения мускулатуры в припадок различают аксиальные
тонические приступы, при которых преимущественно вовлекаются мышцы
туловища, головы и шеи, и общие, когда приступ реализуется через тони-
ческое напряжение конечностей и туловища. При аксиальных приступах их
клинические особенности определяются степенью вовлечения в припадок
77
отдельных мышечных групп: так, тоническое напряжение спинных мышц
приводит к опистотонической позе; задних мышц шеи — к запрокидыва-
нию головы (псевдоригидность затылочных мышц); межреберных мышц —
к пароксизмальному угнетению дыхания, периоральному и периназальному
цианозу.
Общие генерализованные тонические приступы проявляются типичны-
ми пароксизмами, кинематика которых включает резкое пароксизмальное
тоническое напряжение разгибателей нижних конечностей (ноги «вытяги-
ваются в струнку»), напряжение аксиальной мускулатуры с возможным уг-
нетением дыхания и сгибательное напряжение верхних конечностей, кото-
рые обычно согнуты в локтевых суставах, пронированы в предплечьях и
приведены к туловищу; пальцы при этом сжаты в кулаки. Общие генерали-
зованные тонические приступы приводят к внезапному падению больных;
они падают, как подкошенные, всем телом, словно убитые наповал, не осе-
дая на пол, как при синкопальных кризах. Отличительный признак такого
падения — частые тяжелые травмы мягких тканей головы и туловища. Эти
травмы после падений при генерализованных тонических приступах — сви-
детельство очень тяжелой утраты сознания, настолько глубокой, что подав-
ляются подкорковые, древнейшие филогенетические механизмы рефлек-
торной позотонической защиты.
Следует отметить, что наличие изолированных самостоятельных тони-
ческих приступов всегда является неблагоприятным прогностическим
симптомом в течении эпилепсии. Течение тонических припадков в виде
эпилептического статуса или их большая частота приводит к серьезной уг-
розе жизни больного и требует реанимационных мероприятий.
Первично-генерализованные тонико-клонические эпилептические
приступы в понимании многих исследователей — классическое проявление
эпилепсии, именуемое с 1831 г. (Esquirol) как припадки grand-mal. Крайне
важным является правильное дифференцирование первично- и вторично-
генерализованных тонико-клонических эпилептических приступов. Этот
тип припадков — наиболее распространенное проявление эпилептической
болезни мозга и встречается практически при всех нозологически самосто-
ятельных формах. При этом они могут быть единственным симптомом эпи-
лепсии или же сочетаться с другими разнообразными типами приступов.
Специфика электроклинических проявлений генерализованного тони-
ко-клонического припадка обусловлена двухкомпонентной структурой
каждого приступа, состоящего из тонической и клонической фазы. Генера-
лизованный тонико-клонический припадок всегда сопряжен с изменения-
ми на приступной ЭЭГ в виде чередующейся быстрой пик-волновой актив-
ности в тоническую фазу и комплексов пик-медленная волна в клоничес-
кую фазу.
Клиническая картина классического генерализованного тонико-клони-
ческого приступа очень ярка; она не случайно нашла свое отражение в ра-
ботах древнейших художников и граверов. Действительно, приступ, как
правило, начинается внезапно, без ауры. Больной внезапно теряет созна-
ние и падает; падает всем телом, навзничь; это падение часто приводит к
травмам и является по своим механизмам аналогичным падением при гене-
рализованных тонических приступах; следуют резкий форсированный
выдох и остановка дыхания; при этом при спазме голосовой щели может
возникнуть пронзительный «нечеловеческий» крик в тональности, никогда
не свойственной данному субъекту, так называемый эпилептический крик.
Это первая из двух основных приступных фаз — фаза тонического напря-
жения: ноги вытянуты за счет гипертонуса разгибателей бедра; в результате
78
тонического напряжения сгибателей верхних конечностей руки согнуты в
локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки так, что ногти впиваются в кожу
ладоней; напряжение в мышцах спины и шеи приводит к выгибанию туло-
вища и запрокидыванию головы, больной словно бы встает на борцовский
«мостик»; напряжение глазодвигательных мышц приводит к тоническому
заведению глаз вверх; тоническое напряжение крайне выражено, ригид-
ность мышц такова, что на ощупь они кажутся каменными; совместно с то-
нической фазой вступает в свое развитие вегетативная буря — мидриаз,
профузное потоотделение, побледнение лица, тахикардия, артериальная ги-
пертензия и гиперсаливация; дыхание по-прежнему резко угнетено, спустя
несколько секунд бледность сменяется периоральным и периназальным
цианозом; затем постепенно тоническое напряжение уступает ритмическим
подергиваниям; больного «колотит», он «бьется в судорогах»; наступает
вторая приступная фаза — фаза клонических пароксизмов. После судорож-
ного «свистящего» вдоха появляется прерывистое дыхание, когда воздух с
силой выбрасывается из груди через длительные промежутки времени; при
этом гиперсаливация продолжается, и вихревые потоки выдыхаемого воз-
духа формируют обильную пену, скапливающуюся в уголках рта и на губах
и ужасающую окружающих; клонизмы постепенно стихают; дыхание вос-
станавливает нормальный ритм, может возникнуть непроизвольно мочеи-
спускание; после полного прекращения клонической фазы больной пол-
ностью обессилен, сознание его спутанно, он впадает в глубокий беспро-
будный сон (результат запредельного торможения?); приступ завершен.
После пробуждения у больного тяжелая голова, он разбит, чувствует ломоту
и боль в мышцах. Сильные генерализованные мышечные боли после про-
буждения — очень важный диагностический признак, позволяющий врачу
предположить наличие ночных генерализованных тонико-клонических
приступов в случае отсутствия свидетелей происшедшего; сам больной аб-
солютно не помнит о том, что с ним произошло ночью.
Важно заметить, что как тоническая, так и клоническая фазы при пер-
вично-генерализованном тонико-клоническом припадке абсолютно сим-
метричны по степени вовлечения в приступ мышечных групп; отмечаю-
щаяся даже незначительная асимметрия тонуса должна настораживать в от-
ношении вторично-генерализованных припадков.
Описанная выше картина характерна для взрослых и детей старше
5 лет. В раннем возрасте генерализованный тонико-клонический приступ
имеет ряд особенностей: размытость границ между тонической и клоничес-
кой фазами, частое отсутствие тонической фазы или ее редуцированность,
нерегулярная смена тонической и клонической фаз [Doose H., 1995].
Генерализованные атонические приступы входят в группу так называе-
мых припадков с падением. Клинически они проявляются внезапными, па-
роксизмальными, кратковременными атоническими эпизодами, сопровож-
дающимися изменениями на приступной ЭЭГ в виде генерализованной
пик-волновой активности.
Как правило, атонические приступы входят в структуру сложнокомби-
нированных припадков и редко отмечаются изолированно. Они проявля-
ются короткими (до 3—4 с) эпизодами утраты тонуса мускулатуры, особен-
но осевой. При этом если больной находится в вертикальном положении
(сидит или стоит), то у него чаще всего отмечается внезапное сгибание го-
ловы (голова падает на грудь). Эти эпизоды необходимо в первую очередь
дифференцировать от миоклонических приступов, при которых также
может отмечаться сгибание головы; в положении стоя абортивный атони-
ческий приступ может проявляться только подгибанием коленей. Очень
79
часто имеют место внезапные падения, достаточно специфичные в своей
кинематике: при падении из положения стоя первой в соприкосновение с
полом входит голова (лоб, переносица) с коленями, а затем — руки и туло-
вище, т.е. атония шейных мышц приводит к резкому изменению схемы
тела, голова перемещается вперед и вниз, больной падает на голову. Трав-
мы, получаемые больными, являются самыми тяжелыми среди эпилепти-
ческих падений и включают сотрясения и ушибы мозга, ушибы и рассече-
ния мягких тканей головы и т.д.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Aicardi J. Epilepsy in children. Second Ed.— N.Y.: Raven Press, 1994.
Ajmone-Marsan C, Abraham К A seizure atlas//Electroencephaiogr.CHn. Neurophisiol.—
I960.- Suppl.i5.- P.l-215.
Dalby M. Epilepsy and 3 per second spike wave rhythms. A clinical, EEG and prognostic
analysis of 386 patients//Acta Neurol.Scand.— 1969.— Suppl.40.— P. 1—183.
Daly D. Complex partial seizures.— In: Textbook of Epilepsy, and. EdJ.Laidlaw.— Edin-
burgh: Churchill Livingstone.— P. 131—144.
Delgado-Escueta A. Epileptogenic paroxisms: Modem approaches and clinical correla-
tion//Neurology.- 1979.-Vol.29.-P. 1014-1022.
Duchowny M. Complex partial seizures of infancy//Arch.Neurol.— 1987.— Vol. 44.—
P. 911-914.
Efran R. Post-epileptic paralysis: Theoretical critique and report of a case//Brain,—
1962.- Vol. 84.- P. 381-394.
Erba <?., Browne T. Atypical absence, myoclonic, atonic and tonic seizures, and the Len-
nox — Gastaut syndrome.— In: Epilepsy: Diagnosis and Management. Ed.
T.R.Brown.— Boston: Little Brown, 1983.— P. 75—94.
Gastaut #., Broughton /?. Epileptic seizure.— Sprigfield: CC Tomas, 1972.
Holden K., Mellits E., Freeman J. Neonatal seizures. A correlation of prenatal and perinatal
events with the outcome//Pediatrics.— 1982.— Vol. 70.— P. 165—176.
Holmes G. Partial complex seizures in children: An analysis of 69 seizures in 24 patient
using EEG FM radiotelemetry and Videotape record//Electroencepha!ogr. Clin.
Neurophisiol.- 1984.-Vol. 57.- P. 13-20.
Katagal P., Rothner A. Complex partial seizures in children: diagnosis and management//
Int.Pediatr.- 1987.-Vol. 2.- P. 182-188.
Mauguiere F., Courjon /. Somatosensory epilepsy: A review of 127 cases//Brain.— 1978.—
Vol. 101.-P. 307-332.
Luders H. Semiological Seizure Classification//Epilepsia.— 1998.— Vol. 39, №9.—
P. 1006-1014.
Porter R. International Classification of epileptic seizures: 1981 Revision.— In: Research
Progress in Epilepsy. Ed. Clifford Rose.— London: Pitman.— P. 14—22.
Penry J., White В., Bracken С A controlled prospective study of the pharmacological pro-
phylaxis of post-traumatic epilepsy//Neurology.— 1979.— Vol.29.— P. 600—601.
Wyllie E., Luders H. Complex partial seizures in children. Clinical manifestation and iden-
tification of surgical candidates//Clin. J.Med.— 1989.— Suppl. 56.— P. 43—52.
Джойс Д «Ulusses».— M.: Республика, 1993.— 670 с.
Набоков В. Terra Incognita.— M.: ДЭМ, 1990.— 382 с.
1.5. Международная классификация эпилепсии
Проявления эпилепсии крайне разнообразны, что уже с самого начала изу-
чения заболевания затрудняло создание единой классификации. Отсутст-
вие в неврологической практике точных методов визуализации головного
мозга предопределило на долгие годы отношение к эпилепсии как к невро-
80
зу, т.е. заболеванию без органической основы. С накоплением клиническо-
го материала, внедрением в неврологическую практику ЭЭГ, а позднее ме-
тодов прижизненной визуализации мозга (КТ, МРТ) стало очевидно суще-
ствование идиопатических (конституциональных) и симптоматических (ор-
ганических) форм эпилепсии, проявляющихся огромным разнообразием
приступов.
В руководстве описание эпилепсии, ее различных форм и синдромов
приводится в соответствии с рекомендациями комиссии ILAE по диагнос-
тике эпилепсии и основывается на Международной классификации эпи-
лепсии и эпилептических синдромов 1989 г. Указанная классификация яв-
ляется более полной, чем классификация, представленная в МКБ-10
(1995), что важно для врачей-эпилептологов.
С накоплением клинического опыта, развитием нейрорадиологических
методов диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ), нейрогенетики (ДНК-зондирова-
ние), внедрением в практику метода видео-ЭЭГ-мониторинга и других наук
стало очевидным, что существует целый ряд особых форм эпилепсии, для
которых характерны своя клиника (типичные виды приступов), течение и
прогноз. Некоторые из этих форм были известны давно, как, например,
инфантильные спазмы (синдром Веста), синдром Леннокса—Гасто, ролан-
дическая эпилепсия. Другие: доброкачественные семейные неонатальные
судороги, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества, юношеская
абсанс-эпилепсия — выделены лишь в последние годы. Данные формы
эпилепсии, или, по Международной классификации, эпилептические син-
дромы, как правило, проявляются не каким-либо одним видом приступов,
а их сочетанием. Эпилептические синдромы определяются как отдельные,
самостоятельные формы эпилепсии, характеризующиеся лимитированным
возрастом дебюта приступов, наличием особого вида приступов, специфич-
ных изменений на ЭЭГ (характерных для данного синдрома), закономер-
ностями течения и прогноза. Например, один вид приступов — абсансы —
может входить в структуру целого ряда эпилептических синдромов: детская
и. юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия,
эпилепсия с миоклоническими абсансами и др., причем особенности тече-
ния и прогноз при всех указанных синдромах различны.
Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии было созда-
ние классификации «эпилепсии, эпилептических синдромов и ассоцииро-
ванных с приступами заболеваний». Данная классификация была принята
Международной лигой по борьбе с эпилепсией в октябре 1989 г. в Ныо-
Дели и в настоящее время является общепринятой для эпилептологов
всего мира.
Классификация эпилептических синдромов базируется на следующих
принципах.
1. Принцип локализации:
— локально обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) фор-
мы эпилепсии;
— генерализованные формы;
— формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных.
2. Принцип этиологии:
— симптоматические;
— криптогенные;
— идиопатические.
81
3. Возраст дебюта приступов:
— формы новорожденных;
— младенческие;
— детские;
— юношеские;
— взрослых.
4. Основной вид приступов, определяющий клиническую картину син-
дрома:
— абсансы;
— миоклонические абсансы;
— инфантильные спазмы и др.
5. Особенности течения и прогноза:
— доброкачественные;
— тяжелые (злокачественные).
Принципы локализации и этиологии в классификации требуют разъяс-
нения. Классификация основана на классических представлениях о фо-
кальных и генерализованных формах эпилепсии. Локально обусловленные
формы эпилепсии определяются в том случае, если характер пароксизмов,
данные ЭЭГ и нейрорадиологическое исследование подтверждают локаль-
ное происхождение приступов. Это относится не только к формам с четко
выявленным структурным дефектом мозга (височная, лобная эпилепсия),
но и к синдромам, при которых характер приступов и ЭЭГ указывают на
локальное начало, но изменения на КТ обычно отсутствуют (роландичес-
кая эпилепсия, доброкачественная затылочная эпилепсия).
Возможно также существование мультифокальных форм эпилепсии,
при которых приступы исходят из нескольких очагов в пределах одной
или обеих гемисфер. При генерализованных формах эпилепсии приступы
должны быть генерализованы с самого начала, что подтверждается и дан-
ными ЭЭГ (билатерально-синхронное распространение на обе гемисфе-
ры). Патогенез генерализованных форм эпилепсии до настоящего вре-
мени недостаточно ясен. Предполагается таламокортикальная гипотеза
возникновения первичной генерализации. В тех случаях, когда характер
приступов и данные обследования не позволяют с уверенностью конста-
тировать локальное или первично-генерализованное начало пароксизмов,
данные эпилептические синдромы определяются как не поддающиеся
четкой классификации, т.е. имеющие признаки и локальности, и генера-
лизации.
Классификация подразделяет все эпилептические синдромы на симп-
томатические, идиопатические и криптогенные. Под симптоматическими
формами подразумеваются эпилептические синдромы с известной этиоло-
гией и верифицированными морфологическими нарушениями (опухоли,
рубцы, глиоз, кисты, дисгенезии и др.). При идиопатических формах отсут-
ствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия яв-
ляется самостоятельным заболеванием. В настоящее время установлена
генетическая детерминированность идиопатических форм эпилепсии. Для
идиопатических форм эпилепсии характерны высокая частота эпилепсии
среди родственников пораженного пробанда, отсутствие у пациентов симп-
томов органического поражения ЦНС и структурных изменений в го-
ловном мозге, по данным нейрорадиологического исследования. Термин
«криптогенный» относится к тем синдромам, причина которых остается
скрытой, неясной. Данные синдромы не удовлетворяют критериям идиопа-
82
тических форм, но нет доказательств и их симптоматического характера.
Например, в случае сочетания эпилепсии с гемипарезом или олигофренией
предполагается симптоматический характер заболевания, но при КТ- и
MP-исследовании изменения в мозге не визуализируются. Данный случай
классифицируется как криптогенный. Существование криптогенных форм
эпилепсии признается не всеми авторами, однако данный термин все-таки
был введен в классификацию. Очевидно, что при совершенствовании тех-
нических возможностей визуализации головного мозга (например, ПЭТ)
большинство криптогенных форм будет переведено в разряд симптомати-
ческих.
В заключение приводим Международную классификацию эпилепсии,
эпилептических синдромов и схожих заболеваний [Нью-Дели, 1989].
1. Формы, локально обусловленные (очаговые, фокальные, локальные,
парциальные).
1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом):
а) доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-
височными пиками (роландическая);
б) эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами
(синдром Гасто);
в) первичная эпилепсия чтения.
1.2. Симптоматические:
а) хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия (синдром
Кожевникова);
б) приступы, характеризующиеся специфическими способами про-
вокации;
в) другие формы эпилепсии с известной этиологией или органиче-
скими изменениями в мозге.
1.3. Криптогенные.
2. Генерализованные формы эпилепсии.
2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом):
а) доброкачественные семейные судороги новорожденных;
б) доброкачественные судороги новорожденных;
в) доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого
возраста;
г) абсанс-эпилепсия детская (пикнолепсия);
д) абсанс-эпилепсия юношеская;
е) юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца);
ж) эпилепсия с генерализованными судорожными приступами про-
буждения;
з) другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не
названные выше;
и) формы, характеризующиеся специфическими способами прово-
кации (чаще фотосенситивная эпилепсия).
2.2. Криптогенные и/или симптоматические:
а) синдром Веста (инфантильные спазмы);
б) синдром Леннокса—Гасто;
в) эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синд-
ром Доозе);
г) эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари).
83
2.3. Симптоматические.
2.3.1. Неспецифической этиологии:
а) ранняя миоклоническая энцефалопатия;
б) ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с пат-
терном вспышка—угнетение на ЭЭГ (синдром Отахары);
в) другие симптоматические генерализованные формы эпилеп-
сии, не названные выше.
2.3.2. Специфические синдромы.
3. Формы эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциаль-
ные или генерализованные.
3.1. Имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления:
а) судороги новорожденных;
б) тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста
(синдром Драве);
в) эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленной
фазы сна;
г) приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау—Клеф-
фнера);
д) другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные
выше.
3.2. Приступы без определенной генерализованности или парциальности.
4. Специфические синдромы.
4.1. Ситуационно обусловленные приступы:
а) фебрильные судороги;
б) приступы, возникающие только по причине острых метаболичес-
ких или токсических нарушений.
4.2. Изолированные приступы или изолированный эпилептический
статус.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Оппенгейм Г. Руководство по нервным болезням.— М.: Медицина, 1896.— 695 с.
Aicardi /. Epilepsy in children.— New York, 1994.— 465 p.
Comission on Classification and Terminology of the International League against epilepsy.
Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes//Epilepsia.— 1989.—
Vol.30.- P. 389-399.
Cowan L.D., Hudson L.S, The epidemiology and natural history of infantile spasms//
J.Child Neurol.- 1991.- Vol. 6.- P. 335-364.
Duchowny M. Febrile seizures in children.— In: Wyllie E. The treatment of epilepsy.—
Philadelphia, Lea Febiger, 1993.- P. 647-653.
Hauser W.A., Annegers J.E., KurlandL.T. The prevalence of epilepsy in Rochester, Minne-
sota, 1940-1980//Epilepsia.- 1991.- Vol. 32.- P. 429-445.
1.6. Генетика эпилепсии
Зачем нужно исследовать генетику эпилепсии? Ответ на этот вопрос но-
сит совсем не академический характер. Для медицины ключевым является
знание этиологии заболевания. Только зная молекулярные причины бо-
лезни, можно разработать адекватные методы профилактики, терапии и,
возможно, существенно усовершенствовать методы диагностики. К сожа-
84
лению, исследования мозга в норме и патологии, биохимических и элект-
рохимических процессов в клетках, изучение модельных животных, хотя и
принесли много новой информации, не смогли обнаружить непосредст-
венную причину болезни. Более того, нельзя было даже предположить,
когда, наконец, будет сделано ключевое открытие. Однако благодаря ге-
нетике ситуация в этой области кардинально изменилась. В 80-х годах
была предложена и разработана схема исследований, получившая назва-
ние «позиционное клонирование», которая позволяет идентифицировать
ген, ответственный за любой менделирующий признак. Таким образом,
была создана новая технология получения знаний о причине любой на-
следственной болезни. Именно эта идея дала старт самому крупному на-
учному проекту в истории человечества — «Геном человека» — и привела
к идентификации многих генов, ответственных за наследственные болез-
ни. Именно эта технология обусловила принципиальный прорыв в нашем
понимании эпилепсии. Именно от позиционного клонирования мы ожи-
даем получить информацию о всех генах, ответственных за эпилепсию, и
расшифровку молекулярных механизмов возникновения эпилептических
приступов.
Условно позиционное клонирование можно подразделить на два эта-
па — этап картирования гена заболевания и этап его идентификации. Под
картированием подразумевается локализация гена (или одного из генов),
ответственного за болезнь, генетическими методами (анализ сцепления) в
небольшом фрагменте определенной хромосомы. Поскольку на этом
этапе обычно очевидно, что в данном районе расположен только один
ген, ответственный за заболевание, этому локусу приписывают оределен-
ное наименование, например EBN1 — для локуса эпилепсии с доброкаче-
ственными семейными судорогами новорожденных в длинном плече хро-
мосомы 20. Цифра 1 в названии предполагает, что существуют и другие
локусы, ответственные за это заболевание, т.е. заболевание является гене-
тически гетерогенным. Второй этап — идентификация патологического
гена — может быть завершен значительно позже этапа картирования.
Обычно процесс поиска гена заключается в обнаружении патологической
мутации, которая бы ассоциировала с заболеванием в одном из генов, на-
ходящихся в картированном районе. Идентифицированный ген может от-
носиться к уже известному семейству и получить другое наименование.
Например, геном для локуса EBN1 является KCNQ2, ген калиевого кана-
ла, сходный по структуре и функции с ранее идентифицированным дру-
гим геном калиевого канала,— KCNQ1.
Среди эпилепсии наибольший интерес генетиков вызывают идиопа-
тические генерализованные эпилепсии. При этих заболеваниях никогда
не выявляется метаболических или структурных нарушений и предполага-
ется, что эта группа эпилепсии имеет генетическую основу [Gardiner M.,
1998].
Настоящий раздел — это не только информация о последних достиже-
ниях генетики в исследовании идиопатических генерализованных эпилеп-
сии, но и попытка изменить угол зрения, под которым современный врач
должен рассматривать проблемы эпилепсии. Прежде всего следует пони-
мать, что современная классификация эпилепсии во многом не отвечает
этиологическим принципам (поскольку причины заболевания во многих
случаях неизвестны) и неизбежно будет пересмотрена под влиянием новых
молекулярно-генетических данных.
С генетической точки зрения все эпилепсии можно подразделить на
моногенные заболевания, заболевания с наследственной предрасположен-
85
ностью и заболевания, в этиологии которых наследственные факторы не
играют значительной роли, к которым, возможно, относятся последствия
травм, ишемии мозга. Однако нельзя исключить роли наследственных фак-
торов и в этих случаях. Имеются наблюдения Ю.Н. Савченко семейных
случаев эпилепсии, хотя дебют эпилепсии у пробанда возник после травмы
или в результате опухоли мозга, или сосудистой аномалии, и лишь ретро-
спективный анализ родословной позволил выявить и других больных эпи-
лепсией в этой семье [Савченко Ю.Н., 1997]. Полиморфизм припадков, от-
меченный при различных локализациях опухолей, трактовался как резуль-
тат повышенной степени эпилептической готовности структур головного
мозга. Методом электронной микроскопии обнаружены глубокие структур-
ные изменения не только в тканях, окружающих опухоль, но и далеко за
пределами доли мозга, пораженной новообразованием [Савченко А.Ю.,
1997].
Формальные генетические подходы позволяют выявить 5 моногенно
наследуемых форм среди идиопатических генерализованных эпилепсии.
К ним относятся доброкачественные семейные судороги новорожденных,
генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами, лобная эпилеп-
сия с ночными пароксизмами, парциальная эпилепсия с нарушением
слуха, доброкачественные семейные инфантильные судороги. Хотя каждое
из этих заболеваний является редким, их исследования имеют огромное
значение для понимания природы эпилепсии. В случае моногенных форм
технология позиционного картирования исключительно эффективна, и в
большинстве случаев мы уже знаем гены, мутация в которых приводит к
возникновению заболевания.
Также известны метаболические заболевания и системные аномалии
гистогенеза, наследуемые по менделевскому закону, ведущим клиническим
синдромом которых являются эпилептические припадки.
Большинство форм эпилепсии, однако, не являются моногенными.
Ювенильная миоклоническая эпилепсия, детская абсанс-эпилепсия и
роландическая эпилепсия обнаруживают более сложное наследование
[Bate L., Gardiner MM 1999]. Вообще для идиопатических генерализован-
ных эпилепсии характерно семейное накопление, что позволяет предпо-
ложить существенную роль генетических факторов. Различные методы ге-
нетического анализа позволяют сделать выбор в пользу мультифактори-
ального характера заболевания, которое предполагает сочетание генети-
ческих и средовых факторов. Этот вывод, однако, необходимо рассматри-
вать критически, поскольку по крайней мере в одном исследовании моно-
зиготных близнецов (имеющих тождественный генотип), один из которых
страдал абсансами или изолированными ГСП, была получена полная кон-
кордантность [Мухин К.Ю. и др., 1998]. Это однозначно свидетельствует
о том, что данный фенотип обусловлен только генетическими причинами,
поэтому часто в тех случаях, когда не наблюдается классического менде-
левского наследования, говорят о сложном наследовании, не описывая
его модель.
Родословная больных эпилепсией часто насыщена близкими, феноти-
пически схожими, но не идентичными состояниями. Это свидетельствует
о нестабильности функционального состояния мозга, что позволяет неко-
торым авторам утверждать о генетической предрасположенности, обу-
словливающей особое состояние мозга — «пароксизмальный мозг» по
А.М. Вейну.
86
1.6.1. Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ)
с моногенным наследованием
В последние годы с очень коротким промежутком были картированы и
идентифицированы гены некоторых форм ИГЭ [Gardiner М., 1998].
Ген, кодирующий а-4-субъединицу нейрональных никотиновых (nicoti-
nic) ацетилхолиновых рецепторов (нАхР), оказался ответственным за ауто-
сомно-доминантную лобную эпилепсию с ночными пароксизмами (АДЛЭНП)
[Isom L. et al., 1992; Makita N. et al., 1994].
Ген картирован в области хромосомы 20ql3.2—ql3.3 [Philips H.A. et al.,
1995]. Впоследствии мутации были обнаружены в гене CHRNA4, кодирую-
щем а-4-субъединицу нАхР.
В одной семье был картирован второй локус гена, ответственного за
развитие АДЛЭНП, в области хромосомы 15q24 [Philips H.A. et al., 1998].
Эта область включает группу генов CHRNA3, CHRNA5, CHRNB4, хотя му-
таций при скрининге экзонов генов CHRNA3, CHRNA5 и CHRNB4, коди-
рующих область формирования пор, выявлено не было. В большинстве
семей пациентов, страдающих АДЛЭНП, не обнаружено сцепления заболе-
вания с геном CHRNA4. Анализ 3 семейных и 7 спорадических случаев
заболевания не выявил мутации при скрининге CHRNA4 и экзонов, коди-
рующих формирование пор в генах CHRNA3, CHRNA5, CHRNB4 [Phi-
lips H.A. et al., 1998]. Возможно, в этих случаях патогенетическая роль при-
надлежала мутациям в других областях этих генов или в других генах, коди-
рующих формирование ионных каналов.
Всего известно 8 генов, кодирующих синтез различных субъединиц
нАхР человека [Anand R., Lindstrom J., 1992; Chini B. et al., 1994], и, хотя
роль мутаций в 7 из них в развитии эпилепсии не доказана, они, возможно,
также определяют развитие этой формы эпилепсии.
Мутации в субъединице Сформирование поры), а также в регулятор-
ных субъединицах р- и у-каналов с потенциалзависимым воротным меха-
низмом были выявлены у мышей с летаргией, пошатыванием при ходьбе и
неадекватным поведением [Fletcher C.F. et al., 1994; Letts V.A. et al.,
1998].Установлен патофизиологический механизм действия этих мутаций.
Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы располагаются преимуществен-
но на пресинаптической мембране и регулируют выброс нейромедиаторов.
Сами нАхР представляют собой гетеропентамерные ионные каналы с во-
ротным механизмом, контролируемым лигандом. Каждый рецептор состо-
ит из субъединиц разнородного строения — так называемые трансмембран-
ные домены. Каждая субъединица или повторяющийся сегмент содержит 6
трансмембранных доменов (S1-6). Трансмембранный домен S4 имеет заряд
и действует как датчик напряжения. Существуют добавочные субъединицы
(Р , 8 и др.), которые могут быть связаны с каналами и могут модулировать
их функцию. Под воздействием рецептора происходит объединение субъ-
единиц с образованием центральной поры, через которую осуществляется
транспорт катионов.
Наибольшее количество таких рецепторов обнаруживается во всех
слоях коры лобной доли [Wevers A. et al., 1994]. Нейрональный никотино-
вый ацетилхолиновый рецептор обладает воротным механизмом, контроли-
руемым лигандом, где происходит связывание специфического нейромеди-
атора (никотина), в результате чего изменяется конфигурация рецептора,
что и приводит к открытию канала. Вероятно, последствием мутаций в
генах субъединиц ионных каналов является снижение эффективности ра-
боты ионных каналов за счет снижения проницаемости их для ионов Са2+,
87
хотя их точное воздействие на воротный механизм канала в настоящее
время раскрыто не полностью [Weiland S. et al., 1996; Kuryatov A. et al.,
1997].
Другие 4 известных гена, ответственных за моногенные формы эпилеп-
сии, кодируют синтез структурных белков ионных каналов. Оказалось, что
мутации этих 4 генов, кодирующих синтез структурного белка ионных ка-
налов с воротным механизмом, контролируемым лигандом, или каналов с
потенциалзависимым воротным механизмом, также играют роль в развитии
идиопатической генерализованной эпилепсии человека.
Гены, контролирующие работу К+-каналов с потенциалзависимым во-
ротным механизмом, были открыты в семьях с доброкачественными семей-
ными судорогами новорожденных. Эти (К*) каналы способствуют реполяри-
зации мембран нейронов, которые были деполяризованы посредством ра-
боты потенциалзависимых Na+- и Са2+-каналов, что приводит к активации
ионных каналов возбуждающих нейромедиаторов. Сами а-ионные каналы
с потенциалзависимым воротным механизмом состоят из 4 гомологичных
субъединиц (К+-каналов) или гомологичных повторяющихся сегментов
(Na+- и Са2+-каналы).
Описано два локуса, ответственных за доброкачественные семейные
судороги новорожденных.
Первый локус (EBN1) расположен в хромосоме 2Од. Ген был иден-
тифицирован с использованием метода позиционного клонирования [Bier-
vert С, Schroeder B.C., Kubisch С, 1998; Singh N.A. et al., 1998] и оказался
геном, кодирующим один из калиевых каналов, названный KCNQ2. Ген
KCNQ2 приблизительно на 50 % идентичен гену KCNQ1, гену медленных
К+-каналов с потенциалзависимым воротным механизмом. Белок KCNQ1
имеет основные признаки К+- каналов с потенциалзависимым воротным
механизмом, в составе которых выделяют 6 трансмембранных доменов,
область центральной поры, домены аминокислотного обмена (S2, S3, S4).
Мутации в гене KCNQ1 приводят в некоторых семьях к развитию парок-
сизмальной сердечной дизритмии, синдрому удлинения QT и кардиослу-
ховому синдрому Jervell—Lange—Nielsen [Wang Q. et al., 1996; Neyroud N.
et al., 1997].
Мутантный ген KCNQ2 обнаружен в 7 семьях [Biervert С, Schroe-
der B.C., Kubisch С, 1998; Singh N.A. et al., 1998]. Все эти мутации наследо-
вались вместе с заболеванием и располагались в S6 домене, центральной
поре канала и вокруг терминального участка С-гена, в областях, связанных
с процессами ионной проводимости.
Второй локус (EBN2) расположен в хромосоме 8д. Ген, ответственный
за EBN2, был идентифицирован при компьютерном поиске последователь-
ностей, гомологичных KCNQ2, в базе данных экспрессирующихся после-
довательностей человека (EST) [Makita N,, Bennett P.B., George A.L., 1996].
Вновь выявленный ген KCNQ3 был картирован на хромосоме 8q24, в райо-
не локализации EBN2. Ген KCNQ3 кодирует белок, состоящий из 825 ами-
нокислот и обладающий характеристиками К+-канала с потенциалзависи-
мым воротным механизмом. Данный белок на 41—62 % идентичен KCNQ2
[Charlier С. et al, 1998; Schroeder B.C. et al., 1998].
Мутационный анализ KCNQ3 в одной семье идентифицировал мис-
сенс-мутацию (т.е. мутацию, приводящую к замене одной аминокислоты в
белке на другую) в центральной поре канала. По аналогии с мутациями в
других К+-каналах, эта мутация, Ser-248-Phe (замена аминокислоты серии
на фенилаланин в положении 248), может изменять свойства воротного ме-
ханизма ионных каналов [Molina A., Ortega-Saenz P., Lopez-Barneo J., 1998;
88
Guo L., Kubo Y., 1998] в связи с тем, что серии имеет полярную боковую
цепь, а фенилаланин — неполярную. KCNQ2 и KCNQ3 совместно экспрес-
сируются в большинстве областей мозга, особенно в гиппокампе, неокор-
тексе и мозжечке [Biervert С, Schroeder B.C., Kubisch С, 1998; Singh N.A. et
al., 1998].
Электрофизиологические исследования нормального и мутантного
генов KCNQ2 и KCNQ3 показали, что KCNQ2 и KCNQ3 совместно экс-
прессируются и взаимосвязаны in vivo. Доброкачественные семейные судо-
роги новорожденных развиваются при небольшом нарушении функции
этих гетеромерных каналов [Schroeder B.C. et al., 1998], поэтому клиничес-
кая картина заболевания не имеет отличий в зависимости от того, в каком
гене произошла мутация — KCNQ2 или KCNQ3.
Мутации генов, кодирующих субъединицы ионных натриевых каналов
(№*-каналов), по-видимому, ответственны за генерализованную эпилепсию
с фебрильными судорогами плюс.
Этот вид ИГЭ с аутосомно-доминантным типом наследования был впе-
рвые описан при анализе родословной большой австралийской семьи, и
впервые были получены доказательства сцепления этого заболевания с хро-
мосомой 2 [Lopes-Cendes I. et al., 1996]. Но ген не был клонирован.
Второй локус, названный GEFS1, был картирован на хромосоме 19ql3
при анализе другой родословной австралийской семьи [Bulman D., 1997].
Ген SCN1B, кодирующий р-1-субъединицу №+-канала с потенциал зависи-
мым воротным механизмом, также картируется в этой области [Makita N. et
al., 1994; Mohrenweiser H.W. et al., 1998] и является очевидным геном-кан-
дидатом.
Клиническая характеристика этой формы эпилепсии отличается осо-
бым полиморфизмом. В семьях встречаются следующие варианты:
• множественные фебрильные судороги + фебрильные или афебриль-
ные генерализованные клонико-тонические судороги, появляющиеся
в возрасте старше 6 лет или
• фебрильные судороги + абсансы, миоклонические или атонические
приступы или
• миоклонически-астатическая эпилепсия. Дебютирует и прекращает-
ся в детском возрасте.
Свидетельством того, что гены субъединиц Ыа+-каналов могут играть
роль в развитии эпилепсии, является тот факт, что антиэпилептические
препараты (такие, как карбамазепин и фенитоин) действуют посредством
усиления инактивации Ыа+-каналов [Macdonald R.L., Kelly K.M., 1994], и
мутации в генах SCNA4 и SCNA5, кодирующих а-субъединицу канала, ас-
социируют с пароксизмальными нарушениями в скелетных и сердечной
мышцах [Bulman D.E., 1997]. Ка+-каналы с потенциалзависимым воротным
механизмом ответственны за генерацию и распространение потенциала
действия в большинстве возбудимых тканей. Они состоят из крупной
а-субъединицы, связанной с двумя р-субъединицами; р-субъединицы мо-
дулируют свойства воротного механизма канала [Isom L.L. et al., 1992;
Makita N., Bennet P.B., George A.L., 1994]. SCN1B экспрессируется в голов-
ном мозге, сердце и скелетных мышцах [lsom L.L. et al., 1992].
Молекулярный анализ выявил точковую мутацию SCN1B в одной из
семей с генерализованной эпилепсией с фебрильными судорогами. Эта му-
тация приводит к разрушению предполагаемых дисульфидных связей в р-1-
субъединице, поддерживающих конфигурацию ее экстрацеллюлярного
участка, и тем самым может изменить ее вторичную структуру. Это разру-
89
шение, по-видимому, определяет уменьшение экспрессии натриевого кана-
ла, замедление его инактивации и восстановления после инактивации
[Makita N., Bennet RB., George A.L., 1996; McCormick K.A. et al., 1998].
Электрофизиологические исследования совместной экспрессии а* и
мутантной р-1-субъединиц показали, что в этом случае инактивация Na+-
каналов была замедлена по сравнению с нормальным типом каналов (при
отсутствии мутации). Это снижение функции может быть связано с изме-
нением модулирующего воздействия мутантной р-1 -субъединицы.
Эти функциональные изменения, спровоцированные мутантной р-1-
субъединицей, могут вызывать избыток ионов натрия в нейронах, приводя-
щий к гипервозбудимости нейронов. Роль лихорадки в провокации фено-
типических проявлений заболевания, вероятно, связана с влиянием темпе-
ратуры на проводимость и воротный механизм натриевых каналов.
При четырех формах ИГЭ, хотя и наблюдается явное семейное накоп-
ление, не обнаруживается наследования, характерного для моногенных за-
болеваний. Эта распространенная группа эпилепсии включает ювенильную
миоклоническую эпилепсию (ЮМЭ), детскую абсанс-эпилепсию (ДАЭ),
ювенильную абсанс-эпилепсию (ЮАЭ) и эпилепсию с ГТКС пробуждения.
Риск развития эпилепсии у родственников пробандов с ИГЭ составляет
5—8 % [Janz D., Durner M., Beck-Mannagetta G., 1989]. Часто в одной родо-
словной встречеются два или более различных фенотипа ИГЭ. Это позво-
ляет предположить существование чувствительных локусов, общих для всех
типов ИГЭ. Наиболее распространенный локус (или группа локусов) может
детерминировать развитие судорог. Дополнительные локусы вносят вклад в
формирование фенотипических особенностей каждого вида ИГЭ.
Исследования ювенильной миоклонической эпилепсии позволяют пред-
положить локализацию главного гена в коротком плече хромосомы 6, кото-
рый приводит к развитию ЮМЭ или близких видов ИГЭ [Greenberg DA. et
al., 1988; Elmslie F.V. et al., 1996]. Однако клонировать ген не удалось.
Локус доброкачественной роландической эпилепсии, идиопатической
парциальной эпилепсии, при которых выявляется смешанный тип наследо-
вания, также картируется в этой области (Neubauer В.A. et al., 1998].
После идентификации мутации в гене CHRNA4 в семьях пациентов,
страдающих аутосомно-доминантной лобной эпилепсией с ночными па-
роксизмами, было выяснено, что гены, кодирующие синтез субъединиц
нАхР, могут являться генетической основой наследственных эпилепсии,
включая ЮМЭ. Анализ участка, кодирующего синтез субъединиц нАхР, в
34 европейских семьях пациентов с клиническими проявлениями ЮМЭ
представил доказательства связи заболевания с участком CHRNA7, распо-
ложенным на хромосоме 15ql4 [Elmslie F.M. et al., 1997]. CHRNA7, кодиру-
ет синтез а-7-субъединицы нАхР, которые формируют гомоолигомерные
каналы при экспрессии в xenopus-ооцитах. Предполагаемая модуляторная
роль а-7-субъединицы нАхР позволяет считать, что CHRNA7 является наи-
более вероятным геном, предопределяющим развитие ЮМЭ.
1.6.2. Симптоматические формы эпилепсии
Как подчеркивалось выше, механизмы эпилептогенеза могут индуцировать
патологическую активность на разных уровнях — от внутриклеточного
мембранного до системного нарушения синаптической организации. Еще
Г. Шеперд (1987) указывал, что основой нервной организации является об-
разование синаптических сетей. Работы немецкого ученого H.J. Meencke
90
еще 10 лет назад показали, что даже при такой классической форме ИГЭ,
как ЮМЭ, при тонких патологических исследованиях мозга выявляются
нарушения синаптической организации.
H.J. Meencke, G. Veith (1992) при гистологическом исследовании моз-
га умерших больных с ЮМЭ (несчастные случаи или суициды) обнаружи-
ли во всех случаях микродисгенезии и нарушение нейрональной мигра-
ции. Авторы предположили их генетическую детерминированность и
«первичность» возникновения по отношению к эпилептическим присту-
пам. В единичных случаях признаки кортикальной дисплазии были вери-
фицированы у пациентов и по данным MP-исследования [Woermann F.G.
et al., 1997].
Аномалии формирования контактов в синаптических сетях, нарушения
процессов клеточной миграции могут возникать в результате генетических
мутаций, приводящих к задержке миграции эмбриональных клеток
[Takahashi Т., Caviness V., 1998]. Вследствие этого меняются отношения
между слоями клеток и нарушается их ветвление. Такие процессы стано-
вятся видимыми и обнаруживаются методами нейровизуализации. Дейст-
вие патологического гена всегда приводит к комбинации различного вида
эффектов: в мозге можно найти как «заблудившиеся клетки», так и диспла-
зию мозга в целом или патологические включения, и демонстративной
клинической моделью этого является туберозный склероз [Petrukhin A.S. et
al., 1996]. Генетически детерминированные патологические состояния и
болезни, при которых эпилепсия является ведущим клиническим призна-
ком, могут иметь системный характер, как, например, туберозный склероз,
нейрофиброматоз, вследствие нарушения генетического контроля над раз-
делением зародышевых листков или изолированное нарушение процессов
нейрональной миграции.
Нарушение нейрональной миграции. Лиссэнцефалия. Лиссэнце-
фалия характеризуется уменьшением количества извилин коры головного
мозга, что связано с угнетением процессов нейрональной миграции на 9—
13-й неделе гестации. При MP-исследовании выявляются истончение
коры, увеличение желудочков, изменение их формы и часто гипоплазия
мозолистого тела. При микроскопическом исследовании наблюдаются на-
рушение структуры коры (выражены только четыре примитивных слоя) и
диффузная нейрональная гетеротопия. Лиссэнцефалия встречается относи-
тельно редко (выявляется с частотой 1:100 000) (Bate L., Gardiner M., 1999].
В настоящее время с улучшением диагностической техники это состояние
выявляется чаще; можно предположить, что истинная заболеваемость со-
ставляет 1:13 000 — 1:20 000 [Алиханов А.А., 1998; Dobyns WM Truwit С,
1995].
Классическая лиссэнцефалия выявляется при таких синдромах, как
синдром Miller— Dieker (MDS), изолированная секвенция первичного де-
фекта — isolated lissencephaly sequence — ILS-синдром, в виде наследствен-
ного синдрома Х-сцепленной лиссэнцефалии и синдрома двойной коры
(XLIS/DC) (см. главу 7). При этих синдромах у детей выявляются глубокая
задержка умственного развития, элементы лицевого дисморфизма, эпилеп-
сия и другие неврологические нарушения. Дебют эпилепсии отмечается
очень рано — в неонатальном периоде (до 20 %), чаще в 6-месячном воз-
расте (60 %) и всегда на 1-м году жизни. По характеру судороги полиморф-
ны, чаще всего (60 %) это инфантильные спазмы, однако могут быть и мио-
клонические, и тонические, и тонико-клонические припадки.
М i 11 е г—D ieker синдром (MDS) и isolated lissence-
phaly sequence (ILS-cиндром) — синдром последова-
91
тельности нарушений нейрональной миграции. Все
пациенты с MDS и приблизительно одна треть пациентов с ILS-синдромом
являются гомозиготами по делеции или мутации в гене LISI, который ко-
дирует некаталитическую субъединицу — ацетил гидролазу — фактор акти-
вации тромбоцитов (ФАТ), т.е. гетеротримерный фермент, вызывающий
инактивацию ФАТ [Hattori M. et al., 1994; Lo Nigro C. et al., 1997). Роль
ФАТ в процессах нейрональной миграции не до конца выяснена.
Предполагаемые функции ФАТ включают контроль дифференцировки
и адгезии нейронов и инициацию процессов нейрональной миграции по-
средством воздействия уровня ФАТ на избыток ионов Са2+ [Albrecht U. et
al., 1996; Reiner O., Sapir Т., 1998]. Так как LISI-протеин представляет
собой только одну субъединицу тримерного ферментного комплекса, то го-
мозиготность по LISI может привести к уменьшению уровня функциональ-
но активного фермента в соответствии с уменьшением концентрации LISI-
субъединицы в клетках. Это вызывает накопление ФАТ в развивающемся
мозге и нарушение нейрональной миграции в соответствии с неизвестными
еще механизмами. Было выявлено, что LISI взаимодействует с тубулином и
воздействует на механические свойства микротубул [Reiner О., Sapir Т.,
1998]. Он может являться компонентом также и других ферментных ком-
плексов, состоящих из нескольких субъединиц. Частичная недостаточность
LISI в этих ферментах, вероятно, может оказывать негативное влияние на
клеточные механизмы, включая процессы нейрональной миграции [Bate L.,
Gardiner М., 1999].
Синдром Х-с цепленной лиссэнцефалии и двой-
ной коры (XLI S/D S). Х-сцепленная лиссэнцефалия (XLIS) прояв-
ляется развитием классической лиссэнцефалии у гомозигот мужского пола
и с более слабо выраженными фенотипическими проявлениями у гетерози-
гот женского пола (предположительно вызванными случайной Х-реактива-
цией). В головном мозге у женщин имеется субпопуляция нейронов, отли-
чающаяся аномальной миграцией с остановкой в субкортикальных отделах
белого вещества, что приводит к образованию видимости «двойной коры»
или субкортикальной гетеротопии в форме ленты [Dobyns W. et al., 1996].
Клонированы две группы мутаций в генах XLIS/DS, DCX при сборке 9—
9,5 кб с ДНК, кодирующей недавно открытый белок даблкортин, состоя-
щий из 360 аминокислот [des Portes V. et al., 1998, и др.].
Мутационный анализ DCX идентифицировал миссенс-мутацию в 9 ро-
дословных больных с данным заболеванием и двух спорадических случаев
выявления двойной коры у женщин. Мутации со сдвигом рамки считыва-
ния были найдены в трех спорадических случаях у женщин и сплайсинг-
мутация — в остальных случаях, выявляемая методом вырезания интронов,
некодирующих участков мРНК и сшивания экзонов [des Portes V. et al.,
1998; Sossey-Alaoui К. et al, 1998].
DCX экспрессируется преимущественно в лобных долях головного
мозга взрослых Лиц. В головном мозге плодов ген экспрессируется в боль-
шинстве клеток кортикальной пластины, промежуточной зоны и зоны же-
лудочков. У мышей выявляется выраженная экспрессия в нейрональных,
но не глиальных клетках, которая снижается, как предполагается, после
рождения [des Portes V. et al., 1998; Sossey-Alaoui К. et al., 1998].
Функция даблкортина в настоящее время полностью не выяснена.
Протеин содержит 4 участка фосфорилирования МАР-киназы и участок
Abl-фосфорилирования. Даблкортин может функционировать как внутри-
клеточная сигнальная молекула, возможно, как часть АЫ-зависимой сиг-
нальной трансдукции [Bate L., Gardiner M., 1999]. К1АА0369-предполагае-
92
мая киназа, гомологичным которой является даблкортин, экспрессируется
с даблкортином в головном мозге плодов. Даблкортин может оказывать ре-
гуляторное воздействие на такие киназы, как К1АА0369, путем конкурент-
ного взаимодействия с регуляторными участками или модулируя актив-
ность К1АА0369-киназы [Bate L., Gardiner M., 1999].
Перивентрикулярная гетеротопия. Перивентрикуляр-
ная гетеротопия (ПГ) появляется в тех случаях, когда подгруппа нейронов в
развивающемся мозге прекращает миграцию и в виде узелковых скоплений
остается в окружности стенок желудочков. Тип наследования Х-сцеплен-
ный, доминантный. Большинство плодов мужского пола погибают внутри-
утробно. У лиц женского пола, имеющих аномальную хромосому, наблюда-
ются судороги и системные нарушения при нормальном интеллектуальном
развитии [Huttenlocher P., Taravath S., Mojtahedi S., 1994; Eksioglu Y. et al,
1996].
Генетический локус, отвечающий за развитие ПГ, картирован в хромо-
соме Xq2& Здесь расположен ген FLN1, кодирующий синтез белка фила-
мина 1. Филамин 1 является актинсвязывающим белком цитоскелетных ре-
гуляторов и играет важную роль в процессах миграции клеток различных
типов. Этот белок экспрессируется в развивающемся эмбриональном мозге
человека, мышей и крыс, но только на небольшом протяжении в мозге
взрослых особей [Fox J. et al., 1998].
Мутационный анализ экзонов, кодирующих синтез актинсвязывающе-
го домена, у 25-летних женщин, страдающих ПГ (спорадические и семей-
ные случаи), идентифицировал 4 точковые мутации и мутацию со сдвигом
рамки считывания. Эти мутации являются причиной синтеза укороченного
белка FLN1, оказывая негативное воздействие на его участие в процессах
нейрональной миграции.
Системные наследственные синдромы и симптоматическая эпилепсия.
Эпилепсия является компонентом фенотипических проявлений ряда на-
следственных аномалий гистогенеза, которые встречаются редко и состав-
ляют около 1 % всех видов эпилепсии [Elmslie F., Gardiner R., 1997]. Одна-
ко у детей раннего возраста одной из основных причин резистентных эпи-
лептических синдромов является туберозный склероз, частота
встречаемости которого в 10 раз чаще, чем в популяции, а общая заболева-
емость составляет около 1 на 5000 новорожденных [Elmslie F., Gardiner R.,
1997]. Тип наследования аутосомно-доминантный.
Ядро клинических проявлений туберозного склероза составляют эпи-
лептические судороги в виде инфантильных спазмов и сложных парциаль-
ных припадков, которые могут быть дебютом в развитии клинической кар-
тины заболевания [Petrukhin A.S. et al., 1996]. Также характерны стереотип-
ные поведенческие акты, снижение эмоциональной и поведенческой ак-
тивности, кожные проявления в виде депигментации, «кофейных пятен» и
др. Нейровизуализационные методы исследования выявляют субэпенди-
мальные узелковые кальцификаты, чаще около латеральной поверхности
переднего рога и тел боковых желудочков, а MP-исследование — диспла-
зию мозга в целом, т.е. нарушения бороздообразования и чередования
слоев, что, по всей видимости, и является причиной резистентности эпи-
лептических судорог к терапии. Заболевание возникает в результате мута-
ции одного из двух генов: 1) TSC1 (9q34) ответствен за синтез белка тубери-
на, который ативирует протеин-ГТФазу, выполняющую роль опухолевой
супрессии; 2) TSC2 {16р13.3) ответствен за синтез белка гамартина, кото-
рый, по всей видимости, взаимодействует с туберином и кодирует функцию
клеточной миграции.
93
Нейрофиброматоз Реклингхаузена характеризуется
аутосомно-доминантным типом наследования. Ген картирован в NF1
17qlL29 представляет собой ГТФазу, активирующую протеин (нейрофибро-
мин), выполняющий роль опухолевой супрессии [Gutmann D., Collins F.,
1993; Korf В., 1997]. Фенотип: «кофейные пятна» на коже, нейрофибромы,
глиомы, чаще зрительного нерва, костная дисплазия, чаще черепа (орбит).
Нарушения когнитивных функций выявляются в виде трудностей обуче-
ния. Эпилептические судороги представляют собой сложные парциальные,
инфантильные спазмы, абсансы и ГТКС.
Более редко встречается синдром Ретта, для которого характе-
рен доминантный Х-сцепленный тип наследования. Локус гена предполо-
жительно Xq28, ген не клонирован [Clarke A., 1996]. Клиническое течение
характеризуется нормальным развитием в периоде младенчества, затем ут-
ратой приобретенных навыков (общения и целенаправленных движений
рук), апраксией ходьбы; характерный симптом — «моющие» движения рук.
Судороги имеют вид генерализованных клонико-тонических, отмечены ха-
рактерные ЭЭГ-паттерны [Gorbachevskaya N. et al., 1998].
Синдром фрагильной Х-х ромосомы. Ген локализован
в Xq27J FMR1. Ген клонирован FRMP. Функция его выяснена предполо-
жительно — определяет роль трансляции белка [de Vries В. et al., 1998].
Фенотип: умственная отсталость, лицевой дисморфизм: сдавленный с
боков череп с высоким лбом, высокое готическое небо, макроорхидизм.
Синдром Ангельмана — интерстициальная делеция в 15qll—
13. Появляется делеция de novo у одного из родителей и включает гены
UBE3A, GABRB3, GABRA5, GABRAG3. Фенотип: умственная отсталость,
гиперактивность, атаксия, «синдром смеющейся куклы». Эпилептические
припадки типа абсансов, миоклонических и ГТКС. На ЭЭГ — высокоам-
плитудные спайк-медленные волны.
Симптоматические миоклонические судороги встречаются при не-
скольких самостоятельных заболеваниях, причем наблюдаются не только
ГТКС, миоклонии, но и системные нарушения, включая прогрессирующие
неврологические расстройства, деменцию, атаксию и глухоту. К этой груп-
пе заболеваний относятся MERRF-синдром, болезнь Унферрихта—Лунд-
борга и болезнь Лафора, а также нейрональный цероид липофусциноз
(НЦЛ) и сиалидоз. Эти синдромы представляют собой самостоятельные
нозологические формы, и эпилептические припадки являются одним из ос-
новных фенотипических признаков заболевания. Описание их дается толь-
ко в информационном плане, так как их нозологическая принадлежность
определена успехами молекулярной генетики и биохимии, и теперь они от-
носятся к группе митохондриальных болезней и нейродегенераций.
М Е R R F-c индром — миоклону с-э пилепсия с рваными
красными волокнами. Является характерным синдромом болезни дыха-
тельной цепи митохондрий. Материнский тип наследования. Основу кли-
нического фенотипа составляют миоклонические судорожные припадки,
атрофия зрительных нервов, нейросенсорная глухота, мозжечковые рас-
стройства (атаксия), деменция, сенсомоторная полиневропатия, наруше-
ния глубокой чувствительности, миопатический синдром, низкорослость.
Часто развиваются дыхательная недостаточность, синдром Вольфа—Пар-
кинсона—Уайта и целиакоподобный синдром. Биохимические исследова-
ния выявляют липоматоз, лактат-ацидоз и гипогликемию. В мышечном
биоптате определяется основной фенотипический признак — наличие рва-
ных красных волокон (феномен обусловлен скоплением митохондрий, вы-
глядящих как красные пятна под сарколеммой) [Wallace D. et al., 1988].
94
Наиболее распространенной мутацией, обусловливающей MERRF-
синдром, является А ->> G-транзиция (замена аденина на гуанин) в позиции
8,344 гена лизиновой tPHK [Shoffner J. et alM 1990]. Это гетероплазматичес-
кая мутация; пропорция мутантной и нормальной ДНК варьирует в различ-
ных семьях, среди членов одной семьи и даже в различных тканях больно*
го. У носителей мутантного гена с небольшой пропорцией мутантной
тЩНК фенотипические проявления заболевания могут полностью отсут-
ствовать или быть выраженными в слабой степени. Вторая мутация в том
же гене также связана с развитием этого заболевания [Silvestri G. et al.,
1992; Zeviani M. et al., 1993].
Обе мутации приводят к преждевременному прекращению трансляции
митохондриальной матричной РНК и, следовательно, уменьшают синтез
полипептидов. Это может быть результатом сдвига рамки считывания
(flameshifting) в рибосомах или преждевременным высвобождением пепти-
дил-tPHK.
В родословных с мутацией гена в позиции 8,344 выявляется положитель-
ная корреляция между тяжестью заболевания, возрастом дебюта, гетероплаз-
мией тЩНК и понижением активности комплексов I и IV дыхательной
цепи митохондрий скелетных мышц [Zeviani M., Tiranti V., Piantadosi С,
1998].
Болезнь Унферрихт а—Л ундборга. Тип наследования
аутосомно-рецессивный. Возраст дебюта — 6—15 лет. Скорость прогресси-
рования заболевания значительно варьирует у пациентов из разных семей и
у членов одной семьи. При гистологическом исследовании головного мозга
выявляются дегенеративные изменения (включения и патологическое
накопление метаболитов отсутствуют) и выраженное снижение количества
клеток Пуркинье в мозжечке. В общей популяции заболевание встречается
редко, однако оно достаточно распространено в Финляндии (заболевае-
мость более 1 на 200 000) и в Западном Средиземноморье [Bate L., Gardi-
ner M., 1999].
Локус гена находится в хромосоме 2lq223 [Lehesjoki A. et ah, 1991].
При позиционном клонировании был клонирован мутантный ген CSTB,
кодирующий цистатин В, ингибитор некаспазной (noncaspase) цистеинпро-
теазы [Pennachio L. et al., 1996]. Мутации в кодирующей области CSTB вы-
являются приблизительно только у 14 % пациентов. У большинства боль-
ных развитие заболевания связано с увеличением количества двенадцати-
нуклеотидных повторяющихся элементов (экспансией) в 5'-нетранслируе-
мой области гена 9 [Ialioti M. et al., 1997]. В нормальных аллелях содержат-
ся 2—3 копии этой последовательности, в мутантных аллелях — более 60.
Результатом экспансии может быть нарушение транскрипции, что приво-
дит к снижению экспрессии гена CSTB, а следовательно, и к уменьшению
количества цистатина В в клетках нескольких типов. Цистатин В экспрес-
сируется повсеместно. Его роль в развитии болезни Унферрихта—Лундбор-
га не выяснена. У мышей со сниженным количеством цистатина В развива-
лись миоклонические судороги и атаксия в ассоциации с потерей грануло-
содержащих клеток мозжечка и изменениями в клетках, характерными для
гибели клеток по механизму апоптоза [Pennacchio L. et al., 1998]. Следова-
тельно, цистатин В может служить защитой против апоптоза клеток моз-
жечка. Каспазы — это цистеинпротеазы, участвующие в инициации апоп-
тоза. Можно полагать, что цистатин В может блокировать апоптоз путем
прямого ингибирования активности каспаз или посредством ингибирования
катепсинов, которые активируют каспазы. Цистатин В может предотвращать
апоптоз также и непрямым путем, посредством регуляции протеолиза.
95
Болезнь Лафора представляет собой форму прогрессирующей
миоклонической эпилепсии с аутосомно-рецессивным типом наследования
и дебютом в подростковом возрасте (10—18 лет). Заболевание характеризу-
ется быстрым прогрессированием неврологических и когнитивных наруше-
ний; смерть обычно наступает в течение 10 лет от момента появления пер-
вых симптомов заболевания. Диагностика основывается на выявлении ха-
рактерных полиглюкозановых (polyglucosan) включений (телец Лафора)
при биопсии кожи. Тельца Лафора выявляются в различных тканях, вклю-
чая кожу, селезенку, поперечнополосатую мускулатуру и мозг. Болезнь Ла-
фора является наиболее распространенной формой ПМЭ в Южной Европе,
на Среднем Востоке, в Северной Африке и в Индии.
Локус болезни Лафора картируется в хромосоме 6q24 [Serratosa J. et al.,
1995]. С использованием методики позиционного клонирования был кло-
нирован мутантный ген ЕРМ2А [Minassian В. et al., 1998]. ЕРМ2А кодирует
синтез внутриклеточного белка лафорина (протеин-тирозин-фосфатазы —
ПТФ). ЕРМ2А экспрессируется в различных тканях, включая головной
мозг. ПТФ является антагонистом тирозин-киназы в клетках, регулирует
уровень фосфотирозина в клетках.
Мутационный анализ 30 семей с болезнью Лафора выявил мутации в 10
семьях, которые сегрегировали вместе с заболеванием. Считается, что
результатом мутаций являлось разрушающее воздействие на лафорин [Ba-
te L., Gardiner M., 1999].
Нейрональный цероид липофусциноз (НЦЛ). НЦЛ
представляет собой группу нейродегенеративных заболеваний с аутосомно-
рецессивным типом наследования, характеризующихся накоплением ау-
тофлюоресцирующего вещества, напоминающего цероид и липофусцин, в
клетках многих типов. НЦЛ является наиболее частой причиной дегенера-
тивных заболеваний нервной системы в детском возрасте. НЦЛ распро-
странен во всем мире, однако инфантильный тип НЦЛ, конечный вариант
позднего инфантильного НЦЛ, и эпилепсия с прогрессирующей умствен-
ной отсталостью встречаются преимущественно в Финляндии.
Наиболее характерными клиническими проявлениями НЦЛ у всех
детей являются прогрессирующие когнитивные, двигательные и зритель-
ные нарушения, а также судороги. По характеру судороги могут быть ге-
нерализованными тонико-клоническими, миоклоническими, астатичес-
кими или атоническими. Возраст дебюта и особенности клинической
картины варьируют при различных вариантах НЦЛ. Существует по край-
ней мере 10 вариантов НЦЛ, включая форму с дебютом во взрослом воз-
расте (два подтипа). Наиболее распространенной формой является юве-
нильный НЦЛ, заболеваемость которым составляет 1 на 20 000. Сущест-
вует приблизительно 8 генов, участвующих в развитии НЦЛ, из которых 6
были картированы и 4 — клонированы [Goebel H., Sharp J., 1998; Mole S.,
1998].
Заключение. Последние данные в области молекулярной генетики
расширили представления о патофизиологии наследственных видов эпи-
лепсии. Оказалось, что мутации 4 генов, кодирующих синтез ионных ка-
налов с воротным механизмом, контролируемым лигандом, или каналов с
потенциалзависимым воротным механизмом играют роль в развитии
идиопатической генерализованной эпилепсии человека [Gardiner M.,
1998]. Последствием всех этих мутаций является прямое или непрямое
повышение возбудимости нейронов, приводящее к развитию судорожных
приступов. При исследовании мышей-мутантов с неврологическими нару-
шениями и генерализованными пик-волновыми разрядами на ЭЭГ также
96
получены доказательства версии о том, что эпилепсия является болезнью
ионных каналов.
При трех заболеваниях, в основе которых лежит нарушение нейро-
нальной миграции, были идентифицированы мутации в гене, кодирую-
щем актинсвязывающий протеин, который осуществляет инициацию миг-
рации нейронов и две мутации в генах, кодирующих предполагаемые сиг-
нальные клеточные протеины, которые направляют миграцию нейронов.
Однако точная функция этих генов остается неизвестной [Gardiner Мм
1998].
Патология кортикальной ми фации, приводящая к формированию
аномальной нейронной сети, может быть причиной появления судорог
при заболеваниях, связанных с нарушением нейрональной миграции. Ис-
следования, проводимые на крысах, позволили предположить, что в раз-
вивающемся мозге лежащие в основе заболевания патологические нару-
шения предрасполагают к индуцируемому судорогами повреждению ней-
ронов, что приводит к дальнейшей генерации судорог [Germano I. et al.,
1998].
При прогрессирующих миоклонических эпилепсиях мутации обнару-
живаются в генах, кодирующих белки, которые поддерживают основные
функции клетки путем обеспечения энергетических потребностей, контро-
ля протеолиза и нормальной гибели клетки [Gardiner M., 1998; Bate L.,
Gardiner M., 1999].
Гибель нейронов в области гиппокампа и зубчатой извилины у лиц,
страдающих эпилепсией височной доли, вероятно, является фактором,
провоцирующим дальнейшие приступы [Cavazos J., Sutula Т., 1990]. На
моделях животных показано, что одним из механизмов гибели нейронов
в этих случаях является апоптоз [Bengzon J. et al., 1997; Zhang L. et al.,
1998].
Возможно, что потеря цитопротективного эффекта, приводящая к ги-
бели нейронов, принимает участие в эпилептогенезе при прогрессирующих
миоклонус-эпилепсиях.
Таким образом, проведенные исследования генетических механизмов
эпилепсии являются только первыми шагами в раскрытии тайн этого
сложного и многоликого заболевания. Они внушают надежду и оптимизм
в решении проблемы лечения и профилактики эпилепсии. В качестве
первого практического шага можно назвать ДНК-диагностику моноген-
ных форм эпилепсии, которая позволяет провести точную дифференци-
альную, пресимптоматическую и в случае необходимости даже пренаталь-
ную диагностику.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Алиханов А.А. Нейровизуализация в клинической диагностике эпилепсии у детей:
Автореф. дис. ...д-ра мед.наук.— М., 1999.— 44 с.
Мухин К.Ю., Евграфов О.В., Петрухин АС: Генетические аспекты ювенильной мио-
клонической эпилепсии//Журн. неврол. и психиатр.— 1998.— № 7.— С. 48—52.
Савченко Ю.Н. Глиомы головного мозга.— Омск, 1997.— 310 с.
Савченко Ю.Н. Эпилепсия. Ориентиры практики. Исследовательские приоритеты//
Омский научный вестник.— 1998.— № 1.— С. 35—36.
Albrecht U., Abu-Issa R., Ratz В. et aL Platelet-activating factor acetylhydrolase expression
and activity suggestsa link between neuronal migration and platelet-activating factor//
Dev.Biol.- 1996.- № 180.- P. 579-593.
97
Anand R.t Lindstrom J. Chromosomal localization of seven neuronal nicotinic acetyl-
choline receptor subunit genes in humans//Genomics.— 1992.— № 13.— P. 962—
967.
Bate L., Gardiner M. Genetics of inherited epilepsies//J.Epileptic Disorders.— 1999.—
Vol.1, № 1.-P. 850-854.
Bengzon J,, Kokaia Z, Elmer E. et al. Apoptosis and proliferaton of dentate gyrus neurons
after single and intermittent limbic seizures//Proc. Natl. Acad.Sci.USA.— 1997.—
№ 94.- P. 10432-10437.
Biefveri C, Schroeder B.C., Kubisch С A potassium channel mutation in neonatal human
epiiepsy//Science.- 1998.- № 279.- P. 403-406.
Bulman D.E. Phenotype variation and newcomers in ion channel disorders//Hum. Mol.
Genet- 1997.- № 6.- P. 1679-1685.
Cavazos J., Sutula Г. Progressive neuronal loss induced by kindling: a possible mechanism
for mossy fiber synaptic reorganization and hippocampal sclerosis//Brain Res.—
1990.-№ 527.-P. 1-6.
Charlier C, Singh N.A., Ryan S.G et al. A pore mutation in a novel KQT-like potassium
channel gene in an idiopathic epilepsy family//Nature Genet— 1998.— № 18.—
P. 53-55.
Chini В., Raimond R, Elgoyhen Л.В. et al. Molecular cloning and chromosomal localisa-
tion of the human a-7-nicotinic receptor subunit gene (CHRNA7)//Genomics.—
1994.-№ 19.-P. 379-381.
Clarke A Rett syndrome//J.Med.Genet— 1996.— № 33.— Suppl.8.— P. 693—699.
Dobyns W.t Andermann E, Andermann E et al. X-linked malformations of neuronal migra-
tion//Neurology.- 1996.- № 47.- P. 331-339.
Dobyns Wt Truit C. Lissencephaly and other malformations of cortical developmen: 1995
update//Neuropediatrics.— 1995.— № 26.— P. 132—147.
Eksioglu Y., Scheffer /., Cardenas /\ et al. Periventricular heterotopia: an X-linked domi-
nant epilepsy locus causing abberant cerebral cortical development//Neuron.—
1996.- № 16.- P. 77-87.
Etmslie F.V., Williamson Af.P., Rees A/, et al. Linkage analysis of juvenile myoclonic epi-
lepsy and microsatellite loci spanning 61 cM of human chromosome 6p in 19 nuclear
pedigrees provides no evidence for a susceptibility locus in this region//J.Hum.
Genet.- 1996.- N> 59.- P. 653-663.
Elmslie EM., Rees M., Williamson M.P. et al. Genetic mapping of a major susceptibility
locus for juvenile myoclonic epilepsy on chromosome 15q//Hum. Mol. Genet—
1997.- N° 8.-P. 1329-1334.
Elmslie F.t Gardiner R. The Epilepsies.— In: Emery an Rimoin's principles and practice of
medical genetics. Eds. Rimon DL, Connor JM Pyeritz R. 3rt ed.— Churchill Living-
stone, 1997.—2177 p.
Fletcher C, Lutz С, О'Sullivan T. et al. Absence epilepsy in tottering mutant mice is asso-
ciated with calcium channel defects//CelI.— 1996.— № 87.— P.607—617.
Fox /., Lamperti E., Eksioglu Y. et al. Mutations in filamin 1 prevent migration of cerebral
cortical neurons in human periventricular heterotoppia (In Process Citation)//Neu-
ron- 1998.- № 21.- P. 1315-1325.
Gardiner R. Genetics of the epilepsies.— In: New developments in child neurology. Ed.
Perat M.- IntPro.Div, 1998.- P. 483-488.
Germano Lt Sperber E., Ahuja S. et al. Evidence of enhanced kindling and hippocampal
neuronal injury in immature rats with neuronal migration disorders//Epilepsia.—
1998.- № 39.- P. 1253-1260.
Gleeson /., Allen K., Fox /. et al. Doublecortin, a brain-specific gene mutated in human
X-linked lissencephaly and double cortex syndrome, encodes a putative signaling pro-
tein//Cell.- 1998.- № 92.- P. 63-72.
GoebelK, Sharp J. The neuronal ceroid-lipofuscinoses. Recent advances//Brain Pathol.—
1998.-№8.-P. 151-162.
Gorbachevskaya N., Bashina K, Gratchev V. et al. The EEG correlates of motor dysfunc-
tion in girls with Rett syndrome.— In: New developments on child neurology. Ed.
Perat M.- Int.Pro.Div, 1998.- P. 203-206.
Greenberg D.A., Delgado-Escueta A. V., Widelitz H. et al. Juvenile myoclonic epilepsy may
98
be linked to the BF and HLA loci on human chromosome 6//J.Med.Genet.— 1988.—
№31- P. 185-192.
Guo L.t Kubo Y. Comparison of the open-close kinetics of the cloned inward rectifier K+
channel IRK1 and its point mutant (Q140E) in the pore region//Receptors Chan-
nels.- 1998.- № 5.- P. 273-289.
Gutmann D.f Collins F. The neurofibromatosis type 1 gene and its protein product, neuro-
fibromin//Neuron.- 1998.- № 10.- P. 335-343.
Hattori M., Adachl N., Tsujimoto M. et al. Dieker Iissencephaly gene encodes a subunit of
brain plateletactivating factor//Nature.— 1994.— № 370.— P. 216—218.
Huttenlocher P., Taravath S.t Mojtahedi S. Periventricular heterotopia and epilepsy//Neu-
rology.- 1994.- № 44.- P. 51-55.
Isom L.L., De Jongk K.S., Patton D.E. et al Primary structure and functional expression of
the beta 1 subunit of the rat brain sodium channel//Science.— 1992.— № 256.—
P. 839-842.
Janz D., Burner M., Веск-Mannagetta G Family studies on the genetics of juvenile myo-
clonic epilepsy (epilepsy with petit mal).— In: Genetics of the epilepsies. Eds. G.
Beck-Mannagetta, V. Anderson, H. Doose, D. Janz.— Berlin: Springer-Verlag,
1989.- P. 43-52.
KorfB. Neurocutaneous syndromes: neurofibromatosis 1, neurofibromatosis 2, and tuber-
ous sclerosis//Curr.Opin.Neurol.— 1997.—№ 10.— P. 131—136.
Kutyatov A., Gerzanich V. et al. Mutation causing autosomal dominant nocturnal frontal
lobe epilepsy alters Ca2 permeability, conductance, and gating of human alpha-4-
beta-2 nicotinic acetylcholine receptors//J.Neurosci.— 1997.— № 17.— P. 9035—
9047.
Lalioti At., Scott #., Buresi С et al. Dodecamer repeat expansion in cystatin В gene in pro-
gressive myoclonus epilepsy//Nature.— 1997.— jsfe 386.— P. 847—851.
Lehesjoki A., Koskiniemi M., Sistonen P. et al.Localisation of a gene for progressive myo-
clonus epilepsy to chromosome 21q22//Ptoc. Natl. Acad. Sci USA.— 1991.—
№ 88.- P. 3696-3699.
Letts V.A., Felix R.t Biddelecome G.H. et al. The mouse stargazer gene ecodes a neuronal
Ca -channel gamma subunit//Nature Genet.— 1998.— № 19.— P. 340—347.
Lo Nigro C, Chong C, Smith A. et al. Point mutations and an intragenic deletion in LIS1,
the Iissencephaly causative gene in isolated Iissencephaly sequence and Miller-Dieker
syndrome//Hum.Mol.Genet- 1997.- № 6.- P. 157—164.
Lopes-Cendes I., Scheffer I.E., Berkovic S.F. et al. Mapping a locus for idiopathic epilepsy
in a large multiplex family//Epilepsia.- 1996.— № 37.- P. 127.
Macdonald R.L., Kelly K.M. Mechanisms of action of currently prescribed and newly de-
veloped antiepileptic drugs//Epilepsia.— 1994.— № 35.— Suppl. 4.— P. 41—50.
Makita N., Bennett P.B., George A.L. Molecular determinants of beta 1 subunit-induced
gating modulation in voltage-dependent Na -channel//J.Neurosci.— 1996.—
№ 16.-P. 7117-7127.
Makita N., Bennett P.В., George A.L. Voltage-gated Na+ channel beta 1 subunit mRNA
expresse in adult human skeletal muscle, heart, and brain is encoded by a single ge-
ne//J.Biol.Chem.- 1994.- № 269.- P.7571-7578.
Makita N., K.Sloan-Brown et al. Genomic organization and chromosomal assignment of
the human voltage-gated Na -channel beta 1 subunit gene (SCNlB)//Genomics.—
1994.- № 23.- P. 628-634.
Meencke H.J. Neuronal density in the molecular layer of the frontal cortex in primary ge-
neralized epilepsy//Epilepsia.— 1985,— Vol. 26.— P. 450—454.
Meencke H.J., Veith G. Migration disturbances in epilepsy.— In: Molecular Neurobiology
of epilepsy. Ed. J. Engel.- N.Y., 1992.- P. 31-40.
Minassian В., Lee /., Herbrick J. et al. Mutations in a gene encoding a novel protein tyro-
sine phosphatase cause progressive myoclonus epilepsy//Nature Genet,— 1998.—
№20.- P. 171-174.
Mohrenweiser E.W., Tsujimoto S., Gordon L. et al. Regions of sex-specific hypo- and
hyper-recombination identified through integration of 180 genetic markers into the
metric physical map of human chromosome 19//Genomics.— 1998.— № 47.—
P. 153-162.
99
Molina A.t Ortega-Saenz P-, Lopez-Barneo J. Pore mutations alter closing and opening
kinetics in Shaker K+ channels//J.PhysioI. (Lond.) - 1998.- № 509.- P. 327-337.
Neubauer B.A., Fiedler В., Himmelein B. et al. Centrotemporal spikes in families with ro-
landic epilepsy: linkage to chromosome 15ql4//Neurology.— 1998.— № 51.—
P. 1608-1612.
Neyroud N., Tesson F.t Denjoy L et al. A novel mutation in the potassium channel gene
KVQTI causes the Jervell and Lange-Nielsen cardioauditory syndrome//Nature
Genet.- 1997.- № 15.- P. 186-189.
Pennacchio L., Bouley D.t Higgins K. et al. Progressive ataxia, myoclonic epilepsy and cere-
bellar apoptosis in cystatin B-deficient mice//Nature Genet.— 1998.—№ 20.—
P. 251-258.
Pennacchio L., Lehesjoki A., Stone N. et al. Mutations in the gene encoding cystatin В in
progressive myoclonus epilepsy (EPM1)//Science.— 1996.— № 271.— P. 1731—
1734.
Petrukhin A.S., Medvedev M.L, Karpukhina L.O. Tuberous sclerosis clinical polymor-
phisms in infancy and childhood//TSC Int. Res.Symp. 1th-13th Sept. 1996.— Uni-
versity of Bath U.K.
Philips H.A., Scheffer LK, Crossland K.M. et al. Autosomal dominant nocturnal frontal-
lobe epilepsy: genetic heterogenecity and evidence for a second locus at 15q24//
J.Hum.Genet- 1998.- № 63.- P. 1108-1116.
Philips H.A., Scheffer I.E., Berkovic S.E. et al. Localization of a gene for autosomal domi-
nant nocturnal frontal lobe epilepsy to chromosome 20ql3.2//Nature Genet.—
1995.—№ io,- P. 117-118.
des Portes V., Pinard J.t Billuart P. et al. A novel CNS gene required for neuronal migra-
tion and involed in X-linked subcortical laminar heterotopia and lissencephaly syn-
drome//Ce!l.- 1998.- № 92.- P. 51-61.
Reiner O., Sapir T. Abnormal cortical development; towards elucidation of the LISl gene
product function (Review) [in Process Citation]//Int.J.Mol.Med.— 1998.— № 1.—
P. 849-853.
Schooffher J., Lott M., Lezza A. et al. Myoclonic epilepsy and ragged-red fiber diseas
(MERRF) in associated with a mitochondrial DNA tRNA(Lys) mutation//Cell.—
1990.- № 60.- P.931-937.
Schroeder B.C., Kubisch C, Stein V. et al. Moderate loss of function of cyclic-AMP-modu-
lated KCNQ2/KCNQ3 K+ channels causes epilepsy//Nature.— 1998.— № 396.-
P. 687-690.
Serratosa J., Delgado-Escueta A., Posada L et al. The gene for progressive myoclonus epi-
lepsy of the Lafora type maps to chromosome 6q//Num.Mol.Genet.— 1995.—
№ 5.- P. 1657-1663.
Silvestri G,, Moraes C, Shanske S. et al. A new mtDNa mutation in the tRNA(Lys) gene
associated with myoclonic epilepsy and ragged-red fibers (MERRF)// J.Hum.
Genet.- 1992.- № 51.- P. 1213-1217.
Singh N.A., Charlier C, Stauffer D. et al. A novel potassium channel gene, KCNQ2, is mu-
tated in an inherited epilepsy of newborns//Nature Genet— 1998.— № 18.— P. 25—29.
Sossey-Alaoui K., Hartung A., Guerrini R. et al. Human doublecortin (DCX) and the ho-
mologous gene in mouse encode a putative Ca -dependent signaling protein which is
mutated in human X-linked neuronal migration defects//Hum.Mol.Genet.— 1998.—
№7.-P. 1327-1332.
Takahashi T.t Caviness Jr. Neurogenesis and the earliest events of neocortical histogene-
sis.— In: New developments in child neurology. Ed. Perat M.— Int.Pro.Div., 1998.—
P. 3-10.
de Vries В., Halley D., Oostra B. et al. The fragile X-syndrome//J.Med.Genet.— 1998.—
№ 35.- Suppl. 7.- P. 579-589.
Wallace R., Wang D., Singh R. et al. Febrile seizures and generalized epilepsy associated
with a mutation in the Na+-channel betal subunit gene SCN1B//Nature Genet.—
1998.- № 19.- P. 366-370.
Wallace D., Zheng X., Lott M. et al. Familial mitochondrial encephalomyopathy
(MERRF): genetic, pathophysiological, and biochemical characterization of a mito-
chondrial DNA disease//Cell.- 1988.- № 55.- P. 601-610.
100
Wang Q., Curran M.E., Spiawski I. et al. Positional cloning of a novel potassium channel
gene:KVLQTI mutations cause cariac arrhythmias//Nature Genet.— 1996.—
№ 12.- P. 17-23.
Weiland S.t Witzemann К et al. An amino acid exchange in the second transmembrane
segment of a neuronal nicotinic receptor causes partial epilepsy by altering its desen-
sitization kinetics//FEBS Lett.- 1996.- № 398.- P. 91-96.
Wevers A., Jeske A., Lobron С et al. Cellular distribution of nicotinic acetylcholine recep-
tor subunit mRNAs in the human cerebral cortex as reveal ed by non-isotopic in situ
hybridization/Brain Res.Mol.- 1994.- № 25.- P. 122-128.
Woermann F.G., Koepp M.J., Sisodiya S.M. et al. MRl-volumetry in patients with Juvenile
myoclonic epilepsy and other Idiopathic generalized epilepsies — indication of wide-
spread cerebral structural changes//Epilepsie—Blatter.— 1997.— Vol. 10.— P. 51.
Zeviani M., Muntoni F., Savarese N. et al. A MERRF/MELAS-overlag syndrome associ-
ated with a new point mutation in the mitochondrial DNA tRNA(Lys) gene (publis-
hed erratum appears in Eur. J.Hum.Genet., 1993.— № 1.— 124 p.*// Eur. Hum.
Genet.- 1993.- Vol. 1, № 1.- P. 80-87.
Zeviani M., Tiranti V., Piantodosi С Mitochondrial disorders//Medicine (Baltimore).—
1998.- № 77.- P. 59-72.
Zhang L., Smith M., Li X. et al. Apoptosis of hippocampal neurons after amygdala kindled
seizures//Mol.Brain.Res.- 1998.- № 55.- P. 198-208.
Часть II
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ЭПИЛЕПСИИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Глава 2
ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ,
ЛОКАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
2Л. Идиопатические (с возрастзависимым началом)
2.1.1. Доброкачественная парциальная эпилепсия
детского возраста с центрально-височными пиками
(роландическая эпилепсия)
Определение. Роландическая эпилепсия (РЭ) — одна из форм ндиопатичес-
кой локально обусловленной эпилепсии детского возраста, проявляющаяся
преимущественно ночными короткими гемифациальными моторными при-
ступами и типичными изменениями ЭЭГ и имеющая абсолютно благопри-
ятный прогноз.
История вопроса. Луиджо Роландо (1773—1831), итальянский врач и
анатом, представил классическое топографическое описание центральной
борозды коры большого мозга, впоследствии названной его именем (ролан-
дова борозда). При доброкачественной парциальной эпилепсии детского
возраста с центрально-височными пиками эпилептогенной зоной являются
нижние отделы центральной (роландовой) борозды, в связи с чем родилось
второе, наиболее распространенное название данной формы — «роланди-
ческая эпилепсия». Первое клиническое описание симптомов эпилепсии с
роландическими спайками принадлежит P. Nayrac и Beaussart (19S8). В по-
следующем супруги Гиббс (Е. Gibbs и F. Gibbs) провели детальный клини-
ческий анализ симптомов при эпилепсии с центрально-височными пиками
и предложили называть данную форму эпилепсии «роландической».
Частота. РЭ — одна из наиболее частых форм эпилепсии детского воз-
раста. Распространенность ее составляет 21 на 100 000 здорового населения
[D alia-Bernard! па В. et at, 1992]. Частота РЭ среди всех форм эпилепсии с
дебютом до 13 лет варьирует, по разным данным, от 11,5 до 25 % случаев.
Не исключено, что истинная частота РЭ в популяции значительно выше,
так как у многих больных наблюдаются единичные короткие ночные при-
ступы, остающиеся без внимания родителей и врачей.
Большинство авторов отмечают преобладание мальчиков среди боль-
ных РЭ. Соотношение мальчиков и девочек в среднем составляет 3:2.
Среди 100 больных, наблюдавшихся P.Lerman (1992), было 62 мальчика и
38 девочек.
Генетика* Bray и Wiser первыми констатировали наличие семейных слу-
чаев РЭ и предположили аутосомно-доминантную модель наследования с
неполной пенетрантностыо и возрастной зависимостью. Согласно обобщен-
ным данным литературы, от 9 до 68 % [Lerman P. et al., 1986; Kajitani Т., 1993]
больных РЭ имеют родственников, страдающих эпилепсией или имеющих
приступы в анамнезе, и около 30 % [Dravet Ch., 1994] — родственников с на-
105
личием на ЭЭГ роландических спайков при отсутствии приступов. Характер
приступов у родственников больных РЭ может быть различным; типичные
приступы, характерные для РЭ, выявляются у 13 %, абсансная эпилепсия — у
10 %, генерализованные судорожные приступы — у 3 %, парциальная эпи-
лепсия — у 1 % обследованных [Dalla-Bernardina В et al., 1992].
Дебют. Дебют РЭ варьирует в жестком возрастном интервале — от 2 до
14 лет. В 83 % случаев РЭ наблюдается в возрасте 4—10 лет. У подавляюще-
го большинства пациентов приступы начинаются между 5-м и 10-м годом
жизни. Т. Kajitani (1993) констатировал средний возраст дебюта присту-
пов — 9 лет (по нашим данным, 7,5 лет). Начало заболевания в возрасте до
3 лет отмечается не чаще чем в 8 % случаев. Имеются единичные описания
дебюта заболевания на 1-м году жизни, однако отнесение данных случаев к
РЭ дискутабельно. Начало заболевания в 12—13 лет также является редкос-
тью, а после 14 лет оно не наблюдается.
Симптоматика. Клиническая симптоматика приступов при РЭ, как пра-
вило, типична. Наблюдаются простые парциальные (моторные, сенсорные,
вегетативные), сложные парциальные (моторные) и вторично-генерализо-
ванные приступы. Наиболее типичны простые парциальные моторные
и/или сенсорные пароксизмы.
Простые парциальные приступы составляют «ядро» РЭ и наблюдаются
у 70—80 % больных. Наиболее типично начало приступа с соматосенсорной
ауры: ощущение покалывания, онемения, «прохождения электрического
тока» в области глотки, языка, десны с одной стороны. На этом пароксизм
может закончиться или вслед за аурой развивается парциальный приступ.
Возможны следующие варианты: гемифациальные приступы; унилатераль-
ные тонические, клонические или тонико-клонические судороги мышц
лица; фарингооральные приступы; унилатеральные судороги губы, языка,
глотки, гортани, часто сочетающиеся с анартрией и гиперсаливацией. Ге-
мифациальные приступы имеют место у 37 % больных, фарингооральные —
у 53 %. Часто во сне больные издают своеобразные горловые звуки типа
«бульканья», «хрюканья», «полоскания горла».
У 20 % больных судороги могут распространяться с мышц лица на го-
молатеральную руку (брахиофациальные приступы), и примерно в 8 % слу-
чаев в процесс вовлекается и нога (унилатеральные приступы). Важно от-
метить, что по мере развития заболевания приступы могут менять сторон-
ность. Вторично-генерализованные судорожные приступы отмечаются у
20—25 % больных РЭ. Они наиболее характерны для младших детей, возни-
кают в начале заболевания и «жестко» приурочены ко сну. Среди обследо-
ванных нами больных преобладали фарингооральные и гемифациальные
приступы (33 и 19 % соответственно). Вторично-генерализованные Парок-
сизмы констатировались в 15 % случаев.
Сложные парциальные приступы нехарактерны для РЭ и составляют
лишь около 5 % всех случаев. Однако провести точную оценку сознания у
пациентов с ночными приступами крайне сложно; кроме того, феномен
анартрии часто симулирует клинику выключения сознания. Возможно, на
протяжении приступа у некоторых больных имеет место «флюктуация»
уровня нарушения сознания.
Продолжительность приступов при РЭ, как правило, небольшая — от
нескольких секунд до 2—3 мин. У 11—22 % больных длительность парок-
сизмов превышает 10—15 мин. В единичных случаях отмечаются тяжелые
продолжительные приступы, заканчивающиеся преходящим постприступ-
ным гемипарезом (паралич Тодца). Частота приступов также обычно невы-
сока — в среднем 2—4 раза в год.
106
В первые 1—2 года с момента дебюта заболевания приступы могут быть
более частыми, однако с течением времени они возникают все реже. Следу-
ет учитывать, что у детей ранней возрастной группы в течение 1-го года с
момента начала заболевания частота приступов может быть достаточно вы-
сокой, достигающей еженедельной и даже ежедневной. Примерно у 10 %
детей наблюдается единичный приступ за все время болезни, даже если они
не получают антиконвульсантов. В целом приступы, достигающие частоты
1 раза в неделю и чаще, отмечаются у 6—20 % больных. Серийные и по-
вторные приступы в течение одной ночи крайне редки (не более 3 % случа-
ев).
При РЭ в единичных случаях возможно развитие эпилептического ста-
туса. Как правило, он проявляется следующими друг за другом гемифаци-
альными приступами. Сознание сохранено, однако отмечаются анартрия и
выраженное слюнотечение. С целью дифференциальной диагностики «ро-
ландических» пароксизмов с моторной афазией ребенку необходимо дать
команду показать язык во время приступа. В обоих случаях речь у больного
будет отсутствовать, однако при моторной афазии он сможет показать
язык, а во время приступа РЭ — нет (тонические судороги речедвигатель-
ной мускулатуры). Единственным проявлением эпилептического статуса у
больных РЭ также может быть длительное слюнотечение в сочетании с оро-
лингвомоторной диспраксией [Roulet E. et al., 1989J. На ЭЭГ во время пер-
манентного слюнотечения регистрируется пик-волновая активность, вклю-
чая роландические комплексы.
Характерной особенностью приступов при РЭ является их зависимость
от ритма сон-бодрствование. Наиболее типичны ночные приступы, возни-
кающие преимущественно при засыпании и пробуждении. У */4 больных
приступы наблюдаются как во сне, так и в состоянии бодрствования. Лишь
у 5 % пациентов они возникают исключительно во время бодрствования
[Lerman P., 1992], что представляет большие сложности при дифференци-
альной диагностике с другими формами парциальной эпилепсии. Имеется
некоторое различие картины приступов в зависимости от ритма сон-бодр-
ствование. Дневные приступы практически всегда протекают как простые
парциальные, чаще гемифациальные, по продолжительности короткие.
Ночные, как правило, более тяжелые, продолжительные, обычно унилате-
ральные или вторично-генерализованные [Мухин К.Ю. и др., 1995].
J. Aicardi, J. Chevrie в 1982 г. была выделена группа больных со своеоб-
разным эпилептическим синдромом, клиническая симптоматика которого
была схожа с РЭ. У больных отмечались простые парциальные гемифаци-
альные и гемиклонические ночные приступы, однако в сочетании с мио-
клонически-астатическими, атоническими пароксизмами и в ряде случаев
с абсансами. Данная группа в последующем была классифицирована как
«атипичная роландическая эпилепсия» [Aicardi J. et al., 1992]. Таксономи-
ческое положение данного синдрома спорно. На ЭЭГ типичные роланди-
ческие спайки могут сочетаться с другими формами эпиактивности, в част-
ности с медленными комплексами пик-волна, характерными для синдрома
Леннокса—Гасто. Отмечается нарастание эпилептической активности в
фазе медленного сна. Однако кардиальными отличиями атипичной РЭ от
синдрома Леннокса—Гасто и эпилепсии с миоклонически-астатическими
приступами являются отсутствие нарушений интеллекта и относительно
хороший прогноз. Несмотря на высокую частоту, полиморфизм приступов,
относительную резистентность к проводимой терапии, спустя разный про-
межуток времени во всех случаях при данном синдроме достигается полная
ремиссия. Как и при РЭ, ремиссия обычно наступает после 13 лет.
107
Согласно нашим наблюдениям, к нетипичным проявлениям РЭ также
относятся:
• необычно ранний дебют приступов (до 3 лет);
• высокая частота приступов, достигающая ежедневной;
• высокая продолжительность приступов (более 10—15 мин);
• наличие исключительно дневных пароксизмов;
• наличие других видов приступов, кроме типичных для РЭ (например,
абсансов или миоклонически-астатических);
• клинические признаки органического поражения ЦНС;
• наличие структурных изменений в мозге при нейрорадиологическом
исследовании;
• резистентность приступов к монотерапии вольпроатами, карбамазе-
пином или сультиамом в возрастных дозировках.
Кроме того, необходимыми для диагноза РЭ являются следующие ус-
ловия:
• дебют заболевания в возрастных рамках от 2 до 14 лет;
• наличие типичных парциальных моторных приступов в сочетании с
«роландической» эпилептической активностью на ЭЭГ;
• полное прекращение приступов (спонтанно или в результате лече-
ния) после 14 лет.
Неврологический статус. Неврологический статус у детей, страдающих
РЭ, изучен недостаточно подробно. РЭ относится к идиопатическим фор-
мам эпилепсии, при которых отсутствуют признаки органического пора-
жения головного мозга, что подтверждается большинством исследовате-
лей. Более того, многие авторы считают, что обнаружение симптомов ор-
ганического поражения ЦНС при неврологическом осмотре противоречит
диагнозу РЭ. Однако в редких случаях у пациентов с типичными клини-
ко-энцефалографическими признаками РЭ констатируются очаговые нев-
рологические симптомы. В исследовании R, Lerman и S. Kivity (1986)
симптомы органического поражения головного мозга (детский церебраль-
ный паралич — гемипаретическая и тетраплегическая формы; микроцефа-
лия, умеренная задержка психического развития) констатировались у 4 из
100 пациентов, страдающих РЭ. Данные случаи, безусловно, не являются
типичными.
Электроэнцефалографическое исследование. Типичным паттерном ЭЭГ
в межприступном периоде является характерная пик-волновая активность,
локализованная в центрально-височных отделах коры при обязательно со-
хранной основной активности фоновой записи. Эти комплексы представ-
ляют собой медленные дифазные высокоамплитудные пики или острые
волны (100—300 мкВ), нередко с последующими медленными волнами,
общей продолжительностью около 30 мс (рис. 2.1).
Они имеют тенденцию к возникновению группами. Данные комплексы
представляют электрический диполь, максимум «позитивности» которого
при РЭ находится в центрально-височной области, а максимум «негатив-
ности» — в лобной. По морфологии пик-волновые комплексы напоминают
зубцы QRS на ЭКГ. Общепринятым является обозначение данных ком-
плексов как «роландическая» эпиактивность или «роландические» ком-
плексы.
Роландические комплексы «жестко» локализованы: центральная и
центрально-височная область. Они могут наблюдаться как унилатерально
(обычно контралатерально гемифациальным приступам) в 60 % случаев,
108
^/Лх-Ло/-л^
Т3Т4 АОу/Д^гчУ^Л^!^
50ммВ
1С
Рис. 2.1. ЭЭГ больного М., 9 лет. Диагноз: роландическая эпилепсия. Типичные
«роландические» пик-волновые комплексы. ЭЭГ-паттерны своим видом напоми-
нают зубцы QRS на ЭКГ.
так и билатерально — в 40 %. Эпилептические комплексы, как правило, не-
зависимы друг от друга, лишь в редких случаях наблюдается их билатераль-
но-синхронное распространение с амлитудным преобладанием с одной
стороны. D.Gregory и P.Wong (1984) предположили, что специфические
ЭЭГ-паттерны при РЭ исходят из зоны, расположенной в нижних отделах
центральной (рбландической) борозды, на границе с латеральной (сильвие-
вой) бороздой.
Типичными особенностями изменений ЭЭГ при РЭ являются нестой-
кость паттернов, их вариабельность от одной записи к другой. Роланди-
ческие комплексы могут исчезать, а затем появляться вновь, менять сто-
ронность, конфигурацию даже при двух последующих записях ЭЭГ через
короткий промежуток времени. Нестойкость ЭЭГ-паттернов при РЭ, по-
видимому, свидетельствует об отсутствии органических изменений в го-
ловном мозге при РЭ. В связи с этим отсутствие роландических спайков
при однократном ЭЭГ-исследовании не может считаться убедительным
аргументом для исключения диагноза РЭ при наличии типичной картины
приступов. Появление на ЭЭГ роландической эпиактивности билатераль-
но, если ранее она регистрировалась с одной из гемисфер, не свидетель-
+
109
ствует о «прогрессировали» заболевания, а является вполне закономер-
ным течением РЭ. С практической точки зрения важно, что большее зна-
чение для диагностики РЭ имеет именно «роландическая» морфология
пик-волновых комплексов, а не их локализация. Морфология комплексов
может меняться в течение заболевания. Вначале на ЭЭГ, как правило, ре-
гистрируются множественные разряды высокоамплитудных комплексов
пик-волна. В последующем они встречаются в виде единичных уплощен-
ных комплексов, больше напоминающих по морфологии зубцы QRS на
ЭКГ.
Крайне важным для подтверждения диагноза РЭ является исследова-
ние ЭЭГ во время сна. Около 30 % детей, страдающих РЭ, имеют роланди-
ческие спайки исключительно во время сна. При записи во время сна отме-
чается тенденция к переходу унилатеральных роландических комплексов в
билатеральные.
Интересной находкой при РЭ является обнаружение на ЭЭГ наряду с
типичными роландическими комплексами и других эпилептических пат-
тернов. От 10 до 30 % детей, страдающих РЭ, имеют на ЭЭГ пик-волновые
комплексы в других отделах коры, главным образом в затылочной области.
Морфология «затылочных комплексов» близка к роландическим и к на-
блюдаемым при доброкачественной парциальной эпилепсии с затылочны-
ми пароксизмами. По мнению J.Aicardi и соавт. (1992), частота «затылоч-
ных комплексов» при РЭ обратно пропорциональна возрасту ребенка и яв-
ляется нередкой у больных до 3 лет жизни. От 7 до 20 % [Dravet Ch., 1994]
пациентов с РЭ демонстрируют на ЭЭГ типичную генерализованную пик-
волновую активность с частотой 3—4 Гц, нередко возникающую при гипер-
вентиляции. У отдельных больных возможно появление медленных пик-
волновых комплексов, характерных для синдрома Леннокса—Гасто. Корре-
ляции между особенностью течения заболевания и локализацией эпиактив-
ности на ЭЭГ не существует. Появление при РЭ пик-волновой активности,
характерной для других форм эпилепсии, свидетельствует о возможном ге-
нетическом единстве идиопатических и криптогенных форм генерализо-
ванной и парциальной эпилепсии.
Исследование ЭЭГ во время приступа представляется довольно слож-
ным ввиду низкой частоты приступов при РЭ. В. Dalla-Bemardina и соавт.
(1992) описали во время ночного приступа появление на ЭЭГ низкоампли-
тудной быстрой активности в центрально-височной области, переходящей
в роландические комплексы с распространением на всю гемисферу и с пос-
ледующей генерализацией.
Особо следует остановиться на специфичности роландических ком-
плексов для РЭ и эпилепсии вообще. Традиционны вопросы: если ребенку
без приступов (например, при головной боли) произведено ЭЭГ-исследова-
ние и обнаружена типичная роландическая эпиактивность, следует ли из
этого, что он болен РЭ, что она может развиться и что необходимо лече-
ние? На все вопросы ответ однозначен: нет, не следует. При отсутствии
клинически зафиксированных эпилептических приступов, независимо от
результатов ЭЭГ-исследования, диагноз РЭ неправомерен и лечение назна-
чено быть не может.
Проведя большие популяционные исследования, G. Cavazzuti и соавт.
(1980) получили результаты ЭЭГ у детей без неврологических изменений.
Из 3726 пациентов в 3,74 % случаев была обнаружена типичная роланди-
ческая активность. При длительном наблюдении за данной группой обсле-
дованных никаких приступов обнаружено не было как на момент проводи-
мого ЭЭГ-исследования, так и в анамнезе и в катамнезе. Согласно обоб-
110
щенным данным литературы, частота обнаружения спайков у сибсов про-
бандов и детей, родители которых страдали РЭ, составляет 25—36 % случа-
ев, а в общей популяции здорового населения — 1,4—5 %. Однако лишь у
малой части из них отмечались приступы, остальные были клинически здо-
ровы. Следует отметить также и неспецифичность роландической актив-
ности именно для РЭ. Т. Kajitani (1993) обнаружил данную активность у
40 % детей, страдающих фебрильными судорогами, и у 28 % их ближайших
родственников. Таким образом, появление на ЭЭГ роландической эпиак-
тивности при отсутствии приступов не является признаком заболевания и
не указывает на дальнейшее развитие РЭ.
Лечение. Основной вопрос, возникающий после диагностики РЭ, за-
ключается в следующем: лечить или не лечить? Учитывая благоприятный
прогноз заболевания со спонтанной ремиссией в пубертатном периоде
практически во всех случаях, многие неврологи предлагают не лечить таких
больных, а лишь осуществлять активное наблюдение за ними. Однако дан-
ные авторы не учитывают двух важнейших факторов: во-первых, возмож-
ности диагностической ошибки (наличие у больного не РЭ, а, например,
симптоматической парциальной эпилепсии) и, во-вторых, социальных ус-
ловий (личностная реакция пациента, его родителей и окружающих людей
на эпилептические приступы). В связи с вышеизложенным мы все-таки ре-
комендуем назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) пациентам,
страдающим РЭ.
В лечении РЭ до недавнего времени традиционно применялись пре-
параты, преимущественно воздействующие на парциальные формы эпи-
лепсии,— карбамазепин (финлепсин) и фенитоин. Однако в последние
годы появились сообщения, свидетельствующие о возможности карбамазе-
пина учащать приступы у некоторых больных РЭ. Проведенное нами ис-
следование показало, что при назначении карбамазепина требуются более
длительные сроки до наступления ремиссии, чем при применении валь-
проатов. В настоящее время большинство неврологов рекомендуют начи-
нать лечение РЭ с монотерапии препаратами вальпроевой кислоты [Guer-
rini R. et al., 1998]. Средняя суточная доза вальпроатов составляет 30 мг/кг.
Согласно нашим наблюдениям, вальпроаты особенно эффективны при
частых вторично-генерализованных приступах у детей младшей возрастной
категории. При неэффективности доза препарата постепенно увеличива-
ется до 40—50 мг/кг/сут. Подавляющее большинство пациентов обнаружи-
вают полное прекращение приступов при монотерапии вальпроатами.
В случае неэффективности рекомендуется замена на карбамазепин в сред-
ней суточной дозе 15 мг/кг с постепенным увеличением при его неэффек-
тивности. При отсутствии результата может быть назначен и фенитоин в
виде монотерапии в средней дозе 5 мг/кг/сут. Следует учитывать, однако,
выраженную токсичность фенитоина при применении его в детской прак-
тике.
При лечении РЭ необходимо избегать политерапии, а также назначе-
ния противосудорожных препаратов в высоких дозах. Доброкачественное
течение РЭ, отсутствие интеллектуально-мнестических нарушений у паци-
ентов не дают оснований рекомендовать «агрессивную» антиконвульсант-
ную политерапию для лечения данной формы эпилепсии ввиду возможнос-
ти развития тяжелых побочных эффектов.
«Специфическим» АЭП, который применяется в лечении только идио-
патической парциальной эпилепсии, является сультиам (осполот). Досто-
инства данного препарата заключаются в высокой избирательной эффек-
тивности его при РЭ, хорошей переносимости у большинства пациентов
111
(в некоторых случаях возможно появление одышки) и низкой его стоимос-
ти. Средняя суточная дозировка препарата составляет 5 мг/кг.
Не показано при РЭ применение барбитуратов ввиду их частого и тяже-
лого влияния на интеллектуально-мнестические функции и поведение детей.
Учитывая доброкачественный характер заболевания, большинство ав-
торов рекомендуют отменять терапию спустя 2—3 года с момента последне-
го приступа (через 2 года в старшей возрастной группе и через 3 года в
младшей). Сохранение на ЭЭГ типичной эпилептической активности не
может являться причиной продолжения антиконвульсантной терапии, если
у больного имеется клиническая ремиссия более 3 лет. В некоторых случа-
ях при длительной клинической ремиссии с последующей отменой АЭП
роландическая активность на ЭЭГ продолжает констатироваться еще в те-
чение ряда лет. Таким образом, основными правилами в лечении РЭ явля-
ются избежание агрессивной терапии, снижающей качество жизни боль-
ных, и своевременная отмена АЭП.
Прогноз. Большинство авторов придерживаются однозначного мнения
об отсутствии корреляции между частотой и выраженностью пик-волновых
комплексов на ЭЭГ и особенностями течения заболевания. Вместе с тем
при раннем дебюте РЭ и преимущественно генерализованном характере
приступов «активный» период заболевания может быть более длительным.
В этом случае интервал между первым и вторым приступом обычно состав-
ляет около 1 года с последующим быстрым нарастанием частоты приступов
и отсутствием хорошей реакции на АЭП.
Главной особенностью' РЭ, отличающей ее от всех других форм эпи-
лепсии, является хороший прогноз заболевания со спонтанной ремиссией
во всех случаях. По данным P. Loiseau и соавт. (1988), после 13 лет прис-
тупы исчезли у 93,5 % из 168 обследованных больных, а после 16 лет — у
98,8 %. С практической точки зрения следует считать, что после 16-летнего
возраста у всех пациентов, страдающих РЭ, наступает клиническая ремис-
сия.
Интересно, что практически во всех публикациях указывается на воз-
можность в дальнейшем рецидива приступов при РЭ. Частота рецидивов
приступов во взрослом возрасте при РЭ невысока и составляет от 1,8 до 4 %
случаев [Loiseau P. et al., 1988]. Рецидив болезни чаще наблюдается у жен-
щин (спустя 3—10 лет с момента наступления ремиссии); он обычно не
связан с приемом АЭП. При рецидиве в большинстве случаев появляются
единичные или редкие генерализованные судорожные припадки. Важной
особенностью при этом является отсутствие на ЭЭГ типичных роландичес-
ких комплексов (ЭЭГ обычно в пределах нормы).
Учитывая генерализованный характер приступов, появление их спустя
длительное время после наступления ремиссии, отсутствие роландических
спайков на ЭЭГ, многие авторы считают, что данные случаи не имеют от-
ношения к РЭ и представляют собой возникновение эпилепсии de novo.
Противоречит данной концепции тот факт, что частота рецидивов при РЭ
(2—4 %) все-таки превышает популяционную частоту эпилепсии (0,7—1 %).
Возможно, в возникновении приступов во взрослом возрасте при РЭ играет
роль взаимодействие экзогенных факторов с генетически детерминирован-
ным снижением порога судорожной готовности. Одним из «разрешающих»
факторов может явиться какое-либо экзогенное воздействие или наруше-
ние гормонального баланса в организме.
Другой возможной причиной рецидивов приступов может быть сущест-
вование стойких структурных изменений в головном мозге с локализацией
в нижних отделах центральной (роландической) или латеральной (сильвие-
112
вой) борозды. G. Ambrosetto (1992) описал рецидив типичных роландичес-
ких приступов у больного в возрасте 21 года. Пациент страдал РЭ с 10 лет,
отмечались ночные простые парциальные и вторично-генерализованные
приступы. С 13 лет наступила ремиссия, с 16 он прекратил прием АЭП.
В 21 год без видимой причины у больного развились точно такие же парци-
альные и вторично-генерализованные приступы в ночное время с частотой
1—4 раза в месяц. При компьютерной томографии патологии не выявлено.
На ЭЭГ в 21 год и в 30 лет (в динамике) — стойкий очаг типичной роланди-
ческой эпиактивности в правой ге ми сфере. Уникальность данного наблю-
дения состоит в том, что у больного РЭ приступы вновь возникли спустя
8 лет после наступления ремиссии и носили типичный для РЭ характер, яв-
ляясь, однако, резистентными к АЭП. По мнению автора, в данном случае
имеется высокая вероятность наличия у больного структурных изменений в
роландической области, что может быть выявлено при более тщательном
нейрорадиологическом обследовании (МРТ, позитронная эмиссионная то-
мография).
Дальнейшие исследования покажут соотношение генетических и экзо-
генных факторов в детерминации РЭ и возможность существования «симп-
томатических» форм РЭ, обусловленных структурными изменениями, ло-
кализованными в роландической области. Необходимо также проведение
молекулярно-генетических исследований с целью поиска генов, ответст-
венных за развитие РЭ. Это позволит определить взаимосвязь РЭ с другими
формами идиопатической эпилепсии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Мухин К.Ю., Темин П.А., Рыкова ЕЛ. Роландическая эпилепсия//Журн. неврол. и
психиатр.— 1995.— Т.95.— N° 3.— С. 78—84.
Aicardi J., Chevrie J. Lennox—Gastaut syndrome and myoclonic epilepsies in infancy and
early childhood.— In: Intractable epilepsy: clinical and experimental aspects.— Eds.
P.L.Morselli, P.Schmidt.- New York, 1992.- P. 157-166.
Ambrosetto G. Opercular macrogyria and benign childhood epilepsy with centro-temporal
(rolandic) spikes: a report of a case//Epilepsia. 1992.— Vol. 33.— P. 499—503.
Cavazzuti <7., Capella £., Nalin A. Longitudinal study of epileptiform EEG patterns in nor-
mal children//Epilepsia.- 1980.- Vol. 21.- P. 43-55.
Dalla-Bermardina В., Sgro V., Fontana E. et al. Idiopathic partial epilepsies in children.—
In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence.— Eds. J.Roger et
al.- Paris, 1992.- P. 173-188.
Dravet Ch. Benign epilepsy with centro-temporal spikes: do we know all about it?.— In
Epileptic seizures and syndromes. Eds. P.Wolf.— 1994.— P. 231—240.
Gregory D.t Wong P. Topographical analysis of the centro-temporal discharges in benign
rolandic epilepsy of childhood//Epilepsia.— 1984.- Vol. 25.— P. 705—711.-
Kajitani T. Genetic predisposition to febrile convulsion from the electroencephalographic
point of viewpoint//Brain Dev.— 1993.— Vol 15.— 390 p.
Lerman P. Benign partial epilepsy with centro-temporal spikes.— In: Epileptic syndromes
in infancy, childhood and adolescence.— Eds. J.Roger et al.— Paris, 1992.— P. 189—
200.
Lerman P., Kivity 5. The benign focal epilepsies of childhood.— In: Recent advances in
epilepsy.- Eds. T.A.Pedley.- 1986.- Vol. 3.- P. 136-137.
Loiseau P, Duche В., Cordova S. et al. Prognosis of benign partial epilepsy with centro-
temporal spikes: a follow-up study of 168 patients//Epilepsia.— 1988.— Vol. 29.—
P. 229-235.
Roulet E, Deonna Th.t Despland A. Prolong intermittent drooling and oromotor dyspraxia
in benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes//Epilepsia.— 1989.— Vol.
30.- P. 564-568.
113
2.1.2. Доброкачественная парциальная эпилепсия
с затылочными пароксизмами
Определение. Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными па-
роксизмами — форма идиопатической локально обусловленной эпилепсии
детского возраста, характеризующаяся простыми парциальными приступа-
ми со зрительными расстройствами и наличием на ЭЭГ специфической
пик-волновой активности в затылочных отведениях. Синонимы: доброкаче-
ственная затылочная эпилепсия (ДЗЭ), эпилепсия Гасто.
История. Форма описана Н. Gastaut в 1950 г., детализирована им в 1982 г.
Супруги Gibbs представили ЭЭГ-характеристику ДЗЭ. С. Panayiotopoulos
(1989) выделил ДЗЭ с ранним дебютом, подчеркнув более тяжелое течение
данного заболевания. P. Genton и R. Guerrini (1994) систематизировали
различные формы затылочных эпилепсии и представили их дифференци-
ально-диагностические критерии.
Частота. ДЗЭ — вторая по частоте (после роландической эпилепсии)
форма идиопатической парциальной эпилепсии. Частота ДЗЭ среди ИПЭ,
по данным центра Сент-Поль (Марсель), составляет 10,5 % случаев; по
нашим данным — 13 % случаев.
Генетика. Отягощенный семейный анамнез по эпилепсии констатиру-
ется у 1А пробандов, страдающих ДЗЭ. В семьях также идет накопление
случаев мигрени — до 16 % [Gastaut H., 1992].
Дебют. Заболевание начинается в возрасте 2—12 лет с двумя пиками де-
бюта — около 3 и 9 лет. Первые приступы (особенно у детей раннего воз-
раста) наиболее тяжелые и продолжительные.
Симптоматика. Заболевание проявляется простыми (моторными и
сенсорными), сложными парциальными (моторными и психомоторными)
и вторично-генерализованными судорожными приступами. Наиболее ти-
пичны простые парциальные сенсорные пароксизмы со зрительными рас-
стройствами. Характерны простые зрительные галлюцинации, фотопсии,
зрительные иллюзии (макро-, микропсии). Возможно появление преходя-
щего амавроза и гомонимной квадрантной гемианопсии. Во время при-
ступа нередко наблюдается версивный компонент с адверсией головы и
глаз.
Появление сложных структурных галлюцинаций нехарактерно для
ДЗЭ и чаще наблюдается при симптоматической затылочно-височной
эпилепсии. Возможны сложные парциальные приступы с автоматизмами
и вторично-генерализованные судорожные пароксизмы. Типично возник-
новение приступов во сне, особенно перед пробуждением пациентов. У
половины больных приступы сопровождаются мигренеподобной головной
болью и рвотой [Никанорова М.Ю., 1997]. Продолжительность приступов
различна: от нескольких минут до нескольких часов; частота обычно не-
велика.
С. Panayiotopoulos (1989) выделил разновидность ДЗЭ с ранним дебю-
том пароксизмов — в возрасте около 3 лет. Характерно появление тяжелых
(инсультоподобных) приступов, начинающихся ночью с головной боли,
рвоты, с последующим тоническим отведением глаз и головы и продолжи-
тельным выключением сознания. Отмечается высокая продолжительность
утраты сознания, составляющая от десятков минут до нескольких часов.
Все приступы, однако, заканчиваются благополучно, без каких-либо симп-
томов выпадения.
Провоцирующие факторы выявляются редко. В единичных случаях опи-
сано возникновение приступов при ритмической светостимуляции.
114
Т50ккВ
I 11 с
Рис. 2.2. ЭЭГ больного Ц., 6 лет. Диагноз: доброкачественная затылочная эпилеп-
сия. Объяснение в тексте.
Электроэнцефалографическое исследование. Наиболее типично появле-
ние высокоамплитудной пик-волновой активности в одном из затылочных
отведений или биокципитально независимо (рис. 2.2). Возможна миграция
(«шифт») эпилептических очагов по различным областям коры как в преде-
лах одной гемисферы, так и с переходом на другое полушарие. Морфология
паттернов напоминает таковую при роландической эпилепсии. Характерно
исчезновение эпиактивности при ЭЭГ-исследовании с открытыми глазами.
Основная активность фоновой записи сохранна.
Лечение. Препараты выбора — производные карбамазепина (финлеп-
син). Средняя суточная доза составляет 15—20 мг/кг. При неэффективнос-
ти может быть применен фенитоин по 5—8 мг/кг в сутки. Резервные пре-
параты — вальпроаты (депакин) и ламотриджин (ламиктал). Лечение осу-
ществляется исключительно монотерапией. При продолжительных присту-
пах ДЗЭ у детей младшей возрастной группы иногда возникает необходи-
мость парентерального введения препаратов диазепама (седуксен, релани-
ум). Резистентные случаи необходимо дифференцировать от симптомати-
ческой затылочной эпилепсии.
Прогноз. Полная терапевтическая ремиссия отмечается в 95 % случаев.
Вместе с тем приступы купируются сложнее, и дозы антиконвульсантов не-
обходимы более высокие, чем при роландической эпилепсии. Приступы
более резистентны к АЭП в первый год после дебюта заболевания. По мере
развития заболевания приступы лучше купируются препаратами карбамазе-
пина.
115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Никанорова М.Ю. Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с
затылочными пароксизмами//Диагностика и лечение эпилепсии у детей.—
Можайск, Можайск-Терра, 1997.— С. 206—210.
Gastaut К Benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms.— In: Epileptic syn-
droms in infancy, childhood and adolescence.— Ed by J.Roger, M.Bureau,
Ch.Dravet et aL— London, 1992.— P. 201—215.
Genton P., Guerrini R. Idiopathic localization-related epilepsies: the non-rolandic type.—
In: Epileptic seizures and syndromes.— Ed. P.Wolf.— London, 1994.— P. 241—
256.
Panayiotopoulos C.P. Benign childhood epilepsy with occipital paroxysms: a 15 year pro-
spective study//Ann.Neurol— 1989.— Vol. 26.— P. 51—56.
2.1.3. Эпилепсия чтения
Определение. Эпилепсия чтения (ЭЧ) относится к идиопатическим парци-
альным формам с предположительной локализацией очага патологической
активности в височно-теменной области доминантной по речи гемисферы.
Впервые R. Bickford и соавт. (1956) представили описание 6 случаев эпи-
лепсии с провокацией приступов чтением.
Патогенез. Долгое время существовала точка зрения о рефлекторном
характере возникновения приступов при ЭЧ. Позже было отмечено особое
значение трудностей, преодолеваемых при чтении малознакомого текста, а
также частое возникновение приступов во время чтения вслух. В настоящее
время предполагается, что пусковым механизмом для развития приступа
является трансформация графем в фонематическую речь [Wolf P., 1994].
При этом неясно, имеет ли значение сам процесс чтения или понимание
текста как единого целого.
Эпидемиология. ЭЧ — один из редких эпилептических синдромов. Наи-
более полная клинико-нейрофизиологическая систематизация принадле-
жит P. Wolf (1994), обобщившему 111 случаев данного синдрома, включая
собственные наблюдения. Отмечается преобладание больных мужского
пола в соотношении 1,8:1.
Генетика. Из 111 случаев ЭЧ, представленных P.Wolf, семейные случаи
эпилепсии констатировались у 45 % пробандов. Типичная ЭЧ была выявле-
на у 9,9 % семей. В литературе описаны две пары монозиготных близнецов,
конкордантных по ЭЧ [Forster F. et al., 1973].
Дебют. ЭЧ редко возникает у детей раннего школьного возраста, т.е. в
период приобретения навыков чтения. Возраст дебюта приступов варьирует
от 12 до 29 лет (в среднем 17,7 года).
Симптоматика. Типично возникновение простых парциальных мотор-
ных и соматосенсорных пароксизмов. Появляется ощущение онемения,
скованности, сведения или подергивания в мышцах, задействованных в
акте чтения вслух (мышцы нижней челюсти, языка, глотки, губ и лицевой
мускулатуры)- В единичных случаях отмечены такие симптомы, как зри-
тельные галлюцинации (простые и сложные), пароксизмальная дислексия,
окуломоторные пароксизмы (эпилептический нистагм). Простые парци-
альные пароксизмы могут встречаться как изолированно, так и с последую-
щей генерализацией в тонико-клонические припадки. Для некоторых па-
циентов возможно предотвращение развития генерализованного тонико-
клонического приступа в случае прекращения чтения при появлении пер-
вых признаков начала парциального пароксизма.
116
У одной трети пациентов, страдающих ЭЧ, отмечено возникновение
пароксизмов также во время разговора, счета, игры в шахматы и карты,
чтения нот [Stella L. et al., 1983].
Электроэнцефалографическое исследование. Согласно наблюдениям
P. Wolf, нормальные результаты ЭЭГ в межприступном периоде констати-
руются у 80 % больных ЭЧ. Основная активность фоновой записи обычно
сохранна. Если на ЭЭГ фиксируется пик-волновая активность, то она чаще
носит билатерально-синхронный и генерализованный характер. Периоди-
ческое ритмическое замедление, в основном в височных отведениях от до-
минантной гемисферы, наблюдается лишь в 5 % случаев. На ЭЭГ во время
приступов фиксируется билатерально-синхронная пик-волновая актив-
ность со значительным амплитудным преобладанием в доминантной по
речи гемисфере.
Лечение. Полный отказ от чтения нельзя считать удовлетворительным
методом контроля над заболеванием. Некоторые пациенты предпочитают
отказ от чтения длительному приему антиэпилептических препаратов. Не-
смотря на парциальный характер пароксизмов при ЭЧ, многие авторы ука-
зывают на большую эффективность в купировании приступов производных
вальпроевой кислоты по сравнению с карбамазепином. Рекомендуется де-
пакин в средней суточной дозе 30—50 мг/кг. В отдельных исследованиях
отмечается также эффективность клоназепама [Stella L. et al., 1983], однако
следует учитывать тяжелые побочные эффекты, возникающие нередко при
применении бензодиазепинов.
Прогноз. Исследования по долгосрочному катамнезу больных ЭЧ от-
сутствуют. Отмечается удовлетворительный клинический эффект при при-
менении вальпроатов. Однако после отмены препарата у большинства па-
циентов приступы рецидивируют вновь. При отсутствии адекватного лече-
ния приступы ЭЧ имеют тенденцию к возникновению при воздействии и
других провоцирующих факторов (разговор, настольные игры и т.п.), а
также спонтанно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Bickford R., Whelan /., Klass D. et al. Reading epilepsy: clinical and electroencepha-
lographic studies of a new syndrome//Trans. Amer. Neurol. Ass.— 1956.— Vol. 81.—
P. 100-102.
Forster F, Daly R.F. Reading epilepsy in identical twins//Trans. Amer. Neurol. Ass.—
1973.- Vol. 98.- P. 186-188.
Stella L., FelsA., Pillo G. et al. Primary reading epilepsy. Clinical and EEG study of a case
and characteristics of the effective stimu!us//Acta NeuroLNapoIi.— 1983.— Vol. 5.—
P. 426-431.
Wolf P. Reading epilepsy.— In: Epileptic Seizures and Syndromes. Eds P. Wolf.— 1994.—
P. 57-73.
2.2. Симптоматические эпилепсии
+
2.2. L Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена
История вопроса. «Epilepsia partialis (corticalis) continue» связана с именем
А.Я. Кожевникова, который 21 января 1894 г. на заседании Московского
общества невропатологов и психиатров доложил, а затем опубликовал на-
блюдения за 4 больными, страдающими миоклоническими гиперкинезами
117
с последующей генерализацией в судорожный припадок. Вот выдержка из
его статьи в журнале «Медицинское обозрение» за 1894 г.: «...У них по вре-
менам делались припадки, характерные для кортикальной эпилепсии, но у
них не было свободных промежутков между припадками. В строго опреде-
ленных частях тела у них существовали клонические судороги; то они уси-
ливались, то ослабевали; но когда усиливались до значительной степени, то
легко могли перейти и по временам переходили в полный эпилептический
припадок. Таким образом, эпилептический припадок здесь представлял
собой только высшую степень развития этих постоянных судорог; другими
словами, постоянные судороги здесь представляли собой начало или сла-
бую степень эпилептического припадка; следовательно, можно сказать, что
у наших больных судорожный эпилептический припадок не прекращался,
а был постоянно в большей или меньшей степени,— этим болезнь наших
пациентов резко отличалась от обыкновенной типической кортикальной
эпилепсии».
Наблюдавшиеся у больных строго локальные эпилептические клони-
ческие судороги были непрерывны, непостоянны по силе разряда и нерит-
мичны. У этих же больных развивались парезы с мышечными атрофийми и
контрактуры. В связи с этим А.Я. Кожевниковым было высказано предпо-
ложение, что в основе описанного заболевания лежат патологические изме-
нения коры большого мозга типа ограниченного менингоэнцефалита с пос-
ледующим переходом в склероз. Это гениальное предвидение было выска-
зано за 50 лет до открытия локальных судорожных состояний Пенфилдом и
Джаспером в 1954 г.!
Дальнейшее изучение эпилепсии Кожевникова (ЭК) состояло в накоп-
лении клинических фактов, и принципиально новым открытием стало ус-
тановление причинной связи с весенне-летним клещевым энцефалитом,
что впервые было замечено также отечественными авторами — В.М. Кан-
тер (1940), Н.И. Гращенковым (1941), Л.И. Омороковым (1941), и под-
тверждено М.П. Чумаковым (1944) в результате вирусологических исследо-
ваний участков мозга, полученных оперативным путем, вследствие чего за-
болевание получило название «русский энцефалит». В дальнейшем уточня-
лись клиническая картина ЭК и полиморфизм гиперкинезов [Bancaud J.,
1982].
Патоморфология. Фундаментальные исследования морфологии мозга
при ЭК первым провел Л.И. Омороков (1971). Он выявил наиболее грубые
структурные изменения мозговой ткани с нарушением цитоархитектоники
коры, выпадением ганглиозных клеток, особенно в III слое, с уничтожени-
ем слоя тангенциальных волокон и увеличением маргинальной глии. Не-
редко встречались атипичное расположение слоев, гетеротопия клеток.
При давности заболевания более 1 года можно было убедиться в постепен-
ном изменении патологического процесса, в переходе очагов в хроничес-
кую форму. Так как клещевой энцефалит является полиоэнцефалитом по
преимуществу, многочисленные патоморфологические исследования обна-
руживают разрушение и опустошение нейронов коры полушарий большого
мозга. Отмечается поражение моторных отделов всей нервной системы,
включая воспалительные изменения в коре моторной зоны, подкорковых
образованиях, мозжечке и стволе мозга. Стремление отыскать единствен-
ный очаг, ответственный за возникновение эпилепсии, было обречено на
неудачу.
В литературе не ослабевает интерес к эпилепсии partialis continua.
Y. Takahashi и соавт. (1997) подчеркивает, что генерализация фокальных
судорог при эпилепсии Кожевникова является одной из кардинальных ха-
118
рактеристик этого синдрома и ведет в конечном счете к атрофии коры
полушарий большого мозга. По данным КТ-исследования выявляется бы-
страя прогрессирующая атрофия обеих гемисфер, которая лежит в осно-
ве нарастающих грубых неврологических и психических нарушений у боль-
ных ЭК.
Патофизиология. Можно допустить, что различные очаги альтерации
затрагивают восходящие пути и по путям проприорецепторов в кору боль-
шого мозга поступает постоянный поток раздражающих моторную кору
импульсов. Таким образом, возникает «постоянно работающая рефлектор-
ная дуга». В отличие от энцефалита Расмуссена, где формируется ограни-
ченный корковый очаг раздражения, при ЭК инициация судорожной реак-
ции восходит из треугольника Гийена—Молларе—зоны, ограниченной свя-
зями нижней оливы и красного ядра с противоположным зубчатым ядром.
В результате этого восходящие импульсы распространяются как по ретику-
лотелеэнцефальным, так и по оливодентаталамокортикальным перекрест-
ным путям, включая в процесс возбуждения ядра зрительного бугра [Гуляе-
ва СЕ., 1988].
По мере накопления клинических данных возникли постоянные дис-
куссии среди ученых, которые разделились на два лагеря: сторонников уни-
тарной теории происхождения ЭК в результате перенесенного клещевого
энцефалита и неспецифичности синдрома Кожевникова. В публикациях
последних лет представлены случаи «синдрома Кожевникова» при опухолях
головного мозга, коревом энцефалите и некрозе putamen [Colomaria V. et
al., 1998]. Миоклонии при ЭК трактовались и трактуются одними учеными
как эпилептическая судорога, другими — как подкорковый гиперкинез,
третьими — как смешанная форма. Многочисленный интерес к этим на-
блюдениям отечественных и зарубежных исследователей породил длитель-
ную дискуссию, которая чуть ли не привела к отмене ЭК как самостоятель-
ной нозологической формы.
Анализируя зарубежные работы, касающиеся ЭК, следует отметить, что
публикации посвящены описаниям единичных случаев с анализом частных
вопросов этой патологии [Lin L.H. et al., 1988; Colomaria V. et al., 1998;
Tassinari С A. et al., 1998], причем авторы не различают в большинстве слу-
чаев ЭК и синдром Расмуссена. Самые большие исследования представил
J. Bancaud. J. Bancaud и соавт. в 1998 г. наблюдали 23 больных с ЭК, иссле-
дуя у них возможные этиологические факторы. Авторы пришли к заключе-
нию, что дальнейшее уточнение этиологии имеет теоретический и практи-
ческий интерес.
Не менее противоречивые данные были получены и методом ЭЭГ-ис-
следований, несмотря на то, что на них возлагались особые надежды.
Многогранность картины ЭЭГ объяснялась синдромологическим характе-
ром этой своеобразной формы эпилепсии. Самым частым ЭЭГ-феноме-
ном было наблюдение билатеральных, синхронных, высокоамплитудных
медленных волн, что предполагало участие подкорковых структур мозга в
формировании медленноволновой активности. Такое предположение по-
лучило доказательство после фундаментальных исследований функций
ствола мозга G. Moruzzi, H. Magoun (1949) и F. Bergman и соавт. (1963),
обнаружившими в ретикулярной (сетчатой) формации среднего мозга ог-
раниченную зону, при стимуляции которой резко активизировались кор-
ковые нейроны и возникали генерализованные тонико-клонические судо-
роги.
Комиссия по терминологии Международной противоэпилептической
лиги выделяет следующие виды эпилептического миоклонуса (1997).
119
1. Первично-генерализованный (таламокортикальный миоклонус).
2. Корковый миоклонус.
3. Ретикулярный рефлекторный миоклонус.
4. Негативный миоклонус.
Согласно современным представлениям, эпилептические приступы
при ЭК относятся к мультифокальному корковому нерефлекторному мио-
клонусу [Patel V.M., Jankovic J., 1988]. Возникновение постоянного мио-
клонуса при ЭК объясняется гиперчувствительностью сенсомоторной
коры. Показано, что при корковом миоклонусе мышечное сокращение сле-
дует за локальным корковым разрядом примерно через 50 мс [Tassinari C.A.
etal., 1998].
Клиническая картина ЭК очень полиморфна. Однако сохранение веду-
щих компонентов Epilepsia partialis continua, описанных А.Я. Кожевнико-
вым (локальность, способность к периодическому усилению и генерализа-
ции, сочетание с парезами и своеобразными контрактурами в тех же конеч-
ностях), заставляет предполагать их родство.
Ядро клинического синдрома, которое определяется как ЭК, составля-
ют постоянные фокальные подергивания, как правило, в дистальных отде-
лах конечностей. Эти гиперкинезы могут продолжаться в течение часов,
дней и даже лет. V.M. Patel и J. Jankovic (1988) описывали приступы при КЭ
следующим образом: «спонтанные, регулярные или нерегулярные, хрони-
ческие мышечные подергивания кортикального происхождения, иногда
усиливающиеся при движении или при сенсорной стимуляции, захваты-
вающие часть тела и продолжающиеся часы, дни и недели». Обращает на
себя внимание своеобразная поза больного. Пытаясь уменьшить гиперки-
нез, который, как правило, начинается с дистального отдела конечности,
больной удерживает ее.
Формирование судорожного компонента epilepsia partialis continua на-
чинается часто уже в острой стадии весенне-летнего клещевого энцефали-
та, почти одновременно с гиперкинезами (у 40 % больных в ранней резнцу-
альной стадии заболевания или, что реже, спустя годы после перенесенного
заболевания).
Судорожные подергивания мышц в 90 % случаев возникают в виде
моно- или гемиклоний. Более чем в 70% случаев миоклонии выявляются в
дистальных отделах конечностей и мышцах одноименной половины лица.
Частота генерализованных припадков бывает от нескольких в день до еже-
недельных у 33,3 % больных, 2 припадка в месяц — у 20 % и редкие припад-
ки — от 2 в год и реже — у остальных пациентов [Гуляева С.Е., 1988]. В рав-
ной степени отмечаются как двигательный, так и сенсорный характер при-
ступов. Существенной особенностью ЭК является появление судорог в
мышцах конечностей, не включенных в гиперкинез на одноименной сторо-
не; они бывают настолько сильными, что заставляют предполагать вторич-
ную их генерализацию. Распространение гиперкинеза всегда происходит по
типу «джексоновского марша». Сознание может быть частично сохранено.
Переход гиперкинеза в генерализованный припадок определяют следую-
щие факторы: включение в структуру генерализованного разряда мотор-
ных, сенсорных и психосенсорных элементов, появление локальных судо-
рог в иных мышечных группах, а не в тех, которые охвачены постоянным
гиперкинезом, скачкообразным перемещением двигательного компонента
припадка на противоположную сторону туловища и конечности.
Другие симптомы — параличи и парезы встречаются в 93,2 % случаев и
обычно преобладают в верхних конечностях. По характеру параличи имеют
120
смешанный спастико-атрофический тип. Редко атрофии захватывают не
конечности, а только мышцы шейно-плечевой области. Более чем в 20 %
случаев наблюдается выраженная слабость мышц шеи, что вызывает типич-
ный феномен «свисающей» головы. Паралитические явления находятся в
неразрывной связи с выраженностью судорог: чем ярче выражены судоро-
ги, тем быстрее развиваются параличи и контрактуры. Контрактуры наблю-
даются более чем у 60 % больных и носят типичный характер. Деформации
развиваются в дистальных отделах верхних конечностей или той конечнос-
ти, которая больше вовлечена в гиперкинез. Часто формируется неестест-
венное, причудливое положение кисти или туловища.
Черепные нервы вовлекаются в патологический процесс у всех боль-
ных; наиболее часто наблюдаются параличи лицевого и подъязычного нер-
вов по центральному типу и реже — глазодвигательного нерва, а также
включается система заднего продольного пучка. Еще реже отмечаются нев-
ропатия слухового нерва и парез лицевого нерва. У половины больных раз-
вивается бульбарный паралич, реже — псевдобульбарный.
Чувствительные нарушения включают в себя субъективные жалобы на
тягостное чувство чего-то неприятного, похолодания, жжения, тяжести,
давления. Расстройство чувствительности подтверждается объективным об-
следованием только у 23,3 % больных.
Мозжечковые нарушения выявляются у 61,6 % больных в виде присо-
единения к гиперкинезу атаксии, интенционного тремора и дисметрии, вы-
раженность которых маскируется самим гиперкинезом.
Вегетативные расстройства очень разнообразны. Их характер зависит
от стадии и тяжести заболевания; они более заметны на ранних стадиях и
при формировании эпилептического синдрома.
Появилось много наблюдений о сочетании у таких больных миоклони-
ческого гиперкинеза не только с другими его формами (атетозом, дрожани-
ем, хореическими, дистоническими и баллистическими движениями и
т.п.), хотя сам А.Я. Кожевников не считал их типичными, но и с симптома-
ми, указывающими на поражение мозжечка и его путей (нистагм, интенци-
онный тремор, нарушение координации, изменение речи и др.). Интерес-
ными особенностями течения заболевания являются изменчивость клини-
ческой картины расстройств подкорковых структур и смена одних наруше-
ний другими. Наиболее яркой характеристикой указанного выше является
редкое клиническое наблюдение синдрома паркинсонизма у 14-летнего
больного П.
Острый период болезни протекал тяжело, с подъемом температуры до 40 °С,
быстрым присоединением менингеальных симптомов, затемнением сознания,
возникновением психоза. Неврологические расстройства носили распространен-
ный характер: поражение глазодвигательных нервов, развитие левостороннего ге-
мипареза и атрофии мышц шейно-плечевого пояса наряду с бульбарными рас-
стройствами. Резкое ухудшение состояния возникло на S-й день заболевания. Оно
было связано с появлением клонического гиперкинеза в левых конечностях, на-
поминающего ритмичное дрожание, прерываемое отдельными крупноразмашис-
тыми судорогами. Одновременно в противоположной руке также появлялись мио-
клонии, периодически переходящие в общий эпилептический припадок с утратой
сознания. В течение месяца психические расстройства и явления акинезии посте-
пенно регрессировали. Исчезли общие эпилептические припадки, и на смену им
пришли явления паркинсонизма: появились сгибательная поза, мелкий, но не-
ритмичный тремор в руках; лицо стало амимичным, движения замедленными,
бедными, с явлениями пропульсии; походка шаркающая, мелкими шажками,
голос монотонный, затухающий. Однако атрофия мышц плечевого пояса и левой
руки продолжала нарастать, обнаружив крыловидную лопатку и снижение силы в
121
мышцах шеи; появилась характерная сгибательная пронаторная контрактура в
левой кисти с тенденцией I, III пальцев к формированию указательной позы. От-
четливый миоклонический гиперкинез в мышцах левой кисти и одноименной по-
ловине лица быстро нарос по интенсивности и перекрыл общее дрожание. Акине-
зия почти исчезла. Малейшее внешнее раздражение значительно усиливало мио-
клонический гиперкинез. Засыпание и пробуждение провоцировали его генерали-
зацию. Больной был вынужден фиксировать левую руку правой кистью. Повтор-
ные серологические исследования крови обнаружили отчетливые нарастания
титра антител к вирусу клещевого энцефалита.
Такая динамика очаговой неврологической симптоматики (трансфор-
мация гиперкинеза в чисто миоклонические судороги, нарастание мышеч-
ной атрофии шейно-плечевого пояса и левых конечностей с формировани-
ем типичных контрактур, подкрепляемая серологическими данными) дела-
ла несомненным и единственно вероятным диагноз ЭК, сформировавшей-
ся при полиоэнцефаломиелитической форме клещевого энцефалита.
Еще через 2—3 нед у больного П. в пальцах левой кисти, охваченных
миоклоническими подергиваниями, появились элементы новых насильст-
венных движений — атетоза. И вновь он утратил свой первоначальный ха-
рактер-
Ядро клинических проявлений ЭК составляют фокальный корковый
эпилептический миоклонус, переходящий в генерализованный эпилепти-
ческий припадок, который возникает на пике нарастания интенсивности и
распространенности миоклоний. Эти миоклонии коркового происхожде-
ния, так как имеют отражение на ЭЭГ, но носят особый характер — «пси-
хоклонический».
Первый компонент гиперкинеза составляют необычные и весьма непри-
ятные ощущения больных, которые описывают их как чувства «внутренней
вибрации», «мучительные внутренние колебания», «ощущения воздействия
электрического тока» или боль. Выражение лица пациента свидетельствует о
нестерпимом и изнуряющем страдании. Существуют внутренние механизмы
регуляции и создания неповторимого ритма гиперкинезов, что приводит к
чередованию хороших и плохих дней. В плохие дни резко меняется поведе-
ние больных; пытаясь купировать гиперкинезы и предотвратить возникнове-
ние судорог, они принимают причудливые позы и изыскивают особое поло-
жение в постели, однако внезапно поток непроизвольных насильственных
подергиваний затихает спонтанно и сменяется периодом улучшения, т.е. хо-
рошими днями, которые могут длиться месяцами. Второй компонент отра-
жает двигательный эффект: локальность, постоянство, неритмичность, бы-
строту и прерывистость. Гиперкинез чаще возникает в руке и одноименной
половине лица и лишь иногда затрагивает языкоглоточную мускулатуру, что
вызывает затруднение речи. Обычно отведение угла рта и сведение пальцев
одноименной кисти происходят синхронно.
В гиперкинез включаются мышцы, находящиеся в антагонистических
отношениях: преимущественно сгибатели верхней конечности, разгибате-
ли — нижней. Залповый характер миоклоний создает впечатление кратко-
временного приобретения конечностью своеобразных вычурных положе-
ний, которые быстро переходят в псевдоконтрактуры, а затем в истинные
деформации.
Распространение гиперкинеза зависит от его интенсивности, на что
часто влияют как внешний раздражитель, так и время суток. Во время фик-
сации взора часто возникает блефароклонус со спазмами взора и судорож-
ными подергиваниями глазных яблок. Миоклонии усиливаются при засы-
пании и пробуждении. Приводим клиническое наблюдение.
122
Больная П., 16 лет. Острый период ней-
роинфекции, который протекал тяжело, пере-
несла в 6-летнем возрасте.Утрата сознания
длилась 3 сут, высокая температура — 2 нед.
К менингеальному синдрому быстро присо-
единились симптомы, свидетельствующие о
грубом очаговом поражении мозга: развился
левосторонний гемипарез, появился симптом
«повисшей» головы, элементы бульбарного
пареза. К концу 1-го месяца болезни в левой
кисти, мышцах языка и гортани возникли
миоклонии, периодически трансформирую-
щиеся в общие эпилептические припадки.
Генерализация припадков всегда сопровожда-
лась общим выраженным беспокойством и
болями в пораженной конечности. В течение
1-го года наметился значительный регресс
симптомов очагового поражения нервной
системы. Вместе с тем интенсивность гемипа-
реза продолжала нарастать, и он стал менять
свой характер: к миоклониям присоедини-
лись червеобразные тянущие движения в I,
II, III, V пальцах левой кисти с одновремен-
ной флексией III, IV пальцев (рис. 2.3). Гене-
рализации судорог, возникая с разной часто-
той (от еженедельных до ежемесячных) по-
прежнему имеют яркое вегетативно-эмоцио-
нальное сопровождение и протекают скорее с
затемнением сознания, чем с его утратой.
Несмотря на дефекты движения, незна-
чительные мнестические и оптико-простран-
ственные нарушения, девочка самостоятельно
себя обслуживала и стала посещать школу.
Состояние стабилизировалось. Однако спустя
5 лет оно вновь ухудшилось, снизился аппе- Рис. 2.3. Больная П., 16 лет. Ло-
тит, наросли мышечные атрофии шейно-пле- кальная судорога кисти в соче-
чевой области, усилились гиперкинезы в тании с хореоатетозом.
левой руке и слабость в левой ноге. Гиперки-
нез стал носить взрывной и распространен-
ный характер с трансформацией в генерализованные судороги, которые стали
ежедневными и проходили с утратой сознания. Их вегетативная окраска приобре-
ла симпатико-адреналовую направленность. Такой период ухудшения длился 3
мес. Затем вновь наступила стабилизация. Частота генерализации гиперкинезов
уменьшилась до 1 раза в несколько месяцев, исчезла утрата сознания. Наряду с
усилением гиперкинеза каждую генерализацию сопровождало чувство страха, тре-
воги, обиды, боли в левой руке. Больная начинала злиться, скандалить, громко
плакать. Нарушение поведения сопровождалось сердцебиением (тахикардия до-
стигала НО уд/мин), потливостью, повышением АД до 150/90 мм рт.ст., легким
ознобом, дрожанием. Усиление гиперкинеза и яркое вегетососудистое его сопро-
вождение вынуждали больную ложиться в постель и удерживать пораженную
левую руку здоровой правой. Сознание затемнялось, но больная оставалась до-
ступной элементарному речевому контакту. Частота подобных пароксизмов по-
степенно увеличивалась до 6 в сутки. Настроение постепенно менялось. Эйфория
чередовалась с тревогой и тоской, анорексия — с внезапно возникающей жаждой
и резким повышением аппетита без чувства насыщения.
В приведенном наблюдении острый период нейроинфекции отличался
преобладанием симптомов, свидетельствующих об обширном поражении
глубинных структур полушарий большого мозга.
123
to
4Ь
24
4-*
8-10
10-12
12-14
14-16
13-15
11-13 \IM\f^^
9-11
7-9
3-5 J\^N^^
1-3 l»ylVV\/VV^—*^ч^учл/ЛлЛл^^
SOmkB
1с
Рис. 2.4. ЭЭГ больного Б., 13 лет. Регистрация групповых билатерально-синхронных высокоамплитудных медленных
волн и пик-волновой активности.
ЭЭГ-исследование больных, страдающих ЭК, выявляет значительные
изменения основной активности фоновой записи. На фоне общего замед-
ления основной активности регистрируются частые разряды высокоампли-
тудной 9-, 5-активности как регионально, так и билатерально-синхронно,
генерализованно. Миоклонические приступы отражаются на ЭЭГ появле-
нием региональных спайков, обычно исходящих из центральных отделов
[Roger J. et al, 1992] (рис. 2.4).
Дифференциальный диагноз. Учитывая клинический полиморфизм и
широкий диапазон дебюта формирования гиперкинеза при ЭК, дифферен-
циальный диагноз часто представляет определенные трудности.
Прежде всего необходимо провести больному детальное биохимическое
исследование с целью исключения метаболических нарушений, клиничес-
кие проявления которых могут быть весьма сходны с дебютом ЭК, напри-
мер, при гепатоцеребральной дистрофии (гепатолентикулярной дегенера-
ции).
Также нужно исключить паразитарные поражения нервной системы:
эхинококкоз, цистицеркоз и др. и провести исследование, исключающее
сифилитическое поражение нервной системы (подробное описание часто-
ты и характера эпилептических приступов при цистицеркозе представлено
в журн. Epilepsia.— 1998,— Vol. 39.— N 10.— P. 1025—1040). Дифференци-
альный диагноз проводится также с синдромом Расмуссена.
Впервые представленная А.Я. Кожевниковым в 1894 г. epilepsia partialis
continua в настоящее время существенно дополнилась подробным описани-
ем ее клинической картины. В одних случаях она является самостоятель-
ной нозологической формой, в других может входить в структуру синдро-
мов основного заболевания. ЭК и синдром Расмуссена различаются по па-
тогенезу морфологических процессов, лежащих в основе первичного пора-
жения мозга. При ЭК в основе лежит полиоэнцефалит с преимуществен-
ным поражением подкорковых ганглиев. Основу патологических измене-
ний мозга при синдроме Расмуссена составляет аутоиммунный процесс с
очаговым разрушением коры большого мозга. Механизмами эпилептогене-
за при первом являются патологическая циркуляция импульсов в зубчатом
ядре, ретикулярной формации и подкорковых ганглиях с запуском из об-
ласти треугольника Гийена—Молларе.
Лечение. При ЭК используется широкий спектр противоэпилептичес-
ких препаратов. Наиболее часто применяют комбинацию солей вальпрое-
вой кислоты и бензодиазепинов. По данным S.Wallace, значительное кли-
ническое улучшение может быть достигнуто при назначении ламотриджина
или вигабатрина. Но действие вигабатрина менее выражено.
Энцефалит Расмуссена. Определение. Хронический прогрессирующий
очаговый энцефалит, или энцефалит Расмуссена, представляет собой хро-
ническое заболевание головного мозга, вероятно, вирусной этиологии,
проявляющееся парциальными моторными и миоклоническими приступа-
ми в сочетании с гемипарезом.
История вопроса. Заболевание впервые было описано Т. Rasmussen и
J. Obszewski в 1958 г., однако лишь в последние годы оно выделено как
самостоятельный синдром. В течение последних 35 лет Rasmussen и соавт.
наблюдали всего 51 случай энцефалита Расмуссена. В отечественной лите-
ратуре эпилепсия Кожевникова достаточно хорошо освещена, в то же
время публикации с характеристикой особенностей течения и прогноза эн-
цефалита Расмуссена отсутствуют.
Этиология. Согласно современным представлениям, энцефалит Рас-
муссена является медленно текущей нейроинфекцией вирусной этиологии.
125
Несмотря на многочисленные вирусологические и иммунологические ис-
следования крови и цереброспинальной жидкости пациентов, вирус до сих
пор не идентифицирован. При исследовании биоптатов головного мозга у
больных были выявлены периваскулярные инфильтраты, пролиферация
микроглии и узелковый глиоз. Эти изменения типичны для инфекционно-
го процесса. Остается не до конца ясным, почему в случае нейроинфекции
патологический процесс остается строго локализованным (одна доля или
одна гемисфера головного мозга). Проведенные F. Gray и соавт. (1987) по-
стмортальные исследования головного мозга у больных энцефалитом Рас-
муссена показали, что иногда патологический процесс может распростра-
няться на ствол мозга, полушария мозжечка, а также захватывать вторую
гемисферу. Однако во всех случаях выявляется первичный очаг. J. Bancaud
и соавт. (1992) обнаружили у некоторых пациентов с энцефалитом Расмус-
сена транзиторное увеличение белка и лимфоцитов в цереброспинальной
жидкости, снижение сывороточных IgA. Проведенные нами иммунологи-
ческие исследования крови и цереброспинальной жидкости в 3 случаях эн-
цефалита Расмуссена не позволили с уверенностью сказать о текущем ин-
фекционном процессе [Калинина Л.В. и др., 1996].
Описаны единичные случаи возникновения типичной клинической
картины этого заболевания при кортикальных дисплазиях головного мозга
и гипоплазии внутренней сонной артерии, однако идентификация данных
случаев с хроническим прогрессирующим очаговым энцефалитом Расмус-
сена сомнительна. Сходная клиническая симптоматика может иметь место,
например, при хроническом персистирующем герпетическом энцефалите.
Дебют. Типично начало заболевания после перенесенной острой вирус-
ной респираторной инфекции. Возникает энцефалит в детском возрасте,
по данным Т. Rasmussen и F. Andermann, в 86 % случаев — до 10 лет. Забо-
левание начинается в 70 % случаев с простых парциальных моторных при-
ступов, а у 21 % больных — с эпилептического статуса парциальных парок-
сизмов.
Клиническая картина. Диагностическими критериями заболевания яв-
ляются дебют в детском возрасте (преимущественно до 10 лет); парциаль-
ные, обычно моторные, эпилептические приступы; постоянные локализо-
ванные миоклонии; гемипарез гомолатерально моторным эпилептическим
приступам; медленно прогрессирующее течение и резистентность присту-
пов к антиконвульсантной терапии.
Диагностика энцефалита Расмуссена на начальном этапе представляет
сложности. Типичные признаки заболевания (наличие гемипареза, миокло-
нических подергиваний) присоединяются лишь спустя 1,5—2,5 года после
появления эпилептических приступов. Характер пароксизмов в разверну-
той стадии энцефалита Расмуссена может быть различным. Наиболее ти-
пичны простые парциальные приступы, отмечающиеся у 80 % больных;
вторично-генерализованные приступы встречаются у 42 %, сложные парци-
альные у 28 %, соматосенсорные у 23 % больных. Джексоновские приступы
с клоническими судорогами одной половины тела наблюдаются лишь у
10 % пациентов.
J. Bancaud и соавт. выделяют три стадии клинического течения энцефа-
лита Расмуссена. I стадия характеризуется парциальными моторными при-
ступами, нередко с вторичной генерализацией, присоединением миоклони-
ческих приступов и наличием постприступного моторного дефицита в ввде
паралича Тодда. Во II стадии происходит постепенное ухудшение моторных
и нейропсихических функций и появляется перманентный гемипарез.
В этой стадии могут также наблюдаться гемианопсия (49 % больных), нару-
126
шение чувствительности по проводниковому типу (29 %), дизартрия (23 %),
нарушение поведения (17 %). Расстройство речи особенно заметно при
поражении доминантного полушария. III стадия наступает спустя 1 год —
10 лет от начала заболевания и характеризуется некоторой стабилизацией
течения, а в ряде случаев уменьшением частоты эпилептических приступов
(миоклонические пароксизмы могут полностью исчезать). Интеллектуал ь-
но-мнестический и моторный дефицит, а также речевые нарушения выра-
жены значительно.
Т. Rasmussen, F. Andermann наблюдали возникновение синдрома преж-
девременного полового развития при энцефалите Расмуссена у 5 % пациен-
тов и указывали на возможность развития при этом заболевании синдрома
плюригландулярной патологии. Генез данных нарушений до конца не ясен.
Неврологический статус. В развернутой стадии заболева-
ния очаговая неврологическая симптоматика констатируется во всех случа-
ях. Характерно появление таких очаговых симптомов, как центральный ге-
мипарез, расстройства чувствительности по проводниковому типу, геми-
анопсия, дисфазия (в случае поражения доминантного полушария). Харак-
терны постепенное снижение ментальных функций, возникновение нару-
шений гнозиса и праксиса, поведенческих расстройств.
Электроэнцефалографическое исследование. Отмечается замедление ос-
новной активности фоновой записи с постепенным полным исчезновением
а-ритма. Характерно появление постоянной, устойчивой пик-волновой ак-
тивности в пораженной ге ми сфере с максимальной амплитудной выражен-
ностью в височно-теменно-центральных отведениях. Также в пораженной
гемисфере определяется постоянное замедление с возможным снижением
потенциалов биоэлектрической активности. По мере развития заболевания
выраженность пик-волновой активности уменьшается и преобладает по-
стоянное региональное замедление.
Нейрорадиологическое исследование. Характерно наличие при нейрора-
диологическом исследовании медленно прогрессирующей очаговой цереб-
ральной атрофии (обычно в теменно-височных отделах) контралатерально
моторным нарушениям. 6 начале заболевания обычно наблюдается легкое
расширение сильвиевой щели, сопровождающееся в последующем выра-
женным ее расширением и углублением с очаговым снижением плотности.
Постепенно атрофический процесс прогрессирует, распространяясь на все
полушарие, и захватывает в итоге и соседнюю гемисферу.
Лечение. Одним из диагностических критериев энцефалита Расмуссена
является резистентность к противоэпилептической терапии. В лечении
данного синдрома были апробированы как противосудорожные препараты
всех групп, так и гормональная и иммуномодулирующая терапия. Базовый
препарат — карбамазепин (финлепсин), применяемый в крайне высоких
дозах. Суточная доза финлепсина составляет 20—30 мг/кг и выше до полу-
чения терапевтического эффекта или развития выраженных симптомов ин-
токсикации. Монотерапия обычно неэффективна. Финлепсин, воздействуя
на парциальные приступы, малоэффективен при миоклонических парок-
сизмах, иногда аггравирует их. Применяется комбинация карбамазепина с
вальпроатами, более предпочтительная при преобладании вторично-гене-
рализованных судорожных приступов. Суточная доза вальпроатов может
доходить до 100 мг/кг и выше при удовлетворительной переносимости.
Возможны также различные комбинации карбамазепина с барбитуратами,
бензодиазепинами, ламотриджином (ламиктал). Однако применение всего
спектра АЭП направлено лишь на временное снижение частоты эпилепти-
ческих приступов и по сути является паллиативным.
127
В отдельных наблюдениях отмечается временный эффект от назначе-
ния гормональной (АКТТ, преднизолон) и иммуносупрессивной (азатио-
прин) терапии. Эффективность применения данных препаратов при энце-
фалите Расмуссена четко не определена.
В настоящее время твердо установлено, что единственно возможным
методом лечения энцефалита Расмуссена является нейрохирургическое
вмешательство. Функциональная гемисферэктомия должна быть выполне-
на в возможно более ранние сроки заболевания. Серьезная дилемма возни-
кает при необходимости выполнения операции на доминантном полу-
шарии. Частота стойкой ремиссии после гемисферэктомии составляет 23—
52 %. Менее эффективна парциальная лобэктомия; каллозотомия при эн-
цефалите Расмуссена в настоящее время практически не применяется.
Прогноз. Прогноз заболевания зависит исключительно от сроков и ха-
рактера нейрохирургического вмешательства. При своевременно выпол-
ненной функциональной гемисферэктомии прогрессирования заболевания
не наблюдается, судорожные приступы полностью прекращаются. Без хи-
рургического вмешательства процесс прогрессирует, что приводит к глубо-
кой инвалидизации пациентов.
Приводим описание случая хронического прогрессирующего очагового
энцефалита.
Больная В., 8 лет, диагноз: хронический прогрессирующий очаговый энцефа-
лит Расмуссена — эпилепсия с простыми парциальными моторными приступами
и вторичной генерализацией, правосторонний центральный гемипарез, прежде-
временное половое развитие. Жалобы: судорожные приступы, постоянные подер-
гивания мышц лица справа.
Анамнез заболевания* Больна с 5,5 лет, когда через 1 мес после острой респи-
раторно-вирусной инфекции появились приступы. Они протекали по типу про-
стых парциальных моторных с клонико-тоническими судорогами мышц лица и
конечностей справа, сопровождались вегетативными симптомами в виде право-
стороннего мидриаза, гиперемией лица, а также фарингооральными автоматизма-
ми. В начале заболевания приступы носили серийный характер до статуса парци-
альных пароксизмов. Через 3 дня стали отмечаться также вторично-генерализо-
ванные судорожные приступы. Больная была госпитализирована в местную боль-
ницу с диагнозом «энцефалит», однако температурная реакция отсутствовала.
После проведения инфузионной терапии и противосудорожного лечения (диазе-
пам) приступы купировались. Однако уже через 1 нед вновь появились простые
парциальные моторные приступы с эпизодической вторичной генерализацией
частотой до 2—5 раз в сутки, продолжительностью 2—3 мин.
В 7,5 лет после правосторонних судорожных приступов у больной начал про-
являться постприступный гемипарез, достигающий 4 баллов и продолжающийся
около 30 мин. Его выраженность варьировала в зависимости от частоты, продол-
жительности и тяжести судорожных приступов. В 8 лет появился перманентный
гемипарез, усиливающийся в течение 2—3 ч после приступа. Через 1,5 мес воз-
никли постоянные миоклонии, локализованные преимущественно в мимических
мышцах лица справа, а затем и в дистальных отделах правых конечностей. С 8 лет
стала ухудшаться речь, снизились память и внимание.
Анамнез заболевания. Беременность у матери протекала с угрозой
прерывания, роды произошли в срок, масса тела при рождении 3700 г, рост 54 см.
Раннее психомоторное развитие ребенка протекало в соответствии с возрастом.
Девочка имеет здорового брата 13 лет. У двоюродного брата отца — эпилепсия с
дебютом в детском возрасте и генерализованными судорожными приступами.
Соматический статус* Рост 143 см, масса тела 44 кг. Патологии внутренних
органов не выявлено.
Неврологический статус. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепные
нервы: отмечаются ослабление конвергенции, больше слева, горизонтальный нис-
тагм, симптом Гертвига—Мажанди, центральный парез мышц, иннервируемых
128
VII и XII черепными нервами слева, снижение небных и глоточных рефлексов
с обеих сторон, патологические рефлексы орального автоматизма.
Двигательная сфера: правосторонний центральный гемипарез 3 балла с пре-
имущественным поражением дистальных отделов, относительно равномерный в
ноге и руке. Сухожильные рефлексы высокие, анизорефлексия, D > S, патологи-
ческие кистевые и стопные знаки, в большей степени выраженные справа. В ми-
мических мышцах лица, мышцах живота справа, а также дистальных отделах
правых конечностей отмечаются постоянные миоклонические подергивания,
выраженность которых зависит от частоты и тяжести судорожных приступов. Рас-
стройств координации и чувствительности нет» Походка гемипаретическая.
Высшие корковые функции и речь: интеллектуально сохранна. Отмечаются
выраженная брадипсихия, снижение памяти, внимания, быстрая истощаемость.
Речь замедленна, обеднена, с парафазиями и персеверациями.
ЭЭГ: а-ритм отсутствует; обращают на себя внимание постоянная, устойчи-
вая пик-волновая активность с частотой 5—6 Гц в правой гемисфере, максималь-
но выраженная в лобно-височных областях, а также постоянное замедление (вы-
сокоамплитудная 9-, 6-активность) в левой гемисфере, максимальное в передне-
височных отделах (рис. 2.5).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в возрасте 8 лет: легкое
расширение левой сильвиевой щели; в 8,5 лет: выраженное расширение и углуб-
ление сильвиевой борозды, сопровождающееся очаговым снижением плотности в
корковых отделах левой височной области, задний рог «подтянут» к этой области.
Глазное дно без патологии.
При каротидной артериографии патологии не выявлено.
Рентгенография кистей: костный возраст соответствует 11 годам.
Эндокринологом установлен синдром преждевременного полового развития.
Радиоиммунологическое исследование крови — грнадотропных, половых гормо-
нов, пролактина, кортизола, соматотропного и тиреотропного гормонов; патоло-
гии не выявлено.
Исследование цереброспинальной жидкости — патологии не обнаружено.
Иммуноглобулины сыворотки крови и цереброспинальной жидкости также в
пределах нормы.
Лечение. Применялись все базисные АЭП в различных комбинациях, а также
преднизолон в дозе 2,5 мг/кг в сутки. Максимальная продолжительность ремиссии
(3 мес) констатировалась при комбинации финлепсина и бензонала в суточных
дозах 0,6 и 0,3 г соответственно. При назначении новых АЭП отмечалось уменьше-
ние частоты приступов до полной ремиссии на короткий промежуток времени. При
рецидиве судорог дальнейшее повышение дозы препаратов было неэффективным,
приводило к появлению побочных эффектов, что требовало смены АЭП.
Представленная история болезни демонстрирует типичный случай про-
грессирующего очагового энцефалита Расмуссена в сочетании с преждевре-
менным половым развитием. Характерна резистентность приступов к про-
водимой терапии АЭП и стероидными гормонами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Гуляева СЕ. Эпилепсия Кожевникова.— Владивосток: Издательство Дальневосточ-
ного университета, 1988.— 212 с.
Калинина Л.В., Мухин К.Ю., Колпакчи ЛМ. и др. Хронический прогрессирующий
очаговый энцефалит Расмуссена//Журн.неврол.и психиатр.— 1996.— Т.96,
№ 2.- С. 21-25.
Кантер В.М. Кожевниковская эпилепсия в клинике весенне-летнего энцефалита та-
ежных мест//Журн.невропатол. и психиатр.— 1940.— Т.9.— Вып. 8.— С. 28—30.
Омороков Л.И, К вопросу о патогенезе кожевниковской эпилепсии и о связи ее с
сезонным клещевым энцефалитом//Журн. невропатол. и психиатр,— 1941.—
Вып. 10.- № 4.- С. 52-59.
129
Рнс. 2.5, ЭЭГ больной В., 8 лет. Диагноз: энцефалит Расмуссена, 2-я стадия. Замедление
основной активности, пик-волновая активность в височно-теменно-центральных отведе-
ниях правой гемисферы.
Чумаков М.П., Воробьев #.#., Беляева АЛ. Изучение ультравирусных энцефалитов
(сообщ. 3): кожевниковская эпилепсия и клещевой энцефалит//Журн. невро-
патол. и психиатр.— 1944.— Т.13.— Вып. 2.— С. 63—68.
Bancaud /. Kojewnikow's syndrome (epilepsia partialis continua) in children.— In: Epi-
leptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. Eds.J.Roger, M.Bureau,
Ch.Dravet et al.— London, 1992.— P. 363—379.
Bancaud J., Roger J,, Bureau M. Kojewnikow's syndrome (epilepsia partialis continua) in
children.— In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. Ed.
J.Roger et al.— Paris, 1992.— P. 363—379.
Capovila Gf Paladin F, Bernardina B. Rasmussen's syndrome: longitudinal EEG study
from the first seizures to epilepsia partialis continua//Epilepsia.— 1997.— Vol.38,
JSfe 4.- p. 483-488.
CaprioA., Escobar A., HauserA. Cysticercosis and epilepsy: a critical review//EpiIepsia.—
1998.-Vol. 39, № 10.- P. 1025-1040.
Cockereil O., RothwellJ., Thompson P. et al. Clinical and physiological features of epilepsia
partialis continua. Cases ascertained in the UK.//Brain.— 1996.— Vol. 119.—
P. 393-407.
Colomaria V., Plouin P., Dulac 0. et al. Kojewnikow's epilepsia partialis continua: two
cases associated with striatal necrosis//Neurophysiol. Clin.— 1998.— Vol. 18, № 6.—
P. 525-530.
Fusco L.t Pi Capua Af., Pertini E. et al. Epilepsia partialis continua and multifocal cortical
dispiasia//Boll.Lega Ital: Epilepsia.- 1989.- Vol. 66, N> 67.- P. 261-262.
Gray F.y Serdary M.t Baron Я. et al. Chronic localised encephalitis (Rasmussen's) in an
adult with epilepsia partialis continua//J.Neurol. Ncurosurg. Psychiatry.— 1987.—
Vol.50.— P. 747—751.
ILAE commission report. Myoclonus and epilepsy in chi!dhood//Epilepsia.— 1997.— Vol.
38, № П.-P. 1251-1254.
Moruzzi G, Magoun H. W. Brain steam reticular formation and activation of EEG//Elec-
troenceph. Clin. Neurophysiol.— 1949— Vol. 1.— P. 455—473.
Patel V.M., Jankovic /. Myoclonus//Curr. Neurol.— 1988.— Vol. 8.— P. 109—156.
Penfield W.t Jasper H. Epilepsy and the functional anatomy of the human brain.— Boston:
Little-Brown et Co., 1954.— 896 p.
Rasmussen Т., Andermann F. Rasmussen's syndrome: symptomatology of the syndrome of
Cronic Encephalitis and seizures: 35-year experience with 51 cases.— In: Epilepsy
Surgery. Ed Hans Luders.— New York: Raven Press, 1991.— P. 173—182.
Rasmussen Т., Obszewski J., Lloyd-Smith D. Focal seizures due to chronic localized en-
cephalitis//Neurology (Minneap.) — 1958.— Vol. 8.— P. 435—445.
Takahashi Y.t Rubota #., Fujiwara Г. et al. Epilepsia partialis continua of childhood invol-
ing bilateral brain hemispheres//Acta neurol.Scandl.— 1997.— Vol.96, № 6.—
P. 345-352.
Tassinari C.A., Rubboli G.t Shibasaki H. Neurophysiology of positive and negative myo-
clonus//Electroencephalography and clinical Neurophysiology.— 1998.— Vol. 107.—
P. 181-195.
Wallace S. Management issues in severe in childhood epilepsies//Seizure.— 1995.— Vol.
4, № 3.- P. 215-220.
2.2.2. Лобная эпилепсия
Лобные доли мозга — область повышенного интереса в эпилептологии. Так
же, как и височные доли, лобные отделы мозга являются фокусом преиму-
щественного эпилептогенеза, где инициируется и распространяется эпи-
лептический потенциал. Чрезвычайное богатство соматотопическими про-
екционными зонами определяет наличие ярких моторных и психических
проявлений лобных эпилепсии, а также их относительную тяжесть и поли-
морфизм клинических и электроэнцефалографических проявлений. Наи-
высшую эпилептогенную роль лобным долям придает В.А. Карлов (1997),
131
который видит ответственными за безуспешные случаи каллезотомий при
генерализованных формах эпилепсии (операций, которые призваны в соот-
ветствии с логикой генерализации эпилептической активности полностью
купировать припадки) билатеральные эпилептические очаги в лобных отде-
лах мозга.
Согласно основным положениям Классификации эпилепсии и эпи-
лептических синдромов (Нью-Дейли, 1989), лобная эпилепсия (ЛЭ) дет-
ского возраста дифференцирована на идиопатическую аутосомно-доми-
нантную лобную эпилепсию с ночными пароксизмами [Scheffer I. et al.,
1995] и симптоматические формы. Симптоматические формы лобной
эпилепсии — те формы, при которых очаг патологической активности ло-
кализуется в лобных отделах коры; ЛЭ — вторая по частоте (после височ-
ной) среди симптоматических локально обусловленных форм эпилепсии.
Частота ее в популяции детей с эпилепсией оценивается от 18 до 30 %
случаев.
Симптоматические формы эпилепсии детского возраста — гетерогенная
группа эпилептических синдромов, объединенных в общее понятие лобная
эпилепсия по основному для всех форм парциальной эпилепсии локально-
му принципу: все они являются следствием инициации и распространения
эпилептического потенциала в пределах лобных отделов мозга. Давая
общую оценку симптоматической лобной эпилепсии у детей, можно выде-
лить наиболее характерные моменты.
1. ЛЭ проявляются простыми парциальными, сложными парциальными,
вторично-генерализованными припадками или их комбинациями.
2. Приступы в основном характеризуются высокой частотой и нередко
имеют ночной характер.
3. Большой удельный вес в структуре лобной эпилепсии психомоторных
припадков часто может приводить к сложностям в диагностике в связи
с ошибочным принятием их за психогенные приступы.
4. Все формы лобной эпилепсии часто осложняются эпилептическим ста-
тусом.
5. Манифестация припадков при ЛЭ у половины больных отмечается без
предшествующей ауры.
Дебютирует заболевание в широком возрастном диапазоне, и данные о
возрастных приоритетах его начала чрезвычайно противоречивы. Наиболее
характерным, как и при АДЛЭ, является возраст 5—8 лет, однако разница
между другими возрастными группами чрезвычайно мала. Характеризуя
дебют заболевания, следует отметить, что манифестация эпилепсии проис-
ходит, как правило, среди полного здоровья, анамнестический анализ, как
правило, не обнаруживает четкой связи первого приступа с каким-либо
триггерным эпизодом.
Нозологическая самостоятельность ЛЭ определяется рядом общих от-
личительных клинических признаков [Roger J. et al., 1992].
1. Все лобные припадки, как правило, непродолжительны по времени (не
превышают 1 мин).
2. Сложные парциальные припадки, генерирующиеся в лобных отделах
мозга, характеризуются минимальными явлениями постприступной
спутанности.
3. Очень быстрая вторичная генерализация припадков, даже превышаю-
щая таковую при височной эпилепсии.
132
4. Выраженные демонстративные и порой необычные двигательные фе-
номены (педалирование по типу топтания на месте, жестовые автома-
тизмы de novo и т.д.), сопровождающие припадки; выраженная мотор-
ная манифестация, включающая атипичные позные установки по типу
билатеральных или унилатеральных тонических поз и(или) атоничес-
кие эпизоды.
5. Большая частота автоматизмов в начальной фазе припадков.
6. Частые внезапные падения.
Электроэнцефалографическое исследование при ЛЭ (рис. 2.6) может
показывать следующие результаты: норма, пик-волновая активность или
замедление (тета, реже дельта) регионально в лобных, лобно-центральных
или лобно-височных отведениях; бифронтальные независимые пик-волно-
вые очаги; вторичная билатеральная синхронизация; региональная фрон-
тальная низкоамплитудная быстрая (бета) активность. Очаги, локализован-
ные в орбитофронтальной, оперкулярной и дополнительной моторной
зоне, могут не давать изменений при наложении поверхностных электродов
и требуют применения глубинных электродов или кортикографии. При по-
ражении дополнительной моторной зоны ЭЭГ-паттерны нередко ипсилате-
ральны клиническим феноменам или билатеральны, или имеет место фено-
мен вторичной билатеральной синхронизации. Иногда ЭЭГ-изменения при
ЛЭ могут предшествовать клиническому проявлению припадков, и тогда
можно получить важную в локальном отношении информацию, идентифи-
цировав два основных типа активности: а) лобная или мультилобарная,
часто билатеральная, низкоамплитудная быстрая активность, смешанная со
спайками, ритмическими спайками, ритмическими спайк-волнами, или
ритмическими медленными волнами, или б) билатеральные высокоампли-
тудные единичные острые волны, следующие непосредственно за периода-
ми уплощения ритма.
Говоря об электроэнцефалографической характеристике ЛЭ, следует
отметить значительные сложности в идентификации эпилептических изме-
нений в лобных отделах мозга. Это во многом определяется соматотопичес-
кой проекционной насыщенностью лобных отделов мозга, а также их бога-
тыми нейрофункциональными связями с другими (прежде всего височны-
ми) отделами мозга. Кроме того, высочайшая анатомо-функциональная ор-
ганизация лобных долей (самых молодых в филогенетическом отношении
отделов мозга у людей) создает благоприятные условия для очень быстрого
распространения и генерализации эпилептического потенциала, что вызы-
вает дополнительные трудности для точной ЭЭГ-идентификации очага
эпилептической активности. Все вышеописанное диктует необходимость
развития и более широкого применения в практике методики имплантиро-
ванных электродов, так как интракраниальная запись ЭЭГ в случае ЛЭ
может представить важную информацию о хронологической и пространст-
венной эволюции очаговых изменений в лобных отделах мозга.
Именно благодаря использованию методики имплантированных
электродов в структуре ЛЭ были выделены 8 основных форм в соответст-
вии с первичной локализацией эпилептического очага (табл. 2.1).
Клиническая симптоматика. Заболевание проявляется простыми и
сложными парциальными приступами, а также, что особенно характерно,
вторично-генерализованными пароксизмами. Выделяют следующие формы
ЛЭ: моторная, оперкулярная, дорсолатеральная, орбитофронтальная, пе-
редняя фронтополярная, цингулярная, исходящая из дополнительной мо-
торной зоны.
133
u>
I
SOhkB
I JU Ml ..
^2 ^^А^у^Лл^^^
F^vvV*vyv^^
Рнс. 2.6. ЭЭГ больного С, 15 лет, с симптоматической лобной эпилепсией. Периодическое ритми-
ческое замедление в. лобно-центральных отведениях.
Таблица 2.1. Преимущественная локализация эпнлептогенеза при ЛЭ
Персднелобные припадки
Фронтополярные
(передние)
Орбитофронтальные
Среди ел обные припадки
Медиальные
Дорсолатеральные
Цингулярные
Заднелобные припадки
Из дополнительной
моторной зоны
Оперкулярные
4
Моторные пароксизмы возникают при раздражении перед-
ней центральной извилины. Локализационный принцип, реализованный
проведением ЭЭГ с внутримозговыми или дуральными электродами, по-
зволил дифференцировать моторные пароксизмы на исходящие из пре-
центральной зоны и исходящие из премоторной зоны. Для прецентральных
пароксизмов характерны простые парциальные припадки (иногда — типич-
ные джексоновские приступы), развивающиеся контралатерально очагу.
Судороги имеют преимущественно клонический характер и могут распро-
страняться по типу восходящего (нога—рука—лицо) или нисходящего
(лицо—рука—нога) марша; в некоторых случаях со вторичной генерализа-
цией. При очаге в парацентральных дольках судороги могут наблюдаться в
ипсилатеральной конечности или билатерально. Премоторная зона ответ-
ственна за преимущественно тонические приступы в верхних конечностях,
а также тонические повороты головы и глаз. Постприступная слабость в
конечностях (паралич Тодда) — нередкий феномен ЛЭ.
Оперкулярные приступы возникают при раздражении опер-
кулярной зоны нижней лобной извилины на стыке с височной долей. Про-
являются пароксизмами жевательных, сосательных, глотательных движе-
ний, причмокиванием, облизыванием, покашливанием; характерна гипер-
саливация. Возможны ипсилатеральное подергивание мышц лица, наруше-
ние речи или непроизвольная вокализация.
Дорсолатеральные приступы возникают при раздражении
верхней и нижней лобной извилин. Проявляются адверсивными приступа-
ми с насильственным поворотом головы и глаз, обычно контралатерально
очагу раздражения. При вовлечении задних отделов нижней лобной изви-
лины (центр Брока) констатируются пароксизмы моторной афазии.
Орбитофронтальные приступы возникают при раздра-
жении орбитальной коры нижней лобной извилины и проявляются разно-
образными вегетативно-висцеральными феноменами. Характерны эпига-
стральные, кардиоваскулярные (боли в области сердца, изменение сердеч-
ного ритма, АД), респираторные (инспираторная одышка, чувство удушья,
сжатия в области шеи, «кома» в горле) приступы. Нередко появляются фа-
рингооральные автоматизмы с гиперсаливацией. Обращает на себя внима-
ние обилие вегетативных феноменов в структуре приступов: гипергидроз,
бледность кожи, нередко с гиперемией лица, нарушение терморегуляции и
пр. Возможно появление типичных сложных парциальных (психомотор-
ных) пароксизмов с автоматизмами жестов [Quesney L.R et aL, 1995].
Передние (фронтополярные) приступы возникают
при раздражении полюса лобных долей. Характеризуются простыми парци-
альными приступами с нарушением психических функций. Проявляются
ощущением внезапного «провала мыслей», «пустоты в голове», растерян-
ности или, наоборот, насильственным воспоминанием, мучительным, тя-
135
гостным ощущением необходимости что-то вспомнить. Возможен насиль-
ственный «наплыв мыслей», «вихрь идей» — ощущение внезапного появле-
ния в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мысли-
тельной деятельностью. Пациент не имеет возможности избавиться от этих
мыслей до окончания приступа.
Цингулярные приступы исходят из передней части поясной
извилины медиальных отделов лобных долей. Проявляются преимущест-
венно сложными, реже простыми парциальными приступами с нарушени-
ем поведения и эмоциональной сферы. Характерны сложные парциальные
приступы с автоматизмами жестов, покраснением лица, выражением испу-
га, ипсилатеральными моргательными движениями, а иногда клонически-
ми судорогами контралатеральных конечностей. Возможно появление па-
роксизмальных дисфорических эпизодов со злобностью, агрессивностью,
психомоторным возбуждением.
Приступы, исходящие из дополнительной мотор-
ной зоны, впервые были описаны W. Penfield, но систематизированы
лишь в последнее время. Это довольно частый вид приступов, особенно если
учесть, что приступы, возникающие в других отделах лобной доли, нередко
иррадиируют в дополнительную моторную зону. Характерно наличие час-
тых, обычно ночных, простых парциальных приступов с альтернирующими
гемиконвульсиями, архаическими движениями; приступов с прекращением
речи, нечеткими, плохо локализованными чувствительными ощущениями в
туловище и конечностях. Парциальные моторные приступы проявляются
обычно тоническими судорогами, возникающими то с одной, то с другой
стороны или билатерально (выглядят как генерализованные). Характерно
тоническое напряжение с подъемом контралатеральной руки и адверсией
головы и глаз (больной как бы смотрит на свою поднятую руку) и опуще-
ние ипсилатеральной руки с дистонической установкой кисти. Описано
возникновение «тормозных» приступов с пароксизмальным гемипарезом.
Приступы архаических движений возникают обычно в ночное время
(до 3—10 раз за ночь, нередко еженощно). Характеризуются внезапным
пробуждением пациентов, криком, гримасой ужаса, двигательной бурей:
размахиванием руками и ногами, боксированием, педалированием (напо-
минающим езду на велосипеде), тазовыми движениями (как при коитусе) и
пр. Степень нарушения сознания флюктуирует, но в большинстве случаев
оно сохранено. Данные приступы следует дифференцировать от истеричес-
ких и пароксизмальных ночных страхов у детей. М. Connolly и соавт.
(1995), обследуя группу детей (12 больных) с приступами, исходящими из
дополнительной моторной зоны, отмечали во всех случаях остановку речи в
момент дебюта припадка, а таже полное отсутствие межприступных изме-
нений и минимальные приступные изменения скальповой ЭЭГ.
Срединные (медиальные) припадки обусловлены ло-
кализацией очага в срединных отделах лобных долей мозга и ответственны
за припадки, именуемые «лобными абсансами». Дифференциация лобных
абсансов от абсансов при идиопатических абсансных формах эпилепсии
является чрезвычайно важным звеном современной эпилептологии и долж-
на быть основана на атипичности лобных абсансов, т.е. отсутствии при них
ЭЭГ-маркеров абсансов. Лобные абсансы проявляются нарушением созна-
ния, внезапным прерыванием речи, жестовыми автоматизмами и выражен-
ной двигательной активностью. При этом лобные абсансы в отличие от ти-
пичных абсансов более продолжительны во времени (до 20 с); в раде случа-
ев при них могут отмечаться тоническая девиация головы и глаз, тоничес-
кое напряжение в верхних конечностях.
136
При локализации эпилептического очага в срединных отделах лобных
долей, кроме лобных абсансов, наблюдаются психомоторные припадки,
часто проявляющиеся тоническими поворотами головы и глаз и жестовыми
автоматизмами на фоне нарушения сознания по типу спутанности, затор-
моженности и т.д.
Корректная локально обусловленная дифференциация лобных эпи-
лепсии имеет большое значение, однако не совсем приемлема в повсе-
дневных условиях многопрофильной клиники, так как специальные ЭЭГ-
исследования, необходимые для ее осуществления, используются только в
специализированных эпилептологических центрах. Это положение нахо-
дит свое подтверждение в работах U. Kramer и соавт. (1977), которые, срав-
нивая клиническую характеристику больных с височной и лобной эпи-
лепсией, пришли к выводу, что при отсутствии четких данных нейроради-
ологического исследования и ЭЭГ, не оставляющих сомнений во фрон-
тальной (или темпоральной) локализации очага, сделать объективные вы-
воды о форме эпилепсии по семиологии припадков практически невоз-
можно. В связи с этим более практичным выглядит дифференциация лоб-
ной эпилепсии на парциальные моторные лобные припадки, парциальные
психомоторные лобные приступы и на припадки из дополнительной мо-
торной зоны [Luders H.O. et al., 1993]. С обоснованностью такого разделе-
ния согласны и V. Salanova и соавт. (1995), которые считают, что припад-
ки из дополнительной моторной зоны преимущественно характеризуются
тоническими позными установками конечностей; фокальные моторные
припадки дебютируют либо контралатеральным версивным компонентом,
либо унилатеральной фокальной клонической моторной активностью,
причем тонический компонент припадка может также иметь место, но
только в поздние фазы приступа. Сложные парциальные психомоторные
припадки в основном дебютируют с внезапной оглушенности и застыва-
ния взора.
Провоцирующие факторы обычно нехарактерны для ЛЭ.
Неврологический статус при ЛЭ характеризуется наличием рассеянных
микроочаговых симптомов. Нередко выявляются пирамидные симптомы
контралатерально очагу. При поражении дополнительной моторной зоны
неврологический статус может быть в норме.
Нейрораднологическое исследование имеет важное значение в диагнос-
тике ЛЭ, особенно при отборе кандидатов на хирургическое лечение. При
МРТ и(или) КТ определяются расширение борозд, уменьшение в объеме
лобных долей, вентрикуломегалия. При МРТ-исследовании выявляются
очаги кортикальных дисплазий, гетеротопий, глиоза. Имеется достаточно
большое количество сообщений об изменениях в лобных отделах мозга при
детской эпилепсии, верифицированных при помощи структурных нейрови-
зуализированных методов [Giroid M. et al., 1993; Dalia-Bemardina В., Vige-
vano R, 1995; Chodkiewich H.P. et al., 1996]. Особенно перспективными
представляются исследования, посвященные идентификации морфологи-
ческих очагов лобных долей именно при симптоматических лобных эпи-
лепсиях, нозологически детализированных классификацией эпилепсии и
эпилептических синдромов Международной противоэпилептической лиги,
так как они представляют не только академический интерес, но и дают воз-
можность разрабатывать в каждом случае конкретную хирургическую стра-
тегию [Broglin D. et al., 1992; Kuzniecky R. et al., 1995J. O.Kanazawa и соавт.
(1997) сообщают об обнаружении при МРТ с суперпроводящим магнитом
(1,5 Т) у 5 больных детей с идиопатической (?) лобной эпилепсией очагов
фокальной корковой дисплазий (ФКД) в лобных долях. При этом ФКД ло-
137
кализовалась в орбитофронтальной коре (1 случай), дополнительной мо-
торной зоне (1), оперкулярной коре (2) и дорсолатеральной коре (1). Вооб-
ще ФКД придают особую роль в этиологии фронтальных припадков, так
как ее очаги очень часто выявляются либо непосредственно в лобных отде-
лах мозга, либо в пограничных с ней регионах (лобно-височные, лобно-ви-
сочно-теменные) [Kuzniecky R. et al., 1995]. Преимущественная фронталь-
ная локализация очагов ФКД подтверждается также исследованиями Т. Mi-
hara и соавт. (1997), которые обследовали 25 детей с ФКД и идентифициро-
вали лобную локализацию в 16 случаях.
Некоторые авторы в оценке морфологических изменений лобных
долей делают особенный акцент на характеристику имеющих место присту-
пов. Так, P.D.Williamson (1985) детально описал кинематику и процессуаль-
ность лобных эпилептических приступов у больных с нейрорадиологичес-
кими изменениями лобных долей.
Использование в качестве дополнительных к ЭЭГ нейрорадиологичес-
ких методов диагностики (КТ и МРТ) позволило В.А. Карлову и соавт.
(1997) выделить принципиально новый в классификационном отношении
подтип лобной эпилепсии — так называемую префронтальную эпилепсию,
кинематически характеризующуюся кратковременными, преимущественно
тоническими приступами с быстрой вторичной генерализацией, частыми
автоматизмами. При этом было выявлено 14 больных с эпилептическими
припадками, исходящими, по данным ЭЭГ, из префронтальной коры (пе-
редняя фронтополярная кора, орбитофронтальная кора, а также дополни-
тельная моторная зона на внутренней поверхности лобной доли), у которых
при КТ или МРТ были выявлены кистозные, кистозно-атрофические, ат-
рофические изменения и объемные образования указанной области, корре-
лировавшие с ЭЭГ-изменениями. Принимая во внимание это сообщение
вместе с описанными выше результатами, полученными О. Kanazawa (1997),
исследовавшим «идиопатическую» лобную эпилепсию, можно предполо-
жить, что было бы более обоснованным классифицировать эту эпилепсию
как префронтальную.
Лечение ЛЭ осуществляется по общим принципам терапии локально
обусловленных форм эпилепсии. Следует отметить, что почти у трети боль-
ных ЛЭ имеет резистентный характер, т.е. антиконвульсантная терапия не
приводит к заметному снижению числа припадков. Карбамазепины (фин-
лепсин) и гидантоины являются препаратами выбора; вальпроаты, ламо-
триджин и барбитуратуры — резервными. Дозировка карбамазепинов соот-
ветствует 30 мг/кг в сутки и выше, гидантоинов — 4—7 мг/кг в сутки. Как и
при других формах симптоматических парциальных эпилепсии, в лечении
ЛЭ необходимо использовать принцип индивидуального подбора антикон-
вульсантной терапии, и в связи с этим эффективные дозы могут в значи-
тельной степени варьировать. Начинать терапию целесообразно с карбама-
зепина (финлепсин), используя его в качестве монотерапии. Эффектив-
ность гидантоинов приближается к карбамазепину, однако характерная для
них нелинейная фармакокинетика и побочные эффекты создают значи-
тельные трудности в лечении.
Вальпроаты особенно эффективны в случае вторично-генерализован-
ных судорожных приступов и могут использоваться в качестве препаратов
второго порядка в дозе 40—70 мг/кг в сутки и выше.
Внедрение в практику в последнее время новых антиконвульсивных
препаратов (вигабатрин, фелбамат, ламотриджин, топиромат) создает усло-
вия для широкого выбора и экспериментального подбора терапии в каждом
конкретном случае. Несомненно, применять эти средства более целесооб-
138
разно в комбинации с основными препаратами первой и второй очереди —
карбамазепином, вальпроатами.
Лечение ЛЭ не ограничивается только медикаментозными методами,
так как больные с этими формами эпилепсии нередко являются кандидата-
ми для хирургического вмешательства, заключающегося в резекции вери-
фицированного очага при помощи нейровизуализирующих методов и кор-
тикографии. По данным D. Laskowitz (1995), у 67 % детей с ЛЭ, подвергну-
тых хирургической резекции очага, отмечалось полное купирование при-
падков (при средних сроках катамнеза 46 мес).
Прогноз ЛЭ в первую очередь зависит от характера структурного пора-
жения мозга, лежащего в основе развития эпилепсии. Частые приступы, ре-
зистентные к терапии, значительно ухудшают социальную адаптацию боль-
ных. Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны, обычно ре-
зистентны к традиционным антиконвульсантам и требуют хирургического
лечения.
Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными пароксизмами
(АДЙЭ) представляет собой малоизученную форму с неуточненной часто-
той и весьма расплывчатыми критериями диагностики. Один из не вызыва-
ющих сомнений факторов — ее аутосомно-доминантный характер наследо-
вания — определяется тем, что в 1995 г. благодаря трудам Н.А. Phillips и
соавт. был картирован ген АДЛЭ, локализованный в локусе 20ql3.2. Воз-
раст дебюта АДЛЭ достаточно вариабелен (от 3 до 11 лет) и в среднем со-
ставляет 5—8 лет. Однако имеются описания случаев [Scheffer I. et al., 1995]
с началом заболевания в раннем детском возрасте и, наоборот, после
50 лет. Естественно, подобная дебютная неопределенность создает допол-
нительные трудности в диагностике и классификационной идентификации
АДЛЭ. Именно возможность персистирования припадков при АДЛЭ за
пределы детского возраста предлагается рассматривать как один из крите-
риев диагностики этого синдрома [Scheffer I. et al., 1994]. Важно отметить,
что в абсолютном проценте случаев в нервно-психическом статусе детей до
дебюта припадков АДЛЭ не отмечается каких-либо изменений и заболева-
ние начинается среди полного неврологического здоровья.
Клиническая картина АДЛЭ не отличается специфичностью,
и само название синдрома отражает преимущественно ночной характер
пароксизмов. Наиболее типичным проявлением АДЛЭ можно признать
следующее: приступы дебютируют среди ночи, когда больной внезапно
просыпается и испытывает состояние ауры. Аурой преимущественно яв-
ляются автономные проявления (приливы, чувство жара, потливость ла-
доней и стоп), чувство резкого и внезапно прекращающегося озноба, дро-
жательные эквиваленты в мимических мышцах и мышцах шеи, а также
генерализованное дрожание (особенно выраженное в кистях рук), резкая
разлитая головная боль распирающего характера. Иногда может отмечать-
ся слуховая аура в виде неприятных скребущих звуков, а также угрожаю-
щих голосов и недифференцируемых тональных звуков [Ambrosetto G.,
1997]. В 70 % случаев аура непосредственно переходит в клинический
приступ, дебют которого ознаменовывается открытием глаз, застыванием
взора и чрезвычайно разнообразными вокальными феноменами. Спектр
производимых больным звуков очень широк и неспецифичен, так что вы-
делить патогномоничный вокальный симптом не представляется возмож-
ным. Многие авторы отмечают, что часто имеют место прерывистый храп
(аналогичный храпу при странгуляционной асфиксии), булькающие хри-
пы, посвистывание носом, стоны и нечленораздельные крики. Практи-
чески все вокальные феномены сопровождаются умеренными признаками
139
прерывистого дыхания, а иногда развиваются на фоне эпизодов полного
его прекращения.
Представляет интерес кинематика моторных компонентов припадков,
начало которых, как правило, соответствует инициации вокальных и глазо-
двигательных феноменов. Как и остальные характеристики АДЛЭ, они до-
статочно полиморфны, однако можно выделить несколько наиболее типич-
ных проявлений: прежде всего активная постуральная позиция больного, в
момент припадка предпринимающего различные движения, которые
можно расценить и как попытку встать, и как попытку сесть в кровати, и
даже как попытку убежать из комнаты. Все двигательные акты носят ярко
выраженный, агрессивный, но незавершенный характер. Создается впечат-
ление, что больной не успевает закончить одно действие и принимается за
другое. Моторный компонент припадка может продолжаться до нескольких
десятков минут, вплоть до явлений эпилептического статуса.
Интересно отметить, что у более двух третей больных с АДЛЭ припад-
ки по своей форме являются простыми парциальными, так как больные не
теряют сознание. Отмечается определенная его спутанность, однако после
завершения припадка, а чаще всего после просыпания утром больные спо-
собны почти в деталях проинформировать о числе припадков, их продол-
жительности и особенностях.
Наряду с выраженными моторными симптомами в виде гиперкинети-
ческих и(или) тонических эпизодов могут отмечаться изолированные кло-
нические приступы в конечностях, как правило, унилатеральные.
Обычно припадок (в полном соответствии с большинством ночных па-
роксизмов) заканчивается внезапно, и больной быстро засыпает. Иногда
граница между окончанием приступа и засыпанием настолько нивелирова-
на, что не поддается распознаванию. В некоторых случаях больные непо-
средственно после приступа приходят в сознание и определенное время не
могут заснуть из-за чувства неуверенности и страха перед возможным
новым припадком. Эти страхи бывают часто обоснованы, так как у боль-
ных с АДЛЭ в подавляющем проценте случаев отмечается несколько
(в среднем до 10) припадков за ночь. Иногда припадки имеют ярко выра-
женный кластерный характер с незначительным (до нескольких минут)
промежутком между пароксизмами. Если говорить об избирательном пер-
систировании припадков в определенной фазе сна, то какой-либо специ-
фичности в этом отношении не обнаруживается: они могут отмечаться и
сразу после засыпания, и перед рассветом.
Выделить какой-либо провоцирующий фактор АДЛЭ у большинства
больных не удается, однако некоторые больные (старшей возрастной груп-
пы) могут связывать припадки с предшествующими негативными эмоциями.
I. Scheffer и соавт. (1994) отмечают преимущественно циклолептичес-
кий характер припадков, когда приступы возникают в хронологически де-
терминированный период (через неделю, месяц, несколько месяцев и т.д.).
Согласно своему определению, АДЛЭ как идиопатическая форма эпи-
лепсии детского возраста характеризуется нормальным неврологическим и
нервно-психическим статусом больных. Тестирование на уровень интел-
лекта практически никогда не выявляет его снижения [Mochi MM 1997].
В связи с этим можно отметить, что, на наш взгляд, выявление изменений
в неврологическом статусе или снижение интеллекта у больных с АДЛЭ ос-
тавляет серьезнейшие сомнения в корректности диагноза эпилепсии.
АДЛЭ относится к группе идиопатических парциальных эпилептичес-
ких синдромов, и это определяет отсутствие каких-либо структурных изме-
нений мозга и межприступной эпилептической активности на ЭЭГ. Вооб-
140
ще ЭЭГ-паттерны АДЛЭ настолько неспецифичны, что можно ограничить-
ся констатацией того, что они могут отмечаться при ночном видео-ЭЭГ-
мониторировании непосредственно в момент припадков, локализуются в
лобных отделах мозга (как правило, билатерально) и по структуре представ-
ляют собой типичные комплексы «пик — медленная волна».
Лечение. При описании лечения АДЛЭ следует отметить, что «возраст»
нозологической самостоятельности указанного синдрома составляет не
более 3 лет, что обусловливает основные проблемы терапии, а именно от-
сутствие в настоящее время репрезентативного и статистически достовер-
ного материала, касающегося катамнестических наблюдений. Тем не менее
лечение карбамазепинами (финлепсин), являющимися препаратами перво-
го выбора, в суточной дозировке от 10 до 35 мг/кг в большинстве случаев
полностью купирует припадки. Эффект на поддерживающей дозе карбама-
зепина (10 мг/кг в сутки) достаточно стойкий, хотя в отдельных случаях
(как правило, сопряженных с выраженными ночными тоническими мотор-
ными эпизодами) может отмечаться рецидивирование и даже относитель-
ная резистентность припадков к карбамазепинам. Лечебная тактика в таких
случаях определяется двумя направлениями, включающими, во-первых,
повышение дозы карбамазепина (т.е. индивидуальным подбором эффек-
тивных доз) при проведении фармакологического мониторинга концентра-
ций препарата в крови; во-вторых, подключением к основному препарату
дифенина, особенно при наличии выраженных генерализованных гипермо-
торных и тонических припадков, резистентных к карбамазепину. Подобная
схема лечения несколько противоречива, но не в отношении купирования
припадков (что должно быть определяющей целью), а в отношении диагно-
за, так как, согласно данным I. Scheffer и соавт. (1995), абсолютная эффек-
тивность карбамазепина — один из основных критериев диагноза АДЛЭ.
Прогноз АДЛЭ можно охарактеризовать как благоприятный при свое-
временно и правильно подобранной терапии. При отсутствии эффективно-
го антиконвульсантного лечения персистирование припадков может про-
должаться вплоть до старческого возраста. Однако можно отметить, что
при отсутствии лечения, как правило, не отмечается возрастания частоты
припадков или усугубления их тяжести.
Таким образом, для правильной диагностики АДЛЭ следует принимать
во внимание следующие факторы: преимущественный возраст дебюта 5—
8 лет; исключительно ночной характер припадков; почти всегда наличие
разнообразных по форме аур; выраженный моторный компонент припад-
ков с явлениями гипермоторных эпизодов, тонических атак и клонических
подергиваний, комбинированный с характерными вокальными феномена-
ми и нарушениями дыхания; отсутствие нарушений в неврологическом ста-
тусе или интеллектуальной задержки; отсутствие структурных изменений
головного мозга при нейрорадиологическом исследовании (MPT, KT); от-
сутствие межприступной эпилептической активности на ЭЭГ; наличие ти-
пичных билатеральных комплексов «пик — медленная волна» в лобных от-
делах мозга, выявляемых ЭЭГ-мониторированием непосредственно во вре-
мя припадка; эффективность карбамазепинов в купировании припадков.
СПИСОК ЛИТРАТУРЫ
Карлов ВЛ., Жидкова И.А,, Карахан В. Б. и др. Префронтальная эпилепсия//
Журн.неврол. и психиатр.— 1997.— № 7.— С. 8—12.
Ambrosetto G. Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy (ADNFLE) [letter]//
Epilepsia.- 1997.- Vol. 38, № 6.- P. 739-740.
141
Broglin D., Delgado-Esqueta A.V., Walsh G.O. et al. Clinical approach to the patient with
seizures and epilepsies of the frontal origin.— In: Frontal Lobe seizures and epilep-
sies. Ed. P.Chauvel.— New York: Raven Press, 1992.— P. 59—88.
Chodkiewich H.P., Vignal J.P., Mann M. et al. Surgery for frontal lobe seizures//Epilep-
sia.- 1988.- Vol. 29.- P.219.
Connolly M.B., Langill L., Wong P.K. et al. Seizures involving the supplementary sensori-
motor area in children: a video—EEG anaIysis//Epilepsia.— 1995.— Vol. 36.—
P. 1025-1032.
Giroud M., Fayolle H., Gras P. et al. So-called generalized epilepsy in children leading to
frontal epilepsy with a frontal syndrome in adulthood: a clinical, EEG and radiologi-
cal study of 10 cases//Neurol-Res.— 1993.— Vol. 15, № 5.— P. 299—303.
Kanazawa O., Kameyama S., Fukuda M. et al. Frontal Lobe epilepsy in children originated
from focal cortical dysplasia//Epilepsia.— 1997.— Vol. 38.— Suppl.3.— P. 97.
Kramer U., Riviello J. Jr., Carmant L. Clinical characteristics of complex partial seizures: a
temporal versus a frontal lobe onset//Seizure.— 1997.— Vol. 6, № 1.— P. 57—61.
Kuzniecky R., Morawetz /?., Faught E. et al. Frontal and central lobe focal dysplasia: clini-
cal, EEG and imaging features//Dev.Med.Child.Neurol.— 1995.— Vol. 37, № 2.—
P. 159-166.
Laskowitz D.T., Sperling M.R., French J.A. et al. The syndrome of frontal lobe epilepsy:
characteristics and surgical management//Neurology.— 1995.— Vol. 45, № 4.—
P. 780-787.
Luders Я.О., Engel /., Munari С et al. General principles.— In: Surgical treatment of the
epilepsies. Ed. Engel J.— New York: Raven Press, 1993.
Minora 71, Matsuda K.t Tottori T. et al. Focal cortical dysplasia and epilepsy surgery//No
To Hattatsu.- 1997.-Vol. 29(2).— P. 134-144.
Mochi M., Provini F, Plazzi G. et. al. Genetic heterogeneity in autosomal dominant noc-
turnal frontal lobe epilepsy [letter]//Ital.J. Neurol. Sci.— 1997.— Vol. 18, № 3.—
P. 183.
Phillips H.A., Scheffer I., Berkovich S.F. et al. Localization of a gene for autosomal domi-
nant nocturnal frontal lobe epilepsy to chromosome 20ql3.2//Natur. Genetics.—
1995.-Vol. 10.- P. 117-119.
Roger J., Dravet C, Genton P. et al.— In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and
adolescense. 2nd ed — John Libbey, 1992.
Salanova V., Morris H.H., Van Ness P. et al. Frontal lobe seizures: electroclinical syn-
dromes//Epilepsia.- 1995.- Vol. 36.- № 1.- P. 16-24.
Scheffer /., Bhatia K.P., Lopes-Cendes I. et al. Autosomal dominant frontal eplepsy misdi-
agnosed as sleep disorder//Lancet.~ 1994.— Vol. 343.— P. 515—516.
Scheffer /., Bhatia KP.f Lopes-Cendes I. et al. Autosomal dominant frontal epilepsy: a dis-
tinct clinical disorder//Brain.- 1995.- Vol. 118.- P.61-73.
Quesney L.F., Cendes F, Olivier A. et al. Intracranial electroencephalographs investiga-
tion in frontal lobe epilepsy//Adv.Neurol.Vol.— 1995.— Vol. 66.— P. 243—258.
Williamson P.D., Spencer P.D., Spencer S.S. et al. Complex partial seizures of frontal lobe
origin//Ann. Neurol.- 1985.- Vol. 18.- P. 497-504.
2.2.3. Височная эпилепсия
Определение. Височная эпилепсия (ВЭ) — локально обусловленная, чаще
симптоматическая, форма эпилепсии, при которой эпилептогенный очаг
локализуется в височной доле (ВД). Следует учитывать, что разряд, исходя-
щий из других отделов головного мозга (в основном из затылочной коры),
может иррадиировать в височную долю с возникновением клинических
симптомов ВЭ. Височная эпилепсия — одна из наиболее распространенных
форм эпилепсии, составляющая до !/4 всех случаев, а среди симптоматичес-
ких парциальных эпилепсии достигающая 60 %.
История. Психомоторные приступы, частые при ВЭ, были известны
еще во времена Гиппократа и Галена. Hughlings Jackson, по-видимому, был
142
первым, кто в 1889 г. связал возникновение определенных приступов с по-
ражением височной доли. Н. Jackson описал обонятельные галлюцинации
как эпилептический феномен и доказал их возникновение при раздраже-
нии крючка гиппокампа (uncus) опухолью. И до настоящего времени дан-
ный вид приступов сохранил свое историческое название: ункусные атаки
Джексона. F. Gibbs и W. Lennox в 1937 г. предложили термин «психомотор-
ная эпилепсия» для обозначения приступов, протекающих с моторными,
вегетативно-висцеральными и психическими феноменами, сопровождаю-
щимися пароксизмальными изменениями на ЭЭГ (острые волны), исходя-
щими из височной доли. Позже в фундаментальных исследованиях W. Pen-
field и Kristiansen (1951), W. Penfield и Н. Jasper (1954) была детально описа-
на разнообразная симптоматология приступов при ВЭ в зависимости от
раздражения различных структур ВД. Они также показали возможность
возникновения психомоторных приступов при экстратемпоральных очагах,
в частности в pars orbitalis лобной доли. Несмотря на многолетнюю исто-
рию, изучения ВЭ, синтез новой генерации высокоэффективных антиэпи-
лептических препаратов (АЭП), до настоящего времени многие случаи ВЭ
являются абсолютно резистентными к терапии. С развитием методов при-
жизненной визуализации головного мозга (КТ, МРТ, ПЭТ) появились
принципиально новые подходы к изучению ВЭ и началась разработка ме-
тодов хирургической коррекции данного заболевания.
Этиология. Причины, детерминирующие развитие ВЭ, многообразны;
они могут быть представлены двумя основными факторами: перинатальны-
ми и постнатальными. Перинатальное поражение ЦНС в анамнезе конста-
тируется у 36 % пациентов, страдающих ВЭ (внутриутробные инфекции,
гипоксия, фокальные кортикальные дисплазии, родовая травма и пр.). У 1Л
матерей детей, больных ВЭ, в анамнезе наблюдаются спонтанные выкиды-
ши, мертворожденные дети, а также рождение сибсов с множественными
пороками развития. При изучении анамнеза больных ВЭ отмечено, что с
высокой частотой они рождаются с малой (менее 2 кг) и большой (более
4 кг) массой тела. Родовую травму в качестве одной из основных причин
развития ВЭ называют многие авторы. По мнению О. Cockerell и S.Shorvon
(1996), гибель нейронов при родовой травме обусловлена сочетанием трех
механизмов: гипоксии, ишемии и повреждающего действия некоторых
нейротрансмиттеров, в частности глутамата.
Среди постнатальных факторов следует отметить нейроинфекции (эн-
цефалиты, поствакцинальные энцефаломиелиты); черепно-мозговые трав-
мы; опухоли височных долей головного мозга (астроцитомы, олигодендро-
глиомы, менингиомы; гамартомы, ангиомы, папилломы, дизэмбриопласти-
ческие нейроэпителиомы); инфаркт мозга; сосудистые мальформации; ту-
берозный склероз. До применения в клинике методов нейровизуализации
установить этиологию ВЭ удавалось лишь в 28 % случаев. При МРТ струк-
турные нарушения в ВД верифицируются в среднем у 62 % больных ВЭ,
а при проведении ПЭТ и прижизненной биопсии мозга приближаются к
100 %. Расшифровка этиологии ВЭ коррелирует с развитием методов ней-
ровизуализации. Так, фокальные кортикальные дисплазии ВД визуализиру-
ются при КТ лишь в 5 % случаев, а при МРТ — в 80 %. Частота обнаруже-
ния кортикальных дисплазии ВД (дисплазии и гетеротопии) при ВЭ дости-
гает 27 %.
Крайне актуальным и до конца не решенным вопросом современной
эпилептологии является взаимосвязь появления ВЭ с длительным эпизо-
дом фебрильных судорог (ФС) и развитием височного медиобазального
склероза. Исключительная роль поражения гиппокампа в возникновении
143
ВЭ была установлена еще более 150 лет назад. Bouchet и Cazauvieilh в
1825 г. констатировали специфические изменения в гиппокампе при аутоп-
сии у 8 из 14 больных эпилепсией «с психическими нарушениями».
В 1880 г. Sommer описал селективную потерю нейронов в одном из слоев
пирамидных клеток гиппокампа (зона Зоммера) у больных, страдающих
ВЭ. Это явление получило название «склероз аммонова рога» (при микро-
пси и создавалось сходство со шлемом египетского фараона Аммона, состо-
ящим из столбиков золотых монет). Синонимы — склероз гиппокампа, ин-
цизуральный склероз, медиальный височный склероз. Отмечено, что при
медиальном височном склерозе (МВС) потеря нейронов особенно харак-
терна для 1-го и 2-го полей пирамидных клеток (Н 1 и Н 2), тогда как клет-
ки 3-го поля (Н 3) обычно остаются сохранными. Описано два различных
типа МВС. Классический тип МВС включает всегда одностороннее пора-
жение гиппокампа с преимущественным вовлечением поля Н 1. Второй
тип МВС обычно двусторонний, с распространением патологических изме-
нений на поля Н 1, Н 2, а иногда и Н 3 (наиболее эпилептогенная зона).
Процесс может распространяться и на другие отделы височной доли, ункус,
амигдалу, островок. По мнению H.-J. Meencke и G. Veith (1991), следует
различать термины «склероз аммонова рога» (гиппокампа) и МВС — рас-
пространение патоморфологических изменений экстрагиппокампально.
Предполагается, что только первый «классический» тип МВС характерен
для перенесенных в раннем возрасте ФС, второй возникает после нейроин-
фекций, черепно-мозговых травм и т.д. Подчеркивается, что парциальная
височная лобэктомия является эффективной главным образом при первом
типе МВС. Гистологически при МВС обнаруживается снижение плотности
нейронов на единицу поверхности вследствие их некроза с последующим
разрастанием астроглии, т.е. собственно склерозом. Частота обнаружения
МВС, по данным МРТ, постоперационного и постмортального гистологи-
ческого исследования у больных ВЭ составляет 47—64 %, а при психомо-
торных приступах достигает 79 % случаев.
Причины, детерминирующие развитие МВС и его взаимосвязь с ФС,
остаются предметом дискуссий до настоящего времени. Рассматриваются
следующие возможные причины возникновения МВС: длительные феб-
рильные судороги, родовая травма, постнатальные экзогенные факторы
(черепно-мозговые травмы, нейроинфекции), генетическая детерминиро-
ванность. Принципиален вопрос о том, что первично: МВС, вызывающий
позже ВЭ, или длительные судороги (главным образом атипичные ФС),
приводящие к развитию МВС. В конце прошлого века Meynert, а затем
Alzheimer впервые предположили, что частые и продолжительные судороги
вызывают метаболические изменения в мозге; это может привести к про-
цессам склерозирования. Авторы обнаружили склероз гиппокампа, пре-
имущественно контралатерально судорогам.
Большинство исследователей главной причиной развития МВС считают
атипичные ФС. Атипичные ФС имеют четыре важнейшие характеристики:
• высокую продолжительность приступов (свыше 30 мин) с возмож-
ным транзиторным постприступным парезом;
• выраженную латерализацию моторных феноменов во время приступа
(поворот головы, односторонние судороги и пр.);
• предшествующий развитию приступов неврологический дефицит
(очаговые неврологические симптомы и/или задержка психического
развития);
• наличие на ЭЭГ в межприступном периоде выраженного региональ-
ного замедления (чаще в одном из височных отведений).
144
Традиционно считается, что атипичные ФС являются фактором высоко-
го риска трансформации в ВЭ. Предполагается, что атипичные ФС, главным
образом с высокой продолжительностью приступов, вызывают гипоксичес-
ки-ишемически-метаболические изменения в мозге и приводят к формиро-
ванию МВС с последующим развитием ВЭ. При этом неясно, однако, что же
является причиной возникновения самих атипичных ФС. Частота ФС в ана-
мнезе у пациентов, страдающих психомоторными приступами, составляет
17,1 %, а в общей популяции больных эпилепсией достоверно ниже — 5,9 %.
Н. Holthausen (1994), обобщив данные литературы, установил, что частота
ФС в группе больных со сложными парциальными приступами варьирует в
различных исследованиях от 9 до 38 % случаев. У больных, страдающих ВЭ с
верифицированным МВС, частота ФС в анамнезе варьирует от 30 до 79 %.
Исследования H.-J. Meencke, G. Veith (1991) показали, что частота об-
наружения МВС у больных эпилепсией жестко зависит от возраста дебюта
судорог. При раннем дебюте судорог (главным образом атипичные ФС)
частота МВС составляет 38 % случаев. Кроме того, авторы установили, что
при раннем дебюте приступов МВС чаще двусторонний и симметричный
(72 %), а при позднем начале возникает «классический» 1-й тип МВС
(односторонний склероз гиппокампа, также 72 % случаев).
К. Earle и соавт. (1953) выдвинули гипотезу, что причиной возникнове-
ния МВС является поражение головного мозга в результате родовой трав-
мы. По мнению авторов, острое нарушение мозгового кровообращения в
родах в бассейне передней хориоидальной артерии может приводить к ише-
мии гиппокампа с последующим формированием инцизурадьного склеро-
за. Из 157 обследованных ими больных с МВС у 63 % было указание в
анамнезе на перенесенную родовую травму. К. Earle и соавт. предположи-
ли, что МВС развивается в результате родовой травмы и является причиной
продолжительных судорожных приступов, а не их следствием. Обсуждается
несколько возможных механизмов, вызывающих повреждение мозга в
родах: дисциркуляторная гипоксия; длительный региональный церебраль-
ный ангиоспазм; острое нарушение кровообращения в бассейне передней
хориоидальной и задней' мозговой артерии, обусловленное механической
компрессией головки при прохождении ее по родовым путям (или вследст-
вие применения акушерских пособий); острая внутричерепная гипертен-
зия, возникающая во время патологических родов, с ущемлением медиаль-
ной части височной доли в тенториальном отверстии, и другие. В настоя-
щее время данная гипотеза не нашла ни своего подтверждения, ни опро-
вержения. Вполне вероятно, что существует два принципиально различных
механизма формирования МВС: длительные судороги и родовая травма.
В постнатальном периоде причиной возникновения МВС могут быть
нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, инсульты, опухоли и пр.
По мнению H.-J. Meencke и G. Veith (1991), МВС не строго специфи-
чен для ВЭ. Например, у больных с синдромом Леннокса—Гасто частота
МВС достигает 23 %. Более того, имеются отдельные сообщения об обна-
ружении МВС у людей, никогда не страдавших эпилепсией. H.-J. Meencke,
G. Veith (1991) провели постмортальное гистологическое исследование гип-
покампов 153 человек, не имевших эпилепсии и умерших от различных
причин. МВС был выявлен в 10,4 % случаев.
Роль генетических факторов в возникновении ВЭ дискутабельна. Отель-
ных закономерностей наследования ВЭ, по-видимому, не существует. Конкор-
дантность монозиготных сибсов по развитию ВЭ вследствие родовой травмы
составляет всего 2 %, по ВЭ неясной этиологии — 9 %, а по ВЭ, развившейся
после эпизода эпистатуса в младенчестве,— 30 % случаев. В целом наследствен-
145
ная отягощенность при симптоматической ВЭ — не более 5 %. Исключение
составляет крайне редкая генетически детерминированная форма ВЭ — се-
мейная височная эпилепсия, описанная и изученная S. Berkovic.
Дебют. Дебют ВЭ варьирует в широком возрастном диапазоне в зависи-
мости от причин, детерминирующих развитие заболевания. В среднем у
15—30 % больных атипичные фебрильные судороги предшествуют возник-
новению ВЭ. Характерная картина начала заболевания наблюдается у тех
пациентов, у которых ВЭ сочетается с МВС. Обычно заболевание дебюти-
рует в виде атипичных ФС в раннем детском возрасте, затем наступает
спонтанная ремиссия в течение 2—5 лет и более с последующим появлени-
ем афебрильных психомоторных приступов (максимум в 6—8 лет) в рамках
ВЭ [Карлов В.А., 1988].
Симптоматика. Сложнейшей (но и важнейшей) задачей является систе-
матизация пароксизмов при ВЭ. Клинические проявления ВЭ крайне
полиморфны и разнообразны. D. Williams писал, что «припадки височной
эпилепсии могут в карикатурной форме отражать весь накопленный опыт
человека, все, на что способен данный индивидуум». ВЭ проявляется про-
стыми, сложными парциальными и вторично-генерализованными судо-
рожными приступами (ВГСП) или их сочетанием (50 % больных).
В 75 % случаев при ВЭ приступы начинаются с ауры [So N., 1993]. Сле-
дует четко определить понятие ауры и отграничить ее от предвестников
эпилептического приступа. Под аурой (греч.— дуновение ветерка) следует
понимать клинические феномены, возникающие изолированно или пред-
шествующие появлению ВГСП, психомоторных приступов и обусловлен-
ные локальным эпилептическим разрядом, исходящим из определенных
отделов коры большого мозга. По своей сути аура является простым парци-
альным приступом, и данное название сохраняется лишь исторически.
Предвестники появляются за много минут, часов или дней до эпилептиче-
кого приступа; проявляются обычно психическими или вегетативными
симптомами, не сопровождающимися локальными кортикальными разря-
дами. Характер ауры имеет чрезвычайно важное топическое значение, так
как часто указывает на область коры, где локализуется эпилептогенный
очаг и откуда начинается эпилептический разряд. Согласно классифика-
ции, предложенной Н. Luders (1991), выделяют следующие ауры:
• соматосенсорная;
• зрительная;
• обонятельная;
• вкусовая;
• слуховая;
• психическая;
• вегетативная;
• брюшная (абдоминальная).
Для удобства систематизации парциальных пароксизмов Н. Luders
(1991) предлагает описывать приступ, последовательно отражая возникаю-
щие при нем клинические феномены, например:
+
1. Вкусовая аура -> психомоторный приступ -> левосторонний адверсив-
ный приступ -> вторично-генерализованный тонико-клонический при-
ступ.
2. Абдоминальная аура -» психомоторный приступ.
3. Левосторонняя зрительная аура -» левосторонние клонические судороги
руки -> вторично-генерализованный тонико-клонический приступ и т.д.
146
Представленная классификация дает четкое представление о характере
развития приступов и возможной локализации очага, в то время, как тради-
ционное определение таких приступов, как простые, сложные парциальные
или ВГСП, имеют для врача значительно меньшее значение.
Современная классификация выделяет в зависимости от локализации
эпилептогенного очага и соответственно клинических проявлений 4 типа
ВЭ: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную, оперку-
лярную (инсулярную). Традиционно для удобства клиницистов ВЭ подразде-
ляется на две большие группы: амнгдало-гиппокампальную и латеральную.
Амигдало-гиппокампальная ВЭ. Амигдало-гиппокампальная эпилепсия
(медиобазальная, палеокортикальная) считается отдельной нозологической
формой в рамках ВЭ. При данной форме могут отмечаться простые и слож-
ные парциальные, а также вторично-генерализованные судорожные при-
ступы. Заболевание дебютирует в широком возрастном диапазоне, чаще в
раннем школьном возрасте. В 30—60 % случаев ему предшествуют атипич-
ные ФС. Наиболее характерны сложные парциальные (психомоторные)
приступы, протекающие с расстройством сознания, в сочетании с сохран-
ной, но автоматизированной двигательной активностью.
Сложные парциальные (психомоторные) приступы
составляют «ядро» амигдало-гиппокампальной эпилепсии. Сложные пар-
циальные приступы (СПП) характеризуются тремя критериями:
• выключение сознания с амнезией;
• отсутствие реакции на внешние раздражители;
• наличие автоматизмов.
СПП могут начинаться с предшествующей ауры или без нее. В соответ-
ствии с этим СПП подразделяются на следующие группы:
• СПП, начинающиеся с ауры, с последующим расстройством сознания;
• СПП, начинающиеся с ауры, с последующим расстройством созна-
ния и автоматизмами;
• СПП, протекающие только с расстройством сознания;
• СПП, протекающие с расстройством сознания и автоматизмами.
Как видно из приведенной классификации, расстройство сознания яв-
ляется единственным незыблемым критерием всех СПП. Характерна кли-
ническая картина приступов с изолированным расстройством сознания.
Наблюдается застывание больного с маскообразным лицом, широко рас-
крытыми глазами и устремленным в одну точку взглядом (он как бы «тара-
щится» — «staring» в англоязычной литературе). При этом могут констати-
роваться различные вегетативные феномены: побледнение лица, расшире-
ние зрачков, потливость, тахикардия. A. Delgado-Escueta и соавт. (1982) вы-
делили 3 типа СПП с изолированным расстройством сознания.
1. Выключение сознания с застыванием и внезапным прерыванием двига-
тельной и психической активности.
2. Выключение сознания без прерывания двигательной активности.
3. Выключение сознания с медленным падением без судорог («височные
синкопы»).
По мнению авторов, только 1-й тип СПП характерен для амигдало-
гиппокампальной ВЭ и наблюдается у 25 % больных с данным синдромом.
Тип 2-й более характерен для экстратемпоральной (чаще лобной) локализа-
ции очага, а 3-й — для неокортикальной ВЭ.
147
Важнейшим клиническим симптомом СПП являются автоматизмы.
Впервые автоматизмы были детально описаны и систематизированы Gas-
taut, Broughton (1972). Приводим классификацию автоматизмов Гасто—
Брутона:
• алиментарные (ороалиментарные);
• мимические;
• жестовые;
• речевые;
• амбулаторные.
Позже были выделены еще две группы автоматизмов:
• сексуальные;
• стереотипные гипермоторные.
Различают автоматизмы с продолжением (действия, начатого до присту-
па) и возникающие de novo; а также автоматизмы с взаимодействием
(с предметами или людьми), без взаимодействия и направленные на себя. До
настоящего времени механизм возникновения автоматизмов до конца не
ясен. Предполагается, что автоматизмы возникают вследствие активации
некоторых структур головного мозга во время приступа. Однако существует
точка зрения, что автоматизмы — результат высвобождения определенных
центров вследствие инактивации блокирующих участков коры во время
приступа. Следует четко представлять, что автоматизмы — характерный, но
не патогномоничный признак ВЭ; они могут наблюдаться в рамках других
форм (чаще всего лобной) парциальной эпилепсии.
Ороалиментарные (алиментарные, фарингооральные, оперкулярные) авто-
матизмы впервые были описаны Джексоном в 1889 г. Данный вид автома-
тизмов обычно связывают с возбуждением амигдалы, переднего гиппокам-
па и островка [Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990]. Характерны автоматизмы
жевания, глотания, причмокивания, облизывания, сосания; смакующие
движения языком и губами; реже — гиперсаливация и оплевывание. Они
могут наблюдаться не только при сложных, но и при простых (при сохран-
ном сознании) парциальных приступах, а также в рамках ИГЭ во время
продолжительных типичных абсансов.
Мимические автоматизмы проявляются различными гримасами, мими-
кой страха, удивления, растерянности, а также улыбкой, смехом, нахмури-
ванием. Возможно появление насильственного моргания, более редкого и
интенсивного, чем при синдроме миоклонии век с абсансами. Описаны
также автоматизмы моргания или ритмичные движения бровью, возникаю-
щие асимметрично или унилатерально на стороне эпилептогенного очага.
Автоматизмы жестов (ручные и туловищные автоматизмы), как и
ороалиментарные, наиболее частые и типичные при амигдало-гиппокам-
пальной ВЭ. Проявляются быстрыми стереотипными одно- или двусторон-
ними движениями: катание пилюль, похлопывание в ладоши, трение руки
об руку; поглаживание, похлопывание или почесывание своего тела, пере-
бирание одежды или постельного белья, стряхивание; перекладывание или
ощупывание предметов; моющие движения руками и т.д. Кроме ручных
автоматизмов, нередко возникают движения головой и туловищем. Харак-
терны оглядывание по сторонам, топтание на месте, вращение вокруг своей
оси (ротаторные пароксизмы), приседание или привставание (из положе-
ния лежа). Односторонние жестовые автоматизмы имеют важнейшее зна-
чение для локализации эпилептогенного очага. Согласно наблюдениям
Н. Holthausen (1994), на гомолатеральной очагу стороне возникают автома-
148
тизмы в руке, а на контралатеральной начавшиеся автоматизмы быстро
трансформируются в своеобразную дистоническую установку кисти. Таким
образом, при ВЭ автоматизмы в руке возникают на стороне очага, а дисто-
ническая установка кисти — на противоположной. Автоматизмы с вовлече-
нием проксимальных отделов конечностей более характерны для экстра-
темпоральной (лобной) локализации эпилептогенного очага.
Речевые (вербальные, вокализационные) автоматизмы проявляются раз-
личными расстройствами речи. Характерны невнятное бормотание, произ-
несение отдельных слов, звуков; всхлипывание или плач, шипение и пр.
Локальное значение имеет появление приступной речи: ясно различимые
фразы или обрывки фраз; при этом обычно с неестественным растягивани-
ем слов или «застреванием» на одном из слогов или продолжением фразы,
начатой до приступа. Показано, что приступная речь обычно возникает при
СПП в рамках ВЭ и связана с очагом в субдоминантной гемисфере. При-
ступная афазия и дизартрия, напротив, характерны для лобной эпилепсии с
локализацией очага в доминантном полушарии.
Амбулаторные автоматизмы — наиболее драматичное проявление
СПП, с которым исторически связано большое количество предрассудков.
Проявляются длительными, внешне как будто бы целенаправленными, це-
лесообразными и координированными движениями, обычно с взаимодей-
ствием. Больные могут раскладывать предметы на столе, оглядываться во-
круг, включать приемник, наливать воду в стакан и пр. Классическое опи-
сание подобных автоматизмов было дано W. Penfield: «Больной внезапно
перестает говорить, перелистывает несколько страниц журнала, скатывает
его в трубочку, кладет; появляются жевательные движения; ощупывает
себя, что-то бормочет, напевает мелодию... После этого приходит в возбуж-
дение; заявляет, что он умер, и просит известить об этом отца». Более про-
должительные амбулаторные автоматизмы переходят в эпилептические
трансы (фуги). Трансы могут проявляться в виде дромомании: больные бес-
цельно блуждают по улицам, садятся в транспорт, уезжают в другие города
[Бадалян Л.О и др., 1992]. Приступы амнезируются; после их окончания
возникает дезориентация в месте, и пациенты не понимают, где они нахо-
дятся и как туда попали. Продолжительность трансов составляет от не-
скольких десятков минут до нескольких часов и крайне редко — суток. Со-
временные исследования установили, что эпилептические трансы — доста-
точно редкое проявление ВЭ. По-видимому, большинство подобных случа-
ев, описанных в старой литературе, относится не к эпилепсии, а к неврозо-
подобным, психопатоподобным расстройствам или нарушениям влечений.
Сексуальные автоматизмы проявляются пароксизмами эксгибициониз-
ма, трансвестизма, онанизма и гиперсексуальности [Мухин К.Ю., 1989]. Во
время приступа пациенты могут полностью раздеваться, переодеваться в
одежду противоположного пола, обнажать и демонстрировать гениталии,
мастурбировать, а также обнимать, целовать, ощупывать гениталии находя-
щихся рядом незнакомых людей. После выхода из приступа, обнаружив
себя обнаженными, больные испытывают выраженное чувство стыдливос-
ти. Данный вид автоматизмов может наблюдаться и в рамках лобной (цин-
гулярной) эпилепсии.
Автоматизмы со стереотипными гипермоторными движениями были
описаны сравнительно недавно. Типичны интенсивные стереотипные дви-
жения в проксимальных отделах нижних (педалирование) или верхних
(боксирование) конечностей, чаще возникающие во время сна. Следует
отметить, что гипермоторные автоматизмы более характерны для орбито-
фронтальной лобной эпилепсии, а не для ВЭ. По мнению большинства
149
исследователей, возникновение этих автоматизмов при ВЭ свидетельствует
об иррадиации возбуждения на орбитофронтальную кору. Наблюдение
Н. Malonado и соавт. (1987), основанное на изучении 72 случаев амигдало-
гиппокампальной ВЭ, свидетельствует, что наиболее часто при данной
форме отмечаются следующие проявления: приступы с застыванием —
39 %, ручные автоматизмы жестов — 25 %, ороалиментарные автома-
тизмы — 21 % случаев. В публикации М. Duchowny (1987) представлены
возрастные особенности автоматизмов у детей. Отмечено, что у детей в
возрасте 0—3 лет возникают только ороалиментарные автоматизмы; другие
их виды начинают оформляться лишь с 5 лет. Однако во все возрастные
периоды у детей частота ороалиментарных автоматизмов превышает же-
стовые.
Простые парциальные приступы (ППП) наблюдаются у 30—60 % боль-
ных ВЭ, часто предшествуя возникновению СПП или ВГСП. Основным
критерием ППП является сохранность сознания во время приступа. Они
проявляются моторными, сенсорными, вегетативно-висцеральными парок-
сизмами и приступами с нарушением психических функций [Бадалян Л.О.
и др., 1992].
Простые парциальные моторные приступы проявляются локальными
тоническими или клонико-тоническими судорогами, контралатерально
очагу; постуральными дистоническими пароксизмами; версивными и фо-
наторными приступами. Наиболее характерны для ВЭ постуральные дис-
тонические пароксизмы («латерализованная постуральная дистония»), на-
блюдаемые у 15 % больных. Дистонические приступы при ВЭ вовлекают
дистальные отделы конечностей (кисть чаще, чем стопа) на противопо-
ложной очагу стороне; они характеризуются специфической фиксирован-
ной атетоидной установкой. Приступы могут сочетаться с поворотом го-
ловы также контралатерально очагу и ручными автоматизмами ипсилате-
рально. Версивные приступы (поворот глаз, головы, реже корпуса) не
имеют существенного топического значения, возникая как в рамках ВЭ,
так и при лобной и затылочной эпилепсии (6-е, 8-е и 19-е поля, по Брод-
манну). По мнению A. Ebner (1994), в первый момент приступа, исходя-
щего из ВД, происходит короткий поворот глаз и головы в сторону очага,
а затем контралатерально (90 % случаев), что нередко предшествует раз-
витию ВГСП.
Простые парциальные сенсорные приступы возникают при ВЭ с различ-
ной частотой. Для амигдало-гиппокампальной ВЭ типичными считаются
обонятельные и вкусовые пароксизмы; зрительные, слуховые галлюцина-
ции и припадки головокружения возникают в рамках латеральной ВЭ; со-
матосенсорные пароксизмы встречаются лишь у 5 % больных ВЭ. Обоня-
тельные приступы («ункусные атаки Джексона») возникают при раздраже-
нии крючка гиппокампа и проявляются обонятельными галлюцинациями.
Характерны приступообразные ощущения не существующих в данный мо-
мент запахов. Обычно больные чувствуют один, строго определенный,
чаще резко неприятный запах (бензина, краски или органических ве-
ществ — гниения, фекалий и пр.). Запах может быть недифференцирован-
ным, с трудом поддающимся описанию. Обонятельные галлюцинации не-
редко сочетаются с вкусовыми. По мнению W. Penfield, вкусовые пароксиз-
мы исходят из глубинных отделов сильвиевой щели и островка Рейля (табл.
2.2). Они проявляются ощущением неприятного привкуса во рту, например
металла, горечи или горелой резины [Бадалян Л.О. и др., 1993]. Обонятель-
ные и вкусовые приступы редко бывают единственным проявлением ВЭ,
обычно они сочетаются с другими типами припадков.
150
Таблица 2.2. Характер приступов прн височной эпилепсии в зависимости от ло-
кализации эпнлептогенного очага
Тип приступа
Адверсивные моторные
Соматосенсорные
Зрительные
Слуховые
Вестибулярные
Обонятельные
Вкусовые
Эпигастральные
Сексуальные
Психомоторные
Психосенсорные
Аффективные
Локализация поражения
Височное адверсивное поле 22
Стык височной и теменной доли
Глубинные отделы височной доли
Средняя часть верхней височной
извилины; поля 41, 42, S2
Верхняя височная извилина; поля
20, 21, 22
Крючок гиппокампа, поле 11
Гиппокамп, островок, сильвиева
борозда
Островок, сильвиева борозда
Стык височной и теменной доли
Гиппокамп
Гиппокамп
Амигдала
Преимущественная
латерализация
Нет
Нет
Субдоминантное
полушарие
Доминантное
Нет
Нет
Нет
Нет
Субдоминантное
Доминантное
Субдоминантное
Субдоминантное
Вегетативно-висцеральные приступы являются типичным проявлением
амигдало-гиппокампальной ВЭ. Выделяют эпигастральные, кардиальные,
респираторные и сексуальные пароксизмы. С наибольшей частотой (52 %
случаев) встречаются эпигастральные припадки, исходящие из области ост-
ровка [So N., 1993]. Они проявляются ощущением абдоминального диском-
форта, болями в области пупка или эпигастриума, урчанием в животе, позы-
вами на дефекацию, отхождением газов. Возможно появление специфичес-
кого «восходящего эпилептического ощущения», описываемого больными
как боль, изжога, тошнота, исходящие из живота и поднимающиеся к горлу,
с чувством сжатия, сдавления шеи, комка в горле, нередко с последующим
выключением сознания и судорогами. Иногда ощущения пациентов, осо-
бенно детей, с трудом поддаются описанию, и они сообщают, например, о
возникновении «страха в животе». Некоторые авторы в зависимости от лока-
лизации патологических ощущений в животе предлагают различать эпига-
стральные (область желудка) и абдоминальные (вокруг пупка) пароксизмы.
Кардиальные приступы проявляются внезапными специфическими
ощущениями в области сердца типа сжатия, сдавления, распирания и пр.
Возможны нарушения сердечного ритма, колебания артериального давле-
ния, вегетативные расстройства (гипергидроз, бледность кожи, ознобопо-
добный гиперкинез); выражено чувство страха. Во время эпилептических
приступов описаны эпизоды остановки сердца продолжительностью от 10
до 24 с, что было зафиксировано при монитерировании.
Для респираторных приступов характерны внезапное наступление уду-
шья, нарушение ритма дыхания с периодами апноэ, ощущение сжатия в
обасти шеи с тоническим напряжением мышц шеи. Изолированные карди-
альные и респираторные пароксизмы встречаются редко; обычно они пред-
шествуют развитию СПП или ВГСП.
151
Сексуальные пароксизмы встречаются преимущественно у женщин с
теменно-височной локализацией эпилептогенного очага в субдоминантной
гемисфере. Возникают приятные ощущения тепла в нижних отделах живо-
та, нарастающее половое возбуждение, нередко переходящее в оргазм (ор-
гастические приступы). Объективно появляется вагинальная гиперсекре-
ция, сокращение мышц влагалища, промежности, бедер. Возможно локаль-
ное восприятие оргазма, а также оргазм с болезненными ощущениями.
Некоторые авторы выделяют при ВЭ цефалгические приступы, возни-
кающие главным образом в виде ауры перед СПП или ВГСП. Эти парок-
сизмы проявляются неприятными ощущениями в голове, которые описы-
ваются больными как боль, давление, жар или «страх».
Приступы с нарушением психических функций составляют «ядро» амигда-
ло-гиппокампальной ВЭ. Характерны сновидные состояния, описанные
Джексоном в 1880 г., а также явления дереализации и деперсонализации.
Данные состояния полностью не амнезируются больными, сохраняются от-
дельные воспоминания о них, и, по классификации Kyoto, они относятся к
простым парциальным пароксизмам. Сновидные состояния проявляются
своеобразными ощущениями «снов наяву», грез, фантазий, чувством Нере-
альности и призрачности окружающего. Предметы кажутся больному наде-
ленными каким-то особым смыслом, «душой», они вспыхивают лучом
света и яркими красками. Иногда же, наоборот, окружающий мир стано-
вится тусклым, блеклым, бессмысленным, безрадостным и застывшим.
Данные состояния могут сочетаться с явлениями дереализации в форме
«ранее виденного (слышанного, пережитого)» и «никогда не виденного
(слышанного, пережитого)». При синдроме «ранее виденного» место, где
больной находится впервые, кажется хорошо знакомым. При синдроме
«никогда не виденного» знакомая обстановка становится вдруг чужой, не-
знакомой, пугающей, воспринимаемой впервые. При сновидных состояни-
ях могут отмечаться метаморфопсии — иллюзии искажения величины или
формы предметов и пространства, а также ощущение изменения течения
времени: замедление («время застыло») или убыстрение.
Наряду с явлениями дереализации сновидные состояния сочетаются с
пароксизмами деперсонализации. Они характеризуются нарушением вос-
приятия и отчуждения собственной личности (аутопсихическая деперсона-
лизация). Больному кажется, что его мысли, чувства, представления при-
надлежат не ему, а другому человеку. Иногда он ощущает себя сказочным
героем, великим полководцем, богом и т.д. Может наблюдаться явление ау-
тоскопии: пациент видит самого себя улыбающимся и разговаривающим с
сидящим рядом двойником. При приступах психического отсутствия боль-
ной отвечает на вопросы врача, выполняет инструкции, но утверждает, что
он нереален, не существует, давно умер и похоронен. Приступы соматопси-
хической деперсонализации характеризуются ощущением отчуждения соб-
ственного тела или его частей. Пациенты отмечают, что их тело, конечнос-
ти стали чужими, принадлежат не им, а кому-то другому. Могут изменяться
размеры конечностей или смещаться части тела: например, начинает расти
голова или руки, увеличиваясь до невероятных размеров.
При вовлечении в процесс миндалевидного комплекса (редко наблюда-
ется изолированно) возникают аффективные приступы: немотивированный
(«животный») страх, паника или припадки ярости (дисфорические пароксиз-
мы) [Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977]. Следует отметить также осо-
бую форму пароксизмов, проявляющуюся аффектом радости, ощущением
приподнятости, легкости, экстаза. В зарубежной литературе данные присту-
пы получили название «эпилепсии Достоевского». Федор Михайлович (уста-
152
ми князя Мышкина) описал свои ощущения во время «экстатической ауры»,
предшествующей генерализованному судорожному припадку.
Идеаторные приступы («провал мыслей», «наплыв мыслей», «вихрь
идей») также относятся к пароксизмам с нарушением психических функ-
ций, но возникают обычно в рамках лобной эпилепсии.
Латеральная ВЭ (неокортикальная) встречается значительно реже
амигдало-гиппокампальной. Проявляется следующими видами приступов,
возникающих как изолированно, так и в сочетании:
• слуховые галлюцинации;
• зрительные галлюцинации;
• приступы головокружения;
• приступы с нарушением речи;
• «височные синкопы».
Возникновение сложных слуховых галлюцинаций наиболее типично
при латеральной ВЭ. Возможно появление слуховых иллюзий и галлюцина-
ций, как элементарных (шум), так и сложных продолжительных (голоса,
музыка). Нередко приступ, начавшись со слуховых галлюцинаций, перехо-
дит в сложный парциальный с остановкой взора и различными автоматиз-
мами [EbnerA., 1994J.
Характерно также возникновение сложных структурных цветных зритель-
ных галлюцинаций с панорамным видением людей, животных; их перемеще-
нием. Галлюцинации чрезвычайно натуральны; обычно они тесно связаны с
самим пациентом, его чувствами, переживаниями и ощущениями. Больные
наблюдают смену картин, динамику сюжета, как в кино. Особенно типичны
экмнестические галлюцинации (галлюцинации-воспоминания), проявляю-
щиеся в возникновении образов и сцен, имевших реальное место в жизни па-
циентов много лет назад. Иногда они достигают такой яркости, образности и
«реальности», что пациент как бы просматривает кинокартину, в которой
ввдит себя со стороны (аутоскопия). Важно критичное отношение больных к
обманам восприятия, что отличает их от контингента пациентов, страдающих
душевными расстройствами. Простые галлюцинации в виде вспышек света,
появления точек, кругов, «молний» и т.д. более характерны для раздражения
окципитальной коры и наблюдаются при затылочной эпилепсии.
Вестибулярные приступы проявляются внезапно возникающим корот-
ким (10 с — 3 мин) стереотипным головокружением, носящим чаще несис-
темный характер. Во время приступа могут возникнуть иллюзии изменения
пространства («стены падают», «потолок опускается»), а также вегетатив-
ные симптомы (гипергидроз, бледность кожи, тахикардия). Данные парок-
сизмы редко возникают изолированно и обычно переходят в СПП. При
сборе анамнеза у детей необходимо спрашивать, что они понимают под
термином «головокружение». По нашим данным, большинство детей (даже
школьного возраста) затрудняются оценить понятие «головокружение» и
выдают за данный симптом многие неспецифические ощущения (головная
боль, парестезии, тошнота и пр.).
При локализации очага в верхней височной извилине доминантного
полушария (речевой центр Вернике) наблюдаются приступы сенсорной
афазии. Пароксизмальная сенсорная афазия проявляется в виде невозмож-
ности восприятия больным устной речи. Возможно сочетание с амузией.
При латеральной ВЭ могут встречаться своеобразные приступы, опи-
санные в англоязычной литературе под названием «височные синкопы», а в
русскоязычной — «обморокоподобной формы эпилепсии», по Л.Г. Ерохи-
ной. Приступы начинаются с ауры (чаще головокружения) или возникают
153
изолированно. Характерно относительно медленное выключение сознания
с последующим «обмяканием» и падением (не резкое падение!). Возможны
легкое тоническое напряжение мышц конечностей, лицевой мускулатуры;
появление ороалиментарных или жестовых автоматизмов. По мнению
A. Gambardella и соавт. (1994), «височные синкопы» чаще развиваются при
односторонней ВЭ и появление их свидетельствует о распространении воз-
буждения на ретикулярную формацию ствола, а не о вовлечении другой
ВД, как считалось ранее. Данные приступы следует дифференцировать от
обычных синкопов, при которых выявляются провоцирующие факторы
(длительное неподвижное вертикальное положение, духота и пр.) и пред-
шествующая приступам липотимия («дурнота»).
Следует отметить, что у многих пациентов клиническое разграничение
амигдало-гиппокампальной и латеральной ВЭ может быть весьма затрудне-
но ввиду широкой иррадиации возбуждения и сложности выявления пер-
вичного очага [Никанорова М.Ю., 1997]. Например, некоторые авторы
считают, что эпигастральная аура часто наблюдается как при палео-, так и
при неокортикальной ВЭ.
Клиническая симптоматика приступов при ВЭ может различаться в за-
висимости от латерализации поражения ВД. Ниже представлены симптомы,
имеющие значение для выявления латерализации эпилептогенного очага.
Признаки латерализации при височной эпилепсии
Литерализация Клинические признаки
Гомолатерально очагу Кистевые автоматизмы
Контралатерально очагу Дистоническая установка кисти;
адверсия головы (?)
Доминантная гемисфера Пароксизмальная сенсорная афазия;
постприступная афазия;
постприступная спутанность сознания
Субдоминантная Неполное выключение сознания
гемисфера во время приступа;
сохранность речи во время приступа
Некоторые авторы отдельно выделяют вариант битемпоральной височ-
ной эпилепсии [Engle J., 1994]. Патогенетически следует различать два вари-
анта данного синдрома. Возможно одномоментное поражение обоих гип-
покампов, например, вследствие родовой травмы, нейроинфекции или при
длительных фебрильных судорогах. Двусторонний МВС (симметричный
или асимметричный) констатируется в 40—72 % всех случаев МВС у детей.
Однако существует и иной механизм. По мере развития амигдало-гиппо-
кампальной ВЭ с поражением одного гиппокампа происходит формирова-
ние «зеркального очага» в соседнем гиппокампе вследствие постоянной
«бомбардировки» через комиссуральные волокна [Сараджишвили П.М., Ге-
ладзе Т.Ш., 1994]. При этом на ЭЭГ с течением времени появляются незат
висимые региональные (битемпоральные) очаги. Важным клиническим
симптомом формирования битемпорального поражения служит исчезнове-
ние ауры у больных, которые ранее ее ощущали. При двустороннем пора-
жении гиппокампа происходит нарушение кратковременной памяти. При
этом больной отмечает, что в детстве у него была аура перед приступом, а
сейчас ее нет (не сохраняется в памяти). Таким образом, важно отметить,
что потеря с возрастом ощущения ауры свидетельствует не об улучшении
154
течения, а, наоборот, о прогрессировании заболевания. С вовлечением
обеих ВД резко снижается память, больные начинают «вязнуть», т.е. появ-
ляются психопатологические особенности, характерные для ВЭ.
Провоцирующие факторы. Факторы, провоцирующие приступы, выяв-
ляются достаточно редко. Однако до УЗ женщин, страдающих ВЭ, отмечают
учащение приступов в менструальном периоде.
Неврологический статус. Результаты клинического обследования зави-
сят от этиологии ВЭ. При обширном органическом поражении ВД (порэн-
цефалические кисты, опухоли и т.д.) возможно появление контралатераль-
ных симптомов выпадения (гемипарез). При неврологическом обследова-
нии детей, страдающих амигдало-гиппокампальной ВЭ с МВС, нередко об-
наруживаются микроочаговые симптомы контралатерально очагу (недоста-
точность функции VII и XII черепных нервов по центральному типу, ожив-
ление сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, лег-
кие координаторные расстройства и пр.). Однако возможно и отсутствие
каких-либо изменений.
С возрастом при персистировании приступов у большинства пациентов
(до 80 % случаев) выявляются стойкие нарушения психики, обусловленные
вовлечением обеих ВД и прежде всего лимбической системы. Отмечаются
интеллектуально-мнестические или эмоционально-личностные расстройст-
ва. Прогрессирующие растройства памяти — кардинальный симптом битем-
поральной ВЭ. Стойкие мнестические нарушения касаются прежде всего те-
кущих событий. Типичны постоянная забывчивость, трудности запомина-
ния нового материала. Происходит ослабление различных видов памяти (мо-
дально-неспецифические нарушения); вербальной, зрительной и т.д. [Бада-
лян Л.О. и др., 1992]. Больные могут жаловаться на забывание названий ок-
ружающих предметов — амнестическая афазия (при поражении доминант-
ной гемисферы или битемпорально). Иногда нарушения памяти настолько
выражены, что заметны в беседе с больным. Мышление замедлено и отлича-
ется чрезмерной вязкостью, фиксацией на одной и той же мысли, обстоя-
тельностью. Главные свойства предметов и ситуации не вполне дифферен-
цируются от мелочей. Снижается уровень обобщения, абстрактного мышле-
ния; причем интеллект может оставаться сохранным. Преобладают тугопо-
движность, медлительность, ригидность психических процессов; застой-
ность эмоциональных переживаний, в особенности отрицательного аффекта
со злобной раздражительностью или депрессивной слезливостью и истощае-
мостью. В старой литературе подобные психические нарушения при эпилеп-
сии обозначались термином «глишроидия». Сохранность интеллекта при ВЭ
зависит главным образом от характера структурных изменений в мозге.
Характерно для больных ВЭ появление разнообразных нейроэндокрин-
ных расстройств, прежде всего в сексуальной сфере. Результаты исследова-
ний, проведенных в нашей клинике, показали, что частота сексуальных на-
рушений у мужчин с ВЭ составляет 71 % случаев [Мухин К.Ю., 1989]. Сек-
суальные нарушения проявляются в виде гипосексуальности, гиперсексу-
альности и нарушений эякуляции (табл. 2.3).
Как у мужчин, так и у женщин доминирующим нарушением была ги-
посексуальность. Задержка пубертатного развития у подростков с ВЭ кон-
статируется в 48 % случаев [Мухин К.Ю., 1987]. A. Herzog (1982) отметил
высокую частоту нарушений менструального цикла (до V3 больных) и раз-
витие поликистоза яичников при ВЭ у женщин. Фертильность снижается у
31 % пациентов [Mikati M. et al., 1993]. В отдельных публикациях сообщает-
ся о возможности развития гипотиреоза, остеопороза и гиперпролактине-
мического синдрома при ВЭ.
155
Таблица 2.3. Сексуальные нарушения у мужчин, страдающих височной эпнлеп
сией (в процентах)
Авторы, год
Taylor (1969)
Shukla и соавт.
(1979)
A.Herzog и соавт.
(1986)
К. Ю.Мухин
(1989)
Сексуальные
нарушения
в целом
72
66
70
71
Гипосек-
суальность
55 .
63
60
55
Гиперсек-
суальность
1
3
5
6,5
Сексу-
альные
девиации
16
0
5
0
Расстрой-
ства
эякуляции
9,5
Задержка
пубертата
48
Электроэнцефалографическое исследование. Рутинная межприступная
ЭЭГ при ВЭ имеет невысокую значимость, так как у многих пациентов (до
40 %) может не отличаться от нормы. При исследовании ЭЭГ в межпри-
ступном периоде описаны следующие патологические изменения:
• пики, острые волны или пик-волновая активность, возникающая ре-
гионально, чаще в передневисочных отведениях или битемпорально;
• региональное височное замедление (ритмическое или продолжен-
ное);
• замедление основной активности фоновой записи (рис. 2.7). В ряде
случаев, особенно у детей, может отмечаться генерализованная пик-
волновая активность с частотой 2,5—3 Гц [Карлов В.А. и др., 1987].
У большинства пациентов с течением времени эпилептическая актив-
ность наблюдается битемпорально. Битемпоральные комплексы острая —
медленная волна констатируются билатерально-синхронно или независимо
и выявляются у 25—33 % больных [Kotagal P., 1993]. До 10 % больных ВЭ
могут иметь на ЭЭГ экстратемпоральный (обычно лобный) фокус при от-
сутствии изменений в височных отведениях. В этих случаях определение
точной локализации (или даже латерализации) первичного эпилептогенно-
го очага представляет значительные сложности.
Приступная ЭЭГ выявляет патологические изменения в 95 % случаев
(исключая иногда запись во время изолированных аур или коротких про-
стых парциальных приступов). Характерно появление низкоамплитудной
быстрой (бета) активности или продолженного замедления, регионально в
височных отведениях или битемпорально. В последнем случае латерализа-
ционное значение может иметь лишь более высокая амплитуда медленных
волн на стороне очага. У 50 % больных ВЭ во время приступа констатиру-
ется периодическое ритмическое моно- или битемпоральное замедление в
тета-ритме (5—7 Гц) с последующим переходом в продолженное региональ-
ное замедление в дельта-ритме. Для выявления очага, локализованного в
медиально-базальных отделах ВД, предпочтительнее применение инвазив-
ных сфеноидальных и назофарингеальных электродов или проведение
электрокортикографии (отбор кандидатов для хирургического вмешатель-
ства). Существенное значение для выявления патологической активности
может иметь проба с депривацией сна. Другие провокационные пробы
менее значимы. Около 10 % больных обнаруживают пик-волновую актив-
ность исключительно при записи ЭЭГ во сне.
156
50мкВ|
1c
Pec. 2.7- ЭЭГ больного III., 15 лет. Симптоматическая височная эпилепсия. Пик
волновая активность в правой височной области.
Нейрорадиологическое исследование» Нейрорадиологическое исследо-
вание имеет важное значение в диагностике ВЭ. В среднем при данной
форме эпилепсии у 40 % пациентов (а в детской популяции — до 60 %) об-
наруживаются различные макроструктурные нарушения в головном мозге.
По мнению J. Engel (1994), структурные изменения при ВЭ, визуализиро-
ванные по данным МРТ, проявляются в виде уменьшения гиппокампа и
размеров вовлеченной височной доли, расширения височного рога боково-
го желудочка. Медиальный височный склероз — наиболее частая находка
при МРТ-исследовании [Gotman J. et al., 1996]. Нередко также отмечаются
снижение дифференцировки серого и белого вещества коры большого
мозга, расширение борозд, вентрикуломегалия, фокальные кортикальные
дисплазии, глиомы [Theodore W., 1993]. При ПЭТ-исследовании констати-
руется гипометаболизм в височной доле, обычно с вовлечением таламуса и
базальных ганглиев ипсилатерально [Wilson S. et alM 1998]. Нейрорадиоло-
гическое исследование имеет важнейшее значение для решения вопроса о
хирургическом лечении и во многом определяет прогноз заболевания [Dun-
can J., 1995].
Лечение. Лечение ВЭ — сложная проблема. Уменьшение частоты при-
ступов и достижение ремиссии — важная, но не единственная задача. Не-
обходимо также обеспечить больным социальную, трудовую и семейную
адаптацию, т.е. повысить качество их жизни. Базовыми препаратами в ле-
чении ВЭ (при моно- или политерапии) признаны карбамазепин (финлеп-
157
син), фенитоин, вальпроаты и барбитураты; резервными — ламотриджин и
бензодиазепины. Препаратом первого выбора во всех случаях является кар-
бамазепин. Лечение начинается с монотерапии. Стартовая доза составляет
10 мг/кг в сутки с постепенным увеличением до 20 мг/кг в сутки, а при не-
достаточной эффективности — до 30 мг/кг в сутки. При удовлетворитель-
ной переносимости возможно дальнейшее повышение дозы до появления
положительного эффекта или первых признаков интоксикации; при этом
концентрация карбамазепина в крови является важным, но не определяю-
щим дозу препарата фактором.
При отсутствии эффекта следует отказаться от применения карбамазе-
пина, назначив вместо него гидантоины (дифенин) или вальпроаты. Дози-
ровки дифенина в сутки при лечении ВЭ составляют 8—15 мг/кг. При пре-
обладании вторично-генерализованных судорожных приступов возможна
монотерапия вальпроатами: 50—100 мг/кг в сутки. По мнению ряда авторов
[Beydoun A. et al., 1997], при парциальных приступах с вторичной генерали-
зацией эффективность вальпроатов выше дифенина и они являются пре-
паратами второго (после карбамазепина) выбора. Кроме того, дифенин
значительно более токсичен, чем вальпроаты, особенно в отношении ког-
нитивных функций. В связи с этим мы предлагаем следующую последова-
тельность назначения АЭП при ВЭ исходя из принципов эффективности и
толерантности.
1. Карбамазепин (финлепсин).
2. Вальпроаты.
3. Фенитоин.
4. Барбитураты.
5. Политерапия.
В целом следует отметить, что при изолированных СПП эффектив-
ность карбамазепина максимальна. Что же касается парциальных присту-
пов со вторичной генерализацией, то большинство авторов отмечают при-
мерно одинаковую результативность всех основных АЭП. В некоторых ис-
следованиях подчеркивается особая эффективность примидона (гексами-
дин) и вальпроатов при вторично-генерализованных приступах. При ВЭ
положительный результат, как правило, достигается лишь назначением
АЭП в высоких дозах.
При отсутствии эффекта от монотерапии возможно применение поли-
терапии с использованием любых комбинаций из базовых и резервных
АЭП. Наиболее хорошие результаты, по нашему мнению, наблюдаются при
сочетанном применении финлепсина и депакина и финлепсина и ламйкта-
ла. Снижение частоты приступов может быть достигнуто при сочетании
фенобарбитала с дифенином, однако данная комбинация вызывает значи-
тельное снижение когнитивных функций и применяется в педиатрической
практике в исключительно редких случаях. В дополнение к базовой анти-
конвульсантной терапии могут применяться половые гормоны, особенно
эффективные при менструальной эпилепсии: оксипрогестерона капронат
12,5 % раствор 1—2 мл в/м однократно на 20—22-й день менструального
цикла 5—8 инъекций на курс [Бадалян Л.О. и др., 1989].
При абсолютной резистентности приступов к АЭП применяется нейро-
хирургическое вмешательство. При этом необходимы строгий отбор паци-
ентов и тщательное обследование перед операцией. Показаниями к опера-
тивному вмешательству являются резистентность приступов ко всем АЭП с
применением различных препаратов в максимально переносимых дозиров-
158
ках; частые тяжелые приступы, приводящие к социальной дезадаптации па-
циентов; наличие четко локализованного эпилептогенного очага. Опера-
тивное лечение не рекомендуется при тяжелом соматическом статусе боль-
ного и наличии выраженных психических и интеллектуально-мнестических
расстройств. Прехирургическое обследование пациентов проводится лишь
в высокоспециализированных клиниках и крайне дорого. Оно включает
применение всех доступных методов нейровизуализации, видео-ЭЭГ-мо-
ниторинг, электрокортикографию, тесты для выявления доминантности
полушария и др.
Операция преследует цель удаления эпилептогенного очага и препятст-
вует дальнейшей «эпилептизации» мозга. Височная лобэктомия применяет-
ся уже много десятилетий и обычно включает удаление передних и меди-
ально-базальных отделов ВД, ункуса, базально-латеральной амигдалы [Wil-
son S. et al., 1998]. Также применяется селективная амигдало- и гиппокам-
потомия [Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990]. Определенной эффективнос-
тью обладает стереотаксическая билатеральная амигдалотомия. К возмож-
ным послеоперационным осложнениям относятся развитие гемипареза,
афазии, алексии, амавроза, мнестических расстройств, а также синдром
Клювера—Бюси (агнозия, повышенная оральная активность, гиперсексу-
альность, потеря чувства стыдливости и страха). Согласно обобщенным
данным литературы, хирургическое лечение ВЭ во многих случаях является
обнадеживающим. Существенное урежение частоты приступов после опе-
рации достигается у 60—70 % больных, включая полное их исчезновение в
30—50 % случаев [Willson S. et al., 1998]. В ряде случаев отмечается положи-
тельный эффект операции и на интеллектуально-мнестические функции
пациентов с улучшением их социальной адаптации.
Прогноз. Прогноз при ВЭ всегда серьезен и во многом зависит от ха-
рактера поражения головного мозга. Немотря на применение всех совре-
менных АЭП в высоких дозировках, медикаментозная ремиссия при ВЭ до-
стигается не более чем у {Л больных. В остальных случаях приступы пер-
систируют во взрослом возрасте и могут нарастать интеллектуально-мнес-
тические расстройства, значительно затрудняющие социальную адаптацию.
Данные пациенты являются кандидатами для нейрохирургического вмеша-
тельства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бадалян Л. О., Темин ПА., Мухин К.Ю. и др. Височная эпилепсия с психосенсорны-
ми и вкусовыми приступами//Журн. невропатол. и психиатр.— 1993.— № 1.—
С. 17-19.
Бадалян Л.О., Темин ПА., Мухин К.Ю., Семенов ПА. Нейроэндокринные наруше-
ния при эпилепсии и их гормональная коррекция//Сов.мед.— 1989.— № 10.—
С. 49-51.
Бадалян Л,С, Темин ПА., Мухин К.Ю. и др. Височная эпилепсия (клиника, диа-
гностика, лечение)//Методические рекомендации.— М., 1992.— 48 с.
Карлов В А. Височная эпилепсия с дебютом в возрасте от 6 до 12 и от 12 до 16 лет//
Журн.невропатол.и психиатр.— 1988.— Т.88.— № 6.— С. 37—41.
Карлов В А., Овнапганов Б.С. Медиобазальные эпилептические очаги и абсансная
активность на ЭЭГ//Журн.невропатол.и психиатр.— 1987.— Т.87.— № 6.—
С. 805-812.
Мухин К.Ю. Задержка полового развития у подростков мужского пола, больных
эпилепсией//Актуальные вопр.неврол.— Москва, 1987.— С. 157—160.
Мухин К.Ю. Изменение функционального состояния гипофизарно-тестикулярной
системы при эпилепсии//Автореф. дис. ... канд.мед.наук.— М, 1989.— 22 с.
159
Никанороеа М.Ю. Симптоматические парциальные эпилепсии//Диагностика и ле-
чение эпилепсии у детей/Под ред. ПАТемина, М.Ю.Никаноровой, 1997.—
С. 225-234.
Сараджишвили ПЖ, Геладзе Т.Ш. Эпилепсия.— М.: Медицина, 1977.— С. 153—178.
Чхенкели С. А., Шрамка М. Эпилепсия и ее хирургическое лечение.— Братислава,
1990.- С. 207-208.
Beydoun A, Sackeliares /., Shu К Safety and efficacy of divalproic sodium monotherapy
in partial epilepsy; a double-blind, concentration-response design clinical triaI//Neu-
rology.- 1997.- Vol.48.- P. 182-188.
Cockerell O., Shorvon S. Epilepsy: current concepts.— London, 1996.— P. 25—28.
Detgado-Escueta A., Bascal F., Treiman D. Complex partial seizures on closed circuit tele-
vision and EEG: a study of 691 attacks in 79 patients//Ann.Neurol.— 1982.— Vol.
11.- P. 292-300.
Duchowny M. Complex partial seizures of infancy//Arch. Neurol.— 1987.— Vol. 44.—
P. 911-914.
Duncan J. Temporal lobe epilepsy.— In: Lecture notes for the 5 Epilepsy Teaching
Weekend, Oxford. Eds. J.S.Duncan, J.Q. Gill.— London, 1995.— P. 77—79.
Earle K.f Baldwin Af., Penfieid W. Incisural sclerosis and temporal lobe seizures produced
by hippocampai herniation//Arch.Neuro!.— 1953.— Vol. 63.— P. 27—42.
Ebner A. Lateral (neocortical) temporal lobe epilepsy.— In: Epileptic seizures and syn-
dromes. Ed. P.Wolf.— London, 1994.- P. 375-382.
Engle У. Bilateral temporal lobe epilepsy.— In: Epileptic seizures and syndromes.— Ed.
P.Wolf.- London, 1994.- P. 359-368.
Gambardella A., Reutens D.f Andermann F. et al. Late-onset drop attacks in temporal lobe
syncope//Neurology.— 1994.— Vol. 44.- P. 1074—1078.
Gastaut H., Broughton R. Epileptic seizures: clinical and electrographic features, diagnosis
and treatment.— Springfield, 1972.
Gotman /., Levtova V. Amygdala-hippocampus relationships in temporal lobe seizures: a
phase-coherence study//Epilepsy Res.— 1996.— Vol. 25.— P. 51—57.
HerzogA. Endocrine dysfunction in temporal lobe epilepsy//Arch. Neurol.— 1982.— Vol.
39.- P. 786-787.
Holthausen H. Febrile convulsions, mesial temporal sclerosis and temporal lobe epilepsy.—
In: Epileptic seizures and syndromes. Ed. P.Wolf.— London, 1994.— P. 449—467.
Kotagal P. Psychomotor seizures: clinical and EEG findings.— In: The treatment of epi-
lepsy. Ed. E.Wyllie- Philadelphia: Lea, Febiger, 1993.- P. 378-392.
Luders H. Epilepsy Surgery.— N.Y., 1991.
Malonado #., Delgado-Escueta A., Walsh G. et al. Complex partial seizures of hippocam-
pai and amygdalar orign//Epilepsia.— 1987.— Vol. 29,— P. 420—433.
Meencke H.-J., Veith G. Hippocampai sclerosis in epilepsy.— In: Epilepsy surgery. Ed.
H.O.Luders.- N.Y., 1991.- P. 705-715.
Mikati M., Holmes G Temporal lobe epilepsy.— In: The treatment of epilepsy. Ed. E.Wyl-
lie.- Philadelphia: Lea, Febiger, 1993.- P. 513-524.
Penfieid W., Jasper К Epilepsy and the functional anatomy of humen brain.— Boston:
Little Brown, 1954.—896 p.
So N. Epileptic auras.— In: The treatment of epilepsy. Ed, E.Wyllie.— Philadelphia: Lea,
Febiger, 1993.- P. 369-377.
Theodore W. Neuroimaging in the evaluation of patients for focal resection.— In: The
treatment of epilepsy. Ed. E.Wyllie.— Philadelphia: Lea, Febiger, 1993.— P. 1039—
1050.
Wilson iS., Saling M., Kincade P., Bladin P. Patient expectations of temporal lobe surgery//
Epilepsia.- 1998.- Vol. 39.- P. 167-174.
Глава 3
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ
ЭПИЛЕПСИИ
3.1. Идиопатические
(с возрастзависимым началом)
Понятие об идиопатической генерализованной эпилепсии. Идиопатическая
эпилепсия (ИЭ) происходит от греческих слов «idios» (собственный) и
«pathos» (болезненный). Впервые S. Tissot в 1770 г. высказал предполо-
жение, что при ИЭ «имеется предрасположенность головного мозга к су-
дорогам», предопределив тем самым генетическую гипотезу возникнове-
ния ИЭ. Исторически на разных этапах данная форма эпилепсии описы-
валась как «самородная», «конституциональная», «эссенциальная», «гену-
инная» [Temkin О., 1945]. В настоящее время общепринятым является
термин «идиопатическая эпилепсия» и «идиопатические формы эпилеп-
сии». Современная классификация [Бурд Г.С., 1995] определяет ИЭ как
различные формы эпилепсии, при которых «...отсутствуют другие причи-
ны заболевания, кроме наследственной предрасположенности. Данные
формы характеризуются возрастзависимым дебютом, клиническими и
электроэнцефалографическими особенностями и обычно генетически
детерминированы». Для ИЭ в целом характерны следующие особен-
ности.
1. Генетическая предрасположенность.
2. Лимитированный возраст дебюта заболевания.
3. Отсутствие изменений в неврологическом статусе.
4. Нормальный интеллект пациентов.
5. Отсутствие структурных изменений в мозге.
6. Сохранность основного ритма на ЭЭГ.
7. Относительно благоприятный прогноз с достижением в большинстве
случаев терапевтической ремиссии.
Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) включает раз-
личные эпилептические синдромы, при которых все приступы генерали-
зованны с самого начала; паттерны ЭЭГ также первично-генерализован-
ны, билатеральны, синхронны и симметричны (при сохранной основной
активности фоновой записи) и проявляются пик-волновыми комплекса-
ми с частотой 3 Гц и более. Из данного определения следует два важных
вывода. Во-первых, только истинно первично-генерализованные присту-
пы — абсансы, миоклонические пароксизмы и ГСП — могут относиться к
ИГЭ. И во-вторых, при ИГЭ не должны выявляться никакие другие при-
чины возникновения заболевания, кроме генетических факторов, так как
данная форма, по определению, является идиопатической [Roger J. et al.,
1994].
161
Как следует из определения, все формы ИГЭ объединяет ряд общих
признаков:
— дебют приступов преимущественно в детском и подростковом возрасте;
— наличие триады первично-генерализованных приступов: абсансы,
ГСП, миоклонические пароксизмы в различных сочетаниях;
— отсутствие какого-либо органического заболевания головного мозга,
являющегося причиной эпилепсии;
— высокая частота случаев эпилепсии среди родственников пробандов;
— отсутствие в неврологическом статусе грубых очаговых симптомов и
нормальный интеллект пациентов;
— наличие на ЭЭГ в межприступном периоде генерализованной пик- и
полипик-волновой активности 3 Гц и более;
— отсутствие при нейрорадиологическом исследовании грубых морфо-
логических изменений в мозге;
— хороший терапевтический ответ всех видов приступов на препараты,
производные вальпроевой кислоты.
Основная проблема диагностики ИГЭ заключается в том, что ни один
из предложенных критериев в отдельности не может являться абсолютным.
В настоящее время доказана генетическая этиология и обнаружены
гены лишь при некоторых формах ИГЭ: доброкачественные семейные су-
дороги новорожденных; юношеская миоклоническая эпилепсия. Частота
семейных случаев эпилепсии среди родственников пробандов, страдающих
ИГЭ, варьирует от 5 до 45 % случаев [Elmslie F., Gardiner М., 1995].
Определенный возраст дебюта, характерный для каждой из форм ИГЭ,
является важным критерием диагностики. Строго лимитирован возраст де-
бюта и при таких формах, как доброкачественные семейные судороги ново-
рожденных, доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества.
Вместе с тем не определена верхняя граница дебюта при юношеской аб-
санс-эпилепсии: пик заболевания приходится на 9—17 лет; однако встреча-
ются случаи с началом в 20—25 лет и старше [Obeid Т., 1994],
Важным критерием ИГЭ является отсутствие очаговых симптомов в
неврологическом статусе при нормальном интеллекте пациентов. Данный
критерий подразумевает отсутствие у больных парезов и параличей, про-
водниковых расстройств чувствительности, атаксии, тремора и пр. Дейст-
вительно, наличие у больного эпилепсией парезов, расстройств координа-
ции обычно свидетельствует о симптоматическом характере заболевания и
ставит под сомнение диагноз ИГЭ. Однако в литературе описаны единич-
ные случаи сочетания ИГЭ с очаговой неврологической симптоматикой.
Что касается нарушения интеллекта, то легкое его снижение может отме-
чаться у 3—11 % больных ИГЭ (Deb S., 1995]. Необходимо отметить, что
синдром гиперактивности с дефицитом внимания, нередко наблюдаемый у
детей при антиконвульсантной политерапии, может привести к школьной
дезадаптации и создать ложное впечатление интеллектуального дефицита.
Так или иначе наличие у больных эпилепсией выраженных очаговых нев-
рологических симптомов или интеллектуального снижения — важнейший
(но не абсолютный) аргумент против диагноза ИГЭ.
Одним из критериев диагноза ИГЭ является отсутствие структурных
изменений в головном мозге, визуализируемых по данным нейрорадиоло-
гических исследований. Однако в последние годы с появлением современ-
ных высокоразрешающих методов (МРТ, ПЭТ) стали появляться единич-
ные публикации, в которых верифицируются различные морфологические
нарушения в мозге при типичной ИГЭ [Obeid Т., 1994]. Если связать этио-
162
логию эпилепсии с обнаруженными структурными поражениями, то дан-
ная форма должна быть по определению классифицирована как симптома-
тическая. Вместе с тем данные морфологические нарушения могут быть не
только причиной эпилепсии, но и ее следствием (частые и длительные су-
дорожные приступы), а также случайными находками, не связанными с за-
болеванием. Следует отметить, что серьезные нейрорадиологические иссле-
дования при ИГЭ отсутствуют и представлены преимущественно на основе
анализа единичных случаев.
Важный ЭЭГ-критерий ИГЭ — сохранность основного ритма фоновой
записи. Вместе с тем у 7—11 % больных наблюдается замедление (по сравне-
нию с возрастной нормой) основного ритма [Deb SM 1995]. Также необходи-
мо учитывать, что замедление основного ритма может быть следствием анти-
конвульсантной терапии (бензодиазепины, барбитураты), а не самой ИГЭ.
При всех формах ИГЭ терапевтический прогноз относительно благо-
приятен, хотя и в различной степени. В подавляющем большинстве случаев
отмечается ремиссия, а у остальных больных возможен хороший контроль
над приступами. Вместе с тем если полная ремиссия при детской абсанс-
эпилепсии отмечается у 85 % больных, то при юношеской абсанс-эпилеп-
сии (особенно в сочетании с частыми ГСП) — лишь в 60—70 % случаев. Те-
рапевтическая ремиссия при юношеской миоклонической эпилепсии до-
стигается у 70—80 % больных, однако при отмене антиконвульсантов (даже
при отсутствии приступов в течение 4—7 лет) во многих случаях возникают
рецидивы. Высокая частота рецидивов приступов при данном заболевании
продиктовала необходимость отказаться от широко употребляемого раньше
термина «доброкачественная» при обозначении юношеской миоклоничес-
кой эпилепсии. Вместе с тем отсутствие положительной реакции на аде-
кватную антиконвульсантную моно- или политерапию, т.е. резистентный
характер приступов, является одним из аргументов против ИГЭ.
Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют о том,
что ни один из клинических, нейрофизиологических и нейрорадиологичес-
ких критериев не является абсолютным в установлении диагноза ИГЭ.
Признание ведущей роли наследственности в этиологии ИГЭ выдвину-
ло генетические методы исследования на важнейшее место в диагностике
данного заболевания. Обнаружение гена (или генов), в значительной степе-
ни определяющего развитие ИГЭ или отдельных ее форм, позволит иденти-
фицировать первичный биохимический дефект, причину патологии, уста-
новить правильный диагноз практически в 100 % случаев, разработать аде-
кватные методы профилактики [Elmslie F., Gardiner M., 1995].
-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бурд Г, С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее
лечения//Журн. неврол. и психиатр.— 1995.— Т. 95.— № 3.— С. 4—13.
Deb S. Electrophysiological correlates of psychopathology in individuals with mental retar-
dation and epilepsy//J. Intellect. Disabil. Res.— 1995.— Vol. 39.— P. 129—133.
Elmslie R, Gardiner M. Genetics of the epilepsies//Curr. Opin. Neurol.— 1995.— Vol. 8,
N2.-P. 126-129.
Obeid Г. Clinical and genetic aspects of juvenile absence epiIepsy//J. Neurol.— 1994.—
Vol. 241, N8.-P. 487-491.
Roger/., Bureau 3/., Ferrer-Vidal L.O. etai Clinical and electroencephalographs charac-
teristics of idiopathic generalized epilepsies— In: Idiopathic Generalised Epilepsies.
Eds. A.Malafosse, P.Genton, E.Hirsch et al.— London, 1994.— P. 7—18.
Temkin O. The falling sickness. A history of epilepsy from the Greeks to the beginning of
morden neurology.— Baltimore, 1945.— 380 p.
163
3* L L Доброкачественная миоклоническая
эпилепсия младенчества
*
Определение. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
(ДМЭМ) — наиболее ранняя форма идиопатической генерализованной
эпилепсии с дебютом до 3-летнего возраста, проявляющаяся исключитель-
но миоклоническими приступами, преимущественно в мышцах шеи и пле-
чевого пояса, и имеющая хороший прогноз.
Частота. ДМЭМ — редкий эпилептический синдром. Согласно наблю-
дениям Ch.Dravet и соавт. (1992), частота данного заболевания среди паци-
ентов с дебютом эпилепсии до 3 лет, наблюдающихся в центре Сент-Поль
(Марсель), составляет всего 0,5 %. По нашим данным, частота ДМЭМ до^
стигает 1,4 % среди всех форм ИГЭ,
Генетика. Семейные случаи эпилепсии (главным образом ИГЭ) и феб-
рильных судорог констатируются у 25—31 % пробандов [Dravet Ch. et al.,
1992].
Дебют. Возраст начала заболевания варьирует от 4 мес до 3 лет (в сред-
нем 1—1,5 года). До момента начала заболевания все дети имеют нормаль-
ное психическое и моторное развитие.
Симптоматика. Заболевание начинается и проявляется исключительно
миоклоническими приступами без выключения сознания. Характерны ко-
роткие миоклонические (активные) кивки с легким заведением глазных
яблок, часто группирующиеся в серии. Нередко вовлекаются мышцы пле-
чевого пояса с приподниманием плеч и их мгновенным единичным подер-
гиванием. Когда ребенок начинает ходить, отмечаются миоклонические
приступы в мышцах ног с возможным падением. После падения ребенок
сразу же встает, продолжая прерванное движение. Наблюдается учащение
приступов в период сразу после пробуждения пациентов.
Неврологический статус. Очаговые неврологические симптомы отсутст-
вуют. Возможна диффузная мышечная гипотония. Психическое развитие в
типичных случаях не страдает. Однако у единичных больных, особенно при
поздно начатом лечении, возможно возникновение легкой задержки психи-
ческого развития.
Провоцирующие факторы. У некоторых пациентов может быть конста-
тировано учащение приступов при аудиогенной провокации и тактильных
раздражителях; описаны случаи фотосенситивности [Rossi P. et al., 1997].
Депривация сна и внезапное насильственное пробуждение могут приводить
к нарастанию частоты приступов, как и при большинстве других форм
ИГЭ.
Электроэнцефалографическое исследование. Характерно наличие ко-
ротких, часто единичных разрядов генерализованной пик- или полипик-
волновой активности, приближающейся к частоте 3 Гц. Основная актив-
ность фона сохранна. Возможно появление пик-волновой активности при
РФС, но не при гипервентиляции.
Лечение. Препараты абсолютного выбора — производные вальпроевой
кислоты. Средняя суточная дозировка депакина составляет 30—50 мг/кг,
при недостаточном эффекте — до 80 мг/кг в сутки. У подавляющего боль-
шинства больных монотерапия вальпроатами приводит к полной ремиссии.
При отсутствии эффекта возможна комбинация депакина с ламикталом
(1—5 мг/кг в сутки) или с небольшими дозами клоназепама (0,5—3 мг/сут).
Монотерапия бензодиазепинами (клоназепам, нитразепам, диазепам) вы-
сокоэффективна, но не может быть рекомендована ввиду тяжелых побоч-
ных влияний на когнитивные и моторные функции пациентов.
164
Прогноз. При точно установленном диагнозе (редкая форма эпилеп-
сии!) и адекватном лечении приступы полностью купируются у всех паци-
ентов. Запаздывание с лечением может привести к появлению интеллекту-
ального дефицита и выраженной гиперактивности. Важно отметить, что у
некоторых пациентов спустя 10—15 лет после полной ремиссии могут де-
бютировать редкие генерализованные судорожные приступы в пубертате.
Является ли это рецидивом ДМЭМ или возникновением эпилепсии «de
novo», неизвестно [Guerrini R. et al., 1994].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Dravet С, Bureau M.t Genton P. Benign myoclonic epilepsy of infancy: electroclinical
symptomatology and differential diagnosis from the other types of generalized epi-
lepsy of infancy//Epilepsy. Res. Suppl.— 1992.— Vol. 6.— P. 131—135.
Dravet Ch., Bureau M.f Roger J. Benign myoclonic epilepsy in infants.— In.: Epileptic syn-
droms in infancy, childhood and adolescence.— Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet
et al.— London, 1992.— P. 67—74.
Guerrini R., Dravet Ch,r Gobbi G. et al Idiopatic generalized epilepsies with myoclonus in
infancy and childhood.— In.: Idiopathic generalized epilepsies.— Eds. A.Malafosse,
P.Genton, E.Hirsch et al.— London, 1994.- P. 267—280.
Rossi P.G., PosarA., Santi A., Santucci M. Benign myoclonic epilepsy: long-term follow-
up 11 new cases//Brain, Development.— 1997.— Vol. 19.— P. 473—479.
3.1.2. Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия)
■
Детская абсанс-эпилепсия (ДАЭ) — форма идиопатической генерализован-
ной эпилепсии, проявляющаяся основным видом приступов — абсансами с
дебютом в детском возрасте и характеризующаяся наличием на ЭЭГ специ-
фического паттерна — генерализованной пик-волновой активности с час-
тотой 3 Гц.
История. Одним из первых S. Tissot в 1770 г. представил классическое
описание абсансов: «...в интервалах между большими приступами у моло-
дой женщины наблюдались очень короткие малые пароксизмы, которые
распознавались лишь как мгновенные выключения сознания и прекраще-
ние речи в сочетании с легкими движениями глаз». Esquirol в 1838 г. ввел
термин «petit mal» (малые приступы). Данный термин не рекомендован к
употреблению, так как включает в себя не только типичные абсансы, но и
миоклонически-астатические, атонически-астатические приступы, а в ряде
случаев и парциальные пароксизмы (псевдоабсансы). Calmeil в 1824 г. впе-
рвые обозначил подобные приступы как «абсансы». В 20-е годы нашего
столетия Sauer предложил называть эпилепсию с абсансами «пикнолеп-
сией». Автор подчеркивал, что малые приступы, возникающие при пикно-
лепсии, дебютируют в детском возрасте и имеют хороший прогноз. Долгое
время пикнолепсией называли любые формы абсанс-эпилепсии. В настоя-
щее время термин «пикнолепсия» является синонимом только детской
формы абсанс-эпилепсии и принят в немецкоязычной литературе. В 1935 г.
F. Gibbs и Е. Gibbs представили описание ЭЭГ во время абсансов (генера-
лизованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц), тем самым оконча-
тельно подтвердив эпилептический характер данных приступов. В после-
дующие годы термины «абсансы» и «абсансные формы эпилепсии» оконча-
тельно утвердились в классификации соответственно эпилептических при-
ступов (1981) и эпилептических синдромов (1989).
165
Эпидемиология. Абсансы — один из наиболее частых видов эпилепти-
ческих приступов у детей и подростков. Число диагностированных новых
случаев абсансов в год среди детей до 16 лет составляет 6—13 на 100 000
[Loiseau P., 1992]. Среди генерализованных форм эпилепсии абсансы со-
ставляют до 50 % случаев [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Отмечается преоблада-
ние по полу девочек, в среднем в 1,5—2 раза.
С внедрением видео-ЭЭГ-мониторинга, накоплением клинического
опыта стало очевидно существование принципиально различных форм аб-
сансной эпилепсии. Они различаются по возрасту дебюта приступов, кли-
ническим и ЭЭГ-проявлениям, имеют различный терапевтический про-
гноз. Абсансы могут наблюдаться в структуре целого ряда эпилептических
синдромов (эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, эпи-
лепсия с миоклоническими абсансами, тяжелая миоклоническая эпилеп-
сия младенчества и др.), а также при некоторых наследственно-дегенера-
тивных заболеваниях (балтийский миоклонус Унферрихта — Лундберга,
миоклонус-эпилепсия с тельцами Лафора, хорея Гентингтона и др.). Одна-
ко современная классификация эпилептических синдромов выделяет две
основные формы идиопатической генерализованной эпилепсии, протекаю-
щей с абсансами: детская абсанс-эпилепсия (ДАЭ) и юношеская абсанс-
эпилепсия (ЮАЭ).
Дебют. Дебют абсансов при ДАЭ наблюдается в возрастном интервале
от 1 до 9 лет, составляя в среднем 5,3±0,31 года. У подавляющего большин-
ства пациентов (92 %) приступы дебютируют в возрасте 3—8 лет. Дебют
абсансов до 4 лет включительно отмечается в 17 % случаев, в 5—6 лет — в
63 % и в 7—9 лет — в 20 % случаев. Абсансы чаще являются первым видом
приступов у больных ДАЭ. Однако у 4 % пациентов ГСП могут опережать
развитие абсансов на несколько месяцев или лет. Типичные фебрильные
судороги наблюдаются в 15 % случаев [Bartolomei F. et al., 1995].
Симптоматика. Абсансы характеризуются внезапным коротким выклю-
чением (или значительным снижением уровня) сознания с отсутствием или
минимальными моторными феноменами. Начало приступов неожиданное,
больные прерывают или замедляют свою активность, становятся непо-
движными, с пустым, отсутствующим фиксированным взглядом, гипоми-
мичным лицом (простые абсансы). Уровень сознания во время приступа
может флюктуировать от полного выключения до некоторого сохранения
памяти на события приступного периода. Иногда больные в момент при-
ступа реагируют на резкие звуки, болевые раздражители. Однако наиболее
типичным является глубокое нарушение сознания с последующим момен-
тальным его восстановлением. Аура и постприступная спутанность неха-
рактерны; их наличие обычно указывает на возникновение сложных парци-
альных приступов («псевдоабсансов»).
Больные ощущают абсансы как «провалы памяти», «потерю нити разго-
вора, чтения» и пр. Очень короткие абсансы не всегда ощущаются больными
и могут долгое время быть незаметными для окружающих и родственников,
констатируясь лишь при применении специальных тестов. Продолжитель-
ность абсансов колеблется от 2—3 до 30 с, составляя в среднем 7,9±0,7 с.
Обычно средняя продолжительность приступа составляет 5—15 с. Характер-
ной особенностью абсансов является их частая повторяемость, достигающая
десятков и сотен приступов в сутки. В редких случаях (обычно на фоне тера-
пии) частота абсансов составляет 1 раз в сутки и реже (1 раз в 2—3 дня).
Принципиальным является разделение абсансов на простые и слож-
ные. Простые абсансы характеризуются прекращением всякой деятельнос-
ти, «застыванием», «замиранием» пациентов, фиксированным «отсутствую-
166
щим» взглядом (иногда, впрочем, с легким заведением глазных яблок
вверх), растерянным гипомимичным выражением лица. Для ДАЭ более ха-
рактерны сложные абсансы, протекающие с минимальным моторным ком-
понентом. Различают следующие виды сложных абсансов: с миоклоничес-
ким, тоническим, атоническим, вегетативным компонентом, а также с
автоматизмами и фокальными феноменами. У одного пациента могут на-
блюдаться различные виды абсансов, в том числе как простые, так и слож-
ные. Нередко короткая продолжительность пароксизмов не позволяет уло-
вить двигательные феномены в структуре приступа, и сложные абсансы
ошибочно диагностируются как простые. Неоценимым методом диагности-
ки в этом случае является видео-ЭЭГ-мониторинг приступов.
Абсансы с миоклоническим компонентом проявляются следующими
симптомами: миоклонией век с частотой 3 в 1 с (так называемый синдром
миоклонии век с абсансами); периоральным миоклонусом (подергивание
m.orbicularis oris, ритмическое вытягивание губ наподобие «золотой
рыбки»); периназальным миоклонусом (ритмическое подергивание кры-
льев носа), причем иногда данные феномены унилатеральны или асиммет-
ричны. У ряда больных во время приступа отмечается однократное вздраги-
вание или несколько коротких слабых подергиваний мышц плечевого
пояса и/или рук. Возможны клонические подергивания глазных яблок
(вверх-вниз или в горизонтальной плоскости), напоминающие крупнораз-
машистый нистагм. Миоклонические пароксизмы, вовлекающие мышцы
шеи, приводят к резкому активному кивку. Массивные билатерально-син-
хронные миоклонии плеч, рук, мышц шеи нехарактерны для ДАЭ и обычно
наблюдаются при синдроме Тассинари (ЭМА).
Абсансы с тоническим компонентом наиболее типичны для ДАЭ. Про-
являются отклонением головы, а иногда и туловища кзади (ретропульсив-
ные абсансы) с тоническим отведением глазных яблок вверх или в сторону.
Иногда отмечаются приступы с тоническим напряжением мышц шеи с рет-
ропульсией и отдельными клоническими подергиваниями запрокинутой
головой (смешанные тонически-миоклонические абсансы). Также у неко-
торых больных во время приступа наблюдается легкое тоническое напряже-
ние (чаще асимметричное) мышц верхних конечностей.
Абсансы с атоническим компонентом нехарактерны для ДАЭ и конста-
тируются лишь в единичных случаях, в основном при атипичных формах.
Проявляются внезапной потерей мышечного тонуса в мышцах рук (выпа-
дение предметов), шеи (пассивный кивок), ног (атонически-астатические
приступы). Атонические абсансы чаще относятся к атипичным абсансам в
рамках синдрома Леннокса—Гасто.
Абсансы с вегетативным компонентом проявляются недержанием мочи
в момент приступа; в единичных случаях мидриазом, изменением цвета
кожных покровов лица и шеи (гиперемия) с появлением уртикарной сыпи
на коже данных областей.
Абсансы с фокальным компонентом значительно преобладают у паци-
ентов с тоническими абсансами. Видеомониторинг незаменим при диа-
гностике данного вида приступов. Во время приступа появляется легкое
унилатеральное напряжение мышц руки или лица, иногда с единичными
миоклоническими подергиваниями; поворот головы и глаз в сторону. Сле-
дует помнить, что появление выраженных фокальных феноменов во время
приступов настораживает в отношении наличия у больных парциальных
пароксизмов.
Автоматизмы в структуре абсансов наблюдаются у 37 % пациентов,
страдающих ДАЭ. Выделяются автоматизмы с продолжением действия.
167
При этом больные продолжают делать во время приступа то, чем были за-
няты до него, но обычно в более замедленном темпе (ходят, едят и пр.).
Чаще возникают автоматизмы de novo: автоматизмы жестов (потирание
рук, поглаживание своего тела, стремление сорвать электроды при записи
ЭЭГ и пр.); фарингооральные (глотание, причмокивание, облизывание,
вытягивание губ трубочкой); речевые (бормотание, произнесение отдель-
ных звуков). Автоматизмы обычно появляются в конце приступа, и частота
их возникновения увеличивается с увеличением продолжительности при-
ступа. Автоматизмы не наблюдаются при абсансах длительностью 3—5 с и
практически всегда появляются при приступах, превышающих 15 с. Дли-
тельные амбулаторные автоматизмы не наблюдаются при абсансных фор-
мах эпилепсии и характерны для сложных парциальных (психомоторных)
пароксизмов.
Статус абсансов («пик-волновой ступор» в англоязычной литературе)
при ДАЭ наблюдается с частотой 7 %. Данное состояние проявляется рез-
ким учащением абсансов, следующих один за другим непосредственно
или с очень коротким интервалом. Наблюдаются амимия, слюнотечение,
двигательная заторможенность (ступор). Иногда визуально или пальпа-
торно определяются миоклонические подергивания мышц лица, плеч,
рук. Степень нарушения сознания варьирует от легкой сомноленции до
глубокого сопора. Продолжительность статуса составляет от нескольких
часов до нескольких суток. Важно отметить, что в типичных случаях ста-
тус абсансов является первым проявлением абсансной эпилепсии. Он
чаще возникает в утренние часы, непосредственно после пробуждения па-
циентов. У половины больных статус абсансов рецидивирует при неаде-
кватном лечении.
Генерализованные судорожные приступы наблюдаются у l/i больных
ДАЭ. С момента дебюта абсансов до присоединения ГСП проходит не-
сколько месяцев или лет. В большинстве случаев ГСП присоединяются
спустя 1—3 года после начала заболевания (65 % в группе больных с
ГСП), реже — в интервале 4—13 лет (35 %). Преобладают редкие генера-
лизованные тонико-клонические судорожные пароксизмы. Нередко у па-
циентов за весь период заболевания отмечается лишь 1—2 судорожных
приступа. Частые ГСП (чаще 1 раз в месяц) нехарактерны для ДАЭ (около
3 % случаев). Приуроченность ГСП к периоду пробуждения отмечается в
13 % случаев.
Провоцирующие факторы. К факторам, провоцирующим учащение аб-
сансов, относятся следующие: гипервентиляция, депривация сна, фотости-
муляция, менструация, напряженная умственная деятельность или, наобо-
рот, расслабленное, пассивное состояние. Гипервентиляция — основной
провоцирующий фактор возникновения абсансов. Проведение 3-минутной
гипервентиляции у нелеченых больных ДАЭ вызывает появление абсансов
практически в 100 % случаев, а у пациентов, получающих АЭП, служит
одним из критериев эффективности медикаментозной терапии.
Появление абсансов при прерывистой фотостимуляции в быту (про-
смотр телепередач, компьютерные игры, блики солнца, цветомузыка на
дискотеках и др.) или в лабораторных условиях (во время ЭЭГ-исследова-
ния) наблюдается у 10 % пациентов. У некоторых больных абсансы имеют
тенденцию к учащению в утренние часы, после пробуждения и провоциру-
ются депривацией сна или внезапным насильственным пробуждением в не-
обычно раннее для больного время. Учащение абсансов в перименструаль-
ный период констатируется нечасто. Напряженная умственная деятель-
ность, главным образом счет, стимулирует увеличение числа абсансов у
168
23 % больных. При этом нередко учащение приступов отмечается во время
уроков («арифметическая эпилепсия»). У небольшой группы пациентов
(10 %) абсансы появляются чаще в расслабленном, пассивном состоянии,
во время «скуки».
Неврологический статус. ДАЭ относится к генерализованным идиопа-
тическим формам эпилепсии и возникает у детей с отсутствием симптомов
органического поражения ЦНС и нарушения интеллекта. Однако у V3 боль-
ных обнаруживаются рассеянные микроочаговые симптомы: пирамидная
недостаточность (легкие нарушения функции VII и XII черепных нервов,
анизорефлексия с гомолатеральной стороны с наличием патологических
рефлексов), легкие координаторные расстройства, мышечная гипотония.
Интеллектуальный дефицит обнаруживается у 5 % больных. Вместе с тем у
ряда больных детей, страдающих ДАЭ, обнаруживаются признаки синдро-
ма гиперактивности и дефицита внимания: двигательная расторможен-
ность, неусидчивость, снижение концентрации внимания. Частые некупи-
руемые абсансы, а также гиперактивное поведение значительно снижают
школьную успеваемость пациентов. Нарушение когнитивных функций
может быть также результатом неправильного лечения (применение барби-
туратов).
Электроэнцефалографическое исследование. ЭЭГ-исследование явля-
ется важнейшим методом диагностики абсансных форм эпилепсии,
в частности ДАЭ. Частота выявляемости эпилептической активности
в межприступном периоде при ДАЭ высока и составляет 75—85 % [Loi-
seau P., 1994]. При ЭЭГ-исследовании нормальные данные в межприступ-
ном периоде констатируются лишь в 4 % случаев. Замедление основной
активности фоновой записи нехарактерно; вместе с тем замедление I сте-
пени (в сравнении с возрастной нормой) отмечается у 10 % больных и
обычно коррелирует с наличием интеллектуально-мнестических наруше-
ний. Одной из причин замедления может являться также передозировка
антиконвульсантов.
Наиболее типичный ЭЭГ-паттерн — вспышки генерализованной пик-
волновой активности. Частота пик-волновых комплексов варьирует от 2,5
до 4—5 в 1 с (обычно 3 Гц — типичные абсансы); несколько выше в начале
разряда и слегка замедляется к его окончанию (рис. 3.1; 3.2; 3.3). Характер-
ны внезапное возникновение разряда и более постепенное его окончание с
переходом в высокоамплитудную медленную активность. Продолжитель-
ность пик-волновых комплексов при ДАЭ составляет от единичных вспы-
шек до 30 с. Появление на ЭЭГ разрядов продолжительностью 10 с и более
с высокой вероятностью коррелирует с возникновением в данный момент
приступа абсансов. Возможно появление нестойкой амплитудной асиммет-
рии пик-волновых комплексов (чаще в передних или задних отведениях),
варьирующей от одной записи к другой. Появление на ЭЭГ эпиактивности
исключительно при гипервентиляционной пробе констатируется в 27 %
случаев.
Типичным для ДАЭ является биокципитальное (периодическая ритми-
ческая тета-дельта-активность в затылочных отделах) и реже — бифрон-
тальное замедление. Биокципитальное замедление в фоновой записи встре-
чается не менее чем у 1А детей, страдающих ДАЭ. Частота данного паттерна
максимальна у детей в возрасте 5—8 лет; он фиксируется с высоким посто-
янством при различных записях ЭЭГ. У большинства пациентов при пре-
кращении приступов и исчезновении пик-волновой активности (клинико-
электроэнцефалографическая ремиссия) затылочная тета-дельта-актив-
ность продолжает констатироваться. По-видимому, данный феномен не
169
Рис. 3.1. ЭЭГ больной Ф., 9 лет. Диагноз: детская абсанс-эпилспсия (ДАЭ). Гене
рализованная пик-волновая активность 3 Гц.
имеет существенного прогностического значения и является генетически
детерминированным.
Региональные паттерны (пик-волновая и медленноволновая актив-
ность), выявляемые особенно четко при топографическом ЭЭГ-картирова-
нии, обнаруживаются не менее чем у 1А пациентов. У небольшой части боль-
ных наряду с генерализованной может констатироваться и региональная
эпиактивность, которая проявляется единичными комплексами пик —
волна, острая — медленная волна, ограниченными какими-либо отведения-
ми. Характерны нестойкость данных нарушений и перемещение их («шифт»)
из одной зоны (или гемисферы) в другую при последующих записях ЭЭГ.
Обнаружение данных региональных паттернов не может противоречить диа-
гнозу генерализованной эпилепсии с абсансами при наличии четких клини-
ческих признаков абсансов и типичной генерализованной эпиактивности 3 Гц
на ЭЭГ. Следует подчеркнуть, что у ряда родственников пробандов, стра-
дающих абсансами (а также в редких случаях в общей популяции), может
констатироваться на ЭЭГ типичная эпиактивность 3 Гц при отсутствии при-
ступов. Следовательно, диагноз ДАЭ точно не может быть установлен только
при анализе ЭЭГ без учета клинических проявлений заболевания.
Рис. 3.3. ЭЭГ больной Ф. Окончание электроклинического разряда. Обозначения
те же, что на рис. 3.1.
170
Хшв\_
1С
i
Рис. 3.2. ЭЭГ больной Ф., 9 лет. Продолжение электроклинического разряда. Обо-
значения те же, что на рис. 3.1.
Щ
¥з
РЛ
ВД
ад
yv^'VVii/VV^—^-^waj4-—^л.
т3т4 YVv^A\A\rV\/\Aj \MA/v\r\A-A^vN^Ar^^-^^^
SOukB
1С
171
Лечение. Полная терапевтическая ремиссия при ДАЭ достигается в
70—80 % случаев, и значительное урежение приступов наблюдается у ос-
тальных пациентов [Wolf P., Inoue Y., 1984]. В лечении абсансных форм
эпилепсии традиционно были апробированы антиконвульсанты различных
групп, однако эффективность их неодинакова. Применение таких АК, как
барбитураты, карбамазепин, гидантоины, не приводит к желаемому резуль-
тату. Более того, производные карбамазепина (финлепсин, тегретол, тимо-
нил) обычно способствуют учащению абсансов и могут приводить к разви-
тию статуса абсансов [Ercegovac D.V. et al., 1995]. Некоторые авторы реко-
мендуют назначать финлепсин для провокации абсансов с диагностической
целью в стационарных условиях. Имеются наблюдения, что применение
барбитуратов приводит к развитию резистентности абсансов к другим базо-
вым АЭП.
Этосуксимид (суксилеп) с 1958 г. до недавнего времени являлся основ-
ным противоабсансным препаратом. Показана высокая эффективность
суксилепа в купировании абсансов, достигающая 65 % полной медикамен-
тозной ремиссии и 20 % значительного улучшения. Средняя дозировка пре-
парата составляет 15—20 мг/кг в сутки (500—1500 мг/сут) в 2 приема. Суще-
ственным отрицательным моментом терапии суксилепом является полное
отсутствие влияния препарата на ГСП. Суксилеп, купируя абсансы, не
предотвращает дальнейшего присоединения ГСП. Нередко при примене-
нии сукцинамидов наступает быстрое прекращение абсансов, однако спус-
тя 1—2 года после терапевтической ремиссии неожиданно появляются
ГСП. Следовательно, монотерапия суксилепом не может быть назначена
при сочетании абсансов с ГСП. К негативным явлениям применения сук-
цинимидов относится также частое влияние их на функции желудочно-ки-
шечного тракта. До применения вальпроатов практиковалось сочетанное
назначение суксилепа с фенобарбиталом (влияние как на абсансы, так и на
ГСП). Однако частота побочных эффектов, особенно касающихся поведе-
ния (гиперактивность) и когнитивных функций, резко увеличивается при
подобной схеме терапии.
Применение препаратов вальпроевой кислоты (депакин) произвело
«революцию» в лечении ИГЭ и, в частности, абсансных форм эпилепсии
[Wolf P., 1996]. Преимуществами вальпроатов являются широкий спектр
терапевтической эффективности с мощным антиабсансным действием и
хорошим контролем ГСП, а также отсутствие влияния на когнитивные
функции пациентов. В настоящее время более чем 20-летний опыт приме-
нения производных вальпроевой кислоты свидетельствует о том, что валь-
проаты наиболее эффективны и являются препаратами первого выбора в
лечении всех форм абсансной эпилепсии, включая ДАЭ [Мухин К.Ю. и
др., 1995]. Лечение следует начинать с монотерапии, индивидуально под-
бирая дозы, начиная с 10—15 мг/кг в сутки. Средние дозировки состав-
ляют 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема. У ряда больных терапевтический
эффект появляется лишь при применении высоких доз препарата —
до 100 мг/кг в сутки. Выраженный терапевтический эффект обычно от-
мечается уже спустя 10—14 дней с момента подбора адекватной дозы пре-
парата.
Следует отметить, что примерно 10 % больных, страдающих ДАЭ, пол-
ностью резистентны к препаратам вальпроевой группы. При отсутствии су-
щественного улучшения в течении заболевания при назначении вальпроа-
тов или сукцинимидов применяют политерапию. В этом случае назначают
комбинацию вальпроатов и суксилепа (причем исходные дозы препаратов
остаются неизменными), вальпроатов и бензодиазепинов или вальпроатов
172
и ламотриджина (ламиктал). Из группы бензодиазепинов используются
клоназепам (антелепсин) в суточной дозе 2—8 мг или клобазам 5—25 мг в
сутки в 2 приема. Средняя суточная доза ламиктала при сочетании с валь-
проатами составляет 0,2—5 мг/кг в сутки в 2 приема. При применении про-
токольной схемы терапии у 70—80 % больных наблюдаются стойкая тера-
певтическая ремиссии и у остальных — значительное урежение приступов.
Клиническая эффективность терапии у большинства пациентов корре-
лирует с положительной динамикой при ЭЭГ-исследовании. Отмечается
сначала нарушение регулярности пик-волновых комплексов, возникнове-
ние их в виде единичных разрядов, а затем полное их исчезновение. При
этом отчетливее выявляются различные региональные нарушения, главным
образом в виде ритмического замедления.
Прогноз. Детская абсанс-эпилепсия в целом относится к доброкачест-
венным формам эпилепсии. Практически во всех случаях при применении
адекватной терапии удается добиться существенного урежения частоты
приступов и у большинства больных — полной ремиссии. Позднее назначе-
ние терапии и неадекватное лечение (неправильный выбор препарата, за-
ниженные дозировки) могут быть одной из причин терапевтической псев-
дорезистентности [Кравцова Е.Ю., 1994). Полученные нами результаты
свидетельствуют о том, что пациенты с отсутствием урежения приступов
при назначении адекватных доз вальпроатов или сукцинимидов в подавля-
ющем большинстве случаев являются резистентными и к остальным АК.
Замедление основной активности фоновой записи ЭЭГ, особенно в сочета-
нии с интеллектуальным дефицитом, является фактором, негативно влия-
ющим на прогноз заболевания. В большинстве исследований подчеркива-
ется, что присоединение к абсансам ГСП не оказывает существенного вли-
яния на прогноз ДАЭ. Следует обратить внимание, что полное отсутствие
эффективности лечения при условии адекватной терапии является весо-
мым аргументом для пересмотра диагноза. В данном случае речь может
идти об эпилепсии с миоклоническими абсансами, юношеской миоклони-
ческой эпилепсии с абсансами или о сложных парциальных пароксизмах
(псевдоабсансах).
Приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 4,5 года, масса тела 18 кг. Диагноз: детская абсанс-эпилепсия.
Жалобы: приступы с выключением сознания.
Анамнез заболевания: болен с 2 лет 2 мес. Появились приступы с застыванием
и полным выключением сознания. Во время приступов.отмечаются ритмические
миоклонические подергивания бровей, более выраженные справа. В конце при-
ступа — автоматизмы по типу «смакующих движений» и бормотания. Продолжи-
тельность приступов 15—20 с, частота 20—30 раз в сутки.
Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность с ток-
сикозом второй половины (нефропатия). Мать перенесла грипп на 4-й неделе бе-
ременности. Роды в 38 нед посредством кесарева сечения. Масса при рождении
4300 г, рост — 58 см. Раннее развитие по возрасту. Тетя (сестра матери) наблюда-
лась по поводу опухоли головного мозга, сопровождающейся моторными джексо-
новскими пароксизмами.
Неврологический статус. Черепные нервы: недостаточность функции VII и XII
черепных нервов справа. Двигательная сфера: активные и пассивные движения
в конечностях в полном объеме, парезов нет. Выражена диффузная мышечная
гипотония. Сухожильные рефлексы с конечностей высокие с расширенной зоной,
D > S. Координаторная сфера: в позе Ромберга устойчив. Отмечаются легкий
интенционный тремор и мимопопадание, более выраженные справа. Легкая дина-
мическая атаксия. Чувствительная сфера: нарушений глубокой и поверхностной
чувствительности нет. Интеллект: сохранен. Выражена сложная ди с л алия.
173
Дополнительные методы обследования.
Глазное дно: норма.
ЭЭГ: (приступный период, бодрствование), а-ритм 7—8 Гц, нерегулярный,
без зональных различий. Чередуется с диффузной медленной в-активностью.
В фоне дважды определяется генерализованная пик-волновая активность с часто-
той 3 Гц продолжительностью 3 и 4 с. При гипервентиляции (2-я минута) возник
типичный абсанс, сопровождавшийся пик-волновой активностью 3 Гц, продол-
жительностью 17 с.
КТ: в области faix cerebri определяется мелкий кальцификат. Желудочковая
система не расширена.
Лечение: ранее получал фенобарбитал в суточной дозе 25 мг и суксилеп
250 мг в сутки без существенного эффекта. Отмечалась выраженная гиперактив-
ность при приеме фенобарбитала. В клинике назначена монотерапия вальпроата-
ми (депакин в сиропе) в дозе 900 мг в сутки. В течение первых 2 нед приема пре-
парата наблюдалось урежение приступов до 5—8 в сутки. С целью добиться пол-
ного купирования приступов доза депакина постепенно увеличивалась и была до-
ведена до 1850 мг в сутки (103 мг/кг в сутки). Приступы полностью купировались,
побочных эффектов не отмечалось. В настоящее время катамнез 2,5 года: полная
медикаментозная ремиссия.
У пациента диагностирована детская абсанс-эпилепсия с миоклоничес-
ким компонентом (миоклонии бровей). Особенностями данного наблюде-
ния являются относительно ранний дебют заболевания — 2 года 2 мес и ре-
зистентность приступов к терапии. Показана полная неэффективность бар-
битуратов в комбинации с суксилепом. Депакин в средних терапевтических
дозировках дал быстрый позитивный результат в виде значительного уре-
жения приступов. Однако полного эффекта достигнуто не было. Ремиссия
была получена лишь при назначении очень высокой дозы препарата —
103 мг/кг в сутки. Наблюдение в катамнезе показало стойкость терапевти-
ческой ремиссии и полное отсутствие побочных эффектов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кравцова Е.Ю. Состояние адаптивных систем мозга при типичных абсансах у детей
в процессе лечения//Журн. невропатол. и психиатр.— 1994.— Т. 94.— № 3.—
С. 31-34.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Калинина Л.В. и др. Типичные абсансы: клиническая
систематизация и терапия//Вестн. практич. неврол.— 1995.— Т. 1.— № 1.—
С. 30-40.
Bartolomei E, Genton P., Dravet Ch. et ai. Comparative clinical and EEG study of juvenile
and childhood absence epiiepsies//Epilepsia.— 1995.— Vol. 36.— Suppl. 3.— 75 p.
Loiseau P. Childhood absence epilepsy.— In: Epileptic syndromes in infancy, childhood
and adolescence.— Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet et ai.— Paris, 1992.—
P. 135-150.
Loiseau P. Influence of drugs on the outcome of idiopathic generalised epilepsies.— In:
Idiopathic Generalised Epilepsies.— Eds. A. Malafosse, P. Genton, E.Hirsch et al.—
London, 1994.- P. 425-432.
Ercegovac D.f Ercegovac M.f Jovanovic Z, Jovanovic D. Progress in early evaluation of
therapeutic efficacy in juvenile absence epilepsy//Epilepsia.— 1995.— Vol. 36.—
Suppl. 3.— 75 p.
Tissot S. Traite de Pepilepsie.— Lausanne, 1770.— 106 p.
Wolf P., Inoue Y. Therapeutic respons of absance seizures in patients of an epilepsy clinic
for adolescents and adu!ts//J. Neurol.— 1984.— Vol. 231.— P. 225—229.
Wolf P. Treatment of the Idiopathic (primary) Generalized Epilepsies.— In: The treatment
of epilepsy.— Eds. S.Shorvon, F.Dreifuss, D.Fish, D.Thomas.— London: Blackwell
Science.- 1996.- P. 238-246.
3. 1.3. Юношеская абсанс-эпилепсия
Юношеская абсанс-эпилепсия (ЮАЭ) — разновидность идиопатической
генерализованной эпилепсии, характеризующаяся основным видом при-
ступов — абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой
вероятностью присоединения ГСП и характерными ЭЭГ-изменениями
в виде генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц и
более.
История. Одними из первых Н. Doose и соавт. (1965) высказали пред-
положение, что группа «детских пикнолептических абсансов», вероятно,
является неоднородной. Авторы выделили два возрастных пика возникно-
вения абсансов: 4—8 лет и 10—12 лет, предположив, что это две различные
формы абсанс-эпилепсии. P. Wolf и Y. Inoue в 1984 г. представили описа-
ние данной формы эпилепсии под названием «непикнолептические абсан-
сы». В последующие годы была доказана нозологическая самостоятель-
ность синдрома и предложено называть его «юношеская абсанс-эпилепсия»
[Wolf Р., 1992].
Эпидемиология. Точная заболеваемость ЮАЭ неизвестна. Заболевание
встречается значительно реже, чем ДАЭ. Согласно материалам нашей кли-
ники, соотношение ЮАЭ и ДАЭ составляет 1:1,8, причем частота ЮАЭ —
12,3 % среди идиопатических и криптогенных форм эпилепсии.
Генетика. У 15 % пробандов с ЮАЭ обнаруживаются родственники,
страдающие различными формами эпилепсии, и у 3 % — фебрильными су-
дорогами. Преобладающим видом приступов у родственников являются
изолированные редкие генерализованные судорожные припадки.
Дебют. Дебют абсансов при ЮАЭ варьирует от 9 лет до 21 года, в сред-
нем 12,5±0,63 года. У значительного большинства больных (75 %) абсансы
начинаются в сравнительно коротком временном промежутке — от 9 до 13
лет. Дебют абсансов после 17 лет нетипичен и отмечается лишь в единич-
ных случаях. Важной особенностью ЮАЭ является частое начало заболе-
вания с ГСП — 41 % случаев. Дебют заболевания с абсансов отмечается у
47 % больных. Фебрильные приступы предшествуют началу ЮАЭ у 12 %
пациентов.
Симптоматика. Абсансы у больных с ЮАЭ проявляются коротким вы-
ключением сознания с застыванием и гипомимией. Характерной особеннос-
тью ЮАЭ является значительное преобладание пациентов с простыми аб-
сансами, т.е. приступами без какого-либо моторного компонента (табл. 3.1).
Абсансы с миоклоническим компонентом проявляются в виде миокло-
ний век, периорального и периназального миоклонуса. Абсансы с автома-
тизмами отмечаются редко и характеризуются главным образом короткими
фарингооральными автоматизмами. Лишь в единичных случаях констати-
руются абсансы с фокальным и тоническим компонентом. Статус абсансов
наблюдается у 6 % пациентов и клинически не отличается от такового при
пикнолепсии. Продолжительность приступов при ЮАЭ составляет от 2 до
30 с, в среднем 6,1±1,46 с. Вместе с тем у половины пациентов отмечаются
очень короткие абсансы, не превышающие 3 с, которые нередко не замеча-
ются больными и окружающими. Характерной особенностью ЮАЭ являет-
ся и относительно невысокая частота приступов по сравнению с пикнолеп-
сией. У большинства больных преобладают единичные абсансы в течение
дня или 1 приступ в 2—3 дня [Татиашвили Н.А., 1986].
Принципиально важен тот факт, что генерализованные судорожные
приступы констатируются у большинства больных — 67 %. В группе больных
с ГСП заболевание чаще дебютирует не с абсансов, а с тонико-клонических
175
Таблица 3.1. Дифференциальная диагностика абсансов при детской и юношес-
кой абсанс-эпилепснн
Признак
Возраст дебюта (пик)
Характер абсансов
Частота приступов
Частота присоединения ГСП
Провокация приступов при
гипервентиляции
Замедление основной ак-
тивности фона на ЭЭГ
Биокципитальное замедле-
ние на ЭЭГ
Терапевтическая ремиссия
ДАЭ
4—6 лет
Преобладают сложные аб-
сансы (78,3 %) с тониче-
ским компонентом (50 %)
Десятки и сотни раз в сут-
ки
33,5 %
100 % у нелеченых боль-
ных
11,7%
28,3 %
70%
ЮАЭ
9—13 лет
Преобладают короткие
простые абсансы (58,8 %)
Единичные абсансы в сут-
ки
67 %
8,8 %
Нехарактерно
11,8 %
ч
55,9%
судорожных пароксизмов. При дебюте ЮАЭ с ГСП обычно наблюдается бы-
строе присоединение абсансов — в течение 1—12 мес. При начале заболева-
ния с абсансов ГСП присоединяются значительно позже: через 1—8 лет.
ГСП характеризуются короткими, нечастыми (обычно реже 1 раза в месяц)
тонико-клоническими судорогами. У V5 больных отмечаются лишь единич-
ные в течение всего периода заболевания приступы (частота 1—2 раза в год и
реже). Среди больных с ГСП у большинства (75 %) наблюдается связь при-
ступов с суточным ритмом. Характерны ГСП пробуждения или засыпания.
Дифференциально-диагностические критерии абсансов и сложных
парциальных приступов представлены в табл. 3.2.
Провоцирующие факторы. В отличие от ДАЭ гипервентиляция прово-
цирует возникновение абсансов не более чем у 10 % больных ЮАЭ. В ред-
ких случаях учащение абсансов может наблюдаться в перименструальном
периоде. Что касается ГСП, то у 20 % больных они провоцируются депри-
вацией сна.
Неврологический статус. Очаговые неврологические симптомы, как и
снижение интеллекта, нехарактерны.
Электроэнцефалографическое исследование. При ЭЭГ-исследовашш ре-
зультаты, близкие к норме, констатируется у 25 % пациентов в межприступ-
ном периоде. Основная активность фоновой записи (а-ритм) сохранена.
Наиболее часто (55 % больных), как и при ДАЭ, наблюдается генерализован-
ная пик-волновая активность с частотой 3 Гц, носящая преимущественно
симметричный и билатерально-синхронный характер. Многие авторы счи-
тают характерным для ЮАЭ быструю (более 3 Гц) пик-волновую активность.
В некоторых случаях может быть замечена полипик-волновая активность.
Лечение. Эффективность лечения при ЮАЭ достоверно ниже, чем при
ДАЭ. Терапевтическая ремиссия достигается в среднем у 60 % больных,
значительное урежение приступов — у 35 %, отсутствие эффекта — у 5 %
пациентов. Принципиально важно, что при ЮАЭ терапевтическая эффек-
тивность в большой степени зависит от присоединения ГСП [Doose H., 1994].
При сочетании абсансов с ГСП полная медикаментозная ремиссия достига-
176
Таблица 3.2. Дифференциально-диагностические критерии абсансов и сложных
парциальных приступов («псевдоабсансов»)
Диагностический критерий
Возраст дебюта
Наличие семейных
случаев эпилепсии
Перинатальный анамнез
Начало приступа
Продол жите л ьн ость
приступа
Моторный компонент
приступа
Вегетативный компонент
приступа
Постприступное оглушение
Наличие других видов па-
роксизмов
Межприступная ЭЭГ
Препараты выбора
Абсансы
Чаще 6—8 лет
Возможно
Без особенностей
Внезапное
Обычно 3—10 с
Минимален
Минимален
Отсутствует
Миоклонические
или ГСП
Генерализованная
пик-волновая ак-
тивность 3—4 Гц
Вальпроаты и
сукцинимиды
«Псевдоабсансы»
Обычно после 8 лет
Нехарактерно
Чаще отягощен
Более постепенное; возможна аура
Десятки секунд, до нескольких
минут
Характерны сложные автоматизмы
Выражен
Возможно
Парциальные или вторично-гене-
рализованные судорожные
Региональная пик-волновая
активность или замедление в лоб-
ных или височных отведениях
Карбамазепин и гидантоины
ется лишь у половины больных, а при «чистой» абсансной форме (в отсутст-
вие ГСП) — у 70 %. При ДАЭ подобной закономерности не отмечается.
Лечение начинают с монотерапии исключительно препаратами валь-
проевой кислоты. Стартовая доза составляет 10 мг/кг в сутки с постепен-
ным наращиванием до 30—50 мг/кг в сутки (1500—2500 мг/сут и выше).
Ввиду высокой вероятности при ЮАЭ присоединения ГСП начинать лече-
ние с сукцинимидов, а также применять их в виде монотерапии противопо-
казано.
При отсутствии существенного улучшения в течении заболевания от
монотерапии вальпроатами в достаточно высоких дозах применяют комби-
нацию: вальпроаты и сукцинимиды. В этом случае исходная доза вальпроа-
тов остается неизменной. Средние дозы сукцинимидов составляют 20 мг/кг
в сутки. При отсутствии эффекта от комбинации вальпроатов с сукциними-
дами рекомендуется политерапия — вальпроаты и бензодиазепины (кло-
назепам, клобазам, нитразепам). Назначают клоназепам в средней дозе 2—
8 мг/сут или клобазам (фризиум) — 5—25 мг/сут. При применении данных
комбинаций дополнительно удается достигнуть ремиссии у 10 % пациен-
тов. При резистентных абсансах в последние годы успешно апробирована
комбинация вальпроатов с ламотриджином (ламиктал). При применении
ламиктала вместе с вальпроатами стартовая доза препарата составляет
0,2 мг/кг в сутки в 1 прием утром с последующим постепенным увеличени-
ем до 5 мг/кг в сутки в 2 приема.
При успешном купировании абсансов, но продолжении ГСП возмож-
но к базовой терапии вальпроатами добавить барбитураты (фенобарбитал,
гексамидин). Фенобарбитал назначают со стартовой дозы 1 мг/кг в сутки
в 1 прием вечером с последующим увеличением до 3 мг/кг в сутки в
2 приема.
177
Применение производных карбамазепина неэффективно и у 20 % па-
циентов вызывает значительное учащение абсансов.
Прогноз. При применении протокольной терапии полная терапевти-
ческая ремиссия достигается примерно в 60 % случаев. Прогноз существен-
но ухудшается при присоединении ГСП. Отмечено, что высокая частота
ГСП нередко бывает основной причиной резистентности при ЮАЭ. При
ЮАЭ, как ни при одном другом синдроме ИГЭ необходимо быстрое наз-
начение адекватной терапии для предотвращения учащения ГСП [Му-
хин К.Ю. и др., 1995].
Следует также помнить, что при терапевтической резистентности ЮАЭ
всегда имеется вероятность присоединения к абсансам и ГСП миоклоничес-
ких пароксизмов с манифестацией юношеской миоклонической эпилепсии.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 16 лет, масса тела 73 кг. Диагноз: юношеская абсанс-эпилепсия.
Жалобы: короткие приступы с выключением сознания и судорожные пароксизмы.
Анамнез заболевания. Болен с 12 лет. Среди полного здоровья появились при-
ступы с выключением сознания и короткими замираниями. Пациент не ощущал
данных приступов, и они были замечены лишь матерью. Частота пароксизмов со-
ставляла 8—10 раз в сутки, продолжительность не более 3—4 с. Врачом по месту
жительства были диагностированы тики, но регулярного противосудорожного ле-
чения не получал. В 16 лет возник первый генерализованный судорожный тони-
ко-клонический приступ. Всего на момент курации отмечалось 2 судорожных
приступа (продолжительностью около 3 мин), причем оба в период засыпания.
Анамнез жизни. Ребенок от 1-й физиологической беременности, роды в срок.
Родился в асфиксии с массой 4300 г, рост 52 см. В возрасте 1 мес перенес пупоч-
ный сепсис. Раннее развитие по возрасту.
Неврологический статус. Черепные нервы: без патологии. Двигательная сфера:
объем активных и пассивных движений в конечностях сохранен, парезов нет.
Мышечный тонус физиологичен. Сухожильные рефлексы с конечностей средней
живости, равномерные. Координаторная сфера: в позе Ромберга устойчив. Коор-
динаторных нарушений нет. Чувствительная сфера: нарушений глубокой и по-
верхностной чувствительности нет.
Интеллект: соответствует возрасту. Простая дислалия.
Дополнительные методы исследования.
Глазное дно: норма.
ЭЭГ: (межприступный период, бодрствование). а-Ритм 10 Гц, 100 мкВ, регу-
лярен, зональные различия четкие. В фоне определяется периодическое ритми-
ческое генерализованное замедление в 9-ритме с амплитудным преобладанием в
левой височной области. При гипервентиляции (3-я минута) констатируются еди-
ничные нерегулярные короткие генерализованные комплексы — острая — мед-
ленная волна с амплитудным преобладанием в левой лобно-височной области.
КГ: легкое расширение заднего рога левого бокового желудочка.
Лечение. До момента дебюта судорожных приступов (16 лет) антиконвульсан-
тов не получал. Назначен депакин в суточной дозе 1200 мг. Приступы абсансов
прекратились в течение 2 нед, однако при прерывании лечения возобновились
вновь. ГСП не отмечалось. В настоящее время при регулярном приеме препарата
ремиссия составляет 6 мес.
История болезни демонстрирует типичный случай юношеской абсанс-
эпилепсии. Характерны дебют приступов в пубертатном периоде (12 лет) и
наличие очень коротких, более редких, чем у предыдущего пациента, аб-
сансов. При отсутствии адекватной терапии (приступы были ошибочно
диагностированы как тики) через 4 года присоединились ГСП засыпания,
что является типичным для данной формы эпилепсии. Назначение пре-
паратов вальпроевой кислоты в низкой дозе (16,4 мг/кг в сутки) позволило
полностью купировать приступы.
178
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Татиашвили ИЛ. Дифференциация различных видов абсансов с помощью видеоте-
леметрических исследований: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Тбилиси,
1986.- 28 с.
Типичные абсансы: клиническая систематизация и терапия/К.Ю.Мухин, А.С.Петру-
хин, Л.В.Калинина и др.//Вестн. практич. неврол.— 1995.— Т. 1.— № 1.—
С. 30-40.
Doose H. Discussion absence epilepsy of early childhood.— In: Epileptic seizures and syn-
dromes. Eds. P.Wolf- London, 1994.- P. 133-135.
Wolf P. Juvenile absence epilepsy.— In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and
adolescence. Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet et al.— Paris, 1992.— P. 307—312.
Wolf P., Inoue Y. Therapeutic respons of absence seizures in patients of an epilepsy clinic
for adolescents and adults//J. Neurol.— 1984.— Vol. 231.— P. 225—229.
ЗЛА. Юношеская миоклоническая эпилепсия
(синдром Янца)
Определение. Юношеская миоклоническая эпилепсия — форма идиопати-
ческой генерализованной эпилепсии подросткового возраста с идентифи-
цированным генетическим дефектом, характеризующаяся массивными би-
латеральными миоклоническими приступами, возникающими преимущест-
венно в руках в период после пробуждения пациентов.
История. В литературе ЮМЭ встречается под различными названия-
ми: «импульсивный petit mal» (термин принят в немецкоязычной литера-
туре), «прерывистая миоклоническая эпилепсия», «непрогрессирующая
миоклоническая эпилепсия подростков», «доброкачественная эпилепсия
подростков с миоклоническими подергиваниями» и др. Впервые Herpin в
1867 г. описал больных с «миоклоническими импульсивными пароксизма-
ми», у которых «тело тряслось, как при электрическом шоке». Rabot в
1899 г. обратил внимание на своеобразие миоклонических пароксизмов,
назвав их «скачкообразными, мягкими, влекущими за собой сгибание
шеи и плечевого пояса». Lundborg в 1903 г. дифференцировал «приступо-
образную миоклоническую эпилепсию» от «прогрессирующей наследст-
венной миоклонической эпилепсии». W. Lennox в 1945 г. предложил тер-
мин «миоклоническая эпилепсия», однако данное название неудачно,
так как миоклонические приступы сопровождают многие формы эпи-
лепсии.
Классическое подробное описание ЮМЭ дано D. Janz и W. Christian в
1957 г., в связи с чем предложено называть заболевание «синдром Янца».
Частота. ЮМЭ, безусловно, является частой формой ИГЭ у подрост-
ков и молодых людей. Частота ЮМЭ среди всех форм эпилепсии высока и
составляет в ранних публикациях от 4,5 %, а по современным данным, до
12 % случаев [Мухин Ю.К. и др., 1995; Asconape J., Penry J.K., 1984]. Среди
эпилептических синдромов, дебютирующих в подростковом возрасте,
ЮМЭ составляет около трети всех случаев. Распространенность заболева-
ния в различных регионах мира вариабельна (табл. 3.3). Т. Obeid и соавт.
(1988) констатировали высокую распространенность заболевания в Саудов-
ской Аравии — 10,5 % среди всех форм эпилепсии при высокой частоте
ймбридинга в обследованной популяции больных. По мнению P. Wolf
(1992), истинная частота ЮМЭ в популяции больных эпилепсией значи-
тельно выше указываемой большинством авторов, но заболевание сравни-
тельно редко правильно диагностируется.
179
Таблица 3.3. Частота ЮМЭ среди всех форм эпилепсии в различных регионах
мира (в процентах)
Автор, год
Janz(1985)
Tsuboi(1977)
Asconape, Penry (1984)
Delgado-Escueta и соавт. (1984)
Goosess(1984)
Aicardi (1994)
ObeidHcoaBT. (1988)
Mai и соавт. (1990)
К.Ю.Мухин и соавт. (1995)
Регион
Германия
Япония
Северная Каролина, США
Лос-Анджелес, США
Германия
Западная Европа
Саудовская Аравия
Италия
Москва, Россия
Частота
4,3
5,4
4,0
4,0
11,9
4,3
10,5
4,1
9,1
В последних публикациях отмечается преобладание лиц женского пола
2:1 и 3:1. Среди пациентов, включенных в настоящее обследование, преоб-
ладали больные женского пола — 2,5:1.
Генетика. ЮМЭ — первая из всех форм эпилепсии, при которой был
идентифицирован генетический дефект. Двумя независимыми группами
исследователей из Лос-Анджелеса (США) и Берлина (Германия) была уста-
новлена локализация гена, детерминирующего развитие ЮМЭ на коротком
плече хромосомы 6. Предполагается, что указанный локус строго специфи-
чен лишь для классического фенотипа ЮМЭ: миоклонические приступы +
ГСП (но не абсансы!) с дебютом в подростковом возрасте. При присоеди-
нении абсансов значение Iоd-баллов достоверно снижается. Неясен вопрос
о характере наследования заболевания. Предполагается двулокусная модель
наследования: доминантно-рецессивная, причем именно доминантный ген
локализован на коротком плече хромосомы 6. Возможно, что рецессивный
ген (или гены) контролирует развитие быстрой полипик-волновой актив-
ности на ЭЭГ или фотосенситивности, наблюдаемой у 1А больных ЮМЭ
[Пазюк Е.М. и др., 1996]. Пик-волновая активность на ЭЭГ констатируется
у 18 % клинически здоровых родственников проба н до в, страдающих ЮМЭ.
Согласно наблюдениям M.Durner и соавт. (1991), риск возникновения эпи-
лепсии у детей в семье, где один из родителей болен ЮМЭ, наивысший
среди всех форм эпилепсии и составляет 7 %. Риск достоверно увеличива-
ется, если ЮМЭ страдает мать. При наличии у родителей в структуре при-
ступов абсансов или фотосенситивности степень риска уменьшается.
У детей может дебютировать как собственно ЮМЭ, так и любой из синдро-
мов ИГЭ [Greenberg D. et al., 1995].
Дебют. Начало заболевания с различных приступов варьирует от 2 до 20
лет (в среднем в нашем исследовании 11,2±0,8 года). Однако критерием
диагноза ЮМЭ является наличие у пациентов массивных миоклонических
пароксизмов (МП). В связи с этим большинство авторов временем дебюта
ЮМЭ считают возраст появления миоклонических пароксизмов. Дебют
МП является возрастзависимым. МП при ЮМЭ не отмечаются ранее
7-летнего возраста и редко возникают после 20 лет. Согласно D. Janz
(1985), дебют МП при ЮМЭ в возрастном диапазоне 12—18 лет (в среднем
16 лет) отмечается у 79 % больных. Среди 57 пациентов, страдающих
ЮМЭ» обследованных T.Obeid и соавт. (1988), средний возраст начала при-
180
ступов составлял 15,5 лет. У обследованных нами пациентов дебют МП ва-
рьировал от 7 до 22 лет, составляя в среднем 14,2±0,7 года. У большинства
больных (60 %) МП дебютировали в возрастном интервале 10—17 лет. На-
чало заболевания с фебрильных судорог нехарактерно и наблюдается лишь
в единичных случаях.
Симптоматика. Несмотря на то что клиника ЮМЭ типична, заболева-
ние мало известно практическим неврологам. Кардинальным симптомом
ЮМЭ являются миоклонические приступы. Начало заболевания с МП
(или одновременно МП с другими видами приступов) отмечается у VS боль-
ных. МП характеризуются неожиданными короткими молниеносными на-
сильственными подергиваниями различных групп мышц при сохранном
сознании. Можно выделить два типа МП: массивные с симметричными
синхронными подергиваниями конечностей и асимметричные асинхрон-
ные единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде, различ-
ной частоты и интенсивности. У небольшого числа больных (особенно в
начале заболевания) МП могут значительно преобладать с одной стороны и
даже иметь исключительно гемимиоклонический характер. Однако по мере
развития заболевания МП обязательно появляются и на противоположной
стороне у всех пациентов, принимая генерализованный характер. МП во
всех случаях вовлекают мышцы рук (преимущественно экстензоры) и пле-
чевого пояса. Вследствие этого больные нередко жалуются на то, что роня-
ют предметы из рук или непроизвольно отбрасывают их в стороны.
Миоклонические подергивания исключительно в руках наблюдаются у
50 % пациентов. У 40 % больных отмечаются подергивания как рук, так и
ног; у 10 % — преимущественно мышц лица (миоклонии век) и шеи (по-
дергивания головы) и в исключительно редких случаях — мышц передней
брюшной стенки [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Приступы, как правило, мас-
сивные, однако интенсивность подергиваний может быть и минимальной.
При этом лишь сами больные в состоянии ощутить их. Примерно у 10 %
пациентов МП настолько интенсивны, что напоминают хорею (двигатель-
ная буря) и на некоторое время значительно нарушают повседневную дея-
тельность больного.
При возникновении МП в ногах больные ощущают как бы внезапный
удар под колени и слегка непроизвольно приседают. При массивных парок-
сизмах они даже падают, «как подкошенные», на колени или ягодицы. Дан-
ный клинический феномен имеет специальное название — «миоклоничес-
ки-астатические приступы». Сознание при этом сохранено, и больные
сразу же поднимаются. В нашем исследовании миоклонически-астатичес-
кие приступы констатировались у 19 % пациентов. При частых пароксиз-
мах, особенно в утренние часы, больные вынуждены ходить на полусогну-
тых ногах, чтобы избежать внезапных падений.
В некоторых случаях МП появляются только непосредственно перед
ГСП и не возникают спонтанно в другое время. У 2—8 % больных возника-
ет статус МП. При этом МП, начавшись в виде единичных нерегулярных
подергиваний или серий из нескольких подергиваний, нарастают по часто-
те и амплитуде, становясь все более ритмичными, массивными, и перехо-
дят в эпилептический статус миоклонических приступов. Продолжитель-
ность статуса колеблется от нескольких десятков минут до нескольких
часов.
Частота МП варьирует от многократных в течение суток до 1 раза в
месяц. Наиболее типичны ежедневные приступы (38 % больных в настоя-
щем исследовании) и приступы с частотой от 1 до 5 раз в неделю (43 %).
Пароксизмы с частотой реже 1 раза в неделю констатировались нами лишь
181
в 19 % случаев. Продолжительность МП мгновенна (доли секунды). У 40 %
больных МП протекают в виде серий подергиваний общей продолжитель-
ностью 3—5 с.
Важнейшей особенностью МП является их зависимость от суточных
циркадных ритмов, заметная практически у всех больных. Также характерно
возникновение приступов в период непосредственно после пробуждения па-
циентов. У 75—80 % больных приступы возникают исключительно в утрен-
ние часы в течение 30—60 мин после пробуждения. В течение часа после
пробуждения жизнедеятельность больных может быть резко ограничена
вследствие частых МП. Нарастание пароксизмов может наблюдаться при
засыпании (необходимо отличать от физиологического миоклонуса засыпа-
ния) или во время внезапного ночного пробуждения [Janz D., 1991].
Важно отметить, что изолированные МП отмечаются крайне редко.
В большинстве случаев заболевание проявляется сочетанием МП с ГСП
и/или с абсансами. Сочетание МП с ГСП наиболее типично для заболева-
ния и наблюдается у половины пациентов; также нередко отмечается соче-
тание МП с ГСП и абсансами. Лишь около 5—10 % больных обнаруживают
в клинической картине проявления МП и абсансов без ГСП.
Генерализованные судорожные приступы — частое проявление заболе-
вания. По данным различных авторов, частота ГСП при ЮМЭ составляет
65—95 %. В нашем исследовании ГСП констатировались у 88 % больных.
Дебют ГСП наблюдается в возрастном диапазоне от 5 лет до 21 года, одна-
ко наиболее типично начало их в пубертатном периоде (в среднем 13,3±0,8
года). В 87 % случаев в настоящем исследовании ГСП дебютировали в ин-
тервале 10—17 лет. Начало заболевания с ГСП (или одновременно ГСП с
МП) отмечается у V5 больных. ГСП редко бывают первыми приступами при
ЮМЭ. Как правило, с момента дебюта ЮМЭ (МП или абсансы) до присо-
единения ГСП проходит несколько лет. Средний промежуток времени с
момента дебюта ЮМЭ до присоединения ГСП в наблюдении D. Janz (1985)
составлял 3,3 года.
ГСП характеризуются тонико-клоническими или преимущественно
клоническими судорогами и имеют клинические особенности. В некоторых
случаях ГСП начинаются с миоклонических пароксизмов, нарастающих по
частоте и амплитуде, которые затем становятся все более ритмичными, ге-
нерализованными и трансформируются в тонико-клонические судорожные
приступы. Для обозначения таких приступов может быть предложен тер-
мин «клонико-тонико-клонические пароксизмы». Клонико-тонико-клони-
ческие приступы отмечались у 29,5 % наблюдаемых нами больных. Важно
отметить, что, как и при синдроме изолированных ГСП, возможно наличие
фокального компонента в структуре приступов (9,5 % случаев). Непосред-
ственно перед ГСП пациенты могут мгновенно ощущать насильственный
поворот головы (иногда и глаз) в сторону с последующим выключением со-
знания и тонико-клоническими судорогами.
Частота приступов ГСП при ЮМЭ в целом невелика. У большинства
пациентов отмечаются редкие приступы — от 1 раза в месяц до единичных
за весь период заболевания. У 19 % наших пациентов констатировалось не
более 2 приступов ГСП. Серийные пароксизмы и статусное их течение не-
характерны. Продолжительность ГСП обычно 2—3 мин, редко более 5 мин.
Важнейшей особенностью ГСП является зависимость их от суточных
биологических ритмов, наблюдаемая у большинства пациентов. Как и при
МП, доминируют ГСП пробуждения (70 %) и (в меньшей степени) засыпа-
ния (10 %). В случае появления приступов в бодрствовании они обычно
возникают в период пассивного отдыха и релаксации.
182
Абсансы — третий по частоте вид приступов при ЮМЭ. В ранних пуб-
ликациях данным приступам уделялось мало внимания и подчеркивалась
их редкость при ЮМЭ. Согласно наблюдениям С. Sharpe и N. Buchanan
(1995), частота абсансов составляла лишь 10 % случаев. В последующих
публикациях указывается более высокая частота, достигающая максимума
(40—60 %) в исследовании СР. Panayiotopoulos и соавт. (1991) и К.Ю. Му-
хина и соавт. (1995). Среди обследованных нами больных частота абсансов
была выше, достигая 57 % случаев.
Возраст дебюта абсансов варьирует от 3 до 20 лет, составляя в среднем
9,8±1,1 года. В 75 % случаев абсансы дебютируют в возрастном интервале
5—13 лет. Следует отметить, что почти у 1/3 больных ЮМЭ заболевание на-
чинается именно с абсансов. Клинически преобладают абсансы юношеско-
го типа; реже констатируются типичные пикнолептические абсансы. При
ЮМЭ доминируют сложные абсансы, особенно часто с миоклоническим
компонентом (до VS всех случаев). Не исключено, что наличие миоклони-
ческого компонента в структуре абсансов является фактором риска присо-
единения МП и одним из ранних симптомов ЮМЭ. Продолжительность
абсансов обычно очень короткая, в среднем 4,6±1,1 с (2—20 с). Частота
абсансов варьирует от относительно редких (1 раз в 2—7 дней) до частых
(5 раз в час и более). У большинства пациентов с абсансами частота при-
ступов составляла от 1 до 10 раз в сутки. Статус абсансов констатируется
при ЮМЭ исключительно редко; у 12,5 % больных в настоящем исследова-
нии приступы абсансов наблюдались лишь в непосредственной связи с
ГСП: возникали или резко учащались за несколько часов перед появлением
ГСП. В отличие от МП и ГСП при абсансах не отмечается столь «жесткого»
распределения приступов по времени суток, однако возможно некоторое
нарастание их частоты в течение часа после пробуждения.
Провоцирующие факторы. Факторы, существенно влияющие на воз-
никновение или учащение приступов, могут быть выявлены более чем у
90 % больных ЮМЭ. Среди этих факторов наиболее значимы депривация
сна (67 % от всей группы больных в нашем исследовании) и насильствен-
ное внезапное пробуждение (29 %)■ У ряда больных миоклонические при-
ступы появляются исключительно при недосыпании или при внезапном
ночном пробуждении и не возникают спонтанно. Ритмическая фотостиму-
ляция вызывает приступы у 1А пациентов, страдающих ЮМЭ. Гипервенти-
ляция, как правило, не приводит к возникновению пароксизмов, даже аб-
сансов. В литературе указывается провоцирующая роль алкоголя в учаще-
нии приступов у больных ЮМЭ. Нами подобной закономерности обнару-
жено не было. Роль стрессовых факторов в возникновении и учащении
приступов при ЮМЭ дискуссионна. Вместе с тем 33 % наших больных
(преимущественно женского пола) наблюдали учащение приступов после
отрицательных эмоциональных реакций. Характерно, что из всех видов
приступов абсансы наименее подвержены воздействию провоцирующих
факторов. Возможно сочетание нескольких провоцирующих факторов у
одного больного.
Неврологический статус. При рутинном неврологическом обследовании
больных ЮМЭ очаговые симптомы, как правило, не выявляются. В неко-
торых исследованиях констатируются снижение интеллекта у больных
ЮМЭ (2 %) и появление очаговых неврологических симптомов (6 %)
[Panayiotopoulos С. et al., 1991]. Данные случаи, однако, недостаточно доку-
ментированы. Выраженные интеллектуально-мнестические расстройства
при ЮМЭ не встречаются и служат одним из критериев исключения син-
дрома. P. Wolf (1992) отмечал у пациентов с ЮМЭ эмоциональную лабиль-
183
ность, недостаток дисциплины, стойкое стремление к получению наслаж-
дений. Данные черты характера, по мнению автора, могут снижать семей-
ную и социальную адаптацию пациентов.
Интересной находкой, обнаруженной нами у подавляющего большин-
ства пациентов, страдающих ЮМЭ, были кожные «родимые» пятна. Дан-
ные пятна имели слегка гиперпигментированный вид и цвет «кофе с моло-
ком». Они обычно единичны, с неровными краями, различных размеров и
локализации (туловище, конечности). При других формах эпилепсии и
синдромах ИГЭ данные пятна встречались лишь в единичных случаях. По
нашему мнению, кожные проявления могут быть одним из симптомов
общей эктомезодермальной дисплазии у пациентов, страдающих эпилеп-
сией Янца. H.-J. Menkee и G. Veith (1992) при гистологическом исследова-
нии мозга умерших больных с ЮМЭ во всех случаях обнаружили микро-
дизгенезии и нарушение нейрональной миграции и предположили их гене-
тическую детерминированность.
Дифференциальный диагноз. ЮМЭ следует отличать от многих заболе-
ваний, особенно от тех, которые сопровождаются миоклоническими при-
ступами. Уже в первых наблюдениях ЮМЭ миоклонические приступы опи-
сывались как «общая нервозность», «тики». Важно отметить, что нередко
сами больные именно так и интерпретируют приступы и не считают необ-
ходимым докладывать о них врачу. ЮМЭ следует дифференцировать преж-
де всего от различных вариантов тиков и наследственно-дегенеративных
заболеваний головного мозга. Тики отличают от ЮМЭ характер гиперкине-
зов (преимущественно лицевая мускулатура), отсутствие эпилептических
приступов и эпилептической активности на ЭЭГ. Дифференциальный диа-
гноз ЮМЭ от наследственно-дегенеративных заболеваний головного мозга
базируется на прогрессирующем течении дегенерации, наличии симптомов
органического поражения мозга (чаще мозжечковой и стриопаллидарной
системы), снижения интеллекта. Хроническая алкогольная интоксикация,
особенно с симптомами абстиненции, проявляется выраженным тремором,
выпадением предметов из рук, нервозностью, редкими генерализованными
судорожными приступами. Симптомы абстиненции могут быть особенно
выраженными в утренние часы. Неврологические и психопатологические
симптомы алкогольной абстиненции быстро купируются приемом алкого-
ля, что в целом нехарактерно для больных ЮМЭ; кроме того, отмечаются и
другие признаки алкоголизма.
Электроэнцефалографическое исследование. Наряду с абсансными фор-
мами эпилепсии ЮМЭ является эпилептическим синдромом, при котором
частота выявляемости пик-волновой активности на ЭЭГ в межприступном
периоде крайне высока — 70—90 % случаев. Основная активность фоновой
записи у большинства больных в норме и представлена хорошо модулиро-
ванным а-ритмом. По мнению некоторых авторов, наиболее характерной
формой эпиактивности при ЮМЭ является генерализованная быстрая (4—
5 комплексов в секунду) дабл- и полипик-волновая активность [Wolf P.,
1992]. Однако среди обследованных нами пациентов преобладала класси-
ческая генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц, харак-
терная для большинства форм ИГЭ, и не являющаяся синдромоспецифич-
ной (рис. 3.4). У ряда больных в фоновой записи констатируются лишь еди-
ничные нерегулярные генерализованные пик-волновые комплексы. Выра-
женная амплитудная асимметрия пик-волновых комплексов с преоблада-
нием в одной из гемисфер или бифронтально отмечается у 5 % больных.
У 12 % пациентов наряду с генерализованной эпилептической активностью
обнаруживаются отчетливые региональные паттерны (региональное ритми-
184
Рис. 3.4. ЭЭГ больной А., 11 лет. Диагноз: юношеская миоклоническая эпилеп-
сия. Генерализованная дабл-спайк-волновая активность с частотой 3 Гц.
ческое замедление 0-ритма или региональная пик-волновая активность,
обычно в височных или лобных отведениях).
При записи ЭЭГ во время миоклонических приступов констатируются
вспышки генерализованных высокоамплитудных полипиков и пик-волно-
вых комплексов с высокой частотой — 10—16 Гц. Этим комплексам обычно
предшествуют нерегулярные медленные волны 2—4 Гц.
Основным методом провокации эпилептической активности при ЮМЭ
является депривация сна. Частота появления пик-, полипик-волновой ак-
тивности при РФС составляет около 30 %.
Лечение. Наряду с медикаментозным лечением пациентам, страдаю-
щим ЮМЭ, необходимо строгое соблюдение режимных мероприятий. Ос-
новным моментом является соблюдение режима сна и бодрствования: из-
бегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего (особенно внезапно-
го) пробуждения. Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воз-
держаться от приема спиртных напитков. Больным с фотосенситивностью
следует избегать воздействия ритмической светостимуляции. В некоторых
случаях соблюдение указанных рекомендаций позволяет значительно сни-
зить частоту пароксизмов.
В лечении ЮМЭ традиционно апробированы антиконвульсанты раз-
личных групп. Была показана относительно высокая эффективность барби-
туратов (фенобарбитал, гексамидин) в коррекции ГСП. Однако отмечалась
слабая реакция на барбитураты абсансов и МП. Гидантоины (дифенин) и
185
карбамазепин не нашли применения при ЮМЭ ввиду их малой эффектив-
ности. Более того, современные исследования свидетельствуют о возмож-
ном учащении абсансов и МП при применении карбамазепина (финлеп-
син). Сукцинимиды (суксилеп) снижают частоту абсансов (хотя они далеко
не так эффективны при ЮМЭ, как при ДАЭ), но не влияют на ГСП и МП.
В настоящее время более чем 20-летний опыт применения производ-
ных вальпроевой кислоты свидетельствует о том, что вальпроаты (депакин)
являются наиболее эффективными препаратами в лечении ЮМЭ. Произ-
водные вальпроевой кислоты высокоэффективны в купировании всех трех
видов приступов при ЮМЭ и признаны препаратами выбора в лечении
данного заболевания [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Согласно литературным
данным, частота достижения полной медикаментозной ремиссии при при-
менении монотерапии вальпроатами составляет 54—84 % (табл. 3.4).
Таблица 3.4. Результаты лечения больных ЮМЭ, получавших мо-
нотерапию вальпроатами
Автор, год
Jeavons и соавт. (1980)
Fenestein и соавт. (1983)
Janz и соавт. (1983)
Asconape, Penry(1984)
Delgado-Escueta, Enrile-Bascat (1984)
Obeid, Panayiotopoulos (1988)
Mai и соавт. (1990)
К.Ю.Мухин и соавт. (1995)
Количество
больных ЮМЭ
17
27
49
11
16
41
38
30
Полная медикамен-
тозная ремиссия (%)
76,5
67
75
54
87,5
84
84
67
Среди обследованных нами пациентов стойкая терапевтическая ремис-
сия была достигнута в 72 % случаев. Снижение частоты приступов на 50 %
и более отмечалось у 26 % пациентов. Лечение вальпроатами следует начи-
нать в виде монотерапии и сразу после установления диагноза. Запаздыва-
ние с началом терапии может привести к быстрому присоединению ГСП.
Средняя суточная доза депакина составляет 30—50 мг/кг в 3 приема. При
отсутствии эффекта рекомендуется постепенное увеличение дозы до 2500—
4000 мг/сут. При резистентных к монотерапии абсансах рекомендуется
комбинация депакина и суксилепа (500—1000 мг/сут), а при резистентных
ГСП — депакина и фенобарбитала (50—100 мг/сут). При выраженной
фотосенситивности возможно сочетание депакина с клоназепамом (1—
4 мг/сут).
Перспективным является применение при ЮМЭ ламотриджина (ла-
миктала). Ламиктал (1—3 мг/кг в сутки) может быть рекомендован в соче-
тании с депакином в лечении резистентных случаев ЮМЭ.
В целом при соблюдении принципов терапии ЮМЭ полная терапевти-
ческая ремиссия может быть достигнута в 70—90 % случаев. Прогностичес-
ки неблагоприятными являются позднее начало терапии и высокая частота
ГСП.
Несмотря на высокий процент достижения медикаментозной ремиссии
при ЮМЭ, отмечаются частые рецидивы при отмене антиэпилептической
186
терапии. Даже при 3- и 5-летней ремиссии может произойти рецидив забо-
левания при прекращении приема АЭП. По мнению D.Janz (1985), частота
рецидивов при ЮМЭ самая высокая среди всех форм ИГЭ и составляет
80-91 %.
Следует отметить, что пролонгированные исследования по изучению
стойкости терапевтической ремиссии у больных ЮМЭ отсутствуют. По
мнению ряда авторов, более длительный прием АЭП (5—10 лет) позволит
избежать рецидивов при их отмене; некоторые рекомендуют пожизненный
прием АЭП при данном заболевании. Проведенные нами исследования не
подтверждают данную точку зрения. Наблюдение за пациентами в течение
5—10 лет показало, что столь высокая частота рецидивов, указанная рядом
авторов (90 %!), значительно преувеличена. Рецидив приступов после отме-
ны терапии наблюдался менее чем у VS больных. Данная группа пациентов
принимала в виде базовой терапии в основном препараты не вальпроевой
кислоты, а барбитураты, клоназепам и др. Мы считаем необходимым отме-
ну терапии всем больным ЮМЭ спустя 4 года после полного исчезновения
приступов. Безусловно, необходимы более углубленные пролонгированные
исследования по изучению катамнеза пациентов, страдающих ЮМЭ.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной О., 23 года, масса тела 58 кг. Диагноз: юношеская миоклоническая
эпилепсия. Жалобы: подергивания рук и приступы судорог.
Анамнез заболевания. Приступы дебютировали в 20 лет, во время прохожде-
ния службы в армии, после 3 сут депривации сна (ночные учения). Пациент уснул
и был внезапно разбужен по тревоге. Сразу после пробуждения отметил сильные
насильственные подергивания рук, что мешало одеваться. Когда больной схватил
табельное оружие (автомат Калашникова), то вновь почувствовал подергивания
рук и непроизвольно отбросил автомат в сторону. В последующие минуты не-
сколько раз происходили бросковые движения рук и автомат падал на пол. Боль-
ному было вынесено взыскание, и лишь через 3 мес он был освидетельствован с
диагнозом «хорея». В дальнейшем миоклонические приступы стали возникать
ежедневно, проявляясь сильными ритмичными синхронными и симметричными
подергиваниями рук, преимущественно плеч и предплечий, особенно разгибате-
лей. Приступы появлялись только в течение 30 мин после пробуждения и в мо-
мент засыпания. Частота и интенсивность приступов нарастали при депривации
сна и внезапном пробуждении. Алкоголь значительно уменьшал выраженность мио-
клонических приступов, в связи с чем возникла склонность к приему алкоголя.
Через 5 мес после начала заболевания присоединились миоклонически-аста-
тические приступы. Они возникали исключительно сразу после пробуждения и
проявлялись ощущением внезапных сильных «ударов под колени», в связи с чем
пациент резко падал на ягодицы. В течение 20—30 мин после пробуждения боль-
ной был вынужден лежать или сидеть в постели или передвигаться на полусогну-
тых ногах («гусиным шагом»), чтобы избежать сильных падений. Частота данных
приступов составляла 2—4 в неделю, и также отмечалась четкая зависимость от
депривации сна. Через год с момента дебюта миоклонических приступов присо-
единились типичные клонико-тонико-клонические пароксизмы. В настоящее
время генерализованные судорожные приступы возникают исключительно в пе-
риод пробуждения пациента с частотой до 1 раза в неделю. Каждый тонико-кло-
нический приступ начинается с миоклонических подергиваний рук, которые ста-
новятся все более ритмичными и синхронными с последующим выключением со-
знания. Общая продолжительность приступа — 3 мин.
Анамнез жизни* Ранний анамнез без особенностей. Развивался по возрасту.
Алкогольные напитки употребляет с 21 года. Наследственность: племянница стра-
дает юношеской абсанс-эпилепсией с 10 лет.
Неврологический статус. Черепные нервы: недостаточность конвергенции
справа. Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений в конечнос-
тях полный, парезов нет. Мышечный тонус в проксимальных и д и стальных отде-
187
лах рук и ног нормальный, равномерный. Сухожильные рефлексы с двуглавых,
трехглавых мышц, карпорадиальные, коленные, ахилловы оживлены с некоторым
расширением рефлексогенной зоны, равномерные. Патологические рефлексы от-
сутствуют. Координаторная сфера: в позе Ромберга устойчив. Координаторные
пробы выполняет четко. Чувствительная сфера: нарушений глубокой и поверх-
ностной чувствительности не выявлено.
Интеллект: соответствует возрасту.
Дополнительные методы исследования.
Глазное дно: норма.
ЭЭГ: (межприступный период, бодрствование), а-Ритм 10 Гц, 90 мкВ, зональ-
ные различия выражены, нерегулярен; р-ритм средней выраженности в передних
отделах. Отмечается нерегулярное ритмическое замедление в ритме 0 (5—6 Гц),
преимущественно в теменно-центральных отведениях. В фоновой записи трех-
кратно констатируются короткие вспышки генерализованной пик-волновой ак-
тивности, более выраженной по амплитуде в левой гемисфере.
КГ: патологических изменений не выявлено.
Лечение. До момента обследования пациент принимал фенобарбитал в дозе
200 мг в сутки и финлепсин — 200 мг в сутки. Отмечалось незначительное уреже-
ние генерализованных судорожных приступов до 1 раза в 2 нед; эффект в отноше-
нии миоклонических пароксизмов отсутствовал. Назначен депакин-хроно в дозе
500 мг утром и 1000 мг вечером. С первых же дней приема отмечались прекраще-
ние миоклонических приступов и резкое урежение генерализованных судорожных
приступов. В дальнейшем больной принимал лечение нерегулярно, миоклоничес-
кие приступы возникали лишь при депривации сна, а генерализованные судорож-
ные — с частотой до 1 раза в 3 мес.
Данная история болезни демонстрирует типичный случай юношеской
миоклонической эпилепсии с миоклоническими, миоклонически-астати-
ческими и генерализованными судорожными приступами. Особенностями
наблюдения являются относительно поздний дебют заболевания (20 лет) и
начало приступов после продолжительной депривации сна. Генерализован-
ные судорожные приступы присоединились спустя 1 год с момента дебюта
заболевания, и до этого времени больной наблюдался с гипотетическим
диагнозом «хорея». Обращает на себя внимание облегчающий эффект от
приема алкоголя на течение миоклонических приступов, в связи с чем у па-
циента появилась алкогольная зависимость. При регулярном приеме депа-
кина в средней терапевтической дозировке отмечалось полное купирование
приступов с последующим рецидивом после отмены лекарства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Пазюк ЕМ,, Мухин К.Ю., Хомякова СП., Левин П.Г. Клинико-генеалогическое ис-
следование семьи с ювенильной миоклонической эпилепсией//Журн. неврол.
и психиатр.— 1996.- Т. 96.— № 2.— С. 83—87.
Мухин К.Ю., Никанорова М.Ю., Левин П.Г. Ювенильная миоклоническая эпилеп-
сия//Журн. неврол. и психиатр.— 1995.— Т. 95.— № 3.— С. 17—21.
Asconape /., Решу JK. Some clinical and EEG aspects of benign juvenile myoclonic epi-
lepsy//Epilepsia.- 1984.-Vol. 25.- P. 108-114.
Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic epilepsy)//Acta Neurol.
Scand.- 1985.- Vol. 72.- P. 339-359.
Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy.— In: Comprehensive epileptology.— Eds. M.Dam,
L.Gram.-N.Y., 1991.- P. 171-185.
Janz D., Christian W. Impulsive petit mal//J. Neurology.— 1957.— Vol. 176.— P. 346—386.
Durner M.t Sander 71, Greenberg D. et al. Localization of idiopathic generalized epilepsy
on chromosome 6p in families ascertained through juvenile epilepsy patients//
Neurol.- 1991.- Vol. 41.- P. 1651-1655.
188
Меепске H.-J.f Veith G Migration disturbances in epilepsy.— In: Molecular Neurobiology
of epilepsy.- Eds. J.Engel.- N.Y., 1992.- P. 31-40.
Obeid Т., Panayiotopoulos С Juvenile myoclonic epilepsy: a study in Saudi Arabia//Epi-
lepsia,- 1988,- Vol. 29.- P. 280-282.
Panayiotopoulos C, Tahan R., Obeid T. Juvenile myoclonic epilepsy: factors of errors
involved in the diagnosis and treatment//Epilepsia. — 1991. — Vol. 32. —
P. 672-676.
Greenberg D.f Burner M., Resor 5. et al The genetics of idiopathic generalized epilepsies of
adolescent onset: differences between juvenile myoclonic epilepsy and epilepsy with
random grand mal and with awakening grand mal//Neurology.— 1995.— Vol. 45,
N 5.- P. 942-946.
Sharpe C, Buchanan N. Juvenile myoclonic epilepsy: diagnosis, management and out-
come//Med. J. Aust.- 1995.- Vol. 162, N 3.- P. 133-134.
Wolf P. Juvenile myoclonic epilepsy.— In: Epileptic syndromes in infancy, childhood
and adolescence.— Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch. Dravet et al. — Paris, 1992. —
P. 316-327.
3.1.5. Эпилепсия с изолированными
генерализованными судорожными приступами
(эпилепсия с приступами пробуждения)
Определение. Эпилепсия с первично-генерализованными судорожными
приступами определяется как синдром, проявляющийся исключительно ге-
нерализованными судорогами при отсутствии четкого фокуса на ЭЭГ,
структурного поражения головного мозга и какого-либо текущего заболева-
ния, могущего быть причиной эпилепсии. Термин «первично-генерализо-
ванные судорожные приступы» означает, что клинические и ЭЭГ-феноме-
ны при данных приступах генерализованы с самого начала [Jasper Н.Н.,
1991;AicardiJ., 1994].
История. Вероятно, одним из первых У.Говерс (1903) обратил внима-
ние, что некоторые случаи эпилепсии проявляются исключительно генера-
лизованными судорожными приступами (ГСП), «жестко» связанными с
ритмом сон — бодрствование. Он предложил выделять «ночную» и «днев-
ную» эпилепсию и диагностировал эпилепсию с судорожными приступами
пробуждения в 5 % случаев. Исторически ГСП описывались в литературе
под названием «grand mal». Само заболевание эпилепсией долгое время ас-
социировалось именно с данным типом приступов. В настоящее время тер-
мин «grand mal» не рекомендован к употреблению Международной проти-
воэпилептической лигой (предлагается: генерализованные судорожные
приступы). В последние годы в литературе имеется тенденция к выделению
изолированных ГСП в отдельную форму эпилепсии. Несмотря на много-
летнюю историю изучения ГСП, таксономическое положение их в ряду
других форм эпилепсии остается неясным.
Эпидемиология. Среди многообразных эпилептических пароксизмов
генерализованные судорожные приступы являются одним из наиболее
частых видов. ГСП могут входить в структуру многих различных эпилеп-
тических синдромов, составляя классическую триаду приступов при ИГЭ
(абсансы, миоклонические приступы и ГСП). Частота эпилепсии с ГСП в
нашем исследовании составила 7,4 % среди всех форм эпилепсии и 24,3 %
среди ИГЭ. Эпилепсия с ГСП оказалась вторым по частоте (после ДАЭ)
синдромом ИГЭ. Данные по частоте эпилепсии с ГСП в популяции край-
не противоречивы. Согласно наблюдениям Н. Gastaut и соавт. (1976),
ГСП составляют около 9,5 % среди всех форм эпилепсии детского возрас-
189
та, а по мнению J. Aicardi (1994),— до 70 % случаев. Столь значительные
различия обусловлены отсутствием четких критериев эпилептического
синдрома с ГСП. Некоторые авторы в данную группу включают изолиро-
ванные первично-генерализованные судорожные приступы без абсансов и
миоклонических пароксизмов, другие — первично- и вторично-генерали-
зованные приступы с тонико-клоническими судорогами, как изолирован-
ные, так и в сочетании с другими видами пароксизмов. L. Oller-Daurella и
соавт. (1994) определили частоту эпилепсии с первично-генерализованны-
ми судорожными приступами — 18,4 % среди всех форм эпилепсии дет-
ского и подросткового возраста. В некоторых исследованиях подчеркива-
ется преобладание пациентов мужского пола.
Дебют. Дебют ГСП варьирует в широком возрастном диапазоне; от
1 года до 30 лет с максимумом в пубертатном периоде. Столь широкий раз-
брос может свидетельствовать о клинической гетерогенности данной
формы эпилепсии. В обследованной нами группе больных средний возраст
дебюта приступов составил 13,5±1,2 года с максимальным возрастным
пиком в 10—17 лет (76 % случаев). Фебрильные судороги предшествуют на-
чалу заболевания в 15—20 % случаев [Мухин К.Ю., 1996].
Симптоматика. Клинически ГСП проявляются внезапным (без ауры) вы-
ключением сознания с падением пациентов, судорогами, заведением глаз-
ных яблок, расширением зрачков. Сначала наступает короткая тоническая
фаза приступа с преимущественным напряжением аксиальной мускулатуры,
которая заканчивается тремором с переходом в клонические подергивания
мускулатуры. В редких случаях в структуре приступов значительно преобла-
дает клонический (8 %) или тонический (4 %) компонент. Клонико-тонико-
клонические приступы мы наблюдали у 2 % пациентов. При этом приступ
начинался с хаотических миоклонических подергиваний конечностей (чаще
рук), которые становились все более ритмичными, генерализованными,
переходя в тоническую фазу ГСП, а затем в клоническую.
Следует отметить, что при типичных ГСП в структуре приступов могут
наблюдаться различные фокальные компоненты. У некоторых пациентов
перед приступом отмечается ощущение легкого насильственного поворота
головы и глаз в сторону с последующим выключением сознания и генера-
лизованными судорогами или преобладание конвульсий с одной стороны.
При тестировании во время приступов отмечается полное выключение со-
знания. Отчетливый фокальный компонент был замечен нами у 26 % боль-
ных. Интерпретация данных случаев крайне трудна. По мнению В.А. Кар-
лова и соавт. (1987), D.Janz (1994), в рамках первично-генерализованной
эпилепсии возможны приступы с фокальным компонентом, как и регио-
нальные изменения ЭЭГ.
При дифференциальной диагностике с криптогенной или симптомати-
ческой вторично-генерализованной эпилепсией следует учитывать всю со-
вокупность критериев ИГЭ (семейные случаи эпилепсии, приуроченность
приступов к ритму сон — бодрствование, отсутствие изменений в невроло-
гическом статусе и структурных изменений в мозге и пр.). Однако при на-
личии фокальной симптоматики приступа в сочетании с четким фокусом
эпилептической активности на ЭЭГ пароксизмы следует диагностировать
как вторично-генерализованные. Дифференциально-диагностические кри-
терии эпилепсии с ГСП и вторично-генерализованных форм эпилепсии,
разработанные нами, представлены в табл. 3.5.
Продолжительность генерализованного судорожного приступа состав-
ляет от 30 с до 10 мин. У подавляющего большинства больных (88 %) про-
должительность ГСП не превышает 5 мин. Парные и серийные приступы не-
190
Таблица 3.5. Дифференциально-диагностические критерии эпилепсии с изоли-
рованными ГСП и вторично-генерализованной эпилепсией
Критерии диагноза
Перинатальный анамнез
Семейный анамнез
Возраст дебюта
Характер приступов
Суточное распределе-
ние приступов
Провоцирующие
факторы
Неврологический
статус
ЭЭГ-исследование
Нейрорадиологическое
исследование
Антиконвульсанты
выбора
Прогноз
Эпилепсия с ГСП
Без особенностей
Часто наличие семейных
случаев эпилепсии
Пик в пубертатном воз-
расте
Генерализованные тони-
ко-клонические, воз-
можно, с легким фокаль-
ным компонентом
Чаше при пробуждении
и засыпании
Депривация сна
Норма
Основной ритм сохранен;
генерализованная пик-
волновая активность, ча-
ще 3 Гц, иногда в соче-
тании с региональной
эпилептической активно-
стью или замедлением,
чаще бифронтальным
Чаще в норме
Карбамазепин и валь-
проаты
Благоприятен
Вторично-генерализованная
эпилепсия
Часто отягощен
Обычно без особенностей
Чаще дошкольный возраст
Парциальные простые и слож-
ные; джексоновские; генера-
лизованные, с выраженным
фокальным компонентом
Отсутствует или ночные
Обычно отсутствуют
Очаговые симптомы
Замедление основного ритма;
региональная пик-волновая
активность, обычно в сочета-
нии с региональным замедле-
нием в одном из височных
отведений
Структурные изменения
в мозге
Карбамазепин и гидантоины
Относительно неблагоприятен
характерны и наблюдаются в единичных случаях. Статус ГСП не отмечался
ни у одного из обследованных нами пациентов. Для синдрома эпилепсии
с ГСП типична в целом низкая частота приступов. Частота ГСП варьирует
от единичных (2—3 приступа за весь период болезни) до 2—3 раз в месяц.
Частые пароксизмы — 1 раз в неделю и чаще — не являются типичными.
Одной из наиболее ярких характерных особенностей синдрома эпилеп-
сии с ГСП является «жесткое» распределение приступов по времени суток
(рис. 3.5). Подобная зависимость констатируется у 80 % больных. Отмеча-
ется исключительное возникновение или значительное преобладание па-
роксизмов в период пробуждения, засыпания, во сне или во время после-
обеденной релаксации. Приступы, связанные с пробуждением, констатиро-
вались нами у 38 % пациентов. ГСП в этом случае возникали непосредст-
венно перед пробуждением, в период или в течение 5—30 мин после про-
буждения (наиболее типично). Приступы засыпания отмечались у 10 %
больных и возникали преимущественно в течение 30 мин после отхода па-
циентов ко сну. Ночные приступы были обнаружены в 8 % случаев. У 16 %
пациентов отмечалось наличие смешанных приступов, как пробуждения,
191
Рис. 3.5. Распределение приступов по времени суток
при эпилепсии с изолированными ГСП (%).
I — ГСП пробуждения; II — ГСП засыпания; III — ГСП ноч-
ные; IV — ГСП смешанные (пробуждение и засыпание); V —
ГСП «послеобеденной релаксации».
I II III IV V
так и засыпания. В данном случае заболевание всегда дебютировало с ГСП
пробуждения с последующим присоединением через несколько лет прис-
тупов засыпания, которые в дальнейшем становились доминирующими.
У 8 % пациентов имелась тенденция к возникновению приступов в период
послеобеденной сонливости и релаксации (16—18 ч).
В современной литературе широко дискутируется вопрос о нозологи-
ческой самостоятельности эпилепсии с ГСП пробуждения, несмотря на то
что данный синдром введен в Международную классификацию эпилепсии.
Немецкие неврологи считают эпилепсию с ГСП пробуждения отдельным,
нозологически самостоятельным синдромом, в то время как американские
эпилептологи не поддерживают данную точку зрения. Некоторые авторы
предлагают выделять отдельно эпилепсию с ГСП пробуждения и засыпа-
ния. P. Wolf (1992), описывая ГСП пробуждения, подчеркивает, что к дан-
ному синдрому правомерно относить лишь приступы, возникающие непо-
средственно сразу после пробуждения пациентов. Вместе с тем в большин-
стве случаев ГСП возникают под утро, перед пробуждением больных, или
спустя 20—40 мин после пробуждения. Следовательно, единственный кри-
терий «приуроченности приступов к периоду пробуждения» является весь-
ма зыбким и недостаточным для выделения нозологически самостоятель-
ной формы эпилепсии. Кроме того, как показало настоящее исследование,
у ряда пациентов по мере развития заболевания происходит отчетливая
трансформация ГСП пробуждения в ГСП засыпания. Исходя из данных
фактов, мы считаем нецелесообразным выделение эпилепсии с ГСП про-
буждения в нозологически самостоятельную форму, предлагая термин
«эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными присту-
пами» [Мухин К.Ю., 1996].
Провоцирующие факторы. Для синдрома эпилепсии с ГСП характерно
наличие ряда факторов, в значительной мере провоцирующих появление
приступов. Среди них следует отметить депривацию сна, внезапное насиль-
ственное пробуждение, фотосенситивность, менструацию. Депривация
сна — наиболее типичный провоцирующий фактор (около Vs всех пациен-
тов). Также характерно появление приступов, если пациенты были внезап-
но разбужены в необычно раннее для них время, а легли спать поздно
ночью. Особенно неблагоприятно сочетание депривации сна с приемом ал-
коголя и стрессорными факторами (характерно для подростков на дискоте-
ках, вечеринках). Фотосенситивность наблюдалась нами у 18 % больных.
Учащение ГСП в перименструальный период отмечалось у 47 % женщин,
192
50мкВ|
1с
Рис. З.б. ЭЭГ больной Г., 14 лет. Диагноз: эпилепсия с ГСП. Генерализованная
быстрая (5 Гц) пик-волновая активность.
обследованных нами. Наиболее типичным было учащение ГСП в течение
1 нед, предшествующей менструации. Существенную роль стрессорных
факторов в возникновении приступов отмечали 14 % пациентов. Ни в
одном случае ГСП не отмечались при проведении 3- или 5-минутной ги-
первентиляционной пробы.
Электроэнцефалографическое исследование. При эпилепсии с изолиро-
ванными ГСП частота нормальных результатов ЭЭГ-исследования в меж-
приступном периоде наиболее высока среди больных с синдромами ИГЭ.
Практически у половины больных (44 % в нашем исследовании) результаты
ЭЭГ не отличаются существенно от нормативных показателей [Му-
хин К.Ю., 1996]. Замедление основной активности фоновой записи неха-
рактерно и отмечается лишь в единичных случаях. Генерализованная эпи-
активность проявляется пик-волновыми комплексами с частотой 3 Гц,
4 Гц, а также (реже) полипик-волновыми комплексами (рис. 3.6). Генера-
лизованная эпилептическая активность констатировалась нами в 30 % слу-
чаев изолированно и в 12 % — в сочетании с региональной эпиактивнос-
тью. Следует отметить, что при эпилепсии с ГСП особенно часто наблюда-
лись различные региональные изменения ЭЭГ: региональная пик-волновая
активность, амплитудная асимметрия эпикомплексов (при сохранении их
193
билатеральной синхронизации), периодическое ритмическое региональное
замедление (обычно бифронтально или в одном из височных отведений —
24 % пациентов).
Лечение. В лечении эпилепсии с ГСП необходимо использование ре-
жимных мероприятий. Пациенты должны избегать недосыпания и насиль-
ственного раннего пробуждения. Традиционно в лечении ГСП применяют
следующие антиэпилептические препараты: барбитураты, гидантоины, кар-
бамазепин, вальпроаты. Большинство авторов отмечают примерно одина-
ковую их терапевтическую эффективность [Wolf P., 1992]. Мы провели
сравнительный анализ терапевтической эффективности отдельных пре-
паратов в лечении эпилепсии с ГСП (табл. 3.6).
Таблица З.б. Терапевтическая эффективность (в процентах) различных анти-
коивульеаитов при эпилепсия с изолированными ГСП
Эффективность
Ремиссия
Улучшение
Без эффекта
Препарат
карбамазепин
(финлепсин)
57,7
30,8
11,5
вальпроаты
(депакин)
41,2
29,4
29,4
барбитураты
(фенобарбитал)
30,3
27,2
42,5
гидантоины
(дифенин)
12,5
37,5
50,0
Наибольшая эффективность отмечалась при применении препаратов
группы карбамазепина (финлепсин). Полная медикаментозная ремиссия
при применении монотерапии карбамазепином была достигнута у 58 % па-
циентов (из числа принимавших карбамазепин) и существенное улучше-
ние — у 31 %. Достоверно менее эффективным оказалось применение валь-
проатов: полная медикаментозная ремиссия отмечена в 41 % случаев и зна-
чительное урежение частоты приступов — в 29 %.
Результаты настоящего исследования опровергают точку зрения многих
авторов о том, что вальпроаты являются препаратами выбора в лечении
всех форм ИГЭ. При эпилепсии с изолированными ГСП (особенно при
редких приступах) карбамазепин достоверно более эффективен. В случае
присоединения к ГСП абсансов, а также появления на ЭЭГ генерализован-
ной пик-волновой активности карбамазепин должен быть немедленно за-
менен на препараты, производные вальпроевой кислоты. При частых ГСП,
резистентных к монотерапии, рекомендуется комбинация карбамазепина с
вальпроатами.
Прогноз. Большинство авторов отмечают благоприятный прогноз при
эпилепсии с ГСП. Полная медикаментозная ремиссия достигается у 63—
85 % больных. Основным фактором, влияющим на прогноз заболевания,
является частота ГСП. У пациентов с частыми пароксизмами (чаще 1 раза в
месяц) терапевтическую ремиссию получить значительно сложнее, чем при
редких ГСП. Большое количество приступов до момента начала адекватной
терапии также может быть негативным фактором в прогнозе заболевания.
В связи с этим промедление с назначением АЭП при данном синдроме
может привести к возникновению в дальнейшем терапевтической резис-
тентности. Возраст дебюта и продолжительность приступов не влияют на
прогноз заболевания.
Приводим выписку из истории болезни.
194
Больной Ц., 24 года, масса тела 72 кг. Диагноз: эпилепсия с генерализован-
ными судорожными приступами. Жалобы: судорожные приступы с выключением
сознания.
Анамнез заболевания. Болен с 17 лет. Появились генерализованные тонико-
клонические приступы с выключением сознания, возникающие исключительно в
момент пробуждения. Приступы провоцировались депривацией сна и внезапным
пробуждением. Частота пароксизмов составляла стабильно 2—3 раза в год, про-
должительность их была не более 3 мин.
Анамнез жизни. Ребенок от 1-й физиологической беременности, срочных
родов. При рождении масса 3850 г, рост 52 см. Раннее развитие по возрасту.
В возрасте 1 года отмечался эпизод типичных фебрильных судорог. Приступ воз-
ник на 2-й день гриппа при температуре 40 °С и носил генерализованный тон и ко-
клонический характер; продолжался 3 мин. Лечение антиконвульсантами начато
не было. Семейный анамнез отягощен. Младший брат также страдает эпилепсией
с ГСП, а отец — ЮМЭ.
Неврологический статус* Черепные нервы: нарушение функции VII и XII че-
репных нервов слева, горизонтальный нистагм. Двигательная сфера: объем актив-
ных, и пассивных движений в конечностях сохранен, парезов нет. Мышечный
тонус физиологичен. Сухожильные рефлексы с конечностей высокие, S > D. Ко-
ординаторная сфера: в позе Ромберга устойчив. Легкий интенционный тремор и
промахивание слева. Чувствительная сфера: нарушений поверхностной и глубо-
кой чувствительности нет.
Интеллект: сохранен.
Дополнительные методы обследования.
ЭЭГ: (межприступный период, бодрствование). Норма.
МРТ: норма.
Лечение. С момента дебюта приступов (17 лет) до 22 лет получал бензонал в
суточной дозе 200 мг в 2 приема. Лечение принимал регулярно в течение 5 лет,
однако частота приступов не менялась (2—3 раза в год). В клинике отменен бен-
зонал и назначен депакин (монотерапия) в дозе 1200 мг в сутки. Приступы не во-
зобновлялись. Медикаментозная ремиссия составляет 2 года.
История болезни демонстрирует случай эпилепсии с изолированными
генерализованными судорожными приступами. Особенностью наблюдения
является наличие семейных случаев ИГЭ у родственников 1-й степени род-
ства, причем дебют приступов у всех 3 пациентов (пробанд, сибс и отец про-
банда) отмечался в одном возрасте — 17 лет! В анамнезе констатировались
однократные типичные фебрильные судороги. Характерно наличие редких
приступов с частотой 2—3 раза в год, резистентных к терапии барбитуратами.
Назначение препаратов вальпроевой кислоты в низкой дозе (17 мг/кг в
сутки) при отмене бензонала позволило полностью купировать приступы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Говерс У. Падучая болезнь. Эпилепсия: Пер. с англ.— СПб., 1903.— 294 с.
Карлов В.А., Овнатанов Б. С. Медиобазальные эпилептические очаги и абсансная
активность на ЭЭГ//Журн. невропатол. и психиатр,— 1987.— Т. 87.— № 6.—
С. 805-812.
Мухин КЮ. Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами: система-
тизация и терапия//Вестн. практич. неврол.— 1996.— Т. 2.— N° 2.— С. 87—90.
Adult first generalized seizure: etiology, biological tests, EEG, CT scan in an ED/B.Tardy,
P.Lafond, P.Convers et al.//Amer. J. Emerg. Med.— 1995.— Vol. 13, N 1.— P. 1—5.
Aicardi J. Syndromic classification in the management of childhood epilepsy//J. Child.
Neurol.- 1994.- Vol. 9.- Suppl. 2.- P. 14-18.
Gastaut //., Gastaut /. Computerized transverse axial tomography in epilepsy//Epilepsia.—
1976.- Vol. 17.- P. 325-336.
195
Janz D. Pitfalls in the diagnosis of grand mal on awakening.— In: Epileptic seizures and
syndromes.— Eds. P.Wolf.— London, 1994.— John Libbey.— P. 213—220.
Jasper H. Current evaluation of the concepts of centrencephalic and corticoreticular sei-
zures//Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.— 1991.— Vol. 78.— P. 2—11.
Oiler-Daurella L.F. K, Oiler L. 5000 epilepticos. Clinica у evolucion.— Barcelona, 1994.—
317 p.
Wolf P. Epilepsy with grand mal on awakening,— In: Epileptic syndromes in infancy,
childhood and adolescence.— Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet et al.— Paris,
1992.- P. 329-341.
3. L 6. Фотосенситивная эпилепсия
Определение. Фотосенситивная эпилепсия (ФСЭ) — разновидность реф-
лекторной эпилепсии, при которой приступы провоцируются зрительной
стимуляцией в повседневной жизни или лабораторных условиях.
История. Уже в античном мире было известно, что мелькание света
способно провоцировать эпилептические приступы. В Древней Греции на
рынке рабов раскручивали на солнце гончарный круг и заставляли их при-
стально смотреть на него. При этом у некоторых лиц, страдающих эпилеп-
сией, возникали приступы. Одно из первых современных описаний реф-
лекторной эпилепсии, провоцируемой бликами солнца, было представлено
A. Radovici и соавт. в 1932 г.
Эпидемиология. ФСЭ — наиболее частая среди всех форм рефлектор-
ной эпилепсии. Распространенность ФСЭ составляет от 5 до 15 % [Har-
ding G. et al., 1994]. Т. Kasteleijn-Nolst и соавт. (1994) обнаружили фотопа-
роксизмальный ответ на РФС у 138 из 2342 больных эпилепсией, направ-
ленных на ЭЭГ-исследование. Отмечается значительное преобладание лиц
женского пола среди больных ФСЭ. Соотношение женщин и мужчин со-
ставляет примерно 2:1.
Генетика. Предполагается генетическая детерминированность феноме-
на фотосенситивности. С максимальной частотой фотосенситивность на-
блюдается при ИГЭ. Характер приступов при ФСЭ главным образом пер-
вично-генерализованный. В связи с этим предполагается, что ген фотосен-
ситивности может быть сцеплен с геном ИГЭ [Greenberg D. et al., 1995].
Феномен фотосенситивности характерен также для ряда наследственно-де-
генеративных заболеваний ЦНС с установленным генетическим дефектом:
прогрессирующая миоклонус-эпилепсия с тельцами Лафора (хромосома 6),
Балтийский миоклонус Унферрихта — Лундберга (хромосома 21) и др.
В проведенном нами исследовании семейные случаи эпилепсии констати-
ровались у 21 % пробандов, страдающих ФСЭ. При этом у родственников
преобладали абсансные формы эпилепсии и юношеская миоклоническая
эпилепсия.
Дебют. Дебют эпилептических приступов при ФСЭ наблюдается пре-
имущественно в пубертатном периоде. В отдельных случаях спонтанные
приступы могут дебютировать и раньше (1—8 лет), но фотосенситивный
характер и?с становится заметным обычно только после 8 лет. Фотосенси-
тивность является строго возрастзависимым феноменом с максимумом
проявляемости в пубертатном периоде и диапазоном в целом между 10 и
25 годами.
Симптоматика. Наиболее полной и точной, с нашей точки зрения, яв-
ляется классификация фотосенситивных форм эпилепсии, предложен-
ная CD. Binnie и соавт. (1992). Авторы выделяют следующие формы
ФСЭ.
196
— «Чистая» ФСЭ, при которой приступы провоцируются исключитель-
но прерывистой фотостимуляцией, не возникая спонтанно.
— ФСЭ в сочетании со спонтанными приступами. При данной фор-
ме эпилептические приступы возникают преимущественно при
воздействии РФС, однако эпизодически могут появляться и спон-
танно.
— Миоклония век с абсансами (МВА) — самостоятельный эпилепти-
ческий синдром. Характеризуется короткими абсансами, сопровож-
дающимися дрожанием (трепетанием) век с частотой 3 в секунду, а
также легкой девиацией глазных яблок вверх, иногда с ретропуль-
сией головы.
— Самоиндуцированная ФСЭ. При данной форме приступы провоци-
руются самими пациентами путем выполнения различных манипуля-
ций перед источником яркого света.
— Паттерн-сенситивная эпилепсия. Приступы возникают при рассмат-
ривании рисунков и предметов с черно-белыми полосами или точка-
ми (фотосенситивный паттерн).
— Форма ФСЭ, при которой приступы возникают исключительно в ла-
бораторных условиях во время РФС при ЭЭГ-исследовании. В по-
вседневной жизни приступы отсутствуют.
■
«Чистая» ФСЭ (первичная фотосенситивная эпилепсия). При данной
форме приступы возникают в повседневной жизни при воздействии РФС.
Могут быть констатированы следующие факторы, провоцирующие появле-
ние приступов: просмотр телепередач; компьютерные игры; взгляд на со-
лнце через колеблющуюся листву деревьев в лесу; взгляд на поверхность
воды или снега в солнечный день; наблюдение за мельканием окон элект-
рички (стоя на платформе) или за мельканием телеграфных столбов из
окна поезда; мелькание фар проходящего транспорта во время езды в авто-
мобиле; цветомузыка на дискотеках; внезапный переход из затемненного
помещения на солнце и др. [Ricci S. et alM 1996].
В литературе отмечены случаи возникновения при чистой ФСЭ ГСП,
миоклонических приступов, реже абсансов и парциальных пароксизмов.
Среди пациентов, страдающих чистой ФСЭ, G. Harding и P. Jeavons (1994)
ГСП констатированы в 84 % случаев, абсансы — в 6 %, парциальные мо-
торные — в 2,5 % и МП — в 1,5 % случаев (в остальных случаях — неклас-
сифицированные пароксизмы). Важно отметить, что у пациентов этой
группы приступы возникают исключительно при воздействии факторов
РФС (чаще одного, строго определенного для данного больного, реже —
различных факторов) и не наблюдаются спонтанно.
ФСЭ в сочетании со спонтанными приступами — наиболее частый вид
фотосенситивной эпилепсии. Она не является отдельной, нозологически
самостоятельной формой эпилепсии, а входит в структуру различных эпи-
лептических синдромов. При данной форме ФСЭ приступы возникают
как во время воздействия факторов ритмической фотостимуляции, так и
самопроизвольно. Основными видами приступов являются ГСП и мио-
клонические приступы, а главным эпилептическим синдромом — юно-
шеская миоклоническая эпилепсия [Mukhin К., Kolpaktchy L., 1995]. Па-
циенты с юношеской миоклонической эпилепсией в нашем исследовании
составляли 31 % всех больных ФСЭ, юношеский абсанс- эпилепсией —
21 %. Реже наблюдались детская абсанс-эпилепсия (14 %) и эпилепсия с
изолированными ГСП (14 %). Частота фотосенситивности среди пациен-
тов с различными формами ИГЭ представлена в табл. 3.7.
197
Таблица 3.7. Частота фотосенснтивности при раз
личных формах ИГЭ (в процентах)
Форма ИГЭ
ЮМЭ
ЮАЭ
Эпилепсия с ГСП
ДАЭ
Редкие формы
(ЭМА и МАЭ)
Частота фотосенситивности
собственные данные
[Мухин К.Ю., 1996]
21
20,6
18
10
0
данные
Goosses, 1984
30,5
7,5
13
18
13,9 при ЭМА
(по Tassinari и
соавт., 1984)
В большинстве случаев приступы дебютируют как чистая ФСЭ, а в
дальнейшем, спустя несколько лет, присоединяются спонтанные пароксиз-
мы. В целом случаи сочетания фотосенситивных и спонтанных приступов
констатируются значительно чаще, чем чистая ФСЭ.
Синдром МВА — относительно редкая и малоизученная форма ФСЭ, со-
ставляющая, по нашим данным, 3,5 % случаев. Впервые заболевание было
описано P. Jeavons в 1977 г. Среди пациентов, у которых приступы прово-
цировались РФС, автор выделил группу больных со своеобразными присту-
пами: абсансами в сочетании с ритмическими миоклоническими подерги-
ваниями век. В последующие годы было предложено выделять МВА в каче-
стве отдельного эпилептического синдрома. Данный постулат, однако, дис-
куссионен, так как МВА может наблюдаться и в рамках таких форм эпи-
лепсии, как ЮМЭ, реже ЭМА, ДМЭМ и др.
Приступы при синдроме МВА обычно дебютируют в возрасте 4—8 лет;
преобладают у мальчиков. Семейные случаи редки. Фебрильные судороги
предшествуют развитию синдрома в 22 % случаев. МВА проявляется появ-
лением приступов быстрых синхронных миоклонических подергиваний
век, напоминающих трепетание; девиацией глазных яблок вверх, иногда с
легкой ретропульсией головы и коротким выключением сознания. Продол-
жительность приступов обычно не превышает 2—5 с, а частота достигает
многих десятков в сутки. Данные приступы появляются при РФС как в ла-
бораторных условиях, так и в быту (большинство пароксизмов возникает
на ярком свету или при переходе из темного помещения на свет); возможно
самоиндуцирование приступов. При ярком освещении пациенты обычно
прищуриваются и опускают голову.
При синдроме МВА иногда отмечается легкая задержка психического
развития. ЭЭГ характеризуется появлением коротких генерализованных
разрядов пик- или полипик-волны с частотой 3 Гц в ответ на РФС в диапа-
зоне 5—15 Гц. Нередко перед эпиактивностью на ЭЭГ возникает характер-
ный «окулографический артефакт» (преимущественно в лобных отведени-
ях), вызванный девиацией глазных яблок вверх во время приступа.
Диагностика синдрома МВА представляет значительные трудности.
Очень короткие абсансы могут оставаться нераспознанными, и без видео-
ЭЭГ-мониторинга (включая ЭМГ-исследование) установить наличие мио-
клонии век во время приступа достаточно сложно. Нередко у пациента
ошибочно диагностируются тикоидные гиперкинезы. Мы выделяем сле-
дующие дифференциально-диагностические критерии МВА с другими эпи-
198
лептическими синдромами: 1 — наличие изолированных миоклоний век
(при большинстве эпилептических синдромов МП наблюдаются в мышцах
конечностей и крайне редко — лица), ассоциированных с короткими аб-
сансами; 2 — фотосенситивный характер приступов; 3 — наличие на ЭЭГ
коротких разрядов генерализованной полипик-волновой активности в со-
четании с окулографическим артефактом [Петрухин А.С. и др.» 1997].
Приступы при МВА часто резистентны к монотерапии вальпроатами.
В этом случае рекомендуется политерапия: депакин и ламиктал (или сукци-
нимиды или клоназепам). Ремиссия значительно легче возникает после
18—20-летнего возраста, когда проявления фотосенситивности начинают
постепенно редуцироваться.
Самоиндуцированная ФСЭ. Самоиндуцирование приступов встречается
примерно у 1 из 1000 больных эпилепсией и у 5 из 460 пациентов, страдаю-
щих ФСЭ [Binnie G. et aL, 1992]. Приступы при самоиндуцированной ФСЭ
обычно имеют характер абсансов или миоклонических судорог; крайне
редко — ГСП. С целью провокации приступов пациенты применяют раз-
личные манипуляции. Наиболее типично выполнение быстрых ритмичных
движений рукой с расставленными перед глазами пальцами перед источни-
ком яркого света (лампой или солнцем). Некоторые больные начинают
пристально смотреть на солнце сквозь колеблющуюся листву деревьев; дру-
гие практикуют частое форсированное моргание или слегка прикрывают
глаза, наблюдая за светом сквозь ресницы; третьи — сосредоточенно смот-
рят на блики солнца на поверхности воды или снега. Некоторые пациентки
закрывают волосами лицо и начинают их перебирать, наблюдая за источни-
ком света. Данные манипуляции приводят к кратковременному выключе-
нию сознания (что, однако, происходит постепенно) и появлению присту-
пов (обычно абсансов). Эпизодически у больных могут отмечаться и спон-
танные приступы, обычно редкие ГСП.
Приступы самоиндукции учащаются в период эмоционального напря-
жения, дистресса и тревоги. Общепринята точка зрения, что во время вы-
полнения данных манипуляций и после приступа больные испытывают
ощущения релаксации, снятия напряжения, успокоения, а иногда — удо-
вольствия. По мнению S. Ricci и соавт. (1996), психопатологический меха-
низм самоиндукции сложен и неясен и, вероятно, носит обсессивный или
скорее компулятивный характер.
Лечение данных пациентов чрезвычайно затруднено. Кроме примене-
ния базовых АЭП (вальпроаты), американские неврологи рекомендуют на-
значение клоназепама или нейролептиков типа хлорпромазина или пимо-
зида (ОРАП). Необходимы также стабилизация внутрисемейных отноше-
ний, индивидуальная работа психолога или психоаналитика.
Паттерн-сенситивная ФСЭ — редкая форма, при которой приступы
возникают без воздействия факторов РФС. При этой форме ФСЭ присту-
пы появляются при рассматривании рисунков или предметов с чередую-
щимися темными и светлыми полосами или точками (фотосенситивный
паттерн). Наиболее часто в быту фотосенситивным паттерном являются
обои, занавески, одежда (рубашки, юбки, галстуки), ступени эскалатора и
пр. Редко приступы могут возникать и при письме в ученических тетрадях
(в клетку или линейку). С диагностической целью применяют специаль-
ные рисованные паттерны, предъявляемые больным во время ЭЭГ-иссле-
дования. Следует отметить, что указанная форма ФСЭ правильно диа-
гностируется сравнительно редко в связи с недостаточной осведомленнос-
тью врачей о существовании фотосенситивных паттернов. Основным про-
филактическим мероприятием для больных, когда они сталкиваются с
199
фотосенситивным паттерном в быту, является рекомендация закрыть
один глаз. При потере бинокулярного зрения приступы, как правило, не
развиваются.
В классификации С. Binnie и соавт. (1992) выделяют форму ФСЭ, при
которой приступы возникают исключительно в лабораторных условиях во
время РФС при ЭЭГ-исследовании. Наиболее типично возникновение
миоклонических пароксизмов синхронно со вспышками света (в связи
с этим чрезвычайно важно всегда наблюдать за больным во время ЭЭГ-ис-
следования). В повседневной жизни приступы отсутствуют даже при воз-
действии бытовых факторов РФС. Как правило, данная форма ФСЭ
выявляется случайно при направлении больных на ЭЭГ-исследование по
причинам, не имеющим отношения к эпилепсии. Большинство авторов не
рекомендуют длительное назначение антиэпилептических препаратов при
этой форме ФСЭ.
Неврологический статус в большинстве случаев без особенностей. Оча-
говые неврологические симптомы обычно отсутствуют. Снижение интел-
лекта констатируется крайне редко (3,5 % в нашем исследовании). Практи-
чески у половины больных, особенно в пубертатном периоде, отмечается
выраженная клиническая фотосенситивность. Она проявляется светобояз-
нью, слезотечением, резью в глазах (или ретроорбитально), частым морга-
нием, головной болью, реже — тошнотой и головокружением при взгляде
на источник яркого света, при переходе из темного помещения в светлое
или при наблюдении фотосенситивного паттерна.
Электроэнцефалографическое исследование играет важнейшую роль в
диагностике ФСЭ. Обязательным является применение стандартной РФС с
частотой около 16 Гц, а при необходимости — использование широкого
спектра частот, начиная от 1 вспышки в секунду и кончая частотой 50 Гц.
У большинства пациентов основная активность фоновой записи со-
хранна. Наиболее характерно появление при РФС коротких вспышек гене-
рализованной полипик-волновой активности (рис. 3.7). Частота полипик-
волновых комплексов обычно 3—4 Гц с возможным амплитудным преобла-
данием паттернов в одной из гемисфер, а также бифронтально или биокци-
питально. В фоновой записи эпилептическая активность может отсутство-
вать. Наряду с генерализованной эпилептической активностью возможны и
региональные изменения в виде периодического ритмического замедления
или пик-волновой активности в различных отведениях. Следует отметить,
что появление у больных эпилепсией эпиактивности на ЭЭГ во время РФС
не позволяет однозначно диагностировать ФСЭ. Только наличие рефлек-
торных приступов, четко связанных с факторами РФС, может убедительно
свидетельствовать о диагнозе ФСЭ.
У определенной группы людей, не страдающих эпилепсией и направ-
ленных на ЭЭГ-исследование по поводу различных жалоб, констатируется
генерализованная полипик-волновая активность при РФС (электрофизио-
логическая фотосенситивность). Частота таких случаев в популяции может
достигать 1,8 % [Binnie С. et al., 1992]. Разумеется, что о назначении этим
здоровым людям противоэпилептической терапии не может быть и речи;
необходимо наблюдение.
Лечение. В лечении больных ФСЭ чрезвычайно важно применение
превентивных мер: ношение солнцезащитных очков (оптимально — голу-
бого цвета); прикрывание одного глаза рукой в момент интенсивной све-
тостимуляции; избежание, по возможности, бытовых факторов РФС. При
чистой ФСЭ данные рекомендации могут привести к полному отсутствию
приступов и отказу от противоэпилептической терапии. Не рекомендуется
200
O1C3
т2т4
SOmkBL
1c
Рнс. 3.7. ЭЭГ больной Ф., 5 лет. Диагноз: ДАЭ. Разряды генерализованных поли
пик-волновых комплексов в ответ на ритмическую фотостимуляцию.
хроническое применение АЭП также в случаях паттерн-сенситивной
эпилепсии и эпилепсии, возникающей при РФС во время ЭЭГ-исследо-
вания.
Во всех остальных случаях ФСЭ необходима длительная АЭП-терапия.
Базовым препаратом является вальпроевая кислота в виде монотерапии.
Дозы депакина варьируют от 30 до 60 мг/кг в сутки, при необходимости их
повышают. При резистентных абсансах возможна комбинация депакина с
сукцинимидами (суксилеп) или бензодиазепинами (клоназепам). При ГСП,
резистентных к базовой терапии вальпроатами, добавляют небольшие дозы
барбитуратов (фенобарбитал — 50—100 мг в сутки). При выраженной кли-
нической фотосенситивности во всех резистентных случаях мы рекоменду-
ем комбинацию депакина с клоназепамом (2—8 мг/сут). Клоназепам, по-
видимому, является наиболее специфичным препаратом, подавляющим
феномен фотосенситивности (однако недостаточно эффективным для ку-
пирования приступов при монотерапии). Весьма перспективной может
быть комбинация вальпроаты и ламотриджин (1—5 мг/кг в сутки).
Прогноз во многом зависит от формы ФСЭ, раннего начала терапии и
соблюдения режимных мероприятий. Согласно результатам настоящего ис-
следования, факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз ФСЭ, яв-
ляются наличие синдрома МВА, частых ГСП и особенно самоиндуциро-
ванной ФСЭ. При запаздывании с назначением терапии или при неаде-
кватном лечении через 1—3 года к фотосенситивным приступам часто при-
соединяются спонтанные пароксизмы. После достижения пациентами воз-
раста 20—25 лет фотосенситивность обычно начинает редуцироваться и
прогноз в отношении купирования приступов значительно улучшается.
Полная терапевтическая ремиссия достигается у 60 % больных ФСЭ и зна-
201
чительное урежение приступов (на 50 % и более) — у 35 % пациентов.
Среди пациентов с незначительным улучшением или отсутствием эффекта
преобладают больные с частыми ГСП, синдромом МВА и самоиндуциро-
ванной ФСЭ.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 6 лет, масса тела 17 кг. Диагноз: идиопатическая генерализован-
ная эпилепсия; синдром миоклонии век с абсансами. Жалобы: приступы с вы-
ключением сознания и морганием, плохая переносимость яркого света.
Анамнез заболевания: болен с 5 лет, когда вскоре после перенесенной острой
респираторной вирусной инфекции появились приступы, протекавшие по типу
абсансов. При этом если ребенок находился в тени, то наблюдалось застывание
на 3—4 с с легким подергиванием век и заведением глазных яблок вверх, иногда в
сочетании с гортанным звуком. На солнце, особенно при переходе из темноты на
свет, возникали более продолжительные приступы с замиранием на 5—6 с, ретро-
пульсивными движениями головой, девиацией глазных яблок вверх и специфи-
ческим «трепетанием» век. Частота приступов достигала 3—5 раз в час, с наиболь-
шим постоянством возникая утром в солнечные дни и в хорошо освещенном по-
мещении.
Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропа-
тией. Роды срочные, со слабостью родовой деятельности, что явилось показанием
к применению акушерских щипцов. Масса при рождении — 3500 г, рост — 53 см.
Раннее психомоторное развитие протекало по возрасту. Страдает энурезом. На-
следственный анамнез по эпилепсии не отягощен.
Неврологический статус. Черепные нервы: без патологии. Двигательная сфера:
объем активных и пассивных движений в конечностях полный, парезов нет. Оп-
ределяется диффузная мышечная гипотония в конечностях. Сухожильные реф-
лексы с двуглавых, трехглавых мышц, карпорадиальныв, коленные, ахилловы
умеренно равномерно оживлены. Определяется патологический рефлекс Мари-
неску — Родовичи с обеих сторон. Координаторная сфера: в позе Ромберга устой-
чив. Координаторные пробы выполняет четко. Чувствительная сфера: нарушений
глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено.
Интеллект: мышление инертно. Запас знаний ограничен. Речь обеднена, за-
медлена; определяется сложная дислалия.
Выраженная фотофобия: резь в глазах, слезотечение на свету и при переходе
из темного помещения на свет. При этом прищуривается и опускает голову вниз.
Дополнительные методы обследования* Глазное дно: норма. ЭЭГ: (приступный
период, бодрствование), а-Ритм 8 Гц, 50 мкВ, зональные различия слабо выраже-
ны, нерегулярный. Отмечается периодическое ритмическое замедление (4—5 Гц)
в лобных отведениях. При закрывании глаз в сочетании с РФС возник типичный
приступ МВА с появлением генерализованной билатерально-синхронной (с пре-
обладанием в лобных отделах) пик-волновой активности с частотой 4 Гц, а также
окулографического артефакта. КТ: патологических изменений не выявлено.
Консультация психолога и психиатра: задержка интеллектуального развития до
степени дебильности.
Лечение: по месту жительства диагностирована пикнолепсия и назначена
противосудорожная терапия, включающая радедорм в суточной дозе 3,75 мг и фе-
нобарбитал — 60 мг в сутки. Эффекта не получено. В клинике диагностирован
синдром МВА и проведена коррекция терапии с назначением монотерапии депа-
кином в суточной дозе 900 мг. При наблюдении в катамнезе отмечался значитель-
ный положительный эффект в виде урежения частоты приступов до 1—2 в 2—3
дня с возникновением их исключительно при ярком свете. Уменьшилась выра-
женность фотофобии. Пациент стал активнее, улучшилась концентрация внима-
ния. Однако полной ремиссии не наступило.
Данная история болезни демонстрирует типичный случай эпилепсии в
виде синдрома миоклонии век с абсансами. Дебют заболевания в 5 лет с
частыми ретропульсивными абсансами заставил первоначально ошибочно
202
диагностировать детскую абсанс-эпилепсию (пикнолепсию). Однако нали-
чие специфического приступного феномена — «трепетания» век — в соче-
тании с выраженной фотофобией и характерными изменениями на ЭЭГ
(окулографический артефакт) позволило диагностировать МВА. Несмотря
на адекватную терапию (депакин в суточной дозе 53 мг/кг), полной ремис-
сии достигнуть не удалось, что подтверждает точку зрения о терапевтичес-
кой резистентности данного эпилептического синдрома.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Петрухин А. С, Мухин К.Ю., Колпакчи Л.М., Шпрехер Б.Л. Миоклония век с абсан-
сами//Журн. неврол. и психиатр.— 1997.— Т. 97.— № 12.— С. 58—61.
Binnie С, Jeavons P. Photosensitive epilepsies.— In; Epileptic syndromes in infancy,
childhood and adolescence. Eds. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet et al.— London,
1992.- P. 299-305.
Goosses R. Die beziehung der fotosensibilitat zu den verschiedenen epileptischen syn-
dromen.— Berlin, 1984.— 84 p.
Harding G., Jeavons R, Edson A. Video material and epi!epsy//Epilepsia.— 1994.— Vol.
35, N6.-P. 1208-1216.
Kasteleijn-Nolst Trenite D.G.A., van Emde Boas, Binnie С Photosensitive epilepsy as an
age-related genetic disorder.— In: Epileptic seizures and syndromes. Eds. P.VVoIf.—
London, 1994.— John Libbey.- P. 41-48.
Mukhin K.Yu., Kolpaktchy L. Syndromes of Photosensitive Epilepsy//Medicina, 1995.—
Vol. 31.- Suppl. 1.- P. 62-66.
Ricci 5., Vigevano F. Video-EEG study of ictal manifestations provoced by TV and video-
games//Epilepsia.— 1996.— Vol. 37.— Suppl. 3.— P. 43.
The genetics of idiopathic generalized epilepsies of adolescent onset: differences between
juvenile myoclonic epilepsy and epilepsy with random grand mal and with awakening
grand mal/D.A.Greenberg, M.Durner, S.Resor et al.//Neurology.— 1995.— Vol. 45,
N 5.- P. 942-946.
3.2. Криптогенные и/или симптоматические
3.2.1. Эпилептические энцефалопатии
раннего детского возраста
Головной мозг ребенка раннего возраста принципиально отличается по
своим функциональным и структурным характеристикам от мозга взросло-
го человека. Эти отличия в целом обусловлены комплексом характерных
черт, объединяющим названием которых является термин «незрелость».
Именно незрелость детского мозга ответственна за наличие весьма специ-
фичных по своим проявлениям и почти всегда злокачественных резистент-
ных эпилептических синдромов раннего детского возраста. В свою очередь
эпилептические припадки, персистирующие при этих синдромах, в своем
воздействии на развивающийся мозг ребенка гораздо более губительны по
сравнению с аналогичным воздействием на мозг взрослого больного. Это
дает основание применять в характеристике ранних детских эпилептичес-
ких синдромов понятие «энцефалопатии». В соответствии с последней ре-
визией Международной классификации эпилепсии и эпилептических син-
дромов в подгруппу ранних детских энцефалопатии включаются ранняя
миоклоническая энцефалопатия, ранняя эпилептическая энцефалопатия,
синдром Веста, синдром Леннокса—Гасто (табл. 3.8).
203
Таблица 3.8. Сравнительная характеристика инфантильных энцефалопатии
Признак
Сложный тип
припадков
Тонические
спазмы
Циркадность
«Откликаемость»
наАКТГ
Межприступная
ээг
ЭЭГ-сна
Приступная ЭЭГ
Ранняя мио-
клоническая
эпилепсия
Синдром
Отахары
Синдром
Веста
Синдром
Л еннокса—Гасто
возраст дебюта
первые 3 мес
Редко
Диффузная
Неубедитель-
ная
Супрессивно-
взрывная
Супрессивно-
взрывная
Десинхрони-
заиия
первые месяцы
+/-
+/-
Диффузная
Отсутствует или
неубедительная
Супрессивно-
взрывная
Десинхрониза-
ция
5—7 мес
+
После про-
сыпания
Хорошая
Гипсарит-
мия
Десинхро-
низация
3—5 лет
+
Диффузная
Неубедительная
Диффузная медлен
ная спайк-волна
Быстрый ритм
Быстрая синхрони
зация
Обозначения^ наличие признака; — отсутствие признака.
Характеризуя ранние возрастзависимые эпилептические энцефалопа-
тии, можно выделить несколько общих особенностей:
• жесткая зависимость от возраста; невозможность возникновения
конкретной эпилептической энцефалопатии вне определенного воз-
растного диапазона;
• наличие патогномоничных и достаточно специфичных по своим ки-
нематическим проявлениям частых «малых» генерализованных эпи-
лептических припадков;
• тяжелые и продолженные во времени эпилептические изменения на
ЭЭГ;
• выраженная гетерогенность этиологии;
• частая ассоциация с моторными и ментальными нарушениями;
• весьма значительные затруднения в лечении и относительно неблаго-
приятный прогноз.
Такое значительное сходство указанных синдромов, а также использо-
вание нейроонтогенетического подхода при анализе ранних детских эпи-
лепсии позволяют предположить, что именно ранний возраст, т.е. струк-
турная и функциональная незрелость головного мозга, является основным
фактором, детерминирующим развитие заболевания. Сами ранние эпилеп-
тические синдромы целесообразно рассматривать как неспецифическую
реакцию незрелого мозга на экзо- или эндогенный стресс-фактор (возмож-
но, один и тот же), реализующуюся эпилептическими припадками, тип
которых зависит не от специфики фактора, а от степени структурно-функ-
циональной состоятельности мозга.
Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Ранняя миоклоническая энце-
фалопатия (РМЭ) — редкий возраст/зависимый эпилептический синдром,
впервые описанный J. Aicardi в 1978 г. В большинстве случаев заболевание
204
начинается в возрасте, не превышающем 3 мес. Основным типом припад-
ков являются миоклонии, преимущественно в виде фрагментарного мио-
клонуса. Кроме того, могут наблюдаться частые внезапные парциальные
приступы, массивные миоклонии и тонические спазмы.
Среди перечисленных клинических проявлений РМЭ па-
тогномоничным признаком следует считать частые фрагментарные мио-
клонии, которые являются не только самым частым типом приступов, но
и считаются дебютным, ранним симптомом заболевания. Тем не менее с
течением заболевания фрагментарные миоклонии постепенно уступают
свою ведущую клиническую роль частым парциальным припадкам. Ха-
рактеризуя особенности миоклонии, можно отметить, что они проявля-
ются не только в состоянии бодрствования, но и во время сна. По степе-
ни выраженности они могут варьировать от легкого подергивания дис-
тальных фаланг пальцев рук до миоклонии костей, предплечий, век и угла
рта. Частота их возникновения — от нескольких раз в день до нескольких
десятков в минуту.
Парциальные припадки отмечаются приблизительно в 70—80 % случаев
РМЭ и, подобно фрагментарным миоклониям, наблюдаются и во время
бодрствования, и во время сна. Парциальные приступы при РМЭ отлича-
ются большой частотой и могут достигать 300—500 раз в сутки.
Изменения на ЭЭГ при РМЭ включают специфичный для незрелого
детского мозга «супрессивно-взрывной паттерн», состоящий из вспышек
продолжительностью 1—5 с, перемежающихся с периодами резкого, почти
полного уплощения фоновой активности, длящимися 3—10 с (рис. 3.8).
Наиболее ярко супрессивно-взрывной паттерн проявляется в период глубо-
кого сна; S. Ohtahara (1997) напрямую увязывает интенсивность этого вы-
раженного нарушения на ЭЭГ с глубиной сна.
К возрастному периоду 3—5 мес супрессивно-взрывной ЭЭГ-патгерн
постепенно замещается атипичной, или модифицированной, гипсарит-
мией, хотя в некоторых случаях он может персистировать достаточно
долго.
Нейрорадиологические изменения при РМЭ не выражены. Как пра-
вило, и КТ, и МРТ не выявляют каких-либо грубых структурных измене-
ний головного мозга. В тех редких случаях, когда они отмечаются, это
преимущественно кортикальная атрофия различной степени выражен-
ности.
Относительно этиологических аспектов РМЭ можно отметить, что не
выявлено каких бы то ни было специфических этиологических факторов в
развитии этого заболевания. Считается [Bernardina D., 1983], что опреде-
ленную роль могут играть врожденные нарушения метаболизма (дизметабо-
лические энцефалопатии раннего возраста), из которых выделяют как
особо частые некетотическую гиперглицинемию, пропионовую ацидурию и
D-глициновую ацидемию. В основном же большинство случаев РМЭ рас-
ценивается как криптогенные, т.е. формы, при которых презумптивно су-
ществующая причина, лежащая в основе развития эпилепсии, подразумева-
ется, но не поддается идентификации на современном технологическом
уровне диагностических методов.
Лечение РМЭ составляет тяжелую и пока нерешенную проблему. К со-
жалению, к настоящему времени не существует антиконвульсантов и гор-
мональных средств, которые могли бы обеспечить сколько-нибудь прием-
лемую эффективность лечения. Наиболее характерный исход заболева-
ния — смерть больных в первые 5 лет жизни; оставшиеся в живых страдают
тяжелыми психомоторными расстройствами.
205
Рис. 3.8. ЭЭГ при РМЭ. Паттерн «вспышка—угнетение».
Ранняя эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары). Эта форма
энцефалопатии является самым ранним по дебюту возрастзависимым эпи-
лептическим синдромом. Она была впервые описана в 1978 г. японским
ученым Shunsuke Ohtahara, а с 1989 г. признана в качестве самостоятельно-
го эпилептического синдрома, получившего имя своего первооткрывате-
ля — синдром Отахары.
В клинической картине приступы дебютируют в первые
2 или 3 мес жизни, но особенно часто в 1-й месяц. Основным типом при-
падков являются серийные или изолированные тонические спазмы. При-
ступы персистируют не только в состоянии бодрствования, но и ночью.
Помимо тонических спазмов, почти в половине случаев могут отмечаться
моторные парциальные приступы, иногда по гемитипу. Миоклонические
припадки нехарактерны, хотя в отдельных случаях могут иметь место.
Продолжительность тонического спазма при синдроме Отахары дости-
гает приблизительно 10 с; в одной серии может отмечаться от 10 до 40 спаз-
мов. Общее суточное количество спазмов достаточно велико и может до-
стигать 300—400.
Основное ЭЭГ-проявление синдрома Отахары — описанный выше суп-
рессивно-взрывной паттерн, который почти всегда отмечается и во сне, и в
состоянии бодрствования. Вспышки медленных волн, длящиеся 1—3 с,
имеют амплитуду 150—350 мкВ, перемежаются периодами почти полного
уплощения ритма продолжительностью 3—4 с (рис. 3.9).
206
50мкВ|
1c
Рис. 3.9. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отаха-
ры). ЭЭГ ребенка 5 мес с РИЭЭ (синдром Отахары). Диффузная супрессивно-
взрывная активность.
В диагностике синдрома Отахары принципиально важны методы ней-
ровизуализации, так как в отличие от РМЭ часто выявляют грубые струк-
турные (порой асимметричные) изменения мозга. По данным S. Ohtahara
(1997), эти нарушения отмечаются приблизительно в 85 % случаев ранней
эпилептической энцефалопатии.
Как и РМЭ, синдром Отахары полиэтиологичен. В инициации заболе-
вания особую роль играют врожденные мальформации головного мозга,
синдром Айкарди, нейрокожные синдромы, подострая диффузная энцефа-
лопатия. Приводим историю болезни.
Больной П., 1 год 4 мес. Поступил в феврале 1999 г. с серийными полиморф-
ными эпилептическими приступами (генерализованные тонико-клонические,
асимметричные тонические с адверсивным компонентом, миоклонические по
типу психомоторных автоматизмов).
Анамнез заболевания. Ребенок болен с 2 мес, когда впервые появились при-
ступы в виде тонического напряжения конечностей и покраснения лица. Через
5 дней припадки самопроизвольно прекратились. В 3 мес появились флексорные
инфантильные спазмы. За время течения заболевания отмечается тенденция на-
растания полиморфизма приступов и количества их в сутки. Психомоторное раз-
витие с грубой задержкой. С 4 мес ребенок получает противосудорожные препараты,
в частности депакин в качестве монотерапии, а также различные комбинации, в
том числе депакин и тегретол, депакин и клоназепам, депакин и ламотриджин, но
эффекта не было.
207
Анамнез жизни. Ребенок от IV беременности, вторых родов (первые роды —
здоровая девочка, первая беременность — выкидыш на 20-й неделе). Настоящая
беременность протекала с угрозой прерывания на 20-й неделе. Роды срочные,
стремительные. При рождении закричал сразу, масса 2800 г, длина 51 см. Мать и
ребенок выписаны из роддома на 5-е сутки.
Результаты исследования:
1. ЭЭГ — основной фон представлен высокоамплитудными (200 мкВ) 5-вол-
нами в сочетании с острыми волнами. На этом фоне выявляются пароксизмаль-
ные вспышки 5-волн в сочетании с острыми волнами, чередующиеся с периодами
редукции биопотенциалов. В задневисочной области регистрируются комплексы
острая — медленная волна.
2. МРТ: выраженная атрофия лобно-височных долей, расширение желудоч-
ковой системы, больше слева. Частичная аплазия прозрачной перегородки.
Учитывая ранний дебют приступов, их полиморфизм и наличие генерализо-
ванных тонико-клонических и парциальных приступов, высокую частоту их в
сутки, резистентность к противосудорожной терапии, в том числе комбинирован-
ной, грубую задержку психомоторного развития, а также наличие «супрессивно-
взрывных» комплексов на ЭЭГ, дисгенезии мозга, по данным МРТ, был постав-
лен диагноз: ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Ота-
хары).
В лечении синдрома Отахары лишь в некоторых случаях могут
быть эффективны синтетические аналоги АКТГ, однако этот результат
крайне нестойкий и неполный.
Синдром Веста. Синдром Веста — возрастзависимый эпилептический
синдром, характеризующийся особым типом эпилептических припадков
(инфантильные спазмы), специфическим вариантом изменений на ЭЭГ
(гипсаритмия) и задержкой психомоторного развития. Следует отметить,
что нозологические определения синдрома Веста достаточно многообразны
и с течением времени постоянно модифицируются. Одним из последних
усовершенствований в терминологии заболевания являются предложения
R. Riikonen о принципиальной возможности постановки диагноза синдро-
ма Веста без наличия одного из перечисленных выше признаков. Нами на-
меренно не включен в название главы один из распространеннейших смы-
словых аналогов синдрома Веста — «инфантильные спазмы», который по
частоте использования намного опережает свой географический эпоним.
Дело в том, что инфантильные спазмы — это тип эпилептических присту-
пов, представляющих собой массивные миоклонические и(или) тоничес-
кие, про- и(или) ретропульсивные, симметричные и(или) асимметричные,
серийные и(или) изолированные спазмы аксиальной и конечностной мус-
кулатуры. Помимо синдрома Веста, они могут наблюдаться и при других
возрастзависимых эпилептических энцефалопатиях: ранней миоклоничес-
кой энцефалопатии, синдроме Отахары и синдроме Леннокса—Гасто.
Таким образом, термин «инфантильные спазмы» не отображает нозологи-
ческую принадлежность заболевания, свидетельствуя лишь о доминирую-
щем характере припадков.
История изучения синдрома Веста. Синдром Веста является в своем
роде уникальным заболеванием, так как в начале учения о нем лежит тра-
гическая история, начавшаяся октябрьским вечером 1840 г., когда супруга
английского врача W.J. West родила ему долгожданного первенца. Мальчик
до 5-месячного возраста развивался нормально, но затем внимательный
отец обратил внимание на непонятные приступообразные движения ребен-
ка и постепенно нарастающую задержку психомоторного развития, кото-
рую он небезосновательно увязал с упомянутыми двигательными феноме-
нами. Результатом наблюдений W.J. West явилась статья, опубликованная в
208
журнале «Ланцет» в 1841 г. под названием «О специфической форме мла-
денческих пароксизмов». Именно тот день, когда статья увидела свет на
страницах Ланцета, можно считать днем рождения учения о синдроме
Веста — раздела эпилептологии, который и в те далекие дни, и в настоящее
время, к сожалению, далек от каких-либо устоявшихся диагностических,
терапевтических и прогностических приоритетов.
Заметные позитивные сдвиги в методологических подходах в иссле-
довании синдрома Веста отмечены в 50-х годах, когда была апробирована
и внедрена методика ЭЭГ, а также в середине 70-х, когда Хаунсфильдом
были разработаны принципы рентгеновской компьютерной томографии.
Синониматический ряд синдрома Веста чрезвычайно широк и демон-
стрирует постоянное совершенствование знаний об этом заболевании.
-
Наименование Автор, год
Салаамовы конвульсии West, 1841
Эклампсия nutans Newnham, 1849
Фрагментарные припадки Willshire, 1851
Кивательные приступы Barnes, 1873
младенчества
Салаамов тик Fere, 1883
Приветственные спазмы Jacquet, 1903
Короткие приступы Мого, 1925
Приступы по типу складного Asal, 1925
ножа
Клевательные приступы Lederer, 1926
Молниеносные приступы Buchanan, 1946
Короткие салаамовы клевки Zellweger, 1948
Младенческие испуги Bridge, 1949
Синдром Веста Sorel и Dusaucy-
(инфантильные спазмы) Bauloye, 1958
Показательно, что многими авторами в определении заболевания, в
настоящее время именуемого синдромом Веста, настойчиво эксплуатирует-
ся библейский персонаж Салаам, чей облик, по-видимому, представляется
современнику исключительно в виде своеобразного «буддийского» покло-
на, в котором благодарность борется с покорностью без особых шансов на
успех.
Распространенность синдрома Веста. Дискуссию о распространенности
синдрома Веста необходимо предварить информацией о том, что эпиде-
миологические исследования, посвященные этой патологии, проводятся
достаточно давно, однако действительно репрезентативными и объектив-
ными являются лишь те из них, которые основаны на современных аде-
кватных критериях диагностики. А эти критерии окончательно сформиро-
ваны только в 1989 г., найдя свое отражение в Международной классифи-
кации эпилепсии (Нью-Дели). Следовательно, реальную обзорную оценку
распространенности синдрома Веста можно проводить, только начиная с
этого периода. Тем не менее для представления общих тенденций в распро-
страненности синдрома Веста мы приводим совокупность данных, выходя-
щих за рамки 10-летнего временного периода 1989—1999 г.
209
Частота Авторы, год
Nelson, 1972
Howitz, Platz, 1978
Riikonen, Donner, 1979
Melchior, Hrachovy, Holmes, 1977
1981, 1987
Bellman, 1983
Luna, 1988
Tsuboi, 1988
Al-Rajeh, 1990
Eag-Olofsson, Sindevali, 1992
Сравнительный анализ приведенных данных обнаруживает значитель-
ные расхождения в цифровых значениях. Однако достаточно четко просле-
живается тенденция к постепенному увеличению эпидемиологических по-
казателей с течением времени. Несомненно, здесь имеет место результат
значительной оптимизации диагностики синдрома Веста, достигаемой
прежде всего внедрением новых, прогрессивных и высокоточных исследо-
вательских методик — видео-ЭЭГ-мониторирования, специальных про-
граммных пакетов нейровизуализации и т.д. Сознавая некорректность зна-
чительных суммационных усреднений, тем не менее отметим, что в целом
частоту встречаемости синдрома Веста можно оценить как 1/2000—1/3000
родившихся живыми детей в возрасте до 1 года. К сожалению, отсутствуют
статистически достоверные данные об удельном весе синдрома Веста в по-
пуляции детей с эпилепсией, однако, по нашим собственным результатам,
полученным на основе 7-летнего изучения детей с эпилепсией на клини-
ческих базах Республиканской детской клинической больницы (Москва),
больные с синдромом Веста составили около 20 % от общей группы. Это
свидетельствует об особой роли синдрома Веста как в ряду ранних возраст-
зависимых эпилептических синдромов, так и в общем спектре детской эпи-
лепсии и определяет необходимость его всестороннего изучения.
Этиология синдрома Веста. Современные представления об этиологии
синдрома Веста базируются на концептуальном разделении этого заболева-
ния на симптоматические и криптогенные формы, причем удельный вес
первых неуклонно увеличивается с течением времени и в настоящее время,
по данным различных авторов, достигает от 70 до 95 %. Смысл разделения
симптоматических и криптогенных форм кроется прежде всего в значи-
тельной прогностической разнице между этими двумя этиопатогенетичес-
кими формами заболевания. Ниже мы представляем основные характерис-
тики каждой из них.
Мальформативные изменения мозга лежат в основе приблизительно
30—34 % случаев синдрома Веста [Jellinger К., 1987], поданным патоморфоло-
гических исследований, являющихся в принципе «золотым стандартом» в
идентификации этиологии любой симптоматической эпилепсии и по этой
причине признающихся самыми достоверными. Как правило, они встреча-
ются изолированно либо в комбинации с некоторыми нейрокожными син-
дромами, являясь их неотъемлемой частью. Речь идет о туберозном скле-
розе, нейрофиброматозе (тип I), синдроме линеарного невуса, гипомелано-
зе Ито, синдроме Шегрена—Ларссона, ангиоматозе Штурге—Вебера и т.д.
210
1/3900 из детей в возрасте до 1 года
1/3000—4000 родившихся живыми
1/2300 родившихся живыми
1/1700-4000
1/7434 родившихся живыми
1/2700 до 1 года
1/5681 среди детей в возрасте до 3 лет
1/4200
1,4/1000
Криптогенная форма
синдрома Веста
Симптоматическая форма
синдрома Веста
Отсутствие интеллектуального или
моторного дефицита до начала забо-
левания
Отсутствие других типов приступов
до начала заболевания или в его про-
цессе
Отсутствие четко идентифицируемого
этиологического фактора в развитии
заболевания (нейроинфекция, врож-
денные аномалии мозга и т.д.)
Отсутствие изменений при нейрови-
зуализации
*
Типичная гипсаритмия на ЭЭГ, реже
модифицированная гипсаритмия
Симметричные, преимущественно се-
рийные инфантильные спазмы, часто
с суточным периодизмом (в основном
в утренние часы и после просыпа-
ния); в большинстве случаев миокло-
нические и флексорно-экстензорные
Психомоторная задержка той или
иной степени, наблюдающаяся до
дебюта приступов
Наличие других типов приступов до
начала заболевания или комбиниро-
ванный тип припадков
Четко идентифицируемый этиологи-
ческий фактор
Наличие структурных изменений
мозга, идентифицируемых при ней-
ровизуализации
Атипичная гипсаритмия на ЭЭГ, ча-
сто асимметричные ЭЭГ-паттерны
Часто асимметричные инфантиль-
ные спазмы, преимущественно еди-
ничные, без суточного периодизма;
в большинстве случаев тонические и
экстензорные
По своей классификационной сути это могут быть практически любые по-
роки развития мозга, включающие агенетические аномалии — агенезию
мозолистого тела, агенетические порэнцефалические кисты, голопрозэнце-
фалию, агенезию червя и(или) гемисфер мозжечка; обширные эмбриоклас-
тические процессы — гидранэнцефалию, эмбриокластические порэнцефа-
лические кисты; гипо- и гиперпластические процессы — гипоплазию от-
дельных долей мозга, микроцефалию, унилатеральную мегалэнцефалию;
кортикальные дисплазии — лиссэнцефалию, полимикрогирию, пахигирию,
фокальную корковую дисплазию, ленточные и узловые нейронные гетеро-
топии, врожденный билатеральный перисильвиарный синдром, микродис-
ки ези и.
Особая роль в генезе инфантильных спазмов при синдроме Веста в
последнее время уделяется микродисгенезиям, которые могут быть легко
пропущены при рутинном диагностическом комплексе заболевания [Palm,
1986]. Предполагается, что небольшие участки дисплазированной ткани,
даже в небольшом количестве рассеянные в толще мозгового вещества,
способны не только генерировать тяжелые и частые инфантильные спазмы,
но и ответственны за грубые ментальные нарушения при синдроме Веста.
Некоторые из пороков развития мозга, сочетаясь с инфантильными спаз-
мами, образуют электроклинически независимые патологические состоя-
ния. Примером подобной ассоциации может служить синдром Айкарди,
сцепленный с полом и наблюдающийся только у девочек врожденный син-
дром, характеризующийся агенезиеи мозолистого тела, ранним дебютом
инфантильных спазмов, специфическими лакунарными изменениями на
глазном дне, лицевым дизморфизмом по типу антимонголоидизма и типич-
ными изменениями на ЭЭГ (паттерн «расщепленного мозга»).
211
Несмотря на значительное увеличение процента врожденных аномалий
мозга, регистрируемых у больных с синдромом Веста при помощи постоян-
но совершенствуемых методов нейровизуализации и патоморфологическо-
го анализа, ведущую роль в генезе инфантильных спазмов при этом заболе-
вании безоговорочно отдают пери- и постнатальным гипоксически-ишеми-
ческим изменениям мозга [Chevrie, Aicardi, 1977]. Уже упомянутый нами
этиологический «золотой стандарт» эпилепсии, основанный на результатах
патоморфологических исследований, свидетельствует, что подобные нару-
шения отмечаются в 36—40 % случаев синдрома Веста [Jellinger К., 1987].
Тем не менее заслуживающим пристального внимания представляется вы-
сказывание J. Aicardi, который в 1986 г. отметил, что на самом деле этиоло-
гическую «нагруженность» перинатальных ишемических изменений мозга у
детей с инфантильными спазмами невозможно оценить корректно, так как
во всех случаях причинно-следственная связь между гипоксически-ишеми-
ческими изменениями мозга и приступами является самоочевидной.
Нейропатологические формы гипоксически-ишемических поражений
мозга многообразны и, по мнению J.Volpe (I986), объединяются термином
«гипоксически-ишемические энцефалопатии», которые включают селек-
тивный нейрональный некроз; status marmoratus подкорковых ядер, параса-
гиттальный церебральный некроз; перивентрикулярную лейкомаляцию;
фокальный или мультифокальный ишемически-аноксический церебраль-
ный некроз (который в свою очередь включает порэнцефалию и энцефало-
маляцию).
Роль инфекционных нарушений в развитии синдрома Веста изучается
достаточно давно [Christensen, Melchior, 1960; Watanabe et al., 1973; Riiko-
nen, 1978; Prats et al., 1991]. Частота инфекционного фактора в развитии за-
болевания варьирует, по данным различных авторов, от 3 % [Matsumoto et
al., 1981] до 11 % [Lombroso СТ., 1983].
Инфекционные заболевания (цитомегалия, токсоплазмоз, герпетичес-
кий и краснушный энцефалиты, энтеровирусные и аденовирусные энцефа-
литы) могут играть более значимую роль в генезе инфантильных спазмов,
так как вирусологические методы в настоящее время не позволяют прово-
дить объективную оценку. Следует помнить, что свое катастрофическое
эпилептогенное влияние они могут оказывать не напрямую, а опосредован-
но, например через инициацию различных пороков развития.
Среди других (менее частых) причин возникновения синдрома Веста
можно упомянуть нарушения метаболизма — до 10 % случаев [Meencke,
Gerhard, 1985]; травматические изменения мозга (родовая травма); различ-
ные типы церебральных опухолей [Miyake et al., 1986].
Течение синдрома Веста в зависимости от этиологического фактора.
В зависимости от этиологического фактора, лежащего в основе развития
инфантильных спазмов при синдроме Веста, можно выделить несколько
наиболее типичных типов течения заболевания:
■ дальнейшее персистирование инфантильных спазмов в течение не-
скольких лет. Этот вариант течения заболевания чаще встречается
при глубоких нарушениях кортикальной организации (особенно при
диффузной лиссэнцефалии) или обширных эмбриокластических
процессах (гидранэнцефалии);
■ трансформация спазмов в мультифокальную эпилепсию. Как прави-
ло, такая процессуальность спазмов отмечается при множественных
эпилептогенных нарушениях коры, например при туберозном скле-
розе или мультифокальной гипоксически-ишемической энцефалопа-
212
тйи. Результатом является появление мультифокальных или вторич-
но-генерализованных приступов, относительно резистентных к анти-
конвульсантной терапии;
■ трансформация спазмов в парциальную эпилепсию. Основные при-
чины подобной трансформации включают порэнцефалию, очаговые
формы кортикальных дисплазий и некоторые случаи туберозного
склероза с единственным кортикальным туберсом;
■ эволюция синдрома Веста в синдром Леннокса— Гасто. Это в основ-
ном отмечается при криптогенных инфантильных спазмах, т.е. спаз-
мах, при которых этиологический фактор, лежащий в их основе, не
идентифицируется, но подразумевается. Вообще отсутствие явных
морфологических изменений мозга при столь губительной для про-
гноза трансформации инфантильных спазмов в синдром Леннокса—
Гасто является одним из удивительных фактов эпилептологии,, не
поддающихся сколько-нибудь вразумительным объяснениям;
ш полное спонтанное прекращение приступов. В подавляющем боль-
шинстве случаев отмечается у больных с криптогенными инфантиль-
ными спазмами.
Семиология эпилептических приступов при синдроме Веста. Как уже го-
ворилось, основным и единственным типом припадков при синдроме Веста
являются инфантильные спазмы. Это один из кардинальных отличитель-
ных признаков заболевания от других ранних эпилептических энцефалопа-
тии, в частности ранней миоклонической энцефалопатии. Классические
описания инфантильных спазмов хорошо известны и мало изменились со
времен доктора West. Спазмы представляют собой массивные генерализо-
ванные миоклонические или тонические сокращения аксиальной и конеч-
ностной мускулатуры. Дифференцируют флексорные, флексорно-экстен-
зорные и экстензорные спазмы, которые могут встречаться изолированно
либо в комбинации, например флексорные и флексорно-экстензорные,
флексорные и экстензорные и т.д. Различают симметричные и асимметрич-
ные спазмы. При последних кинематика спазма имеет принципиально дру-
гой характер; наряду с типичными компонентами миоклонического или то-
нического инфантильного спазма отмечаются явные проявления парциаль-
ного приступа, наиболее часто мимикрирующего асимметричный шейно-
тонический рефлекс, т.е., выражаясь схематично, асимметричный инфан-
тильный спазм — это парциальный припадок, наложенный на кинемати-
ческую матрицу симметричного инфантильного спазма.
Типичный флексорно-экстензорный инфантильный спазм состоит из
короткой флексии и следующей за ней форсированной экстензии указан-
ных мышечных групп. Наиболее часто наблюдается смешанный характер
задействования мышц при максимальной флексии аксиальных мышечных
групп отмечаются относительная экстензия и абдукция рук. Очень часто
приступ сочетается с различными приступными феноменами в мимичес-
кой мускулатуре (по типу непроизвольных улыбок и гримас), вокализма-
ми и разнообразными пароксизмальными вегетативными изменениями —
покраснением лица, обильным потоотделением, тахикардией и т.д. Может
отмечаться тоническая девиация глазных яблок вверх или в сторону, осо-
бенно часто в случаях асимметричных спазмов. Одним из патогномонич-
ных симптомов в дифференциальной диагностике инфантильного спазма
является наличие громкого, «страдальческого» постприступного плача:
ребенок как бы жалуется родителям на нечто непонятное, с ним происхо-
дящее.
213
Очень часто инфантильные спазмы при синдроме Веста ассоциированы
в типичные серии. Как правило, в серию может входить до 10—15 спазмов,
следующих практически без перерыва один за другим во временном промеж-
утке, не превышающем 10—12 мин. Эти серии получили очень удачное на-
звание — «пучки». Именно «пучок» как нельзя лучше отражает тесное сопри-
косновение и фактическое перекрывание друг другом фазы окончания одно-
го спазма и дебюта следующего; действительно, возможно ли проследить то-
пографию травинки в пучке травы? По данным Kellaway (1979), серийные
спазмы отмечаются в 80 % случаев криптогенных инфантильных спазмов.
Наши собственные наблюдения показывают, что для симптоматических слу-
чаев синдрома Веста, особенно сопряженных с массивными структурными
изменениями мозга, этот процент значительно ниже. В некоторых случаях
серия может начинаться субклинически, без видимых моторных проявле-
ний. Тогда единственную достоверную информацию о начавшемся припадке
может дать только приступная ЭЭГ. Постепенно субклиническая фаза серии
перерастает в клиническую, сопровождающуюся всеми присущими инфан-
тильным спазмам моторными двигательными проявлениями.
Продолжительность изолированного инфантильного спазма достаточно
вариабельна и является объектом острых научных дискуссий. Некоторые из
спазмов очень короткие, что позволило англоязычным авторам назвать их
«молниеносными атаками». В данном случае автоматически встает законо-
мерный вопрос о дифференциации таких спазмов с массивными миокло-
ниями при миоклонических приступах. Если молниеносный спазм сопря-
жен с генерализованной спайк- или полиспайк-волновой активностью на
ЭЭГ, то его правильнее оценивать именно как миоклонический приступ.
Однако в целом инфантильные спазмы имеют более продолжительный по
сравнению с миоклониями характер и длятся от 0,5 до 2 с. Тонические
спазмы могут продолжаться до 10 с.
Электроэнцефалографические аспекты синдрома Веста. Основным (но
не единственным) ЭЭГ-паттерном синдрома Веста является гипсаритмия.
Данный нейрофизиологический феномен был впервые описан F. Gibbs и
Е. Gibbs в 1952 г., и во избежание самостоятельных трактовок его проявле-
ний мы считаем целесообразным привести буквальный и даже подстроч-
ный перевод оригинального авторского описания: «...редкие высокоампли-
тудные спайки и медленные волны. Эти спайки периодически варьируют и
по амплитуде, и по продолжительности. В определенный момент они могут
быть фокальными и сразу же, несколько секунд спустя, приобретать муль-
тифокальный характер; изредка спайки генерализуются, однако никогда не
выглядят симметричными и не характеризуются ритмичными повторения-
ми. Указанные нарушения практически постоянны во времени и в боль-
шинстве случаев проявляются и в состоянии сна, и при бодрствовании...».
Цитируя Hrachovy, можно сказать, что гипсаритмия — это хаос и анар-
хия на ЭЭГ. Продолжая тему литературных сравнений и переходя при этом
от социально-политических аналогий к природоведческим, отметим, что
гипсаритмия подобна бушующему океану, когда мачта уже срублена, а
волны уже потеряли какое-либо мыслимое направление, превратившись в
один клокочущий водоворот.
Как уже было оговорено, не все случаи синдрома Веста сопряжены
с классическими, типичными формами гипсаритмии. Этот факт позволил
Н. Gastaut (1964) разделить гипсаритмию на типичную и атипичную (или
модифицированную), причем, по его оценкам, эти два родственных типа
изменений на ЭЭГ относятся друг к другу как 63 и 37 % соответственно.
Gastaut (1970) трактует модифицированную гипсаритмию как следующие
214
Рис. ЗЛО. ЭЭГ ребенка 5 мес с инфантильными спазмами. Модифицированная
гипсаритмия.
варианты, сосуществующие с типичной гипсаритмией и наблюдающиеся
как бы на ее фоне: фрагментация классической гипсаритмии в состоянии
бодрствования, выраженное диффузное замедление активности, наличие
диффузной быстрой активности; асимметрия фоновой записи; наличие
четкого фокуса. Более современные представления о модифицированной
гипсаритмии принадлежат Hrachovy и соавт. (1984): повышенная межполу-
шарная синхронизация; асимметрия фоновой записи; наличие постоянного
фокуса; периодические эпизоды снижения амплитуды; эпизоды с высоко-
амплитудной медленноволновой активностью.
Одним из последних достижений в изучении ЭЭГ-паттернов синдрома
Веста является принцип, предложенный В. Dalla-Bernardina и К. Watanabe
(1994). Согласно этому принципу, гипсаритмия (включая модифицирован-
ную) разделяется на «функциональную» и «структурную». Функциональная
гипсаритмия присуща криптогенным инфантильным спазмам, при которых
первичные изменения головного мозга, лежащие в основе развития ранне-
го возрастзависимого эпилептического синдрома, не поддаются идентифи-
кации. Для типичной функциональной гипсаритмии характерны описан-
ные ниже признаки, основным из которых является фрагментация гипса-
ритмии в течение медленноволнового сна. Во время быстроволнового сна
функциональная гипсаритмия может очень сильно редуцироваться или
215
даже исчезать, уступая место диффузным и фокальным спайкам или ост-
рым волнам (рис. 3.10). Одно из интересных наблюдений по модификации
функциональной гипсаритмии во время быстроволнового сна принадлежит
Iwase и Watanabe (1972), которые отмечали периодическое появление вспы-
шек быстрых волн с частотой 14—19 Гц.
Функциональная гипсаритмия с течением времени модифицируется.
Приблизительно у 50 % больных с криптогенными формами синдрома
Веста гипсаритмический паттерн с возрастом исчезает, сменяясь нормаль-
ными вариантами ЭЭГ; у оставшейся половины больных через определен-
ный промежуток времени на ЭЭГ доминируют фокальные и мультифокаль-
ные нарушения ритма или генерализованная спайк-волновая активность.
Только у 4 % больных с синдромом Веста функциональная гипсаритмия
персистирует постоянно [Jeavons et al., 1970]. При трансформации синдро-
ма Веста в синдром Леннокса—Гасто типичная функциональная гипсарит-
мия постепенно и неуклонно замещается модифицированной с преоблада-
нием межполушарной синхронизации или генерализованной медленновол-
новой активности.
Для вариантов гипсаритмии, идентифицируемых при определенных
структурных изменениях головного мозга при симптоматических вариантах
синдрома Веста, применяется термин «структурная» гипсаритмия. Она
имеет ряд отличительных особенностей, позволяющих отнести ее к особо-
му типу модифицированной гипсаритмии: во-первых, это асимметричная
гипсаритмия; во-вторых, при ней доминирует фокальная медленноволно-
вая активность, и, в-третьих, при структурной гипсаритмии имеет место
персистирование фокальных спайков, следующих немедленно после внут-
ривенного введения диазепама [Dulac О., 1993].
Дифференциальный диагноз синдрома Веста. Дифференциальный диа-
гноз ранних детских энцефалопатии чрезвычайно сложен, прежде всего
благодаря особенностям незрелого детского мозга — незавершенности мие-
линизации и частичной организации корковых слоев и как следствие — от-
сутствию четкой локализации функции, склонности к быстрой генерализа-
ции эпилептического потенциала, «моторному хаосу», связанному с не-
сформированностью координаторной системы и физиологическими дисто-
ническими эквивалентами, достаточно унифицированной реактивностью
всех моторных и вегетативных отправлений на любой стресс-фактор,
общей интенсивностью, форсированностью и малой «экономичностью»
двигательных актов.
На наш взгляд, правильнее строить дифференциальный диагноз син-
дрома Веста на принципиальном разделении дифференциации неэпилепти-
ческих и эпилептических проявлений, мимикрирующих инфантильные
спазмы. Из обширной группы неэпилептических нарушений достойны упо-
минания следующие наиболее частые.
1. Доброкачественный ночной миоклонус. Как правило, особых затрудне-
ний в распознавании этих явлений не возникает, так как они манифес-
тируют преимущественно в момент засыпания и по прошествии его ис-
чезают бесследно. Даже если возникают некоторые сомнения в эпилеп-
тической природе таких явлений, то проведение ЭЭГ безоговорочно
разрешает их: в абсолютном большинстве случаев ЭЭГ интактна.
2. Кишечная колика. Единственный объективный метод исключения
эпилептической природы пароксизмов — проведение ЭЭГ. Кроме того,
отсутствует серийность, отмечается связь с погрешностями в питании
ребенка и т.д.
216
3. Пароксизмальная дистония и хореоатетоз. Основной дифференциаль-
ный признак, помимо ЭЭГ,— продолжительность дистонических атак,
значительно превышающая даже интенсивный тонический инфантиль-
ный спазм, а также отсутствие серийности. Кроме того, дистонические
атаки при этих заболеваниях не сопровождаются угнетением сознания
ребенка, хотя, надо признать, объективно оценить этот факт часто не
представляется возможным.
4. Спонтанный рефлекс Моро. Он может часто наблюдаться у детей ран-
него возраста со спастическим тетрапарезом (особенно у недоношен-
ных, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию). Особенность
спонтанного рефлекса Моро у таких детей в том, что он может сопро-
вождаться эпилептическими изменениями в виде спайков и медленных
волн на ЭЭГ, что делает практически невозможным его дифференциа-
цию от инфантильных спазмов с модифицированной гипсаритмией.
Основной критерий диагноза в таких случаях — детальный анамнести-
ческий анализ.
5. Доброкачественная тоническая девиация глаз вверх. Может встречать-
ся у абсолютно здоровых детей в возрастном диапазоне от 6 до 20 мес;
эпизоды тонической девиации, каждый продолжительностью от 2 до
8 с, могут быть серийными; сознание ребенка при этом не нарушается.
ЭЭГ в течение атаки интактна.
6. Доброкачественные неэпилептические инфантильные спазмы. Эта па-
тология занимает особое место, так как практически полностью копи-
рует по своим клиническим проявлениям инфантильные спазмы при
синдроме Веста. Наиболее полно аспекты дифференциации этих забо-
леваний отражены в табл. 3.9, предложенной N. Fejerman в 1994 г.
7. Инфантильная мастурбация. Подобные эпизоды, при которых ребенок
на несколько десятков секунд застывает в флексорной позе, могут ми-
микрировать в тонический инфантильный спазм. Однако продолжи-
тельность мастурбационных эпизодов значительно дольше; как прави-
ло, они сопровождаются обильным потоотделением и покраснением
лица; ЭЭГ интактна; сознание не угнетено. Дополнительным критери-
ем дифференциального диагноза может служить тот факт, что инфан-
тильная мастурбация отмечается в подавляющем большинстве случаев
у девочек.
8. Синдром Зандифера. Этот синдром встречается у детей в возрасте до
6 мес; короткие эпизоды тонического напряжения рук, сопровожда-
ющиеся наклоном головы, отмечаются сразу после еды. Как правило, у
Таблица 3.9. Различия между синдромом Веста (крнптогенные формы) и
доброкачественными неэпнлептнческими инфантильными спазмами (по N. Fejer-
man, 1994, с изменениями и дополнениями)
Показатель
Приступы
ЭЭГ
Психомоторная
задержка
Синдром Веста
В течение бодрствования и (реже) в
течение сна
Почти всегда нарушения в виде
гипсаритмии
Почти во всех нелеченых случаях и во
многих с лечением
Неэпилептические
инфантильные спазмы
В основном в периоде
бодрствования
Всегда нормальна
Никогда
217
таких детей наблюдаются гастроэзофагеальный рефлюкс и диафраг-
мальная грыжа. Основными критериями дифференциации являются
обнаружение гастроэзофагеального рефлюкса и отсутствие эпилепти-
ческих изменений на ЭЭГ.
9. Гиперэкплексия. Это редкое заболевание может фенотипически копи-
ровать эпилепсию у детей первого года жизни. Большинство случаев
имеет генетическую детерминацию и передается по аутосомно-доми-
нантному типу; некоторые могут быть спорадическими. Манифестный
признак заболевания — эпизоды пароксизмальной мышечной гиперто-
нии, провоцируемой тактильным или слуховым раздражителем. Осо-
бенно часто мышечная гипертония индуцируется прикосновением к
спинке носа [Fejerman NM 1994]. Такая картина очень часто ошибочно
интерпретируется как спастическая квадриплегия и стимулсенситивная
миоклоническая эпилепсия. С течением времени мышечная гиперто-
ния постепенно редуцируется и к 2—3 годам практически полностью
спонтанно исчезает.
Дифференциация синдрома Веста и других ранних возрастзависимых
эпилептических синдромов должна основываться на детальном изучении
клинической феноменологии припадков, оценке характера течения заболе-
вания и, что принципиально важно, правильной интерпретации изменений
на ЭЭГ.
1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия. В основном случаи ранней
миоклонической энцефалопатии дебютируют на 1-м месяце жизни и
проявляются внезапным прерывистым парциальным миоклонусом
лица и верхних конечностей, сочетающимся с массивным миоклону-
сом всех групп мышц и парциальными припадками. И ночная, и днев-
ная запись ЭЭГ демонстрируют «супрессивно-взрывной» паттерн. Ос-
новная трудность в отграничении ранней миоклонической энцефало-
патии и синдрома Веста возникает в возрасте 3 мес, когда супрессивно-
взрывной тип ЭЭГ может постепенно замещаться модифицированной
гипсаритмией, вскоре полностью уступая ей место. Таким образом,
граница между двумя заболеваниями существенно расплывается.
2. Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отаха-
ра). Дебютирует в отличие от синдрома Веста в первые дни жизни; ас-
социирована с тоническими спазмами и супрессивно-взрывным типом
изменений на ЭЭГ (в состоянии сна и бодрствования). Отличия от
криптогенных случаев синдрома Веста более существенны, так как в
основе синдрома Отахара очень часто лежат грубые органические изме-
нения головного мозга.
3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества. Дебюти-
рует на 1-м году жизни и характеризуется короткими миоклонически-
ми подергиваниями. Особенно специфичным симптомом считается
миоклония задних шейных мышц, приводящая к резкой флексии голо-
вы. Приступная ЭЭГ, как правило, демонстрирует спайк-волновые или
полиспайк-волновые изменения, активирующиеся в ранних стадиях за-
сыпания. Межприступная ЭЭГ может быть нормальной. Приступы
обычно легко купируются препаратами вальпроевой кислоты.
4. Криптогенные или симптоматические миоклонически-атонически-ас-
татические эпилепсии. Это группа эпилепсии, дебютирующих в возрас-
тном диапазоне от 1 года до 10 лет у детей, как правило, не имеющих
моторных и(или) интеллектуальных проблем до начала заболевания.
218
Межприступная ЭЭГ обнаруживает генерализованные спайк-волны и
полиспайк-волны, иногда высокоамплитудную медленноволновую ак-
тивность с частотой 4—7 Гц.
5. Ранний дебют синдрома Леннокса—Гасто. Иногда значительные затруд-
нения вызывает дифференциация между ранним дебютом синдрома
Леннокса—Гасто и поздним началом синдрома Веста. Эти трудности
особенно усугубляются тем, что ранние случаи синдрома Леннокса—
Гасто часто сопряжены с атипичными проявлениями на ЭЭГ. Особенно
значимыми факторами дифференциации считаются тонические при-
ступы и атипичные абсансы, характерные для синдрома Леннокса—Гасто.
6. Парциальные приступы, мимикрирующие асимметричные эпилепти-
ческие спазмы. Учитывая тот факт, что как минимум 6 % инфантиль-
ных спазмов при синдроме Веста [Lombroso, 1983] имеют асимметрич-
ный характер, становится понятным частое ошибочное распознавание
их как ранних парциальных припадков. Основной критерий дифферен-
циации в таких случаях следует искать в данных ЭЭГ.
*
Лечение синдрома Веста. История лечения синдрома Веста.
Проблема терапии синдрома Веста остается одной из наиболее сложных в
современной эпилептологии. На сегодняшний день в активе эпилептолога
находится достаточное количество антиконвульсантных средств, однако до
сих пор не существует четко сформулированных принципов этиопатогене-
тического лечения эпилептических приступов. Особенно это касается ран-
них детских резистентных форм эпилепсии — ранней детской миоклони-
ческой энцефалопатии, ранней детской эпилептической энцефалопатии,
синдромов Веста, Леннокса—Гасто, тяжелой миоклонической эпилепсии
раннего детского возраста (форма Драве).
Первые попытки лечения синдрома Веста были предприняты доктором
W.J. West в 1841 г., когда он, как было указано выше, впервые описал эту
патологию у своего собственного сына. Несмотря на данное им непревзой-
денное до настоящего времени детальное клиническое описание приступов
при синдроме Веста, предложенная им терапия представляется сегодня до-
статочно наивной; так, в своем письме издателю журнала «Ланцет» д-р West
пишет: «...я прибегнул к холодным компрессам на голову, назначил ребен-
ку препараты ртути и цинка, часто погружал его в теплые ванны и делал на-
сечки на деснах...». В дальнейшем взгляды на терапию синдрома Веста не
претерпели существенных изменений в течение почти 100 лет, что связано
с отсутствием более или менее реальных представлений об этиологии и па-
тогенезе этого возрастспецифического эпилептического состояния: не про-
водился эпидемиологический анализ, не выделялись и не оценивались про-
гностические критерии.
Новый этап в лечении синдрома Веста начался в 1958 г., когда Sorel и
Dusausy-Bauloye применили для этой цели адренокортикотропный гормон
(АКТГ). Его назначали, исходя из предположения об инфекционной при-
роде синдрома Веста. Авторы сообщили о 21 больном с синдромом Веста,
7 из которых был назначен АКТГ в дозе от 3 до 10 ЕД в течение 15 дней.
У 5 из этих больных после курса лечения отмечались полное исчезновение
гипсаритмии на ЭЭГ и купирование приступов. В дальнейшем о примене-
нии кортикостероидов при лечении синдрома Веста сообщали N.L. Low и
соавт. (1958), E.W. Stamps и соавт. (1960), Bray и соавт. (1963) и др. Боль-
шинство авторов подтверждали эффективность АКТГ, особенно в норма-
лизации электроэнцефалографического статуса больных. На этот же период
приходятся сообщения различных авторов об использовании препаратов
219
барбитуровой кислоты — метабарбитала и мефобарбитала [Drucman R.,
Chao D., 1955]. Некоторые авторы предполагали, что спазмы являются
симптомами текущего энцефалита, по поводу чего они назначали хлортет-
рациклин [Gibbs E.L. et al., 1954; Stamps E. et al., 1959], однако результаты
оказались разочаровывающими. Другими препаратами выбора в то время
являлись дифенил-гидантоин, фенобарбитал, фенацемид и триметандион.
В дальнейшем были опубликованы результаты использования при лечении
синдрома Веста L-глутамина [Farina, Renson, 1961; Gardini S., 1967].
Начиная со времени введения в медицинскую практику бензодиазепи-
нов они стали интенсивно использоваться в лечении синдрома Веста. Впе-
рвые сообщили об эффективности диазепама Weinberg, Harwell (1965). Они
назначали его 14 детям с синдромом Веста в суточной дозе от 5 до 40 мг; у
всех пациентов отмечалось снижение частоты приступов, а у 8 они были
полностью купированы. Похожие результаты были получены в отношении
нитразепама [Marcham C.H., 1964].
Из других антиконвульсантов применялись бромиды [Livingstone S.,
1972], ацетазоламид [Lombroso СТ., 1960] и ами-нооксиацетиловая кислота
[Tibbies J.A., 1963].
Следующим этапом развития эффективной терапии синдрома Веста
было внедрение в клиническую практику препаратов вальпроевой кислоты.
К началу 70-х годов эти средства в виде натриевых солей были испытаны в
эксперименте, а затем прошли клинические испытания. Преимущество их
состояло в том, что они позволяли проводить длительную терапию синдро-
ма Веста как в виде монотерапии, так и в виде комбинации с основными
антиконвульсантами. Bachman купировал спазмы почти у половины из 19
детей с синдромом Веста; Pavone сообщил об очень хорошем контроле над
приступами у большинства из 18 детей с синдромом Веста; Simon, Penry со-
общили, что из 19 опубликованных случаев синдрома Веста в 9 спазмы
были купированы вальпроатами. Siemes использовал большие дозы валь-
проатов (выше 100 мг/кг в сутки) и достиг неплохих результатов. Prats и
соавт. применяли очень высокие дозы вальпроатов (до 300 мг/кг в сутки) и
достигали эффективности, равной эффективности кортикостероидов. Fi-
sher и соавт. сообщили о хороших результатах (у 18 из 25 больных с синдро-
мом Веста приступы были купированы) на вальпроатовой монотерапии в
дозе 100 мг/кг в день. У 2 детей лечение привело к гепатопатии. Некоторые
исследователи сообщают о хороших результатах при комбинации вальпроа-
тов с пиридоксином. Большинство авторов используют вальпроаты как ос-
новное лечение в промежутках между курсами АКТГ или других стероидов.
В этот же период широко стали использоваться нетрадиционные мето-
ды лечения синдрома Веста: некетогенная диета [Huttenlocher, 1980], бар-
битуратовая анестезия [Riikonen R., 1991], а также метаболическая терапия,
включающая высокие дозы пиридоксаль-фосфата — до 300 мг/кг в сутки
[Piets J. et al., 1993], и иммуноглобулиновая терапия [Montelli P., 1981].
Конец 80-х годов ознаменовался всплеском экспериментаторской ак-
тивности в синтезе новых антиконвульсантных средств, так как последние
достижения в эпилептологической диагностике (использование MP, ПЭТ,
видео-ЭЭГ-мониторинга и т.д.), а также новые критерии социопсихологи-
ческой адаптации эпилептических больных диктовали необходимость со-
здания принципиально новых препаратов, применение которых гарантиро-
вало бы в первую очередь полный контроль над приступами, а также стаби-
лизацию психоэмоционального и интеллектуального статуса больных. Так
были синтезированы и апробированы вигабатрин (структурный аналог
ГМК), фелбамат, габапентин, ламотриджин и т.д.
220
В 90-х годах предпринимаются попытки хирургического лечения син-
дрома Веста. Так, Н. Chagani (1993) сообщил о хирургическом лечении 23
детей с симптоматическим синдромом Веста, у которых при нейрорадиоло-
гическом исследовании был идентифицирован патологический очаг, корре-
лирующий по своей локализации с изменениями на ЭЭГ; 15 из них была
проведена кортикальная резекция, а 8 — гемисферэктомия. J. Pinsard (1993)
сообщил о 2 случаях, когда детям с синдромом Веста была проведена то-
тальная каллезотомия.
Механизм действия основных препаратов,
применяемых в лечении синдрома Веста
1. Гормональные средства: АКТГ, АКТГ-фрагменты, син-
тетические аналоги АКТГ (синактен-депо и т.д.), глюкокортикоиды (декса-
метазон, преднизолон).
АКТГ является нейропептидом, состоящим из 39 аминокислот. Все
стероидные гормоны оказывают воздействие на общий мозговой кровоток,
повышая его интенсивность. Кроме того, они оказывают дегидратацион-
ные воздействия на мозг, повышают уровень глюкозы в его ткани, интен-
сифицируют синтез протеинов в паренхиме мозга, а также повышают ак-
тивность большинства ферментов, т.е. способствуют ускорению созревания
ЦНС.
До настоящего времени не существует сложившихся представлений о
механизмах антиконвульсантного действия АКТГ и стероидов, однако
можно выделить следующие основные моменты.
АКТГ способен оказывать воздействия на головной мозг либо непо-
средственно, либо косвенно (через стимуляцию коры надпочечников).
Предполагаемая структура этих воздействий следующая:
— повышение содержания уровня глюкозы в ткани мозга;
— гиперполяризация клеточных мембран нейронов;
— нейромедиаторные, нейромодуляторные и трофические функции.
Одним из важнейших условий эффективности лечения АКТГ и стерои-
дами является назначение их преимущественно детям с криптогенными
или идиопатическими формами синдрома Веста, т.е. формами, при кото-
рых отсутствуют сведения о задержке развития и неврологической симпто-
матике до дебюта спазмов, не выявляется патология при нейровизуализи-
рующих методах исследования (КТ, МРТ, ПЭТ), спазмы носят преимуще-
ственно симметричный, серийный характер без латерализации и фокаль-
ных изменений на ЭЭГ. Всегда предпочтительнее назначать чистые формы
АКТГ по сравнению с его синтетическими аналогами из-за большей выра-
женности побочных эффектов у последних. В настоящее время большое
распространение получил опыт использования АКТГ-фрагментов, в кото-
рых отсутствуют стероидные функции при сохранении нейротрофических и
антиконвульсантных.
Преимущества применения препаратов АКТГ и стероидов:
— хорошая эффективность препаратов, особенно при криптогенных
или идиопатических формах синдрома Веста — от 38 % [Kurokawa et
al., 1980] до 91 % [Matsumoto et al., 1981] полного купирования при-
ступов;
— достаточно быстрое достижение эффекта;
— низкий процент рецидивов — от 9 % [Harberg et al., 1977] до 36 %
[Riikonen R., 1982] случаев.
221
В целом следует отметить, что эффективность применения АКТГ в ос-
новном обусловлена первичным характером идиопатических и криптоген-
ных случаев синдрома Веста, которые имеют более благоприятный прогноз
по сравнению с вторичными (симптоматическими) формами.
Отрицательные стороны применения АКТГ:
— тяжелые и частые побочные эффекты: присоединение инфекций,
обусловленное иммунодепрессивным эффектом АКТГ, артериальная
гипертензия, электролитный дисбаланс и почечные нарушения, над-
почечниковая гипертрофия и гиперплазия, транзиторная глюкозу-
рия, тромбоцитоз, генерализованная гиперацидемия и генерализо-
ванная аминоацидемия;
— часто имеющее место при длительном назначении АКТГ деление «об-
ратимой» атрофии мозга из-за выраженного дегидратирующего воз-
действия АКТГ на паренхиму мозга;
— трудная доступность и высокая стоимость препаратов (прежде всего
это относится к АКТГ и его аналогам).
2. Бензодиазепины. Из этой группы при лечении синдрома
Веста используют клоназепам, антелепсин, диазепам, нитразепам и клоба-
зам. Бензодиазепины в основном применяются в лечении миоклоний, и,
учитывая тот факт, что в основном инфантильные спазмы при синдроме
Веста являются по сути возрастспецифическими генерализованными мас-
сивными миоклоническими спазмами, нетрудно предположить эффектив-
ность бензодиазепинов в отношении их. Некоторые авторы, сравнивая эф-
фективность АКТГ и бензодиазепинов, отдают предпочтение последним
[Dreifuss F. et al., 1986].
Считается, что бензодиазепины имеют три основных эффекта в отно-
шении центральной нервной системы.
— Седативный эффект.
— Антиконвульсантный эффект центрального действия.
— Антиконвульсантный эффект на уровне спинномозговых сегментов.
В настоящее время принято считать, что в основе антиконвульсант-
ного действия бензодиазепинов лежат их блокирующие влияния на ион-
ные каналы, что препятствует процессам гиперполяризации нейронных
мембран — неизменным спутникам распространяющегося эпилептичес-
кого потенциала. Кроме того, как и препараты вальпроевой кислоты, бен-
зодиазепины обладают способностью потенцировать действие гамма-ами-
номасляной кислоты — основного медиатора торможения в пределах
ЦНС.
Преимущества применения бензодиазепинов:
— хорошая эффективность при купировании спазмов;
— достаточно быстрое достижение терапевтических концентраций в
крови и как следствие быстрое достижение эффекта в лечении;
— возможность комбинирования с другими антиконвульсантами (валь-
проаты, карбамазепины).
Отрицательные стороны применения бензодиазепинов:
— очень быстрое развитие толерантности к препарату, что требует по-
стоянного повышения доз, которые в свою очередь теряют эффек-
тивность через короткий (вариабельный для каждого больного) про-
межуток времени, так называемый феномен ускальзывания;
222
— нежелательные побочные эффекты: возможны расстройства коорди-
нации движения при ходьбе, раздражительность, депрессия, утомля-
емость (особенно в первые 2 мес лечения), а также мышечная гипо-
тония и нарушения дыхания, связанные с ингибицией дыхательного
центра и гипотонией межреберных мышц;
— возможность усиления приступов и индукции новых типов присту-
пов при лечении бензодиазепинов [Aicardi J., 1994].
Следует отметить, что интенсивность побочных эффектов снижается,
если начинать курс бензодиазепинов с низких доз.
3. Препараты вальпроевой кислоты: натриевые
производные (депакин, апилепсин, конвулекс), маг-
ниевые производные (дипромал). Препараты вальпроевой
кислоты оказывают выраженный ингибирующий эффект на фермент
ГАМК-трансферазу, таким образом опосредованно повышая содержание
ГАМК в ткани головного мозга. В настоящее время они являются одним из
основных средств, позволяющих относительно эффективно лечить син-
дром Веста. Особенно они показаны при лечении симптоматических спаз-
мов, и если учесть, что, по данным литературы [Ohtahara S., 1990], прибли-
зительно 90 % случаев синдрома Веста относится к вторичным (т.е. симпто-
матическим формам), то становятся ясными большая популярность и ши-
рокое использование этих препаратов.
Преимущества использования вальпроатов:
— хорошая эффективность в отношении синдрома Веста;
— возможность длительного лечения больных с синдромом Веста (т.е.
отсутствие толерантности к препаратам);
— возможность комбинирования с другими антиконвульсантами (сук-
цинимиды, карбамазепины, бензодиазепины);
— возможность проведения мониторинга концентраций препаратов в
крови для контроля терапевтических доз.
Отрицательные стороны применения вальпроатов:
— токсичность препаратов. При лечении возможна токсическая гепато-
патия, которая, однако, не зависит от дозы препарата;
— наличие нежелательных побочных эффектов: обратимая тромбоци-
топения, тошнота, рвота, кожные высыпания. Имеются сведения об
очаговом облысении как побочном эффекте от лечения де паки ном.
Новые антиконвульсанты. Из новых синтезированных пре-
паратов в лечении синдрома Веста широко применяется вигабатрин —
структурный аналог ГАМК [Appleton R.E., 1994]. Механизм действия этого
препарата основан на заместительном повышении уровня ГАМК в ЦНС.
Вигабатрин применяется в дозе от 20 мг/кг в день до 50 мг/кг в день, одна-
ко при отсутствии побочных эффектов ее можно повысить до 100 мг/кг в
день.
К положительным сторонам применения вигабатрина относятся его не-
плохая эффективность в отношении синдрома Веста, достигающая, по раз-
личным литературным данным, от 30 до 90 % случаев, и хорошая переноси-
мость препарата больными: сообщения о побочных эффектах встречаются
крайне редко. Особенно препарат эффективен при лечении симптомати-
ческих форм синдрома Веста, среди которых наиболее чувствительны к ви-
габатрину дети с инфантильными спазмами и туберозным склерозом [Chi-
ron, 1990].
223
К отрицательным сторонам можно отнести иногда появляющиеся со-
общения об усилении приступов в процессе лечения вигабатрином, а также
об индукции новых типов приступов, по данным A. Lortie (1993), в 30 %
случаев.
В последнее время перспективным препаратом считают ламиктал (ла-
мотриджин) из серии фенилтриазинов, обладающих хорошей противосудо-
рожной активностью у животных в эксперименте. Препарат был синтези-
рован в результате напряженной исследовательской работы в 1978 г. Ламот-
риджин имеет мембраностабилизирующий эффект, связанный с его влия-
нием на вольтажчувствительные натриевые каналы нейронов, а также тор-
мозит выброс возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата). Многие ис-
следователи, характеризуя препарат, отмечают прежде всего его эффектив-
ность в стабилизации психоинтеллектуального статуса больных эпилеп-
сией, что предполагает его результативность в лечении детей с синдромом
Веста, большинство из которых имеют задержку психического развития.
Собственные результаты лечения синдрома Веста
в обследованной группе больных. Нами накоплен опыт ле-
чения 57 больных с синдромом Веста за период с 1994 по 1996 г. При назна-
чении лечения мы учитывали опыт использования различных препаратов в
анамнезе (если он имелся), то оценивали результаты нейрорадиологическо-
го и ЭЭГ-исследований, моторное и психическое развитие детей.
В соответствии с международной эпилептологической практикой эф-
фективность антиконвульсантной терапии была схематически унифициро-
вана и исчислялась следующими градационными единицами: эффектив-
ность 100 % — полное купирование приступов; эффективность 75 % — сни-
жение суточной частоты приступов не менее чем на 75 % от первоначаль-
ного числа приступов в сутки; эффективность 50 % — снижение суточной
частоты приступов не менее чем на 50 % от прежней суточной частоты; от-
сутствие эффективности — снижение частоты приступов менее чем на
50%.
Монотерапйя применена 21 больному. В качестве основного препарата
при монотерапии мы использовали производные вальпроевой кислоты (де-
пакин, апилепсин, конвулекс) — 17 случаев; финлепсин — 1 случай, апи-
лепсин — 3 случая. Дозировки вальпроатов варьировали от 20 до 200 мг/кг
в сутки и в среднем равнялись 71,7 мг/кг в сутки.
Эффективность при монотерапии варьировала от 75 до 100 %.
В остальных случаях применялась политерапия в виде следующих ком-
бинаций: вальпроаты и карбамазепины (9); вальпроаты и бензодиазепины
(9); вальпроаты и сукцинимиды (4); карбамазепины и препараты барбиту-
ровой кислоты (3); вальпроаты, карбамазепины и бензодиазепины (4);
вальпроаты, карбамазепины и барбитураты (2); бензодиазепины и барбиту-
раты (1); вальпроаты и барбитураты (2); вальпроаты, барбитураты и гормо-
ны (1); бензодиазепины, барбитураты и карбамазепины (1).
Эффективность при политерапии варьировала от 50 до 100 %.
Побочные эффекты отмечались у 25 больных. Из побочных эффектов
отмечались феномен «тоски по судорогам», или синдром насильственной
нормализации,— 10 случаев; экзематозные нарушения — 4 случая; наруше-
ния сна — 3 случая; тошнота и рвота — 5 случаев; тромбоцитопения, гемор-
рагический синдром — 7 случаев; сухость кожи — 3 случая; анорексия — 5
случаев и признаки токсической гепатопатии — 2 случая.
В целом базовым для лечения синдрома Веста препаратом являлся
вальпроат натрия; бензодиазепины добавлялись при наличии у больных
миоклонических приступов; карбамазепины — при выявлении либо клини-
224
ческой парциальности приступов, либо фокальных изменений на ЭЭГ и
при нейрорадиологическом исследовании.
Подбор терапии осуществлялся с учетом результатов ЭЭГ- и нейрора-
диологического исследований. Наиболее эффективной являлась вальпроа-
товая монотерапия (эффективность близка к 100 %), однако в 36 случаях
она оказалась безуспешной и пришлось прибегнуть к комбинированию ос-
новных антиконвульсантов.
Эффективность применяемой терапии соответствовала следующим по-
казателям: отсутствие эффекта — 0, эффективность 50 % — 17, эффектив-
ность 75 % — 21, эффективность 100 % — 19 больных.
Общая средняя эффективность антиконвульсантной терапии при син-
дроме Веста равнялась приблизительно 80 %.
Контроль за результатами лечения синдрома Веста осуществлялся не
только клинически, но и с учетом изучения применяемых терапевтических
доз. Принимая во внимание, что основным базовым препаратом в лечении
синдрома Веста являлся вальпроат натрия или другие производные вальпрое-
вой кислоты, мы проанализировали концентрации препаратов вальпроевой
кислоты в крови, при которых имелся терапевтический эффект (табл. 3.10).
Таблица 3.10. Эффективные концентрация препаратов вальпроевой кислоты
Возраст больного,
мес
6
4
37
10
23
И
Препарат
Конвулекс
Конвулекс
Депакин
Конвулекс
Апилепсин
Апилепсин
Концентрация,
ммоль/мл
90,39
113
111,64
102,95
60,37
76,18
Эффективность, %
100
100
100
100
100
100
Как следует из табл. ЗЛО, терапевтические эффективные дозы варьиро-
вали от 60,37 до 113. Этот факт демонстрирует различную эффективность
вальпроатов при синдроме Веста, что обусловлено, видимо, полиэтиоло-
гичностью этого заболевания; это определяет строго индивидуальный под-
ход к терапии синдрома Веста.
Прогноз синдрома Веста. Многоплановый детальный анализ группы
детей с синдромом Веста позволил нам сформулировать прогностические
критерии этого тяжелого и резистентного к традиционной антиконвуль-
сантной терапии синдрома.
1. Неблагоприятными факторами являются:
— наличие задержки развития до дебюта приступов;
— ранний дебют приступов;
— наличие других типов приступов, помимо спазмов;
— асимметричность или парциальный компонент спазмов;
— тонические спазмы;
— экстензорные спазмы;
— фокальные изменения на ЭЭГ;
— тяжелые структурные пороки развития при НРИ;
— прогредиентность атрофических изменений при НРИ;
— задержка начала терапии.
225
2. Благоприятными факторами являются:
— нормальное развитие до дебюта приступов;
— симметричный и серийный характер спазмов;
— преобладание количества серий в утренние часы;
— отсутствие фокальных изменений на ЭЭГ;
— отсутствие изменений или легкие субатрофические изменения на
КТ;
— отсутствие полиморфизма приступов;
— раннее начало и подбор адекватной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Dulac О., Chugani #., Dalla-Bernardina В. Infantile Spasms and West syndrome.— Saun-
ders, 1994.
Jellinger K. Neuropathology aspects of infantile spasms//Brain, Dev,— 1987.— Vol. 9.—
P. 349-357.
Chevrie J.J., Aicardi /. Convulsive disorders in first year of life: etiological factors//Epilep-
sia.- 1977.- Vol. 18.- P. 489-498.
Palm L., Blennow G>, Brun A. Infantile spasms and neuronal heterotopias. A report of six
cases//Acta Paediatr. Scand.— 1986.— Vol. 75.— P. 855—859.
VolpeJJ. Neurology of newborn.— London, Philadelfia: W.B.Saunders, 1987.
Lombroso С Т. A prospective study of infantile spasms. Clinical and therapeutic correla-
tions//Epilepsia.- 1983.-Vol. 24.- P. 135-158.
3.2.2. Синдром Леннокса—Гасто
Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) — одна из наиболее тяжелых по течению
и вследствие этого трудная в диагностике и лечении генерализованная
форма эпилепсии. Относится к довольно редким возрастзависимым резис-
тентным формам эпилепсии у детей. Даже опытный эпилептолог не может
установить диагноз СЛГ на первичном приеме. Клиническая картина син-
дрома полиморфна, а проявления драматичны, характеризуются много-
кратными ежедневными приступами и снижением когнитивных функций.
По выражению S. Shinnar (1994), «изучить клиническую картину десяти
больных с СЛГ — значит узнать всю детскую неврологию». Синдром Лен-
нокса—Гасто не является идиопатическим, реорганизация ЭЭГ во время
заболевания четко указывает на энцефалопатию, природа которой неиз-
вестна. Однако эпилептические припадки, являющиеся основным клини-
ческим проявлением синдрома, исключительно редко встречаются при
идиопатической генерализованной эпилепсии. Поэтому Roger и соавт.
(1984) отнесли СЛГ к следующей категории: «генерализованная эпилепсия,
обусловленная, по-видимому, первичной энцефалопатией». Вследствие
всего сказанного СЛГ является необычным криптогенным состоянием,
автономным эпилептическим синдромом с хроническим течением и неоп-
ределенным прогнозом. Прогресс медицины и появление новых высокоэф-
фективных антиэпилептических препаратов расширили наши возможности
в лечении этой формы эпилепсии, однако пока улучшение качества жизни
и снижение частоты приступов в большинстве случаев минимальны.
История вопроса. Первое описание клинических проявлений эпилепсии
раннего детского возраста с нарушением когнитивных функций было сдела-
но Tissot в 1770 г., но синдром носит имя Леннокса и Гасто в связи с их пер-
выми научными исследованиями. Леннокс в начале 30-х годов нашего века
226
описал клинический случай «эпилептической энцефалопатии» с разнород-
ными припадками и задержкой психического развития. В конце 30-х годов
Ленноксом и Гиббсом описана медленная пик-волновая активность как ва-
риант описанной ранее теми же авторами пик-волновой активности при petit
mal. В 1945 г. Lennox и в 1950 г. Lennox, Davis описали триаду симптомов.
1. Медленная пик-волновая активность на ЭЭГ.
2. Дефект интеллекта.
3. Три типа приступов (сейчас описываемых как атипичные абсансы, ми-
оклонические и кивательные приступы, заканчивающиеся тонически-
ми судорогами и падениями).
В 1966 г. Gastaut опубликовал собственные клинические наблюдения, в
которых он существенно дополнил клиническую картину, описал клинику
атипичных абсансов и тонических припадков и впервые охарактеризовал их
как генерализованные припадки с медленной и нерегулярной спайк-волно-
вой активностью и вспышками быстрой активности в 10 Гц во время сна.
На основании работ Lennox и соавт. и Gastaut принят термин «синдром
Леннокса—Гасто» (СЛГ). За прошедшие годы диагностические критерии
СЛГ постоянно уточнялись, но основные элементы остались неизменны-
ми. Марсельская школа показала сходство клинической картины эпилеп-
сии с дроп-атаками и когнитивными нарушениями, но на ЭЭГ при этой
форме отмечалась продолжительная спайк-волновая активность во время
медленноволнового сна, а видеомониторинг обнаружил тонические при-
падки, которые раньше расценивались как атонические абсансы при про-
буждении с активностью 11 Гц на ЭЭГ [Party et al., 1971].
Немецкие эпилептологи описали пациентов с миоклоническими аста-
тическими припадками, семейными случаями и вспышками генерализо-
ванной спайк-волновой активности на ЭЭГ как форму криптогенной гене-
рализованной эпилепсии. У части этих пациентов болезнь имела благопри-
ятное течение, у других — на более поздних стадиях заболевания развились
тонические припадки во время сна [Doose H. et al., 1970]. Границы между
этими формами до сих пор еще четко не определены: в частности, не выяс-
нено, имеет ли место миоклонический вариант СЛГ или это форма Doose.
Другие авторы саму форму Doose причисляют к СЛГ. Самый полный обзор
форм СЛГ дан J. Roger, S. Dravet, M. Bureau (1989).
Определение. По определению Международной лиги против эпилепсии
(ILAE), СЛГ манифестирует у детей в возрасте от 1 года до 8 лет, но в ос-
новном у детей в дошкольном возрасте (3—5 лет). Наиболее распростра-
ненные типы припадков — это тонико-аксиальные, атипичные абсансы, но
могут быть и другие припадки, такие как миоклонические, генерализован-
ные тонико-клонические (ГТС) или парциальные (последние встречаются
редко и характеризуют неблагоприятное течение). Припадки возникают
часто, нередко встречается эпилептический статус (ступорозный статус с
миоклониями, тоническими и атоническими припадками). На ЭЭГ обычно
отмечают аномальную фоновую активность, медленные спайк-волны,
меньше 2,5 Гц, а также мультифокальные аномалии; во время сна на ЭЭГ
появляются вспышки быстрых ритмов (10 Гц). Имеет место задержка умст-
венного развития. Припадки трудно контролируемые, прогноз в большин-
стве случаев неблагоприятный. В 60 % случаев синдром встречается у детей
с энцефалопатией в анамнезе. По мнению О. Dulac, T. Guyen (1993), тер-
мин «атонические припадки» не является удачным, так как под ним пони-
мают миоклонии, миоклонии — атонии, атонические и тонические при-
227
падки, что и приводит клинициста к ошибке в диагностике с другой гене-
рализованной формой — миоклонически-астатической формой (синдром
Доозе).
S. Ohtahara в 1995 г. предложил критерии диагностики СЛГ, по кото-
рым каждый симптом и признак располагается по степени значимости.
I. Обязательные критерии.
1. Характеристика припадков. Очень легкие тонические припадки
(тонические спазмы — 93,7 %), тонические припадки — 29 %,
атипичные абсансы — 25,5 %, частые малые генерализованные
припадки, атонические припадки, миоклонические припадки,
астатические припадки, комбинированные припадки.
2. ЭЭГ. Межприступная диффузная медленная спайк-волновая ак-
тивность.
II. Дополнительные критерии.
1. Начало в 3—5 лет.
2. Умственная отсталость.
3. Быстрый ритм на ЭЭГ во время сна.
4. Аномалии, выявляемые методами нейровизуализации; атрофия
головного мозга.
5. Неврологические нарушения.
6. Плохой прогноз, трудность купирования.
III. Условные критерии.
1. Полиэтиологичность заболевания.
2. Пик начала заболевания 1—6 лет.
3. Припадки в клинике: многократные малые генерализованные
припадки, в основном тонические спазмы, иногда — в комбина-
ции с другими типами припадков (генерализованными или пар-
циальными).
4. Частое развитие неконвульсивного эпилептического статуса (у Уь
пациентов).
5. На межприступной ЭЭГ: фокальные или мультифокальные спай-
ки на фоне медленной диффузной спайк-волновой активности.
6. Переход из синдрома Веста.
7. Иктальная ЭЭГ: тонические припадки или тонические спазмы: в
основном генерализованный билатерально-синхронный ритм
(recruiting), описанный R. Morison, E. Dempsey (1949).
The recruiting rhythm — короткие пробеги генерализованных полиспай-
ков или острых волн с частотой 10—20 Гц, чаще появляющихся во сне.
Экспериментальные исследования R. Morison, E. Dempsey открыли сущест-
вование в интраламинарной области таламуса особой проводящей таламо-
кортикальной системы, названной ими «recruiting system». Раздражение
этой системы у экспериментальных животных приводило к очень широко-
му распространению возбуждения на оба полушария мозга с преимущест-
венным вовлечением лобной и теменной области и появлению генерали-
зованной пик-волновой активности 3 Гц. При СЛГ этот ритм описали
Н. Gastaut, R. Broughton в 1972 г.
Как видно, ведущими в клинической картине этой формы эпилепсии
являются тонические спазмы, тонические припадки и атипичные абсансы.
Могут встречаться и другие типы припадков, причем атипичные случаи не
228
включают тонических спазмов, а могут быть один миоклонический вариант
СЛГ и атипичный petit mal-вариант. Комбинация более двух типов припад-
ков является типичной для синдрома. Сложные парциальные припадки де-
бютируют в раннем возрасте. К 5 годам появляются астатические припадки
и тонические припадки во время сна. S. Ohtahara (1995) проследил эволю-
цию резистентных форм эпилепсии раннего возраста в СЛГ и представил
эти синдромы и переходные формы (см. раздел 3.2.3).
Эпидемиология. Распространенность СЛГ в популяции неизвестна из-
за полиморфности клинических проявлений, но установлено, что частота
постановки диагноза СЛГ составляет около 7,5 % всех случаев эпилепсии в
детском возрасте — 3—10,7 % всех форм эпилепсии детского возраста, по
данным Gastaut и соавт. (1974), Alving (1979), Beaumanoir (1981). Болеют
преимущественно мальчики (2,5:1). У детей с СЛГ чаще, чем у больных
идиопатическими формами эпилепсии, выявляется органическая патоло-
гия (патология черепных нервов, нарушения мышечного тонуса, парали-
чи). Ухудшение интеллекта и нарушение походки приводят к необходимос-
ти в уходе и помещению детей в специализированные учреждения, поэтому
многие из них не попадают в статистику. Отмечается высокий риск травма-
тизации во время падений. До 10 % детей умирают до 11-летнего возраста.
Этиология. Патогенез и патофизиология. По данным J. Aicardi (1996), у
25—30 % детей анамнез и даже тщательное исследование не выявляют
какой-либо неврологической патологии или повреждений головного мозга
методами нейровизуализации. Такие случаи в Международной классифика-
ции эпилепсии (1989) определяются как криптогенные, так как термин
«криптогенный» подразумевает отсутствие какой-либо идентифицирован-
ной мозговой патологии. Умственная отсталость обычно является лишь до-
казательством дисфункции мозга и может быть следствием эпилептической
активности как таковой, и даже вероятнее, чем результатом повреждения
головного мозга.
Семейные случаи эпилепсии или фебрильных судорог, но не СЛГ,
выявляются с частотой от 2,5 до 47,8 %, по данным A. Beamanoir, С. Dravet,
J. Aicardi, J. Chevrie (1972). Семейные случаи эпилепсии считаются изо-
лированными идиопатическими формами СЛГ [Boniver et al., 1987; Ohta-
hara S. et al., 1988], они не включены в МКЭ. По материалам нашей клини-
ки (70 больных СЛГ) не выявлено ни одного семейного случая СЛГ, однако
у 4 больных отмечалась эпилепсия у родственников.
Примерно у 70 % детей в анамнезе выявляется задержка развития (до
дебюта эпилептических припадков), резистентные формы эпилепсии (син-
дром Веста), а также органическая патология головного мозга, иденти-
фицированная методом нейровизуализации [Aicardi J., Chevrie J., 1972;
Gastaut H. et al., 1974; Ohtahara S., 1988]. Эти случаи определяются как
симптоматические по аналогии с инфантильными спазмами. Тем не менее
наиболее правильным определением, согласно МКЭ, является «крипто-
генная форма», когда природа этиологического фактора, лежащего в ос-
нове, неизвестна. Таким образом, употребляется один термин с двумя раз-
ными значениями, иллюстрируя трудности понимания классификации
эпилепсии.
Редко встречаются случаи пренатально обусловленной патологии мозга
(около 5 %): туберозный склероз, аномалии развития головного мозга — в
16 из 30 случаев аутопсии наблюдалась кортикальная дисплазия [Guerrini et
al., 1993]; выявлялись билатеральная перисильвиальная дисплазия или
центральная дисплазия [Guerrini et al., 1993, 1998], гамартома дна III желу-
дочка [Berkovic et al., 1988], синдром Штурге — Вебера, опухоль в лобных
229
долях [Chevrie J., Aicardi J., 1988; Roger J., Gambarelli-Dubois D., 1988]. По
данным нашей клиники, атрофия мозга отмечалась более чем в 30 % всех
случаев, что соответствует наблюдениям S. Ohtahara и соавт. (1995), прена-
тальные аномалии, в основном проявляющиеся как нарушения клеточной
миграции, нарастания объема и массы мозга, формирования борозд и изви-
лин (гипоплазия лобных долей, гетеротопия серого вещества, гемимегало-
цефалия, «двойная кора», олигогирия) — в 38,7 %, туберозный склероз — в
6,5 % случаев.
Очень мало известно о патогенезе криптогенных случаев СЛГ. Резуль-
таты биопсии [Renier W., Gab reels F., Jaspar H., 1988] обнаруживают лишь
небольшие изменения: обеднение дендритного рисунка, нарушение разви-
тия синапсов в пирамидных клетках во внутренних слоях коры большого
мозга.
Позитронно-эмиссионная томография [Chugani H. et al., 1987] дала ва-
риабельные результаты, лишь подтверждающие этиологическую гетероген-
ность СЛГ. В некоторых случаях были обнаружены небольшие области с
гипометаболизмом наравне с обширными областями диффузного гипоме-
таболизма. Кажется вполне вероятным, что СЛГ является также гетероген-
ным с физиопатологической точки зрения. В одних случаях бисинхронная
активность распространяется из одного очага повреждения, а в других на-
блюдается мультифокальная или диффузная эпилептическая активность
[Guerrini R., 1996].
Гипоксическое повреждение головного мозга в перинатальном перио-
де, как и внутриутробные инфекции, с разрушением вещества головного
мозга с образованием кист, кальцинатов и изменением его плотности на-
блюдалось не многим более чем в 1Л случаев, по данным нашей клиники,
что совпадает с результатами исследований S. Ohtahara и соавт. (1988).
Таким образом, под нашим наблюдением состояли две группы больных —
симптоматическая (73,8 %) и криптогенная (26,2 %).
Синдром Леннокса—Гасто нередко возникает вслед за другими эпилеп-
тическими синдромами, наиболее часто за синдромом Веста; он предшест-
вует СЛГ в 17,5—41 % случаев [Ohtahara S. et al., 1988; Aicardi J., Gomes L.,
1992].
Особую подгруппу СЛГ составляют случаи сочетания с инфантильными
судорогами; здесь наблюдаются раннее начало, доминирование тонических
припадков, часто повторяющихся; прогноз неблагоприятный [Ohtahara S. et
al., 1988; Aicardi J., Gomes L., 1992]. СНГ включен S. Ohtahara (1988) в энце-
фалопатии, зависимые от возраста, вместе с синдромом Веста и ранней ин-
фантильной эпилептической энцефалопатией (синдром Отахары).
Тем не менее многим случаям СЛГ не предшествуют различные эпи-
лептические энцефалопатии. Большинство мальформаций мозга являются
в меньшей степени причиной СЛГ, чем инфантильных спазмов [Aicardi J.,
1986, 1994]. Другие виды эпилептических припадков, предшествующих по-
явлению СЛГ, включают гемилатеральные припадки, генерализованные то-
нико-клонические припадки и эпизоды конвульсивного эпилептического
статуса.
По мнению О. Dulac, N. Guyen (1993), патофизиологической характе-
ристикой СЛГ, отличающей эту форму от других тяжелых генерализован-
ных форм эпилепсии детского возраста, является преимущественное вовле-
чение в процесс эпилептогенеза лобных долей мозга. Это подтверждается
преобладанием короткой спайк-волновой активности в лобных долях с би-
латеральной синхронизацией и когнитивными нарушениями, отражающи-
ми их дисфункцию. По мнению Chiron и соавт. (1992), возраст дебюта со-
230
впадает с периодом созревания передней части мозга. Миелинизация ко-
миссуральных волокон мозолистого тела происходит в течение первых двух
лет жизни [Петрухин А.С., 1999]. Возникновение билатеральной синхрони-
зации и тонических припадков во сне совпадает с окончанием миелиниза-
ции передней части мозолистого тела.
Трансформация в СЛГ из синдрома Веста, при котором фокальное по-
вреждение главным образом находится в задних отделах мозга и отмечается
недостаток синхронизации, также обусловлена топографией и возрастным
темпом созревания как комиссуральных волокон мозолистого тела, так и
различных областей коры большого мозга. Задние отделы коры созревают
соответственно манифестации синдрома Веста, а передние — СЛГ [Du-
lac О., Guyen N., 1993]. Во время дебюта синдрома Веста пока еще не мие-
линизированы комиссуральные волокна задней порции мозолистого тела,
что препятствует билатеральной синхронизации. При локализации повреж-
дения мозга только в задних отделах дети с синдромом Веста имеют более
благоприятное течение эпилепсии, и перелом в этом течении отмечается
именно ко времени созревания лобных долей [Ohtahara S., 1978]. Если име-
ется дополнительное повреждение лобных долей, то синдром Веста транс-
формируется в СЛГ.
Таким образом, при обнаружении прогрессирующей синхронизации
билатеральной активности и с превалированием ее в лобных долях при
синдроме Веста трансформация в СЛГ становится наиболее вероятной.
Распространение патологических процессов возбуждения по комиссураль-
ным волокнам передней части мозолистого тела в обе лобные доли задолго
до их созревания делает процесс бисинхронным и предопределяет хрониза-
цию эпилептогенеза и резистентность к терапии. Это называется первич-
ной билатеральной синхронизацией.
Еще Gastaut указывал на важность дифференцирования СЛГ с симпто-
матической парциальной эпилепсией, которая электроклинически иден-
тична типичным случаям СЛГ из-за сложностей в дифференциации пер-
вичной билатеральной синхронизации от вторичной. Эту проблему разре-
шили S. Ohtahara и соавт. (1995), применив когерентный фазовый анализ,
который показал, что при вторичной билатеральной синхронизированной
активности существует небольшая разница во времени возникновения
спайк-волновой активности в одном и другом полушарии большого мозга с
латентным периодом ответа трансколлозальной межполушарной передачи
от 9 до 14 мс, т.е. разница во времени больше 9 мс отражает наличие вто-
ричной генерализованной синхронизации. Межполушарная разница во
времени с синхронной диффузной медленной спайк-волновой активнос-
тью варьирует при этом от 9 до 45,4 мс (в среднем 19,4 мс). S. Ohtahara и
соавт. (1995) отмечали также корреляцию с клиникой припадка: частые,
легкие тонические припадки с отклонением головы, атипичные абсансы и
миоклонические припадки; частые тонические спазмы и редкие сложные
парциальные припадки; частые тонические спазмы и редкие правосторон-
ние (в доминантном полушарии) клонические припадки, которые иногда
переходят во вторично-генерализованные припадки: они практически не
купируются.
Эти факты свидетельствуют о том, что вторично-возбужденная «цент-
рэяцефалическая система» может распространять эпилептические разряды
на оба полушария после первичной генерализации через corpus callosum.
При первично-генерализованной билатеральной активности межполу-
шарная асимметрия имеет максимальное значение меньше 6,5 мс или в
среднем 3,5 мс.
231
Клиническая картина и характеристика ЭЭГ в процессе заболевания.
Клиническая картина заболевания зависит от возраста дебюта и от приро-
ды повреждения мозга. При симптоматических формах и при раннем дебю-
те чаще наблюдаются сложные парциальные припадки, за которыми следу-
ют астатические припадки и тонические припадки во время сна. Как пра-
вило, при этих формах наблюдаются задержка умственного развития и пло-
хой прогноз.
В типичных случаях при СЛГ имеется характерная триада симптомов,
включающая тонические, миоклонические, атипичные абсансы, психичес-
кие нарушения, пик-волновую активность на ЭЭГ в 1,5—2,5 Гц в обоих по-
лушариях во время бодрствования в межприступном периоде, а во время
сна отмечается генерализованная ритмичная спайк-активность с частотой
около 10 Гц с преобладанием в лобных областях.
Характерны следующие типы приступов: тонические, миоклонические,
атипичные абсансы, миоклонически-астатические и атонические [Веашпа-
noier A., Dravet С, 1992]. У одного больного часто сочетаются все типы
приступов [Ohtahara S., 1995].
Одним из основных признаков синдрома являются тонические
приступы, сочетающиеся с характерной картиной на ЭЭГ. Они могут
возникать в ночное или дневное время и бывают аксиальными, прокси-
мальными или тотальными. Тонические приступы в основном либо сим-
метричные, либо четко монолатеральные. Приступы включают в себя вне-
запное сгибание шеи и туловища, подъем рук в разгибательном или сгиба-
тельном положении, разгибание ног, сокращение лицевой мускулатуры,
вращательные движения глазных яблок и расширение зрачков, апноэ, ги-
перемию лица. Приступы могут приводить к внезапным падениям. Тонико-
автоматические приступы встречаются у детей с дебютом заболевания
после 5 лет. Приступы характеризуются фазой автоматических жестов и ам-
булаторным автоматизмом, следующим за тонической фазой.
Потеря сознания наблюдается не всегда, а восстановление его происхо-
дит после прекращения эпилептогенных разрядов на ЭЭГ. По нашим на-
блюдениям, непроизвольное мочеиспускание отмечается очень редко. .
Медленноволновая активность на ЭЭГ во время сна предшествует раз-
витию тонических приступов, которые могут быть на этой стадии непро-
должительными. У детей младшего возраста часто развиваются серии при-
ступов при пробуждении.
В соответствии с картиной ЭЭГ тонические приступы развиваются при
появлении быстрых билатеральных разрядов, регистрируемых преимущест-
венно в передних и теменных отведениях. Этим разрядам предшествует уп-
лощение в течение короткого промежутка времени фоновой активности
или появление разрядов генерализованной медленной пик-волновой актив-
ности. При тонически-автоматических приступах во время тонической
фазы на ЭЭГ регистрируются быстрые разряды, во время автоматической
фазы — диффузная медленная пик-волновая активность. Быстрые разряды
достаточно часто наблюдаются во время сна (особенно во время медленно-
волнового сна), когда они могут быть очень короткими и выглядеть как
субклинические. Такой характер ЭЭГ в приступный период, зарегистриро-
ванный во время сна, был неточно описан Gibbs как «grand mal pattern»
[Beaumanoir A., Dravet C, 1992].
При атипичных абсансах сознание может полностью не ут-
рачиваться. Наблюдается миоклония век и мускулатуры лица, чаще перио-
ральной. Атипичные абсансы обычно сопровождаются понижением мы-
шечного тонуса, что вызывает как бы «обмякание» всего тела, начиная с
232
Рис. 3.11. ЭЭГ ребенка (6 лет) с синдромом Леннокса—Гасто (СЛГ). Диффузная
пик-медленная активность ЭЭГ. Диффузное замедление ритма.
мышц лица и шеи (голова падает на грудь, рот открыт). Во время этих при-
ступов часто отмечается слюнотечение. На ЭЭГ во время атипичных абсан-
сов наблюдается симметричная (иногда асимметричная) нерегулярная диф-
фузная медленная пик-волновая активность с частотой 2—2,5 Гц. Иногда
ее трудно дифференцировать от медленной пик-волновой активности, ре-
гистрируемой в межприступном периоде [Beaumanoir A., Dravet С, 1992]
(рис. 3.11).
В клинической картине больных с СЛГ криптогенной природы преоб-
ладают миоклонические и миоклонически-астатические приступы, сопро-
вождающиеся генерализованными полипик-волновыми паттернами на ЭЭГ
с региональными замедлениями, наблюдавшимися в 83,3 % случаев, при-
чем выявлялась миграция региональных изменений из одного полушария в
другое при динамической записи ЭЭГ.
Миоклонические, миоклонически-астатические
или атонические приступы, по нашим данным, приводят к
внезапным падениям (головы или всего тела) и носят массивный характер.
На ЭЭГ при этом выявляются множественные спайки и медленные волны,
или диффузная пик-волновая активность, или быстрый ритм, доминирую-
щий в лобных и височных долях.
- I
233
Доминирующий тип приступов зависит от различных факторов, вклю-
чающих возраст больного (кратковременные тонические приступы чаще
встречаются у детей младшего возраста, особенно если СЛГ развивается у
ребенка с предшествующим синдромом Веста), уровень активности (корот-
кие и продолжительные тонические приступы всегда развиваются во сне;
атипичные абсансы с падением и амиотония чаще возникают у ребенка в
период отсутствия внешней стимуляции) [Beaumanoir A., Dravet С, 1992].
Эпилептический статус развивается более чем у Vh пациентов [Beauma-
noir А., 1982; Dravet С. et al., 1985; Beaumanoir A. et al., 1988]. Степень нару-
шения сознания неполная, характерны серийные тонические судороги,
большая продолжительность судорожных приступов (несколько дней, не-
дель) с тенденцией к повторному развитию. Обычно на ЭЭГ выявляется
модифицированная гипсаритмия, которую мы наблюдали у 19 % больных.
Такое статусподобное течение характерно для криптогенных форм заболе-
вания и представляет собой, по мнению A. Beaumanoir (1981) и С. Dravet
(1985), обратимое ухудшение клинической картины.
Описанная симптоматологическая триада может принимать различные
формы у различных пациентов, страдающих СЛГ, в связи с чем существу-
ют, кроме классического, различные варианты СЛГ.
По возрасту дебюта наиболее неблагоприятны ранние формы болезни с
возникновением ее на 1-м году жизни ребенка, которые также отличаются
и по клинической картине от форм заболевания, дебютирующих в более
позднем возрасте.
Формы СЛГ с поздним дебютом (после 10-летнего возраста) были
более подробно изучены Roger и соавт. (1987). При этом чаще наблюдаются
приступы внезапных падений. Характерно также развитие поведенческих и
личностных особенностей и в некоторых случаях — психотических состоя-
ний.
Мы не отметили при миоклонических приступах грубых психических и
личностных нарушений. Также никогда симптоматические формы не дебю-
тировали миоклоническими или атоническими приступами. Миоклоничес-
кие припадки наблюдались в 54,7 % случаев, причем в криптогенной груп-
пе—у 100 % больных.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной М., 6 лет, диагноз: синдром Леннокса—Гасто. Жалобы: приступы су-
дорог и падений, отставание в развитии от сверстников.
Анамнез заболевания. До 2-летнего возраста рос и развивался нормально.
С 2 лет появились миоклонические приступы: мгновенные активные кивки, со-
провождающиеся легкой пропульсией туловища. Через несколько месяцев присо-
единились атипичные абсансы с атоническим компонентом: прекращение двига-
тельной активности, замирание, падение головы на грудь, гипомимия, выделение
слюны из уголка рта. Продолжительность приступов от 5 до 25 с, частота — до 10
раз в час и более. Сознание, по-видимому, полностью не выключено, так как
иногда во время приступа выполняет элементарные инструкции. С 3 лет появи-
лись «приступы падения», носящие атонически-астатический характер. Внезапно,
без каких-либо предвестников «подкашиваются ноги», пациент падает вперед на
живот, получая тяжелые травмы головы и лица. При этом спустя уже несколько
секунд он медленно поднимается и продолжает движение. Частота приступов осо-
бенно высока утром после пробуждения, достигая в это время 5—8 раз в час. С 4
лет присоединились тонические аксиальные приступы, тоническое сведение
мышц туловища с наклоном корпуса вперед, наклон головы, вытягивание вперед
и приподнимание рук. Продолжительность данных приступов 20—40 с, частота до
2—4 раз в сутки. Также появились точные тонические приступы: короткое напря-
жение аксиальной мускулатуры, напоминающее «потягивание» и приоткрывание
234
глаз. С возраста 2,5 лет стала отчетливо заметной задержка психического и рече-
вого развития, которая не носит прогрессирующего характера. Появилась выра-
женная гиперактивность с тяжелым дефицитом внимания.
Анамнез жизни. Ребенок от 1-й физиологической беременности, 1-х срочных
родов. Масса при рождении 3100. До 2 лет рос и развивался нормально, за исклю-
чением легкой темповой задержки речевого развития. Единственный ребенок в
семье. Наследственность не отягощена; семейные случаи эпилепсии отсутствуют.
Неврологический статус. Черепные нервы: недостаточность функции VII и XII
черепных нервов справа. Двигательная сфера: парезов нет. Сухожильная гипер-
рефлексия с преобладанием справа, двусторонние патологические пирамидные
стопные и кистевые рефлексы. Брюшные рефлексы снижены. Диффузная мышеч-
ная гипотония. Чувствительная сфера: нарушений глубокой и поверхностной чув-
ствительности нет. Координаторная сфера: шаткость в позе Ромберга, походка не-
устойчивая. Моторная неловкость. Слабо выраженный интенционный тремор с
обеих сторон. Интеллект: задержка психического и речевого развития. Речь — от-
дельные слова и короткие фразы. Возбудимость, временами агрессивность. Выра-
жена гиперактивность.
Дополнительные методы исследования. Глазное дно: норма. ЭЭГ (межприступ-
ный период, бодрствование): замедление основной активности фоновой записи. В
фоне появляются разряды генерализованной медленной активности острая —
медленная волна с частотой 1,5—2 Гц с отчетливым амплитудным преобладанием
в левой гемисфере. КТГ: выраженная диффузная корково-подкорковая атрофия.
Лечение. В течение нескольких лет пациенту назначали все зарегистрирован-
ные в России АЭП как в виде монотерапии, так и в комбинации. В настоящее
время некоторая стабилизация приступов достигнута при применении следующей
комбинации АЭП: депакин-хроно 2200 мг/сут (100 мг/кг в сутки при концентра-
ции fe крови: Смин. — 267 и Смакс. — 344 мг/мл), ламиктал 150 мг/сут (6,8 мг/кг в
сутки), клоназепам 2 мг/сут (0,09 мг/кг в сутки). Атонически-астатические при-
ступы полностью купированы в течение 6 мес; тонические приступы наблюдают-
ся крайне редко. Однако миоклонические пароксизмы продолжаются со средней
частотой до 1—2 раз в сутки после пробуждения. Несмотря на очень высокую
дозу вальпроатов (содержание в крови вдвое превышает предельно допустимый
уровень), лечение переносит удовлетворительно. Из побочных эффектов можно
отметить легкий статический тремор и транзиторное снижение уровня тромбоци-
тов в крови (до 100 тыс.). При применении всех ноотропных препаратов (с целью
улучшения когнитивных функций) наблюдается некоторое учащение приступов.
В настоящее время принято решение провести ребенку лечение новым препара-
том фелбамат с целью добиться дальнейшего улучшения его состояния.
Представленная история болезни демонстрирует типичный случай
криптогенного синдрома Леннокса—Гасто. Характерен полный набор кли-
нических симптомов: атонически-астатические, миоклонические, тоничес-
кие приступы, атипичные абсансы; задержка психического и речевого раз-
вития, генерализованная медленная активность острая — медленная волна
на ЭЭГ. Следует обратить внимание, что выраженный терапевтический эф-
фект был достигнут только при применении политерапии с использовани-
ем очень высоких доз вальпроевой кислоты.
Лечение. Как уже было сказано в начале главы, неврологи редко ставят
диагноз СЛГ сразу, поэтому большинство больных имеют анамнез развития
СЛГ в течение нескольких месяцев или лет. На основании опыта лечения
резистентных форм эпилепсии мы можем сформулировать следующие
принципы терапии. В первую очередь нужно использовать препараты ши-
рокого спектра действия — вальпроаты, ламотриджин, топиромат, фелба-
мат. По возможности следует избегать назначения препаратов, утяжеляю-
щих первично-генерализованные приступы (клоназепам, тиагабин). Для
пациента гораздо большую опасность представляют приступы с падениями,
чем риск апластической анемии или печеночной недостаточности при при-
235
менении лекарственных препаратов. Нельзя использовать при лечении
более трех, максимум четырех препаратов одновременно. При назначении
вальпроатов совместно с ламотриджином необходимо учитывать их взаимо-
действие и заранее рассчитать курс лечения. Например, при назначении ла-
мотриджина на фоне длительного курса вальпроатов нужно приостановить
наращивание дозы и после этого вводить ламотриджин.
При достижении хорошего предварительного эффекта можно добавить
другие препараты, направленные на конкретный тип приступов. Часто
прием бензодиазепинов на ночь снижает частоту тонических приступов
при пробуждении и/или компенсирует трудности засыпания, связанные с
приемом фелбамата и ламотриджина. При провокации приступов интер-
куррентными инфекционными заболеваниями диазепам per rectum или
сублингвальное применение лоразепама может уменьшить частоту при-
ступов.
Сукцинимиды могут быть использованы в качестве дополнения к лече-
нию атипичных абсансов и миоклонических приступов при СЛГ.
Диакарб — ингибитор карбоангидразы — эффективен в отношении
многих типов приступов и обычно хорошо переносится. Есть основания к
дальнейшему его изучению, особенно с учетом того, что другой ингибитор
карбоангидразы — топиромат — также урежает атонические приступы при
СЛГ.
АКТГ (синактен-депо) также применим при СЛГ; он часто использует-
ся американской школой эпилептологов. t
Нами разработана программная терапия резистентных форм эпилеп-
сии, которая приведена в соответствующей главе. С применением валь-
проевой кислоты удельный вес фенобарбитала в комбинированной терапии
снижен более чем на 90 %. Основным препаратом является депакин (валь-
проат натрия).
Применение вальпроевой кислоты дает следующие результаты.
1. Высокую эффективность вальпроатов против парциальных и генерали-
зованных приступов (включая абсансы).
2. Редкое усиление каких-либо видов приступов при СЛГ.
3. Менее выраженный седативный эффект по сравнению с барбитуратами.
4. Относительную легкость в применении.
Основные побочные эффекты, опасные для жизни, при использовании
вальпроатов — поражение печени и поджелудочной железы, тромбоцитопе-
ния; последняя особенно проявляется при самой высокоэффективной ком-
бинации вальпроата и ламотриджина. Однако риск развития эпилептичес-
кого статуса и связанных с ним последствий у пациентов с СЛГ намного
превышает риск печеночного поражения или панкреатита при использова-
нии вальпроатов.
Синдром Леннокса—Гасто является наиболее трудным для лечения, и
врач, поставив диагноз, должен затратить массу времени на обучение паци-
ентов и лиц, осуществляющих уход за ними, подбор минимальной дозы
препаратов для исключения побочных эффектов и улучшения качества
жизни больного и его семьи. Облегчить ведение больных СЛГ могут сле-
дующие принципиальные положения.
Во-первых, большинство пациентов, страдающих СЛГ, не могут быть
полностью избавлены от приступов, поэтому целью лечения являются ог-
раничение их числа и поддержание нормальной жизнедеятельности в меж-
приступном периоде.
236
Во-вторых, основное внимание должно быть уделено амиостатическим
приступам (с падениями и травматизацией) и атипичным абсансам (усили-
вающим тяжесть эпилептической энцефалопатии), опасным для жизни.
В-третьих, ограничение дозозависимых седативного и других побочных
эффектов улучшает качество жизни пациента.
В-четвертых, приступы имеют склонность к серийности, и поэтому
общий курс лечения направлен на достижение относительной ремиссии;
обострения часто не связаны с каким-либо внешним фактором; преждевре-
менное решение об отмене или замене препарата может привести к печаль-
ным последствиям.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Петрухин А,С, Калинина Л.В., Величко М.А., Ковязина М.С Дисгенезия мозолистого
тела и нарушение межполушарного взаимодействия//Журн. неврол. и психи-
атр.- 1999.- Т. 3.- С. 56-60.
Aicardi J. Epilepsy in Children.— N.Y.: Raven Press, 1986.
Aicardi J. Myoclonic-Astatic Epilepsy.— In: Epilepsy in Children.— Ed. S. Wallasce.—
London: Charman and HaJl Medical, 1996.— 647 p.
Aicardi J. Myoclonic Epilepsies Difficult to Classify as either Lennox—Gastaut Syndrome
or Myoclonic-Astatic Epilepsy.— In: Epilepsy in Children. Ed. S. Wallace.— Lon-
don: Chapman and Hall Medicine, 1996.— 647 p.
Aicardi /., Chevrie /. Myoclonic Epilepsies of Childhood//NeuropSdiatrie.— 1982.— Vol.
3.- P. 177-190.
Aicardi /., Levy Gomes A. Clinical and EEG symptomatology of the «genuine» Lennox—
Gastaut Syndrome and it's differentiation from other forms of epilepsy of early child-
hood.— In: The Benign Localized and Generalized Epilepsies of Early Childhood.
Ed. R.Degen.— Amsterdam: Elsevier, 1992.— P. 185—193.
Aicardi /., Levy Gomes A. The Lennox—Gastaut Syndrome: Clinical and electroencepha-
lographic features.— In: The Lennox—Gastaut Syndrome.— Eds. E. Niedermeyer,
R. Degen.- N.Y.: Allan Liss, 1988.- P. 25-46.
Beaumanoir A, Dravet C. The Lennox—Gastaut Syndrome.— In: Epileptic Syndromes in
Infansy, Childhood and Adolescence, 2nd edn.— Eds. J.Roger, C.Dravet, M.Bu-
reau.— London: Libbey, 1992.— P. 115—132.
Bercovic J.F., Cochins /., Andermann E., Andermann F. Progressive myoclonus epilepsies:
clinical and genetic aspects//Epilepsia.— 1993,— Vol. 34,— Suppl. 3.— P. 19—30.
Chugani H.T. et al. The Lennox—Gastaut Syndrome: Metabolic subtipys determined by
2-ioxyfluoro-D-gIucose position emission tomography//Annals of Neurology.—
1987.-Vol. 21.-P. 4-13.
Dalla-Bernandina В., Capoviela G, Gahoni M. et al. Epilepsie myoclonique grave de la
premiere annee//Revue d'Electroencephalographic et de Neurophysiologie Clini-
qUe._ 1982.- Vol. 12.- P. 21-25.
Doose H. Myoclonic-astatic epilepsy of early childhood.— In: Epileptic syndromes in In-
fancy, Childhood and Adolescence.— Eds. J.Roger, M.Bureau, C.Dravet et al.—
London: John Libbey, 1992.- P. 103-114.
Dravet C. Myoclonic-astatic epilepsy.— In: Marseille Meeting of Myoclonic Epilepsies.—
Marseille, 1992.
Dravet C, Bureau M.t Roger J. Benign myoclonic epilepsy in infants.— In: Epileptic Syn-
dromes in Infansy, Childhood and Adolescence.— Eds. J. Roger, M. Bureau, C. Dra-
vet et al.— London: John Libbey, 1992.— P. 67—74.
Dravet C, Roger J., Bureau M., Dalla Bernardino B, Myoclonic epilepsies in childhood.—
In: Advances in epileptology: XIII Epilepsy International Symposium. Ed. A.Akimota
eta!.— N.Y.: Raven Press, 1982.— P. 135—140.
Dulac O. Myoclonic-astatic epilepsy.— In: Marseilles Meeting on Myoclonic Epilepsies in
Children.- Marseilla, 1992.
237
Dulac О., Harry Т., Chugani, Dalla Bernardino B. Infantile spasms and West syndrome.—
London: W.B.Saunders Company LTD, 1994.— 310 p.
Dulac O., N'Guyen T. The Lennox—Gastaut Syndrome//Epilepsia.— 1993.— Vol. 34.-
Suppl. 7.- P. 7-17.
Gastaut H., Broughton К Epileptic seizures: clinical and electrographic features, diagnosis
and treatment.— 1972.— Springfield.— P. 37—47.
Gastaut #., Bughton R., Roger J., Tassinari С.Л. Generalised convulsive seizures without
local onset.— In: Handbook of Clinical Neurology.— Vol. 15. The Epilepsies.- Ed.
PJ.Vinken, G.W.Bruyn-Amsterdam: Elsevier, 1974— P. 107—129.
Guerrini R. et al. Dysplasias of Cerebral Cortex and Epilepsy.— Philadelphia, N.Y.: Lip-
pincott — Raven, 1996.— 461 p.
Guerrini R., Dravet C, Genton P. et at. Epileptic Negative Myoclonus//Neurology.—
1993.- vol. 43.- P. 1078-1083.
Morson R., Dempsey £. A study of thalamocortical relations//Amer. J. Phisiol.— 1949.—
Vol. 135.- P. 281-292.
Ohtahara S., Ohtsuka Y, Yoshinaga #. et at. Lennox—Gastaut Syndrome: etiological con-
siderations.— In: The Lennox—Gastaut Syndrome,— Eds. E. Nidermeyer, R. De-
gen.- N.Y.: AR Liss, 1988.- P. 47-63.
Ohtahara S., Ohtsuka Y., Katsuhira K. Special Lecture. Lennox—Gastaut Syndrome: A
new vista//Psychiatric and Clinical Neurosciences.— 1995.— Vol. 49.— P. 179—183.
Renter W. C. Neuromorphological and Biochemical and lysis of a brain biopsy in a second
case of idiopathic Lennox—Gastaut syndrome.— In: The Lennox—Gastaut Syn-
drome.— Ed. E. Nidermeyer, R. Degen.— N.Y.: Alan Liss, 1988.— P. 427—432.
Renier WJO. et al. Morphological and biochemical analysis of a brain biopsy in a case of
idiopathic Lennox—Gastaut syndrome//Epilepsia.— 1988.— Vol. 29.— P. 644—649.
Roger /., Dravet C, Bureau M. The Lennox—Gastaut Syndrome//Cleveland Clinic J. of
Medicine.- 1989.- Suppl. 56.- P. 172-180.
Roger J., Gambarelli-Dubois D. Neuropathological studies of the Lennox-Gastaut syn-
drome.— In: The Lennox—Gastaut Syndrome.— Eds. E. Nidermeyer, R. Degen.—
N.Y.: AR Liss, 1988.- P. 73-93.
ShinnarS. Seminar in Pediatric Neurology.— 1994.—Vol. 1, N 2.— P. 111—117.
3.2.3. Эволюция эпилепсии и эпилептических синдромов
Мы описали все возрастзависимые формы эпилепсии. Другой их харак-
теристикой является трансформация припадков с возрастом и переход
одной формы в другую.
Эволюция эпилептических синдромов и их возрастная трансформа-
ция — совершенно новая проблема в эпилептологии, затронутая лишь в
последние годы. Одним из родоначальников и наиболее крупным мировым
экспертом по данному вопросу является Ш. Отахара (Sh. Ohtahara), про-
фессор детской неврологии Университета Окаяма, Япония. Автором впер-
вые было введено понятие «эпилептология развития». Ввиду чрезвычайного
интереса и важности данной проблемы в педиатрической эпилептологии
мы сочли необходимым отразить ее в руководстве. Лекция «Эволюция эпи-
лепсии и эпилептических синдромов» была подготовлена профессором
Отахара специально для Европейской школы по эпилепсии и прочитана им
24 апреля 1998 г. в Москве. Публикуем полный текст выступления с любез-
ного разрешения автора.
Shunsuke Ohtahara, M.D.
«Известно, что наиболее важной характеристикой той или иной формы
эпилепсии детского возраста является ее развитие в динамике. Однако до
настоящего времени было проведено не так много исследований, посвя-
238
щенных этому вопросу. Для меня значительный интерес представляет эво-
люционный аспект педиатрической эпилептологии, поскольку я длитель-
ное время занимался вопросами диагностики и лечения эпилепсии у детей,
включая нейрофизиологические характеристики развития мозга ребенка.
Проведя исследование этого вопроса, я предложил считать «эпилептологию
развития» новой областью эпилептологии.
Данный аспект эпилептологии призван изучить механизм манифеста-
ции, клинические признаки, клиническую нейрофизиологию, течение за-
болевания с точки зрения развития. Эпилепсия тесно связана с развитием
мозга преимущественно в следующих областях:
■ возрастная предрасположенность к развитию приступов;
■ этиология эпилепсии;
■ виды приступов и эпилептические синдромы;
■ возрастные изменения клинических проявлений;
■ ЭЭГ-паттерны, связанные с возрастом.
Предрасположенность к возникновению приступов (порог судорожной
готовности) имеет тесную связь с возрастом. Порог судорожной готовности
относительно высокий в неонатальном периоде и в младенческом возрасте;
он прогрессивно снижается к 1—2 годам и затем вновь повышается. При-
мечательно, что 56 % фебрильных судорог, являющихся функциональным
пароксизмальным нарушением, манифестирует именно в период снижения
порога судорожной готовности (возраст 1—2 года). С другой стороны,
можно предполагать наличие серьезного повреждения мозга у пациентов с
дебютом приступов во время приступрезистентного «иктофобного» возрас-
тного периода: с неонатального до младенческого (первый год жизни —
ред.). В этот период эпилептические изменения редко обнаруживаются на
ЭЭГ в межприступном периоде.
Манифестация некоторых четко очерченных эпилептических синдро-
мов и их специфических ЭЭГ-паттернов находится в строгой зависимости
от возраста, а точнее от определенной стадии развития ребенка. Неонаталь-
ные приступы состоят преимущественно из едва уловимых пароксизмов,
таких как атипичные, беспорядочные, непостоянные или фрагментарные
судороги, хотя иногда встречаются и генерализованные тонико-клоничес-
кие пароксизмы. Среди специфических эпилептических синдромов син-
дром Отахара проявляется в неонатальном периоде или в младенческом
возрасте, а синдром Веста — в середине или в конце младенческого перио-
да. В основе возникновения обоих синдромов обычно лежат тяжелые поро-
ки развития головного мозга. Возникновение, течение и исчезновение этих
эпилептических синдромов происходит в тесной взаимосвязи с процессами
развития мозга, что очень важно для клиницистов и дает нам ключ к объяс-
нению механизмов появления эпилепсии.
Эти факты четко указывают на связь эпилепсии с развитием ЦНС, ко-
торая базируется на морфологическом и функциональном развитии мозга в
онтогенезе. Тем не менее развитие человеческого мозга не может быть со-
отнесено с экспериментальными исследованиями на животных. Человечес-
кий мозг и процессы его развития абсолютно отличны от таковых у живот-
ных. В связи с этим изучение эпилепсии в аспекте развития должно быть
преимущественно клиническим и лишь косвенно подтверждаться экспери-
ментами на животных. Фундаментальной методологией эпилептологии раз-
вития является длительное, хорошо организованное катамнестическое на-
блюдение пациентов. В данной лекции я хотел бы обратить внимание на
239
возрастзависимую эпилептическую энцефалопатию, находящуюся в пря-
мой зависимости от этапов развития мозга. Во-первых, мы выделим три
синдрома, доказывающих клиническое значение эпилептологии развития,
и, во-вторых, рассмотрим аспекты течения синдрома Отахары. По моему
мнению, эти синдромы в наибольшей степени отражают существование
эпилептологии развития.
Прежде всего я кратко обрисую возрастзависимую эпилептическую эн-
цефалопатию. В детском возрасте ЦНС проходит значительные этапы раз-
вития. На фоне быстрого развития мозга неврологические нарушения в
детстве часто имеют возрастзависимые особенности клинических проявле-
ний. Хорошо известно, что эпилепсия у детей характеризуется специфичес-
кими клиническими и электрофизиологическими признаками, которые
претерпевают существенные изменения по мере роста ребенка. Такие при-
знаки особенно проявляются при синдроме Веста и синдроме Леннокса—
Гасто. Поэтому данные синдромы расцениваются как наиболее важные
объекты исследований с точки зрения эпилептологии развития.
Мне бы хотелось отнести термин «возрастависи мая эпилептическая
энцефалопатия» к группе нарушений, включающих синдром Отахары, Син-
дром Веста и синдром Леннокса—Гасто. Эти энцефалопатии имеют общие
характеристики:
1) преимущественно возникают в определенные возрастные периоды;
2) представлены характерными частыми «малыми» эпилептическими
приступами;
3) имеют тяжелые постоянные нарушения ЭЭГ;
4) имеют гетерогенную этиологию;
5) часто сопровождаются интеллектуальным дефицитом;
6) резистентны к терапии и имеют серьезный прогноз.
С другой стороны, каждый из этих синдромов имеет свои собственные
клинические и электрофизиологические характеристики, такие как возраст
дебюта, различное сочетание приступов, частота тонических спазмов, цир-
кадные ритмы приступов, ответ на терапию АКТГ, характерные ЭЭГ-пат-
терны. Соответственно их необходимо отличать друг от друга как независи-
мые синдромы с точки зрения клиники и электрофизиологии.
Одной из наиболее существенных характеристик возрастзависимой
эпилептической энцефалопатии является время дебюта заболевания.
В наше исследование включено 15 случаев синдрома Отахары (СО), 208 —
синдрома Веста (СВ) и 266 — синдрома Леннокса—Гасто (СНГ). Возраст
дебюта этих синдромов различен. Он включает период новорожденности и
начало младенческого периода при СО, середину младенчества при СВ и
ранний детский возраст при СЛГ. Здесь мы имеем полный возрастной
спектр при возрастзависимой эпилептической энцефалопатии.
Следует обратить внимание на патологический субстрат у пациентов с
возрастзависимой эпилептической энцефалопатией. В рамках каждого син-
дрома обнаруживаются различные органические нарушения в головном
мозге, однако какие-либо специфические морфологические субстраты от-
сутствуют. Следовательно, три типа возрастзависимой эпилептической эн-
цефалопатии имеют гетерогенную этиологию.
Для этих синдромов важно указать возможность трансформации. Осо-
бенно много случаев синдрома Отахары впоследствии переходит в синдром
Веста, а также синдром Веста в синдром Леннокса—Гасто. В наших наблю-
дениях 11 из 15 случаев СО (73,3 %) трансформировалось в СВ при возрасте
пациентов около 3 мес. Катамнестическое наблюдение 94 больных СВ по-
240
казало, что в 51 случае (54,3 %) произошел переход в СЛГ в возрасте около
1 года. С другой стороны, из 116 случаев СЛГ 42 случая (36,2 %) имели в
анамнезе СВ. Эти наблюдения, безусловно, подтверждают тесную связь
между описанными выше тремя эпилептическими синдромами. Наше
предыдущее исследование продемонстрировало крайне плохой прогноз в
случаях перехода СО в СВ и СВ в СЛГ и особенно при наличии в анамнезе
у пациентов, страдающих синдромом Леннокса—Гасто, синдрома Веста.
Как было отмечено выше, часто наблюдаемая трансформация при этих
трех синдромах предполагает наличие общей патофизиологии. Однако па-
томорфологические субстраты являются гетерогенными. Поскольку харак-
терные клинические и электрофизиологические признаки каждого вида эн-
цефалопатии выявляются при наличии различных этиологических факто-
ров, необходимо считать возраст дебюта решающим (для нозологической спе-
цифики этих синдромов — ред.)- В связи с этим данные эпилептические эн-
цефалопатии могут оказаться возрастзависимой специфической реакцией
на различные неспецифические экзогенные катастрофы, возникающие в
определенные периоды развития. Клинические проявления и изменения на
ЭЭГ являются важными характеристиками эпилепсии детского возраста, и
их необходимо рассматривать во взаимосвязи с физиологическим созрева-
нием мозга. На мой взгляд, данная гипотеза должна быть подтверждена не
экспериментами на животных, а наблюдениями за людьми.
В течение длительного времени мы изучали процесс нейрофизиологи-
ческого развития в детском возрасте. Наконец, в результате использования
разнообразных многоплановых методик нам удалось установить, что харак-
терные изменения хода развития обнаруживаются в каждой области нейро-
физиологии и что эти изменения возникают не постепенно, а достаточно
резко в определенные возрастные периоды. В связи с этим мне бы хотелось
обсудить взаимосвязь между обнаруженными нарушениями нейрофизиоло-
гического развития и эволюционными изменениями при возрастзависимой
эпилептической энцефалопатии.
Во-первых, появление и исчезновение паттерна «угнетение — разряд»
на ЭЭГ связаны во временнбм аспекте с паттерном «альтернирующая тета-
волна» (паттерн впервые описан Dehan и соавт. в 1977 г. при неонатолъных
судорогах и проявляется периодическими билатерально-асинхронными ареак-
тивными тета-волнами — ред.), а также со значительным укорочением пи-
ковой латентности вызванных потенциалов и снижением дельта-активнос-
ти на ЭЭГ. Их возникновение в определенном возрасте указывает на про-
цессы созревания подкорковых структур, включая ствол головного мозга.
Во-вторых, переход ЭЭГ-паттернов от гипсаритмии к диффузной мед*
ленной пик-волновой активности возникает в возрасте 1—2 лет. Эти нейро-
физиологические находки отражают появление и постепенное увеличение
а-волн на ЭЭГ с усилением затылочной межполушарной когерентности
а-ритма и сокращением пиковой латентности вызванных потенциалов.
Данные находки указывают на драматическое развитие коры большого
мозга и высших корковых функций в этом возрасте. Усиление когерентнос-
ти означает увеличивающееся сходство ЭЭГ-паттернов в обеих гемисферах
и указывает на дальнейшее развитие межполушарных функциональных вза-
имосвязей. Это функциональное развитие головного мозга можно связать с
эволюцией ЭЭГ-паттернов: от гипсаритмии с полностью дезорганизован-
ными эпилептиформными нарушениями до хорошо организованной мед-
ленной пик-волновой активности. Вопрос взаимосвязи между развитием
мозга и эволюцией ЭЭГ должен быть разрешен в дальнейших мультицент-
ровых исследованиях.
241
Теперь я хотел бы акцентировать ваше внимание на прогнозе эпилеп-
сии у детей, наблюдавшихся в нашей клинике более трех лет с момента
первого визита. Мы наблюдали 561 пациента с дебютом приступов до
15 лет. Все случаи были классифицированы в соответствии с клиническими
и ЭЭГ-проявлениями. Была выделена группа больных, у которых частота
приступов не менялась в течение периода наблюдения или повысилась с
момента первого обращения. Данную группу составили преимущественно
случаи, называемые резистентными. Вторая группа — случаи с благоприят-
ным прогнозом; пациенты находились в ремиссии более 3 лет. Общее число
резистентных случаев составило 7,3 %, а больных в ремиссии — 66,8 %.
В соответствии с классификацией эпилепсии при СЛГ и СВ, принадлежа-
щих к симптоматическим генерализованным формам, число резистентных
случаев было относительно высоким, а процент ремиссий — низким. Число
наблюдений СО и тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества было
небольшим; они определялись главным образом как неклассифицируемые
формы и были резистентными. Эти результаты дают нам возможность кон-
статировать, что группа педиатрических пациентов с резистентными, к те-
рапии эпилептическими синдромами включает преимущественно больных
с возрастзависимой эпилептической энцефалопатией.
В настоящей лекции мне хотелось бы акцентировать ваше внимание на
наиболее раннем типе возрастзависимой эпилептической энцефалопатии:
эпилептическая энцефалопатия раннего младенческого возраста с паттерном
«угнетение — вспышка*, называемым также синдромом Отахары. Рассмот-
рим клинические характеристики данного синдрома. Возраст дебюта при-
ступов приходится на ранний младенческий период. Примечательно, что в
большинстве случаев первый приступ возникает на 1-м месяце жизни ре-
бенка. Главный клинический признак заболевания — тонические спазмы,
возникающие сериями и схожие с таковыми при СВ. Тем не менее они
имеют некоторые отличительные признаки. Тонические спазмы возникают
как в период бодрствования, так и во сне; также они могут появляться изо-
лированно. Кроме тонических спазмов, иногда наблюдаются и короткие
парциальные приступы.
Наиболее характерным ЭЭГ-признаком СО является паттерн «угнете-
ние — разряд», возникающий постоянно или периодически в состоянии и
сна, и бодрствования. Как указывалось выше, этиология этого заболевания
гетерогенна, но в большинстве случаев подозревается пренатальное пора-
жение мозга. Методы нейровизуализации выявляют структурные аномалии
головного мозга уже на раннем этапе. Приступы резистентны к терапии, и
прогноз крайне плохой с тяжелым отставанием в психомоторном развитии.
Отмечается большое количество летальных исходов в раннем младенческом
возрасте. У выживших больных обычно наблюдается трансформация в СВ.
Наиболее характерный ЭЭГ-паттерн при СО — «угнетение — разряд»,
появляющийся периодически. Этот паттерн характеризуется высоковоль-
тажными разрядами («взрыв»), сменяющимися практически плоскими фа-
зами угнетения активности. Разряды состоят из нерегулярных высокоам-
плитудных медленных волн до 150—350 мкВ, перемежающихся со спайка-
ми и колеблющихся от 1 до 3 с по продолжительности. Продолжительность
фазы угнетения составляет около 3—4 с. Интервалы, подсчитанные от на-
чала одного разряда до начала другого, составляют 5—10 с.
Я хочу подчеркнуть, что характеристики паттерна «угнетение — разряд»
остаются неизмененными как во время сна, так и в бодрствовании с четкой
периодичностью. Данный паттерн определенно отличается от периодичес-
кого типа гипсаритмии, при которой периодичность становится особенно
242
заметной во время сна. Четкая периодичность отличает данный тип гипса-
ритмии от паттерна «угнетение — разряд», который является неспецифи-
ческой реакцией, возникающей у новорожденных с тяжелым поражением
мозга.
Теперь мне бы хотелось остановиться подробнее на проблеме наруше-
ния развития. Синдром Отахары — наиболее ранняя форма возрастзависи-
мой эпилептической энцефалопатии, как указывалось выше. В связи с
этим очень важно определить возрастную зависимость и трансформацию
клинических и ЭЭГ-признаков при длительном наблюдении за пациента-
ми. К настоящему времени под нашим наблюдением находились 15 паци-
ентов, страдающих СО. Максимальный катамнез составляет 17 лет 8 мес.
Паттерн «угнетение — разряд» на ЭЭГ наблюдался нами до шестимесячно-
го возраста в двух случаях, в то время как в остальных он быстро исчезал
после 3 мес жизни. Эти данные показывают, что паттерн «угнетение — раз-
ряд» является характерным ЭЭГ-феноменом, относящимся к периоду ран-
него младенчества. В 11 из 15 случаев паттерн «угнетение — разряд» транс-
формировался в гипсаритмию между 2-м и 6-м месяцем жизни. В двух слу-
чаях наблюдалась дальнейшая трансформация ЭЭГ с переходом к диффуз-
ной медленной пик-волновой активности в возрасте 1 года I мес и 3 лет
1 мес. Клинически 11 случаев трансформировалось в СВ, среди которых в
двух наблюдался дальнейший переход в СЛГ.
При исследовании в катамнезе было установлено, что 7 пациентов
скончались, включая 4 случая ранней смерти в течение первых двух лет
жизни. У всех больных отмечалась тяжелая инвалидизация с выраженным
отставанием в умственном и физическом развитии к концу периода наблю-
дения; 12 пациентов с квадриплегией были прикованы к постели, и только
2 больных могли передвигаться. Приступы продолжались у 2 из 8 выжив-
ших пациентов, у одного — в виде тонических спазмов, а у другого — в ви-
де фокальных моторных пароксизмов. У оставшихся 6 приступов не было.
У этих пациентов терапия АКТГ была эффективна в 1 случае во время раз-
вертывания СО и в 4 — при трансформации в СВ. Клоназепам и ацетазола-
мид (диакарб. — Ред.) были эффективны у 1 больного на стадии СО.
При проведении в катамнезе последней записи ЭЭГ лишь у 1 из вы-
живших пациентов не наблюдалось спайковой активности. Фокальные
спайки были обнаружены у 7 пациентов: множественные независимые
спайки в различных отведениях — у 2 и прочие региональные спайки — у 5.
Фокусы спайковой активности были локализованы преимущественно в пе-
редних областях, таких как лобные, передние височные и полюс лобных
долей в 4 случаях. У оставшегося пациента был обнаружен фокус в темен-
ных отведениях.
Как вам известно, ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ) явля-
ется другим важным эпилептическим синдромом, наблюдаемым в раннем
младенчестве. СО и РМЭ имеют некоторые общие признаки, такие как
ранний дебют и паттерны «угнетение — разряд» на ЭЭГ. Для внесения яс-
ности в определение этих двух синдромов мы предприняли клинико-
электроэнцефалографическое исследование, включавшее длительное на-
блюдение за пациентами в катамнезе.
Вашему вниманию предоставляются диагностические критерии РМЭ,
основанные на Международной классификации эпилептических синдромов:
1) ранний дебют в течение первых 3 мес жизни;
2) фрагментарный миоклонус как основной вид приступов, часто в со-
четании с короткими парциальными приступами. Также могут наблюдаться
массивный миоклонус или тонические спазмы;
243
3) паттерн «угнетение — разряд» на ЭЭГ;
4) крайне неблагоприятный прогноз заболевания;
5) этиология неизвестна, однако нередкое наличие семейных случаев
предполагает возможность врожденного нарушения метаболизма.
Нами наблюдались 15 пациентов, страдающих СО, и 6 — РМЭ. Дебют
при СО констатировался в интервале от 1-го до 86-го дня жизни ребенка, а
при РМЭ — от 5-го до 93-го. Начало заболевания в течение первого месяца
жизни отмечалось в 11 случаях СО, что составило 73,3 %, и в 2 случаях
РМЭ (33,3 %).
Что касается этиологии, то при СО 11 случаев были симптоматически-
ми и оставшиеся 4 — криптогенными. Церебральная дисгенезия отмечалась
в 11 случаях СО. По контрасту с этим при РМЭ этиология была неизвест-
ной, за исключением одного случая глициновой энцефалопатии. Тем не
менее при наблюдении в динамике у всех пациентов констатировалась про-
грессирующая диффузная атрофия мозга. Это наблюдение дает возмож-
ность предположить наличие какого-либо прогрессирующего заболевания.
В исследованиях других авторов в случаях РМЭ были верифицированы
такие синдромы, как пропионовая ацидемия, D-глицинацидемия, метил-
малоновая ацидемия и болезнь Менкеса.
При СО основным видом приступов были тонические спазмы, наблю-
давшиеся у всех пациентов (табл. 3.11).
Таблица 3.11. Частота и характер приступов при синдроме Отахары и ранней
мноклоннческой энцефалопатии
Тип приступов
Тонические спазмы
Парциальные приступы
Миоклонические приступы
Частота приступов, в процентах
Синдром Отахары
100
33,3
26,7
Ранняя миоклоническая
энцефалопатия
83,3
с начала — 16,7
по мере развития — 66,6
83,3
100
Парциальные приступы были обнаружены у 33,3 % пациентов, тогда
как миоклонические пароксизмы наблюдались лишь в 26,7 % случаев. На-
против, при РМЭ миоклонические приступы возникали у всех пациентов,
персистируя в типичных случаях (за исключением 2 больных) в течение
длительного периода времени. Основным вндом приступов также были
парциальные пароксизмы, отмечавшиеся в 83,3 % случаев. Эти приступы,
как правило, возникали в различных участках тела с тенденцией к серий-
ности на ранних стадиях заболевания. Тонические спазмы отмечались у
83,3 % больных, возникая обычно транзиторно в 66,6 % случаев.
Паттерн «угнетение—разряд» присутствовал и при СО, и при РМЭ. Как
отмечалось мною раньше, данный паттерн постоянно возникал как во сне,
так и при бодрствовании. Однако при РМЭ паттерн «угнетение—разряд»
был особенно выражен именно при записи ЭЭГ во время сна. Причем в 2
из 6 случаев он был зафиксирован исключительно во сне, становясь более
отчетливым по мере углубления сна.
244
Рис. 3.12. Трансформация эпилептических синдромов (синдром Отахары).
Теперь мне хотелось бы остановиться на результатах нейровизуализа-
ции. При СО нарушения в результате проведения первичного КТ-исследо-
вания были выявлены у 11 из 15 пациентов и в большинстве случаев пред-
ставляли собой тяжелую кортикальную патологию, особенно асимметрич-
ные повреждения. При РМЭ, напротив, аномалии при КТ-исследовании
никогда не наблюдались при первичном исследовании, а появлялись обыч-
но спустя несколько месяцев. Все нарушения были представлены диффуз-
ной кортикальной атрофией без признаков асимметрии. Эти находки под-
тверждают, что СО часто ассоциируется со структурными аномалиями го-
ловного мозга. При РМЭ можно предположить наличие прогрессирующе-
го, вероятно метаболического, процесса.
Перейдем теперь к изменениям ЭЭГ при СО в динамике. Как отмеча-
лось выше, паттерн «угнетение — разряд» был обнаружен во всех случаях,
начиная с дебюта заболевания; причем он также всегда исчезал к 6 мес
жизни. В 11 из 15 случаев наблюдалась трансформация данного паттерна в
гипсаритмию и в 2 из них — в диффузную медленную пик-волновую актив-
ность.
Обратимся к изменениям ЭЭГ при РМЭ. Паттерн «угнетение — раз-
ряд» был обнаружен с самого начала заболевания у 2 больных. В двух слу-
чаях он появился через 1—2 мес после дебюта и в оставшихся двух —
через 6—7 мес после начала заболевания. Паттерн «угнетение — разряд»
был чрезвычайно устойчивым и наблюдался у всех пациентов, даже после
1 года жизни. В 5 случаях он продолжал констатироваться до конца пе-
риода наблюдения. У 4 пациентов отмечалась преходящая трансформа-
ция данного паттерна в гипсаритмию с последующим возвратом к исход-
ной картине ЭЭГ. Эти наблюдения свидетельствуют, что РМЭ отличается
от СО механизмами манифестации и развития паттерна «угнетение—раз-
ряд».
Синдром Отахары также отличается от РМЭ эволюционной трансфор-
мацией в другие эпилептические синдромы. Среди пациентов, страдающих
СО, в 11 случаях наблюдался переход в СВ и в 2 из них дальше — в СЛГ
(рис. 3.12). С другой стороны, при РМЭ отмечалось совершенно иное тече-
ние, чем при СО. Динамика заболевания у 3 пациентов оставалась неиз-
менной в течение всего периода наблюдения, в то время как в трех других
245
случаях наблюдалась транзиторная трансформация в СВ с последующим
возвратом в состояние РМЭ. Необходимо отметить, что СВ, наблюдавший-
ся у больных РМЭ, был по некоторым показателям атипичным. Так, на-
пример, возникали частые парциальные приступы и паттерн «угнетение—
разряд» продолжал констатироваться во время глубокого сна даже в период
развернутой картины СВ.
Мною суммированы отличительные признаки СО и РМЭ. При СО
имеется органическая этиология. Часто наблюдаются дисгенезии мозга, что
не доказано в большинстве случаев РМЭ. При СО основным видом присту-
пов являются тонические спазмы, а при РМЭ — миоклонические и парци-
альные пароксизмы. На ЭЭГ при СО периодически возникает паттерн «уг-
нетение — разряд» независимо от состояния сна или бодрствования. Что
касается эволюционного развития, то СО часто переходит в СВ, а боль-
шинство случаев РМЭ остаются неизменными. При СО паттерн «угнете-
ние—разряд» исчезает к 6 мес жизни у всех больных и во многих случаях
трансформируется в гипсаритмию. При РМЭ, напротив, этот паттерн стой-
ко персистирует в течение длительного периода наблюдения.
Данные находки убедительно свидетельствуют, что эти два синдрома
принадлежат к отдельным нозологическим формам эпилепсии, которые
различаются клиническими и ЭЭГ-признаками. Более того, из вышеска-
занного очевидно, что РМЭ не должна относиться к категории возрастза-
висимых эпилептических энцефалопатии. Примечательно, что к настояще-
му моменту известно по крайней мере два типа паттерна «угнетение — раз-
ряд»: один при СО и другой — при РМЭ. На мой взгляд, результаты нашего
исследования должны внести ясность в понимание механизмов возникно-
вения паттерна «угнетение — разряд» на ЭЭГ. Убедительная демонстрация
столь четких различий между СО и РМЭ стала возможной только благодаря
исследованиям в области эпилептологии развития.
Возникновение эпилепсии прежде всего обусловлено церебральной ло-
кализацией патологического процесса. Однако клинические проявления
заболевания строго регулируются динамикой развития мозга в детском воз-
расте. Понимание этого необходимо как для научных исследований, так и
для диагностики и лечения эпилепсии у детей. Я считаю, что подход с
точки зрения развития к эпилептологии детского возраста сыграет свою не-
малую роль в будущем. Вместе с тем мне хотелось бы подчеркнуть важность
возрастного аспекта не только для детской эпилептологии, но и для эпи-
лептологии в целом.»
3.2.4. Эпилепсия с миоклонически-астатическими
приступами (синдром Доозе)
Определение. Миоклонически-астатическая эпилепсия (МАЭ) — одна из
форм криптогенной генерализованной эпилепсии, характеризующаяся пре-
имущественно миоклоническими и миоклонически-астатическими присту-
пами с дебютом в дошкольном возрасте.
История* Первое сообщение о МАЭ было сделано, вероятно, Н. Jack-
son в 1886 г. Автор наблюдал 7-летнего ребенка, «у которого с 2,5 лет на-
блюдались приступы падений». Лишь в 1964 г. H.Doose представил по-
дробное описание синдрома и выделил МАЭ под названием «акинетиче-
ский миоклонический petit mal». Синонимами МАЭ являются акинети-
ческая эпилепсия, миоклонически-амиотонический petit mal, центрэнце-
фалический миоклонический petit mal. В англоязычной литературе при-
246
нят термин «эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами»
[Doose H., 1992].
Дебют. Дебют МАЭ варьирует от 10 мес до 5 лет, составляя в среднем
2,3 года. В 80 % случаев дебют заболевания приходится на возрастной ин-
тервал 1—3 года. У подавляющего большинства пациентов заболевание на-
чинается с ГСП с последующим присоединением миоклонических и мио-
клонически-астатических приступов.
Симптоматика. Клинические проявления МАЭ полиморфны и включа-
ют различные виды приступов: миоклонические, миоклонически-астати-
ческие, типичные абсансы, ГСП с возможностью присоединения парци-
альных пароксизмов. «Ядром» МАЭ являются миоклонические и миокло-
нически-астатические приступы: короткие, молниеносные подергивания
малой амплитуды в ногах и в руках, «кивки» с легкой пропульсией тулови-
ща; «удары под колени». При МП в ногах больные ощущают как бы «удары
под колени», при этом пациенты слегка приседают или внезапно падают на
колени или ягодицы (миоклонически-астатические приступы). Сознание
при МП и миоклонически-астатических приступах остается сохранным
(при отсутствии абсансов), и больные мгновенно поднимаются после паде-
ния. Частота миоклонических приступов высокая.
ГСП наблюдаются практически у всех больных. Характеризуются гене-
рализованными тонико-клоническими и клонико-тонико-клоническими
пароксизмами продолжительностью от 30 с до 2 мин. Абсансы констатиру-
ются в 70 % случаев. Преобладают короткие простые абсансы, а также аб-
сансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая (до 20—
30 приступов в сутки), достигающая максимума в утренние часы.
При МАЭ возможно появление парциальных приступов. В нашем ис-
следовании парциальные приступы отмечались у 27 % пациентов. Харак-
терны короткие простые парциальные моторные приступы, частота кото-
рых не превышает 1 раза в неделю. В 18 % случаев наблюдались пароксиз-
мы с альтернирующими гемиконвульсиями: гемиконвульсивные приступы,
меняющие сторонность от одного приступа к другому. В случае присоеди-
нения парциальных пароксизмов возникает необходимость дифференци-
альной диагностики с синдромом Леннокса—Гасто (СЛГ) (табл. 3.12).
Таблица 3.12. Дифференциально-диагностические критерии МАЭ и СЛГ
Признак
Возраст дебюта
Основные виды
приступов
Интеллект
ЭЭГ
кт
Прогноз
МАЭ
8 мес—5 лет
Миоклонические и мио-
клонически-астатические
Снижен примерно у поло-
вины пациентов
Чаще генерализованная
билатерально-синхронная
пик- и полипик-волновая
активность 3 Гц
Неспецифические изме-
нения
Вариабелен
СЛГ
3—8 лет
Атонически-астатические, ночные
тонические и атипичные абсансы
Снижен
Типично замедление основной ак-
тивности фоновой записи с появ-
лением медленных комплексов
пик — волна 2 Гц в сочетании с
мультифокальными изменениями
Часто выявляются структурные
нарушения в сочетании с диффуз-
ной корковой атрофией
Обычно неблагоприятен
247
Неврологический статус. При обследовании у большинства пациентов
выявляются различные очаговые неврологические нарушения. Снижение ин-
теллекта, не достигающее тяжелой степени, констатируется в 60 % случаев.
Электроэнцефалографическое исследование. Характерно замедление ос-
новной активности фоновой записи 1—2-й степени с появлением генерали-
зованной пик- и полипик-волновой активности с частотой 3 Гц [Doose H.
et al., 1987]. Выраженная амплитудная асимметрия пик-волновых комплек-
сов при сохранении их билатерально-синхронного характера констатирует-
ся у х/ь пациентов. У 80 % больных наблюдаются также и региональные из-
менения: пик-волновая и медленноволновая активность [Мухин К.Ю. и
др., 1996J. Проведение гипервентиляционной пробы и ритмической фото-
стимуляции существенно не влияет на характер ЭЭГ.
Лечение. Лечение начинают с монотерапии препаратами вал ьп рое вой
кислоты. Средние дозы депакина — 50—70 мг/кг в сутки с постепенным
увеличением до 100 мг/кг в сутки при отсутствии эффекта. В большинстве
случаев выраженный терапевтический результат достигается только при
политерапии. Рекомендуется сочетание вальпроатов с ламотриджином, или
бензодиазепинами, или сукцинимидами. По нашему мнению, оптимальной
в лечении МАЭ является комбинация вальпроатов (депакин) с ламотрид-
жином (ламиктал) [Мухин К.Ю. и др., 1996]. Средняя суточная дозировка
ламиктала в комбинации с депакином составляет 5 мг/кг.
Прогноз. В большинстве случаев наблюдается уменьшение приступов,
однако полная ремиссия достигается лишь у 30—40 % больных. Присоеди-
нение парциальных пароксизмов значительно ухудшает прогноз; данные
приступы наиболее резистентны к терапии. Возможна трансформация
МАЭ в синдром Леннокса—Гасто [Guerrini R. et al., 1994].
Приводим выписку из истории болезни.
Больная К., 7 лет, масса тела 22 кг. Диагноз: эпилепсия с миоклонически-ас-
татическими приступами. Жалобы: приступы с подергиваниями, падениями и вы-
ключением сознания.
Анамнез заболевания: в возрасте 3 мес отмечался однократный приступ типич-
ных фебрильных судорог при ОРВИ (температура 37,8 °С). Настоящее заболевание
началось с 8 мес. Дебютировали короткие генерализованные судорожные приступы
с преобладанием клонического компонента. С 11 мес стал отмечаться четкий фо-
кальный компонент приступов с преобладанием судорог в правых конечностях.
Также появились приступы с альтернирующими гемиконвульсиями (короткие кло-
нические пароксизмы то в правых, то в левых конечностях). Данные приступы воз-
никали как спонтанно, так и особенно часто при лихорадке. С 1 года присоедини-
лись сложные абсансы с миоклоническим компонентом: подергиваниями век, щек.
Типичные миоклонические и миоклонически-астатические приступы дебю-
тировали с 1 года 2 мес. Проявлялись в виде почти постоянных коротких арит-
мичных, асинхронных подергиваний конечностей, главным образом кистей и
предплечий. Также отмечались молниеносные «кивки» с легкой пропульсией ту-
ловища. Миоклонически-астатические приступы протекали в виде молниеносных
подгибаний ног с неполным приседанием или падением на ягодицы. Перед по-
ступлением в клинику отмечались короткие ГСП с частотой до 1 раза в сутки,
возникающие преимущественно после пробуждения; простые парциальные мо-
торные приступы I раз в месяц; сложные абсансы с частотой 2—4 раза в сутки с
тенденцией к серийности в утренние часы; миоклонические приступы, постоян-
ные в течение суток и миоклонически-астатические пароксизмы с частотой 1—2
раза в сутки, преимущественно возникающие сразу после пробуждения, также
эпизодически, с тенденцией к серийному течению.
Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности, третьих родов. Беременность
физиологическая, роды в срок. Масса тела при рождении — 3400 г; рост 51 см.
Роды самостоятельные. Раннее развитие: до 4 мес — по возрасту, далее с задерж-
248
кой двигательных, психических и речевых навыков. Ходит с 1 года 4 мес, первые
слова произнес в 2,5 года. Фразовая речь с 4,5 лет. Семейный анамнез не отяго-
щен. Имеет двух родных старших сестер, практически здоровых.
Неврологический статус. Кожа: на коже теменной области головы имеется
врожденная ангиома размером 3x4 см. Черепные нервы: нарушений не выявлено.
Двигательная сфера: объем активных и пассивных движений в конечностях сохра-
нен, парезов нет. Выраженная диффузная мышечная гипотония. Сухожильные
рефлексы с конечностей высокие, равномерные; положительны симптомы Россо-
лимо и Бабинского. Координаторная сфера: в позе Ромберга неустойчива. Моторная
неловкость. Легкий интенционный тремор и мимопопадание с обеих сторон. Чув-
ствительная сфера: нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет.
Интеллект: негрубо снижен; задержка речевого развития.
Дополнительные методы исследования.
Глазное дно: норма.
ЭЭГ: (межприступный период, бодрствование). Замедление основного ритма
до 6 Гц. а-Ритм представлен короткими фрагментами частотой 8 Гц, амплитудой
60 мкВ. В фоне неоднократно констатируются короткие (2—3 с) разряды генера-
лизованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц с амплитудным преоблада-
нием в заднецентральных отведениях слева. Также отмечается постоянное ритми-
ческое замедление в ритме тета (5—6 Гц) в центральных отведениях. Фотостиму-
ляция и гипервентиляция существенно не изменяют характер ЭЭГ.
КТ: норма.
Психолог: задержка психоречевого развития.
Лечение: с раннего возраста принимала фенобарбитал (50 мг в сутки), дифе-
нин (117 мг в сутки) и радедорм (5 мг в сутки) без малейшего эффекта. При на-
значении суксилепа (500 мг в сутки) отмечалось урежение вдвое частоты абсансов
без влияния на другие виды приступов. В возрасте 2 лет применялся синактен-
депо внутримышечно без эффекта. В клинике был назначен депакин в начальной
дозе 1000 мг в сутки (45 мг/кг в сутки). В течение недели после назначения пре-
парата было констатировано значительное урежение всех видов приступов. При
постепенном увеличении дозы депакина до 2000 мг в сутки (91 мг/кг в сутки) все
приступы купировались, и у больной наступила терапевтическая ремиссия. В на-
стоящее время получает монотерапию депакином (2000 мг в сутки). Побочных
эффектов не отмечено, приступов нет. Стала активнее, увеличились объем зна-
ний, словарный запас. Катамнез 1,5 года.
История болезни демонстрирует типичный случай эпилепсии с мио-
клонически-астатическими приступами. Характерны ранний дебют заболе-
вания и начало с фебрильного пароксизма. Отмечалось тяжелое течение за-
болевания с наличием 5 различных видов приступов. Терапевтический эф-
фект, выражающийся в купировании всех видов приступов, был достигнут
при назначении высоких доз (91 мг/кг в сутки) депакина, монотерапии
вальпроатами. Применение других антиконвульсантов, а также стероидных
гормонов не оказало существенного влияния на течение заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова ЕЛ. Генерализованная эпилепсия с миоклони-
чески-астатическими приступами: диагностика и терапия//Неврол. журн.—
1996.- Т. 1.- № 1.- С. 18-21.
Doose Я. Myoclonic astatic epilepsy of early childhood.— In: Epileptic syndromes in in-
fancy, childhood and adolescence. Ed. J.Roger, M.Bureau, Ch.Dravet et al.— Lon-
don: John Libbey, 1992.- P. 103-114.
Doose #., Baier W. Epilepsy with primarily generalized myoclonic-astatic seizures: a ge-
netically determined disease//Eur. J. Pediatr.— 1987.— Vol. 146.— P. 550—554.
Guerrini R., Dravet Ch., Gobbi G. et al. Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in
infancy and childhood.— In: Idiopathic generalized epilepsies.— Eds. A.Malafosse,
P.Genton, E.Hirsch et al.— London: John Libbey, 1994.— P. 267—280.
249
3.2.5. Эпилепсия с миоклонинескими абсансами
(сипдром Тассинари)
Определение. Эпилепсия с миоклоническими абсансами (ЭМА) — редкая
форма эпилепсии, характеризующаяся частыми приступами абсансов, про-
текающих с массивными миоклониями мышц плечевого пояса и рук.
История. Данная форма была впервые описана С. Tassinari и соавт. в
1969 г. Авторы отметили следующие особенности: возникновение массив-
ных миоклоний в руках и плечевом поясе во время абсансов и неблагопри-
ятный прогноз не укладывались в рамки ДАЭ, в связи с чем было предло-
жено выделять данные случаи в отдельный синдром. Синдром Тассинари —
относительно редкое заболевание и мало известное неврологам. Нами
представлено первое описание ЭМА в русскоязычной литературе [Му-
хин К.Ю. и др., 1996].
Эпидемиология. Частота ЭМА в популяции не уточнена. С. Tassinari и
соавт. (1992), располагающие наибольшим количеством случаев ЭМА в
мире (49 пациентов в центрах Saint-Paul, Marseille во Франции и Bologna в
Италии), установили частоту заболевания — около 1 % среди всех форм
эпилепсии у детей. По нашим данным, частота синдрома Тассинари —
3,3 % среди идиопатических и криптогенных форм эпилепсии у детей и
подростков.
Дебют. Дебют приступов при ЭМА варьирует от 1 до 7 лет (в среднем
4 года). Миоклонические абсансы у большинства больных являются пер-
вым видом приступов. В некоторых случаях заболевание может начинаться
с ГСП с последующим присоединением абсансов. У 15 % больных началу
заболевания предшествуют фебрильные судороги. При ЭМА отмечается
значительное преобладание мальчиков.
Симптоматика. Сложные абсансы с массивным миоклоническим ком-
понентом составляют «ядро» клинической картины ЭМА. Типичны абсан-
сы с интенсивными миоклоническими подергиваниями плечевого пояса,
плеч и рук, носящими обычно билатерально-синхронный и симметричный
характер. При этом могут наблюдаться легкий наклон туловища и головы
кпереди (пропульсия), отведение и приподнимание плеч (тонический ком-
понент). У большинства пациентов также отмечаются миоклонические по-
дергивания мышц шеи (короткие серийные кивки) синхронно с подергива-
ниями плеч и рук. Возможно возникновение в конце приступа коротких
автоматизмов, чаще речевых. Количество миоклонических подергиваний
зависит от продолжительности приступа и варьирует от единичных (по
типу вздрагиваний) до серийных. Характерна высокая частота абсансов, до-
стигающая 10 приступов в час и более. Продолжительность приступов со-
ставляет от 5 до 30 с, причем характерны длительные абсансы — более 10 с.
Важно отметить значительное влияние суточных ритмов на появление и
учащение абсансов. Приступы резко учащаются в утренние часы, в течение
1—3 ч после пробуждения. Статус абсансов может иметь место примерно у
20 % больных.
В большинстве случаев (78 %) абсансы сочетаются с генерализован-
ными судорожными приступами. У 20 % больных с ГСП данные прис-
тупы предшествуют развитию абсансов на 1—4 года. Характерна редкая
частота ГСП, обычно не превышающая 1 раза в месяц. Почти у полови-
ны больных отмечаются однократные судорожные приступы в течение
всего периода заболевания. Тяжелые ГСП с серийным или статусным те-
чением обычно не наблюдаются. Отличия ЭМА от ДАЭ представлены в
табл. 3.13.
250
Таблица 3.13. Дифференциально-диагностические критерии ЭМА и ДАЭ
Показатель
Преобладание паци-
ентов по полу
Характер абсансов
Продолжительность
абсансов
Частота сочетания
с ГСП
Интеллект
Реакция на анти-
конвульсанты
Прогноз
Синдром
ДАЭ
Девочки
Простые и сложные аб-
сансы, часто с ретропуль-
сивным компонентом;
возможны легкие миокло-
нические подергивания
мышц лица, век
Чаще короткие, до 10 с
33%
Нормальный
Отличная реакция на мо-
нотерапию вальпроатами
Благоприятный
ЭМА
Мальчики
Исключительно сложные абсан-
сы, часто с пропульсивным ком-
понентом; характерны массив-
ные миоклонии плеч и рук, ред-
ко лицевых мышц
Чаще длительные, 10 с и более
78%
Чаще снижен
Недостаточная реакция на мо-
нотерапию вальпроатами; более
эффективна политерапия
Относительно неблагоприятный
Провоцирующие факторы. Основным фактором, провоцирующим воз-
никновение абсансов при ЭМА, является гипервентиляция. Проведение
3-минутной гипервентиляционной пробы провоцирует появление абсансов
у 78 % больных при неадекватном лечении. Фотосенситивность нехарак-
терна для больных ЭМА.
Неврологический статус. В отличие от других форм абсансной эпилеп-
сии при ЭМА нарушения в неврологическом статусе констатируются у
большинства пациентов (56 %). У VS больных выявляется снижение интел-
лекта, обычно не достигающее тяжелой степени. Часто интеллектуальный
дефицит сочетается с гиперактивным поведением.
Электроэнцефалографическое исследование. При повторных ЭЭГ-ис-
следованиях в межприступном периоде у больных ЭМА изменения выявля-
ются практически во всех случаях. Замедление основной активности фоно-
вой записи отмечается нечасто, главным образом у пациентов с интеллек-
туальным снижением. Наиболее частый (90 % больных) и типичный ЭЭГ-
патгерн — генерализованная пик- (или реже полипик)-волновая актив-
ность с частотой 3 Гц (рис. 3.13).
Эпиактивность носит билатерально-синхронный, симметричный ха-
рактер, возникая как в фоновой записи, так и при гипервентиляции. При
ЭМА особенно ценно проведение полиграфического исследования с одно-
временной записью ЭЭГ и электромиограммы (обычно с m.deltoideus). До-
стоверным для установления диагноза ЭМА является появление реакции
электромиограммы на миоклонические сокращения мышц, синхронное с
пик^волновой активностью на ЭЭГ.
Лечение. ЭМА относится к одним из резистентных к лечению эпилеп-
тических синдромов. Стартовое лечение осуществляется с монотерапии
препаратами, производными вальпроевой кислоты (депакин). Доза депаки-
на составляет 15—20 мг/кг в сутки с быстрым увеличением до 50 мг/кг в
251
Рис. 3.13. ЭЭГ больного М., 9 лет. Диагноз: эпилепсия с миоклоническими абсан-
сами (ЭМА). Генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц.
сутки. Средняя дозировка 50—70 мг/кг в сутки. При хорошей переносимос-
ти препарата дозировка может быть постепенно увеличена до 80—100 мг/кг
в сутки. Большинство пациентов положительно реагируют на высокие дозы
вальпроатов урежением частоты абсансов и уменьшением их продолжи-
тельности. Однако лишь в единичных случаях монотерапия вальпроатами
вызывает полную ремиссию. Практически всегда приходится переходить на
политерапию; при этом вальпроаты остаются базовыми препаратами во
всех случаях [Tassinari С. et al., 1994]. Рекомендуется сочетание вальпроатов
с сукцинимидами (суксилеп) или бензодиазепинами (клоназепам, клоба-
зам) или ламотриджином (ламиктал). Средние дозировки препаратов
составляют: депакин 50—70 мг/кг в сутки и суксилеп 15—25 мг/кг в сутки;
депакин 50—70 мг/кг в сутки и клоназепам 2—10 мг/сут (или клобазам 5—
30 мг/сут). Согласно нашим наблюдениям, перспективной является комби-
нация депакина (50—70 мг/кг в сутки) с ламиктал ом (5 мг/кг в сутки). Сле-
дует отметить, что при удовлетворительной индивидуальной переносимос-
ти препаратов суточные дозы антиконвульсантов могут быть выше указан-
ных. При применении политерапии в адекватно высоких дозировках тера-
певтическая ремиссия достигается у ХЛ больных, страдающих ЭМА, и зна-
чительное урежение приступов (более чем на 50 %) — практически во всех
случаях.
Прогноз. У всех больных при адекватной терапии удается добиться хо-
рошего контроля над приступами, однако ремиссия возникает лишь в V5
случаев. Тяжелый характер заболевания и применение политерапии в высо-
ких дозах могут снижать концентрацию внимания и создавать значитель-
252
ные трудности в обучении детей. В исследовании С. Tassinari и соавт. (1992)
выделяются два фактора, неблагоприятно влияющих на прогноз заболе-
вания: раннее присоединение ГСП и позднее начало терапии. По мнению
С. Tassinari и соавт. (1994), часть пациентов с резистентными к лечению
миоклоническими абсансами при длительном катамнестическом наблюде-
нии (более 10 лет) обнаруживают трансформацию в другие эпилептические
синдромы, причем наиболее часто в синдром Леннокса—Гасто. Данный
факт требует уточнения.
Приводим выписку из истории болезни.
Больной К., 10 лет, масса тела 32 кг. Диагноз: эпилепсия с миоклоническими
абсансами. Жалобы: приступы с выключением сознания.
Анамнез заболевания: болен с 5 лет. Заболевание началось с абсансных при-
ступов. Отмечались абсансы с массивными симметричными и синхронными мио-
клоническими подергиваниями мышц рук, плеч. При этом плечи слегка припод-
нимались и руки отводились в стороны, голова наклонялась вперед. Приступы
сопровождались автоматизмами жестов и провоцировались гипервентиляцией.
Продолжительность приступов — до 40 с, частота при поступлении в клинику до
1 раза в 5 мин. Частота приступов резко нарастала в утренние часы после пробуж-
дения. С 7 лет неоднократно отмечались статусы абсансов по утрам продолжи-
тельностью до 3 ч. Генерализованные судорожные приступы (преимущественно
тонические, возникающие при засыпании) присоединились также с 7 лет. Частота
ГСП — до 1 раза в месяц, продолжительность 30—60 с.
Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой преры-
вания. Роды в 28 нед. Родился с массой тела 1900 г, рост 39 см, вторым из двой-
ни. В родах диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения II
степени. Раннее развитие с задержкой. Ходит с 1 года 3 мес, первые слова с 1,5
лет. Семейный анамнез отягощен. Имеет сибса, также страдающего ЭМА.
Неврологический статус. Черепные нервы: нарушений не выявлено. Двигатель-
ная сфера: объем активных и пассивных движений в конечностях сохранен, паре-
зов нет. Умеренная диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы с
конечностей живые, равномерные. Коордынаторная сфера: в позе Ромберга устой-
чив. Нарушений координации нет. Чувствительная сфера: нарушений поверхност-
ной и глубокой чувствительности нет.
Интеллект: сохранен.
Дополнительные методы исследования.
Глазное дно: норма.
ЭЭГ: (приступный период, бодрствование). На фоне сохранного основного
ритма при гипервентиляции (2-я минута) отмечается появление генерализован-
ной билатерально-синхронной и симметричной пик-волновой активности с час-
тотой 3 Гц, продолжительностью 32 с. Клинически в данный момент записи воз-
ник типичный приступ миоклонических абсансов.
КГ: норма.
Лечение: с момента начала заболевания (с 5 лет) регулярно принимал фин-
лепсин в суточной дозе 500 мг, а затем комбинацию фенобарбитала (75 мг в
сутки) с суксилепом (500 мг в сутки). На течение приступов терапевтические ме-
роприятия не влияли. Отмечалась выраженная гиперактивность поведения, рас-
цененная как побочное проявление терапии фенобарбиталом. В клинике отмене-
на предыдущая терапия и назначен депакин в суточной дозе 1500 мг. Отмечалось
урежение приступов на 50 %. При увеличении дозы депакина до 1750 мг в сутки и
добавлении суксилепа в дозе 750 мг в сутки частота приступов снизилась на 75 %.
При наблюдении в катамнезе (1 год) абсансы сохраняются с частотой 1—3 раза в
сутки, ГСП и статус абсансов не отмечаются. Лечение переносит удовлетвори-
тельно. Рекомендовано дальнейшее увеличение дозы депакина, доводя ее посте-
пенно до 2000 мг в сутки.
История болезни демонстрирует случай эпилепсии с миоклоническими
абсансами. Особенностью наблюдения является наличие аналогичного за-
253
болевания (ЭМА) у монозиготного сибса пробанда. Обращает на себя вни-
мание полная идентичность клинических проявлений заболевания у бра-
тьев (наличие миоклонических абсансов, статуса абсансов и ГСП). При на-
значении антиконвульсантнои политерапии удалось добиться существен-
ного улучшения, однако без достижения полной ремиссии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Мухин К.Ю., Темин П.А., Никанорова М.Ю., Милованова ОА. Эпилепсия с миокло-
ническими абсансами//Журн. неврол. и психиатр.— 1996.— Т. 96.— № 2.—
С. 79-82.
Tassinari C.A., Bureau M., Thomas P. et al. Myoclonic absences.— In: Epileptic syn-
dromes.— Eds. J.Roger et al.— London, 1992.— P. 151—160.
Tassinari C.A., Michellucci R. Epilepsy with myoclonic absences: a reappraisal.— In: Epi-
leptic seizures and syndromes.— Ed. P.Wolf— London: John Libbey, 1994.—
P. 137-141.
Глава 4
ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ, ИМЕЮЩИЕ ЧЕРТЫ
КАК ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ, ТАК И ПАРЦИАЛЬНЫХ
4.1. Судороги новорожденных
Судороги новорожденных детей, или неонатальные судороги (НС), являют-
ся частыми неврологическими нарушениями в период новорожденное™.
НС-пароксизмальные состояния, проявляющиеся генерализованными или
локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными на-
рушениями или имитацией безусловных двигательных автоматизмов, со-
провождающиеся специфическими изменениями на ЭЭГ в приступный пе-
риод по типу пик-волны или медленноволновой активности.
Этиология НС. Частота НС среди новорожденных, по данным литера-
туры, составляет 1,1—16 больных на 1000 детей. Чем меньше гестационный
возраст ребенка, тем чаще наблюдаются НС. Для недоношенных детей
(32—36 нед) частота НС составляет 1,6—8 %, а для глубоко недоношенных
(меньше 31 нед) — около 20 %. НС наблюдаются чаще у мальчиков, соот-
ношение мальчиков и девочек составляет 1,3—1,8 : 1,0.
Неонатальные судороги — полиэтиологический клинический синдром,
отражающий ранние церебральные нарушения. В большинстве случаев (более
90 %) НС являются симптоматическими, однако около 10 % НС наследствен-
но детерминированы (идиопатические НС). Согласно Международной клас-
сификации эпилепсии (1989), НС не отнесены к возрастзависимым судорож-
ным синдромам, однако идиопатические НС верифицируются как формы на-
следственно обусловленных (семейных) эпилепсии (см. раздел 1.6).
Классификация ведущих этиологических факторов НС [Aicardi J., 1994;
Lanska M., Lanska D., 1996; Olsen P. et alM 1997]
Щ
Фактор Проявление
1. Симптоматические НС
Асфиксия: Гипоксически-ишемическая энцефалопа-
хроническая тия, гипоксические церебральные кровоиз-
острая лияния (в терминальный матрикс, пери-
вентрикулярные, внутрижелудочковые,
мелкоточечные паренхиматозные)
Родовая травма Суб- и эпидуральная гематомы, субэпен-
димальная гематома; субарахноидальное и
внутрижелудочковые кровоизлияния; трав-
матическая дислокация мозга — вклинение
мозга в вырезку мозжечкового намета,
очаговая травматическая деструкция мозга
255
Транзиторные:
метаболические и токсико-
метаболические нарушения
(матери, больные сахарным
диабетом и другими эндо-
кринными болезнями, при*
нимавшие наркотики и ме-
дикаменты)
Наследственная патология об
мена веществ у новорожден
ных:
нарушения обмена аминокис-
лот
нарушения обмена углеводов
нарушения обмена липидов
нарушения обмена мукополи-
сахаридов и липидов
нарушение обмена электроли
тов
нарушение обмена витаминов
Факоматозы
Врожденные аномалии разви-
тия:
изолированные аномалии
мозга
аномалии развития мозга при
множественных уродствах
аномалии развития мозга при
хромосомных синдромах
Прогрессирующие дегенерации
мозга
Инфекционные поражения
ЦНС:
внутриутробные инфекцион-
ные поражения ЦНС
(цитомегалия, токсоплазмоз,
листериоз, краснуха, герпес,
грипп, парагрипп, энтерови-
русная инфекция)
Гипо- и гипергликемия, гипокальциемия,
гипер- и гипонатриемия, гипомагнезие-
мия, гиперфосфатемия, гипербилирубине-
мия, недостаточность пиридоксина, алка-
лоз, ацидоз, токсемия матери, метаболиче-
ские нарушения при гипер- и гипотермии,
токсико-метаболические изменения у но-
ворожденных, вызванные медикаментами
Гиствдинемия, фенилкетонурия, лейци-
ноз, метилмалоновая ацидурия, аргинине-
мия, аргинин-янтарная аминоацидурия,
гомоцистинурия
Галактоземия, гликогенозы, идиопатичес-
кая семейная гипогликемия (синдром
Мак-Куори, лактат-ацидоз)
Врожденная амавротическая идиопатия
Нормана—Вуда, глюкоцереброзидоз, гло-
боидно-клеточная лейкодистрофия Краб-
бе—Венике
Муколипидозы (нейровисцеральный липи-
доз—синдром Нормана—Ландинга), ман-
нозидоз—синдром Окермана
Трихополидистрофия—синдром Менкеса
Наследственный дефицит пиридоксаль-5-
фосфата
Энцефалотригеминальный ангиоматоз
(синдром Штурге—Вебера), туберозный
склероз, нейрофиброматоз, синдром ли-
нейного невуса, синдром Козабах—Мерит-
та, синдром Гиппеля—Линдау
Микрополигирия, пахигирия, агирия, гете-
ротопия, лиссэнцефалия, порэнцефалия,
микроцефалия, агенезия мозолистого тела
и прозрачной перегородки, гидроцефалия,
поликистоз мозга, синдром Цельвегера
Синдром Альперса
Хронические и подострые менингоэнцефа-
литы
256
ранние постнатальные ин-
фекционные поражения ЦНС
в течение 7 дней (неполо-
жительная и неотрицатель-
ная флора, вирусы, простей-
шие, грибы)
Вторичные токсико-метаболи-
ческие и гемодинамические
нарушения при врожденных и
наследственных заболеваниях
внутренних органов
Объемные внутричерепные об-
разования
Неуточненные факторы
Острые, подострые менингиты, менинго-
энцефалиты, вентрикулиты, синус-тром-
боз, церебральный васкулит
Гипоксия и нарушения мозгового крово-
обращения при врожденных пороках серд-
ца, гипоксия при врожденных пороках
легких, уремия при врожденных пороках
почек, нейротоксикозы при врожденных
пороках печени, метаболические наруше-
ния при врожденной патологии эндокрин-
ных желез (гипо- и гиперпаратиреоз и др.)
Врожденные опухоли мозга, врожденные
сосудистые аномалии, абсцессы мозга, ги-
грома мозга
2. Идиопатические НС
A. Доброкачественные идиопатические НС (судороги 5-го дня)
Б. Доброкачественные идиопатические семейные НС.
B. Неонатальная миоклоническая эпилепсия.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является причиной
НС в 32—56 % случаев [Aicardi J., 1994; Olsen P. et al., 1997]. Дебют НС,
обусловленных гипоксическим поражением ЦНС, в 90 % случаев наблюда-
ется в первые 72 ч постнатальной жизни. Судороги могут быть всех ти-
пов — тонические, клонические, миоклонические, парциальные, атипич-
ные. Тонические судороги преобладают в первые 3—24 ч жизни и чаще
встречаются у недоношенных детей или при морфофункциональной незре-
лости, когда преобладает синдром угнетения ЦНС. По мере купирования
синдрома угнетения при нарастании мышечного тонуса, появлении соса-
тельного и глотательного рефлексов чаще встречаются клонические судо-
роги. Прогностически неблагоприятными являются НС у детей, оцененных
при рождении по шкале Апгар ниже 5 баллов, которым необходимы реани-
мационные мероприятия после 10 мин жизни при сочетании гипоксичес-
кого поражения ЦНС с метаболическими нарушениями — ацидозом, ги-
погликемией, гипокальциемией. *
Церебральные кровоизлияния являются причиной НС в 23—33 % слу-
чаев [Aicardi J., 1994; Volpe J., 1995]. Судороги чаще возникают в первые 3—
8 ч жизни. Из-за различных клинических проявлений, течения и прогноза
НС при кровоизлияниях следует дифференцировать.
1
Неонатальные судороги при субарахноидальных кровоизлияниях
(САК) наблюдаются чаще у зрелых доношенных новорожденных.
В большинстве случаев общее состояние детей при рождении расцени-
вается как удовлетворительное, характерно наличие так называемого
светлого промежутка, который варьирует от 3 до 48 ч. НС носят пре-
имущественно характер клонических судорог, чаще генерализованных,
однако около 50 % их на 2—5-й день могут трансформироваться в фо-
257
кальные. Более 90 % НС при САК являются прогностически благопри-
ятными; дальнейшее развитие детей протекает нормально. Исключени-
ем из САК являются «катастрофические» САК, возникающие в резуль-
тате диссеминированной коагулопатии или САК у недоношенных, при-
водящих к попаданию крови в желудочковую систему, тампонирование
основной цистерны и в дальнейшем — к формированию прогрессирую-
щей гидроцефалии.
2. Неонатальные судороги при внутрижелудочковых кровоизлияниях
(ВЖК) чаще возникают непосредственно в первые часы жизни. ВЖК
(кровоизлияния в III, IV, реже в боковые желудочки) в большинстве
своем являются гипоксическими и наблюдаются в 80 % случаев у недо-
ношенных и незрелых детей. НС при ВЖК чаще генерализованные то-
нические, протекают с нарушением ритма дыхания и сердечной дея-
тельности. Тонические НС при ВЖК являются прогностически небла-
гоприятными; 70 % детей с ВЖК умирают, свыше 20 % детей в дальней-
шем имеют выраженные неврологические нарушения, менее 10 % —
развиваются нормально.
3. Неонатальные судороги при субдуральных и эпидуральных кровоиз-
лияниях, носящих травматический характер, у новорожденных редки
(рис. 4.1). В основном они характерны для доношенных детей, рожден-
ных с большой массой тела. Приступы возникают в первые 24 ч после
рождения, характерно наличие «светлого промежутка», необходимого
для формирования гематомы. НС в первые 48 ч носят обычно генера-
лизованный тонический или клонический характер, локальность (фо-
кальный характер) НС приобретают через 48—72 ч.
Инфекционные поражения нервной системы являются причиной НС в
3—17 % случаев [Aicardi J., 1994; Volpe J., 1995]. Инфекционные поражения
мозга могут возникнуть как во внутриутробном периоде, так и в постна-
тальном. Внутриутробное поражение обусловлено трансплацентарным или
контактным проникновением возбудителя и представляет большую группу
специфических для плода инфекций (цитомегалия, токсоплазмоз, красну-
ха, листериоз, герпес). Характер морфологических изменений в мозге зави-
сит от времени воздействия вредоносного фактора; так, при заражении в
период органогенеза возникают пороки развития ЦНС, при проникнове-
нии возбудителя в более поздние сроки заболевание протекает по типу хро-
нического или подострого менингоэнцефалита (рис. 4.2). НС могут быть
разнообразными, с дебютом обычно в первые 24 ч жизни. При заражении
плода в позднем фетальном, интранатальном или раннем постнатальном
периодах грамотрицательной и(или) грамцоложительной флорой, простей-
шими, вирусами и грибами заболевание протекает как генерализованный
септический процесс с локализацией воспаления в мозге по типу менинго-
энцефалита, васкулитов или синус-тромбозов бактериальными эмболами.
НС могут быть первыми симптомами воспалительного заболевания мозга.
Судороги чаще протекают по типу генерализованных клонических, реже —
тонических. Прогноз зависит от своевременности специфической антибак-
териальной и симптоматической терапии.
Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются
причиной НС в 5—100 % случаев. Среди метаболических нарушений ве-
дущая роль принадлежит гипокальциемии. Выделяют раннюю гипокаль-
циемию — в первые 3 дня жизни и позднюю — после 5-го дня. Ранняя ги-
покальциемия часто является осложнением интранатальной асфиксии,
родовой травмы, респираторного дистресс-синдрома, а также может быть
258
Рис. 4.1. КТ мозга ребенка (1 мес) с ро- Рис. 4.2. КТ мозга ребенка (25 дней)
довой травмой (субдуральная гематома с герпетическим энцефалитом и нео-
лево й гемисферы) и неонатальными судо- натальными судорогами,
рогами.
вызвана нарушениями внутриутробного развития и др. Ранняя гипо-
кальциемия обычно протекает на фоне нормального или низкого уровня
фосфора в крови. Судороги при ранней гипокальциемии кратковремен-
ные, генерализованные, клонические, хорошо купируются введением пре-
паратов кальция и имеют благоприятный прогноз. Ранняя гипокальцие-
мия также может быть результатом нарушения кальциевого метаболизма
у матери вследствие гипо- или гиперпаратиреоидизма, дефицита витами-
на D, длительного приема фенобарбитала или дифенина. Кроме того,
ранние гипокальциемические НС могут встречаться при патологических
состояниях новорожденного — синдроме врожденного иммунодефицита
(синдроме Ди Джорджи), специфическом синдроме нарушения всасыва-
ния магния, истинном гипопаратиреоидизме. Данный тип гипокальцие-
мии носит обычно более стойкий характер и часто резистентен к прово-
димой терапии. Уровень эндогенного фосфора обычно в норме или по-
вышен.
Поздняя гипокальциемия в классическом варианте представлена нео-
натальной тетанией. Данный тип нарушений кальциевого обмена у ново-
рожденных наблюдается, как правило, у доношенных детей, рожденных с
высокими показателями по шкале Апгар, удовлетворительными показате-
лями массы тела и роста и по развитию до 5—7-го дня жизни не отличаю-
щихся от других детей. Судороги возникают обычно во время кормления,
характеризуются клоническими подергиваниями конечностей, иногда с
парциальным компонентом, могут быть также отдельные миоклонические
подергивания мышц лица. Во время судорожного приступа не отмечается
потери сознания, не нарушается ритм дыхания, нет цианоза. В крови обна-
руживают низкий уровень ионизированного кальция и высокий уровень
фосфора. ЭЭГ обычно не выявляет специфических изменений. Прогноз
благоприятный.
259
Гипогликемические судороги новорожденных наблюдаются у детей,
рожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом, при внутриутроб-
ной гипотрофии, у недоношенных детей с малой массой тела, при ряде на-
следственных заболеваний — галактоземии, синдроме Мак-Куори, лактат-
ацидозе и др. Судороги носят преимущественно клонический характер,
возникают в первые 48 ч жизни.
Гипомагнезиемические судороги изолированно не встречаются. Обыч-
но гипомагнезиемия сопутствует гипокальциемии.
Пиридоксинзависимые судороги новорожденных встречаются при низ-
ком уровне пиридоксина или его кофермента — пиридоксаль-5-фосфата в
крови и при повышенной чувствительности мозга к недостатку пиридокси-
на. Пиридоксин и его коферменты принимают участие в синтезе гамма-
аминомасляной кислоты (ГАМК), являющейся тормозным медиатором
ЦНС — антиэпилептическим субстратом, при недостатке которого разви-
ваются судороги. Дефицит пиридоксина наблюдается при алиментарной
недостаточности, наследственных и врожденных нарушениях аминокис-
лотного обмена. Пиридоксинзависимые судороги могут возникать внутри-
утробно (в этом случае мать отмечает ритмичные клонические подергива-
ния) или в первые 72 ч жизни. Клинически пиридоксинзависимые НС про-
являются генерализованными клоническими подергиваниями, миоклони-
ческими сокращениями по типу клевков и генерализованных вздрагива-
ний. Данный тип пароксизмов часто сочетается с задержкой нервно-психи-
ческого развития. На ЭЭГ выявляют неспецифическую медленноволновую
активность. Купирование приступов и нормализация ЭЭГ происходят при
применении больших доз пиридоксина — не менее 100 мг в сутки.
Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выде-
ляют гипербилирубинемию. НС, обусловленные билирубиновым пораже-
нием мозга, возникают на 5—7-е сутки жизни и проявляются, как правило,
генерализованными тоническими судорогами или фрагментарными НС по
типу апноэ или цианоза [Volpe J., 1995J.
Врожденные аномалии развития мозга являются причиной НС в 9—
16 % случаев [Olsen P. et al., 1997; Volpe J., 1995]. НС возникают как при
грубых структурных нарушениях нейроонтогенеза, появляющихся в первые
3 мес внутриутробного развития (нарушения органогенеза), так и при так
называемых церебральных дисплазиях. К грубым структурным аномалиям
относят голопрозэнцефалию, гидроанэнцефалию, лиссэнцефалию (пахиги-
рию, агирию), агенезию мозолистого тела (синдром Айкарди) и др. Цереб-
ральные дисплазии могут варьировать от нарушений организации извилин
и борозд мозга до гетеротопий. Неонатальные судороги при грубых анома-
лиях мозга имеют ранний дебют: наблюдаются внутриутробно или в первые
минуты и часы после рождения. НС отличаются значительным полимор-
физмом. Чаще они носят тонический генерализованный характер; при аге-
незии мозолистого тела (синдром Айкарди) — миоклонический (по типу
вздрагиваний и клевков); реже НС проявляются парциальными или фраг-
ментарными (атипичными) пароксизмами. Прогноз НС при аномалиях
мозга чаще неблагоприятный. Дети или умирают на 1-м году жизни, или
имеют в дальнейшем грубые нарушения развития. Лечение НС часто мало-
эффективно.
Наследственные болезни обмена и наследственно-дегенеративные за-
болевания являются причиной НС в 3—8 % случаев [Volpe J., 1995]. Клини-
ка их отличается полиморфизмом. Судороги могут быть всех типов, дебю-
тируют чаще в первые 72 ч жизни или на 2-й неделе постнатальной жизни.
Среди наследственных болезней обмена, дебютирующих в периоде ново-
260
рожденности с НС, следует вьщелить аутосомно-рецессивно наследуемую
чувствительность к недостатку пиридоксина, которая вызывает мышечную
гипотонию, угнетение безусловных рефлексов, нарушение сознания и НС
(генерализованные клонические или миоклонические) в первые часы и дни
жизни. Патология заключается в нарушении связи пиридоксина и глута-
матдекарбоксилазы, которая необходима для образования тормозного ме-
диатора — эндогенного антиэпилептического субстрата ГАМК из глутами-
новой кислоты. Диагноз пиридоксинзависимых НС подтверждается с по-
мощью ЭЭГ: высоковолновая гиперсинхронная (по типу гипсаритмии)
диффузная пароксизмальная активность исчезает после введения 100—
200 мг/кг пиридоксина гидрохлорида. Диагностическим тестом относитель-
ной недостаточности пиридоксина является нагрузка новорожденного с
НС per os пируватом; при этом увеличивается выведение с мочой ксанти-
новой кислоты.
Некетотическая гиперглицинемия приводит к возникновению генера-
лизованных миоклоний у плода во внутриутробном периоде. Мать во время
беременности ощущает резкие болевые толчки. После рождения у ребенка
отмечаются выраженная мышечная гипотония, угнетение всех рефлексов,
нарушение сосания и глотания, дыхательные нарушения, сопровождаю-
щиеся респираторным ацидозом. НС проявляются в первые 48 ч постна-
тальной жизни в виде генерализованных миоклоний или реже клонических
(тонических) судорог, иногда выявляется их сочетание. На ЭЭГ отмечаются
диффузные вспышки высокоамплитудных волн на фоне крайне плоской
кривой (так называемой супрессивно-взрывной тип ЭЭГ, характерный для
ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии — синдроме Отаха-
ры). В моче и цереброспинальной жидкости наблюдаются высокие цифры
глицина. Прогноз НС при некетотической гипергликемии неблагоприят-
ный. В 80 % случаев наступает смерть на 1-м году жизни ребенка. При мор-
фологическом исследовании мозга выявляются астроцитолиз и спонгиоз-
ная дегенерация практически всех подкорковых и стволовых структур,
атрофия коры. У выживших детей наблюдаются микроцефалия, грубые
нарушения развития, эпилептические приступы, характерные для инфан-
тильных спазмов (синдром Веста).
Лейциноз (болезнь с запахом мочи кленового сиропа) манифестирует у
новорожденных часто после первого кормления в 1-е сутки жизни и прояв-
ляется НС, рвотой, мышечной гипертонией. НС чаще генерализованные
тонические или клонические, носят прогрессирующий характер и приводят
к развитию эпилептического неонатального статуса и комы. У новорожден-
ных возникают опистотонус, повышение внутричерепного давления, про-
являющиеся напряжением и выбуханием большого родничка, симптомами
Грефе и «заходящего солнца», феноменом «кукольных глаз». Характерна
клиника нейротоксикоза с приступами тяжелого цианоза, нарушением
ритма дыхания и сердечного ритма. В основе патогенеза заболевания лежит
ферментный блок процесса декарбоксилирования аминокислот (лейцина,
изолейцина, вали на), которые превращаются в альфа-кетокислоты. Пос-
ледние приводят к выраженной гипогликемии, нарушению синтеза цереб-
розидов. Прогноз неблагоприятный, дети умирают в первые недели жизни,
выжившие грубо отстают в развитии. Диагностическим критерием лейци-
ноза является обнаружение в крови и моче новорожденных большого ко-
личества валина, лейцина, изолейцина и их производных — альфа-кето-
кислот.
Фенилкетонурия приводит к развитию НС только в 30 % наблюдений;
чаще эпилептические приступы дебютируют во втором полугодии жизни.
261
После рождения выявляются ранние признаки, характерные для фенилке-
тонурии: гипопигментированная кожа, экссудативный диатез, светлые во-
лосы, голубые глаза, диффузная мышечная гипотония, вялость безуслов-
ных рефлексов; от белья новорожденных исходит затхлый, «мышиный»
запах. НС чаще носят атипичный характер по типу апноэ, замираний, па-
роксизмальных стереотипных двигательных феноменов. В основе заболева-
ния лежит дефект фермента фенилаланин-4-гидроксилазы в печени, ката-
лизирующего реакцию гидроксилирования фенилаланина в тирозин. Диа-
гностическим тестом является определение высокого уровня фенилаланина
и кетокислот в крови. Скринирующим тестом является проба Феллинга.
Прогноз при ранней диагностике и специфической патогенетической тера-
пии (белковыми гидролизатами) благоприятный.
НС являются характерным синдромом для заболеваний, связанных с
нарушением синтеза мочевины (аргининемии и аргининянтарной амино-
ацидурии). Заболевания проявляются на 2—3-й неделе постнатальной жиз-
ни в виде генерализованных тонических или клонических судорог, часто
приводящих к развитию неонатального эпилептического статуса, рвоты,
мышечной гипотонии, гипорефлексии, гепатомегалии. Прогноз НС при
данных заболеваниях неблагоприятный [Volpe J., 1995].
Среди дегенеративных заболеваний ЦНС, манифестирующих в периоде
новорожденное™ с НС, относят прежде всего синдромы Цельвегера, Аль-
перса, Нормана—Вуда и Краббе—Венике [Aicardi J., 1994].
Синдром Цельвегера (цереброгепаторенальный синдром) проявляется с
рождения диффузной мышечной гипотонией, арефлексией, нарушением
глотания, полиморфными судорогами (генерализованными тоническими,
клоническими, а также генерализованными миоклоническими). Характер-
ными для синдрома Цельвегера являются микроаномалии черепа, лица,
ушей, глаз, рук, кистей, половых органов. Психомоторное развитие у таких
детей отсутствует. Дети умирают в раннем возрасте. Патоморфологически
обнаруживаются отложение гемосидерина в печени, множественные суб-
капсулярные кисты в почках. Поражение мозга проявляется в виде атрофии
преимущественно лобных долей, уменьшения количества белого вещества
и формирования кист. Гистохимически выявляются присутствие в мозго-
вой ткани жира и отсутствие метахроматина и холестерина. Молекулярный
дефект, лежащий в основе данного синдрома, пока не известен. Тип насле-
дования аутосомно-рецессивный.
Синдром Альперса (прогрессирующая полидистрофия мозга) проявляет-
ся с рождения генерализованными и локальными миоклоническими судо-
рогами. По мере прогрессирования нарастают спастический тетрапарез,
амавроз, отсутствует психическое развитие. Дети умирают в раннем возрас-
те от некупирующегося эпилептического статуса. Патоморфологически в
мозге обнаруживаются исчезновение ганглиозных клеток, пролиферация
микро- и макроглии. Считается, что патогенез заболевания связан с по-
вышенной чувствительностью мозга к гипоксии. Тип наследования неиз-
вестен.
Синдром Нормана—Вуда (врожденная амавротическая идиотия) прояв-
ляется в первые дни после рождения прогрессирующей гидроцефалией,
генерализованными тоническими судорогами, спастическими параличами,
грубым отставанием в психическом развитии, слепотой. При исследовании
глазного дна в макулярной области обнаруживается вишнево-красное
пятно («вишневая косточка»). Больные погибают на 1-м году жизни. Пато-
морфологически обнаруживаются диффузная деструкция паренхимы мозга,
замещение нейронов специфическими гранулярными массами. Периваску-
262
лярно обнаруживаются скопления липидов при обеднении ими других от-
делов мозга. Гистохимически в нейронах коры выявляется избыточное от-
ложение ганглиозидов GM3. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Болезнь Краббе—Бенике (глобоидно-клеточная лейкодистрофия) может
дебютировать в периоде новорожденности, в связи с чем выделяют раннюю
детскую форму заболевания. Клинически болезнь проявляется на 1-м меся-
це жизни с повышения мышечного тонуса в разгибателях туловища и ко-
нечностей, особенно при кормлении, и генерализованными тоническими и
миоклоническими (по типу вздрагиваний) судорогами. Во время крика у
детей возникают дистонические приступы по типу децеребрационной ри-
гидности. К ранним симптомам заболевания относятся нистагм и слепота
вследствие атрофии зрительных нервов. Характерна периодически возни-
кающая гипертермия. На поздних стадиях развивается мышечная атония,
исчезают сухожильные рефлексы. Больные умирают в возрасте до 1,5—
2 лет.
Диагностическими критериями заболевания являются повышение
уровня белка в цереброспинальной жидкости, главным образом за счет аль-
бумина и р2-глобулина, отмечается повышение активности глюкоридазы в
цереброспинальной жидкости в 6—10 раз, чего не наблюдается при других
дегенеративных заболеваниях мозга. Патоморфологически обнаруживают
уменьшение массы мозга, расширение желудочков. Отмечаются почти пол-
ная демиелинизация белого вещества мозга, дегенерация нейронов грану-
лярного слоя коры мозжечка, ядер моста и нижних олив, интенсивный аст-
роцитарный глиоз. Характерной особенностью данной формы является на-
личие модифицированных макрофагов, расположенных периваскулярно,
диаметром 10—40 мк с большим количеством цитоплазмы, вакуолизиро-
ванной в центре, и периферически расположенным одним или нескольки-
ми ядрами. Гистохимически в мозге выявляют снижение липидов, измене-
ние соотношения цереброзидов к сульфатидам до 5—10 :1 (при норме 3:1).
Предполагают, что в патогенезе заболевания играет роль снижение актив-
ности галактозидазы цереброзидов. Тип наследования аутосомно-рецессив-
ный.
Факоматозы являются причиной НС в 1,5—2 % случаев [Aicardi J.,
1994; Volpe J., 1995]. Дебют НС при данной форме патологии вариабелен,
клиника полиморфна. Лечение малоэффективно, прогноз зависит от харак-
тера болезни. Среди факоматозов, проявляющихся НС, основное место за-
нимает туберозный склероз (ТС) (болезнь Бурневиля—Принта) и энцефа-
лотригеминальный ангиоматоз (синдром Штурге—Вебера).
Неонатальные судороги, чаще в виде генерализованных или фокальных
клонических, реже миоклонических атипичных судорог, наряду с кожными
проявлениями в виде депигментированных овальных пятен типа «листьев
ясеня» являются ведущими ранними клиническими проявлениями ТС.
Нейрорадиологические признаки ТС в виде кальцифицированных субэпен-
димальных и внутримозговых туберсов появляются обычно на 2-м году
жизни.
Неонатальные судороги в виде фокальных клонических, реже тоничес-
ких или атипичных, вместе с характерной кавернозной ангиомой на голове
в области выхода ветвей тройничного нерва, глаукомы и контралатерально-
го гемипареза являются характерными признаками синдрома Штурге—Ве-
бера. Лечение и прогноз заболевания зависят от характера морфологичес-
ких изменений в мозге.
В последние годы среди НС выделили особую группу так называемых
идиопатических НС (или идиопатических неонатальных эпилепсии), со-
263
ставляющих 10 % случаев [Bercovic et al., 1994; Wakui et al., 1994; Alfonso I.
et al., 1997]. Идиопатические НС подразделяются на: 1) доброкачественные
идиопатические НС, среди которых выделяют две формы — доброкачест-
венные идиопатические НС (судороги 5-го дня) и доброкачественные се-
мейные НС; 2) злокачественные идиопатические НС (неонатальная мио-
клоническая энцефалопатия).
Доброкачественные идиопатические НС (судороги 5-го дня) возникают
у новорожденных детей на фоне относительного благополучия на 3—7-й
день постнатальной жизни (чаще на 5-е сутки) и проявляются в виде нео-
натального эпилептического статуса генерализованных мультифокальных
клонических, реже очаговых клонических судорог, продолжительностью до
20 ч. Судороги резистентны к любой терапии, сопровождаются приступами
апноэ длительностью до 1 мин. В приступном периоде на ЭЭГ отмечаются
0-острые волны или альтернирующие вспышки 9-волн. Судороги купиру-
ются самостоятельно. Патогенез в настоящее время неизвестен. Считается,
что возможна связь с обменом цинка. Прогноз благоприятный.
Доброкачественные семейные НС — доминантно-наследуемые (семей-
ные) НС (см. раздел 1.6) [Bercovic et al., 1994; Steinlein O. et al., 1995]. Судо-
роги возникают на 1—3-й день постнатальной жизни на фоне относитель-
ного благополучия. Клинически НС проявляются в виде атипичных (про-
стые и сложные моторные автоматизмы), реже — генерализованных или
локальных клонических судорог. Судороги длятся от 5—7 дней до несколь-
ких недель. В приступном периоде ЭЭГ характеризуется генерализованной
или альтернирующей 0-активностью, в межприступном периоде ЭЭГ соот-
ветствует норме. Судороги резистентны к проводимой терапии. В большин-
стве случаев (более 85 % случаев) прогноз благоприятный, однако у 10—
15 % детей в дальнейшем наблюдается эпилепсия, в том числе сочетание
эпилепсии и семейной формы паркинсонизма [Alfonso et al., 1997].
Неонатальная миоклоническая энцефалопатия дебютирует на 1-м ме-
сяце жизни с парциального или фрагментарного миоклонуса, парциальных
клонических судорог и тонических флексорных спазмов. Отмечается высо-
кая частота приступов в течение суток. ЭЭГ характеризуется наличием
сложных волн — сочетания острых и медленных волн на фоне супрессии
(уплощения) ритма ЭЭГ, так называемый супрессивно-взрывной тип ЭЭГ.
Дети психически и моторно не развиваются. Характерны мышечная гипо-
тония, гипорефлексия. Данная форма эпилепсии новорожденных наблюда-
ется как нозологически самостоятельное заболевание или как синдром
миоклонической энцефалопатии, может быть при некетотической гипер-
глицинемии. Приступы резистентны к терапии, больные умирают на 1-м
году жизни. Патоморфологически отмечаются умеренная атрофия мозга,
вентрикуломегалия.
Патогенез НС. Патогенез НС сложен и изучен недостаточно. На сегод-
няшний день не существует единой его концепции. Вместе с тем считается,
что относительно высокий процент судорожных состояний у новорожден-
ных определяется незавершенностью ассоциативных связей между нейро-
нами, что является фактором, снижающим порог судорожной готовности.
В незрелом малодифференцированном мозге новорожденного возникают
случайные мультифокальные судорожные разряды, которые могут возни-
кать в любом участке мозга в виде спонтанных фокусов эпилептической ак-
тивности. Считается, что клиническое проявление эпилептического разря-
да в мозге, очевидно, возможно при наличии «регулирующего» центра, ко-
торый расположен на разных уровнях развития мозга в зависимости от ста-
дии онтогенеза [Aicardi J., 1994; Volpe, 1995].
264
Судорожный разряд — эволюционно предопределенный тип реакции
мозга, в связи с чем на ранних стадиях развития ребенка, особенно у недо-
ношенных детей, преобладают тонические и атипичные пароксизмы,
имеющие стволовой и подкорковый генез (см. раздел 7.7). По мере развития
сенсорных и моторных систем мозга происходит усложнение структуры су-
дорожного синдрома, нарастает его полиморфизм. Однако в клинической
практике парадоксальным представляется относительно сложная процессу-
альность судорожного синдрома у новорожденных, не соответствующая
ранней стадии онтогенетического развития функциональных систем мозга
[Steinlein О. et al., 1995]. Патогенез «парадоксальной эпилепсии» новорож-
денных остается неясным; трудно также предположить, какие структуры
мозга ответственны за его реализацию. Возможно, в детерминации «пара-
доксальных» НС играют роль проэпилептические вещества, перешедшие от
матери и в большой концентрации оказывающие судорожный эффект. Фи-
зиологической основой судорог является чрезмерная деполяризация мем-
браны нервной клетки, но невыявленными остаются непосредственные мо-
дуляторы эпилепсии. Имеются сведения о низком содержании тормозных
медиаторов — ГАМК, глицина и серотонина в мозге при эпилепсии [Aicar-
di J., 1994]. Вместе с тем выяснение непосредственных проэпилептических
модуляторов требует дальнейших исследований.
Классификация и клиника НС. В настоящее время не существует об-
щепринятой международной классификации НС. Одним из первых систе-
матизировал НС и предложил рабочую классификацию НС Volpe (1977).
Автор выделил основные типы пароксизмов.
1. Мультифокальные клонические судороги.
2. Фокальные клонические судороги.
3. Генерализованные тонические судороги.
4. Атипичные («стертые», «абортивные») судороги.
5. Миоклонические судороги.
Сходной по структуре, но более детализированной представлена клас-
сификация Brown и Minns (1980).
1. Тонические судороги.
2. Клонические судороги:
а) фокальные;
б) мультифокальные;
в) генерализованные (билатеральные).
3. Фрагментарные судороги:
а) моторные;
б) офтальмические;
в) отключение сознания;
г) апноэ (цианоз).
4. Миоклонические судороги.
Тонические неонатальные судороги (ТНС) — клини-
чески проявляются генерализованным тоническим напряжением мышц ту-
ловища, шеи и конечностей по типу децеребрационной ригидности. Во
время приступа новорожденный принимает разгибательную позу с закину-
той назад головой, разведенными руками и пронацией кистей рук, вытяну-
тыми напряженными ногами. Приступ может сопровождаться нарушением
ритма дыхания по типу инспираторного апноэ, диффузным цианозом или
гиперемией кожи. Приступ ТНС, как правило, длится не более 1 мин. На
265
ЭЭГ во время приступа выявляется неспецифическая активность, возмож-
но, исходящая из стволовых структур и базальных ганглиев и проявляю-
щаяся по типу медленноволновой активности. ТНС возникают в острый
период ГИЭ в первые 24 ч постнатальной жизни при массивных церебраль-
ных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга, при токсической
билирубиновой энцефалопатии.
Дифференциальный диагноз ТНС проводится с децеребрационной позо-
тонической установкой, возникающей при активации ретикулоспинальных
путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдав-
лении среднего мозга в результате повышения внутричерепного давления и
обычно сочетается с глазодвигательными симптомами (Грефе, «заходящего
солнца»), бради- и тахипноэ. Отсутствие специфических изменений на
ЭЭГ и положительного эффекта от противосудорожной терапии свидетель-
ствует против ТНС. Кроме того, трудность дифференциальной диагностики
заключается в том, что в острый период ГИЭ часто возникают транзитор-
ные приступы повышения внутричерепного давления и ТНС.
Клонические неонатальные судороги (КНС) клини-
чески проявляются ритмичными мышечными подергиваниями отдельных
частей туловища, лица и конечностей с частотой 1—8 сокращений в секун-
ду. КНС имеют корковый генез и сопровождаются специфическими изме-
нениями на ЭЭГ в приступный период по типу пик-волны. В межприступ-
ный период ЭЭГ может быть интактной.
Фокальные клонические неонатальные судороги
(ФКНС) чаще возникают у новорожденных с ГИЭ и родовой травмой, при-
водящими к появлению фокальных инфарктов мозга, церебральных очаго-
вых кровоизлияний, при врожденных артериовенозных мальформациях,
абсцессах, врожденных опухолях. ФКНС клинически проявляются ритмич-
ными клоническими подергиваниями отдельных частей туловища, лица
и конечностей с четкой локализацией процесса. Частота ФКНС вариабель-
на — от одного приступа до серии. На ЭЭГ отмечают локальные очаги эпи-
лептической активности по типу пик-волны. После приступа ФКНС могут
развиваться преходящие моно- или гемипарезы конечностей.
Мулыифокальные клонические неонатальные
судороги (МФКНС) возникают у новорожденных с диффузной судо-
рожной активностью коры большого мозга. МФКНС чаще наблюдаются
при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия, низкий
уровень в плазме крови пиридоксина и др.), при диффузных корковых дис-
плазиях (микрополигирия, поликистоз и др.), а также в восстановительном
периоде ГИЗ. МФКНС клинически проявляются асинхронными клоничес-
кими сокращениями отдельных частей туловища, лица, конечностей. Судо-
роги носят как бы «мигрирующий» характер. На ЭЭГ в приступном перио-
де выявляются диффузная медленноволновая активность, отдельные пик-
волны; иногда данные изменения исходят из одного полушария.
Генерализованные (билатеральные) клонические
неонатальные судороги (ГКНС) наблюдаются у доношенных
детей как с диффузными, так и с очаговыми поражениями мозга. Примеча-
тельно, что первичные ГКНС практически не встречаются у новорожден-
ных. Благодаря использованию ЭЭГ-мониторинга выявлено, что в 95 %
случаев очаговые изменения в мозге, вызывающие ФКНС, в дальнейшем
трансформируются в билатеральные. ГКНС клинически проявляются сим-
метричными судорогами конечностей, протекающими с потерей сознания,
нарушением ритма дыхания, периорбитальным и диффузным цианозом,
гиперсаливацией.
266
Фрагментарные неонатальные судороги (ФНС), по
определению Volpe (1977),— «атипичные, стертые, абортивные», судорож-
ные эквиваленты. ФНС полиэтиологичны, встречаются как в остром, так и в
восстановительном периодах ГИЗ, при врожденных аномалиях мозга, мета-
болических нарушениях и др. Клиника ФНС отличается полиморфизмом и
проявляется у новорожденных стереотипными моторными и глазодвигатель-
ными феноменами, вегетативно-висцеральными нарушениями и отключе-
нием сознания. Могут наблюдаться сочетания различных типов ФНС. Во
время приступа ФНС в коре мозга, но в большей степени в стволе и подкор-
ковых образованиях, возникают специфические изменения по типу медлен-
новолновой активности и пик-волн. В межприступном периоде изменения
на ЭЭГ могут отсутствовать или быть минимальными. ФНС могут трансфор-
мироваться из генерализованных ТНС или КНС при активном лечении их
антиконвульсантами. Среди ФНС выделяют следующие формы:
• атипичные моторные неонатальные судороги (АМНС) клинически
проявляются имитацией асимметричного шейно-тонического реф-
лекса (АШТР), «плавающими» движениями рук, «педалированием»
стоп, сосательными движениями губ, стереотипным высовыванием и
сосанием языка (оперкулярными пароксизмами). АМНС могут про-
текать с потерей сознания, апноэ или диффузным цианозом. Данные
приступы трудны в диагностике, особенно у недоношенных детей.
Как правило, на ЭЭГ во время приступа выявляются специфические
изменения по типу пик-волны;
• офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги (ОНС)
клинически проявляются стереотипными пароксизмами тонической
девиации глазных яблок в виде приступов горизонтального нистагма,
движениями глазных яблок по типу симптомов «заходящего» или
«восходящего» солнца. ОНС могут сочетаться с отключением созна-
ния, апноэ или цианозом. При проведении ЭЭГ во время приступа
выявляются специфические изменения. Дифференцировать ОНС сле-
дует от повышения внутричерепного давления, пареза глазодвигатель-
ного нерва, метаболической энцефалопатии (синдром Leigch), син-
дрома «танцующих глаз» как проявления латентной нейробластомы;
• атипичные неонатальные судороги, проявляющиеся кратковременным
отключением сознания, особенно трудны в диагностике. Обычно
этот тип приступов (абсансы?) характерен для детей старшего возрас-
та. Данный тип НС диагностируется при ЭЭГ-мониторинге в течение
- суток; в литературе описаны единичные случаи указанных НС;
• эпилептические неонатальные апноэ (ЭНА) являются одним из частых
типов НС. ЭНА полиэтиологичны. Причиной ЭНА могут быть ГИЗ,
аномалии мозга, метаболические и токсико-метаболические наруше-
ния. Реже причиной ЭНА являются церебральные кровоизлияния и
нейроинфекции. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляют-
ся неспецифическая медленноволновая активность или пик-волны.
ЭНА прогностически неблагоприятны. При обследовании 40 ново-
рожденных с ЭНА выявлено, что 12,5 % из них умерли; 22,5 % детей
имели стойкие неврологические отклонения, у 20 % пациентов отме-
чено отставание в моторном и речевом развитии, что является пло-
хим прогностическим критерием.
Миоклонические неонатальные судороги (МНС)
относительно редко встречаются у новорожденных. Среди МНС выделяют
следующие формы:
267
• аксиальные миоклонические неонатальные судороги (АкМНС) клини-
чески проявляются молниеносным сгибанием головы, шеи типа
«клевков», «кивков» с частотой 1—3 приступа в секунду или реже.
АкМНС могут сочетаться с вегетативно-висцеральными нарушения-
ми, расширением зрачков;
• миоклонические неонатальные судороги конечностей (МНСК) клини-
чески проявляются ритмичными симметричными сгибаниями конеч-
ностей, чаще рук, с частотой 1 приступ в секунду или 1—2 приступа в
10 с. Часто МНСК имитируют спонтанный рефлекс Моро;
• смешанные миоклонические неонатальные судороги (СМНС) клиничес-
ки проявляются сочетанием «клевков» с флексорным сгибанием или
разгибанием конечностей.
СМНС наблюдаются при выраженных поражениях мозга у новорож-
денных: в тяжелых случаях ГИЗ, при церебральных аномалиях — агенезии
мозолистого тела и прозрачной перегородки (синдром Айкарди), микропо-
лигирии и других наследственных болезнях обмена веществ, наследствен-
но-дегенеративных заболеваниях ЦНС. СМНС являются клинической ма-
нифестацией эпилептических младенческих синдромов — Веста, Отахары.
На ЭЭГ выявляются специфические изменения по типу синхронизирован-
ной пик-волны (гипсаритмия). Данные изменения наблюдаются как во
время приступов, так и между ними. Прогноз неблагоприятный. Обычно
СМНС сочетаются с выраженными нарушениями нервно-психического
развития.
Следует дифференцировать СМНС от доброкачественного ночного
миоклонуса новорожденных, отличительными чертами которого являются
возникновение его исключительно во время сна, стабильность общего со-
стояния ребенка, отсутствие характерных изменений на ЭЭГ и во время
приступа, и вне его.
Специфического лечения при доброкачественном ночном миоклонусе
новорожденных не требуется, прогноз благоприятный.
Диагностика НС. ЭЭГ — наиболее информативный метод регистрации
судорожной активности мозга. Особенностью ЭЭГ у новорожденных с НС
является то, что у 70—80 % детей типичная судорожная активность выявля-
ется только во время приступа. Вне приступов ЭЭГ может быть интактной.
Наиболее информативным методом в настоящее время является монитор-
ное ЭЭГ-исследование, которое позволяет своевременно диагностировать
судорожные изменения в мозге и выявлять так называемые немые судоро-
ги, которые клинически не проявляются.
Для доношенных новорожденных в период приступа характерно по-
явление пик-волны с частотой не менее 1—3 в секунду и амплитудой до
300 мкВ. Отмечается преимущественная локализация эпилептического
очага в правом полушарии (76 %). Кроме пик-волны, при НС отмечается
появление медленноволновой активности. Выявляют некоторые законо-
мерности ЭЭГ при различных типах НС: тонические НС в основном ха-
рактеризуются наличием медленноволновой активности; фрагментарные
(атипичные) НС — латерализованными пик-волнами в сочетании с мед-
ленноволновой активностью; генерализованные клонические НС — муль-
тифокальными асинхронными пик-волнами; миоклонические НС — ги-
персинхронизированными пик-волнами (по типу гипсаритмии), во время
приступа и вне его [Volpe J., 1995].
Прижизненная визуализация церебральных нарушений стала возмож-
ной благодаря широкому внедрению в клинику раннего возраста метода
268
двухмерной нейросонографии. При НС данный метод позволяет выявлять
локализацию и степень выраженности церебральных кровоизлияний, ха-
рактер гипоксически-ишемических повреждений, типировать врожденные
аномалии развития мозга. Информативными являются методы компьютер-
ной томографии и магнитного резонанса.
Дифференциальный диагноз НС. У новорожденных детей выявляется
ряд двигательных и вегетативно-висцеральных феноменов, имитирующих
судорожные приступы. К ним относятся вздрагивания, Моро-рефлекс, тре-
мор подбородка, конечностей, дистонические эпизоды, врожденный ате-
тоз, неонатальные гиперкинезы, экстензорные спазмы, децеребрационная
ригидность, доброкачественный миоклонус новорожденных. Голод, жажда,
мокрые пеленки, абдоминальные колики, отит, ОРВИ и т.д. способствуют
развитию состояний, схожих по клинике с НС [Volpe J., 1995; Levis Т. et al.,
1996].
Признаками, отличающими данные состояния от НС, являются нали-
чие провоцирующего фактора, отсутствие стереотипа пароксизма, специ-
фических эпилептических изменений на ЭЭГ и неэффективность антикон-
вульсантной терапии.
Лечение НС. В настоящее время клиницисты используют этиопатоге-
нетический подход к терапии НС. Учитывая тот факт, что НС часто явля-
ются следствием метаболических нарушений, асфиксии и родовой травмы,
инфекционно-токсических состояний и т.д., назначают специфическое ле-
чение, направленное на коррекцию выявленных нарушений, и неспецифи-
ческую антиконвульсантную терапию, снижающую эпилептическую актив-
ность нервных клеток. Лечение НС должно быть комплексным, непрерыв-
ным и проводиться в зависимости от типа судорог и сопутствующих невро-
логических синдромов (Aicardi, 1995; Fisher, Baarsma, 1996; Groenendaal et
al., 1996; Levis et al., 1996].
Специфическое лечение НС включает.
1. Коррекцию гипогликемии 20 % раствором глюкозы из расчета 0,5—1 г
на 1 кг массы тела ребенка с контролем уровня эндогенного сахара
каждые 4 ч. При персистирующей гипогликемии необходимо детальное
исследование уровня инсулина, молочной кислоты и кетоновых тел.
2. Коррекцию гипокальциемии 10 % раствором глюконата кальция из
расчета 1 г на 1 кг массы тела. Неосложненная тетания новорожденных
обычно хорошо купируется и имеет благоприятный прогноз. В случае
НС, обусловленных неонатальной осложненной гипокальциемией, эф-
фективен витамин D по 800—1000 ME в сутки или гормональная кор-
рекция кальцитриолом.
Прогноз неосложненных гипокальциемических судорог обычно благо-
приятный. Учитывая, что гипомагнезиемия обычно сопутствует гипокаль-
циемии, при гипокальциемических судорогах необходимо введение 50 %
раствора магния сульфата из расчета 0,2—0,4 мг/кг для всасывания и усвое-
ния кальция в кишечнике.
При пиридоксинзависимых НС терапевтический эффект достигается
при введении больших доз пиридоксина — не менее 50—100 мг/кг в сутки,
парентерально с последующим оральным приемом по 100 мг в сутки под
контролем ЭЭГ не менее 3—8 нед.
Специфическая противосудорожная терапия при НС, обусловленных
другими факторами, зависит от их особенностей [Groenendaal et al., 1996].
Неспецифическая" антиконвульсантная терапия направлена на сниже-
ние деполяризации нейронов, генерирующих судорожные разряды, умень-
269
шение энергетических потенциалов эпилептических нейронов, повышение
уровня тормозных медиаторов в ЦНС, в частности ГАМК. При назначении
антиконвульсантов необходимо учитывать особенности фармакокинетики
препаратов в период новорожденное™, общее состояние ребенка, наличие
сопутствующих соматических заболеваний и характер НС. Основные анти-
конвульсанты, используемые в лечении НС, представлены в табл. 4.1.
Таблица 4.1. Основные антиконвульсанты, используемые в лечении НС [AI-
cardi, 1994; Volpe, 1995; Fisher, Baarsraa, 1996; Groenendaal et al., 1996]
Препарат
Фенобарбитал
Дифенин
Гексамидин
(примидон)
Карбамазепин
(финлепсин)
Клоназепам
Диазепам
Нитразепам
Конвулекс
Паральдегид
Доза,
мг/кг
в сутки
5-20
5-20
5-20
7-15
0,1-0,2
0,5-1,0
0,5-1,0
15-30
200
£
ш
Е
1-2
2-3
1-2
1-3
1-3
1-2
1-2
Эффективная
терапевтичес-
кая концент-
рация в плаз-
ме крови,
ммоль/л
50
15-20
4-12
0,025-0,075
35-80,5
50-100
10
14-21-е
7-9-е
4-7-е
3-7-е
4-6-е
1-е
1-3-и
2-4-е
2-4-е
Побочные эффекты
Вялость, сонливость, угне-
тение рефлексов, снижение
аппетита, гипокальциемия,
остеомаляция
Глоссит, стоматит, сниже-
ние аппетита, срыгивание,
рвота, запор, дерматит, ги-
покальциемия, остеомаля-
ция
Вялость, мышечная гипото-
ния, нистагм, токсический
гепатит
Вялость, мышечная гипо-
тония, анемия, гастроэнте-
роколит
Вялость, мышечная гипото-
ния, угнетение рефлексов
Вялость, сонливость, мы-
шечная гипотония, угнете-
ние рефлексов, дыхания
Тоже
Тромбоцитопения, гемор-
рагический диатез, гастро-
энтероколит
Артериальная гипотония,
легочные геморрагии, отек
легких
Фенобарбитал является препаратом выбора в лечении практически всех
типов НС, кроме миоклонических. Прием фенобарбитала (per os) в дозе
10 мг/кг в сутки создает эффективную концентрацию его в плазме крови не
ранее чем через 7—10 сут; внутримышечное введение фенобарбитала в ана-
логичной дозе — через 24—72 ч; внутривенное введение фенобарбитала в та-
кой же дозе — через 16—24 ч. В настоящее время рекомендуется начальная
высокая доза фенобарбитала — 15—20 мг/кг в сутки, на 2—3-й сутки — 6—
270
8 мг/кг в сутки, в последующем поддерживающая доза составляет 1—2 мг/кг
в сутки под контролем эффективной концентрации препарата в крови.
Дифенин (фенитоин) — препарат второго ряда при НС. Эффективной
при внутривенном введении в 1 -е сутки считается начальная доза 20 мг/кг,
позволяющая создать устойчивую, нужную концентрацию препарата в крови
через 24—72 ч. В последующие 2—3 сут результативной является доза дифе-
нина 4—6 мг/кг в сутки. Далее рекомендуется оральный прием препарата.
Применение основных препаратов (фенобарбитала и дифенина), а
также их аналогов позволяет контролировать до 70 % судорог периода но-
ворожденное™. В то же время дискутабельным является вопрос о длитель-
ности антиконвульсантной терапии при НС. При отсутствии судорог, нор-
мализации ЭЭГ и удовлетворительном нервно-психическом развитии воз-
можна отмена антиконвульсантов через 2—4 нед от начала терапии.
Гексамидин (примидон) в лечении НС используется редко. Некоторые
клиницисты считают эффективным его назначение при НС, резистентных
к фенобарбиталу и дифенину. Гексамидин назначают в начальной дозе 15—
20 мг/кг в сутки; рекомендуемая поддерживающая доза — 5—15 мг/кг в
сутки.
Карбамазепин (финлепсин) изолированно применяется редко. Его ис-
пользуют для купирования резистентных, преимущественно мультифокаль-
ных НС. Рекомендуется его комбинация с фенобарбиталом. Особенности
фармакокинетики в период новорожденности не разработаны. Рекомендуе-
мая доза 7—15 мг/кг в сутки.
Клоназепам назначают при НС, резистентных к обычной терапии, и
полиморфизме НС парентерально, внутривенно и внутримышечно в дозе
0,1—0,2 мг/кг в течение 1—2 дней до купирования приступов, а затем
орально в дозе 0,2—0,3 мг/кг.
Диазепам чаще используют при ургентных судорожных состояниях — су-
дорожном статусе, серийных судорогах. Эффективным является внутривен-
ное введение в дозе 0,3—0,5 мг/кг (результат оценивается через 3—5 мин).
Нитразепам назначают при миоклонических НС, фрагментарных НС,
эпилептических апноэ новорожденных. Начальная доза 0,3—0,5 мг/кг в
сутки с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг. При комбинации с фе-
нобарбиталом возможно развитие побочных эффектов в виде угнетения
дыхания, мышечной гипотонии, угнетения рефлексов. Более целесообраз-
ным считается назначение нитразепама с кратностью 2—3 раза в сутки, чем
однократное введение большой дозы.
Производные вальпроевой кислоты (депакин) редко используют для ку-
пирования НС. В литературе имеются единичные публикации о положи-
тельном эффекте депакина в лечении резистентных миоклонических и
фрагментарных НС. Начальная доза составляет 10 мг/кг с постепенным
увеличением до 30 мг/кг в сутки.
Паральдегид — эффективный антиконвульсант, используемый для ку-
пирования резистентных НС, серийных НС и эпилептического статуса. На-
значают в начальной дозе 200 мг/кг в сутки внутривенно капельно. Через
2 ч в плазме крови создается эффективная концентрация препарата —
100 мг/л. Необходимо тщательно контролировать общее состояние ново-
рожденного, так как паральдегид может вызвать серьезные осложнения —
отек легких, токсический гепатит. В нашей стране не применяется.
В наших исследованиях, основанных на наблюдении за 89 новорожден-
ными с различными формами НС, в 90 % эффективным базовым препара-
том в лечении НС был фенобарбитал в дозе 5—10 мг/кг в сутки. При резис-
тентности клонических судорог к фенобарбиталу назначаются реланиум
271
(седуксен) в суточной дозе 1 мг/кг, клоназепам (антелепсин) в суточной
дозе 0,2—0,4 мг/кг в сутки. При вегетативно-висцеральном компоненте НС
эффективны были комбинации с включением дифенина (10 мг/кг в сутки),
антелепсина (0,4 мг/кг в сутки). При тонических НС наиболее удачной
была комбинация фенобарбитала, дифенина и мидокалма (5 мг/кг в сутки).
При парциальных (фокальных) НС был получен хороший результат при на-
значении карбамазепина (финлепсина) в дозе 5—10 мг/кг в сутки в виде
монотерапии или в комбинации с бензоналом (5—10 мг/кг в сутки).
При миоклонических НС фенобарбитал в виде монотерапии или в ком-
бинации с другими препаратами был неэффективен. Положительный ре-
зультат отмечался при назначении гормонов (синактен-депо, гидрокорти-
зон). Лечение синактеном-депо начинали с дозы 0,1 мг/кг в сутки при по-
степенном ее увеличении на 0,1 мг на 4-й день (препарат вводили с интер-
валом в 3 дня). Эффект от введения синактена-депо обычно отмечали на
суточной дозе 0,3—0,4 мг. Эту дозу снижали на 0,1 мг в сутки до полной от-
мены. Гидрокортизон применяли в составе глюкозоновокаиновой смеси.
При миоклонических НС, стойких генерализованных клонических и
полиморфных НС эффективным было внутривенное капельное введение
глюкозоновокаиновой смеси с гидрокортизоном. Состав смеси № 1: 50 мл
10 % раствора глюкозы + 10 мл 0,25 % раствора новокаина + 1 мл АТФ +
50 мг кокарбоксилазы. Гидрокортизон вводили внутривенно струйно в 5—
10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (смесь № 2). Всего на курс 10 инъек-
ций. Выбор антиконвульсантов при полиморфных НС осуществлялся с
учетом доминирующего типа судорог, дозы препаратов подбирались инди-
видуально.
Одновременно с введением антиконвульсантов при НС мы проводили
посиндромную терапию: дегидратационную (диакарб — 20—40 мг/кг в
сутки, триампур — {А—[Л таблетки, эуфиллин — 2 мг/кг, 0,2 мл/кг 25 %
раствора сульфата магния в сутки). С 2-недельного возраста при отсутствии
противопоказаний назначали сосудистую терапию (кавинтон, циннаризин,
трентал, сермион), метаболическую терапию (витамины Вь Ва, Вц9 кокар-
боксилазу, рибоксин). При задержке психомоторного развития назначали
ноотропные препараты: пантогам в дозе 40 мг/кг, фенибут — 40 мг/кг, пи-
рацетам — 100 мг/кг 20 % раствора внутримышечно (15 инъекций), энце-
фабол — по 5 капель суспензии на 1 кг массы тела в сутки. Увеличение час-
тоты судорог мы наблюдали при назначении пирацетама (у 2 детей) и энце-
фабола (у 5 детей), в связи с чем эти препараты были отменены.
Длительность антиконвульсантной терапии зависит от характера НС,
особенностей межприступной ЭЭГ, наличия или отсутствия неврологичес-
кой патологии. При изолированных (мономорфных) неосложненных НС, с
невысокой частотой НС при дебюте (не более 5 в сутки), соответствии в
межприступном периоде ЭЭГ возрастной норме, удовлетворительном нерв-
но-психическом развитии целесообразно отменять препарат через 4 нед
после купирования последнего приступа. Во всех остальных случаях вопрос
об отмене лечения решается с учетом индивидуальных особенностей боль-
ного.
Прогноз НС. Статистические данные, основанные на обследовании
большого числа новорожденных с НС, показывают, что прогноз НС всегда
серьезен [Aicardi, 1995; Volpe, 1995; Levis et al., 1996]. Летальность новорож-
денных с НС составляет 12,5—34,8 %. Анализ летальности показывает, что
Уь летальных исходов приходится на 1-й месяц жизни, из них 44 % — на
первые 36 ч жизни, 70 % — на первые 72 ч жизни. Около 70 % выживших
детей имеют нормальное нервно-психическое развитие, 30 % — составляют
272
группу с нарушением психомоторного развития (грубые нарушения — це-
ребральные параличи и эпилепсия наблюдаются в 18 % случаев). Считает-
ся, что дети с НС имеют в 35—70 раз больший риск развития детского це-
ребрального паралича по сравнению со всеми детьми без НС-фактора
риска; риск возникновения в дальнейшем эпилепсии — в 10—18 раз выше,
а задержки психоречевого развития — в 3—3,5 раза выше, чем в общей по-
пуляции новорожденных.
Факторы риска для детей с НС.
1. Низкая оценка по Апгар (ниже 7 баллов).
2. Необходимость в реанимационных мероприятиях после 5-й минуты
жизни.
3. Ранний дебют приступов (1-е сутки жизни). Продолжительность при-
ступа (приступов) более 30 мин.
4. Тонический, миоклонический характер судорог, полиморфные судороги.
5. Уплощенная ЭЭГ-кривая с пароксизмальными изменениями в меж-
приступном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Aicardi J. Epilepsy in children.— New York: R. Press, 1994.— N 4.— 400 p.
Alfonso L, Reyes M., Martinez Y. Bilateral tonic-clonic epileptic seizures in non-benign fa-
milial neonatal convuIsions//Pediatr. Neurol.— 1997.— Vol. 16, N 3,— P. 249—251.
Berkovic S.t Nicholson G., Hwang P. et al. Phenotypic expression of benign familial neona-
tal convulsions linked to chromosome 20//Arch. Neurol.— 1994.— Vol. 51, N 11.—
P. 1125-1128.
Fischer K., Baarsma R. Treatment of convulsions in newborn infants//Ned Geneesk.—
1996.- Vol. 27, N 30.- P. 1557-1560.
Groenendaal F, de Vries L., Eken P., Toet M. Treatment of convulsions in newborn in-
fants//Scand. neurol. (Suppl.).- 1996.- Vol. 26, N 43.- P. 2146-2149.
Lanska M.t Lanska D. Neonatal seizures in the United States: results of the National Hos-
pital Discharge Survey 1980—1991//Neuroepid.— 1996.- Vol. 15, N 3.- P. 117—
125.
Levis Т., Leach R., Ryan S., Andermann E. Evidence of a third locus for benign familial
convulsions//J. Child. Neurol.- 1996.- Vol. 11, N 3.- P. 211-214.
Olsen P., Jarvelin M., Pyhtinen /., Vainionpaa L. Magnetic resonance imaging of periven-
tricular leukomalacia and its clinical correlation in children//Ann. Neurol.— 1997.—
Vol. 41, N6.-P. 754-761.
Steinlein O., Haussler M.t Fischer C, Schuster V. Benign familial neonatal convulsions:
conformation of genetic heterogeneicty and further evidence for a second locus on
chromosome 8 q//Heun. Genet.— 1995.— Vol. 95, N 4.— P. 411—415.
Wakui S.j Chiba S., Tsutsumi &, Hayasaka #. Classification of familial neonatal convul-
sions//Lancet- 1994.- Vol. 12, N 344.- P. 1376-1380.
Volpe J. Neurology of newborn.— New York, 1995.— 930 p.
4.2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества
(синдром Драве)
Определение. Среди различных форм эпилепсии с дебютом в раннем дет-
ском возрасте одной из редких и прогностически неблагоприятных являет-
ся тяжелая миоклоническая эпилепсия младенческого возраста (ТМЭМ).
Критерии заболевания включают дебют на 1-м году жизни; обязательное
наличие миоклонических приступов, нередко в сочетании с другими вида-
ми приступов; отставание в психическом развитии; резистентность к базо-
273
вым АЭП. Эта форма впервые описана как нозологически самостоятель-
ный синдром Ch.Dravet и соавт. в 1982 г. и введена в Международную клас-
сификацию эпилепсии в 1989 г. ТМЭМ занимает особое таксономическое
положение и относится к эпилептическим синдромам, не имеющим четкой
классификации, как парциальные или генерализованные. Более точно
можно признать, что заболевание имеет черты как генерализованной, так
и парциальной эпилепсии и относится, по-видимому, к криптогенным
формам.
Частота. С 1982 по 1996 г. представлены публикации лишь около 200
случаев данного заболевания. Примечательно, что около трети из них отно-
сится к пациентам противоэпилептического центра «Сент-Поль» (Марсель,
Франция). Согласно обобщенным данным, частота ТМЭМ составляет
6,1 % среди всех форм эпилепсии с дебютом до 3-летнего возраста. Пред-
полагается, что ТМЭМ встречается по меньшей мере у 1 из 40 000 детей
до 7 лет.
Генетика. Важная особенность ТМЭМ, сближающая ее с идиопатичес-
кой генерализованной эпилепсией,— наличие эпилепсии среди родствен-
ников больных — от 25 до 64 %. Следует отметить, однако, что в указанных
случаях встречаются разные формы эпилепсии у родственников пробандов,
и лишь в одном наблюдении в семье оба сибса (мальчик и девочка) были
поражены ТМЭМ.
Возраст дебюта. Данный синдром относится к возрастзависимым фор-
мам с дебютом на 1-м году жизни. В нашем исследовании начало эпилеп-
сии варьировало от 1,5 до 9 мес. Примечательно, что у всех обследованных
нами больных наблюдались фебрильные судороги, причем у 2 пациентов
они предшествовали основным клиническим проявлениям заболевания.
В 2 случаях фебрильные судороги имели типичный характер (короткие, ге-
нерализованные), а в одном, когда они не предшествовали развитию забо-
левания,— атипичный (продолжительные, с фокальным компонентом).
Психомоторное развитие до момента дебюта заболевания во всех случаях
соответствовало возрастной норме.
Симптоматика. Мы наблюдали 3 пациентов, страдающих ТМЭМ. Обоб-
щенные данные о больных представлены в табл. 4.2.
Характер приступов был различным: миоклонические, генерализован-
ные судорожные, парциальные моторные. Типично начало заболевания с
клонико-тонико-клонических приступов с альтернирующими гемикон-
вульсиями, как фебрильными, так и афебрильными. Характерна высокая
частота приступов, варьирующая от 1 в течение 2 сут до 10 раз в сутки.
В одном случае частота приступов была циклолептической: 3—4 раза в сут-
ки в течение 5—7 дней, затем перерыв 5—7 сут. Приступы длились от 30 с
до 2 мин. Важной особенностью их была зависимость от суточных циркад-
ных ритмов с преимущественным возникновением во время сна (чаще
вскоре после засыпания и перед пробуждением).
Облигатным симптомом ТМЭМ являются миоклонические приступы.
Однако они редко возникают в начале заболевания. В наших наблюдениях
дебют миоклонических приступов варьировал от 1,5 до 4 лет. Продолжи-
тельность заболевания с момента дебюта эпилепсии до появления миокло-
нических пароксизмов составляла от 1 года до 3 лет 9 мес. Во всех случаях
миоклонические приступы носили характер изолированных, фрагментар-
ных, асимметричных, асинхронных подергиваний в конечностях, обычно в
проксимальных отделах рук и дистальных отделах ног. Миоклонических
приступов мышц лица не отмечалось. Пароксизмы доминировали в утрен-
ние часы после пробуждения и вечером в период релаксации. Заболевание
274
Таблица 4.2. Клинические особенности ТМЭМ у наблюдаемых больных
Анализируемый
параметр
Возраст дебюта эпи-
лепсии, месяцы
Характер первого
приступа
Фебрильные судо-
роги
Характер приступов
Характер миокло
нических присту
пов
Неврологический
статус
Задержка психиче-
ского и речевого
развития
ЭЭГ между присту-
пами
Данные компью-
терной томографии
головного мозга
Больные
мальчик Д., 5 лет
Клонический с альтер-
нирующими гемикон-
вульсиями
С 6 до 18 мес атипич-
ные с альтернирующи-
ми гемиконвульсиями
С 1,5 лет клонико-
тонико-клонические
с акцентом справа;
с 3 лет парциальные
моторные
С 4 лет хаотичные,
аритмичные, асин-
хронные в мышцах рук
и плечевого пояса
мальчик И., 4 года
Правосторонний пи-
рамидный гемисинд-
ром, мышечная гипо-
тония, легкая атаксия.
Синдром гиперактив-
ности
Легкая
Выраженное замедле-
ние фоновой активно-
сти до 4—5 Гц, генера-
лизованная актив-
ность пик-волна 3 Гц
и фокус эпилептичес-
кой активности в пра-
вой теменной области
Легкая атрофия коры
Фебрильные
судороги
Типичные
С 1 года клонико-
тонико-клониче-
ские с преоблада-
нием то слева, то
справа
С 3,5 лет асин-
хронные, асимме-
тричные подерги-
вания в дисталь-
ных отделах рук и
ног
Пирамидный ге-
мисиндром слева.
Мышечная гипо-
тония, легкая ата-
ксия
Легкая
девочка Г., 6 лет
Выраженное за-
медление фоно-
вой активности до
4—5 Гц, генерали-
зованная эпилеп-
тическая актив-
ность пик-волна
3 Гц
Легкая атрофия
коры, вентрику-
ломегалия
1,5
Фебрильные
судороги
Типичные
С 3 мес генерали-
зованные тонико-
клонические;
с 5 лет парциаль-
ные моторные
С 1,5 лет изоли
рованные, фраг
ментарные в про
ксимальных отде
лах рук и дисталь
ных отделах ног
Правосторонний
гемипарез, атак
сия
Выраженная
Доминирование
высокоамплитуд-
ной медленной
активности 5 Гц
Диффузная атро-
фия коры, объем-
ное уменьшение
височной доли
с момента первого приступа протекало по-разному. В двух случаях, несмо-
тря на терапию АЭП, наблюдалось быстрое прогрессирование болезни, что
сопровождалось увеличением частоты приступов и нарастанием интеллек-
туального дефицита. В третьем случае на ранних этапах заболевания при-
ступы были редкими, а затем также отмечалась прогредиентность симп-
томов.
Парциальные моторные и вторично-генерализованные судорожные
приступы дебютируют, как правило, после 3 лет, характеризуются высокой
275
частотой и резистентностью к АЭП. Типично появление ночных парциаль-
ных приступов, многократно в течение одной ночи.
Дифференцировать ТМЭМ необходимо от наследственно-дегенератив-
ных заболеваний и от доброкачественной миоклонической эпилепсии мла-
денчества (ДМЭМ). Основным клиническим проявлением у всех обследо-
ванных нами больных были миоклонические приступы. Данные приступы
встречаются при многих нозологически самостоятельных формах эпилеп-
сии и при ряде наследственно-дегенеративных заболеваний. В пользу
диагноза ТМЭМ свидетельствуют сочетание миоклонических приступов с
другими видами пароксизмов (фебрильными судорогами, клонико-тонико-
клоническими, парциальными моторными приступами); отсутствие четкой
прогредиентности заболевания и атрофии зрительных нервов, наблюдае-
мой при большинстве тезаурисмозов; характерные ЭЭГ-паттерны.
До настоящего времени дискутируется вопрос о взаимосвязи ТМЭМ и
ДМЭМ. Вызывает интерес наличие двух вариантов миоклонической эпи-
лепсии с дебютом в младенческом возрасте и абсолютно различным прог-
нозом. С. Lombroso предположил существование единой миоклонической
эпилепсии младенчества со злокачественным и с доброкачественным тече-
нием. Dravet и соавт. убеждены в существовании двух принципиально ра-
зных нозологических синдромов — ТМЭМ и ДМЭМ. В пользу нозологи-
ческой самостоятельности этих синдромов свидетельствуют следующие фак-
ты. В литературе отсутствуют описания трансформации ДМЭМ в ТМЭМ и
наоборот. Подчеркивается, что при ДМЭМ миоклонические пароксизмы
являются единственным видом приступов, нервно-психическое развитие
детей не страдает в значительной степени и в большинстве случаев достига-
ется полная медикаментозная ремиссия приступов. Кроме того, среди род-
ственников больных ТМЭМ не наблюдается случаев ДМЭМ. Молекуляр-
но-генетические исследования позволят точно ответить на вопрос, являют-
ся ли ТМЭМ и ДМЭМ разными заболеваниями либо различными аллель-
ными вариантами одного гена.
Между тем обращает на себя внимание, что среди пациентов, страдаю-
щих ТМЭМ, имеется некоторый полиморфизм проявлений: вариабелен
возраст дебюта заболевания (1,5—9 мес), возраст присоединения миокло-
нических приступов (1,5—4 года); различны изменения неврологического
статуса, данные ЭЭГ и нейрорадиологического исследования. Это может
свидетельствовать о гетерогенности синдрома.
При неврологическом обследовании у всех 3 больных
были выявлены рассеянные микроочаговые симптомы: мышечная гипото-
ния, легкая атаксия, признаки пирамидной недостаточности. У одной
больной отмечался центральный гемипарез с мышечной силой в 4 балла.
У всех пациентов была констатирована непрогрессирующая задержка пси-
хического и речевого развития разной степени выраженности.
ЭЭГ-исследование. Характерной особенностью ЭЭГ при ТМЭМ в меж-
приступном периоде является сочетание генерализованной и региональной
эпилептической активности (70 % в наблюдении Dravet и соавт.). В более
редких случаях констатируется только генерализованная (17,5 %) или толь-
ко фокальная — мультифокальная (12,5 %) пик-волновая активность.
У всех обследованных нами больных на ЭЭГ обнаруживались сходные из-
менения. Отмечались выраженное замедление биоэлектрической активнос-
ти фоновой записи и устойчивое доминирование 0-ритма с частотой 4—
5 Гц. У 2 больных в межприступном периоде и у 1 в период приступа выяв-
лялась генерализованная эпилептическая активность: пик-волна с частотой
3 Гц в двух случаях и 4—6 Гц — в одном. В 1 наблюдении пик-волновая ак-
276
тивность имела четкое амплитудное преобладание в правой гемисфере, и в
1 случае в дополнение к генерализованной эпилептической активности
регистрировался пик-волновой фокус в правой теменно-центральной об-
ласти. По мнению Ch.Dravet и соавт., выраженное замедление основной
активности при ТМЭМ свидетельствует о неблагоприятном течении забо-
левания.
При нейрорадиологическом исследовании во всех случаях были выявле-
ны различные нарушения: признаки диффузной атрофии коры большого
мозга, умеренная вентрикуломегалия, объемное уменьшение височной до-
ли (в сочетании с контралатеральным гемипарезом). Большинство авторов
отмечают редкость изменений при нейровизуализации головного мозга у
больных ТМЭМ. Вместе с тем в некоторых случаях при ТМЭМ отмечались
такие нарушения, как расширение большой цистерны, диффузная корти-
кальная атрофия, а в единичных наблюдениях — очаговая церебральная
атрофия, как и у 1 из наших пациентов. С нашей точки зрения, структур-
ные изменения в мозге при ТМЭМ не исключены, так как при данном син-
дроме может иметь место перинатальное поражение ЦНС (22 % больных в
наблюдениях Dravet и соавт., и в одном нашем случае). Влияет ли перина-
тальное поражение ЦНС на течение эпилепсии, остается не до конца
ясным. Не исключено также, что продолжительные фебрильные судороги,
наблюдаемые у большинства больных ТМЭМ, могут вызывать структурные
изменения головного мозга.
Лечение. Наши наблюдения, как и зарубежные исследования, свиде-
тельствуют, что ТМЭМ относится к формам эпилепсии, резистентным к
лечению. Относительное улучшение может быть достигнуто с помощью
барбитуратов, применяемых как в виде монотерапии, так и в сочетании с
вальпроатами или бензодиазепинами. В качестве лечения наши больные до
поступления в клинику получали АЭП основных групп (барбитураты, ги-
дантоины, карбамазепин, вальпроаты, бензодиазепины), преимущественно
в виде политерапии. Обращала на себя внимание резистентность приступов
к терапии, несмотря на применение различных комбинаций препаратов в
высоких дозах. Несколько уменьшить частоту приступов удалось после
включения в лечебную схему барбитуратов (фенобарбитал), вальпроатов
(депакин) и бензодиазепинов (клобазам, радедорм). Эффективность фено-
барбитала была наиболее высокой. Суточные дозы его варьировали от 1,5
до 4 мг/кг. После введения в схему лечения фенобарбитала у всех больных
приступы стали возникать реже, однако спустя 3 нед — 2 мес их частота
нарастала вновь. Дальнейшее увеличение дозы фенобарбитала приводило к
развитию тяжелых побочных реакций (психомоторная расторможенность,
ухудшение речи, снижение концентрации внимания, атаксия). Высокая
частота и тяжесть побочных реакций, возникающих при применении бар-
битуратов, предопределяют необходимость поиска новых методов лекарст-
венной терапии. Возможно, перспективным окажется применение ламо-
триджина, высокоэффективного как при генерализованных, так и при пар-
циальных приступах. Публикации по лечению ТМЭМ ламотриджином
пока единичны, а результаты достаточно противоречивы.
Прогноз. Большинство авторов подчеркивают тяжелый прогноз при
ТМЭМ, что отражено в названии заболевания. Приступы не удается ку-
пировать полностью. Персистирование приступов в сочетании с интел-
лектуально-мнестическим дефицитом приводит к значительному наруше-
нию социальной адаптации пациентов. С течением времени у больных
могут проявиться признаки акинетико-ригидного синдрома [Dravet Ch.,
1998].
277
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Мухин К.Ю., Темин П.А., Никанорова М.Ю., Шпрехер Б.Л. Тяжелая миоклоническая
эпилепсия младенчества//Журн. неврол. и психиатр.— 1997.— Т. 97, Jsfe 8.—
С. 61-64.
Dravet Ch., Bureau М., Guerrini R. et al. Severe myoclonic epilepsy in infants.— In: Epi-
leptic syndromes in infancy, childhood and adolescence.— Eds. J.Roger, M.Bureau,
Ch.Dravet et al.— London, 1992.— P. 75—88.
Giovanardi-Rossi P, Santucci M., Gobbi G. et al. Long-term follow-up of severe myoclonic
epilepsy in children//Brain, Dev.— 1990.— Vol. 12.— P. 608.
Guerrini R., Dravet Ch., Gobbi G. etal. Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in
infancy and childhood.— In: Idiopathic generalized epilepsies.— Eds. A.Malafosse,
P.Genton, E.Hirsch et al.— London, 1994.— P. 267—280.
Hurst D.L. Epidemiology of severe myoclonic epilepsy of infancy//Epilepsia.— 1990.—
Vol. 31.- P. 397-400.
Lombroso C.T. Review of infantile myoclonic syndromes//J. Clin. Neurophysiol.—
1990.- Vol. 7.- P. 380-408.
Rossi P.G., PosarA., Santi A., Santucci M. Benign myoclonic epilepsy: long-term follow-
up of 11 new cases//Brain, Development.— 1997.— Vol. 19.— P. 473—479.
Глава 5
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
5.1. Фебрильные судороги
Фебрильными судорогами (ФС) называют эпилептические приступы, воз-
никающие в раннем детском возрасте, обычно с 1 года до 5 лет жизни, на
фоне заболевания, протекающего с лихорадкой и отсутствием симптомов
нейроинфекции.
Распространенность ФС в различных странах мира неодинакова:
в Европе и США частота их среди детей до 5 лет составляет 2—5 %, в Япо-
нии — 7 %, на Мариинских островах — 14 %. ФС составляют 85 % от всех
судорожных синдромов у детей. Соотношение ФС у мальчиков и девочек
1,4: 1.
В большинстве случаев ФС отмечаются в возрасте от 17 до 23 мес, в
85 % случаев — до 4 лет. Судороги у детей до 5—6 мес, как правило, нефе-
брильные; они связаны с перинатальным поражением нервной системы
или с нейроинфекцией.
Важнейшими этиологическими факторами фебрильных судорог являют-
ся генетическая предрасположенность; перинатальная патология ЦНС; ме-
таболические нарушения; гипертермия.
Судороги развиваются обычно при резком повышении или снижении
температуры тела и почти всегда носят генерализованный тонико-клони-
ческий характер (реже имеют фокальные черты), бывают короткими, за-
канчиваются спонтанно и практически никогда не оставляют нарушений
неврологических функций. Постприступные неврологические нарушения
диктуют необходимость более тщательного обследования больных для ис-
ключения нейроинфекции и органической патологии мозга. В 90 % случаев
причиной повышения температуры тела является вирусная инфекция. Дру-
гими причинами могут быть реакция на иммунизацию коревой и коклюш-
ной вакциной и очень редко — бактериальная инфекция. Часто ФС носят
семейный характер. От 9 до 26 % детей с фебрильными судорогами имеют в
семейном анамнезе эпилепсию и ФС [Berg A., Shinnar S., 1996]. Тип насле-
дования неясен.
Рецидив судорог отмечается в V5 случаев. Наиболее обсуждаемым яв-
ляется риск последующего развития эпилепсии (около 4 %). И надо приз-
нать, что, несмотря на многочисленные работы по этому вопросу, до сих
пор нет четкого разделения на ФС и фебрильно провоцируемый дебют эпи-
лепсии.
Некоторые авторы указывают на несомненную связь между ФС и неко-
торыми формами эпилепсии: в частности, ФС в раннем анамнезе отмеча-
лись у детей с идиопатической генерализованной и парциальной эпилеп-
сией, наиболее часто при абсанс-эпилепсии детского возраста и роланди-
ческой эпилепсии [Newton R., 1983].
279
Патогенез. Большое значение в возникновении ФС имеет перинаталь-
ное повреждение головного мозга. Патология беременности и родов отме-
чается в анамнезе у 22 % больных с ФС: затяжные роды — в 21 %, асфик-
сия — в 7,5 %, тугое обвитие пуповины — в 4,3 % случаев.
В настоящее время активно изучаются действие вирусных агентов на
ЦНС и их роль в возникновении ФС. Во время вирусного заболевания
даже при отсутствии судорог клинически можно обнаружить минимальную
неврологическую симптоматику, а также изменения на ЭЭГ, что позволяет
предположить непосредственное воздействие вируса или токсинов на ЦНС.
Кроме того, нельзя исключить, что персистенция вируса в нейронах коры
большого мозга запускает аутоиммунные реакции по отношению к собст-
венным нейронам.
Основное внимание в современных концепциях патогенеза ФС уделя-
ется следующим аспектам: выяснению участия различных структур голов-
ного мозга в развитии ФС, определению роли нейротрансмиттеров и био-
логически активных веществ, иммунологических нарушений.
В экспериментальных исследованиях на новорожденных самцах крыс,
подвергнутых гипертермии с развитием судорог, с большим постоянством
обнаруживаются изменения в мозжечке и коре лобной доли; у крыс после
гипертермических судорог (ГС) отмечаются потеря М-холинорецепторов и
снижение активности холинацетилтрансферазы. Концентрация Н-холи-
норецепторов не меняется. Нарушение медиаторного обмена в нейронах
может быть следствием персистенции вируса. Повреждения гипоталамуса
при экспериментальных ГС не обнаружены. Вместе с тем выявлены струк-
турные изменения в гиппокампе, клетках III, V и VI слоев коры полушарий
большого мозга, клетках Пуркинье и корзиночных клетках мозжечка. При
повторных ГС в мозге крыс нарушается синтез ДНК, РНК, белка, холес-
терина, изменяется регуляция медиаторного обмена. При ФС у детей отме-
чено достоверное снижение уровня тормозного медиатора ГАМК в цере-
броспинальной жидкости при отсутствии корреляции с уровнем ГАМК в
плазме крови и температурой тела пациентов.
Фолиевая кислота и некоторые ее производные оказывают возбуждаю-
щее действие на кортикальные нейроны и угнетают пресинаптическое тор-
можение системы ГАМК. У детей с ФС обнаружено повышение фолата в
сыворотке крови и эритроцитах, которое не связано со степенью лихорад-
ки, но прямо коррелирует с продолжительностью судорог. В цереброспи-
нальной жидкости больных с ФС повышен уровень эндогенного конвуль-
санта лейэнкефалина.
Выявление значительных иммунологических и биохимических наруше-
ний при ФС позволяет раскрыть многие интимные стороны их этиологии и
патогенеза и предопределяет целесообразность комплексной медикамен-
тозной коррекции ФС.
Имеются убедительные клинические и экспериментальные данные о
том, что длительные (свыше 15—30 мин) и повторяющиеся на протяжении
24 ч ФС могут приводить к церебральным повреждениям, особенно в легко
уязвимой височной области и лимбических областях мозга, полях Hi или
секторе Sommer гаппокампа; выявляются патологические изменения в
виде склероза.
Клиническая картина. ФС могут быть разделены на две группы. Подав-
ляющее большинство из них представляет собой единичный, короткий, ге-
нерализованный, тонико-клонический приступ, возникающий у младенцев
и детей, до этого развивавшихся нормально. Такие приступы описываются
как простые ФС, и за ними не следует сколь-либо заметных неврологичес-
280
ких нарушений. Меньшая часть ФС имеет большую длительность (больше
15—20 мин) или повторяется в течение 24 ч и проявляется парциальными
судорогами или гемиконвульсиями; за ними могут следовать транзиторное
неврологическое нарушение (паралич конечностей Тодда) или стойкие не-
врологические симптомы. Они описываются как комплексные или слож-
ные ФС. Основными различиями между этими двумя группами являются
длительность и характер приступов. Для продолжительных ФС более веро-
ятна унилатеральность поражения, и они более часто наблюдаются у паци-
ентов, чье развитие было нарушено еще до появления приступов. Эта груп-
па пациентов более всего вызывает настороженность в отношении транс-
формации ФС в эпилепсию. По нашим наблюдениям, при простых ФС ни-
когда не бывает изменений на ЭЭГ, а выявляющиеся нарушения должны
настораживать в отношении развития в дальнейшем эпилептических при-
падков без фебрильной провокации, но тем не менее они не являются по-
водом для назначения антиэпилептических препаратов.
Прогноз. Хотя ФС носят вполне доброкачественный характер, они
часто вызывают панику у родителей и слишком активные действия со сто-
роны врачей.
Повторение приступов наблюдается в среднем у каждого третьего ребе-
нка, и только 9 % детей перенесли 3 и более судорожных припадка. Дебют
первых ФС до 1-го года жизни ребенка и наличие их в анамнезе у родствен-
ников первого поколения являются отягощающими факторами и удваивают
риск их повторения [Lennox M., 1973; Berg et al., 1990]. Рецидивы в среднем
возникают в течение 5,7 мес, причем 53 % — в течение 6 мес, 69 % — 1-го
года и 88 % — 2 лет после первого приступа. Только в 5 случаях рецидив воз-
ник через 5 лет [Shinnar S. et al., 1996].
Факторы риска развития эпилепсии определяются:
• ранним или поздним дебютом ФС (до 1 года или старше 5 лет);
• длительностью приступов более 20 мин;
• парциальным характером приступов;
• возникновением постприступных симптомов выпадения;
• повторением приступов на протяжении одного заболевания;
• неврологическими нарушениями до возникновения ФС;
• семейным анамнезом эпилепсии;
• патологическими изменениями на ЭЭГ, сохраняющимися больше
7 дней после приступа [Wallace, 1977].
Диагноз. Диагноз ФС несложен, но не всегда очевиден. Следует иметь в
виду, что манифестация инфекционных заболеваний нервной системы (эн-
цефалитов, менингитов, абсцессов мозга) начинается с судорог. По данным
Е. Wheil, при бактериальных менингитах у детей раннего возраста в 18 %
случаев первыми симптомами являлись судороги. При сложных ФС, изме-
нении сознания, вялости, наличии менингеальных симптомов имеются
прямые показания для проведения спинномозговой пункции.
У большинства больных ЭЭГ не показательна; иногда выявляется била-
теральное замедление, обычно в большей степени выявляемое в затылоч-
ных отведениях непосредственно после приступа, которое может сохра-
няться несколько дней. Региональное или асимметричное замедление на
ЭЭГ вскоре после приступа может указывать на фокальную или латерали-
зованную его природу.
J. Aicardi (1986) в своих исследованиях показал, что не существует
корреляции между ЭЭГ-нарушениями и дальнейшим развитием нефе-
брильных судорог.
281
Необходимо также исключить судорожный синдром при факоматозах,
наследственных болезнях обмена веществ, хромосомных болезнях, опухо-
лях головного мозга.
Всем детям с впервые возникшими ФС необходимо провести осмотр
глазного дна, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, по показаниям КТ головного мозга. Детям
раннего возраста при первом приступе ФС или при подозрении на нейро-
инфекцию нужна консультация врача-инфекциониста. При наличии дис-
пластического статуса, семейной отягощенности по судорогам, при подо-
зрении на наследственную патологию обмена веществ детей необходимо
направить в генетическую консультацию, провести биохимическое иссле-
дование крови и мочи.
Лечение. Одними из самых важных аспектов лечения являются объяс-
нение родителям природы ФС, разъяснение оказания первой помощи во
время следующего приступа и тактики при последующих заболеваниях,
протекающих с повышенной температурой.
Имеется несколько различных подходов к терапии ФС:
— назначение антиконвульсантов на длительный период с момента
первого пароксизма ФС;
— прием противосудорожных препаратов при первых признаках ин-
фекционного заболевания в период лихорадки;
— интенсивная терапия исключительно во время приступа.
Выбор тактики в каждом случае индивидуален.
При назначении противосудорожных препаратов на длительный период
средством выбора является фенобарбитал в суточной дозе 2—3 мг/кг массы
тела ребенка перорально. Детям с органическим поражением ЦНС фенобар-
битал назначают после первого приступа на 2—3 мес, после повторного при-
ступа на 1 год и более. Частота рецидивов судорог у детей, получавших фено-
барбитал, составляет 4—13 %, а у нелеченых — 20—30 %. При применении
фенобарбитала значительно снижается частота тяжелых приступов ФС,
вплоть до полного их исчезновения. Дифенин малоэффективен в профилак-
тике повторных ФС, однако при длительном его применении уменьшается
тяжесть пароксизмов, но не изменяется их частота. Карбамазепины (фин-
лепсин) неэффективны в лечении ФС у детей, применение гексамидина
также не дает положительного результата. Вальпроаты по своей эффектив-
ности в ряде случаев превышают результат лечения фенобарбиталом.
Длительная профилактика простых ФС с использованием антиэпилеп-
тических препаратов в настоящее время не проводится, за исключением тя-
желых и частых рецидивов ФС, когда необходимо назначать фенобарбитал.
Однако замечено, что риск от приема антиэпилептических препаратов
выше, чем ущерб от ФС, тем более при использовании вальпроата натрия у
детей раннего возраста [Wyllie E., 1993].
Отмечено, что 30—50 % детей, длительно получающих фенобарбитал,
раздражительны, гиперактивны, агрессивны, у них наблюдаются аффектив-
ные вспышки, нарушения сна; в ряде случаев фенобарбитал оказывает от-
рицательное влияние на интеллектуальное развитие ребенка, память. Про-
должительный прием этого препарата в детском возрасте, особенно у маль-
чиков, может нарушить гипоталамо-гипофизарно-гонадное равновесие и
привести в дальнейшем к различным нарушениям полового поведения.
Конвулекс переносится лучше, однако он обладает выраженным гепатоток-
сическим действием.
Положительные результаты достигнуты при терапии ФС короткими
курсами антиконвульсантов (обычно фенобарбитала), назначаемых только
282
во время инфекционного заболевания на период лихорадки. Фенобарбитал
назначают в суточной дозе 2—3 мг/кг, обязательно в 2—3 приема перораль-
но, диазепам — седуксен (2 мл 0,05 % раствора) вводят детям раннего воз-
раста в клизме или в виде суппозиториев каждые 8 ч. При своевременном
применении диазепама (седуксена) в начале лихорадочного периода парок-
сизмы возникают в 5,8 % случаев, фенобарбитала — в 8,8 %. Одновременно
с противосудорожными препаратами проводят дегидратационную терапию
(диакарб, триампур, фуросемид — лазикс).
Недостаток данного метода заключается в том, что первые признаки
заболевания, как правило, остаются незамеченными, а применяемый пер-
орально фенобарбитал дает отсроченный противосудорожный эффект.
Для предотвращения возврата приступов в период одного заболевания
широко применяют седуксен (диазепам) ректально или внутримышечно
в дозе 0,5 мг/кг с повтором через 15 мин, если это необходимо. Очень
удобной для этой цели является форма выпуска препарата в ректальных
тубах.
Следует отметить, что профилактический прием антиэпилептических
препаратов существенно не снижает частоту поздней эпилепсии [Wolf P.,
1989].
Родители и родственники больного ребенка должны быть четко инфор-
мированы о необходимости быстрого применения препарата, способе его
введения, дозировке. В семьях, где невозможно обеспечить своевременный
прием препарата у детей с минимальной мозговой дисфункцией при нали-
чии стойких эпилептических изменений на ЭЭГ, целесообразно назначе-
ние пролонгированного курса антиконвульсантов.
Независимо от выбранной тактики лечения необходимо своевременное
снижение высокой температуры тела при заболевании (жаропонижающие
средства, предпочтительно в комбинации с десенсибилизирующими, об-
тирание, прохладные ванны), что в некоторых случаях может предотвра-
тить возникновение судорог.
Вне заболевания целесообразно применение препаратов, улучшающих
метаболизм головного мозга.
Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение за детьми, пере-
несшими ФС, осуществляет участковый педиатр совместно с неврологом.
Основными задачами невролога являются диагностика ФС, определение
показаний к госпитализации, тактики лечения, осуществление активного
наблюдения за детьми, перенесшими ФС.
Показаниями для госпитализации детей с ФС являются первый
приступ ФС у детей в возрасте до 6 мес и после 5 лет, длительный приступ
судорог (более 15 мин), не купирующийся антиконвульсантами, подозре-
ние на органическое поражение ЦНС (опухоль, гематома, энцефалит и
др.), тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное основным заболева-
нием (бактериальная или вирусная инфекция), повторные ФС в течение
одного лихорадочного периода.
Если ребенок после перенесенного приступа ФС не госпитализирован,
то его должны осматривать педиатр (1 раз в 2 дня в течение всего лихора-
дочного периода) и невропатолог (во время приступа и через 2—3 дня после
него). В дальнейшем целесообразны осмотры невропатолога через 1 мес
после перенесенного приступа ФС, затем 2 раза в год. Один из диспансер-
ных осмотров лучше провести во время любого заболевания, сопровождае-
мого лихорадкой, для выявления возможного ухудшения неврологической
симптоматики на фоне болезни. Электрофизиологическое исследование
проводится после приступа ФС, затем — электроэнцефалография не реже
283
1 раза в год, эхоэнцефалография 1 раз в 2 года (детям с гипертензивно-ги-
дроцефальным синдромом не реже 1 раза в год).
Вопрос о вакцинации детей с ФС решается индивидуально. Вакцина-
ция живой полиомиелитной вакциной разрешается спустя 1 мес с момента
последнего приступа ФС (при условии полного выздоровления от инфек-
ционного заболевания, вызвавшего лихорадку, и при отсутствии стойких
эпилептических изменений на ЭЭГ). Вакцинацию против кори можно про-
водить не ранее 6 мес с момента приступа ФС. Вакцинацию против диф-
терии и столбняка у детей, перенесших ФС, рекомендуется проводить ща-
дящим методом — вакциной АДС-м, но также не ранее 6 мес после послед-
него приступа ФС. Детям с предшествующим поражением нервной систе-
мы рекомендуется за 7—10 дней до и после вакцинации профилактический
прием фенобарбитала, диакарба и антигистаминных препаратов в возраст-
ных дозировках.
Вопрос о снятии активного наблюдения может решаться не раньше чем
через 2 года после последнего судорожного эпизода и только у детей старше
5 лет. До 5 лет необходимо наблюдать всех детей, имевших ФС в анамнезе
независимо от времени, прошедшего с момента последнего приступа.
Кроме временнбго фактора, критерием снятия с активного наблюдения яв-
ляется отсутствие прогредиентности неврологических симптомов и эпилеп-
тических знаков на ЭЭГ.
Диспансерное наблюдение позволяет во многих случаях избежать по-
вторения судорожных приступов, своевременно исключить органическую
патологию ЦНС, свести к минимуму побочные действия применяемых
препаратов и подготовить больных к вакцинации.
5.2. Эпилептический статус
Определение. Эпилептическим статусом (ЭС) называется такое состояние,
когда припадки настолько часты, что сознание между ними не восстанав-
ливается и фактически окончание одного приступа дает начало другому.
Для практических целей следует считать, что длительный (более 30 мин)
приступ или более трех генерализованных судорожных приступов, воз-
никающих в течение 24 ч, являются состоянием, угрожаемым по разви-
тию ЭС.
Частота. В среднем частота ЭС составляет 28 случаев на 100 000 населе-
ния и максимальна у детей и пациентов с деменцией. По данным Hauser
(1990), заболеваемость ЭС в США составляет примерно 1 случай на 50 000
населения. В год регистрируется 9000 — 14 000 случаев ЭС в Великобрита-
нии и 45 000 — 75 000 случаев в США [Shorvon, 1994]. Около 5 % взрослых
больных и 20 % детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС. ЭС
составляет до 4 % всех случаев в неотложной неврологии.
У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, генерализо-
ванных тонико-клонических приступов, миоклонических и тонических
(при синдроме Леннокса — Гасто) приступов.
Мужчины болеют чаще женщин. В исследовании Cascino и соавт.
(1998), 55 % больных, наблюдаемых в связи с ЭС, были мужского пола.
Этиология. По этиологии различают ЭС вследствие ухудшения течения
эпилепсии и при органическом поражении ЦНС. Возникновение ЭС как
осложнения течения эпилепсии чаще всего связано с неадекватной тера-
пией или с невыполнением пациентом условий лечения. В этом случае
причинами ЭС могут явиться снижение дозы, замена или отмена антиэпи-
284
лептических препаратов (АЭП). Особенно опасно изменение режима до-
зирования таких АЭП, как барбитураты (фенобарбитал, гексамидин, бен-
зонал) и бензодиазепины (клоназепам, диазепам, нитразепам). ЭС может
развиться у здоровых людей (без предшествующей эпилепсии) при органи-
ческом поражении ЦНС самой различной этиологии. Причинами ЭС могут
быть черепно-мозговая травма, гематома, инсульт, нейроинфекции, экзо-
генные интоксикации, тяжелые метаболические расстройства и др. В этом
случае заболевание может дебютировать с ЭС. По образному определению
П.М. Сараджишвили (1977), «начало эпилепсии со статуса исключает ее ге-
нуинность».
В исследовании Cascino и соавт. (1998) среди 184 пациентов, наблю-
даемых в связи с ЭС, острый симптоматический ЭС был диагностирован в
54 % и криптогенный — в 46 % случаев. Авторами выделены следующие
этиологические факторы развития ЭС: аноксическая энцефалопатия —
20 %, инсульт — 18 %, нейроинфекция — 17 %, черепно-мозговая травма —
9 %, метаболические (электролитные) нарушения — 7 %, токсические
(включая ятрогенные) расстройства — 4 %, нарушение режима приема
АЭП (снижение дозы, отмена, нерегулярность приема) — 2 %, другие
редкие причины — 14 %. У 9 % пациентов отмечалось 2 и более фактора
развития ЭС.
Нарушения функций внутренних органов также могут приводить к воз-
никновению ЭС.
Наиболее частые причины развития ЭС при нарушении функции вну-
тренних органов представлены ниже [Litt В. et al., 1998].
Патология почек
Патология сердца
Патология легких
Патология ЦНС
Патология иммун-
ной системы
Циркуляторные
расстройства
Эндокринные
нарушения
Гастроинтестиналь-
ные нарушения
Костные нарушения
Гематологические
расстройства
Токсические
и метаболические
нарушения
Острое нарушение функции почек, обострение хрони-
ческих заболеваний
Острое нарушение функции сердца, острая аритмия,
инфаркт миокарда
Респираторные нарушения, возникающие вследствие
пневмонии, опухоли; эмболия легочной артерии; обос-
трение течения хронических легочных заболеваний
Субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, острые
осложнения опухолей головного мозга, нейроинфек-
ции
Сепсис
Шок, тяжелая дегидратация
Некетогенная гиперосмолярная кома
Острые желудочно-кишечные кровотечения, некроз
кишечника, острый колит, нарушение функции печени
Массивные переломы длинных трубчатых костей
Острая коагулопатия, миеломная болезнь
Острая токсическая энцефалопатия (литий, алкоголь,
фенобарбитал), тяжелая гипонатриемия, гипокальцие-
мия, алкогольный делирий.
285
Патогенез. Патофизиологические изменения, характеризующие наибо-
лее тяжелый ЭС генерализованных судорожных приступов (ГСП), можно
разделить на две фазы. Несмотря на то что есть некоторые различия, свя-
занные с этиологией, характером приступов, локализацией очага эпилепти-
ческой активности и приемом лекарственных препаратов, разделение ЭС
на фазы поможет понять нарушения, которые происходят в головном мозге
во время ЭС, а также выбрать тактику лечения.
Первая фаза. В этой фазе продолжающаяся судорожная актив-
ность значительно повышает метаболизм мозга, в связи с чем компенсатор-
но усиливаются церебральный кровоток и обеспечение активных тканей
кислородом и глюкозой. Но периодически кровоток не удовлетворяет рас-
тущим потребностям и развивается ацидоз с повышением уровня лактата в
тканях мозга [Brown et al., 1991]. Это приводит к значительным изменени-
ям сердечно-сосудистой системы: повышаются АД, сердечный выброс и
частота сердечных сокращений. Усиление активности симпатической части
вегетативной нервной системы вызывает появление гиперсаливации, пот-
ливости, увеличение бронхиальной секреции, гиперпирексии. Отмечается
гипергликемия, обусловленная повышением выброса адреналина и нор-
адреналина [Rice et al., 1998]. Продолжительность этой фазы составляет
30—60 мин.
Вторая фаза. В этой фазе наблюдается полная несостоятельность
компенсаторных механизмов, приводящая к поражению нейронов (отек и
дистрофия) и в свою очередь к еще большему усилению эпилептогенеза.
Так как автономная церебральная регуляция нарушается, церебральный
кровоток попадает в зависимость от системного АД [Shorvon, 1993]. Гипо-
тензия углубляется вследствие гипоксии, а также применения некоторых
лекарственных препаратов для купирования ЭС (внутривенное введение
бензодиазепинов). Гипоксия является результатом угнетения дыхательного
центра, повышения утилизации кислорода из-за роста метаболической ак-
тивности, иногда следствием отека легких и легочной артериальной гипер-
тензии, вторично возникающей в ответ на гипоксию.
Комбинация системной гипотензии и гипертензии в малом круге кро-
вообращения приводит к тому, что внутричерепное давление также возрас-
тает, что ведет к отеку мозга, снижению мозгового кровотока и метаболи-
ческим нарушениям.
Другим системным эффектом является сердечная аритмия, возникаю-
щая в результате длительного доминирования тонуса симпатической части
вегетативной нервной системы. Аритмия может сочетаться с гипертензией,
что обусловливает еще более глубокие нарушения функции сердца. Резуль-
татом всех этих изменений являются внутримозговая ишемия, гипоксия и
ацидоз. Все это вызывает поражение, в конечном итоге — гибель нейронов
[Brown etal., 1991].
Позже могут возникнуть полиорганные осложнения, включающие сис-
темный ацидоз, гипогликемию, нарушение функции печени, почечную не-
достаточность, рабдомиолиз. Возможно возникновение ДВС-синдрома, а
также осложнений, связанных с интенсивной терапией —. инфекции, эмбо-
лия сосудов легких, дисбаланс электролитов.
Классификация. Ниже представлены различные виды эпилептическо-
го статуса в зависимости от характера судорог, лежащих в его основе, и
возраста проявления. Наиболее часто встречающиеся виды эпилептичес-
кого статуса в детском возрасте — эпилептический статус генерализован-
ных тонико-клонических судорог и статус абсансов (пик-волновой сту-
пор).
286
Классификация ЭС [Shorvon, 1994]
D Эпилептический статус, возникающий в раннем детском возрасте
• ЭС, проявляющийся в неонатальном периоде
• ЭС при специфических эпилептических синдромах новорожденных
• Инфантильные спазмы (синдром Веста)
□ Эпилептический статус, возникающий в позднем детском возрасте
• Фебрильный ЭС
• ЭС при парциальных формах эпилепсии детского возраста
• ЭС при миоклонически-астатической эпилепсии
• Электрический статус в фазе медленноволнового сна
• ЭС при синдроме Ландау—Клеффнера
□ Эпилептический статус, возникающий в детском и во взрослом возрасте
• ЭС тонико-клонических приступов
• ЭС абсансов
• ЭС при Epilepsia partialis continua
• ЭС у больных, находящихся в коме
• Специфические формы ЭС у больных с задержкой умственного
развития
• ЭС при миоклонических эпилептических синдромах
• Бессудорожный ЭС простых парциальных приступов
• ЭС сложных парциальных приступов
□ Эпилептический статус, возникающий во взрослом возрасте
• ЭС абсансов, впервые возникающий в позднем возрасте
Некоторые авторы выделяют также статус псевдоэпилептических при-
ступов.
По периодам течения ЭС классифицируют как:
• предстатус (0—9 мин с момента начала приступов);
• начальный ЭС (10—30 мин);
• развернутый ЭС (31—60 мин);
• рефрактерный ЭС (свыше 60 мин).
Симптоматика. Среди 184 больных ЭС, наблюдаемых Cascino и соавт.
(1998), распределение пациентов по характеру приступов было следующим:
с наибольшей частотой констатировался ЭС парциальных моторных при-
ступов — 30 % случаев; статус генерализованных судорожных приступов —
28 %; ЭС генерализованных судорожных приступов с фокальными черта-
ми — 17 %; ЭС сложных парциальных приступов — 10 %; ЭС миоклоничес-
ких приступов — 10 % и статус абсансов — 3 % случаев. В 77 % случаев
ЭС — первое проявление эпилепсии [Aicardi, 1998].
Эпилептический статус с тонико-клоническими судорогами (тонико-
клонический эпилептический статус — ТКЭС, или судорожный эпилепти-
ческий статус,— это состояние, при котором постоянные или периодичес-
ки прерывающиеся тонико-клонические судороги сохраняются более
30 мин без восстановления сознания между приступами [Shorvon, 1993].
Впервые возникший ТКЭС может регистрироваться у пациентов, не имев-
ших эпилепсии в анамнезе; в этих случаях он может быть связан с опухо-
лью, инсультом, травмой или метаболическими нарушениями, что всегда
287
необходимо учитывать при диагностике. ТКЭС составляет всего около 10—
25 % от всех разновидностей ЭС [DeLorenzo et al., 1998].
Целесообразно выделять две стадии ТКЭС [Shorvon, 1993]. I стадия,
как бы предшествующая развитию ЭС, в течение которой приступы стано-
вятся более частыми или продолжительными. Эта стадия может продол-
жаться минуты, часы или дни. В этот период развитие ЭС может быть пре-
дотвращено. II стадия — декомпенсация, при которой наблюдается срыв
компенсаторных возможностей организма и возникает повреждение голов-
ного мозга. На этой стадии преобладают не моторные расстройства, а пато-
логия функции вегетативной нервной системы с респираторными, цирку-
ляторными нарушениями и гипертермией.
Первоначально наблюдаются типичные тонико-клонические судоро-
ги, но со временем они становятся все более частыми и затем постоянны-
ми. Клоническая активность делается более продолжительной и сочетает-
ся с полной потерей сознания. Однако у больного, находящегося в коме,
клоническая активность может уменьшаться, практически до полного ис-
чезновения. В это время нарастают респираторные, циркуляторные и ме-
таболические нарушения [Карлов В.А., 1970]. У детей чаще наблюдается
ТКЭС с отчетливым односторонним преобладанием судорог [Shorvon,
1993].
Особой формой ЭС у детей является синдром ННЕ (гемиконвульсив-
но-гемиплегический эпилептический синдром) [Aicardi, 1998]. Он возни-
кает у детей первых 4 лет жизни, чаще при лихорадке, и характеризуется
тяжелым продолжительным статусом генерализованных судорожных при-
ступов с отчетливым односторонним их преобладанием. После окончания
статуса у пациента констатируется длительная гемиплегия, возникающая
на стороне более выраженных судорог. Важно отметить, что ННЕ-син-
дром имеет плохой прогноз, так как спустя несколько лет после эпизода
ЭС у 85 % детей развивается резистентная к лечению симптоматическая
парциальная эпилепсия с интеллектуально-мнестическими расстройств-
ами и моторным дефицитом. ЭС, возникающий при Epilepsia partialis
continua, проявляется постоянными миоклоническими приступами, ог-
раниченными определенным сегментом туловища. Периодически могут
возникать моторные джексоновские приступы с вторичной генерализа-
цией.
Электроэнцефалографическое исследование. ЭЭГ-признаки судорож-
ного ЭС различны. Чаще всего наблюдается генерализованная медлен-
новолновая активность, нерегулярно перемежающаяся с острыми волна-
ми и изолированными спайками [Shorvon, 1994]. Биоэлектрическая ак-
тивность маскируется большим количеством мышечных артефактов. Во II
стадии ЭС основная активность замедляется и уплощается. Появление
«периодических латерализованных эпилептиформных расстройств» и три-
фазных волн наблюдается при большой продолжительности ЭС и явля-
ется маркером неблагоприятного прогноза [Nei et al., 1999]. Важно от-
метить, что у детей во время ЭС генерализованных судорожных присту-
пов на ЭЭГ часто констатируется медленноволновая активность с отчет-
ливым региональным преобладанием. В терминальной фазе рефрактер-
ного ЭС наблюдается практически полное отсутствие электрической ак-
тивности.
Прогноз. Смертность при ТКЭС составляет 5—19 % и зависит от этио-
логии. Неврологические и когнитивные нарушения пропорциональны про-
должительности статуса [Shorvon, 1994]. Осложнения, возникающие при
ТКЭС, представлены ниже.
288
Осложнения ЭС с тонико-клоническими судорогами (по S. Shorvon, 1994,
с изменениями)
• Осложнения со стороны головного мозга.
• Гипоксически-метаболические нарушения.
• Повреждение мозга, возникшее в результате судорог.
• Отек мозга и повышение внутричерепного давления.
• Тромбозы вен головного мозга.
• Кровотечение и инфаркт.
• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной
системы и вегетативной нервной системы.
• Гипотензия.
• Гипертензия.
• Сердечная недостаточность.
• Нарушение ритма (тахиаритмия, брадиаритмия, остановка сердца):
• Дыхательная недостаточность.
• Отек легких, легочная гипертензия, эмболия сосудов легких.
• Аспирация, пневмония.
• Гиперпирексия.
• Трахеобронхиальная гиперсекреция и обструкция.
• Метаболические осложнения.
• Дегидратация.
• Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипо-
гликемия).
• Острая почечная недостаточность.
• Острая печеночная недостаточность.
• Острый панкреатит.
• ДВС-синдром.
• Острая кардиомиопатия.
• Переломы.
• Инфекции кожи, легких, мочевыводящих путей.
• Другие осложнения.
Бессудорожный эпилептический статус (БЭС). Первые упоминания о
БЭС относятся к XIX в. Jackson описал его как статус фуг («fugue status»)
при эпилепсии височной доли, а в 1945 г. Lennox первый использовал тер-
мин «petit mal status» (статус абсансов) при появлении на ЭЭГ генерализо-
ванной пик-волновой активности с частотой 3 Гц.
Существует множество классификаций БЭС. Наиболее полной, с на-
шей точки зрения, является следующая классификация БЭС [DeLorenzo et
alM 1998].
• ЭС типичных абсансов.
• ЭС атипичных абсансов.
• ЭС сложных парциальных приступов.
• Электрографический БЭС.
• «Неуловимый» БЭС (у пациентов, находящихся в коме).
С клинической точки зрения наиболее значимы два вида БЭС: слож-
ный парциальный эпилептический статус и статус абсансов.
Сложный парциальный эпилептический статус (СПЭС), или ЭС со
сложными парциальными приступами, известен начиная с 1956 г., когда
были получены первые описания ЭЭГ-картины данного состояния. СПЭС
раньше считался редким расстройством. Tomson и соавт. (1992) описали
32 случая СПЭС и оценили его популяционную частоту как 1,5 случая на
289
100 000 населения в год. По данным специализированных эпилептологи-
ческих клиник, 15 % больных, страдающих СПЭС, имели не менее одного
эпизода СПЭС за период заболевания [Cockerel et al., 1994]. Хотя СПЭС
может встречаться в любом возрасте, большинство случаев описано в воз-
расте 17—40 лет. Многие больные в анамнезе страдали различными форма-
ми симптоматической или криптогенной парциальной эпилепсии.
Клиническая картина СПЭС широко варьирует, но обычно он начина-
ется периодом спутанного сознания, продолжающимся от нескольких часов
до нескольких дней. При этом глаза больного широко раскрыты («staring»),
лицо гипомимично. Наблюдаются длительные амбулаторные автоматизмы,
внешне напоминающие целенаправленные, целесообразные и координиро-
ванные движения, обычно с взаимодействием. В этом состоянии больные
могут бесцельно блуждать по улицам, садиться в транспорт, уезжать в другие
города. Часто сознание выключено не полностью, и может сохраняться час-
тичный контакт с пациентом [Krumholtz et al., 1995]. Возможные предраспо-
лагающие факторы включают прием алкоголя, лекарственную зависимость,
инфекции, менструации, электросудорожную терапию.
На ЭЭГ при СПЭС наблюдается постоянная или периодически возни-
кающая региональная (чаще в височных отведениях) пароксизмальная ак-
тивность в виде комплексов пик — волна, изолированных пиков или мед-
ленной пик-волновой активности [Карлов В.А., 1970]. Возможно появле-
ние регионального продолженного замедления.
СПЭС имеет тенденцию к рецидивированию [Krumholtz et al., 1995].
Dunne и соавт. (1987) констатировали, что у половины больных, страдаю-
щих СПЭС, отмечались предшествующие эпизоды ЭС. Однако, несмотря
на рецидивирующий характер течения, вероятность повреждения мозга
(локального или диффузного) значительно ниже, чем при ТКЭС, и прогноз
СПЭС в целом относительно благоприятный.
Статус абсансов (СА) — частый тип ЭС в детском возрасте. Agathoni-
kou и соавт. (1998) представили следующую классификацию СА.
• Типичный (идиопатический) СА, возникающий при синдромах
идиопатической генерализованной эпилепсии, с наличием на ЭЭГ
пик-волновых паттернов с частотой более 2,5 Гц.
• Атипичный (криптогенный или симптоматический) СА, возникаю-
щий при формах эпилепсии типа синдрома Леннокса—Гасто, с нали-
чием на ЭЭГ пик-волновых паттернов с частотой менее 2,5 Гц.
• СА, возникающий во взрослом возрасте впервые, без предшествую-
щей истории эпилептических приступов.
• СА, возникающий при других эпилептических синдромах: прогрес-
сирующих миоклонических формах эпилепсии, электрическом ЭС во
время медленного сна, синдроме Ландау—Клеффнера, метаболичес-
ких или дегенеративных формах генерализованной эпилепсии, элек-
трографическом ЭС.
Наиболее типичным видом СА в детском возрасте является ЭС типич-
ных абсансов (пик-волновой ступор). Чаще всего он наблюдается в рамках
детской и юношеской абсанс-эпилепсии, реже — при юношеской миокло-
нической эпилепсии. Проявляется резким учащением абсансов, следующих
один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Возни-
кают амимия, слюнотечение, ступор. Ребенок выглядит мечтательным,
движения его замедленны. Степень нарушения сознания варьирует. Дети
иногда сохраняют возможность реагировать на оклик и производить прос-
тую деятельность по заданию. Могут определяться мелкие миоклонические
290
подергивания мышц лица, плеч, рук. Продолжительность статуса от не-
скольких минут до нескольких часов и даже суток. СА чаще возникает в
утренние часы, непосредственно после пробуждения пациентов и нередко
заканчивается генерализованным судорожным приступом. У половины
больных статус рецидивирует при неадекватном лечении. СА провоцирует-
ся недосыпанием или неправильным лечением, в частности применением
карбамазепина и вигабатрина [Agathonikou et al., 1998].
Выделяют отдельную форму ЭС типичных абсансов — СА с дебютом во
взрослом возрасте de novo, т.е. без предшествующих приступов в детстве.
Средний возраст дебюта позднего СА составляет около 50—55 лет с преоб-
ладанием по полу женщин. Заболевание проявляется возникновением ста-
туса абсансов с различной степенью выраженности нарушения сознания:
от полного ступора до легкой сомноленции. Продолжительность позднего
СА составляет от нескольких часов до 1—2 сут. Появление данного синдро-
ма связывают с алкогольной интоксикацией или бензодиазепиновой зави-
симостью [Thomas et al., 1994]. Типично развитие позднего СА после ре-
зкой отмены клоназепама при длительном его приеме. Патогенетические
механизмы заболевания неясны.
При ЭЭГ-исследовании во время СА обычно наблюдается нерегулярная
пик(полипик)-волновая активность с частотой около 2,5 Гц. ЭС типичных
абсансов необходимо дифференцировать от статуса атипичных абсансов при
синдроме Леннокса—-Гасто. При статусе атипичных абсансов на ЭЭГ наблю-
дается медленная пик-волновая активность 2 Гц и ниже в сочетании с замед-
лением основной активности фоновой записи. Этот вид СА обычно ассо-
циируется с тяжелым течением эпилепсии (приступы резистентны к лече-
нию) и возникновением задержки умственного развития. Характерен поли-
морфизм приступов: атипичные абсансы редко возникают изолированно.
Лечение. Успешное лечение ЭС предполагает использование комби-
наций лекарственных препаратов и схем их введения в различных стади-
ях. В начальных стадиях целесообразнее использовать быстродействую-
щие препараты, а на более поздних — средства, которые не накапливают-
ся в организме и обладают минимумом побочных эффектов. Лечебные
мероприятия при ЭС строго дифференцированы в зависимости от стадии
ЭС [Мухин К.Ю., 1997].
В I стадии ЭС лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном
этапе; во II и III — в условиях палаты интенсивной терапии неврологичес-
кого отделения и в IV — в реанимационном отделении. Во II стадии необ-
ходимо проведение всех диагностических мероприятий для выявления
этиологии ЭС и мониторинга показателей жизненно важных функций.
Важно в самом начале обследования больного сделать клинический анализ
крови, биохимический анализ крови, исследование КЩС; оценить состоя-
ние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Часто в диагностических
целях бывает необходимо проведение спинномозговой пункции и компью-
терной томографии головы.
Лекарственные препараты, которые используются при лечении ТКЭС,
в идеале должны отвечать следующим требованиям: эффективность, без-
опасность, быстрое действие, отсутствие накопления в организме. Исполь-
зуются два основных вида препаратов.
1. Средства, отличающиеся быстрым действием, но высоколипофильные
и способные к кумуляции. К этой группе относятся бензодиазепины.
Кумуляция бензодиазепинов может вызвать угрожающее жизни нару-
шение дыхания и сердечной деятельности.
291
2. Препараты нелипофильные и не способные к кумуляции при повтор-
ном приеме, но действующие более медленно. К ним относятся фени-
тоин и фенобарбитал.
Лечебные мероприятия при ТКЭС и СПЭС дифференцированы в зави-
симости от стадии.
Предстатус. Эта стадия является очень важной, так как своевременно
начатое адекватное лечение может предотвратить развитие тяжелого ЭС, в
то время как последующие стадии поддаются терапии гораздо хуже. Прово-
дят следующие мероприятия:
обеспечение проходимости дыхательных путей;
оксигенотерапия;
диазепам (в 2 мл 10 мг) внутривенно 0,25 мг/кг, скорость введения —
2—4 мг/мин. При необходимости повторные инъекции каждые
30 мин. Суммарная доза препарата в сутки не должна превышать
40 мг. Основной побочный эффект — угнетение дыхания.
Ранний статус. На данной стадии рекомендуется внутривенное введе-
ние 50 мл 50 % раствора глюкозы и тиамина (200 мг). Это делается с диа-
гностической и лечебной целью, так как двумя нередкими причинами раз-
вития ЭС, которые хорошо поддаются терапии, являются гипогликемия и
алкогольная зависимость. Проводят следующие лечебные мероприятия:
диазепам продолжать вводить или начать применять лоразепам вну-
тривенно. Лоразепам вводят (в 1 мл 4 мг) по 0,05—0,1 мг/кг со ско-
ростью 2 мг/мин 1 или 2 раза с интервалом в 20 мин, суммарно
не более 4 мг. Побочные эффекты — развитие толерантности после
1—2 инъекций; редко — угнетение дыхания (менее выраженное, чем
при применении диазепама), артериальная гипотензия;
фенитоин (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) внутривенно. Развести в изо-
тоническом растворе натрия хлорида 5—20 мг/мл. Дозировка 15—
20 мг/кг со скоростью 25 мг/мин. Возможно повторное введение пре-
парата каждые 6 ч в дозе 5 мг/кг внутривенно или перорально через
зонд. Концентрация фенитоина в крови должна поддерживаться на
уровне 20—25 мкг/мл. Побочные эффекты — остановка сердца,
артериальная гипотензия, флебосклероз. При отсутствии фенитоина
возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20 % рас-
твора — 200 мг) внутривенно. Дозировка 100—150 мг/кг со скоростью
400 мг/мин. Отрицательное действие — гипокалиемия.
Развернутый статус. Проводят следующие мероприятия:
диазепам и лоразепам;
фенобарбитал (в 1 мл 200 мг) внутривенно. Дозировка детям до 1 го-
да — 20 мг/кг, далее — 15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин. Разовая
доза не должна превышать максимальную возрастную или быть более
1000 мг. Возможно введение препарата каждые 8 ч в дозе 3—5 мг/кг в
сутки перорально через зонд. Побочные эффекты — снижение сокра-
тительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение со-
знания, артериальная гипотензия.
Рефрактерный статус. Эта стадия сопровождается тяжелыми, нередко
необратимыми изменениями в головном мозге и внутренних органах, рас-
стройствами метаболизма. Необходимы следующие мероприятия:
292
■ интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию
легких в реанимационном отделении;
■ барбитуровый наркоз: введение тиопентала натрия (в 1 мл 2,5 % рас-
твора 25 мг) внутривенно в средней дозировке 100—250 мг в течение
20 с. При отсутствии эффекта необходимо дополнительное введение
препарата в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин до полного купи-
рования приступов. Далее переходят на поддерживающую дозу, в
среднем 3—5 мг/кг внутривенно каждый час (необходим постоянный
мониторинг уровня препарата в крови). Суммарная доза препарата не
должна превышать 1 г. Продолжительность барбитурового наркоза
обычно составляет 12—24 ч. Осложнения — снижение сократитель-
ной способности миокарда, тяжелое угнетение дыхания, артериаль-
ная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактичес-
кий шок;
■ после ликвидации ЭС и при восстановлении сознания — переход
на пероральный прием необходимых антиэпилептических препа-
ратов.
Во II—IV стадии ЭС проводят дополнительную терапию, направленную
на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений,
борьбу с отеком мозга (дексаметазона натриевая соль 4 мг внутривенно
каждые 6 ч или маннитол 1—1,5 г/кг внутривенно капельно со скоростью
60—80 капель в 1 мин).
При ЭС типичных и атипичных абсансов препаратами выбора являют-
ся диазепам (внутривенно или ректально) или лоразепам (внутривенно).
При резистентном СА в рамках синдрома Леннокса—Гасто применяют
кортикостероиды (АКТГ 0,1—1 ЕД на кг/сут, дексаметазон 4 мг внутривен-
но каждые 6 ч или преднизолон 2 мг/кг в сутки).
Прогноз. Исходами ЭС могут быть полное выздоровление, выздоров-
ление с наличием стойких нарушений, летальный исход. Отмечено, что
последствия ЭС более тяжелые у детей, чем у взрослых. В целом риск раз-
вития различных осложнений тем выше, чем младше ребенок. Aicardi и
Chevrie (1970), обследовав 239 детей, перенесших эпизод ТКЭС, обнар-
ужили у 34 % из них различные формы неврологического дефицита
(20 % — моторный дефицит и 33 % — дефицит когнитивных функций).
Моторные нарушения, возникшие после ТКЭС у ранее нормальных де-
тей, проявлялись гемиплегией, диплегией, экстрапирамидными и мозжеч-
ковыми нарушениями. Когнитивные расстройства включали дефицит
внимания, трудности в обучении. У 21 % детей в дальнейшем развилась
эпилепсия. По данным различных авторов, частота развития неврологи-
ческих нарушений после однократного эпизода ТКЭС составляет от 9 до
51 % [Shorvon, 1994].
В последние годы благодаря совершенствованию методов нейровизуа-
лизации у многих больных после ТКЭС стали выявлять атрофию коры
большого мозга, диффузную или локальную [Krumholtz et al., 1995J. Вместе
с тем до настоящего времени продолжается дискуссия о взаимосвязи ТКЭС
с возникновением кортикальной атрофии. Появление локальной атрофии
коры большого мозга может в последующем явиться «плацдармом» для
формирования эпилептогенного очага и развития резистентной к лечению
симптоматической парциальной эпилепсии. В среднем риск развития эпи-
лепсии после перенесенного ТКЭС у больных, не имевших приступов в
анамнезе, составляет для детей 43 %, для взрослых — около 12 % [Cockerel
et al., 1994].
293
В начале XX в. прогноз выживания больных после ЭС был очень пло-
хим, что связывалось с неадекватностью проводимой терапии. До примене-.
ния современных методов лечения смертность от ЭС составляла 51 % [Cas-
cino et at, 1998]. По данным Shorvon (1994), обобщившего 1680 случаев
ТКЭС различной этиологии, смертность отмечалась в 18 % случаев. Пос-
ледние работы показали, что уровень смертности в значительной степени
зависит от этиологии ЭС и в меньшей степени — от характера приступов.
По-видимому, этиология заболевания, вызывающего развитие ЭС,— важ-
нейший фактор прогноза. Смертность выше при развитии ТКЭС на фоне
инсульта, энцефалита, черепно-мозговой травмы и опухоли головного
мозга.
В исследовании Goulon и соавт. (1985) летальный исход был констатиро-
ван в 35 % случаев из 282 больных с ЭС, поступивших в палаты интенсивной
терапии. Однако только в 2 случаях причиной смерти являлся сам ЭС, а в ос-
тальных — тот этиологический фактор, который вызывал статус. Исход осо-
бенно неблагоприятен в тех случаях, когда ЭС развивается без предшествую-
щих эпилептических приступов. Смертность среди данной категории боль-
ных составляет 47 %, а среди больных с предшествующей эпилепсией в
анамнезе — лишь 7 %. Например, смертность при ЭС, возникшем вследствие
гнойного менингита, достигает 82 %. Лишь в 23 % случаев летальный исход
наступает в первые сутки развития ЭС, в остальных 77 % — в течение не-
скольких дней и даже недель [Shorvon, 1994J. При ЭС, возникшем в рамках
идиопатической генерализованной эпилепсии, летальный исход крайне
редок — не более 1 % случаев.
Вторым важным фактором прогноза является продолжительность ЭС,
которая также нередко зависит от этиологии. По результатам исследований
Shorvon (1994), смертность составляла 4 % при продолжительности ТКЭС
менее 24 ч и 24 % — при его продолжительности более 1 сут. В исследова-
нии DeLorenzo и соавт. (1999) сравнивалась частота летального исхода при
продолжительных (от 10 до 29 мин) генерализованных судорожных присту-
пах и при ЭС (судороги свыше 30 мин). При продолжительных судорожных
приступах смертность составляла 2,6 %, а при ЭС — 19 % случаев (разница
статистически достоверна).
Некоторые авторы считают возраст пациентов одним из факторов
прогноза ЭС. В целом можно сказать, что уровень смертности выше в
раннем и пожилом возрасте. В исследовании Maskil и соавт. (1989) смерт-
ность у детей до года от ЭС составляла 29 %, от 1 года до 3 лет — 11 % и
в возрасте старше 3 лет — всего 6 % случаев. У больных пожилого возрас-
та на прогноз ЭС негативно влияет наличие хронических декомпенси-
рованных заболеваний внутренних органов, прежде всего сердечно-со-
судистой системы. Другие факторы, влияющие на прогноз ЭС, включают
в себя своевременность и адекватность терапевтических мероприятий.
Не следует забывать, однако, что небольшой процент летальных исходов
при ЭС является ятрогенным, т.е. смерть наступает вследствие врачеб-
ных манипуляций (например, остановка дыхания при барбитуровом нар-
козе).
Nei и соавт. (1999) обратили внимание на плохой прогноз ЭС при обна-
ружении на ЭЭГ «периодических латерализованных эпилептиформных рас-
стройств». Появление этих паттернов ассоциируется с высокой смертнос-
тью или исходом ЭС в тяжелое вегетативное состояние. Неблагоприятный
прогноз ЭС при наличии данных расстройств на ЭЭГ был констатирован у
44 %, при их отсутствии — лишь у 19 % больных. «Периодические латера-
лизованные эпилептиформные расстройства» на ЭЭГ возникают исключи-
294
тельно при симптоматическом ЭС, причем в 28 % случаев в результате
нейроинфекции.
Правильный подбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии, на-
значение их в адекватных возрастных дозировках, а также постепенная за-
мена одних препаратов другими являются основными контролируемы-
ми врачом факторами профилактики развития ЭС при эпилепсии [Му-
хин К.Ю., 1997].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Карлов В.А. Височная эпилепсия.— Тюмень: Тюмень, 1970.— 150 с*
Мухин К.Ю. Основные принципы лечения эпилептического статуса у детей//Вест-
ник практич. неврол.— 1997.— № 3,— С. 210—211.
Agathonikou A., Panayiotopoulos СР., Giannakodimos S.t Koutroumanidis M. Typical ab-
sence status in adults: diagnostic and syndromic considerations//EpiIepsia.— 1998.—
Vol. 39, N 12.- P. 1265-1276.
Brown J.K., Hussain N.H. Status epilepticus 1: pathogenesis//Dev. Med. Clin. Neurol.—
1991.-Vol. 33.-P. 3-17.
Cascino G.D., Hesdorffer D., Logroscino G.t Hauser W.A. Morbidity of nonfebrile status
epilepticus in Rochester, Minnesota, 1965-1984//Epilepsia.— 1998.— Vol. 39,
N 8.- P. 829-832.
Cockerel O.C, Walker S.M., Sander J.W., Shorvon S.D. Complex partial status epilepticus:
a recurrent problem//J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.— 1994.— Vol. 57.— P. 835—
837.
DeLorenzo R.J., Waterhouse EJ., Towhe A.R. et al. Persistent nonconvulsive status epilep-
ticus after the control of convulsive status epilepticus//Epilepsia.— 1998.— Vol. 39,
N 8.- P. 833-840.
KrumholtzA., Sung GY, FisherR.S. etal. Complex partial status epilepticus accompanied
by serious morbidity and mortality//Neurology.— 1995.— Vol. 45.— P. 1499—1504.
RiceA.C, Floyd C.L., Lyeth B.G. etal. Status epilepticus causes long-term NMDA recep-
tor — dependent behavioral changes and cognitive deficits//Epilepsia.— 1998.— Vol.
39, N 11.-P. 1148-1157.
Shorvon S.D. Tonic-clonic status epilepticus//J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.— 1993.—
Vol. 56.- P. 125-134.
Shorvon S.D. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults.—
Cambridge: Cambridge University Press, 1994.
Shorvon S.D. The outcome of tonic-clonic status//Curr. Opin. Neurol. Neurosurg.—
1994.- Vol. 7.- P. 93-95.
Thomas P., Andermann F. Late-onset absence status epilepticus is most often situation-re-
lated//In: Idiopathic generalized epilepsies.— Eds. A.Malafosse, P.Genton, E.Hirsch
et al.— London, 1994.— P. 95—109.
Tomson Т., Lindholm U., Nilsson B.Y. Nonconvulsive status epilepticus in adults: thirty-
two consecutive patients from a general hospital population//Epilepsia.— 1992.—
Vol. 33.- P. 829-835.
Nei M., Lee J.-M., Shanker V.L., Sperling M.R. The EEG and prognosis in status epilep-
ticus//Epilepsia.- 1999.- Vol. 40, N 2.- P. 157-163.
DeLorenzo R.J., Garnett L.K., Towne A.R. et al. Comparison of status epilepticus with pro-
longed seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes//Epilepsia.— 1999.— Vol. 40,
N 2.- P. 164-169.
5.3. Мигрень-эпилепсия
Нозологическая самостоятельность синдрома мигрень-эпилепсии призна-
ется не всеми, хотя взаимосвязь мигрени и эпилепсии является предметом
дискуссии неврологов с начала столетия, еще с тех пор, когда в 1907 г.
Н. Jackson и W. Gowers писали: «Некоторое, казалось бы, удивление вызы-
295
вает то, что мигрень занимает пограничную с эпилепсией область, но во
многом это оправдано, в том числе и тем фактом, что порой эти заболева-
ния путают друг с другом и очень часто их дифференциальная диагностика
затруднена». Несмотря на то что различия мигрени и эпилепсии известны
уже давно, несомненным является тот факт, что эти заболевания имеют
целый ряд общих признаков: пароксизмальный характер; значительная
роль генетических факторов в их развитии; наличие ряда общих клиничес-
ких признаков, затрудняющих дифференциальную диагностику этих забо-
леваний; во время приступа мигрени могут развиваться эпилептические су-
дороги; эпилепсии может сопутствовать головная боль и другие симптомы
мигрени; с достаточно высокой частотой у лиц, страдающих мигренью, на-
блюдаются типичные для эпилепсии электроэнцефалографические измене-
ния, а также высокая терапевтическая эффективность при мигрени неко-
торых противосудорожных препаратов. Столь тесная взаимосвязь этих за-
болеваний дала повод называть мигрень и эпилепсию «двоюродными сест-
рами» [Бадалян Л.О., Горлина И.С, 1969].
Изучение природы взаимосвязи мигрени и эпилепсии ведется по раз-
личным направлениям, включая генетические, биохимические, клеточные
и нейрогуморальные уровни исследования, однако однозначной концеп-
ции до сих пор не выработано. И все же большинство авторов сходятся на
том, что в ассоциации мигрени и эпилепсии гораздо больше специфичес-
кого, чем случайного [Alberca R., 1998]. Это позволило W. Lennox еще в
1941 г. для обозначения такой ассоциации ввести в неврологию понятие
«мигрелепсия» или «гибрид приступов», и уже в свете современной класси-
фикации F. Andermann в 1987 г. в клиническую практику вошло определе-
ние «мигрень-эпилепсия» — как устойчивое сочетание клинических прояв-
лений мигрени с эпилептическими пароксизмами.
С патогенетической точки зрения F. Andermann и Н. Gastaut рассмат-
ривают эпилептический приступ в роли триггерного механизма по отноше-
нию к мигрени. По-видимому, так же как и в случае с доброкачественной
затылочной эпилепсией, нейрональные нарушения эпилептического харак-
тера вовлекают в патологический процесс стволовые структуры мозга с рас-
положенными там центрами вегетативной регуляции, причем в пользу этой
гипотезы свидетельствует тот факт, что головные боли с сопутствующими
проявлениями мигрени наблюдаются только при эпилептических присту-
пах с нарушением сознания, что подтверждает вовлечение глубоких вегета-
тивных центров ствола.
Работы J. Dana Haeri и соавт. (1983), P. Pritchard и соавт. (1983) показа-
ли повышение уровня пролактина в сыворотке крови после сложных пар-
циальных приступов, что свидетельствует о заинтересованности гипотала-
мических ядер. Их результаты говорят о нарушении норадренергических и
серотонинергических механизмов вследствие нейрональных изменений
эпилептического генеза, приводящих к выраженным нейрососудистым реа-
кциям и манифестации головной боли.
Суть взаимодействия патогенетических механизмов мигрени и эпилеп-
сии и сегодня по-прежнему остается загадкой. Одной из гипотез патогенеза
«мигрень-эпилепсии» является триггерный механизм, запускающий вто-
ричный эпилептогенез в предрасположенном к судорогам мозге. Но, по
мнению F. Andermann и В. Zifkin (1998), наиболее вероятной все же являет-
ся гипотеза обратного механизма «эпилепсия-мигрень», согласно которой у
больных, предрасположенных к мигрени, эпилептический приступ может
вызывать цепь сложных нейрососудистых и нейромедиаторных реакций с
вовлечением большого числа химических агентов, что особенно характерно
296
для детей и даже получило название «детской эпилепсии с мигренозными
затылочными пароксизмами» (доброкачественная затылочная эпилепсия
Гасто). По мнению других исследователей, одним из ведущих патогенети-
ческих механизмов, лежащих в основе мигрени и эпилепсии, является фе-
номен «распространяющейся депрессии», описанной Leao в 1944 г., ко-
торый заключается в угнетении биоэлектрической активности коры боль-
шого мозга. Скорость распространения «депрессии» составляет 2—
5 мм/мин. Этому феномену предшествует короткая фаза усиленной актив-
ности нейронов, сопровождающаяся вазодилатацией и усилением кровото-
ка. М. Lauritzen и соавт. (1981), развивая эту теорию, показали, что кратко-
временное увеличение кровотока сменяется его продолжительным сниже-
нием на 20—25 %, что и соответствует клинически фазе ауры мигрени. Эти
взгляды на патогенез подтверждены методом позитронно-эмиссионной то-
мографии.
Заслуживают также внимания и работы N. van Gelder и соавт. (1983),
посвященные изучению патогенеза мигрени и эпилепсии на клеточном
уровне. Согласно их гипотезе, накопление в клетке ионов кальция приво-
дит к избыточному выбросу глутамата и снижению активности ГАМК,
а гиперсинхронизация нейронов приводит к манифестации эпилептичес-
ких приступов. Учитывая, что сочетание мигренозных и эпилептических
приступов обычно встречается у детей и подростков, van Gelder объясняет
этот факт неспособностью адекватно утилизировать внутриклеточный
кальций в этом возрасте. В пубертатном периоде этому способствует гор-
мональный дисбаланс, а в другой возрастной группе в первую очередь
оказывают свое влияние различные средовые факторы, как, например,
пищевые аллергены.
Генетические аспекты ассоциации мигрени и эпилепсии являются важ-
ной составной частью современных исследований. Уже давно мигрень и
эпилепсия рассматривались как заболевания с общей генетической осно-
вой. Т. Catarchi и соавт. (1992) считают, что в возникновении эпилепсии и
мигрени играет роль один и тот же ген с плейотропным действием, воздей-
ствующий в одних случаях на сосуды, а в других — на нейронную сеть и
обусловливающий склонность к пароксизмальным состояниям: у одних
членов семьи это может выразиться в приступах мигрени, а у других — в
виде эпилептических приступов или же обе формы приступов возможны у
одного и того же индивидуума.
Отсутствие единого методологического подхода и как следствие этого
невозможность сопоставить результаты с контрольной группой, касающие-
ся различия данных о распространенности мигрени и эпилепсии в популя-
ции,— все это в значительной степени усложняет исследование генетичес-
кой взаимосвязи этих заболеваний, а полученные данные весьма противо-
речивы. Исследования, проведенные на больших выборках, показали, что у
больных эпилепсией частота мигрени составляет 28 %, а эпилепсия у боль-
ных мигренью наблюдается максимально в 17 % случаев, что в значитель-
ной степени выше распространенности в общей популяции. У 6—8 % боль-
ных мигренью во время приступов наблюдаются эпилептические судороги;
это значительно выше результатов в контрольной группе и позволяет неко-
торым авторам рассматривать этот факт как свидетельство общей генети-
ческой базы мигрени и эпилепсии.
С достаточной степенью уверенности можно говорить о наследствен-
ной детерминированности лишь двух форм — семейной гемиплегической
мигрени и MELAS-синдроме (митохондриальная энцефаломиопатия с
лактоацидозом и инсультоподобными состояниями). Относительно других
297
форм мигрени более правомерно учитывать лишь наследственно обуслов-
ленную предрасположенность к головной боли, которая определяется или
особенностями обменных процессов, или типом электрогенеза мозга. Так,
например, нейроамины могут рассматриваться в известной степени в ка-
честве неспецифических генетических маркеров. Доказательством этому
могут быть и данные, полученные при изучении родословных. Близнецо-
вые исследования, проведенные G.N. Pandey и соавт. (1979), показали,
что выработка моноаминов (норадреналин, дофамин, серотонин) в значи-
тельной степени находится под генетическим контролем, чем и объясня-
ется высокая терапевтическая эффективность ингибиторов МАО, в част-
ности фенилзина, а также ингибиторов серотонина (пизотифен, дивас-
кан) при мигрени. Экспериментальные работы F.Secuteri и соавт. (1987)
показали, что нитроглицерин и М-хлорфенилпиперазин могут вызвать
головную боль у здоровых лиц, имеющих родственников, страдающих го-
ловной болью.
Высокая частота изменений на ЭЭГ у больных, страдающих мигренью
(в особенности у детей и их сибсов), по сравнению с контрольной груп-
пой явилась основанием для возникновения концепции «дизритмической
мигрени», высказанной D.K. Ziegler, Ir.G. Wong (1967), а также для гипо-
тезы, что в этом и состоит генетическая взаимосвязь мигрени и эпилеп-
сии, основанная на врожденной недостаточности дбфаминергических
структур затылочной коры, что и определяет высокую чувствительность
пациентов к фотостимуляции. Многочисленные наблюдения F.Andermann
(1987) показали, что различные зрительные раздражители, такие как
яркий свет, очень тусклый свет, резкий перепад освещенности, темнота,
просмотр телевизионных передач и др., могут запускать развитие присту-
па мигрени более чем у половины больных. Ряд пациентов, страдающих
классической мигренью с фотопсией, скотомой или гемианопсией, отме-
чают, что большинство приступов вызывается переходом с ярко освещен-
ного солнцем места в полутемное помещение [de Carolis P. et al., 1991).
Известно, что у 20 % лиц с идиопатической генерализованной эпилепсией
выявляется фотосенситивность, которая может вызывать развитие при-
ступов [Петрухин А.С. и др., 1997]. При ряде форм, например при юно-
шеской миоклонической эпилепсии, частота фотосенситивности дости-
гает 33 %.
Существует точка зрения, согласно которой ассоциация при синдроме
мигрень-эпилепсии генетически детерминирована или во всяком случае
имеет место генетически обусловленный сниженный порог судорожной го-
товности. Практически у всех больных среди родственников выявляются
случаи мигрени, причем характер мигренозных приступов имеет очень
много схожего с клиническими проявлениями у пробанда; кроме того, у
некоторых пациентов выявляется отягощенный семейный анамнез и по
эпилепсии.
Семейные наблюдения указывают на генетическую детерминирован-
ность этого состояния с явным преобладанием лиц женского пола. Риск
возникновения таких приступов выше у родственников по женской линии,
чем по мужской.
Исследования, проведенные в группах больных доброкачественной
роландической эпилепсией, выявили высокую частоту мигрени и среди па-
циентов, и среди их родственников. Однако различные авторы, несмотря
на полученные ими схожие результаты исследований, расходятся в их ин-
терпретации. Так, например, по мнению G.Rossi и соавт. (1982), сосущест-
вование мигрени и роландической эпилепсии является случайным. И тем
298
не менее целый ряд исследований свидетельствует, что некоторые формы
эпилепсии, как, например, доброкачественная роландическая эпилепсия,
доброкачественная затылочная эпилепсия, идиопатическая генерализован-
ная эпилепсия с абсансами, связаны с высокой частотой мигрени не только
у самих пациентов, но также и у их родителей, что позволяет рассматривать
этот факт в пользу косвенного доказательства близкого генетического род-
ства мигрени и эпилепсии.
Ассоциация мигрени и эпилепсии весьма многообразна по своим кли-
ническим проявлениям: во время приступа мигрени могут развиться типич-
ные судорожные пароксизмы и даже эпилептический статус. Генерализо-
ванные судорожные приступы часто сочетаются с типичными проявления-
ми мигрени, приступы мигрени и эпилепсии могут проявляться у больного
независимо друг от друга по времени. Несмотря на столь широкий клини-
ческий полиморфизм, большинство ученых считают, что эту ассоциацию
вряд ли можно рассматривать как случайную, и выделяют несколько само-
стоятельных синдромов мигрень-эпилепсии.
В 1987 г. на основании собственных наблюдений, а также многочис-
ленных публикаций других исследователей F. Andermann предложил выде-
лить 8 ассоциированных синдромов мигрень-эпилепсии.
1. Эпилептические приступы, вызываемые классической аурой мигрени.
2. Эпилепсия с приступами, возникающими как во время мигренозной
ауры, так и независимо от приступов мигрени.
3. Эпилепсия, связанная с грубым повреждением мозга при мигрени.
4. Доброкачественная детская затылочная эпилепсия и другие виды заты-
лочных эпилепсии.
5. Доброкачественная роландическая эпилепсия.
6. Мигрень при эпилепсии со сложными парциальными приступами.
7. Злокачественная мигрень при митохондриальной энцефаломиопатии.
8. Альтернирующая детская гемиплегия.
Самая многочисленная группа больных с синдромом мигрень-эпилеп-
сии, удельный вес которой составляет почти 60 %, представлена пациента-
ми, у которых эпилептический приступ развивается во время классической
мигренозной ауры. В большинстве случаев такие проявления наблюдаются
у детей и подростков, гораздо реже у лиц более старшего возраста, что, по-
видимому, связано с созреванием мозга и соответственно повышением
порога судорожной готовности. Особо следует подчеркнуть, что у этой
группы больных эпилептические пароксизмы никогда не наблюдаются не-
зависимо от мигренозного приступа. Как правило, этот синдром развива-
ется у детей с классической или базилярной формами мигрени [Donnet A.,
Bartolomei F., 1997].
Относительно простой формы мигрени и ее ассоциации с эпилепти-
ческими приступами однозначной точки зрения нет, поскольку отсутст-
вуют четкие клинические маркеры этой формы заболевания. Эпилепти-
ческий приступ развивается на высоте ауры мигрени и может быть пред-
ставлен различными типами приступов: как генерализованными тонико-
клоническими судорогами, так и простыми парциальными приступами,
которые также могут переходить во вторично-генерализованные. Диагноз
в таких случаях большей частью основывается на тщательно собранном
анамнезе, в частности на ходе развития ауры при мигрени. Во время
таких приступов на ЭЭГ регистрируется очаговая или генерализованная
эпиактивность, хотя у многих больных отмечаются только лишь диффуз-
299
ные изменения неспецифического характера. По мнению ряда исследова-
телей, причиной развития эпилептических приступов у таких пациентов
может быть распространяющаяся кортикальная депрессия или олигемия,
характерная как раз для классической и базилярной мигрени. С прогнос-
тической точки зрения течение синдрома мигрень-эпилепсии у боль-1
шинства больных доброкачественное; возможно полное исчезновение
приступов.
В отдельную группу следует выделить больных, у которых в начале за-
болевания эпилептические приступы наблюдаются на высоте классической
мигренозной ауры, а затем могут возникать спонтанно. В таких случаях
клинически и по данным ЭЗГ, как правило, выявляется заинтересован-
ность височной доли. A. Olivier и соавт. (1982) считают, что при этом син-
дроме срабатывает механизм вторичного эпилептогенеза с вовлечением за-
тылочных и височных областей. Действительно, тщательно собранный
анамнез свидетельствует о первоначальной заинтересованности затылоч-
ных отделов мозга. Ишемия в бассейне задней мозговой артерии вследст-
вие мигренозных пароксизмов может вызвать формирование эпилептичес-
кого очага в медиально-базальных отделах височной области [Guerrini R. et
al., 1994]. Интересно, что такой эпилептогенный фокус может сформиро-
ваться в височной доле и на стороне, противоположной той, где первона-
чально развивались нарушения. По мнению этих авторов, возникновение
эпилептогенного очага является следствием повторных ишемических ин-
сультов. По наблюдениям F.Andermann, наиболее весомыми предраспола-
гающими факторами в развитии височной эпилепсии данного типа являют-
ся классическая и осложненная формы мигрени, поскольку последняя со-
провождается более или менее стойким неврологическим дефицитом, что и
провоцирует развитие эпилептического процесса. Относительно других
форм мигрени в связи с отсутствием четких диагностических критериев
данные весьма сомнительны.
Как самостоятельный синдром ассоциации мигрень-эпилепсия выде-
ляют эпилепсию, связанную с тяжелым повреждением мозга вследствие
мигрени. В литературе имеется достаточное количество подробно докумен-
тированных описаний клинических случаев тяжелого течения приступов
классической мигрени, приводящих к инфаркту мозга. Впоследствии у
таких больных развивались эпилептические приступы. Среди родствен-
ников таких пациентов многие страдают мигренью. Для выявления по-
вреждения структуры мозга особенно важное значение имеет проведение
всем больным с продолжительными и тяжелыми мигренозными присту-
пами магнитно-резонансного исследования. Это исследование позволяет
получить более полное представление о характере поражения мозга и избе-
жать диагностических ошибок.
Около 20 % случаев ассоциированных проявлений мигрени и эпилеп-
сии составляет группа больных, у которых мигрень сочетается с затылоч-
ной эпилепсией [Tassinari С. et al., 1989]. Спектр затылочных эпилепсии
весьма многообразен и включает в себя как генетически детерминирован-
ные состояния (доброкачественная детская затылочная эпилепсия и идио-
патическая фотосенситивная затылочная эпилепсия), так и симптомати-
ческие формы, обусловленные структурным поражением мозга. Они имеют
разнообразные клинические и ЭЭГ-проявления и прогноз. Тем не менее
прослеживается четкая взаимосвязь между эпилептическими и мигреноз-
ными симптомами. Так, например, исследования R Schon и соавт. (1987)
показали, что головная боль мигренозного характера является достаточно
распространенным симптомом и наблюдается более чем у 50 % пациентов с
300
затылочной эпилепсией. Н. Gastaut, B. Zifkin (1998) рассматривают ее воз-
никновение как следствие вазомоторных нарушений в бассейне задней
мозговой артерии, с нарушением кровоснабжения затылочной коры улиц,
имеющих наследственную предрасположенность к мигрени. Однако, по
мнению F.Andermann, этим фактом нельзя объяснить высокую распростра-
ненность мигрени в семьях таких больных. Скорее, это наводит на мысль,
что мигрень может быть фактором риска в развитии затылочной эпилеп-
сии, что не противоречит современным представлениям о мультифактори-
альной природе эпилепсии.
Впервые о тесной взаимосвязи доброкачественной детской затылоч-
ной эпилепсии с мигренью заявили P. Camfield и соавт. в 1978 г., что
затем было подтверждено и другими исследователями. Клиническая кар-
тина этой ассоциации может быть весьма многообразной, но обычно эпи-
лептические пароксизмы, исходящие из затылочной коры, сопровожда-
ются головной болью мигренозного характера (более чем у 30 % боль-
ных), а также тошнотой, рвотой и другими вегетативными нарушениями
(у 17 %). Такая ассоциация может наблюдаться в виде ауры, во время
самого эпилептического приступа или чаще — в постприступном периоде
[Schon F., Blau I., 1987].
Кроме ассоциированных приступов, мигренозные и эпилептические
пароксизмы могут также наблюдаться и независимо друг от друга. При-
близительно у 20 % таких пациентов выявляются родственники, страдаю-
щие простой или классической формой мигрени, а у 37 % — семейные слу-
чаи эпилепсии. Эпилептические приступы носят разнообразный характер:
зрительные галлюцинации, нарушение зрения, тоническая девиация глаз и
головы, сложные парциальные приступы, а также вторично-генерализован-
ные тонико-клонические приступы [Oki J. et al., 1998J. На ЭЭГ регистри-
руется выраженная пик-волновая активность в затылочных отведениях,
иногда биокципитально, блокирующаяся при открывании глаз. Исследова-
ния, проведенные J. Roger и соавт. (1992), показали, что морфологических
повреждений головного мозга в этих случаях не наблюдается. Прогноз при
доброкачественной затылочной эпилепсии благоприятный. При соответст-
вующей терапии (карбамазепин или вальпроаты) приступы исчезают окон-
чательно и не рецидивируют после отмены АЭП.
R. Guerrini и соавт. (1997) подробно изучена еще одна форма добро-
качественной затылочной эпилепсии — идиопатическая фотосенситивная
затылочная эпилепсия. Это редкий вариант рефлекторной фотосенси-
тивной эпилепсии, проявляющийся приступами, исходящими из затылоч-
ной коры. Характерна провокация приступов ритмической фотостиму-
ляцией: видеоигры, просмотр телевизионных передач. Типичная мигре-
нозная головная боль наблюдается в структуре эпилептических приступов
или в постприступном периоде более чем у 50 % больных. Также с высо-
кой частотой среди родственников пробандов констатируются случаи ми-
грени.
Целый ряд авторов отмечают, что, кроме идиопатических форм, схо-
жие клинические и ЭЭГ-проявления можно наблюдать и при других, от-
нюдь не столь прогностически благоприятных формах затылочной эпилеп-
сии, сопровождающихся грубыми морфологическими повреждениями, как,
например, при симптоматической парциальной затылочной эпилепсии.
Причем не менее чем у половины таких больных также прослеживается
четкая ассоциация симптомов мигрени и эпилепсии.
В современной литературе имеется немало публикаций, свидетель-
ствующих о тесной взаимосвязи мигрени и доброкачественной детской
301
парциальной эпилепсии с центротемпоральными спайками. Роландичес-
кая эпилепсия занимает особое положение в ряде парциальных форм эпи-
лепсии благодаря клинико-электроэнцефалографическим особенностям,
а также универсально благоприятному исходу заболевания. От 15 до 20 %
детей, страдающих эпилепсией, имеют именно эту форму заболевания.
Bladin и соавт. на основании собственных наблюдений, а также обоб-
щения результатов предыдущих работ показали, что 13 % больных ро-
ландической эпилепсией развивают типичную клиническую картину
мигрени. Кроме того, многие пробанды имеют близких родственников,
страдающих мигренью. Почти у 10 % пациентов с роландической эпи-
лепсией наблюдаются приступы без типичной головной боли, но с ха-
рактерными абдоминальными пароксизмами в сопровождении вегета-
тивных симптомов (тошнота, рвота, полиурия, полидипсия). Как уже
отмечалось, прогноз при роландической эпилепсии абсолютно благопри-
ятный и после 15 лет наступает полная ремиссия [Genton P., Guerrini R.,
1994].
Н. Gastaut, B. Zifkin (1998) отмечают схожесть доброкачественной дет-
ской затылочной эпилепсии и доброкачественной роландической эпилеп-
сии в отношении их тесной ассоциации с мигренью. Их патогенез связан
со взаимодействием генетически обусловленной судорожной предрасполо-
женности с локальными факторами созревания мозга.
В качестве еще одного синдрома мигрень-эпилепсии можно рассмат-
ривать мигренеподобные приступы у детей и подростков, связанные со
сложными парциальными бессудорожными пароксизмами при локали-
зации эпилептогенного очага в височной доле [Seshia S. et al., 1985].
Приступы проявляются нарушением психических функций, зрительными
галлюцинациями, выключением сознания с автоматизмами. Приблизи-
тельно в 25 % случаев клинические проявления мигрени наблюдаются
непосредственно после сложных парциальных приступов. Головная боль
пульсирующего (у 35 % больных) или монотонного характера (у 26 %),
унилатеральная (совпадающая со стороной эпилептогенного очага) или
чаще билатеральная, продолжается в среднем 1—6 ч. Почти у половины
пациентов головная боль ассоциируется с другими симптомами мигрени:
чаще всего наблюдаются тошнота, рвота, сонливость, головокружение,
бледность, фотофобия. У 60 % больных такие проявления наблюдаются
после каждого приступа, а у 40 % — эпизодически. В межприступном
периоде головная боль мигренозного характера встречается у 42 % боль-
ных. На ЭЭГ регистрируется очаг эпилептической активности в височной
или височно-теменной области [Narbone M. et al., 1990].
F. Andermann (1987), G. Dvorkin (1987) представили данные о 9 пациен-
тах, находившихся под их наблюдением в течение ряда лет с характерной
клинической картиной, напоминающей MELAS-синдром (митохондриаль-
ная энцефаломиопатия, лактоацидоз и инсультоподобные эпизоды). Не-
смотря на большое сходство, клинические проявления у этих пациентов
имели свои особенности, что позволило авторам выделить их в отдельный
синдром. Клиническая картина складывалась из тяжелых приступов клас-
сической мигрени, которым сопутствовали многократные эпилептические
пароксизмы, переходящие в эпилептический статус. Билатеральное по-
вреждение мозга в затылочной области сочеталось с нарастающим невроло-
гическим дефицитом, что привело к смерти 4 из 9 больных, находившихся
под наблюдением в течение 10 лет после дебюта заболевания. Интересно
заметить, что 8 из 9 больных были лица мужского пола, причем 2 были бра-
тьями.
302
Начало заболевания приходится на детский и подростковый возраст
(с 5 до 19 лет). Во всех семьях выявлены родственники, также страдающие
мигренью, чаще классической, и в одной семье были отмечены случаи эпи-
лепсии. Обычно первые клинические признаки проявлялись в виде симп-
томов классической мигрени. Но со временем такие приступы становились
все более тяжелыми, продолжительными и резистентными к терапии. Эпи-
лептические приступы иногда предшествовали появлению мигрени (у 3 па-
циентов), иногда появлялись одновременно или по прошествии 1 года —
7 лет.
У описанных больных наблюдались как генерализованные приступы,
так и простые парциальные со вторичной генерализацией, а также мио-
клонические приступы. Постепенно частота и продолжительность присту-
пов увеличивались (порой они длились более суток), развивались эпилеп-
тические статусы, причем контролировать такие приступы с каждым
разом становилось все труднее. Несмотря на нарастающую неврологи-
ческую симптоматику, трудно определить, что являлось причиной мозго-
вых инфарктов — тяжелые мигренозные приступы или эпилептические
статусы. При компьютерной томографии выявлены диффузные или ло-
кальные участки пониженной плотности, в основном в затылочно-височ-
ной и затылочно-теменной областях. У некоторых из наблюдаемых боль-
ных отмечались признаки митохондриальной энцефаломиопатии и лак-
тоацидоза. Несмотря на отсутствие миопатических симптомов, электро-
миография и биопсия выявили аномалии нервно-мышечного аппарата.
Отличительными от ME LAS-синдрома были следующие признаки: отсут-
ствие миопатического синдрома, глухоты и задержки роста у больных.
Однако ярко выраженное сходство позволяет рассматривать описанные
клинические проявления как вариант MELAS-синдрома. Одной из ги-
потез, выдвинутых F. Andermann и объясняющих столь злокачественное
течение заболевания, является предположение о генетически детерми-
нированной аномалии митохондриального аппарата, гладкой мускула-
туры сосудистой стенки, приводящих к подобным клиническим проявле-
ниям.
Синдром альтернирующей гемиплегии детского возраста весьма редко
обсуждается в современной литературе, нет единой точки зрения на
природу этого заболевания. Однако существует -мнение о тесной взаимо-
связи этого синдрома как с мигренью, так и с эпилепсией. Дебют заболе-
вания отмечается очень рано — от 1 до 18 мес (чаще в 7 мес), девочки и
мальчики болеют с одинаковой частотой. Приступ начинается с жалобно-
го крика ребенка, затем возникают движения глазных яблок (чаще наблю-
дается нистагм одного глазного яблока), внезапно развивается тоническое
или дистоническое напряжение скелетной мускулатуры по гемитипу, ко-
торое переходит в гемиплегию, продолжающуюся от нескольких минут до
нескольких дней. Приступы могут быть как унилатеральными, так и била-
теральными. Разнообразная вегетативная симптоматика в виде тахикар-
дии, потливости, мидриаза, пароксизмальных дыхательных расстройств,
нарушения глотания наблюдается в основном при билатеральных или
очень продолжительных приступах. Несмотря на терапию, в начале забо-
левания сохраняется высокая частота приступов, которая затем уменьша-
ется, но присоединяется разнообразная неврологическая симптоматика в
виде нарушения мышечного тонуса, различных дискинезий. Возникает за-
держка речевого и психического развития разной степени выраженности.
Никаких метаболических или морфологических изменений обнаружить не
удается.
303
Характер проявлений этого синдрома в ассоциации с разнообразной
вегетативной симптоматикой свидетельствует о сосудистой дисфункции в
бассейне задней мозговой артерии, что характерно для базилярной мигре-
ни. У маленьких детей трудно определить характер головной боли, а у
детей более старшего возраста отмечается мигренозная головная боль.
Более того, около 40 % больных с альтернирующей гемиплегией имеют
родственников, страдающих мигренью. Многие авторы указывают на то,
что у больных с альтернирующей гемиплегией часто наблюдаются пар-
циальные эпилептические приступы, хотя на ЭЭГ не выявляется эпилеп-
тиформных изменений ни во время приступа, ни в межприступный пе-
риод. По мнению F. Andermann, альтернирующую гемиплегию детского
возраста следует рассматривать как ассоциированный синдром мигрень-
эпилепсии.
Наши исследования, проведенные на кафедре нервных болезней педиа-
трического факультета РГМУ, также дали убедительные результаты в поль-
зу обоснованности выделения ассоциированных проявлений мигрени и
эпилепсии в самостоятельный синдром.
На основании изучения 142 семей с мигренью и эпилепсией нами было
установлено, что ассоциированные проявления мигрень-эпилепсии встре-
чаются с частотой 7,75 % и исключительно в семьях, отягощенных как по
мигрени, так и по эпилепсии, и никогда не наблюдаются спорадически.
Клинико-генеалогическое исследование и сегрегационный анализ выявили
семейный характер наследования ассоциированных проявлений мигрень-
эпилепсии. Мигрень-эпилепсия наследуется как простой моногенный при-
знак по аутосомно-рецессивному типу, что указывает на существование от-
дельной, нозологически самостоятельной формы, контролируемой одним
геном.
Изучение клинических и ЭЭГ-особенностей позволило выделить 5
различных вариантов ассоциации мигрень-эпилепсии в зависимости от
формы мигрени, типа эпилептических приступов и времени их возникно-
вения. У 3 больных эпилептические приступы в виде генерализованных то-
нико-клонических судорог возникали только на фоне классической мигре-
нозной ауры, у 2 такие приступы возникали как во время ауры мигрени, так
и по мере развития заболевания, независимо от мигренозных пароксизмов.
У 2 больных мигрень сочеталась со сложными парциальными бессудорож-
ными пароксизмами и еще у 2 — с доброкачественной роландической эпи-
лепсией. Самую многочисленную группу из 6 пациентов составляли те, у
кого мигрень сочеталась с доброкачественной детской затылочной эпилеп-
сией.
Анализ клинических проявлений пароксизмов в совокупности с изме-
нениями на ЭЭГ показал, что ассоциация мигрень-эпилепсия возникает
чаще при приступах фокального генеза. На ЭЭГ в большинстве случаев
регистрировались медленноволновые и спайк-волновые комплексы в за-
тылочных и височных областях, причем динамическое наблюдение в те-
чение 3 лет выявило случаи миграции очаговых изменений эпилептичес-
кого характера из затылочной в височную область. Особенно информа-
тивным в данных случаях оказался метод ЭЭГ-топографического картиро-
вания.
По мнению F. Andermann (1987), для большинства больных с синдро-
мом мигрень-эпилепсии весьма эффективна терапия антиконвульсантами,
причем успех достигается и при монотерапии. Назначение препаратов кар-
бамазепина (финлепсин) или фенитоина, как правило, дает быстрый и
стойкий положительный эффект. Наши исследования с применением фар-
304
макокинетического мониторинга свидетельствуют, что оптимальные ре-
зультаты достигаются при концентрации карбамазепина в крови на уровне
5 мг/л.
При лечении роландической эпилепсии, сочетающейся с мигренью,
F. Andermann предлагает комбинировать карбамазепин с противомигре-
нозными средствами, а также отмечает эффективность пизотифена в этих
случаях.
Изучая течение синдромов мигрень-эпилепсии, P. Camfield и соавт.
(1978) пришли к выводу, что прогноз этих заболеваний благоприятный: су-
дорожные пароксизмы наблюдаются редко и хорошо поддаются лечению
антиконвульсантами, однако J. Twomey и соавт. (1988) описали несколько
случаев этого синдрома, приведшего к летальному исходу. Мигренозные
проявления в этих случаях обычно предшествовали судорожным присту-
пам, иногда переходящим в эпилептический статус; иногда приступы ми-
грени протекали изолированно. Терапия различными противосудорожны-
ми средствами давала лишь непродолжительное улучшение. Смерть насту-
пала вследствие сердечно-легочной недостаточности во время развернутого
эпилептического статуса, потенцированного приступом мигрени (у 10-лет-
него мальчика болезнь продолжалась 5 лет, а 27-летний мужчина страдал
ею 12 лет). Такие случаи заслуживают особого внимания, поскольку под-
черкивают необходимость полного купирования мигренозных атак, а также
указывают на возможность осложненного течения синдрома мигрень-эпи-
лепсии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бадалян Л.О., Горлина И.С. Эпилепсия и мигрень//Клин. мед.— 1969.— Т. XLVII.—
С. 48-54.
Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Колпакчи Л.М. и др. Телевизионная эпилепсия//Журн.
неврол. и психиатр,— 1997.— Т. 97, № 7.— С. 13—16.
Alberca Д. Epilepsy and migraine//Rev. Neurol. — 1998. — Vol. 26, N 750. — P. 251—
255.
Andermann F., Lugaresi E. Migraine and epilepsy.— Boston, London: Butterworths,
1987.-425 p.
Andermann R, Zifkin B. The benign occipital epilepsies of childhood: an overview of the
idiopathic syndromes and of the relationship to migraine//Epilepsia.— 1998.— Vol.
39, SuppI 4.- P. 9-23.
Catarchi Г., Clifford R. Migraine and heredity//Path. Biol.- 1992.- Vol. 40, N 4.-
P. 284-286.
de Carolis P. et al. Migraine with aura and photosensitive epileptic seizures: a case report//
Cephalgia.- 1991- Jul. N 11(3).- P. 151-153.
Donnet A., Bartolomei F. Migraine with visual aura and photosensitive epileptic seizures//
Epilepsia.- 1997.- Vol. 38, N 9.- P. 1032-1034.
Genton P., Guerrini /?. Idiopathic localization-related epilepsis: the non-rolandic types//
In: Epileptic seizures and syndromes. Ed. P.Wolf.— 1994.
Guerrini &, Bonanni P., Parmeggiani L.t Beimonte A. Adolescent onset of Idiopathic Pho-
tosensitive Occipital Epilepsy after remission of Benign Rolandic Epilepsy//Epilep-
sia.- 1997.- Vol. 38, N 7.- P. 777-781.
Guerrini R.t Ferrari A.R., Battaglia A. et al. Occipitotemporal seizures with ictus emeticus
induced by intermittent photic stimulation//Neurology.— 1994.— Vol. 44.— P. 253—
259.
Narbone A/, et al Sympthometic partial epilepsy and migraine: efficacy of a sole treat-
ment/Boll Lega H.Epil.- 1990.- N 70/71.- P. 257-258.
305
Oki J., Miyamoto A., Takahashi £ et ai Cyclic vomiting and elevation of creatine kinase
associated with bitemporal hypoperfusion and EEG abnormalities: a migraine equiva-
lent?//Brain Dev.- 1998.- Vol. 20, N 3.- P. 186-189.
Schon E, Blau I. Post-epileptic headache and migraine//J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.—
1987.- Sep. N 50(9).- P. 1148-1152.
Seshia S. et al. Migraine and complex seizures in children//Epilepsia.— 1985.— May, Iun,
N 26(3).- P. 233-236.
Tassinari C, Rubboli G., Plasmati R. et al Television induced epilepsy with occipital
seizures, a variety of Idiopathic Partial Occipital Epilepsy.— In: Reflex seizures
and reflex epilepsies.— Eds. A.Beaumonoir, H.Gastaut, R.Naquet et al.— Geneva,
1989.
Часть III
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава б
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) находит широкое применение в диа-
гностике различных заболеваний, связанных с поражением ЦНС. Для пра-
вильного использования этого метода необходимо иметь четкое представ-
ление о его возможностях. Следует помнить, что изменения на ЭЭГ нозо-
логически неспецифичны и результаты, полученные электроэнцефалогра-
фистом без клинических данных, не являются достаточными для постанов-
ки диагноза. С помощью записи биопотенциалов можно объективно иссле-
довать функциональное состояние ЦНС и выявить степень и локализацию
поражения мозга. Это является основанием для использования ЭЭГ в каче-
стве вспомогательного метода в неврологической, психиатрической, нейро-
хирургической и других клиниках, где важно оценить состояние головного
мозга для диагностики или динамического наблюдения.
Электроэнцефалография является основным электрофизиологическим
методом в диагностике эпилепсии. Данные ЭЭГ помогают дифференциро-
вать различные формы припадков, установить локализацию эпилептичес-
кого очага, а также осуществлять контроль эффективности лекарственной
терапии.
Использование ЭЭГ-метода с целью диагностики требует знания осо-
бенностей электрической активности мозга в норме в состоянии покоя и
при действии функциональных нагрузок, обычно применяемых во время
исследования ЭЭГ, а также при различных функциональных состояниях
(сон, бодрствование и др.). ЭЭГ детей в норме и при патологии имеет свои
особенности на разных этапах онтогенетического развития и значительно
отличается от ЭЭГ взрослых людей, что необходимо учитывать при исполь-
зовании данного метода с диагностическими целями. Учитывая, что, на-
правляя больного на ЭЭГ-исследование, врач должен иметь четкое пред-
ставление о сущности данного метода и правильно оценивать его возмож-
ности, мы представляем не только особенности изменений ЭЭГ при эпи-
лепсии, а более широко рассматриваем ЭЭГ как метод, а также освещаем
вопросы формирования электрической активности мозга у здоровых детей
в онтогенезе.
6.1«Методика применения ЭЭГ
в клинико-диагностических целях
Электроэнцефалограмма отражает изменения разности электрических по-
тенциалов между двумя точками мозга или одной точкой мозга и другой,
удаленной от него. Колебания этих потенциалов обусловлены активностью
множественных генераторов, поэтому в различных областях мозга реги-
стрируется биоэлектрическая активность различного характера. Для воссо-
здания целостной картины работы мозга необходима одновременная реги-
309
страция ЭЭГ с различных областей коры полушарий большого мозга. Для
этого используются электроэнцефалографы, имеющие достаточно большое
количество каналов (обычно 8, 16 и 24); эти электроэнцефалографы можно
разделить на две группы. Первая группа — электроэнцефалографы, произ-
водящие запись электрической активности мозга на движущейся бумажной
ленте с помощью чернилопишущего устройства или на термобумаге, и вто-
рая — компьютерные электроэнцефалографы, в которые ЭЭГ вводится в
преобразованном цифровом виде и регистрируется на экране компьютера в
виде непрерывной записи («безбумажная ЭЭГ»), ЭЭГ-данные записывают-
ся в память компьютера и могут храниться в дискетах.
Биопотенциалы отводятся от кожных покровов головы с помощью
электродов и подаются на вход электроэнцефалографа. Разность регистри-
руемых потенциалов обычно имеет значения, не превышающие 100—
200 мкВ, поэтому перед регистрацией сигналы должны быть усилены. Уси-
ленные сигналы подаются на регистрирующее устройство.
Поскольку использование метода ЭЭГ стало важным звеном в оценке
состояния ЦНС и привело к появлению специальных лабораторий и каби-
нетов функциональной диагностики при медицинских учреждениях, зани-
мающихся диагностикой и лечением больных, страдающих поражением
ЦНС, возникла необходимость выработки единых для всех лабораторий ус-
ловий записи ЭЭГ, создания единой схемы расположения электродов на
скальпе, разработки более адекватных монтажных схем для регистрации
биопотенциалов мозга.
Комитет Международного общества электроэнцефалографистов пред-
ложил использовать во всех лабораториях схему расположения электродов
10—20 %, или просто схему 10—20 [Jasper H., 1958]. Данная схема разрабо-
тана с учетом рентгенологических и патологоанатомических данных и при-
годна для обследования пациентов с различными размерами и формой че-
репа. Схема 10—20 предусматривает измерение расстояния для определе-
ния места постановки электродов в процентах от основных размеров чере-
па: за основу берутся два расстояния, каждое из которых принимается за
100 %. Это расстояние между точками nasion (переносица) и inion (затылоч-
ный бугор). На расстоянии 10 % выше затылочного бугра располагается
линия затылочных электродов. Впереди от этой линии на расстоянии 20 %
находится линия теменных электродов, далее через 20 % — центральных
электродов, а еще через 20 % — линия лобных электродов. Лобный полюс-
ный электрод располагается в 10 % от точки nasion и в 20 % от линии лоб-
ных электродов. Второе основное расстояние находится между двумя слу-
ховыми проходами и пересекает линию центральных электродов. Оно
также делится на отрезки. В 10 % от наружных слуховых проходов с каждой
стороны располагаются височные электроды, в 20 % от височных электро-
дов в местах пересечения с линиями затылочных, теменных, центральных и
лобных электродов располагаются соответствующие электроды в каждом
полушарии. По средней линии устанавливаются сагиттальные электроды —
лобные, центральные, теменные и затылочные (рис. 6.1). По величине от-
резков в 10 и 20 % эта схема и получила свое название.
Места отведений электрической активности мозга имеют буквенные
обозначения в соответствии с областями, над которыми располагаются
электроды: затылочное отведение — О (occipitalis), теменное — Р (parietalis),
центральное — С (centralis), лобное — F (frontalis), височное — Т (temporalis).
Лобное полюсное отведение обозначается Fp (р — polus), передневисоч-
ное — Та (а — anterior), задневисочное — Тр (р — posterior). Индифферент-
ные (референтные) электроды, расположенные на мочках ушей, обознача-
310
ются A (auricularis). Все электроды, нахо-
дящиеся над правым полушарием мозга,
имеют обозначения — d (dextra), а над ле-
вым — s (sinistra). Электроды, расположен-
ные по средней линии, обозначаются ин-
дексом — z (zero, т.е. нулевой). Электро-
ды, расположенные в левом полушарии,
принято обозначать нечетными цифрами,
а в правом полушарии — четными.
Полная стандартная схема 10—20
предусматривает постановку 21 электро-
да. Вся процедура наложения такого ко-
личества электродов довольно трудоемка РнСв б.1. Международная схема
и требует много времени, а также боль- расположения электродов,
шего количества отведений, что также
увеличивает время регистрации ЭЭГ. Это
явилось причиной использования во многих лабораториях более экономич-
ных модификаций схемы 10—20, предусматривающих уменьшение количе-
ства электродов до 10—12 [Gibbs F., Gibbs E., 1950; Jung R., 1953]. Эти мо-
дификации включают в себя затылочные, теменные, центральные, лобные
и височные (или передне- и задневисочные) электроды правого и левого
полушарий с расположением референтных электродов на мочках ушей. Как
правило, такого количества электродов бывает достаточно для обычных
диагностических исследований ЭЭГ. В случаях необходимости более де-
тального анализа с более тонким определением локальных очагов, что
может быть важно в нейрохирургической клинике, целесообразно исполь-
зовать систему 10—20 в полном объеме.
Отведение биопотенциалов требует минимально двух электродов, что
необходимо для создания замкнутой цепи. Существует два способа отведе-
ния электрической активности мозга: монополярный (референциальный) и
биполярный. При монополярном отведении регистрируется разность по-
тенциалов между одним из электродов, установленных над мозгом обследу-
емого (активный электрод) и референтным электродом. Референтный
электрод устанавливается в области, где электрический потенциал мозга
имеет минимальные значения и практически приближается к нулю.
Таким образом, при монополярном способе отведения регистрируются
изменения биопотенциалов преимущественно под активным электродом.
Областями практически с нулевой электрической активностью являются
подбородок, нос, щеки, однако чаще всего в качестве референтного
электрода используется электрод, установленный на мочке ипсилатераль-
ного уха испытуемого.
В идеальном случае электрический потенциал под референтным
электродом равен нулю. Однако практически в месте расположения рефе-
рентного электрода, в частности на мочке уха, сказывается влияние элект-
рических потенциалов близлежащих областей мозга (височных). При нор-
мальных показателях ЭЭГ это не имеет существенного значения. При на-
личии же в височной области грубого очага патологической активности
резко повышенной амплитуды влияние зоны очага становится значитель-
ным и может исказить картину электрической активности головного мозга
в целом. При этом патологическая активность будет регистрироваться во
всех отведениях, где используется референтный электрод, расположенный
поблизости от очага, давая ложное представление о широком распростра-
нении ее по коре больших полушарий.
311
При оценке данных ЭЭГ следует учитывать, что амплитуда потенциалов
становится выше при увеличении межэлектродного расстояния. При моно-
полярном способе регистрации ЭЭГ расстояние между активным и рефе-
рентным электродом неодинаково в разных областях. Таким образом, височ-
ный электрод и электроды, находящиеся в отдалении от уха, оказываются в
различных условиях записи, что отражается на амплитуде биопотенциалов.
Для того чтобы максимально приблизить потенциал индифферентного
электрода к нулю и избежать нестандартных условий регистрации ЭЭГ,
обусловленных различными межэлектродными расстояниями, используют
в качестве референтного электрода «усредненный» электрод, представляю-
щий собой сумму всех активных электродов. Однако и этот способ отведе-
ния имеет свои недостатки. При использовании «усредненного» индиффе-
рентного электрода у больных, имеющих очаг с высокоамплитудной актив-
ностью в какой-либо зоне коры, прослеживается появление этой активнос-
ти во всех областях мозга.
При регистрации биопотенциалов головного мозга используют также
биполярный способ отведения. В этом случае разность потенциалов реги-
стрируется между двумя активными электродами, стоящими над разными
участками головного мозга. В зависимости от числа каналов электроэнце-
фалографа возможна одномоментная регистрация ЭЭГ от различного коли-
чества пар электродов. Даже при многоканальной регистрации (16 каналов
и более) не удается одновременно отводить биопотенциалы с использова-
нием всех необходимых электродов в разных комбинациях. В таких случаях
прибегают к поочередной записи ЭЭГ на одних и тех же каналах. Сущест-
вуют определенные монтажи отведений, предусматривающие как монопо-
лярный, так и биполярный способы регистрации ЭЭГ. Наиболее часто
употребляемые монтажи отведений для 16-канального электроэнцефало-
графа представлены на рис. 6.2.
При монополярном способе регистрации ЭЭГ, а также при биполяр-
ном с большими межэлектродными расстояниями на ЭЭГ регистрируется
суммарная электрическая активность с относительно больших участков
мозга, отражающая влияние активности стволовых и подкорковых струк-
тур. При биполярной записи ЭЭГ с маленькими межэлектродными рассто-
яниями регистрируется преимущественно активность с участка коры, рас-
положенного между двумя активными электродами. Таким образом, и мо-
нополярный, и биполярный способы отведения биопотенциалов имеют
свои преимущества и оба должны использоваться при диагностических ис-
следованиях ЭЭГ.
Для определения корковых очагов небольших размеров применяют ме-
тод обратных фаз с биполярным способом отведения биопотенциалов. При
этом методе биопотенциалы отводятся цепочкой по следующей схеме: ОР,
PC, CF, FTa, ТаТр, ТрО — для каждого полушария отдельно. Патологичес-
кая активность будет регистрироваться преимущественно под электродом,
установленным в- зоне очага, и максимально проявится в тех отведениях, ко-
торые включают этот электрод. В двух соседних участках цепочки, для кото-
рых электрод над зоной очага является общим, будет регистрироваться пато-
логическая активность, имеющая одинаковые частотно-амплитудные харак-
теристики, но противоположные фазы (рис. 6.3, а, б). Это обусловлено тем,
что в одной паре отведений этот электрод будет первым по порядку, а в дру-
гой паре — вторым. Если электроды расположены по одну сторону от очага,
то патологическая активность будет регистрироваться в одинаковых фазах.
Степень выраженности изменений и амплитуда патологических колебаний
будут обратно пропорциональны квадрату расстояния между этими электро-
312
Рис. 6.2. Варианты монтажей отведений для 16-канального электроэнцефалографа
(римскими цифрами обозначены номера отведений на соответствующих каналах).
а — монополярные и биполярные отведения с большими межэлектродными расстояниями;
б — биполярные отведения в виде цепочки с малыми межэлектродными расстояниями для
каждого полушария отдельно; в — монополярные и биполярные отведения поочередно для
каждого полушария; г — биполярные отведения с большими межэлектродными расстояниями.
дами и зоной очага. При небольших корковых очагах ЭЭГ под электродами,
удаленными от этой зоны, может не иметь отклонений от нормы.
Перед началом регистрации ЭЭГ производится калибровка аппарата.
Это необходимо для установления масштаба напряжения. На каждом кана-
ле электроэнцефалографа регистрируется калибровочный сигнал, представ-
ляющий собой отклонение пера энцефалографа от изолинии. Важно, чтобы
калибровочный сигнал имел одинаковую величину амплитуды на всех ка-
налах прибора; положительная и отрицательная составляющие калибровоч-
ного сигнала должны быть при этом равны, начало сигналов должно строго
совпадать по времени на всех каналах энцефалографа. Рекомендуется уста-
навливать калибровочный сигнал так, чтобы при подаче сигнала напряже-
нием 50 мкВ перо отклонялось на 7—10 мм. В тех случаях, когда амплитуда
биопотенциалов обследуемого имеет очень низкие или очень высокие зна-
чения, можно соответственно менять масштаб калибровочного сигнала, до-
биваясь оптимальных условий регистрации ЭЭГ.
На одном из каналов регистрируется отметка времени ежесекундно или
каждую \Ло долю секунды. Рекомендуемая скорость движения бумаги во
313
а
O1P3
P3C3
vrV^^^1^^^
F3T3 Л^У'Л.л^Л^^
3'5
T5O1
O1C3
Р3Т5
Рис. б.З. Выявление очаговых изменений в коре полушарий большого мозга с по-
мощью метода обратных фаз.
а — схематическое изображение очага в правой передне височной области; б — ЭЭГ
очаге в левой височной области.
ч
при
время исследования 30 мм/с. В некоторых случаях в целях экономии бумаги
используется скорость 15 мм/с. Такую скорость целесообразно использовать
лишь при длительной регистрации ЭЭГ, например, во время сна. Использо-
вание скорости 15 мм/с при обычных диагностических исследованиях за-
трудняет оценку ЭЭГ, не всегда позволяет выделить острые колебания на
фоне основного ритма, осложняет частотный анализ быстрых ритмов.
В связи с высокой чувствительностью электроэнцефалографов на ЭЭГ
могут регистрироваться не только собственные колебания потенциалов го-
ловного мозга, но и различные посторонние сигналы (помехи), называемые
артефактами. В зависимости от причины возникновения артефакты делят-
ся на физические и физиологические.
Физические артефакты возникают вследствие несоблюдения техничес-
ких условий регистрации ЭЭГ. Одним из наиболее распространенных
видов таких артефактов является наводка от сети переменного тока, пред-
ставляющая собой синусоидальные колебания частотой 50 Гц (рис. 6.4, а).
314
б
в
Рнс. 6.4- Физические артефакты на ЭЭГ.
а — наводка переменного тока; б — обрыв провода или плохой контакт; в — артефакты от фотостимулятора, внизу отметка световых
мельканий.
' 1/^ОЛ«Л/*ЧЛ^^
Рис. 6.5. Физиологические артефакты.
а — ЭМГ; б — артефакты, возникающие при моргании; в — ЭКГ; г — пульсограмма: колеба
ния, обусловленные пульсацией поверхностно расположенных сосудов; д — артефакты, свя
занные с дыхательными движениями.
Такая наводка может наблюдаться как во время регистрации, так и до нача-
ла регистрации ЭЭГ (во время калибровки аппарата).
При плохой установке электродов или полном отсутствии контакта в
цепи вследствие обрыва соединительного провода артефакты могут пред-
ставлять собой резкие скачки потенциала с «зашкаливанием» (рис. 6.4, б).
Другие виды физических артефактов обусловлены миганиями лампы
фотостимулятора. Эти артефакты представляют собой острые высокоам-
плитудные «выбросы», совпадающие по частоте с частотой мельканий
лампы (6.4, в). От потенциалов, связанных с реакцией усвоения ритма, они
отличаются формой, стабильностью амплитуды и независимостью появле-
ния от частоты предъявляемых мельканий.
Физиологические артефакты обусловлены биологическими процессами
организма обследуемого. Наиболее часто встречаются артефакты, представ-
ляющие собой электрическую активность мышц — электромиограмму
(ЭМГ). Они проявляются в виде высокочастотных колебаний заостренной
формы, которые в ряде случаев трудно отграничить от р-ритма (рис. 6.5, а).
Основным отличием этих колебаний от нормального (3-ритма являются их
более высокая частота, а также неравномерность амплитуды. Электричес-
кая активность мышц наиболее часто выражена в височных областях и свя-
зана с напряжением жевательной мускулатуры.
316
Весьма распространены физиологические артефакты, связанные с мор-
ганием, движениями глазных яблок. Они представляют собой медленные
высокоамплитудные колебания частотой 1—3/с, проявляющиеся преиму-
щественно в лобных отведениях (рис. 6.5, б).
В редких случаях на фоне электрической активности головного мозга
могут быть зарегистрированы потенциалы, обусловленные электрической
активностью сердца (ЭКГ). Они имеют заостренную форму и отличаются
от спайков ЭЭГ регулярностью и ритмичностью; частота колебаний при
этом совпадает с частотой сердечных сокращений (рис. 6.5, в).
Бывают артефакты, связанные с пульсацией сосудов. Они имеют вид
высокоамплитудных медленных волн, по форме напоминающих реоэнце-
фалограмму (рис. 6.5, г), и возникают при близком расположении пульси-
рующих сосудов от регистрирующего электрода.
Могут встречаться также и артефакты, связанные с дыханием. Это ре-
гулярные медленные колебания, совпадающие по ритму с дыхательными
движениями (рис. 6.5, д). Они обусловлены механическими движениями во
время дыхания и чаще проявляются во время пробы с гипервентиляцией,
когда обследуемый делает глубокие вдохи и выдохи.
Встречаются также артефакты, связанные с изменением сопротивления
кожных покровов головы и представляющие собой кожно-гальваническую
реакцию (КГР). Эти артефакты обычно встречаются при повышенной эмо-
циональной возбудимости и представляют собой медленные нерегулярные
волны большого периода, они в большей степени проявляются во время
действия различных афферентных раздражителей.
6.2. Электроэнцефалограмма человека
в состоянии покоя и при функциональных нагрузках
Основным ритмом ЭЭГ, который обычно регистрируется у человека в со»
стоянии спокойного бодрствования, является а-ритм, который представля-
ет собой синусоидальные колебания частотой от 8 до 13/с. Этот ритм лучше
выражен при закрытых глазах в состоянии мышечного расслабления. Амп-
литуда а-волн может быть разнообразной у разных индивидуумов и обычно
варьирует от 40 до 100 мкВ. Отмечаются также изменения амплитуды а-
ритма в течение одной записи ЭЭГ; а-ритм при этом часто имеет модули-
рованный характер. Этот ритм преимущественно локализуется в задних от-
делах полушарий и становится менее выраженным по мере приближения к
лобным областям; по мнению ряда авторов, он связан со зрительным ана-
лизатором.
В настоящее время многие исследователи разделяют а-ритм на частот-
ные поддиапазоны: ai — частотой 7,7—8,9/с; а2 — частотой 9,3—10,5/с;
аз — частотой 10,9— 12,5/с. Наибольшую мощность имеет среднечастотный
a-ритм (а2), который максимально представлен в затылочных областях и
подавляется при зрительной стимуляции. Он связан с неспецифическими
активационными процессами и депрессируется при ориентировочной реак-
ции. Ритм ai преимущественно выражен в теменно-затылочных отделах по-
лушарий большого мозга и обычно подавляется при открывании глаз. Низ-
кочастотный и высокочастотный a-ритмы (ai и аз) в большей степени свя-
заны с интегративной деятельностью мозга [Фарбер ДА. и др., 1990; Фар-
бер Д.А., Вильдавский В.Ю., 1996; Жирмунская Е.А., Лосев B.C., 1997].
Ритм, имеющий частотные характеристики, близкие к a-ритму, но ло-
кализующийся в области центральной (роландовой) борозды, связывают с
317
проприоцептивной чувствительностью. Колебания этого ритма часто
имеют аркоподобную форму. Этот ритм называется роландическим, арко-
образным, ц-ритмом, или ритмом Га сто, по имени описавшего его исследо-
вателя.
К ритмам более высокой частоты относится р-ритм (15—30/с), который
в норме имеет амплитуду колебаний, не превышающую 20 мкВ. Он в боль-
шей степени выражен в передних отделах полушарий и обычно регистриру-
ется во время деятельного состояния мозга. Колебания, имеющие частоту
ниже 22/с, обозначаются как ритм Pi в отличие от ритма р2, имеющего час-
тоту колебаний свыше 22/с. Колебания с частотой выше 30/с не имеют
большого диагностического значения и обычно не выделяются на ЭЭГ, так
как срезаются высокочастотными фильтрами.
Кроме указанных типов активности мозга, на ЭЭГ могут регистри-
роваться более медленные колебания, подразделяющиеся на две группы:
5-ритм (0,5—3/с) и 9-ритм (4—7/с); 5-ритм у здоровых людей обычно реги-
стрируется во время сна. Появление выраженной 5-активности во время
бодрствования у взрослых является признаком патологии; в-ритм, в норме
наиболее часто встречающийся на ЭЭГ детей, характерен для состояния
эмоционального возбуждения и сна; является частым признаком патологии
диэнцефально-стволовых структур мозга.
На рис. 6.6 представлена ЭЭГ здорового взрослого человека в состоя-
нии расслабленного бодрствования. Она характеризуется регулярным ус-
тойчивым а-ритмом, имеющим более высокую амплитуду в затылочных от-
делах полушарий. Медленноволновые формы активности мозга практичес-
ки не выражены. В передних областях коры большого мозга периодически
отмечаются короткие группы р-ритма низкой амплитуды.
Электрическая ритмическая активность мозга связана со сложными
физиологическими явлениями. Особая роль в формировании корковой
ритмики принадлежит сетчатой (ретикулярной) формации мозга. Отмечает-
ся активирующее воздействие ретикулярной формации среднего мозга и
нижнестволовых структур на кору полушарий большого мозга, проявляю-
щееся в десинхронизации корковой ритмики (понижение амплитуды коле-
баний и повышение парциальной выраженности колебаний высоких час-
тот). Помимо активирующей системы, существуют образования, оказываю-
щие тормозное влияние на Кору большого мозга — таламус, нижние отделы
моста, что сопровождается синхронизацией корковой ритмики (повышение
амплитуды колебаний и группирование их в виде веретен; это характерно
для перехода от бодрствования ко сну). Кора большого мозга подвергается
постоянному воздействию синхронизирующих и десинхронизирующих
влияний, которые находятся во взаимно антагонистических отношениях.
В свою очередь ретикулярная формация мозга находится под постоянным
контролирующим и регулирующим влиянием коры полушарий большого
мозга, а также под постоянным воздействием афферентации, приходящей
из нижележащих отделов. С превалированием тормозящих влияний или ак-
тивирующих воздействий на кору большого мозга со стороны ретикуляр-
ной формации связан тот или иной уровень бодрствования и сна, что имеет
свое отражение на ЭЭГ. Таким образом, суммарная ЭЭГ является показате-
лем не только функционального состояния коры полушарий большого
мозга, но и сложных корково-подкорковых отношений.
При использовании ЭЭГ для оценки функционального состояния
мозга важно учитывать не только ее фоновую картину, но и изменения при
воздействии афферентных раздражителей. Выраженность реакции на внеш-
ние стимулы зависит от степени зрелости и сохранности восходящих путей,
318
<*
<
<
-J
иг'**"'**^^
t
^^Vf^
50mkB
1c
Рис. б.б. ЭЭГ здорового взрослого человека.
проводящих сенсорную информацию, а также от степени зрелости и со-
хранности воспринимающего нейронного аппарата коры полушарий боль-
шого мозга. Нарушение реакции на афферентные раздражители может ука-
зывать на вовлечение этих структур в патологический процесс.
При обычном ЭЭГ-исследовании, проводимом с диагностической
целью, обследуемый находится в состоянии расслабленного бодрствования,
которое характеризуется регулярно выраженным а-ритмом. Реакции на аф-
ферентные раздражители в этом состоянии проявляются наиболее четко.
В ответ на какой-либо афферентный стимул (свет, звук и др.) на ЭЭГ могут
регистрироваться два вида реакций: 1) реакция активации — угнетение
319
(депрессия) а-ритма (синонимы: реакция десинхронизации, реакция
arousal, англ.— «пробуждение»); 2) появление вызванных потенциалов.
Вызванный потенциал представляет собой реакцию мозга в форме вол-
нового комплекса определенной конфигурации. Описаны вызванные по-
тенциалы, возникающие в коре большого мозга в ответ на звуковые, свето-
вые и тактильные раздражители. Эти ответные реакции столь малы, что для
их выявления требуется специальная аппаратура, позволяющая суммиро-
вать потенциалы, возникающие при многократных предъявлениях раздра-
жителя. Помимо специфических вызванных потенциалов, появляющихся в
ответ на раздражитель определенной модальности в зоне коры, связанной с
соответствующим анализатором, на ЭЭГ может регистрироваться и так на-
зываемый вертекс-потенциал. Вертекс-потенциал является компонентом
ориентировочной реакции, максимально выражен в центральных областях
коры или зоне макушки (вертекса); он может возникать на раздражитель
любой модальности и в некоторых случаях имеет достаточно высокую амп-
литуду, позволяющую оценить его при визуальном анализе ЭЭГ без специ-
альной аппаратуры.
Реакция активации, сопровождающаяся угнетением а-ритма на ЭЭГ и
появлением низкоамплитудных частых колебаний, возникает генерализо-
ванно. Она обычно рассматривается как корковый компонент ориентиро-
вочной реакции. Наиболее выражена эта реакция при первом предъявле-
нии раздражителя, затем при повторных предъявлениях афферентного сти-
мула она постепенно угасает. Реакция активации осуществляется за счет
активирующего влияния ретикулярной формации среднего мозга и зависит
от зрелости и сохранности нейронного аппарата коры полушарий большого
мозга.
Важным феноменом, отражающим функциональное состояние мозга,
является ответ на ритмическую фотостимуляцию — реакция усвоения (си-
нонимы: реакция перестройки, навязывания, следования) ритма. Реакция
усвоения ритма, так же как и реакция активации, зависит от зрелости и со-
хранности нейронов коры и интенсивности воздействия неспецифических
структур мозга мезодиэнцефального уровня на кору большого мозга. Обыч-
но обследуемому предъявляют вспышки света частотой 1—25 Гц. Реакция
перестройки ритма у здоровых лиц наиболее отчетливо выражена при час-
тотах, приближающихся к частотам а-диапазона, и максимально проявля-
ется в затылочных отделах полушарий. В случаях патологии, например при
дисфункции мезодиэнцефальных структур мозга, фокус усвоения ритма
световых мельканий может перемещаться в передние отделы полушарий.
Ритмическая фотостимуляция часто используется для провокации патоло-
гической активности при ЭЭГ-исследовании.
При ЭЭГ-исследовании часто используется проба с гипервентиляцией,
которая так же, как и ритмическая фотостимуляция, может усиливать или
провоцировать патологическую активность мозга. Гипервентиляция особо
значима в клинической электроэнцефалографии, так как с помощью этой
функциональной пробы удается выявить эпилептическую активность. Во
время гипервентиляции обследуемому предлагают глубоко дышать, произ-
водя усиленный выдох. При диагностическом исследовании чаще всего
применяют гипервентиляцию длительностью 3 мин, иногда 5 мин. Однако
даже одноминутная гипервентиляция может вызвать на ЭЭГ изменения,
обычные для этой пробы, но менее выраженные.
В связи с большой вариабельностью реакции на гипервентиляцию в дет-
ском возрасте (от полного ее отсутствия до резко выраженной пароксизмаль-
ной активности) изменения во время этой пробы могут быть неправильно
320
расценены при расшифровке ЭЭГ, что может привести к «гипердиагности-
ке» эпилепсии или повышенной судорожной готовности. Чтобы избежать
подобных ошибок, следует иметь четкие представления о механизме дейст-
вия гипервентиляции и характере изменений ЭЭГ во время этой пробы.
Впервые изменения ЭЭГ во время гипервентиляции были описаны
F. Gibbs и соавт. в 1935 г. Они отметили, что гипервентиляция вызывает
появление высоковольтной медленной активности. Появление медленных
волн (часто в виде пароксизмальных вспышек) во время гипервентиляции
подтверждается и в ряде дальнейших экспериментальных исследований на
людях и животных.
Путем параллельного сопоставления данных ЭЭГ во время гипервенти-
ляции с изменением уровня альвеолярного С02, кислородного насыщения
крови и других биохимических показателей крови удалось установить, что
причиной появления изменений на ЭЭГ является гипокапния с последую-
щими биохимическими измененениями крови и что существует прямая
связь между степенью снижения уровня альвеолярного ССЬ и выраженнос-
тью изменений биоэлектрической активности.
F. Gibbs и соавт. (1943) полагали, что изменения на ЭЭГ связаны с не-
посредственным специфическим влиянием С02 и наблюдаемое во время
гипервентиляции сужение церебральных сосудов способствует поддержа-
нию определенного уровня С02 в крови. Н. Davis, W. Wallace в 1942 г. вы-
двинули гипотезу, согласно которой появление медленных волн на ЭЭГ
здоровых людей во время гипервентиляции вызвано снижением снабжения
кислородом и глюкозой мозговых тканей в результате сужения церебраль-
ных сосудов. Впоследствии было экспериментально подтверждено, что из-
менения на ЭЭГ во время гипервентиляции являются результатом цереб-
ральной гипоксии, вызванной гипокапническим сокращением церебраль-
ных сосудов. При этом отмечаются определенные возрастные закономер-
ности. В связи с тем что реактивность церебральных сосудов с возрастом
снижается, падение уровня кислородного насыщения во время гипервенти-
ляции более выражено в молодом возрасте, что обусловливает у них более
значительные изменения на ЭЭГ во время гипервентиляции.
Анализ изменений ЭЭГ и уровня С02 в выдыхаемом воздухе у нормаль-
ных подростков и взрослых в возрасте от 12 до 50 лет подтвердил, что выра-
женность реакции на гипервентиляцию зависит как от возраста, так и от
степени снижения концентрации С02 в выдыхаемом воздухе. При более
интенсивном падении уровня С02 изменения на ЭЭГ становились более
выраженными. Степень падения концентрации С02 во время гипервенти-
ляции зависела от возраста и снижалась с его повышением. По-видимому,
возрастные изменения выраженности реакции ЭЭГ на гипервентиляцию
связаны со снижением степени вентиляции с возрастом.
Проба с гипервентиляцией может служить индикатором состояния
подкорковых структур мозга и часто используется при диагностике различ-
ных заболеваний ЦНС.
При оценке реакции на гипервентиляционную пробу следует учитывать
степень и характер изменений, время их появления после начала гипервен-
тиляции и длительность их сохранения после окончания пробы. В литера-
туре нет единого мнения о том, как долго остаются изменения на ЭЭГ
после окончания гипервентиляции. По нашим наблюдениям, сохранение
изменений на ЭЭГ дольше 1 мин следует расценивать как признак патоло-
гии. При использовании пробы с гипервентиляцией в детской клинике не-
обходимо учитывать данные, касающиеся изменений на ЭЭГ при гипер-
вентиляции в различные возрастные периоды.
321
Одним из методов активации патологической активности (особенно
при эпилепсии) является естественный или фармакологический сон.
Впервые ЭЭГ во время сна изучали Н. Davis и соавт. в 1938 г. Было вы-
явлено, что существует несколько стадий сна, каждой из которых соответ-
ствует определенная ЭЭГ.
Стадия 1(A): усиление степени выраженности а-ритма; соответствует
расслабленному состоянию или легкой дреме.
Стадия И(В): а-ритм разрушается, появляются нерегулярные 8- и
9-волны, быстрые колебания. Это стадия неопределенных ритмов, они не
имеют фокуса, иногда на их фоне появляются билатерально синхронные
вспышки медленных волн. Данная стадия соответствует глубокой дреме.
Стадия Ш(С): появление сонных веретен, состоящих из колебаний час-
тотой 14—16/с и билатерально синхронных вспышек медленных волн, ко-
торые преимущественно проявляются в лобных и центральных отделах по-
лушарий большого мозга. При референциальном способе регистрации
электрической активности суммарная запись ЭЭГ лобных и центральных
областей коры отражает биоэлектрическую активность глубоких структур
мозга. Сонные веретена генерируются в неспецифических ядрах таламуса и
поэтому преимущественно выражены в передних областях коры. Эта стадия
соответствует сну средней глубины.
Стадия 1У(Д): веретена сменяются медленной активностью, по всей
коре регистрируются высокоамплитудные 5-волны частотой 2—3/с. Эта
стадия соответствует глубокому сну.
Стадия V (Е): 5-активность еще более замедляется — до 0,5—1/с. Сон
становится более глубоким.
В 1953 г. F. Aserincky, N. Kleitman наряду с указанной динамикой изме-
нений ЭЭГ при углублении сна (медленный сон) выявили наступление пе-
риодов десинхронизации на ЭЭГ длительностью до 50 мин (быстрый, или
парадоксальный, сон). Эти периоды десинхронизации обычно появлялись
через 1,5 ч после засыпания и повторялись у здоровых взрослых людей в те-
чение ночи 4—5 раз. Периоды парадоксального сна сопровождались бы-
стрыми движениями глазных яблок. Поскольку медленный сон связан со
структурами таламуса, он называется «теленцефалическим». Быстрый сон
стал называться «ромбэнцефалическим» (его связывают с мостовыми
структурами ствола).
6.3. Особенности ЭЭГ детского
и подросткового возраста в норме
Развитие и рост разных отделов нервной системы у детей происходят и до-
стигают определенного устойчивого состояния, сходного с таковым у
взрослых, в различные периоды постнатального развития. Неравномерное
созревание коры и подкорковых структур мозга отражается на формирова-
нии корковой ритмики в онтогенезе. Кроме того, отмечается большая ва-
риабельность биоэлектрической активности мозга детей, что связано с раз-
личным темпом созревания и индивидуальными особенностями ребенка.
Все это затрудняет оценку ЭЭГ в детском возрасте. Поэтому для адекват-
ной оценки ЭЭГ детей и подростков необходимо исходить из нормативных
данных, характеризующих биоэлектрическую активность разных отделов
мозга в различных возрастных периодах. Необходимо знание не только
различных вариантов фоновой ЭЭГ, характерных для каждой возрастной
группы, но и особенностей изменений электрической активности мозга
322
при различных функциональных нагрузках (световых, звуковых, гипервен-
тиляции).
В процессе онтогенеза постоянно меняются частотно-амплитудные ха-
рактеристики биоэлектрической активности головного мозга ребенка.
Уже на ЭЭГ новорожденных детей регистрируются группы синусои-
дальных колебаний частотой 4—6/с, преимущественно выраженные в заты-
лочных областях коры большого мозга {Фарбер Д.А. и др., 1990]. В этом
возрасте может отмечаться реакция на афферентные стимулы [Coen R.,
Tharp В., 1985]. Регулярная ритмическая активность появляется между 3-м
и 6-м месяцем постнатального развития и к 6 мес имеет частоту 6—8/с, а
к 12 мес — 7—8,5/с с амплитудой, варьирующей от 50 до 100 мкВ [Строга-
нова Т.А., Посикера И.Н., 1993; Niedermeyer EM 1993]. Этот ритм можно рас-
сматривать как онтогенетический вариант а-ритма. При эмоциональных
реакциях у детей первого года жизни регистрируется высокоамплитудный
(150—200 мкВ) 9-ритм [Строганова ТА., Посикера И.Н., 1993].
С возрастом наблюдаются постепенное повышение частоты колебаний
и стабилизация основного ритма. Нарастание частоты а-ритма отражает
морфологическое созревание мозга, которое продолжается во время всего
периода онтогенеза.
В возрасте от 1 года до 3 лет частота а-колебаний варьирует от 6 до 9/с.
Одновременно регистрируются медленные волны частотой 2—3 и 4—5/с.
В этом возрасте отмечается усложнение биоэлектрической активности
мозга, усиливается а-ритм, повышается вариабельность ЭЭГ. В затылоч-
ных отделах полушарий в ряду а-ритма появляются так называемые поли-
фазные потенциалы в виде сочетаний а-колебаний и медленных волн. Эти
потенциалы встречаются у 70 % детей в возрасте от 1 года до 15 лет и мак-
симально проявляются в 9—10 лет [Eeg-Olofsson О., 1970]. По своей струк-
туре полифазные потенциалы могут напоминать эпилептиформные ком-
плексы спайк—волна. Помимо этого, в задних областях часто встречаются
группы медленных волн с частотой 2,5—4,5/с, которые обозначают SPR—
«slow posterior rhythm». Так же, как и полифазные потенциалы, SPR имеют
тенденцию нарастать в первые 10 лет жизни ребенка [Новикова Л .А., 1994].
В возрасте 4—6 лет на ЭЭГ преобладают волны частотой 6,5—9,5/с и
наблюдается доминирование а-ритма в затылочных областях коры большо-
го мозга. С возрастом различия между затылочными и передними отделами
коры полушарий большого мозга увеличиваются. Однако 0-ритм в этом
возрасте еще значительно выражен и у некоторых детей может быть преоб-
ладающей формой активности, особенно в лобно-центральных областях
коры.
У детей младшего школьного возраста а-ритм имеет частоту уже 7,5—
10,5/с, который с возрастом становится более регулярным [Новикова Л.А.,
1994]. Может регистрироваться ц-ритм в центральных областях коры полу-
шарий, который депрессируется при проприоцептивных раздражениях;
а-ритм остается еще значительно выраженным до 8-летнего возраста. Он
регистрируется преимущественно в центральных областях коры. Иногда
наблюдаются билатерально-синхронные вспышки медленных колебаний,
что указывает на усиление деятельности диэнцефальных отделов мозга
Щубровинская Н.В., 1985].
Таким образом, по мере роста ребенка снижается количество медлен-
ных колебаний, увеличивается индекс а-ритма, повышается его частота.
Учитывая гетерогенность а-ритма, проводились исследования возрастной
динамики различных поддиапазонов а-ритма. Было выявлено, что в онто-
генезе по-разному изменяются отдельные его частотные составляющие.
323
Наряду со снижением выраженности 9-ритмов снижается и представлен-
ность колебаний ai, в то время как выраженность аг и аз нарастает. Вместе
с тем частота каждого поддиапазона а-ритма с возрастом повышается
[Фарбер Д.А. и др., 1990; Фарбер Д.А., Вильдавский В.Ю., 1996].
К 10 годам а-ритм уже практически сформирован и после 10-летнего
возраста имеет среднюю частоту 10/с, которая уже не претерпевает сущест-
венных изменений в подростковом возрасте и у взрослых; ц-ритм, так же
как и а-ритм, закономерно меняется с возрастом. Он встречается у больше-
го числа детей, частота его колебаний с возрастом повышается; ц-ритм
больше выражен у девочек, чем у мальчиков [Горбачевская Н.Л., Кожуш-
ко Л.Ф., 1990; Галкина Н.С., Боравова А.И., 1996; Фарбер Д.А., Вильдав-
ский В.Ю., 1996]. р-Ритм в детском возрасте регистрируется редко, но
может встречаться на ЭЭГ детей различного возраста.
В период формирования корковой ритмики меняется не только частот-
ный состав биоэлектрической активности, но и амплитуды колебаний. По
данным разных авторов, паралелльно с повышением частоты колебаний
повышается и их амплитуда, достигая максимума в 5—9 лет, после чего она
вновь снижается. Некоторые авторы обращают внимание на положитель-
ную связь между амплитудой и индексом а-ритма.
Низкоамплитудные ЭЭГ (до 20 мкВ) в детском возрасте практически не
встречаются. Они могут быть зарегистрированы у подростков, но достаточ-
но редко; встречаемость таких ЭЭГ в подростковом возрасте в пределах
5 %. На ЭЭГ при этом обычно доминирует р-ритм [Niedermeyer E., 1993].
У взрослых встречаемость низкоамплитудных ЭЭГ повышается до 11,6 %
[Gibbs F., Gibbs E., 1950].
В подростковом возрасте на фоне сформированного а-ритма еще со-
храняется 6-активность, имеющая различную выраженность в зависимос-
ти от возраста. Наличие в-активности и десинхронизацию корковой рит-
мики у подростков связывают с функциональными изменениями ЦНС в
период полового созревания. В этом же возрасте отмечается и нарастание
[л-ритма.
Формирование паттерна ЭЭГ, характерного для взрослого человека,
продолжается до 21 года, причем у девочек процесс созревания электричес-
кой активности мозга опережает таковой у мальчиков на 2—3 года [Горба-
чевская Н.Л., Кожушко Л.Ф., 1990; Зенков Л.Р., 1996; Niedermeyer E.,
19931.
Таким образом, в процессе формирования корковой ритмики происхо-
дит постепенное изменение частотного спектра колебаний ЭЭГ: снижается
количество медленных волн типа 6 и 9; а-ритм стабилизируется, становит-
ся регулярным и устойчивым, частота его повышается.
На рис. 6.7 представлены ЭЭГ девочки в 5, 9 и 15 лет, которые свиде-
тельствуют о возрастных особенностях электрической активности головно-
го мозга.
По мере роста ребенка меняется не только фоновая активность, но и
реакция биопотенциалов на различные функциональные пробы. Выражен-
ность на ЭЭГ специфических и неспецифических реакций на внешние сти-
мулы зависит от степени зрелости восходящих путей, проводящих сенсор-
ную информацию, а также от степени зрелости воспринимающего нейрон-
ного аппарата коры полушарий большого мозга.
С возрастом у ребенка увеличивается активирующее влияние ретику-
лярной формации среднего мозга, что проявляется на ЭЭГ в усилении ре-
акции активации. В более старшем возрасте реакция активации регистри-
руется чаще, снижается ее латентный период, увеличиваются степень де-
324
LT.
Л/^/WvH^^A%l/лvMл^Л'
Рис. 6.7. ЭЭГ здорового ребенка в динами
а — в 5 лет; б — в 9 лет; в — в 15 лет. Видны
медленных колебаний.
с*
, |1с L . Т50мкВ
lie
p"
#
б в
[ке.
постепенное повышение частоты и снижение амплитуды а-ритма, уменьшение количества
синхронизации основного ритма и индекс выраженности реакции. По дан-
ным Н.ВДубровинской (1985), установлению дефинитивного типа реакции
активации в виде блокады а-ритма предшествуют онтогенетические вари-
анты этой реакции в виде экзальтации а-ритма или усиления 8-колебаний,
что наиболее характерно для детей до 7-летнего возраста.
Неспецифический вызванный ответ типа вертекс-потенциала в доста-
точной степени проявляется во всех возрастных периодах и более выражен
при отсутствии реакции активации. Это может быть объяснено тем, что не-
специфические вызванные потенциалы обусловлены активацией неспеци-
фической диэнцефальной системы, находящейся во взаимно антагонисти-
ческих отношениях с ретикулярной формацией среднего мозга, которая
обеспечивает реакцию активации.
Важным показателем, отражающим развитие мозга в процессе онтоге-
неза, является ответ на ритмическую фотостимуляцию в виде реакции ус-
воения ритма, также зависящей от степени зрелости нейронного аппарата
коры и уровня воздействия неспецифических стволовых структур на кору
большого мозга. В детском возрасте по мере того, как происходит созрева-
ние нервных элементов коры, а также повышается активирующее влияние
ретикулярной формации среднего мозга, меняются характер и степень вы-
раженности реакции усвоения ритма при действии световых мельканий
разных частот. Встречаемость реакции усвоения увеличивается с возрастом.
Расширяется диапазон и повышается оптимальная величина усваиваемых
частот. Рад авторов отмечают связь оптимальной частоты усвоения с часто-
той фоновой ЭЭГ.
В процессе онтогенеза наблюдается возрастание оптимума частоты ус-
воения параллельно с нарастанием частоты основного ритма. По мере раз-
вития ребенка меняется и локализация реакции усвоения. Если у новорож-
денных эта реакция проявляется только в затылочных отделах полушарий
большого мозга, т.е. в проекционной зоне зрительного анализатора коры,
то с возрастом реакция усвоения ритма может распространяться и на дру-
гие области коры полушарий, а у детей дошкольного возраста при частотах
9-диапазона она даже более выражена в теменно-центральных областях.
Известно, что у детей этого возраста выражено синхронизирующее влияние
диэнцефальных отделов мозга, в связи с чем и на фоновой ЭЭГ регистри-
руется выраженная активность 9-диапазона. В более старшем возрасте,
когда на фоновой ЭЭГ преобладает сформированный а-ритм, усвоение
частот световых мельканий преимущественно проявляется в затылочных
отделах полушарий большого мозга. Оптимум усвоения у детей старше 8—
9 лет лежит в диапазоне а-колебаний. О. Eeg-Olofsson (1970) считает пере-
ломным периодом в изменении частотных характеристик реакции усвоения
9-летний возраст. В подростковом возрасте он отмечает высокую выражен-
ность реакции усвоения на частотах 20—24 Гц. Таким образом, реакцию
усвоения ритма можно рассматривать как один из показателей степени зре-
лости мозга.
Особо значимой является оценка реакции на гипервентиляцию в дет-
ском возрасте. Эта проба, так же как и ритмическая фотостимуляция, часто
используется для провокации патологической активности на ЭЭГ. Однако
для правильной оценки реакции на гипервентиляцию следует учитывать ее
возрастные особенности. Согласно наблюдениям ряда авторов и нашим
данным, появление пароксизмальных вспышек медленных волн при гипер-
вентиляции у детей не является безусловным признаком патологии и часто
свойственно здоровым детям и подросткам, что необходимо учитывать при
использовании данных ЭЭГ с диагностической целью.
326
О. Eeg-Olofsson (1970), обследовав детей и взрослых в возрасте от 1 до
21 года, отмечает, что изменения на ЭЭГ во время гипервентиляционной
пробы нарастают, начиная с 3-летнего возраста, и максимально выражены
в 8—11 лет. Автор допускает, что слабая выраженность реакции на гипер-
вентиляцию у детей до 3-летнего возраста может быть связана с тем, что
эти дети не производят достаточно полного и глубокого дыхания. После
11 лет идет постепенное снижение выраженности реакции на гипервен-
тиляцию. Максимальные изменения на ЭЭГ в ответ на гипервентиляцию
проявляются в 7—12 лет.
J. Hughes, J. Cayaffa (1977) проследили, как изменяется в зависимости
от возраста выраженность 8- и 0-волн, появившихся в результате реакции
на гипервентиляцию. Они отметили, что билатерально-синхронная 5-ак-
тивность наиболее характерна для детей до 10 лет; она резко снижается
после 10-летнего возраста. Что касается выраженности 9-активности, то
здесь наблюдается очень постепенное снижение при переходе от детского
возраста до подросткового периода и далее до взрослого состояния.
Медленная активность, возникающая во время гипервентиляции, мо-
жет иметь преимущественную локализацию в тех или иных областях коры
большого мозга. О. Eeg-Olofsson (1970) отмечал различные типы реакции
биопотенциалов на гипервентиляцию у здоровых людей. Наиболее часто
это была дизритмичная медленная активность в задних отделах полушарий,
которая регистрировалась во все возрастные периоды от 1 до 21 года.
В меньшей степени выражена ритмическая медленная активность, которая
была диффузной либо имела локализацию в передних или задних областях
коры, причем локализованная в задних областях ритмическая активность
выявлялась только до 15-летнего возраста. Ритмическая медленная актив-
ность в передних отделах полушарий, начинающая проявляться в 6—7 лет,
нарастала к 15 годам жизни.
Таким образом, прослеживаются общие закономерности формирова-
ния электрической активности мозга в состоянии покоя и при действии
различных функциональных нагрузок, отражающие определенные этапы
созревания головного мозга ребенка, что необходимо учитывать при оценке
данных ЭЭГ в детском возрасте.
6.4. Оценка патологических знаков на ЭЭГ
детей и подростков
Нарушения электрической активности при патологических состояниях
чаще всего нозологически неспецифичны. Они могут проявляться как в из-
менениях нормальных компонентов ЭЭГ, так и в возникновении патологи-
ческих форм активности.
К изменениям первого типа относятся нарушения выраженности а-рит-
ма, его неправильное зональное распределение по коре большого мозга,
а также изменение частоты, амплитуды и конфигурации а-волн. Известно,
что частота а-ритма составляет 8—13/с. Наличие на ЭЭГ взрослого челове-
ка а-ритма меньшей частоты является признаком патологии. Вместе с тем у
детей раннего возраста в каудальных отделах коры мозга регистрируются
синусоидальные колебания частотой 6—7/с. Реактивность на световые раз-
дражения, способность к усвоению ритмов световых мельканий позволяют
рассматривать эти колебания как онтогенетический вариант а-ритма.
Таким образом, замедленный а-ритм у детей первых лет жизни не является
показателем патологии мозга.
327
На ЭЭГ детей, так же как и у взрослых, могут наблюдаться нарушения
р-ритма. Преобладание ритмической р-активности повышенной амплиту-
ды (свыше 20 мкВ) следует рассматривать как отклонение от нормы.
Одной из существенных особенностей биоэлектрической активности
мозга детей является выраженность на ЭЭГ медленных колебаний различ-
ного характера. При анализе ЭЭГ детей и подростков необходимо прояв-
лять особую осторожность в трактовке медленных колебаний. Как указыва-
лось выше, в задних отделах коры большого мозга детей от 1 года до 15 лет
регистрируются в 70 % случаев так называемые полифазные потенциалы и
в 25 % случаев медленные ритмические колебания частотой 2,5—4,5/с
(SPR). Представленность на ЭЭГ этих типов колебаний максимальна в 5—
10-летнем возрасте, затем их число плавно снижается к 15 годам, а на ЭЭГ
взрослого человека они не регистрируются. При анализе ЭЭГ детей с нали-
чием полифазных потенциалов и SPR и при определении этих колебаний
как вариантов нормы или патологии необходимо учитывать степень их вы-
раженности и продолжительности в различные возрастные периоды.
ЭЭГ детей и подростков характеризуется не только наличием медлен-
ных колебаний, отсутствующих у взрослых (полифазных потенциалов и
SPR), но и большей представленностью медленных волн типа 8- и 5-коле-
баний, носящих устойчивый характер. При трактовке данных ЭЭГ детей в
каждом конкретном случае следует учитывать количество медленных волн,
их частотно-амплитудные характеристики, локализацию и реактивность и
сопоставлять эти данные с показателями, свойственными каждому возрас-
ту. В случаях патологии могут наблюдаться асимметрия 8- и 5-волн и реги-
страция их в какой-либо области коры мозга, что указывает на наличие
очага патологической активности.
В электроэнцефалографии различают амплитудную и частотную меж-
полушарную асимметрию. Принято учитывать амплитудную асимметрию
лишь в том случае, если амплитуда колебаний в одном полушарии превы-
шает амплитуду колебаний другого полушария более чем в 1,5 раза.
Одним из проявлений нарушений биоэлектрической активности явля-
ется наличие пароксизмальных вспышек на ЭЭГ. Долгое время появление
пароксизмальной активности связывали с эпилепсией. В настоящее время
не вызывает сомнения, что пароксизмальная активность может возникать и
при заболеваниях неэпилептического характера. Это в значительной мере
осложняет диагностику эпилепсии по данным ЭЭГ, особенно в детском
возрасте. Повышенная активность диэнцефальных отделов мозга, свойст-
венная детям, приводит к появлению на ЭЭГ билатеральных вспышек вы-
сокоамплитудных 8-волн, преимущественно выраженных в центральных
областях коры, наиболее тесно связанных с диэнцефальными структурами
мозга. Такого типа колебания регистрируются у детей до 9-летнего возрас-
та, наиболее выражены в 6—8-летнем возрасте. По мере созревания коры и
усиления ее тормозящих влияний на нижележащие структуры мозга этот
тип электрической активности ослабевает и после 9 лет на ЭЭГ здоровых
детей не регистрируется, изредка появляясь у девочек в пубертатном перио-
де. Разграничение на ЭЭГ детей этого типа активности, отражающего дина-
мику корково-подкорковых отношений на определенных этапах нормаль-
ного онтогенеза, и патологических знаков, обусловленных дисфункцией
диэнцефальных областей мозга, должно основываться на ряде критериев.
Необходимо учитывать вероятность присутствия вспышек 8-волн на ЭЭГ
детей различного возраста, степень выраженности пароксизмальных вспы-
шек и устойчивость их в центральных областях коры, амплитуду, конфигу-
рацию, их длительность и клиническую картину заболевания.
328
а
в
x/vv/\Ayv/\^^
е
SOmkB
1с
Рис. 6.8. Основные виды эпилептической активности.
а — острые волны; б — спайки; в — комплексы острая волна — медленная волна; г — ритми-
ческие разряды комплексов спайк-волна частотой 3/с, характерные для типичных абсансов
(petit mal); д — множественные спайки с последующей группой медленных волн; е — мед-
ленные высокоамплитудные комплексы острая волна — медленная волна, характерные для
атипичных абсансов (petit mal variant).
К патологическим формам ЭЭГ-активности относится эпилептическая
активность: острые волны, спайки, эпилептические комплексы. Учитывая
важность электроэнцефалографии для диагностики эпилепсии, необходимо
подробно остановиться на типах эпилептической активности, встречаю-
щихся в детском возрасте. Основные виды эпилептической активности
представлены на рис. 6.8.
Острые волны ЭЭГ имеют период колебаний от 70 до 200 мс и характе-
ризуются треугольной формой с острой вершиной и отчетливым преобла-
данием негативной фазы (направленной вверх от изолинии). Острые
волны, регистрируемые обычно при эпилепсии, асимметричны. На это
впервые обратил внимание Н. Jasper (1941). Наблюдаются крутой фронт на-
растания волны и более пологая, т.е. более растянутая во времени, нисхо-
дящая ее часть. Амплитуда острых волн сильно варьирует, но обычно быва-
ет повышенной и может достигать сотен микровольт. Важно разграничи-
вать острые колебания и вертекс-потенциалы, возникающие в ответ на
предъявление сенсорного раздражителя. Вертекс-потенциал не относится к
эпилептическим видам активности, является компонентом ориентировоч-
ной реакции и максимально проявляется в центральных областях коры
большого мозга. Усиленный вертекс-потенциал указывает на дисфункцию
мезодиэнцефальных структур мозга [Благосклонова Н.К., 1987].
329
РЛ
F* ^VJWh^V^^Vw-V»^/*/^^
сл
C*i
F4*2
*=ЭА»
т-Л
Т4А1
СЛг
1
50мкВ[
1с
Рис. 6-9. ЭЭГ мальчика 11 лет с резидуально-органическим поражением головного
мозга. В ответ на вспышку света виден усиленный вертекс-потенциал, максималь-
но выраженный в центральных отделах полушарий. На нижнем канале отметка
раздражителя.
На рис. 6.9 виден усиленный вертекс-потенциал, возникший в ответ на
световую вспышку у ребенка с психопатоподобным поведением, явившим-
ся следствием перинатального поражения ЦНС.
Спайки (синоним — пики) близки по природе острым волнам и отли-
чаются от последних длительностью колебания. Период спайка не превы-
шает 70 мс, а амплитуда вариабельна и может иметь те же значения, что и
острые волны. Спайки могут иметь 1, 2 фазы и более. Доминирующей яв-
ляется негативная фаза, позитивные компоненты выражены крайне слабо.
Е. Niedermeyer (1993), подчеркивая полифазный характер одиночных спай-
330
ков, обращал внимание на то, что наиболее типичным является последова-
тельный порядок малой позитивной, большой негативной и второй малой
позитивной компоненты. Одиночные спайки с преобладанием позитивной
компоненты встречаются исключительно редко.
На ЭЭГ острые волны и спайки либо диффузно распространяются по
коре, либо локализуются в какой-либо одной зоне, указывая на наличие
очага патологической активности. При этом острые волны характерны для
фокальных нарушений и редко регистрируются при генерализованных па-
роксизмальных вспышках. В последних случаях чаще наблюдаются одиноч-
ные или множественные спайки, а также комплексы спайк—волна.
Множественные спайки обычно регистрируются в виде пароксизмаль-4
ных вспышек из 2 или более двухфазных спайков. Наряду с широко рас-
пространенным генерализованным или билатерально-синхронным распре-
делением множественных спайков могут отмечаться очень редкие случаи
их фокального расположения.
Эпилептические комплексы состоят из острой волны с последующей
медленной волной или спайка (множественных спайков) и последующей
медленной волны. Иногда после острой волны или спайка следуют 2 мед-
ленные волны и более. Эпилептические комплексы могут регистрироваться
поодиночке или в виде определенных ритмов, классическим примером ко-
торых является ритм комплексов спайк — медленная волна частотой 3/с,
встречающийся при типичных абсансах. Частота ритмических комплексов
спайк—медленная волна при разных формах эпилепсии может варьировать
от 1,5 до 6/с, что имеет определенное диагностическое значение.
Медленные комплексы спайк — волна частотой до 2,5/с обычно встре-
чаются при синдроме Леннокса—Гасто или синдроме Ландау—Клеффнера;
пароксизмальные генерализованные вспышки этих комплексов являются
характерным ЭЭГ-паттерном атипичных абсансов. В отличие от классичес-
ких комплексов частотой 3/с, которые практически не встречаются у детей
ранее 3,5 лет, медленные комплексы спайк—волна могут проявляться очень
рано, иногда до 6-месячного возраста [Niedermeyer EM 1993].
У маленьких детей может наблюдаться гипсаритмия, представляющая
собой высокоамплитудные нерегулярные, часто асинхронные 5- и 0-волны,
на фоне которых регистрируются диффузные медленные комплексы
спайк—волна, имеющие резко повышенную амплитуду и низкую реактив-
ность, повторяющиеся с короткими интервалами. Гипсаритмия указывает
на грубое поражение головного мозга и, как правило, сопровождается вы-
раженной энцефалопатией (синдром Веста, синдром Леннокса—Гасто).
Этот паттерн обычно встречается у детей первого года жизни, но в редких
случаях может наблюдаться у дошкольников,и даже в школьном возрасте.
Острые волны, спайки и эпилептические комплексы чаще всего реги-
стрируются при эпилепсии. Однако появление этих видов активности на ЭЭГ
без клинического подтверждения не может быть достаточным основанием
для установления диагноза, так как они также регистрируются при самых
различных заболеваниях, не связанных с эпилепсией (олигофрения, опухоли
головного мозга, шизофрения и др.)*
При оценке разных форм эпилептической активности особенно важно
учитывать данные I. Petersen, О. Eeg-Olofsson, U. Sellden (1968), основан-
ные на анализе данных ЭЭГ 1000 тщательно отобранных нормальных детей
и подростков. По наблюдениям ученых, в 2,5 % случаев на ЭЭГ здоровых
детей могут регистрироваться типичные эпилептоидные разряды. Поэтому
при оценке эпилептических знаков ЭЭГ детей следует учитывать степень их
выраженности в соотношении с возрастными нормативами. Особую осто-
331
рожность следует проявлять при оценке результатов гипервентиляции у
детей в случаях подозрения на эпилепсию, так как у них во время гипер-
вентиляции на ЭЭГ появляется пароксизмальная активность, характерная
для каждого возрастного периода.
Исследования биоэлектрической активности мозга с учетом возрас-
тных особенностей позволяют выявить генерализованное и локальное по-
ражение мозга. При генерализованных поражениях ЦНС нарушения био-
электрической активности мозга проявляются изменениями как нормаль-
ных компонентов ЭЭГ, так и возникновением патологических форм актив-
ности. Наличие локальных поражений ЦНС приводит к формированию на
ЭЭГ детей, так же как и взрослых, очагов патологической активности в
виде фокусов медленных волн или эпилептоидных колебаний; последние
носят более грубый характер у детей по сравнению со взрослыми и облада-
ют большей степенью генерализации.
Свойственная детям повышенная возбудимость диэнцефальных струк-
тур мозга, обусловленная рядом факторов, прежде всего незрелостью ней-
ронального аппарата коры большого мозга и ослаблением ее тормозящего
влияния на подкорковые структуры мозга, определяет не только своеобра-
зие ритмической электрической активности на разных этапах индивидуаль-
ного развития, но и видоизменяет все формы патологической активности
на ЭЭГ детей и подростков. На ЭЭГ детей наблюдаются не только типы
электрических потенциалов, не свойственные взрослому человеку, но и от-
мечаются большая выраженность патологической активности и ббльшая
степень ее иррадиации.
Таким образом, при оценке патологических знаков на ЭЭГ детей и
подростков необходимо учитывать не только возрастные особенности ЭЭГ,
но и видоизменения патологических знаков, обусловленные возрастом.
Оценивая значимость ЭЭГ-исследований в детской клинике, следует
признать, что, несмотря на трудности интерпретации патологических зна-
ков, при учете возрастных нормативов удается выявить степень выражен-
ности, локализацию и характер поражения мозга у детей на основании
ЭЭГ. Наряду с оценкой фоновой ЭЭГ необходимо при этом учитывать ре-
акцию биоэлектрической активности мозга на афферентные стимулы.
6.5. Электрическая активность мозга детей
при эпилепсии
Характер изменений электрической активности, а также степень выражен-
ности этих изменений при эпилепсии часто (хотя и не всегда) зависят от
формы эпилепсии и от частоты припадков. Изменения на ЭЭГ становятся
особенно значительными, если у детей, кроме припадков, наблюдаются вы-
раженные изменения личности или признаки эпилептического слабоумия.
У больных эпилепсией на ЭЭГ выявляются самые различные измене-
ния. Часто у них регистрируется полиритмическая активность, на фоне ко-
торой могут отмечаться единичные или множественные острые волны и
спайки, пароксизмальные разряды типа спайк—волна, вспышки медлен-
ных 5- и 0-колебаний и др. Изменения, регистрируемые в межприпадочном
(интериктальном) периоде, часто являются элементами более значительных
и массивных изменений, наблюдаемых у тех же больных во время припадка
(иктальные изменения). Например, комплексы спайк—волна частотой 3/с
могут регистрироваться не только во время типичного абсанса, но и в меж-
приступном периоде. Наряду с этим некоторые паттерны ЭЭГ характерны
332
только для состояния припадка, в то время как в межприпадочном состоя-
нии регистрируются другие типы патологической активности (особенности
иктальной и интериктальной ЭЭГ при различных типах эпилепсии будут
приведены ниже).
На ЭЭГ, снятой во время приступа эпилепсии, обнаруживаются резкие
изменения частоты колебаний, падение или нарастание амплитуды волн,
появление специфических эпилептических разрядов и комплексов. Наибо-
лее характерной чертой ЭЭГ при эпилепсии является склонность к гипер-
синхронизации. Припадки обычно сопровождаются появлением пароксиз-
мальной активности, резко гиперсинхронизированной вследствие вовлече-
ния в разряд большого числа нейронов. Имеется определенная взаимосвязь
между частотой и амплитудой ритмических колебаний во время припадка:
повышение амплитуды колебаний обычно сопровождается снижением их
частоты. Пароксизмальная активность во время припадка может иметь
свои особенности в зависимости от его типа. При сопоставлении измене-
ний интериктальной ЭЭГ с клиническими проявлениями эпилепсии не
всегда обнаруживается достаточно четкая корреляция между характером
изменений на ЭЭГ и клиническим типом припадка. Согласно современ-
ным представлениям, наличие эпилептического очага в какой-либо струк-
туре мозга обычно приводит к функциональной перестройке всего мозга в
целом, в результате чего могут возникнуть новые очаги» функционально
связанные с первичным очагом. Функционально связанные очаги образуют
эпилептическую систему или эпилептический комплекс, который начинает
функционировать в результате разрядов, возникающих в одном из очагов.
Этот очаг, выполняющий роль пейсмекера в данной системе, называется
детерминантным. Наряду с этим существуют антиэпилептические механиз-
мы, которые препятствуют распространению разрядов, возникающих в
эпилептических очагах. К механизмам, препятствующим распространению
и генерализации эпилептической активности, относятся коллатеральное
торможение, возникающее вокруг очага, а также дистантное воздействие со
стороны различных структур, обладающих ингибиторной функцией (орби-
тофронтальная кора, хвостатое ядро и др.) [Карлов В.А., 1990].
Возникновение припадка обусловлено повышенной возбудимостью
мозговых структур, которая обычно усиливается при некоторых функцио-
нальных состояниях мозга или при воздействии различных факторов
(гипервентиляция, сон, депривация сна, гипогликемия и др.).
При оценке данных ЭЭГ следует учитывать, что не у всех лиц, страдаю-
щих эпилепсией, можно выявить патологические знаки при однократной
регистрации электрической активности мозга. По данным ряда авторов, у
5—30 % больных эпилепсией наблюдается нормальная ЭЭГ. Однако при
применении Holter-мониторирования вероятность выявления пароксизмов
на ЭЭГ возрастает до 90 %. Также повышается вероятность выявления эпи-
лептических знаков при использовании специальных назофарингеальных
электродов, применяемых при диагностике височной эпилепсии. Эти
электроды вводят в носовой проход пациента, что позволяет выявить на ви-
сочно-базальной поверхности те локальные изменения, которые не прояв-
ляются на скальповой ЭЭГ.
В генезе эпилепсии большую роль играют наследственные факторы,
ранние органические поражения головного мозга, инфекции, черепно-моз-
говые травмы, нарушения обмена веществ, различные интоксикации и т.д.
Характер изменений на ЭЭГ в какой-то мере зависит от генеза заболева-
ния. Например, при наследственной эпилепсии чаще регистрируются пер-
вично-генерализованные формы. При сопоставлении ЭЭГ больных эпи-
333
лепсией травматического и инфекционного генеза Т. С. Осинцева и
В.А. Казакова (1980) выявили более значительные изменения в виде острых
колебаний и медленных волн с наличием множественных очагов при эпи-
лепсии инфекционного генеза. Авторы связывают это с преобладанием при
данной форме грубых органических нарушений головного мозга типа де-
структивных, в то время как при травмах наблюдаются рубцово-сморщи-
вающиеся изменения преимущественно в мозговых оболочках, что прояв-
ляется на ЭЭГ в виде заостренности или деформации а-ритма, а также в
преобладании асинхронных колебаний или гиперсинхронизированного
а-ритма.
Тип припадка, характер изменений на ЭЭГ, а также течение и прогноз
заболевания в значительной мере зависят от возраста ребенка. Описаны оп-
ределенные формы судорожных расстройств, характерные только для опре-
деленных возрастных периодов. С возрастом наблюдается повышение по-
рога судорожной готовности, однако в процессе онтогенеза существуют
критические возрастные периоды, в которые порог судорожной готовности
снижается и возникновение припадков наиболее вероятно. Это возраст 3—
4 года, 7—8 лет и пубертатный период.
Несмотря на отсутствие нозологической специфичности изменений на
ЭЭГ при эпилепсии, метод ЭЭГ является необходимым, хотя и вспомога-
тельным звеном в диагностике этого заболевания и для контроля за его ле-
чением.
Приводим электроэнцефалографическую характеристику различных
типов эпилептических пароксизмов у детей. Поскольку эпилептические па-
роксизмальные состояния в классификации подразделяются на первично-
генерализованные и фокальные (парциальные) пароксизмы, начнем рас-
смотрение особенностей ЭЭГ с этих двух основных групп припадков.
6.5.1. Первично-генерализованные припадки
Уже сам термин «первично-генерализованной эпилепсии» показывает, что
генерализация эпилептической активности наступает с самого начала при-
падка. К числу первично-генерализованных приступов относятся генерали-
зованные тонико-клонические, типичные абсансы, миоклонические и ас-
татические припадки.
Астатические припадки в виде потери мышечного тонуса встречаются в
возрасте после 1 года, чаще в 3—5 лет. Началу таких припадков часто пред-
шествуют сгибательные миоклонии, что позволило ряду авторов рассмат-
ривать их как миоклонические астатические малые припадки [Christian W.,
1982, и др.]. ЭЭГ во время приступа и в межприступном периоде имеют
сходный характер и отличаются замедлением корковой ритмики с наличи-
ем пароксизмальных билатерально-синхронных вспышек 0-волн частотой
4—6/с с фокусом в теменных областях. Характерным для этих приступов
является наличие вспышек острых волн различной частоты или атипичных
высокоамплитудных комплексов острая волна — медленная волна частотой
2—2,5/с с возможными вариациями частоты от 1,5 до 4/с, часто при отсут-
ствии билатеральной синхронии. Возможны эпилептические комплексы с
двойными спайками или сдвоенными острыми волнами, а во время присту-
па и множественные спайки [Christian W., 1982].
При ремиссии спайки становятся менее выраженными, усиливается
медленная активность с наличием билатерально-синхронных ритмических
волн частотой 4—6/с с фокусом в задних областях. W. Christian (1982) опи-
334
сывает две формы миоклонических астатических малых припадков: 1) пер-
вично-генерализованные припадки и 2) с наличием фокуса или множест-
венных фокусов медленных разрядов комплексов спайк — волна с вторич-
ной генерализацией пароксизмов. Описанные типы припадков с наличием
на ЭЭГ медленных эпилептических комплексов спайк—волна или острая
волна — медленная волна с частотой до 2,5/с обычно связывают с синдро-
мом Леннокса—Гасто [Niedermeyer E., 1993]. Несмотря на частое возник-
новение этих припадков при синдроме Леннокса—Гасто, некоторые авторы
считают ошибочной точку зрения об идентичности астатических миокло-
нических малых припадков и синдрома Леннокса—Гасто [Christian W.,
1982).
Генерализованные тоннко-клонические припадки (grand mal) могут
встречаться в любом возрасте начиная с 5—6 мес.
Специалистам по электроэнцефалографии, работающим в кабинетах
функциональной диагностики, в повседневной практике обычно не прихо-
дится сталкиваться с регистрацией больших судорожных припадков. Запись
ЭЭГ, как правило, производится в межприступном периоде. В тех случаях,
когда удается зарегистрировать припадок, ЭЭГ изобилует мышечными ар-
тефактами, что затрудняет ее анализ, поэтому качественная запись ЭЭГ во
время большого судорожного припадка возможна лишь при введении мы-
шечных релаксантов с использованием искусственного дыхания.
Начало генерализованного тонико-клонического припадка сопровож-
дается внезапным падением вольтажа, продолжающимся несколько секунд.
Тоническая фаза характеризуется появлением на ЭЭГ быстрых ритмичес-
ких спайков нарастающей амплитуды и постепенно уменьшающейся часто-
ты (ритм вовлечения или эпилептический рекруитируемый ритм). Тоничес-
кая фаза сменяется клонической. На ЭЭГ в это время появляются медлен-
ные волны (1—3/с) большой амплитуды. Каждое миоклоническое подерги-
вание сопровождается вспышкой множественных спайков. К концу при-
падка доминирующей формой активности становятся медленные колеба-
ния, амплитуда их снижается. В ряде случаев по окончании судорог насту-
пает период электрического «молчания», длящийся несколько секунд.
Затем вновь появляются медленные волны низкой амплитуды и следует по-
степенное восстановление фоновой ритмики, характерной для больного
в межприступном периоде. Восстановление наступает в среднем спустя
20 мин, иногда задерживается до нескольких часов, а при эпилептическом
статусе даже до нескольких дней [Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977;
Niedermeyer E., 1993].
У больных с генерализованными тонико-клоническими припадками в
межприступном периоде на ЭЭГ часто регистрируются острые волны и
пики, иногда в виде вспышек, медленная активность типа S- и в-волн,
полиморфные пароксизмальные разряды. На рис. 6.10 представлена ЭЭГ в
межприступном периоде больного с генерализованными тонико-клоничес-
кими припадками. Длительность заболевания 3,5 года. На ЭЭГ во всех от-
делах полушарий регистрируется резко гиперсинхронизированный заост-
ренный ритм частотой 6—7/с, на фоне которого отмечаются билатерально-
синхронные вспышки 5- и 9-волн резко повышенной амплитуды.
У некоторых больных с генерализованными тонико-клоническими
припадками могут отмечаться на ЭЭГ билатерально-синхронные вспышки
комплексов спайк — волна при отсутствии клинических малых припадков.
Примером может служить ЭЭГ больного, зарегистрированная в межпри-
ступном периоде (рис. 6.11). Мальчик болен 2 года. Наблюдаются генера-
лизованные тонико-клонические приступы. На ЭЭГ а-ритм не выражен.
335
50мкВ|
1 с
Рис. 6.10. ЭЭГ больного 13 лет с генерализованными тонико-клоническими при-
падками (в межприступном периоде). Объяснение в тексте.
В затылочных областях устойчиво регистрируется высокоамплитудный
в-ритм частотой 5/с, в передних областях — 7/с. Диффузно отмечаются
острые колебания и комплексы спайк — волна, периодически приобретаю-
щие генерализованный характер по типу изменений на ЭЭГ, наблюдаемых
при типичных абсансах. Длительность этих пароксизмов не превышает 1—
1,5 с, что, по-видимому, обусловливает их субклинический характер.
У детей до 3 лет изменения на ЭЭГ в межприступном периоде прояв-
ляются обычно лишь через несколько недель или месяцев после начала
336
50мкВ|
1С
Рис 6.11* ЭЭГ мальчика 13 лет с генерализованными тонико-клоническими при
падками (в межприступном периоде). Объяснение в тексте.
клинических припадков, В этих случаях целесообразно наблюдение в ди-
намике.
Типичные абсансы (petit mal), также относящиеся к первично-генерали-
зованным припадкам, значительно чаще встречаются в детском возрасте,
чем у взрослых. Наиболее часто они наблюдаются у детей и подростков от
7 до 15 лет. По данным Н. Doose (1985), абсансы выявляются примерно у
10 % детей, страдающих эпилепсией.
337
Типичные абсансы, клинически проявляющиеся в виде кратковремен-
ного отключения сознания, иногда с моторным компонентом, сопровожда-
ются характерными ЭЭГ-изменениями в виде генерализованных ритмичес-
ких комплексов спайк—волна частотой 3/с с резко повышенной амплиту-
дой, которые впервые описали F. Gibbs, H, Davis, W. Lennox в 1935 г. При-
падку обычно предшествует короткий период десинхронизации. Длитель-
ность припадка исчисляется секундами (обычно 7—10 с) и лишь в редких
случаях достигает 30 с и более. Если вспышки спайк-волновой активности
частотой 3/с очень короткие и длительность их не превышает 5 с, то в этих
случаях пароксизмы носят субклинический характер.
На рис. 6.12 представлена ЭЭГ больного с субклиническими пароксиз-
мами. Длительность пароксизмов у ребенка была столь мала, что внешне
они не проявлялись, и его состояние можно было оценить как клиничес-
кую ремиссию. Родители без согласования с врачом снизили дозировки
противосудорожных препаратов, что привело к увеличению продолжитель-
ности пароксизмов.
Характерным является пространственное распределение спайк-волно-
вых комплексов во время припадка. Почти всегда отмечаются фокус в лоб-
ных областях и меньшая выраженность в височных и затылочных отделах
полушарий большого мозга. Затылочное расположение фокуса комплексов
спайк — волна во время припадка встречается крайне редко и, по данным
W. Christian (1982), может наблюдаться у больных с ранним началом забо-
левания. Обычно у этих больных отмечается высокоамплитудная 6-актив-
ность в затылочных областях в межприступном периоде.
Начало и конец припадка, как правило, четко очерчены. Однако у ряда
больных можно наблюдать неодновременное возникновение пароксиз-
мальной активности в разных областях коры. Обычно разряды в первую
очередь возникают в лобных отделах полушарий и распространяются по
коре от лобных до затылочных областей примерно в течение 1 с (рис. 6.13).
Частота комплексов спайк—волна может быть непостоянна, она наибо-
лее высокая в начале припадка (4 и 3,5/с) и постепенно снижается до 2,5/с
в конце приступа (рис. 6.14). Амплитуда комплексов также может снижать-
ся, особенно амплитуда пиков, которые к концу припадка могут быть
почти не видны.
Переход пароксизмальной активности к основному ритму в разных об-
ластях может происходить неодновременно и в первую очередь отмечается
в задних отделах полушарий (рис. 6.15).
У некоторых больных с неполным отключением сознания пароксиз-
мальные изменения в затылочных областях могут совсем не проявляться
или отмечаться в слабой степени, в то время как в передних и теменных от-
делах полушарий большого мозга регистрируется выраженная пароксиз-
мальная активность в виде комплексов спайк — волна. Хотя точно судить о
степени помрачения сознания по данным ЭЭГ нельзя, однако было замече-
но, что при полном отключении сознания эпилептические комплексы
имеют всего один пик перед каждой медленной волной и эти комплексы
характеризуются особой регулярностью и ритмичностью, напоминающей
работу часового механизма [Christian W., 1982]. Автор подчеркивает, что с
возрастом может меняться характер изменений на ЭЭГ во время припадка,
особенно если припадки становятся более редкими. Каждой медленной
волне может предшествовать 2 или 3 пика, ритмичная регулярность разря-
дов может заменяться пароксизмальной дизритмией с включением отдель-
ных синхронизированных комплексов спайк — волна. Частота комплексов
во время припадка с возрастом часто повышается вплоть до 5/с.
338
I
SOmkB
lie
Рис. 6.12. ЭЭГ мальчика 8 лет с пикнолепсией.
w а — субклинические пароксизмы в виде комплексов спайк — волна по
<£ снижения дозировок антиконвульсантов (через 6 мес).
u>
50мкВ
1c
Рис б 13 Типичный абсанс у больной 15 лет. Возникновение пароксизмалъных разрядов спайк
на в лобных областях с последующим распространением по всем отделам полушарий.
вол-
Рис. 6.14. Типичный абсанс у больного 15 лет. Замедление частоты комплексов к
концу припадка.
При сопоставлении изменений на ЭЭГ во время припадка при пикно-
лепсии и при ювенильных абсансах отмечено, что для пикнолептических
припадков наиболее характерно наличие регулярных ритмических ком-
плексов пик — волна частотой 3/с, а нарушение регулярности, появление
дополнительных пиков перед медленной волной и учащение ритма чаще
наблюдаются при ювенильных абсансах. Однако сходные изменения, выяв-
ляющиеся под действием терапии у детей с пикнолептическими припадка-
ми, не позволяют четко разграничить эти две формы абсансов на основа-
нии одних лишь данных ЭЭГ.
Экспериментальные исследования, проведенные на клеточном уровне
при изучении спайк-волновой активности, показали тормозящий характер
медленной волны, возникающий после спайка. Если спайковая активность
связана с возбуждением и является результатом возбудительных постсинап-
тических потенциалов (ВПСП), то медленная негативная волна отражает
преобладание тормозных постсинаптических потенциалов (ТПСП). Таким
образом, ритмические комплексы спайк — волна представляют собой чере-
дование циклов «разряд—торможение». Медленная волна при этом выпол-
няет сдерживающую функцию, предотвращающую возникновение множе-
ственных спайков, которые характерны для моторных проявлений в виде
миоклоний или генерализованных тонико-клонических припадков.
341
Jlflj/I^
MiliflliilllMi^
«ч^Л ^*^lii — ft —
Рис. 6.15. Типичный абсанс у больного 8 лет. Неодинаковое восстановление после припадка фоновой ритмики во всех
областях. В лобных отделах полушарий дольше сохраняются высокоамплитудные д-волны.
Еще У. Пенфилд и Г. Джаспер (1958) указывали на центроэнцефали-
ческое происхождение типичного абсанса и на связь его с генерализован-
ным тонико-клоническим припадком. Г. Джаспер описывал у некоторых
больных трансформацию абсансов в генерализованный судорожный припа-
док. На ЭЭГ при этом комплексы спайк—волна заменяются высоковольт-
ными ритмическими спайками с постепенным исчезновением медленных
волн. Экспериментальными исследованиями на животных автор подтвер-
дил общий механизм возникновения генерализованных тонико-клоничес-
ких припадков и типичных абсансов. Так, при раздражении передних и
внутренних участков зрительного бугра развивались припадок типа абсанса
с характерными комплексами спайк — волна частотой 3/с и генерализован-
ный тонико-клонический припадок с соответствующей ЭЭГ-картиной. Для
провокации генерализованного тонико-клонического припадка требова-
лось лишь более интенсивное и быстрое раздражение, чем для провокации
абсанса.
Генерализованные судороги возникали также и при электрической сти-
муляции сетчатой (ретикулярной) формации ствола мозга, что позволило
ряду авторов рассматривать ретикулярную формацию мозга как структуру,
ответственную за возникновение и поддержание генерализованных судорог
[Burnham W., 1985], особенно их тонических компонентов [Browning R.,
1985]. Однако исследования показали, что у больных с генерализованными
судорогами могут выявляться множественные очаги как в подкорковых
структурах мозга, так и в коре большого мозга. В связи с этим возникла так
называемая центрастеническая гипотеза, объясняющая появление разрядов
спайк—волна не столько в результате неспецифической импульсации,
сколько вследствие снижения уровня активирующего влияния ретикуляр-
ной формации среднего мозга, которое создает благоприятные условия для
воспроизведения судорожных разрядов. Снижение уровня активации со-
провождается повышением возбудимости коры большого мозга, что прояв-
ляется на ЭЭГ в виде усиления синхронизации 9-ритма и повышения
склонности к появлению рекруитирующих ответов [Биниауришвили Р.Г.,
1982; Биниауришвили Р.Г. и др., 1985]. Таким образом, в возникновении
первично-генерализованных припадков принимают участие как кортикаль-
ные структуры, так и структуры ствола и таламуса. Это обусловило появле-
ние кортикоретикулярной концепции возникновения этих припадков
[Avoli M., 1985].
Поскольку в детском возрасте на определенных этапах онтогенетичес-
кого развития отмечаются ослабленное активирующее влияние мезэнце-
фальной ретикулярной формации и усиление синхронизирующих влияний
таламуса (на ЭЭГ — повышение амплитуды, значительная представлен-
ность 9-волн, склонность к появлению билатерально-синхронных вспы-
шек), создаются благоприятные условия для реализации генерализованных
припадков, которые наиболее часто возникают именно в этом возрасте.
Экспериментальные исследования изменений возбудимости коры
большого мозга при действии пенициллина позволили установить, что в
зависимости от степени возбудимости новой коры (неокортекса) меняется
и характер ЭЭГ. При повышенной возбудимости корковые нейроны отве-
чают на таламокортикальные залпы появлением спайк—волновой актив-
ности, в то время как в норме эти залпы вызывают лишь появление вере-
тен [Avoli M., 1985]. Комплексы спайк—волна трансформируются в ком-
плексы множественные спайк—волны в медленном сне, когда отмечается
усиление рекрутирования эпилептических разрядов [Биниауришвили Р.Г.
и др., 1985]. Таким образом, функциональное состояние головного мозга
343
SOmkbI
1С
Рис. б. 16, ЭЭГ больного 4 лет, страдающего генерализованными тонико-клони
ческими припадками и типичными абсансами (в межприступном периоде).
может влиять на степень и характер эпилептиформной электрической ак-
тивности.
Типичные абсансы легко провоцируются гипервентиляцией и преры-
вистым световым раздражителем.
В межприступном периоде у больных с типичными абсансами на ЭЭГ
часто регистрируются билатерально-синхронные вспышки медленных
волн, острых колебаний и комплексов спайк — волна. Однако выявление
комплексов спайк — волна в интериктальном периоде у больных эпилеп-
сией нельзя считать безусловным признаком наличия абсансов. По данным
некоторых зарубежных авторов, нарушения в виде комплексов спайк —
волна, зарегистрированные вне приступа, коррелируют с встречаемостью
абсансов только в 16 % случаев. У многих детей в межприступном периоде
наблюдаются группы высокоамплитудных волн (3—4/с) в затылочных об-
ластях. Эти волны обычно депрессируются при открывании глаз или кон-
центрации внимания. Ритмическая медленная активность в затылочных
областях считается прогностически благоприятным признаком.
344
У маленьких детей могут наблюдаться высокоамплитудные нерегуляр-
ные, часто асинхронные 5- и 9-волны, на фоне которых регистрируются
диффузные пики и комплексы спайк — волна также резко повышенной
амплитуды (рис. 6.16). В ряде случаев у больных с типичными абсансами в
межприступном периоде отклонения на ЭЭГ не отмечаются.
Несмотря на то что абсансы чаще встречаются у детей и подростков,
наличие статуса абсансов (пик-волновой ступор) характерно для более
старшего возраста [Niedermeyer E., 1993]. Первое исследование, посвящен-
ное изучению статуса абсансов, было проведено W. Lennox в 1945 г. Автор
описал наличие в этом состоянии почти постоянных генерализованных
комплексов спайк—волна 3/с. Дальнейшие исследования показали, что
такой тип активности во время статуса абсансов встречается лишь в 41 %
случаев, у остальных больных могут регистрироваться лишь фрагментарно
повторяющиеся комплексы спайк—волна, в некоторых случаях группы
спайков, перемежающиеся медленными волнами 5- или 6-диапазона, а
иногда и просто ритмическая медленная активность с преобладанием в
лобных или затылочных областях при полном отсутствии спайков [Nieder-
meyer Е., 1993, и др.].
Миоклоническне припадки. Другим типом первично-генерализованных
припадков являются миоклоническне (импульсивные) малые припадки.
Они обычно наблюдаются в подростковом возрасте и сопровождаются по-
дергиваниями отдельных мышечных групп. В этих случаях на ЭЭГ появля-
ются преимущественно билатерально-синхронные разряды множественных
спайков, часто с последующей медленной волной или группой волн (рис.
6.17). Пароксизмальные разряды при миоклонических припадках характе-
ризуются кратковременностью и не всегда совпадают по времени с мышеч-
ными подергиваниями. Возникновение миоклонических припадков, види-
мо, связано с активацией подкорковых структур мозга, а появление во
время припадков пароксизмальной активности в коре полушарий большого
мозга, по мнению У. Пенфилда и Г. Джаспера (1958), является вторичным.
Часто клиническому припадку, начинающемуся с серии пиков, пред-
шествуют субклинические группы нерегулярных 5-волн частотой 2—3/с
(иногда с включением отдельных или сдвоенных пиков). Такие же группы
нерегулярных медленных волн могут регистрироваться и по окончании
припадка [Christian W., 1982].
Миоклоническне малые припадки легко провоцируются различными
афферентными раздражителями, особенно ритмической фотостимуляцией.
В некоторых случаях они могут перейти в генерализованный тонико-кло-
нический припадок.
ЭЭГ больных с миоклоническими припадками в межприступном перио-
де характеризуются склонностью к гиперсинхронизации или появлению па-
роксизмальных вспышек билатерально-синхронных медленных волн, харак-
терных комплексов, состоящих из множественных пиков и медленных волн.
У многих больных существенных изменений электрической активности не
наблюдается. Характерным является то, что даже при наличии изменений на
ЭЭГ обычно отмечается сохранность основного а-ритма, что, по-видимому,
связано с поздним началом заболевания, когда а-ритм уже сформирован.
W. Christian (1982) выявил общемозговые изменения в виде дизритмии толь-
ко у 25 % больных с миоклоническими малыми припадками, причем, как
правило, в этих случаях появлению миоклонических малых припадков пред-
шествовали большие судорожные припадки.
Следует отграничивать миоклоническне припадки от миоклонических
подергиваний отдельных мышечных групп при некоторых дегенеративных
345
™™,Жй с гипервентиляцией.
u> Рис. 6.18. ЭЭГ мальчика 4 лет с синдромом Леннокса
^ выраженных диффузных изменений.
U У TTTMHU ПУ! ТП Г UTTTTYTrrUTl 11 \ И П/П t Mf И VTf
- Гасто. Множественные спайки с медленной волной на фоне
заболеваниях нервной системы или инфекциях, при которых в фоновой
ЭЭГ регистрируются устойчивые нарушения в виде значительной дизрит-
мии, медленной активности, единичных или сгруппированных пиков и
острых волн. Эти изменения могут быть несимметричны, в то время как
при миоклонических малых припадках асимметрии или очаговых измене-
ний в коре полушарий большого мозга обычно не наблюдается.
Миоклонии могут встречаться при таких формах, как синдром Леннок-
са—Гасто, синдром Янца, при инфантильных спазмах с гипсаритмией и др.
На рис. 6.18 представлена ЭЭГ ребенка 4 лет с синдромом Леннокса—
Гасто, на которой видны разряды множественных спайков с последующей
медленной волной, регистрируемые на фоне высокоамплитудной дизрит-
мичной активности с большим содержанием медленных колебаний разной
длительности.
Пароксизмальные разряды комплексов множественный пик—медлен-
ная волна имеют свои особенности в зависимости от формы заболевания.
При миоклонических малых припадках, сопровождающихся мышечными
подергиваниями или вздрагиваниями, эти разряды характеризуются непо-
стоянным количеством пиков, сильно варьирующим от припадка к припад-
ку и связанным не с длительностью припадка, а с интенсивностью мотор-
ных проявлений. При миоклонус-эпилепсии разряды множественный
пик—волна обычно короткие, состоят из 1—2 колебаний как пиков, так и
медленных волн, не всегда симметричных, которые спонтанно регистриру-
ются с определенными интервалами, более или менее постоянными для
каждого больного. Миоклонии при дегенеративных заболеваниях ЦНС
могут наблюдаться также и без спайковой активности на ЭЭГ, в то время
как миоклонии, вызванные гипогликемией, токсическими метаболически-
ми состояниями и острой церебральной аноксией, как правило, сопровож-
даются появлением на ЭЭГ выраженных спайков [Niedermeyer E., 1993].
6.5.2. Фокальные (парциальные) припадки
Фокальные припадки сопровождаются появлением на ЭЭГ патологической
активности в зоне поражения. Однако не всегда при фокальной эпилепсии
регистрируется очаговая активность на ЭЭГ и не всегда очаговые клини-
ческие проявления строго соответствуют корковой локализации изменений
биоэлектрической активности. В некоторых случаях может наблюдаться
вторичная генерализация, когда фокальные корковые эпилептические раз-
ряды через стволовые отделы мозга воздействуют генерализованно на кору
полушарий большого мозга. Такой механизм их распространения называет-
ся «кортико-центрэнцефальным» или «кортико-ретикулокортикальным».
Степень распространения пароксизмальной активности на другие об-
ласти коры большого мозга в значительной мере зависит от локализации
очага. Наиболее часто явление вторичной генерализации наблюдается при
расположении очага в лобных зонах коры. При перемещении очага из пе-
редних отделов полушарий к затылочным распространение пароксизмаль-
ной активности встречается редко.
При генерализованных судорожных припадках, начинающихся с ауры,
часто на ЭЭГ может быть зарегистрирован фокальный очаг в коре полуша-
рий большого мозга. Генерализация в этих случаях носит вторичный харак-
тер. На рис. 6.19 представлена ЭЭГ ребенка 9 лет, у которого перед развер-
тыванием генерализованного судорожного припадка возникала зрительная
аура. На ЭЭГ этого больного в межприступном периоде регистрировались
348
<¥г
0,А' ^^^^л-л^ч^
F«*B
^Л\л^/WЛvw^^^
тл
^ЛЛ>,>ЛЧ^^
50икВ
1с
Рис. 6.19. ЭЭГ мальчика 9 лет с генерализованными судорожными припадками.
Объяснение в тексте.
очаговые изменения в правой затылочной области в виде высокоамплитуд-
ной 5-активности и острых волн.
В том случае, когда фокальное возбуждение в коре большого мозга
передается по комиссуральным путям на противоположное полушарие,
минуя стволовые отделы, в коре здорового полушария, в зоне, симметрич-
ной очагу, появляется так называемый зеркальный очаг. Иногда зеркаль-
ный очаг функционирует сильнее, чем истинный, что в значительной мере
затрудняет определение его первичной локализации.
Для изучения патофизиологических механизмов возникновения фо-
кальных и вторично-генерализованных припадков предпринято множество
экспериментальных исследований на животных. При создании экспери-
ментальной модели очага эпилептической активности был обнаружен так
называемый феномен «раскачки» (kindling — феномен, англ. разжигание,
349
раскачка). Он проявляется в том, что если ежедневно раздражать опреде-
ленные мозговые структуры слабым током, на первых порах не вызываю-
щим никаких клинических и электроэнцефалографических изменений, то
после многократной стимуляции в области раздражения возникает очаг
эпилептической активности и наступают клинические судорожные припад-
ки. При этом в зоне очага наблюдаются определенные анатомические нару-
шения нейронов, а также биохимические сдвиги. По мере увеличения
числа раздражений эпилептическая готовность повышается и сохраняется
длительное время, даже после прекращения стимуляции (в течение года
или нескольких лет). Припадки при этом возникают спонтанно [God-
dard G., 1980; Majkowsky J., 1986, и др.].
Локальный следовой разряд, появившийся в зоне раздражения в ре-
зультате феномена «раскачки» при экспериментальных исследованиях на
животных, имеет те же закономерности распространения по коре, какие
наблюдаются у больных, страдающих фокальной эпилепсией, что позволя-
ет детальнее изучит?» особенности данного заболевания. В остром опыте на
кошках В.М. Окуджава и соавт. (1985) показали, что локальный разряд рас-
пространяется в симметричную зону коры противоположного полушария,
образуя зеркальный очаг, после чего наблюдается резкий переход к генера-
лизации эпилептиформной активности, возникают вторичные очаги, само-
стоятельно функционирующие. Веретенообразная активность, регистри-
рующаяся при феномене раскачки, трансформируется в активность ком-
плексов «множественные пики—волна». Авторы считают, что в феномене
раскачки корковых очагов принимают участие подкорковые структуры
мозга.
Влияние неспецифических структур мезодиэнцефального уровня на
эпилептическую активность коры при наличии коркового очага может быть
различно: при десинхронизирующем воздействии на кору со стороны ство-
ловой ретикулярной формации наблюдается подавление эпилептической
активности, в то время как синхронизирующее влияние оказывает на нее
облегчающее действие.
Распространение эпилептической активности из глубинного очага, на-
ходящегося в лимбической системе, по коре мозга и пути его генерализа-
ции могут иметь несколько вариантов. Так, стереоэнцефалографические
исследования, проведенные во время операции по поводу эпилепсии, пока-
зали, что при наличии очага в медиально-базальных структурах височной
доли одного из полушарий большого мозга эпилептический разряд в пер-
вую очередь распространяется по вертикальным связям на кору и обеспе-
чивает его монополушарное распространение. Однако возможно возникно-
вение генерализованной эпилептической активности в коре обоих полуша-
рий большого мозга, исходящей из глубинных структур только одного по-
лушария, в то время как глубинные структуры противоположного полуша-
рия в разряд не вовлекаются.
Характер изменений на ЭЭГ при фокальных пароксизмах может варьи-
ровать. Иногда отмечается появление спайков и медленных волн, возник-
новение или усиление острых колебаний. Изменения в зоне поражения
могут проявляться на ЭЭГ и в межприступном периоде в виде медленных
волн, острых колебаний, спайков и комплексов спайк—волна. В большин-
стве случаев эти изменения занимают довольно значительную часть геми-
сферы и обычно хорошо просматриваются при использовании стандартной
схемы расположения электродов 10—20 по Джасперу. Строго очерченный,
ограниченный фокус эпилептической активности, хотя и редко, но может
встречаться, поэтому для более четкого определения локализации очага,
350
особенно при необходимости хирургического лечения, H.Morris и соавт.
(1986) рекомендуют использовать добавочные электроды, располагающиеся
между стандартными точками отведений.
При оценке локализации очага необходимо учитывать также анатоми-
ческие и функциональные связи между зоной расположения очага и други-
ми структурами мозга. Так, при наличии очаговых изменений в миндалине
или гиппокампе обе эти структуры функционируют как единый комплекс
[Чхенкели С.А., 1980].
Локализация эпилептической активности в коре большого мозга имеет
важное прогностическое значение. По данным Е. Niedermeyer (1993), спай-
ки, регистрирующиеся у детей в затылочной области, сопровождаются кли-
ническими припадками менее чем в 50 % случаев. Как правило, доброкаче-
ственны и спайки, регистрируемые в центральных, средневисочных и те-
менных областях, в то время как фронтальное расположение спайков и на-
личие множественных очагов являются более неблагоприятными эпилепто-
генными феноменами.
Очаговые изменения на ЭЭГ могут не выявляться, особенно у ма-
леньких детей. Это объясняется тем, что ЭЭГ в детском возрасте имеет
свои особенности. Электрическая активность характеризуется наличием
медленных волн, появлением билатерально-синхронных вспышек, обу-
словленных усилением диэнцефальных синхронизирующих влияний. На
этом фоне фокальные изменения часто маскируются фоновой активнос-
тью и с трудом определяются. В этих случаях целесообразно использовать
различные функциональные нагрузки, способствующие активации очага
(прерывистый световой раздражитель, гипервентиляция, сон, депривация
сна и др.).
Особенностями изменений на ЭЭГ при эпилепсии у детей раннего воз-
раста являются нестабильность и множественность фокусов, в то время как
в старшем возрасте фокусы имеют более определенный, изолированный ха-
рактер. Отмечена различная преимущественная локализация эпилептичес-
ких фокусов в зависимости от возраста. Для детей до 3—4 лет наиболее ха-
рактерно затылочное расположение фокуса. С возрастом наблюдается миг-
рация фокальных изменений в передние отделы полушарий большого
мозга, и в школьном возрасте чаще встречается теменная, роландическая и
средневисочная локализация фокуса, а у взрослых — передневисочная.
Миграция фокусов в детском возрасте может наблюдаться в пределах одно-
го полушария, иногда отмечается перемещение фокуса на противополож-
ное полушарие. W, Trojaborg (1966), проводя лонгитудинальные исследова-
ния ЭЭГ детей, имеющих фокальные спайки, описывает перемещение фо-
куса у большинства детей (75 %), причем у 37 % на противоположное полу-
шарие; неизменными фокусы оставались только у 15 % больных, а в 9 %
случаев они исчезали с возрастом.
На рис. 6.20 представлено лонгитудинальное исследование девочки в
течение 9 лет (в возрасте 4—13 лет), у которой наблюдались ночные присту-
пы в виде глотаний. Видно перемещение фокуса патологической активнос-
ти из правой затылочной области в левую лобно-височную область.
Клиническая симптоматология зависит от зоны расположения очага и
связана с той функцией, которая локализуется в данной области коры
большого мозга. Однако не все области коры в равной степени эпилепто-
генны. Существует преимущественная локализация очагов в зонах, имею-
щих наиболее низкие пороги эпилептической готовности, в таких как ви-
сочная доля или моторная область коры, что обусловливает более частую
встречаемость определенных типов припадков.
351
а б в г д
Рис. 6.20. ЭЭГ девочки с ночными приступами в виде глотаний и отключений сознания. Динамическое наблюдение в тече-
ние 9 лет показало перемещение фокуса патологической активности из правой затылочной области в левую лобно-височную.
а — ЭЭГ в 4 года: патологическая активность преобладает в правой затылочной области в виде высокоамплитудных 6-волн; б — ЭЭГ в 6
лет: патологическая активность максимально проявляется в правой затылочной и обеих теменных областях; в — ЭЭГ в 8 лет:
патологическая активность максимально проявляется в теменных областях (сильнее справа) и в меньшей степени в затылочных и
центральных отведениях; г — ЭЭГ в 10 лет: ремиссия 2 года, патологическая активность переместилась из задних областей в передние с
неустойчивым преобладанием изменений то справа, то слева; д — ЭЭГ в 13 лет: с 11 лет не было приступов, формируется очаг в левой
лобно-височной области.
Джексоновские припадки. Классическим примером фокальных парок-
сизмов являются джексоновские моторные и сенсорные припадки. Мотор-
ные припадки возникают при локализации очага в двигательной зоне коры
контралатерального полушария большого мозга (область передней цент-
ральной извилины). Припадок сопровождается нарастанием на ЭЭГ разря-
да пиков, локализующихся в зоне поражения, и последующим распростра-
нением разряда на соседние области и на контралатеральное полушарие
при переходе припадка в генерализованный. При сенсорных припадках
очаг локализуется в сенсорном представительстве тактильной и проприо-
цептивной чувствительности коры противоположного полушария (область
задней центральной извилины). Часто из сенсорной области разряд перехо-
дит через роландову борозду в переднюю центральную извилину, вызывая
движение той же конечности. Обратное распространение разряда (из мо-
торной области в сенсорную) встречается крайне редко [Пенфилд У., Джас-
пер Г., 1958]. Не всегда наблюдается полное соответствие клинической кар-
тины припадка и локализации изменений на ЭЭГ. Возможны случаи, когда
очаговые изменения отмечаются на той же стороне, что и припадки. В не-
которых случаях может наблюдаться переменное преобладание патологи-
ческой активности в правом и левом полушарии в течение одного ЭЭГ-ис-
следования. При очень малых корковых очагах или при расположении
очага в труднодоступных для регистрации ЭЭГ местах (внутри борозд, на
внутренней поверхности полушарий и др.) очаговые изменения могут не
проявиться совсем. Изменения ЭЭГ могут отсутствовать не только в меж-
приступном периоде, но и во время припадка.
На рис. 6.21 представлена ЭЭГ мальчика 7 лет в межприступном перио-
де, страдающего джексоновской эпилепсией, у которого припадки сопро-
вождаются подергиваниями левой кисти с одновременными движениями в
лучезапястном суставе. На ЭЭГ видно переменное преобладание патологи-
ческой активности то в правом, то в левом полушарии.
Адверсивные припадки. При адверсивных припадках, которые клини-
чески проявляются в виде поворота глаз, головы, конечностей или туло-
вища в сторону, контралатеральную поражению, очаг обычно располага-
ется в лобной области. Однако припадки, сопровождающиеся движения-
ми глаз, возможны при локализации очага в затылочной области [Nieder-
meyer E., 1993). Во время припадка регистрируются ритмические медлен-
ные волны и спайки в зоне очага с распространением на близлежащие об-
ласти. В некоторых случаях изменений на ЭЭГ во время припадка не от-
мечается.
Височные припадай. В детском возрасте довольно большой процент
среди форм эпилепсии с очаговыми припадками занимает височная эпи-
лепсия, которая характеризуется психомоторными (сложные парциальные),
психосенсорными, психическими, вегетативно-висцеральными пароксиз-
мами. Известно, что в норме в височных отделах полушарий большого
мозга судорожный порог ниже, чем в других областях. В отличие от других
форм детских пароксизмов, которые с возрастом претерпевают клиничес-
кие и электроэнцефалографические изменения, трансформируясь в другие
формы судорожных состояний, височная эпилепсия у детей отличается
большим постоянством. Височные формы эпилепсии в детском возрасте
встречаются реже, чем у взрослых, и характеризуются более доброкачест-
венным течением.
Психомоторные (сложные парциальные) припадки наблюдаются
обычно у детей старше 3 лет, однако возрастной пик их появления харак-
терен для взрослых — от 20 до 25 лет. При психомоторных припадках на
353
Oft
СЛ
F4T4
m
Ш
+
50i«B
1c
Рис. 6.21. ЭЭГ мальчика 7 лет с джексоновской эпилепсией (в межприступном периоде). На фоне нерегуляр-
ного а-ритма периодически регистрируются вспышки 6-волн частотой 4/с, островершинных колебаний, пре-
обладающих то в правом, то в левом полушарии.
а, б — разные участки одной и той же записи ЭЭГ.
ЭЭГ видны римтческие 0-колебания. Паттерн ЭЭГ при этих припадках
был впервые описан F.Gibbs и соавт. в 1937 г. Нередко началу психомо-
торного припадка предшествует некоторое подавление электрической ак-
тивности с последующим появлением билатерально-синхронных ритми-
ческих колебаний частотой 4—6/с вследствие вторичного вовлечения ди-
энцефальных структур мозга. Постепенно наблюдается повышение амп-
литуды параллельно со снижением частоты колебаний до 1—2/с. Иногда
при этом могут наблюдаться межполушарная асимметрия, спайки и ост-
рые волны.
Отключения сознания при височной локализации очага могут иметь
сходную клиническую картину с отключениями сознания при первично-ге-
нерализованных типичных абсансах, хотя обычно височные припадки бы-
вают более длительны. Для отграничения этих пароксизмов от типичных
абсансов их называют псевдоабсансами. ЭЭГ-паттерн во время этих двух
видов бессудорожных пароксизмов различен. В отличие от типичных аб-
сансов, при которых регистрируются симметричные ритмические комплек-
сы спайк—волна частотой 3/с, наблюдается характерная картина височного
припадка в виде гиперсинхронизированных 9- и 5-ритмов, часто с меж по-
лушарной асимметрией.
На рис. 6.22 представлены постепенное развитие височного припадка
в виде отключения сознания и выход из него у больной 16 лет. На фоно-
вой ЭЭГ (рис. 6.22, а) видно наличие а-ритма в задних отделах полуша-
рий. В передних областях регистрируется полиморфная активность с на-
личием 5-волн невысокой амплитуды, преобладающих в левом полуша-
рии. Припадок возник на 3-й минуте гипервентиляции. На рис. 6.22, б, в, г
представлены последовательные стадии этого припадка. На рис. 6.22, б —
ритмическая гиперсинхронизированная 0-активность частотой 7/с, пре-
имущественно выраженная в левом полушарии; справа регистрируются
полиморфные 5-волны повышенной амплитуды. На рис. 6.22, в видны
снижение частоты 6-ритма до 4/с и повышение амплитуды колебаний. На
рис. 6.22, г показаны конец припадка и выход из него. Частота медлен-
ных колебаний еще более снизилась (до 1,5—2/с) при дальнейшем по-
вышении их амплитуды. После окончания припадка наблюдается период
уплощения.
В литературе описано большое разнообразие паттернов ЭЭГ при височ-
ных формах припадков. При этом наличие генерализованных разрядов
комплексов спайк—медленная волна нехарактерно для данных пароксиз-
мов, хотя в межприступном периоде эти комплексы могут встречаться
[Christian W., 1982].
У некоторых больных (примерно 5 %), по данным Н. Gastaut и
R. Broughton (1972), отмечается отсутствие иктальной ЭЭГ-активности во
время сложных парциальных припадков, по-видимому, вследствие глубин-
ного расположения очага. Различия глубинных изменений и изменений на
скальповой ЭЭГ во время припадка описаны также Е. Niedermeyer (1993).
При одновременной регистрации электрической активности с амигдаляр-
ного комплекса и коры большого мозга у больного с психомоторным при-
падком отмечалась массивная эпилептическая активность в виде спайков в
зоне амигдалы, в то время как на поверхности коры не наблюдалось ника-
. ких изменений до конца припадка, затем появилась нарастающая медлен-
ная активность.
В межприступном периоде у больных височной формой эпилепсии
могут регистрироваться локальные изменения в виде эпилептической ак-
тивности или медленных волн в зоне поражения. Пики и медленные волны
355
ОА
°iAl Wл^wVГл^J1>^лгy^yV^
СЛ
РЛ
¥1
0Л
OiP3
P4C4
РЗрЗ гу„/Ч*~~лГ*-^-^г№^^
50мкВ |
а 1 с
Рис. 6.22. ЭЭГ больной 16 лет с височной формой эпилепсии.
а — фоновая ЭЭГ; б, в, г — последовательное развитие припадка и выход из него. Обозначе
ния те же, усиление изменено.
РЛ
часто регистрируются одновременно и совпадают по локализации, ука-
зывая на наличие эпилептического очага [Blume W. et al., 1993]. Локальная
5-активность при височной эпилепсии, по мнению ряда авторов [Gam-
bardella A. et al., 1995], отражает скорее эпилептический процесс, чем лежа-
щую в его основе структурную патологию.
На рис. 6.23 представлена ЭЭГ в межприступном периоде больного
9 лет с височной формой эпилепсии. На ЭЭГ выявляется очаг патологичес-
кой активности в правой центрально-височной области в виде спайков,
комплексов спайк — медленная волна, а также 5-колебаний. При височной
эпилепсии на ЭЭГ могут также регистрироваться и диффузные изменения.
356
J/XfJ^^^^
tOO mkB
1c
Рис. 6.22. Продолжение.
На рис. 6.24 ЭЭГ в межприступном периоде у девочки 8 лет с психомо-
торными ночными приступами а-ритм не выражен, на фоне дизритмичес-
кой активности умеренной амплитуды периодически регистрируются била-
терально синхронные группы 9-волн частотой 5/с.
Исследования последних лет, посвященные изучению височной формы
эпилепсии в свете представлений о функциональной асимметрии полуша-
рий большого мозга, показали, что в зависимости от расположения очага
(справа или слева) течение болезни может иметь клинические и электро-
энцефалографические особенности. В частности, было выявлено, что при
357
100mkB|
в 1c
Рис. 6.22. Продолжение
локализации очага в левом полушарии чаще наблюдаются психомоторные
припадки, а также судорожные формы пароксизмов, легче возникает вто-
ричная генерализация припадка, в то время как при правостороннем рас-
положении очага преобладают психосенсорные пароксизмы без вторичной
генерализации [Рахимджанов А.Р. и др., 1983].
ПИ. Селицкий и НА. Свидерская (1986), обследовав больных с генера-
лизованными судорожными припадками, показали, что наряду с глобаль-
ным повышением пространственной синхронности корковых биопотенци-
алов у этих больных отмечается и локальное повышение синхронности в
корковых отделах левого полушария. Эти данные подтверждают ведущую
358
wuvwvw ~s-
sJU\/\J\[\I\J\^
100 мкВ
1С
Рис. 6.22. Продолжение.
роль левого полушария в генезе генерализованных судорожных приступов,
что, по-видимому, обусловлено более тесными связями левого полушария с
неспецифическими системами мозга. Левосторонняя локализация очага
встречается в 2—4 раза чаще, чем правосторонняя [Стойменов Й. и др.,
1981; Kristof M. et al., 1986]. В зависимости от локализации очага фоновая
ЭЭГ также имеет свои особенности.
По данным литературы [Рахимджанов А.Р. и др., 1983; Биниауришви-
ли Р.Г. и др., 1985], ЭЭГ при расположении очага в левом полушарии ха-
рактеризуется большей синхронизацией а-ритма, более высокими показа-
телями его индекса, амплитуды, а также снижением частоты а-колебаний.
359
•
^VJ^V^^^
T3Ai^/lA/V/^
50mkBI
1c
Рис. 6.23. ЭЭГ больного 9 лет с височной формой эпилепсии (в межприступном
периоде). Острые колебания и комплексы спайк — волна выражены в правом по-
лушарии с акцентом в височной доле.
В значительной мере представлены медленные 8- и 9-колебания, острые
волны. На этом фоне могут определяться локальные изменения, преобла-
дающие в височной области левого полушария в виде пароксизмальной ак-
тивности. Часто очаг маскируется диффузными изменениями, и его нали-
чие на ЭЭГ проявляется в виде межполушарной асимметрии. Проба с гипе-
рвентиляцией у этих больных, как правило, вызывает выраженные диффуз-
ные изменения в виде пароксизмальной 5- и 6-активности, на фоне кото-
рой очаговые изменения становятся еще менее заметными.
При правосторонней локализации очага в фоновой ЭЭГ отмечаются
меньшая синхронизация а-ритма и меньшая выраженность медленной ак-
тивности. На этом фоне более отчетливо выступают очаговые изменения в
правой височной области, которые во время гипервентиляции усиливаются
и становятся более заметными, так как у этих больных гипервентиляция не
вызывает столь выраженной диффузной реакции в отличие от детей с лево-
сторонней латерализацией очага.
360
ол
^^v-n^V^vv^^"^
PA
PA
ТЛ
50мкВ
u>
ON
Рис. 6.24. ЭЭГ девочки 8 лет с
Объяснение в тексте.
О—**— НО—» ЩШ*~ ■ «™»^" ПеР"°Де
Различия на ЭЭГ проявились также при исследовании ориентировоч-
ной реакции и структуры сна у детей с разной латерализацией очага. Отме-
чено более быстрое угасание компонентов ориентировочной реакции с ин-
версией порядка их угасания у детей при расположении очага слева. Увели-
чение длительности глубоких стадий сна, а также редукция фазы быстрого
сна, выявленные у больных детей, достоверно преобладали при локализа-
ции очага в левом полушарии. Эти различия в картине изменений ЭЭГ у
детей с правосторонней и левосторонней латерализацией очага авторы свя-
зывают с разной степенью неспецифических влияний со стороны активи-
рующих и синхронизирующих систем мозга. У больных, имеющих очаг
слева, отмечаются недостаточность восходящих активирующих воздейст-
вий и усиление синхронизирующих влияний, в то время как у больных с
правосторонней локализацией очага наблюдаются относительное усиление
активирующих и ослабление синхронизирующих воздействий.
Характер изменений на ЭЭГ при височной форме эпилепсии может за-
висеть от давности заболевания. Часто на ранних стадиях болезни припад-
ки протекают в виде генерализованных судорог, и только спустя несколько
месяцев или лет появляется более устойчивый вид припадка, характерный
для той или иной формы височной эпилепсии. Наиболее выраженные из-
менения на ЭЭГ проявляются у детей до 8—10 лет; при начале заболевания
в более старшем возрасте изменения на ЭЭГ выражены слабее. Для детей
до 5-летнего возраста более характерны диффузные изменения с наличием
двусторонних пароксизмов. Возникновение генерализованных пароксиз-
мов в начале заболевания височной формой эпилепсии, по-видимому, обу-
словлено наличием множественных связей медиально-базальных структур
височной доли с ретикулярной формацией и лобными областями коры по-
лушарий большого мозга. В дальнейшем по мере усиления воздействия на
эпилептогенный очаг со стороны структур, тормозящих эпилептическую
активность, быстрой генерализации этой активности не происходит, и раз-
вернутые судороги могут возникнуть лишь в конце припадка.
Известно, что в генезе возникновения припадков в детском возрасте
значительную роль играют ранние органические поражения ЦНС (родовые
травмы, внутриутробные нарушения и др.). Одним из видов такого пораже-
ния является височная эпилепсия с гомонимной гемианопсией, которую
впервые описали G. Remillard и соавт. (1974). У детей, страдающих этой
эпилепсией, она возникала вследствие перенесенной родовой травмы и со-
провождалась атрофией затылочной доли мозга, выявленной на пневмоэн-
цефалограмме. В.А. Рогулов и С.Л. Яцук (1986) зарегистрировали измене-
ния на ЭЭГ как в медиально-базальных образованиях височной доли с пре-
имущественной односторонней латерализацией очага, так и в пораженной
затылочной области коры большого мозга. При этом отмечалось вовлече-
ние в патологический процесс подкорково-стволовых структур мозга. Авто-
ры обращают внимание на несовпадение эпилептического и эпилептоген-
ного очагов при указанном заболевании, т.е. фокуса эпилептических изме-
нений в височных областях и локальных морфологических изменений в за-
тылочной доле мозга.
Детская доброкачественная парциальная эпилепсия. Особое место среди
различных форм фокальной эпилепсии занимает доброкачественная эпи-
лепсия детского возраста с фокусом изменений ЭЭГ в роландической или
центральной височной области, впервые описанная P. Nayrac и М. Beaus-
sart в 1958 г. Иногда ее называют «роландическая эпилепсия детского воз-
раста». Больные этой формой составляют 10—15 % от детей, страдающих
эпилепсией; при этом мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки [Ма-
362
рьенко Л.Б., 1985; Doose H., Dieterich Т., 1985]. Припадки при этой форме
возникают в возрасте 2—12 лет (чаще в 5—10 лет) и исчезают в пубертатном
периоде.
Припадки обычно наблюдаются во время сна; они имеют фокальный
характер, иногда со вторичной генерализацией. Типичной особенностью
детской доброкачественной эпилепсии является наличие отчетливых очаго-
вых ЭЭГ-изменений в роландической и центральной височной областях в
виде спайков повышенной амплитуды, острых волн или комплексов
спайк—медленная волна или острая волна—медленная волна, иногда с на-
личием ц-ритма. Разряды могут регистрироваться и билатерально, но чаще
более отчетливо проявляются с одной стороны. Фоновая активность ЭЭГ,
на которой возникают эти разряды, обычно не имеет существенных откло-
нений от нормы, что наряду с неврологическими и клиническими данными
позволило некоторым авторам рассматривать детскую доброкачественную
эпилепсию как функциональную в отличие от других форм фокальной эпи-
лепсии, обычно имеющих органическую патологию [Геладзе Т.Ш. и др.,
1983; Pasquale M, 1985].
На рис. 6.25 представлена ЭЭГ мальчика 4 лет, у которого появились
припадки в виде подергиваний правой половины лица. На ЭЭГ виден от-
четливый очаг эпилептической активности в центральной и височной об-
ластях левого полушария.
Припадки при этой форме эпилепсии легко поддаются лечению, одна-
ко изменения на ЭЭГ могут сохраняться и на фоне клинической ремиссии.
У некоторых больных изменения на ЭЭГ нестабильны, они могут исче-
зать и появляться при повторных исследованиях [Геладзе Т.Ш. и др., 1983];
иногда встречаются множественные фокусы [Doose H., Dieterich Ем 1985].
Однако локализация спайков четко соответствует области, связанной с
проявлением клинических симптомов, однако не всегда корреляция между
латерализацией спайков и клиническими проявлениями припадков доста-
точно четкая и устойчивая, так как латерализация спайков может меняться
при разных ЭЭГ-исследованиях и даже в течение одной записи [Blume W.,
1982].
S. Ichijoch (1990) рассматривает 4 варианта локализации средневисоч-
ных спайков при детской доброкачественной эпилепсии: 1) унилатераль-
ные спайки; 2) билатерально-синхронные; 3) билатерально-синхронные с
двумя сторонами различной полярности; 4) билатерально-асинхронные
спайки. Автор выдвигает гипотезу о возникновении этих спайков в гиппо-
кампе и распространении их на скальп посредством объемной проводимос-
ти. То или иное распределение спайков на скальпе определяется различ-
ным расположением оси электрических диполей гиппокампа.
По данным Л.Б. Марьенко (1985), наиболее благоприятное течение за-
болевания отмечается у больных, в структуре припадка которых наблюда-
ются подергивания угла рта. Обратное развитие комплексов острая волна-
медленная волна, регистрируемых в нижней части роландической области у
этих больных, проходит через стадию уменьшения амплитуды как острой,
так и медленной волны с постепенным замещением спайк-волновой актив-
ности медленной дизритмией. В тех случаях, когда отмечается многообра-
зие клинических проявлений (подергивания конечностей, вторичная гене-
рализация и др.), на ЭЭГ регистрируются более обширные очаговые изме-
нения с вовлечением в патологический процесс близлежащих лобно-височ-
ных структур, а также верхних и средних отделов передней центральной из-
вилины, появление вторичных очагов и диффузной пароксизмальной ак-
тивности. Такие изменения, как правило, возникают у детей, перенесших
363
ол
ОЛ
PA
P3C3
C4F4
C3F3
ТЛ
T3AI
лГ-'-^ч^^Ц^у^
50мкВ
1 с
Рне 6 25. ЭЭГ мальчика 4 лет, страдают доброкачесхвенной детской эпилепсией с фокальными
приступами (объяснение в тексте).
1 ' ' f ' ' ■ \ * ' * ' ,' ■ ' ' ' ' » I I» » « » ^ I I
РгА2 <*чи****чл<**^
P4A2 *А/***фЛ^^
P3A1 ^Г^^уЛ^
F4A2 aAa^v^Nv^^
0Л VNA-**W^^
o,p3
P4C4 -V\T^^^]|^^
Р3С3 />/Л****Ч*Г*У*л^^
F3T3 fy+J^W*^^ Jf
Рис. 6.26. ЭЭГ мальчика 8 лет с жалобами на трудности поведения. На фоне рит
мической фотостимуляции (4 Гц) наряду с реакцией усвоения ритма видны очаго
вые изменения в виде комплексов спайк — волна в правой центрально-лобно-ви
сочной области.
раннее органическое поражение головного мозга. Течение заболевания в
этих случаях менее благоприятно.
Очаговая эпилептиформная активность на ЭЭГ не всегда связана с
клиническими припадками [De-Weerd A.W., Arts W.F., 1993]. Е. Nieder-
meyer (1993) считает, что только у 50—70 % таких детей бывают припадки,
остальные 50—30 % попадают на ЭЭГ-исследование по поводу других
жалоб (нарушения поведения, головные боли и т.д.).
На рис. 6.26 ЭЭГ мальчика 8 лет, имеющего отчетливые очаговые изме-
нения, которые максимально проявлялись при предъявлении ритмической
365
фотостимуляции. Припадков никогда не было. Мать обратилась к врачу в
связи с жалобами на трудности поведения ребенка. Мальчик не получал
противосудорожного лечения, однако через 2 года очаг патологической ак-
тивности пропал. У больного сохранялись трудности поведения, а на ЭЭГ
оставались выраженные изменения, указывающие на дисфункцию мезоди-
энцефальных структур мозга в виде усиленной 9-активности в центральных
областях.
У некоторых больных с клинической картиной, характерной для дет-
ской доброкачественной эпилепсии, патологических знаков на ЭЭГ не об-
наруживается. В этих случаях целесообразна активация эпилептических из-
менений. Наиболее мощным их активатором при данной форме эпилепсии
является сон, особенно после предварительной его депривации. У некото-
рых больных роландические спайки регистрируются только во сне. В то же
время гипервентиляция не всегда способствует выявлению очага, а ритми-
ческая фотостимуляция, по данным Т.Ш. Геладзе и соавт. (1983), не только
не активирует роландические спайки, но может вызвать полное их исчезно-
вение при воздействии раздражителя.
Установлению очага может способствовать также наличие ц-рйтма в
фоновой ЭЭГ. В литературе имеются указания на близкую связь ц-ритма и
роландических спайков, и в некоторых случаях разграничение заостренно-
го ц-ритма и роландических спайков бывает затруднено [Blume W., 1982].
Исследования П.М. Сараджишвили и др. (1984) показали, что у боль-
шинства больных с очаговой формой эпилепсии при отсутствии на ЭЭГ
эпилептических изменений ц-ритм приобретает особое топико-диагности-
ческое значение. Было выявлено, что у таких больных отмечаются заост-
ренность ц-ритма и его локализация преимущественно на стороне пораже-
ния, особенно при расположении эпилептического очага вблизи роландо-
вой области. Хотя ц-ритм встречается редко (11—15 %), однако топико-
диагностическая ценность наличия его на ЭЭГ очевидна.
Спайки, подобные роландическим, могут регистрироваться и в других
областях мозга, наиболее часто в теменных, но отмечаются и в области вер-
текса, а также по средней линии на уровне центральных и теменных облас-
тей. Описана форма детской доброкачественной эпилепсии, когда очаг
эпилептической активности локализуется в затылочной области [Gas-
taut Н., 1985; Giroud M. et al., 1986; Daly D., 1990]. Припадки при этом про-
являются в виде зрительных пароксизмов и галлюцинаций, сопровождают-
ся головной болью, а иногда и односторонними судорогами. На ЭЭГ у
таких больных регистрируется односторонний очаг в затылочной области в
виде комплексов спайк—волна, которые исчезают при открывании глаз.
Так же, как и при роландической эпилепсии, припадки исчезают в под-
ростковом возрасте.
6.5.3. Некоторые эпилептические синдромы
детского возраста
л
Существуют некоторые формы пароксизмов, характерные только для дет-
ского возраста. Среди этих форм особое место занимают синдромы, при
которых ведущим является не локализация очага, а совокупность различ-
ных клинических, неврологических и электроэнцефалографических при-
знаков, отличающих данный синдром.
Синдром Леннокса—Гасто характеризуется тяжелыми припадками,
обычно возникающими в возрасте от 2 до 6 лет (но иногда и в более стар-
366
шем, вплоть до подросткового возраста), на фоне выраженного поражения
головного мозга, сопровождающегося значительной интеллектуальной не-
достаточностью.
Интеллектуальная недостаточность выражена у детей с ранним началом
заболевания и может отсутствовать у пациентов, заболевших после 10 лет
[Niedermeyer E., 1993]. Также не во всех случаях удается выявить невроло-
гические знаки или структурные поражения. Почти у 50 % больных при
компьютерной томографии никаких отклонений от нормы не обнаружено
[Gastaut H., Gastaut J., 1976]. Природа заболевания в этих случаях не всегда
ясна, существует гипотеза о генетической предрасположенности к этому за-
болеванию.
Пароксизмы при синдроме Леннокса—Гасто отличаются разнообрази-
ем и могут включать в себя почти все известные типы припадков. Больные
плохо поддаются лечению, прогноз, как правило, неблагоприятный. Обыч-
но у одного и того же больного встречается не менее 2—3 типов различных
припадков. Наиболее часто отмечаются атонические, акинетические, тони-
ческие, клонические припадки. Одним из проявлений синдрома Леннок-
са—Гасто могут быть пароксизмы, относящиеся к разряду атипичных аб-
сансов. Клинически они проявляются в виде кратковременной потери со-
знания. В отличие от типичных абсансов, характеризующихся на ЭЭГ сим-
метричными комплексами спайк—волна частотой 3/с, названных «petit mal
нарушения», при атипичных абсансах комплексы спайк—волна менее сим-
метричны и синхронны, имеют частоту 2/с и по предложению F. Gibbs и
соавт. (1939) названы «вариант petit mal нарушения». Эти приступы обычно
более длительны, чем типичные абсансы. В отличие от типичных абсансов,
которые обычно появляются у детей после 3—4 лет, эти припадки могут
встречаться и в более раннем возрасте.
На рис. 6.27 представлена ЭЭГ, зарегистрированная во время атипич-
ного абсанса у больного 14 лет. Атипичные абсансы, кроме того, могут про-
являться на ЭЭГ в виде эпилептического ритма вовлечения частотой 10 или
20/с — ритма с постепенно снижающейся частотой и нарастающей ампли-
тудой [Гасто А., 1975]. Начало и конец пароксизма при атипичных абсансах
менее очерчены, чем при типичных абсансах. Для всех атипичных абсансов
характерно слабое провоцирующее влияние гипервентиляции и ритмичес-
кой фотостимуляции.
ЭЭГ в межприступном периоде характеризуется выраженными измене-
ниями в виде дезорганизации и замедления корковой ритмики, часто с на-
личием комплексов спайк—волна или острая волна—медленная волна час-
тотой 1—2,5/с. Амплитуда колебаний обычно повышена. Изменения могут
иметь характер гипсаритмии (рис. 6.28).
При синдроме Леннокса—Гасто иногда встречаются также и серии ком-
плексов 3/с и 4/с, однако основное диагностическое значение в этих случаях
имеет наличие медленных комплексов, так как при классических типичных
абсансах с доброкачественным течением медленные комплексы спайк—
волна обычно не регистрируются, за исключением тех случаев, когда к концу
типичного абсанса частота комплексов снижается до 2,5/с. Медленные ком-
плексы спайк—волна обычно регистрируются постоянно, имеют генерализо-
ванный характер с максимальным проявлением в передних отделах полуша-
рий (рис. 6.29), иногда отмечается латерализация, хотя локальное проявле-
ние этих комплексов встречается очень редко [Niedermeyer E., 1993J.
При менее длительном и тяжелом течении заболевания изменения вы-
ражены слабее, в ряде случаев может регистрироваться сохранный а-ритм
[Niedermeyer E., 1993).
367
Q^*Л•-v^л^v^^
OtAi
P4A2
*Л
ел
СэА|
'*'*Л^^
50икВ1
1С
Рис. 6.27. Атипичный абсанс у больного 14 лет. Видны разряды комплексов
спайк—волна частотой 2/с, более выраженные в левом полушарии.
Другим типом электрической активности, типичным для синдрома
Леннокса—Гасто, являются вспышки быстрых спайков (10—25/с) повы-
шенной амплитуды, которые регистрируются в медленном сне и встреча-
ются у детей старшего возраста и подростков [Niedermeyer E., 1993].
Вспышки продолжаются 2—10 с и при длительности свыше 5 с обычно со-
провождаются тоническими приступами. Однако в отличие от больных с
grand mal у больных с синдромом Леннокса—Гасто эти вспышки могут ре-
гистрироваться в интериктальном периоде, что при других формах судо-
рожных расстройств встречается чрезвычайно редко.
Описаны случаи эпилептического статуса при синдроме Леннокса—
Гасто [Olmos G. et al., 1987]. Судороги при этом сопровождаются ЭЭГ-из-
менениями в виде генерализованных разрядов множественных спайков и
комплексов спайк—волна частотой 2/с. Синдром Леннокса—Гасто характе-
рен в основном для детского возраста. Самое раннее начало заболевания
было зафиксировано в возрасте от 5 до 12 мес, однако в этих случаях требо-
валось дифференцировать этот синдром от инфантильных спазмов, сопро-
вождающихся гипсаритмией. По данным Е. Niedermeyer (1993), у 10—20 %
больных с синдромом Леннокса—Гасто первоначально (прежде чем син-
дром Леннокса—Гасто стал очевидным) был диагноз «инфантильные спаз-
мы с гипсаритмией». После 15—20-летнего возраста у больных обычно ис-
чезают типичные клинические и электроэнцефалографические признаки
синдрома Леннокса—Гасто, появляются локальные спайки преимущест-
венно в передневисочной области, меняется характер припадков, которые
368
ОгАв
Ой
РЛ
PjAt
С4А2
СзА,
F<Ae
f*A,
Т4А2
ТэА,
50мкВ1
1с
ON
Рис. 6.28. ЭЭГ мальчика 5 лет с синдромом Леннокса-Гасто. Гипсаритмия
rrrru mil ihu и ч ниц i nnuiumiii и и иииищтнпи ■циииницмчии
Рис. 6.29. ЭЭГ мальчика 3 лет с синдромом Леннокса—Гасто. Медленные ком
плексы спайк—волна частотой 2—2,5/с. Генерализованные пароксизмальные раз
ряды и одиночные комплексы с фокусом в лобных областях.
приобретают признаки височных пароксизмов, становятся психомоторны-
ми. Это явление описано Е. Niedermeyer (1993) как «вторичная темпорали-
зация». При этом автор отмечал, что не у всех пациентов наблюдалась
такая динамика, и приводил пример 39-летнего, больного, у которого сохра-
нились все клинические и электроэнцефалографические признаки синдро-
ма Леннокса—Гасто.
Синдром Ландау—Клеффнера. Это довольно редкий синдром острой
эпилептической афазии у детей, представляющий особый интерес. Впервые
был описан в 1957 г. W. Landau и F. Kleffner. При данном заболевании от-
мечается диффузный неврологический процесс неясной этиологии, возни-
кающий у детей, чаще в дошкольном возрасте. Характерным является соче-
тание выраженной сенсомоторной афазии с судорожным синдромом, кото-
рый либо предшествует появлению афазии, либо возникает некоторое
время спустя после потери речи. Припадки отличаются полиморфизмом:
370
наблюдаются как парциальные судороги, так и генерализованные, а также
абсансы.
Изменения на ЭЭГ при данном синдроме в описанных в литературе
случаях очень вариабельны. Отмечаются выраженная дизритмия, преиму-
щественно в височных областях, с преобладанием медленных форм актив-
ности, особенно при открывании глаз, генерализованные изменения с на-
личием патологической р-активности, в ряде случаев в сочетании с 0-вол-
нами. Наиболее характерно для данной группы больных наличие острых
колебаний и спайков, иногда множественных или сдвоенных, часто с фоку-
сом в левой височной области, а также комплексов спайк—волна низкой
частоты (1—3/с) резко повышенной амплитуды (до 450 мкВ). Известно, что
такой паттерн ЭЭГ часто встречается при синдроме Леннокса—Гасто. Эти
комплексы, как правило, регистрируются билатерально-синхронно, имеют
генерализованный характер. У ряда больных наиболее высокая амплитуда
отмечается в области височных долей, часто с акцентом слева, хотя описаны
случаи правостороннего расположения очага [Holmes Gl. et al., 1981; Msall et
al., 1986, и др.]. W. Landau, F. Kleffner (1957) подчеркивали, что пораженная
сторона не всегда соответствует «доминантной» стороне, определяемой по
руке или глазу. В ряде случаев выявлялась неустойчивая асимметрия с пере-
менным преобладанием патологической активности то справа, то слева у
одного и того же больного. Четкой корреляции изменений на ЭЭГ и степени
речевых расстройств обычно не наблюдалось [Маслюкова Е.М., Благосклоно-
ва Н.К., 1989; Holmes Gl. et al., 1981], хотя в небольшом числе случаев некото-
рая корреляция все же имела место [Shoumaker R. et al., 1974]. Отмеченные
пароксизмальные изменения обычно усиливались во время сна.
Приводим одно из наблюдений острой детской афазии с судорожным
синдромом.
Девочка 12 лет, заболела в 4 года, когда без видимых причин на фоне нор-
мального речевого развития появилась выраженная сенсомоторная афазия. Через
6 мес появились судорожные приступы с потерей сознания и генерализованными
тонико-клоническими судорогами. На фоне противосудорожного лечения судоро-
ги прекратились к 8 годам, хотя выраженная сенсомоторная афазия сохранилась.
На ЭЭГ (рис. 6.30) на фоне дезорганизованного основного ритма — пароксиз-
мальные генерализованные разряды острых колебаний и комплексов острая вол-
на—медленная волна резко повышенной амплитуды. Частота комплексов 2—2,5/с.
Отмечено преобладание пароксизмальной активности в левом полушарии, иногда с
наличием очага в левой височной области. На протяжении 7-летнего динамическо-
го наблюдения были выявлены периоды, когда на ЭЭГ отмечалось улучшение и на-
блюдалась тенденция к нормализации корковой ритмики, а также периоды нарас-
тания патологической активности. В некоторых исследованиях обнаружена неста-
бильность очаговых проявлений вследствие переменного преобладания острых ко-
лебаний то справа, то слева. При динамическом наблюдении четкой корреляции
изменений ЭЭГ с клиническим состоянием больной и состоянием речи выявить не
удалось. Выраженная эпилептическая активность сохранялась на ЭЭГ при отсутст-
вии припадков.
В исследованиях, проведенных в Институте коррекционной педагогики
РАО [Благосклонова Н.К., Мастюкова Е.М., 1994], при изучении особен-
ностей ЭЭГ у детей с синдромом Ландау—Клеффнера больные, страдаю-
щие этим синдромом, были разделены на две группы и раздельно рассмат-
ривались эпилептическая афазия и эпилептическая алалия с целью выявле-
ния особенностей ЭЭГ при каждой из этих форм.
Существенные различия между группами проявились при анализе фо-
новой активности. Если у детей с афазией, как правило, на ЭЭГ наблюда-
371
ГГГЦ UIIIIHU I H'lllIU UIIII|l|IUnilUimillHIIIUIIH4ll\illHII||UHIIiniW*
Рис. б.ЗО. ЭЭГ девочки 12 лет, страдающей синдромом Ландау—Клеффнера. Объ-
яснение в тексте.
лись выраженный а-ритм с правильным зональным распределением, уме-
ренное содержание в-волн, то при алалии мы наблюдали резко выражен-
ные изменения фоновой активности, слабую выраженность сс-ритма или
полное его отсутствие, значительную представленность медленноволно-
вых форм активности. По-видимому, решающую роль в формировании
корковой ритмики у обследованных больных играло время начала заболе-
вания.
У детей с афазией в среднем речевые нарушения появились в 4,5 года, а
приступы — в 4 года. В это время уже, как правило, сформирована речь, на
ЭЭГ появляется а-ритм, хотя и недостаточно зрелый, в какой-то степени
сформированы корково-подкорковые взаимодействия. У детей с алалией
речь не развивалась с самого рождения, а приступы в основном появлялись
на первом году жизни. Раннее возникновение болезни на фоне абсолютно
незрелой электрической активности при несформированных взаимодейст-
виях коры и подкорковых структур мозга, по-видимому, и обусловило
372
более выраженные изменения электрической активности мозга в группе
детей, страдающих алалией.
Сходство изменений в обеих группах проявилось в наличии грубой
эпилептической активности в виде комплексов спайк—волна или острая
волна—медленная волна низкой частоты (2—2,5/с) резко повышенной
амплитуды с преимущественной локализацией изменений в височных об-
ластях, чаще слева. Судорожные проявления в обеих группах больных не
имели существенных различий и характеризовались наличием генерализо-
ванных судорожных припадков, абсансов или вегетативно-висцеральных
приступов в виде головной боли, рвоты, насильственного смеха, приступов
цианоза и др.
Изучение локализации очаговых спайк-волновых изменений у детей с
синдромом Ландау—Клеффнера с помощью программы «Брейнлок» фирмы
МБН [Благосклонова Н.К., Коптелов Ю.М., 1996] показало, что при дан-
ном синдроме появление спайк-волновой активности в коре полушарий
большого мозга на ЭЭГ обусловлено не только наличием корковых очагов,
но в большинстве случаев связано с патологической активностью в глубин-
ных структурах: в подкорковых областях, вблизи таламуса или ствола мозга.
Таким образом, можно предположить, что при глубинных очагах появление
комплексов спайк—волна или комплексов острая волна—медленная волна
в коре полушарий большого мозга является вторичным.
Глубинное расположение очагов патологической активности при син-
дроме Ландау—Клеффнера согласуется с представлением, высказываемым
в литературе о том, что речь не является исключительно корковой функ-
цией, а определяется деятельностью сложной многоуровневой функцио-
нальной системы. Подтверждением этого являются данные, описанные
И.А. Вартаняном, о нарушениях речи при поражении базальных ганглиев и
таламуса. При электрической стимуляции различных подкорковых струк-
тур также отмечались изменения речи. Нарушения речевой функции и даже
остановка речи наблюдались как при электрической стимуляции некото-
рых корковых зон, так и при электрической стимуляции таламических об-
разований [Вартанян И.А., 1988].
Обращает на себя внимание неустойчивость очаговых проявлений, ко-
торая отмечалась не только при динамическом наблюдении, но и на протя-
жении одного исследования ЭЭГ у больных с данным синдромом [Благо-
склонова Н.К., Коптелов Ю.М., 1996]. Эти данные позволяют предполо-
жить функциональную природу нарушений электрической активности
мозга у обследованных больных.
В исследованиях, проведенных с использованием программы «Брейн-
лок», в ряде случаев была выявлена различная локализация спайков и мед-
ленных волн, входящих в один эпилептический комплекс. При этом лока-
лизация спайков была более отчетливой и достоверной, в то время как до-
стоверность локализации медленных волн была низкой, что может свиде-
тельствовать о диффузности генерации медленных колебаний из областей,
окружающих источник генерации спайков. Известно, что механизмы анти-
эпилептической защиты активируются самим эпилептическим очагом. Во-
круг очага образуется перифокальный тормозной вал, оказывающий тормо-
зящее влияние на очаг как непосредственно, так и через различные струк-
туры, обладающие ингибиторной функцией [Карлов В.А., 1990]. Различная
локализация спайков и медленных волн, выявленная в проведенных иссле-
дованиях, а также менее достоверная локализация медленных волн, нежели
спайков, отражает различную природу этих компонентов эпилептического
комплекса и указывает на возможное участие различных структур мозга в
373
формировании этих компонентов. Исходя из представления о защитной
роли медленной волны, следующей за спайком, можно думать, что медлен-
ные колебания связаны с антиэпилептической системой.
Сходство изменений на ЭЭГ в виде комплексов спайк—волна при син-
дроме Ландау—Клеффнера и синдроме Леннокса—Гасто (см. рис. 6.29 и
6.30) требует тщательного разграничения этих заболеваний. Основным от-
личием является распределение по коре медленных эпилептических ком-
плексов. Если при синдроме Леннокса—Гасто они обычно максимально
выражены в лобных областях, чаще по средней линии, то при синдроме
Ландау—Клеффнера отмечается максимальное проявление эпилептических
комплексов в средневисочных областях, чаще слева [Rodriques I., Nieder-
meyer E., 1982]. Однако это не служит безусловным критерием разграниче-
ния двух синдромов, ибо при синдроме Леннокса—Гасто также возможна
латерализация нарушений, а в редких случаях — даже очаговый тип ЭЭГ-
изменений. При разграничении этих расстройств следует комплексно оце-
нивать как клинические, так и электроэнцефалографические данные.
6.5.4. Неэпилептические пароксизмальные
состояния
Фебрильные судороги. В детском возрасте часто встречаются пароксизмаль-
ные состояния, которые следует разграничивать от эпилепсии. Распростра-
ненной формой таких неэпилептических припадков являются фебрильные
(гипертермические) судороги, которые чаще наблюдаются в раннем дет-
ском возрасте. Эти судороги возникают при повышении температуры тела в
связи с остро начавшимся инфекционным соматическим заболеванием
(ОРВИ, пневмонии, ангины и др.), обычно имеют генерализованный ха-
рактер и длятся 1—3 мин. По данным Е. Niedermeyer (1993), у 3—4 % детей
был по крайней мере один фебрильный приступ в раннем детстве; ЭЭГ
этих детей в межприступном периоде обычно не имеют отклонений от
нормы. Запись ЭЭГ во время припадка при истинных фебрильных судоро-
гах получить трудно, но, по предположению Е. Niedermeyer (1993), при
этом могут быть изменения на ЭЭГ, подобные таковым при припадках
типа grand mal. После припадка у этих больных регистрируется диффузная
медленная активность, которая исчезает постепенно, в течение 1—2 нед.
N. Alvarez и соавт. (1983), исследовав ЭЭГ детей с фебрильными судорога-
ми во время сна, показали, что в ряде случаев у них при засыпании реги-
стрируются пароксизмальные комплексы спайк—волна, которые обычно у
здоровых детей не встречаются. В большинстве случаев пароксизмальная
активность возникает позже первого появления фебрильных судорог и ни-
когда не проявляется у детей младше 1 года.
Наиболее часто фебрильные судороги возникают у детей в возрасте от
6 мес до 3 лет. Появление этих судорог часто связано с генетической пред-
расположенностью. Они расцениваются как эпизодические реакции на
вредные воздействия и обычно к 5—6 годам бесследно проходят. Однако в
некоторых случаях (по данным ряда авторов, 2—12 %) эти припадки могут
быть начальным проявлением эпилепсии. Исследование ЭЭГ при этом
имеет важное дифференциально-диагностическое значение.
Наиболее вероятно развитие эпилепсии у детей, страдающих фебриль-
ными судорогами, когда на ЭЭГ обнаруживаются локальные знаки. При
первом появлении фебрильных судорог имеет значение также и возраст ре-
бенка. Риск развития эпилепсии повышается также, если фебрильные при-
374
падки появляются на первом году жизни ребенка, особенно в первые 6 мес,
или дебютируют слишком поздно, после 3—4-летнего возраста. Припадки
при этом возникают даже при незначительном повышении температуры
тела и часто имеют фокальный характер.
Часто фебрильные судороги возникают у детей, перенесших раннее ор-
ганическое поражение головного мозга, что способствует появлению у них
выраженных двигательных расстройств, неврозоподобных состояний, син-
дрома минимальной мозговой дисфункции, задержки психического разви-
тия и др. По мнению Г.Г. Шанько и соавт. (1980), возникновение таких
расстройств является не только следствием перинатального поражения
нервной системы, но и обусловлено гипоксическим повреждением мозга,
вызванным фебрильными судорогами, особенно протекающими на фоне
тяжелой пневмонии. Это тем более вероятно, что в отличие от обычных
фебрильных судорог припадки у детей с мозговыми расстройствами бывают
длительными — варьируют от 10 мин до 1 ч [Niedermeyer E., 1993].
На ЭЭГ таких больных часто наблюдаются нарушение регулярности а-
ритма, снижение его амплитуды, наличие билатерально-синхронных вспы-
шек а- и 9-волн, заостренность колебаний. Характер этих нарушений ука-
зывает на дисфункцию мезодиэнцефальных структур мозга. На этом фоне
могут регистрироваться эпилептиформные изменения, часто носящие ло-
кальный характер. H.Des Termes и соавт. (1978) при обследовании 500 детей
с фебрильными судорогами в 31 случае обнаружили фокус спайков, наибо-
лее часто локализующийся в затылочных областях коры большого мозга.
У большинства из них фокус спайков исчезал к 3 годам или заменялся
спайк-волновой активностью.
Аффективно-респираторные приступы. Другим видом неэпилептических
припадков являются аффективно-респираторные приступы. Эти приступы
чаще возникают в возрасте от 1 года до 3 лет вследствие гипоксии мозга
при прекращении дыхания (спазм рыдания). Приступы проявляются в виде
побледнения, потери сознания и легких, кратковременных судорог. Тя-
жесть приступа зависит от степени гипоксии.
ЭЭГ во время приступа характеризуется появлением гиперсинхрони-
зированных билатерально-синхронных медленных волн частотой 2—2,5/с.
В тяжелых случаях во время судорог может отмечаться «электрическое мол-
чание» длительностью 10—20 с с последующим возникновением медленной
активности.
ЭЭГ в межприступном периоде не имеет отклонений от нормы, и толь-
ко частое повторение приступов может вызвать изменения, обусловленные
повторными гипоксическими состояниями.
Обмороки. К пароксизмальным неэпилептическим состояниям отно-
сятся обмороки, т.е. потеря сознания, вызванная гипоксией мозга в резуль-
тате нарушений сердечно-сосудистой системы. Сходство клинической кар-
тины при обмороках и эпилептических припадках не всегда позволяет
однозначно решить вопрос о нозологической принадлежности пароксизма.
В этих случаях ЭЭГ-исследование приобретает особое дифференциально-
диагностическое значение.
ЭЭГ во время обморока отличается от ЭЭГ при эпилептическом при-
падке отсутствием эпилептической активности во время пароксизма.
В межприступном периоде характер изменений на ЭЭГ также определяется
различной природой пароксизмов при обмороках и эпилептических при-
падках. При припадках чаще наблюдаются органические поражения голов-
ного мозга, повышенная возбудимость коры большого мозга и готовность к
вовлечению в пароксизмальный разряд. Изменения на ЭЭГ у больных с об-
375
мороками обусловлены действием периодически возникающей гипоксии в
результате нарушения мозгового кровообращения. При редких обмороках
гипоксия не вызывает необратимых изменений в мозговых тканях и ЭЭГ
остается в пределах нормы. При более длительных и частых воздействиях
гипоксии на головной мозг на ЭЭГ могут возникать изменения электричес-
кой активности. В литературе нет однородных данных о характере этих из-
менений. По-видимому, это связано с различной степенью гипоксического
поражения мозга в разных случаях.
Изменения обычно проявляются в виде замедления корковой ритмики,
наличия билатерально-синхронных вспышек медленных волн, острых ко-
лебаний и иногда даже комплексов спайк—волна [Акимов Г.А. и др., 1985].
В этих случаях при дифференциальной диагностике обмороков и припад-
ков целесообразно использовать различные методы провокации эпилепти-
ческой активности. Одним из таких методов является депривация сна. Из-
вестно, что после депривации сна усиливается эпилептическая активность
у больных эпилепсией, особенно при первично-генерализованных формах.
У больных же с неврогенными обмороками нарастания эпилептической ак-
тивности после депривации сна не бывает [Елигулашвили Т.Е., Хаши-
мов РА., 1985], хотя так же, как и у больных с первично-локализованными
припадками, у них отмечается некоторое снижение уровня активации, про-
являющееся в виде усиления а-активности. Однако для реализации генера-
лизованных эпилептических разрядов необходимо сочетание снижения
уровня активации и гипервозбудимости коры, что имеет место лишь при
эпилепсии [Вейн А.М. и др., 1984].
Другие неэпилептические пароксизмальные состояния. ЭЭГ может также
помочь при дифференциальном диагнозе эпилептических и неэпилепти-
ческих головных болей, болей в животе, рвоты. Если произвести запись
ЭЭГ во время приступа эпилепсии, то обычно регистрируется типичная
эпилептическая активность в виде генерализованных комплексов спайк—
волна или фокальных изменений [Dreifuss F., 1985].
При эпилепсии на ЭЭГ в межприступном периоде также могут реги-
стрироваться изменения. На рис. 6.31 представлена ЭЭГ девочки 9 лет, у
которой отключения сознания и пароксизмальные головные боли являются
эпилептическими приступами. Головные боли возникали внезапно, про-
должались 15—60 мин и так же внезапно прекращались; после приступа от-
мечалась сонливость. На ЭЭГ зарегистрированы ритмическая 6-активность
частотой 3/с, единичные острые колебания. Изменения максимально про-
являются в затылочных и височных областях, в меньшей степени в темен-
ных. Отмечено переменное преобладание патологической активности то в
левом, то в правом полушарии.
Однако чаще головные боли, рвота и боли в животе в детском возрасте
бывают связаны с другими видами нарушений (мигрень, гастрит и т.д.).
Эпилептической активности при этом на ЭЭГ не регистрируется.
Особое практическое значение ЭЭГ-метод приобретает при дифферен-
циальной диагностике некоторых невротических расстройств и сходных
нарушений, имеющих эпилептическую природу (тики, энурез, ночные
страхи). ЭЭГ детей с невротическими нарушениями не имеет существен-
ных отклонений от нормы. При эпилептической природе этих расстройств
ЭЭГ характеризуется изменениями, свойственными эпилепсии.
Примером может служить ЭЭГ девочки, у которой ночные страхи явля-
ются эпилептическими пароксизмами (рис. 6.32). Видны значительные из-
менения в виде пароксизмальных спайков, острых колебаний и высокоам-
плитудных медленных волн разной длительности.
376
CfeA2
*^^Щ\!\1МШШ
0,A,
Р^Аг
•Vi
СИг
CaAi
50мкВ
f+2
F^l
У Рис. 6.31. ЭЭГ девочки с припадками в виде головных болей и отключений сознания.
00
CfeA2
0,A,
C«A2
С9Л1
F^
F3A,
ТЛ
ТэЛ,
I
SOmkB
11c
Рис. 6.32. ЭЭГ девочки 12 лет с ночными страхами, представляющими проявление эпилептической болезни
В тех случаях, когда изменения на ЭЭГ отсутствуют или недостаточно
выражены и оценка данных затруднена, для выявления повышенной судо-
рожной готовности и определения скрытого очага эпилептической актив-
ности используют различные методы активации — гипервентиляцию, рит-
мическую фотостимуляцию, сон, депривацию сна.
6.5.5. Способы активации эпилептической
активности ЭЭГ
ч
Гипервентиляция. Эффективным методом активации эпилептических из-
менений является проба с гипервентиляцией. Однако для правильной
оценки реакции на эту пробу следует учитывать возрастные особенности
изменений на ЭЭГ при гипервентиляции. Согласно исследованиям ряда
авторов и нашим данным, появление пароксизмальных вспышек медлен-
ных волн при гипервентиляции у детей не всегда считается признаком
патологии и часто свойственно здоровым детям и подросткам вплоть до
15-летнего возраста. В связи с этим при ЭЭГ-исследовании детей, боль-
ных эпилепсией, большее диагностическое значение имеет возникнове-
ние во время гипервентиляции спайков, острых волн, эпилептических
комплексов, а также наличие асимметрии или очаговых изменений, кото-
рые в ряде случаев выявляются с помощью этой функциональной пробы
(рис. 6.33).
При оценке реакции на гипервентиляцию следует учитывать не только
характер ЭЭГ-изменений, но и длительность и время их сохранения после
окончания гипервентиляции. Имеют значение также особенности фоновой
ЭЭГ. Гиперсинхронизированная медленная активность во время гипервен-
тиляционной пробы, обладающая одними и теми же частотно-амплитудны-
ми характеристиками, не может быть одинаково оценена при наличии в
фоновой ЭЭГ низкоамплитудного а-ритма и в случае синхронизированной
а-активности.
Примером изменений электрической активности мозга во время гипер-
вентиляции может служить ЭЭГ девочки 8 лет, страдающей эпилепсией с
психомоторными приступами, представленная на рис. 6.34. На ЭЭГ видны
резкая гиперсинхронизация и замедление частоты колебаний во время ги-
первентиляции. Однако следует отметить, что такой тип изменений может
встречаться и в норме.
Ритмическая фотостимуляция. Для провокации эпилептической актив-
ности в электроэнцефалографии часто используется ритмическая фотости-
муляция. Было замечено, что мелькающий свет может усиливать эпилепти-
ческие изменения, имеющиеся в фоновой ЭЭГ, или провоцировать их при
нормальных показателях фоновой ЭЭГ.
Среди различных клинических вариантов эпилептических пароксизмов
выделяются пароксизмы, возникающие рефлекторно (так называемая реф-
лекторная эпилепсия). В этих случаях припадки возникают в ответ на
какой-либо определенный сенсорный раздражитель. Приступы при этом в
большинстве случаев бывают генерализованные. В целях выявления фото-
генных рефлекторных припадков применение ритмической фотостимуля-
ции приобретает особое значение. У ряда больных это единственный спо-
соб выявить фотогенную эпилепсию при однократном ЭЭГ-исследовании.
Следует учитывать, что некоторые больные чувствительны к световым
мельканиям при какой-либо определенной частоте или при узком диапазо-
не предъявляемых частот, в то время как предъявление световых мельканий
379
VW^vvv^a^^
's
Pd
Ps
0Pd
OP.
50мкВ
1c
Рис. 6.33. ЭЭГ больного 13 лет во время гипервентиляции. В анамнезе 1,5 года
назад один развернутый судорожный приступ, спровоцированный телевизионной
передачей. Гипервентиляция вызвала появление пароксизмалъных разрядов спай-
ков и острых волн.
другой частоты у них не вызывает патологических изменений в картине
биоэлектрической активности. Поэтому для диагностических ЭЭГ-иссле-
дований необходимо использовать световые мелькания в достаточно широ-
ком диапазоне частот (обычно от 1 до 25 Гц).
У некоторых больных с фотогенной формой эпилепсии при хороших
компенсаторных возможностях и в стадии ремиссии ритмическая фотости-
муляция не вызывает пароксизмалъных изменений на ЭЭГ. У таких боль-
ных фотосенситивность может проявляться только при неблагоприятных
условиях, а для ее обнаружения целесообразно использовать ритмическую
фотостимуляцию сразу после пробы с гипервентиляцией.
380
C4F4 AMTVWVnT^^
50 мкВ
1 с
Рис. 6.34. ЭЭГ девочки 8 лет, страдающей эпилепсией с психомоторными присту
пами.
а — до гипервентиляции.
На рис. 6.35 представлена ЭЭГ мальчика 10 лет, у которого после дли-
тельной ремиссии в течение 7 лет развился однократный припадок, вы-
званный включением телевизора. ЭЭГ сделана через 10 дней после при-
падка.
Наиболее часто при фотогенной форме эпилепсии регистрируются
миоклонические припадки, характеризующиеся на ЭЭГ наличием множе-
ственных пиков с последующими медленными волнами. Могут также воз-
никать абсансы, имеющие частоту комплексов спайк—волна 3 или 4/с,
а также тонико-клонические судороги. Частота комплексов 4—4,5/с харак-
терна для абсансов, встречающихся при фотогенных формах эпилепсии,
а также у больных, страдающих, кроме абсансов, миоклоническими припад-
ками (эпилепсия Янца). Появление абсансов при этих формах эпилепсии
является благоприятным прогностическим признаком.
На рис. 6.36 представлена ЭЭГ больного 15 лет, страдающего эпилеп-
сией с наличием абсансов.
Некоторые больные сами стремятся вызвать у себя приступы, создавая
световые мелькания с помощью быстрых движений ладони перед глазами.
На рис. 6.37 представлена ЭЭГ мальчика, который, производя быстрые
движения рукой перед глазами, вызывал у себя развернутые судорожные
381
ОЛ
OlCg
СА
СзРз
Т4А2
ТэА|
CzAz
50мкВ1
1С
Рис. 6.34. Продолжение.
б — через 20 с после начала гипервентиляции.
приступы. Ритмическая фотостимуляция вызвала у этого больного измене-
ния на ЭЭГ, характерные для миоклонического припадка.
•Прерывистый свет может провоцировать патологические изменения
биопотенциалов и при других типах пароксизмальных состояний. Так, в
период исследования у девочки 13 лет с эпилепсией в анамнезе судорожные
припадки прекратились, однако сохранились жалобы на головную боль и
головокружение. Во время предъявления ритмического света у больной по-
являлось головокружение, напоминающее те состояния, на которые она
жаловалась. На ЭЭГ в это время регистрировалась пароксизмальная актив-
ность в виде ряда спайков, дезорганизованных острых волн и высокоам-
плитудных медленных колебаний (рис. 6.38). По-видимому, головокруже-
ние у этой больной было эпилептическим приступом.
Фотоконвульсивный ответ на прерывистый свет может регистриро-
ваться и при отсутствии эпилепсии, например у людей с нарушениями
поведения, головными болями или после перенесенной мозговой травмы
[Niedermeyer E., 1993]. Так, на ЭЭГ была зарегистрирована пароксизмаль-
382
50мкВ|
в 1с
Рис. 6.34. Продолжение.
в — через 1 мин после начала гипервентиляции. Постепенное нарастание гиперсинхронизи-
рованной 5-активности.
ная активность при предъявлении ритмической фотостимуляции у девоч-
ки 8 лет, никогда не страдавшей судорожными припадками или абсанса-
ми (рис. 6.39). Девочка жаловалась на головную боль в области левого
виска, сопровождающуюся рвотой. На ЭЭГ видно появление пароксиз-
мальных разрядов острых волн и медленных колебаний в ответ на ритми-
ческую фотостимуляцию частотой 16 Гц. В затылочных, теменных и ви-
сочных областях изменения сильнее проявились слева. В фоновой ЭЭГ
при этом не было отклонений от нормы. Повторное ЭЭГ-исследование
через год выявило ослабление изменений на ритмический свет. В клини-
ческой картине отмечено улучшение состояния, головные боли стали
реже, уже без рвоты, появлялись только после усталости. Противосудо-
рожного лечения больная не получала.
Наличие пароксизмальных изменений на ЭЭГ во время ритмической
фотостимуляции может отмечаться и у здоровых детей. I. Petersen и соавт.
(1968), обследовав около 1000 здоровых детей, не имеющих наследст-
383
0,А,
^JT+r**^^*^^
F4A2
Vl
/v^*v^Ay*^^
T4A2
TaAi
Oft '^YVr^V^—A/w*v**vWVnwvv^^
S0mkB|
Рис. 6-35. ЭЭГ больного 10 лет с телевизионной формой эпилепсии.
а — ритмическая фотостимуляция (20 Гц) не вызывает патологических изменений.
венной отягощенности по эпилепсии, зарегистрировали несколько слу-
чаев появления пароксизмальной спайк-волновой активности с амплиту-
дой 100—200 мкВ в ответ на предъявление ритмического света. Следует
отметить, что световой раздражитель каждой частоты предъявлялся при
этом довольно длительное время (40 с), а пароксизмальные вспышки не
превышали по длительности 0,5—2, максимум 3 с. Более длительные па-
роксизмы у здоровых детей не регистрировались. Авторы отмечают, что
у девочек пароксизмальная активность во время ритмической фотости-
муляции встречается чаще, чем у мальчиков, особенно в пубертатном
периоде.
Обычно частота пароксизмально возникших колебаний не связана с
частотой предъявленного светового раздражителя, регистрируются одиноч-
ные или множественные спайки и медленные колебания частотой 3—4/с.
Однако в некоторых случаях эпилептическая активность может проявлять-
ся в ритме световой стимуляции по типу реакции усвоения. На рис. 6.40
384
го/с
ОгАг
0,А,
РЛ
СчАг
СэА1
О2Р4
OtP3
SOmkBI
1 с
Рис. 6.35. Продолжение.
*
б — ритмическая фотостимуляция (20 Гц), предъявленная сразу после 3-минутной гипер-
вентиляции, вызывает пароксизмальную эпилептическую активность (разряды острых волн
и комплексов спайк — волна).
видно появление комплексов спайк—волна в ритме 4/с в зоне очага (левая
затылочная область) в ответ на предъявление световых мельканий той же
частоты. По-видимому, эти колебания следует рассматривать как зритель-
ные вызванные потенциалы, которые часто при эпилепсии имеют повы-
шенную амплитуду и приобретают форму эпилептических комплексов в
зоне очага [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991].
Наряду с усилением патологических знаков на ЭЗГ во время ритмичес-
кой фотостимуляции у некоторых больных может отмечаться подавление
эпилептической активности. Так, при детской доброкачественной эпилеп-
385
Рнс. 6*36* ЭЭГ больного IS лет с припадками в виде отключения сознания. На фо-
не нормальной ЭЭГ ритмическая фотостимуляция (8 Гц) спровоцировала измене-
ния, характерные для типичных абсансов в виде ритмических комплексов спайк —
волна частотой 4/с.
сии на ЭЭГ с фокусом в виде спайков в роландической области Т.Ш. Ге-
ладзе и др. (1983) в ряде случаев наблюдали ослабление или полное исчез-
новение спайков и не выявили среди 30 обследованных детей ни одного
случая активации патологической активности при предъявлении ритмичес-
кой фотостимуляции.
Примером угнетения эпилептической активности при включении рит-
мического светового раздражителя (24 Гц) может служить ЭЭГ мальчика
7 лет (рис. 6.41), у которого в анамнезе 8 мес назад был однократный при-
падок. На ЭЭГ выявлялись типичные эпилептические комплексы, напоми-
нающие зубцы QRS с фокусом в затылочных областях левого полушария.
Включение света вызывало подавление эпилептической активности, кото-
рая восстанавливалась после выключения светового сигнала (на рисунке на
первом канале отметка включения раздражителя).
Подавление эпилептической активности может возникнуть при дейст-
вии афферентных раздражителей любой модальности, а также при других
функциональных нагрузках, вызывающих повышение уровня активации
головного мозга, например при решении задач или при выполнении раз-
личных заданий, требующих повышенного внимания [Вейн А.М. и др.,
1980; Биниауришвили Р.Г. и др., 1985]. В большей степени это проявляется
у больных с первично-генерализованной эпилепсией, когда на ЭЭГ реги-
стрируется высокоамплитудная билатерально-синхронная медленная ак-
тивность или комплексы спайк—волна.
Сон. Одним из методов активации патологической активности при
эпилепсии является естественный или фармакологический сон. Сон вызы-
вает глубокое изменение функционального состояния мозга, что в свою
очередь отражается на ЭЭГ.
386
1
■ liti i nit nni i '
i
50mkB
1С
Рис. 6.37. ЭЭГ больного 12 лет с фотогенными припадками. Прерывистый свет
(8 Гц) вызывает появление пароксизмальной активности в виде разрядов множе-
ственных спайков и медленных волн.
ЭЭГ-исследования показали, что медленный сон способствует актива-
ции генерализованной или фокальной патологической активности у боль-
ных эпилепсией [Вейн A.M. и др., 1980]. Особое значение имеет регистра-
ция ЭЭГ во время сна при обследовании детей раннего возраста, так как
запись ЭЭГ в состоянии бодрствования у них затруднительна. По данным
О.Г. Шейнкман (1994), у грудных детей эпилептическая активность в 5 раз
чаще выявляется на ЭЭГ во время сна, чем в бодрствовании.
Наибольшие изменения во время сна наблюдаются у больных, страда-
ющих ночными формами пароксизмов. Так, при детской доброкачествен-
ной эпилепсии с фокусом изменений в роландической или височной об-
ластях сон (особенно его I или II стадии) вызывает повышение амплитуды
спайков, увеличение их количества, тенденцию к билатеральному распро-
странению патологической активности [Геладзе Т.Ш. и др., 1983].
387
00
00
16 Гц
ОЛ
^~-^^
50mkB
1С
Рис. 6.38. ЭЭГ девочки 13 лет с эпилепсией в анамнезе (жалобы на головные боли и головокружения). Прерывис
тый свет частотой 16 Гц вызывает появление пароксизмальной активности.
*%JU<MWWMfWWft*^^
Рис. 6.39. ЭЭГ девочки 8 лет, страдающей головными болями. Объяснение в тексте
i i I, i i i 1.1 i i 1,1 i i i ,i i i i f i i i |
ОгА2 г-^Ы^^^ЛГ^Л^^^
Р«*2 ^J^^Vvi/AV^
СэА1 Г^^^Ч^У^^^^
O2P4 ~vV~wV4'A*to/yvkvn/^^
o,p3 xn^(^vv^vv^r^^^v/YsA/^^
Рис. 6.40. ЭЭГ мальчика 8 лет с эпилепсией. Объяснение в тексте.
389
24 Гц
O1C3
0гТ4
/У|(\Д^А^^
O1T3
F4P4
^\Z^\j^h^ l^\/WVuv^v^^
FaPs
T4F4
T3F3
SOmkB
1c
Рис. 6.41. ЭЭГ мальчика 7 лет с очагом эпилептической активности в левой затылочной области. На I канале отметка
включения раздражителя. Объяснение в тексте.
У некоторых больных характерные медленные комплексы спайк—
волна, встречающиеся при синдроме Леннокса—Гасто, регистрируются
только во время медленного сна, в то время, как в бодрствовании ЭЭГ
может иметь нормальные характеристики. Наряду с усилением спайк-вол-
новой активности в медленном сне при синдроме Леннокса—Гасто появля-
ется характерный паттерн в виде групп быстрых спайков, который вне мед-
ленного сна не регистрируется. Такой тип активности наиболее характерен
для детей старшего возраста и подростков [Niedermeyer E., 1993].
Парадоксальный сон действует угнетающе на эпилептическую актив-
ность. Однако в некоторых случаях при наличии очага в височных или
лобно-височных областях одного из полушарий большого мозга парадок-
сальная фаза сна может быть информативной для топико-диагностических
целей, так как билатерально-синхронная патологическая активность, уси-
ливающаяся во время медленной фазы сна, угнетается в парадоксальной
фазе, а очаговые изменения на этом фоне становятся более выраженными
[Шейнкман О.Г., 1994].
Височные очаги могут выявляться на ЭЭГ не только во время парадок-
сальной фазы сна, но и в легком медленноволновом сне, а также в переход-
ных стадиях от медленноволнового сна к парадоксальному и от парадок-
сального к бодрствованию [Popoviciu L. et al., 1993].
Переходная стадия из медленного сна в быстрый имеет диагностичес-
кое значение и при обследовании больных с абсансами, так как в этой ста-
дии создаются благоприятные условия для проявления генерализованных
комплексов спайк—волна.
Депривация сна. Другим методом активации эпилептической активнос-
ти у больных эпилепсией является депривация сна, особенно при генерали-
зованных формах эпилепсии. Наиболее чувствительны к депривации сна
дети. В. Roth и соавт. (1986) при обследовании детей, страдающих эпилеп-
сией, дозировали депривацию ночного сна в зависимости от возраста: дети
старше 12 лет не спали в течение всей ночи, у детей 8—12 лет ночной сон
продолжался 4 ч, а дети младше 8 лет спали 6 ч. При этом на ЭЭГ, зареги-
стрированной в утренние часы, обнаружено значительное усиление эпи-
лептической активности.
При депривации сна меняется функциональное состояние головного
мозга, снижается уровень активации коры большого мозга со стороны не-
специфических активирующих систем ствола. При этом у больных эпилеп-
сией, имеющих повышенную возбудимость коры, отмечается ее усиление.
Снижение уровня активации и повышение возбудимости коры при деприва-
ции у больных эпилепсией способствуют реализации у них эпилептической
активности, сообенно генерализованного ритма спайк—волна частотой 3/с.
Таким образом, депривация сна может быть использована при диффе-
ренциальной диагностике абсансов и обмороков, а также при дифференци-
альной диагностике различных форм эпилепсии [Вейн А.М. и др., 1984].
В некоторых случаях для выявления эпилептической активности ис-
пользуют сон после предварительной его депривации, что является наибо-
лее мощным способом активации эпилептических изменений на ЭЭГ.
Динамические наблюдения за показателями ЭЭГ» В некоторых случаях,
особенно при редких припадках, однократное ЭЭГ-исследование не позво-
ляет выявить отчетливо эпилептической активности и определить эпилеп-
тический очаг. Таким больным при возникновении нового припадка целе-
сообразно провести повторное ЭЭГ-исследование в первые же дни после
его возникновения. При этом может отчетливее проявиться патологическая
активность и выявиться очаговые изменения, которые отсутствовали преж-
391
де. Мы наблюдали 6-летнего ребенка с задержкой психического развития, у
которого в анамнезе были два судорожных приступа.
На ЭЭГ этого больного (рис. 6.42) были отмечены изменения в виде
диффузных островершинных медленных волн с признаками негрубой
асимметрии. При повторном исследовании (через 20 дней, на 2-е сутки по-
сле вновь возникшего судорожного приступа) на ЭЭГ обнаружены повы-
шение синхронизации колебаний, усиление межполушарной асимметрии и
появление эпилептических комплексов острая волна—медленная волна в
левой лобно-височной области.
Наблюдение ЭЭГ в динамике важно и для контроля эффективности ле-
карственной терапии. Если у взрослых показателем эффективного лечения
является отсутствие припадков, то у детей не всегда клиническая ремиссия
сопровождается улучшением электроэнцефалографических показателей, в
некоторых случаях может наблюдаться даже нарастание субклинических
эпилептических проявлений на ЭЭГ.
Таким образом, достоверным критерием ремиссии в детском возрасте,
помимо отсутствия припадков, является нормализация ЭЭГ. В процессе ле-
чения эпилепсии дети нуждаются в более частом ЭЭГ-контроле, чем взрос-
лые, так как им более свойственны изменения картины ЭЭГ в течение эпи-
лептического процесса.
Нередко при длительной клинической ремиссии у больных эпилепсией
вопрос о снижении или повышении доз противосудорожных препаратов
решается лишь на основании данных ЭЭГ-исследований, проведенных в
динамике.
На рис. 6.43 приведены три ЭЭГ одного и того же больного с генерали-
зованными тонико-клоническими припадками, иллюстрирующие посте-
пенную нормализацию биоэлектрической активности мозга на фоне фар-
макотерапии. При быстром купировании припадков, наступившем в кли-
нике сразу после первого исследования, восстановление нормальной ЭЭГ
происходило длительное время. Представлена ЭЭГ до лечения, когда боль-
ному было 4 года. На рис. 6.43, а видны дизритмичные колебания с пре-
обладанием среди них медленных и острых волн неправильной формы.
На ЭЭГ (рис. 6.43, б) зарегистрирована положительная динамика, проявив-
шаяся в наметившейся тенденции к уменьшению выраженности высокоам-
плитудных волновых форм, особенно в передних зонах коры. На рис. 6.43,
в видна дальнейшая положительная динамика (отчетливая нормализация
ЭЭГ). Снижение доз и отмена противосудорожной фармакотерапии в дан-
ном случае проводились под контролем ЭЭГ.
При оценке состояния больного также большое значение имеет мето-
дика непрерывного видеонаблюдения и синхронизированной записи ЭЭГ
(видео-ЭЭГ-мониторинг), которая позволяет объективно оценить характер
эпилептических приступов.
6.6. Влияние противосудорожных препаратов
на электрическую активность головного мозга
При направлении больного на ЭЭГ-исследование следует учитывать, что
при приеме различных препаратов может существенно меняться характер
электрической активности, и направлять детей на такое исследование реко-
мендуется до начала активной терапии. В тех же случаях, когда лечение уже
проводится, отмена противосудорожной терапии перед исследованием
ЭЭГ, как правило, противопоказана из-за риска резкого утяжеления забо-
392
Of*
OtP3
Vv/\AЛД>vWЧV^^
PA
PA
F4T4
F3T3
50мкВ
1 с
Рис. 6.42. ЭЭГ больного 6 лет с редкими судорожными приступами в анамнезе
so a — исходная ЭЭГ. Объяснение в тексте.
QzP4
01P3
P4C4
P3C3
F4T4
hh
б
50мхВ
1С
Рис. 6.42. Продолжение.
б — через 20 дней, на 2-е сутки после приступа. Объяснение в тексте
я
&
с
2
О
X
с
&
я
о.
с
*
5
£0
2
о
5
§
Ю
U
(?) 5
О х
£
§
со
395
u>
OS
РгА2
0,A,
P«A2
РэА
1
CAt
W
i
¥
1
СгА
i
Рис. 6.43. Продолжение.
б — через 2 мес после начала лечения
p^ /vvVV^NH/'W^
»
Р<Аг
CjA,
^^^v^^X^^^^
50мкВ
в
1 с
Рис. 6.43. Продолжение.
в — через 4 года после начала лечения. Постепенная нормализация ЭЭГ на фоне лечения.
левания. Для выведения из организма некоторых лекарств требуется до-
вольно длительное время, а прерывание лечения больных эпилепсией на
несколько дней может отрицательно сказаться на их клиническом состоя-
нии. Кроме того, у больных эпилепсией, как правило, изменения на ЭЭГ
остаются достаточно выраженными и на фоне противосудорожной тера-
пии, что позволяет проводить ЭЭГ-контроль эффективности терапии без
отмены лечения.
При оценке влияния лекарственной терапии на электрическую актив-
ность головного мозга следует учитывать, что изменения на ЭЭГ зависят от
дозы вводимого препарата, а также от скорости и способа его введения
(внутривенно, внутримышечно или перорально). Компьютерный анализ
ЭЭГ показал, что при введении большинства известных препаратов имеет-
ся линейная зависимость степени изменений от дозы вводимого препарата.
Например, чем выше доза седуксена, тем в большей степени на ЭЭГ прояв-
ляется р-активность частотой 26,6—40/с [Itil Т., 1982]. Важное значение
имеет также индивидуальная чувствительность больного к препарату. Одна
и та же доза может вызвать различные изменения на ЭЭГ. Чувствитель-
ность к препарату в значительной мере определяется типом и особенностя-
ми исходной фоновой ЭЭГ, регистрируемой у больного до начала медика-
ментозной терапии, а также зависит от вводимого препарата.
Т. Itil (1982) обращает внимание на то, что некоторые препараты (на-
пример, быстродействующие барбитураты) почти всегда вызывают специ-
фические изменения на ЭЭГ независимо от дозы лекарства и типа ЭЭГ, ре-
гистрируемой до начала лечения. Автор подчеркивает, что препараты,
имеющие сходный терапевтический эффект (нейролептики, транквилиза-
торы и т.д.), как правило, вызывают и одинаковые изменения на ЭЭГ.
Таким образом, классификация препаратов, основанная на данных ЭЭГ,
сходна с клинико-терапевтической классификацией этих препаратов.
Противосудорожные средства, используемые при лечении эпилепсии,
способствуют снятию припадков в клинической картине больного, подав-
лению эпилептической активности на ЭЭГ и предотвращают распростране-
ние разрядов из зоны очага на другие области головного мозга. Противосу-
дорожное лечение проводят длительно и обычно продолжают после пре-
кращения припадков в течение 3—5 лет. Во время клинической ремиссии
единственным показателем степени судорожной готовности больного явля-
ется ЭЭГ. Длительная и массивная противосудорожная терапия с использо-
ванием различных комбинаций препаратов в ряде случаев может привести
к тяжелой токсической энцефалопатии. ЭЭГ является дополнительным
критерием оценки токсического поражения головного мозга.
При лечении всех эпилептических припадков широко используются
барбитураты. Они обладают снотворным и седативным действием. В низ-
ких дозах вызывают появление на ЭЭГ диффузной р-активности с преобла-
данием в лобных отделах коры большого мозга. Сначала частота р-колеба-
ний достигает 25—35/с, затем снижается до 15—25/с. Недостаточно выра-
женная р-активность на фоне лечения барбитуратами может свидетельство-
вать об органическом поражении мозга [Bauer G., 1993].
При передозировках, приведших к токсическому поражению головного
мозга, р-ритм на ЭЭГ может исчезнуть [Niedermeyer E., 1993]. Наблюдаются
ослабление а-ритма, усиление медленной активности, характерные для дре-
мотного состояния и сна. Нарастание медленной активности в процессе ди-
намического наблюдения за показателями ЭЭГ, несмотря на снижение час-
тоты припадков, является признаком передозировки барбитуратов [Bauer G.,
1993].
398
Резкая отмена барбитуратов после длительного их применения вызыва-
ет усиление эпилептической активности на ЭЭГ, хотя это и не всегда со-
провождается клиническими эпилептическими проявлениями.
Другую группу антиконвульсантов составляют производные гидантои-
новой кислоты, к которым относится дифенин. Они также используются
при лечении генерализованных судорожных и парциальных припадков.
В отличие от барбитуратов при лечении этими препаратами на ЭЭГ не на-
блюдается нарастания р-ритма, а отмечается усиление медленных колеба-
ний [Bauer G., 1993].
При интоксикации этими препаратами нарастание медленной актив-
ности становится значительным. Сначала замедляется частота а-ритма до
9-диапазона, а затем (по мере развития токсической энцефалопатии) отме-
чается медленная 5-активность с преобладанием в передних областях коры.
При нарастании токсикоза могут вновь появиться припадки и усилиться
эпилептическая активность на ЭЭГ, возможно даже развитие эпилептичес-
кого статуса [Niedermeyer E., 1993].
Сукцинимиды эффективны при лечении первично-генерализованных
несудорожных припадков (типичные абсансы). На ЭЭГ наблюдаются при-
знаки изменения уровня бодрствования, иногда сопровождающегося
сонливостью, эмоциональной нестабильностью в клинической картине
[Bauer G., 1993].
При лечении эпилепсии часто используется карбамазепин (финлеп-
син), который относится к группе трициклических антидепрессантов и вы-
зывает изменения на ЭЭГ, характерные для этой группы препаратов.
К трициклическим антидепрессантам относятся такие препараты, как
мелипрамин, амитриптилин.
Мелипрамин (имизин, имипрамин, тофранил) оказывает выраженное
синхронизирующее действие на ЭЭГ. При этом увеличивается количество
медленных волн и быстрой Р-активности; а-ритм замедляется, и его индекс
снижается [Краснов В.Н. и др., 1985; IU1T., 1982; Bauer G., 1993]. Компью-
терный анализ ЭЭГ показал, что после однократного приема препарата пе-
рорально изменения на ЭЭГ человека сохраняются в течение 6 ч и только
после этого уменьшаются [Itil Т., 1982].
Некоторые исследователи отмечали на фоне лечения мелипрамином
появление на ЭЭГ спайков, множественных спайков, пароксизмальных
медленных волн. У больных эпилепсией может возрастать частота при-
падков, а при назначении высоких доз препарата припадки могут по-
явиться даже у лиц, не страдающих эпилепсией. Усиление острых волн,
спайков и пароксизмальных разрядов в некоторых случаях может наблю-
даться даже при обычных терапевтических дозах. Низкие же дозы мели-
прамина, наоборот, обладают противоэпилептическим действием и могут
быть эффективны в комплексной терапии при лечении типичных абсан-
сов, так как подавляют комплексы спайк—волна частотой 3/с [Fowler G.,
Julien R., 1974].
Амитриптилин (триптизол) также относится к трициклическим анти-
депрессантам и вызывает изменения на ЭЭГ, сходные с таковыми после
введения мелипрамина (снижение а-ритма, усиление медленной активнос-
ти и р-ритмов). По данным Т. Itil (1982), амитриптилин имеет более выра-
женные эпилептогенные свойства, чем мелипрамин, что автор связывает с
большим седативным действием препарата.
В клинической практике часто применяют транквилизаторы (анксио-
литики). Важным свойством этих препаратов является их противосудо-
рожное действие, что позволяет использовать их при лечении эпилепсии.
399
К транквилизаторам относятся мепробамат, триоксазин, а также препара-
ты из группы бензодиазепинов — седуксен, элениум, нитразепам (раде-
дорм) и др.
Мепробамат (мепротан) обладает седативным действием, сопровожда-
ющимся миорелаксирующим эффектом; имеет противоэпилептические
свойства. Этот препарат вызывает снижение а-активности, нарастание бы-
строй активности частотой выше 20/с и некоторое усиление 6-колебаний
частотой 5—7/с. Длительное пероральное введение мепробамата вызывает
на ЭЭГ резкое снижение эпилептической и высокоамплитудной полирит-
мической активности, что позволяет применять этот препарат при лечении
некоторых форм эпилепсии [Itil Т., 1982].
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают на ЭЭГ измене-
ния, сходные с таковыми при приеме мепробамата (появление высокоам-
плитудного р-ритма в передних областях; а-ритм при этом становится
менее выраженным; медленные волны могут нарастать, но иногда ослабе-
вают). Эпилептические изменения на ЭЭГ при введении этих препаратов
редуцируются. В острых опытах на животных было показано, что транкви-
лизаторы (седуксен, элениум) в малых дозах вызывают стойкую активацию
и лишь в больших дозах синхронизацию электрической активности. При
этом транквилизаторы действуют непосредственно на синаптическую пере-
дачу в коре большого мозга при отсутствии действия через ретикулярную
формацию среднего мозга.
Элениум (хлозепид, хлордиазепоксид, либриум, напотон) был первым
препаратом бензодиазепинового ряда; помимо транквилизирующего эф-
фекта, он обладает выраженным противоэпилептическим действием.
Седуксен (сибазон, диазепам, валиум) также дает выраженный проти-
восудорожный эффект, уменьшает эпилептическую активность на ЭЭГ и
является одним из самых действенных препаратов при лечении больных с
эпилептическим статусом.
Широкое распространение получил клоназепам (антелепсин), также
относящийся к бензодиазепинам и, как все производные этой группы, яв-
ляющийся мощным активатором р-ритма на ЭЭГ.
Высокоамплитудный р-ритм, вызванный введением транквилизаторов
в терапевтических дозах, может сохраняться на ЭЭГ в течение 2 нед после
последнего приема препарата. Введя понятие электроэнцефалографических
синдромов, Е.А. Жирмунская (1991, 1996) назвала такой вид изменений на
ЭЭГ синдромом гиперсинхронизации реактивности. Механизм формирова-
ния данного синдрома связан с усилением активности хвостатого ядра и
неспецифических ядер таламуса. Деятельность ретикулярной формации
ствола, заднего гипоталамуса и ассоциативных ядер таламуса при этом
резко угнетена. Судорожная готовность мозга низкая.
В литературе существует неоднозначная трактовка функционального
значения гиперсинхронного р-ритма у больных, страдающих судорожными
состояниями. Существует представление, что р-ритм амплитудой выше
20 мкВ в виде веретен является условно эпилептиформной активностью,
а гиперсинхронный р-ритм с амплитудой свыше 40 мкВ относится к явно
патологическим феноменам [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Зенков Л.Р.,
1996]. Однако E.Gibbs, F.Gibbs (1964) не относили р-ритм к эпилептичес-
ким формам активности. По данным Р.Г.Биниауришвили и соавт. (1985),
Р-ритм встречается при эпилепсии в межприступном периоде очень редко
и, как правило, отражает действие противосудорожной терапии. В исклю-
чительных случаях авторы наблюдали появление р-ритма в самом начале
эпилептического припадка.
400
50мкВ
ТбА2
Рис. 6.44. ЭЭГ больного Д., 12 лет. Диагноз: эпилепсия. Объяснение в тексте
Мы придерживаемся точки зрения, что судить о принадлежности р-
ритма к эпилептической активности можно, лишь учитывая его характе-
ристики. Если р-ритм регистрируется не постоянно, а возникает периоди-
чески в виде резко гиперсинхронизированных пароксизмальных вспьпыек,
особенно если они нарастают при применении функциональных нагрузок,
то этот вид активности следует относить к эпилептическим изменениям.
Примером может служить ЭЭГ мальчика Д., 12 лет (рис. 6.44), у которого
наличие пароксизмальных вспышек р-ритма на ЭЭГ коррелировало с часто-
той припадков и не являлось прямым следствием получаемой противосудо-
рожной терапии. В тех же случаях, когда р-ритм появлялся на ЭЭГ в резуль-
тате проводимого противосудорожного лечения, он, как правило, регистри-
ровался постоянно и не имел пароксизмального характера, хотя его частот-
ные и амплитудные характеристики явно выходили за пределы нормы.
Существует точка зрения, что преобладание р-ритма у больных эпилеп-
сией связано с усилением деятельности мозговых структур, обеспечиваю-
401
Рис. 6.45. ЭЭГ мальчика 10 лет с синдромом Ландау—Клеффнера.
а — на фоне лечения фннлепсином и бензоналом.
щих процессы компенсации. Возможно, что механизм действия барбитура-
тов и транквилизаторов связан с активацией компенсаторных процессов у
больных эпилепсией. Исходя из такого представления, появление р-ритма
на ЭЭГ больных эпилепсией следует рассматривать как благоприятный
признак лечения.
Примером действия противосудорожной терапии может служить ЭЭГ
больного Б., 10 лет. Диагноз: синдром Ландау—Клеффнера. Наряду с нару-
шениями речи у мальчика наблюдались припадки в виде подергиваний ко-
нечностей и отключений сознания. Раннее развитие мальчика своевремен-
ное. Впервые приступы появились в 1 год 1 мес на фоне высокой темпера-
туры во время пневмонии. Речь перестал понимать в 7 лет. На ЭЭГ (рис.
6.45, а) видны грубые изменения электрической активности в виде посто-
янно регистрирующихся генерализованных медленных комплексов острая
волна — медленная волна. Мальчик получал финлепсин и бензонал. При
увеличении дозы финлепсина и добавлении антелепсина отмечена отчетли-
вая положительная динамика как в клиническом состоянии больного, так и
на ЭЭГ. На ЭЭГ, произведенной через полтора месяца после изменения ле-
чения, полностью отсутствуют эпилептические комплексы острая волна—
402
F^
ТеАг
SOmkB
1c
Phc. 6.45* Продолжение.
6 — через 42 дня на фоне более интенсивной противосудорожной терапии с добавлением ан
теле пси на. Объяснение в тексте.
медленная волна; одновременно с этим отмечено появление устойчивой
гиперсинхронизированной р-активности частотой 20/с с фокусом в перед-
них областях (рис. 6.45, б).
Как указывалось выше, отравление антиконвульсантами, приведшее к
токсической энцефалопатии, может сопровождаться исчезновением на
ЭЭГ р-ритма и восстановлением эпилептической активности. В этих случа-
ях контроль эффективности лекарственной терапии с помощью ЭЭГ при-
обретает особое практическое значение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Акимов ГЛ., Стыкан О.А., Хунг Н.М., Юнусова Л.Г. Особенности изменений ЭЭГ у
больных с повторными обмороками и эпилептическими припадками вне при-
ступов//Журн.невропатол. и психиатр.— 1985,— Т. 85, № 6.— С. 851—857.
Биниауришвили Р.Г., Вейн A.M., Гафуров Б.Г., Рахимджанов А.Р. Эпилепсия и функ-
циональные состояния мозга.— Ташкент: Медицина, 1985.— 239 с.
Благосклонова Н.К. Исследование ориентировочной реакции у детей с нарушения-
ми поведения аффективно-возбудимого типа//Журн. невропатол. и психи-
атр.- 1987.- Т.87, № 10.- С. 1539-1543.
403
Благосклонова Н.К, Коптелов Ю.М. Электроэнцефалограмма детей с синдромом
Ландау—Клеффнера//Физиология человека.— 1996.— Т.22, JSfe 5.— С. 56—61.
Вартанян И.А. Нейрофизиологические основы речевой деятельности//Механизмы
деятельности мозга человека. чЛ. Нейрофизиология человека.— Л.: Наука,
1988.- С. 608-666.
Галкина НС, Бораеова А. К Динамика формирования и- и а-ритмов электроэнце-
фалограмм детей 2—3-го года жизни//Физиология человека.— 1996.— Т. 22,
№ 5.- С. 30-36.
Горбачевская Н.Л., Кожушко Л.Ф. Динамика формирования ЭЭГ у мальчиков и де-
вочек школьного возраста (по данным 9-летнего наблюдения)//Журн. невро-
латол. и психиатр.— 1990.— Т. 90, № 8.— С 75—97.
Дубровинская Н.В. Нейрофизиологические механизмы внимания.— Л.: Наука,
1985.- 144 с.
Елигулашвили Т.С., Хашимов РА. Диагностическое значение исследования ЭЭГ
после депривации сна у больных с пароксизмальными нарушениями созна-
ния//Научно-технический прогресс в неврологии./Значение и возможности
специальных клинических методов исследования в ранней диагностике и лече-
нии органических поражений мозга.— Душанбе, 1985.— С. 261—263.
Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография.— М.: Мэйби, 1991.— 78 с.
Жирмунская ЕЛ. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ.— М.: НПФ Биола, 1996.—
120 с.
Жирмунская Е.А., Лосев B.C. Электроэнцефалография в клинической практике (ме-
тодическое пособие).— М., 1997.— 118 с.
Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии.—
Таганрог; Изд-во Таганрогского государственного радиотехнического универ-
ситета, 1996.— 358 с.
Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Электроэнцефалография//Функциональная диагностика
нервных болезней.— М.: Медицина, 1991.— С. 7—146.
Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Вызванные потенциалы нервной системы//Функциональ-
ная диагностика нервных болезней.— М.: Медицина, 1991.— С. 147—342.
Карлов В.А. Эпилепсия,— М.: Медицина, 1990.— 336 с.
Марьенко Л.Б. «Роландический» вариант оперкулярной эпилепсии//Журн. невропа-
тол. и психиатр.— 1985.- Т. 85, № 10.- С. 1486-1490.
Мастюкова Е.М., Благосклонова Н.К Приобретенная детская афазия и эпилепсия//
Журн. невропатол. и психиатр.— 1989.— Т. 89, N° 6.— С. 53—56.
Новикова Л.А. ЭЭГ детей и подростков в норме//Детская клиническая электроэн-
цефалография. Н.К.Благосклонова, Л.А.Новикова. — М.: Медицина, 1994. —
С. 29-53.
Окуджава В.М., Гофф В.Г., Золотилина Е.Г Исследование особенностей формиро-
вания коркового феномена «раскачки» в условиях острого опыта на кошках//
Нейрофизиология.— 1985.— Т. 17, № 5.— С. 601—606.
Пенфилд У., Джаспер Г Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга
человека: Пер. с англ.— М.: Иностран. лит., 1958.— 482 с.
Рогулов В.А. г Яцук С.Л. Височная эпилепсия после родовой травмы с атрофией за-
тылочной доли мозга//Журн. невропатол. и психиатр.— 1986.— Т. 86, N° 6.—
С. 833-835.
Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия.— М.: Медицина, 1977.— 304 с.
Сеяицкий Г.В., Свидерская НЕ. Функциональное состояние коры головного мозга
при эпилепсии//Патологическая физиология и экспериментальная терапия.—
1986.- № 4.- С. 42-44.
Строганова Т.А., Посикера И.Н. Функциональная организация поведенческих со-
стояний бодрствования младенцев (электроэнцефалографическое исследова-
нием/Мозг и поведение младенца.— М.: Институт психологии РАН, 1993.—
С. 78-166.
Структурно-функшональная организация развивающегося мозга/Авт.коллектив:
Д.А.Фарбер, Л.К.Семенова, В.В.Алферова и др.— Л.: Наука, 1990.— 198 с.
Терминологический словарь по эпилепсии/Под ред. АТасто: пер.— М.: Медицина,
1975.- 90 с.
404
Фарбер Д.А., Вильдавский В.Ю. Гетерогенность и возрастная динамика а-ритма эле-
ктроэнцефалограммы//Физиология человека.— 1996.— Т. 8, № 5.— С. 5—12.
Шейнкман О.Г, ЭЭГ детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией и дет-
ским церебральным параличом (в состоянии сна)//Детская клиническая
электроэнцефалография.— М.: Медицина, 1994.— С. 131—148.
Avoli M. Mechanisms of generalized epilepsy with spike and wave dischaige//Elec-
troenceph. Clin. Neurophysiol.— 1985.— Vol. 61, № 3.— P. 516.
Bauer G. EEG, drug effects, and central nervous system poisoning//Electroencephalogra-
phy, basic principles, clinical applications and related fields.— Ed. by E.Niedermeyer,
L. da Silva.— Baltimore—Philadelphia—Hong Kong—London—Munich—Sydney-
Tokyo, 1993.- P. 631-642.
Blume W.T. Atlas of pediatric electroencephalography.— New York, 1982.— 336 p.
Blume W.T., Borghesi J.L., Lemieux J.F Interictal induces of temporal seizures origin//
Ann.Neurol.- 1993.- Vol. 34, № 5.- P. 703-709.
Browning R.A. Role of the brain-stem reticular formation in tonic-clonic seizures: lesion
and pharmacological studies//Fed.Proc— 1985.— Vol. 44, № 8.— P. 2425—2431.
Burnham WM. Core mechanisms in generalized convulsions//Fed.Proc— 1985.— Vol.
44, № 8.- P. 595.
Christian W.M. Klinische electroenzephalographie: leburbuch and atlas von W.Christian;
P. Vogel.- 3. Uberrarb, 1982.
Coen R.J., Tharp B.R. Neonatal electroencephalography//Adv. Perinatal Med.— New
York-London, 1985.- Vol. 4.- P. 267-297.
Daly D.D. Epilepsy and syncope//Current Practice of clinical electroencephalography.
Second edition— Ed. by D.D.Daly, T.A.Pedley.— New York: Raven Press, Ltd,
1990.- P. 269-334.
De-Weerd A.W., Arts W.F. Significance of centro-temporal spikes on the EEG//Acta
Neurol. Scand.- 1993.- Vol. 87, № 6.- P. 429-433.
Doose H., Dieterich E. Gutartige kindliche epilepsie mit zentrotemporalen sharp waves —
Rolandische epilepsie//Nervenhei1kunde.— 1985.— Bd 4, № 5.— S. 252—255.
Dreifuss F.E. Classification and recognition of seizures//Clin. Ther.— 1985.— Vol. 7,
№ 2.- P. 240-245.
Eeg-Olofsson O. The development of the electroencephalogram in norma] children and
adolescents from the age of I throught 21 years//Acta paediat. Scand.— Suppl.—
1970.- Vol. 208.- P. 1-47.
Gambardella A., Gotman /., Cendes F.t Andermann F. Focal intermitient delta-activity in
patients with mesotemporal atrophy: a reliable marker of epileptogenic focus//Epilep-
sia.- 1995.- Vol. 36, № 2.- P. 122-129.
Gastaut H. Benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms//Epileptic syndromes
in infancy, Childhood and adolescence.— London: John Libbey, 1985.— P. 170—
179.
Gastaut H., Broughton R. Epileptic seizures.— Springfield: Thomas, 1972.— 172 p.
Gibbs FA., Gibbs E.L. Atlas of electroencephalography.— Cambridge: Addison—Wesley
press, 1950.— Vol. 1.— 424 p.
Gibbs FA., Gibbs EL. Atlas of electroencephalography.— Cambridge: Addison—Wesley
press, 1952.— Vol. 2.— 79 p.
Giroud M.t Didi R., Dumas R. L'epilepsie benigne a pointeondes occipitales. Diagnostic et
place nosologgique//Sem.hop. Paris.— 1986.— Vol. 62, №42.- P. 3315-3321.
Ichijoch 5. Mid-temporal spikes in childhood EEGs and the hippocampus//Tohoku J.
Exp.Med.- 1990.- 161 Suppl.— P. 241-251.
//// T.M. Psychotropic drugs and the human EEG//Electroencephalography, basic prin-
ciples, clinical application and related fields.— Ed. by E.Niedermeyer, F.L. da Sil-
va.- Baltimore, Munchen, 1982.- P. 499-513.
KristofM., Preiss /., Servit Z Physiological asymmetry of brain function — its influence on
the lateralization, symptomatology and cours of the epileptic process//Physiol. bohe-
mosl.- 1986.- Vol. 35, №5.- P. 447-455.
Majkowski /. Kindling: a model for epilepsy and memory//Acta neurol. Scand,— 1986.—
Vol. 74, suppl.- №109.- P. 97-108.
405
Morris H.H., Luders //., Lesser R.P. et al. The value of closely spaced scalp electrodes
in the localization of epileptiform foci a study of 26 patients with complex partial sei-
zures//Electroenceph. Clin. Neurophysiol.— 1986.—Vol. 63, №2.— P. 107—111.
MsallM., Shapiro В., Balfour PB. etal Epileptic aphasia//Clin. Pediat.— 1986.— Vol. 25,
№5.-P. 248-251.
Niedermeyer E. Maturation of the EEG: development of waking and sleep patterns//Elec-
troencephalography, basic principles, clinical applications and related fields/Ed. by
E.Niedermeyer, L. da Silva.— Baltimore—Philadelphia—Hong Kong—London—
Munich-Sydney-Tokyo, 1993.™ P. 167-191.
Niedermeyer E. Abnormal EEG patterns; epileptic and paroxismal//Electroencephalogra-
phy, basic principles, clinical applications and related fields,— Ed. by E.Niedermeyer,
L. da Silva.— Baltimore—Philadelphia—Hong Kong—London—Munich—Sydney-
Tokyo, 1993.- P. 217-240.
Niedermeyer E. Epileptic seizure disorders//Electroencephalography, basic principles,
clinical applications and related fields.— Ed. by E.Niedermeyer, L. da Silva.—
Baltimore—Philadelphia—Hong Kong—London—Munich—Sydney—Tokyo, 1993.—
P. 461-564.
Olmos G.A.G.., Malagon V.J., Franco D.J. et ai Status epilepticus and within the Lennox—
Gastaut syndrom; clinical characteristics and management//Clin. EEG.— 1987.—
Vol. 18, № 2.- P. 89-92.
Pasquale de Marco. The benign infantile epilepsies with evoked spikes//Clin. EEG.—
1985.- Vol. 16, № 1.- P. 39-44.
Popoviciu L., Roman V., Bagathai L. et al. Clinical, polysomnografic and computerized
electroencephalographic research in temporal lobe epilepsies//Rom.J.Neurol.Psy-
chiatry.- 1993.- Vol. 31, N° 1.- P. 29-37.
Roth В., Nevsimalova N, Rothova N. Activation of EEG recordin by graded sleep depriva-
tion//Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat.— 1986.- Vol. 137, № 3.- P. 17-38.
Vespighani H., Bosson C, Ziegler F. et ai Evolution et prognostic de L'epilepsie a paroxys-
mes rolandiques a propos de 40 cas//Ann.med.Nancy et Est.— 1986.— Vol. 25,
№ l.-P. 7-9.
Глава 7
МЕТОДЫ НБЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИЛЕПСИИ
У ДЕТЕЙ
Прижизненная визуализация структурных морфологических изменений в
головном мозге стала возможной лишь благодаря внедрению в повседнев-
ную медицинскую практику нейрорадиологических методов исследова-
ния — компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного
мозга, которые классифицируются как «структурные» нейровизуализирую-
щие методы, а также методы позитронно-эмиссионной и фотонно-эмисси-
онной томографии, получившие название «функциональных» нейровизуа-
лизирующих методов либо методов функциональной медицинской интро-
скопии [Harwood-Nash D., Fitz C.R., 1976]. «Структурная» нейровизуализа-
ция позволяет точно локализовать имеющийся очаг поражения головного
мозга, оценить его размеры и топографию, сделать достоверные выводы о
плотности мозговой ткани у больного с эпилептическими приступами, объ-
ективизировать состояние ликворной системы и т.д. «Функциональная»
нейровизуализация предназначена для оценки функционального состояния
коры большого мозга при эпилепсии, т.е. оценки интенсивности мозгового
кровотока и характера метаболических изменений в участках коры, подо-
зреваемых в эпилептогенезе [Cummings С. et al., 1995].
Динамика соотношения первичных (идиопатических) и вторичных
(симптоматических) форм эпилепсии хорошо иллюстрируется на примере
одной из наиболее резистентных форм эпилепсии раннего детского возрас-
та — инфантильных спазмов: до широкого внедрения описанных выше ме-
тодов исследования в неврологическую практику (до середины 70-х годов)
соотношение симптоматических и идиопатических (включая криптоген-
ные) форм инфантильных спазмов составляло приблизительно 34 : 66 % со-
ответственно [Snyder C.N., 1967]. В последнее десятилетие этот показатель
резко изменился в пользу симптоматических форм — 91:9 % (рис. 7.1)
[Appleton R.Е., 1994], что напрямую связано с прогрессом в разработке ме-
дицинских компьютерных технологий.
Подобная динамика заставляет задуматься о вероятности общей клас-
сификационной тенденции эпилепсии, характеризующейся постепенным
смещением акцентов в сторону симптоматических (вторичных) синдромов
по мере дальнейшего развития нейрорадиологических, патоморфологичес-
ких и электрофизических методов исследования, которые способны вы-
явить истинную причину возникновения приступов. В связи с этим, види-
мо, термин «идиопатические эпилептические приступы» имеет право на су-
ществование только до тех пор, пока не будут разработаны новые эффек-
тивные методы электроэнцефалографии, нейровизуализации, гистологии,
биохимии, иммунологии и т.д., позволяющие идентифицировать подразу-
мевающиеся изменения мозга при эпилепсии в каждом конкретном случае.
407
Морфологическое состояние
головного мозга при эпилепсии
всегда являлось областью повы-
шенного интереса эпилептологов
и объектом разнообразных мно-
гоплановых исследований — от
неоднократных попыток прове-
дения клинико-электроэнцефа-
лографических корреляций при-
ступов и выявления зависимости
типа припадка от особенностей
неврологического статуса боль-
ного [Gibbs J., 1993] до электро-
энцефалографической оценки
локальных изменений головного
мозга, венцом которой видится
введение в практику такого по-
нятия, как «функциональная
анатомия эпилептического при-
ступа».
Первые сведения о характере
изменений головного мозга при
эпилепсии базировались исклю-
чительно на патоморфологичес-
ких и гистохимических методах исследования. Н. Jasper — один из осново-
положников эпилептологии — в 1949 г. опубликовал работу «Анатомо-фи-
зиологические исследования при эпилепсии», в которой попытался обоб-
щить результаты рентгенологического, патоморфологического и электро-
физиологического исследований больных эпилепсией. В литературе имеют-
ся данные об исследованиях либо посмертных гистологических материа-
лов, либо прижизненных биопсийных фрагментов коры большого мозга,
преимущественно височных долей, у больных эпилепсией [Wolf H.K. et al.,
1995]. Авторами определялись самые разнообразные нарушения, однако
несомненным количественным преимуществом пользовались склеротичес-
кие изменения, особенно в пределах височных и лобно-височных отделов
мозга. Склероз мозга проявлялся в виде резкого снижения числа функцио-
нально активных нейронов и замены их глиозной тканью [Jellinger К.,
1986].
В настоящее время общепринято мнение о чрезвычайно малой инфор-
мативности рентгенографии черепа, используемой в качестве метода иссле-
дования больных с эпилепсией [Perkin G.D., 1994]. Bull J.W.D. и соавт.
(1968), наблюдавшие 200 больных эпилепсией, дебютировавшей после 15-
летнего возраста без неврологической симптоматики, у 158 из них выпол-
нили рентгенографию черепа. Практически все рентгенограммы (за исклю-
чением двух) оказались нормальными, если не принимать во внимание сле-
дов прежних переломов. При катамнестическом наблюдении за 100 боль-
ными эпилепсией в исследовании G.D. Perkin (1994) рентгенография чере-
па выполнялась в 83 случаях; в 6 из них в последующем были выявлены
внутричерепные опухоли. Во всех случаях результаты исследования были
негативными.
Нейрорадиологическое исследование головного мозга при эпилепсии,
несомненно, дало мощный толчок новому витку исследований, посвящен-
ных этиопатогенезу эпилептических приступов и оптимизации синдромо-
408
N.C.Snyder S.Ohtahara Собственные
(1967) (1991) данные
(1996)
Рис. 7.1. Динамика изменения соотноше-
ния криптогенных и симптоматических
форм инфантильных спазмов в хроноло-
гическом аспекте.
1 — идиопатические (криптогенные) формы
ИС; 2 — симптоматические формы ИС.
логической классификации; показания к нему с течением времени посто-
янно расширялись. Началом целенаправленного нейрорадиологического
исследования при эпилепсии можно считать исследования J. Aicardi (1971),
посвященные пневмоэнцефалографической демонстрации атрофии мозга,
возникшей после длительного эпилептического статуса. Непосредственно
после практической апробации метода компьютерной томографии (КТ)
[Hounsfield G., 1973; Ambrose J., 1973] показаниями к исследованию голов-
ного мозга при эпилепсии являлось наличие грубой, резко возникшей оча-
говой неврологической симптоматики, признаков повышения внутриче-
репного давления, наличие посттравматических приступов, периодических
эпилептических статусов и т.д., т.е. те случаи, когда эпилептический при-
ступ являлся унифицированной реакцией мозга на грубые морфологичес-
кие изменения его структуры.
Одной из основных нозологических единиц, связанной с эпилептичес-
кими приступами, на которую, собственно, и была изначально ориентиро-
вана рентгеновская КТ и которая считается абсолютным показанием к ней-
ровизуализирующим методам исследования, являлась опухолевая патоло-
гия головного мозга. С течением времени показания к нейрорадиологичес-
кому исследованию постоянно расширялись и включали в себя последова-
тельно сначала наличие фокальных эпилептических припадков, затем вы-
явление фокальности или асимметрии по данным ЭЭГ, затем — внезапно
возникшие генерализованные приступы, полиморфизм припадков. К на-
стоящему времени, согласно рекомендациям комиссии по нейровизуализа-
ции Международной противоэпилептической лиги (1996), абсолютным по-
казанием к нейровизуализирующему исследованию являются любые эпи-
лептические приступы, за исключением входящих в структуру заведомо
идиопатических форм (при отсутствии специальных показаний): детской
абсанс-эпилепсии, доброкачественной миоклонической эпилепсии ранне-
го детского возраста, ювенильной миоклонической эпилепсии, ювениль-
ной абсанс-эпилепсии и детской доброкачественной эпилепсии с центро-
темпоральными спайками [Chiron С, 1996]. Под «специальными» показа-
ниями подразумеваются случаи с нетипичными формами указанных син-
дромов, сопряженными с нервно-психическим дефицитом, таксономическое
положение которых в Классификации эпилепсии не определено. Одним из
дискутабельных вопросов в показаниях к нейрорадиологическому исследо-
ванию при эпилепсии является отношение к однократному эпилептическо-
му приступу. Даже в терминологическое классификационное определение
эпилепсии входит понятие о повторяемости приступов, и в этом контексте
решение о необходимости нейрорадиологического исследования у больных
с однократным эпилептическим приступом достаточно трудно обосновать.
Кроме того, окончательно не решен вопрос о нейровизуализирующих ис-
следованиях при фебрильных приступах [Al-Qudah A., 1995].
Говоря о сравнительной информативности нейрорадиологических ме-
тодов исследования, следует отметить, что подавляющим большинством
авторов в идентификации структурных изменений головного мозга отдает-
ся предпочтение магнитно-резонансной томографии (MPT) [Rieia A., 1993].
Преимущественная эффективность МРТ по сравнению с КТ хорошо иллю-
стрируется исследованием S. Garsia-Assensio и соавт. (1995), которые вы-
явили разнообразные структурные изменения головного мозга у 36 % из
165 больных эпилепсией с нормальными показателями первичного КТ-ис-
следования. Магнитно-резонансная томография обладает рядом преиму-
ществ, основные из которых следующие: более высокая способность к диф-
ференциации тканей головного мозга соответственно различной интенсив-
409
ности MP-сигнала, характерного для этих тканей; возможность проведения
исследования в различных (практически любых) плоскостях, а также се-
рийных динамических исследований без риска рентгеновского облучения
больного (что особенно важно в педиатрической практике); возможность
функциональных МР-исследований (MP-спектроскопия); информатив-
ность в оценке состояния сосудов головного мозга (MP-ангиография) и т.д.
Относительно последнего пункта следует отметить, что в настоящее время
компьютерные томографы 4-го поколения (Picker) обладают возможностью
ангиографии при помощи программных пакетов 4D.
Однако в идентификации высокоплотных изменений, подобных каль-
цинатам и костным деформациям, более эффективна КТ (табл. 7.1). В ре-
комендациях комиссии ILAE по нейровизуализирующим методам исследо-
вания при эпилепсии особо оговариваются преимущества рентгеновской
КТ по сравнению с МРТ при иследовании детей в возрасте до 3 лет, так как
незавершенность процессов нейронной организации и миелинизации про-
водников, проявляющаяся отсутствием четкой демаркации между серым и
белым веществом головного мозга, не позволяет использовать определяю-
щие преимущества МРТ — выявление структурных изменений на основе
нарушения топографии и целостности нейронно-проводниковой демарка-
ции [Chiron С, 1996].
Магнитно-резонансная томография в настоящее время считается опре-
деляющим методом нейровизуализирующей диагностики при эпилепсии.
Исключения в пользу КТ, помимо указанных выше, составляют те случаи,
когда МРТ недоступна или же когда при проведении этого исследования
имеют место препятствия технического плана (интубационная трубка, сер-
дечный водитель ритма и т.д.).
В ряду сравнительной информативности нейрорадиологических мето-
дов исследования позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и фотонно-эмиссион-
ная томография занимают особое место, потому что эти методы наиболее
эффективны только при использовании в качестве завершающих после КТ
Таблица 7.1. Результаты КТ, МРТ и ПЭТ у 30 больных эпи-
лепсией [Theodore W.R., 1986]
Нейрорадиологические
изменения
Изменения на КТ:
норма
сомнительные
Изменения на МРТ:
норма
сомнительные
Фокальный гиперметаболизм
на ПЭТ:
битемпоральный
гиперметаболизм
множественные очаги
гиперметаболизма
норма
Характеристика эпилептических
припадков
парциальные
(N=17)
6
9
2
13
3
1
15
1
j
генерализованные
(N=13)
5
8
7
6
7
3
1 3
410
и МРТ, так как позволяют реально оценить эпилептогенную активность
выявленных структурных очагов или же локализовать фокус эпилептичес-
кой активности при отсутствии каких-либо изменений при этих способах
[Theodore W.R. et al., 1990]. Показательными являются данные W.R. Theo-
dore (1986), посвященные оценке сравнительной информативности КТ,
МРТ и ПЭТ в группе 30 детей с эпилептическими приступами.
Комментируя табл. 7.1, можно отметить, что наиболее точным методом
в идентификации мозговой патологии являлась ПЭТ, однако не следует за-
бывать, что она способна выявлять только функциональные изменения по
типу гипер- или гипометаболизма или изменения регионарного мозгового
кровотока. Преимущества МРТ над КТ, по данным W.R. Theodore, опреде-
ляются в основном при локально обусловленных формах эпилепсии; при
генерализованных формах информативность МРТ и КТ в соответствии с
данными таблицы приблизительно одинаковая.
По-видимому, вполне обоснованным является назначение ПЭТ при
негативных результатах КТ и МРТ у детей с эпилептическими приступами,
не входящими в указанный выше перечень идиопатических или первичных
форм. Это мнение подтверждается исследованиями M.M.Guerreiro и соавт.
(1990), выявившими при позитронно-эмиссионной томографии у всех об-
следованных детей с синдромом Ландау—Клеффнера (при котором в 100 %
случаев отсутствуют морфологические изменения головного мозга, иденти-
фицируемые по КТ м МРТ) перфузионные нарушения в левой височной
области. Если принять во внимание, что у всех 5 больных доминантным
полушарием являлось левое, то эпизоды эпилептической афазии находят
вполне разумное объяснение [Guerreiro M.M. et al., 1996].
Анализ результатов, приведенных в табл. 7.2, показывает, что ни один
из упомянутых в ней методов нейрорадиологического исследования нельзя
считать приоритетным. Так, при общей более высокой информативности
МРТ такие состояния, как кальциноз при туберозном склерозе или гидро-
цефалия, лучше идентифицируются при помощи рентгеновской КТ и пнев-
моэнцефалографии соответственно.
Анализируя последние исследования, посвященные сравнительной эф-
фективности нейровизуализирующих методов у больных с эпилептически-
ми припадками, следует выделить работу V. Donaghue и соавт. (1996), кото-
рые сравнивали результаты фотонной эмиссионной томографии (СПЕКТ),
КТ, МРТ и ЭЭГ при обследовании 53 детей с припадками. Полученный ав-
торами вывод: МРТ — метод выбора в первичной диагностике структурных
изменений головного мозга у детей с эпилепсией; КТ обладает недостаточ-
ной степенью информативности, а СПЕКТ следует применять при отсутст-
Таблица 7.2. Сравнительная информативность нейрораднологнческих исследо-
ваний при эпилепсии (ПЭГ, КТ, МРТ) [Matsumoto A., 1981; Riikonen R., 1981;
Lagenstain I., 1979; Singen S., 1988]
Характер изменений
Атрофия
Гидроцефалия
Туберозный склероз
Врожденные аномалии мозга
Метод исследования
КТ
85 % от всех
атрофии
43 % от всех
100 % от всех
57 % от всех
ПЭГ
2 % от всех
атрофии
85 % от всех
38 % от всех
МРТ
78 % от всех
атрофии
100 % от всех
12 % от всех
94 % от всех
411
вии или невозможности проведения МРТ; при негативных результатах
МРТ и четких изменениях на ЭЭГ при этом возможно использование меж-
приступной СПЕКТ; наиболее перспективной представляется приступная
СПЕКТ [Donaghue V. et al., 1996].
Первые сообщения о прицельном нейрорадиологическом исследовании
головного мозга у детей с генерализованными эпилептическими приступами
с использованием КТ датируются 1976 г., когда Н. Gastaut обследовал 22 ре-
бенка с ранними эпилептическими синдромами. 1977 год является годом
программного выступления H.Gastaut на 7-м Международном симпозиуме
по эпилепсии (Нью-Йорк), где им были сформулированы основные направ-
ления развития нейрорадиологического исследования (а именно аксиальной
рентгеновской КТ) как одного из основных методов, входящих в обязатель-
ный протокол исследований больных с эпилепсией. На этом же симпозиуме
H.Gastaut высказал идею о необходимости в будущем принципиальной заме-
ны имеющейся клинико-электроэнцефалографической классификации на
анатомо-клинико-электроэнцефалографическую. Спустя 2 года этот же ав-
тор, обследуя группу из 37 человек при помощи КТ, обнаружил патологичес-
кие изменения у 30 из них при наличии у 22 вентрикуломегалии с глобаль-
ной корково-подкорковой атрофией, локализованной преимущественно в
лобно-височных долях, в основном слева, а также агенезию мозолистого тела
у 4 и порэнцефалические кисты у 4 больных [Gastaut H., Gastaut J., 1978].
G. Gilsans (1979) обследовал при помощи КТ группу из 21 ребенка с
криптогенными генерализованными эпилептическими приступами и выявил
патологию в виде атрофических изменений в 11 случаях. Эти данные пред-
ставляют интерес, так как автор впервые расширил показания к нейрорадио-
логическому исследованию при криптогенных формах эпилепсии. В даль-
нейшем нейрорадиологические исследования детей с эпилептическими при-
ступами приняли тотальный характер. Большинство из них было посвящено
парциальным формам эпилепсии, где имелась четкая клиническая и
электроэнцефалографическая очаговость приступов, а также признаки оча-
говых нарушений в неврологическом статусе [Fritsch G., 1988]. Следует отме-
тить, что, несмотря на общепризнанную инвазивность и сопряженность с
тяжелыми осложнениями, а также на фактически повсеместное распростра-
нение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии к
началу 80-х годов, целый ряд исследований был проведен с использованием
пневмоэнцефалографии (ПЭГ). R. Riikonen и соавт. (1981) в группе 15 детей
в возрасте до 3 лет с эпилептическими синдромами выявили у 4 патологи-
ческие изменения в виде вентрикуломегалии левого бокового желудочка.
A. Matsumoto и соавт. (1981) обследовали 200 детей с эпилепсией и обнару-
жили патологию у 42 (21 %): микроцефалия отмечалась у 12 больных, порэн-
цефалические кисты — у 3, лиссэнцефалия — у 1, неспецифические цереб-
ральные дисгенезии — у 26 пациентов. Обращает на себя внимание диагнос-
тика таких редких и трудно визуализируемых состояний, как лиссэнцефалия;
по данным пневмоэнцефалографии, основанием для этого, по мнению авто-
ров, является сглаженность конвекситальных контуров мозга. В том же году
A. Matsumoto и соавт. обследовали группу из 88 детей с вторично-генерали-
зованными эпилептическими приступами, отметив патологические измене-
ния в виде дилатации желудочков у 65 (73 %) больных.
В 80-е годы к ставшему уже традиционным КТ-исследованию прибав-
ляются МРТ и вскоре ПЭТ, которые выявляют структурные и метаболичес-
кие изменения даже при нормальных КТ-результатах [Chagani H.T., 1987].
Проводя хронологический анализ исследований, посвященных выявлению
морфологических изменений у детей с эпилептическими синдромами,
412
Таблица 7.3. Суммарные результаты нейрорадиологнческого ис-
следования детей раннего возраста с симптоматическими генерализо-
ванными формами эпилепсии [Lagenstain I., 1979; Matsumoto A.,
1981; Riikonen R., 1981; Singen SM 1988]
Тип выявленной патологии
Атрофия
Гидроцефалия
Врожденные аномалии развития мозга
Туберозный склероз
Изолированная вентрикуломегалия
Тумор
Количество
абсолютное
196
78
118
14
69
2
проценты
44
18
27
3
2
0,4
можно удостовериться в постепенном смещении акцентов от обширных де-
структивных процессов и грубых аномалий развития в сторону микронару-
шений мозговой структуры: это явление обусловлено повышением техни-
ческого совершенства нейровизуализирующей техники.
Определенную информацию о характере преимущественно выявляемых
при нейрорадиологическом исследовании детей с эпилептическими при-
ступами может дать сводная табл. 7.3.
В период с 1992 по 1996 г. в лаборатории рентгеновской компьютерной
томографии было обследовано 435 детей (233 мальчика и 202 девочки) в
возрасте от первых дней жизни до 15 лет с различными эпилептическими
синдромами, верифицированными согласно положениям Международной
классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989).
Всем больным были проведены КТ-исследования, многим дополнительно
МРТ, ангиография; большинству детей до направления на КТ были сдела-
ны рентгенография черепа, эхоэнцефалография, нейросонография, транс-
краниальная и магистральная допплерография, реоэнцефалография. Во
всех 435 случаях применялось динамическое ЭЭГ-исследование (стандарт-
ное 8-канальное и топографическое ЭЭГ-картирование).
Методы исследования в указанной группе больных представлены ниже.
Структурные нейровизуализирующие методы исследования,
включенные в диагностический комплекс обследованной группы больных
(собственные результаты)*
Метод исследования
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография**
Церебральная ангиография
Рентгенография черепа
Эхоэнцефалография
Нейросонография
Число больных
435
168
26
412
321
68
* Различные методы исследования могли использоваться у одного и того же
больного.
**Магнитно-резонансная томография выполнялась в следующих учреждениях
Москвы: поликлиника РАН, Институт нейрохирургии им. Н.Н.ьурденко, ГБ № 31 и
др. В 73 случаях МРТ-исследование было проведено ранее.
413
Комментируя приведенные выше данные, следует пояснить, что отно-
сительная редкость применения церебральной ангиографии обусловлена,
во-первых, инвазивностью этого метода, который не включен в протокол
необходимых диагностических мероприятий, согласно рекомендациям
Международной комиссии по нейровизуализации Международной проти-
воэпилептической лиги (1996), во-вторых, отсутствием в большинстве слу-
чаев абсолютных показаний к проведению ангиографии, а именно подозре-
ния на сосудистые мальформации. Кроме того, обращает на себя внимание
частое использование метода рентгенографии черепа, который практически
неинформативен при эпилепсии.
Ультразвуковое исследование мозга может дать результаты у детей ран-
него возраста (нейросонография). При этом возможна регистрация только
выраженных нарушений мозговой структуры — резкого расширения желу-
дочковой системы, смещения срединных структур, грубых пороков разви-
тия и т.д.
Результаты нейрорадиологического исследования в обследованной груп-
пе больных представлены ниже.
Общие результаты нейрорадиологических исследований
в группе детей с эпилепсией (N=435)
(собственные результаты)
Характер нейрорадиологических
изменений
Норма
Атрофия мозга
Кисты
Аномалии развития мозга
Воспалительные изменения
Посттравматические изменения
Очаги НМК по ишемическому типу
Очаги повышенной плотности без
этиопатогенетической идентификации
Гидроцефалия
Кальцинаты
Тумор
Сосудистые мальформации
Число больных*
82
166
32
58
21
28
26
8
16
39
7
14
В 82 случаях (18,8 %) ни один из применяемых нейрорадиологических
методов не выявил какой-либо структурной патологии головного мозга.
Структура мозга полностью соответствовала возрастным нормативам по
морфометрическим и денситометрическим показателям. Во всех 82 случаях
больным были проведены КТ и МРТ, причем в 36 случаях МРТ-исследова-
ние было использовано в качестве дополнительного (завершающего), и ос-
нованием для его назначения являлось отсутствие структурных изменений
головного мозга на КТ. Интересно отметить, что группа из 82 детей с отсут-
ствием изменений головного мозга при НРИ практически единственная в
настоящем исследовании, в ксггорой не наблюдался полиморфизм эпилеп-
тических приступов: в 47 случаях имели место идиопатические первично-
* Разнообразные изменения могли иметь место у одного и того же больного,
поэтому абсолютная сумма результатов не соответствует числу больных.
414
генерализованные эпилептические приступы, характеризующиеся поздним
дебютом (не ранее 5 лет), благоприятным течением и прогнозом, купирую-
щиеся медикаментозным лечением. По структуре первично-генерализован-
ные идиопатические эпилептические приступы были неоднородны и вклю-
чали детскую абсанс-эпилепсию (13 больных), ювенильную миоклоничес-
кую эпилепсию Янца (9 больных), юношескую абсанс-эпилепсию (10 боль-
ных), эпилепсию с генерализованными тонико-клоническими приступами
пробуждения (6 больных), эпилепсию с приступами, характеризующимися
специфическими типами инициации (рефлекс-эпилепсия); в 4 случаях от-
мечалась фотосенситивная эпилепсия, в 5 — неклассифицированные гене-
рализованные тонико-клонические приступы. У 15 больных наблюдались
идиопатические локально обусловленные эпилептические приступы,
доброкачественная детская эпилепсия с центротемпоральными спайками
(9 случаев), детская эпилепсия с окципитальными пароксизмами (5 случа-
ев), эпилепсия чтения (1 случай).
В 20 случаях нейрорадиологические изменения отсутствовали у детей с
эпилептическими синдромами, верифицированными согласно Междуна-
родной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989) как
специальные: фебрильные конвульсии — 18 случаев и изолированный эпи-
лептический статус — 2 случая. Упоминая о последнем факте, следует от-
метить, что нейрорадиологическое исследование (КТ и МРТ) в обоих слу-
чаях изолированного эпилептического статуса было проведено спустя более
5 сут в 1 случае и 12 сут — в другом. При этом продолжительность изолиро-
ванного статуса в обоих случаях не превышала 20 мин.
У 38 больных отсутствовали признаки неврологического дефицита; ни
в одном из 82 случаев с негативными результатами нейрорадиологического
исследования не отмечалось признаков интеллектуальных нарушений.
Наиболее частой находкой, по данным нейрорадиологического иссле-
дования, являлась атрофия головного мозга — 47 % случаев; второе место
по частоте занимали врожденные аномалии развития мозга, или так назы-
ваемые эмбриофетальные нарушения,— 29 % [Ludwig В., 1986]; вся осталь-
ная патология в сумме составила 24 % случаев.
Наиболее часто встречающиеся структурные изменения головного
мозга у детей с эпилепсией, по данным литературы и собственным наблю-
дениям, приведены ниже.
Атрофия. Как уже было отмечено, наиболее частой находкой при ней-
рорадиологическом исследовании детей с эпилепсией и эпилептическими
синдромами является атрофический процесс головного мозга [Singen S. et
al., 1988]. Полученные результаты в нашем исследовании не противоречат
подавляющему большинству мнений, утверждающих, что атрофический
процесс — почти постоянный спутник эпилептогенеза [Gastaut H., Gastaut
J., 1976; Yamamoto N. et al., 1988]. Мы отмечали атрофию в 166 случаях
(38,2 %) из 435 обследованных детей. Патоморфологически атрофический
процесс представляет собой дефицит нейронов и реактивное разрастание
нейроглии, что может являться следствием разнообразных повреждающих
факторов, как то: гипоксически-ишемические поражения мозга, последст-
вия нейротравмы, метаболические нарушения и т.д. [Jellinger К., 1981]. По
мнению J.Q. Trounce и M.J. Levene (1988), одним из наиболее частых пред-
определяющих состояний при центральной атрофии является кистозная
перивентрикулярная лейкомаляция. Достоверные признаки перивентрику-
лярной лейкомаляции, проявляющиеся в виде негомогенных очагов по-
нижения плотности в пери- и паравентрикулярных отделах мозга, были
нами выявлены у 14 из 166 больных с атрофией мозга. При этом нейрора-
415
Рис. 7.2. Структура атрофии по
данным нейрорадиологического
исследования в обследованной
группе детей (собственные резуль-
таты).
1 — корковая атрофия; 2
подкорковая атрофия; 3 —
вая атрофия.
— корково
подкорко
диологический диагноз в 11 случаях был подтвержден анамнестическими
данными о имеющей место недоношенности детей. Во всех 14 случаях на-
ряду с пери- и паравентрикулярными низкоплотными очагами, локализую-
щимися, как правило, по периферии передних рогов боковых желудочков
симметрично билатерально, имела место вторичная («реактивная») вентри-
куломегалия средней степени выраженности, преимущественно ограничен-
ная передними рогами боковых желудочков. В 7 случаях из 14 создавалось
впечатление о своеобразной уплотненности эпендимы передних рогов бо-
ковых желудочков, что может быть следствием репарационных постанокси-
ческих процессов.
Наиболее эффективным методом в определении атрофии головного
мозга является метод КТ. Во всех 166 случаях в обследованной нами груп-
пе больных нейрорадиологический диагноз «атрофия» был выставлен на
основании КТ-исследования. КТ-характеристика атрофии мозга включает
в себя следующие симптомы: относительное расширение арахноидальных
щелей, относительная вентрикуломегалия, нечеткая демаркация между
белым и серым веществом и подчеркнутость борозд и извилин [Fukuya-
ma Y. et al., 1979; Huckman M.S. et al., 1979; Ito M. et al., 1983]. Существу-
ют определенные противоречия в трактовке атрофических изменений
нейрорадиологами и патоморфологами. С точки зрения гистологов и па-
томорфологов, нейрорадиологическая интерпретация атрофии не отража-
ет сути имеющих место в мозге процессов, так как техника КТ или МРТ
не позволяет сделать вывод о наличии глиозных изменений, являющихся
как было указано выше, патоморфологическим субстратом атрофии
В этом контексте особенно сложно диагностировать атрофию у новорож-
денных и детей раннего детского возраста, характеризующихся повышен-
ной гидрофильностью и структурной незрелостью мозговой паренхимы,
и. Hodmark (1988) предложил дифференцировать атрофию головного
мозга на корковую (периферическую) и подкорковую (центральную)
Корковая атрофия диагностируется, по данным КТ, по расширению суб-
арахноидальных борозд и извилин, подкорковая - по редукции белого
вещества, выражающейся вентрикуломегалией. Согласно предложенным
и. Modmark критериям дифференциации атрофических изменений мы
классифицировали 166 детей с эпилепсией и атрофией по данным нейоо-
визуализирующих исследований на подгруппы с корковой (106), подкор-
мозга ( и корково-подкорковой (смешанной) (32) атрофией головного
Кроме левополушарного преобладания атрофических изменений v
детей с эпилепсией (98:68 в нашем исследовании), можно отметить также
преимущественную локализацию их в лобно-височных отделах головного
мозга. Если учесть, что при ранних детских формах эпилепсии ЭЭГ очень
часто характеризуется наряду с диффузным замедлением ритма асиммет-
рией активности с преобладанием в передних центральных отделах и при-
416
Рис. 7.3. Преимущественная лока-
лизация атрофических изменений
головного мозга у детей с эпилеп-
сией.
совокупить к этому часто наблюдающийся прогредиентный характер атро-
фических изменений в лобно-височных отделах мозга, то можно сделать
предположительный вывод об их вторичном характере вследствие частых
эпилептических приступов, развивающихся в относительно незрелом (как в
структурном, так и в функциональном отношении) детском мозге [Saton J.
etai., 1992].
Эти данные могут косвенно подтверждаться результатами исследования
HJ. Meencke И G. Veith (1992), которые сделали вывод, что наиболее выра-
женные гистологические нарушения у детей с эпилепсией, включающие
резкое уменьшение толщины молекулярного слоя, протрузию нейронов
в глубокие слои коры, а также концентрацию их в специфические пучки,
наблюдаются преимущественно в лобных отделах мозга [Meencke H.J.,
Veith G., 1992]. Кроме того, по данным этих же авторов, у детей с идиопа-
тическими генерализованными формами эпилепсии (симптоматические
формы не рассматривались) заметно снижена масса мозга по сравнению с
контрольной группой, причем особенно заметным отставание в массе
мозга у детей с эпилепсией становится в возрасте более 20 мес, что в целом
отражает замедление процессов структурного созревания мозга. Можно
предположить, что снижение массы мозга обусловлено прежде всего сни-
жением удельного объема лобных отделов, так как именно там отмечаются
выраженные атрофические изменения его структуры. Исходя из сказанного
выше, видимо, не стоит абсолютизировать идею вторичности атрофических
корковых лобно-височных изменений при эпилепсии раннего возраста как
следствие длительно персистирующих приступов, а принять во внимание
их возможный первичный, а именно гипопластический характер, так как
признаки атрофических и гипопластических изменений, по данным нейро-
визуализирующих методов исследования, дифференцируются с большим
трудом.
Таким образом, основываясь на данных литературы и наших собствен-
ных результатах, можно отметить достаточно типичную локализацию атро-
фических изменений у детей с эпилепсией: преимущественно лобные и ви-
сочные доли (рис. 7.3).
Следует особо подчеркнуть, что в большинстве исследований за лоб-
но-височную корковую атрофию принимают локальное расширение арах-
ноидальных пространств лобной и височной областей, имеющее симмет-
ричный билатеральный характер без какой-либо преимущественной лате-
рализации, причем подобные изменения в большинстве своем имеют мес-
то у детей раннего возраста (до 3 лет) с так называемыми возрастспеци-
фическими раннедетскими формами эпилепсии (неонатальные судороги,
417
Рис* 7.4. Удельный вес лобно-височной атрофии
у детей с эпилепсией в возрасте до 2 лет (N=93) и
у детей контрольной группы (N=188).
I — диффузная атрофия; 2 — лобно-височная атрофия.
Дети Контрольная
с эпилепсией группа
тяжелая миоклоническая энцефалопатия» ранняя эпилептическая энцефа-
лопатия, инфантильные спазмы и синдром Леннокса—Гасто). В целом из
435 детей в обследованной группе 93 были в возрасте до 2 лет. При этом в
группе до 2 лет атрофия мозга была выявлена нами в 64 случаях; в 40 слу-
чаях (43,1 % от числа детей до 2 лет и 62,5 % от группы в возрасте до 2 лет
с атрофией мозга) атрофия имела четкую лобно-височную локализацию.
Из 435 детей 342 ребенка были в возрасте старше 2 лет. Из них атрофия
лобно-височных отделов отмечалась в 18 случаях (5,6 % от группы детей
старше 2 лет).
Для объективизации полученных результатов, свидетельствующих о
преимущественной локализации атрофических изменений в лобных и
лобно-височных отделах мозга, мы использовали данные нейрорадиологи-
ческого исследования контрольной группы детей раннего возраста (188),
обследованных в лаборатории КТ Российской детской больницы. Ни один
больной из указанной группы не страдал эпилепсией, не имел грубой за-
держки психомоторного развития и серьезных структурных изменений го-
ловного мозга (по данным КТ). Основаниями для первичного направления
на КТ являлось подозрение на умеренную задержку психомоторного разви-
тия (63), внутричерепную гипертензию (71), гидроцефалию (23), нейроин-
фекцию (20), пороки развития мозга (11). Атрофические изменения в дан-
ной группе больных отмечались в 38 случаях, преимущественная локали-
зация в лобно-височных отделах мозга наблюдалась у 11 детей (28 % от
группы с атрофией). Приведенные результаты более ярко иллюстрирует
рис. 7.4.
Говоря об атрофических изменениях, столь характерных для головного
мозга детей с эпилепсией, следует отметить определенную процессуаль-
ность их развития с течением основного заболевания: по данным отдель-
ных авторов, в момент пика частоты приступов атрофические изменения
достигают максимума [Ito M. et al., 1983]. Однако большинство исследова-
телей не разделяют подобной точки зрения, считая, что атрофические из-
менения достаточно автономны в своей связи с припадками и, как прави-
ло, какой-либо динамики атрофического процесса при эпилепсии не на-
блюдается [Janz D. et al., 1980]. В целом можно отметить, что устоявшихся
взглядов на указанную проблему в настоящее время не существует и
это обусловлено, по-видимому, отсутствием прицельного динамического
КТ- или МРТ-контроля корковых и подкорковых атрофических изменений
головного мозга при эпилепсии с использованием стандартных укладок, а
также достоверных морфометрических и денситометрических показателей
и индексов.
418
2
Для правильной оценки имеющихся изменений атрофического харак-
тера рекомендовано пользоваться индексом мозговой паренхимы, который
представляет собой отношение площади паренхимы мозга к площади лик-
ворных пространств, выраженное в процентах [Корниенко В.Н., 1993], Ме-
тодику, основанную на аналогичных принципах, предложил и М. Hackman
(1979). Достаточно информативными в оценке подкорковой атрофии могут
оказаться индексы боковых желудочков, представляющие собой отношение
расстояния между определенными точками боковых желудочков (на строго
определенном аксиальном КТ-срезе) к поперечнику мозга на этом же срезе
[Корниенко В.Н., 1993]. При оценке корковых атрофических изменений
определенную помощь может оказать методика 5 борозд или измерение
ширины арахноидальных пространств в 5 произвольно выбранных точках
[Fukuyama Y. et al., 1979].
Атрофические изменения, ассоциированные с различными эпилепти-
ческими синдромами, могут распространяться не только на большой мозг,
но и на полушария мозжечка, что подтверждается результатами многих ис-
следований [Gastaut H., Gastaut J., 1978]. По данным некоторых авторов, у
детей с эпилептическими синдромами в определенном проценте случаев
отмечаются атрофические изменения мозжечка разной степени выражен-
ности, которые могут сочетаться с атрофией конечного мозга и могут
встречаться изолированно [livaninen M., 1986].
В нашем исследовании атрофия мозжечка отмечалась в 7 случаях (1,7 %
от общей группы больных), и во всех этих случаях она встречалась изоли-
рованно, т.е. не ассоциируясь с атрофией конечного мозга. При этом мето-
дом выбора в диагностике атрофии мозжечка являлась МРТ: в 3 случаях из
7 КТ-исследование не выявило патологии, и только при МРТ были вери-
фицированы атрофические изменения вещества мозжечка — уменьшение
его размеров, обусловленное атипичным расширением цистерны cerebel-
lomedullaris, резкая поперечная исчерченность червя, снижение плотност-
ных характеристик, отсутствие демаркационной линии между корой и под-
корковым веществом мозжечка. В 2 случаях прогредиентный характер нев-
рологических нарушений и недоброкачественное течение эпилепсии, обу-
словленное отсутствием четкого купирующего эффекта от применения
антиконвульсантов и прогрессирующей интеллектуальной недостаточнос-
тью, диктовали необходимость нейрорадиологической дифференциации ат-
рофии мозжечка от признаков мозжечковых дегенерации. В качестве опре-
деляющего исследования была назначена динамическая МРТ через 6 мес
после первичного исследования. Динамика не выявила каких-либо струк-
турных сдвигов в веществе мозжечка, что поставило под сомнение диагноз
мозжечковой дегенерации.
Денситометрические исследования, проведенные у 166 детей с различ-
ными формами эпилепсии с атрофией на КТ, и сравнение их результатов с
нормативными возрастными показателями позволили объективизировать
диагноз «атрофия мозга». Поводом для проведения измерений плотности
серого и белого вещества явилось выявление расширения арахноидальных
пространств, а также сильвиевых щелей, подчеркнутость борозд и извилин,
визуальная «стушеванность» демаркационной линии между корковым и
подкорковым веществом. Основанием для подтверждения атрофии явля-
лось не расширение арахноидальных пространств и подчеркнутость борозд
и извилин, так как методики для точного определения этих изменений
чрезвычайно вариабельны и ни одна из них не имеет абсолютно достовер-
ного характера. Основным цифровым (а значит, объективным) критерием,
используемым нами, являлось относительное снижение «серо-белого» ин-
419
Рис. 7.5. Сравнительная характеристика «серо-белого»
индекса у детей с атрофией (N=166) и контрольной
группы (N=64). Используются усредненные показатели.
1 — атрофия; 2 — контрольная группа.
О
декса, т.е. слабая дифференциация коркового и подкоркового вещества
мозга. Результаты денситометрии 166 больных с эпилепсией и атрофичес-
кими изменениями на КТ в сравнении с возрастными нормативными пока-
зателями (на основе обследований контрольной группы) представлены на
рис. 7.5.
В свете изложенных фактов следует упомянуть о таком феномене, как
так называемая обратимая корково-подкорковая атрофия мозга, отмечаю-
щаяся у детей, получающих массивную и долговременную терапию АКТГ
и другими кортикостероидами. После отмены кортикостероидов, как пра-
вило, в большинстве случаев отмечается положительная динамика, заклю-
чающаяся в уменьшении размеров субарахноидальных щелей, уменьше-
нии вентрикуломегалии, более четкой дифференциации белого и серого
вещества головного мозга. О данном феномене имелись многочисленные
сообщения в литературе [Gordon N., 1980; Ito M., 1983; Ludwig В., 1987],
и большинство авторов считают, что в данном случае имеет место не ис-
тинная атрофия, а лишь «усыхание» (shrincage) головного мозга, связан-
ное с локальным энцефалотропным дегидратирующим эффектом АКТГ и
кортикостероидов; это состояние обратимое, восстанавливающееся после
отмены препаратов. О специфической «псевдоатрофии» мозга упоминает
R.S. MacLachlan (1987), который исследовал при помощи КТ и МРТ груп-
пу детей с эпилептическими приступами, длительно получающих терапию
препаратами вальпроевой кислоты. В отдельных случаях динамическое
нейрорадиологическое исследование выявляло усугубление атрофических
изменений даже после полного купирования приступов, но при продол-
женном после купирования приеме препаратов. При этом автор делает
вывод о специфическом дегидратирующем воздействии вальпроатов на
кору большого мозга. Однако анализ приведенных автором данных не
позволяет исключить наличие в указанных случаях с прогредиентностью
атрофических изменений инфекционных или дегенеративных заболева-
ний, способных приводить к аналогичным динамическим сдвигам [Mac-
Lachlan R., 1987].
Небезынтересно отметить, что у детей с ранними формами эпилепсии
определяется преимущественно периферический тип атрофии головного
мозга, что неудивительно, так как именно кора представляется ответст-
венной за инициацию и распространение эпилептического потенциала.
Через призму этих представлений следует рассматривать преобладание ло-
кальных корковых атрофии в левом полушарии у детей с эпилепсией в
связи с тем, что левое полушарие выглядит более потентным с точки зре-
ния эпилептогенеза по сравнению с правым. Более того, при эпилепти-
420
8
1
ческих синдромах с парциальным компонентом (либо клинически, либо
по данным ЭЭГ) обнаружение при КТ участков локальной атрофии по-
зволяет с достаточной долей оснований считать именно их ответственны-
ми за инициацию и последующую генерализацию эпилептического потен-
циала. Говоря об атрофических изменениях, столь характерных для детей
с эпилепсией, следует отметить, что некоторые исследователи признают
определенную процессуальность их развития с течением основного забо-
левания: в момент пика частоты приступов атрофические изменения до-
стигают максимума, однако в дальнейшем после либо спонтанного, либо
медикаментозного купирования спазмов выраженность атрофических из-
менений остается у большинства больных в прежней степени — именно
необратимость отличает истинную атрофию мозга от процесса «усыха-
ния».
Некоторыми авторами высказывается предположение, что именно ат-
рофия мозга является ответственной за психические изменения, характер-
ные для детей с некоторыми резистентными формами эпилепсии с небла-
гоприятным прогнозом (инфантильные спазмы, синдром Леннокса—Гасто,
тяжелая миоклоническая эпилепсия детского возраста и др.): задержку пси-
хопредречевого развития, последующую задержку вербального развития,
формирования детского аутизма и т.д., причем тяжесть психических изме-
нений часто бывает прямо пропорциональна тяжести атрофии [Gordon N.,
1980]. Как правило, наиболее тяжелые расстройства, задержка психомотор-
ного развития наблюдаются при локализации атрофических изменений в
лобно-височных отделах мозга. Это подтверждается фактом частого обна-
ружения у детей с синдромом Леннокса—Гасто атрофии (либо гипоплазии)
лобных долей мозга [Петрухин А.С. и др., 1996].
На основе исследования группы детей с эпилептическими синдромами
некоторые авторы делают вывод о том, что степень атрофических измене-
ний обратно пропорциональна возрасту, в котором дебютировали эпилеп-
тические приступы. Кроме того, считается, что у детей с ранним дебютом
эпилептических приступов чаще отмечается лобно-височная локализация
атрофических изменений [Watanabe К., 1986]. Наши собственные результа-
ты также позволяют предположить значимость возраста дебюта эпилепти-
ческих приступов и, кроме того, подтвердить большую роль в развитии
корковой атрофии характера приступов и периода их персистирования, ко-
торый во многом определяется эффективностью или неэффективностью
антиконвульсантной терапии. В сводной табл. 7.4 приведены данные по
различным срокам дебюта приступов у 10 больных приблизительно одного
возраста (3 года), страдающих от одного и того же эпилептического син-
дрома — синдрома инфантильных спазмов. Табл. 7.4 учитывает возраст де-
бюта приступов, характер приступов, период персистирования припадков,
эффективность антиконвульсантного лечения, выраженность атрофичес-
ких изменений и их локализацию.
В таблице отражены основные тенденции, которыми характеризуется
группа детей с эпилептическими приступами и атрофическими изменения-
ми. Прослеживается четкая обратно пропорциональная зависимость между
возрастом дебюта приступов и выраженностью атрофических изменений.
Кроме того, ответственность за выраженность атрофии несет и период пер-
систирования приступов: чем он больше, тем более серьезные атрофичес-
кие изменения головного мозга имеют место, а также эффективность анти-
конвульсантной терапии: у детей с неадекватным купированием припадков
явления атрофии при нейровизуализирующем исследовании были более
яркими.
421
Таблица 7.4. Зависимость выраженности и локализации атрофнческнх измене-
ний от возраста дебюта эпилептических приступов и их характера (собственные ре-
зультаты» N=10)
Возраст
дебюта
2-е сутки
жизни
1 мес
1 мес
1 мес
4 мес
6 мес
7 мес
12 мес
12 мес
1 год 4 мес
Характер
приступов
Тонические
флексорные
спазмы
Флексорные
миоклонические
спазмы
Флексорные
миоклонические
спазмы
Флексорно-
экстензорные
спазмы
Флексорно-
экстензорные
спазмы
Флексорно-
экстензорные
спазмы
Флексорные
спазмы
Флексорные
спазмы
Флексорные
спазмы
Флексорно-
экстензорные
спазмы
Период
персисти-
рования
8 мес
10 мес
12 мес
16 мес
18 мес
+
3 мес
2 мес
1 мес
4 мес
2 мес
Эффектив-
ность лече-
ния (%)
50
50
50
50
50
50
100
75
75
100
Выражен-
ность
атрофии
+++
+++
++++
++++
++++
+
/
+
+
Локализация
атрофии
Лобно-височная
Лобно-височная
Лобно- височная
Лобно-височная
Диффузная
Лобно-височная
^
Лобно-височная
Диффузная
'
Влияние периода персистирования эпилептических приступов на выра-
женность атрофии головного мозга при эпилепсии у детей подтверждается
и динамическими денситометрическими исследованиями. На рис. 7.6 отра-
жены контрольные динамические показатели «серо-белого» индекса у
больного с синдромом Леннокса—Гасто (8 лет) с дебютом приступов в воз-
расте 1 года 9 мес с инфантильных спазмов. Первичное КТ-исследование
выявило диффузную корковую атрофию. Эффективность антиконвульсант-
ного лечения оценивалась на различных этапах наблюдения как 0—50 %.
В целом полиморфные приступы персистировали в течение 6 лет. В период
с 1993 по 1996 г. больному проводилось четыре КТ-исследования с опреде-
лением денситометрического профиля и вычислением «серо-белого» ин-
декса.
За период от первого до 4-го исследования, равный 3 годам и характе-
ризующийся персистированием полиморфных эпилептических приступов,
«серо-белый» индекс отчетливо снизился практически на 1 ед.Н.
Анализируя проблему атрофии мозга у детей с эпилепсией, нельзя не
упомянуть гемиатрофию — выраженную унилатеральную корково-подкор-
422
Рис. 7*6. Динамические измене- 6
ния «серо-белого» индекса у боль-
ного с синдромом Леннокса—Гас- 5
то (1993-1996).
4
1
О
12 3 4
Номер исследования
ковую атрофию отдельной гемисферы мозга или же определенной ее доли
[Медведев М.И. и др., 1995]. Как правило, гемиатрофия сопряжена с чет*
кой латерализацией эпилептических приступов и клинически, и по резуль-
татам ЭЭГ [Алиханов А.А., 1996]. Из 435 исследованных нейрорадиологи-
ческими методами больных с эпилепсией гемиатрофия была выявлена в 21
случае, причем в 13 она была левосторонняя, в 8 — правосторонняя.
В большинстве случаев у больных отмечались гемиконвульсивные простые
моторные припадки (19 случаев), причем сторонность приступов соответст-
вовала пораженному полушарию в 18 случаях и была противоположной в 1.
Анализ результатов нейровизуализирующих исследований позволил струк-
турировать гемиатрофию в соответствии со степенью поражения гемисфе-
ры на тотальную (диффузное поражение гемисферы, специфическим мар-
кером которого является тотальная вторичная вентрикуломегалия ипсила-
терального бокового желудочка (в основном за счет его тела и переднего
и/или заднего рогов) и на фокальную или очаговую гемиатрофию (марке-
ром которой является асимметричная вентрикуломегалия ипсилатерально-
го бокового желудочка за счет преимущественного расширения переднего
или заднего рога).
Нейрорадиологическими симптомами гемиатрофии являются следую-
щие: резкая асимметрия гемисфер за счет уменьшения размеров поражен-
ной; ипсилатеральная вентрикуломегалия, часто асимметричная за счет
преимущественного расширения либо заднего, либо переднего рога и ха-
рактеризующаяся неровными контурами расширенного желудочка; массив-
ные рубцово-атрофические изменения в мозговой паренхиме, проявляю-
щиеся в виде негомогенных зон пониженной и повышенной плотности.
Арахноидальные пространства в пораженной гемисфере резко расширены;
расширение их может иметь как диффузный, так и локальный характер.
Асимметрия гемисфер по результатам КТ или МРТ в большинстве случаев
является ярким маркером мозговой патологии. Исключение составляют не-
многочисленные случаи так называемой корпоральной гемигипертрофии,
которая большинством исследователей расценивается как вариант развития
и в абсолютном проценте случаев сопряжена с гемигипертрофией ипси-
латеральной половины лица и туловища [Бадалян Л.О. и др., 1996].
Вторичная вентрикуломегалия, являющаяся маркером подкорковой ат-
рофии, часто требует дифференциации от гидроцефалической вентрикуло-
мегалии. Основным критерием диагностики атрофической вентрикуломе-
423
галии является отсутствие перивентрикулярного отека (который при ком-
пенсированной и субкомпенсированной гидроцефалии может отсутство-
вать), а также возможное расширение субарахноидальных пространств и
подчеркнутость борозд и извилин. Кроме того, гидроцефалическая вентри-
куломегалия в основном носит симметричный характер, а дилатация желу-
дочка при подкорковой атрофии часто бывает у ни латеральной либо носит
локальный характер в пределах одного рога или тела бокового желудочка.
Следует особо подчеркнуть принципиальную этиопатогенетическую разни-
цу между вторичной (атрофической) вентрикуломегалией, являющейся ре-
зультатом атрофической редукции белого вещества мозга и завершающего
ее реактивного вторичного расширения желудочковой системы, и изолиро-
ванной вентрикуломегалией, которую можно рассматривать как вариант
«нормотензивной» гидроцефалии и которая является результатом развития
рубцово-спаечных процессов с распространением их на ликворную систему
и обструкцией ликворных путей. Из 166 детей с эпилепсией и атрофией
мозга, исследованных при помощи нейровизуализирующих методов, вто-
ричная вентрикуломегалия, отражающая подкорковую атрофию, отмеча-
лась у 21; в 32 случаях она была ассоциирована с корковыми атрофически-
ми явлениями и расценивалась нами как симптом корково-подкорковой
атрофии. В 17 случаях из указанного 21 изолированная подкорковая атро-
фия носила билатеральный симметричный характер.
Для объективизации степени выраженности центральной (подкорко-
вой) атрофии мы использовали морфометрические индексы, прежде всего
индекс Эванса. Однако проведенные динамические морфометрические ис-
следования по данным КТ, имеющие целью оценить влияние эпилептичес-
ких приступов на усугубление подкорковых атрофических явлений, не вы-
явили четкой корреляции между продолжительностью периода персистиро-
вания эпилептических приступов и степенью расширения желудочковой
системы. Детальный анализ нейрорадиологических данных у детей с эпи-
лепсией и вторичной (атрофической) вентрикуломегалией позволил выде-
лить один из кардинальных, на наш взгляд, признаков этой патологии в ас-
пекте ее дифференциации от других типов расширения желудочковой сис-
темы, а именно относительно стабильные размеры III желудочка, ширина
которого практически никогда не превышает 8—10 мм. В нашем исследова-
нии среди 21 случая подкорковой атрофии она варьировала от 3(!) до 10 мм
и в среднем составляла 7 мм.
В связи с тем что патоморфологически атрофия мозга сопряжена с гли-
озными (склеротическими) изменениями, отдельные исследователи упоми-
нают о мезиальном склерозе как варианте очаговой атрофии глубинных от-
делов височных долей, преимущественно гиппокампа и амигдалярного
комплекса [Gendes F. et al., 1993]. Несмотря на то что причина возникнове-
ния мезиального склероза до настоящего времени остается неясной, наибо-
лее обоснованные патогенетические механизмы его формирования связаны
с фебрильными приступами. На частоту ассоциации мезиального склероза
и фебрильных приступов (до 50 % случаев) указывали многие авторы [Loth-
man E.W. et al., 1991 J.
В обследованной нами группе больных признаки мезиального склеро-
за были выявлены в 14 случаях только при использовании техники МРТ.
MP-симптомы мезиального склероза включали очаговую атрофию гиппо-
кампа, проявляющуюся повышением Т2-сигнала и гипоинтенсивными оча-
говыми изменениями на Т1-взвешенных срезах (рис. 7.7). Во всех случаях
первичное нейрорадиологическое исследование (КТ) не выявило какой-ли-
бо очаговой патологии, за исключением диффузных атрофических изме-
424
Рнс. 7.7. MPT (T2) больного Ф. Правосторонний мезиальный склероз.
нений в 9 случаях. Причина низкой информативности КТ в диагностике ме-
зиального склероза кроется не только в преимущественно изоденситивном
характере имеющих место изменений, но и в массивных артефактах на гра-
нице сред кость—мягкая ткань, которые практически полностью микширу-
ют изображение аксиальных срезов глубинных отделов височных долей.
Следует отметить, что только в 6 случаях из указанных 14 у больных от-
мечались классические приступы, характерные для височной эпилепсии.
В последнее время среди исследователей распространяется мнение, что
нейрорадиологический диагноз «мезиальный склероз» имеет право на су-
ществование только при гистопатологическом его подтверждении. Это
мнение, вероятно, обусловлено чрезвычайной свободой трактовки этого
термина и достаточными основаниями для субъективной оценки височных
долей по данным НРИ. Ни в одном из наблюдаемых нами случаев мезиаль-
ный склероз не был билатеральным, что служит дополнительным фактором
достоверности поставленного диагноза.
Дополнительного упоминания требует отсутствие в нашей практике
технологии количественного MP-анализа объема гиппокампальной облас-
ти, так называемой гиппокампальной волюметрии. Этому методу в послед-
нее время придают важнейшее значение в идентификации мезиального
склероза [Van Paesschen W., 1996]. Как правило, с этой целью применяют
ЗВ-реформатированные 1-миллиметровые срезы, выполненные при помо-
щи импульсной последовательности инверсия—восстановление. Такой
режим позволяет максимально оптимизировать контрастность между
белым и серым веществом, которая важна не только в выявлении склероти-
чески-диспластических изменений, но и в визуальном «вычленении» амиг-
далярного комплекса из структур гиппокампа. Однако, несмотря на совре-
425
менность и объективность данного метода, следует отметить его чрезмер-
ную академичность и слабые возможности для широкого практического
применения. Последний факт обусловлен не только сложностью процеду-
ры, но и ее продолжительностью. Помимо совершенствования режимов
MP-исследования в диагностике мезиального склероза, в последнее время
больше внимания уделяют специфике оборудования, так называемый hard-
ware design. Одно из последних достижений в этой области — специальные
темпоромандибулярные катушки, позволяющие получить лучшее качество
MP-сигнала от височных долей по сравнению со стандартными головными
катушками. Однако это усовершенствование имеет ряд недостатков, глав-
ные из которых — строгая избирательность изображений, не позволяющая
визуализировать какие-либо структуры мозга, за исключением гиппокампа,
и сложная система позиционирования катушки, которая создает условия
для широкого спектра ятрогенных ошибок.
Помимо мезиального склероза, очаговые формы атрофии мозга могут
характеризоваться локализацией атрофических фокусов практически в
любой доле мозга — как в корковом, так и в подкорковом веществе. Реша-
ющим методом диагностики подобных очаговых изменений является МРТ.
7.1. Врожденные (эмбриофетальные)
аномалии развития мозга
По суммарным данным обзора посвященной данному вопросу литературы,
эмбриофетальные изменения головного мозга выявляются в 30 % случаев в
популяции детей с эпилептическими приступами. Эта группа включает в
себя широкий спектр эмбриофетальных поражений ЦНС — от обширных
агенетических и эмбриокластических процессов до микродисгенезий, кото-
рым в последнее время отводят ключевую роль в этиопатогенезе ранних
детских форм эпилепсии. Среди 435 случаев детской эпилепсии мы выяви-
ли эмбриофетальные изменения в 58 (13,3 %). Соотношение разнообразных
пороков развития головного мозга, лежащих в основе эпилептических при-
ступов, представлено ниже.
Эмбриофетальные изменения головного мозга у детей
с эпилептическими припадками, N=58*
Тип патологии Число больных
Микроцефалия 31
Синдром Денди—Уокера 11
Порэнцефалия 16
Фокальная корковая дисплазия 10
Агирия (лиссэнцефалия) 6
Агенезия мозолистого тела 8
Голопрозэнцефалия 4
Неспецифические церебральные дисгенезии 3
Унилатеральная гемимегалэнцефалия 2
Гидранэнцефалия 4
* Одинаковые изменения могли отмечаться у одного и того же больного, поэто
му сумма изменений не соответствует числу больных.
426
Среди врожденных аномалий развития, наиболее часто встречающихся
при детской эпилепсии, можно выделить следующие.
Гвдранэнцефалня — тяжелый порок развития мозга, точная этиология
которого до настоящего времени полностью не определена. Yakowlev,
Wodgworth (1946) считают, что эта патология является результатом первич-
ной агенезии нервной пластинки. Существует мнение о возможном внут-
риутробном воздействии вирусной инфекции (герпетическая инфекция,
токсоплазмоз), приводящей к массивной деструкции конечного мозга
[Dublin A., French В., 1980]. R. Crome, M. Silvester (1984) и Т. Appenzeller и
соавт. (1972), а также D. Harwood-Nash (1972) рассматривают гидранэнце-
фалию как крайнюю степень порэнцефалии. Наиболее вероятной в настоя-
щее время представляется теория патогенеза гидранэнцефалии, согласно
которой этот порок является следствием внутриутробного тромбоза супра-
клиноидных частей внутренних сонных артерий [Volpe J., 1986]. Термин
«гидранэнцефалия» представляет собой комбинацию двух слов — гидроце-
фалия и анэнцефалия. Однако выражение «анэнцефалия» в данном случае
не совсем приемлемо, так как при этом пороке развития нервной системы
практически отсутствуют менингеальные оболочки и кости черепа. A. Dub-
lin, R. French (1980) предлагают более точное, по их мнению, определе-
ние — «гидрэнцефалия», которое отражает полное замещение ткани мозга
жидкостным содержимым. В патоморфологическом аспекте мозговая па-
ренхима при гидранэнцефалии практически полностью замещена жидкос-
тью, подкорковые ядра гипопластичны, мозжечок, как правило, интактен,
интактен также и серп.
Нередко типичная гидранэнцефалии сочетается с агенетической кистой
задней черепной ямки (или синдром Денди—Уокера). Как правило, дети с
гидранэнцефалией имеют тяжелейшие нарушения в неврологическом ста-
тусе, включающие квадриплегию, гипоплазию или аплазию зрительных
нервов, практически полное отсутствие моторного и психического разви-
тия, а также генерализованные эпилептические приступы. КТ-диагностика
не вызывает затруднений: на КТ-граммах визуализируются только стро-
мальные элементы мозга на фоне заполняющей весь объем полушарий
жидкости. Внутричерепной объем жидкости при гидранэнцефалии столь
велик, что точный диагноз можно поставить даже при использовании
трансиллюминации черепа. Как правило, эпилептические приступы у боль-
ных с гидранэнцефалией имеют очень ранний дебют (с первых недель
жизни), чаще носят тонический и симметричный характер и, несмотря на
тяжесть патологии, лежащей в их основе, достаточно легко и быстро купи-
руются медикаментозным лечением. Этот феномен, вероятно, обусловлен
фактическим отсутствием условий для быстрой генерализации и закрепле-
ния эпилептического потенциала. Некоторые исследователи отмечают, что
эпилептические приступы при гидранэнцефалии часто сопровождаются
феноменом вокализации [Aicardi J., 1994]. ЭЭГ, как правило, характеризу-
ется резким замедлением основной фоновой активности и отсутствием фо-
кальных изменений.
Мы идентифицировали нейрорадиологические признаки гидранэнце-
фалии в 4 случаях (6,8 % от врожденных аномалий развития мозга в обсле-
дованной группе детей). По нашим данным, КТ-симптомами гидранэнце-
фалии являются следующие: практически полное отсутствие паренхимы
конечного мозга, замещенной цереброспинальной жидкостью с высоким
содержанием белка; визуализация стромальных элементов мозга; относи-
тельная сохранность структур задней черепной ямки, серпа мозга и его обо-
лочек. В одном из 4 случаев гидранэнцефалия сочеталась с агенетической
427
•.
Рис. 7,8- Результаты нейросонографии. Гидранэнцефалия и агенезивная киста ЗЧЯ.
кистой задней черепной ямки (ЗЧЯ), при этом на КТ-граммах структуры
ЗЧЯ, так же как и мозговых полушарий, были замещены ликворным содер-
жимым; визуализировались только элементы тенториума.
У всех обследованных нами больных с гидранэнцефалией нейросоно-
графия являлась в полной мере информативным методом, и КТ использо-
валась в качестве уточняющего и подтверждающего исследования (рис.
7.8).
Во всех 4 случаях дебют эпилептических припадков отмечался в раннем
возрасте (от 3 сут жизни до 2 мес). Приступы характеризовались большой
частотой и имели генерализованный характер. В 2 случаях кинематические
особенности припадков позволили диагностировать инфантильные спаз-
мы, в 2 других — не поддавались синдромологической классификации.
Антиконвульсантная терапия производными вальпроевой кислоты в сред-
нем через 2 нед после начала привела в 3 случаях к 50 % снижению частоты
приступов, а в 1 случае — к их полному купированию. У всех больных от-
мечались грубая задержка психомоторного развития, тяжелая квадрипле-
гия; в 2 случаях была диагностирована слепота.
Гидранэнцефалия в большинстве случаев может ошибочно интерпрети-
роваться по результатам КТ или ПЭГ, так как так же, как алобарная голо-
прозэнцефалия, врожденная выраженная гидроцефалия, постинфекцион-
ная (постаноксическая) энцефалопатия, массивная врожденная субдураль-
ная гигрома и некоторые другие состояния, связана с визуализацией мас-
сивных жидкостных интракраниальных объемов. Небезынтересно отме-
тить, что среди 4 больных с гидранэнцефалией в нашем наблюдении 3
имели первичный диагноз «врожденная гидроцефалия», основанный на ре-
зультатах нейросонографии. Видимо, необходимость четкой нейрорадиоло-
гической идентификации натолкнула А.В. Dublin и B.N. French (1980) на
разработку специальных дифференциально-диагностических критериев
428
гидранэнцефалии. Эти критерии были разделены авторами на суммарные и
специальные радиографические, что позволило достаточно полно предста-
вить диагностический профиль этих тяжелых и прогностически неблаго-
приятных состояний (табл. 7.5).
Таблица 7.5. Суммарные и радиографические характеристики гидранэнцефалии
н мимикрирующих ее состояний (по A.Dublin и B.French, 1980, с модификациями)
Патология
Гидранэнце-
фалия
Билатеральная
порэнцефалия
Массивная
врожденная
субдуральная
гигрома
Алобарная
голопроз-
энцефалия
Постанокси-
ческая инфек-
ционная эн-
цефалопатия
Выраженная
врожденная
гидроцефалия
Размер
головы
при рож-
дении
Обычно
норма
Обычно
норма
Увели-
чен
Норма
или
микро-
цефалия
Вариа-
бельно
Увели-
чены
Лицевые
проявления
Норма
Норма
Норма
Расщеплено
небо или от-
мечается ги-
пертелоризм
Норма или
«поствирус-
ное» лицо
Норма или
экзофтальм
Транс-
иллюми-
нация
головы
4+*
+
3-4+
4+
3-4+
1-4+
зависит
от тяже-
сти па-
тологии
4+
■
Компьютерная рентгеновская
томография
Интактны ЗЧЯ, оболочки и серп.
Серп может локализоваться по
средней линии или быть сдвинут
латерально, но не утолщен. Ос-
новная плотность срезов имеет
плотность СМЖ, с остатками ви-
сочной, затылочной и субфрон-
тальной коры
Клиновидные «инфаркты» без
надлежащей коры. Редко иденти-
фицируются остатки коры. ЗЧЯ и
оболочки сравнительно интактны
Мимикрирует гидранэнцефалию.
Отмечаются клиновидные цент-
ральные скопления ткани
Фронтальные или окципитальные
островки ткани. ЗЧЯ интактна.
Отсутствует серп
Периферические участки некроза.
Идентифицируются серп, желу-
дочки и участки мозговой ткани
Обычно идентифицируются неко-
торые элементы коры. Отмечается
большое количество СМЖ при
сравнительно интактном серпе
•Степень прохождения света через ткани головы.
Как одно из состояний, мимикрирующих по нейрорадиологическим
характеристикам гидранэнцефалию, может выступать и шизэнцефалия —
агенетические расщелины мозговой паренхимы, локализующиеся преиму-
щественно в височных долях мозга; этот врожденный порок развития мозга
чрезвычайно редко лежит в основе эпилептических синдромов, и сообще-
ния о подобной ассоциации являются раритетными [Thambyayah M. et al.,
1995]. В зависимости от характера расщелин дифференцируют шизэнцефа-
лию с закрытыми и открытыми «губами» (рис. 7.9).
Как правило, при этом пороке отмечаются симптоматические парци-
альные припадки, часто резистентные к медикаментозному лечению. Прак-
тически в 100 % случаев эпилепсия сочетается с выраженными изменения-
429
ми неврологического статуса и
умственной отсталостью. К чис-
лу раритетных можно отнести
случай, описанный М. Лобовым
и соавт. (1997), демонстрирую-
щий отсутствие какого-либо мо-
торного или ментального дефи-
цита у девочки с парциальными
припадками и унилатеральной
шизэнцефалией с «закрытыми»
губами.
Прогноз эпилепсии при
шизэнцефалии, как правило, на-
прямую зависит от глубины рас-
щелины и суммарной площади
мозговой паренхимы, вовлечен-
ной в патологический процесс
[Месса L. et al., 1997]. Особенно
— неблагоприятен прогноз заболе-
Рис. 7.9, КТ мозга больной И. Шизэнце- вания, если мозговая расщелина
фалия. распространяется на лобные от-
делы мозга. Отдельные авторы
считают, что шизэнцефалия раз-
личной степени выраженности может отмечаться у 40 % детей раннего воз-
раста с задержкой развития (от легкой до тяжелой), моторными наруше-
ниями и ранним дебютом генерализованных эпилептических припадков
(но не инфантильных спазмов или неонатальных судорог) [Chateil J.F. et
al., 1996]. В определенные противоречия с этим мнением вступают данные
отечественных исследователей [Belousova E.D. et al., 1997], которые оцени-
вают частоту встречаемости шизэнцефалии, диагностированной по резуль-
татам КТ у детей с инфантильными спазмами, равную 5 %.
Продолжая тему дифференциально-диагностических маркеров гидран-
энцефалии, можно выделить сообщение R.P. Baker, A.J. Barkovich (1992) о
нейрорадиологической интерпретации резкого локального расширения
одного из рогов боковых желудочков головного мозга; при этом авторы
рассматривают изолированную вентрикуломегалию одного из рогов как ва-
риант недифференцированной дисплазии желудочковой системы, а не как
проявления гидроцефалии.
Агенезия мозолистого тела (АМТ). Согласно литературным данным, из
всех грубых аномалий развития мозга при эпилепсии у детей АМТ (парци-
альная или полная) встречается наиболее часто (около 13 % от врожденных
аномалий развития). Эта патология вместе с флексорными инфантильными
спазмами и типичными хориоретинальными лакунами входит в структуру
синдрома Айкарди [Moreno J.A. et al., 1986]. Патоморфологические измене-
ния при этом синдроме аналогичны нарушениям, характерным для других
пороков срединных структур головного мозга. Синдром Айкарди часто ас-
социирован с различными миграционными нарушениями, хотя может
встречаться и изолированно. Мозговые гемисферы при этой патологии
почти полностью разделены, за исключением области передней спайки и
терминальной пластинки. Обычно эти нарушения сочетаются с наличием
больших продольных, ориентированных в переднезаднем направлении
фиброзных перетяжек (перетяжки Пробста), которые можно обнаружить в
области наружных рогов боковых желудочков и которые, возможно, явля-
430
ются рудиментарными элементами ^сформированного мозолистого тела.
Предполагается, что в основе механизмов, приводящих к АМТ, лежит либо
воспалительный, либо сосудистый фактор, действующий до 16-й недели
эмбриогенеза.
Выделяют так называемую полную (тотальную) АМТ, при которой от-
сутствуют практически все комиссуральные структуры мозолистого тела, а
также фрагменты прозрачной перегородки, и частичную (или парциаль-
ную) агенезию, которая в свою очередь подразделяется на агенезию ро-
стральных и каудальных отделов мозолистого тела. Чаще встречается агене-
зия каудальных отделов мозолистого тела, и именно эта патология сочета-
ется с изолированной дилатацией задних отделов боковых желудочков —
кольпоцефалией. При парциальной агенезии прозрачная перегородка, как
правило, интактна. АМТ является составной частью 15 наследственных
синдромов. ПЭГ и вентрикулография (с воздухом или рентгенопозитивны-
ми препаратами) позволяют выявить дислокацию вверх, а иногда и расши-
рение III желудочка, который может располагаться на уровне боковых же-
лудочков или даже выше их. Компьютерно-томографические признаки
включают визуализацию межполушарной кисты, смещение вверх расши-
ренного III желудочка и специфическое изменение формы тел боковых же-
лудочков с увеличением расстояния между ними, так называемый симптом
ухвата. P.D.Barnes (1994) включает в этот диагностический ряд расширение
задних (или затылочных) рогов боковых желудочков (так называемую коль-
поцефалию) и своеобразный U -образный характер передних (фронталь-
ных) рогов, а также удлиненную форму отверстия Монро. Кольпоцефалия
является своеобразным структурным феноменом развития изолированной
заднероговой гидроцефалии, и некоторые исследователи [Nashimura M.,
Leshima A., 1986] считают его обусловленным большей резистентностью
подкорковых ядер, которая препятствует расширению передних рогов при
гипертензии; задние же рога, в меньшей степени окруженные белым веще-
ством, достаточно легко расширяются при интравентрикулярной гипертен-
зии. Наименее специфичным, по-видимому, следует считать нейрорадио-
логический симптом АМТ, впервые описанный H.Utsunomiya и соавт.
(1997) и представляющий собой расширение нижних рогов боковых желу-
дочков по типу «замочной скважины».
Следует отметить, что диагноз гипоплазии мозолистого тела по данным
КТ ставится на основании определения минимальных нейрорадиологичес-
ких симптомов этой патологии, например увеличения расстояния между
телами боковых желудочков и расширения задних их отделов при отсутст-
вии межполушарной кисты. Определенную помощь в нейрорадиологичес-
кой диагностике АМТ оказывает обнаружение косого отклонения пальце-
вых вдавлений, а в клинической диагностике — более низкое расположение
латерального угла глаза по сравнению с медиальным, так называемый анти-
монголоидизм. Некоторыми авторами отмечено, что каллезные и перикал-
лезные липомы, а также межгемисферные кисты нередко сочетаются с аге-
незией или дисгенезией мозолистого тела.
Электроэнцефалографическое исследование при АМТ у детей с эпи-
лепсией, в частности с инфантильными спазмами, как правило, не выявля-
ет гипсаритмии. На ЭЭГ часто отмечается так называемый split-brain тип
ЭЭГ, т.е. активность, характерная для «расщепленного» мозга, когда в каж-
дом полушарии независимо друг от друга имеет место автономный ЭЭГ-
паттерн «вспышка—угнетение».
При нейрорадиологическом обследовании 435 детей с эпилептически-
ми припадками мы диагностировали АМТ в 8 случаях, что составило 1,9 %
431
Рис. 7.10. Агенезия мозолистого тела. Результаты нейросонографии (сагиттальный
срез).
Рис. 7.11. Агенезия мозолистого тела по данным нейросонографии (коронарный
срез).
от общей группы больных и 13,8 % от группы больных с врожденными по-
роками развития мозга (рис. 7.10, 7.11).
Возраст только 1 из 8 больных в момент наблюдения превышал 4 года;
дебют приступов варьировал от 1 мес жизни до 8 мес, в среднем составляя
6,5 мес. В 6 случаях особенности эпилептических припадков (флексорные
432
или флексорно-экстензорные спазмы), специфика изменений на глазном
дне (хориоретинальные лакуны), женский пол больных, а также задержка
психомоторного развития позволили нам диагностировать синдром Айкар-
ди. Во всех 8 случаях применялось КТ-исследование, при этом в 6 случаях,
помимо КТ, назначалась МРТ, которая имела неоспоримые преимущества
в визуализации структур мозолистого тела, однако мы не выявили сущест-
венной разницы в информативности диагностики АМТ между МРТ и КТ.
Нейросонография, проведенная в качестве первичного нейровизуализиру-
ющего исследования, ни в одном из указанных случаев не являлась решаю-
щим методом, позволяя лишь заподозрить АМТ. КТ-признаки АМТ в
нашем исследовании отличались некоторым полиморфизмом (табл. 7.6).
Таблица 7.6. КТ-признаки агенезии мозолистого тела
Характер патологии
Межполушарная киста
Смещение III желудочка вверх до
уровня тел боковых желудочков
Увеличение расстояния между те-
лами боковых желудочков
Специфическая U-образная дефор-
мация задних рогов боковых желу-
дочков — симптом «ухвата»
Антеролатеральная ориентация пе-
редних рогов боковых желудочков
Кольпоцефалия
Параллельная ориентация тел бо-
ковых желудочков
1
+*
+
+
_-**
*~
—
+
2
+
+
+
^~
+
3
+
+
+
+
+
+
Больные
4
+
^■^
+
^~
+
5
+
^^™
+
+
—
6
—
*■**
+
^—
+
+
7
+
+
+
+
*—
—
8
—
^~
+
-^
+
•Наличие признака.
♦Отсутствие признака.
Таким образом, наиболее универсальными симптомами АМТ являются
увеличение расстояния между телами боковых желудочков и наличие межпо-
лушарной кисты, а наименее характерным признаком — симптом «ухвата».
По нашим данным, имеется частая ассоциация АМТ с другими выра-
женными аномалиями развития нервной системы. Из 8 детей с АМТ в
нашем исследовании в 4 случаях отмечались сложные комбинированные
пороки развития, при которых АМТ в одном случае сочеталась с признака-
ми, напоминающими по своим нейрорадиологическим характеристикам
синдром Денди—Уокера, в другом — с агенетической кистой правой геми-
сферы мозжечка, в третьем — с изолированной вентрикуломегалией с пор-
энцефалическим акцентом переднего рога правого бокового желудочка и в
четвертом — с косвенными признаками лиссэнцефалии — аномалии фор-
мирования извилин головного мозга.
Кроме того, нами подтвержден однократно описанный феномен «от-
крытых сильвиевых щелей» в качестве прямого КТ-признака лиссэнцефа-
лии [Steiner J., 1996]. Именно редкость такого сложного дизнейроонтогене-
тического нарушения является основанием для его подробного описания.
433
Больная П., 1 год 4 мес, поступила во 2-е психоневрологическое отделение Рос-
сийской детской клинической больницы 14.07.95 г. с диагнозом: эпилепсия, ранняя
детская форма, синдром инфантильных спазмов. ГТри поступлении жалобы на час-
тые серийные (до 30 серий в сутки) и изолированные экстензорные и флексорно-
экстензорные инфантильные спазмы, грубую задержку психомоторного развития.
Анамнез заболевания: ребенок болен с 1-го месяца жизни, когда в возрасте 14
сут у него впервые появились апноэ, повторившиеся через сутки. В этот же пери-
од отмечались единичные афебрильные генерализованные тонико-клонические
приступы, вздрагивания (особенно при слуховой стимуляции). С возраста 4 мес
появились миоклонические экстензорные и флексорно-экстензорные ИС с часто-
той до 10 серий в сутки (по 10—12 спазмов в серии), носящие преимущественно
симметричный характер. Психопредречевое развитие ребенка до дебюта присту-
пов характеризовалось грубой задержкой.
Анамнез жизни: ребенок от молодых родителей, от 3-й беременности и 2-х
родов (1-я беременность — мальчик 6 лет, здоров; 2-я беременность — выкидыш,
причина не установлена). Беременность осложнена пиелонефритом, нефропа-
тией, гипотонией и токсикозом первой половины.
Роды самостоятельные, с применением родостимуляции на 40-й неделе. Со-
стояние ребенка при рождении было оценено как удовлетворительное, оценка по
шкале Апгар — 6—8 баллов, закричал сразу. Масса при рождении 3200 г, рост 53 см,
окружность головы 37 см, окружность груди 38 см. Выписан из роддома на 4-е сут-
ки. Из перенесенных заболеваний на первом году мать отмечает только однократ-
ное ОРВИ.
При объективном осмотре: масса 8 кг, рост 80 см, окружность головы 40 см.
Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, готическое небо и
антимонголоидизм (более низкое расположение латеральных углов глаз по срав-
нению с медиальными). Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, на
коже нижней трети живота отмечается гиперпигментированное пятно диаметром
до 3 мм, на коже передней поверхности правой голени — родимое пятно диамет-
ром 6 мм. Эти кожные изменения появились на 1-м году жизни. Подкожно-жиро-
вая клетчатка развита слабо. По органам и системам без патологии.
В неврологическом статусе: череп микроцефальной формы, имеется кожная
складка +0,5 см. Большой, малый и боковые роднички закрыты, швы сомкнуты.
При перкуссии черепа отмечается коробочный звук, D>S.
Черепные нервы: движения глазных яблок в полном объеме, взгляд не фикси-
рует, реакции слежения не выражены. На резкие звуки провоцируются приступы
по типу замирания. Глоточный и небный рефлексы снижены, отмечается мышеч-
ная кривошея за счет гипертонуса правой m.sternocleidomastoideus.
Двигательн о-р ефлекторная сфера: общая двигательная ак-
тивность снижена, спонтанные движения снижены, асимметричны. Отмечается
гипертонус, больше в руках, D<S. Сухожильные рефлексы живые, отмечается
асимметричная гиперрефлексия, D<S. Из рефлексов врожденного автоматизма
отсутствуют шейно-тонический асимметричный, шейно-тонический симметрич-
ный, лабиринтный тонический, рефлекс ползания, автоматической походки, Та-
ланта, Переза. Не выявляются установочный рефлекс на голову, верхний и ниж-
ний рефлексы Ландау, повороты со спины на живот и с живота на спину. Чувст-
вительность грубо не нарушена. Вегетативно-трофическая сфера: отмечаются по-
вышенная потливость и мраморность кожи при осмотре.
Психическое и предречевое развитие: ребенок заторможен, не гулит, не инте-
ресуется игрушками. Оценка по шкале Журбы—Мастюковой составляет 5 баллов.
Характеристика приступов в момент осмотра: отмечаются единичные экстен-
зорные (до 4—6 в сутки) и серийные флексорно-экстензорные (по 10 серий в
сутки по 10—12 спазмов в серии) ИС, как симметричные, так и асимметричные, с
тонической девиацией головы и глаз вправо. Кроме того, наблюдаются резкие
внезапные вздрагивания, особенно на слуховую стимуляцию.
Методы исследования. Исследования по органам и системам: ЭХО-ЭГ, НСГ,
УЗИ внутренних органов, общий и биохимический анализ крови, исследование на
внутриутробную инфекцию, а также обследование специалистов (педиатр, генетик)
патологии не выявили.
434
Окулист: при исследовании
глазного дна отмечаются хориорети-
нальные изменения по типу лакун.
ЭЭГ при поступлении:
отмечается феномен «расщепленного
мозга», при котором имеет место мед-
ленноволновая высокоамплитудная
активность преимущественно в диапа-
зоне в-волн, автономная по частоте и
амплитуде в каждом полушарии.
Средством выбора в нейрора-
диологической идентификации
описанных синдромов нарушения
нейронной миграции является
МРТ, однако рентгеновская КТ
также может оказаться информа-
тивной в выявлении косвенных
признаков лиссэнцефалии. Поми-
мо сглаженности извилин, выяв-
ляемой на корковых срезах, диа-
гностическое значение при интер-
претации КТ-грамм имеют прямо-
линейный характер демаркацион- «__.,*, v-r *= ч о ы
ной линии между серым и белым JJj,LJ£- KT мозга больной 3' **™ 3°"
веществом головного мозга, диф-
фузная гипоплазия белого вещест-
ва, относительная вентрикуломегалия, расширение сильвиевой (латераль-
ной) и центральной (роландовой) борозд [Barnes P.D., 1994].
P.A. Boardman (1996) вьщеляет как характерологический признак лисс-
энцефалии вертикальную ориентацию сильвиевых щелей, а также 8-образ-
ную форму церебральной поверхности на срезах височного уровня. Ис-
пользование КТ как дополнительного метода исследования кортикальных
мальформаций (после МРТ) подтверждается в рекомендациях Междуна-
родной противоэпилептической лиги (ILAE) по нейровизуализирующим
методам исследования при эпилепсии [Chiron С, 1996]. Оно становится
особенно актуальным при изучении головного мозга у детей раннего воз-
раста, у которых отсутствует четкая дифференциация между серым и белым
веществом, в связи с чем КТ в этой возрастной группе считается более пер-
спективным по сравнению с MP методом нейровизуализации [Chiron С,
1996].
С точки зрений нейроонтогенеза наличие у одного больного сразу
двух редких типов мальформаций головного мозга является вполне воз-
можным, так как и лиссэнцефалия, и АМТ имеют примерно одинаковые
сроки инициации и в принципе являются результатом общих глубоких
нарушений миграционных процессов. Интересным представляется факт
преобладания ЭЭГ-паттернов «расщепленного мозга» над паттернами
лиссэнцефалии, что, видимо, отражает преимущественное участие пато-
логии комиссуральных структур мозга в процессах генерализации эпилеп-
тического потенциала при ранних генерализованных детских формах эпи-
лепсии.
Киста прозрачной перегородки в некоторых случаях может мимикри-
ровать (по данным КТ) признаки гипоплазии мозолистого тела, поэтому
мы иллюстрируем ее на рис. 7.12.
435
ъ
Рис. 7,13. Результаты нейросонографии больной М. В сагиттальной проекции —
данные за синдром Денди—Уокера.
Синдром Денди—Уокера является частой находкой у детей с эпилепти-
ческими приступами и гидроцефалией. В настоящее время различают два
типа синдрома Денди—Уокера: 1-й тип — кистозное расширение IV желу-
дочка с отсутствием отверстий Можанди и Люшка, частичной или полной
агенезией червя мозжечка, высоким расположением мозжечкового намета
и гидроцефалией. Связь между кистозным IV желудочком и перимедулляр-
ным пространством отсутствует. Эта мальформация представляет собой ре-
зультат аномалии развития крыши ромбоэнцефалического пузыря и приле-
жащих менингеальных структур, формирование которых происходит между
7-й и 10-й неделями эмбриогенеза; 2-й тип — частичная агенезия червя,
связанная с расширением tela chorioidea позади и над рудиментом червя; IV
желудочек при этом сохраняет связь с перимедуллярным пространством.
Компьютерная томография выявляет характерную картину: резко расши-
ренный IV желудочек заполняет почти весь объем задней черепной ямки
(ЗЧЯ), червь не определяется, полушария мозжечка раздвинуты и резко
уменьшены в размерах (иногда до степени небольших узелков), мозжечко-
вый намет располагается высоко, III и боковые желудочки гидроцефально
изменены. У детей с эпилепсией встречается преимущественно 1-й тип
синдрома Денди—Уокера; кроме того, особенностью данного синдрома при
детской эпилепсии является его частая ассоциация с другими нарушениями
нейроонтогенеза, в основном с АМТ и гидранэнцефалией.
Следует отметить, что у больных с эпилептическими припадками чаще
встречается не полная агенезия червя мозжечка, проявляющаяся на КТ-
грамме обширными кистами ЗЧЯ с резким уменьшением или полным отсут-
ствием гемисфер мозжечка и не прослеживающимся червем, а гипоплазия
его, характеризующаяся небольшими размерами кисты ЗЧЯ и уменьшением
размеров червя. Частая встречаемость синдрома гипоплазии червя мозжечка,
436
синдрома Денди—Уокера, а также атрофических изменений гемисфер моз-
жечка является своеобразным феноменом с точки зрения общепринятой
пассивности мозжечка и его структур в процессах эпилептогенеза.
Среди обследованных нами детей с эпилептическими припадками син-
дром Денди—Уокера отмечался в 11 случаях, что составило 18,3 % от группы
детей с аномалиями головного мозга и 2,5 % от общей группы (рис. 7.13).
Возраст больных варьировал от 4 мес до 6 лет и в среднем составлял 2,5 года.
Возраст дебюта приступов в среднем составлял 1 год 2 мес. Важно отметить,
что во всех 11 случаях эпилептические приступы носили генерализованный
характер как по своим кинематическим проявлениям, так и по данным ЭЭГ
(табл. 7.7).
Таблица 7.7. Характеристика эпилептических припадков и результатов ЭЭГ-
исследования у больных с синдромом Денди—Уокера
Возраст
дебюта
приступов
(мес)
4
5
8
8
11
12
14
16
18
21
34
Диагностика
синдрома
Денди—
Уокера
НСГ
»
»
кт
кт
¥
МРТ
КТиМРТ
КТ и МРТ
кт
МРТ
кт
Синдромологический
диагноз эпилепсии
Инфантильные спазмы
Ранняя эпилептическая
энцефалопатия
Тяжелая миоклоническая
эпилепсия раннего воз-
раста
Инфантильные спазмы
Синдром Леннокса—Гасто
Доброкачественная мио-
клоническая эпилепсия
раннего возраста
Инфантильные спазмы
Синдром Леннокса—Гасто
Ранняя миоклоническая
энцефалопатия
Фебрильные судороги
Фебрильные судороги
Характеристика изменений на ЭЭГ
Атипичная гипсаритмия
Паттерн «вспышка—угнетение»
Генерализованная быстрая по-
липик-волновая активность
Атипичная гипсаритмия
Генерализованная пик-волно-
вая активность
Генерализованная быстрая пик-
волновая активность
Атипичная гипсаритмия
Генерализованная пик-волно-
вая активность
Вспышки нерегулярных пиков
и комплексов «пик—волна»
Билатеральные симметричные
эпизоды замедления фоновой
активности в затылочных отве-
дениях
Пароксизмальные генерализо-
ванные пик-волновые эпизоды
Нельзя не обратить внимание на относительно ранний дебют эпилеп-
тических припадков в группе детей с синдромом Денди—Уокера, а также на
то, что в 3 случаях нейрорадиологический диагноз был поставлен на осно-
вании результатов нейросонографии, которая достаточно информативна в
диагностике указанного синдрома у детей раннего возраста.
В отношении верификации типа синдрома Денди—Уокера (1-й или
2-й) в группе обследованных детей решающее значение принадлежит МРТ,
при проведении которой (в сагиттальной проекции) удается оценить связь
437
кисты задней черепной ямки с перимедуллярным и арахноидальным про-
странством. МРТ проводилась в 4 случаях, однако ни в одном из них не от-
мечалось убедительных признаков 2-го типа синдрома Денди—Уокера.
Порэнцефалия. По данным обзора литературы, порэнцефалические
кисты в целом были выявлены у 0,9 % больных с эпилепсией. Порэнце-
фальная киста представляет собой ликворную полость в веществе мозга,
которая может сообщаться с ликворными пространствами (открытая
форма) или может быть изолированной (закрытая форма). Согласно дан-
ным Yakowlew и Wadsworth (1946), порэнцефалия делится на агенетичес-
кую, развившуюся до 6-го месяца гестации, и эмбриокластическую, развив-
шуюся в последние 3 мес гестации. Имеются данные, что у детей с эпилеп-
тическими синдромами порэнцефалические кисты локализуются преиму-
щественно в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии [Palm D.
et al., 1988; Chagani H.T. et al., 1990].
Наиболее информативным методом в нейрорадиологической диагнос-
тике открытой формы порэнцефалии является пневмоэнцефалография, так
как она позволяет четко идентифицировать связь кисты с ликворными про-
странствами. Закрытые порэнцефалические кисты дают на рентгенограм-
мах картину объемного процесса. На сериях компьютерных томограмм
порэнцефалические кисты определяются как очаги пониженной плотности
(равной плотности спинномозговой жидкости) с четко ограниченными
краями. Агенетические кисты характеризуются отсутствием специфическо-
го рубцового «подтягивания» и смещения срединных структур или приле-
жащих тканей мозга, характерного для обширных посттравматических и
постишемических кист.
Отсутствуют сведения о каких-либо специфических характеристиках
эпилептических приступов у детей с порэнцефалическими кистами. Неко-
торые авторы выделяют лишь преимущественную латерализацию по клини-
ческим и ЭЭГ-проявлениям припадков, соответствующую по сторонности
пораженной гемисфере [Degen R., 1978].
Порэнцефалические кисты отмечались у 16 из 435 обследованных нами
больных. Размеры кист варьировали от 12 до 68 мм в поперечнике, облас-
тью преимущественной локализации были глубинные отделы височных от-
делов мозга, из указанных 16 случаев открытая (сообщающаяся) порэнце-
фалия отмечалась в 11. Определяющими методами исследования являлись
НСГ (5 случаев) и КТ (11 случаев).
Приводим характерный пример.
Больной В., 2 года, диагноз: тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего
детского возраста. Дебют миоклонических припадков в 9 мес. На ЭЭГ отмечают-
ся спайк-волновые генерализованные изменения, преимущественно акцентиро-
ванные в правой теменной области. Бензодиазепиновая терапия привела к 50 %
снижению числа приступов. Аксиальная КТ без контрастного усиления (срез на
уровне тел боковых желудочков) обнаружила обширную кистозную деформа-
цию заднего рога и тела правого бокового желудочка, что позволило трактовать
ее как изолированную вентрикуломегалию с порэнцефалическим акцентом (рис.
7.14).
Во всех 16 случаях отмечались признаки неврологического дефицита в
виде гемипареза различной степени выраженности, а также локально обу-
словленные и(или) вторично-генерализованные эпилептические припадки.
Интересно отметить, что практически полностью отсутствовала какая-либо
зависимость частоты и тяжести припадков от размеров кист. ЭЭГ-прояв-
ления в данной группе больных характеризовались большим полимор-
438
физмом; четкая долевая анато-
мо-электроэнцефалографическая
корреляция наблюдалась только
в 2 случаях — при локализации
кист в глубинных отделах левой
височной доли. Факт раннего де-
бюта эпилепсии при порэнцефа-
лических кистах признается мно-
гими исследователями [Ou S.F.,
1995], что и подтверждают наши
данные: из 16 больных дебют
приступов до 1 года отмечался
У П.
Гетеротопии серого вещества.
Этот тип патологии, приходя-
щийся по срокам инициации
приблизительно на 35-й месяц
гестации, определяется преиму-
щественно при использовании рнс ? и KJ MQm больного в Изолиро-
техники МК1, которая позволяет ваНная вентрикуломегалия с порэнцефа-
более четко дифференцировать лической кистой,
белое и серое вещество мозга.
До внедрения МРТ в повсе-
дневную клиническую практику нарушения нейронной миграции реги-
стрировались в основном при гистопатологических исследованиях у боль-
ных с тяжелой умственной отсталостью. В настоящее время отсутствует
жесткое увязывание между нарушениями нейронной миграции и умствен-
ной отсталостью, однако, по данным Т. Brodtkorb и соавт. (1992), прибли-
зительно 14 % больных эпилепсией и умственной отсталостью обнаружива-
ют миграционную патологию при НРИ (с последующей верификацией in
vivo иссеченных аутопсийных фрагментов). Именно этим автором выска-
зывается убеждение, что нарушения миграции нейронов могут быть всегда
заподозрены в случаях сочетания эпилепсии и умственной отсталости.
По мнению R. Zimmerman и соавт. (1983), гетеротопия серого вещества
является результатом нарушений в процессах нейроонтогенеза, при кото-
рых миграция нейронов из герминативных перивентрикулярных зон к по-
верхности мозговых гемисфер в силу каких-либо причин прерывается, и
они не достигают ее, образуя очаги в белом веществе. Своеобразным свиде-
тельством принадлежности нейронных гетеротопии к глубоким нарушени-
ям нейроонтогенеза является их частая ассоциация с разнообразными стиг-
мами дизэмбриогенеза — эпикантом, готическом небом, дисплазией ушных
раковин и т.д. Анализ литературы, посвященной нейронным гетеротопиям,
показывает, что эта патология встречается в среднем у 5—25 % детей с эпи-
лепсией, обследованных при помощи МРТ. Следует отметить, что именно
МРТ является основным и часто единственным достоверным методом диа-
гностики первой степени нарушений миграции, какими являются нейрон-
ные гетеротопии. Лишь единичные авторы признают эффективность КТ в
идентификации миграционных нарушений, делая, однако, акцент только
на грубых и массивных (ярким примером которых служит шизэнцефалия)
[Barkovich A.J. et al., 1988].
В последнее время роли нейронных гетеротопии в этиопатогенезе эпи-
лептических приступов у детей уделяется особое внимание [Palm L. et al.,
1986; Smith A.S. et al., 1988; Hayden S.A. et al., 1988; Barkovich A.J. et al.,
439
1988], особенно в контексте нарушения дендритической организации и как
следствие изменения возбудимости гетеротопированных нейронов. При
этом дебют припадков, как правило, приходится на первые годы жизни, и
лишь единичные сообщения посвящены позднему дебюту эпилепсии при
нейронных гетеротопиях [Kuzniecky R. et al., 1995]. Определенный диссо-
нанс в общепринятые понятия об относительно раннем дебюте припадков
при миграционных нарушениях вносит сообщение А.А. Raymond и соавт.
(1995) о частой манифестации приступов после 10-летнего возраста.
J. Manelis и соавт. (1997) выделяют как самостоятельный синдром «по-
граничную перивентрикулярную гетеротопию», которая отмечается в стар-
шей возрастной группе, преимущественно у девочек, характеризуется била-
теральностью и сопряжена с резистентными генерализованными эпилепти-
ческими припадками при неизмененном интеллекте. Видимо, родственным
этому синдрому является нейрорадиологический симптомокомплекс, вери-
фицированный С. Baumgartner и соавт. (1977) и заключающийся в билате-
ральных перивентрикулярных гетеротопиях у больных с унилатеральными
височными приступами. С.А. O'Donovan (1997) сообщил об Х-сцепленном
синдроме «нодулярных перивентрикулярных гетеротопий».
Таким образом, сразу три синдрома, включающих и эпилептические
припадки, и перивентрикулярные гетеротопий, претендуют на классифика-
ционную самостоятельность, что как нельзя лучше демонстрирует отсутст-
вие устоявшихся симптоматологических и классификационных представле-
ний о нейронных гетеротопиях в структуре детской эпилепсии.
A. Smith и соавт. (1988) подразделяют нейронные гетеротопий на узел-
ковые (локализованные участки нейронов в перивентрикулярной зоне) и
ламинарные (слои гетеротопированных нейронов в глубоких и субкорти-
кальных областях белого вещества). К последней группе можно отнести
синдром «двойной коры» (массивные билатеральные симметричные гетеро-
топий серого вещества в субкортикальном слое), обнаруженный S. Ricci
при МР-исследовании 2 больных с синдромом Леннокса—Гасто и
A. Palmini у 10 детей с эпилептическими синдромами [Palmini A. et al.,
1991; Ricci S. et al., 1992]. A.Palmini и соавт. (1997) выделяют наиболее спе-
цифичные для синдрома «двойной коры» характеристики эпилепсии:
1) дебют приступов преимущественно после 5 лет при наличии средней или
среднетяжелой задержки ментального развития до дебюта; 2) выраженная
задержка в приобретении моторных навыков; 3) преимущественно парци-
альные припадки с четкими очаговыми изменениями на ЭЭГ; 4) присутст-
вие астатических припадков, характеризующихся резистентностью к меди-
каментозному лечению; 5) наличие в анамнезе инфантильных спазмов (без
фокальных изменений на ЭЭГ).
Интересно отметить, что между изменениями на ЭЭГ при синдроме
«двойной коры» и поверхностных (суперфициальных) гетеротопиях суще-
ствуют значительные различия; при суперфициальных гетеротопиях, как
правило, отмечаются ритмические спайки, прерываемые периодами нере-
гулярной спайк-волновой активности; при синдроме «двойной коры» вы-
является мономорфный, ритмический, среднеамплитудный основной ритм
с частотой 7—9 Гц [Chung С. et al., 1997J. Таким образом, суперфициальные
гетеротопий в полном соответствии с современными представлениями об
эпилептогенезе выглядят более эпилептически потентными по сравнению с
глубокими субкортикальными гетеротопиями.
HJ. Meencke (1992) выделяет также и лептоменингеальные гетеротопий,
т.е. очаговые или ламинарные скопления нейронов в мягких мозговых обо-
лочках. Глубинные и базальные отделы височных долей выделяются боль-
440
шинством исследователей как
области преимущественной
локализации нейронных гете-
ротопий [Jay V. et al., 1993].
М Р-симптомами гетеротопий
серого вещества является об-
наружение в перивентрикуляр-
ных, глубоких или субкорти-
кальных слоях белого вещества
очагов с плотностью сигнала,
равной плотности корковых
нейронов. По мнению R.E. Ар-
pleton (1993), использование
техники МРТ в силу ее высо-
кой разрешающей способнос-
ти показано при исследовании
всех детей с эпилептическими
припадками (включая идиопа-
тические формы) с целью ис-
ключения нейронных гетеро-
топий, даже если первичное
КТ-исследование не обнару-
живает какой-либо патологии.
Дифференциально-диагности-
ческий ряд при определении
нейронных гетеротопий вклю- Рис. 7.15. MPT (T2) больного Л. Ламинарная
чает неопластические измене- гетеротопия серого вещества — синдром
ния, воспалительные заболева- «двойной коры»,
ния, субэпендимальные крово-
излияния и васкулярные маль-
формации. MP-дифференциация указанных состояний должна быть основа-
на на различной интенсивности MP-сигнала [Smith A.S. et al., 1988].
Клинически нейронные гетеротопий характеризуются в основном эпи-
лептическими приступами, которые в отличие от приступов при других
мальформациях мозга имеют более позднее начало и реже сочетаются с
ментальной зедержкой, хотя последняя точка зрения оспаривается некото-
рыми авторами [Jeavons P., Bower В., 1974; Brodtkorb E. et al., 1995] (рис.
7.15). Следует отметить частую ассоциацию нейронных гетеротопий с раз-
нообразными пороками развития, особенно с АМТ [Volpe J., 1986]. Кроме
того, некоторыми авторами в последнее время высказывается идея о прин-
ципиальной роли нейронных гетеротопий в генезе симптоматических эпи-
лептических приступов в ряде наследственных синдромов [Hogan R.E. et
al., 1996].
Электроэнцефалографические изменения при нейронных гетеротопиях
весьма разнообразны, и четкие ЭЭГ-паттерны при этой патологии выде-
лить невозможно. Однако при билатеральных ламинарных гетеротопиях
некоторыми авторами регистрировалась генерализованная спайк-волновая
активность с частотой 2,5—3 Гц [Bauer J., Elger C.E., 1994].
При ознакомлении с большинством работ, посвященных проблеме
нейронных гетеротопий и их ассоциации с эпилепсией, создается впечатле-
ние о «злокачественности» этой патологии, т.е. почти абсолютной сопря-
женности ее с тяжелыми эпилептическими припадками, очаговым невро-
логическим дефицитом и ментальной задержкой. В разрез с такой тенден-
441
цией идет сообщение P. Calabrese и соавт. (1994), которые верифицировали
при помощи МРТ, ПЭТ и видео-ЭЭГ-мониторинга выраженные нодуляр-
ные и ламинарные гетеротопии левой гемисферы (преимущественно в зоне
Вернике) у 21-летнего студента медицинского колледжа, весьма преуспева-
ющего в учебе. Основанием для детального нейрорадиологического иссле-
дования в данном случае послужил незначительный вербальный дефицит,
выявленный специальными нейропсихологическими тестами [Calabrese P.
et aL, 1994].
Унилатеральная гемнмегалэнцефалия (УГЭ). Достаточно редкий син-
дром нарушения клеточной пролиферации, характеризующийся ранним
началом резистентных к терапии эпилептических приступов, гемиплегией
(или гемипарезом) и тяжелой задержкой развития [Barcovich A.J. et aL,
1987]. Он заключается в локальной гиперпролиферации в пределах одной
гемисферы либо отдельной ее доли (или фрагмента доли). Соответственно
этому тяжесть патологии может варьировать у различных пациентов от лег-
кого увеличения одной доли до диффузной гиперплазии целой гемисферы с
нарушением архитектоники коры и гиперплазии полушария мозжечка с
ипсилатеральной частью ствола мозга [Barcovich A.J. et a!., 1996]. Важно от-
метить, что гемнмегалэнцефалия чаще не сопровождается ипсилатеральной
соматической гемигипертрофией, однако возможность такого сочетания не
исключается отдельными авторами [Vigevano F. et aL, 1997]. УГЭ может
встречаться изолированно либо в ассоциации с кожными изменениями, на-
ходящимися в структуре различных нейрокутанных синдромов, таких как
синдром линейного невуса [Barth P.G. et aL, 1977], эпидермального невуса
[Pavone L. et aL, 1991], синдром Клиппель—Тренони—Вебера [Anlar В. et
aL, 1988], синдром Протеуса [Rizzo R. et aL, 1990], гипомеланоз Ито [Рег-
sico A. et aL, 1988], синдром недержания пигмента и туберозный склероз
[Vies J.H. et aL, 1985], а также нейрофиброматоз [Cusmai R. et aL, 1990].
Унилатеральная гемнмегалэнцефалия у детей часто сопряжена с макро-
кранией, гемипарезом соответствующей части тела, ипсилатеральной геми-
анопсией, задержкой развития и практически всегда с эпилепсией.
F. Vigevano и соавт. в 1996 г. обнаружили эпилепсию у 13 из 14 больных
УГЭ. Указанные симптомы могут варьировать по степени тяжести у различ-
ных больных, причем степень тяжести не всегда коррелирует с выражен-
ностью УГЭ (по данным НРИ). К числу наиболее постоянных симптомов
можно отнести эпилептические припадки и психомоторную задержку. Ин-
теллектуальное развитие нарушено у большинства больных, однако в лите-
ратуре имеются описания детей с нормальным психическим развитием
[Fusco L. et aL, 1992]. Степень тяжести гемипареза также различна: у одних
больных она настолько выражена, что они не способны к самостоятельно-
му передвижению, у других выявляются только при внимательном исследо-
вании неврологического статуса.
На УГЭ как этиологический фактор при развитии синдрома инфан-
тильных спазмов и других ранних детских форм эпилепсии указывают мно-
гие авторы [Tjiam A.T. et aL, 1978; Riikonen R., Donner M., 1979; Jellinger K.,
1987; Fitz C.R. et aL, 1990; Barkovich A.J., Chuang S.H., 1990]. Большинство
авторов описывают различные типы припадков при УГЭ, таких как парци-
альные моторные приступы, тонические и атонические приступы, спазмы,
миоклонические подергивания и т.д. Также наблюдаются разнообразные
эпилептические синдромы — ранняя эпилептическая энцефалопатия с пат-
терном «вспышка—угнетение», парциальные эпилепсии, синдром Веста,
эпилепсия с продолженными парциальными приступами, epilepsia partialis
continua и т.д.; указанные формы эпилепсии при УГЭ могут встречаться
442
изолированно, но более часто они последовательно дебютируют у одного и
того же пациента в различные возрастные сроки. Наиболее часто при УГЭ
встречается следующая процессуальное^ припадков: ранняя эпилептичес-
кая энцефалопатия в неонатальном периоде сменяется синдромом Веста в
3—4 мес, затем — парциальными припадками в возрасте 1—2 лет и завер-
шается развитием epilepsia partialis continua в 3—4 года.
Патоморфологическая основа синдрома УГЭ состоит в ненормальном
увеличении толщины коры с аномалией образования извилин (по типу
лиссэнцефалии, пахигирии, полимикрогирии) с дезорганизацией корковых
слоев без четкой границы между ними. При этом изменения в коре носят
настолько хаотический характер, что для описания их вполне обоснован-
ным видится термин «дизгирия». Дизгирия при УГЭ в основном отмечается
в теменно-затылочной области. Во всей толще гемисферы определяются
участки гетеротопированных нейронов. Средняя тяжесть поражения обу-
словливает фокальную или долевую гемимегалэнцефалию. Гистологичес-
кое исследование выявляет крупные пучки нейронных гетеротопии, выра-
женные нарушения корковой архитектоники и четкие ишемически-гипок-
сические изменения. Гипертрофированные нейроны были также обнаруже-
ны в коре и в эктопированных участках серого вещества.
При гистопатологическом исследовании в очаге гемимегалэнцефалии
обнаруживаются гигантские нейроны с повышенным содержанием ДНК,
диффузная астроглиальная гиперплазия, диффузные ганглиоглиомы и мно-
жественные гетеротопии гигантских нейронов или гиперплазированной
астроглии [Di Trapani G. et al., 1995]. Именно специфика гистопатологи-
ческих изменений заставляет некоторых авторов склоняться в пользу ней-
роонтогенетического родства УГЭ и туберозного склероза [Maloof G. et al.,
1994]. По мнению A. Tjiam и соавт. (1979), гистологическая картина при
УГЭ отражает функциональную и анатомическую незрелость коры в облас-
ти пораженного участка, который, будь то одна доля или целая гемисфера,
может выступать в роли эпилептогенного очага. Этот же автор указывает на
своеобразный феномен сочетания УГЭ с ипсилатеральной гемигипсарит-
мией или атипичной гемигипсаритмии при синдроме инфантильных спаз-
мов. Инфантильные спазмы при УГЭ имеют специфические характеристи-
ки: они либо дебютируют с гемиконвульсивных припадков, соответствую-
щих по сторонности диспластической гемисфере, либо на фоне генера-
лизованных спазмов выделяется четкий фокальный компонент [Lauren-
ce К.М., 1964; Fitz C.R., 1978; Fryer A.E. et al., 1987]. КТ-исследование яв-
ляетдя достаточно информативным при синдроме УГЭ; оно позволяет уло-
вить даже небольшую асимметрию гемисфер или локальную гиперплазию
какого-либо участка коры. Тем не менее по данным КТ возможно только
предположение диагноза УГЭ, так как степень дифференциации тканей,
обеспечиваемая этим исследованием, не позволяет сделать вывод о нали-
чии или отсутствии диспластических изменений в увеличенной гемисфере.
Наиболее специфичной является MP-картина при УГЭ. Это исследование
позволяет дифференцировать ее от корпоральной гемигипертрофии по от-
сутствию у последнего состояния следующих признаков: ненормально
утолщенной коры с мальориентацией и мальорганизацией слоев, патологии
извилин (пахигирия, лиссэнцефалия, полимикрогирия) и дилатации ипси-
латерального желудочка. P.Boardman и соавт. (1996) отмечают, что дилата-
ция ипсилатерального желудочка при гемимегалэнцефалии является час-
тым (но не обязательным) признаком и более специфичными являются его
антеросуперлатеральная ориентация и выпрямленная форма фронтального
рога [Boardman P. et al., 1996].
443
Некоторые случаи УГЭ обнаруживают при MP обширные гиперинтен-
сивные участки на Т2-взвешенных срезах в проекции белого вещества. На
первый взгляд, эти изменения аналогичны MP-признакам неспецифичес-
кого (чаще постаноксически-гипоксического) глиоза. Однако системати-
ческий корреляционный анализ MP-данных с результатами гистопатологи-
ческого исследования, проведенный W. Teixeira и соавт. (1996), показал,
что эти гиперинтенсивные участки отражают очаговые нарушения миели-
низации и спонгиозные изменения при УГЭ.
К числу уникальных диагностических протоколов УГЭ относится ульт-
развуковая пренатальная диагностика, принципы которой изложены в ра-
ботах М. Ramirez и соавт. (1994).
Особого упоминания заслуживают исследования F. Hanefeld и соавт.
(1995), которые проводили протонную магнитно-резонансную спектроско-
пию двум больным с УГЭ и унилатеральными эпилептическими припадка-
ми. При этом в обоих случаях пораженное полушарие характеризовалось в
соответствии с данными традиционной структурной МРТ полимикроги-
рией или пахигирией коры и глиозом белого вещества; спектроскопия же
выявила в обоих случаях резкое снижение уровня глутамата и N-аспартата
в белом веществе пораженного полушария. Содержание глутамата и N-ac-
партата в коре и подкорковых ядрах пораженного полушария, а также в
мозжечке соответствовало норме [Hanefeld F. et al., 1995].
Вполне возможно, что реальная частота УГЭ гораздо выше уровня, со-
ответствующего результатам традиционного нейрорадиологического иссле-
дования при эпилепсии. Так, например, нередки гистологические находки
при исследовании аутопсийного материала резецированной коры при энце-
фалите Расмуссена [Ronnett G.V. et al., 1994).
Подобно другим дизнейроонтогенетическим синдромам, при эпилеп-
сии у детей УГЭ часто встречается в ассоциации с аномалиями развития
мозга, прежде всего с миграционными нарушениями. Однако описаны слу-
чаи раритетных ассоциаций, редкость которых обусловлена различными
нейроонтогенетическими сроками инициации сосуществующих пороков
[ParikhJ.M. etal., 1994].
Среди обследованных нами детей с эпилепсией признаки УГЭ были
выявлены только в 2 случаях. При этом в обоих случаях отсутствовали вы-
раженные миграционные изменения в пораженной гемисфере, и основным
первичным фактором, позволяющим заподозрить синдром УГЭ, являлась
асимметрия гемисфер по данным МРТ (рис. 7.16, а). В обоих случаях имели
место резистентные инфантильные спазмы с четкой клинической и
электроэнцефалографической латерализацией. Последний факт рассматри-
вается нами как хотя и косвенное, но достаточно веское подтверждение на-
личия УГЭ в указанных случаях.
Приводим характерный пример.
Больная С, 2,5 года. Диагноз: синдром инфантильных спазмов. Ранний
(4 мес) дебют резистентных к антиконвульсантам единичных инфантильных спаз-
мов с четкой кинематической латерализацией спазмов с левосторонним парци-
альным компонентом. По данным ЭЭГ — резкая межполушарная асимметрия за
счет наличия модифицированной гипсаритмии в увеличенной левой гемисфере и
диффузного замедления основного ритма в уменьшенной правой. МРТ в аксиаль-
ной проекции, Т2-взвешенные срезы в последовательностях FSE и параметрами
(TR-4500/TE-100) обнаружила заметную асимметрию гемисфер без достоверных
признаков миграционных изменений и асимметрии желудочков (рис. 7.16, б). Об-
ращает на себя внимание наличие межполушарной объемной асимметрии по всем
долям мозга, включая базальные отделы височных отделов.
444
I
Рис. 7.16. MPT (T2) больной С. Левосторонняя унилатеральная гемимегалэнцефалйя.
а — срез на уровне селлярной области; б — срез на уровне полуовальных центров.
Указанный случай представляется нами как новый принцип «клинико-
нейрорадиологической» диагностики синдрома УГЭ у детей с ранними дет-
скими формами эпилепсии и асимметрией гемисфер по результатам нейро-
визуализирующего исследования. Отсутствие признаков миграционных на-
рушений в увеличенной гемисфере в данном случае выступает резким дис-
сонансом с четкой клинико-электроэнцефалографической латерализацией,
ипсилатеральной по сторонности предполагаемому пораженному полуша-
рию. Грубая задержка психоинтеллектуальных функций, а также пирамид-
ные нарушения, соответствующие по стороне пораженной гемисфере, яви-
лись дополнительными основаниями для состоятельности диагноза УГЭ.
Понятно, что самым бесстрастным арбитром в этой ситуации может явить-
ся только специальное патоморфологическое исследование резецированно-
го материала, однако при сегодняшнем уровне прехирургической диагнос-
тики эпилепсии мы далеко не всегда можем рассчитывать на успех. По дан-
ным F. Vigevano и соавт. (1997), кандидатами для ранней гемисферэктомии
при УГЭ являются больные со следующими характеристиками: дебют при-
ступов в неонатальный период, особенно в первую неделю жизни; наличие
частых «стертых» припадков с малыми моторными симптомами, такими
как латерализованные миоклонические подергивания и девиация головы и
глаз; дебют инфантильных спазмов вместе с парциальными припадками;
наличие частых субклинических припадков; выявление на ЭЭГ постоянной
латерализации изменений и паттерна «унилатеральная вспышка — угнете-
ние» во время сна.
Электроэнцефалографически УГЭ может характеризоваться быстрым
ритмом, паттерном «вспышка—угнетение» или диффузной медленноволно-
вой активностью [Paladin F. et al., 1989]. При раннем дебюте припадков при
УГЭ межприступная ЭЭГ показывает полиморфные изменения, включаю-
щие высокоамплитудные спайки и спайк-волновые комплексы в поражен-
ной гемисфере. Может отмечаться необычный ЭЭГ-паттерн: в пораженной
гемисфере отмечаются очень быстрые вспышки патологической активнос-
ти, перемежающиеся периодами низкоамплитудного ритма. Этот паттерн
получил название «унилатеральная гипсаритмия», или «унилатеральный
паттерн вспышка—угнетение» [Vigeveno F. et al., 1997]. J.M. Taha и соавт.
(1994) на основе исследования 5 детей раннего возраста с УГЭ сделали
вывод о специфичности полиспайковой генерализованной эпилептической
активности в пораженном полушарии и диффузном замедлении фоновой
активности в противоположном.
Фокальная корковая дисплазия (ФКД) — очаговое нарушение нейроон-
тогенетических процессов нейронной миграции, результатом которого яв-
ляется образование четко ограниченного коркового очага утолщенной
коры с дезорганизованными корковыми слоями и резко уплощенными из-
вилинами [Guerrini RM Andermann R, 1996]. Синдром ФКД до недавнего
времени не диагностировался и стал выделяться лишь с введением в меди-
цинскую практику современных методов прижизненной визуализации
[Kuzniecky R., Barkovich J., 1996]. Это состояние было верифицировано как
один из этиопатогенетических факторов развития эпилептических присту-
пов у детей [Sellier N. et al., 1987; Altman N.R., 1988; Verdu A. et al., 1991;
Guerrini R. et al., 1992]. A. Raymond и соавт. (1995) выявили очаговые изме-
нения коры в виде фокальной микро- или макрогирии в 28 случаях при
нейрорадиологическом исследовании 100 взрослых с эпилептическими
припадками [Raymond A. et al., 1995].
Впервые о фокальной корковой дисплазии как возможном этиологи-
ческом факторе в развитии эпилепсии у детей сообщил D.C. Taylor и соавт.
446
в 1971 г. Следует отметить, что в настоящее время выделяют так называе-
мый тэйлоровский тип фокальной корковой дисплазии: это очаговые нару-
шения корковой организации, недостаток ламинации, наличие незрелых
нейроглиальных элементов и фокальных нарушений рисунка извилин
[Palmini A., 1995]. Гигантские нейроны и причудливой формы гигантские
астроциты, которые являются патоморфологической основой синдрома
ФКД, не являются строго специфичной находкой при этой патологии, так
как характерны и для туберозного склероза, и для УГЭ [Guerrini R. et al.,
1992; Mischel P. et al., 1995]. Однако существует достаточно четкая диффе-
ренциация этих состояний по локализации гигантских нейронов и мульти-
формных астроцитов: хорошо ограниченные участки при ФКД, узлы при
туберозном склерозе и диффузное распространение в пределах одной геми-
сферы при УГЭ. К последнему утверждению следует относиться с извест-
ной долей критики, так как многие авторы указывают на возможность, до-
левой или даже локальной (в пределах одной извилины) гемимегалэнцефа-
лии [Fitz C.R. et al., 1979; Volpe J., 1986]. Иногда в патоморфологической
основе ФКД при эпилепсии лежат очаги недостаточной миелинизации, что
подтверждается исследованиями К. Kazai (1995). Существует четкая прямо
пропорциональная корреляция (подтвержденная гистопатологическими
исследованиями) между объемной массой диспластических нейронов и
«баллонных» клеток и степенью эпилептогенеза этих изменений [Palmini A.
etal., 1997].
Прижизненная визуализация ФКД стала возможной лишь при внед-
рении в практику магнитно-резонансной томографии. Показательно, что
процент больных детей с локально обусловленными эпилептическими
приступами, у которых при первичной МРТ была диагностирована ФКД,
варьировал с течением времени от 6 до 22, причем отмечалась четкая за-
висимость от технических характеристик используемой МРТ-техники:
при применении сверхпроводящих магнитов с высокой напряженностью
поля (1 или 1,5 Тесла) и программ 3D- и 40-реконструкции в заданной
проекции процент таких больных существенно увеличивался. Некоторые
авторы особо подчеркивают преимущество Т2-взвешенных исследований
по сравнению с Т1-взвешенными [Saint-Martin С. et al., 1995]. А. Ваг-
covich и соавт. (1987) считают, что, несмотря на высокую информатив-
ность, метод МРТ остается недостаточно эффективным в диагностике
ФКД, которая у детей с ранним дебютом резистентных к базовой анти-
конвульсантной терапии эпилептических приступов при МР-исследова-
нии может мимикрировать очаговую полимикрогирию или пахигирию.
Кроме того, некоторые интракраниальные процессы, обладающие и маль-
формативными, и неопластическими характеристиками, могут сочетаться
с фокальными изменениями нормального рисунка мозговых извилин [Alt-
man N.R., 1988]. В связи с этим следует упомянуть о работах R. Sanakar и
соавт. (1995), сообщивших о так называемой микроскопической фокаль-
ной корковой дисплазии, выявленной ими при серийном МР-исследова-
нии с высокой напряженностью поля (1,5 Т) и СПЕКТ, проведенных у 3
детей с инфантильными спазмами. Начальное MP-исследование и СПЕКТ
не выявили каких-либо изменений, и спазмы были расценены как крип-
то генные. В дальнейшем серийное MP-исследование обнаружило мель-
чайшие изменения корковой ламинации, соответствующие по локализа-
ции небольшим очагам нарушения миелинизации в белом веществе [Sa-
nakar R. et al., 1995].
Внедрение в 90-х годах в медицинскую практику метода позитронно-
эмиссионной компьютерной томографии головного мозга ознаменовалось
447
появлением новых широких воз-
можностей в диагностике ФКД
благодаря способности метода
с большей долей вероятности
идентифицировать даже неболь-
шие очаги коры мозга с изме-
ненным характером метаболиз-
ма — либо повышенным, либо
пониженным [Chagani H.T. et al.,
1990]. По данным J. Arcus (1995)
и С. Chiron (1995), позитронно-
эмиссионная томография (ПЭТ)
способна идентифицировать не-
большие корковые диспласти-
ческие очаги у больных с ранни-
ми формами эпилепсии даже
при негативных результатах КТ-
и MP-исследования. За развитие
эпилептических приступов могут
быть ответственны не только
мелкие диспластические участки
Рис. 7.17. MPT (T2) больной А. Фокальная коры, но и обширные корковые
корковая дисплазия правой лобно-темен- ДИсплазии, вовлекающие долю
ной области. мозга или даже целую гемисферу
[Chagani H.T.etaL, 1992].
Использование фотонной эмиссионной томографии позволило С. Chi-
ron и соавт. (1^93) при исследовании регионального коркового кровотока у
группы детей с ранними резистентными формами эпилепсии выявить оча-
говые изменения интенсивности кровотока (как по типу усиления, так и по
типу обеднения), что подтверждает частое наличие очаговых корковых из-
менений у таких больных [Chiron С. et al., 1993]. Идея комплексного иссле-
дования головного мозга у детей с синдромом ФКД получила развитие в
исследовании Н. Otsubo и соавт. (1993), которые использовали ЭЭГ, ЭЭГ-
видеотелеметрию, КТ» МРТ и ПЭТ при обследовании 9 детей с синдромом
ФКД и локально обусловленными эпилептическими припадками. При
этом топографическая корреляция изменений на ПЭТ (очаговое снижение
интенсивности метаболизма — 4 случая и увеличение интенсивности мета-
болизма — 5) и данных МРТ отмечалась у всех больных. Кроме того, авто-
ры провели гистологический анализ аутопсийного материала, взятого из
очага ФКД в 8 случаях: в 1 из них выявили очаговую полимикрогирию, а в
остальных — классические изменения, характерные для ФКД,— нарушение
архитектоники коры, морфологические изменения структуры нейронов, а
также недостаток ламинации пораженного участка коры [Otsubo H. et al.,
1993] (рис. 7.17).
R. Guerrini и соавт. (1992) на основе MP-исследования десяти больных
выделяют два типа ФКД: 1-й является результатом миграционных и пост-
миграционных нарушений и характеризуется легким утолщением коры в
оперкулярной зоне; 2-й формируется вследствие нарушения мультиплика-
ции нейронов и характеризуется разнообразной локализацией аномалий
коры с нечеткими границами.
Продолжая обсуждение проблемы структуризации ФКД, следует при-
вести топографическую классификацию, используемую преимущественно в
противоэпилептической хирургии [Holthausen H. et al., 1997] (рис. 7.18).
448
Лобная ФКД
Задняя височно-
эашлочная ФКД
Задняя височно-
темениаяФКД
• VfVWfWfw^
затылочная ФКД
Рис. 7.18. Топографическая классификация фокальной корковой дисплазии [Holt
hausen HM 1997].
В структуре фокальной корковой дисплазии, видимо, следует рассмат-
ривать недавно описанный перисильвиальный синдром, характеризующий-
ся эпилептическими приступами, фокальным неврологическим дефици-
том, ментальной задержкой, а также специфическими диспластическими
изменениями в проекции обеих сильвиевых щелей.
Впервые R. Kuzniecky (1989) описал подобный синдром, идентифици-
ровав при МРТ-исследовании билатеральные макрогироподобные изме-
нения в проекции сильвиевых (латеральных) борозд у ребенка с менталь-
ной задержкой, резистентными вторично-генерализованными эпилепти-
ческими приступами и псевдобульбарным синдромом. В дальнейшем
этим же автором были сделаны повторные наблюдения, что позволило
ему предположить нозологическую самостоятельность описанного состоя-
ния [Kuzniecky R. et al., 1993; Kuzniecky R, et al., 1994; Kuzniecky RM An-
dermann FM 1994]. Своеобразным подтверждением идей R. Kuzniecky по-
служили исследования R.Guerrini и соавт. (1992), которые диагностирова-
ли при MP-исследовании у 12 детей с эпилептическими приступами ло-
кальную билатеральную макрогирию в оперкулярной области. Билате-
ральная оперкулярная полимикрогирия была диагностирована у 4 детей
раннего возраста с генерализованными эпилептическими приступами
P.S. Becker и соавт. (1989). Локальные изменения денситометрических по-
казателей, по данным КТ, в проекции сильвиевой щели требуют диффе-
ренциации между косвенными признаками перисильвиального синдрома
и нейрорадиологическими симптомами алегирии — локального рубцового
изменения коры в результате аноксически-гипоксических явлений. Реша-
ющим фактором в пользу перисильвиального синдрома является билате-
ральность поражений.
Данные о ЭЭГ-маркерах ФКД достаточно противоречивы. На фоне об-
щепризнанного отсутствия четкой локальной анатомо-электроэнцефало-
графической корреляции выделяются некоторые исследования, в частности
J.M. Pedespan и соавт. (1995), которые наблюдали полушарную корреляцию
асимметричного паттерна «вспышка—угнетение» и фокальной корковой
дисплазии у ребенка с ранней детской формой эпилепсии [Pedespan J.M. et
al., 1995]. Наиболее научными и диагностически достоверными представля-
ются данные A. Palmini и соавт. (1995) об использовании эпикортикальных
электродов для изучения электрогенеза выявленных при помощи МРТ и
ПЭТ очагов ФКД. Авторами сделан вывод об абсолютной сопряженности
очагов ФКД с эпилептогенной активностью [Palmini A. et al., 1995]. На
межприступной ЭЭГ при ФКД иногда отмечаются необычные и чрезвы-
чайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющих-
ся спайков [Gambardella A. et al., 1993].
449
Специфика диагноза «фокальная корковая дисплазия», его новизна и
широкие возможности для разночтений диктукрт необходимость уточнения
абсолютных критериев диагностики этого синдрома. К сожалению, воз-
можности нейровизуализирующей техники в этом вопросе ограничены,
поэтому большинство исследователей подкрепляют свой диагноз результа-
тами гистологической верификации резецированного фрагмента коры
[Palmini A. et al., 1991; Pedespan J.M. et al., 1995J.
Среди обследованных нами детей с эпилепсией ФКД была выявлена в
10 случаях (табл. 7.8).
Таблица 7.8. Нейрорадиологнческое исследование у больных с ФКД
Изменения
при KT
контраст
Нет све-
дений
Не про-
водилась
+
+
+
без
контраста
III II + 1 4- + 1
Изменения
при МРТ
Т1
+
+
++
+
++
+
+
++
+
Т2
++
+
++
++
+++
++
+
++
++
++
Локализация
Правая лобно-височная область
Передние отделы межполушарной щели
Левая лобно-височно-теменная область
Проекция правой сильвиевой щели
Базальные отделы левой височной области
Проекция левой прецентральной извилины
Левая лобно-височно-теменная область
Левая лобно-височная область
Проекция левой сильвиевой щели
Базальные отделы левого виска
Обозначения^ интенсивность признака; — отсутствие признака.
Анализ табл. 7.8 позволяет выявить некоторые диагностические и лока-
лизационные приоритеты ФКД. Прежде всего следует отметить, что из 10
случаев КТ дала предположительную в отношении ФКД информацию толь-
ко в 3. При этом существенной разницы в информативности исследования
в зависимости от использования внутривенного контрастирования отмече-
но не было. Относительно МРТ можно выделить немаловажный факт пре-
имущественной информативности исследования в режиме Т2.
Во всех 10 случаях эпилептические приступы при синдроме ФКД кли-
нически характеризовались либо сложно-комбинированным характером,
при котором наряду с парциальными эпилептическими приступами отме-
чались и вторично-генерализованные; либо простыми или сложными пар-
циальными припадками моторного или психосенсорного типа. ЭЭГ-иссле-
дование было более сенситивным в идентификации очаговых изменений
(в виде регионарной долевой или полушарной акцентуации фоновой актив-
ности, а также фокальных изменений по типу спайков или спайк-волновых
комплексов). Анатомо-электроэнцефалографическая корреляция между
данными ЭЭГ и локализацией участка ФКД отмечалась в 9 случаях, что со-
здает научную платформу для предположения об эпилептогенной потент-
ности патологически сформированного участка коры при ФКД. Частота
приступов у больных с ФКД варьировала от 6 до 200 в сутки, и в среднем
450
была относительно высокой — 50—75 в сутки. Кроме того, в 8 случаях из 10
отмечалась упорная резистентность приступов к базовым антиконвульсан-
там и эффективность терапии оценивалась как 50 % и менее. Наращивание
дозы антиконвульсантов (в основном препаратов вальпроевой кислоты и
карбамазепинов) до субтоксической в 2 случаях привело к полному купиро-
ванию припадков.
В 4 случаях (включая 2 случая со 100 % эффективностью) было прове-
дено динамическое MP-исследование для оценки влияния антиконвуль-
сантов на степень выраженности диспластических изменений; достоверных
данных о каких-либо динамических сдвигах получено не было.
Представляет интерес корреляция результатов КТ и МРТ при ФКД на
примере следующего случая из нашей практики.
Больной См 7 лет, диагноз: симптоматическая парциальная эпилепсия о вто-
рично-генерализованными судорожными приступами.
Жалобы на частые (до 100 в сутки) парциальные и вторично-генерализован-
ные эпилептические припадки, в отдельных случаях приводящие к постприступ-
ному парезу левой руки.
Первый эпилептический приступ возник в 3 года, сопровождался выключени-
ем сознания, миоклониями лицевой мускулатуры (больше слева), обмяканием.
Затем припадки трансформировались в генерализованные тонико-клонические с
адверсией головы и глаз вправо и простые моторные парциальные приступы с то-
ническим напряжением левой руки, адверсией головы и глаз вправо (без выключе-
ния сознания). Дважды, в 1993 и 1996 гг., отмечался эпилептический статус парци-
альных приступов, связанный с погрешностью в приеме антиконвульсантов. Мак-
симальное количество приступов за сутки — 80—100. При учащении припадков от-
мечались постприступные (тоддовские) парезы с вовлечением левой руки и в мень-
шей степени левой ноги. Ребенок получал в качестве лечения широкий спектр
антиконвульсантов, включая препараты барбитуровой кислоты, карбамазепины и
вальпроаты. Препараты применялись как в виде моно-, так и политерапии. Эффек-
тивность терапии соответствовала S0 %.
Ребенок от 2-й беременности (от 1-й —
здоровый мальчик), протекавшей с ОРЗ с
субфебрилитетом (сроки неизвестны). Ро-
ды в срок, со стимуляцией. Крупный плод
— масса 4000 г. Оценка по шкале Апгар —
8—9 баллов. До 1 года у ребенка отмеча-
лись синдром повышенной психомотор-
ной возбудимости, нарушения сна. Раннее
развитие соответствовало возрастным
нормам.
В неврологическом статусе в момент
осмотра: асимметрия глазных щелей S>D,
недостаточность функции VII и XII череп-
ных нервов слева по центральному типу,
мелкоамплитудный горизонтальный и
вертикальный нистагм, диффузная мы-
шечная гипотония (больше слева), неус-
тойчивость в позе Ромберга.
Глазное дно — умеренное сужение
глазных артерий.
ЭЭГ — замедление основной актив-
ности фоновой записи; единичные спайк-
волновые комплексы и региональное за-
медление (0—5) в правой височной4 об-
ласти. Рис. 7.19. MPT (T2) больного Т.
Церебральная ангиография — патоло- Фокальная корковая дисплазия пра-
гии не выявлено. вой лобно-височкой области.
451
KT (Somatom CR, Siemens) — грушевидной формы гомогенный участок по-
вышенной плотности (+41 ед. Н.), не накапливающий контрастного препарата,
расположенный конвекситально в проекции правой прецентральной извилины.
MPT (General Electric, Vectra, 0,5 Т system) — признаки атипичного строения
коры правой прецентральной извилины, заключающиеся в ее локальном утолще-
нии и нарушении общего рисунка (псевдошизэнцефалоподобный тип) (рис. 7.19).
Несмотря на обилие публикаций, касающихся различных аспектов
фокальной корковой дисплазии, сведения, объективизирующие информа-
тивность КТ в отношении этой патологии, в настоящее время носят лишь
фрагментарный характер [Zimmerman R. et al., 1978; Chamberlain R. et al.,
1990]. Выявленный нами конвекситальный участок повышенной плотнос-
ти в проекции правой прецентральной извилины благодаря своим специ-
фическим денситометрическим и локализационным характеристикам (41
ед. Н., четкие границы, относительно гомогенная структура, гириформная
локализация) позволил заподозрить синдром ФКД. Диагноз был под-
твержден MP-исследованием, причем специфика MP-изменений — утол-
щенная извилина, ориентированная вокруг патологически углубленной
борозды — давала основания для предположения о наличии «неполной»
шизэнцефалии (или псевдошизэнцефалии), т.е. слабовыраженного сег-
ментарного нарушения нейронной миграции. Следует отметить, что осно-
ванием для предварительного диагноза (кроме нейрорадиологических
данных) послужили кинематические характеристики эпилептических при-
падков, их резистентность к лечению, высокая частота (до 100 в сутки), а
также специфика изменений ЭЭГ — устойчивая регионарная акцентуация
5-активности в сочетании с редкими спайк-волнами в правой височной
области.
Таким образом, первоначальные КТ-данные, трактующиеся с учетом
клинической картины и данных анамнеза, могут быть применимы для
предварительной диагностики фокальной корковой дисплазии.
Полученные нами результаты относительно преимущественной лока-
лизации ФКД в конвекситальных отделах височных и лобно-височных
долей большого мозга необходимо рассматривать в совокупности е послед-
ними данными патоморфологических исследований, свидетельствующих о
том, что морфологический субстрат ФКД, наиболее четкий непосредствен-
но в MP-идентифицированном очаге, в основном обнаруживается на зна-
чительном отдалении от этого «первичного» очага [Tuxhorn I. et al., 1997J.
Таким образом, именно этим фактом, вероятно, можно объяснить частоту
обнаружения при ФКД фокальных ЭЭГ-изменений не только в проекции
нейрорадиологического очага, но и в других отделах мозга — в подавляю-
щем большинстве случаев в базальных отделах височной доли мозга соот-
ветствующей стороны. Эти данные получены H.Holthausea и соавт. в 1997 г.
при помощи методик имплантированных электродов. И, возможно, имен-
но в этой плоскости лежат причины частых (до 40 %) неудач в купировании
приступов путем хирургической резекции очага при ФКД. Тем не менее
ФКД на сегодняшний день остается самой частой эпилептогенной пато-
логией, по поводу которой применяется хирургическое вмешательство
(рис. 7.20).
Опираясь на солидный опыт хирургической резекции очагов ФКД в
специализированном противоэпилептическом центре Билефельда (Герма-
ния), можно отметить, что только передняя височная локализация ФКД в
какой-то мере гарантирует успех в купировании припадков после хирурги-
ческой резекции.
452
Рис. 7.20. Этиологические аспекты эпилепсии у 116
пациентов, перенесших прртивоэпилептическое хи-
рургическое вмешательство в клинике Билефельда
(Германия, 1997).
I - ФКД; 2 - МВС; 3 - ТУМ; 4 - ЭР; 5 - УГЭ; 6 -
другие.
Лиссэнцефалия (агирня) — «гладкий мозг»- — один из наиболее частых
типов церебральных мальформаций, ассоциированных с ранними детскими
формами эпилепсии, особенно с синдромом инфантильных спазмов и син-
дромом Леннокса—Гасто [Miny P. et al., 1993]. До настоящего времени
лиссэнцефалия не приобрела устойчивых классификационных характерис-
тик и рассматривается различными авторами в контексте разнообразных
дизнейроонтогенетических пороков развития ЦНС [Deambska М., 1993;
Takashima S. et al., 1996]. Диффузные миграционные нарушения, такие как
агирия, пахигирия, ламинарная гетеротопия, или синдром Айкарди, обыч-
но осложняются эпилепсией с комбинированными мультифокальными и
генерализованными нарушениями ЭЭГ [Guerrini R., 1995]. По мнению
R.A. Zimmerman (1983), синдром лиссэнцефалии является результатом на-
рушения поздней волны миграции нейронов из герминативного матрикса в
область проекции коры большого мозга. Степень этого нарушения может
варьировать от полной ингибиции миграции, онтогенетически реализую-
щейся в агирию, до частичной, обусловливающей развитие пахигирии, т.е.
формирование небольшого числа плоских расширенных извилин. Пато-
морфологически агирия характеризуется небольшими размерами мозга, от-
сутствием рисунка извилин, ненормально утолщенной многослойной
корой с множественными перивентрикулярными нейронными гетерото-
пиями и выраженными нарушениями неокортикальной структуры и орга-
низации [Kuchelmeister К. et al., 1993]. Н.В. Sarnat и соавт. (1993) сообщили
о патологии строения эпендимы желудочков при лиссэнцефалии [Sar-
nat Н.В. et al., 1993]. По срокам инициации этот тип нарушения нейронной
миграции приходится на период от 10-й до 13-й недели гестации. Синдром
лиссэнцефалии часто ассоциируется с экстраневральными и ЦНС-маль-
формациями (особенно часто с гемимегалэнцефалией, пороками развития
мозжечка и ствола мозга) [Jellinger К. et al., 1986]. В дополнение к класси-
ческиму I типу лиссэнцефалии, описанному выше, К. Jellinger (1987) на ос-
нове патоморфологических исследований выделяет гидроцефалический тип
II, характеризующийся агирией, обструктивной гидроцефалией и сочетан-
ными мальформациями ЦНС. G. Lyon и A. Beaugerie выделяют два типа
лиссэнцефалии: I тип (Bielchowsky) — классический, часто характеризую-
щийся микроцефалией и лицевым дисморфизмом, и II тип (Walker—War-
burg), впервые описанный Walker в 1942 г. и наряду с отсутствием извилин
проявляющийся врожденной гидроцефалией, агенезией червя мозжечка и
аномалиями глаз [Rhodes R.E. et al., 1992; Denis D. et al., 1993]. В большин-
стве случаев имеется аутосомно-рецессивный тип наследования [Board-
man P. et al., 1996].
Клинические проявления синдрома лиссэнцефалии обнаруживаются
сразу после рождения ребенка: мышечная гипотония, тяжелые эпилепти-
453
ческие приступы по типу массивных
миоклонических спазмов и гипсаритмия
на ЭЭГ. М. Giroud и соавт. (1993) счита-
ют микроцефалию постоянным клини-
ческим проявлением лиссэнцефалии
[Giroud M. et al., 1993J. Психомоторное
развитие значительно отстает, часто раз-
вивается спастичность, и заболевание
нередко заканчивается смертью в ран-
нем детском периоде. Оптимальным из
нейрорадиологических методов исследо-
вания является МРТ головного мозга,
однако, по мнению S.E. Byrd (1988), кос-
венные признаки лиссэнцефалии можно
получить и при КТ [Byrd S.E. et al.,
1988]. Помимо сглаженности извилин,
Рнс 7.21 MPT (T2) больного диагностическое значение имеют прямо-
Г. Диффузная лиссэнцефалия. линейный характер границы между
серым и белым веществом головного
мозга, гипоплазия белого вещества,
вентрикуломегалия, расширение латеральных (сильвиевых) и центральной
борозды [Barnes P.D., 1994]. Р.А. Boardman (1996) выделяет как специфи-
ческий признак лиссэнцефалии вертикальную ориентацию сильвиевых
щелей, а также 8-образную форму церебральной поверхности. J. Steiner
(1996) ввел в обращение понятие «открытые» сильвиевы щели как один из
характерных КТ-симптомов лиссэнцефалии.
По данным литературы, в среднем частота лиссэнцефалии составляет
до 3 % детей с врожденными мальформациями мозга и эпилепсией, однако
это соотношение не отражает реальной частоты лиссэнцефалии у детей с
эпилептическими приступами, так как большинство исследований в общей
популяции проводилось без использования МРТ, являющейся методом вы-
бора в диагностике этой аномалии. AJ. Barckovich и соавт. .(1987) отмеча-
ют, что тотальная агирия встречается достаточно редко и, как правило,
прижизненная визуализация и посмертная аутопсия идентифицируют огра-
ниченные участки мозга с ненормально утолщенной корой, с отсутствием
рисунка извилин и сглаженностью их по сравнению с окружающей поверх-
ностью мозга. Этот же автор выявил при проведении ангиографии больным
с унилатеральной полимикрогирией патологические венозные дренажи в
толще пораженного полушария [Barkovich AJ. et al., 1988J. Принимая во
внимание эту точку зрения, приходится признать, что до настоящего вре-
мени не существует абсолютных нейрорадиологических критериев диффе-
ренциации между такими состояниями, как фокальная корковая дисплазия
и очаговая лиссэнцефалия (пахигирия, макрогирия, полимикрогирия). Так,
G. Sebire и соавт. (1995) считают, что одним из MP-симптомов очаговой
макрогирии является отсутствие так называемой интердигитации, т.е. фес-
тончатой границы между серым и белым веществом; при этом такой же
симптом является сопутствующим признаком ФКД [Sebire G. et al., 1995)
(рис. 7.21).
В случае пахигирии извилины на МРТ определяются, однако их немно-
го, они расширены, уплощены и имеют более крупный размер [Jellinger К.
et al., 1987; Gastaut H. et al., 1987].
Следует принять во внимание известную сложность нейрорадиологи-
ческой дифференциации между пахигирией и полимикрогирией, особенно
454
очаговых их форм. Заслуживает внимания сообщение СР. Lee и соавт.
(1997) о новом режиме MP-исследования как одном из вариантов поверх-
ностного анатомического сканирования при идентификации нарушений
коркового рисунка у больных эпилепсией. Авторы использовали трехмер-
ные Т1 -взвешенные последовательности с быстрым нарастанием градиен-
та, что позволило им в значительной степени оптимизировать диагностику
очаговой пахигирии и полимикрогирии и, кроме того, с большим успехом
типировать алегирию, которая часто мимикрирует указанные нарушения
коркового рисунка.
J. Aicardy (1995) классифицирует аномалии кортикальной организации
на: 1) диффузные, куда входят лиссэнцефалия, диффузная пахигирия и
полимикрогирия, синдром Walker—Warburg, субкортикальные ламинарные
гетеротопии; 2) полушарные нарушения, куда входят гемимегалэнцефалия
и унилатеральная кортикальная дисплазия; 3) фокальные (или мультифо-
кальные), куда входят фокальные нарушения корковой организации.
Довольно специфична ЭЭГ-картина при лиссэнцефалии у детей с ран-
ними формами эпилепсии: она представлена быстрым высокоамплитудным
ритмом, смешанным с высокоамплитудными 0- и б-волнами, которые мож-
но расценить как медлен но вол новую гиперсинхронизированную актив-
ность по типу гипсаритмии [Верещагин Н.В. и др., 1984; Aicardi J., 1994].
Более дифференцированный подход к идентификации ЭЭГ-маркеров лисс-
энцефалии демонстрируют H.Bode, R.Bubl (1994), которые проводили се-
рийные ЭЭГ-исследования обоих типов лиссэнцефалии и выявили преоб-
ладание ритмичных высокоамплитудных а- или р-волн при I типе и до-
минирование 5- или 9-активности при II типе лиссэнцефалии [Bode H.,
Bubl R., 1994]. Кроме того, при лиссэнцефалии описан специфический
ЭЭГ-паттерн, получивший название «основная быстрая дизритмия с высо-
кой амплитудой» [Gastaut H., 1987].
Лиссэнцефалия была выявлена нами в 6 случаях эпилепсии, причем во
всех 6 окончательный диагноз был поставлен при использовании сагит-
тальных срезов или ЗО-реконструкции конвекситальной поверхности го-
ловного мозга. Лишь в одном из 6 случаев агирия носила выраженный ха-
рактер, при этом косвенные признаки лиссэнцефалии (линейный характер
демаркационной линии между серым и белым веществом) были выявлены
при первичном КТ-исследовании. В этом случае наши результаты соответ-
ствуют данным J.F. Chateil и соавт. (1994), которые выявили лиссэнцефа-
лию по данным КТ у 12 пациентов из 17 с подтвержденным диагнозом при
MPT [Chateil J.F. et al., 1994]. Следует отметить, что в единственном случае
КТ-диагностики в нашем исследовании лиссэнцефалия отмечалась в ассо-
циации с агенезией мозолистого тела и такая комбинация свидетельствует
о сложнокомбинированном эмбриофетальном характере поражения мозга.
Аналогичная ассоциация описана в сообщении Е. Berry- Kravis и соавт.
(1994), которые выявили лиссэнцефалию и агенезию мозолистого тела у 5
детей раннего возраста с эпилептическими приступами и психомоторной
задержкой. В остальных 5 случаях признаки лиссэнцефалии проявлялись
не отсутствием извилин, а лишь их сглаженностью, причем в 2 случаях
были выявлены элементы очаговой лиссэнцефалии. Своеобразным под-
тверждением нейрорадиологического диагноза во всех 6 случаях служил ха-
рактер эпилептических припадков, а именно их первично-генерализован-
ный характер и отсутствие полушарной акцентуации ритма или фокальных
изменений на ЭЭГ.
Голопрозэнцефалня — тяжелый порок развития нервной системы, явля-
ющийся результатом нарушений процессов вентральной индукции и по
455
срокам инициации соответствующий 5-й или 6-й неделе гестации, который
в определенном проценте случаев сопряжен с эпилептическими приступа-
ми, дебютирующими, как правило, в неонатальном возрасте [Булахо-
ва С.А., 1985; Медведев М.И. и др., 1995; Петрухин А.С. и др., 1995; Vol-
ре J., 1986]. Термин «голопрозэнцефалия» был впервые предложен W.De
Myer и W. Zeman (1960) для обозначения группы мальформаций головного
мозга, характеризующихся тенденцией prosencephalon оставаться нерас-
щепленным. J.R. Schimachock и соавт. (1951) одними из первых обратили
внимание на нередкую связь между голопрозэнцефалией и эпилептически-
ми припадками у детей. Патоморфологическим субстратом голопрозэнце-
фалии являются дефекты обеих гемисфер конечного мозга и диэкцефало-
на. Поскольку при этой форме патологии всегда отсутствуют обонятельные
луковицы и тракты, может быть использован термин «аринэнцефалия»
[Probst F.P., 1979]. Основные анатомические дефекты при голопрозэнцефа-
лии следующие: микроцефалия, единая сфера мозга с общим желудочком,
отсутствие обонятельных луковиц и гипоплазия зрительных нервов (или
наличие одного зрительного нерва). Отмечаются серьезные нарушения в
организации неокортекса, ориентированного вокруг расширенного III же-
лудочка. Мозолистое тело обычно отсутствует [Jellinger К. et ah, 1981]. По
данным D. Rubinstain и соавт. (1996), в тех случаях полулобарной и лобар-
ной голопрозэнцефалии, когда мозолистое тело сохраняется, оно представ-
лено только своими задними фрагментами [Rubinstain D. et al., 1996].
К. Jellinger на основе патоморфологических исследований разделяет голо-
прозэнцефалию на алобарную, характеризующуюся полным отсутствием
разделения между гемисферами, и лобарную, при которой процесс расщеп-
ления не завершен. Около 70 % случаев голопрозэнцефалии сочетается с
аномалиями лицевого скелета: циклопией, отсутствием обоих глаз, руди-
ментарными остатками носа либо полным отсутствие назальных структур,
гипо- или гипертелоризмом, этмоцефалией («хобот») и т.д. Неврологичес-
кие нарушения при голопрозэнцефалии отмечаются уже в периоде ново-
рожден ности: приступы апноэ, стимулсенситивные тонические спазмы, то-
тальное поражение нервной системы. Как правило, смерть наступает в ран-
нем возрасте. Компьютерно-томографическая картина при голопрозэнце-
фалии достаточно патогномонична: обширная единая полость с дорсаль-
ным саком (каудально) и тонким слоем коры вокруг нее; нет межполушар-
ной щели и серповидного отростка, извилины мозга широкие, плоские. На
фронтальных срезах четко выявляются единая желудочковая полость, дор-
сальный сак и неразделенные зрительные бугры. При полулобарной форме
голопрозэнцефалии мозг небольших размеров, с рудиментами затылочных
долей, единой желудочковой полостью и дефектным серповидным отрост-
ком. Межполушарная щель сохранена в каудальных отделах, мозолистое
тело может отсутствовать полностью или частично. При помощи ПЭГ вы-
является типичная картина: срединно расположенный больших размеров
«желудочек», в котором на фоне воздуха видны неразделенные зрительные
бугры. Наиболее четко эта картина предстает на рентгенограммах в прямой
позиции [Корниенко В.Н., Озерова В.Н., 1993].
Некоторыми авторами голопрозэнцефалия рассматривается в тесной
связи с патологией комиссуральных структур мозга, а именно агенезией
или гипоплазией мозолистого тела [Jellinger К. et al., 1981]. Эта тема в пос-
леднее время получила свое развитие в работах Н. Oba, A.J. Barkovich
(1995).
Что касается кинематических характеристик эпилептических присту-
пов при голопрозэнцефалии, то большинство авторов выделяют инфан-
456
тильные спазмы как основной тип припадков при этой тяжелой врожден-
ной патологии, а как специфический кинематический признак самих спаз-
мов отмечают их массивность, билатеральность, преимущественные сим-
метричность и тонический характер [Schimachock J.R., 1969]. Помимо ин-
фантильных спазмов и генерализованных тонико-клонических припадков,
при голопрозэнцефалии могут отмечаться парциальные приступы, которые
правильнее было бы охарактеризовать как мультифокальные, так как дина-
мические исследования при помощи топографического ЭЭГ-картирования
выявляют множественные билатеральные мультифокальные изменения па-
роксизмального характера [Takahashi S. et al., 1997]. По-видимому, большая
частота инфантильных спазмов при голопрозэнцефалии объясняется тем,
что при этом пороке в отличие, например, от шизэнцефалии, при которой
генерализованные формы эпилепсии чрезвычайно редки, имеются все не-
обходимые условия для быстрой генерализации эпилептического потенциа-
ла: даже при отсутствии мозолистого тела при алобарной голопрозэнцефа-
лии между «гемисферами» нет анатомического разделения.
По суммарным результатам обзора литературы голопрозэнцефалия
была отмечена в 14 % случаев ранних форм эпилепсии и только в 0,6 % слу-
чаев эпилепсии с дебютом приступов в возрасте старше 5 лет.
Неспецифические церебральные дисгенезии — обширная группа мозго-
вых аномалий, точная идентификация которых, по данным нейрорадиоло-
гического исследования, невозможна. Многие авторы подчеркивают, что в
генезе эпилептических приступов у детей неспецифические церебральные
дисгенезии и, в частности микродисгенезии, играют ключевую роль [Lyon
G. et al., 1984; Meencke HJ. et al., 1984; Ludwig В., 1987; Hardiman O. et al.,
1988; Guerrini R. et al., 1995]. K. Jellinger (1987) наблюдал дисгенезии в 25 %
случаев аутопсийного исследования детей с ранними детскими формами
эпилепсии. По данным Vinters и соавт. (1992), дисгенезии обнаруживаются
в 25—30 % патоморфологических исследований у детей с симптоматически-
ми формами эпилепсии.
Патоморфологически неспецифические церебральные дисгенезии ха-
рактеризуются легким нарушением кортикальной организации, повышени-
ем плотности нервных клеток молекулярного слоя, нечеткой границей
между слоями, протрузией нервной ткани в мягкие оболочки мозга, экто-
пией или микроузелковой дисплазией кортикальной поверхности, маль-
ориентацией и мальпозицией нейронов в коре [Raymond R. et al., 1995].
Кроме того, иногда наблюдаются повышение числа нейронов в подкорко-
вом белом веществе, отражающее незавершенность процессов миграции,
дистрофия клеток Пуркинье в молекулярном и гранулярном слоях или
белом веществе мозжечка. Подобные «малые» аномалии развития по сро-
кам инициации приходятся на период между 7-м месяцем гестации и пос-
ледующим неонатальным периодом и могут отражать генетическую детер-
минированность либо быть результатом экзогенных факторов, таких как
вирусная и внутриутробная инфекция и т.д. [Smith A.S. et al., 1995]. Неко-
торыми авторами особо подчеркивается роль микродисгенезии в патогенезе
не только эпилептических приступов, но и ментальной задержки у детей с
ранними резистентными формами эпилепсии, в частности синдромами ин-
фантильных спазмов и Леннокса—Гасто [Meencke H.J. et al., 1985, 1987].
Прогресс нейрорадиологических технологий при исследовании эпилеп-
сии хорошо иллюстрируется новой классификацией кортикальных дисге-
незии, предложенной Raymond и соавт. в 1996 г. Особенность классифика-
ции состоит в том, что она основана исключительно на результатах МР-ис-
следований:
457
М РТ-классифнкацня кортикальных дисгенезии [Raymond et alM 1996]
1. Неокортикальные аномалии:
а) лиссэнцефалия;
б) диффузная полимикрогирия;
в) фокальная макрогирия;
г) фокальная полимикрогирия;
д) фокальная полимикрогирия с расщелинами мозга;
е) малые аномалии извилин.
2. Гемимегалэнцефалия.
3. Гетеротопии:
а) субэпендимальные гетеротопии серого вещества (узловые или диф-
фузные);
б) субкортикальные ламинарные гетеротопии серого вещества;
в) субкортикальные узловые гетеротопии серого вещества;
г) субарахноидальные глионейрональные гетеротопии.
4. Туберозный склероз.
5. Фокальная кортикальная дисплазия.
6. Микродисгенезии.
7. Кортикальная дисгенезия, ассоциированная с неоплазмой:
а) дисэмбриопластический нейроэпителиальный тумор;
б) кортикальная дисгенезия, ассоциированная с ганглиоглиомой.
8. Дисгенезии архикортекса:
а) удвоение или дисперсность зубчатой фасции;
б) некоторые случаи гиппокампального склероза.
Несмотря на некоторые спорные моменты предложенной классифика-
ции, а именно отсутствие нейроонтогенетического подхода к проблеме, она
представляет несомненный интерес и является прямым свидетельством про-
гресса нейровизуализации в вопросах патологии кортикальной организации.
S. Shorvon (1996) предлагает уникальную сводную таблицу, имеющую
большое практическое значение для нейрорадиологов, в которой суммиру-
ет основные MP-характеристики кортикальных дисгенезии (табл. 7.9).
В целом, подводя итог проблеме ассоциации врожденных мальформа-
ций мозга и эпилепсии раннего детского возраста, следует подчеркнуть
следующее:
1) из всех форм детской эпилепсии наиболее часто при врожденных
аномалиях развития мозга наблюдаются возрастспецифические эпилепти-
ческие синдромы раннего детского возраста — инфантильные спазмы, син-
дром Леннокса— Гасто, тяжелая миоклоническая эпилепсия, ранняя дет-
ская эпилептическая энцефалопатия и т.д.;
2) тяжесть эпилепсии и ментальной задержки обратно пропорциональ-
на срокам инициации имеющего место порока развития мозга;
3) стадия нейроонтогенеза, в которую инициируется аномалия разви-
тия мозга, предопределяет прогноз дисгенезии в большей степени, чем
сама причина повреждения;
4) не существует четкой анатомо-электроэнцефалографической корре-
ляции между характером врожденных (эмбриофетальных) изменений моз-
говых структур и типом изменений на ЭЭГ [Kuzniecky R., 1995; Thambyayah
М. etal., 1996];
5) эпилептические припадки при эмбриофетальных поражениях мозга
в основном характеризуются резистентностью к антиконвульсантной тера-
458
Таблица 7.9. МРТ-характернстики кортикальных днсгенезнй
Подгруппы
Агирия (диффузная
макрогирия)
Фокальная макрогирия
Фокальная/диффузная
полимикрогирия
Фокальная макрогирия/
полимикрогирия
с расщелинами
Малые аномалии
извилин
Гемимегалэнцефалия
Субэпендимальные
Субкортикальные
ламинарные
Субкортикальные
узловые
Субарахноидальные
нейроглиальные
Туберозный склероз
Фокальная кортикальная
дисплазия
Микродисгенезия
Кортикальная ;
ДНТ
Кортикальная дисгенезия
+ ганглиоглиома
Кортикальная дисгенезия
+ глиома
Удвоение зубчатой фасции
Тип гиппокампального
склероза
Расши-
рение
извилин
Утол-
щение
коры
Сглажен-
ность интер-
дигитации
Патология извилин
+
+
+/-
+/-
+/-
+/-
+
+
+/-
+/"
—
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
—
+/-
Гетеротопии
—
+/-
—
+/?
—
+/-
—
—
+/-
—
-/?
+/-
+/-
?
*
—
+/-
—
-/?
—
+/-
+/-/?
досгенезия, ассоциированная
+/-
+/-/?
"/?
+/-
+/-/?
-/?
+/-
+/-/?
+/-/?
Дисгенезия архикортекса
-7?
-/?
-/?
-/?
9
■
+/-/?
ТТг-
РЫГНЯПА
Vrlt fltUKl
+/-
+/-
+/-
+/-
«
—
+/-
—
—
—
-/?
+/-
+/-
■
Гетерото-
пии серого
вещества
—
—
—
—
—
—
+
+
+
9
*
—
—
9
■
: с неоплазмой
W
+/-
+/-/?
+/-/?
9
+/-/?
—
_
—
-/?
-/?
Расще-
лины
мозга
+/-
—
—
+/-
+/-
—
—
—
—
-/?
—
—
—
—
—
_
—
_
Обозначения: ДНТ — дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль; (+) —
признак присутствует; (-) — признак отсутствует; (+/—) — признак может присутствовать;
(?) — нет устоявшихся представлений о присутствии признака.
пии, и больные с такими нарушениями должны рассматриваться как кон-
тингент для возможного хирургического вмешательства;
6) прогноз эпилепсии при врожденных аномалиях, как правило, небла-
гоприятный.
459
7.2. Посттравматические изменения
головного мозга
Посттравматические изменения мозга у детей с эпилептическими припад-
ками в основном являются инициирующим фактором приступов и характе-
ризуются четко ограниченной очаговостью при «структурных» нейровизуа-
лизирующих методах исследования [Wallace С.J., 1993]. Однозначный
вывод о вторичности эпилептических приступов у детей с посттравматичес-
кими изменениями головного мозга делается на основе идентификации в
каждом конкретном случае фактической причинно-следственной связи
между травмой и последующего присоединения приступов [Temkin N.R. et
al., 1995]. При этом сами приступы имеют преимущественно парциальный
характер, и, как правило, морфологический очаг в достаточной степени
коррелирует с электроэнцефалографическими фокальными изменениями
биоэлектрической активности мозга [Aicardi J., 1990]. В основном сроки
дебюта эпилептических припадков имеют определенную зависимость от ха-
рактера и объема травматического поражения мозга.
Локализация посттравматических нарушений, по мнению L. Gram
(1996), не имеет решающего значения в характере посттравматической эпи-
лепсии, однако Y.S. Huhn (1988) и Т. Reisner (1979) отмечают, что судорож-
ные припадки чаще присоединяются при ограниченной конвекситальной
локализации рубцово-атрофических изменений и в меньшей степени —
при их расположении в глубинных отделах полушарий. В популяции из 89
детей с посттравматической эпилепсией эти авторы обнаружили при акси-
альной компьютерной томографии локализацию посттравматических нару-
шений в виде кист, глиальных рубцов и костных дефектов в височных и ви-
сочно-теменных отделах мозга в 74 % случаев, причем у 59 % больных из
общей группы эти изменения локализовались в левой височной или височ-
но-теменной области.
Эпилептические приступы как сопутствующий признак травматичес-
кой болезни мозга детально анализировали Е.В. Hendric и соавт. (1968), ко-
торые выявили преобладание парциальных форм над генерализованными.
Некоторые авторы многопланово исследовали на КТ или МРТ больных с
отдаленной черепно-мозговой травмой в анамнезе, наблюдающихся по по-
воду резистентных эпилептических приступов. При этом в большинстве
случаев даже при нормальном КТ-исследовании МРТ выявляет микрооча-
говые изменения либо в области травмы, либо в контралатеральной геми-
сфере (формирование травматического очага по механизму противоудара).
При этом наиболее часто вторичные посттравматические очаги по типу
противоудара локализуются в височных отделах мозга — симметрично и
контралатерально области первичного травматического поражения. Очаги,
развившиеся по принципу ускорения в зоне, противоположной зоне при-
ложения травмирующего фактора, как правило, имеют доминирующие
нейрорадиологические характеристики в связи с преобладанием структур-
ных изменений мозга [Корниенко В.Н., 1993]. Эпилептические приступы
при описанном двустороннем поражении мозга в основном характеризуют-
ся мультифокальностью на ЭЭГ (очаги в обоих полушариях) и сложными
парциальными приступами, кинематический профиль которых имеет ярко
выраженный амбивалентный характер [Jennet В., 1973; Wilmore L.G., 1992].
Среди обследованных нами 435 детей с эпилептическими приступами
посттравматические изменения, верифицированные анамнестическими
данными, имели 28 больных (6,4 %). По своему характеру посттравматичес-
кие изменения распределились следующим образом: посттравматические
460
Ряс. 7.22. Степени выраженности внутримозговых
очагов пониженной плотности у детей с посттравма-
тической эпилепсией.
1 — легкая; 2 — средняя; 3 — тяжелая.
гематомы — 6 случаев (5 — субдуральные; 1 — внутримозговая); очаги по-
ниженной плотности — 13 случаев; очаги повышенной плотности — 2 слу-
чая и признаки травматической болезни мозга — 7 случаев (см. ниже).
Характер посттравматических изменений мозга (п=28)*
Посттравматические поражения Число больных
Субдуральная гематома 4
Внутримозговая гематома 1
Дефекты костной структуры 6
Аксональное поражение мозга 1
Признаки травматической болезни мозга 7
Очаги пониженной плотности 13
Очаги повышенной плотности 2
Обращает на себя внимание заметное преобладание очагов понижен-
ной плотности, которые могут быть интерпретированы как посттравмати-
ческие только при наличии четких анамнестических данных об имевшей
место нейротравме. Полученные результаты о частоте очагов пониженной
плотности при нейрорадиологическом исследовании не входят в противо-
речие с данными большинства отечественных исследователей [Банин А. В.
и др., 1987]. Денситометрические показатели очагов пониженной плотнос-
ти варьировали от 25 до 17 ед.Н. и по размерам от 4 до 34 мм по максималь-
ному поперечнику. В соответствии с этими данными все очаговые пост-
травматические изменения, локализующиеся в коре и подкорковом веще-
стве, были классифицированы на три степени тяжести: I степень (лег-
кая) — плотность в пределах очага не ниже 25 ед.Н. и размерами не больше
20 мм в поперечнике (4 случая); II степень (средняя) — плотность очага
не ниже 20 ед.Н. и размеры не больше 30 мм в поперечнике (7 случаев) и
III степень (тяжелая) — плотность очага ниже 20 ед.Н. и размеры превыша-
ют 30 мм в поперечнике (2 случая) (рис. 7.22).
Из 13 случаев только 6 характеризовались корреляцией топографии
посттравматического очага и точкой приложения травмирующего агента
или точкой реализации механизма травмы. Таким образом, остальные
случаи можно интерпретировать как «зеркальные» посттравматические
очаги.
♦Одинаковые изменения могли отмечаться у одного и того же больного, поэто-
му их сумма не соответствует количеству больных.
461
Особый интерес вызывают признаки так называемой травматической
болезни мозга, которая возникает после тяжелых черепно-мозговых
травм. На фоне грубых атрофических явлений визуализируются негомо-
генные участки пониженной и повышенной плотности (следствие де-
структивно-дегенеративных явлений), вторичные посттравматические не-
крозы, связанные с очаговым расстройством кровообращения с отечным
расплавлением тканей и периваскулярным энцефалолизисом или сдавле-
нием соседних тканей формирующимся рубцом [Лихтерман Л.Б. и др.,
1994].
Динамическое нейрорадиологическое исследование, проведенное всем
больным этой группы, в 5 случаях из 7 идентифицировало текущий харак-
тер патологии в виде усугубления ранее выявленных диффузных и очаговых
изменений мозговой структуры.
Следует отметить, что дебют эпилептических приступов в группе детей
с посттравматическими нейрорадиологическими изменениями варьировал
от первых дней (в случае аксонального поражения мозга) до 4 мес после
травмы и в среднем составляла 2,5 мес. При этом мы не отмечали зависи-
мости времени дебюта приступов от тяжести и локализации травматичес-
ких изменений.
В 1 случае нами выявлены признаки аксонального поражения мозга,
проявляющиеся диффузным увеличением его объема, так называемой ги-
перемией мозга [Лихтерман Л.Б., 1994]. В указанном случае тонико-клони-
ческие эпилептические приступы, дебютировавшие спустя 4 ч после трав-
мы, с самого начала носили генерализованный характер. Динамическое
КТ-исследование, проведенное спустя б дней после первичного, выявило
нарастание диффузной гиперемии мозга; при этом клинически отмечалось
почти троекратное увеличение числа приступов, которые по-прежнему но-
сили генерализованный характер.
Это наблюдение, а также данные о том, что из 7 случаев травматичес-
кой болезни мозга в 3 имели место генерализованные и в 3 — вторично-ге-
нерализованные приступы, подтверждают устоявшиеся представления о
преимущественно парциальном характере посттравматических эпилепти-
ческих приступов при ушибах мозга (которые в основном приводят к фо-
кальным посттравматическим изменениям мозговой паренхимы) и преиму-
щественно генерализованном характере эпилептических припадков, в ос-
нове которых лежат диффузные травматические поражения мозга — конту-
зия, сотрясение [Мерцалов B.C., 1994].
Оценивая основную топографическую локализацию очаговых пост-
травматических изменений (включая локализацию субдуральных гематом),
следует отметить преобладание височных и лобно-височно-теменных отде-
лов мозга (15 случаев из 20 с очаговыми посттравматическими изменения-
ми). При этом фокальные изменения в основном локализовались в конвек-
ситальных отделах мозга (14 случаев из 20).
Принимая во внимание факт неоднозначной оценки ранних эпилепти-
ческих приступов, возникающих непосредственно после травмы и трактую-
щихся многими отечественными авторами как стволовые горметонические
травматические судорожные припадки, а не как собственно посттравмати-
ческая эпилепсия [Мерцалов B.C., 1994], нами были исключены из обсле-
дования больные с ранним посттравматическим дебютом приступов. Ис-
ключение составлял 1 больной с аксональным поражением мозга в резуль-
тате контузии, который был отобран в обследуемую группу для иллюстра-
ции влияния нарастания явлений травматического набухания мозга на час-
тоту приступов.
462
Если посттравматические очаги пониженной плотности являются сви-
детельством локального разрежения сосудистой сети и частичной фокаль-
ной демиелинизации, то очаги повышенной плотности, выявленные в 2
случаях, являются маркерами имеющихся глиальных или негрубых соеди-
нительнотканных Рубцовых изменений.
Динамическое ЭЭГ-исследование проводилось во всех 28 случаях по-
сттравматической эпилепсии, причем в 18 из них имелись сведения о ре-
зультатах ЭЭГ, проведенной еще до развития приступов и до первичного
нейрорадиологического исследования — непосредственно после травмы.
Интересно отметить, что при этом во всех 18 случаях имелись стойкие эпи-
лептические изменения фоновой ЭЭГ — острые волны, пики, комплексы
пик—волна. Таким образом, подтверждается необходимость превентивного
медикаментозного лечения детей с эпилептическими изменениями на ЭЭГ,
выявляемыми после нейротравмы [Благосклонова Н.К., Новикова Л.А.,
1994].
7.3. Гидроцефалия и патология желудочковой системы
+
Гидроцефалия является в достаточной степени редкой патологией, сопря-
женной с эпилептическими приступами в детской практике, и в литературе
имеются лишь эпизодические сообщения о таких фактах [Dublin A.B., 1981;
Baker R., 1992; Barnes P., 1994]. В среднем частота гидроцефалии в популя-
ции детей с эпилептическими приступами, по данным литературы, оцени-
вается в 5 %. Гидроцефалия является состоянием, обусловленным ненор-
мальной аккумуляцией цереброспинальной жидкости, приводящей к нару-
шению баланса между ее продукцией и абсорбцией, либо нарушением нор-
мального сообщения между желудочковой системой и субарахноидальными
пространствами [Корниенко В.Н., 1993]. Различают несообщающуюся гид-
роцефалию, характеризующуюся наличием обструктивных изменений, пре-
пятствующих нормальному перемещению цереброспинальной жидкости, и
сообщающуюся, когда подобных изменений нет [Volpe J., 1986; Punt F.,
1988].
Методами выбора для диагностики гидроцефалии являются пневмоэн-
цефалография и КТ головного мозга, причем особенно информативна КТ с
вентрикулографией. Основным КТ-критерием открытой гидроцефалии яв-
ляется увеличение всей желудочковой системы: IV желудочка, водопровода
мозга, III и боковых желудочков. При этом, как правило, наибольшие из-
менения претерпевают боковые желудочки [Коссовой А.Л., 1984; Mori К. et
al., 1995].
Из 435 детей с эпилепсией при проведении нейрорадиологического ис-
следования гидроцефалия отмечалась у 16 (3,7 %). В 10 случаях она имела
симметричный характер и проявлялась расширением всех отделов желудоч-
ковой системы, включая IV желудочек, в 6 — асимметричный характер за
счет преимущественного расширения боковых и III желудочка и нормаль-
ных размеров IV желудочка.
Признаки перивентрикулярного отека отмечались в 4 случаях. Эпилеп-
тические приступы в указанной группе детей в основном характеризова-
лись большой частотой и в 10 % случаев (16 больных) имели генерализо-
ванный характер.
Особое внимание некоторые авторы уделяют дебютным и текущим ха-
рактеристикам эпилепсии при шунтирующих операциях, выполняемых при
гидроцефалии у детей. Существуют две противоположные точки зрения на
463
Рис. 7.23. Влияние операций вентрикулоперитоне-
ального шунтирования на эпилептические припад-
ки у детей с гидроцефалией (N=12).
I — снижение; 2 — не повлияли; 3 — увеличение; 4 —
инициация.
роль шунтирования в генезе эпилепсии у детей: одни исследователи счита-
ют, что само шунтирование в силу своего травматического воздействия на
мозговую паренхиму способно инициировать эпилептические припадки
[Copeland G.P., 1982], другие делают вывод о четком положительном эф-
фекте шунтирования в отношении эпилептических приступов [Di Rocco С,
1985]. Подобные противоречия, по-видимому, обусловлены отсутствием
специально посвященных этому вопросу фундаментальных исследований с
достаточной степенью репрезентативности. D.F. Ines и O.N. Markand
(1977), проведя длительный анамнестический анализ и ЭЭГ-контроль не-
скольких групп больных с гидроцефалией и эпилептическими приступами,
не выявили каких-либо корреляционных связей и сделали вывод о практи-
чески полной этиопатогенетической независимости этих состояний друг от
друга.
В обследованной нами группе детей с гидроцефалией 12 из 16 была
проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. При этом
положительная нейрорадиологическая динамика, связанная со значитель-
ным уменьшением желудочковой системы (объективизированным измене-
нием размеров III желудочка), исчезновением или уменьшением признаков
перивентрикулярного отека и визуализацией субарахноидальных про-
странств, отмечалась у 10 больных. В 2 случаях имели место осложнения
вентрикулоперитонеального шунтирования в виде синдрома гипершунти-
рования или синдрома «щелевидного желудочка».
Операция шунтирования в 3 случаях привела к заметному снижению
числа приступов (в среднем на 50 %) и при этом в 6 случаях существенно не
повлияла на частоту приступов; в 2 случаях отмечено их учащение ивЗ-
операция непосредственно инициировала эпилептические приступы, ранее
у этих больных не отмечавшиеся (рис. 7.23).
Таким образом, в 5 случаях из 12 шунтирование привело к достоверно
отрицательному результату, учитывая ее влияние на эпилептические при-
ступы. Это, видимо, свидетельствует о необходимости оптимизации нейро-
хирургического вмешательства при гидроцефалии у детей, принимая во
внимание возможность развития постоперационной эпилепсии. Следует
отметить, что у 3 детей, у которых развилась постоперационная эпилепсия,
ЭЭГ-исследование, проводимое до операции, выявило специфические эпи-
лептиформные изменения. Отсюда следует вывод, что в тактике ведения
детей с гидроцефалией особую роль необходимо уделять ЭЭГ-исследова-
нию, проводимому до оперативного вмешательства. Выявление эпилепти-
формной активности должно, по-видимому, являться безусловным показа-
нием к назначению антиконвульсантного лечения в качестве превентивной
меры к возможному развитию постоперационной эпилепсии.
464
Изолированная вентрикуломегалия является неспецифическим отве-
том желудочковой системы мозга (особенно детского) на воздействие како-
го-либо повреждающего фактора [Lyon G. et ah, 1988]. Влияние этих фак-
торов реализуется либо обструкцией ликворных путей с нарушением лик-
ворообразования и всасывания» либо развитием атрофического процесса в
головном мозге. Оба эти механизма приводят к образованию вентрикуло-
мегалии [Flodmark Ом 1988]. Несколько отличным представляется меха-
низм развития постгеморрагической вентрикуломегалии, впервые описан-
ной West в 1948 г. [Lyon G. et al., 1978]. Следует также учитывать возмож-
ность врожденной мальформации желудочковой системы мозга. Именно
этой проблеме посвящено исследование R.Baker и соавт. (1992), которые по
результатам MP-исследования попытались ответить на вопрос, является ли
изолированная кольпоцефалия результатом нарушения нейроонтогенеза
или же это признак гидроцефалии, возникший на фоне появления постин-
фекционных интравентрикулярных спаек. Немаловажен тот факт, что ней-
рорадиологическая диагностика вентрикуломегалии не означает обязатель-
ного наличия гидроцефалии у обследуемого ребенка. Помощь в дифферен-
циации изолированной вентрикуломегалии от гидроцефалической могут
оказать клиническое обследование ребенка и динамика роста головы у
детей раннего возраста. Проблема нейрорадиологической дифференциации
гидроцефалической вентрикуломегалии и вентрикуломегалии, сопровож-
дающей атрофию мозга, обсуждается в литературе на протяжении многих
лет [Punt R, 1988; Trounce F.Q. et al., 1988]. M. Levene (1987) предлагает по-
ложить в основу этой дифференциации следующие основные принципы:
1) гидроцефалическая вентрикуломегалия при визуализации часто
имеет «баллонный» вид, а при атрофических вентрикуломегалиях контуры
желудочков изменены неравномерно и в достаточно большом проценте
случаев асимметрично;
2) гидроцефалическая дилатация желудочков часто носит билатераль-
ный характер, особенно при прогрессирующей гидроцефалии, атрофичес-
кая же вентрикуломегалия может быть унилатеральной, особенно при ге-
миатрофиях в пределах одного полушария;
3) при атрофических изменениях в головном мозге гораздо чаще встре-
чается расширение межполушарной щели.
По данным обзора литературы за период до 1980 г., изолированная
вентрикуломегалия встречалась у относительно большого процента боль-
ных с эпилептическими приступами, что во многом обусловлено ббльшим
удельным весом пневмоэнцефалографического и рентгенологического ис-
следования на ранних этапах нейрорадиологического контроля за больны-
ми эпилепсией.
7.4. Опухоли головного мозга
Относительная редкость опухолей головного мозга как этиологического
фактора в развитии эпилепсии у детей раннего возраста по сравнению со
взрослыми, по данным обзора соответствующей литературы, не входит в
противоречие с результатами отдельных отечественных и зарубежных ис-
следователей [Gastaut Н., Gastaut J., 1976; Lacy J., Penry, 1976; Rich K.M. et
al., 1985; Aicardi J., 1986; Ruggieri V. et al., 1989; Appleton R.E., 1993]. Как от-
мечается в одном из ранних сообщений, посвященных этому вопросу, на-
личие внутричерепных объемных образований у пациентов с эпилепсией,
465
как правило, сопряжено с дебютом ее после 30-летнего возраста [Spen-
ser D.D. et al., 1984]. В раннем детском возрасте достаточно редко встреча-
ются и нарушения формирования сосудов головного мозга, артериовеноз-
ные мальформации и аневризмы [Shorvon S.D. et al, 1990]. И все же на
связь эпилептических приступов и объемных образований головного мозга
указывают многие авторы [Шершевер А.С., Скрябин В.К., 1993; Blum W.T.
et al., 1982; Cascino G.D. et al., 1990; Berger M.S. et al., 1993; Jooma R. et al.,
1995]. В подавляющем большинстве исследований эпилептические присту-
пы рассматриваются только как один из возможных симптоматических
признаков опухоли головного мозга. В целом следует отметить, что указан-
ная проблема, как правило, рассматривается эпилептологами в свете следу-
ющего парадоксального утверждения: эпилептические приступы часто на-
блюдаются у детей с опухолями головного мозга, но опухоли головного
мозга редко выявляются у детей с эпилептическими приступами [Loem-
be P.M. et al., 1995]. Тем не менее не стоит недооценивать диагностическую
роль эпилептических приступов у детей как возможный дебютный симптом
интракраниального объемного образования с прогрессирующим ростом.
Учитывая сказанное выше, можно отметить, что, несмотря на относи-
тельную редкость объемных образований головного мозга у детей с эпи-
лептическими приступами (от 0,3 до 4 %) по сравнению со взрослыми (до
16 %), при обзоре медицинской литературы последних лет создается впе-
чатление, что эта проблема представляет определенный интерес как для
эпилептологов, так и для нейрохирургов [Gram L., Dam М., 1996].
Об эпилептических приступах как единственном дебютном симптоме
опухоли мозга имеются лишь эпизодические сообщения. D.C. Sun и соавт.
(1995) сообщили о 2 детях с длительно персистирующими парциальными
эпилептическими приступами, резистентными к антиконвульсантной тера-
пии, у которых первичное КТ-исследование не выявило каких-либо изме-
нений, однако при динамической МРТ, проведенной спустя 8 мес после
дебюта приступов, были диагностированы опухолевые образования супра-
тенториальной локализации. По мнению этих авторов, эпилепсия может
быть самым ранним и единственным симптомом объемного образования
головного мозга. А.С. Шершевер и В.К. Скрябин (1993) отметили позднюю
диагностику опухоли головного мозга у 7 детей с резистентными эпилепти-
ческими приступами. Н. Sjors и соавт. (1993) описывают 9 случаев из 99
больных детей с опухолями мозга, при которых эпилептические приступы
были единственным клиническим симптомом, дающим возможность пред-
положить наличие опухоли или другого органического поражения головно-
го мозга, причем задержка в постановке точного диагноза, начиная от вре-
мени дебюта приступов, составляла до 6 лет (4 случая). Основной причи-
ной подобной задержки авторы считают прежде всего неправильную трак-
товку результатов КТ-исследования, которое было проведено без использо-
вания контрастного усиления. Главный вывод, сделанный авторами, за-
ключается в рекомендации проводить КТ-исследование во всех случаях
парциальной эпилепсии, причем в сомнительных случаях обязательно ис-
пользовать контрастное усиление.
Наиболее информативным исследованием, позволяющим сделать ста-
тистически достоверные выводы, является исследование Н.Н. Morris и
соавт. (1993), которые наблюдали 39 больных с эпилептическими приступа-
ми, являющимися первичным и единственным симптомом опухоли мозга.
У 38 из 39 обследованных больных не отмечалось каких-либо нарушений в
неврологическом статусе. Во всех случаях объемное образование мозга
было выявлено при проведении КТ и(или) МРТ. В 26 случаях опухоль
466
имела локализацию в височных отделах мозга, в 7 — в лобных, в 4 — в те-
менных и в 2 — в затылочных. Интересно отметить, что в 9 случаях из 26 с
локализацией опухоли в височных отделах эпилептический очаг, верифи-
цированный по результатам ЭЭГ, локализовался в контралатеральном по-
лушарии. Гистологический анализ показал, что в 15 случаях имела место
ганглиоглиома, в 13 — низкодифференцированная астроцитома, в 4 — оли-
годендроглиома, в 2 — низкодифференцированная смешанная глиома, в
2 — дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, в 1 — плеоморф-
ная ксантоастроцитома и в 1 — эпендимома. Следует отметить, что, исходя
из гистологических и локализационных особенностей (конвекситальная
локализация), можно было бы предположить наибольшую эпилептогенную
потентность менингиом, однако в достаточно крупной популяции больных
в исследовании Н.Н. Morris отсутствуют данные о менингиомах, что, види-
мо, отражает общую тенденцию, характеризующуюся чрезвычайной ред-
костью менингиом в детском возрасте [Корниенко В.Н., 1994; Chow S.Y.,
1995].
Большинство исследователей считают, что в детской практике эпилеп-
тические приступы сопряжены преимущественно с ганглиомами [Wolf H.H.
et al., 1994; Khajavi H. et al., 1995]. Обращает на себя внимание практически
полное отсутствие опухолей с субтенториальной локализацией в группах
обследованных больных, по данным обзора литературы, что обусловлено,
по-видимому, во-первых, меньшей активностью субтенториалъных струк-
тур в эпилептогенезе и, во-вторых, быстрым нарастанием стволовой симп-
томатики и внутричерепной гипертензии; это отодвигает на второй план
судорожные припадки, даже если они имеют место, и делает их одним из
вторичных симптоматических признаков опухоли. Большинство авторов
указывают на темпоральную локализацию объемных образований, способ-
ных инициировать эпилептические приступы. Кроме височной, наиболее
часто встречается лобная локализация опухоли при эпилепсии у детей
[Laskowitz D.T. et al., 1995].
У 7 из 435 обследованных детей с эпилепсией при рентгеновской ком-
пьютерной томографии нами были впервые выявлены признаки опухоли
головного мозга (табл. 7.10).
Таблица 7.10. Результаты обследования б детей с эпилептическими приступа
ми и опухолью головного мозга
П окязатель
л Ж vIVUvU I Vv 10
Метод ис-
следования
Характер
приступов
Гистологи-
ческий тип
опухоли
ж
3 года
КТ
Вторич-
но-гене-
рализо-
ванные
Ганглио-
глиома
ж
1 год 2 мес
КТ
Вторич-
но- гене-
рализо-
ванные
Ганглио-
глиома
ж
iuti (jcircniva
ж
возраст
14 лет
КТ+МРТ
Простые
парци-
альные
Менин-
гиом а
9 лет 8 мес
КТ
Простые
парци-
альные
Эпенди-
мома
м
5 лет
КТ
Слож-
ные
парци-
альные
Ганг-
лиогли-
ома
м
5 лет
МРТ
Гела-
лепсия
Гамар-
тома
м
1 год 8 мес
КТ+МРТ
Поли-
морфные
Астроци-
тома
467
Продолжение табл. 7.10
П оказател ь
Ж Д vlVUvdl ^/Ю
Локали-
зация
опухоли
Эффектив-
ность ме-
дикамен-
тозной
терапии
Эффектив-
ность хи-
рургичес-
кого вме-
шательства
Пол ребенка
ж
ж
ж
ж
возраст
3 года
Левая
височно-
теменная
область
Нет
эффекта
Сведения
отсутст-
вуют
1 год 2 мес
Левая
лобно-
височно-
теменная
область
Нет
эффекта
Сведения
отсутст-
вуют
14 лет
Правая
височная
область
Нет
эффекта
100%
9 лет 8 мес
Эпенди-
мома тела
левого бо-
кового же-
лудочка
Нет
эффекта
100%
м
м
5 лет
Правая
височ-
но-те-
менная
область
Нет эф-
фекта
75%
5 лет
Задние
отделы
гипота-
ламуса
Нет эф-
фекта
Сведе-
ния
отсутст-
вуют
м
1 год 8 мес
Левая
лобно-
височная
область
50%
*
50%
Приводим пример КТ-диагностики у больного с менингиомой и эпи-
лептическими приступами.
Больная М., 14 лет. Диагноз: правосторонние простые моторные парциаль-
ные приступы с частотой до 4 в сутки. На ЭЭГ — устойчивая акцентуация эпи-
лептических изменений в правой височной
области. Абсолютная терапевтическая ре-
зистентность к базовым антиконвульсан-
там (карбамазепин). Хирургическая резек-
ция опухоли привела к полному купирова-
нию приступов. Аксиальная КТ с контраст-
ным усилением (ультравист 300) обнаружи-
ла округлое высокоплотное образование,
практически не накапливающее контраст-
ный препарат, в проекции базальных отде-
лов правой височной области (рис. 7.24).
Основаниями для постановки диа-
гноза опухоли головного мозга по ре-
зультатам КТ являлись следующие: на-
личие ограниченного участка с изме-
ненной плотностью (повышенной, по-
ниженной или изоплотного), селектив-
но накапливающего контрастный пре-
парат после внутривенного контрастно-
го усиления; обнаружение зоны пери-
фокального отека вокруг выявленного
Рис. 7.24. КТ мозга больной М. Участка; наличие КТ-признаков внут-
Менингиома правой височной об- ричерепной гипертензии в виде расши-
ласти. рения желудочковой системы и пери-
468
вентрикулярного отека; смещения срединных структур в сторону, противо-
положную локализации опухоли (масс-эффект). Следует отметить, что из
всех описанных сопутствующих КТ-признаков опухолевого образования
мозга для постановки диагноза достаточно одного [Алиханов А. и др.,
1997].
В 4 случаях первичное КТ-исследование проводилось без введения
контрастного препарата, так как характер эпилептических приступов и осо-
бенности неврологического статуса не давали оснований подозревать объ-
емный процесс головного мозга. В этих случаях контрастное усиление ис-
пользовалось для подтверждения опухолевой сущности выявленных изме-
нений, как правило, участка пониженной плотности без четких границ и с
относительно негомогенной структурой за счет включения фрагментов и
зон более высокой плотности (3 случая) или же изоплотного участка, нали-
чие которого предполагалось по незначительной деформации прилежащей
стенки бокового желудочка. При этом контрастный препарат вводился не-
посредственно в момент исследования сразу после получения подозритель-
ных на объемное образование изображений. Положительный градиент ден-
ситометрических показателей после введения контрастного препарата со-
ставлял от 8 до 15 ед.Н., что находится в рамках диагностической достовер-
ности.
В 6 случаях из 7 объемное образование имело супратенториальную ло-
кализацию, в 4 — оно визуализировалось в левом полушарии, в 2 — в пра-
вом. Признаки перифокального отека выявлялись в 4 случаях и представля-
ли собой зоны пониженной плотности (по сравнению с нормальной плот-
ностью мозговой паренхимы) без четких границ и гомогенной структурой.
Размеры опухолевых узлов варьировали от 12 до 39 мм в поперечнике.
Приступы при опухоли головного мозга, как правило, носят преимуще-
ственно парциальный характер, с четкой фокальной клинической реализа-
цией и фокальными изменениями, асимметрией или преимущественной
акцентуацией эпилептических изменений биоэлектрической активности в
определенных отделах мозга на ЭЭГ [Blum W.T. et al., 1982; Patrick S. et al.,
1995; Loembe P.M. et al., 1995]. В большинстве случаев встречаются про-
стые парциальные приступы, однако имеются сообщения и о сложных пар-
циальных приступах [Jooma R. et al., 1995].
Эпилептические приступы во всех случаях в нашем исследовании не
имели длительного анамнеза (от 3 мес до 2,5 лет), и дебют их варьировал от
11 мес до 7 лет и 4 мес. Отличительной особенностью приступов во всех
случаях была их упорная резистентность к базовым антиконвульсантам
в виде как монотерапии, так и комбинированного лечения. Припадки в
3 случаях имели четкий парциальный характер по типу простых (2 случая)
и сложных (1 случай) парциальных приступов; в 2 случаях (возраст детей
1 год 2 мес и 3 года) отмечались вторично-генерализованные приступы; в
1 случае (у мальчика в возрасте 1 год 8 мес) они имели полиморфный ха-
рактер в виде ночных тонических приступов, атипичных абсансов и атони-
чески-астатических пароксизмов и по своей типологии и кинематике, а
также специфическим изменениям на ЭЭГ соответствовали синдрому Лен-
нокса—Гасто; в 1 случае (эндо- и супраселлярная локализация опухоли)
имели место типичные приступы гелалепсии — насильственных припадков
смеха. В качестве антиконвульсантной терапии использовались к арбам азе-
пины (тегретол), вальпроаты (депакин, апилепсин), сукцинимиды (этосук-
симид) и бензодиазепины (клоназепам). Эффективность медикаментозной
терапии в соответствии с международными критериями антиконвульсант-
ной эффективности была унифицирована и характеризовалась отсутствием
469
эффекта (менее 50 % купирования от первоначального суточного числа
приступов) в 6 случаях и 50 % эффективности — в 1.
Данные о влиянии хирургической резекции опухоли на эпилептические
приступы противоречивы — от 12 до 100 % эффективности [Pilcher W.H. et
al., 1993; Khajavi R. et alM 1995; Jooma R. et al, 1995; Patrick S. et al, 1995].
Подобный разброс, вероятно, обусловлен не только спецификой непосред-
ственно нейрохирургических манипуляций, но и в меньшей степени раз-
ностью критериев в формулировке заключения «положительный эффект».
Наиболее обоснованными представля ются результаты, подкрепленные
ЭЭГ-данными, особенно с использованием методики внутримозговых или
дуральных электродов. Отсутствие ЭЭГ-паттернов, характерных для эпи-
лептической активности, подтверждает успех нейрохирургического вмеша-
тельства в отношении приступов, а наличие их ставит под сомнение анти-
эпилептическую эффективность операции даже при клиническом отсутст-
вии припадков.
Хирургическое вмешательство предпринято всем больным, и мы распо-
лагаем сведениями о результатах 4 случаев. Во всех 4 случаях была проведе-
на тотальная резекция опухоли, а также предварительные и заключающие
курсы химио- и лучевой терапии. У всех 4 детей отмечался достоверный по-
ложительный эффект в отношении эпилептических приступов. В 2 случаях
(эпендимома тела левого бокового желудочка и менингиома правой височ-
ной области) они полностью прекратились, что подтверждалось не только
отсутствием клинических проявлений припадков, но и результатами после-
операционных динамических ЭЭГ-исследований. В оставшихся 2 случаях
(астроцитома левой лобно-височной области и ганглиоглиома глубинных
отделов правой височно-теменной области) был достигнут положительный
эффект в виде снижения частоты приступов соответственно на 75 и 50 % от
их первоначального числа.
Динамическое послеоперационное КТ-исследование (через 3 года
после операции) в условиях нашей лаборатории было проведено только в
1 случае (у больного с синдромом Леннокса—Гасто). Оно выявило положи-
тельную динамику, выражающуюся в практически полном отсутствии
ранее визуализирующегося объемного образования в проекции левой
лобно-височной области и наличии в указанной области послеоперацион-
ных изменений в виде линейной формы участка пониженной плотности.
7.5. Сосудистые мальформаций
Тесная взаимосвязь сосудистых мальформаций головного мозга с эпилеп-
тическими приступами хорошо известна и исследована [Петрухин А.С. и
др., 1995; Сачкова И.Ю. и др., 1995; Aicardi J. et al, 1990; Kraemer D.L. et
al., 1994; Roganovic Z. et al., 1994; Veijo U. et al., 1996]. Основными метода-
ми нейрорадиологической диагностики сосудистых мальформаций явля-
ются церебральная ангиография, КТ и MPT [Dodick D.W. et al., 1994; Giuli-
oni M. et al., 1995]. J.P. Hladky и соавт. (1994) использовали эти методы и
церебральную ангиографию в обследовании 62 больных с эпилептическими
припадками и артериовенозными мальформациями [Hladky J.P. et al., 1994].
Основная доля упоминаний о сосудистых мальформациях мозга как источ-
нике резистентных эпилептических синдромов относится к синдрому
Штурге—Вебера [Arzimanoglou A., Aicardi J., 1992]. A. Arzimanoglou и соавт.
(1992) обследовали группу из 22 детей с артериовенозными мальформация-
ми (АВМ) преимущественно супратенториальной локализации и эпилепти-
470
Рис. 7.25. MPT (TOF) больной Б. Агенезия правой половины поперечного синуса
(на снимке слева).
ческими приступами. Во всех случаях первичный диагноз АВМ был постав-
лен по результатам КТ или МРТ и впоследствии подтвержден результатами
церебральной ангиографии.
Существуют определенные противоречия в вопросе сравнительной ин-
формативности КТ и МРТ при диагностике церебрального ангиоматоза,
специфичного для синдрома Штурге—Вебера. Так, К. Welch (1980) считает,
что КТ является более информативной в диагностике этого синдрома, а по
мнению J. Spernera (1990), более результативна МРТ. В данном случае про-
тивоположность мнений, по-видимому, обусловлена не столько техничес-
кими возможностями методов, а скорее спецификой временного периода, в
который проводились исследования: в начале 80-х годов техника МРТ еще
не получила тех неоспоримых преимуществ по сравнению с КТ, характер-
ных для нее сегодня.
Сосудистые мальформации были выявлены нами у 14 из 435 обследо-
ванных детей с эпилепсией, причем у 6 из них они входили в структуру ве-
рифицированного энцефалотригеминального ангиоматоза (синдром Штур-
ге—Вебера) и сочетались с кожными ангиомами в проекции иннервации
тройничного нерва; в 1 случае при помощи магнитно-резонансной ангио-
графии (МРА) была выявлена агенезия правой половины поперечного си-
нуса с гипоплазией правой яремной вены (рис. 7.25).
+
Больная Б., 12 лет. Отмечаются генерализованные эпилептические припадки
с дебютом в 5-летнем возрасте и частотой в дебюте до 2 припадков в неделю. На
ЭЭГ эпилептической активности в межприступном периоде не выявлено. Валь-
проевая терапия привела к 75 % купированию числа припадков. МРА с контраст-
ным усилением (магневист) в режиме TOF с параметрами TR-60/TE-10 обнару-
жила агенезию правой половины поперечного синуса.
471
Основные нейрорадиологические признаки сосудистых мальформаций,
по данным КТ и МРТ, следующие:
• наличие участка (или участков) повышенной плотности (с диапазо-
ном от 35 до 65 ед.Н.) с четкими границами и относительно гомоген-
ной структурой;
• селективное накопление контрастного препарата после внутривенно-
го контрастного усиления с быстрым временем элиминации;
• усиление сигнала при Т1 -взвешенных режимах MP и ослабление при
Т2-взвешенных режимах, а также повышение денситометрических
показателей от сосудистых сплетений (этот признак рассматривается
некоторыми исследователями как настораживающий в отношении
синдрома Штурге—Вебера [Adamsbaum С. et ah, 1996].
Больной П., 11 лет. Отмечаются сложные парциальные психомоторные эпи-
лептические приступы со зрительными галлюцинациями. На ЭЭГ — устойчивая
акцентуация эпилептических изменений по типу изолированной спайк-волновой
активности в левой затылочно-теменной области. Дебют приступов с 7 лет, часто-
та 2—6 в неделю. Терапия тегретолом привела к 75 % купированию припадков.
Аксиальная КТ без контрастного усиления и с ним (ультравист 240) обнаружила
участок повышенной плотности (близкой к плотности свежей крови) с четкими
контурами и неправильной (звездчатообразной) формой в проекции глубинных
отделов левой затылочной области (рис. 7.26). Денситометрический градиент
после введения контрастного препарата оказался значительным (+11 HU), что
дало основание для диагноза «сосудистая мальформация».
Описанные симптомы диктуют необходимость дифференциации выяв-
ленных высокоплотных фрагментов, прежде всего с объемными образова-
ниями опухолевой природы. Основным критерием дифференциации на
этапе первичного нейрорадиологического исследования являлось значи-
тельное увеличение денситометрических показателей после контрастного
усиления (средний градиент прироста плотности на основе исследования
14 случаев с сосудистыми мальформациями составил 12,3 HU).
Говоря о характере эпилептических
приступов при синдроме Штурге—Вебе-
ра, нельзя не упомянуть об интерес-
нейшем для клинициста исследовании
Е.М. Bebin и соавт. (1988), в котором они
проводят сравнительный прогностичес-
кий анализ эпилепсии в зависимости от
унилатеральной или биполушарной лока-
лизации ангиом. При этом авторами по-
лучены статистически достоверные ре-
зультаты о прогностически неблагопри-
ятном течении эпилепсии, обусловлен-
ном длительной резистентностью при-
ступов, многоочаговым неврологическим
дефицитом и грубыми изменениями пси-
хического статуса при биполушарной ло-
кализации ангиом независимо от их раз-
меров и долевой локализации. К приме-
ру, одна (даже очень крупная) ангиома,
Рис. 7.26. КТ мозга больного П. локализованная в отдельном полушарии,
Сосудистая мальформация левой при пролонгированном наблюдении за
затылочной области. больным оказывалась всегда более про-
472
гностически благоприятной по сравнению с разнополушарными ангиома-
ми, характеризующимися сравнительно небольшими размерами. Аналогич-
ные результаты получены некоторыми другими исследователями в отноше-
нии не только ангиом при синдроме Штурге—Вебера, но и любых сосудис-
тых мальформаций, лежащих в основе симптоматических эпилептических
синдромов [Shorvon S.D. et al., 1984; Murphy M.G. et al.» 1985; Terjman P.
et al., 1991]. Наши собственные результаты также подтверждают данные
Е.М. Bebin (табл. 7.11).
Таблица 7. П. Зависимость частоты и характера эпилептических припадков от
локализации и количества сосудистых мальформаций (СМ) (п=14)
Локализация СМ*
Монополушарная
То же
»■ »>
» »
» »
*- »
» >►
» »
» »
Биполушарная
*
Тоже
» »
» »
* *
Количество
СМ
1
2
1
1
2
1
1
1
1
3
5
2
2
2
Характер эпилептических
приступов
Простые моторые парциальные с
вторичной генерализацией
Сложные парциальные с вторич-
ной генерализацией
Генерализованные тонико-клони-
ческие
Простые моторные парциальные
Сложные парциальные с вегета-
тивной аурой и вторичной генера-
лизацией
Генерализованные ночные тони-
ческие приступы
Ночные генерализованные мио-
клонические приступы
Изолированные асимметричные
инфантильные спазмы
Сложные психомоторные парци-
альные приступы с вторичной ге-
нерализацией
Ночные тонические генерализо-
ванные приступы + ночные мио-
клонические приступы
Симметричные серийные инфан-
тильные спазмы
Генерализованные тонико-клони-
ческие приступы + сложные мо-
торные парциальные с вторичной
генерализацией
Простые моторные парциальные
Сложные психомоторные парци-
альные с вторичной генерализа-
цией + сложные абсансы
Частота
приступов**
3—7 в сутки
1—2 в сутки
1—3 в неделю
1 в неделю
1—3 в месяц
1—2 в месяц
1 —4 в неделю
5—7 в сутки
2—5 в месяц
4—7 в течение
ночи
30—50 серий
в сутки
1—3 в сутки
7—10 в сутки
4—6 в сутки
*Таблица отражает участки преимущественной локализации СМ.
** Частота эпилептических приступов оценивалась до начала активной антиконвульсантной
терапии в условиях стационара.
473
Анализ данных, приведенных в табл. 7.11, показывает зависимость час-
тоты эпилептических припадков (определяющей тяжесть конкретного эпи-
лептического синдрома) от количества и в основном от локализации СМ —
моно- или биполушарной. Биполушарная локализация отмечалась в 5 слу-
чаях, и эпилептические припадки в этих случаях характеризовались боль-
шей частотой по сравнению с монополушарной локализацией СМ (см.
ниже). Кроме того, вероятно, имеет смысл отметить относительный поли-
морфизм эпилептических приступов в группе детей с СМ биполушарной
локализации: в 3 из 5 случаев они имели комбинированный характер, когда
у больного сосуществовали различные типы припадков.
Локализация СМ (N=25)
Локализация Число больных
Глубинные отделы височных
отделов мозга, подкорковые ядра
Субэпендимальная
Затылочные отделы мозга
Лобные отделы мозга
Теменные отделы мозга
Мозжечок
11
3
5
2
3
1
Патогенез эпилептических приступов при церебральных СМ в настоя-
щее время не разработан, как не разработан он и для любых мальформатив-
ных и неопластических изменений ЦНС. Пролонгированные ЭЭГ-исследо-
вания позволили некоторым авторам сделать вывод о преимущественно
вторично-генерализованном характере эпилептических припадков при СМ;
инициирующий фокус эпилептической активности при этом, как правило,
коррелирует в пределах доли с морфологической локализацией мальформа-
ции [Yen H.W. et al., 1986].
Наиболее технически совершенными
и теоретически обоснованными выглядят
работы P.D. Griffiths и соавт. (1997), ко-
торые использовали динамические
СПЕКТ-исследования у 9 детей с эпи-
лептическими припадками, входящими в
структуру синдрома Штурге—Вебера
(рис. 7.27). При этом обнаружились
«немые» при традиционной структурной
нейровизуализации (КТ, МРТ) участки
гипоперфузии, локализованные преиму-
щественно в тканях, непосредственно
окружающих ангиому (или ангиомы). Ав-
торами выдвигается идея (не подтверж-
денная, впрочем, топографическим ЭЭГ-
картированием) об ответственности этих
участков за инициацию и последующее
распространение эпилептического по-
тенциала. Одним из важнейших аспектов
Рис. 7,27. КТ мозга больной С. причинно-следственной связи между
Массивная ангиома левой геми- структурными изменениями при синдро-
сферы при синдроме Штурге—Be- ме Штурге—Вебера и эпилептическими
бера. припадками состоит в сроках появления
474
Рис. 7.28. КТ мозга больного С. Гигантская аневризма цистерны вены Галена.
этих изменений (а вернее, сроках их выявления). С. Adamsbaum и соавт.
(1996) отмечают, что ангиомы формируются примерно на 4—8-й неделе
гестации, в то время как атрофические изменения и кальцинаты появляют-
ся только спустя 8—-15 мес персистирования приступов.
Одно из наиболее статистически значимых нейрорадиологических ис-
следований с использованием КТ и МРТ у 35 больных с сосудистыми маль-
формациями головного мозга и эпилептическими приступами провели
P. Cappabianca и соавт. (1996). Авторы отметили, что во всех 35 случаях
мальформации сосудов головного мозга имели супратенториальную лока-
лизацию (!). Все больные в обследованной группе были оперированы по
поводу резекции мальформативного очага; при этом полное купирование
приступов в послеоперационном периоде было отмечено в 65 % случаев; в
дальнейшем полностью исчезли приступы только у 7 больных. Эти данные
ярко иллюстрируются нашими результатами: у 14 больных с выявленными
сосудистыми мальформациями только в 1 случае отмечалась их субтентори-
альная локализация — в правой гемисфере мозжечка.
Больная С, 6 лет, с резистентными левосторонними простыми парциальны-
ми приступами с адверсивным компонентом. В неврологическом статусе — пра-
восторонний гемипарез; на межприступной ЗЭГ — иррегулярная спайк-волновая
активность в левых лобно-височно-теменных отведениях на фоне устойчивого за-
медления основного ритма. Аксиальная КТ на уровне тел боковых желудочков
обнаруживает массивную сосудистую мальформацию, занимающую практически
всю левую гемисферу, проявления церебрального ангиоматоза (рис. 7.28).
Больной С, 2 года. Отмечаются генерализованные эпилептические припадки.
Аксиальная КТ с контрастным усилением (ультравист 300) выявила гигантскую
аневризму вены Галена и поперечного синуса.
475
Возвращаясь к дискуссии о сравнительной информативности нейрора-
диологических методов при сосудистых мальформациях головного мозга,
следует отметить, что и КТ, и МРТ должны являться лишь этапным иссле-
дованием, логически подводя к завершающему и (в данном случае) абсо-
лютно информативному прехирургическому исследованию — церебральной
ангиографии [Brunelle F.O. et alM 19821- Поскольку проблема рассматрива-
ется нами через призму эпилептического синдрома, имеет смысл специаль-
но оговорить, что церебральная ангиография не входит в протокол реко-
мендуемых Комиссией по нейровизуализирующим методам исследования
Международной противоэпилептической лиги диагностических процедур.
Поэтому особую ценность приобретает разработанный в последнее время
метод МРТ-ангиографии (МРА), или «ангиографии без ангиографии», ко-
торый, являясь абсолютно неинвазивным, сохраняет огромную диагности-
ческую информативность [Davis W.L. et al., 1993]. В связи с этим следует
упомянуть о программных визуализирующих пакетах 40-реконструкции,
которые создают возможность виртуальной ангиографии и могут широко
использоваться при исследовании детей с эпилептическими припадками.
Примером построения логической цепи диагностического поиска с ис-
пользованием церебральной ангиографии является следующий случай, спе-
цифика которого позволила нам соотнести результаты КТ и ангиографии и
предположить, что полученные результаты могут иметь значение в разра-
ботке диагностических и классификационных аспектов эпилепсии у детей
[Алиханов А.А. и др., 1997].
Больной В., 12 лет, находился в отделении психоневрологии №1 РДКБ с
23.09.96 г. по 15.10.96 г. с диагнозом: эписиндром; снижение интеллекта, стенози-
рующая ангиопатия каротидного бассейна.
При поступлении жалобы на отставание в психическом развитии, эпизоди-
ческие миоклонические приступы во время ночного сна и периодические подъ-
емы АД до 150/100 мм рт.ст.
Анамнез заболевания: болен с 6-летнего возраста, когда впервые появились
ночные миоклонии и был отмечен однократный генерализованный тонико-кло-
нический эпилептический приступ на фоне артериальной гипертонии с после-
дующей афазией, зрительной агнозией и выраженным правосторонним гемипаре-
зом.
Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, срочных родов, при рождении
отмечалась левосторонняя кефалогематома. До 6 лет рос и развивался нормально;
в 6 лет перенес сильный стресс (пожар), после которого, со слов родителей, по-
явились ночные миоклонии.
Неврологический статус: сглаженность правой носогубной складки, умерен-
ный псевдобульбарный синдром, больше справа; правосторонний гемипарез. От-
мечаются снижение интеллекта, дисфория, лабильность АД.
Методы исследования: ЭЭГ — в конвекситальных отделах полушарий реги-
стрируются диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности.
На этом фоне выявляются признаки раздражения в затылочных отделах полуша-
рий, выраженное по эпилептоидному типу. Гипервентиляционная проба выявля-
ет ирритативные изменения биоэлектрической активности по всем отделам полу-
шарий. Пароксизмальные формы активности в настоящее время не выявляются;
глазное дно в норме, острота зрения не нарушена; транскраниальная допплеро-
графия: выявлена асимметрия кровотока в средних мозговых артериях за счет за-
метного снижения его интенсивности слева.
КТ головного мозга — отмечается асимметрия гемисфер за счет уменьшения
левого полушария; арахноидальные пространства расширены, больше слева; на-
блюдается асимметрия желудочковой системы за счет преимущественного расши-
рения тела левого бокового желудочка. В целом по данным КТ — левосторонняя
гемиатрофия (рис. 7.29, а).
476
Каротидная ангиография
(ультравист 240): на серии ангио-
грамм головного мозга опреде-
ляется резкая сглаженность из-
гибов сифона левой внутренней
сонной артерии. Внутримозго-
вые ветви левой внутренней сон-
ной артерии (глазная, передняя,
средняя мозговая артерии и их
ветви) уменьшены в диаметре по
сравнению с правой стороной,
создается впечатление об умень-
шении расстояния между ними.
Кровоток в левой гемисфере
обеднен. Периферические бороз-
довые артерии истончены, рас-
стояние между ними уменьшено.
Имеет место несколько больший
по сравнению с нормой переток
крови на правое полушарие. Ве-
нозный отток не нарушен. Бас-
сейн правой внутренней сонной
и левой позвоночной артерий
без особенностей (рис. 7.29, б).
Основанием для назначе-
ния больному ангиографичес-
кого исследования послужило
выявление резкой асимметрии
по результатам транскраниаль-
ной допплерографии и после-
дующего обнаружения геми-
атрофии на КТ. Четкий кризо-
вый характер эпилептических
приступов диктовал необходи-
мость исключения сосудистой
патологии головного мозга.
Ангиография выявила анато-
мическое и функциональное
обеднение кровотока в бассей-
не левой внутренней сонной
артерии, что позволило иден-
тифицировать ангиографичес-
кие маркеры корково-подкор-
ковой атрофии мозга (в дан-
ном случае гемиатрофии):
уменьшение расстояния между
концевыми ветвями левой
внутренней сонной артерии,
которое может являться след-
ствием атрофического «смор-
щивания» коры и соответственно уменьшения расстояния между мозговыми
бороздами (в глубине которых проходят сосуды); ббльший по сравнению с
нормой переток крови с левой на правую гемисферу, обусловленный повы-
шенным сопротивлением в суженных сосудах пораженного полушария, а
также глиозными изменениями в нем.
Рис- 7.29. КТ мозга больного В. Левосторон-
няя гемиатрофия (а). Результаты ангиогра-
фии. Агенезия сифона левой внутренней сон-
ной артерии (б).
477
Дискуссионным представляется вопрос о первичности выявленных со-
судистых изменений и их причинно-следственных отношениях с эпилепти-
ческими приступами. Вероятнее всего, причиной унилатеральной диффуз-
ной корково-подкорковой атрофии у ребенка с эпилептическими приступа-
ми явилась врожденная аномалия основного ствола левой внутренней сон-
ной артерии, а именно отсутствие сифонного изгиба, в норме локализующе-
гося при выходе артерии из сонного канала основной кости. При этом изме-
нения конечных артериальных ветвей в виде сужения их просвета и умень-
шения расстояния между ними могут иметь вторичный характер и являться
облигатными ангиографическими признаками хронического гипоксически-
ишемического страдания пораженной гемисферы. Следует отметить, что
описанные изменения периферических бороздовых артерий имеют, вероят-
нее всего, неспецифический характер и могут расцениваться как антологи-
ческий субстрат корково-подкорковой атрофии мозга любой этиологии.
Представленное нами наблюдение может быть аналогичным по меха-
низмам развития эпилептических приступов случаю, описанному Е.М. Yacu-
bian и соавт. (1994), которые сообщили об ассоциации сложных парциаль-
ных эпилептических припадков с гигантской аневризмой задней мозговой
артерии у 7-летнего ребенка [Yacubian E.M. et al., 1994].
Таким образом, ангиографическое исследование в описанном случае яви-
лось завершающим звеном в построении логической цепи диагностического
поиска у больного с эпилептическими приступами и резкой асимметрией кро-
вотока по результатам транскраниальной допплерографии.Выявленные сосу-
дистые изменения коррелируют с результатами допплерографии и рентгенов-
ской компьютерной томографии и могут рассматриваться как ангиографичес-
кие проявления корково-подкоркового атрофического процесса.
В заключение следует отметить, что патогенез эпилепсии при сосудис-
тых аномалиях не разработан. Из многочисленных работ, ведущихся в этом
направлении, можно выделить исследования P. Ryvlin и соавт. (1995), одна-
ко не как пример решения сложной задачи, а скорее как образец исследо-
вания, лишний раз доказывающего отсутствие каких-либо перспектив та-
кого решения при сегодняшнем уровне развития диагностических техноло-
гий. Авторы, используя ПЭТ, исследовали область локализации АВМ у 22
больных с эпилепсией и не обнаружили каких-либо метаболических сдви-
гов в пограничных с мальформацией здоровых тканях у 82 %, а ведь именно
этим пограничным участкам мозга отводится ключевая роль в эпилептоге-
незе при сосудистых мальформациях [Ryvlin P. et al., 1995].
Тесная связь между сосудистыми мальформациями головного мозга (осо-
бенно находящимися в структуре синдрома Штурге—Вебера) убедительно до-
казывает важность своевременной постановки диагноза при помощи нейрора-
диологического исследования, так как позволяет нам не только поставить
диагноз, но и предпринять превентивную антиэпилептическую терапию.
7.6. Внутриутробные инфекции и энцефалиты
Внутриутробные инфекции и энцефалиты не являются редкой находкой
при нейрорадиологическом исследовании детей с эпилепсией. Так, R. Rii-
konen (1993) идентифицировала инфекционное заболевание как возмож-
ный основной этиологический фактор у 10 % из 29 детей с инфантильными
спазмами, а по данным L. Bettoni и соавт. (1997), частота эпилептических
припадков в популяции детей с острыми нейроинфекциями оценивается от
6,7 до 11,9 % случаев. Кроме того, R.A. Feldman и соавт. (1968), R.C. Hughes
478
(1986), а также R.D. Oates (1976) указывали на связь инфекционных заболе-
ваний с эпилептическими припадками у детей. S.L. Free и соавт. (1996) де-
лают вывод о практически постоянном билатеральном уменьшении объема
гиппокампальной области, верифицированного как нейрорадиологически-
ми, так и гистопатологическими методами, у больных с эпилептическими
приступами и внутриутробными нейроинфекциями в анамнезе [Free S.L. et
al., 1996]. Наиболее часто структурные изменения головного мозга и, воз-
можно, развитие приступов связаны у этих больных с вирусами из семейст-
ва TORCH (токсоплазмоз, другие возбудители из семейства энтеровирусов,
краснуха, цитомегаловирус и простой герпес) [Barnes P.D., 1994]. Имеются
эпизодические сообщения о связи эпилептических приступов с энцефало-
миелитом, вызванным вирусом Эпштейна—Барр [Donovan V.D., 1996].
Основными нейрорадиологическими признаками вирусных энцефали-
тов являются прежде всего множественные очаги поражения, их преимуще-
ственная билатеральность и симметричность, четкая демаркация от окружа-
ющих тканей. Очаги в острой стадии заболевания выглядят в виде зон пони-
женной плостности с относительно гомогенной структурой, соответствую-
щих зонам поствоспалительного некроза. В дальнейшем возможна каль-
цификация очагов, особенно это касается токсоплазменного энцефалита
[Diebler С. et al.» 1985]. В связи с этим следует отметить, что кальцинация во-
обще является неспецифической реакцией мозговой ткани на воздействие
разнообразных повреждающих факторов, и делать однозначные заключения
о генезе лежащих в основе появления кальцината явлений при отсутствии
четких клинических и анамнестических данных не следует. Продолжая ха-
рактеристику нейрорадиологических проявлений токсоплазменного энцефа-
лита, помимо кальцинации, можно отметить следующие признаки:
ш симптом «подсвечника» — специфический признак, выявляемый ис-
ключительно при ультразвуковом исследовании (нейросонография) и
заключающийся в билатеральной и симметричной гиперэхогенности
стриоталамических артерий. Вероятно, данный признак является
проявлением ранних периваскулярных воспалительных изменений в
стриоталамическом регионе, являющемся, как известно, точкой при-
ложения вирусного агента при токсоплазменном энцефалите [Teele
R.L. et al., 1988]. Важно заметить, что симптом «подсвечника» не яв-
ляется строго специфичным для церебральных проявлений токсо-
плазмоза и, по данным некоторых авторов, обнаруживается при ци-
томегаловирусном поражении мозга [Toma P. et al., 1989];
■ субэпендимальные кисты; кроме токсоплазменного энцефалита,
могут быть характерны и для цитомегаловирусного поражения ЦНС
[Butt W. et al., 1984]. Некоторыми авторами выдвигается идея о «не-
видимых» при КТ или МРТ субэпендимальных кистах при токсо-
плазмозе. Они, как правило, сочетаются с симптомом «подсвечника»,
и методом выбора их диагностики является нейросонография [Vircola
К. et al., 1997];
■ кисты сосудистых сплетений; этиология их образования при токсоплаз-
мозе до сих пор остается неясной. Существуют данные о кистах сосу-
дистых сплетений как результате хромосомных аберраций [Gabrielli S. et
al., 1989] или последствий субэпендимальных геморрагии [Veyrac С. et
al., 1985]. Несмотря на то что они могут рассматриваться и как вариант
нормы [Chitkara U. et al., 1988], статистически достоверным является
большой процент их обнаружения при токсоплазменном энцефалите и
эпилептических припадках у детей [Ostlere S.J. et al., 1990].
479
T.C. Brightbill и соавт. (1996) проводили корреляционные исследования
между MP-симптомами церебральных проявлений токсоплазмоза и резуль-
татами патоморфологического исследования. При этом авторы выявили
своеобразную динамику MP-изменений у детей с приступами на фоне
антибиотикотерапии — от гиперинтенсивных на Т2-взвешенных срезах би-
латеральных изменений до изоинтенсивных на Т2-взвешенных срезах. Гис-
тологический анализ показал, что первая стадия MP-изменений соответст-
вует явлениям некротического энцефалита, а вторая (как результат адекват-
ной антибиотикотерапии) — явлениям формирующегося абсцесса [Bright-
bill T.C. et al., 1996].
Нередко воспалительные изменения, вначале носящие локализован-
ный многоочаговый характер, в дальнейшем распространяются практичес-
ки на все глубинные отделы мозга и захватывают желудочковую систему,
приводя к вентрикулиту. Вентрикулит определяется на КТ-граммах в виде
относительной вентрикуломегалии, отсутствия четкой демаркации стенки
желудочка от перивентрикулярных тканей, наличия перивентрикулярного
отека. Известную сложность представляет дифференциация признаков
внутричерепной гипертензии (вентрикуломегалия и перивентрикулярный
отек) и вентрикулита. Решающим в этом вопросе является обнаружение па-
ренхиматозных воспалительных очагов в паравентрикулярных отделах
мозга. Всего, по данным обзора литературы, было отмечено около 9 % ве-
рифицированных воспалительных изменений головного мозга у детей с
эпилептическими приступами.
Говоря об инфекционных заболеваниях, лежащих в основе эпилепсии у
детей, особое внимание следует уделить очаговому энцефалиту Расмуссена,
сопряженному с прогредиентными парциальными (чаще джексоновского
типа) и очаговыми миоклоническими приступами, очаговым неврологичес-
ким дефицитом, характеризующимся прогредиентным течением, резистент-
ностью к антиконвульсантному лечению и специфическими нейрорадиоло-
гическими изменениями. К последним относятся постепенное увеличение
размеров и понижение плотности первичного инфекционного очага, кото-
рый локализуется в проекции латеральной (сильвиевой) борозды, а также
epilepsia partialis continua (ЭК), отличающаяся прогредиентностью парциаль-
ных приступов и носящая (в отличие от энцефалита Расмуссена) многооча-
говый характер [Алиханов А.А. и др., 1995; Colamaria V. et al., 1988]. Указан-
ные заболевания представляют интерес, так как эпилепсия в данном случае
не является возможным осложнением инфекционного поражения мозга, а
рассматривается как облигатный его признак. По данным Е. Yacubian (1996),
проведшего гистологическое исследование фрагментов резецированной ви-
сочной коры у больной 7-летней девочки с энцефалитом Расмуссена, поми-
мо обычных для этого заболевания воспалительных изменений, имели место
и дизнейроонтогенетические, в виде диспластичных нейронов, микрогли-
альных узелков и перисильвиарных мальориентационных изменений.
В новом аспекте аналогичные результаты предстают в исследованиях
A. Palmini и соавт. (1997), которые предлагают расценивать ассоциацию при-
знаков фокальной корковой дисплазии и очагового энцефалита как новый,
нозологически самостоятельный синдром. Эти данные могут пролить новый
свет на природу и патофизиологию энцефалита Расмуссена. Вообще литера-
турные сведения по поводу нейрорадиологических проявлений синдрома
Расмуссена с течением времени претерпевают постоянные изменения и по-
степенно совершенствуются [Rasmussen Т. et al., 1958]. Весьма ограничены
исследования, посвященные сравнительной характеристике результатов
МРТ и ПЭТ у детей с энцефалитом Расмуссена. Одно из таких наблюдений
480
последнего времени, позволяющих по-новому оценить эпилептогенез воспа-
лительных очагов при этой редкой форме» принадлежит Е. Yacubian и соавт.
(1997), которые обследовали 8 больных в возрасте от 7 лет до 21 года. Харак-
терно, что у всех больных в этой серии специфические для энцефалита Рас-
муссена изменения регистрировались исключительно в темпороинсулярном
регионе. Вызывает интерес факт обнаружения в 2 случаях диффузной била-
теральной атрофии, что, на наш взгляд, уже достаточно для сомнений в точ-
ности поставленного диагноза. Однако в комментарии авторами этого несо-
ответствия отмечается, что диффузный характер атрофии в указанных случа-
ях, по крайней мере в одном из них, мог быть вызван имеющими место гене-
рализованными тонико-клоническими припадками. При этом второй случай
при современном уровне диагностического поиска не нашел какого-либо ре-
ального объяснения.
В определенной степени противоречивыми выглядят данные о характе-
ристике информативной оценки функциональной нейровизуализации при
энцефалите Расмуссена. Так, по данным R.A. Hwang и соавт, (1991),
СПЕКТ позволяет с большей достоверностью оценить локализацию и раз-
меры воспалительного очага. Однако Е. Yacubian (1997), используя 2-мил-
лиметровую толщину среза и режимы быстрых Т2-взвешенных пульсовых
последовательностей и сравнивая полученные результаты относительно то-
пографии очагов с результатами ПЭТ, пришел к выводу об отсутствии оче-
видных преимуществ последней.
Уже упомянутая темпороинсулярная локализация изменений при энце-
фалите Расмуссена не является специфической. Так, Gupta и соавт. (1984)
отмечали распространение инфекционного очага на ипсилатеральную ге-
мисферу мозжечка. Некоторыми учеными описывается феномен контрала-
теральной гемиатрофии мозжечка при epilepsia partialis continua, который,
по мнению одних, обусловлен явлениями «перекрестного мозжечкового
диашиза» [Park C.H. et al., 1992], других — контралатеральной очагу нейро-
инфекции мозжечковой гиперперфузией, регистрируемой при ПЭТ [Рап-
tano P. et al., 1986; Duncan R. et al., 1990].
Инфекционные изменения у детей с эпилепсией были выявлены нами
в 21 случае. При этом вывод о природе инфекционного заболевания делал-
ся только на основе иммунологических подтверждений. В 21 случае ис-
пользовалось динамическое нейрорадиологическое исследование (КТ и
МРТ) для подтверждения активно текущего процесса. Динамика была вы-
явлена в 16 случаях, в остальных 5 очаговые билатеральные изменения
структуры мозга были расценены как отдаленные последствия перенесен-
ной нейроинфекции. В указанное число детей (21) не включены больные с
последствиями перенесенной нейроинфекции в виде внутримозговых каль-
цинатов (см. главу 7). Этиологические аспекты инфекционных изменений у
обследованных нами больных представлены ниже.
Этиологические аспекты нейроинфекции (N=21)
Характер нейроинфекции Число больных
Бактериальный панэнцефалит 2
Герпетический энцефалит 6
ЦМВ-энцефалит 3
Токсоплазменный энцефалит 7
Epilepsia partialis continua 1
Энцефалит Расмуссена 2
481
Таким образом, чаще всего выявлялся токсоплазменный энцефалит
(7 случаев), что, вероятно, обусловлено не только частотой этой патологии
в популяции детей с эпилептическими приступами, но и оптимизацией
диагностики токсоплазмоза, наблюдающейся в последнее время. Нейрора-
диологическая картина острого токсоплазменного поражения мозга была
достаточно неспецифичной, однако можно было отметить преимуществен-
но центрэнцефалический характер поражений и их единичный характер:
одиночные очаги пониженной плотности могли локализоваться как уни-,
так и билатерально. Динамическое исследование обнаруживало прежде
всего не увеличение абсолютных размеров ранее выявленных очагов, а зна-
чительное уменьшение их денситометрического профиля. Наиболее яркой
и динамичной являлась нейрорадиологическая картина герпетического и
цитомегаловирусного энцефалитов, возбудители которых относятся к
одному вирусологическому роду. Как правило, очаги пониженной плотнос-
ти локализовались в проекции подкорковых ядер (чаще в таламусе), имели
четкую демаркацию от окружающей ткани и характеризовались симметрич-
ностью и билатеральностью. Динамика КТ и МРТ выявляла как увеличение
размеров ранее обнаруженных очагов, так и усугубление денситометричес-
ких изменений. В основном изменения были резко выраженными, что под-
тверждается сроками значительных динамических нейрорадиологических
сдвигов: у 8 из 9 детей с герпетическим или ЦМВ-энцефалитом и эпилеп-
тическими припадками прогредиентность первичных изменений была вы-
явлена уже спустя 3 нед.
В случаях epilepsia partialis continua и энцефалита Расмуссена нейрора-
диологическая идентификация прогрессирующих очаговых изменений моз-
говой структуры являлась составной и неотъемлемой частью диагноза.
+
Больная В., 9 лет. Диагноз: парциальные приступы с перманентными мио-
клониями. Энцефалит Расмуссена. Аксиальная MPT (T1) обнаружила гипоинтен-
сивный очаг в проекции левой сильвиевой щели. Аксиальная первичная КТ (рис.
7.30, а) обнаружила аналогичный по размерам очаг в левой сильвиевой щели. По-
вторное КТ-исследование, проведенное спустя 2 мес после первичного, обнару-
жило значительное увеличение размеров очага в левой сильвиевой щели, вторич-
ное расширение переднего рога левого бокового желудочка, расширение арахно-
идальных пространств во всей левой гемисфере (рис. 7.30, б).
В 2 случаях были выявлены признаки бактериального панэнцефалита
в виде прогрессирующих со временем расширений борозд и извилин моз-
га, признаков вентрикулита, множественных очагов пониженной плот-
ности в проекции практически всех мозговых полушарий. Диагноз бакте-
риальной инфекции был подтвержден исследованиями цереброспиналь-
ной жидкости.
За исключением случаев epilepsia partialis continua и энцефалита Рас-
муссена эпилептические приступы в группе детей с нейрорадиологически-
ми признаками нейроинфекции носили генерализованный характер. Тя-
жесть приступов постепенно усиливалась с течением нейроинфекции, при-
чем степень усиления приступов, выражающаяся в их учащении и увеличе-
нии продолжительности каждого конкретного приступа, в значительной
степени коррелировала с усугублением нейрорадиологических симптомов.
Факт такой корреляции представлен в табл. 7.12, демонстрирующей анато-
мо-клинико-электроэнцефалографическую динамику у больного в возрасте
4 лет с резистентными к антиконвульсантам генерализованными эпилепти-
ческими припадками и верифицированным герпетическим энцефалитом.
482
Рис. 7.30. КТ мозга больной В. Энцефалит Расмуссена. Динамическое КТ-иссле-
дование.
а, б — разные сроки исследования.
Таблица 7.12. Анатомо-клннико-электроэнцефалографическая динамика
у больного М.
Дата КТ
21.02.96 г.
15.03.96 г.
03.04.96 г.
№
очагов
2
2
2
Плотость
очагов
(сд.Н.)
20
18
13
Число
пристуов
в сутки
10-12
12-16
До 25
Средняя
продолжи-
тельность
приступа
(с)
10
10-12
До 60
Изменения на ЭЭГ
Диффузные комплексы
«пик—медленная волна»
по лобно-височным от-
ведениям
Комплексы «пик—мед-
ленная волна» по лобно-
височно-теменным отве-
дениям
Комплексы «пик—мед-
ленная волна» + острые
волны по всем централь-
ным отведениям
Примечание. В данном случае отмечалась практически 100 % резистентность присту-
пов к антнконвульсантам, обусловленная не только активным воспалительным процессом,
но и выраженными побочными реакциями на препараты, в частности на вальпроаты.
483
7.7. Внутримозговые кальцинаты
Кальциноз мозга либо относится к признакам отдаленных проявлений не-
специфических реакций мозговой ткани на повреждающий фактор (гипок-
сически-ишемический, инфекционный, травматический и т.д.), либо явля-
ется облигатным признаком нозологически самостоятельного заболевания
ЦНС — преимущественно эмбриофетального характера. Кальцинаты в
головном мозге детей с эпилепсией выявляются достаточно часто (в сред-
нем, по данным литературы, в 3—11 % симптоматической эпилепсии [Ана-
ньева Н.Н. и др., 1989; Медведев М.И. и др., 1995; Петрухин А.С. и др.,
1995; Bajaj S. et al., 1991; Kotagal P., Rothner A., 1993; Tamura M. et al., 1995].
Наблюдения различных авторов изобилуют противоречивыми результатами
и заключениями в вопросах, касающихся преимущественной локализации
кальцинатов при эпилептических синдромах у детей [Gobbi G. et al., 1988;
Giroid M. et al., 1990; Arnold M.M. et al., 1991], их размеров [Бадалян Л.О.
и др., 1995], сроков начальной и окончательной минерализации [Medve-
dev МЛ. et al., 1996], этиопатогенетических теорий их образования [Kota-
gal P., Rothner A., 1993], а также основных дебютных и кинематических ха-
рактеристик эпилептических припадков [Andermann F. et al., 1987]. Прак-
тически отсутствуют достоверные результаты о локализационно-топогра-
фической корреляции внутримозговых кальцинатов и фокальных ЭЭГ-из-
менениях у детей с эпилепсией. Весьма дискуссионными являются вопро-
сы динамического нейрорадиологического исследования у детей с внутри-
мозговыми кальцинатами и эпилептическими припадками в контексте вли-
яния приступов на выраженность и прогредиентность явлений кальциноза
[Fitz F.S., 1978; DeMarco P. et al., 1990].
В обследованной нами группе детей с эпилепсией внутримозговые
кальцинаты отмечались в 39 случаях (8,9 %). Подобная частота не входит в
противоречие с результатами большинства отечественных и зарубежных ис-
следователей [Ostertun В., 1993]. При этом этиопатогенетический анализ
выявленных изменений, а также данные анамнеза, клинического обследо-
вания и результаты лабораторных исследований позволили распределить
эту группу на указанные ниже подгруппы.
Этиопатогенетическая идентификация кальцинатов
при эпилептических синдромах у обследованных детей (N=39)
Патология, лежащая в основе появления Число больных
внутримозговых кальцинатов
Туберозный склероз 12
Последствия внутриутробной нейроинфекции 10
Последствия НМК по геморрагическому типу 7
Синдром Ди Джорджи 1
Синдром Штурге—Вебера 2
Без этиопатогенетической идентификации 7
Следует отметить, что в указанную выше группу детей с внутримозго-
выми кальцинатами и эпилептическими припадками мы не включали боль-
ных с оболочечными кальцинатами и кальцинатами мозгового серпа.
Анализ наших результатов показывает, что в основном с внутримозго-
выми кальцинатами у детей с эпилепсией сопряжен туберозный склероз,
который относится к факоматозам, или врожденным нейрокутанным син-
484
дромам, и проявляется в виде аденом сальных желез кожи лица (аденом
Прингла), эпилептических приступов, нарушений психики и новообразова-
ний на глазном дне по типу «тутовой ягоды» [Корниенко В.Н., Озеро*
ва В.Н., 1993]. По данным R. Riikonen (1979), на 107 случаев ранних дет-
ских форм эпилепсии приходится 1 случай туберозного склероза; М. Chart*
thon (1970) отмечает при туберозном склерозе 13 % случаев эпилептических
синдромов детского возраста. Инфантильные спазмы (ИС) являются наи-
более частой формой детской эпилепсии, наблюдающейся у больных с ту-
берозным склерозом. По данным J. Manchini (1995), обследовавшего 54 ре-
бенка с туберозным склерозом, у половины из них отмечались ИС.
Многими авторами признается высокая информативность нейрорадио-
логических методов при диагностическом поиске у детей с туберозным
склерозом [Нарр L.P. et al., 1974; Fitz C.R. et al., 1974; Gomez M, 1979; Rii-
konen R., 1990]. Так, в исследовании М. Gomez из 87 больных с туберозным
склерозом 87 % имели компьютерно-томографические доказательства диа-
гноза, а из 20 детей с туберозным склерозом и ИС, которых обследовала
R.Riikonen (1979), у всех 20 на КГ определялись кальцификаты. Патологи-
ческие изменения, визуализируемые на КТ, в основном состоят из суб-
эпендимальных узлов, кортикальных туберсов, субэпендимальных гиганто-
клеточных астроцитом и дилатированных желудочков [Bellman et al., 1983].
По мнению М. Gomez (1979), субэпендимальные узлы и кортикальные ту-
берсы являются элементами церебральных гамартом — патоморфологичес-
кого субстрата туберозного склероза. На компьютерных томограммах наи-
более часто визуализируются субэпендимальные узлы, которые, как прави-
ло, локализуются на границе с ликворными пространствами мозга.
Степень визуализации прямо пропорциональна степени кальцинирован-
ное™ субэпендимальных узлов [Fitz C.R. et al., 1974; Lee B.C. et al., 1984].
Считается, что если на КТ и ПЭГ определяется более одного субэпендималь-
ного узла (под эпендимой боковых желудочков) или эти узлы ассоциированы
с массивными изменениями в области отверстия Монро, то диагноз тубероз-
ного склероза не вызывает сомнений. Если же наличие субэпендимальных
узлов не доказано, то диагноз сомнителен даже при наличии кортикальных
туберсов, которые могут иметь место при цитомегаловирусной инфекции и
токсоплазмозе. Нейрорадиологическая идентификация субэпендимальных
кальцинатов представляет определенный интерес в контексте так называе-
мых фруст-форм туберозного склероза, т.е. форм, при которых не удается
выявить нозологически детерминированных симптомов — изменений на
глазном дне, аденом Прингла, грубой ментальной задержки; при этом, кроме
внуфимозговых субэпендимальных кальцинатов, на КТ или МРТ, как пра-
вило, выявляются кожные проявления по типу «шагреневой кожи» или
гипо- или гиперпигментированных пятен, а также эпилептические присту-
пы, которые могут отсутствовать в момент наблюдения за больным, однако
обязательно имеется упоминание о них в анамнезе [Yoshida M.S. et al., 1994].
Больная Р., 2 года 7 мес. Диагноз: ранняя детская форма эпилепсии, генера-
лизованные эпилептические припадки. Частота припадков до 10 в сутки, дебют с
2-летнего возраста. На ЭЭГ — генерализованная эпиактивность. Терапия воль-
проатами привела к 50 % купированию припадков. Аксиальная КТ без контраст-
ного усиления (срез на уровне тел боковых желудочков) выявила множественные
субэпендимальные кальцинаты (преимущественно справа) (рис. 7.31).
P. Huttenlocher (1995) при патоморфологическом исследовании тубер-
сов выявил у детей с туберозным склерозом две популяции клеток: популя-
цию нормальных нейробластов, которые не полностью созрели, а остано-
485
Рис. 7.31. КТ мозга больной Р. Субэпендимальные кальцинаты у больной с
«фруст-формой» туберозного склероза.
вились в процессе миграции из герминативных зон и не достигли коры, и
популяцию примитивных клеток, обнаруживающих свойства и нейронов, и
глии (так называемые нейроастроциты) — именно эти клетки в основном
формируют субэпендимальные узлы и гигантоклеточные ассоциаты. Таким
образом, этим автором выдвинута идея о природе туберозного склероза как
патологии, связанной с нарушениями процессов миграции нейронов. Раз-
меры субэпендимальных узлов могут варьировать в большом диапазоне, но,
как правило, не превышают 1 см в поперечнике. Кортикальные туберсы по
размерам не превышают субэпендимальные узлы, и сроки их минерализа-
ции в основном соответствуют друг другу. Наиболее типичная локализация
кортикальных туберсов — лобные и теменные доли большого мозга, и, по-
видимому, именно подобная локализация представляется ответственной за
интеллектуальные нарушения у детей с туберозным склерозом [Нарр L.P. et
al., 1974; Shepherd S.W. et al., 1995].
Существует определенная корреляция между сроками развития корко-
вых туберсов и дебютом приступов. Так, по данным C.W. Shepherd (1995),
который использовал MP-томографию для исследования 75 детей с тубе-
розным склерозом, наибольшее количество корковых туберсов преимуще-
ственно лобно-теменной локализации отмечалось в случаях раннего (до
1 года) дебюта ИС и задержки развития.
Прогресс нейровизуализации при туберозном склерозе хорошо иллю-
стрируется исследованиями P. Sonigo и соавт. (1996), проводившими на ос-
нове МРТ (1,5 Т) пренатальную (!) диагностику туберозного склероза у пло-
дов, обнаруживших косвенные признаки заболевания при традиционном
УЗИ-исследовании беременных. Т1-взвешенные срезы, несмотря на значи-
тельные динамические артефакты, позволили выявить типичные субэпен-
486
димальные узлы в 6 случаях из 14, вызы-
вающих подозрение по данным УЗ И (ту-
морозные изменения сердечной сумки).
Т1 -взвешенные последовательности
применялись не только из-за очевидных
преимуществ в визуализации солей каль-
ция (содержание которых в субэпенди-
мальных узлах велико), но и по причине
их меньшей продолжительности по срав-
нению с Т2, что позволило существенно
снизить динамические артефакты от
внутриутробных движений плода. В ука-
занном исследовании авторы поднимают
совершенно новую для неврологов и
нейрорадиологов этическую проблему —
целесообразность прерывания беремен-
ности при выявлении признаков тубе-
розного склероза. При этом они счита-
ют, что при выявлении более чем 1 суб-
эпендимального узла прерывание бере-
менности было бы оправданным. Несо- £ис' 7'32' кт мозга бо*ьного П.
с ^ Полная тампонада переднего рога
мненно, подобные решения должны правого бокового желудочка суб-
приниматься коллегиально при участии эпендимальным узлом у больного
родителей, детского невролога, неирора- с туберозным склерозом,
диолога и педиатра. КТ-признаки тубе-
розного склероза включают наличие сре-
динных асимметричных масс, которые могут вызывать гидроцефалию, де-
формируя отверстие Монро, более четко контурирующихся при введении
рентгеноконтрастных веществ и обязательно содержащих соли кальция
[Lee B.C. etal., 1978].
Больной П., 4 года, диагноз: тубе розный склероз, генерализованные эпилеп-
тические припадки. Дебют с 1,5 лет с инфантильных спазмов; частота до 3—4
припадков в сутки; на ЭЭГ — устойчивая генерализованная эпилептическая ак-
тивность. Аксиальная КТ без контрастного усиления (срез на уровне передних
рогов боковых желудочков) выявила почти полную тампонаду переднего рога пра-
вого бокового желудочка крупным (до 21 мм в поперечнике) субэлендимальным
кальцинированным узлом (рис. 7.32).
Дилатация желудочков различной степени выраженности (как правило,
слабой степени) — один из облигатных нейрорадиологических симптомов
туберозного склероза. Механизм развития дилатации заключается либо в
обструкции отверстия Монро субэпендимальными массами, либо в актив-
ном атрофическом процессе мозга. По мнению СР. Fitz и соавт. (1974),
ПЭГ с многоплановой томографией — достаточно информативный метод в
определении мозговых проявлений туберозного склероза. Некоторые авто-
ры считают, что для идентификации корковых туберсов и субэпендималь-
ных узлов более предпочтительна М Р-томография [Gomez M.R., 1988].
Среди 12 детей с туберозным склерозом в обследованной нами группе
число внутри мозговых кальцинатов варьировало от 2 до 7 (показательным
является отсутствие единичных кальцинатов — один из симптомов, на ко-
тором основана нейрорадиологическая диагностика туберозного склероза);
размеры кальцинатов были в пределах от 1 до 13 мм и в среднем составляли
2—5 мм. Руководствуясь последними данными о сравнительно высокой ин-
487
формативное™ специальных режимов MP-исследования в диагностике
кортикальных и подкорковых туберсов при туберозном склерозе [Kato T. et
al., 1997], мы использовали последовательность «инверсия-восстановление»
с редуцированным сигналом от жидкости при МР-исследовании 6 детей.
При этом достигается значительное снижение интенсивности сигнала от
ликворных пространств, что облегчает четкую демаркацию туберсов от по-
граничных тканей по сравнению с качеством визуализации при традицион-
ном Т2-взвешенном спин-эхо. Однако следует отметить, что сравнитель-
ный анализ различных пульсовых последовательностей у больных с тубе-
розным склерозом не поставил под сомнение преимущественную целесооб-
разность использования при этом нейрокутанном синдроме Т1-взвешен-
ных режимов, которые особенно информативны в идентификации суб-
эпендимальных узлов. При этом, на наш взгляд, хорошая MP-визуализация
обусловлена многоклеточным составом и высоким содержанием гликогена
субэпендимальных узлов.
Отмечено, что у всех 12 детей с нейрорадиологическими признаками
туберозного склероза выявлялись эпилептические приступы по типу ин-
фантильных спазмов. Это подтверждает частоту ассоциаций указанных но-
зологии и дает основания для выделения инфантильных спазмов как спе-
цифического типа эпилептических приступов, характерных для туберозно-
го склероза.
Другой группой детей, обследованных нами, имеющих эпилептические
приступы и внутримозговые кальцинаты, были 10 пациентов с последст-
виями перенесенной внутриутробной инфекции. Основными типами ин-
фекции были токсоплазменная (6) и цитомегаловирусная (4). Показатель-
но, что отсутствовали достоверные данные о кальцинатах как следствии
герпетической нейроинфекции, хотя о подобных явлениях имеются отдель-
ные сообщения [Ketonen L., Koskienemi MM 1983]. Отличительные нейрора-
диологические признаки постинфекционных кальцинатов — их множест-
венность, преимущественный билатеральный и симметричный характер, а
также основная локализация в проекции подкорковых ядер (таламус и
хвостатое ядро), латерального контура колен внутренних капсул и пери- и
паравентрикулярных отделах медиальных и латеральных контуров передних
рогов боковых желудочков.
Последствия очаговой недостаточности по геморрагическому типу и
признаки синдрома Штурге—Вебера были идентифицированы как причина
внутримозговых кальцинатов в 9 случаях. При этом можно было выделить
некоторые характерные черты этих кальцинатов — их преимущественно
единичный характер, достаточно^ большой полиморфизм размеров (от 1 до
22 мм), как правило, неправильная форма, отсутствие области преимущест-
венной локализации; в некоторых случаях они негомогенны, иногда соче-
таются с неоднородными по форме и плотности участками пониженной и
повышенной плотности, соответствующими по своим денситометрическим
и локализационным характеристикам области НМК. Именно сходство ден-
ситометрических и локализационных характеристик постгеморрагических
кальцинатов и кальцинатов при синдроме Штурге—Вебера позволяет пред-
положить, что их генез при ангиоматозе Штурге—Вебера скорее обусловлен
анамнестическими геморрагическими эпизодами, чем общими проявле-
ниями нейрокутанного синдрома [Clarke A. et al., 1990; Tiacci CD. et al.,
1993].
В 8 из 9 указанных выше случаев эпилептические приступы носили ло-
кально обусловленный характер и отмечалась убедительная анатомо-
электроэнцефалографическая корреляция между результатами нейрорадио-
488
логических и ЭЭГ-исследований. В 7 случаях даже кропотливое многопла-
новое исследование, а также детальное изучение данных анамнеза не по-
зволили идентифицировать основной этиологический фактор, лежащий в
основе развития внутримозговых кальцинатов и, возможно, эпилептичес-
ких приступов. Небезынтересно отметить, что в 6 из указанных 7 случаев
кальцинаты были единичными и локализовались либо субэпендимально,
либо перивентрикулярно по периферии III желудочка и передних рогов бо-
ковых желудочков, либо в базальных ганглиях. В последних случаях (3)
имелись основания предположить болезнь Фара; хотя эпилептические при-
падки не входят в этот симптомокомплекс, имеются сообщения отдельных
авторов о возможности такой связи. Так, A. Maghraoui и соавт. (1995) сооб-
щили об эпилепсии у 2 из 3 детей с болезнью Фара [Maghraoui A. et al.,
1995]. Вероятно, особенности кровоснабжения подкорковых ядер и пери-
вентрикулярных областей (сильно развитая микроциркуляторная сеть) со-
здают условия для специфических репарационных явлений, которые реали-
зуются процессами патологической агрегации солей кальция и образовани-
ем кальцинатов. В ряде случаев эпилепсия носила первично-генерализо-
ванный характер и приступы легко купировались традиционными антикон-
вульсантами. Подобная ассоциация доброкачественной генерализованной
эпилепсии с бессимптомными внутримозговыми кальцинатами напомина-
ет случай, описанный J.S. Callender (1995).
Достойным упоминанием является случай синдрома Ди Джорджи, ве-
рифицированный нами после нейрорадиологического исследования девоч-
ки с полиморфными эпилептическими приступами и являющийся раритет-
ной иммунодефицитной патологией.
Больная К., 11 лет, диагноз: врожденный Т-клеточный иммунодефицит. Ги-
попаратиреоз. Хронический кожно-слизистый кандидоз. Эпилепсия с генерализо-
ванными судорожными припадками. При поступлении предъявляла жалобы на
судорожные припадки с потерей сознания, болезненные мышечные спазмы, гриб-
ковые поражения ногтей и слизистой ротовой полости, частые инфекционные за-
болевания. Заболевание, со слов матери, началось в возрасте 2 лет с грибкового
поражения ногтей рук и слизистой полости рта. В 2 года 3 мес на фоне гипертер-
мии возник первый генерализованный судорожный приступ с потерей сознания с
преобладанием тонического компонента. Продолжительность приступа — 5 мин.
С 3 лет отмечались афебрильные генерализованные судорожные приступы с час-
тотой до 1 раза в неделю, преимущественно после пробуждения. Наблюдался
однократный статус судорожных приступов. С 3-летнего возраста появились бо-
лезненные мышечные спазмы (крампи) по типу карпопедальных и ларингоспаз-
ма. Из данных анамнеза жизни выяснено, что анамнез отягощен: младшая сестра
страдала первичным иммунодефицитом и умерла в возрасте 7 лет. Танатогенез
обусловлен двусторонней сливной абсцедирующей пневмонией.
При объективном осмотре — ногтевые пластинки больших пальцев рук утол-
щены, тусклые, грязно-серого цвета. Менингеальных симптомов нет; из обще-
мозговых присутствуют генерализованные судорожные приступы.
Клинические анализы крови и мочи без патологии.
Биохимический анализ крови: снижение уровня общего кальция до 1,47 ммоль/л
(норма — 2,1—2,6 ммоль/л), магния — до 0,61 ммоль/л (норма — 0,8—1,0 ммоль/л),
повышение содержания фосфора до 3,59 ммоль/л (норма — 1,45—1,78 ммоль/л).
ЭКГ — умеренная аритмия, укорочение PQ-интервала, замедление процесса
реполяризации, признаки гипокальциемии.
ЭЭГ — на фоне замедления основного ритма регистрируется периодическое
замедление в виде высокоамплитудной 5-активности биокципитально, с акцентом
слева.
Иммунный статус — умеренное снижение зрелых Т-клеток при нормальном
соотношении субпопуляций; В-клетки без особенностей.
489
КТ головного мозга: в проекции латерального контура обоих колен внутрен-
них капсул, непосредственно примыкая к латеральной поверхности переднего и
преимущественно заднего бедра обеих внутренних капсул, симметрично билате-
рально визуализируются треугольной формы субстраты с четкими границами, го-
могенной структурой и плотностью, близкой к плотности кости, характеризую-
щиеся полной конгруэнтностью друг другу (кальцинаты). Максимальные попере-
чные размеры указанных субстратов составляют до 18 мм. Аксиальная КТ верхне-
го средостения: на сделанных срезах на уровне рукоятки и тела грудины обращает
на себя внимание уменьшение размеров вилочковой железы — до 20 мм по мак-
симальному поперечнику.
Лечение: гипокальциемические спазмы купировались при применении боль-
ших доз глюконата кальция (до 1 г в сутки), витамина D (8000 ЕД) и его аналогов
(дигидротахистерол). Частота эпилептических приступов редуцировалась на 75 %
при применении монотерапии депакина-хроно в суточной дозе 2000 мг.
Диагноз в данном наблюдении базировался на следующих клинических
синдромах: высокая чувствительность к инфекциям, хронический кожно-
слизистый кандидоз, болезненные мышечные спазмы.
Представленная история болезни демонстрирует семейный случай син-
дрома Ди Джорджи и интересна тем, что диагностический поиск был ини-
циирован выявлением симметричных билатеральных внутримозговых каль-
цинатов при исследовании головного мозга по поводу резистентных гене-
рализованных эпилептических припадков. Дополнительные методы иссле-
дования выявили Т-клеточный иммунодефицит, гипокальциемию с гипер-
фосфатемией, а также наличие гипоплазии тимуса на КТ средостения.
Следует отметить, что внутримозговые кальцинаты при эпилепсии у
детей в абсолютном большинстве случаев являются бессимптомными (если
не считать припадки их единственным манифестационным признаком),
т.е. не связанными с очаговым неврологическим дефицитом [Pandolfi С. et
al., 1992]. Ни в одном из наших наблюдений не удалось выявить четкой
анатомо-клинической корреляции между областью локализации кальцина-
та и топическим неврологическим диагнозом.
Обращает на себя внимание полное отсутствие среди обследованных
нами больных пациентов с целиакией. На частоту выявляемости у больных
с целиакией эпилепсии и внутримозговых кальцинатов (как правило, окци-
питальных) указывают многие авторы [Ventura A. et al., 1991; Zaniboni M.G.
et al., 1991; Piattella P. et al., 1993; Magaudda A. et al., 1993; Fois A. et al.,
1993; Dickey W., 1994; Nunes M.L. et al., 1995; Cernibori A. et al., 1995;
Pinilla-Morasa J. et al., 1995]. Возможно, это связано с преимущественно
неврологическим контингентом больных в обследованной группе.
Делая завершающий вывод об эпилептической потентности кальцина-
тов на основании нашего исследования, можно полностью поддержать
мнение A.Cukiert и соавт. (1994), которые, исследуя топографическую кон-
груэнтность кальцинатов и очагов эпилептогенеза у 34 больных с эпилеп-
сией, пришли к выводу, что более чем в 50 % случаев они не являются эпи-
лептическим очагом [Cukiert A. et al., 1994].
7.8. Очаги пониженной и повышенной
плотности и кисты
Очаги пониженной и повышенной плотности отмечались в обследованной
нами группе больных соответственно в 26 и 8 случаях. Следует отметить,
что изменения, маркированные под термином «очаги пониженной и повы-
шенной плотности», не включают целый ряд этиопатогенетически верифи-
490
цированных состояний (нейротравма, нейроинфекция и т.д.)» в основе ко-
торых также лежат низкоплотные или высокоплотные очаги, выявляемые
при нейровизуализирующем исследовании.
Подавляющее большинство очагов пониженной плотности в этой груп-
пе является следствием очаговой недостаточности мозгового кровообраще-
ния по ишемическому типу [Yokoyama E. et al., 1994).
Наиболее репрезентативным является фундаментальное исследование
Y.K. Lo и соавт. (1994), которые исследовали при помощи КТ и МРТ 1200
детей с нарушениями мозгового кровообращения (НМК) (58 % — по ишеми-
ческому типу, 32 % — по геморрагическому, 6 % — субарахноидальные ге-
моррагии, 4 % — другие подтипы НМК). При этом эпилептические присту-
пы с ранним дебютом отмечались в 30 случаях из 1200 с НМК. По типу они
подразделялись на парциальные (66 %), генерализованные (24 %) и эпилеп-
тический статус (10 %) [Lo Y.K. et al., 1994]. L.Cocito и соавт. (1994) провели
серьезное исследование с использованием практически всех нейровизуали-
зирующих методов эпилептических приступов при интракраниальных ге-
моррагиях у детей. При этом авторы высказали предположение о существо-
вании определенной корреляции между локализацией геморрагии и характе-
ром и частотой эпилептических припадков; особую роль они отводят височ-
ной доле, при локализации очагов НМК по геморрагическому типу в кото-
рой частота развития эпилепсии существенно увеличивается. Эти результаты
получили косвенное подтверждение в работах Р.Т. Cantreli и соавт. (1994),
сообщивших об относительно частой ассоциации между внутримозговыми
гематомами в височных долях мозга и последующим присоединением слож-
ных парциальных приступов. Наиболее полиморфными и сложнокомбини-
рованными являются эпилептические припадки, наблюдающиеся при суб-
арахноидальных геморрагиях [Zondra В., Buresov J., 1994].
Больной И., IS лет. Диагноз: генерализованные эпилептические припадки.
Дебют с 15 лет после эпизода НМК с выраженными общемозговыми изменения-
ми и стойким очаговым неврологическим дефицитом. Частота — 1 приступ в 2—3
дня; на ЭЭГ — генерализованная эпилептическая активность. Терапия вальпроа-
тами привела к 50 % снижению частоты припадков. Аксиальная МРТ (Т1) с кон-
трастным усилением (магневист) обнаружила гипоинтенсивный участок с четки-
ми контурами в проекции правых отделов ствола мозга.
Выявленные нами 26 случаев с ишемическими внутримозговыми очага-
ми были дифференцированы на 3 подгруппы в соответствии с критериями,
разработанными К. Mori (1985) (рис. 7.33).
Как видно из рис. 7.33, преимущественно отмечались очаговые ишеми-
ческие изменения небольших размеров. По локализации ишемические
очаги подразделялись следующим образом: височные отделы — 8 случаев,
лобно-височные — 6, лобно-височно-теменные — 5 (рис. 7.34).
Таким образом, можно сделать вывод о преимущественной локализа-
ции ишемических очагов в височных (бассейн глубоких и корковых ветвей
средней мозговой артерии) и в затылочных долях большого мозга (бассейн
глубоких и корковых ветвей задней мозговой артерии и вертебробазиляр-
ная система). Локализация очагов пониженной плотности в базальных от-
делах мозга требует более кропотливого и топографически «нацеленного»
нейрорадиологического исследования (в основном МРТ).
По нашему мнению, научного объяснения требуют и наблюдения, ка-
сающиеся того, что из 7 случаев с затылочной локализацией ишемических
очагов в 5 имела место билатеральность поражения. Это, вероятно, свиде-
491
Рис. 7.34. Локализация очагов по-
ниженной плотности.
1 — лобно-височно-теменная; 2 — за-
тылочная; 3 — лобно-височная; 4 —
височная.
тельствует о системном характере поражения, и, учитывая, что во всех 5
случаях возраст дебюта эпилептических припадков не превышал 12 мес и
анамнестически были выявлены интранатальные проблемы, можно пред-
положить, что в основе системной ишемии лежит форсированное выведе-
ние головки плода.
Эпилептические припадки в обследованной группе больных с ишеми-
ческими изменениями не имели каких-либо кинематических или дебютных
приоритетов и характеризовались чрезвычайным полиморфизмом.
Очаги повышенной плотности, не поддающиеся этиопатогенетической
идентификации, были выявлены нами в 8 случаях и представляли собой
фрагменты без четких контуров и без преимущественной локализации, раз-
меры которых варьировали от 3 до 11 мм. По своим визуализационным ха-
рактеристикам эти изменения требовали дифференциации между Рубцовы-
ми постаноксическими изменениями, геморрагической имбибицией ткани
головного мозга, признаками патологической кальцинации и т.д. Ни де-
тальный анамнестический поиск, ни использование других методов иссле-
дования (транскраниальная допплерография, MP-ангиография) не позво-
лили сделать вывод об этиологической сущности этих изменений.
Одним из наиболее часто встречающихся типов патологии при нейро-
радиологическом исследовании детей с эпилептическими припадками яв-
ляются кисты мозга [Ettinger A.B., 1994; Koch C.A. et al., 1995; Cendes С. et
al., 1995].
Как правило, внутримозговые кисты выявляются спустя определенные
сроки после анамнестически идентифицируемого острого очагового НМК,
протекающего либо по ишемическому, либо (реже) по геморрагическому
типу. При этом внутримозговые кисты могут локализоваться не только в
полушариях большого мозга, но и в гемисферах мозжечка [Schiffmann R. et
al., 1994]. Кроме того, у детей с посттравматической эпилепсией иногда на-
блюдаются посттравматические кисты как следствие репарационных изме-
нений первичной области травмы [Pilarczyk M., 1993]. Многими авторами
было отмечено частое выявление у детей с эпилепсией арахноидальных
кист [Tsuji et al., 1994].
Внутримозговые и арахноидальные кисты были обнаружены нами в 23
и 9 случаях соответственно (исключая случаи порэнцефалии). Во всех 32
492
Рис. 7.33. Распределение ишемических оча-
гов в соответствии с международными кри-
териями К. Mori.
1 — малые; 2 — средние; 3 — крупные.
Рнс. 7.35. Результаты нейросоно-
графии больной И. Арахноидаль-
ная киста базальных отделов левой
височной области.
Рис. 7.36. Результаты нейросо-
нографии больного X. Киста
задней черепной ямки. V
случаях отмечались перинатальные поражения ЦНС, подтвержденные
анамнестическим анализом (рис. 7.35, 7.36).
H.J. Majoie и соавт. (1997) сообщают, что частота арахноидальных кист
у детей с эпилепсией значительно выше по сравнению с общей популяцией
детей и составляет до 1,5 % случаев детской эпилепсии. Кроме того, арах-
ноидальные кисты, по данным этих авторов, не имеют каких-либо опреде-
ленных паттернов на ЭЭГ. Многими учеными отмечается, что истинные
арахноидальные кисты у больных с эпилепсией не характеризуются про-
грессивным ростом, и размеры их существенно не изменяются с течением
многих лет, независимо от эффективности антиконвульсантной терапии и
493
частоты припадков. Однако не вызывает сомнения тот факт, что «расту-
щие» кисты могут приводить к компрессионным внутримозговым измене-
ниям и провоцировать развитие эпилептических припадков [Majoie H.J. et
al., 1995].
В последнее время технологический прогресс создает уникальные воз-
можности для идентификации связей между кистами, а также очагами не-
достаточности мозгового кровообращения и процессами эпилептогенеза.
В ряду последних достижений компьютерной техники нейровизуализации
особое положение занимают мультимодальные исследования, основанные
на методике виртуального «наложения» одного типа исследования на дру-
гой. Примером может служить такого рода совмещение МРТ-срезов и ре-
зультатов ПЭТ; КТ и МРТ; МРТ и радиоизотопного сканирования. Кроме
того, динамика очаговых процессов идеально отслеживается при использо-
вании «наложения» хронологических последовательностей данных одного
типа исследований (КТ или МРТ). Мультимодальные исследования с ис-
пользованием ПЭТ (или у-камеры) позволяют не только выявить морфоло-
гические изменения мозговой структуры, но и адекватно оценить их мета-
болический статус, что становится принципиально важным при идентифи-
кации эпилептического очага (особенно в аспекте его хирургической резек-
ции). Кроме того, при нейрорадиологическом исследовании детей с генера-
лизованными формами эпилепсии и отсутствием очагового неврологичес-
кого дефицита особую ценность приобретает протонная МР-спектроско-
пия, позволяющая идентифицировать изменения в определенной области
на клеточно-молекулярном уровне [Layer G. et al., 1993; Kawaguchi S. et al.,
1995].
7.9. Заключение
В настоящее время МРТ и КТ являются основными методами прижизнен-
ной неинвазивной визуализации и выявления различных структурных ано-
малий головного мозга. В клинической эпилептологии они занимают осо-
бое место. Применение МРТ и КТ при эпилепсии преследует важнейшую
цель — установление возможной этиологии заболевания; в этом аспекте
эти методы являются, несомненно, определяющими [Мухин К.Ю., 1996],
так как это перспективно не только с точки зрения идентификации этиопа-
тогенеза и дальнейшего прогноза эпилептических приступов, но и в отно-
шении выбора медикаментозного или хирургического лечения [Wata-
nabe К., 1987; Shields W.D., 1992].
Изучение широкого спектра патологии мозга при эпилепсии у детей с
помощью КТ и МРТ является перспективным также для определения кор-
реляционных связей с результатами электроэнцефалографического иссле-
дования и данными видео-ЭЭГ-моноторирования. В детском возрасте ней-
рорадиологическое выявление морфологического очага более важно по
сравнению со взрослыми, так как функционально и анатомически незре-
лый мозг склонен к быстрой генерализации эпилептического потенциала и
на фоне диффузных изменений электрической активности, как правило, не
удается верифицировать первичный эпилептический фокус. Таким обра-
зом, без своевременно проведенных КТ или МРТ у врача создается ложное
представление о данном заболевании как о первично-генерализованной его
форме.
Особую роль приобретает нейрорадиологическое исследование при
плановом обследовании больных с локально обусловленными формами
494
эпилепсии. В этом случае нейровизуализация особенно важна» так как спо-
собна выступать в качестве предварительного этапа для хирургической ре-
зекции эпилептогенного очага при симптоматической парциальной эпи-
лепсии [Ostertun В. et al., 1993]. Известно, что эпилептогенный фокус
включает в себя несколько функционально-анатомических зон, наличие
которых подтверждено специальными ЭЭГ-исследованиями с имплантиро-
ванными сфеноидальными, внутримозговыми и дуральными электродами и
подкреплено результатами высокотехнологичной структурной (спецрежи-
мы МРТ с высокой напряженностью поля) и функциональной (МР-спект-
роскопия, ПЭТ, SPECT) нейровизуализацией, а также гистопатологически-
ми методами со специальными способами окрашивания [Luders СР. et al.,
1992]. Эти зоны включают:
1) зону первичного эпилептогенного поражения, которая по своим раз-
мерам и локализации соответствует зоне структурного поражения мозга
пери-, постнатального, эмбриофетального или смешанного характера;
2) первичная эпилептогенная зона соответствует участку коры головно-
го мозга, непосредственно ответственному за инициацию эпилептического
потенциала. Эта зона, как правило, локализуется в участке коры, макси-
мально анатомически приближенном к зоне структурного поражения (если
она находится вне серого вещества мозга);
3) симптоматогенную зону — область коры, отвечающую за клиничес-
кую типологию и кинематику эпилептического припадка;
4) зону функционального дефицита — участок коры, ответственный за
наличие стойких или преходящих изменений неврологического и нейро-
психического статуса больного, возникающих из-за функциональной пере-
стройки нейронов в этой зоне в результате персистирующих приступов;
5) ирритативную зону, регистрируемую при рутинном ЭЭГ-исследова-
нии со скальповыми электродами,— зону регистрации эпилептической ак-
тивности.
Таким образом, нейрорадиологические методы эффективны в иденти-
фикации как минимум двух зон, принимающих активнейшее участие в ге-
незе парциального симптоматического эпилептического припадка — зоны
первичного эпилептогенного поражения (КТ, МРТ) и зоны функциональ-
ного дефицита (MP-спектроскопия, ПЭТ, SPECT).
Для более полной иллюстрации «зонного» распределения очага при
симптоматических парциальных эпилепсиях мы попытались представить
его графически, используя графические наложения на реальный объект — в
данном случае арахноидальную кисту левой височной области у больного с
парциальной (латеральной неокортикальной) симптоматической височной
эпилепсией. Следует обратить внимание, что указанные зоны не являются
строго автономными топографически и часто перекрывают друг друга.
Кроме того, в повседневной практике далеко не всегда удается определить
их точную локализацию. Практическую ценность, вероятно, имеет тот
факт, что симптоматогенная зона находится в непосредственной близости
от первичной эпилептогенной зоны, так что детальный анамнестический и
ситуационный анализ кинематики и типологии припадков может играть
большую роль в локализации эпилептогенной зоны (рис. 7.37).
Наиболее частыми являются сведения о нейрорадиологической патоло-
гии в височных долях мозга при эпилепсии у детей [Харитонов Р.А., 1967;
Чхенкели И.В., 1972; Ананьева Н.Н., 1989; Шершевер А.С., 1993; Cava-
nagh G.V. et al., 1995]. Многочисленные сообщения о нейрорадиологичес-
ких изменениях в височных отделах мозга при детской эпилепсии под-
495
Рнс. 7.37. Схематическое изображение «зонной» дифференциации эпилептическо-
го очага при симптоматической парциальной эпилепсии.
I — ирритативная зона; 2 — первичная эпилептогенная зона; 3 — симптоматогенная зона;
4 — зона функционального дефицита.
тверждаются исследованиями цатоморфологов, которые, помимо общих
гистохимических сдвигов в височной коре, проявляющихся в виде сниже-
ния плотности молекулярного слоя [Meencke H.J., 1987], характеризуются и
микродисгенезиями [Hardiman О., 1988], аномалиями развития самих ви-
сочных долей в виде их гипоплазии [Leherisy S., 1995], атрофией (т.е. рез-
ким снижением числа функционально активных нейронов и разрастанием
глиозной ткани) [Cendes F., 1993], склеротическими изменениями [Вш-
ton С, 1988]. Интересными представляются исследования F.Cendes (1993),
который задается вопросом, являются ли часто выявляемые при патомор-
фологическом исследовании в базальных отделах височных долей атрофи-
ческие изменения следствием эпилептических приступов или же их следует
рассматривать как их причину. G.D. Cascino и соавт. (1993) посвятили свое
нейрорадиологическое исследование 28 оперированных (резекция эпи-
лептического очага) детей с эпилепсией выявлению корреляции КТ- и
MP-данных с результатами патоморфологического анализа резецирован-
ных корковых фрагментов височной коры. Фактически подавляющее боль-
шинство сообщений об изменениях мозговой структуры височных долей
при эпилепсии связано с так называемым гиппокампальным склерозом
496
[Berkovich S.F. et al., 1991], однако до настоящего времени эти изменения
не находят соответствующей клинической и радиологической оценки.
Касаясь упомянутой выше проблемы локализации первичной эпилеп-
тогенной зоны при височной эпилепсии, следует отметить, что эти зоны в
большинстве своем локализуются в амигдалярно-гиппокампальном ком-
плексе и области латерального неокортекса. В зависимости от этого выде-
ляют медиальную височную и латеральную (неокортикальную) височную
эпилепсию.
Имеется достаточно большое количество сообщений об изменениях в
лобных отделах мозга при детской эпилепсии, верифицированных при по-
мощи структурных нейровизуализирующих методов [Giroid M. et al., 1993;
Dalla-Bemardina В., Vigevano R, 1995; Chodkiewich H.P. et aL, 1996]. Осо-
бенно перспективными представляются исследования, посвященные иден-
тификации морфологических очагов лобных долей именно при лобной
эпилепсии, нозологически детализированной классификацией эпилепсии и
эпилептических синдромов Международной противоэпилептической лиги.
Эти исследования имеют не только академический интерес, но и дают воз-
можность разрабатывать конкретную терапевтическую стратегию в каждом
отдельном случае заболевания [Broglin D. et aL, 1992; Kuzniecky R. et al.,
1995]. O.Kanazawa и соавт. (1997) сообщают об обнаружении при МРТ с су-
перпроводящим магнитом (1,5 Т) у 5 больных детей с идиопатической (?)
лобной эпилепсией фокальной корковой дисплазии в лобных долях. При
этом ФКД локализовалась в орбитофронтальной коре (1 случай), дополни-
тельной моторной зоне (1), оперкулярной коре (2 случая) и дорсолатераль-
ной коре (1).
Некоторые авторы в оценке морфологических изменений лобных
долей делают особый акцент на характеристике имеющих место приступов.
Так, P.D. Williamson (1985) детально описал кинематику и процессуаль-
ность лобных эпилептических приступов у больных с нейрорадиологичес-
кими изменениями лобных долей.
Использование в качестве дополнительных к ЭЭГ нейрорадиологичес-
ких методов диагностики (КТ и МРТ) позволило В.А. Карлову и соавт.
(1997) выделить принципиально новый в классификационном отношении
подтип лобной эпилепсии — так называемую префронтальную эпилепсию,
кинематически характеризующуюся кратковременными (преимущественно
тоническими) приступами с быстрой вторичной генерализацией и частыми
автоматизмами. При этом было выявлено 14 больных с эпилептическими
припадками, исходящими, по данным ЭЭГ, из префронтальной коры (пе-
редняя фронтополярная кора, орбитофронтальная кора, а также дополни-
тельная моторная зона на внутренней поверхности лобной доли), у которых
при КТ и МРТ обнаружены кистозные, кистозно-атрофические, атрофи-
ческие изменения и объемные образования указанной области, коррелиро-
вавшие с ЭЭГ-изменениями. Принимая во внимание это сообщение вместе
с описанными выше результатами О. Kanazawa (1997), исследовавшего
«идиопатическую» лобную эпилепсию, можно предположить, что было бы
более обоснованным классифицировать эту эпилепсию как префронталь-
ную.
Значительно меньшее количество сообщений посвящено структурным
изменениям затылочных долей мозга при детских эпилептических синдро-
мах [Williamson P.D. et al., 1986]. Так, G. Gobbi и соавт. (1988) описали би-
латеральные множественные кальцинаты в конвекситальных и парасагит-
тальных отделах затылочных долей у ребенка с относительно стертым де-
бютом приступов и дальнейшим их прогрессированием, вплоть до тяжелого
497
статусного течения. Кальцинаты в затылочной области выявили и М. Gi-
roid и соавт. (1990) у больного с приступами, особенности дебюта которых,
электроэнцефалографическая характеристика и кинематические особен-
ности позволили отнести их к проявлениям затылочной эпилепсии.
C.R. Ferrie и соавт. (1995) отмечали фокальную агирию-полимикрогирию
затылочных отделов мозга у больных с затылочной эпилепсией. Небезынте-
ресным представляется сообщение A. Beaumanoir и соавт. (1983), которые
идентифицировали при MP-исследовании четкий по плотности патологи-
ческий очаг в левой затылочной доле у больного с инфантильными спазма-
ми, причем он полностью коррелировал с данными ЭЭГ: отмечался фо-
кальный компонент на фоне хаотического генерализованного замедления.
Функциональная нейровизуализация (СПЕКТ), проведенная R. Duncan и
соавт. (1997) 6 больным с затылочной эпилепсией, обнаружила у 4 из них
распространение гиперперфузионных СПЕКТ-изменений в момент при-
ступа с затылочных долей на височные [Duncan R. et al., 1997].
Особую ценность представляет динамическое нейрорадиологическое
исследование, проведенное у детей с симптоматическими эпилептически-
ми синдромами [Scollo-Lavissary G., 1977; Rumack CM. et al., 1980]. Как
правило, оно используется при идентификации каких-либо активно теку-
щих процессов в мозговой ткани (воспалительные изменения, опухоль, со-
судистые мальформации, свежие очаги недостаточности мозгового крово-
обращения, признаки внутричерепной гипертензии, отека мозга), при
КТ-симптомах дегенеративных изменений, проявлений туберозного скле-
роза, ангиоматоза и т.д. Особое внимание обращается на динамическое ис-
следование при выявлении атрофии периферического или центрального ха-
рактера [Tan N., Urich H., 1984].
R.H. Goulatia (1987) связывает факт наличия «блуждающих» очагов из-
менения плотности на КТ или МРТ при эпилептических приступах у детей
с особенностью состояния микроциркуляторной сети мозга, а именно ее
анатомически и функционально незавершенной структурой. Эпилептичес-
кий приступ (преимущественно парциальный), по мнению автора, приво-
дит к настолько выраженным очаговым изменениям кровообращения, что
это явление можно регистрировать при нейровизуализирующем исследо-
вании.
Исследование М. Ramires-Lassepas и соавт. (1984) было посвящено про-
блеме влияния однократного развернутого генерализованного тонико-кло-
нического эпилептического приступа на структуру головного мозга у взрос-
лых больных. Аналогичные задачи поставил перед собой G.L. Holmes
(1991), проводя прицельные нейрорадиологические исследования взрослым
лицам с использованием МРТ с высокой напряженностью поля, имеющие
целью ответ на вопрос: влияют ли однократные эпилептические приступы
на головной мозг, и если да, то каким образом? По данным автора, каких-
либо достоверных фактов влияния первичного эпилептического приступа
на структуру головного мозга выявлено не было. Однако в том же году
G.L. Holmes провел аналогичное исследование больным детям. Было отме-
чено, что именно развивающийся детский мозг в некоторых случаях (12 %
от общей группы обследованных больных) оказался'подвержен повреждаю-
щему воздействию первичного эпилептического приступа, которое выража-
лось в подавляющем большинстве случаев в появлении ранее отсутствую-
щих нейрорадиологических симптомов — асимметрии сильвиевых щелей за
счет расширения одной из них. Небезынтересно отметить, что иногда аде-
кватная и своевременно начатая терапия, приводящая к выраженному сни-
жению числа спазмов либо к их полному купированию, вызывает уменьше-
498
ние атрофических проявлений (этот вывод не распространяется на больных
с «ложной атрофией» из-за длительного лечения кортикостероидами)
[Watanabe К., 1987].
Динамическое КТ- или МРТ-исследование является принципиально
важным при обследовании больных с туберозным склерозом и эпилепти-
ческими приступами, так как дебют приступов, как правило, сопровожда-
ется появлением сразу нескольких субэпендимальных узлов или внутри-
мозговых туберсов. Кроме того, динамическое нейрорадиологическое ис-
следование при туберозном склерозе необходимо для исключения часто на-
блюдающейся при этой патологии обструкции ликворных пространств
мозга субэпендимальными узлами и возможной гидроцефалии [Gomez M.,
1988]. Динамическое исследование постишемических или постгеморраги-
ческих очагов позволяет оценить адекватность проводимых терапевтичес-
ких мероприятий и выраженность резидуальных изменений.
Широкое использование и техническое совершенствование нейровизу-
ализирующих методов в эпилептологии в перспективе сделает реальным
термин «прижизненная морфология эпилепсии» и даст возможность заме-
ны клинико-электроэнцефалографической классификации эпилепсии и
эпилептических синдромов на анатомо-клинико-электроэнцефалографи-
ческую [Gastaut H., 1976], что предполагает достижение нового этапа на
пути решения вековой проблемы лечения эпилепсии, в том числе и дет-
ской.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Алексеев М.Н. и др. КТ-исследования у детей, страдающих эпилепсией// Совр. мат.
иссл. и леч.больных с эпилепсией.— М.: Медицина, 1989.— 160 с.
Алексеева М.С., Завьялов И.М., Сивцов А.Н. и др. КТ-исследования у детей, стра-
дающих эпилепсией//Журн.невропатол. и психиатр.— 1984.— Вып. 3.— С. 21—
27.
Алиханов А.А., Никаноров А.Ю., Пилия СВ. Комплексное нейрорадиологическое об-
следование больного с эпилепсией//Журн.неврол. и психиатр.— 1997.— Вып.
7.- С.61-63.
Алиханов А.А., Петрухин АХ., Медведев М.И. Агенезия мозолистого тела у детей с
инфантильными спазмами: Материалы 1-й конференции детских невроло-
гов.— Республика Казахстан, 1996.— С. 24.
Ананьев Н.Н. и др. Клинико-компьютерно-томографические корреляции у больных
с эпилептическими припадками//Совр.мат.иссл. и леч. больных с эпилеп-
сией.— М.: Медицина, 1989.— 75 с.
Бадалян Л.О., Петрухин А.С, Медведев М.И. и др. Гемимегалэнцефалия-агирия как
возможная причина развития синдрома Леннокса—Гасто//Журн.неврол. и
психиатр.— 1996.— Т.96, № 2.— С. 90—92.
Зиненко Д.Ю., Алиханов А.А. Гидроцефалия и атрофическая вентрикуломегалия —
КТ-дифференциация: Материалы симпозиума, посвященного 50-летию Баш-
кирской нейрохирургии.— 1996.— С. 21.
Корниенко В.Н., Озерова В.Н. Детская нейрорадиология.— М.: Медицина, 1993.—
470 с.
Медведев М.И., Алиханов А.А., Левин П.Г. Анализ результатов нейрорадиологическо-
го исследования у детей с ранними формами эпилепсии: Материалы научно-
практической конференции, посвященной 10-летию РДКБ.— М., 1995.—
С. 108.
Медведев М.И., Алиханов А.А., Харламов Д.А. и др. Нейрорадиологические аспекты
инфантильных спазмов: Материалы научно-практической конференции, по-
священной 10-летию РДКБ.— М., 1995.— С. 108.
499
Aicardi /. Epilepsia in children.— 2nd ed.— N.Y.; Raven Press, 1994.— 550 p.
Barnes PD. Neuroimaging in Pediatric Radiology.— Boston: Mosby, 1994.— P. 193—212.
Boardman P. et al. Pictorial Review: Mr Imaging of Neuronal Migration Anomalies//
Clinical Radiology.- 1996.- Vol.51.- P. 11-17.
Bronen R.A., Cheung G, Charles JT. et al. Imaging findings in hyppocampal sclerosis:
correlation ith patology//AJNR.- 1991.- Vol. 12.— P. 933-940.
Bronen /L4.Epilepsy: the role of MR imagtng//Amer. J.Roentgenol.— 1992.— Vol.159,
№6- P. 1165-1174.
Cascino G.D., Jack C.R., Hirschorn К A, et al. Identification of the epileptic focus: mag-
netic resonance imaging.— In: Surgical Treatment of the epilepsy.— Ed. W.H.Theo-
dore.- 1992.-P. 95-100.
Cascino G.D. Neuroimaging in Epilepsy.— N.Y.: Raven Press, 1996.— 615 p.
Chiron С ILAE imaging comission recommendations for neuroimaging of patients with
eplepsy. The use of neuroimaging techniques in the diagnosis and treatment of epi-
lepsy.— Netherlands: The Hague, 1996.
Comission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy.
Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes//Epilepsia.—
i Qgo Yqi 3q p 389 399
Duncan J.S. Imaging and epilepsy//Brain.— 1997.— Vol.120.— P. 339—377.
Gastaut H.f Broughton R.t Tassinari C.A. et al. Unilateral epileptic seizures.— In: Hand-
book of clinical neurology. The epilepsies.— 1984.— Vol.15.— P. 235—245.
Guerrini R. EEG and Epileptogenesis in Developmental Cortical Malformations//Epilep-
sia.- 1995.- Vol.36.- Suppl.3.- P.99.
Guerrini &, Andermann F. Dysplasies of cerebral cortex and epilepsy.— Lippincott—
Raven, 1996.-P. 78-112.
Kuzniecky Л. Congenital bilateral perisilvial syndrom//Lancet.— 1993.— Vol.341.—
P. 608-612.
Kuzniecky R,, Cascino G.D., PalminiA. et al. Structural neuroimaging.— In: Surgical treat-
ment of epilepsies.— 2nd ed,— EdJ.Engel.— N.Y.: Raven Press, 1993.— P. 197—
209.
Mori K. Anomalies of the central nervous system.— Stutgart—N.Y.: Georg thieme Ferlag,
1985.- P. 21.
Wallace S. Magnetic resonance for detection of abnormalities in partial epilepsy//Lan-
cet- 1993.- Vol. 342, № 8882.- P. 1252.
«Эпилептические припадки —
это лишь надводная часть айсберга».
Жан Айкарди
Глава 8
НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ЭПИЛЕПСИИ
Приведенный к этой главе эпиграф — это название доклада выдающегося
детского невролога и эпилептолога современности профессора Жана
Айкарди на Всемирном съезде детских неврологов в Любляне (Словения) в
сентябре 1998 г. В своем докладе J. Aicardi подчеркнул, что эпилептические
припадки, на диагностику и лечение которых положено так много сил и
средств, находятся только на поверхности проблемы, а нарушения высших
психических функций, изменения личности и характера при эпилепсии со-
ставляют «его подводную часть», и не столько по объему проблемы, сколь-
ко по степени ее изученности. Нейропсихиатрические проблемы эпилеп-
сии мало изучены, их роль недостаточно определена, и взаимосвязь рас-
стройств высших психических функций (ВПФ) с течением самого заболе-
вания не выявлена, вследствие чего разными школами врачей-неврологов и
психиатров они интерпретируются по-разному. Первым ученым, устано-
вившим связь нарушения памяти с эпилепсией, был Говерс, однако до сих
пор в этом направлении сделано очень мало методологически убедитель-
ных исследований. Значительно больше публикаций, по установившейся в
нашей стране традиции посвящено психиатрическим аспектам этой про-
блемы (психическим и поведенческим расстройствам), и они достаточно
разработаны [Белов В.П., Казаковцев Б.А., 1987; Максутова Э.Л., 1998;
Болдырев А.И., 2000], однако до сих пор существует очень много противо-
речий и различных трактовок механизма возникновения нарушений психи-
ки при этом заболевании.
Экскурс в историю показывает всю сложность толкования психопато-
логической симптоматики эпилепсии корифеями медицины и поистине
философский уровень дискуссии о причинно-следственных отношениях
при этом заболевании. Мнения ученых всего мира о степени выраженности
психических расстройств противоречивы: от отрицания какой-либо связи
психиатрической проблемы с основным заболеванием до мнения, что
любые эпилептические приступы приводят к изменению личности. Опре-
деление ведущего фактора патогенеза психических расстройств важно для
решения вопроса, кому, чем и как лечить больного с эпилепсией. Следует
признать, что дискуссия Э. Крепелина с Р. Крафт-Эбингом об этиологи-
ческой специфичности психопатологии личности была разрешена более
полувека назад и поддержана ведущими психиатрами мира в пользу мнения
Р. Крафт-Эбинга об отсутствии специфичности клинических симптомов,
детерминированных этиологическим фактором, что справедливо относится
и к эпилепсии.
Э. Крепелин развивал учение об эпилептическом помешательстве, в
котором выделял характерные симптомы: немотивированные колебания
настроения, сумеречные и делириозные состояния с аффектами страха и
501
гнева и с наклонностью к разрушительным актам. В состав эпилептическо-
го психоза школа Крепелина включила почти без остатка всю дипсоманию,
скоропреходящие депрессивные состояния, сутяжные вспышки, немотиви-
рованную агрессивность. В силу этого границы заболевания сделались не-
определенными и расплывчатыми. Реакция большинства европейских пси-
хиатров была незамедлительной: они отказались ставить диагноз эпилепти-
ческого психоза при отсутствии типичных эпилептических припадков и не
соглашались с таким расширенным пониманием эпилепсии. Все это заста-
вило серьезно заняться дифференциальной диагностикой эпилептического
психоза. Были выделены следующие дифференциально-диагностические
критерии психопатологического проявления эпилепсии.
1. Быстрое начало и конец сумеречного состояния с преобладанием аф-
фектов гнева и страха при наличии устрашающих галлюцинаций и с
наклонностью к насильственным актам.
2. Полное прояснение сознания и параллельно с этим исчезновение всех
других психопатологических признаков.
3. Периодичность и однотипность таких приступов.
Особое место занимает проблема более длительных бредовых состоя-
ний у больных эпилепсией, напоминающих паранойю. Возникали различ-
ные точки зрения — от мнения, «что хроническое бредовое состояние
может быть проявлением самой эпилепсии... до возможности комбинации
двух заболеваний» [Каннабих Ю., 1994]. Приводились некоторые наблюде-
ния о комбинации симптомов эпилепсии и маниакально-депрессивного
психоза и шизофрении. Правда, Э.Крепелин считал это случайностью, а
Е. Блейер допускал комбинацию этих двух заболеваний; другие ученые ви-
дели биологический антагонизм. Только Де Бур считал, что о комбинации
можно говорить лишь в тех случаях, когда эпилептические припадки пред-
шествовали развитию шизофрении. Все эти вопросы, крайне трудные с
точки зрения нозологической психиатрии, где каждая болезнь представляет
собой как бы отдельную «сущность», значительно легче поддаются реше-
нию, если стать на конституционально-логическую точку зрения Р. Крафт-
Эбинга. Тогда можно допустить, что эпилептическое помрачение сознания
как бы выплескивает наружу конституциональные механизмы, таящиеся в
глубине данной личности. Однако и этого недостаточно. Справедливым уп-
реком Э. Крепелину является то, что основной упор этот гениальный пси-
хиатр делал на провоцирующие факторы и клинику без учета изменений со
стороны мозга, что невозможно было сделать в его время прижизненно.
Основоположники российской неврологии и психиатрии И.П. Мержеев-
ский, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков причину психоза видели в основном в
изменении мозга. И именно С.С. Корсаков положил начало так называемо-
му церебрально-патологическому методу — изучению изменения мозга при
психических заболеваниях. Дальнейшее развитие идей отечественных пси-
хиатров о влиянии соматического состояния и социальных воздействий на
психику человека развивал В.А. Гиляровский (1948), который призывал
учитывать психическую ранимость больного и предлагал проводить тща-
тельный анализ клинической симптоматики для того, чтобы выявить учас-
тие определенных мозговых систем.
Таким образом, время показало, что методология, разработанная рос-
сийскими учеными, легла в основу современных подходов к клинической
диагностике эпилепсии. Внедрение методов нейровизуализации значитель-
но расширило наши возможности, позволив сделать это, во-первых, при-
502
жизненно, а во-вторых, расширило наши познания о характере и глубине
возникающих патологических процессов в головном мозге. Казалось, спор
был разрешен, тем не менее многие неврологи и психиатры нашей страны
и сейчас придерживаются точки зрения, что эпилепсии присущи характер-
ные изменения психики и личности больного — «двуликий Янус» [Гузе-
ваВ.И., 1998].
Методология современного анализа нейропсихиатрических проблем
эпилепсии продолжает совершенствоваться. Границы неврологического и
психиатрического в проблеме эпилепсии неотчетливы и настолько дискута-
бельны, что этому вопросу была посвящена Пленарная сессия 31-го Кон-
гресса общества эпилептологов Японии в Киото в 1997 г., где была пред-
ставлена современная позиция о роли и ведущих факторах патогенеза, на-
блюдающихся у больных с эпилепсией когнитивных нарушений, измене-
ния личности и сознания. Коллектив японских авторов, проводя демогра-
фическое изучение структуры постиктальных психозов на большом клини-
ческом материале совместно с Институтом психиатрии Великобритании,
установил, что они развиваются преимущественно при парциальной эпи-
лепсии, средний возраст начала их значительно выше, чем эндогенных, а
межприступные психозы клинически неотличимы от эндогенных. Кроме
того, при дебюте в молодом возрасте постприступные психозы чаще транс-
формируются в межприступные [Adachi N. et al., 1998]. Однако мы в тече-
ние более чем 10-летнего наблюдения за больными эпилепсией (более 1700
больных) ни разу не отмечали межприступного психоза!
Действительно, при эпилепсии наблюдаются психотические состояния
и расстройства настроения, наиболее часто при наличии эпилептического
очага в височной доле, расстройства личности. Эти изменения возникают
при длительном анамнезе и носят характер органического психоза, при ко-
тором когнитивные нарушения у больных эпилепсией преобладают над на-
рушениями мышления. Психические и поведенческие нарушения, а также
изменения личности, во-первых, не всегда наблюдаются при эпилепсии, а
при некоторых формах их не бывает совсем, во-вторых, у некоторых боль-
ных расстройства психики не укладываются в ранее описанные и признан-
ные классическими. Характер связи психозов с припадками до сих пор ос-
тается невыясненным, и появление их непредсказуемо [Devinsky О.,
Vazquez В., 1993; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994].
Конечно, мы не можем согласиться с мнением Л.И. Вассермана (1998),
что чем меньше выражена прогредиентность эпилепсии, тем большее зна-
чение надо придавать личностным факторам болезни. Эпилепсия является
тем Загадочным заболеванием, при котором нет прямой связи между выра-
женностью органического поражения мозга и прогредиентностью болезни,
и характер психопатологических и когнитивных нарушений зависит не от
длительности персистирования припадков, а от формы эпилепсии. Рас-
стройства психики соотносятся также с применяемой терапией. По мне-
нию О. Devinsky, B. Vasquez (1993), ребенок, больной эпилепсией, не обя-
зательно должен иметь ассоциированные психические нарушения. Это де-
монстрируется отсутствием увеличения доли психических расстройств при
эпилепсии несмотря на то, что в целом частота психических заболеваний
возрастает [Taylor D.C., 1996]. Чаще стали наблюдаться так называемые не-
формальные расстройства, гиперактивность и нарушения поведения. По
мнению Э.Л. Максутовой (1998), за последние 15 лет удвоилось число боль-
ных эпилепсией с нарушениями поведения, а число пациентов с хроничес-
кими текущими эпилептическими психозами и слабоумием остается посто-
янным. Клинические проявления медикаментозных осложнений носят
503
системный характер и в первую очередь вызывают нарушения психики
[Вайнтруб М.Я., 1998]. Вероятность развития психоза повышается при на-
личии следующих факторов: индивидуальная чувствительность к препара-
ту, передозировка, комбинация препаратов [Matsuura M. et ah, 1998].
Вызывает удивление упорство тех врачей, которые, видя неэффектив-
ность назначенного препарата, не только не отменяют его, но и подключа-
ют следующий, часто того же фармакологического ряда. Имеются наблюде-
ния, в которых больные эпилепсией получают комбинации из 5—8 АЭП и
нейролептиков, а контроль над припадками не достигается, но при этом
резко возрастают лекарственные осложнения в виде изменений психики: у
83 % больных, по данным Р.А. Харитонова и соавт. (1991). После этого
больные эпилепсией пополняют контингент психиатрических стационаров,
где доля их достигает V4.
Связь органического и психического при эпилепсии всегда преломля-
ется эндогенными структурами, т.е. реакциями самого мозга — его индиви-
дуальной генетической конструкцией и психологическим каркасом личнос-
ти, а также психологическими механизмами защиты, которые возникают
при взаимодействии ребенка, больного эпилепсией, с окружающим обще-
ством. В этом и проявляются взаимоотношения эндогенного и социально-
го. Болезненные проявления эпилепсии пугают окружающих и, конверги-
руясь через негативное восприятие больного членами общества, также
могут оказывать деформирующее влияние на личность больного. Ведь пси-
хика и личность формируются социально! Об этом красноречиво свиде-
тельствует фраза D.C. Taylor (1996): «Больной эпилепсией ребенок может
чувствовать себя абсолютно комфортно до того момента, как у него возни-
кает "унизительный" приступ в присутствии его школьных товарищей».
Больные находятся в зависимости от непредсказуемых и неподвластных
контролю пароксизмальных состояний, представляющих опасность для их
физического и умственного благополучия.
Проанализировав данные литературы, имеющиеся на сегодняшний
день, можно лишь обобщенно выделить четыре ведущих фактора, влия-
ющих на когнитивные функции и вызывающих расстройства психики.
1. Врожденное или приобретенное поражение мозга, которое является
фактором патогенеза как самих приступов эпилепсии, так и изменений
психических функций.
2. Патогенетическое влияние самих приступов при эпилепсии.
3. Побочные эффекты антиэпилептических препаратов.
4. Образ жизни больного и социальные ограничения при этом заболева-
нии.
Учитывая большой опыт отечественных психиатров по изучению пато-
морфоза психических нарушений при эпилепсии [Болдырев А.И., 1984—
2000 , по коррекции этих нарушений [Харитонов Р.А., 1991; Громов С.А.,
1993] и фармакотерапии психопатологических нарушений [Максутова Э.Л.,
1998 , мы не будем подробно останавливаться на этих аспектах и отсылаем
читателя к указанной литературе. В этой главе приводим лишь некоторые
данные по связи психических расстройств с локальными поражениями
мозга и свою точку зрения на тактику терапии этих расстройств.
Патогенез и патофизиология нарушений высших психических функций
и психопатологических расстройств при эпилепсии интенсивно разрабаты-
ваются, но, к сожалению, затраченные усилия не приводят к значительным
результатам.
504
Экспериментальное нейропсихологическое исследование нарушений
высших психических функций при эпилепсии наталкивается на целый ряд
методологических проблем. Разделение высшей нервной деятельности на
сферы довольно условно и методологически еще четко не обозначено: так,
один психолог считает сознание отдельной функцией мозга, другой вклю-
чает в него и когнитивные функции, и поведение — принцип единства со-
знания и деятельности [Ломов Б.Ф., 1984]. По выражению Дельгадо, изу-
чавшего эпилепсию и поведение человека, «сознание без мозга не сущест-
вует, а без поведения его невозможно распознать».
Нарушения высших психических функций могут быть вызваны струк-
турными дефектами мозга, а локализовать дефект таких процессов, как
психические, очень трудно, так как эти функции обеспечиваются сложны-
ми нейронными сетями, представленными в различных отделах и полуша-
риях мозга (распределенные системы).
Такие сложные психические процессы, как, например, память, не яв-
ляются общей функцией мозга, а представляют собой результат совокупной
деятельности различных распределенных систем и испытывают также влия-
ние других сфер психической деятельности.
Возможно лишь говорить о потенциально высокозначимых зонах, оча-
говые поражения которых могут приводить к клинически заметным психи-
ческим нарушениям или выявляемым при нейропсихологическом исследо-
вании. Особую значимость имеют лобные и височные доли.
Локально обусловленные нарушения когнитивных функций начали
пристально изучать в 60-х годах, когда было установлено, что у больно-
го с эпилепсией после двусторонней резекции гиппокампа навсегда ис-
чезла способность к запоминанию недавних событий без каких-либо дру-
гих нарушений интеллектуальных функций. Эксперименты также показа-
ли, что микроинъекции в кору лобных долей препаратов, приводящих к
истощению запасов дофамина, вызывают глубокое нарушение реакций,
связанных с пространственной и временной информацией [Шеперд Г.,
1987].
В настоящее время известны следующие локально обусловленные на-
рушения высших психических функций.
1. Синдром Герстмана. Характеризуется триадой: акалькулия, пальцевая
агнозия, расстройство праволевой ориентации. Возникает при пораже-
нии g.angularis доминантного полушария.
2. Душевная слепота. Невозможность зрительного восприятия предметов.
Возникает при поражении высшей проекционной зоны зрительного
анализатора (поля 19—20, по Бродману) на границе с нижней частью
височной доли.
3. Синдром Клювери—Бьюси характеризуется гиперсексуальностью, по-
терей чувства стыдливости и страха, элементами агнозии на лица. Воз-
никает при поражении амигдалогиппокампального комплекса с обеих
сторон (билатерально).
4. При поражении гиппокампа утрачивается комбинированная информа-
ция о месте и времени прошлых активных действий и сопутствующих
им эмоциях.
5. При поражении правой височной доли возникают отчужденные воспо-
минания и смешение событий.
6. Анозогнозия и аутотопагнозия (с псевдополимелией). Возникает при
поражении верхней теменной извилины субдоминантной гемисферы
(поле 39, по Бродману).
505
7. Аграфия, дизлексия. Возникает при поражении теменной доли.
8. Лобная психика: апатико-абулический и мориоподобный синдром (ду-
рашливость, потеря чувства дистанции, эйфория). Возникает при пора-
жении полюса лобных долей.
9. Пароксизмы дереализации (уже виденного, никогда не виденного, сно-
подобные состояния). Возникают при поражении медиально-базаль-
ных отделов височных долей.
10. Невозможность выполнения произвольных движений даже по подра-
жанию при ясном сознании (DMS). Негативное поле дополнительной
моторной зоны.
Так как когнитивные нарушения и изменения личности наблюдаются
лишь у небольшой части больных эпилепсией, а многие из них имеют
нормальный интеллект и структуру личности, иногда бывает трудно ре-
шить вопрос, являются ли данные нарушения результатом эпилепсии или
они возникают в результате воздействия других факторов (структурное
поражение мозга, прием АЭП, психосоциальные проблемы и др.). Меж-
приступные нарушения могут быть как пароксизмальными (тревога, страх
и др.), так и носить постоянный характер (например, вязкость). Изме-
нения поведения и личности различны в зависимости от очага поражения
мозга: для лобной локализации характерны дефицит внимания, гипер-
активность, пуэрилизм, состояние эйфории и дурашливость; для височ-
ной — нарушение памяти, аутизм, изменение личности по шизофрени-
ческому типу и депрессия [Kudo Т. et al., 1998]. В табл. 8.1 представлены
нарушения высших психических функций при эпилепсии в зависимости
от локализации фокуса эпилептической активности и/или структурного
дефекта.
Таблица 8.1. Классификация нарушений высших психических функций при
эпилепсии
Сфера
психической
деятельности
Нарушения
сознания
+
Нарушение
гнозиса
Нарушение
праксиса
Вид нарушений
психической деятельности
Дезориентированность
Постиктальное спутанное со-
знание
Спутанность сознания
Помраченное сознание
Острое нарушение сознания
Делирий
Кома
Агнозия на лица
Аутотопагнозия, анозогнозия
Нарушение праволевой ори-
ентации
Невозможность выполнения
произвольных движений, даже
по подражанию при полном
сознании
Время
возник-
новения
О
*
о
*
тот а
т
Локальность поражения
(структурные нарушения
мозга или эпилептический
очаг)
Ретикулярная формация
ствола мозга, неспеци-
фическая таламическая
система, гиппокамп и
другие лимбические
структуры и неокортекс
На границе затылочной
и височной долей
Надкраевая извилина
теменной доли субдоми-
нантного полушария
Угловая извилина те-
менной доли
Негативное поле допол-
нительной моторной
зоны
506
Продолжение табл. 8.1
Сфера
IIV rlAJT Ivt* KUrl
деятельности
Нарушение
восприятия
+
Нарушения
концентрации
внимания
Нарушение
эмоциональ-
но-волевой
деятельности
•
Нарушение
поведения
ъ
Вид нарушений
психической деятельности
Сужение объектов восприятия
Дезориентация в пространстве
и времени
Искаженность сенсорного вос-
приятия
Нарушение сенсорной модаль-
ности восприятия
Снижение концентрации вни-
мания и возможности сосредо-
точения
Сужение объема внимания
Нарушения произвольного
внимания
Эмоциональная лабильность
Перепады настроения
Амбивалентность настроения
Отсутствие контроля эмоцио-
нальной и поведенческой дея-
тельности
Трудности в принятии само-
стоятельных решений и дове-
дения действий до конца
Отсутствие элементов мотива-
I1UIX
ЦИК
Нарушение эмоционального
восприятия прошлых активных
действий
Изумленный взгляд
Непроизвольный смех
Двигательные автоматизмы
Двигательные персеверации
Отсутствие программирования
действий
Расторможенность
Гиперактивность
Отсутствие критики и волевых
усилий деятельности
Нарушение произвольной ре-
гуляции поведения
Агрессивность
Амбивалентность поведения
Мориоподобный и апатико-
абулический синдром
Время
вознмк-
новения
*©
♦О
•
*
О А ♦
*© А ♦
▲ ♦
▲
▲
А
*© А
▲ ♦
А
О А
*
*
*©
*о
А ♦
А
> А
А
А
>© А
А
А
Локальность поражения
(структурные нарушения
мозга или эпилептический
очаг)
Затылочная доля, височ-
ная доля
Лобная доля, височная
доля
Затылочная, теменная,
височная доли
Теменная доля
Лобная доля
Височная доля
Височная доля
Лобные, медиально-ба-
зальные отделы височ-
ных долей, лимбическая
система, гипоталамус
Гиппокампов круг
Медиально-базальные
отделы височных долей
Гипоталамическая
область, лобная доля
Теменная доля
Лобная доля, префрон-
тальная область
Лобная доля
Лобная доля
Лобная доля
Височная доля
Лобная доля
Височная доля
Нарушение общей акти-
вации и функциональ-
ного состояния мозга,
степень тяжести зависит
от длительности болезни
и приема АЭП
Лобная доля
507
Продолжение табл. 8.1
Сфера
психической
деятельности
Личностные
особенности
Отчужденное,
ложное сен-
сорное вос-
приятие и ил-
люзии
Вид нарушений
психической деятельности
Время
возник-
новения
Нарушение
обучения
(школьные
проблемы)
Нарушения
мышления
Нарушение
мнестических
функций
Незрелость личности
Повышение возбудимости
Нервозность
Мнительность
Тревожность
Инфантилизм
Эгоцентризм
Внушаемость
Акайрия
Вязкость
Дисфория
Зрительные галлюцинации
Слуховые галлюцинации
Обонятельные галлюцинации
Диссоциативные расстройства
Нарушение схемы тела
Deja vu
Jamais vu
Deja entends
Аутоскопия
Нарушение письма и аграмма-
тизмы
Нарушение выполнения мате-
матического счета и операций
Дисграфия
Дизлексия
Снижения уровня обобщения и
педагогического развития
Трудности анализа и синтеза
материала
Конкретный ситуационный и
наглядно-образный характер
мышления
Нарушение абстрактной и ло-
гической стороны мышления
Нарушение установления при-
чинно-следственных отноше-
ний между понятиями
Обстоятельность, вязкость и
замедление темпа мышления
Нарушение слухоречевой па-
мяти
Нарушение зрительной памяти
Нарушение запоминания про-
странственных отношений
> А
> А
А
> А
А
А
А
А
А
А
*
*
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
А ♦
Локальность поражения
(структурные нарушения
мозга или эпилептический
очаг)
Лобная» височная доли,
чаще правого полуша-
рия
Нарушение общей акти-
вации и функциональ-
ного состояния мозга;
степень тяжести зависит
от длительности болезни
и приема АЭП
Затылочная доля
Височная доля
Основание лобной доли
Теменная доля, преиму
щественно субдоми
нантное полушарие
Теменная доля
Височная доля
Теменная доля
Общие функции мозга;
степень их нарушения
зависит от длительности
и тяжести заболевания и
характера терапии анти-
эпилептическими пре-
паратами
Общие функции мозга;
степень их нарушения
зависит от длительности
и тяжести заболевания и
характера терапии анти-
эпилептическими пре-
паратами
Префронтальные зоны
лобной и височной до-
лей
Затылочная доля
Теменная доля на гра-
нице с затылочной и ви-
сочной
508
Продолжение табл. 8.1
Сфера
психической
деятельности
Общее недо-
развитие речи
I—III уровней
Вид нарушений
психической деятельности
Нарушение кратковременной
памяти (на недавние события;
мгновенного запоминания)
Провалы в памяти
Снижение объема памяти
Контаминация памяти
Потеря памяти (по типу ретро-
градной амнезии)
Нарушение консолидации сле-
дов памяти, порядка запомина-
ния и воспроизведения
Снижение фонетико-фонема-
тического слуха
Ал алия
Сенсорная афазия (нарушение
импрессивной речи)
Нарушение экспрессивной ре-
чи (при общении)
Мнестическая афазия
Моторная афазия (нарушение
экспрессивной речи)
Дизартрия (псевдобульбарная,
бульварная)
Дислексия
Синдром Аспергера
Трудности в понимании ин-
струкций к заданию и выпол-
нению бытовых команд
Регресс речевых навыков
Время
возник-
новения
А ♦
*€>♦
▲ ♦
А ♦
О
▲ ♦
А
А
*0 А
■
А
А
♦О А
«О А
А
А
А
А
Локальность поражения
(структурные нарушения
мозга или эпилептический
очаг)
Нарушение общей
функции мозга, наруше-
ние общей активации
функционального
состояния мозга, сте-
пень тяжести зависит от
длительности болезни и
приема АЭП
Височная доля
Височная доля
Задние лобные доли
Височная доля
Задние лобные отделы
левого полушария мозга
(у правшей)
Органические и функ-
циональные нарушения
состояния мозга. Сте-
пень тяжести зависит от
длительности болезни и
приема АЭП
Примечание. Нарушения психической деятельности могут наблюдаться: * — в мо-
мент припадка; ♦ — при экспериментальном нейролсихологическом исследовании; > —
перед припадком; О — после припадка; ▲ — нарушение, сопутствующее эпилепсии.
Психопатология при эпилепсии представлена в основном агрессивным
поведением, депрессией и психозами. Депрессия при эпилепсии бывает на-
следственной и возникает в течение самого заболевания. К этому предрас-
полагают следующие факторы: патология структуры мозговой ткани, час-
тые приступы; социальные ограничения, связанные с болезнью, тяжелые
жизненные ситуации и проблемы общения; особенности взаимоотношения
в семье (зависимость, гиперопека, отторжение, заниженная самооценка).
Искаженная функциональная асимметрия мозга также играет значитель-
ную роль в развитии депрессии: левосторонние очаги эпилептогенной ак-
тивности (значительно чаще, чем правосторонние) предопределяют частоту
депрессии среди больных эпилепсией.
В опытах на животных экспериментально вызванные очаги эпилепто-
генной активности в височной доле обусловливали агрессивное поведение.
Агрессивное поведение также часто наблюдается при эпилептогенных очагах
в лимбической области [Devinsky О., 1984]. Есть данные о появлении агрес-
509
Крючтидный
пучок
Рис. 8.1. Схема распространения эпилептической активности при доброкачест-
венной парциальной затылочной эпилепсии. Генерализация эпилептического
процесса происходит по нейронным сетям, обеспечивающим сложную психичес-
кую функцию — называние увиденного предмета.
сивного поведения в межприступном периоде у больных с гамартомой гипо-
таламуса с преждевременным половым созреванием [Berkovic S. et al., 1988].
Сопоставление клинических и электрофизиологических характеристик
эпилепсии с нарушением психических функций при данном заболевании
также не всегда корректно. Известно лишь, что полиморфизм припадков,
особенно сочетание тонических, атонических приступов с миоклонически-
ми и парциальными пароксизмами, неблагоприятно отражается на интел-
лектуальном развитии детей. Безусловно, неблагоприятными изменениями
электрогенеза мозга являются такие паттерны, как всплеск-супрессия,
гипсаритмия, замедление основной активности фоновой записи и продол-
женное региональное замедление.
Если изначально дефицит когнитивных функций и поведения не пред-
определен врожденными причинами (дисгенезии мозга и метаболические
нарушения) патоморфоз эпилепсии может приводить к нарушениям психи-
ки и поведенческим расстройствам. При так называемых эпилептических
энцефалопатиях младенчества такой дефицит обусловлен изначально (Ота-
хары синдром, Вест-синдром, ранняя миоклоническая энцефалопатия).
Патофизиологический характер нейродинамических процессов при
эпилепсии еще недостаточно изучен, но уже известно, что при парциаль-
ной эпилепсии возможно описание локально обусловленных синдромов
психических нарушений, а вот при генерализации эпилептического про-
цесса это становится невозможным. Процесс спонтанной синхронизации
нейронов может передаваться по нейронным сетям («скат» возбуждения,
по определению русских нейрофизиологов школы И.П. Павлова), и до*
вольно часто можно наблюдать, как это происходит по тем же сетям, кото-
рые участвуют в обеспечении сложных психических функций или по ассо-
циативным волокнам.
Описание механизма развития припадка и нарушения высших психи-
ческих функций при некоторых формах эпилепсии, имеющих доброкачест-
венный и тяжелый характер, приведено на рис. 8.1, где представлена схема,
имитирующая динамику последовательного вовлечения различного пула
510
нейронов при довольно редкой форме идиопатической затылочной эпилеп-
сии (ИЗЭ) с вегетативными симптомами (общий дискомфорт, тошнота,
боль в животе, головная боль), сопровождающимися девиацией глаз и мо-
торными припадками. Эта форма встречается лишь у 12,8 % пациентов с
ИЗЭ. Схема показывает, что эпилептическое возбуждение распространяет-
ся по путям, обеспечивающим сложную психическую функцию — называ-
ние увиденного предмета.
Особую семиологию имеют припадки при локализации очага в пре-
фронтальной области мозга. Их очень трудно дифференцировать от психо-
генных, так как они сопровождаются аффективными симптомами (ярость,
крик, беспокойство, смех, страх) и выраженными поведенческими анома-
лиями (агрессивность, симуляция, гримасничанье с последующим развити-
ем ареактивности). Однако и при них можно проследить этот марш эпилеп-
тического возбуждения, красиво обозначенный L. Volpi и соавт. (1998) как
«семиологический променад». Н. LUders (1995) при стимуляции передней
части дополнительной моторной зоны префронтального региона лобных
долей получил феномен «блокады произвольных движений» и назвал этот
участок негативным полем дополнительной моторной зоны (поле 6, по
Бродману). Ранее считалось, что эта зона отвечает за вертикальное поддер-
жание туловища и мышечный тонус. Оказалось, функции ее гораздо шире,
несмотря на малые размеры.
К. Tassinari и соавт. (1997) описали особый клинический синдром
Dysexecutive motor syndrome (DMS) — невозможность выполнять произ-
вольные движения даже по подражанию в полном сознании, представив
клиническую картину припадков. Этот синдром встречается в структуре
припадков, возникающих при раздражении негативного поля моторной
зоны, и включает наряду с нарушением психических функций моторные
припадки: 1) негативный миоклонус, проявляющийся мгновенной потерей
мышечного тонуса в туловище и конечностях; 2) приступы падений; 3) еди-
ничные приступы, состоящие из комбинаций как негативных, так и пози-
тивных двигательных феноменов, которые могут проходить «джексонов-
ским маршем» из различных участков моторной коры; при этом наблюдает-
ся каскадное приседание. Во время припадка больной не осознает свои
произвольные действия. Характерна эволюция ЭЭГ во время статуса этой
своеобразной формы эпилепсии. Видеополиграфическая запись показывает
спайки во фронтальных отведениях и в отведениях от вертекса (централь-
ная линия головы). Если нет спайков от вертекса, то не бывает моторного
выражения припадка. Изолированные редкие спайки коррелируют с появ-
лением негативного миоклонуса, а во время продолженной спайк-волно-
вой активности появляется DMS.
Уникальную эпилептическую семиологию имеет и цингулярная эпи-
лепсия, при которой наряду со сложными моторными феноменами, пред-
ставленными «летательными» движениями рук, сгибательно-разгибатель-
ными движениями ног, сгибанием и ротацией туловища и поворотом голо-
вы, наблюдаются выраженные аффективные симптомы и поведенческие
феномены — амбулаторные автоматизмы, качательные движения, отталки-
вание предметов, и возникает остановка речи или вокализация. Остановка
речи в данном случае происходит за счет вовлечения центра Брока в отли-
чие от таковой при роландической эпилепсии, происходящей за счет кон-
вульсий периферического речедвигательного аппарата. Вокализации сопро-
вождаются последующим развитием эмоциональных нарушений со страха-
ми и особым «изумленным» взглядом, улыбкой, гримасами, жеванием и об-
лизыванием губ.
511
Негативное поле
моторной хны
Медиальная поверяюсть
полушария большого мозга
Gynis dngularis
i » :-:ii»:i!M<u
Верхняя речевая зона
(дополнительная
моторная область)
Центральная (роландоеа)
Оеноомоторная область
Речевая зона Верните
Лобный полюс
юры большого
мозга
Затылочный полюс
моры большого
мозга
Речевая хна
Брока
Височный полюс
юры большого
мозга
религиозности
Дугообразный
пучок
Крючювидный
пучок
Рис. 8*2. Схема генерализации возбуждения при цингулярной эпилепсии и эпи-
лепсии негативной моторной зоны. Эпилептическое возбуждение распространяет-
ся по «нефизиологическим» путям, что приводит к полиморфизму судорог, слож-
ным неестественным двигательным актам и психическим нарушениям.
Особая динамика эпилептического возбуждения обусловливает харак-
терную клиническую картину. Распространение этого возбуждения по цин-
гулярному пучку в медиально-базальные отделы височной доли вызывает
появление вегетативных симптомов, особенно характерно покраснение
лица, а перемещение по крючковидному пучку в задненижние отделы лоб-
ных долей вовлекает центр экспрессивной речи. Охватывание эпилептичес-
кой активностью по ассоциативным волокнам лобных долей в целом при-
водит к поведенческим расстройствам. Приступы сопровождаются харак-
терным изменением на ЭЭГ: на фоне диффузной низкоамплитудной актив-
ности появляются острые волны с частотой 3—5 Гц с последующим замед-
лением до 3—4 Гц, и вслед за этим наблюдаются уменьшение амплитуды и
нерегулярная быстрая активность с частотой 16 Гц.
Методы нейровизуализации при цингулярной эпилепсии обнаружива-
ют кавернозные ангиомы, глиомы, а в нашем собственном наблюдении
была фокальная корковая дисплазия gyrus cingularis.
Сопоставляя различные формы эпилепсии, можно только предполо-
жить, что при доброкачественной эпилепсии распространение эпилепти-
ческого возбуждения происходит по нейронным сетям, обеспечивающим
сложные физиологические поведенческие акты, а при тяжелой — по ано-
мальным, навязанным структурными дефектами мозга, приводящими к ге-
нерализации возбуждения, усложнению структуры эпилептического при-
ступа, к сложным и глобальным нарушениям психики (рис. 8.2).
512
При тяжелой эпилепсии в результате этого механизма может происхо-
дить «звучание мозговых систем» даже на значительном отдалении и в дру-
гом полушарии. Нельзя не учитывать также нарушения метаболизма мозга,
о которых мы так мало знаем и которые особенно выражены при эпилепти-
ческом статусе.
В настоящее время установлено, что у многих больных со сложными
парциальными приступами снижены метаболические процессы в лобно-
височных областях в межприступный период. Предполагается, что некото-
рые поведенческие нарушения могут быть результатом снижения функцио-
нальной активности в этих областях, возможно, связанного с усилением
тормозных механизмов или истощением энергетических запасов нейронов.
Гибель нейронов также ассоциируется с гипометаболизмом. Если гипоме-
таболизм коррелирует с функциональной гипоактивностью, то изменение
поведения в межприступном периоде может быть результатом структурных
нарушений на микро- и макроуровне. Например, Е. Bromfield и соавт.
(1990) определили, что депрессия у пациентов со сложными парциальными
приступами может коррелировать со снижением метаболизма в лобных
долях. Ухудшение памяти на недавние события также ассоциируется со
снижением метаболизма в лобных и височных долях. С другой стороны,
аффективные нарушения и расстройства сексуальной сферы обусловлены
функциональной гиперактивностью лимбической системы и, возможно, с
селективными нарушениями в тормозных нейронах. Такой двусторонний
метаболический дефект иногда наблюдается при определении односторон-
него очага эпилептогенной активности в височной доле. Гипометаболизм
при сложных парциальных приступах обычно является ипсилатеральным
по отношению к эпилептогенному очагу [Janz D., 1969].
При эпилептическом статусе происходит эскалация метаболических
расстройств, которые проявляются уже через 5—20 мин после начала под-
держивающейся эпилептической активности. Вначале возникает стимуля-
ция глутаматных рецепторов, в особенности NMDA, повышение уровня
интрацеллюлярного кальция и митохондриальный отек/набухание. Это ак-
тивирует широкий спектр ферментов, вызывает распад протеинов и мем-
бранных фосфолипидов. В силу этого ЭС рассматривается как состояние,
ведущее к повреждению мозга, которое в последующем может прогресси-
ровать. Митохондриальное отравление приводит к тому, что через 1—2 ч
начинается изменение генной экспрессии.
Все эти патологические клеточные процессы имеют продолженное вли-
яние на метаболизм мозга в целом, приводя к нарушению синтеза гормо-
нов и нейропептидов. Известно, что гормоны — это мощные организаторы
нейронных сетей, а нейропептиды значительно улучшают такие функции,
как память и внимание [Шеперд Г., 1987].
М. Aihara и соавт. (1998), изучая влияние фокальной пароксизмальной
активности при лобной эпилепсии на концентрацию внимания у детей, по-
казали, что нарушения ВПФ, выявляемые путем нейропсихологических ис-
следований, зависят от наличия пароксизмальной активности в лобных об-
ластях и не являются следствием таких постоянных влияний, как частота
приступов и лечение. Авторы отметили, что при возникновении спонтан-
ных разрядов пароксизмальной активности в лобных долях нарушается ус-
воение повторных стимулов для поддержания понимания, что ведет в ко-
нечном счете к снижению объема памяти.
Межприступная эпилептиформная активность, или субклиническая
эпилептиформная активность (СЭА), также может отрицательно влиять
на интеллект и эмоциональную сферу больных. Еще в 1936 г. W. Lennox,
513
F. Gibbs заметили, что кратковременные генерализованные пик-волновые
разряды не всегда имеют клиническое проявление. Они наблюдали, что
многие пациенты продолжали активную деятельность (например, пение и
счет) во время регистрации пик-волновых разрядов. Разряды продолжи-
тельностью менее Зев основном клинически не проявляются и относят-
ся к субклинической эпилептиформной активности. СЭА может негатив-
но влиять на высшие корковые функции, что впервые было продемон-
стрировано в 1939 г. Schwab. Он исследовал скорость ответной реакции на
зрительные стимулы (зажигание лампочки). Во время эпилептиформных
разрядов на ЭЭГ у большей части больных реакция замедлялась в 2—
3 раза (но у некоторых больных реакция не изменялась или даже ускоря-
лась).
В последующие годы многие авторы исследовали влияние СЭА при по-
мощи различных тестов: простых моторных (например, письмо, постукива-
ние) или более сложных и чувствительных (например, определение кратко-
временной памяти). Наиболее часто исследование проводилось после про-
вокации СЭА при гипервентиляции и фотостимуляции. Оказалось., что
даже разряды продолжительностью около Vi с могут вызывать когнитивные
нарушения. При продолжительности разрядов более 3 с негативный эф-
фект становился более заметным. Изучение влияния субклинических раз-
радов на высшие корковые функции имеет практическую ценность. Суб-
клинические эпилептиформные разряды (СЭР) могут быть причиной слож-
ностей в обучении, представлять опасность для больного (падение с лест-
ницы, несчастные случаи в транспорте, при переходе улицы), хотя могут и
не вызывать заметных нарушений (иногда их можно выявить лишь при по-
мощи специальных тестов). В исследовании Binnie и соавт. (1987) наблюда-
лись пациенты разного возраста. Когнитивные нарушения наблюдались
приблизительно у половины пациентов в периоде субклинических генера-
лизованных и локализованных разрядов на ЭЭГ. При правополушарных
разрядах были хуже результаты исследований выполнения невербальных
тестов, при левополушарных — вербальных.
Binnie и соавт. обследовали 70 детей (34 мальчика, 36 девочек) в возрас-
те 6—11 лет, у которых наблюдались СЭА. Они установили, что ни один ре-
бенок не смог выполнить невербальные тесты, и только 9 детей не справи-
лись с вербальными тестами.
D.A. Kasteleijn-Nolst Trenite (1988) исследовала влияние субэпилепти-
формных разрядов на способность к арифметическому счету, письму и чте-
нию. При левополушарных разрядах значительно ухудшался результат чте-
ния (на 2 года дети отставали от возрастной нормы). При правополушар-
ных разрядах отставание от возрастной нормы по результатам чтения было
менее заметным, в способности к арифметическому счету пациенты отста-
вали от принятых норм на 1 год независимо от характера разрядов. Чем
чаще возникали СЭР во время выполнения задания, тем хуже был резуль-
тат. Значительное ухудшение результатов чтения (большое количество
ошибок) наблюдалось в тех случаях, когда разряды продолжались более 3 с.
Есть данные о том, что при уменьшении СЭА (например, после терапии
вальпроатами) у большей части детей наблюдается улучшение результатов
тестирования и школьной успеваемости [Kasteleijn-Nolst Trenite D.A.„
1996]. Однако вопрос о применении АЭП спорный, в основном он касается
проблемы, как лечить, если нет самого факта припадка, и продолжитель-
ности терапии. Большинство специалистов склоняются к мнению, что
таким детям надо проводить психологическую коррекцию, задействовать
афферентные системы игровой деятельностью.
514
Дети, страдающие эпилепсией, являются группой риска по развитию
когнитивных нарушений, так как на когнитивную сферу влияет множество
факторов; иногда бывает сложно определить относительную ценность каж-
дого из них. Исследования когнитивной сферы больных эпилепсией дают
противоречивые результаты. Среди таких больных встречаются как дети с
выраженным повреждением мозга и неврологическим дефицитом, так и па-
циенты с неизмененными неврологическим статусом и интеллектом. По-
вреждение структуры мозга, лежащее в основе эпилептических приступов,
тяжесть и частота приступов, частота субклинических приступов (по ЭЭГ)
негативно влияют на когнитивную сферу больных. Антиэпилептические
препараты при рациональной терапии уменьшают частоту приступов и суб-
клинических проявлений на ЭЭГ; следовательно, они положительно влия-
ют на когнитивную сферу больных. Однако сами АЭП, являясь по своей
природе психоактивными, могут оказывать угнетающий эффект, например
препараты барбитуровой кислоты и бензодиазепины. Этот эффект может
быть постоянным, но может и колебаться в течение суток в зависимости от
уровня препарата в плазме крови. Результат различен в зависимости от
применяемых препаратов, их дозы и комбинации нескольких АЭП. Но
средства последнего поколения, особенно ламотриджин, оказывают поло-
жительное действие на когнитивные функции [Бурд Г.С., 1992; Петру-
хин А.С., 1996]. Социально-психологические факторы также влияют на
когнитивную сферу; особенно это касается детей с частыми и тяжелыми
приступами.
С возрастом при персистировании приступов у большинства пациентов
(до 80 % случаев, по некоторым данным) выявляются стойкие нарушения
психики, обусловленные вовлечением обеих височных долей и прежде
всего лимбической системы. Отмечаются интеллектуально-мнестические
или эмоционально-личностные расстройства. Прогрессирующие расстрой-
ства памяти — кардинальный симптом битемпоральной височной эпилеп-
сии. Стойкие мнестические нарушения касаются в первую очередь текущих
событий. Типичны постоянная забывчивость, трудности запоминания но-
вого материала. Происходит ослабление различных видов памяти (модаль-
но-неспецифические нарушения) — вербальной, зрительной. Больные жа-
луются на невозможность вспомнить названия окружающих предметов —
амнестическая афазия (при поражении доминантной гемисферы или би-
темпорально). Иногда нарушения настолько выражены, что заметны в бе-
седе с больным. Мышление замедлено и отличается чрезмерной вязкостью,
фиксацией на одной и той же мысли, обстоятельностью. Главные свойства
предметов и ситуации не вполне дифференцируются от мелочей. Снижает-
ся уровень обобщения, абстрактного мышления; причем интеллект может
оставаться сохранным. Преобладают тугоподвижность, медлительность, ри-
гидность психических процессов; отмечается застойность эмоциональных
переживаний, особенно отрицательного аффекта со злобной раздражитель-
ностью или депрессивной слезливостью и истощаемостью. В старой лите-
ратуре подобные психические нарушения при эпилепсии обозначались тер-
мином «глишроидия». Сохранность интеллекта при ВЭ зависит главным
образом от характера структурных изменений в мозге.
Патогенез психозов пока не изучен. По своей структуре они имеют
сходство с соматогенными психозами [Huber G., 1977]. Вероятность их воз-
никновения повышается при многоочаговой парциальной эпилепсии и
длительном анамнезе заболевания; они наблюдаются приблизительно у 1 %
больных при продолжительности болезни более 20 лет. Имеется больше
шансов возникновения межприступных психозов у лиц, имевших в детстве
515
постприступные психозы [Adachi N. et al., 1998]. Прием барбитуратов также
способствует развитию депрессии. Еще теория Симондса (1962), касающая-
ся эпилептогенных нарушений функций, объясняла клиническую картину
психозов при эпилепсии изменением равновесия между процессами воз-
буждения и торможения в нейрональных синапсах. Эти расстройства до-
стигают максимума в момент приступа, но сохраняются на некотором по-
стоянном уровне в межприступном периоде, вызывая связанные с ними на-
рушения поведения. Отмеченные изменения могут быть результатом усиле-
ния процессов возбуждения, торможения или межнейронального взаимо-
действия. Затем Bear (1979) предложил модель «сенсорно-лимбической ги-
перконнекции». Частая встречаемость психопатологии среди пациентов,
испытывающих страх во время приступов, может быть объяснена этой тео-
рией. Опыты на животных показали, что разрушение лимбической системы
вызывало потребность постоянного общения с другими животными [Mey-
er G. et al., 1978].
Современные методы визуализации (SPECT, диффузно-взвешенная
MRI) показали при повторяющихся парциальных приступах отек и очаго-
вое разрушение нейронов глубинных отделов височных долей, что и под-
твердили морфологические исследования, выявившие, как уже указывалось
в обзоре литературы, гибель воротных нейронов височной доли, предохра-
няющих от избыточного возбуждения лимбическую систему. В результате
этого формируются патологические связи и ненормальные пути циркуля-
ции импульсов в лимбической системе, а в дальнейшем вырабатываются
устойчивые стереотипы патологического поведения.
Таким образом, при дебюте эпилепсии временное расстройство настро-
ения является результатом функциональных нарушений, а органические
ведут к стойким психическим расстройствам. Такого же мнения придержи-
вается и А.И. Болдырев (1984), который считает, что вначале имеются
фрагментарные обратимые психические расстройства, а на поздних этапах
они становятся тотальными и резистентными к терапии.
В настоящее время вновь появились работы с попытками найти какие-
либо существенные изменения обмена веществ в мозге у больных с психи-
ческими нарушениями при эпилепсии. Однако полученные результаты
можно считать более чем скромными. Биохимической основой этих рас-
стройств, по мнению А.Л. Максутовой и В. Фрешер (1998), вероятно, явля-
ется нарушение обмена аминов или недостаточность гамма-аминомасля-
ной и фолиевой кислот. Однако Т. Fujimoto и соавт. (1998) не обнаружили
существенной разницы в уровне нейроаминов в базальных ганглиях при
эпилептических психозах, шизофрении, эпилепсии без психозов, однако у
здоровых лиц уровень N-ацетиласпартата был выше.
Позитивные черты при эпилепсии. Утверждение, что поведенческие
особенности больных эпилепсией всегда приводят к плохой социальной
адаптации и могут рассматриваться как патологические, неверно. Извест-
но, что эпилепсия сочетается с такими позитивными чертами, как глубина
эмоционального восприятия, интуиция, творческая одаренность. Многие
произведения искусства, философские труды, религиозные откровения
принадлежат больным эпилепсией. Многие знаменитые творческие деяте-
ли страдали эпилепсией. Поэтому в 20-х годах существовало мнение о взаи-
мосвязи эпилепсии и гениальности и даже издавалось специальное перио-
дическое издание по эвропатологии, которое было посвящено связи гени-
альности с психопатологическими уклонами. Неизвестно, влияла ли бо-
лезнь на экстраординарные способности, выраженные амбиции, талант и
успех этих исторических личностей. Скорее всего эти случайные ассоциа-
516
ции возникают при эпилепсии, как при любом широко распространенном
мультифакториальном заболевании, встречающемся во всех социально-
экономических слоях общества у людей с различными способностями
и природными данными. Список гениальных людей впечатляет: в нем и
великие полководцы, и государственные деятели (легендарная королева-
воительница бриттов Боадицея, Александр Македонский, Юлий Цезарь,
Ганнибал, Жанна д'Арк, Иван IV, Петр I, Наполеон), и религиозные деяте-
ли (апостол Павел, пророк Магомет), выдающиеся философы и ученые
(Пифагор, Сократ, Аристотель, Исаак Ньютон, Блез Паскаль, Жан-Жак
Руссо), и промышленник, изобретатель динамита и учредитель самой пре-
стижной премии Альфред Нобель, и гении литературы (Ф.М. Достоевский,
Л.Н. Толстой, Эдгар По, Байрон, Диккенс, писатель и математик Льюис
Кэрролл), и великие музыканты (Никколо Паганини, Гектор Берлиоз,
М.П. Мусоргский), и художник Винсент Ван-Гог. Портреты некоторых
представлены на коллаже.
Возможно, именно под влиянием болезни появились своеобразные из-
менения личности в виде эгоцентризма, склонности к длительной фикса-
ции на эмоционально-окрашенных переживаниях, к взрывам аффекта,
чрезмерной обстоятельности мышления, скрупулезности, копания в себе,
«застревания» на мелочах. Большую роль в творческой деятельности играет
феномен, который особенно выражен у людей с эпилепсией — «ускорение
мыслей» и «поток сознания». Именно эти феномены позволяют составлять
неожиданные ассоциации, мыслить глобальными категориями, что необхо-
димо для разработки творческой проблемы. Недаром синонимом к слову
«вдохновение» является термин «творческая аура» — состояние высшего
напряжения эмоционально-интеллектуальной энергии, доступное лишь не-
многим. Может быть, если бы эти люди не страдали эпилепсией, то судьба
их сложилась бы по-другому.
Религиозность. С древнейших времен предполагалось сущест-
вование связи между эпилепсией и религией. Эти предположения были ос-
нованы на том, что при эпилептических психозах очень часто возникают
религиозно-экстатические видения, а иногда после однократного генерали-
зованного припадка — случаи внезапного обращения в веру. Известно, что
у многих знаменитых религиозных деятелей (апостол Павел, пророк Маго-
мет и других святых) наблюдались эпилептические припадки [Carrazana E.
et al., 1999].
Одно из наиболее красочных описаний галлюцинаций религиозного
характера приводится в легенде о Жанне д'Арк. По-видимому, у Жанны
д'Арк была редкая форма музыкогенной рефлекторной эпилепсии с экста-
тической аурой, так как приступы провоцировались звоном церковных ко-
локолов. Жанна д'Арк родилась в 1412 г. в деревне Домреми близ Лоррей-
на. «Мне было 13 лет, когда я услышала голос Бога — моего заступника и
наставника. В самый первый раз, когда я услышала его голос, я была очень
испугана: это было в середине дня летом в саду моего отца. Я отчетливо
слышала его голос справа, со стороны нашей церкви; оттуда же исходило
свечение... Позже я слышала голос Бога каждый раз, когда начинали зво-
нить церковные колокола... Голос всегда руководил моими действиями, и я
всегда его хорошо узнавала и понимала. Он наставлял меня быть хорошей и
чаще ходить в церковь. Однажды он сказал, что мне необходимо идти во
Францию и воздвигнуть осаду перед Орлеаном. Я отвечала, что я бедная де-
вушка и не искушена ни в верховой езде, ни в сражениях. Но он повторял:
ступай, ступай... Не было и дня, чтобы я не слышала голос Бога, мне он так
необходим...».
517
Религиозная аура или религиозные ощущения в период, предшествую-
щий приступу (в течение нескольких часов или дней), были описаны мно-
гими авторами. Но наиболее ярко и наглядно представил религиозные ощу-
щения, связанные с эпилептическими приступами, Ф.М.Достоевский.
Д.Д. Мережковский называл Ф.М. Достоевского «тайновидцем духа». Уди-
вительно четко и задолго до научных разработок Ф.М. Достоевский в про-
изведении «Идиот» у одного из главных персонажей — князя Мышкина —
описал разнообразные психические нарушения — статус фуг, феномен от-
чуждения, агнозию на лица и особое состояние, приводящее к возникнове-
нию религиозности,— экстатическую ауру: «...Ум, сердце озарялись не-
обыкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все беспокойства
как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойст-
вие, полное ясной, гармоничной радости и надежды, полное разума и
окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только
предчувствием той окончательной секунды (никогда не более секунды), с
которой начинался сам припадок... это напряжение ненормальное, если
самый результат, если минута ощущения, припоминаемая и рассматривае-
мая уже в здоровом состоянии, оказывается в высшей степени гармонией,
красотой, дает неслыханное и негаданное дотоле чувство полноты, меры,
примирения и восторженного молитвенного слития с самым высшим син-
тезом жизни?., затем вдруг как бы что-то разверзлось пред ним: необычай-
ный внутренний свет озарил его душу. Это мгновение продолжалось, может
быть, полсекунды; но он, однако же, ясно и сознательно помнил начало,
самый первый звук своего страшного вопля, который вырвался из груди его
сам собой и который никакою силой он не мог бы остановить. Затем созна-
ние его угасло мгновенно, и наступил полный мрак».
В последнее время в Калифорнийском университете Сан-Диего (США)
проведены обследования групп людей с высокоамплитудной эпилептичес-
кой активностью в височных долях, с повышенной религиозностью, и в
докладе на заседании Society for Neuroscience в Новом Орлеане в октябре
1997 г. V. Ramachandran было высказано предположение, что эту актив-
ность генерирует нейронный комплекс, находящийся в нижней части ви-
сочной доли на границе с amygdala, и что он эволюционно возник с целью
поощрения консолидации популяций людей, внутриплеменной лояльнос-
ти, укрепления родственных связей, стабильности племенных кланов.
Таким образом, был сделан первый шаг в открытии нейроанатомического
представительства человеческой религиозности и было установлено, что
специфическая часть мозга ответственна за обработку религиозного опыта.
Эпилептические припадки вызывают повреждение путей, которые со-
единяют области мозга, распознающие сенсорную информацию, и указан-
ные зоны височной доли (гиппокамп дает этой информации эмоциональ-
ный контекст). Люди с височной эпилепсией часто становятся религиозны-
ми (в 25 % случаев, по данным V. Ramachandran). Возможно, это происхо-
дит потому, что в момент приступа усиливаются нейронные сообщения
между нижними отделами височной коры и amygdala, эмоциональным ар-
битром мозга, и, таким образом, все события воспринимаются в специаль-
ном значении. С другой стороны, под воздействием эпилептического раз-
ряда могут меняться нейронные схемы, создавая новые условия для мыш-
ления и определяя готовность к абстракции и уходу от реальности.
V. Ramachandran и его коллеги из Университета Калифорнии в Сан-Диего
проверили эти предположения, наблюдая пациентов с височной эпилеп-
сией — добровольцев с яркими религиозными убеждениями и группу
людей, чье отношение к религии было неизвестным. Обследуемым показа-
518
ли 40 слов, включая нейтральные, сексуальные, неприличные слова и рели-
гиозные термины. Исследовали вегетативные реакции пациентов и потен-
циалы мозга. Здоровые нерелигиозные люди реагировали только на сексу-
альные термины. Сексуальные и религиозные слова возбудили религиоз-
ных субъектов. С моей точки зрения, реакцию на неприличные слова и
сексуальные символы можно объяснить лишь с исторических филологичес-
ких позиций. В дохристианскую эру нецензурные слова люди использовали
как сакральные слова при проведении языческих обрядов. Введение хрис-
тианства наложило запрет как на сами обряды, так и на сопровождающие
их символы, в результате чего они были вытеснены в подсознание. Они
возникают у воспитанных и культурных людей лишь во время вербальной
агрессии, во время припадка или при эпилептических психозах.
Больные височной эпилепсией реагировали лишь на религиозные тер-
мины в экспериментах, проводимых V. Ramachandran: «Это люди, которые
говорят, что в момент приступа видят Бога. Они будут говорить, что ощу-
щают единение со Вселенной, внезапное чувство озарения или что они
чувствуют себя в примирении с Господом».
Эти данные подкрепляются и новейшими наблюдениями Е. Carrazana и
соавт. (1999) из Университетской медицинской школы Майями (Южная
Флорида, США). При обследовании 5 субъектов с Гаити, «одержимых духа-
ми» (обряд Вуду), у 2 обнаружили активность нейронального комплекса в
том же регионе, что и V. Ramachandran и соавт., у 2 — битемпоральную и у
1 — спонтанную и фотосенситивную генерализованную эпилептическую
активность, причем последний был единственным мужчиной в этом на-
блюдении.
Результаты исследований вызвали широкий всплеск эмоций и мнений,
спектр которых разнится от убеждений, что в каждом человеке заложена
«божественная искра», которая открыта лишь избранным и скрыта для
большинства какими-то материальными или духовными барьерами, до за-
явлений ярых атеистов и сатанистов, что религиозность и любовь к Богу —
«продукт больного человеческого мозга».
Однако группа калифорнийских ученых постоянно подчеркивает, что
результаты их исследований не предполагают сведение религии к вопросу о
химии мозга: «Эти исследования никоим образом не отрицают существова-
ния религиозного опыта и самого Бога. Они просто помогают понять,
какие области человеческого мозга при этом вовлекаются [Ramachan-
dran V., 1997].
Craig Kinsely, эксперт в области нейропсихологии Ричмондского уни-
верситета штата Вирджиния, назвал это исследование «интригующим» и за-
явил: «Люди пока лишь снаружи прикасались к граням сознания, а это ис-
следование погрузилось в глубь него. Пока затруднительно полагать, чело-
веческий ли разум создал Бога или Бог сотворил человеческий разум. Этот
вопрос очень волнует людей, но любые выводы пока являются преждевре-
менными». Известны случаи внезапного обращения в веру, связанного по
времени с началом приступов или существенным увеличением их частоты.
На ЭЭГ в моменты религиозного экстаза отмечалась эпилептиформная ак-
тивность [Cirignotta F., Todesco C.V., Lugaresi E., 1980].
Конечно, религиозность не является постоянной характеристикой при
эпилепсии; приступы религиозного экстаза и выраженная религиозность
наблюдались только у небольшой группы больных.
Частные вопросы. Проблема школьного обучения — это первая и наи-
более сложная социальная проблема, с которой сталкивается больной эпи-
лепсией в детском возрасте. Способность к обучению и его качество скла-
519
дываются из многих компонентов и в основном определяются качеством
когнитивных функций человека. Иногда дети, страдающие эпилепсией,
чувствуют себя более ущербными в обычной школе, чем живущие в специ-
альных интернатах, и это также оказывает негативное влияние. Но в интер-
натах дети лишены родительского воспитания и душевного тепла.
Еще в 1980 г. Н. Baird и соавт. определили, что у детей с низкой школь-
ной успеваемостью чаще наблюдаются патологическая картина на ЭЭГ и
аномалия вызванных потенциалов, чем у детей с хорошей успеваемостью.
Все дети с эпилепсией в этом исследовании получали терапию, хорошо
контролирующую их приступы. У детей с низкой успеваемостью, страдаю-
щих эпилепсией, была обнаружена выраженная гиперреактивность вызван-
ных ответов на слуховые и зрительные стимулы в лобных долях и чрезмер-
но выраженный 9- и 6-ритм в периоде покоя. У детей, страдающих эпилеп-
сией, независимо от их успеваемости, были обнаружены распространенные
острые волны. У здоровых детей с низкой успеваемостью (по сравнению с
детьми с хорошей успеваемостью) была обнаружена более высокая частота
острых волн и межполушарная асимметрия. Был сделан вывод о том, что
для детей с нарушением способности к обучению характерно наличие на
ЭЭГ острых волн, независимо от того, есть у них эпилептические приступы
или нет.
При решении проблемы школьной неуспеваемости у здоровых детей и
особенно при эпилепсии необходимо выяснение роли доминантности по-
лушария головного мозга. Искаженная функциональная асимметрия мозга
может быть определяющей в неспособности ребенка воспринимать и усва-
ивать школьный материал. Исследованиями Сперри (1981) было установле-
но, что в норме левое полушарие доминирует в отношении речи, сложных
произвольных движений, чтения, письма и счета. Правое же полушарие от-
ветственно в основном за неречевые функции — распознавание сложных
зрительных и слуховых образов, тактильное восприятие, восприятие про-
странства, формы и направления, а также интуицию [Шеперд Г., 1987].
В исследование P. Camfield были установлены более низкие результаты
по счету в уме у детей с левосторонним очагом эпилептогенной активности
в височной доле.В перечисленных выше исследованиях (кроме D.A. Kas-
teleijn-Nolst Trenite и соавт., 1990) не выполнялся мониторинг ЭЭГ во
время выполнения заданий. Однако результаты исследований D.A. Kas-
teleijn-Nolst Trenite подтвердили факт, что чтение контролируется левым
полушарием [Bakker D., Vinke J., 1985], и арифметический счет является
функцией, вовлекающей оба полушария [Levin H., Spiers R, 1985]. Некото-
рые исследователи не находят существенной связи между левосторонним
поражением и дизлексией [Camfield et al., 1984; Seidenberg et al., 1986].
Школьная успеваемость детей, страдающих эпилепсией, ниже, чем у
здоровых детей (даже в период отсутствия приступов), и не всегда это свя-
зано с коэффициентом интеллекта (IQ), хотя многочисленные исследова-
ния и указывают, что уровень 1Q бывает чуть выше 70. Школьная успевае-
мость этих детей хуже ожидаемой для их возраста и IQ. Самые плохие ре-
зультаты отмечаются по арифметическому счету и диктанту; чуть лучше по
пониманию прочитанного и распознаванию слов, но надо принимать во
внимание то обстоятельство, что счет и диктант всегда ограничены во вре-
мени, а мыслительные способности у больных замедлены. Обычно с воз-
растом успеваемость ухудшается. Ранний возраст дебюта, большая длитель-
ность эпилепсии, наличие у ребенка генерализованных клонико-тоничес-
ких судорог ассоциируются с плохой успеваемостью по арифметике. Другие
факторы (например, количество принимаемых АЭП), по мнению D.A. Kas-
520
teleijn-Nolst Trenite (1996), не оказывают значительного влияния, хотя, по
нашим наблюдениям и классическим работам [Trimble M., 1987], фенито-
ин, фенобарбитал и бензодиазепины негативно влияют на внимание, крат-
ковременную память и принятие решений, а политерапия замедляет бы-
строту реакций и движений.
Показано, что около четверти всех детей, страдающих эпилепсией, от-
стают на 2 года или более относительно норм, принятых для их возраста по
пониманию прочитанного (при нормальном IQ). Результаты у мальчиков
хуже, чем у девочек. При определении способности к арифметическому
счету различий по полу не обнаружено [Seidenberg M. et al., 1986]. Результа-
ты чтения у детей с левополушарной эпилептогеннои активностью более
низкие, чем при правосторонних разрядах эпилептиформной активности
[Kasteleijn-Nolst Trenite D.A. et al., 1990]. По отношению к арифметике
такая последовательность не была найдена. Не только дети, но и стра-
дающие эпилепсией подростки показали более низкий результат по пони-
манию прочитанного, чем соответствующие им по полу, возрасту и интел-
лекту подростки из контрольной группы [Clement M., Wallace S., 1990]. Ре-
зультаты чтения в целом были более низкими у пациентов с миоклоничес-
кими приступами, парциальными приступами со вторичной генерализа-
цией и ГТКС, а в исследовании Seidenberg и соавт. (1986) — с ГТКС и аб-
сансами.
Дети с нетяжелыми формами эпилепсии, посещающие обычную
школу, по результатам написания диктанта (восприятие слов на слух и их
правописание) сравнивались с контрольной группой. Их результаты были
хуже, чем у здоровых детей, по количеству ошибок на сто диктуемых слов.
У страдающих эпилепсией детей наблюдалось больше замещений одной
буквы другой, больше исправлений и неисправленных ошибок. Ошибки,
связанные с незнанием правил, наблюдались не чаще, чем в контрольной
группе. Существенное значение различных форм эпилепсии в этом иссле-
довании не установлено. К сожалению, сравнительные рандомизированные
исследования по формам эпилепсии проводились недостаточно, что значи-
тельно снижает ценность накопленного опыта.
Если коэффициент интеллекта меньше 70, то такого ребенка можно
считать умственно отсталым, что довольно часто наблюдается при раннем
дебюте эпилепсии [Forgsgren L., 1990]. Существуют специфические эпилеп-
тические синдромы или эпилептические энцефалопатии раннего детского
возраста, при которых умственная отсталость отмечается в 70—90 % случа-
ев. Клиническая картина таких эпилептических энцефалопатии описана в
предыдущих главах. Диагноз эпилепсии у этих больных еще более сложен,
так как при умственной отсталости больной не может адекватно описать
свои ощущения, а органический дефект является следствием пренатально-
го поражения и предопределяет умственную отсталость и неблагоприятный
прогноз [Sillanpaa М., 1996].
Необходимо знать, что олигофрения может быть проявлением хромо-
сомной патологии, дезорганизующей морфогенез мозга на ранних этапах
развития, особенно при распознаваемых изменениях фенотипа — наличии
множественных малых аномалий развития и пороков.
Эпилептические припадки при хромосомных аномалиях встречаются
часто, особенно они характерны для трисомии-20, частичных трисомий 4р,
5р, 8р, 10р, 2q, 14q, причем при последней описано характерное сочетание
эпилептических приступов и атетоза, а при синдроме 20р присоединяются
тонико-клонические судороги и тремор. При частичных моносомиях при-
падки наблюдаются также часто и характерны для следующих частичных
521
делеций хромосом: 2р-, 12р', 20р-, lqt 4q'f 7q~, 18qr, кольцевых хромосом 20
и 21. Наиболее полное исследование электроклинических проявлений
кольцевой хромосомы 20 представлено М. Canevini и соавт. (1998) на осно-
вании описания 3 случаев синдрома г20, характеризующегося умственной
отсталостью, нарушением поведения и эпилепсией. Эпилептические при-
падки при хромосомных аномалиях нами были отмечены в 27 % случаев
[Петрухин А.С., 1986]. Общей характеристикой эпилептического синдрома
при хромосомных аномалиях является его резистентность к противоэпи-
лептической терапии. Сами припадки отличаются полиморфизмом, преоб-
ладают клонические судороги мышц лица, глазодвигательные и оперку-
лярные, переходящие в генерализованные тонико-клонические судороги.
Миоклонические абсансы характерны для делеций длинного плеча хромо-
сомы 15 и синдрома Ангельмана [Elia M., Guerrini R. et al., 1998].
Мы наблюдали судороги, резистентные к терапии, у ребенка с инвер-
сией 7-й хромосомы. Приводим краткое описание клинической картины.
Больной Г., 6 лет, наблюдался амбулаторно в течение 2 лет. Раннее психомо-
торное развитие с задержкой темпа: голову держит с 4 мес, сидит с 9 мес, ходит с
1,5 лет. Эпилептические припадки впервые развились в возрасте 1 года и пред-
ставляли собой тонико-клонические судороги. Назначение фенобарбитала было
неэффективно, а при применении смеси Серейского судороги трансформирова-
лись в атипичные абсансы и миоклонические. При обследовании обращено вни-
мание на слабо выраженный комплекс неспецифических малых аномалий разви-
тия: голова округлой формы, лицо плоское, уплощенная переносица, кончик носа
клювовидный, гипотелоризм. Мышечный тонус был снижен. Это дало основание
заподозрить хромосомную патологию. При цитогенетическом исследовании обна-
ружена инверсия хромосомы 7.
Компьютерная томография мозга патологии не выявила. На ЭЭГ отмечены
изменения биоэлектрической активности в теменных и затылочных долях в виде
разрядов острых волн и замедление основного ритма. Эпилептические приступы
были купированы назначением вальпроата натрия, однако и после этого мальчик
отставал в интеллектуальном развитии.
Анализ результатов ЭЭГ-исследования у наблюдаемых детей позволил
отметить общие черты, отражающие морфогенез нервной системы при хро-
мосомных нарушениях: расстройство становления и формирования корко-
вого ритма, задержка редукции медленноволновой активности, наличие па-
тологических волн S-и 9-диапазонов. ЭЭГ-исследования позволили вы-
явить 3 типа нарушений электрической активности, отражающие аномалии
морфогенеза*.
1-й тип: нарушение становления и формирования коркового ритма со
сглаженностью межзональных различий, задержка редукции медленновол-
новой активности с патологическими волнами 6- и в-спектра (2р+, 4р\ 5q*>
7q-, 14\ трисомии р2б).
2-й тип: выраженная генерализованная эпилептическая активность (1<г,
4(г, 9q\ 15q\ 7p\ inv 7).
3-й тип: высокоамплитудные волны с участками отсутствия биоэлект-
рической активности (супрессивно-взрывной тип ГЭА), отражающие гру-
бые аномалии типа голопрозэнцефалии (13q+, полная трисомия 13 и 18).
•Хромосомные аберрации обозначаются: трисомия-20 — дополнительная хро-
мосома и ее номер; частичная трисомия — это удвоенный участок хромосомы,
номер хромосомы и плечо (р — короткое, q — длинное) со знаком «+»; моносомия —
полная или частичная утрата хромосомы, номер хромосомы и плечо (р — короткое,
q — длинное) со знаком «—».
522
Очевидно, что дисгенезия мозга при хромосомной патологии выража-
ется в задержке психомоторного развития, нарушении мышечного тонуса,
эпилептических приступах; в части случаев имеются локальные неврологи-
ческие симптомы, характерные для пороков развития нервной системы, яв-
ляющихся основной составляющей фенотипа хромосомной патологии.
Нарушения поведения при эпилепсии отмечаются у 27 % больных, по
данным О. Devinsky, B. Vazquez (1993). По мнению этих авторов, не суще-
ствует единого эпилептического характера или эпилептической конститу-
ции, можно лишь говорить об ассоциации с различными нарушениями в
когнитивной и аффективной сферах. Поведенческие нарушения при эпи-
лепсии могут возникать как во время самого приступа, так и в межприступ-
ном периоде; при парциальной эпилепсии они могут наблюдаться как
предвестники приступа.
Основные состояния, отождествляющиеся с эпилептическими чертами
личности, представлены ниже.
Вязкость — это особенность стиля межличностного взаимодействия,
характеризующаяся длительным настойчивым вербальным контактом, от-
личающимся частыми повторами фраз, обстоятельностью мышления, пе-
дантичностью. Вязкость часто встречается у больных с височной эпилеп-
сией, особенно при локализации очага эпилептической активности в левом
полушарии [Brandt N. et al., 1985]. У больных с идиопатической генерали-
зованной эпилепсией вязкость также встречается чаще, чем в контрольной
группе. Вязкость является результатом действия совокупности таких факто-
ров, как лингвистические нарушения, замедление процессов мышления,
психологическая зависимость, потребность в постоянном контакте.
Аффективные нарушения. Встречаются описания депрессии в продро-
мальном (предшествующем приступам), приступном, постприступном и
межприступном периодах. В продромальном периоде (за несколько часов
или дней до приступа) депрессия наблюдается довольно часто. По частоте
аффективных изменений во время приступа депрессия стоит на втором
месте после страха и тревоги [Devinsky О. et al., 1991]. В некоторых случаях
ощущение тревоги и тоски сохраняется в течение нескольких часов и дней
после окончания приступа. В редких случаях длительный депрессивный
аффект отмечался после статуса абсансов или простых парциальных при-
ступов. В межприступном периоде наиболее часто (приблизительно у 80 %
больных) наблюдаются элементы депрессии, и почти 40 % пациентов стра-
дают эндогенной депрессией [Mendez M. et al., 1986; Robertson M., 1987].
Своевременная диагностика и лечение депрессии — чрезвычайно важные
задачи, так как следствием депрессии наиболее часто выступает суицид.
Эпилепсия не является абсолютным противопоказанием для приема анти-
депрессантов. Несмотря на то что антидепрессанты могут привести к по-
нижению порога судорожной активности, большинство пациентов нор-
мально переносят эти препараты; учащения приступов при этом не наблю-
дается [Ojenmann L. et al., 1987].
Расстройства в виде тревожности у больных эпилепсией наблюдаются
довольно часто. Тревожность и ассоциированное чувство страха могут воз-
никать в виде ауры простых парциальных приступов, психологической ре-
акции на появление других предвестников приступа (страх перед ожидае-
мым приступом), а также в постприступном и межприступном периодах и в
виде панических атак. Необходимо учитывать, что эти расстройства встре-
чаются при некоторых соматических заболеваниях (гипертиреоидизм, ги-
погликемия, феохромоцитома, синдром Кушинга, гипо- или гиперкальцие-
мия) и таких состояниях, как синдром абстиненции при алкогольной зави-
523
симости и при привыкании к седативным препаратам (особенно бензодиа-
зепинового ряда), отравлении кокаином или амфетаминами и др., с кото-
рыми необходимо проводить дифференциальный диагноз. Впрочем, мно-
гие из перечисленных выше состояний могут сочетаться с эпилепсией.
Тревожность и страх в периоде приступов — это наиболее частые аф-
фективные симптомы при простых парциальных припадках. У 10—15 %
больных с парциальными эпилептическими приступами аура представля-
лась в ощущении чувства страха [King D., 1977; Silberman E., 1985]. Наибо-
лее часто тревожность и страх возникают при локализации эпилептогенно-
го очага в переднемедиальных отделах височной доли; очаг в поясной изви-
лине также может сопровождаться этими симптомами [Meyer G. et al,
1978]. Выраженность ощущений широко варьирует от легкой нервозности
до выраженного чувства ужаса. Как и другие симптомы парциальных при-
ступов, страх возникает внезапно и продолжается кратковременно (от 30 до
120 с) [Devinsky О., 1993]. Панические атаки, напротив, развиваются в тече-
ние нескольких минут и продолжаются более 5 мин. В статусе простых пар-
циальных приступов (продолжительность более 10 мин) страх отмечается
редко. Страх в периоде приступа связан с психопатологическими чертами,
отмеченными у некоторых пациентов.
Постприступный страх или тревожность у ряда больных наблюдается в
течение нескольких часов или дней после приступа. Обычно это отмечается
после серии сложных парциальных приступов, аура которых также заклю-
чается в ощущении страха. Тревожность во время и после приступов лечит-
ся при помощи АЭП.
Страх и тревожность в межприступном периоде отмечены более чем у
66 % больных эпилепсией [Mittan R. et al., 1982], причем наиболее часто
при парциальной форме с локализацией эпилептогенного очага в лимби-
ческой области, а также у больных с первично-генерализованной формой
эпилепсии. Например, у 3 из 20 пациентов с ювенильной миоклонической
эпилепсией наблюдались панические атаки [Мухин К.Ю. и др., 1995].
При выраженных тревожных и панических нарушениях межприступно-
го периода должна проводиться поведенческая и фармакологическая тера-
пия (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты и ингибиторы мо-
ноаминоксидазы).
Сведения о частоте агрессивного поведения среди больных эпилепсией
крайне противоречивы. Агрессивное поведение у мальчиков встречается
чаще. Необходимо учитывать факторы риска его появления, которые могут
определяться задолго до дебюта приступов. Агрессивное поведение может
быть обусловлено социальными причинами: низким социально-экономи-
ческим уровнем и жестоким обращением с ребенком. У многих больных аг-
рессивное поведение отмечалось еще в раннем детстве до дебюта приступов
и было обусловлено органическим повреждением мозга, когнитивными на-
рушениями и терапией барбитуратами. Агрессия может наблюдаться перед
приступом, в момент приступа, в постприступном и межприступном пери-
одах. В продромальном периоде могут отмечаться раздражительность или
вербальная агрессия. Во время приступа агрессия наблюдается крайне
редко. В исследовании A. Delgado-Escueta и соавт. (1981) только у 19 из
5400 пациентов, приступы которых исследовались методом видео-ЭЭГ-мо-
ниторинга, отмечалось агрессивное поведение. В приступном периоде на-
блюдается чаще вербальная, реже физическая агрессия; она бывает направ-
лена против неодушевленных объектов. В момент сложных парциальных
приступов агрессивные акты могут возникнуть спонтанно или как реакция
на стимулы внешней среды. Обычно больной отталкивает тех, кто к нему
524
прикасается; реже это более сложные, целенаправленные действия. Вообще
агрессия в период приступа заключается в спонтанных, нецеленаправлен-
ных, стереотипных агрессивных действиях. Наиболее часто агрессивное по-
ведение (вербальное или физическое) наблюдается после ГТКС, реже после
парциальных приступов, в периоде неполного восстановления сознания.
В этом состоянии ограничение движений больного (сдерживание их, т.е.
то, что очень часто делается с благими намерениями родственниками боль-
ных) может спровоцировать агрессию, которая исчезает при прекращении
ограничения движений. Агрессия также может возникнуть при развитии
постприступного психоза, особенно если он сопровождается параноидным
бредом и устрашающими галлюцинациями. Надежные, фундаментальные
исследования, касающиеся агрессии в межприступном периоде в общей
популяции больных эпилепсией, отсутствуют, однако, по некоторым опи-
саниям, агрессия чаще встречается при височной эпилепсии: по данным
J. Lindsay (1979), у 36 % больных и у 5—50 % больных эпилепсией в целом в
исследованиях различных авторов. У 35 % пациентов с локальным пораже-
нием височной доли и агрессивным поведением после темпоральной лоб-
эктомии агрессия прекратилась [Falconer M., 1973]. Более мягкие формы
агрессивного поведения (раздражительность) отмечались у 30 % больных
по сравнению с 2 % в контрольной группе [Devinsky О. et al., 1991].
Во время эпилептического приступа могут наблюдаться такие диссоци-
ативные расстройства, как деперсонализация (нарушение восприятия своего
тела и своего «Я», ощущение себя автоматом, чувство отчужденности от
своих психических процессов) и дереализация (нарушение восприятия объ-
ектов внешней среды, ощущение нереальности внешнего мира). При пар-
циальных формах эпилепсии деперсонализация наблюдалась у 15 % боль-
ных эпилепсией, дереализация — у 18 % и аутоскопия (видение самого себя
со стороны) — у 6 %. Эти результаты получены при использовании структу-
рированных опросников. Многие диссоциативные расстройства могут быть
объяснены с позиции локального поражения мозговых структур вследствие
пароксизмально возникающих нейродинамических нарушений и после-
дующей реактивной сосудистой дисциркуляции. Функциональная асим-
метрия мозга и здесь имеет большое значение, поэтому эти расстройства
укладываются в классическое поражение правого полушария мозга (Бабен-
кова СВ., 1971], такие как негативный фантом (кажущееся исчезновение
реально существующей части тела), ощущение фрагментации своего тела,
агнозия на лица и в виде классического синдрома, описанного Н. Несаеп,
W. Penfield и соавт. (1956). Синдром представляет собой сочетание одно-
сторонней (левосторонней) пространственной агнозии с нарушением визу-
ально-конструктивной способности, апраксией, нарушением топографи-
ческих представлений и понятий, односторонней соматогнозией, дизлек-
сией, акалькулией.
Неясно, встречаются ли диссоциативные расстройства в межприступ-
ном периоде. Состояния «двойственности личности» были описаны при
достижении контроля за приступами и нормализации межприступной эпи-
лептиформной активности медикаментозным путем. Одним из этих состоя-
ний может быть «альтернирующее состояние сознания», описанное Г. Гру-
ле. Он образно сравнивает это явление с «сознанием бабочки, которая ни-
чего не знает о сознании гусеницы», т.е. по окончании сумеречного состоя-
ния наступает полная амнезия психотических переживаний, а при возник-
новении его они появляются снова [Груле Г. и др., 1967]. Более длительный
период нарушенного сознания называется «пориомания», в течение кото-
рого больной уходит из дома и может путешествовать на большие расстоя-
525
ния с последующей амнезией всех событий этого периода (статус фуг). Эти
состояния описаны у больных эпилепсией, но не зафиксированы докумен-
тально (нет данных ЭЭГ, видеомониторинга). Патофизиология пориома-
нии не выявлена. Возможно, что эти состояния возникают после длитель-
ных приступов или серий приступов и представляют собой постприступ-
ный психоз, или делирий.
Прекрасной иллюстрацией альтернирующего состояния сознания яв-
ляется история жизни знаменитого писателя Льюиса Кэрролла. Он внушал
себе, что писатель Льюис Кэрролл и его преподобие Чарлз Лутвидж До-
джсон* — разные люди. В 1890-х годах Эдвард Бок, редактор «Дамского до-
машнего журнала», популярного в то время, навестил его в Оксфорде и
предложил написать продолжение «Алисы». «Вы ошибаетесь, мистер Бок,—
был ответ.— Перед вами не тот, кто вам нужен».— «Так ли я вас понял,
мистер Доджсон? — не унимался Бок.— Вы хотите сказать, будто вы не
Льюис Кэрролл и не писали «Алисы в стране чудес?». Мистер Доджсон
ушел и тут же вернулся с одним из своих сочинений по математике: «Вот
что я написал». Бок вспомнил, что его лицо при этом «не выражало ничего,
кроме сочувствия редактору, который совершил глупейшую ошибку»**.
Сексуальные нарушения наблюдаются приблизительно у половины па-
циентов, страдающих височной эпилепсией (ВЭ); выявлялись гипосексу-
альность, снижение либидо, импотенция, а также сексуальные девиации
(К.Ю.Мухин).
Есть данные о том, что сексуальная активность повышалась после аде-
кватного контроля приступов при помощи терапии или после успешной
темпоральной лобэктомии. Гасто описал изменения при эпилепсии височ-
ной доли: гипосексуальность, гипоактивность, агрессивность. Клювер и
Бьюси описали синдром с противоположными изменениями (гиперсексу-
альность, агрессивность и зрительная агнозия), проявляющийся у обезьян
после билатеральной темпоральной лобэктомии.
Результаты исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что
частота сексуальных нарушений у мужчин с ВЭ составляет 71 %. Сексуаль-
ные нарушения проявлялись в виде гипосексуальности, гиперсексуальности
и нарушений эякуляции [Мухин К.Ю., 1989]. Как у мужчин, так и у женщин
доминирующим нарушением была гипосексуальность. Задержка пубертатно-
го развития у подростков с ВЭ констатируется в 48 % случаев. Высоки часто-
та нарушений менструального цикла (до v5 больных) и развитие поликистоза
яичников при височной эпилепсии у женщин. Фертильность снижается у
31 % пациентов. В отдельных публикациях сообщается о возможности разви-
тия гипотиреоза, остеопороза и гиперпролактинемического синдрома при
ВЭ. Длительная терапия АЭП, особенно барбитуратами, и в составе полите-
рапии может вызывать аналогичные изменения [Полунина В.В., 1998].
Гиперсексуальность в межприступном периоде проявляется редко и
также может быть результатом действия антиэпилептических препаратов
(ламотриджин).
Психопатология. Ранее считалось, что среди больных эпилепсией час-
тота нарушений психики значительно выше, чем среди здоровых людей.
Если же сравнивать с другими хроническими заболеваниями ЦНС, то уро-
вень психопатологии повышен незначительно (это касается психозов, деп-
рессии, тревожности) или же частота этих нарушений одинакова. Однако
больные эпилепсией госпитализируются в психиатрические учреждения
* Настоящая фамилия писателя.
** Дж.Винтерих. Приключения знаменитых книг.— М., 1975.
526
значительно чаще, чем при других хронических заболеваниях, что свиде-
тельствует о повышенном риске развития психозов [Whitman S. et al., 1984].
Вопрос о преобладании психопатологии при височной эпилепсии по срав-
нению с другими видами эпилепсии окончательно не решен. В исследова-
ниях с применением шкалы психопатологических нарушений значитель-
ной разницы не выявлено. У взрослых пациентов, страдающих эпилепсией,
психологические проблемы наблюдались в 29 % случаев (из них 51 % со-
ставляли больные с височной эпилепсией); 7 % больных были госпитализи-
рованы в связи с психическими нарушениями (из них 21 % больных с ви-
сочной эпилепсией). При обследовании личностные нарушения выявля-
лись у 69 % больных с височной эпилепсией, у 58 % больных с генерализо-
ванными судорожными приступами и у 24 % больных с другими видами
эпилепсии.
Психозы. Галлюцинаторно-паранондный статус обычно является час-
тью клинической картины как при лобной, так и при височной эпилепсии.
В единственном перспективном исследовании, включающем детей, височ-
ная эпилепсия была ассоциирована с повышенным риском развития пси-
хоза (у 10 % детей с эпилептогенным очагом в височной доле отмечалось
развитие психоза в межприступном периоде за период 30-летнего наблюде-
ния). Однако этот вопрос является спорным, данные различных исследова-
ний противоречивы [Schmitz В., Wolf Р., 1991].
Психозы, связанные с приступами Дифференциальный диагноз делирия
и психоза в околоприступном периоде сложен. Делирий — это комплекс
признаков, включающий в себя транзиторное нарушение сознания, сниже-
ние внимания, нарушение ориентации, грубые когнитивые расстройства,
вегетативную дисфункцию (обычно повышен тонус симпатической части
вегетативной нервной системы), изменение цикла сон — бодрствование,
психомоторное возбуждение. Делирий может начинаться остро или подо-
стро; обычно наблюдается мерцание симптомов. Напротив, при постпри-
ступных психозах менее выражено нарушение внимания; бред и галлюци-
нации более систематизированы и структурированы, чем фрагментарные
фантазии во время делирия.
Бессудорожный эпилептический статус редко напоминает психоз, чаще
развивается делирий. В период статуса абсансов или атипичного статуса аб-
сансов наблюдаются частичное нарушение сознания, дезориентация, сни-
жение внимания и очень редко онейроид. Статус сложных парциальных
приступов (при локализации эпилептогенного очага в височной или лоб-
ной доле) обычно представляет собой серию приступов с восстановитель-
ными периодами между ними; однако на ЭЭГ в межприступном периоде
также определяются локализованные разряды. Обычно такие больные дез-
ориентированы, сонливы, хотя возможно психомоторное возбуждение,
особенно если движения больного сдерживаются. Статус простых парци-
альных приступов встречается реже; его труднее дифференцировать от пер-
вичных психических нарушений. У таких больных наблюдаются галлюци-
нации, аффективные нарушения и диссоциативные феномены при сохра-
нении сознания. В исследовании P. Wolf (1982) психоз наблюдался у 4 из 29
больных в периоде статуса простых парциальных приступов. ЭЭГ является
основным методом, выявляющим атипичные случаи бессудорожного стату-
са. Однако на ЭЭГ изменения могут и не регистрироваться при простых
парциальных приступах и при сложных парциальных приступах при нали-
чии очага в лобной доле.
Около 25 % всех психозов при эпилепсии наблюдается в постприступ-
ном периоде [Schmitz В., Wolf Р., 1991]. В типичных случаях приступы уча-
527
щаются, и развитие психоза наблюдается через 1—2 дня после серии при-
ступов. Психозы часто возникают после серии ГТКС (первичной или вто-
ричной генерализации). Для постприступных психозов характерны выра-
женные аффективные нарушения. Обычно наблюдается спонтанное выздо-
ровление, хотя при плохом контроле приступов эпизоды психоза могут ре-
цидивировать. Прогноз развития психозов труднопредсказуем, антипсихо-
тические вещества не всегда эффективны. Для пациентов высокого риска
по развитию психозов О. Devinsky рекомендует использовать лоразепам
(мерлит) в комбинации с хлорпромазином.
Психозы в постприступном периоде эпилепсии отличаются от шизо-
френии. Преобладают зрительные, а не слуховые галлюцинации, нет гру-
бых изменений личности и эмоциональной холодности (сохранение «теп-
лого аффекта») [McKenna P. et al., 1985]. Инкогерентность мышления, не-
гативные симптомы, аутистические черты и кататония встречаются реже,
чем при шизофрении. Исход этих психозов более благоприятен, чем при
шизофрении; необходимость в госпитализации и приеме нейролептиков
возникает реже. Однако не всегда возможно разграничение психоза при
эпилепсии и шизофрении; возможно и одновременное развитие эпилепсии
и шизофрении. Приводим показательную в этом отношении историю бо-
лезни.
Больной А., 13 лет. Диагноз при поступлении: эпилепсия с изменениями
личности.
Анамнез заболевания: поступает повторно. Первая госпитализация в 1993 г. в
связи с эпилептическими припадками. После выписки больших судорожных при-
падков не было, сохранились лишь абсансы («остановка взгляда»). Лечился амбу-
латорно. Принимал тегретол и конвулекс. Принимал галоперидол, так как испы-
тывал страхи и слуховые, обонятельные и зрительные обманы. Эти явления у
мальчика наблюдались параллельно с припадками с 1992 г. Летом 1993 г. усили-
лись страхи, галлюцинации. Резко ухудшилось поведение: стал агрессивен по от-
ношению к матери и детям на улице. Был госпитализирован во ВНЦПЗ, где по-
ставлен диагноз: шизофрения. Получал лечение тераленом (эффекта не было),
аминазином, азалептином. Выписан с назначением тегретола, азалептина и седук-
сена. После выписки страхи и галлюцинации сохранялись, стал несколько спо-
койнее, но «совершенно потерял память». Не мог учиться в школе. Через некото-
рое время состояние вновь ухудшилось, принимал различные препараты, но они
действовали короткое время (неулептил, тизерцин, стелазин). Припадков с 1995 г.
нет. Принимает постоянно финлепсин. Весной 1997 г. состояние вновь ухудши-
лось: усилились навязчивые страхи заражения (моет постоянно руки), по много
раз проверяет, закрыта ли дверь, выключен ли газ; когда чистит зубы, считает до
определенного числа. Стал снова более агрессивным. Продолжаются страхи, гал-
люцинации. Настроение колеблется; чаще оно сниженное до слезливости.
Анамнез жизни: мать 39 лет, инженер, в настоящее время не работает. Мало-
эмоциональная, обстоятельная, «вязкая». Отец 42 лет, образование юридическое,
преподает в институте. С 2-летнего возраста ребенка не воспринимает, он ему ме-
шает жить. По характеру вспыльчивый, несдержанный. Избил ребенка за то, что
тот плакал: «Накормлен, напоен — чего орешь?»; заявлял, что детей заводят сла-
боумные, от ребенка одни неприятности. Неприятие сына, грубое с ним обраще-
ние послужили причиной развода родителей.
Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины,
обострением хронического пиелонефрита во второй половине, угрозой выкидыша
на протяжении всей беременности. С 3 мес беременности периодически находи-
лась на стационарном лечении, получала спазмолитики и уросептики. Роды сти-
мулировали на сроке 8,5 мес, так как, со слов матери, ребенок перестал шеве-
литься. Родился в «синей» асфиксии, но закричал сразу. Масса при рождении
3350 г. К груди приложен на 5-й день, выписан на 12-й день. До 2 мес ребенок
был вялый, после 2 мес стал возбудимым, постоянно кричал. Прививки начали
528
проводить только после 1 года. Раннее развитие: голову держит с 2 мес, сидит с
8 мес, ходит с 1 года 2 мес, первые слова в 8—9 мес, простая фраза около 1 года,
развернутая фраза с 1,5 лет.
Дошкольный период: в детский сад пошел в 3,5 года, посещал его неохотно:
«Мне там плохо». В детском саду чувствовал себя одиноким, игрушкам предпо-
читал книги. Любил слушать, когда ему читают, самостоятельно читать начал с
5 лет. В детском саду общался только с одним мальчиком, и то только тогда,
«когда было настроение».
Соматический статус: выглядит соответственно возрасту. Внутренние органы
без патологии.
Неврологический статус: выявляется рассеянная микроневрологическая симп-
томатика.
Психический статус: на беседу идет охотно. Ориентирован правильно. На-
строение несколько снижено. Аффективно лабилен, плаксив, тревожен. Речь сма-
занная, скороговоркой, порой малопонятная. О своих болезненных переживаниях
рассказывает отстраненно, без эмоциональной реакции. Хорошо помнит, что его
раньше беспокоили приступы, помнит, чем лечился. Дома и на улице кажется,
что за ним кто-то следит; когда оборачивается, видит тень человека. В голове
слышит мужской голос, который указывает ему, что делать. Испытывает страх за-
болеть, отравиться газом; моет руки по 27 раз в день; проверяет, выключены ли
утюг, плита (9 раз); проверка сопровождается счетом. Боится ездить в транспорте,
особенно в метро (страх упасть на рельсы). Также бывает, что, лежа в постели,
видит скелеты или волосатую руку, которая тянется к нему.
ЭЭГ — легкие диффузные, неэпилептиформные патологические изменения;
эпилептической активности и пароксизмов не отмечено.
Заключение: анализ клинической картины заболевания в динамике сложен и
противоречив. Вместе с тем можно отметить, что на ранних возрастных этапах ос-
новными болезненными проявлениями являлась легкая задержка статических
функций с двигательной расторможенностью и обшесоматической ослабленное-
тью. На этом фоне в 7-летнем возрасте впервые возникли судорожные пароксиз-
мы, характер которых был полиморфным. На фоне проводимой терапии послед-
ние постепенно редуцировались, и с 1995 г. ребенок не получает противосудорож-
ной терапии. Однако наряду с этим в 1994 г. впервые возникают страхи навязчи-
вой структуры, расстройства восприятия, как слуховые императивные, так и уст-
рашающие зрительные. Отмечалась генерализация страхов и вместе с тем отчет-
ливо выступало своеобразное изменение личности, с одной стороны, по аутисти-
ческому типу, с другой — по психопатическому с агрессивными тенденциями и
гебефренными включениями. При осмотре обращает на себя внимание астени-
ческое телосложение, сутулость, отмечаются двигательные навязчивости, речь
смазанная, скороговоркой, приближающаяся к шизофазии. Эмоционально изме-
нен: спокойно рассказывает о своих болезненных переживаниях, и в то же время
бывают моменты, когда становится крайне тревожным, ажитированным. Время
проводит за чтением либо дразнит детей. Интеллект формально сохранен.
Заключительный диагноз: шизофрения. Шубообразное течение. Острый гал-
люцинаторно-параноидный синдром. Синдром навязчивых страхов.
Синдром «форсированной нормализации». Термин «форсированная нор-
мализация» впервые введен Н. Landolt в 1958 г. для описания острых пси-
хозов, развивающихся вслед за быстрым достижением успешного контроля
приступов или уменьшением эпилептиформной активности на ЭЭГ. Его
появление вызывает разочарование у врачей и ощущение безнадежности у
пациентов. Этот феномен наблюдается крайне редко, хотя, по данным не-
которых исследователей, он определяется в 8 % всех психозов при эпилеп-
сии [Wolf P., 1982]. Он может быть обусловлен быстрой титрацией дозы,
что дискредитирует препарат. Этот психоз отличается более выраженным
клиническим полиморфизмом, чем другие психозы межприступного пе-
риода. Предполагаемыми механизмами являются антагонизм АЭП и фо-
лиевой кислоты и повышение допаминергической активности. Болынинст-
529
во больных положительно реагируют на терапию антипсихотическими ве-
ществами. Предполагается, что форсированная нормализация приводит
также и к развитию аффективных нарушений (депрессия и мания) при эпи-
лепсии.
Приводим выписку из истории болезни больной Г.
Больная Г., 26 лет. Диагноз: криптогенная височная (палеокортикальная)
эпилепсия со сложными парциальными и вторично-генерализованными присту-
пами. Жалобы: приступы с выключением сознания и судорогами, повышенная
возбудимость, трудности концентрации внимания.
Анамнез заболевания. В 3,5 года перенесла поствакцинальный энцефаломие-
лит (вакцинация против натуральной оспы). Приступы с 11 лет. Возникала аура в
виде запаха «жженой резины» с последующим выключением сознания, застыва-
нием, фиксацией взора и ороалиментарными автоматизмами. Частота — до 10 раз
в месяц. С 12 лет — вторично-генерализованные судорожные приступы с часто-
той до 2 раз в месяц.
Анамнез жизни. Развитие психических, речевых и моторных навыков — по
возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций в анамнезе нет.
Менструальная функция не нарушена.
Неврологический статус. Центральный парез VII, XII черепных нервов спра-
ва. Мышечный тонус нормальный. Парезов конечностей нет. Сухожильные реф-
лексы умеренно оживлены, DS, патологических рефлексов нет. Координация чет-
кая. Легкий статический тремор пальцев рук. Эмоционально лабильна.
ЭЭГ. На фоне сохранного основного ритма (9 Гц, 70 мкВ) регистрируется
продолженное замедление (в 0-ритме) в правой височной области.
КТ. Умеренно выраженная диффузная корковая атрофия с асимметричным
расширением правой сильвиевой щели.
Лечение. Проводимая терапия — депакин ISO мг/сут и фенобарбитал
25 мг/сут. Эффекта не отмечено. В клинике был добавлен тиагабин (габитрил),
начиная с дозы 5 мг/сут в один прием, постепенно увеличивая до 30 мг/сут. На
дозе 30 мг/сут появились побочные эффекты в виде головокружения, легкого по-
шатывания, увеличения статического тремора в руках. В течение 2 нед степень
выраженности этих побочных эффектов значительно уменьшилась. Доза тиагаби-
на была увеличена до 40 мг/сут в 2 приема. Наблюдалось значительное урежение
частоты приступов: сложных парциальных — до 1—2 раз в месяц, генерализован-
ные отсутствовали. На ЭЭГ — некоторое замедление основной активности фоно-
вой записи; региональное замедление в правой височной области практически не
регистрируется. Одновременно с урежением приступов и улучшением ЭЭГ воз-
никли психопатологические симптомы. Появились выраженная дисфория, коле-
бания настроения — от тоскливого и мрачного до злобно-агрессивного. Постоян-
но искала повод, чтобы придраться к родителям, сильно кричала, жестикулирова-
ла, была возбуждена, говорила, что ей плохо от лекарств. Жаловалась на ощуще-
ние постоянного «психического напряжения», тревоги, дискомфорта. Во время
осмотра категорически потребовала от врача снизить дозу тиагабина. На замеча-
ние врача о возможности учащения приступов при снижении дозы отвечала:
«Пусть лучше будут припадки, но я не могу переносить это лекарство: мне очень
плохо, я постоянно в напряжении». Тиагабин был постепенно отменен, и увели-
чена доза депакина до 1500 мг/сут. Проявления феномена «насильственной нор-
мализации» исчезли, однако частота приступов увеличилась.
После фармакологического подавления припадков патоморфоз эпилеп-
сии приводит к развитию сумеречных состояний и психозов примерно у
5 из 100 больных, получающих терапию антиконвульсантами. По мнению
G. Schorsch, двигательная и психическая активность находятся в антаго-
нистических взаимоотношениях. Замечено, что при появлении психотичес-
ких симптомов эпилептическая активность затухает и происходит посте-
пенное замедление основной активности фона со снижением амплитуды на
ЭЭГ. В связи с этим возникает предположение, что в основе психозов
530
лежат не электрические процессы, а метаболические нарушения, накопле-
ние продуктов аномального обмена после прерывания приступов и быстрая
их утилизация при развертывании припадка. Очаги гипометаболизма не по-
зволяют утилизировать аномальные продукты обмена, а антиэпилептичес-
кие препараты не дают развиться приступу. Их накопление и приводит к
токсической энцефалопатии и развитию психоза. Большое значение имеет
блокада кортикофугальных волокон с растормаживанием подкорковых об-
разований и лимбической системы.
На основании анализа литературы и собственных наблюдений приво-
дим факторы риска, определяющие наиболее вероятное развитие межпри-
ступных и постприступных психозов.
1. Дебют эпилепсии в детском возрасте.
2. Сложные парциальные приступы и полиморфизм припадков.
3. Эпилептогенный очаг в височной (чаще) или в лобной доле.
4. Левополушарный эпилептогенный фокус.
5. Глиальная опухоль, гамартома или фокальная кортикальная дисплазия.
6. Политерапия АЭП с высокими дозами барбитуратов, гидантоинов и
бензодиазепинов.
7. Продолжительность эпилепсии более 10 лет.
В заключение необходимо ответить на самый главный вопрос: кому и
как лечить больного с эпилепсией? Учитывая единодушное мнение всех
специалистов, что частота нарушений высших корковых функций и глуби-
на психических расстройств более выражены при раннем дебюте эпилеп-
сии и большей длительности персистирования приступов, очевидно, что
целями врача-невролога являются ранняя диагностика и адекватная тера-
пия эпилепсии, а затем длительная работа педагога и психолога. Необходи-
мо как можно раньше использовать корригирующие психотерапевтические
методики, а в случае достижения контроля приступов — и ноотропные пре-
параты. Если психопатологические нарушения преобладают, то в этих слу-
чаях лечение проводится при участии психиатров. Но основая цель — до-
стижение надежного контроля приступов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белов В.П., Казаковцев Б.А. Психозы и слабоумие при эпилепсии//Журн. невропа-
тол. и психиатр.— 1987.—№ 6.— С. 817—822.
Болдырев А.И. Патоморфоз личностных изменений у больных эпилепсией//Журн.
невропатол. и психиатр.— 1989.— № 6.— С. 50—53.
Вассерман Л.И. Психологическая диагностика при эпилепсии//Соврем. психиатр.—
1998.— Спец. выпуск. Эпилепсия.— С. 22—26.
Груле Г. и др. Клиническая психиатрия.— М.: Медицина, 1967.— 830 с.
Каннабих Ю. История психиатрии— М.: ЦТР МГП ВОС, 1994.— 542 с.
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия.— М.: Медицина, 1994.— 671 с.
Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии.— М.: Наука,
1984.-443 с.
Максутова Э.Л. Психофармакотсрапия эпилепсии.—Берлин — Вена: Блэквелл Вис-
сеншафтс—Ферлаг.— 1998.— 180 с.
Максутова Э.Л. Психопатология при эпилепсии//Соврем. психиатр.— 1998.—
Спец.выпуск. Эпилепсия.—С. 4—9.
Петрухин А.С., Никонов В.П. Неврологические нарушения при хромосомных ано-
малиях у детей//Журн. невропат, и психиатр.— 1986.— № 3.— С. 351—354.
531
Мухин К.Ю., Левин Л.Г., Никанорова М.Ю. Ювенильная миоклоническая эпилеп-
сия//Журн.неврол. и психиатр.— 1995.— № 3.— С. 17—21.
Шеперд F. Нейробиология.— М.: Мир, 1987.— Т.2.— 368 с.
Wallace S. Epilepsy in children.— U.K.: Chapman and Hall Medical, 1996.— 647 p.
Bakker D.J., Vinke /. Effects of hemispheric-specific stimulation on brain activity and
reading in dyslectics//CHnical and Experimental Neuropsychology.— 1985.—
Vol.7.- P. 505-525.
Baird H. W. et al. Neurometric evaluation of epileptic children who do well and poorly in
school//Electroencephalography and Clinical Neurophysiology.— 1980.— Vol.48.—
P. 683-693.
Binnie CD. et al. Interactins of epileptiform EEG discharges and cognition//Epilepsy Re-
search.- 1987.- Vol.1.- P. 239-245.
Bromfield E.B. et al. Cerebral metabolism and depression in patients with complex partial
seizures//Epilepsia.- 1990- Vol.3l— P. 625-626.
Camfield P.R. et al. Epilepsy after a first unprovoked seizure in childhood//Neurology.—
1984.-Vol.35.-P. 1657-1660.
Camfield P.R., Camfield C.S. The prognosis of childhood Epilepsy//Seminars in Pediatric
Neurology.- 1994.- №2.- P. 102-110.
Carrazano E. et al. Epilepsy and Religious Experiences: Voodoo Possession//Epilepsia,—
Vol.40, № 2.- P. 239-241.
Ramachandran V.S. Perception of phantom limbs, D.O.Hebb lecture. Invited review artic-
le//Brain.- 1998.
Elia M. et al. Myoclonic Absense-Like Seizures and Cromosome Abnormality Syndro-
mes//Epilepsia.- 1998.- Vol.39, №6.- P. 660-663.
Devinsky O., Bear D. Varieties of aggressive behavior in temporal lobe epilepsy//
AmerJ.Psychiatry.- 1984.- Vol. 141.- P. 651-656.
Devinsky O. Interictal behavioral changes in epilepsy.— In Epilepsy and Behavior.— Eds.
O.Devinsky, W.H.Theodore.- New York: Wiley-Liss, 1991.- P. 1-21.
Devinsky O., Vazques B. Behavioral changes associated with Epilepsy//Neurologic clinics.
Behavioral Neurol.- Vol.11, №1.- P. 127-149.
Falconer M.A. Reversibility by temporal-lobe resection of the behavioral abnormalities of
temporal-lobe epilepsy//New.Engl.J.Med.— 1973.— Vol. 289.— P. 451—455.
Forsgren L. et al. Epilepsy in a population of mentally retailed children and adults//Epi-
lepsy Research.— 1990.— Vol. 6.— P. 234—248.
Kasteleijn-Nolst Trenite D.G. Cognitive aspects.— In: Epilepsy in children.— Ed. S.Wal-
lace.- U.K.: Chapman and Hall Medical, 1996.- P. 581-600.
Kudo et ai The chronics Hallucinatory-Paranoid State of symptomatic Localization-Re-
lated Epilepsy Studied by CCTV/EEG Monitoring//Epilepsia.- 1998.- Vol.39,
Suppl.5.— P.58.
Levin H.S., Spiers PA. Acalculia.— In: Clinical Neuropsychology.— Eds. K.H.Heilman
and E.Valenstein.— New York: Oxford University Press.— P. 97—115.
Linddsay /. et al. Long-term outcome in children with temporal lobe seizures.III: Psychi-
atric aspects in childhood and adult life//Dev. Med. Child Neurol.— 1979.—
Vol.21.-P. 630-636.
Mendez M.F. et al. Depression in Epilepsy//Arch Neurol.— 1986.— Vol. 43.— P. 766—
770.
McKenna P.J., Kane J.M., Parrish K. Psychotic symptoms in epilepsy/Amer.J.Psychia-
try.- 1985.-Vol.142.- P.895-904.
OJemann L.M. et al. Effect of psychotropic medications on seizure control in patients with
epilepsy//Neurology.- 1987.-Vol.37.- P. 1525-1527.
Robertson M.M. et al. The phenomenology of depression in epilepsy//Epilepsia.— 1987.—
Vol. 28.- P. 364-372.
Seidenberg M. et al. Academic achievement of children with epilepsy//Epilepsia.— 1986.—
Vol.26.- P. 753-759.
Глав а 9
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз эпилепсии сложен: вернее, значительные трудности вызывает опре-
деление ее нозологической принадлежности — точный описательный диа-
гноз с указанием формы эпилепсии, типа припадка, характера течения забо-
левания. Н. Doose (1995) предупреждал, что диагноз эпилепсии не должен
ограничиваться «глобальными синдромологическими определениями», а не-
обходимо всестороннее обследование больного эпилепсией. Правильный
диагноз складывается из раскрытия причин припадка, анализа возникнове-
ния и распространения приступа, что важно для определения возможных
симптоматических зон. Точный диагноз важен не сам по себе; он преследует
или предполагает реальную цель — излечение больного от эпилепсии.
В связи с большими успехами в разработке методов лечения эпилепсии, эф-
фективность которых составляет в детском возрасте 80 % случаев, необходи-
мо определить форму эпилепсии и назначить лечение не по типу припадков,
а в соответствии с формой эпилепсии. Парадоксальным для нашей медици-
ны является тот факт, что обследование детей с приступами фебрильных су-
дорог и аффективно-респираторными пароксизмами проводят более тща-
тельно, чем обследование больного с настоящей эпилепсией, что и приводит
в большинстве случаев к постановке бессмысленного диагноза — «судорож-
ный синдром». Обследование должно быть рациональным и информатив-
ным. Не требуют дорогостоящего и всестороннего обследования больные с
впервые возникшими фебрильными приступами, судорогами при спазмофи-
лии, инфекционных заболеваниях, в частности менингите и энцефалите, с
первично-генерализованными тонико-клоническими приступами, абсанса-
ми при идиопатической генерализованной эпилепсии. При некоторых фор-
мах эпилепсии можно ограничиться анамнезом, осмотром больного и иссле-
дованием ЭЭГ, например, в случаях ювенильной миоклонической эпилеп-
сии. Другие же пациенты требуют более тщательного клинического обследо-
вания по общеевропейским стандартам помощи при эпилепсии (рекоменда-
ции комиссии ПАЕ, 1998), согласно которым диагноз эпилептических при-
ступов, синдромов классифицируется на основании наблюдения за припад-
ками, субъективных данных, полученных от опроса пациента и свидетелей, в
совокупности с данными электроклинического исследования.
Классификация синдрома требует уже более расширенных исследова-
ний, включая методы нейровизуализации, нейропсихологическое и генети-
ческое исследования. Для адекватного выявления патологических изме-
нений на ЭЭГ необходимо не менее 12 каналов регистрации и не менее
20 мин исследования с проведением процедур активации (см.главу б). При
подозрении на первично-генерализованные припадки следует проводить
ЭЭГ-бодрствования после депривации сна, т.е. после 3—4-часового реду-
533
цированного ночного покоя. Более длительное запрещение сна в большин-
стве случаев не является необходимым и несет в себе опасность провока-
ции приступов. Некоторые формы эпилепсии требуют регистрации ЭЭГ во
сне и непрерывного видео-ЭЭГ-исследования. Такого расширенного об-
следования требуют больные с приступами фокального генеза и сложными
парциальными припадками, идиопатической генерализованной формой
эпилепсии с частыми клонико-тоническими припадками и статусом абсан-
сов [Doose H., 1995]. В последнее время разработаны за рубежом, но не
применяются в России методы мобильной регистрации ЭЭГ (Holter-EEG-
системы) — непрерывная запись ЭЭГ в течение суток, днем и во сне, не на-
рушая образа жизни пациента. Такая запись позволяет выявить ЭЭГ-пат-
терны почти у 90 % пациентов.
ЭЭГ в дифференциальной диагностике эпилепсии, с одной стороны,
необходима, с другой — может возникнуть отчетливая опасность сделать
выводы в результате неправильной оценки ЭЭГ. «Не каждый, кто исполь-
зует электроэнцефалограф, разбирается в электроэнцефалографии» [Mat-
thes A., 1982]. Оценка ЭЭГ ребенка требует большого опыта и особенной
осторожности при интерпретации, так как широта вариантов нормы даже в
ограниченных возрастных интервалах чрезвычайно велика. Имеется боль-
шое количество конституциональных вариантов, которые часто интерпре-
тируются неправильно. Гипервентиляция у детей (в отличие от взрослых)
часто приводит к массивному замедлению кривой, которая очень похожа
на эпилептические изменения. В детской ЭЭГ может иметь место даже ги-
персинхронная активность, не отражающая наличие эпилепсии. У детей со
здоровым мозгом фотосенситивность обнаруживается в 8 %, пики и волны
в спокойной ЭЭГ — в 2 %, а также фокальные острые волны — в 2 % случа-
ев [Doose Н., 1995]. Разумное сопоставление ЭЭГ-находок и клинической
картины и называется электроклинической корреляцией, которая является
основанием для диагностики эпилепсии.
Методы нейровизуализации раскрывают этиологию заболевания, про-
гноз и перспективы в планировании хирургического лечения. В нашей
стране доступны компьютерная томография и магнитно-резонансное ис-
следование. Ценность последнего наиболее высока, особенно при проведе-
нии исследования в режимах Т1 и Т2 с применением контраста с использо-
ванием солей Gadolinium. В этих случаях возможно выявить гиппокампаль-
ный склероз и кортикальные дисгенезии. Другие методы нейровизуализа-
ции, такие как фотоэмиссионная КТ (ФКТ),— особенно полезны у детей с
экстрагиппокампальными приступами и в межприступном периоде, когда
она выявляет эпилептогенные зоны с низким уровнем оксигенации; позит-
ронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в клинической практике необходи-
ма только для предоперационной подготовки пациентов. Еще более огра-
ничены показания для ангиографии *- только в случае подозрения на арте-
риовенозную аневризму или опухоль.
Должны быть исключены метаболические, хромосомные, наследствен-
но-дегенеративные заболевания, которые, кроме специфических феноти-
пических черт, нервных и нервно-мышечных расстройств, имеют своеоб-
разные, резистентные к терапии эпилептические припадки. При подозре-
нии на эти заболевания должны проводиться генетические исследования,
включая кариотипирование, анализ ДНК, определение активности фер-
ментов в биологических жидкостях (кровь, моча и цереброспинальная жид-
кость), клетках и тканях при митохондриальных болезнях.
В чем же причина неправильно установленного диагноза эпилепсии?
Таких причин несколько. Они имеют как объективный, так и субъектив-
534
ный характер. В основе объективных ошибок лежат клинический полимор-
физм эпилепсии, затруднение в семиологии эпилептических припадков
(о чем говорилось в главе 1.4), а также изменчивость течения заболевания.
В результате изменчивости заболевания окончательный диагноз может
быть установлен только через несколько лет после дебюта приступов.
При эпилептических припадках врач редко является свидетелем самих
симптомов и при диагностировании обычно основывается на анамнезе.
При этом большую роль начинают играть особенности восприятия расска-
зов родственников больного врачом и все большее значение приобретает
субъективный характер восприятия свидетелями эпилептических припад-
ков — людьми, не имеющими специального медицинского образования.
Родители пациентов, впечатленные видом самих приступов, не могут объ-
ективно расценить последовательность и характер развития эпилептичских
приступов. Они без умысла увеличивают время протекания эпилептических
приступов и не всегда могут подробно описать происшедшее.
При повышении компетентности врача анамнез приобретает все боль-
шее диагностическое значение. Должен быть проведен засвидетельствован-
ный счет эпилептических эпизодов и отмечен их характер в дневнике паци-
ента. Врач должен изучить медицинский и социальный анамнез семьи и
анамнез жизни пациента, включая особенности рождения и раннего разви-
тия, должна быть проведена объективная оценка предыдущей фармакоте-
рапии. Социальный и образовательный уровень пациента и членов его
семьи, а также особенности состояния психики моут оказать существенное
влияние на правильность установления диагноза и успешность лечения
эпилепсии. Поэтому данные анамнеза должны быть документированы и за-
свидетельствованы.
Большое количество неэпилептических припадков и припадкообразных
состояний принимается практическими врачами за эпилепсию, что приво-
дит к длительному назначению антиэпилептических средств. При этом часто
отмечается слабый положительный эффект вследствие психотропного дейст-
вия препаратов (особенно при назначении карбамазепинов). Это категори-
чески недопустимо! Пароксизмальные моторные феномены, внезапные на-
рушения сознания, самочувствия или поведения, кризовые вегетативные фе-
номены и другие приступообразные явления всегда вызывают подозрение на
эпилептические припадки, однако значительно чаще представляют собой
симптомы неэпилептических заболеваний и могут быть диагностированы
путем опроса родителей и (по возможности) пациентов.
Еще Гиппократ, отмечая возникновение эпилепсии преимущественно у
меланхоликов, выделял также неэпилептические приступы. Значительно
позднее J. Charcot (1885) и его ученики [Janet P., 1892; de la Tourette G.,
1895] подробно описали истерические припадки. При этом указывалось на
то, что истерические симптомы не только вызываются аффектом, но и во
многом походят на физические проявления аффектов. Г.Е. Сухарева (1955)
предупреждала, что диагностика эпилепсии только на основании клини-
ческой картины судорожного припадка грозит опасностью самых разнооб-
разных диагностических ошибок. Это не только способствует расширению
круга эпилептических состояний, но и наносит вред больному, у которого
диагностируется несуществующая болезнь, что влечет за собой и ограниче-
ние жизнедеятельности, и поражение в гражданских правах.
В настоящее время группа неэпилептических (психогенных) пароксиз-
мов у детей включает не только пароксизмальные состояния при неврозах
(аффективно-респираторные приступы, ночные страхи, невротический
сомнамбулизм, истерические припадки, как развернутые, так и рудимен-
535
тарные), но и обморочные состояния, судорожные состояния при наруше-
ниях обмена веществ — спазмофилии, гипопаратиреоидизме, тетании но-
ворожденных, гипомагниемии, гипогликемии [Коровин А.М., 1984], веге-
тативно-висцеральные пароксизмы [Ковалев В.В., 1979], а у взрослых
также мигрень, невралгию тройничного нерва, приступы головокружения,
нарколепсию [Сервит 3., 1964].
К настоящему времени проведено достаточное количество эксперимен-
тальных исследований и клинических обследований больных зрелого воз-
раста [Козловская М.М., Вальдман А.В., 1972; Вейк А.М. и др., 1981; Камя-
нов И.М., 1989, и др.], результаты которых указывают на ведущую роль
эмоциональных расстройств в генезе психоневрологических функциональ-
ных двигательных нарушений. Кроме того, Н.М. Иовчук и В.В. Грачев
(1992) описали пароксизмальные состояния при эндогенных депрессиях
детского возраста, которые в 23,6 % случаев расценивались как эпилепти-
ческие. У значительной части больных с пароксизмальными состояниями
генез этих расстройств имеет психогенную (аффективную) природу. Осо-
бенно значительно число больных с различными приступами неэпилепти-
ческого происхождения среди детей.
Систематизация чрезвычайно гетерогенных нарушений сложна и
может приблизительно ориентироваться с учетом некоторых ведущих
симптомов и патомеханизмов. Несмотря на это, представляется оправдан-
ной для быстрого ориентирования группировка симптомов и синдромов,
приведенная ниже. По понятным причинам невозможно обсудить в деталях
все многообразие симптоматики заболеваний, имеющих похожие внешние
проявления, однако описание соответствующих ведущих симптомов будет
полезно для того, чтобы учесть их при дифференциальной диагностике.
Дифференциальный диагноз неэпилептических приступов, имеющих сход-
ные черты с эпилепсией
1. Синкопальные состояния
Ваговазальные
Кардиальные
Аффективно-респираторные пароксизмы
Неясные синкопы маленьких детей
2. Психогенные и частично психогенно обуслов-
ленные нарушения
Психогенные припадки
Симулированные припадки
Гипервентиляционный синдром
Дневные сновидения
Тики
Аффективные судороги
3. Нарушения, связанные со сном
Ночные кошмары
Ночные страхи
Сомнилоквия (сноговорение)
Нарколепсия
Сомнамбулизм
Сонные миоклонии новорожденных
Физиологические вздрагивания во сне
Двигательные стереотипы
536
4. Миоклонии и сходные состояния
Эссенциальные миоклонии
«Вегетативные миоклонии»
Доброкачественные миоклонии грудных детей
Физиологические вздрагивания во сне
Физиологические вздрагивания и передергивания у детей раннего
возраста при еде и актах дефекации
Припадки дрожания
Синдром пляшущих глаз
5. Мигрени и сходные состояния
Осложненная мигрень
Дисфреническая мигрень
Абдоминальная мигрень (циклическая рвота)
Синдром мигрень-эпилепсии
Альтернирующая гемиплегия с дистонией
Доброкачественное пароксизмальное вертиго
Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис
6. Экстрапирамидные двигательные нарушения
Пароксизмальный двигательный хореоатетоз
Пароксизмальный дистонический хореоатетоз
Альтернирующая гемиплегия с дистонией
Доброкачественный тортиколлис
7. Другие редкие дифференциальные диагнозы
Ложная эпилепсия
Гиперэкплексия (stiff-baby syndrom)
Неэпилептическая болезнь испуга при мозговых нарушениях
Sandifer-синдром
Кивательный спазм
Синкопы. Ваговазальные синкопы часто путают с эпилептическими при-
падками. В типичном случае точный анамнез позволяет поставить правиль-
ный диагноз: ситуационная связь, предвестники с тошнотой, «темнота
перед глазами», медленное сползание на землю, чрезвычайная бледность,
холодный пот. Однако обмороки у детей любого возраста могут протекать
молниеносно, приводить к внезапному падению, глубокой потере созна-
ния и прежде всего к тоническим (неэпилептическим!) разгибательным
судброгам, обусловленным аноксией, а также к отдельным подергиваниям
и мочеиспусканию («конвульсивные синкопы»). Электроэнцефалограмма
при некритической оценке может привести к заблуждению, так как у детей
с симптомами вегетативной дисрегуляции накапливаются отклонения,
такие как выраженная реакция на гипервентиляцию, фотосенситивность
и т.д. У некоторых детей сильная гипервентиляция во время ЭЭГ-иссле-
дования приводит к аноксическим синкопам, которые могут быть очень
похожи на нарушение сознания и оральные автоматизмы при комп-
лексном парциальном припадке, однако на ЭЭГ сопровождаются выра-
женным генерализованным замедлением, но не гиперсинхронной актив-
ностью.
Кардиальные синкопы. Их раннее распознавание чрезвычайно важно,
так как возможны случаи внезапной смерти. Ведущими симптомами явля-
ются пароксизмальная потеря сознания и тонические, а также тонико-кло-
нические припадки при эмоциональном и телесном напряжении. Причина-
537
ми их могут быть стеноз аорты, пролапс митрального клапана, синдром
слабости синусного узла и синдром длинного интервала Q—T [Gerken Нм
1994]. Последний представлен как доминантный бледный Romano—Ward-
синдром и как рецессивный бледный ассоциированный с глухотой Jervel—
Lange—Nielsen-синдром. Диагноз можно поставить посредством анамнеза
(также семейного!) и посредством длительной записи ЭКГ, причем дли-
тельный интервал Q— Т иногда может быть различим только при физичес-
ком напряжении.
Аффективные судороги случаются у 4 % здоровых детей первых 4 лет
жизни [Lombroso С, Lerman P., 1967]. На боль, страх, расстройство и дру-
гие эмоциональные стимулы дети реагируют громким криком. На вдохе
дыхание останавливается, что приводит к цианозу и потере сознания. При
восстановлении дыхания следует быстрое выздоровление. У некоторых
детей аффективные судороги протекают очень драматично, с тяжелым циа-
нозом, глубокой потерей сознания, аноксическими тоническими разгиба-
тельными судорогами, а также отдельными подергиваниями. В приступной
ЭЭГ гиперсинхронной активности нет, а наоборот, отмечается генерализо-
ванное замедление.
Неясные рефлекторные синкопы маленьких детей [Lombroso С, Ler-
man Р., 1967] могут вызываться незначительными травмами головы (напри-
мер, при ударе о край стола), испугом и страхами. Дети после короткого
вскрика или без звука молниеносно падают на землю, становятся бледны-
ми и теряют сознание. Возникают аноксические тонические разгибатель-
ные судороги.
Психогенные и частично психически обусловленные нарушения. Психо-
генные (истерические) припадки встречаются уже у дошкольников, но чаще в
препубертатном и пубертатном периодах, у девочек чаще, чем у мальчиков.
В общем диагноз ставится на основании анамнеза. Но большие трудности
могут быть, если у пациента имеются одновременно и эпилептические, и
психогенные припадки или эпилептические припадки возникают на фоне
медикаментозного лечения психогенных припадков. Такое течение наблю-
дают у детей и подростков с тяжелой эпилепсией, которые в течение дли-
тельного времени были госпитализированы с другими пациентами и, таким
образом, были близки со всеми вариантами эпилептической реакции. Кри-
терии психогенных припадков следующие: ситуативная связь, драматичес-
кий характер припадка, частичная реактивная чувствительность в припад-
ке, прерывание припадка внешним раздражителем или разговором, вариа-
бельная симптоматика припадка, склонность к образованию серии припад-
ков. Другими важными (но не всегда надежными) отличительными призна-
ками являются отсутствие повреждений при психогенном падении, прику-
сывания языка, цианоза, гиперсаливации, реакции зрачка, постиктальной
спутанности или истощения. Если припадки оформляются моторной симп-
томатикой с болтанием ногами, с метательными и ударными движениями
конечностей, то их отграничение от лобных комплексных парциальных
припадков может быть трудным. Кроме того, психогенный ступор симпто-
матологически может быть очень похож на эпилептическое сумеречное со-
стояние. Несмотря на то что тщательный анализ предварительной истории
и точные наблюдения припадка приводят к правильному диагнозу, в неко-
торых случаях отличие может быть осуществлено только посредством про-
ведения ЭЭГ-исследования в ступоре (телеметрия, долговременное отведе-
ние ЭЭГ, двухкартинная видеозапись ЭЭГ). Межприступная ЭЭГ в случаях
с эпилептическими и психогенными припадками не имеет дифференциаль-
но-диагностического значения. Может быть полезным определение про-
538
лактина в крови: в первый час после больших припадков и сложных парци-
альных припадков (не после абсансов!) уровень его обычно повышен, после
психогенных припадков — нет [Kurlermann G. et al., 1992J. В отдельных
случаях для сравнения должны быть использованы нормальные межпри-
ступные уровни. В случаях, когда при неправильном диагнозе больные под-
вергаются лечению антиконвульсантами, терапия во избежание эффектов
лишения (которые при неправильном диагнозе могут быть усилены!) мед-
ленно ступенчато снижается и отменяется.
Симулированные припадки в значительной степени сходны с симптома-
тикой подобных психогенных приступов. Границы между ними не всегда
отчетливы. При точном анамнезе и наблюдении целевая вставленная симу-
ляция легко просматривается как раз у ограниченных детей. При оценке
симулированных припадков следует учитывать, что они, так же как и на-
стоящие психогенные припадки, должны расцениваться как сигнал про-
блемной ситуации.
Гипервентиляционный синдром. Гипервентиляционные атаки, происхо-
дящие у девочек в подростковом возрасте, могут приводить к тоническим
судорогам и помутнению сознания. Симптоматика припадка отчетливая, а
психиатрическая диагностика объясняет причину.
Дневные сновидения наблюдаются чаще у школьников и чередуются с
абсансами. Эти состояния всегда тотчас прерываются разговором и внезап-
ным прикосновением. Как правило, сопутствующим симптомом дневных
сновидений являются хронические чрезмерные требования и последующее
разочарование. Подробное психологическое исследование является более
важным, чем частое повторение ЭЭГ-исследования.
Двигательные стереотипы (яктации) и «ритуалы». Маленькие дети
могут при скуке, усталости, в полусне, а также при аффективном возбужде-
нии показывать стереотипный паттерн, например причудливые движения
руками. У некоторых детей такие «ритуалы» могут приобретать невротичес-
кий характер. Эти действия отчетливо связаны с получением удовольствия
для детей. Они прерываются окликом, хотя дети часто реагируют неохотно
и раздраженно. Яктация головы и туловища состоит в ночных ритмических
(чаще боковых) движениях туловища или плечевого пояса, чаще в колекно-
локтевом положении с одновременным ударением головы о постель. Эти
яктации в течение ночи могут наступать многократно.
Тик. В то время как частый и одновременно безобидный нервный тик
легко диагностировать, болезнь Жиль де ля Туретта, обусловленная ком-
плексными тиками, может привести к трудностям дифференциальной диа-
гностики, так как возникают сильные миоклониеформные гиперкинезы.
Стремительные прыжки (прыжковый тик), происходящие при тике, при
эпилепсии не встречаются. Общая картина и особенная способность паци-
ентов произвольно подавлять симптоматику на короткое время делают воз-
можным различие (неопытные доктора нередко путают изменения в виде
генерализованных ЭЭГ-артефактов, обусловленных тиком, с пик-волно-
вым пароксизмом).
Нарушения, связанные со сном. Ночные кошмары. Пароксизмальные со-
стояния в виде ночных страхов чаще наблюдаются у мальчиков дошкольно-
го и школьного возрастов. Биографический анамнез часто выявляет психо-
вегетативную неустойчивость со склонностью к страхам. Атаки часто носят
драматический характер с полными страха, понятными по содержанию
криками, вставанием с постели и беганием вокруг нее. Восстановление
ориентировки происходит медленно, имеет место амнезия на это состоя-
ние. Особенные трудности могут возникать в смысле отличия от ночных
539
эпилептических приступов страха лобного генеза, поскольку последние
могут быть очень похожи по симптоматике на кошмары.
Стереотипная симптоматика лобного приступа, которая почти всегда
состоит в быстром восстановлении ориентации после приступа, повторе-
ния приступа в течение ночи, а также в течение дня (!), делает такое разли-
чие возможным. Если дифференциальную диагностику не удается произ-
вести при использовании ЭЭГ во время бодрствования и сна (при лобных
приступах она часто бывает без особенностей), то необходимо производить
исследование всю ночь с целью получения данных во время приступа.
Кошмаров следует ожидать в non-REM-сне, а эпилептических припад-
ков — при засыпании. В некоторых случаях диагноз может быть поставлен
ex juvantibus: вечерний прием 2 мг диазепама в большинстве случаев на-
ступление кошмаров предотвращает, а церебральных приступов — нет.
Сомнамбулизм. При кошмарах бывает ночное хождение, оно может яв-
ляться одним из симптомов приступа кошмаров. При чистом сомнамбулиз-
ме признаки страха отсутствуют. Дети бродят по квартире бесцельно, иног-
да производя при этом беспорядочные и часто бессмысленные действия.
Всегда возникает амнезия этого состояния. Такие случаи нередко являются
семейными. Терапия тераленом очень эффективна, препарат резерва — со-
напакс.
Миоклонии и сходные симптомы. Эссенциальные миоклонии («Paramvok-
lonus multiplex») являются аутосомно-доминантным наследственным забо-
леванием [Gross-Selbeck G., Doose H., 1975]. Они имеют политопный нере-
гулярный характер и в большинстве случаев возникают в плечевом поясе и
в руках. Они усиливаются при возбуждении и произвольном движении
(часто возникают тяжелые нарушения при письме), однако не бывают при-
ступообразными. Психоментальные и неврологические данные, а также
ЭЭГ обычно нормальные.
«Вегетативные миоклонии». В общем у здоровых, но психовегетативно
лабильных детей при исследовании в положении стоя с вытянутыми вперед
руками нередко отмечаются миоклонии плечевого пояса и рук. Они явля-
ются безобидным симптомом и в отличие от наследственных эссенциаль-
ных миоклонии никогда не приводят к нарушению моторики.
Физиологические вздрагивания во сне являются частым симптомом у здо-
ровых детей, а также у взрослых. Они связаны с легким сном, политопны,
нерегулярны, лишь изредка билатерально симметричны. Они наступают не
в виде четких пароксизмов, а распространяются через всю фазу засыпания.
Они могут быть ошибочно интерпретированы, особенно заботливыми ро-
дителями больных эпилепсией детей, как симптомы церебральных присту-
пов. ЭЭГ во время этих вздрагиваний всегда нормальная. Такое состояние
не является формой эпилепсии, которая проявляется в политопной мио-
клонии в легком сне.
Синдром танцующих глаз (миоклоническая энцефалопатия Кинсбурна)
[Boltshauer E. et al., 1979]. Речь идет об энцефалопатии неясной этиологии у
детей первых 4 лет жизни. Ведущими симптомами являются молниенос-
ные, быстрые движения глаз во всех направлениях, политопная миоклония
в конечностях и атаксия. ЭЭГ не выявляет гиперсинхронной активности.
Симптом танцующих глаз может быть ранним признаком медуллобласто-
мы, что всегда надо иметь в виду. Это заболевание не имеет никакой связи
с эпилепсией.
Миоклонии и миоклонические синдромы возникают, кроме того, при
большом количестве метаболических и дегенеративных заболеваний [Ai-
cardi J. et al., 1992; Aicardi J., 1994].
540
Мигрени и подобные состояния*. Осложненная мигрень [Barlow С, 1984].
Характерная последовательность симптомов с вегетативными предвестни-
ками, контралатеральные к гемикрании неврологические симптомы раз-
дражения и выпадения (паралич, нарушение речи) в большинстве случаев
делают возможным их отграничение от церебральных приступов. Необхо-
димо учитывать, что у детей с мигренью сочетаются и отклонения на ЭЭГ,
такие как пароксизмальные дизритмии и фотосенситивность («дизритми-
ческие мигрени»). Их установление не приводит к гипотезе «латентной
эпилепсии». По мнению нашего коллектива, имеющего более чем десяти-
летний опыт диагностики и лечения эпилепсии, перенесение теоретичес-
ких изысканий и лабораторных ЭЭГ-находок в клиническую практику не-
допустимо. Основным аргументом для этого служит то, что в диагностике
эпилепсии основу составляет тип припадка, а если нет самого эпилептичес-
кого припадка, то о какой эпилепсии может идти речь?!
Дисфренические мигрени [Barlow С, 1984]. Эти варианты мигрени со
спутанными состояниями являются редкими, они могут чередоваться с не-
конвульсивными эпилептическими состояниями. Пациенты — в большин-
стве случаев девочки-подростки — обнаруживают в приступе многообраз-
ные психические симптомы: нарушение пространственной и временнбй
ориентации, кратковременной памяти, снижение инициативы, общее за-
медление или гиперактивность. Они сообщают об изменении телесных
ощущений, например «меховые и неуклюжие руки», у них также возникает
странное и трудноописуемое чувство, «как будто они стоят рядом с собой
(«синдром Алисы в Стране чудес»). Состояние может длиться часами и со-
провождаться или заканчиваться головной болью. Болевая симптоматика,
однако, может полностью отсутствовать [Barlow С, 1984]. Показатели на
ЭЭГ позволяют отличить эти приступы от эпилептического сумеречного
состояния; отмечается лишь диффузное легкое замедление, и нет никакой
гиперсинхронной активности. С дифференциально-диагностической точки
зрения необходимо предполагать наличие психогенного ступора, интокси-
каций, энцефалита и т.д.
Абдоминальная мигрень, или циклическая рвота. Поражаются дети до-
школьного возраста, часто с семейной отягощенностью по мигрени. Веду-
щим симптомом являются атаки часами длящейся рвоты, часто наступаю-
щие ночью, частично связанные с болями в животе. У большой части детей
позднее развивается мигрень. Дифференциально-диагностически следует
думать об окципитальных припадках с вегетативной симптоматикой
(ЭЭГ!).
Альтернирующая гемиплегия с дистопией [Krageloh, Aicardi J., 1980; Ai-
cardi J., 1987]. Речь идет о самостоятельном заболевании неясной этиоло-
гии, которое раньше было классифицировано как сложная мигрень груд-
ных детей. Ведущим симптомом являются приступы меняющейся сторона-
ми гемиплегии с тоническими (неэпилептическими) судорогами поражен-
ной стороны тела, длящиеся в течение суток. Течение является прогреди-
ентным, с развитием деменции, хореоатетоза и дистонии, а также атаксии.
Приступная ЭЭГ показывает лишь замедление на одной стороне. Эти
данные с учетом общей картины позволяют исключить парциальную эпи-
лепсию.
Доброкачественное пароксизмальное головокружение [Basser L., 1964].
Поражаются дети от 1 года до 5 лет, обычно здоровые. Приступы состоят во
внезапно наступающем головокружении, о котором дети сообщают сами.
♦Специфический синдром «мигрень-эпилепсия» см. в разделе 5.3.
541
Они сначала шатаются, становятся бледными, потеют, сползают на пол.
Потери сознания не наступает. Иногда наблюдается нистагм. Приступ
длится недолго, дети быстро выздоравливают. Припадки случаются редко и
прекращаются до 5 лет. Позднее часто развиваются мигрени. Этиология
доброкачественного пароксизмального головокружения неясна. ЭЭГ нор-
мальная. Иногда возникает снижение возбудимости вестибулярного аппа-
рата. Терапия не разработана.
Доброкачественная пароксызмальная кривошея [Deonna Т., Martin D.,
1981]. Поражаются дети грудного и раннего возраста. Ведущим симптомом
является внезапно наступающее склонение головы вбок, или тортиколлис,
часто сопровождающееся тошнотой или рвотой, а также неуверенной по-
ходкой. Это состояние может длиться от 15 мин до 14 дней. Дети в осталь-
ном здоровы, между приступами неврологический статус без особенностей.
Прогноз хороший. Приступы исчезают по достижении 3-летнего возраста
без остаточных явлений (в некоторых случаях легкое снижение слуха).
Этиология неизвестна, терапия не разработана.
Экстрапирамидные двигательные нарушения и подобные состояния. Па-
роксизмальный хореоатетоз [Aicardi J. et al., 1992] выявляется у нормально
развивающихся детей и подростков. Ведущими симптомами являются при-
ступообразно возникающие хореоатетические, баллистические или дисто-
нические движения. Приступы возникают при внезапных движениях после
длительного лежания или сидения (например, при старте бега на короткие
дистанции). Их длительность достигает 1—3 мин, редко — больше. Созна-
ние сохраняется. Неврологический статус и ЭЭГ всегда нормальные. Забо-
левание часто носит семейный характер, вероятно аутосомно-доминантное
наследование. Терапия карбамазепином или фенитоином часто бывает эф-
фективной. Имеет место спонтанное выздоровление.
Пароксизмальный дистонынеский хореоатетоз [Aicardi J. et al., 1992]. Эта
картина болезни встречается преимущественно у взрослых. Возникновение
дистонических припадков обусловлено не движением, а является результа-
том стрессов, потребления алкоголя и кофе. Атаки длятся до 1 ч; антикон-
вульсанты в большинстве случаев не действуют.
Другие редкие дифференциальные диагнозы. Ложная эпилепсия (синдром
Мюнхгаузена). Этот синдром может представлять чрезвычайные дифферен-
циально-диагностические трудности: родители симулируют наличие эпи-
лепсии у своих детей путем детального описания припадков, чтобы достиг-
нуть более длительного пребывания ребенка в стационаре. Такую симуля-
цию следует подозревать особенно в случаях резистентных припадков, ко-
торые никогда не наблюдаются в различных лечебных учреждениях.
Гиперэкплексия (stiff baby sindrom) [Suhren О. et al., 1966; Siemes H.,
1994]. Ведущим симптомом этого аутосомно-доминантного наследственно-
го заболевания, возникающего в грудном возрасте, являются усиленные ре-
акции испуга на сенсорные раздражения. Они сопровождаются массивным
повышением мышечного тонуса, который у таких детей повышен и в фоне
(stiff baby); они могут перейти в опаснейшее угнетение дыхания с тяжелым
цианозом. Течение доброкачественное. Мышечная гипертония редуцирует-
ся у детей грудного возраста, в то время как реакции испуга сохраняются
более длительно. Они могут приводить у более старших детей к сильным
падениям.
Неэпилептическая болезнь испуга при мозговых нарушениях. Она возника-
ет (редко!) у детей с церебральным параличом. Сенсорные раздражения,
вызывающие испуг, а также неожиданное напряжение реакций равновесия
(например, спотыкание о край камня) приводят к стремительному сокра-
542
щению мускулатуры туловища, так что больные могут внезапно упасть в ре-
зультате потери равновесия. ЭЭГ не изменена как во время приступа, так и
в интервале.
Sandifer-синдром [Aicardi J. et al., 1992]. Речь идет о странных дистони-
ческих (и ошибочно часто так классифицируемых) движениях с запрокиды-
ванием и вращением по сторонам головы и шеи. В основе их лежит грыжа
пищеводного отверстия.
Нарколепсия [Beck-Mannagetta et al., 1989]. Она почти всегда встречает-
ся только после 10 лет жизни. Ведущими симптомами являются императив-
ная потребность во сне, катаплексические приступы при эмоциональных
стимулах (без потери сознания), сонные параличи и гипнагогические
галлюцинации. ЭЭГ во время сонных припадков выявляет нормальные
сонные показатели, хотя с измененными фазами. В интервале она без нару-
шений.
Кивательный спазм [Aicardi J. et al., 1992]. Поражаются дети в конце
первого и на втором году жизни. Фазово (в течение нескольких минут и
более) происходят ритмичные вертикальные наклоны головы или движе-
ния головы в стороны с бинокулярным или монокулярным нистагмом.
Прогноз хороший; эти явления исчезают в раннем детском возрасте.
Очень опасным является диагноз так называемой латентной эпилепсии
[Doose H., 1995]. Она часто устанавливается у детей, которые подвергаются
исследованию по поводу нарушений поведения, энуреза, синкопальных со-
стояний, головных болей, болей в животе, тиков и т.д. Часто можно видеть
пациентов с такими симптомами, которые на основании лишь данных ЭЭГ
годами лечатся от эпилепсии без эпилептических припадков, Можно ду-
мать, что как раз у таких психически и вегетативно лабильных детей на
ЭЭГ концентрируются патологические знаки, однако неправильно и опас-
но устанавливать в таких случаях причинную зависимость между измене-
ниями на ЭЭГ и клиническими симптомами. Электроэнцефалографичес-
кие и клинические симптомы в таких случаях скорее являются равнознач-
ными признаками особого конституционального своеобразия. Одни гипер-
синхронные потенциалы на ЭЭГ никогда не указывают на эпилепсию.
Эпилептический генез названных нарушений всегда маловероятен, если
(кроме приступов) другие симптомы не имеют отчетливого церебрального
генеза [Doose H., 1995].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВейнА.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония.— М.: Медици-
на, 1981.-320 с.
Иовчук Н.М., Грачев В.В. Пароксизмальные состояния при эндогенной депрессии
детского возраста. Эндогенная депрессия. Клиника, патогенез.— Иркутск,
1992.- 4.1.- С. 40-41.
Камянов И.М. Неврологические синдромы в психиатрической клинике.— Рига: Зи-
натне, 1989.— 188 с.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1979.— 607 с.
Козловская М.М., Вальдман А.В. Вегетативные корреляты эмоциональных реакций.
Экспериментальная нейрофизиология эмоций/Под ред. А.В.Вальдмана.— Л.:
Наука, 1972.-С. 173-210.
Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.— М., 1959.—
Т.П.-406 с.
Шарко Дж.-М. Клинические лекции по нервным болезням/Под ред. П.И.Ковалев-
ского.— Харьков, 1885.— 120 с.
543
Brodie M., Shorvon D., Johannessen S.t Haiasz P. et al. Appropriate standards of epilepsy
care across Europe. Commission report//Epilepsia.— 1997.— Vol.68.— P. 1245—
1250.
Aicardi J, Alternating hemiplegia of childhood//Int. Pediatr,— 1987.— Vol.2.— P. 115-
119.
Aicardi J. et al. Diseases of the nervous system in childhood. Clinics in developmental
Medicine N 115/118.- London: Mac Keith Press, 1992.
Aicardi J. Epilepsy in chilren (second edition).— New York: Raven Press, 1994.
Beck-Mannagetta et al. Fertilitat, Kontrazeption, Schwargenschaft und Geburt, Neuge-
borenenperiode und Stillzeit//Epilepsie-Blatter, 1989.—Vol.2.— P. 1—5.
Deonna Т., Martin D. Benign paroxysmal torticolis in infancy//Arch. Dis. Child.— 1981.—
Vol. 56.- P. 956-959.
Gerken Я. Ober konstitutionelle EEG-Anomalien bei kinlichen Epilepsien.— Kiel: Habil.-
Schrift, 1971.
Gordon N. The long Q—T syndromes//Brain, Dev.— 1994.- Vol.16.- P. 153—155.
Lombroso C.T., Lerman P. Breath-holding spells (cyanotic and pallid infantili syncope)//
Pediatrics.- 1967.-Vol.39.- P. 563-581.
Gross-Seibeck G., Doose H. Essentiale Myoclonien im Kindesalter//Neuropadiatrie.—
1975.-Vol.6.-P. 117-125.
Krageloh L, Aicardi J. Alternating hemiplegia in infants: report of five cases//Develop.
Med.Child.Neurol.- 1980.-Vol.22.- P. 774-791.
Kurlermann G. et al. Prolaktin im Sertum nach zerebralen und psychogenen Krampfanfal-
len im Kindes- und Jugendalter-eine nutzliche Zusammethode zur Unterscheidung
zwischen beien Anfallsformen//KJin.Padiat- 1992.- Vol. 204.- P. 150-154.
Lombroso С, Lerman P. Breath-holding spells (cyanotic and pallid syncope)//Pediatrics.—
1967.-Vol.339.-P. 56-81.
MatthesA., Schneble H. Epilepsien.— Stuttgart, New York: Thieme Verlag, 1982.
Siemes H. West-Syndrom—Diagnose, Therapie und Prognose.— In: Das anfallskranke
Kind, herausg. von Gross-Selbeck, G.Hamburg: medicin+pharmacie dr. werner
rudat, Co.- 1994.- S. 59-71.
Suhren 0. et al. Hyperexplexia: a hereitary startle response//Neurol.Sci,— 1966.— Vol.
3.- P. 577-605.
Часть IV
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ
...ПРАВА И СВОБОДЫ РЕБЕНКА,
Принятые Генеральной Ассамблеей ООН
Ст.24.1
...право ребенка на пользование
наиболее совершенными услугами системы
здравоохранения и средствами лечения
болезней и восстановления здоровья.
Глава 10
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
10.1. Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии
Программа лечения эпилепсии у детей разработана коллективом кафедры
нервных болезней педиатрического факультета Российского государствен-
ного медицинского университета. Основана на опыте более чем 10-летнего
изучения эпилепсии.
Была впервые представлена на обсуждение на IV Национальном кон-
грессе «Человек и лекарство» и утверждена на V конгрессе в апреле 1998 г.
в Москве. Программа также одобрена III Европейским конгрессом по эпи-
лепсии в мае 1998 г. в Варшаве (Польша).
Проблема лечения эпилепсии — это проблема точной синдромологи-
ческой диагностики. Современная классификация эпилепсии, эпилепти-
ческих синдромов и схожих расстройств выделяет около 40 различных
форм эпилепсии, различающихся клинической симптоматикой, принципа-
ми терапии, прогнозом.
Бурное развитие в последние десятилетия нейрофармакологии, синтез
новых высокоэффективных противоэпилептических препаратов, карди-
нальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили в на-
стоящее время отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям. Согласно
обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, вы-
раженный терапевтический эффект достигается у 80—85 % больных.
В настоящее время основной принцип лечения эпилепсии может быть
сформулирован следующим образом: максимум терапевтической эффектив-
ности при минимуме побочных эффектов. Больные, страдающие эпилеп-
сией, вынуждены применять противоэпилептические препараты в течение
многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой антикон-
вульсантной терапии является отсутствие негативного влияния на качество
жизни пациентов.
Лечение эпилепсии может быть начато только после установления
точного диагноза. Термины «предэпилепсия» и тактика «профилактичес-
кого лечения эпилепсии» являются абсурдными. По мнению большинства
специалистов, лечение эпилепсии следует начинать после повторного
приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловлен-
ным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими рас-
стройствами, и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное
назначение антиконвульсантов не может быть оправданным, так как дан-
ные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применя-
ются с целью профилактики. Назначение противоэпилептической тера-
пии после первого приступа возможно при наличии совокупности следу-
ющих признаков:
547
— очаговые неврологические симптомы;
— снижение интеллекта;
— эпилепсия у родственников;
— четкие эпилептические паттерны на ЭЭГ.
Прежде чем назначать лечение больному эпилепсией, врач должен вни-
мательно ознакомиться со следующими условиями и изучить все аспекты
программы.
Лечение эпилепсии может быть очень эффективным при соблюдении
целого ряда условий.
1. Точная классификация типа припадка и установление формы эпилепсии.
2. Применение антиэпилептических препаратов (АЭП) в соответствии
с характером их действия, выявленным согласно клиническим испы-
таниям. Выбор препарата зависит от типа припадка и формы эпи-
лепсии.
3. Строгое соблюдение дозировки АЭП с уделением особого внимания
начальной стадии лечения, так называемое титрование препарата; в
связи с этим каждый препарат имеет свою схему назначения.
4. Лечение эпилепсии необходимо начинать с малых доз препарата и по-
степенно увеличивать дозировки до достижения полного контроля при-
падков. Терапия должна быть индивидуальной.
5. Частота применения лекарства определяется формой выпуска препара-
та, способом введения и фармакокинетической характеристикой (пери-
одом полураспада). При больших дозировках АЭП следует вводить их
более часто (не менее 3 раз) во избежание отрицательных последствий
из-за появления пика токсических концентраций. Эти явления не воз-
никают при применении ретардированных форм.
6. Следует избегать комбинированной терапии, особенно в начале лече-
ния для исключения усиления токсичности и непредсказуемого лекар-
ственного взаимодействия.
7. Нельзя слишком часто менять препараты и для целого ряда средств
производить их внезапную отмену, особенно барбитуратов и бензодиа-
зепинов. Процесс отмены барбитуратов может продолжаться несколько
месяцев, так как слишком быстрая отмена может спровоцировать эпи-
лептический статус. .
8. Лечение должно осуществляться согласно срокам длительности, уста-
новленным для каждой формы эпилепсии. Преждевременное прекра-
щение лечения ведет к рецидиву эпилепсии и нечувствительности ре-
цепторов при повторном назначении.
9. Перед началом лечения больному необходимо разъяснить принципы
терапии и учесть социальные и семейные факторы при выборе про-
граммы.
+
Врач должен оценить степень опасности для мозга больного длитель-
ных судорожных состояний и учесть, что степень опасности применения
АЭП не должна быть выше риска осложнений основного заболевания.
Больные и родственники должны быть проинформированы относительно
возможных осложнений, им необходимо указать тактику действия при их
появлении. Препараты для лечения эпилепсии оказывают тератогенное
действие, влияют на кроветворную функцию, вызывают нарушение функ-
ций печени и почек, а также обладают рядом побочных эффектов, указан-
ных в аннотациях.
548
С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился
принцип монотерапии: купирование эпилептических приступов должно
осуществляться преимущественно одним препаратом. С появлением хро-
матографических методов определения уровня антиконвульсантов в крови
стало очевидным, что многие противосудорожные препараты имеют вза-
имный антагонизм и одновременное их применение может значительно
ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, использова-
ние монотерапии позволяет избежать возникновения тяжелых побочных
эффектов, частота которых значительно возрастает при назначении
нескольких препаратов одновременно. Применение политерапии (два
препарата) возможно лишь в случае полного отсутствия эффекта от мо-
нотерапии. Применение трех антиконвульсантов может быть осуществле-
но лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и
должно быть строго аргументировано. Одновременное применение более
чем трех антиконвульсантов в лечении эпилепсии категорически недо-
пустимо!
Лечение эпилепсии должно осуществляться в зависимости от формы
эпилепсии, а не от характера приступов. Так, например, миоклонические
пароксизмы встречаются при юношеской миоклонической эпилепсии,
синдроме Леннокса—Гасто, прогрессирующей миокпонус-эпилепсии и др.;
терапевтические подходы и прогноз при данных формах принципиально
различны.
Лечение начинают с базового препарата для данной формы эпилепсии.
Стартовая доза составляет примерно 1/4 от средней терапевтической. При
хорошей переносимости препарата дозировка увеличивается примерно до
3/4 от средней терапевтической в течение 2—3 нед. При отсутствии или не-
достаточном эффекте дозу повышают до средней терапевтической. Если
при этом результат не достигнут в течение 1 мес, то необходимо дальней-
шее постепенное увеличение дозы препарата до получения выраженного
положительного эффекта или появления побочного действия. При отсутст-
вии терапевтического эффекта и появлении признаков интоксикации пре-
парат постепенно заменяют на другой. При получении выраженного тера-
певтического результата и наличии побочных эффектов необходимо оце-
нить характер и степень выраженности последних и решить вопрос о про-
должении лечения или замене препарата. Замена барбитуратов и бензодиа-
зепинов должна производиться постепенно, в течение 2—4 нед и более,
ввиду наличия выраженого синдрома отмены. Замена других антиконвуль-
сантов может быть осуществлена более быстро — за 1—2 нед. Оценка эф-
фективности препарата может быть произведена не ранее 1 мес с момента
начала его приема.
В настоящее время синтезировано около 30 противосудорожных пре-
паратов, обладающих различным спектром антиконвульсантной активнос-
ти. В России применяется большинство базовых антиконвульсантов, ис-
пользуемых в мировой практике, причем стоимость их относительно низ-
кая. Вместе с тем в нашей стране пока не зарегистрированы такие высоко-
эффективные противоэпилептические препараты, как вигабатрин (сабрил),
фелбамат, топиромат и др., что снижает эффективность лечения резистент-
ных форм эпилепсии; 20—30 % форм эпилепсии являются фармакорезис-
тентными (рефрактерными, некурабельными, персистирующими), требую-
щими нестандартных методов «агрессивной» антиконвульсантной терапии
или нейрохирургического вмешательства [Reynolds, 1990]. Следствиями
частых приступов являются деменция и нарушение поведения. Диагности-
ка и лечение эпилепсии в детском возрасте являются приоритетными на-
549
правлениями по следующим основаниям: проблемы инвалидизации и со-
циальной дезадаптации взрослого населения, связанные с эпилепсией, на-
чинаются в раннем детстве, так как именно в этом периоде дебютируют
особые формы эпилепсии, требующие ранней диагностики и своевремен-
ной адекватной терапии. К резистентным формам эпилепсии раннего воз-
раста относят инфантильные спазмы (синдром Веста) и эпилепсию с поли-
морфными приступами и слабоумием (синдром Леннокса—Гасто). Указан-
ные резистентные эпилептические синдромы в популяции детей с эпилеп-
сией составляют 6—25 % случаев.
В настоящее время не существует единого унифицированного подхода
к лечению этих форм эпилепсии. Данные литературы во многом противо-
речивы и дискутабельны. Определенный успех в лечении резистентных
форм детской эпилепсии был достигнут в связи с внедрением в клиничес-
кую практику производных вальпроевой кислоты. Однако не существует
единой унифицированной схемы приема препаратов этой группы, крайне
противоречивы вопросы проведения комбинированной терапии, дискута-
бельны проблемы контроля за лечением. Анализ работы неврологической
клиники Российской детской клинической больницы за период 1990—
1999 гг. показал, что в 90 % случаев диагноз резистентных форм эпилеп-
сии —инфантильных спазмов и синдрома Леннокса—Гасто — в областных
и региональных неврологических клиниках Российской Федерации не ус-
танавливается, а дети направляются в клинику с традиционными, ни о чем
не говорящими диагнозами — «судорожный синдром», «эпилептиформный
синдром». Соответственно и эффективное лечение на местах не проводит-
ся, применяются препараты и дозы, неадекватные для лечения инфантиль-
ных спазмов и синдрома Леннокса—Гасто.
Инфантильные спазмы. Инфантильные спазмы (ИС) представляют
собой одну из форм эпилепсии раннего детского возраста, дебютирующую
на 1-м году жизни, проявляющуюся специфическими сокращениями мышц
шеи, туловища и конечностей, сопровождающуюся нарушениями психомо-
торного развития и имеющую специфический электроэнцефалографичес-
кий феномен — высокоамплитудную гиперсинхронизированную актив-
ность (гипсаритмию).
Частота ИС в популяции детей с эпилепсией составляет 17—30 %. На-
ми обследованы в стационарных условиях Российской детской клиничес-
кой больницы (РДКБ) за период 1990—1996 гг. 108 детей с ИС (68 мальчи-
ков, 40 девочек) в возрасте от 2 мес до 4 лет 7 мес. Частота ИС в нашем ис-
следовании составила 20,3 % в популяции детей с эпилепсией, госпитали-
зированных в РДКБ.
Критерии диагностики
1. Этиологическая гетерогенность.
2. Дебют приступов на 1-м году жизни (максимум 4—9 мес).
3. Специфический характер приступов в виде коротких сгибательных,
разгибательных или сгибательно-разгибательных сокращений мышц
шеи, туловища и конечностей.
4. Высокая частота приступов в течение суток; характерна «серийность».
5. Задержка психомоторного развития различной степени выраженности.
6. Специфический ЭЭГ-паттерн (гипсаритмия): гиперсинхронизирован-
ный ритм, преобладание медленных волн высокой амплитуды (2—
2,5 Гц), смешанных с периодами диффузного быстрого ритма либо
эпизодами уплощения кривой.
7. Резистентность к основным базовым антиконвульсантам.
550
Согласно Международной классификации эпилепсии (1984), в структу-
ре ИС выделяют две группы — первичные (криптогенные) и вторичные
(симптоматические) ИС.
Для первичных (криптогенных) ИС характерно отсутствие сведений о
каком-либо ведущем этиологическом факторе; психомоторное развитие ре-
бенка до развития ИС соответствует возрастным показателям; ИС — сим-
метричные, гипсаритмия — диффузная, типичная; структурных изменений
при КТ, МРТ не наблюдается.
Для вторичных (симптоматических) ИС характерно выделение ведуще-
го этиологического фактора. До дебюта ИС отмечается задержка психомо-
торного развития, имеется резидуальная неврологическая симптоматика;
ИС часто сопровождаются отключением сознания, девиацией глаз, вегета-
тивными реакциями; спазмы в 30 % случаев могут быть асимметричными; в
35 % случаев ИС сочетаются с другими типами приступов; гипсаритмия
может быть атипичной; имеются структурные изменения при проведении
КТ, МРТ.
В наших исследованиях соотношение криптогенных ИС и симптомати-
ческих ИС составило 18 и 82 % соответственно.
Лечение ИС. Базовыми препаратами в лечении ИС являются про-
изводные вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин, дипромаа). Средние
терапевтические дозы депакина составляют 20—70 мг/кг в сутки. Однако
максимальные дозы применяемого нами депакина составили 200 мг/кг
в сутки. В зависимости от характера спазмов (симптоматические или крип-
тогенные, симметричные или асимметричные, тонические, атонические,
миоклонические изолированные или спазмы, сочетающиеся с другими ти-
пами припадков) в качестве дополнительной терапии назначают следую-
щие препараты:
• клоназепам (антелепсин) 0,1—0,3 мг/кг в сутки;
• ламотриджин (ламиктал) 0,1—5 мг/кг в сутки;
• сукцинимид (суксилеп) 20—50 мг/кг в сутки;
• карбамазепин (финлепсин) 15—25 мг/кг в сутки.
Значительное улучшение (купирование приступов на 75—100 %) отме-
чается у 78 % больных.
При абсолютной резистентности возможно проведение гормональной
терапии (АКТГ, синактен-депо, кортикотропин, преднизолон, дексазон) в со-
четании с антиконвульсантами.
Синдром Леннокса—Гасто. Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) — форма
эпилепсии детского возраста, характеризующаяся этиологической гетеро-
генностью, дебютом от 2 до 7 лет, частыми полиморфными приступами,
выраженными нарушениями нервно-психического развития, специфи-
ческим ЭЭГ-паттерном по типу пик-медленноволновой активности (petit
mal — вариант, по Gibbs), резистентностью к антиконвульсантному лече-
нию, неблагоприятным прогнозом.
Частота СЛГ в популяции детей с эпилепсией составляет 3—10,7 %.
Нами обследовано в стационарных условиях РДКБ за период 1990—1996 гг.
69 детей с СЛГ (42 мальчика, 27 девочек) в возрасте от 2 до 14 лет.
Критерии диагностики (по Lennox—Gastaut—Aicardi)
1. Этиологическая гетерогенность.
2. Дебют приступов в возрасте 1—7 лет.
3. Полиморфизм эпилептических приступов у одного больного (атипич-
ные абсансы, миоклонические приступы — «кивки», «клевки», «вздра-
551
гивания»; атонически-астатические и тонико-астатические приступы,
короткие тонические судороги, особенно во сне, клонические и тони-
ко-клонические судороги, реже парциальные приступы).
4. Высокая частота приступов в течение суток.
5. Вариабельность приступов по дням — «хорошие» и «плохие» дни.
6. Задержка умственного и речевого развития.
7. ЭЭГ-паттерн — диффузная медленная пик-волновая активность, била-
теральная и синхронная, с частотой 1—2,5 Гц, обычно с акцентом на
лобные и височные доли. Сон (медленная фаза) резко провоцирует па-
тологическую активность типа полиспайк-волна с частотой 10 Гц, ха-
рактерную для тонических приступов.
Согласно Международной классификации эпилепсии (1989), СЛГ по
аналогии с ИС подразделяют на первичные (криптогенные) и вторичные
(симптоматические). Критерии первичных и вторичных форм СЛГ такие
же, как и при ИС.
Частота криптогенных и симптоматических форм в нашем исследова-
нии соотносится как 25 и 75 %.
Лечение СЛГ. Базовыми препаратами являются производные воль-
проатов (депакин и др.), однако, учитывая полиморфизм приступов, исклю-
чается монотерапия. Средние терапевтические дозы составляют 30—
100 мг/кг. Эффективными комбинациями в зависимости от преобладания
тех или иных приступов являются депакин + суксилеп; депакин + ламотрид-
жин; депакин + финлепсин.
При наличии генерализованных клонических (тонико-клонических)
судорог, статусном течении приступов третьими препаратами являются бар-
битураты (фенобарбитал, гексамидин, примидон, майсолин, лискантин) в дозе
5—20 мг/кг в сутки. Эффективность лечения (купирование приступов на
75—100 %) составляет 70 %.
Идиопатические формы эпилепсии. Идиопатические формы эпилепсии
относятся в целом к доброкачественным формам. Вместе с тем при некото-
рых идиопатических формах эпилепсии приступы резистентны к базовым
антиконвульсантам. Подчеркивается недостаточная терапевтическая эф-
фективность при таких формах, как юношеская абсанс-эпилепсия с ГТКП,
эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (последнюю отно-
сят к криптогенной генерализованной эпилепсии).
Детская абсанс-эпилепсия
Критерии диагностики
1. Дебют в 3—8 лет; чаще страдают девочки.
2. Типичные сложные абсансы — основной вид приступов.
3. Характерна высочайшая частота приступов — десятки и сотни в сутки.
4. Примерно в 30 % случаев возможно присоединение генерализованных
судорожных приступов.
5. Типичный ЭЭГ-паттерн — генерализованная пик-волновая активность
с частотой 3 Гц, возникающая в фоне, особенно часто — при гипервен-
тиляции.
Лечение. Базовые препараты при отсутствии генерализованных су-
дорожных приступов — сукцинимиды и вальпроаты; при наличии генерали-
зованных судорожных приступов — исключительно вальпроаты. Средние
терапевтические дозы составляют для суксилепа — 10—15 мг/кг в сутки в 2
приема, для депакина — 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема. Резервные пре-
552
параты — бензодиазепины (клоназепам, 0,1—0,25 мг/кг в сутки в 2 приема) и
ламотриджин (2—5 мг/кг в сутки в 2 приема). В резистентных случаях при-
меняются следующие комбинации: вальпроаты+суксилеп; вальпроаты+бен-
зодиазепины; валъпроаты+ламотриджин. Полная терапевтическая ремиссия
составляет 85 % случаев.
Юношеская абсанс-эпилепсия
Критерии диагностики
1. Дебют в 9 лет и старше (максимум 9—13 лет).
2. Проявляется преимущественно простыми типичными абсансами, более
короткими и редкими, чем при детской форме.
3. Высокий риск присоединения генерализованных судорожных присту-
пов — до 75 %.
4. На ЭЭГ характерно появление быстрой (4 Гц и более) генерализован-
ной пик-волновой активности.
Лечение. Базовые препараты — вальпроаты. Средняя терапевтичес-
кая доза депакина — 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема. В резистентных
случаях, особенно при наличии частых генерализованных судорожных при-
ступов, возможны комбинации: вальпроаты+барбитураты; вальпроаты+ла-
мотриджин. Полная терапевтическая ремиссия при отсутствии генерализо-
ванных судорожных приступов — 85 %, при их наличии — 60 %.
Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными присту-
пами.
Критерии диагностики
1. Дебютирует в очень широком возрастном интервале 3—30 лет (в сред-
нем 13—17 лет).
2. Проявляется исключительно тонико-клоническими судорожными при-
ступами, обычно приуроченными к пробуждению или засыпанию.
3. Частота приступов невелика, редко превышает 1 раз в месяц.
4. Изменения ЭЭГ неспецифичны (в 40 % случаев ЭЭГ в норме).
5. С течением времени возможно присоединение абсансов или миокло-
нических приступов с трансформацией в абсансные формы эпилепсии
или юношескую миоклоническую эпилепсию.
Лечение. Базовый препарат — карбамазепин (финлепсин). Средняя до-
зировка финлепсина — 15—25 мг/кг в сутки в 3 приема. Резервные препара-
ты — вальпроаты (депакин 20—40 мг/кг в сутки в 3 приема), барбитураты
(фенобарбитал 1,5—3,0 мг/кг в сутки в 1—2 приема), гидантоины (дифенин 4—
6 мг/кг в сутки в 2—3 приема). В резистентных случаях возможны комбина-
ции : карбамазепин +вальпроаты; карбамазепин -^барбитураты; карбамазе-
пин+гидантоины; вальпроаты+барбитураты; барбитураты+гидантоины. При
присоединении абсансов или миоклонических приступов или появлении ге-
нерализованной пик-волновой активности на ЭЭГ необходима немедленная
замена карбамазепина на вальпроаты. Полная ремиссия — 80 % случаев.
Юношеская миоклоническая эпилепсия
Критерии диагностики
1. Дебют в 8 лет и старше (в среднем 13—18 лет).
2. Облигатный вид приступов — массивные миоклонические пароксиз-
мы, обычно возникающие после пробуждения пациентов и провоци-
рующиеся депривацией сна.
553
3. Генерализованные судорожные приступы присоединяются в 95 % и аб-
сансы — в 30 % случаев.
4. У 30 % больных отмечается феномен фотосенситивности.
5. На ЭЭГ выявляется быстрая пик- и полипик-волновая генерализован-
ная активность.
Лечение, Базовые препараты — вальпроаты. Средняя дозировка де-
пакина — 30—50 мг/кг в сутки в 3 приема. При резистентных приступах аб-
сансов комбинация: вальпроаты+суксилеп или вальпроаты+ламотриджин,
а генерализованных судорожных — вальпроаты+барбитураты. При выра-
женной фотосенситивности — вальпроаты+клоназепам. Полная ремиссиия
отмечается в 75 % случаев.
Доброкачественная детская парциальная эпилепсия с центрально-височ-
ными пиками (идиопатическая роландическая эпилепсия).
Критерии диагностики
1. Дебют в 2—12 лет с максимумом в 5—9 лет, чаще у мальчиков.
2. Проявляется обычно ночными простыми парциальными и вторично-
генерализованными судорожными приступами.
3. Типично наличие коротких фациобрахиальных приступов, которым
предшествует парестезия в области полости рта, глотки.
4. Частота приступов редко превышает 1 раз в месяц.
5. На ЭЭГ характерно появление «роландических» пик-волновых ком-
плексов, возникающих преимущественно в центрально-височных отве-
дениях.
6. В подавляющем большинстве случаев наблюдается полная спонтанная
ремиссия приступов после 13 лет.
Лечение. Базовым препаратом является вальпроат. Средняя дози-
ровка составляет 20—40 мг/кг в сутки в 2—3 приема. Резервными препара-
тами являются дифенин (3—5 мг/кг в сутки в 2 приема), карбамазепин (10—
20 мг/кг в сутки в 2—3 приема), ламотриджин 1,5—2,5 мг/кг в сутки в 1—2
приема. Политерапия недопустима! Полная ремиссия наблюдается у 97 %
больных.
Парциальные (локально обусловленные) формы эпилепсии (симптомати-
ческие или криптогенные). Выделяют затылочную, теменную, лобную и ви-
сочную формы локально обусловленной эпилепсии. Этиологические фак-
торы разнообразны (опухоли, травмы мозга, сосудистые мальформации,
родовая травма и асфиксия, пороки развития головного мозга, последствие
нейроинфекций и др.); возраст дебюта вариабелен. Проявляются парциаль-
ными простыми и сложными приступами, а также вторично-генерализо-
ванными судорожными пароксизмами. Симптоматика зависит от локализа-
ции эпилептогенного очага. На ЭЭГ констатируется региональная пик-вол-
новая активность. При нейрорадиологическом исследовании выявляются
структурные изменения в соответствующей области коры большого мозга
(симптоматическая форма) или данные изменения не визуализируются
(криптогенная форма).
Лечение. При симптоматической форме необходимо решить во-
прос о возможности хирургического лечения. Принципы назначения анти-
конвульсантов не зависят от локализации эпилептогенного очага.
Базовым препаратом является карбамазепин (финлепсин). Средняя дози-
ровка финлепсина составляет 15—30 мг/кг в сутки в 3—4 приема. Резервные
препараты: гидантоины (дифенин 5—8 мг/кг в сутки в 2 приема), вальпроаты
554
(депакин 30—60 мг/кг в сутки в 3—4 приема), барбитураты (фенобарбитал
2—5 мг/кг в сутки в 1—2 приема; гексамидин 15—25 мг/кг в сутки в 3 при-
ема), ламотриджин 2—5 мг/кг в сутки в 2 приема. При политерапии воз-
можны любые комбинации перечисленных препаратов. При простых пар-
циальных приступах со вторичной генерализацией может быть рекомендо-
вана комбинация карбамазепина с вальпроатами. Прогноз во многом зави-
сит от характера поражения головного мозга (этиологический фактор эпи-
лепсии).
Принципы отмены антиконвульсантов. Антиконвульсанты могут быть
отменены спустя 2—4 года полного отсутствия приступов. Клинический
критерий (отсутствие приступов) является основным при отмене терапии.
При доброкачественных формах эпилепсии (детская абсанс-эпилепсия, ро-
ландическая эпилепсия) снятие препаратов может осуществляться через 2—
2,5 года ремиссии. При тяжелых формах эпилепсии (симптоматические
ИС, синдром Леннокса—Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия)
этот период увеличивается до 3—4 лет. При достижении полной терапевти-
ческой ремиссии в 4 года лечение должно быть отменено во всех случаях.
Наличие патологических изменений на ЭЭГ или пубертатный период паци-
ентов не являются факторами, задерживающими отмену антиконвульсан-
тов при отсутствии приступов более 4 лет. Не существует единого мнения
по вопросу о тактике отмены антиконвульсантов. Лечение может быть от-
менено постепенно в течение 1—3 мес или одномоментно по усмотрению
врача.
Побочные явления при проведении антиконвульсантной терапии оце-
ниваются по балльным шкалам нейротоксичности и системной токсичнос-
ти (см. приложения).
10. L1. Протоколы лечения различных форм эпилепсии
Протокол I. Первичное лечение криптогенных инфантильных спазмов
1-я неделя
Вальпроат натрия (депакин и др.) по 20 мг/кг в сутки на 2 приема.
2-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 30 мг/кг в сутки на 2 приема (доза увели-
чена на 10 мг/кг при эффекте менее 75 %).
3-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 40 мг/кг в сутки на 3 приема (доза увели-
чена на 10 мг/кг при эффекте менее 75 %).
4-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 50 мг/кг в сутки на 3 приема.
1. При купировании приступов на 75—100 % эффект считается хоро-
шим, дозу вальпроатов не увеличивать!
2. При купировании приступов менее 75'% с 5-й недели еженедельное
повышение дозы на 20 мг/кг до 6-й недели.
При отсутствии эффекта от лечения (купирование приступов менее чем
на 50 %) вальпроатами в течение 8 нед рекомендуется проведение гормо-
нальной терапии (АКТГ, синактен-ДЕПО, кортикотропин).
555
Протокол II. Первичное лечение симптоматических инфантильных спазмов
1-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 20 мг/кг в сутки на 2 приема.
2-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 30 мг/кг в сутки на 2 приема (доза увели-
чена на 10 мг/кг при эффекте менее чем 75 %).
3-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 50 мг/кг в сутки на 3 приема (доза увели-
чена на 20 мг/кг при эффекте менее чем 75 %).
4-я неделя
Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг в сутки на 3 приема (доза увели-
чена на 20 мг/кг при эффекте менее чем 75 %).
1. При купировании приступов на 75—100 % эффект считается хоро-
шим, дозу вальпроатов не увеличивать!
2. При купировании приступов менее 75 % эффект считается низким, и
с 5-й недели проводят комбинированную терапию.
Симптоматические асимметричные тонические
инфантильные спазмы
1—4-я неделя — см. выше в протоколе II.
5-я неделя
Вальпроат (депакин) по 70 мг/кг + карбамазепин (финлепсин) по 15 мг/кг.
В последующие недели еженедельно увеличивают дозу вальпроатов на
10 мг/кг до клинического максимального улучшения при отсутствии
побочных эффектов; дозу карбамазепина увеличивают 1 раз в 5 дней на
5 мг/кг под контролем антиконвульсантов в крови. Максимальная доза
карбамазепина — 30 мг/кг в сутки.
Симптоматические симметричные «атонические»
инфантильные спазмы
1—4-я недели — см. выше в протоколе II.
5-я неделя
Комбинации выбора.
1. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + антелепсин по 0,1 мг/кг.
2. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + ламотриджин по 0,1 мг/кг.
3. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + суксилеп по 20 мг/кг.
В последующие недели еженедельно увеличивают дозы вальпроатов на
10 мг/кг до клинического максимального улучшения при отсутствии побоч-
ных эффектов; дозу клоназепама увеличивают 1 раз в 3 дня (при отсутствии
побочных эффектов) на 0,1 мг/кг (максимальная доза 0,3 мг/кг в сутки).
Ламотриджин (ламиктал) назначают по схеме:
1 -я неделя — 0,1 мг/кг;
2—3-я недели — 0,5 мг/кг;
4-я неделя — 1 мг/кг
и далее до 5 мг/кг (максимальная доза).
556
В последующие недели еженедельно увеличивают дозы вальпроатов на
10 мг/кг в сутки до клинического максимального улучшения при отсутст-
вии побочных эффектов; дозу сукцинимида (суксилепа) увеличивают каж-
дые 3 дня на 10 мг/кг (максимальная доза — 50 мг/кг в сутки).
Симптоматические симметричные «миоклони-
ческие» инфантильные спазмы
1—4-я неделя — см. выше в протоколе.
5-я неделя
Комбинации выбора.
1. Вапьпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + клоназепам по 0,1 мг/кг.
2. Вапьпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + ламотриджин по 0,1 мг/кг.
3. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + сукцинимиды по 20 мг/кг.
В последующие недели еженедельно увеличивают дозы вальпроатов на
10 мг/кг до клинического максимального улучшения при отсутствии по-
бочных эффектов; дозу клоназепама увеличивают 1 раз в 3 дня при отсутст-
вии побочных эффектов на 0,1 мг/кг (максимальная доза 0,3 мг/кг в сутки).
Ламотриджин назначают по схеме: 1-я неделя — 0,1 мг/кг; 2—3-я неде-
ли — 0,5 мг/кг; 4-я неделя — 1 мг/кг и далее еженедельно дозу увеличивают
на 1 мг/кг до 5 мг/кг (максимальная доза).
В последующие недели еженедельно увеличивают дозу вальпроатов на
10 мг/кг в сутки до клинического максимального улучшения при отсут-
ствии побочных эффектов; дозу суксилепа увеличивают каждые 3 дня на
10 мг/кг (максимальная доза — 50 мг/кг в сутки).
С и м п т о м а тические асимметричные «м и о к л о н и-
ческие» инфантильные спазмы
1—4-я недели — см. выше в протоколе.
5-я неделя
Комбинации выбора.
1. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + клоназепам по 0,1 мг/кг.
2. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + карбамазепин (финлепсин) по
15 мг/кг.
3. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг 4* ламотриджин по 0,1 мг/кг.
4. Вальпроат (депакин и др.) по 70 мг/кг + сукцинимиды по 20 мг/кг.
В последующие недели еженедельно увеличивают дозы вальпроатов
на 10 мг/кг до клинического максимального улучшения при отсутствии
побочных эффектов; дозу клоназепама увеличивают 1 раз в 3 дня при от-
сутствии побочнщх эффектов на 0,1 мг/кг (максимальная доза 0,3 мг/кг в
сутки).
Далее проводится еженедельное увеличение дозы вальпроатов на
10 мг/кг в сутки до клинического улучшения при отсутствии побочных эф-
фектов. Дозу карбамазепина увеличивают 1 раз в 3 дня на 5 мг/кг под кон-
тролем уровня антиконвульсантов в крови и побочных эффектов. Несмотря
на высокую эффективность лечения по этой схеме, у 30 % больных наблю-
даются увеличение частоты асимметричных миоклонических приступов и
трансформация их в симметричные «массивные» генерализованные мио-
клонические приступы.
557
Ламотриджин назначают по схеме:
1-я неделя — 0,1 мг/кг;
2-я неделя — 0,5 мг/кг;
3—4-я недели — 1 мг/кг
и далее до 5 мг/кг (максимальная доза).
В последующие недели проводится еженедельное увеличение дозы
вальпроатов на 10 мг/кг в сутки до клинического максимального улучше-
ния при отсутствии побочных эффектов; дозу суксипепа увеличивают каж-
дые 3 дня на 10 мг/кг (максимальная доза — 50 мг/кг в сутки).
При отсутствии эффекта от лечения вальпроатами в течение 8 нед ре-
комендуется проведение гормональной терапии (АКТГ, синактен-депо, кор-
тикотропин).
Эффективность лечения оценивается как высокая при купировании
приступов на 75—100 %.
Эффективность первичного лечения оценивается как низкая при купи-
ровании приступов на 50—75 %. Отсутствие положительного результата при
первичном лечении оценивается при купировании приступов менее чем на
50%.
Протокол III* Первичное лечение синдрома Леннокса—Гасто
Полиморфизм эпилептических приступов при СЛГ предопределяет
комбинированную терапию антиэпилептическими препаратами. Основны-
ми базовыми АЭП являются вальпроевая кислота и ее производные (валь-
проат натрия, вальпроат магния, вальпроат кальция и депакот — двойная
соль вальпроевой кислоты). С другими антиконвульсантами их комбиниру-
ют в зависимости от формы СЛГ (преобладания тех или иных приступов),
особенностей ЭЭГ и данных нейровизуализирующих методов (КТ, МРТ).
1—4-я неделя! Первично-сдерживающая терапия.
|1-я неделя
Депакин 20 мг/кг в сутки на 3 приема. Дозу еженедельно увеличивают
на 10 мг/кг в сутки до прерывания приступов при отсутствии побочных яв-
лений.
5-я неделя)
Комбинированная терапия; антиконвульсант вводят в максимальной
суточной дозе по выбору в зависимости от преобладания того или иного
типа припадков.
1. Вальпроат (депакин и др.) 30 мг/кг + сукцинимиды 20—50 мг/кг.
2. Вальпроат (депакин и др.) 30 мг/кг + ламотриджин 0,1—5 мг/кг.
3. Вальпроат (депакин и др.) 30 мг/кг + клоназепам 0,1—0,2 мг/кг.
Дозу сукцинимидов повышают 1 раз в 3 дня, независимо от дозы валь-
проатов (максимальная доза 50 мг/кг в сутки).
Доза ламотриджина повышается:
1 -я неделя — 0,1 мг/кг;
2-я неделя — 0,5 мг/кг;
3-я неделя — 1 мг/кг;
4-я неделя — 2 мг/кг
и так далее до 5 мг/кг (максимальная доза).
558
Дозу клоназепама повышают 1 раз в 3 дня, независимо от дозы валь-
проатов (максимальная доза — 0,5 мг/кг в сутки).
При наличии в структуре пароксизмов СЛГ парциальных приступов
первичное лечение СЛГ включает:
1 -я неделя
Вальпроат (депакин) 30 мг/кг + карбамазепин (финлепсин) 15 мг/кг.
Дозы вальпроатов еженедельно увеличивают на 10 мг/кг при макси-
мальной суточной дозе дополнительного антиконвульсанта до достижения
клинической ремиссии и отсутствии побочных явлений.
Дозы карбамазепина увеличивают на 5 мг/кг 1 раз через 5 дней (макси-
мальная доза — 30 мг/кг в сутки при контроле за побочными явлениями и
уровнем в крови).
При наличии в структуре СЛГ генерализованных тонико-клонических
судорог, «статусном» течении возможно включение производных барбиту-
ровой кислоты (гексамидин, примидон, майсопин, лискантин) в дозах 5—
20 мг/кг в сутки.
Протокол IV. Первичное лечение детской абсанс-эпилепсии
1-я неделя
Старт: депакин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема; 4-й день по 15 мг/кг в
сутки в 3 приема.
2-я неделя
8-й день по 20 мг/кг в сутки в 3 приема; 12-й день по 30 мг/кг в сутки в
3 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии необходимо прекратить уве-
личение дозы.
При отсутствии ремиссии следует увеличить дозу:
1 мес по 40 мг/кг в сутки в 3—4 приема;
1 мес 2 нед по 50 мг/кг в сутки в 4 приема;
2 мес по 60 мг/кг в сутки в 4 приема;
2 мес 1 нед по 70 мг/кг в сутки в 4 приема;
3 мес 3 нед по 80 мг/кг в сутки в 4 приема.
При отсутствии эффекта или появлении тяжелых ПЭ — замена депаки-
на н&.этосуксимид (суксилеп) при изолированных абсансах или добавление
суксилепа к депакину при наличии ГСП.
Старт: суксилеп по 5—7 мг/кг в сутки в 2 приема.
1-я неделя 10 мг/кг в сутки в 2 приема.
2-я неделя 15 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
4-я неделя 20 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
При отсутствии эффекта, появлении тяжелых ПЭ или при наличии аб-
сансов и ГСП — комбинация депакина и суксилепа. Средние дозировки:
депакин по 50 мг/кг в сутки в 3—4 приема + суксилеп 15 мг/кг в сутки в 2—
3 приема.
При отсутствии эффекта в течение 2 нед — замена суксилепа на ломот-
риджин (ламиктал).
559
1-я неделя
Старт: депакин в среднем по 50 мг/кг в сутки в 3—4 приема + ламотрид
жин по 0,2 мг/кг в сутки в 1 прием.
2-я неделя депакин + ламотриджин по 0,5 мг/кг в сутки в 1 прием.
4-я неделя депакин + ламотриджин по 1 мг/кг в сутки в 2 приема.
5-я неделя депакин + ламотриджин по 2 мг/кг в сутки в 2 приема.
6-я неделя депакин + ламотриджин по 3 мг/кг в сутки в 2 приема.
8-я неделя депакин + ламотриджин по 4 мг/кг в сутки в 2 приема.
9-я неделя депакин + ламотриджин по 5 мг/кг в сутки в 2 приема.
При отсутствии эффекта или появлении тяжелых ПЭ — замена ламот-
риджина на клоназепам.
1 -я неделя
Старт: депакин по 50 мг/кг в сутки в 3—4 приема + клоназепам по
0,025 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
4-й день — депакин + клоназепам по 0,05 мг/кг в сутки в 2 приема.
8-й день — депакин + клоназепам по 0,1—0,15 мг/кг в сутки в 2 приема.
4-я неделя депакин + клоназепам по 0,2—0,25 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
При отсутствии эффективности — уточнить клинический диагноз; воз-
можно наличие эпилепсии с миоклоническими абсансами, миоклонически-
астатическими приступами или юношеской миоклонической эпилепсии.
Протокол У. Первичное лечение юношеской абсанс-эпилепсии
1-я неделя
Старт: депакин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема; 4-й день по 15 мг/кг в
сутки в 3 приема.
2-я неделя
8-й день по 20 мг/кг в сутки в 3 приема;
12-й день по 30 мг/кг в сутки в 3 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии необходимо прекратить уве-
личение дозы.
При отсутствии ремиссии следует дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 40 мг/кг в сутки в 3—4 приема;
1 мес 3 нед по 50 мг/кг в сутки в 4 приема;
2 мес 2 нед по 60 мг/кг в сутки в 4 приема.
При отсутствии эффекта — добавление суксилепа к депакину.
Старт: суксилеп по 5—7 мг/кг в сутки в 2 приема.
1-я неделя 10 мг/кг в сутки в 2 приема.
2-я неделя 15 мг/кг в сутки в 2—3 приема
4-я неделя 20 мг/кг в сутки в 2—3 приема
560
При отсутствии эффекта в отношении купирования абсансов в течение
2 мес с начала терапии — переход на политерапию; дальнейшая схема иден-
тична лечению детской абсанс-эпилепсии. При купировании абсансов, но
наличии резистентных ГСП следует добавить к депакину фенобарбитал.
1-я неделя
Старт: депакин по 50 мг/кг в сутки в 3—4 приема + фенобарбитал по
1 мг/кг в сутки в 1 прием.
4-я неделя I депакин + фенобарбитал по 2 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
12-я неделя депакин + фенобарбитал по 3 мг/кг в сутки в 2 приема.
При идиосинкразии к производным вальпроевой кислоты лечение осу-
ществляется комбинацией суксилепа (или ламотриджина) с фенобарбита-
лом. Применение препаратов группы карбамазепина противопоказано при
наличии любых видов типичных абсансов.
Протокол VI. Первичное лечение эпилепсии с изолированными генерали-
зованными судорожными приступами
1 -я неделя
Старт: финлепсин по 5—8 мг/кг в сутки в 2 приема
4-й день — по 10 мг/кг в сутки в 2 приема.
2-я неделя
8-й день по 15 мг/кг в сутки в 3 приема.
Терапевтический эффект ожидается в течение 1 мес. При отсутствии
эффекта в течение 1 мес с момента начала лечения и при отсутствии тяже-
лых ПЭ — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 20 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
2 мес по 25 мг/кг в сутки в 4 приема.
3 мес по 30 мг/кг в сутки в 4 приема.
При отсутствии эффекта, наличии тяжелых побочных эффектов или
при присоединении абсансов — замена финлепсина на депакин.
1-я неделя
Старт: депакин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема
4-й день по 15 мг/кг в сутки в 3 приема.
2-я неделя]
8-й день по 20 мг/кг в сутки в 3 приема; 12-й день по 30 мг/кг в сутки в
3 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы:
1,5 мес по 40 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
2,5 мес по 50 мг/кг в сутки в 4 приема.
4 мес по 60 мг/кг в сутки в 4 приема.
При отсутствии эффекта или при возникновении тяжелых ПЭ — заме-
на депакина на дифенин.
Старт: дифенин по 3 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
561
1-я неделя 5 мг/кг в сутки в 2 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы.
1 мес по 6 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
2 мес по 7 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
3 мес по 8 мг/кг в сутки в 3 приема.
При отсутствии эффекта или при возникновении тяжелых ПЭ от моно-
терапии финлепсином, депакином и дифенином — переход на комбинацию
препаратов в средних терапевтических дозах:
1. Финлепсин по 20—30 мг/кг в сутки в 3—4 приема + депакин по 30—
50 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
2. Финлепсин по 20—30 мг/кг в сутки в 3—4 приема + дифенин по 5—
6 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
3. Финлепсин по 20—30 мг/кг в сутки в 3—4 приема + фенобарбитал по
1—3 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
4. Депакин по 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема + фенобарбитал по 1—
3 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
5. Фенобарбитал по 2—3 мг/кг в сутки в 2 приема + дифенин по 5—
7 мг/кг в сутки в 2—3 приема.
Ожидать эффективности каждой из указанных терапевтических комби-
наций следует в течение не менее I мес.
Протокол VII. Первичное лечение юношеской мноклоннческой эпилепсии
1-я неделя
Старт: депакин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема; 4-й день по 15 мг/кг в сут
ки в 3 приема.
2-я неделя
8-й день по 20 мг/кг в сутки в 3 приема; 12-й день по 30 мг/кг в сутки в
3 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 40 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
1 мес 2 нед по 50 мг/кг в сутки в 4 приема.
1 мес 4 нед по 60 мг/кг в сутки в 4 приема.
При отсутствии эффекта от монотерапии депакином или при появлении
тяжелых ПЭ — переход к политерапии.
1-я неделя
Старт: депакин по 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема + клоназепам (ан
телепсин) по 0,025 мг/кг в сутки в 1—2 приема; 4-й день — депакин + клона
зепам (антелепсин) по 0,05 мг/кг в сутки в 2 приема.
2-я неделя
8-й день — депакин + клоназепам (антелепсин) по 0,1—0,15 мг/кг в
сутки в 2 приема.
1 мес — депакин + клоназепам (антелепсин) по 0,2 мг/кг в сутки в 2—
3 приема.
562
При резистентных абсансах — комбинации: депакин + суксилеп; депа-
кин + ламотриджин (см. Детская абсанс-эпилепсия). При отсутствии купи-
рования ГСП — комбинация депакина с фенобарбиталом (см. Эпилепсия с
изолированными ГСП).
При выраженной фотосенситивности и недостаточной реакции на мо-
нотерапию депакином — базовая комбинация: депакин + клоназепам.
В редких случаях идиосинкразии на препараты — производные валь-
проевой кислоты монотерапия клоназепамом в средней дозе 0,2 мг/кг в
сутки или комбинация клоназепама с фенобарбиталом. Применение пре-
паратов карбамазепина при данной форме эпилепсии не показано.
Протокол VIII. Первичное лечение доброкачественной детской парци-
альной эпилепсии с центрально-височными пиками (идиопатическая ролан-
дическая эпилепсия)
1 -я неделя |
Старт: депакин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема; 4-й день по 15 мг/кг в
сутки в 3 приема.
2-я неделя |
8-й день по 20 мг/кг в сутки в 3 приема; 12-й день по 30 мг/кг в сутки в
3 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 40 мг/кг в сутки в 3—4 приема;
2 мес по 50 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
При отсутствии эффекта или появлении тяжелых ПЭ — замена депаки-
на на финлепсин.
11-я неделя | Старт: финлепсин по 5—8 мг/кг в сутки в 2 приема.
2-я неделя] 8-й день финлепсин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема.
Терапевтический эффект ожидается в течение 1 мес. При отсутствии
эффекта в течение 1 мес с момента начала лечения и при отсутствии тяже-
лых ПЭ — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 15 мг/кг в сутки в 3 приема;
2 мес по 20 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
При отсутствии терапевтического эффекта от монотерапии необходимо
уточнить диагноз. Рекомендована компьютерная томография с целью ис-
ключения симптоматической парциальной эпилепсии. Политерапия при
данной форме эпилепсии противопоказана.
Протокол IX. Первичное лечение парциальных (локально обусловлен-
ные) форм эпилепсии (симптоматические или криптогеиные)
При симптоматической форме исключить необходимость хирургичес-
кого лечения. Принципы назначения антиконвульсантов не зависят от ло-
кализации эпилептогенного очага.
1-я неделя
Старт: финлепсин по 5—8 мг/кг в сутки в 2 приема; 4-й день по 10 мг/кг
в сутки в 2 приема.
563
2-я неделя 8-й день финлепсин по 15 мг/кг в сутки в 3 приема.
Терапевтический эффект ожидается в течение 1 мес. При отсутствии
эффекта в течение 1 мес с момента начала лечения и при отсутствии тяже-
лых ПЭ — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 20 мг/кг в сутки в 3—4 приема;
1 мес 2 нед по 25 мг/кг в сутки в 4 приема;
1 мес 4 нед по 30 мг/кг в сутки в 4 приема.
После 2 мес лечения при недостаточном клиническом эффекте фин-
лепсина и хорошей переносимости рекомендуется дальнейшее увеличение
дозы препарата до появления выраженного терапевтического эффекта или
тяжелых ПЭ. Далее при простых парциальных приступах с вторичной гене-
рализацией рекомендуется замена финлепсина на депакин, а при изолиро-
ванных простых парциальных приступах или при наличии сложных парци-
альных пароксизмов — замена финлепсина на дифенин.
1 -я неделя
Старт: депакин по 10 мг/кг в сутки в 2 приема; 4-й день по 15 мг/кг в
сутки в 3 приема.
2-я неделя
8-й день по 20 мг/кг в сутки в 3 приема; 12-й день по 30 мг/кг в сутки в
3 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы.
1 мес по 40 мг/кг в сутки в 3—4 приема;
1 мес 2 нед по 50 мг/кг в сутки в 4 приема;
1 мес 3 нед по 60 мг/кг в сутки в 4 приема;
3 мес по 70 мг/кг в сутки в 4 приема;
2 мес 1 нед по 80 мг/кг в сутки в 4 приема;
2 мес 2 нед по 90 мг/кг в сутки в 4 приема;
2 мес 3 нед по 100 мг/кг в сутки в 4 приема.
Или старт: дифенин по 3 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
1-я неделя 5 мг/кг в сутки в 2 приема.
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 6 мг/кг в сутки в 2—3 приема;
1 мес 2 нед по 8 мг/кг в сутки в 2—3 приема;
1 мес 4 нед по 10 мг/кг в сутки в 3 приема;
2 мес 1 нед по 13 мг/кг в сутки в 3 приема.
При отсутствии эффекта или при появлении тяжелых ПЭ — замена на
фенобарбитал.
1-я неделя
Старт: фенобарбитал по 0,5 мг/кг в сутки в 1 приема; 4-й день по
1 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
2-я неделя 8-й день по 2 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
564
Ожидание терапевтического эффекта в течение 1 мес с момента начала
лечения. При полной клинической ремиссии прекратить увеличение дозы.
При отсутствии ремиссии — дальнейшее увеличение дозы:
1 мес по 3 мг/кг в сутки в 2 приема;
1 мес 3 нед по 4 мг/кг в сутки в 2 приема.
При отсутствии эффекта от монотерапии — переход на комбинацию из
двух препаратов. Возможны любые комбинации из перечисленных пре-
паратов: депвкин, финлепсин, дифенин, фенобарбитал (нпи гексамидин), ла-
мотриджин, клоназепам. При простых парциальных приступах с вторичной
генерализацией может быть рекомендована комбинация финлепсина и депа-
кина. В исключительных случаях при резистентных приступах симптомати-
ческой парциальной эпилепсии возможно применение политерапии, состо-
ящей из трех антиконвульсантов (например, финлепсин + депакин + ламот-
риджин). Прогноз во многом зависит от характера поражения головного
мозга (этиологический фактор эпилепсии).
Взаимодействие антиэпилептических препаратов [Shovron, 1991; Aicardi,
1994;BNFN31, 1996]
Карбамазепин (финлепсин):
снижает плазменную концентрацию клоназепама, ламотриджина, фе-
нитоина, топирамата и вальпроата, этосуксимида; повышает плазменную
концентрацию барбитуратов.
Этосуксимид:
повышает плазменную концентрацию гидантоинов.
Ламотриджин:
повышает плазменную концентрацию вальпроатов и карбамазепина.
Барбитураты (фенобарбитал, примидон):
снижают плазменную концентрацию карбамазепина, клоназепама, ла-
мотриджина, гидантоинов, этосуксимида; повышает плазменную концент-
рацию вальпроатов.
Гидантоины (фенитоин, дифенин):
понижают плазменную концентрацию клоназепама, карбамазепина,
ламотриджина, топирамата и вальпроатов, этосуксимида и примидона; по-
вышают плазменную концентрацию фенобарбитала за счет ускоренного
распада примидона.
Топнрамат:
повышает плазменную концентрацию гидантоинов.
Вальпроаты:
повышают плазменную концентрацию активного метаболита карбама-
зепина, ламотриджина, фенобарбитала, этосуксимида; снижают плазмен-
ную концентрацию гидантоинов.
Вигабатрин:
понижает плазменную концентрацию фенитоина, барбитуратов.
Антиконвульсантные препараты следует сочетать с другими препарата-
ми с осторожностью, учитывая возможность развития лекарственного си-
нергизма или антагонизма, что может привести к нежелательным побоч-
ным эффектам.
565
ЛИСТ УЧЕТА КОЛИЧЕСТВА ПРИСТУПОВ У РЕБЕНКА С ЭПИЛЕПСИЕЙ
(заполняет мать ребенка)
Ф.И.О.
Возраст
Дата рождения
Дата
Препарат
Доза,
мг/сут
Время возникновения приступов (часы)
6-9
9-12
12-15
15-18
18-21
21-24
24-3
3-6
Характер и про-
должительность
приступов
4
1
1
2
3
4
Шкала нейротоксичности (в баллах)
Зрение.
• Диплопия:
преходящая
— постоянная (тяжелая)
Нистагм
10
15
30
5
Речь.
• Дизартрия:
— легкая, преходящая
— умеренная (без затруднения общения)
— тяжелая (с затруднением понимания речи)
Движение.
• Походка:
— легкая атаксия
5
10
30
легкая атаксия (шаткость из стороны в сторону)
5
15
— умеренная атаксия (сильная шаткость, тенденция к падению) _ 25
— тяжелая атаксия (ходит только с помощником) 50
Быстрые противоположные движения (выраженные нарушения) _ 15
Интенционный тремор:
— умеренный 10
— тяжелый 25
Седативный эффект (изменение сознания).
• Сонливость утром и вечером
Эпизодическая сонливость днем
Сильная сонливость
Ступор
5
10
25
50
566
Эмоции и поведение (депрессия, агрессия,
возбудимость и др.)-
• Легкие расстройства
Умеренные расстройства
Тяжелые расстройства (с нарушением адаптации)
5
15
30
Познавательные функции (степень нарушения).
— легкая 5
10
20
умеренная
— тяжелая (в течение всего дня) _
Головокружение.
Головная боль.
• Головокружение с головной болью
транзиторное
часто после приема препарата
часто в течение дня
степени нарушения
легкая, умеренная, тяжелая
3 5 10
5
10
25
25.
50
Системная токсичность
Симптомы
Желудочн о-к и ш е ч н ы е
нарушения:
дискомфорт тошнота рвота
• транзиторные после приема препарата 3 5 10
• часто после приема препарата 5 10 25_
• часто в течение дня 10 25 50_
Нарушения со стороны
крови.
Патология полости рта
и кожи:
• гипертрофия десен (тяжелая)
• гирсутизм у женщин
— умеренный (на лице, туловище, конечностях)
. — выраженный
• акне:
умеренные (на лице, туловище, конечностях)
выраженные
сыпь (общая макулопапулезная):
— транзиторная
— тяжелая, непрерывная
Импотенция:
• преходящая
• постоянная
Коллагенозы
Почечная патология
(гематури я)
20.
20
20
20
30
20
30
15
50
50
.50
50
50
567
7.
8.
Печеночная патология
(повышение ферментов
печен и)
50
Изолированное повышение
щелочной фосфатазы
5
Побочные эффекты и особенности фармакокинетики представлены в
табл. ЮЛ, 10.2.
Таблица 10.1. Возможные побочные эффекты нрн примененнн антиконвульсан
тов [Merrit, 1990; Menkes, 1990; Aicardi, 1994]
Препарат
Не йротокс ичность
Системная токсичность
Фенобарбитал
(люминал)
Примидон
(гексамидин, майсолин)
Гидантоин
(дифенин, фенитоин)
Карбамазепин
(финлепсин)
Вальпроат
(депакин, конвулекс,
конвульсофин)
Этосукцинимид
(суксилеп, заронтин)
Клоназепам
(антелепсин, ривотрил)
Ламотриджин
(ламиктал)
Гиперкинетический син-
дром, нарушение памяти и
внимания, сонливость,
депрессия, раздражитель-
ность
Сонливость, атаксия, диз-
артрия, диплопия, нистагм
Нистагм, туловищная атак-
сия, интенционный тре-
мор, дизартрия, аггравация
припадков, транзиторная
атрофия мозжечка, перифе-
рическая нейропатия, хо-
реоатетоз, энцефалопатия
Диплопия, сонливость,
атаксия
Атаксия, нистагм, тремор,
сонливость, ступор (при
применении с барбитура-
тами)
Головная боль, энцефало-
патия, аггравация эпилеп-
тических приступов тони-
ко-клонического характера
Сонливость, атаксия, диз-
артрия, нарушения памяти
и внимания, раздражи-
тельность
Диссомния, головокруже-
ние, диплопия, головная
боль, утомляемость, раз-
дражительность
Мегалобластическая ане
мия, гипонатриемия, гипо
кальциемия, остеомаляция
См. фенобарбитал
Гиперплазия десен, гирсу-
тизм, псевдолимфома, сис-
темная красная волчанка,
гипергликемия, мегалоблас-
тическая анемия, гипокаль-
циемия, остеомаляция
Апластическая анемия, ме-
галобластическая анемия,
гипонатриемия
Токсическая гепатопатия,
тромбоцитопения, панкреа-
тит, геморрагическая сыпь,
алопеция, прибавка в массе
тела, нарушения менстру-
ального цикла, диспепсия
Системная красная волчан-
ка, гастроэнтероколит
Прибавка массы тела
Кожная сыпь, отек Квинке,
диспепсия
568
Таблица 10.2. Терапевтические и токсические концентрации в крови основных
антиконвульсантов [Menkes, 1990]
Генерическое
название
Фенобарбитал
Примидон
Гидантоин
Этосуксимид
Карбамазепин
Клоназепам
Вальпроевая
кислота
4
Синонимы
Люминал,
фенобарбитон
Гексамедин,
майсолин
Дифенин,
фенитоин,
дифантоин
Суксилеп,
заронтии
Финлепсин
Антелепсин,
ривотрил
Депакин,
конвулекс,
конвульсофин
Достижение
устойчивой
концентрации
в крови, дни
14-21
4-7
7-21
5-8
5-10
До 14
4
Период полу-
выведения
препарата из
плазмы, ч
96±12
12±6
13-46
30±6
8-20
22-33
6-15
Уровень в крови, мкг/мл
терапев-
тический
10-30
>5
10-20
40-100
4-12
>0,013
>40-120
токсический
>40
>12
>20
>100
>8
>0,013
>140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Карлов В.А. Основные принципы лечения эпилептических припадков//Соврем.пси-
хиатр.— 1998.— Спец.вып. Эпилепсия.— С. 28—32.
Максутова А., Фрешер В. Психофармакотерапия эпилепсии.— Берлин, Вена: Блэк-
велл Виссеншафтс Ферлаг, 1998.— 180 с.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова Е.А. Побочные эффекты антиконвульсантов
при лечении идиопатической генерализованной эпилепсии//Журн. неврол. и
психиатр.— 1997.— Т.97.— № 7.— С. 26—30.
Петрухин А.С., Вурд Г.С., Мухин К.Ю. и др. Ламиктал в лечении эпилепсии у
детей//Социальн. и клинич. психиатр.— 1996.— Т.6, № 3.— С. 121—124.
Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев МЖ Основные принципы диагностики и ле-
чения эпилепсии у детей и подростков//Совр. психиатр.— 1998.— Спец.вып.
Эпилепсия.— С. 12—16.
Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев ММ. Основные принципы лечения эпилеп-
сии у детей//Неврол.вестник.— 1997.— Т.29, № 1—2.— С. 95—97.
Brodie M.J., Schorvon D.r Johannessen 5. et at. Appropriate standards of epilepsy care
across Europe//Epilepsia.- 1997.—Vol.38.— P. 1245-1250.
Medvedev M.t Petrukhin A., Mukhin K. Lamotrigine in the Treatment of Intractable Epi-
lepsies in Children//Epilepsia.— 1997.- Vol.38, Suppl.3.- P.31.
Medvedev M., Petrukhin A., Mukhin K. Infantile spasms: Rational Therapy and Prognosis//
Epilepsia.- 1997.- Vol.38, Suppl.3.- P. 14.
Mukhin K., Medvedev M., Petrukhin A. Epilepsy with myoclonic-astatic seizures: diagnos-
tic criterion and treatment//Brain and Development.— 1998.—Vol.20, № 6.— P.481.
Petrukhin A., Mukhin K., Medvedev M. Lamictal in the treatment of epilepsy in children//
Epilepsia.- 1996.- Vol.37, Suppl.3.- P. 14.
Petrukhin A., Mukhin K., Medvedev M. Lamotrigine in the treatment of Cryptogenic Gen-
eralized Epilepsy//Epilesia.- 1997.- Vol.38, Suppl.3.- P.66.
Petrukhin A.y Mukhin K., Medvedev M. Protocol of treatment of childhood epilepsy in Rus-
sia//Epilepsia.- 1998.- Vol.39, Suppl.2 - P.57.
Robending G., Runge U. Behandlungsprotokolle bei Epilepsien/Gustav Fischer. Ulm
Stuttgart Jena Lttbeck.— 1997.— 113 p.
569
10.2. Показания и общие принципы
хирургического лечения эпилепсии
В большинстве случаев эпилептические приступы могут достаточно хорошо
контролироваться правильно подобранной антиконвульсантной терапией.
Однако обобщенные данные свидетельствуют, что 20—30 % случаев эпи-
лепсии относительно или абсолютно устойчивы для любых вариантов ме-
дикаментозного лечения. Именно пациенты с резистентным к антиэпилеп-
тическим препаратам течением болезни являются кандидатами для прове-
дения хирургического лечения. Хирургическое лечение для этих детей яв-
ляется на сегодняшний день развития эпилептологии последним этапом (и
последней возможностью!) в стремлении добиться ликвидации приступов
или по крайней мере значительного снижения их количества. При этом из-
бавление от приступов предусматривает и улучшение других параметров
психической деятельности — улучшение самочувствия, повышение соци-
альной адаптации и качества школьного обучения, т.е. повышение всех тех
функциональных качеств, формализованное представление о которых обо-
значается распространенным сегодня термином «улучшение качества
жизни пациента». Приблизительно в Уь случаев хирургическое лечение ви-
сочной эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, позволяет пол-
ностью избавиться от припадков и еще у !/4 пациентов наблюдается сущест-
венное уменьшение частоты приступов [Chelune G., Naugle R. et al., 1991].
Такие грубые вмешательства, как резекция височной доли или экстра-
темпоральная резекция, резекция передней части corpus callosum, удаление
поврежденной области мозга и гемисферэктомия, могут не принести жела-
емого эффекта, а дать целый ряд осложнений. Частота неврологических
проявлений инвалидизирующего характера после операции встречается
примерно в 1 случае из 50 операций. Они включают гемианопсию, гемипа-
резы, дисфазию, ухудшение памяти. Незначительные осложнения (напри-
мер, квадрантная гемианопсия, умеренное нарушение памяти) выявляются
только при экспериментальном неиропсихологическом исследовании, и
частота их выше. Депрессия и психоз также могут возникнуть после височ-
ной лобэктомии [Parra J. et al., 1998].
Начало современного этапа хирургического лечения эпилепсии связано
с деятельностью D. Forster (1925), опубликовавшего работу о патогенезе и
хирургическом лечении эпилепсии. В 1927 г. А.Л. Поленовым была предло-
жена операция — субкортикальная пирамидотомия, предназначенная для
хирургического лечения парциальной эпилепсии. Вслед за этим D. Forster и
W. Penfield (1930) выполнили первую интраоперационную электрокортико-
графию, которую в дальнейшем широко использовали на практике с 1940 г.
совместно с Н. Jasper, W. Penfield. Именно кортикографию, т.е. ЭЭГ, про-
водимую с помощью методики имплантированных электродов, следует
считать первым и непреложным условием адекватного проведения проти-
воэпилептического хирургического вмешательства. В результате оценки по-
лученного опыта хирургического лечения больных эпилепсией [Penfield W.,
Ericson Т., 1941; Penfield W„ Flanigin H., 1950; Penfield W., Jasper H., 1954]
было особо подчеркнуто, что целью операции должно быть наиболее пол-
ное, радикальное удаление эпилептического очага. Достаточным условием
для радикального удаления тех или иных эпилептогенных участков мозга
считалось сочетание выраженных макроскопических изменений коры
большого мозга с регистрацией патологической электрической активности,
полученной путем ее стимуляции во время оперативного вмешательства.
Для вмешательства на корковых эпилептических очагах была использована
570
методика субпиальной резекции коры большого мозга, предложенная впе-
рвые V. Horsly (1908) и модифицированная W. Penfield и Steelman в 1947 г.
С тех пор как началось интенсивное изучение «психомоторных припад-
ков» [Gibbs F., Gibbs E., 1937], основным направлением в хирургическом
лечении эпилепсии являются хирургические вмешательства при височной
эпилепсии — одной из самых трудно поддающихся терапевтическому лече-
нию форм. Этому направлению посвящено наибольшее количество иссле-
дований.
Предварительное сообщение о результатах височной лобэктомии при
психомоторных приступах было дано P. Bailey, Е. Gibbs, R Gibbs (1948), про-
водившими резекцию височной коры без вмешательства на медиальных
структурах височной доли, удаление которых другие авторы [Bloom D. et al.,
1959, 1960] считали обязательным для достижения более качественных ре-
зультатов операции. Важному вопросу об эффективности и допустимости
билатеральных классических операций на височных долях или их отдельных
структурах был посвящен целый ряд специальных исследований, так как
вскоре после выполнения этих операций появились тревожные сообщения о
глубоком и необратимом расстройстве психических функций (см. главу
«Нейропсихиатринеские проблемы эпилепсии»). Впервые о негативных резуль-
татах классических билатеральных вмешательств на височных долях сооб-
щил J. Green (1951), когда после обширной левосторонней височной гирэк-
томии и правосторонней височной лобэктомии он наблюдал развитие син-
дрома Клювера—Бюси. В результате билатеральной резекции височных до-
лей M.Falkoner (1955) отмечал глубокое расстройство памяти в течение 6 мес.
Кроме оперативных вмешательств, имевших целью удаление эпилепто-
генного очага, локализованного в тех или иных структурах, разрабатыва-
лись методики, направленные на рассечение анатомических и функцио-
нальных связей различных отделов головного мозга.
Для височной доли предложены следующие способы.
1. Рассечение путей, идущих через перешеек височной доли.
2. Рассечение связей между перешейком височной доли и телом гиппо-
кампа.
3. Рассечение эфферентных и афферентных путей на основании лобной
доли для «отключения» ее орбитальной поверхности.
Для лечения больных эпилепсией с явлениями детского церебрального
паралича и нарушениями психики была применена гемисферэктомия [Кгу-
nauw R., 1950], в свое время предложенная W. Dandy (1928).
Выступая на ежегодном заседании Американской лиги борьбы с эпи-
лепсией, Е. Morell и соавт. (1982) предложили оригинальную технику мно-
жественных субпиальных рассечений коры при помощи вертикально ори-
ентированного тупого скальпеля. Рассечение производят под прямым
углом к длинной оси извилины. Впервые стало приемлемым выполнять хи-
рургические манипуляции в пределах функционально значимых зон мозга.
По утверждению авторов, послеоперационное исследование продемонстри-
ровало «удивительно малый дефицит функций».
Помимо приведенных основных вариантов классических операций по
поводу эпилепсии, был предложен целый ряд хирургических манипуляций,
имевших целью излечение больных без деструкции или удаления ткани
мозга, которые не получили широкого распространения из-за низкой эф-
фективности и неизученности возможных механизмов их действия. Напри-
мер, сообщалось об исчезновении припадков у 3 детей после орошения же-
571
лудочковой системы охлажденным до 8—10 °С изотоническим раствором
натрия хлорида, «гидравлическом разъединении» ассоциативных волокон
введением 15—20 мл бидистиллята в белое вещество мозга по периферии
эпилептогенного поражения при травматической эпилепсии.
В настоящее время ключевым фактором, определяющим успех хирур-
гического лечения, является тщательный отбор пациентов для его проведе-
ния. Основанием для этого являются разработанные критерии диагностики
эпилепсии, рекомендованные комиссией ILAE, основанные на Междуна-
родной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989).
Отбор пациентов выполняется коллегиально неврологами, психологами,
психиатрами, нейрохирургами и функциональными диагностами.
Критерии для оценки показаний к хирургическому лечению
1. Частота эпилептических приступов (наличие частых приступов, дез-
адаптирующих больного и создающих серьезные препятствия в мотор-
ном и интеллектуальном развитии).
2. Характер эпилептических припадков (более двух припадков в месяц,
зафиксированных в дневнике, и тяжелый их характер).
3. Строгая верификация истинной парциальности припадков.
4. Адекватность антиэпилептической терапии, проводившейся в соответ-
ствии с типом или типами пароксизмов и формой эпилепсии.
5. Истинная резистентность приступов к противоэпилептическому меди-
каментозному лечению (в течение 3—5 лет с использованием не менее
четырех АЭП последовательно или в комбинированном лечении).
6. Неврологический статус пациента, указывающий на локальность пора-
жения мозга.
7. Глубина когнитивного дефицита.
8. Степень утраты социальной адаптации.
9. Возможность технического исполнения оперативного лечения и его
эффективность.
10. Прогнозирование степени интеллектуально-мнестических и моторных
постоперационных нарушений и решение с учетом этих прогнозов во-
проса о целесообразности операции.
11. Наличие принципиального согласия на оперативное вмешательство
ближайших родственников пациента (если речь идет о несовершенно-
летних детях или недееспособных взрослых).
Следовательно, решение о хирургической операции должно прини-
маться только после тщательного обследования больного и уверенности,
что операция принесет ожидаемый эффект. Важно учесть, что у пациентов
с неконтролируемыми приступами риск внезапной смерти составляет 1 на
200 случаев в течение года.
Непосредственно после принципиального решения о целесообразнос-
ти хирургического противоэпилептического лечения следуют еще два
этапа: прехирургическая диагностика эпилепсии и непосредственно хи-
рургическое лечение.
Цель прехирургической диагностики эпилепсии — идентифицировать
аномальный участок мозга, ответственный за генерацию судорожной ак-
тивности, удалить который можно без осложнений в виде какого-либо зна-
чительного органофункционального повреждения.
572
Первыми шагами прехирургического обследования больного является
детальный сбор анамнеза, клинический осмотр, методы современной ней-
ровизуализации, видео-ЭЭГ-мониторинг, нейропсихологическое тестиро-
вание и оценка психосоциальной адаптации. Наиболее важными вопроса-
ми, на которые должна ответить прехирургическая диагностика, являются:
1. Фокальные, генерализованные или вторично-генерализованные при-
ступы выявлены у больного?
2. В случае фокального характера приступов выяснить их топологию —
являются они височного или вневисочного происхождения?
3. Есть ли морфологическое повреждение мозга, ответственное за генера-
цию приступов?
4. Существует ли техническая возможность удалить этот участок инициа-
ции приступов?
5. В случае проведения хирургического лечения, какой функциональный
дефицит можно ожидать?
Прехирургическая диагностика начинается вновь с тщательного сбора
анамнеза, клинического осмотра. Изучение данных о беременности и родах
необходимо для определения вероятности врожденного или приобретенно-
го повреждения мозга. Также значимо выяснение наличия фебрильных су-
дорог, перенесенной черепно-мозговой травмы и нейроинфекции. Асин-
хрония психомоторного развития может говорить о ранних структурных
повреждениях ЦНС, локальных неврологических и когнитивных наруше-
ниях. Однако чаще всего сбор сведений о раннем развитии не дает, сколь-
либо значимой информации. Важно определить время дебюта заболевания,
чувствительность (резистентность) к антиконвульсантной терапии. Затем
оцениваются частота, продолжительность, тяжесть приступов, постпри-
ступные нарушения. Уточнение кинематики припадка может принести
опытному исследователю информацию о его «топическом происхождении».
Следующим шагом диагностики является нейровизуализация. В про-
шлом рентгенография черепа, вентрикулограммы, пневмоэнцефалограммы
выявляли косвенные доказательства патологии мозга в виде локальной или
диффузной атрофии, участков повреждения, кальцификации.
В настоящее время компьютерная томография головного мозга и
MP-исследование практически полностью вытеснили эти устаревшие мето-
дики. Компьютерная томография головного мозга информативна для выяв-
ления врожденных аномалий мозга с визуализацией их анатомических осо-
бенностей. Для визуализации аномалий белого вещества, мезиального
склероза, а также кортикальных дисплазий, участков глиоза, небольших
структурных аномалий неокортекса наиболее информативно МР-исследо-
вание. Этот метод пригоден для выявления фокальных корковых атрофии
(в том числе и гиппокампальных). В так называемом сосудистом режиме
возможно изучение сосудистой патологии головного мозга (например,
мальформации, аневризмы).
Новейший метод определения локализации мозговых функций —
функциональная магнитно-резонансная томография. Этот нейровизуали-
зирующий метод может воспроизвести индивидуальную анатомо-функцио-
нальную модель головного мозга человека. Регистрируются минимальные
изменения интенсивности сигнала, связанные с влиянием на церебраль-
ный кровоток выполнения обследуемым элементарных команд (шевеление
языком, произнесение слов, обращение к воспоминаниям, движение паль-
цем руки и т.д.). Проводится интенсивная компьютерная обработка полу-
573
ченных данных, составляется трехмерное изображение активированных
специальными заданиями функциональных участков коры большого мозга.
Получаемое изображение тем эффективней, чем точнее выполнял инструк-
ции пациент. Создается уникальная функционально-анатомическая модель
головного мозга, дополненная сетью церебральных сосудов, патологически
измененным участком кортекса. Функциональное MP-исследование по
мере совершенствования займет, вероятно, уже в скором будущем приори-
тетные позиции в прехирургическом обследовании больных с эпилептичес-
кими приступами.
Функциональная нейровизуализация проводится для наблюдения за
изменением мозгового метаболизма при помощи позитронно-эмиссионной
компьютерной томографии (ПЭТ) и однофотонно-эмиссионной компью-
терной томографии (ОФЭКТ). Эти методики способны обнаружить эпи-
лептогенные очаги как гипометаболические участки коры большого мозга в
межприступный период, так и очаги гиперметаболизма в момент приступа
[Engel J., 1987; Lee В. et al., 1986]. Но при ПЭТ, ОФЭКТ отсутствует про-
странственно-анатомическое изображение участков функционального на-
рушения. В связи с этим функциональные и структурные данные совмеща-
ются с изображениями ПЭТ и MP. Это достигается внедрением в практику
в последнее время мультимодальных исследований, проводимых на основе
феномена «суперпозиции*, при котором широкие возможности современ-
ных компьютерных графических систем позволяют виртуально «наклады-
вать» изображения одного метода на другой.
Приступное ОФЭКТ-исследование основано на введении (системно
или ингаляционно) радиоизотопного вещества спустя несколько секунд с
момента начала приступа и последующей регистрацией его накопления
структурами головного мозга. Концентрация изотопа накапливается изби-
рательно в участке инициации приступа, и это позволяет сделать макси-
мально приближенное к реальности заключение о топографии очага при-
ступной инициации. ПЭТ и ОФЭКТ очень информативны у тех пациентов
с эпилепсией, у которых клинико-электроэнцефалографически эпилепто-
генный фокус выявить не удается [Marks D., Katz A., Hoffer P. et al., 1992].
Самоочевидность этого утверждения объясняется тем, что по сути качество
позитивной информации о локализации очага, полученное при помощи
приступной ЭЭГ, мало чем уступает качеству информации, полученной в
результате проведения пациенту функциональной нейровизуализации (она
даже уступает приступной ЭЭГ, если проведена в межприступный период).
Электроэнцефалография остается важнейшим, если не самым важным,
звеном прехирургической диагностики. Анализ ЭЭГ-активности между
приступами (межприступная ЭЭГ) и во время приступа (приступная ЭЭГ)
может обеспечить доказательство истинной очаговости биоэлектрической
дисфункции головного мозга. Когда характерные ЭЭГ-изменения не могут
быть истолкованы в локализационном аспекте, требуется регистрация
ЭЭГ-активности с сопутствующим ей визуальным изображением (видео-
ЭЭГ-мониторинг), выполняемым на протяжении 24 ч и дольше. Видео-
ЭЭГ-мониторинг позволяет не только тщательно изучать запись во время
пароксизма, но и синхронно сопоставлять биоэлектрические изменения с
характером и динамикой приступа. Современное компьютерное ЭЭГ-обо-
рудование позволяет в автоматическом режиме выявлять спонтанную ак-
тивность головного мозга, ранее не регистрируемую рутинной ЭЭГ. Оценка
ЭЭГ важна в самом начале судорожного пароксизма, до момента распро-
странения судорожного пароксизма на соседние участки кортекса, вовлече-
ние которых клинически выступает на первый план и может оказать нега-
574
тивное влияние на формирование представления о фокусе пароксизма
[Gotman J., Ives J., 1985]. С целью повышения эффективности видео-ЭЭГ-
мониторинга возможно преднамеренное снижение дозы антиконвульсант-
ной терапии для провоцирования возникновения пароксизма и его иссле-
дования.
Детальное нейропсихологическое тестирование выполняется для выяв-
ления специфического фокального или мультифокального когнитивного
дефицита. Нейропсихологическое тестирование сопоставляется с данными
нейровизуализации и ЭЭГ и может быть эффективным в поиске аномаль-
ного участка мозга. Кроме того, сравнение показателя уровня когнитивных
способностей до и после оперативного вмешательства является одним из
критериев эффективности хирургического лечения эпилепсии.
Интракаротидный амобарбиталовый тест (тест Wada), остающийся
крайне значимым с 60-х годов и оценивающийся именно психологами,
проводится для определения латерализации функций речи и памяти с
целью избежания когнитивного дефицита при вмешательстве на структурах
височной доли [Wada J., Rassmussen Т., 1960].
Психосоциальное обследование важно для оценки текущего уровня со-
циальной адаптации пациента. Результаты обследования сообщаются род-
ственникам пациента, объясняются реальные возможности и последствия
хирургического вмешательства.
Когда первичный эпилептогенный участок после проведения всех воз-
можных неинвазивных диагностических исследований локализован в пре-
делах определенной области, но его четкие границы остаются неясными,
пациенту показана установка инвазивных интракраниальных электродов с
последующим мониторированием электрической активности головного
мозга. Интракраниальные (имплантированные) электроды имеют ряд без-
условных преимуществ перед рутинной скальповой ЭЭГ.
1. Возможность размещения электродов в труднодоступных для рутинной
ЭЭГ участках головного мозга.
2. В связи с приближенностью непосредсвенно к головному мозгу устра-
няются искажения, возникающие от сокращения мышц и движений
при рутинной ЭЭГ.
3. Исследование электрической активности в малой площади участка го-
ловного мозга, недоступной для рутинной ЭЭГ, имеющей стандартные
отведения.
К недостатку интракраниальных электродов относятся общехирурги-
ческий риск, всегда сопровождающий любое оперативное вмешательство в
полости черепа.
Важное значение имеет выделение эпидуральных, субдуральных, внут-
римозговых (глубинных) интракраниальных электродов.
Эпидуральные электроды используются редко и в основном для латера-
лизации и предварительной локализации источника судорог [Barnett G. et
al., 1990]. Электроды размещаются через трепанационные отверстия в чере-
пе путем прикрепления к дуральной оболочке. Эпидуральные электроды
способны регистрировать активность только с латеральных поверхностей
мозга. В связи с отсутствием повреждения твердой мозговой оболочки риск
инфекционных осложнений при ЭЭГ с эпидуральными электродами невы-
сок.
Субдуральные электроды размещаются непосредственно на поверхнос-
ти головного мозга в форме прямоугольных треугольников или полосок с
575
плоскими металлическими точками контактов, вмонтированными в плас-
тик [Wyler A., Ojemann G., 1984]. Треугольные датчики требуют размеще-
ния через краниотомические отверстия и ограничены унилатеральной апп-
ликацией. Полосчатые электроды размещаются через трепанационные от-
верстия над конвекситальной поверхностью, но возможно размещение и в
межполушарной борозде для записи с парасагиттальных участков головно-
го мозга. Технический риск состоит в опасности повреждения крупных
мозговых вен. Преимущество субдуральных электродов заключается в воз-
можности записи с относительно большой площади кортекса, отсутствии
травматизации вещества головного мозга. Они также могут быть использо-
ваны для кортикальной стимуляции с целью картирования специфичных
функциональных участков головного мозга. К сожалению, субдуральные
электроды не могут производить точную запись из глубинных церебраль-
ных структур (амигдала, гиппокамп, цингулярная борозда), участие кото-
рых в патологическом процессе не вызывает сомнений в большинстве слу-
чаев рефрактерных форм височной эпилепсии. При установке субдураль-
ных электродов в 4 % случаев возможны такие хирургические осложнения,
как инфекция, кровотечение [Van Buren J., 1987].
Внутримозговые электроды устанавливаются в глубинные церебраль-
ные структуры стереотаксическим методом после изучения структурных
васкуляризационных особенностей этой зоны методами MP и ангиогра-
фии. В большинстве случаев используются гибкие электроды с нескольки-
ми точками крепления, которые размещаются через небольшие отверстия в
черепе и фиксируются. Электроды направляются в амигдалу, гиппокамп,
орбитофронтальную, цингулярную области. Погружение происходит лате-
ральным или вертикальным доступами. С целью расширения информатив-
ных полей глубинные электроды могут быть использованы в комбинации с
субдуральными или скальповыми. Показаниями к установке глубинных
электродов являются битемпоральные, бифронтальные, фронтальные типы
приступов [Spencer S., 1996].
Внутримозговые электроды в состоянии обеспечить информацией о
точной локализации первичного эпилептогенного очага в структурах мозга,
недоступных для всех других методик прехирургической диагностики. Риск
осложнений при внедрении глубинных электродов при адекватном обсле-
довании перед манипуляцией не превышает таковой при установке субду-
ральных электродов. Следует отметить, что стоимость интракраниального
мониторинга в несколько раз превышает стоимость неинвазивных методик.
В связи с развитием методов нейровизуализации использование инвазивно-
го интракраниального мониторинга сократилось с 40—50 до 10—20 %.
Осложнения хирургических манипуляций при диагностике эпилепсии.
Поверхностные электроды значительно более безопасны благодаря отсутст-
вию травматизации вещества головного мозга. Исключение составляет
лишь возможность повреждения верхнего сагиттального синуса при уста-
новке субдуральных электродов на медиальную поверхность полушарий.
Риск инфекционных осложнений из-за профилактического назначения со-
временных антибактериальных средств минимален. Большей опасностью
обладают субдуральные электроды в связи с нарушением целостности твер-
дой мозговой оболочки.
Наиболее репрезентативными данными в отношении использования
глубинных электродов обладают G. Talairach и соавт., которые еще в 1974 г.
привели сведения о 560 пациентах. Группа G. Talairach устанавливала одно-
му пациенту одновременно несколько глубинных электродов, обычно лате-
ральным доступом через трефинационные отверстия, без визуализации
576
подлежащего кортекса. 6 основном глубинные электроды устанавливаются
совместно с поверхностными (чаще субдуральными, так как уже имеются
отверстия в твердой мозговой оболочке и трефинационные отверстия).
В этой группе больных имели место три паренхиматозных кровоизлия-
ния как следствие повреждения крупных сосудов при установке электро-
дов. Используя схожую технику, J. Engel (1993) сообщает о двух летальных
исходах вследствие кровотечения (1 случай — травматизации задней мозго-
вой артерии, другой — травматизации парасагиттальной вены и последо-
вавшим за этим внутрижелудочковым кровоизлиянием). Менее серьезные
осложнения, потребовавшие извлечения электродов, сводились к трем слу-
чаям поверхностного инфицирования и одному случаю менингита с пол-
ным выздоровлением. С целью профилактики инфекционных осложнений
долгосрочные глубинные электроды эксплуатируются не более 2 нед.
Электроды извлекаются пункционно, а через канал установки вводится
антибиотик.
Деструкция и самопроизвольное удаление пациентом длительных глу-
бинных и поверхностных электродов является редкостью.
До перевода больного в нейрохирургическое отделение врач-невролог
обязан.
1. Информировать пациента и его родителей о потенциальном риске ос-
ложнений и преимуществах хирургического лечения и осведомить их о
случаях неудачи, т.е. о возможности продолжения приступов после хи-
рургической операции.
2. Дать возможность лично побеседовать больному с нейрохирургом и
нейропсихологом, консультации и советы которых должны быть даны
пациентам в письменной форме.
3. Больной или его родители в письменной форме должны дать согласие
на операцию.
Хирургическая тактика. Если информация, собранная во время неинва-
зивного этапа прехирургической диагностики, сводится к существованию
участка мозга, являющегося источником судорог, то пациент направляется
на оперативное лечение. Если методами нейровизуализации выявлено оче-
видное повреждение участка головного мозга (унилатеральная гиппокам-
пальная атрофия, фокальная корковая дисплазия, кавернозная ангиома,
опухоль и т.д.) и кинематика приступа топически соответствует участку по-
вреждения, то имеются все основания выполнить хирургическое вмеша-
тельство без дополнительных данных приступкой ЭЭГ. Однако если ин-
формация о патологическом очаге активности, собранная посредством
клинического осмотра, данных нейровизуализации и рутинной ЭЭГ, про-
тиворечива и очаг не может быть строго локализован, то имеются показа-
ния к внедрению интракраниальных электродов и проведению мониторин-
га. Чаще интракраниальный мониторинг выполняется в случае экстратем-
поральной локализации эпилептического очага (за исключением глубин-
ных электродов). После подтверждения наличия фокуса пациент направля-
ется на его хирургическое удаление.
Хирургия эпилепсии начиналась как удаление явного структурного по-
вреждения мозга. С появлением и использованием ЭЭГ до и во время опе-
рации участок резекции расширился до тканей, которые макроскопически
не имеют признаков аномальности, но являются источниками генерации
эпилептической активности. Небольшие участки резекции впоследствии
были замещены парциальными лобэктомиями и более широкими корти-
577
кальными резекциями. В то время как резекционные техники (фокальная
корковая резекция, лобэктомия, гемисферэктомия, кортикоэктомия) в ос-
новном давали успешные результаты, техники рассоединения (каллозото-
мия, субпиальная трансекция) и аугментации (мозжечковая и вагусная сти-
муляция) оставались и остаются дискутабельными.
Как уже было сказано, основная задача хирургического лечения эпи-
лепсии — максимально точно локализовать и затем полностью удалить
эпилептогенный участок головного мозга, не вызвав при этом значимого
неврологического и когнитивного дефицита. Важнейшим фактором риска
хирургического вмешательства является отношение эпилептогенного участ-
ка к функционально активным зонам коры большого мозга, так как по-
вреждение этих зон вызывает непоправимый неврологический дефицит.
Поиск функционально активных зон ведется с использованием анатоми-
ческих ориентиров (существуют карты локализации функций в коре боль-
шого мозга), но возможны индивидуальные особенности, и это может ис-
казить представление об объеме оперативного вмешательства. Участки, от-
ветственные за инициацию приступов, должны быть топографически диф-
ференцированы от участков сомнительной функции. Для оптимизации ре-
зекционной техники большинство центров использует интраоперационную
кортикографию, уточняющую ЭЭГ-активность церебральной поверхности.
Классическая кортикография требует краниотомии и прямой стимуляции
мозга с помощью помещающегося в руке стимулятора [Ojemann A., Suther-
ling W. et al., 1993]. В дооперационном периоде кортикография может быть
использована посредством пропускания небольших количеств тока между
имплантированными электродами, что особенно ценно в раннем детском
возрасте, когда поверхность головного мозга мала [Lessor R., Luders H. et
al., 1987].
Оперативное лечение. После точного установления объема
предполагаемого оперативного лечения пациенту производится субпиальная
резекция эпилептогенного очага. Больному осторожно удаляют серое и при-
лежащее белое вещество головного мозга методом отсасывания таким обра-
зом, что остается интактной мягкая мозговая оболочка над соседними изви-
линами места резекции. Этим достигается сохранение адекватного крово-
снабжения в месте резекции, а также дополнительный барьер для распро-
странения эпилептической активности на соседние участки кортекса. Неко-
торые центры считают обязательным выполнение пострезекционной корти-
кографии на границе удаленного участка и в случае сохранения значитель-
ной эпилептической активности возможно расширение площади резекции.
Фокальная кортикальная резекция. Внедрение метода МР-исследования
дало возможность выявлять у многих пациентов с резистентными парци-
альными приступами ранее прижизненно не диагностируемые структурные
повреждения кортикальной поверхности в виде кавернозных ангиом, низ-
кодифференцированных астроцитом, участков глиоматоза, кортикальных
дисплазий, участков локальной атрофии, ответственных за возникновение
приступов. В целом при экстратемпоральной локализации участков по-
вреждения резекция этих участков с небольшим ободком окружающего не-
измененного кортекса является успешной. В некоторых случаях требуется
резекция большей площади коры большого мозга, если она вокруг очага ге-
нерирует патологическую активность. Радикальность выполнения резекции
оправдана лучшим контролем приступов. Когда расширение необходимого
объема резекции ограничено опасностью удаления функционально актив-
ного кортекса, оперативное вмешательство не приносит радикального ре-
зультата.
578
При локализации повреждения в височной доле объем резекции рас-
ширяется за счет мезиальных структур, целесообразность удаления ко-
торых объясняется повышением положительного эффекта от хирургиче-
ского лечения до 80 % против 40—50 % при их сохранении [Spencer D.,
1991].
Осложнения фокальных корковых резекций. Асептический менингит —
относительно редкое осложнение, проявляющееся у 15 % пациентов после
проведения им региональных резекций. Отмечается подъем температуры
тела до 38,5—39,5 °С, средняя степень выраженности ригидности затылоч-
ных мышц. Это состояние объясняется распадом элементов крови в цереб-
роспинальной жидкости. Выраженность клинических симптомов напря-
мую связана с повреждением (вскрытием) желудочковой системы мозга в
ходе оперативного вмешательства. Анализ периферической крови может не
выявить отклонений от нормы или обнаружить умеренный лейкоцитоз, ко-
торый будет значительно ниже цифр, сопровождающих течение бактери-
ального менингита. Цереброспинальная жидкость склонна к ксантохро-
мии, поэтому может отмечаться повышение белка. Эти изменения само-
произвольно проходят спустя 2—3 нед.
Возникновением асептического менингита и (как следствие) наруше-
нием абсорбции цереброспинальной жидкости можно объяснить преходя-
щее повышение внутричерепного давления, наблюдающееся в течение пер-
вых недель после фокальных корковых резекций.
Височная резекция. Височная резекция является самой частой при лече-
нии резистентных приступов, так как височная эпилепсия составляет 60 %
в структуре парциальных эпилепсии. Классическая передняя височная лоб-
эктомия заключается в одномоментном удалении под интубационным нар-
козом передних отделов височной доли с последующей интраоперационной
кортикографией, требующей нахождения больного в сознании. В настоя-
щее время большинство височных лобэктомий (на доминантном или не-
доминантном полушарии) производятся под интубационным наркозом.
В случае доминантности полушария границы резекции находятся в 4—
4,5 см от полюса височной доли и соответствуют проекции центральной
борозды. В случае недоминантности полушария границы резекции расши-
ряются до 7—8 см. При этом возникновение нарушения функций речи и
памяти возможно только при ошибке с определением доминантности при
проведении теста Wada.
Резекция мезиальных структур опасна возникновением контралате-
ральной верхней квадрантной гемианопсии из-за возможного повреждения
зрительной лучистости. Но необходимость резекции признается большин-
ством авторов. Не вызывает сомнений ответственность глубинных структур
височной доли в генерации и «поддержании» эпилептической активности
[Rassmussen Т., 1983]. Кроме того, возникновение верхнеквадрантной геми-
анопсии не является противопоказанием к расширению резекции на мези-
альные структуры ввиду большей значимости для пациента избавления от
эпилептических приступов, выводящих его за рамки нормальной социаль-
ной адаптации. Модернизация техники височной лобэктомий на доми-
нантном полушарии происходит в направлении сокращения резецирования
неокортекса и расширения зоны резекции гиппокампальных структур. Раз-
работаны техники проведения так называемой селективной амигдало-гип-
покампэктомии трансильвиарным транскортикальным микрохирургичес-
ким доступом как более «бережным» по отношению к неокортексу, а сле-
довательно, сведением к минимуму нейропсихологического и неврологи-
ческого дефицита.
579
Селективная амигдало-гиппокампэктомия применяется при подтверж-
дении в предоперационном обследовании больного изолированной ответ-
ственности мезиальных структур в возникновении эпилептических парок-
сизмов. На сегодняшний день при адекватном прехирургическом обследо-
вании эффективность хирургического лечения по поводу височной эпилеп-
сии в виде резкого снижения количества или полного прекращения присту-
пов составляет 75—85 %, а при проведении пациенту полной схемы совре-
менных нейровизуализирующих методик до 90 %. На необходимость хирур-
гического лечения косвенно указывают и анамнестические сведения о феб-
рильных судорогах, выявление гиппокампальной атрофии, мезиального ви-
сочного склероза.
Осложнения при височных резекциях. Летальный исход в результате ви-
сочных резекций, по данным всех авторов, был очень низким. J. Van Buren
сообщает о трех случаях из 300 пациентов (2 случая кровоизлияния в тече-
ние первых лет после операции, 1 случай — следствие посттрансфузионно-
го гепатита). J.Engel приводит данные об отсутствии летальности у более
чем 100 больных, оперированных по поводу височной эпилепсии. В иссле-
дованиях T.Rassmussen общая смертность составила 0,39 % (после 819 опе-
ративных вмешательств), причем после последних 700 не было отмечено ни
одного летального исхода.
Наиболее частый неврологический дефицит, сопровождающий височ-
ные лобэктомии,— верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия, однако
она доставляет наименьшее беспокойство для пациента. Это осложнение
появляется при расширении объема лобэктомии в медиальном направле-
нии до нижнего рога бокового желудочка. Нижняя граница анопсии имеет
«скошенные» контуры и не представляет для пациента значительных за-
труднений. Гемипарез, контралатеральный стороне резекции, упоминается
несколькими авторами. P. Cranndall сообщает о 2 случаях стойкого гемипа-
реза у 53 пациентов после передней височной лобэктомии. Последующий
опыт был более благоприятным. J. Engel наблюдал 3 случая контралате-
рального гемипареза и 3 случая легкого моторного дефицита у 100 опериро-
ванных больных. Схожие трудности обнаружил W. Penfield. Возникновение
гемипареза он объяснял нарушением мозгового кровообращения в системе
средней мозговой артерии при хирургическом вмешательстве на инсуляр-
ной области. Если объем резекции не распространялся в инсулярную об-
ласть, то стойкий гемипарез не возникал. В частности, Т. Rassmussen не об-
наружил такового у 550 оперированных больных. В качестве возможного
патогенетического механизма возникновения транзиторного гемипареза у
одного из оперированных пациентов автор не исключает позиционного
смещения заднего колена внутренней капсулы, выявленного посредством
компьютерной томографии. Причиной могло стать и нарушение крово-
обращения в системе хориоидальной артерии в результате расширения
объема резекции в более медиальные структуры височной доли при попыт-
ке радикального удаления резидуального очага эпилептической активнос-
ти. Спустя 1 год двигательные функции у этого пациента полностью вос-
становились.
Общепринято, что резекция кортекса в 5—6 см от полюса доминантной
височной доли не вызывает нарушения речевой функции. При выполнении
резекции под интубационным наркозом эти границы соблюдаются. При
использовании техники кортикографии для точной идентификации рече-
вых зон требуется применение местной анестезии. В этом случае границы
резекции могут быть расширены. При этом в периоде послеоперационного
отека (2—3 нед) структур доминантной височной доли у 1/3 пациентов отме-
580
чаются элементы афазии разной степени выраженности. P. Crandall приво-
дит данные о 3 случаях легкой и 2 случаях выраженной (но преходящей)
сенсорной афазии среди 53 оперированных больных.
Сведения о возникающем вследствие височных резекций дефиците
функций памяти и внимания можно встретить в сообщениях практически
всех исследователей: J. Van Buren — 1 случай, W. Penfield — 3 из 500 опери-
рованных, J. Engel — 2 из 100. Степень нарушения памяти и внимания уве-
личивается с включением в объем резекции мезиальных структур височной
доли и гиппокампа. Крайне неблагоприятно сказывается поражение меди-
альных структур височной доли на стороне контралатеральной резекции.
Для исключения серьезного повреждения функции памяти у пациентов с
предстоящей резекцией височной доли выполняется специальное тестиро-
вание, являющееся составной частью амиталового теста Wada. Тем не
менее дефицит памяти различной степени выраженности является одним
из постоянных осложнений височных резекций.
О поражении глазодвигательного нерва (III) на стороне выполнения
височной резекции сообщают P. Crandall, J. Engel. Авторы объясняют это
осложнение выполнением резекции техникой en bloc, тогда как более дли-
тельное, поэтапное резецирование медиальных структур позволяет визуа-
лизировать в процессе операции мягкую и арахноидальную оболочки, через
которые можно наблюдать корешок глазодвигательного нерва и, следова-
тельно, предохранить от повреждения этот важный в процессе жизнедея-
тельности нерв.
Экстратемпоральные резекции. В отношении экстратемпоральных ре-
зекций нет стандартизированных методик, и большинство центров по хи-
рургическому лечению эпилепсии осуществляют индивидуальный подход к
изучению источника возникновения приступа с применением всех возмож-
ных экстра- и интраоперационных методик с целью выявления его локали-
зации.
Идентификация первичных моторных, речевых зон является обязатель-
ной ввиду возникновения неминуемого неврологического дефицита в ре-
зультате их попадания в поле резекции.
Париетальные и окципитальные доли большого мозга более благопри-
ятны для резекции, но возникновение первичного очага эпилептической
активности в них встречается реже, чем в височных и лобных долях. Ре-
зультаты резекций при экстратемпоральных приступах различны и прямо
зависят от качества прехирургической диагностики пациентов. Статисти-
ческие показатели хирургического лечения при экстратемпоральных при-
ступах не отражают столь высокой эффективности, как при приступах ви-
сочного происхождения.
Прогностически благоприятным фактором успешного хирургического
вмешательства является регистрация эпилептической активности, ограни-
чивающейся границами одной доли. Мультилобарное ее распространение
требует расширения зоны резекции, что в условиях жестких рамок возмож-
ности проведения резекции на функционально «малозначимых» областях
зачастую просто исключает возможность хирургической помощи. Обоб-
щенные результаты по экстратемпоральной резекции: 64 % — клиническое
улучшение течения заболевания; 36 % — освобождение от приступов [Rass-
mussen Т., 1975]. Однако развитие современных методов прехирургической
диагностики позволяет с большим оптимизмом смотреть на экстратемпо-
ральные резекции.
Осложнения при резекции лобной доли. При планировании резекции на
лобной доле доминантного полушария необходимо изучение моторных ре-
581
чевых зон. Большинство авторов воздерживались от резекции центра Брока
лобной доли. W. Penfield наблюдал одного пациента — мальчика с гамарто-
мой левой лобной доли. Гамартома была полностью удалена в два этапа,
но, вопреки ожиданиям, за этим не последовало нарушения экспрессивной
речи. Это дало основание для предположения о возможности смещения
коркового моторного речевого центра на противоположное полушарие при
оказывании на него длительного повреждающего воздействия. Факт воз-
можности смещения коркового речевого центра особенно примечателен в
детском возрасте, известном пластичностью нервной системы.
Т. Rassmussen, изучая особенности расположения коркового представи-
тельства моторной речи техникой электрокортикографии, сообщал о воз-
можных индивидуальных особенностях. Но даже эта (наиболее приближен-
ная к объективным данным) техника еще не застраховывает от возможных
речевых осложнений при резекциях на лобной доле. Так, нарушения экс-
прессивной речи возможны при резекции конвекса, расположенного за-
метно ближе к полюсу лобной доли, медиальной поверхности лобной доли.
При этом моторная афазия, вызванная послеоперационным отеком, исче-
зает спустя 2—3 нед, и через несколько месяцев обнаруживается лишь за-
медленность артикуляции.
При планировании резекции на лобной доле должны быть идентифи-
цированы моторные двигательные области, так как их повреждение несет
непоправимый двигательный дефицит. Для этого производится импланта-
ция специальных решеток-датчиков, позволяющих довольно длительный
срок регистрировать электрическую активность с поверхности мозга.
Следует иметь в виду, что при вмешательствах на прецентральной из-
вилине и последующем возникновении слабости в конечностях, восстанов-
ление силы в верхних конечностях происходит в небольшой степени (осо-
бенно в кисти). Восстановление силы в нижних конечностях происходит в
несколько большем объеме. Резекция кортекса на уровне, расположенном
ниже латеральной (сильвиевой) борозды (проекционная зона лица), вызы-
вает лишь асимметрию лица, и многие пациенты после восстановительного
лечения выписываются из стационара с незначительным дефицитом. Пер-
манентного нарушения речи при этом не возникает, несмотря на близость
центра Брока. Возможна замедленность артикуляции в период послеопера-
ционного отека.
Осложнения при теменно-затылочной резекции. Последствия резекции
проекционной зоны чувствительности лица (нижние отделы постцентраль-
ной извилины) заключаются в нарушении дискриминационной чувстви-
тельности, преимущественно в области губ. Схожие резекции в проекцион-
ной зоне нижней конечности сводятся к потере мышечно-суставного чув-
ства. Потеря проприоцепции в руке (при резекции соответствующей проек-
ционной зоны) приводит к серьезной инвалидизации пациента. Резекция
кортекса теменной доли за постцентральной извилиной не ведет к значи-
тельным расстройствам чувствительности. Однако в пограничной височно-
теменно-затылочной области доминантного полушария, включая ангуляр-
ную извилину, имеются важные отделы, участвующие в речевой функции.
Картирование этих зон является необходимым при стремлении избежать
речевых нарушений.
При выполнении височных резекций может возникнуть выпадение
полей зрения. В отличие от височной резекции, когда появляется верхняя
квадрантная гемианопсия, при теменных резекциях у пациентов возможно
выявление нижней квадрантной гемианопсии, приносящей значительно
большие неудобства пациенту. Поэтому резекция теменного кортекса
582
должна включать минимально возможное количество подлежащего белого
вещества. Резекция проекционных зрительных зон затылочных долей
(cuneus, gyrus lingualis) чревата выпадением половин полей зрения, проти-
воположных стороне резекции.
Гемисферэктомии является особым видом хирургической помощи,
имеющим наиболее жесткие показания к ее проведению. Гемисферэктомия
проводится в случаях симптоматической эпилепсии, вызываемой такой па-
тологией, как гемимегалэнцефалия, синдром Штурге—Вебера, случаями
epilepsia partialis continua.
Это практически всегда клинически очень тяжело протекающие случаи
симптоматической эпилепсии; при этом приступы нередко заканчиваются
эпилептическим статусом. Обязательным критерием при проведении геми-
сферэктомии является наличие у больного гемиплегии (или выраженного
гемипареза) и гемианопсии. Важным условием при определении показаний
к гемисферэктомии является преобладание эпилептической активности в
пораженном полушарии.
Опыт систематического применения гемисферэктомии насчитывает
около 11 лет. Контроль приступов достигается в 80 % случаев; у пациентов
с фокальной эпилепсией посттравматического генеза, особенно с пораже-
нием лобной доли, составляет около 40 %.
Репрезентативный срок наблюдения за больными, перенесшими ге-
мисферэктомию, установлен Т. Rassmussen (1983). По его данным, при
надлежащем отборе пациентов выраженное клиническое улучшение мож-
но наблюдать у 85 % больных; в 60 % случаев наступает прекращение
приступов.
Осложнения при гемисферэктомии. Вопреки большому объему опера-
тивного вмешательства отмечается относительно небольшой процент
смертности в раннем послеоперационном периоде: по обобщенным дан-
ным литературы — 6,6 % (группа из 269 пациентов), Т. Rassmussen сооб-
щает о двух летальных исходах в течение первого года из 39 оперирован-
ных больных и двух случаях смерти (из 61 оперированного пациента)
после субтотальной гемисферэктомии. Другие авторы приводят еще более
оптимистичные данные: один летальный исход после 17 оперативных
вмешательств, причем не было отмечено ни одного случая возникновения
унилатеральной гидроцефалии или кровотечения в послеоперационную
зону — основных грозных осложнений гемисферэктомии. О кровотечени-
ях в послеоперационную полость в отдаленные сроки, ставшими причи-
ной ухудшения состояния пациентов после гемисферэктомии, сообщали
М. Falconer, J. Wilson: 17 подобных осложнений из 50 оперированных
больных через 4 года и более после гемисферэктомии, из которых 11 ста-
ли летальными. Т. Rassmussen описывает 9 случаев из 27 оперированных
больных.
Патогенез этого осложнения сводится к повторным, незначительным в
каждом отдельном эпизоде кровотечениям в послеоперационную полость в
момент небольших травм. Это связано с патологической подвижностью
структур головного мозга, лишенных привычной анатомической стабиль-
ности. Не исключаются и другие патогенетические механизмы — такие, как
резкое повышение венозного давления в системе внутричерепных синусов,
невыявленные в раннем послеоперационном периоде методами нейровизу-
ализации рези дуальные тромбы в постгемисферэктомической полости. Из
ранних послеоперационных осложнений (не связанных с высоким риском
развития кровотечения и инфицирования) является возникновение фан-
томных болей, хронических субдуральных гематом.
583
В литературе широко описано наблюдаемое у всех больных, перене-
сших гемисферэктомию, состояние, именуемое «поверхностный цереб-
ральный гемосидероз». Это патологическое состояние является результатом
мелких, повторных кровоизлияний в постэктомическую полость. Выявля-
ются вторичная клеточная дегенерация тканей, прилежащих к эпендиме и
лептоменинксу. Результатом распада скопившейся крови становится на-
копление коричневатой жидкости, содержащей большие количества белка
и железа. Поверхностный церебральный гемосидероз включает в себя сен-
соневральную глухоту, гидроцефалию; позднее к этим симптомам присо-
единяется реактивная энцефалопатия. Эпендима и лептоменингеальные
оболочки реагируют с этой жидкостью, а возникающее в результате асепти-
ческое воспаление может вызывать обструкцию ликворных путей (чаще на
уровне водопровода мозга, отверстий Монро) и как следствие различные
формы окклюзионной гидроцефалии.
Развитие этих грозных осложнений в 60—70-е годы нашего столетия за-
ставило практически полностью отказаться от проведения гемисферэкто-
мии. Но проблему развития гемосидероза практически решило выполнение
так называемой функциональной гемисферэктомии. Различные техничес-
кие модификации этой операции сводятся к тому, что при частичном со^
хранении лобной и затылочной долей путем сохранения питающих их сосу-
дов производят функциональное «разъединение» пересечением комиссу-
ральных и проекционных волокон.
Часто более значимым клинически оказывалось возникновение хрони-
ческих субдуральных гематом. В любом случае пациент после гемисферэк-
томии должен проходить регулярное профилактическое обследование. При
возникновении симптоматики ликвородинамических нарушений в виде го-
ловной боли, тошноты, рвоты, сонливости требуется немедленное обследо-
вание больного. В случае выявления гидроцефалии необходимо выполне-
ние шунтирующей операции.
Т. Rassmussen описал интересное наблюдение: у 5 пациентов, которым
гемисферэктомия была выполнена в 2—3 этапа, разделенных между собой
значительным промежутком времени, гидроцефалия не развивалась. Ана-
томическая стабильность структур головного мозга может быть достигнута
посредством прикрепления остающихся после гемисферэктомии участков
полушария к прилежащему лептоменинксу. Т. Rassmussen является автором
так называемой функциональной гемисферэктомии, особенностью которой
является частичное сохранение структур гемисферы в виде участков лобной
и затылочной долей (наименее вероятных в качестве источника эпилепти-
ческой активности) для придания большей механической стабильности.
Каллозотомия. Рассечение мозолистого тела (corpus callosum) препятст-
вует межполушарному распространению судорожной активности. Первона-
чально каллозотомия была предложена как альтернатива гемисферэктомии
больным с грубым, преимущественно односторонним поражением головно-
го мозга, сопровождавшимся резистентными судорогами и гемиплегией. Но
результаты коллозотомии были не столь убедительны. В настоящее время
каллозотомия нашла свое применение в случаях, когда проведение геми-
сферэктомии невозможно, так как у больного сохранены моторная, сенсор-
ная и зрительная функции. В основном каллозотомия показана пациентам с
вторично-генерализованными формами приступов, наличием сформировав-
шихся независимых эпилептогенных участков кортекса. Но наибольшая эф-
фективность каллозотомии доказана при оперативных вмешательствах по
поводу приступов типа «drop attack» (т.е. тонические и миатонические при-
ступы аксиальной мускулатуры) [Gates J., Rosenfeld W., 1975].
584
Первые попытки выполнения каллозотомии сопровождались осложне-
ниями (как правило, массивными кровоизлияниями), нередко заканчивав-
шимися летальным исходом. В настоящее время для каллозотомии приме-
няется специально разработанная микрохирургическая техника. Операция
может выполняться в один или два этапа. Первым этапом является рассече-
ние передних Уь мозолистого тела, вторым (при недостаточном клиничес-
ком эффекте после первого этапа) — задней трети. Наиболее частым ос-
ложнением рассечения corpus callosum становится транзиторная абулия.
Других, общих для всех пациентов, подвергшихся этой операции, осложне-
ний не отмечено. Возможны трудности в синергичном исполнении двига-
тельных актов верхними конечностями, чаще из-за апраксии для недоми-
нантной конечности. Наилучшие результаты наблюдаются при приступах
«drop attack» (улучшение 75—100 % случаев). В отношении других типов
припадков улучшение составляет около 50 % случаев.
Осложнения каллозотомии. Первые попытки рассечения мозолистого
тела приводили к травматизации желудочковой системы и последующему
инфицированию цереброспинальной жидкости. Имеются также данные о
случаях окклюзионной гидроцефалии, одном случае летального исхода от
геморрагического инсульта в правой лобной доле. С приходом в нейрохи-
рургическую практику операционного микроскопа частота травматизации
эпендимы желудочковой системы в процессе каллозотомии заметно снизи-
лась. Использование микроскопа позволяет менее травматично произво-
дить пересечение corpus callosum в отношении парасагиттальных вен.
Этому также способствуют интраоперационное назначение дегидратации и
наклонное положение головы вправо при отделении правой гемисферы от
серпа большого мозга.
В раннем послеоперационном периоде J. Wilson и соавт. у большинст-
ва пациентов после каллозотомии наблюдали состояние, названное ими
«синдромом острого разъединения», включающее мутизм, левостороннюю
апраксию, двусторонние хватательные рефлексы. В случае двухэтапного
выполнения каллозотомии, когда во время первого этапа пересекаются
передние Уь мозолистого тела, а при недостаточности клинического эф-
фекта на втором этапе рассекается его задняя треть, указанная патологи-
ческая симптоматика была отчетливее выражена после выполнения пер-
вого этапа.
W. Dany имел опыт рассечения мозолистого тела при доступе к опухо-
лям III желудочка. Автор не сообщил о возникновении каких-либо посто-
янных нарушений функций. Однако детальное обследование выявляло слу-
чаи алексии — нарушение способности читать и понимать прочитанное в
левой половине поля зрения. Современные исследования обнаружили, что
каллозотомия предотвращает межполушарную передачу чувствительной и
визуальной информации. Обобщая возникающую в результате этого пато-
логию, выделяют алексию в левой половине поля зрения, левостороннюю
аграфию, левостороннюю потерю тактильной чувствительности, лево-
стороннюю вербальную апраксию, правостороннюю конструктивную ап-
раксию.
Все исследовательские группы придерживаются точки зрения, что кал-
лозотомия в разной степени, но неизбежно несет за собой снижение функ-
ции памяти и внимания. Однако некоторые авторы сообщают, что длитель-
ное наблюдение за пациентами после двухэтапной каллозотомии не выяви-
ло каких-либо значительных изменений личности. Больше того, эффект от
сокращения количества приступов и их тяжести позитивно сказывается на
поведении и когнитивных способностях пациентов.
585
Множественные субпиальные насечки. Метод, альтернативный резекци-
онному, выполняется в случае совпадения эпилептогенного фокуса с функ-
ционально активными зонами головного мозга. Выполнение вертикальных
субпиальных продольных насечек позволяет создать препятствие распро-
странению эпилептической активности на соседние кортикальные области,
не разрушая функциональных проекционных волокон. Возникающий нев-
рологический дефицит при правильно технически осуществленной опера-
ции нивелируется в течение нескольких недель. Хорошие результаты отме-
чаются в 70 % случаев. С появлением этой техники стало возможно оказа-
ние хирургической помощи пациентам, ранее считавшимся неоперабель-
ными.
Стереотаксические техники. Метод стереотаксического разрушения
глубоких церебральных структур применялся при различных локальных и
генерализованных типах припадков. Имели место билатеральные цингуло-
томии, амигдалотомии, разрушение полей Форелля и структур таламуса.
Результаты стереотаксического лечения эпилепсии довольно противоречи-
вы. В случае успешно проведенного лечения, как правило, в различные
сроки происходило возобновление пароксизмов. В настоящее время в лите-
ратуре публикации о стереотаксическом лечении эпилепсии практически
не встречаются. Широко применяется стереотаксическая установка внут-
римозговых электродов в глубинные структуры головного мозга.
Осложнение стереотаксического лечения эпилепсии. В связи с достаточ-
ной редкостью применения в настоящее время стереотаксической методи-
ки для лечения эпилепсии достаточно трудно встретить данные по ослож-
нениям этой техники. По-видимому, здесь уместно упоминание осложне-
ний стереотаксиса вообще — это около 1 % летального исхода и 3—5 % ге-
моррагических инсультов как следствие травматизации крупных кровенос-
ных сосудов.
Стимуляция мозжечка. Первоначально стимуляция мозжечка применя-
лась при лечении явлений спастичности у больных детским церебральным
параличом. Теоретическая база стимуляции мозжечка сложилась в экспе-
риментах на животных, когда искусственно вызываемые повреждения го-
ловного мозга приводили к возникновению эпилептических приступов, а
электрическая стимуляция полушарий мозжечка подавляла эти приступы.
По мнению физиологов, мозжечок является одной из структур, составляю-
щих противоэпилептическую систему мозга. Модернизация аппаратов для
долгосрочной стимуляции, электродов и техники их постановки способст-
вовала повышению внимания к этой методике, но противоречивость полу-
ченных данных о способности контролировать эпилептические приступы,
особенно в отдаленном периоде, не позволяют говорить о хронической
стимуляции мозжечка как о методике выбора при какой-либо форме эпи-
лепсии.
Стимуляция блуждающего нерва (nervus vagus). He так давно стали пред-
приниматься попытки лечения эпилепсии длительной стимуляцией левой
ветви блуждающего нерва. Применяется указанная стимуляция при резис-
тентных формах эпилепсии. Результаты стимуляции обнадеживают: коли-
чество приступов сокращается на 50 %. Эффективна стимуляция блуждаю-
щего нерва при синдроме Леннокса—Гасто.
Основные требования для центров, проводящих хирургическое лечение,
разработанные комиссией ПАЕ. Штатный состав центра должен включать
высококвалифицированных эпилептологов, нейрохирурга с экспертными
знаниями в нейрохирургии эпилепсии, нейрофизиолога, нейропсихолога,
нейропсихиатра и располагать адекватными техническими средствами для
586
исследований. Необходим блок реанимации и интенсивной терапии, а
также психиатрическая и реабилитационная службы для коррекции воз-
можных осложнений (например, эпилептический статус, психозы, наруше-
ния двигательной и когнитивной функций).
Гарантированные стандарты
соответствия квалификации международного протокола
[Brodie М., Schorvon DM Johanessen S* et al., 1997].
1. Достаточный опыт лечения эпилепсии (около 25 операций в год).
2. Проведение MP-протокола, который должен включать Т1-взвешенные
образы с разрешением более 1,5 мм, PD- и Т2-режимы.
3. Запись рутинной ЭЭГ во время бодрствования и сна с функциональны-
ми пробами.
4. Непрерывная ЭЭГ-запись с видеомониторингом.
5. Интракраниальная ЭЭГ-запись для пациентов, которым требуется это
исследование.
6. Психиатрическая и психологическая оценка пациентов.
7. Заключение об исследованиях должно включать нейрофизиологичес-
кую оценку интеллектуальной и речевой функции, исследование памя-
ти, выявление всех локально обусловленных нарушений функций мозга
и дисфункции его долей, в особенности лобных.
Функциональная визуализация (например, PET или SPECT) не являет-
ся строго необходимой и применяется для определения очагов гипометабо-
лизма в случае недостаточного отражения их на ЭЭГ.
Таким образом, в настоящее время хирургическое лечение эпилепсии
является перспективным направлением современной эпилептологии. Не-
смотря на явный успех в проведении хирургического лечения, по-прежне-
му остается ряд открытых вопросов, в основном в области показаний к
предложенным операциям. Успех оперативного лечения обеспечивает ка-
чество прехирургической диагностики как первого и основного этапа хи-
рургического вмешательства. Необходимо создать банк данных и проводить
катамнестическое наблюдение, основанное на научных подходах (слепое
рандомизированное сравнительное исследование с привлечением невроло-
гов, нейропсихологов и специалистов по социальной медицине).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Barnett G., Burgess R., Awad I. et al. Epidural peg electrodes for the presurgical evaluation
of intractable epilepsy//Neurosuigery.— 1990.—Vol. 27.— P. 113—115.
Chelune G, Naugie R. et at. Prediction of cognitive change as a function of preoperative
ability status among temporal lobectomy patients seen at 6-month follow-up//Neu-
rology.- 1991.— Vol. 41.- P. 399-404.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epi-
lepsy: Proposal for Revised Clinical and Electro-graphic Classification of Epileptic
Seizures, 1985.
Cosgrov G., Buchbinder D. Functional magnetic resonance imaging for intracranial naviga-
tion in Neurosurgical Clinics of North America.— Ed. Maciunas R.— Philadelphia,
1995.
Engel /. Approaches to localization of the epileptogenic lesion/In: Engel J.— Eds. Surgical
treatment of the epilepsies.— New York: Raven Press.— 1987.— P. 75—95.
587
Engel J. et al. Comparativ localization of epileptic foci in partial epilepsy by PET, and
EEG//Ann. Neurol.- 1982.- Vol. 12.- P. 529-537.
Gates /., Rosenfeld W. Response of multiple seizures types to corpus callosum section//
Epilepsia.- 1975.- Vol. 28.- Suppl. 28.- P. 34.
Gotman J., Ives J. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/In: Long-Term
Monitoring in Epilepsy.— Ed. Gloor P.— Amsterdam. Esevier, 1985.— Suppl. 37.
Lee B.t Marclan O., Siddiqui A, Park H. et al. Single photon emission computed tomogra-
phy (SPECT) brain imaging, intractable complex partial seizers//Neurology.—
1986.-Vol. 36.- P. 1471-1477.
Lessor R., Luders H., Klem M. et al. Ixtraoperative cortical functional localization in pa-
tients with epilepsy//J. Clin. Neurophysiol.— 1987.— Vol. 4.— P. 27—53.
Lessor R., Modic M., Weinstein M. et ai MRI in patients with intractable epilepsy//Arch
Neurol.- 1986.- Vol. 43.- P. 367-371.
Marks D., Katz A., Hoffer P. et ai Localization of extratemporal epileptic foci during ictal
single photon emission tomography//Ann.Neurol.— 1992.— Vol. 31.— P. 250—255.
Ojemann A., Sutherling W. et ai Cortical stimulation/In: Surgical treatment of the epilep-
sies.— Ed. Engel J.— New York: Raven Press.— 1993.— P. 399—414.
Ojemann G. Surgical therapy for medically intractable epilepsy//J. Neurosurgery.—
1987.- Vol. 66.- P. 489-909.
Rassmussen T. Surgical treatment of complex partial seizures: results, lessons and prob-
lems//Epilepsia.- 1983.- Vol. 24.- Suppl. 1.- P. 65-76.
Rassmussen 71 Cortical resection in the treatment of focal epilepsy/In: Neurosurgical man-
agement of the epilepsies, Adv. in Neurol.8.— 1975.— P. 139—154.
Rassmussen T. Hemispherectomy for seizures revisited//J. Neurol,— 1983.— Vol. 10.—
P. 71-78.
Spencer D. Summery of epilepsy surgery protocols. Yale New Haven. West Haven VA epi-
lepsy surgery program/In: Epilepsy surgery.— Ed.Lurdes H.— New York: Raven
Press.- 1991.- P. 800-801.
Spencer D. Long-term outcome after epilepsy surgery//Epilepsia.— 1996.— Vol. 37.—
P. 807-813.
Van Buren J. Complications of surgical procedures in the diagnosis and treatment of epi-
lepsy/In: Surgical Treatment of the Epilepsies.— Ed. Engel J.— New York: Raven
Press.- 1987.- P. 465-475.
Wada J., Rassmussen 71 Intracarotid injection of sodium amobarbital for the lateralization
of speech dominance: experimental and clinical observations//.!. Neurosurgery.—
I960.-Vol. 17.- P. 226-282.
Wyler A, Ojemann G. Subdural strip electrodes for localization epileptogenic foci//
J.Neurosurgery.- 1984.- Vol. 60.- P. 1195-1200.
10.3. Прием антиэпилептических препаратов
и грудное вскармливание младенцев
В последние годы с внедрением в клиническую практику метода лекарст-
венного мониторинга стало очевидным, что многие антиэпилептические
препараты (АЭП) проникают из крови матери в грудное молоко. Следова-
тельно, при естественном вскармливании существует потенциальная опас-
ность их токсического воздействия на организм ребенка с возникновением
клинических симптомов или субклинических реакций.
Внимание многих педиатров, неврологов и фармакологов сконцентри-
ровано на следующих вопросах:
• возможность проникновения АЭП в грудное молоко при естествен-
ном вскармливании детей, родившихся от матерей, страдающих эпи-
лепсией, принимавших во время беременности и лактации АЭП;
• особенности биотрансформации АЭП у новорожденных;
588
• характер токсического воздействия АЭП на организм новорожденно-
го при приеме препаратов с грудным молоком;
• выработка рекомендаций по оптимальной эффективной и безопас-
ной противосудорожной терапии беременных и кормящих женщин.
Молоко матери имеет слабощелочную среду и содержит белки лакто-
феррин, лактоглобин, лизоцим, иммуноглобулины (преимущественно им-
муноглобулин А). Ряд биохимических особенностей молока облегчает
транспорт АЭП в грудное молоко. К потенциально опасным АЭП, прони-
кающим в грудное молоко, относят препараты, хорошо растворяющиеся в
слабощелочной жировой среде, связывающиеся с белками молока при низ-
ком комплексировании с белками плазмы крови. АЭП, обладающие слабо-
щелочной реакцией, жирорастворимые и низкосвязываемые с белками
плазмы крови, наиболее опасны в отношении токсического воздействия на
новорожденных. Предлагается классифицировать все лекарственные пре-
параты по накоплению их в грудном молоке на 4 группы:
ч
• 1-я группа — препараты не переходят в грудное молоко;
• 2-я группа — препараты переходят в грудное молоко, но не оказыва-
ют токсического воздействия на организм ребенка;
• 3-я группа — препараты переходят в материнское молоко и оказыва-
ют выраженное токсическое влияние на новорожденных при дости-
жении в молоке определенной концентрации;
• 4-я группа — сведения о переходе препарата в грудное молоко отсут-
ствуют.
Характер биотрансформации АЭП в организме новорожденного имеет
ряд особенностей. Глюкуронилтрансферазная система печени является ос-
новным звеном метаболизма АЭП. У новорожденных ферментативная сис-
тема печени незрелая. Метаболизм АЭП в первые 3 нед жизни замедлен и
активизируется, лишь начиная со 2-го месяца жизни. Грудное вскармлива-
ние молоком, содержащим АЭП, в первые 3 нед жизни ребенка может при-
вести к значительному накоплению препарата и вызвать тяжелые токсичес-
кие явления.
При длительном приеме беременной женщиной таких АЭП, как фени-
тонн, карбамазепин (финлепсин), барбитураты, отмечается значительная
индукция ферментативной системы печени плода. В ряде исследований по-
казано, что ферментная система печени плода уже, начиная с внутриутроб-
ного периода, настраивается на ускоренный метаболизм и элиминацию
АЭП. В связи с этим, вероятно, существует защитный эффект «привыка-
ния» плода, а затем и новорожденного к длительному приему противоэпи-
лептических средств беременной и кормящей женщиной. В случае приема
беременными вальпроатов, сукцинимидов, ламотриджина механизм индук-
ции ферментативной системы плода с ускоренной элиминацией препара-
тов, вероятно, не действует. Данные исследования единичны.
Противосудорожные препараты различных групп отличаются степенью
проникновения в грудное молоко, скоростью элиминации у новорожден-
ного, побочными эффектами на организм ребенка.
Барбитураты: фенобарбитал (люминал, фенобарбитон), примидон (гек-
самидин, майсолин). Фенобарбитал практически нерастворим в воде, легко
растворяется в спирте и щелочах. Гексамидин также нерастворим в воде,
плохо растворяется в спиртах и лучше в щелочных растворах. Связывае-
мость с белками плазмы крови составляет для фенобарбитала 50 %, для гек-
самидина — около 10 % (табл. 10.3).
589
Таблица 10.3. Особенности фармакокинетики антиэпилептнческих препаратов
у новорожденных и взрослых (по E.Wyllie, 1994, с дополнениями)
Препарат
Фенобарбитал
Гексамидин
Дифенин
Карбамазепин
Суксилеп
Вальпроаты
Период полураспада, ч
новорожденные
130-500
10-60
30-70
10-35
40-80
20-60
взрослые
30-90
4-11
10-30
10-15
40
4-15
Свободная фракция
в плазме крови, %
новорожденные
35
90
20
40
90
30
взрослые
50
100
10
30
100
20
Растворимость барбитуратов в щелочах и относительно невысокий про-
цент связывания с плазменными белками представляют потенциальную
опасность накопления препаратов данной группы в грудном молоке при
употреблении их матерью во время лактации (табл. 10.4).
Таблица 10.4. Концентрация антиэпилептических препаратов в грудном молоке
и в крови новорожденного (относительно концентрации в крови матери, %)
Препарат
Фенобарбитал
Гексамидин
Дифенин
Карбамазепин
Суксилеп
Вальпроаты
Концентрация
в молоке
36-46
70-81
19-49
41-60
80-103
3-10
Концентрация
в крови
новорожденного
28-40
40-60
28
20-50
24-64
2-8
Возможный
токсический эффект
у новорожденных
+
+
+
+ — наличие эффекта; — — отсутствие эффекта.
Барбитураты в значительном количестве накапливаются в грудном мо-
локе. Nau и соавт. (1982) первыми исследовали концентрацию примидона в
грудном молоке 14 кормящих матерей, страдающих эпилепсией (суточная
дозировка препарата 5,8—8,6 мг/кг). Концентрация примидона в грудном
молоке составляла около 72 % от содержания в сыворотке крови матери.
Высоким также оказалось содержание активных метаболитов примидона (в
частности, фенобарбитала) в молоке. Уровень фенобарбитала в молоке со-
ставлял в среднем 41 % от концентрации в материнской сыворотке.
Содержание барбитуратов у кормящих матерей, начиная с 1-го дня лак-
тации и в течение 1-го месяца жизни ребенка, последовательно изучено
Kaneko и соавт. (1982). Пациентки принимали примидон или фенобарбитал
в средних терапевтических дозировках, преимущественно при политера-
пии. Концентрация примидона в молоке составляла 81 % от концентрации
590
в сыворотке крови матери. Проникновение фенобарбитала в грудное моло-
ко было также значительным и составляло 46 % от уровня в материнской
сыворотке. Авторы отметили, что в случае, если ребенок получает 500 мл
молока в день, то он потребляет около 16,5 мг фенобарбитала в сутки, что
является достаточно высокой дозой. При необходимости увеличения дозы
фенобарбитала матерью в период лактации возможно дальнейшее нараста-
ние концентрации препарата в крови ребенка. В результате исследования
было также установлено, что концентрация фенобарбитала в молоке в 1-й
день лактации составляла около 30 % от таковой в материнской крови,
причем она быстро нарастала и достигла максимального увеличения на 3-й
день до 41—47 %. Далее, начиная с 4-го дня лактации, концентрация фено-
барбитала в молоке быстро снижалась и оставалась стабильной (23—36 %)
на протяжении всего периода исследования. Концентрация примидона в
молоке варьировала, оставаясь высокой на протяжении всего 1-го месяца
лактации. Резкое увеличение проникновения примидона в молоко было
обнаружено в 1-й день лактации с достижением 141 % от концентрации в
сыворотке крови матери. Однако уже на 2-й день наблюдалось падение
концентрации до 84 %.
Согласно обобщенным данным мировой литературы, проникновение
барбитуратов в грудное молоко составляет для фенобарбитала 36—41 %, для
примидона — 70—81 % от концентрации в крови матери.
Метаболизм фенобарбитала у новорожденных замедлен по сравнению
со взрослыми. Относительно высокое содержание фенобарбитала в груд-
ном молоке в сочетании с замедленным метаболизмом препарата у ново-
рожденных обусловливает эффект накопления препарата с развитием тяже-
лых токсических реакций. Период полувыведения примидона у новорож-
денных также длиннее, чем у взрослых. Кроме того, примидон метаболизи-
руется в фенобарбитал. Следовательно, при получении примидона с груд-
ным молоком возможен кумулятивный эффект с появлением токсических
реакций. В некоторых исследованиях обнаружено значительное накопле-
ние в крови новорожденных активных метаболитов примидона, в частнос-
ти фенобарбитала, с возможным превышением концентрации в материн-
ской сыворотке.
Токсический эффект барбитуратов у новорожденных хорошо известен
неонатологам. Granstrom и соавт. (1982) описали 2 случая токсического эф-
фекта барбитуратов у новорожденных детей при приеме препаратов кормя-
щей матерью. В первом случае авторы сообщили о девочке, родившейся на
39-й неделе беременности с массой 2550 г, длиной 46 см и оценкой по
шкале Апгар 9/9 баллов. Мать страдала эпилепсией и принимала во время
беременности и лактации следующие препараты: примидон 0,625 г/сут, фе-
нобарбитал 0,1 г/сут, фенитоин 0,2 г/сут, сультиам 0,2 г/сут. С первых дней
жизни ребенка возникли симптомы интоксикации: бледность, выраженная
сонливость, слабое сосание, отказ от еды. В течение 5 нед кормление осу-
ществлялось через назогастральный зонд. Концентрации фенитоина и
сультиама в крови ребенка были близки к нулевому уровню, а содержание
фенобарбитала составляло 12,7 мг/мл. На 2-м месяце грудное вскармлива-
ние было возобновлено. Патологические симптомы не появлялись, и уро-
вень фенобарбитала в крови снизился.
Во втором случае наблюдалась девочка, родившаяся на 39-й неделе с
массой 3550 г, длиной 50 см и оценкой по шкале Апгар 9/9 баллов. Мать
страдала эпилепсией и получала примидон в дозе 0,75 г/сут и фенитоин
0,25 г/сут. Со 2-й недели жизни у девочки отмечались бледность, снижение
массы тела, вялое сосание до полного отказа от еды. Определялось значи-
591
тельное снижение гемоглобина в крови. Анализ данных случаев показал,
что выраженность токсических эффектов барбитуратов у новорожденных
при грудном вскармливании максимальна в первые 3 нед жизни. При пре-
кращении грудного вскармливания нормализация состояния новорожден-
ных происходила достаточно быстро. Во всех случаях концентрация фени-
тоина в крови новорожденных была нулевой. В связи с этим правомерно
допустить, что клинические симптомы токсического воздействия были обу-
словлены именно барбитуратами.
Синдром отмены барбитуратов у новорожденных детей может возник-
нуть при резком прекращении естественного вскармливания молоком, со-
держащим данные препараты. Согласно наблюдениям Kuhnz и соавт., кли-
нические симптомы включают проявление синдрома гиперактивности ре-
бенка, бессонницы, крика, тремора подбородка и конечностей.
Таким образом, естественное вскармливание в случае приема матерью
барбитуратов в период лактации крайне нежелательно. Как фенобарбитал,
так и (особенно) примидон с его активными метаболитами в значительном
количестве проникают в грудное молоко, и замедление их метаболизма
у новорожденных создает возможность возникновения токсических эф-
фектов.
Гидантоины (дифенилгидантоин, фенитоин, дифенин). Дифенилгидан-
тоин практически нерастворим в воде, но растворяется в щелочах и имеет
высокую связываемость с белками плазмы крови — 90 %. Содержание ги-
дантоинов в грудном молоке изучено рядом авторов. Yerby обнаружил, что
дифенилгидантоин переходит в грудное молоко, где его концентрация со-
ставляет 21 % от содержания в сыворотке крови матери. Автор обследовал
кормящих матерей, страдающих эпилепсией и принимающих дифенилги-
дантоин в дозе 0,3 r/сут. Концентрация препарата в крови больных находи-
лась в пределах терапевтических величин. Содержание препарата в молоке
составляло 43—49 % от уровня в материнской сыворотке. При увеличении
концентрации препарата, принимаемого матерью, увеличения концентра-
ции дифенилгидантоина в молоке не наблюдалось.
Kaneko и соавт. (1982) обследовали 32 женщин, страдающих эпилеп-
сией и принимающих фенитоин в средних терапевтических дозировках.
Концентрация препарата в крови пациенток была стабильной, терапевти-
ческой. Уровень препарата в грудном молоке составлял лишь 19 % от кон-
центрации в сыворотке матери. При изучении концентрации фенитоина в
крови новорожденных (при приеме кормящей матерью препарата в средних
терапевтических дозировках) она составляла 28,5 % от концентрации в ма-
теринской сыворотке.
Фармакокинетика гидантоинов у детей имеет ряд особенностей: эли-
минация фенитоина минимальная в первые 2 дня жизни ребенка, увеличи-
вается с 3-го дня и достигает стабильного уровня к 5—6-му дню. Период
полувыведения препарата у новорожденных составляет 30—70 ч, увеличи-
ваясь у недоношенных детей до 160 ч, у взрослых — 10—30 ч (в среднем
24 ч).
Публикации по токсическому эффекту гидантоинов, принимаемых
кормящей матерью, на организм новорожденных отсутствуют. Относитель-
но низкое накопление гидантоинов в грудном молоке и организме ново-
рожденных позволило большинству авторов сделать вывод о возможности
естественного вскармливания в случае приема матерью данных препаратов
в период лактации. Не следует, однако, забывать, что дифенин является по-
тенциально высокотератогенным препаратом и не рекомендован к приме-
нению во время беременности.
592
Карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин практически нерастворим в
воде, хорошо растворяется в жирах. В значительной степени (70 %) связы-
вается с белками плазмы крови. Обладая липофильным эффектом, карба-
мазепин легко диффундирует через биологические мембраны.
Содержание карбамазепина в грудном молоке изучено рядом авторов.
Pynnonen и соавт. (1977) наблюдали больную эпилепсией, которая во время
беременности и лактации принимала карбамазепин в дозе 8 мг/кг в сутки и
дифенилгидантоин 6 мг/кг в сутки. Было отмечено значительное накопле-
ние карбамазепина в грудном молоке. Уровень препарата в молоке состав-
лял 60 % от концентрации в материнской сыворотке. При исследовании со-
держания карбамазепина в крови новорожденного уровень препарата со-
ставил около 50 % от материнской концентрации. Kaneko и соавт. (1982)
обследовали 32 больных, принимающих АЭП-политерапию, включая кар-
бамазепин в средних терапевтических дозировках. Обнаружено, что кон-
центрация карбамазепина в грудном молоке была высокой, как и в иссле-
довании Pynnonen и соавт., составляя 41 % от концентрации в материнской
сыворотке.
Период полураспада карбамазепина у новорожденных при получении
препарата с грудным молоком составляет от 6 до 44 ч, в среднем 30 ч. Для
сравнения: период полураспада препарата у взрослых составляет 7—19 ч.
Таким образом, очевидно, что метаболизм карбамазепина у новорожден-
ных замедлен по сравнению со взрослыми пациентами. Несмотря на значи-
тельную диффузию карбамазепина в грудное молоко, ни в одном исследо-
вании при самом тщательном мониторинговом наблюдении не было обна-
ружено каких-либо токсических эффектов препарата на организм новорож-
денных. По-видимому, карбамазепин не имеет тенденции к накоплению в
организме новорожденных. Возможно, что прием карбамазепина беремен-
ными приводит к стимуляции ферментативной системы печени плода, что
после рождения вызывает ускоренную элиминацию препарата у новорож-
денных. Данная гипотеза требует уточнения. Учитывая отсутствие описа-
ния случаев токсического воздействия препарата на организм новорожден-
ных, большинство авторов рекомендуют не прерывать грудное вскармлива-
ние, если мать во время лактации получает карбамазепин.
Вальпроаты (вальпроат натрия, депакин, конвулекс, конвульсофнн).
Кислотная среда вальпроевой кислоты (ВК) в сочетании с высокой связы-
ваемостью с белками крови (90 %) обусловливает относительно слабое про-
никновение препаратов данной группы в грудное молоко.
Содержание ВК в крови и в молоке пациентки, страдающей эпилеп-
сией, изучено Verby (1991). Автор наблюдал больную, принимавшую ВК в
дозе 1,6 г/сут на протяжении всей беременности и лактации. Содержание
препарата в грудном молоке составляло 5—10 % от концентрации в сыво-
ротке крови матери. Bardy и соавт. (1990) обследовали больную, страдаю-
щую эпилепсией, которая получала ВК в дозе 0,3 г/сут в сочетании с фени-
тоином в дозе 0,2 г/сут во время беременности и лактации. Также было об-
наружено низкое содержание препарата в молоке, составляющее лишь 2,5—
6 % от концентрации в материнской сыворотке.
Nay и соавт. (1982) изучали концентрацию вальпроатов в грудном мо-
локе у 11 матерей, принимавших ВК в средних терапевтических дозировках
в период лактации. Большинство пациенток также принимали и другие
АЭП (примидон или фенитоин). Содержание препарата в молоке составля-
ло не более 3 % от концентрации в сыворотке крови матери. Теоретический
расчет показал, что при употреблении кормящей матерью ВК в средних те-
рапевтичесих дозировках 1 л грудного молока содержит не более 6 мг пре-
593
парата. Данная концентрация является ничтожно малой и не может вызы-
вать токсического эффекта у новорожденных.
В единственном исследовании Philbert и соавт. обнаружено выражен-
ное накопление препарата в крови плода. Уровень препарата в пупочной
вене был крайне высок, особенно к концу беременности, составляя 145—
219 % от концентрации в крови беременных. Однако как во время родов,
так и в послеродовом периоде концентрация ВК в сыворотке крови ново-
рожденных реко снижалась, составляя 1,5—7,6 % от уровня материнской
сыворотки. Ни в одном случае не было обнаружено признаков интоксика-
ции новорожденных.
Период полувыведения ВК у новорожденных детей колеблется от 32 до
80 ч, у взрослых — всего 8 ч. Скорость элиминации, начиная с 3-го дня
жизни ребенка, увеличивается. Важно отметить, что сочетанный прием ВК
с другими АЭП не изменяет скорости элиминации препарата. Однако, не-
смотря на значительно замедленный метаболизм ВК у новорожденных, на-
копления препарата при грудном вскармливании не происходит. Это обу-
словлено, вероятно, малыми концентрациями препарата, содержащимися в
грудном молоке. Ни в одном из представленных исследований не обнару-
жено токсических эффектов вальпроатов на организм новорожденных при
приеме их матерью в период лактации.
Таким образом, представленные исследования свидетельствуют о низ-
ком проникновении вальпроатов в грудное молоко и отсутствии токсичес-
ких эффектов на организм новорожденных. Считается, что употребление
кормящей матерью ВК абсолютно безопасно для детей.
Сукцинимвды (этосуксимид, суксилеп, пикнолепсин). Этосуксимид яв-
ляется производным имида янтарной кислоты, растворим в воде и в спир-
тах. Важной особенностью фармакокинетики сукцинимидов является
практически полное отсутствие связывания с транспортными белками
плазмы крови. Вместе с тем в грудном молоке имеются белки — альбуми-
ны, лактоферрин, лактоглобулин, иммуноглобулины, способные связывать
сукцинимиды, что приводит к значительному накоплению препарата в мо-
локе. Низкая связываемость с белками сыворотки крови и высокая с белка-
ми грудного молока обусловливают возможность токсического эффекта
сукцинимидов.
Содержание сукцинимидов в молоке изучено в единичных публикаци-
ях. Капеко и соавт. (1982) провели сравнительное изучение содержания
этосуксимида в крови и в грудном молоке кормящих матерей, страдающих
эпилепсией. Уровень препарата в грудном молоке составлял в среднем 86 %
от уровня в материнской сыворотки, что свидетельствует о значительном
накоплении препарата в молоке. В последующих исследованиях стало оче-
видным, что концентрация этосуксимида в грудном молоке может быть
равной уровню препарата в плазме крови матери и даже превышать его.
Коир и соавт. (1978) обследовали больную, страдающую идиопатической
генерализованной эпилепсией (абсансы в сочетании с генерализованными
судорожными приступами), которая во время беременности и лактации по-
лучала этосуксимид в дозе 0,5 г/сут. Констатировано высокое накопление
этосуксимида в грудном молоке. Концентрация препарата в молоке при-
ближалась к уровню в материнской сыворотки.
Rane и соавт. (1981) изучили содержание этосуксимида в грудном моло-
ке в различные периоды лактации. Обследована пациентка, страдающая аб-
сансной формой эпилепсии и получающая этосуксимид в небольшой до-
зе — 0,25 г/сут. Средний уровень этосуксимида в молоке составлял 80 % от
концентрации в материнской сыворотке. Максимальное содержание пре-
594
парата в молоке было обнаружено на 2—3-й день лактации и составляло
103 % от материнской сыворотки. Таким образом, авторы показали, что в
первые дни после родов возможно накопление этосуксимида в молоке с
превышением его концентрации в плазме матери. В последующих исследо-
ваниях было установлено, что содержание этосуксимида в сыворотке крови
новорожденных обычно составляет от 24 до 64 % от уровня в материнской
сыворотке.
Период полураспада этосуксимида у новорожденных, по мнению неко-
торых исследователей, короче, чем у взрослых, и составляет от 21 до 41 ч.
Согласно публикациям других авторов, он не отличается от такового у
взрослых. У взрослых период полураспада этосуксимида составляет в сред-
нем 40 ч. Причины ускоренного метаболизма сукцинимидов в организме
новорожденных недостаточно ясны.
Токсическое влияние этосуксимида на новорожденных, получающих
препарат с грудным молоком, отмечено некоторыми авторами. Коир и
соавт. (1978) констатировали, что если кормящая мать употребляет этосук-
симид в средних терапевтических дозировках, а ее ребенок получает 200—
600 мл грудного молока в сутки, то суточная дозировка препарата для ново-
рожденных составляет 15—40 мг (5—10 мг/кг в сутки). Указанная дозировка
препарата является субтерапевтической.
Kuhnz и соавт. обследовали 13 новорожденных, получавших естествен-
ное вскармливание от матерей, страдающих эпилепсией. Пациентки при-
нимали этосуксимид в дозе 9—19 мг/кг в сутки изолированно или в виде
политерапии. Признаки интоксикации обнаружились у 4 из 13 детей. Кон-
статировались вялость, сонливость, плохое сосание, низкая прибавка
массы тела. При резком прекращении грудного вскармливания отмечался
выраженный синдром отмены: двигательное беспокойство, тремор конеч-
ностей и подбородка, частый плач, расстройство ритма сон — бодрствова-
ние, что также сопровождалось слабой прибавкой массы тела.
Таким образом, учитывая высокое содержание этосуксимида в молози-
ве, иногда превышающее концентрацию препарата в крови матери, воз-
можность появления токсических эффектов препарата на организм ново-
рожденных, большинство авторов делают вывод о недопустимости грудного
вскармливания в случае, если мать получает сукцинимиды в период лак-
тации.
Другие препараты» Клоназепам (антелепсин) относится к
производным бензодиазепина. Период полураспада клоназепама составляет
около 30 ч с быстрым (в течение 1 ч) установлением пика концентрации.
Всего 50 % препарата связывается с белками плазмы крови. В исследовании
Ried, Beck-Mannagetta (1996) указывается, что клоназепам проникает в
грудное молоко, где его концентрация составляет 15 % от содержания в ма-
теринской сыворотке с максимумом в первые 3 дня лактации. Несмотря на
низкое проникновение препарата в грудное молоко, сообщается о единич-
ных случаях развития токсических реакций у новорожденных (вялость,
сонливость, плохое сосание, мышечная гипотония) при приеме матерью во
время лактации клоназепама.
Ламотрнджин (ламиктал) является АЭП нового поколения, блокирую-
щим выделение возбудимых медиаторов, в частности глутамата. Период
полураспада у взрослых составляет около 24 ч, связываемость с белками
плазмы — 50 %. Сведения о проникновении ламотриджина в грудное моло-
ко единичны. Показаны низкое накопление препарата в молоке и отсутст-
вие токсического воздействия на новорожденных при приеме кормящей
матерью ламотриджина.
595
Обобщая результаты представленных исследований, следует отметить,
что естественное вскармливание детей, рожденных от матерей, страдающих
эпилепсией, может быть потенциально опасным для новорожденных. Бар-
битураты, сукцинимиды и бензодиазепины накапливаются в грудном моло-
ке и при естественном вскармливании проникают в организм новорожден-
ных, вызывая токсические эффекты. При применении беременными дан-
ных препаратов грудное вскармливание следует считать противопоказан-
ным. В случае возникновения токсических реакций следует немедленно
перейти к зондовому кормлению донорским молоком. Остальные АЭП
практически безопасны для новорожденных, и грудное вскармливание
может быть продолжено.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Петрухин АС, Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю. Прием антиконвульсантов матерью и
грудное вскармливание детей//Педиатрия.— 1998.— № 1.— С. 82—87.
Kuhnz Wl, Koch S., Helge И., Nau H. Primidone and phenobarbital during lactation period
in epileptic women//Dev.Pharmacol. Ther.— 1988.— Vol.11.— P. 147—154.
Philbert A., Pedersen B.t Dam M. Concentration of valproate during pregnancy, in the
newborn and in breast mi)k//Acta Neurol.Scand.— 1985.— Vol.72.— P. 460—463.
Rane A. Fetal and neonatal disposition of antiepileptic drugs.— In: Epilepsy and preg-
nancy.— Eds. T.Tomson, L.Gram, M.Sillanpaa, SJohannessen.— 1997.— P.81—91.
Ried S., Beck-Mannagetta G. Epilepsy, pregnancy and the child.— Berlin, 1996.— 83 p.
Tomson T.t Villen T. Ethosuximide enantiomers in pregnancy and lactation//Ther.Drug
Monit.- 1994.- Vol.16.- P. 621-623.
Trimble M.R. Women and epilepsy.— N.Y., 1991.— 285 p.
Vinge E. Brest — feeding and antiepileptic drugs.— In: Epilepsy and pregnancy.— Eds.
T.Tomson, L.Gram, M.Sillanpaa, SJohannessen.— 1977.— P. 93—103.
Yerby M.S. Treatment of epilepsy during pregnancy.— In: The treatment of epilepsy.— Ed.
E.Wyllie.- 1994.- P. 844-857.
10.4. Тератогенность антиэпилептических препаратов
Известно, что примерно 80 % женщин пользуются какими-либо лекарст-
венными препаратами во время беременности, причем в 40 % случаев жен-
щины принимают лекарства в I триместре беременности — следовательно,
потребление лекарственных препаратов приходится на период органогенеза
плода. И хотя практически очень сложно установить причинно-следствен-
ную связь определенного лекарственного вещества с развитием врожден-
ных пороков, тем не менее примерно в 2—3 % случаев происхождение их
связано с действием лекарственных средств и других химических веществ.
В группу препаратов, обладающих тератогенной активностью, входят и
противосудорожные средства. Анализ данных литературы указывает, что
применение противосудорожных препаратов приводит к 2—5-кратному
увеличению риска рождения потомства с врожденными пороками, а также
с малыми аномалиями развития [Janz D., 1987]. Основной целью данной
главы является рассмотрение связи между антиконвульсантами и врожден-
ными аномалиями развития.
По данным американских исследователей, среди всех новорожденных в
США примерно 0,37 % рождаются у женщин, страдающих эпилепсией, и 1
из 250 новорожденных подвергается действию противосудорожных пре-
паратов в период внутриутробного развития. Беременные женщины с эпи-
596
лепсией относятся к группе высокого риска как по акушерско-гинекологи-
ческим осложнениям в течении беременности и родов, так и по нарушени-
ям развития плода. Установлено, что среди детей, рожденных от женщин с
эпилепсией, частота врожденных пороков развития превышает общепопу-
ляционную частоту. Уровень пороков развития в общей популяции варьи-
рует от 2—3 до 5 % [Лазюк Г.И., 1991]. Оценки уровня пороков в различных
выборках детей матерей с эпилепсией колеблются от 1,25 до 11,5 % и в
среднем в 2—3 раза превышают популяционные оценки [Schaffer L., 1990;
Holmes L. et al., 1994; Dessens A. et al., 1994, и др.]. Данные о частоте врож-
денных пороков развития в группах детей от больных женщин и контроле
представлены в табл. 10.5.
Таблица 10.5. Частота врожденных пороков развития у де-
тей, рожденных от женщин с эпилепсией и от здоровых женщин, %
Авторы
A.Fedrick (1973)
В. Meyer (1973)
J.F.Annegers и соавт. (1982)
Hillesmaa и соавт. (1981)
Eurocat(1991)
RA.Shakir и соавт. (1991)
P.Tanganelli, G.Regesta (1992)
Контроль
5,6
2,7
3,5
2,0
0,6
1,2
2,1
Исследованная
выборка
13,8
18,6
8,1
7,7
5,1
14,4
4,9
Значительные колебания в частоте рождений детей с врожденными по-
роками развития у матерей, страдающих эпилепсией, можно объяснить по
крайней мере двумя основными причинами: во-первых, различными объ-
емами исследованных выборок; во-вторых, различными методологически-
ми подходами (в одних работах учитывались только врожденные пороки
развития, в других — проводился совместный учет врожденных пороков и
малых аномалий развития). Эти же причины затрудняют корректное прове-
дение сравнительного анализа результатов различных исследований. Безус-
ловно, необходимо и унифицированное определение изучаемых явлений.
Имеются общепринятые определения врожденных пороков и малых анома-
лий развития. Врожденные пороки развития — это структурные или анато-
мические дефекты органа, обязательно приводящие к нарушению его
функции. Малые аномалии развития — признаки дизморфогенеза, возни-
кающие в период внутриутробного развития плода под воздействием раз-
личных причин и не приводящие к нарушению функции органов.
Среди детей, рожденных от женщин, страдающих эпилепсией, описаны
различные виды врожденных пороков и малых аномалий развития: расще-
лины губы и неба, врожденные пороки сердца, спинномозговые грыжи, че-
репно-лицевые дизморфии и др. Наиболее часто встречаются лицевые рас-
щелины (расщелины губы с или без расщелины неба) — примерно 30 % от
всех описываемых пороков. Популяционная частота лицевых расщелин со-
ставляет в среднем 1—1,5 на 1000 живорожденных детей. Частота расщелин
губы/неба среди детей женщин с эпилепсией составляет примерно 13,8 на
1000, что в 9 раз превышает популяционную оценку [Dravet С. et al., 1992].
597
Вторым по частоте пороком, встречающимся среди детей, рожденных от
женщин, больных эпилепсией, является врожденный порок сердца. Рас-
пространенность врожденных пороков сердца среди этих детей в 3—9 раз
превышает популяционную частоту [Dravet С. et alM 1992], которая состав-
ляет в среднем 6 на 1000 [Лазюк Г.И., 1991].
Частота малых аномалий развития среди детей, рожденных от матерей,
страдающих эпилепсией, также превышает их популяционные оценки
(табл. 10.6).
Таблица 10.6. Частота малых аномалий развития у детей, рожденных от жен
щнн с эпилепсией, и в контрольной группе, %
Авторы
Koch и соавт.
Gaily и соавт.
Jones и соавт.
D'Souza и соавт.
Число
обследованных
88(66)
121(105)
35
53(62)
Эпикант
41(27)
27(13)
26
6(0)
Гипер-
телоризм
25(5)
9(1)
2(0)
Длинный
фильтр
19(2)
9(2)
И
—
Гипоплазия
фаланг
19(0)
22(5)
26
6(0)
Примечание. В скобках — контрольная группа.
Приведенные данные указывают на заметное превышение частоты как
врожденных пороков развития, так и малых аномалий у детей, матери кото-
рых страдают эпилепсией. Правомерно возникает вопрос о причине по-
вышения частоты врожденных пороков и микроаномалий в изучаемых вы-
борках. Исследования по анализу основных факторов, детерминирующих
увеличение частоты врожденных пороков развития среди потомства роди-
телей, страдающих эпилепсией, проводятся в следующих направлениях.
1. Изучение частоты встречаемости эпилепсии среди родственников про-
бандов с врожденными пороками развития.
2. Изучение частоты врожденных пороков развития среди детей в группе
больных эпилепсией родителей и их родственников.
3. Изучение влияния различных антиконвульсантов, принимаемых бере-
менными женщинами, страдающими эпилепсией, на потомство.
К. Dronamraju в 1970 г. впервые показал, что от 15,5 до 19,8 % пробан-
дов с расщелинами губы и/или неба имеют родственников I или II степени
родства с эпилепсией. Т. Kelly и соавт. (1984) при обследовании родителей
175 пробандов с расщелинами лица показали, что частота эпилепсии среди
матерей составила 6,3 %, а среди отцов — 1,1 %. М. Friis и соавт. (1981)
проанализировали родословные 391 ребенка с расщелинами губы и неба, из
них 18 (4,6 %) имели больных эпилепсией родителей. Частота эпилепсии
среди матерей составляла 2,8 %, а среди отцов — 1,8 % (теоретически ожи-
даемая частота заболевания среди населения фертильного возраста равня-
лась 0,75 %). Отмечено, что из 11 женщин противосудорожные препараты
не принимали двое, а из 7 отцов — четверо. N.Gaton и соавт. (1987) показа-
ли, что среди матерей детей с расщелинами губы и неба эпилепсия встреча-
ется в 4 раза чаще, чем в общей популяции. Для женщин с эпилепсией ве-
роятность рождения ребенка с лицевыми расщелинами в 6 раз превышает
таковую для здоровых женщин.
598
A. Starreveld-Zimmerman и соавт. (1974) выявили 9 (3,2 %) случаев рас-
щелин губы и неба среди 279 детей, матери которых были больны эпилеп-
сией. В 3 случаях расщелины губы/неба встречались и у других родственни-
ков. P.L. Carter и соавт. (1980) было отобрано 1658 детей с расщелинами
губы и неба и обнаружено 50 детей, родившихся от матерей с эпилепсией,
вместо теоретически ожидаемых 6 человек. Гипотеза о том, что идиопати-
ческая эпилепсия может иметь общие генетические детерминанты с расще-
линами губы и неба, анализировалась и в работах Т. Kelly и соавт.(1984).
Авторами было показано, что в семьях, где есть дети с расщелинами лица,
наблюдается повышенная частота однотипного порока и эпилепсии. Также
было отмечено, что расщелины лица у детей, подвергшихся воздействию
фенобарбитала in utero, встречаются исключительно в тех случаях, когда
препарат применялся для лечения эпилепсии у матери. Применение фено-
барбитала беременными женщинами по каким-либо другим показаниям не
приводило к повышенной частоте врожденных пороков развития. В эпиде-
миологическом исследовании лицевых расщелин также показано, что
единственным фактором риска, коррелирующим с лицевыми расщелина-
ми, является эпилепсия у матери [Milan M. et al., 1994].
Расщелины губы и неба чаще встречаются и среди самих больных с
эпилепсией. Согласно данным М. Friis и соавт. (1990), среди 3203 пробан-
дов, страдавших эпилепсией, выявлено 11 человек с расщелинами губы и
неба, что примерно вдвое превышает число больных, ожидаемое при слу-
чайном совпадении двух независимых событий. Результаты исследований
по анализу частоты встречаемости врожденных пороков развития среди
детей, у которых эпилепсией страдали отцы, противоречивы. G. Beck-Man-
nagetta и соавт. (1982) и S. Koch и соавт. (1992) установили повышение час-
тоты врожденных пороков развития среди детей, чьи отцы страдали эпи-
лепсией. В других работах, напротив, не отмечалось повышенного риска
возникновения пороков развития среди детей, отцы которых болели эпи-
лепсией.
В семьях, где родители страдали генерализованной формой эпилепсии,
показано увеличение частоты встречаемости у детей незаращения дужек
позвонков (spina bifida occulta) [Klepel H., Freitag G., 1992].
Частота спинномозговой грыжи среди детей больных эпилепсией жен-
щин, согласно исследованию S. Koch и соавт. (1992), в 17 раз превосходит
общепопуляционную. Авторами был сделан вывод, что связь эпилепсии и
данного порока может быть обусловлена общими этиологическими факто-
рами, включающими как генетические, так и средовые компоненты. С дру-
гой стороны, в ряде публикаций приводятся противоположные результаты.
Так, в исследовании F. Fraser и соавт. (1978) не было обнаружено повыше-
ния частоты пороков развития среди сибсов пробандов с эпилепсией по
сравнению с контролем. J.F. Annegers и W.A. Hauser (1982) не выявили по-
вышения частоты различных врожденных пороков среди родителей, сиб-
сов, а также родственников II степени родства пробандов, страдающих
эпилепсией. М. Hecht и соавт. (1990) не обнаружили увеличения частоты
встречаемости эпилепсии среди сибсов пробандов с расщелинами губы и
неба. A. Friis и соавт. (1986) при обследовании больных эпилепсией и их
родственников (всего 2072 человека) не обнаружили повышенной распро-
страненности расщелин губы и неба как среди сибсов пробандов, так и
среди детей, чьи отцы страдали эпилепсией.
Ответить на вопрос о наследственной предрасположенности к эпилеп-
сии и врожденным порокам развития в перспективе, вероятно, помогут мо-
лекулярно-генетические исследования. Из экспериментальных данных сле-
599
дует, что у мышей гены гистосовместимости (Н-2), соответствующие систе-
ме HLA человека, расположены на хромосоме 77 и сцеплены с так называ-
емым Т-локусом, ответственным за морфогенез. Показано, что у гетерози-
готных по t-аллелю мышей нарушается развитие хвостового отдела. В на-
стоящее время доказано, что ген ювенильной миоклонической эпилепсии
локализуется на коротком плече хромосомы 6(6р) рядом с генами главного
комплекса гистосовместимости (HLA) [Greenberg D. et al., 1989, 1990;
Weissbecker К. et al., 1991; Durner M. et al., 1991]. He исключено, что у чело-
века может существовать аналог Т-комплекса. Интересно, что в двух боль-
ших родословных со скрытой спинномозговой грыжей было выявлено
сцепление между HLA и незаращением дужек позвонков [Mendell N. et al.,
1979]. И хотя есть работы, в которых ассоциации между HLA и спинномоз-
говой грыжей не обнаружено, нельзя исключить локализацию на хромосо-
ме 6 гена, участвующего в морфогенезе структур нервной трубки. Безуслов-
но, приведенные данные носят сугубо предварительный характер и для
подтверждения полученных результатов необходимо проведение дальней-
ших исследований.
При беременности ббльшая часть больных эпилепсией женщин про-
должают принимать противосудорожные препараты. В связи с этим вполне
вероятно, что повышенный уровень врожденных пороков развития среди
потомков женщин с эпилепсией может быть результатом вредного действия
антиконвульсантов на плод. Однако, как известно, получение доказа-
тельств тератогенности различных веществ у человека сопряжено с опреде-
ленными трудностями: необходимость большого числа обследуемых для
проведения корректного анализа; сложность получения проспективной ин-
формации; сходство врожденных аномалий, обусловленных действием раз-
личных тератогенов, с аномалиями у плодов, не подвергавшихся действию
тератогена; возможное развитие пороков вследствие основного заболе-
вания.
Вопрос о вредном влиянии на плод противосудорожных препаратов
впервые обсуждался в работе М. Mullers-Kuppers (1963). Им описаны слу-
чаи микроцефалии, субмукозной расщелины неба, порока развития кишеч-
ника и умственной отсталости у мальчика, мать которого страдала эпилеп-
сией и принимала во время беременности мефенитоин. D.Janz и U. Fuchs
(1964) изучили влияние антиконвульсантов на потомство женщин, страда-
ющих эпилепсией. Авторы посредством анкетного опроса получили ретро-
спективную информацию о 426 беременностях у 246 женщин, страдающих
эпилепсией. Из 262 беременностей, во время которых имел место прием
противосудорожных препаратов, 5 (1,9 %) закончились рождением детей с
пороками развития. Авторами сделан вывод о том, что частота пороков в
исследованной выборке не выше популяционной. Однако в этой работе не
было собственного контроля — исследование ограничивалось анкетным
методом, не проводились анализ медицинских документов и осмотр боль-
ных детей, поэтому достоверность выводов авторов, естественно, дискусси-
онна.
В последующие годы появились новые публикации с описанием от-
дельных случаев рождения детей с пороками или аномалиями развития у
женщин с эпилепсией, принимавших различные противосудорожные пре-
параты. М. Pantarotto в 1965 г. описал новорожденного с аплазией костного
мозга, мать которого страдала эпилепсией и во время беременности прини-
мала фенитоин. Е. Centa и A. Rasore-Quartino (1965) сообщили о случае
врожденного порока сердца у ребенка, рожденного от матери, страдавшей
эпилепсией и принимавшей во время беременности фенитоин и фенобар-
600
битал. I. Melchior и соавт. (1967) опубликовали наблюдения орофациаль-
ных расщелин у детей при приеме их матерьми во время беременности при-
мидона или фенобарбитала. S.R. Meadow в 1968 г. опубликовал данные о 6
случаях расщелин губы/неба у детей, чьи матери принимали противосудо-
рожные препараты; в 4 случаях расщелины сочетались с пороками сердца.
Автор обратил внимание на то, что подобные пороки были ранее описаны у
детей, матери которых во время беременности принимали средства, прово-
цирующие аборт. Многие из этих препаратов также являлись антагониста-
ми фолиевой кислоты, поэтому S.R. Meadow выдвинул гипотезу о том, что
противосудорожные препараты могут обладать тератогенной активностью и
их тератогенный эффект обусловлен влиянием на метаболизм фолиевой
кислоты. В дальнейшем S.D. Speidel и S.R. Meadow (1972), проведя ретро-
спективное изучение исходов 427 беременностей, сделали вывод о повы-
шенной вероятности врожденных пороков у детей больных женщин. Врож-
денные пороки развития, по их данным, в 2 раза чаще встречаются среди
детей, родившихся у женщин, страдавших эпилепсией и принимавших про-
тивосудорожные препараты. Однако, поскольку большинство женщин по-
лучали политерапию, говорить о специфичности действия определенных
препаратов не представлялось возможным. Таким образом, исследования,
проведенные в 60—70-е годы, указывали на то, что повышенный уровень
пороков среди потомства матерей с эпилепсией может быть связан с воз-
действием антиэпилептических препаратов на плод. Доказательствами,
подтвердившими эту связь, явились работы, в которых сравнивались уров-
ни врожденных пороков среди детей от матерей с эпилепсией, лечившихся
противосудорожными препаратами, и среди детей, рожденных от женщин,
не получавших лечения в период беременности. Более высокие уровни
врожденных пороков установлены у детей от матерей, лечившихся анти-
конвульсантами [Nakane Y. et al., 1988; Dessens A. et al., 1994].
M. Yerby (1991), обобщив результаты 28 исследований, где специально
регистрировались данные по расщелинам губы и неба, выявил 73 случая
расщелин среди 5155 новорожденных, родившихся у женщин, страдавших
эпилепсией. Из 5155 беременностей 4530 были у женщин с эпилепсией,
принимавших противосудорожные препараты. В этой группе обнаружено
72 случая расщелин лица, что составляло 13,9 на 1000 новорожденных.
Среди остальных 625 детей, родившихся у нелеченых женщин с эпилеп-
сией, выявлен всего 1 случай лицевой расщелины, что соответствовало 1,6
на 1000 рождений. Таким образом, в группе детей, чьи матери во время бе-
ременности принимали противосудорожные препараты, частота расщелин
лица значительно превосходила ее общепопуляционную оценку, а в группе
детей от нелеченых матерей частота порока соответствовала его частоте в
контроле.
Изучение частоты встречаемости расщелин лица среди сибсов и детей
2072 пробандов с эпилепсией [Friis M. et al, 1986] показало, что преоблада-
ние наблюдаемой частоты над ожидаемой имело место только среди детей,
рожденных от женщин с эпилепсией. Причем вероятности возникновения
порока были выше в группе, где в течение беременности женщины прини-
мали противосудорожные препараты в сравнении с группой, где женщины
не получали лечения антиконвульсантами (4,7 и 2,7 соответственно). Раз-
личия в частоте встречаемости лицевых расщелин у детей в группах лече-
ных и нелеченых женщин являются доказательством тератогенного дейст-
вия противосудорожных препаратов. В других работах, основанных на эпи-
демиологических данных, определено в среднем двух-, трехкратное увели-
чение риска возникновения пороков развития у детей женщин, больных
601
эпилепсией и принимавших противосудорожные препараты в течение бере-
менности. У детей, матери которых не получали противосудорожных пре-
паратов, риск возникновения пороков не отличался от значений контроль-
ной группы [Kailen Т., 1986; Weber М., 1987; Friis М., 1990; Bavoux F. et al.,
1991].
C.Dravel и соавт. (1992) было проведено проспективное исследование в
популяции юго-восточной части Франции (4 млн жителей). За период с
1984 по 1988 г. были собраны сведения о всех беременных женщинах этого
региона, страдавших эпилепсией. Информация включала сведения о тече-
нии и исходе беремености, приеме противосудорожных препаратов во
время беременности. В анализ были включены 227 женщин (средний воз-
раст 27,7 года). Контролем служили данные о частоте пороков развития из
регионального Регистра врожденных пороков развития. Уровень пороков в
исследуемой группе составил 9,6 %, что значительно превышало популяци-
онную частоту (1,4 %). Превышающие популяционные оценки частоты
врожденных пороков среди детей от женщин, страдающих эпилепсией, ус-
тановлены в ряде других работ: 18,9 % [Dansky L. et al., 1982], 14 % [Froes-
cher W. et al., 1987], 7,4 % [Lander C. et al, 1990]. Более высокие оценки
частоты в исследованиях L.Dansky и соавт. (1982) и W.Froescher и соавт.
(1987) получены за счет совместного учета врожденных пороков и малых
аномалий развития. Относительный риск, рассчитанный из отношения на-
блюдаемой и ожидаемой частоты, для всей группы врожденных пороков со-
ставил 6,9. По отдельным группам пороков он был достаточно высокий:
для врожденных пороков сердца — 9,6, расщелин губы и/или неба — 8,4 и
особенно спинномозговой грыжи — 17. Зависимости между частотой ано-
малий развития, характером эпилепсии и количеством судорог во время бе-
ременности не установлено [Dravet С. et al., 1992; Koch F. et al., 1992; Lind-
hout D. et al., 1992; Tangenelli P. et al., 1992; Holmes L., 1994].
Таким образом, материалы публикаций показывают, что проблеме вза-
имосвязи эпилепсии и врожденных пороков развития посвящено много
работ и в большинстве из них отмечается более высокий уровень врожден-
ных пороков развития у детей матерей с эпилепсией по сравнению с дан-
ными контрольных групп. Но, как уже было отмечено, из ранних сообще-
ний оценить конкретное влияние отдельных антиконвульсантов было не-
возможно. В связи с изменением в последние годы стратегии в лечении
больных эпилепсией, в частности ориентацией клиницистов на монотера-
пию, появилась реальная перспектива в определении тератогенного влия-
ния отдельных антиконвульсантов.
D. Lindhout и соавт. (1992) изучали связь между различными варианта-
ми противосудорожной терапии у больных женщин с эпилепсией и часто-
той пороков. Из 227 женщин 213 лечились в I триместре, причем 128 (60 %)
только одним препаратом и 85 (40 %) несколькими; 14 беременных не при-
нимали противосудорожных препаратов. Основными антиконвульсантами,
принимавшимися во время беременности, были вальпроаты, фенобарбитал
и карбамазепин (финлепсин), которые использовались в виде монотерапии
или политерапии. Уровень пороков среди детей в группе женщин, находив-
шихся на политерапии, был выше по сравнению с группой женщин, лечив-
шихся одним препаратом (15 и 5 % соответственно). У 14 женщин, не при-
нимавших противосудорожных препаратов, не родилось ни одного ребенка
с пороком развития. Однако слишком малый объем выборки не позволяет
утверждать, что в случае отсутствия лечения антиконвульсантами вероят-
ность возникновения врожденных пороков у детей, рожденных от матерей,
страдающих эпилепсией, не увеличена. Изучение влияния определенных
602
препаратов с помощью регрессионного анализа показало, что наиболее те-
ратогенными являются фенитоин и вальпроат. Три случая расщелины губы
и неба наблюдались среди детей 16 женщин, принимавших фенитоин. Ни
одного случая аномалий развития не было обнаружено среди детей жен-
щин, не получавших этот препарат. Спинномозговая грыжа наблюдалась
исключительно у детей женщин, принимавших во время беременности
вальпроат (3 из 79). Врожденные пороки сердца чаще наблюдались у детей
женщин, получавших фенобарбитал или фенобарбитал вместе с фенитои-
ном (8 из 146). Среди детей, матери которых не принимали этих препара-
тов, не наблюдалось ни одного случая врожденного порока сердца. Таким
образом, данное исследование, подобно другим [Robert E. et al., 1986; Lind-
hout D. et al., 1986; Cleland P., 1991], показало, что фенобарбитал, фенито-
ин, вальпроат как в отдельности, так и в комбинации способствуют по-
вышению риска врожденных пороков развития у детей.
С целью изучения влияния измененной стратегии лечения на частоту и
спектр пороков развития были проведены два проспективных исследова-
ния, охватывавших разные временые периоды: с 1978 по 1984 г. и с 1985 по
1989 г. [Капеко S. et al., 1992]. Первая выборка беременных женщин с эпи-
лепсией включала 192 жещины, вторая — 145. Противосудорожные пре-
параты в 1-й группе принимали 172 женщины, страдающие эпилепсией, во
2-й — 143. Частота встречаемости пороков развития у детей в условиях ле-
чения определенными препаратами представлена в табл. 10.7.
Таблица 10.7. Частота пороков развития у детей при
приеме матерыми протнвосудорожных препаратов [Капе-
ko S. et al., 1992]
Препарат
Фенитоин
Фенобарбитал
Примидон
Карбамазепин
Вальпроевая кислота
Метилфенобарбитал
Частота пороков, %
1978-1984 гг.
14,6
9,9
17,4
19,4
25,9
23,1
1985-1989 гг.
4,6
10,0
0
7,3
7
28,6
Очевидно, что для большинства антиконвульсантов отмечаются досто-
верно значимые различия в частоте пороков. Заметное снижение частоты
пороков с 1985 по 1989 г., по мнению авторов, может быть обусловлено из-
менением схемы лечения женщин во время беременности. Так, если в пе-
риод с 1978 по 1984 г. большинство женщин принимали несколько пре-
паратов и только 16,1 % один препарат, то в 1985—1989 гг. большая часть
женщин (63,4 %) находились на монотерапии с минимально возможными
терапевтическими дозами. В целом не обнаружено специфической связи
между типом порока и конкретным препаратом. Среди пороков развития
наиболее часто определялись расщелины губы и неба, дефект межжелудоч-
ковой перегородки, спинномозговая грыжа и малые аномалии: деформация
черепа, колобома радужки, пилонидальная ямка (сакральный синус), невус
в крестцовой области.
603
Повышенный риск врожденных пороков у детей, подвергавшихся в пе-
риод внутриутробного развития действию нескольких препаратов, под-
твержден и в работах S. Kaneko и соавт. (1984), С. Kilpatrick и соавт. (1991),
D. Lindhoud и соавт. (1992). Риск зависел от числа препаратов, их комбина-
ции и дозы. Отмечено, что повышенный риск связан с комбинацией фено-
барбитала, фенитоина и примидона и с комбинацией карбамазепина, фе-
нобарбитала и вальпроата. Увеличение риска при сочетанной терапии яв-
ляется, вероятно, следствием накопления обладающих тератогенным эф-
фектом промежуточных метаболитов. Однако S. Koch и соавт. (1992) при-
шли к противоположным выводам. Среди детей, родители которых страда-
ли эпилепсией, встречаемость больших пороков развития была в 2 раза
выше по сравнению с контролем. Среди пороков диагностированы расще-
лины губы и неба, пороки сердца, скелетные нарушения, менингомиелоце-
ле. Не выявлено различий в частоте пороков развития в зависимости от
вида лечения (политерапия или монотерапия). Авторы предположили, что
повышенная частота пороков развития скорее всего обусловлена общнос-
тью наследственных факторов, детерминирующих развитие эпилепсии и
пороков развития, а не тератогенностью препаратов.
Одно из крупных когортных проспективных исследований провели
J.G. Omtzigt и соавт. (1992). Авторами с 1985 по 1990 г. было проанализиро-
вано 297 беременностей у 261 женщины с эпилепсией. Наиболее часто при-
нимаемыми препаратами были карбамазепин (54 %) и вальпроат (31 %).
Большая часть женщин находилась на монотерапии, в основном вальпроа-
том (76 %). Наиболее часто используемой при политерапии комбинацией
препаратов были вальпроат и карбамазепин (20 %). Врожденные пороки
были выявлены у 23 детей, что составило 6,9 %. Обобщенные данные ре-
зультатов исследования представлены в табл. 10.8.
Таблица 10.8. Частота врожденных пороков развития для
различных противосудорожных препаратов [Omtzigt J., 1992]
Препарат
Вальпроат
Фенобарбитал
Карбамазепин
Фенитоин
Число пороков/
размер выборки
9/96
4/44
9/159
1/47
Процент
9,4
9,1
5,7
2,1
Из 9 случаев врожденных пороков при действии вальпроата в 6 диа-
гностирована спинномозговая грыжа. По сравнению с другими антикон-
вульсантами, для которых не выявлено ни одного случая спинномозговой
грыжи, такая ассоциация является высокозначимой. Риск возникновения
спинномозговой грыжи при приеме вальпроата составил 6,3 %, что превы-
шало полученные ранее оценки, составлявшие 1—2 % [Lindhoud D. et al.,
1984, 1992]. В отличие от данных Rosa F. (1991), который выявил связь
между воздействием карбамазепина на плод и дефектами невральной труб-
ки, в данном исследовании среди 114 женщин, принимавших карбамазепин
(финлепсин), ни у одной не родился ребенок со спинномозговой грыжей.
D. Lindhout и соавт. (1992) проанализировали все случаи спинномозговых
грыж у детей, матери которых страдали эпилепсией и принимали противо-
604
судорожные препараты. Использовалось 6 источников регистрации врож-
денных пороков в стране, в частности известный европейский регистр
врожденных пороков EUROCAT, Роттердамский регистр беременных жен-
щин, направляемых на пренатальную диагностику в связи с применением
противосудорожных препаратов, и др. Всего было выявлено 34 случая де-
фектов невральной трубки, причем примерно в Уь 01 из 34) случаев плоды
подвергались воздействию вальпроата. Почти во всех наблюдениях спинно-
мозговые грыжи локализовались в поясничной или пояснично-крестцовой
области. Только в 2 случаях описаны множественные дизморфические при-
знаки, напоминающие по спектру ранее выделенный вальпроатовый син-
дром. У 2 детей была выявлена закрытая форма спинномозговой грыжи.
Возможно, что частота этого дефекта много выше, но ее трудно оценить без
проведения исследований, включающих рентгенографические и ультразву-
ковые методы. Кроме того, у детей женщин, принимавших вальпроат, вы-
явлены две пары монозиготных близнецов, конкордантных по спинномоз-
говой грыже. Учитывая низкую кон корд антность по спинномозговой
грыже у близнецов вообще, маловероятно считать эти факты чисто случай-
ными — скорее следует думать о тератогенном влиянии фармакологическо-
го препарата на развитие плодов. В когорте исследуемых было выявлено и 6
случаев открытой спинномозговой грыжи у детей женщин, страдающих
эпилепсией и принимавших во время беременности карбамазепин. Однако
из-за малочисленности выборки женщин, принимавших этот препарат, де-
лать выводы о причинной связи карбамазепина и спинномозговых грыж
преждевременно.
В работах D. Lindhoud и соавт. (1992), Е. Thisted и соавт. (1993), G. Lo-
renzo-Sanz и соавт. (1993) были выявлены также и другие пороки развития
и микроаномалии у детей, матери которых во время беременности прини-
мали вальпроат. Пороки преимущественно относились к дефектам средин-
ного поля развития (гипертелоризм, гипоспадия, частичная агенезия мозо-
листого тела, агенезия septum pellucidum, пороки сердца). Это служило кос-
венным подтверждением предположения J. Opitz (1982), считавшего, что
срединные дефекты имеют общие патогенетические звенья. Уточнение ме-
ханизмов тератогенного действия вальпроата, очевидно, поможет выяснить
причины и механизмы развития дефектов невральной трубки у человека.
Вместе с тем заслуживает внимания тот факт, что при воздействии валь-
проата не отмечено случаев анэнцефалии, также входящей в группу дефек-
тов невральной трубки. Вероятно, что этиологические факторы и патогене-
тические механизмы спинномозговых грыж и анэнцефалии различны. Ско-
рее всего встречающиеся среди пороков человека дефекты невральной трубки
этиологически гетерогенны; среди многих причинных факторов одни могут
вызывать развитие только спинномозговых грыж или только анэнцефалии,
а другие ответственны за возникновение и того и другого порока.
Изменения терапии больных эпилепсией, связанные с введением
в практику новых препаратов и заменой ими старых, дали основание
D. Lindhoud и соавт. (1992) предположить возможное влияние качественно
нового лечения на спектр пороков среди детей, рожденных от больных
эпилепсией женщин. Авторы сравнили частоту и спектр пороков в группах
детей больных женщин, различающихся по времени рождения: группа А —
151 человек (1972—1979) и группа В — 172 человека (1980—1985). За эти
годы резко снизилось применение таких антиконвульсантов, как прими-
дон, фенобарбитон, фенитоин, но чаще стали применяться вальпроат и
карбамазепин (финлепсин), и монотерапия стала предпочитаться полите-
рапии. Это привело к снижению в группе В частоты пороков, сочетающих-
605
ся с приемом фенобарбитона и фенитоина. С дугой стороны, в группе В
наиболее частыми пороками были спинномозговые грыжи (4 из 13) и ги-
поспадия (3 из 13). Оба порока сочетались с приемом матерью во время бе-
ременности вальпроата или карбамазепина.
Тератогенное влияние препаратов нового поколения, таких как ламот-
риджин, фелбамат, вигабатрин, оксикарбазепин, лорекрезол, тиагабин,
изучено недостаточно. Имеются лишь немногочисленные наблюдения на
небольших группах пациентов. М. Friis и соавт. (1993) опубликовали дан-
ные по исходам беременностей 12 женщин, получавших оксикарбазепин: в
9 случаях родились здоровые дети и 3 беременности закончились спонтан-
ным абортом. G. Kramer (1992) были проведены наблюдения за нескольки-
ми беременными женщинами, принимавшими вигабатрин. В одном случае
у женщины, получавшей в начале беременности 3500 мг вигабатрина и 800
мг карбамазепина ежедневно, родился ребенок со множественными поро-
ками и малыми аномалиями: гипоспадия, расхождение прямых мышц жи-
вота, лицевые аномалии (телекант, широкая переносица, маленькие глаз-
ные щели, косой разрез глаз, высокое небо), клинодактилия четвертых
пальцев и сосковый гипертелоризм. В эксперименте на новозеландских
кроликах показано, что высокие дозы вигабатрина индуцируют развитие
расщелин неба [Kramer G., 1992]. Однако данных слишком мало и необхо-
димо дальнейшее проведение клинических и экспериментальных исследо-
ваний для оценки влияния новых препаратов на развитие плода.
Важное значение имеет и доза препарата. В различных эксперимен-
тальных исследованиях доказана зависимость между дозой препарата и сте-
пенью его тератогенного воздействия [Wegner G., Nan Н., 1991; Lind-
hout D., Omtzigt J., 1994]. Однако вследствие трудности проспективной
оценки репрезентативных выборок беременных женщин обнаружить влия-
ние эффекта дозы для большинства препаратов достаточно сложно. Исклю-
чение составляют вальпроатиндуцированные пороки развития, в частности
спинномозговые грыжи. J.Omtzigt и соавт. (1992) в проспективном исследо-
вании проанализированы исходы 297 беременностей у женщин, которые
получали вальпроат. Обнаружено, что в 6 случаях родились дети со спинно-
мозговыми грыжами, включая одну конкордантную пару близнецов. Днев-
ная доза вальпроата, который принимали матери этих детей в период бере-
менности, составляла 1500 мг и выше. В то же время у 83 беременных, по-
лучавших вальпроат в дозе 950 мг, отмечались нормальные исходы бере-
менностей. Зависимость между дозой препарата и возникновением пороков
продемонстрирована и в работах D. Lindhoud и соавт. (1992) и S. Koch и
соавт. (1992). Оказалось, что для женщин, родивших детей со спинномозго-
вой грыжей, средняя дневная доза вальпроата была значительно выше по
сравнению с дозами, принимаемыми женщинами, родившими здоровых
детей. При дневной дозе менее 1000 мг рождения детей со спинномозговой
грыжей не отмечалось, при дозе свыше 1500 мг риск рождения больного ре-
бенка значительно повышается. В исследовании S. Koch и соавт. (1992)
максимальное число микроаномалий встречалось именно среди детей, ма-
тери которых во время беременности принимали высокие дозы вальпроата.
Помимо малых аномалий развития, у 3 детей отмечены врожденные пороки
развития, включавшие аномалии скелета. Крупные пороки развития на-
блюдались у детей, матери которых во время беременности принимали
большие дозы вальпроата; при этом концентрация препарата в плазме
крови была максимально высокой. Однако для фенобарбитала и фенитоина
корреляции между концентрацией вещества в сыворотке крови матери во
время беременности и числом малых аномалий у детей не наблюдалось.
+
606
Продемонстрированная зависимость риска возникновения пороков от
дозы препарата является довольно строгим доказательством причинной
связи между применением вальпроата и возникновением спинномозговых
грыж. Однако до конца неясно, связан ли тератогенный эффект с общей
суточной дозой или с разовой дозой. Эксперименты на животных, в кото-
рых сравнивались тератогенные эффекты при постоянном введении валь-
проата и при повторных инъекциях, показали, что частота спинномозговых
грыж коррелировала с пиковым уровнем препарата в сыворотке крови, свя-
занным с дозой одной инъекции, а не с общей дневной дозой [Nau H. et al.,
1995]. На основании этих наблюдений были сделаны рекомендации по ле-
чению вальпроатом женщин с эпилепсией, планирующих зачатие. Общая
дневная доза должна быть разделена по крайней мере на 3 приема в день и
уменьшена по возможности на 1 прием. Однако доза — только один из
факторов риска, и соответственно эти меры не предотвращают полностью
вероятности развития вальпроатиндуцированной спинномозговой грыжи.
Кроме того, известны случаи, когда здоровые дети рождались при лечении
матери вальпроатом в дозе 2400 мг в день, а при дневной дозе, составляю-
щей 600 мг в день, отмечались случаи рождения детей со спинномозговой
грыжей [Omtzigt J. et al., 1992].
He менее важное значение в изучении тератогенного действия проти-
восудорожных препаратов имеют малые аномалии развития, представляю-
щие собой структурные аномалии, которые не сопровождаются нарушени-
ем функции органа. В нормальной популяции малые аномалии развития
встречаются с частотой от 4 до 14 % [Leppig et al., 1987]. Частота малых ано-
малий развития среди детей, рожденных от женщин, страдающих эпилеп-
сией и получавших противосудорожные препараты в период беременности,
значительно превышает популяционную [Leavitt A. et al., 1992; Gaily E.,
Granstrom M., 1992]. Вероятность возникновения под действием антикон-
вульсантов малых аномалий, особенно лицевых дизморфий, варьирует в
широком диапазоне частот — от 5 до 45 % [Robert Е., 1991]. S, Koch и соавт.
(1992), L. Torres и соавт. (1995) показали, что количество малых аномалий
развития значительно выше среди детей женщин с эпилепсией, принимав-
ших противосудорожные препараты, чем в контроле (5,03 и 6 % соответст-
венно против 1,91 %). В подгруппе, находившейся на монотерапии, макси-
мальное количество микроаномалий наблюдалось при воздействии валь-
проатов (8 %), меньшее количество — при действии фенобарбитала (4,5 %),
фенитоина (3,6 %) и карбамазепина (3 %). Однако исследования по оценке
частоты отдельных микроаномалий развития противоречивы. Исключени-
ем являются лишь гипертелоризм и гипоплазия дистальных фаланг. Высо-
кая частота встречаемости данных признаков среди детей, рожденных от
матерей, больных эпилепсией и получавших во время беременности анти-
конвульсанты, подтверждена во многих исследованиях [Koch S. et al., 1983;
Kelly T. et al., 1984; Gaily E. et al., 1988, 1990; D'Souza S. et al., 1991]. Гипер-
телоризм, по данным антропометрического исследования Е. Gaily и соавт.
(1988), более выражен среди детей, подвергавшихся действию фенитоина in
utero. Также подтверждена связь между пренатальным воздействием фени-
тоина и укорочением дистальных фаланг. Степень укорочения коррелиро-
вала с сывороточным уровнем фенитоина у матерей. Значительное укоро-
чение дистальных фаланг наблюдалось среди детей, у матерей которых сы-
вороточный уровень фенитоина во время беременности превышал
40 моль/л. Распространенность гипоплазии дистальных фаланг составила
11 % для детей, подвергавшихся действию фенитоина, и 1 % для детей, на
которых не воздействовали противосудорожные препараты [Gaily E., 1990].
607
Во многих исследованиях отмечена тенденция к специфическому воз-
действию препаратов [Gaily E. et al., 1988; Koch S. et al., 1992]. Так, гипо-
плазия ногтей и фаланг связана с приемом фенитоина; гипоплазия средней
части лица, широкая запавшая переносица, эпикант, гипертелоризм чаще
наблюдаются при воздействии фенобарбитала; плоская переносица, ма-
ленький нос, высокий лоб, гипертелоризм, длинная верхняя губа — при
приема вальпроата [Koch S. et al., 1992].
В настоящее время выделяют 6 так называемых синдромов малых ано-
малий развития, связанных с приемом противосудорожных препаратов: фе-
тальный триметадионовый синдром, фетальный гидантоиновый синдром,
фетальный фенобарбиталовый синдром, примидоновая эмбриопатия, фе-
тальный вальпроатовый синдром, фетальный карбамазепиновый синдром.
Основные клинические признаки синдромов представлены ниже.
Синдромы, обусловленные влиянием противосудорожных препаратов
Фетальный триметадионовый синдром:
микроцефалия;
V-образные брови;
эпикант;
низко расположенные уши;
аномалии зубов;
порок сердца;
паховая грыжа;
задержка развития;
нарушение развития речи.
Фетальный гидантоиновый синдром:
короткий нос;
длинный фильтр;
широкая переносица;
эпикант;
гипертелоризм;
птоз или косоглазие;
широкий рот;
выступающие губы;
низко расположенные уши;
гипоплазия дистальных фаланг;
микроцефалия;
умственная отсталость.
Фетальный вальпроатовый синдром:
эпикант;
плоская переносица;
маленький нос;
мелкий фильтр;
длинная верхняя губа;
опущенные углы рта.
Примидоновая эмбриопатия:
гирсутизм;
тонкая переносица;
открытые ноздри;
608
длинный фильтр;
тонкая верхняя губа;
гипоплазия дистальных фаланг;
психомоторное отставание.
Фетальный карбамазепиновый синдром:
эпикант;
монголоидный разрез глаз;
короткий нос;
длинный фильтр;
гипоплазия ногтей;
микроцефалия;
задержка развития.
Фетальный фенобарбиталовый синдром:
эпикант;
гипертелоризм;
птоз;
низкая переносица;
короткий нос;
низко расположенные уши;
широкий рот;
выступающие губы;
прогнатия;
гипоплазия дистальных фаланг;
задержка развития.
Фетальный триметадионовый синдром. J. German и соавт. в 1970 г. впе-
рвые описали семью, в которой родились 4 больных ребенка с врожденны-
ми пороками развития у женщины с эпилепсией, лечившейся во время бе-
ременности триметадионом. Во время других беременностей женщина не
принимала антиконвульсант, и они закончились рождением двух здоровых
детей. Это явилось предпосылкой для специального изучения тератогенно-
го влияния триметадиона. Анализируя исходы беременностей женщин с
эпилепсией, по данным Нью-Йоркского госпиталя, авторы из 278 женщин
с эпилепсией выявили 14, принимавших во время беременности тримета-
дион. Из 14 беременностей в 3 случаях отмечалось спонтанное прерывание,
а в 8 случаях родились дети с пороками развития. J. German и соавт. (1970)
описали комплекс аномалий, который в дальнейшем был назван феталь-
ным триметадионовым синдромом. М. Feldman и соавт. (1977) проанализи-
ровали исходы 53 беременностей у женщин с эпилепсией, которые получа-
ли триметадион. 46 из них (87 %) закончились неблагополучно (выкидыши
или рождение детей с пороками развития). К 1984 г. было описано 65 слу-
чаев воздействия триметадиона или его аналога параметадиона на плод
[Kelly Т., 1984]. Рождение здоровых детей в таких случаях было исключени-
ем. Большинством авторов отмечается повышенная частота гибели плодов
и новорожденных. Наиболее типичными клиническими проявлениями
синдрома являются задержка роста, микроцефалия, паховые грыжи, а
также комплекс малых аномалий развития: V-образная форма бровей, эпи-
кант, низко расположенные ушные раковины, неправильный рост зубов,
поперечная складка на ладони. Помимо характерных небольших челюстно-
лицевых аномалий, описаны расщелины губы/неба, врожденные пороки
сердца, задержка психомоторного развития, а также умственная отсталость
[Goldman A. et al., 1986].
609
Фетальный гндантоиновый синдром. P. Loughnan и соавт. (1973) описа-
ли 7 детей, подвергавшихся в период внутриутробного развития действию
гидантоина в комбинации с барбитуратами. Во всех случаях отмечались ги-
поплазия и несимметричная оссификация дистальных фаланг.
J. Hanson, D. Smith в 1975 г. предложили термин «фетальный гндантои-
новый синдром» для спектра аномалий, наблюдаемых у детей, подвергших-
ся действию дифенилгидантоина in utero. Они описали 5 детей с множест-
венными черепно-лицевыми аномалиями, гипоплазией дистальных фаланг,
задержкой развития и умственной отсталостью. В одном случае мать, стра-
дающая эпилепсией, получала монотерапию гидантоином, в остальных
4 случаях — комбинированное лечение, включавшее гидантоин в сочета-
нии с барбитуратами, а также с примидоном и мефетоином. S. Speidel,
S. Meadow (1974) детально описали фетальный гндантоиновый синдром,
предположив существование специфического комплекса аномалий: врож-
денный порок сердца, расщелина губы и неба, тригоноцефалия или микро-
цефалия, различные небольшие аномалии (гипертелоризм, деформирован-
ные низко расположенные ушные раковины, короткая шея, поперечная ла-
донная складка, скелетные аномалии, гипоплазия дистальных фаланг),
иногда умственная отсталость. Авторы обратили внимание на крайнюю ва-
риабельность фенотипических проявлений и отметили, что в некоторых
случаях могут быть выявлены только небольшие черепно-лицевые и ске-
летные изменения. J. Hanson и соавт. (1976) на основании собственных и
литературных данных показали, что полная картина фетального гидантои-
нового синдрома наблюдается примерно у 11 % детей, а у 31 % отмечаются
лишь некоторые симптомы. Несмотря на многочисленные сообщения о
фетальном гидантоиновом синдроме, проблема определения фенотипичес-
кого спектра и частоты различных проявлений синдрома остается недоста-
точно решенной. Известно, что гипоплазия дистальных фаланг без других
проявлений синдрома обнаруживается примерно у 30 % детей, матери ко-
торых принимали во время беременности фенитоин.
R. Hill и соавт.(1974) провели проспективное исследование, проанали-
зировав течение и исходы беременностей у 28 женщин, страдавших эпилеп-
сией и принимавших дифенилгидантоин. У всех детей обнаружены малые
аномалии, частота которых значительно превышала частоту аномалий, вы-
являемых при ретроспективных исследованиях. Это связано, очевидно, с
тем, что в отличие от проспективных большинство ретроспективных иссле-
дований было основано только на анализе медицинских документов, где не
всегда регистрируются сведения о малых аномалиях. Следует подчеркнуть,
что большинство выявленных в работе R. Hill и соавт. (1974) аномалий яв-
лялись компонентами фетального гидантоинового синдрома; 14 % детей
имели низкую массу при рождении, 25 % — крупные пороки развития, в
том числе врожденные пороки сердца в 2 случаях (7,1 %) и расщелину губы
и неба в 1 случае (3,7 %). При последующем наблюдении этих детей отме-
чалось небольшое отставание в росте. Небольшие аномалии и хирургически
корректируемые пороки, по мнению авторов, не являются причиной для
прекращения приема дифенилгидантоина женщинами во время беремен-
ности, а также прерывания беременности из-за приема дифенилгидантои-
на. Актуальным является изучение отдаленных эффектов внутриутробного
действия дифенилгидантоина на рост и умственное развитие ребенка.
М. Вагг и соавт. (1974) описали гипоплазию дистальных фаланг у 8 детей,
подвергшихся действию фенитоина и фенобарбитала. Данные аномалии
стали фактически специфическим маркером действия дифенилгидантоина
на плод [Johnson R. et al., 1981]. Т. Kelly и соавт. (1984) проведен рентгено-
610
логический анализ кистей с измерением длины фаланг и метакарпальных
костей. Оказалось, что гипоплазия фаланг встречается примерно у 30 %
детей, подвергшихся действию гидантоина. Частота и тяжесть поражения
не зависели от способа применения дифенилгидантоина в виде монотера-
пии или в комбинации с другими антиконвульсантами. Отмечено, что при
гипоплазии дистальных фаланг ногти были уменьшены в длину и ширину.
Это отличало данную аномалию от различных форм брахидактилии, при
которой ногти уменьшены только в длину. Описаны и другие менее частые
аномалии пальцев, например случаи олигодактилии и аплазии ногтей.
Е. Gaily и соавт. (1988) провели обследование 121 ребенка женщин с эпи-
лепсией; 82 ребенка подвергались действию фенитоина in utero. Полной
картины фетального гидантоинового синдрома не отмечалось ни у кого из
детей. Единственными признаками, связанными с воздействием фенитои-
на, были гипертелоризм и гипоплазия фаланг. М. Yerby и соавт. (1987) при
наблюдении 64 детей женщин, страдавших эпилепсией и принимавших фе-
нитоин, не выявили ни одного случая гидантоинового синдрома. Однако
J. Adams и соавт. (1990) показали, что различные комбинации признаков
фетального гидантоинового синдрома встречаются у 10—30 % детей, матери
которых принимали фенитоин в I триместре беременности в дозе 100—
800 мг/кг.
Несмотря на многочисленность работ по описанию фетального гидан-
тоинового синдрома, его фенотипическая картина остается недостаточно
определенной. В 70-е годы синдром был выделен в самостоятельную нозо-
логическую единицу и характеризовался определенным комплексом симп-
томов, но позднее появилось много сообщений по описанию новых случаев
синдрома с дополнительными фенотипическими признаками [Thomas D. et
al., 1981]. Некоторые из этих исследований заслуживают серьезного внима-
ния. Описаны случаи сочетания фетального гидантоинового синдрома с
нейробластомой [Taylor W. et alM 1980; Jimenez J. et al., 1981]. Частота ней-
робластомы среди детей в общей популяции составляет 9,6 на 1 млн
[Wood В. et al., 1979]. Число ежегодно рождающихся детей, подвергшихся
действию гидантоина внутриутробно, в 1970—1980 гг. составляло 6—7 тыс.
По расчетам, если развитие нейробластомы не связано с воздействием ди-
фенилгидантоина, то сочетание гидантоинового синдрома и нейробласто-
мы должно встречаться в 1 случае каждые 18—19 лет. Вопрос о том, явля-
ются ли эти и другие эмбриональные и врожденные опухоли результатом
действия антиконвульсантов на плод, остается открытым. Для ответа на
него требуются дальнейшее накопление данных и специальное изучение
проблемы.
В некоторых случаях у детей, матери которых лечились гидантоином во
время беременности, описаны аномалии глаз: глаукома, поражения зри-
тельного нерва, отслойка сетчатки, поражение слезного аппарата глаза, ко-
лобома радужки и сосудистой оболочки [Hampton G.S. et al., 1981]. Извест-
но также описание 7 случаев гипоплазии зрительного нерва. Четверо из
детей имели эзотропию, двое — расщелину губы и врожденный порок серд-
ца. Но на основании отдельных сообщений трудно оценить, являются ли
перечисленные выше поражения компонентами гидантоинового синдрома
или нет.
Фетальный фенобарбиталовый синдром. М. Seip (1976) впервые описал
двоих детей с лицевыми дизморфиями, подвергшихся in utero воздействию
фенобарбитала. Дизморфические признаки включали короткий нос, широ-
кую переносицу, гипертелоризм, эпикант, птоз, низко расположенные
ушные раковины, макростомию, полные губы. Кроме того, у детей отмеча-
611
лась пре- и постнатальная задержка развития. Фенотипическая картина в
целом напоминала фетальный алкогольный и гидантоиновый синдром.
Автор предположил, что фенитоин и фенобарбитал так же, как и алкоголь,
могут приводить к дефициту фолатов. Недостаточность фолата, согласно
данным M.Seip, является одним из ведущих факторов в детерминации тера-
тогенного влияния фенобарбитала.
Прнмндоновая эмбриопатия. N. Rudd и R. Freedom впервые в 1979 г.
описали черепно-лицевые дизморфии у детей, матери которых страдали
эпилепсией и принимали во время беременности примидон. Аномалии
включали широкую переносицу, открытые вперед ноздри, длинный
фильтр, тонкую верхнюю губу, низкий рост волос на лбу, гипоплазию ног-
тей. Дети отставали в развитии. В некоторых случаях наряду с лицевой диз-
морфией отмечался порок сердца.
Фетальный вальпроатовый синдром. В. Dalens и соавт. (1980), S. Clay и
соавт. (1981) первыми сообщили о дизморфических признаках у детей, под-
вергавшихся внутриутробному воздействию вальпроата. J. DiLiberti и соавт.
в 1984 г. выделили фетальный вальпроатовый синдром. Авторы описали 7
детей с типичным фенотипом: эпикант, плоская переносица, вздернутый
нос, длинная верхняя губа, сглаженный фильтр, опущенные углы рта,
длинные и тонкие перекрывающиеся пальцы, выпуклые ногти. Н. Ardinger
и соавт. (1988) отметили сходный комплекс лицевых дизморфии у 19 детей,
подвергавшихся действию вальпроата in utero. Кроме того, они обратили
внимание, что у большинства детей имелась постнатальная задержка разви-
тия, иногда микроцефалия.
Карбамазепиновый синдром. K.L. Jones и соавт. в 1989 г. выделили фе-
тальный карбамазепиновый синдром. Авторы описали ряд малых аномалий
развития лица (монголоидный разрез глаз, эпикант, короткий нос, длин-
ный фильтр), гипоплазию ногтей и микроцефалию у 37 детей, матери кото-
рых страдали эпилепсией и во время беременности принимали карбамазе-
пин. Частота встречаемости черепно-лицевых дизморфии составила 11 %,
гипоплазии ногтей — 26 %. У 20 % детей отмечалась задержка развития.
Таким образом, нет сомнения в том, что антиконвульсанты нередко
вызывают разнообразные комплексы малых аномалий развития. Однако
многие признаки неспецифичны и встречаются при действии препаратов
различных групп. Учитывая большую перекрываемость клинических при-
знаков, а следовательно, их относительно низкую специфичность, многие
авторы предложили называть приведенные выше комплексы аномалий раз-
вития «фетальным синдромом, обусловленным действием противосудорож-
ных препаратов» [Schmidt D., 1982; Yerby M. et al., 1992]. Существует, одна-
ко, и особое мнение, что фетальные дизморфические синдромы, вызван-
ные приемом противосудорожных препаратов, не что иное, как «научный
миф» [Janz D., 1987]. Оно основано на некоторых результатах исследова-
ний, в которых не было выявлено связи микроаномалий с приемом анти-
конвульсантов. В проспективном исследовании Е. Gaily и соавт. (1988), на-
пример, повышенная частота микроаномалий была выявлена не только у
детей, матери которых принимали антиэпилептические препараты, но и у
детей, чьи матери не принимали противосудорожных препаратов, а также у
самих женщин с эпилепсией. Для некоторых признаков (например, эпи-
кант) показано значительное влияние генетических факторов. Эти данные
предполагают участие наследственных факторов в происхождении малых
аномалий в потомстве матерей с эпилепсией. Однако для решения этой
проблемы требуется проведение исследований на больших выборках бере-
менных женщин, когда роль наследственных предрасполагающих факторов
612
и специфической терапии в возникновении малых аномалий развития, воз-
можно, будет определена более точно.
Механизм действия лекарственных веществ, обладающих тератогенной
активностью, определяется множеством факторов. Очевидно, что индиви-
дуальная чувствительность организма к препаратам может реализоваться на
различных этапах метаболизма и усвоения лекарств. Вариабельность гене-
тически детерминированной чувствительности к препаратам определяет
фармакокинетику лекарственных препаратов (см. ниже).
Факторы, обусловливающие фармакокинетику
лекарственного препарата [Lindhout D., 1989]
Функции Уровнипроявления
генетической изменчивости
Всасывание в желудочно- Мембранный транспорт вещества
кишечном тракте Связывание вещества
Циркуляция вещества Сывороточные связывающие факторы
Сывороточные конвертирующие факторы
Метаболизм Ферменты печени и тканей-мишеней
Метаболическая активность
Метаболическая детоксикация
Экскреция вещества Экскреторные возожности почек, печени,
пищеварительного тракта
Фетоплацентарный обмен Плацентарный транспорт веществ
Плацентарный метаболизм
На сегодняшний день предлагаются две гипотезы механизма тератоген-
ного действия антиконвульсантов.
1. Тератогенноть антиконвульсантов обусловлена цитотоксическим дей-
ствием промежуточных метаболитов — эпоксидов или генетическим
дефектом ферментов, детоксицирующих эпоксиды.
2. Тератогенность антиконвульсантов обусловлена либо действием на
клетки свободных радикалов, образующихся при метаболизме противо-
судорожных препаратов, либо дефектом ферментов, «убирающих» сво-
бодные радикалы.
Все антиконвульсанты метаболизируются микросомальными фермен-
тами, подвергаясь гидроксилированию, а также другим превращениям, и
затем выводятся через печень или почки. В зависимости от типа метаболи-
ческого пути формируются различные промежуточные метаболиты с потен-
циально токсическим воздействием на клетки. Энзиматические процессы,
в результате которых образуются эти метаболиты, называются метаболичес-
кой активацией. Процессы, снижающие токсичность веществ или делаю-
щие их совсем нетоксичными за счет распада токсических метаболитов, на-
зываются метаболической детоксикацией. Дисбаланс между метаболичес-
кой активацией и метаболической детоксикацией обусловливает в опреде-
ленной мере степень токсичности соединения. Абсолютное или относи-
тельное увеличение метаболической активации и/или снижение процессов
детоксикации повышает чувствительность организма к химическому аген-
613
ту. Снижение активации и/или увеличение детоксикации, напротив, соот-
ветственно снижает чувствительность организма к лекарственному вещест-
ву. Этот принцип доказан экспериментальными исследованиями, в кото-
рых уровень тератогенности определенных соединений повышается или
понижается либо путем изменения метаболической активации/детоксика-
ции, либо путем совместного введения с тератогеном ингибиторов или ин-
дукторов ферментов (табл. 10.9).
Таблица 10.9. Изменение тератогенного влияния в зависимости
от взаимодействия лекарств [Lindhout DM 1989]
Объект
Мыши
Человек
Мышь
Человек
Тератогенный
агент
Фенитоин
Карбамазепин,
фенитоин
Вальпроат
Вальпроат
Взаимодействующий
агент
Оксид
трихлорпропана
Фенобарбитон,
вальпроат, фенитоин
Фенобарбитон
Фенобарбитон
Тератогенный
риск
Повышен
Повышен
Снижен
Снижен (?)
Так, при совместном введении в организм животных фенитоина с ок-
сидом трихлорпропана происходит подавление активности эпоксид гидро-
лазы — фермента, участвующего в превращении токсичных эпоксидов в
нетоксичные соединения (снижаются процессы метаболической детокси-
кации), что приводит к повышению риска тератогенного воздействия ле-
карственного препарата [Martz F. et al.» 1977]. Комбинация карбамазепина
с фенобарбитоном и фенитоином характеризуется аккумуляцией эпоксид-
ных метаболитов (увеличение метаболической активации), а при совмест-
ном воздействии карбамазепина с вальпроатом происходит ингибирование
образования эпоксидов (снижение метаболической активации) [Omtzigt J.
et al., 1993]. При комбинированном применении вальпроата с фенобарби-
тоном последний ускоряет детоксикацию вальпроевой кислоты и соответ-
ственно ее тератогенных метаболитов (усиление процессов метаболической
детоксикации). Риск вальпроатиндуцированной спинномозговой грыжи
тем самым снижается [Lindhout D. et alM 1986].
Таким образом, изменения в метаболизме могут влиять на тератоген-
ный потенциал лекарственных препаратов. Генетически детерминирован-
ные вариации в метаболической активации, которые сопровождаются про-
порциональным повышением или снижением продукции промежуточных
метаболитов, определяют риск тератогенного воздействия на конкретного
индивида. Выраженный генетический дефект в детоксикационном пути де-
лает организм очень чувствительным к токсическим метаболитам, которые
в норме должны инактивироваться соответствующим ферментом. Значи-
тельный ферментный дефицит приводит к диспропорционально высокому
уровню накопления токсического вещества и, следовательно, к выраженно-
му повреждающему действию.
S. Stickler и соавт. (1985) показали, что лимфоциты детей, имеющих по-
роки развития и подвергавшихся действию фенитоина, более чувствитель-
ны к цитотоксическому воздействию промежуточных метаболитов, чем
лимфоциты здоровых детей, также подвергавшихся действию фенитоина in
614
utero, причем у родителей с чувствительными лимфоцитами также выявля-
лась повышенная чувствительность лимфоцитов к воздействию фенитоина,
выявленная in vitro. Авторы объяснили это недостаточностью эпоксидгид-
ролазы в чувствительных лимфоцитах, что снижает процессы метаболичес-
кой детоксикации. В.A. Buehler (1985) выявил у одного из дизиготных близ-
нецов, имевшего признаки фетального гидантоинового синдрома, более
низкую активность эпоксидгидролазы в лимфоцитах по сравнению со здо-
ровыми. При измерении активности эпоксидгидролазы в амниоцитах бере-
менных женщин с эпилепсией, принимавших фенитоин, снижение актив-
ности фермента было выявлено у 4 из 19. Четверо их детей имели признаки
фетального гидантоинового синдрома [Buehler В. et al., 1990]. На основа-
нии этих данных можно предположить, что недостаточность эпоксидгидро-
лазы повышает тератогенный риск. Очевидно, окончательный ответ на во-
прос о возможном механизме тератогенного действия веществ, связанном с
дефектом в структурных или регуляторных генах, будет дан при исследова-
нии фармакогенетических дефектов на молекулярном уровне.
Однако не все антиконвульсанты образуют в результате метаболических
превращений циклические метаболиты, поэтому предполагается существо-
вание альтернативных механизмов тератогенного воздействия, например,
путем образования свободных радикалов. Свободные радикалы могут связы-
ваться с макромолекулами клеток, включая ДНК и РНК, с белками, липо-
протеинами, клеточными мембранами, оказывая цитотоксическое действие.
Тератогенность препарата в этом случае может быть снижена веществами,
уменьшающими образование свободных радикалов. Введение таких соеди-
нений беременным самкам мышей уменьшает частоту фенитоининдуциро-
ванных расщелин губы и неба в потомстве [Wong M., Wells P., 1989].
Некоторые исследователи считают, что в патогенезе пороков развития
при воздействии противосудорожных препаратов немаловажную роль игра-
ет дефицит фолиевой кислоты. Известно следующее: 1) введение противо-
эпилептических препаратов, включая вальпроат, снижает уровень фолата в
крови больного с эпилепсией и влияет на метаболизм фолата в экспери-
менте; 2) уровень фолата снижается во время беременности; 3) сывороточ-
ный уровень фолатов значительно ниже по сравнению с контролем у жен-
щин, имевших детей с дефектами невральной трубки; 4) употребление по-
ливитаминов, а также одной фолиевой кислоты до зачатия снижает повтор-
ный риск дефектов невральной трубки [Gordon N., 1995].
L. Dansky и соавт. (1992) выявили значительное снижение концентра-
ции фолиевой кислоты у женщин с эпилепсией и с патологическим исхо-
дом беременности. Более высокая частота пороков наблюдалась среди
детей женщин с эпилепсией, не принимавших фолиевую кислоту во время
беремености, по сравнению с детьми, чьи матери принимали фолиевую
кислоту [Buehler В. et al., 1994]. В настоящее время известно, что вальпрое-
вая кислота влияет на метаболизм фолатов и повышает вероятность воз-
никновения спинномозговых грыж. В экспериментальных исследованиях
на мышах показано, что в период органогенеза тератогенные дозы валь-
проевой кислоты нарушают метаболизм фолатов у эмбриона. В то же время
аналог вальпроевой кислоты, обладающий антиэпилептической активнос-
тью, но без тератогенного эффекта, не влиял на метаболизм фолатов
[Wegner G., Nau H., 1993]. Эти факты позволяют предполагать существова-
ние связи между антиконвульсантами, метаболизмом фолиевой кислоты и
пороками развития нервной трубки.
Суммируя все данные, можно сказать, что из четырех основных проти-
восудорожных препаратов (фенитоин, карбамазепин, вальпроат и фенобар-
615
битал) «значительно тератогенным» является вальпроат, «слабо тератоген-
ными» — карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал. Однако это деление
достаточно условно, что связано с тем, что тератогенность веществ обу-
словливается многими факторами. С одной стороны, эти факторы включа-
ют специфичность самого вещества, дозу, время воздействия препарата на
плод; с другой — вредное воздействие препарата зависит от генетической
конституции матери и плода. Наличие множества факторов в значительной
мере затрудняет оценку риска вредного влияния конкретных препаратов.
Прямое действие агента в каждом конкретном случае модифицируется
«внутренними» факторами, или если провести аналогию с мультифактори-
альным наследованием, то тератогенные свойства препарата в определен-
ной степени зависят от наследственной предрасположенности индивида к
нему. Концепция вариации индивидуальной чувствительности к тератоге-
нам подтверждается дискордантностью по антиконвульсантиндуцирован-
ным порокам, описанной у дизиготных близнецов [Elwood G. et al., 1992].
В относительно небольшой выборке детей, подвергавшихся действию анти-
эпилептических препаратов внутриутробно, описаны две пары монозигот-
ных близнецов, конкордантных по спинномозговой грыже [Robert et al.,
1984; Lindhout D. et al., 1992]. Известно, что конкордантность этого порока
среди близнецов (независимо от зиготности) низкая и не превышает 10—
15 %. В экпериментах с животными наблюдаются широкие межвидовые
различия в предрасположенности к тератогенам, что свидетельствует о важ-
ной роли генетической конституции. Однако природа предрасполагающих
факторов и механизм действия для большинства тератогенов пока еще не-
достаточно ясны. Это осложняет прогнозирование потенциальной терато-
генности препаратов, предлагаемых к применению. Очевидно, что выявле-
ние факторов подверженности к действию тератогенов не только повысит
точность прогнозирования, но также поможет проникнуть в механизмы те-
ратопатогенеза и позволит определить критерии для идентификации тера-
тогенчувствительных и тератогенрезистентных лиц, необходимые для обо-
снования терапии. Это откроет перспективы предотвращения тератогенно-
го эффекта с помощью подбора лекарств, а также разработки новых форм
препаратов, которые лишены тератогенной активности даже для чувстви-
тельных индивидов.
В заключение необходимо подчеркнуть, что все женщины детородного
возраста, страдающие эпилепсией, должны быть проконсультированы до
наступления беременности относительно риска заболевания для ребенка и
вредного влияния на развитие плода лекарственных препаратов, принимае-
мых ими. В среднем для вальпроата и карбамазепина риск для пороков раз-
вития составляет 1—2 и 0,5—1 % соответственно [Lindhout D., Omtzigt J.,
1992; Buehler B. et al., 1994]; для других препаратов оценки риска точно не
определены. В настоящее время разработаны принципы наблюдения за бе-
ременными женщинами с эпилепсией.
Профилактические мероприятия по снижению риска тератогенного
воздействия противосудорожных препаратов должны бьпъ предприняты
еще до наступления беременности. Врач, делающий выбор, должен прини-
мать во внимание, с одной стороны, терапевтический эффект препарата и,
с другой — его возможное тератогенное воздействие. Если невозможно
прекратить прием препаратов, то следует перейти на монотерапию с мини-
мальной, но эффективной дозой лекарства [Yerby М., 1994; Buehler В. et at,
1994]. Целесообразно начать прием фолиевой кислоты в дозе 0,4—0,5 мг в
день примерно за 3 мес до зачатия и продолжать до 12 нед беременности
[Girling J., Sherman A., 1993]. Во время беременности в 6—10 нед необходи»
616
мо определение сывороточного уровня противосудорожных препаратов и
фолатов. На 15—16-й неделе беременности рекомендуется определение
уровня а-фетопротеина в сыворотке крови матери. Этот метод, по различ-
ным оценкам, выявляет 75—80 % беременностей с дефектами невральной
трубки, из которых 1 % составляют беременности женщин, принимающих
вальпроат или карбамазепин [Hobbins J., 1991]. Параллельно необходимо
ультразвуковое исследование, которое позволяет идентифицировать внут-
риутробно более 94 % случаев дефектов невральной трубки, а также грубые
пороки сердца. Положительный эффект подобного подхода был зафикси-
рован в Нидерландах, где с 1984 г. на государственном уровне узаконено
положение о том, что лечение женщины вальпроатом является показанием
для проведения пренатальной диагностики с определением уровня а-фето-
протеина в амниотической жидкости и ультразвукового исследования
плода. Аналогичное постановление принято и для карбамазепина в 1985 г.
Это способствовало повышению выявляемости дефектов невральной труб-
ки. Так, если до 1984 г. при ультразвуковом исследовании в 29 нед беремен-
ности по акушерским показаниям был выявлен только 1 случай спинно-
мозговой грыжи, сочетающийся с приемом вальпроата, то после 1985 г. об-
наружено более 60 % случаев спинномозговых грыж при мониторинге бере-
менных, больных эпилепсией и принимавших вальпроат [Lindhoud D. et al.,
1992; Janz D., 19941. В 34—36 нед вновь необходим контроль уровня проти-
восудорожных препаратов в сыворотке. Учитывая, что критические перио-
ды тератогенного воздействия препаратов на плод прошли, можно увели-
чить дозу принимаемого препарата до обычного уровня с целью профилак-
тики судорог в период родов. В связи с тем что антиконвульсанты могут
влиять на свертывающую систему крови плода и таким образом вызывать
кровотечения в неонатальном периоде, рекомендуется прием витамина К в
последние недели беременности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Тератология человека//Под ред. Г.ИЛазюка.— М.: Медицина, 1991.
Buehler В., Rao V., Finnell A Biochemical and molecular teratology of fetal hydantoin
syndrome//Neurol.Clinics.- 1994.- Vol.2, № 4.- P. 741-748.
Dansky L., Rosenblatt D.r Andermann E. Mechanisms of teratogenesis: folic acid and epi-
leptic terapy//Neurology — 1992.— Vol. 42, Suppl. 5.— P. 32—42.
Dravet G, Julian G, Legras G, MagauddaA. etal. Epilepsy, antiepileptic drugs, and mal-
formations in children of women with epilepsy: A French prospective cohort study//
Neurology.- 1992.- Vol.42, Suppl 5.- P. 75-82.
Friis M., Kristensen O., Boas /. et at. Therapeutic experiences with 947 epileptic outpa-
tients in oxcarbazepine treatment//Acta Neurol.Scand.— 1993.— Vol. 87.— P. 224—
227.
Gaily E, Granstrom M. Minor anomalies in children of mothers with epilepsy//Neurol-
ogy.- 1992.- Vol. 42, Suppl 5.- P. 128-131.
Holmes L., Harvey E., Brown K. Anticonvulsant teratogenesis: I. A study design for new-
bom infants//Teratology.— 1994.— Vol.49, № 3.— P. 202—207.
Janz D. Are antiepileptic drugs harmful when taken during pregnancy?//J.Perinat.Med.—
1994.- Vol.22, № 5.- P. 367-375.
Kaneko S.t Otani K., Kondo T. et al. Teratogenicity of antiepileptic drugs and drug specific
malformations//Jpn.J. Psychiatry Neurol.— 1993.— Vol.47, № 2.— P. 306—308.
Koch S.t Losche G., Jager-Roman E. et al. Major birth malformations and antiepileptic
drugs//Neurology.- 1992.- Vol.42, Suppl 5.- P. 83-88.
617
Leavitt A.t Yerby M., Robinson N et al. Epilepsy and pregnancy: developmental outcomes
at 12 months//Neurology.- 1991.- Vol. 42, Suppl 5.- P. 141-143.
Lindhout D.t Omtzigt G. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: Implications for the
management of epilepsy in women of childbearing age//Epilepsia.— 1994.— Vol.35,
Suppl. 4.-P. 19-28.
Meadow R. Anticonvulsants in pregnancy//Arch.Dis.ChiId.— 1991.— Vol. 66, № 1.—
P. 62-65.
Buehier В., Rao V., Finnell R. Biochemical and molecular teratology of fetal hydantoin
syndrome//Neurol. Clinics.- 1994.- Vol. 2, №4.- P.741-748.
Dansky L., Rosenblatt D., Andermann E. Mechanisms of teratogenesis: folic acid and epi-
leptic terapy//Neurology.— 1992.— Vol. 42, Suppl. 5.— P. 32—42.
Dravet C, Julian C, Legras С et al. Epilepsy, antiepileptic drugs, and malformations in
children of women with epilepsy: A French prospective cohort study//Neurology.—
1992.- Vol. 42, Suppl 5.- P. 75-82.
Friis M.t Kristensen O., Boas J. et al. Therapeutic experiences with 947 epileptic outpa-
tients in oxcarbazepine treatment//Acta Neurol. Scand.— 1993.— Vol. 87.— P. 224—
227.
Gaily E, Granstrom M. Minor anomalies in children of mothers with epilepsy//Neurol-
ogy.- 1992.- Vol. 42, Suppl. 5.- P. 128-131.
Holmes L., Harvey E., Brown K. Anticonvulsant teratogenesis: I. A study design for new-
born infants//Terato!ogy.- 1994.- Vol. 49, № 3.- P. 202-207.
Jam D. Are antiepileptic drugs harmful when taken during pregnancy?//J.Perinat. Med.—
1994.- Vol. 22, № 5.- P. 367-375.
Kaneko S.t Otani K.t Kondo T. etal Teratogenicity of antiepileptic drugs and drug specific
malformations//Jpn.J.Psychiatry Neurol.— 1993.— Vol. 47, № 2.— P. 306—308.
Kelly T. Teratogenicity of anticonvulsant drugs. I. A rewiew of the literature//
AmerJ.Med.Genet.- 1984.-Vol.19.- P. 413-434.
Koch S.r Losche G.t Jager-Roman E. et at. Major birth malformations and antiepileptic
drugs//Neurology.— 1992.- Vol. 42, Suppl. 5 — P. 83-88.
Leavitt A., Yerby M., Robinson N. et al. Epilepsy and pregnancy: developmental outcomes
at 12 months//Neurology.— 1992.— Vol. 42, Suppl.5.— P. 141—143.
Lindhout D., Omtzigt G. Teratogenic effects of antiepileptic drugs: Implications for the
management of epilepsy in women of childbearing age//Epilepsia.— 1994.— Vol.35,
Suppl. 4.- P. 19-28.
Meadow R. Anticonvulsants in pregnancy//Arch. Dis. Child.— 1991.— Vol. 66, № 1.—
P. 62-65.
Milan M.t Astolfl G., Volpato S. et al. 766 cases of oral cleft in Italy, Data from Romagna
and Northeast Italy registers//Eur. J.Epidemiol.— 1994.— Vol. 10, № 3.— P. 317—
324.
Nau H, Tzimas G, Mondry M. et al. Antiepileptic drugs alter endogenous retinoid concen-
trations: A possible mechanism of teratogenesis of anticonvulsant therapy//Life Sci.—
1995.- Vol. 57, № 1.- P. 53-60.
Rosa F. Spina bifida in infants of women treated with carbamazepine during pregnancy//
New. Engl. J. Med.- 1991.- Vol. 324.- P. 674-677.
Shakir R., Abdulwahab B. Congenital malformations before and after the onset of maternal
epilepsy//Acta Neurol. Scand.- 1991.- Vol. 84, № 2.- P. 153-156.
Torres L., Felix R., Canun S., Mazon /.Eplepsy and pregnancy: Risks and benefits of anti-
convulsant treatment//Ginecol. Obstet.Mex.— 1995.— Vol. 63, July.— P. 282—286.
Wegner C, Nau H Alteration of embrionic folate metabolism by valproic acid during or-
ganogenesis//Neurology.— 1993.— Vol. 7,— P. 254—294.
Yerby M. Pregnancy, teratogenesis and epilepsy//Neurol. Clin.— 1994.— Vol. 12, № 4.—
P. 749-771.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Абсанс(ы) 49, 73, 166
— атипичные 64, 75, 232, 367
— типичные 73, 337, 341, 343
сложные 74
Абсанс-эпилепсия детская 90, 165,552
дебют 166
критерии диагностики 552
лечение 172
первичное 559
прогноз 173
симптоматика 166
— ювенильная 90
— юношеская 175
критерии диагностики 553
лечение 176
первичное 560
прогноз 178
симптоматика 175
Автоматизмы 148, 149
— эпилептические 18
Агенезия мозолистого тела 430, 7.10;
7.11
КТ-признаки 433
Агирия см. Лиссэнцефалия
АКТГ 26, 236
Активация эпилептической активности
на ЭЭГ, способы 379
депривация сна 391
проба с гипервентиляцией
379, 6.33; 6.34
сон 386
фотостимуляция ритмическая
379, 635-6.38
Активность электрическая головного
мозга, влияние на нее амитриптили-
на 399
мелипрамина 399
производных гидантоино-
вой кислоты 399
противосудорожных
средств 398,402, 6.45
сукцинамидов 399
транквилизаторов 400
— эпилептиформная субклиническая
513
— эпилептическая, локализация 351
Аномалии развития мозга врожденные
(эмбриофетальные) 426
Антелепсин 551
Антиконвульсанты, концентрации в
крови 569
— побочные эффекты 568
— принципы отмены 555
Атрофия мозга 415
корково-подкорковая обратимая
420
Ацетилхолин 36
Барбитураты 589
Биохимия эпилепсии 36
Болезнь Жиль де ля Туретга 539
— испуга при мозговых нарушениях не-
эпилептическая 542
— Краббе—Бенике 256, 263
— Лафора 96
— Унферрихта—Лундборга 95
Вальпроаты 565, 593
Вентрикуломегалия 465
— атрофическая 423
— вторичная 423
Вздрагивания во сне физиологические
540
Видео-ЭЭГ-мониторинг 12, 17, 81
Волюметрия гиппокампальная 425
ГАМК 30,31,32,35,37,280
Гемиатрофия мозга 422
симптомы нейрорадиологические
423
Гемимегалэнцефалия унилатеральная
442, 7.16
Гемиплегия альтернирующая с дисто-
нией 541
Гемисферэктомия, осложнения 583
Генетика эпилепсии 84
Гетеротопия перивентрикулярная 93
— серого вещества мозга 439
Гидантоины 592
Гидранэнцефалия 427, 7.8
— характеристики суммарные и радио-
графические 429
Гидроцефалия 463
Гиперэкплексия 542
Головокружение пароксизмальное
доброкачественное 541
Курсивом указаны номера рисунков.
619
Голопрозэнцефалия 455
Grand mal см. Припадки тонико-клони-
ческие генерализованные
Дебюты эпилепсии возрастные 50
Депакин 551
Деперсонализация 525
Дереализация 525
Дисгенезии кортикальные, МРТ-клас-
сификация 458
МРТ-характеристика 459
— церебральные неспецифические 457
Дисплазия корковая фокальная 446,
7.17, 7,19
типы 448
Dysexecutive motor syndrome 511
Заболеваемость накопленная см. Рас-
пространенность заболевания
— эпилепсией 46
(первичная) 45
Идиотия амавротическая врожденная
см. Синдром Нормана—Вуда
Изменения головного мозга посттрав-
матические 460
Индекс «серо-белый* 422
Инфекции внутриутробные 478
Исследование головного мозга нейрора-
диологическое 408
информативность при эпилеп-
сии 411
Каллозотомия 584
— осложнения 585
Кальцинаты внутримозговые 484
Карбамазепин 5о5, 593
Кисты внутримозговые и арахноидаль-
ные 492, 7.35, 7.36
Классификация эпилепсии, эпилепти-
ческих синдромов и схожих заболева-
ний международная 83
— эпилептических припадков 63
синдромов 81
Клоназепам 27,551,595
Конвульсофин 551, 552, 554, 555, 559
Кошмары ночные 539
Кривошея пароксизмальная доброкаче-
ственная 542
Ламотриджин 27, 565, 595
Лейкодистрофия глобоидно-клеточная
см. Болезнь Краббе—Бенике
Лиссэнцефалия 91,453
Мальформация сосудистая 470, 7.26
признаки нейрорадиологические
472
MELAS-синдром 302, 303
Мигрень(и) абдоминальная 541
— дисфренические 541
— осложненная 541
Мигрень-эпилепсия 295
620
— синдромы 299
Миоклония(и) 76
«Миоююнии вегетативные» 540
— эссенциальные 540
Миоклонус-эпилепсия 94
— Унферрихта—Лундборга 24, 77
Морфология эпилепсии 28
Нарколепсия 543
Нарушения аффективные 523
— высших психических функций при
эпилепсии 505
классификация 506
Насечки субпиальные множественные
586
Нейротрансмиттеры возбуждающие 36
аминокислотные 36, 38
Нейрофиброматоз Реклингхаузена 94
Обмороки 375
Опухоли головного мозга 465
диагностика по результатам КТ
468
Очаги внутримозговые ишемические
491, 733, 734
Пароксизмы обонятельные 66
— слуховые 66
Petit mal см. Абсансы типичные
Пикнолепсия см. Абсанс-эпилепсия
детская
Полидистрофия мозга прогрессирую-
щая см. Синдром Альперса
Порэнцефалия 438
Потенциал вызванный 320
— эпилептический 72
Препараты антиэпилептические (АЭП)
12
взаимодействие 565
концентрация в грудном молоке и
крови новорожденных 590
особенности фармакокинетики 590
тератогенность 596
Припадки адверсивные 353
— астатические 334
— аффективные 68
— большие 21
— версивные 64
— визуальные 66
— височные 353
— вкусовые 66
— grand-mal 78
— джексоновские 353
— иллюзорные 68
— клонические 345
— когнитивные 68
— малые 21
— миоклонические 345
— первично-генерализованные 334
— парциальные моторные 65
простые 49, 63, 64
подтипы 70
с автономными феноменами 65
соматосенсорные 66
— постуральные 65
— психогенные (истерические) 538
— симулированные 539
— тонико-клонические генерализован-
ные 335
— тонические 64, 77
— эпилептические, классификация 63,
69
соматомоторные типичные 64
— фокальные (парциальные) 348
Приступы аффективно-респираторные
375
— вегетативно-висцеральные 151
— галлюцинаторные 69
— дизмнестические 67
— парциальные дисфазические 67
простые 150
моторные 150
сенсорные 150
сложные 49, 63, 69, 146
у детей, характеристика 70
с феноменом угнетения 65
— с нарушением психических функций
152
— тонико-клонические 64, 78
— тонические 232
— эпилептические генерализованные
64
миоклонические 49, 75
парциальные (фокальные, локаль-
ные) 63
частота встречаемости 49
у детей 49
— эпилепсии парциальные 48
первично-генерализованные 48
Проба с гипервентиляцией 320
Психозы, связанные с приступами 527
Распространенность активной эпилеп-
сии 47
Рвота циклическая см. Мигрень абдо-
минальная
Реакция усвоения ритма 320
Резекция(и) височная 579
осложнения 580
— кортикальная фокальная 578
осложнения 579
— экстратемпоральные 581
Sandifer-сицдром 543
Синдром(ы) Альперса 256, 262
— Ангельмана 94
— Веста 83, 208, 240
диагноз дифференциальный 216
лечение 219
прогноз 225
распространенность 209
семиология эпилептических при-
ступов 213
течение 212
формы 211
этиология 210
— Гасто 83
— Герстмана 505
— гипервентиляционный 539
— Денди—Уокера, типы 436
— Доозе см. Эпилепсия с миоклоничес-
ки-астатическими приступами, а
также 83
— Драве см. Эпилепсия
— миоклоническая тяжелая младенчест-
ва, а также 84
— карбамазепиновый 609,612
— Клювери—Бьюси 505
— Кожевникова 83
— Ландау—Клеффнера 84, 370
— Леннокса—Гасто 76, 83, 226, 240,
335, 366, 422, 551
виды припадков 367
клиническая картина 232
критерии диагностики 228, 551
лечение 235, 552
первичное 558
этиология 229
— МВА 198
— Miller- Dicker 91
— Мюнхгаузена см. Эпилепсия ложная
— наследственные системные 93
— ННЕ 288
— Нормана—Вуда 256, 262
— обусловленные влиянием противосу-
дорожных препаратов 608
— Отахары см. Энцефалопатия эпилеп-
тическая ранняя, а также 240, 242
— последовательности нейрональной
миграции 92
— Расмуссена 125
— Ретта 94
— танцующих глаз 540
— Тассинари см. Эпилепсия с миокло-
ническими абсансами
— фетальный вальпроатовый 608, 612
гидантоиновый 608, 610
триметадионовый 608, 609
фенобарбиталовый 609, 611
— «формированной нормализации» 529
— фрагильной Х-хромосомы 94
— А-сцепленной лиссэнцефалии и
двойной коры (XLIS/DS) 92
— Цельвегера 262
— цереброгепаторенальный см. Син-
дром Цельвегера
— Штурге—Вебера 472, 474, 484
— Янца см. Эпилепсия миоклоническая
юношеская, а также 83
Синкопы ваговазальные 537
— кардиальные 537
— рефлекторные неясные маленьких
детей 53с
Склероз туберозный 93,485, 7.31
Смертность при эпилепсии 59
Сновидения дневные 539
Сомнамбулизм 540
Сон 386
Спазмы инфантильные 550
621
группы 551
криптогенные, лечение первичное
555
критерии диагностики 550
лечение 551
миоклонические 49, 76
симптоматические асимметричные
«миоклонические», лечение первич-
ное 557
тонические, лечение первичное
556
лечение первичное 556
симметричные «атонические», ле-
чение первичное 556
«миоклонические», лечение
первичное 557
Спазм кивательный 543
Статус абсансов 290
— галлюцинаторно-параноидный 527
— эпилептический 284
бессудорожный 289, 527
классификация 287
лечение 291
парциальный сложный 289
патогенез 286
прогноз 293
с тонико-клоническими судорога-
ми 287
осложнения 289
Стереотипы (яктации) двигательные
539
Стимуляция блуждающего нерва 586
— мозжечка 586
Stiff baby sindrom см. Гиперэкплексия
Судороги аффективные 538
— неонатальные 255
диагностика 268
идиопатические 257
классификации 265
этиологических факторов 255
лечение 269
патогенез 264
прогноз 272
симптоматические 255
клонические 266
генерализованные (билатераль-
ные) 266
мультифокальные 266
фокальные 266
миоклонические, формы 267
тонические 265
фрагментарные, формы 267
— фебрильные 279, 3/4
клиническая картина 280
лечение 282
наблюдение диспансерное 283
прогноз 281
Суксилеп 552, 554, 557, 558, 561
Сукцинимиды 594
Тик 539
Томография компьютерная однофотон-
но-эмиссионная 574
рентгеновская 409
— магнитно-резонансная 409
— позитронно-эмиссионная 410, 574
Факторы, влияющие на вероятность ре-
миссии эпилепсии 57
— риска, определяющие развитие меж-
приступных и постприступных пси-
хозов 531
развития эпилепсии генетические
53
пери- и постнатальные 52
Фенобарбитал 552, 553, 561—565
Финлепсин 552, 553, 556, 559, 563-565
Хореоатетоз пароксизмальный 542
дистонический 542
Цероидл и пофусциноз
(НЦЛ) 96
Шизэнцефалия 429, 7.9
нейрональный
Электроэнцефалограмма 309, 574
— артефакты физиологические 316, 6.5
физические 314,6.4
— вертекс-потенциал 330
— виды эпилептический активности
329, 6.8
— волны острые 331
— изменения во время гипервентиля-
ции 321, 326
сна 322
при нейронных гетеротопиях 441
обмороках 375
пароксизмах эпилептических
376, 6.32
патологии мозга 328
припадках адверсивных 353
астатических 334
миоклонических 345,6.17
тонико-клонических генерали-
зованных 335, 6.10; 6.11; 6.16
— приступах аффективно-респира-
торных 375
эпилепсии 333
— синдроме Ландау—Клеффнера
370, 6.30
Леннокса—Гасто 348, 367, 618;
6.28; 6.29
типичных абсансах 338, 6.73—
6.16
фебрильных судорогах 375
фокальных пароксизмах 350, 353
эпилепсии джексоновской 353,
6.21
доброкачественной
детской
362, 6.25, 3.26
у детей раннего возраста 351,
620
комплексы эпилептические 331
наличие пароксизмальных вспышек
328
622
— определение корковых очагов 312, ювенильная 90
6.3 — парциальная доброкачественная дет-
— особенности детского возраста 323 екая 362
— ритмы 317 с центрально-височными пика-
— спайки 25, 330 ми 554
— способы регистрации отведений 312 критерии диагностики 554
— схемы расположения электродов 310 лечение первичное 563
Электроэнцефалография в диагностике идиопатическая с затылочными па-
эпилепсии 309,319 роксизмами 114
Эмбриопатия примидоновая 608,612 — petit mal 73
Энцефалит Расмуссена 125 — позитивные черты при ней 516
клиническая картина 126 —посттравматическая 51
лечение 127 — проблема школьного обучения 519
прогноз 128 —прогноз 44,54
очаговый 480, 7.30 —ремиссия 56
— токсоплазменный, признаки 479 — роландическая 105
Энцефалопатия миоклоническая ран- генетика 105
няя 204, 243 дебют 106
— эпилептическая ранняя 206 исследование электроэнцефалогра-
Эпилепсия 11, 17 фическое 108
— височная 142,526 лечение 111
амигдало-гиппокампальная 147 прогноз 112
битемпоральная 154 проявления нетипичные 108
латеральная 153 симптоматика 106
лечение 157 — с ГТКС пробуждения 90
признаки латерализации 154 изолированными генерализованны-
симптоматика 146 ми судорожными приступами 189,
— генерализованная с фебрильными су- 553
дорогами плюс 89 критерии диагностики 553
— «генуинная» см. Эпилепсия идиопа- лечение 194
тическая первичное 561
— диагностика прехирургическая 572 симптоматика 190
осложнения 5/6 факторы провоцирующие
— идиопатическая 19,161 192
генерализованная 161 миоклонически-астатическими
признаки 162 приступами 246
— Кожевникова 117 абсансами 83,250
клиническая картина 120 лечение 252
лечение 125 приступами пробуждения см. Эпи-
— лечение стереотаксическое, осложне- лепсия с изолированными генерали-
ния 586 зованными судорожными приступа-
хирургическое 577 ми
— лобная 131 —симптоматическая 19
лечение 138 — типы припадков 48
признаки клинические 132 — условия лечения 548
прогноз 139 — формы парциальные 554
формы 133 лечение 554
аутосомно-доминантная с ночными первичное 563
пароксизмами 87,139 —фотосенситивная 196
— ложная 542 лечение 200
— миоклоническая доброкачественная прогноз 201
младенчества 164 симптоматика 196
тяжелая младенчества 273 формы 197
клинические особенности 275 в сочетании со спонтанными при-
лечение 277 ступами 197
симптоматика 274 паттерн-сенситивная 199
юношеская 179 самоиндуцированная 199
дебют 180 «чистая» 197
критерии диагностики 553 — цингулярная 511
лечение 185,554 —чтения 116
первичное 562 — эссенциальная см. Эпилепсия идио-
симптоматика 181 патическая
частота 179 —этиология 21
Руководство для врачей
ЭПИЛЕПТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Зав. редакцией Т.П. Осокина
Научный редактор Э.М. Попова
Художественный редактор О.А. Четверикова
Технический редактор П. В. Сорокина
Корректор Л, В. Петрова
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 18.04.2000. Подписано к пе-
чати 04.07.2000. Формат бумага 70x100 /|6. Бумага офс. № 1. Гарниту-
ра тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 50,70. Усл. кр.-отг. 50,70. Уч.-
изд. л. 53,70. Тираж 1500 экз. Заказ № 1650.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».
101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфиче-
ский комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.
ISBN 5-225-04415-8
9
785225
044152